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Obstétrique de Williams	tale et des mod les distincts tels que la fr quence cardiaque f tale sinuso dale ou saltatoire. Avec l'augmentation de la maturation f tale, la fr quence cardiaque diminue. Cela se poursuit apr s la naissance, de sorte que le taux moyen est de 85 bpm l' ge de 8 ans (Tintinalli, 2016). Pillai et James (1990) ont signal que la fr quence cardiaque f tale de base diminuait en moyenne de 24 bpm entre 16 semaines de gestation et terme, soit environ 1 bpm par semaine. on pense que le ralentissement progressif normal de la fr quence cardiaque f tale correspond la maturation du contr le cardiaque parasympathique (vagal) (Renou, 1969). La fr quence cardiaque f tale de base est la fr quence moyenne approximative arrondie des incr ments de 5 bpm au cours d'un segment de tra age de 10 minutes. Dans toute fen tre de 10 minutes, la dur e minimale de r f rence interpr table doit tre d'au moins 2 minutes. Si la fr quence cardiaque f tale de base est inf rieure 110 bpm, on parle de bradycardie. Si le taux de base est sup rieur 160 bpm, on parle de tachycardie. La fr quence cardiaque f tale moyenne est consid r e comme le r sultat de l' quilibre tonique entre les influences de l'acc l rateur et du d c l rateur sur les cellules du stimulateur cardiaque. Dans ce concept, le syst me sympathique est l'influence de l'acc l rateur, et le syst me parasympathique est le facteur d c l rateur m di par le ralentissement vagal de la fr quence cardiaque (Dawes, 1985). La fr quence cardiaque est galement sous le contr le des chimior cepteurs art riels, de sorte que l'hypoxie et l'hypercapnie peuvent moduler la fr quence. Une hypoxie plus s v re et prolong e, accompagn e d'une TABLEAU 24-' . D finitions de la surveillance lectronique du f tus Ligne de base Le FHR moyen arrondi des incr ments de 5 bpm au cours d'un segment de 1 O-min, l'exclusion de : -P riodes de variabilit marqu e du FHR -Segments de base qui diff rent de plus de 25 bpm La ligne de base doit tre d'au moins 2 minutes dans tout segment de 1 O-min ou la ligne de base pour cette p riode est ind termin e. Dans ce cas, on peut se r f rer la fen tre pr c dente de 1 O-min pour d terminer la ligne de base. Base de r f rence FHR normale : 11s0-1s60 bpm Tachycardie : les lignes de base de la FCF sont sup rieures 160 battements par minute Bradycardie : la ligne de base de la FCF est inf rieure 11s0 battements par minute Ligne de base Fluctuations de la fr quence cardiaque de base irr guli res en termes d'amplitude et de variabilit de fr quence La variabilit est quantifi e visuellement comme l'amplitude du pic au creux en battements par minute -Absent : plage d'amplitude ind tectable -Minimal : plage d'amplitude d tectable mais 5 battements par minute ou moins -Mod r (normal) : plage d'amplitude 6-25 battements par minute -Balis : plage d'amplitude sup rieure 25 battements par minute Acc l ration Une augmentation brusque visuellement apparente (d but jusqu'au pic en moins de 30 secondes) de la fr quence cardiaque 32 semaines de gestation et au-del , une acc l ration a un pic de 15 bpm ou plus au-dessus de la ligne de base, avec une dur e de 15 secondes ou plus mais moins de 2 minutes entre le d but et le retour Avant 32 semaines, une acc l ration a un pic de 10 bpm ou plus au-dessus de la ligne de base, avec une dur e de 10 secondes ou plus mais moins de 2 minutes entre le d but et le retour Si une acc l ration dure 10 minutes ou plus, il s'agit d'un changement de base D c l ration pr coce Visuellement apparente, g n ralement sym trique, diminution et retour progressifs de la FCF associ e une Une diminution progressive de la FCF est d finie partir du d but jusqu'au nadir de la FCF de 30 secondes ou plus La diminution de la FCF est calcul e du d but au nadir de la d c l rationLe nadir de la d c l ration se produit en m me temps que le pic de la contraction Dans la plupart des cas, le d but, le nadir et la r cup ration de la d c l ration co ncident avec le d but, le pic et la fin de la contraction, respectivement D c l ration tardive Visuellement apparente Diminution et retour progressifs g n ralement sym triques de la FCF associ e un Une diminution progressive de la FCF est d finie partir du d but jusqu'au nadir de la FCF de 30 secondes ou plus La diminution de la FCF est calcul e partir du d but jusqu'au nadir de la d c l ration. La d c l ration est retard e dans le timing, le nadir de la d c l ration se produisant apr s le pic de la contraction Dans la plupart des cas, le d but, le nadir et la r cup ration de la d c l ration se produisent apr s le d but, le pic et la fin de la contraction, respectivement d c l ration Une diminution brutale de la FHR est d finie comme allant du d but de la d c l ration au d but de la d c l ration. Nadir de la FCF inf rieur 30 secondesLa diminution de la FCF est calcul e partir du d but jusqu'au nadir de la d c l ration La diminution de la fr quence cardiaque est de 15
Obstétrique de Williams	battements par minute ou plus, d'une dur e de 15 secondes ou plus et d'une dur e inf rieure 2 minutes Lorsque des d c l rations variables sont associ es la contraction ut rine, leur apparition, leur profondeur et leur dur e varient souvent avec les contractions ut rines successives Prolong e Diminution visuellement apparente de la FCF en dessous de la d c l ration de base Diminution de la FCF par rapport la ligne de base qui est de 15 par minute ou plus, et d'une dur e inf rieure 2 minutes Si une d c l ration dure 10 minutes ou plus, il s'agit d'un changement de base Motif sinuso dal Motif ondulatoire sinuso dal, lisse et visuellement apparent dans la ligne de base FHR avec une fr quence de cycle de 3 5 par minute qui persiste pendant 20 dinutes ou plus FHR = fr quence cardiaque f tale. Donn es de Macones, 2008. FIGURE 24-6 Repr sentation sch matique de la variabilit court terme d'un battement l'autre mesur e par une lectrode du cuir chevelu f tal. t intervalle de temps entre les ondes R f tales successives. (Adapt avec la permission de Klavan M, Laver AT, Boscola MA : Concepts cliniques de surveillance de la fr quence cardiaque f tale. Waltham, Hewlett-Packard, 1977.) FIGURE 24-5 Bradycardie f tale mesur e l'aide d'une lectrode du cuir chevelu (vitre sup rieure dans une grossesse compliqu e par un d collement placentaire et la mort f tale ult rieure. Les contractions ut rines concomitantes sont illustr es dans le panneau inf rieur. L'augmentation du taux de lactate dans le sang et l'acid mie m tabolique s v re induisent une chute prolong e de la fr quence cardiaque (Hakor, 2009). Bradycardie. Au cours du troisi me trimestre, il est g n ralement admis que la fr quence cardiaque f tale moyenne de base normale se situe entre 120 et 160 bpm. Mais, de mani re pragmatique, un taux compris entre 100 et 119 bpm, en l'absence d'autres changements, n'est g n ralement pas consid r comme repr sentant une compromission f tale. Des fr quences cardiaques de base aussi basses mais potentiellement normales ont galement t attribu es la compression de la t te partir de positions post rieures ou transversales de l'occiput, en particulier pendant la deuxi me phase du travail (Young, 1976). De telles bradycardies l g res ont t observ es dans 2% des grossesses surveill es et duraient en moyenne environ 50 minutes. Freeman et ses associ s (2003) ont conclu qu'une bradycardie de l'ordre de 80 120 bpm et avec une bonne variabilit est rassurante. L'interpr tation de taux inf rieurs 80 bpm est probl matique, et ces taux sont g n ralement consid r s comme non rassurants. Certaines causes de bradycardie f tale comprennent un bloc cardiaque cong nital et une atteinte f tale grave 0aeggi, 2008 ; Larma, 2007). La figure 24-5 montre la bradycardie chez un f tus mourant d'un d collement placentaire. L'hypothermie maternelle sous anesth sie g n rale pour la r paration d'un an vrisme c r bral ou lors d'un pontage cardiorespiratoire maternel pour une chirurgie c ur ouvert peut galement provoquer une bradycardie f tale. Des cas de bradycardie f tale soutenue dans le cadre d'une py lon phrite s v re et d'une hypothermie maternelle ont galement t signal s (Hankins, 1997). Les f tus impliqu s ne sont apparemment pas bless s par plusieurs heures d'une telle bradycardie. Tachycardie. La tachycardie f tale est d finie comme une fr quence cardiaque de base sup rieure 160 bpm. L'explication la plus courante de la tachycardie f tale est la fi vre maternelle due la chorioamnionite, bien que la fi vre de n'importe quelle source puisse la produire. Dans certains cas, la tachycardie f tale peut pr c der la fi vre maternelle manifeste (Gilstrap, 1987). La tachycardie f tale caus e par une infection maternelle n'est g n ralement pas associ e une atteinte f tale, moins qu'il n'y ait des changements p riodiques de la fr quence cardiaque ou une septic mie f tale. D'autres causes de tachycardie f tale comprennent l'atteinte f tale, les arythmies cardiaques et l'administration maternelle de m dicaments inhibiteurs parasympathiques (atropine) ou sympathomim tiques (terbutaline). Le soulagement rapide de l' v nement compromettant, comme la correction de l'hypotension maternelle caus e par l'analg sie p ridurale, peut entra ner le r tablissement du f tus. La caract ristique cl pour distinguer l'atteinte f tale en association avec la tachycardie semble tre les d c l rations concomitantes de la fr quence cardiaque. Ligne de fond errante. Ce taux de r f rence est instable et erre entre 120 et 160 bpm (Freeman, 2003). Cette d couverte rare sugg re un f tus neurologiquement anormal et peut survenir comme un v nement pr terminal. En revanche, les changements de la ligne de base normale sont fr quents pendant le travail et ne permettent pas de pr dire la morbidit (Yang, 2017). La variabilit de base est un indicateur important de la fonction cardiovasculaire et semble tre r gul e en grande part
Obstétrique de Williams	ie par le syst me nerveux autonome (Kozuma, 1997). C'est- -dire qu'une pouss e et traction sympathique et parasympathique m di e par le n ud sino-auriculaire produit une oscillation d'instant en instant ou de battement en battement de la fr quence cardiaque de base. Un tel changement de fr quence cardiaque est d fini comme une variabilit de base. La variabilit peut tre analys e plus en d tail court et long terme, bien que ces termes soient tomb s en d su tude. La variabilit court terme refl te le changement instantan de la fr quence cardiaque f tale d'un battement ou d'une onde R l'autre. Cette variabilit est une mesure de l'intervalle de temps entre les systoles cardiaques (Fig. 24-6). La variabilit court terme ne peut tre d termin e de mani re plus fiable comme tant normalement pr sente que lorsque les cycles lectrocardiaques sont mesur s directement avec une lectrode du cuir chevelu. La variabilit long terme est utilis e pour d crire les changements oscillatoires pendant 1 minute et aboutir l'ondulation de la ligne de base (Fig. 24-7). FIGURE 24-7 Repr sentation sch matique de la variabilit long terme de la fr quence cardiaque f tale d'un battement l'autre variant entre 125 et 135 bpm. (Adapt avec la permission de Klavan M, Laver AT, Boscola MA : Concepts cliniques de la surveillance de la fr quence cardiaque f tale. Waltham, HewlettPackard, 1977.) La fr quence normale de ces ondes est de trois quatre cycles par minute (Freeman, 2003). Il faut reconna tre qu'une analyse quantitative pr cise de la variabilit court et long terme pose plusieurs probl mes frustrants dus des facteurs techniques et d' chelle (Parer, 1985). La plupart des interpr tations cliniques sont bas es sur une analyse visuelle avec un jugement subjectif de la douceur ou de la latence de la ligne de base. Selon Freeman et al. (2003), rien n'indique que la distinction entre la variabilit court terme et la variabilit long terme soit pertinente sur le plan clinique. De m me, l'atelier du NICHD (1997) n'a pas recommand de diff rencier la variabilit court terme et la variabilit long terme, car dans la pratique, elles sont d termin es visuellement comme une unit . Le panel de l'atelier a d fini la variabilit de base comme les lutations de base de deux cycles par minute ou plus. Ils ont recommand les crit res pr sent s la figure 24-8 pour la quantification de la variabilit . La variabilit normale d'un battement l'autre a t accept e comme tant de 6 25 bpm. Variabilit accrue. Plusieurs processus physiologiques et pathologiques peuvent influer sur la variabilit d'un battement l'autre. Une plus grande variabilit accompagne la respiration f tale et les mouvements du corps (Dawes, 1981 ; Van Geijn, 1980). Pillai et James (1990) ont signal une variabilit de base accrue mesure que la gestation progressait. Jusqu' 30 semaines, les caract ristiques de base taient similaires pendant le repos et l'activit f tale. Apr s 30 semaines, l'inactivit f tale tait associ e une diminution de la variabilit initiale, mais l'activit f tale l'augmentait. Enfin, la fr quence cardiaque f tale de base devient plus physiologiquement ix e (moins variable) mesure que la fr quence augmente. Ce ph nom ne est probablement d une diminution de l'errance physiologique cardiovasculaire, car les intervalles de battement battement se raccourcissent avec une fr quence cardiaque plus lev e. Diminution de la variabilit . L'administration d'analg siques pendant le travail est une cause fr quente de diminution de la variabilit battement battement (Chap. 25, p. 487). Divers d presseurs du syst me nerveux central peuvent provoquer une diminution transitoire de la variabilit d'un battement l'autre. Il s'agit notamment de stup fiants, de barbituriques, de ph nothiazines, de tranquillisants et d'anesth siques g n raux. Les corticost ro des att nuent galement la variabilit (Knaven, 2017). titre d'exemple pr cis, la variabilit diminue r guli rement dans les 5 10 minutes suivant l'administration intraveineuse de m p ridine, et les effets peuvent durer jusqu' 60 minutes ou plus (Hill, 2003 ; Petrie, 1993). Le butorphanol administr par voie intraveineuse a des effets similaires (Schucker, 1996). De plus, l'administration chronique de bupr norphine supprime la fr quence cardiaque et les mouvements du f tus (Jansson, 2017). Le suate de magn sium, largement utilis aux tats-Unis pour la tocolyse ou la gestion des gravides hypertensives, est associ une diminution de la variabilit d'un battement l'autre. Dans une tude portant sur pr s de 250 grossesses terme, l'administration de sulfate de magn sium a entra n une diminution de la variabilit , mais sans preuve d'effets n fastes n onatals (Duy, D'autres ont fait cho ces constatations (Hallak, 1999 ; Lin, 1988). Avec la tocolyse au sulfate de magn sium du travail pr matur , la variabilit a galement diminu dans la plupart des
Obstétrique de Williams	tudes examin es (Nensi, 2014 ; Verdurmen, 2017). Plus pr occupant encore, la diminution de la variabilit d'un battement l'autre peut tre un signe inqui tant indiquant un f tus gravement compromis. Paul et ses coll gues (1975) ont signal que la perte de variabilit associ e des d c l rations tait associ e l'acid mie etale. La diminution de la variabilit a t d finie comme une excursion de la ligne de base de ; 5 bpm (voir Fig. 24-8). L'acid mie maternelle s v re peut galement r duire la variabilit d'un battement f tal, par exemple chez une m re atteinte d'acidoc tose diab tique. Selon Dawes (1985), l'acid mie m tabolique qui provoque la d pression du tronc c r bral f tal ou du c ur lui-m me cr e la perte de variabilit . Le SHU, une diminution de la variabilit d'un battement l'autre, lorsqu'il d tecte une compromission f tale, d clenche probablement une acid mie plut t qu'une hypoxie. En effet, on a signal que de l gers degr s d'hypox mie f tale augmentaient la variabilit , du moins au d but (Murotsuki, 1997). La r duction de la variabilit de la fr quence cardiaque de base est le signe le plus fiable d'une compromission etale. Smith et ses coll gues (1988) ont effectu une analyse informatis e de la variabilit d'un battement l'autre chez des f tus croissance restreinte avant le travail. Diminution de la variabilit ( ; 4,2 bpm) maintenue pendant 1 heure tait un diagnostic d'acid mie en d veloppement et de mort f tale imminente. En revanche, Samuelof et ses associ s (1994) ont valu la variabilit de 2200 accouchements cons cutifs et ont conclu que la variabilit en soi ne pouvait pas tre utilis e comme seul indicateur du bien- tre f tal. Ils ont galement averti qu'une bonne variabilit ne devrait pas tre interpr t e comme n cessairement rassurante. Blackwell et al. (2011) ont constat que m me les experts taient souvent en d saccord sur la question de savoir si la variabilit tait absente ou minime ( ; 5 bpm). En somme, la variabilit d'un battement l'autre est influenc e par la physiologie f tale, et sa signification varie en fonction du cadre clinique. Il est peu probable que la diminution de la variabilit en l'absence de d c l rations refl te l'hypoxie f tale (Davidson, 1992). Une fr quence cardiaque f tale constamment plate - sans variabilit - dans la plage de fr quence de base normale et sans d c l rations peut entra ner une agression f tale ant rieure qui a entra n des l sions neurologiques (Freeman, 2003). Lorsque des arythmies cardiaques f tales sont suspect es pour la premi re fois l'aide de la surveillance lectronique, les indies peuvent inclure une bradycardie de base, une tachycardie ou, le plus souvent d'apr s notre exp rience, un pic de base brutal (Fig. 24-9). Une arythmie ne peut tre document e, en pratique, que lorsque des lectrodes du cuir chevelu sont utilis es. Certains moniteurs f taux peuvent tre adapt s pour transmettre les signaux des lectrodes du cuir chevelu dans un enregistreur ECG. tant donn qu'une seule sonde est obtenue, l'analyse et l'interpr tation des perturbations du rythme et de la vitesse sont s v rement limit es. Southall et ses associ s (1980) ont tudi les troubles de la fr quence et du rythme cardiaques f taux dans 934 grossesses normales entre 30 et 40 semaines. Des arythmies, des pisodes de bradycardie < 100 bpm ou de tachycardie > 180 bpm ont t rencontr s chez 3 %. La plupart des arythmies supraventriculaires sont peu importantes pendant le travail, moins qu'il n'y ait une insuffisance cardiaque f tale concomitante, comme en t moigne l'anasarque. De nombreuses arythmies supraventriculaires disparaissent dans la p riode n onatale imm diate, bien que certaines soient associ es des anomalies cardiaques structurelles (Api, 2008). La bradycardie intermittente de base est souvent due un bloc cardiaque cong nital. Les d fauts de conduction, le plus souvent un bloc auriculo-ventriculaire complet (A V), sont g n ralement associ s des maladies du tissu conjonctif maternel (Chap. 59, p. 1142). L' valuation antepartum du f tus atteint d'arythmie identifi e et les options de traitement potentielles sont abord es au chapitre 16 (p. 315). FIGURE 24-8 Grades de variabilit de base de la fr quence cardiaque f tale illustr s dans les cinq panneaux suivants. 1. Ind tectable, sans variabilit . 2. Variabilit minimale, ; 5 mots par minute. 3. Variabilit mod r e (normale), 6 25 bpm. 4. Variabilit marqu e, >25 bpm. 5. Motif sinuso dal. Cette m thode diff re de la variabilit en ce qu'elle pr sente un mod le r gulier de fluctuation r guli re semblable un sinus et est exclue de la d finition de la variabilit de la fr quence cardiaque f tale. (Adapt avec la permission de l'atelier de planification de la recherche de l'Institut national de la sant de l'enfant et du d veloppement humain, 1997.) FIGURE 24-9 La surveillance interne du f tus terme a montr une augmentation soudaine et soudaine de la fr quence cardiaque f
Obstétrique de Williams	tale due des extrasystoles erratiques montr es dans l' lectrocardiogramme f tal correspondant. Le nouveau-n normal a t mis au monde spontan ment et avait un rythme cardiaque normal dans la pouponni re. La plupart des arythmies f tales sans anasarque f tale comorbide sont sans cons quence pendant le travail, mais elles peuvent entraver l'interpr tation des trac s de la fr quence cardiaque f tale. L' valuation chographique de l'anatomie f tale et l' chocardiographie peuvent tre utiles. En g n ral, en l'absence d'anasarque f tale, l'issue n onatale n'est pas am lior e de mani re mesurable par une intervention pendant la grossesse. l'H pital Parkland, les arythmies cardiaques f tales intrapartum, en particulier celles associ es un liquide amnionique clair, sont g n ralement prises en charge de mani re conservatrice. Un v ritable sch ma sinuso dal tel que celui illustr dans le panneau 5 de la figure 24-8 peut tre observ avec une h morragie intracr nienne f tale, avec une asphyxie f tale s v re et avec une an mie sauvage s v re. Le dernier peut provenir d'une allo-immunisation anti-D, d'une h morragie f tomaternelle, d'un syndrome de transusion jumeau-jumeau, d'une infection parvovirale f tale ou d'un vasa praevia avec saignement. Des profils sinuso daux insignifiants ont t signal s apr s l'administration de m p ridine, de morphine, d'alphaprodine et de butorphanol (Angel, 1984 ; Egley, 1991 ; Epstein, 1982). La figure 24-10 montre un sch ma sinuso dal observ avec l'administration maternelle de m p ridine. Une caract ristique importante de ce sch ma lorsqu'il est d des narcotiques est la fr quence sinuso dale de 6 cycles par minute. Un sch ma sinuso dal a galement t d crit avec une chorioamnionite, une d tresse f tale et une occlusion du cordon ombilical (lvlurphy, 1991). Young (1980a) et Johnson (1981) et leurs coll gues ont conclu que les sch mas cardiaques sinuso daux f taux intrapartum n' taient g n ralement pas associ s une atteinte f tale. La prise en charge est g n ralement dict e par le milieu clinique. Modanlou et Freeman (1982), sur la base de leur examen approfondi, ont propos l'adoption d'une d finition stricte : 1. Fr quence cardiaque de base stable de 120 160 bpm avec oscillations r guli res 2. Amplitude de 5 15 bpm (rarement sup rieure) FIGURE 24-10 Sch ma de fr quence cardiaque f tale sinuso dale associ l'administration maternelle de m p ridine par voie intraveineuse. Les ondes sinuso dales se produisent un rythme de 6 cycles par minute. 3.Fr quence de variabilit long terme de 2 5 cycles par minute 4.5.Oscillation de la forme d'onde sinuso dale au-dessus ou au-dessous d'une ligne de base 6. Acc l rations absentes. Bien que ces crit res aient t choisis pour d finir un motif sinuso dal qui est tr s probablement de mauvais augure, ils ont observ que le motif associ l'alphaprodine est indiscernable. D'autres chercheurs ont propos de classer les mod les de fr quence cardiaque sinuso dale en amplitude l g re de 5 15 bpm, interm diaire de 16 24 bpm et majeur de 25 bpm risque f tal quantiy (Murphy, 1991 ; Neesham, 1993). Certains ont d fini la variation de base sinuso dale intrapartum avec des p riodes d'acc l ration comme pseudosinuso dale. Murphy et ses coll gues (1991) ont signal que des motifs pseudosinuso daux ont t observ s dans 15 % des travaux surveill s. De l gers profils pseudosinuso daux ont t associ s l'utilisation de la m p ridine et de l'analg sie p ridurale. Des sch mas pseudosinuso daux interm diaires taient li s la succion f tale ou des pisodes transitoires d'hypoxie f tale caus s par la compression du cordon ombilical. Egley et ses associ s (1991) ont rapport que 4 % des f tus pr sentaient des sch mas sinuso daux transitoires pendant le travail normal. Dans certains cas, ces auteurs ont observ des tendances persistantes jusqu' 90 minutes. La physiopathologie des motifs sinuso daux n'est pas claire, en partie cause de diverses d sinitions. Il semble y avoir un accord g n ral sur le fait que les ondulations de base de l'onde sinuso dale antepatum laissent pr sager une an mie f tale s v re. Pourtant, peu de f tus allo-immunis s anti-D d veloppent ce sch ma (Nicolaides, 1989). On a signal que le motif sinuso dal se d veloppait ou disparaissait lors de la transusion f tale (Del Valle, 1992 ; Lowe, 1984). Ikeda et ses associ s (1999) ont propos que le mod le est li aux ondes de pression art rielle, refl tant les oscillations dans le m canisme de r troaction baror cepteur-chimior cepteur. Il s'agit d' carts par rapport la ligne de base qui sont temporellement li s aux contractions ut rines. L'acc l ration fait r f rence une augmentation de la fr quence cardiaque f tale au-dessus de la ligne de base, et la d c l ration est une baisse en dessous de la fr quence de base. La nomenclature la plus couramment utilis e aux tats-Unis est bas e sur le moment de la d c l ration par rapport aux contractions - ainsi, ary
Obstétrique de Williams	, late ou variable. La forme d'onde de ces d c l rations est galement importante pour la reconnaissance des formes. Dans les d c l rations pr coces et tardives, la pente du changement de la fr quence cardiaque f tale est progressive, ce qui donne une forme d'onde curviligne et uniforme ou sym trique. Avec des d c l rations variables, la pente du changement de la fr quence cardiaque f tale est abrupte et erratique, donnant la forme d'onde un aspect saccad . L'atelier du NICHD (1997) a propos que les d c l rations soient d finies comme r currentes si elles accompagnaient 50 % des contractions au cours d'une p riode de 20 minutes. Un autre syst me aujourd'hui moins souvent utilis pour d crire les d c l rations est bas sur les v nements physiopathologiques consid r s comme les plus susceptibles de sous-tendre le mod le. Dans ce syst me, les d c l rations pr coces sont appel es compression de la t te, les d c l rations tardives sont appel es insuffisance ut roplacentaire et les d c l rations variables sont des mod les de compression de la moelle. Il s'agit d'augmentations brutales de la fr quence cardiaque au-dessus de la fr quence cardiaque f tale de r f rence et d finies par une augmentation du d but au pic dans les 30 secondes (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). 32 semaines de gestation et au-del , une acc l ration a un pic de 15 bpm au-dessus de la ligne de base. Sa dur e est de 15 secondes mais de <2 minutes entre le d but de l'action et le retour au d part (voir le tableau 24-1). Avant 32 semaines, un pic de 10 bpm pendant 10 secondes 2 minutes est consid r comme normal. Une acc l ration prolong e est d finie comme 2 minutes mais < 10 minutes. Selon Freeman et ses coll gues (2003), les acc l rations se produisent le plus souvent avant l'accouchement, au d but du travail et en association avec des d c l rations variables. Les m canismes propos s pour les acc l rations intrapartum comprennent le mouvement f tal, la stimulation par les contractions ut rines, l'occlusion du cordon ombilical, la stimulation f tale pendant l'examen pelvien, l' chantillonnage du sang du cuir chevelu et la stimulation acoustique. Les acc l rations sont fr quentes pendant le travail. Ceux-ci sont pratiquement toujours rassurants et presque toujours confirment que le f tus n'est pas acid mique ce moment-l . Comme pour la variabilit d'un battement l'autre, les acc l rations repr sentent des m canismes de contr le cardiovasculaire neurohormonaux intacts li s aux tats comportementaux f taux. Krebs et ses coll gues (1982) ont analys les trac s lectroniques de la fr quence cardiaque chez pr s de 2000 f tus et ont trouv des acc l rations sporadiques pendant le travail chez 99,8 pour cent. L'acc l ration du rythme cardiaque f tal au cours des 30 premi res ou des 30 derni res minutes du travail, ou les deux, tait un signe favorable pour le bien- tre du f tus. L'absence de telles acc l rations pendant le travail, cependant, n'est pas n cessairement un signe d favorable, moins qu'elle ne co ncide avec d'autres changements non rassurants. Le risque d'acid mie chez le f tus qui ne r pond pas la stimulation en pr sence d'un sch ma par ailleurs non rassurant est d'environ 50 % (Clark, 1984 ; Smith, 1986). La r ponse physiologique montre une baisse progressive de la fr quence cardiaque f tale, puis un retour la ligne de base associ e une contraction (Fig. Freeman et al. (2003) ont d fini les d c l rations pr coces comme tant celles g n ralement observ es lors du travail actif entre une dilatation cervicale de 4 7 cm. Dans leur d finition, le degr de d c l ration est g n ralement proportionnel la et tombe rarement en dessous de 100 110 bpm ou de 20 30 bpm en dessous de la ligne de base. De telles d c l rations sont courantes pendant le travail actif et ne sont pas associ es la tachycardie, la perte de variabilit ou d'autres changements de la fr quence cardiaque f tale. Il est important de noter que les d c l rations pr coces ne sont pas associ es l'hypoxie f tale, l'acid mie ou de faibles scores d'Apgar. FIGURE 24-11 Caract ristiques de la d c l ration pr coce de la fr quence cardiaque f tale. Les caract ristiques comprennent une baisse progressive de la fr quence cardiaque, l'apparition et la r cup ration co ncidant avec l'apparition et la r cup ration de la contraction. Le nadir de la d c l ration se situe 30 secondes ou plus apr s le d but de la d c l ration. La compression de la t te provoque probablement l'activation du nerf vagal la suite de la stimulation durale, ce qui m die la d c l ration de la fr quence cardiaque (Paul, 1964). Ball et Parer (1992) ont conclu que la compression de la t te f tale est une cause probable non seulement de la d c l ration illustr e la figure 24-11, mais aussi de celles illustr es la figure 24-12, qui se produisent g n ralement au cours de la deuxi me phase du travail. FIGURE 24-12 Deux mod les de fr quence cardiaque
Obstétrique de Williams	f tale diff rents pendant la deuxi me phase du travail qui sont probablement tous deux dus la compression de la t te (vitre sup rieure0. Les efforts de pouss e maternelle (volet inf rieur0 correspondent aux pointes avec contractions ut rines. La d c l ration de la fr quence cardiaque f tale () correspond au sch ma de compression de la t te illustr la figure 24-1o1. La d c l ration (B), cependant, est d'apparence variable en raison de sa configuration irr guli re et peut galement repr senter une occlusion de la moelle. FIGURE 24-13 Caract ristiques de la d c l ration tardive de la fr quence cardiaque f tale. Les caract ristiques comprennent une baisse progressive de la fr quence cardiaque avec la contraction au nadir et une r cup ration survenant apr s la fin de la contraction. Le nadir de la d c l ration se produit 30 secondes ou plus apr s le d but de la d c l ration. En effet, ils ont observ que la compression de la t te est la cause probable de nombreuses d c l rations variables classiquement attribu es la compression de la moelle. La r ponse de la fr quence cardiaque f tale aux contractions ut rines peut refl ter la perfusion ut rine ou la fonction placentaire. Une d c l ration tardive est une baisse douce, progressive et sym trique de la fr quence cardiaque f tale commen ant au moment du pic de contraction ou apr s et ne revenant la ligne de base qu'apr s la fin de la contraction. Sa d c l ration atteint son point le plus bas dans les 30 secondes qui suivent son apparition. Dans la plupart des cas, le d but, le nadir et la r cup ration de la d c l ration se produisent respectivement apr s le d but, le pic et la fin de la contraction (Fig. 24-13). L'amplitude des d c l rations tardives est rarement sup rieure 30 40 bpm inf rieure la ligne de base et g n ralement pas sup rieure 10 20 bpm. Les d c l rations tardives ne sont g n ralement pas accompagn es d'acc l rations. Myers et ses associ s (1973) ont tudi des singes chez lesquels ils compromettaient la perfusion ut roplacenral en abaissant la pression art rielle aortique maternelle. L'intervalle ou le d calage entre le d but de la contraction et le d but de la d c l ration tardive tait directement li l'oxyg nation basale du f tus. Ils ont d montr que la dur e du d calage tait pr dictive du P02 f tal mais pas du pH f tal. plus le P02 f tal est abaiss avant les contractions, plus le d lai jusqu'au d but des d c l rations tardives est court. Ce d calage a permis de d terminer le temps n cessaire pour que le P02 f tal tombe en dessous d'un niveau critique n cessaire pour stimuler les chimior cepteurs art riels, qui m dient les d c l rations. Murata et ses coll gues (1982) ont galement montr qu'une d c l ration tardive tait la premi re cons quence de l'hypoxie induite par l'ut rus induite par le rythme cardiaque f tal. Au cours d'une hypoxie progressive qui a entra n la mort sur une p riode de 2 13 jours, les f tus de singe ont invariablement pr sent des d c l rations tardives avant l'apparition d'une acid mie. La variabilit de la fr quence cardiaque de base a disparu mesure que l'acid mie se d veloppait. En g n ral, tout processus qui produit une hypotension maternelle, une activit ut rine excessive ou un dysfonctionnement placentaire peut induire des d c l rations tardives. Les deux sources les plus courantes sont l'hypotension due l'analg sie p ridurale et l'hyperactivit ut rine d s le d but : s ce : 1 ... FIGURE 24-14 Caract ristiques des d c l rations variables de la fr quence cardiaque f tale. Les caract ristiques comprennent une baisse brutale de la fr quence cardiaque et un d but qui varie g n ralement avec les contractions successives. Les mesures de d c l ration : 15 bpm pendant : 15 secondes et a une phase de d but nadir de <30 secondes. La dur e totale est de <2 minutes. stimulation de l'ocytocine. Les maladies maternelles telles que l'hypertension, le diab te et les troubles vasculaires du collag ne peuvent provoquer un dysfonctionnement placentaire chronique. Le d collement placentaire peut produire des d c l rations tardives aigu s. Les d c l rations les plus fr quentes rencontr es pendant le travail sont des d c l rations variables attribu es l'occlusion du cordon ombilical. Dans une tude portant sur plus de 7000 trac s de monitors, des d c l rations variables ont t identifi es chez 40 % lorsque le travail avait progress jusqu' une dilatation de 5 cm et chez 83 % la fin du premier stade du travail (Melchior, 1985). Une d c l ration variable est d finie comme une chute brutale de la fr quence cardiaque f tale commen ant au d but de la contraction et atteignant un nadir en moins de 30 secondes. La diminution doit durer entre 15 secondes et 2 minutes et doit tre de :::15 bpm en amplitude. Le d but de la d c l ration varie g n ralement avec des contractions successives (Fig. 24-14). Hon (1959) a test les effets de la compression du cordon ombilical sur la fr quence cardiaque
Obstétrique de Williams	f tale (Fig. 24-15). Chez les animaux de laboratoire, l'occlusion compl te du cordon ombilical produit une d c l ration brusque et irr guli re de la fr quence cardiaque f tale (24-16). De mani re concomitante, la pression aortique f tale augmente. Itskovitz et ses coll gues (1983) ont observ que les d c l rations variables chez les agneaux f taux ne se produisaient qu'apr s une r duction du flux sanguin ombilical d'au moins 50 %. Deux types de d c l rations variables sont illustr s la figure 24-17. La d c l ration indiqu e par A est tr s similaire celle observ e avec l'occlusion compl te du cordon ombilical chez les animaux de laboratoire (voir Fig. 24-16). La d c l ration B , cependant, a une configuration diff rente en raison des paulements de l'acc l ration avant et apr s la composante de d c l ration. Lee et ses coll gues (1975) ont propos que cette forme de d c l ration variable tait caus e par des degr s diff rents d'occlusion partielle de la moelle. Dans ce sch ma physiologique, l'occlusion de la veine seulement r duit le retour sanguin f tal, d clenchant ainsi un c'Eii m di par les baror cepteurs. 40 FIGURE 24-15 A. Les effets de compression du cordon de 25 secondes par rapport ceux de 40 secondes dans le panneau (8). (Redessin avec la permission de Hon EH : Les mod les de fr quence cardiaque f tale pr c dant la mort in utero, Am J Obstet Gynecol. 1959 Jul ; 78(l) :47-56.) acc l ration. Avec l'augmentation de la pression intra-ut rine et l'occlusion compl te du cordon qui s'ensuit, l'hypertension syst mique f tale se d veloppe en raison de l'obstruction du flux de l'art re ombilicale. Cela stimule une d c l ration m di e par les baror cepteurs. On peut supposer que l' paulement arri re de l'acc l ration repr sente les m mes v nements qui se produisent en sens inverse (Fig. 24-18). Ball et Parer (1992) ont conclu que les d c l rations variables sont m di es par voie vagale et que la r ponse vagale peut tre due l'activit des chimior cepteurs ou des baror cepteurs, ou aux deux. L'occlusion partielle ou compl te du cordon produit une augmentation de la postcharge (baror cepteur) et une baisse de la teneur en oxyg ne art riel du f tus (chimior cepteur). Ces deux ph nom nes entra nent une activit vagale conduisant une d c l ration. Chez les singes f taux, les relexes des baror cepteurs semblent fonctionner pendant les 15 20 premi res secondes de l'occlusion du cordon ombilical, suivies d'une baisse de P02 environ 30 secondes, qui sert ensuite de stimulus chimior cepteur (MuellerHeubach, 1982). Ainsi, les d c l rations variables repr sentent des r flexes de fr quence cardiaque f tale qui refl tent soit les changements de pression art rielle dus l'interruption du flux ombilical, soit les changements d'oxyg nation. Il est probable que la plupart des f tus aient connu de br ves mais r currentes p riodes d'hypoxie en raison de la compression du cordon ombilical pendant la gestation. La fr quence et l'in vitabilit des occlusions de la moelle pini re ont sans aucun doute fourni au f tus ces m canismes physiologiques comme moyen d'adaptation. Le grand dilemme pour l'obst tricien dans la gestion des d c l rations variables de la fr quence cardiaque f tale est de d terminer quand les d c l rations variables sont pathologiques. Selon l'American College of 0bstetricians and Gynecologists (2017 a), les d c l rations variables r currentes avec une variabilit minimale mod r e d'un battement l'autre sont ind termin es, tandis que celles avec une variabilit absente sont abnorma. FIGURE 24-16 L'occlusion totale du cordon ombilical (fl che) chez le f tus de mouton s'accompagne d'une augmentation de la pression art rielle de l'aorte f tale. Les changements de pression art rielle dans les vaisseaux ombilicaux sont galement montr s. (Redessin avec la permission de Kunzel W : Modifications du taux de chaleur f tale dans l'occlusion partielle et totale du cordon. Dans Kunzel W (ed) : Surveillance de la fr quence cardiaque f tale : pratique clinique et physiopathologie. Berlin, Springer, 1985.) FIGURE 24-17 D c l rations variables (variables) de la fr quence cardiaque f tale. La d c l ration (8) pr sente des paulements d'acc l ration par rapport la d c l ration (A). Fr quence cardiaque f tale Occlusion de contraction ut rine Occlusion compl te IIIIIIIIII I : Occlusion partielle Veine ombilicale Art re ombilicale Tension art rielle systolique f tale Cordon ombilical FIGURE 24-18 Repr sentation sch matique des effets de la fr quence cardiaque f tale avec occlusion partielle et compl te du cordon ombilical. Les pressions ut rines g n r es au d but d'une contraction provoquent une compression du cordon principalement de la veine ombilicale paroi mince. La diminution du d bit cardiaque f tal qui en r sulte entra ne une augmentation compensatoire initiale de la fr quence cardiaque f tale. Au fur et mesure que la compression du cordon s'intensifie, les art res ombilicales
Obstétrique de Williams	sont galement comprim es. L'augmentation de la pression art rielle systolique f tale qui en r sulte entra ne une d c l ration de la fr quence cardiaque f tale m diation vagale. Au fur et mesure que la contraction diminue et que la compression est soulag e d'abord sur les art res ombilicales, les pressions art rielles systoliques f tales lev es chutent et la d c l ration dispara t. Une augmentation finale de la fr quence cardiaque f tale est observ e la suite d'une occlusion persistante de la veine ombilicale. Une fois la contraction ut rine et la compression du cordon termin es, la fr quence cardiaque f tale revient la ligne de base. PA = pression art rielle. (Adapt avec la permission de Lee (V, DiLaretto pc, Lane JM : A study offetal heart rate acceleration patterns, Obstet Gynecol. 1975 Feb ; 45(2):142-146.) D'autres sch mas de fr quence cardiaque f tale ont t associ s la compression du cordon ombilical. La fr quence cardiaque de base (Fig. 24-19) a d'abord t li e des complications du cordon ombilical pendant le travail (Hammacher, 1968). Le sch ma consiste en des couplets d'acc l ration et de d c l ration rapidement r currents provoquant des oscillations relativement importantes de la fr quence cardiaque f tale de base. Nous avons galement observ une relation entre l'occlusion du cordon ombilical et le sch ma saltatoire dans les grossesses post-terme (Leveno, 1984). En l'absence d'autres corrections de la fr quence cardiaque f tale, celles-ci ne signalent pas de compromission f tale. Lamba est un motif impliquant une acc l ration suivie d'une d c l ration variable sans acc l ration la fin de la d c l ration. Cette tendance est g n ralement observ e au d but du travail et n'est pas inqui tante (Freeman, 2003). Ce motif lambda peut r sulter d'une l g re compression ou d'un tirement du cordon. Le d passement est une d c l ration variable suivie d'une acc l ration. La signification clinique de ce mod le est controvers e (Westgate, 2001). D c l ration prolong e Ce mod le, qui est illustr la figure 24-20, est d fini comme une d c l ration isol e ::15 bpm qui dure ::2 minutes mais FIGURE 24-19 Fr quence cardiaque f tale saltatoire de base montrant des couplets d'acc l ration rapidement r currents combin s une d c l ration. < 10 minutes partir du d but pour revenir la ligne de fond. Les d c l rations prolong es sont difficiles interpr ter car elles sont observ es dans de nombreuses situations cliniques diff rentes. Certaines des causes les plus fr quentes sont l'examen cervical, l'hyperactivit ut rine, l'enchev trement du cordon et l'hypotension maternelle en d cubitus dorsal. L'analg sie p ridurale, rachidienne ou paracervicale peut induire une d c l ration prolong e (Eberle, 1998). Hill et al. (2003) ont observ une d c l ration prolong e chez 1 % des femmes ayant re u une analg sie p ridurale pendant le travail l'h pital Parkland. D'autres causes de d c l ration prolong e comprennent l'hypoperfusion maternelle ou l'hypoxie quelle qu'en soit la cause, le d collement placentaire, l'ombilical FIGURE 24-20 Ralentissement prolong de la fr quence cardiaque f tale due l'hyperactivit ut rine. Environ 3 minutes du trac sont indiqu es, mais la fr quence cardiaque f tale est revenue la normale apr s la r solution de l'hypertonus ut rin. Un accouchement vaginal a ensuite eu lieu. Perte de variabilit pH 6,9 FIGURE 24-21 D c l rations de la fr quence cardiaque f tale par compression du cordon au cours de la deuxi me phase du travail associ es la tachycardie et la perte de variabilit . Le pH art riel du cordon ombilical tait de 6,9. noeuds ou prolapsus du cordon, convulsions maternelles, y compris l' clampsie et l' pilepsie, l'application d'une lectrode du cuir chevelu f tal, l'accouchement imminent ou la man uvre de Valsalva maternelle. Dans un exemple, Ambia et ses coll gues (2017) ont d crit des d c l rations prolong es d'une dur e de 2 10 minutes apr s une crise clamptique. Le placenta est efficace pour r animer le f tus si l'agression d'origine ne se reproduit pas imm diatement. Parfois, de telles d c l rations prolong es auto-limit es sont suivies d'une perte de variabilit d'un battement l'autre, d'une tachycardie de base et m me d'une p riode de d c l rations tardives, qui se r solvent toutes mesure que le f tus se r tablit. Freeman et ses coll gues (2003) soulignent que le f tus peut mourir lors de d c l rations prolong es. La gestion des d c l rations prolong es peut tre extr mement t nue. La prise en charge des d c l rations prolong es isol es repose sur un jugement clinique au chevet du patient, qui sera in vitablement parfois imparfait compte tenu de l'impr visibilit de ces d c l rations. Les d c l rations sont pratiquement omnipr sentes au cours de la deuxi me tape du travail. Dans une tude, seulement 1,4 % des plus de 7000 accouchements n'ont pas eu de d c l rations au cours de la deuxi me phase du travail (Melchior, 1985). Les compressi
