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Les Principes de Médecine Interne de Harrison | h sies ou engourdissements commencent g n ralement dans les pieds et montent sym triquement ou asym triquement. Ces sympt mes simulent une polyneuropathie, mais un niveau de moelle pini re nettement d limit indique la nature my lopathique du processus. Dans les cas graves et brusques, une ar flexie refl tant le choc vert bral peut tre pr sente, mais l'hyperr flexie survient au fil des jours ou des semaines ; une paralysie ar flexique persistante avec un niveau sensoriel indique g n ralement une n crose sur plusieurs segments de la moelle pini re. Approche du patient dyspn ique La premi re priorit est d'exclure une compression traitable du cordon par une masse pouvant se pr ter au traitement. Les causes courantes sont la tumeur, l'abc s pidural ou l'h matome, la hernie discale et la pathologie vert brale. La compression pidurale due une tumeur maligne ou un abc s provoque souvent des signes avant-coureurs de douleurs au cou ou au dos, de troubles de la vessie et de sympt mes sensoriels qui pr c dent le d veloppement de la paralysie. La subluxation vert brale, l'h morragie et les tiologies non compressives telles que l'infarctus sont plus susceptibles de produire une my lopathie sans sympt mes ant rieurs. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) au gadolinium, centr e sur le niveau cliniquement suspect , est la proc dure diagnostique initiale si elle est disponible ; dans certains cas, il convient d'imager toute la colonne vert brale (r gions cervicales travers les r gions sacr es) pour rechercher des l sions suppl mentaires cliniquement inapparentes. Une fois les l sions compressives exclues, les causes non compressives de my lopathie aigu intrins ques au cordon sont consid r es, principalement les tiologies vasculaires, inflammatoires et infectieuses. MYELOPATHIES COMPRESSIVES Compression n oplasique de la moelle pini re Chez l'adulte, la plupart des n oplasmes sont d'origine pidurale, r sultant de m tastases la colonne vert brale adjacente. La propension des tumeurs solides se m tastaser la colonne vert brale refl te probablement la forte proportion de moelle osseuse situ e dans le squelette axial. Presque toutes les tumeurs malignes peuvent se m tastaser dans la colonne vert brale, le sein, le poumon, la prostate, le rein, le lymphome et le my lome tant particuli rement fr quents. La colonne vert brale thoracique est le plus souvent impliqu e ; les exceptions sont les m tastases du cancer de la prostate et de l'ovaire, qui surviennent de mani re disproportionn e dans les vert bres sacr es et lombaires, probablement en se propageant par le plexus de Batson, un r seau de veines le long de l'espace pidural ant rieur. Les n oplasmes r trop riton aux (en particulier les lymphomes ou les sarcomes) p n trent lat ralement dans le canal rachidien par le foramen intervert bral et produisent des douleurs radiculaires avec des signes de faiblesse correspondant au niveau des racines nerveuses impliqu es. La douleur est g n ralement le sympt me initial des m tastases vert brales ; elle peut tre douloureuse et localis e ou aigu et rayonnante en qualit et s'aggrave g n ralement avec les mouvements, la toux ou les ternuements et r veille typiquement les patients la nuit. L'apparition r cente de douleurs dorsales persistantes, en particulier dans la colonne thoracique (qui est rarement impliqu e par la spondylose), devrait inciter envisager des m tastases vert brales. Rarement, la douleur est l g re ou absente. Les radiographies simples de la colonne vert brale et des radionucl ides ont un r le limit dans le diagnostic car elles n'identifient pas 15 20% des l sions vert brales m tastatiques et ne d tectent pas les masses paravert brales qui atteignent l'espace pidural par le foramen intervert bral. L'IRM fournit une excellente r solution anatomique de l' tendue des tumeurs de la colonne vert brale (Fig. 456-2) et est capable de faire la distinction entre les l sions malignes et les autres masses - abc s pidural, tuberculome, FIGURE 456-2 Compression pidurale de la moelle pini re due un carcinome du sein. Les scintigraphies sagittales par r sonance magn tique pond r es T1 (A) et T2 (B) travers la jonction cervico-thoracique r v lent un deuxi me corps vert bral thoracique infiltr et affaiss avec d placement post rieur et compression de la moelle pini re thoracique sup rieure. Le signal de moelle osseuse de faible intensit en A signifie le remplacement par une tumeur. lipome, ou h morragie pidurale, entre autres, qui se pr sente de mani re similaire. Les m tastases vert brales sont g n ralement hypointense par rapport un signal de moelle osseuse normal sur l'IRM pond r e T1 ; apr s l'administration de gadolinium, l'am lioration du contraste peut faussement normaliser l'apparence de la tumeur en augmentant son intensit celle de la moelle osseuse normale. Les infections de la colonne vert brale (ost omy lite et troubles associ s) se distinguent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en ce que, contrairement la tumeur, elles traversent souvent l'espace discal pour impliquer le corps vert bral adjacent. En cas de suspicion de compression de la moelle pini re, l'imagerie doit tre obtenue rapidement. S'il y a des sympt mes radiculaires mais aucun signe de my lopathie, il peut tre prudent de diff rer l'imagerie pendant 24 48 heures. Jusqu' 40 % des patients qui pr sentent une compression du cordon un niveau pr sentent des m tastases pidurales asymptomatiques ailleurs ; ainsi, la longueur de la colonne vert brale est souvent imag e lorsque la malignit pidurale est en cause. La prise en charge de la compression du cordon comprend des glucocortico des pour r duire l' d me du cordon, une radioth rapie locale (initi e le plus t t possible) de la l sion symptomatique et un traitement sp cifique pour le type de tumeur sous-jacente. Les glucocortico des (dexam thasone, jusqu' 40 mg par jour) peuvent tre administr s avant une tude d'imagerie en cas de suspicion clinique de compression du cordon et le m dicament est poursuivi une dose plus faible jusqu' la fin du traitement d finitif par radioth rapie (g n ralement 3000 cGy administr s en 15 fractions quotidiennes) et/ou la d compression chirurgicale. Dans un essai contr l randomis , la prise en charge initiale par chirurgie suivie d'une radioth rapie a t plus efficace que la radioth rapie seule chez les patients pr sentant une seule zone de compression de la moelle pini re par tumeur extradurale ; cependant, les patients pr sentant une compression r currente de la moelle pini re, des m tastases c r brales, des tumeurs radiosensibles ou des sympt mes moteurs s v res d'une dur e >48 h ont t exclus de cette tude. La radioth rapie seule peut tre efficace m me pour certaines m tastases g n ralement radio-r sistantes. Une bonne r ponse au traitement peut tre attendue chez les personnes ambulatoires lors de la pr sentation. Le traitement pr vient g n ralement une nouvelle faiblesse et une certaine r cup ration de la fonction motrice se produit chez jusqu' un tiers des patients. Les d ficits moteurs (parapl gie ou quadripl gie), une fois tablis depuis >12 h, ne s'am liorent g n ralement pas, et au-del de 48 h, le pronostic d'une r cup ration motrice importante est faible. Bien que la plupart des patients ne pr sentent pas de r cidive dans les mois suivant la radioth rapie, avec une survie au-del de 2 ans, la r cidive devient Maladies de la moelle pini re 2654 de plus en plus probables et peuvent tre g r es avec une radioth rapie suppl mentaire. Des techniques plus r centes telles que la radiochirurgie st r otaxique peuvent d livrer des doses lev es de rayonnement focalis et avec des taux de r ponse similaires ceux de la radioth rapie traditionnelle. La biopsie de la masse pidurale n'est pas n cessaire chez les patients atteints d'un cancer primitif connu, mais elle est indiqu e en l'absence d'ant c dents de cancer sous-jacent. La chirurgie, qu'il s'agisse d'une d compression par laminectomie ou d'une r section du corps vert bral, est galement indiqu e lorsque les signes de compression du cordon s'aggravent malgr la radioth rapie, lorsque la dose maximale tol r e de radioth rapie a t administr e pr c demment au site, ou lorsqu'une fracture de compression vert brale ou une instabilit de la colonne vert brale contribue la compression du cordon. Contrairement aux tumeurs de l'espace pidural, la plupart des l sions de masse intradurales sont croissance lente et b nignes. Les m ningiomes et les neurofibromes repr sentent la plupart d'entre eux, avec des cas occasionnels caus s par un chordome, un lipome, un dermo de ou un sarcome. Les m ningiomes (Fig. 456-3) sont souvent situ s en arri re du cordon thoracique ou pr s du foramen magnum, bien qu'ils puissent provenir des m ninges n'importe o le long du canal rachidien. Les neurofibromes sont des tumeurs b nignes de la gaine nerveuse qui proviennent g n ralement de la racine post rieure ; lorsqu'elles sont multiples, la neurofibromatose est l' tiologie probable. Les sympt mes commencent g n ralement par des sympt mes sensoriels radiculaires suivis d'un syndrome asym trique et progressif de la moelle pini re. Le traitement est la r section chirurgicale. Les tumeurs intram dullaires primitives de la moelle pini re sont rares. Ils se pr sentent sous forme de syndromes du cordon central ou de l'h micorde, souvent dans la r gion cervicale. Il peut y avoir des douleurs br lantes mal localis es dans les extr mit s et l' pargne de la sensation sacr e. Chez l'adulte, ces l sions sont des pendymomes, des h mangioblastomes ou des astrocytomes de bas grade (Fig. 456-4). La r section compl te d'un pendymome intram dullaire est souvent possible avec des techniques microchirurgicales. Le d bulking d'un astrocytome intram dullaire peut galement tre utile, car il s'agit souvent de l sions croissance lente ; la valeur de la radioth rapie et de la chimioth |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rapie adjuvantes est incertaine. Des tumeurs intram dullaires secondaires (m tastatiques) surviennent galement, en particulier chez les patients atteints d'une maladie m tastatique avanc e (chap. 118), bien qu'elles ne soient pas aussi fr quentes que les m tastases c r brales. FIGURE 456-3 Imagerie par r sonance magn tique d'un m ningiome thoracique. L'image post-contraste coronale pond r e en T1 travers la moelle pini re thoracique d montre une am lioration intense et uniforme d'une masse extram dullaire bien circonscrite (fl ches) qui d place la moelle pini re vers la gauche. FIGURE 456-4 Imagerie par r sonance magn tique d'un astrocytome intram dullaire. L'image post-contraste sagittale pond r e en T1 travers le rachis cervical d montre une expansion du rachis cervical sup rieur par une l sion de masse manant de l'int rieur de la moelle pini re au niveau de la jonction cervico-m dullaire. Une am lioration p riph rique irr guli re se produit dans la masse (fl ches). Abc s pidural rachidien L'abc s pidural rachidien pr sente des douleurs au milieu du dos ou du cou, de la fi vre et une faiblesse progressive des membres. Une reconnaissance rapide de ce processus distinctif peut pr venir les s quelles permanentes. La douleur douloureuse est presque toujours pr sente, que ce soit sur la colonne vert brale ou dans un motif radiculaire. La dur e de la douleur avant la pr sentation est g n ralement 2 semaines, mais peut parfois durer plusieurs mois ou plus. La fi vre est g n ralement pr sente, mais pas invariablement, accompagn e d'un nombre lev de globules blancs, d'une vitesse de s dimentation et d'une prot ine C-r active. mesure que l'abc s se d veloppe, d'autres l sions de la moelle pini re r sultent de la congestion veineuse et de la thrombose. Une fois que la faiblesse et d'autres signes de my lopathie apparaissent, la progression peut tre rapide et irr versible. Une forme granulomateuse st rile plus chronique d'abc s est galement connue, g n ralement apr s le traitement d'une infection pidurale aigu . Les facteurs de risque comprennent une alt ration de l' tat immunitaire (VIH, diab te sucr , insuffisance r nale, alcoolisme, malignit ), l'abus de drogues par voie intraveineuse et les infections de la peau ou d'autres tissus. Les deux tiers des infections pidurales r sultent de la propagation h matog ne de bact ries de la peau (furonculose), des tissus mous (abc s pharyng s ou dentaires ; sinusite) ou des visc res profonds (endocardite bact rienne). Le reste provient de l'extension directe d'une infection locale l'espace sous-dural ; des exemples de conditions pr disposantes locales sont l'ost omy lite vert brale, les ulc res de d cubitus, la ponction lombaire, l'anesth sie p ridurale ou la chirurgie rachidienne. La plupart des cas sont dus Staphylococcus aureus ; les bacilles Gram n gatif, Streptococcus, ana robies et champignons peuvent galement causer des abc s piduraux. La tuberculose d'origine vert brale adjacente (maladie de Pott) reste une cause importante dans le monde en d veloppement. L'IRM (Fig. 456-5) localise l'abc s et exclut les autres causes de my lopathie. Les h mocultures sont positives dans plus de la moiti des cas, mais l'aspiration directe de l'abc s la chirurgie est souvent n cessaire pour un diagnostic micro-biologique. La ponction lombaire n'est n cessaire que si l'enc phalopathie ou d'autres signes cliniques soul vent la question de la m ningite associ e, une caract ristique que l'on retrouve dans <25 % des cas. Le niveau de la ponction doit tre planifi pour minimiser le risque de m ningite due au passage de l'aiguille travers les tissus infect s. Un robinet cervical lev est parfois l'approche la plus s re. Les anomalies du liquide c phalorachidien (LCR) dans les abc s p riduraux et sous-duraux consistent en une pl ocytose avec une pr pond rance de cellules polymorphonucl aires, un taux lev de prot ines et un taux r duit de glucose, mais l'organisme responsable n'est pas cultiv sauf en cas de m ningite associ e. FIGURE 456-5 Imagerie par r sonance magn tique (RM) d'un abc s pidural rachidien d la tuberculose. A. S quence IRM cho de spin libre pond r e en T2 sagittale. Une masse hypointense remplace les l ments post rieurs de C3 et s' tend de mani re pidurale pour comprimer la moelle pini re (fl ches). B. L'image sagittale pond r e en T1 apr s administration du produit de contraste r v le une am lioration diffuse du processus pidural (fl ches) avec extension dans l'espace pidural. Le traitement se fait par laminectomie d compressive avec d bridement associ e un traitement antibiotique long terme. L' vacuation chirurgicale emp che le d veloppement de la paralysie et peut am liorer ou inverser la paralysie dans l' volution, mais il est peu probable qu'elle am liore les d ficits de plus de plusieurs jours. Les antibiotiques large spectre doivent tre d marr s empiriquement avant la chirurgie, puis |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | modifi s en fonction des r sultats de la culture ; le traitement est g n ralement poursuivi pendant au moins 6 semaines. Si la chirurgie est contre-indiqu e ou s'il existe une parapl gie ou une quadripl gie fixe qui ne s'am liorera probablement pas apr s la chirurgie, l'administration long terme d'antibiotiques syst miques et oraux peut tre utilis e ; dans de tels cas, le choix des antibiotiques peut tre guid par les r sultats des h mocultures. La prise en charge chirurgicale reste le traitement de choix, sauf si l'abc s est de taille limit e et ne provoque que peu ou pas de signes neurologiques. Avec un diagnostic et un traitement rapides de l'abc s pidural rachidien, jusqu' deux tiers des patients se r tablissent de mani re significative. H matome pidural rachidien Une h morragie dans l'espace pidural (ou sous-dural) provoque une douleur focale ou radiculaire aigu suivie de signes variables d'un trouble de la moelle pini re ou du c ne m dullaire. L'anticoagulation th rapeutique, les traumatismes, les tumeurs ou les dyscrasies sanguines sont des conditions pr disposantes. De rares cas compliquent la ponction lombaire ou l'anesth sie p ridurale. L'IRM et la tomodensitom trie (TDM) confirment la suspicion clinique et peuvent d limiter l' tendue du saignement. Le traitement consiste en une inversion rapide de tout trouble de la coagulation sous-jacent et en une d compression chirurgicale. La chirurgie peut tre suivie d'une r cup ration substantielle, en particulier chez les patients pr sentant une certaine pr servation de la fonction motrice en pr op ratoire. En raison du risque d'h morragie, la ponction lombaire doit tre vit e autant que possible chez les patients atteints de thrombocytop nie s v re ou d'autres coagulopathies. H matomy lie Une h morragie dans la substance de la moelle pini re est un r sultat rare d'un traumatisme, d'une malformation vasculaire intraparenchymateuse (voir ci-dessous), d'une vascularite due une polyart rite noueuse ou un lupus ryth mateux diss min (LED), de troubles h morragiques ou d'une tumeur de la moelle pini re. L'h matomy lie se pr sente comme une my lopathie transverse aigu douloureuse. Dans le cas de l sions importantes, l'extension dans l'espace sous-arachno dien entra ne une h morragie sous-arachno dienne (chap. 330). Le diagnostic se fait par IRM ou tomodensitom trie. evaLuatioN de aCute traNsverse myeLopathy 1. IRM de la moelle pini re avec et sans contraste (exclure les causes compressives). 2. tudes du LCR : num ration cellulaire, prot ines, glucose, indice/taux de synth se des IgG, bandes oligoclonales, VDRL ; coloration de Gram, bacilles acido-r sistants et coloration l'encre de l'Inde ; PCR pour VZV, HSV-2, HSV-1, EBV, CMV, HHV-6, ent rovirus, VIH ; anticorps pour HTLV-1, Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae ; cultures virales, bact riennes, mycobact riennes et fongiques. 3. tudes sanguines pour l'infection : VIH ; RPR ; IgG et anticorps ent rovirus IgM ; IgM oreillons, rougeole, rub ole, arbovirus du groupe B, Brucella melitensis, Chlamydia psittaci, Bartonella henselae, anticorps schistosomal ; cultures pour (B melitensis)Chypre Envisager galement des cultures nasales/pharyng es/anales pour les ent rovirus ; O&P des selles pour les ovules de schistosome. 4. Troubles m diation immunitaire : ESR ; ANA ; ENA ; ADN double brin ; facteur rhumato de ; anti-SSA ; anti-SSB, taux de compl ment ; anticorps antiphospholipides et anticardiolipines ; p-ANCA ; anticorps antimicrosomaux et antithyroglobulines ; si syndrome de Sj gren suspect , test de Schirmer, scintigraphie des glandes salivaires et biopsie des glandes salivaires/lacrymales. 5. Sarco dose : enzyme de conversion de l'angiotensine s rique ; Ca s rique ; Ca urinaire sur 24 heures ; radiographie pulmonaire ; tomodensitom trie pulmonaire ; scintigraphie au gallium du corps total ; biopsie des ganglions lymphatiques. 6. Maladie d my linisante : IRM c r brale, potentiels voqu s, bandes oligoclonales du LCR, anticorps contre la neuromy lite optique (anticorps anti-aquaporine-4 [NMO]). 7. Causes vasculaires : IRM, my lographie par tomodensitom trie ; angiographie spinale. Abr viations : ANA, anticorps antinucl aires ; CMV, cytom galovirus ; LCR, liquide c phalorachidien ; CT, tomodensitom trie ; EBV, virus d'Epstein-Barr ; ENA, peptide activant les neutrophiles pith liaux ; ESR, vitesse de s dimentation des rythrocytes ; HHV, virus de l'herp s humain ; HSV, virus de l'herp s simplex ; HTLV, virus de la leuc mie/lymphome cellules T humaines ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; O&P, ovules et parasites ; p-ANCA, anticorps cytoplasmiques antinucl aires antinucl aires ; PCR, r action en cha ne par polym rase ; RPR, r agine plasmatique rapide (test) ; VDRL, Laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes ; VZV, virus varicelle-zona. Le traitement est favorable et |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l'intervention chirurgicale n'est g n ralement pas utile. Une exception est l'h matomy lie due une malformation vasculaire sous-jacente, pour laquelle une angiographie rachidienne et une occlusion endovasculaire peuvent tre indiqu es, ou une intervention chirurgicale pour vacuer le caillot et enlever la l sion vasculaire sous-jacente. Les causes les plus fr quentes de my lopathie transverse aigu non compressive sont l'infarctus de la moelle pini re ; les troubles inflammatoires syst miques, y compris le LED et la sarco dose ; les maladies d my linisantes, y compris la scl rose en plaques (SEP) ; la neuromy lite optique (NMO) ; la my lite transverse post-infectieuse ou idiopathique, qui est pr sum e tre une affection immunitaire li e l'enc phalomy lite aigu diss min e (chap. 458) ; et les causes infectieuses (principalement virales). Une fois la compression de la moelle pini re exclue, l' valuation n cessite g n ralement une ponction lombaire et une recherche de maladie syst mique sous-jacente (Tableau 456-3). Infarctus de la moelle pini re La moelle pini re est aliment e par trois art res qui se d placent verticalement sur sa surface : une seule art re vert brale ant rieure et des art res vert brales post rieures appari es. L'art re spinale ant rieure prend naissance dans des branches appari es des art res vert brales au niveau de la jonction cranciocervicale et est aliment e par des vaisseaux radiculaires suppl mentaires qui apparaissent en C6, un niveau thoracique sup rieur et, de mani re plus coh rente, T11-L2 (art re d'Adamkiewicz). Au niveau de chaque segment de la moelle pini re, des vaisseaux p n trants appari s se ramifient partir de l'art re rachidienne ant rieure pour alimenter les deux tiers ant rieurs de la moelle ; les art res rachidiennes post rieures, qui deviennent souvent moins distinctes en dessous du niveau midthoracique, alimentent les colonnes post rieures. L'isch mie de la moelle pini re peut se produire n'importe quel niveau ; cependant, la pr sence de l'art re d'Adamkiewicz en dessous et de la circulation de l'art re spinale ant rieure au-dessus cr e une r gion de flux sanguin marginal dans les segments thoraciques sup rieurs. Avec une hypotension ou un clampage crois de l'aorte, l'infarctus du cordon se produit g n ralement au niveau de T3-T4, ainsi qu'au niveau des zones limites entre les territoires de l'art re spinale ant rieure et post rieure. Ce dernier peut entra ner un syndrome rapidement progressif au fil des heures de faiblesse et de spasticit avec peu de changement sensoriel. L'infarctus aigu sur le territoire de l'art re spinale ant rieure produit une parapl gie ou une quadripl gie, une perte sensorielle dissoci e affectant la douleur et le sens de la temp rature mais pargnant les vibrations et le sens de la position, et une perte de contr le du sphincter ( syndrome de la moelle ant rieure ). L'apparition peut tre soudaine, mais elle est g n ralement progressive en quelques minutes ou quelques heures, contrairement un accident vasculaire c r bral dans les h misph res c r braux. Ligne m diane nette Les maladies de la moelle pini re 2656 ou les douleurs dorsales rayonnantes localis es dans la zone de l'isch mie sont fr quentes. L'ar flexie due un choc vert bral est souvent pr sente au d but ; avec le temps, une hyperr flexie et une spasticit apparaissent. Moins fr quent est l'infarctus dans le territoire des art res spinales post rieures, entra nant une perte de la fonction de la colonne post rieure d'un c t ou bilat ralement. Les causes de l'infarctus de la moelle pini re comprennent l'ath roscl rose aortique, l'an vrisme aortique diss quant, l'occlusion ou la dissection de l'art re vert brale dans le cou, la chirurgie aortique ou l'hypotension profonde, quelle qu'en soit la cause. Une my lopathie du surfeur dans la r gion cervicale est probablement d'origine vasculaire. Les embolies cardiog nes, les vascularites (chap. 385) et les maladies vasculaires du collag ne (en particulier le LED [chap. 378], le syndrome de Sj gren [chap. 383] et le syndrome des anticorps antiphospholipides [chap. 379]) sont d'autres tiologies. Des cas occasionnels se d veloppent partir d'une embolie du noyau pulpeux dans les vaisseaux rachidiens, g n ralement la suite d'un traumatisme rachidien local. Dans un nombre important de cas, aucune cause ne peut tre trouv e et une thromboembolie dans les mangeoires art rielles est suspect e. L'IRM peut ne pas d montrer d'infarctus du cordon, en particulier le premier jour, mais l'imagerie devient souvent anormale au niveau affect . En cas d'infarctus du cordon ombilical d une thromboembolie pr sum e, une anticoagulation aigu n'est pas indiqu e, l'exception possible d'un accident isch mique transitoire inhabituel ou d'un infarctus incomplet avec un b gaiement ou une volution progressive. Le syndrome des anticorps antiphospholipides est trait par anticoagulation (chap. 379). Le draina |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ge lombaire du liquide rachidien aurait r ussi dans certains cas d'infarctus du cordon et aurait t utilis titre prophylactique lors d'une chirurgie aortique, mais il n'a pas t tudi syst matiquement. My lopathies inflammatoires et immunitaires (my lite) Cette vaste cat gorie comprend les affections d my linisantes MS, NMO et my lite post-infectieuse, ainsi que la sarco dose et les maladies auto-immunes syst miques. Dans environ un quart des cas de my lite, aucune cause sous-jacente ne peut tre identifi e. Certains manifesteront plus tard des sympt mes suppl mentaires d'une maladie m diation immunitaire. Les pisodes r currents de my lite sont g n ralement dus l'une des maladies m diation immunitaire ou une infection par le virus de l'herp s simplex (VHS) de type 2 (ci-dessous). la SEP multiple ScleroSiS peut pr senter une my lite aigu , en particulier chez les personnes d'ascendance asiatique ou africaine. Chez les Caucasiens, les crises de SEP provoquent rarement une my lopathie transversale (c.- -d. des crises de troubles sensoriels bilat raux, une faiblesse unilat rale ou bilat rale et des sympt mes de la vessie ou de l'intestin), mais il s'agit de l'une des causes les plus courantes d'un syndrome partiel du cordon ombilical. Les r sultats de l'IRM dans la my lite associ e la SEP consistent g n ralement en un l ger gonflement du cordon et des zones diffuses ou multifocales de mauvaise qualit de signal anormal sur les s quences pond r es en T2. L'am lioration du contraste, indiquant une perturbation de la barri re h mato-enc phalique associ e une inflammation, est pr sente dans de nombreux cas aigus. Une IRM c r brale est tr s utile pour valuer la probabilit qu'un cas de my lite repr sente une crise initiale de SEP. Un scanner normal indique que le risque d' volution vers la SEP est faible, ~10-15 % sur 5 ans ; en revanche, la d couverte de l sions multiples p riventriculaires T2-brillantes indique un risque beaucoup plus lev , >50 % sur 5 ans et >90 % sur 14 ans. Le LCR peut tre normal, mais le plus souvent il y a une l g re pl ocytose des cellules mononucl es, avec des taux de prot ines du LCR normaux ou l g rement lev s ; la pr sence de bandes oligoclonales est variable, mais lorsqu'elles sont trouv es, un diagnostic de SEP est plus probable. Il n'existe pas d'essais ad quats de traitement de la my lite transverse associ e la SEP. La m thylprednisolone par voie intraveineuse (500 mg une fois par jour pendant 3 jours) suivie de la prednisone par voie orale (1 mg/kg par jour pendant plusieurs semaines, puis diminution progressive) a t utilis e comme traitement initial. Un cycle d' change plasmatique peut tre indiqu pour les cas graves si les glucocortico des sont inefficaces. La SEP est discut e au chapitre 458. neuromy lite optiqueA NMO est un trouble d my linisant m diation immunitaire consistant en une my lopathie s v re qui est g n ralement tendue longitudinalement, ce qui signifie que la l sion s' tend sur trois segments vert braux ou plus. La NMO est associ e une n vrite optique qui est souvent bilat rale et peut pr c der ou suivre la my lite de semaines ou de mois, ainsi que par le tronc c r bral et, dans certains cas, par une atteinte hypothalamique. Une my lite r currente sans atteinte du nerf optique peut galement survenir chez les NMO ; les personnes touch es sont g n ralement des femmes et souvent d'ascendance asiatique. Les tudes du LCR r v lent une pl ocytose mononucl aire variable allant jusqu' plusieurs centaines de cellules par microlitre ; contrairement la SEP, les bandes oligoclonales sont g n ralement absentes. Des auto-anticorps s riques diagnostiques contre la prot ine aquaporine-4 du canal hydrique sont pr sents chez 60 70 % des patients atteints de NMO. Le NMO a galement t associ au LED et aux anticorps antiphospholipides (voir ci-dessous) ainsi qu' d'autres maladies auto-immunes syst miques ; les cas rares sont d'origine paran oplasique. Le traitement est base de glucocortico des et, pour les cas r fractaires, d' change plasmatique (comme pour la SEP, ci-dessus). Des tudes pr liminaires sugg rent que le traitement par l'azathioprine, le mycoph nylate ou un anticorps monoclonal anti-CD20 (anti B) peut prot ger contre les rechutes ult rieures ; un traitement de 5 ans ou plus est g n ralement recommand . NMO est discut au chapitre 458. La my lite SyStemic immune-meDiAteD DiSorDerS survient chez un petit nombre de patients atteints de LED, dont de nombreux cas sont associ s des anticorps dirig s contre les antiphospholipides et/ou l'aquaporine-4. Les patients pr sentant des anticorps contre l'aquaporine-4 sont susceptibles d'avoir une my lite tendue longitudinalement par IRM, sont consid r s comme ayant un trouble du spectre NMO et courent un risque lev de d velopper de futurs pisodes de my lite et/ou de n vrite optique. Le LCR dans la my lite du LED est g n ralement normal ou pr sente une pl ocytose |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lymphocytaire l g re ; les bandes oligoclonales sont une constatation variable. Bien qu'il n'y ait pas d'essais syst matiques de traitement de la my lite due au LED, sur la base de donn es limit es, des glucocortico des forte dose suivis de cyclophosphamide ont t recommand s. Les pisodes s v res aigus de my lite transverse qui ne r pondent pas initialement aux glucocortico des sont souvent trait s par un change plasmatique. Le syndrome de Sj gren (chap. 383) peut galement tre associ un trouble du spectre NMO et galement des cas de my lopathie aigu transverse ou chronique progressive. D'autres my lites m diation immunitaire comprennent le syndrome des anticorps antiphospholipides (chap. 379), la maladie du tissu conjonctif mixte (chap. 382), le syndrome de Beh et (chap. 387) et la vascularite li e la polyart rite noueuse, les anticorps cytoplasmiques antinutrophiles p rinucl aires (p-ANCA) ou la vascularite primitive du syst me nerveux central (chap. 385). Une autre consid ration importante dans ce groupe est la my lopathie sarco de qui peut se pr senter comme un trouble lentement progressif ou r current. L'IRM r v le un gonflement oed mateux de la moelle pini re qui peut imiter la tumeur ; il y a presque toujours une am lioration du gadolinium des l sions actives et, dans certains cas, une am lioration nodulaire de la surface adjacente de la moelle ; les l sions peuvent tre uniques ou multiples, et sur les images axiales, une am lioration de la moelle centrale est g n ralement pr sente. Le profil typique du LCR se compose d'une pl ocytose lymphocytaire l g re et d'un taux de prot ines l g rement lev ; dans une minorit de cas, une r duction du glucose et des bandes oligoclonales sont trouv es. Le diagnostic est particuli rement difficile lorsque les manifestations syst miques du sarco de sont mineures ou absentes (pr s de 50 % des cas) ou lorsque d'autres manifestations neurologiques typiques de la maladie, telles que la neuropathie cr nienne, l'atteinte hypothalamique ou l'am lioration m ning e visualis e par IRM, font d faut. Un examen la lampe fente de l' il pour rechercher une uv ite, une radiographie pulmonaire et une tomodensitom trie pour valuer l'atteinte pulmonaire et la lymphad nopathie m diastinale, l'enzyme de conversion de l'angiotensine s rique ou du LCR (ECA ; valeurs de LCR lev es dans seulement une minorit de cas), le calcium s rique et une scintigraphie au gallium peuvent aider au diagnostic. L'utilit de l'ECA du liquide c phalorachidien est incertaine. Le traitement initial est avec des glucocortico des oraux ; des m dicaments immunosuppresseurs, y compris l'infliximab, un inhibiteur du facteur de n crose tumorale , ont t utilis s pour les cas r sistants. La sarco dose est discut e au chapitre 390. poStinfectiouS my lites De nombreux cas de my lite, dite post-infectieuse ou post-vaccinale, font suite une infection ou une vaccination. De nombreux organismes ont t impliqu s, notamment le virus d'Epstein-Barr (EBV), le cytom galovirus (CMV), le mycoplasme, la grippe, la rougeole, la varicelle, la rub ole et les oreillons. Comme dans le cas de l'enc phalomy lite aigu diss min e associ e (chap. 458), la my lite post-infectieuse commence souvent lorsque le patient semble se remettre d'une infection f brile aigu , ou dans les jours ou les semaines suivantes, mais un agent infectieux ne peut pas tre isol du syst me nerveux ou du LCR. La pr somption est que la my lite repr sente une maladie auto-immune d clench e par une infection et n'est pas due une infection directe de la moelle pini re. Il n'existe pas d'essais contr l s randomis s du traitement ; le traitement est g n ralement avec des glucocortico des ou, dans les cas fulminants, un change plasmatique. My lites infectieuses aigu s De nombreux virus ont t associ s une my lite aigu de nature infectieuse plut t que post-infectieuse. N anmoins, les deux processus sont souvent difficiles distinguer. Le zona est la my lite virale la mieux caract ris e, mais le HSV de types 1 et 2, l'EBV, le CMV et le virus de la rage sont d'autres causes bien d crites. Le HSV-2 (et moins fr quemment le HSV-1) produit un syndrome distinctif de n vrite quine caudale sacr e r cidivante en association avec des pid mies d'herp s g nital (syndrome d'Elsberg). La poliomy lite est la my lite virale prototypique, mais elle est plus ou moins limit e la mati re grise ant rieure de la moelle contenant les motoneurones rachidiens. Un syndrome de type polio peut galement tre caus par un grand nombre d'ent rovirus (y compris l'ent rovirus 71 et le coxsackie), ainsi que par le virus du Nil occidental et d'autres flavivirus. R cemment, des cas de paralysie chez les enfants et les adolescents ont t associ s une infection par l'ent rovirus D-68, mais aucun r le causal de ce virus n'a t tabli. Les infections my litiques virales chroniques, telles que celles dues au VIH ou au virus lymphotrope cellules T h |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | umaines de type 1 (HTLV-1), sont discut es ci-dessous. Les my lites bact riennes et mycobact riennes (la plupart sont essentiellement des abc s) sont moins fr quentes que les causes virales et beaucoup moins fr quentes que les abc s bact riens c r braux. Presque toutes les esp ces pathog nes peuvent tre responsables, y compris Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme), Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis et Treponema pallidum (syphilis). Mycoplasma pneumoniae peut tre une cause de my lite, mais son tat est incertain car de nombreux cas sont plus correctement class s comme post-infectieux. La schistosomiase (chap. 259) est une cause importante de my lite parasitaire dans les zones end miques. Le processus est intens ment inflammatoire et granulomateux, caus par une r ponse locale aux enzymes de digestion tissulaire des ovules du parasite, g n ralement Schistosoma mansoni. La toxoplasmose (chap. 253) peut occasionnellement provoquer une my lopathie focale, et ce diagnostic doit surtout tre envisag chez les patients atteints du sida (chap. 226). En cas de suspicion de my lite virale, il peut tre appropri de commencer un traitement sp cifique en attendant la confirmation du laboratoire. Le zona, le HSV et la my lite EBV sont trait s avec de l'acyclovir par voie intraveineuse (10 mg/kg toutes les 8 heures) ou du valacyclovir par voie orale (2 g trois fois par jour) pendant 10 14 jours ; le CMV est trait avec du ganciclovir (5 mg/kg par voie IV deux fois par jour) plus du foscarnet (60 mg/kg par voie IV trois fois par jour) ou du cidofovir (5 mg/kg par semaine pendant 2 semaines). L sions lectriques haute tension Les l sions de la moelle pini re sont importantes apr s une lectrocution due la foudre ou d'autres expositions lectriques accidentelles. Le syndrome se compose d'une faiblesse transitoire aigu (souvent avec un sensorium alt r et des troubles c r braux focaux), suivie plusieurs jours ou m me des semaines plus tard d'une my lopathie qui peut tre s v re et permanente. Il s'agit d'un type de l sion rare, et des donn es limit es incriminent une pathologie vasculaire impliquant l'art re spinale ant rieure et ses branches dans certains cas. La th rapie est un soutien. La my lopathie spondylotique est l'une des causes les plus fr quentes de compression chronique du cordon et de difficult de marche chez les personnes g es. Les douleurs au cou et aux paules avec raideur sont des sympt mes pr coces ; l'impact de la prolif ration osseuse et des tissus mous sur les racines nerveuses entra ne des douleurs radiculaires au bras, le plus souvent dans une distribution C5 ou C6. La compression de la corde cervicale, qui survient dans moins d'un tiers des cas, produit une parapar sie spastique lentement progressive, parfois asym trique et souvent accompagn e de paresth sies au niveau des pieds et des mains. Le sens vibratoire est diminu dans les jambes, il y a un signe de Romberg, et parfois il y a un niveau sensoriel de vibration ou de piq re d' pingle sur le thorax sup rieur. Dans certains cas, la toux ou l'effort produit une faiblesse des jambes ou une douleur irradiante au bras ou l' paule. La perte sensorielle dermatomique dans les bras, l'atrophie des muscles intrins ques de la main, l'augmentation des r flexes tendineux profonds dans les jambes et les r ponses plantaires extensives sont courantes. L'urgence urinaire ou l'incontinence survient dans les cas avanc s, mais il existe de nombreuses causes alternatives de ces probl mes chez les personnes g es. Un r flexe tendineux dans les bras est souvent diminu un certain niveau ; le plus souvent au niveau du biceps (C5-C6). Dans des cas individuels, les signes radiculaires, my lopathiques ou combin s peuvent pr dominer. Le diagnostic doit tre envisag dans les cas appropri s de my lopathie cervicale progressive, de paresth sies des pieds et des mains ou d'atrophie des mains. Le diagnostic est g n ralement effectu par IRM et peut tre suspect partir d'images tomodensitom triques ; les radiographies simples sont moins utiles. La compression et la d formation du cordon extrins que sont appr ci es sur les vues IRM axiales, et les s quences 2657 pond r es en T2 peuvent r v ler des zones d'intensit de signal lev e dans le cordon adjacent au site de compression. Un collier cervical peut tre utile dans les cas plus l gers, mais le traitement d finitif consiste en une d compression chirurgicale. Une laminectomie post rieure ou une approche ant rieure avec r section du disque saillant et du mat riau osseux peut tre n cessaire. La spondylose cervicale et les maladies d g n ratives connexes de la colonne vert brale sont discut es au chapitre 22. Les malformations vasculaires du cordon et de la dure-m re sus-jacente sont des causes traitables de my lopathie progressive. Les plus courantes sont les fistules situ es l'int rieur de la dure-m re ou post rieurement le long de la surface du cordon. La pl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | upart des fistules art rioveineuses (AV) durales sont situ es au niveau ou en dessous du niveau moyen thoracique, consistant g n ralement en une connexion directe entre une art re d'alimentation radiculaire dans le manchon de la racine nerveuse et les veines durales. La pr sentation typique est un homme d' ge moyen avec une my lopathie progressive qui s'aggrave lentement ou par intermittence et peut avoir des p riodes de r mission, imitant parfois la SEP. Une d t rioration aigu due une h morragie de la moelle pini re (h matomy lie) ou de l'espace sous-arachno dien peut galement se produire, mais elle est rare. Une progression salatoire est la plus fr quente et semble tre le r sultat d'une isch mie locale et d'un d me d une congestion veineuse. La plupart des patients pr sentent des troubles sensoriels, moteurs et v sicaux incomplets. Le trouble moteur peut pr dominer et produire un m lange de signes de motoneurones sup rieurs et inf rieurs restreints, simulant la scl rose lat rale amyotrophique (SLA). Des douleurs sur la colonne vert brale dorsale, des dysesth sies ou des douleurs radiculaires peuvent tre pr sentes. Les autres sympt mes sugg rant une malformation AV (MAV) ou une fistule durale comprennent la claudication intermittente ; les sympt mes qui changent avec la posture, l'effort, la man uvre de Valsalva ou les r gles ; et la fi vre. Moins fr quemment, les troubles AVM sont intram dullaires plut t que duraux. Un trouble inhabituel est une my lopathie thoracique progressive avec parapar sie se d veloppant sur des semaines ou des mois, caract ris e pathologiquement par des vaisseaux anormalement pais et hyalinis s dans le cordon (my lopathie n crotique subaigu , ou syndrome de Foix-Alajouanine). Les bruits de la colonne vert brale sont peu fr quents, mais peuvent tre recherch s au repos et apr s l'exercice dans les cas suspects. Un naevus vasculaire sur la peau sus-jacente peut indiquer une malformation vasculaire sous-jacente comme cela se produit avec le syndrome de Klippel-Trenaunay-Weber. L'IRM haute r solution avec administration de produit de contraste d tecte les vaisseaux drainants de nombreux MAV, mais pas de tous (Fig. 456-6). Une proportion incertaine peut tre visualis e par la my lographie par tomodensitom trie comme un largissement des vaisseaux le long de la surface du cordon. Le diagnostic d finitif n cessite une angiographie spinale s lective, qui d finit les vaisseaux d'alimentation et l' tendue de la malformation. L'embolisation endovasculaire des principaux vaisseaux d'alimentation peut stabiliser un d ficit neurologique progressif ou permettre une r cup ration progressive. Certaines l sions, en particulier les petites fistules durales, peuvent tre r s qu es chirurgicalement. La my lopathie associ e au HTLV-1, anciennement appel e parapar sie spastique tropicale, est un syndrome spastique progression lente avec des perturbations sensorielles et v sicales variables. Environ la moiti des patients ont une l g re douleur au dos ou aux jambes. Les signes neurologiques peuvent tre asym triques, manquant souvent d'un niveau sensoriel bien d fini ; le seul signe dans les bras peut tre une hyperr flexie apr s plusieurs ann es de maladie. L'apparition est insidieuse et la maladie volue lentement un rythme variable ; la plupart des patients sont incapables de marcher dans les 10 ans suivant l'apparition. Cette pr sentation peut ressembler une SEP progressive primaire ou une MAV thoracique. Le diagnostic est effectu par d monstration d'anticorps sp cifiques du HTLV-1 dans le s rum par dosage immuno-absorbant li une enzyme (ELISA), confirm par radioimmunopr cipitation ou analyse par Western blot. En particulier dans les zones end miques, une d couverte de s ropositivit au HTLV-1 chez un patient atteint de my lopathie ne prouve pas n cessairement que le HTLV-1 est causal. L'indice d'anticorps du LCR/s rum peut fournir un soutien en tablissant une synth se intrath cale des anticorps favorisant la my lopathie HTVL-1 par rapport au port asymptomatique. La mesure de l'ADN proviral par r action en cha ne par polym rase (PCR) dans les cellules s riques et du LCR peut tre utile en tant que partie auxiliaire du diagnostic, car les niveaux d'ADN proviral peuvent tre plus lev s chez les patients atteints de my lopathie. La my lopathie semble r sulter d'une 12 Maladies de la my lopathie de la moelle pini re FIGURE 456-6 Malformation art rioveineuse. Scans par r sonance magn tique sagittale de la moelle pini re thoracique : technique d' cho de spin rapide T2 ( gauche) et image post-contraste T1 ( droite). Sur l'image pond r e en T2 ( gauche), une intensit de signal anormalement lev e est not e dans l'aspect central de la moelle pini re (pointes de fl che). De nombreux vides ponctu s creusent la moelle pini re dorsale et ventrale (fl che). Il s'agit du plexus veineux anormalement dilat fourni par une fistule art rioveineuse dure. Apr s admin |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | istration de produit de contraste ( droite), de multiples veines serpentines renfor antes (fl ches) sur l'aspect ventral et dorsal de la moelle pini re thoracique sont visualis es, diagnostiquant une malformation art rioveineuse. Ce patient tait un homme de 54 ans ayant des ant c dents de parapar sie progressive depuis 4 ans. attaque m diation immunitaire sur la moelle pini re plut t que le r sultat d'une infection virale directe. Il n'existe pas de traitement efficace, mais un traitement symptomatique de la spasticit et des sympt mes de la vessie peut tre utile. Une my lopathie progressive peut galement r sulter d'une infection par le VIH (chap. 226). Elle se caract rise par une d g n rescence vacuolaire des voies post rieure et lat rale, ressemblant une d g n rescence combin e subaigu (voir ci-dessous). La syringomy lie est une cavit du d veloppement du cordon cervical qui peut s'agrandir et produire une my lopathie progressive ou rester asymptomatique. Les sympt mes commencent insidieusement l'adolescence ou au d but de l' ge adulte, progressent irr guli rement et peuvent subir un arr t spontan pendant plusieurs ann es. De nombreux jeunes patients acqui rent une scoliose cervico-thoracique. Plus de la moiti de tous les cas sont associ s des malformations de Chiari de type 1 dans lesquelles les amygdales c r belleuses font saillie travers le foramen magnum et dans le canal rachidien cervical. La physiopathologie de l'expansion du syrinx est controvers e, mais une certaine interf rence avec le flux normal du LCR semble probable, peut- tre par la malformation de Chiari. Les cavit s acquises de la moelle dans les zones de n crose sont galement appel es cavit s du syrinx ; elles suivent un traumatisme, une my lite, des tumeurs de la moelle pini re n crotiques et une arachno dite chronique due la tuberculose et d'autres tiologies. La pr sentation est un syndrome du cordon central constitu d'une perte sensorielle r gionale dissoci e (perte de douleur et de sensation de temp rature avec pargne du toucher et des vibrations) et d'une faiblesse ar flexique des membres sup rieurs. Le d ficit sensoriel a une distribution qui est suspendue sur la nuque, les paules et le haut des bras (distribution de la cape) ou dans les mains. La plupart des cas commencent de mani re asym trique par une perte sensorielle unilat rale dans les mains qui entra ne des blessures et des br lures qui ne sont pas appr ci es par le patient. L'atrophie musculaire dans le bas du cou, les paules, les bras et les mains avec des r flexes asym triques ou absents dans les bras refl te l'expansion de la cavit dans la mati re grise du cordon. Comme la cavit FIGURE 456-7 Imagerie par r sonance magn tique de la syringomy lie associ e une malformation de Chiari. L'image sagittale pond r e en T1 travers le rachis cervical et thoracique sup rieur montre la descente des amygdales c r belleuses au-dessous du niveau du foramen magnum (fl ches noires). Dans la substance de la moelle pini re cervicale et thoracique, une collection de liquide c phalo-rachidien dilate le canal central (fl ches blanches). agrandit et comprime les longs tractus, la spasticit et la faiblesse des jambes, le dysfonctionnement de la vessie et de l'intestin et un syndrome de Horner apparaissent. Certains patients d veloppent un engourdissement facial et une perte sensorielle dus des l sions du tractus descendant du nerf trijumeau (niveau C2 ou sup rieur). Dans les cas de malformations de Chiari, des maux de t te et des douleurs au cou, au bras ou au visage induits par la toux peuvent tre signal s. L'extension du syrinx dans la moelle, la syringobulbie, provoque une paralysie palatine ou des cordes vocales, une dysarthrie, un nystagmus horizontal ou vertical, des tourdissements ou des vertiges pisodiques et une faiblesse de la langue avec atrophie. L'IRM identifie avec pr cision les cavit s syrinx d veloppementales et acquises et leur largissement de la moelle pini re associ (Fig. 456-7). Des images du cerveau et de l'ensemble de la moelle pini re doivent tre obtenues pour d limiter toute l' tendue longitudinale du syrinx, valuer les structures de la fosse post rieure pour la malformation de Chiari et d terminer si une hydroc phalie est pr sente. Le traitement de la syringomy lie est g n ralement insatisfaisant. La hernie amygdale de Chiari peut tre d comprim e, g n ralement par craniectomie sous-occipitale, laminectomie cervicale sup rieure et mise en place d'une greffe durale. Le quatri me coulement ventriculaire est r tabli par cette proc dure. Si la cavit du syrinx est grande, certains chirurgiens recommandent la d compression directe ou le drainage par l'une des nombreuses m thodes, mais l'avantage suppl mentaire de cette proc dure est incertain et les complications sont courantes. Avec les malformations de Chiari, le shuntage de l'hydroc phalie pr c de g n ralement toute tentative de correction |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | du syrinx. La chirurgie peut stabiliser le d ficit neurologique, et certains patients s'am liorent. Les patients pr sentant peu de sympt mes et de signes du syrinx ne n cessitent pas d'intervention chirurgicale et sont suivis d'examens cliniques et d'imagerie en s rie. Les cavit s syrinx secondaires un traumatisme ou une infection, si elles sont symptomatiques, sont trait es par une proc dure de d compression et de drainage dans laquelle un petit shunt est ins r entre la cavit et l'espace sous-arachno dien ; alternativement, la cavit peut tre fenestr e. Les cas dus une tumeur de la moelle pini re intram dullaire sont g n ralement pris en charge par r section de la tumeur. Une my lopathie progressive chronique est la cause la plus fr quente d'invalidit dans les formes progressives primaires et secondaires de SEP. L'implication est g n ralement bilat rale mais asym trique et produit des troubles moteurs, sensoriels et v sicaux/intestinaux. Une incapacit motrice fixe semble r sulter d'une perte importante d'axones dans les voies corticospinales. Le diagnostic est facilit par l'identification de crises ant rieures telles que la n vrite optique. L'IRM, le LCR et les tests de r ponse voqu e sont confirmatifs. Le traitement modificateur de la maladie est indiqu chez les patients atteints de my lopathie progressive qui pr sentent galement des rechutes concomitantes de SEP. Le traitement est parfois propos aux patients qui ont une volution progressive sans rechute mais avec des IRM actives (par exemple, la pr sence de nouvelles l sions d my linisantes focales) malgr le manque de preuves l'appui de la valeur du traitement dans ce contexte. La SEP est discut e au chapitre 458. Cette my lopathie traitable pr sente des paresth sies subaigu s des mains et des pieds, une perte de vibration et de sensation de position, et une faiblesse spastique et ataxique progressive. La perte de r flexes due une neuropathie p riph rique associ e chez un patient pr sentant galement des signes de Babinski est un indice diagnostique important. L'atrophie optique et l'irritabilit ou d'autres changements cognitifs peuvent tre importants dans les cas avanc s et sont parfois les sympt mes pr sents. La my lopathie de la d g n rescence combin e subaigu tend tre diffuse plut t que focale ; les signes sont g n ralement sym triques et refl tent l'implication pr dominante des voies post rieures et lat rales, y compris le signe de Romberg. Le diagnostic est confirm par la d couverte de globules rouges macrocytaires, une faible concentration s rique de B12, des taux s riques lev s d'homocyst ine et d'acide m thylmalonique et, dans les cas incertains, un test de recherche d'anticorps antipari taux et un test de Schilling. Le traitement se fait par traitement substitutif, en commen ant par 1000 g de vitamine B12 intramusculaire r p t s intervalles r guliers ou par un traitement oral ult rieur (chap. 128). Cette my lopathie est similaire la d g n rescence combin e subaigu (d crite ci-dessus), sauf qu'il n'y a pas de neuropathie, et explique les cas avec des taux s riques normaux de B12. De faibles niveaux de cuivre s rique sont trouv s, et souvent il y a aussi un faible niveau de c ruloplasmine s rique. Certains cas suivent des proc dures gastro-intestinales, en particulier la chirurgie bariatrique, qui entra nent une alt ration de l'absorption du cuivre ; d'autres ont t associ s un exc s de zinc provenant de compl ments alimentaires naturels ou, jusqu' r cemment, de cr mes pour proth ses dentaires contenant du zinc, qui nuisent tous l'absorption du cuivre par induction de la m tallothion ine, une prot ine liant le cuivre. De nombreux cas sont idiopathiques. Une am lioration ou au moins une stabilisation peut tre attendue avec la reconstitution des r serves de cuivre par suppl mentation orale. Il y a une an mie microcytaire ou macrocytaire. La physiopathologie et la pathologie de la forme idiopathique ne sont pas connues. Les syndromes syphilitiques classiques des tabes dorsalis et de l'inflammation m ningovasculaire de la moelle pini re sont d sormais moins fr quents que par le pass mais doivent tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel des troubles de la moelle pini re. Les sympt mes caract ristiques des onglets sont des douleurs lancinantes fugaces et r p titives, principalement dans les jambes ou moins souvent dans le dos, le thorax, l'abdomen, les bras et le visage. Une ataxie des jambes et de la d marche due une perte du sens de la position survient chez la moiti des patients. Des paresth sies, des troubles de la vessie et des douleurs abdominales aigu s avec vomissements (crise visc rale) surviennent chez 15 30 % des patients. Les signes cardinaux des onglets sont la perte de r flexes dans les jambes ; une alt ration de la position et du sens vibratoire ; le signe de Romberg ; et, dans presque tous les cas, les pupilles bilat rales d'Argyll Robertson, qui ne s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e contractent pas la lumi re mais s'adaptent. La polyradiculopathie diab tique peut simuler des tabes. De nombreux cas de my lopathie volution lente sont d'origine g n tique (Chap. 452). Plus de 30 locus causaux diff rents ont t identifi s, y compris les formes autosomiques dominantes, autosomiques r cessives et li es l'X. En particulier pour les formes r cessives et li es l'X, les ant c dents familiaux de my lopathie peuvent faire d faut. La plupart des patients pr sentent 2659 avec une spasticit et une faiblesse des jambes presque imperceptiblement progressives, g n ralement mais pas toujours sym triques. Les sympt mes et les signes sensoriels sont absents ou l gers, mais des perturbations du sphincter peuvent tre pr sentes. Dans certaines familles, des signes neurologiques suppl mentaires sont importants, notamment le nystagmus, l'ataxie ou l'atrophie optique. L'apparition peut tre aussi pr coce que la premi re ann e de vie ou aussi tardive que l' ge adulte moyen. Seuls les traitements symptomatiques sont disponibles. Ce trouble li l'X est une variante de l'adr noleucodystrophie. La plupart des hommes touch s ont des ant c dents d'insuffisance surr nalienne et d veloppent ensuite une parapar sie spastique (ou ataxique) progressive partir du d but ou parfois du milieu de l' ge adulte ; certains patients ont galement une neuropathie p riph rique l g re. Les h t rozygotes femelles peuvent d velopper une my lopathie spastique plus lente et insidieusement progressive partir de l' ge adulte et sans insuffisance surr nalienne. Le diagnostic est g n ralement tabli par la mise en vidence de taux lev s d'acides gras tr s longue cha ne dans le plasma et dans les fibroblastes en culture. Le g ne responsable code pour la prot ine de l'adr noleucodystrophie (ADLP), un transporteur membranaire peroxysomal impliqu dans le transport des acides gras longue cha ne vers les peroxysomes pour la d gradation. Le remplacement des corticost ro des est indiqu en cas d'hypoadr nalisme, et une greffe de moelle osseuse et des suppl ments nutritionnels ont t tent s pour cette affection sans preuve claire d'efficacit . La scl rose lat rale primaire (chap. 452) est une maladie d g n rative caract ris e par une spasticit progressive avec faiblesse, ventuellement accompagn e de dysarthrie et de dysphonie ; les sympt mes de la vessie surviennent chez environ la moiti des patients. La fonction sensorielle est pargn e. Le trouble ressemble la SLA et est consid r comme une variante des d g n rescences des motoneurones, mais sans la perturbation caract ristique des motoneurones inf rieurs. Certains cas peuvent repr senter une parapl gie spastique familiale, en particulier les vari t s autosomiques r cessives ou li es l'X dans lesquelles les ant c dents familiaux peuvent tre absents. Le syndrome de la moelle pini re attach e est un trouble du d veloppement de la moelle pini re inf rieure et des racines nerveuses qui se pr sente rarement l' ge adulte comme une lombalgie accompagn e d'un syndrome progressif de la moelle pini re inf rieure et/ou des racines nerveuses. Certains patients ont une petite d formation de la jambe ou du pied indiquant un processus de longue date, et chez d'autres, une fossette, une touffe de cheveux ou un sinus sur la peau recouvrant le bas du dos est l'indice d'une l sion cong nitale. Le diagnostic est fait par IRM, qui d montre un conus m dullaire de faible altitude et un filum terminale paissi. L'IRM peut galement r v ler une diast matomy lie (division de la moelle pini re inf rieure en deux moiti s), des lipomes, des kystes ou d'autres anomalies cong nitales de la colonne vert brale inf rieure coexistant avec la moelle pini re attach e. Le traitement consiste en une lib ration chirurgicale. Il existe un certain nombre de causes toxiques rares de my lopathie spastique, notamment le lathyrisme d l'ingestion de pois chiches contenant l'excitotoxine -N-oxalylamino-l-alanine (BOAA), observ e principalement dans les pays en d veloppement, et l'inhalation d'oxyde nitreux produisant une my lopathie identique la d g n rescence combin e subaigu . Le LED, le syndrome de Sj gren et la sarco dose peuvent chacun provoquer une my lopathie sans signe manifeste de maladie syst mique. Les causes li es au cancer de la my lopathie chronique, outre la my lopathie compressive n oplasique courante discut e pr c demment, comprennent les l sions radiologiques (chap. 118) et les my lopathies paran oplasiques rares. Ces derniers sont le plus souvent associ s au cancer du poumon ou du sein et aux anticorps anti-Hu (chap. 122) ou au lymphome qui provoque un syndrome de destruction des cellules corn es ant rieures ; le NMO (chap. 458) peut galement tre rarement d'origine paran oplasique. Les m tastases au cordon sont probablement plus fr quentes que l'une ou l'autre de ces m tastases chez les patients atteints de cancer. Souvent, une cause de my lopathie intrins que ne |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | peut tre identifi e que par une r valuation p riodique. Les perspectives de gu rison d'une l sion aigu destructrice de la moelle pini re s'estompent apr s ~6 mois. Mais il n'y a aucun moyen efficace pour rem dier de tels abus. 12 Maladies de la my lopathie de la moelle pini re Faible quadripl gie (C5-C8) Partiellement ind pendant avec adaptatif Peut tre d pendant ou ind pendant Peut utiliser un fauteuil roulant manuel, conduire une automobile quip e d'un quipement adaptatif Parapl gie (inf rieure T1) Ind pendant Ind pendant Ambule sur de courtes distances avec le sida Source : Adapt de JF Ditunno, CS Formel : L sion chronique de la moelle pini re. N Engl J Med 330:550, 1994 ; avec permission. favoriser la r paration du tissu de la moelle pini re l s ; les approches prometteuses mais enti rement exp rimentales comprennent l'utilisation de facteurs qui influencent la r innervation par les axones du tractus corticospinal, les ponts de greffe de la gaine nerveuse et neurale, les formes de stimulation lectrique sur le site de la l sion et l'introduction locale de cellules souches. Le handicap associ une l sion irr versible de la moelle pini re est d termin principalement par le niveau de la l sion et par le fait que la perturbation de la fonction soit compl te ou incompl te (tableau 456-4). M me une l sion cervicale haute compl te peut tre compatible avec une vie productive. Les principaux objectifs sont l' laboration d'un plan de r adaptation encadr par des attentes r alistes et l'attention port e aux complications neurologiques, m dicales et psychologiques qui surviennent couramment. Bon nombre des sympt mes habituels associ s aux maladies m dicales, en particulier les douleurs somatiques et visc rales, peuvent faire d faut en raison de la destruction des voies douloureuses aff rentes. Une fi vre inexpliqu e, une aggravation de la spasticit ou une d t rioration de la fonction neurologique devraient inciter rechercher une infection, une thrombophl bite ou une pathologie intra-abdominale. La perte de la thermor gulation normale et l'incapacit maintenir une temp rature corporelle normale peuvent produire une fi vre r currente (fi vre quadripl gique), bien que la plupart des pisodes de fi vre soient