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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ). Les complexes de dysferline avec la caveoline-3 (qui se lie l'oxyde nitrique synthase neuronale, ou nNOS) mais pas avec les prot ines associ es la dystrophine ou les int grines. Dans certaines des dystrophies cong nitales et des dystrophies musculaires des ceintures des membres (LGMD), il y a une perte de fonction de diff rentes enzymes qui glycosylent l' -dystroglycane, ce qui inhibe ainsi la liaison correcte la m rosine : POMT1, POMT2, POMGnT1, Fukutin, prot ine li e Fukutin et GRANDE. Le complexe dystrophine-glycoprot ine semble conf rer une stabilit au sarcolemme, bien que la fonction de chaque composant individuel du complexe soit mal comprise. La carence d'un membre du complexe peut provoquer des anomalies dans d'autres composants. Par exemple, une carence primaire en dystrophine (dystrophie de Duchenne) peut entra ner une perte secondaire des sarcoglycanes et du dystroglycane. La perte primaire d'un seul sarcoglycane (voir Dystrophie musculaire des ceintures des membres ci-dessous) entra ne une perte secondaire d'autres sarcoglycanes dans la membrane sans affecter uniform ment la dystrophine. Dans les deux cas, la perturbation des complexes dystrophine-glycoprot ine affaiblit le sarcolemme, provoquant des d chirures de la membrane et une cascade d' v nements conduisant une n crose des fibres musculaires. Cette s quence d' v nements se produit plusieurs reprises au cours de la vie d'un patient atteint de dystrophie musculaire. Les glucocortico des, administr s sous forme de prednisone la dose de 0,75 mg/kg par jour, ralentissent significativement la progression de la dystrophie de Duchenne jusqu' 3 ans. Certains patients ne peuvent pas tol rer le traitement par glucocortico des ; la prise de poids et le risque accru de fractures en particulier repr sentent un moyen de dissuasion important pour certains gar ons. Comme dans d'autres dystrophies h r ditaires r cessives pr sum es provenir de la perte de fonction d'un g ne musculaire critique, il est optimiste que la maladie de Duchenne puisse b n ficier de nouvelles th rapies qui remplacent le g ne d fectueux ou la prot ine manquante ou mettent en uvre des corrections en aval (par exemple, sauter les exons mut s ou lire les mutations qui introduisent des codons stop). Cette forme moins s v re de dystrophie musculaire r cessive li e l'X r sulte de d fauts all liques du m me g ne responsable de la dystrophie de Duchenne. La dystrophie musculaire de Becker est ~10 fois moins fr quente que la dystrophie de Duchenne. Caract ristiques cliniques Le sch ma de l'atrophie musculaire dans la dystrophie musculaire de Becker ressemble beaucoup celui observ Duchenne. Les muscles proximaux, en particulier des membres inf rieurs, sont fortement impliqu s. Au fur et mesure que la maladie progresse, la faiblesse se g n ralise. Une faiblesse musculaire faciale importante n'est pas une caract ristique. L'hypertrophie des muscles, en particulier chez les mollets, est une constatation pr coce et importante. La plupart des patients atteints de dystrophie de Becker prouvent d'abord des difficult s entre 5 et 15 ans, bien que l'apparition puisse survenir au cours de la troisi me ou de la quatri me d cennie ou m me plus tard. Par d finition, les patients atteints de dystrophie de Becker marchent au-del de 15 ans, alors que les patients atteints de dystrophie de Duchenne sont g n ralement en fauteuil roulant l' ge de 12 ans. Les patients atteints de dystrophie de Becker ont une esp rance de vie r duite, mais la plupart survivent jusqu' la quatri me ou cinqui me d cennie. Un retard mental peut survenir dans la dystrophie de Becker, mais il n'est pas aussi fr quent qu' Duchenne. L'atteinte cardiaque survient dans la dystrophie de Becker et peut entra ner une insuffisance cardiaque ; certains patients ne manifestent qu'une insuffisance cardiaque. D'autres manifestations moins courantes sont l'hyper-CK- mie asymptomatique, les myalgies sans faiblesse et la myoglobinurie. Caract ristiques du laboratoire Les taux s riques de CK, les r sultats de l'EMG et les r sultats de la biopsie musculaire ressemblent troitement ceux de la dystrophie de Duchenne. Le diagnostic de dystrophie musculaire de Becker n cessite une analyse par Western blot d' chantillons de biopsie musculaire, d montrant une quantit r duite ou une taille anormale de dystrophine ou une analyse de mutation de l'ADN des leucocytes du sang p riph rique. Les tests g n tiques r v lent des d l tions ou des duplications du g ne de la dystrophine chez 65 % des patients atteints de dystrophie de Becker, soit environ le m me pourcentage que dans la dystrophie de Duchenne. Dans les dystrophies de Becker et de Duchenne, la taille de la d l tion de l'ADN ne pr dit pas la gravit clinique ; cependant, chez ~95 % des patients atteints de dystrophie de Becker, la d l tion de l'ADN ne modifie pas le cadre de lecture translationnel de l'ARN messager. Ces mutations in-frame |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | permettent la production de certaines dystrophines, ce qui explique la pr sence de dystrophines alt r es plut t qu'absentes lors de l'analyse par Western blot. L'utilisation de glucocortico des n'a pas t suffisamment tudi e dans la dystrophie de Becker. Le syndrome de LGMD repr sente plus d'un trouble. Les hommes et les femmes sont touch s, leur apparition allant de la fin de la premi re d cennie la quatri me d cennie. Les LGMD se manifestent g n ralement par une faiblesse progressive de la musculature du bassin et de la ceinture scapulaire. Une insuffisance respiratoire due une faiblesse du diaphragme peut survenir, tout comme une cardiomyopathie. Une classification syst matique de la LGMD est bas e sur l'h ritage autosomique dominant (LGMD1) et autosomique r cessif (LGMD2). Superpos e sur l' pine dorsale des LGMD1 et LGMD2, la classification utilise un syst me de lettrage alphab tique s quentiel (LGMD1A, LGMD2A, etc.). Les troubles re oivent des lettres dans l'ordre dans lequel ils pr sentent une liaison chromosomique. Il en r sulte une liste sans cesse croissante de conditions r sum es dans les tableaux 462e-6 et 462e-7. Aucune des conditions n'est aussi commune que les dystrophinopathies ; cependant, les donn es de pr valence pour les LGMD n'ont pas t syst matiquement recueillies pour une grande population h t rog ne. Dans les populations cliniques de r f rence, le d ficit en prot ines li es la Fukutine (FKRP) (LGMD2I), la calpainopathie (LGMD2A), l'anoctaminopathie (LGMD2L) et, dans une moindre mesure, la dysferlinopathie (LGMD2B) sont apparus comme les troubles les plus courants. Il existe au moins cinq formes g n tiquement distinctes de dystrophie musculaire d'Emery-Dreifuss (DMED). Les mutations de l' merine sont la cause la plus fr quente de la DMLA li e l'X, bien que les mutations de FHL1 puissent galement tre associ es un ph notype similaire, qui est galement li l'X. Les mutations impliquant le g ne de la lamin A/C sont la cause la plus fr quente de la DMLA autosomique dominante ( galement connue sous le nom de LGMD1B) et sont galement une cause fr quente de cardiomyopathie h r ditaire. Moins fr quemment, une DMLA autosomique dominante a t rapport e avec des mutations de la nesprine-1, de la nesprine-2 et du TMEM43. Caract ristiques cliniques Des contractures pro minentes peuvent tre identifi es dans la petite enfance et l'adolescence, souvent avant la faiblesse musculaire. Les contractures persistent tout au long de l' volution de la maladie et sont pr sentes au niveau des coudes, des chevilles et du cou. La faiblesse musculaire affecte les muscles hum raux et p roniers au d but et se propage ensuite une distribution des ceintures des membres. La cardiomyopathie est potentiellement mortelle et peut entra ner une mort subite. Un ventail de troubles du rythme et de la conduction auriculaires comprend la fibrillation et la paralysie auriculaires et le bloc cardiaque auriculo-ventriculaire. Certains patients ont une cardiomyopathie dilat e. Les femmes porteuses de la variante li e l'X peuvent pr senter des manifestations cardiaques qui deviennent cliniquement significatives. Caract ristiques du laboratoire La CK s rique peut tre dix fois plus lev e. L'EMG est myopathique. La biopsie musculaire pr sente g n ralement des caract ristiques dystrophiques non sp cifiques, bien que les cas associ s aux mutations FHL1 pr sentent des caract ristiques de myopathie myofibrillaire. L'immunohistochimie r v le l'absence de coloration l' m rine des myonucl aires dans l'EDMD li e l'X en raison de mutations de l' m rine. Les ECG d montrent des perturbations du rythme auriculaire et auriculo-ventriculaire. La DMLA li e l'X r sulte g n ralement de d fauts dans le g ne de l' m rine codant pour une prot ine d'enveloppe nucl aire. Les mutations FHL1 sont galement une cause de dystrophie scapulop ron ale li e l'X, mais peuvent galement se pr senter avec une forme d'EDMD li e l'X. La maladie autosomique dominante peut tre caus e par des mutations dans le g ne LMNA codant pour les lamines A et C ; dans la prot ine d'enveloppe nucl aire synaptique 1 (SYNE1) ou 2 (SYNE2) codant pour la nesprine-1 et la nesprine-2, respectivement ; et plus r cemment dans TMEM43 codant pour la LUMA. Ces prot ines sont des composants essentiels du r seau filamenteux sous-jacent la membrane nucl aire interne. La perte d'int grit structurelle de l'enveloppe nucl aire due des d fauts dans l' m rine, le lamin A/C, la nesprine-1, la nesprine-2 et le LUMA explique le chevauchement des ph notypes (Fig. 462e-7). Des soins de soutien doivent tre offerts en cas d'invalidit neuromusculaire, y compris des aides ambulatoires, si n cessaire. L' tirement des contractures est difficile. La prise en charge de la cardiomyopathie et des arythmies (par exemple, l'utilisation pr coce d'un d fibrillateur ou d'un stimulateur cardiaque) peut sauver des vies. Il ne s'agit pas d'une seu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le entit , mais plut t d'un groupe de troubles pr sentant divers degr s de faiblesse musculaire, de d ficience du SNC et d'anomalies oculaires. Caract ristiques cliniques En tant que groupe, les CMD pr sentent la naissance ou dans les premiers mois de la vie une hypotonie et une faiblesse musculaire proximale ou g n ralis e.Une hypertrophie musculaire du mollet est observ e chez certains patients. Les muscles faciaux peuvent tre faibles, mais d'autres muscles irrit s par le nerf cr nien sont pargn s (par exemple, les muscles extraoculaires sont normaux). La plupart des patients ont des contractures articulaires des degr s divers aux coudes, aux hanches, aux genoux et aux chevilles. Les contractures pr sentes la naissance sont appel es arthrogryposes. Une insuffisance respiratoire peut tre observ e dans certains cas. Le SNC est affect dans certaines formes de CMD. En cas de d ficit en m rosine et en FKRP, l'hypomy linisation c r brale peut tre observ e par imagerie par r sonance magn tique (IRM), bien que seul un petit nombre de patients pr sentent un retard mental et des convulsions. Trois formes de dystrophie musculaire cong nitale ont une d ficience c r brale grave. Il s'agit notamment de la dystrophie musculaire cong nitale de Fukuyama (FCMD), de la maladie muscle- il-cerveau (MEB) et du syndrome de Walker-Warburg (WWS). Les patients sont gravement handicap s dans ces trois conditions. Dans la maladie MEB et WWS, mais dans la membrane nucl aire et le sarcom re. Comme le montre la vue clat e, l' m rine et le lamin A/C sont des constituants de la membrane nucl aire interne. Plusieurs prot ines associ es la dystrophie sont repr sent es dans le sarcom re, notamment la titine, la n buline, la calpa ne, la t l thonine, l'actinine et la myotiline. La position du complexe dystrophine-dystroglycane est galement illustr e. pas dans la FCMD, les anomalies oculaires alt rent la vision. La SEP est la dystrophie musculaire cong nitale la plus grave, causant la mort l' ge de 1 an. Caract ristiques du laboratoire La CK s rique est nettement lev e dans toutes ces conditions. L'EMG est myopathique et les biopsies musculaires pr sentent des caract ristiques dystrophiques non sp cifiques. La m rosine, ou cha ne laminine 2 (une prot ine de la lame basale), est d ficiente dans les fibres musculaires environnantes en carence en m rosine. Les biopsies cutan es peuvent galement d montrer des d fauts dans la cha ne 2 de la laminine. Dans les autres troubles (d ficit en FKRP, FCMD, maladie MEB, WWS), il existe une coloration anormale des -dystroglycanes dans les muscles. En cas de carence en m rosine, l'hypomy linisation c r brale est fr quente et une foule de malformations c r brales sont observ es dans les cas de FCMD, de MEB et de WWS. Toutes les formes de CMD sont h r ditaires en tant que troubles autosomiques r cessifs. La liaison chromosomique et les d fauts g n tiques sp cifiques sont pr sent s dans le tableau 462e-8. l'exception de la m rosine, les autres d fauts g niques affectent la glycosylation post-traductionnelle de l' -dystroglycane. On pense que cette anomalie alt re la liaison avec la m rosine et entra ne un affaiblissement du complexe dystrophine-glycoprot ine, une instabilit de la membrane musculaire et/ou des anomalies de la contraction musculaire. Les CMD avec ph notypes c r braux et oculaires impliquent probablement une glycosylation d fectueuse des prot ines suppl mentaires, ce qui explique les ph notypes plus tendus. Il n'existe pr sentement pas de traitement pour l'ent rovirus 71. Il est important de s'asseoir correctement en fauteuil roulant. La prise en charge de l' pilepsie et des manifestations cardiaques est n cessaire chez certains patients. La dystrophie myotonique est galement connue sous le nom de dystrophie myotonique (DM). La maladie est compos e d'au moins deux troubles cliniques avec des ph notypes qui se chevauchent et des d fauts g n tiques mol culaires distincts : la dystrophie myotonique de type 1 (DM1), la maladie classique d crite l'origine par Steinert, et la dystrophie myotonique de type 2 (DM2), galement appel e myopathie myotonique proximale (PROMM). D ficit en m rosine Apparition la naissance d'une hypotonie, de contractures articulaires, de jalons retard s, d'une faiblesse musculaire g n ralis e Hypomy linisation c r brale, moins souvent dysplasie corticale Intelligence normale g n ralement, certains avec MR (~6%) et convulsions (~8%) Une carence partielle conduit un ph notype plus doux (image LGMD) Faiblesse des muscles proximaux, en particulier des ceintures scapulaires Hypertrophie des muscles des jambes Contractures articulaires Cognition normale Hypotonie, contractures articulaires Faiblesse musculaire g n ralis e Hypertrophie des muscles du mollet Crises convulsives, RM Cardiomyopathie Maladie muscle- il-cerveau Apparition la naissance, hypotonie Les anomalies oculaires comprennent : |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | myopie progressive, cataracte et nerf optique, glaucome, modifications pigmentaires r tiniennes Faiblesse musculaire progressive Contractions articulaires Crises convulsives, RM Syndrome de Walker-Warburgb Apparition la naissance, hypotonie Faiblesse musculaire g n ralis e Contractions articulaires Microphtalmie, dysplasie r tinienne, buphtalmie, glaucome, cataractes Crises convulsives, MR S rum CK 5 35 EMG normal NCS myopathique anormal dans certains cas L'IRM montre une hydroc phalie, une lissenc phalie pav e, un corps calleux et une hypoplasie c r belleuse, une hypomy lination c r brale L'IRM montre une lissenc phalie pav e, une hydroc phalie, une enc phaloc le, un corps calleux absent aTous sont h rit s sous forme de traits r cessifs. bIl existe un chevauchement ph notypique entre les troubles li s une glycosylation d fectueuse. Dans le muscle, il s'agit d'une cons quence de la glycosylation alt r e des dystroglycanes ; dans le cerveau/ il, d'autres prot ines glycosyl es sont impliqu es. Cliniquement, le syndrome de Walker-Warburg est plus grave, avec un d c s 1 an. Abr viations : CK, cr atine kinase ; EMG, lectromyographie ; LGMD, dystrophie musculaire des ceintures des membres ; RM, retard mental ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; NCS, tudes sur la conduction nerveuse. Caract ristiques cliniques L'expression clinique de DM1 varie consid rablement et implique de nombreux syst mes autres que le muscle. Les patients atteints ont une apparence typique face de hache en raison de l'atrophie et de la faiblesse temporales, mass tristes et musculaires du visage. La calvitie frontale est galement caract ristique de la maladie. Les muscles du cou, y compris les fl chisseurs et les sternocl idomasto des, et les muscles des membres distaux sont impliqu s t t. La faiblesse des extenseurs du poignet, des extenseurs des doigts et des muscles intrins ques de la main alt re la fonction. La faiblesse du dorsiflexor de la cheville peut causer un pied qui tombe. Les muscles proximaux restent plus forts tout au long du cours, bien qu'une atrophie et une faiblesse pr f rentielles des muscles du quadriceps surviennent chez de nombreux patients. L'atteinte palatine, pharyng e et de la langue produit un discours dysarthrique, une voix nasale et des probl mes de d glutition. Certains patients pr sentent une faiblesse du diaphragme et des muscles intercostaux, entra nant une insuffisance respiratoire. La myotonie, qui appara t g n ralement l' ge de 5 ans, est d montrable par la percussion de l' minence th naire, de la langue et des muscles extenseurs du poignet. La myotonie provoque un rel chement lent de la prise en main apr s une fermeture volontaire forc e. L'atrophie musculaire avanc e rend la myotonie plus difficile d tecter. Les troubles cardiaques surviennent fr quemment chez les patients atteints de DM1. Les anomalies de l'ECG comprennent un bloc cardiaque au premier degr et une implication plus tendue du syst me de conduction. Un bloc cardiaque complet et une mort subite peuvent survenir. L'insuffisance cardiaque congestive se produit rarement mais peut r sulter d'une insuffisance pulmonaire secondaire une insuffisance respiratoire. Le prolapsus de la valve mitrale se produit galement fr quemment. D'autres caract ristiques associ es comprennent une d ficience intellectuelle, une hypersomnie, une cataracte sous-capsulaire post rieure, une atrophie gonadique, une r sistance l'insuline et une diminution de la motilit sophagienne et colique. La dystrophie myotonique cong nitale est une forme plus grave de DM1 et survient chez ~25 % des nourrissons de m res touch es. Elle se caract rise par une faiblesse faciale et bulbaire s v re, une insuffisance respiratoire n onatale transitoire et un retard mental. DM2, ou PROMM, pr sente un sch ma distinct de faiblesse musculaire affectant principalement les muscles proximaux. D'autres caract ristiques de la maladie se chevauchent avec le DM1, notamment la cataracte, l'atrophie testiculaire, la r sistance l'insuline, la constipation, l'hypersomnie et les d fauts cognitifs. Des d fauts de conduction cardiaque se produisent mais sont moins fr quents, et la face de la hachette et la calvitie frontale sont des caract ristiques moins constantes. Une diff rence tr s frappante est l'incapacit identifier clairement une forme cong nitale de DM2. Caract ristiques du laboratoire Le diagnostic de dystrophie myotonique peut g n ralement tre tabli sur la base de r sultats cliniques. Les taux s riques de CK peuvent tre normaux ou l g rement lev s. Les preuves EMG de myotonie sont pr sentes dans la plupart des cas de DM1, mais peuvent tre plus in gales dans le DM2. La biopsie musculaire montre une atrophie musculaire, qui implique s lectivement des fibres de type 1 dans 50 % des cas, et des fibres annel es dans le DM1 mais pas dans le DM2. En r gle g n rale, de nombreux noyaux internalis s peuvent tre observ s dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les fibres musculaires individuelles ainsi que dans les fibres atrophiques avec des amas nucl aires pyknotiques dans DM1 et DM2. La n crose des fibres musculaires et l'augmentation du tissu conjonctif, fr quentes dans d'autres dystrophies musculaires, sont moins apparentes dans la dystrophie myotonique. DM1 et DM2 sont tous deux des troubles autosomiques dominants. Les nouvelles mutations ne semblent pas contribuer au pool d'individus affect s. La DM1 est transmise par une mutation intronique consistant en une expansion instable d'une r p tition trinucl otidique CTG dans un g ne de la s rine-thr onine prot ine kinase (nomm DMPK) sur le chromosome 19q13.3. Une augmentation de la s v rit du ph notype de la maladie au cours des g n rations successives (anticipation g n tique) s'accompagne d'une augmentation du nombre de r p titions de trinucl otides. Un type de mutation similaire a t identifi dans le syndrome de l'X fragile (chap. 451e). La r p tition instable du triplet dans la dystrophie myotonique peut tre utilis e pour le diagnostic pr natal. La maladie cong nitale survient presque exclusivement chez les nourrissons n s de m res touch es ; il est possible que les spermatozo des avec des r p titions de triplets fortement largies ne fonctionnent pas bien. DM2 est caus e par une mutation d'expansion de l'ADN consistant en une r p tition de CCTG dans l'intron 1 du g ne ZNF9 situ au chromosome 3q13.3q24. On pense que le g ne code pour une prot ine de liaison l'ARN exprim e dans de nombreux tissus diff rents, y compris le muscle squelettique et cardiaque. Les expansions d'ADN dans DM1 et DM2 alt rent presque certainement la fonction musculaire par un gain toxique de la fonction de l'ARNm mutant. Dans DM1 et DM2, l'ARN mutant semble former des inclusions intranucl aires compos es d'ARN aberrant. Ces inclusions d'ARN s questrent les prot ines de liaison l'ARN essentielles pour un pissage correct d'une vari t d'autres ARNm. Cela conduit une transcription anormale de plusieurs prot ines dans une vari t de tissus/syst mes d'organes, provoquant son tour les manifestations syst miques de DM1 et DM2. La myotonie dans le DM1 justifie rarement un traitement, bien que certains patients atteints de DM2 soient significativement g n s par l'inconfort li la raideur musculaire associ e. La ph nyto ne et la mexil tine sont les agents pr f r s pour le patient occasionnel qui a besoin d'un m dicament antimyotonique ; d'autres agents, en particulier la quinine et le proca namide, peuvent aggraver la conduction cardiaque. Un stimulateur cardiaque doit tre envisag pour les patients pr sentant une syncope inexpliqu e, des anomalies du syst me de conduction avanc avec des signes de bloc cardiaque du deuxi me degr ou des troubles de la conduction trifasciculaire avec un allongement marqu de l'intervalle PR. Les orth ses cheville-pied moul es aident stabiliser la d marche chez les patients avec une chute du pied. Une somnolence diurne excessive avec ou sans apn e du sommeil n'est pas rare. Des tudes sur le sommeil, un soutien respiratoire non invasif (pression positive biphasique des voies respiratoires [BiPAP]) et un traitement par modafinil peuvent tre b n fiques. Cette forme de dystrophie musculaire a une pr valence d'environ1 sur 20 000. Il existe deux formes de FSHD qui ont une pathogen se similaire, comme cela sera discut . La plupart des patients ont une FSHD de type 1 (95 %), tandis qu'environ 5 % ont une FSHD2. FSHD1 et FSHD2 sont cliniquement et histopathologiquement identiques. La FSHD ne doit pas tre confondue avec les dystrophies scapulop ron ales g n tiquement distinctes. Caract ristiques cliniques La maladie appara t g n ralement dans l'enfance ou au d but de l' ge adulte. Dans la plupart des cas, la faiblesse faciale est la manifestation initiale, apparaissant comme une incapacit sourire, siffler ou fermer compl tement les yeux. La faiblesse des ceintures scapulaires, plut t que des muscles du visage, am ne g n ralement le patient consulter un m decin. La perte des muscles stabilisateurs scapulaires rend l' l vation des bras difficile. L'aileron scapulaire (Fig. 462e-3) devient apparent avec les tentatives d'enl vement et le mouvement vers l'avant des bras. Les muscles des biceps et des triceps peuvent tre gravement touch s, les muscles delto des tant relativement pargn s. La faiblesse est invariablement pire pour l'extension du poignet que pour la flexion du poignet, et la faiblesse des muscles du compartiment ant rieur des jambes peut entra ner une chute du pied. Chez la plupart des patients, la faiblesse reste limit e aux muscles du visage, des membres sup rieurs et des membres inf rieurs distaux. Chez 20 % des patients, la faiblesse progresse pour impliquer les muscles de la ceinture pelvienne, et une d ficience fonctionnelle s v re et un ventuel r sultat de d pendance au fauteuil roulant. De mani re caract ristique, les patients atteints de FSHD n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'ont pas d'implication d'autres syst mes d'organes, bien que l'hypertension labile soit fr quente et qu'il y ait une incidence accrue de surdit nerveuse. La maladie de Coats, un trouble consistant en une t langiectasie, une exsudation et un d collement de la r tine, se produit galement. Caract ristiques du laboratoire Le taux s rique de CK peut tre normal ou l g rement lev . L'EMG indique g n ralement un sch ma myopathique. La biopsie musculaire montre des caract ristiques non sp cifiques d'une myopathie. Un infiltrat inflammatoire important de 462e-11, qui est souvent multifocal dans la distribution, est pr sent dans certains chantillons de biopsie. La cause de cette augmentation demeure inconnue. Un mod le de transmission autosomique dominante avec une p n tration presque compl te a t tabli, mais chaque membre de la famille doit tre examin pour d tecter la pr sence de la maladie, car ~30 % des personnes touch es ne sont pas conscientes de leur implication. FSHD1 est associ des suppressions de r p titions en tandem de 3,3 kb 4q35. La suppression r duit le nombre de r p titions un fragment de <35 ko chez la plupart des patients. Dans ces r p titions se trouve le g ne DUX4, qui n'est g n ralement pas exprim . Chez les patients atteints de FSHD1, ces d l tions dans le cadre d'un polymorphisme sp cifique entra nent une hypom thylation de la r gion et une expression toxique du g ne DUX4. Chez les patients atteints de FSHD2, il n'y a pas de d l tion, mais une mutation de la SMCHD1. Fait int ressant, dans le cadre du m me polymorphisme, on observe nouveau une hypom thylation de la r gion et l'expression permissive du g ne DUX4. Dans FSHD1 et FSHD2, il y a surexpression de la transcription DUX4. Aucun traitement sp cifique n'est disponible ; les orth ses cheville-pied sont utiles pour le pied. Les proc dures de stabilisation scapulaire am liorent l'aileron scapulaire mais peuvent ne pas am liorer la fonction. Cette forme de dystrophie musculaire repr sente l'un des nombreux troubles caract ris s par une ophtalmopl gie externe progressive, qui consiste en une ptose lentement progressive et une limitation des mouvements oculaires avec une pargne des r actions pupillaires la lumi re et l'accommodation. Les patients ne se plaignent g n ralement pas de diplopie, contrairement aux patients pr sentant une faiblesse musculaire oculaire plus aigu (par exemple, myasth nie grave). Caract ristiques cliniques La dystrophie musculaire oculopharyng e appara t tardivement ; elle se manifeste g n ralement entre la quatri me et la sixi me d cennie par un ptosis et/ ou une dysphagie. La d ficience musculaire extraoculaire est moins importante dans la phase pr coce, mais peut tre s v re plus tard. Le probl me de d glutition peut devenir d bilitant et entra ner une accumulation de s cr tions et des pisodes r p t s d'aspiration. Une l g re faiblesse du cou et des extr mit s se produit galement. Caract ristiques du laboratoire Le taux s rique de CK peut tre deux trois fois normal. Les r sultats de l'EMG myopathique sont typiques. Lors de la biopsie, les fibres musculaires contiennent des vacuoles cercl es, qui, par microscopie lectronique, contiennent des tourbillons membranaires, une accumulation de glycog ne et d'autres d bris non sp cifiques li s aux lysosomes. Une caract ristique distincte de la dystrophie oculopharyng e est la pr sence de filaments tubulaires, de 8,5 nm de diam tre, dans les noyaux des cellules musculaires. La dystrophie oculopharyng e pr sente un sch ma h r ditaire autosomique dominant avec une p n tration compl te. L'incidence est lev e chez les Canadiens fran ais et dans les familles hispano-am ricaines du sud-ouest des tats-Unis. De grandes familles d'origine juive italienne et d'Europe de l'Est ont t signal es. Le d faut mol culaire de la dystrophie musculaire oculopharyng e est une expansion subtile d'un modeste tractus r p titif de polyalanine dans une prot ine de liaison l'ARN poly (PABP2) dans le muscle. La dysphagie peut entra ner une sous-alimentation et une inanition importantes, faisant de la dystrophie musculaire oculopharyng e une maladie potentiellement mortelle. La myotomie cricopharyng e peut am liorer la d glutition, bien qu'elle n'emp che pas l'aspiration. Les b quilles pour les paupi res peuvent am liorer la vision lorsque le ptosis obstrue la vision ; les candidats la chirurgie du ptosis doivent tre soigneusement s lectionn s - ceux qui pr sentent une faiblesse faciale grave ne sont pas appropri s. Un groupe de maladies musculaires, les myopathies distales, se distinguent par leur distribution distale pr f rentielle de la faiblesse musculaire, contrairement la plupart des affections musculaires associ es la faiblesse proximale. Les principales myopathies distales sont r sum es dans le tableau 462e-9. Caract ristiques cliniques Les myopathies distales de type Welander, Udd et Markesbery-Griggs sont toutes des tro |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ubles d'apparition tardive, principalement h r ditaires, des muscles des membres distaux, commen ant g n ralement apr s l' ge de 40 ans. La myopathie distale de Welander implique pr f rentiellement les extenseurs du poignet et des doigts, tandis que les autres sont associ s une faiblesse tibiale ant rieure conduisant une chute progressive du pied. La myopathie distale de Laing est galement une maladie pr dominance h r ditaire annonc e par une faiblesse tibiale ; cependant, elle se distingue par son apparition dans l'enfance ou au d but de la vie adulte. La myopathie distale de Nonaka et la myopathie de Miyoshi se distinguent par une h r dit autosomique r cessive et une apparition la fin de l'adolescence ou dans la vingtaine. La myopathie de Nonaka et Williams entra ne une faiblesse tibiale ant rieure, tandis que la myopathie de Miyoshi est unique en ce sens que les muscles gastrocn miens sont affect s de pr f rence au d but. Enfin, les myopathies myofibrillaires (MFM) sont un groupe de troubles cliniquement et g n tiquement h t rog nes qui peuvent tre associ s une faiblesse distale importante ; ils peuvent tre h rit s dans un sch ma autosomique dominant ou r cessif. Il convient de noter que la myopathie de Markesbery-Griggs (caus e par des mutations dans ZASP) et LGMD1B (caus e par des mutations dans la myotiline) sont en fait des sous-types de myopathie myofibrillaire. Caract ristiques du laboratoire Le taux s rique de CK est particuli rement utile pour diagnostiquer la myopathie de Miyoshi car il est tr s lev . Dans les autres conditions, la CK s rique n'est que l g rement augment e. Les EMG sont myopathiques. Dans les MFM, les d charges myotoniques ou pseudomyotoniques sont fr quentes. La biopsie musculaire montre des caract ristiques dystrophiques non sp cifiques et, l'exception des myopathies de Laing et de Miyoshi, montre souvent des vacuoles cercl es. La MFM est associ e l'accumulation d'inclusions denses, ainsi que de mat riau amorphe mieux observ sur le trichrome de Gomori et de perturbation myofibrillaire en microscopie lectronique. La coloration immunitaire d montre parfois une accumulation de desmine et d'autres prot ines dans la MFM, des d p ts importants de cha ne lourde de myosine dans la r gion subsarcolemmale des fibres musculaires de type 1 dans la myopathie de Laing et une dysferline r duite ou absente dans la myopathie de Miyoshi. Les g nes affect s et leurs produits g niques sont r pertori s dans le tableau 462e-9. L'ergoth rapie est offerte en cas de perte de la fonction de la main ; les orth ses cheville-pied peuvent soutenir les muscles distaux des membres inf rieurs. Les MFM peuvent tre associ s une cardiomyopathie (insuffisance cardiaque congestive ou arythmie) et une insuffisance respiratoire pouvant n cessiter une prise en charge m dicale. La myopathie distale de type Laing peut galement tre associ e une cardiomyopathie. Ces troubles rares se distinguent des dystrophies musculaires par la pr sence d'anomalies histochimiques et structurelles sp cifiques au niveau musculaire. Bien que principalement des troubles de la petite enfance ou de l'enfance, trois formes qui peuvent se pr senter l' ge adulte sont d crites ici : la maladie centrale, la myopathie n maline (Rod) et la myopathie centronucl aire (myotubulaire). La myopathie sarcotubulaire est caus e par des mutations dans TRIM-32 et est identique LGMD2H. D'autres types, tels que la myopathie minicore (maladie multi-minicore), la myopathie corporelle empreintes digitales et la myopathie cap, ne sont pas abord s. Les patients atteints d'une maladie du tronc central peuvent pr senter une diminution des mouvements du f tus et de la pr sentation du si ge. L'hypotonie et le retard dans les tapes motrices, en particulier dans la marche, sont fr quents. Plus tard dans l'enfance, les patients d veloppent des probl mes pour monter les escaliers, courir et se lever du sol. l'examen, il y a une l g re faiblesse du visage, de la flexion du cou et des muscles de l'extr mit proximale. Les jambes sont plus touch es que les bras. Les anomalies squelettiques comprennent une luxation cong nitale de la hanche, une scoliose et un pes cavus ; des pieds bott s se produisent galement. La plupart des cas ne sont pas progressifs, mais les exceptions sont bien document es. La sensibilit l'hyperthermie maligne doit tre consid r e comme un facteur de risque potentiel pour les patients atteints d'une maladie centrale. Des s ries r centes ont d montr que de nombreux cas de myopathie axiale tardive dans lesquels les patients se manifestent par une colonne vert brale pli e (camptocormie) ou une faiblesse de l'extenseur du cou (myopathie de l'extenseur du cou) sont caus s par des mutations du g ne du r cepteur de la ryanodine (RYR1). Cela illustre le spectre int ressant des mutations RYR1. Le taux s rique de CK est g n ralement normal. L'EMG de l'aiguille pr sente un sch ma myopathique. La bio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | psie musculaire montre des fibres avec une ou plusieurs zones discr tes centrales ou excentriques (noyaux) d pourvues d'enzymes oxydatives. Les noyaux se produisent pr f rentiellement dans les fibres de type 1 et repr sentent des sarcom res mal align s associ s la diffusion du disque Z. L'h r dit autosomique dominante est caract ristique ; des cas sporadiques se produisent galement. Comme mentionn ci-dessus, cette myopathie est caus e par des mutations ponctuelles de RYR1, codant pour le canal de lib ration de calcium du r ticulum sarcoplasmique du muscle squelettique ; les mutations de ce g ne expliquent galement certains cas d'hyperthermie maligne h r ditaire (Chap. 23). L'hyperthermie maligne est une affection all lique ; les mutations C-terminales du g ne RYR1 pr disposent cette complication. Un traitement sp cifique n'est pas n cessaire, mais il est extr mement important d' tablir un diagnostic de maladie centrale car ces patients ont une pr disposition connue l'hyperthermie maligne pendant l'anesth sie. Le terme n maline fait r f rence la pr sence distinctive dans les fibres musculaires de tiges ou de structures filiformes (nema grec, fil ). La myopathie n maline est cliniquement h t rog ne. Une forme n onatale s v re pr sente une hypotonie et des difficult s d'alimentation et respiratoires, entra nant une mort pr coce. La myopathie n maline se pr sente g n ralement dans la petite enfance ou l'enfance avec des tapes motrices retard es. Le cours est non progressif ou lentement progressif. L'apparence physique est frappante en raison du faci s long et troit, du palais arqu et de l'apparence bouche ouverte due une m choire prognathique. D'autres anomalies squelettiques comprennent le pectus excavatum, la cyphoscoliose, le pes cavus et les d formations du pied bot. La faiblesse musculaire faciale et g n ralis e, y compris la faiblesse musculaire respiratoire, est fr quente. Un trouble de l'apparition chez l'adulte avec faiblesse proximale ou distale progressive peut tre observ . L'atteinte myocardique est parfois pr sente la fois chez les enfants et chez les adultes. Le taux s rique de CK est g n ralement normal ou l g rement lev . L'EMG pr sente un sch ma myopathique. La biopsie musculaire montre des grappes de petites tiges (corps n malins), qui se produisent pr f rentiellement, mais pas exclusivement, dans le sarcoplasme des fibres musculaires de type 1. Parfois, les b tonnets sont galement apparents dans les myonucl aires. Le muscle montre souvent une pr dominance de fibres musculaires de type 1. Les tiges proviennent du mat riau du disque Z de la fibre musculaire. Six g nes ont t associ s la myopathie n maline. Cinq d'entre elles codent pour des prot ines associ es des filaments minces, sugg rant un assemblage ou une interaction perturb s de ces structures comme m canisme pivot. Les mutations du g ne de la n buline (NEB) repr sentent la plupart des cas, y compris les formes n onatales et de la petite enfance graves, h rit es sous forme de troubles autosomiques r cessifs. Les cas n onatals et infantiles, h rit s en tant que troubles dominants pr dominance autosomique, sont caus s par des mutations du g ne de l'a-actinine du muscle squelettique (ACTA1). Dans les formes plus l g res de la maladie avec h r dit autosomique dominante, des mutations ont t identifi es la fois dans les g nes de l'a-tropomyosine lente (TPM3) et de la -tropomyosine (TPM2) repr sentant <3 % des cas. Les mutations du g ne de la troponine T musculaire (TNNT1) semblent tre limit es la population Amish en Am rique du Nord. Des mutations peuvent galement tre observ es dans NEM6 qui code pour une prot ine BTB/Kelch pr sum e. Aucun traitement sp cifique n est disponible. Trois variantes distinctes de la myopathie centronucl aire se produisent. Une forme n onatale, galement connue sous le nom de myopathie myotubulaire, pr sente une hypotonie s v re et une faiblesse la naissance. La forme de la fin de la petite enfance et du d but de l'enfance pr sente des tapes motrices retard es. Plus tard, la difficult courir et monter les escaliers devient vidente. Un habitus marfano de, un corps lanc , un visage long et troit et un palais arqu sont typiques. Scoliose et Myopathies myofibrillaires Apparition dans la cinqui me d cennie Faiblesse commence dans les mains Progression lente avec propagation aux membres inf rieurs distaux Dur e de vie normale Apparition dans la quatri me la huiti me d cennie Faiblesse distale des membres inf rieurs (tibial D but de la quatri me la huiti me d cennie Faiblesse distale des membres inf rieurs (distribution tibiale) avec progression vers les bras distaux et les muscles proximaux D but de l'enfance la troisi me d cennie Apparition : deuxi me troisi me d cennie Progression vers d'autres muscles pargnant les quadriceps L'ambulatoire peut tre perdue en 10 15 ans Apparition : deuxi me troisi me d cennie F |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | aiblesse des membres inf rieurs post rieure La progression conduit une faiblesse dans d'autres groupes musculaires Ambulation perdue apr s 10 15 ans dans environ un tiers des cas Faiblesse distale des membres inf rieurs (distribution tibiale ant rieure) D but de la petite enfance la fin de l' ge adulte La faiblesse peut tre distale, proximale ou g n ralis e La cardiomyopathie et l'atteinte respiratoire ne sont pas rares et les vacuoles cercl es Titin absent in M-line of muscle Serum CK is usually mildly elevated EMG reveals irritative myopathy Muscle biopsies demonstrate rimmed vacuoles and features of MFM La CK s rique est normale ou l g rement lev e Les biopsies musculaires ne montrent g n ralement pas de vacuoles cercl es, mais peuvent montrer des corps hyalins avec accumulation de myosine D'importants d p ts de cha ne lourde de myosine sont observ s dans les fibres musculaires de type 1 S rum CK 3 10 EMG normal myopathique La biopsie musculaire montre des caract ristiques dystrophiques non sp cifiques, souvent avec une infiltration cellulaire inflammatoire importante ; pas de vacuoles cercl es La biopsie musculaire peut montrer des vacuoles cercl es et des caract ristiques de MFM L'EMG est myopathique et souvent associ des d charges myotoniques La biopsie musculaire d montre une accumulation anormale de desmine et d'autres prot ines, des vacuoles cercl es et une d g n rescence myofibrillaire AD Titin AR (associ des G ne GNE : UDP-N-ac tylglucosamine 2- pim rase/N-ac tylmannosamine kinase All lique la myopathie du corps d'inclusion h r ditaire AR Allelic LGMD2B (voir Tableau 462e-7) Dysferline Le ph notype de myopathie de la myotiline ( galement connue sous le nom de LGMD 1A) aMiyoshi peut galement tre observ avec des mutations dans ANO-5 qui code pour l'anoctamine 5 (all lique LGMD2L). Abr viations : AD, autosomique dominant ; AR, autosomique r cessif ; CK, cr atine kinase ; EMG, lectromyographie ; MFM, myopathie myofibrillaire ; NCS, tudes de conduction nerveuse. pieds bott s peuvent tre pr sents. La plupart des patients pr sentent une faiblesse progressive, certains n cessitant des fauteuils roulants. L'ophtalmopl gie externe progressive avec ptose et divers degr s de d ficience musculaire extraoculaire sont caract ristiques des formes n onatale et infantile tardive. Une troisi me variante, la forme adulte de la fin de l'enfance, appara t au cours de la deuxi me ou de la troisi me d cennie. Les patients ont des mouvements musculaires extraoculaires complets et pr sentent rarement un ptosis. Il existe une faiblesse l g re et lentement progressive des membres qui peut tre distalement pr dominante (certains de ces patients ont t class s comme atteints de la maladie de Charcot-Marie-Tooth de type 2 [CMT2 ; chap. 459]). Des niveaux de CK normaux ou l g rement lev s se produisent dans chacune des formes. Les tudes sur la conduction nerveuse peuvent r v ler des amplitudes r duites des potentiels d'action musculaire compos s distaux, en particulier dans les cas d'apparition chez l'adulte qui ressemblent CMT2. Les tudes EMG donnent souvent des r sultats distinctifs, montrant des ondes vives positives et des potentiels de fibrillation, des d charges complexes et r p titives et rarement des d charges myotoniques. Les chantillons de biopsie musculaire en coupe longitudinale montrent des rang es de noyaux centraux, souvent entour s d'un halo. Dans les coupes transversales, les noyaux centraux se trouvent dans 25 80 % des fibres musculaires. Un g ne de la forme n onatale de la myopathie centronucl aire a t localis Xq28 ; ce g ne code pour la myotubularine, une prot ine tyrosine phosphatase. Le faux sens, le d calage du cadre et les mutations du site d' pissage pr disent la perte de la fonction de la myotubularine chez les personnes touch es. L'identification du porteur et le diagnostic pr natal sont possibles. Les formes autosomiques r cessives sont caus es par des mutations dans BIB1 qui code pour l'amphyphysine-2, alors que certains cas autosomiques dominants, qui sont all liques une forme de CMT2, sont associ s des mutations dans le g ne qui code pour la dynamine-2. Aucun traitement m dical sp cifique n'est disponible pour le moment. Il existe deux principales sources d' nergie pour les acides gras musculaires squelettiques et le glucose. Des anomalies dans l'utilisation du glucose ou des lipides peuvent tre associ es des pr sentations cliniques distinctes qui peuvent aller d'un syndrome aigu et douloureux avec rhabdomyolyse et myoglobinurie une faiblesse musculaire chronique et progressive simulant une dystrophie musculaire. d FAUTS gLYCOgEN STORAGE ET GLYCOLYTIQUES Troubles du stockage du glycog ne causant une faiblesse progressive D ficit en -glucosidase, ou maltase acide (maladie de PomPe) On peut distinguer trois formes cliniques de d ficit en -glucosidase, ou maltase acide ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | glycog nose de type II). La forme infantile est la plus fr quente, avec l'apparition des sympt mes au cours des 3 premiers mois de la vie. Les nourrissons d veloppent une faiblesse musculaire s v re, une cardiom galie, une h patom galie et une insuffisance respiratoire. L'accumulation de glycog ne dans les motoneurones de la moelle pini re et du tronc c r bral contribue la faiblesse musculaire. Le d c s survient g n ralement l' ge de 1 an. Dans la forme de l'enfance, l'image ressemble une dystrophie musculaire. Les tapes motrices retard es r sultent de la faiblesse musculaire des membres proximaux et de l'implication des muscles respiratoires. Le c ur peut tre impliqu , mais le foie et le cerveau ne sont pas affect s. La forme adulte commence g n ralement dans la troisi me ou la quatri me d cennie, mais peut se pr senter jusqu' la septi me d cennie. L'insuffisance respiratoire et la faiblesse diaphragmatique sont souvent des manifestations initiales, annon ant une faiblesse musculaire proximale progressive. Le c ur et le foie ne sont pas impliqu s. Le taux s rique de CK est de 2 10 fois normal dans la maladie de Pompe infantile ou infantile, mais peut tre normal dans les cas d'apparition chez l'adulte. L'examen EMG d montre un sch ma myopathique, mais d'autres caract ristiques sont particuli rement distinctives, notamment les d charges myotoniques, les trains de fibrillation et d'ondes positives et les d charges r p titives complexes. Les d charges EMG sont tr s importantes dans les muscles paraspinaux. La biopsie musculaire chez les nourrissons r v le g n ralement des vacuoles contenant du glycog ne et l'enzyme lysosomale phosphatase acide. La microscopie lectronique r v le du glycog ne tissulaire li la membrane et libre. Cependant, les biopsies musculaires dans la maladie de Pompe apparition tardive peuvent ne pr senter que des anomalies non sp cifiques. L'analyse enzymatique des taches de sang s ch est une technique sensible pour d pister la maladie de Pompe. Un diagnostic d finitif est tabli par dosage enzymatique dans les fibroblastes musculaires ou en culture ou par des tests g n tiques. La maladie de Pompe est h r ditaire en tant que trouble autosomique r cessif caus par des mutations du g ne de l' -glucosidase. Il a t d montr que le traitement enzymatique substitutif (ERT) avec l' -glucosidase humaine recombinante IV tait b n fique dans la maladie de Pompe infantile. Les avantages cliniques de la maladie infantile comprennent une r duction de la taille du c ur, une am lioration de la fonction musculaire, une r duction du besoin de soutien ventilatoire et une dur e de vie plus longue. Dans les cas d'apparition tardive, l'ERT n'a pas t associ e la r ponse spectaculaire que l'on peut observer dans la maladie de Pompe infantile classique, mais elle semble stabiliser le processus de la maladie. autres maladies GlycoGen storaGe avec faiblesse ProGressive En cas de d ficit en enzyme de d ramification (glycog nose de type III), une forme de faiblesse musculaire lentement progressive peut se d velopper apr s la pubert . Rarement, une myoglobinurie peut tre observ e. Cependant, les patients sont g n ralement diagnostiqu s en bas ge en raison d'une hypotonie et d'un retard des tapes motrices, d'une h patom galie, d'un retard de croissance et d'une hypoglyc mie. Le d ficit en enzyme de ramification (glycog nose de type IV) est une maladie rare et mortelle de stockage du glycog ne caract ris e par une incapacit se d velopper et une h patom galie. Une hypotonie et une atrophie musculaire peuvent tre pr sentes, mais les manifestations musculaires squelettiques sont mineures par rapport une insuffisance h patique. Troubles de la glycolyse causant une intol rance l'exercice Plusieurs d fauts glycolytiques sont associ s une myoglobinurie r currente : d ficit en myophosphorylase (glycog nose de type V), d ficit en phosphofructokinase (glycog nose de type VII), d ficit en phosphoglyc rate kinase, d ficit en phosphorylase kinase (glycog nose de type IX), d ficit en phosphoglyc rate mutase (glycog nose de type X), d ficit en lactate d shydrog nase (glycog nose de type XI) et d ficit en - nolase. Le d ficit en myophosphorylase, galement connu sous le nom de maladie de McArdle, est de loin le plus commun des d fauts glycolytiques associ s l'intol rance l'exercice. Ces d fauts glycolytiques entra nent une incapacit commune soutenir la production d' nergie au d but de l'exercice, bien que le site exact de la d faillance nerg tique reste controvers . Les manifestations musculaires cliniques dans ces conditions commencent g n ralement l'adolescence. Les sympt mes sont pr cipit s par de br ves rafales d'exercices de haute intensit tels que courir ou soulever des objets lourds. Des ant c dents de myalgie et de raideur musculaire pr c dent g n ralement les contractures musculaires intens ment douloureuses, qui peuvent tre suivies d'une myoglobinurie. L'i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nsuffisance r nale aigu accompagne une pigmenturie importante. Certaines caract ristiques aident distinguer certains d fauts enzymatiques. Dans la maladie de McArdle, la tol rance l'exercice peut tre am lior e par une phase d'induction lente ( chauffement) ou de br ves p riodes de repos, permettant le d but du ph nom ne du second vent (passage l'utilisation des acides gras). Des degr s variables d'an mie h molytique accompagnent les carences en phosphofructokinase (l g re) et en phosphoglyc rate kinase (grave). En cas de d ficit en phosphoglyc rate kinase, la pr sentation clinique habituelle est un trouble pileptique associ un retard mental ; l'intol rance l'exercice est une manifestation peu fr quente. Dans toutes ces conditions, les taux s riques de CK fluctuent consid rablement et peuvent tre lev s m me pendant les p riodes sans sympt mes. Des taux de CK >100 fois la normale sont attendus, accompagnant la myoglobinurie. Tous les patients pr sentant des anomalies glycolytiques pr sum es entra nant une intol rance l'exercice doivent subir un test d'exercice de l'avant-bras. Une augmentation alt r e du lactate veineux est tr s r v latrice d'un d faut glycolytique. En cas de d ficit en lactate d shydrog nase, les taux veineux de lactate n'augmentent pas, mais le pyruvate revient la normale. Un diagnostic d finitif de maladie glycolytique est tabli par biopsie musculaire et analyse enzymatique ult rieure ou par test g n tique. La d ficience en myophosphorylase, la d ficience en phosphofructokinase et la d ficience en phosphoglyc rate mutase sont h rit es en tant que troubles autosomiques r cessifs. Le d ficit en phosphoglyc rate kinase est r cessif li l'X. Des mutations peuvent tre trouv es dans les g nes respectifs codant pour les prot ines anormales dans chacun de ces troubles. L'entra nement peut am liorer la tol rance l'exercice, peut- tre en augmentant la perfusion musculaire. L'apport alimentaire de glucose ou de fructose libre avant l'activit peut am liorer la fonction, mais il faut prendre soin d' viter que l'ob sit n'ing re trop de calories. Les lipides sont une source importante d' nergie musculaire pendant le repos et pendant les exercices prolong s et sous-maximaux. Les acides gras sont d riv s de lipoprot ines de tr s faible densit (VLDL) circulantes dans le sang ou de triglyc rides stock s dans les fibres musculaires. L'oxydation des acides gras se produit dans les mitochondries. Pour p n trer dans les mitochondries, un acide gras doit d'abord tre converti en un acide gras activ , l'acyl-CoA. L'acyl-CoA doit tre li la carnitine par l'enzyme carnitine palmitoyltransf rase (CPT) I pour tre transport dans les mitochondries. Le CPT I est pr sent sur la face interne de la membrane mitochondriale externe. La carnitine est limin e par CPT II, une enzyme fix e l'int rieur de la membrane mitochondriale interne, permettant le transport de l'acyl-CoA dans la matrice mitochondriale pour la -oxydation. D ficit en carnitine palmitoyltransf rase Le d ficit en CPT II est la cause reconnaissable la plus fr quente de myoglobinurie r currente, plus fr quente que les d fauts glycolytiques. L'apparition survient g n ralement l'adolescence ou au d but de la vingtaine. Les douleurs musculaires et la myoglobinurie surviennent g n ralement apr s un exercice prolong , mais peuvent galement tre pr cipit es par le je ne ou des infections ; cependant, jusqu' 20 % des patients ne pr sentent pas de myoglobinurie. La force est normale entre les attaques. Contrairement aux troubles caus s par des d fauts de glycolyse, dans lesquels les crampes musculaires suivent de courtes et intenses rafales d'exercice, la douleur musculaire en cas de carence en CPT II ne se produit pas tant que les limites d'utilisation n'ont pas t d pass es et que la d gradation musculaire n'a pas d j commenc . Les pisodes de rhabdomyolyse peuvent produire une faiblesse grave. Chez les jeunes enfants et les nouveau-n s, une carence en CPT II peut pr senter un tableau clinique tr s grave, notamment une hypoglyc mie hypoc tosique, une cardiomyopathie, une insuffisance h patique et une mort subite. Les taux s riques de CK et les r sultats de l'EMG sont g n ralement normaux entre les pisodes. Une l vation normale du lactate veineux pendant l'exercice de l'avant-bras distingue cette affection des d fauts glycolytiques, en particulier le d ficit en myophosphorylase. La biopsie musculaire ne montre pas d'accumulation de lipides et est g n ralement normale entre les crises. Le diagnostic n cessite une mesure directe de la CPT musculaire ou un test g n tique. La carence en CPT II est beaucoup plus fr quente chez les hommes que chez les femmes (5:1) ; n anmoins, toutes les preuves indiquent un h ritage autosomique r cessif. Une mutation du g ne du CPT II (chromosome 1p36) provoque la maladie chez certains individus. Les tentatives visant am liorer la tol rance l'exercice ave |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c des repas fr quents et un r gime faible en gras et riche en glucides, ou en substituant des triglyc rides cha ne moyenne dans l'alimentation, ne se sont pas av r es b n fiques. D ficit en myoad nylate d saminase L'enzyme musculaire myoad nylate d saminase convertit l'ad nosine-5 -monophosphate (5 -AMP) en inosine monophosphate (IMP) avec lib ration d'ammoniac. La myoad nylate d saminase peut jouer un r le dans la r gulation des niveaux d'ad nosine triphosphate (ATP) dans les muscles. La plupart des personnes pr sentant un d ficit en myoad nylate d saminase ne pr sentent aucun sympt me. Quelques cas de myalgie et de myoglobinurie exacerb es par l'exercice ont t signal s chez des patients atteints de ce trouble. De nombreuses questions ont t soulev es sur les effets cliniques du d ficit en myoad nylate d saminase et, plus pr cis ment, sur sa relation avec la myalgie et la fatigabilit l'effort, mais il n'y a pas de consensus. En 1972, Olson et ses coll gues ont reconnu que les fibres musculaires pr sentant un nombre important de mitochondries anormales pouvaient tre mises en vidence par la coloration au trichrome modifi e ; le terme fibres rouges d chiquet es a t invent . Par microscopie lectronique, les mitochondries des fibres rouges d chiquet es sont agrandies et souvent bizarrement form es et ont des inclusions cristallines. Depuis cette observation s minale, la compr hension de ces troubles des muscles et autres tissus s'est largie (Chap. 82). Les mitochondries jouent un r le cl dans la production d' nergie. L'oxydation des principaux nutriments d riv s des glucides, des lipides et des prot ines conduit la g n ration d' quivalents r ducteurs. Ces derniers sont transport s travers la cha ne respiratoire dans le processus connu sous le nom de phosphorylation oxydative. L' nergie g n r e par les r actions d'oxydo-r duction de la cha ne respiratoire est stock e dans un gradient lectrochimique coupl la synth se de l'ATP. Une nouvelle caract ristique des mitochondries est leur composition g n tique. Chaque mitochondrie poss de un g nome d'ADN distinct de celui de l'ADN nucl aire. L'ADN mitochondrial humain (ADNmt) consiste en une mol cule circulaire double brin comprenant 16 569 paires de bases. Il code pour 22 ARN de transfert, 2 ARN ribosomiques et 13 polypeptides 462e-15 des enzymes de la cha ne respiratoire. La g n tique des maladies mitochondriales diff re de la g n tique des troubles chromosomiques. L'ADN des mitochondries est directement h rit du cytoplasme des gam tes, principalement de l'ovocyte. Le sperme apporte tr s peu de ses mitochondries la prog niture au moment de la f condation. Ainsi, les g nes mitochondriaux proviennent presque exclusivement de la m re, ce qui explique l'h ritage maternel de certains troubles mitochondriaux. Les patients atteints de myopathies mitochondriales pr sentent des manifestations cliniques qui se r partissent g n ralement en trois groupes : ophtalmopl gie externe progressive chronique (CPEO), syndromes muscle squelettique-CNS et myopathie pure simulant une dystrophie musculaire ou une myopathie m tabolique. Le signe le plus courant d'une myopathie mitochondriale est la CPEO, qui survient dans plus de 50 % de toutes les myopathies mitochondriales. Des degr s variables de ptose et de faiblesse des muscles extraoculaires sont observ s, g n ralement en l'absence de diplopie, un point de distinction entre les troubles avec une faiblesse oculaire fluctuante (par exemple, myasth nie grave). Le KSS est un trouble g n ralis du syst me multiorganique avec une triade d finie de r sultats cliniques : apparition avant l' ge de 20 ans, CPEO et r tinopathie pigmentaire, plus une ou plusieurs des caract ristiques suivantes : bloc cardiaque complet, prot ine du liquide c phalo-rachidien (LCR) >1 g/L (100 mg/dL) ou ataxie c r belleuse. Certains patients atteints de CPEO et de fibres rouges en lambeaux peuvent ne pas remplir tous les crit res de KSS. La maladie cardiaque comprend les crises syncopales et l'arr t cardiaque li s aux anomalies du syst me de conduction cardiaque : temps de conduction intraventriculaire prolong , bloc de branche en faisceau et bloc auriculo-ventriculaire complet. Le d c s attribu au bloc cardiaque survient chez ~20 % des patients. Diff rents degr s de faiblesse musculaire progressive des membres et la fatigabilit facile affectent les activit s de la vie quotidienne. Les anomalies endocriniennes sont courantes, y compris le dysfonctionnement gonadique chez les deux sexes avec retard de pubert , petite taille et infertilit . Le diab te sucr est un signe cardinal de troubles mitochondriaux et on estime qu'il survient chez 13 % des patients atteints de KSS. D'autres troubles endocriniens moins courants comprennent la maladie de la thyro de, l'hyperaldost ronisme, la maladie d'Addison et l'hypoparathyro die. Le retard mental et la d mence accompagnent souvent ce trouble. Les taux s riques de CK sont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | normaux ou l g rement lev s. Les taux s riques de lactate et de pyruvate peuvent tre lev s. L'EMG est myopathique. Les tudes de conduction nerveuse peuvent tre anormales en raison d'une neuropathie associ e. Les biopsies musculaires r v lent des fibres rouges d chiquet es, mises en vidence par des taches d'enzymes oxydatives, dont beaucoup pr sentent des d fauts dans la cytochrome oxydase. Par microscopie lectronique, il y a un nombre accru de mitochondries qui semblent souvent agrandies et contiennent des inclusions paracristallines. Le KSS est un trouble sporadique. La maladie est caus e par des d l tions uniques d'ADNmt pr sum es se produire spontan ment dans l'ovule ou le zygote. La d l tion la plus fr quente, survenant chez environ un tiers des patients, supprime 4977 pb d'ADNmt contigu. La surveillance des d fauts de conduction cardiaque est essentielle. L'implantation prophylactique du stimulateur cardiaque est indiqu e lorsque les ECG d montrent un bloc bifasciculaire. Dans KSS, aucun b n fice n'a t d montr pour les traitements compl mentaires, y compris les multivitamines ou la coenzyme Q10. De toutes les options propos es, l'exercice pourrait tre la plus applicable, mais doit tre abord avec prudence en raison de d fauts dans le syst me de conduction cardiaque. Cette affection est caus e par des mutations de l'ADN nucl aire affectant le nombre de copies et l'int grit de l'ADNmt et est donc h rit e de mani re mend lienne. L'apparition survient g n ralement apr s la pubert . La fatigue, l'intol rance l'exercice et les plaintes de faiblesse musculaire sont typiques. Certains patients remarquent des probl mes de d glutition. L'examen neurologique confirme le ptosis et l'ophtalmopl gie, g n ralement asym trique dans la distribution. Une perte auditive neurosensorielle peut tre rencontr e. Une l g re faiblesse faciale, un fl chisseur du cou et une faiblesse proximale sont typiques. Rarement, les muscles respiratoires peuvent tre progressivement affect s et peuvent tre la cause directe du d c s. La CK s rique est normale ou l g rement lev e. Le taux de lactate au repos est normal ou l g rement lev , mais peut augmenter excessivement apr s l'exercice. Prot ines du liquide c phalorachidien normales L'EMG est myopathique et les tudes de conduction