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Obstétrique de Williams | ence, les taux de survie maternelle et la conservation de la capacit de reproduction sont am lior s. Pr s de 95 % des grossesses extra-ut rines sont implant es dans les diff rents segments de la trompe de Fallope. Ces segments sont pr sent s au chapitre 2 (Fig. 2-14, p. 29). L'ampoule (70 %) est le site le plus fr quent, suivie des grossesses isthmiques (12 %), imbriales (11 %) et interstitielles (2 %) (Bouyer, 2002). Les 5% restants des grossesses extra-ut rines non tubaires s'implantent dans l'ovaire, la cavit p riton ale, le col de l'ut rus ou une cicatrice de c sarienne ant rieure. Parfois, une grossesse multif tale contient un conceptus avec une implantation ut rine normale qui coexiste avec un implant ectopique. L'incidence naturelle de ces grossesses h t rotopiques est d'environ 1 pour 30 000 grossesses (Reece, 1983). Cependant, avec les technologies de procr ation assist e (TAR), leur incidence est de 9 sur 10 000 (Perkins, 2015). Rarement, des grossesses tubulaires jumelles avec les deux embryons dans le m me tube ou avec un dans chaque tube ont t signal es (Eze, 2012 ; Goswami, 2015). Quel que soit l'endroit o elles se trouvent, les femmes D-n gatives ayant une grossesse extra-ut rine qui ne sont pas sensibilis es l'antig ne D re oivent une immunoglobuline IgG anti-D (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Dans les grossesses du premier trimestre, une dose de 50 g ou 300 g est appropri e, tandis qu'une dose standard de 300 g est utilis e pour les gestations ult rieures (Chap. 15, p. 305). L'anatomie anormale des trompes de Fallope est l'origine de nombreux cas de grossesse extra-ut rine tubaire. Les interventions chirurgicales pour une grossesse tubaire ant rieure, pour la restauration de la fertilit ou pour la st rilisation pr sentent le risque le plus lev . Apr s une grossesse extra-ut rine ant rieure, le risque d'une autre grossesse extra-ut rine est accru (Bhattacharya, 2012). Une maladie sexuellement transmissible ant rieure ou une autre infection tubaire, qui peut d former l'anatomie tubaire normale, est un autre facteur. S'il s'agit d'un pisode de salpingite, il est possible d'assister une grossesse extra-ut rine chez jusqu' 9 % des femmes (Westrom, 1992). Les adh rences p ritubaires cons cutives une salpingite, une appendicite ou une endom triose peuvent galement augmenter les chances. La Sapingitis isthmica nodosa, qui est une affection dans laquelle les diverticules bord s d' pith lium s' tendent dans une couche musculaire hypertrophi e, en est une autre (Bolaji, 2015). Enfin, les anomalies cong nitales des trompes de Fallope, en particulier celles secondaires l'exposition in utero au di thylstilbestrol, peuvent pr disposer (Hoover, 2011). L'infertilit , ainsi que l'utilisation du TAR pour la surmonter, sont li es des risques consid rablement accrus de grossesse extra-ut rine (Clayton, 2006). Avec le TAR, le taux de grossesse extra-ut rine aux tats-Unis entre 2001 et 2011 tait de 1,6 % (Perkins, 2015). Et les implantations atypiques - grossesses cornuales, abdominales, cervicales, ovariennes et h t rotopiques - sont plus fr quentes. Le tabagisme est une autre association connue, bien que le m canisme sous-jacent ne soit pas clair (Hyland, 2015). Enfin, avec n'importe quelle forme de contraception, le nombre absolu de grossesses extra-ut rines est diminu car les grossesses sont moins fr quentes. Cependant, avec l' chec de certaines m thodes contraceptives, le nombre relatif de grossesses extra-ut rines augmente. C'est le cas, par exemple, de la st rilisation tubaire, des dispositifs intra-ut rins (DIU) lib rant du cuivre et des progestatifs, ainsi que des contraceptifs progestatifs (chap. 38, p. 680). Dans le cas de la grossesse tubaire, parce que la trompe de Fallope n'a pas de sous-mucosalicouche, l'ovule f cond s'enfouit rapidement travers l' pith lium. Le zygote se trouve pr s ou l'int rieur de la musculaire, qui est envahie par le trophoblaste qui prolif re rapidement. L'embryon ou le f tus dans une grossesse extra-ut rine est souvent absent ou retard . Les r sultats de la grossesse extra-ut rine comprennent la rupture des trompes, l'avortement des trompes ou l' chec de la grossesse avec r solution. En cas de rupture, le conceptus envahissant en expansion et l'h morragie associ e peuvent d chirer les d chirures de la trompe de Fallope (Fig. 19-1). Les grossesses extra-ut rines tubaires clatent g n ralement spontan ment, mais peuvent parfois se rompre apr s un co t ou un examen bimanuel. FIGURE 19-1 Rupture de l'ampullaire au d but de la grossesse tubaire. (Utilis avec la permission du Dr Togas Tulandi.) Finalement, la grossesse peut vacuer la trompe de Fallope distale. La fr quence de l'avortement tubaire d pend en partie du site d'implantation initial, et les implantations distales sont favoris es. Par la suite, l'h morragie peut cesser et les sympt mes finissent par dispara tre. Mais les saignements peuvent persiste |
Obstétrique de Williams | r tant que les produits restent dans le tube. Le sang s' coule lentement de la fimbria tubaire dans la cavit p riton ale et s'accumule g n ralement dans le cul-de-sac rectouterin. Si l'extr mit fimbri e est occluse, la trompe de Fallope peut progressivement tre distendue par le sang, formant un h matosalalpinx. Rarement, un f tus avort s'implante sur une surface p riton ale et devient une grossesse abdominale, dont il est question la page 383. Enfin, un nombre inconnu de grossesses extra-ut rines chouent spontan ment et sont r sorb es. Cela pourrait tre document maintenant plus r guli rement avec l'av nement des dosages sensibles de la 3-hCG. On peut faire des distinctions entre la grossesse extra-ut rine aigu d crite ci-dessus et la grossesse extra-ut rine chronique . Les grossesses extra-ut rines aigu s les plus courantes sont celles avec un taux s rique lev de 3hCG et une croissance rapide, conduisant un diagnostic rapide. Ces derniers pr sentent un risque plus lev de rupture des trompes (Barnhart, 2003c). Dans le cas d'une grossesse extra-ut rine chronique, un trophoblaste anormal meurt pr matur ment, et on trouve donc des taux s riques statiques de 3-hCG n gatifs ou faibles (Brennan, 2000). Les grossesses extra-ut rines chroniques se rompent g n ralement tardivement, voire pas du tout, mais forment g n ralement une masse pelvienne complexe, ce qui est souvent la raison pour laquelle la chirurgie diagnostique est pratiqu e (Cole, 1982 ; Ugur, 1996). Une pr sentation plus pr coce du patient et une technologie de diagnostic plus pr cise permettent g n ralement l'identification avant la rupture. Dans ces cas, les sympt mes et les signes d'une grossesse extra-ut rine sont souvent subtils, voire absents. La femme ne soup onne pas une grossesse tubaire et suppose qu'elle a une grossesse pr coce normale ou qu'elle fait une fausse couche. Avec un diagnostic plus tardif, la triade classique est le retard des menstruations, la douleur et les saignements vaginaux ou les taches. En cas de rupture des trompes, les douleurs abdominales et pelviennes inf rieures sont g n ralement s v res et fr quemment d crites comme aigu s, lancinantes ou d chirantes. La palpation abdominale provoque une sensibilit . L'examen pelvien bimanuel, en particulier le mouvement cervical, provoque une douleur exquise. Le fornix vaginal post rieur peut gonfler de sang dans le cul-de-sac rectouterin, ou une masse sensible et mar cageuse peut tre ressentie c t de l'ut rus. L'ut rus peut galement tre l g rement largi en raison de la stimulation hormonale. Les sympt mes de l'irritation diaphragmatique, caract ris s par des douleurs au cou ou aux paules, en particulier l'inspiration, se d veloppent chez peut- tre la moiti des femmes pr sentant un h mop ritoine important. Un certain degr de taches ou de saignements vaginaux est signal par 60 80 % des femmes atteintes d'une grossesse tubaire. Bien que des saignements vaginaux abondants sugg rent un avortement incomplet, de tels saignements sont parfois observ s avec les gestations tubaires. De plus, la grossesse tubaire peut entra ner une h morragie intra-abdominale importante. Les r ponses un saignement mod r comprennent l'absence de changement des signes vitaux, une l g re augmentation de la pression art rielle ou une r ponse vasovagale avec bradycardie et hypotension. La pression art rielle chutera et le pouls n'augmentera que si les saignements se poursuivent et l'hypovol mie FIGURE 19-2 Ce pl tre d cidual a t pass par une patiente atteinte d'une grossesse extra-ut rine tubaire. Le pl tre refl te la forme de la cavit endom triale, et chaque fl che marque la partie de d cidua qui bordait la cornua. devient significatif. Des troubles vasomoteurs se d veloppent, allant du vertige la syncope. M me apr s une h morragie importante, les lectures d'h moglobine ou d'h matocrite peuvent d'abord ne montrer qu'une l g re r duction. Par cons quent, apr s une h morragie aigu , une baisse tendancielle des taux d'h moglobine ou d'h matocrite sur plusieurs heures est un indice de perte de sang plus pr cieux que le niveau initial. Chez environ la moiti des femmes ayant une rupture de grossesse extra-ut rine, des degr s variables de leucocytose allant jusqu' 30 000/L peuvent tre document s. Decidua est un endom tre qui est pr par hormonalement pour la grossesse, et le degr de conversion de l'endom tre avec une grossesse extra-ut rine est variable. Ainsi, en plus des saignements, les femmes atteintes d'une grossesse tubaire extra-ut rine peuvent passer un pl tre d cidual. Il s'agit de l'ensemble de l'endom tre desquam qui prend la forme de la cavit endom triale (Fig. 19-2). Il est important de noter que la mue d ciduale peut galement se produire avec l'avortement ut rin. Le tissu est soigneusement valu visuellement par le prestataire, puis histologiquement pour d tecter la pr sence d'un conceptus. Si aucun sac gestationnel clair n'est observ ou si a |
Obstétrique de Williams | ucune villosit n'est identifi e histologiquement dans le pl tre, la possibilit d'une grossesse extra-ut rine doit toujours tre envisag e. Le diagnostic dif rentiel de la douleur abdominale coexistant avec la grossesse est tendu. La douleur peut provenir d'affections ut rines telles qu'une fausse couche, une infection, des l iomyomes d g n ratifs ou largissants ou des douleurs ligamentaires arrondies. La maladie annexielle peut inclure une grossesse extra-ut rine ; masses ovariennes h morragiques, rompues ou tors es ; salpingite; ou abc s tuboovarien. Enfin, l'appendicite, la cystite, les calculs r naux et la gastro-ent rite sont des sources non gyn cologiques plus courantes de douleurs abdominales inf rieures en d but de grossesse. Plusieurs algorithmes ont t propos s pour identifier la grossesse extra-ut rine. La plupart comprennent ces l ments cl s : les examens physiques, l' chographie transvaginale (TVS), la mesure du taux s rique de 3-hCG - la fois le sch ma initial et ult rieur de l'augmentation ou du d clin, et la chirurgie diagnostique, qui comprend la dilatation et le curetage (D&C), la laparoscopie et, parfois, la laparotomie (Fig. 19-3). L'utilisation de l'algorithme ne s'applique qu'aux femmes h modynamiquement stables, et celles dont la rupture est pr sum e subissent un traitement chirurgical rapide. Pour une grossesse extra-ut rine non rompue suspect e, toutes les strat gies de diagnostic impliquent des changes. Les strat gies qui maximisent la d tection de la grossesse extra-ut rine peuvent entra ner l'interruption d'une grossesse intra-ut rine normale (IUP). l'inverse, ceux qui r duisent le risque d'interruption normale de la grossesse retarderont le diagnostic de grossesse extra-ut rine. Les d sirs de la patiente pour la grossesse index sont galement discut s et peuvent influer sur ces changes. L'apid et la d termination pr cise de la grossesse sont essentielles pour identifier une grossesse extra-ut rine. Les tests de grossesse actuels utilisent des tests immuno-enzymatiques (ELISA) pour la sous-unit b ta de l'hCG. Avec ces tests, les limites inf rieures de d tection sont de 20 25 mUI/mL pour l'urine et :; 5 mUI/mL pour le s rum (Greene, 2015). En cas de saignement ou de douleur et d'un r sultat positif au test de grossesse, un TVS initial est g n ralement effectu jusqu'au lieu de gestation identiY identifi . Si un sac vitellin, un embryon ou un f tus est identifi dans l'ut rus ou les annexes, un diagnostic peut tre pos . Dans de nombreux cas, cependant, le TVS n'est pas diagnostique et la grossesse tubaire est toujours une possibilit . Dans les cas o ni la grossesse intra-ut rine ni la grossesse extra-ut rine ne sont identifi es, le terme de grossesse localisation inconnue (PUL) est utilis jusqu' ce que des informations cliniques suppl mentaires permettent de d terminer la localisation de la grossesse. Niveaux au-dessus de la zone discriminatoire. Plusieurs chercheurs ont montr que la visualisation d'une grossesse ut rine indique que la grossesse n'est pas vivante ou qu'elle est extra-ut rine (Barnhart, 1994). Certaines institutions fixent leur seuil discriminatoire ::1500 mUI/mL, tandis que d'autres utilisent ::2000 mUI/mL. Connolly et al. (2013) ont sugg r un seuil encore plus lev . Ils ont not qu'avec les grossesses ut rines vivantes, un sac gestationnel tait observ 99% du temps avec un niveau discriminatoire de >3510 mUI / ml. Si le taux initial de 3-hCG d passe le niveau discriminatoire d fini et qu'aucun signe d'IUP n'est observ avec le TVS, alors la grossesse extra-ut rine est pr occupante. Dans la plupart des cas, le diagnostic se r duit un chec de l'IUP, un avortement complet r cent ou une grossesse extra-ut rine. Une gestation multif tale pr coce reste galement une possibilit . En l'absence de preuves claires de grossesse extra-ut rine, l' valuation en s rie du taux de 3-hCG est raisonnable et un taux est v rifi 48 heures plus tard. Cela permet d' viter l'administration inutile de m thotrexate et de nuire une grossesse multif tale normale et pr coce. Avec une plus grande pr occupation pour une gestation extra-ut rine, D&C est une autre option pour distinguer une IUP ectopique d'une IUP d faillante. Il est important de noter que les facteurs li s aux patients influencent grandement ces d cisions. Niveaux inf rieurs la zone discriminante. Si le taux initial de 3-hCG est inf rieur la valeur discriminante fix e, Le lieu de la grossesse n'est souvent pas techniquement discernable avec le TVS. Avec ces PUL, des dosages en s rie du niveau de 3-hCG sont effectu s pour identifier les mod les qui indiquent une croissance ou une d faillance de l'IUP. Les niveaux qui augmentent ou descendent en dehors de ces param tres attendus augmentent la pr occupation pour la grossesse extra-ut rine. Les femmes atteintes d'une grossesse extra-ut rine possible, mais dont le taux initial de 3-hCG est inf rieur au seuil discriminant, sont vues 2 jou |
Obstétrique de Williams | rs plus tard pour une valuation plus approfondie. L' volution des niveaux facilite le diagnostic. IUP t Soins pr nataux FIGURE 19-3 Un algorithme sugg r pour l' valuation d'une femme suspect e de grossesse extra-ut rine. aLa prise en charge expectative, la D&C ou les r gimes m dicaux sont des options appropri es. bPeut envisager une r cidive du taux de 3-hCG si l'on soup onne une IUP normale. 3-hCG = b ta-gonadotrophine chorionique humaine ; D&C = dilatation et curetage ; IUP = grossesse intra-ut rine ; VS Non diagnostique t D&Cb Villosit s choriales Absent Traiter la grossesse extra-ut rine Pr sent = chographie transvaginale. Barnhart et ses coll gues (2004b) ont signal une augmentation minimale de 53 % sur 48 heures et de 24 % sur 24 heures. Seeber et al. (2006) ont constat une augmentation minimale encore plus conservatrice de 35 % des PSI normales sur 48 heures. Dans le cas d'une gestation multif tale, on s'attend ce que le m me taux d'augmentation soit pr vu (Chung, 2006). Malgr ces lignes directrices, Silva et ses coll gues (2006) mettent en garde contre le fait qu'un tiers des femmes ayant une grossesse extra-ut rine auront une augmentation de 53 % 48 heures. Ils ont en outre rapport qu'aucun mod le unique ne caract rise la grossesse extra-ut rine et qu'environ la moiti des grossesses extra-ut rines pr senteront des niveaux de -hCG d croissants, tandis que l'autre moiti aura des niveaux croissants. De plus, malgr une baisse du taux de -hCG, une grossesse extra-ut rine r solue peut se rompre. Avec un IUP d faillant, des taux structur s de baisse du niveau de -hCG peuvent galement tre anticip s. Apr s l'avortement spontan , les taux diminuent de 21 35 % 48 heures et de 68 84 % 7 jours. Il convient de noter que ces fourchettes indiquent que les pourcentages de -hCG diminuent plus rapidement si le niveau initial de -hCG est plus lev (Barnhart, 2004a). En ce qui concerne la r solution des PUL, Butts et ses coll gues (2013) ont constat des taux de d clin plus lev s qui variaient de 35 50 % 48 heures et de 66 87 % 7 jours pour des valeurs de hCG initiales comprises entre 250 et 5000 mUI/mL. Dans les grossesses sans ces augmentations ou baisses attendues des niveaux de -hCG, la distinction entre une IUP non vivante et une grossesse extra-ut rine peut tre facilit e par des niveaux suppl mentaires de -hCG (Zee, 2014). Encore une fois, le retard est mis en balance avec le risque de rupture. D&C est une option et fournit un diagnostic plus rapide quilibr avec une interruption de grossesse normale. Avant le curetage, un deuxi me examen SAS peut tre indiqu et peut comporter de nouvelles indications informatives. Une seule mesure de la progest rone s rique peut clairer le diagnostic dans quelques cas (Stovall, 1989, 1992). Une valeur sup rieure 25 ng/mL exclut la grossesse extra-ut rine avec une sensibilit de 92 % (Lipscomb, 1999a ; Pisarska, 1998). l'inverse, des valeurs <5 ng/mL ne sont observ es que dans 0,3 % des PSI normaux progression (Mol, 1998 ; Verhaegen, 2012). hus, les valeurs <5 ng/mL sugg rent soit une IUP non vivante, soit une grossesse extra-ut rine. tant donn que dans la plupart des grossesses extra-ut rines, les niveaux de progest rone varient entre 10 et 25 ng / ml, l'utilit clinique de cette pratique est limit e. Une mise en garde est que la grossesse obtenue avec la technologie de procr ation assist e peut tre associ e des niveaux de progest rone plus lev s que d'habitude (Perkins, 2000). R sultats de l'endom tre. Chez une femme chez qui une grossesse extra-ut rine est suspect e, le TVS est effectu pour rechercher des signes indiquant une grossesse ut rine ou extra-ut rine. Lors de l' valuation de la cavit endom triale, un sac gestationnel intra-ut rin est g n ralement visible entre 4Y2 et 5 semaines. Le sac vitellin appara t entre 5 et 6 semaines, et un p le f tal avec activit cardiaque est d tect pour la premi re fois 5Y2 6 semaines (Fig. 9-3, p. 159). Avec l' chographie transabdominale, ces structures sont visualis es un peu plus tard. En revanche, dans le cas d'une grossesse extra-ut rine, un mod le endom trial trilaminaire peut tre diagnostique (Fig. 19-4). Sa sp ciicit est de 94 %, mais avec une sensibilit de seulement 38 % (Hammoud, 2005). De plus, Moschos et Twickler (2008b) ont d termin un sac dans la cavit endom triale. Sa forme conforme la cavit et son emplacement central sont caract ristiques de ces collections de fluides an cho ques. Distal ce liquide, l'endom tre La rayure a un motif trilaminaire, ce qui est une constatation courante avec la grossesse extra-ut rine. (Reproduit avec la permission de Gala RB : Grossesse extra-ut rine. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education ; 2016. Contributeur photo : Dr Elysia Moschos.) chez les femmes dont la grossesse tait inconnue au moment pr sent, aucun PNI normal n'avait une bande d'une p |
Obstétrique de Williams | aisseur de <8 mm. Des collections de ludes an cho ques, qui pourraient normalement sugg rer un sac gestationnel intra-ut rin pr coce, peuvent galement tre observ es en cas de grossesse extra-ut rine. Ceux-ci comprennent le sac pseudogestationnel et le kyste d cidual. Tout d'abord, un pseudosac est une collection de liquide entre les couches de l'endom tre et s'adapte la forme de la cavit (voir Fig. 19-4). Si un pseudo-sac est not , le risque de grossesse extra-ut rine est accru (Hill, 1990 ; Nyberg, 1987). Deuxi mement, un kyste d cidual est identifi comme une zone an cho que situ e l'int rieur de l'endom tre mais loign e du canal et souvent la fronti re endom tre-myom tre. Ackerman et ses coll gues (1993 b) ont sugg r que ce r sultat repr sente une d gradation d ciduale pr coce et pr c de la formation d'une distribution d ciduale. Ces deux diff rences contrastent avec le signe incommercial observ lors des grossesses ut rines. Avec cela, un sac gestationnel pr coce est consid r comme un sac an cho que situ excentriquement dans l'une des couches de bande endom triale (Dashefsky, 1988). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande la prudence dans le diagnostic d'une IUP en l'absence d'un sac vitellin ou d'un embryon d nite. R sultats annexiels. Le diagnostic chographique d'une grossesse extra-ut rine repose sur la visualisation d'une masse annexielle s par e de l'ovaire (Fig. 19-5). Si les trompes de Fallope et les ovaires sont visualis s et qu'un sac vitellin extra-ut rin, un embryon ou un f tus est identifi , alors une grossesse extra-ut rine est diagnostiqu e. Dans d'autres cas, un halo hyper chog ne ou un anneau tubaire entourant un sac an cho que est observ (Nadim, 2017). Alternativement, une masse annexielle inhomog ne est g n ralement caus e par une h morragie dans le sac ectopique. Dans l'ensemble, environ 60 % des grossesses extra-ut rines sont consid r es comme une masse inhomog ne adjacente l'ovaire ; 20 % apparaissent sous la forme d'un anneau hyper chog ne ; et 13 % ont un sac gestationnel vident avec un p le f tal (Condous, 2005). Il est important de noter que toutes les masses annexielles ne repr sentent pas une grossesse extra-ut rine, et l'int gration des r sultats chographiques avec d'autres informations cliniques est n cessaire. masse annexielle. Dans cette derni re image, le Doppler couleur montre un anneau classique FIGURE 19-5 Divers r sultats chographiques transvaginaux avec des grossesses tubaires extra-ut rines. Pour le diagnostic chographique, une masse ectopique doit tre observ e dans l'annexe s par ment de l'ovaire et peut tre observ e comme : (A) un sac vitellin (illustr ici) et/ou un p le f tal avec ou sans activit cardiaque dans un sac extra-ut rin, (B) un sac extra-ut rin vide avec un anneau hyper chog ne, ou (C) un inhomog ne de feu, ce qui refl te une vascularisation accrue typique des grossesses extra-ut rines. LT OV = ovaire gauche ; SAG LT AD = annexe gauche sagittale ; UT = ut rus. Le sang placentaire faible niveau la p riph rie de la masse annexielle complexe - l'anneau ofire - peut tre observ avec l'imagerie Doppler couleur transvaginale. Bien que cela puisse aider au diagnostic, cette d couverte peut galement tre observ e avec un kyste du corps jaune, et la diff renciation peut tre difficile. H mop ritoine. Chez les femmes atteintes, le sang dans la cavit p riton ale est le plus souvent identifi par chographie, mais l' valuation peut galement tre faite par culdocent se (Fig. 19-6). D'un point de vue chographique, le luid an cho que ou hypo chog ne s'accumule d'abord dans le cul-de-sac r trouteurin d pendant, puis entoure l'ut rus lorsqu'il remplit le bassin. Jusqu' 50 ml de sang peuvent tre observ s dans le cul-de-sac l'aide du TVS, et l'imagerie transabdominale est alors utilis e pour valuer l' tendue de l'h mop ritoine. Il est toutefois important de noter qu'une petite quantit de luid p riton al est physiologiquement normale. En cas d'h morragie intra-abdominale importante, le sang remontera dans les goutti res p ricoliques pour remplir la poche de Morison pr s du foie. Le lude libre dans cette poche n'est g n ralement pas jusqu' ce que les volumes accumul s atteignent 400 700 mL (Branney, 1995 ; Rodgerson, 2001 ; Rose, 2004). D'un point de vue diagnostique, le liquide p riton al associ une masse annexielle est tr s pr dictif d'une grossesse extra-ut rine (Nyberg, 1991). L'ascite d'un cancer de l'ovaire ou d'un autre cancer est un imitateur notable. La culdocent se est une technique simple couramment utilis e dans le pass . Le col de l'ut rus est tir vers l'arri re et vers le haut vers la symphyse l'aide d'un tenaculum, et une longue aiguille de calibre 18 est ins r e travers le fornix vaginal post rieur dans le culde-sac de la retoutine. S'il y en a, le liquide peut tre aspir . Toutefois, l'omission de le faire n'est interpr t e que comme une entr e insatisfaisante d |
Obstétrique de Williams | ans le cul-de-sac. Un liquide contenant des fragments d'anciens caillots ou un liquide sanglant qui ne coagule pas sugg re un h mop ritoine. En revanche, si l' chantillon de sang coagule, il peut avoir t obtenu partir d'un vaisseau sanguin adjacent ou d'une grossesse extra-ut rine saignant vivement. Plusieurs tudes ont mis en doute son utilit , et la culdocent se a t largement remplac e par le TVS (Glezerman, 1992 ; Vermesh, 1990). Plusieurs modifications de l'endom tre accompagnent la grossesse extra-ut rine, et toutes n'ont pas de trophoblaste coexistant. La r action d ciduale se retrouve dans 42 % des chantillons, l'endom tre s cr toire dans 22 % et l'endom tre prolif ratif dans 12 % (Lopez, 1994). Certains recommandent que l'absence de tissu trophoblastique soit confirm e par D&C avant l'administration du m thotrexate (Chung, 201i1 ; Shaunik, 201l). Les enqu teurs ont constat que le diagnostic pr somptif de grossesse extra-ut rine est inexact dans pr s de 40% des cas sans exclusion histologique d'une perte de grossesse spontan e. N anmoins, les risques de D&C sont mis en balance avec les risques maternels limit s du m thotrexate. La biopsie de l'endom tre avec un cath ter de Pipelle a t tudi e comme alternative la D&C et s'est av r e inf rieure (Barnhart, 2003b ; Ries, 2000). En comparaison, la section congel e de fragments de curetage des produits identiques de conception est pr cise dans plus de 90 % des cas (Barak, 2005 ; Li, 2014b). La visualisation directe des trompes de Fallope et du bassin par laparoscopie permet un diagnostic fiable dans la plupart des cas de suspicion FIGURE 19-6 Techniques d'identification de l'h mop ritoine. A. chographie transvaginale d'un pr l vement de liquide an cho que (fl che) dans le cul-de-sac de la retoupie. B. Culdocent se : l'aide d'une aiguille spinale de calibre 16 18 attach e une seringue, le cul-de-sac est p n tr par le fornix vaginal post rieur tandis qu'une traction vers le haut est appliqu e sur le col de l'ut rus l'aide d'un tenaculum. (B, Reproduit avec la permission de Gala RB : Grossesse extra-ut rine. Dans Hofman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) grossesse extra-ut rine. Cela permet galement une transition facile vers un traitement op ratoire d finitif, dont il est question la page 378. Le traitement m dical implique traditionnellement l'antim tabolite m thotrexate (MTX). Ce m dicament est un antagoniste de l'acide folique. Il se lie troitement la dihydrofolate r ductase, bloquant la r duction du dihydrofolate en t trahydrofolate, qui est la forme active de l'acide folique. En cons quence, la synth se de novo de la purine et de la pyrimidine est arr t e, ce qui entra ne l'arr t de la synth se de l'ADN, de l'ARN et des prot ines. Ainsi, le MTX est tr s efficace contre les tissus prolif ration rapide tels que les trophoblastes. Dans l'ensemble, les taux de r solution de la grossesse tubaire extra-ut rine sont d'environ 90 % avec son utilisation. Les inconv nients, cependant, sont que la moelle osseuse, la muqueuse gastro-intestinale et l' pith lium respiratoire peuvent galement tre endommag s. Il est directement toxique pour les h patocytes et est excr t par voie r nale. Le MTX est galement un t ratog ne puissant, et l'embryopathie au MTX se caract rise par des anomalies craniofaciales et squelettiques et un retard de croissance f tale (Nurmohamed, 201i1). De plus, le MTX est excr t dans le lait maternel et peut s'accumuler dans les tissus n onatals et interf rer avec le m tabolisme cellulaire n onatal (American Academy of Pediatrics, 2001 ; Briggs, 2015). Sur la base de tous ces r sultats, une liste des contre-indications et des tests de laboratoire avant le traitement se trouve dans le tableau TABLEAU 19-1. Protocoles de traitement m dical pour la grossesse extra-ut rineSensibilit au MTX Rupture des trompes Allaitement Une dose ; R p tez si n cessaire Jours 1 (ligne de base), 4 et 7 Si le taux de m-hCG s reuse ne diminue pas de 15 % entre le jour 4 et le jour 7 Baisse inf rieure 15 % au cours de la Jusqu' quatre doses des deux m dicaments jusqu' ce que la -hCG s rique diminue de 15 % 1 mg/kg, jours 1, s3, 5 et 7 0,1 mg/kg jours 2, 4, 6 et 8 Jours 1 (au d part), 3, 5 et 7 Si le taux s rique de -hCG diminue < 15 %, donnez une dose suppl mentaire ; r p ter le s rum -hCG dans 48 heures et comparer avec la valeur pr c dente ; Maximum de quatre doses Une fois que la baisse de 15 % a t atteinte, les taux s riques hebdomadaires de -hCG jusqu' ce qu'ils soient ind tectables Grossesse intra-ut rine Immunod ficience Ulc re gastroduod nal Dysfonction h patique, r nale ou h matologique Maladie pulmonaire active BSA = surface corporelle ; -hCG =-gonadotrophine chorionique humaine ; MTX = m thotrexate ; NA = sans objet. Donn es de l'American Society for Reproductive Medicine, 2013. Par pr caution, le MTX est principalement li l'albumine, |
Obstétrique de Williams | et son remplacement par d'autres m dicaments tels que la ph nyto ne, les t tracyclines, les salicylates et les sulfamides peut augmenter les taux s riques de MTX. De plus, la clairance r nale du MTX peut tre alt r e par des anti-inflammatoires non st ro diens, notamment l'aspirine, le prob n cide ou les p nicillines (Stika, 2012). Enfin, les vitamines contenant de l'acide folique peuvent r duire la sensibilit au MTX. Pour plus de facilit et de rapidit , l'administration intramusculaire de MTX est le plus souvent utilis e pour la r solution m dicale d'une grossesse extra-ut rine, et des protocoles de MTX dose unique et multidose sont disponibles (voir tableau 19-1). Comme indiqu , le MTX peut entra ner une d pression de la moelle osseuse. Sa toxicit peut tre att nu e par l'administration pr coce de leucovorine, qui est de l'acide olinique et a une activit quivalente celle de l'acide folique. Ainsi, la leucovorine, qui est administr e dans le cadre du protocole multidose, permet une certaine synth se de purine et de pyrimidine pour obtenir des effets secondaires. En comparant ces deux protocoles, les changes sont reconnus. Par exemple, le traitement dose unique offre plus de simplicit , moins de d penses et une surveillance post-th rapie moins intensive et ne n cessite pas de sauvetage par leucovorine. Cependant, certaines tudes, mais pas toutes, font tat d'un taux de r ussite plus lev pour le r gime multidose (Alleyassin, 2006 ; Barnhart, 2003a ; Lipscomb, 2005). Dans notre tablissement, nous utilisons des doses uniques de MTX. La meilleure candidate pour un traitement m dical est la femme asymptomatique, motiv e et observante. Avec le traitement m dical, certains pr dicteurs classiques de succ s comprennent un faible taux s rique initial de 3-hCG, une petite taille de grossesse extra-ut rine et une absence d'activit cardiaque f tale. Parmi ceux-ci, le taux s rique initial de 3-hCG est le meilleur indicateur pronostique de r ussite du traitement par MTX dose unique. Sp ciquement, les taux d' chec signal s sont de 1,5 % si la concentration s rique initiale de 3-hCG est < 1000 mID/mL ; 5,6 % 1000 2000 mID/mL ; 3,8 % 2000 5000 mID/mL ; et 14,3 % lorsque les concentrations varient entre 5000 et 10 000 mID/mL (Menon, 2007). Il est int ressant de noter que la valeur s rique initiale de la 3-hCG n'est pas un indicateur valide du nombre de doses n cessaires pour une r solution r ussie (NowakMarkwitz, 2009). De nombreux essais pr coces ont galement utilis la grande taille comme crit re d'exclusion, bien que ces donn es soient moins pr cises. Lipscomb et ses coll gues (1998) ont signal un taux de r ussite de 93 % avec le MTX dose unique lorsque la masse ectopique tait de <3,5 cm. En comparaison, les taux de r ussite se situaient entre 87 et 90 % lorsque la masse tait de 3,5 cm>. Enfin, les taux d' chec augmentent si l'activit cardiaque est observ e, avec un taux de r ussite de 87 % dans de tels cas. Ces r gimes sont associ s des changements et des sympt mes de laboratoire minimes, bien qu'occasionnels La toxicit peut tre grave. Kooi et Kock (1992) ont pass en revue 16 tudes et ont signal que les effets ind sirables se sont r solus 3 4 jours apr s l'arr t du MTX. Les plus courants taient l'atteinte h patique - 12% ; stomatite6 pour cent ; et gastro-ent rite - 1 %. Une femme souffrait de d pression de la moelle osseuse. Heureusement, le traitement au MTX ne diminue pas la r serve ovarienne (Boots, 2016 ; Dyar, 2013). De plus, les conceptions dans les 6 premiers mois suivant le traitement au MTX pour cette indication ne sont pas associ es des taux lev s de fausses couches ou de malformations f tales et de retard de croissance (Svirsy, 2009). Il est important de noter que 65 75 % des femmes ayant re u initialement du MTX auront une douleur croissante partir de plusieurs jours apr s le traitement. Cens e favoriser la s paration de la grossesse extra-ut rine de la paroi tubaire, cette douleur de s paration est g n ralement l g re et soulag e par des analg siques. Dans une s rie de 258 femmes trait es au MTX par Lipscomb et ses coll gues (1999b), 20 % souffraient de douleurs qui m ritaient d' tre valu es dans une clinique ou une salle d'urgence. Finalement, 10 de ces 53 ont subi une exploration chirurgicale. En d'autres termes, 20 % des femmes ayant re u une dose unique de MTX auront une douleur importante, et environ 20 % d'entre elles n cessiteront une laparoscopie. Comme le montre le tableau 19-1, la surveillance du traitement dose unique n cessite des dosages s riques de 3-hCG aux jours 4 et 7 suivant l'injection initiale au jour 1. Apr s l'administration d'une dose unique de MTX, les taux s riques moyens de 3-hCG peuvent augmenter ou diminuer au cours des 4 premiers jours, puis diminuer progressivement. Si le taux ne descend pas de plus de 15 % entre les jours 4 et 7, une deuxi me dose de MTX est n cessaire. Cela est n cessaire chez 15 20 % de |
Obstétrique de Williams | s femmes trait es par un traitement dose unique (Cohen, 2014a ; Kirk, 2007). Avec le MTX multidose, les niveaux sont mesur s des intervalles de 48 heures jusqu' ce qu'ils chutent de plus de 15 %. Des doses de dp quatre doses peuvent tre administr es un patient si n cessaire (Stovall, 1991). Une fois que les niveaux de baisse appropri s sont atteints dans l'un ou l'autre r gime, les dosages s riques de 3-hCG sont mesur s chaque semaine jusqu' ce qu'ils soient ind tectables. La surveillance ambulatoire est privil gi e, mais si la s curit ou l'observance du patient est remise en question, la femme est hospitalis e pendant la surveillance initiale. Lipscomb et ses coll gues (1998) ont utilis une dose unique de MTX pour traiter avec succ s 287 femmes et ont signal que le d lai moyen de r solution d'un taux s rique de 3-hCG < 15 mID/mL tait de 34 jours. Il est important de noter que la p riode la plus longue tait de 109 jours. L' chec est jug lorsque le taux de 3-hCG se stabilise ou augmente ou que le tube se rompt. Il est important de noter que la rupture des trompes peut se produire m me avec une baisse des taux de 3-hCG. Lipscomb et al. (1998) ont d crit un d lai moyen de rupture de 14 jours, mais une femme a eu une rupture des trompes 32 jours apr s l'administration d'une dose unique de MTX. D'apr s une m ta-analyse, le taux de r ussite global du traitement par MX est de 89 %. Le succ s du r gime multidose est de 92,7 %, tandis que celui de la dose unique est de 88,1 % (Barnhart, 2003a). Malgr cette diff rence, la dose unique est plus fr quemment utilis e en raison de sa simplicit et de sa commodit . Des tudes ont compar la laparotomie la chirurgie laparoscopique pour la grossesse extra-ut rine (Lundorf, 1991 ; Murphy, 1992 ; Vermesh, 1989). Dans l'ensemble, la perm abilit des trompes et le nombre de grossesses ut rines ult rieures ne diff rent pas entre ces voies. Le SHU, la laparoscopie est le traitement chirurgical privil gi pour la grossesse extra-ut rine, sauf si une femme est h modynamiquement instable. Au fur et mesure que l'exp rience s'accumule, les cas pr c demment pris en charge par laparotomie - par exemple, les grossesses tubaires rompues avec h mop ritoine - peuvent tre pris en charge en toute s curit par laparoscopie par des personnes ayant une expertise appropri e (Cohen, 2013 ; Sagiv, 2001). Cela dit, la diminution du retour veineux et du d bit cardiaque associ e au pneumop ritoine de la laparoscopie doit tre prise en compte dans la d cision de choisir une chirurgie mini-invasive pour les femmes hypovol miques. Avant l'op ration, les d sirs futurs en mati re de fertilit sont discut s. Chez les femmes d sirant une st rilisation permanente, la trompe non affect e peut tre ligatur e ou retir e en m me temps que la salpingectomie pour la trompe de Fallope affect e. Deux proc dures, la salpingostomie ou la salpingectomie, sont possibles. Deux essais contr l s randomis s multicentriques ont compar les r sultats laparoscopique entre les deux proc dures chez des femmes ayant un Trompe de Fallope controlat rale. L' tude European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) a randomis 231 femmes pour la salpingectomie et 215 pour la salpingostomie. Apr s la chirurgie, les taux ult rieurs de grossesse continue par conception naturelle n'ont pas diverg de mani re significative entre les groupes - 56 % contre 61%, respectivement (Mol, 2014). Encore une fois, dans l'essai DEMETER, le taux subs quent de grossesse ut rine sur 2 ans n'a pas diverg entre les groupes - 64 % contre 70%, respectivement (Fernandez, 2013). Chez les femmes dont la trompe controlat rale d'apparence anormale est une option conservatrice pour la pr servation de la fertilit . Cette proc dure est g n ralement utilis e pour liminer une petite grossesse non interrompue. Une incision lin aire de 10 15 mm est pratiqu e sur le bord anti-m sent rique de la trompe de Fallope au cours de la grossesse. Les produits s'extrudent g n ralement de l'incision. Ceux-ci peuvent tre soigneusement retir s ou rinc s l'aide d'une irrigation haute pression qui limine plus compl tement le tissu trophoblastique (Al-Sunaidi, 2007). Les petits sites de saignement sont contr l s par lectrocoagulation l'aiguille, et l'incision est laiss e non sutur e pour gu rir par intention secondaire. Les taux s riques de 3-hCG sont utilis s pour surveiller la r ponse au traitement m dical et chirurgical. Apr s une salpingostomie lin aire, les taux s riques de 3-hCG diminuent rapidement au fil des jours, puis plus progressivement, avec un temps de r solution moyen d'environ 20 jours. Rarement pratiqu e de nos jours, la salpingotomie est essentiellement la m me proc dure, sauf que l'incision est ferm e par une suture r sorbable retard e. Selon Bulandi et Guralnick (1991), le pronostic ne diff re pas avec ou sans suture, et la suture laparoscopique ajoute du temps chirurgical. La r section tubaire peut tre utilis e pour les grosse |
Obstétrique de Williams | sses extra-ut rines avec ou sans rupture. Pour minimiser la r currence rare de la grossesse dans le moignon tubaire, l'excision compl te de la trompe de Fallope est conseill e. Avec une technique laparoscopique, la trompe de Fallope affect e est soulev e et maintenue l'aide d'une pince de pr hension atraumatique (Thompson, 2016). L'un des nombreux dispositifs de pr hension bipolaires appropri s est plac en travers de la trompe de Fallope la jonction ut rotubale. Une fois dess ch , le tube est coup . Le dispositif bipolaire est ensuite avanc sur la partie la plus proximale du m sosalpicx. De m me, du courant est appliqu et le tissu dess ch est coup . Ce processus se d place en s rie du m sosalptix proximal son extension distale sous l'ampoule tubaire. Alternativement, une boucle de suture endoscopique peut tre utilis e pour encercler et ligaturer l'articulation de la trompe de Fallope impliqu e et son approvisionnement vasculaire sous-jacent dans le m sosalpique. Deux boucles de suture cons cutives sont plac es, et le tube distal de ces ligatures est ensuite d tach avec des ciseaux. La salpingectomie pendant la laparotomie est illustr e au chapitre 39 (p. 704). La plupart des grossesses extra-ut rines tubaires sont petites et souples. En cons quence, ils peuvent tre maintenus fermement l'aide d'une pince de pr hension et aspir s dans l'une des canules du site accessoire. Les grossesses extra-ut rines tubaires plus importantes peuvent tre plac es dans un sac endoscopique pour viter la fragmentation lorsqu'elles sont retir es par le site du port laparoscopique. Il est important de noter que pour liminer tout le tissu trophoblastique, le bassin et l'abdomen doivent tre irrigu s et aspir s sans sang ni d bris tissulaires. Le d placement lent et syst matique du patient de Trendelenburg l'inverse Le positionnement de Trendelenburg pendant l'irrigation peut galement aider d loger les tissus errants et l'urine. Ceux-ci doivent tre aspir s et retir s de la cavit p riton ale. Apr s la chirurgie, les taux de 3-hCG chutent g n ralement rapidement et repr sentent environ 10 % des valeurs pr op ratoires au 12e jour (Hajenius, 1995 ; Vermesh, 1988). Le trophoblaste persistant est rare apr s une salpingectomie, mais complique 5 15 % des salpingos tomies (Kayatas, 2014 ; Pouly, 1986 ; Seifer, 1993). Les taux sont plus faibles pour la laparotomie que pour les proc dures laparoscopique (Hajenius, 1995). D'autres facteurs de risque sont discutables, mais peuvent inclure des taux s riques de 3-hCG plus lev s et une taille ectopique plus petite (Rabischong, 2010 ; Seifer, 1997). Les saignements caus s par le trophoblaste retenu sont la complication la plus grave. L'ablation incompl te du trophoblaste peut tre identifi e par des taux de 3-hCG stables ou en augmentation. Les approches de v1onitoring ne sont pas codifi es. Un sch ma mesure les taux s riques de 3-hCG le premier jour postop ratoire, et les valeurs chutant < 50 % de la valeur pr op ratoire r lusent le risque de trophoblaste persistant (Spandorfer, 1997). Un autre mesure les niveaux hebdomadaires (Mol, 2008). En cas de taux de 3-hCG stables ou en augmentation, un traitement chirurgical ou m dical suppl mentaire est n cessaire. En l'absence de preuve de rupture des trompes, le traitement standard est une dose unique de MTX, 50 mg/m2 de surface corporelle (BSA). La rupture et l'h morragie n cessitent une intervention chirurgicale. Plusieurs essais randomis s ont compar le traitement par m thotrexate la chirurgie laparoscopique. Un essai multicentrique a compar un protocole MTX multidose une salpingostomie laparoscopique et n'a trouv aucune diff rence pour la pr servation tubaire et le succ s du traitement primaire (Hajenius, 1997). Dans ce m me groupe d' tude, cependant, les facteurs li s la qualit de vie li s la sant , tels que la douleur, la d pression post-th rapie et la diminution de la perception de la sant , taient significativement alt r s apr s une MX syst mique par rapport la salpingostomie laparoscopique (Nieuwkerk, 1998). Dans leur essai contr l randomis , Fernandez et ses coll gues (2013) ont compar le traitement m dical multidose la salpingotomie et ont constat que la chirurgie m dicale et la chirurgie conservatrice offraient des taux similaires de grossesse ut rine sur 2 ans. Les preuves sont concordantes lorsque l'administration d'une dose unique de MTX est compar e une intervention chirurgicale. Dans deux tudes distinctes, l'administration d'une dose unique de MTX a globalement t moins efficace pour r soudre la grossesse que la salpingostomie laparoscopique, bien que la perm abilit des trompes et les taux de grossesse ut rine subs quente aient t similaires entre les deux groupes (Fernandez, 1998 ; Sowter, 2001). Les femmes trait es par MTX avaient un fonctionnement physique significativement meilleur imm diatement apr s le traitement, mais il n'y avait pas de diff rences dans le fonctionnemen |
Obstétrique de Williams | t psychologique. Krag Nioeller et ses associ s (2009) ont pr sent les r sultats de leur essai randomis qui comportait une p riode de surveillance m diane de 8,6 ans au cours de laquelle les taux de grossesse future ont t valu s. Les taux de r ussite de la r solution ectopique n' taient pas significativement diff rents entre ceux pris en charge chirurgicalement et ceux trait s par MTX. De plus, les taux cumulatifs de grossesses ut rines spontan es n' taient pas diff rents entre le groupe MTX (73 %) et le groupe chirurgical (62 %). Sur la base de ces tudes, nous concluons que les femmes qui sont h modynamiquement stables et chez qui il y a un petit diam tre tubaire, aucune activit cardiaque f tale et des concentrations s riques de -hCG <5000 mUI/mL ont des r sultats similaires avec la prise en charge chirurgicale m dicale. Malgr des taux de r ussite plus faibles avec le traitement m dical pour les femmes ayant une taille de trompe plus grande, des taux s riques de -hCG plus lev s et une activit cardiaque f tale, la prise en charge m dicale peut tre offerte la femme motiv e qui comprend les risques. Dans certains cas, il est raisonnable d'observer des grossesses tubaires tr s pr coces associ es des taux s riques s riques stables ou en baisse -hCG. Mavrelos et ses coll gues (2013) ont not que pr s d'un tiers des 333 grossesses extra-ut rines tubaires mesurant <3 cm et avec des niveaux de -hCG < 1500 mUI/mL ont t r solues sans intervention. Cohen et ses associ s (20, 14b) ont galement suivi 674 femmes dont les niveaux de -hCG d clinaient jusqu' une r solution successive. Ces r sultats ont t tay s par des essais randomis s de plus petite envergure Qurkovic, 2017 ; van Mello, 2013). Avec la prise en charge expectative, les taux ult rieurs de perm abilit des trompes et de grossesse intra-ut rine sont comparables ceux de la prise en charge chirurgicale ou m dicale. Cela dit, par rapport l'innocuit tablie des traitements m dicaux et chirurgicaux, la surveillance prolong e et les risques de rupture des trompes ne soutiennent la pratique du traitement expectatif que chez les femmes s lectionn es et conseill es de mani re appropri e. Une grossesse interstitielle est une grossesse qui s'implante dans le segment tubaire proximal qui se trouve dans la paroi ut rine musculaire (Fig. 19-7). tort, on peut les appeler grossesses cornuales, mais ce terme d crit une conception qui se d veloppe dans la corne rudimentaire d'un ut rus avec une anomalie miillerienne (Moawad, 2010). Les facteurs de risque sont similaires ceux de la grossesse extra-ut rine tubaire, bien qu'une salpingectomie ipsilat rale ant rieure soit un facteur de risque sp cifique de la grossesse interstitielle (Lau, 1999). Les grossesses interstitielles non diagnostiqu es se rompent g n ralement apr s 8 16 semaines d'am norrh e, ce qui est plus tard que pour les grossesses plus distales. Cela est d une plus grande distensibilit du myom tre recouvrant le segment interstitiel de la trompe de Fallope. En raison de la proximit de ces grossesses avec les art res ut rines et ovarienne, l'h morragie peut tre grave et associ e des taux de mortalit pouvant atteindre 2,5 % (Tulandi, 2004). Gr ce l' chographie transvaginale et aux dosages s rique-hCG, la grossesse interstitielle peut maintenant tre diagnostiqu e t t dans de nombreux cas, mais le diagnostic peut tre difficile. Ces grossesses chographiques peuvent ressembler une grossesse ut rine implant e excentriquement, en particulier dans un ut rus pr sentant une anomalie miillerienne. Les crit res qui peuvent favoriser la diff renciation comprennent : un ut rus vide, un sac gestationnel s par de l'endom tre et > 1 cm du bord le plus lat ral de la cavit ut rine, et un mince manteau myom trial de 5 mm de < qui entoure le sac (Timor-Tritsch, 1992). De plus, une ligne chog nique, connue sous le nom de signe de ligne interstitielle , s' tendant du sac gestationnel la cavit endom triale, repr sente tr s probablement la partie interstitielle de la trompe de Fallope et est tr s sensible et sp cifique (Ackerman, 1993a). Dans les cas peu clairs, l' chographie tridimensionnelle (3D), l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou la laparoscopie diagnostique peuvent aider clarifier l'anatomie (Parker, 2012 ; Tanaka, 2014). Par laparoscopie, une protub rance largie se trouve l'ext rieur du ligament rond et coexiste avec une trompe de Fallope distale normale et un ovaire. FIGURE 19-7 Grossesse extra-ut rine interstitielle. Cette vue parasagittale l'aide d'une chographie transvaginale montre une cavit ut rine vide et une masse c phalique et lat rale au fond de l'ut rus (pieds coulisse). B. Photographie perop ratoire pendant la laparotomie et avant la r section cornuelle de la m me grossesse extra-ut rine. Dans cette vue de face, la grossesse extra-up rine interstitielle droite bomb e est lat rale l'insertion du ligament rond et m diale la partie isthmiqu |