dus une infection des voies urinaires, des poumons, de la peau ou des os. Le dysfonctionnement de la vessie r sulte g n ralement de la perte d'innervation supraspinale du muscle d trusor de la paroi v sicale et de la musculature du sphincter. La spasticit d trusorale est trait e avec des m dicaments anticholinergiques (oxybutynine, 2,5-5 mg qid) ou des antid presseurs tricycliques aux propri t s anticholinergiques (imipramine, 25 200 mg/j). L'incapacit du muscle sphincter se d tendre pendant la vidange de la vessie (dyssynergie urinaire) peut tre g r e avec le chlorhydrate de t razosine, un agent bloquant -adr nergique (1 2 mg trois fois par jour ou trois fois par jour), avec un cath t risme intermittent ou, si cela n'est pas possible, en utilisant un cath ter pr servatif chez les hommes ou un cath ter permanent demeure. Les options chirurgicales comprennent la cr ation d'une vessie artificielle en isolant un segment de l'intestin qui peut tre cath t ris par intermittence (ent rocystoplastie) ou qui peut s' couler en continu vers un appareil externe (conduit urinaire). L'ar flexie v sicale due un choc rachidien aigu ou des l sions coniques est mieux trait e par cath t risme. Les sch mas intestinaux et la d simpaction sont n cessaires chez la plupart des patients pour assurer une vacuation au moins toutes les deux semaines et viter la distension ou l'obstruction du c lon. Les patients pr sentant une l sion aigu du cordon ombilical sont risque de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. L'utilisation de dispositifs de compression des mollets et d'anticoagulation avec de l'h parine de faible poids mol culaire est recommand e. En cas de paralysie persistante, l'anticoagulation doit probablement tre poursuivie pendant 3 mois. La prophylaxie contre les ulc res de d cubitus doit impliquer des changements fr quents de position dans une chaise ou un lit, l'utilisation de matelas sp ciaux et l'amortissement des zones o les escarres se d veloppent souvent, telles que la pro minence sacr e et les talons. Un traitement pr coce des ulc res avec un nettoyage minutieux, un d bridement chirurgical ou enzymatique du tissu n crotique, ainsi qu'un pansement et un drainage appropri s peuvent pr venir l'infection des tissus mous ou des os adjacents. La spasticit est facilit e par des exercices d' tirement pour maintenir la mobilit des articulations. Le traitement m dicamenteux est efficace mais peut entra ner une r duction de la fonction, car certains patients d pendent de la spasticit pour se tenir debout, se d placer ou marcher. Le baclof ne (jusqu' 240 mg/j en doses fractionn es) est efficace ; il agit en facilitant l'inhibition des arcs r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | flexes moteurs par l'acide -aminobutyrique. Le diaz pam agit par un m canisme similaire et est utile pour les spasmes des jambes qui interrompent le sommeil (2 4 mg au coucher). La tizanidine (2 8 mg trois fois par jour), un agoniste 2 adr nergique qui augmente l'inhibition pr synaptique des motoneurones, est une autre option. Pour les patients non ambulatoires, l'inhibiteur musculaire direct dantrol ne (25 100 mg qid) peut tre utilis , mais il est potentiellement h patotoxique. Dans les cas r fractaires, du baclof ne intrath cal administr par une pompe implant e, des injections de toxine botulique ou une rhizotomie dorsale peuvent tre n cessaires pour contr ler la spasticit . Malgr la perte de la fonction sensorielle, de nombreux patients atteints de l sions de la moelle pini re souffrent de douleurs chroniques suffisantes pour diminuer leur qualit de vie. Des tudes contr l es randomis es indiquent que la gabapentine ou la pr gabaline est utile dans ce contexte. La stimulation lectrique pidurale et la perfusion intrath cale de m dicaments contre la douleur ont t essay es avec un certain succ s. La prise en charge de la douleur chronique est discut e au chapitre 18. Une hyperr flexie autonome paroxystique peut survenir la suite de l sions au-dessus de l' coulement sympathique splanchnique majeur T6. Les principaux sympt mes sont les c phal es, les bouff es vasomotrices et la diaphor se au-dessus du niveau de la l sion, ainsi que l'hypertension avec bradycardie ou tachycardie. Le d clencheur est g n ralement un stimulus nocif - par exemple, une distension de la vessie ou des intestins, une une infection des voies urinaires, ou un ulc re de d cubitus - inf rieur au niveau de la l sion du cordon. Le traitement consiste liminer les stimuli incrimin s ; les agents bloquants ganglionnaires (m camylamine, 2,5-5 mg) ou d'autres m dicaments antihypertenseurs courte dur e d'action sont utiles chez certains patients. L'attention port e ces d tails permet la long vit et une vie productive pour les patients atteints de my lopathies transversales compl tes. Allan H. Ropper, il s'agit d'un chapitre exclusivement num rique. Il est disponible sur le DvD qui accompagne ce livre, ainsi que sur Access Medicine/Harrison's en ligne, et sur les ditions eBook et app de hpim 19e. Pr s de 10 millions de blessures la t te surviennent chaque ann e aux tats-Unis, dont environ 20 % sont suffisamment graves pour causer des l sions c r brales. Chez les hommes <35 ans, les accidents, g n ralement des collisions de v hicules moteur, sont la principale cause de d c s et >70 % d'entre eux impliquent des blessures la t te. De plus, les blessures mineures la t te sont si courantes que presque tous les m decins seront appel s fournir des soins imm diats ou voir des patients qui souffrent de diverses s quelles. Le personnel m dical soignant les patients souffrant de traumatismes cr niens doit tre conscient que (1) les traumatismes rachidiens accompagnent souvent les traumatismes cr niens, et des pr cautions doivent tre prises lors de la manipulation du patient pour viter la compression de la moelle pini re en raison de l'instabilit de la colonne vert brale ; (2) l'intoxication est fr quemment associ e une l sion c r brale traumatique, et donc des tests de d pistage de drogues et d'alcool doivent tre effectu s le cas ch ant ; et (3) des blessures suppl mentaires, y compris la rupture des organes abdominaux, peuvent produire un collapsus vasculaire, un choc ou une d tresse respiratoire n cessitant une attention imm diate. Commotion c r brale et autres l sions c r brales traumatiques Allan H. Ropper Pr s de 10 millions de blessures la t te surviennent chaque ann e aux tats-Unis, dont environ 20 % sont suffisamment graves pour causer des l sions c r brales. Parmi les 457e hommes <35 ans, les accidents, g n ralement des collisions de v hicules moteur, sont la principale cause de d c s et >70 % d'entre eux impliquent des blessures la t te. De plus, les blessures mineures la t te sont si courantes que presque tous les m decins seront appel s fournir des soins imm diats ou voir des patients qui souffrent de diverses s quelles. Le personnel m dical soignant les patients souffrant de traumatismes cr niens doit tre conscient que (1) les traumatismes rachidiens accompagnent souvent les traumatismes cr niens, et des pr cautions doivent tre prises lors de la manipulation du patient pour viter la compression de la moelle pini re en raison de l'instabilit de la colonne vert brale ; (2) l'intoxication est fr quemment associ e une l sion c r brale traumatique, et donc des tests de d pistage de drogues et d'alcool doivent tre effectu s le cas ch ant ; et (3) des blessures suppl mentaires, y compris la rupture des organes abdominaux, peuvent produire un collapsus vasculaire, un choc ou une d tresse respiratoire n cessitant une attention imm diate. Cette fo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rme de blessure mineure la t te avait dans le pass fait r f rence une perte de conscience imm diate et transitoire associ e une courte p riode d'amn sie. De nombreux patients, cependant, ne perdent pas conscience apr s une blessure mineure la t te, mais sont plut t tourdis ou confus, ou se sentent tourdis ou frapp s par une toile , et le terme commotion c r brale est maintenant appliqu tous ces changements cognitifs et perceptifs subis apr s un coup la t te. Une commotion c r brale grave peut pr cipiter une br ve convulsion ou des signes autonomes tels que p leur faciale, bradycardie, vanouissement avec hypotension l g re ou r action pupillaire lente, mais la plupart des patients reviennent rapidement un tat neurologique normal. La m canique d'une commotion c r brale typique implique une d c l ration soudaine de la t te lorsqu'elle frappe un objet fixe mouss . Cela cr e un mouvement ant ro-post rieur du cerveau l'int rieur du cr ne en raison de l'inertie et de la rotation des h misph res c r braux sur le pivot du tronc c r bral sup rieur relativement fixe. On pense que la perte de conscience lors d'une commotion c r brale r sulte d'un dysfonctionnement lectrophysiologique transitoire du syst me d'activation r ticulaire dans le m senc phale sup rieur qui se trouve au site de rotation (chap. 328). La transmission d'une onde d' nergie cin tique dans tout le cerveau est une explication alternative la perturbation de la conscience. Les changements microscopiques bruts et l gers dans le cerveau sont g n ralement absents apr s une commotion c r brale, mais les changements biochimiques et ultrastructuraux, tels que l' puisement de l'ATP mitochondrial et la perturbation locale de la barri re h mato-enc phalique, peuvent tre des anomalies transitoires. La tomodensitom trie (TDM) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) sont g n ralement normales ; cependant, un petit nombre de patients pr senteront une fracture du cr ne, une h morragie intracr nienne ou une contusion c r brale. Une br ve p riode d'amn sie r trograde et ant rograde est caract ristique de la commotion c r brale, et elle recule rapidement chez les patients alertes. La perte de m moire couvre les moments avant l'impact, mais peut englober les jours ou les semaines pr c dentes (rarement des mois). Dans le cas des blessures graves, l' tendue de l'amn sie r trograde est peu pr s corr l e la gravit de la blessure. La m moire est retrouv e de mani re erratique, des souvenirs les plus lointains aux plus r cents, des lots d'amn sie subsistant parfois. Le m canisme de ce risque n'est pas connu. L'amn sie post-traumatique hyst rique n'est pas rare apr s une blessure la t te et doit tre suspect e en cas d'anomalies comportementales inexplicables, telles que le r cit d' v nements qui ne peuvent pas tre rappel s lors de tests ult rieurs, un affect bizarre, l'oubli de son propre nom ou un d ficit ant rograde persistant excessif par rapport au degr de blessure. L'amn sie est discut e au chapitre 36. Une commotion c r brale unique et non compliqu e ne produit que rarement des changements neurocomportementaux permanents chez les patients exempts de probl mes psychiatriques et neurologiques pr existants. N anmoins, les probl mes 457e-1 r siduels de m moire et de concentration peuvent avoir une corr lation anatomique dans les l sions c r brales microscopiques (voir ci-dessous). Les m canismes par lesquels une blessure par explosion affecte le cerveau et provoque des sympt mes associ s une commotion c r brale, un probl me principalement en m decine militaire, ne sont pas connus. L' nergie d'une onde de souffle peut p n trer dans le cr ne par les ouvertures des orbites, des canaux auditifs et du foramen magnum. Il n'y a pas de changements coh rents dans les tudes d'imagerie c r brale, mais des indications plus subtiles de perturbation tissulaire ont t trouv es, comparables celles d'une commotion c r brale l g re. Il a t difficile de s parer les effets directs de l'explosion des cons quences d' tre projet contre des objets fixes ou bless par des d bris volants. CONTUSION, H MORRAGIE C R BRALE ET L SIONS DE CISAILLEMENT AXONAL Ces changements pathologiques sont le r sultat d'un traumatisme cr nien s v re. Une ecchymose superficielle du cerveau, ou contusion, consiste en divers degr s d'h morragie p t chiale, d' d me et de destruction tissulaire. Les contusions et les h morragies plus profondes r sultent de forces m caniques qui d placent et compriment les h misph res avec force et par d c l ration du cerveau contre le cr ne interne, soit sous un point d'impact (l sion par coup d' tat), soit, lorsque le cerveau bascule en arri re, dans la zone antipolaire (l sion contrecoup). Un traumatisme suffisant pour provoquer une perte de conscience prolong e produit g n ralement un certain degr de contusion. L'impact de d c l ration mouss , comme cela se produit contre un tableau de bord d'automobile ou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | en tombant vers l'avant sur une surface dure, provoque des contusions sur les surfaces orbitales des lobes frontaux et les parties ant rieure et basale des lobes temporaux. Avec les forces lat rales, partir de l'impact sur un cadre de porte d'automobile, les contusions sont situ es sur la convexit lat rale de l'h misph re. Les signes cliniques de contusion sont d termin s par l'emplacement et la taille de la l sion ; souvent, il n'y a pas d'anomalies neurologiques focales, mais ces r gions bless es sont plus tard les sites de cicatrices gliotiques qui peuvent produire des convulsions. Une h mipar sie ou une pr f rence pour le regard est assez typique des contusions de taille mod r e. Les grandes contusions bilat rales produisent une stupeur avec une posture extenseur, tandis que celles limit es aux lobes frontaux provoquent un tat taciturne. Les contusions dans le lobe temporal peuvent provoquer un d lire ou un syndrome agressif et combatif. Les contusions aigu s sont facilement visibles sur les tomodensitogrammes et les IRM, apparaissant comme des hyperdensit s inhomog nes sur les tomodensitogrammes et comme des hyperintensions sur les s quences d'IRM T2 et de r cup ration par inversion att nu e par le liquide (FLAIR) ; il y a g n ralement un d me c r bral localis environnant (Fig. 457e-1) et des saignements sous-arachno diens. Le sang dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) en raison d'un traumatisme peut provoquer une l g re r action inflammatoire. En quelques jours, les contusions acqui rent une am lioration du contraste et un d me environnants qui peuvent tre confondus avec une tumeur ou un abc s. Les r actions gliales et macrophagiques entra nent des d pressions chroniques, cicatris es et color es l'h mosid rine sur le cortex (plaques jaunes) qui sont la principale source d' pilepsie post-traumatique. FIGURE 457e-1 Contusion c r brale traumatique. Tomodensitom trie sans contraste d montrant une r gion h morragique hyperdense dans le lobe temporal ant rieur. FIGURE 457e-2 Plusieurs petites zones d'h morragie et de rupture tissulaire dans la substance blanche des lobes frontaux lors d'une tomodensitom trie sans contraste. Ceux-ci semblent refl ter un type extr me de l sions de cisaillement axonal diffus qui se produisent avec une blessure la t te ferm e. Les forces de torsion ou de cisaillement dans le cerveau provoquent des h morragies des ganglions de la base et d'autres r gions profondes. Des h morragies importantes apr s un traumatisme mineur sugg rent une diath se h morragique ou une amylose c r brovasculaire. Pour des raisons inexpliqu es, les h morragies c r brales profondes peuvent ne se d velopper que plusieurs jours apr s la blessure. Une d t rioration neurologique soudaine chez un patient comateux ou une augmentation soudaine de la pression intracr nienne (ICP) sugg re que cette complication s'est produite et devrait donc entra ner une investigation par tomodensitom trie. Un type particulier de l sion de la substance blanche profonde consiste en une perturbation m canique g n ralis e, ou un cisaillement, des axones au moment de l'impact. Les plus caract ristiques sont de petites zones de l sions tissulaires dans le corps calleux et les pons dorsolat raux. La pr sence de l sions axonales multifocales tendues dans les deux h misph res, un tat appel l sion axonale diffuse (DAI), a t propos e pour expliquer le coma persistant et l' tat v g tatif apr s un traumatisme cr nien ferm (chap. 328), mais de petites l sions isch michorragiques dans le m senc phale et le thalamus sont une autre explication. Seules les l sions de cisaillement s v res qui contiennent du sang sont visualis es par tomodensitom trie, g n ralement dans le corps calleux et le centrum semiovale (Fig. 457e-2) ; cependant, les s quences IRM sp ciales qui d tectent de petites quantit s de sang et l'imagerie des tenseurs de diffusion peuvent d montrer de nombreuses l sions de ce type dans toute la substance blanche. Un coup au cr ne qui d passe la tol rance lastique de l'os provoque une fracture. Les l sions intracr niennes accompagnent environ les deux tiers des fractures du cr ne, et la pr sence d'une fracture multiplie par plusieurs les chances d'un h matome sous-dural ou pidural sous-jacent. Par cons quent, les fractures sont principalement des marqueurs du site et de la gravit de la blessure. Si la membrane arachno de sous-jacente a t d chir e, les fractures fournissent galement des voies potentielles d'entr e des bact ries dans le LCR avec un risque de m ningite et de fuite du LCR vers l'ext rieur travers la dure-m re. En cas de fuite de LCR, une c phal e orthostatique s v re r sulte d'une baisse de la pression dans le compartiment du liquide c phalo-rachidien. La plupart des fractures sont lin aires et s' tendent du point d'impact vers la base du cr ne. Les fractures du cr ne basilaire sont souvent des extensions de fractures lin aires adjacentes sur la convexit du cr ne, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mais peuvent survenir ind pendamment en raison de contraintes sur le plancher de la fosse cr nienne moyenne ou de l'occiput. Les fractures basilaires sont g n ralement parall les l'os p treux ou le long de l'os sph no de et dirig es vers la sella turcica et le sillon thmo dal. Bien que la plupart des fractures basilaires ne soient pas compliqu es, elles peuvent provoquer une fuite de LCR, une pneumoc phalie et des fistules caverneuses-carotides retard es. L'h motympane (sang derri re la membrane tympanique), l'ecchymose sur le processus masto dien (signe de bataille) et l'ecchymose p riorbitaire ( signe du raton laveur ) sont associ s des fractures basilaires. tant donn que l'examen radiographique de routine peut ne pas r v ler de fractures basilaires, ils doivent tre soup onn s si ces signes cliniques sont pr sents. Le LCR peut fuir travers la plaque cribriforme ou le sinus adjacent et provoquer une rhinorrh e du LCR ( coulement aqueux du nez). La rhinorrh e persistante et la m ningite r currente n cessitent g n ralement une r paration chirurgicale de la dure-m re d chir e sous-jacente la fracture. Le site de la fuite est souvent difficile d terminer, mais les tests diagnostiques utiles comprennent l'instillation de produit de contraste hydrosoluble dans le LCR, suivie d'une tomodensitom trie avec le patient dans diverses positions, ou l'injection de compos s radionucl ides ou de fluoresc ine dans le LCR et l'insertion de compresses nasales absorbantes. L'emplacement d'une fuite intermittente est rarement d limit , et beaucoup se r solvent spontan ment. Les fractures vendariennes, m me celles associ es un dysfonctionnement neuroendocrinien grave, peuvent tre radiologiquement occultes ou videntes uniquement par un niveau d'air-fluide dans le sinus sph no de. Les fractures du dorsum sella provoquent des palsies du sixi me ou du septi me nerf ou des l sions du nerf optique. Les fractures osseuses p treuses, en particulier celles orient es le long de l'axe longitudinal de l'os, peuvent tre associ es une paralysie faciale, une perturbation des osselets de l'oreille et une otorrh e du LCR. Les fractures p treuses transversales sont moins fr quentes ; elles endommagent presque toujours la cochl e ou les labyrinthes et souvent aussi le nerf facial. Les saignements externes de l'oreille sont g n ralement dus une abrasion locale du canal externe, mais peuvent galement r sulter d'une fracture p treuse. Les fractures de l'os frontal sont g n ralement d prim es, impliquant les sinus frontal et paranasal et les orbites. Les fractures cr niennes d prim es sont g n ralement compos es, mais elles peuvent tre asymptomatiques car l' nergie d'impact est dissip e lors de la rupture de l'os ; certaines ont des contusions c r brales sous-jacentes. Le d bridement et l'exploration des fractures compos es sont n cessaires afin d' viter l'infection ; les fractures simples ne n cessitent g n ralement pas de chirurgie. Les nerfs cr niens les plus souvent bless s par un traumatisme cr nien sont les nerfs olfactif, optique, oculomoteur et trochl aire ; les premi re et deuxi me branches du nerf trijumeau ; et les nerfs facial et auditif. L'anosmie et une perte apparente du go t (en fait une perte de perception des saveurs aromatiques, avec une perception du go t l mentaire conserv e) surviennent chez ~10 % des personnes souffrant de blessures graves la t te, en particulier de chutes l'arri re de la t te. Ceci est le r sultat du d placement du cerveau et du cisaillement des fins filaments nerveux olfactifs qui traversent l'os cribriforme. Une r cup ration au moins partielle de la fonction olfactive et gustative est attendue, mais si l'anosmie bilat rale persiste pendant plusieurs mois, le pronostic est mauvais. Les l sions partielles du nerf optique r sultant d'un traumatisme ferm entra nent une vision floue, des scotomes centraux ou paracentraux ou des d fauts sectoriels. Une l sion orbitale directe peut provoquer une vision floue de courte dur e pour les objets proches en raison d'une iridopl gie r versible. La diplopie limit e au regard vers le bas et corrig e lorsque la t te est inclin e du c t de l' il affect indique une l sion du nerf trochl en (quatri me nerf). Il se produit fr quemment comme un probl me isol apr s un traumatisme cr nien mineur ou peut se d velopper pour des raisons inconnues apr s un retard de plusieurs jours. Une l sion du nerf facial caus e par une fracture basilaire est pr sente imm diatement dans jusqu' 3 % des blessures graves ; elle peut galement tre retard e de 5 7 jours. Les fractures travers l'os p treux, en particulier le type transversal moins courant, sont susceptibles de produire une paralysie faciale. La paralysie faciale retard e survenant jusqu' une semaine apr s la blessure, dont le m canisme est inconnu, a un bon pronostic. Une blessure au huiti me nerf cr nien caus e par une fracture de l'os p treux entra ne une perte d'audition, |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des vertiges et un nystagmus imm diatement apr s la blessure. La surdit due une l sion du huiti me nerf est rare et doit tre distingu e du sang dans l'oreille moyenne ou de la perturbation des osselets de l'oreille moyenne. Des tourdissements, des acouph nes et une perte auditive aigu surviennent la suite d'une commotion cochl aire, le plus souvent apr s une blessure par explosion. Les convulsions sont tonnamment rares imm diatement apr s une blessure la t te, mais une br ve p riode de posture de l'extenseur tonique ou quelques mouvements cloniques des membres juste apr s le moment de l'impact peuvent se produire. Cependant, les cicatrices corticales qui voluent partir de contusions sont hautement pileptog nes et peuvent se manifester plus tard sous forme de convulsions, m me apr s de nombreux mois ou ann es (Chap. 445). La gravit de la blessure d termine grossi rement le risque de crises futures. On estime que 17 % des personnes atteintes de contusion c r brale, d'h matome sous-dural ou de perte de conscience prolong e d velopperont un trouble pileptique et que ce risque s' tend sur une p riode ind termin e, alors que le risque est 2 % apr s une blessure l g re. La majorit des convulsions dans ce dernier groupe surviennent dans les 5 ans suivant la blessure, mais peuvent tre retard es de plusieurs d cennies. Les blessures p n trantes ont un taux beaucoup plus lev d' pilepsie ult rieure. Les h morragies sous la dure-m re (sous-durale) ou entre la dure-m re et le cr ne (p ridurale) pr sentent des caract ristiques cliniques et d'imagerie caract ristiques. Ils sont parfois associ s des contusions sous-jacentes et d'autres blessures, ce qui rend souvent difficile la d termination de la contribution relative de chaque composant l' tat clinique. L'effet de masse et l'augmentation de la PCI caus e par ces h matomes peuvent mettre la vie en danger, ce qui rend imp ratif de les identifier rapidement par tomodensitom trie ou IRM et de les retirer le cas ch ant. H matome sous-dural aigu (Fig. 457e-3) Le traumatisme cr nien direct peut tre mineur et n'est pas n cessaire pour qu'une h morragie sous-durale aigu se produise, en particulier chez les personnes g es et celles qui prennent des anticoagulants. Les forces d'acc l ration seules, partir du coup du lapin, sont parfois suffisantes pour produire un h matome sous-dural. Jusqu' un tiers des patients ont un intervalle lucide qui dure de quelques minutes quelques heures avant que le coma ne survienne, mais la plupart sont somnolents ou comateux d s le moment de la blessure. Une c phal e unilat rale et une pupille l g rement largie du c t de l'h matome sont fr quemment, mais pas invariablement, pr sentes. La stupeur ou le coma, l'h mipar sie et l'hypertrophie pupillaire unilat rale sont des signes d'h matomes plus importants. Chez un patient en d t rioration aigu , des trous de bavure (drainage) ou une craniotomie d'urgence sont n cessaires. Les petits h matomes sous-duraux peuvent tre asymptomatiques et ne n cessitent g n ralement pas d' vacuation s'ils ne grossissent pas. Un syndrome volution subaigu d un h matome sous-dural survient des jours ou des semaines apr s une blessure avec somnolence, maux de t te, confusion ou h mipar sie l g re, g n ralement chez les alcooliques et les personnes g es et souvent apr s un traumatisme mineur. Sur les tudes d'imagerie, les h matomes sous-duraux apparaissent comme des collections croissantes sur la convexit d'un ou des deux h misph res, le plus souvent dans la r gion frontotemporale, et moins souvent dans la fosse moyenne inf rieure ou sur les p les occipitaux (Fig. 457e-3). Les h matomes interh misph riques, post rieurs ou convexit bilat rale sont moins fr quents et sont difficiles diagnostiquer cliniquement, bien que la somnolence et les signes neurologiques attendus des dommages dans chaque r gion puissent g n ralement tre d tect s. Le saignement qui provoque des h matomes plus importants est principalement d'origine veineuse, bien que des sites de saignement art riel suppl mentaires soient parfois trouv s l'op ration, et quelques grands h matomes ont une origine purement art rielle. FIGURE 457e-3 H matome sous-dural aigu. La tomodensitom trie non contrast e r v le un caillot hyperdense qui a une bordure irr guli re avec le cerveau et provoque plus de d placement horizontal (effet de masse) que ce que l'on pourrait attendre de son paisseur. L'effet de masse disproportionn est le r sultat de la grande tendue rostrale-caudale de ces h matomes. Comparez la Fig. 457e-4. FIGURE 457e-4 H matome pidural aigu. La dure-m re troitement attach e est d pouill e de la table interne du cr ne, produisant une h morragie caract ristique de forme lenticulaire lors d'une tomodensitom trie sans contraste. Les h matomes piduraux sont g n ralement caus s par une d chirure de l'art re m ning e moyenne la suite d'une fracture de l'os temporal. H matome p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | idural (Fig. 457e-4) Ceux-ci voluent g n ralement plus rapidement que les h matomes sous-duraux et sont donc plus dangereux. Ils surviennent dans jusqu' 10 % des cas de traumatisme cr nien s v re mais sont associ s des l sions corticales sous-jacentes moins souvent que pour les h matomes sous-duraux. La plupart des patients sont inconscients lorsqu'ils sont vus pour la premi re fois. Un intervalle lucide de plusieurs minutes plusieurs heures avant que le coma ne survienne est le plus caract ristique de l'h morragie pidurale, mais il est encore rare, et l'h morragie pidurale n'est pas la seule cause de cette h morragie temporale s quence.Une vacuation chirurgicale rapide et une ligature ou une caut risation du vaisseau endommag sont indiqu es, g n ralement l'art re m ning e moyenne qui a t lac r e par une fracture du cr ne sus-jacente. H matome sous-dural chronique (Fig. 457e-5) Un syndrome volution subaigu d un h matome sous-dural survient des jours ou des semaines apr s une blessure avec somnolence, maux de t te, confusion ou h mipar sie l g re, g n ralement chez les alcooliques et les personnes g es et souvent apr s un traumatisme mineur ou inaper u. Sur les tudes d'imagerie, les h matomes sous-duraux chroniques apparaissent comme des caillots croissants sur la convexit d'un ou des deux h misph res, le plus souvent dans la r gion frontotemporale (Fig. 457e-3). Une Histoire de FIGURE 457e-5 Tomodensitom trie des h matomes sous-duraux bilat raux chroniques de diff rents ges. Les collections ont commenc comme des h matomes aigus et sont devenues hypodenses par rapport au cerveau adjacent apr s une p riode au cours de laquelle elles taient isodenses et difficiles appr cier. Certaines zones de r solution du sang sont contenues dans la collection la plus r cente sur la gauche (fl ches). un traumatisme peut ou non tre provoqu par rapport un h matome sous-dural chronique ; la blessure peut avoir t insignifiante et oubli e, en particulier chez les personnes g es et les personnes atteintes de troubles de la coagulation. La c phal e est fr quente mais pas invariable. D'autres caract ristiques peuvent appara tre des semaines plus tard, notamment un ralentissement de la pens e, un changement vague de la personnalit , une crise convulsive ou une h mipar sie l g re. La gravit des c phal es fluctue, parfois avec des changements de position de la t te. Les h matomes sous-duraux chroniques bilat raux produisent des syndromes cliniques perplexes, et l'impression clinique initiale peut tre un accident vasculaire c r bral, une tumeur c r brale, une intoxication m dicamenteuse, une d pression ou une maladie d mente. La somnolence, l'inattention et l'incoh rence de la pens e sont g n ralement plus importantes que les signes focaux tels que l'h mipar sie. Rarement, les h matomes chroniques provoquent de brefs pisodes d'h mipar sie ou d'aphasie qui ne se distinguent pas des accidents isch miques transitoires. Les patients pr sentant des h matomes sous-duraux bilat raux non d tect s ont une faible tol rance la chirurgie, l'anesth sie et aux m dicaments qui d priment le syst me nerveux ; la somnolence ou la confusion persiste pendant de longues p riodes postop ratoires. La tomodensitom trie sans contraste montre initialement une masse de faible densit sur la convexit de l'h misph re (Fig. 457e-5). Entre 2 et 6 semaines apr s le saignement initial, le caillot devient isodense par rapport au cerveau adjacent et peut tre inapparent. De nombreux h matomes sous-duraux g s de plusieurs semaines contiennent des zones de sang et de liquide s reux m lang s. Les h matomes chroniques bilat raux peuvent ne pas tre d tect s en raison de l'absence de d placement lat ral des tissus ; cette circonstance chez un patient plus g est sugg r e par une tomodensitom trie hypernormale avec pl nitude des sillons corticaux et des petits ventricules. L'infusion de produit de contraste d montre l'am lioration de la capsule fibreuse vasculaire entourant la collection. L'IRM identifie de mani re fiable les h matomes subaigu s et chroniques. L'observation clinique associ e l'imagerie en s rie est une approche raisonnable pour les patients pr sentant peu de sympt mes, tels que les maux de t te seuls, et chez ceux ayant de petites collections sous-durales chroniques. Le traitement de l'h matome sous-dural chronique peu symptomatique avec des glucocortico des est favoris par certains cliniciens, mais l' vacuation chirurgicale est plus souvent r ussie. Les membranes fibreuses qui se d veloppent partir de la dure-m re et encapsulent la collection doivent tre retir es pour viter l'accumulation r currente de liquide. Les petits h matomes sont r sorb s, ne laissant que les membranes organisatrices. Sur les tudes d'imagerie, les h matomes sous-duraux tr s chroniques sont difficiles distinguer des hygromes, qui sont des collections de LCR provenant d'une rente dans la membrane arachn |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | o de. Le patient qui a bri vement perdu connaissance ou qui a t tourdi apr s une blessure mineure la t te devient g n ralement pleinement alerte et attentif en quelques minutes, mais peut se plaindre de maux de t te, de vertiges, d' vanouissements, de naus es, d'un seul pisode de vomissements, de difficult s de concentration, d'une br ve p riode amn sique ou d'un l ger trouble de la vision. Ce syndrome typique des commotions c r brales a un bon pronostic avec peu de risque de d t rioration ult rieure. Les enfants sont particuli rement sujets la somnolence, aux vomissements et l'irritabilit , sympt mes qui sont parfois retard s de plusieurs heures apr s des blessures apparemment mineures. La syncope vasovagale qui suit la blessure peut causer des inqui tudes indues. La c phal e g n ralis e ou frontale est fr quente dans les jours suivants. Il peut tre de nature migraineuse (lancinante et h micr nienne) ou douloureuse et bilat rale. Apr s plusieurs heures d'observation, les patients pr sentant des blessures mineures peuvent tre accompagn s la maison et observ s pendant une journ e par un membre de la famille ou un ami, avec des instructions crites pour revenir si les sympt mes s'aggravent. La c phal e s v re persistante et les vomissements r p t s dans le contexte d'une vigilance normale et sans signes neurologiques focaux sont g n ralement b nins, mais une tomodensitom trie doit tre obtenue et une p riode d'observation plus longue est appropri e. La d cision d'effectuer des tests d'imagerie d pend galement des signes cliniques qui indiquent que l'impact tait grave (par exemple, confusion persistante, h matome p riorbitaire ou masto de, vomissements r p t s, fracture palpable du cr ne), de la gravit des autres blessures corporelles et du degr de surveillance qui peut tre anticip apr s la sortie. Deux tudes ont indiqu que l' ge avanc , deux pisodes ou plus de vomissements, >30 minutes d'amn sie ant rograde r trograde ou persistante, de convulsions et d'intoxication concomitante la drogue ou l'alcool sont des indicateurs sensibles (mais non sp cifiques) d'h morragie intracr nienne qui justifient la tomodensitom trie. Il peut tre appropri d' tre plus lib ral dans l'obtention de tomodensitogrammes chez les enfants, car un petit nombre, m me sans perte de conscience, aura des l sions traumatiques intracr niennes, mais cela expose l'enfant aux radiations. Commotion c r brale dans le sport En l'absence actuelle de donn es ad quates, une approche de bon sens en mati re de commotion c r brale sportive a consist retirer imm diatement l'individu du jeu et viter les sports de contact pendant au moins plusieurs jours apr s une blessure l g re et pendant une p riode plus longue s'il y a des blessures plus graves ou s'il y a des sympt mes neurologiques prolong s tels que maux de t te et difficult se concentrer. Aucune personne ne devrait retourner au jeu moins que tous les sympt mes ne soient r solus et qu'une valuation n'ait t faite par un professionnel de la sant qui a de l'exp rience dans le traitement des commotions c r brales. Une fois effac , l'individu peut alors commencer un programme gradu d'activit croissante. Les athl tes plus jeunes sont particuli rement susceptibles de pr senter des sympt mes concussifs prolong s, et un retour plus lent au jeu dans ce groupe d' ge peut tre raisonnable. Ces lignes directrices sont con ues en partie pour viter une perp tuation des sympt mes, mais aussi pour pr venir le syndrome rare du deuxi me impact, dans lequel un gonflement c r bral diffus et fatal suit une deuxi me blessure mineure la t te. Dans le pass , le d clin mental des boxeurs la fin de leur carri re tait appel d mence pugilistique. Il existe des preuves que les commotions c r brales r p t es d'autres sports sont associ es un trouble cognitif retard et progressif similaire qui est principalement d au d p t de prot ine tau dans les neurones corticaux. Les cerveaux de ces patients pr sentent un d p t de prot ine tau dans les couches corticales superficielles, et en particulier dans les profondeurs des sillons dans les cortex frontaux, un sch ma appel enc phalopathie traumatique chronique (ETC) qui est tout fait diff rent des autres maladies d g n ratives. Le CTE est une entit intensivement tudi e et provocatrice. Sa contribution, le cas ch ant, la d mence tardive et au parkinsonisme chez les anciens athl tes, soldats ou autres personnes ayant subi des blessures concussives r p t es est inconnue. Le CTE est galement abord au chapitre 444e. Les patients qui ne sont pas compl tement alertes ou qui pr sentent une confusion persistante, des changements de comportement, des tourdissements extr mes ou des signes neurologiques focaux tels que l'h mipar sie doivent tre admis l'h pital et subir une imagerie c r brale. Une contusion c r brale ou un h matome sera g n ralement trouv . Les syndromes courants comprennent : (1) un d lire avec un |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e r ticence tre examin ou d plac , un discours expletif et une r sistance si perturb (contusions du lobe temporal ant rieur) ; (2) un tat mental calme, d sint ress et ralenti (abulie) alternant avec une irascibilit (contusions frontales et frontopolaires inf rieures) ; (3) un d ficit focal tel qu'une aphasie ou une h mipar sie l g re (due un h matome sous-dural ou une contusion convexe ou, moins souvent, une dissection de l'art re carotide) ; (4) confusion et inattention, mauvaise performance sur des t ches mentales simples et orientation fluctuante (associ e plusieurs types de blessures, y compris celles d crites ci-dessus, et des contusions frontales m diales et un h matome sous-dural interh misph rique) ; (5) vomissements r p titifs, nystagmus, somnolence et instabilit (commotion labyrinthique, mais parfois due une dissection de l'h matome sous-dural ou de l'art re vert brale de la fosse post rieure) ; et (6) diab te insipidus (dommage l' minence m diane ou l'hypophyse). Les blessures de ce degr sont souvent compliqu es par une intoxication la drogue ou l'alcool, et une l sion de la colonne cervicale cliniquement inapparente peut tre pr sente. Les blessures par explosion s'accompagnent souvent d'une rupture des membranes tympaniques. Apr s l'ablation chirurgicale des h matomes, la plupart des patients de cette cat gorie s'am liorent au fil des semaines. Au cours de la premi re semaine, l' tat de vigilance, de m moire et d'autres fonctions cognitives fluctuent souvent, et l'agitation et la somnolence sont courantes. Les changements de comportement ont tendance tre pires la nuit, comme avec de nombreuses autres enc phalopathies, et peuvent tre trait s avec de petites doses de m dicaments antipsychotiques. De subtiles anomalies de l'attention, de l'intellect, de la spontan it et de la m moire reviennent vers des semaines ou des mois normaux apr s la blessure, parfois brusquement. Les probl mes cognitifs persistants sont discut s ci-dessous. Les patients qui sont dans le coma d s le moment de la blessure n cessitent une attention neurologique et une r animation imm diates. Apr s intubation, en prenant soin d'immobiliser la colonne cervicale, la profondeur du coma, la taille et la r activit pupillaires, les mouvements des membres et les r ponses de Babinski sont valu s. D s que les fonctions vitales le permettent et que des radiographies de la colonne cervicale et une tomodensitom trie ont t obtenues, le patient doit tre transport dans une unit de soins intensifs. L'hypoxie doit tre invers e et une solution saline normale doit tre utilis e comme liquide de r animation, de pr f rence l'albumine. La d couverte d'un h matome pidural ou sous-dural ou d'une h morragie intrac r brale importante est g n ralement une indication d'une intervention chirurgicale rapide et d'une d compression intracr nienne chez un patient autrement r cup rable. La mesure de la PCI avec un cath ter ventriculaire ou un dispositif fibre optique afin de guider le traitement a t favoris e par de nombreuses unit s, mais n'a pas am lior les r sultats. Les solutions intraveineuses hyperosmolaires sont utilis es dans divers r gimes pour limiter la pression intracr nienne. L'approche intrins quement attrayante consistant retirer des parties du cr ne afin de d compresser le contenu intracr nien, comme cela a t le cas pour le gonflement du cerveau apr s un infarctus c r bral, ne s'est jusqu' pr sent pas av r e efficace pour les l sions c r brales traumatiques. L'utilisation de m dicaments anti pileptiques prophylactiques a t recommand e, mais il existe peu de donn es probantes. La prise en charge de la PCI sur lev e, une caract ristique fr quente des traumatismes cr niens graves, est discut e au chapitre 330. En cas de traumatisme cr nien grave, les caract ristiques cliniques de l'ouverture des yeux, des r ponses motrices des membres et de la production verbale se sont r v l es g n ralement pr dictives du r sultat. Ces trois r ponses sont valu es par l' chelle du coma de Glasgow ; un score compris entre 3 et 15 est attribu (tableau 457e-1). Plus de 85 % des patients avec des scores globaux <5 meurent dans les 24 heures. Cependant, un certain nombre de patients avec des scores l g rement plus lev s, y compris quelques-uns sans r ponses la lumi re pupillaire, survivent, ce qui sugg re qu'une approche initialement agressive est justifi e chez la plupart des patients. Les patients <20 ans, en particulier les enfants, peuvent faire des gu risons remarquables apr s avoir pr sent des signes neurologiques pr coces graves. Dans une grande tude sur les traumatismes cr niens graves, 55 % des enfants ont eu un bon r sultat 1 an, contre 21 % des adultes. Un ge plus avanc , une augmentation de la PCI, une hypoxie ou une hypotension pr coce, une compression du tronc c r bral la tomodensitom trie ou l'IRM et un retard dans l' vacuation des grandes h morragies intracr niennes so |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt des indicateurs d'un mauvais pronostic. Le syndrome post-commotion se r f re un tat cons cutif une blessure mineure la t te consistant en des combinaisons de fatigue, de vertiges, de maux de t te et de difficult se concentrer. Le syndrome simule l'asth nie et la d pression anxieuse. Sur la base de mod les exp rimentaux, il a t propos que des l sions de cisaillement axonal subtiles ou des alt rations biochimiques encore ind finies expliquent les sympt mes cognitifs. Dans les traumatismes mod r s et graves, des changements neuropsychologiques tels que des difficult s d'attention et de m moire et d'autres d ficits cognitifs sont sans aucun doute pr sents, parfois graves, mais de nombreux probl mes identifi s par le formel 5 voix haute 3 Confus, d sorient Remarque : Score de coma = E + M + V. Les patients ayant un score de 3 ou 4 ont 85 % de chances de mourir ou de rester v g tatifs, alors que les scores >11 indiquent seulement une probabilit de 5 10 % de d c s ou d' tat v g tatif et 85 % de chances d'invalidit mod r e ou de bonne r cup ration. Les scores interm diaires sont en corr lation avec les chances proportionnelles de gu rison. les tests n'affectent pas le fonctionnement quotidien. Le score des valuations neuropsychologiques a tendance s am liorer rapidement au cours des six mois suivant la l sion. La prise en charge du syndrome postconcussif n cessite l'identification et le traitement de chaque l ment distinct de la d pression, de l'insomnie, de l'anxi t , des maux de t te persistants et des tourdissements. Il a t d montr qu'une explication claire des probl mes pouvant r sulter d'une commotion c r brale r duisait les plaintes ult rieures. Des pr cautions sont prises pour viter l'utilisation prolong e de m dicaments qui produisent une d pendance. Les c phal es peuvent initialement tre trait es avec de l'ac taminoph ne et de petites doses d'amitriptyline. Des exercices vestibulaires (chap. 28) et de petites doses de suppresseurs vestibulaires tels que la prom thazine (Phenergan) peuvent tre utiles lorsque les vertiges sont le principal probl me. Les patients qui, apr s une blessure mineure ou mod r e, ont des difficult s de m moire ou des t ches cognitives complexes au travail peuvent tre rassur s sur le fait que ces probl mes s'am liorent g n ralement sur une p riode de 6 12 mois et que la charge de travail peut tre r duite entre-temps. Il est parfois utile d'obtenir des tests neuropsychologiques en s rie et quantifi s afin d'ajuster l'environnement de travail aux capacit s du patient et de documenter l'am lioration au fil du temps. Il n'est pas certain que les exercices cognitifs soient utiles par opposition au repos et une r duction des d fis mentaux. Les personnes pr c demment nergiques et r silientes ont g n ralement les meilleures r cup rations. Chez les patients pr sentant des sympt mes persistants, il existe la possibilit d'une manipulation ou d'une prolongation la suite d'un litige. scl rose en plaques et autres maladies d my linisantes Stephen L. Hauser, Douglas S. Goodin Les troubles d my linisants sont des affections m diation immunitaire caract ris es par une destruction pr f rentielle de la my line 458 du syst me nerveux central (SNC). Le syst me nerveux p riph rique (SNP) est pargn , et la plupart des patients n'ont aucune preuve d'une maladie syst mique associ e. La scl rose en plaques, la maladie la plus fr quente dans cette cat gorie, est la deuxi me apr s le traumatisme en tant que cause d'incapacit neurologique partir du d but de l' ge adulte. La scl rose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune du SNC caract ris e par une inflammation chronique, une d my linisation, une gliose (cicatrisation) et une perte neuronale ; l' volution peut tre r currente ou progressive. Les l sions de la SEP se d veloppent g n ralement diff rents moments et diff rents endroits du SNC (c'est- -dire que la SEP serait diss min e dans le temps et l'espace). Environ 350 000 personnes aux tats-Unis et 2,5 millions de personnes dans le monde sont touch es. L' volution clinique peut tre extr mement variable, allant d'une affection b nigne une maladie voluant rapidement et incapacitante n cessitant des ajustements profonds du mode de vie. PATHOGEN SE Pathologie Les nouvelles l sions de SEP commencent par un brassard p ronier par des cellules mononucl es inflammatoires, principalement des lymphocytes T et des macrophages, qui s'infiltrent galement dans la substance blanche environnante. Aux sites d'inflammation, la barri re h mato-enc phalique (BHE) est perturb e, mais contrairement la vascularite, la paroi vasculaire est pr serv e. L'implication du syst me immunitaire humoral est galement vidente ; un petit nombre de lymphocytes B infiltrent galement le syst me nerveux, des auto-anticorps sp cifiques de la my line sont pr sents sur les gaines de my line en d g n rescence et le compl ment est activ . La d my linisation es |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t la caract ristique de la pathologie, et des preuves de d g n rescence de la my line sont trouv es aux premiers moments de la l sion tissulaire. Une caract ristique remarquable des plaques de SEP est que les cellules pr curseurs des oligodendrocytes survivent - et dans de nombreuses l sions sont pr sentes en plus grand nombre que dans les tissus normaux - mais ces cellules ne parviennent pas se diff rencier en cellules matures productrices de my line. Dans certaines l sions, les oligodendrocytes survivants ou ceux qui se diff rencient des cellules pr curseurs remy linisent partiellement les axones nus survivants, produisant ce qu'on appelle des plaques d'ombre. Au fur et mesure que les l sions voluent, il y a une prolif ration astrocytaire importante (gliose). Au fil du temps, des structures ressemblant des follicules lymphocytaires ectopiques, constitu es d'agr gats de cellules T et B ressemblant du tissu lympho de secondaire, apparaissent dans les m ninges et en particulier au-dessus des sillons corticaux profonds et galement dans les espaces p rivasculaires. Bien que l' pargne relative des axones soit typique de la SEP, une destruction axonale partielle ou totale peut galement se produire, en particulier dans les l sions hautement inflammatoires. Ainsi, la SEP n'est pas seulement une maladie de la my line, et la pathologie neuronale est de plus en plus reconnue comme un contributeur majeur au handicap neurologique irr versible. L'inflammation, la d my linisation et la formation de plaques sont galement pr sentes dans le cortex c r bral, et une perte importante d'axones indiquant la mort des neurones est g n ralis e, en particulier dans les cas avanc s (voir Neurod g n rescence ci-dessous). Physiologie La conduction nerveuse dans les axones my linis s se produit de mani re salatoire, l'impulsion nerveuse sautant d'un n ud de Ranvier l'autre sans d polarisation de la membrane axonale sous-jacente la gaine de my line entre les n uds (Fig. 458-1). Cela produit des vitesses de conduction consid rablement plus rapides ( 70 m/s) que les vitesses lentes ( 1 m/s) produites par la propagation continue dans les nerfs non my linis s. Le blocage de la conduction se produit lorsque l'impulsion nerveuse est incapable de traverser le segment d my linis . Cela peut se produire lorsque la membrane axonale au repos devient hyperpolaris e en raison de l'exposition de canaux potassiques d pendants de la tension qui sont normalement enfouis sous la gaine de my line. Un bloc de conduction temporaire suit souvent un v nement d my linisant avant que les canaux sodiques (concentr s l'origine au niveau des n uds) ne se redistribuent le long du corps nu. Na+ canaux N ud de Ranvier FIGURE 458-1 Conduction nerveuse dans les axones my linis s et d my linis s. A. La conduction du nerf salin dans les axones my linis s se produit lorsque l'impulsion nerveuse saute d'un n ud de Ranvier l'autre. Les canaux sodiques (repr sent s par des ruptures dans la ligne noire pleine) sont concentr s au niveau des n uds o se produit la d polarisation axonale. B. Apr s la d my linisation, des canaux sodiques suppl mentaires sont redistribu s le long de l'axone lui-m me, permettant ainsi une propagation continue du potentiel d'action nerveuse malgr l'absence de my line. axone (Fig. 458-1). Cette redistribution permet finalement une propagation continue des potentiels d'action nerveuse travers le segment d my linis . Le bloc de conduction peut tre incomplet, affectant des vol es d'impulsions haute mais pas basse fr quence. Le blocage de la conduction variable peut se produire avec une l vation de la temp rature corporelle ou des alt rations m taboliques et peut expliquer les fluctuations cliniques qui varient d'une heure l'autre ou qui apparaissent avec de la fi vre ou de l'exercice. Le ralentissement de la conduction se produit lorsque les segments d my linis s de la membrane axonale sont r organis s pour soutenir la propagation continue (lente) de l'impulsion nerveuse. pid miologie La SEP est environ trois fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes. L' ge d'apparition se situe g n ralement entre 20 et 40 ans (l g rement plus tard chez les hommes que chez les femmes), mais la maladie peut se manifester tout au long de la vie. Environ 10 % des cas commencent avant l' ge de 18 ans, et un petit pourcentage de cas commencent avant l' ge de 10 ans. Des gradients g ographiques ont t observ s plusieurs reprises dans la SEP, avec la pr valence la plus lev e connue pour la SEP (250 pour 100 000) dans les les Orcades, situ es au nord de l' cosse. Dans d'autres zones temp r es (par exemple, le nord de l'Am rique du Nord, le nord de l'Europe, le sud de l'Australie et le sud de la Nouvelle-Z lande), la pr valence de la SEP est de 0,1 0,2 %. En revanche, sous les tropiques (par exemple, en Asie, en Afrique quatoriale et au Moyen-Orient), la pr valence est souvent de 10 20 fois inf r |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ieure. La pr valence de la SEP a augment r guli rement (et de mani re spectaculaire) dans plusieurs r gions du monde au cours du dernier demi-si cle, refl tant probablement l'impact de certains changements environnementaux. De plus, le fait que cette augmentation se soit produite principalement (ou exclusivement) chez les femmes indique que les femmes sont plus sensibles ce changement environnemental. Les facteurs de risque bien tablis de la SEP comprennent la carence en vitamine D, l'exposition au virus d'Epstein-Barr (EBV) apr s la petite enfance et le tabagisme. La carence en vitamine D est associ e une augmentation du risque de SEP, et les donn es sugg rent qu'une carence continue peut galement augmenter l'activit de la maladie apr s le d but de la SEP. Les effets immunor gulateurs de la vitamine D pourraient expliquer ces relations apparentes. L'exposition de la peau au rayonnement ultraviolet B (UVB) du soleil est essentielle pour la biosynth se de la vitamine D, et cette production endog ne est la source la plus importante de vitamine D chez la plupart des individus ; une alimentation riche en poissons gras repr sente une autre source de vitamine D. Aux hautes latitudes, la quantit de rayonnement UVB atteignant la surface de la terre est souvent insuffisante, en particulier pendant les mois d'hiver, et par cons quent, de faibles taux s riques de vitamine D sont fr quents dans les zones temp r es. La pratique courante consistant viter l'exposition directe au soleil 2662 et l'utilisation g n ralis e d'un cran solaire, qui (au facteur de protection solaire [FPS] 15) bloque 94 % de la radiation UVB entrante, devrait exacerber toute carence en vitamine D l' chelle de la population. Les preuves d'une infection EBV distance jouant un r le dans la SEP sont tay es par de nombreuses tudes pid miologiques et de laboratoire. Un risque plus lev de mononucl ose infectieuse (associ e une infection par EBV relativement tardive) et des titres d'anticorps plus lev s contre l'antig ne nucl aire EBV associ la latence ont t associ s plusieurs reprises au risque de SEP, bien qu'un r le causal pour EBV n'ait pas t tabli. Des ant c dents de tabagisme ont galement t associ s un risque de scl rose en plaques. Fait int ressant, dans un mod le animal de SEP, le poumon a t identifi comme un site critique pour l'activation des lymphocytes T pathog nes responsables de la d my linisation auto-immune. Des donn es r centes dans des mod les de SEP ont galement montr que des niveaux lev s de sodium dans l'alimentation activent les lymphocytes T autor actifs pathog nes, ce qui sugg re que la consommation d'un r gime riche en sel, maintenant r pandu dans le monde occidental, pourrait expliquer l'augmentation observ e de la pr valence de la SEP ces derni res ann es. Les Blancs sont intrins quement plus risque de SEP que les Africains ou les Asiatiques, m me lorsqu'ils r sident dans un environnement similaire. La SEP s'agr ge galement au sein de certaines familles, et les tudes sur l'adoption, les demi-fr res et s urs, les jumeaux et les conjoints indiquent que l'agr gation familiale est due des facteurs g n tiques et non environnementaux (tableau 458-1). La sensibilit la SEP est polyg nique, chaque g ne contribuant relativement peu au risque global. Le signal de sensibilit le plus fort dans les tudes l' chelle du g nome correspond au g ne HLA-DRB1 dans la r gion de classe II du complexe majeur d'histocompatibilit (CMH), et cette association repr sente environ 10 % du risque de maladie. Cette association HLA, d crite pour la premi re fois il y a plusieurs d cennies, sugg re que la SEP, la base, est une maladie auto-immune sp cifique de l'antig ne. Des tudes d'association du g nome entier ont maintenant identifi environ 110 autres variantes de sensibilit la SEP, chacune d'entre elles n'ayant qu'un effet modeste sur le risque de SEP. La plupart de ces g nes associ s la SEP ont des r les connus dans le syst me immunitaire adaptatif, par exemple les g nes du r cepteur de l'interleukine (IL) 7 (CD127), du r cepteur de l'IL-2 (CD25) et de la mol cule de costimulation des lymphocytes T LFA-3 (CD58) ; certains variants influencent galement la sensibilit d'autres maladies auto-immunes en plus de la SEP. Les variants identifi s jusqu' pr sent manquent tous de sp cificit et de sensibilit la SEP ; ainsi, l'heure actuelle, ils ne sont pas utiles pour le diagnostic ou pour pr dire l' volution future de la maladie. immunologie Une r ponse auto-immune pro-inflammatoire dirig e contre un composant de la my line du SNC, et peut- tre aussi d'autres l ments neuronaux, reste la pierre angulaire des concepts actuels de la pathogen se de la SEP. Lymphocyte t AutoreActiVeS La prot ine basique de la my line (MBP), une prot ine intracellulaire impliqu e dans le compactage de la my line, est un antig ne important des cellules T dans l'enc phalomy |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | lite allergique exp rimentale (EAE), un mod le de laboratoire, et probablement aussi dans la SEP humaine. Des cellules T r actives la MBP activ es ont t identifi es dans le sang, dans le liquide c phalorachidien (LCR) et dans les l sions de la SEP. De plus, DRB1*15:01 peut influencer la r ponse auto-immune car il se lie avec une grande affinit un fragment de MBP (couvrant les acides amin s 89 96), stimulant les r ponses des lymphocytes T cette auto-prot ine. Deux populations diff rentes de lymphocytes T pro-inflammatoires sont susceptibles de m dier l'auto-immunit dans les cellules T auxiliaires de type 1 (TH1) de la SEP produisant de l'interf ron (IFN- ) sont une population effectrice cl , et plus r cemment, un r le pour les LYMPHOCYTES T TH17 hautement pro-inflammatoires a t tabli. Les cellules TH17 sont induites par le facteur de croissance transformant (TGF- ) et IL-6 et sont amplifi es par IL-21 et IL-23. Les cellules TH17, et les niveaux de leur cytokine IL-17 correspondante, sont augment s dans les l sions de la SEP et galement dans la circulation des personnes atteintes de SEP active. Des niveaux circulants lev s d'IL-17 peuvent galement tre un marqueur d'une volution plus s v re des cytokines de la SEP TH1, y compris l'IL-2, le facteur de n crose tumorale (TNF)- et l'IFN- , jouent galement des r les cl s dans l'activation et le maintien des r ponses auto-immunes, et le TNF- et l'IFN- peuvent directement blesser les oligodendrocytes ou la membrane de la my line. humorAl L'activation des cellules B auto-immunitaires et les r ponses en anticorps semblent galement tre n cessaires pour que le d veloppement complet des l sions d my linisantes se produise, la fois dans les mod les exp rimentaux et dans la SEP humaine. Des populations clonalement restreintes de cellules B activ es, antig niques, m moire et de plasmocytes sont pr sentes dans les l sions de la SEP, dans les structures de type follicule lympho de dans les m ninges recouvrant le cortex c r bral et dans le LCR. Des populations clonales similaires ou identiques sont trouv es dans chaque compartiment, indiquant qu'une r ponse cellulaire B hautement cibl e se produit localement dans le SNC dans les auto-anticorps sp cifiques de la my line de la SEP, certains dirig s contre une prot ine de my line extracellulaire, la glycoprot ine oligodendrocytaire de la my line (MOG), ont t d tect s li s des d bris de my line v sicul s dans les plaques de SEP. Dans le LCR, des niveaux lev s d'immunoglobulines et d'anticorps oligoclonaux synth tis s localement, d riv s de cellules B du SNC et de plasmocytes clonalement restreints, sont galement caract ristiques de la SEP. Le mod le de bandes oligoclonales est unique chaque individu et les tentatives d'identification des cibles de ces anticorps ont t largement infructueuses. les tudes d'imagerie par r sonance magn tique (IRM) en s rie de triggerS dans la SEP pr coce r currente-r mittente r v lent que les pouss es d'activit de la maladie inflammatoire focale se produisent beaucoup plus fr quemment que ce qui aurait t pr dit par la fr quence des rechutes. Ainsi, au d but de la SEP, la plupart des activit s de la maladie sont cliniquement silencieuses. Bien que les d clencheurs de ces pouss es soient inconnus, le mim tisme mol culaire entre les agents environnementaux, probablement des agents pathog nes, et les antig nes de my line activant les lymphocytes T pathog nes peut tre responsable (Chap. 377e). Les l sions axonales de neurod g n rescence se produisent dans chaque l sion de SEP nouvellement form e, et la perte axonale cumulative est consid r e comme une cause importante d'incapacit neurologique irr versible dans la SEP. Jusqu' 70 % des axones sont perdus dans les voies corticospinales lat rales (par exemple, motrices) chez les patients atteints de parapar sie avanc e de SEP, et des tudes IRM longitudinales sugg rent qu'il y a une perte axonale progressive au fil du temps dans les l sions inactives tablies. La d my linisation peut entra ner une r duction du soutien trophique des axones, une redistribution des canaux ioniques et une d stabilisation des potentiels membranaires potentiels d'action. Les axones peuvent s'adapter initialement ces blessures, mais avec le temps, une d g n rescence distale et r trograde se produit souvent. Par cons quent, la promotion de la remy linisation reste un objectif th rapeutique important. Dans la SEP progressive, une question cl non r solue est de savoir si le processus neurod g n ratif primaire se produit principalement dans le cortex c r bral, la substance blanche ou dans une combinaison des deux sites. Comme indiqu ci-dessus, les infiltrats m ning s de lymphocytes B et T sont particuli rement importants dans les cas de SEP progressive, et ces follicules lympho des sont associ s l'activation microgliale sous-jacente, aux plaques de mati re grise et la perte de neurones corticaux. Les l sions de la |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | substance blanche peuvent galement contribuer la SEP progressive tardive ; les plaques inactives sont souvent non inflammatoires au centre, mais sur les bords, des microglies et des macrophages et des signes de l sion axonale continue peuvent tre trouv s. Cela sugg re qu'une axonopathie mijotante, et ventuellement en expansion concentrique, peut tre pr sente, m me dans les cas les plus chroniques. En outre, une inflammation diffuse de faible intensit sur de grandes zones de mati re blanche peut tre pr sente, associ e une r duction des taches de my line et des l sions axonales ( mati re blanche sale ). Une autre caract ristique de la SEP progressive est que l'inflammation est souvent pr sente sans perturbation concomitante de la BHE ; peut- tre que cette caract ristique pourrait expliquer l' chec des immunoth rapies incapables de traverser la BHE pour b n ficier aux patients atteints de SEP progressive. Les preuves confirment le r le d'un ou de plusieurs des m canismes suivants dans la SEP progressive : la mort axonale et neuronale peut r sulter d'une excitotoxicit m di e par le glutamate, d'une l sion oxydative, d'une accumulation de fer et/ou d'une insuffisance mitochondriale survenant la suite de dommages caus s par les radicaux libres ou en raison d'une accumulation de d l tions dans l'ADN mitochondrial. L'apparition de la SEP peut tre brutale ou insidieuse. Les sympt mes peuvent tre graves ou sembler si insignifiants qu'un patient peut ne pas consulter de m decin pendant des mois ou des ann es. En effet, l'autopsie, environ 0,1 % des personnes qui taient asymptomatiques au cours de leur vie pr senteront, de mani re inattendue, des signes pathologiques de SEP. De m me, l' re moderne, une IRM obtenue pour une raison non li e peut montrer des signes de SEP asymptomatique. Les sympt mes de la SEP sont extr mement vari s et d pendent de l'emplacement et de la gravit des l sions dans le SNC (tableau 458-2). L'examen r v le souvent des signes de dysfonctionnement neurologique, souvent dans des endroits asymptomatiques. Par exemple, un patient peut pr senter des sympt mes dans une jambe, mais des signes dans les deux. La faiblesse des membres peut se manifester par une perte de force, de vitesse ou de dext rit , par de la fatigue ou par une perturbation de la d marche. La faiblesse induite par l'exercice est un sympt me caract ristique de la SEP. La faiblesse est de type neurone moteur sup rieur (chap. 30) et est g n ralement accompagn e d'autres signes pyramidaux tels que la spasticit , l'hyperr flexie et les signes de Babinski. Parfois, un r flexe tendineux peut tre perdu (simulant une l sion du motoneurone inf rieur) si une l sion de SEP perturbe les fibres r flexes aff rentes dans la moelle pini re (voir Fig. 30-2). La spasticit (chap. 30) est couramment associ e des spasmes musculaires spontan s et induits par le mouvement. Plus de 30 % des patients atteints de SEP pr sentent une spasticit mod r e s v re, en particulier dans les jambes. Cela s'accompagne souvent de spasmes douloureux qui interf rent avec la marche, le travail ou les soins personnels. Parfois, la spasticit soutient le poids corporel pendant la marche, et dans ces cas, le traitement de la spasticit peut en fait faire plus de mal que de bien. La n vrite optique (ON) se pr sente sous la forme d'une diminution de l'acuit visuelle, d'une faible luminosit ou d'une diminution de la perception des couleurs (d saturation) dans le champ de vision central. Ces sympt mes peuvent tre l gers ou voluer vers une perte visuelle s v re. Rarement, il y a une perte totale de la perception de la lumi re. Les sympt mes visuels sont g n ralement monoculaires mais peuvent tre bilat raux. La douleur p riorbitaire (aggrav e par le mouvement des yeux) pr c de ou accompagne souvent la perte visuelle. Un d faut pupillaire aff rent (chap. 39) est g n ralement pr sent. L'examen funduscopique peut tre normal ou r v ler un gonflement du disque optique (papillite). La p leur du disque optique (atrophie optique) suit g n ralement ON. L'uv ite est rare et devrait soulever la possibilit de diagnostics alternatifs tels que le sarco de ou le lymphome. Le flou visuel dans la SEP peut r sulter de l'ON ou de la diplopie (vision double) ; si le sympt me dispara t lorsque l'un des deux yeux est couvert, la cause est la diplopie. La diplopie peut r sulter d'une ophtalmopl gie internucl aire (INO) ou d'une paralysie du sixi me nerf cr nien (rarement le troisi me ou le quatri me). Une INO consiste en une alt ration de l'adduction d'un il due une l sion du fascicule longitudinal m dial ipsilat ral (CHAPS. 