Obstétrique de Williams	ons du cordon et de la t te f tale ont t impliqu es comme causes de d c l rations et de bradycardie de base ce stade. Une d c l ration profonde et prolong e de la fr quence cardiaque f tale dans les 10 minutes pr c dant l'accouchement vaginal a t d crite (Boehm, 1975). De plus, des d c l rations prolong es similaires au deuxi me stade taient associ es une mortinaissance et un d c s n onatal (Herbert, 1981). Ces exp riences attestent de l'impr visibilit de la fr quence cardiaque f tale lors de la deuxi me phase du travail. Spong et ses associ s (1998) ont analys les caract ristiques des d c l rations variables de la fr quence cardiaque f tale de deuxi me tape dans 250 accouchements. Ils ont constat qu' mesure que le nombre total de d c l rations <70 BPM augmentait, le score Apgar sur 5 minutes diminuait. Parmi d'autres tendances au cours de la deuxi me phase du travail, Picquard et ses coll gues (1988) ont signal que la perte de variabilit d'un battement l'autre et la fr quence cardiaque f tale de base < 90 bpm pr disaient l'acid mie f tale. Krebs et al. (1981) ont galement constat que la bradycardie ou la tachycardie de base persistante ou progressive tait associ e des scores d'Apgar plus faibles. Gull et ses coll gues (1996) ont observ qu'une d c l ration brutale de la fr quence cardiaque f tale < 100 bpm associ e une perte de variabilit d'un battement l'autre pendant 4 minutes ou plus tait pr dictive de l'acid mie f tale. Ainsi, une fr quence cardiaque de base anormale - bradycardie ou tachycardie, absence de variabilit d'un battement l'autre, ou les deux - en pr sence de d c l rations profondes de deuxi me stade est associ e un risque accru d'atteinte f tale (Fig. Avec cette approche, les femmes ayant des grossesses faible risque sont suivies pendant une courte p riode lors de leur admission pour le travail. Dans une tude, 3752 femmes faible risque en travail spontan l'admission ont t assign es au hasard soit l'auscultation du c ur f tal, soit 20 minutes de surveillance f tale lectronique (Mires, 2001). L'utilisation de la surveillance f tale lectronique l'admission n'a pas am lior l'issue n onatale. De plus, son utilisation a entra n un plus grand nombre d'interventions, y compris l'accouchement op ratoire. Une tude similaire a fait cho ces r sultats n onatals (Impey, 2003). Plus de la moiti des femmes inscrites ces tudes ont finalement n cessit une surveillance continue. Une tude r alis e par Devane et ses associ s (2017) a r v l que les programmes de surveillance f tale l'admission pour les grossesses faible risque sont associ s un risque plus lev d'accouchement par c sarienne. Quelque peu li , avec le taux croissant d'accouchements par c sarienne programm s aux tats-Unis, les cliniciens et les h pitaux doivent d cider si une surveillance f tale est n cessaire avant la proc dure chez les femmes faible risque. L'interpr tation de la fr quence cardiaque f tale est subjective. Le potentiel de l'assistance informatique pour am liorer la pr cision de l'identification des mod les anormaux semblait prometteur. Le groupe de collaboration INFANT (2017) a tudi si l'ajout d'un logiciel informatis d'aide la d cision pour l'interpr tation des mod les de fr quence cardiaque f tale r duisait le nombre de mauvais r sultats n onatals. Dans cet essai, 23 515 femmes ont t randomis es pour recevoir l'interpr tation assist e par ordinateur, contre 23 055 femmes dans un groupe d'interpr tation clinique conventionnelle. Les r sultats p rinataux tels que la mortinatalit intrapartum, la mort n onatale pr coce et l'enc phalopathie n onatale n'ont pas t am lior s par l'assistance informatique. Les taux d'accouchement par c sarienne taient similaires dans les deux groupes. De plus, un suivi de 2 ans d'un sous-ensemble d'enfants survivants n'a montr aucune diff rence dans leur d veloppement neurologique. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a), les mesures du pH dans le sang capillaire du cuir chevelu peuvent aider identifier le f tus en d tresse grave. Cependant, ce groupe souligne galement que ni les r sultats normaux ou anormaux du pH du cuir chevelu ne sont pr dictifs de l'issue n onatale. Notamment, la proc dure est maintenant peu utilis e et n'est pas disponible dans la plupart des h pitaux aux tats-Unis. Lors de l' chantillonnage, un endoscope clair est ins r dans le col de l'ut rus dilat apr s la rupture de la membrane et est press contre le cuir chevelu du f tus (Fig. 24-22). La peau est essuy e l'aide d'un coton-tige et recouverte d'un gel de silicone, ce qui permet au sang f tal d'accumuler des globules discrets. Une incision est pratiqu e travers le cuir chevelu f tal une profondeur de 2 mm l'aide d'une lame sp ciale sur un long manche. Lorsqu'une goutte de sang se forme la surface, elle est imm diatement recueillie dans un tube capillaire en verre h parin . Le pH du sang est
Obstétrique de Williams	mesur rapidement. FIGURE 24-22 La technique du pr l vement du cuir chevelu f tal l'aide d'un amnioscope. L'extr mit de l'endoscope est d plac e du sommet f tal d'environ 2 cm pour montrer la lame jetable contre le cuir chevelu du f tus avant l'incision. Le pH du sang capillaire f tal du cuir chevelu est g n ralement inf rieur celui du sang veineux ombilical et se rapproche de celui du sang art riel ombilical. Dans un algorithme, si le pH est de :7,25, le travail est observ , et si entre 7,20 et 7,25, la mesure du pH est r p t e dans les 30 minutes (Zalar, 1979). Si le pH est de <7,20, un autre chantillon de sang du cuir chevelu est pr lev imm diatement et la m re est emmen e dans une salle d'op ration et pr par e pour la chirurgie. La livraison est effectu e rapidement si le pH bas est respect . Sinon, le travail peut se poursuivre et les chantillons de sang du cuir chevelu sont r p t s p riodiquement. Les seuls avantages signal s pour l'analyse du pH sanguin du cuir chevelu sont la diminution du nombre d'accouchements par c sarienne pour d tresse f tale (Young, 1980b). Cependant, Goodwin et ses coll gues (1994) ont montr une diminution du taux d' chantillonnage du pH du cuir chevelu d'environ 1,8 % au milieu des ann es 1980 0,03 % en 1992. Cette baisse du taux d' chantillonnage n' tait pas associ e un taux plus lev d'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale. Ils ont conclu que l' chantillonnage du pH sanguin du cuir chevelu n' tait pas n cessaire. Kruger et ses coll gues (1999) ont pr conis l'utilisation de la concentration de lactate dans le sang du cuir chevelu f tal comme adjuvant au pH. WibergItzel et al. (2008) ont attribu au hasard 1496 f tus l'analyse du pH sanguin du cuir chevelu et 1496 f tus l'analyse du lactate sanguin du cuir chevelu. Ils ont constat que l'un ou l'autre tait quivalent dans la pr diction de l'acid mie f tale. L'avantage de la mesure du lactate tait qu'une plus petite quantit de sang tait n cessaire, ce qui entra nait un taux d' chec proc dural plus faible par rapport au pr l vement de sang sur le cuir chevelu pour le pH. Clark et ses coll gues (1984) ont sugg r que la stimulation du cuir chevelu f tal est une solution de rechange l' chantillonnage sanguin du cuir chevelu. Sa proposition tait bas e sur l'observation que l'acc l ration de la fr quence cardiaque en r ponse au pincement du cuir chevelu du f tus avec une pince Allis juste avant l'obtention de sang tait invariablement associ e un pH normal. l'inverse, l'absence de provocation d'acc l ration n' tait pas uniform ment pr dictive de l'acid mie f tale. Plus tard, Elimian et ses associ s (1997) ont rapport que sur 58 cas dans lesquels la fr quence cardiaque f tale s'est acc l r e > 10 bpm apr s 15 secondes de caresses digitales douces du cuir chevelu, 100 % avaient un pH sanguin du cuir chevelu de > 7,20. Sans acc l ration, cependant, seulement 30% avaient un pH sanguin du cuir chevelu > 7,20. la suite d'une tude de cohorte prospective, Tahir Mahmood et ses coll gues (2017) ont conclu que la stimulation du cuir chevelu f tal tait une alternative fiable la d termination du pH sanguin du cuir chevelu. L'acc l ration de la fr quence cardiaque f tale en r ponse la stimulation vibroacoustique a t recommand e comme substitut au pr l vement sanguin du cuir chevelu f tal (Edersheim, 1987). La technique utilise un larynx artificiel lectronique plac environ 1 cm de l'abdomen maternel ou directement sur celui-ci (Chap. 17, p. 337). La r ponse la stimulation vibroacoustique est consid r e comme normale si une acc l ration de la fr quence cardiaque f tale d'au moins 15 bpm pendant au moins 15 secondes se produit dans les 15 secondes suivant la stimulation et avec des mouvements f taux prolong s (Sherer, 1994). 0 0 80 40 o ,, 15 1111111111111111111111- . . ".".".".'." 45 60 75 FIGURE 24-23 Distribution de fr quence des valeurs de saturation en oxyg ne de l'art re ombilicale chez 1281 nouveau-n s vigoureux. La ligne pointill e indique une distribution normale. (Redessin avec la permission d'Arikan GM, Scholz HS, Petru E, et al : Saturation en oxyg ne du sang de cordon chez les nourrissons vigoureux la naissance : qu'est-ce qui est normal ? BJOG. 2000 ao t ; L07(8) :987 994.) Lin et ses coll gues (2001) ont tudi de mani re prospective la stimulation vibroacoustique chez 113 femmes en travail pr sentant des d c l rations mod r es s v res variables ou tardives de la fr quence cardiaque f tale. Ils ont conclu que cette technique est un pr dicteur efficace de l'acidose f tale dans le cadre de d c l rations variables. La pr visibilit de l'acidose f tale, cependant, est limit e dans le cadre de d c l rations tardives. D'autres chercheurs ont rapport que la stimulation vibroacoustique au cours de la deuxi me phase du travail ne permettait pas de pr dire l'issue n onatale ni d'am liorer la gestion du travail (Anyaegbunam, 1994). Skupski et ses coll gues (2002)
Obstétrique de Williams	ont effectu une m ta-analyse des rapports sur les tests de stimulation f tale intrapartum publi s entre 1966 et 2000. Quatre types de stimulation f tale ont t analys s et comprenaient la ponction du cuir chevelu f tal pour l'analyse du pH sanguin, le pincement du cuir chevelu f tal, la stimulation vibroacoustique et la caresse digitale du cuir chevelu f tal. Les r sultats taient similaires pour les quatre m thodes. Ces chercheurs ont conclu que les tests de stimulation intrapartum taient utiles pour exclure l'acid mie f tale. Ils ont toutefois averti que ces tests sont moins que parfaits . Utilisant une technologie similaire celle de l'oxym trie de pouls chez l'adulte, cet instrument permet d' valuer la saturation offetsale en oxyh moglobine une fois les membranes rompues. Un capteur unique en forme de serviette est ins r dans le col de l'ut rus et positionn contre le visage du f tus. Le dispositif transcervical enregistre de mani re fiable la saturation en oxyg ne du f tus chez 70 95 % des femmes pendant 50 88 % de leur travail (Yam, 2000). l'aide de l'oxym trie de pouls f tale, la limite inf rieure de la saturation f tale normale en oxyg ne est g n ralement consid r e comme tant de 30 % (Gorenberg, 2003 ; Stiller, 2002). Cependant, lorsqu'elle est mesur e dans le sang art riel ombilical, la saturation en oxyg ne du f tus varie normalement consid rablement, comme le montre la figure 24-23. Floraison u : J :Jr et ses associ s (1999) ont rapport que des saturations f tales br ves et transitoires en oxyg ne <30 pour cent taient courantes pendant le travail, car de telles valeurs ont t observ es dans 53 pour cent des cas avec des r sultats normaux. Cependant, lorsqu'ils persistaient pendant 2 minutes ou plus, les valeurs de saturation <30 % taient associ es un risque accru de compromission f tale potentielle. femmes ayant des grossesses terme et chez qui des sch mas de fr quence cardiaque f tale abnor normaux pr d finis se sont d velopp s. Les patients ont re u soit une oxym trie de pouls f tale continue. L'utilisation de l'oxym tre de pouls f tal a consid rablement r duit le taux d'accouchement par c sarienne pour l' tat f tal non garanti de 10,2 4,5 pour cent. Alternativement, le taux d'accouchement par c sarienne pour la dystocie a augment de mani re significative, passant de 9 19% lorsque l'oxym trie de pouls a t utilis e. Aucun effet b n fique ou ind sirable n onatal n'a t associ l'oxym trie de pouls f tale. Sur la base de ces observations, la Food and Drug Administration a approuv la commercialisation du Nellcor N-400 Fetal Oxygen Syst me de surveillance. Depuis lors, trois autres essais randomis s ont compar l'oxym trie de pouls f tale aux soins standard. Dans les trois essais, les r sultats n onatals taient similaires entre les deux bras de l' tude. East et ses coll gues (2006) ont signal que l'ajout de l'oxym trie du mod le de fr quence cardiaque f tale. Cependant, Bloom (2006) et Lauser (2005), chacun avec leurs coll gues, n'ont constat aucune diff rence dans les taux d'accouchement entre les deux groupes d' tude. En raison de ces inductions, en 2005, le fabricant a cess de vendre le syst me d'oxym tre f tal aux tats-Unis. Au fur et mesure que l'hypoxie f tale s'aggrave, l'ECG f tal change. En effet, le f tus mature expos l'hypox mie d veloppe un segment ST lev et une augmentation progressive de la hauteur de l'onde T qui peut tre exprim e par un rapport T :QRS (Fig. 24-24). On pense que l'augmentation des rapports T :QRS s lectionne la capacit cardiaque f tale s'adapter l'hypoxie et appara tre avant les dommages neurologiques. L'aggravation de l'hypoxie conduit alors une s lection progressivement n gative du segment ST qui prend une forme biphasique (Fig. 24-25). Il est raisonnable de consid rer que des anomalies du segment ST peuvent survenir tardivement au cours de l'atteinte f tale. En effet, il a t mis l'hypoth se que les modifications du segment ST entra nent une hypoxie du tissu myocardique. En raison de ces informations, plusieurs chercheurs ont valu l'int r t de l'analyse de ces param tres en compl ment de la surveillance f tale conventionnelle. La technique n cessite une surveillance interne du c ur f tal et un quipement sp cial pour traiter l'ECG f tal. En 2005, le fabricant, Neoventa Medical, a re u l'approbation de la Food and Drug Administration pour son programme d'analyse ST nomm syst me STAN. Plusieurs tudes ont valu les modifications du segment ST avec la surveillance f tale. Dans un essai randomis portant sur 2400 grossesses, les r sultats n onatals n'ont pas t am lior s par rapport ceux dans lesquels la surveillance f tale conventionnelle seule a t utilis e (Westgate, 1993). Cependant, le taux d'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale a diminu chez ceux avec une analyse du segment ST. Amer-Wahlin et ses coll gues (2001, 2007) ont constat que l'ajout de l'analyse du segment ST la
Obstétrique de Williams	surveillance f tale conventionnelle r duisait consid rablement les taux d'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale et r duisait l'acid mie m tabolique dans le sang de l'art re ombilicale. A ST normal M tabolisme a robie B G n ration de ratios T :QRS Bilan nerg tique positif ECG brut Moyenne de 30 complexes ECG Amplitude accrue de l'onde T Hypoxie/m tabolisme ana robie Pouss e d'adr naline Rapport R T FIGURE 24-24 A. Changements du segment ST dans des conditions normales et hypoxiques. B. G n ration de ratios T :QRS. (Redessin avec la permission de Devoe L : Analyse ECG : la prochaine g n ration de surveillance f tale lectronique ? Obst trique / gyn cologie contemporaine, 15 septembre 2006.) Par la suite, Doria et associ s (2007) ont introduit le STAN en tant que pratique clinique et n'ont signal aucun changement dans l'incidence de l'accouchement op ratoire ou de l'enc phalopathie n onatale. Et, une m ta-analyse d'essais randomis s comprenant 15 352 patients a r v l que l'analyse du segment ST ne r duisait pas les taux d'accouchement par c sarienne ou d'acid mie m tabolique f tale la naissance (Becker, 2012). Enfin, dans un essai men par le NICHD, 5532 femmes ont t assign es au hasard un bras d'analyse du segment ST (le groupe ouvert) et 5576 la prise en charge intrapartum standard (le groupe masqu ). Le crit re de jugement principal tait un composite d'un ou de plusieurs des sept v nements associ s l'atteinte f tale (Belfort, 2015). Dans le groupe ouvert, la pratique clinique a t dirig e dans une certaine mesure par des directives pr d termin es d'analyse du segment ST. Il a stipul que l'intervention devait tre suspendue, c'est- -dire qu'une prise en charge expectative devait tre adopt e, pendant au moins 60 minutes malgr la pr sence d'une variabilit minimale ; d c l rations variables d'une dur e de 60 secondes ou descendant 60 bpm ; d c l rations tardives r currentes ; ou des d c l rations prolong es d'une dur e de >2 minutes, condition qu'aucun v nement ST ne soit pr sent. Ces directives ne concernaient pas le groupe de gestion habituel standard. Notamment, dans le groupe ouvert, 55 femmes ont accouch alors que les directives STAN indiquaient que le travail devait se poursuivre. Il repr sentait 20% du total des 287 accouchements par c sarienne effectu s pour d tresse f tale dans ce groupe. De toute vidence, les m decins traitants ont abandonn le protocole de groupe ouvert qui stipulait la non-intervention. Ils ont probablement per u les sch mas de fr quence cardiaque f tale comme refl tant ceux autrefois accept s dans leur pratique habituelle comme non rassurants. FIGURE 24-25 Forme d'onde biphasique du segment ST avec hypoxie f tale progressive. (Adapt avec l'autorisation de Devoe L : l'analyse ECG : la prochaine g n ration de surveillance f tale lectronique ? Obst trique / gyn cologie contemporaine, 15 septembre 2006.) Les r sultats de cet essai ont montr que STAN n'avait aucun effet sur les r sultats n onatals ou les taux d'accouchement par c sarienne (Belfort, 2015). Dans leur revue, Neilson et ses coll gues (2015) sont arriv s des conclusions similaires. Ces r sultats ont essentiellement limin l'utilisation de l'analyse par segment ST aux tats-Unis, mais cette technologie est toujours utilis e en Europe. L'interrogation Doppler de l'art re ombilicale a t tudi e comme un autre compl ment potentiel la surveillance f tale conventionnelle. D crites plus en d tail au chapitre 10 (p. 213), des formes d'onde Doppler anormales peuvent signifier une r sistance pathologique des vaisseaux ombilicaux-placentaires. partir de leur revue, Farrell et ses associ s (1999) ont conclu que cette technique, utilis e l'int rieur de l'enfant, tait un mauvais pr dicteur d'issues p rinatales d favorables. La d tresse term tallique est trop large et vague pour tre appliqu e avec pr cision des situations cliniques (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). L'incertitude concernant le diagnostic bas sur l'interpr tation des sch mas de fr quence cardiaque f tale a donn lieu des descriptions telles que rassurantes ou non rassurantes. Le terme rassurant sugg re une restauration de la confiance dans la sant du f tus par un sch ma particulier. En revanche, une d signation non rassurante sugg re une incapacit lever le doute. Ces sch mas pendant le travail sont dynamiques et peuvent rapidement passer de rassurants non rassurants et vice versa. Ces valuations sont des jugements cliniques subjectifs qui sont in vitablement sujets entrave et doivent tre reconnus comme tels. La difficult d'attribuer une tiquette non rassurante aux sch mas de fr quence cardiaque f tale provient en partie du fait que ces sch mas sont plus le reflet de la physiologie f tale que de la pathologie. Le contr le physiologique de la fr quence cardiaque comprend divers m canismes interconnect s qui d pendent du flux sanguin et de l'oxyg nation. De
Obstétrique de Williams	plus, l'activit de ces m canismes de contr le est influenc e par l' tat pr existant d'oxyg nation f tale, par exemple, comme on le voit avec l'insuffisance placentaire chronique. Il est important de noter que le f tus est attach par un cordon ombilical, ce qui met constamment en p ril la circulation sanguine. De plus, le travail normal est un processus d'augmentation de l'acid mie (Rogers, 1998). Le travail normal est un processus d'hypoxie f tale r p t e qui peut rarement entra ner une acid mie significative. L'identification de la d tresse f tale bas e sur les sch mas de fr quence cardiaque f tale est impr cise et controvers e. Les experts en interpr tation de ces mod les sont souvent en d saccord les uns avec les autres. Ayres-de-Campos et ses coll gues (1999) ont tudi l'accord interobservateur de l'interpr tation du mod le de fr quence cardiaque f tale et ont constat que l'accord - ou l'inverse, le d saccord - tait li au fait que le mod le tait normal, suspect ou pathologique. Sp cieusement, les experts se sont accord s sur 62 % des mod les normaux, 42 % des mod les suspects et seulement 25 % des mod les pathologiques. Keith et ses coll gues (1995) ont demand chacun des 17 experts d'examiner 50 trac s deux reprises, au moins 1 mois d'intervalle. Environ 20 % ont chang leur propre interpr tation et environ 25 % n' taient pas d'accord avec les interpr tations de leurs coll gues. Afin d' laborer des d finitions normalis es et sans ambigu t des trac s de la fr quence cardiaque f tale (FCF), le NICHD (1997) a organis une s rie d'ateliers en 1995 et 1996 et a publi des recommandations pour l'interpr tation de ces mod les. Comme le montre le tableau 24-1, un deuxi me atelier a t organis afin de r valuer ces recommandations et la terminologie claire (Macones, 2008). L'un des principaux r sultats a t la recommandation d'un syst me trois niveaux pour la classification des mod les de RFH (1 able 24-2). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) a recommand l'utilisation de ce syst me plusieurs niveaux. Quelques tudes ont valu ce syst me trois niveaux. J ackson et ses coll gues (201i1) ont tudi 48 444 femmes en travail et ont constat que des mod les de cat gorie I (FHR normaux) taient observ s pendant le travail dans 99,5 % des trac s. Des profils de cat gorie II (FHR ind termin e) ont t trouv s dans 84,1 % des trac s, et des profils de cat gorie III (FHR anormaux) ont t observ s chez 0,1 % (54 femmes). La plupart des femmes 84 % ont eu un m lange de cat gories pendant le travail. Cahill et ses coll gues (2012) ont corr l r trospectivement l'incidence de l'acid mie du cordon ombilical (pH :; 7.10) avec les caract ristiques de la fr quence cardiaque f tale au cours des 30 minutes pr c dant l'accouchement. Aucune des trois cat gories n'a d montr d'association significative avec l'acid mie du sang de cordon. L'American College of Obstetricians and Gynecologists et l'American Academy of Pediatrics (2014) ont conclu qu'un trac de cat gorie I ou II avec un score d'Apgari> 7 de 5 minutes ou avec des valeurs normales d'acido-base dans le sang art riel n' tait pas compatible avec un v nement hypoxique-isch mique aigu. TABLEAU 24-2. Syst me d'interpr tation de la fr quence cardiaque f tale trois niveaux Comprend tous les l ments suivants : Fr quence de base : 110-160 bpm Variabilit de base de la FCF : mod r eD c l rations pr coces : pr sentes ou absentes Acc l rations : pr sentes ou absentesInclure tous les trac s FHR non class s dans la cat gorie I ou III.de ceux rencontr s en soins cliniques. Exemples : Absence d'acc l rations induites apr s une stimulation f tale D c l rations p riodiques ou pisodiques D c l ration prolong e :2 min mais < 1 0 minD c l rations variables pr sentant d'autres caract ristiques, telles qu'un retour lent la ligne de base, des d passements , Incluez soit : l'absence de variabilit de base de la FCF et l'un des l ments suivants : bpm = battements par minute ; FHR = fr quence cardiaque f tale. Reproduit avec la permission de Macones GAl Hankins GO, Spong CY, et al : Le rapport de l'atelier 2008 de l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain sur la surveillance f tale lectronique : mise jour sur les d finitions, l'interpr tation et les directives de recherche, Obstet Gynecol. 2008 Sep ; 1S12(3))661-666. Sholapurkar (2012) a contest la validit du syst me trois niveaux parce que la plupart des sch mas anormaux de fr quence cardiaque f tale entrent dans la cat gorie ind termin e II. Il a galement t sugg r que cela r sultait du fait que la plupart des d c l rations de la fr quence cardiaque f tale taient class es tort comme des d c l rations variables dues la compression du cordon. Un groupe de 19 experts dirig par Clark (2013) a observ que plus de 80 % des f tus pr sentent des profils de FHR de niveau II. Hey a propos un algorithme de gestion pour ces f tus, mais
Obstétrique de Williams	leur algorithme hypoth tique n'a pas t test cliniquement. Parer et King (2010) ont compar cette situation aux tats-Unis celle d'autres pays o un consensus sur la classification et la gestion a t atteint par plusieurs soci t s professionnelles. Parmi ceux-ci, mentionnons le Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues, la Soci t des obst triciens et gyn cologues du Canada, le Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues d'Australie et de Nouvelle-Z lande et la Soci t japonaise d'obst trique et de gyn cologie. Ces auteurs font remarquer en outre que le syst me trois niveaux du NICHD est inad quat parce que la cat gorie II - un mod le FHR ind termin - contient un vaste m lange h t rog ne de mod les qui emp che l' laboration d'une strat gie de gestion. Parer et Ikeda (2007) avaient pr c demment propos un syst me de niveau ive codage couleur pour l'interpr tation et la gestion du FHR. Deux rapports ult rieurs ont compar les syst mes cinq et trois niveaux. Bannerman et ses associ s (2011) ont constat que les deux syst mes taient similaires dans les interpr tations de la fr quence cardiaque f tale pour des trac s tr s normaux ou tr s anormaux. Coletta et ses coll gues (2012) ont constat que le syst me trois niveaux avait une meilleure sensibilit que le syst me trois niveaux. Elliott et ses coll gues (2010) ont utilis l'informatisation pour mesurer la performance d'un syst me de classification plusieurs niveaux, mais n'ont pas r ussi analyser et cat goriser avec succ s 2472 enregistrements cardiaques f taux. Il est vident qu'apr s 50 ans d'utilisation continue de la surveillance lectronique de la fr quence cardiaque f tale, il n'y a pas de consensus sur l'interpr tation et les recommandations de prise en charge des mod les de FCF (Parer, 2011). M conium dans le liquide amnionique Les obst triciens ont compris depuis longtemps que le m conium pendant le travail est probl matique dans la pr diction de la d tresse f tale ou asphxie. En effet, bien que 12 22 % des accouchements soient compliqu s par le m conium, seuls quelques-uns sont li s la mortalit n onatale. Dans une enqu te men e l'h pital Parkland, le m conium s'est av r tre un risque obst trical faible risque parce que le taux de mortalit p rinatale attribuable au m conium n' tait que de 1 d c s pour 1000 naissances vivantes (Nathan, 1994). Trois th ories concernant le passage f tal du m conium peuvent expliquer, en partie, le lien t nu entre sa d tection et la mortalit n onatale. Premi rement, les f tus peuvent vacuer le m conium en r ponse l'hypoxie, et le m conium signale donc une compromission f tale (Walker, 1953). Deuxi mement, le passage in utero du m conium peut repr senter une maturation normale du tractus gastro-intestinal sous contr le neuronal (Mathews, 1979). Une th orie initiale postule que le passage du m conium suit la stimulation vagale d'un pi geage fr quent mais transitoire du cordon ombilical avec une augmentation du p ristaltisme intestinal qui en r sulte (Hon, 1961). Ramin et ses associ s (1996) ont tudi pr s de 8000 grossesses avec du liquide amnionique color au m conium administr l'h pital Parkland. Le syndrome d'aspiration au m conium tait significativement associ l'acid mie f tale la naissance. D'autres corr lats significatifs de l'aspiration comprenaient l'accouchement par c sarienne, les forceps pour acc l rer l'accouchement, les anomalies de la fr quence cardiaque intrapartum, les scores d'Apgar d prim s et la n cessit d'une ventilation assist e l'accouchement. L'analyse du type d'acid mie f tale bas e sur les gaz du sang ombilical a sugg r que l'atteinte f tale associ e au syndrome d'aspiration du m conium tait un v nement aigu. C'est parce que la plupart des f tus acid miques avaient des valeurs PC02 anormalement lev es plut t qu'une acid mie m tabolique pure. Dawes et ses coll gues (1972) ont observ qu'une telle hypercarbie chez les agneaux f taux provoque un hal tement et une augmentation de l'inhalation de liquide amnionique. Jovanovic et Nguyen (1989) ont observ que le m conium souffl dans les poumons f taux ne provoquait le syndrome d'aspiration que chez les animaux asphyxi s. Ramin et ses coll gues (1996) ont mis l'hypoth se que la physiopathologie du syndrome d'aspiration du m conium comprend, sans s'y limiter, l'hypercarbie f tale, qui stimule la respiration f tale conduisant l'aspiration du m conium dans les alv oles. Les l sions du parenchyme pulmonaire sont secondaires des l sions des cellules alv olaires induites par l'acid mie. Dans ce sc nario physiopathologique, le m conium dans le liquide amnionique est un danger pour l'environnement f tal plut t qu'un marqueur de compromission pr existante. Cette s quence physiopathologique propos e n'est pas exhaustive, car elle ne rend pas compte d'environ la moiti des cas de syndrome d'aspiration m coniale dans lequel le f tus n'est pas acid mique la naissance. Ainsi, il a
Obstétrique de Williams	t conclu que l'incidence lev e de m conium observ e dans le liquide amnionique pendant le travail repr sente souvent le passage f tal du contenu gastro-intestinal en conjonction avec des processus physiologiques normaux. Bien que normal, ce m conium devient un danger pour l'environnement lorsque l'acid mie f tale survient. Il est important de noter que cette acid mie se produit de mani re aigu et, par cons quent, l'aspiration du m conium est impr visible et probablement in vitable. De plus, Greenwood et ses coll gues (2003) ont montr que le liquide amnionique clair tait galement un mauvais pr dicteur. Dans une tude prospective portant sur 8394 femmes avec du liquide amnionique clair, ils ont constat que le liquide clair tait un signe peu fiable de bien- tre f tal. De plus en plus de preuves indiquent que de nombreux nouveau-n s atteints du syndrome d'aspiration du m conium ont souffert d'hypoxie chronique avant la naissance (Ghidini, 2001). Blackwell et al. (2001) ont constat que 60 % des nouveau-n s diagnostiqu s avec un syndrome d'aspiration m coniale avaient un pH sanguin de l'art re ombilicale ::7,20, ce qui implique que le syndrome n' tait pas li l' tat n onatal au moment de l'accouchement. De m me, les marqueurs de l'hypoxie chronique, tels que les taux lev s d' rythropo tine f tale et l'augmentation du nombre de globules rouges nucl s chez les patients nouveau-n s, sugg rent que l'hypoxie chronique est impliqu e dans de nombreux cas de syndrome d'aspiration du m conium (Dollberg, 2001 ; Jazayeri, 2000). Dans un pass r cent, la prise en charge obst tricale de routine d'un nouveau-n pr sentant du liquide amnionique color au m conium comprenait l'aspiration intrapartum de l'oropharynx et du nasopharynx. En 2005, les directives de gestion ont t consid rablement modifi es. Maintenant, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017c) recommande que les nouveau-n s avec du liquide amnionique color au m conium, quelle que soit leur vigueur, ne re oivent plus syst matiquement d'aspiration intrapartum. L'aspiration est r serv e aux personnes ayant une obstruction des voies respiratoires. Ils recommandent galement qu'une quipe d ment qualifi e et poss dant des comp tences compl tes en r animation soit disponible (Chap. 32, p. 607). TABLEAU 24-3. Certaines mesures de r animation pour les trac s de cat gorie II ou III Tachysystole avec tra age de cat gorie II ou III Arr ter l'ocytocine ou les prostaglandines ; Tocolytiques : Terbutaline, Sulfate de magn sium D c l rations variables r currentes Repositionner la m re ; amnioinfusion ; en cas de prolapsus du cordon, lever manuellement D c l rations prolong es ou bradycardie de la partie pr sente tout en se pr parant l'accouchement imm diat aL' valuation simultan e de la ou des causes suspect es est galement une tape importante dans la prise en charge des trac s FHR anormaux. La combinaison de plusieurs interventions simultan es peut tre appropri e et potentiellement plus efficace que de les faire individuellement ou en s rie. FHR = fr quence cardiaque f tale. Les principales options de prise en charge des variantes de la fr quence cardiaque f tale consistent corriger toute agression f tale, si possible. Les suggestions sont num r es dans le tableau 24-3. La femme est d plac e vers une position lat rale et un masque lui fournit de l'oxyg ne suppl mentaire. La correction de l'hypotension maternelle caus e par l'analg sie r gionale et l'arr t de l'ocytocine servent tous deux am liorer la perfusion ut roplacentaire. L'examen vaginal exclut un prolapsus du cordon ou un accouchement imminent. Simpson et James (2005) ont valu les avantages de trois man uvres chez 52 femmes ayant d j des capteurs de saturation en oxyg ne f taux en place. Ils ont utilis une hydratation intraveineuse de 500 1000 ml de solution de Ringer lactate administr e pendant 20 minutes ; positionnement lat ral ou couch ; et l'administration d'oxyg ne suppl mentaire l'aide d'un masque sans r inspiration. Chacune de ces man uvres a consid rablement augment les niveaux de saturation en oxyg ne du f tus. Le sulfate de terbutaline administr pour d tendre l'ut rus peut tre une man uvre temporaire dans la gestion des sch mas de fr quence cardiaque f tale non rassurants pendant le travail. Une seule injection intraveineuse ou sous-cutan e de 250 g est utilis e pour inhiber les contractions ut rines et ainsi am liorer l'oxyg nation f tale. Cook et Spinnato (1994) ont d crit leurs exp riences de 10 ans avec la tocolyse la terbutaline dans 368 grossesses. Une telle r animation a am lior les valeurs du pH sanguin du cuir chevelu f tal, bien que tous les f tus aient subi une c sarienne. Ces chercheurs ont conclu que, bien que les tudes soient petites et rarement randomis es, la plupart ont rapport des r sultats favorables avec la tocolyse la terbutaline pour des mod les non rassurants. De petites doses intraveineuses de nitroglyc rine (60
Obstétrique de Williams	180 g) ont galement t signal es comme b n fiques (Mercier, 1997). Bullens et al. (2015) ont conclu dans leur revue que la tocolyse tait b n fique. Pourtant, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20i1i7b) cite que les preuves sont insuffisantes pour recommander la tocolyse pour les sch mas de fr quence cardiaque f tale non rassurants. Une telle th rapie a am lior le rythme cardiaque chez la moiti des femmes tudi es. Plus tard. Miyazaki et Nevarez (1985) ont r parti au hasard 96 nullipares en travail avec des mod les de compression du cordon et ont constat que ceux qui taient trait s par amnioinfusion n cessitaient moins souvent un accouchement par c sarienne pour d tresse f tale. D'apr s bon nombre de ces premiers rapports, l'amnio-infusion transvaginale a t tendue trois zones cliniques (Dad, 2016). Ces mesures comprennent : (1) le traitement des d c l rations variables ou prolong es ; (2) prophylaxie pour les femmes atteintes d'oligohydramnios, comme pour les ruptures prolong es des membranes ; et (3) les tentatives de dilution ou de lavage du m conium pais (Chap. 33, p. 620). De nombreux protocoles d'amnioinusion diff rents ont t signal s, mais la plupart pr voient un bolus de 500 800 ml de solution saline normale r chauff e suivi d'une ininusion continue d'environ 3 mLimin (Owen, 1990 ; Pressman, 1996). Dans une autre tude, Rinehart et ses coll gues (2000) ont administr soit un bolus de 500 ml de solution saline normale temp rature ambiante seulement, soit un bolus similaire plus une inusion continue 3 mLimin. Cette tude a port sur 65 femmes pr sentant des d c l rations variables, et les chercheurs ont constat qu'aucune des deux m thodes n' tait sup rieure. Wenstrom et al. (1995) ont tudi l'utilisation de la mnioinusion dans les h pitaux universitaires aux tats-Unis. La proc dure a t utilis e dans 96 % des 186 centres tudi s, et on estime que 3 4 % des femmes enceintes dans ces centres ont b n fici d'une telle infection. Les complications potentielles de la mnioinusion sont r sum es dans le tableau 24-4. TABLEAU 24-4. Complications associ es l'amnio-perfusion d'apr s une enqu te sur 186 unit s obst tricales Donn es de Wenstrom, 1995.d c l rations valides ou prolong es attribu es au pi geage du cordon. Pour les d c l rations variables, Hofmeyr et Lawrie (2012) ont examin les effets de l'amnioinfusion dans la prise en charge des sch mas de fr quence cardiaque f tale associ s la compression du cordon ombilical. Ils ont conclu que l'amnioinfusion semblait tre utile pour r duire l'occurrence de d c l rations variables, am liorer le pronostic n onatal et r duire les taux d'accouchement par c sarienne. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a conclu que l'amnioinfusion est une approche raisonnable dans le traitement des d c l rations variables r p titives, quel que soit le statut du m conium. Pour l'oligohydramnios, l'amnioinfusion a t utilis e titre prophylactique pour viter les sch mas de fr quence cardiaque f tale intrapartum dus l'occlusion du cordon. Nageotte et ses coll gues (1991) ont constat que cela se traduisait par des d c l rations variables significativement moins nombreuses et moins graves du travail. Cependant, le taux d'accouchement par c sarienne ou l' tat du nouveau-n terme n'a pas t am lior . Dans le cadre d'une tude randomis e, Macri et ses coll gues (1992) ont tudi l'amnioinfusion prophylactique dans 170 grossesses terme et post-terme compliqu es la fois par un m conium pais et un oligohydramnios. L'amnioinfusion a consid rablement r duit les taux de syndrome d'aspiration du m conium et les taux d'accouchement par c sarienne pour la d tresse f tale. En revanche, Ogundipe et al. (1994) ont attribu au hasard 116 grossesses terme avec un indice de luide amnionique < 5 cm pour recevoir une amnio-perfusion prophylactique ou des soins obst tricaux standard. Les tudes globales sur les taux d'accouchement par c sarienne, les taux d'accouchement pour d tresse f tale ou les tudes acido-basiques du cordon ombilical n'ont pas diverg significativement entre les groupes. Pierce et al. (2000) ont examin 13 essais prospectifs sur la perfusion amnio que intrapartum chez 1924 femmes avec du liquide color au m conium. Dans le groupe amnio-infusion, les nouveau-n s taient significativement moins susceptibles d'avoir du m conium sous les cordes vocales, et les taux de syndrome d'aspiration du m conium taient plus faibles. Le taux d'accouchement par c sarienne a galement t r duit dans le groupe amnio-infusion. Des r sultats similaires ont t rapport s par Rathore et ses coll gues (2002). En revanche, plusieurs chercheurs n' taient pas favorables l'amnioinfusion pour la coloration au m conium. Par exemple, Usta et ses associ s (1995) ont signal que l'amnio-perfusion n' tait pas r alisable chez la moiti des femmes ayant un m conium mod r ou pais qui ont t randomis es pour recevoir ce
Obstétrique de Williams	traitement. Ces chercheurs n'ont pas t en mesure de d montrer une am lioration des r sultats n onatals avec ce traitement. Spong et ses coll gues (1994) ont galement conclu que, bien que l'amnioinfusion prophylactique ait dilu le m conium, elle n'a pas am lior l'issue p rinatale. Enfin, Fraser et ses coll gues (2005) ont randomis l'amnioinfusion chez des femmes de 1998 avec un liquide amnionique pais color au m conium pendant le travail et n'ont trouv aucun avantage. Hofmeyr et associ s (2014) ont rapport des r sultats mitig s de leur revue. En raison de ces indings, l'American College of Obstetricians et Gyn cologists (2016) ne recommande pas l'amnioinfusion pour diluer le liquide amnionique color au m conium. Les tudes qui ont tent d' tablir une corr lation entre les tendances de la fr quence cardiaque f tale et les l sions c r brales ont principalement examin des nourrissons identifi s dans des actions m dico-l gales. Phelan et Ahn (1994) ont signal que parmi 48 f tus dont on a d couvert par la suite qu'ils taient atteints d'une d ficience neurologique, un trac persistant non r actif de la fr quence cardiaque f tale tait d j pr sent au moment de l'admission chez 70 % des f tus. Ils ont conclu que les l sions neurologiques f tales se produisaient principalement avant l'arriv e l'h pital. Lorsqu'ils ont examin r trospectivement les tendances de la fr quence cardiaque chez 209 nouveau-n s atteints de l sions c r brales, ils ont conclu qu'il n'y avait pas un seul mod le unique associ aux l sions neurologiques f tales (Ahn, 1996). Graham et associ s (2006) ont pass en revue la litt rature mondiale publi e entre 1966 et 2006 sur l'effet de la surveillance de la fr quence cardiaque f tale pour pr venir les l sions c r brales p rinatales et n'ont trouv aucun avantage. Les sch mas de fr quence cardiaque f tale n cessaires aux l sions c r brales p rinatales ont t tudi s chez des animaux de laboratoire. .1yers (1972) a d crit les effets de l'asphyxie compl te et partielle chez les singes rh sus. L'asphyxie compl te a t produite par l'occlusion totale du sang ombilical qui a conduit une d c l ration prolong e (Fig. 24-26). Le pH art riel f tal n'est descendu 7,0 qu'environ 8 minutes apr s l'arr t complet de l'oxyg nation et l'hypoglyc mie ombilicale. Il a fallu au moins 10 minutes d'une telle d c l ration prolong e avant qu'il n'y ait des signes de l sions c r brales chez les f tus survivants. Myers (1972) a galement provoqu une asphyxie partielle chez les singes rh sus en entravant la circulation sanguine aortique maternelle. Cela a abouti ... A EEI0). /0 5 1005 10 Asphyxie (min) 0. . Pince-cordon010 120 20 40 0)0 .. :JQ) .0 FIGURE 24-26 D c l ration prolong e chez un singe rh sus montr e avec la pression art rielle et les changements biochimiques pendant l'occlusion totale du flux sanguin du cordon ombilical. (Donn es de Myers, 1972.) L'analg sie a t utilis e chez 55 pour cent. La dur e de la deuxi me tape, m me chez celles qui ont dur jusqu' 6 heures ou plus, n' tait pas li e l'issue n onatale. Ces r sultats ont t attribu s l'utilisation prudente de la surveillance lectronique et des mesures du pH du cuir chevelu. Ces enqu teurs ont conclu qu'il n'y avait aucune raison imp rieuse d'intervenir avec une pince ou une extraction par ventouse ventuellement diiculte parce qu'un certain nombre d'heures se sont coul es. Ils ont toutefois observ qu'apr s 3 heures dans la deuxi me tape, l'accouchement par c sarienne ou autre m thode op ratoire augmentait progressivement. Au bout de 5 heures, les perspectives d'accouchement spontan dans l'heure qui a suivi n' taient que de 10 15 %. De nouvelles lignes directrices ont t promues par le Comit de consensus (2016) pour le travail de deuxi me tape. Ceux-ci recommandent de laisser un nullipara pousser pendant au moins 3 heures et un multipara de pousser pendant au moins 2 heures avant que l'arr t du travail de deuxi me tape ne soit diagnostiqu . Une mise en garde est que l' tat maternel et f tal devrait tre rassurant. Ces auteurs proposent des options ces moments avant que la c sarienne ne soit pratiqu e. En effet, des dur es plus longues peuvent tre appropri es condition que les progr s soient document s. De plus, une dur e maximale sp cifique d'accouchement op ratoire n'a pas t identifi e. Intuitivement, l'objectif de r duire les taux d'accouchement par c sarienne est mieux quilibr avec celui d'assurer la s curit n onatale. De plus, il est probl matique qu'aucune donn e solide sur les r sultats n onatals ne soutienne l'innocuit d'autoriser un travail prolong au deuxi me stade. Les donn es de nombreuses valuations r v lent que les cons quences graves chez le nouveau-n accompagnent les travaux de deuxi me tape de plus de 3 heures (Allen, 2009 ; Bleich, 2012 ; Laughon, 2014 ; Leveno, 2016 ; Rosenbloom, 2017). D'autres donn es, ajust es pour tenir compte des variables du travail, ne montrent auc
