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Obstétrique de Williams	-6 Pour d livrer le corps, les pouces sont plac s sur le sacrum, et chaque index s'enroule sur le dessus de la cr te iliaque f tale correspondante. Une l g re traction vers le bas est appliqu e jusqu' ce que les omoplates soient clairement visibles. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Accouchement par le si ge vaginal. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2017.) FIGURE 28-7 A. Apr s l'accouchement du premier bras, une rotation de 180 degr s du corps f tal am ne le sacrum en position transversale du sacrum droit (RST). B. Les doigts de la main du fournisseur sont tendus sur l' paule droite et parall lement l'hum rus. Ceux-ci balaient le bras vers le bas sur la poitrine et vers l'ext rieur. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Accouchement par le si ge vaginal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) lac rations du sphincter. Id alement, on laisse le si ge s'accoucher spontan ment vers l'ombilic. L'accouchement par le si ge attire l'ombilic et le cordon attach dans le bassin. Par cons quent, une fois que le si ge a d pass l'intro t vaginal, l'abdomen, le thorax, les bras et la t te doivent tre expuls s rapidement soit spontan ment ou assist . La hanche post rieure d livre, g n ralement partir de la position 6 heures, et souvent avec une pression suicidaire pour provoquer le passage d'un m conium pais (voir Fig. 28-4). La hanche ant rieure accouche, suivie d'une rotation externe vers une position ant rieure du sacrum. La m re est encourag e continuer pousser pendant que le f tus descend jusqu' ce que les jambes soient accessibles. Les pattes sont d livr es s quentiellement en attelant le f mur avec les doigts de l'op rateur positionn s parall lement l'axe long du f mur, et en exer ant une pression vers le haut et lat ralement pour balayer chaque jambe loin de la ligne m diane (Fig. 28-5). Apr s l'accouchement des jambes, le bassin osseux du f tus est saisi deux mains. Les doigts doivent reposer sur les cr tes iliaques ant ro-sup rieures et les pouces sur le sacrum. cela minimise le risque de l sion des tissus mous abdominaux du f tus (Fig. 28-6). Les efforts expulsifs de la m re sont nouveau utilis s en conjonction avec la traction vers le bas pour un accouchement parfait. Une r gle cardinale dans l'extraction r ussie par le si ge est d'employer une traction r guli re, douce et vers le bas jusqu' ce que les moiti s inf rieures des omoplates soient lanc es, sans tenter de lancer les paules et les bras jusqu' ce qu'une aisselle devienne visible. Peu importe l' paule qui est livr e en premier, et deux m thodes conviennent pour leur livraison. Dans la premi re m thode, avec les omoplates visibles, le tronc est tourn dans le sens des aiguilles d'une montre ou dans le sens inverse pour amener l' paule et le bras ant rieurs en vue (Fig. 28-7). Lors de l'accouchement du bras, les doigts et la main sont align s parall lement l'hum rus et agissent pour l'attelle et pr viennent les fractures de l'hum rus. Le corps du f tus est ensuite tourn 180 degr s dans le sens inverse pour amener l'autre paule et le bras en position pour l'accouchement. La deuxi me m thode est utilis e si la rotation du tronc n'est pas r ussie. Avec cette man uvre, l' paule post rieure est d livr e en premier. Pour cela, les pieds sont saisis d'une main et tir s vers le haut sur l'int rieur de la cuisse de la m re (Fig. 28-8). Le FIGURE 28-8 Rarement, le bras post rieur doit tre lanc en premier. Pour cela, la moiti inf rieure du corps f tal est sur lev e et au-dessus de l'aine maternelle. Les doigts du prestataire sont ins r s sous l' paule post rieure et align s avec l'hum rus. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Accouchement par le si ge vaginal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2017.) La main entre sur l' paule, les doigts sont align s parall lement l'axe long de l'hum rus et le bras f tal est balay vers le haut. L' paule post rieure glisse sur le bord p rin al et est g n ralement suivie par le bras et la main. Ensuite, en abaissant le corps du f tus, l' paule ant rieure merge sous l'arc pubien, et le bras et la main suivent g n ralement spontan ment. Apr s l'accouchement des deux paules, le dos du f tus a tendance tourner spontan ment vers la symphyse. L'accouchement de la t te peut alors tre accompli. Pendant l'accouchement, un ou les deux bras du f tus peuvent parfois se coucher sur la nuque et tre heurt s l'entr e pelvienne. Avec un tel bras nucal, l'accouchement est plus difficile et peut tre facilit par la rotation du f tus travers un demi-cercle dans une direction telle que la friction exerc e par le canal g nital tirera
Obstétrique de Williams	le coude vers le visage (Fig. 28-9). Avec un bras nucal droit, le corps doit tre tourn dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, ce qui fait pivoter le f tus vers la droite maternelle. Avec un bras nucal gauche, la rotation se fait dans le sens des aiguilles d'une montre. Si la rotation ne parvient pas lib rer le bras nucal, il peut tre n cessaire de pousser le f tus vers le haut vers une partie plus spacieuse du bassin. Si la rotation n'est toujours pas fructueuse, le bras nucal est extrait en accrochant un ou plusieurs doigts par-dessus et en for ant le bras par-dessus l' paule et le long de la surface ventrale pour l'accouchement du bras. Dans ce cas, la fracture de l'hum rus ou de la clavicule est fr quente. Livraison de la t te d'apr s-guerre Man uvre de Mauriceau. La t te f tale est normalement extraite l'aide d'une pince ou de l'une des nombreuses man uvres. Avec l'une de ces techniques, l'hyperextension du cou f tal est vit e. Avec la man uvre de Mauriceau, l'index et le milieu d'une main sont appliqu s sur le maxillaire, pour fl chir la t te, tandis que FIGURE 28-10 A. Lancement de la t te arri re l'aide de la man uvre de Mauriceau. Notez qu'au moment de l'accouchement de la t te f tale, la flexion de la t te est maintenue par une pression sus-pubienne assur e par un assistant. B. La pression sur le maxillaire est appliqu e simultan ment par l'op rateur pendant que la traction vers le haut et vers l'ext rieur est exerc e. FIGURE 28-9 La r duction d'un bras nucal droit est r alis e en faisant pivoter le corps f tal de 180 degr s dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, ce qui dirige le f tus vers la droite maternelle. La friction exerc e par le canal g nital tirera le coude vers le visage. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Accouchement par le si ge vaginal. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) le corps f tal repose sur la paume de la m me main et de l'avant-bras (Fig. 28-10). Les jambes f tales chevauchent l'avant-bras. Deux ergots de l'autre main sont ensuite accroch s sur le cou du f tus et saisissent les paules. La traction vers le bas est appliqu e simultan ment jusqu' ce que la r gion sous-occipitale apparaisse sous la symphyse. Une l g re pression suprapubienne appliqu e simultan ment par un assistant aide maintenir la t te fl chie. Le corps est alors l g rement sur lev vers l'abdomen maternel, et la bouche, le nez, le front et ventuellement l'occiput mergent successivement sur le p rin e. Avec cette man uvre, le fournisseur utilise les deux mains simultan ment pour exercer une traction douce continue vers le bas tout en quilibrant les forces entre le cou f tal et le maxillaire pour viter l'hyperextension du cou. Forceps. Des pinces sp cialis es peuvent tre utilis es pour d livrer la t te qui vient de s' chapper. La pince Piper, illustr e la figure 28-11, ou la pince Laufe-Piper peuvent tre appliqu es de mani re lective ou lorsque la man uvre de Mauriceau ne peut pas tre accomplie facilement. Les lames FIGURE 28-11 Pince piqueur pour l' vacuation de la t te arri re. Un. Le corps du f tus est maintenu en l'air l'aide d'une serviette chaude et la lame gauche de la pince est appliqu e sur la t te post rieure. B.La lame droite est appliqu e avec le corps toujours sur lev . C. Sortie par forceps de la t te de postcoming. Notez la direction du mouvement indiqu e par la fl che. des pinces ne sont pas appliqu es sur la t te arri re jusqu' ce qu'elle ait t amen e dans le bassin par une traction douce, combin e une pression sus-pubienne, et qu'elle soit engag e. La suspension du corps du f tus dans une serviette maintient efficacement le f tus vers le haut et aide garder les bras et le cordon l' cart pendant que les lames de la pince sont appliqu es. Parce que les lames de la pince sont dirig es vers le haut partir du niveau du p rin e, certains choisissent de les appliquer partir d'une position genoux. Les pinces Piper ont une cambrure vers le bas dans la tige pour s'adapter au corps f tal et n'ont pas de courbe pelvienne. Cette forme permet l'application directe de la courbe c phalique de la lame sur toute la longueur du vagin maternel et de l'os pari tal f tal. La lame placer sur la gauche maternelle est tenue dans la main gauche du prestataire. La main droite glisse entre la t te f tale et la paroi lat rale vaginale maternelle gauche pour guider la lame vers l'int rieur et autour de l'os pari tal. La lame oppos e refl te cette application. Une fois en place, les lames sont articul es et le corps du f tus repose sur les tiges. La t te est d livr e en tirant doucement vers l'ext rieur et en soulevant l g rement la poign e simultan ment. Celui-ci roule le visage sur le p rin e, tandis que l'occiput reste sous la symphyse jusqu' ce que le front se d couche. Id alement, la t te et le corps bougent l'uni
Obstétrique de Williams	sson pour minimiser l'hyperextension du cou. Man uvre de Prague modifi e. Rarement, le dos du f tus ne tourne pas vers la symphyse. Le f tus peut toujours tre mis au monde en utilisant la man uvre de Prague modifi e. Avec cela, deux doigts d'une main saisissent les paules du f tus dos en bas par le bas tandis que l'autre main tire les pieds vers le haut et sur le abdomen maternel (Fig. 28-12). FIGURE 28-12 Accouchement de la t te post rieure l'aide de la man uvre de Prague modifi e rendue n cessaire par l'incapacit du tronc f tal pivoter vers l'avant. FIGURE 28-13 Incision de Duhrssen coup e 2 heures, suivie d'une seconde incision 10 heures. Rarement, une incision suppl mentaire est n cessaire 6 heures. Les incisions sont plac es de mani re minimiser les saignements des branches cervicales situ es lat ralement de l'art re ut rine. Apr s l'accouchement, les incisions sont r par es comme d crit au chapitre 41 (p.o763). Pi geage de la t te. Son urgence refl te soit une dilatation incompl te du col de l'ut rus, soit une disproportion c phalo-pelvienne. Tout d'abord, surtout chez un petit f tus pr matur , un col de l'ut rus incompl tement dilat peut se contracter autour du cou et entraver l'accouchement de la t te qui s'en vient. ce stade, une compression significative du cordon doit tre suppos e, et la gestion du temps est essentielle. Avec une traction douce sur le corps f tal, le col de l'ut rus, parfois, peut tre gliss manuellement sur l'occiput. En cas d' chec, des incisions Diihrssen peuvent tre n cessaires (Fig. 28-13). L'anesth sie g n rale avec des agents halog n s ou de la nitroglyc rine intraveineuse est une autre option pour aider la relaxation du segment ut rin inf rieur. titre de mesure extr me, le remplacement du f tus plus haut dans le vagin et l'ut rus, suivi d'un accouchement par c sarienne, peut sauver un f tus par le si ge pi g . Cette man uvre de Zavaneli est classiquement ex cut e pour soulager la dystocie intraitable de l' paule (Sandberg, 1988). Cependant, des rapports de cas ont galement d crit son utilisation pour une t te arri re pi g e (Sandberg, 1999 ; Steyn, 1994). Dans les cas de disproportion c phalo-pelvienne et d'arr t de la t te post rieure, la man uvre de Zavanelli ou la symphysiotomie sont des options (Sunday-Adeoye, 2004 ; Wery, 2013). l'aide d'une analg sie locale, la symphysiotomie divise chirurgicalement le cartilage symphysaire interm diaire et une grande partie de son support ligamentaire pour largir la symphyse pubienne jusqu' 2,5 cm (Basak, 2011). Le manque de formation des prestataires et les l sions potentiellement graves du bassin ou des voies urinaires chez la m re expliquent son utilisation rare aux tats-Unis. Cela dit, si l'accouchement par c sarienne n'est pas possible, la symphysiotomie peut sauver la vie de la m re et du b b (Hofmeyr, 2012). Parfois, l'extraction totale d'une culasse compl te ou incompl te peut tre n cessaire. Une main est introduite par le vagin et les deux pieds f taux sont saisis. Les chevilles sont maintenues avec le majeur entre elles. Avec une traction douce, les pieds sont amen s travers l'intro t (Fig. 28-14). Lorsque les jambes commencent merger travers la vulve, une traction douce vers le bas se poursuit. Au fur et mesure que les jambes mergent, des parties successivement plus hautes sont saisies, d'abord les mollets puis les cuisses. Lorsque la culasse appara t la sortie vaginale, une l g re traction est appliqu e jusqu' ce que les hanches soient d livr es. Les pouces sont ensuite plac s sur le sacrum et les doigts sur les cr tes iliaques. L'extraction par le si ge est ensuite termin e, comme d crit pour l'extraction partielle par le si ge (p. 544). FIGURE 28-14 L'extraction compl te du si ge commence par une traction sur les pieds et les chevilles. Si un seul pied peut tre saisi, il peut tre abaiss dans le vagin et tenu avec la main appropri e, la main droite pour le pied droit et la main gauche pour le pied gauche (Yeomans, 2017). Avec le premier pied s curis , la main oppos e est introduite, pass e vers le haut le long de la jambe et guid e pour localiser l'autre pied. Si la hanche restante est tendue, le deuxi me pied est g n ralement facilement saisi et abaiss . Si la hanche est lex e et le genou tendu, un doigt est accroch l'aine et la traction am nera la moiti inf rieure du f tus vers le bas jusqu' ce que la jambe puisse tre atteinte. Pour l'accouchement par c sarienne, ces man uvres d'extraction totale du si ge peuvent tre utilis es pour d livrer un si ge complet, incomplet ou du pied travers l'incision de l'hyst rotomie. Lors de l'extraction compl te d'un si ge franc, une traction mod r e est exerc e par un doigt dans chaque aine et aid e par une pisiotomie g n reuse. Une fois que la culasse est tir e travers l'intro t, les tapes d crites pour l'extraction partielle de la culasse sont alors termin es (p. 544). Ces man uvres sont galement utilis es
Obstétrique de Williams	lors de l'accouchement par c sarienne d'un si ge franc travers une incision d'hyst rotomie. Rarement lors d'un accouchement vaginal, une culasse franche n cessitera une d composition l'int rieur de la cavit ut rine. Attribu Pinard (1889), ce proc d transforme une culasse franche en culasse de pied. Cela se fait plus facilement si les membranes ne se sont rompues que r cemment. Il devient extr mement difficile si le luid amnionique est faible et que l'ut rus est troitement contract autour du f tus. Une relaxation pharmacologique par anesth sie g n rale ou sulfate de magn sium intraveineux, nitroglyc rine ou un agent b tamim tique peut tre n cessaire. Pour commencer, deux ingers sont port s le long d'une jambe pour faire pivoter la hanche vers l'ext rieur en appuyant sur le c t m dial de la cuisse parall lement au f mur. En m me temps, la pression dans la fosse poplit e doit provoquer une flexion spontan e du genou, qui met le pied correspondant en contact avec le dos de la main du prestataire. Le pied f tal peut alors tre saisi et abaiss . Avec la version, la pr sentation f tale est modifi e en substituant physiquement un p le d'une pr sentation longitudinale l'autre, ou en convertissant un mensonge oblique ou transversal en une pr sentation longitudinale. Les manipulations effectu es travers la paroi abdominale qui produisent une pr sentation c phalique sont appel es version c phalique externe. Les manipulations effectu es l'int rieur de la cavit ut rine qui aboutissent une pr sentation par le si ge sont appel es version podalique intenale. Cette derni re proc dure est r serv e l'accouchement d'un second jumeau et d crite au chapitre 45 (p. 890). La version c phalique externe (CEY) r duit le taux de pr sentation non c phalique la naissance (Hofmeyr, 2015b). Pour les f tus par le si ge court terme, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a,b) recommande que cette version soit propos e et tent e dans la mesure du possible. Son taux de r ussite est en moyenne d'environ 60 % (de Hundt, 2014). Pour les femmes ayant un mensonge transversal, le taux de r ussite global est nettement plus lev . En g n ral, la VCE est tent e avant le travail chez une femme qui a atteint 37 semaines de gestation. Avant cette date, la pr sentation du si ge a encore une forte probabilit de se corriger spontan ment. Et, si l'ECV est effectu e trop t t, le temps peut permettre un retour au si ge (Bogner, 2012). Enfin, si les tentatives de version entra nent la n cessit d'un accouchement imm diat, les complications de l'accouchement pr matur tardif iatrog nique ne sont g n ralement pas graves. Les contre-indications absolues la version externe sont peu nombreuses. Il est contre-indiqu si l'accouchement par voie vaginale n'est pas une option, comme dans le cas du placenta praevia. Une autre est la gestation multif tale. Les contre-indications relatives sont le travail pr coce, l'oligohydramnios ou la rupture des membranes, la connaissance de la moelle pini re, les aborit s ut rines structurelles, le retard de croissance f tale et le d collement ant rieur ou ses risques (Rosman, 2013). Alors que beaucoup consid rent qu'un accouchement ant rieur par c sarienne est une contre-indication, quelques petites tudes ont montr que la VCE n' tait pas associ e une rupture ut rine (Burgos, 2014 ; Keepanasseril, 2017 ; Weill, 2017). l'H pital Parkland, nous ne tentons pas de version chez ces femmes. D'autres donn es provenant d' tudes cliniques sont n cessaires. Plusieurs facteurs peuvent am liorer les chances de r ussite d'une tentative. Il s'agit notamment de la multiparit , de la partie pr sentatrice non engag e, du placenta non ant rieur, du patient non ob se et de l'abondance de liquide amnionique (Kok, 2009, 2011 ; Velzel, 2015). Pour augmenter le dernier param tre, Burgos et ses coll gues (2014) ont administr un bolus de luide intraveineux pr proc duralali2-L. Bien que cela ait am lior le volume de luid amnionique, cela n'a pas augment les taux de r ussite des versions. Le conseil aux patients comprend une discussion sur les risques faibles mais r els de d collement placentaire, de travail pr matur et de compromission f tale. Rarement, la rupture ut rine, l'h morragie f tomaternelle, l'allo-immunisation, l'embolie h patique amnionique et m me la mort peuvent galement compliquer les tentatives de version externe. Cela dit, les d c s f taux sont rares, les taux de complications graves sont g n ralement tr s faibles et les taux de c sariennes mergentes sont de 0,5 % ou moins (Grootscholten, 2008 ; Rodgers, 2017). Et m me apr s le succ s de la CE, plusieurs rapports sugg rent que le taux d'accouchement par c sarienne ne revient pas compl tement la base de r f rence pour les pr sentations de sommets. Plus pr cis ment, la dystocie, la mauvaise pr sentation et les sch mas cardiaques f taux non rassurants peuvent tre plus fr quents chez ces f tus compl tant une version r ussi
Obstétrique de Williams	e (Chan, 2004 ; de Hundt, 2014 ; V zina, 2004). L'ECV doit tre effectu e dans une zone qui a un acc s facile un tablissement quip pour effectuer une c sarienne d'urgence (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16a). En raison du risque d'intervention chirurgicale, un acc s intraveineux est obtenu et les patients s'abstiennent de manger pendant 6 heures ou plus. L'examen chographique est effectu pour confirmer la pr sentation non vertexique, documenter l'ad quation du volume de liquide amnionique, exclure les anomalies f tales videntes si cela n'a pas t fait auparavant, et identifier l'emplacement placentaire et l'orientation de la colonne vert brale f tale. Une surveillance externe pr proc durale est effectu e pour valuer la r activit de la fr quence cardiaque f tale. L'immunoglobuline anti-D est administr e aux femmes Rh-D n gatives. La tocolyse et l'analg sie r gionale peuvent tre choisies, et la justification de celles-ci est fournie dans les sections suivantes. La femme est plac e en inclinaison lat rale gauche pour faciliter la perfusion placentaire ut ro, et le positionnement de Trendelenburg aide lors de l' l vation de la culasse. Au cours de la proc dure, nous pr f rons surveiller le mouvement cardiaque f tal par chographie. Une couche abdominale abondante de gel ultrasons permet cela et minimise galement le frottement douloureux de la peau (Vallikkannu, 2014). Un roulement vers l'avant du f tus est g n ralement tent en premier. Un ou deux prestataires peuvent participer, et une main saisit la t te. Les fesses f tales sont ensuite sur lev es par rapport au bassin maternel et d plac es lat ralement (Fig. 28-15). Les fesses sont ensuite doucement guid es vers le fond d' il, tandis que la t te est simultan ment dirig e vers le bassin. Si le roulis vers l'avant choue, un retournement vers l'arri re est tent . Les tentatives d'ECV sont interrompues en raison d'un inconfort excessif, d'une fr quence cardiaque f tale anormale persistante ou apr s plusieurs tentatives infructueuses. L' chec n'est pas toujours absolu. Ben-Meir et ses coll gues (2007) ont signal un taux de version spontan e de 7 % parmi 226 versions chou es, de 2 % parmi les nulliparas et de 13 % parmi les multipares. Si l'ECV est concluant, un test non n gatif est r p t jusqu' ce qu'un r sultat de test normal soit obtenu. Si la version est termin e avant 39 semaines de gestation, il est pr f rable d'attendre le travail spontan et la maturit f tale. Dans certaines tudes, le d clenchement imm diat du travail est li des taux plus lev s d'accouchement par c sarienne (Burgos, 2015 ; Kuppens, 2013). FIGURE 28-15 Version c phalique externe. Lors d'une tentative de roulis vers l'avant, une pression dans le sens des aiguilles d'une montre est exerc e contre les p les f taux. Pour d tendre l'ut rus avant une tentative de VCE, les preuves existantes soutiennent l'utilisation de la tocolyse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). La plupart des donn es soutiennent l'utilisation des b ta-mim tiques terbutaline et ritodrine (Cluver, 2015). Dans l'un de ces essais, Fernandez et ses coll gues (1996) ont rapport que le taux de r ussite avec la terbutaline sous-cutan e (52 %) tait significativement plus lev que sans la terbutaline (27 %). Notre politique l'H pital Parkland est d'administrer 250 I1g de terbutaline par voie sous-cutan e la plupart des femmes avant de tenter une ECV. Lorsque la tachycardie maternelle - un effet secondaire connu de la terbutaline - est not e, la tentative est lanc e. Les donn es sont limit es et, dans certains cas, non tayantes, pour d'autres agents qui comprennent les inhibiteurs des canaux calciques, tels que la nif dipine ; donneurs d'oxyde nitrique, tels que la nitroglyc rine ; l'antagoniste des r cepteurs de l'ocytocine atosiban ; et un autre salbutamol b tamim tique (Burgos, 2010 ; Hilton, 2009 ; Kok, 2008 ; Vani, 2009 ; Velzel, 2017 ; Wilcox, 2011). Il a t rapport que l'analg sie p ridurale associ e la tocolyse augmentait les taux de r ussite des versions par rapport la tocolyse seule (Goetzinger, 2011 ; Magro-Malosso, 2016). De plus, les taux de complications comprenant des aberrations de la fr quence cardiaque f tale, une c sarienne d'urgence ou un d collement placentaire n' taient pas plus lev s avec l'analg sie r gionale. Parmi les essais randomis s, la spinal et la p ridurale ont toutes deux montr du succ s (Khaw, 2015 ; Weiniger, 2010). l'heure actuelle, la technique sup rieure et les meilleurs m dicaments administrer ne sont pas clairs. En revanche, d'apr s des donn es limit es, la s dation intraveineuse ne semble pas am liorer les taux de r ussite (Burgos, 2016 ; Khaw, 2015). Il s'agit d'une technique de m decine traditionnelle chinoise qui consiste br ler un b ton en forme de cigarette d'Artemisia vugaris moulu, galement connu sous le nom d'armoise ou en japonais sous le nom de moxa. Au point d'acupuncture BL 67,