Obstétrique de Williams | e de la trompe de Fallope. (Utilis avec la permission des Drs David Rogers et Elaine Duryea.) La prise en charge chirurgicale avec r section cornuale ou cornuostomie peut tre r alis e par laparotomie ou laparoscopie, en fonction de la stabilit h modynamique du patient et de l'expertise du chirurgien (Hofman, 2016 ; Zuo, 2012). Quelle que soit l'approche de l'une ou l'autre de ces approches, l'injection intramyom triale perop ratoire de vasopressine peut limiter la perte de sang chirurgicale, et les taux de 3-hCG doivent tre surveill s apr s l'op ration pour exclure les trophoblastes restants. La r section cornuale permet d'enlever le sac gestationnel et le myom tre cornual environnant au moyen d'une excision cun iforme (Fig. 19-8). Alternativement, la cornuostomie implique une incision de la corne et une aspiration ou une extraction instrumentale de la grossesse. Dans les deux cas, il faut fermer le myom tre. Avec un diagnostic pr coce, une prise en charge m dicale peut tre envisag e. Mais en raison de la faible incidence, il n'y a pas de consensus sur les r gimes de m thotrexate. Dans leur petite s rie, Jermy et associ s (2004) ont signal un succ s de 94 % avec le MTX syst mique en utilisant une dose de 50 mg/m2 X BSA. D'autres ont d crit l'injection directe de MTX dans le sac gestationnel (Framarino-dei-Malatesta, 2014). Il est important de noter que, comme ces femmes ont g n ralement des taux s riques de 3-hCG initiaux plus lev s, une surveillance plus longue est g n ralement n cessaire. Le risque de rupture ut rine avec des grossesses ult rieures apr s une prise en charge m dicale ou chirurgicale n'est pas clair. L'observation attentive de ces femmes pendant la grossesse, ainsi qu'une forte consid ration de l'accouchement par c sarienne lectif, sont justifi es. FIGURE 19-8 Au cours de la r section cornuelle, la grossesse, le myom tre environnant et la trompe de Fallope ipsilat rale sont excis s en bloc. L'incision est inclin e vers l'int rieur au fur et mesure qu'elle s'approfondit. Cela cr e une forme cun iforme dans le myom tre, qui est ensuite ferm en couches avec une suture absorption retard e. La s reuse est ferm e par une suture de style sous-cutan . (Reproduit avec la permission de Hofman BL, Corton MM : Chirurgies pour les affections gyn cologiques b nignes. Dans Hofman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) Distinct de la grossesse interstitielle, le terme grossesse angulaire d crit l'implantation dans la cavit endom triale mais un cornu et m dial la jonction ut rotubale et au ligament rond. Une grossesse angulaire d place le ligament rond vers le haut et vers l'ext rieur, tandis qu'une grossesse tubaire interstitielle ne le d place pas (Arleo, 2014). Cette distinction est importante car les grossesses angulaires peuvent parfois tre men es terme, mais avec un risque accru de placentation anormale et ses cons quences (Qansen, 1981). Ce terme d crit l'implantation dans le myom tre d'une cicatrice ant rieure d'accouchement par c sarienne. Son incidence repr sente environ 1 grossesse normale sur 2000 et a augment en m me temps que le taux d'accouchement par c sarienne (Ash, 2007 ; Rotas, 2006). L'apparition pathog ne de la grossesse par c sarienne (CSP) a t compar e cette h morragie (Timor-Tritsch, 2014a,b). On ne sait pas si l'incidence augmente avec les accouchements par c sarienne multiples ou si elle est caus e par la fermeture d'une incision ut rine une ou deux couches pendant la c sarienne. Les femmes atteintes de CSP se pr sentent g n ralement t t, et la douleur et les saignements sont courants. Pourtant, jusqu' 40 % des femmes sont asymptomatiques, et le diagnostic est pos lors d'un examen chographique de routine (Rotas, 2006). Sur le plan chographique, la diff rence entre les deux (Moschos, 2008a ; Timor-Tritsch, 2016). Selon Godin (1997), quatre crit res chographiques doivent tre satisfaits pour le diagnostic et sont d crits la figure 19-9. Bien que le TVS soit l'outil d'imagerie de premi re ligne typique, l'imagerie par r sonance magn tique est utile lorsque l' chographie n'est pas concluante (Huang, 2014 ; Osborn, 2012). Les normes de traitement font d faut et plusieurs options sont disponibles. La prise en charge attendue est une option, et les taux de naissances vivantes taient de 57 % dans une revue (Maheux-Lacroix, 2017). Cependant, l'h morragie, le placenta accreta et la rupture ut rine sont des risques. Ainsi, l'hyst rectomie est un premier choix acceptable chez ceux qui souhaitent une st rilisation. Il est parfois n cessaire avec des saignements abondants et incontr l s. Les options de pr servation de la fertilit comprennent le m thotrexate syst mique ou inject localement, seul ou associ une chirurgie conservatrice (Birch Petersen, 2016 ; Cheung, 2015). Les interventions chirurgicales comprennent le curetage par aspiration guid visuellement, l'ablation hyst roscop |
Obstétrique de Williams | ique ou l'excision isthmique par voie abdominale ou vaginale. ces sont achev s seuls ou avec l'adjuvant MTX Qurkovic, 2016 ; Li, 2014a ; Wang, 2014 ; Yang, 2009). L'embolisation de l'art re ut rine (EC) est souvent utilis e en pr op ratoire pour minimiser le risque d'h morragie (Zhang, 2012 ; Zhuang, 2009). La mise en place d'un cath ter ballonnet de Foley peut tre une autre option pour les saignements associ s la proc dure (TimorTritsch, i2015a). Apr s un traitement conservateur, les grossesses subs quentes ont de bons r sultats, mais le placenta accreta et la PCS r currente sont des risques (Gao, 2016 ; Wang, 2015). Les malformations art rioveineuses ut rines sont une complication potentielle long terme (TimorTritsch, i2015b). FIGURE 19-9 Grossesse par c sarienne. A. chographie transvaginale d'un ut rus avec une cicatrice de c sarienne (CSP) dans un plan sagittal. Une cavit ut rine vide est identifi e par une bande endom triale hyper cho que brillante (longue fl che blanche). Un canal cervical vide est identifi de la m me mani re (fl che courte et blanche). Enfin, une masse intra-ut rine est observ e dans la partie ant rieure de l'isthme ut rin (fl ches rouges). Le myom tre entre la vessie et le sac gestationnel est absent ou aminci (1 3 mm). Contributeur photo : Dr Elysia Moschos.) B. chantillon d'hyst rectomie contenant une cicatrice de c sarienne. C. Ce m me sp cimen d'hyst rectomie est sectionn transversalement au niveau de l'isthme ut rin et travers le sac gestationnel. Le corps ut rin se trouve gauche et le col de l'ut rus est droite. Une sonde m tallique est plac e travers le canal endocervical pour montrer le d veloppement excentrique de cette gestation. Seule une fine couche de myom tre recouvre cette grossesse, qui pousse vers l'avant travers la paroi ut rine. (Reproduit avec la permission de Gala RB : Grossesse extra-ut rine. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education ; 2016. Contributeurs aux photos : Drs Sunil Balgobin, Manisha Sharma et Rebecca Stone.) Sa rare grossesse extra-ut rine est d finie par des glandes cervicales not es histologiquement oppos es au site d'attache placentaire et par tout ou partie du placenta situ sous l'entr e des vaisseaux ut rins ou au-dessous de la s lection p riton ale sur l'ut rus ant rieur. Dans un cas typique, l'endocol de l'ut rus est rod par le trophoblaste et la grossesse se d veloppe dans la paroi cervicale fibreuse. Les risques pr disposants comprennent le TAR et le curetage ut rin ant rieur (Ginsburg, 1994 ; Jeng, 2007). Des saignements vaginaux indolores sont signal s par 90 % des femmes ayant une grossesse cervicale - un tiers d'entre elles ont une h morragie massive (Ushakov, 1997). Au fur et mesure que la grossesse progresse, un col de l'ut rus distendu paroi mince avec un orifice externe partiellement dilat peut tre vident. Au-dessus de la masse cervicale, un fond d'ut rus l g rement largi peut tre ressenti. L'identification de la grossesse cervicale est bas e sur l'examen au sp culum, la palpation et le TVS. Les r sultats chographiques typiques d'une grossesse cervicale sont illustr s et d crits la figure 19-10. L'imagerie par r sonance magn tique et l' chographie 3D ont galement t utilis es pour confirmer le diagnostic Q ung, 2001 ; Sherer, 2008). La grossesse cervicale peut tre trait e m dicalement ou chirurgicalement. La prise en charge conservatrice s'efforce de minimiser les h morragies, de r soudre la grossesse et de pr server la fertilit . Dans de nombreux centres, y compris le n tre, le m thotrexate est devenu le traitement de premi re intention chez les femmes stables, et l'administration suit les protocoles num r s dans le tableau 19-1 (Verma, 2011 ; Zakaria, 2011). Le m dicament a galement t inject directement dans le sac gestationnel, seul ou avec des doses syst miques Qeng, 2007 ; 1Urji, 2015). D'autres d crivent une perfusion de MTX combin e une embolisation de l'art re ut rine chimioembolisation (Xiaolin, 2010). FIGURE 19-10 Grossesse cervicale. Les signes chographiques transvaginaux peuvent inclure : (1) une forme d'ut rus en sablier et un canal cervical ballonn ; (2) tissu gestationnel au niveau du col de l'ut rus (fl che noire) ; (3) absence de tissu gestationnel intra-ut rin (fl ches blanches) ; et (4) une partie du canal endocervical interpos e entre la gestation et le canal endom trial. (Utilis avec la permission du Dr Elysia Moschos.) Avec les r gimes MTX, la r solution et la pr servation ut rine sont atteintes pour les gestations < 12 semaines dans 91 % des cas (Kung, 1997). Lors de la s lection des candidats appropri s, Hung et ses coll gues (11996) ont not des risques plus lev s d' chec du traitement syst mique du MTX chez les personnes ayant un ge gestationnel >9 semaines, des taux de -hCG > 10 000 mUI/mL, une longueur couronne-croupe > 10 mm et une activit cardiaque f tale. Pour cette rais |
Obstétrique de Williams | on, beaucoup induisent la mort f tale par injection intracardiaque ou intrathoracique de chlorure de potassium. Avec un protocole intramusculaire dose unique, un Une dose de MTX comprise entre 50 et 75 mg/m2 X BSA est typique. Pour r soudre l'activit cardiaque f tale, une injection intracardiaque f tale guid e par chographie de 2 mL (2 mEq/mL) de solution de chlo ride potassique peut tre administr e (Verma, 2009). Song et associ s (2009) ont d crit la prise en charge de 50 cas et observ une r gression. En compl ment d'un traitement m dical ou chirurgical, l'embolisation de l'art re ut rine a t d crite soit comme une r ponse un saignement, soit comme un outil pr ventif pr op ratoire (Hirakawa, 2009 ; Zakaria, 2011). De plus, en cas d'h morragie, un cath ter de Foley 26F avec un ballonnet de 30 ml peut tre plac par voie intracervicale et intemp r pour provoquer l'h mostase par tamponnade vasculaire et pour surveiller le drainage ut rin. Le ballon reste inhal pendant 24 48 heures et est progressivement d compress sur quelques jours (Ushakov, 1997). Bien qu'une prise en charge conservatrice soit r alisable pour de nombreuses femmes ayant une grossesse cervicale, le curetage par aspiration ou l'hyst rectomie peuvent tre choisis. De plus, une hyst rectomie peut tre n cessaire avec des saignements non contr l s par des m thodes conservatrices. En raison de la proximit des uret res avec le col de l'ut rus ballonn , les taux de l sions des voies urinaires sont pr occupants pendant l'hyst rectomie. Si un curetage cervical est pr vu, les saignements perop ratoires peuvent tre att nu s par des EAU pr op ratoires, par une injection intracervicale de vasopressine ou par un cerclage plac au niveau de l'orifice cervical interne pour comprimer les vaisseaux d'alimentation (Chen, 2015 ; Fylstra, 2014 ; Wang, 2011). De plus, les branches cervicales de l'art re ut rine peuvent tre ligatur es efficacement par la mise en place vaginale de sutures cervicales h mostatiques sur les faces lat rales du col de l'ut rus 3 et 9 heures (Bianchi, 2011). Apr s le curetage, un ballonnet de Foley peut tre plac pour tamponner le saignement et est g r comme d crit pr c demment. Le curetage par aspiration peut tre particuli rement favoris dans les rares cas de grossesse h t rotopique compos e d'une grossesse cervicale et d'une grossesse ut rine souhait e (Tsakos, 2015). Ces rares grossesses extra-ut rines sont d finies comme une implantation dans la cavit p riton ale l'exclusion des implantations tubales, ovariennes ou intraligamentaires. Bien qu'un zygote puisse traverser le tube et s'implanter principalement dans la cavit p riton ale, on pense que la plupart des grossesses abdominales suivent une rupture pr coce des trompes ou un avortement avec r implantation. Dans les cas de grossesse extra-ut rine avanc e, il n'est pas rare que le placenta soit encore au moins partiellement attach l'ut rus ou aux annexes annexes. Le diagnostic peut tre difficile. Tout d'abord, les sympt mes peuvent tre absents ou vagues. Les tests de laboratoire sont g n ralement peu informatifs, bien que les taux s riques d'alpha-f toprot ine maternelle puissent tre lev s. Cliniquement, les positions anormales du f tus peuvent tre palp es ou le col de l'ut rus est d plac (Zeck, 2007). Sur le plan chographique, le diagnostic est souvent manqu (Costa, 1991). L'oligohydramnios est fr quent mais non sp cifique. D'autres indices incluent un f tus vu s par de l'ut rus ou positionn excentriquement dans le bassin ; l'absence de myom tre entre le f tus et la paroi abdominale ant rieure ou la vessie maternelle ; tissu placentaire extra-ut rin ; ou des anses intestinales entourant le sac gestationnel (Allibone, 1981 ; Chukus, 2015). Si des informations anatomiques suppl mentaires sont n cessaires, l'imagerie par r sonance magn tique peut aider confirmer le diagnostic et fournir un maximum d'informations sur l'implantation placentaire (Bertrand, 2009 ; Mittal, 2012). Le traitement d'une grossesse abdominale d pend de l' ge gestationnel au moment du diagnostic. La prise en charge conservatrice comporte un risque maternel d'h morragie soudaine et dangereuse. De plus, dans 20 pour cent. Ainsi, nous pensons que l'interruption de grossesse est g n ralement indiqu e lorsque le diagnostic est pos . Certes, avant 24 semaines, un traitement conservateur est rarement justifi . Malgr cela, certains ont d crit le fait d'attendre la viabilit du f tus avec une surveillance troite (Kim, 2013 ; Marcellin, 2014). Une fois l'implantation placentaire valu e, plusieurs options pour contr ler l'h morragie perop ratoire imitent celles utilis es pour le syndrome du placenta accrete (Chap. 41, p. 792). Les principaux objectifs chirurgicaux sont l'accouchement du f tus et l' valuation minutieuse de l'implantation placentaire sans provoquer d'h morragie. L'exploration inutile est vit e car l'anatomie est souvent d form e et les zones environnantes |
Obstétrique de Williams | sont extr mement vasculaires. Il est important de noter que l'ablation placentaire peut pr cipiter une h morragie torrentielle en raison de l'absence du m canisme h mostatique normal de contraction du myom tre pour resserrer les vaisseaux sanguins hypertrophi s. S'il est vident que le placenta peut tre retir en toute s curit ou s'il y a d j une h morragie au niveau de son site d'implantation, l'ablation commence imm diatement. Dans la mesure du possible, les vaisseaux sanguins qui alimentent le placenta doivent tre ligatur s en premier. Certains pr conisent de laisser le placenta en place comme le moindre de deux maux. Il diminue le risque d'h morragie imm diate mettant la vie en danger, mais au d triment des s quelles long terme. S'il est laiss dans la cavit abdominale, le placenta s'infecte souvent, ce qui entra ne la formation d'abc s, d'adh rences, d'obstruction intestinale ou ur t rale et de d hiscence de la plaie (Bergstrom, 1998 ; Martin, 1988). Dans beaucoup de ces cas, l'ablation chirurgicale devient in vitable. Si le placenta est lib r , son involution peut tre surveill e l'aide d'une chographie et des taux s riques de -hCG (France, 1980 ; Martin, 1990). L' chographie Doppler couleur peut tre utilis e pour valuer les changements dans l'hypoglyc mie. Dans certains cas, et g n ralement en fonction de sa taille, la fonction placentaire d cline rapidement et le placenta est r sorb . Mais la r sorption placentaire peut prendre des ann es (Roberts, 2005 ; Valenzano, 2003). Si le placenta est laiss en place, l'utilisation postop ratoire du m thotrexate est controvers e. Il a t recommand d'acc l rer l'involution, mais il a t signal qu'il provoquait une destruction acc l r e du placenta avec accumulation de tissu n crotique et une infection avec formation d'abc s (Rahman, 1982). Il est difficile d'envisager un r le de soutien pour l'utilisation d'un antim tabolite pour un organe s nescent (Worley, 2008). L'implantation ectopique de l'ovule f cond dans l'ovaire est rare et est diagnostiqu e si quatre crit res cliniques sont remplis. Voici ce que Spiegelberg (1878) a d crit : (1) le tube ipsilat ral est intact et distinct de l'ovaire ; (2) la grossesse extra-ut rine occupe l'ovaire ; (3) la grossesse extra-ut rine est reli e par le ligament ut rovarien l'ut rus ; et (4) le tissu ovarien peut tre d montr histologiquement au milieu du tissu placentaire. Les facteurs de risque sont similaires ceux des grossesses tubaires, mais l' chec du TAR ou du DIU semble tre associ de mani re disproportionn e (Zhu, 2014). Les plaintes et les r sultats refl tent ceux de la grossesse extra-ut rine tubaire. Bien que l'ovaire puisse s'adapter la grossesse en expansion plus facilement que la trompe de Fallope, la rupture un stade pr coce en est la cons quence habituelle (Melcer, 2016). L'utilisation de l' chographie transvaginale a entra n un diagnostic plus fr quent de grossesses ovariennes non rompues. D'un point de vue chographique, une zone an cho que interne est entour e d'un large anneau chog ne, qui est son tour entour de cortex ovarien (Comstock, 2005). Dans leur examen de 49 cas, Choi et associ s (2011) ont not que le diagnostic peut ne pas tre pos avant la chirurgie, car de nombreux cas sont pr sum s une grossesse extra-ut rine tubaire. De plus, lors d'une intervention chirurgicale, une grossesse ovarienne pr coce peut tre consid r e comme une h morragique. corps jaune. La prise en charge fond e sur des donn es probantes d coule principalement des rapports de cas (Hassan, 2012 ; Scutiero, 2012). Classiquement, la prise en charge des grossesses ovariennes est chirurgicale. Les petites l sions peuvent tre prises en charge par r section ovarienne ou cystectomie, tandis que les l sions plus importantes n cessitent une ovariectomie (Elwell, 2015 ; Melcer, 2015). Avec la chirurgie conservatrice, les taux de 3-hCG doivent tre surveill s pour exclure les trophoblastes restants. La grossesse implant e vers le m sosalpix peut se rompre dans un espace form entre les feuilles ligamentaires larges et devenir une grossesse intraligamentaire ou ligamentaire large. Les loyers dans les c sariennes ant rieures servent d'autre conduit (Rudra, 2013). Ceux-ci sont rares, et les informations proviennent des rapports de cas. Les soins cliniques et la prise en charge sont l'image de ceux de la grossesse abdominale. Bien que la laparotomie soit n cessaire dans la plupart des cas, quelques rapports de cas d crivent l'excision laparoscopique de petites grossesses pr coces (Apantaku, 2006 ; Cormio, 2006). Des implantations placentaires ectopiques dans des sites moins attendus ont t d crites dans des rapports de cas et comprennent l' piploon, le foie et le r trop ritoine, entre autres (Brouard, 2015 ; Liang, 2014 ; Watrowski, 2015). De plus, des implantations ut rines intramurales des sites autres qu'une cicatrice de c sarienne ont t observ es chez des femmes ayant d j subi une chi |
Obstétrique de Williams | rurgie ut rine, un TAR ou une ad nomyose (Memtsa, 2013 ; Wu, 2013). Bien que la laparotomie soit pr f r e par beaucoup pour ces sites ectopiques, l'excision laparoscopique par ceux qui ont les comp tences appropri es est de plus en plus accept e. Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, et al : Ligne interstitielle : r sultat chographique dans la grossesse extra-upyrienne interstitielle (cornuale). Radiologie 189(1) :83, 1993a Ackerman TE, Levi CS, Lyons A, et al : Kyste d cidual : signe graphique endovaginal de grossesse extra-ut rine. Radiologie 189(3) :727, 1993b Alleyassin A, Khademi A, Aghahosseini M, et al : Comparaison des taux de r ussite dans la prise en charge m dicale de la grossesse extra-ut rine avec l'administration dose unique et doses multiples de m thotrexate : un essai clinique prospectif et randomis . Fertil Steril 85(6) : 1661, 2006 Allibone GW, Fagan CJ, Porter SC : Les caract ristiques chographiques de la grossesse intra-abdominale. chographie J Clin 9(7) :383, 1981 Al-Sunaidi M, Tulandi T : Traitement chirurgical de la grossesse extra-ut rine. Semin Reprod Med 25(2) : 117, 2007 Comit sur les m dicaments de l'American Academy of Pediatrics : Transfert de m dicaments et d'autres produits chimiques dans le lait maternel. P diatrie 108(3) :776,o2001 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Pr vention de l'allo-immunisation Rh D. Bulletin de pratique n 181, ao t 201 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, Institut am ricain d' chographie en m decine : Ultrasons pendant la grossesse. Bulletin de pratique n 175, d cembre 2016 American Society for Reproductive Medicine : Traitement m dical de la grossesse extra-ut rine : avis d'un comit . Fertil Sterilo100(3) :638, 2013 Apantaku 0, Rana P, Inglis T : Grossesse extra-ut rine ligament large apr s f condation in vitro chez une patiente ayant d j subi une salpingectomie bilat rale. J Obstet Gynaecol 26(5) :474, 2006 Arleo EK, DeFilippis EM : Grossesses cornuales, interstitielles et angulaires : clarification des termes et revue de la litt rature. Clin Imaging 38(6) :763, 2014 Ash A, Smith A, Maxwell D : Grossesse par cicatrice de c sarienne. BJOG 114:253,2007 Barak S, Oettinger M, Perri A, et al : Examen en coupe congel e des curetings de l'endom tre dans le diagnostic de la grossesse extra-ut rine. Acta Obstet Gynecol Scand 84(1) :43, 2005 Barnhart K, Mennuti MT, Benjamin I, et al : Diagnostic rapide de la grossesse extra-ut rine dans un service d'urgence. Obstet GynecoIo84 :o1010, 1994 Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, et al : La prise en charge m dicale de la grossesse extra-ut rine : une m ta-analyse comparant les r gimes monodose et multidose . Obstet Gynecol 101:778, 2003a Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, et al : Utilit de la biopsie endom triale de Pipelle dans le diagnostic des femmes risque de grossesse extra-ut rine. Am J Obstet Gynecol 188:906, 2003b Barnhart KT, Rinaudo P, Hummel A, et al : La pr sentation aigu et chronique de la grossesse extra-ut rine peut tre deux entit s cliniques. Fertil Steril 80 : 1345, 2003c Barnhart KT, Sammel MD, Chung K, et al : D clin de l'hCG s rique et avortement complet spontan : d finition de la courbe normale. Obstet Gynecol 104:975,o2004a Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, et al : Patientes symptomatiques avec une grossesse intra-ut rine viable pr coce : cuves hCG redeined. Obstet gynecol 104:50,o2004b Bergstrom R, Mueller G, Yankowitz J : Un cas illustrant les dilemmes persistants dans le traitement de la grossesse abdominale et une explication potentielle du taux lev de morbidit f brile postop ratoire. Gynecol Obstet Invest 46:268, 1998 Bertrand G, Le Ray C, Simard-Emond L, et al : L'imagerie dans la prise en charge de la grossesse abdominale : un rapport de cas et une revue de la litt rature. J Obstet Gynaecol Can 31(1) :57, 2009 Bhattacharya S, McLernon DJ, Lee AJ, et al : R sultats reproductifs apr s une grossesse extra-ut rine : tude de cohorte r trospective bas e sur un registre. PLoS Med 9(6) :el001243,o2012 Bianchi P, Salvatori MM, Torcia F, et al : Grossesse cervicale. Fertil Steril 95(6) :2123.e3,o2011 Birch Petersen K, Hofmann E, Rifbjerg Larsen C, et al : Grossesse par cicatrice de c sarienne : une revue syst matique des tudes de traitement. Fertil Steril 105(4) :958, 20o16 Bolaji II, Oktaba M, Mohee K, et al : n odyss e travers la salpingite isthmique noueuse. Eur J Obstet Gynecol Reprod BioI 184:73, 2015 Boots CE, Hill MJ, Feinberg EC, et al : Le m thotrexate n'affecte pas la r serve ovarienne ou les r sultats ult rieurs de la technologie de procr ation assist e. J Assist Reprod Genet 33(5) :647,o2016 Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al : Sites de grossesse extra-ut rine : une tude de population de 10 ans de 1800 cas. Hum Reprod 17(12) :3224,o2002 Branney SW, Wolfe E, Moore EE, et al : Sensibilit quantitative des ultrasons dans la d tection du liquide intrap riton al libre. J Trauma 40(6) :1052, 1995 Brennan DF, Kw |
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Obstétrique de Williams | grossesse extra-ut rine ou une grossesse de localisation inconnue et de faibles concentrations s riques de hCG ? Une comparaison al atoire. Hum Reprod 28(1) :60,o2013 Verhaegen J, Gallos 10, van Mello NM, et al : Pr cision du test de progest rone unique pour pr dire l'issue pr coce de la grossesse chez les femmes souffrant de douleur ou de saignement : m ta-analyse des tudes de cohorte. B\1] 345 :e6077, 2012 Verma U, English 0, Brookfield K : Prise en charge conservatrice des grossesses extra-ut rines non tubaires. Fertil Steril 96(6) : 1391,o2011 Verma U, Goharkhay N : Prise en charge conservatrice de la grossesse extra-ut rine cervicale. Fertil Steril 91(3) :671, 2009 Vermesh M, Graczykowski JW, Sauer MV : R valuation du r le de la culdocent se dans la prise en charge de la grossesse extra-ut rine. Am J Obstet Gynecol 162:41o1, 1990 Vermesh M, Silva PO, Rosen GF, et al : Prise en charge de la gestation ectopique non rompue par salpingotomie lin aire : un essai clinique prospectif et randomis de laparoscopie par rapport laparotomie. Obstet Gynecol 73(3 Pt 1) :400, 1989 Vermesh M, Silva PO, Sauer MV, et al : Gestation extra-ut rine tubaire persistante : mod les de gonadotrophine chorionique humaine b ta-circulante et de progest rone et options de gestion. Fertil Steri ! 50:584, 1988 Wang G, Liu X, Bi F, et al : valuation de l'eicacy de la r section laparoscopique pour la prise en charge de la grossesse exog ne avec cicatrice de c sarienne. Ferri! Steril 101(5) :1501,o2014 Wang Q, Peng HL, He L, et al : R sultats reproductifs apr s une grossesse ant rieure par c sarienne : suivi de 189 femmes. Ta wan J Obstet Gynecol 54(5) :551,o2015 Wang Y, Xu B, Dai S, et al : Une modalit de traitement conservatrice efficace pour la grossesse cervicale : embolisation angiographique de l'art re ut rine suivie d'un curetage imm diat. Am J Obstet Gynecol 204(1) :31.e1, 2011 Watrowski R, Lange A, Mackel J : Grossesse omentale primaire avec implantation secondaire dans le cul-de-sac post rieur : traitement laparoscopique l'aide d'une matrice h mostatique. J Minim Invasive Gynecol 22(3) :501, 2015 Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, et al : Maladie inflammatoire pelvienne et fertilit : une tude de cohorte de 1 844 femmes atteintes d'une maladie v rifi e par Iaparoscopique et de 657 femmes t moins avec des r sultats normalo-laparoscopique. Sex Transm Dis 19(4) :185,o1992 Worley KC, Hnat MD, Cunningham FG : Grossesse extra-ut rine avanc e : d fis diagnostiques et th rapeutiques. Am J Obstet Gynecol 198:297E1, 2008 WU PJ, Han CM, Wang C], et al : D tection pr coce et gestion mini-invasive de la grossesse intra-muros. J Minim Gyn co Invasif20(1) : 123, 2013 Xiaolin Z, Ling L, Chengxin Y, et al : Perfusion intra-art rielle de m thotrexate par cath ter combin e une embolisation s lective de l'art re ut rine comme option de traitement pour la grossesse cervicale. J Vase Interv RadioI21(6) :836, 2010 Yang Q, Piao S, Wang G, et al : Chirurgie hyst roscopique de la grossesse extra-ut rine dans la cicatrice de c sarienne. J Minim Invasive Gynecol 16(4) :432,o2009 Zakaria MA, Abdallah ME, Shavell VI, et al : Prise en charge conservatrice de la grossesse extra-ut rine cervicale : utilit de l'embolisation de l'art re ut rine. Ferti ! Steril 95(3) :872,o201o1 Zeck W, Kelters I, Winter R, et al : Le ons tir es de quatre grossesses abdominales avanc es dans un centre de sant d'Afrique de l'Est. J Perin Med 35(4) :278, 2007 Zee J, Sammel MD, Chung K, et al : Pr diction de la grossesse extra-ut rine chez les femmes dont la grossesse est inconnue : des donn es au-del de 48 h sont n cessaires. Hum Reprod 29(3) :441, 2014 Zhang B, Jiang ZB, Huang MS, et l : Embolisation de l'art re ut rine combin e au m thotrexate dans le traitement de la grossesse par cicatrice de c sarienne : r sultats d'une s rie de cas et revue de la litt rature. J Vase Interv RadioI23(12) : 1582,2012 Zhu Q, Li C, Zhao WH, et al : Facteurs de risque et caract ristiques cliniques de la grossesse ovarienne : une tude cas-t moins. BMJ Open 4(12) :e006447, 2014 Zhuang Y, Huang L : L'embolisation de l'art re ut rine compar e au m thotrexate pour la prise en charge de la grossesse implant e dans une cicatrice de c sarienne. Am J Obstet GynecoIo201(2) :152.e1, 2009 Zuo X, Shen A, Chen M : Prise en charge r ussie de la grossesse interstitielle non rompue dans 17 cas cons cutifs par chirurgie laparoscopique. Aust N Z J Obstet Gynaecol 52(4) :387,o2012 GROSSESSE HYDATIFORME M LE-MOLAIRE . . . 388PATHOGEN SE .. e.... e.... e. .. .. ... e... e... e.... 389DIAGNOSTIC ...... e.... .. e.... e.... e............ 391 ...... e.... e... e.... e... e.. .. ... e.. 392 N OPLASIE TROPHOBLASTIQUE GESTATIONNELLE .. e... .. 393DIAGNOSTIC, STADIFICATION ET NOTATION PRONOSTIQUE ... 393 CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE .......... e.... e... e.394TRAITEMENTe. . . . 395 GROSSESSE SUBS QUENTE ....................... 396 . .. Les extr mit s terminales de la vile choriale sont t |
Obstétrique de Williams | ransform es en v sicules transparentes au contenu clair et visqueux. Ceux-ci varient en taille, allant de corps minuscules de plusieurs millim tres de diam tre des structures kystiques de la taille d'une noisette, et pendent en grappes partir des tiges viles, auxquelles ils sont reli s par de minces p dicules, donnant la saillie externe du chorion un aspect de raisin. -J. Whitridge Williams (1903) La maladie trophoblastique gestationnelle (MTG) est le terme utilis pour englober un groupe de tumeurs caract ris es par une prolif ration anormale du trophoblaste. Le trophoblaste produit de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), de sorte que la mesure de cette hormone peptidique dans le s rum est essentielle pour le diagnostic, la prise en charge et la surveillance de la MTG. Histologiquement, la MTG est divis e en m les hydatiorm, qui sont caract ris es par la pr sence de villosit s, et en n oplasmes malins trophoblastiques non molaires, qui sont d pourvus de villosit s. Les m les hydatiformes sont des placentas immatures excessivement d mateux (Benirschke, 2012). Il s'agit notamment de la taupe hydatidorme compl te b nigne et de la taupe hydatiorme partielle et de la taupe invasive maligne. Le grain de beaut invasif est consid r comme malin en raison de sa p n tration marqu e dans le myom tre et de sa destruction et de sa capacit m tastaser. Les n oplasmes trophoblastiques non molaires comprennent le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique pith lio de. Ces trois sont diff renci s par le type de trophoblaste qu'ils contiennent. Les formes malignes de la maladie trophoblastique gestationnelle sont appel es n oplasie trophoblastique gestationnelle (GTN). Ces derniers comprennent la taupe invasive, le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique pith lio de. D'autres termes appliqu s la GTN sont la maladie trophoblastique gestationnelle maligne et la maladie trophoblastique gestationnelle persistante. Ces tumeurs malignes se d veloppent des semaines ou des ann es apr s tout type de grossesse, mais suivent fr quemment un grain de beaut hydatiforme. Chacun des types de tumeurs malignes GTN est histologiquement distinct et varie dans sa propension envahir et m tastaser. Cependant, la confirmation histologique n'est g n ralement pas disponible. Au lieu de cela, la mesure des taux s riques d'hCG combin e des examens cliniques plut t qu' un chantillon histologique est utilis e pour diagnostiquer et traiter cette tumeur maligne. En cons quence, GTN est souvent identifi et trait efficacement comme un groupe. Dans le pass , ces tumeurs m tastatiques avaient un taux de mortalit prohibitif. Cependant, avec la chimioth rapie, la plupart des tumeurs sont actuellement hautement curables. La GTN un stade pr coce est g n ralement gu rie par une chimioth rapie agent unique, tandis que la maladie un stade ult rieur r pond g n ralement la chimioth rapie combin e (Ngan, i2015). Les signes histologiques classiques d'une grossesse m laire comprennent une prolif ration de trophoblastes et des villosit s avec d me stromal (Fig. 20-1). FIGURE 20-1 M le hydatiforme compl te. A. Sp cimen grossier avec des v sicules caract ristiques de taille variable. (Utilis avec la permission du Dr Brian Levenson.) B. La photomicrographie faible grossissement montre un d me g n ralis et la formation de citernes (ast risques noirs) dans les villosit s avasculaires. L'hyperplasie trophoblastique al atoire est marqu e d'un ast risque jaune sur la droite. (Utilis avec la permission de la Dre Erika Fong.) Le degr des modifications histologiques, les diff rences caryotypiques et l'absence ou la pr sence d' l ments embryonnaires sont utilis s pour les classer comme des grains de beaut complets ou partiels. Ces deux varient galement et post- vacuation GTN. Des deux, la GTN suit plus fr quemment la m le hydatiforme compl te. Un grain de beaut complet a des villosit s choriales anormales qui apparaissent grossi rement comme une masse de v sicules claires. Ceux-ci varient en taille et pendent souvent en grappes partir de p dicules minces. En revanche, une grossesse molaire partielle pr sente des modifications hydatiformes focales et moins avanc es et contient du tissu f tal. Les deux formes de grains de beaut remplissent g n ralement la cavit ut rine, mais il peut rarement s'agir d'une grossesse tubaire ou d'autres formes de grossesse extra-ut rine (Hassadia, 2012 ; Sebire, 2005). Une pr disposition ethnique est observ e chez le m le hydatiforme, qui a une pr valence accrue chez les Asiatiques, les Hispaniques et les Indiens d'Am rique (Drake, 2006 ; Lee, 2011 ; Smith, 2006). L'incidence aux tats-Unis et en Europe a t relativement constante, 1 2 pour 1000 accouchements (Eysbollts, 2016 ; Lee, 2011). Les facteurs de risque les plus importants sont l' ge et un grain de beaut hydatiforme ant ri |
Obstétrique de Williams | eur. Les femmes aux deux extr mes de l' ge de procr er sont les plus vuln rables. Sp ciemment, les adolescentes et les femmes g es de 36 40 ans ont un risque deux fois plus lev , mais celles de plus de 40 ans ont un risque presque dix fois plus lev (ltman, 2008 ; Sebire, 2002a). Avec un grain de beaut complet ant rieur, le risque d'un autre grain de beaut est de 0,9 %, et avec un grain de beaut partiel pr c dent, le taux est de 0,3 %. Apr s deux grains de beaut complets, environ 20 % des femmes ont un troisi me grain de beaut (Eagles, 2015). Les grossesses molaires r sultent g n ralement de f condations chromosomiquement anormales Figure 20-2. Les grains de beaut complets ont le plus souvent une composition chromosomique diplo de (Tableau Ceux-ci sont g n ralement 46,X et r sultent de l'androgen se, ce qui signifie que les deux ensembles de chromosomes sont d'origine paternelle. Les chromosomes de l'ovule sont soit absents, soit inactiv s. L'ovule est f cond par un spermatozo de haplo de, qui duplique ensuite ses propres chromosomes apr s la m iose. Moins fr quemment, le motif chromosomique peut tre 46,Y ou 46,X et d la f condation par deux spermatozo des, c'est- -dire l' rilisation dispermique ou la dispermie (Lawler, 1991 ; Lipata, 2010). 23,Y FIGURE 20-2 Pathogen se typique des grains de beaut complets et partiels. Un. Une taupe compl te de 46,XX peut se former si un spermatozo de haplo de porteur de 23,x p n tre dans un ovule haplo de contenant de 23,X dont les g nes ont t inactiv s . Les chromosomes paternels se dupliquent ensuite pour cr er un compl ment diplo de 46,XX uniquement d'origine paternelle. B. Une taupe partielle peut se former si deux spermatozo des - soit 23,X- ou 23,Y-portant tous les deux- f condent (dispermye) un ovule haplo de contenant 23,X- dont les g nes n'ont pas t inactiv s. L'ovule f cond qui en r sulte est triplo de avec deux jeux de chromosomes donn s par le p re. Cette contribution paternelle est appel e diandry. aCaryotypes typiques. bIl s'agit notamment de l'an mie, de l'hyperthyro die, de l'hyper m se gravidique, de la pr clampsie et de l'infection. GTN = n oplasie trophoblastique gestationnelle ; hCG = gonadotrophine chorionique humaine. Les grains de beaut partiels ont g n ralement un caryotype triplo de - 69 ,XX, 69, Y - ou beaucoup moins fr quemment, 69,YY. Ceux-ci sont chacun compos s de deux ensembles haplo des paternels de chromosomes contribu s par la dispermie et d'un ensemble haplo de maternel (voir Fig. 20-2B). Moins fr quemment, un ovule haplo de similaire peut tre f cond par un spermatozo de diplo de 46,Y non r duit. Ces zygotes triplo des entra nent un certain d veloppement embryonnaire, cependant, il s'agit finalement d'une affection f tale mortelle a oergensen, 2014 ; Lakovschek, 2011). Les f tus qui atteignent un ge avanc pr sentent un retard de croissance s v re, de multiples anomalies cong nitales ou les deux. Rarement, dans certaines grossesses g mellaires, un f tus chromosomiquement normal est associ une grossesse molaire diplo de compl te. Il est important de noter que ces cas doivent tre distingu s d'une grossesse molaire partielle unique avec son f tus anormal associ . L'amniocent se et le caryotypage f tal aident la confirmation. Plusieurs probl mes de grossesse uniques compliquent ces grossesses g mellaires. De plus, de nombreuses femmes peuvent choisir d'interrompre la gestation si elles sont diagnostiqu es t t. Chez les femmes dont la grossesse se poursuit, la survie du f tus normal varie et d pend de la comorbidit associ e la composante molaire. Les plus inqui tants sont la pr clampsie ou l'h morragie, qui n cessitent fr quemment un accouchement pr matur . Wee et Jauniaux (2005) ont examin les r sultats chez 174 femmes, dont 82 ont choisi l'avortement. Sur les 92 grossesses restantes, 42 % ont fait une fausse couche ou ont eu un d c s p rinatal ; environ 60 % ont accouch pr matur ment ; et seulement 40 % ont livr terme. Une autre pr occupation pour celles qui poursuivent leur grossesse est le risque de d velopper une NMG ult rieure. Cependant, la plupart des donn es n'indiquent pas de diff rence significative entre les femmes qui poursuivent ou interrompent leur grossesse (Massardier, 2009 ; Sebire, 2002b). La surveillance post-accouchement est effectu e comme pour toute grossesse m laire (p. 393). La pr sentation des femmes atteintes d'une grossesse m laire a consid rablement chang au cours des derni res d cennies parce que les soins pr nataux sont recherch s beaucoup plus t t et parce que l' chographie est pratiquement universelle. En r gle g n rale, 1 2 mois d'am norrh e pr c dent le diagnostic. Par exemple, chez 194 femmes atteintes d'un grain de beaut complet, l' vacuation a t effectu e un ge gestationnel m dian de 9 semaines et 12 semaines pour 172 patientes atteintes d'un grain de beaut partiel (Sun, 2015b). Par cons quent, la plupart des grossesses m laires sont |
Obstétrique de Williams | d tect es avant que les complications ne surviennent (Kerkmeijer, 2009 ; Mangili, 2008). Au fur et mesure que la gestation progresse, les sympt mes ont tendance tre plus prononc s chez les grains de beaut complets que chez les grains de beaut partiels (Niemann, 2007). Les grossesses molaires non trait es provoqueront presque toujours des saignements ut rins qui varient du spotting l'h morragie abondante. Les saignements peuvent pr sager un avortement molaire spontan , mais le plus souvent, ils suivent une volution intermittente pendant des semaines des mois. Chez les taupes plus avanc es avec des Une h morragie ut rine dissimul e, une an mie mod r e de la d carbonation en fer se d veloppe. Les naus es et les vomissements peuvent tre importants. D'apr s les signes physiques, de nombreuses femmes ont une croissance ut rine plus rapide que pr vu et l'ut rus largi est comparativement plus doux. Le mouvement cardiaque f tal est absent avec des grains de beaut complets. Les ovaires peuvent tre plus pleins et kystiques cause de plusieurs kystes de th ca-lut ine (Fig. 20-3). Ceux-ci sont plus fr quents avec un grain de beaut complet et r sultent probablement d'une surstimulation ovarienne par des niveaux excessifs de hCG. tant donn que les kystes de lut ine r gressent apr s l' vacuation de la grossesse, une prise en charge expectative est pr f rable. Parfois, un kyste plus gros peut subir une torsion, un infarctus et une h morragie. Toutefois FIGURE 20-3 Image chographique d'un ovaire avec des kystes de th ca-lut ine chez une femme avec un grain de beaut hydatiforme. L'ovariectomie n'est pratiqu e que si un infarctus tendu persiste apr s la d torsion. Les effets similaires ceux de la thyrotropine de l'hCG entra nent fr quemment une augmentation des taux s riques de thyroxine libre (T4) et une diminution des taux d'hormone stimulant la thyro de (TSH). Malgr cela, la thyrotoxicose cliniquement apparente est inhabituelle et, d'apr s notre exp rience, peut tre imit e par des saignements et une septic mie provenant de produits infect s. De plus, les niveaux de T4i libres s riques se normalisent rapidement apr s l' vacuation ut rine. Malgr cela, des cas pr sum s de temp te thyro dienne ont t rapport s (Koinas, 2015). La pr clampsie s v re et l' clampsie sont relativement fr quentes avec les grossesses molaires avanc es. Cependant, ceux-ci sont rarement observ s aujourd'hui en raison du diagnostic pr coce et de l' vacuation. Une exception est le cas d'un f tus normal coexistant avec un grain de beaut complet, d crit pr c demment. Dans les grossesses g mellaires continues, une pr clampsie s v re n cessite souvent un accouchement pr matur . incite aux tests de grossesse et l' chographie. Certaines femmes pr senteront un passage spontan du tissu molaire. Dans le cas d'une grossesse m laire compl te, les taux s riques de -hCG sont g n ralement sup rieurs ceux attendus pour l' ge gestationnel. Avec des moles plus avanc es, des valeurs de l'ordre de plusieurs millions ne sont pas inhabituelles. Il est important de noter que ces valeurs lev es peuvent entra ner des r sultats erron s de test de grossesse urinaire faussement n gatifs. Appel s effets de crochet , des niveaux excessifs d'hormone -hCG sursaturent l'anticorps cible du test et cr ent une lecture faussement basse (Cormano, 2016). Dans ces cas, les d terminations s riques de -hCG avec ou sans dilution de l' chantillon clarifieront l' nigme. Avec une mole partielle, les niveaux de -hCG peuvent galement tre consid rablement lev s, mais le plus souvent, les concentrations se situent dans les plages attendues pour l' ge gestationnel. Bien qu'il s'agisse de l' l ment central du diagnostic de la maladie trophoblastique, tous les cas ne sont pas confirm s au d part. D'un point de vue chographique, une m le compl te appara t sous la forme d'une masse ut rine chog ne avec de nombreux espaces kystiques an cho ques, mais sans f tus ni sac amnionique. L'apparence est souvent d crite comme une temp te de neige (Fig. 20-4). Un grain de beaut partiel pr sente des caract ristiques qui comprennent un placenta multikystique paissi ainsi qu'un f tus ou au moins un tissu f tal. Cependant, en d but de grossesse, ces caract ristiques chographiques sont observ es chez moins de la moiti des grains de beaut hydatiformes. Dans la plus grande s rie de plus de 1000 patients atteints de grossesse m laire, la sensibilit et la sp cificit signal es de l' chographie taient respectivement de 44 et 74 pour cent (Fowler, 2006). Les imitations les plus courantes sont l'avortement incomplet ou manqu . Parfois, la grossesse m laire peut tre confondue avec une grossesse multif tale ou un l iomyome ut rin avec d g n rescence kystique. FIGURE 20-4 Sonogrammes de grains de beaut hydatiformes. A. Vue sagittale d'un ut rus avec un grain de beaut hydatiforme complet. L'aspect caract ristique de la temp te de neige est d une masse ut rin |