Obstétrique de Williams	une diff rence dans les complications n onatales pour ces deuxi mes stades plus longs (Cheng, 2004 ; Le Ray, 2009 ; Rouse, 2009). Grobman et Des coll gues (2016) ont fait valoir que le nombre absolu de ces r sultats ind sirables est faible et que les r sultats globaux restent bons . Cela dit, certaines des complications sont graves. Par cons quent, pour d terminer pleinement l'effet sp cifique de ces lignes directrices sur les taux de morbidit , des essais contr l s randomis s sont n cessaires. Il est possible qu'un travail prolong de premi re tape pr sage celui de la deuxi me tape. Nelson et ses associ s (2013) ont tudi les relations entre la dur e de la premi re et de la deuxi me tape du travail chez 12 523 nullipares terme accouch es l'h pital Parkland. La deuxi me tape s'est consid rablement allong e en m me temps que la dur e de la premi re tape. Le 95e percentile tait de 15,6 et 2,9 heures pour les premier et deuxi me stades, respectivement. Les femmes dont les premiers stades ont dur plus de 15,6 heures (>95e percetile) avaient un taux de 16% de travail au deuxi me stade d'une dur e de 3 heures (95e centile). comparer un taux de 4,5% de deuxi mes stades prolong s chez les femmes dont le travail au premier stade a dur <95e centile. Avec une dilatation cervicale compl te, la plupart des femmes ne peuvent pas r sister l'envie d' appuyer ou de pousser chaque fois que l'ut rus se contracte (Chap. 22, p. 438). La force combin e cr e par les contractions de l'ut rus et de la musculature abdominale propulse le f tus vers le bas. Parfois, la force cr e par la musculature abdominale est compromise de mani re suicidaire pour ralentir, voire emp cher, l'accouchement vaginal spontan . Une s dation lourde ou une analg sie r gionale peut r duire l'envie r flexe de pousser et peut alt rer la capacit de contracter efficacement les muscles abdominaux. Dans d'autres cas, l'envie inh rente de pousser est supplant e par la douleur intense cr e par le fait d'appuyer. Deux approches de la pouss e de deuxi me tape chez les femmes ayant une analg sie p ridurale ont donn des r sultats contradictoires. Le premier pr conise de pousser avec force avec des contractions apr s une dilatation compl te, ind pendamment de l'envie de pousser. Avec le second, l'infiltration de l'analg sie est arr t e et la pouss e ne commence qu'apr s que la femme retrouve l'envie sensorielle de s'abaisser. Fraser et ses coll gues (2000) ont constat que la pouss e tardive r duisait les accouchements op ratoires difficiles, tandis que Manyonda et ses associ s (1990) ont rapport le contraire. Hansen et ses coll gues (2002) ont r parti au hasard 252 femmes ayant subi une analg sie p ridurale l'une des deux approches. Aucun r sultat maternel ou n onatal ind sirable n'a t li une pouss e retard e malgr une prolongation significative du travail au deuxi me stade. Plunkett et ses coll gues (2003), dans une tude similaire, ont confirm ces all gations. La descente du bord d'attaque de la partie pr sentatrice jusqu'au niveau des pines ischiatiques (station 0) est d finie comme un engagement. Une station plus lev e au d but du travail est significativement li e la dystocie ult rieure (Friedman, 1965, 1976 ; Handa, 1993). Roshanfekr et ses associ s (1999) ont analys la station f tale chez 803 nullipares terme en travail actif. l'admission, le troisi me avec la t te f tale 0 station ou moins avait un taux d'accouchement par c sarienne de 5%. En comparaison, le taux tait de 14 % pour ceux qui avaient des stations sup rieures. Cependant, le pronostic de la dystocie n' tait pas li des stations de t te f tale progressivement plus lev es au-dessus du plan m dian pelvien (station 0). Il est important de noter que 86 % des femmes nullipares sans engagement de la t te f tale au moment du diagnostic de travail actif ont accouch par voie vaginale. Ces observations s'appliquent particuli rement aux femmes pares, car la t te descend g n ralement plus tard pendant le travail. Divers facteurs du travail ont t impliqu s comme causes de dysfonctionnement ut rin. Comme d crit, l'analg sie neuraxiale peut ralentir le travail et a t associ e l'allongement des premier et deuxi me stades du travail et au ralentissement du taux de descente f tale. La chorioamnionite est associ e un travail prolong , et certains cliniciens ont sugg r que cette infection intrapartum maternelle contribue elle-m me une activit ut rine anormale. Satin et ses coll gues (I992) ont tudi les effets de la chorioamnionite sur la stimulation de l'ocytocine dans 266 grossesses. L'infection diagnostiqu e tard dans le travail s'est av r e tre un marqueur de l'accouchement par c sarienne pratiqu pour la dystocie. Sp cifiquement, 40% des femmes d veloppant une chorioamnionite apr s avoir eu besoin d'ocytocine pour un travail dysfonctionnel ont ensuite eu besoin d'une c sarienne pour la dystocie. Cependant, ce n' tait pas un marqueur chez
Obstétrique de Williams	les femmes diagnostiqu es comme ayant une chorioamnionite au d but du travail. Il est probable que l'infection ut rine dans ce cadre clinique soit une cons quence d'un travail dysfonctionnel et prolong plut t qu'une cause de dystocie. La rupture membranaire terme sans contractions ut rines spontan es complique environ 8 pourcentage de grossesses. Dans le pass , la stimulation du travail tait initi e si les contractions ne commen aient pas apr s 6 12 heures. Parmi les recherches qui ont chang la pratique, mentionnons celles de Hannah (1996) et de Peleg (1999) et de leurs associ s, qui ont recrut un total de 5042 grossesses avec rupture des membranes dans une enqu te randomis e. Ils ont mesur les effets de l'induction par rapport la prise en charge expectative et ont galement compar l'induction l'aide d'ocytocine intraveineuse celle utilisant du gel de prostaglandine E2. Il y a eu environ 1200 grossesses dans chacun des quatre bras de l' tude. Ils ont conclu que le d clenchement du travail avec de l'ocytocine intraveineuse tait une prise en charge pr f r e. Cela tait bas sur une diminution significative des infections intrapartum et post-partum chez les femmes dont le travail a t d clench . Il n'y avait pas de diff rences significatives dans les taux d'accouchement par c sarienne. Une analyse subs quente par Hannah et ses coll gues (2000) a r v l des taux plus lev s d'effets ind sirables lorsque la prise en charge expectative domicile tait compar e l'observation l'h pital. Mozurkewich et al. (2009) ont signal des taux plus faibles de chorioamnionite, de m trite et d'admissions en unit de soins intensifs n onatals chez les femmes dont les membranes taient rompues terme et dont le travail avait t d clench par rapport celles prises en charge de mani re expectative. l'h pital Parkland, le travail est d clench peu de temps apr s l'admission lorsque la rupture des membranes est confirm e terme. Chez les personnes pr sentant des contractions hypotoniques ou une dilatation cervicale avanc e, l'ocytocine est s lectionn e pour r duire le risque potentiel d'hyperstimulation. Chez ceux qui ont un col de l'ut rus d favorable et peu ou pas de contraction, la prostaglandine E\ (misoprostol) est choisie pour favoriser la maturation et les contractions cervicales. L'avantage des antibiotiques prophylactiques chez les femmes dont les membranes sont rompues avant le travail terme n'est pas clair (Passos, 2012). Cependant, chez les personnes dont les membranes ont t rompues pendant plus de 18 heures, des antibiotiques sont instaur s pour la prophylaxie des infections streptocoques du groupe B (Chap. 64, p. 1221). Le travail peut tre trop lent, mais il peut aussi tre anormalement rapide. Le travail pr cipit et la livraison sont extr mement rapides. Elle peut r sulter d'une r sistance anormalement faible des parties molles du canal g nital, de contractions ut rines et abdominales anormalement fortes, ou rarement de l'absence de sensations douloureuses et donc d'un manque de conscience d'un travail vigoureux. Le travail pr cipit se termine par l'expulsion du f tus en moins de 3 heures. Selon cette d finition, 25 260 naissances vivantes, soit 3 %, ont t compliqu es par un accouchement pr cipit aux tats-Unis en 2013 (Martin, 2015). Malgr cette incidence, peu d'information publi e d crit les r sultats maternels et p rinataux. Pour la m re, le travail et l'accouchement pr cipit s s'accompagnent rarement de complications maternelles graves si le col de l'ut rus est sensiblement expos et conforme, si le vagin a t tir auparavant et si le p rin e est relx . l'inverse, des contractions ut rines vigoureuses combin es un col de l'ut rus long et ferme et un canal g nital non conforme peuvent entra ner une rupture ut rine ou des lac rations tendues du col de l'ut rus, du vagin, de la vulve ou du p rin e (Sheiner, 2004). C'est dans ces derni res circonstances que l'embolie amnionique-luide se d veloppe le plus probablement (Chap. 41, p. 785). Le travail pr cipit est souvent suivi d'une atonie ut rine. L'ut rus qui se contracte avec une vigueur inhabituelle est susceptible d' tre hypotonique apr s la livraison. Dans un rapport portant sur 99 grossesses terme, les accouchements courts taient plus fr quents chez les multipares qui avaient g n ralement des contractions des intervalles de moins de 2 minutes. Les accouchements pr cipit s ont t associ s l'abus de coca ne et associ s un d collement placentaire, au m conium, l'h morragie post-partum et de faibles scores d'Apgar (Mahon, 1994). Pour le nouveau-n , les issues p rinatales d favorables d'un travail rapide peuvent tre consid rablement augment es pour plusieurs raisons. es contractions ut rines tumultueuses, souvent avec des intervalles de relaxation n gligeables, emp chent une faible concentration de sang ut rin et une oxyg nation f tale appropri es. La r sistance du canal g nital peut rarement caus
Obstétrique de Williams	er un traumatisme intracr nien. Acker et ses coll gues (1988) ont signal que la paralysie brachiale d'Erb ou de Duchenne tait associ e de tels travaux dans un tiers des cas. Enfin, lors d'un accouchement sans surveillance, le nouveau-n peut tomber au sol et se blesser, ou il peut avoir besoin d'une r animation qui n'est pas imm diatement disponible. En tant que traitement, il est peu probable que l'analg sie modifie ces contractions inhabituellement puissantes un degr significatif. L'utilisation d'agents tocolytiques tels que le sulfate de magn sium ou la terbutaline n'est pas prouv e dans ces circonstances. L'utilisation d'une anesth sie g n rale avec des agents qui alt rent la contractibilit ut rine, tels que l'isoflurane, est souvent excessivement h ro que. Certes, toute ocytocine administr e doit tre arr t e imm diatement. La disproportion f to-pelvienne r sulte d'une diminution de la capacit pelvienne, d'une taille ou d'une pr sentation anormale du f tus, ou plus g n ralement des deux. L'entr e pelvienne, le milieu du bassin ou la sortie pelvienne peuvent tre contract s seuls ou en combinaison. Une contraction des diam tres pelviens qui diminue la capacit pelvienne peut cr er une dystocie pendant le travail. Les dimensions pelviennes normales sont galement discut es et illustr es au chapitre 2 (p. 30). l'aide de mesures cliniques, il est important d'identifier le diam tre ant ropost rieur le plus court par lequel la t te f tale doit passer. Avant le travail, le diam tre bipari tal du f tus est en moyenne de 9,5 9,8 cm. Par cons quent, il peut s'av rer difficile, voire impossible, pour certains f tus de passer par une entr e pelvienne d'un diam tre ant ropost rieur de <10 cm. Mengert (1948) et Kaltreider (1952), en utilisant la pelvim trie rayons X, ont d montr que l'incidence des accouchements diicult s augmente lorsque le diam tre ant ropost rieur de l'entr e est < 10 cm ou que le diam tre transversal est < 12 cm. Comme pr vu, lorsque les deux diam tres sont contract s, les taux de dystocie sont beaucoup plus lev s que lorsqu'un seul est contract . L'une ou l'autre de ces mesures est utilis e pour consid rer un bassin contract . Le diam tre ant ropost rieur de l'entr e, qui est le conjugu obst trical, est g n ralement approxim en mesurant manuellement le conjugu diagonal, qui est environ 1,5 cm plus grand. La d termination de ces mesures est d crite au chapitre 2 (p. 30). Par cons quent, la contraction de l'entr e est g n ralement d finie comme un conjugu diagonal < 11,5 cm. Une petite femme est susceptible d'avoir un petit bassin, mais elle est galement susceptible d'avoir un petit nouveau-n . Homs (1937) a tudi 362 nullipares et a constat que le poids moyen la naissance de leur prog niture tait significativement inf rieur (280 g) chez les femmes ayant un petit bassin que chez celles ayant un bassin moyen ou grand. comme l'augmentation de cette pression au-dessus d'une ligne de base de pression au repos. Ces chercheurs ont galement introduit le concept d'unit s de Montevideo pour d finir l'activit ut rine (Chap. 23, p. 443). Avec cette d finition, la performance ut rine est le produit de l'intensit de la contraction en mm Hg multipli e par le nombre de contractions dans un laps de temps de 10 minutes. Par exemple, trois contractions en 10 minutes, chacune d'une intensit de 50 mm Hg, quivaudraient 150 unit s Montevideo. Au cours des 30 premi res semaines de grossesse, l'activit ut rine est comparativement quiescente. Les contractions sont rarement sup rieures 20 mm Hg, et celles-ci ont t assimil es celles d crites pour la premi re fois par John Braxton Hicks. L'activit ut rine augmente progressivement apr s 30 semaines, et il convient de noter que ces contractions de Braxton Hicks augmentent galement en intensit et en fr quence. L'activit ut rine est encore renforc e au cours des derni res semaines de la grossesse. Au cours de cette phase, le col de l'ut rus m rit (Chap. 21, p. 409). Selon Caldeyro-Barcia et Poseiro (1960), le travail clinique commence g n ralement lorsque l'activit ut rine atteint des valeurs comprises entre 80 et 120 unit s de Montevideo. cela se traduit par environ trois contractions de 40 mm Hg toutes les 10 minutes. Il est important de noter qu'aucune division nette ne marque le d but du travail, qui est une transition progressive et progressive. Au cours du premier stade du travail, les contractions ut rines augmentent progressivement en intensit , passant d'environ 25 mm Hg au d but du travail 50 mm Hg la fin. Dans le m me temps, la fr quence passe de trois cinq contractions par 10 minutes, et le tonus ut rin de base augmente de 8 12 mm Hg. L'activit ut rine est encore renforc e pendant la deuxi me phase du travail, aid e par la pouss e maternelle. En effet, une intensit de contraction de 80 100 mm Hg est typique, et l'ut rus se contracte aussi souvent que ive six fois toutes les 10 minutes. Hauth et ses
Obstétrique de Williams	coll gues (1986) ont quantifi les pressions de contraction ut rine chez 109 femmes terme qui ont re u de l'ocytocine pour le d clenchement ou l'augmentation du travail. La plupart de ces femmes ont r alis 200 225 unit s Montevideo, et 40 % avaient jusqu' 300 unit s pour effectuer l'accouchement. Les auteurs ont sugg r que ces niveaux d'activit ut rine devraient tre recherch s avant d'envisager un accouchement par c sarienne pour une dystocie pr sum e (Chap. 23, p. 443). Il est int ressant de noter que la dur e des contractions ut rines - 60 80 secondes - ne s'allonge pas sensiblement partir de au d but du travail actif jusqu' la deuxi me tape (Bakker, 2007 ; Pontonnier, 1975). On peut supposer que cette constance de dur e sert l' change gazeux respiratoire f tal. Lors d'une contraction ut rine, lorsque la pression intra-ut rine d passe celle de l'espace intervilleux, les changes gazeux respiratoires sont interrompus. Cela conduit une r tention de la respiration f tale fonctionnelle, qui a une limite de 60 80 secondes qui reste relativement constante. tre facilement d prim par l'ing rence. des intensit s plus lev es, la paroi ut rine devient alors si dure qu'elle r siste la d pression facile. Les contractions ut rines ne sont g n ralement pas associ es la douleur jusqu' ce que leur force d passe 15 mm Hg. Vraisemblablement, il s'agit de la pression minimale requise pour distendre le segment ut rin inf rieur et le col de l'ut rus. Il s'ensuit que les contractions de Braxton Hicks d passant 15 mm Hg peuvent tre per ues comme inconfortables parce que la distension de l'ut rus, du col de l'ut rus et du canal g nital est g n ralement consid r e comme produisant une g ne. Hendricks (1968) a observ que le clinicien impose de grandes exigences l'ut rus . On s'attend ce que l'ut rus reste bien d tendu pendant la grossesse, qu'il se contracte efficacement mais par intermittence pendant le travail, puis qu'il reste dans un tat de contraction presque constant pendant plusieurs heures apr s l'accouchement. La figure 24-28 montre un exemple d'activit ut rine normale pendant le travail. L'activit ut rine augmente progressivement et progressivement du d but au dernier travail. Il est int ressant de noter que les contractions ut rines apr s la naissance sont identiques celles qui entra nent l'accouchement du nouveau-n . Logiquement, l'ut rus qui fonctionne mal avant l'accouchement est galement sujet l'atonie et l'h morragie puerp rale. J.A. 5-26-60Pression intra-ut rine (mm Hg) Accouchement 14 h 54. 8 h 4510 h 201 h 10 h 10 h 14 h 30. 15 H 301 H 20 Caldeyro-Barcia et Poseiro (1960) ont galement observ empiriquement que les contractions ut rines ne sont cliniquement palpables qu'apr s que leur intensit d passe 10 mm Hg. De plus, jusqu' ce que l'intensit des contractions atteigne 40 mm Hg, la paroi ut rine peut FIGURE 24-28 Pression intra-ut rine enregistr e par un seul cath ter. A. Pr -travail. B. Travail pr coce. C. Travail actif. D. Travail tardif. E. Activit spontan e Y2 heures apr s l'accouchement. F. Activit spontan e 2Y2 heures apr s l'accouchement. (Redessin de Hendricks (H : Changements de contractilit ut rine au d but de la puerp ralit , (lin Obstet Gynecol. 1968 Mar ; 11 (1 ):125-144.) , I de la --contraction Pression amnionique[1 0 Tonus -. Un FIGURE 24-29 Repr sentation sch matique de l'onde contractile normale du travail. Le grand ut rus sur le let montre les quatre points o la pression intramyom triale a t enregistr e avec des microballons. Quatre trac s de pression correspondants sont repr sent s les uns par rapport aux autres par un ombrage sur le petit ut rus en haut. (Adapt avec la permission de (aldeyro-Barcia R, Poseiro JJ : Physiologie de la contraction ut rine. (lin Obstet Gynecol 1960 3:386.) Origine et propagation des contractions L'onde contractile normale du travail prend naissance pr s de l'extr mit ut rine de l'une des trompes de Fallope. Ces zones agissent comme des stimulateurs cardiaques (Fig. 24-29). Le stimulateur cardiaque droit pr domine g n ralement sur le gauche et d clenche la plupart des ondes contractiles. Les contractions se propagent de la zone du stimulateur cardiaque tout l'ut rus 2 em/sec, et l'ensemble de l'organe est d polaris en 15 secondes. Son onde de d polarisation se propage vers le bas vers le col de l'ut rus. L'intensit est la plus lev e dans le fond d' il et elle diminue dans la partie inf rieure de l'ut rus. On pense que ce ph nom ne est d la r duction de l' paisseur du myom tre du fond d' il au col de l'ut rus. On peut supposer que ce gradient de pression descendant sert diriger la descente f tale vers le col de l'ut rus et faire face au cervix. Il est important de noter que toutes les parties de l'ut rus sont synchronis es et atteignent leur pression maximale presque simultan ment, ce qui donne lieu la forme d'onde curviligne illustr e la figure 24-29. Young et Z
Obstétrique de Williams	hang (2004) ont montr que l'initiation de chaque contraction est d clench e par un v nement bio lectrique au niveau tissulaire. La th orie du stimulateur cardiaque sert galement expliquer l'intensit variable des contractions coupl es adjacentes illustr es dans les panneaux A et B de la figure 24-28. Un tel couplage a t qualifi d'incoordination par Caldeyro-Barcia et Poseiro (1960). Une onde contractile commence dans un stimulateur cardiaque de la r gion cornue, mais ne d polarise pas de mani re synchrone l'ensemble de l'ut rus. En cons quence, une autre contraction commence dans le stimulateur cardiaque controlat ral et produit la deuxi me onde contractile du couplet. Ces petites contractions alternant avec des plus grandes semblent tre typiques du travail pr coce. En effet, le travail peut progresser avec une telle activit ut rine, bien qu' un rythme plus lent. Ces auteurs ont galement observ que le travail progresserait lentement si les contractions r guli res taient hypotoniques, c'est- -dire des contractions d'une intensit <25 mm Hg ou d'une fr quence <2 par 10 minutes. Des termes pour la description et la quantification des contractions ut rines ont t recommand s par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b). L'activit ut rine normale est d finie comme cinq contractions ou moins en 10 minutes, en moyenne sur une p riode de 30 minutes. La tachysystole est plus que ive contractions en 10 minutes, en moyenne sur 30 minutes. La tachysystole peut tre appliqu e au travail spontan ou provoqu . Le terme hyperstimulation a t abandonn . Stewart et ses associ s (2012) ont tudi de mani re prospective la tachysystole ut rine chez 584 femmes subissant un d clenchement du travail avec du misoprostol l'h pital Parkland. Un taux plus lev d'issues n onatales ind sirables n' tait pas associ une augmentation du nombre de contractions toutes les 10 minutes ou toutes les 30 minutes. Cependant, le comptage de six contractions ou plus en 10 minutes tait significativement associ des d c l rations de la fr quence cardiaque f tale. Les lectrodes pour l' valuation de la fr quence cardiaque f tale et les cath ters pour la mesure de la contraction ut rine sont tous deux associ s des complications peu fr quentes mais potentiellement graves. Rarement, un cath ter de pression intra-ut rin lors de la mise en place peut lac rer un vaisseau f tal dans le placenta. De plus, avec l'insertion, la perforation placentaire et ventuellement ut rine peut provoquer une h morragie, un d collement, une morbidit grave et des enregistrements parasites qui ont entra n une prise en charge inappropri e. Une compression s v re du cordon a t d crite partir d'un enchev trement avec le cath ter de pression. Les l sions au cuir chevelu ou au si ge du f tus par une lectrode de fr quence cardiaque sont rarement graves. Cependant, l'application d'autres endroits, comme les pr sentations oculaires dans le visage, peut tre grave. Le f tus et la m re peuvent tre plus risque d'infection en raison de la surveillance interne (Faro, 1990). Les plaies du cuir chevelu caus es par l' lectrode peuvent s'infecter et une ost omy lite cr nienne subs quente a t signal e (Brook, 2005 ; Eggink, 2004 ; McGregor, 1989). L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ont recommand que certaines infections maternelles, notamment le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), le virus de l'herp s simplex et le virus de l'h patite Bi et C, soient des contre-indications relatives la surveillance f tale interne. Adamsons K, Myers E : D c l rations tardives et tol rance c r brale du singe f tal l'asphyxie intrapartum. Am J Obstet Gyneco1o128:893, 197 Ahn MO, Korst L, Phelan JP : Sch mas de fr quence cardiaque f tale intrapartum chez 209 nourrissons c r braux. Am J Obstet GynecoIo174:492, 1996 Alfirevic Z, Devane 0, Gyte GM, et al : La cardiotocographie continue (CTG) comme forme de surveillance f tale lectronique (EFM) pour l' valuation f tale pendant le travail. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2 :CD006066, 2017 Ambia M1, Yule SS, Wells E : La bradycardie f tale pendant une crise clamptique n cessite-t-elle un accouchement par c sarienne ? Donn es non publi es, 20o17 Amer-Wihlin I, Arulkumaran S, Hagberg H, et al : lectrocardiogramme f tal : Analyse de la forme d'onde ST dans la surveillance intrapartum. BJOG 114 : 1191,2007 Amer-Wahlin 1, Hellsten C, Noren H, et al : Cardiotocographie uniquement par rapport la cardiotocographie plus l'analyse ST de l' lectrocardiogramme f tal pour la surveillance f tale intrapartum : un essai contr l randomis su dois. Lancet 358:534, 200o1 Acad mie am ricaine de p diatrie et Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d. Elk Grove Village, AAP, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : L'amnioinfusion ne pr vient pas le syndro
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Obstétrique de Williams	sont attribu s aux complications de l'anesth sie. Environ deux tiers des d c s associ s l'anesth sie g n rale sont caus s par un chec d'intubation ou des probl mes d'induction lors d'un accouchement par c sarienne. Les d c s associ s l'analg sie r gionale sont caus s par des blocs rachidiens ou p ridurales lev s - 26 pour cent ; insuffisance respiratoire - 19 pour cent ; et r action m dicamenteuse - 19 %. L'am lioration du taux de l talit pour l'anesth sie g n rale est particuli rement notable si l'on consid re que cette anesth sie est maintenant utilis e pour les patients les plus risque et les urgences les plus pr cipit es, c'est- -dire les d cisions d'incision < 15 minutes (Bloom, 2005). 25-1 . Taux de l talit et rapports des taux de d c s li s l'anesth sie lors d'un accouchement par c sarienne par type d'anesth sie aux tats-Unis, ,979-2002 aD c s par million d'anesth siques g n raux ou r gionaux. (I = intervalle de confiance. Donn es de Hawkins, 201s1. Le facteur le plus significatif li la baisse des taux de mortalit maternelle est le recours accru l'analg sie r gionale (Hawkins, 2011). La couverture interne de l'anesth sie qui est disponible 24 heures sur 24 est certainement un autre facteur contributif. Logiquement, avec l'utilisation accrue de l'analg sie r gionale, il y a maintenant des rapports de complications avec ces techniques. En effet, comparativement aux donn es d'avant 1990, l'anesth sie obst tricale d'apr s 1990 tait associ e un plus grand nombre de r clamations juridiques impliquant une analg sie r gionale (Davies, 2009). Dans une analyse r cente de 466 442 sorties d'h pital obst trical, les complications associ es l'analg sie r gionale repr sentaient 81 % des v nements ind sirables li s l'anesth sie (Guglielminotti, 2015). Pour le f tus, des tudes humaines r centes sugg rent qu'une exposition unique et relativement courte l'anesth sie g n rale et la s dation est peu susceptible d'avoir des effets n gatifs sur le comportement ou l'apprentissage ult rieur. son t moignage est pr sent au chapitre 46 (p. 901). Cela dit, en 2016, la Food and Drug Administration (FDA) a averti que l'utilisation r p t e ou prolong e d'anesth siques g n raux et de s datifs chez les femmes enceintes au cours de leur troisi me trimestre peut affecter le d veloppement du cerveau f tal. Les m dicaments r pertori s comprennent les agents d'inhalation utilis s en anesth sie g n rale ainsi que le loraz pam, la k tamine, le propofol et le midazolam. Notamment, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) et la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (2017) ont exprim des pr occupations concernant cette d claration et ont cit le manque de donn es humaines significatives, en particulier chez les femmes enceintes, pour tayer cet avertissement. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) reconna t que la demande d'une femme pour un soulagement de la douleur pendant le travail est une indication m dicale suicidaire pour sa prestation. L'identification de l'un ou l'autre des facteurs de risque indiqu s au tableau 25-2 devrait inciter la consultation du personnel d'anesth sie afin de permettre l' laboration d'un plan de gestion conjoint. Ce plan doit inclure des strat gies visant minimiser le besoin d'anesth sie d'urgence. Les objectifs d'optimisation des services d'anesth sie obst tricale ont t tablis par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a) et l'American Society of Anesthesiologists (2016) et comprennent : TABLEAU 25-2. Facteurs maternels pouvant inciter la consultation en anesth sie L sions obstructives : d me, anomalies anatomiques, traumatismes Complications obst tricales avec un risque lev d'accouchement op r Complications m dicales mates telles que cardiopulmon 1. Disponibilit d'un praticien agr qui est reconnu pour administrer un anesth sique appropri chaque fois que n cessaire et pour maintenir le soutien des onctions vitales en cas d'urgence obst tricale. 2. Disponibilit du personnel d'anesth sie pour permettre le d but d'une c sarienne dans les 30 minutes suivant la d cision d'effectuer l'intervention. 3. Personnel d'anesth sie imm diatement disponible pour effectuer une c sarienne d'urgence pendant le travail actif d'une femme qui tente d'accoucher par voie vaginale apr s une c sarienne (chap. 31, p. 597). 4. Nomination d'un anesth siste qualifi qui sera responsable de tous les anesth siques administr s. 5. Disponibilit d'un m decin qualifi avec des privil ges obst tricaux pour effectuer un accouchement op ratoire par voie vaginale ou par c sarienne pendant l'administration de l'anesth sie. 6. La disponibilit de l' quipement, des installations et du personnel de soutien est gale celle fournie dans tout bloc op ratoire. 7. Disponibilit imm diate du personnel, autre que l' quipe chirurgicale, pour assumer la responsabilit de la r animation d'un nouveau-n d prim
Obstétrique de Williams	(chap. 32, p. 606). Pour atteindre ces objectifs, une couverture d'anesth sie interne 24 heures sur 24 est g n ralement n cessaire. Il est plus difficile d'offrir de tels services dans les petits tablissements, un probl me mis en vidence par le fait qu'environ un tiers de tous les h pitaux offrant des soins obst tricaux effectuent moins de 500 accouchements par an. Le fardeau financier li la couverture de l'anesth sie obst tricale 24 heures sur 24, 7 jours sur 7 peut entra ner des co ts n gligeables (Bell, 2000). Pour aggraver ce fardeau, certains tiers payeurs ont refus le remboursement de l'analg sie p ridurale en l'absence d'une indication m dicale sp cifique - une approche r pudi e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a). En ce qui concerne les obst triciens, ils doivent tre comp tents en analg sie locale et pudendale. Ceux-ci peuvent tre administr s dans les circonstances appropri es d crites la page 489. Hawkins (2010) a soulign que la douleur de l'accouchement est une r ponse hautement individuelle des stimuli variables qui sont re us et interpr t s de mani re unique (Fig. Ces stimuli sont modifi s par des circonstances motionnelles, motivationnelles, cognitives, sociales et culturelles. La douleur de l'accouchement caus e par les contractions ut rines et la dilatation cervicale est transmise par les nerfs sympathiques avi rents visc raux qui p n trent dans la moelle pini re de Tto Lt. Plus tard dans le travail, l' tirement p rin al transmet des stimuli douloureux travers le nerf pudendal et les nerfs sacr s S2 54' Les r ponses corticales la douleur et l'anxi t pendant le travail sont complexes et peuvent tre influenc es par les attentes maternelles pour l'accouchement, son ge, la pr paration par l' ducation, le soutien motionnel et d'autres facteurs. La perception de la douleur est accrue par la peur et le besoin de se d placer dans diverses positions. Une femme peut tre motiv e avoir un certain type d'exp rience d'accouchement, et ces opinions influenceront son jugement concernant la gestion de la douleur. Les r ponses physiologiques maternelles la douleur de l'accouchement peuvent influencer le bien- tre maternel et f tal et la progression du travail. Par exemple, l'hyperventilation peut induire une hypocarbie. Un taux m tabolique plus lev augmente la consommation d'oxyg ne. L'augmentation du d bit cardiaque et de la r sistance vasculaire peut augmenter la pression art rielle maternelle. La douleur, le stress et l'anxi t d clenchent la lib ration d'hormones de stress telles que R ponses corticales la douleur, la douleur, l' ge, l' ge, FIGURE 25-' Sources de douleur pendant le travail et r ponses physiologiques maternelles. (Reproduit avec la permission de Hawkins JL : Analg sie pidurale pour le travail et l'accouchement, N Engl J Med. 2010 Apr 22 ; 362(16):1503-1510.) cortisol et -endorphines. La r ponse du syst me nerveux sympathique la douleur conduit une l vation marqu e des cat cholamines circulantes qui peut nuire l'activit ut rine et une baisse du sang ut roplacentaire. L'analg sie efficace att nue ou limine ces r ponses. Si les contractions ut rines et la dilatation cervicale provoquent une g ne, un soulagement de la douleur est propos . Si l'analg sie neuraxiale est contre-indiqu e ou indisponible ou si elle est refus e, un narcotique du tableau 25-3 plus l'un des tranquillisants-anti m tiques tels que la prom thazine (Phenergan) est g n ralement appropri . Avec un programme r ussi d'analg sie et de s dation, la m re se repose id alement tranquillement entre les contractions. Dans ce cas, l'inconfort est g n ralement ressenti au plus fort d'une contraction ut rine efficace. La m p ridine, 50 100 mg, avec la prom thazine, 25 mg, peuvent tre administr es par voie intramusculaire des intervalles de 2 4 heures. Un effet plus rapide est obtenu en administrant de la m p ridine par voie intraveineuse des doses de 25 50 mg toutes les 1 2 heures. Alors que l'analg sie est mximale 30 45 minutes apr s une injection intramusculaire, elle se d veloppe presque imm diatement apr s l'administration intraveineuse. La m p ridine traverse facilement le placenta et peut avoir une demi-vie prolong e chez le nouveau-n (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20l7a). Son effet d presseur chez le f tus suit de pr s l'effet analg sique maternel maximal. TABLEAU 25-3. Certains agents analg siques parent raux pour la douleur de l'accouchement M p ridine 25-50 mg (IV) Q 1-2 h 5 min (IV) .1A8-20 h 50-100 mg (1M) Q 2-4 h 30-45 min (1M) 60 h Fentanyl 50-100 tg (IV) Q 1 h 1 min 5 h Morphine 2--5 mg (IV) Q 4 h 5 min (IV) .7 h IV = par voie intraveineuse, 1M = par voie intramusculaire ; Q = chaque. Selon Bricker et Lavender (2002), la m p ridine est l'opio de le plus couramment utilis dans le monde pour soulager la douleur pendant le travail. Dans une tude randomis e men e l'h pital Parkland, l
Obstétrique de Williams	'analg sie intraveineuse la m p ridine contr l e par le patient s'est av r e tre une m thode peu co teuse et raisonnablement efficace pour l'analg sie du travail (Sharma, 1997). Les femmes randomis es pour recevoir une analg sie auto-administr e ont re u une dose de 50 mg de m p ridine et 25 mg de prom thazine par voie intraveineuse en bolus initial. Par la suite, une pompe perfusion a t r gl e pour d livrer 15 mg de m p ridine toutes les 10 minutes au besoin jusqu' l'accouchement. La s dation n onatale, mesur e par la n cessit d'un traitement la naloxone dans la salle d'accouchement, a t identifi e chez 3% des nouveau-n s. La m p ridine et son m tabolite, la norm p ridine, sont lipophiles et traversent facilement le placenta. L'analg sie par la m p ridine tait associ e des scores d'Apgar plus faibles que l'analg sie p ridurale (Sharma, 2004). La norm p ridine est un puissant d presseur respiratoire qui a une demi-vie nettement plus longue que la m p ridine et est probablement responsable des effets secondaires de la m p ridine sur le f tus. Son analg sique agoniste-antagoniste des r cepteurs opio des synth tiques, administr des doses intraveineuses de 1 2 mg, compare favorablement avec 40 60 mg de m p ridine. Ses principaux effets secondaires sont la somnolence, les tourdissements et la dysphorie. La d pression respiratoire n onatale serait moindre qu'avec la m p ridine. Il est important de noter que les deux m dicaments ne sont pas administr s de mani re contigu car le butorphanol antagonise les effets narcotiques de la m p ridine. Le butorphanol a t associ des sch mas transitoires de fr quence cardiaque f tale sinuso dale (Hatjis, 1986). Il s'agit d'un autre analg sique mixte agoniste-antagoniste des r cepteurs opio des. Il peut tre administr par voie intramusculaire, intraveineuse ou sous-cutan e. La dose habituelle est de 10 20 mg, administr e toutes les 4 6 heures quelle que soit la voie d'administration. De petites doses de nalbuphine peuvent galement tre utilis es pour traiter le prurit associ aux opio des neuraxiaux. Cet opio de synth tique puissant et courte dur e d'action peut tre administr des doses de 50 1 00 g par voie intraveineuse toutes les heures. Son principal inconv nient est sa courte dur e d'action, qui n cessite un dosage fr quent ou l'utilisation d'une pompe perfusion intraveineuse contr l e par le patient. Il s'agit d'un opio de synth tique dont le d but d'action est extr mement rapide. Il est hydrolys rapidement, ce qui donne une demi-vie de 3,5 minutes (Ohashi, 2016). Bien qu'il traverse facilement le placenta, il est rapidement m tabolis ou redistribu dans le f tus (Kan, 1998). Divers sch mas posologiques ont t tudi s, et les bolus uniques semblent refl ter le sch ma de contraction ut rine p riodique. Les perfusions, en revanche, ont t signal es comme provoquant l'apn e maternelle (Waring, 2007). En raison des risques susmentionn s, seul du personnel form doit l'administrer, et uniquement dans des circonstances strictement contr l es. Efficacit et innocuit des agents parent raux Hawkins et ses coll gues (1997) ont signal que quatre des 129 d c s li s l'anesth sie maternelle taient dus une s dation parent rale - un une aspiration, deux une ventilation inad quate et un une surdose. Les opio des utilis s pendant le travail peuvent provoquer une d pression respiratoire chez le nouveau-n . La naloxone est un antagoniste narcotique capable d'inverser cette d pression respiratoire. Il agit en d pla ant le narcotique de r cepteurs sp cifiques dans le syst me nerveux central. Les sympt mes de sevrage peuvent tre pr cipit s chez les destinataires qui sont physiquement d pendants des narcotiques. Pour cette raison, la naloxone est contre-indiqu e chez le nouveau-n d'une m re toxicomane. Le protoxyde d'azote inhal a un d but rapide et un ofset qui fournit une analg sie pendant les contractions pisodiques. Il peut tre auto-administr sous la forme d'un m lange de 50 % de protoxyde d'azote et de 50 % d'oxyg ne pr m lang dans un seul cylindre (Entonox) ou l'aide d'un m langeur qui m lange les deux gaz partir de r servoirs s par s (Nitronox). Les gaz sont reli s un circuit respiratoire par une valve unidirectionnelle qui ne s'ouvre que pendant l'inspiration. L'utilisation intermittente de protoxyde d'azote pour la douleur de l'accouchement est g n ralement consid r e comme sans danger pour la m re et le nouveau-n , mais le contr le de la douleur est moins efficace que l'analg sie p ridurale (Barbieri, 2014 ; Likis, 2014). Dans de nombreux cas, le protoxyde d'azote sert simplement retarder une analg sie neuraxiale plus deinitive. Pour une sensibilit maximale, le protoxyde d'azote est inhal 30 secondes avant le d but d'une contraction, bien que cela emp che la m re de se reposer suffisamment. Le protoxyde d'azote est galement associ aux naus es et aux vomissements. Les risques pour l'environnement et
Obstétrique de Williams	la sant li s son utilisation sans nettoyage appropri doivent encore tre soigneusement valu s (King, 2014). Divers blocs nerveux ont t d velopp s au fil des ans pour soulager la douleur pendant le travail et/ou l'accouchement. Il s'agit notamment des blocs pudendaux, paracervicaux et neuraxiaux tels que les techniques rachidiennes, p ridurales et combin es spinale-p ridurale. Certains des anesth siques par bloc nerveux les plus couramment utilis s, ainsi que leurs concentrations, doses et dur es d'action habituelles, sont r sum s dans le tableau 25-4. La dose de chaque agent varie consid rablement et d pend du bloc nerveux particulier et de l' tat physique de la femme. L'apparition, la dur e et la qualit de l'analg sie peuvent tre am lior es en augmentant le volume et/ou la concentration. Cela ne peut se faire en toute s curit qu'en administrant progressivement des bolus de petit volume de l'agent et en surveillant soigneusement les signes avant-coureurs de toxicit . L'administration de ces agents doit tre suivie d'une surveillance appropri e des effets ind sirables R actions. L' quipement et le personnel n cessaires la gestion de ces r actions doivent tre imm diatement disponibles. Le plus souvent, une toxicit grave fait suite une injection intraveineuse par inadvertance. La toxicit syst mique des anesth siques locaux se manifeste g n ralement dans les syst mes nerveux central et cardiovasculaire. Pour cette raison, lorsque l'analg sie p ridurale est initi e, de l' pin phrine dilu e est parfois ajout e et administr e comme dose d'essai. Une augmentation soudaine et significative de la fr quence cardiaque ou de la pression art rielle maternelle imm diatement apr s l'administration sugg re la mise en place d'un cath ter intraveineux. Il devrait arr ter toute nouvelle injection et devrait inciter le cath ter se repositionner. Les agents anesth siques locaux sont fabriqu s dans plus d'une concentration et d'une taille d'ampoule, ce qui augmente le risque d'erreurs de dosage. aSans pin phrine. Les bEsters sont hydrolys s par les cholinest rases plasmatiques et les amides par clairance h patique. D&C = dilatation et curetage. Donn es de Liu SS, Lin Y : Anesth siques locaux. Dans Barash P, Cullen B, Stoeling R, et al (eds) : Clinical Anesthesia, 6e d. Philadelphie, Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Les premiers sympt mes sont ceux de la stimulation, mais mesure que les taux s riques augmentent, la d pression s'ensuit. Les sympt mes peuvent inclure des tourdissements, des tourdissements, des acouph nes, un go t m tallique et un engourdissement de la langue et de la bouche. Les patients peuvent pr senter un comportement bizarre, des troubles de l' locution, une fasciculation et une excitation musculaires et, finalement, des convulsions g n ralis es, suivies d'une perte de conscience. Ces manifestations se d veloppent g n ralement plus tard que celles de la toxicit c r brale. De plus, aucun sympt me ne peut se d velopper car les signes sont g n ralement induits par des taux s riques de m dicament plus lev s. L'exception notable est la bupivaca ne, qui est associ e une neurotoxicit et une cardiotoxicit des niveaux pratiquement identiques (Mulroy, 2002). En raison de son risque de toxicit , l'utilisation d'une solution 0,75 % de bupivaca ne pour l'injection pidurale a t interdite par la FDA. Semblable la neurotoxicit , la toxicit cardiovasculaire se caract rise d'abord par une stimulation puis par une d pression. En cons quence, l'hypertension et la tachycardie sont rapidement suivies d'hypotension, d'arythmies cardiaques et d'une perfusion ut roplacentaire alt r e. Prise en charge de l'anesth sie locale Les convulsions et les arythmies ventriculaires s v res peuvent suivre de fortes doses d'anesth siques locaux administr s par inadvertance. Les unit s de travail et d'accouchement doivent tre approvisionn es avec une solution d' mulsion lipidique 20 % (Intralipid). Il est administr sous forme de bolus intraveineux rapide suivi d'une perfusion d s le premier signe de toxicit syst mique de l'anesth sique local (Neal, 2012). Le contr le des convulsions et la s curisation des voies respiratoires sont essentiels pour pr venir l'aspiration et l'hypox mie. Les benzodiaz pines, comme le midazolam ou le loraz pam, peuvent tre utilis es pour aider contr ler les convulsions, en particulier si les mulsions lipidiques ne sont pas disponibles. Le sulfate de magn sium contr le galement les convulsions (Chap 40, p. 736). Des anomalies cardiaques f tales d coulent d'une hypoxie maternelle. Avec une prise en charge appropri e, y compris des mesures de soutien, le f tus se r tablit habituellement. Par cons quent, il est pr f rable pour le f tus et la m re de retarder l'accouchement jusqu' ce que la m re soit stabilis e. Avec un traitement appropri de la toxicit syst mique anesth sique locale (TSAL) avec des mulsions lipidiques, les signes vitaux reviennent g n r