42 ans) Pourcentage Sympt me des cas Sympt me des cas Source : After WB Matthews et al : McAlpine's Multiple Sclerosis. New York : Churchill Livingstone. Un nystagmus pro minent est souvent observ dans l' il enlevant, le long de 2663 avec une petite d viation oblique. Une INO bilat rale est particuli reme |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt vocatrice de la SEP. Les autres troubles du regard courants dans la SEP comprennent (1) une paralysie horizontale du regard, (2) un syndrome un et demi (paralysie horizontale du regard plus une INO) et (3) un nystagmus pendulaire acquis. Les sympt mes sensoriels sont vari s et comprennent la fois des paresth sies (par exemple, des picotements, des picotements, des formications, des picotements ou des br lures douloureuses) et une hypesth sie (par exemple, une sensation r duite, un engourdissement ou une sensation de mort ). Les sensations d sagr ables (par exemple, le sentiment que certaines parties du corps sont enfl es, humides, crues ou bien envelopp es) sont galement courantes. Une d ficience sensorielle du tronc et des jambes en dessous d'une ligne horizontale sur le torse (niveau sensoriel) indique que la moelle pini re est l'origine de la perturbation sensorielle. Elle s'accompagne souvent d'une sensation de bandage autour du torse. La douleur est un sympt me courant de la SEP, ressenti par plus de 50 % des patients. La douleur peut survenir n'importe o sur le corps et peut changer d'emplacement au fil du temps. L'ataxie se manifeste g n ralement par des tremblements c r belleux (chap. 450). L'ataxie peut galement impliquer la t te et le tronc ou la voix, produisant une dysarthrie c r belleuse caract ristique (parole balayage). Le dysfonctionnement de la vessie est pr sent chez plus de 90 % des patients atteints de SEP, et chez un tiers des patients, le dysfonctionnement entra ne des pisodes hebdomadaires ou plus fr quents d'incontinence. Pendant la miction r flexe normale, la relaxation du sphincter de la vessie (innervation -adr nergique) est coordonn e avec la contraction du muscle d trusor dans la paroi de la vessie (innervation cholinergique muscarinique). L'hyperr flexie d troussante, due une alt ration de l'inhibition suprasegmentaire, provoque une fr quence urinaire, une urgence, une nycturie et une vidange incontr l e de la vessie. La dyssynergie du sphincter du d trusor, en raison de la perte de synchronisation entre les muscles du d trusor et du sphincter, provoque des difficult s initier et/ou arr ter le flux urinaire, produisant une h sitation, une r tention urinaire, une incontinence par d bordement et une infection r currente. La constipation survient chez >30 % des patients. L'urgence f cale ou l'incontinence intestinale est moins fr quente (<15 %) mais peut tre socialement d bilitante. Le dysfonctionnement cognitif peut inclure une perte de m moire ; une alt ration de l'attention ; des difficult s dans le fonctionnement ex cutif, la m moire et la r solution de probl mes ; un ralentissement du traitement de l'information ; et des probl mes de d placement entre les t ches cognitives. L'euphorie (humeur lev e) tait autrefois consid r e comme caract ristique de la SEP, mais elle est en fait peu fr quente, survenant chez moins de 20 % des patients. Un dysfonctionnement cognitif suffisant pour alt rer les activit s de la vie quotidienne est rare. La d pression, v cue par environ la moiti des patients, peut tre r active, endog ne ou faire partie de la maladie elle-m me et peut contribuer la fatigue. La fatigue (chapitre 29) est ressentie par 90 % des patients ; ce sympt me est la raison la plus fr quente d'invalidit li e au travail dans la SEP. La fatigue peut tre exacerb e par des temp ratures lev es, la d pression, des efforts exceptionnels pour accomplir les activit s de base de la vie quotidienne ou des troubles du sommeil (par exemple, des r veils nocturnes fr quents pour uriner). La dysfonction sexuelle peut se manifester par une diminution de la libido, une alt ration des sensations g nitales, une impuissance chez les hommes et une diminution de la lubrification vaginale ou des spasmes adducteurs chez les femmes. La faiblesse faciale due une l sion du pons peut ressembler la paralysie idiopathique de Bell (chap. 455). Contrairement la paralysie de Bell, la faiblesse faciale dans la SEP n'est g n ralement pas associ e une perte ipsilat rale de la sensation gustative ou une douleur r tro-auriculaire. Des vertiges peuvent appara tre soudainement partir d'une l sion du tronc c r bral, ressemblant superficiellement une labyrinthite aigu (chap. 28). Une perte auditive (chap. 43) peut galement survenir dans la SEP, mais elle est peu fr quente. Sympt mes auxiliaires La sensibilit la chaleur fait r f rence aux sympt mes neurologiques produits par une l vation de la temp rature centrale du corps. Par exemple, un flou visuel unilat ral peut se produire pendant une douche chaude ou lors d'un exercice physique (sympt me d'Uhthoff). Il est galement fr quent que les sympt mes de la SEP s'aggravent transitoirement, parfois de fa on spectaculaire, pendant les maladies f briles (voir Attaques aigu s ou pisodes d my linisants initiaux ci-dessous). Ces sympt mes li s la chaleur r sultent |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | probablement d'un blocage transitoire de la conduction (voir ci-dessus). Le sympt me de Lhermitte est une sensation de choc lectrique (g n ralement induite par la flexion ou d'autres mouvements du cou) qui irradie vers le bas 2664 le dos dans les jambes. Rarement, il irradie dans les bras. Il est g n ralement auto-limit mais peut persister pendant des ann es. Le sympt me de Lhermitte peut galement survenir avec d'autres troubles de la moelle pini re cervicale (p. ex., spondylose cervicale). Les sympt mes paroxystiques se distinguent par leur courte dur e (10 s 2 min), leur fr quence lev e (5 40 pisodes par jour), l'absence de toute alt ration de la conscience ou de changement de l' lectroenc phalogramme de fond pendant les pisodes, et un cours auto-limit (g n ralement d'une dur e de semaines mois). Ils peuvent tre pr cipit s par l'hyperventilation ou le mouvement. Ces syndromes peuvent inclure le sympt me de Lhermitte ; des contractions toniques d'un membre, du visage ou du tronc (convulsions toniques) ; une dysarthrie et une ataxie paroxystiques ; des troubles sensoriels paroxystiques ; et plusieurs autres syndromes moins bien caract ris s. Les sympt mes paroxystiques r sultent probablement de d charges spontan es, survenant aux bords des plaques d my linis es et se propageant aux voies adjacentes de la substance blanche. Une n vralgie du trijumeau, un spasme h mifacial et une n vralgie glossopharyng e (chap. 455) peuvent survenir lorsque la l sion d my linisante implique la zone d'entr e (ou de sortie) de la racine du cinqui me, septi me et neuvi me nerf cr nien, respectivement. La n vralgie du trijumeau (tic douloureux) est une douleur faciale lancinante tr s br ve souvent d clench e par une entr e aff rente du visage ou des dents. La plupart des cas de n vralgie du trijumeau ne sont pas li s la SEP ; cependant, des caract ristiques atypiques telles que l'apparition avant l' ge de 50 ans, des sympt mes bilat raux, une perte sensorielle objective ou une douleur non paroxystique devraient soulever la possibilit que la SEP puisse en tre responsable. La myokymie faciale consiste soit en des contractions persistantes et rapides de la musculature faciale (en particulier la partie inf rieure de l'orbiculaire), soit en une contraction qui se propage lentement sur le visage. Elle r sulte de l sions des voies corticobulbaires ou de l' volution du tronc c r bral du nerf facial. Il existe quatre types cliniques de SEP (Fig. 458-2) : 1. La SEP r currente/r mittente (SEP-RR) repr sente 85 % des cas de SEP au d but et se caract rise par des crises discr tes qui voluent g n ralement au fil des jours, voire des semaines (rarement au fil des heures). Avec les attaques initiales, il y a souvent une r cup ration substantielle ou compl te au cours des semaines mois qui suivent, mais mesure que les attaques se poursuivent au fil du temps, la r cup ration peut tre moins vidente (Fig. 458-2A). Entre les crises, les patients sont neurologiquement stables. 2. La SEP progressive secondaire (SPMS) commence toujours par la SEP-RR (Fig. 458-2B). un moment donn , cependant, l' volution clinique change de sorte que le patient pr sente une d t rioration constante de sa fonction non associ e des crises aigu s (qui peuvent se poursuivre ou s'arr ter pendant la phase progressive). La SPMS produit une plus grande quantit d'incapacit neurologique fixe que la SEP-RR. Pour un patient atteint de SEP-RR, le risque de d velopper une SEP-SP est d'environ2 % chaque ann e, ce qui signifie que la grande majorit de la SEP-RR volue finalement vers la SEP-SP. La SPMS semble repr senter un stade avanc de la m me maladie sous-jacente que la SEP-RR. 3. La SEP progressive primaire (SEP-PP) repr sente environ15 % des cas. Ces patients ne subissent pas de crises, mais seulement un d clin fonctionnel constant partir de l'apparition de la maladie (Fig. 458-2C). Par rapport la SEP-RR, la r partition par sexe est plus uniforme, la maladie commence plus tard dans la vie ( ge moyen 40 ans) et le handicap se d veloppe plus rapidement (au moins par rapport l'apparition du premier sympt me clinique). Malgr ces diff rences, la SEP-PP semble repr senter la m me maladie sous-jacente que la SEP-RR. 4. La SEP progressive/r currente (PMR) chevauche la SEP-PP et la SEP-SP et repr sente environ5 % des patients atteints de SEP. Comme les patients atteints de SEP-PP, ces patients pr sentent une d t rioration constante de leur tat d s l'apparition de la maladie. Cependant, comme les patients SPMS, ils subissent des crises occasionnelles superpos es leur volution progressive (Fig. 458-2D). Il n'existe pas de test diagnostique d finitif pour la SEP. Les crit res diagnostiques de la SEP cliniquement d finie n cessitent la documentation de deux pisodes ou plus de sympt mes et de deux signes ou plus qui refl tent la pathologie dans les voies de la substance blanche du SNC anatomiquement non contigu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s (tableau 458-3). Les sympt mes doivent durer >24 h et se manifester par des pisodes distincts s par s par un mois ou plus. Chez les patients qui ne pr sentent qu'un des deux signes requis l'examen neurologique, le second peut tre document par des tests anormaux tels que l'IRM ou les potentiels voqu s (PE). De m me, dans le sch ma diagnostique le plus r cent, le deuxi me v nement clinique (dans le temps) peut tre soutenu uniquement par les r sultats de l'IRM, consistant soit en le d veloppement de nouvelles l sions focales de la substance blanche l'IRM, soit en la pr sence simultan e d'une l sion amplificatrice et d'une l sion non amplificatrice dans un emplacement asymptomatique. Chez les patients dont l' volution est progressive depuis le d but pendant 6 mois sans rechutes superpos es, la documentation de la synth se intrath cale d'IgG peut tre utilis e pour tayer un diagnostic de SEP-PP. TESTS DIAGNOSTIQUES Imagerie par r sonance magn tique L'IRM a r volutionn le diagnostic et la prise en charge de la SEP (Fig. 458-3) ; des anomalies caract ristiques sont retrouv es chez >95 % des patients, bien que plus de 90 % des l sions visualis es par IRM soient asymptomatiques. Une augmentation de la perm abilit vasculaire due une d gradation de la BHE est d tect e par une fuite de gadolinium (Gd) intraveineux dans le parenchyme. Une telle fuite se produit t t dans le d veloppement d'une l sion SEP et sert de marqueur utile de l'inflammation. L'am lioration du Gd persiste g n ralement pendant environ 1 mois, et la plaque MS r siduelle reste visible ind finiment en tant que zone focale d'hyperintensit (une l sion) sur les images d' cho de spin (pond r es en T2) et de densit de protons. Les l sions sont fr quemment orient es perpendiculairement la surface ventriculaire, correspondant au sch ma pathologique de la d my linisation p riveineuse (doigts de Dawson). Les l sions sont multifocales dans le cerveau, le tronc c r bral et la moelle pini re. Les l sions de plus de 6 mm situ es dans le corps calleux, la substance blanche p riventriculaire, le tronc c r bral, le cervelet ou la moelle pini re sont particuli rement utiles pour le diagnostic. Les crit res actuels pour l'utilisation de l'IRM dans le diagnostic de la SEP sont pr sent s dans le tableau 458-3. Le volume total d'anomalies du signal pond r es en T2 (la charge de morbidit ) montre une corr lation significative (quoique faible) avec l'invalidit clinique, tout comme les mesures de l'atrophie c r brale. Environ un tiers des l sions pond r es en T2 apparaissent comme des l sions hypointense (trous noirs) sur l'imagerie pond r e en T1. Les trous noirs peuvent tre un marqueur de d my linisation irr versible et de perte axonale, bien que m me cette mesure d pende du moment de l'acquisition de l'image (par exemple, la plupart des l sions T2 aigu s am liorant le Gd sont T1 sombres). Nouvelles m thodes d'IRM telles que le rapport de transfert de magn tisation (MTR) FIGURE 458-2 VOLUTION clinique de la scl rose en plaques (SEP). imagerie et imagerie par r sonance magn tique protonique A. SEP r currente/r mittente (SEP-RR). SEP secondaire progressive (SEP-PP) (MRSI) peuvent finalement servir de marqueurs de substitution de l'invalidit clinique SEP primaire progressive (SEP-PP) D. SEP progressive/r currente (PMR). ity. MRSI peut quantifier des mol cules telles que l'aspartate de N-ac tyle, qui 2 attaques ou plus ; objectif Aucune preuve clinique de 2 l sions ou plus ou preuve clinique objective de 1 l sion avec des preuves historiques raisonnables d'une attaque ant rieure 2 attaques ou plus ; objective-Diss mination dans l'espace, d montr e par des preuves cliniques tangentes de 1 l sion T2 l'IRM dans au moins 2 des 4 1 l sions r gions MS-typiques du SNC (syndrome p riventriculaire, juxtacortical, infratentoriel ou m dullaire) 1 attaque ; clinique objective-Diss mination dans le temps, d montr e par des preuves de 2 ou plus Pr sence simultan e de l sion(s) asymptomatique (s) l'IRM de suivi, quel que soit son moment par rapport une analyse de r f rence 1 attaque ; clinique objective Diss mination dans l'espace et le temps, d montr e par des preuves de 1 l sion (syndrome cliniquement isol ) 1 l sion T2 dans au moins 2 des 4 r gions MS-typiques du SNC (p riventriculaire, juxtacortical, infentratoriel ou m dullaire) Pr sence simultan e de l sion(s) asymptomatique (s) l'IRM de suivi, quel que soit son moment par rapport une analyse de r f rence Neurologique insidieux 1 an de progression de la maladie (r trospectivement ou progression sugg rant une d termination prospective) SEP (SEP-PP) 2 des 3 crit res suivants Preuve de diffusion dans l'espace dans le cerveau bas e sur 1 l sion T2+ dans les r gions p riventriculaires, juxtacorticales ou infratentorales caract ristiques de la SEP Preuve de diss mination dans l'espace dans la moelle pini re bas e sur 2 l sions T2+ dans la moelle LCR p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ositif (signes de focalisation iso lectrique de bandes oligoclonales et/ou d'indice IgG lev ) Abr viations : SNC, syst me nerveux central ; LCR, liquide c phalo-rachidien ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; SEP-PP, scl rose en plaques progressive primaire. Source : From CH Polman et al : Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis : 2010 Revisions to the McDonald Criteria . Ann Neurol 69:292, 2011. est un marqueur de l'int grit axonale, et la MTR peut tre en mesure de distinguer la d my linisation de l' d me. Le test EP d'Evoked Potentials value la fonction dans les voies aff rentes (visuelles, auditives et somatosensorielles) ou eff rentes (motrices) du SNC. Les PE utilisent la moyenne informatique pour mesurer les potentiels lectriques du SNC voqu s par la stimulation r p titive de certains nerfs p riph riques ou du cerveau. 2665 Ces tests fournissent le plus d'informations lorsque les voies tudi es sont cliniquement non impliqu es. Par exemple, chez un patient pr sentant un syndrome de la moelle pini re r mittente et r currente avec des d ficits sensoriels dans les jambes, une PE somatosensorielle anormale suite une stimulation du nerf tibial post rieur fournit peu de nouvelles informations. En revanche, une EP visuelle anormale dans cette circonstance permettrait un diagnostic de SEP cliniquement d finie (Tableau 458-3). Des anomalies sur une ou plusieurs modalit s de PE surviennent chez 80 90 % des patients atteints de SEP. Les anomalies de PE ne sont pas sp cifiques la SEP, bien qu'un retard marqu dans la latence d'un composant PE sp cifique (par opposition une amplitude r duite ou une forme d'onde d form e) sugg re une d my linisation. Les anomalies du liquide c phalorachidien trouv es dans la SEP comprennent une pl ocytose cellules mononucl es et un niveau accru d'IgG synth tis es par voie intrath cale. La prot ine totale du LCR est g n ralement normale. Diverses formules distinguent les IgG synth tis es par voie intrath cale des IgG qui peuvent avoir p n tr passivement dans le SNC partir du s rum. Une formule, l'indice IgG du LCR, exprime le rapport IgG/albumine dans le LCR divis par le m me rapport dans le s rum. Le taux de synth se des IgG utilise des mesures des IgG s riques et du LCR et de l'albumine pour calculer le taux de synth se des IgG du SNC. La mesure des bandes oligoclonales (OCB) par lectrophor se sur gel d'agarose dans le LCR permet galement d' valuer la production intrath cale d'IgG. Deux OCB distincts ou plus, non pr sents dans un chantillon de s rum appari , sont trouv s chez >75 % des patients atteints de SEP. Les OCB peuvent tre absents au d but de la SEP, et chez les patients individuels, le nombre de bandes peut augmenter avec le temps. Une pl ocytose l g re du LCR (>5 cellules/ L) est pr sente dans environ25 % des cas, g n ralement chez les jeunes patients atteints de SEP-RR. Une pl ocytose >75 cellules/ L, la pr sence de leucocytes polymorphonucl aires ou une concentration en prot ines >1 g/L (>100 mg/dL) dans le LCR devraient faire craindre que le patient ne soit pas atteint de SEP. Aucun signe ou test clinique unique ne permet de diagnostiquer la SEP. Le diagnostic est facilement pos chez un jeune adulte pr sentant des sympt mes r currents et r mittents impliquant diff rentes zones de la substance blanche du SNC. La possibilit d'un diagnostic alternatif doit toujours tre envisag e (tableau 458-4), en particulier lorsque (1) les sympt mes sont localis s exclusivement la fosse post rieure, la jonction cranio-cervicale ou la moelle pini re ; (2) le patient est g de <15 ou >60 ans ; (3) l' volution clinique est progressive d s le d but ; (4) le patient n'a jamais pr sent de sympt mes visuels, sensoriels ou v sicaux ; ou (5) les r sultats de laboratoire (par exemple, IRM, LCR ou EP) sont atypiques. De m me, des sympt mes peu fr quents ou rares dans la SEP (par exemple, aphasie, parkinsonisme, chor e, d mence isol e, atrophie musculaire s v re, neuropathie p riph rique, perte de conscience pisodique, fi vre, maux de t te, convulsions ou coma) devraient accro tre l'inqui tude quant un autre diagnostic. Le diagnostic est galement difficile chez les patients pr sentant une apparition rapide ou explosive (semblable un accident vasculaire c r bral) ou pr sentant des sympt mes l gers et un examen neurologique normal. Rarement, une inflammation et un gonflement intenses peuvent produire une l sion de masse qui imite une tumeur primaire ou m tastatique. l' re actuelle, les troubles les plus susceptibles d' tre confondus avec la SEP sont la neuromy lite optique (voir ci-dessous), le sarco de, les troubles vasculaires (y compris le syndrome des antiphospholipides et la vascularite) et rarement le lymphome du SNC. Les tests sp cifiques requis pour exclure les diagnostics alternatifs varieront en fonction de chaque situation clinique ; cependant, un taux de s dimentation rythrocytaire, un taux s riqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e de B12, une ANA et un anticorps tr pon mique devraient probablement tre obtenus chez tous les patients soup onn s de SP. La plupart des patients atteints de SEP cliniquement vidente pr sentent finalement une incapacit neurologique progressive. Dans les tudes plus anciennes men es principalement avant que les traitements modificateurs de la maladie pour la SEP ne soient largement disponibles, 15 ans apr s l'apparition, seulement 20 % des patients n'avaient aucune limitation fonctionnelle, et entre un tiers et la moiti ont progress vers la SPMS et ont n cessit une aide la marche ; en outre, 25 ans apr s l'apparition, environ80 % des patients atteints de SEP ont atteint ce niveau d'invalidit . Le pronostic long terme de la SEP non trait e semble s' tre am lior ces derni res ann es, du moins en partie en raison du d veloppement de th rapies pour la forme r currente pr coce de la maladie. Bien que le pronostic chez un individu soit FIGURE 458-3 R sultats de l'imagerie par r sonance magn tique dans la scl rose en plaques (SEP). A. L'image axiale du premier cho de la s quence pond r e en T2 d montre de multiples anomalies du signal lumineux dans la mati re blanche, typiques de l'image de r cup ration d'inversion att nu e par le fluide (FLAIR) pond r e en T2 de MME B. Sagittal dans laquelle le signal lev du liquide c phalo-rachidien (LCR) a t supprim . Le LCR appara t sombre, tandis que les zones d' d me c r bral ou de d my linisation apparaissent avec un signal lev , comme indiqu ici dans le corps calleux (fl ches). Les l sions du corps calleux ant rieur sont fr quentes dans la SEP et rares dans les maladies vasculaires. C. L' chographie sagittale spin rapide pond r e en T2 de la colonne vert brale thoracique montre une l sion fusiforme de haute intensit de signal dans la moelle pini re m dio-thoracique. D. L'image sagittale pond r e en T1 obtenue apr s l'administration intraveineuse de gadolinium DTPA r v le des zones focales de perturbation de la barri re h mato-enc phalique, identifi es comme des r gions haute intensit de signal (fl ches). difficile tablir, certaines caract ristiques cliniques sugg rent un pronostic plus favorable. Il s'agit notamment de ON ou de sympt mes sensoriels au d but ; moins de deux rechutes au cours de la premi re ann e de la maladie ; et une d ficience minimale apr s 5 ans. En revanche, les patients pr sentant une ataxie tronconique, un tremblement d'action, des sympt mes pyramidaux ou une volution progressive de la maladie sont plus susceptibles de devenir handicap s. Les patients ayant une volution favorable long terme sont susceptibles d'avoir d velopp moins de l sions IRM au cours des premi res ann es de la maladie, et vice versa. Il est important de noter que certains patients atteints de SEP pr sentent une variante b nigne de la SEP et ne d veloppent jamais de d ficience neurologique. On pense que la probabilit d'avoir une SEP b nigne est <20 %. Les patients atteints de SEP b nigne 15 ans apr s l'apparition qui ont des examens neurologiques enti rement normaux sont susceptibles de maintenir leur volution b nigne Chez les patients pr sentant leur premier v nement d my linisant (c'est- -dire un syndrome cliniquement isol ), l'IRM c r brale fournit des informations pronostiques. Avec trois l sions typiques pond r es en T2 ou plus, le risque de d velopper une SEP apr s 20 ans est d'environ80 %. Inversement, avec une IRM c r brale normale, la probabilit de d velopper une SEP est <20 %. De m me, la pr sence de deux ou plusieurs l sions renfor ant le Gd l'inclusion est hautement pr dictive de la SEP future, tout comme l'apparition de nouvelles l sions pond r es en T2 ou d'une nouvelle am lioration du Gd 3 mois apr s l' pisode initial. La mortalit comme cons quence directe de la SEP est rare, bien qu'il ait t estim que la survie 25 ans n'est que de 85 % de celle attendue. Le d c s peut survenir lors d'une crise aigu de SEP, bien que cela soit nettement rare. Le plus souvent, le d c s survient en tant que complication de la SEP (par exemple, une pneumonie chez une personne affaiblie). La mort peut galement r sulter d'un suicide. Un traitement modificateur pr coce de la maladie semble r duire cet exc s de mortalit . Effet de la grossesse Les patientes enceintes atteintes de SEP subissent moins de crises que pr vu pendant la gestation (en particulier au cours du dernier trimestre), mais plus de crises que pr vu au cours des 3 premiers mois du post-partum. Lorsque l'on consid re l'ann e de grossesse dans son ensemble (c.- -d. 9 mois de grossesse plus 3 mois post-partum), l' volution globale de la maladie n'est pas affect e. Les d cisions concernant la procr ation doivent donc tre prises en fonction (1) de l' tat physique de la m re, (2) de sa capacit s'occuper de l'enfant et (3) de la disponibilit d'un soutien social. traitement de fond Enc phalomy lite aigu diss min e (ADEM) Syndrome des anticorps antiphosp |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | holipides Maladie de Beh et Art riopathie c r brale autosomique dominante, infarctus sous-corticaux et leucose Leucodystrophies cong nitales (par exemple, adr noleucodystrophie, leucodystrophie m tachromatique) Infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) Neuropathie optique isch mique (art ritique et non art ritique) Maladie de Lyme Enc phalopathie mitochondriale avec acidose lactique et accident vasculaire c r bral (MELAS) N oplasmes (par exemple, lymphome, gliome, m ningiome) Syndrome de Sarco de de Sj gren Accident vasculaire c r bral et maladie c r brovasculaire isch mique Syphilis Lupus ryth mateux syst mique et troubles vasculaires collag niques apparent s Parapar se spastique tropicale (infection HTLV-1/2) Malformations vasculaires (en particulier fistules AV durales spinales) Vascularite (SNC primaire ou autre) Carence en vitamine B12 Abr viations : AV, art rioveineux ; SNC, syst me nerveux central ; HTLV, virus lymphotrope cellules T humaines. g n ralement interrompu pendant la grossesse, bien que le risque r el des interf rons et de l'ac tate de glatiram re (voir ci-dessous) semble tre faible. Le traitement de la SEP peut tre divis en plusieurs cat gories : (1) traitement des crises aigu s, (2) traitement avec des agents modificateurs de la maladie qui r duisent l'activit biologique de la SEP et (3) traitement symptomatique. Il n'existe pas actuellement de traitements favorisant la remy linisation ou la r paration neuronale, mais plusieurs approches prometteuses sont activement tudi es. L'Expanded Disability Status Score (EDSS) est une mesure largement utilis e de la d ficience neurologique dans la SEP (tableau 458-5). La plupart des patients avec des scores EDSS <3,5 ont une SEP-RR, marchent normalement et ne sont g n ralement pas handicap s ; en revanche, les patients avec des scores EDSS >5,5 ont une SEP progressive (SPMS ou PPMS), ont des troubles de la marche et, g n ralement, sont handicap s professionnellement. Lorsque les patients pr sentent une d t rioration aigu , il est important de d terminer si ce changement refl te une nouvelle activit de la maladie ou une pseudo-exacerbation r sultant d'une augmentation de la temp rature ambiante, de la fi vre ou d'une infection. Lorsque le changement clinique est consid r comme refl tant une pseudo-exacerbation, le traitement par glucocortico des est inappropri . Les glucocortico des sont utilis s pour g rer les premi res crises ou les exacerbations aigu s. Ils offrent des avantages cliniques court terme en r duisant la gravit et en raccourcissant la dur e des crises. Il est moins clair si le traitement offre un avantage long terme sur l' volution de la maladie. Par cons quent, les crises l g res ne sont souvent pas trait es. La physioth rapie et l'ergoth rapie peuvent aider la mobilit et la dext rit manuelle. Le traitement par glucocortico des est g n ralement administr sous forme de m thylprednisolone par voie intraveineuse, raison de 500 1000 mg/j pendant 3 5 jours, soit sans r duction progressive, soit suivi d'une cure de prednisone par voie orale partir d'une dose de 60 80 mg/j et progressivement r duite sur 2 semaines. La m thylprednisolone ou la dexam thasone administr es par voie orale ( des doses quivalentes) peuvent tre substitu es la partie intraveineuse du traitement, bien que les complications gastro-intestinales soient plus fr quentes par cette voie. Le traitement ambulatoire est presque toujours possible. Les effets secondaires de la th rapie glucocortico de court terme comprennent la r tention d'eau, la perte de potassium, la prise de poids, les troubles gastriques, l'acn et la labilit motionnelle. Il est conseill d'utiliser simultan ment un r gime pauvre en sel et riche en potassium-2667 et d' viter les diur tiques qui gaspillent du potassium. Le carbonate de lithium (300 mg par voie orale deux fois par jour) peut aider g rer la labilit motionnelle et l'insomnie associ es au traitement par glucocortico des. Les patients ayant des ant c dents d'ulc re gastro-duod nal peuvent n cessiter de la cim tidine (400 mg deux fois par jour) ou de la ranitidine (150 mg deux fois par jour). Les inhibiteurs de la pompe protons tels que le pantoprazole (40 mg deux fois par jour par voie orale) peuvent r duire le risque de gastrite, en particulier lorsque de fortes doses sont administr es par voie orale. L' change plasmatique (cinq sept changes : 40 60 ml/kg par change, tous les deux jours pendant 14 jours) peut tre b n fique pour les patients pr sentant des crises fulminantes de d my linisation qui ne r pondent pas aux glucocortico des. Cependant, le co t est lev et il manque des preuves concluantes d'efficacit . TH RAPIES MODIFICATRICES DE LA MALADIE POUR LES FORMES R CURRENTES DE SEP (SEP-RR, SEP-SP AVEC EXACERBATIONS) Dix de ces agents sont approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis : (1) IFN- -1a (Avonex), (2 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ) IFN- -1a (Rebif), IFN- -1b (Betaseron ou Extavia), (4) ac tate de glatiram re (Copaxone), (5) natalizumab (Tysabri), (6) fingolimod (Gilenya), fumarate de dim thyle (Tecfidera), (8) t riflunomide (Aubagio), mitoxantrone (Novantrone) et (10) alemtuzumab (Lemtrada). Plusieurs autres agents prometteurs sont diff rents stades de d veloppement de produits. Chacun de ces traitements peut galement tre utilis chez les patients atteints de SPMS qui continuent de subir des crises, la fois parce que la SPMS peut tre difficile distinguer de la SEP-RR et parce que les essais cliniques disponibles, bien que non d finitifs, sugg rent que ces patients peuvent parfois tirer un b n fice th rapeutique. Ainsi, dans plusieurs essais cliniques de phase 3, les receveurs de chacun de ces agents ont pr sent moins d'exacerbations cliniques et moins de nouvelles l sions IRM par rapport aux receveurs du placebo (Tableau 458-6). En raison de sa toxicit potentielle en tant qu'immunosuppresseur, la mitoxantrone est g n ralement r serv e aux patients atteints d'une incapacit progressive qui ont chou d'autres traitements. Cependant, lors de l'examen des donn es du tableau 458-6, il est important de noter que l'efficacit relative des diff rents agents ne peut pas tre d termin e par des comparaisons entre essais. L'efficacit relative ne peut tre valu e qu' partir d'essais cliniques directs non biais s. L'interf ron- L'IFN- est un interf ron de classe I identifi l'origine par ses propri t s antivirales. L'efficacit dans la SEP r sulte probablement de propri t s immunomodulatrices, notamment (1) la diminution de l'expression des mol cules du CMH sur les cellules pr sentatrices d'antig nes, (2) la r duction des taux de cytokines pro-inflammatoires et r gulatrices, (3) l'inhibition de la prolif ration des lymphocytes T et (4) la limitation du trafic des cellules inflammatoires dans le SNC. L'IFN- r duit le taux d'attaque et am liore les mesures de gravit de la maladie telles que la progression de l'EDSS et la charge de morbidit document e par IRM. L'IFN- doit tre envisag chez les patients atteints de SEP-RR ou de SEP-SP avec rechutes superpos es. Chez les patients atteints de SPMS mais sans rechute, l'efficacit n'a pas t tablie. Les essais en t te- -t te sugg rent que le dosage de l'IFN- plus fr quemment et des doses plus lev es a une meilleure efficacit mais est galement plus susceptible d'induire des anticorps neutralisants (voir ci-dessous). L'IFN- -1a (Avonex), 30 g, est administr par injection intramusculaire une fois par semaine. L'IFN- -1a (Rebif), 44 g, est administr par injection sous-cutan e trois fois par semaine. L'IFN- -1b (Betaseron ou Extavia), 250 g, est administr par injection sous-cutan e tous les deux jours. Les effets secondaires courants du traitement par IFN- comprennent des sympt mes de type flou (par exemple, fi vres, frissons et myalgies) et des anomalies l g res lors de l' valuation de routine en laboratoire (par exemple, des tests de la fonction h patique lev s ou une lymphop nie). Rarement, une h patotoxicit plus s v re peut survenir. L'IFN- sous-cutan provoque galement des r actions au site d'injection (par exemple, douleur, rougeur, induration ou, rarement, n crose cutan e). Les effets secondaires peuvent g n ralement tre g r s avec des anti-inflammatoires non st ro diens concomitants. Une d pression, une spasticit accrue et des changements cognitifs ont t signal s, bien que ces sympt mes puissent galement tre dus la maladie sous-jacente. En tout tat de cause, les effets secondaires dus au traitement par IFN- s'att nuent g n ralement avec le temps. 0,0 1,0 = Pas d'invalidit , signes minimes dans un FS (c.- -d., grade 1) 1,5 = Pas d'invalidit , signes minimes dans plus d'un FS (plus d'un grade 1) 2,0 = Incapacit minimale dans un FS (un FS grade 2, autres 0 ou 1) 2,5 = Incapacit minimale dans deux FS (deux FS grade 2, autres 0 ou 1) 3,0 = Incapacit mod r e dans un FS (un FS grade 3, autres 0 ou 1) ou invalidit l g re dans trois ou quatre FS (trois/quatre FS grade 2, autres 0 ou 1) bien que totalement ambulatoire 3.5 = Enti rement ambulatoire mais avec une incapacit mod r e dans un FS (un grade 3) et un ou deux FS grade 2 ; ou deux FS grade 3 ; ou cinq FS grade 2 (autres 0 ou 1) 4.0 4.5 5.0 5.5 = Ambulatoire sans aide ni repos pour ~100 m 6.0 = Assistance unilat rale requise pour marcher environ 100 m avec ou sans repos 6.5 = Assistance bilat rale constante requise pour marcher environ 20 m sans repos 7.0 = Incapable de marcher au-del d'environ 5 m m me avec de l'aide ; essentiellement limit au fauteuil roulant ; roues et transferts seuls 7.5 = Incapable de faire plus de quelques pas ; limit au fauteuil roulant ; peut avoir besoin d'aide pour transf rer 8.0 = Essentiellement limit au lit ou la chaise ou d ambul dans le fauteuil roulant, mais hors du lit la majeure partie de la journ e ; conserve de nombreuses fonctions d'au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tosoins ; a g n ralement une utilisation efficace des bras 8.5 = Essentiellement limit au lit une grande partie de la journ e ; a une utilisation efficace du (des) bras ; conserve certaines fonctions d'autosoins 9.0 9.5 = Patient au lit totalement impuissant ; incapable de communiquer ou de manger 10.0 = Mort due la SEP A. Fonctions pyramidales 0 = Normales 1 = Signes anormaux sans handicap 2 = Handicap minimal 3 = Parapar sie ou h mipar sie l g re ou mod r e, ou monopar sie s v re 4 = Parapar sie ou h mipar sie marqu e, quadripar sie mod r e, ou 5 = Parapl gie, h mipl gie ou quadripar sie marqu e B. Fonctions c r belleuses 0 = Normal 1 = Signes anormaux sans handicap 2 = Ataxie l g re 3 = Ataxie mod r e du tronc ou des membres 4 = Ataxie s v re de tous les membres 5 = Incapacit effectuer des mouvements coordonn s en raison de l'ataxie C. Fonctions du tronc c r bral 0 = Normal 1 = Signes seulement 2 = Nystagmus mod r ou autre handicap l ger 3 = Nystagmus s v re, faiblesse extraoculaire marqu e ou handicap mod r des autres nerfs cr niens 5 = Incapacit avaler ou parler D. Fonctions sensorielles 1 = Diminution des vibrations ou de l' criture seulement, dans 1 ou 2 membres 2 = Diminution l g re du toucher ou de la douleur ou du sens de la position, et/ou diminution mod r e des vibrations dans 1 ou 2 membres, ou diminution vibratoire seule dans 3 ou 4 membres 3 = Diminution mod r e du toucher ou de la douleur ou du sens de la position, et/ou vibration essentiellement perdue dans 1 ou 2 membres, ou diminution l g re du toucher ou de la douleur, et/ou diminution mod r e de tous les tests proprioceptifs dans 3 ou 4 membres 4 = Diminution marqu e du toucher ou de la douleur ou perte de proprioception, seule ou combin e, dans 1 ou 2 membres ou diminution mod r e du toucher ou de la douleur et/ou diminution proprioceptive s v re dans plus de 2 membres 5 = Perte (essentiellement) de sensation dans 1 ou 2 membres ou diminution mod r e du toucher ou de la douleur et/ou perte de proprioception pour la majeure partie du corps sous la t te 6 = Sensation essentiellement perdue sous la t te E. Fonctions intestinales et v sicales 0 = Normales 1 = L g re h sitation, urgence ou r tention urinaire 2 = H sitation, urgence, r tention intestinale ou v sicale mod r e ou urinaire rare 4 = Besoin d'un cath t risme presque constant 5 = Perte de la fonction v sicale 6 = Perte de la fonction intestinale et v sicale F. Fonctions visuelles (ou optiques) 0 = Normal 1 = Scotome avec une acuit visuelle (corrig e) meilleure que 20/30 2 = Pire il avec scotome avec une acuit visuelle maximale (corrig e) de 20/30 3 = Pire il avec un scotome important ou une diminution mod r e des champs, mais avec une acuit visuelle maximale (corrig e) de 20/60 20/99 4 = Pire il avec une diminution marqu e des champs et une acuit maximale (corrig e) de 20/100 20/200 ; grade 3 plus une acuit maximale d'un meilleur il de 20/60 ou moins 5 = Pire il avec une acuit visuelle maximale (corrig e) inf rieure 20/200 ; grade 4 plus une acuit maximale d'un meilleur il de 20/60 ou moins 6 = grade 5 plus une acuit visuelle maximale d'un meilleur il de 20/60 ou moins G. Fonctions c r brales (ou mentales) Source : Adapt de JF Kurtzke : Rating neurologic impairment in multiple sclerosis : An expanded disability status scale (EDSS). Neurology 33:1444, 1983. Environ 2 10 % des receveurs d'IFN- -1a (Avonex), 15 25 % des receveurs d'IFN- -1a (Rebif) et 30 40 % des receveurs d'IFN- -1b (Betaseron/ Extavia) d veloppent des anticorps neutralisants contre l'IFN- , qui peuvent dispara tre avec le temps. Deux tr s grands essais randomis s (un avec >2000 patients) fournissent des preuves sans quivoque que les anticorps neutralisants r duisent l'efficacit telle que d termin e par plusieurs r sultats d'IRM. Paradoxalement, cependant, ces m mes essais, malgr une puissance statistique abondante, n'ont pas d montr d'impact concomitant sur les r sultats cliniques de l'invalidit et du taux de rechute. La raison de cette dissociation clinico-radiologique n'est pas r solue. Pour un patient qui se porte bien sous traitement, la pr sence d'anticorps ne doit pas affecter le traitement. Inversement, pour un patient qui se porte mal sous traitement, un traitement alternatif doit tre envisag , m me s'il n'y a pas d'anticorps d tectables. Ac tate de glatiram re L'ac tate de glatiram re est un polypeptide synth tique al atoire compos de quatre acides amin s (acide L-glutamique, L-lysine, L-alanine et L-tyrosine). Son m canisme d'action peut inclure (1) l'induction de lymphocytes T suppresseurs sp cifiques de l'antig ne ; (2) la liaison aux mol cules du CMH, d pla ant ainsi la MBP li e ; ou (3) la modification Dose, voie et calendrier Taux d'attaque, variation moyenne de la gravit de la maladie Nouvelles l sions T2d Charge totale de la maladie aLes pourcentages de r duction (ou d'augmentation) ont t calcul s en divi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sant les taux rapport s dans le groupe trait par les taux comparables dans le groupe placebo, l'exception de la charge de la maladie par imagerie par r sonance magn tique (IRM), qui a t calcul e comme la diff rence de la variation m diane en pourcentage entre le groupe trait et le groupe placebo. bS v rit = 1 point Progression du score d' tat d'invalidit largi, maintenue pendant 3 mois (dans l'essai IFN- -1a 30 g qw, ce changement a t maintenu pendant 6 mois ; dans l'essai IFN- -1b, c' tait plus de 3 ans). cDiff rentes tudes ont mesur ces mesures IRM diff remment, ce qui rend les comparaisons difficiles (les chiffres pour les nouvelles T2 repr sentent le meilleur sc nario pour chaque essai). dNouvelles l sions observ es sur l'IRM pond r e T2. ep = 0,001. fp = 0,01. gp = 0,05. Abr viations : DMF, fumarate de dim thyle ; FDA, US Food and Drug Administration ; MGF, fingolimod ; GA, ac tate de glatiram re ; IFN- , interf ron ; IM, intramusculaire ; IV, intraveineux ; MTX, mitoxantrone ; NR, non rapport ; NS, non significatif ; NTZ, natalizumab ; PO, oral ; q3mo, une fois tous les 3 mois ; qd, quotidien ; qmo, une fois par mois ; qod, tous les deux jours ; qw, une fois par semaine ; qyr, une fois par an ; SC, sous-cutan e ; TF, t riflunomide ; tiw, trois fois par semaine. l' quilibre entre les cytokines pro-inflammatoires et r gulatrices. L'ac tate de glatiram re r duit le taux d'attaque (qu'il soit mesur cliniquement ou par IRM) dans la SEP-RR. L'ac tate de glatiram re est galement b n fique pour les mesures de gravit de la maladie, bien que, pour l'invalidit clinique, cela soit moins bien tabli que pour l'IFN- . N anmoins, deux tr s grands essais en t te- -t te ont d montr que l'impact de l'ac tate de glatiram re sur les taux de rechute clinique et l'invalidit tait comparable l'IFN- haute dose et haute fr quence. Par cons quent, l'ac tate de glatiram re doit tre consid r comme une alternative tout aussi efficace l'IFN- chez les patients atteints de SEP-RR. Son utilit dans la maladie progressive est inconnue. L'ac tate de glatiram re est administr par injection sous-cutan e de 20 mg par jour ou de 40 mg trois fois par semaine. Des r actions au site d'injection se produisent galement avec l'ac tate de glatiram re. Initialement, on pensait qu'ils taient moins s v res qu'avec l'IFN- , bien que deux comparaisons directes r centes de l'IFN- haute dose et haute fr quence avec l'ac tate de glatiram re quotidien n'aient pas confirm cette impression. En outre, environ 15 % des patients pr sentent un ou plusieurs pisodes de bouff es vasomotrices, d'oppression thoracique, de dyspn e, de palpitations et d'anxi t apr s l'injection. Cette r action syst mique est impr visible, br ve (dur e <1 h) et a tendance ne pas se reproduire. Enfin, certains patients pr sentent une lipoatrophie qui, l'occasion, peut tre d figurante et n cessiter l'arr t du traitement. Natalizumab Le natalizumab est un anticorps monoclonal humanis dirig contre la sous-unit 4 de l'int grine 4 1, une mol cule d'adh sion cellulaire exprim e la surface des lymphocytes. Il emp che les lymphocytes de se lier aux cellules endoth liales, emp chant ainsi les lymphocytes de p n trer dans la BHE et de p n trer dans le SNC. Le natalizumab est tr s efficace pour r duire le taux d'attaque et am liore de mani re significative toutes les mesures de la gravit de la maladie dans la SEP ( la fois clinique et IRM). De plus, il est bien tol r et le sch ma posologique des perfusions intraveineuses mensuelles le rend tr s pratique pour les patients. Cependant, une leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP), une affection potentiellement mortelle r sultant d'une infection par le virus John Cunningham (JC), est survenue chez environ 0,3 % des patients trait s par natalizumab. L'incidence de la LEMP est tr s faible au cours de la premi re ann e de traitement, mais augmente ensuite au cours de la deuxi me ann e pour atteindre un niveau d'environ 2 cas pour 1 000 patients par an. N anmoins, la mesure des anticorps contre le virus JC dans le s rum peut tre utilis e pour stratifier ce risque. Ainsi, chez les patients qui n'ont pas ces anticorps, le risque de LEMP est minime ou inexistant (tant qu'ils restent exempts d'anticorps JC). Inversement, chez les patients qui ont ces anticorps (en particulier ceux qui en ont un titre lev ), le risque peut atteindre 0,6 % ou plus. Le risque est galement lev chez les patients qui ont d j re u un traitement immunosuppresseur. Le natalizumab est actuellement recommand uniquement pour les patients JC n gatifs aux anticorps, sauf s'ils ont chou des th rapies alternatives ou s'ils ont une volution particuli rement agressive de la maladie. Les donn es en t te- -t te montrent que le natalizumab est sup rieur l'IFN- -1a faible dose (hebdomadaire) dans la SEP-RR. Cependant, son efficacit relative par rapport d'autres agents n'a pas t tablie de mani |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | re concluante. Le natalizumab, 300 mg, est administr par perfusion IV chaque mois. Le traitement par natalizumab est, en g n ral, bien tol r . Un faible pourcentage (<10 %) de patients pr sentent des r actions d'hypersensibilit (y compris l'anaphylaxie) et environ6 % d veloppent des anticorps neutralisants dirig s contre la mol cule (dont la moiti seulement persistent). La principale pr occupation avec le traitement long terme est le risque de LEMP. Environ la moiti de la population adulte est porteuse d'anticorps JC, ce qui indique qu'elle a t infect e asymptomatiquement par le virus JC un moment donn dans le pass . N anmoins, comme le risque est extr mement faible au cours de la premi re ann e de traitement par natalizumab (quel que soit le statut en anticorps), le natalizumab peut toujours tre utilis en toute s curit chez les patients porteurs d'anticorps JC pendant une p riode de 12 mois. Pass ce d lai, chez les patients porteurs d'anticorps, un changement vers un autre traitement modificateur de la maladie doit tre fortement envisag . En revanche, les patients anticorps n gatifs persistants peuvent continuer le traitement ind finiment. Jusqu' 2 % des patients SEP s ron gatifs recevant un traitement par natalizumab se convertissent chaque ann e ; il est donc recommand d' valuer le statut en anticorps JC des intervalles de 6 mois chez tous les patients recevant un traitement par cet agent. Fingolimod Le fingolimod est un inhibiteur de la sphingosine-1-phosphate (S1P) qui emp che la sortie des lymphocytes des organes lympho des secondaires tels que les ganglions lymphatiques et la rate. Son m canisme d'action est probablement d , en partie, au pi geage des lymphocytes en p riph rie et l'inhibition de leur trafic vers le SNC. Le fingolimod r duit le taux d'attaque et am liore consid rablement toutes les mesures de la gravit de la maladie dans la SEP. Il est bien tol r et le sch ma posologique oral quotidien le rend tr s pratique pour les patients. Une vaste tude randomis e de phase 3 en t te- -t te a d montr la sup riorit du fingolimod sur l'IFN- -1a faible dose (hebdomadaire). Cependant, son efficacit relative par rapport d'autres agents n'a pas t tablie de mani re concluante. Le fingolimod, 0,5 mg, est administr par voie orale chaque jour. Le traitement par le fingolimod est galement, en g n ral, bien tol r . Des anomalies l g res lors de l' valuation de routine en laboratoire (par exemple, des tests lev s de la fonction h patique ou une lymphop nie) sont plus fr quentes que chez les t moins, n cessitant parfois l'arr t du m dicament. Un bloc cardiaque au premier et au deuxi me degr et une bradycardie peuvent galement survenir lors de l'initiation du traitement par fingolimod. Une p riode d'observation de 6 heures (y compris une surveillance par lectrocardiogramme) est recommand e pour tous les patients recevant leur premi re dose, et les personnes atteintes d'une maladie cardiaque pr existante ne devraient probablement pas tre trait es avec cet agent. Les autres effets secondaires 2670 comprennent l' d me maculaire et, rarement, l'infection diss min e par le virus varicelle-zona (VZV) ; avant d'initier le traitement par fingolimod, un examen ophtalmique et la vaccination contre le VZV pour les personnes s ron gatives sont indiqu s. Fumarate de dim thyle (DMF) Bien que les m canismes d'action pr cis du DMF ne soient pas enti rement compris, il semble avoir des effets anti-inflammatoires gr ce sa modulation de l'expression des cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires. En outre, le DMF inhibe l'ubiquitylation et la d gradation du facteur 2 li au facteur nucl aire E2 (Nrf2)- un facteur de transcription qui se lie aux l ments de r ponse antioxydants (ARE) situ s sur l'ADN et induit ainsi la transcription de plusieurs prot ines antioxydantes. Le DMF r duit le taux d'attaque et am liore consid rablement toutes les mesures de la gravit de la maladie chez les patients atteints de SEP. Cependant, son sch ma posologique oral biquotidien le rend un peu moins pratique pour les patients que les traitements oraux quotidiens. En outre, l'observance est susceptible d' tre moindre avec un sch ma posologique deux fois par jour - un facteur qui pourrait tre pr occupant compte tenu de l'observation (dans un petit essai clinique) selon laquelle le DMF une fois par jour manque d'efficacit . Un essai en t te- -t te a fourni des preuves que le DMF tait sup rieur l'ac tate de glatiram re sur certaines mesures de r sultats. Le DMF, 240 mg, est administr par voie orale deux fois par jour. Les effets secondaires gastro-intestinaux (g ne abdominale, naus es, vomissements, bouff es vasomotrices et diarrh e) sont fr quents au d but du traitement, mais s'att nuent g n ralement avec la poursuite de l'administration. Les autres v nements ind sirables comprenaient une l g re diminution du nombre de neutrophiles et de lymphocytes et une l g re l vation |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des enzymes h patiques. N anmoins, en g n ral, le traitement par DMF est bien tol r apr s une p riode initiale d'ajustement. Apr s la lib ration du DMF, quatre cas de LEMP ont t signal s chez des patients recevant d'autres produits (pas Tecfidera) contenant du DMF. Chacun de ces patients tait lymphocytop nique et la plupart avaient d j re u un traitement immunosuppresseur, de sorte que la relation entre le DMF et la LEMP (le cas ch ant) dans ces cas est incertaine. N anmoins, ces rapports soulignent le fait, nonc pr c demment, que la s curit long terme ne peut jamais tre garantie par les r sultats d'essais court terme. Dans le cas du DMF pour la SEP, seul le temps et l'exp rience nous diront s'il y a lieu de s'inqui ter. T riflunomide Le t riflunomide inhibe l'enzyme mitochondriale dihydro-orotate d shydrog nase, qui est un l ment cl de la voie de biosynth se de novo de la pyrimidine partir du phosphate de carbamoyle et de l'aspartate. C'est le m tabolite actif du m dicament l flunomide (approuv par la FDA pour la polyarthrite rhumato de), et il exerce ses effets anti-inflammatoires en limitant la prolif ration des cellules T et B division rapide. Cette enzyme n'est pas impliqu e dans la soi-disant voie de r cup ration , par laquelle les pools de pyrimidine existants sont recycl s pour la synth se de l'ADN et de l'ARN dans les cellules au repos et prolif ration hom ostatique. Par cons quent, le t riflunomide est consid r comme cytostatique plut t que cytotoxique. Le t riflunomide r duit le taux d'attaque et am liore consid rablement toutes les mesures de la gravit de la maladie chez les patients atteints de SEP. Il est bien tol r et son sch ma posologique quotidien par voie orale le rend tr s pratique pour les patients. Un essai en t te- -t te a sugg r l' quivalence, mais non la sup riorit , du t riflunomide et de l'IFN- -1a forte dose (trois fois par semaine). Le t riflunomide, 7 ou 14 mg, est administr par voie orale chaque jour. Dans les essais cliniques pivots, un l ger amincissement des cheveux et des sympt mes gastro-intestinaux (naus es et diarrh e) taient plus fr quents que chez les t moins, mais en g n ral, le traitement par t riflunomide tait bien tol r . Comme pour tout nouvel agent, la s curit long terme n'est pas garantie par les r sultats des essais court terme. Une limitation majeure, en particulier chez les femmes en ge de procr er, est sa t ratog nicit possible (cat gorie de grossesse X) ; le t riflunomide peut rester dans la circulation sanguine pendant 2 ans, et il est recommand que les hommes et les femmes expos s qui souhaitent concevoir re oivent de la cholestyramine ou du charbon actif pour liminer le m dicament r siduel. Chlorhydrate de mitoxantrone La mitoxantrone, une anthrac nedione, exerce son action antin oplasique en (1) s'intercalant dans l'ADN et en produisant la fois des cassures de brin et des liaisons crois es entre brins, (2) en interf rant avec la synth se de l'ARN et (3) en inhibant la topoisom rase II (impliqu e dans la r paration de l'ADN). La FDA a approuv la mitoxantrone sur la base d'un seul essai clinique de phase 3 (relativement petit) en Europe, en plus d'une tude de phase 2 encore plus petite termin e plus t t. La mitoxantrone a re u (de la FDA) l'indication la plus large de tout traitement actuel pour la SEP. Ainsi, la mitoxantrone est indiqu e pour une utilisation dans la SEP-SP, dans les PMR et chez les patients pr sentant une aggravation de la SEP-RR (d finie comme les patients dont l' tat neurologique reste significativement anormal entre les crises de SEP). Malgr cette large indication, cependant, les donn es l'appui de son efficacit sont plus faibles que pour d'autres th rapies approuv es. La mitoxantrone peut tre cardiotoxique (par exemple, cardiomyopathie, r duction de la fraction d' jection ventriculaire gauche et insuffisance cardiaque congestive irr versible). En cons quence, une dose cumul e <140 mg/m2 n'est pas recommand e. Aux doses actuellement approuv es (12 mg/m2 tous les 3 mois), la dur e maximale du traitement ne peut tre que de 2 3 ans. En outre, plus de 40 % des femmes souffriront d'am norrh e, qui peut tre permanente. Enfin, il existe un risque de leuc mie aigu due la mitoxantrone, estim au moins 1 % du risque vie, et cette complication a t rapport e chez plusieurs patients atteints de SEP trait s par la mitoxantrone. En raison de ces risques et d'une liste croissante de th rapies alternatives, la mitoxantrone n'est plus que rarement utilis e pour la SEP. ELLE ne doit pas tre utilis e comme agent de premi re intention dans la SEP-RR ou la SEP-SP r currente, mais peut tre envisag e chez certains patients en progression qui ont chou d'autres traitements. Alemtuzumab L'alemtuzumab est un anticorps monoclonal humanis dirig contre l'antig ne CD52, qui est exprim la fois sur les monocytes et les lymphocytes. Il provoque une d pl tion lymphocytaire ( |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | des lymphocytes B et T) et une modification de la composition des sous-ensembles de lymphocytes. Ces deux changements, en particulier l'impact sur les sous-ensembles de lymphocytes, durent longtemps. Dans les essais pr liminaires, l'alemtuzumab a consid rablement r duit le taux d'attaque et am lior de mani re significative toutes les mesures de la gravit de la maladie chez les patients atteints de SEP. Dans deux essais de phase 3, cependant, son impact sur le handicap clinique tait moins convaincant. Notamment, les deux essais ont utilis le comparateur actif de l'IFN- -1a forte dose trois fois par semaine. Les agences europ ennes et canadiennes des m dicaments ont t les premi res approuver l'utilisation de cet agent dans la SEP-RR ; la FDA a galement approuv l'alemtuzumab, mais seulement apr s un appel suite une d sapprobation initiale. Les raisons de la d sapprobation initiale taient fond es sur une absence per ue d'effet convaincant sur le handicap et sur des pr occupations quant la toxicit potentielle. Les toxicit s pr occupantes taient la survenue (pendant l'essai ou par la suite) de (1) maladies auto-immunes, y compris la thyro dite, la maladie de Graves, la thrombocytop nie, l'an mie h molytique, la pancytop nie, la maladie de la membrane basale antiglom rulaire et la glom rulon phrite membranaire ; (2) tumeurs malignes, y compris le cancer de la thyro de, le m lanome, le cancer du sein et les cancers li s au virus du papillome humain (VPH) ; (3) infections graves ; et (4) r actions la perfusion. Initiation et modification du traitement Auparavant, la plupart des patients atteints de formes r currentes de SEP recevaient des agents injectables (IFN- ou ac tate de glatiram re) en traitement de premi re intention. Cependant, avec l'introduction d'agents oraux efficaces et probablement s rs, y compris le DMF, le fingolimod et le t riflunomide, cela a commenc changer. En outre, la perfusion mensuelle de natalizumab, qui est tr s efficace, bien tol r e et apparemment sans danger chez les patients n gatifs aux anticorps JC, constitue une option attrayante dans de