Obstétrique de Williams | e chog ne, marqu e par des pieds coulisse, qui pr sente de nombreux espaces kystiques an cho ques. Notamment, un f tus et un sac amnionique sont absents. B. Sur cette image d'un grain de beaut hydatiforme partiel, le f tus est vu au-dessus d'un placenta multikystique. (Utilis avec la permission du Dr Elysia Moschos.) La surveillance des n oplasies ult rieures apr s une grossesse m laire est cruciale. Ainsi, les grains de beaut doivent tre distingu s des autres types d' chec de grossesse qui ont une d g n rescence placentaire hydropique, qui peut mimime des villosit s molaires. Certaines caract ristiques histologiques distinctives sont pr sent es dans le tableau 20-1. Dans les grossesses avant 10 semaines, les modifications molaires classiques peuvent ne pas tre apparentes car les villosit s peuvent ne pas tre largies et le stroma molaire peut ne pas encore tre d mateux et avasculaire. L' valuation histopathologique peut tre am lior e par la coloration immunohistochimique pour l'expression de pS7 et par le g notypage mol culaire (Banet, 2014). pS7IP2 est une prot ine nucl aire dont le g ne est imprim paternellement et exprim maternellement. Cela signifie que le produit g nique n'est produit que dans les tissus contenant un all le maternel. Parce que les grains de beaut complets ne contiennent que des g nes paternels, la prot ine pS7IP2 est absente chez les grains de beaut complets, et les tissus ne captent pas cette coloration (Merchant, 200S). En revanche, cette prot ine nucl aire est fortement exprim e dans les placentas normaux, dans les pertes de gestation spontan es avec d g n rescence hydropique et dans les moles hydatiformes partielles (Castrillon, 2001). En cons quence, l'immunocoloration pour pS7IP2 est un moyen efficace d'isoler un grain de beaut complet de la liste diagnostique. Pour distinguer une m le partielle d'un avortus hydropique non molaire, qui expriment tous deux pS7, le g notypage mol culaire peut tre utilis . Le g notypage mol culaire d termine la source parentale des all les. Ainsi, il peut distinguer un g nome diandrique diplo de (grain de beaut complet), un g nome triplo de diandrique-monogyne (grain de beaut partiel) ou un diplo die biparentale (avortus non molaire). Les d c s maternels dus aux grossesses m laires sont rares en raison du diagnostic pr coce, de l' vacuation rapide et de la surveillance post- vacuation vigilante pour la GTN. L' valuation pr op ratoire tente d'identifier les complications potentielles connues telles que la pr clampsie, l'hyperthyro die, l'an mie, les d pl tions lectrolytiques dues l'hyper m se et la maladie m tastatique (tableau 20-2) (Lurain, 2010). La plupart recommandent la radiographie thoracique, tandis que la tomodensitom trie (TDM) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ne sont pas syst matiquement effectu es moins qu'une radiographie thoracique ne montre des l sions pulmonaires ou moins qu'une autre maladie extra-ut rine ne soit suspect e. Quelle que soit la taille de l'ut rus, l' vacuation des molaires par curetage par aspiration est g n ralement le traitement privil gi . Une dilatation cervicale pr op ratoire avec un dilatateur osmotique est recommand e si le col de l'ut rus est peu dilat . Les saignements perop ratoires peuvent tre plus importants avec une grossesse m laire qu'avec un ut rus de taille comparable contenant des produits non molaires. Le SHU avec de gros grains de beaut , une anesth sie ad quate, un acc s intraveineux suicidaire et un soutien sanguin sont imp ratifs. Le col de l'ut rus est dilat m caniquement pour permettre de pr f rence l'insertion d'une curette d'aspiration plus grande. Selon la taille de l'ut rus, un diam tre de 10 14 mm est typique. Lorsque l' vacuation est amorc e, de l'ocytocine est perfus e pour limiter les saignements. L' chographie perop ratoire est souvent recommand e pour aider assurer une vidange compl te de la cavit ut rine. Lorsque le myom tre s'est contract , un curetage complet mais doux avec une grande boucle pointue TABLEAU 20-2. Quelques consid rations pour la gestion de la taupe hydatiforme H mogramme ; taux s riques de 3-hCG, de cr atinine, d' lectrolytes et d'aminotransf rases h patiques TSH, taux de T4 libre Ocytocine (Pitocin) : 20 unit s dans 1000 mL de lactate Ringer pour perfusion continue Un ou plusieurs autres agents ut rotoniques peuvent tre ajout s au besoin : M thylergonovine (Methergine) : 0,2 mg = 1 mL = 1 ampoule 1M toutes les 2 h prnCarboprost trom thamine (PGF20) (Hemabate)k 250 . Lg = 1 mL = 1 ampoule 1M toutes les 15 90 min Misoprostol (PGE1) (Cytotec) : comprim s de 200 mg pour administration rectale, 800-1000 mg une fois canule de Karman de taille 10 ou 14 mm Consid rez l'appareil d' chographie Taux s rique d'hCG : dans les 48 heures suivant l' vacuation, hebdomadairement jusqu' ce qu'il soit ind tectable, puis mensuel pendant 6 mois, les dispositifs alntraut rins ne conviennent pas pendant la surveillance. hCG = |
Obstétrique de Williams | gonadotrophine chorionique humaine ; 1M = intramusculaire ; PG = prostaglandine ; T4 = thyroxine ; TSH = hormone stimulant la thyro de. La curette Sims est r alis e. Si les saignements persistent malgr l' vacuation ut rine et la perfusion d'ocytocine, d'autres agents ut rotoniques sont administr s (voir tableau 20-2). Dans de rares cas, une embolisation art rielle pelvienne ou une hyst rectomie peuvent tre n cessaires (Tse, 2007). La gestion intensive est abord e au chapitre 41 (p. 755). Une partie du trophoblaste est expuls e dans le syst me veineux pelvien lors de l' vacuation molaire (Hankins, 1987). Avec de gros grains de beaut , la quantit de tissu peut tre suicidaire pour produire une insuffisance respiratoire cliniquement apparente, un d me pulmonaire ou m me une embolie. Dans nos exp riences ant rieures avec des grains de beaut importants, ceux-ci et leurs manifestations radiographiques thoraciques disparaissent rapidement sans traitement sp cifique. Cependant, des d c s ont t d crits (Delmis, 2000). En raison de l'expulsion, on craint que le tissu trophoblastique ne se d veloppe dans le parenchyme pulmonaire pour provoquer une maladie persistante ou m me une malignit manifeste. Heureusement, aucune preuve ne sugg re qu'il s'agit d'un probl me majeur. Apr s curetage, une immunoglobuline anti-D (Rhogam) est administr e aux femmes Rh D n gatif car les tissus f taux avec un grain de beaut partiel peuvent inclure des globules rouges avec l'antig ne D (Chap. 15, p. 305). Les personnes suspect es d'avoir un grain de beaut complet sont trait es de la m me mani re, car un diagnostic initial de grain de beaut complet par rapport un grain de beaut partiel peut ne pas tre tabli avant l' valuation histologique des produits vacu s. Apr s l' vacuation, le pronostic long terme des femmes atteintes d'un grain de beaut hydatiforme n'est pas am lior par la chimioth rapie prophylactique. De plus, la toxicit de la chimioth rapie, y compris la mort, peut tre importante, et elle n'est donc pas recommand e syst matiquement (Gueye, 2014 ; Wang, 2017). Des m thodes autres que le curetage par aspiration peuvent tre envisag es dans certains cas. L'hyst rectomie avec pr servation ovarienne peut tre pr f rable pour les femmes avec des grains de beaut complets qui ont commenc avoir des enfants. Parmi les femmes g es de 40 49 ans, 30 50 % d velopperont par la suite une NMT, et l'hyst rectomie r duit consid rablement cette probabilit (Bandy, 1984 ; Elias, 2010, 2012). Les kystes de th ca-lut ine observ s au moment de l'hyst rectomie ne n cessitent pas d'ablation et r gressent spontan ment apr s l'arr t des molaires. Le d clenchement du travail ou l'hyst rotomie est rarement utilis pour l' vacuation des molaires aux tats-Unis. Les deux augmenteront probablement la perte de sang et, th oriquement, pourraient augmenter l'incidence de la maladie trophoblastique persistante (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; Tidy, 2000). Une surveillance biochimique troite de la n oplasie gestationnelle persistante suit chaque vacuation de la m le hydatiforme. Cette surveillance se fait par mesure en s rie de la 3-hCG s rique pour d tecter une prolif ration trophoblastique persistante ou renouvel e. En tant que glycoprot ine, l'hCG pr sente une h t rog n it structurelle et existe sous diff rentes isoformes. Par cons quent, pour la surveillance, il faut utiliser un test d'hCG capable de d tecter toutes les formes d'hCG (Harvey, 2010 ; Ngan, 2015). Ils sont diff rents de ceux utilis s pour les tests de grossesse de routine (de Medeiros, 2009). Le taux initial de 3-hCG est obtenu dans les 48 heures suivant l' vacuation. Il s'agit de la base de r f rence, qui est compar e la quantication de la 3-hCG effectu e toutes les 1 2 semaines jusqu' ce que les niveaux diminuent progressivement pour devenir ind tectables. Le temps m dian pour une telle r solution est de 7 semaines pour les grains de beaut partiels et de 9 semaines pour les grains de beaut complets. Une fois que la 3-hCG est ind tectable, cela est confirm par des d terminations mensuelles pendant 6 mois suppl mentaires (Lurain, 2010 ; Sebire, 2007). En outre, une contraception fiable est imp rative pour viter la confusion caus e par l'augmentation des taux de 3-hCG lors d'une nouvelle grossesse. La plupart recommandent une contraception hormonale combin e, de l'ac tate de m droxyprogest rone effet effet ou un implant progestatif (Dantas, 2017). Les deux derniers sont particuli rement utiles si l'on s'attend ce que le patient observe une mauvaise observance. Les dispositifs intra-ut rins ne sont pas utilis s tant que les niveaux de 3-hCG ne sont pas ind tectables en raison du risque de perforation ut rine s'il y a un grain de beaut invasif. Bien que cela ne soit pas recommand , si une femme con oit pendant la surveillance, les taux de naissances vivantes et le risque d'anomalies cong nitales semblent refl ter ceux |
Obstétrique de Williams | de la population g n rale (Tuncer, 1999a,b). Apr s ces 6 mois, le suivi est interrompu et la grossesse autoris e. Il est important de noter que pendant la surveillance du niveau de 3-hCG, l'augmentation ou le plafonnement persistant des niveaux n cessitent une valuation de la n oplasie trophoblastique. Si la femme n'est pas tomb e enceinte, ces niveaux augmentent consid rablement la prolif ration trophoblastique qui est tr s probablement maligne. Plusieurs facteurs pr disposent un patient la n oplasie trophoblastique suite une vacuation molaire. Plus important encore, les grains de beaut complets ont une incidence de 15 20 % de s quelles malignes, contre 1 5 % apr s des grains de beaut partiels. tonnamment, avec une reconnaissance et une vacuation beaucoup plus pr coces des grossesses molaires, le risque de n oplasie n'a pas t r duit (Schorge, 2000 ; Sun, 2015a). Les autres facteurs de risque sont l' ge avanc de la m re, les taux de 3-hCGI> 100 000 mUI/mL, la taille de l'ut rus qui est grande pour l' ge gestationnel, les kystes de la ca-lut ine >6 cm et le lent d clin des taux de 3-hCG (Berkowitz, 2009 ; Kang, 2012 ; Wolfberg, 2005). Ce groupe comprend la taupe invasive, le choriocarcinome, la tumeur trophoblastique du site placentaire et la tumeur trophoblastique pith lio de. Ces tumeurs se d veloppent presque toujours avec ou apr s une forme de grossesse reconnue. La moiti d'entre eux suivent un grain de beaut hydatiforme, un quart apr s une fausse couche ou une grossesse tubaire, et un autre quart apr s une grossesse pr matur e ou terme (Goldstein, 2012). Bien que ces quatre types de tumeurs soient histologiquement distincts, ils sont g n ralement diagnostiqu s uniquement par des taux s riques lev s de 3-hCG constamment lev s, car les tissus sont rarement disponibles pour l' tude. Les crit res de diagnostic de la GTN postmolaire sont pr sent s dans le tableau 20-3. Ces tumeurs placentaires sont caract ris es cliniquement par leur invasion agressive dans le myom tre et leur propension m tastaser. L'inding le plus courant avec GTN est un saignement irr gulier associ une subinvolution ut rine. Les saignements peuvent tre continus ou intermittents, avec une h morragie soudaine et parfois massive. La perforation myom triale due la croissance trophoblastique peut provoquer une h morragie intrap riton ale. Chez certaines femmes, les m tastases des voies g nitales inf rieures sont videntes, tandis que chez d'autres, seules des m tastases distance sont trouv es sans trace de tumeur ut rine. Diagnostic, stadification et notation pronostique La prise en compte de la possibilit d'un GTN est le facteur le plus important dans sa reconnaissance. Des saignements inhabituellement persistants apr s tout type de grossesse devraient inciter la mesure de la 3-hCG s rique TABLEAU 20-3. Crit res de diagnostic de la n oplasie trophoblastique gestationnelle 1. Plateau s rique du taux d'hCG ( 10 %) pour quatre mesures pendant une p riode de 3 semaines ou plus - jours 1, 7, 14, s21 2. Augmentation des taux s riques de -hCG > 10 pour cent pendant trois mesures hebdomadaires cons cutives ou plus, pendant une p riode de 2 semaines ou plus de jours '1, 7, 14 3. 4. niveaux et prise en compte pour le curetage diagnostique si les niveaux sont lev s. La taille de l'ut rus est valu e et examin e minutieusement la recherche de m tastases dans les voies g nitales inf rieures, qui se manifestent g n ralement par des masses vasculaires bleut es (Cagayan, 2010). Le diagnostic tissulaire n'est pas n cessaire, donc la biopsie n'est pas n cessaire et peut provoquer des saignements importants. Une fois le diagnostic v rifi , en plus d'un taux s rique de J-hCG de base et d'un h mogramme, la recherche de maladies locales et de m tastases comprend des tests de la fonction h patique et r nale, une chographie transvaginale, une tomodensitom trie ou une radiographie thoracique, et une tomodensitom trie ou une imagerie IRM du cerveau et de l'abdomen. Moins fr quemment, la tomographie par mission de positons (TEP) et la d termination du taux de J-hCG luid c phalo-rachidien sont utilis es pour identifier les m tastases (Lurain, 2011). La GTN est stadifi e cliniquement l'aide du syst me de la F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique (FIGO) (2009). Il comprend une modification du score de l'indice pronostique de l'Organisation mondiale de la sant (OMS) (1983), avec lequel des scores de 0 4 sont attribu s pour chacune des cat gories indiqu es dans le tableau 20-4. Les femmes dont le score OMS est compris entre 0 et 6 sont consid r es comme pr sentant une maladie faible risque, tandis que celles dont le score est de :::7 sont consid r es comme appartenant au groupe haut risque. Encore une fois, il est soulign que le diagnostic de n oplasie trophoblastique est g n ralement pos par des taux s riques lev s persistants de J-hCG sans corr lation par l' tude tissulaire. La stadif |
Obstétrique de Williams | ication clinique est attribu e sans tenir compte des indications histologiques, m me si elles sont disponibles. Pourtant, il existe des types histologiques distincts, d crits ci-dessous. Ce sont les n oplasmes trophoblastiques les plus courants qui suivent les grains de beaut hydatiformes, et presque tous les grains de beaut invasifs proviennent de grains de beaut partiels ou complets. Anciennement connue sous le nom de chorioad nome destruens, la taupe invasive se caract rise par une invasion tissulaire tendue par le trophoblaste et les villosit s enti res. Il y a p n tration profonde dans le myom tre, parfois avec une implication du p ritoine, du param tre adjacent ou de la vo te vaginale. Bien qu'agressives localement, les taupes envahissantes sont moins susceptibles de m tastaser. Il s'agit du type de n oplasme trophoblastique le plus courant la suite d'une grossesse terme ou d'une fausse couche, et seulement un tiers des TABLEAU 20-4. F d ration internationale de gyn cologie et d'obst trique (FIGO) Syst me de notation de la stadification et du diagnostic de la n oplasie trophoblastique gestationnelle ge (ann es) <40 :::40 Grossesse ant rieure M le Avortement Terme <103 la plus grande taille de tumeur (y compris l'ut rus) <3 cm 3-4 cm :::5 cm Site des m tastases Rate, rein GI Foie, cerveau Nombre de m tastases Pr c dents m dicaments de chimioth rapie ayant chou :::2 aAdapt par FIGO. risque de coup = score de l'OMS de 0 6 ; risque lev = score de l'OMS de :::7. J-hCG = gonadotrophine chorionique humaine b ta ; GI = gastro-intestinal ; GTN = n oplasie trophoblastique gestationnelle. Adapt avec la permission du Comit d'oncologie gyn cologique de la FIGO : Stadification actuelle de la FIGO pour le cancer du vagin, des trompes de Fallope, de l'ovaire et de la n oplasie trophoblastique gestationnelle, Int J Gynaecol Obstet 2009 Apr ; l 05(1 )j3-4. 4-6 7-12 >12 103 104 104 105 :::105 FIGURE 20-5 Choriocarcinome m tastatique. R. La radiographie thoracique montre des l sions m tastatiques tendues. B. chantillon d'autopsie avec de multiples m tastases h patiques h morragiques. (Utilis avec la permission du Dr Michael Conner.) les cas font suite une gestation molaire (Soper, 2006). Le choriocarcinome est compos de cellules rappelant le cytotrophoblaste pr coce et le syncytiotrophoblaste, cependant, il ne contient pas de villosit s. Sa tumeur croissance rapide envahit la fois le myom tre et les vaisseaux sanguins pour cr er une h morragie et une n crose. La tumeur myom triale peut se propager vers l'ext rieur et devenir visible la surface de l'ut rus sous forme de nodules sombres et irr guliers. Les m tastases se d veloppent souvent t t et sont g n ralement transmissibles par le sang (Fig. 20-5). Les sites les plus courants sont les poumons et le vagin, mais la tumeur peut se d placer vers la vulve, les reins, le foie, le cerveau, les ovaires et l'intestin. Les saignements peuvent compliquer ces m tastases (Fatema, 2016 ; Wei, 2016 ; Zhang, 2017). Les choriocarcinomes sont g n ralement accompagn s de kystes de th ca-lut ine ovarienne. Cette tumeur rare provient de trophoblastes interm diaires au niveau du site placentaire. Ces tumeurs ont des taux s riques de -hCG associ s qui peuvent n' tre que mod r ment lev s. Cependant, ils produisent des formes variantes de l'hCG, et l'identification d'une proportion lev e de -hCG libre est consid r e comme diagnostique. Le traitement de la tumeur trophoblastique du site placentaire par hyst rectomie est pr f r car ces tumeurs localement invasives sont g n ralement r sistantes la chimioth rapie (Baergen, 2006). Pour les stades I risque lev et pour les stades ult rieurs, une chimioth rapie multim dicamenteuse adjuvante est galement administr e (Schmid, 2009). Cette tumeur rare se d veloppe partir d'un trophoblaste interm diaire de type chorionique. L'ut rus est le principal site d'atteinte, et les saignements et les faibles taux d'hCG sont des signes typiques (Scott, 2012). Le traitement principal est l'hyst rectomie car cette tumeur est relativement r sistante la chimioth rapie. La maladie m tastatique est courante et la chimioth rapie combin e est utilis e (Davis, 2015). Les femmes atteintes de GTN sont mieux prises en charge par les oncologues, et certains d'entre eux (Kohorn, 2014). Le pronostic est excellent de rares exceptions pr s, et les patients sont syst matiquement gu ris m me en pr sence d'une maladie g n ralis e. La chimioth rapie seule est habituellement le traitement principal. Bien que controvers e, certains consid rent galement qu'une deuxi me vacuation ut rine est une option th rapeutique adjuvante dans certains cas de GTN pour viter ou minimiser la chimioth rapie (Pezeshki, 2004 ; van Trommel, 2005). Dans d'autres cas, un curetage par aspiration peut tre rarement n cessaire pour r soudre le saignement ou enlever une quantit substantielle de tissu molaire conserv . Dans les cas sp cifiques, l' |
Obstétrique de Williams | hyst rectomie peut tre un traitement primaire ou adjuvant (Clark, 2010). Les protocoles de chimioth rapie agent unique sont g n ralement suicidaires pour les n oplasies m tastatiques non m tastatiques ou faible risque (Lawrie, 2016). Dans leur examen de 108 femmes atteintes d'une maladie faible risque, Abrao et ses coll gues (2008) ont rapport que les protocoles de monoth rapie avec du m thotrexate ou de l'actinomycine D taient tout aussi efficaces qu'un r gime contenant les deux. En g n ral, le m thotrexate est moins toxique que l'actinomycine D (Chan, 2006 ; Secki, 2010). Les r gimes sont r p t s jusqu' ce que les taux s riques de -hCG soient ind tectables. La chimioth rapie combin e est administr e pour les maladies haut risque, et les taux de gu rison rapport s sont d'environ 90 % (Lurain, 2010). Plusieurs r gimes ont t utilis s avec succ s. L'un d'eux est l'EMA-CO, qui comprend le toposide, le m thotrexate, la gctinomycine D, l'yclophosphamide, et Oncovin (vincristine). Dans certains cas, la chirurgie adjuvante et la radioth rapie peuvent galement tre utilis es (Hanna, 2010). Les causes fr quentes de d c s comprennent l'h morragie de sites m tastatiques, l'insuffisance respiratoire, la septic mie et la d faillance multivisc rale due une maladie chimior sistante g n ralis e (Lybol, 2012 ; Neubauer, 2015). Qu'il s'agisse d'une maladie risque faible ou lev , une fois que les taux s riques de -hCG sont ind tectables, la s rosurveillance se poursuit pendant 1 an. Pendant ce temps, une contraception efficace est cruciale pour viter tout effet t ratog ne de la chimioth rapie sur le f tus et pour att nuer la conusion due l'augmentation des niveaux de -hCG caus e par la grossesse superpos e (Secki, 2010 ; Williams, 2014). Pour celles qui con oivent malgr cela dans l'ann e de surveillance suivant le traitement, la grossesse peut se poursuivre puisque la plupart auront une issue favorable (Tse, 2012 ; Woolas, 1998). Il est important de noter que ce groupe est inform du risque faible mais important de diagnostic tardif si la tumeur r cidive pendant la grossesse (Blagden, 2002 ; Tuncer, 1999b). Un petit nombre de femmes au cours de la surveillance, malgr l'absence de signes de m tastases, pr senteront des taux de -hCG tr s bas qui plafonnent. Ce ph nom ne est appel hCG quiescent et est probablement caus par un trophoblaste dormant. Une observation troite sans traitement est recommand e, mais 20 % d'entre eux finiront par pr senter une n oplasie trophoblastique active et progressive r currente (Ngu, 2014). Les femmes ayant des ant c dents de m le hydatiforme n'ont g n ralement pas de fertilit alt r e et l'issue de leur grossesse est g n ralement normale Qoneborg, 2014 ; Matsui, 2011 ; Sebire, 2003). L'une des pr occupations est le risque de 2% de d velopper une maladie trophoblastique lors d'une grossesse ult rieure, qui a t d crite pr c demment. L' valuation chographique est recommand e au d but de la grossesse, et par la suite si n cessaire. Il est conseill aux femmes qui ont termin avec succ s la chimioth rapie GTN de retarder la grossesse de 12 mois. La fertilit et l'issue de la grossesse sont g n ralement normales, et les taux d'anomalies cong nitales ne le sont pas a augment (Berkowitz, 2000 ; Tse, 2012). Une exception est un taux de mortinatalit inexpliqu plus lev de 1,5 % par rapport un taux de fond de 0,8 % (Vargas, 2014). Apr s un traitement de la m le hydatiforme ou de la GTN, lors de la grossesse ult rieure, le placenta ou les produits de la conception sont envoy s pour une valuation pathologique l'accouchement. Le taux s rique de 3-hCG est mesur 6 semaines apr s l'accouchement (Lurain, 2010). Abrao A, de Andrade ]M, Tiezzi DG, et al : Traitement de la maladie trophoblastique gestationnelle faible risque : comparaison du m thotrexate en monoth rapie, de la dactinomycine et des r gimes combin s. Gynecol Oncol 108:149,o2008 Altman AD, Bently B, Murray S, et al : Taux de maladie trophoblastique gestationnelle li e l' ge maternel. Obstet Gynecol 11o2:244, 2008 American College of Obstetricians and Gynecologists : Diagnostic et traitement de la maladie trophoblastique gestationnelle. Bulletin de pratique n 53, juin 2004, Reairmed 2016 Baergen N, Rutgers ]L, Young RH, et al : Tumeur trophoblastique du site placentaire : une tude de 55 cas et une revue de la litt rature mettant l'accent sur les facteurs de signification pronostique. Gynecol Oncol 100:511, 2006 Bandy LC, Clarke-Pearson DL, Hammond CB : Potentiel malin de la maladie trophoblastique gestationnelle aux ges extr mes de la vie reproductive. Obstet Gynecol 64(3) :395, 1984 Banet N, DeScipio C, Murphy M, et al : Caract ristiques des grains de beaut hydatiformes : analyse d'une s rie prospective avec immunohistochimie p57 et g notypage mol culaire. Mod PathoIo27(2) :238, 2014 Benirschke K, Burton G], Baergen N (eds) : Grossesses molaires. Dans Pathologie du placenta humain, 6e d. N |
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Obstétrique de Williams | L'............... DU TRAVAIL 408 PHASE 3 : . . . . 411 UT ROTONINES EN PHASE DE PARTURITION 3 ........... 416 PHASE 4 : LE PUERP RIUM ... .................. 417 De temps imm morial, les esprits curieux ont cherch une explication de l'acte que le travail s'ensuit habituellement environ 280 jours apr s l'apparition du dernier p rio menstruel, mais ainsi aucune cause universelle satiactique n'a t d couverte. -J. Whitridge Williams (1903) L'importance de la physiologie du travail a t soulign e dans la premi re dition de Wiliams Obstetrics, dans laquelle une section enti re a t consacr e au sujet. Compte tenu de la science de l' poque, ces neuf chapitres s'int ressaient la m canique du travail et de l'accouchement. Cependant, la compr hension actuelle du travail comprend un large ventail de pr paration, m me avant les premi res contractions r guli res. Le travail est les derni res heures de la grossesse humaine. Il se caract rise par des contractions ut rines puissantes et douloureuses qui entra nent la dilatation cervicale et font descendre le f tus dans le canal g nital. Des pr parations approfondies ont lieu la fois dans l'ut rus et le col de l'ut rus bien avant cela. Au cours des 36 38 premi res semaines de gestation normale, le myom tre est dans un tat pr paratoire mais ne r pond pas. Parall lement, le col de l'ut rus commence une premi re tape de remodelage tout en maintenant son int grit structurelle. Apr s cette quiescence ut rine prolong e, une phase de transition s'ensuit au cours de laquelle l'insensibilit du myom tre est suspendue et le col de l'ut rus subit une maturation, une exposition et une perte de coh sion structurelle. Les processus physiologiques qui r gulent la parturition - l'accouchement - et le d but du travail continuent d' tre d finis. Trois th ories g n rales contemporaines d crivent l'initiation au travail. D'un point de vue simpliste, le premier est la perte fonctionnelle des acteurs de la maintenance pr nanci re. La seconde s'int resse la synth se des acteurs qui induisent la parturition. La troisi me sugg re que le f tus mature est la source du signal initial ou du d but de la parturition. Les recherches actuelles soutiennent un mod le qui s'inspire de ces trois th mes. Cependant, le d but du travail repr sente clairement l'aboutissement d'une s rie de changements biochimiques dans l'ut rus et le col de l'ut rus. Ces signaux r sultent de signaux endocriniens et paracrines manant la fois de la m re et du f tus. Leurs contributions relatives varient d'une esp ce l'autre, et ce sont ces diff rences qui compliquent l' lucidation des facteurs exacts qui r gulent la parturition humaine. Lorsque la parturition est anormale, un travail pr matur , une dystocie ou une grossesse postterme peuvent en r sulter. Parmi ceux-ci, le travail pr matur reste le principal contributeur la mortalit et la morbidit n onatales. La couche myom triale de l'ut rus est compos e de faisceaux de cellules musculaires lisses entour es de tissu conjonctif. Contrairement au muscle squelettique ou cardiaque, la cellule musculaire lisse n'est pas dif rentin e en phase terminale et s'adapte donc facilement aux changements environnementaux. Des stimuli vari s tels que l' tirement m canique, l'inlammation et les signaux endocriniens et paracrines peuvent moduler la physiologie du travail 401 FIGURE 21-1 L'amnion synth tise les prostaglandines, et la fin de la grossesse, la synth se est augment e par une augmentation de l'activit de la phospholipase A2 et de la prostaglandine H synthase, type 2 (PGHS-2). Au cours de la grossesse, le transport des prostaglandines de l'amnie vers les tissus maternels est limit par l'expression des enzymes inactivatrices, la prostaglandine d shydrog nase (PGDH), dans le chorion. Pendant le travail, les niveaux de PGDH diminuent et les prostaglandines d riv es de l'amnion peuvent influencer la rupture de la membrane et la contractilit ut rine. Le r le de l'activation d ciduale dans la parturition n'est pas clair, mais peut impliquer le m tabolisme local de la progest rone et des concentrations plus lev es de r cepteurs de prostaglandines, am liorant ainsi les actions des prostaglandines ut rines et la production de cytokines. (Redessin de Smith R : Parturition. N Engl J Med. 18 janvier 2007 ; 356(3):271-283.) la transition de la cellule musculaire lisse entre les ph notypes qui assurent la croissance, la prolif ration, la s cr tion et la contractilit cellulaires. En plus de cette plasticit ph notypique, plusieurs qualit s des muscles lisses conf rent des avantages pour l'efficacit de la contraction ut rine et l'accouchement f tal. Premi rement, le degr de raccourcissement des cellules musculaires lisses avec les contractions peut tre d'un ordre de grandeur sup rieur celui atteint dans les cellules musculaires stri es. Deuxi mement, des forces peuvent tre exerc es dans les cellules musculaires lisses dans plusieurs directions. ses dia |
Obstétrique de Williams | boliques de la force de contraction g n r e par le muscle squelettique, qui est toujours align avec l'axe des fibres musculaires. Le muscle lisse n'est pas organis de la m me mani re que le muscle squelettique. Dans le myom tre, les ilaments pais et minces se trouvent en longs faisceaux al atoires dans toutes les cellules. Sa disposition plexiforme contribue un plus grand raccourcissement et une plus grande capacit de g n ration de force. Enfin, une plus grande g n ration de force multidirectionnelle dans le fond de l'ut rus par rapport celle du segment ut rin inf rieur permet une polyvalence dans la directionnalit de la force expulsive. Tapissant les paisses parois musculaires de l'ut rus, l'endom tre est transform par les hormones de grossesse et est alors appel d cidule. Compos de cellules stromales et de cellules immunitaires maternelles, le d cidua sert maintenir la grossesse gr ce des fonctions immunor gulatrices uniques qui suppriment les signaux inlammatoires pendant la gestation. Cependant, la fin de la grossesse, une activation d ciduale s'ensuit. Avec cela, la d cidua se transforme pour induire des signaux inflammatoires et retirer l'immunosuppression active, qui contribue l'initiation de la parturition. Pendant la grossesse, le col de l'ut rus a de multiples fonctions, notamment : (1) le maintien de la fonction barri re pour prot ger l'appareil reproducteur contre les infections, (2) le maintien de la comp tence cervicale malgr des forces gravitationnelles plus importantes mesure que le f tus grandit, et (3) l'orchestration des modifications de la matrice extracellulaire qui permettent une plus grande conformit tissulaire. Chez les femmes non enceintes, le col de l'ut rus est ferm et ferme, et sa consistance est similaire celle du cartilage nasal. la fin de la grossesse, le col de l'ut rus est facilement distensible et sa consistance est similaire celle des l vres de la cavit buccale. Les observations en chographie tridimensionnelle et en imagerie par r sonance magn tique montrent une augmentation de la section transversale du canal cervical et du stroma cervical du d but la fin de la grossesse (House, 2009 ; Lang, 2010). Parall lement l'expansion du stroma, les pith liums cervicaux prolif rent et exercent une immunoprotection sp cifique la grossesse. En plus de fournir l' change de nutriments et de d chets entre la m re et le f tus, le placenta est une source cl d'hormones st ro des, de facteurs de croissance et d'autres m diateurs qui maintiennent la grossesse et aident potentiellement la transition vers la parturition. Les membranes f tales - amnio, chorion et d cidua adjacente - constituent une coquille tissulaire importante autour du f tus qui sert de bouclier physiologique, immunologique et m tabolique pour prot ger contre l'initiation pr matur e de la parturition. L'amnion fournit pratiquement toute la r sistance la traction des membranes f tales pour r sister la d chirure et la d chirure des membranes. rupture (Chap. 5, p. 95). Ce tissu avasculaire est tr s r sistant la p n tration des leucocytes, des micro-organismes et des cellules n oplasiques (Fig. 21-1). Il constitue galement un filtre s lectif pour emp cher les s cr tions pulmonaires et cutan es f tales li es aux particules d'atteindre le compartiment maternel. De cette mani re, les tissus maternels sont prot g s contre les constituants du liquide amnionique qui pourraient acc l rer pr matur ment l'activation d ciduale ou myom triale ou favoriser des v nements ind sirables tels que l'embolie incidente ammonique. Le chorion est une couche tissulaire principalement protectrice et fournit une acceptation immunologique. Il est galement enrichi d'enzymes qui inactivent les ut rotonines, qui sont des agents qui stimulent les contractions. Les enzymes inactivatrices comprennent la prostaglandine d shydrog nase, l'ocytocinase et l'enk phalinase (Cheung, 1990 ; Germain, 1994). Chez de nombreuses esp ces, le r le des hormones st ro des sexuelles est clair : l' strog ne favorise et la progest rone inhibe les v nements menant la parturition. ND, l' limination de la progest rone, c'est- -dire de la progest rone retir e, pr c de directement la progression de la parturition. De plus, l'administration de progest rone certaines esp ces retarde la parturition par un d clin de l'activit myom triale et le maintien de la comp tence cervicale (Challis, 1994). Chez l'homme, cependant, il semble plus probable que l' strog ne et la progest rone soient des composants d'un syst me mol culaire plus large qui maintient la quiescence ut rine. Les niveaux plasmatiques d' strog ne et de progest rone pendant une grossesse normale sont normes et d passent largement les constantes d'ainit de leurs r cepteurs. Pour cette raison, il est difficile de comprendre comment des changements relativement subtils dans le rapport de leurs concentrations pourraient moduler les processus physiologiques pendan |
Obstétrique de Williams | t la grossesse. Cependant, les preuves t l ologiques d'une augmentation du rapport progest rone/ strog ne dans le maintien de la grossesse et d'une baisse de ce rapport pour la parturition sont accablantes. Chez toutes les esp ces tudi es, y compris l'homme, l'administration des antagonistes des r cepteurs de la progest rone mi pristone (RU-48) ou de l'onapristone favorisera certaines ou toutes les caract ristiques cl s de la parturition. Il s'agit notamment de la maturation cervicale, d'une plus grande distensibilit cervicale et d'une sensibilit ut rine accrue aux ut rotonines (Bygdeman, 1994 ; Chwalisz, 1994b ; Wolf, 1993). Le r le exact de l' strog ne dans la r gulation de la quiescence ut rine humaine et de la comp tence cervicale est moins bien compris. Cela dit, l' strog ne peut faire progresser la r activit la progest rone et, ce faisant, favoriser la quiescence ut rine. la fin de la grossesse, l' strog ne favorise les processus qui m dient l'activation ut rine et la maturation cervicale. La progest rone et l' strog ne se lient tous deux des r cepteurs nucl aires qui r gulent la transcription des g nes selon un mod le sp cifique la cellule et au contexte. Deux r cepteurs nucl aires de l' strog ne sont le r cepteur de l' strog ne A (ERa) et le r cepteur de l' strog ne 3 (ER3). Les isoformes des r cepteurs nucl aires du r cepteur de la progest rone (PR-A et PR-B) sont cod es par des transcrits de diff renciation d'un seul g ne (Patel, 2015). Les prostaglandines sont des mol cules lipidiques aux actions hormonales vari es. Lors de la parturition, ils jouent un r le de premier plan dans la contractilit myom triale, la relaxation et l'inlammation. Les prostaglandines interagissent avec une famille de huit r cepteurs coupl s aux prot ines G diff rents (p. 406), dont plusieurs sont exprim s dans le myom tre et le col de l'ut rus (Konopka, 2015 ; Myatt, 2004). Les principales voies de synth se impliqu es dans la biosynth se des prostaglandines sont illustr es la figure 21-2. Les prostaglandines sont produites l'aide de l'acide arachidonique d riv de la membrane plasmique, qui est g n ralement lib r par l'action de la phospholipase A2 ou C. L'acide arachidonique peut alors agir comme substrat pour la prostaglandine H synthase de type 1 et 2 (PGHS-l et -2), galement appel e cyclooxyg nase-l et -2 (COX-l et -2). Les deux isoformes de PGHS convertissent l'acide arachidonique en prostaglandine instable G2, puis en prostaglandine H2. Ces enzymes sont la cible de nombreux anti-inflammatoires non st ro diens (AINS). En effet, les actions tocolytiques des AINS sp ciques, comme nous l'avons vu au chapitre 42 (p. 826), taient consid r es comme prometteuses jusqu' ce qu'il soit d montr qu'elles avaient des effets n fastes sur le f tus (Loudon, 2003 ; Olson, 2003, 2007). Gr ce aux prostaglandines isom rases, la prostaglandine H2 est convertie en prostaglandines actives. Il s'agit notamment des prostaglandines E2 (PGEJ), F2x (PGF2x) et 12 (PGI2). L'expression de l'isom rase est tissulaire et contr le ainsi la production relative de diverses prostaglandines. Un autre point de contr le important de l'activit de la prostaglandine est son m tabolisme, qui est le plus souvent Phospholipase C avec l'action de la 15-hydroxyprostaglandine d shydrog nase (PGDH). L'expression de cette enzyme est r gul e la hausse pendant la grossesse dans l'ut rus et le col de l'ut rus, ce qui lui conf re la capacit importante d'inactiver rapidement les prostaglandines (Giannoulias, 2002 ; Kishore, 2014). Ainsi, les r ponses myom triales aux prostaglandines proviennent d'un quilibre entre la synth se des prostaglandines et le m tabolisme, de l'expression relative de divers r cepteurs des prostaglandines ou d'un changement dans les voies de signalisation des r cepteurs (Kandola, 2014 ; Lyall, 2002 ; Olson, 2007 ; Smith, 2001). Il est tout fait possible que les prostano des contribuent la relaxation myom triale un stade de la grossesse et aux contractions myom triales apr s le d but de la parturition (Myatt, 2004). En plus du myom tre, l'amnion synth tise plusieurs peptides bioactifs et prostaglandines qui provoquent la relaxation ou la contraction du myom tre (voir Fig. 21-1). Vers la fin de la grossesse, la biosynth se des prostaglandines amnioniques est augment e, et la phospholipase A2 et la PGHS-2 montrent une plus grande activit (Oohnson, 2002). En cons quence, beaucoup mettent l'hypoth se que les prostaglandines r gulent les v nements menant la parturition. L'amnios est probablement la principale source de prostaglandines du liquide amnionique, et leur r le dans l'activation des cascades qui favorisent la rupture de la membrane est clair. L'influence des prostaglandines d riv es d'amnions sur la quiescence et l'activation ut rines est cependant moins d limit e. En effet, le transport des prostaglandines de l'amnie travers le chorion pour acc der aux tissus maternels est limit par l'expression de |
Obstétrique de Williams | la PGDH. Physiologie du travail 403 Il est important de noter que les phases de la parturition ne doivent pas tre confondues avec les stades cliniques du travail, c'est- -dire les premi re, deuxi me et troisi me tapes, qui constituent la phase 3 de la parturition (Fig. 2i1-4). arturitionContractile 1absence de r activit , Ut rus du travail Adoucissement cervical Phase 3 Processus de stimulation Ut rus Phase 4 Involution Parturiente Pr paration ut rine contraction, involution, pour labo, dilatation cervicale, r pai cervicale, tion, une p riode d'expUlsion remarquablement efficace (trois quiescence myom triale est impos e. Cette tape du travail) Initiation du maintien de la parturition integ structurelle cervicale D but du travail FIGURE 21-3 Les phases de la parturition. PHASE 1 : QUIESCENCE UT RINE ET RAMOLLISSEMENT CERVICAL Comme le montre la figure 21-3, la parturition peut tre arbitrairement divis e en quatre phases qui se chevauchent et qui correspondent aux grandes transitions physiologiques du myom tre et du col de l'ut rus pendant la grossesse (Casey, 1993, 1997 ; Challis, 2000 ; Word, 2007). Ces phases de l'accouchement comprennent : (1) un pr lude celle-ci, (2) la pr paration de celle-ci, (3) le processus lui-m me, et (4) la r cup ration. Stades du travail : Phase de la grossesse et se caract rise par Accouchement de la tranquillit des muscles lisses ut rins avec rit (Fig. 21-5). Toutes sortes de syst mes mol culaires - neuronaux, endocriniens, paracrines et autocrines - sont probablement appel s mettre en uvre et coordonner un tat d'insensibilit ut rine relative. De plus, un syst me compl mentaire s curit int gr e qui prot ge l'ut rus contre les agents qui pourraient perturber la tranquillit de la phase 1 doit galement tre mis en place. Au cours de la phase 1, les cellules myom triales subissent une modification ph notypique vers un tat non contractile, et Le muscle ut rin est rendu insensible aux stimuli naturels. Parall lement, l'ut rus doit initier des changements importants dans sa taille et sa vascularisation pour s'adapter la croissance f tale et se pr parer l'ut rus :-6 FIGURE 21-4 Composite de la courbe de dilatation moyenne pour le travail chez les femmes nullipares. La courbe est bas e sur l'analyse de donn es d riv es d'une grande s rie de femmes presque cons cutives. La premi re tape est divis e en une phase latente relativement plate et une phase active rapidement progressive. Dans la phase active, il y a trois parties identifiables : une phase d'acc l ration, une phase lin aire de pente maximale et une phase de d c l ration. (Extrait de Friedman EA : Labor : Clinical Evaluation and Management, 2e d. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978.) Contractions. L'insensibilit myom triale de la phase 1 se poursuit jusqu' la fin de la grossesse. Cela dit, les tractions sont ressenties pendant la phase de repos, mais elles ne provoquent normalement pas de dilatation cervicale. Ces contractions sont fr quentes vers la fin de la grossesse, en particulier chez les multipares, et sont appel es contractions orales de Braxton Hicks (Chap. 4, p. 50). La quiescence de la phase 1 provient probablement de : (1) l'action de l' strog ne et de la progest rone via les r cepteurs intracellulaires, l'augmentation m di e par le r cepteur de l'ad nosine monophosphate cyclique (cMIP), la g n ration de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) et (4) d'autres syst mes, y compris la modification des canaux ioniques des cellules myom triales. L' quilibre entre la relaxation et la contraction du myom tre est contr l par la r gulation transcriptionnelle des g nes cl s et de leurs produits prot iques. La quiescence est obtenue en partie par : (1) une diminution de la diaphonie intracellulaire et une r duction des niveaux intracellulaires de Ca2+ ([niveaux de Ca2+J ; (2) r gulation des canaux ioniques de la membrane cellulaire Le myom tre est le principal site d'action Le col de l'ut rus est le principal site Les deux sont des sites d'action Phase 1 Phase 2 Phase 3 tirement ut rin R cepteurs de la jonction lacunaire Signaux f taux (SPA, PAF, CRH) Membrane f tale Prostaglandines Cortisol ? Phase 4 FIGURE 21-5 Les facteurs cl s cens s r guler les phases de la parturition humaine. CRH = hormone de lib ration de la corticotrophine ; hCG i.):D o :sD) CRH ? potentiel; (3) l'activation de la r ponse prot ique d pli e au stress du r ticulum endoplasmique ut rin ; et (4) la d gradation de l'ut rotonine. En revanche, la contractilit r sulte de : (1) interactions accrues entre les prot ines d'actine et de myosine ; (2) excitabilit accrue des cellules myom triales individuelles ; et (3) la promotion de la diaphonie intracellulaire qui permet aux contractions synchrones de se d velopper. Les prot ines d'actine et de myosine sont essentielles la contraction musculaire. Pour cela, l'actine doit tre convertie d'une forme globulaire une forme ilamente. En effet, un m cani |
Obstétrique de Williams | sme potentiel de maintien de la relaxation est la promotion de l'ofactine sous une forme globulaire plut t que dans les ibriles, qui sont n cessaires la contraction (Fig. 21-6). De plus, l'actine doit tre attach e au cytosquelette aux points focaux de la membrane cellulaire pour permettre la tension de se d velopper. L'actine doit s'associer la myosine, qui est compos e de plusieurs cha nes l g res et lourdes. Le couplage de la myosine et de l'actine active l'ad nosine triphosphatase (ATPase), hydrolyse l'ad nosine triphosphate et g n re de la force. Cette interaction est provoqu e par la phosphorylation enzymatique de la cha ne l g re de 20 kDa de la myosine (Stull, 1998). Elle est catalys e par l'enzyme myosine kinase cha nes l g res, qui est activ e par le calcium. Le calcium se lie la calmoduline, une prot ine r gulatrice de liaison au calcium, qui son tour se lie la myosine kinase et l'active. Bien s r, logiquement, la relaxation ut rine est g n ralement favoris e par des conditions qui r duisent les concentrations de (Ca2+)i. En revanche, la prostaglandine d shydrog nase ; SPA tensioactif prot ine A. les agents qui provoquent la contraction agissent sur les cellules myom triales pour augmenter les niveaux de (Ca2+)i. Ou bien, ils permettent un apport de calcium extracellulaire par des canaux calciques r gul s par ligand-ou en tension (voir Fig. 21-6). Les canaux ioniques voltage-d pendants s'ouvrent, des ions calcium suppl mentaires p n trent dans la cellule et la d polarisation cellulaire s'ensuit. Par exemple, la prostaglandine F2ex et l'ocytocine se lient leurs r cepteurs respectifs pendant le travail pour ouvrir les canaux calciques activ s par des ligands. L'activation de ces r cepteurs lib re galement du calcium du r ticulum sarcoplasmique pour r duire l' lectron gativit dans la cellule. De plus, une plus grande localisation des canaux cationiques non s lectifs sur la membrane cellulaire favorise l'entr e du Ca2+ (Ying, 2015). L'augmentation des niveaux de (Ca2+)i est souvent transitoire. Cependant, les contractions peuvent tre prolong es par l'inhibition de la myosine phosphatase, une enzyme qui d phosphoryle la myosine (Woodcock, 2004). R gulation des potentiels membranaires Comme nous venons de le noter, l'excitabilit des myocytes est r gul e en partie par les changements du gradient de potentiel lectrochimique travers la membrane plasmique. Avant le travail, les myocytes maintiennent une lectron gativit interne relativement lev e. Le maintien d'un potentiel membranaire hyperpolaris att nue l'excitation des cellules musculaires lisses et est r gul par les canaux ioniques. Conform ment l'importance de la quiescence myom triale, de nombreux canaux potassiques contr lent le potentiel membranaire. L'un des principaux r gulateurs est le canal K activ par la tension de conductance et le Ca2+ (BKeJ (Perez, 1993). Dans la physiologie normale, le canal myom trial BKca joue un double et un oppos CRH, 2-sympathomim tiques, 8 Ocytocine, thrombine, Physiologie du travail 405 FIGURE 21 -6 Relaxation et contraction des myocytes ut rins. La relaxation ut rine est maintenue par des facteurs qui augmentent les taux d'ad nosine monophosphate cyclique (AMPc) dans les myocytes. Cela active la prot ine kinase A (PKA) pour favoriser l'activit de la phosphodiest rase avec d phosphorylation de la myosine kinase cha ne l g re (MLCK). D'autres processus servent maintenir l'actine sous forme globulaire et donc emp cher la formation de fibrilles n cessaire aux contractions. B. Les contractions ut rines r sultent de l'inversion de ces s quences. L'actine prend maintenant une forme fibrillaire, et le calcium p n tre dans la cellule pour se combiner avec la calmoduline pour former des complexes. Ces complexes activent MLCK pour provoquer la phosphorylation des cha nes l g res de la myosine. Cela g n re une activit ATPase pour provoquer le glissement de la myosine sur les fibrilles d'actine, ce qui est une contraction ut rine. AC = + calcium ; DAG = diacylglyc rol ; Gs et GQ = prot ines du r cepteur G ; IP3 = triphosphate d'inositol ; LC20 = cha ne l g re 20 ; PIP3 = phosphatidylinositol 3,4,5-triphosphate ; PLC = phospholipase C ; Prot ine kinase inactive R-PKA. (Redessin de Smith R : Parturition. N Engl J Med. 18 janvier 2007 ; 356(3):271-283.) r les pour maintenir un quilibre entre la quiescence ut rine et la contractilit . Le canal Bca est abondamment exprim dans le myom tre. Pendant la majeure partie de la grossesse, l'ouverture du canal BKca permet au potassium de quitter la cellule pour maintenir l' lectron gativit int rieure, emp chant ainsi l'inlux et la contraction du Ca2+ voltage-d pendant. L'am lioration de l'ouverture du canal Bca entra ne une relaxation myom triale, tandis que l'inhibition du canal Bca augmente la contractilit myom triale. La capacit du canal Bca r guler la dynamique calcique et, en fin de compte, la contractilit ut rine, du d but la f |