Obstétrique de Williams	alement la normale. La femme, cependant, doit tre surveill e, plac e en position de d cubitus lat ral pour viter la compression aorto-cavali re et recevoir des soins de soutien continus. Les vasopresseurs peuvent tre utilis s pour soutenir la pression art rielle. En cas d'arr t cardiaque, l'accouchement par c sarienne d'urgence est envisag si les signes vitaux maternels n'ont pas t r tablis dans les 5 minutes (Chap, 47, p. 931). Cependant, comme pour les convulsions, le f tus est susceptible de se r tablir plus rapidement in utero une fois que le d bit cardiaque maternel est r tabli. La douleur lors de l'accouchement vaginal provient de stimuli provenant des voies g nitales inf rieures. Ceux-ci sont transmis principalement par le nerf pudendal, dont les branches p riph riques assurent l'innervation sensorielle du p rin e, de l'anus, de la vulve et du clitoris. Le nerf pudendal passe sous le ligament sacro- pineux tout comme le ligament s'attache la colonne vert brale ischiatique. Les fibres nerveuses sensorielles du nerf pudendal sont d riv es des branches ventrales des nerfs S2 S4. Le bloc du nerf pudendal est une m thode relativement s re et simple d'administration d'une analg sie pour un accouchement spontan . Comme le montre la figure 25-2, un introducteur tubulaire est utilis pour gainer et guider une aiguille de calibre 22 de 15 cm de long en position pr s du nerf pudendal. L'extr mit de l'introducteur est plac e contre la muqueuse vaginale juste en dessous de l'extr mit de la colonne ischiatique. L'HE dans le troducer permet 1,0 1,5 em d'aiguille au site d'injection. L'infection peut se propager post rieurement l'articulation de la hanche, la musculature fessi re ou l'espace retropsoas (Svancarek, 1977). Son bloc procure g n ralement un soulagement satisfaisant de la douleur pendant la premi re tape du travail. Cependant, parce que les nerfs pudendaux ne sont pas bloqu s lors d'un blocage paracervical, addi Une analg sie de la colonne ischiatique est n cessaire pour l'accouchement. Pour Bloc paracervical du nerf pudendal, g n ralement 5 10 ml de lidoca ne (1 2 %) ou de chloroproca ne (3 %), est inject dans le col de l'ut rus 3 et 9 heures. Parce que ces anesth siques ont une action relativement courte, ce bloc peut devoir tre r p t pendant le travail. La bradycardie f tale est une combinaison inqui tante qui se produit avec environ 15 % des blocs paracervicaux (Rosen, FIGURE 25-2 Infiltration locale du nerf pudendal. Technique transvaginale montrant 2002). La bradycardie se d veloppe g n ralement l'int rieur de l'aiguille, s' tend au-del du prot ge-aiguille et passe par le sacro- pineux pendant 10 minutes et peut durer jusqu' 30 minutes. ligament pour atteindre le nerf pudendal. d passent de son extr mit et l'aiguille est pouss e au-del de l'extr mit de l'introducteur dans la muqueuse. Une papule muqueuse est faite avec 1 mL de solution de lidoca ne 1 % ou une dose quivalente d'un autre anesth sique local (voir le tableau 25-4). Pour se pr munir contre la perfusion intravasculaire, l'aspiration est tent e avant cette injection et toutes les injections ult rieures. L'aiguille est ensuite avanc e jusqu' ce qu'elle touche le ligament sacro- pineux, qui est instill avec 3 mL de lidoca ne. L'aiguille est avanc e plus loin dans le ligament. Lorsque l'aiguille perce le tissu ar olaire l che derri re le ligament, la r sistance contre le piston diminue. Une autre dose de 3 ml de solution est inject e dans cette r gion. Ensuite, l'aiguille est retir e dans l'introducteur, qui est d plac vers un point situ juste au-dessus de la colonne ischiatique. L'aiguille est ins r e dans la muqueuse et un flacon initial de 3 mL est d pos . La proc dure est ensuite r p t e de l'autre c t . Dans les 3 4 minutes suivant l'injection, un bloc pudendal r ussi permettra de pincer le bas du vagin et la vulve post rieure bilat ralement sans douleur. Si l'accouchement a lieu avant que le bloc pudendal ne devienne efficace et qu'une pisiotomie soit indiqu e, la fourchette, le p rin e et le vagin adjacent peuvent tre initi s avec 5 10 ml de solution de lidoca ne I pour cent directement au site d' pisiotomie pr vu. Au moment de la r paration, le bloc pudendal est g n ralement devenu efficace. Le bloc pudendal ne fournit g n ralement pas une analg sie ad quate lorsque l'accouchement n cessite une manipulation obst tricale importante. De plus, une telle analg sie est g n ralement insuffisante pour les femmes chez qui une visualisation compl te du col de l'ut rus et de la partie sup rieure du vagin ou une exploration manuelle de la cavit ut rine est indiqu e. Rarement, des complications peuvent suivre ce blocage. Comme d crit pr c demment, l'injection intravasculaire d'un agent anesth sique local peut provoquer une toxicit syst mique grave. La formation d'un h matome partir de la perforation d'un vaisseau sanguin est plus probable lorsqu'il y a une coagulopathie (Lee
Obstétrique de Williams	, 2004). Rarement, une infection s v re peut provenir d' tudes Doppler ont montr une augmentation de l'indice de pulsatilit des art res ut rines apr s un paracervical blocus. Ces observations soutiennent l'hypoth se d'un vasospasme art riel d'origine m dicamenteuse comme cause de bradycardie f tale (Manninen, 2000). Pour ces raisons, le bloc paracervical n'est pas utilis dans les situations de compromission f tale potentielle. Les techniques pidurales, rachidiennes ou combin es spinale-p ridurale sont les m thodes les plus couramment utilis es pour soulager la douleur pendant le travail et l'accouchement. Aux tats-Unis, en 2008, l'analg sie p ridurale a t utilis e chez pr s de 70% des m res pendant le travail et a eu un taux de r ussite de 98,8%. L'analg sie neuraxiale a t utilis e encore plus souvent dans les accouchements vaginaux op ratoires et a soutenu 84 % des accouchements par forceps et 77 % des extractions par ventouse (Osterman, 2011). L'anesth sique de ce bloc peut tre administr en une seule dose, peut tre associ un cath ter pidural comme analg sie spinale- pidurale combin e, ou peut tre administr en perfusion continue. L'injection d'un anesth sique local dans l'espace sous-arachno dien pour effectuer une analg sie efficace a longtemps t utilis e pour l'administration. Les avantages comprennent un d but d'analg sie rapide, une courte dur e d'action et un taux de r ussite lev . L'espace sous-arachno dien pendant la grossesse est plus petit, ce qui r sulte probablement d'un engorgement du plexus veineux vert bral interne. Ainsi, chez les parturientes, la m me quantit d'agent anesth sique dans le m me volume de solution produit un blocage beaucoup plus lev que chez les femmes non enceintes. Au cours de la deuxi me tape du travail et pour l'accouchement vaginal op ratoire, un bloc sensoriel de 52 S4 est g n ralement suffisant pour couvrir la douleur due l' tirement p rin al et/ou l'instrumentation. Les options analg siques comprennent l'analg sie pidurale lombaire continue, l'analg sie rachidienne combin e spinale- pidurale, l'analg sie rachidienne continue et d'autres blocs tels que les blocs pudendal et paracervical. Des agents anesth siques locaux sont g n ralement administr s pour tablir un bloc sensoriel au niveau dermatologique souhait . Ils sont presque exclusivement utilis s en conjonction avec les opio des neuraxiaux. Le m canisme d'action est fonction de la voie d'administration et de la solubilit des lipides. L'analg sie est induite par l'absorption dans le syst me vasculaire (supraspinal), des actions sur les cornes dorsales et une propagation directe dans le liquide c phalo-rachidien vers le tronc c r bral. Les opio des lipidiques hautement solubles tels que le fentanyl et le sufentanil ont un d but d'action rapide. Mais, parce qu'ils sont absorb s dans les membranes lipidiques et le syst me vasculaire pidural, leur dur e d'action est courte. Les solutions hydrophiles telles que la morphine, en revanche, procurent une analg sie prolong e (Lavoie, 2013). Les principaux avantages de l'utilisation d'une telle combinaison sont l'apparition rapide de la douleur, une diminution des frissons et un blocage moteur moins dense. Les effets secondaires sont fr quents et comprennent le prurit et la r tention urinaire. La nalbuphine, raison de 2,5 5 mg par voie intraveineuse, peut tre utilis e pour traiter le prurit sans diminuer l'effet analg sique. Un niveau de blocage sensoriel s' tendant au dermatome T 4 est souhait pour l'accouchement par c sarienne. Selon la taille maternelle, 10 12 mg de bupivaca ne en solution hyperbare ou 50 75 mg de solution hyperbare de lidoca ne sont administr s. L'ajout d'opio des augmente la rapidit d'apparition du blocus, r duit les frissons et minimise la douleur r f r e et d'autres sympt mes tels que les naus es et les vomissements. L'ajout d'une morphine sans conservateur (Duramorph ou Astramorph), de 0,1 0,3 mg par voie intrath cale ou de 2 4 mg par voie p ridurale, permet de contr ler la douleur jusqu' 24 heures apr s l'op ration. Hypotension. Le tableau 25-5 pr sente certains des effets ind sirables les plus courants associ s l'analg sie neuraxiale. Il est important de noter que les femmes ob ses ont une ventilation consid rablement alt r e, et qu'une surveillance clinique troite est donc imp rative (Vricella, 2011). TABLEAU 25-5. Complications de l'analg sie r gionale Peu fr quent Injection intrath cale, sous-durale ou intravasculaire par inadvertance d'anesth siques locaux L sion neurologique L'hypotension est une complication courante qui peut se d velopper peu de temps apr s l'injection de l'agent anesth sique local. Elle est la cons quence d'une vasodilatation due un blocage sympathique et est aggrav e par un retour veineux obstru d la compression ut rine des gros vaisseaux. En position couch e, m me en l'absence d'hypotension maternelle mesur e dans l'art re brachiale, le flux sanguin plac
Obstétrique de Williams	entaire peut encore tre significativement r duit. Le traitement comprend le d placement ut rin par positionnement de la patiente lat rale gauche, l'hydratation cristalline intraveineuse et l'injection intraveineuse en bolus d' ph drine ou de ph nyl phe. L' ph drine est un m dicament sympathomim tique qui se lie aux r cepteurs X et 0, mais am liore galement indirectement la lib ration de noradr naline. Il augmente la pression art rielle en augmentant la fr quence cardiaque et le d bit cardiaque et en augmentant de mani re variable la r sistance vasculaire p riph rique. Dans les premi res tudes animales, l' ph drine a pr serv le flux sanguin ut roplacentaire pendant la grossesse par rapport aux agonistes des r cepteurs ai. En cons quence, il avait t le vasopresseur pr f r pour l'obst trique. La ph nyl phrine est un a-agoniste pur et augmente la pression art rielle uniquement par vasoconstriction. Une m ta-analyse de sept essais randomis s men e par Lee (2002a) sugg re que les profils d'innocuit de l' ph drine et de la ph nyl phrine sont comparables. la suite de son examen syst matique de 14 rapports, Lee (2002b) s'est demand si l' ph drine prophylactique de routine tait n cessaire pour l'accouchement par c sarienne lective. Bien qu'une acid mie f tale ait t signal e avec l'utilisation prophylactique de l' ph drine, elle n'a pas t observ e avec l'utilisation prophylactique de la ph nyl phrine (Ngan Kee, 2004). Bloc rachidien lev ou total. Le plus souvent, un bloc rachidien lev ou total fait suite l'administration d'une dose excessive d'anesth sique local ou une injection par inadvertance dans l'espace sous-dural ou sous-arachno dien. L'injection sous-arachno dienne se manifeste par un bloc lev mais in gal m me avec une petite dose d'agent anesth sique local, tandis que l'injection sous-arachno dienne conduit g n ralement un blocage complet de la colonne vert brale avec hypotension et apn e. Ces affections doivent tre trait es imm diatement pour viter un arr t cardiaque. Chez la femme qui n'a pas accouch : (1) l'ut rus est imm diatement d plac lat ralement pour minimiser la compression aorto-cavali re ; (2) une ventilation efficace est tablie, de pr f rence avec intubation trach ale ; et (3) des liquides intraveineux et des vasopresseurs sont administr s pour corriger l'hypotension. Si des compressions thoraciques doivent tre effectu es, la femme est plac e en position lat rale gauche pour permettre le d placement de l'ut rus gauche. C phal e post-ponction durale. Une fuite de liquide c phalo-rachidien (LCR) du site de ponction de la dure-m re peut entra ner une ponction postdurale ou une c phal e vert brale . Vraisemblablement, lorsque la femme est assise ou debout, la diminution du volume du LCR cr e une traction sur les structures sensibles la douleur du syst me nerveux central. Un autre m canisme peut tre la vasodilatation c r brale compensatoire en r ponse la perte de la LCR - la doctrine Monro-Kellie (Mokri, 2001). Les taux de cette complication peuvent tre r duits en utilisant une aiguille vert brale de petit calibre et en vitant les perforations multiples. Dans une tude prospective randomis e portant sur des aiguilles vert brales diff rentes, Vallejo et associ s (2000) ont conclu que les aiguilles de Sprotte et de Whitacre pr sentaient les risques les plus faibles de maux de t te post-ponction durale. Sprigge et Harper (2008) ont rapport que l'incidence des maux de t te post-ponction durale tait de 1% chez plus de 5000 femmes subissant une analg sie de la colonne vert brale. Les maux de t te post-ponction post-durale sont beaucoup moins fr quents avec le bloc pidural car la dure-m re n'est pas intentionnellement perfor e. L'incidence de la ponction durale par inadvertance avec analg sie p ridurale est d'environ 0,2 % (Introna, 2012 ; Katircioglu, 2008). Il n'y a aucune preuve solide que placer une femme absolument allong e sur le dos pendant plusieurs heures est efficace pour pr venir ce mal de t te. Une fois que le mal de t te se d veloppe, il est pris en charge de mani re agressive, car la prise en charge expectative augmente la dur e des s jours l'h pital et les visites ult rieures aux urgences (Angle, 2005). La prise en charge conservatrice, telle que l'administration de lait et le repos au lit, est largement inefficace. S'il n'est pas trait efficacement, le mal de t te post-ponction dural peut persister sous forme de mal de t te chronique (Webb, 2012). Le patch sanguin pidural est consid r comme l' talon-or pour le traitement. En r gle g n rale, 10 20 ml de sang autologue obtenu aseptiquement par ponction veineuse sont inject s dans l'espace p ridural. D'autres fuites de LCR sont stopp es par l'effet de masse ou la coagulation. Le soulagement est presque toujours imm diat et les complications sont rare. Le taux de r ussite initial d'un patch sanguin pidural varie de 61 73 % (Paech, 2011). La r alisation d'un patch sanguin prophylac
Obstétrique de Williams	tique est discutable et on pense qu'elle n'est pas aussi efficace que si elle tait effectu e apr s le d veloppement du mal de t te (Scavone, 2004, 2015). Si un mal de t te n'a pas les caract ristiques posturales pathognomoniques ou persiste malgr un traitement par un patch sanguin, d'autres diagnostics sont envisag s. Chisholm et Campbell (2001) ont d crit un cas de thrombose du sinus sagittal sup rieur qui s'est manifest par un mal de t te postdural. Smarkusky et ses coll gues (2006) ont d crit un pneumoc phalie, qui provoquait une c phal e imm diate. Enfin, des h matomes sous-arachno diens intracr niens et intraspinaux se sont d velopp s apr s une analg sie rachidienne (Dawley, 2009 ; Liu, 2008). Convulsions. Dans de rares cas, la c phalgie post-ponction postdurale est associ e une c cit temporaire et des convulsions. Shearer et associ s (1995) ont d crit huit cas associ s 19 000 analg siques r gionaux effectu s l'H pital Parkland. On suppose que ceux-ci sont galement caus s par l'hypotension du LCR. Le traitement imm diat des convulsions et l'administration d'un patch sanguin taient g n ralement efficaces dans ces cas. Dysfonctionnement de la vessie. Avec l'analg sie neuraxiale, la sensibilit de la vessie est susceptible d' tre obtue et la vidange de la vessie alt r e pendant plusieurs heures apr s l'accouchement. En cons quence, la distension de la vessie est une complication post-partum fr quente, surtout si des volumes appr ciables de luid intraveineux sont administr s. Millet et ses coll gues (2012) ont randomis 146 femmes atteintes d'analg sie neuraxiale pour recevoir des cath t rismes v sicaux intermittents ou continus et ont constat que la m thode intermittente tait associ e des taux significativement plus lev s de bact riurie. Cela dit, nous ne recommandons pas l'utilisation syst matique de cath ters demeure apr s un accouchement vaginal sans complication. Arachno dite et m ningite. Les anesth siques locaux ne sont plus conserv s dans l'alcool, le formol ou d'autres solut s toxiques, TABLEAU 25-6. Contre-indications absolues l'analg sie neuraxiale Une infection cutan e sur le site de placement de l'aiguille et du mat riel jetable est g n ralement utilis . Ces pratiques, coupl es une technique aseptique, ont rendu rares la m ningite et l'arachno dite (Centers for Disease Control and Prevention, 2010). Contre-indications l'analg sie neuraxiale Le tableau 25-6 pr sente des contre-indications absolues. Les complications obst tricales associ es l'hypovol mie et l'hypotension maternelles, par exemple une h morragie grave, sont des contre-indications (Kennedy, 1968). Les troubles de la coagulation et l'h mostase d fectueuse excluent galement l'utilisation de l'analg sie neuraxiale. Bien qu'aucune tude randomis e n'oriente la prise en charge de l'anticoagulation au moment de l'accouchement, l'opinion consensuelle sugg re que les femmes ayant re u de l'h parine sous-cutan e non fractionn e ou de l'h parine de bas poids mol culaire devraient tre inform es d'arr ter le traitement au d but du travail (Krivak, 2007). La ponction sous-arachno dienne est galement contre-indiqu e si la cellulite implique le site d'entr e pr vu de l'aiguille. Beaucoup consid rent les troubles neurologiques comme une contre-indication, ne serait-ce que pour la raison que l'exacerbation de la maladie neurologique pourrait tre attribu e tort l'agent anesth sique. D'autres affections maternelles, telles que la st nose aortique ou l'hypertension pulmonaire, sont galement des contre-indications relatives (Chap. 49, p.i948). La pr clampsie s v re est une autre comorbidit dans laquelle une diminution marqu e de la pression art rielle peut tre pr dite lors de l'utilisation d'une analg sie neuraxiale. Wallace et al. (1995) ont r parti au hasard 80 femmes atteintes de pr clampsie s v re subissant une c sarienne l'h pital Parkland pour recevoir une anesth sie g n rale ou une analg sie pidurale ou pidurale combin e. Les r sultats maternels et n onatals n'ont pas diverger. Pourtant, 30% des femmes ont re u une analg sie p ridurale et 22% de celles ont re u un bloc rachidien- pidural a d velopp une hypotension. La r duction moyenne de la pression art rielle moyenne se situe entre 15 et 25 %. Le soulagement de la douleur du travail et de l'accouchement, y compris l'accouchement par c sarienne, peut tre accompli par l'injection d'un agent anesth sique local dans l'espace p ridural ou p ridural 25-3). Son espace potentiel contient du tissu ar olaire, de la graisse, des lymphatiques et le plexus veineux vert bral interne. Ce plexus s'engorge pendant la grossesse, de sorte que le volume de l'espace pidural est sensiblement r duit. L'entr e pour l'analg sie obst tricale se fait g n ralement par un espace intervert bral lombaire. Bien que seulement Perforation l'aiguille de la dure-m re pour l'injection 1 I :FIGURE 25-3 Analg sie neuraxiale : A. Analg sie spinale-p ridurale combin e.
Obstétrique de Williams	B. Analg sie p ridurale. Une injection peut tre choisie, g n ralement un cath ter demeure est plac pour les bolus d'agent ult rieurs ou la perfusion via une pompe volum trique. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a) conclut que, sous la supervision d'un m decin appropri , le personnel infirmier du travail et de l'accouchement qui a t sp cifiquement form la gestion des perfusions p ridurales devrait tre en mesure d'ajuster la posologie et d'arr ter les perfusions. L'analg sie compl te pour la douleur du travail et de l'accouchement vaginal n cessite un blocage du TIO aux dermatomes S5 (voir Fig. 25-1). Pour l'accouchement par c sarienne, un bloc s' tendant du T4 au S1 est souhait . La propagation efficace de l'anesth sique d pend de l'emplacement de l'extr mit du cath ter ; la dose, la concentration et le volume de l'agent anesth sique utilis ; et si la m re est t te en bas, horizontale ou t te haute (Setayesh, 2001). Des variations individuelles de l'anatomie ou la pr sence de syn chies peuvent emp cher un blocage tout fait satisfaisant. Enfin, l'extr mit du cath ter peut migrer de son emplacement d'origine pendant le travail. Un exemple des tapes s quentielles et des techniques de r alisation de l'analg sie p ridurale est d taill dans le tableau 25-7. Avant l'injection de la dose th rapeutique d'anesth sique local, une dose d'essai est administr e. La femme pr sente des signes de toxicit la suite d'une injection intravasculaire et des signes de blocage lev ou total dus une injection sous-durale ou sous-arachno dienne. Si ceux-ci sont absents, ce n'est qu' ce moment-l qu'une dose compl te est administr e. L'analg sie est maintenue par des bolus intermittents de volume similaire ou par de petits volumes d livr s en continu par une pompe perfusion (Halpern, 2009). Les pompes actuelles utilis es pour l'analg sie p ridurale offrent un mode de bolus pidural intermittent programm (PIEB), qui r duit la concentration requise d'anesth siques locaux, le degr de blocage moteur des membres inf rieurs et les taux d'accouchement vaginal op ratoire (Capogna, 2011). Il a t d montr que l'ajout de petites doses d'un narcotique courte dur e d'action - fentanyl ou sufentanil - am liore l'efficacit analg sique tout en vitant le blocage moteur (Ch taigne, TABLEAU 25-7. Technique d'analg sie p ridurale du travailLe consentement clair est obtenu et l'obst tricien consult Le suivi comprend les l ments suivants : Pression art rielle toutes les 1 2 minutes pendant 15 minutes apr s l'administration d'un bolus d'anesth sie locale Surveillance continue de la fr quence cardiaque maternelle pendant l'induction de l'analg sie Hydratation avec 500 1000 mL de solution lact e La femme adopte un d cubitus lat ral ou une position assise L'espace p ridural est identifi par une technique de perte de r sistance Le cath ter p ridural est enfil de 3 5 cm dans l'espace p ridural Une dose d'essai de 3 mL de lidoca ne 1,5 % avec 1 :200 000 d' pin phrine ou de 3 mL de bupivaca ne 0,25 % avec 1 :200 000 d' pin phrine est inject e apr s une aspiration soigneuse pour viter l'injection et apr s une contraction ut rine. Cela minimise le risque de confusion entre la tachycardie r sultant de la douleur de l'accouchement et la tachycardie due l'injection intraveineuse de la dose d'essai. Si la dose d'essai est n gative, 10 15 mL de bupivaca ne 0,0625-0,125 % sont inject s pour atteindre un niveau sensoriel de TlO. Apr s 15 20 minutes, le bloc est valu l'aide de la perte de sensation au froid ou la piq re d' pingle. S'il n'y a pas de blocage, le cath ter est remplac . Si le bloc est asym trique, le cath ter p ridural est retir de 0,5 1 s/0 cm et 5 10 ml suppl mentaires de bupivaca ne 0,0625-0,125 % sont inject s. Si le bloc reste inad quat, le cath ter est remplac . La femme est positionn e en position lat rale ou semi-lat rale pour viter la compression aortocavale. Par la suite, la pression art rielle maternelle est enregistr e toutes les 5 15 minutes. La fr quence cardiaque f tale est surveill e en permanence. Le niveau d'analg sie et l'intensit du blocage moteur sont valu s au moins une fois par heure. Reproduit avec la permission de Glosten B : Techniques d'anesth sie locale. Dans Chestnut DH (ed) : Anesth sie obst tricale : 2e d. St Louis, Mosby, 1999. 1988). Comme pour l'obstruction de la colonne vert brale, une surveillance troite, y compris le niveau d'analg sie, est imp rative et doit tre effectu e par du personnel qualifi . Le mat riel de r animation et les m dicaments appropri s doivent tre disponibles lors de l'administration de l'analg sie p ridurale. Bloc rachidien sup rieur ou total. En g n ral, les complications de l'analg sie p ridurale sont similaires celles de l'analg sie rachidienne (voir tableau 25-5). Une ponction durale avec injection sous-arachno dienne par inadvertance peut provoquer un blocage total de la colon
Obstétrique de Williams	ne vert brale. Sprigge et Harper (2008) ont cit une incidence de 0,91 % de ponctions durales accidentelles reconnues au moment de l'analg sie p ridurale chez plus de 18 000 femmes. Le personnel et les installations doivent tre imm diatement disponibles pour g rer cette complication, comme d crit pr c demment (p. 491). d'autres gards, cependant, les complications sont uniques et inh rentes l'utilisation de l'analg sie p ridurale. Analg sie inefficace. En utilisant des r gimes de perfusion pidurale continue actuellement populaires, tels que la bupivaca ne 0,125 % avec 2 g/ml de fentanyl, 90 % des femmes valuent leur soulagement de la douleur comme bon excellent (Sharma, 1997). De mani re g n rale, quelques femmes ind l'analg sie p ridurale sont inad quates pour le travail. Dans une tude portant sur pr s de 2000 parturientes, Hess et ses associ s (2001) ont constat qu'environ 12 % se plaignaient de trois pisodes ou plus de douleur ou de pression. Les facteurs de risque d'une telle douleur paroxystique comprenaient le nullipariry et un poids f tal plus lourd. Dresner et ses coll gues (2006) ont galement signal que l'analg sie p ridurale tait plus susceptible d' chouer mesure que l'indice de masse corporelle augmentait. Si l'analg sie p ridurale peut se dissiper avant une autre injection d'un m dicament anesth sique, le soulagement ult rieur de la douleur peut tre retard , incomplet ou les deux. Chez certaines femmes, l'analg sie p ridurale est insuffisante pour l'accouchement par c sarienne. Par exemple, dans une tude du r seau des unit s de m decine f to-maternelle (MFMU), 4 % des femmes ayant initialement re u une analg sie p ridurale avaient besoin d'une anesth sie g n rale pour l'accouchement par c sarienne (Bloom, 2005). De plus, il est parfois difficile d'obtenir une analg sie p rin ale pour l'accouchement, en particulier avec la technique de la p ridurale lombaire. Lorsque cette situation se pr sente, un bloc pudendal ou une analg sie syst mique ou rarement une anesth sie g n rale peuvent tre ajout s. Hypotension. Le blocage sympathique par des analg siques inject s par voie pidurale peut provoquer une hypotension et une diminution du d bit cardiaque. Malgr les pr cautions, l'hypotension est l'effet secondaire le plus fr quent et est suffisamment grave pour n cessiter un traitement chez un tiers des femmes (Sharma, 1997). Selon Miller et ses coll gues (2013), l'hypotension est plus fr quente (20 %) chez les femmes dont la pression du pouls l'admission <45 mm Hg, contre 6 % chez ceux dont la pression du pouls est de >45 mm Hg. Dans les gravid s normaux, l'hypotension induite par l'analg sie p ridurale peut g n ralement tre vit e par une perfusion rapide de 500 1000 ml de solution cristallo de comme d crit pour l'analg sie rachidienne. Le maintien d'une position lat rale minimise galement l'hypotension. Fi vre maternelle. Fusi et ses coll gues (1989) ont observ que la temp rature moyenne augmentait chez les femmes en travail recevant une analg sie p ridurale. Par la suite, plusieurs tudes de cohorte randomis es et r trospectives ont confirm que certaines femmes d veloppent une fi vre intrapartum la suite de cette proc dure. De nombreuses tudes sont limit es par l'incapacit contr ler d'autres facteurs de risque tels que la dur e du travail, la dur e des membranes rompues et le nombre d'examens vaginaux. En gardant cela l'esprit, Lieberman et O'Donoghue (2002) ont constat que la fr quence de la fi vre intrapartum associ e l'analg sie p ridurale tait de 10 15 % sup rieure au taux de r f rence. Les deux th ories g n rales concernant l' tiologie de l'hyperthermie maternelle sont l'inection maternelle ou la d r gulation de la temp rature corporelle. Dashe et ses coll gues (1999) ont tudi l'histopathologie placentaire chez des femmes en travail ayant re u une analg sie p ridurale et ont identifi la fi vre intrapartum uniquement en cas d'inflammation placentaire. Cela sugg re que la fi vre est due une infection. Les autres m canismes propos s comprennent l'alt ration du point de consigne thermor gulateur hypothalamique ; alt ration de l'entr e des thermor cepteurs p riph riques dans le syst me nerveux central, avec blocage s lectif des stimuli chauds ; ou d s quilibre entre la production et la perte de chaleur. Sharma (2014) a randomis 400 nullipares avec une analg sie p ridurale du travail pour recevoir de la c foxitine 2 g titre prophylactique par rapport au placebo. On a mis l'hypoth se que la fi vre li e la p ridurale tait due une infection et que l'utilisation prophylactique d'antimicrobiens devrait r duire consid rablement le taux de fi vre. Des proportions peu pr s gales - environ 40 % des femmes ont d velopp une fi vre > 38 C pendant le travail. Cela sugg re qu'il est peu probable que l'infection soit la cause de la fi vre. Maux de dos. Une association entre l'analg sie p ridurale et les maux de dos ult rieurs a t rapport e par c
Obstétrique de Williams	ertains, mais pas tous. Dans une tude de cohorte prospective, Butler et Fuller (1998) ont signal que les maux de dos apr s l'accouchement taient fr quents avec l'analg sie p ridurale, mais que les douleurs persistantes taient rares. Sur la base de leur revue syst matique, Lieberman et O'Donoghue (2002) ont conclu que les donn es disponibles ne soutiennent pas une association entre l'analg sie p ridurale et le d veloppement de nouveaux maux de dos long terme. Complications diverses. Un h matome rachidien ou pidural est une complication rare d'un cath ter pidural (Grant, 2007). Les abc s piduraux sont tout aussi peu fr quents (Darouiche, 2006). Et rarement, le cath ter pidural en plastique peut tre cisaill (Noblett, 2007). La plupart des tudes, y compris celle de l'h pital Parkland, rapportent que l'analg sie p ridurale prolonge le travail et augmente l'utilisation de la stimulation de l'ocytocine (tableau 25-8). Alexander et ses associ s (2002) ont examin les effets de l'analg sie p ridurale sur la courbe de travail de Friedman (1955) d crite au chapitre 22 (p. 432). Par rapport aux crit res de Friedman originaux, l'analg sie p ridurale a prolong la phase active du travail de 1 heure. Comme le montre le tableau 25-8, l'analg sie p ridurale a galement augment la n cessit d'un accouchement vaginal op ratoire en raison de la prolongation de la deuxi me phase du travail. Mais surtout, cela n'a pas conduit des taux plus lev s d'effets n onatals ind sirables. Cette association entre l'analg sie p ridurale et le travail prolong de deuxi me tape et l'accouchement vaginal op ratoire a t attribu e au blocage moteur induit par l'anesth sie et l'alt ration des efforts expulsifs mat riels qui en r sulte. Craig et ses coll gues (2015) ont randomis 310 femmes nullipares avec une analg sie p ridurale du travail pour recevoir de la bupivaca ne plus du fentanyl ou du fentanyl seul pendant la deuxi me phase du travail. L'analg sie pidurale la bupivaca ne a provoqu un blocage moteur au cours de la deuxi me tape, mais la dur e de la deuxi me tape n'a pas t augment e. TABLEAU 25-8. S lection d' v nements de travail chez 2703 femmes nullipares randomis es pour l'analg sie p ridurale Dur e du premier stade 8,1 5 7,5 5 0,01s1 (h)b Deuxi me tape 60 56 47 57 <0.001 Dur e (min) Ocytocine 641 (48) 546 (40) <0.001 Type d'accouchement SVD 1027 (77) 11s22 (82) <0.001 Forceps 172 (l3) 101 (7) <0.001 C sarienne 140 (10.5) 141 (10.3) 0.92 aLes donn es sont pr sent es sous forme de n (%) ou moyenne cart-type. bPremi re tape = initiation de l'analg sie jusqu' la dilatation compl te du col de l'ut rus. SVD = accouchement vaginal spontan . Adapt avec la permission de Sharma SK, Mcintire DD, Wiley J, et al : Analg sie du travail et accouchement par c sarienne. Une m ta-analyse individuelle de femmes nullipares, Anesth siologie. janvier 2004 ; L 00(1) : 142 148. Fr quence cardiaque f tale. Hill et ses associ s (2003) ont examin les effets de l'analg sie p ridurale avec 0,25 % de bupivaca ne sur les sch mas de fr quence cardiaque f tale. Par rapport la m p ridine intraveineuse, aucun effet d l t re n'a t identifi . La r duction de la variabilit des battements et des acc l rations tait plus fr quente chez les f tus dont les m res recevaient de la m p ridine (Chap. 24, p. 462). D'apr s leur revue syst matique, Reynolds et ses coll gues (2002) ont signal que l'analg sie p ridurale tait associ e une am lioration de l'acido-base n onatale par rapport la m p ridine. Taux d'accouchement par c sarienne. Une question controvers e dans le pass tait de savoir si l'analg sie p ridurale augmentait le risque d'accouchement par c sarienne. Les preuves l'appui de ce point de vue provenaient de l' poque o des blocs denses d'agents anesth siques locaux taient utilis s, ce qui alt rait la fonction motrice et contribuait donc probablement des taux plus lev s d'accouchement par c sarienne. Cependant, au fur et mesure que les techniques s'affinaient, de nombreux chercheurs en sont venus croire que l'administration p ridurale de solutions anesth siques dilu es n'augmentait pas les taux d'accouchement par c sarienne. Plusieurs tudes men es l'H pital Parkland ont t con ues pour r pondre cette question et d'autres questions connexes. De 1995 2002, un total de 2703 nullipares terme et en travail spontan ont t recrut s dans des essais visant valuer les techniques d'analg sie p ridurale par rapport aux m thodes d'administration intraveineuse de m p ridine. Les r sultats de ces tudes sont r sum s la figure 25-4 et montrent que l'analg sie p ridurale n'augmente pas de mani re significative les taux d'accouchement par c sarienne. Moment de la pose de la p ridurale Dans plusieurs tudes r trospectives, la mise en place d'une p ridurale au d but du travail tait li e un risque accru d'accouchement par c sarienne Ramin et ai, 1995Sharma et ai, 1997 Gambling et ai, 1
Obstétrique de Williams	998Lucas et ai, 2001Sharma et ai, 2002I OR (95% el) Force sur l'anesth sie obst tricale (2016). I Les h matomes piduraux sont rares, et inci 1,01 (0,79,e1,30) la fr quence des l sions nerveuses dues un h matome est estim e 1 sur 150 000 (Grant, 2007). L'American College of Obstetri 1,20 (0,73, 1,97) cians and gynecologists (2016b) a conclu que certaines femmes ayant un nombre de plaquettes de 0,77 (0,31e, 1,91e) de 80 000 100 000/LL peuvent tre I candidats l'analg sie r gionale. Mises en garde -- : -1,13 (0,65, 1,97) comprennent une num ration plaquettaire stable, aucune coagulopathie acquise ou cong nitale, une fonction normale de la plaqueI, aucun m dicament antiplaquettaire sp cifique, 1,05 (0,68, 1,63) et les param tres d'anticoagulation, d crits ci-dessous, qui sont respect s. Les d nombrements compris entre 50 000, 0,81 (0,41e, 1,61e) et 80 000 n cessitent une d cision individualis e sur les risques et les avantages (van Veen, 1,04 (0,81e, e1,34), 2010). La rachianesth sie injection unique avec une aiguille de calibre 25 est moins traumatisante que l'anesth sie spinale-p ridurale combin e avec une aiguille pidurale de calibre 17 ou 18 : 0,0, 0,4, 0,8, 1,2, 1,6, 2,0 plaquettes dans cette gamme. FIGURE 25-4 R sultats de cinq tudes comparant l'incidence de l'accouchement par c sarienne chez les femmes ayant re u soit une analg sie p ridurale, soit de la m p ridine par voie intraveineuse. L'individu Anticoagulation. Les femmes re oivent des rapports de cotes (RC) avec des intervalles de confiance (Cis) 95 % pour chaque tude randomis e, une th rapie de coagulation qui re oivent des RC r gionaux ainsi que des RC bruts et ajust s globaux avec un Cis 95 %. Une analg sie OR <1o.0 pr sente un risque accru de p ridurale favoris e par la moelle pini re par rapport l'analg sie m p ridine. (Reproduit avec la permission de Sharma SK, Mcintire DO, Wiley J, et al : Analg sie du travail et accouchement par c sarienne. Une m ta-analyse individuelle de patientes nullipares, Anesthesiology. janvier 2004 ; L00(1) :142 148.) sion (Chap. 52, p. 1014). Notre pratique pat (Lieberman, 1996 ; Rogers, 1999 ; Seyb, 1999). Ces observations ont donn lieu au moins quatre essais randomis s, qui ont montr que le moment de la mise en place de la p ridurale n'a aucun effet sur le risque de c sarienne, d'accouchement par forceps ou de malposition f tale (Chestnut, 1994a,b ; Ohel, 2006 ; Wong, 2005, 2009). Ainsi, le fait de suspendre la mise en place d'une p ridurale jusqu' ce qu'une dilatation cervicale arbitraire ait t obtenue est insupportable et ne sert qu' priver les femmes d'un soulagement maximal de la douleur pendant le travail. L'innocuit relative de l'analg sie p ridurale est d termin e par les exp riences ant rieures extraordinaires rapport es par Crawford (1985) de la maternit de Birmingham en Angleterre. De m me, il n'y a eu aucun d c s maternel li l'anesth sie chez pr s de 20 000 femmes ayant re u une analg sie p ridurale dans l' tude du r seau MFMU cit e plus haut (Bloom, 2005). De plus, Ruppen et ses associ s (2006) ont examin les donn es de 27 tudes portant sur 1,4 million de femmes enceintes ayant re u une analg sie p ridurale. Ils ont calcul les risques de 1 : 145 000 pour l'infection pidurale profonde, 1 : 168 000 pour l'h matome pidural et 1 : 240 000 pour les l sions neurologiques persistantes. Thrombocytop nie. Pour l'analg sie p ridurale, les contre-indications sont similaires celles de l'analg sie rachidienne (voir tableau 25-6). Bien que le faible nombre de plaquettes soit intuitivement inqui tant, le niveau auquel les saignements piduraux peuvent se d velopper est inconnu selon l'American Society of Anesthesiologists. Les femmes recevant un traitement l'h parine non fractionn e devraient pouvoir recevoir une analg sie r gionale si elles ont un temps normal de thromboplastine partielle activ e (TCA). 2. Les femmes recevant des doses prophylactiques d'h parine non fractionn e ou d'aspirine faible dose ne courent pas de risque accru et peuvent recevoir une analg sie r gionale. 3.Pour les femmes recevant une fois par jour de l'h parine faible dose de poids mol culaire, l'analg sie r gionale ne doit pas tre plac jusqu' 12 heures apr s la derni re injection.4. L'h parine de bas poids mol culaire doit tre suspendue pendant au moins 2 heures apr s le retrait du cath ter pidural. 5. Planche billets L'innocuit de l'analg sie r gionale chez les femmes recevant deux fois par jour de l'h parine de bas poids mol culaire n'a pas t tudi e pour les tendances suicidaires. On ne sait pas si le fait de retarder l'analg sie r gionale pendant 24 heures apr s la derni re injection est ad quat. Pr clampsie- clampsie s v re. Les pr occupations potentielles concernant l'analg sie p ridurale chez les femmes atteintes de pr clampsie s v re comprennent l'hypotension ainsi que l'hypertension due des agents presseurs administr s pour corriger l'hypotension. De plus,
Obstétrique de Williams	l' d me pulmonaire apr s perfusion de grands volumes de cristallo de est un risque potentiel. Ceux-ci sont compens s par les inconv nients de l'anesth sie g n rale. L'intubation trach ale peut tre difficile en raison d'un d me des voies respiratoires sup rieures. De plus, l'anesth sie g n rale peut entra ner une hypertension s v re et soudaine qui peut provoquer un d me pulmonaire ou c r bral ou une h morragie intracr nienne. Gr ce l'am lioration des techniques de perfusion d'anesth siques locaux dilu s dans l'espace p ridural, la plupart des obst triciens et des anesth sistes obst tricaux en sont venus favoriser le bloc pidural pour le travail et l'accouchement chez les femmes atteintes d'une sianie pr clamp s v re. Il ne semble pas y avoir d'argument selon lequel l'analg sie p ridurale pour les femmes atteintes de pr clampsie- clampsie s v re peut tre utilis e en toute s curit (Lucas, 2001). Les femmes atteintes de pr clampsie s v re ont des volumes intravasculaires remarquablement diminu s par rapport aux gravidas non affect s (Zeeman, 2009). l'inverse, le volume extravasculaire est augment en raison de la fuite capillaire caus e par l'activation des cellules endoth liales (Chap. 40, p. 717). Son d s quilibre se manifeste par un d me p riph rique pathologique, une prot inurie, une ascite et une aqueduc pulmonaire totale. Pour toutes ces raisons, le remplacement agressif du volume augmente le risque d' d me pulmonaire, en particulier dans les premi res 72 heures post-partum. Dans une tude, Hogg et ses associ s (1999) ont rapport que 3,5 % des femmes atteintes de pr clampsie s v re ont d velopp un d me pulmonaire lorsqu'elles ont t pr charg es sans limitation du protocole. Il est important de noter que ce risque peut tre r duit ou vit par une pr hydratation judicieuse, g n ralement avec 500 1000 ml de solution cristallo de. Sp ciemment, dans l' tude de Lucas et ses coll gues (2001), il n'y a eu aucun cas d' d me pulmonaire chez les femmes chez qui la pr charge cristallo de tait limit e 500 ml. De plus, la vasodilatation produite par le bloc pidural est moins brutale si le niveau d'analg sie est atteint lentement avec des solutions dilu es d'agents anesth siques locaux. Cela permet de maintenir la pression art rielle tout en vitant la perfusion de grands volumes de cristallo des. La combinaison de techniques rachidiennes et pidurales a gagn en popularit et peut fournir une analg sie rapide et efficace pour le travail et pour l'accouchement par c sarienne. Une aiguille d'introduction est d'abord plac e dans l'espace p ridural. Une aiguille spinale de petit calibre est ensuite introduite travers l'aiguille p ridurale dans l'espace sous-arachno dien - c'est ce qu'on appelle la technique de l'aiguille traversante (voir Fig. 25-3). Un seul bolus d'opio de, parfois en combinaison avec un anesth sique local, est inject dans l'espace sous-arachno dien. L'aiguille de la colonne vert brale est retir e et un cath ter pidural est ensuite plac dans l'aiguille d'introduction. Un bolus d'opio des sous-arachno des entra ne l'apparition rapide d'un soulagement profond de la douleur avec pratiquement aucun blocage moteur. Le cath ter p ridural permet des doses r p t es d'analg sies. Miro et associ s (2008) ont compar l'analg sie p ridurale l'analg sie combin e spinale-p ridurale pour le travail chez 6497 femmes et ont constat que les r sultats globaux et les complications taient similaires pour les deux techniques. Cependant, dans une comparaison randomis e, Abrao et ses coll gues (2009) ont rapport que l'analg sie combin e spinale-p ridurale tait associ e une plus grande incidence d'anomalies de la fr quence cardiaque f tale li es l'hypertonus ut rin. Beamon et ses coll gues (2014) ont rapport des r sultats similaires. Voici un int r t mergent pour l'analg sie rachidienne continue pour soulager la douleur du travail. Arkoosh (2008) a randomis 429 femmes en travail pour une analg sie rachidienne continue ou pidurale conventionnelle. Les taux de complications entre ces deux techniques neuraxiales n'ont pas diverger. Tao et ses coll gues (2015) ont rapport leurs exp riences avec 113 femmes. Avec une solution dilu e de bupivaca ne pour l'analg sie, ils n'ont trouv aucun cas de l sion nerveuse p riph rique et un taux de maux de t te de 2,6%. L'utilit de l'analg sie rachidienne continue pendant le travail et l'accouchement reste tudier. Un bloc local est parfois utile pour augmenter un bloc r gional inad quat ou in gal qui a t donn de mani re mergente. Dans de rares cas, une initiation locale peut tre n cessaire pour effectuer une c sarienne d'urgence afin de sauver la vie d'un f tus en l'absence d'anesth sie (Young, 2012). Dans une technique, la peau est initi e le long de l'incision propos e, et les couches sous-cutan es, musculaires et de la gaine droite sont inject es lorsque l'abdomen est ouvert. Jusqu' un total de 70 ml de lidoca ne 0,5 % avec 1:20
Obstétrique de Williams	0 000 d' pin phrine est pr par pour l'iniltration. L'injection de gros volumes dans les couches graisseuses, qui sont relativement d pourvues d'approvisionnement nerveux, est vit e afin de limiter la dose totale d'anesth sique local n cessaire. Une deuxi me technique implique un bloc ield des principales branches alimentant la paroi abdominale, pour inclure les 10e, 11e et 12e nerfs intercostaux et les nerfs ilio-inguinaux et g nito-f moraux (Nandagopal, 2001). Comme le montre 25-5, le premier groupe de nerfs est situ un point m dian FIGURE 25-5 Bloc anesth sique local pour l'accouchement par c sarienne. Le premier site d'injection se trouve mi-chemin entre la marge costale et la cr te iliaque dans la ligne m dio-axillaire pour bloquer les 10e, 11e et 12e nerfs intercostaux. Une deuxi me injection au niveau de l'anneau inguinal externe bloque les branches des nerfs g nito-f moraux et ilio-inguinaux. Ces deux sites sont infiltr s bilat ralement. Le cinqui me et dernier site se trouve le long de la ligne d'incision cutan e propos e. entre le bord costal et la cr te iliaque sur la ligne m dio-axillaire. Ce dernier groupe se trouve au niveau de l'anneau inguinal externe. Une seule ponction cutan e est pratiqu e chacun des quatre sites (c t s droit et gauche). Au niveau du site du bloc intercostal, l'aiguille est dirig e m dialement et l'injection est achemin e vers le fascia, vitant ainsi l'injection de la graisse sous-cutan e. Environ 5 8 ml de lidoca ne 0,5 % sont inject s. La proc dure est r p t e un angle de 45 degr s, c phalade et caudade cette ligne. L'autre face est ensuite inject e. Aux sites ilio-inguinal et g nito-f moral, l'injection commence un site situ 2 3 cm lat ralement du tubercule pubien un angle de 45 degr s. Enfin, la peau recouvrant l'incision pr vue est inject e. Un personnel form et un quipement sp cialis , y compris des voies respiratoires alternatives, des vid olaryngoscopes et des endoscopes d'intubation fibre optique, sont obligatoires pour l'utilisation en toute s curit de l'anesth sie g n rale. L' chec de l'intubation est une cause fr quente de d c s cit e pour l'anesth sie g n rale. Cela se produit dans environ 1 anesth sique g n ral sur 400 administr aux femmes enceintes (Kinsella, 2015). Il y a une tendance croissante poursuivre la chirurgie avec un dispositif supraglottique, tel qu'un masque laryng , en cas d' chec de l'intubation (Mushambi, 2015). En raison de ces taux de morbidit et de mortalit relativement plus lev s, l'analg sie neuraxiale est la m thode privil gi e de contr le de la douleur et doit tre utilis e moins de contre-indication (voir tableau 25-6). En effet, dans deux rapports du r seau MFMU, 93 % des plus de 54 000 accouchements par c sarienne ont t effectu s l'aide d'une analg sie neuraxiale (Bloom, 2005 ; Brookfield, 2013). Une incidence plus lev e de l'utilisation de l'anesth sie g n rale chez les femmes non blanches a t signal e (Butwick, i2014). Avant l'induction de l'anesth sie, plusieurs tapes sont prises pour aider minimiser les risques de complications : 1. L'administration d'antiacides peu de temps avant l'induction de l'anesth sie a probablement r duit les taux de mortalit de l'anesth sie g n rale plus que toute autre pratique. Le groupe de travail sur l'anesth sie obst tricale de l'American Society of Anesthesiologists (2016) recommande l'administration en temps opportun d'un antiacide non particulaire, d'un antagoniste des r cepteurs Hr ou d'un m toclopramide. Pendant de nombreuses ann es, nous avons administr 30 ml de citrate de sodium de bicitra avec de l'acide citrique quelques minutes avant l'induction de l'anesth sie par bloc neuraxial g n ral ou majeur. Si plus d'une heure s'est coul e apr s que la premi re dose a t administr e et que l'anesth sie n'a pas encore t induit, puis une deuxi me dose est administr e. 2. Un d placement ut rin lat ral est galement pr vu, car l'ut rus peut comprimer la veine cave inf rieure et l'aorte lorsque la m re est en d cubitus dorsal. Avec le d placement de l'ut rus, la dur e de l'anesth sie g n rale a moins d'effet sur l' tat n onatal que si la femme reste en d cubitus dorsal. 3. La pr oxyg nation est faite parce que la capacit de r serve pulmonaire fonctionnelle est r duite et que la femme enceinte devient hypox mique plus rapidement pendant les p riodes d'apn e. L'ob sit exacerbe cette tendance (McClelland, 2009). Pour minimiser l'hypoxie entre le moment de l'injection de relaxant musculaire et l'intubation, de l'oxyg ne est introduit dans les poumons la place de l'azote. La pr oxyg nation 1bis est r alis e en administrant de l'oxyg ne 100 % via un masque facial pendant 2 3 minutes avant l'induction de l'anesth sie. En cas d'urgence, quatre respirations de capacit vitale de 100 % d'oxyg ne via un circuit respiratoire troit apporteront des avantages similaires (Norris, 1985). Presque toutes les parturientes sont consid r es comme ay