nombreux cas. Comme indiqu ci-dessus, l'exception des agents injectables de premi re g n ration, les donn es de s curit long terme ne sont pas disponibles et, pour la plupart, les donn es comparatives font d faut. La valeur de l'association th rapeutique est galement largement inconnue, bien qu'un essai clinique r cent n'ait d montr aucun avantage suppl mentaire l'association de l'ac tate de glatiram re avec l'IFN- -1a faible dose, une fois par semaine. Malgr ces inconnues, les cliniciens doivent prendre des d cisions bas es sur les meilleures preuves disponibles, associ es des consid rations pratiques. Une approche raisonnable stratifie la prise de d cision initiale en fonction de deux niveaux d'agressivit de la maladie (Fig. 458-4). milD initiAl courSe En cas d'apparition r cente, d'examen normal ou d'insuffisance minimale (EDSS 2,5 ou moins), ou de faible activit de la maladie, soit un injectable (IFN- ou ac tate de glatiram re) ou un oral (DMF, Continuer le traitement Bonne r ponse Intol rance ou r ponse m diocre Continuer les valuations cliniques/ IRM p riodiques Aucun changement Essais successifs d'alternatives* Identifier et traiter toute infection ou traumatisme sous-jacent Exacerbation Pseudo-exacerbation Cours initial L ger Mod r ou s v re Changement neurologique aigu Stable Rechute-R mission MS D ficience fonctionnelle Aucune d ficience fonctionnelle ?Fr quence d'attaque faible ou attaque unique ?Examen neurologique normal ?Faible charge de morbidit par IRM Non Oui R p ter l'examen clinique et l'IRM en 6 mois Changement clinique ou IRM Options : 1. Injectable (GA ou IFB-~) 2. Oral (DMF, fingolimod ou (t riflunomide) 3. Options de natalizumab (si JCV n gatif) : 1. Oral (DMF, fingolimod ou (t riflunomide) 2. Natalizumab (si JCV n gatif) M thylprednisolone/ prednisone Traitement symptomatique Scl rose en plaques et autres maladies d my linisantesChapitre 458Scl rose en plaques secondaire progressive avec rechutes Sans rechutes Envisager 1. IFN- 1a, or2. IFN-~1b Intol rance ou mauvaise r ponse 1. Mitoxantrone Azathioprine M thotrexate Cyclophosphamide puls 5. Anticorps par voie intraveineuse Pulse methylprednisolone Aucun traitement prouv Traitement primaire progressif de la SEP Traitement symptomatique Progressif de la SEP Envisager le Rx avec l'un des l ments suivants : FIGURE 458-4 Prise de d cision th rapeutique pour la scl rose en plaques (SEP). *Peut inclure des essais de diff rentes pr parations d'interf ron (IFN- , en particulier en passant d'un sch ma posologique hebdomadaire (Avonex) un sch ma posologique plus fr quent (par exemple, Rebif, Betaseron/Extavia). Les options comprennent galement l'utilisation du natalizumab chez les patients porteurs du virus JC. PIB produit int rieur brut fingolimod, ou t riflunomide) est raisonnable. Bien que des compa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | raisons directes ne soient pas disponibles, le natalizumab est consid r comme plus efficace que ces autres agents et, par cons quent, ce traitement peut tre envisag m me chez les patients s ron gatifs aux anticorps anti-VCJ peu affect s. Les agents injectables (IFN- et ac tate de glatiram re) ont un excellent bilan en mati re de s curit , mais ont un facteur de nuisance lev en raison de la n cessit d'injections fr quentes, ainsi que des effets secondaires g nants qui contribuent la non-conformit . Certains des agents oraux (DMF et fingolimod) sont probablement plus efficaces que les injectables, mais les risques long terme sont pour la plupart inconnus ; le DMF produit des sympt mes gastro-intestinaux g nants chez de nombreux patients au moins au d but (peut tre att nu en commen ant un quart de la dose et en progressant progressivement jusqu' la dose compl te), et le fingolimod peut entra ner une bradycardie et d'autres troubles cardiaques d'une signification clinique incertaine. Le t riflunomide peut tre moins efficace que les autres agents oraux, et on s'inqui te de ses risques possibles de grossesse long terme. N anmoins, son innocuit long terme a probablement t tablie en raison de son exposition humaine tendue en tant que m tabolite actif du l flunomide, un m dicament approuv depuis longtemps par la FDA. moDerAte ou SeVere initiAl courSe En cas de maladie hautement active ou d'insuffisance mod r e (EDSS >2,5), un agent oral tr s efficace (DMF ou fingolimod) ou, si le patient est s ron gatif pour les anticorps du virus JC, un traitement par perfusion de natalizumab est recommand . Quel que soit l'agent choisi en premier, le traitement doit probablement tre modifi chez les patients qui continuent pr senter des rechutes, une insuffisance neurologique progressive ou, sans doute, des signes continus d'activit IRM subclinique (Fig. 458-4). L'impact long terme de ces traitements sur l' volution de la maladie reste controvers , bien que plusieurs tudes r centes aient montr que ces agents am liorent les r sultats long terme de la SEP, y compris une prolongation du d lai pour atteindre certains r sultats d'invalidit (par exemple, SPMS et n cessitant une assistance pour se d placer) et une r duction de la mortalit li e la SEP. Ces avantages semblent plus vidents lorsque le traitement commence t t au stade de la SEP-RR de la maladie. Malheureusement, cependant, les sympt mes progressifs d j tablis ne r pondent pas bien au traitement avec ces th rapies modificatrices de la maladie. tant donn que les sympt mes progressifs sont susceptibles de r sulter d'une perte axonale et neuronale accumul e, de nombreux experts estiment maintenant qu'un traitement tr s pr coce avec un m dicament modificateur de la maladie est appropri pour la plupart des patients atteints de SEP. Il peut galement tre raisonnable de retarder le d but du traitement chez les patients ayant (1) des examens neurologiques normaux, (2) une seule attaque ou une faible fr quence d'attaque, et (3) une faible charge de morbidit telle qu' valu e par IRM c r brale. Les patients non trait s, cependant, doivent tre suivis de pr s avec des IRM c r brales p riodiques ; la n cessit d'un traitement est r valu e si les analyses r v lent des signes de maladie subclinique en cours. Enfin, la carence en vitamine D doit tre corrig e chez tous les patients atteints de SEP, ce qui n cessite g n ralement une suppl mentation orale en vitamine D3, de 4 000 5 000 UI par jour. LES TRAITEMENTS MODIFICATEURS de la maladie POUR la SEP-SP PROGRESSIVE L'IFN- haute dose a probablement un effet b n fique chez les patients atteints de SEP-SP qui connaissent encore des rechutes aigu s. L'IFN- est probablement inefficace chez les patients atteints de SPMS qui n'ont pas de crises aigu s. Tous les autres agents n'ont pas encore t tudi s dans cette population de patients. Bien que la mitoxantrone ait t approuv e pour les patients atteints de SEP progressive, ce n'est pas la population tudi e dans l'essai pivot. Par cons quent, aucune recommandation fond e sur des preuves ne peut tre faite en ce qui concerne son utilisation dans ce contexte. SEP-PP Il n'a pas t d montr de mani re convaincante que les traitements modifient l' volution de la SEP-PP. Un essai clinique de phase 3 sur l'ac tate de glatiram re dans la SEP-PP a t arr t en raison d'un manque d'efficacit . Un essai de phase 2/3 de l'anticorps monoclonal rituximab (anti-CD20) dans la SEP-PP tait galement n gatif, mais dans une analyse secondaire pr -planifi e, le traitement semblait ralentir l g rement la progression de l'invalidit chez les patients pr sentant des l sions am liorant le Gd l'entr e ; les r sultats d'un essai de suivi avec un traitement monoclonal anti-CD20 enti rement humanis (ocr lizumab) seront bient t disponibles. L'azathioprine (2 3 mg/kg par jour) a t utilis e principalement dans la SPMS. La m ta-analyse des essa |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | is publi s sugg re que l'azathioprine est marginalement efficace pour r duire les taux de rechute, bien qu'un avantage sur la progression de l'invalidit n'ait pas t d montr . Le m thotrexate (7,5-20 mg/semaine) a t montr dans une tude pour ralentir la progression du dysfonctionnement des membres sup rieurs dans la SPMS. En raison de la possibilit de d velopper des l sions h patiques irr versibles, certains experts recommandent une biopsie h patique aveugle apr s 2 ans de traitement. Le cyclophosphamide (700 mg/m2, tous les deux mois) peut tre utile pour les patients r fractaires au traitement qui sont (1) autrement en bonne sant , (2) ambulatoires et (3) <40 ans. tant donn que le cyclophosphamide peut tre utilis pendant des p riodes sup rieures 3 ans, il peut tre pr f rable la mitoxantrone dans ces circonstances. L'immunoglobuline intraveineuse (IgIV), administr e par impulsions mensuelles (jusqu' 1 g/kg) pendant une p riode allant jusqu' 2 ans, semble r duire les taux d'exacerbation annuels. Cependant, son utilisation est limit e en raison de son co t lev , des questions sur la dose optimale et de l'incertitude quant son impact sur l'invalidit long terme. La m thylprednisolone, administr e dans une tude sous forme de pulsations intraveineuses mensuelles forte dose, a r duit la progression de l'invalidit (voir ci-dessus). De nombreux traitements pr sum s de la SEP n'ont jamais fait l'objet d'un examen scientifique minutieux. Ceux-ci comprennent les th rapies di t tiques (par exemple, le r gime Swank, en plus d'autres), les vitamines m gadoses, l'orotate de calcium, les piq res d'abeilles, le colostrum de vache, l'oxyg ne hyperbare, la procarine (une combinaison d'histamine et de caf ine), la ch lation, l'acupuncture, l'acupression, divers rem des base de plantes chinoises et l' limination des plombages dentaires base d'amalgame de mercure, entre autres. Les patients doivent viter les traitements co teux ou potentiellement dangereux non prouv s. Beaucoup de ces traitements manquent de plausibilit biologique. Par exemple, aucun cas fiable d'empoisonnement au mercure ressemblant une SEP typique n'a jamais t d crit. Bien que des r les potentiels pour l'EBV, l'herp svirus humain (HHV) 6 ou la chlamydia aient t sugg r s pour la SEP, ces rapports ne sont pas confirm s et le traitement avec des agents antiviraux ou des antibiotiques n'est pas recommand . Plus r cemment, l'insuffisance c r brospinale chronique (IVCC) a t propos e comme cause de la SEP, et une intervention vasculaire-chirurgicale est recommand e. Cependant, le fait que des chercheurs ind pendants n'aient m me pas approch les affirmations initiales de sensibilit 100% et de sp cificit 100% pour la proc dure de diagnostic a soulev un doute consid rable sur le fait que l'IVCC est une entit r elle. Il est certain que toute intervention chirurgicale potentiellement dangereuse doit tre vit e jusqu' ce que des donn es scientifiques plus rigoureuses soient disponibles. Pour tous les patients, il est utile d'encourager l'attention un mode de vie sain, y compris le maintien d'une perspective optimiste, une alimentation saine et un exercice r gulier tel que tol r (la natation est souvent bien tol r e en raison de l'effet rafra chissant de l'eau froide). Il est galement raisonnable de corriger la carence en vitamine D par voie orale et de recommander une suppl mentation alimentaire en acides gras insatur s longue cha ne (om ga-3) (pr sents dans les poissons gras tels que le saumon), en raison de leur plausibilit biologique pour la pathogen se de la SEP, leur s curit et leurs avantages pour la sant en g n ral. L'ataxie/tremblement est souvent r fractaire. Le clonaz pam, 1,5-20 mg/j ; la primidone, 50 250 mg/j ; le propranolol, 40 200 mg/j ; ou l'ondans tron, 8 16 mg/j, peuvent aider. Les poids du poignet r duisent occasionnellement les tremblements dans le bras ou la main. La thalamotomie ou stimulation c r brale profonde a t essay e avec un succ s mitig . La spasticit et les spasmes peuvent s'am liorer avec la physioth rapie, l'exercice r gulier et les tirements. Il est extr mement important d' viter les d clencheurs (par exemple, les infections, les impactions f cales, les plaies de lit). Les m dicaments efficaces comprennent le baclof ne (20 120 mg/j), le diaz pam (2 40 mg/j), la tizanidine (8 32 mg/j), le dantrol ne (25 400 mg/j) et le chlorhydrate de cyclobenzaprine (10 60 mg/j). En cas de spasticit s v re, une pompe baclof ne (d livrant des m dicaments directement dans le LCR) peut apporter un soulagement substantiel. La faiblesse peut parfois tre am lior e avec l'utilisation d'inhibiteurs des canaux potassiques tels que la 4-aminopyridine (10 40 mg/j) et la 3,4-diaminopyridine (40 80 mg/j), en particulier dans le contexte o la faiblesse des membres inf rieurs interf re avec la capacit du patient se d placer. La FDA a approuv la 4-aminopyri |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | dine ( 20 mg/j), qui peut tre obtenue sous forme de dalfampridine (Ampyra) ou, moindre co t, par l'interm diaire d'une pharmacie de pr paration. La principale pr occupation avec l'utilisation de ces agents est la possibilit d'induire des crises fortes doses. La douleur est trait e avec des anticonvulsivants (carbamaz pine, 100 1000 mg/j ; ph nyto ne, 300 600 mg/j ; gabapentine, 300 3600 mg/j ; ou pr gabaline, 50 300 mg/j), des antid presseurs (amitriptyline, 25 150 mg/j ; nortriptyline, 25 150 mg/j ; d sipramine, 100 300 mg/j ; ou venlafaxine, 75 225 mg/j), ou des antiarythmiques (mexil tine, 300 900 mg/j). Si ces approches chouent, les patients doivent tre orient s vers un programme complet de gestion de la douleur. La prise en charge du dysfonctionnement de la vessie est mieux guid e par les tests urodynamiques. La restriction hydrique du soir ou la miction volontaire fr quente peuvent aider l'hyperr flexie du d trusor. Si ces m thodes chouent, le bromure de propanth line (10 15 mg/j), l'oxybutynine (5 15 mg/j), le sulfate d'hyoscyamine (0,5-0,75 mg/j), le tartrate de tolt rodine (2 4 mg/j) ou la solif nacine (5 10 mg/j) peuvent aider. La co-administration de pseudo ph drine (30 60 mg) est parfois b n fique. La dyssynergie d trusor/sphincter peut r pondre la ph noxybenzamine (10 20 mg/j) ou au chlorhydrate de t razosine (1 20 mg/j). La perte de la contraction r flexe de la paroi v sicale peut r pondre au b than chol (30 150 mg/j). Cependant, les deux conditions n cessitent souvent un cath t risme. Les infections des voies urinaires doivent tre trait es rapidement. Les patients avec de grands volumes d'urine r siduels post-vides sont pr dispos s aux infections. La pr vention par acidification de l'urine (avec du jus de canneberge ou de la vitamine C) inhibe certaines bact ries. L'administration prophylactique d'antibiotiques est parfois n cessaire mais peut conduire une colonisation par des organismes r sistants. Le cath t risme intermittent peut aider pr venir les infections r currentes. Le traitement de la constipation comprend des r gimes riches en fibres et des liquides. Les laxatifs naturels ou autres peuvent aider. L'incontinence f cale peut r pondre une r duction des fibres alimentaires. Pour quelles raisons devrait-on traiter la d pression pendant la grossesse? Les m dicaments utiles comprennent les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (fluox tine, 20 80 mg/j, ou sertraline, 50 200 mg/j), les antid presseurs tricycliques (amitriptyline, 25 150 mg/j ; nortriptyline, 25 150 mg/j ; ou d sipramine, 100 300 mg/j), et les antid presseurs non tricycliques (venlafaxine, 75 225 mg/j). La fatigue peut s'am liorer avec les appareils fonctionnels, l'aide domicile ou la gestion r ussie de la spasticit . Les patients atteints de nycturie fr quente peuvent b n ficier de m dicaments anticholinergiques au coucher. La fatigue primaire de la SEP peut r pondre l'amantadine (200 mg/j), au m thylph nidate (5 25 mg/j) ou au modafinil (100 400 mg/j). Les probl mes cognitifs peuvent r pondre l'inhibiteur de la cholinest rase, le chlorhydrate de don p zil (10 mg/j). Les sympt mes paroxystiques r pondent de mani re spectaculaire aux anticonvulsivants faible dose (ac tazolamide, 200 600 mg/j ; carbamaz pine, 50 400 mg/j ; ph nyto ne, 50 300 mg/j ; ou gabapentine, 600-1800 mg/j). La sensibilit la chaleur peut r pondre l' vitement de la chaleur, la climatisation ou au refroidissement des v tements. Le dysfonctionnement sexuel peut tre aid par des lubrifiants pour aider la stimulation g nitale et l'excitation sexuelle. La prise en charge de la douleur, de la spasticit , de la fatigue et du dysfonctionnement de la vessie/de l'intestin peut galement aider. Le sild nafil (50 100 mg), le tadalafil (5 20 mg) ou le vard nafil (5 20 mg), pris 1 2 heures avant les rapports sexuels, est maintenant le traitement standard pour maintenir les rections. Les premiers essais cliniques sont en cours. Ceux-ci comprennent des tudes sur (1) des anticorps monoclonaux contre CD20 pour appauvrir les cellules B et contre le r cepteur IL-2 ; (2) des antagonistes s lectifs des r cepteurs de la sphingosine-1-phosphate par voie orale pour s questrer les lymphocytes dans les organes lympho des secondaires ; (3) de l'estriol pour induire un tat semblable celui de la grossesse ; (4) des mol cules pour favoriser la remy lination ; et (4) la transplantation de moelle osseuse. La SEP aigu (variante de Marburg) est un processus d my linisant fulminant qui, dans certains cas, volue inexorablement vers la mort en 1 2 ans. En r gle g n rale, il n'y a pas de r mission. Lorsque la SEP aigu se pr sente comme une l sion solitaire, g n ralement cavitaire, une tumeur c r brale est souvent suspect e. Dans de tels cas, une biopsie c r brale est g n ralement n cessaire pour tablir le diagnostic. Un processus m di par les anticorps semble tre respons |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | able de la plupart des cas. La variante de Marburg ne semble pas suivre l'infection ou la vaccination, et il n'est pas clair si ce syndrome repr sente une forme extr me de SEP ou une autre maladie tout fait. Aucun essai contr l de traitement n'existe ; des glucocortico des forte dose, des changes plasmatiques et du cyclophosphamide ont t essay s, avec un b n fice incertain. La neuromy lite optique (NMO ; maladie de Devic) est un trouble inflammatoire agressif caract ris par des crises r currentes d'ON et de my lite (Tableau 458-7). Le NMO est plus fr quent chez les femmes que chez les hommes (>3:1), commence g n ralement dans l'enfance ou au d but de l' ge adulte, mais peut survenir tout ge, et est rare chez les Blancs par rapport aux personnes d'ascendance asiatique et africaine. Les crises de ON peuvent tre bilat rales (rares dans la SEP) ou unilat rales ; la my lite peut tre s v re et transversale (rare dans la SEP) et est g n ralement tendue longitudinalement, impliquant trois segments vert braux contigus ou plus. De plus, contrairement la SEP, les sympt mes progressifs ne se produisent pas dans l'OMN. L'IRM c r brale tait auparavant consid r e comme normale chez les NMO, mais il est maintenant reconnu que dans environ la moiti des cas, il existe des l sions impliquant l'hypothalamus provoquant une endocrinopathie ; le tronc c r bral inf rieur se pr sentant comme un hoquet ou des vomissements intraitables r sultant de l'implication de la zone postrema dans la moelle inf rieure ; ou les h misph res c r braux produisant des sympt mes focaux, une enc phalopathie ou des convulsions. Les grandes l sions IRM dans les h misph res c r braux peuvent tre asymptomatiques, ont parfois une apparence de nuage et, contrairement aux l sions de SEP, ne sont souvent pas destructrices et peuvent se r soudre compl tement. Les l sions IRM de la moelle pini re consistent g n ralement en des zones focales de gonflement et de destruction tissulaire, s' tendant sur trois segments de moelle pini re ou plus, et sur des s quences axiales, elles sont centr es sur la mati re grise de la moelle. Les r sultats du LCR comprennent une pl ocytose sup rieure celle observ e dans la SEP, avec des neutrophiles et des osinophiles pr sents dans certains cas ; les OCB sont peu fr quents, survenant chez moins de 30 % des patients atteints de NMO. La pathologie de la NMO est une astrocytopathie distinctive avec inflammation, perte d'astrocytes et absence de coloration de la prot ine du canal hydrique aquaporine-4 par immunohistochimie, plus paississement des parois des vaisseaux sanguins, d my linisation et d p t d'anticorps et de compl ment. L'OMN est mieux compris comme un syndrome aux causes diverses. Jusqu' 40 % des patients pr sentent une maladie auto-immune syst mique, souvent un lupus ryth mateux diss min , un syndrome de Sj gren, une vascularite associ e aux anticorps cytoplasmiques antin utrophiles p rinucl aires (p-ANCA), une myasth nie grave, une thyro dite de Hashimoto ou une maladie mixte du tissu conjonctif. Dans d'autres, l'apparition peut tre associ e une infection aigu par le VZV, l'EBV, le VIH ou la tuberculose. Les cas rares semblent tre paran oplasiques et (required): 1 2. Soutien (2 des 3 crit res requis) : 1. 2. 3. S ropositivit l'aquaporine-4 Source : Adapt de DM Wingerchuk et al : Neurology 66:1485, 2006. associ des cancers du sein, du poumon ou d'autres cancers. NMO est souvent idio-2673 pathologique, cependant. La NMO est g n ralement invalidante au fil du temps ; dans une s rie, une insuffisance respiratoire due une my lite cervicale tait pr sente chez un tiers des patients, et 8 ans apr s l'apparition, 60 % des patients taient aveugles et plus de la moiti pr sentaient une paralysie permanente d'un ou plusieurs membres. Un auto-anticorps hautement sp cifique dirig contre l'aquaporine-4 est pr sent dans le s rum d'environ deux tiers des patients avec un diagnostic clinique de NMO. Les patients s ropositifs ont un risque tr s lev de rechutes futures ; plus de la moiti rechuteront dans l'ann e s'ils ne sont pas trait s. L'aquaporine-4 est localis e dans les processus du pied des astrocytes en troite apposition sur les surfaces endoth liales, ainsi que dans les r gions paranodales pr s des n uds de Ranvier. Il est probable que les anticorps contre l'aquaporine-4 soient pathog nes, car le transfert passif d'anticorps de patients NMO des animaux de laboratoire reproduit les caract ristiques histologiques de la maladie. Lorsque la SEP affecte des personnes d'ascendance africaine ou asiatique, il existe une propension ce que les l sions d my linisantes impliquent principalement le nerf optique et la moelle pini re, un sous-type de SEP appel SEP opticospinale. Il est int ressant de noter que certaines personnes atteintes de SEP opticospinale sont s ropositives pour les anticorps contre l'aquaporine-4, ce qui sugg re que de tels ca |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s repr sentent un trouble du spectre NMO. Les traitements modificateurs de la maladie n'ont pas t rigoureusement tudi s dans NMO. Les crises aigu s de NMO sont g n ralement trait es avec des glucocortico des forte dose (solumedrol 1 2 g/j pendant 5 10 jours suivi d'une r duction progressive de la prednisone). L' change plasmatique (g n ralement 7 changes de qod de 1,5 volume plasmatique) a galement t utilis empiriquement pour les pisodes aigus qui ne r pondent pas aux glucocortico des. Compte tenu de l'histoire naturelle d favorable des NMO non trait es, une prophylaxie contre les rechutes est recommand e pour la plupart des patients utilisant l'un des sch mas suivants : mycoph nylate mof til (250 mg deux fois par jour augmentant progressivement 1000 mg deux fois par jour) ; d pl tion en lymphocytes B avec un anticorps monoclonal anti-CD20 (rituximab) ; ou une combinaison de glucocortico des (500 mg de m thylprednisolone IV par jour pendant 5 jours ; puis prednisone orale 1 mg/kg par jour pendant 2 mois, suivie d'une diminution progressive) plus azathioprine (2 mg/kg par jour partir de la semaine 3). Les preuves disponibles sugg rent que l'utilisation de l'IFN- est inefficace et paradoxalement peut augmenter le risque de rechutes de NMO. L'enc phalomy lite aigu diss min e (ADEM) a une volution monophasique et est le plus souvent associ e une infection ant c dente (enc phalomy lite post-infectieuse) ; environ 5 % des cas d'ADEM suivent la vaccination (enc phalomy lite post-vaccinale). L'ADEM est beaucoup plus fr quent chez les enfants que chez les adultes, et de nombreux cas adultes initialement consid r s comme repr sentant l'ADEM connaissent par la suite des rechutes tardives qualifi es de SEP ou d'un autre trouble inflammatoire chronique tel que la vascularite, le sarco de ou le lymphome. La caract ristique de l'ADEM est la pr sence de petits foyers largement dispers s d'inflammation p rivitulaire et de d my linisation, contrairement aux l sions d my linisantes confluentes plus grandes typiques de la SEP. Dans la forme la plus explosive de l'ADEM, la leucoenc phalite h morragique aigu , les l sions sont vasculitiques et h morragiques, et l' volution clinique est d vastatrice. L'enc phalomy lite post-infectieuse est le plus souvent associ e aux exanth mes viraux de l'enfance. L'infection par le virus de la rougeole est l'ant c dent le plus fr quent (1 cas sur 1000). Dans le monde entier, l'enc phalomy lite rougeoleuse est encore courante, bien que l'utilisation du vaccin vivant contre la rougeole ait consid rablement r duit son incidence dans les pays d velopp s. Une maladie de type ADEM suit rarement la vaccination avec le vaccin vivant contre la rougeole (1 2 sur 106 vaccinations). L'ADEM est maintenant le plus fr quemment associ aux infections par la varicelle (1 cas sur 4 000 10 000). Il peut galement suivre une infection par la rub ole, les oreillons, la grippe, la parainfluenza, l'EBV, le HHV-6, le VIH, d'autres virus et Mycoplasma pneumoniae. Certains patients peuvent avoir une infection des voies respiratoires sup rieures non sp cifique ou aucune maladie ant c dente connue. En plus de la rougeole, l'enc phalomy lite post-vaccinale peut galement suivre l'administration de 2674 vaccins contre la variole (5 cas par million), la rage de Semple, et avec une atteinte principalement c r brale, l'enc phalite aigu due l'enc phalite japonaise. Les vaccins modernes qui ne n cessitent pas d'infection virale par le cul avec l'herp s simplex ou d'autres virus, y compris le VIH, peuvent tre administr s dans les tissus du SNC ont r duit le risque d'Adem. difficile exclure (chapitre 164) ; d'autres consid rations comprennent l'hyper-toutes les formes d'ADEM qui r sultent probablement d'un tat coagulable r action crois e, y compris le syndrome des anticorps antiphospholipides, la r ponse immunitaire l'agent infectieux ou au vaccin qui d clenche ensuite une vascularite, un neurosarco de, un lymphome primitif du SNC ou une r ponse d my linisante inflammatoire. Auto-anticorps contre MBP et cer. Une pr sentation explosive de la SEP peut imiter l'ADEM, et en particulier d'autres antig nes de la my line ont t d tect s dans le LCR chez certains adultes, il peut ne pas tre possible de distinguer ces conditions chez les patients atteints d'ADEM. Tentatives de d montrer une invasion virale directe de l'apparition. L'apparition simultan e de sympt mes et de signes diss min s dans le SNC a chou . fr quent dans l'ADEM et rare dans la SEP De m me, le m ningisme, la somnolence, le coma et les convulsions sugg rent l'ADEM plut t que la SEP Contrairement aux MANIFESTATIONS CLINIQUES de l'ADEM, l'atteinte du nerf optique est g n ralement bilat rale et transversale Dans les cas graves, l'apparition est soudaine et la progression rapide (des heures des jours). my lopathie compl te. Les r sultats de l'IRM qui favorisent l'ADEM comprennent l'ADEM post-infectieux exten-In, le syndrome |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | neurologique commence g n ralement par des anomalies de la substance blanche sive et relativement sym triques, ganglionnaire basale au cours de la maladie virale mesure que l'exanth me s'estompe. Fi vre ou l sions corticales de la mati re grise, et rehaussement du Gd de toutes les r apparitions anormales, et c phal es, m ningisme et l thargie progressant dans les zones. En revanche, les OCB dans le LCR sont plus fr quents dans la SEP. Un on come peut se d velopper. Cependant, les saisies ne sont pas courantes. Des signes d' tude diss min e de patients adultes initialement soup onn s d'avoir de l'ADEM, 30 % de maladie experineurologique sont constamment pr sents (par exemple, h mipar sie ou rechutes suppl mentaires encr es sur une p riode de suivi de 3 ans, et ils quadripar sie, r ponses plantaires extensives, dix perdus ou hyperactifs - ont t reclass s comme ayant des patients atteints de SEP occasionnelle avec r flexes de don r currents, perte sensorielle et atteinte du tronc c r bral). Dans l'ADEM ADEM ont galement t rapport s, en particulier chez les enfants ; cependant, ce n'est pas d la varicelle, l'atteinte c r belleuse est souvent vidente. Il est possible de distinguer cette entit de la SEP atypique. La prot ine du LCR est l g rement lev e (0,5-1,5 g/L [50 150 mg/dL]). La pl ocytose lymphocytaire, g n ralement de 200 cellules/ L ou plus, survient chez 80 % des patients. Les patients occasionnels ont des comptes plus lev s ou un sch ma polymorphonucl aire-lymphocytaire mixte pendant les premiers jours de la Le traitement initial est avec des glucocortico des forte dose comme pour la maladie exacerbba. Des bandes oligoclonales transitoires du LCR ont t rapport es. Les utilisations IRM de NMO (voir ci-dessus) ; en fonction de la r ponse, le traitement alli r v le des changements importants dans le cerveau et la moelle pini re, qui peuvent devoir tre poursuivis pendant 8 semaines. Les patients qui ne r pondent pas dans les quelques jours peuvent b n ficier d'un cours de s quences de r cup ration d' change plasmatique avec rehaussement du Gd sur des s quences pond r es T1. Immunoglobuline intraveineuse Le pronostic refl te la gravit de la maladie aigu sous-jacente. Dans une r cente s rie de cas de pr somption ADEM chez les adultes, des taux de mortalit de 5 20 % sont rapport s, et de nombreuses Le diagnostic est tabli de mani re plus fiable lorsqu'il existe des ant c dents de s quelles neurologiques permanentes chez les survivants. vaccination r cente ou maladie exanth matique virale. Dans les cas graves En abordant un patient atteint de neuropathie, le clinicien a trois principaux Anthony A. Amato et Richard J. Barohn ont pour objectifs : (1) d'identifier o se trouve la l sion, (2) d'identifier la cause et (3) de d courager le traitement appropri . Le premier objectif est atteint en obtenant une anamn se approfondie, un examen neurologique, et les nerfs lectrodiagnostiques et p riph riques sont compos s d'autres tudes de laboratoire sensorielles, motrices et autonomes (Fig. 459- 1). Tout en recueillant ces informations, des l ments. Les maladies peuvent affecter le corps cellulaire d'un neurone ou sa p riph rie - sept questions cl s sont pos es (tableau 459-1), dont les r ponses peuvent concerner les processus, savoir les axones ou les gaines de my line enveloppantes. identifient g n ralement la cat gorie de pathologie pr sente (tableau 459-2). La plupart des nerfs p riph riques sont m lang s et contiennent des fibres sensorielles et motrices. Malgr une valuation approfondie, chez environ la moiti des patients, il n'y a pas de fibres autonomes. Les nerfs peuvent tre subdivis s en trois tiologies majeures ; ces patients ont g n ralement une classe pr dominante : grande polyneuropathie sensorielle my linis e, petite polyneuropathie my linis e et petite polyneuropathie non my linis e. et ont t tiquet s comme ayant des axones idiopathiques ou moteurs sont g n ralement de grandes fibres my linis es qui conduisent rapidement la polyneuropathie sensorielle cryptog nique (CSPN). (environ 50 m/s). Les fibres sensorielles peuvent tre de l'un des trois types. Les fibres sensorielles de grand diam tre conduisent la proprioception et la sensation vibratoire au cerveau, tandis que les INFORMATIONS my linis es de plus petit diam tre PROVENANT DE L'HISTORIQUE ET de l'EXAMEN PHYSIQUE : SEPT FIBRES CL S et non my linis es transmettent la sensation de douleur et de temp rature. QUESTIONS (TABLEAU 459-1) Les nerfs autonomes ont galement un petit diam tre. Ainsi, neu-1 p riph rique. Quels sont les syst mes impliqu s ? Il est important de d terminer si les ropathies peuvent alt rer la fonction sensorielle, motrice ou autonome, les sympt mes et les signes du patient sont moteurs, sensoriels, autonomes ou concomitants ou combin s. Les neuropathies p riph riques sont une autre classification de celles-ci. Si le patient n'a qu'une faiblesse sans aucune |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | preuve li e celles qui affectent principalement le corps cellulaire (par exemple, une neuronopathie d'un dysfonctionnement sensoriel ou autonome, une neuropathie motrice, une ganglionopathie neuromusor), my line (my linopathie) et l'axone (axonopathie). Une anomalie de la jonction culaire ou une myopathie doit tre envisag e. Certaines de ces diff rentes classes de neuropathies p riph riques ont des neuropathies p riph riques cliniques distinctes qui sont associ es d'importantes caract ristiques neuro et lectrophysiologiques autonomes. Ce chapitre traite du dysfonctionnement clinique du syst me vous. Les sympt mes de l'atteinte autonome comprennent l'approche d'un patient soup onn d'avoir une neuropathie p riph rique, des vanouissements ou des tourdissements orthostatiques ; l'intol rance la chaleur ; ou toute neuropathie sp cifique, y compris l'intestin h r ditaire et acquis, la vessie ou un dysfonctionnement sexuel (chap. 454). Il y aura g n ralement des neuropathies. Les neuropathies inflammatoires sont discut es dans une chute orthostatique de la pression art rielle sans augmentation appropri e Chap. 460. de la fr quence cardiaque. Un dysfonctionnement autonome en l'absence de diab te devrait Neuropathie p riph riqueChapitre 459Plainte du patient : ? Neuropathie Ant c dents et examen compatibles avec une neuropathie ? Mononeuropathie Multiplexe mononeuropathie Polyneuropathie valuation d'autres troubles ou r assurance et suivi EDx La l sion est-elle axonale ou d my linisante ? Le pi geage ou lacompression sont-ils pr sents ? Un trouble syst mique contributif est-il pr sent ? D my linisation axonale avec bloc de conduction focale D my linisation axonale Envisager vascularite ou autre processus multifocal Envisager multifocal forme de CIDP Subaigu cours (mois) Chronique cours (ann es) Ralentissement uniforme, chronique Ralentissement non uniforme, bloc de conduction D cision sur le besoin de chirurgie (r paration nerveuse, transposition, ou lib ration proc dure) Possible nerf biopsie Test pour la paraprot ine, VIH, maladie de Lyme Ant c dents de recherche de toxines ; test pour la maladie syst mique associ e ou l'intoxication Test pour la paraprot ine, si n gatif Ant c dents familiaux de recherche ; examiner les membres de la famille ; tests g n tiques Si chronique ou subaigu : PIDC Si aigu : traitement du SGB appropri pour un diagnostic sp cifique Si les tests sont n gatifs, envisager un traitement pour le PIDC Traitement appropri pour un diagnostic sp cifique Conseil g n tique si appropri Traitement pour le PIDC ; voir Ch. 460 IgIV ou plasmaph r se ; soins de soutien y compris assistance respiratoire EDx EDx NoOui FIGURE 459-1 Approche de l' valuation des neuropathies p riph riques. PIDC, polyradiculoneuropathie inflammatoire d my linisante chronique ; EDx, lectrodiagnostic ; SGB, syndrome de Guillain-Barr ; IgIV, immunoglobuline intraveineuse. alerter le clinicien de la possibilit d'une polyneuropathie amylo de. Rarement, un syndrome pandysautonomique peut tre la seule manifestation d'une neuropathie p riph rique sans autres r sultats moteurs ou sensoriels. La majorit des neuropathies sont de nature principalement sensorielle. approaCh NeuropathiC DisorDers : seveN key questioNs 1. Quels sont les syst mes impliqu s ? Moteur, sensoriel, autonome ou combinaisons 2. Quelle est la r partition de la faiblesse ? 3. Quelle est la nature de l'implication sensorielle ? - Perte de temp rature ou douleur br lante ou lancinante (par exemple, petites fibres) - Perte vibratoire ou proprioceptive (par exemple, grandes fibres) 4. Existe-t-il des preuves d'une implication des motoneurones sup rieurs ? 5. Quelle est l' volution temporelle ? Aigu (jours 4 semaines) Monophasique, progressive ou r currente-r mittente 6. Existe-t-il des preuves d'une neuropathie h r ditaire ? ant c dents familiaux de _____ Absence de sympt mes sensoriels malgr les signes sensoriels 7. Y a-t-il des conditions m dicales associ es ? -Cancer, diab te sucr , maladie du tissu conjonctif ou autres maladies auto-immunes, infection (par exemple, VIH, maladie de Lyme, l pre) v nements pr c dents, m dicaments, toxines 2. Quelle est la distribution de la faiblesse ? D limiter le sch ma de faiblesse, le cas ch ant, est essentiel pour le diagnostic, et cet gard, il convient de r pondre deux questions suppl mentaires : (1) La faiblesse implique-t-elle uniquement l'extr mit distale, ou est-elle la fois proximale et distale ? et (2) La faiblesse est-elle focale et asym trique, ou est-elle sym trique ? La faiblesse sym trique proximale et distale est la caract ristique des polyneuropathies d my linisantes immunitaires acquises, la fois la forme aigu (polyneuropathie d my linisante inflammatoire aigu [PDAA], galement connue sous le nom de syndrome de Guillain-Barr [SGB]) et la forme chronique (polyneuropathie d my linisante infl |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ammatoire chronique [PIDC]). On ne saurait trop insister sur l'importance de trouver une faiblesse proximale et distale sym trique chez un patient qui pr sente la fois des sympt mes moteurs et sensoriels, car cela identifie le sous-ensemble important de patients qui peuvent pr senter un trouble neuropathique d my linisant acquis traitable (c.- -d. AIDP ou CIDP). Les r sultats d'un sch ma asym trique ou multifocal de faiblesse r duisent le diagnostic diff rentiel. Certains troubles neuropathiques peuvent pr senter une faiblesse unilat rale des extr mit s. En l'absence de sympt mes et de signes sensoriels, une telle faiblesse voluant au fil des semaines ou des mois serait inqui tante pour la maladie des motoneurones (par exemple, la scl rose lat rale amyotrophique [SLA]), mais il serait important d'exclure la neuropathie motrice multifocale qui peut tre trait e (Chap. 452). Chez un patient pr sentant des sympt mes et des signes sensoriels et moteurs subaigu s ou aigus asym triques, des radiculopathies, des plexopathies, des mononeuropathies compressives ou des mononeuropathies multiples (par exemple, mononeuropathie multiplex) doivent tre envisag es. 3. De quelle fa on sont-ils engag s? Le patient peut pr senter une perte de sensation (engourdissement), une alt ration de la sensation au toucher (hyperpathie ou allodynie) ou des sensations spontan es inconfortables (picotements, br lures ou douleurs) (chap. 31). La douleur neuropathique peut tre br lante, sourde et mal localis e (douleur protopathique), vraisemblablement transmise par les fibres polymodales du nocicepteur C, ou aigu et lancinante (douleur picritique), relay e par les fibres A-delta. Si la perception de la douleur et de la temp rature est perdue, tandis que le sens vibratoire et le sens de la position sont pr serv s avec les mod les de NeuropathiC DisorDers Motif 1 : Faiblesse sym trique proximale et distale avec perte sensorielle Envisager : polyneuropathie d my linisante inflammatoire (SGB et PIDC) Motif 2 : Perte sensorielle distale sym trique avec ou sans faiblesse distale Consid rez : la polyneuropathie sensorielle cryptog nique ou idiopathique (CSPN), le diab te sucr et d'autres troubles m taboliques, les m dicaments, les toxines, la famille (HSAN), la CMT, l'amylose et autres Motif 3 : Faiblesse distale asym trique avec perte sensorielle Avec implication de nerfs multiples Consid rez : PIDC multifocale, vascularite, cryoglobulin mie, amylose, sarco de, infectieux (l pre, Lyme, h patite B, C ou E, VIH, CMV), HNPP, infiltration tumorale Avec implication de nerfs/r gions uniques Consid rez : peut tre l'un des l ments ci-dessus, mais peut galement tre une mononeuropathie compressive, une plexopathie ou une radiculopathie Motif 4 : Faiblesse proximale et distale asym trique avec perte sensorielle Consid rez : polyradiculopathie ou plexopathie due au diab te sucr , carcinomatose ou lymphomatose m ning e, plexopathie h r ditaire (HNPP, HNA), idiopathique Motif 5 : Faiblesse distale asym trique sans perte sensorielle Avec les r sultats du motoneurone sup rieur Consid rer : la maladie du motoneurone Sans les r sultats du motoneurone sup rieur Consid rer : l'atrophie musculaire progressive, l'amyotrophie monom lique juv nile (maladie de Hirayama), la neuropathie motrice multifocale, l'axonopathie motrice acquise multifocale Motif 6 : Perte sensorielle sym trique et ar flexie distale avec r sultats de neurones moteurs sup rieurs consid rer : carence en vitamine B12, en vitamine E et en cuivre avec d g n rescence du syst me combin e une neuropathie p riph rique, des leucodystrophies h r ditaires (par exemple, adr nomy loneuropathie) Motif 7 : Faiblesse sym trique sans perte sensorielle Avec faiblesse proximale et distale Consid rez : SMA Avec faiblesse distale Consid rez : neuropathie motrice h r ditaire (SMA distale ) ou TMC atypique Motif 8 : Perte sensorielle proprioceptive asym trique sans faiblesse Consid rer les causes d'une neuronopathie sensorielle (ganglionopathie) : Cancer (paran oplasique) Syndrome de Sj gren Neuronopathie sensorielle idiopathique (variante possible du SGB) Cisplatine et autres agents chimioth rapeutiques Toxicit de la vitamine B6 Neuronopathie sensorielle li e au VIH Motif 9 : Sympt mes et signes autonomes Envisager des neuropathies associ es un dysfonctionnement autonome important : neuropathie h r ditaire sensorielle et autonome Amylose (familiale et acquise) Diab te sucr Pandysautonomie idiopathique (peut tre une variante du syndrome de Guillain-Barr ) Porphyrie Neuropathie autonome li e au VIH Vincristine et autres agents chimioth rapeutiques Abr viations : CIDP, polyneuropathie d my linisante inflammatoire chronique ; CMT, maladie de Charcot-Marie-Tooth ; CMV, cytom galovirus ; GBS, syndrome de Guillain-Barr ; VIH, virus de l'immunod ficience humaine ; HNA, amyotrophie n vralgique h r ditaire ; HNPP, neu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ropathie h r ditaire avec possibilit de paralysie de pression ; HSAN, neuropathie sensorielle et autonome h r ditaire ; SMA, atrophie musculaire spinale. la force musculaire, les r flexes tendineux profonds et les tudes de conduction nerveuse normale, une neuropathie petites fibres est probable. Ceci est important, car la cause la plus probable de neuropathies petites fibres, lorsqu'elle est identifi e, est le diab te sucr ou l'intol rance au glucose. La neuropathie amylo de doit galement tre envisag e dans de tels cas, mais la plupart de ces neuropathies petites fibres restent de nature idiopathique malgr une valuation approfondie. La perte proprioceptive s v re r tr cit galement le diagnostic diff rentiel. Les patients affect s remarqueront un d s quilibre, en particulier dans l'obscurit . Un examen neurologique r v lant une perte dramatique de proprioception avec perte de vibration et de force normale doit alerter le clinicien pour envisager une neuronopathie/ganglionopathie sensorielle (Tableau 459-2, Sch ma 8). En particulier, si cette perte est asym trique ou affecte davantage les bras que les jambes, ce sch ma sugg re un processus non d pendant de la longueur comme on le voit dans les neuronopathies sensorielles. 4. Existe-t-il des preuves d'implication du neurone moteur sup rieur ? Si le patient pr sente des sympt mes et des signes sensoriels distaux sym triques sugg rant une neuropathie sensorielle distale, mais qu'il existe des preuves suppl mentaires d'une atteinte sym trique du motoneurone sup rieur (chap. 30), le m decin doit envisager un trouble tel qu'une d g n rescence du syst me combin e une neuropathie. La cause la plus fr quente de ce sch ma est la carence en vitamines, mais d'autres causes de d g n rescence du syst me combin e une neuropathie doivent tre envisag es (par exemple, carence en cuivre, infection par le VIH, maladie h patique grave, adr nomy loneuropathie). 5. Qu'est-ce que l' volution temporelle ? Il est important de d terminer l'apparition, la dur e et l' volution des sympt mes et des signes. La maladie a-t-elle une volution aigu (jours 4 semaines), subaigu (4 8 semaines) ou chronique (>8 semaines) ? Le cours est-il monophasique, progressif ou r current ? La plupart des neuropathies sont de nature insidieuse et progressent lentement. Les neuropathies avec des pr sentations aigu s et subaigu s comprennent le SGB, la vascularite et les radiculopathies li es au diab te ou la maladie de Lyme. Une r cidive peut tre pr sente dans le PIDC et la porphyrie. 6. Existe-t-il des preuves d'une neuropathie h r ditaire ? Chez les patients pr sentant une faiblesse distale lentement progressive sur de nombreuses ann es avec tr s peu de sympt mes sensoriels mais avec des d ficits sensoriels importants l'examen clinique, le clinicien doit envisager une neuropathie h r ditaire (par exemple, maladie de Charcot-Marie-Tooth [CMT]). l'examen, les pieds peuvent pr senter des anomalies de la vo te plantaire et des orteils (vo tes hautes ou plates, orteils en marteau) ; une scoliose peut tre pr sente. Dans les cas suspects, il peut tre n cessaire d'effectuer des tudes neurologiques et lectrophysiologiques sur les membres de la famille en plus du patient. 7. les autres probl mes m dicaux du patient, Il est important de se renseigner sur les conditions m dicales associ es (par exemple, diab te sucr , lupus ryth mateux syst mique) ; infections pr c dentes ou concomitantes (par exemple, maladie diarrh ique pr c dant le SGB) ; chirurgies (par exemple, pontage gastrique et neuropathies nutritionnelles) ; m dicaments (neuropathie toxique), y compris les pr parations vitaminiques en vente libre (B6) ; alcool ; habitudes alimentaires ; et utilisation de proth ses dentaires (par exemple, les fixatifs contiennent du zinc pouvant entra ner une carence en cuivre). Sur la base des r ponses aux sept questions cl s, les troubles neuropathiques peuvent tre class s en plusieurs mod les en fonction de la distribution ou du mod le d'implication sensorielle, motrice et autonome (Tableau 459-2). Chaque mod le a un diagnostic diff rentiel limit . Un diagnostic final est tabli en utilisant d'autres indices tels que l' volution temporelle, la pr sence d'autres tats pathologiques, les ant c dents familiaux et les informations provenant d' tudes de laboratoire. L' valuation lectrodiagnostique (EDx) des patients pr sentant une neuropathie p riph rique suspect e consiste en des tudes de conduction nerveuse (NCS) et une lectromyographie l'aiguille (EMG). En outre, des tudes sur la fonction autonome peuvent tre utiles. Les donn es lectrophysiologiques fournissent des informations suppl mentaires sur la distribution de la neuropathie qui tayeront ou r futeront les r sultats de l'histoire et de l'examen physique ; elles peuvent confirmer si le trouble neuropathique est une mononeuropathie, une mononeuropathie multiple (mononeuropathie multiple |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | xe), une radiculopathie, une plexopathie ou une polyneuropathie g n ralis e. De m me, l' valuation EDx peut d terminer si le processus implique uniquement des fibres sensorielles, des fibres motrices, des fibres autonomes ou une combinaison de celles-ci. Enfin, les donn es lectrophysiologiques peuvent aider distinguer les axonopathies des my linopathies ainsi que la d g n rescence axonale secondaire aux ganglionopathies des axonopathies plus courantes d pendantes de la longueur. Abr viations : CB, bloc de conduction ; CMAP, potentiel d'action motrice compos ; EMG, lectromyographie ; SNAP, potentiel d'action nerveuse sensorielle. Les NCS sont les plus utiles pour classer une neuropathie comme tant due une d g n rescence axonale ou une d my linisation segmentaire (Tableau 459-3). En g n ral, les potentiels de faible amplitude avec des latences distales, des vitesses de conduction et des potentiels tardifs relativement pr serv s, ainsi que des fibrillations sur l'EMG l'aiguille, sugg rent une neuropathie axonale. D'autre part, les vitesses de conduction lentes, les latences distales prolong es et les potentiels tardifs, les amplitudes relativement pr serv es et l'absence de fibrillations sur l'EMG l'aiguille impliquent une neuropathie d my linisante primaire. La pr sence d'un ralentissement non uniforme de la vitesse de conduction, d'un blocage de la conduction ou d'une dispersion temporelle sugg re en outre une neuropathie d my linisante acquise (par exemple, GBS ou CIDP) par opposition une neuropathie d my linisante h r ditaire (par exemple, CMT de type 1). Les tudes autonomes sont utilis es pour valuer l'implication des petites fibres nerveuses my linis es (A-delta) ou non my linis es (C). Ces tests comprennent la r ponse de la fr quence cardiaque la respiration profonde, la fr quence cardiaque et la r ponse de la pression art rielle la fois la man uvre de Valsalva et au test de la table inclinable et au test quantitatif du r flexe axonal sudomoteur (chap. 454). Ces tudes sont particuli rement utiles chez les patients atteints de neuropathie pure des petites fibres ou de neuropathie autonome dans laquelle le SNC de routine est normal. Chez les patients atteints de neuropathie p riph rique sym trique g n ralis e, une valuation de laboratoire standard doit inclure une num ration formule sanguine compl te, les chimies de base, y compris les lectrolytes s riques et les tests de la fonction r nale et h patique, la glyc mie jeun (FBS), l'HbA1c, l'analyse d'urine, les tests de la fonction thyro dienne, la B12, le folate, la vitesse de s dimentation des rythrocytes (ESR), le facteur rhumato de, les anticorps antinucl aires (ANA), l' lectrophor se des prot ines s riques (SPEP) et l'immuno lectrophor se ou l'immunofixation, et l'urine pour la prot ine Bence Jones. La quantification de la concentration des cha nes l g res libres s riques et du rapport kappa/lambda est plus sensible que la SPEP, l'immuno lectrophor se ou l'immunofixation dans la recherche d'une gammopathie monoclonale et doit donc tre effectu e si l'on suspecte une amylose. Une tude du squelette doit tre r alis e chez les patients pr sentant des neuropathies d my linisantes acquises et des pointes M pour rechercher des l sions ost oscl rotiques ou lytiques. Les patients atteints de gammopathie monoclonale doivent galement tre r f r s un h matologue pour envisager une biopsie de moelle osseuse. Un test de tol rance au glucose par voie orale est indiqu chez les patients pr sentant des neuropathies sensorielles douloureuses m me si le FBS et l'HbA1c sont normaux, 2677 car le test est anormal chez environ un tiers de ces patients. En plus des tests ci-dessus, les patients pr sentant un sch ma d'atteinte multiplexe de mononeuropathie doivent subir un bilan de vascularite, comprenant des anticorps cytoplasmiques antin utrophiles (ANCA), des cryoglobulines, une s rologie de l'h patite, un Western blot pour la maladie de Lyme, le VIH et parfois un titre de cytom galovirus (CMV). Il existe de nombreux panels d'auto-anticorps (divers anticorps antigangliosides) commercialis s pour d pister les patients atteints de neuropathie de routine pour une maladie traitable. Ces auto-anticorps n'ont pas d'utilit clinique prouv e ou d'avantage suppl mentaire au-del des informations obtenues partir d'un examen clinique complet et d'une EDx d taill e. Un cran de m tal lourd n'est pas non plus n cessaire comme proc dure de d pistage, moins qu'il n'y ait des ant c dents d'exposition possible ou des caract ristiques suggestives l'examen (par exemple, neuropathie sensorimotrice douloureuse s v re et neuropathie autonome et alop cie-thallium ; neuropathie sensorimotrice douloureuse s v re avec ou sans perturbation gastro-intestinale [GI] et lignes de Mee - arsenic ; faiblesse de l'extenseur du poignet ou du doigt et an mie avec pointillage basophile des globules rouges - plomb). Chez les patients soup onn s de |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | SGB ou de PIDC, une ponction lombaire est indiqu e pour rechercher une prot ine lev e du liquide c phalo-rachidien (LCR). Dans les cas idiopathiques de SGB et de PIDC, il ne devrait pas y avoir de pl ocytose dans le LCR. Si des cellules sont pr sentes, il faut envisager l'infection par le VIH, la maladie de Lyme, la sarco dose ou l'infiltration lymphomateuse ou leuc mique des racines nerveuses. Certains patients atteints de SGB et de PIDC ont des tests de la fonction h patique anormaux. Dans ces cas, il est important de v rifier galement l'h patite B et C, le VIH, le CMV et l'infection par le virus d'Epstein-Barr (EBV). Chez les patients atteints d'un SGB axonal (par EMG/NCS) ou ceux ayant des ant c dents concomitants suspects (par exemple, douleurs abdominales inexpliqu es, maladie psychiatrique, dysfonctionnement autonome important), il est raisonnable de d pister la porphyrie. Chez les patients pr sentant une ataxie sensorielle s v re, une ganglionopathie ou une neuronopathie sensorielle doit tre envisag e. Les causes les plus fr quentes de ganglionopathies sensorielles sont le syndrome de Sj gren et une neuropathie paran oplasique. La neuropathie peut tre la manifestation initiale du syndrome de Sj gren. Ainsi, il faut toujours se renseigner sur la s cheresse oculaire et buccale chez les patients pr sentant des signes et sympt mes sensoriels. De plus, certains patients peuvent manifester un complexe sicca sans syndrome de Sj gren part enti re. Ainsi, les patients atteints d'ataxie sensorielle doivent pr senter une amylose syst mique s nile (SSA) et une liaison simple brin (SSB) en plus de l'ANA de routine. Pour traiter une possible ganglionopathie sensorielle paran oplasique, des anticorps nucl aires antineuronaux (par exemple, des anticorps anti-Hu) doivent tre obtenus (chap. 122). Ces anticorps sont le plus souvent observ s chez les patients atteints d'un carcinome pulmonaire petites cellules, mais ils sont galement observ s dans le cancer du sein, de l'ovaire, du lymphome et d'autres cancers. Il est important de noter que la neuropathie paran oplasique peut pr c der la d tection du cancer, et la d tection de ces auto-anticorps devrait conduire une recherche de malignit . Les biopsies nerveuses sont maintenant rarement indiqu es pour l' valuation des neuropathies. La principale indication de la biopsie nerveuse est la suspicion de neuropathie amylo de ou de vascularite. Dans la plupart des cas, les anomalies pr sentes sur les biopsies ne permettent pas de distinguer une forme de neuropathie p riph rique d'une autre (au-del de ce qui est d j apparent l'examen clinique et au NCS). Les biopsies nerveuses ne doivent tre effectu es que si le SNC est anormal. Le nerf sural est le plus souvent biopsi car il s'agit d'un nerf sensoriel pur et la biopsie n'entra nera pas de perte de la fonction motrice. En cas de suspicion de vascularite, une biopsie combin e d'un nerf p ronier superficiel (sensoriel pur) et du muscle p ronier brevis sous-jacent obtenue partir d'une seule petite incision augmente le rendement diagnostique. Les tissus peuvent tre analys s par section congel e et par section de paraffine pour valuer les structures de soutien la recherche de signes d'inflammation, de vascularite ou de d p t amylo de. Les coupes en plastique de la semithine, les pr parations de fibres teas es et la microscopie lectronique sont utilis es pour valuer la morphologie des fibres nerveuses et pour distinguer les axonopathies des my linopathies. Les biopsies cutan es sont parfois utilis es pour diagnostiquer une neuropathie petites fibres. Apr s une biopsie l'emporte-pi ce de la peau dans l'extr mit inf rieure distale, une coloration immunologique peut tre utilis e pour mesurer la densit de petites 2678 fibres non my linis es. La densit de ces fibres nerveuses est r duite chez les patients atteints de neuropathies petites fibres chez qui le NCS et les biopsies nerveuses de routine sont souvent normaux. Cette technique peut permettre une mesure objective chez les patients pr sentant principalement des sympt mes subjectifs. Cependant, cela ajoute peu ce que l'on sait d j de l'examen clinique et de l'EDx. La maladie de Charcot-Marie-Tooth (CMT) est le type le plus courant de neuropathie h r ditaire. Plut t qu'une maladie, la CMT est un syndrome de plusieurs troubles g n tiquement distincts (tableau 459-4). Les diff rents sous-types de CMT sont class s en fonction des vitesses de conduction nerveuse et de la pathologie pr dominante (par exemple, d my linisation ou d g n rescence axonale), du sch ma h r ditaire (autosomique dominant, r cessif ou li l'X) et des g nes mut s sp cifiques. La CMT de type 1 (ou CMT1) fait r f rence aux neuropathies sensorimotrices d my linisantes h r ditaires, tandis que les neuropathies sensorielles axonales sont class es comme CMT2. Par d finition, les vitesses de conduction du moteur dans les bras sont ralenties moins de 38 m/s dans CMT1 e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | t sont sup rieures 38 m/s dans CMT2. Cependant, la plupart des cas de CMT1 ont en fait des vitesses de conduction nerveuse motrice (VNC) comprises entre 20 et 25 m/s. CMT1 et CMT2 commencent g n ralement dans l'enfance ou au d but de la vie adulte ; cependant, l'apparition plus tard dans la vie peut se produire, en particulier dans CMT2. Les deux sont associ s un h ritage autosomique dominant, quelques exceptions pr s. La CMT3 est une neuropathie autosomique dominante qui appara t dans la petite enfance et est associ e une d my linisation ou une hypomy linisation s v re. La CMT4 est une neuropathie autosomique r cessive qui commence g n ralement dans l'enfance ou au d but de la vie adulte. Il n'existe aucune th rapie m dicale pour l'une des CMT, mais la physioth rapie et l'ergoth rapie peuvent tre b n fiques, tout comme l'entretoisement (par exemple, les orth ses cheville-pied pour la chute du pied) et d'autres dispositifs orth tiques. CMT1 Le CMT1 est la forme la plus courante de neuropathie h r ditaire, le rapport CMT1 :CMT2 tant d'environ 2:1. Les personnes touch es sont g n ralement pr sentes au cours de la premi re la troisi me d cennie de leur vie avec une faiblesse de la jambe distale (par exemple, un pied qui tombe), bien que les patients puissent rester asymptomatiques m me tard dans la vie. Les personnes atteintes de TMC ne se plaignent g n ralement pas d'engourdissement ou de picotements, ce qui peut tre utile pour distinguer la TMC des formes acquises de neuropathie dans lesquelles les sympt mes sensoriels pr dominent g n ralement. Bien qu'habituellement asymptomatique cet gard, une sensation r duite toutes les modalit s est apparente l'examen. Les r flexes d' tirement musculaire sont impossibles obtenir ou r duits partout. Il y a souvent une atrophie des muscles sous le genou (en particulier le compartiment ant rieur), conduisant des jambes de bouteille de champagne dites invers es. Les valeurs NCV du moteur se situent g n ralement dans la plage de 20 25 m/s. Les biopsies nerveuses ne sont g n ralement pas effectu es sur les patients soup onn s d'avoir une CMT1, car le diagnostic peut g n ralement tre pos par des tests moins invasifs (par exemple, NCS et tudes g n tiques). Cependant, une fois effectu es, les biopsies r v lent une r duction des fibres nerveuses my linis es avec une pr dilection pour la perte des fibres de grand diam tre et la prolif ration des cellules de Schwann autour des fibres minces ou d my linis es, formant ce qu'on appelle des bulbes d'oignon. CMT1A est le sous-type le plus courant de CMT1, repr sentant 70 % des cas, et est caus par une duplication de 1,5 m gabase (Mb) dans le chromosome 17p11.2-12 o se trouve le g ne de la prot ine 22 de la my line p riph rique (PMP-22). Il en r sulte que les patients ont trois copies du g ne PMP-22 plut t que deux. Cette prot ine repr sente 2 5 % de la prot ine de my line et est exprim e dans des parties compactes de la gaine de my line p riph rique. Environ 20 % des patients atteints de CMT1 ont une CMT1B, qui est caus e par des mutations de la prot ine z ro de la my line (MPZ). CMT1B est pour la plupart cliniquement, lectrophysiologiquement et histologiquement indiscernable de CMT1A. La MPZ est une prot ine de my line int grale et repr sente plus de la moiti de la prot ine de my line dans les nerfs p riph riques. D'autres formes de CMT1 sont beaucoup moins courantes et nouveau indiscernables les unes des autres cliniquement et lectrophysiologiquement. CMT2 CMT2 a tendance se pr senter plus tard dans la vie par rapport CMT1. Les personnes touch es deviennent g n ralement symptomatiques au cours de la deuxi me d cennie de leur vie ; certains cas sont pr sents plus t t dans l'enfance, tandis que d'autres restent asymptomatiques jusqu' la fin de la vie adulte. Cliniquement, CMT2 est pour la plupart indiscernable de CMT1. Les NCS sont utiles cet gard ; contrairement CMT1, les vitesses sont normales ou seulement l g rement ralenties. La cause la plus fr quente de CMT2 est une mutation du g ne de la mitofusine 2 (MFN2), qui repr sente un tiers des cas de CMT2 dans l'ensemble. MFN2 se localise la membrane mitochondriale externe, o il r gule l'architecture du r seau mitochondrial par fusion des mitochondries. Les autres g nes associ s CMT2 sont beaucoup moins fr quents. CMTDI Dans les CMT dominantes-interm diaires (CMTDI), les VCN sont plus rapides que dans les CMT1 (par exemple, >38 m/s) mais plus lentes que dans les CMT2. CMT3 Le CMT3 a t d crit l'origine par Dejerine et Sottas comme une polyneuropathie sensori-motrice d my linisante h