Obstétrique de Williams | in de la gestation, peut r sulter de changements temporels dans l'expression du canal Bca et/ou des partenaires interagissant avec Bca (Wakle-Prabagaran, 2016). Les signaux cellulaires qui contr lent la contraction et la relaxation du myom tre peuvent tre transf r s efficacement entre les cellules par des canaux jonctionnels intercellulaires. La communication est tablie entre les myocytes par des jonctions lacunaires, qui facilitent le passage des courants de couplage lectriques ou ioniques ainsi que le couplage des m tabolites. Les canaux transmembranaires qui composent les jonctions lacunaires sont constitu s de deux h mi-canaux prot iques (Saez, 2005). Ces connexons sont chacun compos s de six prot ines sous-unitaires de la connexine (Fig. 21-7). Parmi ceux-ci, la connexine-43 est exprim e dans le myom tre, et les concentrations augmentent l'approche du d but du travail. Des paires de connexons tablissent un conduit entre les cellules coupl es pour l' change de petites mol cules qui peuvent tre des nutriments, des d chets, des m tabolites, des seconds messagers ou des ions. On pense qu'il existe un nombre et des types optimaux de jonctions lacunaires tre important pour la synchronie myom triale lectrique. La progest rone maintient la quiescence ut rine en partie par des m canismes qui r duisent l'expression de diverses prot ines cl s n cessaires la contractilit . Ces prot ines associ es la contraction (CAP) comprennent le r cepteur de l'ocytocine, le r cepteur de la prostaglandine F et la connexine-43. la fin de la grossesse, un tirement accru ainsi qu'une plus grande dominance en strog nes augmentent les niveaux de CAP. L'int gration de diverses voies de r gulation aboutit l'inhibition lib r e des niveaux de r cepteurs de la connexine-43 et de l'ocytocine pour favoriser une plus grande contractilit ut rine (Nadeem, 2016 ; Renthal, 2010 ; Williams, 2012b). Comme autre m canisme potentiel, la progest rone maintient la quiescence ut rine gr ce au soutien de la caspase myom triale 3, qui est un agent anticontractile Qeyasuria, 2009). Cette prot ine d grade la fois l'actine et la prot ine de jonction lacunaire sp ciique, la connexine-43 (Kyathanahalli, 2015). appel s connexines. Six connexines forment un h micanal (connexon), nel. Les connexons et les canaux de jonction lacunaire peuvent tre form s partir d'une ou plusieurs prot ines connexines. La composition du canal de jonction lacunaire est importante pour la s lectivit de ces canaux en ce qui concerne le passage des mol cules et la communication entre les cellules. Chez la souris, l'activation de la caspase 3 myom triale est r gul e par une r ponse au stress du r ticulum endoplasmique induite par la grossesse (ERSR). En arri re-plan, le r ticulum endoplasmique facilite le repliement et le transport des prot ines. Les irr gularit s fonctionnelles provoquent l'accumulation de prot ines mal repli es et d clenchent l'ERSR. L'ERSR et sa r ponse prot ique non olded (UPR) sont des m canismes cellulaires qui travaillent pour maintenir l'hom ostasie face des stimuli, tels que l' tirement et l'inlammation. L'ERSR prolong favorise l'activation de la caspase 3 pour pr server la quiescence malgr ces stimuli. Diff rents r cepteurs de surface cellulaire r gulent directement la contractilit des myocytes. Jusqu' pr sent, les discussions ont d crit des r cepteurs li s aux canaux ioniques qui r gulent le Ca2+ intracellulaire et le potentiel membranaire. De plus, de nombreux r cepteurs coupl s aux prot ines G semblent tre modifi s au cours des phases de parturition. Plusieurs d'entre eux sont pr sents dans le myom tre et associ s l'activation de l'ad nylyl cyclase m di e par Go pour produire des niveaux plus lev s d'AMPc. Ces r cepteurs, ainsi que les ligands appropri s, peuvent agir avec les hormones st ro des sexuelles pour maintenir la quiescence ut rine (Price, 2000 ; Sanborn, 1998). Des exemples sont le r cepteur LH et le r cepteur 1 de l'hormone de lib ration de la corticotrophine (CRHR1), tous deux d crits dans cette section (Fig. 21-8). D'autres r cepteurs myom triaux coupl s aux prot ines G, en revanche, sont associ s l'activation de la phospholipase C m di e par les prot ines G, qui se souviennent des lib rations d'acide arachidonique. Les ligands des r cepteurs coupl s aux prot ines G comprennent de nombreux neuropeptides, hormones et autaco des. Beaucoup d'entre eux sont disponibles pour le myom tre pendant la grossesse une concentration lev e via des m canismes endocriniens ou autocrines. Les 3-adr nergiques sont des exemples prototypiques de la signalisation de l'AMPc provoquant la relaxation du myom tre. 3- Les r cepteurs adr nergiques m dient les augmentations stimul es par Gs de l'ad nylyl cyclase, FIGURE 21-8 Voies de transduction du signal du r cepteur coupl aux prot ines G. Les r cepteurs coupl s aux prot ines de liaison la guanosine-triphosphate h t rotrim rique (GTP) (prot ines G) sont des prot |
Obstétrique de Williams | ines transmembranaires int grales tl13t qui transduisent des signaux extracellulaires vers l'int rieur de la cellule. Les r cepteurs coupl s aux prot ines G pr sentent un motif structurel commun compos de sept r gions membranaires. B. L'occupation du r cepteur favorise l'interaction entre le r cepteur et la prot ine G sur la surface int rieure de la membrane. Cela induit un change de guanosine diphosphate (GOP) contre GTP sur la sous-unit Q de la prot ine G et une dissociation de la sous-unit Q de l'h t rodim re 31. En fonction de son isoforme, le complexe de sous-unit s GTP-Q m die la signalisation intracellulaire soit indirectement en agissant sur des mol cules effectrices telles que l'ad nylyl cyclase (AC) ou la phospholipase C (PLC), soit directement en r gulant la fonction des canaux ioniques ou des kinases. AMPc ad nosine monophosphate cyclique ; DAG diacylglyc rol ; IP3 inositol triphosphate. niveaux d'AMPc et de relaxation des cellules myom triales. Le facteur de limitation du taux est probablement le nombre de r cepteurs exprim e et le niveau d'expression de l'ad nylyl cyclase. Les agents se liant ces r cepteurs ont t utilis s pour la tocolyse du travail pr matur et comprennent la ritodrine et la terbutaline (Chap. 42, p. 826). Les hormones LH et hCG partagent le m me r cepteur, ainsi que les muscles lisses et les vaisseaux sanguins (Ziecik, 1992). Les niveaux de r cepteurs myom triaux LH-hCG pendant la grossesse sont plus lev s avant que pendant le travail. La gonadotrophine chorionique agit pour activer l'ad nylyl cyclase par le biais d'un r cepteur de la membrane plasmique Syst me li G. Cela diminue la fr quence et la force de contraction et r duit le nombre de jonctions intercellulaires myom triales sp ciques tissulaires (Ambrus, 1994 ; Eta, 1994). Cependant, des taux circulants lev s d'hCG peuvent tre un m canisme de quiescence ut rine. Chez la souris, les variations de la densit des r cepteurs FSH r gulent galement l'activit contractile du myom tre (Stilley, 2016). quatre r cepteurs coupl s aux prot ines G. Sp ciquement, la prostaglandine Les r cepteurs E 1 4 (EP ,-EP 4) sont exprim s dans le myom tre pendant la grossesse et au d but du travail (Astle, 2005 ; Leonhardt, 2003). EP2 et EP4 agissent par l'interm diaire de G pour augmenter les niveaux d'AMPc et maintenir la quiescence des cellules myom triales, mais passent une voie d'activation du calcium G'q/1i1 pendant le travail (Kandola, 2014). EP] et EP3 agissent par l'interm diaire de G'q et G'i pour r duire le Ca2+ intracellulaire et la contractilit . L'hormone peptidique relaxine se lie au r cepteur coupl aux prot ines G nomm r cepteur peptidique 1 (FP 1) de la prot ine G. La liaison active l'ad nylyl cyclase dans les cellules musculaires lisses ut rines. L'ad nylyl cyclase, son tour, emp che l'augmentation du Ca2+ intracellulaire et favorise ainsi la quiescence ut rine (Downing, 1993 ; Meera, 1995). Il existe deux g nes distincts de la relaxine humaine, d sign s HI et H2. Parmi ceux-ci, HI est principalement exprim dans la d cidule, le trophoblaste et la prostate, tandis que H2 est principalement exprim dans le corps jaune. On pense que la relaxine dans le plasma des femmes enceintes provient exclusivement de la s cr tion du corps jaune. Les taux plasmatiques atteignent un sommet d'environ 1 ng/mL entre 8 et 12 semaines de gestation. De l , ils d clinent des niveaux inf rieurs qui persistent jusqu'au terme. L'hormone de lib ration de la corticotrophine (CRH) est synth tis e dans le placenta et l'hypothalamus. Comme nous l'expliquons la page 410, les taux plasmatiques de CRH augmentent consid rablement au cours des 6 8 premi res semaines d'une grossesse normale et sont impliqu s dans les m canismes qui contr lent le moment de la parturition humaine (Smith, 2007 ; Wadhwa, 1998). La CRH semble favoriser la quiescence myom triale pendant la majeure partie de la grossesse, mais favorise ensuite les contractions myom triales au d but de la parturition. Des tudes sugg rent que ces actions oppos es sont obtenues par des actions diff renci es de la CRH via son r cepteur CRHR1. Dans le myom tre non en travail terme, l'interaction de CRH avec son r cepteur CRHR1 active la voie de signalisation Gs-ad nylate cyclasecAMP. Il en r sulte une inhibition de l'inositol triphosphate (IP3) et une stabilisation des niveaux de (Ca2+)j (You, 2012). Cependant, dans le myom tre en travail terme, les concentrations de (Ca2+)j sont augment es par l'activation CRH des prot ines G Gq et Gi et stimulent la production d'IP3 et une plus grande contractilit . Comme nous venons de le d crire, la cAvIP est un m diateur important de la relaxation myom triale. Cependant, l'activation de la guanylyl cyclase augmente Physiologie du travail 407 niveaux intracellulaires de guanosine monophosphate cyclique (GMPc). Cela favorise galement la relaxation des muscles lisses (Word, 1993). Les taux de GMPc intracellulaires sont augmen |
Obstétrique de Williams | t s dans le myom tre enceinte et peuvent tre stimul s par le peptide natriur tique auriculaire (ANP), les r cepteurs du peptide natriur tique c r bral (BNP) et l'oxyde nitrique (Telfer, 2001). Tous ces facteurs et leurs r cepteurs sont exprim s dans l'ut rus enceinte. En plus des compos s induits par la grossesse qui favorisent la r fractaire des cellules myom triales, l'activit des enzymes qui d gradent ou inactivent les ut rotonines produites de mani re endog ne est augment e de mani re frappante dans la phase 1. Certaines de ces enzymes d gradantes et leurs cibles respectives comprennent le PGDH et les prostaglandines ; l'enk phalinase et les endoth lines ; l'ocytocinase et l'ocytocine ; diamine oxydase et histamine ; cat chol O-m thyltransf rase et cat cholamines ; les angiotensinases et l'angiotensine-II ; et le facteur d'activation plaquettaire (P AF) et la P AF ac tylhydrolase. Les taux de plusieurs de ces enzymes diminuent la fin de la gestation (Germain, 1994). Pour assurer la quiescence ut rine, la synth se dans les d cidua des prostaglandines, en particulier de la PGF2', est nettement supprim e. La suppression de la production de prostaglandines persiste ici pendant la majeure partie de la grossesse, et le retrait de la suppression est une condition pr alable la parturition (Norwitz, 2015). La phase 1 de la parturition favorise galement un environnement de tol rance immunitaire pour prot ger le f tus. savoir, les cellules stromales d ciduales veillent de mani re proactive ce que les antig nes f taux ne provoquent pas de r ponse immunitaire maternelle. ses racines proviennent d'une capacit r duite attirer les lymphocytes T. Cette capacit limit e d coule en partie du silen age pig n tique des g nes de chimiokines inlammatoires attirant les lymphocytes T (Erlebacher, 2013 ; Nancy, 2012 ; PrabhuDas, 2015). La phase initiale du remodelage cervical, appel e sotening, commence dans la phase 1 de la parturition. Il se caract rise par une plus grande compliance tissulaire, mais le col de l'ut rus reste irm et inflexible. Hegar (1895) a d'abord d crit un ramollissement palpable du segment ut rin inf rieur 4 6 semaines de gestation, et ce signe tait autrefois utilis pour diagnostiquer la grossesse. Cliniquement, le maintien de l'int grit anatomique et structurelle du col de l'ut rus est essentiel pour que la grossesse se poursuive jusqu'au terme. Une dilatation cervicale pr matur e, une insuffisance structurelle ou les deux peuvent pr voir l'accouchement. Le ramollissement cervical r sulte d'une vascularisation accrue, d'une hypertrophie et d'une hyperplasie cellulaires, ainsi que de changements lents et progressifs de composition et de structure dans la matrice extracellulaire (Mahendroo, 2012 ; Myers, 2015 ; Word, 2007). Cl des changements matriciels, le collag ne, qui est la principale prot ine structurelle du col de l'ut rus, subit des changements conformationnels qui modifient la rigidit et la flexibilit des tissus (Zhang, 2012). Sp ciquement, le traitement du collag ne et le nombre ou le type de r ticulations covalentes stables entre les triples h lices de collag ne sont modifi s. Les liaisons crois es matures entre les monom res de collag ne nouvellement synth tis s sont r duites en raison de la diminution de l'expression et de l'activit des enzymes formant la r ticulation partir du d but de la grossesse (Akins, 2011 ; Drewes, 2007 ; Yoshida, 2014). Ces enzymes sont la lysyl hydroxylase et la lysyl oxydase. Ensemble, ces changements pr coces de la grossesse contribuent une plus grande observance tissulaire. Les preuves cliniques de l'importance des modifications matricielles dans la sotification cervicale sont tay es par une valuation m canique in vivo du col de l'ut rus (Badir, 2013 ; Parra-Saavedra, 2011). La pr valence de l'insuffisance cervicale est galement plus lev e chez les personnes pr sentant des d fauts h r ditaires dans la synth se ou l'assemblage du collag ne ou des acides lastiques (Anum, 2009 ; Hermanns-Le, 2005 ; Rahman, 2003 ; Wang, 2006). Les syndromes d'Ehlers-Danlos et de Marfan, dont il est question au chapitre 59 (p. 1151), en sont des exemples. Parall lement au remodelage matriciel au cours de la p riode de relaxation, les g nes impliqu s dans la dilatation et la parturition cervicales sont activement r prim s (Hari Kishore, 2012). PHASE 2 : PR PARATION AU TRAVAIL Pour se pr parer au travail, la tranquillit myom triale de la phase 1 de la parturition doit tre suspendue ce qu'on appelle l' veil ou l'activation ut rine. Cette phase 2 de la parturition est une progression des modifications ut rines au cours des derni res semaines de la grossesse. Il est important de noter que les v nements de d calage associ s la phase 2 peuvent provoquer un travail pr matur ou retard . Les facteurs cl s de l'activation ut rine sont illustr s la figure 21-5. Chez les esp ces qui pr sentent de la progest rone Le retrait, la progression de la pa |
Obstétrique de Williams | rturition vers le travail peuvent tre bloqu s par l'administration de progest rone la m re. La question de savoir si l'administration de progest rone en l'absence de sevrage classique de la progest rone chez les femmes enceintes peut retarder le d but opportun de la parturition ou pr venir le travail pr matur continue d' tre tudi e. La possibilit que les injections contenant de la progest rone ou les suppositoires vaginaux puissent pr venir le travail pr matur a t tudi e dans plusieurs essais randomis s men s au cours des 15 derni res ann es. Ces derni res sont abord es au chapitre 42 (p. 816), et leur utilisation dans la pr vention des naissances pr matur es r currentes continue de faire l'objet de d bats (Norman, 2016). Le sevrage classique de la progest rone r sultant d'une diminution de la s cr tion ne se produit pas lors de la parturition humaine. Cependant, un m canisme d'inactivation de la progest rone, par lequel le myom tre et le col de l'ut rus deviennent r fractaires aux actions inhibitrices de la progest rone, est soutenu par des tudes utilisant des antagonistes des r cepteurs de la progest rone. La mif pristone est un antagoniste st ro dien classique, agissant au niveau du r cepteur de la progest rone. Bien qu'elle soit moins efficace pour provoquer l'avortement ou le travail chez les femmes plus tard dans la grossesse, la mif pristone semble avoir un certain effet sur la maturation cervicale et sur l'augmentation de la sensibilit myom triale aux ut rotonines (Berkane, 2005 ; Chwalisz, 1994a). Les divers m canismes par lesquels le retrait fonctionnel ou l'antagonisme de la progest rone est r alis constituent un domaine de recherche actif. Ceux-ci comprennent : (1) des changements dans l'expression relative des isoformes des r cepteurs nucl aires de la progest rone, PR-A, PR-B et PR-C ; (2) l'interaction diff renci e de PR-A et PB-B avec des amplificateurs et des inhibiteurs de l'expression g nique ; (3) alt rations de l'activit des PN par des changements dans l'expression des coactivateurs ou des cor presseurs qui influencent directement la fonction du r cepteur ; (4) l'inactivation locale de la progest rone par des enzymes m tabolisant les st ro des ou la synth se d'un antagoniste naturel ; et (5) la r gulation par les microARN des enzymes m tabolisant la progest rone et des facteurs de transcription qui modulent la quiescence ut rine (Condon, 2003 ; Mahendroo, 1999 ; Mesiano, 2002 ; Nadeem, 2016 ; Renthal, 2010 ; Williams, 2012a). Prises ensemble, ces observations soutiennent le concept selon lequel il existe plusieurs voies pour un retrait fonctionnel de la progest rone. Les modifications myom triales de phase 2 le pr parent aux contractions du travail. ses r sultats d'une erreur dans l'expression de prot ines cl s qui contr lent la quiescence ut rine une expression de prot ines associ es la contraction, d crites plus haut (p. 405) (Renthal, 2015). Parmi ces CAP, le nombre de r cepteurs de l'ocytocine myom triale et des prot ines de jonction lacunaire, telles que la connexine-43, augmente consid rablement. Ces PAC augmentent l'irritabilit ut rine et la r activit aux ut rotonines. Un autre changement critique de la phase 2 est la formation du segment ut rin inf rieur partir de l'isthme. Avec ce d veloppement, la t te f tale descend souvent vers ou m me travers l'entr e pelvienne, ce qu'on appelle l'all gement. L'abdomen subit g n ralement un changement de forme, parfois d crit par les femmes comme le b b tomb . Il est galement probable que le myom tre du segment inf rieur soit unique de celui du segment ut rin sup rieur, ce qui entra ne des r les distincts pour chaque court terme et pendant le travail. Ceci est tay par des tudes humaines qui d montrent l'expression dif rentielle des r cepteurs des prostaglandines et des CAP dans les r gions myom triales des segments sup rieur et inf rieur (Astle, 2005 ; Blanks, 2003 ; Sparey, 1999). court terme, l'expression lev e du g ne HoA13 dans le segment myom trial inf rieur par rapport au segment sup rieur induit galement l'expression de CAP et la contractilit r gionalis e du segment inf rieur (Li, 2016). En raison de son application de longue date pour l'induction du travail, il semblait logique que l'ocytocine doive jouer un r le central dans le travail humain spontan . Les niveaux de r cepteurs de l'ocytocine myom triale augmentent au cours de la phase 2 de la parturition, et le taux d'ARNm du r cepteur de l'ocytocine dans le myom tre humain terme est sup rieur celui trouv dans le myom tre pr matur (Wathes, 1999). Cependant, il n'est pas clair si l'ocytocine joue un r le dans les premi res phases de l'activation ut rine ou si sa seule fonction est dans la phase expulsive du travail. La plupart des tudes sur la r gulation de la synth se des r cepteurs de l'ocytocine myom triale ont t r alis es chez des rongeurs. La perturbation du g ne du r cepteur de l'ocytocine chez la souris n'affecte pas la part |
Obstétrique de Williams | urition. Cela sugg re que, du moins chez cette esp ce, plusieurs syst mes assurent probablement la parturition. La progest rone et l' stradiol semblent tre les principaux r gulateurs de l'expression des r cepteurs de l'ocytocine. Le traitement l' stradiol in vivo ou dans des explants de myom tre augmente les concentrations des r cepteurs de l'ocytocine myom triale. Cependant, cette action est emp ch e par un traitement simultan la progest rone (Fuchs, 1983). La progest rone peut galement agir dans la cellule myom triale pour am liorer la d gradation des r cepteurs de l'ocytocine et inhiber l'activation de l'ocytocine de son r cepteur la surface de la cellule (Bogacki, 2002). Ces donn es indiquent que l'un des m canismes par lesquels la progest rone maintient la quiescence ut rine est l'inhibition d'une r ponse d'ocytocine myom triale. Physiologie du travail 409 Avant le d but des contractions, le col de l'ut rus doit subir un remodelage important. Cela conduit finalement ce que le col de l'ut rus c de et se dilate cause de contractions ut rines nergiques. Les modifications cervicales au cours de la phase 2 impliquent principalement des modifications du tissu conjonctif, appel es maturation cervicale. La transition de la phase de ramollissement la phase de maturation commence des semaines ou des jours avant le travail. Au cours de cette transformation, la matrice cervicale modifie ses quantit s totales de gycosaminogycanes, qui sont de grands polysaccharides lin aires, et de prot ogycanes, qui sont des prot ines li es ces glycosaminoglycanes. De nombreux processus qui aident au remodelage cervical sont contr l s par les m mes hormones r gulant la fonction ut rine. Cela dit, les v nements mol culaires de chacun sont vari s en raison des diff rences de composition cellulaire et des exigences physiologiques. Par exemple, l'hormone relaxine r gule la quiescence myom triale. Il r gule galement la maturation cervicale, mais par la prolif ration cellulaire et la modulation des composants de la matrice extracellulaire (Park, 2005 ; Soh, 2012). Le corps ut rin est principalement constitu de muscle lisse. En revanche, le col de l'ut rus a un rapport lev d'ibroblastes par rapport aux cellules musculaires lisses, et la matrice extracellulaire contribue de mani re significative la masse tissulaire globale. Des tudes r centes dans le col de l'ut rus humain non enceinte font tat d'un gradient spatial de cellules musculaires lisses. Plus pr cis ment, les cellules musculaires lisses repr sentent environ 50 % des cellules stromales au niveau de l'orifice interne, mais seulement 10 % au niveau de l'orifice externe (Vink, 2016). Collag ne. Le col de l'ut rus est un tissu riche en matrice extracellulaire. Les constituants de la matrice comprennent le collag ne de type I, III et IV, les prot ines matricellulaires, les glycosaminoglycanes, les prot oglycanes et les lastiques. Parmi ceux-ci, le collag ne est en grande partie responsable de la disposition structurelle du col de l'ut rus. Au cours de l'assemblage du collag ne, plusieurs mol cules de collag ne triple h lice sont r ticul es les unes aux autres par l'action de la lysyl oxydase pour former des ibriles. De plus, la taille, l'emballage et l'organisation de l'ibril d terminent la r sistance et les propri t s m caniques du col de l'ut rus. Ces propri t s sont r gul es en partie par les prot oglycanes liant le collag ne tels que la d corine ou le biglycan, ainsi que par les prot ines matricellulaires telles que la thrombospondine 2 (Fig. 21-9). Un renouvellement plus lev du collag ne pendant la grossesse permet probablement le remplacement progressif des ibrils de collag ne r ticul s matures par des ibrilles mal r ticul s, ce qui entra ne une plus grande d sorganisation du collag ne. son renouvellement accru, plut t que la perte de collag ne pour r aliser un remodelage cervical, est soutenu par des tudes chez la souris et chez l'homme qui ne documentent aucun changement dans la teneur en collag ne entre les tats non enceintes et les grossesses terme (Akins, 201i1 ; Myers, 2008 ; Read, 2007 ; Yoshida, 2014). De plus, des polymorphismes ou des mutations dans les g nes n cessaires l'assemblage du collag ne sont associ s une incidence lev e d'insuffisance cervicale (Anum, 2009 ; Rahman, 2003 ; Warren, 2007). Glycosaminoglycanes et prot oglycanes. L'hyaluronane est un polysaccharide de haut poids mol culaire qui fonctionne seul, alors que la plupart des autres glycosaminoglycanes (GAG) se complexent avec des prot ines pour former des prot oglycanes. L'hyaluronane est une mol cule hydrophile et spatiale, et on pense donc qu'une plus grande production d'hyaluronane pendant la maturation cervicale augmente la visco lasticit , l'hydratation et la d sorganisation de la matrice. La synth se de l'hyaluronane est effectu e par les isoenzymes de l'hyaluronane synthase, et l'expression de ces enzymes est lev e dans le col de l'ut rus pendant |
Obstétrique de Williams | la maturation (kgul, 2012 ; Straach, 2005). Bien qu'ils ne soient pas bien d finis, des changements dans la composition des prot oglycanes sont galement sugg r s pour accompagner la maturation cervicale. Au moins trois petits prot oglycanes riches en leucine sont exprim s dans le col de l'ut rus, le biglycan et le ibromoduline (Westergren-Thorsson, 1998). Dans d'autres tissus conjonctifs, la d corine interagit avec le collag ne pour r guler l'emballage, l'ordre et la force des fibrilles de collag ne (voir Fig. 21-9) (Ameye, 2002). En plus du col de l'ut rus, ces prot oglycanes sont exprim s dans les membranes f tales et l'ut rus. Changements inflammatoires. Dans la phase 2, les cellules immunitaires r sidentes sont localis es dans le stroma cervical, bien qu'un r le fonctionnel de ces cellules dans cette phase de remodelage ait t mis en question. Des tudes sur puces comparant les g nes pour permettre une augmentation progressive de la compliance m canique du col de l'ut rus, Une fibre de collag ne est compos e de nombreuses fibrilles, La taille et l'emballage des fibrilles sont r gul s en partie par de petits prot oglycanes tels que ,,oavant et apr s la maturation cervicale et par la densit des r ticulations de collag ne, Dans la phase 1, la taille des fibrilles est uniforme et les fibrilles sont organis es en voile, bien qu'une baisse de la densit de r ticulation aide l'adoucissement, Au cours de la maturation cervicale montrent une faible augmentation des pro-inflammatoires, : ,o, Dans la phase 2, la taille des fibrilles est moins uniforme et l'espacement entre les fibrilles et les fibres de collag ne est une plus grande expression des g nes. En revanche, l'expression des g nes proinandiques, d sorganis s, inflammatoires et immunosuppresseurs dans le col de l'ut rus apr s l'accouchement augmente nettement par rapport celle pendant la maturation cervicale (Bollapragada, 2009 ; Hassan, 2006, 2009). De plus, des tudes d taill es chez la souris fournissent des preuves que la migration des leucocytes, mais pas l'activation, a lieu avant le travail. Une fois le travail en cours, l'activation des neutrophiles, des macrophages M 1 pro-inflammatoires et des macrophages M2 de r paration tissulaire dans le col de l'ut rus est augment e. Cela sugg re un r le des cellules inlammatoires dans le remodelage et la r paration du col de l'ut rus post-partum (Mahendroo, 2012). Induction de la maturation cervicale Aucune th rapie n'emp che la maturation pr matur e du col de l'ut rus. En revanche, le traitement visant favoriser la maturation cervicale pour le d clenchement du travail comprend l'application directe de prostaglandines PGE2 et PGF2'. Les prostaglandines modifient probablement la structure de la matrice extracellulaire pour favoriser la maturation. Bien que le r le des prostaglandines dans la physiologie normale de la maturation cervicale reste incertain, cette propri t est utile cliniquement pour aider l'induction du travail (Chap. 26, p. 505). Chez certaines esp ces non humaines, les cascades d' v nements qui permettent la maturation cervicale sont induites par la baisse des concentrations s riques de progest rone. Et chez l'homme, l'administration d'antagonistes de la progest rone provoque une maturation cervicale. En plus des changements matriciels, pendant la grossesse, les cellules pith liales endocervicales prolif rent de sorte que les glandes endocervicales repr sentent un pourcentage significatif de la masse cervicale. Le canal endocervical est tapiss d' pith liums pidermo des cylindriques et stratifi s s cr tant du mucus. Ces cellules forment la fois une barri re muqueuse et une barri re jonctionnelle tanche qui prot gent contre l'invasion microbienne (Akgul, 2014 ; Blaskewicz, 2011 ; Timmons, 2007). L' pith lium de la muqueuse reconna t et dissuade l'invasion d'agents pathog nes par l'expression de r cepteurs de type Toll qui identifient les agents pathog nes et par l'interm diaire d'inhibiteurs de peps antimicrobiens et de prot ase. De plus, ces pith liums expriment des signaux aux cellules immunitaires sous-jacentes lorsqu'un d fi pathog ne d passe leur capacit protectrice (Wira, 2005). Contributions f tales la parturition Il est intrigant d'imaginer que le f tus humain mature fournit le signal pour initier la parturition, et les preuves de la signalisation f tale s'accumulent (Mendelson, 2017). Le f tus peut donner des signaux par le biais d'agents v hicul s par le sang qui agissent sur le placenta ou par s cr tion dans le luid amnionique. La croissance f tale est un l ment important de l'activation ut rine dans la phase 2 de la parturition. Avec l'activation ut rine, l' tirement est n cessaire pour l'induction de CAP sp cifiques. savoir, l' tirement augmente l'expression des r cepteurs de la connexine-43 et de l'ocytocine. Les niveaux de peptide lib rant de la gastrine, un agoniste stimulant pour les muscles lisses, sont galement augment s par l' tirement |
Obstétrique de Williams | dans le myom tre (Tattersall, 2012). Les indices cliniques pour un r le d' tirement proviennent de l'observation du travail pr matur que des travailleurs uniques. Et, le travail pr matur est galement beaucoup plus fr quent dans les grossesses compliqu es par hydramnios. Bien que les m canismes l'origine de l'accouchement pr matur dans ces deux exemples soient d battus, un r le pour l' tirement ut rin doit tre pris en compte. Les syst mes de signalisation cellulaire qui sont influenc s par l' tirement pour r guler la cellule myom triale continuent d' tre d finis. son processusm canotransduction peut inclure l'activation de r cepteurs de surface cellulaire ou de canaux ioniques, la transmission de signaux travers la matrice extracellulaire ou la lib ration de mol cules autocrines qui agissent directement sur le myom tre (Shynlova, 2007 ; Young, 2011). La capacit du f tus fournir des signaux endocriniens qui d clenchent la parturition a t d montr e chez plusieurs esp ces. Cependant, les preuves sugg rent qu'il n'est pas r glement de la m me mani re chez l'homme. Cela dit, l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nal-placentaire f tal humain est consid r comme un l ment essentiel de la parturition normale. De plus, l'activation pr matur e de cet axe est consid r e comme l'origine de nombreux cas de travail pr matur (Challis, 2000, 2001). Comme chez le mouton, on pense que les produits st ro diens de la glande surr nale f tale humaine ont des effets sur le placenta et les membranes qui finissent par transformer le myom tre d'un tat quiescent un tat contractile. Un l ment cl chez l'homme peut tre la capacit unique du placenta produire de grandes quantit s de CRH 21-10). Une hormone CRH identique la CRH hypothalamique maternelle et f tale est synth tis e par le placenta en quantit s relativement importantes (Grino, 1987 ; Saijonmaa, 1988). Cependant, contrairement la CRH hypothalamique, qui est sous r troaction n gative des glucocortico des, le cortisol stimule plut t la production de CRH placentaire. Cette capacit permet de cr er une cascade endocrinienne qui ne s'arr te pas jusqu' l'accouchement. Les taux plasmatiques de CRH maternels sont faibles au cours du premier trimestre et augmentent du milieu de la gestation au terme. Au cours des 12 derni res semaines, les taux plasmatiques de CRH augmentent de fa on exponentielle, atteignent un pic pendant le travail, puis chutent pr cipitamment apr s l'accouchement (Frim, 1988 ; Sasaki, 1987). Les concentrations de CRH ammoniacales augmentent de la m me mani re en fin de gestation. La CRH est la seule hormone trophique qui lib re des hormones FIGURE 21-10 La cascade endocrinienne placentaire-f tale surr nale. En fin de gestation, l'hormone de lib ration de la corticotrophine placentaire (CRH) stimule la production f tale de d hydro piandrost rone sul fate (DHEA-S) et de cortisol. Ce dernier stimule la production de CRH placentaire, ce qui conduit une cascade de r troaction qui am liore la production d'hormones st ro des surr nales. ACTH = hormone adr nocorticotrope. facteur d'avoir une prot ine s rique de liaison s rique. Pendant la majeure partie de la grossesse, la prot ine de liaison la CRH (CRH-BP) se lie la plupart des CRH circulantes maternelles, ce qui l'inactive (Lowry, 1993). Cependant, au cours de la grossesse ult rieure, les taux de CRH-BP dans le plasma maternel et le luid amnionique diminuent, ce qui entra ne des niveaux nettement plus lev s de CRH biodisponibles (Perkins, 1995 ; Petraglia, 1997). Dans les grossesses o le f tus peut tre consid r comme stress par diverses complications, les concentrations de CRH dans le plasma f tal, le liquide amnionique et le plasma maternel sont sup rieures celles observ es dans la gestation normale (Berkowitz, 1996 ; McGrath, 2002). Le placenta est la source probable de cette concentration lev e de CRH. Par exemple, la teneur en CRH placentaire est quatre fois plus lev e dans les placentas des femmes atteintes de pr clampsie que dans ceux des grossesses normales (Perkins, 1995). On pense que la CRH placentaire joue plusieurs r les dans la r gulation de la parturition. Il peut am liorer la production de cortisol f tal pour fournir une r troaction positive afin que le placenta produise plus de CRH. Vers la fin de la grossesse, la phase 2 ou 3 de la modification de la parturition dans le r cepteur CRH favorise un passage de la formation d'AMPc une augmentation les niveaux de calcium des cellules myom triales via l'activation de la prot ine kinase C (You, 2012). L'ocytocine agit pour att nuer l'accumulation d'AMPc stimul e par la CRH dans le tissu myom trial. La CRH agit pour augmenter la force contractile du myom tre en r ponse la PGF2 : (Benedetto, 1994). Enfin, la CRH stimule la synth se des st ro des surr naliens f taux, augmentant ainsi le substrat pour l'aromatisation placentaire. Certains ont propos que l'augmentation du taux de CRH la fin de la gest |
Obstétrique de Williams | ation refl te une horloge etale-placentaire (McLean, 1995). Les concentrations de CRH varient consid rablement d'une femme l'autre, et le taux d'augmentation des taux de CRH chez la m re est un pr dicteur plus pr cis de l'issue de la grossesse qu'une seule mesure (Leung, 2001 ; McGrath, 2002). cet gard, le placenta et le f tus, par le biais d' v nements endocrinologiques, influencent le moment de la parturition la fin de la gestation normale. La prot ine de tensioactif A (SP-A) produite par le poumon f tal est n cessaire la maturation pulmonaire. La SP-A est exprim e par l'amnion et la d cidua humaines, est pr sente dans le luid amnionique et d clenche des voies de signalisation dans les cellules myom triales humaines (Garcia-Verdugo, 2008 ; Lee, 2010 ; Snegovskikh, 2011). Les m canismes exacts par lesquels SP-A active la contractilit myom triale chez les femmes restent cependant clarifier. L'un des modes peut tre ses effets sur les prostaglandines. savoir, SP-A inhibe s lectivement la prostaglandine F2 : dans le terme d cidua, mais les niveaux de SP-A chutent dans le terme lamnionique (Chaiworapongsa, 2008). En plus de la SP-A, le poumon f tal fabrique l'agent ut rotonique qui active les plaquettes (Frenkel, 1996 ; T. Oyoshima, 1995). Ce facteur et le SP-A jouent un r le dans la signalisation f to-maternelle pour la parturition (Gao, 2015). Vers la fin de la grossesse, les membranes f tales subissent un vieillissement physiologique appel s nescence cellulaire (Menon, 2016). Dans les membranes f tales humaines et les mod les animaux, l' tirement et le stress oxydatif induisent la membrane f tale s nescente manifester une forme d'inflammation st rile appel e s cr toire associ e la s nescence Physiologie du ph notype Labor 41s1 (SASP). Cela propage son tour des signaux inlammatoires qui affaiblissent davantage la membrane f tale et activent des signaux dans le d cidua et le myom tre pour initier la parturition. Comme la n cessit fonctionnelle des membranes f tales diminue terme, ils sont capables de promouvoir des signaux qui contribuent l'initiation de la parturition. Certaines preuves montrent que les grossesses avec une production d' strog nes nettement diminu e peuvent tre associ es une gestation prolong e. Ces exp riences naturelles incluent des femmes atteintes d'une d ficience h r ditaire de la sulfatase placentaire et d'une anenc phalie f tale avec hypoplasie surr nalienne. Cependant, la large gamme de dur e de gestation observ e avec ces troubles remet en question le r le exact de l' strog ne dans l'initiation de la parturition humaine. D'autres anomalies f tales qui emp chent ou r duisent consid rablement l'entr e de l'urine f tale ou des s cr tions pulmonaires dans le liquide amnionique ne prolongent pas la grossesse humaine. Des exemples sont l'ag n sie r nale et l'hypoplasie pulmonaire, respectivement. Ainsi, un signal f tal travers le bras paracrine du syst me de communication f to-maternel ne semble pas tre obligatoire pour l'initiation de la parturition. Certaines anomalies c r brales du veau f tal, de l'agneau f tal et parfois du f tus humain retardent le moment normal de la parturition. Il y a plus d'un si cle, Rea (1898) a observ une association entre l'anenc phalie f tale et la gestation humaine prolong e. Malpas (1933) a tendu ces observations et a d crit une grossesse avec un f tus anenc phale qui a t prolong e jusqu' 374 jours 53 semaines. Il a conclu que l'association entre l'anenc phalie et la gestation prolong e tait attribuable une anomalie de la fonction c r brale, hypophyso-surr nale du f tus. En effet, les glandes surr nales du f tus anenc phale sont tr s petites et, terme, peuvent n' tre que de 5 10 % plus grandes que celles d'un f tus normal. Ceci est caus par un chec du d veloppement de la zone f tale qui repr sente normalement la majeure partie de la masse surr nale f tale et de la production d'hormones Cwsteroid (Chap. 5, p. 104). De telles grossesses sont associ es un travail retard et sugg rent que les glandes surr nales f tales sont importantes pour le d but rapide de la parturition. PHASE 3 : TRAVAIL Cette phase est synonyme de travail actif, qui est habituellement divis en trois tapes. Ceux-ci composent le graphique de la main-d' uvre couramment utilis illustr la figure 21-4. La premi re tape commence lorsque des contractions ut rines espac es de fr quence, d'intensit et de dur e suicidaires sont atteintes pour provoquer un amincissement du col de l'ut rus, appel facement. Plusieurs ut rotonines peuvent tre importantes pour le succ s de cette tape du travail actif (voir Fig. 21-5). Il a t d montr que ceux-ci stimulent la contraction des muscles lisses gr ce au couplage des prot ines G. Cette tape du travail se termine lorsque le col de l'ut rus est compl tement dilat - environ 10 cm - pour permettre le passage du f tus de la taille d'un terme. Le premier stade du travail est donc le stade de |
Obstétrique de Williams | l'acc l ration et de la dilatation cervicales. La deuxi me tape commence lorsque la dilatation cervicale est termin e et se termine avec l'accouchement. Ainsi, la deuxi me tape du travail est l' tape de l'expulsion terrestre. Enfin, la troisi me tape commence imm diatement apr s l'accouchement du f tus et se termine avec l'expulsion du placenta. Ainsi, la troisi me tape du travail est l' tape de la s paration placentaire et de l'expulsion. Corps Anat.eI.O. Hist.eI.O. Segment actifI II E.O. Anneau de r traction pathologique (Sandi) An anti 1.0. Segment actifIII Segment passif UT RUS ENCEINTE TERME UT RUS PENDANT LE TRAVAIL NORMAL D BUT PREMIER STADE UT RUS PENDANT LE TRAVAIL NORMAL DEUXI ME STADE UT RUS PENDANT LE TRAVAIL DEUXI ME STADE ANORMAL - DYSTOCIE FIGURE 21-11 S quence de d veloppement des segments et des anneaux dans l'ut rus terme et pendant le travail. Notez la comparaison entre l'ut rus d'une femme non enceinte, l'ut rus terme et l'ut rus pendant le travail. Le segment ut rin inf rieur passif est d riv de l'isthme, et l'anneau de r traction physiologique se d veloppe la jonction des segments ut rin sup rieur et inf rieur. L'anneau de r traction pathologique se d veloppe partir de l'anneau physiologique. Anat. 1.0. = syst me d'exploitation interne anatomique ; E.O. = syst me d'exploitation externe ; Hist. 1.0. = syst me d'exploitation histologique interne ; Ph.R.R. anneau de r traction physiologique. Premi re tape : d but clinique du travail Chez certaines femmes, des contractions ut rines nergiques qui entra nent l'accouchement commencent soudainement. Chez d'autres, le d clenchement du travail est annonc par la lib ration spontan e d'une petite quantit de mucus teint de sang par le vagin. Son extrusion du bouchon muqueux qui avait pr c demment malade le canal cervical pendant la grossesse est appel e spectacle ou spectacle sanglant . Son adoption indique que le travail est d j en cours ou qu'il est probable qu'il s'ensuivra dans des heures ou des jours. Unique parmi les contractions musculaires physiologiques, celles du muscle lisse ut rin pendant le travail sont douloureuses. Plusieurs causes possibles ont t sugg r es : (1) l'hypoxie du myom tre contract , comme celle avec l'angine de poitrine ; (2) compression des ganglions nerveux dans le col de l'ut rus et la partie inf rieure de l'ut rus par des faisceaux musculaires contract s et imbriqu s ; (3) tirement cervical pendant la dilatation ; et (4) l' tirement du p ritoine recouvrant le fond d' il. Parmi celles-ci, la compression des ganglions nerveux dans le col de l'ut rus et le segment inf rieur de l'ut rus par la contraction du myom tre est une hypoth se particuli rement attrayante. L'infiltration paracervicale sous anesth sique local procure g n ralement un soulagement appr ciable de la douleur avec les contractions (Chap. 25, p. 490). Les contractions ut rines sont involontaires et, pour la plupart, ind pendantes du contr le extra-ut rin. Le blocage neural de l'analg sie p ridurale ne diminue pas leur fr quence ou leur intensit . Dans d'autres exemples, les contractions myom triales chez les femmes parapl giques et chez les femmes apr s une sympathectomie lombaire bilat rale sont normales mais indolores. L' tirement m canique du col de l'ut rus augmente l'activit ut rine chez plusieurs esp ces, y compris les humains. son ph nom ne est le Ferguson relex (Ferguson, 1941). Son m canisme exact n'est pas clair, et la lib ration d'ocytocine a t sugg r e mais non prouv e. La manipulation du col de l'ut rus et le d capage des membranes f tales sont associ s une augmentation des taux sanguins de prostaglandine F2. M tabolites. L'intervalle entre les contractions se r tr cit progressivement, passant d'environ 10 minutes au d but du travail au premier stade seulement 1 minute ou moins au deuxi me stade. P riodes de d tente entre les contractions, Cependant, sont essentiels pour le bien- tre du f tus. Les contractions incessantes compromettent le flux sanguin ut roplacentaire de mani re suicidaire et provoquent une hypox mie f tale. Dans le travail en phase active, la dur e de chaque contraction varie de 30 90 secondes et est en moyenne de 1 minute. L'intensit de la contraction varie consid rablement pendant le travail normal. Sp ciquement, les pressions du liquide amnionique g n r es par les contractions pendant le travail spontan sont en moyenne de 40 mm Hg, mais varient de 20 60 mm Hg (Chap. 24, p. 479). Segments ut rins inf rieurs et sup rieurs distincts. Au cours du travail actif, les divisions ut rines anatomiques qui ont t initi es dans la phase 2 de la parturition deviennent de plus en plus videntes (Figs. 21-11 et 21-12). Par palpation abdominale, m me avant la rupture de la membrane, les deux segments peuvent parfois tre dif renti s. Le segment sup rieur est ferme pendant les contractions, tandis que le segment inf rieur est plus doux, distendu et plus passif. Ce m canisme est |