Obstétrique de Williams	ant l'estomac plein, ce qui n cessite une induction en s quence rapide. savoir, un anesth sique intraveineux et un relaxant musculaire action rapide sont administr s simultan ment pendant qu'une pression crico de est appliqu e par un assistant. Parmi les anesth siques, le propofol ou l' tomidate par voie intraveineuse est largement utilis et offre une induction douce et rapide. Le propofol est associ une apparition et une r cup ration rapides, et il peut r duire l'incidence des naus es et des vomissements. Depuis que le thiopental n'est plus disponible, le propofol est utilis comme agent principal pour l'induction de l'anesth sie g n rale avec un dossier d'innocuit raisonnable. L' tomidate est l'agent d'induction de choix pour les parturientes h modynamiquement instables. Alternativement, la k tamine peut tre utilis e, mais elle est vit e chez les femmes hypertendues. Pour la relaxation musculaire, la succinylcholine est un agent action rapide et courte dur e d'action couramment utilis en obst trique. Il offre une relaxation musculaire intense pour faciliter l'intubation endotrach ale, mais permet galement le retour rapide de la respiration spontan e en cas d' chec de l'intubation. Le rocuronium est un relaxant musculaire alternatif si la succinylcholine est contre-indiqu e ou indisponible. Sa dur e est beaucoup plus longue que celle de la succinylcholine, moins que son effet ne soit invers par le sugammadex (Bridion), un liant sp cifique r cemment approuv par la FDA. Pour diminuer l'incidence de la d pression respiratoire f tale, un opio de action interm diaire ou prolong e est g n ralement vit lors de l'induction d'une anesth sie g n rale. La stimulation intense de la laryngoscopie directe peut aggraver l'hypertension et la tachycardie chez certaines femmes. Le r mifentanil, un narcotique action ultra-courte, a t utilis lors de l'induction d'accouchements par c sarienne avec une h modynamique maternelle et une issue f tale favorables (Heesen, 2013). Pendant l'induction et l'intubation, une pression crico de est appliqu e par un assistant form pour obstruer l' sophage et ainsi minimiser la r gurgitation du contenu gastrique - la man uvre de Sellick. La ventilation positive par masque lors de l'induction en s quence rapide est g n ralement vit e pour r duire le risque d'augmentation de la pression intragastrique, ce qui augmente le risque de vomissements. La chirurgie ne doit commencer qu'apr s que les voies respiratoires ont t s curis es ou, selon l' tat de la m re et du f tus, qu'une ventilation efficace a t tablie. Bien que rare, l' chec de l'intubation est une cause majeure de mortalit maternelle li e l'anesth sie. Des ant c dents d'intubation difficile et une valuation anatomique minutieuse du cou et des structures maxillo-faciales, pharyng es et laryng es peuvent aider pr dire les complications de l'intubation. M me dans les cas o l' valuation initiale des voies respiratoires n'a pas t remarquable, l' d me peut se d velopper intrapartum et pr senter des d fis consid rables. L'ob sit morbide est un autre facteur majeur d' chec ou de difficult d'intubation. Le groupe de travail de l'American Society of Anesthesiologists sur l'anesth sie obst tricale (2016) souligne l'importance d'une pr paration pr op ratoire appropri e. Cela comprend la disponibilit imm diate d' quipements sp cialis s tels que des laryngoscopes de diff rentes formes, des voies respiratoires de masque laryng , un bronchoscope fibre optique et un transtrach al ensemble de ventilation, ainsi que l'utilisation lib rale de techniques d'intubation orale veill e. Id alement, une proc dure op ratoire n'est initi e qu'apr s qu'elle l'a t et qu'une ventilation ad quate peut tre r alis e. M me avec une fr quence cardiaque f tale anormale, l'initiation de l'accouchement par c sarienne ne servira qu' compliquer les choses en cas de diicultation ou d' chec de l'intubation. Fr quemment, il faut laisser la femme se r veiller et utiliser une technique diff rente, telle qu'une intubation veill e ou une analg sie r gionale. Apr s l' chec de l'intubation, la femme est ventil e par un masque et une pression crico de est appliqu e pour r duire le risque d'aspiration. La chirurgie peut se poursuivre avec une ventilation par masque, ou la femme peut tre autoris e se r veiller. Dans les cas o la femme a t paralys e et que la ventilation ne peut pas tre r tablie par l'insertion d'une voie respiratoire buccale, d'un masque laryng ou de l'utilisation d'un laryngoscope ib rologique pour intuber la trach e, il existe une urgence potentiellement mortelle. Pour r tablir la ventilation, une cricothyrotomie percurane ou m me ouverte est r alis e et une ventilation par jet est commenc e. Les exercices d'intubation chou s ont t recommand s afin d'optimiser l'intervention en cas d'urgence. Une fois la sonde endotrach ale fix e, l'anesth sie est maintenue avec un agent halog n , g n ralement m lang
Obstétrique de Williams	de l'air ou du protoxyde d'azote. Les anesth siques par inhalation les plus couramment utilis s aux tats-Unis comprennent le deslurane et le sevolurane. Les deux ont une faible solubilit dans le sang et les graisses. En cons quence, ils offrent un d but et une limination plus rapides que les gaz plus traditionnels tels que l'isolurane. En plus de fournir une amn sie, ils produisent une relaxation ut rine profonde lorsqu'ils sont administr s des concentrations lev es. Ceci est avantageux lorsque la relaxation est une exigence, comme pour la version podalique interne du deuxi me jumeau, pour la d composition par le si ge ou pour le remplacement de l'ut rus invers aigu. Cela dit, moins que la femme ne soit alread) sous anesth sie g n rale, la nitroglyc rine intraveineuse est pr f r e par beaucoup dans de telles situations. La sonde endotrach ale ne peut tre retir e en toute s curit que si la femme est consciente un degr qui lui permet de suivre les commandes et est capable de maintenir la saturation en oxyg ne avec une respiration spontan e. On envisage de vider l'estomac par une sonde nasogastrique avant l'extubation. Comme l'induction est devenue plus s re, l'extubation peut maintenant tre relativement plus p rilleuse. Sur les 15 d c s li s l'anesth sie de femmes enceintes de 1985 2003 dans le Michigan, aucun n'est survenu pendant l'induction. Cinq d'entre eux r sultaient d'une hypoventilation ou d'une obstruction des voies respiratoires lors de l' mergence, de l'extubation ou de la r cup ration (Mhyre, 2007). L'inhalation massive d'acide gastrique peut provoquer une insuffisance pulmonaire due une pneumopathie par aspiration. Dans le pass , c' tait la cause la plus fr quente de d c s par anesth sie en obst trique et m rite donc une attention particuli re. Pour minimiser ce risque, des antiacides sont administr s par voie rourine, l'intubation est accompagn e d'une pression crico de et une analg sie r gionale est utilis e lorsque cela est possible. Selon le groupe de travail sur l'anesth sie obst tricale de l'American Society of Anesthesiologists (2016) et le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2017b), les donn es sont insuffisantes concernant les temps de je ne pour les liquides clairs et le risque d'aspiration pulmonaire pendant le travail. Il est recommand d'autoriser les femmes en travail sans complications en quantit s modestes de liquides clairs tels que l'eau, le th clair, le caf noir, les boissons gazeuses et les jus de fruits sans pulpe (chap. 22, p. 437). Les aliments solides vidents sont vit s. Une p riode de je ne de 6 8 heures pour les aliments solides est recommand e pour les parturientes non compliqu es avant de subir une c sarienne lective ou une ligature des trompes puerp rales. O'Sullivan (2009) a randomis 2426 nulliparas faible risque pour consommer soit de l'eau et des gla ons seuls, soit de petites quantit s de pain, de biscuits, de l gumes, de fruits, de yogourt, de soupe et de jus de fruits. Environ 30% des femmes de chaque bras de l' tude ont subi une c sarienne. Aucun cas d'aspiration n'est survenu au cours de l' tude, bien qu'environ un tiers des femmes de chaque bras de l' tude aient vomi pendant le travail ou l'accouchement. L'analg sie p ridurale pendant le travail a t utilis e dans cette tude, bien que les auteurs n'aient pas indiqu le type d'anesth sie utilis pour les accouchements par c sarienne. On peut supposer qu'une analg sie neuraxiale a t utilis e, ce qui a consid rablement minimis le risque d'aspiration pulmonaire. Compte tenu de la faible pr valence de l'aspiration, cet essai n' tait pas en mesure de mesurer si l'alimentation pendant le travail tait sans danger (Sperling, 2016). En 1952, Teabeaut a d montr exp rimentalement que si le pH du liquide aspir tait de <2,5, une pneumonie chimique s v re se d veloppait. Il a t d montr plus tard que le pH du suc gastrique chez pr s de la moiti des femmes test es en intrapartum tait de <2,5 (Taylor, 1966). La bronche principale droite offre g n ralement la voie la plus simple pour que le mat riel aspir atteigne le parenchyme pulmonaire et, par cons quent, le lobe inf rieur droit est le plus souvent impliqu . Dans les cas graves, il y a une implication bilat rale g n ralis e. La femme qui aspire peut pr senter des signes de d tresse respiratoire imm diatement ou plusieurs heures apr s l'aspiration, en partie en fonction du mat riau aspir et de la gravit de la r ponse. L'aspiration d'une grande quantit de mat riau solide provoque une obstruction vidente des voies respiratoires. Des particules plus petites sans liquide acide peuvent entra ner une at lectasie in gale et plus tard une bronchopneumonie. Lorsqu'un liquide tr s acide est inspir , une diminution de la saturation en oxyg ne ainsi qu'une tachypn e, un bronchospasme, un rhonchi, des r les, une at lectasie, une cyanose, une tachycardie et une hypotension sont susceptibles de se d velopper. Sur l
Obstétrique de Williams	es sites de l sion, il y a une fuite capillaire pulmonaire et une exsudation d'un liquide riche en prot ines contenant de nombreux rythrocytes dans l'interstitium et les alv oles pulmonaires. Ses causes entra nent une diminution de la compliance pulmonaire, une d rivation du sang et une hypox mie s v re. Les changements radiographiques peuvent ne pas appara tre imm diatement, et ceux-ci peuvent tre variables, bien que le poumon droit soit le plus souvent affect . Les radiographies thoraciques seules ne doivent pas tre utilis es pour exclure l'aspiration. Les m thodes recommand es pour le traitement de l'aspiration ont consid rablement chang ces derni res ann es, ce qui indique que le traitement pr c dent n'a pas t tr s efficace. La suspicion d'aspiration du contenu gastrique exige une surveillance troite pour d tecter des signes de l sions pulmonaires. La fr quence respiratoire et la saturation en oxyg ne, mesur es par oxym trie de pouls, sont les indicateurs les plus sensibles et les plus pr coces de blessures. Le luid inhal doit tre imm diatement et soigneusement essuy de la bouche et retir du pharynx et de la trach e par aspiration. Le lavage salin peut diss miner davantage l'acide dans tout le poumon et n'est pas recommand . Si de grosses particules sont inspir es, la bronchoscopie peut tre indiqu e pour soulager l'obstruction des voies respiratoires. Aucune preuve convaincante n' taye que la corticoth rapie ou l'administration prophylactique d'antimicrobiens sont b n fiques (Marik, 2001). Cependant, si une infection se d veloppe, un traitement vigoureux est administr . En cas d'insuffisance respiratoire aigu , une ventilation m canique pression expiratoire positive peut sauver des vies (chap. 47, p. 919). la satisfaction des patients, la minimisation des effets secondaires, l'aide la capacit onctionnelle et la pr vention des s jours prolong s l'h pital (Lavoie, 2013). Dans une tude prospective, 96 % des femmes ont signal des douleurs imm diatement apr s l'accouchement (Eisenach, 2008). L'incidence de la douleur persistante 1 et 2 ans apr s l'accouchement par c sarienne tait d'environ 20 % (Hannah, 2004 ; Kainu, 2010). L'American Society of Anesthesiologists (2016) recommande les opio des neuraxiaux pour l'analg sie postop ratoire. Bien que la plupart des c sariennes aux tats-Unis soient effectu es sous anesth sie neuraxiale, dans certaines situations, un bloc nerveux p riph rique tel qu'un bloc du plan transverse de l'abdomen (TAP) peut tre envisag (McDonnell, 2007). Il s'agit notamment des cas o la parturiente n'a pas re u d'opio des neuraxiaux, a subi une anesth sie g n rale ou a une douleur persistante apr s une anesth sie neuraxiale. Il est g n ralement effectu sous guidage chographique et implique l'injection d'un anesth sique local dans le plan transverse de l'abdomen entre les muscles obliques internes et transverses de l'abdomen. Les nerfs situ s dans ce plan alimentent la paroi abdominale ant rieure au niveau des dermatomes T 6 L1. Une m ta-analyse de 31 essais contr l s a montr que le bloc TAP guid par chographie r duisait l g rement la consommation d'opio des 6 heures apr s la chirurgie abdominale (Baeriswyl, 2015). Abrao KC, Francisco RP, Miyadahira S, et al : l vation du tonus basal ut rin et anomalies de la fr quence cardiaque f tale apr s analg sie du travail : un essai contr l randomis . Obstet Gynecol 113(10) :41,2009 Alexander JM, Sharma SK, McIntire DD, et al : L'analg sie p ridurale allonge la phase active de Friedman. Obstet gynecol 100:46,o2002 American College of Obstetricians and Gynecologists : Avis de pratique : Avertissements de la FDA concernant l'utilisation d'anesth siques g n raux et de s datifs chez les jeunes enfants et les femmes enceintes. 2016a. Disponible l'adresse : http://www.acog.org/ About-ACOG/News-Room/Practice-Advisories/FDA-Warnings-Rega rding-Use-of-General-Anesthetics-and-Sedation-Drugs. Consult le 30 janvier 20o17 American College of Obstetricians and Gynecologists : hrombocytop nie pendant la grossesse. Bulletin de pratique 166, septembre 20o16b American College of Obstetricians and Gynecologists : Analg sie obst tricale et anesth sie. Bulletin de pratique 177, Aprilo20o17a American College of Obstetricians and Gynecologists : Prise orale pendant le travail. Avis de la commission n 44o1, septembre 2009, Reairmed 20o17b American Society of Anesthesiologists : Groupe de travail sur l'anesth sie obst tricale : lignes directrices de pratique pour l'anesth sie obst tricale. Anesth siologie 124:270, 20o16 Angle P, Tang SL, Thompson D, et al : La prise en charge expectative des maux de t te post-ponction durale augmente la dur e du s jour l'h pital et les visites aux urgences. Can J Anaesth 52(4) :397, 2005 Arkoosh V, Palmer C, Yun E, et al : Une comparaison randomis e, en double masque et multicentrique de l'innocuit de l'analg sie intrath cale continue du travail l'aide d'un cath ter de calibre 28 par ra
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Obstétrique de Williams	; Melamed, 2016 ; Miller, 2015 ; Saccone, 2015). En effet, Darney et ses coll gues (2012) ont rapport que le risque d'accouchement par c sarienne tait en fait plus faible chez les femmes en travail induction 39 semaines de gestation par rapport celle des femmes prises en charge par voie expectative. Dans leur revue, Little et Caughey (2015) ont constat une r duction du taux d'accouchement par c sarienne lorsque les femmes subissant un d clenchement du travail taient compar es aux femmes prises en charge par anticipation, par opposition aux femmes en travail spontan . Actuellement, c'est le sujet d'un essai randomis par le r seau 1aternal-Fetal Medicine Units (MFMU) (National Institutes of Health, 2015). L'amniotomie est souvent choisie pour augmenter le travail (p. 511). Les femmes dont le travail est g r par amniotomie ont une incidence plus lev e de chorioamnionite par rapport celles en travail spontan (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). La rupture d'une incision ut rine ant rieure pendant le travail chez les femmes ayant des ant c dents de chirurgie ut rine peut tre catastrophique (Chap. 31, p. 598). Le r seau MFMU a signal un risque trois fois plus lev de rupture de la cicatrice ut rine avec l'ocytocine, et encore plus lev avec l'utilisation de prostaglandines (Landon, 2004). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 17b) d conseille l'utilisation de prostaglandines pour la maturation cervicale avant l'induction ou le d clenchement du travail chez les femmes ayant une incision ut rine pr alable. L'atonie ut rine et l'h morragie post-partum associ e sont plus fr quentes chez les femmes subissant une induction ou une augmentation (Chap. 41, p. 759). De plus, l'atonie avec h morragie r fractaire, en particulier lors d'un accouchement par c sarienne, est une indication fr quente de l'hyst rectomie p ripartum. Dans une tude de l'h pital Parkland, le d clenchement du travail tait associ 17% des 553 hyst rectomies p ripartum d'urgence (Hernandez, 2013). Aux tats-Unis, le taux d'hyst rectomie post-partum a augment de 15 % entre 1994 et 2007 (Bateman, 2012). Sa traduction a t largement attribu e l'augmentation des taux d'atonie associ e un plus grand nombre d'initiations de travail m dical et un plus grand nombre d'accouchements par c sarienne primaires et r p t s. Dans une autre analyse, l'induction lective tait galement li e un taux d'hyst rectomie trois fois plus lev (Bailit, 2010). Jusqu' r cemment, l'induction lective pour des raisons de commodit tait devenue de plus en plus r pandue. Clark et ses coll gues (2009) ont d crit 14 955 accouchements 37 semaines de gestation. Hey a not que 32 % taient des accouchements lectifs et 19 % taient des d clenchements de travail lectifs. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) n'approuve pas cette pratique autrefois r pandue. Des exceptions occasionnelles peuvent inclure des raisons logistiques et autres telles qu'un risque d'accouchement rapide, une femme qui vit loin de l'h pital ou des indications psychosociales. En raison des risques plus lev s d'issues ind sirables pour la m re, nous sommes galement d'avis que le d clenchement lectif syst matique terme n'est pas justifi . L'accouchement non d sir avant 39 semaines compl tes est galement associ une morbidit n onatale ind sirable importante (Chiossi, 2013 ; Clark, 2009 ; Salemi, 2016 ; Tita, 2009). Si l'induction lective est envisag e terme, les risques inh rents doivent tre discut s, le consentement clair obtenu et les lignes directrices suivies telles que promulgu es par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016), qui sont d taill es au chapitre 31 (p. 597). Des lignes directrices visant d courager les initiations lectives ont t d crites par Fisch (2009) et Oshiro (2013) et leurs associ s. Les deux groupes ont signal une baisse significative des taux d'accouchement lectif apr s l'instauration des lignes directrices. En 2011, le programme Medicaid du Texas a commenc refuser le paiement de l'induction lective avant 39 semaines de gestation. cela a entra n une baisse de 14 % de ces accouchements pr coces et une augmentation du poids la naissance (Dahlen, 2017). Un programme en Oregon a galement r duit le nombre d'accouchements pr matur s, mais les r sultats maternels et f taux n'ont pas t am lior s (Snowden, 2016). Plusieurs facteurs influent sur la capacit du d clenchement du travail r aliser un accouchement vaginal. Les facteurs favorables comprennent le jeune ge, la multiparit , l'indice de masse corporelle (IMC) <30), le col de l'ut rus favorable et le poids la naissance <3500 g (Gibson, 2015 ; Roland, 2017 ; Sievert, 2017). Dans de nombreux cas, l'ut rus est tout simplement mal pr par pour le travail. Un exemple est un col de l'ut rus non m r . En effet, les enqu teurs du Consortium on Sae Labor ont rapport que L'induction le
Obstétrique de Williams	ctive a entra n un accouchement vaginal chez 97 % des multipares et 76 % des nullipares, mais cette induction a t plus souvent r ussie avec un col de l'ut rus m r (Laughon, 2012). Le risque plus lev d'accouchement par c sarienne associ l'induction est probablement galement fortement influenc par la dur e de la tentative d'induction, en particulier avec un col de l'ut rus d favorable (Spong, 2012). Dans une tude, la dur e du travail pour atteindre la phase active et la dilatation compl te a t affect e n gativement par un IMC plus lev (Kominiarek, 2011). Des cas similaires ont t signal s chez des femmes atteintes de diab te (Hawkins, 2017). Simon et Grobman (2005) ont conclu qu'une phase latente pouvant durer jusqu' 18 heures permettait la plupart des femmes subissant un d clenchement du travail d'obtenir un accouchement vaginal sans risque significativement accru de morbidit maternelle ou n onatale. Rouse et ses associ s (2000) recommandent un minimum de Induction et augmentation du travail 505TABLEAU 26-1 . Certains r gimes couramment utilis s pour la maturation cervicale avant induction et/ou le d clenchement du travail Prostaglandine E2 Oinoprostone gel, cervical 0,5 mg ; R p tez l'op ration en 1. Plus court 1-0 fois avec perfusion d'ocytocine 0,5 mg (Prepidil) 6 heures ; permettre 3 doses au total que l'ocytocine seule Insert d'oinoprostone, post rieur 10 mg 1. L'insert a 1-0 fois plus court que le gel 10 mg (Cervidil) 2. Intervalle de 6 12 heures entre le dernier insert et l'utilisation de l'ocytocine sur l' tiquette. bLes comprim s doivent tre divis s pour des doses de 25 et 50 g, mais le m dicament est uniform ment dispers . EASI = perfusion saline extraamnionique 30-40 mUhr ; 1-0 = de l'induction l'accouchement. 12 heures de stimulation ut rine avec de l'ocytocine apr s la rupture de la membrane, alors que Kawakita et ses coll gues (2016) recommandent jusqu' 15 heures pour les multipares. Comme nous l'avons vu, l' tat du col de l'ut rus - d crit comme la maturit cervicale ou la favorabilit - est important pour le d clenchement r ussi du travail. Cependant, au moins certaines estimations de la faveur sont tr s subjectives (Peltovich, 2017). Cela dit, les m thodes pharmacologiques et m caniques peuvent am liorer la faveur cervicale galement appel maturation cervicale pr -induction. Certaines des techniques d crites peuvent pr senter des avantages par rapport l'induction de l'ocytocine seule (Tableau Certains sont galement tr s efficaces pour initier le travail. Cependant, peu de donn es soutiennent l'hypoth se selon laquelle l'une de ces techniques r duit les taux d'accouchement par c sarienne ou r duit la morbidit maternelle ou n onatale par rapport aux femmes chez qui ces m thodes ne sont pas utilis es. Une m thode quantifiable utilis e pour pr dire les r sultats du d clenchement du travail est le score d crit par Bishop (1964) et pr sent dans Tableau 26-2. mesure que la favorabilit ou le score de Bishop diminue, le taux d'induction pour effectuer un accouchement vaginal diminue galement. Un score Bishop de 9 indique une forte probabilit de r ussite de l'intronisation. des fins de recherche, un score de Bishop de 4 ou moins identifie un col de l'ut rus d favorable et peut tre une indication de maturation cervicale. TABLEAU 26-2. Syst me de notation de Bishop utilis pour l' valuation de l'inductibilit Dilatation du score (cm) Efacement (%) Station (-3 +2) Position de coh rence 80 +1, +2D'apr s Bishop, 1964.Laughon et ses coll gues (201i1) ont tent de simplifier le score de Bishop en effectuant une analyse de r gression Sur 5610 singleton, accouchements sans complication entre 37 /7 et 416/7 semaines de gestation nulliparas. Seules la dilatation cervicale, la station et l'exposition taient associ es de mani re significative la r ussite de l'accouchement vaginal. hus, un score de Bishop simplifi , qui n'incorporait que ces trois param tres, avait une valeur pr dictive positive ou n gative similaire ou am lior e par rapport celle du score de Bishop original. D'autres chercheurs ont fait tat de r sultats similaires lorsque la coh rence et la position sont omises (Ivars, 2016 ; Raghuraman,i2016). La mesure chographique transvaginale de la longueur cervicale est le seul marqueur biophysique qui a t valu comme une alternative au score de Bishop (Feltovich, 2017). Dans une m ta-analyse d'essais dans lesquels la longueur du col de l'ut rus a t utilis e pour pr dire le succ s de l'induction, l'h t rog n it des crit res de l' tude a emp ch les auteurs d'obtenir une r ponse sommaire (Hatfield, 2007). Une m ta-analyse ult rieure de 31 essais a r v l une sensibilit et une sp cificit globalement faibles et une utilit pr dictive limit e de la longueur et du calage de l' chographie cervicale pour pr dire le d clenchement r ussi du travail (Verhoeven, 2013). Malheureusement, les femmes ont souvent une indication d'induction
Obstétrique de Williams	mais ont galement un col de l'ut rus d favorable. Plusieurs techniques sont disponibles, et celles-ci peuvent galement stimuler les contractions et ainsi faciliter l'induction ou l'augmentation ult rieure du travail. Les m thodes les plus couramment utilis es pour la maturation cervicale et l'induction avant l'induction comprennent plusieurs analogues de la prostaglandine. La dinoprostone est un analogue synth tique de la prostaglandine E2 (PGE2). Il est disponible dans le commerce sous trois formes : un gel, un insert vaginal lib ration prolong e et un suppositoire de 20 mg (tableau 26-1). Les formulations de gel et d'insert vaginal lib ration prolong e ne sont indiqu es que pour la maturation cervicale avant le d clenchement du travail. Cependant, le suppositoire de 20 mg n'est pas indiqu pour la maturation cervicale. Il est plut t utilis pour l'interruption de grossesse entre 12 et 20 semaines de gestation et pour l' vacuation de l'ut rus apr s la mort du f tus jusqu' 28 semaines. L'application locale de sa forme de gel-Prepidil-est disponible dans une seringue de 2,5 mL pour une application intracervicale de 0,5 mg de dinoprostone. Chez la femme en d cubitus dorsal, l'extr mit d'une seringue pr remplie est plac e par voie intracervicale et le gel est d pos juste en dessous de l'orifice cervical interne. Apr s l'application, la femme reste allong e pendant au moins 30 minutes. Les doses peuvent tre r p t es toutes les 6 heures, avec un maximum de trois doses recommand es en 24 heures. Un insert vaginal de 10 mg de dinoprostone - Cervidil - est galement approuv pour la maturation cervicale. Il s'agit d'une plaquette polym re mince, plate et rectangulaire maintenue dans un petit sac en polyester mailles blanches (Fig. 26- Le sac a une longue queue attach e pour permettre un retrait facile du vagin. L'insert permet une lib ration plus lente du m dicament - 0,3 mg / h - que la forme gel. Cervidil s'utilise en dose unique plac e transversalement dans le fornix vaginal post rieur. Le lubrifiant est utilis avec parcimonie, voire pas du tout, car il peut recouvrir l'appareil et entraver la lib ration de dinoprostone. Apr s l'insertion, la femme reste allong e pendant au moins 2 heures. L'insert est retir apr s 12 heures ou avec le d but du travail et au moins 30 minutes avant l'administration d'ocytocine. FIGURE 26-1 L'insert vaginal du cervidil contient 10 mg de dinoprostone con u pour lib rer environ OJ mg/h pendant une p riode de 1 O-heure. La plupart des m ta-analyses de l'efficacit de la dinoprostone font tat d'une r duction du d lai d'accouchement dans les 24 heures, mais elles ne montrent pas syst matiquement une r duction du taux d'accouchement par c sarienne. Thomas et ses coll gues (2014) ont pr sent une revue Cochrane de 70 essais et de 11 487 femmes ayant re u des prostaglandines vaginales ou un placebo ou aucun traitement. Ils ont not un taux d'accouchement vaginal plus lev dans les 24 heures lorsque les prostaglandines taient utilis es. Hey a galement signal un risque trois fois plus lev de tachysystole accompagn e de changements de la fr quence cardiaque f tale, mais les taux d'accouchement par c sarienne n'ont pas diminu de mani re significative. Des r sultats similaires ont t not s dans une autre revue Cochrane sur le gel de dinoprostone intracervical (Boulvain, 2008). Par rapport un placebo ou l'absence de traitement, un risque r duit d'accouchement par c sarienne n'a t constat que dans un sous-groupe de femmes ayant un col de l'ut rus d favorable et des membranes intactes. Enfin, le cath ter de Foley versus le gel vaginal PGE2 pour l'induction des essais PROBAAT-P et -M taient des essais randomis s en aveugle comparant ces deux options Qozwiak, 2011, 2013, 2014). Le taux d'accouchement par c sarienne n'a pas chang , ce qui est coh rent avec les m ta-analyses qui l'accompagnent. Effets secondaires. La tachysystole ut rine fait suite une administration vaginale de PGE2 chez 1 5 % des femmes (Hawkins, 2012). Bien que les d finitions d'une activit ut rine anormale varient d'une tude l'autre, la plupart utilisent la d finition recommand e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) : 1. La tachysystole ut rine est d finie comme > 5 contractions sur une p riode de 10 minutes. Elle doit toujours tre nuanc e par la pr sence ou l'absence d'anomalies de la fr quence cardiaque f tale. 2. Hypertonus ut rin, hyperstimulation et hypercontractiliy sont des termes qui ne sont plus d finis et dont l'utilisation n'est pas recommand e. tant donn que la tachysystole ut rine associ e une atteinte f tale peut se d velopper lorsque les prostaglandines sont utilis es avec un travail spontan pr existant, une telle utilisation n'est pas recommand e. Si la tachysystole suit l'insert de 10 mg, son limination en tirant sur la queue du sac en filet environnant inversera g n ralement cet effet. L'irrigation pour liminer la pr paration
Obstétrique de Williams	de gel ne s'est pas av r e utile. Les fabricants recommandent la prudence lorsque ces pr parations sont utilis es chez les femmes dont les membranes sont rompues. Cette pr occupation s' tend galement aux femmes atteintes de glaucome ou d'asthme. Cependant, dans une tude portant sur 189 femmes asthmatiques, la dinoprostone n' tait pas associ e l'aggravation ou l'exacerbation de l'asthme (Towers, 2004). D'autres contre-indications num r es par les fabricants comprennent des ant c dents d'hypersensibilit la dinopropierre, une suspicion d'atteinte f tale ou de disproportion c phalo-pelvienne, des saignements vaginaux inexpliqu s, des femmes recevant d j de l'ocytocine, celles ayant d j eu six grossesses terme ou plus, celles ayant une contre-indication l'accouchement vaginal ou des femmes ayant une contre-indication l'ocytocine ou pouvant tre mises en danger par des contractions ut rines prolong es. Par exemple, ceux qui ont des ant c dents d'accouchement par c sarienne ou de chirurgie ut rine. Administration. Les pr parations de PGE2 ne doivent tre administr es qu' l'int rieur ou proximit de la salle d'accouchement. De plus, l'activit ut rine et la fr quence cardiaque f tale doivent tre surveill es (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Ces directives d coulent du risque de tachysystole ut rine. Lorsque les contractions commencent, elles sont g n ralement apparentes dans la premi re heure et montrent un pic d'activit dans les 4 premi res heures. Selon les directives du fabricant, l'induction de l'ocytocine qui suit l'utilisation de prostaglandines pour la maturation cervicale doit tre retard e de 6 12 heures apr s l'administration du gel de PGE2 ou d'au moins 30 minutes apr s le retrait de l'insert vaginal. Prostaglandine E, Misoprostol-Cytotec est une prostaglandine synth tique EI (PGE1) qui est approuv e sous forme de comprim de 100 ou 200 g pour la pr vention de l'ulc re gastroduod nal. Il a t utilis sur tiquette pour la maturation cervicale pr -induction et peut tre administr par voie orale ou vaginale. Les comprim s sont stables temp rature ambiante. Bien que r pandue, l'utilisation du misoprostol sur l' tiquette a t controvers e (Wagner, 2005 ; Weeks, 2005). Plus pr cis ment, G. D. Searle & Company a inform les m decins que le misoprostol n'est pas approuv pour le d clenchement du travail ou l'avortement (Cullen, 2000). Pourtant, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) a r it r sa recommandation d'utilisation du m dicament en raison de son innocuit et de sa fiabilit prouv es. C'est actuellement la prostaglandine pr f r e pour la maturation cervicale l'h pital Parkland. Dans une revue portant sur 234 femmes ayant re u du misoprostol, aucun cas d'exacerbation de l'asthme n'a t associ son utilisation, et le risque a t calcul <2 % (Rooney Thompson, 2015). Administration vaginale. Par rapport la PGE2 intracervicale ou intravaginale, les comprim s de misoprostol administr s par voie vaginale ont une efficacit quivalente ou sup rieure pour la maturation cervicale ou le d clenchement du travail. Une m ta-analyse de 121 essais a galement confirm ces r sultats (Hofmeyr, 2010). Par rapport l'ocytocine ou la dinoprostone intravaginale ou intracervicale, le misoprostol vaginal a augment le taux d'accouchement vaginal dans les 24 heures. Dans cette revue, bien que le taux de tachysystole ut rine ait augment , cela n'a pas affect les taux d'accouchement par c sarienne. De plus, par rapport la dinoprostone, la misoprostolation a r duit la n cessit de l'induction de l'ocytocine, Induction et augmentation du travail 507 mais il augmentait la fr quence du liquide amni onique color au m conium. Des doses plus lev es de misoprostol sont associ es une diminution des besoins en ocytocine, mais une plus grande tachysystole ut rine, avec et sans changements de la fr quence cardiaque f tale. L'American Col lege of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande une dose vaginale de 25 g, soit un quart d'un comprim de 1 OO-g. Le m dicament est uniform ment r parti entre ces comprim s coup s en quartiers. Wing et ses coll gues (2013) ont d crit l'utilisation d'un insert vaginal en polym re contenant 200 g de PGE1 et ont compar son efficacit avec des inserts de dinoprostone de 10 mg, et les observations pr liminaires sont favorables. Administration orale. Les comprim s de PGE1 sont galement efficaces lorsqu'ils sont administr s par voie orale. Une m ta-analyse Cochrane de 76 essais a rapport que le misoprostol oral par rapport au placebo augmentait significativement le taux d'accouchement vaginal dans les 24 heures, tout en diminuant le besoin d'ocytocine et en diminuant le taux d'accouchement par c sarienne. Les comparaisons du misoprostol oral et de l'ocytocine et du misoprostol oral et de la dinoprostone ont galement r v l une r duction significative des taux d'accouchement par c sarien
Obstétrique de Williams	ne avec le misoprostol. Une sensibilit similaire a t observ e entre le misoprostol oral et l'administration vaginale, bien que l'administration orale ait t associ e des scores d'Apgar significativement plus lev s et une diminution des h morragies post-partum (Alirevic, 2014). Thorbionson et al. (2017) ont galement signal des taux plus faibles d'accouchement par c sarienne pour le misoprostol oral par rapport la dinoprostone vaginale. stimuler la production locale de monoxyde d'azote (NO) (Chanrachakul, 2000). Tout d'abord, le NO est probablement un m diateur de la maturation cervicale. De plus, les concentrations cervicales de m tabolites du NO sont augment es au d but des contractions ut rines. De plus, la production de NO cervical est tr s faible lors d'une grossesse post-terme (Vaisanen-T ommiska, 2003, 2004). Bullarbo et ses coll gues (2007) ont examin la justification et l'utilisation de deux donneurs de NO, le mononitrate d'isosorbide et le trinitrate de gyceyle. Le mononitrate d'isosorbide induit la cyclooxyg nase cervicale 2 (COX-2), et il initie galement un r arrangement de l'ultrastructure cervicale similaire celui observ avec la maturation cervicale spontan e (Ekerhovd, 2002, 2003). Malgr cela, les donneurs de NO sont moins efficaces cliniquement que les prostaglandines, soit la PGE2 ou le misoprostol, pour la maturation cervicale. Dans une grande m ta-analyse, le taux d'accouchement par c sarienne n'a pas diminu chez les donneuses de NO par rapport celles ayant re u un placebo, des prostaglandines intravaginales ou intracervicales, du misoprostol intravaginal ou un cath ter intracervical (Ghosh, 2016). Cependant, les donneurs NO ont t associ s beaucoup plus de maux de t te, de naus es et de vomissements. Il s'agit notamment de la mise en place transcervicale d'un cath ter de Foley, avec ou sans perfusion saline extraamnionique ; dilatateurs cervicaux hygroscopiques ; et le d capage des membranes. Dans leur m ta-analyse, Jozwiak et associ s (2012) ont rapport que les techniques m caniques r duisaient le risque de tachysystole ut rine par rapport aux prostaglandines, bien que les taux d'accouchement par c sarienne soient rest s inchang s. Des essais comparant des techniques m caniques avec de l'ocytocine ont r v l un taux plus faible d'accouchement par c sarienne avec des m thodes m caniques. Des essais comparant des techniques m caniques avec de la dinoprostone ont r v l un taux plus lev de multiparas non d livr s 24 heures avec les techniques m caniques. Dans une autre m ta-analyse comparant la mise en place d'un cath ter de Foley avec des inserts intravaginaux de dinoprostone, les taux d'accouchement par c sarienne taient similaires, mais la tachysystole ut rine tait moins fr quente avec l'utilisation d'un cath ter Qozwiak, 2013). G n ralement, ces techniques ne sont utilis es que lorsque le col de l'ut rus est d favorable, car le cath ter a tendance sortir lorsque le col de l'ut rus s'ouvre. Il convient aux femmes dont les membranes sont intactes ou rompues. Dans la plupart des cas, un cath ter de Foley est plac travers l'orifice cervical interne, et une tension vers le bas est cr e en collant le cath ter la cuisse (Mei-Dan, 2014). Une modification de cette inusion saline extraamnionique (EASI) ajoute une perfusion saline constante travers le cath ter dans l'espace entre l'orifice interne et les membranes placentaires (Fig. 26-2). Karjane et ses coll gues (2006) ont signal que la chorioamnionite tait significativement moins fr quente lorsque la perfusion tait faite par rapport l'absence de perfusion - 6 contre 16 pour cent. De m me, dans une m ta-analyse grande chelle, les cath ters transcervicaux n' taient pas associ s des taux plus lev s d'infection maternelle ou f tale (McMaster, 2015). Comme nous l'avons vu ci-dessus, les cath ters transcervicaux ne r duisent pas le taux d'accouchement par c sarienne par rapport aux prostaglandines. Les essais PROBAAT (-I, -P, -M et II), dans lesquels la maturation cervicale avec un cath ter de Foley a t compar e du gel de dinoprostone vaginal, des inserts vaginaux de dinoprostone et du misoprostol vaginal ou oral, ont rapport des r sultats similaires entre la technique m canique et les agents prostaglandines. De plus, moins de cas globaux de modifications cardiotographiques ont t observ s dans le groupe de techniques m caniques Qozwiak, 2011, 2013, 2014 ; Ten Eikelder, 2016). FIGURE 26-2 Perfusion saline extraamnionique (EASI) travers un cath ter de Foley 26F plac travers le col de l'ut rus. Le ballon de 30 ml est gonfl avec une solution saline et bien ajust contre l'orifice interne, et le cath ter est coll la cuisse. Une solution saline normale temp rature ambiante est perfus e travers l'orifice du cath ter du Foley 30 ou 40 mUhour par une pompe perfusion intraveineuse. Des r sultats similaires sur le taux d'accouchement par c sarienne ont t trouv s dans d'autres
Obstétrique de Williams	tudes comparatives. Schoen et ses coll gues (2017) ont observ que l'association concomitante d'ocytocine et d'un cath ter de Foley transcervical raccourcissait le d lai m dian d'administration par rapport un cath ter de Foley suivi d'ocytocine. Cependant, les taux d'accouchement par c sarienne sont rest s inchang s. Connolly et ses associ s (2016) ont rapport des r sultats similaires chez les femmes dont les membranes intactes subissaient un d clenchement du travail. Amorosa et ses coll gues (2017) n'ont trouv aucun avantage pour le cath ter transcervical coupl l'ocytocine par rapport l'ocytocine seule pour les femmes dont les membranes sont rompues. D'autres tudes sur le misoprostol concomitant ont rapport une r duction du d lai d'accouchement sans affecter les taux de livraison par c sarienne (Carbone, 2013 ; Levine, 2016). Enfin, l'ajout simultan de tension ne semble pas am liorer l'efficacit du cath ter. Fruhman et ses coll gues (2017) ont randomis 140 femmes pour recevoir un cath ter de Foley transcervical avec et sans tension, et ont signal des taux d'accouchement vaginal similaires dans les 24 heures ou dans l'ensemble. La dilatation cervicale peut tre r alis e l'aide de dilatateurs cervicaux osmotiques hygroscopiques, comme d crit pour l'interruption pr coce de la grossesse (Chap. 18, p. 358). Les craintes intuitives d'infection ascendante n'ont pas t v rifi es, et leur utilisation semble tre sans danger. La mise en place n cessite g n ralement un sp culum et le positionnement de la femme sur une table d'examen. Plusieurs tudes r alis es dans les ann es 1990 ont compar des dilatateurs cervicaux hygroscopiques et des prostaglandines et ont trouv peu d'avantages cette technique m canique. Des tudes plus r centes ont confirm ces conclusions (Maier, 2017). Le d clenchement du travail a t principalement efficace avec l'utilisation de l'amniotomie, des prostaglandines et de l'ocytocine, seules ou en combinaison. tant donn que la maturation cervicale pr -induction se produit souvent pendant le travail, les tudes visant d terminer l'efficacit de l'induction de certains de ces agents ont produit des r sultats parfois d routants. L'utilisation des prostaglandines pour l'augmentation du travail a g n ralement t consid r e comme exp rimentale en raison de leurs taux lev s de tachysystole ut rine. Prostaglandine E, Le misoprostol vaginal et oral est utilis pour la maturation cervicale ou le d clenchement du travail. Pour le d clenchement du travail chez les femmes terme ou court terme avec des membranes rompues pr matur ment ou un col de l'ut rus favorable, 100 I1g de misoprostol oral ou 25 1g de misoprostol vaginal ont une sensibilit similaire celle de l'ocytocine intraveineuse. D'apr s ces tudes, des preuves soutiennent que le misoprostol oral pourrait tre sup rieur (Alirevic, 2014 ; Hofmeyr, 2010 ; Lo, 2003). Le misoprostol peut tre associ un taux plus lev de tachysystole ut rine, en particulier des doses plus lev es. De plus, l'induction par PGEI peut s'av rer inefficace et n cessiter une induction ou une augmentation ult rieure avec de l'oxtocine. hus, bien qu'il existe des compromis concernant les risques, les co ts et la facilit L'administration de chaque m dicament, soit convient au d clenchement du travail. l'h pital Parkland, nous administrons une dose orale initiale de 100 1 g, qui peut tre r p t e apr s 6 heures en cas de travail insuffisant. Six heures apr s la deuxi me dose ou chez les personnes atteintes de tachysystole, une perfusion d'ocytocine est commenc e, si n cessaire, pour un travail hypotonique. Dobert et ses coll gues (2017) ont d crit l'utilisation pr liminaire d'un insert vaginal au misoprostol. Pour l' valuation du travail, les r sultats d'un essai contr l randomis ont montr que le misoprostol oral, 75 ILg administr 4 heures d'intervalle pour un maximum de deux doses, tait s r et efficace (Bleich, 2011). La dose de 75 Lg tait bas e sur une tude ant rieure sur l'indation de la dose (Villano, 2011). Bien qu'il y ait eu plus de tachylectomie ut rine chez les femmes dont le travail tait augment par le misoprostol, la fr quence de l' tat f tal non rassurant ou de l'accouchement par c sarienne ne diff rait pas entre l'ocytocine et le misoprostol. Dans de nombreux cas, la maturation cervicale avant l'induction et le d clenchement du travail ne sont qu'un continuum. HUS, la maturation peut galement stimuler le travail. Sinon, l'induction ou l'augmentation peut tre poursuivie avec des solutions d'ocytocine administr es par la pompe perfusion. Son utilisation en augmentation est un l ment cl de la gestion active du travail, d crite au chapitre 22 (p. 438). En ce qui concerne l'utilisation de l'ocytocine, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) recommande la surveillance de la fr quence cardiaque f tale et de la contraction ut rine. Les contractions peuvent tre surveill es soit pa