r ditaire se pr sentant dans la petite enfance ou la petite enfance. Les enfants affect s sont gravement faibles. Les VNC du moteur sont nettement ralenties, g n ralement de 5 10 m/s ou moins. La plupart des cas de CMT3 sont caus s par des mutations ponctuelles dans les g nes de PMP-22, MPZ ou ERG-2, qui sont galement les g nes |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | responsables de CMT1. CMT4 Le CMT4 est extr mement rare et se caract rise par une polyneuropathie sensori-motrice s v re de l'enfance qui est g n ralement h rit e de mani re autosomique r cessive. Les valuations lectrophysiologiques et histologiques peuvent montrer des caract ristiques d my linisantes ou axonales. CMT4 est g n tiquement h t rog ne (Tableau 459-4). CMT1X CMT1X est un trouble dominant li l'X avec des caract ristiques cliniques similaires CMT1 et CMT2, sauf que la neuropathie est beaucoup plus grave chez les hommes que chez les femmes. Le CMT1X repr sente environ 10 15 % de l'ensemble du CMT. Les hommes pr sentent g n ralement au cours des deux premi res d cennies de leur vie une atrophie et une faiblesse des bras et des jambes distaux, une ar flexie, un pes cavus et des orteils en marteau. Les femmes porteuses obligatoires sont souvent asymptomatiques, mais peuvent d velopper des signes et des sympt mes. L'apparition chez les femmes survient g n ralement apr s la deuxi me d cennie de vie, et la neuropathie est plus l g re. Le NCS r v le des caract ristiques de d my linisation et de d g n rescence axonale plus s v res chez les hommes que chez les femmes. Chez les hommes, les VCN moteurs dans les bras et les jambes sont mod r ment ralentis (de l'ordre de 30 m/s). Environ 50 % des hommes atteints de CMT1X ont des VCN moteurs entre 15 et 35 m/s, dont environ 80 % se situent entre 25 et 35 m/s (ralentissement interm diaire). En revanche, environ 80 % des femmes atteintes de CMT1X ont des VCN dans la plage normale et 20 % ont des VCN dans la plage interm diaire. CMT1X est caus e par des mutations dans le g ne connexine 32. Les connexines sont des prot ines structurelles de jonction lacunaire qui sont importantes dans la communication de cellule cellule. Neuropathie h r ditaire avec responsabilit de la pression palsies (HNPP) La HNPP est un trouble autosomique dominant li CMT1A. Bien que CMT1A soit g n ralement associ une duplication de 1,5 Mo dans le chromosome 17p11.2 qui entra ne une copie suppl mentaire du g ne PMP-22, HNPP est caus e par l'h ritage du chromosome avec la d l tion correspondante de 1,5 Mo de ce segment, et donc les individus affect s n'ont qu'une seule copie du g ne PMP-22. Les patients se manifestent g n ralement au cours de la deuxi me ou de la troisi me d cennie de leur vie par un engourdissement indolore et une faiblesse de la distribution des nerfs p riph riques uniques, bien que de multiples mononeuropathies puissent survenir. La mononeuropathie symptomatique ou les mononeuropathies multiples sont souvent pr cipit es par une compression triviale du ou des nerfs, comme cela peut se produire en portant un sac dos, en s'appuyant sur les coudes ou en croisant les jambes m me pendant une courte p riode. Ces mononeuropathies li es la pression peuvent prendre des semaines ou des mois se r soudre. De plus, certaines personnes touch es se manifestent par une neuropathie p riph rique sensorimotrice g n ralis e et sym trique, progressive ou r currente, qui ressemble la TMC. Amyotrophie Neuralgique H r ditaire (ANH) L'ANH est un trouble autosomique dominant caract ris par des attaques r currentes de douleur, de faiblesse et de perte sensorielle dans la distribution du plexus brachial, souvent d s l'enfance. Ces crises sont similaires celles observ es avec la plexite brachiale idiopathique (voir ci-dessous). Des crises peuvent survenir pendant la p riode post-partum, apr s une intervention chirurgicale ou d'autres moments de stress. La plupart des patients se r tablissent sur plusieurs semaines ou mois. Des caract ristiques l g rement dysmorphiques, y compris l'hypot lorisme, les plis picanthiens, la fente palatine, la syndactylie, la micrognathie et l'asym trie faciale, sont videntes chez certaines personnes. EDx d montre un processus axonal. HNA est caus e par des mutations de la septine 9 (SEPT9). Les septines peuvent tre importantes dans la formation des CMT1 CMT1A AD 17p11.2 PMP-22 (habituellement duplication de g ne) CMT1B AD 1q21-23 MPZ CMT1C AD 16p13.1-p12.3 LITAF CMT1D AD 10q21.1-22.1 ERG2 CMT1E (avec surdit ) AD 17p11.2 Mutations ponctuelles dans le g ne PMP 22 CMT1F AD 8p13-21 Cha ne l g re du neurofilament CMT1G AD 14q32.33 INF2 CMT1X Xq13 dominant li l'X Connexin-32 HNPP AD 17p11.2 PMP-22 1q21-23 MPZ CMT dominant-interm diaire (CMTD1) CMTD1A AD 10q24.1-25.1 ? CMTD1B AD 19.p12-13.2 Dynamine 2 CMTD1C AD 1p35 YARS CMTD1D AD 1q22 MPZ CMT2 CMT2A2 (all le HMSN VI avec atrophie optique) AD 1p36.2 MFN2 CMT2B AD 3q13-q22 RAB7 CMT2B1 (all le LGMD 1B) AR 1q21.2 Lamin A/C CMT2B2 AR et AD 19q13 MED25 pour AR Inconnu pour AD CMT2C (avec paralysie de la corde vocale et du diaphragme) AD 12q23-24 TRPV4 CMT2D (all le SMA5 distal) AD 7p14 Glycine tRNA synth tase CMT2E (all le CMT 1F) AD 8p21 Cha ne l g re du neurofilament CMT2F AD 7q11-q21 Choc thermique de 27 kDa-prot ine-1 CMT2G AD 12q23 Inconnu CMT2I (all le |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | CMT1B) AD 1q22 MPZ CMT2J AD 1q22 MPZ CMT2H, CMT2K (all le CMT4A) AD 8q13-q21D GAP1 CMT2L (all le la neuropathie motrice h r ditaire distale de type 2) AD 12q24 Choc thermique de la prot ine 8 CMT2T2A (all le CMT2B) AD 16q22 ADNOT2J AD 1q22 MPZ CMT2H, CMT2K (all le CMT4A) AD 8q13-q21 GAP1 CMT2L (all le la neuropathie motrice h r ditaire distale de type 2) CMT3 AD 17p11.2 PMP-22 (maladie de Dejerine-Sottas, neuropathie hypomy linisante cong nitale) AD 1q21-23 MPZ AR 10q21.1-22.1 ERG2 AR 19q13 Periaxon CMT4 CMT4A AR 8q13-21.1 GDAP1 CMT4B1 AR 11q23 MTMR2 CMT4B2 AR 11p15 MTMR13 CMT4C AR 5q23-33 SH3TC2 CMT4D (HMSN-Lom) AR 8q24 NDRG1 CMT4E (neuropathie hypomy linisante cong nitale) AR Multiple Comprend PMP22, MPZ et ERG-2 CMT4F AR 19q13.1-13.3 Periaxin CMT4G AR 10q23.2 HKI CMT4H AR 12q12- q13 Frabin CMT4J AR 6q21 FIG4 HNA AD 17q24 SEPT9 HSAN1A AD 9q22 SPTLC1 HSAN1B AD 3q21 RAB7 HSAN1C AD 14q24.3 SPTLC2 HSAN1D AD 14q21.3 ATL1 HSAN1E AD 19p13.2 DNMT1 Abr viations : AARS, alanyl-tRNA synth tase ; AD, autosomal dominant ; AR, autosomal r cessif ; ATL, atlastine ; CMT, Charcot-Marie-Tooth ; DNMT1, ADN m thyltransf rase 1 ; DYNC1HI, cytoplasmic dynein 1 heavy chain 1 ; ERG2, early growth response-2 protein ; FAM134B, family with sequence similarity 134, member B ; FIG4, F actin-related F actin- binding protein ; GDAP1, ganglioside-induced differentiation-associated protein-1 ; HK1, hexokinase 1 ; HMSN-P, hereditary motor and sensory neuropathy-proximal ; HNA, hereditary neuralgic amyotrophy ; HNPP, hereditary neuropathy with liability to pressure palsies ; HSAN ; hereditary sensory and autonomic neuropathy ; IFN2, inverted formin-2 ; IKAP, kB kinase complex-associated protein ; LGMD, dystrophie musculaire de la ceinture des membres ; LITAF, facteur de n crose tumorale induit par les lipopolysaccharides ; LRSAM1, ligase ubiquitine-prot ine E3 ; MED25, m diateur 25 ; MFN2, g ne mitofusine 2 de la prot ine de fusion mitochondriale ; MPZ, prot ine z ro de la my line ; MTMR2, prot ine 2 li e la myotubularine ; NDRG1, N-myc r gul en aval 1 ; PMP-22, prot ine 22 de la my line p riph rique ; PRKWNK1, prot ine kinase, lysine d ficiente 1 ; PRPS1, phosphoribosylpyrophosphate synth tase 1 ; RAB7, prot ine 7 li e au ras ; SEPT9, Septin 9 ; SH3TC2, domaine SH3 et r p titions de t tratricopeptide 2 ; SMA, atrophie musculaire spinale ; SPTLC, s rine palmitoyltransf rase longue cha ne ; TFG, g ne TRK-fused ; TrkA/NGF, tyrosine kinase A/facteur de croissance nerveuse ; ARNt, acide ribonucl ique de transfert ; TRPV4, canal cationique potentiel du r cepteur transitoire, sous-famille V, membre 4 ; WNK1, WNK d ficient en lysine ; YARS, tyrosyl-ARNt synth tase. Source : Modifi partir de AA Amato, J Russell : Neuromuscular Disease. " New York: McGraw-Hill, 2008. cytosquelette neuronal et ont un r le dans la division cellulaire, mais le m canisme de cause de l'HNA n'est pas clair. Neuropathie h r ditaire sensorielle et autonome (HSAN) Les HSAN sont un groupe tr s rare de neuropathies h r ditaires dans lesquelles le dysfonctionnement sensoriel et autonome pr domine sur la faiblesse musculaire, contrairement la CMT, dans laquelle les r sultats moteurs sont les plus importants (Tableau 459-4). N anmoins, les personnes touch es peuvent d velopper une faiblesse motrice et il peut y avoir un chevauchement avec la CMT. Il n'existe aucun traitement m dical disponible pour traiter ces neuropathies, autre que la pr vention et le traitement des l sions cutan es et osseuses mutilantes. Parmi les HSAN, seul HSAN1 se pr sente g n ralement chez les adultes. HSAN1 est le plus courant des HSAN et est h rit de mani re autosomique dominante. Les personnes atteintes de HSAN1 se manifestent g n ralement entre la deuxi me et la quatri me d cennie de leur vie. HSAN1 est associ la d g n rescence des petites fibres nerveuses my linis es et non my linis es entra nant une perte s v re de la douleur et de la sensation de temp rature, des ulc rations dermiques profondes, une ost omy lite r currente, des articulations de Charcot, une perte osseuse, des d formations grossi res des pieds et des mains et des doigts amput s. Bien que la plupart des personnes atteintes de HSAN1 ne se plaignent pas d'engourdissement, elles d crivent souvent des douleurs br lantes, douloureuses ou lancinantes. La neuropathie autonome n'est pas une caract ristique importante, mais un dysfonctionnement de la vessie et une diminution de la transpiration des pieds peuvent survenir. HSAN1A, qui est le plus fr quent, est caus par des mutations du g ne de la s rine palmitoyltransf rase longue cha ne base 1 (SPTLC1). La maladie de Fabry (angiokeratoma corporis diffusum) est un trouble dominant li l'X. Bien que les hommes soient plus fr quemment et plus s v rement touch s, les femmes peuvent galement pr senter des signes graves de la maladie. Les angiok ratomes sont des l sions maculopapulaires rouge-violet qui se trouvent g n ralement au |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tour de l'ombilic, du scrotum, de la r gion inguinale et du p rin e. La douleur br lante ou lancinante dans les mains et les pieds se d veloppe souvent chez les hommes la fin de l'enfance ou au d but de la vie adulte. Cependant, la neuropathie est g n ralement clips e par des complications d coulant de l'ath roscl rose pr matur e associ e (par exemple, hypertension, insuffisance r nale, maladie cardiaque et accident vasculaire c r bral) qui entra nent souvent la mort la cinqui me d cennie de la vie. Certains patients se manifestent galement principalement par une cardiomyopathie dilat e. La maladie de Fabry est caus e par des mutations du g ne de l'a-galactosidase qui conduit l'accumulation de c ramide trihexoside dans les nerfs et les vaisseaux sanguins. Une diminution de l'activit a-galactosidase est vidente dans les leucocytes et les fibroblastes en culture. Les granules glycolipidiques peuvent tre appr ci s dans les cellules ganglionnaires des syst mes nerveux p riph rique et sympathique et dans les cellules p rin uriales. Le traitement enzymatique substitutif par a-galactosidase B peut am liorer la neuropathie si les patients sont trait s t t, avant une perte irr versible de fibres nerveuses. L'adr noleucodystrophie (ALD) et l'adr nomy loneuropathie (AMN) sont des troubles dominants all liques li s l'X caus s par des mutations du g ne transporteur de la cassette de liaison l'ad nosine triphosphate (ABC) transmembranaire peroxysomale. Les patients atteints d'ALD manifestent des anomalies du syst me nerveux central (SNC). Cependant, 30 % des mutations de ce g ne pr sentent le ph notype AMN qui se manifeste g n ralement dans la troisi me la cinqui me d cennie de vie avec une neuropathie p riph rique l g re mod r e associ e une parapl gie spastique progressive (chap. 456). Les patients rares pr sentent une ataxie spinoc r belleuse d'apparition adulte ou seulement une insuffisance surr nalienne. EDx voque une axonopathie primaire avec d my linisation secondaire. Les biopsies nerveuses d montrent une perte de fibres nerveuses my linis es et non my linis es avec des inclusions lamellaires dans le cytoplasme des cellules de Schwann. Les taux d'acides gras tr s longue cha ne (VLCFA) (C24, C25 et C26) sont augment s dans l'urine. Des signes biologiques d'insuffisance surr nalienne sont vidents chez environ les deux tiers des patients. Le diagnostic doit tre confirm par un test g n tique appropri . L'insuffisance surr nalienne est prise en charge par un traitement de substitution ; cependant, il n'existe pas de traitement efficace prouv pour les manifestations neurologiques TROUBLES DU METABOLISME DES LIPIDES Ataxies h r ditaires avec neuropathie Troubles de la r paration de l'ADN d fectueux de l'ALD/AMN. Les r gimes pauvres en AGVLC et compl t s par l'huile de Lorenzo (acides rucique et ol ique) r duisent les niveaux d'AGVLC et augmentent les niveaux de C22 dans le s rum, les fibroblastes et le foie ; cependant, plusieurs grands essais en ouvert de l'huile de Lorenzo n'ont pas d montr son efficacit . La maladie de Refsum peut se manifester de l'enfance au d but de l' ge adulte avec la t trade classique de (1) neuropathie p riph rique, (2) r tinite pigmentaire, (3) ataxie c r belleuse et (4) concentration lev e en prot ines du LCR. La plupart des personnes touch es d veloppent une perte sensorielle distale progressive et une faiblesse dans les jambes, ce qui entra ne une chute du pied la vingtaine. Par la suite, les muscles proximaux des jambes et des bras peuvent s'affaiblir. Les patients peuvent galement d velopper une perte auditive neurosensorielle, des anomalies de la conduction cardiaque, une ichtyose et une anosmie. Les taux s riques d'acide phytanique sont lev s. Le NCS sensoriel et moteur r v le des amplitudes r duites, des latences prolong es et des vitesses de conduction ralenties. La biopsie nerveuse d montre une perte de fibres nerveuses my linis es, les axones restants tant souvent faiblement my linis s et associ s la formation de bulbes d'oignon. La maladie de Refsum est de nature g n tiquement h t rog ne mais autosomique r cessive. La maladie de Refsum classique avec d but de l'enfance ou du d but de l'adulte est caus e par des mutations dans le g ne qui code pour la phytanoyl-CoA -hydroxylase (PAHX). Moins fr quemment, des mutations dans le g ne codant pour la prot ine du r cepteur de la peroxine 7 (PRX7) sont responsables. Ces mutations conduisent l'accumulation d'acide phytanique dans les syst mes nerveux central et p riph rique. La maladie de Refsum est trait e en liminant les pr curseurs phytaniques (phytols : huiles de poisson, produits laitiers et graisses de ruminants) de l'alimentation. La maladie de Tanger est un trouble autosomique r cessif rare qui peut se pr senter comme (1) des mononeuropathies multiples asym triques, (2) une polyneuropathie sym trique lentement progressive principalement dans les ja |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | mbes, ou (3) une pseudo-syringomy lie avec une perte sensorielle dissoci e (c.- -d. une perception anormale de la douleur/temp rature mais une position/vibration pr serv e dans les bras [Chap. 456]). Les amygdales peuvent appara tre gonfl es et de couleur jaune-orange, et il peut galement y avoir une spl nom galie et une lymphad nopathie. La maladie de Tanger est caus e par des mutations du g ne ABC1 (transporteur de cassette de liaison l'ATP), ce qui entra ne une r duction marqu e des taux de cholest rol des lipoprot ines de haute densit (HDL), tandis que les taux de triacylglyc rol sont augment s. Les biopsies nerveuses r v lent une d g n rescence axonale avec d my linisation et remy linisation. La microscopie lectronique d montre une accumulation anormale de lipides dans les cellules de Schwann, en particulier celles englobant les nerfs umy lin s et les petits nerfs my lin s. Il n y a pas de traitement sp cifique. La porphyrie est un groupe de troubles h r ditaires caus s par des d fauts de biosynth se de l'h me (chap. 430). Trois formes de porphyrie sont associ es la neuropathie p riph rique : la porphyrie aigu intermittente (PAI), la coproporphyrie h r ditaire (PCH) et la porphyrie vari gate (PV). Les manifestations neurologiques aigu s sont similaires dans chaque cas, l'exception qu'une ruption photosensible est observ e chez les professionnels de la sant et les PV, mais pas chez les PAI. Les crises de porphyrie peuvent tre pr cipit es par certains m dicaments (g n ralement ceux m tabolis s par le syst me P450), les changements hormonaux (par exemple, la grossesse, le cycle menstruel) et les restrictions alimentaires. Une crise aigu de porphyrie peut commencer par une douleur abdominale aigu . Par la suite, les patients peuvent d velopper une agitation, des hallucinations ou des convulsions. Plusieurs jours plus tard, des douleurs au dos et aux extr mit s suivies d'une faiblesse s'ensuivent, imitant le SGB. La faiblesse peut impliquer les bras ou les jambes et peut tre asym trique, proximale ou distale dans la distribution, ainsi que d'affecter le visage et la musculature bulbaire. La dysautonomie et les signes d'hyperactivit sympathique sont fr quents (par exemple, dilatation pupillaire, tachycardie et hypertension). La constipation, la r tention urinaire et l'incontinence peuvent galement tre observ es. La prot ine du LCR est g n ralement normale ou l g rement lev e. Les tests de la fonction h patique et les param tres h matologiques sont g n ralement normaux. Certains patients sont hyponatr miques en raison d'une s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique (chap. 401e). L'urine peut appara tre de couleur brun tre secondaire 2681 la forte concentration de m tabolites de porphyrine. L'accumulation de pr curseurs interm diaires de l'h me (c'est- -dire l'acide d-aminol vulinique, le porphobilinog ne, l'uroporphobilinog ne, le coproporphyrinog ne et le protoporphyrinog ne) se trouve dans l'urine. Des activit s enzymatiques sp cifiques peuvent galement tre mesur es dans les rythrocytes et les leucocytes. Les anomalies primaires sur EDx sont des r ductions marqu es des amplitudes du potentiel d'action motrice compos (CMAP) et des signes de d g n rescence axonale active sur l'EMG l'aiguille. Les porphyries sont h rit es de mani re autosomique dominante. L'AIP est associ e une carence en porphobilinog ne d saminase, le HCP est caus par des d fauts de la coproporphyrine oxydase et la VP est associ e une carence en protoporphyrinog ne oxydase. La pathogen se de la neuropathie n'est pas compl tement comprise. Le traitement par le glucose et l'h matine peut r duire l'accumulation de pr curseurs de l'h me. La glyc mie intraveineuse est d marr e un taux de 10 20 g/h. S'il n'y a pas d'am lioration dans les 24 heures, l'h matine intraveineuse 2 5 mg/kg par jour pendant 3 14 jours doit tre administr e. La polyneuropathie amylo de familiale (PAF) est ph notypiquement et g n tiquement h t rog ne et est caus e par des mutations dans les g nes de la transthyr tine (TTR), de l'apolipoprot ine A1 ou de la gelsoline (chap. 137). La majorit des patients atteints de FAP ont des mutations dans le g ne TTR. Le d p t amylo de peut tre vident dans les biopsies de graisse abdominale, rectale ou nerveuse. Les caract ristiques cliniques, l'histopathologie et l'EDx r v lent des anomalies compatibles avec une polyneuropathie sensorimotrice g n ralis e ou multifocale, principalement axonale mais parfois d my linisante. Les patients atteints de PAF li e au TTR d veloppent g n ralement un engourdissement insidieux et des paresth sies douloureuses dans les membres inf rieurs distaux au cours de la troisi me la quatri me d cennie de vie, bien que certains patients d veloppent le trouble plus tard dans la vie. Syndrome du canal carpien L'atteinte autonome peut tre s v re, entra nant une hypotension posturale, une constipation ou une diarrh e persistante, un dysfonct |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ionnement rectile et une alt ration de la transpiration. Le d p t amylo de se produit galement dans le c ur, les reins, le foie et les corn es. Les patients meurent g n ralement 10 15 ans apr s l'apparition des sympt mes d'insuffisance cardiaque ou de complications dues la malnutrition. Parce que le foie produit une grande partie de la TTR du corps, la transplantation h patique a t utilis e pour traiter la FAP li e aux mutations de la TTR. Les taux s riques de TTR diminuent apr s la transplantation, et une am lioration des caract ristiques cliniques et de l'EDx a t rapport e. Les patients atteints de PAF li e l'apolipoprot ine A1 (type Van Allen) pr sentent g n ralement au cours de la quatri me d cennie un engourdissement et des dysesth sies douloureuses dans les membres distaux. Progressivement, les sympt mes progressent, entra nant une faiblesse proximale et distale et une atrophie. Bien que la neuropathie autonome ne soit pas grave, certains patients d veloppent une diarrh e, une constipation ou une gastropar sie. La plupart des patients meurent de complications syst miques de l'amylose (par exemple, insuffisance r nale) 12 15 ans apr s le d but de la neuropathie. L'amylose li e la gelsoline (type finlandais) est caract ris e par la combinaison d'une dystrophie corn enne en treillis et de neuropathies cr niennes multiples qui commencent g n ralement au cours de la troisi me d cennie de la vie. Au fil du temps, une l g re polyneuropathie sensorimotrice g n ralis e se d veloppe. Il n'y a pas de dysfonctionnement autonome. AMYLOSE PRIMAIRE OU AL (VOIR CHAP. 137) Outre la FAP, l'amylose peut galement tre acquise. Dans l'amylose primaire ou AL, le d p t anormal de prot ines est compos de cha nes l g res d'immunoglobuline. L'amylose AL survient dans le cadre d'un my lome multiple, d'une macroglobulin mie de Waldenstr m, d'un lymphome, d'autres plasmocytomes ou de troubles lymphoprolif ratifs, ou sans autre maladie identifiable. Environ 30 % des patients atteints d'amylose primitive AL pr sentent une polyneuropathie, le plus souvent des dysesth sies douloureuses et des sensations de br lure dans les pieds. Cependant, le tronc peut tre impliqu , et certains patients se manifestent par un sch ma multiplex de mononeuropathie. Le SCC survient chez 25 % des patients et peut tre la manifestation initiale. La neuropathie est lentement progressive, et finalement la faiblesse 2682 se d veloppe avec la perte sensorielle des grandes fibres. La plupart des patients d veloppent une atteinte autonome avec une hypertension posturale, une syncope, une incontinence intestinale et v sicale, une constipation, une impuissance et une transpiration alt r e. Les patients meurent g n ralement de leur maladie syst mique (insuffisance r nale, maladie cardiaque). La prot ine monoclonale peut tre compos e d'IgG, d'IgA, d'IgM ou uniquement d'une cha ne l g re libre. La lambda ( ) est plus fr quente que la cha ne l g re (>2:1) dans l'amylose AL. La prot ine du LCR est souvent augment e (avec un nombre normal de cellules), et la neuropathie peut donc tre confondue avec la PIDC (chap. 460). Les biopsies nerveuses r v lent une d g n rescence axonale et un d p t amylo de sous forme globulaire ou diffuse infiltrant les tissus p rin uriens, pin uriens et endon uriens et les parois des vaisseaux sanguins. La survie m diane des patients atteints d'amylose primaire est inf rieure 2 ans, le d c s tant g n ralement d une insuffisance cardiaque congestive progressive ou une insuffisance r nale. La chimioth rapie avec le melphalan, la prednisone et la colchicine, pour r duire la concentration de prot ines monoclonales, et la greffe de cellules souches autologues peuvent prolonger la survie, mais la question de savoir si la neuropathie s'am liore est controvers e. Le diab te sucr (DM) est la cause la plus fr quente de neuropathie p riph rique dans les pays d velopp s. La DM est associ e plusieurs types de polyneuropathie : polyneuropathie sensorielle ou sensorimotrice sym trique distale, neuropathie autonome, cachexie neuropathique diab tique, polyradiculoneuropathies, neuropathies cr niennes et autres mononeuropathies. Les facteurs de risque pour le d veloppement de la neuropathie comprennent la DM de longue date et mal contr l e et la pr sence de r tinopathie et de n phropathie. Le DSPN est la forme la plus courante de neuropathie diab tique et se manifeste par une perte sensorielle commen ant dans les orteils qui progresse progressivement au fil du temps le long des jambes et dans les doigts et les bras. Lorsqu'il est s v re, un patient peut d velopper une perte sensorielle dans le tronc (poitrine et abdomen), initialement dans la ligne m diane vers l'avant et plus tard s' tendant lat ralement. Des picotements, des br lures et des douleurs profondes peuvent galement tre apparents. Les NCS pr sentent g n ralement des amplitudes r duites et un ralentissement l ger mod r des vitesses d |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e conduction (CV). La biopsie nerveuse r v le une d g n rescence axonale, une hyperplasie endoth liale et, occasionnellement, une inflammation p rivasculaire. Un contr le strict du glucose peut r duire le risque de d velopper une neuropathie ou am liorer la neuropathie sous-jacente. Une vari t de m dicaments ont t utilis s avec un succ s variable pour traiter les sympt mes douloureux associ s la NSPD, y compris les m dicaments anti pileptiques, les antid presseurs, les inhibiteurs des canaux sodiques et d'autres analg siques (tableau 459-6). Neuropathie autonome diab tique La neuropathie autonome est g n ralement observ e en association avec le DSPN. La neuropathie autonome peut se manifester par une transpiration anormale, une thermor gulation dysfonctionnelle, une s cheresse des yeux et de la bouche, des anomalies pupillaires, des arythmies cardiaques, une hypotension posturale, des anomalies gastro-intestinales (par exemple, gastropar sie, ballonnements postprandiaux, diarrh e chronique ou constipation) et un dysfonctionnement g nito-urinaire (par exemple, impuissance, jaculation r trograde, incontinence). Les tests de la fonction autonome sont g n ralement anormaux, y compris les r ponses cutan es sympathiques et les tests quantitatifs du r flexe axonal sudomoteur. Le NCS sensoriel et moteur pr sente g n ralement les caract ristiques d crites ci-dessus avec le DSPN. Neuropathie radiculoplexique diab tique (amyotrophie diab tique ou syndrome de Bruns-Garland) La neuropathie radiculoplexique diab tique est la manifestation actuelle du diab te sucr chez environ un tiers des patients. En r gle g n rale, les patients pr sentent une douleur intense au bas du dos, la hanche et la cuisse dans une jambe. Rarement, la polyradiculoneuropathie diab tique commence dans les deux jambes en m me temps. L'atrophie et la faiblesse des muscles proximaux et distaux de la jambe affect e deviennent apparentes en quelques jours ou quelques semaines. La neuropathie est souvent accompagn e ou annonc e par une perte de poids s v re. La faiblesse progresse g n ralement sur plusieurs semaines ou mois, mais peut continuer progresser pendant 18 mois ou plus. Par la suite, la r cup ration est lente, mais beaucoup souffrent de faiblesse r siduelle, de perte sensorielle et de douleur. Contrairement la neuropathie radiculopl xienne lombo-sacr e plus typique, certains patients d veloppent une radiculopathie thoracique ou, encore moins fr quemment, une polyradiculoneuropathie cervicale. La prot ine du LCR est g n ralement lev e, tandis que le nombre de cellules est normal. L'ESR est souvent augment e. EDx r v le des signes de d nervation active dans les muscles proximaux et distaux affect s dans les membres affect s et dans les muscles paraspinaux. Les biopsies nerveuses peuvent d montrer une d g n rescence axonale ainsi qu'une inflammation p rivasculaire. Les patients souffrant de douleurs s v res sont parfois trait s dans la p riode aigu avec des glucocortico des, bien qu'un essai contr l randomis n'ait pas encore t r alis , et l'histoire naturelle de cette neuropathie est une am lioration progressive. Mononeuropathies diab tiques ou mononeuropathies multiples Les mononeuropathies les plus courantes sont la neuropathie m diane au poignet et la neuropathie ulnaire au coude, mais la neuropathie p roni re la t te fibulaire et les neuropathies sciatiques, f morales lat rales, cutan es ou cr niennes se produisent galement. En ce qui concerne les mononeuropathies cr niennes, les paralysies du septi me nerf sont relativement fr quent, mais peut avoir d'autres tiologies non diab tiques. Chez les diab tiques, la paralysie du troisi me nerf est la plus fr quente, suivie de la paralysie du sixi me nerf et, moins fr quemment, de la paralysie du quatri me nerf. Les paralysies du troisi me nerf diab tique pargnent typiquement les pupilles (chap. 39). L'hypothyro die est plus souvent associ e une myopathie proximale, mais certains patients d veloppent une neuropathie, le plus souvent CTS. Rarement, une polyneuropathie sensorielle g n ralis e caract ris e par des paresth sies douloureuses et un engourdissement des jambes et des mains peut survenir. Le traitement est la correction de l'hypothyro die. Le syndrome de Sj gren, caract ris par le complexe sicca de la x rophtalmie, de la x rostomie et de la s cheresse d'autres muqueuses, peut tre compliqu par une neuropathie (chap. 383). Le plus fr quent est une neuropathie sensorimotrice axonale d pendante de la longueur caract ris e principalement par une perte sensorielle dans les extr mit s distales. On peut galement observer une neuropathie pure des petites fibres ou une neuropathie cr nienne, impliquant notamment le nerf trijumeau. Le syndrome de Sj gren est galement associ une neuronopathie/ganglionopathie sensorielle. Les patients atteints de ganglionopathies sensorielles d veloppent un engourdissement et des picotements progressifs des membres |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | , du tronc et du visage d'une mani re non d pendante de la longueur, de sorte que les sympt mes peuvent impliquer davantage le visage ou les bras que les jambes. L'apparition peut tre aigu ou insidieuse. L'examen sensoriel d montre une perte vibratoire et proprioceptive s v re conduisant une ataxie sensorielle. Les patients atteints de neuropathie due au syndrome de Sj gren peuvent avoir des anticorps ANA, SS-A/Ro et SS-B/La dans le s rum, mais la plupart ne le font pas. Le NCS d montre des amplitudes r duites d' tudes sensorielles dans les membres affect s. La biopsie nerveuse d montre une d g n rescence axonale. Une inflammation p rivasculaire non sp cifique peut tre pr sente, mais il n'y a que rarement de vascularite n crosante. Il n'existe pas de traitement sp cifique pour les neuropathies li es au syndrome de Sj gren. En cas de suspicion de vascularite, les agents immunosuppresseurs peuvent tre b n fiques. Parfois, la neuronopathie/ganglionopathie sensorielle se stabilise ou s'am liore avec l'immunoth rapie, telle que l'IgIV. La neuropathie p riph rique survient chez au moins 50 % des patients atteints de polyarthrite rhumato de (PR) et peut tre de nature vasculaire (chap. 380). La neuropathie vasculitique peut pr senter un multiplex de mononeuropathie, un sch ma d'atteinte sym trique g n ralis ou une combinaison de ces sch mas (chap. 385). Les neuropathies peuvent galement tre dues des m dicaments utilis s pour traiter la PR (par exemple, les inhibiteurs de la n crose tumorale, le l flunomide). La biopsie nerveuse r v le souvent un paississement des vaisseaux sanguins pineuriens et endoneuriens ainsi qu'une inflammation p rivasculaire ou une vascularite, avec infiltration de cellules inflammatoires transmurales et n crose fibrino de des parois vasculaires. La neuropathie est souvent sensible aux th rapies immunomodulatrices. Entre 2 et 27 % des personnes atteintes de LED d veloppent une neuropathie p riph rique (chap. 378). Les patients atteints pr sentent g n ralement une perte sensorielle lentement progressive commen ant au niveau des pieds. Certains patients d veloppent des douleurs br lantes et des paresth sies avec des r flexes normaux, et le NCS sugg re une neuropathie pure petites fibres. Les mononeuropathies multiples vraisemblablement secondaires une vascularite n crosante sont moins fr quentes. Rarement, une polyneuropathie sensorimotrice g n ralis e r pondant des crit res cliniques, de laboratoire, lectrophysiologiques et histologiques pour le SGB ou le PIDC peut survenir. Le traitement immunosuppresseur est b n fique chez les patients atteints de LED pr sentant une neuropathie due une vascularite. Les agents immunosuppresseurs sont moins susceptibles d' tre efficaces chez les patients pr sentant une polyneuropathie 2683 sensorielle ou sensori-motrice g n ralis e sans signe de vascularite. Les patients atteints d'un SGB ou d'une neuropathie de type CIDP doivent tre trait s en cons quence (chap. 385). Une polyneuropathie distale sym trique, principalement sensorielle, complique 5 67 % des cas de scl rodermie (chap. 382). Des mononeuropathies cr niennes peuvent galement se d velopper, le plus souvent du nerf trijumeau, produisant un engourdissement et des dysesth sies au visage. Plusieurs mononeuropathies se produisent galement. L'EDx et les caract ristiques histologiques de la biopsie nerveuse sont celles d'une polyneuropathie axonale sensorielle sup rieure la polyneuropathie motrice. Une l g re polyneuropathie sensorimotrice axonale distale survient chez environ 10 % des patients atteints de MCTD. Le syst me nerveux p riph rique ou central est impliqu chez environ 5% des patients atteints de sarco dose (chap. 390). Le nerf cr nien le plus fr quemment impliqu est le septi me nerf, qui peut tre affect bilat ralement. Certains patients d veloppent une radiculopathie ou une polyradiculopathie. Avec une atteinte radiculaire g n ralis e, la pr sentation clinique peut imiter le SGB ou le PIDC. Les patients peuvent galement pr senter plusieurs mononeuropathies ou une polyneuropathie g n ralis e, lentement progressive et sensorielle sup rieure la polyneuropathie motrice. Certains ont les caract ristiques d'une neuropathie pure petites fibres. EDx r v le une neuropathie axonale. La biopsie nerveuse peut r v ler des granulomes non cas s s'infiltrant dans l'endoneurium, le p rineurium et l' pineurium ainsi qu'une angiite n crosante lymphocytaire. La neurosarco dose peut r pondre au traitement par glucocortico des ou autres agents immunosuppresseurs. Le syndrome hyp r osinophilique est caract ris par une osinophilie associ e diverses anomalies cutan es, cardiaques, h matologiques et neurologiques. Une neuropathie p riph rique g n ralis e ou un multiplex de mononeuropathie survient chez 6 14 % des patients. On estime que des complications neurologiques, en particulier l'ataxie et la neuropathie p riph rique, surviennent chez 10 |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | % des patients atteints de la maladie c liaque (chap. 349). Une polyneuropathie sensorimotrice g n ralis e, une neuropathie motrice pure, des mononeuropathies multiples, une neuropathie autonome, une neuropathie des petites fibres et une neuromyotonie ont toutes t rapport es en association avec la maladie c liaque ou des anticorps antigliadine/antiendomysiaux. La biopsie nerveuse peut r v ler une perte de grosses fibres my linis es. La neuropathie peut tre secondaire une malabsorption des vitamines B12 et E. Cependant, certains patients n'ont pas de carences en vitamines appr ciables. La base pathog ne de la neuropathie chez ces patients n'est pas claire mais peut tre auto-immune en tiologie. La neuropathie ne semble pas r pondre un r gime sans gluten. Chez les patients pr sentant une carence en vitamine B12 ou en vitamine E, un traitement substitutif peut am liorer ou stabiliser la neuropathie. La colite ulc reuse et la maladie de Crohn peuvent tre compliqu es par le SGB, la PIDC, la polyneuropathie axonale sensorielle ou sensorimotrice g n ralis e, la neuropathie des petites fibres ou la mononeuropathie (chap. 351). Ces neuropathies peuvent tre auto-immunes, nutritionnelles (par exemple, carence en vitamine B12), li es au traitement (par exemple, m tronidazole) ou de nature idiopathique. Une neuropathie aigu avec d my linisation ressemblant au SGB, la PIDC ou une neuropathie motrice multifocale peut survenir chez les patients trait s par des inhibiteurs du facteur de n crose tumorale . Environ 60 % des patients atteints d'insuffisance r nale d veloppent une polyneuropathie caract ris e par un engourdissement, des picotements, une allodynie et une l g re faiblesse distale. Rarement, une faiblesse et une perte sensorielle rapidement progressives tr s similaires au SGB peuvent se produire et s'am liorer avec une augmentation de l'intensit de la dialyse r nale ou avec la transplantation. Des mononeuropathies peuvent galement survenir, dont la plus fr quente est la CTS. 2684 La neuropathie monom lique isch mique (voir ci-dessous) peut compliquer les shunts art rio-veineux cr s dans le bras pour la dialyse. L'EDx chez les patients ur miques r v le les caract ristiques d'une polyneuropathie sensorimotrice d pendante de la longueur, principalement axonale. Les biopsies nerveuses sourdes d montrent une perte de fibres nerveuses (en particulier les grandes fibres nerveuses my linis es), une d g n rescence axonale active et une d my linisation segmentaire et paranodale. La polyneuropathie sensorimotrice peut tre stabilis e par h modialyse et am lior e par une transplantation r nale r ussie. Une neuropathie sensorimotrice g n ralis e caract ris e par un engourdissement, des picotements et une faiblesse mineure des aspects distaux, principalement des membres inf rieurs, survient fr quemment chez les patients atteints d'insuffisance h patique chronique. Les tudes EDx sont coh rentes avec une axonopathie sensorielle sup rieure l'axonopathie motrice. La biopsie du nerf sural r v le la fois une d my linisation segmentaire et une perte axonale. On ne sait pas si l'insuffisance h patique isol e peut causer une neuropathie p riph rique, car la majorit des patients souffrent d'une maladie du foie secondaire d'autres troubles, tels que l'alcoolisme ou l'h patite virale, qui peuvent galement causer une neuropathie. Les causes les plus fr quentes de faiblesse aigu g n ralis e conduisant l'admission dans une unit de soins intensifs m dicaux (USI) sont le SGB et la myasth nie grave (chap. 461). Cependant, la faiblesse qui se d veloppe chez les patients gravement malades en soins intensifs est g n ralement caus e par une polyneuropathie grave (CIP) ou une myopathie grave (CIM) ou, beaucoup moins fr quemment, par un blocage neuromusculaire prolong . D'un point de vue clinique et EDx, il peut tre assez difficile de distinguer ces troubles. La plupart des sp cialistes sugg rent que l'ICM est plus fr quente. L'ICM et la CIP se d veloppent comme une complication de la septic mie et de la d faillance de plusieurs organes. Ils se pr sentent g n ralement comme une incapacit sevrer un patient d'un ventilateur. Une enc phalopathie coexistante peut limiter l'examen neurologique, en particulier l'examen sensoriel. Les r flexes d' tirement musculaire sont absents ou r duits. La cr atine kinase s rique (CK) est g n ralement normale ; une CK s rique lev e indiquerait une CIM par opposition une CIP. Les NCS r v lent des amplitudes absentes ou nettement r duites des tudes motrices et sensorielles en CIP, alors que les tudes sensorielles sont relativement conserv es en CIM. L'EMG l'aiguille r v le g n ralement des ondes aigu s positives abondantes et des potentiels de fibrillation, et il n'est pas inhabituel chez les patients pr sentant une faiblesse s v re de ne pas tre en mesure de recruter des potentiels d'action de l'unit motrice. La base pathog ne de la CIP n'est pas connue |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | . Peut- tre que les toxines circulantes et les anomalies m taboliques associ es la septic mie et la d faillance de plusieurs organes alt rent le transport axonal ou la fonction mitochondriale, entra nant une d g n rescence axonale. La l pre, caus e par la bact rie acido-r sistante Mycobacterium leprae, est la cause la plus fr quente de neuropathie p riph rique en Asie du Sud-Est, en Afrique et en Am rique du Sud (chap. 203). Les manifestations cliniques vont de la l pre tuberculo de une extr mit la l pre l promateuse l'autre extr mit du spectre, avec une l pre limite entre les deux. Les neuropathies sont plus fr quentes chez les patients atteints de l pre borderline. Les nerfs cutan s superficiels des oreilles et des membres distaux sont couramment affect s. Des mononeuropathies, des mononeuropathies multiples ou une polyneuropathie sensorimotrice sym trique lentement progressive peuvent se d velopper. Les NCS sensoriels sont g n ralement absents dans le membre inf rieur et sont r duits en amplitude dans les bras. Le NCS moteur peut pr senter des amplitudes r duites dans les nerfs affect s, mais peut parfois r v ler des caract ristiques d my linisantes. La l pre est g n ralement diagnostiqu e par biopsie des l sions cutan es. La biopsie nerveuse peut galement tre diagnostique, en particulier lorsqu'il n'y a pas de l sions cutan es apparentes. La forme tuberculo de est caract ris e par des granulomes, et les bacilles ne sont pas vus. En revanche, avec la l pre l promateuse, un grand nombre de bacilles infiltrants, de lymphocytes TH2 et de macrophages mousseux charg s d'organismes avec une infiltration granulomateuse minimale sont vidents. Les bacilles sont mieux appr ci s en utilisant la coloration FITE, o ils peuvent tre vus comme des tiges de coloration rouge souvent en grappes libres dans l'endoneurium, dans les macrophages ou dans les cellules de Schwann. Les patients sont g n ralement trait s avec plusieurs m dicaments : la dapsone, la rifampicine et la clofazimine. Les autres m dicaments utilis s comprennent le thalidomide, la p floxacine, l'ofloxacine, la sparfloxacine, la minocycline et la clarithromycine. Les patients sont g n ralement trait s pendant 2 ans. Le traitement est parfois compliqu par la r action dite d'inversion, en particulier dans la l pre borderline. La r action d'inversion peut se produire tout moment pendant le traitement et se d veloppe en raison d'un d placement vers l'extr mit tuberculo de du spectre, avec une augmentation de l'immunit cellulaire pendant le traitement. La r ponse cellulaire est r gul e la hausse, comme en t moigne une lib ration accrue du facteur de n crose tumorale , de l'interf ron et de l'interleukine 2, avec formation de nouveaux granulomes. Cela peut entra ner une exacerbation de l' ruption cutan e et de la neuropathie ainsi que l'apparition de nouvelles l sions. Les glucocortico des forte dose att nuent cet effet ind sirable et peuvent tre utilis s de mani re prophylactique au d but du traitement chez les patients haut risque. Erythema nodosum leprosum (ENL) est galement trait avec des glucocortico des ou du thalidomide. La maladie de Lyme est caus e par une infection Borrelia burgdorferi, un spiroch te g n ralement transmis par la tique du chevreuil Ixodes dammini (chap. 210). Des complications neurologiques peuvent survenir au cours des deuxi me et troisi me stades de l'infection. La neuropathie faciale est plus fr quente et bilat rale dans environ la moiti des cas, ce qui est rare pour la paralysie idiopathique de Bell. L'implication des nerfs est souvent asym trique. Certains patients pr sentent une polyradiculoneuropathie ou plusieurs mononeuropathies. EDx sugg re une axonopathie primaire. Les biopsies nerveuses peuvent r v ler une d g n rescence axonale avec inflammation p rivasculaire. Le traitement est antibiotique (chap. 210). La dipht rie est caus e par la bact rie Corynebacterium diphtheriae (chap. 175). Les personnes infect es pr sentent des sympt mes de flulike de myalgies g n ralis es, de maux de t te, de fatigue, de fi vre de bas grade et d'irritabilit dans la semaine 10 jours suivant l'exposition. Environ 20 70 % des patients d veloppent une neuropathie p riph rique caus e par une toxine lib r e par la bact rie. Trois quatre semaines apr s l'infection, les patients peuvent remarquer une diminution de la sensation dans leur gorge et commencer d velopper une dysphagie, une dysarthrie, un enrouement et une vision floue en raison d'une alt ration de l'accommodation. Une polyneuropathie g n ralis e peut se manifester 2 ou 3 mois apr s l'infection initiale, caract ris e par un engourdissement, des paresth sies et une faiblesse des bras et des jambes et parfois une insuffisance ventilatoire. La prot ine du LCR peut tre lev e avec ou sans pl ocytose lymphocytaire. EDx sugg re une polyneuropathie sensorimotrice axonale diffuse. Les antitoxines et les antibiotiques doivent tre administr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s dans les 48 heures suivant l'apparition des sympt mes. Bien qu'un traitement pr coce r duise l'incidence et la gravit de certaines complications (c.- -d. la cardiomyopathie), il ne semble pas modifier l'histoire naturelle de la neuropathie p riph rique associ e. La neuropathie dispara t g n ralement apr s plusieurs mois. L'infection par le VIH peut entra ner diverses complications neurologiques, y compris des neuropathies p riph riques (chap. 226). Environ 20 % des personnes infect es par le VIH d veloppent une neuropathie en cons quence directe du virus lui-m me, d'autres infections virales associ es (par exemple, CMV) ou d'une neurotoxicit secondaire aux m dicaments antiviraux (voir ci-dessous). Les principales manifestations de la neuropathie p riph rique associ e l'infection par le VIH comprennent (1) la polyneuropathie sym trique distale, (2) la polyneuropathie d my linisante inflammatoire (y compris le SGB et le PIDC), (3) de multiples mononeuropathies (par exemple, vascularite, li e au CMV), (4) la polyradiculopathie (g n ralement li e au CMV), (5) la neuropathie autonome et (6) la ganglionite sensorielle. Polyneuropathie sym trique distale (PSD) li e au VIH La PSD est la forme la plus courante de neuropathie p riph rique associ e l'infection par le VIH et est g n ralement observ e chez les patients atteints du sida. Elle se caract rise par un engourdissement et des paresth sies douloureuses impliquant les extr mit s distales. La base pathog ne du DSP est inconnue mais n'est pas due une infection r elle des nerfs p riph riques. La neuropathie peut tre m diation immunitaire, peut- tre caus e par la lib ration de cytokines par les cellules inflammatoires environnantes. La carence en vitamine B12 peut contribuer dans certains cas, mais n'est pas une cause majeure de la plupart des cas de DSP. Certains agents antir troviraux (par exemple, la did soxycytidine, la did soxyinosine, la stavudine) sont galement neurotoxiques et peuvent provoquer une neuropathie sensorielle douloureuse. Polyradiculoneuropathie d my linisante inflammatoire li e au VIH AIDP et CIDP peuvent tous deux tre une complication de l'infection par le VIH. L'AIDP se d veloppe g n ralement au moment de la s roconversion, alors que le CIDP peut survenir tout moment au cours de l'infection. Les caract ristiques cliniques et EDx sont indiscernables de l'AIDP ou du CIDP idiopathique (discut au chapitre 460). En plus des taux lev s de prot ines, la pl ocytose lymphocytaire est vidente dans le LCR, une d couverte qui aide distinguer cette polyradiculoneuropathie associ e au VIH de l'AIDP/CIDP idiopathique. Polyradiculopathie progressive li e au VIH Une polyradiculoneuropathie lombo-sacr e aigu et progressive, g n ralement secondaire une infection CMV, peut se d velopper chez les patients atteints du sida. Les patients pr sentent des douleurs radiculaires s v res, un engourdissement et une faiblesse dans les jambes, qui sont g n ralement asym triques. Le LCR est anormal, d montrant une augmentation des prot ines ainsi qu'une diminution de la concentration de glucose et notamment une pl ocytose neutrophile. Les tudes EDx r v lent des caract ristiques de d g n rescence axonale active. La polyradiculoneuropathie peut s'am liorer avec un traitement antiviral. Mononeuropathies multiples li es au VIH Des mononeuropathies multiples peuvent galement se d velopper chez les patients infect s par le VIH, g n ralement dans le contexte du sida. La faiblesse, l'engourdissement, les paresth sies et la douleur se produisent dans la distribution des nerfs affect s. Les biopsies nerveuses peuvent r v ler une d g n rescence axonale avec vascularite n crosante ou inflammation p rivasculaire. Le traitement par glucocortico des est indiqu pour la vascularite directement due l'infection par le VIH. N vronopathie sensorielle/ganglionopathie li e au VIH La ganglionopathie de la racine dorsale est une complication tr s rare de l'infection par le VIH, et la neuronopathie peut en tre la manifestation. Les patients d veloppent une ataxie sensorielle similaire la neuronopathie/ganglionopathie sensorielle idiopathique. Le SNC r v le des amplitudes r duites ou l'absence de potentiels d'action du nerf sensoriel (SNAP). La neuropathie p riph rique due l'infection par l'herp s varicelle-zona (HVZ) r sulte de la r activation du virus latent ou d'une infection primaire (chap. 217). Les deux tiers des infections chez l'adulte sont caract ris es par un zona dermique dans lequel une douleur intense et des paresth sies se d veloppent dans une r gion dermatomique suivie en une semaine ou deux d'une ruption v siculaire dans la m me distribution. Une faiblesse des muscles innerv e par des racines correspondant la distribution dermatomique des l sions cutan es survient chez 5 30% des patients. Environ 25 % des patients atteints ont une douleur continue (n vralgie post-therp tique [NPP]). Un grand essai clinique a d montr |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | que la vaccination contre le zona r duit l'incidence du zona chez les personnes vaccin es de 51 % et r duit l'incidence de la NPH de 67 %. Le traitement de l'HPN est symptomatique (Tableau 459-6). Le CMV peut provoquer une polyradiculopathie lombo-sacr e aigu et de multiples mononeuropathies chez les patients infect s par le VIH et dans d'autres conditions de d ficit immunitaire (chap. 219). L'infection par le VEB a t associ e au SGB, aux neuropathies cr niennes, au multiplexage de la mononeuropathie, la plexopathie brachiale, la radiculoplexopathie lombo-sacr e et aux neuronopathies sensorielles (chap. 218). Les h patites B et C peuvent provoquer de multiples mononeuropathies li es la vascularite, l'AIDP ou au CIDP (Chap. 362). Les patients atteints de tumeurs malignes peuvent d velopper des neuropathies en raison (1) d'un effet direct du cancer par invasion ou compression des nerfs, (2) d'un effet distance ou paran oplasique, (3) d'un effet toxique du traitement ou (4) d'une atteinte immunitaire caus e par des m dicaments immunosuppresseurs. La tumeur maligne associ e la plus fr quente est le cancer du poumon, mais les neuropathies compliquent galement le carcinome du sein, des ovaires, de l'estomac, du c lon, du rectum et d'autres organes, y compris le syst me lymphoprolif ratif. L'enc phalomy lite paran oplasique/neuronopathie sensorielle (PEM/SN) complique g n ralement le carcinome pulmonaire petites cellules (chap. 122). Les patients pr sentent g n ralement un engourdissement et des paresth sies aux extr mit s distales qui sont souvent asym triques. L'apparition peut tre aigu ou insidieusement progressive. Une perte importante de proprioception entra ne une ataxie sensorielle. Une faiblesse peut tre pr sente, g n ralement secondaire une my lite associ e, une motoneuronopathie ou un syndrome myasth nique de Lambert-Eaton (LEMS) concomitant. De nombreux patients d veloppent galement une confusion, une perte de m moire, une d pression, des hallucinations ou des convulsions, ou une ataxie c r belleuse. Des anticorps polyclonaux antineuronaux (IgG) dirig s contre une prot ine ou un complexe de prot ines de 35 40 kDa, appel antig ne Hu, se trouvent dans les s rums ou le LCR chez la majorit des patients atteints de PEM/SN paran oplasique. Le LCR peut tre normal ou pr senter une pl ocytose lymphocytaire l g re et Prot ines du liquide c phalorachidien augment es La PEM/SN est probablement le r sultat d'une similitude antig nique entre les prot ines exprim es dans les cellules tumorales et les cellules neuronales, conduisant une r ponse immunitaire dirig e contre les deux types de cellules. Le traitement du cancer sous-jacent n'affecte g n ralement pas l' volution de la PEM/ SN. Cependant, des patients occasionnels peuvent s'am liorer apr s le traitement de la tumeur. Malheureusement, la plasmaph r se, l'immunoglobuline intraveineuse et les agents immunosuppresseurs n'ont pas montr de b n fice. Les cellules malignes, en particulier la leuc mie et le lymphome, peuvent s'infiltrer dans les nerfs cr niens et p riph riques, entra nant une mononeuropathie, un multiplexage de la mononeuropathie, une polyradiculopathie, une plexopathie ou m me une polyneuropathie sym trique distale ou proximale et distale g n ralis e. La neuropathie li e l'infiltration tumorale est souvent douloureuse ; elle peut tre la manifestation pr sente du cancer ou le sympt me annonciateur d'une rechute. La neuropathie peut s'am liorer avec le traitement de la leuc mie ou du lymphome sous-jacent ou avec des glucocortico des. Des neuropathies peuvent se d velopper chez les patients qui subissent une greffe de moelle osseuse (BMT) en raison des effets toxiques de la chimioth rapie, de la radioth rapie, de l'infection ou d'une r ponse auto-immune dirig e contre les nerfs p riph riques. La neuropathie p riph rique dans BMT est souvent associ e la maladie du greffon contre l'h te (GVHD). La GVHD chronique partage de nombreuses caract ristiques avec une vari t de troubles auto-immuns, et il est possible qu'une r ponse m diation immunitaire dirig e contre les nerfs p riph riques soit responsable. Les patients atteints de GVHD chronique peuvent d velopper des neuropathies cr niennes, des polyneuropathies sensorimotrices, des mononeuropathies multiples et des neuropathies p riph riques g n ralis es s v res ressemblant l'AIDP ou au CIDP. La neuropathie peut s'am liorer en augmentant l'intensit du traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur et la r solution de la GVHD. Les lymphomes peuvent provoquer une neuropathie par infiltration ou compression directe des nerfs ou par un processus paran oplasique. La neuropathie peut tre purement sensorielle ou motrice, mais elle est le plus souvent sensorimotrice. Le sch ma d'atteinte peut tre sym trique, asym trique ou multifocal, et l' volution peut tre aigu , progressive ou r currente et r mittente. L'EDx peut tre compatible av |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ec un processus axonal ou d my linisant. Le LCR peut r v ler une pl ocytose lymphocytaire et une prot ine lev e. La biopsie nerveuse peut mettre en vidence des cellules inflammatoires endoneuriennes dans les tiologies infiltrantes et paran oplasiques. Une population monoclonale de cellules favorise l'invasion lymphomateuse. La neuropathie peut r pondre au traitement du lymphome sous-jacent ou aux traitements immunomodulateurs. Le my lome multiple (MM) se pr sente g n ralement entre la cinqui me et la septi me d cennie de la vie avec fatigue, douleurs osseuses, an mie et hypercalc mie (chap. 136). Les caract ristiques cliniques et EDx de la neuropathie surviennent chez jusqu' 40 % des patients. Le sch ma le plus courant est celui d'une polyneuropathie distale, axonale, sensorielle ou sensorimotrice. Moins fr quemment, une polyradiculoneuropathie d my linisante chronique peut se d velopper (voir PO MES, chap. 460). Le MM peut tre compliqu par une polyneuropathie amylo de et doit tre envisag chez les patients pr sentant des paresth sies douloureuses, une perte de piq re d' pingle et une discrimination de temp rature de 2686, un dysfonctionnement autonome ( vocateur d'une neuropathie des petites fibres) et un SCC. Les plasmocytomes en expansion peuvent galement comprimer les nerfs cr niens et les racines de la colonne vert brale. Une prot ine monoclonale, g n ralement compos e de cha nes lourdes ou ou de cha nes l g res , peut tre identifi e dans le s rum ou l'urine. EDx pr sente g n ralement des amplitudes r duites avec des latences distales et des vitesses de conduction normales ou l g rement anormales. Une neuropathie m diane superpos e au poignet est fr quente. Une biopsie du coussinet adipeux abdominal, du nerf rectal ou du nerf sural peut tre effectu e pour rechercher un d p t amylo de. Malheureusement, le traitement du MM sous-jacent n'affecte g n ralement pas l' volution de la neuropathie. NEUROPATHIES ASSOCI ES LA GAMMOPATHIE MONOCLONALE DE SIGNIFICATION INCERTAINE (VOIR CHAP. 460) Neuropathies toxiques secondaires Chimioth rapie Bon nombre des agents chimioth rapeutiques couramment utilis s peuvent provoquer une neuropathie toxique (tableau 459-7). Les m canismes par lesquels ces agents provoquent des neuropathies toxiques varient, tout comme le type sp cifique de neuropathie produite. Le risque de d velopper une neuropathie toxique ou une neuropathie plus grave semble tre plus lev chez les patients pr sentant une neuropathie pr existante (par exemple, maladie de Charcot-Marie-Tooth, neuropathie diab tique) et ceux qui prennent galement d'autres m dicaments potentiellement neurotoxiques (par exemple, nitrofuranto ne, isoniazide, disulfirame, pyridoxine). Les agents chimioth rapeutiques provoquent g n ralement une neuropathie axonale ou une neuronopathie/ganglionopathie sensorielle plus importante que la longueur motrice. Les neuropathies peuvent se d velopper sous forme de complications des effets toxiques de divers m dicaments et d'autres expositions environnementales (tableau 459-8). Les neuropathies les plus courantes associ es ces agents sont discut es ici. La chloroquine et l'hydroxychloroquine peuvent provoquer une myopathie toxique caract ris e par une faiblesse proximale et une atrophie lentement progressives et indolores, qui sont pires dans les jambes que dans les bras. De plus, la neuropathie peut galement se d velopper avec ou sans la myopathie entra nant une perte sensorielle et une faiblesse distale. La neuromyopathie appara t g n ralement chez les patients prenant 500 mg par jour pendant un an ou plus, mais a t rapport e avec des doses aussi faibles que 200 mg/j. Les taux s riques de CK sont g n ralement lev s en raison de la myopathie superpos e. Le NCS r v le un l ger ralentissement des NCV moteurs et sensoriels avec une r duction l g re mod r e des amplitudes, bien que le NCS puisse tre normal chez les patients atteints uniquement de myopathie. L'EMG pr sente des potentiels d'action musculaires myopathiques (MUAP), une activit d'insertion accrue sous forme d'ondes vives positives, des potentiels de fibrillation et parfois des potentiels myotoniques, en particulier dans les muscles proximaux. Les MUAP neurog nes et le recrutement r duit se trouvent dans les muscles plus distaux. La biopsie nerveuse montre des vacuoles autophagiques dans les cellules de Schwann. Des vacuoles peuvent galement tre videntes dans les biopsies musculaires. La base pathog ne de la neuropathie n'est pas connue mais peut tre li e aux propri t s amphiphiles du m dicament. Ces agents contiennent la fois des r gions hydrophobes et hydrophiles M canisme m dicamenteux de la neurotoxicit Caract ristiques cliniques Histopathologie nerveuse EMG/NCS Alcalo des de la vinca (vincristine, vinblastine, vind sine, vinorelbine) Taxanes (paclitaxel, doc taxel) Bort zomib (Velcade) interf re avec l'assemblage des microtubules axonaux ; alt re le transpo |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | rt axonal Dommages pr f rentiels aux ganglions de la racine dorsale : ? se lie et r ticule l'ADN ? Synth se des prot ines Transport axonal Favorise l'assemblage des microtubules axonaux ; interf re avec le transport axonal Inconnue inhibition de la liaison au facteur de croissance neurotrophique ; ? stockage lysosomal neuronal Inconnue effets immunomodulateurs Inconnue toxicit s lective des cellules de Schwann ; ? effets immunomodulateurs Inconnue toxicit s lective des ganglions de la racine dorsale Inconnu Sym trique, S-M, PN grandes/ petites fibres ; sympt mes autonomes fr quents ; neuropathies cr niennes peu fr quentes PN sym trique, pr dominance sensorielle ; les modalit s grandes fibres sont plus touch es que les petites fibres PN sym trique, d pendante de la longueur, pr dominance sensorielle PN S-M subaigu avec faiblesse proximale et distale diffuse ; ar flexie ; augmentation des prot ines du LCR PN d pendante de la longueur, pr dominance sensorielle ; neuropathie autonome D g n rescence axonale PN des fibres my linis es et non my linis es, d pendante de la longueur, sensorielle, principalement petites fibres ; grappes r g n rantes, d my linisation segmentaire minimale Perte de grandes > petites fibres my linis es et non my linis es ; d g n rescence axonale avec de petits amas de fibres r g n rantes ; d my linisation segmentaire secondaire Perte de grandes > petites fibres my linis es et non my linis es ; d g n rescence axonale avec de petits amas de fibres r g n rantes ; d my linisation segmentaire secondaire Perte de grandes et petites fibres my linis es avec d my linisation primaire et d g n rescence axonale secondaire ; infiltrats occasionnels de cellules inflammatoires pi et endoneuriales Perte de fibres nerveuses my linis es ; d g n rescence axonale ; d my linisation segmentaire ; pas