Obstétrique de Williams | imp ratif car si l'ensemble du myom tre, y compris le segment ut rin inf rieur et le col de l'ut rus, se contractait simultan ment et avec la m me intensit , la force expulsive nette diminuerait consid rablement. Le SHU, le segment sup rieur, contracte, r tracte et expulse le f tus. En r ponse ces contractions, le segment -Segment passif--0evel de l'os cervical interne Cervix Niveau de l'os cervical externe Vagin FIGURE 21-12 L'ut rus au moment de l'accouchement par voie basse. Le segment sup rieur actif se r tracte autour de la partie pr sente lorsque le f tus descend dans le canal g nital. Dans le segment inf rieur passif, il y a beaucoup moins de tonus myom trial. former un tube tr s dilat et dilu travers lequel le f tus peut passer. Le myom tre du segment sup rieur ne se d tend pas sa longueur d'origine apr s les contractions. Au lieu de cela, il devient relativement fixe une longueur plus courte. Le segment ut rin actif sup rieur se contracte sur son contenu d croissant, mais la tension myom triale reste constante. L'effet net est de prendre le relais, conservant ainsi l'avantage acquis lors de l'expulsion du f tus. En m me temps, la musculature ut rine est maintenue en contact direct avec le contenu ut rin. Comme la cons quence de la r tractation, gauche de. HUS, la partie sup rieure de la cavit ut rine devient l g rement plus petite chaque contraction successive. En raison du raccourcissement successif des fibres musculaires, le travail actif sup rieur de deuxi me tape (voir Fig. 21-11). Ce processus se poursuit imm diatement apr s la livraison. Cliniquement, il est important de comprendre que le ph nom ne de r traction du segment sup rieur est subordonn une diminution du volume de son contenu. Pour que cela se produise, en particulier au d but du travail, lorsque l'ensemble de l'ut rus est pratiquement un sac ferm avec seulement une dilatation cervicale minimale, la musculature du segment inf rieur doit s' tirer. Cela permet une plus grande partie du contenu ut rin d'occuper le segment inf rieur. Le segment sup rieur ne se r tracte que dans la mesure o le segment inf rieur se distend et que le col de l'ut rus se dilate. Le rel chement du segment ut rin inf rieur refl te la m me progression progressive de la r traction. Rappelons qu'apr s chaque contraction du segment sup rieur, les muscles ne retrouvent pas leur longueur pr c dente, mais la tension reste essentiellement la m me. En comparaison, dans le segment inf rieur, l'allongement successif des fibres avec le travail s'accompagne d'un amincissement, normalement seulement quelques millim tres dans la partie la plus mince. Lorsque l'amincissement du segment ut rin inf rieur est extr me, comme dans le travail dystocique, l'anneau est pro minent et forme un anneau de r traction pathologique. Cette condition anormale est galement connue sous le nom d'anneau de Bandl, qui est discut plus en d tail au chapitre 23 (p. 455). Changements dans la forme ut rine. Chaque contraction allonge progressivement la forme ut rine ovo de et r tr cit ainsi le diam tre horizontal. Ce changement de forme a des effets importants sur le processus de travail. Tout d'abord, il y a une plus grande pression etal xis, c'est- -dire que le plus petit diam tre horizontal sert redresser la colonne vert brale f tale. Celui-ci presse fermement le p le sup rieur du f tus contre le fond d' il, tandis que le p le inf rieur Le p le est pouss plus bas vers le bas. L'allongement de la forme ovo de a t estim 5 10 cm. Deuxi mement, avec l'allongement de l'ut rus, les muscles longitudinaux sont tendus. En cons quence, le segment inf rieur et le col de l'ut rus sont les seules parties de l'ut rus qui sont flexibles, et ceux-ci sont tir s vers le haut et autour du p le inf rieur du f tus. Une fois que le col de l'ut rus est compl tement dilat , la force la plus importante dans l'expulsion f tale est produite par la pression intra-abdominale maternelle. Physiologie du travail 413 La contraction des muscles abdominaux en m me temps que des efforts respiratoires forc s avec la glotte ferm e est appel e pouss e. La force est similaire celle de la d f cation, mais l'intensit est g n ralement beaucoup plus grande. L'importance de la pression intra-abdominale est d montr e par la descente prolong e pendant le travail chez les femmes parapl giques et chez celles ayant un bloc pidural dense. Et, bien qu'une pression intra-abdominale accrue soit n cessaire pour terminer le travail de deuxi me tape, la pouss e accomplit peu de choses au premier stade. Il puise la m re et les pressions intra-ut rines lev es qui y sont associ es peuvent tre nocives pour le f tus. s le r sultat des forces de contraction, deux changements fondamentaux se produisent dans le col de l'ut rus m r. Pour qu'une t te f tale de taille moyenne passe travers le col de l'ut rus, son canal doit se dilater jusqu' un diam tre d'environ 10 cm. ce moment, on dit que le col de l'u |
Obstétrique de Williams | t rus est compl tement ou compl tement dilat . Bien qu'il puisse n'y avoir pas de descente f tale lors de l' facement cervical, le plus souvent, la partie f tale qui se pr sente descend quelque peu lorsque le col de l'ut rus se dilate. Le facement cervical est l'oblit ration ou l'absorption du col de l'ut rus. Elle se manifeste cliniquement par un raccourcissement du canal cervical d'une longueur d'environ 3 cm un simple oriice circulaire aux bords presque minces comme du papier. Les fibres musculaires au niveau de l'orifice cervical interne sont tir es vers le haut, ou remont es , dans le segment ut rin inf rieur. L' tat de l'orifice externe reste temporairement inchang (Fig. 2i1-13). FIGURE 21-13 Sch ma montrant l'effacement et la dilatation. Un. Avant le travail, le col de l'ut rus primigravide est long et non dilat contrairement celui du mUltipara, qui pr sente une dilatation de l'os interne et externe. B. Au d but de l'exposition, le col de l'ut rus multipare pr sente une dilatation et un entonnoir de l'orifice interne. Ceci est moins apparent dans le col de l'ut rus primigravide. C. Comme l'exposition compl te est obtenue dans le col primigravide, la dilatation est minime. L'inverse est vrai dans le multipara. L' facement peut tre compar un processus d'entonnoir dans lequel toute la longueur d'un cylindre troit est convertie en un entonnoir vas tr s obtus avec une petite ouverture circulaire distale. En raison de l'activit myom triale croissante pendant la pr paration ut rine au travail, une exposition appr ciable d'un col de l'ut rus ramolli est parfois accomplie avant le d but du travail actif. L' facement provoque l'expulsion du bouchon muqueux lorsque le canal cervical est raccourci. tant donn que le segment inf rieur et le col de l'ut rus ont moins de r sistance lors d'une contraction, une traction centrifuge est exerc e sur le col de l'ut rus et cr e une dilatation cervicale (Fig. 21-14). Comme les contractions ut rines provoquent une pression sur les membranes, l'action hydrostatique du sac amnionique dilate son tour le canal cervical comme un coin. Le processus d' facement et de dilatation cervicale provoque la formation du sac de minerai de luid amnionique. Il s'agit de la partie principale du liquide et du sac amnionique situ e devant la partie pr sentatrice. En l'absence de membranes intactes, la pression de la partie f tale pr sent e contre le col de l'ut rus et le segment ut rin inf rieur est tout aussi efficace. La rupture pr coce des membranes ne retarde pas la dilatation cervicale tant que la partie f tale qui se pr sente est positionn e de mani re exercer une pression contre le col de l'ut rus et le segment inf rieur. En se r f rant la figure 21-4, rappelons que la dilatation cervicale est divis e en phases latentes et actives. La phase active est subdivis e en phase d'acc l ration, phase de pente maximale et phase phase de d c l ration (Friedman, 1978). La dur e de la phase de latence est plus variable et sensible aux facteurs ext rieurs. Par exemple, la s dation peut prolonger la phase latente, et la stimulation myom triale la raccourcit. La dur e de la phase latente a peu d'incidence sur le d roulement ult rieur du travail, tandis que les caract ristiques de la phase acc l r e sont g n ralement pr dictives de l'issue du travail. La premi re tape se termine lorsque la dilatation cervicale est compl te. Deuxi me tape : descente f tale Dans de nombreux nulliparas, l'engagement de la t te est accompli avant le d but du travail. Cela dit, la t te ne peut pas descendre davantage avant la fin du travail. Dans le sch ma de descente du travail normal, une courbe hyperbolique typique se forme lorsque la station de la t te f tale est trac e en fonction de la dur e du travail. La station d crit la descente du diam tre bipari tal f tal par rapport une ligne trac e entre les pines ischiatiques maternelles (Chap. 22, p. 436). La descente active a g n ralement lieu apr s que la dilatation a progress pendant un certain temps (Fig. 21-15). Au cours de la deuxi me tape du travail, la vitesse de descente est maximale et est maintenue jusqu' ce que la partie pr sentant atteigne le plancher p rin al (Friedman, 1978). Chez les nullipares, la partie de pr sentation descend g n ralement lentement et r guli rement. Dans les multipares, cependant, en particulier ceux forte parit , la descente peut tre rapide. Le canal g nital est soutenu et ferm fonctionnellement par le canal pelvien (Chap. 2, p. 21). Le composant le plus important du loor est le muscle releveur de l'anus et le tissu conjonctif ibromusculaire qui recouvre ses surfaces sup rieure et inf rieure. es propri t s biom caniques de ces structures et de la paroi vaginale A B c Interne cervical comme Os cervical externe \ Os cervical interne Os cervical Os cervical Os cervical externe FIGURE 21-14 Action hydrostatique des membranes dans l'effacement et la dilatation du col de l'ut rus, Avec pro |
Obstétrique de Williams | gression du travail, notez les relations changeantes de l'os interne et externe en (A), (B) et (C), Bien que non repr sent s sur ce sch ma, avec rupture de la membrane, la partie pr sentatrice, appliqu e sur le col de l'ut rus et le segment ut rin inf rieur en formation, agit de la m me mani re, Physiologie du travail 415 ses contenus d croissants. Normalement, au moment o le nouveau-n est compl tement d vast , la cavit ut rine est presque oblit r e. L'organe est constitu d'une masse musculaire presque solide, de plusieurs centim tres d' paisseur, au-dessus du segment inf rieur plus mince. Le fond de l'ut rus se trouve maintenant juste en dessous du niveau de l'ombilic. dans la zone de l'implantation placentaire 5,2 c0 site (Fig. 21-16). Pour que le placenta s'adapte cette zone r duite, il s' paissit, mais en raison de l' lasticit limit e du placenta, il est oblig de se d former. La tension qui en r sulte tire la couche la plus faible, Decidua spongiosa, de ce site. Ainsi, FIGURE 21-15 Le parcours du travail divis sur la base de l' volution attendue de la dilatation et de la s paration placentaire suit les courbes de distension et de descente en trois divisions fonctionnelles. La division pr paratoire comprend la partie cr e entre les phases relativement latentes et d'acc l ration. La division dilatationnelle est la phase de pente maximale de taille placentaire inchang e et de dilatation r duite. La division pelvienne englobe la fois la phase de d c l ration et la taille du deuxi me site d'implantation. stade, qui est concomitant la phase de pente maximale de la descente f tale. (Redessin Le clivage du placenta est aid par Friedman EA : Labor : Clinical Evaluation and Management, 2e d. New York, en grande partie par la structure l che de la Appleton-Century-Crofts, 1978.) d cidua spongieuse. Au fur et mesure que le d tachement progresse, un h matome se forme entre les s parations de mani re marqu e pendant la parturition. Ceux-ci r sultent d'une alt ration du placenta et de la d cidua adjacente, qui reste attach e la structure ou la composition de la matrice extracellulaire (Alperin, 2015 ; le myom tre. L'h matome est g n ralement le r sultat plut t Rahn, 2008 ; Lowder, 2007). Le muscle releveur de l'anus ferme l'extr mit inf rieure de la cavit pelvienne sous la forme d'un diaphragme. Ainsi, une tige concave et une surface inf rieure convexe sont pr sent es. Les parties post rieure et lat rale du bassin de Boor, qui ne sont pas enjamb es par le muscle releveur de l'anus, sont occup es bilat ralement par les muscles piriforme et coccygien. L' paisseur du muscle releveur de l'anus varie de 3 5 mm, bien que ses marges entourant le rectum et le vagin soient un peu plus paisses. Pendant la grossesse, le releveur de l'anus subit g n ralement une hypertrophie, formant une bande paisse qui s' tend vers l'arri re partir du pubis et entoure le vagin environ 2 cm au-dessus du plan de l'hymen. Lors de la contraction, le releveur de l'anus tire la fois le rectum et le vagin vers l'avant et vers le haut en direction de la symphyse pubienne et agit ainsi pour fermer le vagin. Dans la premi re phase du travail, les membranes, lorsqu'elles sont intactes, et la partie f tale pr sente servent dilater la partie sup rieure du vagin. Le changement le plus marqu consiste tirer les fibres musculaires du releveur de l'anus. Cela s'accompagne d'un amincissement de la partie centrale du p rin e, qui se transforme d'une masse tissulaire cun iforme de 5 cm d' paisseur en une structure membraneuse mince, presque transparente, de moins de 1 cm d' paisseur. Lorsque le p rin e est distendu au maximum, l'anus devient nettement dilat et pr sente une ouverture qui varie de 2 3 cm de diam tre et travers laquelle la paroi ant rieure du rectum se gonfle. Troisi me tape : l'administration du placenta et des membranes Cette tape commence imm diatement apr s l'accouchement f tal et implique la s paration et l'expulsion du placenta et des membranes. Comme FIGURE 21-16 Diminution de la taille du site placentaire apr s la naissance du nouveau-n . A. Les relations spatiales avant la naissance. B. Relations spatiales placentaires apr s la naissance. Le nouveau-n na t, l'ut rus se contracte spontan ment autour de la cause de la s paration, car dans certains cas, les saignements sont n gligeables. FIGURE 21-17 Apr s l'accouchement, les membranes sont projet es dans des plis mesure que la cavit ut rine diminue de taille. (Utilis avec la permission du Dr Kelley S. Carrick.) La grande diminution de la surface de la cavit ut rine jette simultan ment les membranes f tales - l'amniochorion et la d cidue pari tale - dans d'innombrables plis (Fig. 21-17). Les membranes restent g n ralement in situ jusqu' ce que la s paration placentaire soit presque termin e. Ceux-ci sont ensuite retir s de la paroi ut rine, en partie par une contraction suppl mentaire du myom tre et en partie par la traction |
Obstétrique de Williams | exerc e par le placenta s par lorsqu'il descend lors de l'expulsion. Une fois que le placenta s'est d tach , il peut tre expuls par une pression abdominale accrue. La r alisation de la troisi me tape est galement accomplie en comprimant et en levant alternativement le fond d' il, tout en exer ant une traction minimale sur le cordon ombilical. L'h matome r troplacentaire suit le placenta ou se trouve dans le sac invers form par les membranes. Dans ce processus, connu sous le nom de m canisme de Schultze d'expulsion placentaire, le sang du site placentaire se d verse dans le sac membranaire et ne s' chappe pas l'ext rieur avant l'extrusion du placenta. Dans l'autre forme d'extrusion placentaire, connue sous le nom de m canisme de Duncan, le placenta se s pare d'abord la p riph rie et le sang s'accumule entre les membranes et la paroi ut rine et s' chappe du vagin. Dans ce cas, le placenta descend lat ralement et sa surface maternelle appara t en premier. Vers la fin de la grossesse, au cours de la phase 2 de la parturition, le nombre de r cepteurs de l'ocytocine myom triale augmente sensiblement (Fuchs, 1982 ; Kimura, 1996). Son augmentation co ncide avec une plus grande r activit contractile ut rine l'ocytocine. Une gestation prolong e est associ e un retard dans l'augmentation de ces niveaux de r cepteurs (Fuchs, 1984). L'ocytocine - litt ralement, birt rapide - a t la premi re ut rotonine tre impliqu e dans l'initiation de la parturition. son Le nanopeptide est synth tis dans les neurones magnocellulaires des neurones supraoptiques et paraventriculaires. La prohormone est transport e avec sa prot ine porteuse, la neurophysine, le long des axones jusqu'au lobe neural de la glande pituitaire post rieure dans des v sicules d limit es par une membrane pour tre stock e et lib r e ult rieurement. La prohormone est convertie enzymatiquement en ocytocine pendant le transport (Gainer, 1988 ; Leake, 1990). En plus de son efficacit dans le d clenchement pharmacologique du travail terme, l'ocytocine est une puissante ut rotonine et se produit naturellement chez l'homme. Des observations ult rieures fournissent un soutien suppl mentaire cette th orie : (1) le nombre de r cepteurs de l'ocytocine augmente de mani re frappante dans les tissus myom triaux et d ciduals vers la fin de la gestation ; (2) l'ocytocine agit sur le tissu d cidual pour favoriser la lib ration de prostaglandines ; et (3) l'ocytocine est synth tis e directement dans les tissus f taux d ciduals et extraembryonnaires et dans le placenta (Chibbar, 1993 ; Zingg, 1995). Bien que peu de preuves sugg rent un r le de l'ocytocine dans la phase 2 de la parturition, des donn es abondantes soutiennent son r le important pendant la deuxi me phase du travail et dans la phase 4 de la puerp ralit de la parturition. Sp cieusement, les taux s riques d'ocytocine maternelle sont lev s : (1) pendant la deuxi me phase du travail, qui est la fin de la phase 3 de la parturition ; (2) au d but de la puerp ralit ; et (3) pendant l'allaitement (Nissen, 1995). Imm diatement apr s l'accouchement du f tus, du placenta et des membranes, qui termine la phase 3 de la parturition, l'irm et les contractions ut rines persistantes sont essentielles pour pr venir l'h morragie post-partum. L'ocytocine provoque probablement des contractions persistantes. Bien que leur r le dans la phase 2 de la parturition dans les grossesses non compliqu es soit moins bien d fini, le r le critique des prostaglandines dans la phase 3 de la parturition est clair (MacDonald, 1993). Tout d'abord, les niveaux de prostaglandines - ou de leurs m tabolites - dans le liquide amnionique, le plasma maternel et l'urine maternelle sont augment s pendant le travail. Deuxi mement, les r cepteurs de la PGE2 et de la PGF2x sont exprim s dans l'ut rus et le col de l'ut rus. Ainsi, si ces tissus sont expos s aux prostaglandines, ils r agiront. Troisi mement, le traitement des femmes enceintes avec des prostaglandines, par l'une des nombreuses voies d'administration, provoque l'avortement ou le travail tous les ges gestationnels. De plus, l'administration d'inhibiteurs de la prostaglandine H synthase de type 2 (PGHS-2) aux femmes enceintes retarde le d clenchement spontan du travail et arr te parfois le travail pr matur (Loudon, 2003). Enfin, le traitement la prostaglandine du tissu myom trial in vitro provoque parfois une contraction, en fonction du prostano de test et de l' tat physiologique du tissu trait . Pendant le travail, la production de prostaglandines dans le myom tre et la d cidue est un m canisme efficace d'activation des contractions. Par exemple, la synth se des prostaglandines est lev e et immuable dans les d ciduus pendant les phases 2 et 3 de la parturition. De plus, le niveau du r cepteur de PGF2x est augment dans la d cidue terme, et cette augmentation est tr s probablement l' tape r gulatrice de l'action des prostaglandines dans l'ut rus. Les membrane |
Obstétrique de Williams | s f tales et le placenta produisent galement des prostaglandines. La PGE2 principalement, mais aussi la PGF2x, sont d tect es dans le liquide amnionique tous les ges gestationnels. Au fur et mesure que le f tus grandit, les niveaux de prostaglandines dans le liquide amnionique augmentent progressivement. H ritier le plus grand FIGURE 21-18 Vue sagittale du sac avant expos et des fragments d ciduals attach s apr s dilatation cervicale pendant le travail. (Redessin de MacDonald PC, Casey ML : Naissance pr matur e. Sci Am 3:42, 1996.) Cependant, l' l vation de la concentration dans le Luid amnionique est d montrable apr s le d but du travail. Ces niveaux plus lev s sont probablement dus la dilatation du col de l'ut rus et l'exposition du tissu d cidual (Fig. 21-18). On pense que ces niveaux plus lev s dans le sac avant, par rapport ceux dans le compartiment sup rieur, suivent une r ponse inflammatoire qui signale les v nements menant au travail actif. Ensemble, l'augmentation des concentrations de cytokines et de prostaglandines d grade davantage la matrice extracellulaire, affaiblissant ainsi les membranes f tales. Les endoth lines sont une famille de 21 acides amin s qui induisent puissamment la contraction du myom tre (Word, 1990). Le r cepteur de l'endoth line A est exprim pr f rentiellement dans les muscles lisses et, lorsqu'il est activ , il entra ne une augmentation du calcium intracellulaire. L'endoth line-1 est produite dans le myom tre des gestations terme et est capable d'induire la synth se d'autres m diateurs contractiles tels que les prostaglandines et les m diateurs inflammatoires (Momohara, 2004 ; Sutclife, 2009). La n cessit de l'endoth line-1 dans la physiologie normale de la parturition reste tablir. Deux r cepteurs de l'angiotensine II li s aux prot ines G sont exprim s dans l'ut rus-AT1 et AT2. Chez les femmes non enceintes, le r cepteur AT2 pr domine, mais le r cepteur ATI est exprim pr f rentiellement en gravidas (Cox, 1993). La liaison de l'angiotensine II au r cepteur de la membrane plasmique provoque la contraction. Pendant la grossesse, le muscle lisse vasculaire qui exprime le r cepteur AT2 est r fractaire aux effets presseurs de l'angiotensine II perfus e (Chap. 4, p. 63). Physiologie du travail 41 7 PHASE 4 : LE PUERP RIUM Imm diatement et pendant environ une heure apr s l'accouchement, le myom tre reste contract de mani re persistante. Cela comprime directement les gros vaisseaux ut rins et permet la thrombose de leurs lumi res pour pr venir l'h morragie. celle-ci est g n ralement augment e par des agents ut rotoniques endog nes et pharmacologiques (Chap. 27, p. 526). L'involution ut rine et la r paration cervicale sont des processus de remodelage rapides qui restaurent ces organes l' tat non enceinte. Ils prot gent l'appareil reproducteur de l'invasion par les micro-organismes commensales et restaurent la r activit de l'endom tre la cyclicit hormonale normale. Au cours de la puerp ralit pr coce, la lactogen se et l' jection du lait commencent dans les glandes mammaires (Chap. 36, p. 656). Le r tablissement de l'ovulation signale la pr paration la prochaine grossesse. L'ovulation se produit g n ralement dans les 4 6 semaines suivant la naissance. Cependant, elle d pend de la dur e de l'allaitement et de l'anovulation induite par la prolactine, de l'anovulation et de l'am norrh e. Akgul Y, Holt R, Mummert M, et al : Changements dynamiques dans la composition des glycosamino glycanes cervicaux pendant la grossesse normale et l'accouchement pr matur . Endocrinologie 153(7) :3493,o2012 Akgul Y, Word A, Ensign LM, et al : L'hyaluronane dans l' pith lium cervical prot ge contre les naissances pr matur es m di es par les infections.] Clin Invest 124(12) :5481, 20o14 Akins ML, Luby-Phelps K, Bank A, et al : Ramollissement cervical pendant la grossesse : changements r gul s dans la r ticulation du collag ne et la composition des prot ines matricellulaires chez la souris. Bioi Reprod 84(5) : 1 053, 2011 Alperin M, Lawley OM, Esparza MC, et al : Adaptations induites par la grossesse dans la structure intrins que des muscles pelviens du rat. Am ] Obstet Gynecol 213(2) :191 e191, 2015 Ambrus G, Rao CV : Nouvelle r gulation des jonctions lacunaires des cellules musculaires lisses myom triales humaines enceintes par la gonadotrophine chorionique humaine. Endocrinologie 135(6) :2772, 1994 Ameye L, Young MF : Souris d ficientes en petits prot oglycanes riches en leucine : nouveaux mod les in vivo pour l'ost oporose, l'arthrose, le syndrome d'Ehlers-Danlos, la dystrophie musculaire et les maladies corn ennes. Glycobiologie 12(9) : 107R, 2002 Anum EA, Hill LD, Pandya A, et al : Tissu conjonctif et troubles connexes et naissance pr matur e : indices des g nes contribuant la pr maturit . Placenta 30(3) :207, 2009 Astle S, Thornton S, Slater OM : Identification et localisation des r cepteurs de la prostaglandine E2 dans le myom tre humain des seg |
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Obstétrique de Williams | , et les facteurs pr disposants comprennent la multiparit , le placenta praevia, l'hydramnios et les anomalies ut rines (Chap. 23, p. 452). Parfois, les axes f tal et maternel peuvent se croiser un angle de 45 degr s, formant un mensonge oblique. Le sien est instable et devient longitudinal ou transversal pendant le travail. La partie pr sentatrice est la partie du corps f tal qui se trouve soit en avant dans le canal g nital, soit proximit de celui-ci. Il peut g n ralement tre ressenti travers le col de l'ut rus lors de l'examen vaginal. En cons quence, dans les mensonges longitudinaux, la partie pr sentatrice est soit la t te du f tus, soit la culasse, cr ant respectivement des pr sentations c phaliques et par le si ge. Lorsque le f tus se trouve transversalement avec l'axe long, l' paule est la partie pr sentatrice. Le tableau 22-1 d crit l'incidence de ces diverses pr sentations. Ces pr sentations sont class es en fonction de la relation entre la t te et le corps du f tus (Fig. 22-1). Habituellement, la t te est fortement inclin e de sorte que le menton entre en contact avec la poitrine. La fontanelle occipitale est la partie pr sentatrice, et cette pr sentation est appel e pr sentation du vertex ou de l'occiput. Beaucoup moins souvent, le cou du f tus peut tre fortement allong de sorte que l'occiput et le dos entrent en contact, et le visage est au premier plan dans la pr sentation du canal de naissance. La t te f tale peut prendre une position entre ceux-ci Extr mes. Lorsque le cou n'est que partiellement lex , la fontanelle ant rieure (grande) peut pr senter une pr sentation sincput. Lorsque le cou n'est que partiellement tendu, le sourcil peut merger-pr sentation des sourcils. Ces deux derniers sont g n ralement transitoires. Au fur et mesure que le travail progresse, les pr sentations du sinciput et des sourcils se transforment presque toujours en pr sentations de sommets ou de visages par lexion ou extension du cou, respectivement. Ne pas le faire peut conduire la dystocie, discut e au chapitre 23 (p. 452). FIGURE 22-1 Mensonge longitudinal. Pr sentation c phalique. Diff rences d'attitude du corps f tal dans (A) le vertex, (B) le sinciput, (C) le sourcil et (0) les pr sentations faciales. Notez les changements dans l'attitude du f tus par rapport au sommet du f tus lorsque la t te du f tus devient moins fl chie. Le terme f tus se pr sente g n ralement avec le vertex, le plus logiquement parce que l'ut rus est piriforme ou en forme de poire. Bien que la t te f tale terme soit l g rement plus grande que la culasse, l'ensemble du p le podalique du f tus, c'est- -dire le si ge et les extr mit s, est plus volumineux et plus mobile que le p le c phalique. Le p le c phalique est compos de la t te f tale uniquement. Jusqu' environ 32 semaines, la cavit amnionique est grande par rapport la masse f tale, et le f tus n'est pas encombr par les parois ut rines. Par la suite, cependant, le rapport du volume de luide amnionique diminue par rapport la masse f tale en croissance. En cons quence, les parois ut rines sont appos es plus pr s des parties f tales. Le f tus oriente sa polarit pour utiliser le fond d' il plus spacieux pour son p le podalique plus volumineux et plus mobile. L'incidence lev e de la pr sentation par le si ge chez les f tus hydroc phales est en accord avec cette th orie, car le p le c phalique f tal plus grand n cessite plus d'espace que son p le podalique. L'incidence de la pr sentation par le si ge diminue avec l' ge gestationnel et est d'environ 3 % terme. Lorsque le f tus pr sente un si ge, les trois configurations g n rales sont les pr sentations grade, compl te et ootling, d crites au chapitre 28 (p. 539). La pr sentation par le si ge peut r sulter de circonstances qui emp chent la tenue de la version normale. Un exemple est un septum qui fait saillie dans la cavit ut rine (Chap. 3, p. 45). Les variations de l'attitude f tale, en particulier l'extension de la colonne vert brale comme on le voit chez les culottes franches, peuvent galement emp cher le f tus de tourner. Si le placenta est implant dans le segment ut rin inf rieur, il peut d former l'anatomie intra-ut rine normale et entra ner une pr sentation par le si ge. Dans les derniers mois de la grossesse, le f tus adopte une posture caract ristique d crite comme l'attitude ou l'habitus (voir Fig. 22-1). En r gle g n rale, le f tus forme une masse ovo de qui correspond peu pr s la forme de la cavit ut rine. Le f tus se replie sur lui-m me pour cr er un dos convexe. La t te est nettement lex e ; le menton est presque en contact avec la poitrine ; les cuisses sont lex es sur l'abdomen ; et les jambes sont pli es au niveau des genoux. Dans toutes les pr sentations c phaliques, les bras se trouvent g n ralement en travers du thorax ou parall lement aux c t s. Le cordon ombilical emp che l'espace entre les FIGURE 22-2 Mensonge longitudinal. Pr sentation de Vertex. A. Occiput ant rieur gauche |
Obstétrique de Williams | (LOA). B. Occiput post rieur gauche (LOP). Extr mit s. Sa posture caract ristique r sulte du mode de croissance du f tus et de son adaptation la cavit ut rine. Des exceptions anormales cette attitude se produisent lorsque la t te f tale s' tend progressivement du sommet la pr sentation du visage. Il en r sulte un changement progressif de l'attitude du f tus, qui passe d'un contour convexe (fl chi) un contour concave ( tendu) de la colonne vert brale. La position fait r f rence la relation entre une partie choisie arbitrairement de la partie f tale et le c t droit ou gauche du canal g nital. Par cons quent, pour chaque pr sentation, il peut y avoir deux positions : droite ou gauche. L'occiput f tal, le menton (mentum) et le sacrum sont les points d terminants dans les pr sentations du vertex, de la face et du si ge, respectivement (hgs. 22 2 tant donn que la partie pr sentatrice peut tre en position gauche ou droite, il existe des occipitaux gauche et droit (LO et RO), les d signations mentales gauche et droite (LM et RM), et sacr e gauche et droite (LS et RS). De plus, la relation d'une partie donn e de la partie pr sente avec la partie ant rieure (A), transversale (T) ou post rieure (P) du bassin maternel est prise en compte. Comme le montrent les figures 22-2 22-6, il existe six vari t s de chacune des trois pr sentations. Ainsi, dans une pr sentation occiput, la pr sentation, la position et la vari t peuvent tre abr g es dans le sens des aiguilles d'une montre comme suit : Environ deux tiers de toutes les pr sentations de sommets sont en position d'occiput et un tiers droite. Dans les pr sentations de l' paule, l'acromion (omoplate) est la partie du f tus choisie arbitrairement pour l'orientation avec le bassin maternel. La figure 22-7 illustre un exemple de la terminologie parfois utilis e cette fin. L'acromion ou le dos du f tus peut tre dirig soit vers l'arri re, soit vers l'avant et vers le haut ou vers l'arri re. Parce qu'il est impossible de diff rencier exactement les diff rentes vari t s de pr sentation de l' paule par l'examen clinique et parce qu'une telle diff renciation sp cique n'a aucun but pratique, il est d'usage FIGURE 22-3 Mensonge longitudinal. Pr sentation de Vertex. Un. Occiput post rieur droit (RaP). B. Occiput droit transverse (Ran. Pour se r f rer tous les mensonges transversaux simplement comme des pr sentations d' paule. Un autre terme utilis est la position couch e transversale, avec le dos vers le haut ou vers le bas, ce qui est cliniquement important pour d cider du type d'incision pour l'accouchement par c sarienne (Chap. 23, p. 453). Plusieurs m thodes peuvent tre utilis es pour diagnostiquer la pr sentation et la position du f tus. L'examen abdominal peut tre effectu syst matiquement en utilisant les quatre man uvres d crites par L opold en 1894 et illustr es la figure 22-8. La m re est allong e sur le dos et confortablement positionn e, l'abdomen d nud . Ces man uvres peuvent tre difficiles voire impossibles r aliser et interpr ter si le patient est ob se, si le volume de lude amnionique est excessif ou si le placenta est implant ant rieurement. La premi re man uvre value le fond de l'ut rus. Il permet d'identifier le mensonge f tal et de d terminer quel p le f tal, c'est- -dire c phalique ou podalique, occupe le fond d' il. Le si ge donne la sensation d'une grande masse nodulaire, tandis que la t te est dure et ronde et est plus mobile. La deuxi me man uvre est accomplie lorsque les paumes sont plac es de chaque c t de l'abdomen maternel, et une pression douce mais profonde est exerc e. D'un c t , une structure dure et r sistante est feutr e : le dos. De l'autre, de nombreuses petites parties irr guli res et mobiles sont ressenties - les extr mit s f tales. En notant si ant rieur (ROA). L'orientation peut tre d termin e. FIGURE 22-4 Lie longitudinale. Pr sentation de Vertex. Occiput droit, le dos est dirig vers l'avant, la transversale ou l'arri re, le f tus FIGURE 22-5 Mensonge longitudinal. Pr sentation du visage. Positions du mentum ant rieur gauche et droit et du mentum post rieur droit. FIGURE 22-6 Mensonge longitudinal. Pr sentation du si ge. Sacre gauche FIGURE 22-7 Lie transversale. Acromiodorso-post rieur droit (RADP). Le post rieur (LSP). L' paule du f tus est la droite de la m re et le dos est post rieur. et ses coll gues (1993), des cliniciens exp riment s ont identifi avec pr cision la malpr sentation f tale l'aide des man uvres de Leopold avec une sensibilit lev e (88 %), une sp cicit de 94 %, une valeur pr dictive positive de 74 % et une valeur pr dictive n gative de 97 %. Avec l'exp rience, il est possible d'estimer la taille de le f tus avec ces man uvres (Field, 1995). Cependant, et surtout chez une femme ob se, les estimations par palpation et le poids r el la naissance sont souvent mal corr l s (Fox, 2009 ; Goetzinger, 2014 ; Noumi, 2005). Avant le travail, le diagnostic de la p |
Obstétrique de Williams | r sentation et de la position f tales par l'examen vaginal est souvent peu concluant car la partie pr sentatrice doit tre palp e travers un col de l'ut rus ferm et un segment ut rin inf rieur. Au d but du travail et apr s la dilatation cervicale, les pr sentations du vertex et leurs positions sont reconnues par la palpation des diff rentes sutures f tales et fontanelles. Les pr sentations du visage et du si ge sont identifi es par la palpation des traits du visage ou du sacrum f tal et du p rin e, respectivement. Lors de cet examen vaginal, il est conseill de poursuivre une routine deinite, compos e de quatre mouvements. Tout d'abord, l'examinateur ins re deux doigts dans le vagin et trouve la partie pr sentatrice. Diff renciation du vertex, FIGURE 22-8 Man uvres de L opold (A-D) effectu es chez le f tus avec une position longitudinale dans la face gauche, et le si ge est ensuite en position ant rieure accomocciput (LOA). La troisi me man uvre permet de confirmer la pr sentation f tale. Le pouce et les ing rences d'une main saisissent la partie inf rieure de l'abdomen maternel juste au-dessus de la symphyse pubienne. Si la partie pr sentatrice n'est pas engag e, une masse mobile sera ressentie, g n ralement la t te. La diff renciation entre la t te et la culasse se fait comme lors de la premi re man uvre. La quatri me man uvre permet de d terminer le degr de descente. L'examinateur fait face aux pieds de la m re, et les pointes des deux mains sont positionn es de chaque c t de la partie pr sentatrice. Ils exercent une pression vers l'int rieur, puis font glisser la caudade le long de l'axe de l'entr e pelvienne. Dans de nombreux cas, lorsque la t te est descendue dans le bassin, l' paule ant rieure ou l'espace cr par le cou peuvent tre facilement s par s de la t te dure. La palpation abdominale peut tre effectu e tout au long des derniers mois de la grossesse et pendant et entre les contractions du travail. Du moins dans le pass , selon Lydon-Rochelle, se pliait volontiers. Deuxi mement, si le vertex est pr sent, les doigts sont dirig s vers l'arri re, puis balay s vers l'avant sur la t te f tale vers la symphyse maternelle (Fig. 22-9). Lors de ce mouvement, les doigts croisent n cessairement la suture sagittale, et son parcours lin aire est d limit . Ensuite, les positions des deux fontanelles, situ es chaque extr mit de la suture sagittale, sont d termin es. Pour cela, les doigts sont pass s dans l'extension la plus ant rieure de la suture sagittale, et la fontanelle rencontr e cet endroit est examin e et identifi e. Les doigts passent le long de la suture jusqu' l'autre extr mit de la t te jusqu' ce que l'autre fontanelle soit palp e et dif rentielle (Fig. 10). Enfin, la station, ou la mesure dans laquelle la partie pr sentatrice est descendue dans le bassin, peut galement tre tablie ce moment-l (p. 436). l'aide de ces man uvres, les diff rentes sutures et fontanelles sont d termin es (Fig. 29-1, p. 554). identification, en particulier chez les femmes ob ses ou chez les femmes pr sentant des l sions musculaires FIGURE 22-9 Localisation de la suture sagittale par examen vaginal. parois abdominales. Par rapport aux examens num riques, l' chographie pour la d termination de la position de la t te f tale pendant la deuxi me tape du travail est plus pr cise (Ramphul, 2014 ; Wiafe, 2016). Dans la plupart des cas, le vertex p n tre dans le bassin avec la suture sagittale situ e dans le diam tre pelvien transversal. Le f tus entre dans le bassin en position transverse de l'occiput gauche (LO) plus souvent qu'en position transverse de l'occiput droit (RO) (Caldwell, 1934). Dans les positions ant rieures de l'occput - LOA ou ROA - soit la t te entre dans le bassin avec l'occiput tourn de 45 degr s vers l'avant par rapport la position transversale, soit cette rotation se produit par la suite. Le m canisme du travail dans toutes ces pr sentations est g n ralement similaire. Les changements de position de la partie pr sentatrice n cessaires la navigation dans le canal pelvien constituent le m canismes du travail. Les mouvements cardinaux du travail sont l'engagement, la descente, la lexion, la rotation interne, l'extension, la rotation externe et l'expulsion Pendant le travail, ces mouvements sont non seulement s quentiels, mais pr sentent galement un grand chevauchement temporel. Par exemple, dans le cadre de l'engagement, il y a la fois flexion et descente de la t te. Il est impossible que les mouvements soient termin s moins que la partie de pr sentation ne descende simultan ment. Concomitamment, les contractions ut rines entra nent d'importantes modifications de l'attitude f tale, ou habitus, en particulier apr s que la t te est descendue dans le bassin. Ces changements consistent principalement en un redressement du f tus, avec une perte de la convexit dorsale et une application plus rapproch e des extr mit s sur le corps. En cons quence, l'ovo de f tal est transfo |
Obstétrique de Williams | rm en un cylindre, la plus petite section transversale possible passant g n ralement par le canal g nital. FIGURE 22-10 Diff renciation des fontanelles par l'examen vaginal. Le m canisme par lequel le diam tre bipari tal - le plus grand diam tre transversal dans une pr sentation occiput - passe travers l'entr e pelvienne est appel engagement. La t te f tale peut s'engager au cours des derni res semaines de la grossesse ou pas avant le d but du travail. Chez de nombreux multipares et certains nullipares, la t te f tale se d place librement au-dessus de l'entr e pelvienne au d but du travail. Dans ce cas, la t te est parfois qualifi e de flottante . Une t te de taille normale ne s'engage g n ralement pas avec sa suture sagittale dirig e vers l'ant ropost rieur. Au lieu de cela, comme nous l'avons vu, la t te f tale p n tre g n ralement dans l'entr e pelvienne de mani re transversale ou oblique. Segel et ses coll gues (2012) ont analys le travail chez 5341 femmes nullipares et ont constat que l'engagement de la t te f tale avant le d but du travail n'affectait pas les taux d'accouchement vaginal dans le travail spontan ou provoqu . La t te f tale a tendance s'adapter l'axe transversal de l'entr e pelvienne, tandis que la suture sagittale, tout en restant parall le cet axe, peut ne pas se trouver exactement mi-chemin entre la symphyse et le promontoire sacr . La suture sagittale est souvent d vi e soit vers l'arri re vers le promontoire, soit vers l'avant vers la symphyse (Fig. 22-12). Une telle d s lection lat rale vers une position plus ant rieure ou post rieure dans le bassin est appel e asynclitisme. Si la suture sagittale s'approche du promontoire sacr , une plus grande partie de l'os pari tal ant rieur se pr sente aux doigts examinateurs, et la condition est appel e asynclitisme ant rieur. Si, cependant, la suture sagittale se trouve pr s de la symphyse, une plus grande partie de l'os pari tal post rieur se pr sentera, et la condition est appel e asynclitisme post rieur. En cas d'asynclitisme post rieur extr me, l'oreille post rieure peut tre facilement palp e. Les degr s mod r s d'asynclitisme sont la r gle dans le travail normal. Cependant, si elle est grave, la condition est une raison fr quente de disproportion c pha-lopelvien, m me avec un bassin de taille normale. La t te f tale successive qui s' loigne de l'asynclitisme post rieur l'asynclisme ant rieur facilite la descente. Ce mouvement est la premi re demande pour l'accouchement du nouveau-n . Chez les nullipares, l'engagement peut avoir lieu avant le d but du travail, et la descente ult rieure peut ne pas suivre avant le d but de la deuxi me tape. Dans les multipares, la descente commence g n ralement par l'engagement. La descente est provoqu e par une ou plusieurs des quatre forces suivantes : (1) la pression du liquide amnionique, (2) la pression directe du fond d' il sur le si ge avec contractions, (3) l'effort d'appui des muscles abdominaux maternels, et (4) l'extension et le redressement du corps f tal. 1.T te flottante, avant l'engagement 5.Extension compl te 2.Engagement, descente, flexion 6.Restitution (rotation externe) 3.Descente ult rieure, rotation interne 7.Sortie de l' paule ant rieure FIGURE 22-11 Mouvements cardinaux du travail et de l'accouchement partir d'une position ant rieure de l'occiput gauche. 4.Rotation compl te, d but de l'extension 8.Accouchement de l' paule post rieure Asynclitisme ant rieur Synclitisme normal Asynclitisme post rieur '\ '\, ,/>,I '.-Plan frontal occipito-sagittal - _.. Suture pari tale ant rieure Plan d'entr e pelvienne Pari tal post rieur FIGURE 22-12 Synclitisme et asynclitisme. D s que la t te descendante rencontre une r sistance, que ce soit du col de l'ut rus, des parois pelviennes ou du bas pelvien, elle se lex re normalement. Avec ce mouvement, le menton est mis en contact plus intime avec le thorax f tal, et le diam tre sous-occipitobregmatique sensiblement plus court est substitu au diam tre occipitofrontal plus long (Fig. 22-13). Son mouvement d tourne progressivement l'occiput de l'axe transversal. Habituellement, l'occiput tourne vers l'avant vers la symphyse pubienne, mais moins fr quemment, il peut tourner vers l'arri re FIGURE 22-13 L'action du levier produit la flexion de la t te. La conversion du diam tre occipitofrontal (gauche) au diam tre sous-occipitobregmatique (droit) r duit g n ralement le diam tre ant ropost rieur de pr s de 12 9,5 cm. vers le creux du sacrum (Figs. 22-14 et 22-15). La rotation interne est essentielle pour la fin du travail, sauf lorsque le f tus est exceptionnellement petit. Calkins (1939) a tudi plus de 5000 femmes en travail pour d terminer le moment de la rotation interne. Il a conclu que dans environ les deux tiers, la rotation interne est termin e au moment o la t te atteint le bas pelvien ; dans environ un autre quatri me, la rotation interne est termin e peu de temps apr s que la t te atteint le bas pelvien |
Obstétrique de Williams | ; et dans les 5 % restants, il n'y a pas de rotation. Lorsque la t te ne tourne pas jusqu' ce qu'elle atteigne le plancher pelvien, elle tourne g n ralement au cours d'une ou deux contractions suivantes en multipares. Chez les nullipares, la rotation se produit g n ralement au cours des trois cinq contractions suivantes. Apr s la rotation interne, la t te fortement fl chie atteint la vulve et subit une extension. Si la t te fortement fl chie, en atteignant le plancher pelvien, ne s' tendait pas mais tait pouss e plus bas vers le bas, elle empi terait sur la partie post rieure du p rin e et serait finalement forc e travers les tissus p rin aux. Cependant, lorsque la t te appuie sur le plancher pelvien, deux forces entrent en jeu. La premi re force, exerc e par l'ut rus, agit plus post rieurement, et la seconde, fournie par le plancher pelvien r sistant et la symphyse, agit plus ant rieurement. Le vecteur r sultant est dans la direction de l'ouverture de la vulve, provoquant ainsi une extension de la t te. Il met la base de l'occiput en contact direct avec le bord inf rieur de la symphyse pubienne (voir Fig. 22-14). Avec la distension progressive du p rin e et de l'ouverture vaginale, une partie de plus en plus importante de l'occiput appara t progressivement. La t te na t lorsque l'occiput, la bregma, le front, le nez, la bouche et le menton passent successivement sur le bord ant rieur du p rin e. Imm diatement apr s son accouchement, la t te tombe vers le bas de sorte que le menton repose sur l'anus maternel. la t te livr e subit ensuite une restitution (voir Fig. 22-11). Si l'occiput tait l'origine dirig vers la gauche, il tourne FIGURE 22-14 M canisme du travail pour la position transversale de l'occiput gauche, vue lat rale. A. Engagement avec asynclitisme post rieur au bord pelvien. Lors de la descente, la suture sagittale est alors d vi e vers le sacrum. B. Cela conduit un asynclitisme ant rieur. C. Rotation et descente internes. D. Rotation interne et descente ult rieures avec extension du cou. FIGURE 22-15 M canisme du travail pour la position post rieure de l'occiput droit montrant la rotation ant rieure. vers la tub rosit ischiatique gauche. S'il tait l'origine dirig vers la droite, l'occiput tourne vers la droite. La remise de la t te en position oblique est suivie d'une rotation externe termin e pour atteindre nouveau une position transversale. Ce mouvement correspond la rotation du corps f tal et sert mettre en relation son diam tre bisacromial avec le diam tre ant ropost rieur de la sortie pelvienne. HUS, une paule est ant rieure derri re la symphyse et l'autre est post rieure. Son mouvement est apparemment provoqu par les m mes facteurs pelviens qui ont produit la rotation interne de la t te. Presque imm diatement apr s la rotation externe, l' paule ant rieure appara t sous la symphyse pubienne, et le p rin e est rapidement distendu par l' paule post rieure. Apr s l'accouchement des paules, le reste du corps passe rapidement. Lorsque l' paule ant rieure est troitement coinc e sous la symphyse, une dystocie de l' paule est diagnostiqu e, qui est d crite au chapitre 27 (p. 520). Dans environ 20 % des accouchements, le f tus p n tre dans le bassin en position d'occiput post rieur (OP) (Caldwell, 1934). L'occiput post rieur droit (RaP) est l g rement plus fr quent que l'occiput post rieur gauche (LOP). Il semble probable, d'apr s les preuves radiographiques, que les positions post rieures sont plus souvent associ es un bassin ant rieur troit. Ils sont galement plus fr quemment observ s en association avec la placentation ant rieure (Gardberg, 1994a). Dans la plupart des pr sentations post rieures de l'occiput, le m canisme du travail est identique celui observ dans les vari t s transversale et ant rieure, sauf que l'occiput doit pivoter vers l'int rieur de la symphyse pubienne de 135 degr s, au lieu de 90 et 45 degr s, respectivement (voir Fig. 22-15). Des contractions efficaces, un lexion de la t te ad quat et une taille f tale moyenne permettent la plupart des occiputs positionn s vers l'arri re de pivoter rapidement d s qu'ils atteignent le bas pelvien, et le travail n'est pas prolong de mani re appr ciable. Dans peut- tre 5 10 % des cas, cependant, la rotation peut tre incompl te ou ne pas avoir lieu du tout, surtout si le f tus est gros (Gardberg, 1994b). De mauvaises contractions, un lexion de la t te d fectueux ou une analg sie p ridurale, qui diminue la pouss e musculaire abdominale et d tend les muscles du plancher pelvien, peuvent pr disposer une rotation incompl te. Si la rotation est incompl te, un arr t transversal peut en r sulter. Si aucune rotation vers la symphyse n'a lieu, l'occiput peut rester en position occiput post rieure directe, une condition connue sous le nom d'occiput post rieur persistant. Les deux peuvent conduire la dystocie et l'accouchement par c sar. Les techniques de rotation manuelle des positions OP OA so |