nerveuse sont g n ralement normales. Les fibres rouges en lambeaux sont bien visibles dans la biopsie musculaire. Les Southern blots de muscle r v lent une bande d'ADNmt normale 16,6 kb et plusieurs bandes de d l tion d'ADNmt suppl mentaires avec des g nomes variant de 0,5 10 kb. Cette forme autosomique dominante de CPEO a t li e des loci sur trois chromosomes : 4q35, 10q24 et 15q22 26. Dans la forme de maladie li e au chromosome 4q, des mutations du g ne codant pour l'isoforme sp cifique du c ur et du muscle squelettique du g ne du translocateur nucl otidique 1 de l'ad nine (ANT1) sont trouv es. Cette prot ine mitochondriale tr s abondante forme un canal mitochondrial interne homodim re par lequel l'ad nosine diphosphate (ADP) p n tre et l'ATP quitte la matrice mitochondriale. Dans le trouble li au chromosome 10q, des mutations du g ne C10orf2 sont trouv es. Son produit g nique, le scintillement, co-localise avec l'ADNmt et porte le nom de ses propri t s de coloration ponctuelle en forme d' toile. La fonction de scintillement est pr sum e tre critique pour le maintien vie de l'int grit mitochondriale. Dans les cas cartographi s sur le chromosome 15q, une mutation affecte le g ne codant pour la polym rase de l'ADNmt (POLG), une enzyme importante dans la r plication de l'ADNmt. La PEO autosomique r cessive a galement t d crite avec des mutations dans le g ne POLG. Des mutations ponctuelles ont t identifi es au sein de divers g nes d'ARNt mitochondrial (Leu, Ile, Asn, Trp) dans des familles ayant une h r dit maternelle de PEO. L'exercice peut am liorer la fonction, mais d pendra de la capacit du patient participer. SYNDROMES DU SYST ME NERVEUX CENTRAL DU SQUELETTE de l'ADN MITOCHONDRIAL pilepsie myoclonique avec fibres rouges en lambeaux (MERRF) L'apparition du MERRF est variable, allant de la fin de l'enfance la vie adulte moyenne. Les caract ristiques comprennent l' pilepsie myoclonique, l'ataxie c r belleuse et la faiblesse musculaire progressive. Le trouble convulsif fait partie int grante de la maladie et peut tre le sympt me initial. L'ataxie c r belleuse pr c de ou accompagne l' pilepsie. Il est lentement progressif et g n ralis . La troisi me caract ristique majeure de la maladie est la faiblesse musculaire dans une distribution des ceintures des membres. D'autres caract ristiques plus variables comprennent la d mence, la neuropathie p riph rique, l'atrophie optique, la perte auditive et le diab te sucr . Les taux s riques de CK sont normaux ou l g rement augment s. Le lactate s rique peut tre lev . L'EMG est myopathique et, chez certains patients, des tudes de conduction nerveuse mont |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rent une neuropathie. L' lectroenc phalogramme est anormal, ce qui corrobore les r sultats cliniques de l' pilepsie. Des fibres rouges d chiquet es typiques sont visibles sur la biopsie musculaire. Le MERRF est caus par des mutations ponctuelles des g nes de l'ARNt mitochondrial h rit es par la m re. La mutation la plus fr quente trouv e chez 80 % des patients atteints de MERRF est une substitution de A G au nucl otide 8344 de l'ARNt lysine (ARNt A8344G). D'autres mutations de l'ARNlyst comprennent les substitutions de paires de bases T8356C et G8363A. Seul un traitement de soutien est possible, avec une attention particuli re l' pilepsie. Myopathie mitochondriale, enc phalopathie, acidose lactique et pisodes stroboscopiques (MELAS) Le MELAS est l'enc phalomyopathie mitochondriale la plus courante. Le terme strokelike est appropri car les l sions c r brales ne se conforment pas une distribution strictement vasculaire. L'apparition chez la majorit des patients est avant l' ge de 20 ans. Les convulsions, g n ralement motrices partielles ou g n ralis es, sont fr quentes et peuvent repr senter le premier signe clairement reconnaissable de la maladie. Les insultes c r brales qui ressemblent des accidents vasculaires c r braux provoquent une h mipar sie, une h mianopie et une c cit corticale. Un AVC pr sum survenant avant l' ge de 40 ans devrait placer cette enc phalomyopathie mitochondriale haut dans le diagnostic diff rentiel. Les affections associ es comprennent la perte auditive, le diab te sucr , le dysfonctionnement hypophysaire hypothalamique entra nant un d ficit en hormone de croissance, l'hypothyro die et l'absence de caract ristiques sexuelles secondaires. Dans sa pleine expression, MELAS conduit la d mence, un tat alit et une issue fatale. L'acide lactique s rique est g n ralement lev . La prot ine du LCR est galement augment e mais est g n ralement 1 g/L (100 mg/dL). Les biopsies musculaires montrent des fibres rouges en lambeaux. La neuroimagerie d montre une calcification des ganglions de la base dans un pourcentage lev de cas. Les l sions focales qui imitent l'infarctus sont pr sentes principalement dans les lobes occipital et pari tal. Les territoires vasculaires stricts ne sont pas respect s et l'angiographie c r brale ne d montre pas de l sions des principaux vaisseaux sanguins c r braux. Le M LAS est caus par des mutations ponctuelles h r ditaires maternelles des g nes de l'ARNt mitochondrial. La plupart des mutations de l'ARNt sont l tales, ce qui explique la raret des familles multig n rationnelles atteintes de ce syndrome. La mutation ponctuelle A3243G dans le tRNALeu(UUR) est la plus fr quente, survenant dans ~80 % des cas de M LAS. Environ 10 % des patients atteints de M LAS pr sentent d'autres mutations du g ne tRNALeu(UUR), notamment 3252G, 3256T, 3271C et 3291C. D'autres mutations du g ne de l'ARNt ont galement t rapport es dans MELAS, notamment G583A tRNAPhe, G1642A tRNAVal, G4332A tRNAGlu et T8316C tRNALys. Des mutations ont galement t rapport es dans les g nes codant pour les polypeptides de l'ADNmt. Deux mutations ont t trouv es dans la sous-unit ND5 du complexe I de la cha ne respiratoire. Une mutation faux-sens a t rapport e la position 9957 de l'ADNmt dans le g ne de la sous-unit III de la cytochrome C oxydase. Aucun traitement sp cifique n est disponible. Un traitement de soutien est essentiel pour les pisodes strokelike, les convulsions et les endocrinopathies. La faiblesse musculaire et la fatigue peuvent tre les manifestations pr dominantes des mutations de l'ADNmt. Lorsque la maladie affecte exclusivement les muscles (myopathie pure), la maladie devient difficile reconna tre. Parfois, les myopathies mitochondriales peuvent pr senter une myoglobinurie r currente sans faiblesse fixe et ressembler ainsi un trouble du stockage du glycog ne ou un d ficit en CPT. Syndrome de d pl tion de l'ADN mitochondrial Le syndrome de d pl tion de l'ADN mitochondrial (SMD) est un groupe h t rog ne de troubles h r ditaires autosomiques r cessifs qui peuvent se pr senter chez les nourrissons ou les adultes. Le SMD peut tre caus par des mutations dans les g nes (TK2, DGUOK, RRM2B, TYMPAN, SUCLA1 et SUCLA2) qui conduisent l' puisement des pools de pools de d soxyribonucl otides mitochondriaux (dNTP) n cessaires la r plication de l'ADNmt. L'autre cause majeure du SMD est un ensemble de mutations dans les g nes essentiels la r plication de l'ADNmt (par exemple, POLG1 et C10orf2). Les ph notypes cliniques associ s au SMD varient. Les patients peuvent d velopper une enc phalopathie s v re (par exemple, le syndrome de Leigh), une PEO, une myopathie isol e, une enc phalopathie myo-n vro-intestinale (MNGIE) et une neuropathie sensorielle avec ataxie. L'excitabilit de la membrane musculaire est affect e dans un groupe de troubles appel s canalopathies. Le c ur peut galement tre impliqu , entra nant des complications potentiel |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lement mortelles (Tableau 462e-10). TROUBLES DES CANAUX CALCIQUES des MUSCLES La paralysie p riodique hypokali mique (HypoKPP) survient l'adolescence. Les hommes sont plus souvent touch s en raison d'une diminution de la p n tration chez les femmes. La faiblesse pisodique apparaissant apr s l' ge de 25 ans n'est presque jamais due des paralysies p riodiques, l'exception de la paralysie p riodique thyr otoxique (voir ci-dessous). Les crises sont souvent provoqu es par des repas riches en glucides ou en sodium et peuvent accompagner le repos apr s un exercice prolong . La faiblesse affecte g n ralement les muscles des membres proximaux plus que distaux. Les muscles oculaires et bulbaires sont moins susceptibles d' tre affect s. Les muscles respiratoires sont g n ralement pargn s, mais lorsqu'ils sont impliqu s, la maladie peut s'av rer fatale. La faiblesse peut prendre jusqu' 24 heures r soudre. Des arythmies cardiaques potentiellement mortelles li es une hypokali mie peuvent survenir pendant les crises. Comme complication tardive, les patients d veloppent g n ralement une faiblesse grave et invalidante des membres inf rieurs proximaux. Les crises de paralysie p riodique thyrotoxique ressemblent celles de l'HypoKPP primaire. Malgr une incidence plus lev e de thyrotoxicose chez les femmes, les hommes, en particulier ceux d'origine asiatique, sont plus susceptibles de manifester cette complication. Les crises diminuent avec le traitement de l'affection thyro dienne sous-jacente. Un faible taux de potassium s rique pendant une crise, l'exclusion des causes secondaires, tablit le diagnostic. Les biopsies musculaires d'interattaque montrent la pr sence d'une ou de plusieurs vacuoles ou agr gats tubulaires plac s au centre. Les tests provocateurs avec du glucose et de l'insuline pour tablir un diagnostic ne sont g n ralement pas n cessaires et sont potentiellement dangereux. le type 1, la forme la plus fr quente, est h r ditaire en tant que trouble autosomique dominant p n trance incompl te. Ces patients pr sentent des mutations dans le g ne du canal calcique du muscle squelettique sensible au voltage, CALCL1A3 (Fig. 462e-8). Environ 10 % des cas sont des HypoKPP de type 2, r sultant de mutations du g ne du canal sodique sensible au voltage (SCN4A). Dans les deux cas, les mutations conduisent un courant de porosit anormal qui pr dispose la cellule musculaire se d polariser lorsque les niveaux de potassium sont faibles. Il est galement maintenant reconnu que certains cas d'HypoKPP thyrotoxique sont caus s par des variants g n tiques dans un canal potassique (Kir 2.6), dont l'expression est r gul e par l'hormone thyro dienne. Le canal de chlorure est pr vu pour avoir 10 domaines couvrant la membrane. Les positions des mutations causant une myotonie cong nitale h r ditaire dominante et r cessive sont indiqu es, ainsi que les mutations qui causent cette maladie chez la souris et la ch vre. La paralysie aigu s'am liore apr s l'administration de potassium. La force musculaire et l'ECG doivent tre surveill s. Le KCl oral (0,2-0,4 mmol/kg) doit tre administr toutes les 30 min. Un traitement IV n'est n cessaire que rarement (par exemple, en cas de probl mes de d glutition ou de vomissements). L'administration de potassium dans une solution de glucose doit tre vit e car elle peut r duire davantage les taux s riques de potassium. Le mannitol est le v hicule pr f r pour l'administration de potassium par voie intraveineuse. L'objectif long terme du traitement est d' viter les crises. Cela peut r duire l'apparition tardive d'une faiblesse fixe. Les patients doivent tre sensibilis s l'importance d'un r gime pauvre en glucides et en sodium et aux cons quences d'un exercice intense. L'administration prophylactique d'ac tazolamide (125 1000 mg/j en doses fractionn es) r duit ou peut abolir les crises d'HypoKPP de type 1. Paradoxalement, le potassium est abaiss , mais cela est compens par l'effet b n fique de l'acidose m tabolique. Si les crises persistent avec l'ac tazolamide, le KCl oral doit tre ajout . Certains patients n cessitent un traitement par triamt r ne (25 100 mg/j) ou spironolactone (25 100 mg/j). Cependant, chez les patients atteints d'HypoKPP de type 2, les crises de faiblesse peuvent tre exacerb es par l'ac tazolamide. TROUBLES DES CANAUX SODIQUES des MUSCLES Paralysie p riodique hyperkali mique (HyperKPP) Le terme hyperkali mie est trompeur car les patients sont souvent normokali miques lors des crises. FIgURE 462e-8 Les canaux sodiques et calciques sont repr sent s ici comme contenant quatre domaines homologues, chacun avec six segments couvrant la membrane. Le quatri me segment de chaque domaine porte des charges positives et agit comme le capteur de tension pour le canal. On pense que l'association des quatre domaines forme un pore travers lequel passent les ions. Les mutations des canaux sodiques sont pr sent es avec le ph notype q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | u'elles conf rent. HyperKPP, paralysie p riodique hyperkali mique ; PC, paramyotonie cong nitale ; PAM, myotonie aggrav e par le potassium. On trouvera une information plus d taill e dans le texte. Le fait que les crises soient pr cipit es par l'administration de potassium d finit le mieux la maladie. L'apparition est au cours de la premi re d cennie ; les hommes et les femmes sont touch s de mani re gale. Les attaques sont br ves et l g res, elles durent g n ralement de 30 min 4 ho. La faiblesse affecte les muscles proximaux, pargnant les muscles bulbaires. Les attaques sont pr cipit es par le repos apr s l'exercice et le je ne. Dans une variante de ce trouble, le sympt me pr dominant est une myotonie sans faiblesse (myotonie aggrav e par le potassium). Les sympt mes sont aggrav s par le froid, et la myotonie rend les muscles raides et douloureux. Ce trouble peut tre confondu avec la paramyotonie cong nitale, la myotonie cong nitale et la myopathie myotonique proximale (DM2). Le potassium peut tre l g rement lev , mais peut galement tre normal lors d'une crise. Comme dans HypoKPP, les tudes de conduction nerveuse dans le muscle HyperKPP peuvent d montrer des amplitudes motrices r duites et l'EMG peut tre silencieux dans les muscles tr s faibles. Entre les crises de faiblesse, les tudes de conduction sont normales. L'EMG pr sente souvent des d charges myotoniques pendant et entre les crises. La biopsie musculaire montre des vacuoles plus petites, moins nombreuses et plus p riph riques par rapport la forme hypokali mique ou aux agr gats tubulaires. Les tests provocateurs par administration de potassium peuvent induire une faiblesse mais ne sont g n ralement pas n cessaires pour tablir le diagnostic. L'HyperKPP et la myotonie potassium aggrav sont h r ditaires en tant que troubles autosomiques dominants. Les mutations du g ne SCN4A du canal sodique voltage-d pendant (Fig. 462e-8) provoquent ces conditions. Pour les patients pr sentant des crises fr quentes, l'ac tazolamide (125 1000 mg/j) est utile. Nous avons constat que la mexil tine tait utile chez les patients atteints de myotonie importante. Paramyotonie cong nitale Dans la paramyotonie cong nitale (PC), les crises de faiblesse sont induites par le froid ou surviennent spontan ment et sont l g res. La myotonie est une caract ristique importante mais s'aggrave avec l'activit musculaire (myotonie paradoxale). Cela contraste avec la myotonie classique dans laquelle l'exercice soulage la maladie. Les crises de faiblesse sont rarement suffisamment graves pour n cessiter un traitement aux urgences. Au fil du temps, les patients d veloppent une faiblesse interattaque comme ils le font dans d'autres formes de paralysie p riodique. Le CP est g n ralement associ une normokali mie ou une hyperkali mie. La CK s rique est g n ralement l g rement lev e. Etudes de conduction des nerfs sensitifs normales Un test d'exercice court peut toutefois tre anormal, et le refroidissement du muscle r duit souvent consid rablement l'amplitude des potentiels d'action musculaire compos s. L'EMG r v le des potentiels myotoniques diffus dans le PC. Lors du refroidissement local du muscle, les d charges myotoniques disparaissent lorsque le patient devient incapable d'activer les MUAP. La PC est h r ditaire en tant que condition dominante autosomique ; des mutations des canaux sodiques voltage-d pendantes (Fig. 462e-8) sont responsables, et donc ce trouble est all lique l'HyperKPP et la myotonie potassium aggrav . Les patients atteints de PC cherchent rarement un traitement pendant les crises. L'administration orale de glucose ou d'autres glucides acc l re la r cup ration. tant donn que la faiblesse entre les attaques peut se d velopper apr s des pisodes r p t s, un traitement prophylactique est g n ralement indiqu . Les diur tiques thiazidiques (par exemple, le chlorothiazide, 250 1000 mg/j) et la mexil tine (augmenter lentement la dose de 450 mg/j) seraient utiles. Il convient de conseiller aux patients d'augmenter leur apport en glucides dans leur alimentation. TROUBLES DES CANAUX POTASSIQUES Syndrome d'Andersen-Tawil Cette maladie rare se caract rise par une faiblesse pisodique, des arythmies cardiaques et des caract ristiques dysmorphiques (petite taille, scoliose, clinodactylie, hypert lorisme, oreilles basses petites ou pro minentes, micrognathie et front large). Les arythmies cardiaques sont potentiellement graves et mettent la vie en danger. Ils comprennent l'intervalle QT long, l'ectopie ventriculaire, les arythmies ventriculaires bidirectionnelles et la tachycardie. Pendant de nombreuses ann es, la classification de ce trouble tait incertaine car les pisodes de faiblesse sont associ s des niveaux lev s, normaux ou r duits de potassium lors d'une crise. De plus, les taux de potassium diff rent selon les familles, mais sont coh rents au sein d'une famille. L'h r dit est autosomique dominante, avec une p n tran |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ce incompl te et une expressivit variable. La maladie est caus e par des mutations du g ne du canal potassique rectification interne (Kir 2.1) qui augmentent l'excitabilit des cellules musculaires. Le traitement est similaire celui des autres formes de paralysie p riodique et doit inclure une surveillance cardiaque. Les pisodes de faiblesse peuvent diff rer entre les patients en raison de la variabilit du potassium. L'ac tazolamide peut diminuer la fr quence et la gravit des crises. Deux formes de ce trouble, autosomique dominant (maladie de Thomsen) et autosomique r cessif (maladie de Becker), sont li es la m me anomalie g n tique. Les sympt mes sont not s dans la petite enfance et la petite enfance. La gravit diminue au cours de la troisi me la quatri me d cennie. La myotonie est aggrav e par le froid et am lior e par l'activit . La d marche peut sembler lente et laborieuse au d but, mais s'am liore avec la marche. Dans la maladie de Thomsen, la force musculaire est normale, mais dans la maladie de Becker, qui est g n ralement plus grave, il peut y avoir une faiblesse musculaire. L'hypertrophie musculaire est g n ralement pr sente. Les d charges myotoniques sont affich es en vidence par les enregistrements EMG. La CK s rique est normale ou l g rement lev e. La biopsie musculaire montre des fibres hypertrophi es. La maladie est h r ditaire en tant que dominante ou r cessive et est caus e par des mutations du g ne du canal chlorure (Fig. 462e-8) qui augmentent l'excitabilit des cellules musculaires. De nombreux patients n'auront pas besoin de traitement et apprendront que les sympt mes s'am liorent avec l'activit . Les m dicaments qui peuvent tre utilis s pour diminuer la myotonie comprennent la quinine, la ph nyto ne et la mexil tine. De nombreux troubles endocriniens provoquent une faiblesse. La fatigue musculaire est plus fr quente que la v ritable faiblesse. La cause de la faiblesse dans ces troubles n'est pas bien d finie. Il n'est m me pas clair que la faiblesse r sulte d'une maladie musculaire par opposition une autre partie de l'unit motrice, car le taux s rique de CK est souvent normal (sauf dans l'hypothyro die) et l'histologie musculaire est caract ris e par une atrophie plut t que par la destruction des fibres musculaires. Presque toutes les myopathies endocriniennes r pondent au traitement. (Voir aussi Chap. 405) Les anomalies de la fonction thyro dienne peuvent causer un large ventail de troubles musculaires. Ces conditions sont li es au r le important des hormones thyro diennes dans la r gulation du m tabolisme des glucides et des lipides ainsi que du taux de synth se des prot ines et de la production d'enzymes. Les hormones thyro diennes stimulent galement la calorigen se dans les muscles, augmentent la demande musculaire en vitamines et am liorent la sensibilit musculaire aux cat cholamines circulantes. Hypothyro die Les patients atteints d'hypothyro die pr sentent des plaintes musculaires fr quentes, et une faiblesse musculaire proximale survient dans environ un tiers d'entre eux. Les crampes musculaires, la douleur et la raideur sont courantes. Certains patients ont des muscles hypertrophi s. Les caract ristiques de contraction et de relaxation musculaires lentes se produisent chez 25 % des patients ; la phase de relaxation des r flexes d' tirement musculaire est typiquement prolong e et mieux observ e au niveau des r flexes de la cheville ou du biceps brachial. Le taux s rique de CK est souvent lev (jusqu' 10 fois la normale), m me en pr sence de signes cliniques minimes de maladie musculaire. L'EMG est g n ralement normal. La cause de l'hypertrophie musculaire n'a pas t d termin e et la biopsie musculaire ne montre aucune anomalie morphologique distinctive. Hyperthyro die Les patients thyrotoxiques pr sentent g n ralement une faiblesse musculaire proximale et une atrophie l'examen, mais ils se plaignent rarement de sympt mes myopathiques. L'activit des r flexes tendineux profonds peut tre am lior e. Les muscles bulbaires, respiratoires et m me sophagiens peuvent parfois tre affect s, provoquant une dysphagie, une dysphonie et une aspiration. Lorsque l'atteinte bulbaire se produit, elle s'accompagne g n ralement d'une faiblesse chronique des membres proximaux, mais elle se pr sente parfois en l'absence de myopathie thyr otoxique g n ralis e. Des fasciculations peuvent tre apparentes et, lorsqu'elles sont associ es une augmentation des r flexes d' tirement musculaire, peuvent conduire un diagnostic erron de scl rose lat rale amyotrophique. Une forme de paralysie p riodique hypokali mique peut survenir chez les patients thyrotoxiques. R cemment, des mutations dans le g ne KCNJ18 qui code pour le canal potassique rectification interne, Kir 2.6, ont t d couvertes dans jusqu' un tiers des cas. D'autres troubles neuromusculaires qui se produisent en association avec l'hyperthyro die comprennent la myasth nie grave (Chap. 4 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 61) et une myopathie oculaire progressive associ e une proptose (ophtalmopathie de Graves). Les taux s riques de CK ne sont pas lev s dans la myopathie thyr otoxique, l'EMG est normal et l'histologie musculaire ne montre g n ralement qu'une atrophie des fibres musculaires. (Voir aussi chap. 424) Hyperparathyro die La faiblesse musculaire fait partie int grante de l'hyperparathyro die primaire et secondaire. La faiblesse musculaire proximale, l'atrophie musculaire et les r flexes musculaires rapides sont les principales caract ristiques de cette endocrinopathie. Certains patients d veloppent une faiblesse des extenseurs du cou (une partie du syndrome de la t te tomb e). Les taux s riques de CK sont g n ralement normaux ou l g rement lev s. Les taux s riques d'hormones parathyro diennes sont lev s. Les taux s riques de calcium et de phosphore ne montrent aucune corr lation avec les manifestations neuromusculaires cliniques. Les biopsies musculaires ne montrent que des degr s variables d'atrophie sans d g n rescence des fibres musculaires. Hypoparathyro die Une myopathie manifeste due une hypocalc mie se produit rarement. Les sympt mes neuromusculaires sont g n ralement li s une t tanie localis e ou g n ralis e. Les taux s riques de CK peuvent tre augment s la suite de l sions musculaires dues une t tanie prolong e. L'hyperpor flexie ou l'ar flexie est g n ralement pr sente et contraste avec l'hyperr flexie dans l'hyperparathyro die. (Voir aussi Chap. 406) Les affections associ es un exc s de glucocortico des provoquent une myopathie ; en fait, la myopathie st ro de est la maladie musculaire endocrinienne la plus fr quemment diagnostiqu e. L'exc s de glucocortico des, endog nes ou exog nes (voir Myopathies induites par les m dicaments ci-dessous), produit divers degr s de faiblesse des membres proximaux. L'atrophie musculaire peut tre frappante. Un aspect cushingo de accompagne g n ralement les signes cliniques de myopathie. Les coupes histologiques d montrent une atrophie des fibres musculaires, affectant pr f rentiellement les fibres de type 2b, plut t qu'une d g n rescence ou une n crose des fibres musculaires. L'insuffisance surr nale provoque souvent une fatigue musculaire. Le degr de faiblesse peut tre difficile valuer, mais il est g n ralement l ger. Dans l'hyperaldost ronisme primaire (syndrome de Conn), les complications neuromusculaires sont dues une d pl tion en potassium. Le tableau clinique est celui d'une faiblesse musculaire persistante. L'hyperaldost ronisme de longue date peut entra ner une faiblesse et une maciation des membres proximaux. Les taux s riques de CK peuvent tre lev s et une biopsie musculaire peut montrer des fibres d g n ratives, certaines avec des vacuoles. Ces changements sont li s l'hypokali mie et ne sont pas un effet direct de l'aldost rone sur le muscle squelettique. (Voir aussi Chap. 403) Les patients atteints d'acrom galie pr sentent g n ralement une l g re faiblesse proximale sans atrophie musculaire. Les muscles semblent souvent agrandis mais pr sentent une diminution de la g n ration de force. La dur e de l'acrom galie, plut t que les taux s riques d'hormone de croissance, est en corr lation avec le degr de myopathie. (Voir aussi Chap. 417) Les complications neuromusculaires du diab te sucr sont le plus souvent li es une neuropathie, avec des paralysies nerveuses cr niennes et p riph riques ou une polyneuropathie sensorimotrice distale. L'amyotrophie diab tique est un terme maladroit car la maladie repr sente une neuropathie affectant le tronc nerveux principal proximal et le plexus lombo-sacr . Les termes plus appropri s pour ce trouble comprennent la neuropathie proximale diab tique et la neuropathie radiculopl xique lombo-sacr e. La seule myopathie notable du diab te sucr est l'infarctus isch mique des muscles de la jambe, impliquant g n ralement l'un des muscles de la cuisse mais affectant parfois la jambe distale. Cette condition survient chez les patients atteints de diab te mal contr l et pr sente une apparition soudaine de douleur, de sensibilit et d' d me d'une cuisse. La zone d'infarctus musculaire est dure et indur e. Les muscles les plus souvent touch s comprennent le vastus lateralis, les adducteurs de la cuisse et le biceps f moral. La tomodensitom trie (TDM) ou l'IRM peuvent d montrer des anomalies focales dans le muscle affect . Le diagnostic par imagerie est pr f rable la biopsie musculaire, si possible, car une h morragie dans le site de biopsie peut survenir. Une carence en vitamine D (chap. 96e) due une diminution de l'apport, une diminution de l'absorption ou une alt ration du m tabolisme de la vitamine D (comme cela se produit dans les maladies r nales) peut entra ner une faiblesse musculaire chronique. La douleur refl te la maladie osseuse sous-jacente (ost omalacie). Une carence en vitamine E peut r sulter d'une malabsorption. Les manifestations cliniques comprennent la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | neuropathie ataxique due la perte de proprioception et la myopathie avec faiblesse proximale. L'ophtalmopl gie externe progressive est une constatation distinctive. Il n'a pas t tabli que la carence en autres vitamines provoque une myopathie. Les maladies syst miques telles que l'insuffisance respiratoire, cardiaque ou h patique chronique sont fr quemment associ es une atrophie musculaire s v re et des plaintes de faiblesse. La fatigue est g n ralement un probl me plus important que la faiblesse, qui est g n ralement l g re. La myopathie peut tre une manifestation d'insuffisance r nale chronique (IRC), ind pendante de la polyneuropathie ur mique plus connue. Les anomalies de l'hom ostasie du calcium et du phosphore et du m tabolisme osseux dans l'insuffisance r nale chronique r sultent d'une r duction de la 1,25-dihydroxyvitamine D, entra nant une diminution de l'absorption intestinale du calcium. L'hypocalc mie, encore accentu e par l'hyperphosphat mie due une diminution de la clairance r nale du phosphate, entra ne une hyperparathyro die secondaire. L'ost odystrophie r nale r sulte de l'hyperparathyro die compensatoire, qui conduit une ost omalacie due une disponibilit r duite en calcium et une ost ite fibrosale due un exc s d'hormone parathyro dienne. Le tableau clinique de la myopathie du CRF est identique celui de l'hyperparathyro die primaire et de l'ost omalacie. Il y a une faiblesse des membres proximaux avec des douleurs osseuses. La calcification gangr neuse repr sente une complication distincte, rare et parfois mortelle de l'IRC. Dans cette condition, une calcification art rielle g n ralis e se produit et entra ne une isch mie. Une n crose cutan e tendue peut survenir, ainsi qu'une myopathie douloureuse et m me une myoglobinurie. Les myopathies induites par les m dicaments sont relativement rares dans la pratique clinique, l'exception de celles caus es par les agents hypocholest rol miants et les glucocortico des. D'autres ont un impact moindre sur la pratique, mais il est important de les prendre en compte dans des situations sp cifiques. Le tableau 462e-11 fournit une liste compl te des myopathies d'origine m dicamenteuse avec leurs caract ristiques distinctives. Toutes les classes d'agents hypolip miants ont t impliqu es dans la toxicit musculaire, y compris les fibrates (clofibrate, gemfibrozil), les inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase (appel s statines), la niacine (acide nicotinique) et l' z timibe. La myalgie, le malaise et la sensibilit musculaire sont les manifestations les plus courantes. La douleur musculaire peut tre li e l'exercice. Les patients peuvent pr senter une faiblesse proximale. Des degr s variables de n crose musculaire sont observ s et, dans les r actions graves, une rhabdomyolyse et une myoglobinurie se produisent. L'utilisation concomitante de statines avec des fibrates et de la cyclosporine est plus susceptible de provoquer des effets ind sirables que l'utilisation d'un seul agent. Une CK s rique lev e est une indication importante de toxicit . La faiblesse musculaire est accompagn e d'un EMG myopathique, et la n crose musculaire est observ e par biopsie musculaire. Les myalgies s v res, la faiblesse musculaire, les l vations significatives de la CK s rique (>trois fois la valeur initiale) et la myoglobinurie sont des indications pour arr ter le m dicament. Les patients s'am liorent g n ralement avec l'arr t du m dicament, bien que cela puisse prendre plusieurs semaines. Les cas rares continuent de progresser apr s l'arr t de l'agent incrimin . Il est possible que dans de tels cas, la statine ait d clench une myopathie n crosante m diation immunitaire, car ces personnes ont besoin d'une immunoth rapie agressive (par exemple, la prednisone et parfois d'autres agents) pour s'am liorer et rechutent souvent lorsque ces traitements sont interrompus. Fait int ressant, des anticorps dirig s contre le r cepteur de l'HMG-CoA r ductase de 100 kDa sur les fibres musculaires ont t identifi s dans bon nombre de ces cas. La myopathie glucocortico de survient avec un traitement chronique ou en tant que myopathie quadripl gique aigu secondaire l'utilisation de glucocortico des IV forte dose. L'administration chronique produit une faiblesse proximale accompagn e de manifestations cushingo des, qui peuvent tre assez d bilitantes ; l'utilisation chronique de prednisone une dose quotidienne 30 mg/j est le plus souvent associ e une toxicit . Les patients prenant des glucocortico des fluor s (triamcinolone, b tam thasone, dexam thasone) semblent pr senter un risque particuli rement lev de myopathie. Dans la myopathie st ro de chronique, la CK s rique est Agents hypolip miants M dicaments appartenant aux trois principales classes d'agents hypolip miants Les d riv s de l'acide fibrique peuvent produire un spectre de toxicit : inhibiteurs asymptomatiques de la cr atine kinase s rique HMG-CoA r ductase |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l vation de la niacine (acide nicotinique), myalgies, douleurs induites par l'exercice, rhabdomyolyse et myoglobinurie. Glucocortico des Un traitement glucocortico de aigu forte dose peut provoquer une myopathie quadripl gique aigu . Ces doses lev es de st ro des sont souvent associ es des agents bloquants neuromusculaires non d polarisants, mais la faiblesse peut survenir sans leur utilisation. L'administration chronique de st ro des produit principalement une faiblesse proximale. Une myopathie quadripl gique aigu neuromusculaire non d polarisante peut survenir avec ou sans glucocortico des concomitants. Zidovudine Myopathie mitochondriale avec fibres rouges en lambeaux Drogues d'abus Tous les m dicaments de ce groupe peuvent entra ner une d gradation musculaire g n ralis e, une rhab- Domyolyse alcoolique et myoglobinurie. n crose, induration de la peau et contractures d'h ro ne des membres. Myopathie toxique auto-immune L'utilisation de ce m dicament peut provoquer une polymyosite et une myasth nie grave. M dicaments cationiques amphophiles Tous les m dicaments amphophiles ont le potentiel de produire des Faiblesse proximale de l'amiodarone associ e aux vacuoles autophagiques de la chloroquine dans la biopsie musculaire l'hydroxychloroquine. M dicaments antimicrotubulaires Ce m dicament produit une faiblesse proximale indolore, en particulier dans le cadre de Insuffisance r nale La biopsie musculaire montre des vacuoles autophagiques. Cela est g n ralement normal. Le potassium s rique peut tre faible. La biopsie musculaire dans les cas chroniques montre une atrophie pr f rentielle des fibres musculaires de type 2 ; cela ne se refl te pas dans l'EMG, qui est g n ralement normal. Les patients recevant des glucocortico des IV forte dose pour un tat asthmatique, une bronchopneumopathie chronique obstructive, une greffe d'organe ou d'autres indications peuvent d velopper une faiblesse g n ralis e s v re (myopathie due une maladie grave). Cette myopathie, galement connue sous le nom de myopathie quadripl gique aigu , peut galement survenir dans le cadre d'une septic mie. L'implication du diaphragme et des muscles intercostaux provoque une insuffisance respiratoire et n cessite un soutien ventilatoire. Dans ces contextes, l'utilisation de glucocortico des en association avec des agents bloquants neuromusculaires non d polarisants potentialise cette complication. Dans la myopathie de maladie critique, la biopsie musculaire est anormale, montrant une perte distinctive de filaments pais (myosine) par microscopie lectronique. Par microscopie optique, il y a une perte focale de coloration l'ATPase dans les zones centrales ou paracentrales de la fibre musculaire. Les taches de Calpain pr sentent des fibres atrophiques r activit diffuse. Le retrait des glucocortico des am liorera la myopathie chronique. Dans la myopathie quadripl gique aigu , la r cup ration est lente. Les patients ont besoin de soins de soutien et de r adaptation. La zidovudine, utilis e dans le traitement de l'infection par le VIH, est un analogue de la thymidine qui inhibe la r plication virale en interrompant la transcriptase inverse. La myopathie est une complication bien tablie de cet agent. Les patients pr sentent des myalgies, une faiblesse musculaire et une atrophie affectant les muscles de la cuisse et du mollet. La complication survient chez environ 17 % des patients trait s par des doses de 1200 mg/j pendant 6 mois. L'introduction d'inhibiteurs de prot ase pour le traitement de l'infection par le VIH a conduit des doses plus faibles de traitement par la zidovudine et une diminution de l'incidence de la myopathie. La CK s rique est lev e et l'EMG est myopathique. La biopsie musculaire montre des fibres rouges en lambeaux avec une inflammation minimale ; l'absence d'inflammation sert distinguer la toxicit de la zidovudine de la myopathie li e au VIH. Si l'on pense que la myopathie est li e au m dicament, le m dicament doit tre arr t ou la posologie r duite. La myotoxicit est une cons quence potentielle de la d pendance l'alcool et aux drogues illicites. L' thanol est l'une des substances les plus couramment utilis es avec le potentiel d'endommager les muscles. D'autres toxines potentielles comprennent la coca ne, l'h ro ne et les amph tamines. Les r actions les plus d l t res r sultent d'un surdosage entra nant un coma et des convulsions, provoquant une rhabdomyolyse, une myoglobinurie et une insuffisance r nale. La toxicit directe peut provenir de la coca ne, de l'h ro ne et des amph tamines, entra nant une d gradation musculaire et divers degr s de faiblesse. Les effets de l'alcool sont plus controvers s. Les dommages musculaires directs sont moins certains, car la toxicit se produit g n ralement dans le contexte d'une mauvaise nutrition et de facteurs contributifs possibles tels que l'hypokali mie et l'hypophosphat mie. Les alcooliques s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ont galement sujets la neuropathie (chap. 467). Les myopathies focales dues l'auto-administration de m p ridine, d'h ro ne et de pentazocine peuvent causer de la douleur, de l'enflure, une n crose musculaire et une h morragie. La cause est multifactorielle ; un traumatisme l'aiguille, une toxicit directe du m dicament ou du v hicule et une infection peuvent tous jouer un r le. Lorsqu'il est grave, il peut y avoir une induration et des contractures cutan es sus-jacentes avec remplacement du muscle par le tissu conjonctif. Une CK s rique lev e et un EMG myopathique sont caract ristiques de ces r actions. La biopsie musculaire montre des zones de n crose tendues ou focales. Dans les conditions conduisant une rhabdomyolyse, les patients ont besoin d'une hydratation ad quate pour r duire la myoglobine s rique et prot ger la fonction r nale. Dans toutes ces conditions, le conseil est essentiel pour limiter l'abus de drogues. Comme mentionn pr c demment, une myopathie n crosante auto-immune associ e des auto-anticorps dirig s contre l'HMG-CoA se produit rarement dans le cadre de l'utilisation de statines. Une myopathie inflammatoire peut galement survenir avec la d-p nicillamine, parfois utilis e dans le traitement de la scl rodermie de la maladie de Wilson, de la polyarthrite rhumato de et de la cirrhose biliaire primitive. L'incidence de cette maladie musculaire inflammatoire est d'environ 1%. La myasth nie grave est galement induite par la d-p nicillamine, avec une incidence plus lev e estim e 7%. Ces troubles disparaissent avec le sevrage du m dicament, bien qu'un traitement immunosuppresseur puisse tre justifi dans les cas graves. Les rapports dispers s d'autres m dicaments provoquant une myopathie inflammatoire sont rares et comprennent un groupe h t rog ne d'agents : cim tidine, ph nyto ne, proca namide et propylthiouracile. Dans la plupart des cas, une relation de cause effet est incertaine. Une complication d'int r t tait li e au l-tryptophane. En 1989, une pid mie de syndrome d' osinophilie-myalgie (EMS) aux tats-Unis a t caus e par un contaminant dans le produit d'un fabricant. Le produit a t retir et l'incidence du SME a diminu brusquement la suite de cette action. Certains m dicaments produisent une faiblesse musculaire indolore, en grande partie proximale. Ces m dicaments comprennent les m dicaments cationiques amphophiles (amiodarone, chloroquine, hydroxychloroquine) et les m dicaments antimicrotubulaires (colchicine) (tableau 462e-11). La biopsie musculaire peut tre utile dans l'identification de la toxicit parce que les vacuoles autophagiques sont des caract ristiques pathologiques importantes de ces toxines. Questions sp ciales concernant la consultation neurologique des patients hospitalis s S. Andrew Josephson, Martin A. Samuels Les consultations neurologiques des patients hospitalis s impliquent g n ralement des questions concernant des processus pathologiques sp cifiques ou le pronostic apr s diverses blessures c r brales 463e. Les raisons courantes de la consultation neurologique comprennent les accidents vasculaires c r braux (chap. 446), les convulsions (chap. 445), l'alt ration de l' tat mental (chap. 34), les maux de t te (chap. 21) et la prise en charge du coma et d'autres conditions de soins neurocritiques (chap. 328 et 330). Ce chapitre se concentre sur d'autres raisons courantes de consultation qui ne sont pas abord es ailleurs dans le texte. Un groupe de troubles neurologiques partage la caract ristique commune de l'hyperperfusion, probablement li e un dysfonctionnement endoth lial, jouant un r le cl dans la pathogen se. Ces syndromes apparemment divers comprennent l'enc phalopathie hypertensive, l' clampsie, le syndrome d'endart riectomie post-carotidienne et la toxicit des inhibiteurs de la calcineurine et d'autres m dicaments. Les techniques d'imagerie modernes et les mod les exp rimentaux sugg rent que l' d me vasog nique est g n ralement le processus principal conduisant un dysfonctionnement neurologique ; par cons quent, une reconnaissance et une prise en charge rapides de cette affection devraient permettre un r tablissement clinique tant qu'une h morragie ou un infarctus superpos s ne se sont pas produits. La capacit autor gulatrice du cerveau maintient avec succ s un flux sanguin c r bral assez stable chez l'adulte malgr des alt rations de la pression art rielle moyenne syst mique (PAM) allant de 50 150 mmHg (Chap. 330). Chez les patients souffrant d'hypertension chronique, cette courbe d'autor gulation c r brale est d cal e, ce qui entra ne une autor gulation fonctionnant sur une plage de pressions beaucoup plus lev e (par exemple, 70 175 mmHg). Chez ces patients hypertendus, le d bit sanguin c r bral est maintenu stable un MAP plus lev , mais une baisse rapide de la pression peut entra ner une isch mie l'extr mit inf rieure de la courbe d'autor gulation, m me des valeurs g n ralement consid |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r es comme normotensives. Ce ph nom ne d'autor gulation est obtenu par des influences myog niques et neurog niques provoquant la contraction et la dilatation des petites art rioles. Lorsque la pression art rielle syst mique d passe les limites de ce m canisme, une perc e de l'autor gulation se produit, entra nant une hyperperfusion via une augmentation du flux sanguin c r bral, une fuite capillaire dans l'interstitium et un d me qui en r sulte. La pr dilection de tous les troubles de l'hyperperfusion pour affecter les parties post rieures plut t que ant rieures du cerveau peut tre due un seuil plus bas de perc e autor gulatrice dans la circulation post rieure ou une vasculopathie plus fr quente dans ces vaisseaux sanguins. Bien qu'une pression art rielle lev e ou relativement lev e soit fr quente dans bon nombre de ces troubles, certains tats d'hyperperfusion tels que la toxicit des inhibiteurs de la calcineurine se produisent sans augmentation apparente de la pression. Dans ces cas, l' d me vasog nique est probablement d principalement un dysfonctionnement de l'endoth lium capillaire lui-m me, entra nant la rupture de la barri re h mato-enc phalique. Il est utile de s parer les troubles de l'hyperperfusion entre ceux caus s principalement par une pression accrue et ceux dus principalement un dysfonctionnement endoth lial d'une tiologie toxique ou auto-immune (Tableau 463e-1). En r alit , ces deux processus physiopathologiques jouent probablement un r le dans chacun de ces troubles. La pr sentation clinique de tous les syndromes d'hyperperfusion est similaire avec des c phal es, des convulsions ou des d ficits neurologiques focaux importants. Les c phal es n'ont pas de caract ristiques sp cifiques, vont de l g res s v res, et peuvent tre accompagn es d'alt rations de la conscience allant de la confusion au coma. Des convulsions peuvent tre pr sentes, et celles-ci peuvent tre de plusieurs types en fonction de la gravit et de l'emplacement de l' d me. Les crises non convulsives ont t d crites dans les tats d'hyperperfusion ; par cons quent, un seuil bas pour l'obtention d'un lectroenc phalogramme (EEG) chez ces patients doit tre maintenu. Le d ficit focal typique Certains CommoN etIoLogIeS de l'hyperperfuSIoN SyNdrome Troubles dans lesquels l'augmentation de la pression capillaire domine la physiopathologie Enc phalopathie hypertensive, y compris les causes secondaires telles que l'hypertension r nale vasculaire, le ph ochromocytome, la consommation de coca ne, etc. Troubles dans lesquels le dysfonctionnement endoth lial domine la physiopathologie Toxicit des agents chimioth rapeutiques (par exemple, cytarabine, azathioprine, 5-fluoro uracile, cisplatine, m thotrexate, antagonistes du facteur de n crose tumorale) Syndrome HELLP (h molyse, taux lev s d'enzymes h patiques, faible taux de plaquettes La granulomatose avec polyang ite (de Wegener) dans les tats d'hyperperfusion est une perte visuelle corticale, tant donn la tendance du processus impliquer les lobes occipitaux. Cependant, tout d ficit focal peut survenir en fonction de la zone touch e, comme en t moignent les patients qui, apr s une endart riectomie carotidienne, pr sentent un dysfonctionnement neurologique pouvant tre r f r la r gion ipsilat rale nouvellement h misph re reperfus . Dans les conditions o l'augmentation du d bit sanguin c r bral joue un r le, l'examen du dossier des signes vitaux des patients hospitalis s r v lera g n ralement une pression art rielle syst mique qui est augment e au-dessus de la ligne de base du patient. Il semble que la rapidit de la hausse, plut t que la valeur absolue de la pression, soit le facteur de risque le plus important. Le diagnostic dans toutes ces conditions est clinique. Les sympt mes de ces troubles sont fr quents et non sp cifiques, de sorte qu'un diagnostic diff rentiel long doit tre envisag , y compris la prise en compte d'autres causes de confusion, de d ficits neurologiques focaux, de maux de t te et de convulsions. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) a am lior la capacit des cliniciens diagnostiquer les syndromes d'hyperperfusion, bien que des cas aient t signal s avec une imagerie normale. Les patients pr sentent classiquement le signal T2 lev d' d me principalement dans les lobes occipitaux post rieurs, ne respectant aucun territoire vasculaire unique (Fig. 463e-1). Les images pond r es en fonction de la diffusion sont g n ralement normales, ce qui souligne la nature vasog nique plut t que cytotoxique de cet d me. L'imagerie par tomodensitom trie (TDM) est moins sensible, mais peut montrer un motif d'hypodensit in gale dans le territoire concern . Auparavant, cet aspect radiographique classique avait t qualifi de leucoenc phalopathie post rieure r versible (LEPR). Cependant, ce terme est tomb en disgr ce car aucun de ses l ments n'est tout fait exact. Les changements radiographiques et cli |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | niques ne sont pas toujours r versibles ; le territoire concern n'est pas uniquement post rieur ; et la mati re grise peut galement tre affect e, plut t que la mati re purement blanche comme l'indique le terme leucoenc phalopathie . Le terme radiologique maintenant plus couramment utilis syndrome d'enc phalopathie post rieure r versible (SEPR) souffre de plusieurs de ces m mes limitations. L'imagerie des vaisseaux peut d montrer un r tr cissement du syst me vasculaire c r bral, en particulier dans la circulation post rieure ; si cette vascularopathie non inflammatoire est une cause primaire de l' d me ou se produit en tant que ph nom ne secondaire reste incertaine. D'autres tudes auxiliaires telles que l'analyse du liquide c phalo-rachidien (LCR) donnent souvent des r sultats non sp cifiques. Il convient de noter que de nombreuses substances impliqu es, telles que la cyclosporine, peuvent provoquer ce syndrome m me faible dose ou apr s des ann es de traitement. Par cons quent, les taux s riques normaux de ces m dicaments ne les excluent pas en tant qu'agents incitateurs. En cas de syndromes d'hyperperfusion, le traitement doit commencer d'urgence une fois le diagnostic envisag . L'hypertension joue g n ralement un r le cl , et il est conseill d'abaisser judicieusement la pression art rielle avec des agents intraveineux tels que le lab talol ou la nicardipine, ainsi que de surveiller en permanence la pression cardiaque et art rielle, souvent par une ligne art rielle. Il est raisonnable d'abaisser la CARTE d'environ20 % au d part, car d'autres FIGURE 463e-1 Imagerie par r sonance magn tique (IRM) du cerveau par r cup ration d'inversion att nu e par le liquide axial (FLAIR) chez un patient prenant de la cyclosporine apr s une transplantation h patique, qui a pr sent des convulsions, des maux de t te et une c cit corticale. Une augmentation du signal est observ e bilat ralement dans les lobes occipitaux impliquant principalement la substance blanche, ce qui correspond un tat d'hyperperfusion secondaire l'exposition l'inhibiteur de la calcineurine. l'abaissement de la pression peut provoquer une isch mie secondaire et ventuellement un infarctus, car la pression chute en dessous de la plage inf rieure de la capacit d'autor gulation du patient. Dans les cas o il existe une cause identifi e du syndrome, ces tiologies doivent tre trait es rapidement, y compris l'arr t des substances incrimin es telles que les inhibiteurs de la calcineurine dans les processus toxiques, le traitement des troubles m diation immunitaire tels que le purpura thrombocytop nique thrombotique (PTT) et l'accouchement rapide du f tus dans l' clampsie. Les crises doivent tre identifi es et contr l es, n cessitant souvent une surveillance EEG continue. Les anticonvulsivants sont efficaces lorsque l'activit convulsive est identifi e, mais dans le cas particulier de l' clampsie, il existe des preuves l'appui de l'utilisation du sulfate de magn sium pour le contr le des crises. Les l sions du syst me nerveux central (SNC) cons cutives une greffe c ur ouvert ou un pontage aorto-coronarien (PAC) sont courantes et comprennent une enc phalopathie aigu , un accident vasculaire c r bral et un syndrome chronique de d ficience cognitive. L'hypoperfusion et la maladie embolique sont fr quemment impliqu es dans la pathogen se de ces syndromes, bien que de multiples m canismes puissent tre impliqu s chez ces patients gravement malades qui sont risque de diverses complications m taboliques et polypharmaceutiques. La fr quence des l sions hypoxiques secondaires un flux sanguin insuffisant en perop ratoire a t nettement diminu e par l'utilisation de techniques chirurgicales et anesth siques modernes. Malgr ces avanc es, certains patients pr sentent encore des complications neurologiques dues une hypoperfusion c r brale ou peuvent souffrir d'isch mie focale due des st noses carotidiennes ou intracr niennes focales dans le cadre d'une hypoperfusion r gionale. Les infarctus postop ratoires dans les zones frontali res entre les territoires vasculaires sont g n ralement imput s une hypotension syst mique, bien que ces infarctus puissent galement r sulter d'une maladie embolique (Fig. 463e-2). La maladie embolique est probablement le m canisme pr dominant des l sions c r brales pendant la chirurgie cardiaque, comme en t moignent les tudes IRM pond r es par diffusion et les tudes Doppler transcr niennes perop ratoires. Il convient de noter que certains des embolies qui se trouvent histologiquement dans ces FIGURE 463e-2 Imagerie par r sonance magn tique (IRM) du cerveau par r cup ration d'inversion att nu e par le liquide coronaire (FLAIR) chez un patient pr sentant une alt ration de l' tat mental apr s un pisode d'hypotension lors d'une greffe de pontage coronarien (PAC). Une augmentation du signal est observ e dans les zones frontali res bilat ralement entre les territoires de l'art re |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c r brale moyenne et de l'art re c r brale ant rieure. Les s quences d'IRM pond r es en fonction de la diffusion ont d montr une diffusion restreinte dans ces m mes endroits, sugg rant un infarctus aigu. les patients sont trop petits pour tre d tect s par des s quences d'imagerie standard ; par cons quent, une IRM n gative apr s la chirurgie n'exclut pas le diagnostic de complications li es l'embolie. Les thrombus du c ur lui-m me ainsi que les ath romes de l'arc aortique peuvent se d loger lors des chirurgies cardiaques, lib rant une pluie de particules dans la circulation c r brale. Le clampage crois de l'aorte, la manipulation du c ur, les techniques de circulation extracorporelle ( bypass ), les arythmies telles que la fibrillation auriculaire et l'introduction d'air par aspiration ont tous t impliqu s comme sources potentielles d'embolie. Des tudes histologiques indiquent que des millions d'embolies minuscules peuvent tre lib r es, m me en utilisant des techniques chirurgicales modernes. Cette pluie de microemboles entra ne un certain nombre de syndromes cliniques. Parfois, un seul gros embole conduit un accident vasculaire c r bral isol dans un gros vaisseau qui pr sente des d ficits focaux cliniques vidents. Plus souvent, les embolies lib r es sont multiples et plus petites. Lorsqu'il y a un fardeau lev de ces petits embolies, une enc phalopathie aigu peut survenir apr s l'op ration, se pr sentant comme un tat confusionnel hyperactif ou hypoactif, ce dernier tant fr quemment et incorrectement attribu la d pression ou un d lire induit par un s datif. Lorsque le fardeau des microemboles est plus faible, aucun syndrome aigu n'est reconnu, mais le patient peut souffrir d'un d ficit cognitif chronique. La chirurgie cardiaque peut tre consid r e, comme le d lire, comme un test de stress pour le cerveau . Certains patients ayant une faible r serve c r brale en raison d'une maladie c r brovasculaire sous-jacente ou d'un processus neurod g n ratif pr coce d velopperont un d ficit cognitif chronique, tandis que d'autres avec des r serves plus lev es peuvent rester asymptomatiques malgr une dose similaire de microemboles. De cette mani re, la chirurgie cardiaque peut servir d masquer les manifestations pr coces de troubles neurod g n ratifs tels que la maladie d'Alzheimer. tant donn que les techniques modernes ont r ussi minimiser les complications d'hypoperfusion au cours de ces chirurgies, une grande attention est maintenant port e sur la r duction de cette pluie in vitable de microemboles. Les chirurgies CABG hors pompe ont l'avantage de r duire la dur e du s jour et les complications p riop ratoires ; cependant, le CABG hors pompe ne pr serve probablement pas la fonction cognitive par rapport au CABG la pompe. Les filtres plac s dans l'arc aortique peuvent tre prometteurs pour capturer ces emboles, bien qu'il manque des preuves convaincantes. Le d veloppement d'approches chirurgicales endovasculaires r ussies peut constituer une alternative raisonnable aux proc dures CABG conventionnelles, en particulier pour les patients haut risque de d velopper un dysfonctionnement cognitif apr s la chirurgie en raison d'un ge avanc , d'un accident vasculaire c r bral ant rieur, de troubles neurod g n ratifs sous-jacents ou d'une maladie ath romateuse grave des art res carotides ou de l'arc aortique. Les patients qui ont subi une greffe d'organe solide sont risque de l sions neurologiques pendant la p riode postop ratoire et pendant des mois, voire des ann es par la suite. Les consultants en neurologie doivent consid rer ces patients comme une population sp ciale risque la fois pour les complications neurologiques uniques ainsi que pour les troubles habituels trouv s chez tout patient hospitalis en tat critique. Les m dicaments immunosuppresseurs sont administr s fortes doses aux patients apr s une greffe d'organe solide, et bon nombre de ces compos s pr sentent des complications neurologiques bien d crites. Chez les patients souffrant de maux de t te, de convulsions ou de d ficits neurologiques focaux prenant des inhibiteurs de la calcineurine, le diagnostic de syndrome d'hyperperfusion doit tre envisag , comme indiqu ci-dessus. Cette neurotoxicit se produit principalement avec la ciclosporine et le tacrolimus et peut se pr senter m me lorsque les taux s riques de m dicament sont normaux. Le traitement consiste principalement r duire la posologie du m dicament ou interrompre le traitement. Le sirolimus a tr s peu de cas enregistr s de neurotoxicit et peut tre une alternative raisonnable pour certains patients. D'autres exemples de m dicaments immunosuppresseurs et leurs complications neurologiques comprennent le mutisme akin tique associ OKT3 et la leucoenc phalopathie observ e avec le m thotrexate, en particulier lorsqu'il est administr par voie intrath cale ou avec une radioth rapie concomitante. Chez tout patient ayant subi u |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ne greffe d'organe solide et pr sentant des troubles neurologiques, un examen minutieux de la liste des m dicaments est n cessaire pour rechercher ces effets m dicamenteux possibles. Les complications c r brovasculaires d'une greffe d'organe solide sont souvent reconnues pour la premi re fois dans la p riode postop ratoire imm diate. Des infarctus du territoire de la zone frontali re peuvent survenir, en particulier dans le cadre d'une hypotension syst mique lors d'une transplantation cardiaque. Les infarctus emboliques compliquent classiquement la transplantation cardiaque, mais toutes les proc dures de transplantation d'organes solides exposent les patients un risque d'embolie syst mique. Lorsque l'embolisation c r brale accompagne une transplantation r nale ou h patique, une recherche minutieuse de shuntage de droite gauche doit inclure une valuation du c ur par chocardiographie saline agit e (c.