Obstétrique de Williams	le b tonnet est plac directement contre la peau ou chauffe indirectement une aiguille d'acupuncture sur le site pour augmenter le mouvement du f tus et favoriser la version spontan e du si ge (Ewies, 2002). Il est g n ralement effectu entre 33 et 36 semaines de gestation pour permettre un essai de l'ECV en cas d' chec. Les r sultats des tudes contr l es randomis es sont contradictoires (Bue, 2016 ; Coulon, 2014 ; Coyle, 2012 ; Sananes, 2016 ; Vas, 2013). larab M, Regan C, O'Connell MP, et al : Accouchement par le si ge vaginal terme : toujours une option s re. Obstet Gynecol 103:407, 2004 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Version c phalique externe. Bulletin de pratique n 161, f vrier 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Mode de terme dans l'accouchement par le si ge unique. Avis de commission n 340, juillet 2006, Reairmed 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for MaternalFetal Medicine : Naissance p riviable. Consensus sur les soins obst tricaux n 6, octobre 2017 Azria E, Le Meaux JP, Khoshnood B, et al : Facteurs associ s des issues p rinatales d favorables pour les f tus par le si ge terme avec accouchement vaginal planifi . Am J Obstet Gynecol 207(4) :285.e1, 2012 Basak S, Kanungo S, Majhi C : Symphysiotomie : est-ce obsol te ? J Obstet Gynaecol Res 37(7) :770,R201R1 Behbehani S, Patenaude V, Abenhaim HA : Facteurs de risque maternels et r sultats du prolapsus du cordon ombilical : une tude bas e sur la population. J Obstet Gynaecol Can 38(1) :23, 2016 Ben-Meir A, Elram T, Tsafrir A, et al : L'incidence de la version spontan e apr s l' chec de la version c phalique externe. Am J Obstet Gynecol 196(2) : 157 200 Bergenhenegouwen LA, Meertens LJ, Schaaf J, et al : Accouchement vaginal par rapport la c sarienne dans l'accouchement pr matur par le si ge : une revue syst matique. Eur J obstet gynecol reprod bioi 172 : 1, 2014 Bergenhenegouwen L, Vlemmix F, Ensing S, et al : Pr sentation pr matur e du si ge : une comparaison de l'accouchement vaginal intentionnel et de la c sarienne pr vue. Obstet Gynecol 126(6) :1223,r2015 Berhan Y, Haileamlak A : es risques d'accouchement par le si ge vaginal planifi par rapport la c sarienne planifi e pour l'accouchement par le si ge terme : une m ta-analyse comprenant des tudes observationnelles. BJOG 123(1) :49,r2016 Biswas A, Johnstone MJ : Accouchement par le si ge terme : la pelvim trie aux rayons X aide-t-elle ? Aust N ZJ Obstet GynaecoI33:150, 1993 Bogner G, Xu F, Simbrunner C, et al : Exp rience d'un seul institut, gestion, taux de r ussite et r sultat apr s une version c phalique externe terme. Int J Gynaecol Obstet 116(2) :134,r2012 Bue L, Lauszus FF : La moxibustion n'a pas eu d'effet dans un essai clinique randomis pour la version de la position du si ge. Dan Med J 63(2) : A5199, 2016 Burgos J, Arana I, Garitano I, et al : Induction du travail dans la pr sentation par le si ge terme : une tude de cohorte r trospective. J Perinat Med 45(3) :299, 2017 Burgos J, Eguiguren N, Quintana E, et al : Atosiban vs ritodrine en tant que tocolytique en version c phalique externe terme : une tude de cohorte prospective. J Perinat Med 38(1) :23, 2010 Burgos J, Iglesias M, Pijoan Jr, et al : Probabilit d'accouchement par c sarienne apr s une version c phalique externe r ussie. Int J Gynaecol Obstet 131(2) :192,r2015 Burgos J, Pijoan JI, Osuna C, et al : L'augmentation du soulagement de la douleur avec le r mifentanil n'am liore pas le taux de r ussite de la version c phalique extenale : un essai contr l randomis . Acta obstet gynecol scand 95(5) :547,r2016 Burgos J, Quintana E, Cobos P, et al : Effet de la th rapie intraveineuse maternelle Auid sur la version c phalique externe terme : une tude de cohorte prospective. Am J Obstet GynecoI211(6) :665.el, 2014 Cammu H, Dony N, Martens G, et al : D terminants communs de la pr sentation du si ge la naissance chez les singletons : une tude bas e sur la population. Eur J obstet gynecol reprod bioi 1 : 106, 2014 Canpolat FE, Kose A, Yurdakok M : Fracture bilat rale de l'hum rus chez un nouveau-n apr s un accouchement par c sarienne. Arch Gynecol Obstet 281 (5) :967, 2010 Chadha YC, Mahmood T A, Dick MJ, et al : Accouchement par le si ge et analg sie p ridurale. BJOG 99:96, 1992 Chan LY, TangJL, Tsoi KF, et al : Accouchement par c sarienne intrapartum apr s une version c phalique externe r ussie : une m ta-analyse. Obstet Gynecolrl04:155, 2004 Chinnock M, Robson S : L'exp rience des stagiaires en obst trique dans le d labrement du si ge vaginal. Obstet Gynecol 110:900, 2007 Cimmino CV, Southworth LE : Hyperextension persistante du cou en si ge ( f tus observant les toiles ) et en position transversale ( f tus volant ) : indication pour la c sarienne. Am J Roentgenol Radium her Nucl Med , 1975 Cluver C, Gyte GM, Sinclair M, et al : Interventions pour aider transformer les b b s en si ge terme
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Obstétrique de Williams	on. La station est mesur e en centim tres, de -5 0 +5. TABLEAU 29-' . Accouchement vaginal op ratoire Conditions pr alables et classification selon la station et la rotationune pince de sortie Le cuir chevelu est visible l'intro t sans s parer la l vreLa t te f tale est au niveau ou sur le p rin eLa t te est OA ou OP ou La t te est en position OA ou OP droite ou gauche mais rotation ; 45 degr s Pinces basses (2 types) Le point de t te offetal du cr ne est la station +2 cm, et non sur le plancher pelvien, et : aLa classification du syst me d'administration par ventouse est la m me que celle des forforceps, sauf que le vide est utilis pour la traction, mais pas la rotation. bDes forceps, mais pas d'extracteur sous vide, peuvent tre utilis s pour l'accouchement d'une pr sentation faciale avec mentum anterior. (Une pince Piper peut tre utilis e pour lancer la t te pendant l'accouchement par le si ge. La station z ro trace une ligne trac e entre les pines ischiatiques. Les accouchements sont class s en deux cat gories : proc dures de sortie, de bas pelvien et de milieu pelvien. Les orceps lev s, dans lesquels les instruments sont appliqu s au-dessus de 0 station, n'ont pas leur place en obst trique contemporaine. Une fois l' tape et la rotation valu es, plusieurs conditions pr alables sont remplies et sont num r es dans le tableau 29-1. Pour l'extraction par ventouse, les f tus doivent galement tre au moins 34 semaines de gestation et, bien qu'ils soient rarement utilis s aux tats-Unis, les pr l vements sanguins du cuir chevelu f tal ne doivent pas avoir t effectu s r cemment. Il est essentiel de d terminer la position correcte de la t te, et l'anatomie du cr ne f tal est d crite dans la figure Dans les cas peu clairs, l' chographie est utile pour identifier les orbites f tales et l'ar te nasale afin de faciliter l'orientation (Malvasi, 2014). occiput post rieur ; OVD accouchement vaginal op ratoire. L'analg sie r gionale ou l'anesth sie g n rale sont pr f rables pour les proc dures faible forceps ou au milieu du bassin, bien que le blocage pudendal puisse s'av rer ad quat pour les forceps de sortie. Comme nous l'avons vu au chapitre 25 (p. 495), l'analg sie r gionale pendant le travail ne semble pas augmenter le risque d'accouchement op r (Halpern, 2004 ; Marucci, 2007 ; Wassen, 2014). La vessie est vid e pour fournir un espace pelvien suppl mentaire et minimiser les traumatismes de la vessie. La r tention urinaire et la dysonction de la vessie sont souvent des effets court terme des forceps et des accouchements par ventouse (Mulder, 2012 ; Pifarotti, 2014). Notamment, l' pisiotomie et l'analg sie p ridurale, deux associ es courantes, sont galement des risques identifi s de r tention urinaire. Les sympt mes sont brefs et disparaissent g n ralement avec 24 48 heures de drainage passif de la vessie par cath ter de Foley. Diam.eter bipari tal = 9,5 cm Suture coronale --=./ FIGURE 29-1 T te f tale (A, B) terme montrant les fontanelles, les sutures et diverses dimensions. Il existe un risque accru de certaines morbidit s pour la m re et le f tus lorsque l'accouchement op ratoire est utilis . En g n ral, ceux-ci sont li s la facilit avec laquelle la livraison est accomplie. En g n ral, une station plus haute et/ou des degr s de rotation plus lev s augmentent le risque de blessure maternelle ou f tale. La morbidit est compar e de la mani re la plus appropri e la morbidit due l'accouchement par c sarienne, et non celle de l'accouchement vaginal spontan . Il s'agit du comparateur le plus appropri , car l'alternative l'accouchement op ratoire indiqu est l'accouchement par c sarienne. Par exemple, la plaie post-partum ou l'infection ut rine sont plus fr quentes chez les femmes apr s une c sarienne que chez les femmes apr s un accouchement vaginal op ratoire (Bailit, 2016 ; Halscott, 2015). De plus, dans une tude portant sur plus d'un million de naissances, Spiliopoulos et ses associ s (201i1) ont signal que l'accouchement par c sarienne, mais pas l'accouchement vaginal op ratoire, pr sentait un risque d'hyst rectomie p ripartum. Les conditions m mes qui conduisent des indications pour l'accouchement op ratoire augmentent galement la n cessit d'une pisiotomie et la probabilit de lac rations (de Leeuw, 2008). Cela dit, les accouchements par forceps et par ventouse sont associ s des taux plus lev s de lac rations au troisi me et au quatri me degr , ainsi qu' des lac rations de la paroi vaginale et cervicale (Gurol-Urganci, 2013 ; Hirayama, 2012 ; Landy, 2011 ; Pergialiotis, 2014). Ceux-ci semblent se produire plus fr quemment avec des forceps qu'avec l'extraction par ventouse, et surtout s'il y a une pisiotomie m diane (Kudish, 2006 ; O'Mahony, 2010). Hagadorn-Freathy et ses coll gues (1991) ont signal un taux de 13 % d'extensions d' pisiotomie et de lac rations vaginales au troisi me et au quatri me degr pour les forceps de sortie, de 22 % pour le
Obstétrique de Williams	s forceps faibles avec une rotation de moins de 45 degr s, de 44 % pour les forceps faibles avec une rotation de plus de 45 degr s et de 37 % pour les accouchements au milieu de la forceps. Dans le but de r duire les taux de lac rations au troisi me et au quatri me degr , et parall lement aux efforts globaux visant r duire l'utilisation syst matique de l' pisiotomie, de nombreux d fenseurs de l' pisiotomie indiqu e uniquement avec accouchement op ratoire. Si une pisiotomie est n cessaire, un effet protecteur contre ces lac rations p rin ales plus tendues peut tre annul par l' pisiotomie m diolat rale (de Leeuw, 2008 ; de Vogel, 2012 ; Hirsch, 2008). La d sarticulation pr coce des forceps et l'arr t de la pouss e maternelle pendant la d sarticulation peuvent galement tre protecteurs. Enfin, ces blessures sont plus fr quentes avec une position occiput post rieure (Damron, 2004). Ainsi, une rotation manuelle ou par forceps vers une position occiput ant rieure, puis une administration en traction ult rieure peuvent r duire les taux de l sions de l'appareil reproducteur (Bradley, 2013). Son terme englobe l'incontinence urinaire, l'incontinence anale et le prolapsus des organes pelviens. L'accouchement vaginal op ratoire a t sugg r comme un risque possible pour chacun de ces l ments. Les m canismes propos s comprennent l'atteinte structurelle et/ou la d nervation pelvienne secondaire aux forces exerc es pendant l'accouchement. La parit et l'accouchement par voie vaginale sont des facteurs de risque d'incontinence urinaire (Gyhagen, 2013 ; Rortveit, 2003). Cependant, de nombreuses tudes ne soutiennent pas un risque accru par rapport l'accouchement vaginal seul (Gartland, 2016 ; Leijonhuvud, 2011 ; MacArthur, 2016 ; Tahtinen, 2016). Les preuves tablissant un lien entre l'incontinence anale et l'accouchement vaginal op ratoire sont convaincantes. Certaines tudes montrent que la perturbation du sphincter anal caus e par l' pisiotomie d'ordre sup rieur, mais pas par le mode d'accouchement, est le principal facteur tiologique fortement associ l'incontinence anale (BoIs, 2010 ; Evers, 2012 ; Nygaard, 1997). En revanche, d'autres tablissent un lien direct entre l'accouchement op ratoire et cette complication (Dolan, 2010 ; Marthur, 2013). Mais ces tudes ne sont peut- tre pas incongrues - rappelez-vous que l'accouchement op ratoire est associ des taux accrus d' pisiotomie d'ordre sup rieur. Il est important de noter que plusieurs tudes et revues n'ont pas r v l que l'accouchement par c sarienne tait une protection contre l'incontinence anale (Nelson, 2010). Enfin, les preuves tablissant un lien entre le prolapsus des organes pelviens et l'accouchement op ratoire indiquent galement des r sultats mitig s (Gyhagen, 2013 ; Handa, 2012 ; Vo1l0yhaug, 2015). Ces blessures sont plus fr quentes lors d'un accouchement vaginal op ratoire qu'avec un accouchement par c sarienne ou un accouchement vaginal spontan . Des blessures peuvent tre observ es avec l'une ou l'autre m thode. Ils sont plus fr quents avec l'extraction par ventouse, et les types associ s cet appareil comprennent le c phaloh matome, l'h morragie sous-gal ale, l'h morragie r tinienne, la jaunisse n onatale secondaire ces h morragies, la dystocie de l' paule, la fracture claviculaire et les lac rations du cuir chevelu. Le c phaloh matome et l'h morragie sous-gal ale sont tous deux des l sions extracr niennes d crites au chapitre 33 (p. 628). L'accouchement vaginal assist par forceps pr sente des taux plus lev s de l sions du nerf facial, de l sions du plexus brachial, de fractures du cr ne d prim es et d'abrasion de la corn e (Merican College of Obstetricians and Gynecologists, 2015 ; Demissie, 2004 ; Dupuis, 2005). Pour l'h morragie intracr nienne, certaines tudes ont associ l'extraction par aspiration des taux plus lev s, tandis que d'autres ont montr des taux similaires avec l'une ou l'autre des deux m thodes (Towner, 1999 ; Wen, 2001 ; Werner, 201l). En comparant l'accouchement vaginal op ratoire avec la c sarienne, les taux d'h matome extracr nien, de fracture du cr ne, de l sion du nerf facial ou du plexus brachial, d'h morragie r tinienne et de lac ration du visage ou du cuir chevelu sont plus faibles avec la c sarienne, et la dystocie de l' paule est limin e. Il est toutefois important de noter que les taux d'acid mie f tale n'augmentent pas avec l'accouchement op r (Contag, 2010 ; Walsh, 2013). Les taux d'h morragie intracr nienne sont similaires chez les nouveau-n s n s par extraction par ventouse, forceps ou c sarienne pendant le travail (Towner, 1999). Mais, ces taux sont plus lev s que chez ceux d livr s spontan ment ou par c sarienne avant le travail. Ces auteurs sugg rent que le facteur de risque commun d'h morragie intracr nienne est le travail anormal. Werner et al. (2011), dans leur valuation de plus de 150 000 accouchements uniques, ont rapport que les forceps- L'accouchement assist tait ass
Obstétrique de Williams	oci moins de complications neurologiques totales par rapport l'accouchement assist par ventouse ou par c sarienne. Cependant, en tant que sous-ensemble, l'h morragie sous-durale tait significativement plus fr quente dans les deux cohortes instrumentales que chez les nouveau-n s dans le groupe d'accouchement par c sarienne. En comparant l'accouchement en rotation et l'accouchement par c sarienne au deuxi me stade, les taux de morbidit maternelle et n onatale sont similaires (Aiken, 2015 ; Bahl, 2013 ; Stock, 2013). Par exemple, dans leur grande s rie, Tempest et associ s (2013) ont trouv des taux de morbidit similaires chez les f tus mal positionn s pendant la deuxi me tape du travail qui ont subi une rotation de Kielland, une extraction par ventouse rotative ou une c sarienne d'urgence. En comparant les accouchements par mi-forceps et les c sariennes, les rapports sur les taux de morbidit n onatale proviennent d' tudes plus anciennes et sont contradictoires. Dans l' tude de Towner et ses coll gues (1999), des risques similaires ont t signal s pour l'h morragie intracr nienne. Bashore et al. (1990) ont observ des scores d'Apgar, des valeurs acido-basiques dans le sang de cordon, une admission en unit de soins intensifs n onatals et un traumatisme la naissance comparables entre ces deux derniers. Dans une autre tude, cependant, Robertson et ses coll gues (1990) ont signal des taux significativement plus lev s de ces r sultats ind sirables dans le groupe des mi-forceps. Hagadorn-Freathy et ses coll gues (1991) ont signal un risque accru de paralysie du nerf facial - 9 % - avec l'accouchement par pinces moyennes. Dans un rapport r cent comparant les proc dures de forceps basses et moyennes, Ducarme et ses coll gues (2015) ont trouv des taux de morbidit comparables. Les types de l sions f tales avec accouchement op ratoire peuvent g n ralement s'expliquer par les forces exerc es. Dans les cas de c phaloh matome ou d'h morragie sous-gal ale, l'aspiration et peut- tre la rotation pendant l'extraction sous vide peuvent entra ner une lac ration vasculaire primaire. L'h morragie intracr nienne peut r sulter d'une fracture du cr ne et d'une lac ration des vaisseaux ou d'une lac ration des vaisseaux seule en raison des forces exerc es. Avec la paralysie du nerf facial, l'une des lames de la pince peut comprimer le nerf contre les os du visage. Les taux plus lev s de dystocie de l' paule observ s avec l'extraction par ventouse peuvent r sulter de l'angle de traction. Avec le vide, cet angle cr e des forces vectorielles qui tirent l' paule ant rieure dans la symphyse pubienne (Caughey, 2005). Pour expliquer les l sions du plexus brachial, Towner et Ciotti (2007) ont propos que lorsque la t te f tale descend dans le canal g nital, les paules peuvent rester au-dessus de l'entr e pelvienne. Ainsi, l'instar de la dystocie de l' paule au niveau de la symphyse, cette dystocie de l' paule au niveau de l'entr e pelvienne est surmont e par des forces de traction mais avec un tirement concomitant sur le plexus brachial. Les donn es probantes concernant les r sultats neurod veloppementaux long terme chez les enfants n s par accouchement op ratoire sont rassurantes. Dans une tude plus ancienne, Seidman et ses coll gues (1991) ont valu plus de 52 000 dratees des Forces de d fense isra liennes l' ge de 17 ans et ont constat que, quel que soit le mode d'accouchement, les taux de d ficiences physiques ou cognitives taient similaires. Wesley et ses associ s (1992) ont not des scores d'intelligence similaires chez les enfants de 5 ans apr s des accouchements spontan s, par forceps ou par ventouse. Murphy et ses coll gues (2004) n'ont trouv aucune association entre l'accouchement par forceps et l' pilepsie dans une cohorte de plus de 21 000 adultes. Dans leur examen pid miologique, O'Callaghan et ses coll gues (2011) n'ont trouv aucune association entre la paralysie c r brale et l'accouchement op ratoire. Enfin, Bahl et associ s (2007) ont not que l'incidence de la morbidit neurod veloppementale tait similaire chez les personnes ayant subi un accouchement r ussi par forceps, un accouchement par forceps chou avec c sarienne ou un accouchement par c sarienne sans forceps. Les donn es concernant les accouchements au milieu de la force sont pour la plupart rassurantes. Broman et ses coll gues (1975) ont rapport que les nourrissons mis au monde par des forceps avaient des scores d'intelligence l g rement plus lev s l' ge de 4 ans que ceux des enfants n s spontan ment. En utilisant la m me base de donn es, cependant, Friedman et ses associ s (1977, 1984) ont analys les scores d'intelligence l' ge de 7 ans ou apr s. Ils ont conclu que les enfants mis au monde par des forceps moyens avaient des quotients intellectuels moyens inf rieurs ceux mis au monde par des forceps de sortie. Dans un autre rapport de cette base de donn es, Dierker et ses coll gues (1986) ont compar les r sultat
Obstétrique de Williams	s long terme des enfants mis au monde par midforceps avec ceux mis au monde par c sarienne apr s une dystocie. La force de cette tude est la pertinence du groupe t moin. Ces chercheurs ont rapport que l'accouchement par midforceps n' tait pas associ une d ficience neurod veloppementale. Enfin, Nilsen (1984) a valu des hommes de 18 ans et a constat que ceux qui avaient t d livr s par des forceps de Kielland avaient des scores d'intelligence plus lev s que ceux d livr spontan ment, par extraction sous vide, ou par c sarienne. Si l'on s'attend ce qu'une tentative d'accouchement op ratoire soit difficile, elle doit tre consid r e comme un essai. Il est utile de d placer la femme dans une salle d'op ration pour cette tentative, qui pourrait tre suivie d'une c sarienne imm diate en cas d' chec de l'accouchement. Si les forceps ne peuvent pas tre appliqu s de mani re satisfaisante, la proc dure est arr t e et l'extraction par ventouse ou l'accouchement par c sarienne est effectu . Dans le premier cas, si le f tus ne descend pas avec traction, l'essai doit tre abandonn et une c sarienne doit tre effectu e. Avec de telles mises en garde, l'accouchement par c sarienne apr s une tentative d'accouchement vaginal op ratoire n' tait pas associ des r sultats n onatals d favorables s'il y avait un suivi rassurant de la fr quence cardiaque f tale (Alexander, 2009). Une tude similaire a valu 122 femmes qui avaient subi un essai de forceps cavit m diane ou d'extraction par ventouse dans un cadre o les pr parations taient compl tes pour l'accouchement par c sarienne (Lowe, 1987). Les chercheurs n'ont trouv aucune diff rence significative dans la morbidit n onatale ou maternelle imm diate par rapport celle de 42 femmes accouch es par c sarienne pour des indications similaires, mais sans un tel essai. l'inverse, chez 61 femmes qui ont eu une d faillance inattendue du vide ou des forceps sans pr paration pr alable l'accouchement imm diat par c sarienne, la morbidit n onatale tait plus lev e. Certains facteurs associ s l' chec de l'accouchement op ratoire sont la persistance de l'occiput, la position post rieure et le poids la naissance >4000 g (Ben-Haroush, 2007 ; Verhoeven, 2016). Cependant, Palatnik et al. (2016) ont constat que les facteurs de risque pr disaient mal le succ s. En g n ral, pour viter la morbidit en cas d' chec de l'accouchement par forceps ou par ventouse, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) pr vient que ces essais ne devraient tre tent s que si l' valuation clinique sugg re un r sultat positif. Nous mettons galement l'accent sur une formation appropri e. L'instrumentation s quentielle implique le plus souvent une tentative d'extraction par vide suivie d'une tentative d'extraction par pince. Son taux le plus probable provient du taux d'ach vement plus lev avec les forceps par rapport l'extraction par vide mentionn pr c demment. Cette pratique augmente consid rablement les risques de traumatisme f tal (Dupuis, 2005 ; Gardella, 2001 ; Murphy, 2011). En raison de ces r sultats ind sirables, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2015) recommande de ne pas utiliser d'instruments de mani re s quentielle, moins qu'il n'y ait une raison imp rieuse et justifiable . mesure que le taux d'accouchements vaginaux op ratoires a diminu , les possibilit s de formation ont galement diminu (Fitzwater, 2015 ; Kyser, 2014). Dans FIGURE 29-2 Les pinces Simpson ont des lames fen tr es, des tiges parall les et une serrure anglaise. La courbe c phalique s'adapte la t te f tale. De nombreux programmes, la formation m me dans les proc dures de forceps faible et sortie a atteint des niveaux critiques. Pour les r sidents ayant termin leur formation en 2015, le Conseil d'accr ditation pour l'enseignement m dical sup rieur a signal une m diane de seulement cinq accouchements par forceps, et celle pour les accouchements par ventouse tait de 16. tant donn que la formation pratique traditionnelle a volu , les programmes de r sidence devraient avoir des op rateurs qualifi s facilement disponibles pour enseigner ces proc dures par simulation ainsi que par des cas r els (Skinner, 2017 ; Spong, 2012). De plus, l'efficacit de la formation par simulation a t signal e (Dupuis, 2006, 2009 ; Leslie, 2005). Dans l'un d'eux, les taux de morbidit maternelle et n onatale la suite d'un accouchement op r ont diminu apr s la mise en uvre d'un programme d' ducation formel comprenant un mannequin et un mod le pelvien (Cheong, 2004). Dans un autre, une augmentation de 59 % des accouchements par forceps sur 2 ans tait li e un seul instructeur exp riment et proactif charg d'enseigner les forceps aux r sidents pendant le travail et l'accouchement (Solt, 2011). Les forceps font r f rence l'instrument appari , et chaque membre de cette paire est appel une branche. Les branches sont d sign es gauche ou droite selon
Obstétrique de Williams	le c t du bassin maternel sur lequel elles sont appliqu es (Fig. 29-2). Chaque branche comporte quatre composants : lame, tige, serrure et poign e (Fig. 29-3). Chaque lame a un orteil, un talon, et deux courbes. Parmi celles-ci, la courbe c phalique vers l'ext rieur est conforme la t te ronde du f tus, tandis que la courbe pelvienne vers le haut correspond plus ou moins la courbe du canal g nital. Certaines lames ont une ouverture l'int rieur ou une d pression le long de la surface de la lame et sont appel es respectivement estt r es ou pseudo-ennestr es. La fenestration v ritable r duit le degr de glissement de la t te lors de la rotation de la pince. Inconv nient, il peut augmenter la friction entre la lame et la paroi vaginale. Avec la pseudo-fenestration, la lame de la pince est lisse sur le c t maternel externe mais dentel e sur la surface f tale int rieure. L'objectif est de r duire le glissement de la t te tout en am liorant la facilit et la s curit d'application et de retrait des forceps par rapport aux lames fen tr es pures. En g n ral, les lames fen tr es sont utilis es pour un f tus avec une t te moul e ou pour la rotation. Dans la plupart des situations, cependant, malgr ces diff rences subtiles, n'importe laquelle est appropri e. Les lames sont reli es des tiges, qui peuvent tre parall les ou se chevaucher. Des verrous se trouvent sur toutes les pinces et aident se connecter FIGURE 29-3 Les pinces Luikart ont des lames pseudofenestr es, des tiges qui se chevauchent, un verrou coulissant, des poign es rainure de languette. La courbe pelvienne est marqu e dans cet exemple par la ligne noire. les branches droite et gauche et stabilisent l'instrument. Ils peuvent tre situ s l'extr mit de la tige la plus proche des poign es (serrure anglaise), aux extr mit s des poign es (serrure pivotante) ou le long de la tige (serrure coulissante). Bien que de conception vari e, les poign es, lorsqu'elles sont press es, augmentent les forces de compression contre la t te du f tus. Les forces prendre en compte comprennent la traction et la compression. Les lames des pinces saisissent la t te et sont appliqu es en fonction de la position de la t te du f tus. Si la t te est en position occiput ant rieure (OA), deux doigts ou plus de la main droite sont introduits l'int rieur de la partie post rieure gauche de la vulve, puis dans le vagin c t de la t te f tale. La poign e de la branche gauche est saisie entre le pouce et les deux doigts de la main gauche (Fig. 29-4). FIGURE 29-4 Pour les positions OA ou LOA, la poign e gauche de la pince est tenue dans la main gauche. La lame est introduite dans le c t gauche du bassin, entre la t te du f tus et les doigts de la main droite de l'op rateur. FIGURE 29-5 Arc d'insertion de la lame. Il est important de noter que le pouce de la main droite guide la lame pendant le placement, comme le montre la figure 29-6. L'extr mit de la lame est ensuite doucement pass e dans le vagin entre la t te f tale et la surface palmaire des doigts de la main droite (Fig. 29-5). Pour l'application de la lame droite, deux ou plusieurs ingers de la main gauche sont introduits dans la partie post rieure droite du vagin pour servir de guide la lame droite. Sa lame est tenue dans la main droite et introduite dans le vagin. Avec chaque lame, le pouce est positionn derri re le talon, et la majeure partie de la force d'insertion provient de ce pouce (Fig. 29-6). Si la t te est positionn e en position let OA (LOA) ou OA droite (ROA), la plus basse des deux lames est g n ralement plac e en premier. Plus t t positionn , les branches sont articul es. es lames sont construites de mani re ce que leur courbe c phalique soit troitement adapt e aux c t s de la t te du f tus (Fig. 29-7). La t te f tale n'est parfaitement saisie que lorsque l'axe long des lames correspond au diam tre occipitomental (voir Fig. 29-1). En cons quence, la majeure partie de la lame repose sur la face lat rale. Si le f tus est dans une position OA, alors l'arc concave des lames est dirig vers la suture sagittale. Si le f tus est en position occiput post rieure (OP), l'arc concave est dirig vers la ligne m diane du visage. Un placement sous-optimal des lames peut augmenter la morbidit (Ramphul, 2015). Pour la position OA, les lames correctement appliqu es sont quidistantes de la suture sagittale, et chaque lame est quidistante de sa suture lambdo dale adjacente. En position OP, les lames sont quidistantes de la ligne m diane du visage et du sourcil. De plus, pour la position OP, les lames sont plac es sym triquement par rapport la suture sagittale et chaque suture coronale. Appliqu e de cette mani re, la pince ne doit pas glisser et la traction peut tre appliqu e de la mani re la plus avantageuse. Avec la plupart des pinces, si une lame est appliqu e sur le front et l'autre sur l'occiput, l'instrument ne peut pas tre verrouill , ou s'il est verrouill , les lames glisseront lors