Obstétrique de Williams | nt illustr es au chapitre 29 (p. 560). Dans les pr sentations de sommets, la main-d' uvre modifie la forme de la t te du f tus. Lors d'un travail prolong avant une dilatation cervicale compl te, la partie du cuir chevelu f tal situ e imm diatement au-dessus de l'orifice cervical devient d mateuse. Son gonflement est connu sous le nom de Caput succedaneum (Rig. 22-16). Il atteint g n ralement une paisseur de quelques millim tres seulement, mais lors de travaux prolong s, il peut tre suicidemment tendu FIGURE 22-16 Moulage consid rable de la formation de la t te et du succedaneum chez un nouveau-n r cemment mis au monde. pour viter la diff renciation des diff rentes sutures et fontanelles. Le plus souvent, le caput se forme lorsque la t te se trouve dans la partie inf rieure du canal g nital et souvent seulement apr s avoir rencontr la r sistance d'une sortie vaginale rigide. Parce qu'il se d veloppe sur la zone la plus d pendante de la t te, on peut d duire la position originale de la t te f tale en notant l'emplacement du caput succedaneum. Le moulage fait r f rence aux changements dans la forme osseuse de la t te f tale la suite de forces de compression externes (voir Fig. 22-16). Peut- tre li aux contractions de Braxton Hicks, un certain moulage se d veloppe avant le travail. La plupart des tudes indiquent qu'il y a rarement chevauchement des os pari taux. Un m canisme de verrouillage au niveau des sutures coronaire et lambdo dale emp che en fait un tel chevauchement (Carlan, 1991). Le moulage permet d'obtenir un diam tre suboccipitobregmatique raccourci et un diam tre mentovertical allong . Ces changements sont de la plus haute importance chez les femmes ayant des bassins contract s ou des pr sentations asynclitiques. Dans ces circonstances, le Le degr de capacit de moulage de la t te peut faire la diff rence entre un accouchement vaginal spontan et un accouchement op ratoire. Certaines publications plus anciennes ont cit un moulage s v re de la t te comme une cause de traumatisme c r bral possible. En raison de la multitude de facteurs associ s, par exemple, un travail prolong avec septic mie f tale et acidose, il est impossible de lier le moulage des s quelles neurologiques f tales ou n onatales pr sum es. 10e cas de moulage se r solvent dans la semaine suivant l'accouchement, bien que des cas persistants aient t d crits (Graham, 2006). La diff renciation du moulage, du caput succedaneum et du c phaloh matome est discut e au chapitre 33 (p. 628). Le plus grand obstacle la compr hension du travail normal est de reconna tre son d but. La d finition stricte du travail est : des contractions ut rines qui entra nent une facement d montrable et une dilatation du col de l'ut rus. Cela n'aide pas facilement le clinicien d terminer quand le travail a r ellement commenc , car ce diagnostic n'est confirm que r trospectivement. Plusieurs m thodes peuvent tre utilis es pour marquer son d but. On d finit l'apparition comme le moment o les contractions douloureuses deviennent r guli res. Malheureusement, une activit ut rine qui cause de l'inconfort, mais qui ne repr sente pas le vrai travail, peut se d velopper FIGURE22-17 Courbes moyennes du travail pour les femmes ayant une grossesse terme unique se pr sentant lors d'un travail spontan avec accouchement vaginal pour nullipares de 1959 1966 par rapport celles de 2002 2008. (Redessin de Laughon SK, Branch W, Beaver J, et al : Changements dans les mod les de travail sur 50 ans. Am J Obstet Gynecol 206:419.e1.9, 2012.) tout moment de la grossesse. Le faux travail s'arr te souvent spontan ment, ou il peut voluer rapidement vers des contractions efficaces. Une deuxi me m thode d finit le d but du travail comme commen ant au moment de l'admission dans l'unit de travail. Aux tats-Unis, l'admission pour le travail est souvent bas e sur l'ampleur de la dilatation cervicale accompagn e de contractions douloureuses. Si une femme a des membranes intactes, une dilatation cervicale de 3 4 cm ou plus est pr sum e tre un seuil raisonnablement fiable pour le diagnostic du travail. Dans ce cas, le d but du travail commence au moment de l'admission. Sa m thode pr somptive permet d' viter de nombreuses incertitudes dans le diagnostic du travail au cours des premiers stades de la dilatation cervicale. Laughon et associ s (2012) ont compar la dur e du travail spontan terme dans les nulliparas dispens s aux tats-Unis entre 1959 et 1966 celle de ceux dispens s de 2002 2008. Comme le montre la figure 22-17, au cours de ces 50 ann es, la dur e du travail a augment d'environ 2 heures. Premi re tape du travail Pour le travail, Friedman (1954) a d crit un motif sigmo de caract ristique en repr sentant graphiquement la dilatation cervicale en fonction du temps. Son approche graphique, bas e sur des observations statistiques, a chang la gestion du travail. Friedman a d velopp le concept de trois divisions fonctionnelles |
Obstétrique de Williams | du travail pour d crire les objectifs physiologiques de chaque division (Fig. 22-18). Tout d'abord, lors de la division pr paratoy, bien que le col de l'ut rus se dilate peu, ses composants conjonctifs changent consid rablement (Chap. 21, p. 413). La s dation et l'analg sie par conduction sont capables d'arr ter cette division du travail. La division dilatationnelle, au cours de laquelle la dilatation se d roule son rythme le plus rapide, n'est pas affect e par la s dation. Enfin, la division pelvienne commence avec la phase de d c l ration de la dilatation cervicale. Les m canismes de travail classiques qui impliquent les mouvements cardinaux du f tus de la pr sentation c phalique ont lieu principalement au cours de cette division pelvienne. Dans la pratique, cependant, le d but de la division pelvienne est rarement clairement identifiable. Comme le montre la figure 22-18, le sch ma de dilatation cervicale pendant les divisions pr paratoires et dilatationnelles du travail normal est une courbe sigmo de. Deux phases de dilatation cervicale sont d finies. La phase latente correspond la division pr paratoire, et 0i ::'a des courbes de dilatation et de descente en : (1) une division pr paratoire, comprenant les phases de latence et d'acc l ration ; (2) une division dilatationnelle, occupant la phase de pente maximale ; et (3) une division pelvienne, englobant la fois la phase de d c l ration et la deuxi me tape en m me temps que la phase de pente maximale de descente. (Redessin de Friedman EA : Travail : valuation et gestion cliniques, 2e d. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978.) de la phase active la dilatation division. Friedman a ensuite subdivis la phase active en phase d'acc l ration, en phase de pente minimale et en phase de d c l ration (Fig. 22-19). Le d but du travail latent, tel qu'il est d crit par Friedman (1972), est le moment o la m re per oit des contractions r guli res. La phase h latente pour la plupart des femmes se termine une fois qu'une dilatation de 3 5 cm est atteinte. Son seuil peut tre cliniquement utilisable, car il d finit des limites de dilatation au-del desquelles on peut s'attendre un travail actif. Plus r cemment, un comit de consensus de l'American College of Obstetricians et ::0'a 0 1)':D FIGURE 22-19 Composite de la courbe de dilatation moyenne pour le travail nullipare. La premi re tape est divis e en une phase latente relativement plate et une phase active rapidement progressive. Dans la phase active, il y a trois composants identifiables qui comprennent une phase d'acc l ration, une phase de pente maximale et une phase de d c l ration. (Redessin de Friedman EA : Travail : valuation et gestion cliniques, 2e d. New York, Appleton-Century-Crofts, 1978.) -Hendricks, Brenner et Kraus Ledger Univ. du Michigan -Rodesch et al. Temple Univ. FIGURE 22-20 D roulement du travail chez les femmes primipares partir du moment de l'admission. Lorsque le point de d part sur l'abscisse commence avec l'admission l'h pital, une phase de latence n'est pas observ e. Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine (2016c) a red fini le travail actif pour qu'il commence 6 cm. On trouve une discussion plus approfondie de ces changements syndicaux au chapitre 23 (p. 445). Son concept de phase latente a une grande importance pour comprendre le travail humain normal, car le travail est consid rablement plus long lorsqu'une phase latente est incluse. Pour mieux illustrer cela, le travail a t diagnostiqu d s leur admission, plut t qu'avec le d but des contractions r guli res. Lorsque le travail est d fini de la m me mani re, les courbes de travail individuelles sont remarquablement comparables. Une phase de latence prolong e a t d finie par Friedman et Sachtleben (1963) comme une phase d passant 20 heures dans le nullipare, et 14 heures dans le multipara. Ces temps correspondaient aux 95e percentiles. Les facteurs qui ont influ sur la dur e de la phase latente comprennent une s dation excessive ou une analg sie p ridurale ; une condition cervicale d favorable, c'est- -dire paisse, non visible ou non dilat e ; et le faux travail. Parmi les femmes qui avaient re u une s dation lourde, 85 % ont finalement commenc le travail actif. Chez 10 % d'entre eux, les contractions ut rines ont cess , ce qui sugg re qu'elles avaient eu un faux travail. Les 5 % restants ont pr sent une persistance d'une phase latente anormale et ont n cessit une stimulation l'ocytocine. L'amniotomie a t d courag e en raison de l'incidence de 10 % du faux travail. Sokol et ses associ s (1977) ont signal une incidence de 3 4 % de phase latente prolong e, ind pendamment de la parit . Friedman (1972) a rapport que l'allongement de la phase latente n'a pas eu d'incidence n gative sur les taux de morbidit ou de mortalit f tale ou maternelle. Cependant, Chelmow et ses coll gues (1993) ont contest la croyance de longue date selon laquelle la prolongation de la phase de latenc |
Obstétrique de Williams | e est b nigne. L' volution du travail chez les nullipares a une signification particuli re car ces courbes r v lent toutes un changement rapide de la pente des taux de dilatation cervicale entre 3 et 5 cm (voir Fig. 22-20). Ainsi, une dilatation cervicale de 3 6 cm ou plus, en pr sence de contractions ut rines, peut tre consid r e comme repr sentant le seuil du travail actif. De m me, ces courbes fournissent des rep res utiles pour la gestion de la main-d' uvre. Si l'on se tourne nouveau vers Friedman (1955), la dur e moyenne du travail en phase active chez les nullipares tait de 4,9 heures. Mais, l' cart-type de 3,4 heures est important, par cons quent, la phase active a t signal e comme ayant un maximum statistique de 11,7 heures. En effet, les taux de dilatation cervicale variaient d'un minimum de 1,2 6,8 cm/h. Friedman (1972) a galement constat que les multipares progressent un peu plus rapidement pendant le travail en phase active, avec un taux normal minimum de 1,5 cm/h. Son analyse du travail en phase active d crit de mani re concomitante les taux de descente f tale et de dilatation cervicale (voir Fig. 22-18). La descente commence au stade ult rieur de la dilatation active, commen ant 7 8 cm chez les nulliparas et devenant plus rapide apr s 8 cm. Hendricks et ses coll gues (1970) ont contest les conclusions de Friedman sur le cours du travail humain normal. Leurs principales diff rences comprenaient : (1) l'absence de phase latente, (2) l'absence de phase de d c l ration, (3) la bri vet du travail et (4) la dilatation des taux similaires pour les nullipares et les multipares apr s 4 cm. Ils ont contest le concept de phase latente parce qu'ils ont observ que le col de l'ut rus se dilatait et s'orientait lentement pendant les 4 semaines pr c dant le travail. Ils ont soutenu que la phase de latence s' tait en fait d roul e sur plusieurs semaines. Hey a galement signal que le travail tait relativement rapide. Plus pr cis ment, le d lai moyen entre l'admission et la dilatation compl te tait de 4,8 heures pour les nullipares et de 3,2 heures pour les multiparas. D'autres ont r valu les courbes de travail de Friedman. Zhang et ses associ s (2010) ont tudi les dossiers de travail lectroniques de 62 415 parturientes ayant un travail spontan terme et un accouchement vaginal. Pour les nullipares, le temps m dian pour progresser de 4 5 cm tait de 1,3 heure, de 5 6 cm 0,8 heure, et par la suite, des centim tres suppl mentaires ont t gagn s environ toutes les 0,5 heure. Ils ont constat que le travail normal peut prendre plus de 6 heures pour progresser de 4 5 cm et plus de 3 heures pour progresser d'une dilatation de 5 6 cm. Les taux pour les multipares taient similaires de 4 6 cm. Ensuite, la main-d' uvre s'est acc l r e beaucoup plus rapidement dans les multipares. Les donn es de cette tude constituent la base de nouvelles directives concernant les indications d'accouchement par c sarienne pour l'arr t du travail pr sent es dans le document de consensus sur les soins obst tricaux par l'American College of Obstetrics and Gynecology et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2016c) et d crites au chapitre 23 (p. 444). Dans une tude r alis e l'h pital Parkland, l'analg sie p ridurale a permis d'allonger la phase active de la courbe de travail de Friedman de 1 heure (lexander, 2002). Son augmentation tait le r sultat d'une baisse l g re mais significative du taux de dilatation cervicale - 1,4 cm/h chez les femmes ayant re u une analg sie p ridurale, contre 1,6 cm/h chez celles sans analg sie. Plusieurs autres rapports notent galement que l'ob sit maternelle allonge les premiers stades du travail de 30 60 minutes (Chin, 2012 ; Kominiarek, 2011). Enfin, Adams et ses coll gues (2012) ont constat que la peur maternelle prolongeait le travail d'environ 45 minutes. Des anomalies de la phase active ont t signal es dans 25 % des travaux nullipares et 15 % des travaux multipares (Sokol, 1977). Friedman (1972) a subdivis les probl mes de phase active en troubles de la prolongation et de l'arr t. Les sch mas de travail anormaux, les crit res de diagnostic et les m thodes de traitement sont r sum s au chapitre 23 (p. 442). Deuxi me tape du travail : son stade commence par une dilatation cervicale compl te et se termine par l'accouchement f tal. La dur e m diane est d'environ 50 minutes pour les nullipares et d'environ 20 minutes pour les multiparas, mais elle est tr s variable (Kilpatrick, 1989). Chez une femme de parit sup rieure avec un vagin et un p rin e pr alablement dilat s, deux ou trois efforts expulsifs apr s une dilatation cervicale compl te peuvent entra ner un accouchement complet. l'inverse, chez une femme avec un bassin contract , avec un f tus volumineux ou avec des efforts expulsifs alt r s par l'analg sie de conduction ou la s dation, la deuxi me tape peut tre plus longue. Un indice de masse corporelle maternelle plus lev n'interf |
Obstétrique de Williams | re pas avec la dur e du travail au deuxi me stade (Carlhall, 2013 ; Robinson, 2011). Les anomalies de cette tape du travail sont d crites au chapitre 23 (p. 446). La dur e normale du travail peut tre obscurcie par les nombreuses variables cliniques qui influent sur le d roulement du travail dans les unit s obst tricales modernes. Kilpatrick et Laros (1989) ont signal que la dur e moyenne du travail de la premi re et de la deuxi me phase du travail tait d'environ 9 heures chez les nullipares sans analg sie r gionale, et que la limite sup rieure du 95e centile tait de 18,5 heures. Les temps correspondants pour les multipares taient une moyenne de 6 heures et un maximum au 95e centile de 13,5 heures. Ces auteurs ont d fini le d but du travail comme le moment o une femme se souvient de contractions r guli res et douloureuses toutes les 3 5 minutes qui ont conduit un changement cervical. Le travail spontan a t analys chez pr s de 25 000 femmes n es terme l'h pital Parkland au d but des ann es 1990. Pr s de 80 % des femmes ont t admises avec une dilatation cervicale de 5 cm ou moins. La dilatation paritaire - nullipares par rapport aux multipares - et la dilatation cervicale l'admission taient des d terminants significatifs de la dur e du travail spontan . Le d lai m dian entre l'admission et l'accouchement spontan pour toutes les parturientes tait de 3,5 heures, et 95 % de toutes les femmes ont accouch dans les 10,1 heures. Ces r sultats sugg rent que le travail humain normal est relativement court. R sum du travail normal Le travail se caract rise par sa bri vet et ses variations biologiques consid rables. Le travail actif peut tre diagnostiqu de mani re fiable lorsque la dilatation cervicale est de 3 cm en pr sence de contractions ut rines. Une fois ce seuil de dilatation cervicale atteint, on peut s'attendre une progression normale vers l'accouchement, en fonction de la parit , dans les 4 6 heures qui suivent. Les progr s pr vus au cours d'une deuxi me tape de 1 3 heures sont surveill s pour assurer la s curit du f tus. Enfin, la plupart des femmes en travail spontan , quelle que soit leur parit , si elles ne sont pas accompagn es, accoucheront dans les 10 heures environ suivant leur admission pour le travail spontan . L'insuffisance de l'activit ut rine est une cause fr quente et corrigible de progression anormale du travail. De m me, lorsque la dur e d'un travail par ailleurs normal d passe la norme attendue, des interventions autres que l'accouchement par c sarienne - ou par exemple, l'administration d'ocytocine - doivent tre prises en compte en premier. La gestion id ale du travail et de l'accouchement n cessite deux points de vue potentiellement oppos s de la part des cliniciens. Tout d'abord, l'accouchement doit tre reconnu comme un processus physiologique normal que la plupart des femmes exp rimentent sans complications. Deuxi mement, il faut s'attendre des complications intrapartum, qui surviennent souvent rapidement et de mani re inattendue. Ainsi, les cliniciens doivent simultan ment faire en sorte que chaque femme et ses soutiens se sentent l'aise, tout en assurant la s curit de la m re et du nouveau-n si des complications apparaissent soudainement. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ont collabor l' laboration de lignes directrices sur les soins p rinataux. Ces documents fournissent des renseignements d taill s sur le contenu appropri des soins intrapartum, y compris les exigences relatives au personnel et l' tablissement (tableau 22-2). Le travail et l'accouchement l'ext rieur de l'h pital sont lus par certaines parturientes. Cette option, ses risques et ses avantages sont examin s au chapitre 27 (p. 524). Le Congr s a promulgu l'EMT ALA en 1986 pour garantir l'acc s du public aux services d'urgence, quelle que soit la capacit de payer. Tous les h pitaux participant Medicare avec des services d'urgence doivent fournir un examen de d pistage appropri toute femme enceinte souffrant de contractions et se pr sentant au service des urgences pour valuation. La d finition d'une condition d'urgence fait sp cifiquement r f rence une femme enceinte qui a des contractions. Le travail est d fini comme le processus de l'accouchement commen ant par la phase latente du travail se poursuivant jusqu' l'expulsion du placenta. Une femme qui a des contractions est en travail r el moins qu'un m decin ne certifie qu'apr s un temps raisonnable d'observation, la femme est en faux travail. Une femme en travail v ritable est consid r e comme instable des fins de transfert interhospitalier jusqu' ce que le nouveau-n et le placenta soient mis au monde. Une femme stable peut toutefois tre transf r e la demande de la patiente ou par un m decin qui certifie que les avantages d'un traitement dans un autre tablissement l'emportent sur les risques de transfert. Les m decins et |
Obstétrique de Williams | les h pitaux qui enfreignent ces exigences f d rales s'exposent des sanctions civiles et la r siliation de la participation au programme Medicare. Identification de la main-d' uvre Les femmes enceintes sont invit es se pr senter t t dans le travail plut t que de procrastiner jusqu' ce que l'accouchement soit imminent, de peur qu'elles ne subissent un faux travail. L'admission pr coce est particuli rement importante si, au cours des soins antepartum, la femme, son f tus ou les deux pr sentent des facteurs de risque de complications intrapartum. Bien que la diff rence entre le faux travail et le vrai travail soit parfois difficile, le diagnostic peut g n ralement tre clarifi par la fr quence et l'intensit des contractions et par la dilatation cervicale. Pates et associ s (2007) ont tudi Une recommandation couramment utilis e donn e aux femmes enceintes. savoir, en l'absence de rupture des membranes ou de saignements, des contractions ut rines espac es de 5 minutes pendant 1 heure, c'est- -dire 12 contractions en 1 heure, peuvent signifier le d but du travail. Parmi les 768 femmes de cette tude l'h pital Parkland, le travail actif d fini comme une dilatation cervicale de 4 cm a t diagnostiqu dans les 24 heures chez les trois quarts des femmes avec 12 contractions par heure. Bailit et ses coll gues (2005) ont compar les r sultats du travail de 6121 femmes qui se pr sentaient en travail actif sous forme de contractions ut rines et de dilatation cervicale ::4 cm avec ceux de 2697 femmes qui se pr sentaient en phase latente. Les femmes admises pendant le travail en phase latente pr sentaient plus d'arr ts en phase active, un besoin plus fr quent de stimulation du travail l'ocytocine et des taux plus lev s de chorioamnionite. Il a t conclu que les interventions m dicales chez les femmes se pr sentant en phase latente pouvaient avoir t la cause d'anomalies ult rieures du travail. Dans les cas o un diagnostic de travail ne peut tre tabli avec certitude, l'observation pendant une p riode plus longue est souvent sage. Femmes qui se pr sentent l'h pital Parkland pour le travail 24 /7 ,. . Les sympt mes des semaines de gestatIon ou plus sont soigneusement valu s dans une unit de triage du travail contigu notre unit de travail et d'accouchement. Toutes les femmes qui se trouvent dans la zone de triage sont valu es par des infirmi res praticiennes et des infirmi res sages-femmes certifi es l'aide de protocoles crits. Les femmes dont la grossesse n'est pas compliqu e avec des membranes intactes et une dilatation cervicale < 4 cm b n ficient d'une surveillance f tale externe continue pendant une p riode pouvant aller jusqu' 2 heures. Les femmes diagnostiqu es avec le travail par un changement cervical ou des contractions ut rines persistantes sont admises. Apr s examen par un m decin, les femmes sans changement cervical ou avec diminution des contractions rentrent chez elles avec un diagnostic de faux travail. Dans une tude r cente, un total de 3949 femmes ayant des grossesses non compliqu es entre 416 semaines de gestation et 416 semaines ont t diagnostiqu es avec un faux travail. L'intervalle moyen entre la sortie de l'h pital et le moment o ils se sont pr sent s nouveau tait de 4,9 jours (Nelson, 2017). Dans le cadre de ce protocole, le cong de l'h pital avec faux travail terme n' tait pas associ des taux plus lev s d'issues n onatales d favorables ou d'accouchement par c sarienne. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) a approuv les unit s de triage obst tricale en milieu hospitalier. La pression art rielle, la temp rature, le pouls et la fr quence respiratoire maternels sont enregistr s. La fr quence cardiaque f tale est valu e l'aide d'un appareil Doppler portable, d'une chographie ou d'un f toscope. Le carnet de grossesse est rapidement examin pour identifier les complications. Les probl mes identifi s ou anticip s pendant les soins pr nataux doivent tre mis en vidence dans le carnet de grossesse. Le plus souvent, moins qu'il n'y ait eu un saignement sup rieur au spectacle sanglant, un examen cervical est effectu . L'index et le deuxi me ing rence gant s sont introduits dans le vagin tout en vitant la r gion anale. Au cours des soins pr nataux, la femme est inform e qu'il y a une fuite de lumi re dans le vagin et qu'elle doit le signaler rapidement. La rupture des membranes est importante pour trois raisons. Tout d'abord, si la partie pr sentatrice n'est pas ix e dans le bassin, le cordon ombilical peut prolapsus et tre comprim . Deuxi mement, le travail est susceptible de commencer bient t si la grossesse est terme ou proche. Si l'accouchement est retard apr s la rupture de la membrane, l'infection intra-ut rine et n onatale est plus probable mesure que l'intervalle de temps augmente (Herbst, 2007). Lors de l'examen au sp culum st rile, les membranes rompues sont diagnostiqu es si des flaques de liquide am |
Obstétrique de Williams | nionique dans le fornix post rieur ou des creux de liquide clair du canal cevical. Bien que plusieurs tests diagnostiques pour la d tection des membranes rompues aient t recommand s, aucun n'est totalement fiable. Si le diagnostic reste incertain, une autre m thode consiste d terminer le pH du vagin. Le pH des s cr tions vaginales varie normalement de 4,5 5,5, alors que celui du luid amnionique est g n ralement de > 0,0. L'utilisation de l'indicateur nitrazine pour identifier les membranes rompues est une m thode simple et assez fiable. Les papiers r actifs sont impr gn s de colorant, et la couleur de la r action entre ces bandelettes de papier et les luids vaginaux est interpr t e par comparaison avec un nuancier standard. Un pH sup rieur 6,5 est compatible avec la rupture des membranes. Des r sultats de test faussement positifs peuvent survenir avec une vaginose coexistante de sang, de sperme ou de bact rie, tandis que des tests faussement n gatifs peuvent entra ner une faible luminosit . D'autres tests pour identifier le luid amniaque comprennent l'arborisation ou la foug re du luid vaginal, ce qui sugg re un luid amnianique plut t que cervical. Le luide ammonique cristallise pour former un motif semblable celui d'une foug re en raison de ses concentrations relatives de chlorure de sodium, de prot ines et de glucides. La d tection de l'alpha-f toprot ine dans la vo te vaginale a t utilis e pour identifier le laide amnionique (Yamada, 1998). Bien que rarement requise, l'identification peut galement suivre l'injection de carmin d'indigo dans le sac amnionique via l'amniocent se abdominale. Enfin, les prot ines luidiques amnioniques sp ciques peuvent tre recherch es l'aide de dosages au point de service. Il s'agit notamment d'AmniSure, qui se lie l'alpha-microglobuline-1 placentaire, et de ROM Plus, qui d tecte la prot ine-1 liant le facteur de croissance de l'insuline et l'alpha-f toprot ine (Doret, 2013 ; Igbinosa, 2017). Le degr de facement cervical refl te la longueur du canal cervical par rapport celui d'un col de l'ut rus non faceux. Lorsque la longueur du col de l'ut rus est r duite de moiti , il est orient 50 %. Lorsque le col de l'ut rus devient aussi mince que le segment ut rin inf rieur adjacent, il est compl tement, ou 100 %, expos . La dilatation cervicale est d termin e en estimant le diam tre moyen de l'ouverture cervicale en balayant l'inger examinateur du bord de l'ouverture c r brale d'un c t celui du c t oppos . Le diam tre parcouru est estim en centim tres. On dit que le col de l'ut rus est compl tement dilat lorsque le diam tre mesure 10 cm, car la partie pr sentatrice d'un nouveau-n de taille terme peut g n ralement passer travers un col de l'ut rus aussi largement dilat . La position du col de l'ut rus est d termin e par la relation entre l'orifice cervical et la t te f tale et est class e comme post rieure, m diane ou ant rieure. En plus de la position, la consistance du col de l'ut rus est d termin e comme tant molle, irr guli re ou interm diaire entre les deux. La station heetale, c'est- -dire le niveau de la partie f tale qui se pr sente dans le canal g nital, est d crite en relation avec les pines ischiatiques. Ces pines se trouvent mi-chemin entre l'entr e pelvienne et la sortie pelvienne. Lorsque la partie la plus basse de la partie f tale qui se pr sente se trouve au niveau des pines, elle est d sign e s comme tant z ro (0) station. Dans le pass , le grand axe du canal g nital au-dessus et au-dessous des pines ischiatiques tait arbitrairement divis en tiers par certains et en cinqui mes (environ 1 em) par d'autres groupes. En 1989, l'American College of Obstetricians and Gynecologists a adopt la classification de station qui divise le bassin au-dessus et au-dessous des pines en ifths. Chaque if repr sente 1 em au-dessus ou au-dessous des pines. Comme la partie f tale qui se pr sente descend de l'entr e vers les pines ischiatiques, la d signation est -5, -4, -3, -2, -1i, puis 0 station. Sous les pines, lorsque la partie f tale pr sente descend, elle passe +1, +2, +3, +4 et +5 stations jusqu' l'accouchement. La station + 5 em correspond la t te f tale visible l'intro t. Si la partie avant de la t te f tale est la station 0 ou en dessous, la t te f tale s'est le plus souvent engag e - ainsi, le plan bipari tal est pass par l'entr e pelvienne. Si la t te est inhabituellement modifi e ou si l'ormation de caput succedaneum est tendue, ou les deux, il se peut que l'engagement n'ait pas eu lieu bien que la t te semble tre 0 station. Dans une tude r alis e dans cinq centres d'enseignement de Denver, des r sidents, des infirmi res et des professeurs ont t interrog s pour d terminer quelles d finitions taient utilis es pour d crire la station f tale (Carollo, 2004). Quatre d initions diff rentes taient en usage. De mani re troublante, ces enqu teurs ont constat que peu de soignants savaient que d'autres utilisa |
Obstétrique de Williams | ient diff rentes d finitions de station ! Dupuis et ses associ s (2005) ont test la fiabilit des estimations cliniques de la station en utilisant la position de la partie principale en centim tres au-dessus ou au-dessous des pines. Un simulateur d'accouchement a t utilis dans lequel la station a pu tre mesur e avec pr cision et compar e l'examen vaginal effectu par les cliniciens. Hey a rapport que les examinateurs cliniques avaient tort un tiers du temps. Ces caract ristiques - dilatation cervicale, facement, consistance, position et station f tale - sont valu es lors de la compilation du score de Bishop. Son score est couramment utilis pour pr dire le r sultat du d clenchement du travail et est discut au chapitre 26 (p. 505). Pris ensemble, ces facteurs sugg rent la faveur subjective du col de l'ut rus pour le succ s de l'induction. Lorsqu'une femme est admise en travail, le plus souvent, l'h matocrite ou la concentration d'h moglobine est v rifi e. L'h matocrite peut tre mesur facilement et rapidement. l'H pital Parkland, le sang est pr lev dans un tube de pr l vement standard contenant un anticoagulant. partir de l , un tube capillaire h parinis est rempli pour tourner dans une centrifugeuse microh matocrite dans l'unit de travail et d'accouchement. Il fournit une valeur d'h matocrite en 3 minutes. Le tube de pr l vement initial est galement envoy au laboratoire d'h matologie pour valuation si l'h matocrite au point de service est de <30 pour cent en volume. Un autre tube de sang tiquet est laiss coaguler et envoy la banque de sang pour un d pistage du groupe sanguin et des anticorps, si n cessaire. Un dernier chantillon est pr lev pour la s rologie de la syphilis et du virus de l'immunod ficience humaine (VIH). Dans certaines unit s de travail, un chantillon mictionn est examin chez toutes les femmes pour les prot ines et le glucose. l'H pital Parkland, cependant, nous obtenons un chantillon d'urine pour la d termination des prot ines chez les femmes hypertendues seulement (tableau 40-1, p. 712). Les femmes qui ne re oivent pas de soins pr nataux sont consid r es comme tant risque de contracter la syphilis, l'h patite B et le VIH, et des tudes de d pistage en laboratoire pour ces derniers, ainsi qu'un d pistage du groupe sanguin et des anticorps, sont effectu es (American Academy of Pediatrics et American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). Certains tats, par exemple le Texas, exigent des tests de routine pour la syphilis, l'h patite B et le VIH chez toutes les femmes admises dans les unit s de travail et d'accouchement, m me si ceux-ci ont t effectu s pendant les soins pr nataux. Gestion de la main-d' uvre de premi re tape D s que possible apr s l'admission, le reste de l'examen g n ral est termin . La meilleure fa on de d terminer si une grossesse est normale est de d terminer si une grossesse est normale lorsque tous les examens, y compris le dossier et l'examen de laboratoire, sont termin s. Un plan rationnel de surveillance du travail peut alors tre tabli en fonction des besoins du f tus et de la m re. tant donn que la dur e du travail varie consid rablement d'un individu l'autre, il n'est pas judicieux de faire des d clarations pr cises concernant la dur e pr vue du travail. En g n ral, le soulagement de la douleur doit d pendre des besoins et des d sirs de la femme. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) a d fini des objectifs optimaux pour les soins d'anesth sie en obst trique. il est discut en d tail au chapitre 25. Dans certaines unit s, les femmes peuvent choisir de passer une partie du travail dans un grand bain d'eau. Les ISK et les avantages sont d crits au chapitre 27 (p. 524). Ceci est discut en d tail au chapitre 24. Briely, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que pendant le premier stade du travail, en l'absence de toute anomalie, la fr quence cardiaque f tale soit v rifi e imm diatement apr s une contraction au moins toutes les 30 minutes, puis toutes les 15 minutes au cours de la deuxi me tape. Si la surveillance lectronique continue est utilis e, le tra age est valu au moins toutes les 30 minutes au cours de la premi re tape et au moins toutes les 15 minutes au cours de la deuxi me tape du travail. Pour les femmes dont la grossesse est risque, l'auscultation cardiaque f tale est pratiqu e au moins toutes les 15 minutes pendant la premi re tape du travail et toutes les 5 minutes pendant la deuxi me tape. La surveillance lectronique continue peut tre utilis e avec une valuation du trac toutes les 15 minutes pendant la premi re tape du travail et toutes les 5 minutes pendant la deuxi me tape. La temp rature, le pouls et la pression art rielle sont valu s au moins toutes les 4 heures. Si les membranes ont t rompues pendant de nombreuses heures avant le d but du travail ou s'il y a une |
Obstétrique de Williams | l vation limite de la temp rature, la temp rature est v rifi e toutes les heures. Bien que les contractions ut rines soient g n ralement valu es par surveillance lectronique, elles peuvent tre valu es quantitativement et qualitativement manuellement (Chap. 24, p. 478). Avec la paume de la main reposant l g rement sur l'ut rus, le moment du d but de la contraction est d termin . Son intensit est mesur e partir du degr d'irm de l'ut rus. Au plus fort des contractions efficaces, le doigt ou le pouce ne peut pas facilement indenter l'ut rus lors d'une contraction irm . Le moment o la contraction disap pears est not e ensuite. Sa s quence est r p t pour valuer la fr quence, la dur e et l'intensit des contractions. Au cours de la premi re phase du travail, la n cessit de proc der des examens vaginaux ult rieurs pour surveiller les changements cervicaux et la position de la partie pr sente variera consid rablement. Lorsque les membranes se rompent, un examen visant exclure un prolapsus du cordon ombilical est effectu rapidement si la t te f tale n' tait pas d finitivement engag e lors de l'examen pr c dent. La fr quence cardiaque f tale est galement v rifi e imm diatement et lors de la prochaine contraction ut rine pour aider d tecter la compression occulte du cordon ombilical. l'h pital Parkland, des examens pelviens p riodiques sont g n ralement effectu s des intervalles de 2 3 heures pour valuer la progression du travail. Les preuves impliquant le nombre d'examens vaginaux dans la morbidit li e aux infections sont convaincantes (Cahill, 2012 ; Soper, 1989). Les aliments et les liquides contenant des particules doivent tre retenus pendant le travail et l'accouchement. Le temps de vidange gastrique est remarquablement prolong une fois que le travail est tabli et que des analg siques sont administr s. En cons quence, les aliments ing r s et la plupart des m dicaments restent dans l'estomac et ne sont pas absorb s. Au lieu de cela, ils peuvent tre vomis et aspir s (Chap. 25, p. 499). Selon l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017), l'apport oral de quantit s mod r es de liquides clairs est raisonnable pour les femmes dont le travail n'est pas compliqu . Des quantit s modestes de liquides clairs tels que l'eau, le th clair, le caf noir, les boissons gazeuses, les sucettes glac es et les jus de fruits sans pulpe sont autoris es chez les femmes en travail sans complications. Chez ceux qui pr sentent des risques appr ciables d'aspiration ou ceux qui pr sentent des risques importants d'accouchement par c sarienne, des restrictions suppl mentaires peuvent tre instaur es. Par exemple, pour les personnes qui ont un accouchement par c sarienne planifi , les liquides sont arr t s 2 heures avant et les solides sont arr t s 6 8 heures avant la chirurgie (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Bien qu'un syst me de perfusion intraveineuse (IV) soit souvent tabli r guli rement au d but du travail, le besoin r el chez la femme enceinte normale est limit , du moins jusqu' ce qu'une analg sie soit administr e. Cependant, l'acc s veineux est avantageux pendant la puerp ralit imm diate pour administrer l'ocytocine titre prophylactique et parfois th rapeutique lorsque l'atonie ut rine persiste. De plus, avec des travaux plus longs, l'administration de glucose, de sodium et d'eau la femme jeun raison de 60 120 mLlhr pr vient la d shydratation et l'acidose. Shrivastava et ses associ s (2009) ont not des accouchements plus courts chez les nulliparas qui ont accouch par voie vaginale et qui ont re u une solution saline normale intraveineuse avec une solution saline par rapport celles qui ont re u une solution saline uniquement. Dans une autre tude, 195 femmes en travail ont re u une solution de chlorure de sodium isotonique ou de Ringer lactate un taux de 125 ou 250 mLlhr. Le volume moyen de luid IV total tait de 2008 mL dans le groupe de 125 mL/h et de 2487 mL dans le groupe de 250 mL/h (Garite, 2000). Le travail a dur plus de 12 heures chez un nombre significativement plus lev de femmes ayant re u une perfusion de 125 mLlhr par rapport celles ayant re u 250 mLlhr-26 contre 13 pour cent, respectivement. Dans une autre tude encore, des nullipares 31i1 avec des grossesses sans complications en travail spontan terme ont re u l'une des trois perfusions IV (Edwards, 2014). Le groupe 1 a re u 125 mLlhr de solution de Ringer lactate avec 5 % de dextrose (D5LR), le groupe 2 a re u 250 mLihour de la m me solution (D5LR) et le groupe 3 a re u 25 mL/h de D5LR. Les groupes 1 et 2 ont eu droit des gla ons, des sucettes glac es et des bonbons durs, et le groupe 3 a galement re u du Gatorade. L'apport oral tait limit dans les groupes 1 et 2, mais tait ad libitum dans le groupe 3. Les auteurs ont conclu que tous les r gimes tudi s taient s rs, mais qu'aucun n' tait sup rieur pour les performanc |
Obstétrique de Williams | es au travail. Au lit, la femme en travail peut prendre la position qu'elle trouve la plus confortable, et souvent il s'agit d'une d position lat rale. La position couch e sur le dos est g n ralement vit e pour viter la compression aorto-cavale et son potentiel r duire la perfusion ut rine (Chap. 4, p. 62). Cependant, la femme normale en travail n'a pas besoin d' tre clou e au lit t t dans le travail. Une chaise confortable peut tre b n fique psychologiquement et peut- tre physiologiquement. D'autres encouragent la marche. Les partisans de la marche rapportent qu'elle raccourcit le travail, r duit les taux d'augmentation de l'ocytocine, diminue le besoin d'analg sie et diminue la fr quence des accouchements vaginaux op ratoires (Flynn, 1978 ; Read, 1981). Dans leur revue Cochrane, Lawrence et ses associ s (2013) ont constat que le travail en position ambulatoire ou verticale raccourcissait le travail au premier stade d'environ 1 heure et r duisait les taux d'accouchement par c sarienne et d'analg sie p ridurale. Lupe et Gross (1986) ont toutefois conclu qu'aucune preuve concluante n' taye les affirmations selon lesquelles la posture maternelle droite ou la marche am liorent le travail. Ils ont rapport que les femmes pr f raient s'allonger sur le c t ou s'asseoir dans leur lit. Peu ont choisi de marcher, moins de s'accroupir, et aucun ne voulait la position genou-poitrine. Les partenaires avaient tendance prendre des positions f tales lors du travail ult rieur. La plupart des femmes enthousiastes l'id e de marcher retournaient au lit lorsque le travail actif commen ait (Carlson, 1986 ; Williams, 1980). Bloom et ses coll gues (1998) ont men un essai randomis pour tudier les effets de la marche pendant la premi re tape du travail. Chez 1067 femmes ayant eu une grossesse terme sans complication l'h pital Parkland, ces enqu teurs ont signal que la d ambulation n'affectait pas la dur e du travail. La mbulation n'a pas r duit le besoin d'analg sie et n'a pas t nocive pour le nouveau-n . En raison de ces observations, nous donnons aux femmes sans complications la possibilit de choisir entre la position couch e et la mbulation supervis e pendant le travail. Rupture des membranes Si les membranes sont intactes, la tentation est grande, m me pendant le travail normal, de pratiquer une amniotomie. Les avantages pr sum s sont un travail plus rapide, une d tection plus pr coce du lu de amnionique color au m conium et la possibilit d'appliquer une lectrode sur le f tus ou d'ins rer un cath ter de pression dans la cavit ut rine pour la surveillance. Les avantages et les inconv nients de l'amniotomie sont discut s au chapitre 26 (p. 511). Il est important de noter que la t te f tale doit tre bien appliqu e sur le col de l'ut rus et ne pas tre d log e du bassin pendant la proc dure pour viter le prolapsus du cordon ombilical. En cas de rupture membranaire prolong e, d finie comme plus de 18 heures, l'administration d'antimicrobiens pour la pr vention des infections streptococciques du groupe B est recommand e. il est discut au chapitre 64 (p. 1221). sa pratique r duit galement les taux de chorioamnionite et d'endom trite (Saccone, 2015). La distension de la vessie peut entraver la descente de la partie f tale et entra ner une hypotonie et une infection ult rieures de la vessie. P riodiquement pendant le travail, la r gion sus-pubienne est inspect e et palp e pour d tecter la distension. Si la vessie est facilement visible ou palp e au-dessus de la symphyse, la femme doit tre encourag e uriner. Parfois, ceux qui peuvent tre incapables d'uriner sur un bassin de lit peuvent tre en mesure de se d placer avec de l'aide jusqu'aux toilettes et d'uriner avec succ s. Si la vessie est distendue et qu'il n'est pas possible d'uriner, un cath t risme est indiqu . Carley et ses coll gues (2002) ont constat que 51 des 11 332 accouchements par voie vaginale (1 sur 200) taient compliqu s par la r tention urinaire post-partum. La plupart des femmes ont recommenc uriner normalement avant de quitter l'h pital. Musselwhite et al. (2007) ont signal une r tention chez 4,7 % des femmes ayant subi une analg sie p ridurale pendant le travail. Les facteurs de risque de r tention taient la primiparit , le travail induit ou augment par l'ocytocine, les lac rations p rin ales, l'accouchement vaginal op ratoire, le cath t risme pendant le travail et la dur e du travail> 10 heures. Gestion de la main-d' uvre de deuxi me tape Avec une dilatation cervicale compl te, qui signifie le d but de la deuxi me tape, une femme commence g n ralement peser. Avec la descente de la partie pr sentatrice, elle d veloppe l'envie de d f quer. Les contractions ut rines et les forces expulsives qui les accompagnent peuvent maintenant durer 1 minute et se reproduire un intervalle ne d passant pas 90 secondes. Comme nous l'avons vu pr c demment, la dur e m diane de la deuxi me tape est de 50 minutes pour les nullip |
Obstétrique de Williams | ares et de 20 minutes pour les multipares, bien que l'intervalle puisse varier. Les intervalles de surveillance de la fr quence cardiaque f tale ont t abord s la page 436, et l'interpr tation des mod les lectroniques de fr quence cardiaque f tale de deuxi me tape est discut e au chapitre 24 (p. 469). Dans la plupart des cas, l'appui est r flexif et spontan au cours de la deuxi me tape du travail. Parfois, une femme peut ne pas utiliser ses forces expulsives bon escient et le coaching est souhaitable. Ses jambes doivent tre moiti fl chies afin qu'elle puisse pousser avec elles contre le matelas. Lorsque la prochaine contraction ut rine commence, on lui demande d'exercer une pression vers le bas comme si elle s'effor ait d'aller la selle. Une femme n'est pas encourag e pousser au-del de la fin de chaque contraction. Au lieu de cela, elle et son f tus sont Laisser se reposer et r cup rer. Pendant cette p riode d'appui actif, la fr quence cardiaque f tale auscult e pendant la contraction est susceptible d' tre lente mais devrait revenir la normale avant le prochain effort expulsif. Les r sultats f taux et obst tricaux semblent inchang s, que la pouss e soit entra n e ou non pendant la deuxi me phase du travail (Bloom, 2006 ; Tuuli, 2012). Bloom et ses coll gues (2006) ont tudi les effets de l'encadrement actif des efforts expulsifs chez les femmes sans analg sie p ridurale. Hey a rapport que bien que la deuxi me tape ait t l g rement plus courte chez les femmes entra n es, aucun autre avantage maternel n'a t obtenu. Plusieurs positions au cours de la deuxi me tape ont t recommand es pour augmenter les efforts de pouss e. Eason et ses coll gues (2000) ont pass en revue divers postes et leur effet sur l'incidence des traumatismes p rin aux. Ils ont constat que la position verticale soutenue n'avait aucun avantage par rapport la position couch e. Les positions verticales comprennent assis, genoux, accroupi ou au repos avec le dos une l vation de 30 degr s. Chez les femmes ayant subi une analg sie r gionale, un essai randomis r cent a r v l des taux d'accouchement vaginal plus lev s chez les femmes en position allong e que chez les femmes debout (41 %) contre 35 % (The Epidural and Position Trial Collaborative Group, 2017). Chez les femmes sans analg sie p ridurale, Gupta (2017) dans leur revue a compar les positions verticales aux positions couch es ou lithotomes et leur effet sur le travail. Les positions verticales offraient un intervalle l g rement plus court jusqu' l'accouchement ainsi qu'une diminution du nombre d' pisiotomies et d'accouchements vaginaux op ratoires. Cependant, les taux de perte de sang > 500 ml et peut- tre de lac rations au deuxi me degr ont augment . Berghella et ses coll gues (2008) ont mis l'hypoth se que la parit , une compression aortocavale moins intense, un meilleur alignement f tal et des diam tres de sortie pelvienne plus grands pourraient expliquer ces indations. Dans une tude ant rieure, une augmentation de 20 30 % de la surface de la sortie pelvienne a t not e en s'accroupissant par rapport la position couch e (Russell, 1969). Enfin, Babayer et ses associ s (1998) ont mis en garde contre le fait qu'une position assise ou accroupie prolong e au cours de la deuxi me tape peut provoquer une neuropathie du nerf fibulaire commun (anciennement p ronier commun). Au fur et mesure que la t te descend travers le bassin, le p rin e commence gonfler et la peau sus-jacente s' tire. Maintenant, le cuir chevelu du f tus peut tre visible travers l'ouverture vulvaire. ce moment-l , la femme et son f tus sont pr par s pour l'accouchement, qui est d crit au chapitre 27 (p. 516). Une approche ordonn e et syst matique de la gestion du travail permet d'obtenir des r sultats maternels et p rinataux b n fiques reproductibles (lthabe, 2008). Plusieurs protocoles de gestion de la main-d' uvre sont pr sent s par la suite. Il s'agit notamment de ceux de la maternit nationale de Dublin, de l'Organisation mondiale de la sant et de l'h pital Parkland. Dublin, il y a plus de 30 ans, O'Driscoll et ses associ s (1984) ont t les pionniers du concept selon lequel un protocole de gestion du travail disciplin et standardis r duisait le nombre d'accouchements par c sarienne pour dystocie. Leur taux global d'accouchement par c sarienne tait de 5% dans les ann es 1970 et 1980 avec une telle gestion. Cette approche est maintenant appel e gestion active du travail. Deux de ses composants, l'amniotomie et l'ocytocine, ont t largement utilis s, en particulier dans les pays anglophones en dehors des tats-Unis. Avec ce protocole, le travail est diagnostiqu lorsque les contractions douloureuses sont accompagn es d'une confrontation cervicale compl te, d'un spectacle sanglant ou d'une rupture des membranes. Les femmes qui ont de tels rapports s'engagent accoucher dans les 12 heures. L'examen pelvien est effectu toutes les heures pendan |