- -d. tude des bulles ), ainsi que la recherche de shuntage intrapulmonaire. L'ath roscl rose est souvent avanc e chez les patients transplant s r naux et cardiaques, ce qui constitue un autre m canisme d'accident vasculaire c r bral. L'imagerie par tomodensitom trie ou IRM avec diffusion est conseill e lorsque des complications c r brovasculaires sont suspect es pour confirmer le diagnostic et exclure l'h morragie intrac r brale, qui survient le plus souvent dans le cadre d'une coagulopathie secondaire une insuffisance h patique ou apr s des proc dures de pontage cardiaque. tant donn que les patients ayant subi une greffe d'organe solide sont immunod prim s de mani re chronique, les infections sont une pr occupation commune (chap. 169). Chez tout patient greff pr sentant de nouveaux signes ou sympt mes du SNC tels que convulsions, confusion ou d ficit focal, le diagnostic d'une infection du SNC doit tre envisag et valu par imagerie (g n ralement IRM) et ventuellement par ponction lombaire. Les agents pathog nes les plus courants responsables d'infections du SNC chez ces patients varient en fonction du temps coul depuis la greffe. Au cours du premier mois suivant la greffe, les agents pathog nes courants comprennent les organismes bact riens habituels associ s aux interventions chirurgicales et aux cath ters demeure. partir du deuxi me mois suivant la greffe, les infections opportunistes du SNC deviennent plus fr quentes, y compris les esp ces Nocardia et Toxoplasma, ainsi que les infections fongiques telles que l'aspergillose. Les infections virales qui peuvent affecter le cerveau du patient immunod prim , telles que le virus de l'herp s simplex, le cytom galovirus, l'herp svirus humain de type 6 (HHV-6) et la varicelle, deviennent galement plus fr quentes apr s le premier mois suivant la greffe. Apr s 6 mois apr s la greffe, les patients immunod prim s restent risque de ces infections bact riennes, fongiques et virales opportunistes, mais peuvent galement souffrir de complications infectieuses tardives du SNC telles que la leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP) associ e au virus JC et les expansions clonales des cellules B induites par le virus Epstein-Barr, entra nant un trouble lymphoprolif ratif post-transplantation ou un lymphome du SNC. Une grande vari t de troubles neurologiques peuvent r sulter d'anomalies des lectrolytes s riques, et la prise en compte des perturbations lectrolytiques doit faire partie de toute consultation neurologique en milieu hospitalier. Une discussion g n rale compl te sur le d s quilibre des fluides et des lectrolytes et l'hom ostasie peut tre trouv e au chapitre 63. La plage normale d'osmolalit s rique est d'environ 275 295 mOsm/kg, mais les manifestations neurologiques ne sont g n ralement observ es qu' des niveaux >325 mOsm/kg. L'hyperosmolalit est g n ralement due l'hypernatr mie, l'hyperglyc mie, l'azot mie ou l'ajout d'osmoles extrins ques telles que le mannitol, couramment utilis chez les patients neurologiques gravement malades. L'hyperosmolalit elle-m me peut conduire une enc phalopathie g n ralis e non sp cifique et sans r sultats focaux ; cependant, une l sion sous-jacente telle qu'une masse peut devenir symptomatique sous le stress m tabolique d'un tat hyperosmolaire, produisant des signes neurologiques focaux. Certains patients atteints d'hyperosmolalit due une hyperglyc mie s v re peuvent pr senter, pour des raisons peu claires, des convulsions g n ralis es ou des troubles du mouvement unilat ral, qui r pondent g n ralement une baisse de la glyc mie. Le traitement de toutes les formes d'hyperosmolalit implique le calcul des pertes apparentes en eau et un remplacement lent de sorte que le sodium s rique ne diminue pas plus rapidement que 2 mmol/L (2 meq/L) par heure. L'hypernatr mie entra ne une perte d'eau intracellulaire, entra nant un r tr cissement cellulaire. Dans les cellules du cerveau, des solut s tels que la glutamine et l'ur e sont g n r s dans ces conditions afin de m |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | inimiser ce r tr cissement. Malgr ce m canisme correctif, lorsque l'hypernatr mie est s v re (sodium s rique >160 mmol/L [>160 meq/L]) ou se produit rapidement, les processus m taboliques cellulaires chouent et une enc phalopathie en r sulte. Il existe de nombreuses tiologies de l'hypernatr mie, y compris, le plus souvent, des pertes d'eau r nales et extrar nales. Les causes de pertinence neurologique comprennent le diab te insipide central, o l'hyperosmolalit est accompagn e d'une concentration urinaire sous-maximale en raison d'une lib ration insuffisante d'arginine vasopressine (AVP) de l'hypophyse post rieure, r sultant souvent d'une l sion hypophysaire dans le cadre d'une intervention chirurgicale, d'une h morragie, de processus d'infiltration ou d'une hernie c r brale. L'hyponatr mie est commun ment d finie comme un sodium s rique <135 mmol/L (<135 meq/L). Les sympt mes neurologiques se produisent diff rents niveaux de faible teneur en sodium, en fonction non seulement de la valeur absolue, mais aussi du taux de chute. Chez les patients pr sentant une hyponatr mie qui se d veloppe sur plusieurs heures, des convulsions potentiellement mortelles et un d me c r bral peuvent survenir des valeurs aussi lev es que 125 mmol/L. Dans en revanche, certains patients pr sentant une hyponatr mie plus chronique qui s'est d velopp e lentement au fil des mois ou des ann es peuvent tre asymptomatiques m me avec des taux s riques <110 mmol/L. La correction de l'hyponatr mie, en particulier lorsqu'elle est chronique, doit se faire lentement afin d' viter des complications neurologiques suppl mentaires. Les cellules du cerveau gonflent dans les tats hyponatr miques hypotoniques, mais peuvent compenser avec le temps en excr tant le solut dans l'espace extracellulaire, ce qui conduit la restauration du volume cellulaire lorsque l'eau suit le solut hors des cellules. Si le traitement de l'hyponatr mie entra ne une augmentation rapide du sodium s rique, les cellules du cerveau peuvent rapidement se r tr cir, entra nant une d my linisation osmotique, un processus qui tait auparavant consid r comme limit exclusivement au tronc c r bral (my linolyse pontine centrale ; voir Fig. 330-6), mais qui a maintenant t d crit ailleurs dans le SNC. Le traitement de l'hyponatr mie d pend de la cause. Le traitement de l'hyponatr mie hypertonique se concentre sur la correction de l'affection sous-jacente, telle que l'hyperglyc mie. L'hyponatr mie isovol mique (syndrome de l'hormone antidiur tique inappropri e [SIADH]) est prise en charge par restriction hydrique ou administration d'antagonistes de l'AVP. La prise en charge de choix pour les patients atteints d'hyponatr mie hypotonique hypervol mique est la restriction en eau libre et le traitement du trouble d mateux sous-jacent, tel que l'insuffisance h patique, le syndrome n phrotique ou l'insuffisance cardiaque congestive. Enfin, dans l'hyponatr mie hypotonique hypovol mique, le volume est remplac par une solution saline isotonique tandis que les affections sous-jacentes des reins, des surr nales et du tractus gastro-intestinal sont trait es. Une cause neurologique de l'hyponatr mie hypotonique hypovol mique est le syndrome de perte de sel c r bral qui accompagne l'h morragie sous-arachno dienne et, moins fr quemment, d'autres processus c r braux tels que la m ningite, les accidents vasculaires c r braux ou les l sions c r brales traumatiques. Dans ces cas, le degr d'excr tion r nale de sodium peut tre remarquable, et de grandes quantit s de solution saline, de solution saline hypertonique ou de sodium oral peuvent devoir tre administr es de mani re judicieuse afin d' viter les complications de l' d me c r bral. L'hypokali mie, d finie comme un taux de potassium s rique < 3,5 mmol/L (<3,5 meq/L), se produit soit en raison de pertes excessives de potassium (des reins ou de l'intestin), soit en raison d'une distribution anormale du potassium entre les espaces intracellulaire et extracellulaire. de tr s faibles niveaux (<1,5 mmol/L), l'hypokali mie peut mettre la vie en danger en raison du risque d'arythmie cardiaque et peut se pr senter neurologiquement avec une faiblesse musculaire s v re et une paralysie. La paralysie p riodique hypokali mique est un trouble rare caus par une absorption excessive de potassium intracellulaire dans le cadre d'une mutation des canaux calciques ou sodiques. Le traitement de l'hypokali mie d pend de l' tiologie, mais comprend g n ralement le remplacement du potassium par voie orale ou IV ainsi que la correction de la cause des probl mes d' quilibre potassique (par exemple, l' limination des m dicaments agonistes 2-adr nergiques ou le traitement de la cause sous-jacente de la diarrh e s v re). L'hyperkali mie est d finie comme un taux de potassium s rique >5,5 mmol/L (>5,5 meq/L) et peut se pr senter neurologiquement comme une faiblesse musculaire avec ou sans paresth sies. L'hyperkali mie devient mortelle lo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rsqu'elle produit des anomalies lectrocardiographiques telles que des ondes T maximales ou un complexe QRS largi. Dans ces cas, un traitement rapide est essentiel et consiste en des strat gies qui prot gent le c ur contre les arythmies (administration de gluconate de calcium) ; favorisent la redistribution du potassium dans les cellules (avec du glucose, de l'insuline et des m dicaments 2-agonistes) ; et augmentent l' limination du potassium (par le polystyr ne sulfonate de sodium, les diur tiques de l'anse ou l'h modialyse). L'hypercalc mie survient g n ralement dans le cadre d'une hyperparathyro die ou d'une tumeur maligne syst mique. Les manifestations neurologiques comprennent l'enc phalopathie ainsi que la faiblesse musculaire due une r duction de l'excitabilit neuromusculaire. Des convulsions peuvent survenir, mais elles sont plus fr quentes dans les tats de faible calc mie. L'hypocalc mie chez l'adulte suit souvent un traitement chirurgical de la thyro de ou de la parathyro de. Les convulsions et l'alt ration de l' tat mental dominent le tableau neurologique et disparaissent g n ralement avec la r pl tion calcique. La t tanie est due des potentiels d'action spontan s et r p titifs dans les nerfs p riph riques et reste le signe classique de l'hypocalc mie symptomatique. Les troubles du magn sium sont difficiles corr ler avec les taux s riques car une tr s petite quantit de magn sium total est situ e dans l'espace extracellulaire. L'hypomagn s mie se pr sente neurologiquement avec des convulsions, des tremblements et des myoclonies. Lorsque des crises intraitables surviennent dans le cadre d'une hypomagn s mie, seule l'administration de magn sium conduira leur r solution. Des niveaux lev s de magn sium, en revanche, entra nent une d pression du SNC. L'hypermagn s mie ne survient g n ralement qu'en cas d'insuffisance r nale ou d'administration de magn sium et peut entra ner une confusion et une paralysie musculaire lorsqu'elle est grave. La polyneuropathie est une cause fr quente de consultation neurologique ambulatoire (chap. 459). En milieu hospitalier, cependant, les mononeuropathies sont plus fr quentes, en particulier les neuropathies de pi geage qui compliquent de nombreuses interventions chirurgicales et conditions m dicales. La neuropathie m diane au poignet (syndrome du canal carpien) est de loin la neuropathie de pi geage la plus fr quente, mais elle est rarement une cause de consultation hospitali re. Les m canismes de la mononeuropathie p riop ratoire comprennent la traction, la compression et l'isch mie du nerf. L'imagerie par IRM, y compris la neurographie, peut permettre de distinguer ces causes. Dans tous les cas de mononeuropathie, le diagnostic peut tre fait par l'examen clinique puis confirm par des tudes lectrodiagnostiques en p riode subaigu , si n cessaire. Le traitement consiste principalement viter les traumatismes r p titifs, mais peut galement inclure des approches chirurgicales pour soulager la pression ou r parer le nerf. La l sion du nerf radial pr sente classiquement une faiblesse d'extension du poignet et des doigts ( chute du poignet ) avec ou sans faiblesse plus proximale des muscles extenseurs du membre sup rieur, selon le site de la l sion. La perte sensorielle est dans la distribution du nerf radial, qui comprend le dos de la main (Fig. 463e-3A). La compression au niveau de l'aisselle, par exemple, r sultant de l'utilisation de b quilles, entra ne une faiblesse du triceps, du brachioradialis et des muscles supinateurs en plus de la chute du poignet. Un site de compression plus fr quent se produit dans la rainure en spirale du bras sup rieur dans le cadre d'une fracture de l'hum rus ou du sommeil avec le bras drap sur un banc ou une chaise ( paralysie du samedi soir ). L' parpillement du triceps est la r gle lorsque le nerf est bless cet endroit. Parce que les extenseurs du membre sup rieur sont l s s de pr f rence dans les l sions nerveuses radiales, ces l sions peuvent tre confondues avec la distribution pyramidale de la faiblesse qui accompagne les l sions des neurones moteurs sup rieurs des processus c r braux ou m dullaires, ce qui incite la neuroimagerie exclure les accidents vasculaires c r braux aigus ou les l sions de masse. La compression du nerf ulnaire est la deuxi me neuropathie de pi geage la plus fr quente apr s le syndrome du canal carpien. Le site de compression le plus fr quent est au niveau du coude o le nerf passe superficiellement dans le sillon ulnaire. Les sympt mes commencent g n ralement par des picotements dans la distribution cubitale, y compris les quatri me et cinqui me chiffres de la main (Fig. 463e-3B). Les sympt mes sensoriels peuvent tre aggrav s par la flexion du coude en raison d'une pression accrue sur le nerf, d'o la tendance des patients se plaindre d'une augmentation des paresth sies la nuit lorsque le bras est fl chi au niveau du coude pendant le sommeil. Le dysfonc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tionnement moteur peut tre invalidant et implique la plupart des muscles intrins ques de la main, limitant la dext rit et la force de pr hension et de pincement. Les tiologies du pi geage ulnaire comprennent un traumatisme du nerf (frappant le dr le d'os ), un mauvais positionnement pendant l'anesth sie pour les proc dures chirurgicales et l'arthrite chronique du coude. Lorsqu'une l sion du nerf ulnaire p riop ratoire est envisag e, une l sion ou un traumatisme de l' tirement du tronc inf rieur du plexus brachial doit galement tre entretenu, car ses sympt mes peuvent imiter ceux d'une neuropathie ulnaire. Si l'examen clinique est quivoque, les tudes lectrodiagnostiques permettent de distinguer d finitivement les l sions du plexus et du nerf ulnaire quelques semaines apr s la l sion. Les m thodes de traitement conservatrices sont souvent la premi re tape, y compris l'entretoisement du coude pour emp cher la flexion pendant le sommeil. Une vari t d'approches chirurgicales peuvent galement tre efficaces dans les cas r fractaires ou r currents, y compris la transposition du nerf ulnaire ant rieur et la lib ration de l'apon vrose du carpe ulnaire fl chisseur. Le nerf p ronier ( galement appel fibulaire) s'enroule autour de la t te du p ron dans la jambe sous l'aspect lat ral du genou, et son emplacement superficiel cet endroit le rend vuln rable aux traumatismes. Les patients pr sentent une faiblesse de la dorsiflexion du pied ( chute du pied ) ainsi qu'une faiblesse de l' version mais pas d'inversion la cheville. L' pargne de l'inversion, qui est une fonction des muscles innerv s par le nerf tibial, permet de distinguer les neuropathies p roni res des radiculopathies L5. La perte sensorielle concerne l'aspect lat ral de la jambe ainsi que le dos du pied (Fig. 463e-3C). Les fractures de la t te fibulaire peuvent tre responsables de neuropathies p roni res, mais dans le cadre p riop ratoire, des accolades mal appliqu es exer ant une pression sur le nerf alors que le patient est inconscient, souvent en position de lithotomie, sont plus souvent responsables. Des bas serr s ou des pl tres de la partie sup rieure de la jambe peuvent galement provoquer une neuropathie p roni re, et les personnes minces et celles qui ont r cemment perdu du poids courent un risque accru. Nerf cutan lat ral du bras Distribution sensorielle du nerf radial Nerf cutan post rieur du bras Nerf cutan post rieur de l'avant-bras FIGURE 463E-3 Distribution sensorielle des nerfs p riph riques couramment affect s par les neuropathies de pi geage. Nerf radial Nerf ulnaire Nerf fibulaire Nerf f moral Nerf cutan f moral lat ral R partition sensorielle du nerf p ronier Nerf cutan lat ral du mollet Distribution sensorielle du nerf ulnaire du nerf f moral Nerf cutan f moral lat ral Les l sions du nerf f moral proximal sont relativement rares mais peuvent pr senter de mani re spectaculaire une faiblesse de la flexion de la hanche, une atrophie du quadriceps, une faiblesse de l'extension du genou (se manifestant souvent par des chutes de flexion des jambes) et un r flexe rotulien absent. L'adduction de la cuisse est pargn e car ces muscles sont aliment s par le nerf obturateur, distinguant ainsi une neuropathie f morale d'une l sion du plexus lombo-sacr plus proximale. La perte sensorielle constat e se situe dans la r partition des branches sensorielles du nerf f moral incluant la partie ant rieure de la cuisse (Fig. 463e-3D). Les l sions compressives d'h matomes ou de masses r trop riton aux sont fr quentes, et une tomodensitom trie du bassin doit tre obtenue dans tous les cas de neuropathie f morale pour exclure ces conditions. Des saignements dans le bassin entra nant un h matome peuvent survenir spontan ment, la suite d'un traumatisme ou apr s une intervention chirurgicale intrapelvienne telle qu'une transplantation r nale. Chez les patients en tat d' bri t ou comateux, des l sions extensibles du nerf f moral sont observ es apr s une flexion ou une extension prolong e et extr me de la hanche. Rarement, les tentatives de ponction veineuse f morale ou art rielle peuvent tre compliqu es par une l sion de ce nerf. Les sympt mes du pi geage du nerf cutan f moral lat ral, commun ment appel s meralgie paresth sique , comprennent la perte sensorielle, la douleur et la dysesth sie dans une partie de la zone fournie par le nerf (Fig. 463e-3E). Il n'y a pas de composante motrice dans le nerf, et donc la faiblesse ne fait pas partie de ce syndrome. Les sympt mes sont souvent aggrav s en se tenant debout ou en marchant. La compression du nerf se produit lorsqu'il p n tre dans la jambe pr s du ligament inguinal, g n ralement dans le cadre de ceintures serr es, de pantalons, de corsets ou d'un gain de poids r cent, y compris celui de la grossesse. Le diagnostic diff rentiel de ces sympt mes comprend des probl mes de hanche tels que la bursite trochant rienne. La grossesse et l'accouchement exposen |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t les femmes un risque particulier de diverses l sions nerveuses. La radiculopathie due une hernie discale lombaire n'est pas courante pendant la grossesse, mais des l sions compressives du plexus lombo-sacr surviennent la suite du passage de la t te f tale dans le bassin ou de l'utilisation de forceps pendant l'accouchement. Ces l sions du plexus sont plus fr quentes avec une disproportion c phalopelvienne et pr sentent souvent une chute unilat rale indolore du pied qui doit tre distingu e d'une neuropathie p roni re caus e par une pression sur le nerf en position de lithotomie lors de l'accouchement. D'autres mononeuropathies compressives de la grossesse comprennent la meralgie paresth sique, le syndrome du canal carpien, la neuropathie f morale lorsque la cuisse est enlev e s v rement dans le but de faciliter l'accouchement de l' paule f tale et la neuropathie obturatrice isol e lors du positionnement de la lithotomie. Ce dernier pr sente une douleur m diale la cuisse qui peut s'accompagner d'une faiblesse de l'adduction de la cuisse. Il existe galement une association claire entre la grossesse et une fr quence accrue de paralysie faciale idiopathique (paralysie de Bell). Syndrome de fatigue chronique Gijs Bleijenberg, Jos W. M. van der Meer D FINITION Le syndrome de fatigue chronique (SFC) est un trouble caract ris par une persistance et une fatigue inexpliqu e entra nant une alt ration grave du fonctionnement quotidien. Outre une fatigue intense, la plupart des patients atteints de SFC signalent des sympt mes concomitants 464e SECTion 4 tels que douleur, dysfonctionnement cognitif et sommeil non r parateur. Les sympt mes suppl mentaires peuvent inclure des maux de t te, des maux de gorge, des ganglions lymphatiques sensibles, des douleurs musculaires, des douleurs articulaires, de la fi vre, des difficult s dormir, des probl mes psychiatriques, des allergies et des crampes abdominales. Des crit res pour le diagnostic du SFC ont t labor s par le U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Le SFC est observ dans le monde entier, avec des taux de pr valence chez les adultes variant entre 0,2 % et 0,4 %. Aux tats-Unis, la pr valence est plus lev e chez les femmes (environ75 % des cas), les membres de groupes minoritaires (Africains et Am rindiens) et les personnes ayant un niveau d' ducation et un statut professionnel inf rieurs. Les sympt mes se manifestent g n ralement entre 35 et 44 ans. De nombreux patients ne sont probablement pas diagnostiqu s et/ ou ne demandent pas d'aide. Il existe de nombreuses hypoth ses sur l' tiologie du SFC ; il n'y a pas de cause d finitivement identifi e. La distinction entre les facteurs de pr disposition, de pr cipitation et de perp tuation dans le SFC aide fournir un cadre pour comprendre cette condition complexe (Tableau 464e-2). Facteurs pr disposants L'inactivit physique et les traumatismes dans l'enfance ont tendance augmenter le risque de SFC chez les adultes. Le dysfonctionnement neuroendocrinien peut tre associ un traumatisme chez l'enfant, refl tant une corr lation biologique de vuln rabilit . Les maladies psychiatriques et l'hyperactivit physique l' ge adulte augmentent le risque de SFC plus tard dans la vie. Des tudes sur des jumeaux sugg rent une pr disposition familiale au SFC, mais aucun g ne causal n'a t identifi . Facteurs d clencheurs Le stress physique ou psychologique peut provoquer l'apparition du SFC. La plupart des patients signalent une infection (g n ralement une maladie de type flulike ou une mononucl ose infectieuse) comme d clencheur de leur fatigue. Des pourcentages relativement lev s de cas de SFC suivent la fi vre Q et la maladie de Lyme. La fatigue dure au moins 6 mois. La fatigue est d'apparition nouvelle ou certaine. La fatigue n'est pas le r sultat d'une maladie organique ou d'un effort continu. La fatigue n'est pas soulag e par le repos. La fatigue entra ne une r duction substantielle des activit s professionnelles, ducatives, sociales et personnelles ant rieures. Quatre des sympt mes suivants ou plus sont pr sents simultan ment pendant 6 mois : troubles de la m moire ou de la concentration, maux de gorge, ganglions lymphatiques cervicaux ou axillaires sensibles, douleurs musculaires, douleurs dans plusieurs articulations, nouveaux maux de t te, sommeil non r parateur ou malaise apr s l'effort. tat de sant expliquant la fatigue Trouble d pressif majeur (caract ristiques psychotiques) ou trouble bipolaire Schizophr nie, d mence ou trouble d lirant Anorexie mentale, boulimie mentale Alcool ou toxicomanie Ob sit s v re (indice de masse corporelle >40) TABLEAU 464e-2 PrEDiSPoSing, PrECiPiTATing, AND PErPETuATing FACTorS dans ChroniC FATiguE SynDromE Traumatisme de l'enfance (abus sexuel, physique, motionnel ; n gligence motionnelle et physique) Inactivit physique pendant l'enfance Maladie psychiatrique pr morbide ou psychopathologie Hyperactivit pr morbide |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | v nements somatiques : infection (par exemple, mononucl ose, fi vre Q, maladie de Lyme), chirurgie, grossesse Stress psychosocial, v nements de la vie peur de la fatigue Absence de soutien social Cependant, aucune diff rence dans la charge virale d'Epstein-Barr et la r activit immunologique n'a t trouv e entre les personnes qui ont d velopp le SFC et celles qui ne l'ont pas fait. Bien que les infections ant rieures soient associ es au SFC, une causalit microbienne directe n'est pas prouv e et est peu probable. Une tude a identifi un r trovirus murin li au virus de la leuc mie (XMRV) ; cependant, plusieurs tudes ult rieures ont tabli ce virus comme un artefact de laboratoire. Les patients signalent galement souvent d'autres v nements somatiques pr cipitants tels que des blessures graves, une intervention chirurgicale, une grossesse ou un accouchement. Les v nements graves de la vie, tels que la perte d'un tre cher ou d'un emploi, les combats militaires et d'autres situations stressantes, peuvent galement pr cipiter la SFC. Un tiers de tous les patients ne se souviennent pas d'un d clencheur. Facteurs perp tuels Une fois que le SFC s'est d velopp , de nombreux facteurs peuvent entraver le r tablissement. Les m decins peuvent contribuer la chronicit en ordonnant des proc dures de diagnostic inutiles, en sugg rant de mani re persistante des causes psychologiques et en ne reconnaissant pas le SFC comme un diagnostic. L'accent mis par un patient sur la maladie et l' vitement des activit s peut perp tuer les sympt mes. Une croyance ferme en une cause physique, une forte concentration sur les sensations corporelles et un faible sentiment de contr le des sympt mes peuvent galement prolonger ou exacerber la fatigue et la d ficience fonctionnelle. Chez la plupart des patients, l'inactivit est caus e par des perceptions n gatives de la maladie plut t que par une mauvaise condition physique. Le comportement sollicit des autres peut renforcer les perceptions et le comportement li s la maladie d'un patient. Le manque de soutien social est un autre facteur de perp tuation connu. La physiopathologie de cette affection n'est pas claire. Des tudes de neuroimagerie ont montr que le SFC est associ une r duction du volume de mati re grise, qui son tour est associ e une baisse de l'activit physique ; ces changements ont t partiellement invers s apr s la th rapie cognitivo-comportementale (TCC). En outre, les donn es de l'IRM fonctionnelle ont sugg r que les mod les anormaux d'activation sont en corr lation avec les probl mes autod clar s avec le traitement de l'information. Des tudes neurophysiologiques ont montr une alt ration des sch mas d'activation du SNC pendant la contraction musculaire. Les preuves d'un dysfonctionnement immunologique sont incoh rentes. l vations modestes des titres d'anticorps antinucl aires, r ductions des sous-classes d'immunoglobulines, d ficiences dans la prolif ration des lymphocytes induite par les mitog nes, r ductions de l'activit des cellules tueuses naturelles, perturbations Comment vous tes-vous senti au cours des deux derni res semaines ? Veuillez valuer les quatre nonc s et, par nonc , cochez la case qui refl te le mieux votre situation. N 1 Je me sens fatigu Oui, ce n'est pas vrai c'est vrai Non, 2. Je me fatigue facilement Oui, c'est vrai ce n'est pas vrai N 3 Je me sens en forme Oui, c'est vrai Ce n'est pas vrai N 4 Physiquement, je me sens puis Oui, c'est vrai, ce n'est pas vrai Le comptage de points : Oui, 1, 2 et 4: 7 6 5 4 c'est vrai FIGurE 464e-1 Questionnaire de fatigue raccourci. dans la production de cytokines, et des changements dans les sous-ensembles de lymphocytes ont t d crits. Aucun de ces r sultats immunitaires n'appara t chez la plupart des patients, ni n'est corr l la gravit du SFC. En th orie, les sympt mes du SFC pourraient r sulter d'une production excessive d'une cytokine, telle que l'interleukine 1, qui induit l'asth nie et d'autres sympt mes de flulike ; cependant, des donn es convaincantes l'appui de cette hypoth se font d faut. Il existe des preuves que les patients atteints de SFC pr sentent un hypocortisolisme l ger, dont le degr est associ une r ponse plus faible la TCC. Les carts dans les performances cognitives per ues et r elles sont des r sultats coh rents chez les patients atteints de SFC. En plus d'un historique approfondi, un examen physique syst matique est justifi pour exclure les troubles causant de la fatigue (par exemple, troubles endocriniens, n oplasmes, insuffisance cardiaque). La fr quence cardiaque des patients atteints de SFC est souvent l g rement sup rieure la normale. Les tests de laboratoire servent principalement exclure d'autres diagnostics ; aucun test ne peut diagnostiquer le SFC. Le d pistage de laboratoire suivant suffit g n ralement : num ration formule sanguine compl te ; vitesse de s dimentat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ion des rythrocytes ; prot ine C-r active ; cr atinine s rique, lectrolytes, calcium et fer ; glyc mie ; cr atine kinase ; tests de la fonction h patique ; hormone stimulant la thyro de ; anticorps anti-gliadine ; et analyse d'urine. La s rologie pour les infections virales ou bact riennes n'est g n ralement pas utile. Aucune anomalie sp cifique n'a t identifi e l'IRM ou la tomodensitom trie. La diminution du volume de mati re grise observ e au niveau de la population par IRM n'est pas utile pour le diagnostic chez le patient individuel. Des tests approfondis, flous et co teux la recherche de la cause cach e de la fatigue ne sont pas productifs. Le SFC est une constellation de sympt mes sans caract ristiques pathognomoniques et reste un diagnostic d'exclusion. Les troubles bipolaires, la schizophr nie et la toxicomanie excluent un diagnostic de SFC, tout comme les troubles de l'alimentation, moins que ces probl mes n'aient t r solus 5 ans avant l'apparition des sympt mes. De plus, le SFC est exclu si la fatigue chronique s'est d velopp e imm diatement apr s un pisode d pressif. Cependant, la d pression qui se d veloppe au cours de la fatigue n'exclut pas le SFC. Des troubles psychiatriques concomitants, en particulier l'anxi t et les troubles de l'humeur, sont pr sents dans 30 60% des cas. En cas de suspicion de SFC, le clinicien doit reconna tre l'impact des sympt mes du patient sur le fonctionnement quotidien. L'incr dulit ou le d ni peut provoquer une exacerbation des sympt mes authentiques, ce qui son tour renforce l'incr dulit du clinicien, conduisant un cycle malheureux de mauvaise communication. La possibilit d'un SFC doit tre envisag e si Non, 3 2 1 3 : Invers qui n'est pas vrai un patient remplit tous les crit res (Tableau 464e-1) et si d'autres diagnostics ont t exclus. Le patient doit tre invit d crire les sympt mes (fatigue et sympt mes associ s) et leur dur e ainsi que leurs cons quences (r duction des activit s quotidiennes). Pour valuer la gravit des sympt mes et l' tendue de l'alt ration de la vie quotidienne, le patient doit d crire une journ e typique, du r veil la retraite, et, titre de comparaison, une journ e moyenne avant l'apparition des sympt mes. Ensuite, les facteurs potentiels de pr cipitation de la fatigue sont recherch s. La gravit de la fatigue est g n ralement difficile valuer quantitativement ; un bref questionnaire est souvent utile (Fig. 464e-1). Le patient doit tre inform de la compr hension actuelle des facteurs de pr cipitation et de perp tuation et des traitements efficaces et doit recevoir des conseils g n raux sur la gestion de la maladie. Si la TCC pour le SFC n'est pas disponible comme option initiale (voir ci-dessous) et que la d pression et l'anxi t sont pr sentes, ces sympt mes doivent tre trait s. Pour les patients souffrant de maux de t te, de douleurs diffuses et de fi vre, les anti-inflammatoires non st ro diens peuvent tre utiles. M me une am lioration modeste des sympt mes peut faire une diff rence importante dans le degr d'autosuffisance du patient et sa capacit appr cier les plaisirs de la vie. Des essais th rapeutiques contr l s ont tabli que l'acyclovir, la fludrocortisone, la galantamine, le modafinil et l'immunoglobuline IV, entre autres agents, n'offrent aucun avantage significatif dans le SFC. D'innombrables anecdotes circulent concernant d'autres th rapies traditionnelles et non traditionnelles. Il est important d' loigner les patients des modalit s th rapeutiques toxiques, co teuses ou d raisonnables. Le patient doit tre encourag maintenir des habitudes de sommeil r guli res, rester aussi actif que possible et revenir progressivement aux niveaux pr c dents d'exercice et d'autres activit s (travail). La TCC et la th rapie par l'exercice gradu (GET) se sont av r es tre les seules interventions b n fiques dans le SFC. Certains groupes de patients s'opposent ces approches en raison de l'implication selon laquelle le SFC est un trouble purement mental. La TCC est une approche psychoth rapeutique visant modifier les sch mas de pens e et de comportement malsains qui perp tuent les maladies. Il s'agit notamment d' duquer le patient sur le mod le tiologique, de fixer des objectifs, de r tablir des heures de coucher et de r veil fixes, de remettre en question et de modifier les pr occupations li es la fatigue et l'activit , de r duire l'accent mis sur les sympt mes, de r partir uniform ment les activit s tout au long de la journ e, d'augmenter progressivement l'activit physique, de planifier un retour au travail et de reprendre d'autres activit s. L'intervention, qui consiste g n ralement en 12 14 s ances r parties sur 6 mois, aide les patients atteints du SFC contr ler leurs sympt mes. OBTENEZ des objectifs de d conditionnement et d'intol rance l'exercice et implique g n ralement un programme d'exercices domicile qui se poursuit pendant 3 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 5 mois. La marche ou le v lo sont syst matiquement augment s, avec des objectifs fix s pour des fr quences cardiaques maximales. Cependant, il n'y a pas de preuve que le d conditionnement est la base des sympt mes du SFC. La TCC et la GET semblent am liorer la fatigue principalement en modifiant la perception de la fatigue par le patient et galement en r duisant l'accent mis sur les sympt mes. En g n ral, la TCC est le traitement le plus polyvalent, ce qui peut expliquer pourquoi les tudes sur la TCC ont tendance donner de meilleurs taux d'am lioration que les essais GET. Tous les patients ne b n ficient pas de la TCC ou du GET. Les facteurs pr dictifs de mauvais r sultats sont les comorbidit s m dicales (y compris psychiatriques), les demandes d'invalidit actuelles et la douleur intense. La TCC offerte un stade pr coce de la maladie r duit le fardeau du SFC pour le patient ainsi que pour la soci t en termes de diminution des co ts m dicaux et li s au handicap. Le r tablissement complet du SFC non trait est rare : le taux de r tablissement annuel m dian est de 5 % (intervalle, 0-31 %) et le taux d'am lioration m dian est de 39 % (intervalle, 8-63 %). Les patients atteints d'un trouble psychiatrique sous-jacent et ceux qui continuent d'attribuer leurs sympt mes une affection m dicale non diagnostiqu e ont de moins bons r sultats. Biologie des troubles psychiatriques Robert O. Messing, Eric J. Nestler Les troubles psychiatriques sont des maladies du syst me nerveux central caract ris es par des troubles de l' motion, de la cognition, de la motivation et de la socialisation. Ils sont hautement h r ditaires, avec un risque g n tique repr sentant 20 90 % de la vuln rabilit aux maladies. En raison de leur pr valence, de leur apparition pr coce et de leur persistance, ils contribuent consid rablement au fardeau de la maladie dans le monde entier. Tous les troubles psychiatriques sont de larges marqueurs de syndromes h t rog nes. Par cons quent, les diagnostics continuent d' tre faits uniquement partir d'observations cliniques en utilisant les crit res du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM) de l'American Psychiatric Association, qui en est sa cinqui me dition en 2013. Il est de plus en plus admis que la classification des maladies psychiatriques dans le DSM ne refl te pas avec pr cision la biologie sous-jacente de ces troubles. Les incertitudes dans le diagnostic rendent extr mement difficile l' tude des bases neurobiologiques et g n tiques de la maladie mentale. Cela a conduit au d veloppement d'un sch ma de diagnostic alternatif, appel Crit res de Domaine de Recherche (RDoC), qui classifie la maladie mentale sur la base d'anomalies fondamentales - par exemple, la psychose (perte de r alit ) ou l'anh donie (diminution de la capacit prouver du plaisir), qui sont des sympt mes courants de plusieurs maladies - avec l'id e que de telles classifications aideront d finir la base biologique d'au moins des sympt mes cl s. D'autres facteurs ont entrav les progr s dans la compr hension de la maladie mentale, notamment le manque d'acc s aux tissus c r braux pathologiques, sauf en cas de d c s, et les limites inh rentes aux mod les animaux pour les troubles d finis en grande partie par des anomalies comportementales (par exemple, hallucinations, d lires, culpabilit , suicidalit ) qui sont inaccessibles chez les animaux. Malgr ces limites, la derni re d cennie a connu des avanc es significatives. Les m thodes de neuroimagerie commencent fournir des preuves de la pathologie c r brale, les tudes d'association l' chelle du g nome et le s quen age haut d bit r v lent enfin les g nes qui conf rent un risque de formes graves de maladie mentale, et les enqu tes utilisant des mod les animaux mieux valid s offrent de nouvelles informations sur les m canismes mol culaires, cellulaires et de circuit de la pathogen se de la maladie. Il y a galement de l'excitation dans l'utilit potentielle des cellules de type neurone induites in vitro partir des tissus p riph riques d'un patient (par exemple, les fibroblastes) fournissant de nouvelles fa ons d' tudier la physiopathologie de la maladie et le d pistage de nouveaux traitements. Il y a donc un optimisme justifi que le domaine de la psychiatrie passera de syndromes d finis par le comportement de v ritables entit s de maladies biologiques et que de telles avanc es entra neront le d veloppement de traitements am lior s et ventuellement de rem des et de mesures pr ventives. Ce chapitre d crit plusieurs exemples de d couvertes r centes en neurosciences fondamentales qui ont clair notre compr hension actuelle des m canismes de la maladie en psychiatrie. Parce que le cerveau humain ne peut tre examin qu'indirectement au cours de la vie, les analyses du g nome ont t extr mement importantes pour obtenir des indices mol culaires sur la pathogen se des troubles psychiatriques. Une mine de n |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ouvelles informations a t rendue possible par les r cents d veloppements technologiques qui ont permis des tudes d'association grande chelle et abordables l' chelle du g nome et un s quen age grande chelle. titre d'exemple, des progr s significatifs ont t r alis s dans la g n tique des troubles du spectre autistique (TSA), qui constituent un groupe h t rog ne de maladies neurod veloppementales partageant les caract ristiques cliniques d'une communication et d'une interaction sociales r ciproques alt r es et de sch mas de comportement restreints et r p titifs. Les TSA sont hautement h r ditaires ; les taux de concordance chez les jumeaux monozygotes (~60-90 %) sont environ 10 fois plus lev s que chez les jumeaux dizygotes et les fr res et s urs, tandis que les parents au premier degr pr sentent un risque environ 50 fois plus lev par rapport la population g n rale. Les TSA sont galement g n tiquement h t rog nes. Plus de 100 mutations connues repr sentent jusqu' 20 % des cas, bien qu'aucune ne repr sente individuellement plus de 1 % (Tableau 465e-1). Il semble que la plupart des cas r sultent de m canismes g n tiques complexes, y compris l'h r dit de multiples variantes de risque g n tique et de modifications pig n tiques. Par exemple, jusqu' 10 % des patients atteints d'autisme pr sentent de grandes variations (>500 ko) du nombre de copies de novo dispers es dans le g nome, ce qui sugg re que des centaines de g nes diff rents peuvent influencer le risque d'autisme. Au milieu de cette h t rog n it g n tique, cependant, certains th mes communs ont merg qui informent la pathogen se des TSA. Par exemple, de nombreuses mutations identifi es se trouvent dans des g nes qui codent pour des prot ines impliqu es dans la fonction synaptique et la r gulation transcriptionnelle pr coce (Tableau 465e-1) et ont une relation claire avec les r ponses neuronales d pendantes de l'activit qui peuvent affecter le d veloppement des syst mes neuronaux sous-jacents la cognition et aux comportements sociaux. Les mutations de ces g nes peuvent tre pr judiciables en modifiant l' quilibre entre la signalisation synaptique excitatrice et inhibitrice dans les circuits locaux et tendus et en modifiant les m canismes qui contr lent la croissance du cerveau. Certaines mutations affectent les g nes (par exemple, PTEN, TSC1 et TSC2) qui r gulent n gativement la signalisation de plusieurs types de stimuli extracellulaires, y compris ceux transduits par les r cepteurs tyrosine kinases. Leur d r gulation peut alt rer la croissance neuronale ainsi que le d veloppement et la fonction synaptique. Avec une meilleure compr hension de la pathogen se et la d finition de sous-types sp cifiques de TSA, il y a des raisons de croire que des th rapies efficaces seront identifi es. Les travaux sur des mod les murins ont d j d montr que certains comportements autistiques peuvent tre invers s, m me chez des animaux adultes pleinement d velopp s, en modifiant la pathologie sous-jacente ; ces r sultats encouragent l'espoir pour de nombreuses personnes touch es. Les traitements qui ciblent le d s quilibre excitation-inhibition ou la traduction alt r e de l'ARNm semblent prometteurs. Par exemple, les g nes TSC1, TSC2 et PTEN sont des r gulateurs n gatifs de la signalisation travers la cible du complexe 1 de la rapamycine (TORC1), qui r gule la synth se des prot ines. La rapamycine, un inhibiteur s lectif de TORC1, peut inverser plusieurs d fauts de comportement et synaptiques chez les souris porteuses de mutations nulles dans ces g nes. Un autre exemple est le syndrome de l'X fragile, qui est la principale cause d'autisme h r ditaire et de handicap mental et qui est d des mutations de la FMR1 qui entra nent la perte de la prot ine de retard mental X fragile cod e (FMRP). FMRP est une prot ine de liaison l'ARNm associ e aux polyribosomes qui r prime la traduction d'un sous-ensemble (~5 %) de tous les ARNm, dont plusieurs codent pour des prot ines qui comprennent la densit post-synaptique, y compris le r cepteur m tabotropique du glutamate 5 (mGluR5). Le traitement des souris knock-out Fmr1 avec des antagonistes de mGluR5 r duit plusieurs anomalies comportementales et morphologiques chez ces souris ; ces r sultats pr cliniques prometteurs ont conduit des essais en cours d'antagonistes de mGluR5 chez l'homme atteint du syndrome de l'X fragile. La capacit de cataloguer les variants g n tiques communs et de les analyser sur des plates-formes bas es sur des r seaux et, plus r cemment, de r aliser un s quen age de l'exome entier a permis aux chercheurs de collecter des chantillons de taille suffisante pour d tecter les loci de risque g n tique de schizophr nie ayant une signification l' chelle du g nome. Plusieurs des g nes identifi s font partie de complexes mol culaires, tels que les canaux calciques voltage-d pendants (en particulier, CACNA1C et CACNB2) et la densit post-synaptique des synapses excitatric |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es. Comme dans les TSA, les variantes du nombre de copies, les polymorphismes mononucl otidiques et les petites insertions et d l tions sont fr quents dans la schizophr nie. Les g nes qui favorisent le risque de toxicomanie ont galement commenc merger des tudes sur les familles nombreuses et la population. Les locus de susceptibilit les mieux tablis sont les r gions des chromosomes 4 et 5 contenant des groupes de g nes du r cepteur GABAA li s l'alcoolisme et le groupe de g nes du r cepteur nicotinique de l'ac tylcholine CHRNA5-A3- B4 sur le chromosome 15 associ la d pendance la nicotine et l'alcool. Un th me r current qui a merg des tudes g n tiques des troubles psychiatriques est la pl iotropie, savoir que de nombreux g nes sont associ s Chapitre 465e Biologie des troubles psychiatriques Canal sodique d pendant du voltage NAV1.7 Canal sodique, voltage-d pendant, type II, changeur de sous-unit s alpha R cepteur au glutamate, ionotrope, N-m thyl-Daspartate 2B T-box, cerveau 1 Transduction du signal Fonction synaptique Transduction du signal Traduction et stabilit des prot ines Fonction synaptique Transduction du signal Traduction et stabilit des prot ines Fonction synaptique Transduction du signal avec plusieurs syndromes psychiatriques. Par exemple, des mutations dans MECP2, FMR1 et TSC1 et TSC2 (voir le tableau 465e-1 pour les abr viations) peuvent provoquer un retard mental sans TSA, d'autres dans MECP2 peuvent provoquer des troubles d'hyperactivit obsessionnels-compulsifs et d ficitaires de l'attention, certains all les de NRXN1 sont associ s des sympt mes de TSA et de schizophr nie, et les polymorphismes communs dans CACNA1C sont fortement associ s la fois la schizophr nie et au trouble bipolaire. De m me, la duplication du chromosome 16p est associ e la fois la schizophr nie et l'autisme, tandis que les d l tions de la r gion du syndrome (v locardiofacial) de DiGeorge et le locus DISC1 (perturb dans la schizophr nie 1) sur le chromosome 22 sont associ s la schizophr nie, l'autisme et au trouble bipolaire. L'association de g nes avec de multiples syndromes atteste de la complexit des troubles psychiatriques et de l'influence de facteurs suppl mentaires qui se combinent pour sp cifier le ph notype ultime, y compris les variants r gulateurs qui d terminent la sp cificit du type cellulaire et le moment de l'expression des g nes, les variants protecteurs et les effets pig n tiques. Des tudes sur la transduction du signal ont r v l de nombreuses voies de signalisation intracellulaire qui sont perturb es dans les troubles psychiatriques, et de telles recherches ont permis de mieux comprendre le d veloppement de nouveaux agents th rapeutiques. Par exemple, le lithium est un m dicament tr s efficace pour le trouble bipolaire et rivalise avec le magn sium pour inhiber de nombreuses enzymes d pendantes du magn sium, y compris l'enzyme GSK3 et plusieurs enzymes impliqu es dans la signalisation des phosphoinositides qui conduisent l'activation de la prot ine kinase C. Ces r sultats ont conduit des programmes de d couverte ax s sur le d veloppement de GSK3 ou d'inhibiteurs de la prot ine kinase C en tant que nouveaux traitements potentiels pour les troubles de l'humeur. Les observations selon lesquelles les antid presseurs tricycliques (par exemple, l'imipramine) inhibent la recapture de la s rotonine et/ou de la noradr naline et que les inhibiteurs de la monoamine oxydase (par exemple, la tranylcypromine) sont des antid presseurs efficaces ont initialement conduit penser que la d pression est caus e par une carence en ces monoamines. Cependant, cette hypoth se n a pas encore t v rifi e. Une caract ristique cardinale de ces m dicaments est qu'une administration long terme est n cessaire pour leurs effets antid presseurs. Cela signifie que leurs actions court terme, savoir la promotion de la fonction s rotoninergique ou noradr naline, ne sont pas en soi des antid presseurs mais induisent plut t une cascade d'adaptations dans le cerveau qui sous-tendent leurs effets cliniques. La nature de ces adaptations induites par les m dicaments th rapeutiques n'a pas t identifi e avec certitude. Une th orie soutient que, dans un sous-ensemble de patients d prim s qui pr sentent une r gulation la hausse de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien (HPA) caract ris par une s cr tion accrue de facteur de lib ration de corticotropine (CRF) et de glucocortico des, des glucocortico des excessifs provoquent une atrophie des neurones de l'hippocampe, associ e une r duction des volumes de l'hippocampe observ e cliniquement. L'administration chronique d'antid presseurs pourrait inverser cette atrophie en augmentant le facteur neurotrophique d riv du cerveau (BDNF) dans l'hippocampe. Un r le pour les diminutions induites par le stress dans la g n ration de neurones de cellules de granules hippocampiques nouvellement n s, et son inversion par les |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | antid presseurs par le BDNF et d'autres facteurs de croissance, a galement t sugg r . Une avanc e majeure au cours des derni res ann es a t l'identification de plusieurs antid presseurs action rapide avec des m canismes d'action non base de monoamine. Le mieux tabli est la k tamine, un antagoniste non comp titif des r cepteurs du glutamate N-m thyl-d-aspartate (NMDA), qui exerce des effets antid presseurs rapides (heures) et robustes chez les patients gravement d prim s qui n'ont pas r pondu d'autres traitements. La k tamine, qui des doses plus lev es est psychotomim tique et anesth sique, exerce ces effets antid presseurs faibles doses avec des effets secondaires minimes. Cependant, la r ponse la k tamine est transitoire, ce qui a conduit plusieurs approches pour maintenir la r ponse au traitement, telles que l'administration r p t e de k tamine. Le m canisme sous-jacent l'action antid pressive de la k tamine n'est pas connu, mais son efficacit clinique frappante a stimul la recherche animale sur le r le de la neurotransmission du glutamate et de la plasticit synaptique dans les r gions limbiques cl s. Des preuves r centes soutiennent un r le pour l'activation de TORC1 parce que l'administration de rapamycine bloque les effets antid presseurs de la k tamine dans les mod les animaux. Les m canismes par lesquels la k tamine active TORC1 sont actuellement un domaine d'investigation actif. Un objectif majeur dans le domaine de l'abus de drogues a t d'identifier les m canismes neuroadaptatifs qui m nent de l'usage r cr atif la d pendance. De telles recherches ont d termin que la consommation r p t e de m dicaments abusifs induit des changements sp cifiques dans la transduction du signal cellulaire, entra nant des changements dans la force synaptique (potentialisation ou d pression long terme) et la structure neuronale (ramification dendritique modifi e ou taille du soma cellulaire) dans les circuits de r compense du cerveau. Ces modifications sont m di es en partie par des changements dans l'expression des g nes, obtenus par la r gulation m dicamenteuse des facteurs de transcription (par exemple, CREB [prot ine de liaison l' l ment de r ponse l'AMPc] et FosB [prot ine de la famille Fos]) et de leurs g nes cibles. De telles alt rations de l'expression des g nes sont associ es des alt rations durables des modifications pig n tiques, y compris l'ac tylation et la m thylation des histones et la m thylation de l'ADN. Ces adaptations offrent des opportunit s pour d velopper des traitements ciblant les personnes toxicomanes. Le fait que le spectre de ces adaptations diff re en partie en fonction de la substance addictive particuli re utilis e cr e des opportunit s pour des traitements sp cifiques diff rentes classes de drogues addictives et qui peuvent donc tre moins susceptibles de perturber les m canismes de base qui r gissent la motivation et la r compense normales. De plus en plus, des relations de cause effet sont tablies entre les adaptations mol culaires et cellulaires individuelles et les anomalies comportementales sp cifiques qui caract risent l' tat de d pendance. Par exemple, l'activation aigu des r cepteurs -opio des par la morphine ou d'autres opiac s active les prot ines Gi/o, conduisant l'inhibition de l'ad nylyl cyclase, entra nant une r duction de la production d'AMP cyclique (AMPc), l'activation de la prot ine kinase A (PKA) et l'activation du facteur de transcription CREB. L'administration r p t e de ces m dicaments (Fig. 465e-1) voque une r ponse hom ostatique impliquant une r gulation positive des ad nylyl cyclases et du PKA et une activation accrue du CREB. Une telle r gulation la hausse de la signalisation AMPc-CREB a t identifi e dans le locus coeruleus, le gris p riaqueducal, la zone tegmentale ventrale (VTA), le noyau accumbens et plusieurs autres r gions du SNC, et contribue l'envie d'opiac s et aux signes de sevrage aux opiac s. Le fait que les peptides opio des endog nes ne produisent pas de tol rance et de d pendance, contrairement la morphine et l'h ro ne, peut tre li l'observation que, contrairement aux opio des endog nes, la morphine et l'h ro ne sont de faibles inducteurs de la d sensibilisation et de l'endocytose des r cepteurs -opio des. Par cons quent, ces m dicaments provoquent une activation prolong e des r cepteurs et une inhibition des ad nylyl cyclases, ce qui fournit un puissant stimulus pour la r gulation positive de la signalisation AMPc-CREB qui caract rise l' tat de d pendance aux opiac s. L' tude des circuits c r braux interconnect s qui pilotent le comportement a t consid rablement avanc e gr ce de nouvelles m thodes d'imagination c r brale qui ont document des anomalies de la fonction neuronale et de la connectivit dans les troubles psychiatriques. La derni re d cennie a galement vu le d veloppement de nouvelles techniques r volutionnaires - l'optog n tique et les r cepteurs et l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | igands de conception - qui fournissent un contr le temporel et spatial sans pr c dent des circuits neuronaux et permettent la d tection de l'activit neuronale en temps r el chez les animaux veill s qui se comportent. La tomographie par mission de positons (TEP), l'imagerie par tenseur de diffusion (DTI) et l'imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle (IRMf) ont identifi des circuits neuronaux qui contribuent aux troubles psychiatriques, par exemple, en d finissant les circuits neuronaux de l'humeur dans le syst me limbique du cerveau (Fig. 465e-2). Le noyau accumbens (important galement pour la r compense du cerveau - voir ci-dessous), l'amygdale, l'hippocampe et les r gions du cortex pr frontal font partie int grante de ce syst me. Des recherches optog n tiques r centes chez l'animal, o l'activit de types sp cifiques de neurones dans des circuits d finis peut tre contr l e par la lumi re, ont confirm l'importance de ce circuit limbique dans le contr le des anomalies comportementales li es la d pression. tant donn que de nombreux sympt mes de la d pression (appel s sympt mes neuro-v g tatifs) impliquent des fonctions physiologiques, un r le cl pour l'hypothalamus est galement pr sum . Un sous-ensemble d'individus d prim s montre une petite r duction de la taille de l'hippocampe, comme indiqu ci-dessus. De plus, les examens d'imagerie c r brale ont r v l une activation accrue de l'amygdale par des stimuli n gatifs et une activation r duite du noyau accumbens par des stimuli gratifiants. Il existe galement des preuves d'une activit alt r e dans le cortex pr frontal, telle que l'hyperactivit de la zone sous-g n rale 25 dans le cortex cingulaire ant rieur. De tels r sultats FIGURE 465e-1 Action des opiac s dans le locus coeruleus (LC). La liaison des agonistes des opiac s aux r cepteurs -opio des catalyse l' change nucl otidique sur les prot ines Gi et Go, conduisant l'inhibition de l'ad nylyl cyclase, l'hyperpolarisation neuronale via l'activation des canaux K+ et l'inhibition de la lib ration des neurotransmetteurs via l'inhibition des canaux Ca2+. L'inhibition de l'ad nylyl cyclase (AC) r duit l'activit de la prot ine kinase A (PKA) et la phosphorylation de plusieurs prot ines de substrat PKA, modifiant ainsi leur fonction. Par exemple, les opiac s r duisent la phosphorylation de la prot ine de liaison aux l ments de r ponse l'AMPc (CREB), qui semble initier des changements plus long terme de la fonction neuronale. L'administration chronique d'opiac s augmente les niveaux d'isoformes AC, de sous-unit s catalytiques (C) et r gulatrices (R) du PKA, et la phosphorylation de plusieurs prot ines, dont le CREB (indiqu par des fl ches rouges). Ces changements contribuent au ph notype alt r de l' tat de toxicomanie. Par exemple, l'excitabilit des neurones LC est augment e par une signalisation accrue de l'AMPc, bien que la base ionique de cet effet reste inconnue. L'activation du CREB provoque une r gulation la hausse des isoformes AC et de la tyrosine hydroxylase, l'enzyme limitant la vitesse de la biosynth se des cat cholamines. ont conduit des essais de stimulation c r brale profonde (SCP) du noyau accumbens ou de la zone sous-g niale 25, qui semble tre th rapeutique chez certaines personnes gravement d prim es. Dans la schizophr nie, des tudes d'imagerie structurelle et fonctionnelle ont identifi une perte de volume c r bral de 3%, dont la plupart sont en mati re grise. Cette perte est progressive, et la mati re grise corticale semble tre particuli rement affect e au fil du temps. Les lobes temporaux, en particulier le gyrus temporal sup rieur gauche, le gyrus de Heschl et le planum temporale, sont souvent les plus gravement touch s. Le taux de perte dans ces r gions ainsi que dans les lobes frontaux et pari taux semble tre le plus lev au d but de l' volution de la maladie. Les tudes d'imagerie fonctionnelle fournissent des preuves d'une activit m tabolique r duite (probablement neuronale) dans le cortex pr frontal dorsolat ral au repos et lors de la r alisation de tests de la fonction ex cutive, y compris la m moire de travail. Il existe galement des preuves d'une alt ration de la connectivit structurelle et fonctionnelle li e aux t ches, principalement dans les lobes frontaux et temporaux. Ces r sultats de neuroimagerie dans la schizophr nie ont t confirm s dans des tudes pathologiques qui montrent une hypertrophie du ventricule Chapitre 465e Biologie des troubles psychiatriques les r compenses (noyau accumbens), les souvenirs des indices li s la r compense (amygdale, hippocampe) et le contr le ex cutif de l'obtention des r compenses (cortex pr frontal). Les drogues d'abus modifient la neurotransmission par des actions initiales sur diff rentes classes de canaux ioniques, de r cepteurs de neurotransmetteurs ou de transporteurs de neurotransmetteurs (Tableau 465e-2). Des tudes sur des mod les animaux ont d montr que, bien q |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ue les cibles initiales diff rent, les actions de ces m dicaments convergent sur les circuits de r compense du cerveau en favorisant la neurotransmission de la dopamine dans le noyau accumbens et d'autres cibles limbiques de l'ATV. De plus, certains m dicaments favorisent l'activation des r cepteurs opio des et cannabino des, qui modulent ce circuit de r compense. Par ces m canismes, les drogues d'abus produisent de puissants signaux de r compense, qui, apr s une administration r p t e de m dicaments, corrompent les circuits de r compense d'un cerveau vuln rable d'une mani re qui favorise la d pendance. Trois adaptations pathologiques majeures ont t d crites. Tout d'abord, les m dicaments produisent une tol rance et une d pendance dans les circuits de r compense, ce qui favorise une augmentation de la consommation de m dicaments et un tat motionnel n gatif pendant le sevrage m dicamenteux qui favorise la rechute. Sensibilisation des FIGURE 465E-2 Circuits neuronaux de la d pression et de la d pendance. La figure montre un r sum simplifi des effets gratifiants des m dicaments et de l'association d'une s rie de circuits limbiques dans le cerveau qui r gulent l'humeur et la motivation et sont des indices implicites lors d'absti cations prolong es dans la d pression et la toxicomanie. La figure montre l'hippocampe (HP) et l'amygnie et d clenche galement une rechute. Troisi mement, le dala (Amy) dans le lobe temporal, les r gions du cortex pr frontal, le noyau accumbens (NAc) et la fonction ex cutive sont alt r s dans un tel hypothalamus (Hyp). Seul un sous-ensemble des interconnexions connues entre ces r gions du cerveau est un moyen d'augmenter l'impulsivit et le com- montr . L'innervation de plusieurs de ces r gions du cerveau par des neurones monoaminergiques est galement montr e. pulsivit , qui favorisent toutes deux la rechute. La zone tegmentale ventrale (VTA) fournit une entr e dopaminergique chacune des structures limbiques. La noradr naline (du locus coeruleus [LC]) et la s rotonine (du raph dorsal [DR] et de ces drogues addictives, ainsi que l'envie d'autres noyaux de raph ) innervent toutes les r gions indiqu es. De plus, il y a des liens forts entre eux, qui activent les circuits de r compense du cerveau. entre l'hypothalamus et la voie VTA-NAc. Projections peptidergiques importantes de De plus, les patients qui abusent de l'alcool dans l'hypothalamus comprennent ceux du noyau arqu qui lib rent de la -endorphine et de la m lano cortine et de l'hypothalamus lat ral qui lib rent de l'orexine. et la r duction de la mati re grise corticale et sous-corticale dans les lobes frontaux et temporaux et dans le syst me limbique. La r duction de l' paisseur corticale est associ e une augmentation de la densit d'emballage cellulaire et une r duction des neuropiles (d finis comme les axones, les dendrites et les processus des cellules gliales) sans changement apparent du nombre de cellules neuronales. Des classes sp cifiques d'interneurones dans le cortex pr frontal montrent syst matiquement une expression r duite du g ne codant pour l'enzyme acide glutamique d carboxylase 1 (GAD1), qui synth tise l'acide -aminobutyrique (GABA), le principal neurotransmetteur inhibiteur dans le cerveau. La neur guline 1 (NRG1), un membre de la famille des facteurs de croissance du facteur de croissance pidermique (EGF), et son r cepteur ERBB4, ont t impliqu s dans la schizophr nie, et ils jouent un r le important dans la maturation des interneurones GABAergiques dans le cortex c r bral ; la perte de NRG1-ERBB4 chez la souris conduit une neuropile r duite, ph nocopiant ainsi une d couverte pathologique dans la schizophr nie. Ces r sultats sont coh rents avec une hypoth se de travail de la schizophr nie en tant que trouble neurod g n ratif du d veloppement d en partie la perte d'interneurones corticaux dans les lobes frontal et temporal. Les travaux sur les mod les de d pendance chez les rongeurs et les primates non humains ont tabli les r gions de r compense du cerveau comme substrats neuronaux cl s pour les actions aigu s des drogues d'abus et pour la d pendance induite par l'administration r p t e de drogues (Fig. 465e-2). Les neurones dopaminergiques du m senc phale dans l'ATV fonctionnent normalement comme des rh ostats de r compense : ils sont activ s par des r compenses naturelles (nourriture, sexe, interaction sociale) ou m me par l'attente de telles r compenses, et beaucoup sont supprim s par l'absence d'une r compense attendue ou par des stimuli aversifs. Ces neurones transmettent ainsi des signaux de survie cruciaux au reste du cerveau limbique pour favoriser le comportement li la r compense, y compris les r ponses motrices pour rechercher et obtenir de la mati re dans le cortex pr frontal ainsi comme une activit r duite dans le cortex cingulaire ant rieur et orbitofrontal pendant les t ches d'attention et de contr le inhibiteur. On pense que les dommages |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caus s ces zones corticales contribuent la d pendance en entravant la prise de d cision et en augmentant l'impulsivit . Il existe de plus en plus de preuves de l'implication de m canismes inflammatoires dans un sous-ensemble de patients d prim s. Ces personnes pr sentent des taux sanguins lev s d'interleukine 6 (IL-6), de facteur de n crose tumorale (TNF- ) et d'autres cytokines. De plus, les rongeurs expos s au stress chronique pr sentent des augmentations similaires des cytokines p riph riques, et l'administration p riph rique ou centrale de ces cytokines aux rongeurs normaux augmente leur sensibilit au stress chronique. Ces r sultats ont conduit l'id e novatrice d'utiliser les cytokines p riph riques comme biomarqueurs d'un sous-type de d pression et l'utilit potentielle de d velopper de nouveaux antid presseurs qui s'opposent l'action des cytokines. Des preuves r centes ont galement tabli un lien entre la signalisation pro-inflammatoire dans le cerveau et la d pendance, en particulier l'alcool. L'alcoolisme humain est associ une alt ration de l'immunit inn e, une augmentation des cytokines pro-inflammatoires circulantes et une augmentation des taux c r braux de la prot ine chimiotactique-1 monocytaire des cytokines (MCP-1, galement appel e CCL2). Beaucoup de ces cytokines sont produites par les astrocytes et les microglies, et par les neurones dans certaines conditions pathologiques, o elles jouent un r le important dans la modification de la fonction neuronale et de la plasticit . Par exemple, MCP-1 module la lib ration de certains neurotransmetteurs et, lorsqu'il est administr dans le VTA, augmente l'excitabilit neuronale, favorise la lib ration de dopamine et augmente l'activit locomotrice. Des tudes r centes sur l'expression g nique de la consommation d'alcool chez la souris ont Opiac s Endorphines, enk phalines Psychostimulants Dopamine (coca ne, amph tamine, m thamph tamine) Marijuana Endocannabino des (anandamide, 2arachidonoylglyc rol) Le transporteur de dopamine (antagoniste-coca