d'inflammation PN sensorimotrice axonale ; d nervation distale sur EMG ; QST anormal, notamment perception vibratoire SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des CMAP et EMG normaux ; TVQ anormale, en particulier perception vibratoire PN sensorimotrice axonale ; d nervation distale sur EMG ; QST anormal, notamment perception vibratoire Anomalies compatibles avec un PN S-M axonal Caract ristiques sugg rant une PN sensorimotrice d my linisante acquise (par exemple, CV lents, latences distales prolong es et latences d'onde F, bloc de conduction, dispersion temporelle) Axonal, d my linisant ou mixte S-M PN ; d nervation sur EMG Anomalies compatibles avec un PN S-M axonal Anomalies compatibles avec une neuropathie sensorielle axonale avec atteinte pr coce des petites fibres ( tudes autonomes anormales) Abr viations : CMAP, potentiel d'action motrice compos ; LCR, liquide c phalorachidien ; CV, vitesses de conduction ; EMG, lectromyographie ; GBS, syndrome de Guillain-Barr ; NCS, tudes sur la conduction nerveuse ; PN, polyneuropathie ; QST, test sensoriel quantitatif ; S-M, sensorimoteur ; SNAP, potentiel d'action nerveuse sensorielle. Source : AA Amato, J Russell : Neuromuscular Disease. " New York: McGraw-Hill, 2008. M canisme m dicamenteux de la neurotoxicit Caract ristiques cliniques Histopathologie nerveuse EMG/NCS Misonidazole Inconnu Paresth sies douloureuses et perte de d g n rescence axonale de grandes fibres my linis es sensorielles de faible amplitude ou impossibles obtenir et de petites fibres ; SNAP axonales avec des modalit s normales ou peu et parfois des gonflements distaux ; amplitudes CMAP segmentaires d my-r duites faiblesse du motif d' lination d pendant de la longueur M tronidazole Inconnu Paresth sies douloureuses et perte de d g n rescence axonale Faible amplitude ou impossibilit d'obtenir de grandes et petites fibres sensorielles SNAP avec CMAP normaux La chloroquine et les propri t s amphiphiles peuvent entra ner une perte de d g n rescence s n-axonale de grandes et petites fibres avec une faible amplitude ou une hydroxychloroquine impossible obtenir, ce qui conduit des complexes m dicament-lipide et des vacuoles distales faiblement autophagiques dans les SNAP des nerfs avec des SNAP normales ou r duites qui sont indigestes et r sultent en un sch ma d pendant de la longueur ; ainsi que des amplitudes CMAP des fibres musculaires ; l'accumulation de d nerva ne distale de myopathie autopha-superpos e peut se manifester sur l'EMG ; l'irritabilit et les vacuoles myogiques conduisent une faiblesse proximale des MUAP apparence pathologique de mani re proximale chez les patients pr sentant une myopathie toxique superpos e Les propri t s amphiphiles de l'amiodarone peuvent provoquer des paresth sies et des douleurs avec perte D g n rescence axonale et faible amplitude ou impossibles obtenir conduisant des complexes m dicament-lipide de d my linisation segmentaire sensorielle de grandes et petites fibres avec des SNAP normales ou |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | r duites qui sont indigestes et r sultent des modalit s et une faiblesse distale dans les inclusions my lo des dans les amplitudes CMAP des nerfs ; peut galement avoir une accumulation de motifs d pendants de la longueur de l'autopha ; des fibres super et musculaires ralentissement important des CV ; des vacuoles gic distales impos es la myopathie peuvent entra ner et des MUAP d'apparence myopathique proximalement chez les patients pr sentant une myopathie toxique superpos e La colchicine inhibe la polym risation de l'engourdissement et des paresth sies avec une biopsie nerveuse d montre une tubuline de faible amplitude ou impossible obtenir dans les microtubules et une perte de modalit s grandes fibres dans une d g n rescence axonale ; les SNAP musculaires avec un d bit axoplasmique normal ou r duit alt rent la mode d pendante de la longueur ; la super-biopsie r v le des fibres avec des amplitudes CMAP ; l'irritabilit et la myopathie impos e peuvent conduire les MUAP apparence myopathique vacuoles proximal en plus de distal proximal chez les patients pr sentant une super-faiblesse La podophylline se lie aux microtubules et la perte sensorielle, aux picotements, la d g n rescence axonale musculaire La faible amplitude ou l'impossibilit d'obtenir alt re la faiblesse de l' coulement axoplasmique et diminue SNAP avec des r flexes d' tirement musculaire normaux ou r duits en longueur- Thalidomide Inconnu Engourdissement, picotements et br lure D g n rescence axonale ; autopsie Douleur et faiblesse de faible amplitude ou impossibles obtenir dans une tude de longue dur e - les tudes r v lent une d g n rescence des SNAP avec des amplitudes de CMAP des ganglions de la racine dorsale normales ou r duites Accumulation de neurofila par le disulfiram - Somnolence, picotements et br lures - D g n rescence axonale avec des sympt mes de faible amplitude ou impossibles obtenir et douleur axoplastique alt r e dans une accumulation d pendante de la longueur des neurofila-SNAP avec des sympt mes de d bit micro normal ou r duit dans les amplitudes des axones CMAP Dapsone Inconnue Faiblesse distale qui peut progresser D g n rescence axonale et seg - Faible amplitude ou inaccessible aux muscles proximaux ; perte sensorielle d my linisation mentale CMAP avec des amplitudes de PRESSION normales ou r duites SNAP avec des amplitudes CMAP normales ou r duites Nitrofuranto ne Inconnu Engourdissement, paresth sies douloureuses, d g n rescence axonale ; autopsie Faible amplitude ou faiblesse impossible obtenir et grave qui peut r v ler des SNAP de d g n rescence avec des ganglions de la racine dorsale normaux ou r duits ressemblant des GBS et des cellules de la corne ant rieure d'amplitudes CMAP Pyridoxine Inconnue Dysesth sies et ataxie sensorielle ; Perte marqu e des axones sensoriels Amplitudes r duites ou absentes (vitamine B6) Isoniazide Inhibe les phosphodysesth sies pyridoxales et l'ataxie sensorielle ; Perte marqu e des axones sensoriels Amplitudes r duites ou absence de kinase entra nant une alt ration de la pyridoxine des corps sensoriels et cellulaires grandes fibres dans les SNAP de la racine dorsale et, dans une moindre mesure, des modalit s de carence l'examen des ganglions et de la d g n rescence des CMAP des colonnes dorsales Ethambutol Inconnu Engourdissement avec perte de d g n rescence axonale grandes fibres Amplitudes r duites ou modalit s absentes l'examen SNAPs Ph nyto ne Inconnue Engourdissement avec perte de d g n rescence axonale grandes fibres et modalit s de faible amplitude ou impossibles obtenir lors de l'examen des SNAP de d my linisation segmentaire avec des amplitudes CMAP normales ou r duites Lithium Inconnu Engourdissement avec perte de d g n rescence axonale grandes fibres Faible amplitude ou modalit s impossibles obtenir l'examen SNAP avec des amplitudes CMAP normales ou r duites M canisme m dicamenteux de la neurotoxicit Caract ristiques cliniques Histopathologie nerveuse EMG/NCS Inconnu ; peut agir comme agent alkylant et se lier l'ADN Inconnu ; peut conduire une r ticulation covalente entre les neurofilaments Inconnu ; peut interf rer avec les mitochondries Inconnu ; peut se combiner avec des groupes sulfhydryle Inconnu ; peut se combiner avec des groupes sulfhydryle Engourdissement avec perte des modalit s grandes fibres l'examen ; ataxie sensorielle ; l g re faiblesse distale Engourdissement et picotements li s la longueur avec l g re faiblesse distale Les premi res caract ristiques sont celles d'un blocage neuromusculaire avec faiblesse g n ralis e ; une PN sensorimotrice axonale ult rieure s'ensuit PN sensorimotrice aigu et s v re qui peut ressembler au SGB Enc phalopathie ; neuropathie motrice (ressemble souvent une neuropathie radiale avec chute du poignet et du doigt) ; neuropathie autonome ; d coloration bleu-noir des gencives Enc p |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | halopathie ; sympt mes sensoriels douloureux ; l g re perte de vibration ; une faiblesse distale ou g n ralis e peut galement se d velopper ; neuropathie autonome ; alop cie G ne abdominale, douleur br lante et paresth sies ; faiblesse g n ralis e ; insuffisance autonome ; peut ressembler au SGB Paresth sies distales et r duction de toutes les modalit s sensorielles D g n rescence des axones sensoriels dans les nerfs p riph riques et les colonnes post rieures, les voies spinoc r belleuses, les corps mammillaires, les voies optiques et les voies corticospinales du SNC Gonflements axonaux avec accumulation de neurofilaments D g n rescence axonale avec d g n rescence du gracile fasciculus et des voies corticospinales D g n rescence axonale et axones g ants gonfl s de neurofilaments D g n rescence axonale des axones moteurs D g n rescence axonale ; d g n rescence des ganglions de la racine dorsale, de la calcarine et du cortex c r belleux D g n rescence axonale SNAPs de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites T t : d clenchement r p titif des CMAP et d cr mentation avec stimulation nerveuse r p titive ; tard : PN sensorimotrice axonale Caract ristiques d'un m lange d'amplitudes r duites PN axonales sensorimotrices axonales et/ou d my linisantes, de latences distales prolong es, de blocage de la conduction et de ralentissement des CV R duction des amplitudes CMAP avec d nervation active sur EMG SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites SNAP de faible amplitude ou impossibles obtenir avec des amplitudes CMAP normales ou r duites ; peut pr senter des caract ristiques d my linisantes : latences distales prolong es et ralentissement des CV Abr viations : CMAP, potentiel d'action motrice compos ; CVS, vitesses de conduction ; EMG, lectromyographie ; GBS, syndrome de Guillain-Barr ; MUAP, potentiel d'action musculaire ; NCS, tudes de conduction nerveuse ; PN, polyneuropathie ; S-M, sensorimoteur ; SNAP, potentiel d'action nerveuse sensorielle Source : AA Amato, J Russell : Neuromuscular Disease. " New York: McGraw-Hill, 2008. qui leur permettent d'interagir avec les phospholipides anioniques de la d g n rescence axonale cellulaire. La colchicine inhibe la polym risation des membranes et des organites de la tubuline. Les complexes m dicament-lipide peuvent tre r sistifs en microtubules. La perturbation des microtubules entra ne probablement une digestion par des enzymes lysosomales, entra nant la formation d'un mouvement intracellulaire d fectueux de prot ines, de nutriments et de vacuoles autophagiques importants remplis de d bris my lo des qui peuvent leur tour provoquer des d chets dans les muscles et les nerfs. d g n rescence des nerfs et des fibres musculaires. Les signes et sympt mes de la neuropathie et de la myopathie sont g n ralement r versibles apr s la teinture discon-THALIDOMIDE du m dicament. Le thalidomide est un agent immunomodulateur utilis pour traiter le my lome multiple, la GVHD, la l pre et d'autres maladies auto-immunes. L'AMIODARONE thalidomide est associ e des effets t ratog nes graves, et l'amiodarone peut provoquer une neuromyopathie similaire la neuropathie p riph rique la chloroquine qui peut limiter la dose. Les patients d veloppent de l'hydroxychloroquine. La neuromyopathie appara t g n ralement comme un engourdissement, des picotements douloureux et une sensation de br lure dans les pieds et apr s que les patients ont pris le m dicament pendant 2 3 ans. Biopsie nerveuse des mains et moins souvent faiblesse musculaire et atrophie. M me apr s avoir d montr une combinaison de d my linisation segmentaire et d'arr t axonal du m dicament pendant 4 6 ans, jusqu' 50 % des patients continuent de perdre du poids. La microscopie lectronique r v le que les inclusions lamellaires ou denses pr sentent des sympt mes importants. Le NCS pr sente des amplitudes r duites des cellules de Schwann, des p ricytes et des cellules endoth liales. Les inclusions ou l'absence totale de SNAP, avec des vitesses de conduction pr serv es, les biopsies musculaires et nerveuses ont persist jusqu' 2 ans apr s leur obtention. Le NCS moteur est g n ralement normal. La biopsie nerveuse r v le l'arr t du m dicament, une perte de fibres my linis es de grand diam tre et une d g n rescence axonale. Une d g n rescence des cellules ganglionnaires de la racine dorsale a t rapport e l'autopsie. COLCHICINE La colchicine peut galement provoquer une neuromyopathie. Les patients pr sentent g n ralement une TOXICIT de la PYRIDOXINE (VITAMINE B6) avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une faiblesse proximale et un engourdissement et des picotements dans l'extr mit distale. La pyridoxine est une vitamine essentielle qui sert de coenzyme pour les transitoires. EDx r v le les caract ristiques d'une polyneuropathie axonale. Biopsie musculaire amination et d carboxylation. Cependant, fortes doses (116 mg/j), r v le une myopathie vacuolaire, alors que les nerfs sensoriels d montrent que les patients peuvent d velopper une neuropathie sensorielle s v re avec dysesth sie et ataxie sensorielle. Les NCS r v lent des amplitudes de CLAQUAGE absentes ou nettement r duites avec des CMAP relativement pr serv s. La biopsie nerveuse r v le une perte axonale de fibres tous les diam tres. Des pertes de cellules ganglionnaires de la racine dorsale avec d g n rescence subs quente des voies sensorielles p riph riques et centrales ont t rapport es dans des mod les animaux. L'un des effets secondaires les plus courants de l'isoniazide (INH) est la neuropathie p riph rique. Les doses standard d'INH (3 5 mg/kg par jour) sont associ es une incidence de 2 % de neuropathie, alors que la neuropathie se d veloppe chez au moins 17 % des patients prenant plus de 6 mg/kg par jour. Les personnes g es, les personnes malnutries et les ac tylateurs lents courent un risque accru de d velopper une neuropathie. L'INH inhibe la pyridoxal phosphokinase, entra nant une carence en pyridoxine et la neuropathie. L'administration prophylactique de pyridoxine 100 mg/j peut pr venir le d veloppement de la neuropathie. Les analogues nucl osidiques zalcitabine (did soxycytidine ou ddC), didanosine (did soxyinosine ou ddI), stavudine (d4T), lamivudine (3TC) et inhibiteur de la transcriptase inverse (INTI) sont utilis s pour traiter l'infection par le VIH. L'un des principaux effets secondaires limitant la dose de ces m dicaments est une neuropathie principalement sensorielle, d pendante de la longueur et sym triquement douloureuse. La zalcitabine (ddC) est l'analogue nucl osidique le plus tudi , et des doses sup rieures 0,18 mg/kg par jour, elle est associ e une apparition subaigu de br lures s v res et de douleurs lancinantes aux pieds et aux mains. Le NCS r v le une diminution des amplitudes des SNAP avec des tudes motrices normales. Les analogues nucl osidiques inhibent l'ADN polym rase mitochondriale, qui est la base pathog ne pr sum e de la neuropathie. En raison d'un effet de ralentissement , les patients peuvent continuer s'aggraver m me 2 3 semaines apr s l'arr t du m dicament. Apr s la r duction de la dose, une am lioration de la neuropathie est observ e chez la plupart des patients apr s plusieurs mois (dur e moyenne d'environ 10 semaines). Les hexacarbones (n-HEXANE, METHYL n-BUTYL CETONE)/LA NEUROPATHIE DU RENIFLEURDE COLLE, LE n-HEXANE ET LA METHYL n-BUTYL CETONE sont des solvants organiques industriels insolubles dans L'EAU qui sont galement pr sents dans certaines colles. L'exposition par inhalation, accidentelle ou intentionnelle (reniflement de colle), ou par absorption cutan e peut entra ner une polyneuropathie sensorielle et motrice subaigu profonde. Les NCS d montrent des amplitudes r duites des SNAP et des CMAP avec des CV l g rement lents. La biopsie nerveuse r v le une perte de fibres my linis es et d'axones g ants remplis de neurofilaments de 10 nm. L'exposition l'hexacarbone entra ne une r ticulation covalente entre les neurofilaments axonaux qui entra ne leur agr gation, une alt ration du transport axonal, un gonflement des axones et, ventuellement, une d g n rescence axonale. La neuropathie au plomb est rare, mais elle peut tre observ e chez les enfants qui ing rent accidentellement des peintures base de plomb dans des b timents plus anciens et chez les travailleurs industriels expos s des produits contenant du plomb. La pr sentation la plus courante de l'intoxication au plomb est une enc phalopathie ; cependant, des sympt mes et des signes d'une neuropathie principalement motrice peuvent galement survenir. La neuropathie est caract ris e par une apparition insidieuse et progressive de faiblesse commen ant g n ralement dans les bras, en particulier impliquant les extenseurs du poignet et des doigts, ressemblant une neuropathie radiale. La sensation est g n ralement pr serv e ; cependant, le syst me nerveux autonome peut tre affect . L'investigation en laboratoire peut r v ler une an mie hypochromique microcytaire avec des picotements basophiles des rythrocytes, un taux lev de plomb s rique et un taux lev de coproporphyrine s rique. Une collecte d'urine de 24 heures d montre des niveaux lev s d'excr tion de plomb. Le NCS peut r v ler des amplitudes CMAP r duites, tandis que les SNAP sont g n ralement normaux. La base pathog ne peut tre li e un m tabolisme anormal de la porphyrine. Le principe le plus important de la gestion est d' liminer la source de l'exposition. Le traitement par ch lation avec l'acide thyl nediaminet traac tique disodique c |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | alcique (EDTA), l'anti-Lewisite britannique (BAL) et la p nicillamine d montre galement une efficacit variable. Une toxicit du mercure peut survenir la suite d'une exposition des compos s mercuriels organiques ou inorganiques. L'empoisonnement au mercure pr sente des paresth sies dans les mains et les pieds qui progressent de mani re proximale et peuvent impliquer le visage et la langue. Une faiblesse motrice peut galement se d velopper. Les sympt mes du SNC clipsent souvent la neuropathie. EDx pr sente les caract ristiques d'une polyneuropathie sensorimotrice principalement axonale. Le site principal de la pathologie neuromusculaire semble tre les ganglions de la racine dorsale. Le traitement repose sur l' limination de la source d'exposition. Le thallium peut exister sous une forme monovalente ou trivalente et est principalement utilis comme rodenticide. La neuropathie toxique se manifeste g n ralement par des paresth sies br lantes des pieds, des douleurs abdominales et des vomissements. Une soif accrue, des troubles du sommeil et un comportement psychotique peuvent tre not s. Au cours de la premi re semaine, les patients d veloppent une pigmentation des cheveux, une ruption semblable de l'acn dans la zone malaire du visage et une hyperr flexie. la deuxi me et la troisi me semaine, une instabilit autonome avec une fr quence cardiaque et une pression art rielle labiles peut tre observ e. Une hyporeflexie et une alop cie se produisent galement, mais peuvent ne pas tre videntes avant la troisi me ou la quatri me semaine suivant l'exposition. En cas d'intoxication grave, une faiblesse proximale et une atteinte des nerfs cr niens peuvent survenir. Certains patients ont besoin d'une ventilation m canique en raison de l'atteinte des muscles respiratoires. La dose l tale de thallium est variable, allant de 8 15 mg/kg de poids corporel. Le d c s peut survenir en moins de 48 heures suite une dose particuli rement importante. Le NCS pr sente les caract ristiques d'une polyneuropathie sensorimotrice principalement axonale. En cas d'intoxication aigu , le ferrocyanure ferrique de potassium II peut tre efficace pour pr venir l'absorption du thallium par l'intestin. Cependant, il peut ne pas y avoir d'avantage une fois que le thallium a t absorb . Malheureusement, les agents ch latants ne sont pas tr s efficaces. Une diur se ad quate est essentielle pour aider liminer le thallium du corps sans augmenter la disponibilit tissulaire du s rum. L'arsenic est un autre m tal lourd qui peut provoquer une polyneuropathie sensori-motrice toxique. La neuropathie se manifeste 5 10 jours apr s l'ingestion d'arsenic et progresse pendant plusieurs semaines, imitant parfois le SGB. Les sympt mes qui se manifestent sont g n ralement une apparition soudaine d'inconfort abdominal, de naus es, de vomissements, de douleurs et de diarrh e, suivie en quelques jours d'une douleur br lante aux pieds et aux mains. L'examen de la peau peut tre utile dans le diagnostic car la perte de la couche pidermique superficielle entra ne des r gions in gales d'augmentation ou de diminution de la pigmentation de la peau plusieurs semaines apr s une exposition aigu ou avec de faibles niveaux chroniques d'ingestion. Les lignes de MEE, qui sont des lignes transversales la base des ongles des doigts et des orteils, ne deviennent videntes qu'un ou deux mois apr s l'exposition. Plusieurs lignes de MEE peuvent tre observ es chez les patients ayant de longs ongles qui ont t expos s de mani re chronique l'arsenic. Les lign es de MEE ne sont pas sp cifiques la toxicit de l'arsenic car elles peuvent galement tre observ es apr s une intoxication au thallium. tant donn que l'arsenic est limin rapidement du sang, la concentration s rique d'arsenic n'est pas utile pour le diagnostic. Cependant, les niveaux d'arsenic sont augment s dans l'urine, les cheveux et les ongles des patients expos s l'arsenic. L'an mie avec picotement des rythrocytes est fr quente, et parfois une pancytop nie et une an mie aplasique peuvent se d velopper. Une augmentation des taux de prot ines du LCR sans pl ocytose peut tre observ e ; cela peut entra ner un diagnostic erron en tant que SGB. Le SNC sugg re g n ralement une polyneuropathie sensori-motrice axonale ; cependant, des caract ristiques d my linisantes peuvent tre pr sentes. Le traitement par ch lation avec BAL a donn des r sultats incoh rents ; par cons quent, il n'est g n ralement pas recommand . L'an mie pernicieuse est la cause la plus fr quente de carence en cobalamine. Les autres causes comprennent l' vitement alimentaire (v g tariens), la gastrectomie, le pontage gastrique, les maladies inflammatoires de l'intestin, l'insuffisance pancr atique, la prolif ration bact rienne et ventuellement les inhibiteurs de l'histamine-2 et de la pompe protons. Une cause sous-estim e de carence en cobalamine est la malabsorption de la cobalamine alimentaire. Cela s |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e produit g n ralement chez les personnes g es et r sulte d'une incapacit absorber ad quatement la cobalamine 2690 dans les prot ines alimentaires. Aucune cause apparente de carence n'est identifi e chez un nombre significatif de patients pr sentant une carence en cobalamine. L'utilisation de protoxyde d'azote comme agent anesth sique ou comme drogue r cr ative peut produire de la cobalamine aigu D g n rescence combin e subaigu Les plaintes de mains engourdies apparaissent g n ralement avant que des paresth sies des membres inf rieurs ne soient not es. Une perte sensorielle pr f rentielle de grandes fibres affectant la proprioception et les vibrations avec une pargne des modalit s de petites fibres est pr sente ; une d marche instable refl te une ataxie sensorielle. Ces caract ristiques, associ es une hyperr flexie diffuse et l'absence de r flexes d'Achille, doivent toujours attirer l'attention sur la possibilit d'une carence en cobalamine. Une atrophie optique et, dans les cas graves, des changements de comportement allant d'une l g re irritabilit et de l'oubli une d mence s v re et une psychose franche peuvent appara tre. Le tableau clinique complet de la d g n rescence combin e subaigu est rare. Les manifestations du SNC, en particulier les signes des voies pyramidales, peuvent tre absentes et, en fait, certains patients peuvent ne pr senter que des sympt mes de neuropathie p riph rique. EDx montre une neuropathie sensorimotrice axonale. L'atteinte du SNC produit des latences potentielles voqu es somatosensorielles et visuelles anormales. Le diagnostic est confirm par la d couverte de taux s riques r duits de cobalamine. Chez jusqu' 40 % des patients, l'an mie et la macrocytose font d faut. L'acide m thylmalonique s rique et l'homocyst ine, les m tabolites qui s'accumulent lorsque les r actions d pendantes de la cobalamine sont bloqu es, sont lev s. Les anticorps dirig s contre le facteur intrins que sont pr sents chez environ 60 % des personnes atteintes d'an mie pernicieuse et les anticorps antipari taux chez environ 90 % d'entre elles. La carence en Cobalamine peut tre trait e avec divers sch mas th rapeutiques de cobalamine. Un sch ma typique consiste en 1000 g de cyanocobalamine IM par semaine pendant 1 mois et par mois par la suite. Les patients pr sentant une malabsorption de cobalamine alimentaire peuvent absorber de la cobalamine libre et peuvent donc tre trait s avec une suppl mentation orale en cobalamine. Une dose orale de cobalamine de 1000 g par jour devrait tre suffisante. Le traitement de la carence en cobalamine n'inverse g n ralement pas compl tement les manifestations cliniques, et au moins 50 % des patients pr sentent un d ficit neurologique permanent. La carence en thiamine (vitamine B1) est une cause rare de neuropathie p riph rique dans les pays d velopp s. Il est maintenant le plus souvent consid r comme une cons quence de l'abus chronique d'alcool, des vomissements r currents, de la nutrition parent rale totale et de la chirurgie bariatrique. La polyneuropathie due une carence en thiamine peut survenir chez les jeunes adultes normaux et en bonne sant qui n'abusent pas de l'alcool mais qui suivent un r gime alimentaire inappropri et restrictif. Est soluble dans l eau. Il est pr sent dans la plupart des tissus animaux et v g taux, mais les principales sources sont les c r ales non raffin es, le germe de bl , la levure, la farine de soja et le porc. Beriberi signifie Je ne peux pas, je ne peux pas en cinghalais, la langue des natifs de ce qui faisait autrefois partie des Indes orientales n erlandaises (aujourd'hui le Sri Lanka). Le b rib ri sec fait r f rence aux sympt mes neuropathiques. Le terme b rib ri humide est utilis lorsque les manifestations cardiaques pr dominent (en r f rence l' d me). Le b rib ri tait relativement rare jusqu' la fin des ann es 1800, date laquelle il s'est r pandu parmi les personnes pour lesquelles le riz tait un pilier de l'alimentation. Cette pid mie tait due une nouvelle technique de traitement du riz qui liminait le germe de la tige de riz, rendant le riz dit poli d ficient en thiamine et en autres nutriments essentiels. Les sympt mes de la neuropathie suivent une carence prolong e. Ceux-ci commencent par une l g re perte sensorielle et/ou des dysesth sies br lantes dans les orteils et les pieds et des douleurs et des crampes dans le bas des jambes. La douleur peut tre le sympt me pr dominant. Avec la progression, les patients d veloppent des caract ristiques d'une polyneuropathie g n ralis e non sp cifique, avec une perte sensorielle distale dans les pieds et les mains. Les analyses de sang et d'urine pour la thiamine ne sont pas fiables pour le diagnostic de carence. L'activit de la transc tolase rythrocytaire et le pourcentage d'augmentation de l'activit (in vitro) suite l'ajout de pyrophosphate de thiamine (TPP) peuvent tre plus pr cis et fiables. EDx montre des r sultats non |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sp cifiques d'une polyneuropathie sensorimotrice axonale. Lorsqu'un diagnostic de carence en thiamine est pos ou suspect , un substitut de la thiamine doit tre fourni jusqu' ce qu'une nutrition ad quate soit r tablie. La thiamine est g n ralement administr e par voie intraveineuse ou intramusculaire une dose de 100 mg/j. Bien que les manifestations cardiaques montrent une r ponse frappante au remplacement de la thiamine, l'am lioration neurologique est g n ralement plus variable et moins spectaculaire. Le terme vitamine E est g n ralement utilis pour d signer l'a-tocoph rol, le plus actif des quatre principaux types de vitamine E. tant donn que la vitamine E est pr sente dans les graisses animales, les huiles v g tales et diverses c r ales, la carence est g n ralement due des facteurs autres qu'un apport insuffisant. La carence en vitamine E survient g n ralement la suite d'une malabsorption des lipides ou dans des troubles peu fr quents du transport de la vitamine E. Un trouble h r ditaire est l'ab talipoprot in mie, un trouble autosomique dominant rare caract ris par une st atorrh e, une r tinopathie pigmentaire, une acanthocytose et une ataxie progressive. Les patients atteints de mucoviscidose peuvent galement pr senter une carence en vitamine E secondaire la st atorrh e. Il existe des formes g n tiques de carence isol e en vitamine E non associ es la malabsorption des lipides. Une carence en vitamine E peut galement survenir la suite de divers troubles cholestatiques et h patobiliaires ainsi que de syndromes de l'intestin court r sultant du traitement chirurgical des troubles intestinaux. Les caract ristiques cliniques peuvent ne pas appara tre avant de nombreuses ann es apr s le d but de la carence. L'apparition des sympt mes a tendance tre insidieuse et la progression est lente. Les principales caract ristiques cliniques sont l'ataxie spinoc r belleuse et la polyneuropathie, ressemblant ainsi l'ataxie de Friedreich ou d'autres ataxies spinoc r belleuses. Les patients manifestent une ataxie progressive et des signes de dysfonctionnement de la colonne post rieure, tels qu'une alt ration de la position des articulations et une sensation vibratoire. En raison de la polyneuropathie, il existe une hypor flexie, mais les r ponses plantaires peuvent tre extensives en raison de l'atteinte de la moelle pini re. D'autres manifestations neurologiques peuvent inclure l'ophtalmopl gie, la r tinopathie pigment e, la c cit nocturne, la dysarthrie, la pseudoath tose, la dystonie et les tremblements. La carence en vitamine E peut se pr senter comme une polyneuropathie isol e, mais c'est tr s rare. Le rendement de contr le des taux s riques de vitamine E chez les patients atteints de polyneuropathie isol e est extr mement faible, et ce test ne doit pas faire partie de la pratique de routine. Le diagnostic est tabli en mesurant les taux d'a-tocoph rol dans le s rum. EDx pr sente les caract ristiques d'une neuropathie axonale. Le traitement consiste remplacer la vitamine E par voie orale, mais des doses lev es ne sont pas n cessaires. Pour les patients pr sentant une carence isol e en vitamine E, le traitement consiste en 1500-6000 UI/j en doses fractionn es. La vitamine B6, ou pyridoxine, peut produire des manifestations neuropathiques la fois par carence et par toxicit . La toxicit de la vitamine B6 a t discut e ci-dessus. La carence en vitamine B6 est le plus souvent observ e chez les patients trait s par l'isoniazide ou l'hydralazine. La polyneuropathie de la vitamine B6 est non sp cifique, se manifestant par une polyneuropathie sensorimotrice axonale g n ralis e. La carence en vitamine B6 peut tre d tect e par dosage direct. Une suppl mentation en vitamine B6 avec 50 100 mg/j est sugg r e pour les patients trait s par l'isoniazide ou l'hydralazine. Cette m me dose est appropri e pour le remplacement en cas de carence nutritionnelle. La pellagre est produite par une carence en niacine. Bien que la pellagre puisse tre observ e chez les alcooliques, ce trouble a essentiellement t radiqu dans la plupart des pays occidentaux en enrichissant le pain avec de la niacine. N anmoins, la pellagre continue d' tre un probl me dans un certain nombre de r gions sous-d velopp es, en particulier en Asie et en Afrique, o le ma s est la principale source de glucides. Les manifestations neurologiques sont variables ; des anomalies peuvent se d velopper dans le cerveau et la moelle pini re ainsi que dans les nerfs p riph riques. Lorsque des nerfs p riph riques sont impliqu s, la neuropathie est g n ralement l g re et ressemble au b rib ri. Le traitement est avec de la niacine 40 250 mg/j. Un syndrome qui n'a t d crit que r cemment est la my loneuropathie secondaire une carence en cuivre. La plupart des patients pr sentent des paresth sies des membres inf rieurs, une faiblesse, une spasticit et des difficult s de marche. La fonction sensorielle des grandes fibre |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s est alt r e, les r flexes sont rapides et les r ponses plantaires sont extensives. Dans certains cas, le toucher l ger et la sensation de piq re d' pingle sont affect s, et le SNC indique une polyneuropathie axonale sensorimotrice en plus de la my lopathie. Les anomalies h matologiques sont une complication connue de la carence en cuivre ; elles peuvent inclure l'an mie microcytaire, la neutrop nie et parfois la pancytop nie. Parce que le cuivre est absorb dans l'estomac et le j junum proximal, de nombreux cas de carence en cuivre se produisent dans le cadre d'une chirurgie gastrique ant rieure. L'exc s de zinc est une cause tablie de carence en cuivre. Le zinc r gule la hausse la production d'ent rocytes de m tallothionine, ce qui entra ne une diminution de l'absorption du cuivre. Des suppl ments alimentaires excessifs de zinc ou une cr me pour proth ses dentaires contenant du zinc peuvent produire ce tableau clinique. Les autres causes potentielles de carence en cuivre comprennent la malnutrition, la pr maturit , la nutrition parent rale totale et l'ingestion d'agents ch lateurs du cuivre. Apr s un remplacement du cuivre par voie orale ou IV, certains patients pr sentent une am lioration neurologique, mais cela peut prendre plusieurs mois ou ne pas se produire du tout. Le substitut consiste en du sulfate ou du gluconate de cuivre oral 2 mg une trois fois par jour. Si le remplacement du cuivre par voie orale n'est pas efficace, le cuivre l mentaire sous forme de sulfate de cuivre ou de chlorure de cuivre peut tre administr sous forme de 2 mg IV par jour pendant 3 5 jours, puis chaque semaine pendant 1 2 mois jusqu' ce que les taux de cuivre se normalisent. Par la suite, le traitement quotidien oral par le cuivre peut tre repris. Contrairement aux manifestations neurologiques, la plupart des indices h matologiques se normalisent compl tement en r ponse au traitement de remplacement du cuivre. Une polyneuropathie peut survenir la suite d'une chirurgie gastrique pour un ulc re, un cancer ou une perte de poids. Cela se produit g n ralement dans le contexte d'une perte de poids rapide et significative et de vomissements r currents et prolong s. Le tableau clinique est celui d'une perte sensorielle aigu ou subaigu et d'une faiblesse. La neuropathie cons cutive une chirurgie de perte de poids survient g n ralement au cours des premiers mois suivant la chirurgie. Les interventions chirurgicales de perte de poids comprennent la gastroj junostomie, l'agrafage gastrique, la gastroplastie bandes verticales et la gastrectomie avec anastomose de Roux-en-Y. Les manifestations initiales sont g n ralement un engourdissement et des paresth sies dans les pieds. Dans de nombreux cas, aucun facteur de carence nutritionnelle sp cifique n'est identifi . La prise en charge consiste en une suppl mentation parent rale en vitamines, notamment en thiamine. Une am lioration a t observ e apr s la suppl mentation, le soutien nutritionnel parent ral et l'inversion du pontage chirurgical. La dur e et la gravit des d ficits avant l'identification et le traitement de la neuropathie sont des pr dicteurs importants du r sultat final. Le CSPN est un diagnostic d'exclusion, tabli apr s des ant c dents m dicaux, familiaux et sociaux minutieux, un examen neurologique et des tests de laboratoire dirig s. Malgr une valuation approfondie, la cause de la polyneuropathie chez jusqu' 50 % de tous les patients est idiopathique. La RPNC doit tre consid r e comme un sous-ensemble diagnostique distinct de la neuropathie p riph rique. L'apparition de CSPN est principalement dans les sixi me et septi me d cennies. Les patients se plaignent d'engourdissements distaux, de picotements et souvent de douleurs br lantes qui commencent invariablement dans les pieds et peuvent ventuellement impliquer les doigts et les mains. Les patients pr sentent une perte sensorielle distale la piq re, au toucher et aux vibrations dans les orteils et les pieds, et parfois dans les doigts. Il est rare de voir des d ficits significatifs de proprioception, m me si les patients peuvent se plaindre d'instabilit de la d marche. Cependant, la d marche en tandem peut tre anormale dans une minorit de cas. Aucune preuve subjective ou objective de faiblesse n'est une caract ristique marquante. La plupart des patients ont des preuves de perte de grandes et petites fibres l'examen neurologique et l'EDx. Environ 10 % des patients n'ont que des preuves d'implication des petites fibres. Le r flexe d' tirement musculaire de la cheville est souvent absent, mais dans les cas de perte principalement de petites fibres, cela peut tre pr serv . Les r sultats de l'EDx vont d'anomalies isol es du potentiel d'action du nerf sensoriel (g n ralement avec perte d'amplitude), la preuve d'une neuropathie sensorimotrice axonale, une tude tout fait normale (si principalement de petites fibres sont impliqu es). Le traitement implique principalem |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ent le contr le de la douleur neuropathique (tableau 459-6), le cas ch ant. Ces m dicaments ne doivent pas tre utilis s si le patient ne pr sente que des engourdissements et des picotements, mais aucune douleur. Bien qu'aucun traitement ne soit disponible pour inverser une neuropathie p riph rique distale idiopathique, le pronostic est bon. La progression ne se produit souvent pas ou est minime, avec des sympt mes et des signes sensoriels pro-2691 gressant proximalement jusqu'aux genoux et aux coudes. Le trouble n'entra ne pas d'incapacit motrice importante au fil du temps. L' volution relativement b nigne de ce trouble doit tre expliqu e aux patients. Le CTS est une compression du nerf m dian dans le canal carpien au niveau du poignet. Le nerf m dian p n tre dans la main par le canal carpien en passant sous le ligament carpien transversal. les sympt mes des troubles post-traumatiques Les CTS consistent en un engourdissement et des paresth sies variables au niveau du pouce, de l'index, du milieu et de la moiti de l'annulaire. Parfois, les paresth sies peuvent inclure toute la main et s' tendre dans l'avant-bras ou le haut du bras ou peuvent tre isol es un ou deux doigts. La douleur est un autre sympt me courant et peut tre localis e dans la main et l'avant-bras et, parfois, dans le bras proximal. Le SCC est fr quent et souvent diagnostiqu tort comme un syndrome de sortie thoracique. Les signes du SCC sont une diminution de la sensation dans la distribution nerveuse m diane ; la reproduction de la sensation de picotement lorsqu'un marteau percussion est tapot sur le poignet (signe de Tinel) ou que le poignet est fl chi pendant 30 60 s (signe de Phalen) ; et la faiblesse de l'opposition et de l'abduction du pouce. EDx est extr mement sensible et montre un ralentissement des potentiels sensoriels et, dans une moindre mesure, moteurs m dians travers le poignet. Les options de traitement comprennent l' vitement des activit s pr cipitantes ; le contr le des affections syst miques sous-jacentes, le cas ch ant ; les anti-inflammatoires non st ro diens ; les attelles de poignet en position neutre (volaire), en particulier pour une utilisation nocturne ; l'injection de glucocortico des/anesth siques dans le canal carpien ; et la d compression chirurgicale en divisant le ligament carpien transversal. L'option chirurgicale doit tre envisag e s'il y a une mauvaise r ponse aux traitements non chirurgicaux ; s'il y a une atrophie et/ou une faiblesse du muscle th nar ; et s'il y a des potentiels de d nervation importants sur l'EMG. D'autres neuropathies m dianes proximales sont tr s rares et comprennent le syndrome du pronateur teres et la neuropathie interosseuse ant rieure. Il s'agit souvent d'une forme partielle de plexite brachiale. Le nerf ulnaire passe travers le sillon condylien entre l' picondyle m dial et l'ol crane. Les sympt mes comprennent des paresth sies, des picotements et un engourdissement de la main m diane et de la moiti du quatri me et de l'ensemble du cinqui me doigt, des douleurs au coude ou l'avant-bras et une faiblesse. Les signes consistent en une diminution de la sensation dans une distribution cubitale, le signe de Tinel au coude, et une faiblesse et une atrophie des muscles de la main innerv s cubitaux. Le signe Froment indique une faiblesse de l'adducteur du pouce et consiste en une flexion du pouce au niveau de l'articulation interphalangienne lors d'une tentative d'opposition du pouce contre le bord lat ral du deuxi me chiffre. L'EDx peut montrer un ralentissement du VNC moteur cubital travers le coude avec des latences sensorielles cubitales prolong es. Le traitement consiste viter les facteurs aggravants, utiliser des coussinets de coude et effectuer une intervention chirurgicale pour d compresser le nerf dans le tunnel cubital. Les neuropathies ulnaires peuvent galement se produire rarement au poignet dans le canal cubital (Guyon) ou dans la main, g n ralement apr s un traumatisme. Le nerf radial s'enroule autour de l'hum rus proximal dans la rainure en spirale et descend le long du bras lat ral et p n tre dans l'avant-bras, se divisant en nerf interosseux post rieur et nerf superficiel. Les sympt mes et les signes consistent en une goutte au poignet ; une faiblesse de l'extension du doigt ; une faiblesse de l'abduction du pouce ; et une perte sensorielle dans la toile dorsale entre le pouce et index La force des triceps et du brachioradialis est souvent normale, et le r flexe des triceps est souvent intact. La plupart des cas de neuropathie radiale sont des l sions compressives transitoires (neuropraxiques) qui se r tablissent spontan ment en 6 8 semaines. En cas de compression prolong e et de l sions axonales graves, la r cup ration peut prendre plusieurs mois. Le traitement consiste en des attelles de poignet et de doigt, vitant une compression suppl mentaire, et une physioth rapie pour viter une contracture de flexion. S |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | 'il n'y a pas d'am lioration dans les 2 3 semaines, une tude EDx est recommand e pour confirmer le diagnostic clinique et d terminer le degr de gravit . 2692 NEUROPATHIE CUTAN E F MORALE LAT RALE (MERALGIA PARESTHETICA) Le nerf cutan f moral lat ral provient du plexus lombaire sup rieur (niveaux rachidiens L2/3), traverse le ligament inguinal pr s de sa fixation l'os iliaque et procure une sensation la cuisse lat rale ant rieure. La neuropathie affectant ce nerf est galement connue sous le nom de meralgia paresthetica. Les sympt mes et les signes se composent de paresth sies, d'engourdissements et parfois de douleurs dans la cuisse lat rale. Les sympt mes sont augment s en se tenant debout ou en marchant et sont soulag s en s'asseyant. La force est normale et les r flexes du genou sont intacts. Le diagnostic est clinique et d'autres tests ne sont g n ralement pas effectu s. EDx est seulement n cessaire pour exclure la plexopathie lombaire, la radiculopathie ou la neuropathie f morale. Si les sympt mes et les signes sont classiques, l'EMG n'est pas n cessaire. Les sympt mes disparaissent souvent spontan ment au fil des semaines ou des mois, mais le patient peut tre laiss avec un engourdissement permanent. Le traitement consiste perdre du poids et viter les ceintures serr es. Des analg siques sous forme de timbre de lidoca ne, des agents non st ro diens et parfois des m dicaments pour la douleur neuropathique peuvent tre utilis s (tableau 459-6). Rarement, une injection locale du nerf avec un anesth sique peut tre essay e. Il n'y a pas de r le pour la chirurgie. Les neuropathies f morales peuvent se pr senter comme des complications de l'h matome r trop riton al, du positionnement de la lithotomie, de l'arthroplastie ou de la luxation de la hanche, de l'occlusion de l'art re iliaque, des proc dures art rielles f morales, de l'infiltration par malignit h matog ne, du traumatisme p n trant de l'aine, de la chirurgie pelvienne, y compris l'hyst rectomie et la transplantation r nale, et du diab te (une forme partielle de plexopathie diab tique lombo-sacr e) ; certains cas sont idiopathiques. Les patients atteints de neuropathie f morale ont des difficult s tendre le genou et fl chir la hanche. Les sympt mes sensoriels survenant soit sur la cuisse ant rieure et/ou la jambe m diale ne surviennent que dans la moiti des cas signal s. Une composante douloureuse importante est l'exception plut t que la r gle, peut tre retard e et est souvent de nature auto-limit e. Le r flexe quadriceps (rotulien) est diminu . Les neuropathies sciatiques compliquent g n ralement l'arthroplastie de la hanche, les proc dures pelviennes dans lesquelles les patients sont plac s dans une position de lithotomie prolong e, les traumatismes, les h matomes, l'infiltration tumorale et la vascularite. De plus, de nombreuses neuropathies sciatiques sont idiopathiques. La faiblesse peut impliquer tous les mouvements des chevilles et des orteils ainsi que la flexion de la jambe au niveau du genou ; l'abduction et l'extension de la cuisse la hanche sont pargn es. La perte sensorielle se produit dans tout le pied et la jambe lat rale distale. La secousse de la cheville et, l'occasion, le r flexe interne des ischio-jambiers sont diminu s ou plus g n ralement absents du c t affect . La subdivision p roni re du nerf sciatique est g n ralement impliqu e de mani re disproportionn e par rapport la contrepartie tibiale. Ainsi, les patients peuvent avoir seulement une dorsiflexion de la cheville et une faiblesse d' version avec une pargne de la flexion du genou, de l'inversion de la cheville et de la flexion plantaire ; ces caract ristiques peuvent conduire un mauvais diagnostic d'une neuropathie p roni re commune. Le nerf sciatique se divise au niveau du f mur distal en nerf tibial et p ronier. Le nerf p ronier commun passe post rieurement et lat ralement autour de la t te fibulaire, sous le tunnel fibulaire. Il se divise ensuite en le nerf p ronier superficiel, qui alimente les muscles de la cheville et la sensation sur la jambe distale ant rolat rale et le dos du pied, et le nerf p ronier profond, qui alimente les muscles dorsiflexors de la cheville et extenseurs des orteils et une petite zone de sensation dorsale dans la r gion des premier et deuxi me orteils. Les sympt mes et les signes se composent d'un pied tombant (dorsiflexion de la cheville, extension des orteils et faiblesse de l' version de la cheville) et d'une perte sensorielle variable, qui peut impliquer le motif p ronier superficiel et profond. Il n'y a g n ralement pas de douleur. L'apparition peut tre au r veil le matin. La neuropathie p roni re doit tre distingu e de la radiculopathie L5. Dans la radiculopathie L5, les inverseurs et les inverseurs de cheville sont faibles et l'EMG l'aiguille r v le la d nervation. EDx peut aider localiser la l sion. La vitesse de conduction du moteur p ronier montre un ralentissement et une chut |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | e d'amplitude travers la t te fibulaire. La prise en charge consiste perdre du poids rapidement et viter le croisement des jambes. Le repose-pieds est trait avec une attelle la cheville. Une genouill re peut tre port e sur le genou lat ral pour viter toute compression suppl mentaire. La plupart des cas disparaissent spontan ment au fil des semaines ou des mois. Les radiculopathies sont le plus souvent dues une compression due une maladie articulaire d g n rative et une hernie discale, mais il existe un certain nombre d' tiologies inhabituelles (tableau 459-9). La maladie d g n rative de la colonne vert brale affecte un certain nombre de structures diff rentes, qui r tr cissent le diam tre du foramen neuronal ou du canal de la colonne vert brale et compromettent l'int grit des racines nerveuses ; celles-ci sont discut es en d tail dans le chapitre 22. Le plexus brachial est compos de trois troncs (sup rieur, moyen et inf rieur), avec deux divisions (ant rieure et post rieure) par tronc (Fig. 459-2). Par la suite, les troncs se divisent en trois cordons (m dial, lat ral et post rieur), et de ceux-ci naissent les multiples nerfs terminaux innervant le bras. Les ramies primaires ant rieures de C5 et C6 fusionnent pour former le tronc sup rieur ; la ramie primaire ant rieure de C7 continue comme le tronc moyen, tandis que les ramies ant rieures de C8 et T1 se rejoignent pour former le tronc inf rieur. Il existe plusieurs troubles couramment associ s la plexopathie brachiale. Neuropathie du plexus brachial m diation immunitaire La neuropathie du plexus brachial m diation immunitaire (IBPN) est connue sous divers termes, notamment la plexite brachiale aigu , l'amyotrophie n vralgique et le syndrome de Parsonage-Turner. L'IBPN pr sente g n ralement un d but aigu de douleur s v re dans la r gion de l' paule. La douleur intense dure g n ralement plusieurs jours quelques semaines, mais une douleur sourde peut persister. Les personnes touch es peuvent ne pas appr cier la faiblesse du bras au d but du cours, car la douleur limite les mouvements. Cependant, mesure que la douleur se dissipe, la faiblesse et souvent la perte sensorielle sont appr ci es. Les attaques peuvent parfois se reproduire. Les r sultats cliniques d pendent de la r partition de l'atteinte (par exemple, tronc sp cifique, divisions, cordons ou nerfs terminaux). Le sch ma le plus courant de l'IBPN implique le tronc sup rieur ou une ou plusieurs mononeuropathies impliquant principalement les nerfs suprascapulaires, thoraciques longs ou axillaires. De plus, les nerfs interosseux phr nique et ant rieur peuvent tre affect s de mani re concomitante. N'importe lequel de ces nerfs peut galement tre affect de mani re isol e. EDx est utile pour confirmer et localiser le (s) site(s) d'implication. Le traitement empirique de la douleur s v re avec des glucocortico des est souvent utilis pendant la p riode aigu . Plexopathies brachiales associ es des tumeurs Les tumeurs impliquant le plexus brachial peuvent tre des tumeurs nerveuses primaires, des cancers locaux se propageant dans le plexus (par exemple, tumeur pulmonaire de Pancoast ou lymphome), Causes de la raDiCuLopathie par masse extradurale (par exemple, m ningiome, tumeur m tastatique, h matome, abc s) tumeur nerveuse (par exemple, neurofibrome, schwannome, neurinome) propagation de la tumeur (par exemple, cancer de la prostate) (maladie de Lyme, zona, cytom galovirus, syphilis, schistosomiase, strongyloides) FIGURE 459-2 Anatomie du plexus brachial. L, lat ral ; M, m dial ; P, post rieur. (De J Goodgold : Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams et Wilkins, 1974, p. 126, avec permission.) et les tumeurs m tastatiques. Les tumeurs primaires du plexus brachial sont moins fr quentes que les tumeurs secondaires et comprennent les schwannomes, les neurinomes et les neurofibromes. Les tumeurs secondaires affectant le plexus brachial sont plus fr quentes et sont toujours malignes. Ceux-ci peuvent provenir de tumeurs locales, se propageant dans le plexus. Par exemple, une tumeur de Pancoast du lobe sup rieur du poumon peut envahir ou comprimer le tronc inf rieur, tandis qu'un lymphome primaire provenant des ganglions lymphatiques cervicaux ou axillaires peut galement s'infiltrer dans le plexus. Les tumeurs de Pancoast se pr sentent g n ralement sous la forme d'une apparition insidieuse de douleur dans le bras sup rieur, d'une perturbation sensorielle de l'aspect m dial de l'avant-bras et de la main, d'une faiblesse et d'une atrophie des muscles intrins ques de la main ainsi que d'un syndrome de Horner ipsilat ral. La tomodensitom trie thoracique (TDM) ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) peuvent d montrer l'extension de la tumeur dans le plexus. L'atteinte m tastatique du plexus brachial peut se produire avec la propagation du cancer du sein dans les ganglions lymphatiques axillaires avec une propagation loca |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | le dans les nerfs voisins. Plexopathies p riop ratoires (sternotomie m diane) Les interventions chirurgicales les plus courantes associ es la plexopathie brachiale en tant que complication sont celles qui impliquent des sternotomies m dianes (p. ex., chirurgies c ur ouvert et thoracotomies). Les plexopathies brachiales surviennent chez jusqu' 5 % des patients apr s une sternotomie m diane et affectent g n ralement le bas du tronc. Ainsi, les individus se manifestent par des troubles sensoriels affectant l'aspect m dial de l'avant-bras et de la main ainsi que par une faiblesse des muscles intrins ques de la main. Le m canisme est li l' tirement du bas du tronc, de sorte que la plupart des personnes touch es se r tablissent en quelques mois. Plexus lombo-sacr Le plexus lombaire provient des ramies primaires ventrales du premier au quatri me nerf rachidien lombaire (Fig. 459-3). Ces nerfs passent vers le bas et lat ralement de la colonne vert brale dans le muscle principal du psoas. Le nerf f moral d rive des branches dorsales de la deuxi me la quatri me ramie ventrale lombaire. Le nerf obturateur provient des branches ventrales de la m me rami lombaire. Le plexus lombaire communique avec le plexus sacr par le tronc lombo-sacr , qui contient quelques fibres de la quatri me et toutes les fibres de la cinqui me rami ventrale lombaire (Fig. 459-4). Le plexus sacr est la partie du plexus lombo-sacr qui est form e par l'union du tronc lombo-sacr avec les ramies ventrales des premier quatri me nerfs sacr s. Le plexus repose sur la paroi post rieure et post ro-lat rale du bassin avec ses composants convergeant vers l'encoche sciatique. Le tronc lat ral du nerf sciatique (qui forme le nerf p ronier commun) provient de l'union des branches dorsales du tronc lombo-sacr (L4, L5) et des branches dorsales des ramies ventrales du nerf rachidien S1 et S2. Le tronc m dial du nerf sciatique (qui forme le nerf tibial) d rive des branches ventrales de la m me rami ventrale (L4-S2). Les plexopathies sont g n ralement reconnues lorsque des d ficits moteurs, sensoriels et, le cas ch ant, r flexes se produisent dans de multiples distributions nerveuses et segmentaires confin es une extr mit . Si la localisation dans le plexus lombo-sacr peut tre r alis e, la d signation comme une plexopathie lombaire, une plexopathie sacr e, une l sion du tronc lombo-sacr ou une panplexopathie est la meilleure localisation laquelle on peut s'attendre. Bien que les plexopathies lombaires puissent tre bilat rales, se produisant g n ralement de mani re dissoci e par tapes et chronologiquement, les plexopathies sacr es sont plus susceptibles de se comporter de cette mani re en raison de leur proximit anatomique plus troite. Le diagnostic diff rentiel de la plexopathie comprend les troubles du conus m dullaire et de la cauda equina (polyradiculopathie). S'il y a un manque de douleur et d'implication sensorielle, la maladie des motoneurones doit galement tre prise en compte. Les causes des plexopathies lombo-sacr es sont r pertori es dans le tableau 459-10. La radiculopathie diab tique (discut e ci-dessus) est une cause assez fr quente de faiblesse douloureuse des jambes. Les plexopathies lombo-sacr es sont une T12 Cutan f moral lat ral n. F moral n. T12 Iliohypogastrique n. Ilio-inguinal n. G nitof moral n. Obturateur n. Tronc lombo-sacr L1 L2 L3 L4 L5 FIGURE 459-3 Plexus lombaire. Les divisions post rieures sont en orange et les divisions ant rieures en jaune. (De J Goodgold : Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams et Wilkins, 1974, p. 126, avec permission.) complication d'h morragie r trop riton ale. Diverses tumeurs malignes primaires et m tastatiques peuvent galement affecter le plexus lombo-sacr ; il s'agit notamment du carcinome du col de l'ut rus, de l'endom tre et de l'ovaire ; de l'ost osarcome ; du cancer des testicules ; du my lome multiple ; du lymphome ; de la leuc mie my lo de aigu ; du cancer du c lon ; du carcinome pidermo de du rectum ; de l'ad nocarcinome d'origine inconnue ; et de la propagation intraneurale du cancer de la prostate. Le traitement de diverses tumeurs malignes est souvent la radioth rapie, dont le domaine peut inclure des parties du plexus brachial. Il peut tre difficile dans de telles situations de d terminer si une nouvelle plexopathie brachiale ou lombo-sacr e est li e une tumeur dans le plexus ou des l sions nerveuses induites par des radiations. Le rayonnement peut tre associ Plexopathies lombo-sacr es L4 L5 S1 S2 S3 S4 Au sphincter ani externus Pudendal Inf rieur fessier Sup rieur fessier Commun p ronier Tibial FIGURE 459-4 Plexus lombo-sacr . Les divisions post rieures sont en orange et les divisions ant rieures en jaune. (De J Goodgold : Anatomical Correlates of Clinical Electromyography. Baltimore, Williams et Wilkins, 1974, p. 126, avec permission.) Syndrome de Guillain-Barr et autres neuropat |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | hies m diation immunitaire Stephen L. Hauser, Anthony A. Amato SYNDROME DE GUILLAIN-BARR 460 anomalies microvasculaires et fibrose des tissus environnants, qui peuvent endommager les axones et les cellules de Schwann. La plexopathie induite par les radiations peut se d velopper des mois ou des ann es apr s le traitement et est dose-d pendante. L'invasion tumorale est g n ralement douloureuse et affecte plus souvent le bas du tronc, tandis que les l sions dues aux radiations sont souvent indolores et affectent le haut du tronc. Les tudes d'imagerie telles que l'IRM et la tomodensitom trie sont utiles mais peuvent tre trompeuses avec une petite invasion microscopique du plexus. L'EMG peut tre informatif si les d charges myokymiques sont appr ci es, car cette constatation sugg re fortement des dommages induits par les radiations. La plupart des patients atteints de plexopathie subiront la fois une imagerie par IRM et des valuations EDx. Une douleur s v re due une plexopathie lombo-sacr e idiopathique aigu peut r pondre un traitement de courte dur e par glucocortico des. Le syndrome de Guillain-Barr (SGB) est une polyradiculoneuropathie aigu , fr quemment s v re et fulminante de nature auto-immune. Il se produit toute l'ann e un taux compris entre 1 et 4 cas par 100 000 par an ; aux tats-Unis, ~5000 6000 cas se produisent par an. Les hommes courent un risque l g rement plus lev de SGB que les femmes, et dans les pays occidentaux, les adultes sont plus fr quemment touch s que les enfants. Manifestations cliniques Le SGB se manifeste par une paralysie motrice ar flexe voluant rapidement avec ou sans perturbation sensorielle. Le sch ma habituel est une paralysie ascendante qui peut d'abord tre remarqu e comme des jambes caoutchouteuses. La faiblesse volue g n ralement au fil des heures jusqu' quelques jours et s'accompagne fr quemment de picotements dysesth siques dans les extr mit s. Les jambes sont g n ralement plus touch es que les bras, et la dipar sie faciale est pr sente chez 50 % des personnes touch es. Les nerfs cr niens inf rieurs sont galement fr quemment impliqu s, provoquant une faiblesse bulbaire avec des difficult s manipuler les s cr tions et maintenir les voies respiratoires ; le diagnostic chez ces patients peut d'abord tre confondu avec une isch mie du tronc c r bral. La douleur dans le cou, l' paule, le dos ou de mani re diffuse sur la colonne vert brale est galement fr quente dans les premiers stades du SGB, survenant chez ~50 % des patients. La plupart des patients n cessitent une hospitalisation et, dans diff rentes s ries, jusqu' 30 % ont besoin d'une assistance ventilatoire un moment donn pendant la maladie. Le besoin de ventilation m canique est associ une faiblesse plus s v re l'admission, un rythme de progression rapide et la pr sence d'une faiblesse faciale et/ou bulbaire au cours de la premi re semaine de sympt mes. La fi vre et les sympt mes constitutionnels sont absents au d but et, s'ils sont pr sents, jettent un doute sur le diagnostic. Les r flexes tendineux profonds s'att nuent ou disparaissent dans les premiers jours suivant leur apparition. Les d ficits sensoriels cutan s (par exemple, la perte de douleur et la sensation de temp rature) sont g n ralement relativement l gers, mais les fonctions subies par les grandes fibres sensorielles, telles que les r flexes tendineux profonds et la proprioception, sont plus s v rement affect es. Un dysfonctionnement de la vessie peut survenir dans les cas graves, mais il est g n ralement transitoire. Si le dysfonctionnement de la vessie est une caract ristique importante et survient t t dans le cours, des possibilit s de diagnostic autres que le SGB doivent tre envisag es, en particulier la maladie de la moelle pini re. Une fois que l'aggravation clinique cesse et que le patient atteint un plateau (presque toujours dans les 4 semaines suivant l'apparition), une progression suppl mentaire est peu probable. L'atteinte autonome est fr quente et peut survenir m me chez les patients dont le SGB est par ailleurs l ger. Les manifestations habituelles sont la perte de contr le vasomoteur avec de fortes fluctuations de la pression art rielle, l'hypotension posturale et les dysrythmies cardiaques. Ces caract ristiques n cessitent une surveillance et une gestion troites et peuvent tre fatales. La douleur est une autre caract ristique commune du SGB ; en plus de la douleur aigu d crite ci-dessus, une douleur douloureuse profonde peut tre pr sente dans les muscles affaiblis que les patients comparent un surmenage la veille. D'autres douleurs dans le SGB comprennent des douleurs dysesth siques dans les extr mit s comme