Obstétrique de Williams	de l'application de la traction (Fig. 29-8). Avec les deux branches en place, il devrait tre facile d'articuler les poign es, d'engager le verrou et de corriger l'asynclitisme s'il est pr sent. L'asynclitisme est r solu en tirant et/ou en poussant chaque branche le long de l'axe long de l'instrument jusqu' ce que le FIGURE 29-6 Lors de l'application de la deuxi me lame, la force d'insertion est g n r e principalement par le pouce. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) les gardes d'inger s'alignent. Si n cessaire, la rotation en position OA est effectu e avant l'application de la traction (Fig. 29-9). Lorsqu'il est certain que les lames sont plac es de mani re satisfaisante, une traction douce, intermittente, vers le bas et vers l'ext rieur est exerc e en m me temps que les efforts maternels jusqu'au p rin e FIGURE 29-7 A. Les pinces sont plac es sym triquement et articul es. B.Le sommet est OA. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) FIGURE 29-8 Application incorrecte de la forceps. Un. Une lame sur l'occiput et l'autre sur le sourcil. Les forceps ne peuvent pas tre verrouill s. B.Avec un placement incorrect, les lames ont tendance glisser avec la traction. commence gonfler. Lorsque la t te est 0 + 2 de + 5 position, la direction initiale de la traction est tout fait en arri re, presque vers le Roor. Avec la descente de la t te, le vecteur des forces change continuellement (Fig. 29-10). En tant qu'outil p dagogique pour cela, un dispositif de traction d'axe Bill peut tre fix sur les prot ge-doigts de la plupart des pinces. L'instrument est dot d'une fl che et d'une ligne indicatrice. Lorsque la fl che pointe directement vers la ligne, la traction est FIGURE 29-9 A. S'il s'agit d'une LOA, le sommet est pivot (fl che) de cette position vers OA (B). (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) FIGURE 29-10 Avec des pinces faibles, la direction de la traction douce pour l' vacuation de la t te est indiqu e (fl che). Le vecteur change avec la descente f tale. le long du chemin de moindre r sistance. Avec traction, comme la vulve est distendue par l'occiput, une pisiotomie peut tre r alis e si indiqu e. Une traction horizontale suppl mentaire est appliqu e, et les poign es sont ensuite progressivement sur lev es. Lorsque les poign es sont relev es, la t te est allong e. Lors de la naissance de la t te, les m canismes d'accouchement spontan doivent tre simul s au plus pr s. La force produite par la pince sur le cr ne f tal est fonction la fois de la traction et de la compression par les pinces, ainsi que de la friction produite par les tissus maternels. Il est impossible de d terminer la quantit de force exerc e par les forceps pour un patient individuel. La traction doit donc tre intermittente et la t te doit tre laiss e reculer entre les contractions, comme dans le travail spontan . Sauf indication urgente, comme dans le cas d'une bradycardie f tale s v re, l'accouchement doit tre suicidaire, lent, d lib r et doux pour viter une compression excessive de la t te. Il est pr f rable d'appliquer une traction uniquement chaque contraction ut rine. La pouss e maternelle augmentera ces efforts. Une fois que la vulve a t bien distendue par la t te, l'accouchement peut tre compl t de plusieurs fa ons. Certains cliniciens gardent les forceps en place pour contr ler la t te. Si cela est fait, cependant, le volume de la lame ajoute la distension vulvaire, donc celle dans laquelle elles taient plac es l'origine. Les doigts de la main droite, recouverts d'une serviette st rile, renforcent le p rin e. Le pouce est plac directement sur la t te pour viter une sortie soudaine. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) augmentant la probabilit de lac ration ou n cessitant une pisiotomie importante. Pour viter cela, les forceps peuvent tre retir s et l'accouchement est alors termin par une pouss e maternelle (Fig. 29-11). Il est important de noter que si les lames sont d sarticul es et retir es trop t t, la t te peut reculer et entra ner une livraison prolong e. Dans certains cas, l'accouchement peut tre facilit par l'ajout de la man uvre de Ritgen modifi e. Une administration rapide peut parfois devenir n cessaire lorsque la pe
Obstétrique de Williams	tite fontanelle occipitale est dirig e vers l'une des synchondroses sacro-iliaques. Dans ces positions OP droite (ROP) ou OP gauche (LOP), la t te f tale est souvent imparfaitement lex e. Avec les positions OP, le travail de la deuxi me tape peut tre allong . Dans ces cas, la t te peut mettre spontan ment de l'OP, peut tre tourn e manuellement ou instrumentalement jusqu' une position OA, ou peut tre d livr e OP par forceps ou par vide. Avec la rotation manuelle, une main ouverte est ins r e dans le vagin. La paume chevauche la suture sagittale de la t te f tale. Les lingers de l'op rateur s'enroulent autour d'un c t du visage du f tus et le pouce s' tend de l'autre c t . Si l'occiput est ROP, la rotation se fait dans le sens des aiguilles d'une montre pour l'amener une position ROA ou OA (Fig. 29-12). /(, _A.V\.. IA...._ ./...._/' B FIGURE 29-12 A. Rotation manuelle l'aide de la main gauche, paume vers le haut, pour pivoter partir de la ROP. B. La t te est fl chie et d positionn e pendant la rotation dans le sens des aiguilles d'une montre pour atteindre une pOSition OA. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) FIGURE 29-14 Pince Kielland. Les caract ristiques sont une courbure pelvienne minimale (A), un verrou coulissant (8) et un poids l ger. Avec la position LOr, la rotation se fait dans le sens inverse des aiguilles d'une montre. Trois actions sont effectu es simultan ment entre les contractions. La premi re est la flexion de la t te f tale afin de fournir un diam tre plus petit pour la rotation et la descente ult rieure. Deuxi mement, un l ger d mant lement de la t te f tale d place la t te un niveau dans le bassin maternel avec suffisamment d'espace pour terminer la rotation. Il est important de noter que l'ablation ne doit pas tre confondue avec le d sengagement de la t te f tale, qui est proscrite. En m me temps, certains pr f rent galement placer l'autre main l'ext rieur du c t correspondant de l'abdomen maternel pour tirer le f tus vers le haut vers la ligne m diane en synchronisation avec la rotation interne. Le Ray et ses coll gues (2007, 2013) ont signal un taux de r ussite de plus de 90 % avec la rotation manuelle. Barth (2015) fournit un excellent r sum de cette technique. Les rotations manuelles sont plus faciles effectuer en multipares. Si la rotation manuelle ne peut pas tre facilement r alis e, l'application de lames de pinces sur la t te en position post rieure et l'accouchement partir d'une position ou peuvent tre la proc dure la plus s re. Dans de nombreux cas, la cause d'une position persistante et de la difficult accomplir la rotation est un bassin anthropo de. son architecture s'oppose la rotation et pr dispose la livraison post rieure (Fig. 2-17, p. 31). Avec la pince partir d'une position ou, une traction vers le bas et vers l'ext rieur est appliqu e jusqu' ce que la base du nez passe sous la symphyse (Fig. 29-13). Les poign es sont ensuite lentement sur lev es jusqu' ce que l'occiput merge progressivement sur le bord sup rieur du p rin e. Les pinces sont nouveau dirig es vers le bas, et le nez, la bouche et le menton mergent successivement de la vulve. ou l'accouchement provoque une plus grande distension de la vulve, et une grande pisiotomie peut tre n cessaire. ou livraisons ont une incidence plus lev e de lac rations p rin ales graves et d' pisiotomie tendue par rapport aux positions d'arthrose (de Leeuw, 2008 ; Pearl, 1993). De plus, les nouveau-n s n s partir de positions ou ont une incidence plus lev e de paralysie du nerf facial et du nerf facial, respectivement 1 et 2%, que ceux n s partir de positions OA. Comme pr vu, les rotations vers l'arthrose r duisent finalement les traumatismes de l'accouchement p rin al (Bradley, 2013). Enfin, pour les rotations la pince d'une position ou vers une position OA, les instruments Kielland sont pr f r s car ils ont une courbe pelvienne moins prononc e (Fig. 29-14). Cunningham et Gilstrapis FIGURE 29-13 Sortie de la pince d'accouchement partir d'une position OP. La t te doit tre fl chie apr s le passage du bregma sous la symphyse. Operative Obstetrics, 3e dition, offre une description plus d taill e de cette proc dure de forceps de Kielland (Yeomans, 2017). Avec les positions transversales de l'occiput (OT), la rotation est n cessaire pour l'accouchement. Avec des op rateurs exp riment s, il est possible d'obtenir des taux de r ussite lev s avec une morbidit maternelle minimale (Burke, 2012 ; Stock, 2013). Des pinces standard, telles que Simpson, ou des pinces sp cialis es, telles que Kielland, sont utilis es. Avec la pince Kielland, chaque poign e a un petit bouton, et les branches sont plac es de mani re ce que ce bouton fasse face l'occiput. La station de la t te f tale doi
Obstétrique de Williams	t tre d termin e avec pr cision au niveau ou de pr f rence en dessous du niveau des pines ischiatiques, en particulier en pr sence d'un moulage extr me. Kielland a d crit deux m thodes d'application de la lame ant rieure. Dans notre exemple, le placement avec une position OT gauche (LOT) est d crit. Avec la m thode errante, la lame ant rieure est d'abord introduite dans le bassin post rieur (Fig. 29-15). La lame est ensuite arqu e autour du visage jusqu' une position ant rieure. Pour permettre ce balayage de la lame, la poign e est maintenue pr s de la fesse gauche maternelle tout au long de la man uvre. La deuxi me lame est introduite directement vers l'arri re et les branches sont verrouill es. Apr s v rification de l'application, les poign es de la pince Kielland sont l g rement tir es vers la droite du patient pour augmenter la lexion de la t te f tale et cr er un diam tre plus petit pour la rotation. Le premier et le deuxi me doigt de la main gauche sont plac s sur les gardes de l'inger, la paume contre les poign es. Sa paume fait face la gauche maternelle. En m me temps, les deux premi res ing rences de la main droite de l'op rateur sont plac es contre la suture lambdo de ant rieure. La t te du f tus est ensuite stationn e sur environ 1 cm. Pour une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le poignet de la main gauche supina, pour diriger cette paume vers le haut. Simultan ment, deux nageurs de la main droite appuient sur le bord de l'os pari tal droit qui borde la suture lambdo de. Cela garantit que la t te du f tus tourne avec les lames et ne glisse pas. Le deuxi me type d'application de la lame introduit la lame ant rieure avec sa courbe c phalique dirig e vers le haut pour s'incurver sous A B c FIGURE 29-15 A. Application de la branche droite de la pince Kielland sur une t te en position LOT. Le bouton sur cette branche (de couleur bleue) fera finalement face l'occiput. B. La branche droite est d plac e jusqu' sa position finale derri re la symphyse. C. Insertion de la branche gauche de la pince Kielland directement en arri re le long du creux du sacrum. Cette branche est ins r e la droite maternelle de la branche ant rieure pour aider engager le verrou coulissant. (Reproduit avec la permission de Yeomans ER : Operative vaginal delivery. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201 7.) la symphyse. Une fois qu'il a t suffisamment avanc vers la partie sup rieure du vagin, il est tourn sur son axe long de 180 degr s pour adapter la courbure c phalique la t te. Dans l'une ou l'autre des applications, une fois la rotation termin e, l'exploitant peut choisir parmi deux m thodes acceptables pour l'administration. Dans l'une, l'op rateur applique une traction sur la pince Kielland l'aide d'une prise bimanuelle d crite pr c demment pour les pinces conventionnelles (p. 559). Lorsque la fontanelle post rieure est pass e sous le sous-pubis arc, les poign es peuvent tre lev es l'horizontale. Le fait de lever les poign es au-dessus de l'horizontale peut provoquer des d chirures du sillon vaginal en raison de la courbe pelvienne invers e (Dennen, 1955). Alternativement, la pince Kielland peut tre retir e apr s la rotation et remplac e par une pince conventionnelle. Avec cette approche, une traction mod r e est d'abord utilis e pour asseoir la t te avant de changer d'instrument. Avec une pr sentation mentum du visage ant rieur, les forceps peuvent tre utilis s pour effectuer un accouchement vaginal. Les lames sont appliqu es sur les c t s de la t te le long du diam tre occipitomental, la courbe pelvienne tant dirig e vers le cou. Une traction vers le bas est exerc e jusqu' ce que le menton apparaisse sous la symphyse. Par un mouvement ascendant, le visage est lentement extrait, le nez, les yeux, le front et l'occipur apparaissant successivement sur le bord ant rieur du p rin e. Les forceps ne doivent pas tre appliqu s sur la pr sentation du mentum posterior car la transmission vaginale est impossible, sauf dans les cas tr s petits. Avec l'administration par ventouse, l'aspiration est cr e l'int rieur d'une ventouse plac e sur le cuir chevelu du f tus, de sorte que la traction sur la ventouse facilite l'expulsion du f tus. Aux tats-Unis, l'extracteur sous vide est le terme pr f r , alors qu'en Europe, il est commun ment appel une utilisation ventog ne (Fig. 29-16). Les avantages th oriques de cet outil par rapport aux forceps comprennent des exigences plus simples pour un positionnement pr cis sur la t te du f tus et l' vitement des lames occupant de l'espace dans le vagin, att nuant ainsi le traumatisme maternel. Les appareils vide contiennent une coupelle, un arbre, une poign e et un g n rateur de vide. Les ventouses peuvent tre en m tal ou en plastique dur ou souple, et elles peuvent galement diff rer par leur forme, leur taille et leur r util
Obstétrique de Williams	isation. Aux tats-Unis, les tasses non m talliques sont g n ralement pr f r es, et il en existe deux types principaux. La tasse souple est un d me souple en forme de cloche, tandis que le type rigide a une coupe ferme et aplatie et une cr te circulaire autour du bord de la tasse (tableau 29-2). En comparaison, les coupes rigides en forme de champignon g n rent une force de traction nettement plus lev e (Hofmeyr, 1990 ; Muise, 1993). Avec des positions ou avec un asynclitisme, la tasse plus plate permet galement un meilleur placement au point de flexion, qui est g n ralement moins accessible avec ces positions de t te. L'avantage est que les bonnets plus plats ont des taux de lac ration du cuir chevelu plus lev s. Ainsi, de nombreux fabricants recommandent des ventouses souples pour des accouchements OA plus simples. Plusieurs chercheurs ont compar les r sultats avec divers bonnets rigides et souples. Les coupes m talliques offrent des taux de r ussite plus lev s, mais des taux plus lev s de blessures au cuir chevelu, y compris les c phaloh matomes -.. --Un FIGURE 29-16 Syst mes de distribution par le vide. Un. La Kiwi OmniCup contient une pompe vide portable, qui est fix e via un tube flexible une tasse champignons en plastique rigide. B. La ventouse Mityvac Mystic II MitySoft est dot e d'une cloche souple fix e par un arbre semi-rigide une pompe manuelle. TABLEAU 29-2. Ventouses pour l'accouchement vaginal op ratoire "Gobelets r utilisables. bConvient pour les positions post rieures de l'occiput ou l'asynclitisme. (Pour les extractions par une incision d'hyst rotomie lors d'un accouchement par c sarienne. (O'Mahony, 2010). Dans une autre tude, Kuit et ses coll gues (1993) ont constat que le seul avantage des bonnets souples tait une incidence plus faible de blessures au cuir chevelu. Hey a signal un taux d'extension de l' pisiotomie de 14% avec des bonnets rigides et souples. Dans une revue, Vacca (2002) a conclu qu'il y avait moins de lac rations du cuir chevelu avec la cupule molle, mais que le taux de c phaloh matomes et d'h morragie sous-gal ale tait similaire entre les cupules molles et rigides. Il est important de noter que le vide haute pression g n re de grandes quantit s de force, quelle que soit la tasse utilis e (Duchon, 1998). Mis part la tasse, la tige qui relie la tasse et la poign e peut tre lexible ou semi-flexible. Les arbres flexibles en forme de tube peuvent tre pr f r s pour les positions OP ou la pr sentation asynclitique afin de permettre une meilleure assise de la tasse. Enfin, le g n rateur de vide peut tre tenu la main et actionn par l'op rateur ou peut tre tenu et actionn par un assistant. Une tape importante de l'extraction sous vide est le placement correct de la ventouse sur le point lexion. Son point de pivot maximise la traction, minimise le d tachement de la bonnet, lex mais vite la torsion de la t te f tale et d livre le le plus petit diam tre de la t te par l'oudet pelvien. Cela am liore les taux de r ussite, r duit les taux de blessures du cuir chevelu f tal et diminue les traumatismes p rin aux, car le plus petit diam tre de la t te f tale distend la vulve (Baskett, 2008). Le point lexial se trouve le long de la suture sagittale, environ 3 cm en avant de la fontanelle post rieure et environ 3em 6em /II -_ ...._-\ o\ I\ I\\ ........"------,/// FIGURE 29-17 Le dessin montre le placement correct de la tasse au point de flexion. Le long de la suture sagittale, cette tache se trouve 3 cm de la fontanelle post rieure et 6 cm de la fontanelle ant rieure. 6 cm de la fontanelle ant rieure. Comme le diam tre des cupules varie de 5 6 cm, lorsqu'il est correctement plac , le bord de la cupule se trouve 3 cm de la fontanelle ant rieure (Fig. 29-17). Il faut viter de placer la coupe plus en avant sur le cr ne f tal, pr s de la fontane ant rieure, car cela entra ne une extension de la colonne cervicale pendant la traction, moins que le f tus ne soit petit. Un tel placement permet galement d' largir le diam tre de la t te f tale travers l'ouverture vaginale. Enfin, un placement asym trique par rapport la suture sagittale peut aggraver l'asynclitisme. Pour une utilisation lective, le placement de la tasse en position d'OA est rarement difficile. En revanche, lorsque l'indication de l'accouchement est l' chec de la descente caus e par une malposition occipitale avec ou sans asynclitisme ou d flexion, le positionnement de la cupule peut tre difficile. Lors de la mise en place des bonnets, le pi geage des tissus mous maternels pr dispose la m re aux lac rations et assure pratiquement le d logement des bonnets, famili rement appel pop of . Ainsi, toute la circonf rence de la cupule doit tre palp e avant et apr s la cr ation du vide et nouveau avant la traction pour viter un tel pi geage. La cr ation progressive de vide est pr conis e par certains et est g n r e par l'augmentation de l'aspiration par incr ments de 0,2
Obstétrique de Williams	kg/cm2 toutes les 2 minutes jusqu' ce qu'une pression n gative totale de 0,8 kg/cm2 soit atteinte 29-3). Cela dit, d'autres tudes ont montr que la pression n gative peut tre augment e 0,8 kg/cm2 en <2 minutes sans diff rence significative en termes d' motion ou d'issues maternelles et f tales (Suwannachat, 2011, 2012). TABLEAU 29-3. Conversions de pression sous vide 100 10 3,9 1,9 0,l3 200 20 7,9 3,9 0,27 300 30 11,8 5,8 OA1 400 40 15,7 7,7 0,54 500 50 19,7 9,7 0,68 600 60 23,6 11s.6 0,82 Une fois l'aspiration cr e, la poign e de l'instrument est saisie et la traction est initi e. Comme pour l'administration par force, les angles de traction refl tent ceux de la figure 29-10. Les Eforts sont intermittents et coordonn s avec les efforts expulsifs maternels. Le couple manuel la cupule est vit car il peut provoquer un d placement de la cupule ou des c phaloh matomes et, avec des cupules m talliques, des lac rations du cuir chevelu de type emporte-pi ce . Les positions obliques sont corrig es non pas par la rotation, mais uniquement par la traction vers le bas vers l'ext rieur. Pendant les tractions, l'op rateur doit placer la main non dominante dans le vagin, avec le pouce sur la ventouse extractive et un ou plusieurs ing rences sur le cuir chevelu du f tus. Ainsi positionn , la descente de la pi ce de pr sentation peut tre jug e et l'angle de traction peut tre ajust avec la descente de la t te. De plus, la relation entre le bord du bonnet et le cuir chevelu peut tre valu e pour aider d tecter la s paration du bonnet. Entre les contractions, certains m decins abaisseront les niveaux d'aspiration pour diminuer les taux de blessures au cuir chevelu, tandis que d'autres maintiendront l'aspiration dans les cas o la fr quence cardiaque f tale n'est pas rassurante pour favoriser un accouchement rapide. Aucune diff rence dans l' volution maternelle ou f tale n'a t not e si le niveau de vide tait r duit entre les contractions ou si un effort tait fait pour pr venir la perte de station f tale (Boill, 1997). Une fois la t te extraite, la pression du vide est rel ch e et la coupelle retir e. L'extraction sous vide doit tre consid r e comme un essai. En l'absence de signes pr coces et clairs de descente vers l'accouchement, une autre approche d'accouchement devrait tre envisag e. En r gle g n rale, une descente progressive doit accompagner chaque tentative de traction. Il n'existe ni donn es ni consensus concernant le nombre de tirages n cessaires pour effectuer l'accouchement, le nombre maximum de gobelets pouvant tre tol r s ou la dur e totale optimale de la proc dure. Certains fabricants ont des recommandations ce sujet dans leur litt rature p dagogique (Clinical Innovations, 2016 ; CooperSurgical, 2011). Lors d'un essai d'extraction sous vide, le d logement de la ventouse d une d faillance technique ou un placement moins qu'optimal ne doit pas tre assimil un d logement dans des conditions id ales de placement exact de la ventouse et d'entretien optimal du vide. Ces cas peuvent justifier soit des tentatives suppl mentaires de mise en place, soit un essai de forceps (Ezenagu, 1999 ; Williams, 1991). Les cas les moins souhaitables sont ceux dans lesquels une traction sans progression ou des d sengagements multiples se produisent apr s une application correcte de la ventouse et une traction appropri e. Comme pour les forceps, les cliniciens doivent tre pr ts abandonner les tentatives d'extraction par ventouse si des progr s satisfaisants ne sont pas r alis s (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). Conseil d'agr ment pour l'enseignement m dical sup rieur : obst trique et Registres de cas de gyn cologie. 20o15. Disponible l'adresse : http://www.acgme.org/Portals/ 0/PDFs/220_NationaLReport_Program_ Version.pdf. Consult le 11 mai 20o16 Aiken AR, Aiken CE, Alberry MS, et al : Gestion de la malposition f tale dans la deuxi me tape du travail : une analyse du score de propension. Amo] obstet gynecol 212(3) :355.e1,o2015 Alexander ]M, Leveno K], Hauth ]C, et al : chec de l'accouchement vaginal op ratoire. Obstet GynecoIo114(5) :1017, 2009 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, Soci t pour les m res M decine f tale : Pr vention s re de l'accouchement par c sarienne primaire. Consensus sur les soins obst tricaux n 1, mars 2014, Reairmed 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal op ratoire. Bulletin de pratique n 154, novembre 2015 Bahl R, Patel R, Swingler R, et al : R sultat neurod veloppemental 5 ans apr s l'accouchement op ratoire au deuxi me stade du travail : une tude de cohorte. Am ] obstet gynecoIo197:147, 2007 Bahl R, Van de Venne M, Macleod M, et al : Morbidit maternelle et n onatale en relation avec l'instrument utilis pour l'accouchement vaginal op ratoire en rotation au milieu de la cavit : une tude de cohorte prospective. B]OG 120(12) :1526,o2013 Bailit ]L, Grobman WA, Rice IM