ne ; transport inverse - amph tamine, m thamph tamine) a identifi un r seau de cytokines r gul es dans le cerveau, et un r le dans la r gu-465e-5 lation de la consommation d'alcool a t r cemment valid pour plusieurs d'entre eux, y compris IL-6. L'un des principaux objectifs de la recherche actuelle est de d finir le site et le m canisme par lesquels les cytokines pro-inflammatoires alt rent la fonction c r brale pour provoquer un pisode d pressif ou promouvoir l'abus de drogues. Ce bref r cit illustre les progr s substantiels r alis s dans la compr hension des bases g n tiques et neurobiologiques de la maladie mentale. On pr voit que les mesures biologiques seront de plus en plus utilis es pour diagnostiquer et sous-typer un trouble psychiatrique et que des traitements cibl s seront disponibles pour les traiter. Chapitre 465e Biologie des troubles psychiatriques Victor I. Reus Les troubles mentaux sont fr quents dans la pratique m dicale et peuvent se pr senter soit comme un trouble primaire, soit comme une maladie comorbide. La pr valence des troubles mentaux ou li s l'utilisation de substances aux tats-Unis est d'environ 30 %, mais seulement un tiers des personnes touch es re oivent actuellement un traitement. Les statistiques mondiales sur la charge de morbidit indiquent que 4 des 10 principales causes de morbidit et les co ts des soins de sant auxiliaires dans le monde sont d'origine psychiatrique. Les changements dans la prestation des soins de sant soulignent la n cessit pour les m decins de soins primaires d'assumer la responsabilit du diagnostic initial et du traitement des troubles mentaux les plus courants. Un diagnostic rapide est essentiel pour s'assurer que les patients ont acc s des services m dicaux appropri s et pour maximiser les r sultats cliniques. Des questionnaires valid s bas s sur les patients ont t d velopp s pour rechercher syst matiquement les signes et sympt mes associ s aux diagnostics psychiatriques les plus r pandus et guider le clinicien dans une valuation cibl e. L' valuation des troubles mentaux en soins primaires (PRIME-MD ; et un formulaire d'auto- valuation, le questionnaire sur la sant du patient) et le syst me de diagnostic des soins primaires ax sur les sympt mes (SDDS-PC) sont des inventaires qui ne n cessitent que 10 minutes pour compl ter et lier les r ponses des patients aux crit res diagnostiques formels d'anxi t , d'humeur, de somato-forme et de troubles de l'alimentation et l'abus d'alcool ou la d pendance. Un m decin qui oriente les patients vers un psychiatre doit savoir non seulement quand cela est appropri , mais aussi comment l'orienter, car les id es fausses de la soci t et la stigmatisation de la maladie mentale entravent le processus. Les m decins de soins primaires devraient baser les renvois un psychiatre sur la pr sence de signes et de sympt mes d'un trou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ble mental et non simplement sur l'absence d'explication physique de la plainte d'un patient. Le m decin doit discuter avec le patient des raisons pour lesquelles il demande l'orientation ou la consultation et lui donner l'assurance qu'il continuera fournir des soins m dicaux et travailler en collaboration avec le professionnel de la sant mentale. La consultation d'un psychiatre ou le transfert des soins est appropri lorsque les m decins rencontrent des signes de sympt mes psychotiques, de manie, de d pression s v re ou d'anxi t ; des sympt mes de trouble de stress post-traumatique (SSPT) ; une pr occupation suicidaire ou homicide ; ou une incapacit r pondre au traitement de premier ordre. Ce chapitre passe en revue l' valuation clinique et le traitement de certains des troubles mentaux les plus courants pr sent s dans les soins primaires et est bas sur le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinqui me dition (DSM-5), le cadre de cat gorisation des maladies psychiatriques utilis aux tats-Unis. Les troubles de l'alimentation sont discut s plus loin dans ce chapitre, et la biologie des troubles psychiatriques et addictifs est discut e au chapitre 465e. Le DSM-5 et la dixi me r vision de l'International La classification des maladies (CIM-10), qui est utilis e plus largement dans le monde entier, a adopt des approches quelque peu diff rentes pour le diagnostic de la maladie mentale, mais des efforts consid rables ont t d ploy s pour fournir une traduction op rationnelle entre les deux nosologies. Les deux syst mes sont essentiellement purement descriptifs et mettent l'accent sur le pragmatisme clinique, la diff rence des crit res de domaine de recherche (RDOC) propos s par l'Institut national de la sant mentale, qui aspire fournir un cadre causal pour la classification des troubles du comportement. Aucun de ces syst mes de diagnostic n'a encore atteint une validation ad quate. L' tude mondiale 2010 sur la charge de morbidit , utilisant les donn es pid miologiques disponibles, a n anmoins renforc la conclusion selon laquelle, ind pendamment des diff rences nosologiques, les troubles mentaux et de toxicomanie sont la principale cause d'ann es de vie perdues en raison d'un handicap parmi toutes les maladies m dicales. Il est g n ralement admis que les pays revenu lev devront renforcer leurs capacit s en mati re de formation professionnelle dans les pays revenu faible et interm diaire afin de fournir un mod le de soins quilibr ad quat pour la fourniture de th rapies fond es sur des donn es probantes pour les troubles mentaux. Des enqu tes r centes qui indiquent une augmentation spectaculaire de la pr valence des troubles mentaux dans les pays en d veloppement rapide, tels que la Chine, peuvent refl ter la fois une reconnaissance accrue du probl me, mais aussi la cons quence des troubles sociaux, de la stigmatisation et des ressources historiquement insuffisantes. La n cessit de strat gies de pr vention am lior es et de traitements interventionnels plus d finitifs et plus efficaces reste une pr occupation mondiale. Les troubles anxieux, les maladies psychiatriques les plus r pandues dans la communaut g n rale, sont pr sents chez 15 20% des patients des cliniques m dicales. L'anxi t , d finie comme un sentiment subjectif de malaise, de crainte ou d'appr hension, peut indiquer un tat psychiatrique primaire ou peut tre une composante ou une r action une maladie m dicale primaire. Les troubles anxieux primaires sont class s en fonction de leur dur e et de leur volution ainsi que de l'existence et de la nature des pr cipitants. Lors de l' valuation du patient anxieux, le clinicien doit d'abord d terminer si l'anxi t est ant rieure ou post rieure une maladie m dicale ou si elle est due un effet secondaire du m dicament. Environ un tiers des patients pr sentant une anxi t ont une tiologie m dicale pour leurs sympt mes psychiatriques, mais un trouble anxieux peut galement pr senter des sympt mes somatiques en l'absence d'une affection m dicale diagnostiqu e. TROUBLE PANIQUE Manifestations cliniques Le trouble panique est d fini par la pr sence d'attaques de panique r currentes et impr visibles, qui sont des pisodes distincts de peur et d'inconfort intenses associ s une vari t de sympt mes physiques, y compris des palpitations, de la transpiration, des tremblements, un essoufflement, des douleurs thoraciques, des tourdissements et une crainte de malheur ou de mort imminente. Les paresth sies, la d tresse gastro-intestinale et les sentiments d'irr alit sont galement fr quents. Les crit res diagnostiques n cessitent au moins 1 mois d'inqui tude ou d'inqui tude concernant les attaques ou un changement de comportement li celles-ci. La pr valence au cours de la vie du trouble panique est de 2 3 %. Les attaques de panique apparaissent soudainement, se d veloppent en moins de 10 minutes et se r solvent g n ralement en une heure, et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | elles se produisent de mani re inattendue. Certains peuvent survenir au r veil. La fr quence et la gravit des attaques de panique varient, allant d'une fois par semaine des grappes d'attaques s par es par des mois de bien- tre. La premi re attaque se produit g n ralement l'ext rieur de la maison et se produit g n ralement entre la fin de l'adolescence et le d but de l' ge adulte. Chez certaines personnes, l'anxi t anticipative se d veloppe au fil du temps et se traduit par une peur g n ralis e et un vitement progressif des lieux ou des situations dans lesquels une attaque de panique pourrait se reproduire. L'agoraphobie, qui survient fr quemment chez les patients atteints de trouble panique, est une peur irrationnelle acquise d' tre dans des endroits o l'on pourrait se sentir pi g ou incapable de s' chapper. Il peut toutefois tre diagnostiqu m me en l'absence de trouble panique. Typiquement, cela conduit le patient une restriction progressive du mode de vie et, au sens litt ral, de la g ographie. Souvent, les patients ont honte d' tre confin s la maison et de d pendre de la compagnie d'autres personnes pour aller dans le monde et ne donnent pas volontairement cette information ; ainsi, les m decins ne reconna tront pas le syndrome si l'interrogatoire direct n'est pas poursuivi. Diagnostic diff rentiel Un diagnostic de trouble panique est pos apr s qu'une tiologie m dicale des attaques de panique a t cart e. Une vari t de probl mes cardiovasculaires, respiratoires, endocriniens et neurologiques peuvent se pr senter avec l'anxi t comme principale plainte. Les patients pr sentant un v ritable trouble panique se concentreront souvent sur une caract ristique sp cifique l'exclusion des autres. Par exemple, 20 % des patients qui pr sentent une syncope comme une plainte m dicale primaire ont un diagnostic primaire de trouble de l'humeur, d'anxi t ou de toxicomanie, le plus courant tant le trouble panique. Le diagnostic diff rentiel du trouble panique est compliqu par un taux lev de comorbidit avec d'autres affections psychiatriques, en particulier l'abus d'alcool et de benzodiaz pines, que les patients utilisent initialement dans une tentative d'autom dication. Environ 75 % des patients atteints de trouble panique satisferont galement aux crit res de la d pression majeure un moment donn de leur maladie. Lorsque les ant c dents ne sont pas sp cifiques, un examen physique et des tests de laboratoire cibl s doivent tre utilis s pour exclure les tats d'anxi t r sultant de troubles m dicaux tels que le ph ochromocytome, la thyr otoxicose ou l'hypoglyc mie. L' lectrocardiogramme (ECG) et l' chocardiogramme peuvent d tecter certaines affections cardiovasculaires associ es la panique telles que la tachycardie auriculaire paroxystique et le prolapsus de la valve mitrale. Dans deux tudes, le trouble panique tait le diagnostic principal chez 43 % des patients souffrant de douleurs thoraciques qui avaient des angiographies coronariennes normales et tait pr sent chez 9 % de tous les patients externes r f r s pour une valuation cardiaque. Un trouble panique a galement t diagnostiqu chez de nombreux patients r f r s pour un test de la fonction pulmonaire ou pr sentant des sympt mes du syndrome du c lon irritable. tiologie et physiopathologie L' tiologie du trouble panique est inconnue, mais semble impliquer une pr disposition g n tique, une r activit autonome alt r e et un apprentissage social. Le trouble panique montre une agr gation familiale ; le trouble est concordant chez 30 45 % des jumeaux monozygotes, et des tests l' chelle du g nome ont identifi des locus de risque suggestifs. Les attaques de panique aigu s semblent tre associ es une augmentation des d charges noradr nergiques dans le locus coeruleus. La perfusion intraveineuse de lactate de sodium voque une crise chez les deux tiers des patients atteints de trouble panique, tout comme l'antagoniste 2-adr nergique yohimbine, le chol cystokinine t trapeptide (CCK-4) et l'inhalation de dioxyde de carbone. On suppose que chacun de ces stimuli active une voie impliquant des neurones noradr nergiques dans le locus coeruleus et des neurones s rotoninergiques dans le raph dorsal. Les agents qui bloquent la recapture de la s rotonine peuvent pr venir les crises. Les patients atteints de trouble panique ont une sensibilit accrue aux sympt mes somatiques, ce qui d clenche une excitation croissante, d clenchant l'attaque de panique ; en cons quence, l'intervention th rapeutique consiste modifier l'interpr tation cognitive du patient des exp riences anxiog nes ainsi qu' pr venir l'attaque elle-m me. Les objectifs r alisables du traitement sont de diminuer la fr quence des attaques de panique et de r duire leur intensit . La pierre angulaire du traitement m dicamenteux est la m dication antid presseur (tableaux 466-1 466-3). Les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) sont b n fiq |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ues pour la majorit des patients atteints de trouble panique et n'ont pas les effets ind sirables des antid presseurs tricycliques (ATC). La fluox tine, la parox tine, la sertraline et la venlafaxine, un inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline (IRSN), ont re u l'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour cette indication. Ces m dicaments doivent tre d marr s un tiers la moiti de leur dose habituelle d'antid presseur (par exemple, 5 10 mg de fluox tine, 25 50 mg de sertraline, 10 mg de parox tine, 37,5 2709 mg de venlafaxine). Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) sont galement efficaces et peuvent b n ficier sp cifiquement aux patients pr sentant des caract ristiques comorbides de d pression atypique (c.- -d. hypersomnie et prise de poids). L'insomnie, l'hypotension orthostatique et la n cessit de maintenir un r gime pauvre en tyramine ( vitement du fromage et du vin) ont toutefois limit leur utilisation. Les antid presseurs prennent g n ralement 2 6 semaines pour devenir efficaces, et les doses peuvent devoir tre ajust es en fonction de la r ponse clinique. En raison de l'anxi t anticipative et de la n cessit de soulager imm diatement les sympt mes de panique, les benzodiaz pines sont utiles au d but du traitement et sporadiquement par la suite (tableau 466-4). Par exemple, l'alprazolam, partir de 0,5 mg qid et passant 4 mg/j en doses fractionn es, est efficace, mais les patients doivent tre surveill s de pr s, car certains d veloppent une d pendance et commencent augmenter la dose de ce m dicament. Le clonaz pam, une dose d'entretien finale de 2 4 mg/j, est galement utile ; sa demi-vie plus longue permet une administration deux fois par jour et les patients semblent moins susceptibles de d velopper une d pendance cet agent. Une intervention psychoth rapeutique pr coce et une ducation visant contr ler les sympt mes am liorent l'efficacit du traitement m dicamenteux. Les patients peuvent apprendre des techniques de respiration, tre inform s des changements physiologiques qui se produisent avec la panique et apprendre s'exposer volontairement des v nements pr cipitants dans un programme de traitement s' tendant sur 12 15 s ances. Les devoirs et le suivi de l'observance sont des l ments importants d'un traitement r ussi. Une fois que les patients ont obtenu une r ponse satisfaisante, le traitement m dicamenteux doit tre maintenu pendant 1 2 ans pour pr venir les rechutes. Les essais contr l s indiquent un taux de r ussite de 75 85 %, bien que la probabilit de r mission compl te soit un peu plus faible. TROUBLE ANXIEUX G N RALIS Manifestations cliniques Les patients pr sentant un trouble anxieux g n ralis (TAG) ont des inqui tudes persistantes, excessives et/ou irr alistes associ es une tension musculaire, une diminution de la concentration, une excitation autonome, une sensation de nervosit ou d'agitation et une insomnie (tableau 466-5). L'apparition se produit g n ralement avant l' ge de 20 ans, et des ant c dents de peurs infantiles et d'inhibition sociale peuvent tre pr sents. La pr valence au cours de la vie du tag est de 5 6 % ; le risque est plus lev chez les parents au premier degr des patients diagnostiqu s. Fait int ressant, les tudes familiales indiquent que le tag et le trouble panique se s parent ind pendamment. Plus de 80 % des patients atteints de tag souffrent galement de d pression majeure, de dysthymie ou de phobie sociale. L'abus de substances comorbides est fr quent chez ces patients, en particulier l'abus d'alcool et/ou de s datifs/hypnotiques. Les patients atteints de GAD s'inqui tent excessivement de probl mes mineurs, avec des effets perturbateurs sur la vie ; contrairement au trouble panique, les plaintes d'essoufflement, de palpitations et de tachycardie sont relativement rares. tiologie et physiopathologie Tous les agents anxiog nes agissent sur le complexe canal ionique r cepteur/chlorure de l'acide -aminobutyrique (GABA)A, impliquant ce syst me de neurotransmetteurs dans la pathogen se des crises d'anxi t et de panique. On pense que les benzodiaz pines se lient deux sites r cepteurs GABAA distincts : le type I, qui a une large distribution neuroanatomique, et le type II, qui est concentr dans l'hippocampe, le striatum et le n ocortex. Les effets anti-anxi t des diverses benzodiaz pines sont influenc s par leur liaison relative aux sous-unit s alpha 2 et 3 du r cepteur GABAA, et la s dation et les troubles de la m moire de la sous-unit alpha 1, la s rotonine (5-hydroxytryptamine [5-HT]) et les st ro des neuroactifs r duits en 3 (modulateurs allost riques de GABAA) semblent galement avoir un r le dans l'anxi t , et la buspirone, un agoniste partiel du r cepteur 5-HT1A, et certains antagonistes des r cepteurs 5-HT2A et 5-HT2C (par exemple, la n fazodone) peuvent avoir des effets b n fiques. Une combinaison d'interventio |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ns pharmacologiques et psychoth rapeutiques est plus efficace dans le TAG, mais le soulagement symptomatique complet est rare. Un traitement de courte dur e par une benzodiaz pine est g n ralement indiqu , de pr f rence le loraz pam, l'oxaz pam ou l'alprazolam. (Les deux premiers de ces agents sont m tabolis s par conjugaison plut t que par oxydation et ne s'accumulent donc pas si la fonction h patique est alt r e ; ce dernier Posologie une fois par jour, g n ralement toutes les heures ; taux sanguins de la plupart des ATC disponibles ; peut tre mortel en cas de surdosage (dose l tale = 2 g) ; la nortriptyline est mieux tol r e, en particulier par les personnes g es Naus es, vertiges, insomnie Naus es, vertiges, maux de t te, insomnie, constipation Somnolence, prise de poids ; neutrop nie rare Naus es, diarrh e, maux de t te ; ajustement de la posologie si administr avec un inhibiteur/stimulateur du CYP3A4 Naus es, diarrh e, transpiration, maux de t te ; faible incidence de s dation ou de prise de poids Naus es, constipation, transpiration ; augmentation rare de la pression art rielle/du pouls Posologie Bid-tid (lib ration prolong e disponible) ; potentiel d'interactions m dicamenteuses inf rieur celui des ISRS ; contre-indiqu avec les IMAO M tabolite principal de la venlafaxine ; pas d'efficacit accrue avec une dose plus lev e Peut tre utile dans le traitement de la douleur neuropathique et de l'incontinence d'effort Aucun effet sp cifique de p450 ; antagoniste des r cepteurs 5-HT3a et 5-HT7, agoniste partiel 5-HT1b et agoniste 5-HT1a La plupart des IRSN noradr nergiques S dation ; bouche s che ; irritabilit ventriculaire ; hypotension posturale ; priapisme rare Somnolence diurne, vertiges, naus es Dysfonctionnement sexuel Posologie TID, mais lib ration prolong e galement disponible ; moins d'effets secondaires sexuels que les ISRS ou les ATC ; peut tre utile pour le TDA ADULTE Utile faible dose pour le sommeil en raison des effets s datifs sans effets secondaires anticholinergiques Insomnie ; hypotension ; d me ; anorgasmie ; prise de poids ; neuropathie ; crise hypertensive ; r actions toxiques aux ISRS ; stup fiants R action cutan e locale hypertension Peut tre plus efficace chez les patients pr sentant des caract ristiques atypiques ou une d pression r fractaire au traitement Moins de prise de poids et d'hypotension que la ph nelzine Aucune restriction alimentaire avec la dose de 6 mg Abr viations : ADD, trouble d ficitaire de l'attention ; EPS, sympt mes extrapyramidaux ; FDA, Food and Drug Administration des tats-Unis ; GI, gastro-intestinal ; IMAO, inhibiteurs de la monoamine oxydase ; TOC, trouble obsessionnel-compulsif ; ISRS, inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine ; ATC, antid presseurs tricycliques. a galement des m tabolites actifs limit s.) Le traitement doit tre initi la dose la plus faible possible et prescrit au besoin en fonction des sympt mes. Les benzodiaz pines diff rent par leur puissance en milligrammes par kilogramme, leur demi-vie, leur solubilit dans les lipides, leurs voies m taboliques et la pr sence de m tabolites actifs. Les agents qui sont absorb s rapidement et qui sont solubles dans les lipides, tels que le diaz pam, ont un d but d'action rapide et un potentiel d'abus plus lev . Les benzodiaz pines ne doivent g n ralement pas tre prescrites pendant >4 6 semaines en raison du d veloppement de la tol rance et du risque d'abus et de d pendance. Le sevrage doit tre troitement surveill car des rechutes peuvent survenir. Il est important d'avertir les patients que l'utilisation concomitante d'alcool ou d'autres m dicaments s datifs peut exacerber les effets secondaires et alt rer leur capacit fonctionner. Une approche optimiste qui encourage le patient clarifier les pr cipitants environnementaux, anticiper ses r actions et planifier des strat gies de r ponse efficaces est un l ment essentiel du traitement. Les effets ind sirables des benzodiaz pines sont g n ralement parall les leurs demi-vies relatives. Les agents action prolong e, tels que le diaz pam, le chlordiaz poxyde, le fluraz pam et le clonaz pam, ont tendance accumuler des m tabolites actifs, entra nant une s dation, une alt ration de la cognition et une mauvaise performance psychomotrice. Les compos s action plus courte, tels que l'alprazolam, le loraz pam et l'oxaz pam, peuvent produire de l'anxi t diurne, de l'insomnie t t le matin et, l'arr t, de l'anxi t de rebond et de l'insomnie. Bien que les patients d veloppent une tol rance aux effets s datifs des benzodiaz pines, ils sont moins susceptibles de s'habituer aux effets psychomoteurs ind sirables. Le sevrage des benzodiaz pines demi-vie plus longue peut tre r alis par une r duction progressive et progressive de la dose (de 10 % toutes les 1 2 semaines) sur 6 12 semaines. Il est g n ralement plus difficile de r d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uire progressivement le nombre de benzodiaz pines action plus courte chez les patients. Les m decins peuvent avoir besoin de passer le patient une benzodiaz pine avec une demi-vie plus longue ou d'utiliser un Naus es, perte d'habituellement de courte dur e et li e la dose ; envisager une r duction temporaire de la dose d'app tit ou une administration avec de la nourriture et des antiacides Diarrh e Famotidine, 20 40 mg/j Constipation Attendez la tol rance ; essayez de changer de r gime, d'assouplir les selles, de faire de l'exercice ; vitez les laxatifs Anorgasmie/ B than chol, 10 20 mg, 2 h avant l'activit , ou impuissance ; cyproheptadine alt r e, 4 8 mg 2 h avant l'activit , ou bupropion d' jaculation, 100 mg deux fois par jour, ou amantadine, 100 mg Tol rance l'orthostase peu probable ; augmenter l'apport hydrique, utiliser des exercices pour les mollets/un tuyau de soutien ; fludrocortisone, 0,025 mg/j Bouche s che, yeux Maintenir une bonne hygi ne buccale ; utiliser des larmes artificielles, de la gomme sans sucre Tremblements/nervosit M dicaments antiparkinsoniens non efficaces ; r duction de la dose/augmentation lente ; loraz pam, 0,5 mg deux fois par jour, ou propranolol, 10 20 mg deux fois par jour Insomnie Programmer toutes les doses pour le matin ; trazodone, 50 100 mg qhs Caf ine de s dation ; programmez tous les dosages pour le coucher ; bupropion, 75 100 mg l'apr s-midi C phal e valuer le r gime alimentaire, le stress, d'autres m dicaments ; essayer de r duire la dose ; amitriptyline, 50 mg/j Perte th rapeutique li e la tol rance ? Augmentez la dose ou la dose de m dicament au fil du temps ; ajoutez de l'amantadine, 100 mg deux fois par jour, de la buspirone, 10 mg trois fois par jour, ou du pindolol, 2,5 mg deux fois par jour, un m dicament d'appoint tel qu'un b ta-bloquant ou de la carbamaz pine, avant de tenter d'arr ter la benzodiaz pine. Les r actions de sevrage varient en gravit et en dur e ; elles peuvent inclure la d pression, l'anxi t , la l thargie, la diaphor se, l'excitation autonome et, rarement, les convulsions. Agonistes s rotoninergiques, par exemple, tryptophane, fenfluramine, tryptans M dicaments m tabolis s par les isoenzymes P450 : tricycliques, autres ISRS, antipsychotiques, b ta-bloquants, cod ine, triazolobenzodiaz pines, inhibiteurs calciques M dicaments troitement li s aux prot ines plasmatiques, par exemple la warfarine M dicaments qui inhibent le m tabolisme des ISRS par les isoenzymes P450, par exemple, le syndrome de la quinidine et de la s rotonine - contre-indication absolue Augmentation du saignement secondaire au d placement inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine La buspirone est un agent anxiolytique non benzodiaz pine. Il est non s datif, ne produit pas de tol rance ou de d pendance, n'interagit pas avec les r cepteurs des benzodiaz pines ou l'alcool et n'a aucun potentiel d'abus ou de d sinhibition. Cependant, il faut plusieurs semaines pour qu'il prenne effet et n cessite une administration trois fois par jour. Il est peu probable que les patients qui r agissaient auparavant une benzodiaz pine valuent la buspirone comme tant tout aussi efficace, mais les patients atteints de traumatisme cr nien ou de d mence qui pr sentent des sympt mes d'anxi t et/ou d'agitation peuvent bien s'en sortir avec cet agent. L'escitalopram, la parox tine et la venlafaxine sont approuv s par la FDA pour le traitement de la GAD, g n ralement des doses comparables leur efficacit dans la d pression majeure, et peuvent tre pr f rables l'utilisation de benzodiaz pines dans le traitement de l'anxi t chronique. Les benzodiaz pines sont contre-indiqu es pendant la grossesse et l'allaitement. Les anticonvulsivants aux propri t s GABAergiques peuvent galement tre efficaces contre l'anxi t . La gabapentine, l'oxcarbaz pine, la tiagabine, la pr gabaline et le divalproex ont tous montr un certain degr de b n fice dans une vari t de syndromes li s l'anxi t lors d'une utilisation hors AMM. Des agents qui ciblent s lectivement les sous-types de r cepteurs GABAA sont actuellement en cours de d veloppement, et on esp re qu'ils ne poss deront pas les propri t s s datives, mn siques et addictives des benzodiaz pines. Dose quivalente du nom du bon de commande, mg D but de l'action Demi-vie, h Commentaires Benzodiaz pines Diaz pam (Valium) 5 Rapide 20 70 M tabolites actifs ; assez s datif Fluraz pam (Dalmane) 15 Rapide 30 100 Le fluraz pam est un prom dicament ; les m tabolites sont actifs ; assez s datif Triazolam (Halcion) 0,25 Interm diaire 1,5-5 Pas de m tabolites actifs ; peut induire de la confusion et du d lire, en particulier chez les personnes g es Loraz pam (Ativan) 1 Interm diaire 10 20 Pas de m tabolites actifs ; conjugaison directe de glucuronides h patiques ; assez s datif ; approuv par la FDA pour l'anxi t avec d pression Alprazolam (Xanax) 0,5 Interm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | diaire 12 15 M tabolites actifs ; pas trop s datif ; approuv par la FDA pour le trouble panique et l'anxi t avec d pression ; la tol rance et la d pendance se d veloppent facilement ; difficile retirer Chlordiaz poxide (Librium) 10 s datif Temaz pam (Restoril) 15 Lent 9 12 Pas de m tabolites actifs ; mod r ment s datif Clonaz pam (Klonopin) 0,5 Lent 18 50 Pas de m tabolites actifs ; mod r ment s datif ; approuv par la FDA pour le trouble panique Cloraz pate (Tranx ne) 15 Rapide 40 200 S dation faible ; absorption non fiable des benzodiaz pines Busparone (Bupar) 7,5 2 2 semaines M tabolites actifs ; dose quotidienne de 10 20 mg d'additif ; pas d'alcool ; utilis dans le contr le de l'agitation : U.S. Food and Drug Administration. A. Anxi t et inqui tude excessives (attente appr hend e), survenant plus de jours que jamais pendant au moins 6 mois, propos d'un certain nombre d' v nements ou d'activit s (tels que le travail ou les performances scolaires). B. L'individu a du mal contr ler son inqui tude. C. L'anxi t et l'inqui tude sont associ es trois (ou plus) des six sympt mes suivants (avec au moins certains sympt mes pr sents pendant plus de jours qu'au cours des 6 derniers mois) : (1) agitation ou sentiment d' tre coinc ou sur les nerfs ; irritabilit ; (5) tension musculaire ; (6) troubles du sommeil (difficult s'endormir ou rester endormi, ou sommeil agit et insatisfaisant). D. L anxi t , les soucis ou les sympt mes physiques associ s l anxi t ou aux soucis entra nent une d tresse cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d autres domaines importants. E. La perturbation n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue d'abus, un m dicament) ou d'une autre condition m dicale (par exemple, l'hyperthyro die). F. La perturbation n'est pas mieux expliqu e par un autre trouble mental (par exemple, anxi t ou inqui tude d'avoir des attaques de panique dans le trouble panique, valuation n gative dans le trouble d'anxi t sociale [phobie sociale], contamination ou autres obsessions dans le trouble obsessionnel-compulsif, s paration des figures d'attachement dans le trouble d'anxi t de s paration, rappels d' v nements traumatiques dans le trouble de stress post-traumatique, prise de poids dans l'anorexie mentale, plaintes physiques dans le trouble des sympt mes somatiques, d fauts d'apparence per us dans le trouble dysmorphique corporel, maladie grave dans le trouble d'anxi t de la maladie ou contenu de croyances d lirantes dans la schizophr nie ou le trouble d lirant). Frey JH, editor, Gambling: ditions Masson, Paris, 1996. TROUBLES PHOBIQUES Manifestations cliniques La caract ristique cardinale des troubles phobiques est une peur marqu e et persistante des objets ou des situations, laquelle l'exposition entra ne une r action d'anxi t imm diate. Le patient vite le stimulus phobique, et cet vitement nuit g n ralement au fonctionnement professionnel ou social. Les attaques de panique peuvent tre d clench es par le stimulus phobique ou se produire spontan ment. Contrairement aux patients souffrant d'autres troubles anxieux, les personnes atteintes de phobies ne ressentent g n ralement de l'anxi t que dans des situations sp cifiques. Phobies courantes comprennent la peur des espaces ferm s (claustrophobie), la peur du sang et la peur de voler. La phobie sociale se distingue par une peur sp cifique des situations sociales ou de performance dans lesquelles l'individu est expos des individus inconnus ou un examen et une valuation possibles par d'autres. Par exemple, avoir converser lors d'une f te, utiliser les toilettes publiques et rencontrer des trangers. Dans chaque cas, la personne affect e est consciente que la peur ressentie est excessive et d raisonnable compte tenu des circonstances. Le contenu sp cifique d'une phobie peut varier selon le sexe, l'origine ethnique et les fronti res culturelles. Les troubles phobiques sont fr quents, affectant ~7 9 % de la population. Deux fois plus de femmes sont touch es que d'hommes. Les crit res complets de diagnostic sont g n ralement satisfaits d'abord au d but de l' ge adulte, mais l' vitement comportemental de personnes, de situations ou d'objets inconnus datant de la petite enfance est courant. Dans une tude sur les jumeaux femelles, les taux de concordance pour l'agoraphobie, la phobie sociale et la phobie animale taient de 23 % pour les jumeaux monozygotes et de 15 % pour les jumeaux dizygotes. Une tude jumelle du conditionnement de la peur, un mod le d'acquisition de phobies, a d montr une h ritabilit de 35 45%. Des tudes animales sur le conditionnement de la peur ont indiqu que le traitement du stimulus de la peur se produit travers le noyau lat ral de l'amygdale, s' tendant travers le noyau central et se projetant vers la r gion grise p riaqueducale, l'hypothalamu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s lat ral et l'hypothalamus paraventriculaire. Les b ta-bloquants (par exemple, le propranolol, 20 40 mg par voie orale 2 heures avant l' v nement) sont particuli rement efficaces dans le traitement de l'anxi t de performance (mais pas de la phobie sociale g n rale) et semblent agir en bloquant les manifestations p riph riques de l'anxi t telles que la transpiration, la tachycardie, les palpitations et les tremblements. Les IMAO att nuent la phobie sociale ind pendamment de leur activit antid pressive, et la parox tine, la sertraline et la venlafaxine ont re u l'approbation de la FDA pour le traitement de l'anxi t sociale. Les benzodiaz pines peuvent tre utiles pour r duire l' vitement craintif, mais la nature chronique des troubles phobiques limite leur utilit . La psychoth rapie ax e sur le comportement est un l ment important du traitement, car les taux de rechute sont lev s lorsque les m dicaments sont utilis s comme seul traitement. Les strat gies cognitivo-comportementales sont bas es sur la constatation que les perceptions et interpr tations d form es des stimuli g n rateurs de peur jouent un r le majeur dans la perp tuation des phobies. Les s ances de th rapie individuelle et de groupe apprennent au patient identifier les pens es n gatives sp cifiques associ es la situation g n ratrice d'anxi t et aident r duire la peur du patient de perdre le contr le. Dans la th rapie de d sensibilisation, des hi rarchies de situations redout es sont construites, et le patient est encourag poursuivre et ma triser l'exposition progressive aux stimuli producteurs d'anxi t . Les patients atteints de phobie sociale, en particulier, ont un taux lev d'abus d'alcool concomitant, ainsi que d'autres troubles psychiatriques (par exemple, les troubles de l'alimentation), ce qui n cessite une prise en charge parall le de chaque trouble si l'on veut r duire l'anxi t . TROUBLES DU STRESS Manifestations cliniques Les patients peuvent d velopper de l'anxi t apr s une exposition des v nements traumatiques extr mes tels que la menace de mort ou de blessure personnelle ou la mort d'un tre cher. La r action peut survenir peu de temps apr s le traumatisme (trouble de stress aigu) ou tre retard e et sujette une r cidive (SSPT) (tableau 466-6). Dans les deux syndromes, les individus pr sentent des sympt mes associ s de d tachement et de perte de sensibilit motionnelle. Le patient peut se sentir d personnalis et incapable de se rappeler des aspects sp cifiques du traumatisme, bien qu'il soit g n ralement rev cu par des intrusions dans la pens e, des r ves ou des flashbacks, en particulier lorsque des indices de l' v nement d'origine sont pr sents. Les patients vitent souvent activement les stimuli qui pr cipitent les souvenirs du traumatisme et d montrent une augmentation de la vigilance, de l'excitation et de la r action de surprise qui en r sulte. Les patients souffrant de troubles li s au stress sont risque de d velopper d'autres troubles li s l'anxi t , l'humeur et la toxicomanie (en particulier l'alcool). Entre 5 et 10 % des Am ricains satisferont un moment donn de leur vie aux crit res du SSPT, les femmes tant plus susceptibles d' tre touch es que les hommes. Les facteurs de risque pour le d veloppement du SSPT comprennent des ant c dents psychiatriques et des caract ristiques de personnalit de n vrosisme lev et d'extraversion. Les tudes sur les jumeaux montrent une influence g n tique substantielle sur tous les sympt mes associ s au SSPT, avec moins de preuves d'un effet environnemental. tiologie et physiopathologie On suppose que dans le SSPT, il y a une lib ration excessive de noradr naline du locus coeruleus en r ponse au stress et une activit noradr nergique accrue aux sites de projection dans l'hippocampe et l'amygdale. Ces changements facilitent th oriquement l'encodage des m moires bas es sur la peur. De plus grandes r ponses sympathiques aux signaux associ s l' v nement traumatique se produisent dans le SSPT, bien que les r ponses surr nales hypophysaires soient mouss es. Les r actions aigu s au stress sont g n ralement auto-limit es, et le traitement implique g n ralement l'utilisation court terme de benzodiaz pines et d'une psychoth rapie de soutien/expressive. La nature chronique et r currente du SSPT n cessite cependant une approche plus complexe utilisant des traitements m dicamenteux et comportementaux. Le SSPT est fortement corr l aux sympt mes dissociatifs p ritraumatiques et au d veloppement d'un trouble de stress aigu au moment du traumatisme. Les ISRS (parox tine et sertraline sont approuv s par la FDA pour le SSPT), la venlafaxine et le topiramate peuvent tous r duire l'anxi t , les sympt mes d'intrusion et les comportements d' vitement, tout comme la prazosine, un antagoniste 1. Le propranolol et les opiac s tels que la morphine, administr s pendant la p riode de stress aigu, peuvent avoir des effets b n fiques sur la pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | vention du d veloppement du SSPT, et la naltrexone d'appoint peut tre efficace en cas d'alcoolisme concomitant. La trazodone, un antid presseur s datif, est fr quemment utilis e la nuit A. Exposition la mort r elle ou la menace de mort, des blessures graves ou la violence sexuelle de l'une (ou plusieurs) des mani res suivantes : 1. Vivre directement le (s) v nement(s) traumatique (s). 2. Assister, en personne, au (x) v nement(s) tel (s) qu'il (s) est (sont) survenu (s) d'autres. 3. Apprendre que le ou les v nements traumatiques sont survenus un membre de la famille proche ou un ami proche. En cas de mort r elle ou de menace de mort d'un membre de la famille ou d'un ami, le ou les v nements doivent avoir t violents ou accidentels. 4. Exposition r p t e ou extr me des d tails aversifs de l' v nement ou des v nements traumatiques (par exemple, premiers intervenants recueillant des restes humains ; policiers expos s plusieurs reprises des d tails de maltraitance d'enfants). B. Pr sence d'un (ou plusieurs) des sympt mes d'intrusion suivants associ s au (x) v nement(s) traumatique (s), commen ant apr s la survenue du (des) v nement(s) traumatique (s) : 1. Des souvenirs p nibles r currents, involontaires et intrusifs de l' v nement traumatique 2. R ves p nibles r currents dans lesquels le contenu et/ou l'affect du r ve sont li s au (x) v nement(s) traumatique (s). 3. R actions dissociatives (par exemple, flashbacks) dans lesquelles la personne ressent ou agit comme si le ou les v nements traumatiques taient r currents. (De telles r actions peuvent se produire sur un continuum, l'expression la plus extr me tant une perte totale de conscience de l'environnement pr sent.) 4. sentiment intense de d tresse psychique lors de l'exposition des indices internes ou externes voquant ou ressemblant un aspect de l' v nement traumatique en cause; 5. R actions physiologiques marqu es des indices internes ou externes qui symbolisent ou ressemblent un aspect du ou des v nements traumatiques. C. vitement persistant des stimuli associ s au (x) v nement(s) traumatique (s), commen ant apr s que le (s) v nement(s) traumatique (s) se soit (ont) produit (s), comme en t moigne l'un des l ments suivants ou les deux : 1. viter ou s'efforcer d' viter des souvenirs, des pens es ou des sentiments p nibles concernant ou troitement associ s l' v nement(aux v nements) traumatique (s). 2. viter ou s'efforcer d' viter les rappels externes (personnes, lieux, conversations, activit s, objets, situations) qui suscitent des souvenirs, des pens es ou des sentiments p nibles propos ou troitement associ s l' v nement ou aux v nements traumatiques. D. Alt rations n gatives des cognitions et de l'humeur associ es au (x) v nement(s) traumatique (s), d butant ou s'aggravant apr s que le (s) v nement(s) traumatique (s) se soit (ont) produit (s), comme en t moignent deux (ou plus) des l ments suivants : 1. Incapacit se souvenir d'un aspect important du ou des v nements traumatiques (g n ralement en raison d'une amn sie dissociative et non d'autres facteurs tels qu'un traumatisme cr nien, de l'alcool ou de la drogue). 2. Croyances ou attentes n gatives persistantes et exag r es propos de soi-m me, des autres ou du monde (par exemple, Je suis mauvais , On ne peut faire confiance personne , Le monde est compl tement dangereux , Tout mon syst me nerveux est d finitivement ruin ). 3. Connaissances persistantes et d form es sur la cause ou les cons quences du ou des v nements traumatiques qui am nent l'individu se bl mer ou bl mer les autres. 4. tat motionnel n gatif persistant (par exemple, peur, horreur, col re, culpabilit ou honte). 5. r duction nette de l'int r t pour des activit s importantes ou bien r duction de la participation ces m mes activit s; 6. sentiment de d tachement d'autrui ou bien de devenir tranger par rapport aux autres; 7. Incapacit persistante ressentir des motions positives (par exemple, incapacit ressentir du bonheur, de la satisfaction ou des sentiments d'amour). E. Alt rations marqu es de l'excitation et de la r activit associ es au (x) v nement(s) traumatique (s), d butant ou s'aggravant apr s la survenue du (des) v nement(s) traumatique (s), comme en t moignent deux (ou plus) des l ments suivants : 1. Comportement irritable et acc s de col re (avec peu ou pas de provocation) g n ralement exprim s comme une agression verbale ou physique envers des personnes ou des objets. 2. Comportement imprudent ou autodestructeur. 3. Une hypervigilance 4. Une r action exag r e de sursaut 5. Des difficult s de concentration 6. Troubles du sommeil (p. ex., difficult s'endormir ou rester endormi ou sommeil agit ). F. E. La perturbation (sympt mes des crit res B, C |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | et D) dure plus d'un mois. G. F. La perturbation entra ne une souffrance cliniquement significative ou une alt ration du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. H. La perturbation n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, un m dicament, de l'alcool) ou d'une autre condition m dicale. Frey JH, editor, Gambling: ditions Masson, Paris, 1996. pour soulager l'insomnie (50 150 mg qhs). Carbamaz pine, valpro que entrepris pour soulager l'anxi t d clench e par la peur centrale. L'acide des patients et l'alprazolam ont galement produit de mani re ind pendante de l'am lioration, dissimulant souvent leurs sympt mes, g n ralement parce qu'ils sont g n s par le ment dans des essais non contr l s. Strat gies psychoth rapeutiques pour le SSPT le contenu de leurs pens es ou la nature de leurs actions. Les m decins aident le patient surmonter les comportements d' vitement et la d moralisation - ils doivent poser des questions sp cifiques concernant les pens es et les comportements r currents, la peur et la ma trise de la r currence du traumatisme ; les th rapies qui, en particulier si des indices physiques tels que les mains froiss es et rougies ou encouragent le patient d manteler les comportements d' vitement par une perte de cheveux in gale (par traction r p titive des cheveux ou trichotillomanie), se concentrent progressivement sur l'exp rience de l' v nement traumatique, tel que pr sent. Les affections concomitantes sont courantes, les plus fr quentes tant la th rapie cognitivo-comportementale ax e sur les traumatismes, la th rapie d'exposition, la d pression, d'autres troubles anxieux, les troubles de l'alimentation et les tics. Les TOC et la d sensibilisation et le retraitement des mouvements oculaires sont les plus r pandus avec une pr valence vie de 2 3 % dans le monde. L'apparition est g n ralement progressive, efficace, partir du d but de l' ge adulte, mais l'apparition dans l'enfance n'est pas rare. Le trouble a g n ralement une volution croissante et d croissante, mais certains cas peuvent montrer une d t rioration constante du fonctionnement psychosocial. TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF tiologie et physiopathologie Une contribution g n tique au TOC est le sucre - Manifestations cliniques Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est gestationn par des tudes sur des jumeaux, mais aucun g ne de sensibilit au TOC n'a t act ris par des pens es obsessionnelles et des comportements compulsifs qui alt rent identifi s ce jour. Les tudes familiales montrent une agr gation du toc avec le fonctionnement quotidien. Les craintes de contamination et de germes sont le trouble de la com-Tourette, et les deux sont plus fr quentes chez les hommes et chez les premiers, tout comme le lavage des mains, le comptage des comportements et l'obligation de v rifier les enfants n s et de rev rifier si une porte est verrouill e. Le degr d'anatomie du comportement obsessionnel-compulsif auquel le trouble est perturbateur pour l'individu varie, mais dans tous les cas comprennent le cortex frontal orbitaire, le noyau caud et les cas de globus pal, les activit s obsessionnelles compulsives prennent >1 h par jour et sont lidus. Le noyau caud semble tre impliqu dans l'acquisition 2714 et le maintien de l'habitude et de l'apprentissage des comp tences, et les interventions qui r ussissent r duire les comportements obsessionnels compulsifs diminuent galement l'activit m tabolique mesur e dans le caud . La clomipramine, la fluox tine, la fluvoxamine et la sertraline sont approuv es pour le traitement des TOC chez les adultes (la fluvoxamine est galement approuv e pour les enfants). La clomipramine est un TCA qui est souvent mal tol r en raison des effets secondaires anticholinergiques et s datifs aux doses n cessaires pour traiter la maladie (25 250 mg/j) ; son efficacit dans les TOC n'est pas li e son activit antid pressive. La fluox tine (5 60 mg/j), la fluvoxamine (25 300 mg/j) et la sertraline (50 150 mg/j) sont aussi efficaces que la clomipramine et ont un profil d'effets secondaires plus b nin. Seulement 50 60 % des patients atteints de toc montrent une am lioration ad quate avec la pharmacoth rapie seule. Dans les cas r sistants au traitement, l'augmentation avec d'autres agents s rotoninergiques tels que la buspirone, ou avec un neuroleptique ou une benzodiaz pine, peut tre b n fique, et dans les cas graves, la stimulation c r brale profonde s'est av r e efficace. Lorsqu'une r ponse th rapeutique est obtenue, un traitement d'entretien de longue dur e est g n ralement indiqu . Pour de nombreuses personnes, en particulier celles souffrant de compulsions chronophages, la th rapie comportementale entra nera autant d'am lioration que celle apport e par les m dicaments. Les techniques efficaces comprennent l'augmentation progressive de l'exposition aux situations stressantes, la tenue d'un journal pour clarifier l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es facteurs de stress et les devoirs qui remplacent les comportements compulsifs par de nouvelles activit s. Les troubles de l'humeur se caract risent par une perturbation de la r gulation de l'humeur, du comportement et de l'affect. Les troubles de l'humeur sont subdivis s en (1) troubles d pressifs, (2) troubles bipolaires et (3) d pression associ e une maladie m dicale ou l'abus d'alcool et de substances (CHAPS. 467 471e). Le trouble d pressif majeur (TDM) se diff rencie du trouble bipolaire par l'absence d' pisode maniaque ou hypomanique. La relation entre les syndromes d pressifs purs et les troubles bipolaires n'est pas bien comprise ; le TDM est plus fr quent dans les familles d'individus bipolaires, mais l'inverse n'est pas vrai. Dans l' tude mondiale sur la charge de morbidit men e par l'Organisation mondiale de la sant , la d pression majeure unipolaire se classait au quatri me rang parmi toutes les maladies en termes d'ann es de vie ajust es en fonction du handicap et devrait se classer au deuxi me rang d'ici 2020. Aux tats-Unis, la perte de productivit directement li e aux troubles de l'humeur a t estim e 55,1 milliards de dollars par an. La d pression survenant dans le cadre d'une maladie m dicale est difficile valuer. La symptomatologie d pressive peut refl ter le stress psychologique de faire face la maladie, peut tre caus e par le processus de la maladie elle-m me ou par les m dicaments utilis s pour la traiter, ou peut simplement coexister dans le temps avec le diagnostic m dical. Pratiquement toutes les classes de m dicaments comprennent un agent qui peut induire la d pression. Les m dicaments antihypertenseurs, les agents anticholest rol miques et les agents antiarythmiques sont des d clencheurs fr quents des sympt mes d pressifs. La d pression iatrog ne doit galement tre envisag e chez les patients recevant des glucocortico des, des antimicrobiens, des analg siques syst miques, des m dicaments antiparkinsoniens et des anticonvulsivants. Pour d cider s'il existe une relation de cause effet entre le traitement pharmacologique et le changement d'humeur d'un patient, il peut parfois tre n cessaire d'entreprendre un essai empirique d'un m dicament alternatif. Entre 20 et 30 % des patients cardiaques pr sentent un trouble d pressif ; un pourcentage encore plus lev pr sente une symptomatologie d pressive lorsque des chelles d'autod claration sont utilis es. Les sympt mes d pressifs la suite d'un angor instable, d'un infarctus du myocarde, d'un pontage cardiaque ou d'une transplantation cardiaque nuisent la r adaptation et sont associ s des taux plus lev s de mortalit et de morbidit m dicale. Les patients d prim s pr sentent souvent une variabilit r duite de la fr quence cardiaque (un indice de r duction de l'activit du syst me nerveux parasympathique), ce qui peut pr disposer les individus une arythmie ventriculaire et une morbidit accrue. La d pression semble galement augmenter le risque de d velopper une maladie coronarienne, peut- tre en augmentant l'agr gation plaquettaire. Les TCA sont contre-indiqu s chez les patients pr sentant un bloc de branche en faisceau, et la tachycardie induite par le TCA est une pr occupation suppl mentaire chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive. Les ISRS ne semblent pas induire de modifications de l'ECG ou d' v nements cardiaques ind sirables et sont donc des m dicaments de premi re intention raisonnables pour les patients risque de complications li es au TCA. Les ISRS peuvent toutefois interf rer avec le m tabolisme h patique des anticoagulants, entra nant une augmentation de l'anticoagulation. Chez les patients atteints de cancer, la pr valence moyenne de la d pression est de 25 %, mais la d pression survient chez 40 50 % des patients atteints de cancers du pancr as ou de l'oropharynx. Cette association n'est pas due l'effet de la cachexie seule, car la pr valence plus lev e de la d pression chez les patients atteints d'un cancer du pancr as persiste par rapport ceux atteints d'un cancer gastrique avanc . Il a t d montr que l'initiation de m dicaments antid presseurs chez les patients canc reux am liore la qualit de vie ainsi que l'humeur. Les approches psychoth rapeutiques, en particulier la th rapie de groupe, peuvent avoir un certain effet sur la d pression court terme, l'anxi t et les sympt mes de douleur. La d pression survient fr quemment chez les patients atteints de troubles neurologiques, en particulier les troubles c r brovasculaires, la maladie de Parkinson, la d mence, la scl rose en plaques et les l sions c r brales traumatiques. Un patient sur cinq souffrant d'un AVC de l'h misph re gauche impliquant le cortex frontal dorsolat ral souffre d'une d pression majeure. La d pression tardive chez des individus par ailleurs cognitivement normaux augmente le risque d'un diagnostic ult rieur de maladie d'Alzheimer. Toutes les classes d'antid presseu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rs sont efficaces contre ces d pressions, tout comme le sont, dans certains cas, les compos s stimulants. La pr valence rapport e de la d pression chez les patients diab tiques varie de 8 27 %, la gravit de l' tat d'humeur tant corr l e au niveau d'hyperglyc mie et la pr sence de complications diab tiques. Le traitement de la d pression peut tre compliqu par les effets des agents antid pressifs sur le contr le glyc mique. Les IMAO peuvent induire une hypoglyc mie et une prise de poids, tandis que les ATC peuvent produire une hyperglyc mie et une envie de glucides. Les ISRS et les IRSN, comme les IMAO, peuvent r duire la glyc mie jeun, mais ils sont plus faciles utiliser et peuvent galement am liorer l'observance alimentaire et l'observance des m dicaments. L'hypothyro die est fr quemment associ e des caract ristiques de la d pression, le plus souvent une humeur d pressive et des troubles de la m moire. Les tats hyperthyro diens peuvent galement se pr senter de mani re similaire, g n ralement dans les populations g riatriques. L'am lioration de l'humeur suit g n ralement la normalisation de la fonction thyro dienne, mais des antid presseurs d'appoint sont parfois n cessaires. Les patients atteints d'hypothyro die subclinique peuvent galement pr senter des sympt mes de d pression et des difficult s cognitives qui r pondent au remplacement de la thyro de. La pr valence de la d pression au cours de la vie chez les personnes s ropositives a t estim e entre 22 et 45 %. La relation entre la d pression et la progression de la maladie est multifactorielle et est susceptible d'impliquer des facteurs psychologiques et sociaux, des alt rations de la fonction immunitaire et une maladie du syst me nerveux central (SNC). L'infection chronique par l'h patite C est galement associ e la d pression, qui peut s'aggraver avec le traitement par interf ron- . Certains troubles chroniques d' tiologie incertaine, tels que le syndrome de fatigue chronique (chap. 464e) et la fibromyalgie (chap. 396), sont fortement associ s la d pression et l'anxi t ; les patients peuvent b n ficier d'un traitement antid presseur ou d'agents anticonvulsivants tels que la pr gabaline. TROUBLES D PRESSIFS Manifestations cliniques La d pression majeure est d finie comme une humeur d pressive sur une base quotidienne pendant une dur e minimale de 2 semaines (Tableau 466-7). Un pisode peut tre caract ris par de la tristesse, de l'indiff rence, de l'apathie ou de l'irritabilit et est g n ralement associ des changements dans les habitudes de sommeil, l'app tit et le poids ; agitation ou retard moteur ; fatigue ; concentration et prise de d cision alt r es ; sentiments de honte ou de culpabilit ; et pens es de mort ou de d c s. Les patients souffrant de d pression ont une perte profonde de plaisir dans toutes les activit s agr ables, se r veillent t t le matin, sentent que l' tat d'humeur dysphorique est qualitativement diff rent de la tristesse et remarquent souvent une variation diurne de l'humeur (pire le matin). Les patients en deuil ou en deuil peuvent pr senter bon nombre des m mes signes et sympt mes de d pression majeure, bien que l'accent soit g n ralement mis sur les sentiments de vide et de perte, plut t que sur A. Cinq (ou plus) des sympt mes suivants ont t pr sents au cours de la m me p riode de 2 semaines et repr sentent un changement par rapport au fonctionnement pr c dent ; au moins l'un des sympt mes est (1) une humeur d pressive ou (2) une perte d'int r t ou de plaisir. Remarque : n'incluez pas les sympt mes qui sont clairement attribuables une autre condition m dicale. 1. Humeur d pressive la plupart du temps, presque tous les jours, comme indiqu par un rapport subjectif (par exemple, se sent triste, vide, d sesp r ) ou une observation faite par d'autres (par exemple, semble en larmes). 2. Diminution marqu e de l'int r t ou du plaisir pour toutes les activit s, ou presque, presque toute la journ e, presque tous les jours (comme indiqu par un compte rendu subjectif ou une observation). 3. Perte de poids significative en l'absence de r gime ou de gain de poids (par exemple, un changement de >5 % du poids corporel en un mois), ou diminution ou augmentation de l'app tit presque tous les jours. 4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. 5. Agitation psychomotrice ou retard presque tous les jours (observable par les autres, pas seulement des sentiments subjectifs d'agitation ou de ralentissement). 6. Fatigue ou perte d' nergie, presque tous les jours 7. Sentiments d'inutilit ou de culpabilit excessive ou inappropri e (qui peuvent tre d lirants) presque tous les jours (pas seulement auto-reprendre ou culpabiliser d' tre malade). 8. Diminution de la capacit penser ou se concentrer, ou ind cision, presque tous les jours (soit par compte subjectif, soit comme observ par d'autres). 