Obstétrique de Williams | t les 3 heures suivantes, puis des intervalles de 2 heures. Lorsque la dilatation n'a pas augment d'au moins 1 cm/h, une amniotomie est pratiqu e. Les progr s sont de nouveau valu s au bout de 2 heures, et une perfusion d'ocytocine forte dose, d crite au chapitre 26 (p. 509), est commenc e moins qu'une dilatation d'au moins 1 cm/h ne soit atteinte. Les femmes sont constamment assist es par des sages-femmes. Si les membranes se rompent avant l'admission, l'ocytocine est commenc e sans progression au bout de l'heure I. Une telle gestion active avec leur approche traditionnelle de la CAGO. Ils ont assign au hasard 705 nullipares avec des grossesses non compliqu es en travail spontan terme. Le taux d'accouchement par c sarienne tait nettement plus faible avec une gestion active par rapport une gestion traditionnelle - 10,5 contre 14,1 %, respectivement. Des tudes ult rieures ne l'ont pas montr . Wei et ses associ s dans les taux d'accouchement par c sarienne lorsque la gestion active du travail a t compar e aux soins standard. Frigoletto et ses coll gues (1995) ont rapport un autre essai randomis portant sur 1934 femmes nullipa rous au Brigham and Women's Hospital de Boston. travail prolong , il n'a pas affect le taux d'accouchement par c sarienne. Ces observations ont depuis t rapport es par d'autres (Brown, 2013). Un partographe a t con u par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) pour tre utilis dans les pays en d veloppement (Dujardin, 1992). Selon Orji (2008), le partographe est similaire pour les nulliparas et les multipares. Le travail est divis en une phase latente, qui ne doit pas durer plus de 8 heures, et une phase active. La phase active commence une dilatation de 3 cm et la progression ne doit pas tre inf rieure 1 cm/h. Une attente de 4 heures est recommand e avant d'intervenir lorsque la phase active est lente. Le travail est repr sent graphiquement et l'analyse comprend l'utilisation de lignes d'alerte et d'action. Lavender et ses coll gues (2006) ont randomis 3000 femmes nullipares pour des interventions de travail 2 heures contre 4 heures comme recommand par WH O. Leur taux d'accouchement par c sarienne n'a pas t affect et ils ont conclu que des interventions telles que l'amniotomie et l'ocytocine taient inutilement augment es en utilisant l'intervalle de temps de 2 heures. D'apr s leur revue de la base de donn es Cochrane, Lavender et ses associ s (2013) ne recommandent pas l'utilisation du partographe pour la gestion standard de la main-d' uvre. l'h pital Parkland, les femmes sont admises si le travail actif est diagnostiqu ou si des membranes rompues sont diagnostiqu es. Le travail est d fini comme une dilatation cervicale de 3 4 cm ou plus en pr sence de contractions ut rines. Les lignes directrices de la prise en charge exigent qu'un examen pelvien soit effectu environ toutes les 2 heures. Un travail inefficace est suspect lorsque le col de l'ut rus ne se dilate pas dans les 2 heures suivant l'admission. L'amniotomie est ensuite pratiqu e et la progression du travail est d termin e lors de l' valuation suivante de 2 heures. Chez les femmes dont le travail ne progresse pas, un cath ter de pression intra-ut rin est plac pour valuer la fonction ut rine. Des contractions hypotoniques et l'absence de dilatation cervicale apr s 2 3 heures suppl mentaires entra nent une stimulation du travail l'aide du r gime d'ocytocine forte dose d crit au chapitre 26 (p. 509). L'objectif est une activit ut rine de 200 250 unit s de Montevideo pendant 2 4 heures avant que la dystocie puisse tre diagnostiqu e. Si des contractions hypotoniques sont fortement suspect es, des moniteurs internes peuvent tre plac s avec une amniotomie et nouveau le changement cervical et le sch ma de contraction sont valu s en 2 heures. La concentration d'unit s Montevideo d lictueuses ce moment-l peut entra ner une augmentation de l'ocytocine pour des indications maternelles ou f tales. Des taux de dilatation de 1 2 cm/h sont accept s comme preuve de progr s apr s que l'activit ut rine satisfaisante a t tablie avec de l'ocytocine. Cela peut prendre jusqu' 8 heures ou plus avant que l'accouchement par c sarienne ne soit effectu pour la dystocie. Le temps cumul n cessaire pour mettre en uvre cette approche de gestion par tapes permet de nombreuses femmes d' tablir un travail efficace. Ce protocole de prise en charge a t valu chez plus de 20 000 femmes ayant des grossesses sans complications. Il est important de noter que ces interventions de travail et le recours relativement peu fr quent l'accouchement par c sarienne n'ont pas mis en danger le f tus-nouveau-n . Adams SS, Eberhard-Gran M, Eskild A : Peur de l'accouchement et dur e du travail : une tude de 2206 femmes avec un accouchement vaginal pr vu. BJOG 119(10) :1238,r2012 Alexander JM, Sharma SK, Mcintire DD, et al : L'analg sie p ridurale allonge la phase active de Friedman d |
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Obstétrique de Williams | e pour l'am lioration du travail : un rapport pr liminaire. Am ] Obstet Gynecol 139(6) :669, 1981 Robinson BK, Mapp DC, Bloom SL, et al : Augmentation de l'indice de masse corporelle maternelle et caract ristiques de la deuxi me tape du travail. Obstet gynecol 118:1309,o2011 Russell ]G : Moulage de la sortie pelvienne. ] Obstet Gynaecol Br Commonw 76:817,o1969 Saccone G, Berghella V : Antibioprophylaxie pour la rupture pr matur e des membranes terme ou court terme : m ta-analyse d'essais randomis s. Amo] Obstet Gynecol. 2015 mai ; 212(5) :627.e1 Segel SY, Carreno CA, Weiner MS, et al : Relation entre la station f tale et l'accouchement vaginal r ussi chez les femmes nullipares. Am ] Perinatol 29:723,o2012 Shrivastava K, Garite T], Jenkins SM, et al : Un essai randomis , en double aveugle et contr l comparant une solution saline normale parent rale avec et sans dextrose au cours du travail chez les nullipares. Amo] Obstet Gynecol 200(4) :379. el,o2009 Sokol R], Stojkov ], Chik L, et al : Progr s normaux et anormaux du travail : 1. Une valuation quantitative et une tude de la litt rature. ] Reprod Med 18:47, 1977 Soper DE, Mayhall CG, Dalton HP : Facteurs de risque d'infection imraamniotique : une tude pid miologique prospective. Am] Obstet GynecoIo161(3) :562, 1989 Staer-]ensen ], Siafarikas F, Hilde G, et al : R cup ration post-partum du hiatus releveur et de la mobilit du col de la vessie en relation avec la grossesse. Obstet Gynecol 125(3) :531,o2015 Tuuli MG, Frey A, Odibo AO, et al : Pouss e imm diate par rapport la pouss e retard e dans la deuxi me phase du travail. Obstet Gynecol 120:660, 2012 Wei S, Wo BL, Qi HP, et al : Amniotomie pr coce et ocytocine pr coce pour la pr vention ou le traitement du retard du travail spontan au premier stade par rapport aux soins de routine. Base de donn es Cochrane Syst Rev 8 :CD006794, 2013 Wiafe YA, Whitehead B, Venables H, et al : l'efficacit de l' chographie intrapartum dans l' valuation de la dilatation cervicale, de la station de t te et de la position : une revue syst matique et une m ta-analyse. chographie 24(4) :222, 2016 Williams M, hon MH, Studd ]W : Une tude des avantages et de l'acceptabilit de la marche dans le travail spontan . B]OG 87 : 122, 1980 Yamada H, Kishida T, Negishi H, et al : Rupture pr matur e silencieuse des membranes, d tect e et surveill e en s rie par un kit AFP. ] Obstet Gynaecol Res 24:103, 1998 Zhango], Landy H], Branch OW, et al : Mod les contemporains de travail spontan avec des r sultats n onatals normaux. Obstet Gynecol 116 : 1281, 2010 DYSTOCIES. . . . . . 441 ANOMALIES DES FORCES EXPULSIVES ........ 442 RUPTURES PR MATUR ES DES MEMBRANES TERME ... 447 PR CIPITATION DU TRAVAIL ET DE L'ACCOUCHEMENT ............... 448 DISPROPORTION F TOLE-PELVIENNE . . . . 448 CAPACIT PELVIC .............................. 448 PR SENTATION DU VISAGE . . . . . 450 PR SENTATION DES CORBEAUX . . . . 452 LIE TRANSVERSAL . . . . 452 COMPOUND PR SENTATION ..................... 454 COMPLICATIONS DE LA DYSTOCIE. . 454 ... Les douleurs deviennent moins r currentes et moins intenses, bien qu'elles donnent lieu des douleurs tout aussi nombreuses, voire plus intenses, qu'auparavant. En m me temps, le col de l'ut rus, qui s'oblit rait et se dilatait d'une mani re satiocoire, cesse de faire son effort et le travail semble s'arr ter. -J. Le terme dystocie, tel que d crit par Williams dans la premi re dition de ce texte, s'applique encore aujourd'hui. Il signifie litt ralement travail difficile et se caract rise par une progression anormalement lente du travail. Semblable aux facteurs d crits par Williams, la dystocie d coule de trois cat gories d'anomalies distinctes. Tout d'abord, les contractions ut rines peuvent tre insuffisamment fortes ou mal coordonn es pour faire face et dilater la dyonction cevix-ut rine. L'effort musculaire maternel volontaire pendant la deuxi me phase du travail peut tre insuffisant. Deuxi mement, des anomalies f tales de pr sentation, de position ou d'anatomie peuvent ralentir la progression. Enfin, des modifications structurelles peuvent contracter le bassin osseux maternel. Ou, des anomalies des tissus mous de l'appareil reproducteur peuvent constituer un obstacle la descente f tale. Plus simplement, ces alt rations peuvent tre simplifi es m caniquement en trois cat gories qui comprennent les anomalies des pouvoirs - contractilit ut rine et effort expulsif maternel ; du passager-le f tus ; et du passage - le bassin et l'appareil reproducteur inf rieur. 23-1 Oten interagissent individuellement ou en combinaison pour produire un travail dysfonctionnel. Des expressions couramment utilis es aujourd'hui, telles que disproportion c phalo-pelvienne et ailure au progr s, sont utilis es pour d crire les travaux inf conds. Parmi ceux-ci, TABLEAU 23-1. Signes cliniques courants chez les femmes dont le travail est inefficace Dilatation cervicale ou descente f tale inad quate :Disproportion f |
Obstétrique de Williams | to-pelvienne : Capacit pelvienne insuffisante Malpr sentation ou pOSition du f tus Anatomie f tale anormale La disproportion c phalo-pelvienne est un terme qui est entr en usage avant le 20e si cle pour d crire le travail dystocique r sultant d'une disparit entre la taille de la t te du f tus et le bassin maternel. Mais le terme est apparu une poque o la principale indication de l'accouchement par c sarienne tait une contracture pelvienne manifeste due au rachitisme (0lah, 1994). Une telle disproportion absolue est aujourd'hui rare, et la plupart des cas r sultent d'une malposition de la t te f tale dans le bassin (asynclitisme) ou de contractions ut rines inf condes. La disproportion v ritable est un diagnostic t nu, car de nombreuses femmes qui subissent une c sarienne pour cette raison accouchent par la suite de nouveau-n s encore plus gros par voie vaginale lors de grossesses ult rieures. Une deuxi me expression, l'affection au progr s dans le travail spontan ou stimul , est devenue une description de plus en plus populaire du travail inefficace. Son terme refl te l'absence de dilatation cervicale progressive ou l'absence de descente f tale. Aucun de ces deux termes n'est sp cifiques. M canismes de la dystocie la fin de la grossesse, la t te f tale rencontre un segment ut rin inf rieur relativement pais et un col de l'ut rus non dilat . Avec le . Au d but du travail, les facteurs influen ant la progression sont les contractions ut rines, la r sistance cervicale et la pression exerc e vers l'avant par la partie f tale principale. Apr s la dilatation cervicale compl te, la relation m canique entre la taille et la position de la t te f tale et la capacit pelvienne, savoir la proportion topelvienne, devient plus claire lorsque le f tus tente de descendre. Pour cette raison, les anomalies des proportions f to-pelviennes deviennent plus apparentes une fois que le deuxi me stade est atteint. Le dysfonctionnement du muscle ut rin peut r sulter d'une distension ut rine, d'un travail obstru ou des deux. Ainsi, le travail infectieux est g n ralement accept comme un signe avant-coureur possible de disproportion topelvienne. Bien que la s paration artificielle des anomalies du travail en dysfonction ut rine pure et disproportion t to-pelvienne simplifie la classification, il s'agit d'une caract risation incompl te car ces deux anomalies sont troitement li es. En effet, le bassin osseux limite rarement l'accouchement par voie basse. En l'absence de moyens objectifs permettant de distinguer pr cis ment ces deux causes d' chec du travail, les cliniciens doivent s'appuyer sur un essai de travail pour d terminer si le travail peut r ussir provoquer un accouchement par voie basse. La dilatation cervicale ainsi que la propulsion et l'expulsion du f tus sont provoqu es par les contractions ut rines. Au cours de la deuxi me phase du travail, ces contractions sont ensuite renforc es par l'action musculaire volontaire ou involontaire de la paroi abdominale. Le diagnostic de dysfonctionnement ut rin en phase latente est difficile et ne peut parfois tre pos qu'a posteriori. Les femmes qui ne sont pas encore en travail actif sont souvent trait es tort pour ce dysfonctionnement. partir des ann es 1960, au moins trois avanc es significatives ont aid au traitement de la dysfonction ut rine. Tout d'abord, il faut se rendre compte qu'une prolongation excessive du travail peut contribuer aux taux de morbidit et de mortalit maternelles et p rinatales. Deuxi mement, une perfusion intraveineuse dilu e d'ocytocine est administr e pour traiter certains types de dysfonctionnement ut rin. Enfin, l'accouchement par c sarienne est choisi plut t que l'accouchement par arygale lorsque l'ocytocine choue ou que son utilisation est inappropri e. Types de dysfonctionnement ut rin Reynolds et ses coll gues (1948) ont soulign que les contractions ut rines du travail normal sont caract ris es par un gradient d'activit myom triale. Ces forces sont les plus importantes et durent le plus longtemps au niveau du fond d' il - consid r comme la dominance fundique - et elles diminuent vers le col de l'ut rus. Caldeyro-Barcia et ses coll gues (1950) de Montevideo, en Uruguay, ont ins r de petits ballons dans le myom tre diff rents niveaux (Chap. 24, p. 478). Hey a rapport qu'en plus d'un gradient d'activit , le d but des contractions disparaissait dans le fond d' il, la zone m diane et les segments ut rins inf rieurs. Larks (1960) a d crit le stimulus comme commen ant dans un corne, puis plusieurs millisecondes plus tard dans l'autre. Les ondes d'excitation se rejoignent et balaient ensuite le fond d' il et l'ut rus. Les contractions spontan es normales exercent souvent des pressions d'environ 60 mm Hg (Hendricks, 1959). Malgr cela, le groupe de Montevideo a constat que la limite inf rieure de la pression de contraction n cessaire pour dilater le col de l'ut rus est de 15 mm Hg. partir de ces observations, |
Obstétrique de Williams | deux types physiologiques de dysfonction ut rine sont d finis. Dans la dyonction ut rine hypotonique la plus courante, il n'y a pas d'hypertonus basal et les contractions ut rines ont un gradient normal (synchrone). Cependant, la pression lors d'une contraction est insuffisante pour dilater le col de l'ut rus. Dans le second type, la dysonction ut rine hypertonique ou la dyonction ut rine incoordonn e, l'un ou l'autre des tons basaux est lev sensiblement ou le gradient de pression est d form . La distorsion du gradient peut r sulter d'une contraction plus forte du segment m dian ut rin que du fond d' il, d'une asynchronisme compl te des impulsions provenant de chaque cornus ou d'une combinaison de ces deux. Ces types de dysfonction ut rine qui viennent d' tre d crits peuvent leur tour entra ner des anomalies du travail (tableau 23-2). Premi rement, la phase de latence peut tre prolong e, c'est- -dire qu'elle d passe 20 heures dans le nullipara et 14 heures dans le multipara. Chez certains, les contractions ut rines cessent, ce qui sugg re un faux travail. Dans le reste, une phase de latence anormalement longue persiste et est souvent trait e par stimulation l'ocytocine. Dans le travail actif, les troubles sont divis s en une progression plus lente que la normale - un trouble de la prolongation - ou un arr t complet de la progression - un trouble d'arr t. Les termes pr sent s dans le tableau 23-2 et leurs crit res diagnostiques d crivent plus pr cis ment le travail anormal. Pour tre diagnostiqu e avec l'un ou l'autre de ces l ments, une femme doit tre dans la phase active du travail, qui est d finie par un changement cervical. Ces crit res et la gestion du travail anormal ont r cemment subi un changement radical. En 2014, l'American College of Obstetricians and Gynecologists et la Society for vIaternal-Fetal Medicine ont publi leur premier consensus sur les soins obst tricaux intitul Sae Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Il a t rediffus en 2016. sa d claration de consensus tait une r ponse aux pr occupations selon lesquelles l'accouchement par c sarienne tait surutilis aux tats-Unis. En effet, environ une femme sur trois qui accouche chaque ann e subit cette chirurgie (Fig. 31-1, p. 592). Les nouvelles recommandations du Comit de consensus sont fond es sur TABLEAU 23-2. Sch mas de travail anormaux, crit res de diagnostic et m thodes de traitement Arr t Troubles Phase de d c l ration prolong e Arr t secondaire de la dilatation Arr t de la descente chec de la descente CPo = disproportion c phalo-pelvienne. Modifi d'apr s Cohen, 1983. <l.2scm/h 1,5 cm/h Accouchement par expectative et c sarienne pour la DPC >2 h >2 h valuation pour la CPO : > 1 heure > 1 h CPO : c sarienne Pas de descente dans la d c l ration Pas de DPC : ocytocine donn es plus r centes utilis es pour r viser la d finition de la progression normale du travail contemporaine et refl ter une r vision significative de la compr hension pr existante du travail anormal. Prolongation en phase active. Parmi les troubles de la phase active, les troubles de la protraction sont moins bien d crits et le temps n cessaire avant de diagnostiquer une progression lente n'est pas d fini. La Wodd Health Organization (1994) a propos un partographe de gestion du travail dans lequel la protraction est d finie comme < une dilatation cervicale de 1 cm/h pendant au moins 4 heures. Ces crit res ont t adapt s de ceux de Cohen et Friedman (1983) et pr sent s dans le tableau 23-2. Pour ce trouble, l'observation de la progression est un traitement appropri . Si des unit s Montevideo insuffisantes sont not es, une augmentation de l'ocytocine est initi e. Selon le Comit de consensus (2016), un travail lent mais progressif ne devrait pas tre une indication d'accouchement par c sarienne. Arr t en phase active. Handa et Laros (1993) ont diagnostiqu un arr t en phase active, c'est- -dire l'absence de dilatation pendant 2 heures ou plus, chez 5 % des nullipares terme. Cette incidence n'a pas chang depuis les ann es 1950 (Friedman, 1978). Des contractions ut rines inad quates, d finies comme moins de 180 unit s de Montevideo, calcul es comme le montre la figure 23-1, ont t diagnostiqu es chez 80 % des femmes avec arr t en phase active. Hauth et ses coll gues (1986, 1991) FIGURE 23-' Les unit s de Montevideo sont calcul es en soustrayant la pression ut rine de base de la pression de contraction maximale pour chaque contraction dans une fen tre de 1 O minute et en ajoutant les pressions g n r es par chaque contraction. Dans l'exemple pr sent , il y a eu cinq contractions, produisant des changements de pression de 52, 50, 47, 44 et 49 mm Hg, respectivement. La somme de ces cinq contractions est de 242 Montevideo chantillon final de l' tude n 62,41e5 FIGURE 23-2 Cohorte d' tude pour l'analyse du travail spontan dans l' tude du Consortium sur la s curit du travail. USIN = unit de soins intensifs n onatals. (Donn es de Z |
Obstétrique de Williams | hang, 2010.) a rapport que lorsque le travail est provoqu ou augment efficacement avec de l'ocytocine, 90 % des femmes atteignent 200 225 unit s Montevideo, et 40 % atteignent au moins 300 unit s Montevideo. Ces r sultats sugg rent que certains minimums d'activit ut rine doivent tre atteints avant de proc der un accouchement par c sarienne pour la dystocie. D'autres crit res doivent galement tre remplis. Tout d'abord, la phase latente doit tre termin e et le col de l'ut rus est dilat de 4 cm. De plus, un sch ma de contraction ut rine de 200 unit s de Montevideo ou plus sur une p riode de 10 minutes a t pr sent pendant 2 heures ou plus sans changement cervical. Rouse et ses associ s (1999) ont contest la r gle des 2 heures au motif qu'une p riode plus longue, c'est- -dire au moins 4 heures, est n cessaire avant de conclure que la phase active du travail a chou . Nous sommes d'accord. Le Comit de consensus (2016) a largi les crit res, comme d crit ci-dessous. Comit de consensus sur les soins obst triques. Il existe quatre recommandations du Comit de consensus (2016) applicables la gestion du travail au premier stade. Le premier met en garde contre l'accouchement par c sarienne dans la phase latente du travail. Sp ciquement, une phase de latence prolong e n'est pas une indication pour l'accouchement par c sarienne. Cette ligne directrice n'est pas nouvelle et remonte aux travaux de Friedman (1954), sur lesquels reposent les principes traditionnels. La deuxi me directive est galement une pratique conventionnelle. Il recommande de ne pas administrer de c sarienne si le travail est progressif mais qu'il s'agit d'un trouble d'aprotraction lente. Ce cas est g n ralement g r par l'observation, l' valuation de l'activit ut rine et la stimulation des contractions au besoin. Une troisi me instruction porte sur le seuil de dilatation cervicale qui sert annoncer le travail actif. savoir, une dilatation cervicale de 6 cm - et non plus de 4 cm - est d sormais le seuil recommand . Par cons quent, au-del de ce seuil, les normes relatives la progression en phase active ne devraient pas tre appliqu es. Une quatri me stipulation note que l'accouchement par c sarienne pour l'arr t en phase active devrait tre r serv aux femmes 6 cm ou plus de dilatation avec des membranes rompues qui ne progressent pas malgr 4 heures d'activit ut rine ad quate, ou au moins 6 heures d'administration d'ocytocine avec des contractions inad quates et aucun changement cervical . Selon le Comit de consensus (2016), la r gle des 6 cm d coule des donn es sur le travail de l' tude du Consortium on Safe Labor (Zhang, 2010). Cette tude a tir ses chiffres d'un ensemble de donn es d'observation r trospectives construites partir d'informations abstraites sur le travail et l'accouchement de 19 h pitaux travers les tats-Unis. Diverses m thodes statistiques et manipulations lourdes de ces chiffres ont t utilis es (Cohen, 2015b). Comme le montre la figure 23-2, un total de 62 415 femmes ont t analys es apr s exclusion de toutes les femmes ayant accouch par c sarienne ou des nouveau-n s asphyxi s. Le Comit de consensus (2016) a t explicite sur le fait que les donn es du Consortium sur la s curit du travail, plut t que les normes propos es par Friedman, devraient clairer la gestion du travail fond e sur des donn es probantes . D crites au chapitre 21 (p. 432), ces derni res sont des courbes de travail qui ont t utilis es depuis la premi re proposition de Friedman (1955). Les critiques des recommandations du Comit de consensus (2016) notent que les donn es du Consortium sur la s curit du travail ont t d riv es de milieux cliniques avec un taux net de c sarienne de 30 %. Si l'on observe les nouvelles recommandations, il se peut qu'il n'y ait pas d'obtention des r ductions souhait es du taux de c sarienne. De plus, l' tude n'a pas mis l'accent sur l'innocuit n onatale, tant donn que tous les nouveau-n s asphyxi s ont t exclus. Les partisans notent que l' tude de Cheng et ses coll gues sur les premiers travaux prolong s (2010) a r v l des taux plus lev s d'accouchement par c sarienne et de chorioamnionite, mais pas de taux plus lev s de morbidit n onatale. Cependant, Harper et associ s (2014) analys les effets ind sirables maternels et n onatals li s la dur e du premier stade du travail. Chez 5030 femmes, les dur es de la premi re tape du travail ont t divis es en <90e centile ou 90e centile, avec des augmentations progressives par la suite. Ces auteurs ont conclu qu'un travail plus long au premier stade tait associ des complications maternelles et n onatales et que celles-ci devaient tre mises en balance avec les risques d'accouchement par c sarienne. sa pr occupation concernant les effets f taux et maternels n fastes r sultant des nouvelles lignes directrices du Comit de consensus a t reprise par Cohen et Friedman (2015a,b). D but spontan du travail, Singleto |
Obstétrique de Williams | ns, c phalique n = 98 169 Exclus : 23 280 accouchements par c sarienne Accouchement par voie basse n = 74 889 femmes TABLEAU 23-3. Comparaison des populations tudi es analys es pour d finir les courbes normales de travail Ann e de collecte des donn es D but des ann es 1950 1992-1996 Analg sie caudale/p ridurale (%) 8 48 Augmentation de l'ocytocine (%) 9 50 aH pital militaire Tripler. Donn es de Friedman, 1955 ; Zhang, 2002. TABLEAU 23-4. Taux de changement chaque stade de la dilatation cervicale Dilatation cervicale Taux de dilatation cervicale 2 0,3 (0,1, 1,8) 3 0,4 (0,1,1,s1,8) 4 0,6 (0,2, 1,8) 5 1,2 (0,3, 5,0) 6 1,7 (0,5, 6,3) 7 2,2 (0,7, 7,1) 8 2,4 (0,8, 7,7) 9 2,4 (0,7, 8,3) aM diane (5e et 95e percentiles). Donn es de Zhang, 2002. Une autre mise en garde note que l'efficacit de ces recommandations pour atteindre leur objectif principal est limit e. l'appui, une tude de cohorte r trospective portant sur 200 femmes subissant une induction ou une augmentation avant et 200 changements apr s les directives a r v l une baisse du taux d'accouchement par c sarienne de 35 25 % (WilsonLeedy, 2016). Cependant, bien que l' tude n'ait pas t en mesure d' valuer les issues n onatales ind sirables, des taux non significatifs mais plus lev s de gaz de l'art re ombilicale avec un pH <7 et un d ficit basique > 12 mmollL ont t not s dans le groupe post-ligne directrice (Marte, 2016). Dans une autre valuation des r sultats avant et apr s la mise en uvre des lignes directrices, les taux d'accouchement par c sarienne taient inchang s. Dans l'ensemble, il n'y avait pas d'association entre la dur e de l'arrestation et la morbidit maternelle ou n onatale, mais les taux de morbidit respiratoire n onatale ont augment chez les nouveau-n s de femmes ayant des p riodes de dilatation arr t e plus longues (Rosenbloom, 2017). Ainsi, des tudes suppl mentaires sont n cessaires pour d finir les risques et les avantages des nouvelles directives. Contexte de la r gle des 6 cm. L'examen de certaines publications permet d'expliquer l' volution du Comit de consensus (2016) vers la r gle des 6 cm. Tout d'abord, Zhang et ses coll gues (2002) ont compar les populations tudi es partir d'un rapport de Friedman (1955) avec un autre de 1992 1996 l'h pital militaire TripIer, Hawa (tableau 23-3). Les courbes de travail de Friedman ont permis aux femmes en travail spontan d'utiliser peu fr quemment l'analg sie neuraxiale du travail ou : 6,2 0). ;; Dur e du travail (heures) FIGURE 23-3 Courbes de dilatation cervicale. (D'apr s Friedman (1955) et Zhang (2002).) augmentation de l'ocytocine. En revanche, dans la cohorte TripIer, environ 50 % des femmes ont eu une analg sie ou une augmentation neuraxiale. Le tableau 23-4 montre le taux de changement cervical pendant l'heure qui suit chaque dilatation cervicale entre 2 et 9 cm dans le groupe T-ripIer. La progression est lente entre 4 et 6 cm mais s'acc l re par la suite. On pourrait raisonnablement l'interpr ter comme la phase active commen ant 6 cm. La figure 23-3 montre les courbes de travail de Friedman (1955) par rapport la cohorte TripIer. Ceux-ci se d gradent par un aplatissement de la phase active commen ant 3 4 cm dans le groupe TripIer. Cela est coh rent avec les r sultats du travail obtenus dans l' tude du Safe Labor Consortium (Zhang, 2010). savoir, la r gle des 6 cm pour le travail actif d coule d'un ralentissement du taux ou d'une inflexion de la pente du changement cervical au premier stade du travail. L'analg sie neuraxiale retarde la phase active du travail spontan et aplatit la pente. Par exemple, Gambling et associ s (1998) ont compar l'analg sie combin e de la dysfonction pidurale rachidienne (ECS) l'analg sie du travail bolus intraveineux intermittents (IV) de 50 mg de m p ridine chez 1223 nullipares en travail spontan terme. La phase active du travail a t diagnostiqu e lorsque la dilatation cervicale tait de 4 cm en pr sence de contractions ut rines r guli res. s indiqu s dans le tableau 23-5, dilatation cervicale moyenne la premi re douleur aAdministr e sous forme de bolus intraveineux intermittents. bValeur m diane. CPpr sent sous forme de nombre (%).dpr sent comme la moyenne l' cart-type. Donn es tir es des jeux de hasard, 1998.TABLEAU 23-6. 9000 femmes subissant une c sarienne primaire pour dystociePourcentage de femmes avec une m diane not e (1er, 3 me 6 cm (5,s8) Augmentation du temps d'accouchement 9,3 h (6, 13) Donn es d'Alexander, 2003. Le relief tait de 5 cm dans les deux groupes d' tude. Les taux d'augmentation de l'ocytocine taient significativement plus lev s dans le groupe CSE. De plus, l'intervalle entre la premi re analg sie et l'accouchement a t allong (5 heures contre 4 heures). Cependant, les taux d'accouchement par c sarienne n'ont pas diverg de mani re significative. Il est important de noter que l'effet de l'analg sie neuraxiale pour ralentir le travail en phase active ne devrait pas |
Obstétrique de Williams | avoir d'effet n gatif sur l'utilisation de la douleur neuraxiale. Comme d crit au chapitre 25 (p. 495), les chercheurs de l'h pital Parkland ont r alis cinq essais randomis s portant sur un total de 2703 nullipares en travail spontan terme (Sharma, 2004). Diverses techniques neuraxiales ont t compar es la m p ridine pour soulager la douleur. Le premier stade du travail a t significativement prolong avec l'analg sie neuraxiale (8,1 contre 6,6 heures), mais les taux d'accouchement par c sarienne pour dystocie n'ont pas t affect s (9,i1 contre 8,1%). En somme, l'analg sie neuraxiale ralentit la phase active du premier stade du travail. Son tat actuel est corrig empiriquement par l'augmentation des contractions ut rines. Ainsi, les recommandations du Comit de consensus concernant les troubles de la protraction sont correctes. Deuxi mement, le Comit de consensus (2016) sugg re que les accouchements par c sarienne pour la dystocie sont effectu s avant une dilatation cervicale de 6 cm. Cependant, il y a de bonnes raisons de croire que toutes les recommandations de la premi re tape du Comit sont d j utilis es empiriquement, mais qu'elles sont concomitantes avec un taux global d'accouchement par c sarienne sup rieur 30 %. Par exemple, le tableau 23-6 num re les caract ristiques du travail chez 9000 femmes ayant subi une c sarienne primaire pour dystocie dans 13 h pitaux universitaires entre 1999 et 2000 (Alexander, 2003). Notamment, la dilatation cervicale m diane au moment de la c sarienne pour la dystocie tait de 6 cm. De plus, la figure 23-4 illustre les taux d'accouchement par c sarienne primaire pour dystocie l'H pital Parkland entre 1988 et 2017. Le taux n'a pas beaucoup chang en 28 ans. Ainsi, les lignes directrices du Comit de consensus (2016) peuvent ne pas pr venir d'autres c sariennes pour la dystocie. Encore une fois, des tudes suppl mentaires sont n cessaires. La descente f tale suit en grande partie une dilatation compl te. De plus, la deuxi me tape int gre de nombreux mouvements cardinaux n cessaires au f tus pour n gocier le canal g nital (Chap. 22, p. 428). En cons quence, la disproportion du f tus et du bassin devient fr quemment apparente au cours de la deuxi me phase du travail. l'instar du travail au premier stade, des limites de temps ont t prises en charge pour limiter la dur e du deuxi me stade afin de minimiser les r sultats ind sirables pour la m re et le f tus. La deuxi me tape du Nulliparas est limit e 2 heures et prolong e 3 heures en cas d'analg sie r gionale. Pour les multipares, la limite est de 1 heure, port e 2 heures avec l'analg sie r gionale. Cohen (1977) a tudi les effets f taux de la dur e du travail au deuxi me stade l'h pital Beth Israel. Il a inclus 4403 nullipares terme chez qui une surveillance lectronique de la fr quence cardiaque f tale a t effectu e. e mortalit n onatale n'a pas augment chez les femmes dont la deuxi me phase du travail d passait 2 heures. L'analg sie p ridurale tait couramment utilis e, ce qui explique probablement le grand nombre de grossesses avec une deuxi me phase prolong e. Ces donn es ont incit autoriser une heure suppl mentaire pour la deuxi me tape lorsque l'analg sie r gionale est utilis e. Menticoglou et ses coll gues (1995a, b) ont galement contest les dicta dominants sur la dur e de la deuxi me tape. Leur inqui tude provenait de graves blessures n onatales associ es des rotations de forceps pour raccourcir le travail de deuxi me tape. En cons quence, ils ont permis une deuxi me tape plus longue pour r duire le taux d'accouchement vaginal op ratoire. Entre 1988 et 1992, le travail au deuxi me stade a d pass 2 heures dans un quart des 6041 nulliparas terme. P ridurale du travail 4 0)) 3.i0C)E 20:0E)0). 0 Ann e de livraison FIGURE 23-4 Taux d'accouchement par c sarienne primaire pour dystocie chez les femmes faible risque terme l'H pital Parkland de 1988 2017. L'analg sie a t utilis e chez 55 pour cent. La dur e de la deuxi me tape, m me chez celles qui ont dur jusqu' 6 heures ou plus, n' tait pas li e l'issue n onatale. Ces r sultats ont t attribu s l'utilisation prudente de la surveillance lectronique et des mesures du pH du cuir chevelu. Ces enqu teurs ont conclu qu'il n'y avait aucune raison imp rieuse d'intervenir avec une pince ventuellement difficile ou une extraction par ventouse parce qu'un certain nombre d'heures se sont coul es. Il a toutefois observ qu'apr s 3 heures dans la deuxi me tape, l'accouchement par c sarienne ou une autre m thode op ratoire augmentait progressivement. Au bout de 5 heures, les perspectives d'accouchement spontan dans l'heure qui a suivi n' taient que de 10 15 %. De nouvelles lignes directrices ont t promues par le Comit de consensus (2016) pour le travail de deuxi me tape. Ceux-ci recommandent de laisser un nullipara pousser pendant au moins 3 heures et un multipara de pousser pendant au moins 2 heur |
Obstétrique de Williams | es avant que l'arr t du travail de deuxi me tape ne soit diagnostiqu . Une mise en garde est que l' tat maternel et f tal devrait tre rassurant. Ces auteurs proposent des options ces moments avant que la c sarienne ne soit pratiqu e. En effet, des dur es plus longues peuvent tre appropri es condition que les progr s soient document s. De plus, une dur e maximale sp cique de l'accouchement op ratoire n'a pas t identifi e. Intuitivement, l'objectif de r duire les taux d'accouchement par c sarienne est mieux quilibr avec celui d'assurer la s curit n onatale. De plus, il est probl matique qu'aucune donn e solide sur les r sultats n onatals ne soutienne l'innocuit d'autoriser un travail prolong au deuxi me stade. Les donn es de nombreuses valuations r v lent que les cons quences graves chez le nouveau-n accompagnent les travaux de deuxi me tape de plus de 3 heures (Allen, 2009 ; Bleich, 2012 ; Laughon, 2014 ; Leveno, 2016 ; Rosenbloom, 2017). D'autres donn es, ajust es pour tenir compte des variables du travail, ne montrent aucune diff rence dans les complications n onatales pour ces deuxi mes stades plus longs (Cheng, 2004 ; Le Ray, 2009 ; Rouse, 2009). Grobman et ses coll gues (2016) ont fait valoir que le nombre absolu de ces r sultats ind sirables est faible et que les r sultats globaux restent bons . Par cons quent, pour d terminer pleinement l'effet sp cifique de ces lignes directrices sur les taux de morbidit , des essais contr l s randomis s sont n cessaires. Il est possible qu'un travail prolong de premi re tape pr sage celui de la deuxi me tape. Nelson et ses associ s (2013) ont tudi les relations entre la dur e de la premi re et de la deuxi me tape du travail chez 12 523 nullipares terme accouch s l'h pital Parkland. La deuxi me tape s'est consid rablement allong e en m me temps que la dur e de la premi re tape. Le 95e percentile tait de 15,6 et 2,9 heures pour les premier et deuxi me stades, respectivement. Les femmes dont les premi res tapes ont dur plus de 15,6 heures (>95e centile) avaient un taux de 16% de travail de deuxi me tape d'une dur e de 3 heures (95e centile). comparer un taux de 4,5% de deuxi mes stades prolong s chez les femmes dont le travail au premier stade a dur <95e centile. Avec la dilatation cervicale, la plupart des femmes ne peuvent pas r sister l'envie d'"appuyer ou de pousser chaque fois que l'ut rus se contracte (Chap. 22, p. 438). La force combin e cr e par les contractions de l'ut rus et de la musculature abdominale propulse le f tus vers le bas. Parfois, la force cr e par la musculature abdominale est compromise de mani re suicidaire pour ralentir, voire emp cher, l'accouchement vaginal spontan . Une s dation lourde ou une analg sie r gionale peut r duire l'envie r flexe de pousser et peut alt rer la capacit de contracter efficacement les muscles abdominaux. Dans d'autres cas, l'envie inh rente de pousser est supplant e par la douleur intense cr e par le fait d'appuyer. Deux approches de la pouss e de deuxi me tape chez les femmes ayant une analg sie p ridurale ont donn des r sultats contradictoires. Le premier pr conise de pousser avec force avec des contractions apr s une dilatation compl te, ind pendamment de l'envie de pousser. Avec le second, l'infiltration de l'analg sie est arr t e et la pouss e ne commence qu'apr s que la femme retrouve l'envie sensorielle de s'abaisser. Fraser et ses coll gues (2000) ont constat que la pouss e tardive r duisait les accouchements op ratoires difficiles, tandis que Manyonda et ses associ s (1990) ont rapport le contraire. Hansen et ses coll gues (2002) ont r parti au hasard 252 femmes ayant subi une analg sie p ridurale l'une des deux approches. Aucun r sultat maternel ou n onatal ind sirable n'a t li une pouss e retard e malgr une prolongation significative du travail au deuxi me stade. Plunkett et ses coll gues (2003), dans une tude similaire, ont confirm ces all gations. La descente du bord d'attaque de la partie pr sentatrice jusqu'au niveau des pines ischiatiques (station 0) est d finie comme un engagement. Une station plus lev e au d but du travail est significativement li e la dystocie ult rieure (Friedman, 1965, 1976 ; Handa, 1993). Roshanfekr et ses associ s (1999) ont analys la station f tale chez 803 nullipares terme en travail actif. l'admission, le troisi me avec la t te f tale 0 station ou moins avait un taux d'accouchement par c sarienne de 5%. En comparaison, le taux tait de 14 % pour ceux qui avaient des stations sup rieures. Cependant, le pronostic de la dystocie n' tait pas li des stations de t te f tale progressivement plus lev es au-dessus du plan m dian pelvien (station 0). Il est important de noter que 86 % des femmes nullipares sans engagement de la t te f tale au moment du diagnostic de travail actif ont accouch par voie vaginale. Ces observations s'appliquent particuli rement aux femmes pares, car la t te descend g n ra |
Obstétrique de Williams | lement plus tard pendant le travail. Divers facteurs du travail ont t impliqu s comme causes de dysfonctionnement ut rin. Comme d crit, l'analg sie neuraxiale peut ralentir le travail et a t associ e l'allongement des premier et deuxi me stades du travail et au ralentissement du taux de descente f tale. La chorioamnionite est associ e un travail prolong , et certains cliniciens ont sugg r que cette infection intrapartum maternelle contribue elle-m me une activit ut rine anormale. Satin et ses coll gues (1992) ont tudi les effets de la chorioamnionite sur la stimulation de l'ocytocine dans 266 grossesses. L'infection diagnostiqu e tard dans le travail s'est av r e tre un marqueur de l'accouchement par c sarienne pratiqu pour la dystocie. Plus pr cis ment, 40% des femmes d veloppant une chorioamnionite apr s avoir eu besoin d'ocytocine pour un travail dysfonctionnel ont ensuite eu besoin d'une c sarienne pour la dystocie. Cependant, ce n' tait pas un marqueur chez les femmes diagnostiqu es comme ayant une chorioamnionite au d but du travail. Il est probable que l'infection ut rine dans ce cadre clinique soit une cons quence d'un travail dysfonctionnel et prolong plut t qu'une cause de dystocie. La rupture de la membrane terme sans contractions ut rines spontan es complique environ 8 % des grossesses. Dans le pass , la stimulation du travail tait initi e si les contractions ne commen aient pas apr s 6 12 heures. Parmi les recherches qui ont chang la pratique, mentionnons celles de Hannah (1996) et de Peleg (1999) et de leurs associ s, qui ont recrut un total de 5042 grossesses avec rupture des membranes dans une enqu te randomis e. Ils ont mesur les effets de l'induction par rapport la prise en charge expectative et ont galement compar l'induction l'aide d'ocytocine intraveineuse avec celle utilisant du gel de prostaglandine E2. Il y a eu environ 1200 grossesses dans chacun des quatre bras de l' tude. Ils ont conclu que le d clenchement du travail avec de l'oxtocine intraveineuse tait une prise en charge pr f r e. Cela tait bas sur une diminution significative des infections intrapartum et post-partum chez les femmes dont le travail a t d clench . Il n'y avait pas de diff rences significatives dans les taux d'accouchement par c sarienne. Une analyse subs quente par Hannah et ses coll gues (2000) a r v l des taux plus lev s d'effets ind sirables lorsque la prise en charge expectative domicile tait compar e l'observation l'h pital. Mozurkewich et al. (2009) ont signal des taux plus faibles de chorioamnionite, de m trite et d'admissions en unit de soins intensifs n onatals chez les femmes dont les membranes ont t rompues terme et dont le travail a t d clench par rapport aux femmes prises en charge Expectative. l'h pital Parkland, le travail est provoqu peu de temps apr s l'admission lorsque les membranes rompues sont conir es terme. Chez les personnes pr sentant des contractions hypotoniques ou une dilatation cervicale avanc e, l'ocytocine est s lectionn e pour r duire le risque potentiel d'hyperstimulation. Chez ceux qui ont un col de l'ut rus d favorable et pas ou peu de contraction, la prostaglandine E1 (misoprostol) est choisie pour favoriser la maturation et les contractions cervicales. Le b n fice des antibiotiques prophylactiques chez les femmes dont les membranes sont rompues avant le travail terme n'est pas clair (Passos, 2012). Cependant, chez les personnes dont les membranes ont t rompues pendant plus de 18 heures, des antibiotiques sont instaur s pour la prophylaxie des infections streptocoques du groupe B (Chap. 64, p. 1221). Le travail peut tre trop lent, mais il peut aussi tre anormalement rapide. Le travail et l'accouchement pr cipit s sont extr mement rapides : le travail et l'accouchement. Elle peut r sulter d'une r sistance anormalement faible des parties molles du canal g nital, de contractions ut rines et abdominales anormalement fortes, ou rarement de l'absence de sensations douloureuses et donc d'un manque de conscience d'un travail vigoureux. Le travail pr cipit se termine par l'expulsion du f tus en moins de 3 heures. Selon cette d finition, 25 260 naissances vivantes 3 % ont t compliqu es par un accouchement pr cipit aux tats-Unis en 2013 (Martin, 2015). Malgr cette incidence, peu d'information publi e d crit les r sultats maternels et p rinataux. Pour la m re, le travail et l'accouchement pr cipit s s'accompagnent rarement de complications maternelles graves si le col de l'ut rus est sensiblement expos et conforme, si le vagin a t tir auparavant et si le p rin e est d tendu. l'inverse, des contractions ut rines vigoureuses combin es un col de l'ut rus long et irm et un canal g nital non conforme peuvent entra ner une rupture ut rine ou des lac rations tendues du col de l'ut rus, du vagin, de la vulve ou du p rin e (Sheiner, 2004). C'est dans ces derni res circonstances que l'embolie amnioniqu |