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Obstétrique de Williams	otomie est pratiqu e chez une femme qui vient de mourir ou chez qui la mort est attendue prochainement - accouchement par c sarienne post-mortem ou perimortem (Chap. 47, p. 931). Dans certains cas, l'hyst rectomie abdominale est indiqu e apr s l'accouchement. Lorsqu'elle est pratiqu e au moment de l'accouchement par c sarienne, l'op ration est appel e hyst rectomie par c sarienne. Si elle est effectu e peu de temps apr s l'accouchement vaginal, on l'appelle hyst rectomie du pospartum. L'hyst rectomie p ripartum est un terme plus large qui combine les deux. Dans la plupart des cas, l'hyst rectomie est totale, mais l'hyst rectomie supracervicale est une option. Les annexes ne sont g n ralement pas enlev es. Dans la plupart des cas, une hyst rectomie simple ou de type I est pratiqu e. Cependant, pour les femmes atteintes d'un cancer invasif du col de l'ut rus, l'hyst rectomie radicale enl ve l'ut rus, le param tre et le vagin proximal pour r aliser l'excision tumorale avec des marges n gatives. De plus, dans les cas de placenta percreta qui s' tendent vers la paroi lat rale pelvienne, une excision radicale similaire du param tre peut tre n cessaire. Aux tats-Unis, le taux d'accouchement par c sarienne est pass de 4,5 % en 1970 32,9 % en 2009. Apr s ce sommet, le taux a eu tendance l g rement baisser et s'est tabli 32,0 % en 2015 (Martin, 2017). Certaines indications pour effectuer un accouchement par c sarienne sont pr sent es dans le tableau Plus de 85 % de ces op rations sont pratiqu es pour quatre accouchements par c sarienne pr alable, une dystocie, un danger f tal ou une pr sentation f tale anormale. Ces trois derni res constituent les principales indications de l'accouchement par c sarienne primaire (Barber, 2011 ; Boyle, 2013). Les raisons de la persistance de taux de c sariennes importants ne sont pas compl tement comprises, mais certaines explications sont les suivantes : 1. Les femmes ont moins d'enfants, ce qui signifie qu'un plus grand pourcentage d'accouchements se fait chez les nulparas, qui courent un risque accru d'accouchement par c sarienne. 2. L' ge moyen de la m re augmente et les femmes g es, en particulier les nullipares, ont un risque plus lev d'accouchement par c sarienne. TABLEAU 30-1 . Quelques indications pour l'accouchement par c sarienneVirus de l'immunod ficience humaine VIH ; HSV virus de l'herp s simplex. 3. L'utilisation de la surveillance lectronique et horizontale est tr s r pandue. Cette pratique est associ e une augmentation du taux d'accouchement par c sarienne par rapport l'auscultation intermittente de la fr quence cardiaque f tale. La d tresse f tale ne repr sente qu'une minorit de toutes les c sariennes. Dans de nombreux autres cas, l'inqui tude d'un trac anormal ou non rassurant de la fr quence cardiaque f tale entra ne une c sarienne. 4. La plupart des f tus pr sentant un si ge sont maintenant mis au monde par c sarienne. 5. La fr quence des accouchements vaginaux op ratoires a diminu . 6. Les taux de d clenchement du travail continuent d'augmenter, et le travail provoqu , en particulier chez les nullipares, augmente le taux d'accouchement par c sarienne. 7. L'ob sit , qui est un risque d'accouchement par c sarienne, a atteint des proportions pid miques. 8. Les taux d'accouchement par c sarienne chez les femmes atteintes de pr clampsie ont augment , tandis que les taux d'induction du travail chez ces patientes ont diminu . 9. Le taux d'accouchement vaginal apr s c sarienne a diminu , passant d'un sommet de 28 % en 1996 11 % en 2014 (Hamilton, 2015). 10. Les accouchements par c sarienne lective sont de plus en plus pratiqu s pour diverses indications, notamment la demande maternelle, la pr occupation pour les l sions pelviennes associ es l'accouchement vaginal et la r duction des taux de l sions etales. 11. La technologie de procr ation assist e est plus largement utilis e que par le pass et est associ e des taux d'accouchement par c sarienne plus lev s (Reddy, 2007). 12. Les litiges Mapractice li s des l sions f tales lors d'un accouchement vaginal spontan ou op ratoire continuent de contribuer au taux actuel d'accouchement par c sarienne. Pour fournir un consentement clair pr cis, il est essentiel de comprendre les risques et les avantages maternels et n onatals de la chirurgie. D'une mani re g n rale, l'accouchement par c sarienne pr sente des risques chirurgicaux maternels plus lev s pour la grossesse actuelle et les grossesses ult rieures que pour l'accouchement vaginal spontan . Il est contrebalanc par des taux plus faibles de l sions p rin ales et de troubles du plancher pelvien court terme. Pour le nouveau-n , l'accouchement par c sarienne entra ne des taux plus faibles de traumatismes la naissance et de mortinaissance, mais des taux plus lev s de difficult s respiratoires initiales. Pour la m re, les d c s attribuables uniquement l'accouchement par c sarienne sont rares aux tats-Uni
Obstétrique de Williams	s. Malgr cela, de nombreuses tudes attestent d'une augmentation des risques de mortalit . Clark et ses coll gues (2008), dans un examen de pr s de 1,5 million de grossesses, ont constat des taux de mortalit maternelle de 2,2 pour 100 000 accouchements par c sarienne contre 0,2 pour 100 000 accouchements par voie basse. Dans une m ta-analyse de 203 tudes, Guise et ses coll gues (2010) ont rapport un taux de mortalit maternelle de 13 pour 100 000 avec c sarienne r p t e lective, contre 4 pour 100 000 femmes subissant un essai de travail apr s une c sarienne ant rieure. l'instar des taux de mortalit , la fr quence de certaines complications maternelles est plus lev e pour toutes les c sariennes que pour les accouchements vaginaux. Villar et al. (2007) ont signal que les taux de morbidit maternelle augmentaient deux fois avec la c sarienne par rapport l'accouchement par voie basse. Les principaux d'entre eux sont l'infection, l'h morragie et la thromboembolie. De plus, les complications anesth siques, qui incluent rarement la mort, ont une incidence plus lev e avec la c sarienne qu'avec l'accouchement vaginal (Cheesman, 2009 ; Hawkins, 201l). Les organes adjacents peuvent rarement tre bless s, ce qui est d crit en d tail la page 583. Les femmes qui subissent une c sarienne sont beaucoup plus susceptibles d' tre mises au monde par une op ration r p t e lors des grossesses ult rieures. Pour les femmes subissant une c sarienne subs quente, les risques maternels qui viennent d' tre d crits sont encore plus importants (Cahill, 2006 ; Marshall, 2011 ; Silver, 2006). L'accouchement par c sarienne est associ des taux plus faibles d'incontinence urinaire et d'organe pelvien prolapsus que l'accouchement vaginal (Glazener, 2013 ; Gyhagen, 2013a,b ; Handa, 2011 ; Leijonhuvud, 2011). Les taux d'incontinence anale ne semblent pas influenc s par la voie d'accouchement (Fritel, 2007 ; Nelson, 2010). Les avantages protecteurs persistent dans une certaine mesure au fil du temps, mais l'accouchement par c sarienne n'est pas totalement protecteur. De plus, des tudes longitudinales sugg rent que les avantages initiaux du plancher pelvien tir s de l'accouchement par c sarienne sont perdus avec l' ge (Dolan, 2010 ; MacArthur, 2011, 2013 ; Nelson, 2010). Pour rem dier cette situation, les National Institutes of Health (2006) ont organis une conf rence sur l'accouchement par c sarienne la demande de la m re. Il a r sum que les taux d'incontinence urinaire l'effort apr s une c sarienne programm e sont plus faibles que ceux apr s un accouchement par voie basse. Cependant, la dur e de cette protection n'est pas claire, en particulier dans les populations g es et multipares. Ce m me groupe a consid r que les preuves impliquant l'accouchement par voie vaginale dans d'autres troubles pelviens taient faibles et ne favorisaient aucune des deux voies d'accouchement. L'accouchement par c sarienne est associ un taux plus faible de traumatismes f taux (Linder, 2013 ; Moczygemba, 2010). Lexander et ses coll gues (2006) ont constat que les l sions f tales compliquaient 1 % des accouchements par c sarienne. Les lac ments cutan s taient les plus fr quents, mais d'autres comprenaient un c phaloh matome, une fracture claviculaire, une plexopathie brachiale, une fracture du cr ne et une paralysie du nerf facial. Les accouchements par c sarienne la suite d'une tentative d'accouchement vaginal op ratoire rat e avaient le taux de blessures le plus lev , tandis que le taux le plus bas (0,5%) s'est produit dans le groupe d'accouchement par c sarienne lective. Worley et ses coll gues (2009) ont not qu'environ un tiers des femmes qui ont accouch l'h pital Parkland ont commenc un travail spontan terme, et 96 % d'entre elles ont accouch par voie vaginale sans issue n onatale ind sirable. Certaines preuves montrent des taux d'asthme et d'allergie plus lev s chez les personnes administr es par c sarienne. Dans l'espoir d'am liorer le microbiote n onatal, des tudes pr liminaires d crivent l' couvillonnage de la bouche du nouveau-n avec une gaze incub e dans le vagin maternel 1 heure avant l'op ration. Cependant, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 e) n'encourage pas cette pratique en raison du manque de donn es et du risque de transmission d'organismes nuisibles. Certaines femmes demandent une c sarienne lective. Les donn es concernant l'incidence r elle de la c sarienne la demande maternelle (CDMR) sont insuffisantes. Les estimations des taux varient de 1 8 % aux tats-Unis (Barber, 2011 ; Declercq, 2005 ; Gossman, 2006 ; Menacker, 2006). Les raisons de la demande comprennent la protection du plancher pelvien, la commodit , la peur de l'accouchement et la r duction du risque de blessure f tale. Les donn es permettant de r pondre ces pr occupations s'accumulent lentement. Une tude portant sur plus de 66 000 parturientes chinoises a compar les r sultats de celles qui ont c
Obstétrique de Williams	hoisi un accouchement vaginal ou une c sarienne primaire planifi e (Liu, 2015). Les taux de morbidit maternelle grave court terme et de mortalit n onatale taient similaires. Chez les nouveau-n s, les taux de traumatismes la naissance, d'infection et d'enc phalopathie hypoxique isch mique taient faibles dans les deux groupes, mais statistiquement plus faibles avec l'accouchement par c sarienne. Les taux de syndrome de d tresse respiratoire taient plus lev s dans la cohorte CMDR. Une tude plus petite comparant ces deux voies d'accouchement confirme ces r sultats (Larsson, 2011). Le d bat autour de la CDMR comprend ces points m dicaux, le concept de libre choix clair de la femme et l'autonomie du m decin dans l'organisation de la CMDR. Au cours du panel des National Institutes of Health (2006) cit ci-dessus, les participants ont not que la plupart des r sultats maternels et n onatals examin s comportaient des donn es insuffisantes permettant de formuler des recommandations. Malgr cela, le groupe a t en mesure de tirer quelques conclusions, qui sont reprises par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a). En effet, la CMDR ne doit pas tre effectu e avant 39 semaines de gestation, moins que la maturit pulmonaire du f tus ne soit atteinte. L'accouchement par c sarienne est id alement vit chez les femmes d sireuses de plusieurs enfants en raison des anomalies d'implantation placentaire et des risques d'hyst rectomie par c sarienne. Enfin, la CMDR ne doit pas tre motiv e par l'indisponibilit d'une gestion efficace de la douleur. l'heure actuelle, aucune norme de soins reconnue l' chelle nationale ne dicte l'intervalle de temps acceptable pour commencer l'accouchement par c sarienne. Auparavant, un intervalle de d cision de 30 minutes tait recommand . En tudiant cela, Bloom et ses coll gues (2001) ont constat que 69 pour cent des 7450 c sariennes pratiqu es pendant le travail ont commenc plus de 30 minutes apr s la d cision d'op rer. Dans une deuxi me tude, Bloom et ses coll gues (2006) ont valu les accouchements par c sarienne effectu s pour des indications d'urgence. Ils ont rapport que l'incapacit atteindre un d lai de d cision d'accouchement par c sarienne l'incision de moins de 30 minutes n' tait pas associ e un r sultat n onatal n gatif. Une revue syst matique ult rieure a fait cho cette conclusion (ToIcher, 2014). Malgr cela, lorsqu'il s'agit d'une d t rioration aigu et catastrophique de l' tat f tal, l'accouchement par c sarienne est g n ralement indiqu le plus rapidement possible, et les retards intentionnels ne sont donc pas appropri s. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que les tablissements dispensant des soins obst tricaux aient la capacit d'amorcer l'accouchement par c sarienne dans un d lai qui int gre le mieux les risques et les avantages pour la m re et le f tus. L'obtention d'un consentement clair est un processus et pas seulement un document m dical (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015). La conversation doit permettre la femme de mieux conna tre son diagnostic et de discuter des autres soins m dicaux et chirurgicaux, des objectifs et des limites de la proc dure et des risques chirurgicaux. Pour les femmes ayant d j accouch par c sarienne, l'option d'un essai de travail devrait tre incluse pour les candidates appropri es. Ainsi, chez les personnes qui souhaitent une st rilisation permanente ou l'insertion d'un dispositif intra-ut rin, le consentement ces derniers peut tre effectu simultan ment. n Un patient inform peut refuser une intervention particuli re recommand e, et l'autonomie d cisionnelle d'une femme doit tre respect e. Dans le dossier m dical, le clinicien doit documenter les raisons de son refus et noter que la valeur de l'intervention et les cons quences pour la sant de l'absence de poursuite ont t expliqu es. Pour les T moins de J hovah, les discussions sur le consentement clair concernant les produits sanguins commencent id alement au d but de la grossesse. Les produits sanguins acceptables varient consid rablement d'une femme l'autre, et une liste de contr le pr op ratoire des produits approuv s permet une pr paration sup rieure (Hubbard, 2015 ; Husarova, 2016). En g n ral, les globules rouges, les globules blancs, les plaquettes et le plasma sont consid r s comme des composants sanguins primaires et sont vit s. Cependant, certains facteurs de coagulation ou fractions cellulaires peuvent tre acceptables (Lawson, 2015). Avant et apr s la chirurgie, le fer, l'acide folique et, si n cessaire, l' rythropo tine sont des agents accept s pour aider maximiser les niveaux d'h moglobine. En p riop ratoire, la phl botomie doit tre limit e et les tubes de pr l vement p diatriques sont pr f rables. Les options perop ratoires comprennent le traitement de l'atonie pour limiter la perte de sang ; agents
Obstétrique de Williams	h mostatiques topiques, acide tranexamique et desmopressine pour favoriser la formation de caillots ; r cup ration de globules rouges ou h modilution normovol mique aigu en vue d'un don autologue ; et l'anesth sie hypotensive contr l e, l'embolisation de l'art re ut rine, les ballons vasculaires occlusifs et la compression aortique temporaire en cas de saignement incontr l (Belfort, 2011 ; vlason, 2015). Moment de l'accouchement par c sarienne pr vu Les s quelles n onatales ind sirables dues l'immaturit n onatale avec accouchement lectif avant 39 semaines compl tes sont appr ciables (Clark, 2009 ; Tita, 2009). Pour viter ces ph nom nes, il est essentiel d'avoir l'assurance de la maturit f tale avant une intervention chirurgicale lective programm e, comme l'ont soulign l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) et dont il est question au chapitre 31 (p. 597). Pour faciliter cette t che et d'autres l ments de la planification de l'accouchement par c sarienne, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2011, 20 14b) a cr des listes de contr le de la s curit des patients remplir avant l'intervention chirurgicale pr vue. Si l'accouchement par c sarienne est pr vu, un s datif peut tre administr au coucher la veille de la chirurgie. En g n ral, aucun autre s datif, narcotique ou tranquillisant n'est administr avant la naissance du f tus. Dans un petit essai randomis , aucun b n fice n'a t tir d'un lavement pr chirurgical (Lurie, 2012). La prise d'aliments solides est arr t e au moins 6 8 heures avant l'intervention. Les patients non compliqu s peuvent avoir des quantit s mod r es de liquides clairs jusqu' 2 heures avant la chirurgie (American Society of Anesthesiologists, 2016). il s'accorde avec les protocoles de r cup ration am lior e apr s la chirurgie (ERAS) qui s'efforcent de maintenir l'hom ostasie anabolique et pr conisent des boissons glucidiques claires jusqu' 2 heures avant l'intervention chirurgicale programm e et une alimentation postop ratoire pr coce (Ljungqvist, 2017). Bien que les donn es probantes appuient une approche ERAS pour de nombreuses proc dures, les donn es s'y attaquent sp cifiquement pour l'accouchement par c sarienne sont rares (Wrench, 2015). La femme qui doit accoucher plusieurs reprises par c sarienne est g n ralement admise le jour de l'intervention et valu e par les quipes d'obst trique et d'anesth sie. L'h matocrite r cemment effectu et le test indirect de Coombs sont pass s en revue. Si ce dernier est positif, la disponibilit de sang compatible doit tre assur e. Comme nous l'avons vu au chapitre 25 (p. 490), l'analg sie r gionale est pr f rable pour l'accouchement par c sarienne. Un antiacide est administr peu de temps avant l'analg sie r gionale ou l'induction d'une anesth sie g n rale. Un exemple est Bicitra, 30 ml par voie orale en une seule dose. Cela minimise le risque de l sions pulmonaires dues l'aspiration de l'acide gastrique. Une fois que la femme est en d cubitus dorsal, un coin sous la hanche droite et le bas du dos cr e une inclinaison lat rale gauche pour faciliter le retour veineux et viter l'hypotension. Les donn es sont insuffisantes pour d terminer la valeur de la surveillance f tale avant l'accouchement par c sarienne programm e chez les femmes sans facteurs de risque. Notre pratique consiste obtenir un suivi de 5 minutes avant les cas lectifs. Au minimum, les bruits cardiaques f taux doivent tre document s dans la salle d'op ration avant la chirurgie. Parmi les autres pr parations, l' pilation au site chirurgical ne r duit pas les taux d'infection du site op ratoire (ISO) (Kowalski, 2016). Cependant, si les cheveux sont obscurcissants, ils sont enlev s le jour de l'intervention par tonte, ce qui est associ moins de SSI que le rasage (Tanner, 2011). L' pilation chimique la veille de l'intervention chirurgicale par rapport l' lagage a des taux d'ISO similaires (Lefebvre, 2015). Un tampon de mise la terre lectrochirurgical est plac pr s de l'incision chirurgicale et g n ralement sur la cuisse lat rale. Un cath ter v sical demeure est g n ralement plac l'h pital Parkland pour affaisser la vessie loin de l'incision de l'hyst rotomie, pour viter la r tention urinaire secondaire l'analg sie r gionale et pour permettre une mesure pr cise de l'urine postop ratoire. De petites tudes montrent que le cath t risme peut tre suspendu chez les femmes h modynamiquement stables afin de minimiser les infections urinaires (Abdel-Aleem, 2014 ; Li, 2011 ; Nasr, 2009). Le risque de thromboembolie veineuse augmente avec la grossesse et double presque chez les personnes subissant une c sarienne (Oames, 2006). Par cons quent, pour toutes les femmes qui ne re oivent pas d j une thromboprophylaxie, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017d) recommande l'instauration d'un tuyau de compression pneumatique avant l'accouchement par c sar
Obstétrique de Williams	ienne. Ceux-ci sont g n ralement interrompus une fois que la femme se prom ne. Les recommandations varient d'un organisme l'autre, et l'American College of Chest Physicians ne sugg re une ambulation pr coce que pour les femmes sans facteurs de risque qui subissent une c sarienne (Bates, 2012). Pour les femmes qui re oivent d j une prophylaxie ou celles qui pr sentent des facteurs de risque accrus, ils sont en faveur de l'intensification de la prophylaxie. Enfin, le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015) est le plus conservateur et sugg re une prophylaxie pharmacologique pour la plus grande proportion de patients. Ces diverses m thodes et recommandations sont examin es au chapitre 52 et sont pr sent es dans le tableau 52-6 (p. 1020). Certaines femmes devant accoucher par c sarienne ont une comorbidit concomitante qui n cessite une prise en charge sp cifique en pr vision de la chirurgie. Entre autres, il s'agit du diab te insulino-requis ou gestationnel, de la coagulopathie ou de la thrombophilie, de l'utilisation chronique de corticost ro des et d'une maladie r active significative des voies respiratoires. Les pr parations chirurgicales sont abord es dans les chapitres respectifs couvrant ces sujets. L'accouchement par c sarienne est consid r comme un cas contamin et la morbidit f brile postop ratoire est courante. De nombreux essais de bonne qualit montrent qu'une dose unique d'un antibiotique administr e au moment de l'accouchement par c sarienne diminue consid rablement la morbidit infectieuse (Smaill, 2014). Bien qu'elle soit plus vidente pour les femmes subissant une c sarienne non programm e, cette pratique s'applique galement aux femmes subissant une chirurgie lective (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Selon les allergies m dicamenteuses, la plupart recommandent une dose intraveineuse unique d'un antibiotique 3 lactamines, soit une c phalosporine, soit une p nicilline spectre tendu. Une dose de 1 g de c fazoline (Ancd) est un choix conomique et conomique. Des doses suppl mentaires sont envisag es en cas de perte de sang > 1500 mL ou d'une dur e sup rieure 3 heures. Les recommandations pour la meilleure dose chez les parturientes ob ses sont contradictoires (Ahmadzia, 2015 ; Maggio, 2015 ; Swank, 2015 ; Young, 2015). avec une dose de 2 g pour les accouchements par c sarienne d'une dur e de 1,5 heure. si les chirurgies taient plus longues (Grupper, 2017). De plus en plus de preuves soutiennent l'extension du spectre des antibiotiques (Andrews, 2003 ; Tita, 2008). Dans le cadre d'un vaste essai randomis , l'azithromycine, raison de 500 mg par voie intraveineuse la prophylaxie standard avant l'accouchement par c sarienne chez les femmes en travail ou dont les membranes taient rompues (Tita, 2016). Les taux d'infection de la plaie et d'endom trite taient significativement plus faibles dans le groupe spectre tendu par rapport ceux de la cohorte de prophylaxie standard. Chez les femmes enceintes ayant des ant c dents d'infection par un Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM), une dose unique de vancomycine ajout e la prophylaxie standard pour les accouchements par c sarienne peut tre choisie. La d colonisation joue un r le limit , mais elle peut tre envisag e avant un accouchement par une c sarienne planifi e chez les femmes dont la colonisation par le SARM est connue (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Une allergie importante la p nicilline ou la c phalosporine, qui se manifeste par une anaphylaxie, un d me de Quincke, une d tresse respiratoire ou une urticaire, m rite une prophylaxie avec une dose intraveineuse unique de 600 mg de clindamycine associ e une dose bas e sur le poids d'un aminoglycoside comme alternative. Une dose de 900 mg de clindamycine est utilis e pour les patients ob ses. L'administration d'antibiotiques avant l'incision chirurgicale r duit les taux d'infection postop ratoire sans effets n onatals ind sirables par rapport l'administration de m dicaments apr s le clampage du cordon ombilical (Mackeen, 2014b ; Sullivan, 2007 ; Witt, 2011). Id alement, la prophylaxie est administr e dans les 60 minutes pr c dant le d but de l'accouchement par c sarienne planifi e. Pour l'accouchement urgent, des antibiotiques sont administr s d s que possible. La pr paration pr op ratoire de la peau de la paroi abdominale est efficace pour pr venir l'infection de la plaie. Les solutions de chlorhexidine ou de povidone iod e conviennent (Hadiati, 2014 ; Ngai, 2015 ; Springel, 2017). Dans les tudes qui ont trouv une diff rence, la chlorhexidine a t favoris e, et c'est notre pratique (Menderes, 2012 ; Tuuli, 2016a). De plus, le nettoyage vaginal pr op ratoire avec un gommage la povidone iod e a t valu dans de petits essais randomis s (Haas, 2014 ; Caissutti, 2017). Certains ont montr des taux plus faibles de m trite, en particulier chez les personnes ayant des m