9. Pens es de mort r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | currentes (pas seulement la peur de mourir), id es suicidaires r currentes sans plan sp cifique, ou une tentative de suicide ou un plan sp cifique pour se suicider B. Il utilise ces valeurs pour classer les r pondants dans l une ou l autre des cat gories ci-dessous. C. L' pisode n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance ou une autre condition m dicale. D. La survenue de l' pisode d pressif majeur n'est pas mieux expliqu e par le trouble affectif saisonnier, la schizophr nie, le trouble schizophr niforme, le trouble d lirant ou tout autre spectre de schizophr nie sp cifi et non sp cifi et d'autres troubles psychotiques. E. Il n'y a jamais eu d' pisode maniaque ou d' pisode hypomaniaque. Frey JH, editor, Gambling: ditions Masson, Paris, 1996. anh donie et perte d'estime de soi, et la dur e est g n ralement limit e. Dans certains cas, cependant, le diagnostic de d pression majeure peut tre justifi m me dans le contexte d'une perte importante. Environ 15 % de la population conna t un pisode d pressif majeur un moment donn de sa vie, et 6 8 % de tous les patients externes en milieu de soins primaires r pondent aux crit res diagnostiques du trouble. La d pression est souvent non diagnostiqu e, et encore plus fr quemment, elle est trait e de mani re inad quate. Si un m decin soup onne la pr sence d'un pisode d pressif majeur, la t che initiale consiste d terminer s'il s'agit d'une d pression unipolaire ou bipolaire ou s'il s'agit de l'un des 10 15 % des cas qui sont secondaires une maladie m dicale g n rale ou la toxicomanie. Les m decins doivent galement valuer le risque de suicide par un interrogatoire direct, car les patients sont souvent r ticents verbaliser de telles pens es sans y tre incit s. Si des plans sp cifiques sont d couverts ou s'il existe des facteurs de risque importants (par exemple, des ant c dents de tentatives de suicide, un profond d sespoir, une maladie m dicale concomitante, la toxicomanie ou l'isolement social), le patient doit tre r f r un sp cialiste de la sant mentale pour des soins imm diats. Le m decin doit sonder sp cifiquement chacun de ces domaines d'une mani re empathique et pleine d'espoir, en tant sensible au d ni et la minimisation possible de la d tresse. La pr sence d'anxi t , de panique ou d'agitation augmente consid rablement le risque de suicide court terme. Environ 4 5 % de tous les patients d prim s se suicideront ; la plupart auront demand l'aide de m decins dans le mois suivant leur d c s. Chez certains patients d prim s, le trouble de l'humeur ne semble pas tre pisodique et n'est pas clairement associ un dysfonctionnement psychosocial ou un changement par rapport l'exp rience habituelle de la vie de l'individu. Le trouble d pressif persistant (trouble dysthymique) se compose d'un sch ma de sympt mes d pressifs chroniques (au moins 2 ans) en cours qui sont g n ralement moins graves et/ou moins nombreux que ceux trouv s dans la d pression majeure, mais les cons quences fonctionnelles peuvent tre quivalentes ou 2715 encore plus grandes ; les deux conditions sont parfois difficiles s parer et peuvent se produire ensemble ( double d pression ). De nombreux patients qui pr sentent un profil de pessimisme, de d sint r t et de faible estime de soi r pondent au traitement antid presseur. Des troubles d pressifs persistants et chroniques surviennent chez environ 2 % de la population g n rale. La d pression est environ deux fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, et l'incidence augmente avec l' ge chez les deux sexes. Les tudes sur les jumeaux indiquent que le risque de d pression majeure d'apparition pr coce (avant l' ge de 25 ans) est en grande partie d'origine g n tique. Les v nements n gatifs de la vie peuvent pr cipiter et contribuer la d pression, mais des facteurs g n tiques influencent la sensibilit des individus ces v nements stressants. Dans la plupart des cas, des facteurs biologiques et psychosociaux sont impliqu s dans la pr cipitation et le d roulement des pisodes d pressifs. Les facteurs de stress les plus puissants semblent impliquer la mort d'un parent, une agression ou de graves probl mes conjugaux ou relationnels. Les troubles d pressifs unipolaires commencent g n ralement au d but de l' ge adulte et se reproduisent pisodiquement au cours de la vie. Le meilleur pr dicteur du risque futur est le nombre d' pisodes pass s ; 50 60 % des patients qui ont un premier pisode ont au moins une ou deux r cidives. Certains patients connaissent plusieurs pisodes qui deviennent plus graves et plus fr quents au fil du temps. La dur e d'un pisode non trait varie consid rablement, allant de quelques mois 1 an. Le sch ma de r cidive et la progression clinique dans un pisode en d veloppement sont galement variables. Chez un individu, la nature des pisodes (par exemple, sympt mes de pr sentation sp cifiques, fr quence et dur e) |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peut tre similaire au fil du temps. Chez une minorit de patients, un pisode d pressif s v re peut voluer vers un tat psychotique ; chez les patients g s, les sympt mes d pressifs peuvent tre associ s des d ficits cognitifs imitant la d mence ( pseudod mence ). Un sch ma saisonnier de d pression, appel trouble affectif saisonnier, peut se manifester par l'apparition et la r mission d' pisodes des moments pr visibles de l'ann e. Ce trouble est plus fr quent chez les femmes, dont les sympt mes sont l'anergie, la fatigue, la prise de poids, l'hypersomnie et le besoin pisodique de glucides. La pr valence augmente avec la distance de l' quateur, et l'am lioration peut se produire en modifiant l'exposition la lumi re. tiologie et physiopathologie Bien que les preuves de transmission g n tique de la d pression unipolaire ne soient pas aussi fortes que dans le trouble bipolaire, les jumeaux monozygotes ont un taux de concordance plus lev (46 %) que les fr res et s urs dizygotes (20 %), avec peu de soutien pour tout effet d'un environnement familial partag . Les anomalies neuroendocrines qui refl tent les signes et sympt mes neuro-v g tatifs de la d pression comprennent : (1) une augmentation de la s cr tion de cortisol et d'hormone de lib ration de corticotrophine (CRH), (2) une augmentation de la taille des surr nales, (3) une diminution de la r ponse inhibitrice des glucocortico des la dexam thasone et (4) une r ponse mouss e du niveau de l'hormone stimulant la thyro de (TSH) la perfusion de l'hormone lib rant la thyro de (TRH). Le traitement antid presseur conduit la normalisation de ces anomalies. La d pression majeure est galement associ e des modifications des taux de cytokines pro-inflammatoires et de neurotrophines. Les variations diurnes de la gravit des sympt mes et les alt rations de la rythmicit circadienne d'un certain nombre de facteurs neurochimiques et neurohumoraux sugg rent que les diff rences biologiques peuvent tre secondaires un d faut primaire de r gulation des rythmes biologiques. Les patients souffrant de d pression majeure pr sentent des r sultats coh rents d'une diminution de l'apparition du sommeil mouvement oculaire rapide (REM) (latence REM), d'une augmentation de la densit REM et, chez certains sujets, d'une diminution du sommeil lent delta de stade IV. Bien que les antid presseurs inhibent l'absorption des neurotransmetteurs en quelques heures, leurs effets th rapeutiques apparaissent g n ralement sur plusieurs semaines, impliquant des changements adaptatifs dans les syst mes de messagers secondaires et des facteurs de transcription comme m canismes d'action possibles. La pathogen se de la d pression est discut e en d tail au chapitre 465e. La planification du traitement n cessite la coordination de strat gies court terme pour induire une r mission combin e un entretien plus long terme con u pour pr venir la r cidive. Les plus efficaces D terminer s'il existe des ant c dents de bonne r ponse un m dicament chez le patient ou un parent au premier degr ; si oui, envisager un traitement avec cet agent si cela est compatible avec les consid rations de l' tape 2. valuer les caract ristiques du patient et la correspondance avec le m dicament ; tenir compte de l' tat de sant , du profil des effets secondaires, de la commodit , du co t, de la pr f rence du patient, du risque d'interaction m dicamenteuse, du potentiel suicidaire et des ant c dents de conformit aux m dicaments. Commencer un nouveau m dicament la dose cible de 1/3 1/2 si le m dicament est un TCA, du bupropion, de la venlafaxine ou de la mirtazapine, ou la dose totale tol r e si le m dicament est un ISRS. En cas d'effets secondaires probl matiques, valuer la possibilit de tol rance ; envisager une diminution temporaire de la dose ou un traitement d'appoint. Si les effets secondaires inacceptables persistent, r duisez progressivement le m dicament sur une semaine et lancez un nouvel essai ; tenez compte des interactions m dicamenteuses potentielles dans le choix. valuez la r ponse apr s 6 semaines la dose cible ; si la r ponse est inad quate, augmentez la dose par paliers comme tol r . En cas de r ponse inad quate apr s la dose maximale, envisager de r duire progressivement la dose et de passer un nouveau m dicament par rapport un traitement d'appoint ; si le m dicament est un ATC, obtenir le taux plasmatique pour guider la poursuite du traitement. FIGURE 466-1 Une ligne directrice pour la prise en charge m dicale du trouble d pressif majeur. ISRS, inhibiteur s lectif de la recapture de la s rotonine ; TCA, antid presseur tricyclique. pour obtenir une r mission et pr venir les rechutes est un m dicament, mais un traitement combin , incorporant une psychoth rapie pour aider le patient faire face une diminution de l'estime de soi et la d moralisation, am liore les r sultats (Fig. 466-1). Environ 40 % des pat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ients en soins primaires souffrant de d pression abandonnent le traitement et cessent de prendre des m dicaments si aucune am lioration symptomatique n'est constat e dans un d lai d'un mois, moins qu'un soutien suppl mentaire ne soit fourni. Les r sultats s'am liorent avec (1) une intensit et une fr quence accrues des visites au cours des 4 6 premi res semaines de traitement, (2) du mat riel ducatif suppl mentaire et (3) des consultations psychiatriques comme indiqu . Malgr l'utilisation g n ralis e des ISRS et d'autres antid presseurs de deuxi me g n ration, il n'existe aucune preuve convaincante que ces classes d'antid presseurs sont plus efficaces que les ATC. Entre 60 et 70 % de tous les patients d prim s r pondent n'importe quel m dicament choisi, s'il est administr une dose suffisante pendant 6 8 semaines. Une approche rationnelle pour s lectionner l'antid presseur utiliser implique de faire correspondre les pr f rences et les ant c dents m dicaux du patient avec le profil m tabolique et les effets secondaires du m dicament (tableaux 466-4 et 466-5). Une r ponse ant rieure ou des ant c dents familiaux de r ponse positive un antid presseur sp cifique sugg rent souvent que ce m dicament doit tre essay en premier. Avant d'initier un traitement antid presseur, le m decin doit valuer la contribution possible des maladies comorbides et envisager leur traitement sp cifique. Chez les personnes ayant des id es suicidaires, une attention particuli re doit tre accord e au choix d'un m dicament faible toxicit en cas de surdosage. Les nouveaux antid presseurs sont nettement plus s rs cet gard ; n anmoins, les avantages des ATC n'ont pas t compl tement supplant s. L'existence d' quivalents g n riques rend les ATC relativement bon march , et pour les tricycliques secondaires, en particulier la nortriptyline et la d sipramine, il existe des relations bien d finies entre la dose, le taux plasmatique et la r ponse th rapeutique. Le taux plasmatique l' tat d' quilibre atteint pour une dose de m dicament donn e peut varier de plus de 10 fois entre les individus, et les taux plasmatiques peuvent aider interpr ter la r sistance apparente au traitement et/ou la toxicit inattendue du m dicament. Les principaux effets secondaires des ATC sont les antihistaminiques (s dation) et les anticholinergiques (constipation, s cheresse de la bouche, h sitation urinaire, vision floue). Les ATC sont contre-indiqu s chez les patients pr sentant des facteurs de risque cardiovasculaire graves, et les surdoses d'agents tricycliques peuvent tre l tales, la d sipramine pr sentant le plus grand risque. Il est judicieux de ne prescrire qu'un approvisionnement de 10 jours lorsque le suicide est un risque. La plupart des patients ont besoin d'une dose quotidienne de 150 200 mg d'imipramine ou d'amitriptyline ou de son quivalent pour atteindre un taux sanguin th rapeutique de 150 300 ng/mL et une r mission satisfaisante ; certains patients pr sentent un effet partiel des doses plus faibles. Les patients g riatriques peuvent n cessiter une faible dose de d part et une lente escalade. Les diff rences ethniques dans le m tabolisme des m dicaments sont significatives, les patients hispaniques, asiatiques et noirs n cessitant g n ralement des doses plus faibles que les blancs pour atteindre un taux sanguin comparable. Le profilage P450 l'aide de la technologie des puces g n tiques peut tre cliniquement utile pour pr dire la sensibilit individuelle. Les antid presseurs de deuxi me g n ration sont similaires aux antid presseurs tricycliques dans leur effet sur la recapture des neurotransmetteurs, bien que certains aient galement des actions sp cifiques sur les r cepteurs de la cat cholamine et de l'indolamine. L'amoxapine est un d riv de la dibenzoxaz pine qui bloque la recapture de la noradr naline et de la s rotonine et dont le m tabolite pr sente un certain degr de blocage de la dopamine. L'utilisation long terme de ce m dicament comporte un risque de dyskin sie tardive. La maprotiline est un puissant inhibiteur de la recapture noradr nergique qui a peu d'effet anticholinergique mais peut provoquer des convulsions. Le bupropion est un nouvel antid presseur dont le m canisme d'action impliquerait une am lioration de la fonction noradr nergique. Il n'a pas d'effets secondaires anticholinergiques, s datifs ou orthostatiques et a une faible incidence d'effets secondaires sexuels. Il peut cependant tre associ des effets secondaires de type stimulant, peut abaisser le seuil pileptique et a une demi-vie exceptionnellement courte, n cessitant un dosage fr quent. Une pr paration lib ration prolong e est disponible. Les ISRS tels que la fluox tine, la sertraline, la parox tine, le citalopram et l'escitalopram provoquent une fr quence plus faible d'effets secondaires anticholinergiques, s datifs et cardiovasculaires, mais une incidence peut- tre plus lev e de troubles gastro-intestinaux, de troub |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | les du sommeil et de dysfonctionnement sexuel que les ATC. L'akathisie, impliquant un sentiment int rieur d'agitation et d'anxi t en plus d'une activit motrice accrue, peut galement tre plus fr quente, en particulier au cours de la premi re semaine de traitement. L'une des pr occupations est le risque de syndrome s rotoninergique , qui r sulterait d'une hyperstimulation des r cepteurs 5-HT1A du tronc c r bral et se caract riserait par une myoclonie, une agitation, des crampes abdominales, une hyperpyrexie, une hypertension et potentiellement la mort. Les agonistes s rotoninergiques pris en association doivent tre troitement surveill s pour cette raison. Des consid rations telles que la demi-vie, l'observance, la toxicit et les interactions m dicamenteuses peuvent guider le choix d'un ISRS particulier. La fluox tine et son principal m tabolite actif, la norfluox tine, par exemple, ont une demi-vie combin e de pr s de 7 jours, ce qui entra ne un d lai de 5 semaines avant que les niveaux l' tat d' quilibre ne soient atteints et un d lai similaire pour l'excr tion compl te du m dicament une fois son utilisation interrompue. Tous les ISRS peuvent alt rer la fonction sexuelle, entra nant une diminution de la libido, une impuissance ou une difficult atteindre l'orgasme. Le dysfonctionnement sexuel entra ne souvent une non-conformit et doit faire l'objet de questions sp cifiques. La dysfonction sexuelle peut parfois tre am lior e en abaissant la dose, en instituant des cong s m dicamenteux le week-end (deux ou trois fois par mois), ou par un traitement l'amantadine (100 mg trois fois par jour), au b than chol (25 mg trois fois par jour), la buspirone (10 mg trois fois par jour) ou au bupropion (100 150 mg/j). La parox tine semble tre plus anticholinergique que la fluox tine ou la sertraline, et la sertraline pr sente un risque plus faible de produire une interaction m dicamenteuse ind sirable que les deux autres. Les effets secondaires rares des ISRS comprennent l'angine due au vasospasme et l'allongement du temps de prothrombine. L'escitalopram est le plus sp cifique des ISRS actuellement disponibles et semble n'avoir aucun effet inhibiteur sp cifique sur le syst me P450. La venlafaxine, la desvenlafaxine, la dulox tine, la vilazodone, la vortiox tine et le l vomilnacipran bloquent la recapture de la noradr naline et de la s rotonine, mais produisent relativement peu d'effets secondaires tricycliques traditionnels. Contrairement aux ISRS, la venlafaxine et la vortiox tine ont des courbes dose-r ponse relativement lin aires. Les patients sous venlafaxine lib ration imm diate doivent tre surveill s pour d tecter une ventuelle augmentation de la pression art rielle diastolique, et une administration quotidienne r p t e est n cessaire en raison de la courte demi-vie du m dicament. Une forme lib ration prolong e est disponible et a une incidence un peu plus faible d'effets secondaires gastro-intestinaux. La mirtazapine est un TCA qui a un spectre d'activit unique. Il augmente la neurotransmission noradr nergique et s rotoninergique par un blocage des r cepteurs centraux 2-adr nergiques et des r cepteurs postsynaptiques 5-HT2 et 5-HT3. Il est galement fortement antihistaminique et, ce titre, peut produire une s dation. Le l vomilnacipran est le plus noradr nergique des IRSN et peut th oriquement tre appropri pour les patients pr sentant une fatigue et une anergie plus s v res. l'exception du citalopram et de l'escitalopram, chacun des ISRS peut inhiber une ou plusieurs enzymes du cytochrome P450. Selon l'isoenzyme sp cifique impliqu e, le m tabolisme d'un certain nombre de m dicaments administr s de mani re concomitante peut tre consid rablement affect . La fluox tine et la parox tine, par exemple, en inhibant 2D6, peuvent provoquer des augmentations spectaculaires du taux sanguin d'antiarythmiques de type 1C, tandis que la sertraline, en agissant sur 3A4, peut modifier les taux sanguins de carbamaz pine ou de digoxine. Selon la sp cificit du m dicament pour une enzyme CYP particuli re pour son propre m tabolisme, des m dicaments concomitants ou des facteurs alimentaires, tels que le jus de pamplemousse, peuvent leur tour affecter l'efficacit ou la toxicit des ISRS. Les IMAO sont tr s efficaces, en particulier dans la d pression atypique, mais le risque de crise hypertensive suite la prise d'aliments contenant de la tyramine ou de m dicaments sympathomim tiques les rend inappropri s en tant qu'agents de premi re intention. La s l giline transdermique peut viter ce risque faible dose. Les effets secondaires courants comprennent l'hypotension orthostatique, la prise de poids, l'insomnie et le dysfonctionnement sexuel. Les IMAO ne doivent pas tre utilis s en concomitance avec les ISRS, en raison du risque de syndrome s rotoninergique, ou avec les ATC, en raison d' ventuels effets hyperadr nergiques. L' lectroconvulsivoth rapie est au moins aussi efficace que le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s m dicaments, mais son utilisation est r serv e aux cas r sistants au traitement et aux d pressions d lirantes. La stimulation magn tique transcr nienne (SMT) est approuv e pour la d pression r sistante au traitement et s'est r v l e efficace dans plusieurs essais contr l s. La stimulation du nerf vague (SNV) a galement r cemment t approuv e pour la d pression r sistante au traitement, mais son degr d'efficacit est controvers . La stimulation c r brale profonde et la k tamine, un antagoniste glutamatergique, sont des approches exp rimentales pour les cas r sistants au traitement. Quel que soit le traitement entrepris, la r ponse doit tre valu e apr s ~2 mois. Les trois quarts des patients montrent une am lioration ce moment-l , mais si la r mission est insuffisante, le patient doit tre interrog sur l'observance et une augmentation de la dose de m dicament doit tre envisag e si les effets secondaires ne sont pas g nants. Si cette approche choue, l'orientation vers un sp cialiste de la sant mentale est conseill e. Les strat gies de traitement comprennent ensuite la s lection d'un m dicament alternatif, des combinaisons d'antid presseurs et/ou un traitement d'appoint avec d'autres classes de m dicaments, notamment le lithium, l'hormone thyro dienne, les agents antipsychotiques atypiques et les agonistes de la dopamine. Un grand essai randomis (STAR-D) n'a pas montr d'efficacit pr f rentielle, mais l'ajout de certains antipsychotiques atypiques (qu tiapine lib ration prolong e ; aripiprazole) a re u l'approbation de la FDA, tout comme l'utilisation d'un m dicament combin , l'olanzapine et la fluox tine (Symbyax). Les patients dont la r ponse un ISRS diminue avec le temps peuvent b n ficier de l'ajout de buspirone (10 mg trois fois par jour) ou de pindolol (2 5 mg trois fois par jour) ou de petites quantit s d'un ATC tel que la d sipramine (25 mg deux fois par jour ou trois fois par jour). La plupart des patients montreront un certain degr de r ponse, mais un traitement agressif doit tre poursuivi jusqu' ce que la r mission soit atteinte, et le traitement m dicamenteux doit tre poursuivi pendant au moins 6 9 mois suppl mentaires pour pr venir les rechutes. Chez les patients qui ont eu deux pisodes d pressifs ou plus, un traitement d'entretien ind fini doit tre envisag . Il est essentiel d' duquer les patients la fois sur la d pression et sur les avantages et les effets secondaires des m dicaments qu'ils re oivent. Des conseils sur la r duction du stress et des mises en garde sur le fait que l'alcool peut exacerber les sympt mes d pressifs et alt rer la r ponse aux m dicaments sont utiles. Les patients devraient avoir le temps de d crire leur exp rience, leurs perspectives et l'impact de la d pression sur eux et leurs familles. Le silence empathique occasionnel peut tre aussi utile pour l'alliance de traitement que le r confort verbal. Les essais contr l s ont montr que les th rapies cognitivo-comportementales et interpersonnelles sont efficaces pour am liorer l'ajustement psychologique et social et qu'une approche de traitement combin com-2717 est plus efficace que les m dicaments seuls pour de nombreux patients. TROUBLE BIPOLAIRE Manifestations cliniques Le trouble bipolaire se caract rise par des sautes d'humeur impr visibles allant de la manie (ou hypomanie) la d pression. Certains patients ne souffrent que d'attaques r currentes de manie, qui, dans sa forme pure, est associ e une activit psychomotrice accrue ; une extraversion sociale excessive ; une diminution du besoin de sommeil ; une impulsivit et une alt ration du jugement ; et une humeur expansive, grandiose et parfois irritable (tableau 466-8). En cas de manie s v re, les patients peuvent prouver des d lires et des pens es parano aques impossibles distinguer de la schizophr nie. La moiti des patients atteints de trouble bipolaire pr sentent un m lange d'agitation psychomotrice et d'activation avec dysphorie, anxi t et irritabilit . Il peut tre difficile de distinguer la manie mixte de la d pression agit e. Chez certains patients bipolaires (trouble bipolaire II), les crit res complets de manie font d faut et les d pressions r currentes requises sont s par es par des p riodes d'activation l g re et d'augmentation de l' nergie (hypomanie). Dans le trouble cyclothymique, il existe de nombreuses p riodes hypomaniaques, g n ralement de dur e relativement courte, alternant avec des grappes de sympt mes d pressifs qui ne r pondent pas, en gravit ou en dur e, aux crit res de la d pression majeure. Les fluctuations de l'humeur sont chroniques et doivent tre pr sentes pendant au moins 2 ans avant que le diagnostic ne soit pos . Les pisodes maniaques apparaissent g n ralement sur une p riode de plusieurs jours plusieurs semaines, mais l'apparition en quelques heures est possible, g n ralement t t le matin. Un pisode non trait de d pression ou de manie peut tre aussi court que plusieurs semain |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es ou durer aussi longtemps que 8 12 mois, et les patients rares ont une volution chronique ininterrompue. Le terme cyclisme rapide est utilis pour les patients qui ont quatre pisodes ou plus de d pression ou de manie au cours d'une ann e donn e. Ce sch ma se produit chez 15 % de tous les patients, dont presque tous sont des femmes. Dans certains cas, le cycle rapide est li un dysfonctionnement thyro dien sous-jacent, et dans d'autres, il est d clench de mani re iatrog ne par un traitement antid presseur prolong . Environ la moiti des patients ont des difficult s soutenues dans la performance au travail et le fonctionnement psychosocial, les phases d pressives tant plus responsables de la d ficience que de la manie. A. Une p riode distincte d'humeur anormalement et persistante lev e, expansive ou irritable et d'activit ou d' nergie anormalement et persistante dirig e vers un objectif, d'une dur e d'au moins 1 semaine et pr sente la majeure partie de la journ e, presque tous les jours (ou toute dur e si une hospitalisation est n cessaire). B. Pendant la p riode de perturbation de l'humeur et d'augmentation de l' nergie ou de l'activit , trois (ou plus) des sympt mes suivants (quatre si l'humeur est seulement irritable) sont pr sents un degr significatif et repr sentent un changement notable par rapport au comportement habituel : 1. Estime de soi gonfl e ou grandiosit 2. Diminution du besoin de sommeil (par exemple, se sent repos apr s seulement 3 heures de sommeil). 3. Plus bavard que d'habitude ou sous pression pour continuer parler. 4. Vol d'id es ou d'exp riences subjectives que les pens es affluent. 5. Distractibilit (c.- -d. attention trop facilement attir e sur des stimuli externes sans importance ou non pertinents), telle que rapport e ou observ e. 6. Augmentation de l'activit dirig e vers un objectif (que ce soit socialement, au travail ou l' cole, ou sexuellement) ou de l'agitation psychomotrice (c'est- -dire une activit non dirig e vers un objectif sans but). 7. Participation excessive des activit s qui ont un fort potentiel de cons quences douloureuses (par exemple, s'engager dans des folies d'achat incontr l es, des indiscr tions sexuelles ou des investissements commerciaux stupides). C. Les troubles de l'humeur sont suffisamment graves pour entra ner une alt ration marqu e du fonctionnement social ou professionnel ou pour n cessiter une hospitalisation pour viter de nuire soi-m me ou autrui, ou il existe des caract ristiques psychotiques. D. L' pisode n'est pas attribuable aux effets physiologiques d'une substance (par exemple, une drogue d'abus, un m dicament ou un autre traitement) ou d'une autre condition m dicale. Frey JH, editor, Gambling: ditions Masson, Paris, 1996. 2718 Le trouble bipolaire est fr quent, affectant ~ 1,5 % de la population aux tats-Unis. L'apparition se produit g n ralement entre 20 et 30 ans, mais de nombreuses personnes signalent des sympt mes pr morbides la fin de l'enfance ou au d but de l'adolescence. La pr valence est similaire chez les hommes et les femmes ; les femmes sont susceptibles d'avoir plus d' pisodes d pressifs et les hommes plus d' pisodes maniaques au cours de leur vie. Diagnostic diff rentiel Le diagnostic diff rentiel de la manie comprend la manie secondaire induite par des m dicaments stimulants ou sympathomim tiques, l'hyperthyro die, le sida et les troubles neurologiques tels que la maladie de Huntington ou de Wilson et les accidents vasculaires c r braux. La comorbidit avec l'alcoolisme et la toxicomanie est fr quente, soit en raison d'un manque de jugement et d'une impulsivit accrue, soit en raison d'une tentative d'auto-traitement des sympt mes d'humeur sous-jacents et des troubles du sommeil. tiologie et physiopathologie La pr disposition g n tique au trouble bipolaire est vidente d'apr s les tudes familiales ; le taux de concordance pour les jumeaux monozygotes approche les 80 %. Les patients atteints de trouble bipolaire semblent galement pr senter une rythmicit circadienne alt r e, et le lithium peut exercer son b n fice th rapeutique par une resynchronisation des rythmes intrins ques li s au cycle lumi re/obscurit . (Tableau 466-9) Le carbonate de lithium est le pilier du traitement du trouble bipolaire, bien que le valproate de sodium et la carbamaz pine, ainsi qu'un certain nombre d'agents antipsychotiques de deuxi me g n ration (aripiprazole, as napine, olanzapine, qu tiapine, risp ridone, ziprasidone), soient galement approuv s par la FDA pour le traitement de la manie aigu . L'oxcarbaz pine n'est pas approuv e par la FDA, mais semble b n ficier du spectre d'efficacit de la carbamaz pine. Le taux de r ponse au carbonate de lithium Dose de d part : 300 mg deux fois par jour Naus es/anorexie/diarrh e, tremblements fins ou soif, polyurie, fatigue, prise de poids, acn , folliculite, neutrophilie, hypothyro die |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | Taux sanguin th rapeutique : 0,8-1,2 meq/L Le taux sanguin est augment par les thiazidiques, les t tracyclines et les AINS Le taux sanguin est diminu par les bronchodilatateurs, le v rapamil et les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique Effets secondaires rares : Neurotoxicit , toxicit r nale, hypercalc mie, modifications de l'ECG Dose initiale : 250 mg tid Naus es/anorexie, prise de poids, s dation, tremblements, ruption cutan e, alop cie Taux sanguin th rapeutique : 50 125 g/mL Inhibe le m tabolisme h patique d'autres m dicaments Effets secondaires rares : pancr atite, h patotoxicit , syndrome de Stevens-Johnson Dose initiale : 200 mg deux fois par jour pour les naus es/anorexie, la s dation, les ruptions cutan es, les tourdissements/ carbamaz pine, 150 mg deux fois par jour pour l'ataxie oxcarbaz pine Taux sanguin th rapeutique : Carbamaz pine, mais pas oxcarbaz pine, 4 12 g/mL pour induire le m tabolisme h patique d'autres m dicaments base de carbamaz pine Effets secondaires rares : hyponatr mie, agranulocytose, syndrome de Stevens-Johnson Dose initiale : 25 mg/j Eruption cutan e, vertiges, maux de t te, tremblements, s dation, naus es Effet secondaire rare : syndrome de Stevens-Johnson Abr viations : ECG, lectrocardiogramme ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens. est de 70 80 % dans la manie aigu , avec des effets b n fiques apparaissant en 1 2 semaines. Le lithium a galement un effet prophylactique dans la pr vention de la manie r currente et, dans une moindre mesure, dans la pr vention de la d pression r currente. Cation simple, le lithium est rapidement absorb par le tractus gastro-intestinal et reste non li aux prot ines plasmatiques ou tissulaires. Environ 95 % d'une dose donn e est excr t e sous forme inchang e par les reins dans les 24 heures. Les effets secondaires graves du lithium sont rares, mais les plaintes mineures telles que l'inconfort gastro-intestinal, les naus es, la diarrh e, la polyurie, la prise de poids, les ruptions cutan es, l'alop cie et l' d me sont courantes. Au fil du temps, la capacit de concentration d'urine peut tre diminu e, mais une n phrotoxicit significative ne se produit g n ralement pas. Le lithium exerce un effet antithyro dien en interf rant avec la synth se et la lib ration des hormones thyro diennes. Les effets secondaires les plus graves comprennent les tremblements, les troubles de la concentration et de la m moire, l'ataxie, la dysarthrie et l'incoordination. Il existe des preuves suggestives, mais non concluantes, que le lithium est t ratog ne, induisant des malformations cardiaques au cours du premier trimestre. Dans le traitement de la manie aigu , le lithium est initi 300 mg deux fois par jour ou trois fois par jour, puis la dose est augment e de 300 mg tous les 2 3 jours pour atteindre des taux sanguins de 0,8 1,2 meq/L. tant donn que l'effet th rapeutique du lithium peut n'appara tre qu'apr s 7 10 jours de traitement, l'utilisation concomitante de loraz pam (1 2 mg toutes les 4 heures) ou de clonaz pam (0,5 1 mg toutes les 4 heures) peut tre b n fique pour contr ler l'agitation. Les antipsychotiques sont indiqu s chez les patients pr sentant une agitation s v re qui ne r pondent que partiellement aux benzodiaz pines. Les patients utilisant du lithium doivent tre troitement surveill s, car les taux sanguins n cessaires pour obtenir un b n fice th rapeutique sont proches de ceux associ s la toxicit . L'acide valpro que peut tre meilleur que le lithium pour les patients qui connaissent des cycles rapides (c'est- -dire plus de quatre pisodes par an) ou qui pr sentent une manie mixte ou dysphorique. Les tremblements et la prise de poids sont les effets secondaires les plus courants ; l'h patotoxicit et la pancr atite sont des toxicit s rares. La nature r currente du trouble de l'humeur bipolaire n cessite un traitement d'entretien. Un taux de lithium sanguin soutenu d'au moins 0,8 meq/L est important pour une prophylaxie optimale et il a t d montr qu'il r duisait le risque de suicide, une constatation qui n'est pas encore apparente pour les autres stabilisateurs de l'humeur. Des combinaisons de stabilisateurs de l'humeur ensemble ou avec des m dicaments antipsychotiques atypiques sont parfois n cessaires pour maintenir la stabilit de l'humeur. La qu tiapine lib ration prolong e, l'olanzapine, la risp ridone et la lamotrigine ont t approuv es pour le traitement d'entretien en tant qu'agents uniques, en association avec le lithium et avec l'aripiprazole et la ziprasidone en tant que m dicaments d'appoint. La lurasidone, l'olanzapine/fluox tine et la qu tiapine sont galement approuv es pour traiter les pisodes d pressifs aigus dans le trouble bipolaire. La conformit est souvent un probl me et n cessite souvent l'enr lement et l' ducation des membres de la famille concern s. Les efforts visant identifier et modifier les facteurs psychosocia |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux susceptibles de d clencher des pisodes sont importants, tout comme l'accent mis sur la r gularit du mode de vie. Les antid presseurs sont parfois n cessaires pour le traitement des d pressions s v res, mais leur utilisation doit g n ralement tre vit e pendant le traitement d'entretien en raison du risque de pr cipitation de la manie ou d'acc l ration de la fr quence du cycle. Une perte d'efficacit au fil du temps peut tre observ e avec l'un des agents stabilisateurs de l'humeur. Dans de telles situations, un agent alternatif ou une th rapie combin e est g n ralement utile. De nombreux patients se pr sentant en m decine g n rale, peut- tre jusqu' 5-7 %, prouveront un ou des sympt mes somatiques particuli rement p nibles et pr occupants, au point qu'ils en viendront dominer leurs pens es, leurs sentiments et leurs croyances et interf reront un degr variable avec le fonctionnement quotidien. Bien que l'absence d'explication m dicale de ces plaintes ait t historiquement soulign e comme un l ment diagnostique, il a t reconnu que l'interpr tation et l' laboration de l'exp rience par le patient sont le facteur d terminant critique et que les patients ayant un lien de causalit m dical bien tabli peuvent tre admissibles au diagnostic. Les plaintes multiples sont typiques, mais des sympt mes uniques graves peuvent galement survenir. La comorbidit avec des troubles d pressifs et anxieux est fr quente et peut affecter la gravit de l'exp rience et ses cons quences fonctionnelles. Les facteurs de personnalit peuvent tre un facteur de risque important, tout comme un faible niveau d' ducation ou de statut socio- conomique ou des ant c dents d' v nements stressants r cents. Les facteurs culturels sont galement pertinents et doivent tre int gr s dans l' valuation. Les personnes qui ont des pr occupations persistantes au sujet d'avoir ou d'acqu rir une maladie grave, mais qui n'ont pas de plainte somatique sp cifique, peuvent se qualifier pour un diagnostic connexe - trouble anxieux de la maladie. Le diagnostic de trouble de conversion (trouble des sympt mes neurologiques fonctionnels) est utilis pour identifier sp cifiquement les personnes dont les troubles somatiques impliquent un ou plusieurs sympt mes d'alt ration volontaire de la fonction motrice ou sensorielle qui ne peuvent tre expliqu s m dicalement et qui causent une d tresse ou une d ficience importante ou n cessitent une valuation m dicale. Dans les maladies factices, le patient produit consciemment et volontairement des sympt mes physiques de la maladie. Le terme syndrome de Munchausen est r serv aux personnes atteintes d'une maladie factice particuli rement dramatique, chronique ou grave. Dans une v ritable maladie factice, le r le de malade lui-m me est gratifiant. Une vari t de signes, de sympt mes et de maladies ont t simul s ou caus s par un comportement factice, les plus courants comprenant la diarrh e chronique, la fi vre d'origine inconnue, les saignements intestinaux ou l'h maturie, les convulsions et l'hypoglyc mie. Le trouble factice n'est g n ralement diagnostiqu que 5 10 ans apr s son apparition, et il peut entra ner des co ts sociaux et m dicaux importants. Dans la manipulation, la fabrication d coule d'un d sir de r compense externe telle qu'un m dicament narcotique ou un remboursement d'invalidit . Les patients pr sentant un trouble des sympt mes somatiques sont fr quemment soumis de nombreux tests diagnostiques et chirurgies exploratoires dans le but de trouver leur vraie maladie. Une telle approche est vou e l' chec et ne r sout pas le probl me fondamental. Le traitement le plus efficace est la modification du comportement, dans laquelle l'acc s au m decin est troitement r glement et ajust pour fournir un niveau de soutien durable et pr visible qui d pend moins clairement du niveau de d tresse du patient. Les visites peuvent tre br ves et ne doivent pas tre associ es un besoin d'action diagnostique ou th rapeutique. Bien que la litt rature soit limit e, certains patients peuvent b n ficier d'un traitement antid presseur. Toute tentative de confrontation avec le patient cr e g n ralement un sentiment d'humiliation et am ne le patient abandonner le traitement de la part de ce soignant. Une meilleure strat gie consiste introduire la causalit psychologique comme l'une des nombreuses explications possibles dans les diagnostics diff rentiels discut s. Sans lier directement l'intervention psychoth rapeutique au diagnostic, le patient peut se voir offrir un moyen de sauver la face par lequel la relation pathologique avec le syst me de soins de sant peut tre examin e et des approches alternatives aux facteurs de stress de la vie d velopp es. Des traitements m dicaux sp cifiques peuvent galement tre indiqu s et efficaces pour traiter certaines des cons quences fonctionnelles du trouble de conversion. Les troubles de l'alimentation et de l'alimentation constituent un groupe |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | de conditions dans lesquelles il existe une perturbation persistante de l'alimentation ou des comportements associ s qui alt rent de mani re significative la sant physique ou le fonctionnement psychosocial d'un individu. Dans le DSM-5, les cat gories d crites ( l'exception du pica) sont d finies comme tant mutuellement exclusives dans un pisode donn , tant entendu que, bien qu'elles soient ph notypiquement similaires certains gards, elles diff rent par leur volution, leur pronostic et leurs interventions th rapeutiques efficaces. Par rapport au DSM-IV-TR, trois troubles (c.- -d. trouble de la prise alimentaire vitante/restrictive, trouble de la rumination, pica) qui taient auparavant class s comme troubles de la petite enfance ou de l'enfance ont t regroup s avec les troubles de l'anorexie et de la boulimie mentale. Le trouble de l'hyperphagie boulimique est galement d sormais inclus en tant que diagnostic formel ; l'intention de chacune de ces modifications est d'encourager les cliniciens tre plus sp cifiques dans leur codification de la pathologie de l'alimentation et de l'alimentation. Le pica est diagnostiqu lorsque l'individu, g de plus de 2 ans, mange une ou plusieurs substances non nutritives et non alimentaires pendant un mois ou plus et n cessite donc des soins m dicaux. Il n'y a g n ralement pas d'aversion sp cifique pour la nourriture en g n ral, mais un choix pr f rentiel pour ing rer des substances telles que l'argile, l'amidon, le savon, le papier ou les cendres. Le diagnostic n cessite l'exclusion de pratiques sp cifiques culturellement approuv es et n'a g n ralement pas t constat comme tant caus par une carence nutritionnelle sp cifique. L'apparition est plus fr quente dans l'enfance, mais le trouble peut survenir en association avec d'autres troubles psychiatriques majeurs chez l'adulte. Une association avec la grossesse a t observ e, mais la maladie n'est diagnostiqu e que lorsque les risques m dicaux sont augment s par le comportement. Dans cette condition, les personnes qui n'ont pas d'affection gastro-intestinale ou d'autre affection m dicale associ e d montrable r gurgitent plusieurs reprises leur nourriture apr s avoir mang , puis la rep chent, l'avalent ou la crachent. Le comportement se produit g n ralement quotidiennement et doit persister pendant au moins 1 mois. La perte de poids et la malnutrition sont des s quelles courantes, et les individus peuvent tenter de dissimuler leur comportement, soit en se couvrant la bouche, soit en vitant socialement de manger. Dans la petite enfance, l'apparition se situe g n ralement entre 3 et 12 mois, et le comportement peut dispara tre spontan ment, bien que dans certains cas, il semble tre r current. La caract ristique cardinale de ce trouble est l' vitement ou la restriction de la prise alimentaire, g n ralement due un manque d'int r t ou un d go t de la nourriture et associ e une perte de poids, une carence nutritionnelle, une d pendance la suppl mentation nutritionnelle ou une alt ration marqu e du fonctionnement psychosocial, seule ou en combinaison. Les pratiques culturellement approuv es, telles que le je ne ou le manque de nourriture disponible, doivent tre exclues comme causes possibles. Le trouble se distingue de l'anorexie mentale par la pr sence de facteurs motionnels, tels que la peur de prendre du poids et la distorsion de l'image corporelle dans ce dernier tat. L'apparition se produit g n ralement dans la petite enfance ou la petite enfance, mais les comportements vitants peuvent persister l' ge adulte. Le trouble est galement r pandu chez les hommes et les femmes et est souvent comorbide avec l'anxi t et les troubles cognitifs et d ficitaires de l'attention et les situations de stress familial. Le retard de d veloppement et les d ficits fonctionnels peuvent tre importants si le trouble est de longue date et non reconnu. Les individus sont diagnostiqu s avec une anorexie mentale s'ils limitent leur apport calorique un degr tel que leur poids corporel s' carte consid rablement de l' ge, du sexe, de la sant et des normes de d veloppement et s'ils pr sentent galement une peur de prendre du poids et une perturbation associ e de l'image corporelle. La condition est en outre caract ris e par la diff renciation de ceux qui atteignent leur perte de poids principalement par la restriction de la consommation ou par l'exercice excessif (type restrictif) de ceux qui se livrent la fr n sie alimentaire r currente et/ou la purge subs quente, aux vomissements auto-induits et l'utilisation de lavements, de laxatifs ou de diur tiques (type beuverie/purge). Un tel sous-typage est plus sp cifique un tat qu' un trait, car les individus peuvent passer d'un profil l'autre au fil du temps. D terminer si un individu satisfait au crit re principal de faible poids significatif est complexe et doit tre individualis , en utilisant toutes les informations historiques dispo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nibles et en comparant l'habitus corporel aux normes et directives internationales en mati re de masse corporelle. Les personnes atteintes d'anorexie mentale manquent souvent de perspicacit dans leur tat et sont dans le d ni des cons quences m dicales possibles ; elles ne sont souvent pas r confort es par leur perte de poids obtenue et persistent dans leurs comportements bien qu'elles aient atteint des objectifs de poids pr c demment auto-d sign s. Des recherches r centes ont identifi des alt rations dans les circuits de la sensibilit la r compense et de la fonction ex cutive dans l'anorexie et des perturbations impliqu es dans le cortex frontal et la r gulation de l'insula ant rieure de la conscience interoceptive de la sati t et de la faim. Les r sultats neurochimiques, y compris le r le de la ghr line, restent controvers s. L'apparition est plus fr quente l'adolescence, bien qu'elle puisse survenir plus tard dans la vie. Beaucoup plus de femmes que d'hommes sont touch es, avec une pr valence au cours de la vie chez les femmes allant jusqu' 4 %. Le trouble semble tre le plus r pandu dans les pays post-industrialis s et urbanis s et est souvent comorbide avec des troubles anxieux pr existants. Les cons quences m dicales d'une anorexie mentale prolong e sont multisyst miques et peuvent mettre la vie en danger dans les cas graves. Les modifications de la chimie du sang comprennent la leucop nie avec lymphocytose, les l vations de l'azote ur ique sanguin et l'alcalose m tabolique et l'hypokali mie lors de la purge. Les ant c dents et l'examen physique peuvent r v ler une am norrh e chez les femmes, des anomalies cutan es (p t chies, cheveux lanugo, s cheresse) et des signes de fonction hypom tabolique, notamment une hypotension, une hypothermie et une bradycardie sinusale. Les effets endocriniens comprennent l'hypogonadisme, la r sistance l'hormone de croissance et l'hypercortisol mie. L'ost oporose est une pr occupation plus long terme. L' volution du trouble est variable, certaines personnes se r tablissant apr s un seul pisode, tandis que d'autres pr sentent des pisodes r currents ou une volution chronique. L'anorexie non trait e a une mortalit de 5.1/1000, la plus lev e parmi les affections psychiatriques. La th rapie familiale Maudsley s'est av r e efficace chez les personnes plus jeunes, avec des contingences comportementales strictes utilis es lorsque la perte de poids devient critique. Aucune intervention pharmacologique ne s'est av r e sp cifiquement b n fique, mais la d pression comorbide et l'anxi t doivent tre trait es. La prise de poids doit tre entreprise progressivement avec un objectif de 0,5 1 livre par semaine pour pr venir le syndrome de r alimentation. La plupart des personnes sont en mesure d'obtenir une r mission dans les 5 ans suivant le diagnostic initial. La boulimie mentale d crit les personnes qui s'engagent dans des p riodes r currentes et fr quentes (au moins une fois par semaine pendant 3 mois) de fr n sie alimentaire et qui ont ensuite recours des comportements compensatoires, tels que la purge auto-induite, les lavements, l'utilisation de laxatifs ou l'exercice excessif pour viter la prise de poids. La fr n sie alimentaire elle-m me est d finie comme une consommation excessive de nourriture dans un laps de temps prescrit, g n ralement <2 h. Comme dans l'anorexie mentale, des troubles de l'image corporelle se produisent et favorisent le comportement, mais contrairement l'anorexie, les individus ont un poids normal ou m me un peu de surpoids. Les sujets d crivent g n ralement une perte de contr le et expriment de la honte quant leurs actions, et rapportent souvent que leurs pisodes sont d clench s par des sentiments d'estime de soi n gative ou de stress social. La pr valence au cours de la vie chez les femmes est d'environ 2 %, avec un ratio femme/homme de 10:1. Le trouble commence g n ralement l'adolescence et peut tre persistant pendant plusieurs ann es. La transition vers l'anorexie ne se produit que dans 10 15 % des cas. De nombreux risques m dicaux associ s la boulimie mentale sont parall les ceux de l'anorexie mentale et sont une cons quence directe de la purge, y compris les perturbations des fluides et des lectrolytes et les anomalies de la conduction. L'examen physique n'aboutit souvent aucun r sultat sp cifique, mais l' rosion dentaire et l' largissement de la glande parotide peuvent tre pr sents. Les approches de traitement efficaces comprennent les antid presseurs ISRS, g n ralement en combinaison avec des psychoth rapies cognitivo-comportementales, motionnelles ou interpersonnelles. Le trouble de l'hyperphagie boulimique se distingue de la boulimie mentale par l'absence de comportements compensatoires pour pr venir la prise de poids apr s un pisode et par un manque d'effort pour limiter la prise de poids entre les pisodes. D'autres caract ristiques sont similaires, notamment la d tresse li e au comport |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ement et l'exp rience de la perte de contr le, ce qui entra ne une alimentation plus rapide ou en plus grande quantit que pr vu ou une alimentation sans faim. La pr valence 12 mois chez les femmes est de 1,6 %, avec un ratio femmes/hommes beaucoup plus faible que la boulimie nerveuse. On sait peu de choses sur l' volution du trouble, compte tenu de sa cat gorisation r cente, mais son pronostic est nettement meilleur que pour les autres troubles de l'alimentation, tant en termes d' volution naturelle que de r ponse au traitement. On pense que la transition vers d'autres troubles de l'alimentation est rare. Les troubles de la personnalit sont des sch mas caract ristiques de pens e, de sentiment et de comportement interpersonnel qui sont relativement rigides et provoquent une d ficience fonctionnelle importante ou une d tresse subjective pour l'individu. Les comportements observ s ne sont pas secondaires un autre trouble mental, ni pr cipit s par la toxicomanie ou une affection m dicale g n rale. Cette distinction est souvent difficile faire dans la pratique clinique, car le changement de personnalit peut tre le premier signe d'une maladie neurologique, endocrinienne ou autre grave. Les patients atteints de tumeurs du lobe frontal, par exemple, peuvent pr senter des changements de motivation et de personnalit alors que les r sultats de l'examen neurologique restent dans les limites normales. Les personnes atteintes de troubles de la personnalit sont souvent consid r es comme des patients difficiles dans la pratique m dicale clinique parce qu'elles sont consid r es comme excessivement exigeantes et/ou peu dispos es suivre les plans de traitement recommand s. Bien que le DSM-5 d peigne les troubles de la personnalit comme des cat gories qualitativement distinctes, il existe une perspective alternative selon laquelle les caract ristiques de la personnalit varient en tant que continuum entre le fonctionnement normal et le trouble mental formel. Les troubles de la personnalit ont t regroup s en trois grappes qui se chevauchent. Le groupe A comprend les troubles de la personnalit parano aque, schizo de et schizotypique. Cela inclut les personnes qui sont bizarres et excentriques et qui maintiennent une distance motionnelle avec les autres. Les individus ont une port e motionnelle limit e et restent socialement isol s. Les patients atteints de trouble de la personnalit schizotypique ont souvent des exp riences perceptuelles inhabituelles et expriment des croyances magiques sur le monde ext rieur. La caract ristique essentielle du trouble de la personnalit parano aque est une m fiance et une m fiance g n ralis es l' gard des autres dans une mesure injustifi e par les preuves disponibles. Les troubles du groupe B comprennent les types antisociaux, borderline, histrioniques et narcissiques et d crivent les individus dont le comportement est impulsif, excessivement motionnel et erratique. Le groupe C int gre des types de personnalit vitante, d pendante et obsessionnelle-compulsive ; les traits durables sont l'anxi t et la peur. Les fronti res entre les types de grappes sont dans une certaine mesure artificielles, et de nombreux patients qui r pondent aux crit res d'un trouble de la personnalit r pondent galement aux crit res d'aspects d'un autre. Le risque d'un trouble mental majeur comorbide est augment chez les patients qui r pondent aux crit res d'un diagnostic de trouble de la personnalit . La th rapie comportementale dialectique (TCD) est une approche cognitivo-comportementale qui met l'accent sur le changement de comportement tout en offrant l'acceptation, la compassion et la validation du patient. Plusieurs essais randomis s ont d montr l'efficacit de la TCD dans le traitement des troubles de la personnalit . Les antid presseurs et les antipsychotiques faible dose ont une certaine efficacit dans les troubles de la personnalit du groupe A, tandis que les agents anticonvulsivants stabilisateurs de l'humeur et les IMAO peuvent tre envisag s pour les patients pr sentant un diagnostic de groupe B qui pr sentent une r activit marqu e de l'humeur, un dyscontr le comportemental et/ou une hypersensibilit au rejet. Les patients du groupe C anxieux ou craintifs r pondent souvent aux m dicaments utilis s pour les troubles anxieux de l'axe I (voir ci-dessus). Il est important que le m decin et le patient aient des attentes raisonnables quant au b n fice possible de tout m dicament utilis et de ses effets secondaires. L'am lioration peut tre subtile et observable seulement au fil du temps. La schizophr nie est un syndrome h t rog ne caract ris par des perturbations du langage, de la perception, de la pens e, de l'activit sociale, de l'affect et de la volont . Il n'y a pas de caract ristiques pathognomoniques. Le syndrome commence g n ralement la fin de l'adolescence, a un d but insidieux (et moins souvent aigu) et, souvent, un mauvais r sultat, passant du ret |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rait social et des distorsions perceptuelles des d lires et des hallucinations r currents. Les patients peuvent pr senter des sympt mes positifs (tels qu'une d sorganisation conceptuelle, des d lires ou des hallucinations) ou n gatifs (perte de fonction, anh donie, diminution de l'expression motionnelle, diminution de la concentration et diminution de l'engagement social) et doivent en avoir au moins deux pendant un mois et des signes continus pendant au moins 6 mois pour r pondre aux crit res diagnostiques formels. La pens e ou la parole d sorganis e et le comportement moteur grossi rement d sorganis , y compris la catatonie, peuvent galement tre pr sents. mesure que les individus vieillissent, les sympt mes psychotiques positifs ont tendance s'att nuer et une certaine mesure de la fonction sociale et professionnelle peut tre retrouv e. Les sympt mes n gatifs pr dominent dans un tiers de la population schizophr ne et sont associ s un mauvais r sultat long terme et une mauvaise r ponse au traitement m dicamenteux. Cependant, une variabilit marqu e dans l' volution et le caract re individuel des sympt mes est typique. Le terme trouble schizophr niforme d crit les patients qui r pondent aux exigences en mati re de sympt mes, mais pas aux exigences en mati re de dur e de la schizophr nie, et le trouble schizo-affectif est utilis pour ceux qui manifestent des sympt mes de schizophr nie et des p riodes ind pendantes de troubles de l'humeur. Les termes schizotypique et schizo de font r f rence des troubles de la personnalit sp cifiques et sont discut s dans cette section. Le diagnostic de trouble d lirant est utilis pour les personnes qui ont des d lires de contenu divers pendant au moins 1 mois, mais qui ne r pondent pas aux crit res de la schizophr nie. Les patients qui subissent l'apparition soudaine d'une alt ration br ve (<1 mois) du traitement de la pens e, caract ris e par des d lires, des hallucinations, un discours d sorganis ou un comportement moteur grossier, sont mieux d sign s comme ayant un trouble psychotique bref. La catatonie est reconnue comme un syndrome non sp cifique qui peut survenir la suite d'autres troubles psychiatriques/m dicaux graves et est diagnostiqu e par la documentation de trois ou plusieurs sympt mes moteurs et comportementaux, y compris la stupeur, la cataplexie, le mutisme, la flexibilit cireuse et la st r otypie, entre autres. Le pronostic ne d pend pas de la gravit des sympt mes mais de la r ponse aux antipsychotiques. Une r mission permanente sans r cidive se produit occasionnellement. Environ 10 % des patients schizophr nes se suicident. La schizophr nie est pr sente chez 0,85 % des individus dans le monde, avec une pr valence au cours de la vie d'environ 1 1,5 %. On estime que 300 000 pisodes de schizophr nie aigu se produisent chaque ann e aux tats-Unis, entra nant des co ts directs et indirects de 62,7 milliards de dollars. Le diagnostic est principalement celui de l'exclusion, n cessitant l'absence de sympt mes d'humeur associ s significatifs, de toute condition m dicale pertinente et de l'abus de substances. Les r actions m dicamenteuses qui provoquent des hallucinations, de la parano a, de la confusion ou un comportement bizarre peuvent tre li es la dose ou idiosyncratiques ; les m dicaments parkinsoniens, la clonidine, la quinacrine et les d riv s de la proca ne sont les m dicaments d'ordonnance les plus couramment associ s ces sympt mes. Les causes m dicamenteuses doivent tre exclues dans tous les cas de psychose nouvellement mergente. L'examen neurologique g n ral chez les patients atteints de schizophr nie est g n ralement normal, mais la rigidit motrice, les tremblements et les dyskin sies sont observ s chez un quart des patients non trait s. Les enqu tes pid miologiques identifient plusieurs facteurs de risque de schizophr nie, notamment la sensibilit g n tique, les insultes pr coces au d veloppement, la naissance en hiver et l' ge croissant des parents. Des facteurs g n tiques sont impliqu s dans au moins un sous-ensemble de personnes qui d veloppent une schizophr nie. La schizophr nie est observ e chez ~ 6,6 % de tous les parents au premier degr d'une bande pro affect e. Si les deux parents sont touch s, le risque pour la prog niture est de 40 %. Le taux de concordance pour les jumeaux monozygotes est de 50 %, contre 10 % pour les jumeaux dizygotes. Les familles sujettes la schizophr nie sont galement risque d'autres troubles psychiatriques, y compris le trouble schizo-affectif et les troubles de la personnalit schizotypique et schizo de, ces derniers termes d signant les personnes qui pr sentent un sch ma de d ficits sociaux et interpersonnels au cours de leur vie caract ris par une incapacit former des relations interpersonnelles troites, un comportement excentrique et de l g res distorsions perceptuelles. Les antipsychotiques (tableau 466-10) sont la pierre angulaire du t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | raitement aigu et d'entretien de la schizophr nie et sont efficaces dans le traitement des hallucinations, des d lires et des troubles de la pens e, quelle que soit l' tiologie. Le m canisme d'action implique, au moins en partie, la liaison aux r cepteurs D2/D3 de la dopamine dans le striatum ventral ; les pouvoirs cliniques des m dicaments antipsychotiques traditionnels sont parall les leurs affinit s pour le r cepteur D2, et m me les nouveaux agents atypiques exercent un certain degr de blocage des r cepteurs D2. Tous les neuroleptiques induisent l'expression du g ne c-fos imm diatement pr coce dans le noyau accumbens, un site dopaminergique reliant les cortex pr frontal et limbique. Cependant, l'efficacit clinique des nouveaux neuroleptiques atypiques peut impliquer un blocage des r cepteurs N-m thyl-D-aspartate (NMDA), une activit noradr nergique 1 et 2-2721, une modification de la relation entre l'activit des r cepteurs 5-HT2 et D2 et une dissociation plus rapide de la liaison D2 et des effets sur la neuroplasticit . Les neuroleptiques conventionnels diff rent par leur puissance et leur profil d'effets secondaires. Les agents plus anciens, tels que la chlorpromazine et la thioridazine, sont plus s datifs et anticholinergiques et plus susceptibles de provoquer une hypotension orthostatique, tandis que les antipsychotiques plus puissants, tels que l'halop ridol, la perph nazine et le thiothix ne, sont plus susceptibles d'induire des effets secondaires extrapyramidaux. L'agent antipsychotique atypique mod le est la clozapine, une dibenzodiaz pine qui a une plus grande capacit bloquer le r cepteur 5-HT2 que le r cepteur D2 et une affinit beaucoup plus lev e pour le r cepteur D4 que pour le r cepteur D2. Son principal inconv nient est un risque de dyscrasie sanguine. La palip ridone est un agent r cemment approuv qui est un m tabolite de la risp ridone et partage bon nombre de ses propri t s. Contrairement d'autres antipsychotiques, la clozapine ne provoque pas d'augmentation du taux de prolactine. Environ 30 % des patients qui ne b n ficient pas des agents antipsychotiques conventionnels auront une meilleure r ponse ce m dicament, qui a galement une sup riorit d montr e par rapport aux autres agents antipsychotiques dans la pr vention du suicide ; cependant, son profil d'effets secondaires le rend plus appropri pour les cas r sistants au traitement. La risp ridone, un d riv du benzisoxazole, est plus puissante au niveau des sites r cepteurs 5-HT2 que D2, comme la clozapine, mais elle exerce galement un antagonisme 2 important, une propri t qui peut contribuer sa capacit per ue am liorer l'humeur et augmenter l'activit motrice. La risp ridone n'est pas aussi efficace que la clozapine dans les cas r sistants au traitement, mais ne comporte pas de risque de dyscrasie sanguine. L'olanzapine est neurochimiquement similaire la clozapine, mais pr sente un risque important d'induction d'une prise de poids. La qu tiapine se distingue par un faible effet D2, mais par un puissant blocage de l' 1 et de l'histamine. La ziprasidone provoque un gain de poids minime et il est peu probable qu'elle augmente la prolactine, mais elle peut augmenter l'allongement de l'intervalle QT. L'aripiprazole a galement peu de risque de prise de poids ou d'augmentation de la prolactine, mais peut augmenter l'anxi t , les naus es et l'insomnie en raison de ses propri t s agonistes partielles. L'as napine est associ e un gain de poids minimal et un effet anticholinergique, mais peut avoir un risque plus lev que pr vu de sympt mes extrapyramidaux. Les antipsychotiques sont efficaces chez 70 % des patients pr sentant un premier pisode. Une am lioration peut tre observ e en quelques heures ou quelques jours, mais une r mission compl te n cessite g n ralement 6 8 semaines. Le choix de l'agent d pend principalement du profil des effets secondaires et du co t du traitement ou des ant c dents personnels ou familiaux d'une r ponse favorable au m dicament en question. Les agents atypiques semblent tre plus efficaces dans le traitement des sympt mes n gatifs et l'am lioration de la fonction cognitive. Une r ponse th rapeutique quivalente peut g n ralement tre obtenue avec des doses relativement faibles de tout m dicament s lectionn (c.