Obstétrique de Williams	r palpation, soit par des moyens lectroniques. L'objectif de l'induction ou de l'augmentation est d'emp cher l'activit ut rine de produire un changement cervical et une descente f tale, tout en vitant le d veloppement d'un tat f tal non rassurant. En g n ral, l'ocytocine est interrompue si le nombre de contractions persiste avec une fr quence sup rieure cinq au cours d'une p riode de 10 minutes ou sup rieure sept au cours d'une p riode de 15 minutes ou si le rythme cardiaque f tal persistant et non rassurant est pr sent. L'arr t de l'ocytocine r duit presque toujours rapidement la fr quence de contraction. Lorsque l'ocytocine est arr t e, sa concentration plasmatique diminue rapidement car la demi-vie est d'environ 3 5 minutes. Seitchik et al. (1984) ont constat que l'ut rus se contracte dans les 3 5 minutes suivant le d but d'une perfusion d'ocytocine et qu'un tat d' quilibre plasmatique est atteint en 40 minutes. La r ponse est tr s variable et d pend de l'activit ut rine pr existante, de l' tat du col de l'ut rus, de la dur e de la grossesse et des diff rences biologiques individuelles. Caldeyro-Barcia et Poseiro (1960) ont rapport que la r ponse ut rine l'ocytocine augmente de 20 30 semaines de gestation et augmente rapidement terme (Chap. 24, p. 479). Dosage de l'ocytocine. Une ampoule de 1 mL contenant 10 unit s d'ocytocine est g n ralement dilu e dans 1000 mL d'une solution cristallo de et administr e par une pompe perfusion. Une perfusion typique se compose de 10 ou 20 unit s, soit 10 000 ou 20 000 mU ou un ou deux flacons de 1 mL, respectivement, m lang s 1000 mL de solution de Ringer lactate. Ce m lange permet d'obtenir une concentration d'ocytocine de 10 ou 20 mU/mL, respectivement. Pour viter l'administration d'un bolus, la perfusion doit tre ins r e dans la ligne intraveineuse principale pr s du site de ponction veineuse. L'ocytocine est g n ralement tr s efficace lorsqu'elle est utilis e pour stimuler le travail. Dans une grande m ta-analyse Cochrane, l'ocytocine a t compar e la prise en charge non interventionniste, et moins de femmes (8 % contre 54 %) n'ont pas accouch par voie vaginale dans les 24 heures Induction et augmentation du travail 509TABLEAU 26-3. Divers r gimes d'ocytocine faible et forte dose utilis s pour le d clenchement du travail Faible dose 0,5-1,5 15-40 2 15 4,8,12,s16,20,25,30 4,5 15-30 4,5 La tachysystole aut rine est plus fr quente avec des intervalles plus courts. bAvec la tachysystole ut rine et apr s l'arr t de la perfusion d'ocytocine, elle est recommenc e la moiti de la dose pr c dente, puis augment e des doses incr mentielles de 3 mU/min. Donn es de Merrill, 1999 ; Satin, 1992, 1994 ; Xenakis, 1995.avec de l'ocytocine (Alfirevic, 2009). Cette analyse a port sur diff rents sch mas posologiques d'ocytocine. R gimes d'ocytocine. Plusieurs r gimes fond s sur des preuves pour la stimulation du travail sont maintenant recommand s par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016). Ces derni res et d'autres sont indiqu s dans le tableau 26-3. Initialement, seules des variantes des protocoles faible dose taient utilis es aux tats-Unis. Par la suite, O'Driscoll et ses coll gues (1984) ont d crit leur protocole de Dublin pour la gestion active du travail, qui pr conisait l'utilisation de l'ocytocine une dose initiale de 6 mU/min et progressait par tranches de 6 mU/min. Des essais comparatifs ult rieurs men s au cours des ann es 1990 ont port sur les r gimes forte dose (4 6 mU/min) par rapport aux sch mas conventionnels faible dose (0,5 1,5 mU/min), la fois pour le d clenchement du travail et pour l'augmentation. De l'h pital Parkland, Satin et associ s (1992) ont valu un r gime d'ocytocine l'aide d'une dose initiale et progressive de 6 mU/min par rapport un r gime utilisant 1 mU/min. Des augmentations intervalles de 20 minutes ont t fournies au besoin. Parmi les 1112 femmes subissant une induction cutan e, le sch ma 6 mU/min a entra n un d lai moyen d'admission l'accouchement plus court, moins d' checs d'induction et aucun cas de septic mie n onatale. Parmi les 1676 femmes qui ont eu une augmentation du travail, celles qui ont re u le r gime de 6 mU/min avaient une dur e de vie plus courte, moins d'accouchements par forceps, moins d'accouchements par c sarienne pour dystocie et des taux plus faibles de chorioamnionite intrapartum ou de septic mie n onatale. Avec ce protocole, la tachysystole ut rine a t prise en charge par l'arr t de l'ocytocine suivi d'une reprise lorsque cela est indiqu et la moiti de la dose d'arr t. par la suite, la dose a t augment e 3 mU/min le cas ch ant, au lieu de l'augmentation habituelle de 6 mU/min utilis e pour les femmes sans tachysystole. Aucun effet n faste n'a t observ . Xenakis et ses coll gues (1995) ont signal des bienfaits en utilisant un r gime d'ocytocine progressive commen ant 4 m U/min. Dans une autre tude, 816 femmes o
Obstétrique de Williams	nt t assign es au hasard pour le d clenchement du travail et 816 pour l'augmentation par l'ocytocine gihen suppl mentaire 1,5 ou 4,5 mU/min (Merrill, 1999). Les femmes randomis es la dose de 4,5 mU/min avaient des dur es moyennes significativement plus courtes de l'induction la deuxi me tape du travail et des temps de l'induction l'accouchement. Les nullipares randomis s la dose de 4,5 mU/min avaient un taux d'accouchement par c sarienne significativement plus faible pour la dystocie par rapport ceux ayant re u une dose de 1,5 mU/min de 6 contre 12%. Ainsi, les avantages favorisent les sch mas posologiques dose plus lev e de 4,5 6 mU/min par rapport des doses plus faibles de 0,5 1,5 mU/min. En 1990, l'H pital Parkland, l'utilisation syst matique de l'ocytocine 6 mU/min a t incorpor e et se poursuit jusqu' aujourd'hui. Dans d'autres unit s de travail, un r gime initial de 2 mU/min et un r gime d'ocytocine progressif sont pr f r s et administr s. Avec l'un ou l'autre r gime, des dosages sont utilis s pour l'induction ou l'augmentation du travail. Bien qu'une m ta-analyse Cochrane d'essais randomis s et quasi-randomis s comparant des sch mas forte dose et faible dose pour le d clenchement du travail terme n'ait rapport aucun b n fice d'une dose plus lev e, la m ta-analyse comprenait des tudes jug es pr sentant un biais potentiel lev . Les auteurs ont conclu que les r sultats pourraient tre fauss s par ces tudes de mauvaise qualit (Budden, 2014). Intervalle entre les dosages incr mentiels. Les intervalles entre l'augmentation des doses d'ocytocine varient de 15 40 minutes (voir le tableau 26-3). Satin et ses associ s (1994) ont abord cet aspect avec un r gime de 6 mU/min offrant des augmentations des intervalles de 20 ou 40 minutes. Les femmes assign es au r gime d'intervalle de 20 minutes pour l'augmentation du travail avaient un taux d'accouchement par c sarienne significativement r duit pour la dystocie par rapport celui pour le r gime d'intervalle de 40 minutes-8 contre 12%. Comme on pouvait s'y attendre, la tachysystole ut rine tait significativement plus fr quente avec le r gime d'escalade de 20 minutes. D'autres chercheurs ont signal des augmentations progressives encore plus fr quentes. Friedletto (1995) et Xenakis (1995) et leurs coll gues ont administr de l'ocytocine 4 mU/min, avec des augmentations au besoin toutes les 15 minutes. Merrill et Zlatnik (1999) ont commenc avec des doses de 4,5 mU/min et les ont augment es toutes les 30 minutes. L6pez-Zeno et ses associ s (1992) ont utilis des doses de 6 mU/min et des intervalles de 15 minutes. Ainsi, il existe plusieurs protocoles d'ocytocine acceptables qui semblent au moins dissemblables. Mais une comparaison des protocoles de deux institutions indique que ce n'est pas le cas : 1. Le protocole de l'H pital Parkland utilise une dose initiale d'ocytocine 6 mU/min, qui est augment e de 6 mU/min toutes les 40 minutes, et utilise un dosage flexible bas sur la tachysystole ut rine. 2. Le protocole de l'h pital de l'Universit de l'Alabama Birmingham commence l'ocytocine 2 mU/min et l'augmente au besoin toutes les 15 minutes 4, 8, 12, 16, i20, 25 et 30 mU/min. Bien que les r gimes semblent disparates au premier abord, s'il n'y a pas d'activit ut rine, l'un ou l'autre r gime d livre 12 mU/min 45 minutes apr s le d but de la perfusion. Dosage maximal d'OxytOcin. La dose efficace maximale d'ocytocine pour obtenir des contractions ad quates chez toutes les femmes est diff rente. Wen et ses coll gues (2001) ont tudi 1151 nullipares cons cutifs et ont constat que la probabilit de progression vers l'accouchement vaginal diminuait une dose d'ocytocine de 36 mU/min et au-del . Pourtant, une dose de 72 mU/min, la moiti des nullipares ont t administr s par voie vaginale. Ainsi, si les contractions ne sont pas suffisantes - moins de 200 unit s Montevideo - et si l' tat f tal est rassurant et que le travail est arr t , une dose de perfusion d'ocytocine sup rieure 48 mU/min ne pr sente aucun risque apparent. moins que l'ut rus ne soit cicatris , la rupture ut rine associ e la perfusion d'ocytocine est rare, m me chez les femmes pares. Flannelly et al. (1993) n'ont signal aucun cas de rupture ut rine, avec ou sans ocytocine, chez 27 829 nullipares. Il y a eu huit cas de rupture ut rine manifeste pendant le travail chez 48 718 femmes pares. Un seul d'entre eux tait associ l'utilisation de l'ocytocine. Une tude r trospective bas e sur la population men e au Danemark a rapport un taux de rupture de 3,3 pour 100 000 femmes sans c sarienne pr alable, le risque le plus lev tant parmi les multipares (This ted, 2015). D'apr s notre exp rience de l'h pital Parkland, l'induction et l'augmentation de l'ocytocine sont associ es la rupture ut rine (Happe, 2017). Au cours d'une p riode de 8 ans au cours de laquelle il y a eu environ 95 000 naissances, 15 femmes ont subi une rupture u
Obstétrique de Williams	t rine primaire, et 14 de ces cas taient associ s l'utilisation d'ocytocine. Chez la moiti de ces femmes, des prostaglandines ont galement t administr es avant l'augmentation par l'ocytocine. L'ocytocine a une homologie d'acides amin s similaire celle de l'arginine vasopressine et a une action antidiur tique significative. Lorsqu'il est perfus des doses de 20 mU/min ou plus, la clairance de l'eau libre r nale diminue de fa on marqu e. Si des ludes aqueux sont perfus s en quantit s appr ciables avec de l'ocytocine, l'intoxication par l'eau peut entra ner des convulsions, le coma et m me la mort. En g n ral, si l'ocytocine doit tre administr e fortes doses pendant une p riode de temps consid rable, sa concentration doit tre augment e plut t que d'augmenter le d bit d'une solution plus dilu e. Il faut galement envisager l'utilisation de cristallo des, soit une solution saline normale, soit une solution de Ringer lact e. Les forces de contraction chez les femmes en travail spontan varient de 90 390 unit s de Montevideo (Chap. 24, p. 479). Caldeyro-Barcia (1950) et Seitchik (1984) et leurs coll gues ont constat que le sch ma moyen ou m dian de contraction ut rine spontan e entre 140 et 150 unit s de Montevideo entra nait une progression vers l'accouchement vaginal. Dans la prise en charge de l'arr t en phase active, et en l'absence de contre-indication l'ocytocine intraveineuse, les d cisions doivent tre prises en connaissant la plage sup rieure s re de l'activit ut rine. Hauth et ses coll gues (1986) ont d crit un protocole efficace et s r pour l'augmentation de l'ocytocine en cas d'arr t en phase active. Gr ce lui, plus de 90 % des femmes ont atteint une moyenne d'au moins 200 225 unit s Montevideo. Ils ont rapport plus tard que presque toutes les femmes chez qui l'arr t en phase active persistait malgr l'ocytocine g n raient plus de 200 unit s Montevideo (Hauth, 1991). Il est important de noter que, malgr l'absence de progression du travail, aucun effet maternel ou p rinatal ind sirable n'a t not chez les personnes n cessitant finalement un accouchement par c sarienne. Il n'existe aucune donn e concernant l'innocuit et l'efficacit des contractions chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne, avec des jumeaux ou avec un ut rus trop distendu. L'arr t de la premi re tape du travail est d fini comme une phase latente termin e et des contractions d passant 200 unit s NIontevideo pendant plus de 2 heures sans changement cervical. Certains ont tent de d finir un dur e pr cise de l'arr t en phase active (Spong, 2012). Arulkumaran et ses coll gues (1987) ont prolong la limite de 2 heures 4 heures et ont signal un taux d'accouchement par c sarienne de 1,3 % chez les femmes qui continuaient avoir des contractions ad quates et une dilatation progressive du col de l'ut rus d'au moins 1 cm/h. Dans les 4 heures suivantes du travail, la moiti a n cessit un accouchement par c sarienne. Rouse et ses coll gues (1999) ont pris en charge de mani re prospective 542 femmes terme avec un arr t en phase active et sans autres complications. Leur protocole consistait atteindre un sch ma soutenu d'au moins 200 unit s Montevideo pendant un minimum de 4 heures. Ce d lai a t prolong 6 heures si l'activit de 200 unit s Montevideo ou plus ne pouvait pas tre maintenue. Pr s de 92 % de ces femmes ont accouch par voie vaginale. Comme nous l'avons vu au chapitre 23 (p. 443), ces tudes et d'autres appuient la pratique consistant autoriser un arr t en phase active de 4 heures (Rouse, 2001). Zhang et ses coll gues (2002) ont analys la dur e du travail de 4 cm la dilatation compl te chez 1329 nulliparas terme. Ils ont constat qu'avant qu'une dilatation de 7 cm ne soit atteinte, l'absence de progr s pendant plus de 2 heures n' tait pas rare chez celles qui accouchaient par voie vaginale. Alexander et ses associ s (2002) ont rapport que l'analg sie p ridurale prolongeait le travail actif de 1 heure par rapport la dur e de la phase active d crite par Friedman (1955). La prise en compte de ces changements dans la gestion du travail, en particulier chez les nullipares, peut r duire en toute s curit le taux d'accouchement par c sarienne. Au fur et mesure que les donn es s'accumulaient, les enqu teurs ont de plus en plus remis en question les seuils de troubles d'arrestation par le travail tablis par Friedman et d'autres dans les ann es 1960. En particulier, les chercheurs du Consortium on Sai Labor ont rapport que la moiti des cas de dystocie apr s le d clenchement du travail se produisaient avant 6 cm de dilatation cervicale (Boyle, 2013 ; Zhang, 2010c). M me pour les femmes en travail spontan , ces chercheurs ont constat que le travail en phase active tait plus susceptible de se produire 6 cm, et apr s une progression lente entre 4 et 6 cm (Zhang, 2010a). De plus, ils ont rapport qu'un seuil de 2 heures pour diagnostiquer les troubles d'arr t peut tre tro
Obstétrique de Williams	p court lorsque la dilatation cervicale est de <6 em (Zhang, 201Ob). Ceci est discut en d tail au chapitre 23 (p. 444). Il est toutefois important de noter que ces tudes des donn es du Collaborative Perinatal Project ne comprenaient que la gestation terme unique avec d but spontan du travail, l'accouchement vaginal et un r sultat p rinatal normal. En excluant les r sultats anormaux, les accouchements par c sarienne et les personnes dilat es de plus de 6 cm l'arriv e, les tudes ci-dessus ont cherch red finir la courbe du travail On a reproch l'induction et l'augmentation du travail 511 d'introduire des biais qui limitent l'utilisation g n rale de ces r sultats (Cohen, 20 15a, b). Une amniotomie lective dans le but d'acc l rer le travail est souvent pratiqu e. Comme le montre le tableau 26-4, l'amniotomie une dilatation d'environ 5 cm a acc l r le travail spontan de 1 1 2 heures. Il est important de noter que ni le besoin de stimulation l'ocytocine ni le taux global d'accouchement par c sarienne n'ont t augment s. Bien que l'incidence de la compression l g re et mod r e du cordon ait augment apr s l'amniotomie, les taux d'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale n' taient pas plus lev s. Plus important encore, il n'y a pas eu d'effets p rinataux d favorables. Pour le d clenchement du travail, une rupture artificielle des membranes, parfois appel e induction chirurgicale, peut tre utilis e et implique toujours un engagement envers l'accouchement. Le principal inconv nient de l'amniotomie utilis e seule pour le d clenchement du travail est l'intervalle impr visible et parfois long jusqu'au d but du travail. Cela dit, dans un essai randomis , Bakos et Backstrom (1987) ont constat que l'amniotomie seule ou combin e avec de l'ocytocine tait sup rieure l'ocytocine seule. Mercer et ses coll gues (1995) ont r parti au hasard 209 femmes subissant une induction de l'ocytocine une amniotomie pr coce 1 2 cm ou une amniotomie tardive 5 cm. L'amniotomie pr coce a t associ e une r duction de 4 heures de la dur e du travail. Avec l'amniotomie pr coce, cependant, l'incidence de la chorioamnionite tait lev e. Pour l'augmentation du travail, l'amniotomie est couramment pratiqu e lorsque le travail est anormalement lent. Rouse et ses associ s (1994) ont constat que l'amniotomie avec augmentation de l'ocytocine pour l'arr t du travail en phase active a raccourci le d lai d'accouchement de 44 minutes par rapport celui de l'ocytocine seule. Bien que l'amniotomie n'ait pas modifi la voie d'accouchement, un inconv nient tait qu'elle augmentait consid rablement l'incidence de la chorioamnionite. Quelle que soit l'indication, l'amniotomie est associ e un risque de prolapsus du cordon. Pour minimiser ce risque, le d sengagement de la t te f tale lors de l'amniotomie est vit . Pour atteindre cet objectif, la pression fundique ou sus-pubienne ou les deux peuvent tre utiles. Certains cliniciens pr f rent rompre les membranes lors d'une contraction. Si le vertex n'est pas bien appliqu sur le segment ut rin inf rieur, aAucun effet sur le taux global ; L'accouchement par c sarienne pour d tresse f tale a consid rablement augment . Augmentation l g re et mod r e des sch mas de compression du cordon ombilical. NA = non valu . Une sortie progressive du liquide amnionique peut parfois tre r alis e par plusieurs ponctions membranaires avec une aiguille de calibre 26 maintenue l'aide d'une pince anneau et avec visualisation directe l'aide d'un sp culum vaginal. Dans beaucoup d'entre eux, cependant, les membranes se d chirent et la lumi re se perd rapidement. En raison du risque de prolapsus du cordon ombilical ou rarement de d collement, la fr quence cardiaque f tale est valu e avant et imm diatement apr s l'amniotomie. Le d clenchement du travail par d capage membranaire est une pratique fr quente. Plusieurs tudes ont sugg r que le stripping des membranes est sans danger et r duit l'incidence des grossesses post-terme sans augmenter constamment l'incidence des membranes rompues, des infections ou des saignements. Les auteurs d'une grande m ta-analyse ont constat que le stripping membranaire r duisait le nombre de femmes non accouch es apr s 41 semaines sans augmenter le risque d'infection. Ils ont conclu que huit femmes devraient subir un stripping de la membrane pour viter un d clenchement du travail. Les inconv nients sont l'inconfort et les saignements associ s (Boulvain, 2005). Alexander ]M, Sharma SK, McIntire 0, et al : L'analg sie p ridurale allonge la phase active de Friedman du travail. Obstet Gynecol 100(1) :46,o2002 Alirevic Z, Maifel N, Weeks A : Misoprostol oral pour le d clenchement du travail. Base de donn es Cochrane Syst Rev 6 :CD001338 2014 Alirevic Z, Kelly A], Dowswell T : Ocytocine intraveineuse seule pour la maturation cervicale et le d clenchement du travail. Syst me de base de donn es Cochrane Rev 4 :CD003246, 2009 Acad mie a
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Obstétrique de Williams	ition est directement occiput ant rieure (OA) ou est l g rement tourn e oblique. Mais, chez peut- tre 5 %, le positionnement de l'occiput post rieur (OP) persiste. chaque contraction, l'ouverture vulvo-vaginale est dilat e par la t te f tale pour former progressivement une ouverture ovo de et l'int rieur, presque circulaire (Fig. 27-1). L'encerclement du plus grand diam tre de la t te par l'anneau vulvaire est appel couronnement. Le p rin e s'amincit et peut se lac rer spontan ment. L'anus devient tr s tir et la paroi ant rieure du rectum peut facilement tre vue travers elle. L' pisiotomie de routine n'est plus recommand e et l'utilisation s lective vise largir l'ouverture vaginale pour indications sp cifiques (p. 529). Pour limiter les lac rations vaginales spontan es, certains effectuent un massage pr natal du corps p rin al pour augmenter la distensibilit p rin ale ou un massage p rin al intrapartum pour largir l'intro t pour le passage de la t te. Lors d'un massage avec un lubrifiant, le p rin e est saisi sur la ligne m diane par les deux mains l'aide du pouce et des ing rences oppos es. Des tirements vers l'ext rieur et les c t s pour amincir le p rin e sont effectu s plusieurs reprises. Mais dans les tudes randomis es, cette technique n'a pas emp ch de mani re significative la lac ration p rin ale (Beckmann, 2013 ; Mei-dan, 2008 ; Stamp, 2001). L'utilisation antepartum du ballonnet de pompe intravaginale Epi-No a un objectif similaire, mais elle ne permet pas non plus de pr venir les traumatismes p rin aux ou les l sions du releveur (Brito, 2015 ; Kamisan Atan, 2016). Lorsque la t te distend suffisamment la vulve et le p rin e pour ouvrir l'intro t vaginal un diam tre de 5 cm ou plus, une main gant e peut tre utilis e pour soutenir le p rin e (Fig. 27-2). L'autre main est utilis e pour guider et contr ler la t te f tale afin de d livrer le plus petit diam tre de t te travers l'intro t et pour FIGURE 27-2 Accouchement de la t te. La bouche appara t au-dessus du p rin e. vitez les livraisons expulsives. Une livraison lente de la t te peut r duire les lac rations (Laine, 2008). Dans l'ensemble, l'attelle du p rin e r duit les taux de l sions du sphincter anal par rapport une approche de l'accouchement mains de (Bulchandani, 2015 ; McCandlish, 1998). Alternativement, si les efforts expulsifs sont insuffisants ou si une livraison rapide est n cessaire, la man uvre de Ritgen modifi e peut tre utilis e ou une pisiotomie coup e. Avec la man uvre modifi e, des lingerons gant s sous une serviette drap e exercent une pression vers l'avant sur le menton f tal travers le p rin e juste devant le coccyx. En m me temps, l'autre main appuie contre l'occiput (Fig. 27-3). D crite l'origine en 1855, la man uvre permet un accouchement contr l de la t te du f tus (Cunningham, 2008). Il favorise galement l'extension du cou afin que la t te passe par l'intro t et sur le p rin e avec ses plus petits diam tres. En comparant la man uvre de Ritgen avec un simple soutien p rin al chez 1623 femmes, Jonsson et ses coll gues (2008) ont constat une incidence similaire de d chirures au troisi me et au quatri me degr , d finies plus loin (p. 528). FIGURE 27-1 Le p rin e est soutenu par la couronne de la t te. FIGURE 27-3 Man uvre de Ritgen modifi e. Une pression mod r e vers le haut est appliqu e sur le menton du f tus par la main post rieure recouverte d'une serviette st rile. L'autre main applique une pression occipitale. Remise des paules Apr s l'accouchement de la t te f tale, un inger est pass sur le cou du f tus pour d terminer s'il est entour d'une ou de plusieurs boucles de cordon ombilical. L'incidence du cordon nucal augmente avec l' ge gestationnel et se retrouve dans pr s de 25 % des accouchements terme (Larson, 1997 ; Ogueh, 2006). Si une bobine de cordon ombilical est palp e, elle est gliss e sur la t te si elle est suffisamment l che. Si elle est appliqu e trop serr e, la boucle est coup e entre deux pinces. Les cordons nucaux serr s compliquent environ 6 % de tous les accouchements, mais ne sont pas associ s un pronostic n onatal plus grave que ceux sans boucle de cordon (Henry, 2013). Apr s son accouchement, la t te f tale tombe vers l'arri re, amenant le visage presque en contact avec l'anus maternel. L'occiput se tourne rapidement vers l'une des cuisses maternelles, et la t te prend une position transversale. Cette rotation externe indique que le diam tre bisacromial, qui est la distance entre les paules, a pivot dans le diam tre ant ropost rieur du bassin. Le plus souvent, les paules apparaissent au niveau de la vulve juste apr s la rotation externe et naissent spontan ment. En cas de retard, l'extraction facilite la livraison contr l e. Les c t s de la t te sont saisis deux mains, et une traction g n rale vers le bas est appliqu e jusqu' ce que l' paule ant rieure apparaisse sous l'arc pubien (Fig. 27-4). Ensuite, par un mouvement vers le haut,
Obstétrique de Williams	l' paule post rieure est d livr e. Pendant l'accouchement, une force brusque ou puissante est vit e pour viter les l sions du plexus brachial f tal. Le reste du corps suit presque toujours les paules sans difficult . Cependant, avec un retard prolong , sa naissance peut tre acc l r e par une traction mod r e vers l'ext rieur sur la t te et une pression mod r e sur le fond de l'ut rus. Il est vit d'accrocher les doigts dans les aisselles. Cela peut blesser les nerfs des membres sup rieurs et produire une paralysie transitoire ou ventuellement permanente. Imm diatement apr s l'accouchement du nouveau-n , un jaillissement de luid amnionique souvent teint de sang mais pas grossi rement sanglant s'ensuit g n ralement. Auparavant, l'aspiration imm diate du bulbe nasopharyng du nouveau-n tait courante pour liminer les s cr tions. Il a toutefois t constat que l'aspiration du nasopharynx peut entra ner une bradycardie n onatale (Gungor, 2006). Les recommandations actuelles de l'American Heart Association en mati re de r animation n onatale vitent la plupart des aspirations imm diatement apr s la naissance, m me en pr sence de m conium (Chap. 33, p. 620). Et avec le luide color au m conium, l'intubation de routine pour l'aspiration trach ale n'est pas recommand e pour les nouveau-n s vigoureux ou pour les nouveau-n s non vigoureux. L'aspiration est r serv e aux nouveau-n s qui pr sentent une obstruction vidente la respiration spontan e ou qui n cessitent une ventilation pression positive (Wyckof, 2015). Pour l'aspiration, les options sont l'aspiration l'aide d'une seringue bulbe ou d'un cath ter d'aspiration et peuvent inclure l'intubation et l'aspiration si les voies respiratoires sont obstru es. FIGURE 27-4 Sortie des paules. A. Traction douce vers le bas pour effectuer la descente de l' paule ant rieure. B. L'accouchement de l' paule ant rieure est termin . Traction douce vers le haut pour livrer l' paule post rieure. Le cordon ombilical est coup entre deux pinces plac es 6 8 cm de l'abdomen f tal, puis une pince de cordon ombilical est appliqu e 2 3 cm de son insertion dans l'abdomen f tal. Pour les nouveau-n s terme, le moment du clampage du cordon ombilical reste discutable. Le clampage retard du cordon ombilical transf re un plus grand volume de sang au nouveau-n . Un d lai pouvant aller jusqu' 60 secondes peut augmenter les r serves totales de fer du corps, augmenter le volume sanguin et diminuer l'incidence de l'an mie chez le nouveau-n (Andersson, 2011 ; Yao, 1974). sa pratique peut tre particuli rement pr cieuse dans les populations o la carence en fer est r pandue (Kc, 2017 ; Organisation mondiale de la Sant , 2014). l'inverse, une concentration plus lev e d'h moglobine augmente les risques d'hyperbilirubin mie et d'hospitalisation prolong e pour phototh rapie n onatale (McDonald, 2013). Le clampage tardif du cordon peut galement entraver la r animation n onatale opportune et n cessaire. Cela dit, les premi res tudes pilotes valuent l'int r t de r animer les nouveau-n s au chevet du patient pour permettre un clampage retard (Katheria, 2017 ; Hiver 2017). Heureusement, en g n ral, le clampage retard du cordon ombilical par rapport au clampage pr coce n'aggrave pas les scores d'Apgar, le pH du cordon ombilical ou la d tresse respiratoire caus e par la polyglobulie. En ce qui concerne les r sultats maternels, les taux d'h morragie post-partum sont similaires entre les groupes de clampage pr coce et retard (Andersson, 2013). Moins de donn es sont disponibles concernant la traite du cordon, dans laquelle l'op ra tor pousse le sang travers le cordon vers le nouveau-n . son clampage est cliniquement indiqu (Upadhyay, 2013). Pour le nouveau-n pr matur , le clampage retard du cordon pr sente plusieurs avantages. Ces facteurs comprennent un volume plus lev de globules rouges, une diminution du besoin de transfusion sanguine et des taux plus faibles d'h morragie intraventrici re et d'ent rocolite n crosante (Backes, 2014 ; Rabe, 2012). Pour les nouveau-n s qui n cessitent une r animation acc l r e, la traite du cordon ombilical peut avoir l'avantage de transf rer rapidement le volume (Al-Wassia, 2015 ; Katheria, 2015 ; Patel, 2014). Pourtant, en raison des changements rapides du volume sanguin, l'American Heart Association recommande actuellement de ne pas utiliser syst matiquement la traite du cordon ombilical pour les nouveau-n s n s <29 semaines de gestation (Wyckof, 2015). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) note des preuves suicidaires l'appui d'un retard de l'ombili 30 60 secondes apr s la naissance. Cet avis est galement approuv par l'American Academy of Pediatrics (2017 a). L'Am ricain Les lignes directrices de l'Association du c ur indiquent que la pratique peut avoir une r animation la naissance (Wyckof, 2015). En l'absence d'anomalie de l'architecture pelvienne ou d'asynclitisme, la position transve
Obstétrique de Williams	rse de l'occiput (OT) est g n ralement transitoire. Ainsi, moins que les contractions ne soient hypotoniques, la t te tourne g n ralement spontan ment vers une position OA. Si la rotation cesse en raison de faibles forces expulsives, la vie vaginale peut g n ralement tre accomplie facilement de plusieurs fa ons. La rotation manuelle la plus simple de l'occiput est soit vers l'avant de l'arthrose, soit moins fr quemment, vers l'arri re de l'occiput post rieur. Si l'un ou l'autre r ussit, Le Ray et ses coll gues (2007) ont signal un taux d'accouchement par c sarienne de 4 %, contre un taux de 60 % chez les femmes chez qui la rotation manuelle n'a pas r ussi. Certains recommandent une rotation avec une pince Kielland pour la position persistante de l'OT, comme indiqu au chapitre 29 (p. 561). Ces pinces sont utilis es pour faire pivoter l'occiput vers la position ant rieure, et l'accouchement est effectu avec la m me pince ou par substitution avec des pinces Simpson, Tucker-McLane ou des pinces similaires. Dans certains cas, la forme pelvienne conduit une position persistante de l'ergoth rapie qui n'est pas facilement surmont e. Par exemple, le bassin d'un platypello de est latteux ant ropost rieurement et le bassin d'un andro de est en forme de c ur. Avec ceux-ci, l'espace peut tre insuffisant pour la rotation occipitale vers une position ant rieure ou post rieure (Fig. 2-17, p. 31). En raison de ces pr occupations, une force excessive est vit e si l'on tente d'accoucher par forceps. Environ 2 10 % des f tus c phaliques terme mettent bas en position occiput post rieure (OP) (Cheng, 2010). De nombreux f tus d livrant une OP sont OA au d but du travail et provoquent une malrotation pendant le travail. Les risques pr disposants comprennent l'analg sie p ridurale, la nulliparit , un poids f tal plus lev et un accouchement ant rieur avec positionnement OP (Cheng, 2006a ; Gardberg, 2004 ; Lieberman, 2005). En ce qui concerne la forme pelvienne, un bassin anthropo de et un angle sous-pubien troit peuvent pr disposer (Barth, 2015 ; Ghi, 2016). Les femmes ayant une position OP persistante ont des taux associ s plus lev s de travail prolong au deuxi me stade, d'accouchement par c sarienne et d'accouchement vaginal op ratoire. Chez les femmes qui accouchent par voie vaginale, les taux de perte de sang et de lac rations au troisi me et au quatri me degr sont plus lev s (S n cal, 2005). taux de plication que ceux n s positionn s OA. Cheng et ses coll gues (2006b) ont compar les r sultats de 2591 femmes en cours d'accouchement avec une position OP persistante avec ceux de 28 801 femmes dont les nouveau-n s ont accouch de l'OA. Pratiquement toutes les complications possibles de l'accouchement ont t trouv es plus fr quemment avec une position OP persistante. Seulement 46 % de ces femmes ont d g n r spontan ment, et le reste repr sentait 9 % des accouchements par c sarienne effectu s. Ces enqu teurs ont galement constat qu'une position OP l'accouchement tait associ e davantage de gaz de cordon ind sirables, de traumatismes la naissance, de scores d'Apgar <7 et d'admission en soins intensifs, entre autres. Des r sultats similaires ont t rapport s par Ponkey (2003) et Fitzpatrick (2001) et leurs associ s. Des m thodes pour pr venir la position persistante des OP et la morbidit qui y est associ e ont t tudi es. Premi rement, l'examen num rique de l'identification de la position de la t te f tale peut tre impr cis, et l' chographie transabdominale peut tre utilis e pour augmenter la pr cision (Dupuis, 2005 ; Zahalka, 2005). Le transducteur est plac transversalement juste la c phal e du mont pubis maternel. Dans l' chographie, les orbites f tales et l'ar te nasale se trouvent ventralement, tandis que l'occiput appose le sacrum inf rieur. De telles informations peuvent fournir une explication de la prolongation du travail au deuxi me stade ou peuvent identifier des candidats appropri s pour la rotation. Parmi les autres interventions possibles, la variation de la position maternelle avant l'accouchement ou pendant le travail ne semble pas r duire les taux de position persistante de l'OP (Desbri re, 2013 ; Kariminia, 2004 ; Le Ray, 2016). Le f tus en position OP peut tre mis au monde soit spontan ment, soit par voie vaginale op ratoire. Tout d'abord, si la sortie pelvienne osseuse est spacieuse et que le p rin e est quelque peu d tendu par rapport aux accouchements pr c dents, un accouchement rapide et spontan aura souvent lieu. l'inverse, si le p rin e r siste l' tirement, le travail de deuxi me tape peut tre consid rablement prolong . Lors de chaque effort expulsif, la t te est pouss e contre le p rin e un degr beaucoup plus important que lorsque la position de la t te est OA. Cela conduit des taux plus lev s de lac rations au troisi me et au quatri me degr (Groutz, 2011 ; Melamed, 2013). Dans certains cas, l'accouchement vaginal spontan partir d'une position O
Obstétrique de Williams	P ne semble pas r alisable ou un accouchement acc l r est n cessaire. Ici, la rotation manuelle avec livraison spontan e partir d'une position OA peut tre pr f r e. Cette technique est d crite en d tail au chapitre 29 (p. 560). Les taux de rotation r ussis varient de 47 90 %. Et, comme on pouvait s'y attendre, des taux plus faibles d'accouchement par c sarienne, de lac ration vaginale et de perte de sang maternel suivent la rotation en position d'arthrose et l'accouchement vaginal (Le Ray, 2005 ; Sen, 2013 ; Shafer, 2006, 2011). Inconv nient, la rotation manuelle est li e des taux de lac ration cervicale plus lev s. Ainsi, une inspection minutieuse du col de l'ut rus apr s la rotation est obligatoire. Pour un accouchement urgent, des forceps ou un dispositif vide peuvent tre appliqu s sur une position OP persistante. Ceci est souvent effectu en conjonction avec une pisiotomie. De plus, si la t te est engag e, le col de l'ut rus compl tement dilat et le bassin ad quat, une rotation par pince peut tre tent e pour ceux qui ont les comp tences appropri es. Ces techniques vaginales op ratoires sont d taill es au chapitre 29 (p. 561). Rarement, la saillie du cuir chevelu f tal travers l'intro t est la cons quence d'un allongement marqu de la t te f tale d au moulage combin la formation d'un grand caput succedaneum. Dans certains cas, la t te peut m me ne pas tre engag e, c'est- -dire que le diam tre bipari tal peut ne pas tre pass par l'entr e pelvienne. Dans ceux-ci, le travail est g n ralement long et la descente de la t te est lente. Une palpation soigneuse au-dessus de la symphyse peut r v ler que la t te f tale se trouve au-dessus de l'entr e pelvienne. Un accouchement par c sarienne rapide est appropri . l'H pital Parkland, l'accouchement spontan ou la rotation manuelle sont privil gi s pour la prise en charge de la position OP persistante. Si n cessaire, on utilise soit une rotation manuelle en position OA suivie d'un accouchement par forceps, soit une rotation manuelle en position OP. Si ni l'un ni l'autre ne peut tre r alis avec facilit et s curit , l'accouchement par c sarienne est effectu . Apr s l' mergence compl te de la t te f tale lors d'un accouchement vaginal, le reste du corps peut ne pas suivre rapidement. L' paule f tale ant rieure peut se coincer derri re la symphyse pubienne et ne pas accoucher en utilisant une traction normalement exerc e vers le bas et une pouss e maternelle. Parce que le cordon ombilical est comprim dans le canal g nital, cette dystocie est une urgence. Plusieurs man uvres, en plus de la traction vers le bas sur la t te et le cou du f tus, peuvent tre effectu es pour lib rer l' paule. Cela n cessite une approche d' quipe, dans laquelle une communication efficace et un leadership sont essentiels. Il n'y a pas de consensus sur une d finition sp cique de la dystocie de l' paule. Certains se concentrent sur la n cessit de man uvres pour lib rer l' paule, tandis que d'autres utilisent l'intervalle de temps d'accouchement de la t te au corps comme dining (Beall, 1998). Spong et ses coll gues (1995) ont signal que le temps moyen d'accouchement de la t te au corps dans les accouchements normaux tait de 24 secondes, comparativement 79 secondes chez les personnes atteintes de dystocie de l' paule. Ces chercheurs ont propos d'utiliser un temps d'accouchement de la t te au corps >60 secondes pour d finir la dystocie de l' paule. l'heure actuelle, cependant, le diagnostic continue de reposer sur la perception clinique selon laquelle la traction descendante normale n cessaire l'accouchement de l' paule f tale est inf conde. En raison de ces d sinitions diff rentes, l'incidence de la dystocie de l' paule varie. Une tude r cente cite une moyenne cliniquement utile de 1 % de tous les accouchements (Ouzounian, 2016). L'incidence a augment au cours des derni res d cennies, probablement en raison de l'augmentation du poids du f tus la naissance (MacKenzie, 2007 ; 0verland, 2014). L'augmentation de l'identification et de la documentation peut galement augmenter l'incidence (Kim, 2016). En g n ral, la dystocie de l' paule pr sente un risque plus lev pour le f tus que pour la m re. Les principaux risques maternels sont les d chirures p rin ales graves et les h morragies post-partum, g n ralement dues l'atonie ut rine mais aussi aux lac rations (Gauthaman, 2016 ; Rahman, 2009). En revanche, les l sions neuromusculo-squelettiques n onatales importantes et l'asphyxie sont pr occupantes. Ces blessures sp cifiques sont d crites au chapitre 33 (p. 630). Dans une revue de 1177 cas de dystocie de l' paule, une l sion du plexus brachial a t diagnostiqu e chez 11 % des personnes et une l sion claviculaire ou fracture de l'hum rus chez 2 % (Chauhan, 2014). MacKenzie and associates (2007) a examin 514 cas. Parmi les nouveau-n s, 7 % pr sentaient des signes d'acidose l'accouchement et 1,5 % n cessitaient une r animation cardiaque ou d veloppa
Obstétrique de Williams	ient une enc phalopathie hypoxique isch mique (EHI). Dans un autre examen de 200 cas, les taux d'acidose f tale s v re et d'EHI taient chacun de 0,5 % si l'accouchement tait termin dans les 5 minutes. Ces taux sont pass s 6 % et 24 %, respectivement, avec des retards de livraison de 5 minutes (Leung, 2011a). La macrosomie f tale, l'ob sit maternelle, le travail prolong au deuxi me stade et un v nement ant rieur augmentent les risques de dystocie de l' paule (Mehta, 2004 ; Overland, 2009 ; Schummers, 2015). Bien que ces facteurs soient clairement associ s cette complication, il s'est av r impossible d'identifier des cas individuels avant les faits. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) a examin les tudes et a conclu que : 1. La plupart des cas de dystocie de l' paule ne peuvent pas tre pr dits ou vit s avec pr cision. 2. Le d clenchement lectif du travail ou l'accouchement par c sarienne pour toutes les femmes suspect es d'avoir un f tus macrosomique n'est pas appropri . 3. L'accouchement par c sarienne planifi e peut tre envisag pour la femme non diab tique dont le poids f tal est estim > 5000 g ou pour la femme diab tique dont le f tus p se > 4500 g. Il y a une augmentation correspondante de l'incidence de la dystocie de l' paule avec l'augmentation du poids la naissance (Acker, 1985 ; 0verland, 2012 ; Stotland, 2004). Les caract ristiques maternelles les plus souvent cit es associ es l'augmentation du poids du f tus la naissance sont l'ob sit , la grossesse postterme, la multiparit et le diab te (Jolly, 2003 ; Koyanagi, 2013). La combinaison de la macrosomie f tale et du diab te sucr maternel augmente la fr quence de la dystocie de l' paule (Langer, 1991 ; Nesbitt, 1998). Cette pr disposition peut provenir du fait que les f tus des femmes diab tiques ont des circonf rences des paules et des extr mit s plus grandes et des diff rences de taille entre les paules et la t te et entre la poitrine et la t te par rapport aux f tus de poids comparable des m res non diab tiques (McFarland, 1998 ; Modanlou, 1982). Cela dit, la traduction de ces mesures sp cifiques en seuils cliniques chographiques autonomes a montr une faible sensibilit pr dictive (Burkhardt, 2014). Sur le plan pr ventif, le d clenchement pr coce du travail a donn des r sultats contradictoires. Dans une tude, environ 800 femmes soup onn es d' tre macrosomiques ont t randomis es soit pour une induction pr coce entre 37 et 39 semaines, soit pour des soins expectatifs (Boulvain, 2015). Les taux de dystocie ont t r duits de deux tiers dans le groupe d'intervention, et aucun des deux groupes n'a subi de l sion du plexus brachial. Bien qu'elle ne soit pas mesur e, cette pratique est mise en balance avec la morbidit de l'accouchement pr coce. De plus, la faible pr cision de la pr diction du poids f tal antepartum doit galement tre prise en compte (Hoopmann, 2010 ; Mlin, 2016 ; Noumi, 2005). En revanche, une tude randomis e ant rieure portant sur 284 femmes a montr que les taux de dystocie de l' paule n' taient pas r duits par une induction pr coce 38 semaines (Gonen, 1997). Comme nous l'avons vu pr c demment, l'accouchement par c sarienne peut tre envisag pour pr venir la dystocie de l' paule. Cela dit, Rouse et Owen (1999) ont conclu qu'une politique prophylactique d'accouchement par c sarienne pour les f tus macrosomiques n cessiterait plus de 1000 accouchements par c sarienne avec une morbidit associ e pour viter une seule l sion permanente du plexus brachial. Le risque de dystocie r currente de l' paule varie de 1 13 % (Bingham, 2010 ; Moore, 2008 ; Ouzounian, 2013). Pour de nombreuses femmes ayant d j eu une dystocie de l' paule, un essai de travail peut tre raisonnable. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 c) recommande d' valuer le poids f tal estim , l' ge gestationnel, l'intol rance maternelle au glucose et la gravit des l sions n onatales ant rieures, ainsi que les risques et les avantages de l'accouchement par c sarienne discut s avec toute femme ayant des ant c dents de FIGURE 27-5 La man uvre de McRoberts. La man uvre consiste retirer les jambes des triers et fl chir brusquement les cuisses vers le haut vers l'abdomen. L'assistant fournit galement une pression sus-pubienne simultan ment (fl che). dystocie de l' paule. Apr s discussion, l'un ou l'autre mode de livraison peut tre appropri . tant donn que la dystocie de l' paule ne peut pas tre pr dite avec pr cision, les cliniciens doivent bien conna tre ses principes de gestion. En raison de la compression continue du cordon avec cette dystocie, l'un des objectifs est de r duire le temps d'accouchement de la t te au corps. Cela est mis en balance avec le deuxi me objectif, qui est d' viter les l sions f tales et maternelles dues des manipulations agressives. En cons quence, une premi re tentative douce de traction, assist e par des efforts expulsifs maternels, est rec