Obstétrique de Williams	embranes rompues ou un travail actif, mais pas des taux plus faibles d'infection de la plaie (Haas, 2010 ; Memon, 2011 ; Yildirim, 2012). Certains recommandent un nettoyage vaginal pr op ratoire, mais nous ne le faisons pas l'h pital Parkland. L'antibioprophylaxie contre l'endocardite infectieuse n'est pas recommand e pour la plupart des affections cardiaques - les exceptions sont les femmes atteintes d'une cardiopathie cyanotique, de proth ses valvulaires ou des deux (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016). Les sch mas th rapeutiques choisis pour la prophylaxie syst matique des c sariennes serviront galement de couverture appropri e contre l'endocardite (Chap. 49, p. 965). Le contr le de la glyc mie chez les diab tiques r duit les taux d'infection des plaies et est soulign au chapitre 57 (p. 1105). Le tabagisme est un autre risque modifiable, et son att nuation est particuli rement utile pour les femmes souffrant d'ob sit morbide (Alanis, 2010 ; Avila, 2012 ; Shree, 2016). La normothermie perop ratoire r duit les taux d'infection des plaies en chirurgie g n rale et constitue une mesure du projet d'am lioration des soins chirurgicaux (Kurz, 1996 ; Commission conjointe, 2016). son principe pourrait logiquement tre extrapol l'accouchement par c sarienne, bien que les tudes initiales manquent (Carpenter, 2012). La suppl mentation p riop ratoire en oxyg ne inspir d'une concentration lev e ne r duit pas les taux d'infection des plaies (Duggal, 2013 ; Klingel, 2013). La Commission mixte (2013) a tabli un protocole pour pr venir les erreurs chirurgicales. Pour l'accouchement par c sarienne, tous les documents pertinents sont v rifi s imm diatement avant l'intervention chirurgicale et un temps mort est effectu . Le temps mort n cessite l'attention de toute l' quipe pour confirmer que le patient, le site et la proc dure sont corrects. Les discussions importantes comprennent galement la pr sentation des membres de l' quipe de soins aux patients, la v rification des antibiotiques prophylactiques, l'estimation de la dur e de l'intervention et la communication des complications pr vues. De plus, les demandes d'instrumentation sp ciale doivent tre trait es avant l'op ration afin d' viter toute compromission potentielle du patient et tout retard perop ratoire. Un instrument, une ponge et un comptage d'aiguilles avant et apr s l'op ration sont essentiels la s curit chirurgicale. Si les num rations ne sont pas rapproch es, une imagerie radiographique des corps trangers conserv s est obtenue (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 14a). Avec des variations mineures, les performances chirurgicales de l'accouchement par c sarienne sont comparables dans le monde entier. La plupart des tapes sont fond es sur des donn es fond es sur des donn es probantes, et celles-ci ont t examin es par Dahlke et associ s (2013). Comme pour toute chirurgie, une compr hension claire de l'anatomie pertinente est essentielle, et cela est d crit et illustr au chapitre 2 (p. 14). En obst trique, une incision transversale sus-pubienne ou une incision verticale m diane est choisie pour la laparotomie. L'entr e abdominale transversale se fait par incisions de Pfannenstiel ou de Maylard. De tous ceux-ci, l'incision de Pfannenstiel est la plus fr quemment choisie pour l'accouchement par c sarienne. Les incisions transversales suivent les lignes de tension cutan e de Langer. Ainsi, par rapport aux incisions verticales, les incisions de Pfannenstiel offrent une esth tique sup rieure et des taux de hernie incisionnelle plus faibles. L'utilisation de l'incision de Pfannenstiel est cependant souvent d conseill e dans les cas o un grand espace op ratoire est essentiel ou dans lesquels un acc s la partie sup rieure de l'abdomen peut tre n cessaire. Avec les incisions transversales, en raison des couches cr es lors de l'incision des apon vroses obliques internes et externes, un liquide purulent peut s'accumuler entre celles-ci. Par cons quent, certains privil gient une incision verticale m diane pour les cas haut risque d'infection. L'entr e mergente est g n ralement plus rapide avec une incision verticale lors d'une c sarienne primaire et r p t e (Wylie, 2010). Enfin, les structures neurovasculaires, qui comprennent les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique et les vaisseaux pigastriques sup rieurs et inf rieurs, sont souvent rencontr es avec des inCISIons transverses. Logiquement, les saignements, l'h matome de la plaie et les perturbations neurologiques peuvent compliquer plus fr quemment ces incisions que les incisions verticales. La meilleure incision pour la parturiente ob se morbide n'est pas claire (Smid, 2016). Comme nous l'avons vu au chapitre 48 (p. 943), notre pr f rence chez les femmes tr s ob ses est une incision verticale p riombilicale. L'incision de Maylard provient principalement du Pfannenstiel en ce que le ventre du muscle droit de l'abdomen est tranect
Obstétrique de Williams	horizontalement pour largir l'espace op ratoire. Il est techniquement plus difficile en raison de la coupe musculaire requise, de l'isolement et de la ligature des art res pigastriques inf rieures, qui se trouvent lat ralement ces ventres musculaires. Une fois l'acc s obtenu, des carteurs portatifs en m tal permettent une exposition pour l'hyst rotomie. Quelques petites tudes randomis es ont valu les taux d'infection des plaies postc sariennes avec un carteur de barri re en plastique jetable (Alexis-O). Les r sultats montrant des avantages sont contradictoires (Hinkson, 2016 ; Scolari Childress, 2016 ; Heodoridis, 2011). Avec l'incision de Pfannistiel, la peau et le tissu sous-cutan sont incis s l'aide d'une incision basse, transversale et l g rement curviligne. Le sien est fait au niveau de la racine des cheveux pubiens, qui est g n ralement 3 cm au-dessus du bord sup rieur de la symphyse pubienne. L'incision est prolong e lat ralement suicidente pour permettre l'accouchement - 12 15 cm est typique. La dissection aigu se poursuit travers la couche sous-cutan e jusqu'au fascia. Les vaisseaux pigastriques superficiels peuvent g n ralement tre identifi s mi-chemin entre la peau et le fascia, plusieurs centim tres de la ligne m diane, et sont coagr s. S'ils sont lac r s, ceux-ci peuvent tre ligatur s par suture l'aide d'une suture en boyau uni 3-0 ou par une lame lectrochirurgicale. Le fascia est ensuite fortement incis sur la ligne m diane. Le fascia abdominal ant rieur est g n ralement compos de deux couches visibles, l'apon vrose du muscle oblique externe et une couche soud e contenant les apon vroses des muscles obliques internes et transverses de l'abdomen. Id alement, les deux couches sont incis es individuellement lors de l'extension lat rale de l'incision fasciale. Les vaisseaux pigastriques inf rieurs se trouvent g n ralement l'ext rieur du bord lat ral du muscle droit de l'abdomen et sous les apon vroses fusionn es des muscles obliques et transverses internes de l'abdomen. Le SHU, bien que rarement n cessaire, l'extension lat rale de l'incision fasciale peut couper ces vaisseaux. Avec l'extension, il est pr f rable d'identifier ces vaisseaux et de les coaguler ou de les ligaturer pour viter les saignements et la r traction des vaisseaux. Une fois que le fascia est incis , le bord fascial inf rieur est saisi l'aide de pinces de Kocher et lev par un assistant comme muscle, soit brutalement, soit brusquement jusqu' ce que le bord sup rieur de la symphyse pubienne soit atteint. Ensuite, le bord sup rieur du fascia est saisi et encore une fois, la s paration du fascia du muscle droit est termin e. Les vaisseaux sanguins qui circulent entre la gaine et les muscles sont serr s, coup s et ligatur s, ou ils sont coagul s avec une lame d' lectrochirurgie. Une h mostase m ticuleuse est imp rative pour r duire les taux d'h matome incisionnel et d'infection. La s paration fasciale progresse c phalique et lat ralement pour cr er une zone semi-circulaire au-dessus de l'incision transversale avec un rayon d'environ 8 cm. Cela variera en fonction de la taille du f tus. Les muscles droits de l'abdomen et pyramidaux sont ensuite s par s sur la ligne m diane, d'abord vers le haut, puis vers l'bas, par une dissection nette et mouss e pour exposer le fascia transversal et le p ritoine. Le fascia transversalis et la graisse pr p riton ale sont diss qu s brutalement pour atteindre le p ritoine sous-jacent. Le p ritoine pr s de l'extr mit sup rieure de l'incision est ouvert avec soin, soit brutalement, soit en l' levant l'aide de deux h mostats plac s environ 2 cm l'un de l'autre. Son site sup rieur r duit les risques de cystotomie. Le pli du p ritoine entre les pinces est examin et palp pour s'assurer que l' piploon, l'intestin ou la vessie ne sont pas adjacents. Le p ritoine est alors incis . L'incision p riton ale s' tend vers le haut jusqu'au p le sup rieur de la dissection fasciale et vers le bas jusqu' juste au-dessus de la r lection p riton ale sur la vessie. Il est important de noter que chez les femmes ayant d j subi une chirurgie intra-abdominale, y compris un accouchement par c sarienne, l' piploon ou l'intestin peut adh rer la surface inf rieure du p ritoine. Chez les femmes souffrant de dystocie, la vessie peut tre pouss e c phalique presque au niveau de l'ombilic. l'op rateur s pare la gaine fasciale FIGURE 30-1 Le p ritoine l che au-dessus de la r flexion de la vessie est saisi l'aide d'une pince partir du droit de l'abdomen sous-jacent et incis avec des ciseaux de Metzenbaum, Cette incision commence 2 3 cm au-dessus du bord sup rieur de la symphyse. Il doit tre suicidairement long pour permettre l'accouchement f tal, et 12 15 cm est typique. La dissection tranchante ou lectrochirurgicale de la lame travers les couches sous-cutan es finit par exposer la gaine du droit ant rieur. Une petite ouverture est pratiqu e avec un scalpel dans
Obstétrique de Williams	la moiti sup rieure de la linea alba. Le placement ici permet d' viter une cystotomie potentielle. L'index et le milieu sont plac s sous le fascia pour l' lever, et l'incision fasciale est prolong e d'abord vers le haut, puis vers le bas avec des ciseaux. La s paration m diane des muscles droits et pyramidaux et l'entr e p riton ale sont similaires celles de l'incision de Pfannenstiel. Le plus souvent, le segment ut rin inf rieur est incis transversalement, comme d crit par Kerr en 1921. Parfois, une incision verticale limit e uniquement au segment inf rieur de l'ut rus peut tre choisie (Kronig, 1912). En revanche, une incision classique commence par une incision basse verticale, qui est ensuite prolong e par des c phalades dans la partie active du corps ut rin. Enfin, une incision fundique voire post rieure peut tre choisie pour les cas de syndromes d'accr te placentaire. Pour la plupart des accouchements par c sarienne, cette incision est pr f r e. Par rapport une incision classique, elle est plus facile r parer, provoque moins de saignements au site de l'incision et favorise moins d'adh rence de l'intestin ou de l' piploon l'incision myom triale. Situ dans le segment inactif, il est galement moins susceptible de se rompre lors d'une grossesse ult rieure. Avant toute hyst rotomie, le chirurgien palpe le fond d' il des degr s identiques de rotation ut rine. Le L'ut rus peut tre tourn de mani re ce qu'un ligament rond soit plus ant rieur et plus proche de la ligne m diane. Dans de tels cas, l'ut rus peut tre FIGURE 30-2 Ce bord p riton al est sur lev et incis lat ralement. la vessie est doucement s par e du segment ut rin inf rieur sous-jacent par une dissection mouss e ou nette dans cet espace v sichot rien (Fig. 30-3). Cette cr ation de tour de vessie loigne efficacement la vessie du site d'hyst rotomie pr vu. Il aide galement pr venir la lac ration de la vessie si une extension involontaire de l'hyst rotomie inf rieure se produit pendant l'accouchement f tal. En g n ral, cette s paration caudale de la vessie ne d passe pas 5 cm et est g n ralement inf rieure. Cependant, dans les cas o une hyst rectomie par c sarienne est planifi e ou anticip e, une dissection caudale prolong e est recommand e pour favoriser l'hyst rectomie totale et diminuer le risque de cystotomie. r orient manuellement et maintenu pour permettre le centrage de l'incision. Cela permet d' viter l'extension de l'incision et la lac ration de l'art re ut rine adjacente. Une ponge humide peut tre utilis e pour loigner l'intestin saillant de l'appareil op ratoire. La s lection du p ritoine au niveau du bord sup rieur de la vessie et recouvrant le segment ut rin inf rieur est saisie sur la ligne m diane l'aide d'une pince et incis e transversalement avec des ciseaux (Fig. 30-1). Apr s cette incision initiale, des ciseaux sont ins r s entre le p ritoine et le segment ut rin inf rieur. Les ciseaux ouverts sont pouss s lat ralement partir de la ligne m diane de chaque c t . Cette incision p riton ale transversale s' tend sur presque toute la longueur du segment ut rin inf rieur. Lorsque l'on s'approche du bord lat ral de chaque c t , les ciseaux sont l g rement dirig s (Fig. 30-2). La section transversale inf rieure montre une dissection mouss e de la vessie de l'ut rus jusqu'au bord du p ritoine qui est lev e, et le segment ut rin inf rieur est expos . FIGURE 30-4 Le myom tre est incis par des traits peu profonds pour viter de couper la t te du f tus. FIGURE 30-5 Apr s avoir p n tr dans la cavit ut rine, l'incision est prolong e lat ralement avec les doigts ou avec des ciseaux bandage (encadr ). Certains chirurgiens ne cr ent pas de tour de vessie. Le principal avantage est un d lai plus court entre l'incision cutan e et l'accouchement. Cependant, les donn es l'appui de cette pratique sont limit es (O'Neill, 2014 ; Tuuli, 2012). Incision ut rine. L'ut rus est p n tr par le segment ut rin inf rieur. La palpation num rique pour trouver la fronti re physiologique entre le myom tre du segment sup rieur et le segment inf rieur plus flexible peut guider le placement. L'incision du lambeau v sical peut galement servir de guide, et un site d'hyst rotomie pr s de cette ligne est souvent choisi. Pour les femmes pr sentant une dilatation cervicale avanc e ou compl te, l'hyst rotomie est plac e relativement plus haut. L'absence d'ajustement augmente le risque d'extension lat rale de l'incision dans les art res ut rines. Cela peut galement entra ner une incision du col de l'ut rus ou du vagin plut t que du segment ut rin inf rieur. De telles incisions dans le col de l'ut rus peuvent d former l'anatomie cervicale postop ratoire. L'ut rus peut tre incis par diverses techniques. Chacune est initi e l'aide d'un scalpel pour inciser transversalement le segment ut rin inf rieur expos sur 1 2 cm sur la ligne m diane (Fig. 30-4). Des mouvements r p titifs peu profonds vitent la lac ration f tal
Obstétrique de Williams	e. Au fur et mesure que le myom tre s'amincit, le bout d'un doigt peut alors p n trer brutalement dans la cavit ut rine. Une fois l'ut rus ouvert, l'hyst rotomie est allong e en cartant simplement l'incision, en utilisant une pression lat rale et l g rement ascendante appliqu e avec chaque indice inger 30-5). Certaines preuves soutiennent galement l' largissement de l'incision du segment inf rieur de l'ut rus la place, avec des ing rences tirant en opposition dans une direction c phalocaudade (Cromi, 2008 ; Xodo, 2016). Alternativement, si le segment ut rin inf rieur est pais et inflexible, couper lat ralement puis l g rement vers le haut avec des ciseaux bandage allongera l'incision. Il est important de noter que lorsque des ciseaux sont utilis s, l'index et la ligne m diane de la main non dominante doivent tre insinu s sous le myom tre et au-dessus des parties f tales pour pr venir la lac ration f tale. En comparant l'expansion contondante et l'expansion brusque de l'incision ut rine initiale, l' tirement contondant est associ moins d'extensions d'incision involontaires, un temps op ratoire plus court et moins de perte de sang. Cependant, les taux d'infection et le besoin de transfusion ne diff rent pas (ASIClOglu, 2014 ; Saad, 2014). L'incision ut rine est suffisamment grande pour permettre l'accouchement du f tus sans d chirer les vaisseaux ut rins qui longent les marges ut rines lat rales. Si le placenta est rencontr dans la ligne d'incision, il doit tre soit d tach , soit incis . La fonction placentaire est ainsi compromise, et l'accouchement est donc effectu rapidement. Parfois, une hyst rotomie transversale basse est s lectionn e mais laisse peu de place pour l'accouchement. Dans de tels cas, un coin de l'incision de l'hyst rotomie est prolong par la c phal e dans la partie contractile de l'incision du myom tre-a J. Si celle-ci est r alis e bilat ralement, une incision en U se forme. Enfin, certains pr f rent plut t tendre l'incision m diane-a T. Comme on pouvait s'y attendre, les pertes de sang perop ratoires sont plus lev es dans chacun d'eux (Boyle, 1996 ; Patterson, 2002). De plus, comme ceux-ci s' tendent la partie contractile, un essai de travail est plus susceptible d' tre compliqu par une rupture ut rine lors de grossesses futures. Vie du f tus. Lors d'une pr sentation c phalique, une main est gliss e dans la cavit ut rine entre la symphyse et la t te f tale. La t te est soulev e doucement avec les ing rences et la paume travers l'incision. Une fois que la t te p n tre dans l'incision, l'accouchement peut tre facilit par une pression fundique transabdominale modeste (Fig. 30-6). Apr s un long travail avec une disproportion c phalo-pelvienne, la t te du f tus peut tre troitement coinc e dans le canal g nital. La lib ration d'une t te f tale incluse augmente le risque d'extension de l'hyst rotomie, de perte de sang associ e et de fracture du cr ne f tal. Dans FIGURE 30-6 Accouchement de la t te f tale. Dans cette situation, il y a trois consid rations pour la livraison. Tout d'abord, une m thode push peut tre utilis e. Avec cela, une pression vers le haut exerc e par une main dans le vagin par un assistant aidera d loger la t te et permettre son accouchement au-dessus de la symphyse. Si cela est pr vu, une patiente en position de cuisse de grenouille peut permettre un acc s vaginal plus facile. Deuxi mement, comme alternative, une m thode de traction saisit les jambes du f tus pour les faire passer travers l'hyst rotomie. Le f tus est ensuite d livr par traction comme on le ferait pour une extraction par le si ge. essais et tudes de cohorte r trospectives (Berhan, 2014 ; J eve, 2016 ; Nooh, 2017). Une incision d'hyst rotomie verticale basse, qui donnera plus de place la technique de traction , peut tre choisie. Si une incision transversale basse a d j t pratiqu e, elle peut tre tendue une incision en J, en U ou en T, comme nous l'avons vu pr c demment. La troisi me m thode consiste utiliser l'oreiller f tal, qui est un ballon intravaginal distensible qui, lorsqu'il est gonfl , l ve la t te du f tus. Le dispositif est disponible en dehors des tats-Unis, mais les preuves de son efficacit sont limit es (Safa, 2016 ; Seal, 2016). l'inverse, chez les femmes sans travail, la t te f tale peut tre non moul e et sans point c phalique principal. La t te ronde peut tre difficile soulever travers l'incision ut rine dans un segment inf rieur relativement pais qui n'est pas att nu par le travail. Dans de tels cas, des pinces ou un dispositif vide peuvent tre utilis s pour d livrer la t te f tale (Fig. 30-7). Apr s l'accouchement de la t te, un inger doit tre pass sur le cou du f tus pour d terminer s'il est entour d'une ou plusieurs boucles de cordon ombilical. S'ils sont pr sents, ceux-ci sont gliss s sur la t te. La t te est tourn e vers une position transversale occiput, ce qui aligne verticalement le diam t
Obstétrique de Williams	re bisacromial du f tus. Les c t s de la t te sont saisis deux mains et une l g re traction vers le bas est appliqu e jusqu' ce que l' paule ant rieure entre dans l'incision de l'hyst rotomie (Fig. 30-8). Ensuite, par un mouvement vers le haut, l' paule post rieure est d livr e. Pendant l'accouchement, une force brusque ou puissante est vit e pour viter les l sions du plexus brachial. Avec une traction constante vers l'ext rieur, le reste du corps suit alors facilement. Une l g re pression ut rine peut y contribuer. quelques exceptions pr s, les recommandations actuelles de l'American Heart Association en mati re de r animation n onatale vitent l'aspiration imm diatement apr s la naissance, m me en pr sence de m conium (Wyckof, 2015). On trouvera une discussion plus approfondie de ce sujet et du clampage retard du cordon ombilical au chapitre 27 (p. 518). Le cordon ombilical est clamp et le nouveau-n est remis au membre de l' quipe qui effectuera des efforts de r animation au besoin. En comparant la c sarienne programm e sous anesth sie neuraxiale et les accouchements vaginaux spontan s, des tudes montrent que le besoin de r animation n onatale n'est pas significatif en pratique entre les deux (Atherton, 2006 ; Gordon, 2005 ; Jacob, 1997). L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent qu' une personne qualifi e et comp tente en r animation n onatale soit dans la salle d'accouchement . l'H pital Parkland, des infirmi res praticiennes p diatriques assistent des accouchements par c sarienne simples et programm s. Notamment, mesure que les risques n onatals anticip s augmentent, les comp tences de r animation des pr pos s devraient galement augmenter (Wyckof, 2015). Pour promouvoir l'allaitement, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommande le contact peau peau entre le nouveau-n et la m re dans la salle d'accouchement. FIGURE 30-7 A.La premi re lame de la pince de c sarienne est plac e. B. Une l g re traction vers le haut et vers l'ext rieur est utilis e pour clairer la t te travers l'incision. Bien que la plupart des essais randomis s se concentrent sur l'accouchement par voie vaginale, plusieurs petites tudes soutiennent un tel contact apr s un accouchement par c sarienne, et c'est notre pratique (Moore, 2016 ; Stevens, 2014). Apr s la naissance, une perfusion intraveineuse contenant deux ampoules ou 20 unit s d'ocytocine par litre de cristallo de est perfus e 10 mLlmin. Certains pr f rent des doses de perfusion plus lev es, cependant, les bolus non dilu s sont vit s en raison de l'hypotension associ e (Roach, 2013). Une fois que l'ut rus se contracte de mani re satisfaisante, le taux peut tre r duit. Une alternative est la carb tocine, un d riv de l'ocytocine action prolong e qui n'est pas disponible aux tats-Unis et qui fournit une prophylaxie appropri e, bien que plus co teuse, contre les h morragies Qin, 2016). Les alcalo des de l'ergot sont des agents de second rang et ont des effets secondaires hypertensifs. Le carboprost, un d riv IS-m thyl de la prostaglandine F2> est un autre agent de deuxi me niveau utilis pour traiter l'atonie ut rine. Certaines tudes, mais certainement pas toutes, indiquent que le misoprostol semble avoir un comportement similaire celui de l'ocytocine (Chaudhuri, 2014 ; Conde-Agudelo, 2013). Enfin, certains recommandent l'utilisation d'acide tranexamique ajout une perfusion d'ocytocine standard pour diminuer la perte de sang (Simonazzi, 2016 ; Wang, 2015). Son action antifibrinolytique et ses effets sur les taux de thromboembolie chez les patientes enceintes en chirurgie ne sont pas clairs. Des essais de plus grande envergure sont n cessaires avant une utilisation g n ralis e. Des discussions suppl mentaires sur tous ces agents se trouvent au chapitre 41 (p. 759). Delivey du placenta. L'incision ut rine est observ e pour tout site de saignement vigoureux. Ceux-ci doivent tre rapidement serr s l'aide d'une pince Pennington ou d'une pince anneau. Bien que certains chirurgiens puissent pr f rer l'ablation manuelle du placenta, l'accouchement spontan provoqu par une certaine traction du cordon peut r duire le risque de perte de sang op ratoire et d'infection (Anorlu, 2008 ; Baksu, 2005). Le massage fundique peut FIGURE 30-8 L' paule ant rieure (A) puis l' paule post rieure (B) sont d livr es. Commencez d s l'accouchement du f tus pour acc l rer la s paration placentaire et l'accouchement (Fig. 30-9). Imm diatement apr s l'accouchement et l'inspection grossi re rapide du placenta, la cavit ut rine est aspir e et essuy e avec une ponge de gaze pour liminer les membranes avuls es, le vernix et les caillots. Dans le pass , des doigts double gant ou des pinces anneau plac s travers l'incision de l'hyst rotomie taient utilis s pour dilater un col de l'ut rus ostensiblement ferm . sa pratique ne r duit pas les taux d'infection par
Obstétrique de Williams	des h matom tres potentiels et n'est pas recommand e (Kirscht, 2017 ; Liabsuetrakul, 2011). R paration ut rine. Apr s l'accouchement placentaire, l'ut rus est clair travers l'incision et sur la paroi abdominale drap e, et le fond d' il est recouvert d'une ponge de laparotomie humidifi e. Nous favorisons cela et pensons qu'un ut rus d tendu et atonique peut tre reconnu rapidement et un massage appliqu . Les points d'incision et de saignement sont plus facilement visualis s et r par s, surtout s'il y a eu des extensions. L'exposition annexielle est sup rieure et, par cons quent, la st rilisation des trompes est plus facile. Au lieu de cela, certains cliniciens pr f rent fermer l'hyst rotomie avec l'ut rus in situ. En comparant ces deux approches, la morbidit f brile, la douleur et la perte de sang ne sont pas significativement diff rentes (Walsh, 2009 ; Zaphiratos, 2015). Avant la fermeture de l'hyst rotomie, les gros vaisseaux pr c demment clamp s peuvent tre ligatur s s par ment ou incorpor s dans la fermeture de l'incision courante. L'insertion du DIU, si elle est pr vue, est termin e avant la fermeture de l'hyst rotomie (Chap. 38, p. 685). Un angle de l'incision ut rine est saisi pour stabiliser et man uvrer l'incision. L'incision ut rine est ensuite ferm e par une ou deux couches de suture r sorbable continue 0 ou n 1 (Fig. 30-10). La suture chromique est utilis e par de nombreuses personnes, mais certains pr f rent la polyglactine 910 synth tique absorption retard e (Vicryl). Au cours de la grossesse subs quente, aucun des deux types de sutures ne s'est av r sup rieur en att nuant les taux plus lev s d'issues d favorables de la grossesse telles que la rupture de l'incision ut rine (CORONIS Collaborative Group, 2016). La fermeture une seule couche est g n ralement plus rapide et n'est pas associ e des taux plus lev s d'infection ou de transfusion (Groupe de collaboration de l' tude CAESAR, 2010 ; Dodd, 2014 ; Roberge, 2014). De plus, la plupart des tudes ont observ que le nombre de couches n'affecte pas de mani re significative les taux de complications lors de la grossesse suivante (Chapman, 1997 ; Groupe de collaboration CORONIS, 2016 ; Durnwald, 2003 ; Roberge, 2011). l'h pital Parkland, nous utilisons une fermeture ut rine monocouche avec du catgut chromique. La suture initiale est plac e juste au-del d'un angle de l'incision ut rine. Une ligne de suture continue et verrouillable pour l'h mostase est ensuite effectu e, chaque suture p n trant dans toute l' paisseur du myom tre. La ligne de suture s' tend ensuite jusqu' un point juste au-del de l'angle d'incision oppos . Si l'approximation n'est pas satisfaisante apr s une seule couche ou si les sites de saignement persistent, d'autres sutures sont n cessaires. Soit une autre couche de suture de course est plac e pour obtenir l'approximation et l'h mostase, soit les sites de saignement individuels peuvent tre s curis s avec des points de suture cibl s en forme de huit ou de matelas. FIGURE 30-9 Placenta bomb travers l'incision ut rine lorsque l'ut rus se contracte. Une main masse doucement le fond d' il pour aider la s paration placentaire spontan e. Traditionnellement, le p ritoine dans le cul-de-sac ant rieur est rapproch d'une ligne de suture catgut chromique continue 2-0. De nombreux essais randomis s sugg rent que l'omission de cette tape n'entra ne aucune complication postop ratoire (Grundsell, 1998 ; Irion, 1996 ; Nagele, 1996). Si une st rilisation tubaire doit tre effectu e, elle est termin e comme d crit au chapitre 39 (p. 702). FIGURE 30-10 Les bords coup s de l'incision ut rine sont rapproch s l'aide d'une suture courante et verrouillable. Apr s un accouchement par c sarienne, des adh rences se forment g n ralement dans l'espace v sichut rien ou entre la paroi abdominale ant rieure et l'ut rus. Et, chaque grossesse successive, le pourcentage de femmes touch es et la gravit de l'adh sion augmentent (Morales, 2007 ; Tulandi, 2009). Les adh rences peuvent allonger consid rablement le temps d'incision jusqu' l'accouchement et le temps op ratoire total (Rossouw, 2013 ; Sikirica, 2012). Bien qu'ils soient peu fr quents, les taux de cystotomie et de l sions intestinales sont galement plus lev s en raison de la maladie adh sive (Rahman, 2009 ; Silver, 2006). Intuitivement, les cicatrices peuvent tre r duites en manipulant les tissus avec d licatesse, en r alisant l'h mostase et en minimisant l'isch mie tissulaire, l'infection et la r action un corps tranger. Les donn es les plus r centes sur les r sultats court et long terme ne montrent aucun avantage la fermeture p riton ale (Groupe de collaboration de l' tude CAESAR, 2010 ; Groupe de collaboration CORONIS, 2013, 2016 ; Kapustian, 2012). De m me, la plupart des tudes ne montrent aucun avantage de la mise en place d'une barri re d'adh rence au site d'hyst rotomie (Edwards, 2014 ; Kiefer, 2016). Toutes les ponges de laparotomie sont re