- -d. 4 6 mg/j d'halop ridol, 10 15 mg d'olanzapine ou 4 6 mg/j de risp ridone). Des doses dans cette plage entra nent un blocage des r cepteurs D2 >80 %, et il y a peu de preuves que des doses plus lev es augmentent la rapidit ou le degr de r ponse. Le traitement d'entretien n cessite une attention particuli re la possibilit de rechute et une surveillance du d veloppement d'un trouble du mouvement. Le traitement m dicamenteux intermittent est moins efficace que l'administration r guli re, mais une r duction progressive de la dose est susceptible d'am liorer le fonctionnement social chez de nombreux patients schizophr nes qui ont t maintenus des d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | oses lev es. Cependant, si les m dicaments sont compl tement arr t s, le taux de rechute est de 60 % dans les 6 mois. Les pr parations injectables action prolong e (risp ridone, palip ridone, olanzapine, aripiprazole) sont envisag es lorsque la non-observance du traitement oral entra ne des rechutes, mais ne doivent pas tre consid r es comme interchangeables, car les agents diff rent par leurs indications, leurs intervalles d'injection et leurs sites/volumes, ainsi que par d' ventuels effets ind sirables, entre autres facteurs. Chez les patients r sistants au traitement, une transition vers la clozapine entra ne g n ralement une am lioration rapide, mais un retard prolong de la r ponse dans certains cas n cessite un essai de 6 9 mois pour obtenir un b n fice maximal. Les m dicaments antipsychotiques peuvent causer un large ventail d'effets secondaires, y compris la l thargie, la prise de poids, l'hypotension posturale, la constipation et la s cheresse de la bouche. Les sympt mes extrapyramidaux tels que la dystonie, l'akathisie et l'akin sie sont galement fr quents avec les agents de premi re g n ration et peuvent contribuer une mauvaise observance, sinon sp cifiquement Nom habituel du PO Dose quotidienne, mg Effets secondaires S dation Commentaires Lurasidone (Latuda) 40 80 Naus es, EPSE Abr viations : EPSE, effets secondaires extrapyramidaux ; WBC, globules blancs. corrig Les sympt mes anticholinergiques et parkinsoniens r pondent bien au trihexyph nidyle, 2 mg deux fois par jour, ou au m sylate de benztropine, 1 2 mg deux fois par jour. L'akathisie peut r pondre aux b ta-bloquants. Dans de rares cas, des effets secondaires plus graves et parfois mortels peuvent survenir, notamment une hyperprolactin mie, des arythmies ventriculaires, une obstruction gastro-intestinale, une pigmentation r tinienne, une jaunisse obstructive et un syndrome malin des neuroleptiques (caract ris par une hyperthermie, un dysfonctionnement autonome, une rigidit musculaire et des taux lev s de cr atine phosphokinase). Les effets ind sirables les plus graves de la clozapine sont l'agranulocytose, qui a une incidence de 1 %, et l'induction de convulsions, qui a une incidence de 10 %. Un nombre hebdomadaire de globules blancs est n cessaire, en particulier pendant les 3 premiers mois de traitement. Le risque de diab te sucr de type 2 semble tre augment dans la schizophr nie, et les agents de deuxi me g n ration en tant que groupe produisent des effets ind sirables plus importants sur la r gulation du glucose, ind pendamment des effets sur l'ob sit , que les agents traditionnels. La clozapine, l'olanzapine et la qu tiapine semblent plus susceptibles de provoquer une hyperglyc mie, une prise de poids et une hypertriglyc rid mie que les autres antipsychotiques atypiques. Une surveillance troite des taux de glucose et de lipides plasmatiques est indiqu e avec l'utilisation de ces agents. Un effet secondaire grave de l'utilisation long terme d'agents antipsychotiques de premi re g n ration est la dyskin sie tardive, caract ris e par des mouvements r p titifs, involontaires et potentiellement irr versibles de la langue et des l vres (triade bucco-linguo-masticatoire) et, dans environ la moiti des cas, la chor oath tose. La dyskin sie tardive a une incidence de 2 4 % par an d'exposition et une pr valence de 20 % chez les patients trait s de mani re chronique. La pr valence augmente avec l' ge, la dose totale et la dur e d'administration du m dicament. Le risque associ aux agents de deuxi me g n ration semble tre beaucoup plus faible. La cause peut impliquer la formation de radicaux libres et peut- tre une d faillance de l' nergie mitochondriale. La vitamine E peut r duire les mouvements involontaires anormaux si elle est administr e t t dans le syndrome. L' tude CATIE, une enqu te grande chelle sur l'efficacit des agents antipsychotiques chez les patients du monde r el , a r v l un taux lev d'arr t du traitement sur 18 mois. L'olanzapine a montr une plus grande efficacit que la qu tiapine, la risp ridone, la perph nazine ou la ziprasidone, mais aussi un taux d'arr t plus lev en raison de la prise de poids et des effets m taboliques. tonnamment, la perph nazine, un agent de premi re g n ration, a montr peu de preuves d'inf riorit par rapport aux m dicaments plus r cents. Le traitement m dicamenteux de la schizophr nie est en soi insuffisant. Les efforts ducatifs dirig s vers les familles et les ressources communautaires pertinentes se sont r v l s n cessaires pour maintenir la stabilit et optimiser les r sultats. Un mod le de traitement impliquant une quipe multidisciplinaire de gestion de cas qui recherche et suit de pr s le patient dans la communaut s'est av r particuli rement efficace. Les m decins de soins primaires peuvent rencontrer des situations dans lesquelles la violence familiale, domestique ou soci tale est d couverte ou suspect e. Une telle pr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ise de conscience peut entra ner des obligations l gales et morales ; de nombreuses lois des tats exigent le signalement des abus envers les enfants, les conjoints et les personnes g es. Les m decins sont souvent le premier point de contact pour la victime et l'agresseur. On pense qu'environ 2 millions d'Am ricains plus g s et 1,5 million d'enfants am ricains subissent une forme de maltraitance physique chaque ann e. On pense que la violence conjugale est encore plus r pandue. Une tude men e aupr s de 24 000 femmes dans 10 pays a r v l une pr valence de la violence physique ou sexuelle au cours de la vie allant de 15 71 % ; ces personnes sont plus susceptibles de souffrir de d pression, d'anxi t et de toxicomanie et d'avoir tent de se suicider. En outre, les personnes maltrait es expriment souvent une faible estime de soi, une symptomatologie somatique vague, un isolement social et un sentiment passif de perte de contr le. Bien qu'il soit essentiel de traiter ces l ments chez la victime, la premi re obligation est de s'assurer que l'auteur a pris la responsabilit de pr venir toute nouvelle violence. La toxicomanie et/ou la d pendance et les maladies mentales graves chez l'agresseur peuvent contribuer au risque de pr judice et n cessiter une intervention directe. Selon la situation, les organismes d'application de la loi, les ressources communautaires telles que les groupes de soutien et les refuges, ainsi que les conseils individuels et familiaux peuvent tre des l ments appropri s d'un plan de traitement. Un plan de s curit doit tre formul avec la victime, en plus de fournir des informations sur les abus, leur probabilit de r cidive et leur tendance augmenter en gravit et en fr quence. L'anxi t et les antid presseurs peuvent parfois tre utiles dans le traitement des sympt mes aigus, mais seulement s'il existe des preuves ind pendantes d'un diagnostic psychiatrique appropri . La pr valence des troubles mentaux et de la toxicomanie est lev e chez les personnes sans abri et appauvries. Selon la d finition utilis e, les estimations du nombre total de sans-abri aux tats-Unis vont de 800 000 2 millions, dont un tiers est consid r comme souffrant d'un trouble mental grave. Une mauvaise hygi ne et une mauvaise nutrition, la toxicomanie, les maladies psychiatriques, les traumatismes physiques et l'exposition aux l ments se combinent pour rendre difficile la fourniture de soins m dicaux. Seule une minorit de ces personnes re oit des soins de sant mentale formels ; les principaux points de contact sont les cliniques m dicales ambulatoires et les services d'urgence. Les tablissements de soins primaires repr sentent un site critique o les besoins en logement, le traitement de la d pendance aux substances et l' valuation et le traitement des maladies psychiatriques peuvent avoir lieu le plus efficacement. Une intervention r ussie d pend de l' limination des obstacles administratifs traditionnels aux soins de sant et de la reconnaissance des contraintes physiques et des co ts motionnels impos s par l'itin rance. Simplifier les instructions et le suivi des soins de sant , permettre des visites fr quentes et distribuer des m dicaments en quantit s limit es qui n cessitent un contact continu sont des techniques possibles pour tablir une relation th rapeutique r ussie. Marc A. Schuckit L'alcool ( thanol de boisson) se distribue dans tout le corps, affectant presque tous les syst mes et modifiant presque tous les processus neurochimiques du cerveau. Ce m dicament est susceptible d'exacerber la plupart des probl mes m dicaux, d'affecter les m dicaments m tabolis s dans le foie et d'imiter temporairement de nombreuses conditions m dicales (par exemple, le diab te) et psychiatriques (par exemple, la d pression). Le risque de probl mes d'alcool r p titifs au cours de la vie est de pr s de 20 % pour les hommes et de 10 % pour les femmes, quels que soient le niveau de scolarit ou le revenu d'une personne. Bien que de faibles doses d'alcool puissent avoir des effets b n fiques sur la sant , plus de trois verres standard par jour augmentent le risque de cancer et de maladie vasculaire, et les troubles li s la consommation d'alcool r duisent la dur e de vie d'environ 10 ans. Malheureusement, la plupart des cliniciens n'ont re u qu'une formation limit e concernant les troubles li s l'alcool. Ce chapitre pr sente un bref aper u des informations cliniquement utiles sur la consommation et les probl mes d'alcool. Les taux sanguins d' thanol sont exprim s en milligrammes ou en grammes d' thanol par d cilitre (par exemple, 100 mg/dL = 0,10 g/dL), avec des valeurs d'environ0,02 g/dL r sultant de l'ingestion d'une boisson typique. En chiffres ronds, une boisson standard de 2723 est de 10 12 g, comme on le voit dans 340 ml (12 oz) de bi re, 115 ml (4 oz) de vin non fortifi et 43 ml (1,5 oz) (une dose) de boisson l' preuve des 80 (par exemple, du whisky) ; 0,5 L (1 pinte) de boisson l |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ' preuve des 80 contient ~160 g d' thanol (environ 16 boissons standard) et 750 ml de vin contient ~60 g d' thanol. Ces boissons ont galement des composants suppl mentaires (cong n res) qui affectent le go t de la boisson et peuvent contribuer des effets n fastes sur le corps. Les cong n res comprennent le m thanol, le butanol, l'ac tald hyde, l'histamine, les tanins, le fer et le plomb. L'alcool diminue consid rablement l'activit neuronale et a des effets comportementaux et une tol rance crois e similaires ceux d'autres d presseurs, notamment les benzodiaz pines et les barbituriques. L'alcool est absorb par les muqueuses de la bouche et de l' sophage (en petites quantit s), par l'estomac et le gros intestin (en quantit s modestes) et par la partie proximale de l'intestin gr le (le site principal). Le taux d'absorption est augment par une vidange gastrique rapide (comme on le voit avec la carbonatation) ; par l'absence de prot ines, de graisses ou de glucides (qui interf rent avec l'absorption) ; et par dilution jusqu' un modeste pourcentage d' thanol (maximum ~20 % en volume). Entre 2 % ( de faibles concentrations d'alcool dans le sang) et 10 % ( des concentrations lev es d'alcool dans le sang) d' thanol sont excr t s directement par les poumons, l'urine ou la sueur, mais la plupart sont m tabolis s en ac tald hyde, principalement dans le foie. La voie la plus importante se produit dans le cytosol cellulaire o l'alcool d shydrog nase (ADH) produit de l'ac tald hyde, qui est ensuite rapidement d truit par l'ald hyde d shydrog nase (ALDH) dans le cytosol et les mitochondries (Fig. 467-1). Une deuxi me voie se produit dans les microsomes du r ticulum endoplasmique lisse (le syst me microsomal d'oxydation de l' thanol, ou MEOS) qui est responsable de 10 % de l'oxydation de l' thanol des concentrations lev es d'alcool dans le sang. Bien qu'une boisson contienne ~300 kJ, ou 70 100 kcal, ceux-ci sont d pourvus de min raux, de prot ines et de vitamines. De plus, l'alcool interf re avec l'absorption des vitamines dans l'intestin gr le et diminue leur stockage dans le foie avec des effets modestes sur le folate (folacine ou acide folique), la pyridoxine (B6), la thiamine (B1), l'acide nicotinique (niacine, B3) et la vitamine A. Une consommation excessive d'alcool chez un individu jeun et en bonne sant peut produire une hypoglyc mie transitoire dans les 6 36 heures, secondaire aux actions aigu s de l' thanol sur la glucon ogen se. Cela peut entra ner des tests de tol rance au glucose anormaux temporaires (avec un diagnostic erron de diab te sucr ) jusqu' ce que l'alcoolique se soit abstenu pendant 2 4 semaines. L'acidoc tose alcoolique, refl tant probablement une diminution de l'oxydation des acides gras associ e une mauvaise alimentation ou des vomissements r currents, peut tre diagnostiqu e tort comme une c tose diab tique. Dans le premier cas, les patients pr sentent une augmentation des c tones s riques ainsi qu'une l g re augmentation du glucose, mais un cart anionique important, une augmentation l g re mod r e du lactate s rique et un rapport -hydroxybutyrate/ lactate compris entre 2:1 et 9:1 (la normale tant de 1:1). Dans le cerveau, l'alcool affecte presque tous les syst mes de neurotransmetteurs, avec des effets aigus qui sont souvent l'oppos de ceux observ s apr s une p riode de forte consommation d'alcool. Les actions les plus importantes concernent la stimulation de l'activit de l'acide -aminobutyrique (GABA), FIGURE 467-1 Le m tabolisme de l'alcool. CoA, coenzyme A ; MEOS, syst me thanoloxydant microsomal. 2724 en particulier au niveau des r cepteurs GABAA. L'am lioration de ce syst me complexe de canaux chlor s contribue aux effets anticonvulsivants, inducteurs de sommeil, anti-anxi t et de relaxation musculaire de tous les m dicaments stimulant le GABA. L'alcool administr de mani re aigu produit une lib ration de GABA, et une utilisation continue augmente la densit des r cepteurs GABAA, tandis que les tats de sevrage alcoolique se caract risent par une diminution de l'activit li e au GABA. Tout aussi importante est la capacit de l'alcool aigu inhiber les r cepteurs du glutamate excitateur post-synaptique N-m thyl-d-aspartate (NMDA), alors que la consommation chronique d'alcool et la d sistance sont associ es une r gulation positive de ces sous-unit s des r cepteurs excitateurs. Les relations entre une augmentation du GABA et une diminution de l'activit des r cepteurs NMDA pendant l'intoxication aigu et une diminution du GABA avec des actions NMDA accrues pendant le sevrage alcoolique expliquent en grande partie les ph nom nes d'intoxication et de sevrage. Comme pour toutes les activit s agr ables, l'alcool augmente consid rablement les niveaux de dopamine dans le tegment ventral et les r gions c r brales connexes, et cet effet joue un r le important dans la consommation continue d'alcool, l'envie et la rechute. Les cha |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ngements dans les voies de la dopamine sont galement li s des augmentations des hormones du stress , y compris le cortisol et l'hormone adr nocorticotrope (ACTH) pendant l'intoxication et le sevrage. De telles alt rations sont susceptibles de contribuer la fois au sentiment de r compense lors d'une intoxication et la d pression lors d'une baisse des concentrations d'alcool dans le sang. Les changements induits par l'alcool dans les r cepteurs opio des sont galement troitement li s aux alt rations de la dopamine (en particulier dans le noyau accumbens), l'alcool aigu provoquant la lib ration de b ta-endorphines. D'autres changements neurochimiques comprennent des augmentations des niveaux synaptiques de s rotonine pendant l'intoxication aigu et la r gulation positive subs quente des r cepteurs de la s rotonine. Les augmentations aigu s des syst mes nicotiniques de l'ac tylcholine contribuent l'impact de l'alcool dans la r gion tegmentale ventrale, qui se produit de concert avec une activit dopaminergique accrue. Dans les m mes r gions, l'alcool a un impact sur les r cepteurs du cannabinol, entra nant la lib ration de dopamine, de GABA et de glutamate, ainsi que des effets ult rieurs sur les circuits de r compense du cerveau. EFFETS COMPORTEMENTAUX, TOL RANCE ET SEVRAGE Les effets aigus d'un m dicament d pendent de la dose, du taux d'augmentation du plasma, de la pr sence concomitante d'autres m dicaments et de l'exp rience pass e avec l'agent. L ' intoxication l gale par l'alcool dans la plupart des tats n cessite une concentration d'alcool dans le sang de 0,08 g/dL, mais des niveaux de 0,04 sont cit s dans d'autres pays. Cependant, des changements comportementaux, psychomoteurs et cognitifs sont observ s 0,02-0,04 g/dL (c'est- -dire apr s un deux verres) (Tableau 467-1). Un sommeil profond mais perturb peut tre observ un niveau d'intoxication deux fois plus lev que le niveau l gal, et la mort peut survenir des niveaux compris entre 0,30 et 0,40 g/dL. L'alcool de boisson est probablement responsable de plus de d c s par surdose que tout autre m dicament. La consommation r p t e d'alcool contribue la tol rance acquise, ph nom ne impliquant au moins trois m canismes compensatoires. (1) Apr s 1 2 semaines de consommation quotidienne, une tol rance m tabolique ou pharmacocin tique peut tre observ e, avec une augmentation allant jusqu' 30 % du taux de m tabolisme h patique de l' thanol. Cette alt ration dispara t presque aussi rapidement qu'elle se d veloppe. (2) La tol rance cellulaire ou pharmacodynamique se d veloppe par des changements neurochimiques qui maintiennent un fonctionnement physiologique relativement normal malgr la pr sence d'alcool. Les diminutions ult rieures des taux sanguins contribuent aux sympt mes de sevrage. (3) Les individus apprennent adapter leur comportement afin qu'ils puissent fonctionner mieux que pr vu sous l'influence de la drogue (tol rance apprise ou comportementale). Taux sanguin, g/dL Effet habituel 0,02 Diminution des inhibitions, l g re sensation d'intoxication 0,08 0,20 Troubles vidents de la parole, incoordination motrice, irritabilit et manque de jugement 0,30 Coma l ger et signes vitaux d prim s 0,40 Mort Les changements cellulaires caus s par l'exposition chronique l' thanol peuvent ne pas dispara tre pendant plusieurs semaines ou plus apr s l'arr t de la consommation. Une diminution rapide du taux d'alcool dans le sang avant ce moment peut produire un syndrome de sevrage, qui est plus intense pendant les 5 premiers jours, mais certains sympt mes (par exemple, troubles du sommeil et anxi t ) peuvent prendre jusqu' 4 6 mois r soudre. Des doses relativement faibles d'alcool (un ou deux verres par jour) ont des effets b n fiques potentiels sur l'augmentation du cholest rol des lipoprot ines de haute densit et sur la diminution de l'agr gation plaquettaire, ce qui entra ne une diminution du risque de maladie coronarienne occlusive et d'accident vasculaire c r bral embolique. Le vin rouge a des qualit s potentielles suppl mentaires de promotion de la sant des doses relativement faibles en raison des flavinols et des substances connexes. Une consommation mod r e d'alcool peut galement r duire le risque de d mence vasculaire et, ventuellement, de maladie d'Alzheimer. Cependant, tout effet potentiel sur la sant dispara t avec la consommation r guli re de trois verres ou plus par jour, et la connaissance des effets nocifs de l'alcool peut la fois aider le m decin identifier les patients atteints d'un trouble li la consommation d'alcool et leur fournir des informations qui pourraient aider motiver un changement de comportement. Environ 35% des buveurs (et une proportion beaucoup plus lev e d'alcooliques) connaissent une panne d' lectricit , un pisode d'amn sie ant rograde temporaire, dans lequel la personne oublie tout ou partie de ce qui s'est pass lors d'une soir e de consomm |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ation d'alcool. Un autre probl me courant, observ apr s seulement un ou deux verres peu avant le coucher, est le sommeil perturb . Bien que l'alcool puisse initialement aider une personne s'endormir, il perturbe le sommeil tout au long de la nuit. Les stades du sommeil sont modifi s et le temps pass en mouvement oculaire rapide (REM) et en sommeil profond est r duit. L'alcool d tend les muscles du pharynx, ce qui peut provoquer des ronflements et exacerber l'apn e du sommeil ; les sympt mes de cette derni re surviennent chez 75 % des hommes alcooliques de plus de 60 ans. Les patients peuvent galement avoir des r ves pro minents et parfois d rangeants plus tard dans la nuit. Tous ces probl mes de sommeil sont plus prononc s chez les alcooliques, et leur persistance peut contribuer la rechute. Une autre cons quence courante de la consommation d'alcool est une alt ration du jugement et de la coordination, ce qui augmente le risque de blessure. Aux tats-Unis, ~40 % des buveurs ont d j conduit en tat d' bri t . La consommation excessive d'alcool peut galement tre associ e des maux de t te, la soif, des naus es, des vomissements et la fatigue le lendemain, un syndrome de la gueule de bois responsable de beaucoup de temps perdu et de d ficits cognitifs temporaires au travail et l' cole. Des doses chroniques lev es provoquent une neuropathie p riph rique chez ~10 % des alcooliques : semblable au diab te, les patients pr sentent un engourdissement bilat ral des membres, des picotements et des paresth sies, qui sont tous plus prononc s distalement. Environ 1% des alcooliques d veloppent une d g n rescence ou une atrophie c r belleuse, produisant un syndrome de posture et de d marche instables progressives souvent accompagn es d'un nystagmus l ger ; les tudes de neuroimagerie r v lent une atrophie du vermeil c r belleux. Heureusement, tr s peu d'alcooliques (peut- tre aussi peu que 1 sur 500 pour le syndrome complet) d veloppent des syndromes de Wernicke (ophtalmopar sie, ataxie et enc phalopathie) et de Korsakoff (amn sie r trograde et ant rograde), bien qu'une proportion plus lev e ait un ou plusieurs r sultats neuropathologiques li s ces conditions. Ceux-ci r sultent de faibles niveaux de thiamine, en particulier chez les personnes pr dispos es pr sentant des carences en transc tolase. Les alcooliques peuvent manifester des probl mes cognitifs et des troubles temporaires de la m moire pendant des semaines ou des mois apr s avoir consomm beaucoup d'alcool pendant des jours ou des semaines. L'atrophie c r brale, vidente comme l'hypertrophie ventriculaire et l' largissement des sillons corticaux l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) et la tomodensitom trie (TDM), survient chez ~50 % des alcooliques chroniques ; ces changements sont g n ralement r versibles si l'abstinence est maintenue. Il n'y a pas de syndrome de d mence alcoolique unique ; plut t, cette tiquette d crit les patients qui ont des changements cognitifs irr versibles (peut- tre de diverses causes) dans le contexte de l'alcoolisme chronique. Comorbidit psychiatrique Jusqu' deux tiers des personnes atteintes de troubles li s la consommation d'alcool r pondent aux crit res d'un autre syndrome psychiatrique dans la cinqui me dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) de l'American Psychiatric Association (chap. 466). La moiti d'entre eux concernent une personnalit antisociale pr existante se manifestant par une impulsivit et une d sinhibition qui contribuent la fois aux troubles li s la consommation d'alcool et de drogues. Le risque vie est de 3 % chez les hommes, et 80 % de ces personnes pr sentent des probl mes li s l'alcool et/ou la drogue. Une autre comorbidit fr quente survient avec des probl mes li s aux substances illicites. Le reste des alcooliques avec des syndromes psychiatriques ont des conditions pr existantes telles que la schizophr nie ou la maladie maniaco-d pressive et des syndromes d'anxi t tels que le trouble panique. Les comorbidit s de l'alcoolisme avec des troubles psychiatriques ind pendants peuvent repr senter un chevauchement des vuln rabilit s g n tiques, une alt ration du jugement dans la consommation d'alcool de l' tat psychiatrique ind pendant, ou une tentative de consommer de l'alcool pour soulager les sympt mes du trouble ou les effets secondaires des m dicaments. De nombreux syndromes psychiatriques peuvent tre observ s temporairement lors d'une consommation excessive d'alcool et d'un sevrage ult rieur. Ces conditions induites par l'alcool comprennent une tristesse intense pendant des jours ou des semaines au milieu d'une consommation excessive d'alcool observ e chez 40 % des alcooliques, qui tend dispara tre apr s plusieurs semaines d'abstinence (trouble de l'humeur induit par l'alcool) ; anxi t s v re temporaire chez 10 30 % des alcooliques, commen ant souvent pendant le sevrage alcoolique, qui peut persister pendan |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t un mois ou plus apr s l'arr t de l'alcool (trouble anxieux induit par l'alcool) ; et hallucinations auditives et/ou d lires parano aques chez une personne alerte et orient e, observ e chez 3 5 % des alcooliques (trouble psychotique induit par l'alcool). Le traitement de toutes les formes de psychopathologie induite par l'alcool comprend l'aide aux patients pour atteindre l'abstinence et l'offre de soins de soutien, ainsi que la r assurance et la th rapie par la parole telles que les approches cognitivo-comportementales. Cependant, l'exception des antipsychotiques court terme ou des m dicaments similaires pour les psychoses induites par une substance, les troubles psychiatriques induits par une substance ne n cessitent que rarement des m dicaments. La r cup ration est probable dans les quelques jours 4 semaines suivant l'abstinence. Inversement, comme les conditions induites par l'alcool sont temporaires et n'indiquent pas la n cessit d'une pharmacoth rapie long terme, les ant c dents de consommation d'alcool constituent une partie importante du bilan pour tout patient pr sentant l'un de ces sympt mes psychiatriques. LE SYST ME GASTRO-INTESTINAL L' sophage et l'alcool gastrique peuvent provoquer une inflammation de l' sophage et de l'estomac provoquant une d tresse pigastrique et des saignements gastro-intestinaux, faisant de l'alcool l'une des causes les plus courantes de gastrite h morragique. Les vomissements violents peuvent produire des saignements graves par une l sion de Mallory-Weiss, une d chirure longitudinale de la muqueuse la jonction gastro- sophagienne. Pancr as et foie L'incidence de la pancr atite aigu (~25 pour 1000 par an) est presque trois fois plus lev e chez les alcooliques que dans la population g n rale, repr sentant environ 10 % ou plus du nombre total de cas. L'alcool alt re la glucon ogen se dans le foie, entra nant une baisse de la quantit de glucose produite partir du glycog ne, une augmentation de la production de lactate et une diminution de l'oxydation des acides gras. Cela contribue une augmentation de l'accumulation de graisse dans les cellules h patiques. Chez les individus en bonne sant , ces changements sont r versibles, mais avec une exposition r p t e l' thanol, en particulier une consommation excessive quotidienne, des changements plus graves du foie se produisent, notamment une h patite induite par l'alcool, une scl rose p rinatale et une cirrhose, cette derni re tant observ e chez environ 15 % des alcooliques (chap. 363). Peut- tre en raison d'une vuln rabilit accrue aux infections, les alcooliques ont un taux lev d'h patite C, et la consommation d'alcool dans le contexte de cette maladie est associ e une d t rioration plus grave du foie. Seulement 1,5 verre par jour augmente le risque de cancer du sein d'une femme de 1,4 fois. Pour les deux sexes, quatre verres par jour augmentent le risque de cancers de la bouche et de l' sophage d'environ trois fois et les cancers du rectum d'un facteur de 1,5 ; sept huit verres ou plus par jour produisent un risque environ cinq fois plus lev pour de nombreux cancers. Ces cons quences peuvent r sulter directement des effets canc rog nes de l'alcool et de l'ac tald hyde ou indirectement en interf rant avec l'hom ostasie immunitaire. L' thanol provoque une augmentation de la taille des globules rouges (volume corpusculaire moyen [MCV]), ce qui refl te ses effets sur les cellules souches. Si une consommation excessive d'alcool s'accompagne d'une carence en acide folique, il peut galement y avoir 2725 neutrophiles hypers gment s, une r ticulocytop nie et une moelle osseuse hyperplasique ; en cas de malnutrition, des changements sid roblastiques peuvent tre observ s. Une consommation excessive d'alcool chronique peut diminuer la production de globules blancs, diminuer la mobilit et l'adh rence des granulocytes et alt rer les r ponses d'hypersensibilit retard e aux nouveaux antig nes (avec un ventuel test cutan la tuberculine faux n gatif). Les d ficiences immunitaires associ es peuvent contribuer la vuln rabilit aux infections, y compris l'h patite et le VIH, et interf rer avec leur traitement. Enfin, de nombreux alcooliques pr sentent une thrombocytop nie l g re, qui dispara t g n ralement dans la semaine suivant l'abstinence, sauf en cas de cirrhose h patique ou de spl nom galie congestive. De mani re aigu , l' thanol diminue la contractilit myocardique et provoque une vasodilatation p riph rique, entra nant une l g re diminution de la pression art rielle et une augmentation compensatoire du d bit cardiaque. Les augmentations induites par l'exercice de la consommation d'oxyg ne cardiaque sont plus lev es apr s la consommation d'alcool. Ces effets aigus ont peu de signification clinique pour le buveur sain moyen, mais peuvent tre probl matiques en pr sence d'une maladie cardiaque persistante. La consommation de trois verres ou plus par jour entra ne une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | augmentation dose-d pendante de la pression art rielle, qui revient la normale dans les semaines suivant l'abstinence. Ainsi, la consommation excessive d'alcool est un facteur important de l'hypertension l g re mod r e. Les gros buveurs chroniques ont galement un risque six fois plus lev de maladie coronarienne, li e, en partie, l'augmentation du cholest rol des lipoprot ines de basse densit , et pr sentent un risque accru de cardiomyopathie par le biais des effets directs de l'alcool sur le muscle cardiaque. Les sympt mes de ce dernier comprennent des arythmies inexpliqu es en pr sence d'insuffisance ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, d'hypocontractilit du muscle cardiaque et de dilatation des quatre cavit s cardiaques avec thrombus mural et valvule mitrale associ s R gurgitation Des arythmies auriculaires ou ventriculaires, en particulier une tachycardie paroxystique, peuvent galement survenir temporairement apr s une consommation excessive d'alcool chez les personnes ne pr sentant aucun autre signe de maladie cardiaque - un syndrome connu sous le nom de c ur de vacances . CHANGEMENTS DU SYST ME G NITO-URINAIRE, FONCTION SEXUELLE ET D VELOPPEMENT DU F TUS La consommation d'alcool l'adolescence peut affecter le d veloppement sexuel normal et l'apparition de la reproduction. tout ge, des doses modestes d' thanol (par exemple, des concentrations d'alcool dans le sang de 0,06 g/dL) peuvent augmenter la libido, mais galement diminuer la capacit rectile chez les hommes. M me en l'absence d'insuffisance h patique, une minorit significative d'hommes alcooliques chroniques pr sentent une atrophie testiculaire irr versible avec r tr cissement des tubules s minif res, diminution du volume de l' jaculat et diminution du nombre de spermatozo des (chap. 411). L'ingestion r p t e de fortes doses d' thanol par les femmes peut entra ner une am norrh e, une diminution de la taille des ovaires, l'absence de corps jaunes avec infertilit associ e et un risque accru d'avortement spontan . Une consommation excessive d'alcool pendant la grossesse entra ne le transfert placentaire rapide de l' thanol et de l'ac tald hyde, ce qui peut contribuer une s rie de cons quences connues sous le nom de trouble du spectre de l'alcoolisation f tale (ETCAF). Un r sultat grave est le syndrome d'alcoolisme f tal (SAF), observ chez ~5 % des enfants n s de m res qui boivent beaucoup, qui peut inclure l'un des l ments suivants : changements faciaux avec des plis oculaires picanthiens ; conque auriculaire mal form e ; petites dents avec un mail d fectueux ; anomalies septales auriculaires ou ventriculaires cardiaques ; un pli palmaire aberrant et une limitation des mouvements articulaires ; et microc phalie avec retard mental. Les conditions moins envahissantes de l'ETCAF comprennent des combinaisons de faible poids la naissance, un quotient intellectuel (QI) plus faible, un comportement hyperactif et certains d ficits cognitifs modestes. La quantit d' thanol n cessaire et le moment de la vuln rabilit pendant la grossesse n'ont pas t d finis, il est donc conseill aux femmes enceintes de s'abstenir compl tement. Entre la moiti et les deux tiers des alcooliques ont une faiblesse des muscles squelettiques caus e par une myopathie alcoolique aigu , une maladie qui s'am liore mais qui pourrait ne pas dispara tre compl tement avec l'abstinence. Les effets d'une consommation excessive d'alcool r p t e sur le syst me squelettique comprennent des changements dans le m tabolisme du calcium, une densit osseuse plus faible et une diminution de la croissance des piphyses, entra nant un risque accru de fractures et d'ost on crose de la t te f morale. Les changements hormonaux comprennent une augmentation des taux de cortisol 2726, qui peuvent rester lev s pendant une consommation excessive d'alcool ; l'inhibition de la s cr tion de vasopressine des concentrations d'alcool dans le sang croissantes et une s cr tion accrue des concentrations d'alcool dans le sang d croissantes (avec pour r sultat final que la plupart des alcooliques sont susceptibles d' tre l g rement surhydrat s) ; une diminution modeste et r versible de la thyroxine s rique (T4) ; et une diminution plus marqu e de la triiodothyronine s rique (T3). Les irr gularit s hormonales doivent tre r valu es car elles peuvent dispara tre apr s un mois d'abstinence. tant donn que de nombreux buveurs consomment parfois l'exc s, les probl mes temporaires li s l'alcool sont fr quents chez les non-alcooliques, en particulier de la fin de l'adolescence la fin de la vingtaine. Cependant, des probl mes r p t s dans plusieurs domaines de la vie peuvent indiquer un trouble de la consommation d'alcool tel que d fini dans le DSM-5. Un trouble li la consommation d'alcool est d fini comme des difficult s r p t es li es l'alcool dans au moins 2 des 11 domaines de la vie qui se regroupent au cours de la m me p riode de 12 mois |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | (tableau 467-2). Dix des 11 l ments ont t tir s directement des 7 crit res de d pendance et des 4 crit res d'abus du DSM-IV, apr s avoir supprim les probl mes juridiques et ajout l'envie. La gravit d'un trouble li la consommation d'alcool est bas e sur le nombre d' l ments approuv s : l ger est de deux ou trois l ments ; mod r est de quatre ou cinq ; et grave est de six ou plus des l ments du crit re. La nouvelle approche diagnostique est suffisamment similaire au DSM-IV pour que les descriptions suivantes des ph nom nes associ s soient toujours exactes. Le risque vie d'un trouble li la consommation d'alcool dans la plupart des pays occidentaux est d'environ 10 15 % pour les hommes et de 5 8 % pour les femmes. Les taux sont similaires aux tats-Unis, au Canada, en Allemagne, en Australie et au Royaume-Uni, ont tendance tre plus bas dans la plupart des pays m diterran ens, tels que l'Italie, la Gr ce et Isra l, et peuvent tre plus lev s en Irlande, en France et en Scandinavie. Une pr valence encore plus lev e au cours de la vie a t signal e pour la plupart des cultures autochtones, y compris les Indiens d'Am rique, les Esquimaux, les groupes maoris et les tribus aborig nes d'Australie. Ces diff rences refl tent la fois des influences culturelles et g n tiques, comme d crit ci-dessous. Dans les pays occidentaux, l'alcoolique typique est plus souvent un ouvrier ou une femme au foyer. Le risque d'alcoolisme au cours de la vie chez les m decins est similaire celui de la population g n rale. Environ 60 % du risque de troubles li s la consommation d'alcool est attribu aux g nes, comme l'indique le risque quatre fois plus lev chez les enfants d'alcooliques (m me s'ils ont t adopt s t t dans la vie et lev s par des non-alcooliques) et un risque plus lev chez les jumeaux identiques par rapport aux jumeaux fraternels d'alcooliques. Les variations g n tiques op rent principalement par le biais d'interm diaires MANUEL DIAGNOSTIQUE ET STATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUX, cinqui me eDitioN, CLassifiCatioN d'aLCohoL use DisorDer (auD) Deux ou plusieurs des l ments suivants survenant au cours de la m me p riode de 12 mois doivent tre approuv s pour le diagnostic d'un trouble li la consommation d'alcool : Consommation d'alcool entra nant un manquement r current aux obligations du r le Tol rance Sevrage, ou consommation de substances pour soulager/ viter le sevrage Boire en plus grande quantit ou pendant plus longtemps que pr vu D sir persistant/tentatives infructueuses d'arr ter ou de r duire la consommation d'alcool Beaucoup de temps pass obtenir, consommer ou r cup rer de l'alcool Activit s importantes abandonn es/r duites en raison de la consommation d'alcool Consommation continue d'alcool malgr la connaissance de probl mes physiques ou psychologiques caus s par l'alcool Besoin imp rieux d'alcool : 2 3 crit res requis ; AUD mod r : 4 5 articles approuv s ; AUD s v re : 6 articles ou plus approuv s. caract ristiques qui se combinent par la suite avec des influences environnementales pour modifier le risque de consommation excessive d'alcool et de probl mes d'alcool. Il s'agit notamment des g nes li s un risque lev pour tous les troubles li s l'utilisation de substances qui op rent par impulsivit , schizophr nie et trouble bipolaire. Une autre caract ristique, une r ponse intense au rin age lors de la consommation d'alcool, diminue le risque de troubles li s la consommation d'alcool uniquement par le biais de variations g n tiques de plusieurs enzymes m tabolisant l'alcool, en particulier l'ald hyde d shydrog nase (une mutation observ e uniquement chez les Asiatiques) et, dans une moindre mesure, de variations de l'ADH. Une caract ristique suppl mentaire influenc e g n tiquement, une faible sensibilit l'alcool, affecte le risque de consommation excessive d'alcool et peut fonctionner, en partie, par des variations dans les g nes li s aux canaux calciques et potassiques, aux syst mes GABA, nicotiniques et s rotoninergiques. Une faible r ponse par boisson est observ e au d but de la carri re de buveur et avant que les troubles li s la consommation d'alcool ne se d veloppent. Toutes les tudes de suivi ont d montr que ce besoin de doses plus lev es d'alcool pour obtenir des effets pr dit une consommation excessive d'alcool, des probl mes d'alcool et des troubles li s la consommation d'alcool. L'impact d'une faible r ponse l'alcool sur les r sultats ind sirables de la consommation d'alcool est partiellement m diatis par une s rie d'influences environnementales, notamment la s lection d'amis plus gros buveurs, des attentes plus positives quant aux effets de fortes doses d'alcool et des moyens sous-optimaux de faire face au stress. Bien que l' ge de la premi re boisson (~15 ans) soit similaire chez la plupart des alcooliques et des non-alcooliques, une apparition l g rement plus pr coce de la consommation r guli re d'alcool et de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'ivresse, en particulier dans le contexte de probl mes de conduite, est associ e un risque plus lev de troubles ult rieurs de la consommation d'alcool. Vers le milieu de la vingtaine, la plupart des hommes et des femmes non alcooliques mod rent leur consommation d'alcool (peut- tre en apprenant de leurs probl mes), tandis que les alcooliques sont susceptibles d'intensifier leurs habitudes de consommation malgr les difficult s. Le premier probl me majeur de la vie li l'alcool appara t souvent la fin de l'adolescence jusqu'au d but de la vingtaine, et un sch ma de multiples difficult s li es l'alcool la mi-vingtaine. Une fois tabli, le cours de l'alcoolisme est susceptible d'inclure des exacerbations et des r missions, avec peu de difficult arr ter temporairement ou contr ler la consommation d'alcool lorsque des probl mes se d veloppent, mais sans aide, la d saffection c de g n ralement la place une escalade de la consommation d'alcool et des probl mes ult rieurs. Apr s le traitement, entre la moiti et les deux tiers des alcooliques maintiennent l'abstinence pendant des ann es, et souvent de fa on permanente. M me en l'absence de traitement formel ou de groupes d'entraide, il existe au moins 20 % de chances de r mission spontan e avec une abstinence long terme. Cependant, si l'alcoolique continue boire beaucoup, la dur e de vie est raccourcie d'environ10 ans en moyenne, les principales causes de d c s tant les maladies cardiaques, le cancer, les accidents et le suicide. L'approche du traitement des affections li es l'alcool est relativement simple : (1) reconna tre qu'au moins 20 % de tous les patients souffrent d'un trouble li la consommation d'alcool ; (2) apprendre identifier et traiter les affections aigu s li es l'alcool ; (3) savoir comment aider les patients commencer r soudre leurs probl mes d'alcool ; et (4) en savoir suffisamment sur le traitement de l'alcoolisme pour orienter correctement les patients vers une aide suppl mentaire. M me dans les endroits ais s, ~20 % des patients ont un trouble de la consommation d'alcool. Ces hommes et ces femmes peuvent tre identifi s en posant des questions sur les probl mes d'alcool et en notant les r sultats des tests de laboratoire qui peuvent refl ter une consommation r guli re de six huit verres ou plus par jour. Les deux tests sanguins avec une sensibilit et une sp cificit 60 % pour la consommation excessive d'alcool sont la -glutamyl-transf rase (GGT) (>35 U) et la transferrine d ficiente en glucides (CDT) (>20 U/L ou >2,6 %) ; la combinaison des deux est susceptible d' tre plus pr cise que l'une ou l'autre seule. Les valeurs de ces marqueurs s rologiques sont susceptibles de revenir la normale dans les semaines suivant l'abstinence. D'autres analyses sanguines utiles comprennent les MCV haute normalit ( 91 m3) et l'acide urique s rique (>416 mol/L, ou 7 mg/dL). Le diagnostic d'un trouble li la consommation d'alcool repose finalement sur la documentation d'un ensemble de difficult s r p t es associ es l'alcool (tableau 467-2). Ainsi, lors du d pistage, il est important de rechercher des probl mes conjugaux ou professionnels, des difficult s juridiques, des ant c dents d'accidents, des probl mes m dicaux, des preuves de tol rance, etc., puis de tenter de lier l'utilisation d'un l ment d' chelle 5 points (du moins au plus) 1. 27 / 42 6.18 quelle fr quence buvez-vous des breuvages alcoolis s? 2. Combien de boissons alcoolis es consommez-vous au cours d'une journ e normale ? 3. quelle fr quence buvez-vous six consommations ou plus en une seule occasion? 4. Au cours de l'ann e coul e, quelle fr quence avez-vous constat que vous tiez **incapable d'arr ter de boire** une fois que vous aviez commenc ? 5. Au cours de l'ann e coul e, quelle fr quence n'avez-vous **pas reussi de faire ce qui tait normalement attendu** de vous parce que vous aviez consomm de l'alcool ? 6. Au cours de l'ann e coul e, quelle fr quence avez-vous **eu besoin d'un premier verre le matin** pour vous mettre en route apr s une forte consommation d'alcool la veille ? 7. Combien de fois au cours de la derni re ann e avez-vous ressenti un sentiment de culpabilit ou de remords apr s avoir bu ? 8. Au cours de l'ann e coul e, quelle fr quence avez-vous t **incapable de vous souvenir de ce qui s' tait pass ** la veille parce que vous aviez bu ? 9. Est-ce que vous ou quelqu'un d'autre avez t * * bless * * parce que vous aviez trop bu ? 10. Un parent ou un ami, un m decin ou un professionnel de la sant ont-ils t pr occup s par votre consommation d'alcool, ou vous ont sugg r de la r duire ? Jamais (0) 4+ par semaine (4) 1 ou 2 (0) 10+ (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les jours (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les jours (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les j |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ours (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les jours (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les jours (4) Jamais (0) tous les jours ou presque tous les jours (4) Non (0) oui, au cours de la derni re ann e (4) Non (0) oui, au cours de la derni re ann e (4) aL' AUDIT est not en additionnant simplement les valeurs associ es la r ponse approuv e. Un score 8 peut indiquer une consommation nocive d'alcool. d'alcool ou d'une autre substance. Certains questionnaires standardis s peuvent tre utiles, y compris le test d'identification des troubles li s la consommation d'alcool (AUDIT) en 10 points (tableau 467-3), mais ce ne sont que des outils de d pistage, et un entretien en face face est toujours n cessaire pour un diagnostic significatif. La premi re priorit dans le traitement de l'intoxication s v re est d' valuer les signes vitaux et de g rer la d pression respiratoire, les arythmies cardiaques ou l'instabilit de la pression art rielle, le cas ch ant. La possibilit d'intoxication par d'autres m dicaments doit tre envisag e en obtenant des tests toxicologiques pour d'autres d presseurs du syst me nerveux central (SNC) tels que les benzodiaz pines et les opio des. Le comportement agressif doit tre g r en rassurant mais aussi en envisageant une ventuelle d monstration de force avec une quipe d'intervention. Si le comportement agressif persiste, des doses relativement faibles d'une benzodiaz pine courte dur e d'action telle que le loraz pam (par exemple, 1 2 mg PO ou IV) peuvent tre utilis es et r p t es au besoin, mais il faut veiller ne pas d stabiliser les signes vitaux ou aggraver la confusion. Une autre approche consiste utiliser un m dicament antipsychotique (par exemple, 0,5 5 mg d'halop ridol PO ou IM toutes les 4 8 heures au besoin, ou 2,5 10 mg d'olanzapine IM r p t 2 et 6 heures, si n cessaire). L'intervention chez une personne alcoolique comporte deux l ments principaux : l'entretien motivationnel et les interventions br ves. Au cours de l'entretien motivationnel, le clinicien aide le patient r fl chir aux atouts (par exemple, le confort dans les situations sociales) et aux responsabilit s (par exemple, la sant et les probl mes interpersonnels) du mod le actuel de consommation d'alcool. Les r ponses du patient sont essentielles, et le clinicien doit couter avec empathie, aider peser les options et encourager le patient assumer la responsabilit des changements n cessaires. Il convient de rappeler aux patients que seuls eux peuvent d cider d' viter les cons quences qui se produiront sans changement de consommation d'alcool. Le processus d'intervention br ve de 2727 a t r sum par les CADRES d'acronymes : R troaction au patient ; Responsabilit assumer par le patient ; Conseils, plut t que des ordres, sur ce qui doit tre fait ; Menus d'options qui pourraient tre envisag es ; Empathie pour comprendre les pens es et les sentiments du patient ; et Auto-efficacit , c'est- -dire offrir un soutien la capacit du patient apporter des changements. Une fois que le patient commence envisager un changement, l'accent est mis sur des interventions br ves con ues pour l'aider mieux comprendre les actions potentielles. Les discussions se concentrent sur les cons quences d'une consommation lev e d'alcool, les approches sugg r es pour arr ter de boire et aider reconna tre et viter les situations susceptibles de conduire une consommation excessive d'alcool. Les entretiens de motivation et les interventions br ves peuvent tre effectu s en s ances de 15 minutes, mais comme les patients ne changent pas toujours de comportement imm diatement, plusieurs r unions sont souvent n cessaires pour expliquer le probl me, discuter des traitements optimaux et expliquer les avantages de l'abstinence. Si le patient accepte d'arr ter de boire, une diminution soudaine de la consommation d'alcool peut produire des sympt mes de sevrage, dont beaucoup sont l'oppos de ceux produits par l'intoxication. Les caract ristiques comprennent les tremblements des mains (tremblements) ; l'agitation et l'anxi t ; l'hyperactivit du syst me nerveux autonome, y compris une augmentation du pouls, de la fr quence respiratoire, de la transpiration et de la temp rature corporelle ; et l'insomnie. Ces sympt mes commencent g n ralement dans les 5 10 heures suivant la diminution de la consommation d' thanol, atteignent leur maximum le jour 2 ou 3 et s'am liorent le jour 4 ou 5, bien que des niveaux l gers de ces probl mes puissent persister pendant 4 6 mois en tant que syndrome d'abstinence prolong e. Environ 2 % des alcooliques souffrent d'une crise de sevrage, le risque augmentant dans le contexte de probl mes m dicaux concomitants, d'abus de drogues suppl mentaires et de quantit s d'alcool plus lev es. Les m mes facteurs de risque contribuent galement un taux similaire de delirium tremens (DT), o le sevrage comprend |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le d lire (confusion mentale, agitation et fluctuation des niveaux de conscience) associ un tremblement et une hyperactivit autonome (par exemple, une augmentation marqu e du pouls, de la pression art rielle et des respirations). Les risques de convulsions et d'AT peuvent tre diminu s en identifiant et en traitant toute affection m dicale sous-jacente au d but du sevrage. Ainsi, la premi re tape consiste en un examen physique approfondi chez tous les alcooliques qui envisagent l'abstinence, y compris la recherche de signes d'insuffisance h patique, de saignement gastro-intestinal, d'arythmie cardiaque, d'infection et de d s quilibre glyc mique ou lectrolytique. Il est galement important d'offrir une nutrition ad quate et des vitamines B multiples par voie orale, y compris 50 100 mg de thiamine par jour pendant une semaine ou plus. tant donn que la plupart des alcooliques qui entrent en sevrage sont normalement hydrat s ou l g rement surhydrat s, les liquides IV doivent tre vit s moins qu'il n'y ait un probl me m dical pertinent ou des saignements, des vomissements ou une diarrh e r cents importants. L' tape suivante consiste reconna tre que, parce que les sympt mes de sevrage refl tent l' limination rapide d'un d presseur du SNC, l'alcool, les sympt mes peuvent tre contr l s en administrant n'importe quel d presseur des doses qui diminuent les sympt mes (par exemple, un pouls rapide et des tremblements), puis en diminuant la dose sur 3 5 jours. Bien que la plupart des d presseurs soient efficaces, les benzodiaz pines (chap. 466) ont la marge de s curit la plus lev e et le co t le plus bas et sont donc la classe de m dicaments pr f r e. Les benzodiaz pines demi-vie courte peuvent tre envisag es pour les patients pr sentant une insuffisance h patique grave ou des signes de l sions c r brales importantes, mais elles doivent tre administr es toutes les 4 heures pour viter les fluctuations brutales du taux sanguin qui peuvent augmenter le risque de convulsions. Par cons quent, la plupart des cliniciens utilisent des m dicaments demi-vie plus longue (par exemple, le chlordiaz poxyde), ajustent la dose si les signes de sevrage s'aggravent et retiennent le m dicament si le patient dort ou a hypotension orthostatique Le patient moyen a besoin de 25 50 mg de chlordiaz poxyde ou de 10 mg de diaz pam administr s par voie orale toutes les 4 6 heures le premier jour, les doses tant ensuite r duites z ro au cours des 5 jours suivants. Bien que le sevrage alcoolique puisse tre trait dans un h pital, les patients en bonne condition physique qui pr sentent des signes l gers de sevrage malgr de faibles concentrations d'alcool dans le sang et qui n'ont pas d'ant c dents d'AT ou de crises de sevrage peuvent tre consid r s pour une d sintoxication ambulatoire. Au cours des 2728 4 ou 5 prochains jours, ces patients doivent revenir tous les jours pour une valuation des signes vitaux et peuvent tre hospitalis s si les signes et sympt mes de sevrage s'aggravent. Le traitement des patients atteints d'AT peut tre difficile et la maladie est susceptible de durer de 3 5 jours, quel que soit le traitement utilis . L'objectif des soins est d'identifier et de corriger les probl mes m dicaux, de contr ler le comportement et de pr venir les blessures. De nombreux cliniciens recommandent l'utilisation de fortes doses d'une benzodiaz pine (jusqu' 800 mg/j de chlordiaz poxyde ont t rapport s), un traitement qui diminuera l'agitation et augmentera le seuil pileptique mais ne fera probablement pas grand-chose pour am liorer la confusion. D'autres cliniciens recommandent l'utilisation de m dicaments antipsychotiques, tels que l'halop ridol ou l'olanzapine, comme indiqu ci-dessus, bien que ces m dicaments n'aient pas t directement valu s pour les DT. Les antipsychotiques sont moins susceptibles d'exacerber la confusion, mais peuvent augmenter le risque de convulsions ; ils n'ont pas leur place dans le traitement des sympt mes de sevrage l gers. Les crises de sevrage g n ralis es n cessitent rarement plus que l'administration d'une dose ad quate de benzodiaz pines. Il y a peu de preuves que les anticonvulsivants tels que la ph nyto ne ou la gabapentine sont plus efficaces dans les crises de sevrage, et le risque de crises est g n ralement pass au moment o les niveaux de m dicament efficaces sont atteints. Le patient rare pr sentant un tat de mal pileptique doit tre trait de mani re agressive (chap. 445). R ADAPTATION des ALCOOLIQUES Un aper u Apr s avoir termin la r adaptation alcoolique, 60 % des alcooliques, en particulier des patients de la classe moyenne, maintiennent l'abstinence pendant au moins un an, et beaucoup atteignent la sobri t vie. Le c ur du traitement utilise des approches cognitivo-comportementales pour aider les patients reconna tre la n cessit de changer, tout en travaillant avec eux pour modifier leurs comportements afin d'am liorer l'ob |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | servance. Une tape cl consiste optimiser la motivation vers l'abstinence par l' ducation sur l'alcoolisme et des instructions aux membres de la famille pour cesser de prot ger le patient des probl mes caus s par l'alcool. Apr s des ann es de consommation excessive d'alcool, de nombreux patients ont galement besoin de conseils, certains ont besoin d'une aide professionnelle ou professionnelle pour structurer leurs journ es, et tous devraient essayer des groupes d'entraide tels que les Alcooliques anonymes (AA) pour les aider d velopper un groupe de pairs sobres et apprendre g rer le stress de la vie tout en tant sobres. Une troisi me composante, la pr vention des rechutes, aide le patient identifier les situations dans lesquelles un retour l'alcool est probable, formuler des moyens de g rer ces risques et d velopper des strat gies d'adaptation qui augmentent les chances de retour l'abstinence en cas de glissade. Bien que beaucoup puissent tre trait s comme des patients externes, des interventions plus intenses sont plus efficaces et certains alcooliques ne r pondent pas aux AA ou aux groupes de patients externes. Quel que soit le contexte, le contact ult rieur avec le personnel de traitement ambulatoire doit tre maintenu pendant au moins 6 mois et de pr f rence un an apr s l'abstinence. Le counseling se concentre sur les domaines d'am lioration du fonctionnement en l'absence d'alcool (c'est- -dire pourquoi il est bon de continuer s'abstenir) et aide le patient g rer son temps libre sans alcool, d velopper un groupe de pairs non buveurs et g rer le stress. Le m decin joue un r le important dans l'identification de l'alcoolique, le diagnostic et le traitement des syndromes m dicaux et psychiatriques associ s, la supervision de la d sintoxication, l'orientation du patient vers des programmes de r adaptation, la fourniture de conseils et, le cas ch ant, la s lection des m dicaments (le cas ch ant) qui pourraient tre n cessaires. Pour l'insomnie, les patients doivent tre rassur s sur le fait que les troubles du sommeil sont normaux apr s le sevrage alcoolique et s'am lioreront au cours des semaines suivantes. On devrait leur enseigner les l ments de l'hygi ne du sommeil , y compris le maintien d'horaires coh rents pour le coucher et le r veil. Les somnif res risquent d' tre mal utilis s et de provoquer une insomnie de rebond l'arr t. Les antid presseurs s datifs (par exemple, la trazodone) ne doivent pas tre utilis s car ils interf rent avec le fonctionnement cognitif le lendemain matin et perturbent l'architecture normale du sommeil, mais l'utilisation occasionnelle de somnif res en vente libre (antihistaminiques s datifs) peut tre envisag e. L'anxi t peut tre trait e en augmentant la compr hension par le patient de la nature temporaire des sympt mes et en l'aidant d velopper des strat gies pour atteindre la relaxation en utilisant des formes de th rapie cognitive. M dicaments pour la r adaptation Plusieurs m dicaments ont des avantages modestes lorsqu'ils sont utilis s pendant les 6 premiers mois de r cup ration. L'antagoniste opio de, la naltrexone, 50 150 mg/j par voie orale, peut raccourcir les rechutes ult rieures, qu'il soit utilis sous forme orale ou en injection de 380 mg une fois par mois, en particulier chez les personnes pr sentant l'all le G du polymorphisme AII8G du r cepteur opio de . En bloquant les r cepteurs opio des, la naltrexone diminue l'activit du syst me de r compense tegmental ventral riche en dopamine et diminue la sensation de plaisir en cas d'ingestion d'alcool. Un deuxi me m dicament, l'acamprosate (Campral) ~2 g/j divis en trois doses orales, a des effets modestes similaires ; l'acamprosate inhibe les r cepteurs NMDA, diminuant les sympt mes l gers d'un sevrage prolong . Plusieurs essais portant sur l'association de naltrexone et d'acamprosate ont rapport que l'association peut tre sup rieure l'un ou l'autre m dicament seul, bien que toutes les tudes ne concordent pas. Il est plus difficile d' tablir le rapport actif/passif d'un troisi me m dicament, le disulfirame, un inhibiteur de l'ALDH, utilis des doses de 250 mg/j. Ce m dicament produit des vomissements et une instabilit du syst me nerveux autonome en pr sence d'alcool en raison de l'augmentation rapide des taux sanguins d'ac tald hyde. Cette r action peut tre dangereuse, en particulier pour les patients atteints de maladie cardiaque, d'accident vasculaire c r bral, de diab te sucr ou d'hypertension. Le m dicament lui-m me comporte des risques potentiels de d pression, de sympt mes psychotiques, de neuropathie p riph rique et de l sions h patiques. Le disulfirame est mieux administr sous la supervision d'une personne (comme un conjoint), en particulier dans les situations de consommation d'alcool haut risque (comme les vacances de No l). Les autres m dicaments l' tude comprennent un autre antagoniste des opio des, le nalm f ne, l'agoniste des r c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | epteurs nicotiniques, la var nicline, l'ondans tron, l'agoniste de la s rotonine, la prazosine, l'agoniste -adr nergique, le baclof ne, l'agoniste des r cepteurs GABAB, le topiramate anticonvulsivant et les antagonistes des r cepteurs du cannabinol. l'heure actuelle, il n'y a pas suffisamment de donn es pour d terminer le rapport actif/passif de ces m dicaments dans le traitement de l'alcoolisme et, par cons quent, aucune donn e pour offrir un soutien solide leur utilisation dans des contextes cliniques de routine. Comme d crit ci-dessus, les taux de troubles li s la consommation d'alcool diff rent selon le sexe, l' ge, l'origine ethnique et le pays. Il existe galement des diff rences entre les pays en ce qui concerne la d finition d'une boisson standard (par exemple, 10 12 g d' thanol aux tats-Unis et 8 g au Royaume-Uni) et la d finition de la consommation l gale d'alcool. La boisson alcoolis e pr f r e varie galement d'un groupe l'autre, m me au sein d'un m me pays. Cela dit, quel que soit le sexe, l'origine ethnique ou le pays, la drogue pr sente dans la boisson est toujours l' thanol, et les risques de probl mes, de troubles li s la consommation d'alcool et d'approches th rapeutiques sont similaires dans le monde entier. Thomas R. Kosten, Colin N. Haile il s'agit d'un chapitre exclusivement num rique. il est disponible sur le DvD qui accompagne ce livre, ainsi que sur access medicine/harrison's en ligne, et les ditions eBook et app de hpim 19e. Les analg siques opiac s ont t abus s depuis au moins 300 av. J.-C. Nepenthe (grec exempt de chagrin ) a aid le h ros de l'Odyss e, mais le tabagisme g n ralis de l'opium en Chine et au Proche-Orient a caus des dommages pendant des si cles. Depuis le premier isolement chimique de l'opium et de la cod ine il y a 200 ans, un large ventail d'opio des synth tiques ont t d velopp s et des r cepteurs opio des ont t clon s dans les ann es 1990. Deux des effets ind sirables les plus importants de tous ces agents sont le d veloppement d'un trouble de l'usage d'opio des et d'un surdosage. La pr valence annuelle de 0,1 % de la d pendance l'h ro ne aux tats-Unis n'est que d'environ un tiers du taux d'utilisation d'opiac s sur ordonnance et est nettement inf rieure au taux de 2 % d'utilisateurs de morphine en Asie du Sud-Est et du Sud-Ouest. Troubles li s aux opio des Thomas R. Kosten, Colin N. Haile Les analg siques opio des sont utilis s abusivement depuis au moins 300 av. J.