manifestation de l'implication des fibres nerveuses sensorielles. Ces douleurs sont auto-limit es et r pondent souvent aux analg siques standards (Chap. 18). Plusieurs sous-types de SGB sont reconnus, tels que d termin s principalement par des distinctions lectrodi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | agnostiques (Edx) et pathologiques (Tableau 460-1). La variante la plus courante est la polyneuropathie d my linisante inflammatoire aigu (PDAA). De plus, il existe deux variantes axonales, qui sont souvent cliniquement graves : la neuropathie axonale motrice aigu (AMAN) et les sous-types de neuropathie axonale sensorielle motrice aigu (AMSAN). En outre, une gamme de syndromes GBS limit s ou r gionaux sont galement rencontr s. Parmi ceux-ci, notons le syndrome de Miller Fisher (MFS), qui pr sente une ataxie et une ar flexie des membres sans faiblesse voluant rapidement, ainsi qu'une ophtalmopl gie, souvent accompagn e d'une paralysie pupillaire. Le variant MFS repr sente environ5 % de tous les cas et est fortement associ aux anticorps dirig s contre le ganglioside GQ1b (voir Immunopathogen se ci-dessous). D'autres variantes r gionales du SGB comprennent (1) des formes sensorielles pures ; (2) une ophtalmopl gie avec des anticorps anti-GQ1b dans le cadre d'un SGB moteur-sensoriel s v re ; (3) un SGB avec une paralysie bulbaire et faciale s v re, parfois associ e une infection ant rieure par le cytom galovirus (CMV) et des anticorps anti-GM2 ; et (4) une pandysautonomie aigu (chap. 454). v nements ant rieurs Environ 70 % des cas de SGB surviennent 1 3 semaines apr s un processus infectieux aigu, g n ralement respiratoire ou gastro-intestinal. Les techniques de culture et de s ro pid miologie montrent que 20 30 % de tous les cas survenant en Am rique du Nord, en Europe et en Australie sont pr c d s d'une infection ou d'une r infection par Campylobacter jejuni. Une proportion similaire est pr c d e d'une infection par le virus de l'herp s humain, souvent le CMV ou le virus d'Epstein-Barr. D'autres virus (par exemple, le VIH, l'h patite E) et galement Mycoplasma pneumoniae ont t identifi s comme des agents impliqu s dans des infections ant rieures, tout comme les vaccinations r centes. Le vaccin contre la grippe porcine, largement administr aux tats-Unis en 1976, en est l'exemple le plus notable. Les vaccins antigrippaux utilis s de 1992 1994 n'ont toutefois entra n qu'un seul cas suppl mentaire de SGB par million de personnes vaccin es, et les vaccins antigrippaux saisonniers plus r cents semblent conf rer un risque de SGB inf rieur 1 par million. Les tudes pid miologiques portant sur la vaccination contre le H1N1 n'ont d montr tout au plus qu'une l g re augmentation du risque de SGB. Les vaccinations contre le m ningocoque (Menactra) ne semblent pas comporter de risque accru. Le vaccin antirabique de type plus ancien, pr par dans les tissus du syst me nerveux, est impliqu comme d clencheur du SGB dans les pays en d veloppement o il est encore utilis ; le m canisme est probablement l'immunisation contre les antig nes neuronaux. Le SGB se produit galement plus fr quemment que ce qui peut tre attribu au hasard seul chez les patients atteints de lymphome (y compris la maladie de Hodgkin), chez les personnes s ropositives pour le VIH et chez les patients atteints de lupus ryth mateux diss min (LED). C. jejuni a galement t impliqu dans des pid mies estivales d'AMAN chez des enfants et de jeunes adultes expos s des poulets dans la Chine rurale. Immunopathogen se Plusieurs l ments de preuve appuient l'existence d'une base auto-immune pour la polyneuropathie d my linisante inflammatoire aigu (PDAA), le type de SGB le plus courant et le mieux tudi ; le concept s' tend tous les sous-types de SGB (tableau 460-1). Il est probable que les m canismes immunitaires cellulaires et humoraux contribuent aux l sions tissulaires dans l'AIDP. L'activation des lymphocytes T est sugg r e par la d couverte que des niveaux lev s de cytokines et de r cepteurs de cytokines sont pr sents dans le s rum (interleukine [IL] 2, r cepteur soluble de l'IL-2) et dans le liquide c phalo-rachidien (LCR) (IL-6, facteur de n crose tumorale , interf ron ). L'AIDP est galement troitement analogue une immunopathie exp rimentale m di e par les lymphocytes T appel e n vrite allergique exp rimentale (NEA). L'EAN est induite chez les animaux de laboratoire par sensibilisation immunitaire contre les fragments prot iques d riv s des prot ines nerveuses p riph riques, et en particulier contre la prot ine P2. Sur la base d'une analogie avec l'EAN, on pensait initialement que l'AIDP tait probablement principalement un trouble m di par les lymphocytes T. Cependant, de nombreuses donn es sugg rent maintenant que les auto-anticorps dirig s contre les d terminants non prot iques peuvent tre au c ur de nombreux cas. Des preuves circonstancielles sugg rent que tous les SGB r sultent de r ponses immunitaires des antig nes non autonomes (agents infectieux, vaccins) qui induisent en erreur le tissu nerveux h te par un m canisme de ressemblance d' pitope (mim tisme mol culaire) (Fig. 460-1). Les cibles neurales sont susceptibles d' tre des glycoconjugu s, en particulier des gangliosides (Table |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | au 460-2 ; Fig. 460-2). Les gangliosides sont des glycosphingolipides complexes qui contiennent un ou plusieurs r sidus d'acide sialique ; divers gangliosides participent aux interactions cellule-cellule (y compris celles entre les axones et les cellules gliales), la modulation des r cepteurs et la r gulation de la croissance. Ils sont g n ralement expos s sur la membrane plasmique des cellules, ce qui les rend sensibles une attaque m di e par des anticorps. Les gangliosides et autres glycoconjugu s sont pr sents en grande quantit dans les tissus nerveux humains et dans des sites cl s, tels que les ganglions de Ranvier. Les anticorps antigangliosides, le plus souvent dirig s contre GM1, sont fr quents dans le SGB (20 50 % des cas), en particulier dans l'AMAN et l'AMSAN et dans les cas pr c d s d'une infection C. jejuni. De plus, des isolats de C. jejuni provenant de cultures de selles de patients atteints de SGB ont des structures glycolipidiques de surface qui r agissent de mani re antig nique avec des gangliosides, y compris GM1, concentr s dans les nerfs humains. Les r sidus d'acide sialique provenant de souches pathog nes de C. jejuni peuvent galement d clencher l'activation des cellules dendritiques via la signalisation via un r cepteur de type toll (TLR4), favorisant la diff renciation des lymphocytes B et amplifiant davantage l'auto-immunit humorale. Une autre source de donn es est d riv e de l'exp rience en Europe avec l'utilisation parent rale de gangliosides c r braux bovins purifi s pour le traitement de divers troubles neuropathiques. Entre 5 et 15 jours apr s l'injection, certains receveurs ont d velopp un SGB axonal moteur aigu avec des titres lev s d'anticorps anti-GM1 qui reconnaissaient les pitopes au niveau des ganglions de Ranvier et des plaques motrices. Exp rimentalement, les anticorps anti-GM1 peuvent d clencher des l sions m di es par le compl ment au niveau des jonctions axono-gliales paranodales, perturbant l'agr gation des canaux sodiques et contribuant probablement au blocage de la conduction (voir Physiopathologie ci-dessous). CjCjCjjCIL 3,4,5,10 CD4 Antig ne de pr sentation des cellules B TCR CMH II Cellule B Plasmalemme cellules de Schwann Barri re h mato-nerveuse Ganglioside (GM-1 et autres) Gaine de my line Cellule plasmatique lgG Cj Cj Cj O A FIGURE 460-1 Immunopathogen se postul e du syndrome de Guillain-Barr (SGB) associ e une infection Campylobacter jejuni. Les lymphocytes B reconnaissent les glycoconjugu s sur C. jejuni (Cj) (triangles) qui r agissent de mani re crois e avec le ganglioside pr sent la surface des cellules de Schwann et la my line nerveuse p riph rique sous-jacente. Certains lymphocytes B, activ s via un m canisme ind pendant des lymphocytes T, s cr tent principalement des IgM (non repr sent es). D'autres cellules B (en haut gauche) sont activ es par une voie partiellement d pendante des cellules T et s cr tent principalement des IgG ; l'aide des cellules T est fournie par les cellules CD4 activ es localement par des fragments de prot ines Cj qui sont pr sent s la surface des cellules pr sentatrices d'antig nes (APC). Un v nement critique dans le d veloppement du SGB est la fuite des cellules B activ es des plaques de Peyer dans les ganglions lymphatiques r gionaux. Les lymphocytes T activ s fonctionnent probablement galement pour aider l'ouverture de la barri re nerveuse sanguine, facilitant la p n tration des auto-anticorps pathog nes. Les premiers changements dans la my line ( droite) consistent en un d me entre les lamelles de my line et une perturbation v siculaire (repr sent e par des bulles circulaires) des couches de my line les plus externes. Ces effets sont associ s l'activation du complexe d'attaque membranaire C5b-C9 et probablement m di s par l'entr e de calcium ; il est possible que le facteur de n crose tumorale des cytokines macrophages (TNF) participe galement aux dommages de la my line. A, axone ; cellule B, B ; CMH II, mol cule du complexe majeur d'histocompatibilit de classe II ; O, oligodendrocyte ; TCR, r cepteur des cellules T. Abr viations : CIDP-M, CIDP avec une gammopathie monoclonale ; Mag, glycoprot ine associ e la my line ; MGUS, gammopathie monoclonale d'importance ind termin e. Source : Modifi partir de HJ Willison, N Yuki : Brain 125:2591, 2002. FIGURE 460-2 Glycolipides impliqu s comme antig nes dans les neuropathies m diation immunitaire. (Modifi partir de HJ Willison, N Yuki : Brain 125: 2591, 2002.) Les anticorps IgG anti-GQ1b sont pr sents chez plus de 90 % des patients atteints de MFS (Tableau 460-2 ; Fig. 460-2), et les titres d'IgG sont les plus lev s au d but du cours. Les anticorps anti-GQ1b ne se trouvent pas dans d'autres formes de SGB moins qu'il n'y ait une atteinte extraoculaire du nerf moteur. Une explication possible de cette association est que les nerfs moteurs extraoculaires sont enrichis en gangliosides GQ1b par rapport a |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ux nerfs des membres. De plus, un anticorps monoclonal anti-GQ1b dirig contre C. jejuni isol d'un patient atteint de MFS a bloqu exp rimentalement la transmission neuromusculaire. Prises ensemble, ces observations fournissent des preuves solides mais encore peu concluantes que les auto-anticorps jouent un r le pathog ne important dans le SGB. Bien que les anticorps antigangliosides aient t tudi s de mani re plus intensive, d'autres cibles antig niques peuvent galement tre importantes. Un rapport a identifi des anticorps IgG contre les cellules et les neurones de Schwann (r gion du c ne de croissance nerveuse) dans certains cas de SGB. La preuve que ces anticorps sont pathog nes exige qu'ils soient capables de m dier la maladie apr s un transfert passif direct des h tes na fs ; cela n'a pas encore t d montr , bien qu'un cas de transfert transplacentaire materno-f tal possible du SGB ait t d crit. Dans l'AIDP, une tape pr coce dans l'induction de l sions tissulaires semble tre le d p t de compl ment le long de la surface externe de la cellule de Schwann. L'activation du compl ment initie une d sint gration v siculaire caract ristique de la gaine de my line et entra ne galement le recrutement de macrophages activ s, qui participent l'endommagement de la my line et des axones. Chez AMAN, le motif est diff rent en ce sens que le compl ment est d pos avec les IgG aux n uds de Ranvier le long de grands axones moteurs. Fait int ressant, dans les cas d'AMAN, les anticorps contre GD1a semblent avoir une sp cificit fine qui favorise la liaison aux racines nerveuses motrices plut t que sensorielles, m me si ce ganglioside est exprim sur les deux types de fibres. Physiopathologie Dans les formes d my linisantes du SGB, la base de la paralysie flasque et des troubles sensoriels est le blocage de la conduction. Ce constat, d montrable lectrophysiologiquement, implique que les connexions axonales restent intactes. Par cons quent, la r cup ration peut avoir lieu rapidement mesure que la remy linisation se produit. Dans les cas graves de SGB d my linisant, une d g n rescence axonale secondaire se produit g n ralement ; son tendue peut tre estim e lectrophysiologiquement. Une d g n rescence axonale secondaire plus importante est corr l e un taux de r cup ration plus lent et un degr d'invalidit r siduelle plus lev . Lorsqu'un sch ma axonal primaire s v re est rencontr lectrophysiologiquement, cela implique que les axones ont d g n r et se sont d connect s de leurs cibles, en particulier les jonctions neuromusculaires, et doivent donc se r g n rer pour que la r cup ration ait lieu. Dans les cas axonaux moteurs o la r cup ration est rapide, on pense que la l sion est localis sur les branches du moteur pr terminal, permettant une r g n ration et une r innervation rapides. Alternativement, dans les cas b nins, la germination collat rale et la r innervation des axones moteurs survivants pr s de la jonction neuromusculaire peuvent commencer r tablir la continuit physiologique avec les cellules musculaires sur une p riode de plusieurs mois. Caract ristiques du laboratoire Les r sultats du LCR sont distinctifs, consistant en un taux lev de prot ines du LCR (1 10 g/L [100 1000 mg/dL]) sans pl ocytose associ e. Le LCR est souvent normal lorsque les sympt mes sont pr sents depuis 48 h ; la fin de la premi re semaine, le taux de prot ines est g n ralement lev . Une augmentation transitoire du nombre de globules blancs du LCR (10 100/ L) se produit l'occasion dans le SGB par ailleurs typique ; cependant, une pl ocytose soutenue du LCR sugg re un diagnostic alternatif (my lite virale) ou un diagnostic concomitant tel qu'une infection VIH non reconnue, une leuc mie ou un lymphome avec infiltration des nerfs, ou une neurosarco dose. Les caract ristiques de l'EDX sont l g res ou absentes aux premiers stades du SGB et accusent un retard par rapport l' volution clinique. Dans l'AIDP, les premi res caract ristiques sont des latences d'onde F prolong es, des latences distales prolong es et des amplitudes r duites des potentiels d'action musculaire compos s (CMAP), probablement en raison de la pr dilection pour l'implication des racines nerveuses et des terminaisons motrices distales au d but du cours. Plus tard, le ralentissement de la vitesse de conduction, du bloc de conduction et de la dispersion temporelle peut tre appr ci (Tableau 460-1). Parfois, les potentiels d'action du nerf sensoriel (SNAP) peuvent tre normaux dans les pieds (par exemple, le nerf sural) lorsqu'ils sont anormaux dans les bras. C'est galement un signe que le patient n'a pas l'une des polyneuropathies d pendantes de la longueur les plus typiques. Dans les cas de pathologie axonale primaire, la principale d couverte d'Edx est une r duction de l'ampli-2697 tude des CMAP (et galement des CLAQUEMENTS avec AMSAN) sans ralentissement de la conduction ou prolongation des latences distales. Diagnosti |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | c Le SGB est une entit descriptive. Le diagnostic d'AIDP est tabli en reconnaissant le sch ma de paralysie voluant rapidement avec ar flexie, absence de fi vre ou d'autres sympt mes syst miques et v nements ant c dents caract ristiques. En 2011, la Brighton Collaboration a labor un nouvel ensemble de d finitions de cas pour le SGB en r ponse aux besoins des tudes pid miologiques sur la vaccination et l' valuation des risques de SGB (tableau 460-3). Ces crit res ont par la suite t valid s. Les autres troubles pouvant entrer dans le diagnostic diff rentiel comprennent les my lopathies aigu s (en particulier avec des douleurs dorsales prolong es et des troubles du sphincter) ; la dipht rie (troubles oropharyng s pr coces) ; la polyradiculite de Lyme et d'autres paralysies transmises par les tiques ; la porphyrie (douleurs abdominales, convulsions, psychose) ; la neuropathie vasculitique (contr le du taux de s dimentation des rythrocytes, d crit ci-dessous) ; la poliomy lite (fi vre et m ningisme fr quents) ; le virus du Nil occidental ; la polyradiculite CMV (chez les patients immunod prim s) ; la neuropathie ou la myopathie grave ; les troubles de la jonction neuromusculaire tels que la myasth nie grave et le botulisme (r activit pupillaire perdue t t) ; les empoisonnements aux organophosphates, au thallium ou l'arsenic ; l'empoisonnement paralysant des mollus ; ou l'hypophosphat mie s v re (rare). Les tests de laboratoire sont principalement utiles pour exclure les imitations du SGB. Les caract ristiques de l'EDX peuvent tre minimes et le taux de prot ines du LCR peut ne pas augmenter avant la fin de la premi re semaine. Si le diagnostic est fortement suspect , le traitement doit tre initi sans attendre l' volution des r sultats caract ristiques de l'Edx et du LCR. Les patients SGB pr sentant des facteurs de risque pour le VIH ou pr sentant une pl ocytose du LCR doivent subir un test s rologique pour le VIH. Chez la grande majorit des patients atteints du SGB, le traitement doit tre instaur d s que possible apr s le diagnostic. Chaque jour compte ; ~2 semaines apr s les premiers sympt mes moteurs, on ne sait pas si l'immunoth rapie est toujours efficace. Si le patient a d j atteint le stade de plateau, le traitement n'est probablement plus indiqu , sauf si le patient pr sente une faiblesse motrice s v re et que l'on ne peut exclure la possibilit qu'une crise immunologique soit toujours en cours. L'immunoglobuline intraveineuse forte dose (IgIV) ou la plasmaph r se peuvent tre initi es, car elles sont tout aussi efficaces pour le SGB typique. Une combinaison des deux th rapies n'est pas significativement meilleure que l'une ou l'autre seule. L'IVIg est souvent le traitement initial choisi en raison de sa facilit d'administration et de son bon dossier de s curit . Des donn es anecdotiques ont galement sugg r que les IgIV pourraient tre pr f rables l' change plasmatique (EP) pour les variantes AMAN et MFS du SGB. Les IgIV sont administr es en cinq perfusions quotidiennes pour une dose totale de 2 g/kg de poids corporel. Il existe des preuves que les auto-anticorps du SGB sont neutralis s par des anticorps anti-idiotypiques pr sents dans les pr parations d'IgIV, ce qui explique peut- tre l'effet th rapeutique. Un cours de plasmaph r se consiste g n ralement en ~40 50 mL/kg d'EP quatre cinq fois par semaine. La m ta-analyse des essais cliniques randomis s indique que le traitement r duit de pr s de moiti le besoin de ventilation m canique (de 27 % 14 % avec l'EP) et augmente la probabilit de gu rison compl te 1 an (de 55 % 68 %). Une am lioration fonctionnelle significative peut survenir vers la fin de la premi re semaine de traitement ou peut tre retard e de plusieurs semaines. L'absence d'am lioration notable apr s une cure d'IgIV ou d'EP n'est pas une indication pour traiter avec le traitement alternatif. Cependant, il y a des patients occasionnels qui sont trait s t t au cours du SGB et qui s'am liorent, puis qui rechutent dans le mois. Un retraitement bref avec le traitement d'origine est g n ralement efficace dans de tels cas. Les glucocortico des n'ont pas t jug s efficaces dans le SGB. Les patients occasionnels pr sentant des formes tr s l g res de SGB, en particulier ceux qui semblent avoir d j atteint un plateau lorsqu'ils sont vus initialement, peuvent tre pris en charge de mani re conservatrice sans IgIV ou EP. Dans la phase d'aggravation du SGB, la plupart des patients n cessitent une surveillance dans un contexte de soins intensifs, avec une attention particuli re la capacit vitale, au rythme cardiaque, la pression art rielle, la nutrition, la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde, l' tat cardiovasculaire, la prise en compte pr coce (apr s 2 semaines BriGhtoN Criteria for DiaGNosis of GuiLLaiN-Barr syNDrome (GBs) aND miLLer fisher syNDrome D finitions de cas cliniques pour le diagnostic du SGB Niveau 1 de certi |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | tude diagnostique Faiblesse bilat rale ET flasque des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur R sultats lectrophysiologiques compatibles avec le SGB Dissociation cyto-albuminologique (c'est- -dire l vation du taux de prot ines du LCR au-dessus de la valeur normale de laboratoire ET nombre total de globules blancs du LCR <50 cellules/ L) Absence d'un diagnostic alternatif identifi pour la faiblesse Niveau 2 de certitude diagnostique Faiblesse bilat rale ET flasque des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur Si le LCR n'est pas collect ou si les r sultats ne sont pas disponibles, des tudes lectrophysiologiques compatibles avec le SGB Absence de diagnostic alternatif identifi pour la faiblesse Niveau 3 de certitude diagnostique Faiblesse bilat rale et flasque des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur Absence de diagnostic alternatif identifi pour la faiblesse D finitions de cas cliniques pour le diagnostic du syndrome de Miller Fisher Niveau 1 de certitude diagnostique Ophtalmopar se bilat rale et r flexes tendineux bilat raux r duits ou absents, et ataxie LCR: liquide c phalo-rachidien Absence de faiblesse des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur Dissociation cyto-albuminologique (c.- -d. l vation de la prot ine c r brospinale au-dessus de la normale de laboratoire et nombre total de globules blancs du LCR <50 cellules/ L) Les tudes de conduction nerveuse sont normales, OU indiquent une implication des nerfs sensoriels uniquement Absence de diagnostic alternatif identifi Niveau 2 de certitude diagnostique Absence de faiblesse des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur LCR avec un nombre total de globules blancs <50 cellules/ L) (avec ou sans l vation des prot ines du LCR au-dessus de la valeur normale de laboratoire) Les tudes de conduction nerveuse sont normales, OU indiquent une implication des nerfs sensoriels uniquement Absence de diagnostic alternatif identifi Niveau 3 de certitude diagnostique Absence de faiblesse des membres Sch ma de maladie monophasique et intervalle entre l'apparition et le nadir de la faiblesse entre 12 h et 28 jours et plateau clinique ult rieur Absence de diagnostic alternatif identifi Source : De JJ Sejvar et al : syndrome de Guillain-Barr et syndrome de Fisher : d finitions de cas et lignes directrices pour la collecte, l'analyse et la pr sentation des donn es de s curit vaccinale. Vaccine 29:599, 2011. Etude de validation publi e par C Fokke et al : Diagnostic du syndrome de Guillain-Barr et validation des crit res de Brighton. Cerveau 137:33, 2014. d'intubation) de trach otomie et de physioth rapie thoracique. Comme indiqu , ~30 % des patients atteints du SGB ont besoin d'une assistance ventilatoire, parfois pendant de longues p riodes (plusieurs semaines ou plus). Les tournants fr quents et les soins assidus de la peau sont importants, tout comme les exercices quotidiens d'amplitude de mouvement pour viter les contractures articulaires et l'assurance quotidienne quant aux perspectives g n ralement bonnes de r cup ration. Pronostic et r cup ration Environ 85 % des patients atteints du SGB parviennent une r cup ration fonctionnelle compl te en quelques mois un an, bien que des r sultats mineurs l'examen (tels que l'ar flexie) puissent persister et que les patients se plaignent souvent de sympt mes persistants, y compris de fatigue. Le taux de mortalit est <5 % dans des conditions optimales ; la mort r sulte g n ralement de complications pulmonaires secondaires. Les perspectives sont les plus mauvaises chez les patients pr sentant de graves l sions motrices proximales et axonales sensorielles. Ces l sions axonales peuvent tre de nature primaire ou secondaire (voir Physiopathologie ci-dessus), mais dans les deux cas, une r g n ration r ussie ne peut pas se produire. Les autres facteurs qui aggravent les perspectives de gu rison sont l' ge avanc , une crise fulminante ou s v re et un retard dans le d but du traitement. Entre 5 et 10 % des patients atteints du SGB typique pr sentent une ou plusieurs rechutes tardives ; ces cas sont ensuite class s comme polyneuropathie d my linisante inflammatoire chronique (PIDC). Le PIDC se distingue du SGB par son volution chronique. d'autres gards, cette neuropathie partage de nombreuses caract ristiques avec |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la forme d my linisante commune du SGB, notamment des taux lev s de prot ines du LCR et les r sultats Edx de la d my linisation acquise. La plupart des cas surviennent chez les adultes, et les hommes sont touch s un peu plus souvent que les femmes. L'incidence du PIDC est inf rieure celle du SGB, mais en raison de l' volution prolong e, la pr valence est plus lev e. L'apparition des manifestations cliniques est g n ralement progressive sur quelques mois ou plus, mais dans quelques cas, la crise initiale est indiscernable de celle du SGB. Une forme aigu de PIDC doit tre envisag e lorsque le SGB se d t riore >9 semaines apr s l'apparition ou rechute au moins trois fois. Les sympt mes sont la fois moteurs et sensoriels dans la plupart des cas. La faiblesse des membres est g n ralement sym trique, mais peut tre remarquablement asym trique dans la variante de neuropathie sensorielle et motrice d my linisante acquise multifocale (MADSAM) (syndrome de Lewis-Sumner) dans laquelle des nerfs p riph riques discrets sont impliqu s. Il existe une variabilit consid rable d'un cas l'autre. Certains patients pr sentent une volution progressive chronique, tandis que d'autres, g n ralement des patients plus jeunes, ont une volution r currente et r mittente. Certains n'ont que des r sultats moteurs, et une petite proportion pr sente avec un syndrome relativement pur d'ataxie sensorielle. Le tremblement se produit dans ~10 % et peut devenir plus important pendant les p riodes d'aggravation ou d'am lioration subaigu . Une petite proportion ont des signes de nerf cr nien, y compris une ophtalmopl gie externe. Le PIDC a tendance s'am liorer avec le temps avec le traitement ; le r sultat est que de nombreuses ann es apr s l'apparition, pr s de 75 % des patients ont un tat fonctionnel raisonnable. Le d c s par PIDC est rare. Diagnostic Le diagnostic repose sur des r sultats cliniques, du LCR et lectrophysiologiques caract ristiques. Le LCR est g n ralement acellulaire avec un taux lev de prot ines, parfois plusieurs fois normal. Comme pour le SGB, une pl ocytose du LCR devrait conduire prendre en compte l'infection par le VIH, la leuc mie ou le lymphome et la neurosarco dose. Les r sultats d'Edx r v lent des degr s variables de ralentissement de la conduction, des latences distales prolong es, une dispersion distale et temporelle des CMAP et un blocage de la conduction comme principales caract ristiques. En particulier, la pr sence de bloc de conduction est un certain signe d'un processus de d my linisation acquis. Des signes de perte axonale, vraisemblablement secondaire la d my linisation, sont pr sents chez plus de 50 % des patients. L' lectrophor se des prot ines s riques avec immunofixation est indiqu e pour rechercher une gammopathie monoclonale et les affections associ es (voir Gammopathie monoclonale d'importance ind termin e ci-dessous). Chez tous les patients pr sentant un PIDC pr sum , il est galement raisonnable d'exclure la vascularite, la maladie vasculaire du collag ne (en particulier le LED), l'h patite chronique, l'infection par le VIH, l'amylose et le diab te sucr . D'autres affections associ es comprennent la maladie inflammatoire de l'intestin et le lymphome. Pathogen se Bien qu'il existe des preuves d'activation immunitaire dans le PIDC, les m canismes pr cis de la pathogen se sont inconnus. La biopsie r v le g n ralement peu d'inflammation et de changements dans les bulbes d'oignon (couches imbriqu es de processus cellulaires de Schwann att nu s entourant un axone) qui r sultent d'une d my linisation et d'une remy linisation r currentes (Fig. 460-1). La r ponse au traitement sugg re que la PIDC est m diation immunitaire ; la PIDC r pond aux glucocortico des, alors que le SGB ne le fait pas. Le transfert passif de la d my linisation chez les animaux de laboratoire a t r alis l'aide d'IgG purifi es partir du s rum de certains patients atteints de PIDC, ce qui soutient une pathogen se auto-immune humorale. Une minorit de patients ont des anticorps s riques contre la P0, la prot ine P2 de la my line, la PMP22 ou la neurofascine. Il est galement int ressant de noter qu'une maladie de type CIDP s'est d velopp e spontan ment chez la souris diab tique non ob se (NOD) lorsque la mol cule co-stimulatrice immunitaire B7-2 (CD86) a t g n tiquement supprim e ; cela sugg re que le CIDP peut r sulter d'une alt ration du d clenchement des cellules T par les cellules pr sentatrices d'antig nes. Environ 25 % des patients pr sentant des caract ristiques cliniques du PIDC pr sentent galement une gammopathie monoclonale d'importance ind termin e (MGUS). Les cas associ s aux IgA monoclonales ou aux IgG kappa r pondent g n ralement au traitement aussi favorablement que les cas sans gammopathie monoclonale. Les patients atteints de gammopathie monoclonale IgM et d'anticorps dirig s contre la glycoprot ine associ e la my line (Mag) pr sentent une polyneuropathie distincte, o |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nt tendance avoir des r sultats plus sensoriels et une volution plus prolong e, et ont g n ralement une r ponse moins satisfaisante au traitement. La plupart des autorit s initient un traitement pour le PIDC lorsque la progression est rapide ou que la marche est compromise. Si le trouble est l ger, la prise en charge peut tre attendue, en attente d'une r mission spontan e. Des tudes contr l es ont montr que les IgIV forte dose, l'EP et les glucocortico des sont tous plus efficaces que le placebo. Le traitement initial est g n ralement un IgIV, administr raison de 2,0 g/kg de poids corporel en doses fractionn es sur 2 5 jours ; trois cures mensuelles sont g n ralement recommand es avant de conclure qu'un patient est en chec th rapeutique. Si le patient r pond, les intervalles de perfusion peuvent tre progressivement augment s ou la posologie diminu e (par exemple, 1 g/kg par mois). L'EP, qui semble aussi efficace que l'IgIV, est initi e raison de deux trois traitements par semaine pendant 6 semaines ; un retraitement p riodique peut galement tre n cessaire. Le traitement par glucocortico des est une autre option (60 80 mg de prednisone PO par jour pendant 1 2 mois, suivi d'une r duction progressive de la dose de 10 mg par mois comme tol r ), mais les effets ind sirables long terme, y compris la d min ralisation osseuse, les saignements gastro-intestinaux et les modifications des cushingo des, sont probl matiques. Jusqu' un tiers des patients atteints de PIDC ne r pondent pas de mani re ad quate au traitement initial choisi ; un traitement diff rent doit ensuite tre essay . Les patients qui chouent au traitement par IgIV, EP et glucocortico des peuvent b n ficier d'un traitement par des agents immunosuppresseurs tels que l'azathioprine, le m thotrexate, la cyclosporine et le cyclophosphamide, seuls ou en traitement d'appoint. Les premi res exp riences avec l'anti-CD20 (rituximab) se sont galement r v l es prometteuses. L'utilisation de ces th rapies n cessite une r valuation p riodique de leurs risques et avantages. Chez les patients pr sentant Neuropathie de type CIDP qui ne r pond pas au traitement, il est important d' valuer le syndrome POEMS (polyneuropathie, organom galie, endocrinopathie, gammopathie monoclonale, modifications cutan es ; voir ci-dessous). La neuropathie motrice multifocale (MMN) est une neuropathie distinctive mais rare qui se pr sente comme une faiblesse motrice lentement progressive et une atrophie voluant au fil des ans dans la distribution de troncs nerveux s lectionn s, associ s des sites de bloc de conduction motrice focale persistante dans les m mes troncs nerveux. Les fibres sensorielles sont relativement pargn es. Les bras sont affect s plus fr quemment que les jambes, et >75 % de tous les patients sont des hommes. Certains cas ont t confondus avec des formes de scl rose lat rale amyotrophique des neurones moteurs inf rieurs (chap. 452). Moins de 50 % des patients pr sentent des titres lev s d'anticorps IgM polyclonaux dirig s contre le ganglioside GM1. On ne sait pas comment cette d couverte est li e aux foyers discrets du bloc de conduction motrice persistant, mais des concentrations lev es de gangliosides GM1 sont des constituants normaux des n uds de Ranvier dans les fibres nerveuses p riph riques. La pathologie r v le une d my linisation et de l gers changements inflammatoires au niveau des sites de blocage de la conduction. La plupart des patients atteints de MMN r pondent des IgIV forte dose (posologies comme pour le PIDC, ci-dessus) ; un nouveau traitement p riodique est n cessaire (g n ralement au moins une fois par mois) pour maintenir le b n fice. Certains patients r fractaires ont r pondu au rituximab ou au cyclophosphamide. Les glucocortico des et l'EP ne sont pas efficaces. La polyneuropathie cliniquement manifeste survient chez ~5 % des patients atteints du type de my lome multiple couramment rencontr , qui pr sente des l sions osseuses ost oporotiques lytiques ou diffuses. Ces neuropathies sont sensorimotrices, sont g n ralement l g res et lentement progressives, mais peuvent tre graves, et ne s'inversent g n ralement pas avec la suppression r ussie du my lome. Dans la plupart des cas, l'EDX et les caract ristiques pathologiques sont compatibles avec un processus de d g n rescence axonale. En revanche, le my lome pr sentant des caract ristiques ost oscl rotiques, bien qu'il ne repr sente que 3 % de tous les my lomes, est associ une polyneuropathie dans la moiti des cas. Ces neuropathies, qui peuvent galement survenir avec un plasmacytome solitaire, sont distinctes car elles (1) sont g n ralement de nature d my linisante 2700 et ressemblent au PIDC ; (2) r pondent souvent la radioth rapie ou l'ablation de la l sion primaire ; (3) sont associ es diff rentes prot ines monoclonales et cha nes l g res (presque toujours lambda par opposition principalement kappa dans le type lytique du my lome |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | multiple) ; (4) sont g n ralement r fractaires aux traitements standard du PIDC ; et (5) peuvent survenir en association avec d'autres r sultats syst miques, notamment l' paississement de la peau, l'hyperpigmentation, l'hypertrichose, l'organom galie, l'endocrinopathie, l'anasarque et le clavoiement des doigts. Ce sont les caract ristiques du syndrome POEMS (polyneuropathie, organom galie, endocrinopathie, gammopathie monoclonale et changements cutan s). Les niveaux de facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) sont augment s dans le s rum, et ce facteur semble jouer un r le pathog ne dans ce syndrome. Le traitement de la neuropathie est mieux orient vers le my lome ost oscl rotique par chirurgie, radioth rapie, chimioth rapie ou greffe autologue de cellules souches du sang p riph rique. Les neuropathies sont galement rencontr es dans d'autres affections syst miques avec gammopathie, y compris la macroglobulin mie de Waldenstr m, l'amylose syst mique primaire et les tats cryoglobulin miques (cryoglobulin mie essentielle mixte, certains cas d'h patite C). Les polyneuropathies chroniques survenant en association avec la MGUS sont g n ralement associ es aux isotypes d'immunoglobuline IgG, IgA et IgM. La plupart des patients pr sentent des sympt mes sensoriels isol s dans leurs extr mit s distales et pr sentent des caract ristiques Edx d'une polyneuropathie sensorielle ou sensorimotrice axonale. Ces patients ressemblent par ailleurs une polyneuropathie sensorielle idiopathique, et la MGUS pourrait bien tre une co ncidence. Ils ne r pondent g n ralement pas aux immunoth rapies con ues pour r duire la concentration de la prot ine monoclonale. Certains patients, cependant, pr sentent une faiblesse g n ralis e et une perte sensorielle et des tudes Edx impossibles distinguer du PIDC sans gammopathie monoclonale (voir Polyneuropathie d my linisante inflammatoire chronique ci-dessus), et leur r ponse aux agents immunosuppresseurs est galement similaire. Une exception est le syndrome de gammopathie monoclonale IgM kappa associ une neuropathie sensorielle indolente, de longue date, parfois statique, souvent accompagn e de tremblements et d'ataxie sensorielle. La plupart des patients sont des hommes g s de plus de 50 ans. Dans la majorit , l'immunoglobuline IgM monoclonale se lie un constituant nerveux p riph rique normal, le Mag, pr sent dans les r gions paranodales des cellules de Schwann. La liaison semble tre sp cifique d'un pitope polysaccharidique qui se trouve galement dans d'autres glycoprot ines de my line des nerfs p riph riques normaux, P0 et PMP22, ainsi que dans d'autres glycosphingolipides li s aux nerfs normaux (Fig. 460-1). Dans les cas positifs au Mag, la paraprot ine IgM est incorpor e dans les gaines de my line des patients atteints et largit l'espacement des lamelles de my line, produisant ainsi un motif ultrastructural distinctif. La d my linisation et la remy linisation sont les caract ristiques des l sions, mais la perte axonale se d veloppe avec le temps. Ces polyneuropathies anti-MAG sont typiquement r fractaires l'immunoth rapie. Chez une faible proportion de patients (30% 10 ans), la MGUS voluera terme vers des pathologies franchement malignes comme le my lome multiple ou le lymphome. L'atteinte nerveuse p riph rique est fr quente dans la polyart rite noueuse (PAN), apparaissant dans la moiti des cas cliniquement et dans 100% des cas lors des tudes post-mortem (Chap. 385). Le sch ma le plus courant est la neuropathie motrice sensorielle multifocale (asym trique) (mononeuropathie multiplex) due des l sions isch miques des troncs nerveux et des racines ; cependant, certains cas de neuropathie vasculaire se pr sentent sous la forme d'une polyneuropathie sensori-motrice distale et sym trique. Les sympt mes de neuropathie sont une plainte fr quente chez les patients atteints de PAN. Les r sultats d'Edx sont ceux d'un processus axonal. Les art res de petite moyenne taille du vasa nervorum, en particulier les vaisseaux pineuraux, sont affect es dans la PAN, ce qui entra ne une neuropathie isch mique g n ralis e. Une fr quence lev e de neuropathie survient dans l'angiite allergique et la granulomatose (syndrome de Churg-Strauss [CSS]). La vascularite syst mique doit toujours tre envisag e lorsqu'un multiplex de mononeuropathie subaigu ou volution chronique survient en conjonction avec des sympt mes constitutionnels (fi vre, anorexie, perte de poids, perte d' nergie, malaise et douleurs non sp cifiques). Le diagnostic de neuropathie vasculaire suspect e est effectu par une biopsie combin e des nerfs et des muscles, avec des techniques de coupe en s rie ou de saut en s rie. Environ un tiers des cas de neuropathie vasculaire prouv s par biopsie sont non syst miques dans la mesure o la vascularite semble n'affecter que les nerfs p riph riques. Les sympt mes constitutionnels sont absents, et le cours est plus indolent que celui de PA |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | N. Le taux de s dimentation rythrocytaire peut tre lev , mais d'autres tests de d pistage de la maladie syst mique sont n gatifs. N anmoins, une atteinte cliniquement silencieuse d'autres organes est probable, et une vascularite est fr quemment trouv e dans le muscle biopsi en m me temps que le nerf. La neuropathie vasculitique peut galement tre consid r e comme faisant partie du syndrome de vascularite survenant au cours d'autres troubles du tissu conjonctif (chap. 385). La plus fr quente est la polyarthrite rhumato de, mais une neuropathie isch mique due l'implication de vasa nervorum peut galement survenir dans la cryoglobulin mie mixte, le syndrome de Sj gren, la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener), l'angiite d'hypersensibilit , le lupus ryth mateux syst mique et la scl rose syst mique progressive. Certains vascularites sont associ s des anticorps cytoplasmiques anti-nutrophiles (ANCA), qui leur tour sont sous-classifi s en cytoplasmique (cANCA) ou p rinucl aire (pANCA). Les cANCA sont dirig s contre la prot inase 3 (PR3), tandis que les pANCA ciblent la my loperoxydase (MPO). Les PR3/cANCA sont associ s la granulomatose avec polyang ite (maladie de Wegener), tandis que les MPO/pANCA sont g n ralement associ s la polyang ite microscopique, aux CSS et moins fr quemment aux PAN. Il convient de noter que MPO/pANCA a galement t observ dans la vascularite induite par la minocycline. La prise en charge de ces neuropathies, y compris la neuropathie vasculaire non syst mique , consiste en un traitement de l'affection sous-jacente ainsi qu'en l'utilisation agressive de glucocortico des et de cyclophosphamide. L'utilisation de ces agents immunosuppresseurs a entra n des am liorations spectaculaires des r sultats, avec des taux de survie 5 ans maintenant sup rieurs 80 %. Des essais cliniques r cents ont montr que l'association du rituximab et des glucocortico des n'est pas inf rieure celle du cyclophosphamide et des glucocortico des. Ainsi, la th rapie combin e avec les glucocortico des et le rituximab est de plus en plus recommand e comme traitement initial standard, en particulier pour la vascularite associ e l'ANCA. NEUROPATHIE PARAN OPLASIQUE ANTI-HU (CHAP. 122) Ce trouble m diation immunitaire rare se manifeste par une neuronopathie sensorielle (c.- -d. des l sions s lectives des corps nerveux sensoriels dans les ganglions de la racine dorsale). L'apparition est souvent asym trique avec des dysesth sies et une perte sensorielle dans les membres qui progressent rapidement pour affecter tous les membres, le torse et le visage. L'ataxie sensorielle marqu e, la pseudoath tose et l'incapacit de marcher, de se tenir debout ou m me de s'asseoir sans soutien sont des caract ristiques fr quentes et sont secondaires la d aff rentation tendue. La neuronopathie sensorielle subaigu peut tre idiopathique, mais plus de la moiti des cas sont paran oplasiques, principalement li s au cancer du poumon, et la plupart d'entre eux sont des cancers du poumon petites cellules (CPPC). Le diagnostic du CPPC sous-jacent n cessite de conna tre l'association, de rechercher l'anticorps paran oplasique et souvent de scanner la tumeur par tomographie par mission de positons (TEP). Les antig nes cibles sont une famille de prot ines de liaison l'ARN (HuD, HuC et Hel-N1) qui, dans les tissus normaux, ne sont exprim es que par les neurones. Les m mes prot ines sont g n ralement exprim es par SCLC, d clenchant chez certains patients une r ponse immunitaire caract ris e par des anticorps et des lymphocytes T cytotoxiques qui r agissent de mani re crois e avec les prot ines Hu des neurones ganglionnaires de la racine dorsale, entra nant une destruction neuronale m diation immunitaire. Une enc phalomy lite peut accompagner la neuronopathie sensorielle et a vraisemblablement la m me pathogen se. Les sympt mes neurologiques pr c dent g n ralement, de 6 mois, l'identification du CPPC. Le sensoriel la neuronopathie suit son cours en quelques semaines ou quelques mois et se stabilise, laissant le patient handicap . La plupart des cas ne r pondent pas au traitement par glucocortico des, IgIV, EP ou immunosuppresseurs. myasth nie grave et autres maladies de la jonction neuromusculaire Daniel B. Drachman, Anthony A. Amato La myasth nie grave (MG) est une maladie neuromusculaire caract ris e par 461 faiblesses et fatigabilit des muscles squelettiques. Le d faut sous-jacent est une diminution du nombre de r cepteurs de l'ac tylcholine (AChR) disponibles aux jonctions neuromusculaires en raison d'une attaque auto-immune m di e par des anticorps. Le traitement maintenant disponible pour la MG est tr s efficace, bien qu'un rem de sp cifique soit rest insaisissable. Au niveau de la jonction neuromusculaire (Fig. 461-1, Vid o 461-1), l'ac tylcholine (ACh) est synth tis e dans la terminaison nerveuse motrice et stock e dans les v sicules (quanta). Lorsqu'un potentie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | l d'action descend le long d'un nerf moteur et atteint la terminaison nerveuse, l'ACh de 150 200 v sicules est lib r et se combine avec des AChR qui sont dens ment compact es aux sommets des plis post-synaptiques. L'AChR se compose de cinq sous-unit s (2 , 1 , 1 et 1 ou ) dispos es autour d'un pore central. Lorsque l'ACh se combine avec les sites de liaison sur les sous-unit s de l'AChR, le canal dans l'AChR s'ouvre, permettant l'entr e rapide de cations, principalement du sodium, qui produit une d polarisation au niveau de la r gion de la plaque terminale de la fibre musculaire. Si la d polarisation est suffisamment importante, elle initie un potentiel d'action qui se propage le long de la fibre musculaire, d clenchant une contraction musculaire. Ce processus est rapidement termin par l'hydrolyse de l'ACh par l'ac tylcholinest rase (AChE), qui est pr sente dans les plis synaptiques, et par la diffusion de l'ACh loin du r cepteur. Dans la MG, le d faut fondamental est une diminution du nombre d'AChR disponibles au niveau de la membrane musculaire post-synaptique. De plus, les plis post-synaptiques sont aplatis, ou simplifi s . Ces changements entra nent une diminution de l'efficacit de la transmission neuromusculaire. Par cons quent, bien que l'ACh soit lib r e normalement, elle produit de petits potentiels de plaque terminale qui peuvent ne pas d clencher de potentiels d'action musculaire. L' chec de la transmission de nombreuses jonctions neuromusculaires entra ne une faiblesse de la contraction musculaire. La quantit d'ACh lib r e par impulsion diminue normalement en cas d'activit r p t e (appel e r capitulation pr synaptique). Chez le patient myasth nique, la diminution de l'efficacit de la transmission neuromusculaire com-2701 li e au rundown normal entra ne l'activation de moins et Axon Release site Small electrical response AChR A Normal Vesicule Nerve terminal Strong electrical response Mitochondria AChE Nerve impulse MuscleMuscle B MG End plate potential FIGURE 461-1 Diagrams of (A) normal and (B) myasthenic neuromuscular jonctions. Ac tylcholinest rase Voir le texte pour la description de la transmission neuromusculaire normale. La jonction de la myasth nie grave (MG) pr sente une terminaison nerveuse normale ; un nombre r duit de r cepteurs de l'ac tylcholine (AChR) (pointill s) ; des plis post-synaptiques aplatis et simplifi s ; et un espace synaptique largi. Voir aussi la vid o 461-1. (Modifi partir de DB Drachman : N Engl J Med 330:1797, 1994 ; avec permission.) moins de fibres musculaires par impulsions nerveuses successives et donc une faiblesse croissante, ou une fatigue myasth nique. Ce m canisme explique galement la r ponse d cr mentielle la stimulation nerveuse r p titive observ e lors des tests d' lectrodiagnostic. Les anomalies neuromusculaires de la MG sont caus es par une r ponse auto-immune m di e par des anticorps anti-AchR sp cifiques. Les anticorps anti-AchR r duisent le nombre d'AChR disponibles aux jonctions neuromusculaires par trois m canismes distincts : (1) le renouvellement acc l r des AChR par un m canisme impliquant une r ticulation et une endocytose rapide des r cepteurs ; (2) l sion de la membrane musculaire postsynaptique par l'anticorps en collaboration avec le compl ment ; et (3) blocage du site actif de l'AChR, c'est- -dire le site qui se lie normalement l'ACh. Une r ponse immunitaire la kinase musculo-sp cifique (MuSK), une prot ine impliqu e dans l'agr gation de l'AChR au niveau des jonctions neuromusculaires, peut galement entra ner une MG, avec une r duction des AChR d montr e exp rimentalement. L'anticorps anti-MuSK se produit chez environ 40 % des patients sans anticorps AChR. Une petite proportion de patients dont les s rums sont n gatifs pour les anticorps AChR et MuSK ont des anticorps contre une autre prot ine la jonction neuromusculaire - la prot ine 4 li e au r cepteur des lipoprot ines de basse densit (lrp4)- qui est importante pour le regroupement des AChR. Les anticorps pathog nes sont des IgG et d pendent des lymphocytes T. Ainsi, les strat gies immunoth rapeutiques dirig es contre les lymphocytes B producteurs d'anticorps ou les lymphocytes T auxiliaires sont efficaces dans cette maladie m di e par les anticorps. La fa on dont la r ponse auto-immune est initi e et maintenue dans la MG n'est pas compl tement comprise, mais le thymus semble jouer un r le dans ce processus. Le thymus est anormal chez ~75 % des patients avec une MG positive aux anticorps AChR ; chez ~65 % le thymus est hyperplasique , avec la pr sence de centres germinaux actifs d tect s histologiquement, bien que le thymus hyperplasique ne soit pas n cessairement agrandi. 10 % suppl mentaires des patients ont des tumeurs thymiques (thymomes). Les cellules de type musculaire dans le thymus (cellules myo des), qui expriment les AChR leur surface, peuvent servir de source d'auto-antig ne et d clencher la r action auto-immune dans |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | la glande thymique. La MG n'est pas rare, avec une pr valence aussi lev e que 2 7 sur 10 000. Elle affecte les individus de tous les groupes d' ge, mais les pics d'incidence se produisent chez les femmes dans la vingtaine et la trentaine et chez les hommes dans la cinquantaine et la soixantaine. Dans l'ensemble, les femmes sont touch es plus fr quemment que les hommes, dans un rapport d'environ3:2. Les caract ristiques cardinales sont la faiblesse et la fatigabilit des muscles. La faiblesse augmente lors d'une utilisation r p t e (fatigue) ou tard dans la journ e et peut s'am liorer apr s le repos ou le sommeil. L' volution de la MG est souvent variable. Des exacerbations et des r missions peuvent survenir, en particulier au cours des premi res ann es suivant l'apparition de la maladie. Les remises sont rarement compl tes ou permanentes. Les infections non li es ou les troubles syst miques peuvent entra ner une faiblesse myasth nique accrue et peuvent pr cipiter une crise (voir ci-dessous). La distribution de la faiblesse musculaire a souvent un sch ma caract ristique. Les muscles cr niens, en particulier les paupi res et les muscles extraoculaires, sont g n ralement impliqu s au d but de la MG ; la diplopie et la ptose sont des plaintes initiales courantes. La faiblesse faciale produit une expression de grognement lorsque le patient tente de sourire. La faiblesse de la mastication est plus perceptible apr s un effort prolong , comme dans la mastication de la viande. La parole peut avoir un timbre nasal caus par une faiblesse du palais ou une qualit dysarthrique p teuse due une faiblesse de la langue. Une difficult avaler peut survenir en raison d'une faiblesse du palais, de la langue ou du pharynx, entra nant une r gurgitation nasale ou une aspiration de liquides ou de nourriture. La faiblesse bulbaire est particuli rement importante dans la MG anticorps MuSK positifs. Dans ~85 % des Myasth nie grave et autres maladies de la jonction neuromusculaire la myasth nie grave (MG). Diplopie, ptose, dysarthrie, dysphagie, dyspn e Faiblesse de la distribution caract ristique : membres proximaux, extenseurs du cou, g n ralis s Fluctuation et fatigue : aggravation par une activit r p t e, am lioration par le repos Effets des traitements pr c dents Ptose, diplopie Enqu te sur la puissance motrice : test quantitatif de la force musculaire Absence d autres signes de dangers Dosage radio-immunologique anti-AChR : ~85 % positif dans la MG g n ralis e ; 50 % dans la MG oculaire ; diagnostic d finitif si positif ; r sultat n gatif n'exclut pas la MG ; ~40 % des patients n gatifs aux anticorps AChR avec MG g n ralis e ont des anticorps anti-MuSK Stimulation nerveuse r p titive : d cr mentation >15 % 3 Hz : tr s probable lectromyographie monofibre : blocage et gigue, avec une densit de fibre normale ; confirmation, mais non sp cifique Pour la MG oculaire ou cr nienne : exclure les l sions intracr niennes par tomodensitom trie ou IRM Abr viations : AChR, r cepteur de l'ac tylcholine ; CT, tomodensitom trie ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; MuSK, tyrosine kinase sp cifique du muscle. patients, la faiblesse se g n ralise, affectant galement les muscles des membres. Si la faiblesse reste limit e aux muscles extraoculaires pendant 3 ans, il est probable qu'elle ne se g n ralisera pas, et ces patients seraient atteints de MG oculaire. La faiblesse des membres en MG est souvent proximale et peut tre asym trique. Malgr la faiblesse musculaire, les r flexes tendineux profonds sont pr serv s. Si la faiblesse respiratoire devient si grave qu'elle n cessite une assistance respiratoire, le patient est dit en crise. (Tableau 461-1) Le diagnostic est suspect sur la base d'une faiblesse et d'une fatigabilit dans la distribution typique d crite ci-dessus, sans perte de r flexes ni alt ration des sensations ou d'autres fonctions neurologiques. Le diagnostic suspect doit toujours tre confirm d finitivement avant que le traitement ne soit entrepris ; cela est essentiel car (1) d'autres affections traitables peuvent ressembler troitement la MG et (2) le traitement de la MG peut impliquer une intervention chirurgicale et l'utilisation prolong e de m dicaments pr sentant des effets secondaires potentiellement ind sirables. Anticorps contre AChR, MuSK ou lpr4 Comme indiqu ci-dessus, les anticorps anti-AChR sont d tectables dans le s rum d'environ85 % de tous les patients myasth niques, mais seulement chez environ 50 % des patients pr sentant une faiblesse limit e aux muscles oculaires. La pr sence d'anticorps anti-AchR est pratiquement un diagnostic de MG, mais un test n gatif n'exclut pas la maladie. Le taux mesur d'anticorps anti-AchR ne correspond pas bien la s v rit de la MG chez diff rents patients. Cependant, chez un patient individuel, une baisse du taux d'anticorps induite par le traitement est souvent corr l e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une am lioration clinique, alors qu'une augmentation du taux peut survenir avec des exacerbations. Des anticorps dirig s contre MuSK ont t trouv s chez ~40 % des patients AChR n gatifs avec MG g n ralis e, et leur pr sence est un test de diagnostic utile chez ces patients. Les anticorps MuSK sont rarement pr sents chez les patients positifs aux anticorps AChR ou chez les patients atteints de MG limit e aux muscles oculaires. Ces anticorps peuvent interf rer avec le regroupement des AChR aux jonctions neuromusculaires, comme le fait MuSK au d but du d veloppement. Une petite proportion de patients atteints de MG sans anticorps contre AChR ou MuSK peut avoir des anticorps contre lrp4, bien qu'un test pour les anticorps contre lrp4 ne soit pas encore disponible dans le commerce. Enfin, des anticorps contre l'agrine ont r cemment t trouv s chez certains patients atteints de MG. L'agrin est une prot ine d riv e des nerfs moteurs qui se lie normalement lrp4 et peut donc galement interf rer avec le regroupement des AChR aux jonctions neuromusculaires. Il pourrait bien y avoir d'autres anticorps - encore ind finis - qui nuisent la transmission neuromusculaire. Test lectrodiagnostique La stimulation nerveuse r p t e peut fournir des preuves diagnostiques utiles de la MG. Les m dicaments anti-ACHE sont arr t s 6 24 heures avant le test. Il est pr f rable de tester les muscles faibles ou les groupes musculaires proximaux. Les chocs lectriques sont d livr s raison de deux ou trois par seconde aux nerfs appropri s, et les potentiels d'action sont enregistr s partir des muscles. Chez les individus normaux, l'amplitude des potentiels d'action musculaire voqu s ne change pas ces taux de stimulation. Cependant, chez les patients myasth niques, il y a une r duction rapide de >10 15% dans l'amplitude des r ponses voqu es. Test d'anticholinest rase Les m dicaments qui inhibent l'enzyme AChE permettent l'ACh d'interagir plusieurs reprises avec le nombre limit d'AChR dans la MG, produisant une am lioration de la force musculaire. L' drophonium est utilis le plus souvent pour les tests de diagnostic en raison de l'apparition rapide (30 s) et de la courte dur e (~5 min) de son effet. Un point final objectif doit tre choisi pour valuer l'effet de l' drophonium, tel qu'une faiblesse des muscles extraoculaires, une alt ration de la parole ou la dur e pendant laquelle le patient peut maintenir les bras en abduction vers l'avant. Une dose initiale IV de 2 mg d' drophonium est administr e. Si une am lioration certaine se produit, le test est consid r comme positif et est termin . S'il n'y a pas de changement, le patient re oit 8 mg suppl mentaires par voie intraveineuse. La dose est administr e en deux parties car certains patients r agissent l' drophonium avec des effets secondaires tels que naus es, diarrh e, salivation, fasciculations et rarement avec des sympt mes graves de syncope ou de bradycardie. L'atropine (0,6 mg) doit tre pr lev e dans une seringue et pr te pour l'administration IV si ces sympt mes deviennent g nants. Le test l' drophonium est maintenant r serv aux patients dont les r sultats cliniques sugg rent une MG mais qui ont des r sultats n gatifs aux tests d'anticorps et d' lectrodiagnostic. Des tests faussement positifs se produisent chez des patients occasionnels atteints d'autres troubles neurologiques, tels que la scl rose lat rale amyotrophique, et chez les placebor acteurs. Des tests faux n gatifs ou quivoques peuvent galement se produire. Dans certains cas, il est utile d'utiliser un m dicament action plus longue tel que la n ostigmine (15 mg PO), car cela laisse plus de temps pour une valuation d taill e de la force. Syndromes myasth niques h r ditaires Les syndromes myasth niques cong nitaux (SMC) comprennent un groupe h t rog ne de troubles de la jonction neuromusculaire qui ne sont pas auto-immuns mais plut t dus des mutations g n tiques dans lesquelles pratiquement n'importe quel composant de la jonction neuromusculaire peut tre affect . Des alt rations en fonction de la terminaison nerveuse pr synaptique, dans les diff rentes sous-unit s de l'AChR, de l'AChE, ou des autres mol cules impliqu es dans le d veloppement ou le maintien de la plaque terminale, ont t identifi es dans les diff rentes formes de CMS. Ces troubles partagent de nombreuses caract ristiques cliniques de la MG auto-immune, y compris la faiblesse et la fatigabilit des muscles squelettiques, impliquant dans certains cas des muscles extraoculaires (MOE), des paupi res et des muscles proximaux, similaires la distribution dans la MG auto-immune. La CMS doit tre suspect e lorsque les sympt mes de la myasth nie ont commenc dans la petite enfance ou l'enfance et que les tests d'anticorps AChR sont syst matiquement n gatifs. Les anomalies g n tiques les plus courantes se produisent de loin dans l'AChR ou d'autres mol cules post-synaptiques (67% dans la s rie Mayo Clinic de 350 patient |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s CMS), avec des fr quences d'anomalies peu pr s gales dans l'AChE (13%) et les diff rentes mol cules d'entretien (DOK7, GFPT, etc.14 Dans les formes impliquant l'AChR, une grande vari t de mutations ont t identifi es dans chacune des sous-unit s, mais la sous-unit est affect e dans ~75% de ces cas. Dans la plupart des formes h r ditaires r cessives de la CMS, les mutations sont h t roall liques ; c'est- -dire que diff rentes mutations affectant chacun des deux all les sont pr sentes. Les caract ristiques des quatre formes les plus courantes de CMS sont r sum es dans le tableau 461-2. Bien que les caract ristiques cliniques et les tests lectrodiagnostiques et pharmacologiques puissent sugg rer le diagnostic correct, une analyse mol culaire est n cessaire pour lucider pr cis ment le d faut ; cela peut conduire un traitement utile ainsi qu' un conseil g n tique. Diagnostic diff rentiel D'autres affections qui causent une faiblesse de la musculature cr nienne et/ou somatique comprennent la CMS non auto-immune discut e ci-dessus, la myasth nie induite par les m dicaments, le syndrome myasth nique de Lambert-Eaton (LEMS), la neurasth nie, l'hyperthyro die (maladie de Graves), le botulisme, les l sions de masse intracr niennes, la dystrophie oculopharyng e et la myopathie mitochondriale (syndrome de Kearns-Sayre, ophtalmopl gie externe progressive). Le traitement par la p nicillamine (utilis e pour la scl rodermie ou la polyarthrite rhumato de) peut entra ner une v ritable maladie auto-immune Abr viations : AChE, ac tylcholinest rase ; AChR, r cepteur de l'ac tylcholine ; MOE, muscles extraoculaires ; MEPP, potentiels miniatures de la plaque terminale ; MG, myasth nie grave ; 3,4-DAP, 3,4- diaminopyridine. MG, mais la faiblesse est g n ralement l g re et la r cup ration se produit dans les semaines ou les mois suivant l'arr t de son utilisation. Les antibiotiques aminoglycosides ou le proca namide peuvent provoquer une exacerbation de la faiblesse chez les patients myasth niques ; de tr s fortes doses peuvent provoquer une faiblesse neuromusculaire chez les individus normaux. LEMS est un trouble pr synaptique de la jonction neuromusculaire qui peut provoquer une faiblesse similaire celle de la MG. Les muscles proximaux des membres inf rieurs sont les plus fr quemment touch s, mais d'autres muscles peuvent galement tre impliqu s. Les r sultats du nerf cr nien, y compris la ptose des paupi res et la diplopie, se produisent chez jusqu' 70 % des patients et ressemblent aux caract ristiques de la MG. Cependant, les