Obstétrique de Williams	tir es, et les goutti res paracoliques et le cul-de-sac sont doucement aspir s de sang et de liquide amnionique. Certains chirurgiens irriguent les goutti res et les culs-de-sac, notamment en pr sence d'infection ou de m conium. Cependant, l'irrigation r guli re chez les femmes faible risque entra ne une augmentation des naus es perop ratoires, mais pas une baisse des taux d'infection postop ratoire (Eke, 2016 ; Viney, 2012). Avant la fermeture abdominale, le comptage correct des ponges et des instruments est v rifi . Le muscle droit de l'abdomen Les ventres sont autoris s se mettre en place. Avec un diastasis important, les muscles droits peuvent tre rapproch s avec une ou deux sutures en huit de suture intestinale chromique 0 ou n 1. Le fascia droit sus-jacent est ferm par une technique continue et non verrouillable avec une suture r sorbable retard e. Chez les patients pr sentant un risque plus lev d'infection, il peut tre th oriquement int ressant de choisir une suture monolithique plut t qu'un mat riau tress . Le tissu sous-cutan n'a g n ralement pas besoin d' tre ferm s'il a moins de 2 em d' paisseur. Cependant, avec des couches plus paisses, la fermeture est recommand e pour minimiser la formation de s rome et d'h matome, qui peuvent entra ner une infection et/ou une perturbation de la plaie (Bohman, 1992 ; Chelmow, 2004). Une m ta-analyse r cente a r v l des taux plus faibles de formation de s rome et de d veloppement de toute complication de la plaie avec la fermeture, mais les taux d'h matome et d'infection de la plaie n' taient pas affect s (Pergialiotis, 2017). L'ajout d'un drain sous-cutan n'emp che pas les complications importantes de la plaie (Hellums, 2007 ; Ramsey, 2005). La peau est ferm e l'aide d'un point sous-cutan de suture r sorbable retard 4-0, d'une colle adh sive ou d'agrafes. En comparaison, les r sultats esth tiques finaux et les taux d'infection semblent similaires, les sutures cutan es prennent plus de temps, mais les taux de s paration des plaies sont plus lev s avec les agrafes m talliques (Basha, 2010 ; Figueroa, 2013 ; Mackeen, 2014a, 2015). Le Poliglecaprone 25 (NIonocryl) ou le polyglactin 910 (Vieryl) conviennent tous deux (Tuuli, 2016b). Les r sultats obtenus avec l'adh sif cyanoacrylate de 2-octyle (Dermabond) taient quivalents ceux obtenus avec des sutures pour les incisions de Pfannenstiel (Daykan, 2017 ; Siddiqui, 2013). Un pansement st rile et mince de la plaie abdominale est suicidaire. Chez les femmes souffrant d'ob sit morbide, l'application d'un dispositif prophylactique pression n gative au sommet de l'incision cutan e ferm e pour pr venir le s rome et l'infection subs quente ne semble pas r duire les taux de complications de la plaie (Hussamy, 2018 ; Smid, 2017). La technique Pfannenstiel-Kerr que nous venons de d crire est utilis e depuis des d cennies. Plus r cemment, les techniques Jo l-Cohen et Misgav Ladach ont t ajout es (Holmgren, 1999). Ceux-ci diff rent de l'entr e traditionnelle de Pfannenstiel-Kerr principalement par leur placement initial de l'incision et l'utilisation accrue de la dissection contondante. La technique Jo l-Cohen cr e une incision cutan e transversale droite de 10 cm, 3 em en dessous du niveau des pines iliaques ant ro-sup rieures (Olofson, 2015). La couche de tissu sous-cutan est ouverte brusquement 2 3 em sur la ligne m diane. Celle-ci est transport e vers le bas, sans extension lat rale, jusqu'au fascia. Une petite incision transversale est pratiqu e dans le fascia, et des ciseaux Mayo incurv s sont pouss s lat ralement de chaque c t et sous la graisse sous-cutan e intacte pour inciser le fascia. Une fois cette incision termin e, un index de chaque main est ins r entre le muscle droit de l'abdomen, le ventre et sous le fascia. Un doigt est d plac cr nienne et l'autre caudalement, en opposition, pour s parer les ventres et ouvrir davantage l'incision fasciale. poule, un doigt de chaque main s'accroche sous chaque ventre pour tirer les muscles lat ralement. Le p ritoine est p n tr brusquement, et cette incision est fortement tendue cephalocaudad. L'entr e avec la technique Misgav Ladach difers en ce que le p ritoine est entr brutalement (Holmgren, 1999). Les modifications de la m thode Joel-Cohen abondent. Pour l'accouchement d'urgence, nous commen ons le long d'une ligne un peu plus basse sur l'abdomen. Pour plus de vitesse, nous tendons l'incision fasciale brusquement en accrochant les index dans le les angles lat raux de l'incision fasciale et la traction lat rale (Hofmeyr, 2009 ; Olofson, 2015). Les index insinu s entre les ventres droits se d placent ensuite cephalocaudad en opposition pour tirer l'incision. La dissection mouss e de l'index p n tre dans le p ritoine, et encore une fois, l' tirement oppos du cr ne et de la caudade ouvre cette couche. Enfin, toutes les couches de la paroi abdominale sont saisies manuellement et tir es lat ralement en opposition pour ouvrir
Obstétrique de Williams	davantage l'espace op ratoire. Ces techniques ont t associ es des temps op ratoires plus courts et des taux plus faibles de perte de sang perop ratoire et de douleur postop ratoire (Mathai, 2013). Ils peuvent cependant s'av rer difficiles pour les femmes atteintes de fibrose du droit ant rieur et d'adh rences p riton ales (BoIze, 2013). Indications. Cette incision est g n ralement vit e car elle englobe le segment ut rin sup rieur actif et est donc sujette la rupture lors des grossesses ult rieures. Certaines indications proviennent de la difficult exposer ou p n trer en toute s curit dans le segment ut rin inf rieur. Par exemple, une vessie dens ment adh rente d'une intervention chirurgicale pr c dente est rencontr e ; un l iomyome occupe le segment ut rin inf rieur ; le col de l'ut rus a t envahi par le cancer ; ou l'ob sit maternelle massive emp che un acc s s r au segment ut rin inf rieur. Une incision classique est galement pr f r e pour le placenta praevia avec implantation ant rieure, en particulier ceux compliqu s par des syndromes de placenta accrete. Dans les cas extr mes, l'hyst rotomie classique typique peut tre plac e encore plus haut dans le corps ut rin ou post rieurement pour viter le placenta. Ainsi, les f tus pr sentant une pr sentation c phalique sont ensuite mis au monde d'une mani re similaire l'extraction par le si ge total (Chap. 28, p. 548). Dans d'autres cas, les indications f tales dictent le besoin. La position transversale d'un grand etus, surtout si les membranes sont rompues et que l' paule est incluse dans le canal g nital, n cessite g n ralement une incision classique. Un f tus se pr sentant sous la forme d'un mensonge transverse vers l'arri re est particuli rement difficile accoucher par une incision ut rine transversale. Dans les cas o le f tus est tr s petit et se pr sente par le si ge, une incision classique peut tre pr f rable (Osmundson, 2013). Dans de tels cas, le segment ut rin inf rieur peu d velopp offre un espace insuffisant pour les manipulations n cessaires l'accouchement par le si ge. Ou, moins fr quemment, la petite t te f tale peut tre pi g e par un fond d'ut rus en contraction apr s la rupture de la membrane. Enfin, avec plusieurs f tus, une incision classique peut nouveau fournir un espace appropri pour l'extraction des f tus qui peuvent tre mal positionn s ou pr matur s (Osmundson, 2015). Incision ut rine et r paration. Une incision ut rine verticale est initi e l'aide d'un scalpel en commen ant le plus bas possible et de pr f rence dans le segment ut rin inf rieur (Fig. 30-11). Si des adh rences, une exposition insuffisante, une tumeur ou un placenta percreta emp chent le d veloppement d'un lambeau de vessie, l'incision est pratiqu e au-dessus du niveau de la vessie. Une fois que l'ut rus est p n tr l'aide d'un scalpel, l'incision est prolong e l'aide de ciseaux bandage jusqu' ce qu'elle soit suffisamment longue pour permettre l'accouchement du f tus. Avec l'utilisation de ciseaux, les doigts de la main non dominante sont insinu s entre le myom tre et le f tus pour pr venir la lac ration f tale. Lorsque l'incision est ouverte, de nombreux gros vaisseaux qui saignent abondamment sont couramment rencontr s dans le myom tre. Le reste de l'accouchement f tal et placentaire refl te cela avec une hyst rotomie transversale basse. Pour la fermeture de l'incision, une m thode utilise une couche de catgut chromique 0 ou n 1 avec un point courant pour approximer le FIGURE 30-11 Une petite incision d'hyst rotomie verticale est pratiqu e dans le segment ut rin inf rieur. Les doigts sont insinu s entre le myom tre et le f tus pour viter la lac ration f tale. Des ciseaux prolongent l'incision c phal e au besoin pour l'accouchement. (Reproduit avec la permission de Johnson DD : Accouchement par c sarienne. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) longueur plus profonde de l'incision (Fig. 30-12). La couche externe du myom tre est ensuite ferm e sur toute sa longueur avec une suture similaire et avec une ligne de suture courante. Pour obtenir une bonne approximation et viter que la suture ne d chire le myom tre, FIGURE 30-12 Fermeture d'incision classique. La moiti la plus profonde ( gauche) et la moiti superficielle (au milieu) de l'incision sont ferm s en courant. La s reuse est alors ferm e ( droite). (Reproduit avec la permission de Johnson DD : Accouchement par c sarienne. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o7.) Il est utile d'avoir un assistant pour comprimer l'ut rus de chaque c t de la plaie vers la ligne m diane lorsque chaque point est plac . L'hyst rectomie est le plus souvent pratiqu e pour arr ter ou pr venir l'h morragie due une atonie ut rine r fractaire ou une pla
Obstétrique de Williams	centation anormale (Bateman, 2012 ; Hernandez, 2012 ; Owolabi, 2013). Il est plus souvent termin pendant ou apr s l'accouchement par c sarienne, mais peut tre n cessaire apr s un accouchement vaginal. Si l'on tient compte de tous les accouchements, le taux d'hyst rectomie p ripartum aux tats-Unis est d'environ 1 pour 1000 naissances et a consid rablement augment au cours des derni res d cennies (Bateman, 2012 ; Govindappagari, 2016). Sur une p riode de 25 ans, le taux d'hyst rectomie p ripartum l'h pital Parkland tait de 1,7 pour 1000 naissances (Hernandez, 2012). La majeure partie de cette augmentation est attribu e l'augmentation des taux d'accouchement par c sarienne et ses complications associ es lors de la grossesse subs quente (Bateman, 2012 ; Bodelon, 2009 ; Inondation, 2009 ; Orbach, 2011). Environ la moiti deux tiers des hyst rectomies sont totales, tandis que les autres cas sont supracervicales (Rossi, 2010 ; Shellhaas, 2009). Les principales complications de l'hyst rectomie p ripartum comprennent une perte de sang plus importante et un risque de l sions des voies urinaires. La perte de sang est g n ralement appr ciable car l'hyst rectomie est pratiqu e pour une h morragie souvent torrentielle et la proc dure elle-m me est associ e des saignements importants. Bien que de nombreux cas d'h morragie ne puissent tre anticip s, ceux dont l'implantation est anormale sont souvent identifi s antepartum. Les pr parations pr op ratoires du placenta accreta sont abord es au chapitre 41 (p. 781) et ont galement t d crites par la Society for Maternal-Fetal FIGURE 30-14 La feuille post rieure du ligament large adjacent l'ut rus est perfor e juste sous la trompe de Fallope, les ligaments ut rovariens et les vaisseaux ovariens. FIGURE 30-13 Les ligaments ronds sont serr s, doublement ligatur s, FIGURE 30-15 Le ligament ut rovarien et la trompe de Fallope sont transect s bilat ralement. Serr et coup . Le p dicule lat ral est doublement ligatur . M decine (2010) et American College of Obste tricians and Gynecologists (2017 c). Un facteur important influen ant le taux de complications de l'hyst rectomie par c sarienne est le fait que l'op ration soit r alis e de mani re lective ou urgente. Les taux de perte de sang, de transfusion sanguine et de complications des voies urinaires sont plus faibles qu'avec les interventions urgentes (Briery, 2007 ; Glaze, 2008). L'hyst rectomie totale ou supracervicale est r alis e l'aide de techniques op ratoires standard. Une exposition ad quate est essentielle, mais au d part, la mise en place d'un enrouleur auto-retenant tel qu'un Balfour n'est pas n cessaire. Au lieu de cela, une exposition satisfaisante est obtenue avec une traction c phalique sur l'ut rus par un assistant, ainsi que des carteurs Richardson ou Deaver portatifs. Le tour de la vessie est d vi vers le bas au niveau du col de l'ut rus si possible pour permettre une hyst rectomie totale. Dans les cas o une hyst rectomie par c sarienne est pr vue ou fortement suspect e, la dissection par lambeau v sical tendu est id alement termin e avant l'hyst rotomie initiale. Les tentatives ult rieures de dissection de la vessie peuvent tre masqu es par des saignements, ou un exc s de sang peut tre perdu pendant que cette dissection est effectu e. Apr s l'accouchement par c sarienne, le placenta est g n ralement retir . Dans les cas de syndrome d'accr tion placentaire pour lesquels une hyst rectomie est d j pr vue, le placenta est g n ralement laiss intact in situ. Dans les deux cas, si l'incision de l'hyst rotomie saigne sensiblement, elle peut tre sutur e ou une pince Pennington ou une pince ponge peut tre appliqu e pour l'h mostase. Si le saignement est minime, aucune man uvre n'est n cessaire. Le ligament rond est divis pr s de l'ut rus entre des pinces, et chaque p dicule est ligatur (Fig. 30-13). La suture 0 ou n 1 peut tre utilis e dans un boyau chromique ou un mat riau r sorbable retard . La feuille ant rieure du ligament large est incis e vers le bas pour rejoindre l'ancienne incision du lambeau de la vessie. La feuille post rieure du ligament large adjacent l'ut rus est perfor e de mani re brutale ou brutale juste en dessous de la trompe de Fallope, du ligament ut rovarien et des vaisseaux ovariens (Fig. 30-14). Ces structures sont ensuite r parties entre des pinces robustes plac es pr s de l'ut rus 30-15). Le p dicule lat ral est doublement ligatur . La pince m diale reste et est retir e plus tard avec l'ensemble de l' chantillon ut rin. La feuille post rieure du ligament large est incis e vers les ligaments ut ro-sacr s (Fig. 30-16). Ensuite, la vessie et le lambeau p riton al attach sont davantage d vi s et diss qu s au besoin. Si le lambeau de la vessie est inhabituellement coll , comme cela peut tre le cas apr s des incisions d'hyst rotomie pr c dentes, une dissection soigneuse et nette peut tre n cessaire (Fig. 30-17). Feuille post rieure du ligament ut ro-sac
Obstétrique de Williams	r :ns FIGURE 30-16 La feuille post rieure du ligament large est divis e vers le bas vers le ligament ut ro-sacr . -. .k7{ FIGURE 30-17 La vessie est diss qu e brusquement partir du segment ut rin inf rieur. ::= :\ !i ..., FIGURE 30-18 Les vaisseaux ut rins sont clamp s, et une troisi me pince m diale aide pr venir les saignements dorsaux . Une fois divis , le p dicule vasculaire lat ral est doublement ligatur pour assurer l'h mostase. partir de ce moment, des pr cautions particuli res sont n cessaires pour viter de blesser les uret res, qui passent sous les art res ut rines. Pour aider accomplir cela, un assistant exerce une traction constante pour tirer l'ut rus dans la direction oppos e au c t sur lequel les vaisseaux ut rins sont ligatur s. L'art re ut rine ascendante et les veines de chaque c t sont identiques. Ces vaisseaux sont ensuite clamp s c t de l'ut rus. Pour des raisons de s curit , certains peuvent pr f rer deux pinces lat rales, comme le montre la figure 30-18. La pince la plus m diale aide pr venir les saignements dorsaux de l'ut rus et reste pour un retrait ult rieur avec l' chantillon. Les vaisseaux ut rins sont divis s et le p dicule du tissu lat ral est doublement ligatur par suture. Apr s avoir fix les vaisseaux ut rins d'un c t , le ligament rond, le p dicule annexiel et les vaisseaux ut rins sont ensuite abord s du c t controlat ral. Avec l'hyst rectomie par c sarienne, il peut tre plus avantageux en cas d'h morragie abondante de doubler rapidement la double pince et de diviser tous les p dicules vasculaires entre les pinces pour obtenir une h mostase. L' quipe chirurgicale peut alors revenir pour ligaturer tous les p dicules. M me si une hyst rectomie totale est pr vue, il est techniquement plus facile dans de nombreux cas de terminer l'op ration apr s l'amputation du fond de l'ut rus et la pose de pinces d'Ochsner ou de Kocher sur le moignon cervical pour la traction et l'h mostase. Des enrouleurs auto-retenus peuvent galement tre plac s ce moment-l . Pour enlever le col de l'ut rus, la vessie est mobilis e davantage si n cessaire. Cela porte la caudade des uret res lorsque la vessie est r tract e sous la symphyse et emp chera la lac ration ou la suture de la vessie lors de l'excision cervicale et de la fermeture vaginale de la vessie. FIGURE 30-19 Les ligaments cardinaux sont clamp s, incis s et ligatur s. Le ligament cardinal, les ligaments ut ro-sacr s et les nombreux gros vaisseaux que ces ligaments contiennent sont syst matiquement clamp s avec des pinces courbes ou droites robustes de type Heaney (Fig. 30-19). Les pinces sont plac es aussi pr s que possible du col de l'ut rus, en prenant soin de ne pas inclure d'exc s de tissu dans chaque pince. Le tissu entre la paire de pinces est incis et le p dicule lat ral est ligatur par suture. Ces tapes sont R p t e caudalement et bilat ralement jusqu' ce que le niveau du fornix vaginal lat ral soit atteint de chaque c t . De cette fa on, les branches descendantes des vaisseaux ut rins sont serr es, coup es et ligatur es lorsque le col de l'ut rus est s par des ligaments cardinaux. Si le col de l'ut rus est orient et dilat consid rablement, sa mollesse peut masquer l'identification palpable de la jonction cervico-vaginale. L'emplacement de la jonction peut tre d termin par une incision ut rine verticale pratiqu e ant rieurement sur la ligne m diane, soit par l'incision ouverte de l'hyst ronotomie, soit par une incision cr e au niveau des vaisseaux ut rins ligatur s. Un doigt est dirig vers le bas travers l'incision pour identifier le bord libre du col de l'ut rus dilat et tourn . Le gant contamin est remplac . Une autre m thode utile pour identifier les marges cervicales dans les cas d'hyst rectomie planifi e consiste placer par voie transvaginale quatre pinces cutan es m talliques ou des sutures de couleur vive 12, 3, 6 et 9 heures sur les bords cervicaux. Imm diatement en dessous du niveau du col de l'ut rus, une pince incurv e est plac e sur le fornix vaginal lat ral de chaque c t , et le vagin est incis au-dessus de la pince (Fig. 30-20). Le col de l'ut rus est inspect pour s'assurer qu'il a t compl tement enlev . Une suture transfixante est utilis e pour la fermeture vaginale lorsque chaque pince est retir e. Des points interrompus peuvent tre ajout s pour se rapprocher de la partie m diane FIGURE 30-20 Une pince incurv e est plac e sur le fornix vaginal lat ral au-dessous du niveau du col de l'ut rus, et le tissu est incis m dialement jusqu'au point de la pince. de la cuf Chaque fornix vaginal lat ral est fix aux raliligaments ut rosacaux pour att nuer le prolapsus vaginal ult rieur. Pour la fermeture du cuf, certains chirurgiens pr f rent plut t fermer le vagin en posant les parois vaginales ant rieures et post rieures avec des sites interrompus en forme de l sont examin s soigneusement pour d tecter les saignements. Une technique consiste effectuer un examen
Obstétrique de Williams	bilat ral syst matique de la trompe de Fallope et des p dicules du ligament ovarien jusqu' la vo te vaginale et les genoux de la vessie. Les sites de saignement sont ligatur s avec soin pour viter les uret res. La paroi abdominale est normalement ferm e en couches, comme d crit pr c demment pour l'accouchement par c sarienne (p. 578). Pour effectuer une nyst rectomie subtotale, le corps ut rin est amput imm diatement au-dessus du niveau de ligature de l'art re ut rine. Le moignon cervical peut tre ferm par une suture chromique continue ou interrompue. L'hyst rectomie subtotale est souvent tout ce qui est n cessaire pour arr ter l'h morragie. Il peut tre pr f r pour les femmes qui b n ficieraient d'une chirurgie plus courte ou pour celles qui ont des adh rences tendues qui menacent d'entra ner des l sions importantes des voies urinaires. En raison des gros vaisseaux annexiels et de leur proximit avec l'ut rus, il peut tre n cessaire d'enlever l'un ou les deux annexiels pour obtenir l'h mostase. Briery et ses coll gues (2007) ont signal une ovariectomie unilat rale ou bilat rale dans un quart des cas. Le conseil pr op ratoire pour l'hyst rectomie anticip e devrait inclure cette possibilit . Ces blessures sont rares lors de l'accouchement par c sarienne. Le taux de lac ration de la vessie est d'environ 2 pour 1000 accouchements par c sarienne, FIGURE 30-21 Une suture verrouillage courant se rapproche des bords de la paroi vaginale. alors que celle des traumatismes ur t raux approche de 0,3 pour 1000 cas (Giingordiik, 2010 ; Oliphant, 2014 ; Rajasekar, 1997). L'intestin est endommag dans environ 1 c sarienne sur 1000 (Silver, 2006). La lac ration de la vessie se produit le plus souvent lors d'une dissection contondante ou brusque dans l'espace v sicanot rien pour cr er le chevauchement de la vessie, lors de l'entr e de la cavit p riton ale et pendant l'hyst rotomie (Phipps, 2005 ; Rahman, 2009). Les risques sont l'accouchement par c sarienne ant rieur ; accouchement par c sarienne d'urgence ; maladie adh sive comorbide ; hyst rectomie par c sarienne, en particulier les cas de placenta adh rent morbide ; et la chirurgie au deuxi me stade du travail par rapport au premier stade (Alexander, 2007 ; Argent, 2006 ; Yossepowitch, 2004). Les l sions de la vessie sont g n ralement identifi es en perop ratoire et, au d but, un jaillissement clair ou le bulbe de Foley peut tre observ . Si une cystotomie est suspect e, elle peut tre associ e l'instillation r trograde d'une pr paration pour nourrissons ou d'une solution saline color e au bleu de m thyl ne travers un cath ter de Foley dans la vessie. La fuite de lait opaque ou de bleu de m thyl ne aide identifier la lac ration ainsi qu' d limiter ses bords. Le d me est lac r dans 95 % des cas, et les blessures au niveau du trigone forment le reste (Phipps, 2005). Avant la r paration de la cystotomie, les uret res sont examin s et la surveillance des jets d'urine de chaque oriice s'ensuit. Cela peut se faire directement par la cystotomie, si elle se trouve au d me, ou par une cystotomie extrap riton ale ou r tropubienne diagnostique distincte, si la l sion s'approche du trigone. La visualisation par jet peut tre facilit e par 50 mg de bleu de m thyl ne administr s par voie intraveineuse. Une fois que la perm abilit ur t rale est atteinte, la vessie peut tre ferm e l'aide d'une fermeture deux ou trois couches l'aide d'une suture r sorbable 3-0 ou r sorbable retard e (Fig. 30-22). La premi re couche inverse la muqueuse dans la vessie. La vessie est ensuite malade avec un marqueur pour d montrer l'int grit de la r paration. Les d fauts qui fuient peuvent tre ferm s avec des points de renfort interrompus. Les couches suivantes se rapprochent de la musculaire de la vessie. Les soins postop ratoires n cessitent un drainage continu de la vessie pendant 7 14 jours pour permettre la cicatrisation et minimiser le risque de formation de fistules. Il n'est pas n cessaire de proc der une prophylaxie contre les agents pathog nes pendant ce drainage. De plus, il n'est pas n cessaire d'effectuer syst matiquement une cysto-ur thrographie avant le retrait du cath ter pour une simple lac ration (Davis, 1999). FIGURE 30-22 R paration d'une cystotomie, A. La couche primaire inverse la muqueuse de la vessie avec des sutures courantes ou interrompues de sutures retard es r sorbables ou r sorbables 3-0, B. La deuxi me et peut- tre une troisi me couche se rapprochent de la musculature de la vessie pour renforcer la fermeture de l'incision. Les lac rations plus importantes dans ou pr s du trigone n cessitent une attention particuli re. Des sp cialistes peuvent tre consult s et, en pr paration, des stents ur t raux peuvent tre assembl s. Dans ces cas, les oriices ur t raux sont directement inspect s pour documenter les jets des deux. S'ils ne sont pas visibles, les stents peuvent tre pass s travers la cystotomie et dans chaque oriice pour confirm