-C. Le Nepenthe (grec sans chagrin ) a aid le h ros de l'Odyss e, mais le tabagisme g n ralis de l'opium en Chine et au Proche-Orient a caus des dommages pendant des si cles. Depuis la premi re isolation chimique de l'opium et de la cod ine, il y a 200 ans, un large ventail d'opio des synth tiques ont t d velopp s et des r cepteurs opio des ont t clon s dans les ann es 1990. Deux des effets ind sirables les plus importants de tous ces agents sont le d veloppement d'un trouble de l'usage d'opio des et d'un surdosage. La pr valence annuelle de 0,1 % de la d pendance l'h ro ne aux tats-Unis n'est que d'environ un tiers du taux d'utilisation d'opiac s sur ordonnance et est nettement inf rieure au taux de 2 % d'utilisateurs de morphine en Asie du Sud-Est et du Sud-Ouest. Les opiac s sur ordonnance sont principalement utilis s pour la gestion de la douleur, mais en raison de la facilit de disponibilit , les adolescents se procurent et utilisent ces m dicaments avec des cons quences d sastreuses. En 2011, par exemple, 11 millions de personnes aux tats-Unis ont utilis des analg siques non prescrits m dicalement qui ont t li s plus de 420 000 visites aux urgences et pr s de 17 000 d c s par surdose. Bien que ces taux soient faibles par rapport aux autres substances consomm es, leur charge de morbidit est importante, avec des taux lev s de morbidit et de mortalit ; transmission de la maladie ; augmentation des co ts des soins de sant , de la criminalit et de l'application de la loi ; et des co ts moins tangibles de d tresse familiale et de perte de productivit . Les termes d pendance et accoutumance ne sont plus utilis s pour d crire les troubles li s l'usage de substances. Les troubles li s aux opio des englobent les troubles li s l'utilisation d'opio des, l'intoxication aux opio des et le sevrage aux opio des. Le diagnostic de trouble de l'usage d'opio des tel que d fini dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinqui me dition (DSM-5) n cessite l'utilisation r p t e de l'opiac tout en produisant des probl mes dans deux zones ou plus sur une p riode de 12 mois. Les domaines comprennent la tol rance, le sevrage, l'utilisation de plus grandes quantit s d'opiac s que pr vu, le besoin imp rieux et l'utilisation malgr les cons quences n fastes. Cette nouvelle d finition du trouble de l'usage des opiac s, r duisant les crit res de diagnostic de trois zones probl matiques deux, ne devrait pas modifie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r les taux de ces troubles car la plupart des personnes utilisant ces substances r pondent plus de trois crit res. Un aspect r cent frappant de l'utilisation illicite d'opiac s a t son augmentation marqu e en tant que passerelle vers les drogues illicites aux tats-Unis. Depuis 2007, les opiac s sur ordonnance ont d pass la marijuana en tant que drogue illicite la plus courante que les adolescents utilisent initialement, bien que les taux globaux de d pendance aux opiac s soient bien inf rieurs ceux de la marijuana. Les opiac s les plus couramment utilis s sont les ordonnances d tourn es d'oxycodone et d'hydrocodone, suivies de l'h ro ne et de la morphine, et - parmi les professionnels de la sant - de la m p ridine et du fentanyl. L'h ro ne est d riv e de la morphine et agit comme un prom dicament qui p n tre plus facilement dans le cerveau et est converti rapidement en morphine dans le corps. Deux agents de traitement d'entretien aux opiac s - la m thadone et la bupr norphine - sont galement utilis s mauvais escient, mais des taux nettement inf rieurs, et les agonistes partiels des opiac s tels que le butorphanol, le tramadol et la pentazocine sont utilis s encore moins fr quemment. Parce que la chimie et la pharmacologie g n rale de ces agents sont couvertes dans les principaux textes de pharmacologie, ce chapitre se concentre sur la neurobiologie et la pharmacologie pertinentes pour la d pendance et ses traitements. Bien que la neurobiologie de l'abus implique les quatre r cepteurs d'opiac s connus - mu, kappa, delta et nociceptine/orphelinine - cette discussion se concentre sur le r cepteur mu, auquel la plupart des opiac s utilis s cliniquement sont actifs. La neurobiologie des opiac s et de leurs effets comprend non seulement les r cepteurs aux opiac s, mais aussi les syst mes de messagers intracellulaires en aval et les canaux ioniques que les r cepteurs r gulent. Les diff rentes activit s fonctionnelles des r cepteurs opiac s sont r sum es dans le tableau 468e-1. La responsabilit de l'abus d'opiac s est principalement associ e au r cepteur mu. Tous les r cepteurs aux opiac s sont li s la prot ine G et coupl s au syst me messager secondaire de l'ad nosine monophosphate cyclique (AMPc) et aux canaux potassiques rectification interne (GIRK) coupl s la prot ine G. Les opiac s activent les GIRK, augmentant la perm abilit aux ions potassium pour provoquer Mu ( ) (par exemple, morphine, analg sie, euphorie de renforcement, toux et bupr norphine) suppression de l'app tit, diminution des respirations, diminution de la motilit gastro-intestinale, s dation, changements hormonaux, lib ration de dopamine et d'ac tylcholine Kappa ( ) (par exemple, butorphanol) Dysphorie, diminution de la motilit gastro-intestinale, diminution de l'app tit, diminution de la respiration, sympt mes psychotiques, s dation, diur se, analg sie Delta ( ) (par exemple, torphine) Analg sie, euphorie, d pendance physique, Changements hormonaux, suppression de l'app tit, Nociceptine/orphelinine (par exemple, analg sie, app tit, anxi t , tol rance la bupr norphine opi) oids, hypotension, diminution de la motilit gastro-intestinale, 5-HT Abr viations : GI, gastro-intestinal ; 5-HT, s rotonine ; NE, noradr naline. l'hyperpolarisation, qui inhibe la production de potentiels d'action. Ainsi, les opiac s inhibent l'activit de types neuronaux divers et largement distribu s. Les principaux effets des opiac s, tels que l'analg sie, la s dation et le renforcement des m dicaments, sont produits par cette inhibition des neurones qui appartiennent des voies c r brales sp cifiques. De nombreuses actions des opiac s sont li es aux emplacements neuroanatomiques sp cifiques des r cepteurs mu. Les effets renfor ants et euphorisants des opiac s se produisent dans la voie dopaminergique m solimbique de la zone tegmentale ventrale (VTA) au noyau accumbens (NAc), o les opiac s augmentent les niveaux synaptiques de dopamine. Cette augmentation est due l'inhibition des neurones GABAergiques qui inhibent la fois l'activit des neurones au sein du VTA et du NAc. Les effets subjectifs positifs des m dicaments opio des comprennent galement la d sensibilisation et l'internalisation des r cepteurs mu, potentiellement li es la stimulation des voies de signalisation de la b ta-arrestine. Cependant, le haut ne se produit que lorsque le taux de changement de la dopamine est rapide. De fortes doses d'opiac s administr es rapidement bloquent l'inhibition de l'acide -aminobutyrique (GABA) et produisent une explosion de l'activit des neurones dopaminergiques VTA qui est associ e un niveau lev dans tous les m dicaments abus s. Par cons quent, les voies d'administration qui augmentent lentement les taux sanguins et c r braux d'opiac s, telles que les voies orale et transdermique, sont efficaces pour l'analg sie et la s dation, mais ne produisent pas d'opiac s lev s qui suivent le tabagi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sme et les voies intraveineuses. D'autres effets aigus tels que l'analg sie et la d pression respiratoire impliquent des r cepteurs opiac s situ s dans d'autres zones du cerveau telles que le locus coeruleus (LC). La tol rance aux opiac s et le sevrage sont des effets chroniques li s la cascade intracellulaire de la prot ine de r ponse l'AMPc kinase A (PKA) -prot ine de liaison l' l ment AMPc (CREB) (Fig. 468e-1). Ces effets refl tent galement les facteurs de risque g n tiques de d velopper un trouble de l'usage des opiac s, avec des estimations allant jusqu' 50 % du risque de d pendance due l'h ritage polyg nique. Des polymorphismes fonctionnels sp cifiques dans le g ne du r cepteur aux opiac s mu semblent tre associ s ce risque d'abus d'opiac s, dont l'un produit une augmentation de trois fois l'affinit de ce r cepteur pour les opiac s et le ligand endog ne b ta endorphine. Des modifications de la m thylation pig n tique se produisent galement sur l'ADN du g ne du r cepteur mu des toxicomanes aux opiac s, inhibant la transcription du g ne. Cette cascade mol culaire lie l'intoxication aigu et la s dation la tol rance aux opiac s et au sevrage m di par la LC. Les neurones noradr nergiques dans la CL m dient l'activation des h misph res corticaux. Lorsque de fortes doses d'opiac s saturent et activent tous ses r cepteurs mu, les potentiels d'action cessent. Lorsque cet effet inhibiteur direct est maintenu pendant des semaines et des mois d'utilisation d'opiac s, un ensemble secondaire de changements adaptatifs se produisent qui entra nent des sympt mes de tol rance et de sevrage (Fig. 468e-1). Les sympt mes de sevrage refl tent, en partie, l'hyperactivit des neurones de la noradr naline (NE) dans la CL. Ce mod le mol culaire d'activation neuronale NE pendant le sevrage a eu des implications th rapeutiques importantes, telles que l'utilisation de l'agoniste alpha-2 clonidine pour traiter le sevrage aux opio des. Les autres facteurs contribuant au sevrage comprennent les d ficits au sein du syst me de r compense de la dopamine. La tol rance et le sevrage surviennent fr quemment lors d'une utilisation quotidienne chronique, se d veloppant aussi rapidement que 6 8 semaines en fonction de la concentration de la dose B-endorphineenkephalinsK+Na+Na+K+ Gi/oGi/oACcAMPcAMPNucleusNucleusPKAPKABDNFBDNFTHTHCREBCREBNCH3HHHOOHOABAC Expression g n tique modifi e, neuroplasticit , effets g n tiques FIGURE 468E-1 L'activation normale du r cepteur mu par les opio des endog nes inhibe la cascade de la prot ine de r ponse l'ad nosine monophosphate cyclique (cAMP)-prot ine kinase A (PKA) -prot ine de liaison l' l ment cAMP (CREB) dans les neurones noradr nergiques dans le locus coeruleus (A) par l'influence inhibitrice de la prot ine Gi/o sur l'ad nylyl cyclase (AC). De m me, l'exposition aigu aux opiac s (par exemple, la morphine) inhibe ce syst me, tandis que l'exposition chronique aux opiac s (B) conduit une r gulation positive de la voie de l'AMPc dans le but de s'opposer l'influence inhibitrice induite par les opiac s. Une r gulation positive de ce syst me est impliqu e dans la tol rance aux opiac s, et lorsque l'opiac est retir , une neurotransmission noradr nergique sans opposition est impliqu e dans le sevrage des opiac s. Phosphorylates PKA r gul s la hausse CREB, initiant l'expression de divers g nes tels que la tyrosine hydroxylase (TH) et le facteur neurotrophique d riv du cerveau (BDNF). Le BDNF est impliqu dans les changements neuroplastiques long terme en r ponse aux opiac s chroniques. et la fr quence de dosage. La tol rance semble tre principalement un effet pharmacodynamique plut t que pharmacocin tique, avec une induction relativement limit e du cytochrome P450 ou d'autres enzymes h patiques. Le m tabolisme des opiac s se produit dans le foie principalement par les syst mes du cytochrome P450 de 2D6 et 3A4. Ils sont ensuite conjugu s l'acide glucuronique et excr t s en petites quantit s dans les selles. Les demi-vies plasmatiques vont g n ralement de 2,5 3 h pour la morphine et plus de 22 h pour la m thadone. Les demi-vies les plus courtes de plusieurs minutes concernent les opiac s li s au fentanyl et les plus longues concernent la bupr norphine et ses m tabolites actifs, qui peuvent bloquer le sevrage des opiac s jusqu' 3 jours apr s une dose unique. La tol rance aux opio des conduit la n cessit d'augmenter les quantit s de m dicaments pour maintenir les effets euphorisants souhait s, ainsi que pour viter l'inconfort du sevrage. Cette combinaison a pour cons quence attendue de renforcer fortement la d pendance une fois qu'elle a commenc . La m thadone prise de fa on chronique aux doses d'entretien est stock e dans le foie, ce qui peut r duire la survenue d'un sevrage entre les doses quotidiennes. Le r le des peptides opio des endog nes dans la tol rance et le sevrage est incertain. Les caract ristiques cliniques de l'abus sont li es la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | voie d'administration et la rapidit avec laquelle un bolus d'opiac s atteint le cerveau. L'administration intraveineuse et fum e produit rapidement un bolus de concentration lev e de m dicament dans le cerveau. Ce bolus produit une ru e , suivie d'euphorie, d'un sentiment de tranquillit et de somnolence ( le hochement de t te ). L'h ro ne produit des effets qui durent 3 5 heures, et plusieurs doses par jour sont n cessaires pour pr venir les manifestations de sevrage chez les utilisateurs chroniques. Les sympt mes du sevrage aux opio des commencent 8 10 heures apr s la derni re dose ; la larmoiement, la rhinorrh e, le b illement et la transpiration apparaissent en premier. Un sommeil agit suivi d'une faiblesse, de frissons, de chair de poule ( dinde froide ), de naus es et de vomissements, de douleurs musculaires et de mouvements involontaires ( prendre l'habitude ), d'hyperpn e, d'hyperthermie et d'hypertension surviennent aux stades ult rieurs du syndrome de sevrage. L' volution aigu du sevrage peut durer de 7 10 jours. Une phase secondaire d'abstinence prolong e dure de 26 30 semaines et se caract rise par une hypotension, une bradycardie, une hypothermie, une mydriase et une diminution de la r activit du centre respiratoire au dioxyde de carbone. Outre les effets c r braux des opio des sur la s dation et l'euphorie et les effets combin s du cerveau et du syst me nerveux p riph rique sur l'analg sie, un large ventail d'autres organes peuvent tre affect s. Le r flexe de la toux est inhib par le cerveau, ce qui conduit l'utilisation de certains opiac s comme antitussif, et les naus es et les vomissements sont dus des effets sur la moelle pini re. La lib ration de plusieurs hormones hypophysaires est inhib e, notamment le facteur de lib ration de la corticotropine (CRF) et l'hormone lut inisante, ce qui r duit les niveaux de cortisol et d'hormones sexuelles et peut entra ner une alt ration des r ponses au stress et une diminution de la libido. Une augmentation de la prolactine contribue galement la r duction de la libido chez les hommes. Deux autres hormones touch es sont la thyrotropine, qui est r duite, et l'hormone de croissance, qui est augment e. La d pression respiratoire r sulte de l'insensibilit des neurones du tronc c r bral induite par les opiac s l'augmentation du dioxyde de carbone, et chez les patients atteints de maladie pulmonaire, cela peut entra ner des complications cliniquement significatives. En cas de surdosage, la pneumonie par aspiration est fr quente en raison de la perte du r flexe naus eux. Les opiac s r duisent la motilit intestinale, ce qui est utile pour traiter la diarrh e, mais peut entra ner des naus es, de la constipation et de l'anorexie avec perte de poids. Des d c s sont survenus dans les premiers programmes d'entretien la m thadone en raison d'une constipation s v re et d'un m gac lon toxique. Les opiac s tels que la m thadone peuvent prolonger les intervalles QT et entra ner une mort subite chez certains patients. Une hypotension orthostatique peut survenir en raison de la lib ration d'histamine et de la dilatation des vaisseaux sanguins p riph riques, qui est un effet opiac utile pour g rer l'infarctus aigu du myocarde. Pendant l'entretien aux opiac s, les interactions avec d'autres m dicaments sont pr occupantes ; il s'agit notamment des inducteurs du syst me du cytochrome P450 (g n ralement le CYP3A4) tels que la rifampicine et la carbamaz pine. Les h ro nomanes en particulier ont tendance utiliser des opiac s par voie intraveineuse et sont susceptibles d' tre des polytoxicomanes, utilisant galement de l'alcool, des s datifs, des cannabino des et des stimulants. Aucun de ces autres m dicaments ne remplace les opio des, mais ils ont des effets additifs souhait s. Par cons quent, il faut s'assurer que la personne qui subit une r action de sevrage ne se retire pas galement de l'alcool ou des s datifs, ce qui pourrait tre plus dangereux et plus difficile g rer. L'utilisation d'opiac s par voie intraveineuse comporte le risque de complications graves. Le partage commun des seringues hypodermiques peut conduire des infections par l'h patite B et le VIH/sida, entre autres. Les infections bact riennes peuvent entra ner des complications septiques telles que la m ningite, l'ost omy lite et les abc s dans divers organes. Les effets hors cible des opiac s synth tis s dans les laboratoires de drogues illicites peuvent entra ner une toxicit grave. Par exemple, les tentatives de fabrication illicite de m p ridine dans les ann es 1980 ont entra n la production d'une neurotoxine tr s sp cifique, le MPTP, qui a produit le parkinsonisme chez les utilisateurs (chap. 449). Le surdosage l tal est une complication relativement fr quente du trouble de l'usage des opiac s. Une reconnaissance et un traitement rapides par la naloxone, un agent d'inversion tr s sp cifique et relativement exempt de complications, sont essentie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ls. Le diagnostic est bas sur la reconnaissance des signes et sympt mes caract ristiques, y compris les respirations superficielles et lentes, le myosis pupillaire (la mydriase ne se produit pas avant la survenue d'une anoxie c r brale importante), la bradycardie, l'hypothermie et la stupeur ou le coma. Des tudes toxicologiques sur le sang ou l'urine peuvent confirmer un diagnostic suspect, mais la prise en charge imm diate doit tre bas e sur des crit res cliniques. Si la naloxone n'est pas administr e, une progression vers un collapsus respiratoire et cardiovasculaire entra nant la mort se produit. A l'autopsie, on retrouve g n ralement un d me c r bral et parfois un d me pulmonaire mousseux. Les opiac s ne provoquent g n ralement pas de convulsions, sauf dans les cas inhabituels de polytoxicomanie avec la m p ridine opiac e, avec de fortes doses de tramadol ou chez le nouveau-n . Au-del du traitement aigu du surdosage en opiac s par la naloxone, les cliniciens disposent de deux options de traitement g n ral : l'entretien aux opiac s ou la d sintoxication. Les agonistes opio des et les agonistes partiels sont couramment utilis s des fins d'entretien et de d sintoxication. Les agonistes alpha-2-adr nergiques sont principalement utilis s pour la d toxification. Les antagonistes sont utilis s pour acc l rer la d sintoxication, puis poursuivis apr s la d sintoxication pour pr venir les rechutes. Seuls les programmes r sidentiels sans m dicaments ont connu un succ s proche de celui des programmes bas s sur les m dicaments. Le succ s des diff rentes approches de traitement est valu comme la r tention dans le traitement et la r duction de la consommation d'opio des et d'autres drogues ; les r sultats secondaires, tels que la r duction des comportements risque du VIH, la criminalit , les sympt mes psychiatriques et la comorbidit m dicale, indiquent galement un traitement r ussi. Il est beaucoup plus facile d'arr ter les opiac s que de pr venir les rechutes. La pr vention long terme des rechutes chez les personnes d pendantes aux opio des n cessite des approches pharmacologiques et psychosociales combin es. Les utilisateurs chroniques ont tendance pr f rer les approches pharmacologiques ; ceux qui ont des ant c dents plus courts d'abus de drogues sont plus enclins la d sintoxication et aux interventions psychosociales. La prise en charge du surdosage n cessite de la naloxone et le soutien des fonctions vitales, y compris l'intubation si n cessaire (Tableau 468e-2). Si le surdosage est d la bupr norphine, la naloxone peut tre n cessaire des doses totales de 10 mg ou plus, mais un surdosage primaire en bupr norphine est presque impossible car cet agent est un agoniste partiel des opiac s, ce qui signifie que lorsque la dose de bupr norphine est augment e, elle a une activit antagoniste des opiac s sup rieure celle de l'agoniste. Ainsi, une dose de bupr norphine de 0,2 mg entra ne une analg sie et une s dation, tandis qu'une dose de 20 mg cent fois sup rieure produit un antagonisme profond des opiac s, pr cipitant le sevrage des opiac s chez une personne qui tait d pendante des opiac s la morphine ou la m thadone. Il est important de reconna tre que l'objectif est d'inverser la d pression respiratoire et de ne pas administrer tellement de naloxone qu'elle pr cipite le sevrage des opiac s. Parce que la naloxone ne dure que quelques heures et que la plupart des opiac s durent beaucoup plus longtemps, un goutte- -goutte IV de naloxone avec une surveillance troite est fr quemment utilis pour fournir un niveau continu d'antagonisme pendant 24 72 h en fonction de l'opiac utilis dans le surdosage (par exemple, morphine vs m thadone). Chaque fois que la naloxone n'a qu'un effet limit , d'autres m dicaments s datifs qui produisent des surdoses importantes doivent tre envisag s. Les plus courantes sont les benzodiaz pines, qui ont provoqu des surdoses et des d c s en association avec la bupr norphine. Un antagoniste sp cifique des benzodiaz pines-flumaz nil 0,2 mg/min peut tre administr jusqu' un maximum de 3 g/h, mais il peut pr cipiter les crises et augmenter la pression intracr nienne. Comme la naloxone, l'administration pendant une p riode prolong e est g n ralement n cessaire car la plupart des benzodiaz pines restent actives pendant beaucoup plus longtemps que le flumaz nil. Le soutien des fonctions vitales peut inclure l'oxyg ne et la respiration sous pression positive, les liquides IV, les agents presseurs pour l'hypotension et la surveillance cardiaque pour d tecter l'allongement de l'intervalle QT, qui pourrait n cessiter un traitement sp cifique. Activ tablir la perm abilit des voies a riennes respiratoires Une intubation et une ventilation m canique peuvent tre n cessaires. Naloxone 0,4-2,0 mg (IV, IM ou sonde endotrach ale). Le d but de l'action par IV est d'environ 1 2 minutes. R p tez les doses de naloxone si n cessaire pour r tablir une |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | respiration ad quate ou une perfusion continue de naloxone peut tre utilis e. La moiti deux tiers de la dose initiale de naloxone qui a invers la d pression respiratoire est administr e toutes les heures (remarque : le dosage de naloxone n'est pas n cessaire si le patient a t intub ). un lavage au charbon et gastrique peut tre utile pour les ingestions orales, mais une intubation 468e-3 sera n cessaire si le patient est stupide. Les principes de la d sintoxication sont les m mes pour tous les m dicaments : substituer un m dicament pharmacologiquement quivalent, actif par voie orale, action plus longue la substance utilis e, stabiliser le patient sous ce m dicament, puis retirer progressivement le m dicament substitu . La m thadone ou la bupr norphine sont les deux m dicaments utilis s pour traiter les troubles li s l'utilisation d'opio des. La clonidine, un agent sympatholytique action centrale, a galement t utilis e pour la d sintoxication aux tats-Unis. En r duisant l' coulement sympathique central, la clonidine att nue de nombreux signes d'hyperactivit sympathique, mais n cessite g n ralement une augmentation avec d'autres agents. La clonidine n'a pas d'action narcotique et n'est pas addictive. La lofexidine, un analogue de la clonidine effet moins hypotenseur, n'est pas encore approuv e aux tats-Unis. M thadone pour la d sintoxication Les sch mas posologiques pour la d sintoxication la m thadone varient de 2 3 semaines 180 jours, mais cette approche est controvers e compte tenu de l'efficacit relative du maintien de la m thadone et des faibles taux de r ussite de la d sintoxication. Malheureusement, la grande majorit des patients ont tendance rechuter l'h ro ne ou d'autres opiac s pendant ou apr s la p riode de d sintoxication, ce qui indique la nature chronique et r currente du trouble de l'usage d'opio des. Bupr norphine pour la d sintoxication La bupr norphine ne semble pas donner de meilleurs r sultats que la m thadone, mais elle est sup rieure la clonidine pour r duire les sympt mes de sevrage, retenir les patients dans un protocole de sevrage et terminer le traitement. Agonistes alpha-2-adr nergiques pour la d sintoxication Plusieurs agonistes alpha-2-adr nergiques ont soulag le sevrage aux opio des en supprimant l'hyperactivit noradr nergique c r brale. La clonidine soulage certains signes et sympt mes de sevrage aux opiac s tels que les larmoiements, la rhinorrh e, les douleurs musculaires, les douleurs articulaires, l'agitation et les sympt mes gastro-intestinaux. Les agents apparent s sont la lofexidine, la guanfacine et l'ac tate de guanabenz. La lofexidine peut tre administr e une dose allant jusqu' ~2 mg/j et semble tre associ e moins d'effets ind sirables. La clonidine ou la lofexidine est g n ralement administr e par voie orale, en trois ou quatre doses par jour, les principaux effets ind sirables tant les vertiges, la s dation, la l thargie et la s cheresse de la bouche. Le sevrage g r en ambulatoire n cessitera un suivi troit, souvent avec l'entretien la naltrexone, pour pr venir les rechutes. D sintoxication rapide et ultrarapide des opiac s L'antagoniste opio de, la naltrexone, g n ralement associ un agoniste alpha-2-adr nergique, est cens raccourcir la dur e du sevrage sans augmenter significativement l'inconfort du patient. Les taux d'ach vement de l'utilisation de la naltrexone et de la clonidine varient de 75 81 %, comparativement 40 65 % pour la m thadone ou la clonidine seules. La d sintoxication aux opiac s ultrarapides est une extension de cette approche utilisant des anesth siques, mais elle est tr s controvers e en raison des risques m dicaux et de la mortalit qui y sont associ s. M dicaments agonistes des opio des pour l'entretien L'entretien la m thadone remplace l'h ro ne quatre fois par jour par une dose orale d'opio de une fois par jour. La m thadone sature les r cepteurs opio des et, en induisant un niveau lev de tol rance aux opiac s, bloque l'euphorie des opiac s suppl mentaires. La bupr norphine, un agoniste opio de partiel, peut galement tre administr e une fois par jour des doses sublinguales de 4 32 mg par jour, et contrairement la m thadone, elle peut tre administr e dans un tablissement de soins primaires en cabinet. MAINTIEN de la m thadone L'apparition lente de l'action de la m thadone lorsqu'elle est prise par voie orale, sa longue demi-vie d' limination (24 36 h) et la production d'une tol rance crois e des doses de 80 150 mg sont la base de son efficacit dans la r tention du traitement et la r duction de la consommation de drogues par voie intraveineuse, de l'activit criminelle et des comportements risque et de la mortalit li s au VIH. La m thadone peut prolonger l'intervalle QT des taux aussi lev s que 16 % au-dessus des taux observ s chez les patients non trait s par la m thadone et qui s'injectent des m dicaments, mais elle est |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | utilis e en toute s curit dans le traitement de la d pendance aux opio des depuis 40 ans. MAINTENANCE la BUPR NORPHINE Bien que la France et l'Australie aient eu une maintenance sublinguale la bupr norphine depuis 1996, elle a t approuv e pour la premi re fois par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis en 2002 en tant que m dicament de l'annexe III pour la prise en charge des troubles li s l'utilisation d'opio des. Contrairement la m thadone agoniste compl te, la bupr norphine est un agoniste partiel des r cepteurs mu-opio des avec un d but lent et une longue dur e d'action. Son agonisme partiel r duit le risque de surdosage involontaire, mais limite son efficacit aux patients qui n'ont besoin que de l' quivalent de 60 70 mg de m thadone, et de nombreux patients en traitement d'entretien la m thadone n cessitent des doses plus lev es jusqu' 150 mg par jour. La bupr norphine est associ e la naloxone dans un rapport de 4:1 afin de r duire sa responsabilit en cas d'abus. En raison des expositions p diatriques et du d tournement de la bupr norphine vers un usage illicite, une nouvelle formulation, utilisant des films muqueux plut t que des pilules sublinguales cras es et renifl es, est maintenant commercialis e. Un implant de bupr norphine sous-cutan qui dure jusqu' 6 mois a galement t test et est en attente d'approbation par la FDA en tant qu'am lioration de la formulation pour pr venir les expositions p diatriques et le d tournement illicite et am liorer la conformit . Aux tats-Unis, la capacit des m decins de soins primaires prescrire de la bupr norphine pour les troubles li s l'utilisation d'opio des repr sente une occasion importante d'am liorer l'acc s et la qualit du traitement ainsi que de r duire les dommages sociaux. L'Europe, l'Asie et l'Australie ont constat une r duction des d c s li s aux opio des et de la morbidit m dicale li e l'injection de m dicaments avec la bupr norphine disponible en soins primaires. La r tention dans le traitement par bupr norphine en cabinet a t lev e 70% lors des suivis 6 mois. M dicaments antagonistes des opio des La justification de l'utilisation d'un traitement antagoniste des narcotiques est que le blocage de l'action des opio des auto-administr s devrait ventuellement teindre l'habitude, mais ce traitement est mal accept par les patients. La naltrexone, un antagoniste pur des opio des actif par voie orale action prolong e, peut tre administr e trois fois par semaine des doses de 100 150 mg. Parce qu'il s'agit d'un antagoniste, le patient doit d'abord tre d toxifi de la d pendance aux opio des avant de commencer la naltrexone. Il est sans danger m me lorsqu'il est pris de fa on chronique pendant des ann es, est associ peu d'effets secondaires (maux de t te, naus es, douleurs abdominales) et peut tre administr aux patients infect s par l'h patite B ou C sans produire d'h patotoxicit . Cependant, la plupart des fournisseurs s'abstiennent de prescrire de la naltrexone si les tests de la fonction h patique sont trois fois sup rieurs aux niveaux normaux. L'entretien la naltrexone associ un traitement psychosocial est efficace pour r duire la consommation d'h ro ne, mais l'observance des m dicaments est faible. Les formulations d'injection de d p t d'une dur e allant jusqu' 4 semaines am liorent nettement l'observance, la r tention et la consommation de drogues. Les implants sous-cutan s la naltrexone en Russie, en Chine et en Australie ont doubl la r tention du traitement et r duit la rechute la moiti de celle de la naltrexone orale. Aux tats-Unis, une formulation de d p t de naltrexone est disponible pour une utilisation mensuelle et maintient des taux sanguins quivalents 25 mg par jour par voie orale. Traitement sans m dicaments La plupart des toxicomanes opiac s entrent dans des traitements sans m dicaments en milieu hospitalier, r sidentiel ou ambulatoire, mais les r sultats 1 5 ans sont tr s m diocres par rapport la pharmacoth rapie, l'exception des milieux r sidentiels qui durent de 6 18 mois. Les programmes r sidentiels n cessitent une immersion totale dans un syst me r glement avec des niveaux progressivement croissants d'ind pendance et de responsabilit au sein d'une communaut contr l e de toxicomanes. Ces programmes sans m dicaments, ainsi que les programmes de pharmacoth rapie, comprennent galement des conseils et des traitements comportementaux con us pour enseigner les comp tences interpersonnelles et cognitives pour faire face au stress et pour viter les situations conduisant un acc s facile aux m dicaments ou une envie imp rieuse. La rechute est vit e en r introduisant tr s progressivement l'individu de plus grandes responsabilit s et dans l'environnement de travail en dehors de la communaut th rapeutique prot g e. La pr vention de l'abus d'opiac s repr sente un d fi d'une importance cruciale pour les m decins. Les ordonna |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nces d'opiac s sont la source la plus courante de drogues auxquelles ont acc s les adolescents qui commencent consommer des drogues illicites. Les principales sources de ces drogues sont les membres de la famille, et non les trafiquants de drogue ou Internet. La prise en charge de la douleur consiste fournir suffisamment d'opiac s pour soulager la douleur sur une p riode aussi courte que la douleur le justifie (chap. 18). Le patient doit ensuite se d barrasser des opiac s restants, et non les conserver dans l'armoire pharmacie, car ce comportement conduit une diversion par les adolescents. Enfin, les m decins ne doivent jamais se prescrire d'opiac s. Coca ne et autres drogues couramment utilis es Nancy K. Mello1, Jack H. Mendelson1 L'abus de coca ne et d'autres psychostimulants refl te une interaction complexe entre la pharmacologie de la drogue, la personnalit et les attentes 469e de l'utilisateur, et le contexte environnemental dans lequel la drogue est utilis e. L'abus de polym dicaments impliquant l'utilisation concomitante de plusieurs m dicaments ayant des effets pharmacologiques diff rents est de plus en plus fr quent. Parfois, une drogue est utilis e pour am liorer les effets d'une autre, comme avec l'utilisation combin e de coca ne et de nicotine, de benzodiaz pines et de m thadone, ou de coca ne et d'h ro ne chez les patients maintenus la m thadone. Certaines formes de polytoxicomanie, telles que l'utilisation combin e d'h ro ne par voie intraveineuse et de coca ne, sont particuli rement dangereuses et sont l'origine de nombreuses visites aux urgences des h pitaux. nombre de cons quences n fastes sur la sant et peut exacerber des troubles pr existants tels que l'hypertension et les maladies cardiaques. L'utilisation combin e de deux m dicaments ou plus peut accentuer les complications m dicales associ es l'abus d'un m dicament. L'abus chronique de drogues est souvent associ un dysfonctionnement du syst me immunitaire et une vuln rabilit accrue aux infections, y compris au risque d'infection par le VIH. En outre, la consommation concomitante de coca ne et d'opiac s (le speedball ) est fr quemment associ e au partage de seringues par les toxicomanes par voie intraveineuse. Les toxicomanes par voie intraveineuse continuent d' tre le plus grand groupe de personnes infect es par le VIH dans plusieurs grandes r gions m tropolitaines des tats-Unis ainsi que dans de nombreuses r gions d'Europe et d'Asie. Les stimulants et les hallucinog nes sont utilis s depuis des si cles pour induire l'euphorie et alt rer la conscience. La coca ne et la marijuana sont deux des drogues les plus couramment consomm es aujourd'hui. Les variations synth tiques de la marijuana et une vari t d'hallucinog nes sont devenues populaires r cemment, et de nouveaux m dicaments sont continuellement d velopp s. Ce chapitre d crit les effets m dicaux subjectifs et ind sirables de la coca ne, de la marijuana et du di thylamide de l'acide lysergique (LSD), ainsi que de la m thamph tamine, de la 3,4-m thyl nedioxyN-m thamph tamine (MDMA), des cathinones synth tiques (sels de bain), de la phencyclidine (PCP), de la Salvia divinorum et d'autres drogues d'abus (flunitraz pam, acide -hydroxybutyrique [GHB], k tamine). Certaines options de prise en charge m dicale des effets ind sirables graves sont galement d crites. La coca ne est un stimulant et un anesth sique local aux puissantes propri t s vasoconstrictrices. Les feuilles de la plante de coca (Erythroxylum coca) contiennent ~ 0,5-1% de coca ne. Le m dicament produit des effets physiologiques et comportementaux apr s administration par voie orale, intranasale, IV ou par inhalation/tabagisme. Les effets renfor ateurs de la coca ne sont li s l'activation des neurones dopaminergiques dans le syst me m solimbique (Chap. 465e). La coca ne augmente les concentrations synaptiques des neurotransmetteurs monoamines dopamine, noradr naline et s rotonine en se liant aux prot ines transporteuses dans les neurones pr synaptiques et en bloquant la recapture. La coca ne est largement disponible et fait l'objet d'un abus dans pratiquement toutes les couches sociales et conomiques de la soci t . En 2012, on estime que 1,6 million de personnes aux tats-Unis ont consomm de la coca ne et 1,1 million en ont abus ou en taient d pendantes. Les admissions aux urgences impliquant de la coca ne ont totalis 505 224 en 2011. L'abus de coca ne est r pandu dans la population g n rale et chez les personnes d pendantes l'h ro ne, y compris celles qui suivent des programmes d'entretien la m thadone. La coca ne IV est souvent utilis e en m me temps que l'h ro ne IV dans une combinaison appel e speedball . Cette combinaison att nue pr tendument le crash postcoca ne et substitue une coca ne lev e l'h ro ne lev e bloqu e par la m thadone. Il y a eu une augmentation de l'administration intraveineuse et de l'inhalation de coca ne pyrolys e par le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tabagisme. Apr s l'administration intranasale, les changements d'humeur et de sensation sont per us dans les 3 5 minutes, et les effets de pointe se produisent 10 20 minutes. Ces effets durent rarement plus d'une heure. L'inhalation de mat riaux pyrolys s comprend l'inhalation de crack/coca ne ou de p te de coca, un produit fabriqu en extrayant des pr parations de coca ne avec des solvants inflammables et en fumant de la coca ne sans base. La coca ne base libre, y compris la base libre pr par e avec du bicarbonate de sodium (crack), est devenue de plus en plus populaire en raison de sa puissance relativement lev e et de son action rapide (8 10 secondes apr s le tabagisme). La coca ne produit une br ve stimulation et une euphorie li es la dose et une augmentation de la fr quence cardiaque et de la pression art rielle. La temp rature corporelle augmente g n ralement apr s l'administration de coca ne, et de fortes doses de coca ne peuvent induire une pyrexie mortelle ou une hypertension. Parce que la coca ne inhibe la recapture des cat cholamines aux terminaisons nerveuses adr nergiques, elle potentialise l'activit du syst me nerveux sympathique. La coca ne a une courte demi-vie plasmatique d'environ 45 60 min. La coca ne est m tabolis e par les est rases plasmatiques et les m tabolites de la coca ne sont excr t s dans l'urine. La br ve dur e des effets euphorig nes de la coca ne rapport s par les toxicomanes chroniques est probablement due la tol rance aigu et chronique. La coca ne peut tre utilis e aussi souvent que deux trois fois par heure. L'alcool est souvent utilis pour moduler la fois le niveau lev de coca ne et la dysphorie associ e la disparition soudaine des effets de la coca ne. Un m tabolite de la coca ne, le coca thyl ne, a t d tect dans le sang et l'urine des personnes qui abusent simultan ment de l'alcool et de la coca ne. Le coca thyl ne induit des modifications de la fonction cardiovasculaire similaires celles de la coca ne seule, et les cons quences physiopathologiques de l'abus concomitant d'alcool et de coca ne peuvent tre additives. La coca ne peut avoir des cons quences m dicales graves quelle que soit la voie d'administration. L'hypoth se r pandue selon laquelle l'inhalation de coca ne ou l'administration IV est relativement s re est contredite par les rapports de d c s dus la d pression respiratoire, aux arythmies cardiaques et aux convulsions associ es la consommation de coca ne. En plus des convulsions g n ralis es, les complications neurologiques peuvent inclure des maux de t te, un accident vasculaire c r bral isch mique ou h morragique ou une h morragie sous-arachno dienne. Des troubles du flux sanguin c r bral et de la perfusion chez les personnes d pendantes de la coca ne ont t d tect s par spectroscopie par r sonance magn tique (SRM). L'inhalation de crack peut entra ner une maladie pulmonaire grave en raison des effets directs de la coca ne et des contaminants r siduels dans le mat riau fum . Une n crose h patique peut survenir la suite d'une consommation chronique de crack/coca ne. L'abus prolong de coca ne peut galement provoquer des id es parano aques et des hallucinations visuelles et auditives, un tat qui ressemble une hallucinose alcoolique. Bien que les hommes et les femmes qui abusent de la coca ne puissent signaler que la drogue am liore la libido, la consommation chronique de coca ne provoque une perte importante de la libido et affecte n gativement la fonction sexuelle. L'impuissance et la gyn comastie ont t observ es chez les hommes toxicomanes, et ces anomalies persistent souvent pendant de longues p riodes apr s l'arr t de la consommation de drogues. L'abus de coca ne peut provoquer des troubles majeurs de la fonction du cycle menstruel, notamment la galactorrh e, l'am norrh e et l'infertilit chez les femmes et dans un mod le d'auto-administration de coca ne chez le singe rh sus. L'abus chronique de coca ne peut provoquer une hyperprolactin mie persistante la suite d'une inhibition dopaminergique d sordonn e de la s cr tion de prolactine par l'hypophyse ant rieure. L'abus de coca ne par les femmes enceintes, en particulier le crack, a t associ la fois un risque accru de malformations cong nitales chez le f tus et des maladies cardiovasculaires et c r brovasculaires p rinatales chez la m re. Cependant, l'abus de coca ne en soi n'est probablement pas la seule cause de ces troubles p rinatals, car l'abus de coca ne chez la m re est souvent associ une mauvaise nutrition et des soins de sant pr natals ainsi qu' un abus de drogues multiples qui peuvent contribuer au risque de maladie p rinatale. Une d pendance psychologique la coca ne, indiqu e par l'incapacit s'abstenir d'une consommation compulsive fr quente, a t rapport e. Bien que la survenue de syndromes de sevrage impliquant une agitation psychomotrice et une hyperactivit autonome reste controvers e, une d pression s v re ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | crash ) suite une intoxication la coca ne peut accompagner le sevrage m dicamenteux. Le traitement d'une surdose de coca ne est une urgence m dicale qui est mieux g r e dans une unit de soins intensifs.La toxicit de la coca ne produit un tat hyperadr nergique caract ris par une hypertension, une tachycardie, des convulsions tonico-cloniques, une dyspn e et des arythmies ventriculaires.Le diaz pam IV des doses allant jusqu' 0,5 mg/kg administr sur une p riode de 8 heures s'est av r efficace pour le contr le des crises. Les arythmies ventriculaires ont t g r es avec succ s par l'administration de 0,5 1,0 mg de propranolol IV. tant donn que de nombreux cas de mortalit li e la coca ne ont t associ s la consommation concomitante d'autres drogues illicites (en particulier l'h ro ne), le m decin doit tre pr t instaurer un traitement d'urgence efficace pour les toxicit s multiples li es aux drogues. Le traitement de l'abus chronique de coca ne n cessite les efforts combin s des m decins de soins primaires, des psychiatres et des prestataires de soins psychosociaux. L'abstinence pr coce de consommation de coca ne est souvent compliqu e par des sympt mes de d pression et de culpabilit , d'insomnie et d'anorexie, qui peuvent tre aussi graves que ceux observ s dans les troubles affectifs majeurs. Les programmes de psychoth rapie individuelle et de groupe, de th rapie familiale et d'assistance par les pairs sont souvent utiles pour induire une r mission prolong e de la consommation de drogues. Bien que la psychoth rapie puisse tre utile, aucune forme sp cifique de psychoth rapie ou de modification du comportement n'est particuli rement b n fique. Un certain nombre de m dicaments utilis s pour le traitement de divers troubles m dicaux et psychiatriques ont t administr s pour r duire la dur e et la gravit de l'abus et de la d pendance la coca ne. La recherche d'un m dicament la fois s r et tr s efficace pour la d sintoxication de la coca ne ou le maintien de l'abstinence se poursuit. Des essais cliniques sur la buspirone (BuSpar), un anxiolytique non benzodiaz pine ayant des propri t s antagonistes des r cepteurs D3 et D4 de la dopamine, sont en cours. La buspirone a r duit la consommation de coca ne, de nicotine et de coca ne associ e la nicotine dans un mod le de d pendance aux stimulants chez les primates non humains. Une autre approche pour r duire l'abus de coca ne est le d veloppement de vaccins pour immuniser activement contre la coca ne ou pour antagoniser fonctionnellement la coca ne en l'emp chant d'atteindre le cerveau. La coca ne est convertie en m tabolites inactifs par l'enzyme plasmatique, la butyrylcholinest rase (BChE). Lorsque cette enzyme est modifi e pour augmenter son efficacit catalytique et acc l rer le m tabolisme de la coca ne, elle peut la fois pr venir et inverser la toxicit induite par la coca ne chez les animaux. Il est important de noter qu'il reste efficace m me lorsque de fortes doses de coca ne sont administr es. Le d veloppement continu de cette approche comprend la th rapie g nique par la coca ne hydrolase. Les vaccins contre la coca ne et la nicotine ont t con us et se sont r v l s s rs et quelque peu efficaces dans les essais cliniques. La variabilit individuelle des titres d'anticorps et les difficult s d terminer le titre d'anticorps optimal qui neutralisera les r ponses des doses croissantes de coca ne et aura une dur e d'action relativement longue sont parmi les d fis qui restent r soudre. Cannabis sativa contient >400 compos s en plus de la substance psychoactive, le delta-9-t trahydrocannabinol (THC). Les cigarettes de marijuana sont pr par es partir des feuilles et des sommit s fleuries de la plante, et une cigarette de marijuana typique contient 0,5 1 g de mati re v g tale. La concentration habituelle de THC varie entre 10 et 40 mg, mais des concentrations <100 mg par cigarette ont t d tect es. Le haschisch est pr par partir de r sine concentr e de C. sativa et contient une concentration de THC comprise entre 8 et 12 % en poids. L ' huile de haschisch , un extrait v g tal soluble dans les lipides, peut contenir du THC entre 25 et 60 % et peut tre ajout e la marijuana ou au haschisch pour am liorer sa concentration en THC. Le tabagisme est le mode de consommation de marijuana ou de haschisch le plus courant. Pendant la pyrolyse, <150 compos s en plus du THC sont lib r s dans la fum e. Bien que la plupart de ces compos s n'aient pas de propri t s psychoactives, ils peuvent avoir des effets physiologiques. Le THC est rapidement absorb par les poumons dans le sang, puis rapidement s questr dans les tissus. Le THC est principalement m tabolis dans le foie, o il est converti en 11-hydroxy-THC, un compos psychoactif, et en plus de 20 autres m tabolites. De nombreux m tabolites du THC sont excr t s par les selles un taux de clairance relativement lent par rapport la plupart des autres m di |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | caments psychoactifs. Des r cepteurs cannabino des sp cifiques (CB1 et CB2) ont t identifi s dans le syst me nerveux central et p riph rique. Des densit s lev es de r cepteurs cannabino des ont t trouv es dans le cortex c r bral, les ganglions de la base et l'hippocampe. Les lymphocytes T et B contiennent galement des r cepteurs aux cannabino des, qui semblent m dier les propri t s anti-inflammatoires et immunor gulatrices des cannabino des. Un ligand naturel semblable au THC a t identifi et est largement distribu dans le syst me nerveux. Des alternatives la marijuana base de plantes sont galement disponibles. Il s'agit g n ralement d'une combinaison de plusieurs herbes et de cannabino des synth tiques. Spice et K2 sont parmi les plus connus, mais de nombreuses formulations existent, et la marijuana est ind tectable par les m thodes habituelles. Ces compos s sont commercialis s sur Internet comme ne contenant pas d'ingr dients ill gaux. Cependant, un certain nombre de cannabino des synth tiques sont maintenant class s dans l'annexe I par la Drug Enforcement Administration en raison de rapports de toxicit . La marijuana est la drogue ill gale la plus couramment utilis e aux tats-Unis. En 2012, environ 18,9 millions de personnes ont d clar avoir consomm de la marijuana au cours du dernier mois. On estime que 7,2 % des adolescents g s de 12 17 ans ont d clar utiliser actuellement de la marijuana. La marijuana est relativement peu co teuse et est souvent consid r e comme moins dangereuse que d'autres drogues et substances contr l es. Des formes tr s puissantes de marijuana (sinsemilla) sont largement disponibles, et l'utilisation concomitante de marijuana avec d'autres drogues telles que la coca ne n'est pas rare. En partie cause de la difficult de d tecter les alternatives la marijuana base de plantes, la pr valence de l'utilisation est inconnue. L'intoxication aigu par la marijuana et les compos s du cannabis est li e la fois la dose de THC et la voie d'administration. Le THC est absorb plus rapidement par le tabagisme que par les compos s du cannabis ing r s par voie orale. L'intoxication aigu par la marijuana peut produire une sensation de relaxation et une l g re euphorie ressemblant une intoxication alcoolique l g re mod r e. Cette affection s'accompagne g n ralement d'une alt ration de la pens e, de la concentration et des fonctions perceptuelles et psychomotrices. Des doses plus lev es de cannabis peuvent produire une alt ration plus prononc e de la concentration et de la perception, ainsi qu'une plus grande s dation. Bien que les effets aigus de l'intoxication par la marijuana soient relativement b nins chez les utilisateurs normaux, le m dicament peut pr cipiter de graves troubles motionnels chez les personnes qui ont des probl mes psychotiques ou n vrotiques ant rieurs. Comme d'autres compos s psychoactifs, les attentes de l'utilisateur et le contexte environnemental sont des d terminants importants du type et de la gravit des effets de l'intoxication par la marijuana. Comme pour l'abus de coca ne, d'opio des et d'alcool, les consommateurs chroniques de marijuana peuvent perdre tout int r t pour les objectifs sociaux communs et consacrer progressivement plus de temps l'acquisition et la consommation de drogues. Cependant, le THC ne provoque pas de syndrome d'amotivation sp cifique et unique. L' ventail des sympt mes parfois attribu s la consommation de marijuana est difficile distinguer de la d pression l g re mod r e et des dysfonctionnements maturaux souvent associ s une adolescence prolong e. Il a galement t rapport que la consommation chronique de marijuana augmentait le risque de sympt mes psychotiques chez les personnes ayant des ant c dents de schizophr nie. Les personnes qui commencent fumer de la marijuana avant l' ge de 17 ans peuvent avoir des d ficits cognitifs plus prononc s et peuvent galement tre plus risque de probl mes de polytoxicomanie et d'alcoolisme plus tard dans la vie, mais le r le de la marijuana dans cette s quence est incertain. Les effets aigus des alternatives la marijuana base de plantes sont principalement bas s sur des rapports de cas et comprennent l'anxi t , l'agitation, les d lires, la parano a et la psychose. La mesure dans laquelle ces sympt mes refl tent les effets des m dicaments ou l'exacerbation d'un trouble psychiatrique sous-jacent est souvent difficile d terminer. L'injection conjonctivale et la tachycardie sont les concomitants physiques imm diats les plus fr quents de la consommation de marijuana. La tol rance la tachycardie induite par la marijuana se d veloppe rapidement chez les utilisateurs r guliers. Cependant, fumer de la marijuana peut pr cipiter l'angine chez les personnes ayant des ant c dents d'insuffisance coronarienne. L'angine induite par l'exercice peut augmenter apr s la consommation de marijuana dans une plus grande mesure qu'ap |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r s le tabagisme. Il est fortement conseill aux patients atteints de maladie cardiaque de ne pas fumer de marijuana ou de ne pas utiliser de compos s du cannabis. Des diminutions significatives de la capacit vitale pulmonaire ont t observ es chez les fumeurs quotidiens r guliers de marijuana. Parce que fumer de la marijuana implique g n ralement une inhalation profonde et une r tention prolong e de la fum e de marijuana, une irritation bronchique chronique peut se d velopper. L'alt ration de la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (DlCO) une seule respiration est plus importante chez les personnes qui fument la fois de la marijuana et du tabac que chez les fumeurs de tabac. Bien que la marijuana ait galement t associ e un certain nombre d'autres effets ind sirables, bon nombre de ces tudes attendent d' tre reproduites et confirm es. Une corr lation signal e entre la consommation chronique de marijuana et la diminution des taux de testost rone chez les hommes n'a pas t confirm e. Une diminution du nombre de spermatozo des et de la motilit des spermatozo des et des anomalies morphologiques des spermatozo des suite l'utilisation de marijuana ont t rapport es. Des tudes prospectives ont r v l une corr lation entre une alt ration de la croissance et du d veloppement du f tus et une forte consommation de marijuana pendant la grossesse. La marijuana a galement t impliqu e dans des d rangements du syst me immunitaire ; dans des anomalies chromosomiques ; et dans l'inhibition de l'ADN, de l'ARN et de la synth se des prot ines ; cependant, ces r sultats n'ont pas t confirm s ou li s un effet physiologique sp cifique chez l'homme. Les alternatives la marijuana base de plantes produisent de nombreux effets de la marijuana, y compris l'injection conjonctivale et la tachycardie. Les utilisateurs habituels de marijuana peuvent d velopper une tol rance aux effets psychoactifs de la marijuana, puis fumer plus fr quemment et essayer d'acqu rir des compos s de cannabis plus puissants. La tol rance aux effets physiologiques de la marijuana se d veloppe des rythmes diff rents ; par exemple, la tol rance se d veloppe rapidement pour la tachycardie induite par la marijuana mais plus lentement pour l'injection conjonctivale induite par la marijuana. La tol rance aux effets comportementaux et physiologiques de la marijuana diminue rapidement l'arr t de la consommation de marijuana. Un syndrome de sevrage distinct a t document chez les consommateurs chroniques de cannabis, et la gravit des sympt mes est li e la posologie et la dur e d'utilisation. Ces sympt mes atteignent g n ralement leur apog e plusieurs jours apr s l'arr t de l'utilisation chronique et comprennent l'irritabilit , l'anorexie et les troubles du sommeil. Les signes et sympt mes de sevrage observ s chez les consommateurs chroniques de marijuana sont g n ralement relativement l gers par rapport ceux observ s chez les gros consommateurs d'opio des ou d'alcool et n cessitent rarement une intervention m dicale ou pharmacologique. Cependant, des syndromes d'abstinence plus graves et prolong s peuvent survenir apr s une utilisation prolong e de compos s de cannabis haute puissance. Jusqu' pr sent, il n'y a pas eu d' tudes syst matiques sur la tol rance et la d pendance physique aux alternatives la marijuana base de plantes. Le grand nombre de cannabino des synth tiques disponibles en combinaison avec environ 20 herbes repr sente un d fi redoutable pour l'analyse. On pense que la marijuana, administr e sous forme de cigarettes ou de cannabino de oral synth tique (dronabinol), poss de un certain nombre de propri t s m dicinales cliniquement utiles. Il s'agit notamment des effets anti m tiques chez les receveurs de chimioth rapie, des effets favorisant l'app tit chez les patients atteints du sida, de la r duction de la pression intraoculaire dans le glaucome et de la r duction de la spasticit dans la scl rose en plaques et d'autres troubles neurologiques. l'exception possible de la cachexie li e au sida, aucun de ces attributs des compos s de la marijuana n'est clairement sup rieur aux autres th rapies facilement disponibles. La m thamph tamine est galement appel e m thamph tamine , vitesse , manivelle , craie , glace , verre ou cristal . La m thamph tamine est un lib rateur de monoamine action mixte avec une activit sur les syst mes dopamine, s rotonine et noradr naline. La m thamph tamine tait consid r e comme la deuxi me menace de drogue pour la soci t apr s la coca ne par le minist re am ricain de la Justice en 2009. Les admissions l'h pital pour le traitement la m thamph tamine-469e-3 ment ont plus que doubl entre 1998 et 2007, et les jeunes adultes ( g s de 18 25 ans) ont les taux d'utilisation les plus lev s. En 2011, environ 439 000 personnes ont signal une consommation actuelle de m thamph tamine aux tats-Unis, et les admissions aux urgences |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | impliquant des amph tamines/m thamph tamine ont totalis 160 000. L'abus persistant de m thamph tamine se poursuit malgr les saisies de drogues, les fermetures de laboratoires clandestins qui produisent de la m thamph tamine ill galement et l'augmentation des programmes de pr vention de l'abus de m thamph tamine. La m thamph tamine peut tre utilis e par le tabagisme, le reniflement, l'injection IV ou l'administration orale. Les consommateurs de m thamph tamine signalent que la consommation de drogues induit des sentiments d'euphorie et une diminution de la fatigue. Les cons quences n fastes de la consommation de m thamph tamine comprennent des maux de t te, des difficult s de concentration, une diminution de l'app tit, des douleurs abdominales, des vomissements ou de la diarrh e, des troubles du sommeil, un comportement parano aque ou agressif et une psychose. L'abus chronique de m thamph tamine peut entra ner de graves caries dentaires, d crites comme des dents noircies, pourries et d labr es. La toxicit grave et potentiellement mortelle de la m thamph tamine peut inclure l'hypertension, l'arythmie cardiaque ou l'insuffisance cardiaque, l'h morragie sous-arachno dienne, l'accident vasculaire c r bral isch mique, l'h morragie intrac r brale, les convulsions ou le coma. Les m thamph tamines augmentent la lib ration de neurotransmetteurs monoamines (dopamine, noradr naline et s rotonine) par les neurones pr synaptiques. On pense que les effets euphorisants et renfor ants de cette classe de m dicaments sont m di s par la dopamine et le syst me m solimbique, tandis que les effets cardiovasculaires sont li s la noradr naline. Les tudes MRS du cerveau sugg rent que les abuseurs chroniques ont des l sions neuronales dans les zones frontales et les ganglions de la base. Le traitement du surdosage aigu en m thamph tamine est largement symptomatique. Le chlorure d'ammonium peut tre utile pour acidifier l'urine et am liorer la clairance du m dicament. L'hypertension peut r pondre au nitroprussiate de sodium ou aux antagonistes -adr nergiques. Les s datifs peuvent r duire l'agitation et d'autres signes d'hyperactivit du syst me nerveux central. Le traitement de la d pendance chronique la m thamph tamine peut tre r alis en milieu hospitalier ou ambulatoire en utilisant des strat gies similaires celles d crites pr c demment pour l'abus de coca ne. La MDMA est un d riv de la m thamph tamine galement appel ecstasy ou Molly. L'utilisation signal e de MDMA aux tats-Unis est pass e de 615 000 personnes en 2005 environ 869 000 personnes en 2012. Les admissions en salle d'urgence impliquant la MDMA ont totalis plus de 22 000 en 2011. L'ecstasy est g n ralement prise par voie orale, mais peut tre inject e ou inhal e, et ses effets durent de 3 6 heures. La MDMA a des effets similaires ceux des amph tamines, notamment des hallucinations visuelles et auditives vives et d'autres distorsions perceptives. Des tudes r centes indiquent que l'utilisation de la MDMA est associ e des troubles cognitifs et de la m moire. La MDMA peut induire une hyperthermie et une pression art rielle lev e, des convulsions, des virgules et la mort. Les sympt mes de sevrage apr s l'arr t de l'utilisation peuvent inclure des grincements de dents, de l'anxi t , une perte d'app tit, de l'insomnie et de la fi vre. Les cons quences long terme de l'utilisation r cr ative de la MDMA par les jeunes sont mal comprises. L' mergence rapide de l'abus de cathinone synth tique en 2010 s'est accompagn e de nombreux rapports d'effets m dicaux et psychiatriques ind sirables, de suicides et de d c s. Les rapports aux centres antipoison et aux agences de sant sont pass s d'environ 300 en 2010 plus de 6000 en 2011. En 2011, la Drug Enforcement Administration a class trois cathinones synth tiques couramment utilis es des fins abusives (la m ph drone [4-m thyl m thcathinone], le MDPV [3,4-m thyl nedioxy pyroval rone] et la m thylone) parmi les compos s du tableau I sans utilisation m dicale accept e et pr sentant un potentiel lev d'abus. Cependant, les cathinones synth tiques sont facilement disponibles sur Internet ainsi que dans les d panneurs, les stations-service et les magasins principaux. Ces m dicaments sont commercialis s sous divers noms tels que Vanilla Sky, Purple Wave, Blue Silk, White Lightening et Snow Leopard. Les contraintes r glementaires sont vit es en tiquetant les produits comme des aliments v g taux, des insecticides, des nettoyants pour tangs et des sels de bain avec le qualificatif non destin s la consommation humaine . La cathinone est le principal ingr dient psychoactif des feuilles de khat. M cher les feuilles de l'arbuste khat (Catha edulis) produit des effets stimulants et euphorisants doux et reste une pratique courante en Afrique de l'Est qui persiste depuis des si cles. La cathinone est structurellement similaire l'amph tamine, et la m ph drone est structurellement similaire |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la m thamph tamine. Les cathinones, comme les amph tamines, inhibent les transporteurs de dopamine, de s rotonine et de noradr naline des degr s divers, ce qui explique probablement les variations des effets comportementaux observ s. Les effets des d riv s de la cathinone sont souvent d crits comme similaires aux effets de la MDMA ou de l'ecstasy. Les cathinones synth tiques peuvent tre inhal es, renifl es, inject es ou prises par voie orale. Ces m dicaments peuvent tre pris plusieurs reprises pendant plusieurs heures par pisodes qui durent des heures ou des jours. L'apparition des effets apr s l'ingestion orale est relativement rapide pour le MDPV (15 30 min) et l g rement plus lente pour la m ph drone et la m thylone (30 45 min). La dur e d'action varie de 2 5 ou 7 h. Apr s l'inhalation de m ph drone, les effets se produisent en quelques minutes et ne durent qu'une heure ou moins, mais les changements d'humeur peuvent persister pendant plusieurs jours. L' valuation des effets neurotoxiques d'un abus prolong de cathinone synth tique ne fait que commencer, et les cons quences long terme sont inconnues. Les effets subjectifs positifs rapport s des cathinones synth tiques comprennent l'euphorie, l'am lioration de l' nergie, de la vigilance, de la sociabilit et une sensibilit accrue la musique et d'autres exp riences sensorielles. Les effets subjectifs n gatifs signal s comprennent l'agitation, les hallucinations visuelles et auditives, les crises d'anxi t et de panique, les d lires parano aques, la d sorientation, la d pression et les id es suicidaires. Les observateurs signalent une irritabilit , une agressivit , un comportement violent, des tremblements et des convulsions. Les preuves m dicales d'effets ind sirables comprennent le dysfonctionnement cardiovasculaire et l'arr t cardiaque, l'hypertension, l'hyperthermie, les naus es et vomissements et l'anorexie. Il n'y a pas d'antagoniste sp cifique pour l'intoxication par la cathinone synth tique. Les patients souffrant d'hyperthermie s v re, de convulsions et d'arythmie sont des urgences m dicales et doivent tre trait s dans un h pital. La s dation avec des benzodiaz pines peut tre utile pour g rer l'agitation, les convulsions, l'agressivit et d'autres sympt mes connexes. Des m dicaments antipsychotiques peuvent tre n cessaires pour la prise en charge des sympt mes psychiatriques graves et persistants. La d couverte des effets psych d liques du LSD a conduit une pid mie