deux conditions sont g n ralement facilement distingu es, car les patients atteints de LEMS ONT DES r flexes d prim s ou absents et pr sentent des changements autonomes tels que la s cheresse de la bouche et l'impuissance. La stimulation nerveuse produit une r ponse initiale de faible amplitude et, de faibles taux de stimulation r p titive (2 3 Hz), des r ponses d cr mentielles comme celles de la MG ; cependant, des taux lev s (50 Hz), ou apr s l'exercice, des r ponses incr mentielles se produisent. LEMS est caus e par des auto-anticorps dirig s contre les canaux calciques de type P/Q aux terminaisons nerveuses motrices, qui peuvent tre d tect s chez ~85 % des patients atteints de LEMS par dosage radio-immunologique. Ces auto-anticorps entra nent une lib ration alt r e de ACh partir des terminaisons nerveuses. De nombreux patients atteints de LEMS pr sentent une tumeur maligne associ e, le plus souvent un carcinome pulmonaire petites cellules, qui peut exprimer des canaux calciques qui stimulent la r ponse auto-immune. Le diagnostic de LEMS peut signaler la pr sence d'une tumeur bien avant qu'elle ne soit d tect e, ce qui permet un retrait pr coce. Le traitement de la LEMS implique la plasmaph r se et l'immunosuppression, comme pour la MG. La 3,4-diaminopyridine (3,4-DAP) et la pyridostigmine peuvent galement tre symptomatiquement utiles. Le 3,4-DAP agit en bloquant les canaux potassiques, ce qui entra ne une d polarisation prolong e des terminaisons nerveuses motrices et am liore ainsi la lib ration d'ACh. La pyridostigmine prolonge l'action de l'ACh, permettant des interactions r p t es avec les AChR. Le botulisme (chap. 178) est d de puissantes toxines bact riennes produites par l'une des huit souches diff rentes de Clostridium botulinum. Les toxines clivent enzymatiquement des prot ines sp cifiques essentielles la lib ration de l'ACh partir de la terminaison nerveuse motrice, interf rant ainsi avec la transmission neuromusculaire. Le plus souvent, le botulisme est caus par l'ingestion d'aliments mal pr par s contenant des toxines. Rarement, les spores presque omnipr sentes de C. botulinum peuvent germer dans les plaies. Chez les nourrissons, les spores peuvent germer dans le tractus gastro-intestinal (GI) et lib rer de la toxine, provoquant une faiblesse musculaire. Les patients pr sentent une faiblesse bulbaire ressemblant une myasth nie (par |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | exemple, diplopie, dysarthrie, dysphagie) et manquent de sympt mes et de signes sensoriels. La faiblesse peut g n raliser aux membres et peut entra ner une insuffisance respiratoire. Les r flexes sont pr sents t t, mais ils peuvent tre diminu s mesure que la maladie progresse. La mentalit est normale. Les r sultats autonomes comprennent l'il us paralytique, la constipation, la r tention urinaire, les pupilles dilat es ou peu r actives et la bouche s che. La d monstration de la toxine dans le s rum par bioessai est d finitive, mais les r sultats prennent g n ralement un temps relativement long compl ter et peuvent tre n gatifs. Les tudes sur la stimulation nerveuse r v lent des r sultats de blocage neuromusculaire pr synaptique avec des potentiels d'action musculaire compos s r duits (CMAP) qui augmentent en amplitude apr s une stimulation r p titive haute fr quence. Le traitement comprend un soutien ventilatoire et des soins de soutien agressifs aux patients hospitalis s (par exemple, nutrition, prophylaxie de la thrombose veineuse profonde) au besoin. L'antitoxine doit tre administr e le plus t t possible pour tre efficace et peut tre obtenue aupr s des Centers for Disease Control and Prevention. Un vaccin pr ventif est disponible pour les travailleurs de laboratoire ou d'autres personnes tr s expos es. La neurasth nie est le terme historique pour un syndrome de fatigue de type myasth nie sans base organique. Ces patients peuvent pr senter des sympt mes subjectifs de faiblesse et de fatigue, mais les tests musculaires r v lent g n ralement la faiblesse donner caract ristique des troubles non organiques ; la plainte de fatigue chez ces patients signifie fatigue ou apathie plut t que diminution de la puissance musculaire lors d'efforts r p t s. L'hyperthyro die est facilement diagnostiqu e ou exclue par des tests de la fonction thyro dienne, qui doivent tre effectu s syst matiquement chez les patients suspect s de MG. Des anomalies de la fonction thyro dienne (hyper ou hypothyro die) peuvent augmenter la faiblesse myasth nique. Une diplopie ressemblant celle de la MG peut parfois tre due une l sion de masse intracr nienne qui comprime les nerfs vers les MOE (par exemple, un m ningiome de la cr te sph no de), mais l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) de la t te et des orbites r v le g n ralement la l sion. L'ophtalmopl gie externe progressive est une affection rare entra nant une faiblesse des MOE, qui peut s'accompagner d'une faiblesse des muscles proximaux des membres et d'autres caract ristiques syst miques. La plupart des patients atteints de cette maladie pr sentent des troubles mitochondriaux qui peuvent tre d tect s par biopsie musculaire (chap. 462e). Recherche des affections associ es (Tableau 461-3) Les patients myasth niques ont une incidence accrue de plusieurs troubles associ s. Des anomalies thymiques surviennent chez ~75 % des patients positifs aux anticorps AChR, comme indiqu ci-dessus. Le changement n oplasique (thymome) peut produire une hypertrophie du thymus, qui est d tect e par tomodensitom trie (TDM) du m diastin ant rieur. Une ombre thymique sur la tomodensitom trie peut normalement tre pr sente au d but de l' ge adulte, mais l' largissement du thymus chez un patient g de plus de 40 ans est tr s suspect du thymome. L'hyperthyro die survient chez 3 8 % des patients et peut aggraver la faiblesse myasth nique. Des tests de la fonction thyro dienne doivent tre obtenus chez tous les patients pr sentant une suspicion de MG. En raison de l'association de la MG avec d'autres maladies auto-immunes, des tests sanguins pour le facteur rhumato de et les anticorps antinucl aires doivent galement tre effectu s. L'infection chronique de toute nature peut exacerber la MG et doit tre recherch e avec soin. Enfin, les mesures de la fonction ventilatoire sont pr cieuses en raison de la fr quence et de la gravit des troubles respiratoires chez les patients myasth niques. En raison des effets secondaires des glucocortico des et d'autres agents immunosuppresseurs utilis s dans le traitement de la MG, une Myasth nie grave et autres maladies de la jonction neuromusculaire Troubles associ s Troubles du thymus : thymome, hyperplasie Autres troubles auto-immuns : thyro dite de Hashimoto, maladie de Graves, polyarthrite mato de rheu, lupus ryth mateux, troubles cutan s, ant c dents familiaux de troubles auto-immuns Troubles ou circonstances pouvant exacerber la myasth nie grave : hyperthyro die ou hypothyro die, infection occulte, traitement m dical d'autres affections (voir tableau 461-4) Troubles pouvant interf rer avec le traitement : tuberculose, diab te, ulc re gastro-duod nal, saignement gastro-intestinal, maladie r nale, hypertension, asthme, ost oporose, ob sit Tests ou proc dures de laboratoire recommand s TDM ou IRM du thorax Tests du lupus ryth mateux, anticorps antinucl aires, facteur rhumato de, anticorps antithyro diens T |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ests de la fonction thyro dienne Test cutan PPD Glyc mie jeun, h moglobine A1c Tests de la fonction pulmonaire Densitom trie osseuse Abr viations : TDM, tomodensitom trie ; IRM, imagerie par r sonance magn tique ; PPD, d riv prot ique purifi . une enqu te doit tre entreprise, en recherchant sp cifiquement des signes d'infection chronique ou latente (comme la tuberculose ou l'h patite), d'hypertension, de diab te, d'insuffisance r nale et de glaucome. Le pronostic s'est nettement am lior gr ce aux progr s du traitement. Presque tous les patients myasth niques peuvent retrouver une vie pleinement productive avec un traitement appropri . Les traitements les plus utiles pour la MG comprennent les m dicaments anticholinest rases, les agents immunosuppresseurs, la thymectomie et la plasmaph r se ou l'immunoglobuline intraveineuse (IVIg) (Fig. 461-2). Les m dicaments anticholinest rasiques produisent une am lioration au moins partielle chez la plupart des patients myasth niques, bien que l'am lioration ne soit compl te que chez quelques-uns. Les patients atteints de MG anti-MuSK obtiennent g n ralement moins de b n fices des agents anticholinest rases que ceux avec des anticorps AChR. La pyridostigmine est l'anticholinest rase la plus utilis e. L'action b n fique de la pyridostigmine orale commence dans les 15 30 minutes et dure 3 4 heures, mais les r ponses individuelles varient. Le traitement commence par une dose mod r e, par exemple 30 60 mg trois quatre fois par jour. La fr quence et la quantit de la dose doivent tre adapt es aux besoins individuels du patient tout au long de la journ e. Par exemple, les patients pr sentant une faiblesse la mastication et la d glutition peuvent en prenant le m dicament avant les repas afin que la force maximale co ncide avec les heures de repas. La pyridostigmine action prolong e peut parfois tre utile pour passer la nuit chez le patient, mais ne doit pas tre utilis e pour les m dicaments de jour en raison de l'absorption variable. La dose maximale utile de pyridostigmine d passe rarement 120 mg toutes les 4 6 heures pendant la journ e. Un surdosage avec un m dicament anticholinest rase peut entra ner une augmentation de la faiblesse et d'autres effets secondaires. Chez certains patients, les effets secondaires muscariniques du m dicament anticholinest rase (diarrh e, crampes abdominales, salivation, naus es) peuvent limiter la dose tol r e. L'atropine/diph noxylate ou le lop ramide est utile pour le traitement des sympt mes gastro-intestinaux. Deux questions distinctes doivent tre distingu es : (1) l'ablation chirurgicale du thymome et (2) la thymectomie en tant que traitement de la MG. L'ablation chirurgicale d'un thymome est n cessaire en raison de la possibilit de propagation locale de la tumeur, bien que la plupart des thymomes soient histologiquement b nins. tablir le diagnostic sans quivoque (voir tableau 461-1) Rechercher les affections associ es (voir tableau 461-3) IRM oculaire uniquement du cerveau (si positive, r valuer) Anticholinest rase (pyridostigmine) Anticholinest rase (pyridostigmine) valuer la thymectomie (indications : thymome ou MG g n ralis e) ; valuer le risque chirurgical, FVC Crise Soins intensifs (infection respiratoire tx ; fluides) G n ralis e Si insatisfaisante Thymectomie Bon risque (bonne FVC) Risque faible (faible FVC) Si non am lior e Immunosuppression valuer l' tat clinique ; si indiqu , passer l'immunosuppression Am lior Voir le texte pour les traitements court, moyen et long terme Plasmaph r se ou Ig intraveineuse puis FIGURE 461-2 Algorithme pour la prise en charge de la myasth nie grave. CVF, capacit vitale forc e ; IRM, imagerie par r sonance magn tique. En l'absence de tumeur, les donn es disponibles sugg rent que jusqu' 85 % des patients pr sentent une am lioration apr s la thymectomie ; parmi ceux-ci, environ35 % obtiennent une r mission sans m dicament. Cependant, l'am lioration est g n ralement retard e de plusieurs mois plusieurs ann es. L'avantage de la thymectomie est qu'elle offre la possibilit d'un b n fice long terme, diminuant ou liminant dans certains cas la n cessit d'un traitement m dical continu. L'examen des tudes publi es a montr qu'apr s la thymectomie, les patients atteints de MG taient 1,7 fois plus susceptibles de s'am liorer et deux fois plus susceptibles d'atteindre la r mission que ceux qui n'avaient pas subi de thymectomie chirurgicale. Compte tenu de ces avantages potentiels et du risque n gligeable pour les mains qualifi es, la thymectomie a t largement accept e dans le traitement de la MG. Le consensus est que la thymectomie doit tre r alis e chez tous les patients atteints de MG g n ralis e qui ont entre l' ge de la pubert et au moins 55 ans. La question de savoir si la thymectomie doit tre recommand e chez les enfants, chez les adultes de plus de 55 ans et chez les patients pr sentant une faiblesse limit e aux muscles oc |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ulaires fait encore d bat. Il existe galement des preuves que les patients avec une MG positive aux anticorps MuSK r pondent moins bien la thymectomie que ceux avec un anticorps AChR. La thymectomie doit tre r alis e dans un h pital o elle est effectu e r guli rement et o le personnel est exp riment dans la prise en charge pr et postop ratoire, l'anesth sie et les techniques chirurgicales de thymectomie totale. La thymectomie ne doit jamais tre effectu e en urgence, mais uniquement lorsque le patient est correctement pr par . Si n cessaire, un traitement par IgIV ou plasmaph r se peut tre utilis avant la chirurgie, mais il est utile d'essayer d' viter les agents immunosuppresseurs en raison du risque d'infection. L'immunosuppression utilisant un ou plusieurs des agents disponibles est efficace chez presque tous les patients atteints de MG. Le choix des m dicaments ou d'autres traitements immunomodulateurs doit tre guid par les avantages et les risques relatifs pour chaque patient et l'urgence du traitement. Il est utile d' laborer un plan de traitement bas sur des objectifs court, moyen et long terme. Par exemple, si une am lioration imm diate est essentielle en raison de la gravit de la faiblesse ou de la n cessit pour le patient de reprendre ses activit s d s que possible, des IgIV doivent tre administr es ou une plasmaph r se doit tre entreprise. moyen terme, les glucocortico des et la ciclosporine ou le tacrolimus produisent g n ralement une am lioration clinique dans un d lai de 1 3 mois. Les effets b n fiques de l'azathioprine et du mycoph nolate mof til commencent g n ralement apr s plusieurs mois (jusqu' un an), mais ces m dicaments pr sentent des avantages pour le traitement long terme des patients atteints de MG. Il existe de plus en plus de preuves que le rituximab est efficace chez de nombreux patients atteints de MG, en particulier ceux qui ont un anticorps MuSK. Th rapie glucocortico de Les glucocortico des, lorsqu'ils sont utilis s correctement, am liorent la faiblesse myasth nique chez la grande majorit des patients. Pour minimiser les effets secondaires ind sirables, la prednisone doit tre administr e en une seule dose plut t qu'en doses fractionn es tout au long de la journ e. La dose initiale doit tre relativement faible (15 25 mg/j) pour viter l'affaiblissement pr coce qui se produit chez jusqu' un tiers des patients trait s initialement avec un sch ma forte dose. La dose est augment e progressivement, tel que tol r par le patient (g n ralement de 5 mg/j des intervalles de 2 3 jours), jusqu' ce qu'il y ait une am lioration clinique marqu e ou qu'une dose de 50 60 mg/j soit atteinte. Cette dose est maintenue pendant 1 3 mois, puis est progressivement modifi e en un sch ma posologique d'un jour sur deux au cours de 1 3 mois suppl mentaires ; l'objectif est de r duire la dose le jour de cong z ro ou un niveau minimal. En g n ral, les patients commencent s'am liorer quelques semaines apr s avoir atteint la dose maximale, et l'am lioration continue de progresser pendant des mois ou des ann es. La dose de prednisone peut tre progressivement r duite, mais g n ralement des mois ou des ann es peuvent tre n cessaires pour d terminer la dose minimale efficace, et une surveillance troite est n cessaire. Peu de patients sont capables de se passer compl tement d'agents immunosuppresseurs. Les patients sous traitement glucocortico de long terme doivent tre suivis attentivement pour pr venir ou traiter les effets ind sirables. Les erreurs les plus courantes dans le traitement par glucocortico des des patients myasth niques comprennent (1) une persistance insuffisante - l'am lioration peut tre retard e et progressive ; (2) une r duction trop pr coce, trop rapide ou excessive de la posologie ; et (3) un manque d'attention la pr vention et au traitement des effets secondaires. La prise en charge des patients trait s par glucocortico des est discut e au chapitre 406. Autres m dicaments immunosuppresseurs Le mycoph nolate mof til, l'azathioprine, la cyclosporine, le tacrolimus, le rituximab et parfois le cyclophosphamide sont efficaces chez de nombreux patients, seuls ou en combinaisons diverses. Le mycoph nolate mof til est devenu l'un des m dicaments les plus utilis s dans le traitement de la MG en raison de son efficacit et de l'absence relative d'effets secondaires. Une dose de 1-1,5 g deux fois par jour est recommand e. Son m canisme d'action implique l'inhibition de la synth se des purines par la voie de novo. Puisque les lymphocytes n'ont que la voie de novo, mais n'ont pas la voie de r cup ration alternative qui est pr sente dans toutes les autres cellules, le mycoph nolate inhibe la prolif ration des lymphocytes mais pas la prolif ration des autres cellules. Il ne tue ni n' limine les lymphocytes autor actifs pr existants et, par cons quent, l'am lioration clinique peut tre retard e de plusieurs mois un an, jusqu |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | ' ce que les lymphocytes autor actifs pr existants meurent spontan ment. L'avantage du mycoph nolate r side dans son absence relative d'effets secondaires ind sirables, avec seulement une production occasionnelle de sympt mes gastro-intestinaux, un d veloppement rare de leucop nie et de tr s faibles risques de malignit ou de leucoenc phalopathie multifocale progressive inh rents presque tous les traitements immunosuppresseurs. Bien que deux tudes publi es n'aient pas montr de r sultats positifs, la plupart des experts attribuent les r sultats n gatifs des d fauts dans la conception des essais, et le mycoph nolate est largement utilis pour le traitement long terme des patients myasth niques. Jusqu' r cemment, l'azathioprine tait l'agent immunosuppresseur 2705 le plus couramment utilis pour la MG en raison de sa s curit relative chez la plupart des patients et de son long historique. Son effet th rapeutique peut s'ajouter celui des glucocortico des et/ou permettre de r duire la dose de glucocortico des. Cependant, jusqu' 10 % des patients sont incapables de tol rer l'azathioprine en raison de r actions idiosyncratiques consistant en des sympt mes pseudo-grippaux de fi vre et de malaise, une suppression de la moelle osseuse ou des anomalies de la fonction h patique. Une dose initiale de 50 mg/j doit tre utilis e pendant plusieurs jours pour tester ces effets secondaires. Si cette dose est tol r e, elle est augment e progressivement jusqu' environ 2 3 mg/kg de poids corporel total, ou jusqu' ce que le nombre de globules blancs tombe 3000-4000/ L. L'effet b n fique de l'azathioprine prend 3 6 mois pour commencer et encore plus longtemps pour atteindre son pic. Chez les patients prenant de l'azathioprine, l'allopurinol ne doit jamais tre utilis pour traiter l'hyperuric mie. Parce que les deux m dicaments partagent une voie de d gradation commune ; le r sultat peut tre une suppression s v re de la moelle osseuse en raison des effets accrus de l'azathioprine. Les inhibiteurs de la calcineurine cyclosporine et tacrolimus (FK506) sont approximativement aussi efficaces que l'azathioprine et sont de plus en plus utilis s dans la prise en charge de la MG. Leur effet b n fique appara t plus rapidement que celui de l'azathioprine. Les deux m dicaments peuvent tre utilis s seuls, mais ils sont g n ralement utilis s en compl ment des glucocortico des pour permettre de r duire la dose de glucocortico des. La dose habituelle de ciclosporine est de 4 5 mg/kg par jour, et la dose moyenne de tacrolimus est de 0,07-0,1 mg/kg par jour, administr e en deux doses gales (pour minimiser les effets secondaires). Les effets secondaires de ces m dicaments comprennent l'hypertension et la n phrotoxicit , qui doivent tre troitement surveill s. Les taux sanguins travers sont mesur s 12 h apr s la dose du soir. L'intervalle th rapeutique pour le taux r siduel de cyclosporine est de 150 200 ng/L et pour le tacrolimus, il est de 5 15 ng/L. Le rituximab (Rituxan) est un anticorps monoclonal qui se lie la mol cule CD20 sur les lymphocytes B. Il a t largement utilis pour le traitement des lymphomes cellules B et s'est galement av r efficace dans le traitement de plusieurs maladies auto-immunes, notamment la polyarthrite rhumato de, le pemphigus et certaines neuropathies li es aux IgM. Il existe maintenant une vaste litt rature sur le b n fice du rituximab dans la MG. Il est particuli rement efficace dans la MG anticorps MuSK positifs, bien que certains patients avec une MG anticorps AChR y r pondent galement. La dose habituelle est de 375 mg/m2, administr e par voie intraveineuse en 4 perfusions hebdomadaires, ou 1 g, administr par voie intraveineuse deux reprises 2 semaines d'intervalle. Pour le patient occasionnel atteint de MG qui est v ritablement r fractaire un traitement optimal avec des agents immunosuppresseurs conventionnels, une cure de cyclophosphamide forte dose peut induire un b n fice durable en red marrant le syst me immunitaire. fortes doses, le cyclophosphamide limine les lymphocytes matures mais pargne les pr curseurs h matopo tiques (cellules souches), car ils expriment l'enzyme ald hyde d shydrog nase, qui hydrolyse le cyclophosphamide. l'heure actuelle, cette proc dure est r serv e aux patients r fractaires et ne doit tre administr e que dans un tablissement parfaitement familiaris avec cette approche. L'immunoth rapie d'entretien apr s le red marrage est g n ralement n cessaire pour maintenir l'effet b n fique. La plasmaph r se a t utilis e th rapeutiquement dans la MG. Le plasma, qui contient les anticorps pathog nes, est s par m caniquement des cellules sanguines, qui sont renvoy es au patient. Un cours de cinq changes (3 4 L par change) est g n ralement administr sur une p riode de 10 14 jours. La plasmaph r se produit une r duction court terme des anticorps anti-AchR, avec une am lioration clinique chez de nombreux patie |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nts. Il est utile comme un exp dient temporaire chez les patients gravement touch s ou pour am liorer l' tat du patient avant la chirurgie (par exemple, la thymectomie). Les indications pour l'utilisation des IgIV sont les m mes que celles pour l' change plasmatique : produire une am lioration rapide pour aider le patient traverser une p riode difficile de faiblesse myasth nique ou avant la chirurgie. Ce traitement pr sente l'avantage de ne pas n cessiter d' quipement sp cial ou d'acc s veineux de gros calibre. La dose habituelle est de 2 g/ kg, qui est g n ralement administr e sur 5 jours (400 mg/kg par jour). Si elle est tol r e, la dose totale d'IgIV peut tre administr e sur une p riode de 3 4 jours. L'am lioration se produit chez ~70 % des patients, partir de Traitement de la myasth nie grave et d'autres maladies de la jonction neuromusculaire 2706, ou dans la semaine, et se poursuivant pendant des semaines des mois. Le m canisme d'action des IgIV n'est pas connu ; le traitement n'a pas d'effet coh rent sur la quantit mesurable d'anticorps AChR circulants. Les effets ind sirables ne sont g n ralement pas graves, mais peuvent inclure des maux de t te, une surcharge hydrique et, rarement, une m ningite aseptique ou une insuffisance r nale. Les IgIV doivent rarement tre utilis s comme traitement long terme la place d'un traitement immunosuppresseur g r de mani re rationnelle. Malheureusement, les m decins peu familiers avec les traitements immunosuppresseurs ont tendance s'appuyer sur des perfusions r p t es d'IgIV, qui ne produisent g n ralement qu'un b n fice intermittent, ne r duisent pas la r ponse auto-immune sous-jacente et sont tr s co teuses. Le traitement interm diaire et long terme des patients myasth niques n cessite d'autres m thodes de traitement d crites plus haut dans ce chapitre. La crise myasth nique est d finie comme une exacerbation de la faiblesse suffisante pour mettre la vie en danger ; elle consiste g n ralement en une insuffisance respiratoire caus e par une faiblesse des muscles diaphragmatiques et intercostaux. La crise survient rarement chez les patients correctement pris en charge. Le traitement doit tre effectu dans des unit s de soins intensifs dot es d' quipes exp riment es dans la prise en charge de la MG, de l'insuffisance respiratoire, des maladies infectieuses et de la th rapie par fluides et lectrolytes. La possibilit que la d t rioration puisse tre due un exc s d'anticholinest rases ( crise cholinergique ) est mieux exclue en arr tant temporairement les anticholinest rases. La cause la plus fr quente de crise est l'infection intercurrente. Cela doit tre trait imm diatement, car on peut supposer que les d fenses m caniques et immunologiques du patient sont compromises. Le patient myasth nique avec fi vre et infection pr coce doit tre trait comme les autres patients immunod prim s. Une antibioth rapie pr coce et efficace, une assistance respiratoire (de pr f rence non invasive, utilisant une pression positive biliaire des voies respiratoires) et une physioth rapie pulmonaire sont des l ments essentiels du programme de traitement. Comme indiqu ci-dessus, la plasmaph r se ou les IgIV sont souvent utiles pour acc l rer le r tablissement. De nombreux m dicaments ont t signal s pour exacerber la faiblesse chez les patients atteints de MG (Tableau 461-4), mais tous les patients ne r agissent pas n gativement toutes les Aminoglycosides : par exemple, streptomycine, tobramycine, kanamycine Quinolones : par exemple, ciprofloxacine, l vofloxacine, ofloxacine, gatifloxacine Macrolides : par exemple, rythromycine, azithromycine D-Tubocurarine (curare), pancuronium, v curonium, atracurium Propranolol, at nolol, m toprolol Proca ne, Xyloca ne en grandes quantit s Proca namide (pour les arythmies) Quinine, quinidine, chloroquine, m floquine (Lariam) M dicaments pr sentant des interactions importantes en MG Large gamme d'interactions m dicamenteuses, qui peuvent augmenter ou diminuer les niveaux de cyclosporine. viter la combinaison d'allopurinol peut entra ner une my losuppression. FIGURE 461-3 Formulaire d' valuation abr g e des intervalles utiliser pour valuer le traitement de la myasth nie grave. ces Inversement, tous les m dicaments s rs ne peuvent pas tre utilis s en toute impunit chez les patients atteints de MG. En r gle g n rale, les m dicaments num r s doivent tre vit s autant que possible, et les patients myasth niques doivent tre suivis de pr s lors de l'introduction de tout nouveau m dicament. Pour valuer l'efficacit du traitement ainsi que les effets secondaires induits par le m dicament, il est important d' valuer syst matiquement l' tat clinique du patient au d part et lors d'examens intervalles r p t s. En raison de la variabilit des sympt mes de la MG, l'historique des intervalles et les r sultats physiques l'examen doivent tre pris en compte. Les test |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s cliniques les plus utiles comprennent le temps d'abduction du bras vers l'avant (jusqu' 5 minutes compl tes), la spirom trie avec d termination de la capacit vitale forc e, l'amplitude des mouvements oculaires et le temps jusqu'au d veloppement de la ptose sur le regard vers le haut. Les tests musculaires manuels ou, de pr f rence, la dynamom trie quantitative des muscles des membres, en particulier les muscles proximaux, sont galement importants. Un formulaire d'intervalle peut fournir un r sum succinct de l' tat du patient et un guide des r sultats du traitement ; un formulaire abr g est illustr la Fig. 461-3. Une r duction progressive du taux d'anticorps AChR du patient fournit galement une confirmation cliniquement valable de l'efficacit du traitement ; l'inverse, une augmentation des taux d'anticorps AChR lors de la diminution progressive des m dicaments immunosuppresseurs peut pr dire une exacerbation clinique. Pour une mesure quantitative fiable des taux d'anticorps AChR, il est pr f rable de comparer les taux d'anticorps des aliquotes de s rum congel es ant rieures avec les chantillons de s rum actuels dans des dosages effectu s simultan ment. Dystrophies musculaires et autres maladies musculaires Anthony A. Amato, Robert H. Brown, Jr. Les maladies des muscles squelettiques, ou myopathies, sont des troubles avec des changements structurels ou une alt ration fonctionnelle des muscles. CES CONDITIONS PEUVENT TRE: La faiblesse variable comprend les MOE, la ptose, les muscles bulbaires et des membres Oui Non Examen normal entre les attaques Faiblesse proximale > distale pendant les attaques Examen habituellement normal entre les attaques Faiblesse proximale > distale pendant les attaques Exercice de l'avant-bras Le test ADN confirme le diagnostic Faible taux de potassium Niveau normal ou lev de potassium Hypokali mie PP Hyperkali mie PP Paramyotonie cong nitale Biopsie musculaire d finit un d faut sp cifique Augmentation r duite de l'acide lactique Envisager un d faut glycolytique Augmentation normale de l'acide lactique Envisager une carence en CPT ou d'autres troubles du m tabolisme des acides gras Non Oui AChR ou Musc AB positif Acquis s ropositif MG V rifier le scanner thoracique pour le thymome Lambert-Eaton syndrome myasth nique V rifier : Tension gated Ca channel Abs CT thoracique pour le poumon Ca Oui Non Oui Non D cr mentation sur 2 3 Hz stimulation nerveuse r p titive (RNS) ou augmentation de la gigue sur fibre unique EMG (SFEMG) Envis : MG S ronegatif MG Cong nital MG* Faiblesse psychosomatique * * * Tests g n tiques (Chap. 461) **Si Abs, RNS, SFEMG sont tous normaux ou n gatifs ECG Anormal V rifier les caract ristiques dysmorphiques Test g n tique pour le syndrome d'Anderson-Tawil Myotonie normale l'examen FIgURE 462e-1 valuation diagnostique de la faiblesse intermittente. AChR AB, anticorps r cepteur de l'ac tylcholine ; CPT, carnitine palmitoyltransfer-ase ; MOE, muscles extraoculaires ; MG, myasth nie grave ; PP, paralysie p riodique. diff renci es des autres maladies de l'unit motrice (par exemple, les pathologies du motoneurone inf rieur ou de la jonction neuromusculaire) par des r sultats cliniques et de laboratoire caract ristiques. La myasth nie grave et les troubles connexes sont discut s au chapitre 461 ; la dermatomyosite, la polymyosite et la myosite du corps d'inclusion sont discut es au chapitre 388. La plupart des myopathies pr sentent une faiblesse proximale et sym trique des membres (bras ou jambes) avec des r flexes et des sensations pr serv s. Cependant, une faiblesse asym trique et principalement distale peut tre observ e dans certaines myopathies. Une perte sensorielle associ e sugg re une l sion d'un nerf p riph rique ou du syst me nerveux central (SNC) plut t qu'une myopathie. l'occasion, des troubles affectant les corps des cellules nerveuses motrices de la moelle pini re (maladie des cellules de la corne ant rieure), la jonction neuromusculaire ou les nerfs p riph riques peuvent imiter les r sultats de la myopathie. Faiblesse musculaire Les sympt mes de faiblesse musculaire peuvent tre intermittents ou persistants. Les troubles causant une faiblesse intermittente (Fig. 462e-1) comprennent la myasth nie grave, les paralysies p riodiques (hypokali mie, hyperkali mie et paramyotonie cong nitale) et les d ficits nerg tiques m taboliques de la glycolyse (en particulier le d ficit en myophosphorylase), l'utilisation des acides gras (d ficit en carnitine palmitoyltransf rase) et certaines myopathies mitochondriales. Les tats de carence nerg tique provoquent une d gradation musculaire li e l'activit accompagn e d'une myoglobinurie, apparaissant sous forme d'urine brun clair brun fonc . La plupart des troubles musculaires provoquent une faiblesse persistante (Fig. 462e-2). Dans la majorit d'entre eux, y compris la plupart des types de dystrophie musculaire, de polymyosite et de dermatomyosite, les muscles proximaux |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | sont plus faibles que les muscles distaux et sont affect s sym triquement, et les muscles faciaux sont pargn s, un sch ma appel ceinture de membre. Le diagnostic diff rentiel est plus restreint pour les autres sch mas de faiblesse. La faiblesse faciale (difficult fermer les yeux et alt ration du sourire) et l'aileron scapulaire (Fig. 462e-3) sont caract ristiques de la dystrophie facio-scapulo-hum rale 462e-1 (FSHD). La faiblesse des membres faciaux et distaux associ e la myotonie par prise en main est pratiquement un diagnostic de dystrophie myotonique de type 1. Lorsque d'autres muscles du nerf cr nien sont faibles, provoquant une ptose ou une faiblesse musculaire extraoculaire, les troubles les plus importants consid rer comprennent les troubles de la jonction neuromusculaire, la dystrophie musculaire oculopharyng e, les myopathies mitochondriales ou certaines des myopathies cong nitales (Tableau 462e-1). Une caract ristique pathognomonique de la myosite du corps d'inclusion est l'atrophie et la faiblesse de l'avant-bras fl chisseur (par exemple, les fl chisseurs du poignet et des doigts) et des muscles quadriceps qui sont souvent asym triques. Moins fr quemment, mais de mani re diagnostique, la pr sence d'un syndrome de la t te tombante est r v latrice d'une faiblesse musculaire s lective des extenseurs du cou. Les maladies neuromusculaires les plus importantes associ es ce mod le de faiblesse comprennent la myasth nie grave, la scl rose lat rale amyotrophique, la myopathie n maline tardive, l'hyperparathyro die, la myosite focale et certaines formes de myopathie du corps d'inclusion. Un dernier sch ma, reconnu en raison d'une faiblesse pr f rentielle des extr mit s distales, est typique d'une cat gorie unique de dystrophie musculaire, les myopathies distales. Il est important d'examiner les capacit s fonctionnelles pour aider divulguer certains mod les de faiblesse (Tableau 462e-2). Le signe de Gowers (Fig. 462e-4) est particuli rement utile. L'observation de la d marche d'un individu peut r v ler une posture lordotique caus e par une faiblesse combin e du tronc et des hanches, souvent exag r e par la marche des orteils (Fig. 462e-5). Une d marche se dandinant est caus e par l'incapacit des muscles faibles de la hanche emp cher la chute de la hanche ou le trempage de la hanche. L'hyperextension du genou (genu recurvatum ou genou arri re) est caract ristique de la faiblesse musculaire du quadriceps ; et une d marche progressive, due la chute du pied, accompagne la faiblesse distale. Tout trouble causant une faiblesse musculaire peut tre accompagn de fatigue, se r f rant une incapacit maintenir ou maintenir une force (fatigabilit pathologique). Cette condition doit tre diff renci e de l'asth nie, un type de fatigue caus e par une fatigue excessive ou un manque d' nergie. Les sympt mes associ s peuvent aider diff rencier l'asth nie et la fatigabilit pathologique. L'asth nie s'accompagne souvent d'une tendance viter les activit s physiques, de plaintes de somnolence diurne, de la n cessit de faire des siestes fr quentes et de difficult s se concentrer sur des activit s telles que la lecture. Il peut y avoir des sentiments de stress accablant et de d pression. Ainsi, l'asth nie n'est pas une myopathie. En revanche, la fatigabilit pathologique se produit dans les troubles de la transmission neuromusculaire et dans les troubles alt rant la production d' nergie, y compris les d fauts de glycolyse, le m tabolisme des lipides ou la production d' nergie mitochondriale. La fatigabilit pathologique se produit galement dans les myopathies chroniques en raison de la difficult accomplir une t che avec moins FIgURE 462e-2 valuation diagnostique de la faiblesse persistante. L'examen r v le l'un des sept mod les de faiblesse. Le sch ma de faiblesse en combinaison avec l' valuation en laboratoire conduit un diagnostic. SLA, scl rose lat rale amyotrophique ; CK, cr atine kinase ; DM, dermatomyosite ; EMG, lectromyographie ; MOE, muscles extraoculaires ; FSHD, dystrophie facio-scapulo-hum rale ; IBM, myosite inclusion corporelle ; MG, myasth nie grave ; OPMD, dystrophie musculaire oculopharyng e ; PM, polymyosite. muscle La fatigue pathologique s'accompagne de r sultats cliniques ou biologiques anormaux. La fatigue sans ces caract ristiques de soutien n'indique presque jamais une maladie musculaire primaire. Douleur musculaire (myalgies), crampes et raideur La douleur musculaire peut tre associ e des crampes, des spasmes, des contractures et des muscles raides ou rigides. En revanche, les v ritables myalgies (douleurs musculaires), qui peuvent tre localis es ou g n ralis es, peuvent s'accompagner d'une faiblesse, d'une sensibilit la palpation ou d'un gonflement. Certains m dicaments provoquent de v ritables myalgies (Tableau 462e-3). Il existe deux affections musculaires douloureuses d'une importance particuli re, dont aucune n'est associ e |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | une faiblesse musculaire. La fibromyalgie est un type courant, mais mal compris, de syndrome de douleur myofasciale. Les patients se plaignent de douleurs musculaires et de sensibilit s v res et ont des points de d clenchement douloureux sp cifiques, des troubles du sommeil et une fatigabilit facile. La cr atine kinase s rique (CK), la vitesse de s dimentation des rythrocytes (ESR), l' lectromyographie (EMG) et la biopsie musculaire sont normales (chap. 396). La polymyalgie rhumatismale survient principalement chez les patients de plus de 50 ans et se caract rise par une raideur et des douleurs aux paules, au bas du dos, aux hanches et aux cuisses (chap. 385). La RSE est lev e, tandis que la CK s rique, l'EMG et la biopsie musculaire sont normales. L'art rite temporale, une maladie inflammatoire Dystrophie facio-scapulo-hum rale FIgURE 462e-3 avec aileron scapulaire pro minent. trouble des art res de taille moyenne et grande, impliquant g n ralement une ou plusieurs branches de l'art re carotide, peut accompagner la polymyalgie rhumatismale. La vision est menac e par la n vrite optique isch mique. Les glucocortico des peuvent soulager les myalgies et prot ger contre la perte de vision. Les douleurs musculaires localis es sont le plus souvent traumatiques. Une cause fr quente de douleur soudaine et soudaine est une rupture du tendon, qui laisse le ventre musculaire arrondi et d'apparence plus courte que le c t normal. Les tendons du biceps brachial et d'Achille sont particuli rement vuln rables la rupture. L'infection ou l'infiltration n oplasique du muscle est une cause rare de douleur musculaire localis e. Une crampe ou un spasme musculaire est une contraction musculaire douloureuse, involontaire, localis e, avec un durcissement visible ou palpable du muscle. Les crampes apparaissent brusquement, sont de courte dur e et peuvent provoquer une posture anormale de l'articulation. L'EMG montre la mise feu des unit s motrices, refl tant une origine de d charge neuronale spontan e. Des crampes musculaires surviennent souvent Incapacit fermer les yeux de force Muscles faciaux sup rieurs Incapacit lever la t te de la position couch e des muscles extenseurs du cou Incapacit lever la t te partir de la position couch Cou muscles fl chisseurs Incapacit lever les bras au-dessus de la t te Muscles du bras proximal (peut tre uniquement des muscles stabilisateurs scapulaires) Incapacit marcher sans muscles extenseurs hyperexe genou tendant le genou (genoux en arri re ou genu recurvatum) Incapacit marcher avec les talons touchant Raccourcissement du tendon d'Achille au sol (marche des orteils) Incapacit lever le pied en marchant Compartiment ant rieur de la jambe (d marche steppique ou footdrop) Incapacit marcher sans se dandiner La d marche des muscles de la hanche Incapacit se lever du sol Muscles de la hanche, de la cuisse et du tronc sans grimper aux extr mit s (signe de Gowers) Incapacit se lever d'une chaise Les muscles de la hanche sans utiliser les bras dans les troubles neurog niques, en particulier les maladies des motoneurones (chap. 452), les radiculopathies et les polyneuropathies (chap. 459), mais ne sont pas une caract ristique de la plupart des maladies musculaires primaires. La dystrophie musculaire de Duchenne est une exception car les plaintes musculaires du mollet sont courantes. Les crampes musculaires sont galement fr quentes pendant la grossesse. Une contracture musculaire est diff rente d'une crampe musculaire. Dans les deux cas, le muscle devient dur, mais une contracture est associ e une d faillance nerg tique dans les troubles glycolytiques. Le muscle est incapable de se d tendre apr s une contraction musculaire active. L'EMG montre un silence lectrique. La confusion est cr e parce que la contracture fait galement r f rence un muscle qui ne peut pas tre tir passivement sa longueur appropri e (contracture fixe) en raison de la fibrose. Dans certains troubles musculaires, en particulier dans la dystrophie musculaire d'Emery-Dreifuss et la myopathie de Bethlem, les contractures fixes se produisent t t et repr sentent des caract ristiques distinctives de la maladie. La raideur musculaire peut faire r f rence diff rents ph nom nes. Certains patients pr sentant une inflammation des articulations et des surfaces p riarticulaires se sentent raides. Cette condition est diff rente des troubles des nerfs moteurs hyperexcitables causant des muscles raides ou rigides. Dans le syndrome de la personne raide, les d charges spontan es des motoneurones de la moelle pini re provoquent des contractions musculaires involontaires impliquant principalement les muscles axiaux (tronc) et proximaux des membres inf rieurs. La d marche devient raide et laborieuse, avec hyperlordose du rachis lombaire. Les spasmes musculaires pisodiques superpos s sont pr cipit s par des mouvements soudains, des bruits i |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | nattendus et des bouleversements motionnels. Les muscles se d tendent pendant le sommeil. Les anticorps s riques contre l'acide glutamique d carboxylase sont pr sents dans environ deux tiers des cas. Dans la neuromyotonie (syndrome d'Isaacs), il existe une hyper-excitabilit des nerfs p riph riques se manifestant par une activit continue des fibres musculaires. Il en r sulte une myokymie (groupes de fasciculations associ es des ondulations musculaires continues) et une alt ration de la relaxation musculaire. Les muscles de la jambe sont raides et les contractions constantes du muscle provoquent une transpiration accrue des extr mit s. Cette hyperexcitabilit du nerf p riph rique est m di e par des anticorps qui ciblent les canaux potassiques voltage-d pendants. Le site d'origine des d charges nerveuses spontan es se situe principalement dans la partie distale des nerfs moteurs. La myotonie est une condition de contraction musculaire prolong e suivie d'une relaxation musculaire lente. Elle suit toujours l'activation musculaire (myotonie d'action), g n ralement volontaire, mais peut tre provoqu e par une stimulation m canique (myotonie de percussion) du muscle. La myotonie provoque g n ralement des difficult s lib rer des objets apr s une prise ferme. Dans la dystrophie musculaire myotonique de type 1 (DM1), la faiblesse distale accompagne g n ralement la myotonie, tandis que dans la DM2, les muscles proximaux sont plus affect s ; ainsi FIgURE 462e-4 Panneau de Gowers montrant un patient utilisant ses bras pour grimper les jambes en essayant de se lever du sol. le terme connexe de myopathie myotonique proximale (PROMM) est utilis pour d crire cette affection. La myotonie survient galement avec la myotonie cong nitale (un trouble des canaux chlorure), mais dans cette condition, la faiblesse musculaire n'est pas importante. Une myotonie peut galement tre observ e chez les personnes pr sentant des mutations des canaux sodiques (paralysie p riodique hyperkali mique ou myotonie sensible au potassium). Une autre canalopathie sodique, la paramyotonie cong nitale, est galement associ e une raideur musculaire. Contrairement d'autres troubles associ s la myotonie dans lesquels la myotonie est att nu e par une activit r p titive, la paramyotonie cong nitale porte le nom d'un ph nom ne paradoxal par lequel la myotonie s'aggrave avec une activit r p titive. largissement musculaire et atrophie Dans la plupart des myopathies, le tissu musculaire est remplac par de la graisse et du tissu conjonctif, mais la taille du muscle n'est g n ralement pas affect e. Cependant, dans de nombreuses dystrophies musculaires des ceintures des membres (et en particulier les dystrophinopathies), les muscles du mollet hypertrophi s sont typiques. L' largissement repr sente une v ritable hypertrophie musculaire ; par cons quent, le terme pseudohypertrophie doit tre vit lorsqu'on se r f re ces patients. Les muscles du mollet restent tr s forts m me tard au cours de ces troubles. L'hypertrophie musculaire peut galement r sulter d'une infiltration par des granulomes sarco des, des d p ts amylo des, des infections bact riennes et parasitaires et une myosite focale. En revanche, l'atrophie musculaire est caract ristique d'autres myopathies. Dans les dysferlinopathies (LGMD2B) FIgURE 462e-5 Posture lordotique, exag r e par la position debout sur les orteils, associ e une faiblesse du tronc et des hanches. et les anoctaminopathies (LGMD2L), il existe une pr dilection pour une atrophie pr coce des muscles gastrocn miens, en particulier l'aspect m dial. L'atrophie des muscles hum raux est caract ristique de la FSHD. Une batterie limit e de tests peut tre utilis e pour valuer une myopathie suspect e. Presque tous les patients ont besoin de mesures du taux d'enzymes s riques et d' tudes lectrodiagnostiques comme outils de d pistage pour diff rencier les troubles musculaires des autres maladies des unit s motrices. Les autres tests d crits - tudes de l'ADN, test d'exercice de l'avant-bras et biopsie musculaire - sont utilis s pour diagnostiquer des types sp cifiques de myopathies. Serum Enzymes CK est l'enzyme musculaire pr f r e mesurer dans l' valuation des myopathies. Les dommages musculaires provoquent une fuite de la CK de la fibre musculaire vers le s rum. L'isoenzyme MM pr domine dans le muscle squelettique, tandis que la cr atine kinase li e au myocarde (CKMB) est le marqueur du muscle cardiaque. La CK s rique peut tre lev e chez les personnes normales sans provocation, probablement sur une base g n tique ou apr s une activit intense, un traumatisme mineur (y compris l'aiguille EMG), une crampe musculaire prolong e ou une crise g n ralis e. L'aspartate aminotransf rase (ASAT), l'alanine aminotransf rase (Alt), l'aldolase et la d shydrog nase lactique (LDH) sont des enzymes partageant une origine la fois musculaire et h patique. Des probl mes surviennent lorsque les niveaux de ce |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | s enzymes sont lev s dans une batterie de d pistage de routine, ce qui conduit supposer tort qu'une maladie du foie est pr sente alors qu'en fait, le muscle pourrait en tre la cause. Une -glutamyl transf rase (GGT) lev e aide tablir une origine h patique car cette enzyme ne se trouve pas dans les muscles. tudes lectrodiagnostiques L'EMG, la stimulation nerveuse r p titive et les tudes de conduction nerveuse (chap. 442e) sont des m thodes essentielles pour l' valuation du patient soup onn de maladie musculaire. Combin s, ils fournissent les informations n cessaires pour diff rencier les myopathies des neuropathies et des maladies des jonctions neuromusculaires. Les tudes de routine sur la conduction nerveuse sont g n ralement normales dans les myopathies, mais des amplitudes r duites des potentiels d'action musculaire compos s peuvent tre observ es dans les muscles atrophi s. L'EMG de l'aiguille peut r v ler une irritabilit lors de la mise en place de l'aiguille sugg rant une myopathie n crosante (myopathies inflammatoires, dystrophies, myopathies toxiques, myopathies myotoniques), alors qu'un manque d'irritabilit est caract ristique des troubles myopathiques de longue date (dystrophies musculaires, myopathies endocriniennes, atrophie de d su tude et de nombreuses myopathies m taboliques). De plus, l'EMG peut pr senter des d charges myotoniques qui r duiront le diagnostic diff rentiel (Tableau 462e-4). Une autre d couverte importante de l'EMG est la pr sence de potentiels d'action des unit s motrices polyphasiques (MUAP) de courte dur e et de petite amplitude. De telles MUAP peuvent tre observ es dans les troubles myopathiques et neuropathiques ; cependant, le sch ma de recrutement ou de mise feu est diff rent. Dans les myopathies, les MUAP se d clenchent t t mais un rythme normal pour compenser la perte de fibres musculaires individuelles, tandis que dans les troubles neurog nes, les MUAP se d clenchent plus rapidement. L'EMG est g n ralement normal dans les myopathies st ro des ou de d su tude, qui sont toutes deux associ es une atrophie des fibres de type 2 ; en effet, l'EMG value pr f rentiellement la fonction physiologique des fibres de type 1. L'EMG peut galement tre inestimable pour aider choisir un muscle affect de mani re appropri e pr lever pour la biopsie. Analyse de l'ADN Il s'agit d'un outil important pour le diagnostic d finitif de nombreux troubles musculaires. N anmoins, il existe un certain nombre de limitations dans les diagnostics mol culaires actuellement disponibles. Par exemple, dans les dystrophies de Duchenne et Becker, deux tiers des patients ont des mutations de d l tion ou de duplication dans le g ne de la dystrophine qui sont faciles d tecter, tandis que le reste a des mutations ponctuelles qui sont beaucoup plus difficiles trouver. Pour les patients sans anomalies g n tiques identifiables, la biopsie musculaire reste le principal outil de diagnostic. Agents hypocholest rol miants (statines, fibrates) Cyclosporine Chloroquine Troubles du stockage du glycog nea (maladie de Pompe, d ficit en enzyme de branchement, d ficit en enzyme de d branchement) Myopathies myofibrillaires (MFM)a Associ es des d charges myotoniques l' lectromyographie mais pas de myotonie clinique. Test d'exercice de l'avant-bras Dans les myopathies pr sentant des sympt mes intermittents, et en particulier celles associ es la myoglobinurie, il peut y avoir un d faut de glycolyse. Il existe de nombreuses variantes du test d'exercice de l'avant-bras. Pour des raisons de s curit , le test ne doit pas tre effectu dans des conditions isch miques pour viter une insulte inutile au muscle, provoquant une rhabdomyolyse. Le test est effectu en pla ant un petit cath ter demeure dans une veine ant cubitale. Un chantillon de sang de r f rence est obtenu pour l'acide lactique et l'ammoniac. Les muscles de l'avant-bras sont exerc s en demandant au patient d'ouvrir et de fermer vigoureusement la main pendant 1 min. Le sang est ensuite pr lev des intervalles de 1, 2, 4, 6 et 10 min pour comparaison avec l' chantillon de r f rence. A threeto l'augmentation quadruple de l'acide lactique est typique. La mesure simultan e de l'ammoniac sert de contr le, car elle devrait galement augmenter avec l'exercice. Chez les patients pr sentant un d ficit en myophosphorylase ou d'autres d fauts glycolytiques, l'augmentation de l'acide lactique sera absente ou inf rieure la normale, tandis que l'augmentation de l'ammoniac atteindra des valeurs t moins. En cas de manque d'effort, ni l'acide lactique ni l'ammoniac n'augmenteront. Les patients dont l'augmentation de l'ammoniac n'est pas s lective peuvent pr senter un d ficit en myoad nylate d saminase. Cette affection a t signal e comme tant une cause de myoglobinurie, mais une d ficience de cette enzyme chez les individus asymptomatiques rend l'interpr tation controvers e. Biopsie musculaire La biopsie musculaire |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | est une tape importante dans l' tablissement du diagnostic d'une myopathie suspect e. La biopsie est g n ralement obtenue partir d'un muscle du quadriceps ou du biceps brachial, moins souvent partir d'un muscle delto de. L' valuation comprend une combinaison de techniques - microscopie optique, histochimie, immunocytochimie avec une batterie d'anticorps et microscopie lectronique. Toutes les techniques ne sont pas n cessaires pour chaque cas. Un diagnostic sp cifique peut tre tabli dans de nombreux troubles. Des cellules inflammatoires endomysiales entourant et envahissant les fibres musculaires sont observ es dans la polymyosite ; des infiltrats endomysiaux similaires associ s 462e-5 avec des fibres musculaires contenant des vacuoles cercl es et des d p ts amylo des constitu s d'inclusions positives SMI-31-, p62- et TDP-43 dans les fibres sont caract ristiques de la myosite du corps d'inclusion ; et l'inflammation p rivasculaire et p ri-mystique associ e l'atrophie p ri-fasciculaire est une caract ristique de la dermatomyosite. De plus, les myopathies cong nitales ont des caract ristiques distinctives de lumi re et de microscopie lectronique essentielles pour le diagnostic. Les myopathies mitochondriales et m taboliques (par exemple, les maladies de stockage du glycog ne et des lipides) pr sentent galement des profils histochimiques et microscopiques lectroniques distinctifs. Le tissu musculaire biopsi peut tre envoy pour des analyses d'enzymes m taboliques ou d'ADN mitochondrial. Une batterie d'anticorps est disponible pour l'identification des prot ines anormales afin d'aider diagnostiquer des types sp cifiques de dystrophies musculaires. Une analyse par Western blot sur des chantillons musculaires peut tre effectu e pour d terminer si des prot ines musculaires sp cifiques sont r duites en quantit ou sont de taille anormale. La dystrophie musculaire fait r f rence un groupe de maladies volutives h r ditaires pr sentant chacune des caract ristiques ph notypiques et g n tiques uniques (tableaux 462e-5, 462e-6 et 462e-7). Ce trouble r cessif li l'X, parfois aussi appel dystrophie musculaire pseudo-hypertrophique, a une incidence d'environ1 pour 5 200 hommes n s vivants. Caract ristiques cliniques La dystrophie de Duchenne est pr sente la naissance, mais le trouble devient g n ralement apparent entre 3 et 5 ans. Les gar ons tombent fr quemment et ont du mal suivre leurs amis lorsque Myotonica AD DM1 : Expansion Enfance l' ge adulte ; faiblesse post-lentement progressive du visage, de l' paule Conduction cardiaque (DM1, DM2) CTG r p te sibly la petite enfance si la ceinture de la m re et les d fauts de dorsiflexion du pied sont affect s (DM1 uniquement) DM2 : Expansion FSHD1 AD DUX4 4q Enfance l'adulte Faiblesse lentement progressive du visage, de la ceinture de surdit de l' paule et de la dorsiflexion du pied Expansion de la DA oculopharyng e, poly-cinqui me sixi me d cennie Faiblesse lentement progressive de l'extraoculaire, Une prot ine pharyng e de liaison l'ARN et des muscles des membres Deux formes de dystrophie myotonique, DM1 et DM2, ont t identifi es. De nombreuses fonctionnalit s se chevauchent (voir texte). Abr viations : AD, autosomique dominant ; AR, autosomique r cessif ; SNC, syst me nerveux central ; XR, X-linked r cessif. LGMD1A Onset second to eighth decade Serum CK 2 normal Myotilin playing. Courir, sauter et sauter sont invariablement anormaux. l' ge de 5 ans, la faiblesse musculaire est vidente par les tests musculaires. En se levant du sol, le patient utilise ses mains pour monter lui-m me (man uvre de Gowers [Fig. 462e-4]). Les contractures des cordons du talon et des bandes iliotibiales deviennent apparentes l' ge de 6 ans, lorsque la marche des orteils est associ e une posture lordotique. La perte de force musculaire est progressive, avec une pr dilection pour les muscles des membres proximaux et les fl chisseurs du cou ; l'atteinte des jambes est plus s v re que celle des bras. Entre 8 et 10 ans, la marche peut n cessiter l'utilisation d'appareils orthop diques ; les contractures articulaires et les limitations de la flexion de la hanche, du genou, du coude et de l'extension du poignet sont aggrav es par une position assise prolong e. Avant l'utilisation de glucocortico des, la plupart des gar ons devenaient d pendants du fauteuil roulant l' ge de 12 ans. Les contractures se fixent, et une scoliose progressive se d veloppe souvent qui peut tre associ e la douleur. La d formation thoracique avec scoliose alt re la fonction pulmonaire, qui est d j diminu e par la faiblesse musculaire. l' ge de 16 18 ans, les patients sont pr dispos s des infections pulmonaires graves, parfois mortelles. Les autres causes de d c s comprennent l'aspiration de nourriture et la dilatation gastrique aigu . Une cause cardiaque de d c s est rare malgr la pr sence d'une cardiomyopathie chez presque to |
Les Principes de Médecine Interne de Harrison | us les patients. L'insuffisance cardiaque congestive se produit rarement, sauf en cas de stress grave tel qu'une pneumonie. Arythmies cardiaques L' lectrocardiogramme typique (ECG) montre une augmentation de la RS nette dans la d rivation V1 ; des ondes Q profondes et troites dans les d rivations pr cordiales ; et des ondes R pr cordiales droites hautes dans la d rivation V1. La d ficience intellectuelle dans la dystrophie de Duchenne est fr quente ; le quotient intellectuel moyen (QI) est inf rieur d'environ1 cart-type (ET) la moyenne. L'alt ration de la fonction intellectuelle semble tre non progressive et affecte davantage la capacit verbale que la performance. Caract ristiques du laboratoire Les taux s riques de CK sont invariablement lev s entre 20 et 100 fois la normale. Les taux sont anormaux la naissance mais diminuent tardivement dans la maladie en raison de l'inactivit et de la perte de masse musculaire. L'EMG pr sente des caract ristiques typiques de la myopathie. La biopsie musculaire montre des fibres musculaires de taille variable ainsi que de petits groupes de fibres n crotiques et r g n rantes. Le tissu conjonctif et la graisse remplacent les fibres musculaires perdues. Un diagnostic d finitif de dystrophie de Duchenne peut tre tabli sur la base d'un d ficit en dystrophine lors d'une biopsie de tissu musculaire ou d'une analyse de mutation sur des leucocytes du sang p riph rique, comme indiqu ci-dessous. La dystrophie de Duchenne est caus e par une mutation du g ne qui code pour la dystrophine, une prot ine de 427 kDa localis e la surface interne du sarcolemme de la fibre musculaire. Le g ne de la dystrophine a une taille >2000 kb et est donc l'un des plus grands g nes humains identifi s. Il est localis sur le bras court du chromosome X Xp21. La mutation g n tique la plus courante est une d l tion. La taille varie mais n'est pas corr l e la gravit de la maladie. Les d l tions ne sont pas uniform ment r parties sur le g ne, mais sont plut t plus fr quentes pr s du d but (fin 5 ) et du milieu du g ne. Moins souvent, la dystrophie de Duchenne est caus e par une duplication g nique ou une mutation ponctuelle. L'identification d'une mutation sp cifique permet un diagnostic sans quivoque, permet un test pr cis des porteurs potentiels et est utile pour le diagnostic pr natal. Un diagnostic de dystrophie de Duchenne peut galement tre fait par analyse Western blot d' chantillons de biopsie musculaire, r v lant des anomalies sur la quantit et le poids mol culaire de la prot ine dystrophine. En outre, la coloration immunocytochimique des muscles avec des anticorps anti-dystrophine peut tre utilis e pour d montrer l'absence ou la d ficience de la dystrophine localis e sur la membrane sarcolemme. Les porteurs de la maladie peuvent pr senter une mosa que, mais l'analyse de la dystrophine des chantillons de biopsie musculaire pour la d tection des porteurs n'est pas fiable. Pathogen se La dystrophine fait partie d'un grand complexe de prot ines sarcolemmes et de glycoprot ines (Fig. 462e-6). La dystrophine se lie la F-actine son extr mit amino et au -dystroglycane l'extr mit carboxyle. Les complexes de -dystroglycane se lient l' -dystroglycane, qui se lie la laminine dans la matrice extracellulaire (mec). La laminine a une structure mol culaire h t rotrim rique dispos e en forme de croix avec une cha ne lourde et deux cha nes l g res, 1 et 1. La cha ne lourde de laminine du muscle squelettique est d sign e laminine 2. Les prot ines de collag ne IV et VI se trouvent galement dans la mec. Comme le -dystroglycane, les prot ines transmembranaires du sarcoglycane se lient galement la dystrophine ; ces cinq prot ines (appel es travers l' -sarcoglycane) se complexent troitement les unes avec les autres. Plus r cemment, d'autres prot ines membranaires impliqu es dans la dystrophie musculaire se sont r v l es vaguement affili es aux constituants du complexe dystrophinique. Ceux-ci comprennent la caveoline-3, l'int grine 7 et le collag ne VI. la myopathie distale de type aUdd est une forme de carence en titine avec seulement une faiblesse musculaire distale (voir Tableau 462e-9). Abr viations : CK, creatine kinase ; EMG, electromyography ; NCS, nerve conduction studies ; POMT1, protein-O-mannosyltransferase 1 ; POMT2, protein-O-mannosyltransferase 2 ; POMGNT1, O-linked mannose beta 1,2-N-ac tylglucosaminyltransferase ; TNPO3, transportin 3 ; TRAPC11, transport (trafficking) protein particle complex, subunit 11. dans la membrane cellulaire et le complexe de Golgi. La dystrophine se localise sur la face cytoplasmique de la membrane cellulaire musculaire. Il se complexe avec deux complexes prot iques transmembranaires, les dystroglycanes et les sarcoglycanes. Les dystroglycanes se lient la m rosine de la prot ine de la matrice extracellulaire, qui est galement complex e avec les int grines 1 et 7 (tableaux 462e-5, 462e-6 et 462e-7 |
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