Obstétrique de Williams	er la perm abilit . Une fois que cela est confirm , la r paration ne doit pas perturber les orifices ur t raux, et les stents peuvent rester pour assurer la perm abilit ur t rale. La cystotomie non r par e peut se manifester par une h maturie, une oligurie, des douleurs abdominales, un il us, une ascite, une p ritonite, de la fi vre, un urinome ou une istula. Pour le diagnostic, une cystographie r trograde ou une tomodensitom trie abdominale (TDM) avec cystographie peut tre utilis e (Tarney, 2013). La cystoscopie est galement une option mais peut n cessiter une salle d'op ration. Une fois identifi e, une r paration rapide est indiqu e (Balgobin, 2017). Ces l sions surviennent le plus souvent lors de la r paration des extensions de l'hyst rotomie dans le ligament large ou le vagin (Eisenkop, 1982). Si une l sion ur t rale est suspect e, du bleu de m thyl ne est administr . Le bassin est directement inspect la recherche d'une extravasation de colorant, ce qui sugg re une transection ur t rale. Ensuite, des jets d'urine vifs et tach s de colorant sont recherch s dans chaque oriice pour exclure le pliage ou la ligature ur t rale. L'observation de l'oriice peut se faire par cystoscopie, si disponible ; par une cystotomie traumatique comorbide ; ou par une cystotomie diagnostique. En cas de jets lents ou absents, une consultation avec un sp cialiste est g n ralement demand e. Un cath ter ur t ral est d'abord enfil pour identifier un site d'obstruction potentiel et guider l'ur t rolyse. Les uret res pli s ou ligatur s peuvent tre soulag s par la lib ration de sutures pi g es. Les blessures par crasement sont inspect es pour s'assurer que les tissus sont vitaux. Dans ces cas, les stents sont laiss s pour viter le r tr cissement ur t ral. Un cath ter de Foley reste pendant 7 10 jours, et les cath ters ur t raux sont retir s par cystoscopie apr s 14 jours. La py lographie intraveineuse (PIV) n'est g n ralement pas n cessaire avant le retrait de l'endoproth se si elle a t plac e par mesure de pr caution apr s une blessure relativement mineure (Davis, 1999). Les blessures par crasement avec d vascularisation, blessure thermique ou section n cessitent une r paration plus importante. Si un uret re d'apparence saine peut tre r implant dans la vessie sans tension excessive, l'ur t ron ocystostomie est pr f rable. Pour les blessures plus proximales, une ur t ro-ur t r rostomie, un attelage psoas ou la cr ation d'un tour de Boari peuvent tre n cessaires. Une explication de ces proc dures plus tendues se trouve dans Operative Obstetrics, 3e dition de Cunningham et Gistrap, 3e dition (Balgobin, 2017). Une l sion ur t rale non reconnue peut imiter celles de la cystotomie avec l'ajout d'une sensibilit possible de l'angle costo-vert bral. La tomodensitom trie est un outil de diagnostic initial privil gi (Sharp, 2016). La dur e du temps entre la blessure et l'identification dirige la r paration. Les tuyaux identifi s t t conviennent souvent une r paration imm diate. Les d chirures s reuses repr sentent des points faibles de l'intestin gr le. Si une obstruction se d veloppe apr s l'op ration, ces points faibles peuvent se perforer, entra nant une p ritonite. Si les d chirures s reuses sont peu nombreuses, elles peuvent tre recousues avec une suture non r sorbable ou non r sorbable (Davis, 1999). Les lac rations plus importantes sont souvent r par es en consultation avec un chirurgien g n raliste ou un gyn cologue oncologue. Pendant et apr s l'accouchement par c sarienne, les besoins en ludes intraveineux peuvent varier consid rablement. Les liquides administr s sont constitu s soit d'une solution de Ringer lactate, soit d'une solution cristallo de similaire avec 5 % de dextrose. En r gle g n rale, au moins 2 L sont perfus s pendant la chirurgie. La perte de sang lors d'un accouchement par c sarienne non compliqu e est d'environ 1000 ml. La femme de taille moyenne avec un h matocrite de 30 pour cent ou plus et avec un sang normalement expans et un volume de lude extracellulaire tol rera le plus souvent une perte de sang jusqu' 2000 ml sans difficult . Des saignements ind sirables dans le vagin pendant la proc dure, des saignements dissimul s dans l'ut rus apr s sa fermeture, ou les deux, conduisent souvent une sous-estimation. La perte de sang est en moyenne de 1500 ml avec l'hyst rectomie par c sarienne lective, bien que cela soit variable (Pritchard, 1965). La plupart des hyst rectomies p ripartum ne sont pas programm es et la perte de sang dans ces cas est proportionnellement plus importante. Ainsi, en plus de la surveillance troite des signes vitaux et du d bit urinaire, l'h matocrite doit tre d termin en per- ou postop ratoire selon les indications. La quantit de saignements vaginaux est troitement surveill e pendant au moins une heure dans la p riode postop ratoire imm diate. Le fond de l'ut rus est galement identifi fr quemment par palpation pour s'assurer que l'ut rus reste intim
Obstétrique de Williams	ement contract . Malheureusement, mesure que l'analg sie par conduction s'estompe ou que la femme se r veille de l'anesth sie g n rale, la palpation abdominale est susceptible de produire de la douleur. Une pompe d'analg sie contr l e par le patient (PCA) peut tre efficace. Une fois que l'analg sie r gionale commence s'estomper ou que la femme devient compl tement veill e apr s une anesth sie g n rale, les crit res de transfert vers le service post-partum comprennent des saignements minimes, des signes vitaux stables et une production d'urine ad quate. Analg sie, Signes vitaux, Liquides intraveineux Plusieurs sch mas conviennent au contr le de la douleur postop ratoire. Un sch ma PCA utilise de la morphine intraveineuse administr e au besoin sous forme de dose I-mg avec un intervalle de verrouillage de 6 minutes et une dose maximale de 30 mg en 4 heures. Une dose de rappel suppl mentaire de 2 mg est autoris e pour un maximum de 2 doses. Alternativement, la m p ridine intramusculaire (1M), 50 75 mg toutes les 3 4 heures, ou 1M de morphine, 10 15 mg toutes les 3 4 heures, conviennent. Dans un essai utilisant ces options, Yost et al. (2004) ont constat que la morphine procurait un soulagement sup rieur de la douleur la m p ridine et tait associ e des taux significativement plus lev s d'allaitement et de poursuite de la cohabitation du nouveau-n . L'allaitement peut tre initi le jour de l'intervention. Si la m re choisit de ne pas allaiter, un bandage qui soutient les seins sans compression marqu e minimisera g n ralement l'inconfort. Apr s son transfert dans sa chambre, la femme est valu e au moins toutes les heures pendant 4 heures, puis des intervalles de 4 heures. La respiration profonde et la toux sont encourag es pour pr venir l'at lectasie. Les signes vitaux, le tonus ut rin, la production d'urine et les saignements sont valu s. L'h matocrite est mesur syst matiquement le matin apr s la chirurgie. Il est v rifi plus t t s'il y a eu une perte de sang inhabituelle ou s'il y a une hypotension, une tachycardie, une oligurie ou d'autres signes sugg rant une hypovol mie. Si l'h matocrite est significativement diminu par rapport au niveau pr op ratoire, la mesure est r p t e et une recherche est institu e pour identifier la cause. Si l'h matocrite se stabilise, la m re peut tre laiss e se d placer, et s'il y a peu de probabilit de perte de sang suppl mentaire, le traitement par le fer est pr f r la transfusion. Apr s l'accouchement, la patiente commence mobiliser et excr ter son volume extravasculaire physiologiquement largi. Ainsi, l'apport oral continu est r tabli. Cependant, si le d bit urinaire tombe en dessous de 30 mLlhr, la femme doit tre r valu e rapidement. La cause de l'oligurie peut aller d'une perte de sang non reconnue un effet antidiur tique de l'ocytocine perfus e. Les femmes subissant une c sarienne non programm e peuvent pr senter une r tention pathologique ou une constriction du compartiment liquidien extracellulaire caus e par une pr clampsie s v re, un syndrome de septic mie, des vomissements, un travail prolong sans apport hydrique ad quat ou une perte de sang accrue. Les femmes pr sentant ces complications sont g n ralement observ es en salle de r veil jusqu' ce que la stabilisation soit assur e. Le cath ter de Foley peut le plus souvent tre retir dans les 12 heures suivant l'op ration, ou plus commod ment, le matin apr s l'op ration. La pr valence de la r tention urinaire apr s un accouchement par c sarienne est d'environ 3 7 % (Chap. 36, p. 660). L'absence de progression du travail et l'analg sie narcotique postop ratoire sont des risques identifi s (Chai, 2008 ; Kandadai, 2014 ; Liang, 2007). Dans les cas non compliqu s, des liquides ou des aliments solides peuvent tre administr s dans les heures suivant l'intervention chirurgicale et avanc s selon la tol rance (Guo, 2015). Un certain degr d'il us adynamique suit pratiquement toutes les op rations abdominales, mais dans la plupart des cas d'accouchement par c sarienne, il est n gligeable. Les sympt mes postop ratoires de l'il us comprennent une distension abdominale, des douleurs gazeuses et une incapacit vacuer les flatulences ou les selles. En cas de naus es et de vomissements persistants ou de retard prolong de la fonction intestinale, l'imagerie radiologique peut aider exclure l'occlusion intestinale. Une radiographie abdominale simple est un premier choix fr quent. Cependant, dans la population g n rale, cette tude n'est diagnostique que dans 50 60 % des cas d'occlusion de l'intestin gr le (Maglinte, 1997). Ainsi, une radiographie peut servir au mieux d'outil de triage dans les cas o l'il us est le diagnostic suspect . Notamment, un ut rus post-partum largi peut comprimer le rectosigmo de et l'emp cher de se d t riorer avec des gaz. Ainsi, des indings sugg rant une obstruction distale du c lon peuvent confondre de v ritables cas d'il us transitoire (Kammen, 200
Obstétrique de Williams	0). En comparaison, la TDM avec contraste intraveineux offre une plus grande pr cision pour l'occlusion de l'intestin gr le. Le contraste oral est administr en m me temps que l'OSB (Katz, 2013). Enfin, bien que rare, une l sion intestinale non reconnue peut tre responsable d'une fi vre autrement inexpliqu e et d'une mauvaise fonction intestinale. Ici, la TDM peut tre le plus diagnostique des tiologies potentielles. Dans le traitement de l'il us, les ludes intraveineux compensent une mauvaise absorption orale et les pertes dues aux vomissements. Les d s quilibres lectrolytiques sont corrig s pour am liorer l'activit des muscles lisses et viter l' d me intestinal. La d compression nasogastrique n'est n cessaire qu'en cas de vomissements persistants ou de distension s v re. Pour la pr vention, les objectifs perop ratoires visent minimiser la manipulation intestinale, viter les fuites intraveineuses excessives ou l'hypovol mie profonde, et limiter la dur e de la chirurgie (Bragg, 2015). En postop ratoire, la mastication de chewing-gum am liore la r cup ration pr coce de la fonction intestinale de pr s de 7 heures apr s l'accouchement par c sarienne (Zhu, 2014). Parmi les tudes, la mastication a t initi e imm diatement ou jusqu' 12 heures plus tard, a dur de 15 60 minutes et a t r p t e au moins trois s ances par jour (Pereira Gomes Morais, 2016). Comme nous l'avons vu pr c demment, les femmes qui accouchent par c sarienne pr sentent un risque accru de thromboembolie veineuse par rapport celles qui accouchent par voie vaginale. La d ambulation pr coce r duit le risque de thromboembolie. La marche vers la salle de bain commence, d'abord avec de l'aide. De br ves promenades sont encourag es et la marche peut tre programm e de mani re ce qu'un analg sique r cemment administr minimise l'inconfort. Bien que cela ne soit pas fond sur des preuves, nous retirons le pansement chirurgical apr s 24 heures et inspectons l'incision quotidiennement. Un petit essai randomis n'a montr aucune diff rence de cicatrisation si la plaie tait retir e au bout de 6 heures (Peleg, 2016). Au troisi me jour post-partum, la douche n'est pas nocive pour l'incision. Avant cela, un couvercle en plastique peut maintenir la s cheresse pendant les douches. S'il est utilis , les agrafes sont souvent retir es le quatri me jour. Une fois retir es, les bandes de pansement (Steri-Strips) peuvent tre plac es au besoin pendant 1 semaine pour renforcer l'int grit des bords de la peau. S'il y a des inqui tudes quant la s paration de la plaie superficielle, les agrafes restent en place pendant 7 10 jours. Pour un accouchement par c sarienne non compliqu e, la dur e moyenne d'hospitalisation est de trois quatre jours (Buie, 2010). Les donn es d' tudes sugg rent qu'un cong plus pr coce est possible pour les femmes et les nouveau-n s correctement s lectionn s (Bayoumi, 2016 ; Tan, 2012). Id alement, les protocoles pr voient une r valuation pr coce de l'ict re n onatal. Les activit s de la premi re semaine doivent se limiter aux soins personnels et aux soins du nouveau-n avec assistance. La conduite peut tre reprise lorsque la douleur ne limite pas la capacit de freiner rapidement et lorsque les narcotiques ne sont pas utilis s. Chez les femmes ayant accouch par c sarienne, les rapports sexuels ont repris chez 44 % des femmes 6 semaines apr s l'accouchement, chez 81 % apr s 3 mois et 97 % 1 an (McDonald, 2013). Apr s la puerp ralit , la qualit du fonctionnement sexuel ne diff re pas entre celles qui subissent un accouchement vaginal spontan ou une c sarienne (Chang, 2015 ; Fehniger, 2013 ; Rogers, 2014). Le retour au travail est variable. Six semaines sont souvent cit es, bien que de nombreuses femmes utilisent la loi sur les cong s familiaux et m dicaux pour accorder jusqu' 12 semaines pour la r cup ration et le lien du nouveau-n . Abdel-Aleem H, Aboelnasr MF, Jayousi TM, et al : Cath t risme v sical demeure dans le cadre des soins perop ratoires et postop ratoires pour la c sarienne. Base de donn es Cochrane Syst Rev 4 :CDO 1 0322, 2014 Ahmadzia HK, Patel EM, Joshi 0, et al : Infections du site chirurgical obst trical : 2 grammes contre 3 grammes de c fazoline chez les femmes ob ses morbides. Obstet Gynecol 126(4) : 08,2015 Alanis Me, Villers MS, Law TL, et al : Complications de l'accouchement par c sarienne chez la parturiente massivement ob se. Am J Obstet Gynecol 203(3) :271.e1, 2010 Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, et al : L sion f tale associ e l'accouchement par c sarienne. Obstet Gynecol 108(4) :885, 2006 Alexander JM, Leveno KJ, Rouse OJ, et al : Comparaison des r sultats maternels et infantiles de l'accouchement par c sarienne primaire au cours de la deuxi me tape par rapport la premi re phase du travail. Obstet Gynecol 109(4) :917,r2007 Acad mie am ricaine de p diatrie, Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Lignes directrices pour les soins p rinatals, 8e d. Elk
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Obstétrique de Williams	plus tard, le Coll ge (1999) a recommand que les m decins soient imm diatement disponibles. Nombreux sont ceux qui pensent que le passage d'un mot de disponible imm diatement disponible est en grande partie responsable de la baisse des taux nationaux d'AVAC illustr e par la figure 31-1 (Cheng, 2014 ; Leeman, 2013). Uddin et ses coll gues (2013) ont rapport la proportion de femmes ayant d j accouch par c sarienne qui a subi le TOLAC. Ce nombre a atteint un sommet en 1995, alors qu'un peu plus de la moiti de toutes ces femmes ont choisi cette option. Depuis lors, FIGURE 31-2 Pourcentage d'accouchements avec essai de travail parmi tous les accouchements avec c sarienne ant rieure et pourcentage d'essais r ussis parmi tous les essais de travail apr s un accouchement par c sarienne aux tats-Unis, 1990-2009. TOLAC = essai de travail apr s accouchement par c sarienne ; AVAC = accouchement vaginal apr s c sarienne. (Donn es d'Uddin SFG, Simon AE : Taux et taux de r ussite de l'essai de l'accouchement par c sarienne du travail aux tats-Unis, 1990-2009. Sant maternelle de l'enfant J 17:1309,2013.) l'Oice of Medical Applications of Research (0MAR) a convoqu un panel de conf rence sur le d veloppement du consensus des NIH (2010) pour tudier les probl mes de VBAC. Le rapport du groupe comprenait un r sum contemporain concernant les risques et les avantages des c sariennes r p t es par rapport l'accouchement par voie basse. Ces documents sont d crits par la suite avec des r sum s des recommandations actuelles de diverses organisations professionnelles. Il est important de noter que les donn es provenant de la Californie indiquent que les taux d'AVAC n'ont pas augment de fa on perceptible depuis la conf rence de consensus des NIH de 2010 (Barger, 2013). Pour la femme qui a d j eu une c sarienne, la planification des grossesses futures et de la voie d'accouchement devrait commencer par un conseil pr conceptionnel et tre abord e une fois de plus t t dans les soins pr nataux. Il est important de noter que toute d cision est sujette des r visions continues dict es par les exigences qui se pr sentent pendant la grossesse. En supposant qu'il n'y ait pas de circonstances att nuantes, il y a deux choix fondamentaux. Tout d'abord, un TOAC offre pour objectif d'atteindre VBA. Si l'accouchement par c sarienne devient n cessaire pendant l'essai, on parle alors d'un essai de travail rat . Un deuxi me choix est la c sarienne r p t e lective (ERCD). Cela inclut l'accouchement par c sarienne programm ainsi que l'accouchement par c sarienne non programm mais planifi pour un travail spontan ou une autre indication. La d cision finale doit peser les facteurs cliniques connus pour influencer le succ s de TOLAC ainsi que les avantages et les risques. Comme pr vu, ces tarifs varient selon les tablissements et les fournisseurs. Les facteurs qui influencent la r ussite d'un TOLAC sont num r s dans le tableau Enfin, des facteurs conomiques, m dico-l gaux et de stadification peuvent influencer la d cision d'offrir TOLAC. la proportion de femmes qui tentent de subir le TOLAC est tomb e un niveau d'environ 16 % en 2006 et a ensuite augment 20 25 % en 2009. Ces chercheurs ont en outre rapport que le pourcentage d'AVAC a atteint son apog e en 2000 avec environ 70 % de femmes qui r ussissent, mais que ce pourcentage a ensuite diminu pour atteindre un nadir de 38 % en 2008 (Fig. 31-2). En r alit , plusieurs autres facteurs interd pendants, tant m dicaux que non m dicaux, ont sans aucun doute contribu la baisse des taux d'AVAC. En raison de leur complexit et de leur importance, l'Institut national Eunice Kennedy Shriver de la sant infantile et du d veloppement humain TABLEAU 31-1. Certains facteurs qui influencent le succ s d'un essai de travail chez une femme ayant d j accouch par c sarienneLa plupart consid rent ces contre-indications absolues. EGA = ge gestationnel estim . Alors que les preuves s'accumulaient que le risque de rupture ut rine pourrait tre plus lev que pr vu, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (1988, 1998, 1999, 2017a) a publi des bulletins de pratique mis jour soutenant les essais sur le travail, mais exhortant galement une approche plus prudente. Il est probl matique que les deux options pr sentent des risques et des avantages pour la m re et le f tus, mais que ceux-ci ne soient pas toujours congruents. Les taux de rupture ut rine et de complications associ es sont clairement augment s avec TO LAC. La rupture ut rine est g n ralement class e comme (1) compl te, lorsque toutes les couches de la paroi ut rine sont s par es, ou (2) incompl te, lorsque le muscle ut rin est s par mais que le p ritoine visc ral est intact. La rupture incompl te est galement commun ment appel e d hiscence ut rine. Ce sont ces risques qui sous-tendent la plupart de l'angoisse li e la tentative de TOLAC. Malgr cela, certains ont fait valoir que ces facteurs ne
Obstétrique de Williams	devraient avoir qu'un poids minimal dans la d cision parce que leur risque absolu est faible. Une revue syst matique de Guise et ses coll gues (2010) a conclu que le risque de rupture ut rine tait significativement lev chez les femmes subissant le TOLAC - risque absolu de 0,47 % et risque relatif de 20,7 % - par rapport celles choisissant l'ERCD. Le r seau des unit s de m decine materno-f tale a men une tude prospective dans 19 centres universitaires (Landon, 2004). Les r sultats de pr s de 18 000 femmes tentant le TOLAC ont t compar s ceux de plus de 15 000 gravides subissant un ERCD. Le risque absolu de rupture ut rine tait de 0,7 %, comparativement aucune rupture ut rine signal e dans la cohorte ERCD (tableau 31-2). .10st Les tudes sugg rent que le taux de mortalit maternelle ne diff re pas significativement entre ces deux groupes (Landon, 2004 ; Mozurkewich, 2000). Cependant, la revue syst matique susmentionn e de Guise (2010) a r v l que le M re c libataire Incision classique ou en T Augmentation de l' ge maternel Rupture ant rieure F tus macrosomique Refus du patient Ob sit Chirurgie transfundorale Si ge Contre-indication obst tricale, Grossesse multif tale, p. ex., pr clampsie Installations inad quates, le risque de d c s maternel doit tre consid rablement r duit pour les femmes subissant un TOLAC par rapport l'ERCD. Dans une tude de cohorte r trospective men e au Canada, le taux de mortalit maternelle chez les femmes subissant une ERCD tait de 5,6 pour 100 000 cas, comparativement 1,6 pour 100 000 chez celles qui tentaient de subir une TOLAC (Wen, 2005). Les estimations de la morbidit maternelle sont galement contradictoires. L' tude de Guise (2010) n'a observ aucune diff rence significative dans le risque d'hyst rectomie ou de transfusion. Cependant, une autre m ta-analyse a r v l que les femmes subissant une transfusion sanguine ou une hyst rectomie taient environ deux fois moins susceptibles d'avoir besoin d'une transfusion sanguine ou d'une hyst rectomie que celles subissant une ERCD (Mozurkewich, 2000). l'inverse, dans l' tude du R seau, les chercheurs ont observ que les risques de transfusion et d'infection taient significativement plus lev s pour les femmes qui tentaient de TOLAC (Landon, 2004). Cette disparit se retrouve galement dans d'autres tudes. Notamment, par rapport un TOLAC r ussi, le risque de ces complications majeures tait plus lev avec une tentative d'accouchement par voie basse qui a chou (Babbar, 2013 ; Rossi, 2008). Le TOLAC est associ des taux de mortalit p rinatale significativement plus lev s que l'ERCD. Le taux p rinatal avec TOLAC est de 0,13 contre 0,05 % pour l'ERCD, et les taux de mortalit n onatale sont respectivement de 0,i11 contre 0,06 % (Guise, 2010). Dans une autre tude portant sur pr s de 25 000 femmes ayant d j accouch par c sarienne, le risque de d c s p rinatal li l'accouchement vaginal tait de 1,3 pour 1000 parmi 15 515 femmes choisissant TOLAC. Bien que ce risque absolu soit faible, il est 11 fois plus lev que le risque constat chez 9014 femmes atteintes de TCRE (Smith, 2002). Le TOLAC semble galement tre associ un risque plus lev d'enc phalopathie hypoxique isch mique (EHI) que l'ERCD. L' tude du R seau a r v l que l'incidence de l'EHI terme tait de 46 pour 100 000 TOLAC, comparativement z ro cas chez les femmes subissant une ERCD (Landon, 2004). D hiscence ut rine 11s9 (0,7) Hyst rectomie 41 (0,2) 76 (0,5) 1,38 (1s.04-1.85) 0.77 (0.51-1s.17) .03 .22 Le d nominateur est de 15 338 pour le groupe d'essai de travail et de 15 014 pour le groupe d'accouchement par c sarienne r p t e lective. intervalle de confiance; l'enc phalopathie hypoxique isch mique HIE ; NA non applicablesNICHD = Institut national de la sant de l'enfant et du d veloppement humain ; NS = non significatif. Adapt de Landon, 2004. Dans la revue syst matique, le risque absolu de tachypn e transitoire du nouveau-n tait l g rement plus lev avec ERCD qu'avec TOAC-4,2 contre 3,6 % (Guise, 2010). Cependant, la ventilation n onatale par sac et masque a t utilis e plus souvent chez les nouveau-n s n s apr s TOAC que chez ceux administr s par ERCD-5.4 par rapport l' tude 2,5 %. Enfin, il n'y a pas de diff rences significatives dans les scores d'Apgar 5 minutes ou les taux d'admission en unit de soins intensifs n onatals pour les nouveau-n s mis au monde par TO AC par rapport ceux administr s par ERCD. Le traumatisme la naissance d aux lac rations est plus fr quent chez les nouveau-n s n s par ERCD. Peu de donn es de haute qualit sont disponibles pour guider la s lection des candidats au TO AC. Dans une tude de cohorte bas e sur la population de 41 450 femmes, le type et le nombre d'accouchements par c sarienne ant rieurs sont des facteurs pr pond rants dans la recommandation du TOAC. Les femmes ayant d j subi une hyst rotomie transverse basse pr sentent le risque le plus faible de s paration