d'abus de LSD dans les ann es 1960. L'imposition de contraintes strictes sur la fabrication et la distribution du LSD (class comme substance de l'annexe I par la Food and Drug Administration des tats-Unis [FDA]) et la reconnaissance publique que les exp riences psych d liques induites par le LSD constituaient un danger pour la sant ont entra n une r duction de l'abus de LSD. Le LSD reste populaire parmi les adolescents et les jeunes adultes, et il y a des indications que la consommation de LSD chez les jeunes a augment dans certaines r gions des tats-Unis. En 2011, environ 358 000 personnes ont consomm du LSD, tandis que 200 000 et 271 000 personnes ont signal une consommation de LSD en 2003 et 2007, respectivement. Le LSD est un hallucinog ne tr s puissant ; des doses orales aussi faibles que 20 g peuvent induire des effets psychologiques et physiologiques profonds. Une tachycardie, une hypertension, une dilatation pupillaire, des tremblements et une hyperpyrexie surviennent dans les minutes suivant l'administration orale de 0,5 2 g/kg. Une vari t de changements de perception et d'humeur bizarres et souvent contradictoires, y compris des illusions visuelles, des synesth sies et une labilit extr me de l'humeur, se produisent g n ralement dans les 30 minutes suivant la prise de LSD. Ces effets du LSD peuvent persister pendant 12 18 heures, m me si la demi-vie du m dicament n'est que de 3 heures. Les visites dans les services d'urgence impliquant du LSD ont totalis pr s de 5 000 en 2011. L'urgence m dicale aigu la plus fr quente associ e l'utilisation de LSD est un pisode de panique (le bad trip ), qui peut persister jusqu' 24 h. La gestion de ce probl me est mieux r alis e par une r assurance de soutien ( parler vers le bas ) et, si n cessaire, l'administration de petites doses de m dicaments anxiolytiques. Les cons quences n fastes de l'utilisation chronique du LSD comprennent un risque accru de psychose schizophr niforme et de troubles de la m moire, de la r solution de probl mes et de la pens e abstraite. Le traitement de ces troubles est mieux effectu dans des tablissements psychiatriques sp cialis s. La tol rance se d veloppe rapidement pour les changements induits par le LSD dans la fonction psychologique lorsque le m dicament est utilis une ou plusieurs fois par jour pendant >4 jours. L'abstinence brutale apr s une utilisation continue ne produit pas de signes ou de sympt mes de sevrage. Il n'y a pas eu de ra |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | pports cliniques de d c s caus s par les effets directs du LSD. Le PCP, un d riv de la cyclohexylamine, est largement utilis en m decine v t rinaire pour immobiliser bri vement les grands animaux et est parfois d crit comme un anesth sique dissociatif. Le PCP se lie aux r cepteurs ionotropes du N-m thyl-daspartate (NMDA) dans le syst me nerveux, bloquant le courant ionique travers ces canaux. Le PCP est facilement synth tis et est abus principalement par les jeunes et les polyconsommateurs de drogues. Il est utilis par voie orale, en fumant, en reniflant ou par injection intraveineuse. Il est galement utilis comme adult rant dans le THC, le LSD, l'amph tamine ou la coca ne. La pr paration de rue la plus courante, la poussi re d'ange, est une poudre granulaire blanche qui contient 50 100 % du m dicament. De faibles doses (5 mg) produisent de l'agitation, de l'excitation, une alt ration de la coordination motrice, de la dysarthrie et de l'analg sie. Les signes physiques d'intoxication peuvent inclure un nystagmus horizontal ou vertical, des bouff es vasomotrices, une diaphor se et une hyperacousie. Les changements de comportement comprennent les distorsions de l'image corporelle, la d sorganisation de la pens e et les sentiments d' loignement. Des doses plus lev es de PCP (5 10 mg) peuvent produire une salivation abondante, des vomissements, une myoclonie, de la fi vre, de la stupeur ou du coma. Des doses de PCP 10 mg provoquent des convulsions, de l'opisthotonus et des postures d c r br es qui peuvent tre suivies d'un coma prolong . En 2011, plus de 75 000 admissions dans les services d'urgence ont impliqu la PCP. Le diagnostic de surdosage en PCP est difficile car les sympt mes initiaux du patient (anxi t , parano a, d lires et hallucinations) peuvent sugg rer une r action schizophr nique aigu . La confirmation de l'utilisation du PCP est possible par la d termination des taux de PCP dans le s rum ou l'urine. Les dosages de PCP sont disponibles dans la plupart des centres toxicologiques. Le PCP reste dans l'urine pendant 1 5 jours apr s l'administration d'une dose lev e. Le surdosage en PCP n cessite des mesures d'urgence de maintien de la vie qui peuvent impliquer le traitement du coma, des convulsions et de la d pression respiratoire dans une unit de soins intensifs. Il n'y a pas d'antidote sp cifique. L'excr tion de PCP par le corps peut tre am lior e par le lavage gastrique et l'acidification de l'urine. Le d c s par surdosage en PCP peut survenir la suite d'une combinaison d'hypers cr tion pharyng e, d'hyperthermie, de d pression respiratoire, d'hypertension s v re, de convulsions, d'enc phalopathie hypertensive et d'h morragie intrac r brale. La psychose aigu associ e l'utilisation du PCP est une urgence psychiatrique car les patients peuvent pr senter un risque lev de suicide ou de violence extr me envers les autres. Les ph nothiazines ne doivent pas tre utilis es pour le traitement car ces m dicaments potentialisent les effets anticholinergiques de la PCP. L'halop ridol (5 mg IM) a t administr toutes les heures pour induire la suppression du comportement psychotique. Le PCP, comme le LSD et la mescaline, produit un vasospasme des art res c r brales des doses relativement faibles. Il a t d montr que l'utilisation chronique du PCP induit l'insomnie, l'anorexie, de graves changements de comportement et, dans certains cas, la schizophr nie chronique. Cette plante naturelle est une entr e r cente dans le spectre des hallucinog nes. Comme le PCP et l'ecstasy, ce m dicament peut produire de profondes alt rations de l'humeur, des hallucinations et des perceptions d form es. Ce m dicament est disponible sur Internet et est connu sous divers noms, notamment menthe magique, sauge mystique, Mariana Pastora et collant violet. Le m dicament a t ajout pour la premi re fois aux enqu tes nationales annuelles sur la consommation de drogues et la sant en 2006, et son utilisation augmente. Entre 2006 et 2011, le nombre d'utilisateurs estim aux tats-Unis a presque tripl pour atteindre plus de 5000. L'ingr dient actif est la salvinorine A, un agoniste s lectif des r cepteurs opio des kappa qui a une gamme d'effets, y compris les hallucinations, la s dation, l'analg sie et la d pression. Les sympt mes hallucinatoires peuvent tre associ s une anxi t intense et une agitation s v re pouvant tre g r e avec des benzodiaz pines. Il est important de noter que cet agoniste des r cepteurs opio des kappa ne produit pas de d pression respiratoire et qu'aucun changement significatif de la pression art rielle ou de la fr quence cardiaque n'a t signal dans une tude clinique men e chez des sujets sains. L'extrait de salvinorine A ou les feuilles cras es de la plante Salvia divinorum peuvent tre m ch s et absorb s par la membrane buccale ou inhal s pendant le tabagisme. Le d but du high aigu est dans les 5 10 min apr s la mastication et 30 s apr s l'inh |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alation. La dur e de l'effet est relativement br ve, g n ralement de 15 20 minutes. Cependant, si le m dicament est pris avec de l'alcool ou d'autres hallucinog nes, la dur e et l'intensit des effets ind sirables peuvent tre augment es. Les effets de la drogue seraient similaires ceux de la k tamine, du LSD et de la marijuana. Un certain nombre d'autres drogues d'abus pharmacologiquement diverses sont souvent appel es drogues de club parce qu'elles sont fr quemment utilis es dans les bars, les concerts et les raves. Les drogues de club couramment utilis es comprennent le flunitraz pam, le GHB et la k tamine et sont d crites ci-dessous. La m thamph tamine, la MDMA et le LSD sont galement consid r s comme des drogues de club et ont t d crits plus t t dans ce chapitre. L'abus de drogues de club fortes doses, en particulier en combinaison avec de l'alcool, peut tre mortel et doit tre trait comme une urgence m dicale. Le GHB et la k tamine peuvent tre identifi s dans le sang, et le flunitraz pam peut tre identifi dans les chantillons d'urine et de cheveux. La toxicit du flunitraz pam et du GHB peut tre trait e avec des antagonistes aux r cepteurs des benzodiaz pines et de l'acide -aminobutyrique B (GABAB), respectivement. Le flunitraz pam (Rohypnol) est un d riv des benzodiaz pines principalement utilis pour traiter l'insomnie, mais il a un potentiel d'abus important en raison de ses puissants effets hypnotiques, anxiolytiques et amn siques. Il s'agit d'une drogue de club commun ment appel e drogue du viol ou roofies . Le m dicament am liore l'activit des r cepteurs GABAA, et un surdosage peut tre trait avec du flumaz nil, un antagoniste des r cepteurs des benzodiaz pines. Le flunitraz pam est g n ralement utilis par voie orale, mais peut tre renifl ou inject . La consommation concomitante d'alcool ou d'opio des est courante, ce qui renforce les effets s datifs et hypnotiques du flunitraz pam ainsi que le risque d'accidents de la route. Un surdosage peut provoquer une d pression respiratoire et un coma potentiellement mortels. Un arr t brutal apr s une utilisation chronique peut entra ner un syndrome de sevrage des benzodiaz pines compos d'anxi t , d'insomnie, de troubles de la pens e et de convulsions. Le GHB (Xyrem) est un m dicament s datif approuv par la FDA pour le traitement de la narcolepsie. Il est class comme une drogue de club, est parfois utilis en combinaison avec de l'alcool ou d'autres drogues d'abus, et a t impliqu dans des cas de viol de date. Il est galement utilis par les culturistes comme stimulant de l'hormone de croissance. Le GHB est g n ralement disponible sous forme liquide, est pris par voie orale et n'a pas de couleur ou d'odeur distinctive. Ses propri t s stimulantes sont attribu es l'activit agoniste au niveau du r cepteur GHB, mais il a galement des effets s datifs fortes doses qui refl tent son activit au niveau des r cepteurs GABAB. Les antagonistes du GABAB peuvent inverser les effets s datifs du GHB, et les antagonistes opio des (naloxone, naltrexone) peuvent att nuer les effets du GHB sur la lib ration de dopamine. De faibles doses de GHB peuvent produire de l'euphorie et une d sinhibition, tandis que de fortes doses entra nent des naus es, de l'agitation, des convulsions et une s dation pouvant entra ner une perte de conscience et la mort par d pression respiratoire. En 2011, plus de 2400 admissions en salle d'urgence ont impliqu du GHB. La k tamine (Ketaset, Ketalar) est un anesth sique dissociatif, similaire au PCP. En m decine v t rinaire, il est utilis pour une courte immobilisation. En m decine clinique, il est utilis pour la s dation, l'analg sie et pour compl ter l'anesth sie. La k tamine augmente la fr quence cardiaque et la pression art rielle, avec moins de d pression respiratoire que les autres anesth siques. La popularit de la k tamine en tant que drogue de club semble refl ter sa capacit induire un tat dissociatif et des sentiments de d personnalisation, accompagn s d'hallucinations intenses et d'amn sie ult rieure. Il peut tre administr par voie orale, en fumant (g n ralement en combinaison avec du tabac et/ou de la marijuana), ou par injection IV ou IM. Comme le PCP, il se lie aux r cepteurs NMDA et agit comme un antagoniste non comp titif du NMDA. En 2011, la k tamine a repr sent 1 550 admissions en salle d'urgence. La k tamine a un profil d'action complexe et semble tre utile comme antid presseur chez les patients r sistants au traitement et comme analg sique chez les patients souffrant de douleur chronique. La mesure dans laquelle l'utilisation r cr ative chronique conduit une alt ration de la m moire-469e-5 ment reste controvers e. Bien que certains toxicomanes puissent pr f rer une drogue particuli re, l'utilisation simultan e de plusieurs drogues est courante. L'abus de polym dicaments implique souvent des substances qui peuvent avoir des effets pharmacologiques diff |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rents du m dicament pr f r . Par exemple, l'utilisation simultan e de compos s dissemblables tels que les stimulants et les opio des ou les stimulants et l'alcool est courante. La diversit des combinaisons de consommation de drogues signal es sugg re que la r alisation d'un changement dans l' tat subjectif, plut t que dans une direction particuli re de changement (stimulation ou s dation), peut tre le principal facteur de renforcement de la polyconsommation de drogues. Il existe galement des preuves que l'intoxication l'alcool, aux opiac s et la coca ne est associ e une augmentation du tabagisme. La nicotine et la coca ne renforcent mutuellement leurs effets dans les tudes cliniques en laboratoire, et cette combinaison de m dicaments maintient des niveaux d'auto-administration significativement plus lev s que l'un ou l'autre m dicament seul dans les mod les pr cliniques de d pendance. Il existe relativement peu d' tudes contr l es sur les interactions m dicamenteuses multiples. Cependant, la consommation combin e de coca ne, d'h ro ne et d'alcool augmente le risque d'effets toxiques et de cons quences m dicales n fastes. De m me, certains hallucinog nes (MDMA, LSD) et drogues de club (GHB, k tamine, flunitraz pam) sont utilis s dans diverses combinaisons avec une augmentation associ e des cons quences toxiques. Un d terminant des sch mas de polyconsommation de m dicaments est la disponibilit relative et le co t des m dicaments. Par exemple, l'abus d'alcool, avec ses complications m dicales, est l'un des probl mes les plus graves rencontr s chez les anciens h ro nomanes participant des programmes d'entretien la m thadone. L'abus de coca ne augmente souvent pendant le traitement d'entretien la m thadone. Le m decin doit reconna tre que la perp tuation de la polytoxicomanie et de la toxicomanie n'est pas n cessairement un sympt me d'un trouble motionnel sous-jacent. Ni le soulagement de l'anxi t ni la r duction de la d pression ne sont responsables de l'initiation et de la perp tuation de la polyconsommation de drogues. La d pression s v re et l'anxi t sont les cons quences de la polytoxicomanie aussi souvent qu'elles en sont les ant c dents. Il est int ressant de noter que certaines cons quences n fastes de la consommation de drogues peuvent renforcer et contribuer la poursuite de la polyconsommation de drogues. Un traitement ad quat de la polyconsommation de drogues, ainsi que d'autres formes d'abus de drogues, n cessite des programmes d'intervention innovants. La premi re tape d'un traitement r ussi est la d sintoxication, un processus qui peut tre difficile lorsque plusieurs m dicaments ayant des actions pharmacologiques diff rentes (par exemple, l'alcool, les opiac s et la coca ne) ont t abus s. tant donn que les patients peuvent ne pas se souvenir ou peuvent nier l'utilisation simultan e de plusieurs m dicaments, l' valuation diagnostique doit toujours inclure une analyse d'urine pour la d tection qualitative des substances psychoactives et de leurs m tabolites. Le traitement de la polytoxicomanie n cessite souvent une hospitalisation ou des soins en tablissement hospitalier pendant la d sintoxication et la phase initiale de l'abstinence de drogue. Dans la mesure du possible, des installations sp cialis es pour les soins et le traitement des personnes toxicomanes doivent tre utilis es. Il est peu probable que la d sintoxication ambulatoire des patients souffrant de polytoxicomanie soit efficace et puisse augmenter le risque de cons quences m dicales dangereuses. Les troubles li s l'abus de drogues r pondent souvent un traitement efficace, mais des p riodes de rechute peuvent survenir de mani re impr visible. Le m decin doit continuer aider les patients pendant les pisodes de rechute avec compassion et compr hension. Le m decin et le patient doivent reconna tre que l'utilisation r currente occasionnelle de m dicaments n'est pas inhabituelle dans ce trouble comportemental complexe. L'agr gat de mati res particulaires, apr s soustraction de la nicotine et de l'humidit 2729, est appel goudron. Le pH alcalin de la fum e des m langes de tabac utilis s pour les pipes et les cigares permet une absorption suffisante de nicotine travers la muqueuse buccale pour satisfaire les besoins du fumeur en ce m dicament. Par cons quent, les fumeurs de pipes et de cigares ont tendance ne pas inhaler la fum e dans les poumons, limitant l'exposition toxique et canc rig ne (et les taux accrus de maladie) en grande partie aux voies respiratoires sup rieures pour la plupart des utilisateurs de ces produits. Le pH acide de la fum e g n r e par le tabac utilis dans les cigarettes r duit consid rablement l'absorption de nicotine dans la bouche, n cessitant l'inhalation de la fum e dans la plus grande surface des poumons afin d'absorber des quantit s de nicotine suffisantes pour satisfaire la d pendance du fumeur. Le passage l'utilisation du tabac comme cigarette |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , avec pour cons quence une augmentation des d p ts de fum e dans les poumons, a cr l' pid mie de maladies cardiaques, de maladies pulmonaires et de cancer du poumon qui domine les manifestations actuelles de la maladie du tabagisme. Plusieurs g nes ont t associ s la d pendance la nicotine. Certains r duisent la clairance de la nicotine, et d'autres ont t associ s une probabilit accrue de devenir d pendant du tabac et d'autres drogues ainsi qu' une incidence plus lev e de d pression. Les taux d'abandon du tabac ont augment et les taux de d pendance la nicotine ont consid rablement diminu depuis le milieu des ann es 1950, ce qui sugg re que des facteurs autres que la g n tique sont importants. Il est probable que la sensibilit g n tique puisse influencer la probabilit que l'exp rimentation du tabac chez les adolescents conduise une d pendance l' ge adulte. La pr valence du tabagisme chez les adultes est tomb e environ 19 % aux tats-Unis, 20 40 % de ces fumeurs ne fumant pas tous les jours. La pr valence du tabagisme chez les hommes est en baisse mais reste lev e dans la plupart des pays asiatiques, avec une pr valence croissante du tabagisme chez les femmes dans ces pays. Les taux de tabagisme et d'abandon du tabac les plus lev s sont observ s dans les pays d'Europe de l'Est. L'augmentation rapide du taux de tabagisme observ e dans les pays en d veloppement est particuli rement pr occupante. La Convention-cadre de l'Organisation mondiale de la sant pour la lutte antitabac encourage des approches efficaces de lutte antitabac dans ces pays dans l'espoir de pr venir une future pid mie de maladies li es au tabac. Aux tats-Unis, plus de 400 000 personnes meurent pr matur ment chaque ann e de l'usage de la cigarette, ce qui repr sente pr s d'un d c s sur cinq aux tats-Unis. Environ 40 % des fumeurs de cigarettes mourront pr matur ment cause du tabagisme moins qu'ils ne soient en mesure d'arr ter de fumer. Les principales maladies caus es par le tabagisme sont r pertori es dans le tableau 470-1. Le ratio des taux de maladies li es au tabagisme chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs (risque relatif) est plus lev chez les jeunes, en particulier pour les maladies coronariennes et les accidents vasculaires c r braux. un ge plus avanc , le taux de fond de la maladie chez les non-fumeurs augmente, diminuant la contribution fractionn e du tabagisme et le risque relatif ; cependant, les taux absolus de mortalit par maladie trouv s chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs augmentent avec l' ge. Les dommages aux organes caus s par le tabagisme et le nombre de fumeurs qui meurent du tabagisme sont tous deux plus importants chez les personnes g es, comme on pourrait s'y attendre d'un processus de blessures cumulatives. Les fumeurs de cigarettes sont plus susceptibles que les non-fumeurs de d velopper la fois une ath roscl rose des gros vaisseaux et une maladie des petits vaisseaux. Environ 90 % des maladies vasculaires p riph riques dans la population non diab tique peuvent tre attribu es au tabagisme, tout comme environ50 % des an vrismes de l'aorte. En revanche, 20 30 % des maladies coronariennes et environ10 % des accidents vasculaires c r braux isch miques et h morragiques sont caus s par le tabagisme. Il existe une interaction multiplicative entre le tabagisme et d'autres facteurs de risque cardiaques, de sorte que l'augmentation du risque produit par le tabagisme chez les personnes souffrant d'hypertension ou de lipides s riques lev s est nettement sup rieure l'augmentation du risque produit par le tabagisme chez les personnes ne pr sentant pas ces facteurs de risque. En plus de son r le dans la promotion de l'ath roscl rose, le tabagisme augmente galement la probabilit d'infarctus du myocarde et de mort cardiaque subite en favorisant l'agr gation plaquettaire et l'occlusion vasculaire. L'inversion de ces effets sur la coagulation peut expliquer la rapidit D pendance la nicotine David M. Burns L'utilisation de la feuille de tabac pour cr er et satisfaire la d pendance la nicotine a t introduite Columbus par les Am rindiens et s'est rapidement r pandue en Europe. L'usage du tabac comme cigarette, cependant, n'est devenu populaire qu'au XXe si cle et est donc un ph nom ne moderne, tout comme l' pid mie de 470 maladies caus es par cette forme de tabagisme. La nicotine est le principal constituant du tabac responsable de son caract re addictif, mais d'autres constituants de la fum e et des associations comportementales contribuent la force de la d pendance. Les fumeurs d pendants r gulent leur consommation de nicotine en ajustant la fr quence et l'intensit de leur consommation de tabac la fois pour obtenir les effets psychoactifs souhait s et viter le sevrage. Le tabac cru non br l utilis par voie orale contient de la nicotine, des agents canc rig nes et d'autres toxiques capables de provoquer des maladies des |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | gencives, des cancers de la bouche et du pancr as et une augmentation du risque de maladie cardiaque. Lorsque le tabac est br l , la fum e r sultante contient, en plus de la nicotine, plus de 7 000 autres compos s r sultant de la volatilisation, de la pyrolyse et de la pyrosynth se du tabac et de divers additifs chimiques utilis s dans la fabrication de diff rents produits du tabac. La fum e est compos e d'un a rosol fin et d'une phase vapeur ; les particules en a rosol ont une taille qui entra ne un d p t dans les voies respiratoires et les surfaces alv olaires des poumons. 35 64 ans 2,8 3,1 ge 65 ans 1,5 1,6 35 64 ans 3,3 4 ge 65 ans 1,6 1,5 An vrisme de l'aorte 6.2 7.1 Obstruction chronique des voies respiratoires 10,6 13,1 Poumon 23,3 12,7 Larynx 14,6 13 L vre, cavit buccale, pharynx 10,9 5,1 6.8 7.8 Vessie, autres organes urinaires 3.3 2.2 Rein 2.7 1.3 Pancr as 2.3 2.3 Estomac 2 1,4 1,7 Colorectal 1,2 1,2 1,6 Leuc mie my lo de aigu 1,4 1,4 Syndrome de mort subite du nourrisson 2,3 Syndrome de d tresse respiratoire du nourrisson 1,3 Faible poids la naissance l'accouchement 1,8 b n fice de l'arr t du tabac pour un nouvel v nement coronarien d montrable chez ceux qui ont surv cu un premier infarctus du myocarde. Cet effet peut galement expliquer les taux sensiblement plus lev s d'occlusion du greffon chez les fumeurs continus apr s une chirurgie de pontage vasculaire pour une maladie vasculaire cardiaque ou p riph rique. L'arr t du tabagisme r duit le risque d'un deuxi me v nement coronarien dans les 6 12 mois ; les taux de premier infarctus du myocarde et de d c s par maladie coronarienne diminuent galement dans les premi res ann es suivant l'arr t chez les personnes sans ant c dents cardiovasculaires. Apr s 15 ans d'abstinence, le risque d'un nouvel infarctus du myocarde ou de d c s par maladie coronarienne chez les anciens fumeurs est similaire celui de ceux qui n'ont jamais fum . Le tabagisme provoque le cancer du poumon ; de la cavit buccale ; du naso-, oro- et hypopharynx ; de la cavit nasale et des sinus paranasaux ; du larynx ; de l' sophage ; de l'estomac ; du pancr as ; du foie (h patocellulaire) ; du c lon et du rectum ; des reins (corps et bassin) ; de l'uret re ; de la vessie urinaire ; et du col ut rin, et provoque galement la leuc mie my lo de. Il existe des preuves sugg rant que le tabagisme peut jouer un r le dans l'augmentation du risque de cancer du sein. Il ne semble pas y avoir de lien de causalit entre le tabagisme et le cancer de l'endom tre, et le risque de cancer de l'ut rus est plus faible chez les femmes m nopaus es qui fument. Les risques de cancer augmentent avec l'augmentation du nombre de cigarettes fum es par jour et avec l'augmentation de la dur e du tabagisme. De plus, il existe des interactions synergiques entre le tabagisme et la consommation d'alcool pour le cancer de la cavit buccale et de l' sophage. Plusieurs expositions professionnelles augmentent de mani re synergique le risque de cancer du poumon chez les fumeurs de cigarettes, notamment l'exposition l'amiante et au radon. L'arr t du tabagisme r duit le risque de d velopper un cancer par rapport la poursuite du tabagisme, mais m me 20 ans apr s l'arr t, il existe un risque accru et persistant de d velopper un cancer du poumon. Le tabagisme est responsable de 90 % des maladies pulmonaires obstructives chroniques. Dans les 1 2 ans suivant le d but du tabagisme r gulier, de nombreux jeunes fumeurs d velopperont des changements inflammatoires dans leurs petites voies respiratoires, bien que les mesures de la fonction pulmonaire de ces changements ne pr disent pas le d veloppement d'une obstruction chronique de la circulation de l'air. Apr s 20 ans de tabagisme, des changements physiopathologiques dans les poumons se d veloppent et progressent proportionnellement l'intensit et la dur e du tabagisme. L'hyperplasie muqueuse chronique des grandes voies respiratoires entra ne une toux productive chronique chez jusqu' 80 % des fumeurs g s de plus de 60 ans. L'inflammation chronique et le r tr cissement des petites voies respiratoires et/ou la digestion enzymatique des parois alv olaires entra nant un emphys me pulmonaire peuvent entra ner une r duction du flux d'air expiratoire suffisante pour produire des sympt mes cliniques de limitation respiratoire chez ~15-25 % des fumeurs. Les changements dans les petites voies respiratoires des jeunes fumeurs s'inverseront apr s 1 2 ans d'arr t. Il peut galement y avoir une l g re augmentation des mesures du flux d'air expiratoire apr s l'arr t chez les personnes qui ont d velopp une obstruction chronique du flux d'air, mais le changement majeur apr s l'arr t est un ralentissement du taux de d clin de la fonction pulmonaire avec l' ge plut t qu'un retour de la fonction pulmonaire la normale. Le tabagisme est associ plusieurs complications maternell |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | es de la grossesse : rupture pr matur e des membranes, abruptio placentae et placenta praevia ; il existe galement une l g re augmentation du risque d'avortement spontan chez les fumeuses. Les nourrissons de m res fumeuses sont plus susceptibles de conna tre un accouchement pr matur , d'avoir un taux de mortalit p rinatale plus lev , d' tre petits pour leur ge gestationnel et d'avoir des taux plus lev s de syndrome de d tresse respiratoire infantile ; ils sont plus susceptibles de mourir du syndrome de mort subite du nourrisson et semblent avoir un retard de d veloppement pendant au moins les premi res ann es de leur vie. Le tabagisme retarde la gu rison des ulc res gastro-duod naux ; augmente le risque de d velopper le diab te, la tuberculose active, la polyarthrite rhumato de, l'ost oporose, les cataractes s niles et les formes n ovasculaires et atrophiques de d g n rescence maculaire ; et entra ne une m nopause pr matur e, des rides de la peau, des calculs biliaires et une chol cystite chez les femmes, ainsi que l'impuissance masculine. L'exposition long terme la fum e de tabac ambiante augmente le risque de cancer du poumon et de maladie coronarienne chez les non-fumeurs. Il augmente galement l'incidence des infections respiratoires, de l'otite moyenne chronique et de l'asthme chez les enfants et provoque une exacerbation de l'asthme chez les enfants. Certaines donn es sugg rent que l'exposition environnementale la fum e de tabac peut augmenter le risque de cancer du sein pr m nopausique. Les patients qui continuent fumer pendant le traitement du cancer par chimioth rapie ou radioth rapie ont de moins bons r sultats et une survie r duite. Le tabagisme peut interagir avec une vari t d'autres drogues (Tableau 470-2). Le tabagisme induit le syst me du cytochrome P450, qui peut modifier la clairance m tabolique de m dicaments tels que la th ophylline. Cela peut entra ner des taux s riques inad quats chez les fumeurs en ambulatoire lorsque la posologie est tablie l'h pital dans des conditions non-fumeurs. En cons quence, les taux s riques peuvent augmenter lorsque les fumeurs sont hospitalis s et ne sont pas autoris s fumer. Les fumeurs peuvent galement avoir une clairance de premier passage plus lev e pour des m dicaments tels que la lidoca ne, et les effets stimulants de la nicotine peuvent r duire l'effet des benzodiaz pines ou des b ta-bloquants. D'autres formes majeures de tabagisme sont le tabac priser humide d pos entre la joue et la gomme, le tabac m cher, les pipes et les cigares, et r cemment le bidi (tabac envelopp dans une feuille de tendu ou de temburni ; couramment utilis en Inde), les cigarettes au clou de girofle et les pipes eau. Le tabagisme oral entra ne des maladies des gencives et peut entra ner des cancers de la bouche et du pancr as ainsi que des maladies cardiaques, avec des diff rences spectaculaires dans les risques vidents pour les produits utilis s en Afrique et en Asie par rapport ceux des tats-Unis et d'Europe. aIncertitude des implications cliniques. Toutes les formes de tabac br l g n rent une fum e toxique et canc rig ne similaire celle de la fum e de cigarette. Les diff rences dans les cons quences de la maladie de l'utilisation sont li es la fr quence d'utilisation et la profondeur de l'inhalation. Le risque de cancer des voies respiratoires sup rieures est similaire chez les fumeurs de cigarettes, de pipes et de cigares, tandis que ceux qui n'ont fum que des pipes et des cigares ont un risque beaucoup plus faible de cancer du poumon, de maladie cardiaque et de maladie pulmonaire obstructive chronique. Cependant, les fumeurs de cigarettes qui passent la pipe ou au cigare ont tendance inhaler la fum e, ce qui augmente leur risque ; et il est probable qu'une inhalation et une fr quence d'exposition comparables la fum e de tabac provenant de l'une de ces formes de tabagisme entra neront des r sultats de maladie comparables. Une recrudescence de l'utilisation du cigare, du bidi et de la pipe eau chez les adolescents des deux sexes a fait craindre que ces formes plus anciennes de tabagisme ne causent nouveau un probl me de sant publique. Une vari t de dispositifs sont actuellement vendus qui d livrent de la nicotine en chauffant lectroniquement des mat riaux contenant de la nicotine, les cigarettes dites lectroniques. Bien que ces dispositifs soient commercialis s comme substituts des cigarettes et comme outils de sevrage, la composition de l'administration de vapeur et de nicotine varie consid rablement d'un produit l'autre, ce qui soul ve des questions d'innocuit et d'efficacit en l'absence de surveillance r glementaire. Les cigarettes filtr es avec des rendements de goudron et de nicotine mesur s par machine inf rieurs utilisent g n ralement des trous de ventilation dans les filtres et d'autres conceptions techniques pour abaisser artificiellement les mesures de la machine. Les fumeurs |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | compensent la diminution de l'administration de nicotine en modifiant la fa on dont ils inhalent la cigarette ou le nombre de cigarettes fum es par jour, et les livraisons de goudron et de nicotine ne sont pas r duites avec l'utilisation de ces produits. Les modifications de la conception des cigarettes qui r duisent le goudron et la nicotine mesur s la machine entra nent une inhalation plus profonde de la fum e et une augmentation en 2731 de la canc rog nicit de la fum e inhal e par les fumeurs. La pr sentation d'une fum e plus canc rig ne dans les parties alv olaires du poumon a entra n une augmentation du risque de cancer du poumon, et ventuellement de maladie pulmonaire obstructive chronique, chez les fumeurs au cours des six derni res d cennies. Ce changement de produit de la cigarette est galement l'une des causes de l'augmentation spectaculaire des taux d'ad nocarcinome du poumon observ e au cours du dernier demi-si cle. Il n'y a pas eu d'augmentation du risque de cancer du poumon ou d'ad nocarcinome du poumon chez les personnes n'ayant jamais fum au fil du temps. Le processus d'arr t du tabagisme est g n ralement cyclique, le fumeur faisant parfois plusieurs tentatives pour arr ter et chouant avant de finalement r ussir. Environ 70 80 % des fumeurs aimeraient arr ter de fumer. Plus de la moiti des fumeurs actuels ont tent d'arr ter de fumer au cours de la derni re ann e, mais seulement 6 % ont cess de fumer pendant 6 mois, et seulement 3 % restent abstinents pendant 2 ans. Les interventions antitabac en clinique doivent encourager plusieurs reprises les fumeurs essayer d'arr ter de fumer et utiliser diff rentes formes d'aide au renoncement chaque nouvelle tentative de renoncement plut t que de se concentrer exclusivement sur le renoncement imm diat au moment de la premi re visite. Les conseils d'un m decin pour arr ter de fumer, en particulier au moment d'une maladie aigu , sont un puissant d clencheur de tentatives de sevrage, jusqu' la moiti des patients qui il est conseill d'arr ter de fumer faisant un effort de sevrage. Parmi les autres d clencheurs, citons le co t des cigarettes, les campagnes m diatiques et les modifications des r gles visant restreindre le tabagisme sur le lieu de travail. On devrait demander tous les patients s'ils fument, combien ils fument, depuis combien de temps ils fument, leur exp rience pass e de l'abandon du tabac et s'ils sont actuellement int ress s cesser de fumer. L'intensit du tabagisme et le tabagisme dans les 30 minutes suivant le r veil sont des mesures utiles de l'intensit de la d pendance la nicotine. M me ceux qui ne sont pas int ress s cesser de fumer devraient tre encourag s et motiv s cesser de fumer ; fourni un message clair, fort et personnalis par le clinicien que le tabagisme Demander : Identifier syst matiquement tous les utilisateurs de tabac chaque visite Conseiller : Inciter fortement tous les fumeurs cesser de fumer Identifier les fumeurs pr ts cesser de fumer Aider le patient cesser de fumer Organiser un contact de suivi Th rapies de premi re intention Gomme de nicotine (1.5) Timbre de nicotine (1.9) Inhalateur nasal de nicotine (2.7) Inhalateur oral de nicotine (2.5) Pastille de nicotine (2.0) Bupropion (2.1) Var nicline (2.7) Th rapies de deuxi me intention Clonidine (2.1) Nortriptyline (3.2) Conseil d'un m decin ou d'un autre personnel m dical (10 min) (1.3) Programmes intensifs de sevrage tabagique (au moins 4 7 s ances de 20 30 minutes d'une dur e d'au moins 2 et de pr f rence 8 semaines) (2.3) Syst me d'identification du statut tabagique en clinique (3.1) Conseil par des non-cliniciens et soutien social par la famille et les amis Conseil t l phonique (1.2) aLa valeur num rique apr s l'intervention est le multiple du succ s du sevrage par rapport l'absence d'intervention. 22 est un probl me de sant important ; et offert de l'aide s'ils deviennent int ress s cesser de fumer l'avenir. Beaucoup de ceux qui n'expriment pas actuellement un int r t cesser de fumer peuvent n anmoins tenter de cesser de fumer au cours de l'ann e suivante. Pour ceux qui souhaitent cesser de fumer, une date de cessation doit tre n goci e, g n ralement pas le jour de la visite, mais dans les prochaines semaines, et un contact de suivi par le personnel du bureau au moment de la date de cessation doit tre fourni. Il existe une relation entre la quantit d'assistance qu'un patient est pr t accepter et le succ s de la tentative d'arr t. Il existe une vari t de produits de remplacement de la nicotine, y compris des timbres de nicotine en vente libre, des gommes et des pastilles, ainsi que des inhalateurs nasaux et oraux de nicotine disponibles sur ordonnance. Ces produits peuvent tre utilis s jusqu' 3 6 mois, et certains produits sont formul s pour permettre une r duction progressive de la posologie avec une dur e d'abstinence croissante. Les antid presseurs tels que |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le bupropion (300 mg en doses fractionn es jusqu' 6 mois) se sont galement r v l s efficaces, tout comme la var nicline, un agoniste partiel du r cepteur nicotinique de l'ac tylcholine (dose initiale de 0,5 mg par jour augmentant 1 mg deux fois par jour au jour 8 ; dur e du traitement jusqu' 6 mois). Des sympt mes psychiatriques graves, y compris des id es suicidaires, ont t rapport s avec la var nicline, entra nant une mise en garde mandat e par la Food and Drug Administration des tats-Unis et une recommandation pour une surveillance th rapeutique plus troite, mais les preuves pour tablir la fr quence de ces r ponses et la sp cificit de leur association avec la var nicline restent floues. Certaines preuves soutiennent l'utilisation combin e de la th rapie de remplacement de la nicotine (TRN) et des antid presseurs ainsi que l'utilisation de gommes ou de pastilles pour les fringales aigu s chez les patients utilisant des timbres. Un pr traitement avec des antid presseurs ou de la var nicline est recommand pendant 1 2 semaines avant la date d'arr t du tabac, et un pr traitement avec des produits de remplacement de la nicotine est galement l' tude, tout comme une dur e plus longue du remplacement de la nicotine en tant que traitement d'entretien pour ceux qui n'ont pas r ussi arr ter de fumer avec une dur e d'utilisation plus courte. La TRN est fournie diff rentes doses, des doses plus lev es tant recommand es pour les fumeurs plus intenses. La clonidine ou la nortriptyline peuvent tre utiles pour les patients qui ont chou au traitement pharmacologique de premi re intention ou qui sont incapables d'utiliser d'autres traitements. Les antid presseurs sont plus efficaces chez les personnes ayant des ant c dents de sympt mes de d pression. Les recommandations actuelles sont d'offrir un traitement pharmacologique, g n ralement avec une TRN ou de la var nicline, tous ceux qui l'accepteront et de fournir des conseils et d'autres formes de soutien dans le cadre de la tentative de sevrage. Certaines donn es sugg rent que l'utilisation long terme de la TRN peut permettre l'arr t du tabac chez certains fumeurs qui sont incapables d'arr ter avec une utilisation de plus courte dur e et que certaines personnes sont en mesure de parvenir l'abstinence du tabac par l'utilisation chronique de la TRN. Les conseils de renoncement donn s par un m decin ou son personnel sont susceptibles d'augmenter le succ s par rapport l'absence d'intervention ; une approche plus globale avec des conseils, une assistance pharmacologique et des conseils peut tripler le succ s du renoncement. L'int gration de l'aide au sevrage dans une pratique n cessite un changement de l'infrastructure de prestation de soins. Les changements simples comprennent (1) l'ajout de questions sur le tabagisme et l'int r t pour l'abandon du tabac sur les questionnaires d'admission des patients, (2) demander aux patients s'ils fument dans le cadre des mesures initiales des signes vitaux effectu es par le personnel de bureau, (3) r pertorier le tabagisme comme un probl me dans le dossier m dical et (4) automatiser le contact de suivi avec le patient la date d'abandon. Ces changements sont essentiels l'institutionnalisation de l'intervention en mati re de tabagisme dans le cadre de la pratique ; sans cette institutionnalisation, les meilleures intentions des m decins d'intervenir aupr s de leurs patients qui fument sont souvent perdues dans le manque de temps d'une pratique occup e. Environ 85 % des personnes qui deviennent fumeurs de cigarettes adoptent ce comportement l'adolescence. Les facteurs qui favorisent l'initiation des adolescents sont le tabagisme des parents ou des fr res et s urs plus g s, la publicit et les activit s promotionnelles du tabac, la disponibilit des cigarettes et l'acceptabilit sociale du tabagisme. La n cessit d'une meilleure image de soi et d'imiter le comportement des adultes est plus grande pour les adolescents qui ont le moins de validation externe de leur estime de soi, ce qui peut expliquer en partie les normes diff rences dans la pr valence du tabagisme chez les adolescents selon les strates socio- conomiques et de performance scolaire. La pr vention de l'initiation au tabagisme doit commencer t t, de pr f rence au cours des ann es d' cole primaire. Les m decins qui traitent les adolescents doivent tre sensibles la pr valence de ce probl me m me dans la population pr -adolescente. Les m decins doivent demander tous les adolescents s'ils ont exp riment le tabac ou s'ils en consomment actuellement, insister sur le fait que la plupart des adolescents et des adultes ne fument pas et expliquer que toutes les formes de tabac sont la fois addictives et nocives. Maladies neuropsychiatriques chez les anciens combattants Charles W. Hoge Les s quelles neuropsychiatriques sont courantes chez les anciens combattants. Les progr s r alis s dans les gilets pare-balles de protection individ |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | uelle, les v hicules blind s, la citation resus-471e sur le champ de bataille et la vitesse d' vacuation vers des soins tertiaires ont consid rablement am lior la capacit de survie des blessures sur le champ de bataille, ce qui a entra n une plus grande prise de conscience des blessures silencieuses associ es au service dans une zone de combat. Bien que les probl mes psychiatriques et neurologiques aient t bien document s chez les anciens combattants des guerres pr c dentes, les conflits en Irak et en Afghanistan qui ont commenc apr s le 11 septembre 2001 taient uniques en termes de niveau d'engagement du minist re am ricain de la D fense (DoD) et du minist re des Anciens Combattants (VA), de la Veterans Health Administration (VHA) soutenir la recherche au fur et mesure que les guerres se d roulaient et utiliser ces connaissances pour guider les initiatives de d pistage, d' valuation et de traitement au niveau de la population. Les conflits en Irak et en Afghanistan ont produit plus de 2,5 millions d'anciens combattants, dont beaucoup ont re u ou auront besoin de soins dans des tablissements m dicaux gouvernementaux et civils l'avenir. Des tudes ont clairement montr que le service dans les th tres d'op rations en Irak et en Afghanistan tait associ des taux significativement lev s de troubles mentaux. Deux affections en particulier ont t qualifi es de blessures caract ristiques li es ces guerres : le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et les l sions c r brales traumatiques l g res (TCCm), galement appel es commotions c r brales. Bien qu'un accent particulier soit mis dans ce chapitre sur le SSPT et les commotions c r brales/TCCm, il est important de comprendre que les s quelles neuropsychiatriques de la guerre sont beaucoup plus larges que ces deux conditions. Le service en temps de guerre est associ un certain nombre de probl mes de sant qui coexistent et se chevauchent, et une approche multidisciplinaire des soins centr e sur le patient est n cessaire. Les membres des forces arm es impliqu s dans les guerres en Irak et en Afghanistan ont d faire face de multiples d ploiements sur deux th tres de combat de haute intensit tr s diff rents, et pour de nombreux anciens combattants, la pression cumulative a eu un impact n gatif sur la sant , les mariages, les responsabilit s parentales, les objectifs ducatifs et les professions civiles. Le stress du service dans ces conflits a galement entra n une augmentation significative des taux de suicide du personnel des deux branches de service impliqu es dans le plus grand niveau de combat au sol (arm e am ricaine, Marines). Le service dans une zone de guerre peut impliquer un stress physique extr me dans des environnements aust res, une privation de sommeil prolong e, des blessures physiques, une exposition des v nements mettant la vie en danger et des dangers tels que des engins explosifs, des tirs de snipers, des embuscades, des tirs indirects de roquettes et de mortiers et des polluants chimiques. Certains v nements, comme la perte d'un ami proche au combat, laissent des cicatrices ind l biles. Toutes ces exp riences ont des effets additifs sur la sant , probablement m di s par des m canismes physiologiques impliquant une d r gulation des fonctions du syst me nerveux neuroendocrinien et autonome (SNA). Les anciens combattants de pratiquement toutes les guerres ont signal des taux lev s de probl mes de sant physique, cognitive et psychologique g n ralis s et multisyst miques qui deviennent souvent l'objet d'un traitement des mois ou des ann es apr s leur retour la maison. Ces probl mes de sant multisyst miques comprennent les troubles du sommeil, les probl mes de m moire et de concentration, les maux de t te, les douleurs musculo-squelettiques, les sympt mes gastro-intestinaux (y compris le reflux gastro- sophagien), les effets r siduels des blessures de guerre, la fatigue, la col re, les sympt mes d'hyper- veil, l'hypertension art rielle, la fr quence cardiaque rapide (parfois associ e des sympt mes de panique), les probl mes sexuels et les sympt mes associ s au SSPT et la d pression. Afin de fournir des soins optimaux aux anciens combattants pr sentant ces sympt mes, il est important de comprendre comment les sympt mes interagissent et d'envisager la possibilit qu'il puisse y avoir des effets physiologiques sous-jacents li s au combat. Les probl mes de sant qui se chevauchent et multi-syst mes signal s par les guerriers de chaque g n ration ont re u des tiquettes diff rentes et ont conduit des d bats parmi les professionnels de la sant quant savoir si ceux-ci sont principalement m di s par des causes physiques ou psychologiques. Par exemple, la Premi re Guerre mondiale a suscit un d bat approfondi sur la question de savoir si le choc d'obus , diagnostiqu chez plus de 80 000 soldats britanniques, tait d'origine neurologique ( commotionnel du cerveau secou dans le cr ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | par des explosions concussives) ou psychologique ( motionnel ou neurasth nie ). On disait que les anciens combattants de la Seconde Guerre mondiale souffraient de fatigue au combat , que les anciens combattants de la guerre de Cor e d veloppaient des r actions de stress au combat et que les anciens combattants du Vietnam d veloppaient le syndrome post-vietnamien . Le r le de l'exposition environnementale (par exemple, l'agent orange) et les causes psychologiques (par exemple, le SSPT, la d pression, les troubles li s la consommation de substances) continuent d' tre d battus. La premi re guerre du Golfe (op ration Temp te du d sert), la suite de l'invasion irakienne du Kowe t en 1990, a suscit de nombreux d bats sur la question de savoir si le syndrome de la guerre du Golfe, galement connu sous le nom de maladie multisyst mique, s'expliquait le mieux par des expositions environnementales (par exemple, incendies de p trole, uranium appauvri, gaz neurotoxique, pesticides, vaccinations multiples) ou par le stress psychologique li au d ploiement dans une zone de guerre o l'on pr voyait des taux lev s de victimes d'armes chimiques et biologiques, des alertes stressantes r p t es et des exercices d'entra nement impliquant l'utilisation d'uniformes protecteurs imperm ables pour tout le corps (en caoutchouc, vinyle, polyur thane impr gn de charbon de bois et autres mat riaux) dans des conditions d sertiques des temp ratures extr mes. Bien qu'aucun syndrome clinique n'ait jamais t d finitivement confirm parmi les pr s d'un million de militaires qui ont t d ploy s en 1990 1991, des tudes ont syst matiquement r v l que le personnel militaire qui a servi dans le Golfe pr sentait une augmentation des sympt mes g n ralis s dans tous les domaines de la sant (par exemple, physique, cognitif, neurologique, psychologique) par rapport aux militaires qui ont t d ploy s ailleurs ou qui ne l'ont pas t . En outre, il existe de bonnes preuves que le d ploiement dans la r gion du golfe Persique au cours de cette p riode a t associ au d veloppement ult rieur du SSPT ; d'autres troubles psychiatriques, y compris le trouble anxieux g n ralis , la d pression et les troubles li s la consommation de substances (chap. 467) ; des sympt mes gastro-intestinaux fonctionnels tels que le syndrome du c lon irritable (chap. 352) ; et le syndrome de fatigue chronique (chap. 464e). Les conflits en Irak et en Afghanistan ont conduit des d bats similaires quant savoir si les sympt mes d'apr s-guerre tels que les maux de t te, l'irritabilit , les troubles du sommeil, les tourdissements et les probl mes de concentration sont mieux attribu s aux commotions c r brales/ITM ou au SSPT. De nombreuses tudes ont montr que le SSPT ou la d pression expliquaient la majorit des sympt mes post-concussifs post-d ploiement attribu s aux commotions c r brales/TCCm, une conclusion mal accueillie par de nombreux experts en l sions c r brales traumatiques (TCC), mais compatible avec les tudes civiles sur les facteurs de risque de d velopper des sympt mes persistants apr s une commotion c r brale. Comme dans les guerres pr c dentes, la nature polaris e du d bat s'est largement concentr e sur les deux conditions du SSPT et des commotions c r brales/ITM, ce qui a entrav la pleine appr ciation de la fa on dont le large ventail de probl mes de sant li s au d ploiement est interreli et des implications cliniques pour la conception de strat gies d' valuation et de traitement efficaces. Les anciens combattants peuvent naturellement se mettre en col re l'id e que leurs probl mes de sant d'apr s-guerre pourraient tre li s au stress ou psychologiques, et il est donc n cessaire que les professionnels de soins primaires puissent discuter du bilan physique que le service en zone de guerre a sur le corps, de la nature g n ralis e des probl mes de sant li s la guerre et des contributeurs neuroendocriniens et SNA physiologiques sous-jacents probables. Les sp cialistes de la sant mentale doivent galement tre en mesure de renforcer ce message et de comprendre le r le important qu'ils jouent dans la promotion de la sant physique en s'attaquant aux probl mes de sant concomitants. Le SSPT (chap. 466) est le trouble mental le plus courant document apr s le service en zone de guerre. Des tudes sur les conflits en Irak et en Afghanistan ont r v l des taux de pr valence du SSPT de 2 6 % avant le d ploiement (comparables aux chantillons de la population g n rale civile) et des taux de 6 20 % apr s le d ploiement, en fonction principalement du niveau de fr quence et d'intensit des combats. De nombreux autres anciens combattants pr sentent des sympt mes subcliniques de SSPT apr s un service en zone de guerre, parfois appel s stress post-traumatique (SSPT) ou stress de combat. Ces sympt mes subcliniques peuvent contribuer la d tresse et affecter la sant , m me si le fonctionnement global n'est pa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s aussi alt r que dans le trouble complet. La d finition du SSPT a t modifi e dans la cinqui me dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux de l'American Psychiatric Association (2013), bien que la plupart des personnes atteintes de SSPT diagnostiqu es selon les crit res pr c dents r pondent galement la d finition des nouveaux crit res. Le SSPT est d fini comme des sympt mes persistants (>1 mois) survenant apr s un v nement traumatique (impliquant une exposition une mort r elle ou une menace de mort, des blessures graves ou une agression sexuelle). Les sympt mes doivent tre associ s une d tresse importante ou une alt ration du fonctionnement social ou professionnel. Les sympt mes sont regroup s en quatre cat gories : (1) sympt mes d'intrusion/de r -exp rience dans lesquels la personne a des cauchemars, des flashbacks ou des souvenirs intrusifs (souvent involontaires) li s l' v nement traumatique ; (2) sympt mes d' vitement dans lesquels la personne vite des souvenirs p nibles ou des personnes, des lieux, des situations ou d'autres stimuli qui servent de rappels de l' v nement traumatique (par exemple, un centre commercial bond qui d clenche une vigilance accrue la menace) ; (3) alt rations n gatives des cognitions ou de l'humeur (par exemple, se sentir d tach ou perdre de l'int r t pour des choses qui apportaient auparavant du plaisir) ; et (4) sympt mes d'hyperactivit dans lesquels la personne est physiologiquement revivifi e, hyperalerte, d marre facilement et prouve des troubles du sommeil, de la col re et/ou des probl mes de concentration. Bien que le SSPT soit une d finition de cas clinique bas e sur les sympt mes, il est pr f rable de consid rer le SSPT non pas comme un tat motionnel ou psychologique/psychiatrique, mais plut t comme une r ponse physiologique un traumatisme potentiellement mortel associ des sympt mes physiques, cognitifs, motionnels et psychologiques. Le SSPT a de fortes corr lations biologiques, bas es sur des r ponses de conditionnement de la peur la menace et des r ponses un stress extr me impliquant une d r gulation neuroendocrine et une r activit au SNA. De nombreuses tudes ont montr que le SSPT est fortement corr l des sympt mes physiques et cognitifs g n ralis s, notamment l'hypertension, la douleur chronique et les maladies cardiovasculaires, ainsi qu' un dysfonctionnement immunitaire m diation cellulaire et une esp rance de vie raccourcie. Le SSPT est souvent comorbide avec d'autres troubles mentaux tels que le trouble d pressif majeur, l'anxi t g n ralis e, les troubles li s la consommation de substances et les comportements risque (par exemple, l'agression, les accidents) ; on estime que jusqu' 80 % des patients atteints de SSPT pr sentent une ou plusieurs affections comorbides. L'abus d'alcool ou de substances est le plus r pandu, refl tant souvent l'autom dication. Le SSPT est galement associ des sympt mes de tol rance et de sevrage li s la douleur sur ordonnance et aux somnif res, ainsi qu' la d pendance la nicotine (chap. 470). Les cliniciens doivent comprendre comment fournir une ducation psychologique significative d'une mani re qui r sonne avec les anciens combattants qui peuvent avoir des sympt mes de SSPT la suite de leur service militaire. Il y a un contexte professionnel important prendre en compte, qui s'applique galement aux expositions des traumatismes qui se produisent dans d'autres professions de premiers intervenants, telles que les agents d'application de la loi et les pompiers. Les membres des services et les autres premiers intervenants sont form s pour r pondre aux v nements traumatiques et apprendre efficacement surmonter les r flexes automatiques de combat ou de fuite afin de s'acquitter de leurs fonctions. Les r actions qui sont tiquet es comme des sympt mes du SSPT sont bas es sur des r ponses de survie adaptatives qui sont b n fiques dans un environnement de combat. Par exemple, l'hyperactivit physiologique, l'utilisation de la col re et la capacit arr ter d'autres motions sont des comp tences tr s utiles au combat et peuvent tre pr sentes m me avant les v nements traumatiques lors d'un entra nement r aliste difficile. Il est naturel que ces r ponses persistent apr s le retour la maison, et l' tiquette de trouble ne s'applique que lorsque les r ponses qui persistent alt rent consid rablement le fonctionnement. Le TBI (chap. 457e) a t de plus en plus reconnu pendant les conflits en Irak et en Afghanistan en raison de l'exposition g n ralis e des troupes aux engins explosifs improvis s. De nombreux anciens combattants d'Irak et d'Afghanistan ont d clar avoir subi plusieurs commotions c r brales lors de d ploiements, et beaucoup ont galement d clar ignorer les commotions c r brales et ne pas se faire soigner au moment de la blessure afin de rester avec leur unit . Cependant, ces pr occupations l gitimes ont galement t |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | contrebalanc es et remises en question par des estimations lev es de la pr valence des traumatismes cr niens li s au d ploiement qui ne distinguaient pas les commotions c r brales/traumatismes cr niens m tastatiques des traumatismes cr niens mod r s ou graves ; des donn es provenant de mod les animaux d'exposition aux explosions qui ne s'extrapolaient pas n cessairement aux exp riences humaines sur le champ de bataille ; des tudes de neuroimagerie (par exemple, l'imagerie du tenseur de diffusion) qui attribuaient des anomalies pr sum es l'exposition aux explosions mais ne faisaient pas l'objet de comparaisons ad quates avec les t moins ; et des sp culations effrayantes selon lesquelles l'exposition r p titive aux explosions pourrait conduire une d mence future, bas es en grande partie sur des s ries de cas d'athl tes professionnels (par exemple, boxeurs, joueurs de football) expos s des blessures hautement r p titives li es l'enc phalopathie traumatique chronique (pr c demment appel e d mence pugilistique) (Chap. 444e). Le TCC comprend les traumatismes cr niens ferm s et p n trants ; les traumatismes cr niens ferm s sont class s comme l gers (mTBI ou commotion c r brale), mod r s ou graves en fonction de la dur e de la perte de conscience, de la dur e de l'amn sie post-traumatique et du score de coma de Glasgow (GCS) (voir Tableau 457e-2). Plusieurs tudes ont estim que 10 20 % de l'ensemble du personnel militaire d ploy en Irak ou en Afghanistan a subi une ou plusieurs commotions c r brales/ ITM pendant le d ploiement, le plus souvent la suite d'une exposition des explosions ; cependant, les blessures par commotion c r brale sont galement courantes dans les environnements non d ploy s en raison du sport, de l'entra nement (par exemple, les combats au corps corps) et des accidents. Bien qu'il existe un continuum neurophysiologique de l sions, il existe de fortes distinctions cliniques et pid miologiques entre les commotions c r brales/TCCm et les TCC mod r s ou graves (Tableau 471e-1). Une commotion c r brale/ITTm est d finie comme un coup ou une secousse la t te qui entra ne une br ve perte de conscience (LOC) pendant <30 min (le plus souvent, seulement quelques secondes quelques minutes), une amn sie post-traumatique (PTA) de <24 h (le plus souvent <1 h) ou une alt ration transitoire de la conscience (AOC) sans LOC. La majorit des commotions c r brales en Irak ou en Afghanistan impliquaient une AOC sans LOC ou PTA (que les soldats peuvent qualifier de sonnette d'alarme ). Les GCS dans les commotions c r brales/TCCm sont g n ralement normaux (15 sur 15). La commotion c r brale est trait e avec du repos pour laisser au cerveau le temps de gu rir, et Perte de conscience <30 min (g n ralement quelques 30 min quelques secondes quelques minutes) ind finie Conscience alt r e <24 h (g n ralement <30 min) 24 h ind finie Amn sie post-traumatique <24 h (g n ralement <30 min) 24 h ind finie Score de coma de Glasgow 13 15 (g n ralement 15) Aussi bas que 3 Utilit clinique des tests neu-Usually non concluants Essentiels et rocognitifs apr s Dommages aux cellules neuronales Processus m taboliques/ioniques Effets directs des l sions associ s au gonflement axonal plus m tabolique/ionique, ce qui peut entra ner des effets de d connexion S quelles, histoire naturelle, r tablissement complet attendu Bas directement sur et le r tablissement chez la majorit des individus ; caract ristiques des blessures ; aucun consensus sur le naturel peut tre une histoire grave ; le pourcentage de personnes invalidantes qui d veloppent des sympt mes persistants est d battu Pr dicteurs de la persistance Intens ment d battu ; risque Non d battu ; les facteurs pr postconcussifs trouv s comme tant la plupart des dictateurs sont directement des sympt mes ou l'invalidit pr dictive comprennent le psy li aux conditions chiatriques de blessure (par exemple, la gravit et la d pression clinique, le SSPT) et les progr s avec le traitement de bilitation des attentes r hanegatives Abr viations : TDM, tomodensitom trie ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; ESPT, trouble de stress post-traumatique. cela n'a presque jamais entra n d' vacuation a rienne d'Irak ou d'Afghanistan, moins qu'il n'y ait eu d'autres blessures associ es. En revanche, les traumatismes cr niens mod r s, graves ou p n trants, dont on estime qu'ils repr sentent <1 % de toutes les blessures la t te sur le champ de bataille en Irak et en Afghanistan, se caract risent par une LOC 30 min (jusqu'au coma permanent), une PTA 24 h (peut galement tre permanente) et des GCS aussi bas que 3 (la valeur minimale). Ceux-ci entra nent presque toujours une vacuation a rienne du champ de bataille et comportent un risque important de d ficience neurologique grave long terme et de n cessit de soins de r adaptation. Les sympt mes suivant une commotion c r brale/un ITM peuvent inclure des |
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