Obstétrique de Williams	ommand e. Une analg sie ad quate est certainement id ale. Certains cliniciens pr conisent la r alisation d'une pisiotomie importante pour laisser de la place aux manipulations. L' pisiotomie elle-m me ne r duit pas les taux de l sions du plexus brachial, mais augmente les taux de lac ration au troisi me et au quatri me degr (Gurewitsch, 2004 ; Paris, 2011 ; SagiDain, 2015). L' pisiotomie peut tre choisie pour compl ter les man uvres n cessaires. Apr s une traction douce, diverses techniques peuvent tre utilis es pour lib rer l' paule ant rieure de sa position incluse derri re la symphyse pubienne. Une discussion plus d taill e de ceux-ci et du sujet se trouve dans Cunningham et Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e dition (Cunningham, 2017). Parmi ceux-ci, une pression sus-pubienne mod r e peut tre appliqu e par un assistant, tandis qu'une traction vers le bas est appliqu e la t te f tale. La pression est appliqu e avec le talon de la main sur l' paule ant rieure coinc e au-dessus et derri re la symphyse. L' paule ant rieure est donc soit enfonc e, soit tourn e, ou les deux, de sorte que les paules occupent le plan oblique du bassin. Ici, l' paule ant rieure peut tre lib r e. La man uvre de McRoberts est souvent choisie ensuite si des tapes suppl mentaires sont n cessaires. La man uvre consiste retirer les pattes des triers et les remonter brusquement vers l'abdomen. La pression sus-pubienne est souvent appliqu e en m me temps (Fig. 27-5). Gherman et ses associ s (2000) ont analys la man uvre de McRoberts l'aide de la pelvim trie aux rayons X. Il a constat que la proc dure provoquait un redressement du sacrum par rapport aux vert bres lombaires, une rotation de la symphyse pubienne vers la t te maternelle et une diminution de l'angle d'inclinaison pelvienne. Bien que cela n'augmente pas les dimensions pelviennes, la c phalade de rotation pelvienne a tendance lib rer l' paule ant rieure incluse. Gonik et ses coll gues (1989) ont test objectivement la position de McRoberts avec des mod les de laboratoire et ont constat que la man uvre r duisait les forces n cessaires pour lib rer le chien f tal. En cas d' chec, la plupart se d placent ensuite soit pour lib rer l' paule post rieure, soit pour faire pivoter le diam tre bisacromial dans l'un des diam tres obliques du bassin maternel. Avec la d ch ance de l' paule post rieure, l'accoucheur balaie soigneusement le bras post rieur du f tus sur sa poitrine, suivi de la d ch ance du bras (Fig. 27-6). Si possible, les lingots de l'op rateur sont align s parall lement l'axe long de l'hum rus f tal afin de r duire les risques de fracture osseuse. La ceinture scapulaire est ensuite tourn e dans l'un des diam tres obliques du bassin, avec livraison ult rieure de l' paule ant rieure. propos des man uvres de rotation, Woods (1943) a rapport qu'en faisant pivoter progressivement l' paule post rieure de 180 degr s la mani re d'un tire-bouchon, l' paule ant rieure incluse pouvait tre rel ch e. cette man uvre est souvent appel e la man uvre du tire-bouchon de Woods (Fig. 27-7). Rubin (1964) a recommand deux man uvres. Tout d'abord, les paules f tales sont secou es d'un c t l'autre en appliquant une force sur l'abdomen maternel. Si cela ne r ussit pas, la main pelvienne atteint l' paule f tale la plus facilement accessible, qui est ensuite pouss e vers la surface ant rieure de la poitrine. Cette man uvre enl ve souvent les deux paules, ce qui produit son tour un diam tre bisacromial plus petit. Cela permet de d placer l' paule ant rieure de l'arri re de la symphyse (Fig. 27-8). Si les m thodes ci-dessus chouent au d part, elles peuvent tre r p t es et, finalement, d'autres m thodes peuvent tre choisies. Avec une man uvre d'allours, galement appel e man uvre de Gaskin, la parturiente roule sur ses genoux et ses mains. Ici, la traction vers le bas contre la t te et le cou tente de lib rer l' paule post rieure (Bruner, 1998). Les d fis comprennent l'immobilit due l'analg sie r gionale et le temps perdu dans le repositionnement du patient. Chez certains, le bras post rieur est inaccessible pour l'accouchement. Cluver et Hofmeyr (2009) ont d crit la traction de l'axila post rieure pour d livrer le bras post rieur. Avec cette m thode alternative, un cath ter d'aspiration est enfil sous l'aisselle et les deux extr mit s sont rapproch es au-dessus de l' paule. La traction vers le haut et vers l'ext rieur sur la boucle du cath ter d livre l' paulement. Dans une petite s rie de 19 cas, cette man uvre a t couronn e de succ s dans 18 cas. Cependant, les l sions n onatales comprenaient trois cas de fracture de l'hum ral et un cas permanent et quatre cas transitoires de paralysie Erb (Cluver, 2015). FIGURE 27-6 Accouchement de l' paule post rieure pour soulager la dystocie de l' paule. Un. La main de l'op rateur est introduite dans le vagin le long de l'hum rus post rieur du f tus. B.Le bras est attel et balay sur la poitrine, en maint
Obstétrique de Williams	enant le bras fl chi au niveau du coude. C. La main f tale est saisie et le bras tendu le long du c t du visage. Le bras post rieur est d livr par le vagin. ..... jr-.. FIGURE 27-7 Man uvre de Woods. La main est plac e derri re l' paule post rieure du f tus. L' paule est ensuite tourn e en tire-bouchon afin que l' paule ant rieure incluse soit lib r e. FIGURE 27-8 La deuxi me man uvre de Rubin. Un. Le diam tre bisacromial est align verticalement. B. L' paule f tale plus facilement accessible (la partie ant rieure est repr sent e ici) est pouss e vers la paroi thoracique ant rieure du f tus (fl che). Le plus souvent, cela se traduit par l'abduction des deux paules, ce qui r duit le diam tre bisacromial et lib re l' paule ant rieure incluse. Une fracture d lib r e de la clavicule ant rieure l'aide du pouce pour la presser vers et contre la branche pubienne peut tre tent e pour lib rer l'impaction de l' paule. En pratique, cependant, la fracture d lib r e de la clavicule d'un grand nouveau-n est diicult. En cas de succ s, la fracture gu rira rapidement et est g n ralement anodine par rapport une l sion du nerf brachial, l'asphyxie ou la mort. La man uvre de Zavanelli implique le remplacement de la t te f tale dans le bassin, suivi d'un accouchement par c sarienne (Sandberg, 1985). La terbutaline, 0,25 mg, est administr e par voie sous-cutan e pour produire une relaxation ut rine. La premi re partie de la man uvre consiste ramener la t te en position OA ou OP. L'op rateur fl chit la t te et la repousse lentement dans le vagin. L'accouchement par c sarienne est ensuite effectu . Sandberg (1999) a examin 103 cas publi s. Il a r ussi dans 91 % des cas c phaliques et dans tous les cas de pi geage de la t te par le si ge. Malgr le succ s du remplacement, les l sions f tales taient courantes, mais elles peuvent r sulter des multiples manipulations utilis es avant la man uvre de Zavanelli (Sandberg, 2007). La symphysiotomie, dans laquelle le cartilage symphysaire interm diaire et une grande partie de son soutien ligamentaire sont coup s pour largir la symphyse pubienne, est d crite au chapitre 28 (p. 548). Il a t utilis avec succ s pour la dystocie de l' paule (Goodwin, 1997 ; Hartield, 1986). La morbidit maternelle peut tre importante en raison d'une l sion des voies urinaires. La cl idotomie consiste couper la clavicule avec des ciseaux ou d'autres instruments tranchants et est g n ralement pratiqu e pour un f tus mort (Schramm, 1983). Hernandez et Wendel (1990) sugg rent l'utilisation d'un exercice de dystocie de l' paule pour mieux organiser la gestion des urgences : 1. Appelez des assistants de mobilisation d'aide et du personnel d'anesth sie et de p diatrie. Au d but, une l g re tentative de traction est faite. gouttez la vessie si elle est distendue. 2. Une pisiotomie g n reuse peut tre souhait e ce moment-l pour aford pi ce post rieurement. 3. La pression sus-pubienne est utilis e initialement par la plupart des praticiens car elle pr sente l'avantage de la simplicit . Un seul assistant est n cessaire pour fournir une pression sus-pubienne, tandis qu'une traction normale vers le bas est appliqu e la t te f tale. 4. La man uvre de McRoberts n cessite deux assistants. Chaque assistant saisit une jambe et lexie brusquement la cuisse maternelle vers l'abdomen. Ces man uvres r soudront la plupart des cas de dystocie de l' paule. Si les tapes num r es ci-dessus chouent, les tapes suivantes peuvent tre tent es et l'une des man uvres peut tre r p t e : 5. L'accouchement du bras post rieur est tent . Avec un bras compl tement tendu, cependant, c'est g n ralement difficile accomplir. 6. La man uvre de vis de bois est appliqu e. 7. La man uvre de Rubin est tent e. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017c) a conclu qu'aucune man uvre n'est sup rieure une autre pour rel cher une paule incluse ou r duire le risque de blessure. L'ex cution de la man uvre McRoberts, cependant, est consid r e comme une approche initiale raisonnable. Dans une revue de plus de 2000 cas, Hofman et ses coll gues (2011) ont not un taux de r ussite de 84 % avec l'accouchement post rieur de l' paule et des taux comparables de l sions n onatales par rapport aux autres m thodes standard. Cela contraste avec l'examen de 205 cas, dans lesquels l'accouchement post rieur de l' paule a donn des taux de blessures n onatales plus lev s que les m thodes de rotation (Leung, 201i1b). Spain et al. (2015) ont constat que la dur e, plut t qu'une man uvre sp cique, augmentait les l sions n onatales. Il est important de noter que la progression d'une man uvre l'autre doit tre organis e et m thodique. Comme indiqu , l'urgence de soulager la dystocie doit tre mise en balance avec les forces de traction et les manipulations potentiellement pr judiciables. Lerner et ses coll gues (201l), dans leur valuation de 127 cas de dystocie de l' paule, ont signal que tous les nouveau-n s
Obstétrique de Williams	sans s quelles de la dystocie de l' paule naissaient 4 minutes pr s. l'inverse, la plupart des nouveau-n s d prim s - 57% - avaient des intervalles d'accouchement t te-corps >4 minutes. Le pourcentage de nouveau-n s d prim s a fortement augment apr s 3 minutes. La formation et les protocoles de dystocie de l' paule utilisant une ducation et des exercices bas s sur la simulation b n ficient d'un soutien fond sur des preuves. Ces outils am liorent la performance et la r tention des pas de forage (Buerkle, 2012 ; Crofts, 2008 ; Grobman, 201l). Leur utilisation s'est traduite par une am lioration des r sultats n onatals dans certaines enqu tes, mais pas toutes (Crofts, 2016 ; Fransen, 2017 ; Kim, 2016 ; Walsh, 201l). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2012) a galement cr une liste de contr le de la s curit des patients pour guider le processus de documentation de la dystocie de l' paule. En 2014, 0,7 % des accouchements aux tats-Unis taient des accouchements domicile planifi s et 0,2 % taient non planifi s (MacDorman, 2016). Sur une p riode de 15 ans en Norv ge, 69 sur 6027, soit 1,1 %, ont entra n une mort f tale ou n onatale. Ce taux lev tait attribuable l'infection, la pr maturit et la d collement placentaire (Gunnarsson, 2017). La multiparit et l' loignement de l'h pital ont t attribu s des risques (Gunnarsson, 2014). Aux tats-Unis, la jeunesse, le manque de soins pr nataux, la race minoritaire et le faible niveau d' ducation taient associ s des risques d'accouchement domicile non planifi (Declercq, 2010). En revanche, la d mographie des femmes qui choisissent l'accouchement planifi domicile aux tats-Unis favorise celles qui sont blanches, non-fumeuses, auto-pay es, dipl m es de l'universit et multipares (MacDorman, 2016). En tant qu'avantages per us, l'accouchement planifi domicile pour les femmes ayant des grossesses faible risque entra ne moins d'interventions m dicales, notamment l'augmentation du travail, l' pisiotomie, l'accouchement vaginal op ratoire et l'accouchement par c sarienne (Bolten, 2016 ; Cheyney, 2014). En ce qui concerne l'innocuit de l'accouchement planifi domicile, les donn es des essais randomis s font d faut, et les grandes tudes observationnelles proviennent de syst mes de soins h t rog nes, dont les r sultats peuvent ne pas tre g n ralisables. Par exemple, plusieurs pays d velopp s accouchent domicile d'un grand nombre de femmes soigneusement d pist es, par des sages-femmes ayant une formation substantielle et dans un cadre troitement int gr au syst me de sant local (Birthplace in England Collaborative Group, 2011 ; de Jonge, 2015 ; Hutton, 2016). Le niveau de cette coordination aux tats-Unis est moins uniforme. Dans l'ensemble, les risques d'accouchement domicile aux tats-Unis sont faibles mais sup rieurs ceux de l'accouchement l'h pital. Les accouchements domicile assist s par des sages-femmes comportent un risque de mortalit n onatale de 1,3 pour 1000 naissances. Il s'agit d'un taux pr s de quatre fois plus lev que celui des accouchements l'h pital assist s par des sages-femmes. Les causes sous-jacentes de d c s les plus courantes sont celles attribu es aux v nements de travail et d'accouchement, aux anomalies cong nitales et aux infections. Parmi les l sions n onatales, les taux de convulsions n onatales et de dysfonctionnement neurologique grave sont tout aussi lev s dans les groupes d'accouchement domicile (Grunebaum, 2013, 2014, 2017 ; Snowden, 2015 ; Wasden, 2016). Il est important de noter que l'accouchement domicile comporte des risques importants pour les personnes ayant d j accouch par c sarienne, avec pr sentation par le si ge et avec une gestation multif tale (Cheyney, 2014 ; Cox, 2015). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) consid re qu'il s'agit de contre-indications absolues. De plus, le Coll ge consid re que les h pitaux et les centres de naissance accr dit s sont les sites les plus s rs pour l'accouchement, mais reconna t l'autonomie de la patiente bien conseill e. Comme option pour soulager la douleur, certaines femmes choisissent de passer une partie de la premi re tape du travail dans un grand bain d'eau. Gr ce cette pratique, une revue Cochrane a r v l des taux plus faibles d'utilisation du bloc d'anesth sie et aucun effet ind sirable n onatal ou maternel plus important par rapport au travail traditionnel (Cluett, 2009). Pour l'accouchement, cependant, l'accouchement dans l'eau comporte une plus grande pr occupation pour les dommages n onatals et sans avantages prouv s. Des rapports de cas d crivent une aspiration conduisant la noyade en eau douce (Pinette, 2004). Le risque d'avulsion du cordon ombilical pendant l'accouchement dans l'eau est d'environ 3 pour 1000 naissances, et d coule principalement du fait de sortir brusquement le nouveau-n de l'eau (Schafer, 2014). Enfin, les rapports de cas num rent galement les in
Obstétrique de Williams	fections graves, ce qui souligne la n cessit de protocoles de d sinfection rigoureux. Cela dit, dans la plupart des grandes tudes comparant les naissances terrestres et aquatiques, les taux globaux d'infection maternelle ou n onatale ne sont pas augment s (Bovbjerg, 2016 ; Burns, 2012 ; Thoeni, 2005). En somme, plusieurs revues commentent les lacunes de l' tude et les complications isol es, mais n'identifient pas de preuves d finitives de taux globaux plus lev s de dommages n onatals caus s par l'accouchement dans l'eau chez les populations faible risque (Davies, 2015 ; Taylor, 2016). Cependant, compte tenu du manque de donn es solides et du risque de complications graves, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) recommande actuellement que l'accouchement ait lieu sur terre, et non dans l'eau . Cette pratique fait r f rence des modifications vulvaires et p rin ales m dicalement inutiles. Aux tats-Unis, c'est un crime f d ral d'effectuer une chirurgie g nitale inutile sur une fille de moins de 18 ans. Cela dit, des formes de mutilations g nitales f minines sont pratiqu es dans des pays d'Afrique, du Moyen-Orient et d'Asie. Pas moins de 200 millions de femmes dans le monde ont subi l'une de ces proc dures, et environ 513 000 filles aux tats-Unis taient risque de subir cette pratique en 2012 (Goldberg, 2016 ; UNICEF, 2016). La sensibilit culturelle est imp rative, car de nombreuses femmes peuvent tre offens es par l'id e qu'elles ont t agress es ou mutil es (Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 2014). L'Organisation mondiale de la Sant (2008) classe les mutilations g nitales en quatre types (tableau 27-1). long terme Les complications de la chirurgie et les cicatrices qui y sont associ es comprennent l'infertilit , les douleurs g nitales, la diminution de la qualit de vie sexuelle et la propension aux infections urog nitales (Almroth, 2005 ; Andersson, 2012 ; Nour, 2015). En g n ral, les femmes pr sentant des sympt mes importants apr s des proc dures de type III sont candidates la chirurgie corrective. Plus pr cis ment, la division du tissu cicatriciel de la ligne m diane pour rouvrir la vulve est appel e d inibulation. Les mutilations g nitales f minines ont t associ es des complications maternelles et n onatales n fastes. Le monde TABLEAU 27-1. Classification des mutilations g nitales f minines de l'Organisation mondiale de la sant Type I : Ablation partielle ou totale du clitoris et/ou du pr puce Type II Ablation partielle ou totale du clitoris et des petites l vres, avec ou sans excision des grandes l vres Type III Excision partielle ou totale des petites l vres et/ou des grandes l vres, suivie d'une fusion de la plaie, appel e infibulation, pour couvrir et r tr cir le vagin. Avec ou sans clitoridectomie Type IV Piquage, per age, incision, grattage, caut risation ou autre blessure aux organes g nitaux f minins Adapt de l'Organisation mondiale de la sant , 2008. L'Organisation de la sant (2006, 2008) a estim que ces proc dures augmentaient les taux de morbidit p rinatale de 10 20 pour 1000. On constate galement une l g re augmentation des risques de travail prolong , d'accouchement par c sarienne et d'h morragie post-partum (Berg, 2014 ; Chibber, 2011 ; Wuest, 2009). Il est important de noter que les cons quences psychiatriques peuvent tre profondes. Pour pr venir les complications obst tricales, la d sinibulation peut tre effectu e antepartum ou intrapartum (Fig. 27-9) (Esu, 2017). Chez les femmes qui ne subissent pas de d sinibulation, les taux de d chirure du sphincter anal lors de l'accouchement vaginal peuvent tre augment s (Berggren, 2013 ; Rodriguez, 2016). D'apr s notre exp rience, la d sinibulation intrapartum permet dans de nombreux cas un accouchement vaginal r ussi sans complications majeures. Ces chirurgies sont pratiqu es de plus en plus fr quemment chez les femmes en ge de procr er, et les grossesses apr s ces proc dures ne sont donc pas rares. Logiquement, on craint que les sympt mes ne r cidivent apr s un accouchement par voie basse, et les donn es de haute qualit pour aider prendre des d cisions fond es sur des donn es probantes sont limit es. Pour les femmes ayant d j subi une chirurgie de l'incontinence urinaire l'effort, une protection l g rement plus grande contre l'incontinence post-partum est obtenue par c sarienne lective (Pollard, 2012 ; Pradhan, 2013). En d'autres termes, la plupart des femmes ayant d j subi une chirurgie corrective de l'incontinence peuvent tre accouch es par voie vaginale sans r cidive des sympt mes. De plus, l'accouchement par c sarienne n'est pas toujours protecteur. De toute vidence, la r currence des sympt mes et la n cessit d'une chirurgie vaginale suppl mentaire doivent tre mises en balance avec le risque chirurgical d'accouchement par c sarienne (Groenen, 2008). Chez ceux qui ont d j subi des interventions chirurgicales pour l'incontinence anale ou le pr
Obstétrique de Williams	olapsus des organes pelviens, seules quelques informations sur les r sultats sont disponibles. De tels cas n cessitent une individualisation. Dans de rares cas, l'accouchement peut tre entrav par une hydroc phalie extr me, une anomalie de la tige corporelle ou une hypertrophie abdominale f tale massive due une vessie tr s distendue, une ascite ou une organom galie (Costa, 2012 ; Sikka, 2011). Dans le cas des formes plus l g res d'hydroc phalie, si le diam tre bipari tal est < 10 cm ou si le p rim tre cr nien est de <36 cm, l'accouchement vaginal peut tre autoris (Anteby, 2003). FIGURE 27-9 D sinfibulation. Bien que cela ne soit pas illustr ici, la lidoca ne s'infiltre d'abord le long de l'incision pr vue si l'analg sie r gionale n'est pas d j en place. En guise de protection, deux doigts d'une main sont insinu s derri re l' tag re cr e par les l vres soud es mais devant l'ur tre et la t te couronn e. L' tag re est ensuite incis e sur la ligne m diane. Apr s la livraison, les bords bruts sont sutur s avec un mat riau rapidement absorbable pour fixer h mostase. (Reproduit avec la permission de Hawkins JS : Proc dures de l'appareil g nital inf rieur. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Dans les rares cas o le d c s n onatal est survenu ou est certain en raison d'anomalies associ es, l'accouchement par voie vaginale peut tre raisonnable, mais la t te ou l'abdomen doit tre r duit en taille pour l'accouchement. L'ablation de l'urine par c phalocent se ou paracent se avec guidage chographique peut tre effectu e intrapartum. Comme d crit la page 523, la cl idotomie peut raccourcir le diam tre bisacromial. Pour les f tus hydroc phales qui sont par le si ge, la c phalocent se peut tre accomplie par voie suprapubienne lorsque la t te post rieure p n tre dans le bassin. l'heure actuelle, ces pratiques sont plus courantes dans les pays en d veloppement. L'accouchement du placenta commence imm diatement apr s l'accouchement f tal et se termine par l'accouchement placentaire. Les objectifs comprennent l'expulsion d'un placenta intact et l' vitement de l'inversion ut rine ou de l'h morragie post-partum. Les deux derni res sont des complications intrapartum graves et constituent des urgences, comme d crit au chapitre 41 (p. 755). Imm diatement apr s l'accouchement, la taille et la consistance de la fundie ut rine sont examin es. Si l'ut rus reste irm et qu'il n'y a pas de saignement inhabituel, attendre que le placenta se s pare est la pratique habituelle. Ni le massage ni la pression fundique vers le bas ne sont utilis s, mais le fond d' il est fr quemment palp pour s'assurer qu'il ne devient pas atonique et malade avec du sang provenant de la s paration placentaire. Pour pr venir l'inversion ut rine, la traction du cordon ombilical ne doit pas tre utilis e pour pousser le placenta de l'ut rus. Les signes de s paration comprennent un jaillissement soudain de sang dans le vagin, un fond d' il globuleux et plus ferme, un allongement du cordon ombilical lorsque le placenta descend dans le vagin et une l vation de l'ut rus dans l'abdomen. Avec ce dernier, le placenta, s' tant s par , descend dans le segment ut rin inf rieur et le vagin. Ici, sa masse pousse le corps ut rin vers le haut. Ces signes apparaissent dans les minutes qui suivent l'accouchement, et le temps m dian varie de 4 12 minutes (Combs, 1991 ; Frolova, 2016 ; Shinar, 2016b). Une fois que le placenta s'est d tach de la paroi ut rine, on peut demander la m re de s'alourdir, et la pression intra-abdominale expulse souvent le placenta dans le vagin. Ces efforts peuvent chouer ou ne pas tre possibles en raison de l'analg sie. Apr s s' tre assur que l'ut rus est contract correctement, le cordon ombilical est maintenu l g rement tendu mais n'est pas tir . Une pression est exerc e par une main enroul e autour du fond d' il pour propulser le placenta d tach dans le vagin (Fig. 27-10). Parall lement, le talon de la main exerce une pression vers le bas entre la symphyse pubienne et le fond de l'ut rus. Cela aide galement pr venir l'inversion. Une fois que le placenta passe par l'intro t, la pression sur l'ut rus est soulag e. Le placenta est ensuite doucement retir . Des pr cautions sont prises pour viter que les membranes placentaires ne soient d chir es et laiss es derri re. Si les membranes commencent se d chirer, elles sont saisies l'aide d'une pince et retir es par taquinerie douce (Fig. 27-11). FIGURE 27-10 Expression du placenta. Notez que la main n'essaie pas de pousser le fond de l'ut rus travers le canal g nital ! Lorsque le placenta quitte l'ut rus et p n tre dans le vagin, l'ut rus est soulev par la main sur l'abdomen tandis que le cordon est maintenu en position. La m re peut aider l'expulsion du placenta en s'appuyant vers le bas. Lorsque le placenta atteint le p rin e, le cordon est
Obstétrique de Williams	soulev , ce qui permet de sortir le placenta du vagin. FIGURE 27-11 Les membranes qui taient quelque peu adh rentes la muqueuse ut rine sont s par es par une traction douce l'aide d'une pince annulaire. Gestion de la troisi me tape Les pratiques au sein de la troisi me phase du travail peuvent tre g n ralement consid r es comme une gestion expectative ou active. La prise en charge expectative consiste attendre les signes de s paration placentaire et laisser le placenta s'expulser spontan ment ou avec l'aide de la stimulation du mamelon ou de la gravit (Sant mondiale Organisation, 2012). En revanche, la prise en charge active du travail au troisi me stade consiste en un clampage pr coce du cordon, une traction contr l e du cordon pendant l'accouchement placentaire et l'administration imm diate d'ocytocine prophylactique. L'objectif de cette triade est de limiter l'h morragie post-partum (Begley, 2015 ; Jangsten, 2011 ; Westhof, 2013). Comme indiqu pr c demment, le clampage retard du cordon n'augmente pas les taux d'h morragie post-partum, et donc le clampage pr coce est un l ment moins important de ce trio. De m me, la traction de la corde peut galement tre moins critique (Deneux-haraux, 2013 ; Du, 2014 ; Giilmezoglu, 2012). Le massage ut rin apr s l'accouchement du placenta est recommand par beaucoup, mais pas tous, pour pr venir l'h morragie post-partum. Nous soutenons cela en mettant en garde que les preuves de cette pratique ne sont pas solides (Abdel-Aleem, 2010). Par cons quent, les toniques ut raux jouent un r le essentiel pour diminuer la perte de sang post-partum. Les choix incluent l'ocytocine (Pitocin), le misoprostol (Cytotec), le carboprost (Hemabate) et les ergots, savoir l'ergonovine (Ergotrate) et la m thylergonovine (Methergine). De plus, une combinaison d'ocytocine et d'ergonovine (Syntometrine) est utilis e en dehors des tats-Unis. Toujours dans d'autres pays, la carb tocine (Duratocin), un analogue de l'ocytocine action prolong e, est disponible et efficace pour la pr vention des h morragies lors de l'accouchement par c sarienne (Attilakos, 2010 ; Su, 2012). Parmi ceux-ci, l'Organisation mondiale de la Sant (2012) recommande l'ocytocine comme agent de premi re intention. Les m dicaments base d'ergot et le misoprostol sont des alternatives dans les contextes o l'ocytocine est d pourvue. Les toniques ut raux peuvent tre administr s avant ou apr s l'expulsion placentaire sans affecter les taux d'h morragie post-partum, de r tention placentaire ou de dur e du travail au troisi me stade (Soltani, 2010). S'ils sont administr s avant l'expulsion du placenta, cependant, ils peuvent pi ger un deuxi me non diagnostiqu , non d livr (Win. hus, la palpation abdominale ne devrait pas contenir d'autres f tus. Notamment, cette pr occupation est moins pertinente avec l'utilisation r pandue actuelle de l' chographie. L'ocytocine synth tique est identique celle produite par l'hypophyse post rieure. Son action est not e environ 1 minute, et il a une demi-vie moyenne de 3 5 minutes. Lorsqu'elle est administr e en bolus, l'ocytocine peut provoquer une hypotension profonde. Secher et ses coll gues (1978) ont rapport qu'un bolus intraveineux de 10 unit s d'ocytocine provoquait une chute transitoire marqu e de la pression art rielle avec une augmentation abrupte du d bit cardiaque. Svansrrom et associ s (2008) ont confirm ces r sultats. Ces changements h modynamiques pourraient tre dangereux pour les femmes hypovol miques cause d'une h morragie ou celles atteintes de certains types de maladies cardiaques. Ainsi, l'ocytocine doit tre administr e sous forme de solution dilu e par perfusion intraveineuse continue ou sous forme d'injection intramusculaire. L'intoxication par l'eau peut r sulter de l'action antidiur tique de l'ocytocine forte dose si elle est administr e dans un grand volume de solution de dextrose sans lectrolyte (Whalley, 1963). Ainsi, si l'ocytocine doit tre administr e fortes doses pendant une p riode de temps consid rable, sa concentration doit tre augment e plut t que d'augmenter le d bit de perfusion. Malgr l'utilisation syst matique de l'ocytocine, aucune dose prophylactique standard n'a t tablie pour son utilisation apr s un accouchement par voie vaginale ou par c sarienne. Notre pratique consiste ajouter 20 unit s (2 ml) d'ocytocine par litre d'infusat. Cette solution est administr e apr s l'expulsion du placenta un rythme de 10 20 mUmin-200 400 mU/min-pendant quelques minutes jusqu' ce que l'ut rus reste intimement contract et que les saignements soient contr l s. Le d bit de perfusion est ensuite r duit 1 2 mUmin jusqu' ce que la m re soit pr te pour le transfert de la salle de r veil l'unit post-partum. L'infusion est g n ralement interrompue ensuite. Pour les femmes sans acc s intraveineux, 10 unit s d'ocytocine intramusculaire sont inject es. L'ergonovine et la m thylergonovine ont des niveaux d'activit
Obstétrique de Williams	similaires dans le myom tre, et seule la m thylergonovine est actuellement fabriqu e aux tats-Unis. Ces agents alcalo des de l'ergot n'offrent pas une protection sup rieure contre l'h morragie post-partum par rapport l'ocytocine. L'innocuit et la tol rabilit sont plus grandes avec l'ocytocine (Liabsuetrakul, 2011). Pour ces raisons, les agents alcalo des de l'ergot sont consid r s comme de deuxi me intention pour la pr vention de l'h morragie post-partum. Si l'on choisit une dose de 0,2 mg de m thylergonovine administr e lentement par voie intraveineuse pendant au moins 60 secondes afin d' viter une hypertension soudaine (Novartis, 2012). La m thylergonovine est relativement contre-indiqu e chez la femme hypertendue. Le misoprostol est un analogue de la prostaglandine E, qui s'est av r inf rieur l'ocytocine pour la pr vention de l'h morragie post-partum (Tun :alp, 2012). Cependant, dans les milieux pauvres en ressources qui manquent d'ocytocine, le misoprostol convient la prophylaxie des h morragies et est administr en une seule dose orale de 600 g (Mobeen, 2011 ; Organisation mondiale de la Sant , 2012). Notamment, bien que l'ocytocine soit pr f r e pour la pr vention de l'h morragie, les alcalo des de l'ergot et les prostaglandines jouent un r le plus important dans le traitement de l'h morragie post-partum, discut au chapitre 41 (p. 759). Retrait manuel du placenta Dans environ 2% des naissances uniques, le placenta peut ne pas accoucher rapidement (Cheung, 2011). Trois possibilit s incluent la pacenta adherens, dans laquelle les contractions ut rines sont insuffisantes pour d tacher le placenta ; constriction du segment ut rin inf rieur et placenta d tach mais pi g ; ou un placenta adh rent morbide. Les risques constants de r tention placentaire comprennent la mortinaissance, l'accouchement par c sarienne ant rieur, la r tention ant rieure et l'accouchement pr matur (Belachew, 2014 ; Coviello, 2015 ; Endler, 2014 ; Nikolajsen, 2013). Pour la derni re, dans une tude portant sur pr s de 46 000 accouchements, l'analyse a pr dit que 90 % des placentas sortiraient spontan ment en 180 minutes pour les gestations 20 semaines ; 21 minutes 30 semaines ; et 14 minutes 40 semaines (Dombrowski, 1995). L'h morragie post-partum peut compliquer une r tention placentaire, et le risque de saignement augmente avec la longueur du troisi me stade. Ainsi, en l'absence de saignement, certains recommandent une prise en charge expectative de 30 minutes, tandis que d'autres utilisent un seuil de 15 minutes (Cummings, 2016 ; Deneux-Tharaux, 2009 ; Shinar, 2016a). L'Organisation mondiale de la sant (2012) cite un seuil de 60 minutes. Notamment, si des saignements rapides s'ensuivent et que le placenta ne peut pas tre expuls par la technique standard, l'ablation manuelle du placenta est indiqu e (Fig. 27-12). Lorsqu'ils sont effectu s, certains administrent une dose unique d'antibiotiques par voie intraveineuse, cependant, une revue syst matique des tudes observationnelles n'a trouv aucun avantage (Chibueze, 2015). Bien que l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c) conclue que les donn es n'appuient ni ne r futent cette pratique, l'Organisation mondiale de la Sant (2012) recommande une prophylaxie. Dans notre tablissement, nous administrons une dose unique aux femmes qui ne re oivent pas d j d'antibiotiques. L'heure qui suit imm diatement l'expulsion du placenta est critique. Pendant ce temps, les lac rations sont r par es. Bien que des toniques ut rins soient administr s, une h morragie post-partum r sultant d'une atonie ut rine est la plus probable ce moment-l . Les h matomes peuvent s' tendre. Par cons quent, le tonus ut rin et le p rin e sont fr quemment valu s. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 17b) recommandent que la pression art rielle et le pouls maternels soient enregistr s imm diatement apr s l'accouchement et toutes les 15 minutes pendant les 2 premi res heures. Le placenta, les membranes et le cordon ombilical sont examin s pour s'assurer qu'ils sont complets et qu'ils pr sentent des anomalies, comme d crit au chapitre 6 (p. 111). Les lac rations de l'appareil g nital inf rieur peuvent impliquer le col de l'ut rus, le vagin ou le p rin e. Celles du col de l'ut rus et du vagin sont d crites au chapitre 41 (p. 763). Ceux du p rin e suivent souvent un accouchement vaginal, et la plupart sont des lac rations au premier et au deuxi me degr . Les lac rations sont class es en fonction de leur profondeur, et des descriptions compl tes et des exemples visuels sont donn s la figure 27-13. Parmi celles-ci, les lac rations au troisi me degr entra nent des l sions du sphincter anal et sont maintenant sous-class es comme suit : (3c) EAS plus d chirures internes du sphincter anal (lAS). FIGURE 27-12 Retrait manuel du placenta. Un. Une main saisit le fond d' il et l'autre main est ins r e dans la cavit ut
Obstétrique de Williams	rine et les doigts sont balay s d'un c t l'autre au fur et mesure qu'ils avancent. B. Lorsque le placenta se d tache, il est saisi et retir . FIGURE 27-13 1. Lac ration p rin ale du premier degr : blessure l' pith lium vaginal ou la peau p rin ale seulement. 2. Lac ration au deuxi me degr : blessure au p rin e qui pargne le complexe du sphincter anal mais implique les muscles p rin aux, qui sont le bulbo-spongiose et les muscles p rin aux transverses superficiels. 3a. Troisi me- Lac ration du degr : <50 % du sphincter anal externe (EAS) est d chir . 3b. Lac ration au troisi me degr : >50 % de l'EAS est d chir , mais le sphincter anal interne (lAS) reste intact. 3c. Lac ration au troisi me degr : EAS et lAS sont d chir s. 4. Lac ration au quatri me degr : le corps p rin al, l'ensemble du complexe du sphincter anal et la muqueuse anorectale sont lac r s. (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : Episiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Les lac rations du sphincter anal obst trical et du quatri me degr sont consid r es comme des l sions obst tricales du sphincter anal (OASIS), et leur incidence combin e varie de 0,5 5 % (Blondel, 2016 ; Friedman, 2015). l' pisiotomie m diane, la position OP persistante, l'accouchement vaginal op ratoire, la race asiatique, la longueur p rin ale courte et l'augmentation du poids du f tus la naissance (Ampt, 2013 ; Dua, 2009 ; Gurol-Urganci, 2013 ; Landy, 2011). L' pisiotomie m diolat rale est protectrice dans la plupart des tudes, mais pas dans toutes les tudes Ganga, 2014 ; Raisanen, 2011 ; Shmueli, 2016). Les taux de morbidit augmentent mesure que la gravit de la lac ration augmente. Par rapport aux lac rations plus simples, les l sions du sphincter anal sont associ es une perte de sang plus importante et des douleurs puerp rales. La rupture de la plaie et les taux d'infection sont d'autres risques (Goldaber, 1993 ; Lewicy-Gaupp, 2015). Stock et ses coll gues (2013) ont signal qu'environ 7 % des 909 lac rations OASIS pr sentaient des complications. long terme, les l sions du sphincter anal sont li es des taux d'incontinence f cale environ doubl s par rapport l'accouchement par voie vaginale sans OASIS (Evers, 2012 ; Gyhagen, 2014). Les donn es sur la dyspareunie long terme sont limit es, et les taux sont plus lev s dans certaines tudes, mais pas toutes (MoS, 2008 ; Otero, 2006 ; Salim, 2014 ; Sundquist, 2012). Pour assurer une r paration appropri e, l'identification et la cat gorisation correcte sont essentielles. Les taux de diagnostic de l'OASIS s'am liorent avec l'exp rience clinique (ndrews, 2006). L' chographie endoanale intrapartum, r alis e dans le cadre d' tudes de recherche, stimule galement la d tection, et les taux de d chirures cliniquement occultes chez les primipares varient de 6 12 % (Corton, 2013 ; Faltin, 2005 ; Ozyurt, 2015). Cela dit, peu de donn es soutiennent actuellement l' chographie endoanale intrapartum de routine, et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16b) ne le recommande pas (Walsh, 2015). Les femmes ayant d j subi une OASIS ont un taux de r cidive plus lev que les femmes multipares sans OASIS ant rieure (Baghestan, 2012 ; Edozien, 2014 ; Elfaghi, 2004). Cela dit, le risque est similaire celui des primipares dans la population g n rale et est faible (Basham, 2013 ; Boggs, 2014 ; Priddis, 2013). La macrosomie f tale et l'accouchement vaginal op ratoire sont des risques notables dans cette cohorte de parturientes et peuvent influencer le conseil lors de futures grossesses. Sp cifiquement, les patientes peuvent choisir d'accoucher par c sarienne pour viter la r p tition d'OASIS. sa consid ration peut tre plus pertinente pour les personnes ayant d j eu une incontinence anale post-partum, des complications de l'OASIS n cessitant une chirurgie corrective ou un traumatisme psychologique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Cependant, l'accouchement planifi par c sarienne est mis en balance avec les risques op rationnels associ s dont il est question au chapitre 30 (p. 568). Contrairement aux lac rations spontan es, la p rin otomie est une incision du p rin e. L' pisiotomie est une incision du pudendum, les organes g nitaux externes. Dans le langage courant, cependant, le terme pisiotomie est souvent utilis comme synonyme de p rin otomie, une pratique que nous suivons ici. Les manuels d'obst trique et les directives d'organisation diff rent consid rablement dans leur description des techniques d' pisiotomie. Kalis et associ s (2012) ont pr sent une classification, et nous sommes d'accord avec la n cessit d'une normalisation terminologique. Les pisiotomies m dianes et m diolat rales sont les deux principaux types et varient selon l'angle de l'incision p rin
Obstétrique de Williams	ale. Les structures impliqu es refl tent celles trouv es avec une lac ration au deuxi me degr , et leurs r parations sont analogues. L' pisiotomie m diane commence la fourchette, incise le corps p rin al sur la ligne m diane et se termine bien avant que le sphincter anal externe ne soit atteint. La longueur de l'incision varie de 2 3 cm en fonction de la longueur du p rin e et du degr d'amincissement des tissus. L' pisiotomie m diolat rale commence sur la ligne m diane de la fourchette et est dirig e vers la droite ou la gauche un angle de 60 degr s de la ligne m diane (Fig. 27-14). Cet angle tient compte de la distorsion de l'anatomie p rin ale lors du couronnement et produit finalement une incision de 45 degr s de la ligne m diane pour la suture (El-Din, 2014 ; Kalis, 2011). L' pisiotomie lat rale commence un point situ 1 2 cm lat ralement de la ligne m diane. Il est galement inclin vers la tub rosit ischiatique droite ou gauche. Avant l' pisiotomie, l'analg sie peut tre fournie par une analg sie r gionale du travail existante, par un blocage bilat ral du nerf pudendal ou par une infiltration locale de lidoca ne 1 %. Certains pr conisent plut t une cr me 2,5 % de lidoca ne-priloca ne (cr me EMLA), mais cela n cessite une application une heure avant l'accouchement pr vu, ce qui peut tre difficile sur le plan logistique (Franchi, 2009 ; Kargar, 2016). Si l' pisiotomie est pratiqu e inutilement t t, les saignements incisionnels peuvent tre consid rables avant l'accouchement. S'il est effectu trop tard, les lac rations ne seront pas vit es. Typiquement, l' pisiotomie est termin e lorsque la t te est visible lors d'une contraction un diam tre d'environ 4 cm, c'est- -dire le couronnement. Lorsqu'ils sont utilis s en conjonction avec l'administration par forceps, la plupart effectuent une pisiotomie apr s l'application des lames. Peu de donn es comparent directement les types m dio-lat raux et m diolat raux. Comme nous l'avons mentionn , l' pisiotomie m diane est plus susceptible d'entra ner des lac rations du sphincter anal (Coats, 1980 ; de Leeuw, 2001). Les taux court terme de douleur auto-per ue et de dyspareunie sont similaires ou augment s avec l' pisiotomie m diolat rale (Fodstad, 2013, 2014 ; Sartore, 2004). couronnes de t te. Des doigts sont insinu s entre le p rin e et la t te. L'incision commence sur la ligne m diane et est dirig e vers la tub rosit ischiatique ipsilat rale un angle de 60 degr s de la ligne m diane. (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : Episiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2017.) Encore moins d' tudes comparent l' pisiotomie lat rale la m diolat rale ou la ligne m diane. Un essai randomis a compar les tpes lat raux et m diolat raux chez les nullipares. Les groupes n'ont pas vari en termes de scores de douleur, de qualit de vie sexuelle ou de traumatisme vaginal ou p rin al, y compris l'OASIS (Karbanova, 2014a,b ; Necesalova, 2016). Les auteurs ont galement rapport que les pisiotomies m diolat rales n cessitaient moins de temps et de suture pour la r paration. Ainsi, parmi les trois, l' pisiotomie m diolat rale peut tre l'incision pr f r e pour r duire les taux d'OASIS. Dans le pass , l' pisiotomie de routine tait pratiqu e pour viter une lac ration irr guli re et pour limiter les douleurs postop ratoires et les taux de l sions du sphincter anal. Cependant, une revue Cochrane des essais randomis s a montr des taux plus faibles de traumatismes p rin aux/vaginaux graves chez les femmes prises en charge avec une utilisation restrictive, c'est- -dire s lective, de l' pisiotomie pour l'accouchement spontan plut t qu'avec l' pisiotomie de routine (Qiang, 2017). Il est important de noter que cette revue n'a pas fait de distinction entre les pisiotomies m dianes et m diolat rales. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20, 16b) a conclu que l'utilisation restreinte de l' pisiotomie est pr f rable l'utilisation syst matique. Nous sommes d'avis que la proc dure devrait tre appliqu e de mani re s lective pour les indications appropri es. Ainsi, l' pisiotomie peut tre envisag e pour des indications telles que la dystocie de l' paule, l'accouchement par le si ge, la macrosomie f tale, les accouchements vaginaux op ratoires, les positions OP persistantes, la longueur p rin ale nettement courte et d'autres cas dans lesquels l' chec d'une pisiotomie entra nera une rupture p rin ale importante. La r gle finale est qu'il n'y a pas de substitut au jugement chirurgical et au bon sens. FIGURE 27-15 R paration de l' pisiotomie m diolat rale. Un. L' pith lium vaginal et les tissus plus profonds sont ferm s par une seule suture continue et verrouillable. L'angle semble moins aigu maintenant (environ 45 ) puisque le p rin e n'est plus distendu.