Obstétrique de Williams | e-luide se d veloppe le plus probablement (Chap. 41, p. 785). Le travail pr cipit est souvent suivi d'une atonie ut rine. L'ut rus qui se contracte avec une vigueur inhabituelle bore l'accouchement est susceptible d' tre hypotonique apr s Delivey. Dans un rapport portant sur 99 grossesses terme, les accouchements courts taient plus fr quents chez les multipares qui avaient g n ralement des contractions des intervalles de moins de 2 minutes. Les accouchements pr cipit s ont t associ s l'abus de coca ne et associ s un d collement placentaire, au m conium, l'h morragie post-partum et de faibles scores d'Apgar (Mahon, 1994). Pour le nouveau-n , les issues p rinatales d favorables d'un travail rapide peuvent tre consid rablement augment es pour plusieurs raisons. Les contractions ut rines tumultueuses, souvent avec des intervalles de relaxation n gligeables, emp chent la circulation sanguine ut rine appropri e et l'oxyg nation f tale. La r sistance du canal g nital peut rarement causer un traumatisme intracr nien. Acker et ses coll gues (1988) ont signal que la paralysie brachiale d'Erb ou de Duchenne tait associ e de tels travaux dans un tiers des cas. Enfin, lors d'un accouchement non assist , le nouveau-n peut tomber sur le sol et se blesser, ou il peut avoir besoin d'une r animation qui n'est pas imm diatement disponible. En tant que traitement, il est peu probable que l'analg sie modifie ces contractions inhabituellement puissantes un degr significatif. L'utilisation d'agents tocolytiques tels que le sulfate de magn sium ou la terbutaline n'est pas prouv e dans ces circonstances. L'utilisation d'une anesth sie g n rale avec des agents qui alt rent la contractibilit ut rine, tels que l'isoflurane, est souvent excessivement h ro que. Certes, toute ocytocine administr e doit tre arr t e imm diatement. La disproportion f to-pelvienne r sulte d'une diminution de la capacit pelvienne, d'une taille ou d'une pr sentation anormale du f tus, ou plus g n ralement des deux. L'entr e pelvienne, le milieu du bassin ou la sortie pelvienne peuvent tre contract s seuls ou en combinaison. Toute contraction des diam tres pelviens qui diminue la capacit pelvienne peut cr er une dystocie pendant le travail. Les dimensions pelviennes normales sont galement discut es et illustr es au chapitre 2 (p. 30). l'aide de mesures cliniques, il est important d'identifier le diam tre ant ropost rieur le plus court par lequel la t te f tale doit passer. Avant le travail, le diam tre bipari tal du f tus est en moyenne de 9,5 9,8 cm. Par cons quent, il peut s'av rer difficile, voire impossible, pour certains f tus de passer par une entr e pelvienne d'un diam tre ant ropost rieur < 10 cm. Mengert (1948) et Kaltreider (1952), en utilisant la pelvim trie rayons X, ont d montr que l'incidence des accouchements diicult s augmente lorsque le diam tre ant ropost rieur de l'entr e est < 10 cm ou que le diam tre transversal est < 12 cm. Comme pr vu, lorsque les deux diam tres sont contract s, les taux de dystocie sont beaucoup plus lev s que lorsqu'un seul est contract . L'une ou l'autre de ces mesures est utilis e pour Consid rez un bassin contract . Le diam tre ant ropost rieur de l'entr e, qui est le conjugu obst trical, est g n ralement approxim en mesurant manuellement le conjugu diagonal, qui est environ 1,5 cm plus grand. La d termination de ces mesures est d crite au chapitre 2 (p. 30). Par cons quent, la contraction d'entr e est g n ralement d finie comme un conjugu diagonal < 11,5 cm. Une petite femme est susceptible d'avoir un petit bassin, mais elle est galement susceptible d'avoir un petit nouveau-n . Thoms (1937) a tudi 362 nullipares et a constat que le poids moyen la naissance de leur prog niture tait significativement plus faible - 280 g chez les femmes avec un petit bassin que chez celles ayant un bassin moyen ou grand. Normalement, la dilatation cervicale est favoris e par l'action hydrostatique des membranes non rompues ou, apr s leur rupture, par l'application directe de la partie pr sentatrice contre le col de l'ut rus. Dans les bassins contract s, cependant, parce que la t te est arr t e dans l'entr e pelvienne, toute la force exerc e par l'ut rus agit directement sur la partie des membranes qui entrent en contact avec le col de l'ut rus en dilatation. Par cons quent, une rupture spontan e pr coce des membranes est plus probable. Apr s la rupture de la membrane, l'absence de pression de la t te contre le col de l'ut rus et le segment ut rin inf rieur pr dispose des contractions moins efficaces. Par cons quent, une dilatation suppl mentaire peut se faire tr s lentement ou pas du tout. Cibils et Hendricks (1965) ont rapport que l'adaptation m canique du passager f tal au passage osseux joue un r le important dans la d termination de l'efficacit des contractions. Plus l'adaptation est bonne, plus les contractions sont efficaces. Le SHU, la r ponse cervicale au travail f |
Obstétrique de Williams | ournit une vue prognostique de l'issue du travail chez les femmes avec contraction de l'entr e. Une entr e d'air contract e joue galement un r le important dans la production de pr sentations anormales. Chez les nullipares ayant une capacit pelvienne normale, la partie pr sente terme descend g n ralement dans la cavit pelvienne avant le d but du travail. Lorsque l'entr e est consid rablement contract e ou qu'il y a un asynclitisme marqu , la descente n'a g n ralement lieu qu'apr s le d but du travail, voire pas du tout. Les pr sentations c phaliques pr dominent toujours, mais la t te s' tend librement sur l'entr e pelvienne ou repose plus lat ralement dans l'une des fosses iliaques. En cons quence, de tr s l g res influences peuvent amener le f tus prendre d'autres pr sentations. Chez les femmes ayant un bassin contract , les pr sentations du visage et des paules sont trois fois plus fr quentes et le cordon prolapsus quatre six fois plus souvent. Son inding est plus fr quent que la contraction de l'entr e. Il provoque fr quemment un arr t transversal de la t te f tale, ce qui peut potentiellement conduire une op ration difficile de la mi-force ou un accouchement par c sarienne. Le plan obst trical du milieu du bassin s' tend du bord inf rieur de la symphyse pubienne travers les pines ischiatiques et touche le sacrum pr s de la jonction de la quatri me et de la dixi me vert bre. Une ligne transversale reliant th oriquement les pines istiques divise le milieu du bassin en parties ant rieure et post rieure (Fig. 2-16, p. 30). Le premier est d limit ant rieurement par le bord inf rieur de la symphyse pubienne et lat ralement par le rameau ischio-pubien. La partie post rieure est d limit e dorsalement par le sacrum et lat ralement par les ligaments sacro- pineux, formant les limites inf rieures de l'encoche sacro-sciatique. Les mesures moyennes du milieu du bassin sont les suivantes : transversale ou interischiatique pineuse, 10,5 cm ; ant ropost rieure, du bord inf rieur de la symphyse pubienne la jonction de 54-5, 11,5 cm ; et sagittale post rieure, du point m dian de la ligne inter pineuse au m me point sur le sacrum, 5 cm. La d finition des contractions m dio-pelviennes n'a pas t tablie avec la m me pr cision possible pour les contractions de l'entr e. M me ainsi, le milieu du bassin est probablement contract lorsque la somme des diam tres sagittal inter pineux et post rieur du bassin moyen - normalement, 10,5 plus 5 cm ou 15,5 cm - tombe 13,5 cm ou moins. son concept a t mis en avant par Chen et Huang (1982) dans l' valuation d'une ventuelle contraction m dio-pelvienne. Une contraction pelvienne nlidienne est suspect e chaque fois que le diam tre inter pineux est < 10 cm. Lorsqu'il mesure < 8 cm, le milieu du bassin est contract . Bien qu'aucune m thode manuelle pr cise ne permette de mesurer les dimensions m dio-pelviennes, une suggestion de contraction peut parfois tre d duite si les pines sont pro minentes, les parois lat rales pelviennes convergent ou l'encoche sacro-sciatique est troite. De plus, Eller et Mengert (1947) ont not que la relation entre les diam tres intertub reux et inter pineux de l'ischion est suffisamment constante et que l'on peut anticiper un r tr cissement du diam tre inter pineux lorsque le diam tre intertub reux est troit. Un diam tre intertub reux normal n'exclut cependant pas toujours un diam tre inter pineux troit. Cette indation est g n ralement d finie comme un diam tre tub reux interischial de 8 cm ou moins. La sortie pelvienne peut tre grossi rement compar e deux triangles, le diam tre tub reux interischial constituant la base des deux. Les c t s du triangle ant rieur sont le rameau pubien, et son sommet est la surface inf ro-post rieure de la symphyse pubienne. Le triangle post rieur n'a pas de c t s osseux mais est limit son sommet par l'extr mit de la derni re vert bre sacr e, et non par l'extr mit du coccyx. La diminution du diam tre intertub reux avec le r tr cissement cons quent du triangle ant rieur doit in vitablement forcer la t te f tale vers l'arri re. Floberg et asso pr s de 1 pour cent de plus de 1400 nullipares non s lectionn s avec des grossesses terme. Une sortie contract e peut provoquer une dystocie. La contraction d'Oulet sans contrainte concomitante au milieu du plan est rare. Bien que la disproportion entre la t te f tale et la sortie pelvienne ne soit pas suicidente au point de donner lieu une dystocie s v re, elle peut jouer un r le important dans les d chirures p rin ales. Avec le r tr cissement accru de l'arc pubien, l'occiput ne peut pas merger directement sous la symphyse pubienne, mais est forc plus bas sur le rameau ischio-pubien. Le p rin e, par cons quent, devient de plus en plus distendu et donc expos un risque de lac ration. Vallier (2012) a examin les exp riences de fractures pelviennes et de grossesse. Les traumatismes caus s par les collisions automobiles taient la cause l |
Obstétrique de Williams | a plus fr quente. De plus, ils notent que le sch ma de fracture, le malalignement mineur et le mat riel conserv ne sont pas des indications absolues pour l'accouchement par c sarienne. Pour d terminer l'aptitude l'accouchement vaginal, la cicatrisation des fractures n cessite 8 12 semaines et justifie donc une c sarienne (Amorosa, 2013). Des ant c dents de fracture pelvienne justifient un examen minutieux des radiographies ant rieures et une ventuelle imagerie pelvim trique plus tard dans la grossesse. Les techniques d' valuation clinique par examen num rique de l'os du bassin pendant le travail sont d crites en d tail au chapitre 2 (p. 30). La valeur de l'imagerie radiologique pour valuer la capacit pelvienne a galement t examin e. Tout d'abord, avec la pelvim trie rayons X seule, il est impossible d' tablir le pronostic d'un accouchement vaginal r ussi dans une grossesse donn e avec pr sentation c phalique (Mengert, 1948). De m me, une revue syst matique n'a pas trouv suffisamment de preuves pour soutenir l'utilisation de la pelvim trie rayons X avec des pr sentations c phaliques (Pattinson, 2017). Les avantages de la pelvim trie avec tomodensitom trie (TDM) par rapport ceux de la pelvim trie rayons X conventionnelle comprennent une plus grande pr cision et des performances plus faciles. Avec l'une ou l'autre m thode, les co ts sont comparables et l'exposition aux rayons X est faible (Chap. 46, p. 906). Selon l'appareil et la technique utilis s, les doses f tales avec la pelvim trie par TDM peuvent varier de 250 1500 mrad (Moore, 1989). Les avantages de la pelvim trie par r sonance magn tique (IRM) comprennent l'absence de rayonnement ionisant, des mesures pr cises, une imagerie f tale compl te et la possibilit d' valuer la dystocie des tissus mous (McCarthy, 1986 ; Stark, 1985). Zaretsky et ses coll gues (2005) ont utilis l'imagerie l\1R pour mesurer le volume de la t te pelvienne et f tale afin d'identifier les femmes les plus risque de subir une c sarienne pour dystocie. Des associations significatives ont t trouv es entre certaines des mesures et l'accouchement par c sarienne pour la dystocie. Cependant, ces chercheurs n'ont pas pu pr dire avec pr cision quelle femme aurait besoin d'un accouchement par c sarienne. D'autres ont signal des incidents similaires (Sporri, 1997). La taille du f tus elle seule est rarement une explication appropri e de l' chec du travail. M me avec la technologie actuelle, il est encore difficile d' tablir un seuil de taille f tale pour pr dire la disproportion f to-pelvienne. La plupart des cas de disproportion surviennent chez des f tus dont le poids se situe bien dans la fourchette de la population obst tricale g n rale. Comme le montre la figure 23-5, les deux tiers des nouveau-n s qui ont d accoucher par c sarienne apr s l' chec de l'accouchement par forceps pesaient < 3700 g. hus, d'autres facteurs, par exemple, une mauvaise position de la t te obstruent le passage du f tus dans le canal g nital. Il s'agit notamment de l'asynclitisme, de la position post rieure de l'occiput et de la pr sentation du visage ou des sourcils. Pour l'estimation de la taille de la t te f tale, les m thodes cliniques et radiographiques permettant de pr dire la disproportion f to-pelvienne ont prouv 0 O > x :5 x3 xO FIGURE 23-5 R partition du poids la naissance de 362 nouveau-n s n s par c sarienne apr s une tentative infructueuse de forceps l'h pital Parkland de 1989 1999. Seulement 12 pour cent (n 44) des nouveau-n s pesaient >4000 g (barres fonc es). d cevant. Mueller (1885) et Hillis (1930) ont d crit une man uvre clinique pour pr dire la disproportion. Le front f tal et la r gion sous-occipitale sont saisis travers la paroi abdominale avec les doigts, et une pression ferme est dirig e vers le bas dans l'axe de l'entr e. S'il n'y a pas de disproportion, la t te p n tre facilement dans le bassin et l'accouchement vaginal peut tre pr dit. Thorp et ses coll gues (1993) ont effectu une valuation prospective de cette man uvre de Mueler-Hillis. Ils n'ont trouv aucune relation entre l' chec de la descente pendant la man uvre et la dystocie du travail qui s'ensuit. Les mesures du diam tre de la t te f tale l'aide de techniques radiographiques simples ne sont pas utilis es en raison des distorsions de la parallaxe. Le diam tre bipari tal et la circonf rence de la t te peuvent tre mesur s par chographie, et les chercheurs ont tent d'utiliser ces informations dans la prise en charge de la dystocie. Hurnau et ses coll gues (1991) ont utilis l'indice etal-pelvien pour identifier les complications du travail. Malheureusement, la sensibilit de ces mesures pour pr dire la disproportion c phalo-pelvienne est faible (Ferguson, 1998 ; Korhonen, 2015). Nous pensons qu'aucune m thode de mesure actuelle ne permet de pr dire de mani re satisfaisante la disproportion f to-pelvienne en fonction de la taille de la t te. Avec cette pr sentation, le cou est |
Obstétrique de Williams | hyper tendu de sorte que l'occiput est en contact avec le dos f tal et que le menton (mentum) est pr sent (Fig. 23-6). Le visage f tal peut pr senter le menton (mentum) ant rieurement ou post rieurement, par rapport la symphyse pubienne maternelle (Chap. 22, p. 425). Bien que certaines pr sentations du mentum posterior persistent, la plupart se transforment spontan ment en ant rieures, m me en fin de travail (Duf, 1981). Sinon, le front du f tus (bregma) est press contre la symphyse pubienne maternelle. Sa position emp che la lexion de la t te f tale n cessaire pour n gocier le canal g nital. Le SHU, une pr sentation mentum posterior n'est pas livrable, sauf chez un f tus tr s pr matur . FIGURE 23-6 Pr sentation du visage. L'occiput est l'extr mit la plus longue du levier de la t te. Le menton est directement post rieur. L'accouchement vaginal est impossible moins que le menton ne tourne vers l'avant. 450FIGURE 23-7 M canisme du travail pour la position mentopo-post rieure droite avec rotation ult rieure du mentum vers l'avant et accouchement. La pr sentation du visage est diagnostiqu e par l'examen vaginal et la palpation des traits du visage. Une culasse peut tre confondue avec une pr sentation faciale. savoir, l'anus peut tre confondu avec la bouche, et les tub rosit s ischiatiques avec les protub rances malaires. La diff renciation num rique est d crite au chapitre 28 (p. 540). Radiographiquement, la mise en vidence de l'hyperextension de la t te avec les os faciaux au niveau ou en dessous de l'entr e pelvienne est caract ristique. Cruikshank et White (1973) ont signal une incidence de 1 sur 600, soit 0,17 %. Comme le montre le tableau 22-1 (p. 422), parmi plus de 70 000 nouveau-n s n s l'H pital Parkland, environ 1 2000 a eu une pr sentation faciale lors de la livraison. Les causes des pr sentations faciales sont nombreuses et comprennent des conditions qui favorisent l'extension ou emp chent la lexion de la t te. Les f tus pr matur s, avec leurs petites dimensions de t te, peuvent s'engager avant d' tre convertis en position de sommet (Shafer, 2006). Dans des cas exceptionnels, un largissement marqu du cou ou des enroulements de corde autour du cou peuvent provoquer une extension. Bashiri et ses associ s (2008) ont signal que les malformations f tales et les hydramnios taient des facteurs de risque pour les pr sentations du visage ou des sourcils. F tus anenc phales naturellement pr sents par le visage. Les positions allong es du cou se d veloppent plus fr quemment lorsque le bassin est contract ou que le f tus est tr s gros. Dans une s rie de 141 pr sentations faciales tudi es par Hellman et ses coll gues (1950), l'incidence de la contraction de l'entr e tait de 40 %. Sa forte incidence de contraction pelvienne doit tre gard e l'esprit lors de la prise en charge. Une parit lev e est un facteur pr disposant la pr sentation du visage (Fuchs, 1985). Dans ces cas, un abdomen pendant, permet l'arri re du f tus de s'affaisser vers l'avant ou lat ralement, souvent dans la m me direction que l'occiput. Il favorise l'extension de la colonne cervicale et thoracique. M canisme du travail Des pr sentations faciales sont rarement observ es au-dessus de l'entr e pelvienne. Au lieu de cela, le sourcil se pr sente g n ralement t t et est g n ralement converti pour pr senter le visage apr s une extension suppl mentaire du cou pendant la descente. Le m canisme du travail dans ces cas se compose des mouvements cardinaux de la descente, de la rotation interne et de la flexion, et des mouvements accessoires d'extension et de rotation externe (Fig. 23-7). La descente est provoqu e par les m mes facteurs que dans les pr sentations c phaliques. L'extension r sulte de la relation entre le corps f tal et la t te d lect e, qui est convertie en un levier deux bras, dont le bras le plus long s' tend des condyles occipitaux l'occiput. Lorsqu'une r sistance est rencontr e, l'occiput doit tre pouss vers l'arri re du f tus tandis que le menton descend. L'objectif de la rotation interne du visage est d'amener le menton sous la symphyse pubienne. Ce n'est qu'ainsi que le cou peut traverser la surface post rieure de la symphyse pubienne. Si le menton tourne directement vers l'arri re, le cou relativement court ne peut pas enjamber la surface ant rieure du sacrum, qui mesure environ 12 cm de long. De plus, le front du f tus (bregma) est press contre la symphyse pubienne maternelle. Cette position exclut le lexion n cessaire pour n gocier le canal g nital. Par cons quent, comme nous l'avons vu pr c demment, la naissance de la t te partir d'une position mentum posterior est impossible moins que les paules n'entrent dans le bassin en m me temps, un v nement qui est impossible sauf lorsque le f tus est extr mement petit ou mac r . La rotation interne r sulte des m mes facteurs que dans les pr sentations de sommets. Apr s la rotation et la descente ant rieures, le menton et la bouche ap |
Obstétrique de Williams | paraissent au niveau de la vulve, la face inf rieure du menton appuie contre la symphyse et la t te est d livr e par lexion. Le nez, les yeux, le sourcil (bregma) et l'occiput apparaissent alors successivement sur le bord ant rieur du p rin e. la naissance de la t te, l'occiput s'affaisse vers l'arri re vers l'anus. Ensuite, le menton pivote vers l'ext rieur du c t vers lequel il tait initialement dirig , et les paules naissent comme dans les pr sentations c phaliques. L' d me peut parfois d former consid rablement le visage. Dans le m me temps, le cr ne subit un moulage consid rable, se manifestant par une augmentation de la longueur du diam tre occipitomental de la t te. En l'absence d'un bassin contract et avec un travail efficace, un accouchement vaginal r ussi s'ensuivra g n ralement. La surveillance de la fr quence cardiaque f tale est probablement mieux faite avec des appareils externes pour viter d'endommager le visage et les yeux. tant donn que les pr sentations faciales chez les f tus de taille trimestrielle sont plus fr quentes lorsqu'il y a un certain degr de contraction de l'entr e pelvienne, l'accouchement par c sarienne est fr quemment indiqu . Tentatives de conversion manuelle d'une pr sentation faciale en une pr sentation de sommet, une rotation manuelle ou par forceps d'un post rieur persistant menton une position mentum ant rieure, et la version podalique interne et l'extraction sont dangereuses et ne doivent pas tre tent es. L'administration par forceps bas ou sortie d'une pr sentation du visage ant rieur mentum peut tre effectu e et est d crite au chapitre 29 (p. 562). Cette pr sentation rare est diagnostiqu e lorsque la partie de la t te f tale situ e entre la cr te orbitaire et la fontanelle ant rieure se pr sente l'entr e pelvienne. Comme le montre la figure 23-8, la t te f tale occupe donc une position mi-chemin entre le lexique complet (occiput) et l'extension (visage). Sauf lorsque la t te f tale est petite ou que le bassin est inhabituellement grand, l'engagement de la t te f tale et l'accouchement ult rieur ne peuvent pas avoir lieu tant que la pr sentation des sourcils persiste. Les causes de la pr sentation persistante des sourcils sont les m mes que celles de la pr sentation du visage. Une pr sentation des sourcils est g n ralement instable et se transforme souvent en une pr sentation faciale ou occiput (Cruikshank, 1973). La pr sentation peut tre reconnue par la palpation abdominale lorsque l'occiput et le menton peuvent tre palp s facilement, mais un examen vaginal est g n ralement n cessaire. Les sutures frontales, la grande fontanelle ant rieure, les cr tes orbitaires, les yeux et la racine du nez sont palpables l'examen vaginal, mais ni la bouche ni le menton ne sont palpables. FIGURE 23-8 Pr sentation post rieure des sourcils. Avec un f tus tr s petit et un grand bassin, le travail est g n ralement facile. Avec un f tus plus gros, il est g n ralement diicult. C'est parce que l'engagement est impossible tant qu'il n'y a pas de moulage marqu qui raccourcit le diam tre occipitomental ou, plus commun ment, jusqu' ce que le cou se transforme en une pr sentation occiput ou s' tende une pr sentation faciale. Le moulage consid rable essentiel l'accouchement vaginal d'un sourcil persistant d forme de mani re caract ristique la t te. Le caput succedaneum est sur le front, et il peut tre si tendu que l'identification du front par palpation est impossible. Dans ces cas, le front est pro minent et carr , et le diam tre occipitomental est diminu . Dans les pr sentations transitoires des sourcils, le pronostic d pend de la pr sentation finale. Si le sourcil persiste, le pronostic est sombre pour un accouchement par voie basse, moins que le f tus ne soit petit ou que le canal g nital ne soit gros. Les principes de gestion sont les m mes que ceux d'une pr sentation en face face. Dans cette position, l'axe long du f tus est approximativement perpendiculaire celui de la m re. Lorsque l'axe long forme un angle aigu, il en r sulte une lie oblique. Ce dernier n'est g n ralement que transitoire, car il en r sulte souvent une couche longitudinale ou transversale lorsque le travail survient. Pour cette raison, le mensonge oblique est appel un mensonge instable en Grande-Bretagne. FIGURE 23-9 Man uvre de L opold ex cut e sur une femme avec un mensonge transversal f tal, position acromiodorso-ant rieure droite. Dans un mensonge transversal, l' paule est g n ralement positionn e au-dessus de l'entr e pelvienne. La t te occupe une fosse iliaque et le si ge l'autre. Cela cr e une pr sentation de l' paule dans laquelle le c t de la m re sur lequel repose l'acromion d termine la d signation de l'acromion droit ou acromial. Et parce que, dans l'une ou l'autre position, le dos peut tre dirig vers l'avant ou vers l'arri re, vers le haut ou vers l'arri re, il est d'usage de distinguer les vari t s dorso-ant rieures et dorsopost rieures (Fig. 23-9). Un |
Obstétrique de Williams | mensonge transversal est g n ralement reconnu facilement, souvent par la seule inspection. L'abdomen est inhabituellement large, tandis que le fond d' il ut rin ne s' tend que l g rement au-dessus de l'ombilic. Aucun p le f tal n'est d tect dans le fond d' il, et la t te de la table de vote se trouve dans une fosse iliaque et la culasse dans l'autre. La position du dos est facilement identifiable. Lorsque le dos est ant rieur, un plan de r sistance dur s' tend l'avant de l'abdomen. Lorsqu'il est post rieur, des nodulations irr guli res repr sentant de petites parties f tales sont ressenties travers la paroi abdominale. Lors de l'examen vaginal, dans les premiers stades du travail, si le c t du thorax peut tre atteint, il peut tre reconnu par la sensation gridiron des c tes. Avec une dilatation suppl mentaire, l'omoplate et la clavicule se distinguent sur les c t s oppos s du thorax. La position de l'aisselle indique le c t de la m re vers lequel l' paule est dirig e. (0,3 %) la Mayo Clinic et l'h pital de l'Universit de l'Iowa (Cruikshank, 1973 ; Johnson, 1964). Ceci est remarquablement similaire l'incidence l'h pital Parkland d'environ 1 f tus unique sur 335. Certaines des causes les plus courantes de mensonge transverse comprennent : (1) rel chement de la paroi abdominale partir d'une parit lev e, (2) f tus pr matur , (3) placenta praevia, (4) anatomie ut rine anormale, (5) hydramnios et (6) bassin contract . Les femmes ayant accouch quatre fois ou plus ont une incidence dix fois plus importante de mensonge transversal que les nullipares. Un abdomen d tendu et pendant, permet l'ut rus de tomber vers l'avant, en loignant l'axe long du f tus de l'axe du canal g nital et en position oblique ou transversale. Le placenta praevia et la contraction pelvienne agissent de la m me mani re. Un mensonge transversal ou oblique se d veloppe parfois pendant le travail partir d'une position longitudinale initiale. M canisme du travail L'accouchement spontan d'un nouveau-n compl tement d velopp est impossible avec un mensonge transversal persistant. Apr s la rupture des membranes, si le travail se poursuit, l' paule f tale est forc e dans le bassin et le bras correspondant prolapsus fr quemment (Fig. 23-10). Apr s une certaine descente, l' paule est arr t e par les bords de l'entr e pelvienne. Au fur et mesure que le travail se poursuit, l' paule est touch e la partie sup rieure du bassin. L'ut rus se contracte alors vigoureusement dans une tentative infructueuse de surmonter l'obstacle. Avec le temps, un anneau de r traction s' l ve de plus en plus haut et devient plus marqu . Avec ce mensonge transversal n glig , l'ut rus finira par se rompre. M me sans cette complication, la morbidit est accrue en raison de l'association fr quente FIGURE 23-10 Pr sentation n glig e de l' paule. Une paisse bande culaire formant un anneau de r traction pathologique s'est d velopp e juste au-dessus du mince segment ut rin inf rieur. La force g n r e lors d'une contraction ut rine est dirig e centrip tement au niveau et au-dessus du niveau de l'anneau de r traction pathologique. Cela sert s' tirer davantage et ventuellement rompre le mince segment inf rieur sous la bague de r traction. avec le placenta praevia, la probabilit accrue de prolapsus du cordon et la n cessit d'efforts chirurgicaux majeurs. Si le f tus est petit, g n ralement < 800 g, et que le bassin est grand, un accouchement spontan est possible malgr la persistance du mensonge anormal. Le f tus est comprim avec la t te forc e contre son abdomen. Une partie de la paroi thoracique situ e sous l' paule devient ainsi la partie la plus d pendante, apparaissant au niveau de la vulve. La t te et le thorax passent ensuite par la cavit pelvienne en m me temps. Le f tus, qui est doubl sur lui-m me et est donc parfois appel condupLicato corpore, est expuls . Le travail actif chez une femme avec un mensonge transversal est g n ralement une indication d'accouchement par c sarienne. Avant le travail ou au d but du travail, avec les membranes intactes, les tentatives de version externe valent la peine en l'absence d'autres complications. Si la t te f tale peut tre man uvr e par manipulation abdominale dans le bassin, elle doit tre maintenue l pendant les prochaines contractions pour tenter d' charder la t te dans le bassin. Avec l'accouchement par c sarienne, parce que ni les pieds ni la t te du f tus n'occupent le segment ut rin inf rieur, une incision transversale basse dans l'ut rus peut entra ner une extraction f tale difficile. Cela est particuli rement vrai pour les pr sentations dorso-ant rieures. Par cons quent, une incision d'hyst rotomie verticale est souvent indiqu e. Avec cela, une extr mit se prolapsus le long de la partie pr sentatrice, et les deux sont pr sentes simultan ment dans le bassin (Fig. 23-11). Goplerud et Eastman (1953) ont identifi une main ou un bras prolaps le long de la t te une fois sur 70 |
Obstétrique de Williams | 0 accouchements. Beaucoup moins fr quent tait le prolapsus d'un ou des deux membres inf rieurs c t d'une pr sentation c phalique ou d'une main c t d'une culasse. l'h pital Parkland, les pr sentations compos es n'ont t identifi es que chez 68 des plus de 70 000 f tus uniques, soit une incidence d'environ 1 sur 1000. Les causes des pr sentations compos es sont des affections qui emp chent l'occlusion compl te de l'entr e pelvienne par la t te f tale, y compris le travail pr matur . Dans la plupart des cas, la partie prolab e doit tre laiss e seule, car le plus souvent, elle n'interf rera pas avec le travail. Si le bras est prolapsus le long de la t te, la condition doit tre observ e de pr s pour d terminer si le bras se r tracte avec la descente de la partie pr sentatrice. S'il ne se r tracte pas et s'il semble emp cher la descente de la t te, le bras prolab doit tre pouss doucement vers le haut et la t te simultan ment vers le bas par une pression ut rine. En g n ral, les taux de mortalit et de morbidit p rinatales sont plus lev s en raison d'un accouchement pr matur concomitant, d'un prolapsus du cordon et d'interventions obst tricales traumatiques. Les blessures graves l'avant-bras sont rares (Kwok, 2015 ; Tebes, 1999). La dystocie, surtout si le travail est prolong , est associ e une incidence plus lev e de plusieurs complications obst tricales et n onatales courantes. L'inection, qu'il s'agisse d'une chorioamnionite intrapartum ou d'une infection pelvienne post-partum, est plus fr quente avec FIGURE 23-11 Pr sentation du compos . Un. La main gauche est allong e devant le sommet. Avec un travail suppl mentaire, la main et le bras peuvent se r tracter du canal g nital, et la t te peut alors descendre normalement. B. Photographie d'un petit f tus de 34 semaines avec une pr sentation compos e qui s'est d roul e sans incident, la main se pr sentant en premier. (Utilis avec la permission de la Dre Elizabeth Mosier.) et des accouchements prolong s. Les taux d'h morragie du pospartum dus l'atonie sont augment s avec des travaux prolong s et augment s. Les d chirures ut rines avec hyst rotomie se produisent galement une incidence plus lev e si la t te du f tus est incluse dans le bassin. La rupture ut rine est un autre risque. Un amincissement anormal du segment ut rin inf rieur cr e un grave danger lors d'un travail prolong , en particulier chez les femmes de haute parit et chez celles ayant d j accouch par c sarienne. Lorsque la disproportion est si prononc e qu'il n'y a pas d'engagement ou de descente, le segment ut rin inf rieur devient de plus en plus tir et une rupture peut s'ensuivre. Dans de tels cas, l'anneau de contraction normal est g n ralement exag r , comme celui illustr la figure 23-10. De tels anneaux de r traction pathologiques sont des constrictions localis es de l'ut rus qui se d veloppent en association avec des travaux prolong s et obstru s. Rarement rencontr aujourd'hui, l'anneau de r traction pathologique o/Bandl est associ un tirement et un amincissement marqu s du segment ut rin inf rieur. Dans la pratique contemporaine, apr s la naissance d'un premier jumeau, un anneau pathologique peut encore se d velopper occasionnellement sous la forme d'une constriction en sablier de l'ut rus. La bande peut tre clairement vue comme une chancrure ut rine et signifie une rupture imminente du segment ut rin inf rieur. L'anneau peut parfois tre d tendu et l'accouchement effectu sous anesth sie g n rale appropri e, sauf pour le deuxi me jumeau (Chap. 45, p. 890). L'ormation de la fistule peut r sulter d'une dystocie, car la partie pr sentatrice est coinc e dans l'entr e pelvienne. Les tissus du canal g nital situ s entre la partie avant et la paroi pelvienne peuvent tre soumis une pression excessive. En raison d'une circulation alt r e, une n crose peut survenir et devenir vidente plusieurs jours apr s l'accouchement sous forme d'istules v sico-vaginales, v sico-cervicales ou recto-vaginales. Le plus souvent, la n crose par pression suit un deuxi me stade tr s prolong . De telles fistules sont rarement observ es aujourd'hui, sauf dans les pays sous-d velopp s. attention r cente. Le plancher pelvien est expos la compr hension directe de la t te f tale et la pression vers le bas des efforts expulsifs maternels. Ces forces tirent et distendent le plancher pelvien, entra nant des alt rations fonctionnelles et anatomiques dans les muscles, les nerfs et les tissus conjonctifs. De plus en plus de preuves sugg rent que de tels effets sur le plancher pelvien pendant l'accouchement peuvent affecter la continence urinaire ou anale et le soutien pelvien. Ces relations sont examin es au chapitre 30 (p. 568). L'injuy du nerf de l'extr mie inf rieure chez la m re peut suivre un travail prolong de deuxi me tape. Wong et ses coll gues (2003) ont examin les l sions neurologiques impliquant les membres inf rieurs en association avec le travail et l'acco |
Obstétrique de Williams | uchement. Le m canisme le plus courant est la compression externe du nerf fibulaire commun (anciennement p ronier commun). Cela est g n ralement caus par un positionnement inappropri des jambes dans les triers, en particulier lors d'un travail prolong de deuxi me tape. Ces blessures et d'autres blessures sont examin es au chapitre 36 (p. 661). Heureusement, les sympt mes disparaissent dans les 6 mois suivant l'accouchement chez la plupart des femmes. Comme pour la m re, l'incidence de la septic mie f tale p ripartum augmente avec les travaux plus longs. Le succedaneum et le moulage de Caput se d veloppent couramment et peuvent tre impressionnants (Fig. 22-16, p. 431) (Buchmann, 2008). Les traumatismes m caniques tels que les l sions nerveuses, les fractures et les c phaloh matomes sont galement plus fr quents et sont discut s plus en d tail au chapitre 33 (p. 627). Acker DB, Gregory KD, Sachs BP, et al : Facteurs de risque de paralysie d'Erb-Duchenne. Obstet Gynecol 71:389, 1988 Alexander J : MFMU Cesarean Registry : caract ristiques du travail des femmes subissant un accouchement par c sarienne pour dystocie. Am J Obstet Gynecol 189(6) :5138,2003 Allen VM, Baskett TF, O'Connell CM, et al : R sultats maternels et p rinataux avec augmentation de la dur e de la deuxi me tape du travail. Obstet Gynecol 113(6) :1248,r2009 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, Soci t de M decine f tale : Pr vention s re de l'accouchement par c sarienne primaire. Obst trical Care Consensus No.r1, mars 2014, Reairmed 2016 Amorosa LF, Amorosa JH, Wellman OS, et al : Prise en charge des l sions pelviennes pendant la grossesse. Orthop Clin North Am 44(3) :301,r2013 Bashiri A, Burstein E, Bar-David J, et al : Pr sentation du visage et des sourcils : facteurs de risque ind pendants. ] Matern Fetal Neonatal Med 21 (6) :357, 2008 Bleich AT, Alexander ]M, McIntire DO, et al : Une analyse de la deuxi me tape du travail au-del de 3 heures chez les femmes nullipares. Am] PerinatoI29:717, 2012 Buchmann E], Libhaber E : Chevauchement des sutures sagittales dans la disproportion c phalo-pelvienne : valuation en aveugle et non participante. Acta Obstet Gynecol Scand 87(7) :731,r2008 Caldeyro-Barcia R, Alvarez H, Reynolds SR : Une meilleure compr hension de la contractilit ut rine gr ce l'enregistrement simultan avec une m thode interne et une m thode externe sept canaux. Surg Obstet Gynecol 91:641, 1950 Chen HY, Huang SC : valuation de la contraction m dio-pelvienne. Int Surg 67:516, 1982 Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB : Combien de temps est trop long : une deuxi me phase prolong e du travail chez les femmes nullipares a-t-elle un effet sur les r sultats materaux et n onatals ? Am] Obstet GynecoIr191(3) :933, 2004 Cheng YW, Shafer BL, Bryant AS, et al : Dur e de la premi re tape du travail et r sultats p rinataux associ s chez les femmes nullipares. Obstet Gynecol 116(5) :1127,r2010 Cibils LA, Hendricks CH : Travail normal dans la pr sentation du vertex. Am J Obstet GynecoIr91:385, 1965 Cohen W : InAuence de la dur e du travail de deuxi me tape sur l'issue p rinatale et la morbidit puerp rale. Obstet Gynecol 49:266, 1977 Cohen W, Friedman EA : Gestion de la main-d' uvre. Baltimore, University Park Press, 1983 Cohen WR, Friedman EA : Directives erron es pour la gestion du travail. Am J Obstet Gynecol 212(6) :753.el, 2015a Cohen WR, Friedman EA : Les dangers des nouvelles directives de gestion du travail. Am J Obstet Gynecol 212(4) :420, 2015b Cruikshank DP, White CA : Malformations obst tricales : vingt ans d'exp rience. Am J Obstet Gynecol 116:1097, 1973 Duf P : Diagnostic et prise en charge de la pr sentation faciale. Obstet Gynecol 57:105,r1981Eller We, Mengert WF : Reconnaissance de la contraction mi-pelvienne. Am ] obstet gynecol 53:252, 1947 Ferguson ]E, Newberry YG, DeAngelis GA, et al : l'indice f to-pelvien a une utilit minimale pour pr dire la disproportion f to-pelvienne. Am J Obstet Gynecol 179 : 1186, 1998 Floberg], Belfrage P, Ohlsen H : InAuence de la capacit de sortie pelvienne sur le travail. Une tude prospective pelvim trique de 1 429 primipares non s lectionn s. Acta Obstet Gynecol Scand 66 : 121, 1987 Fraser WD, Marcoux 5, Krauss I, et al : Essai multicentrique, randomis et contr l de pouss e retard e pour les femmes nullipares au deuxi me stade du travail avec analg sie p ridurale continue. Am J Obstet Gynecol 182 : 1165,R2000 Friedman E : L'analyse graphique du travail. Am] Obstet Gynecol68 : 1568, 1954 Friedman EA : Travail. valuation et gestion cliniques, 2e d. New York, Appleton-Century-Crofts, Friedman EA : Travail des primigravides ; Une analyse graphicostatistique. Obstet Gynecol 6(6) :567, 1955 Friedman EA, Sachtleben MR : Poste du f tus pr sentant la partie 11 : effet sur le d roulement du travail. Am] Obstet Gynecol 93:530, 1965 Friedman EA, Sachtleben MR : Station du f tus pr sentant partie IV : arr t de la descente chez nulliparas. Obstet :12 |
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Obstétrique de Williams | r sent e par une colonne de mercure de 20 millim tres de haut, dont 5 taient dues la tonique des wals et 15 son contenu. Pendant les douleurs, cependant, le mercure s' leva consid rablement, atteignant une hauteur de 80 250 millim tres. -J. Whitridge Williams (1903) La premi re dition de ce manuel contient peu de choses sur la surveillance du f tus pendant le travail. Beaucoup plus tard, l'auscultation p riodique du rythme cardiaque f tal avec un f toscope a t adopt e. la fin des ann es 1960 et au d but des ann es 1970, ces pratiques ont t clips es par le d veloppement de la surveillance f tale lectronique (Hon, 1958). On esp rait que la repr sentation continue sur papier graphique de la fr quence cardiaque f tale pourrait tre diagnostique pour valuer les v nements physiopathologiques affectant le f tus. Lorsqu'elle a t introduite, la surveillance lectronique de la fr quence cardiaque f tale tait principalement utilis e dans les grossesses compliqu es, mais a progressivement t utilis e dans la plupart des grossesses. Aujourd'hui, plus de 85 % de toutes les naissances vivantes aux tats-Unis font l'objet d'une surveillance f tale lectronique (Ananth, 2013). La mesure directe du c ur f tal est r alis e en fixant une lectrode spirale bipolaire directement sur le f tus (Fig. Le fil- lectrode p n tre dans le cuir chevelu du f tus, et le deuxi me p le est une aile m tallique sur l' lectrode. Le signal cardiaque lectrique f tal - onde P, complexe QRS et onde T - est amplifi et doit tre appliqu car l'air conduit mal les ondes ultrasonores. L'appareil Mother 50 mm/sec FIGURE 24-1 Surveillance f tale lectronique interne. Repr sentation sch matique d'une lectrode bipolaire fix e au cuir chevelu f tal pour la d tection de complexes QRS f taux (F). Le c ur maternel et le complexe lectrique (M) correspondant sont galement d tect s. est maintenu en position par une ceinture lastique. FIGURE 24-3 Le trac du haut montre le trac standard de la fr quence cardiaque du moniteur f tal l'aide d'une lectrode du cuir chevelu f tal, Le pic de la fr quence f tale dans le trac du moniteur est d une conentition auriculaire pr matur e du mouvement cardiaque f tal partir des tractions, Le deuxi me panneau affiche les contractions qui l'accompagnent, Les deux trac s du bas repr sentent les pulsations art rielles maternelles (Neilson, les complexes lectriques cardiaques d tect s partir du cuir chevelu f tal et des lectrodes de la paroi thoracique maternelle, 2008). ECG = lectrocardiogramme ; F = f tus ; M = m re ; PAC = contraction auriculaire pr matur e f tale, introduite dans un cardiotachym tre pour le calcul de la fr quence cardiaque. La tension maximale de l'onde R est la partie de l' lectrocardiogramme f tal (ECG) d tect e de la mani re la plus fiable. Un exemple de la m thode de traitement de la fr quence cardiaque f tale utilis e lors de l'utilisation d'une lectrode du cuir chevelu est illustr la figure 24-2. Le temps (t) en millisecondes entre les ondes R f tales est introduit dans un cardiotachym tre, o une nouvelle fr quence cardiaque f tale est r gl e l'arriv e de chaque nouvelle onde R. Comme le montre galement la figure 24-2, une contraction auriculaire pr matur e est calcul e comme une acc l ration de la fr quence cardiaque car l'intervalle (t2) est plus court que le pr c dent un (T1). Le ph nom ne de calcul continu de la fr quence cardiaque f tale ondes R est connu sous le nom de variabilit battement battement. Les complexes cardiaques lectriques d tect s par l' lectrode comprennent ceux g n r s par la m re. Cependant, l'amplitude du signal ECG maternel est diminu e lorsqu'elle est enregistr e par l' lectrode du cuir chevelu f tal et est masqu e par l'ECG f tal. La figure 24-3 montre des enregistrements simultan s des signaux ECG de la paroi thoracique maternelle et des signaux ECG des lectrodes du cuir chevelu f tal. Ce f tus subit des contractions auriculaires pr matur es, ce qui am ne le cardiotachym tre rechercher rapidement et de mani re erratique de nouvelles fr quences cardiaques, ce qui entra ne le pic montr dans le tra age standard du moniteur f tal. Il est important de noter que lorsque le f tus est mort, les ondes R maternelles sont toujours d tect es par l' lectrode du cuir chevelu comme le meilleur signal suivant et sont compt es par le cardiotachym tre (Fig. 24-4). Bien que la rupture de la membrane puisse tre vit e, la surveillance externe n'offre pas la pr cision de la mesure de la fr quence cardiaque f tale gr ce la surveillance interne (Nunes, 2014). Chez certaines femmes, par exemple celles qui sont ob ses, la surveillance externe peut tre difficile (Brocato, 2017). Gr ce la surveillance externe, la fr quence cardiaque f tale est d tect e travers la paroi abdominale maternelle l'aide du principe Doppler par ultrasons. Les ondes ultrasonores subissent un changement de fr quence lorsqu'elles sont r fl chies pa |
Obstétrique de Williams | r les valves cardiaques f tales en mouvement et par le sang pulsatile ject pendant la systole (Chap. 10, p. 213). L'unit se compose d'un transducteur qui met des ultrasons et d'un capteur permettant de d tecter un d calage de fr quence du son r fl chi. Le transducteur est plac sur l'abdomen maternel un endroit o l'action cardiaque f tale est la mieux d tect e. Un gel de couplage FIGURE 24-2 Repr sentation sch matique des signaux lectrocardiographiques offetaux utilis s pour calculer la fr quence cardiaque continue battement battement avec des lectrodes du cuir chevelu, Les intervalles de temps (tIl t21 t3) en millisecondes entre les ondes R f tales successives sont utilis s par un cardiotachym tre pour calculer la fr quence cardiaque f tale instantan e, ECG = lectrocardiogramme ; PAC = contraction auriculaire pr matur e, contractions. FIGURE 24-4 D collement placentaire. Dans le panneau sup rieur, l' lectrode du cuir chevelu f tal a d'abord d tect la fr quence cardiaque du f tus mourant. Apr s la mort f tale, le complexe d' lectrocardiogramme maternel est d tect et enregistr . Le deuxi me panneau montre une absence de Les signaux Doppler de l' chographie sont dit s lectroniquement avant que les donn es de fr quence cardiaque f tale ne soient imprim es sur le papier du moniteur. Les signaux ultrasonores s lectionn s des valves cardiaques f tales en mouvement sont analys s par un microprocesseur qui compare les signaux entrants avec le signal pr c dent le plus r cent. Ce processus, appel autocorr lation, est bas sur le principe que la fr quence cardiaque f tale a une r gularit , alors que le bruit est al atoire et sans r gularit . Plusieurs mouvements cardiaques f taux doivent tre jug s acceptables lectroniquement par le microprocesseur avant que la fr quence cardiaque f tale ne soit imprim e. Cette dition lectronique a consid rablement am lior la qualit du tra age de la fr quence cardiaque f tale enregistr e de l'ext rieur. Parmi les autres caract ristiques des moniteurs f taux actuels, citons la possibilit de surveiller les f tus jumeaux, de surveiller la fr quence cardiaque maternelle simultan e, d'afficher l'ECG f tal et d'enregistrer les valeurs d'oxym trie de pouls maternel. De nombreux moniteurs f taux sont capables de s'interfacer avec des syst mes de stockage d'archives, ce qui vite de maintenir des calques papier r els. Les progr s technologiques permettent d sormais de surveiller la fr quence cardiaque f tale partir d'un emplacement distant et centralis . Th oriquement, la possibilit de surveiller plusieurs patients simultan ment tait cens e am liorer les r sultats n onatals. Cela dit, une seule tude sur la surveillance f tale centralis e a t rapport e. Anderson et ses coll gues (2011) ont mesur la capacit de 12 individus d tecter des signaux critiques dans les trac s de la fr quence cardiaque f tale sur un, deux ou quatre moniteurs. Les r sultats ont montr que la pr cision de la d tection diminuait mesure que le nombre d'affichages augmentait. L'interpr tation des sch mas de fr quence cardiaque f tale peut tre probl matique sans d finitions et nomenclature. Dans un exemple, Blackwell et ses coll gues (2011) ont demand trois sp cialistes de la m decine f tale .1 Interpr ter ind pendamment 154 trac s de fr quence cardiaque f tale. L'accord entre les observateurs tait faible pour les trac s les plus inqui tants et mod r pour les mod les moins graves. L'atelier de planification de la recherche de l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain (NICHD) (1997) a r uni des chercheurs ayant une exp rience dans le domaine de la sant mentale et du d veloppement humain pour proposer des mod les normalis s de fr quence cardiaque f tale pendant le travail. Cet atelier a repris en 2008. Les d initions propos es l'issue de ce deuxi me atelier sont reprises dans le pr sent chapitre et ont t adopt es par les Coll ge des obst triciens et gyn cologues Il est important de noter que l'interpr tation des donn es lectroniques de fr quence cardiaque f tale est bas e sur le mod le visuel de la fr quence cardiaque tel qu'il est repr sent sur le papier graphique de l'enregistreur. Ainsi, le choix de la d tartrage vertical et horizontal affecte grandement l'apparence de la fr quence cardiaque f tale. Facteurs d' chelle recommand s par le NICHD L'atelier est de 30 battements par minute (battements/min ou bpm) par cm vertical (plage, 30 la vitesse du papier. La variation de la fr quence cardiaque f tale est faussement affich e la vitesse du papier plus lente de 1 cm/min par rapport celle de la ligne de base plus lisse enregistr e 3 cm/min. Il s'agit des caract ristiques modales qui pr valent en dehors des acc l rations ou d c l rations p riodiques associ es aux contractions ut rines. Les caract ristiques descriptives de l'activit cardiaque f tale de base comprennent la fr quence, les variabili battement battement, l'arythmie e |
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