Obstétrique de Williams	B. Une fois que la composante vaginale de la lac ration est r par e, les tissus p rin aux plus profonds sont r approch s par une seule suture continue et non verrouillable. Les petites pisiotomies peuvent n'ont pas besoin de cette couche plus profonde. C. Avec une technique continue similaire, non verrouillable, les muscles transverses superficiels du p rin e et du bulbospongiose sont r approch s. D. Enfin, la peau p rin ale est ferm e l'aide d'un point sous-cutan . (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : Episiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) Gr ce cette nouvelle approche, les taux d'epIsIotomy ont chut . Oliphant et ses coll gues (2010) ont utilis l'enqu te nationale sur le cong des h pitaux pour analyser les taux d' pisiotomie entre 1979 et 2006 aux tats-Unis. Hey a not une baisse de 75% du taux d' pisiotomie ajust selon l' ge. Aux tats-Unis, en 2012, l' pisiotomie a t pratiqu e dans environ 12 % des accouchements vaginaux (Friedman, 2015). En r gle g n rale, les r parations p rin ales sont report es jusqu' ce que le placenta ait t expuls . Sa politique permet une attention sans partage aux signes de s paration placentaire et d'accouchement. Un autre avantage est que la r paration n'est pas interrompue ou perturb e par l'expulsion du placenta. Cela est particuli rement vrai si un retrait manuel doit tre effectu . L'inconv nient majeur est la perte de sang continue jusqu' ce que la r paration soit termin e. La pression directe d'une ponge de gaze appliqu e aidera limiter ce volume. Pour une r paration appropri e, une compr hension du support p rin al et de l'anatomie est n cessaire et est discut e au chapitre 2 (p. 19). Une analg sie ad quate est imp rative, et les femmes sans analg sie r gionale peuvent ressentir des niveaux lev s de douleur lors de la suture p rin ale. Encore une fois, la lidoca ne inject e localement peut tre utilis e uniquement ou en compl ment du bloc bilat ral du nerf pudendal. Chez les personnes ayant une analg sie p ridurale, une dose suppl mentaire peut tre n cessaire. Les lac rations au premier degr ne n cessitent pas toujours de r paration, et des sutures sont plac es pour contr ler les saignements ou restaurer l'anatomie. Ici, peu de donn es guident le choix de la suture, et une colle de suture ou adh sive r sorbable ou r sorbable diff r e de calibre inf rieur convient. La correction de la lac ration au deuxi me degr ainsi que les r parations de l' pisiotomie m diane et m diolat rale comprennent des tapes similaires. savoir, ceux-ci ferment l' pith lium vaginal et se rapprochent du bulbo-spongiose et des muscles p rin aux transverses superficiels lors de la restauration du corps p rin al (Figs. 27-15 et 27-16). Pour cela, la plupart des tudes soutiennent une FIGURE 27-16 R paration de l' pisiotomie m diane. Un. Un point d'ancrage est plac au-dessus de l'apex de la plaie pour commencer une fermeture verrouillable avec une suture 2-0 pour fermer l' pith lium vaginal et les tissus plus profonds et se rapprocher de l'anneau hym n al. B. Un point de transition redirige la suture du vagin vers le p rin e. C. Les muscles transverses superficiels du p rin e et du bulbo-spongiose sont r approch s l'aide d'une technique continue et non verrouillable avec la m me longueur de suture. Cela aide la restauration du corps p rin al pour un soutien long terme. D. La suture continue est ensuite port e vers le haut sous la forme d'un point sous-cutan . Le dernier n ud est nou proximit de l'anneau hym n al. (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : Episiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) la m thode de suture, qui est plus rapide que la mise en place de sutures interrompues et, quelques exceptions pr s, entra ne moins de douleur (Grant, 2001 ; Bouilloire, 2012 ; Kindberg, 2008 ; Valenzuela, 2009). Les aiguilles mouss es conviennent et r duisent probablement l'incidence des blessures par piq re d'aiguille (El-Refaie, 2012 ; Mornar, 2008). Les mat riaux de suture couramment utilis s sont le polyglactin 910 2-0 (Vicryl) ou le catgut chromique. Dans le premier cas, une diminution de la douleur postop ratoire et un risque plus faible de d hiscence de la plaie sont cit s comme des avantages majeurs Qallad, 2016 ; Kettle, 2010). Cependant, les fermetures avec polyglactine 910 traditionnelle n cessitent parfois le retrait de la suture r siduelle du site de r paration en raison de douleurs ou de dyspareunie. Cet inconv nient peut tre r duit en utilisant une polyglactine 910 (Vicryl Rapide) rapidement absorb e (Bharathi, 2013 ; Bouilloire, 2002 ; Leroux, 2006). Pour la r paration d
Obstétrique de Williams	'une lac ration au troisi me degr , deux m thodes sont disponibles pour r parer le sphincter anal externe. La premi re est une technique de bout en bout, que nous pr f rons, et qui est illustr e la figure 27-17. Initialement, les extr mit s coup es du sphincter anal externe, qui se r tractent souvent, sont isol es et amen es vers la ligne m diane. Il est important de noter que la force de cette fermeture provient du tissu conjonctif entourant le sphincter, souvent appel capsule, et non du muscle stri . Ainsi, la s rie interrompue FIGURE 27-17 En vue d'ensemble, avec une approximation de bout en bout du sphincter anal externe (EAS), une suture est plac e travers le muscle EAS, et quatre six sutures simples interrompues 2-0 ou 3-0 de polyglactine 910 sont plac es aux positions 3, 6, 9 et 12 heures travers le tissu conjonctif p risphinct rien. Pour commencer, les extr mit s perturb es du muscle et de la capsule EAS stri s sont identifi es et saisies. La premi re suture est plac e vers l'arri re pour maintenir une exposition claire. Une autre suture est ensuite plac e vers le bas la position 6 heures. Les fibres musculaires du sphincter sont ensuite r appos es par un point en huit. Enfin, le reste du fascia est ferm par un point de suture plac en avant du cylindre du sphincter et nouveau une fois plac au-dessus de celui-ci. (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : pisiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative ObstetriCS, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Les sutures incorporent des fibres du sphincter et du tissu conjonctif p risphinct rien, pour rapprocher les extr mit s du sphincter. Il existe peu de donn es fond es sur des preuves pour guider le choix des sutures pour la r paration du sphincter, mais un mat riau absorption retard e peut fournir une r sistance la traction soutenue pendant la cicatrisation. Cette th orie est tay e par l' tude ci-dessus de J all ad et ses coll gues (2016), qui a montr un taux de d gradation p rin ale plus lev apr s la r paration d'OASIS avec l'intestin chromique. Avec la technique de chevauchement, les extr mit s du sphincter anal externe sont amen es vers la ligne m diane et se trouvent les unes sur les autres. Cette m thode ne convient qu'aux lac rations de type 3c, c'est- -dire celles impliquant le sphincter anal externe et interne. Deux rang es de sutures de matelas traversent les deux extr mit s du sphincter pour recr er l'anneau anal. En comparant les deux m thodes, aucune ne donne de r sultats anatomiques ou fonctionnels sup rieurs long terme (Farrell, 2012 ; Fernando, 2013 ; Fitzpatrick, 2000). M me pour les lac rations de type 3c, le lAS est r par avant l'EAS et est d crit ci-dessous. Avec les r parations de lac ration au quatri me degr , les bords d chir s de la muqueuse rectale sont r approxim s (Fig. 27-18). un point proximal de 1 cm de l'apex de la plaie, les sutures sont plac es environ 0,5 cm de distance dans la musculature rectale et ne p n trent pas dans la lumi re ano-rectale. Les cliniciens utilisent souvent 4-0 polyglactin 910 ou boyau chromique pour cette ligne de suture courante. Certains recommandent une deuxi me couche de renforcement au-dessus (Hale, 2007). Si cela n'est pas fait, la couche suivante pour couvrir la muqueuse anorectale est form e par r approximation du sphincter anal interne. sa fermeture courante et non verrouillable est compl t e par une suture 3-0 ou 4-0 (voir Fig. 27-18B). Apr s toute r paration, le nombre d'aiguilles et d' ponges est rapproch et enregistr dans le bon de livraison. Pour r duire la morbidit infectieuse associ e aux lac rations du sphincter anal, une dose unique d'antibiotique au moment de la r paration est recommand e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16c). sa pratique est tay e par des preuves (Buppasiri, 2014 ; Duggal, 2008 ; Lewicky-Gaupp, 2015 ; Stock, 2013). Une dose unique d'une c phalosporine de deuxi me g n ration convient, ou de la clindamycine pour les femmes allergiques la p nicilline. Avec OASIS, en postop ratoire, des mollients f caux sont prescrits pendant une semaine, et les lavements et suppositoires sont vit s. Malheureusement, le fonctionnement normal n'est pas toujours assur , m me avec une r paration chirurgicale correcte et compl te. Certaines femmes peuvent souffrir d'incontinence f cale continue caus e par une blessure l'innervation de la musculature pelvienne de Boor (Roberts, 1990). FIGURE 27-18 A. La suture de la muqueuse anorectale commence au-dessus de l'apex de la lac ration l'aide d'une m thode continue et non verrouillable avec une suture r sorbable de calibre fin telle que l'intestin chromique 3-0 ou 4-0 ou la polyglactine 910. Les sutures sont plac es travers la sous-muqueuse anorectale environ 0,5 cm de distance jusqu'au bord anal. B. Une deuxi me couche de renforcemen
Obstétrique de Williams	t utilise une suture absorption retard e 3-0 de mani re continue et non verrouillable. Cela incorpore les extr mit s d chir es du sphincter anal interne (lAS), qui peuvent tre identifi es comme la structure fibreuse blanche scintillante situ e entre la sous-muqueuse du canal anal et les fibres du sphincter anal externe. Dans de nombreux cas, le lAS se r tracte lat ralement et doit tre recherch et r cup r pour tre r par . (Reproduit avec la permission de Kenton K, Mueller M : Episiotomie et lac rations obst tricales du sphincter anal. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Initialement, les packs de glace appliqu s localement aident r duire l'enflure et apaiser l'inconfort (de Souza Bosco Paiva, 2016). Les jours suivants, des bains de si ge chauds favorisent le confort et l'hygi ne. De plus, une petite gicl e d'eau ti de peut nettoyer le site apr s avoir urin ou sombr . Pour la douleur, l'application topique d'une pommade 5 % de lidoca ne n'a pas t efficace pour soulager l'inconfort de l' pisiotomie ou de la lac ration p rin ale dans un essai randomis (Minassian, 2002). Les analg siques oraux contenant de la cod ine fournissent une confiance consid rable. Pour un degr d'inconfort moindre, des comprim s d'AINS peuvent tre administr s. tant donn que la douleur peut signaler un gros h matome de la fosse vulvaire, paravaginale ou ischio-rectale ou une cellulite p rin ale, ces sites doivent tre examin s attentivement si la douleur est intense ou persistante. La prise en charge de ces complications est abord e dans les chapitres 37 et 41 (p. 674 et 764). En plus de la douleur, la r tention urinaire peut compliquer la r cup ration de l' pisiotomie (Mulder, 2012, 2016). Sa gestion est d crite au chapitre 36 (p. 660). Pour ceux qui ont des lac rations au deuxi me degr ou des d chirures du sphincter anal, les rapports sexuels sont g n ralement proscrits jusqu'apr s la premi re visite puerp rale 6 semaines. Comparativement aux femmes ayant un p rin e intact, celles ayant subi un traumatisme p rin al pr sentent des taux plus lev s de rapports sexuels retard s 3 et 6 mois, mais pas 1 an (McDonald, 2015 ; Rldestad, 2008 ; Signorello, 2001). Abdel-Aleem H, Singata M, Abdel-Aleem M, et al : Massage ut rin pour r duire l'h morragie post-partum apr s un accouchement vaginal. Int ] Gynaecol Obstet 111(1) :32,r2010 Acker DB, Sachs BP, Friedman EA : Facteurs de risque de dystocie de l' paule. Obstet Gynecol 66(6) :762, 1985 Almroth L, Elmusharaf S, El Hadi N, et al : Infertilit primaire apr s les mutilations g nitales chez les filles au Soudan : une tude cas-t moins. Lancet 366:385, 2005 Al-Wassia H, Shah PS : Efficacit et s curit de la traite du cordon ombilical la naissance : une revue syst matique et une m ta-analyse.]AMA Pediatr 169(1) :18, 2015 Acad mie am ricaine de p diatrie : Clampage retard du cordon ombilical apr s la naissance. P diatrie 0957,r2017a Acad mie am ricaine de p diatrie, American College of Obstetricians and Gynecologists : Guidelines for Perinatal Care, 8e d. Elk Grove Village, AAP,r2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : Documenter la dystocie de l' paule. Liste de contr le de la s curit des patients n r6, ao t 2012 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Lignes directrices pour les soins de sant des femmes, 4e d. Washington, ACOG, 2014 American College of Obstetricians and Gynecologists : Immersion dans l'eau pendant le travail et l'accouchement. Avis de commission n 679, novembre 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Pr vention et gestion des lac rations obst tricales lors de l'accouchement vaginal. Bulletin de pratique n 165, juillet 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Antibiotiques prophylactiques pendant le travail et l'accouchement. Bulletin de pratique n 120, juin 2011, Reairmed 2016c American College of Obstetricians and Gynecologists : Clampage retard du cordon ombilical apr s la naissance. Avis de la commission n 684, janvier 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement planifi domicile. Avis de commission n 697, avril American College of Obstetricians and Gynecologists : Dystocie de l' paule. Bulletin de pratique n 178, novembre 2002, Reairmed mai 2017c Ampt A], Ford ]B, Roberts CL, et al : Tendances des l sions obst tricales du sphincter anal et facteurs de risque associ s pour les naissances vaginales terme unique en Nouvelle-Galles du Sud 2001-2009. Aust N Z] Obstet Gynaecol 53(1) :9, 2013 Andersson 0, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al : Effet du clampage retard par rapport au clampage pr coce du cordon ombilical sur les r sultats n onatals et le statut en fer 4 mois : un essai contr l randomis . BM] 343 :d7157, 2011 Andersson 0, Hellstrom-Westas L, Andersson D, et al : Effets du clampage
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Obstétrique de Williams	ou peut tre extr mement hyper tendu chez peut- tre 5 pour cent, et le terme d'etus d'observation des toiles est utilis (Cimmino, 1975). Chez ceux-ci, les anomalies f tales ou ut rines peuvent tre plus fr quentes et sont recherch es si elles n'ont pas t identifi es auparavant (Phelan, 1983). Avec cette hyperextension, l'accouchement vaginal peut entra ner des l sions de la moelle pini re cervicale. s'il est identifi terme, il s'agit d'une indication d'accouchement par c sarienne (Westgren, 1981). Cela dit, la flexion elle-m me peut tre impliqu e, des l sions de la moelle pini re ont t signal es la suite d'un accouchement par c sarienne non abouti de ces f tus (Hernandez-Marti, 1984). Avec le lie transversal et une hyperextension similaire du cou f tal, le terme iyingetus est appliqu . Comprendre les contextes cliniques qui pr disposent la pr sentation du si ge peut aider la reconnaissance pr coce. Outre l' ge gestationnel pr coce, les facteurs de risque comprennent les extr mes du volume de liquide amnionique, la gestation multif tale, l'hydroc phalie, l'anenc phalie, les anomalies ut rines structurelles, le placenta praevia, les tumeurs pelviennes et l'accouchement ant rieur par le si ge. Une tude a r v l qu'apr s un accouchement par le si ge, le taux de r cidive pour une deuxi me pr sentation par le si ge tait de 10 %, et pour un troisi me par le si ge, il tait de 28 % (Ford, 2010). Les man uvres de L opold pour s'assurer de la pr sentation f tale sont discut es au chapitre 22 (p. 424). Avec la premi re man uvre, la t te f tale dure et ronde occupe le fond d' il. La deuxi me man uvre identifie le dos d'un c t de l'abdomen et les petites parties de l'autre. Avec la troisi me man uvre, si elle n'est pas engag e, la culasse plus souple est mobile au-dessus de l'entr e pelvienne. Apr s l'engagement, la quatri me man uvre montre que la culasse se trouve sous la symphyse. La pr cision de cette palpation varie (Lydon-Rochelle, 1993 ; Nassar, 2006). Le SHU, avec pr sentation suspect e du si ge, ou toute pr sentation autre qu'une valuation c phalique- chographique est indiqu e. Lors d'un examen cervical avec une culasse franche, aucun pied n'est appr ci , mais les tub rosit s ischiles f tales, le sacrum et l'anus sont g n ralement palpables. Apr s la descente f tale, les organes g nitaux externes peuvent galement tre distingu s. Lorsque le travail est prolong , les fesses f tales peuvent devenir nettement enfl es, ce qui rend la diff renciation digitale du visage et du si ge diicult e. Dans certains cas, l'anus peut tre confondu avec la bouche et les tub rosit s ischiatiques avec les minences malaires. Cependant, lors de l'examen car nel, l'inger rencontre une r sistance musculaire avec l'anus, tandis que les m choires dures et moins souples sont ressenties par la bouche. Le doigt, lorsqu'il est retir de l'anus, peut tre tach de m conium. La bouche et les minences malaires forment une forme triangulaire, tandis que les tub rosit s ischiatiques et l'anus sont en ligne droite. Avec une culasse compl te, les pieds peuvent tre ressentis le long des fesses. Dans les pr sentations de pieds, un ou les deux pieds sont inf rieurs aux fesses. Le sacrum f tal et ses apophyses pineuses sont palp s pour tablir la position. Comme pour les pr sentations c phaliques, la position f tale est d sign e pour refl ter les relations entre le sacrum f tal et le bassin maternel. Les positions comprennent le sacrum ant rieur gauche (LSA), le sacrum ant rieur droit (RSA), le sacrum post rieur gauche (LSP), le sacrum post rieur droit (RSP) et le sacrum transverse (ST). De multiples facteurs aident d terminer la meilleure voie d'accouchement pour une paire m re-f tus donn e. Il s'agit notamment des caract ristiques f tales, des dimensions pelviennes maternelles, des complications de grossesse coexistantes, de l'exp rience du prestataire, de la pr f rence du patient, des capacit s hospitali res et de l' ge gestationnel. Compar s leurs homologues terme, les f tus pr matur s pr sentent des complications distinctes li es leur petite taille et leur immaturit . Par exemple, les taux de pi geage la t te, de traumatisme la naissance et de mortalit p rinatale peuvent tre plus lev s. Par cons quent, il est plus appropri de distinguer les f tus terme et les f tus pr matur s par le si ge. La pens e obst tricale actuelle concernant l'accouchement vaginal du terme f tus par le si ge a t consid rablement influenc e par les r sultats de l'essai sur le terme si ge (Hannah, 2000). Son essai a port sur 1041 femmes assign es au hasard une c sarienne planifi e et 1042 un accouchement vaginal planifi . Dans le groupe d'accouchement vaginal planifi , 57% ont effectivement t accouch s par voie vaginale. L'accouchement par c sarienne planifi tait associ un risque plus faible de mortalit p rinatale par rapport l'accouchement vaginal planifi - 3 pour 1000 contre 13 pour 1000. L'accouc
Obstétrique de Williams	hement par c sarienne tait galement associ un risque plus faible de morbidit n onatale grave - 1,4 contre 3,8%. La morbidit maternelle court terme tait similaire entre les groupes. Les d tracteurs du terme essai par le si ge soulignent que moins de 10 % des candidats ont subi une pelvim trie radiologique. De plus, la plupart des crit res de jugement inclus dans le composite de la morbidit n onatale grave ne pr sageaient pas r ellement d'une invalidit infantile long terme (Whyte, 2004). Depuis cet essai, cependant, des donn es suppl mentaires en faveur de l'accouchement par c sarienne sont venues de l'Organisation mondiale de la sant (Lumbiganon, 2010). partir de leur valuation de plus de 100 000 accouchements dans neuf pays asiatiques participants, ils ont signal une am lioration des r sultats p rinataux pour le f tus par le si ge terme avec c sarienne planifi e par rapport l'accouchement vaginal planifi . D'autres tudes ont mis en vidence l'issue n onatale de l'accouchement par c sarienne et ont galement constat une baisse des taux de morbidit et de mortalit n onatales (Hartnack Tharin, 2011 ; Lyon, 2015 ; Rietberg, 2005 ; Vistad, 2015). partir de leur m ta-analyse, Berhan et Haileamlak (2016) calculent que le risque absolu de mortalit p rinatale est de 0,3 % et que le risque de traumatisme f tal ou de morbidit neurologique est de 0,7 %. En revanche, d'autres tudes soutiennent que l'accouchement par voie basse est une option appropri e terme (Hofmeyr, 2015a). La Pr sentation et Mode d'Accouchement- tude PEMODA n'a montr aucune diff rence dans les taux de mortalit n onatale corrig s et les r sultats n onatals selon le mode d'accouchement (Goinet, 2006). son tude observationnelle prospective fran aise a port sur plus de 8000 femmes atteintes de singuliers par le si ge. Des crit res stricts ont t utilis s pour s lectionner 2526 d'entre eux pour un accouchement vaginal planifi , et 71% de ce groupe ont t accouch s par voie vaginale. De m me, les donn es du Groupe d' tude du si ge de Lille en France n'ont montr aucune morbidit excessive chez les personnes en si ge unique terme d livr es par voie basse, condition que des param tres biom triques f taux f taux stricts et maternels soient appliqu s (Michel, 2011). D'autres tudes de moindre envergure appuient ces r sultats, condition que les lignes directrices fassent partie du processus de s lection (Alarab, 2004 ; Giuliani, 2002 ; Toivonen, 2012). Les preuves long terme l'appui de l'accouchement par voie vaginale proviennent d'Eide et associ s (2005). Ces enqu teurs ont analys les scores des tests d'intelligence de plus de 8000 hommes accouch s par le si ge et par voie vaginale ou par c sarienne. De plus, un suivi de 2 ans du d lai de d veloppement entre les groupes d'accouchement (Whyte, 2004). Malgr les preuves des deux c t s du d bat, du moins dans le Aux tats-Unis, les taux de tentatives d'accouchement par voie basse planifi e continuent de diminuer. Et comme pr vu, le nombre de prestataires qualifi s capables de s lectionner en toute s curit et d'accoucher par voie vaginale des f tus par le si ge continue de diminuer (Chinnock, 2007). De plus, il est vident que la diicult. En r ponse, certains tablissements ont mis au point des simulateurs d'accouchement pour am liorer les comp tences des r sidentes en mati re d'accouchement par le si ge vaginal (Deering, 2006 ; Maslovitz, 2007). Contrairement au terme f tus par le si ge, il n'existe pas d'essais randomis s concernant l'accouchement du f tus par le si ge pr matur . De plus, les comparaisons entre les tudes sont souvent rendues difficiles par l'agr gation, la division ou le chevauchement des groupes d' ge gestationnel pr matur . Cela dit, il semblerait que pour le f tus pr matur , l'accouchement planifi par c sarienne conf re un avantage de survie par rapport l'accouchement vaginal planifi . Reddy et ses associ s (2012) ont rapport des donn es sur les accouchements entre 24 et 32 semaines de gestation. Pour les f tus par le si ge ces ges gestationnels, les tentatives d'accouchement par voie basse ont donn un faible taux de r ussite, et celles qui ont t r alis es ont t associ es des taux de mortalit n onatale plus lev s par rapport l'accouchement planifi . D'autres enqu tes ont fait tat de r sultats similaires (Bergenhenegouwen, 2014 ; Demirci, 2012 ; Muhuri, 2006). Pour les f tus pr matur s dans les sous-groupes plus jeunes (23 28 semaines), les donn es sont plus contradictoires, et certaines tudes ne d crivent aucune am lioration du taux de survie avec un accouchement par c sarienne planifi (Bergenhenegouwen, 2015 ; Kayem, 2015 ; Thomas, 2016). Pour des tats p riviables, d finis par eux comme tant de 20 256/7 semaines, un atelier de consensus des organisations p rinatales a conclu que les donn es disponibles ne soutiennent pas syst matiquement l'accouchement par c sarienne syst matique pour am lio
Obstétrique de Williams	rer la mortalit p rinatale ou les r sultats neurologiques chez les pr matur s (Raju, 2014). Une d claration conjointe subs quente de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et de la Society for Maternal-Fetal Medicine (2017) a sugg r d'envisager l'accouchement par c sarienne pour les f tus p riviables partir de 23 /7 semaines, avec une recommandation pour l'accouchement par c sarienne 25 1 semaines. Pour les f tus pr matur s plus matures, c'est- -dire entre 32 et 37 semaines, il existe encore une fois peu de donn es pour guider le choix de la voie d'accouchement. Bergenhenegouwen et ses coll gues (2015) ont tudi plus de 6800 accouchements par le si ge dans un sous-groupe entre 32 et 37 semaines. Avec l'accouchement par c sarienne planifi , ils ont constat des taux de mortalit p rinatale similaires, mais moins de mortalit composite et de morbidit s v re. Il semble que dans ce sous-groupe, le poids du f tus soit probablement plus important que l' ge gestationnel. Le Comit sur la nf dicine maternelle et f tale de la Soci t des obst triciens et gyn cologues du Canada (SOGC) affirme que l'accouchement vaginal par le si ge est raisonnable lorsque le poids f tal estim est de > 2500 g (Kotaska, 2009). L'accouchement du deuxi me f tus jumeau non c phalique suscite des pr occupations particuli res, dont il est question au chapitre 45 (p. 888). Aux tats-Unis, tous ces r sultats fa onnent la pratique, et l'accouchement par c sarienne est presque uniform ment favoris pour le f tus pr matur par le si ge pour lequel une r animation est pr vue. On peut s'attendre une augmentation des taux de morbidit maternelle et p rinatale avec les pr sentations par le si ge. Pour la m re, que ce soit par c sarienne ou par voie basse, la lac ration de l'appareil g nital peut tre probl matique. Dans le cas d'un accouchement par c sarienne, l' tirement suppl mentaire du segment ut rin inf rieur l'aide de forceps ou d'une t te f tale mal moul e peut prolonger les incisions de l'hyst rotomie. Lors d'un accouchement par voie basse, en particulier avec un segment ut rin inf rieur aminci, l'accouchement de la t te entrante travers un col de l'ut rus incompl tement dilat ou l'application de forceps peut provoquer des lac rations de la paroi vaginale ou cervicale, et m me une rupture ut rine. Les manipulations peuvent galement prolonger une pisiotomie, cr er des d chirures p rin ales profondes et augmenter les risques d'infection. L'anesth sie suicidaire pour induire un rel chement ut rin appr ciable pendant l'accouchement vaginal peut provoquer une atonie ut rine et, son tour, une h morragie post-partum. La mortalit maternelle est rare, mais les taux semblent plus lev s chez les personnes ayant un accouchement par c sarienne planifi pour pr sentation par le si ge - un taux de l talit de 0,47 d c s maternels pour 1000 naissances (Schutte, 2007). Enfin, les risques associ s l'accouchement par le si ge par voie basse sont mis en balance avec les risques g n raux d'accouchement par c sarienne d crits au chapitre 30 (p. 568). Les risques de c sarienne long terme comprennent ceux associ s des hyst rotomies r p t es ou un accouchement vaginal apr s c sarienne, d crits plus en d tail au chapitre 31 (p. 593). Pour le f tus, la pr maturit et ses complications sont souvent comorbides avec la pr sentation par le si ge. Les taux d'anomalies cong nitales sont galement plus lev s (Cammu, 2014 ; Mostello, 2014). Par rapport la pr sentation c phalique, le prolapsus du cordon ombilical est plus fr quent chez les f tus en si ge (Behbehani, 2016 ; Obeidat, 2010). Les traumatismes la naissance peuvent inclure des fractures de l'hum rus, de la clavicule et du f mur (Canpolat, 2010 ; Matsubara, 2008). Dans certains cas, la traction peut s parer les piphyses scapulaires, hum rales ou f morales (Lamrani, 2011). Les traumatismes sont plus fr quents lors des accouchements vaginaux, mais les traumatismes f taux sont galement observ s lors des c sariennes. Les blessures traumatiques rares peuvent impliquer les tissus mous. Les l sions et la paralysie du plexus brachial en sont un exemple (Foad, 2008). La moelle pini re peut tre bless e ou m me sectionn e, ou les vert bres fractur es, surtout si une grande force est employ e (Vialle, 2007). Des h matomes des muscles sterno-cl idomasto diens se d veloppent parfois apr s l'accouchement mais disparaissent g n ralement spontan ment. Enfin, une l sion g nitale peut suivre l'accouchement par le si ge (Saroha, 2015). Certains r sultats p rinataux peuvent tre inh rents la position du si ge plut t qu' l'accouchement. Par exemple, le d veloppement d'une dysplasie de la hanche est plus fr quent dans la pr sentation c phalique que dans la pr sentation c phalique et n'est pas affect par le mode d'accouchement (de Hundt, 2012 ; Fox, 2010 ; Ortiz-Neira, 2012). Chez de nombreux f tus, en particulier ceux qui sont pr matur s, le si ge est plus petit que la t te
Obstétrique de Williams	qui arrive. De plus, contrairement aux pr sentations c phaliques, la t te d'un f tus pr sentant une culasse ne subit pas de moulage appr ciable pendant le travail. Ainsi, si l'on tient compte de l'accouchement vaginal, la taille du f tus, le type de si ge et le degr de lexion ou d'extension du cou sont valu s. De plus, les dimensions pelviennes sont valu es pour viter le coincement de la t te d la disproportion c phalo-pelvienne. L' chographie et la pelvim trie f tale sont des options. L' valuation chographique f tale aura t r alis e dans la plupart des cas dans le cadre des soins pr nataux. Si ce n'est pas le cas, les anomalies f tales macroscopiques, telles que l'hydroc phalie ou l'anenc phalie, peuvent tre rapidement d termin es par chographie. Cela permettra d'identifier de nombreux f tus non adapt s l'accouchement vaginal. Cela aidera galement s'assurer qu'un accouchement par c sarienne n'est pas effectu dans des conditions d'urgence pour un f tus anormal sans chance de survie. La flexion de la t te peut g n ralement tre d termin e par chographie et, pour un accouchement vaginal, la t te f tale ne doit pas tre allong e (Fontenot, 1997 ; Rojansky, 1994). Si l'imagerie n'est pas certaine, une simple radiographie deux vues de l'abdomen maternel est utile pour d finir l'inclinaison de la t te f tale. L'identification chographique d'un bras nucal peut justifier un accouchement par c sarienne pour viter des dommages n onatals (Sherer, 1989). La pr cision de l'estimation du poids f tal par chographie n'est pas alt r e par la pr sentation du si ge (McNamara, 2012). Bien que variable, de nombreux protocoles utilisent des poids f taux de >2500 g et <3800 4000 g ou des signes de retard de croissance comme crit res d'exclusion pour l'accouchement vaginal planifi (Azria, 2012 ; Kotaska, 2009). De m me, un diam tre bipari tal (DBP) >90 100 mm est souvent consid r comme exclusif (Giuliani, 2002 ; Roman, 2008). La pelvim trie value le bassin osseux maternel avant l'accouchement vaginal, et la tomodensitom trie (TDM), l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou la radiographie sur film simple conviennent. Il n'existe pas de donn es comparatives entre ces modalit s de pelvim trie, mais la TDM est privil gi e en raison de sa pr cision, de sa faible dose de rayonnement et de sa grande disponibilit (Homas, 1998). l'H pital Parkland, nous utilisons la pelvim trie par TDM lorsque cela est possible pour valuer les dimensions critiques du bassin (Chap. 2, p. 30). Bien que variables, certaines sugg rent des mesures sp cifiques pour permettre un accouchement vaginal planifi : diam tre ant ropost rieur de l'entr e : 10,5 cm ; diam tre transversal de l'entr e : 12,0 cm ; et distance inter pineuse m dio-pelvienne : 10,0 cm (Azria, 2012 ; Vendittelli, 2006). Certains ont recommand une corr lation biom trique materna-f tale. Les valeurs appropri es sont les suivantes : la somme du conjugu obst trical d'entr e moins la DBP f tale est de : 15 mm ; le diam tre transversal de l'entr e moins le BPD est de :25 mm ; et la distance inter pineuse m diane du bassin moins le DBP est de :0 mm (Michel, 2011). Avec l'imagerie par r sonance magn tique, Hofmann et ses coll gues (2016) ont trouv des taux de r ussite d'accouchement vaginal de 79 % chez les candidates s lectionn es si la distance inter pineuse d passait 11 cm. l'heure actuelle, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) recommande que la d cision concernant le mode d'accouchement d pende de l'exp rience du fournisseur de soins de sant et que l'accouchement vaginal planifi d'un f tus unique par le si ge terme peut tre raisonnable en vertu des lignes directrices du protocole propre l'h pital . Ces directives ont t reprises par d'autres organisations obst tricales (Kotaska, 2009 ; Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues, 2006). Les risques par rapport aux avantages sont pes s et discut s avec le patient. Si possible, il est pr f rable de le faire avant l'admission. Une recherche diligente est effectu e pour d'autres complications, r elles ou anticip es, qui pourraient justifier un accouchement par c sarienne. Les circonstances courantes sont num r es dans le tableau Pour un r sultat favorable avec un accouchement par le si ge, tout le minimum, le canal g nital doit tre suicidemment large pour permettre le passage du f tus sans traumatisme. Le col de l'ut rus doit tre compl tement dilat , et si ce n'est pas le cas, une c sarienne est presque toujours la m thode d'accouchement la plus appropri e si une compromission f tale suspect e se d veloppe. TABLEAU 28-1 . Facteurs favorisant l'accouchement par c sarienne du f tus par le si ge Manque d'exp rience de l'op rateur Demande d'accouchement par c sarienne F tus de grande taille : >3800 4000 g F tus apparemment sain et viable, soit avec un travail actif, soit avec un accouchement indiqu Restriction s v re de la croissance f tale Anomalie f t
Obstétrique de Williams	ale incompatible avec un accouchement vaginal D c s p rinatal ant rieur ou traumatisme l'accouchement n onatal Pr sentation par le si ge incompl te ou en pied T te hyper tendue Contraction pelvienne ou forme pelvienne d favorable d termin e cliniquement ou avec pelvim trie C sarienne ant rieure Le d roulement du travail et de l'accouchement diff re entre les pr sentations c phaliques et par le si ge. Tout d'abord, le travail par le si ge se d roule g n ralement plus lentement, mais une progression cervicale r guli re est un indicateur positif de proportions pelviennes ad quates (Lennox, 1998). L'accouchement par le si ge vaginal est r alis par l'une des trois m thodes suivantes. Avec l'accouchement spontan par le si ge, le f tus est expuls enti rement sans aucune traction ou manipulation autre que le soutien du nouveau-n . Avec l'extraction partielle par le si ge, le f tus est d livr spontan ment jusqu' l'ombilic, mais le reste du corps est d livr par la traction et les man uvres assist es, avec ou sans efforts expulsifs maternels. Avec l'extraction totale par le si ge, l'ensemble du corps f tal est extrait par le prestataire. Comme pour de nombreux autres aspects de la position du si ge, l'induction ou l'augmentation du travail est controvers e. L encore, les donn es sont limit es et majoritairement r trospectives. Avec le d clenchement du travail, Burgos et ses coll gues (2017) ont signal des taux d'accouchement vaginal quivalents ceux du travail spontan . Cependant, avec l'induction, ils ont signal des taux plus lev s d'admission en unit de soins intensifs n onatals. Mais, d'autres ont trouv des r sultats p rinataux et des taux d'accouchement par c sarienne similaires Qarniat, 2017 ; Marzouk, 2011). Enfin, d'autres ont d crit des taux d'accouchement par c sarienne plus lev s avec l'initiation, mais des r sultats n onatals similaires (Macharey, 2016). Dans de nombreuses tudes, un accouchement vaginal r ussi est associ une progression ordonn e du travail. Cependant, certains protocoles vitent l'augmentation pour le f tus pr sentant le si ge, tandis que d'autres ne la recommandent que pour les contractions hypotoniques (Alarab, 2004 ; Kotaska, 2009). Chez les femmes ayant un f tus viable, l'h pital Parkland, nous tentons l'induction de l'amniotomie, mais pr f rons l'accouchement par c sarienne au lieu de l'induction ou de l'augmentation pharmacologique du travail. l'arriv e l'unit de travail, la surveillance de la fr quence cardiaque offetelle et des contractions ut rines commence, et le recrutement imm diat du personnel n cessaire comprend : (1) un prestataire qualifi dans l'art de l'extraction par le si ge, un associ pour aider l'accouchement, (3) du personnel d'anesth sie qui peut assurer une analg sie ou une anesth sie ad quate si n cessaire, et une personne form e la r animation du nouveau-n . Pour la m re, un acc s intraveineux est obtenu. Il permet, si n cessaire, l'induction d'urgence d'une anesth sie ou d'une r animation maternelle suite une h morragie due des lac rations ou une atonie ut rine. l'admission, l' tat des membranes et la progression du travail sont valu s. La connaissance de la dilatation cervicale, de l' facement cervical et de la pr sentation de la station de la pi ce est essentielle pour la pr paration. Si le travail est trop avanc , la pelvim trie peut tre dangereuse si l'expulsion f tale dans le service de radiologie est possible. Cependant, cela seul ne devrait pas forcer la d cision d'accoucher par c sarienne. Comme nous l'avons mentionn , la progression progressive du travail est elle-m me un bon indicateur de l'ad quation pelvienne (Biswas, 1993). L' valuation chographique, d crite ci-dessus, est termin e. En fin de compte, le choix de l'accouchement abdominal ou vaginal est bas sur les facteurs discut s pr c demment et num r s dans le tableau 28-1. Pendant le travail, les soins infirmiers individuels sont id aux en raison des risques de prolapsus du cordon, et les m decins doivent tre facilement disponibles pour de telles urgences. Des lignes directrices pour le suivi du f tus haut risque sont appliqu es (chap. 24, p. 478). Pour le premier stade du travail, alors que la plupart des enfants pr f rent une surveillance lectronique continue, la fr quence cardiaque f tale est enregistr e au moins toutes les 15 minutes. Une lectrode du cuir chevelu peut tre fix e en toute s curit la fesse, mais les organes g nitaux sont vit s. Si un sch ma de fr quence cardiaque f tale non rassurant se d veloppe, une d cision doit tre prise concernant la n cessit d'un accouchement par c sarienne. Lorsque les membranes se rompent, spontan ment ou artificiellement, le risque de prolapsus du cordon est appr ciable et augmente lorsque le f tus est petit ou lorsque le si ge n'est pas franc. Par cons quent, l'examen vaginal est effectu imm diatement apr s la rupture, et une attention particuli re est port e la fr quence cardiaque f t
Obstétrique de Williams	ale pendant les 5 10 premi res minutes qui suivent. Pour les femmes en travail avec une pr sentation par le si ge, l'analg sie p ridurale continue est pr conis e par certains. Cela peut augmenter le besoin d'augmentation du travail et prolonger la deuxi me phase du travail (Chadha, 1992 ; Confino, 1985). Ces inconv nients potentiels sont mis en balance avec les avantages d'un meilleur soulagement de la douleur et d'une relaxation pelvienne accrue si une manipulation importante est n cessaire. L'analg sie doit tre suicidaire pour l' pisiotomie, pour l'extraction par le si ge et pour l'application de pinces Piper. L'inhalation de protoxyde d'azote et d'oxyg ne peut apporter un soulagement suppl mentaire de la douleur. Si une anesth sie g n rale est n cessaire, elle doit tre induite rapidement. Semblable l'administration de vertex, l'expulsion spontan e d'un f tus par le si ge implique des mouvements cardinaux s quentiels. Tout d'abord, l'engagement et la descente du si ge ont g n ralement lieu avec le diam tre bitrochant rien dans l'un des diam tres pelviens obliques. La hanche ant rieure descend g n ralement plus rapidement que la hanche post rieure, et lorsque la r sistance du Boor pelvien est rencontr e, une rotation interne de 45 degr s s'ensuit g n ralement, amenant la hanche ant rieure vers l'arc pubien et permettant au diam tre bitrochant rien d'occuper le diam tre ant ropost rieur de la sortie pelvienne. Cependant, si l'extr mit post rieure est prolapsus, c'est elle, plut t que la hanche ant rieure, qui tourne vers la symphyse pubienne. Apr s la rotation, la descente se poursuit jusqu' ce que le p rin e soit distendu par l'avanc e de la culasse et que la hanche ant rieure apparaisse au niveau de la vulve. Par lexion lat ral du corps f tal, la hanche post rieure est alors forc e le p rin e, qui se r tracte sur les fesses du f tus, permettant ainsi au f tus de se redresser la naissance de la hanche ant rieure (Fig. 28-4). Les jambes et les pieds suivent le si ge et peuvent na tre spontan ment ou n cessiter de l'aide. FIGURE 28-4 Les hanches de la culasse franche d bordent sur le p rin e. La hanche ant rieure accouche g n ralement en premier. Apr s la naissance du si ge, il y a une l g re rotation externe, le dos se tournant vers l'avant lorsque les paules sont mises en relation avec l'un des diam tres obliques du bassin. Les paules descendent ensuite rapidement et subissent une rotation interne, le diam tre bisacromial occupant le plan ant ropost rieur. Imm diatement apr s les paules, la t te, qui est normalement fortement fl chie sur le thorax, p n tre dans le bassin dans l'un des diam tres obliques, puis tourne pour amener la partie post rieure du cou sous la symphyse pubienne. La t te na t alors en flexion. Le si ge peut s'engager dans le diam tre transversal du bassin, le sacrum tant dirig vers l'avant ou l'arri re. Le m canisme du travail en position transversale n'est que dans la mesure o la rotation interne se fait par un arc de 90 degr s plut t que de 45 degr s. Rarement, la rotation fait en sorte que le dos du f tus est couch vers l'arri re plut t que vers l'avant. Une telle rotation est emp ch e si possible. Bien que la t te puisse tre d livr e en laissant passer le menton et le visage sous la symphyse, la moindre traction sur le corps peut provoquer une extension de la t te, ce qui augmente le diam tre de la t te qui doit passer travers le bassin. Avec la livraison par le si ge, des pi ces successivement plus grandes et moins compressibles voient le jour. Ainsi, l'expulsion spontan e est l'exception, et l'accouchement vaginal n cessite g n ralement la participation d'un prestataire qualifi pour que le f tus puisse naviguer dans le canal g nital. Des perles cliniques remarquables sont fournies par Yeomans (2017) dans la troisi me dition de Cunningham et Gilstrap s Operative Obstetrics. Tout d'abord, pour tous les accouchements par le si ge, moins que le p rin e ne soit consid rablement rel ch , une pisiotomie est pratiqu e et constitue un compl ment important l'accouchement. Comme nous l'avons vu au chapitre 27 (p. 529), l' pisiotomie m diolat rale peut tre pr f r e en raison du risque plus faible qu'elle comporte d'une maladie anale. FIGURE 28-5 Pour accoucher de la jambe gauche, deux doigts de la main gauche du fournisseur sont plac s sous le f mur et parall lement celui-ci. La cuisse est alors l g rement abduct e et la pression du bout des doigts dans la fosse poplit e doit induire une flexion du genou et mettre le pied port e de main. Le pied est ensuite saisi pour lib rer doucement toute la jambe l'ext rieur du vagin. Une proc dure similaire est suivie sur la droite. (Figures 28-5 28-8 : Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Accouchement par le si ge par voie vaginale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. Nouveau (ork, McGraw-Hili Education, 201o7.) FIGURE 28

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