Obstétrique de Williams	symptomatique de la cicatrice (tableau 31-3). Les risques les plus lev s sont li s des incisions verticales ant rieures s' tendant dans le fond d' il, telles que TABLEAU 31-3. Types d'incisions ut rines ant rieures et risques estim s d'accouchement dans les h pitaux californiens, Gregory et ses coll gues (2008) Classical ont rapport un taux de r ussite TOAC de 74 % lorsqu'aucune complication maternelle, f tale en forme de T ou placentaire n' tait pr sente. Plusieurs algorithmes et nomogrammes ont t d velopp s pour aider la pr diction, mais aucun n'a d montr une valeur pronostique raisonnable (Grobman, 2007b, 2008, i2009 ; Macones, 2006 ; Metz, 2013 ; Srinivas, 2007). Cependant, un mod le pr dictif de l' chec de l'essai de travail s'est av r quelque peu pr dictif de la rupture ou de la d hiscence ut rine (Stanhope, 2013). Malgr ces limites de pr cision, plusieurs points sont pertinents pour l' valuation des candidats et sont d crits dans les sections suivantes. Les recommandations actuelles de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a) sont que la plupart des femmes ayant d j subi une hyst rotomie transverse basse sont candidates et, le cas ch ant, elles devraient tre conseill es sur les options TOAC et ERCD. Bien que ce ne soit pas notre pratique, ceux qui ont d j subi deux incisions transversales basses peuvent tre pris en compte. aVoir le texte pour la d finition. Donn es de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 201s7a ; Cahill, 20s1 Ob; Chauhan, 2002 ; Landon, 2006 ; Macones, 2005a,b ; Martin, 1997 ; Miller, 1994 ; Sciscione, 2008 ; Soci t de m decine materno-f tale, 2012 ; Tahseen, 201s0. FIGURE 31-3 Rupture de la cicatrice verticale d'accouchement par c sarienne (fl che) identifi e au moment de la r cidive au d but du travail. Les deux ast risques noirs gauche indiquent certains sites d' piploon dens ment adh rent. illustr la figure 3i1-3. Il est important de noter que chez certaines femmes, une cicatrice classique se rompt avant le d but du travail, ce qui peut se produire plusieurs semaines avant le terme. Dans une tude portant sur 157 femmes ayant d j accouch par c sarienne classique, une femme a eu une rupture ut rine compl te avant le d but du travail, tandis que 9% avaient une d hiscence ut rine (Chauhan, 2002). Le risque de rupture ut rine chez les femmes ayant une incision verticale ant rieure qui ne s' tendait pas dans le fond d' il n'est pas clair. Martin (1997) et Shipp (1999) et leurs coll gues ont signal que ces incisions ut rines faible verticale ne pr sentaient pas de risque accru de rupture par rapport aux incisions faible niveau transverse. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a) a conclu que, bien que les preuves soient limit es, les femmes ayant d j subi une incision verticale dans le segment ut rin inf rieur sans extension ut rine sans extension ut rine peuvent tre candidates au TOLAC. Cela contraste avec les incisions ut rines classiques ou en forme de T, qui sont consid r es par la plupart comme des contre-indications au travail. Bien qu'il y ait peu d'indications pour une incision classique primaire, 53 % des femmes subissant une c sarienne entre 24 /7 semaines et 256 semaines ont une telle incision (Osmundson, 20l3). 28 semaines de gestation, le risque tombe 35 % et < 10 % 32 semaines. La probabilit d'une incision ut rine classique est galement accrue par des pr sentations non c phaliques. Dans ces cas-l , par exemple, un f tus pr matur par le si ge avec un segment inf rieur non d velopp , l'incision verticale basse s' tend presque invariablement dans le segment actif. Une c sarienne pr matur e ant rieure peut entra ner un risque de rupture deux fois plus lev (Sciscione, 2008). Cela peut s'expliquer en partie par la plus grande probabilit chez un f tus pr matur d'une extension de l'incision ut rine vers le haut. Lannon et ses coll gues (2015) ont compar 456 femmes ayant d j Accouchement par c sarienne p riviable avec plus de 10 000 femmes dont l'accouchement par c sarienne a eu lieu terme. Ils ont observ une rupture ut rine chez 1,8 % dans le groupe p riviable ant rieur contre 0,4 % dans le groupe p riviable pr c dent. Parmi les ruptures ut rines dans le groupe p riviable, la moiti concernaient des femmes dont l'incision ut rine ant rieure tait d crite comme transverse basse. Harper et al. (2009) n'ont pas confirm ces constatations. Il existe galement des consid rations particuli res pour les femmes atteintes de malformations ut rines qui ont subi une c sarienne. Des rapports ant rieurs sugg raient que le risque de rupture ut rine lors d'une grossesse ult rieure tait plus lev que le risque chez les femmes ayant d j subi une hyst rotomie transverse basse et un ut rus normalement form (Ravasia, 1999). Mais, dans une tude portant sur 103 femmes pr sentant des anomalies du canal miillerien, il n'y a eu aucun cas de rupture ut rine (Erez, 2007). tant
Obstétrique de Williams	donn le large ventail de risques de rupture ut rine associ s aux diff rents types d'incision ut rine, il n'est pas surprenant que la plupart des boursiers de l'American College of Obstetricians et Les gyn cologues consid rent que le type d'incision pr alable est le facteur le plus important lorsqu'ils envisagent un TOLAC (Coleman, 2005). Comme nous l'avons vu au chapitre 30 (p. 577), l'incision de l'hyst rotomie transverse basse peut tre sutur e en une ou deux couches. Une m ta-analyse de Roberge et ses coll gues (2014) a compar la fermeture une seule couche et la suture verrouillable la suture d verrouillable pour la fermeture ut rine. Ils ont rapport que les taux de d hiscence ut rine ou de rupture ut rine pour ces fermetures ne diff raient pas de mani re significative. Cependant, la fermeture monocouche et la premi re couche verrouill e ont t associ es une r duction de l' paisseur myom triale lors de la mesure chographique ult rieure. En revanche, Bennich et ses coll gues (2016) ont rapport qu'une fermeture double couche n'augmentait pas l' paisseur r siduelle du myom tre lorsque l' chographie de contraste salin tait effectu e plusieurs mois apr s l'accouchement. l'H pital Parkland, nous fermons r guli rement l'incision du segment inf rieur l'aide d'une ligne de suture courante et verrouillable. Nombre d'incisions c sariennes ant rieures Au moins trois tudes font tat d'un doublement ou d'un triplement du taux de rupture chez les femmes, avec deux hyst rotomies transversales ant rieures par rapport une (0,1 acones, 2005a ; Miller, 1994 ; Tahseen, 2010). En revanche, l'analyse de la base de donn es du r seau par Landon et associ s (2006) n'a pas confirm ce point. Au lieu de cela, ils ont signal une diff rence significative dans le taux de rupture ut rine chez 975 femmes ayant d j eu plusieurs c sariennes par rapport 16 915 femmes ayant subi une seule op ration ant rieure - 0,9 contre 0,7%, respectivement. Comme nous l'avons vu la page 599, d'autres morbidit s maternelles graves augmentent en m me temps que le nombre d'accouchements par c sarienne ant rieurs (Marshall, 2011). Imagerie de l'incision ant rieure La mesure chographique d'une incision d'hyst rotomie ant rieure a t utilis e pour pr dire la probabilit de rupture. De grandes anomalies dans un ut rus non enceinte pr voient un risque plus lev de rupture ult rieure (Osser, 201i1). Naji et ses coll gues (20l3a,b) ont constat que l' paisseur r siduelle du myom tre diminuait mesure que la grossesse progressait et que la rupture tait corr l e une cicatrice plus mince. Dans une revue syst matique, des femmes ayant d j subi une c sarienne peu transversale ont subi une valuation chographique au troisi me trimestre (Jastrow, 2010a). Les enqu teurs ont conclu que l' paisseur du segment inf rieur de l'ut rus tait un pr dicteur important d'une anomalie de la cicatrice ut rine chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne. Ils ont d fini ce segment comme la plus petite mesure entre l'urine dans la vessie maternelle et le luis amnionique. Cela dit, ils n'ont pas pu trouver une valeur seuil id ale pour recommander TOLAC. son m me groupe a par la suite recrut 1856 femmes envisageant un accouchement vaginal apr s une seule incision transversale basse, et elles ont mesur par chographie l' paisseur du segment ut rin inf rieur entre 34 semaines et 39 semaines G comme trow, 2016). Ils ont regroup les femmes en trois cat gories de risque de rupture ut rine pendant le TOLAC en fonction de la valeur du segment mesur : risque lev <2,0 mm ; risque interm diaire 2,0-2,4 mm ; et faible risque 2,5 mm. Les taux de TOAC taient de 9, 42 et 61 pourcentage dans les trois cat gories, respectivement. Sur les 984 TOLAC, il n'y avait pas de rupture ut rine symptomatique. Dans l'ensemble, les donn es sont limit es, et cette valuation ne fait actuellement pas partie de notre pratique habituelle. Les femmes qui ont d j subi une rupture ut rine sont plus risque de r cidive. Comme le montre le tableau 31-3, les personnes ayant d j eu une rupture du segment inf rieur pr sentent un risque de r cidive allant jusqu' 6 %, tandis que celles qui ont d j subi une rupture du segment sup rieur conf rent un risque de 9 32 % (Reyes-Ceja, 1969 ; Ritchie, 1971). Fox et associ s (2014) ont signal 14 femmes ayant d j eu une rupture ut rine et 30 femmes ayant d j pr sent une d hiscence ut rine. Dans 60 grossesses ult rieures, ils n'ont signal aucune rupture ut rine ou complication grave si les femmes taient prises en charge de mani re standardis e avec un accouchement par c sarienne avant le d but du travail. Des tudes d'imagerie par r sonance magn tique de la cicatrisation myom triale sugg rent que l'involution ut rine compl te et la restauration de l'anatomie peuvent n cessiter au moins 6 mois (Dicie, 1997). Pour approfondir cette question, Shipp et ses coll gues (2001) ont examin la relation entre l'intervalle entre l
Obstétrique de Williams	es accouchements et la rupture ut rine chez 2409 femmes ayant d j accouch par c sarienne. Il y avait 29 femmes avec une rupture ut rine, soit 1,4%. Intervalle entre les livraisonssi :; 18 mois taient associ s un risque trois fois plus lev de rupture symptomatique lors d'un TOLAC ult rieur par rapport l'intervalle > 18 mois. De m me, Stamilio et al. (2007) ont not un risque trois fois plus lev de rupture ut rine chez les femmes dont l'intervalle entre les grossesses <6 mois contre 6 mois. Un accouchement vaginal ant rieur, avant ou apr s une c sarienne, am liore le pronostic d'un accouchement vaginal ult rieur avec travail spontan ou provoqu (Aviram, 2017 ; Grinstead, 2004 ; Hendler, 2004 ; Mercer, 2008). L'accouchement vaginal ant rieur r duit galement le risque de rupture ut rine ult rieure et d'autres morbidit s (Cahill, 2006 ; Hochler, 2014 ; Zelop, 1999). Les femmes pr sentant une indication non r currente - par exemple, la pr sentation par le si ge - ont le taux d'AVAC le plus lev , soit pr s de 90 % (Wing, 1999). Les personnes ayant d j accouch par c sarienne pour une compromission f tale ont un taux d'AVAC d'environ 80 %, et pour celles qui ont t arr t es pour le travail, les taux d'AVAC sont d'environ 60 % (Bujold, 2001 ; Peaceman, 2006). Un accouchement ant rieur par c sarienne de deuxi me stade peut tre associ une rupture ut rine de deuxi me stade lors d'une grossesse ult rieure Gastrow, 2013). La plupart des tudes montrent que l'augmentation de la taille du f tus est inversement proportionnelle aux taux d'AVAC. Le risque de rupture ut rine est moins solidement li . Zelop et ses associ s (2001) ont tudi les r sultats de pr s de 2750 femmes subissant un TOAC, et le taux de rupture ut rine a augment , bien que de mani re non significative, avec l'augmentation du poids du f tus. Le taux tait de 1,0 % pour le poids f tal <4000 g, de 1,6 % pour >4000 g et de 2,4 % pour >4250 g. De m me, Jastrow et ses coll gues (201 Ob), dans un rapport r trospectif portant sur 2586 femmes ayant d j subi une incision ut rine transverse basse, ont observ un risque lev d' chec de l'essai de travail, de rupture ut rine, de dystocie de l' paule et de lac ration p rin ale associ e une augmentation du poids la naissance. l'inverse, Baron et ses coll gues (2013) n'ont pas observ de taux de rupture ut rine plus lev s avec un poids la naissance de >4000 g. Chez le f tus pr matur , les femmes qui tentent un TOLAC ont des taux d'AVAC plus lev s et des taux de rupture plus faibles (Durnwald, 2006 ; Quinones, 2005). Les donn es l'appui de la version c phalique externe (VCE) pour la pr sentation du si ge sont limit es et proviennent d' tudes de petite taille (Burgos, 2014 ; Weill, 2017). D'apr s ce ph nom ne, les taux de r ussite et d' v nements ind sirables de l'ECV semblent comparables ceux des femmes sans c sarienne pr alable. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016) reconna t ce manque de donn es solides. l'H pital Parkland, nous n'essayons pas de VCE chez les personnes ayant d j accouch par c sarienne. La grossesse g mellaire ne semble pas augmenter le risque de rupture ut rine. Ford et associ s (2006) ont analys 1850 femmes avec des jumeaux et ont rapport un taux d'AVAC r ussi de 45 % et un taux de rupture de 0,9 %. Des tudes similaires men es par Cahill (2005) et Varner (2007) et leurs coll gues ont rapport des taux de rupture de 0,7 1,1 % et des taux d'AVAC de 75 85 %. Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017a), les femmes ayant des jumeaux et une hyst rotomie transversale basse ant rieure peuvent subir en toute s curit une TO LAC. De nombreuses tudes ont rapport une relation inverse entre l'indice de masse corporelle (IMC) de la grossesse et les taux d'AVAC. Hibbard et ses coll gues (2006) ont signal les taux suivants : 85 % avec un IMC normal, 78 % avec un IMC entre 25 et 30, 70 % avec un IMC entre 30 et 40 et 61 % avec un IMC de 40. Des constatations similaires ont t signal es par Juhasz et ses associ s (2005). La plupart des femmes ayant d j accouch par c sarienne et mort f tale au cours de la grossesse actuelle pr f reraient un accouchement vaginal. Bien que les pr occupations f tales soient vit es, les donn es disponibles sugg rent que les risques maternels sont accrus. Pr s de 46 000 femmes ayant d j accouch par c sarienne dans la base de donn es du R seau ont eu un total de 209 morts f tales un ge gestationnel moyen de 32,8 semaines (Ramirez, 2010). Il y a eu 158 femmes qui ont vot TOLAC, avec un taux d'AVAC de 87 %. Dans l'ensemble du groupe TOLAC, le taux de rupture ut rine tait de 2,4 %. Sur les 116 femmes qui ont subi un d clenchement du travail, il y a eu cinq ruptures ut rines (3,4 %). L'American College of Obstetricians and Gynecologists et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2017b) recommandent de retarder les accouchements non m dicalement indiqu s jusqu' 39 semaines compl tes
Obstétrique de Williams	de gestation ou au-del . Comme le montre la figure 31-4, une morbidit n onatale ind sirable significative et appr ciable a t signal e lors d'un accouchement non d sir avant 39 semaines coul es (Chiossi, 2013 ; Clark, 2009). Ainsi, si un ERCD est pr vu, il est essentiel que le f tus soit mature. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ont tabli les lignes directrices suivantes pour le moment d'un accouchement par c sarienne lectif, et une datation gestationnelle pr cise convient en utilisant l'un de ces crit res. 1. Les mesures chographiques prises avant 20 semaines de gestation permettent d' tablir un ge gestationnel de 39 semaines. 2. Les bruits cardiaques f taux ont t document s pendant 30 semaines par chographie Doppler. 3. Un r sultat positif au test de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) s rique ou urinaire a t document pendant :36 semaines. En raison des risques de rupture ut rine chez les femmes subissant un TOLAC, l'American Academy of Pediatricians et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent que de tels essais ne soient entrepris que dans des tablissements disposant d'un personnel imm diatement disponible pour fournir des soins d'urgence. De plus, ces centres devraient disposer d'un plan et de ressources pour g rer la rupture ut rine. Certains soutiennent que ces dispositions privent les femmes du plein acc s aux choix. Par exemple, dans une enqu te ant rieure sur les h pitaux de l'Ohio, 15 % des tablissements de niveau I, 63 % des tablissements de niveau II et 100 % des tablissements de niveau III r pondaient ces exigences (Lavin, 2002). De plus, une enqu te sur le personnel d'anesth sie obst tricale a r v l qu'en raison des limitations de personnel, le TOLAC n' tait autoris que dans 88 % des h pitaux avec : 1500 accouchements annuels, dans 59 % de ceux avec 500 1499 accouchements, et dans 43 % de ceux avec < 500 accouchements (Traynor, 2016). Dans certains cas, les femmes choisissent de tenter le TOLAC dans un centre de naissance ou domicile (Shields, 2017). L'induction du travail est associ e un taux d' chec plus lev pendant le TOLAC. Les risques de rupture ut rine, cependant, sont moins clairs avec l'induction ou l'augmentation, l'exception de la prostaglandine E1--misoprostol-qui est contre-indiqu e (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Bien que la plupart des institutions ne soient pas aussi conservatrices, nous n'induisons pas ou n'augmentons pas le travail pharmacologiquement chez les femmes qui ont choisi le TOLAC l'h pital Parkland. Au lieu de cela, nous tentons l'induction uniquement par amniotomie. D'autres consid rations sont d' viter l'induction ou l'augmentation chez les femmes dont le type d'incision ant rieur est inconnu, le col de l'ut rus d favorable ou la grossesse >40 semaines. L'induction ou l'augmentation du travail avec l'ocytocine a t impliqu e dans l'augmentation des taux de rupture ut rine chez les femmes subissant le TOLAC (Zelop, 1999). Dans l' tude du R seau rapport e par Landon et ses coll gues (2004), la rupture ut rine tait plus fr quente chez les femmes induites par l'ocytocine seule (I.1%) que chez celles en travail spontan (O.4%). L'augmentation du travail tait associ e une rupture ut rine chez 0,9%. Chez les femmes de cet essai qui n'avaient jamais accouch par voie vaginale, le risque de rupture ut rine associ l'induction de l'ocytocine tait de 1,8 %, soit un risque quatre fois plus lev que celui du travail spontan (Grobman, 2007a). En revanche, dans une tude cas-t moins, l'induction n' tait pas associ e un risque plus lev de rupture (Harper, 2012a). Cahill (2008) et Goetzl (2001) et leurs coll gues ont signal un risque de rupture avec l'ocytocine li la dose. Diverses pr parations de prostaglandines couramment employ es pour la maturation cervicale ou le d clenchement du travail sont discut es au chapitre 26 (p. 506). , leur utilisation sans danger chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne n'est pas claire en raison de donn es concordantes. Avec le misoprostol (PGE1), Wing et ses coll gues (1998) FIGURE 31-4 Taux de morbidit n onatale observ s avec 13 258 c sariennes r p t es lectives. Tout r sultat ind sirable comprend la mort. La septic mie comprend les sepsis suspect s et av r s. SDR = syndrome de d tresse respiratoire ; IN = tachypn e transitoire du nouveau-n . (Donn es de Tita AT, Landon MB, Spong CY, et al : Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Engl J Med 360(2) :1o11,o2009.) compar l'ocytocine pour le d clenchement du travail chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne. Ils ont mis fin leur proc s apr s que deux des 17 premi res femmes assign es au misoprostol ont d velopp une rupture ut rine. D'autres tudes l'ont confirm , et la plupart consid rent que le misoprostol est contre-indiqu (American Colleg
Obstétrique de Williams	e of Obstetricians and Gynecologists, 2017 a). Pour les autres prostaglandines, les tudes visant valuer leur utilisation pour l'induction sont contradictoires. Ravasia et ses coll gues (2000) ont compar la rupture ut rine chez 172 femmes ayant re u du gel PGE2 avec 1544 femmes en travail spontan . Le taux de rupture tait significativement plus lev chez les femmes trait es avec du gel PGE2 - 2,9% contre 0,9% chez celles en travail spontan . Lydon-Rochelle et al. (2001) ont obtenu des r sultats similaires. Cependant, dans l' tude du R seau cit e pr c demment, le taux de rupture ut rine tait de 1,4 % lorsque la prostaglandine tait utilis e en association avec de l'ocytocine (Landon, 2004). Mais, dans le sous-groupe de 227 femmes chez qui le travail a t provoqu avec une prostaglandine seule, il n'y a pas eu de ruptures. Des r sultats similaires ont t signal s avec les prostaglandines intravaginales, qui n' taient pas associ es un risque accru de rupture ut rine (Macones, 2005b). Ces derniers chercheurs, ainsi que Kayani et ses coll gues (2005), ont constat que l'utilisation s quentielle d'une prostaglandine suivie d'ocytocine tait associ e un risque de rupture trois fois plus lev que le travail spontan . Les tudes concernant l'utilisation d'un cath ter de Foley transcervical pour la maturation cervicale et le d clenchement du travail chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne sont limit es (Ben-Aroya, 2002 ; Jozwiak, 2014). Dans une tude r trospective portant sur 2479 femmes ayant d j accouch par c sarienne, le risque de rupture ut rine l'aide d'un cath ter de Foley transcervical pour le d clenchement du travail (1,6 %) n' tait pas significativement plus lev que celui d'un travail spontan (1,1 %) ou d'une amniotomie avec ou sans ocytocine (1,2 %) (Bujold, 2004). En revanche, Hofman (2004) a d crit 138 femmes qui ont subi une maturation cervicale pr -induction avec un cath ter de Foley, contre 536 femmes qui ont commenc le travail spontan ment. Ils ont observ un risque significatif et excessivement lev de rupture ut rine pendant le travail apr s la maturation cervicale du cath ter de Foley par rapport au d but spontan du travail - 6,5 contre 1,9%. Les craintes que l'analg sie p ridurale pendant le travail puisse masquer la douleur de la rupture ut rine n'ont pas t v rifi es. Moins de 10 % des femmes atteintes de cicatrices de s paration ressentent des douleurs et des saignements, et les d c l rations de la fr quence cardiaque f tale sont le signe le plus probable (Ieser, 2002). Cela dit, Cahill et ses coll gues (2010a) ont document que des pisodes plus fr quents d'administration pidurale taient associ s une augmentation des taux de rupture ut rine. Les taux d'AVAC sont similaires, et dans certains cas plus lev s, chez les femmes ayant re u une analg sie p ridurale du travail par rapport celles utilisant d'autres formes d'analg sie (Aviram, Apr s l'AVAC, certains cliniciens documentent r guli rement l'int grit d'une cicatrice ant rieure en pla ant une main travers le col de l'ut rus dilat et le long de la surface interne du segment ut rin inf rieur. Mais l'exploration ut rine de routine est consid r e par d'autres comme inutile. Dans une tude longitudinale portant sur 3469 femmes ayant subi un AVAC, sept d hiscences ut rines et une rupture ut rine ont donn un taux global d' v nements de 0,23 % (Silberstein, 1998). Ils ont conclu que l' valuation transcervicale ne doit tre effectu e que chez les patients symptomatiques. l'heure actuelle, les avantages de l' valuation r guli re des cicatrices chez la femme asymptomatique ne sont pas clairs, cependant, la correction chirurgicale d'une d hiscence est n cessaire si un saignement important est observ . Notre pratique consiste examiner r guli rement ces sites d'hyst rotomie ant rieurs. Toute d cision de laparotomie et de r paration prend en consid ration l' tendue de la d chirure, si la cavit p riton ale a t p n tr e et la pr sence d'un saignement actif. La progression du travail chez les femmes qui tentent de subir un TOLAC est similaire celle d'un travail normal, et aucun mod le sp cique ne laisse pr sager une rupture ut rine (Graseck, 2012 ; Harper, 2012b ; Sondgeroth, 2017). Avant que le choc hypovol mique ne se d veloppe, les sympt mes et les signes physiques chez les femmes atteintes de rupture ut rine peuvent sembler bizarres moins que cette possibilit ne soit gard e l'esprit. Par exemple, l'h mop ritoine d'un ut rus rompu peut entra ner une irritation diaphragmatique avec une douleur r f r e la poitrine. Cela peut conduire un diagnostic d'embolie pulmonaire ou amnionique au lieu d'une rupture ut rine. Comme le montre la figure 31-5, le signe le plus courant de rupture ut rine est un sch ma de fr quence cardiaque f tal non rassurant avec des d c l rations variables qui peuvent voluer vers des d c l rations tardives et une bradycardie. Dans 36 cas de rupture de ce type au cou
Obstétrique de Williams	rs du TOLAC, il y avait des signes f taux de rupture ut rine chez 24, des signes maternels chez huit et une combinaison de la m re et du f tus chez trois (Holmgren, 2012). Peu de femmes connaissent l'arr t des contractions apr s une rupture ut rine, et l'utilisation de cath ters de pression intra-ut rins n'aide pas de mani re fiable au diagnostic (Rodriguez, 1989). 2017; Shmudi, 2017). De plus, pr s d'un quart des accouchements par AVAC ont t effectu s l'aide d'une forceps ou d'un aspirateur (Inbar, 2017). L'Acad mie m ricaine de p diatrie et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) ont conclu que l'analg sie p ridurale pendant la pouss e. La rupture a apparemment stimul une pouss e r flexe, apr s quoi le tonus ut rin peut tre utilis en toute s curit pendant le TOLAC. diminution et aggravation de la bradycardie f tale. FIGURE 31-6 R seau des unit s de m decine materno-f tale : taux de certaines complications avec l'augmentation du nombre de c sariennes r p t es. (Donn es de Silver RM, Landon MB, Rouse OJ, et al : Morbidit maternelle associ e aux accouchements par c sarienne r p t s. Obstet Gynecol 207:1o226, 2006.) Chez certaines femmes, l'aspect clinique de la rupture ut rine refl te celui du d collement placentaire. Dans la plupart des cas, cependant, il y a remarquablement peu de douleur ou de sensibilit appr ciable. De plus, comme la plupart des femmes en travail sont trait es pour l'inconfort avec des narcotiques ou une analg sie p ridurale, la douleur et la sensibilit peuvent ne pas tre facilement apparentes. La condition devient g n ralement vidente en raison d'une d tresse f tale et parfois en raison d'une hypovol mie maternelle due une h morragie cach e. Si la partie f tale pr sente est d j entr e dans le bassin pendant le travail, la perte de station peut tre d tect e par l'examen pelvien. Si le f tus est partiellement ou totalement extrud partir du site de rupture ut rine, la palpation abdominale ou l'examen vaginal peuvent aider identifier la partie pr sentatrice, qui se sera loign e de l'entr e pelvienne. Un ut rus contract par l'IRM peut parfois tre ressenti en m me temps que le f tus. Sonography peut tre utile. Avec la rupture et l'expulsion du f tus dans la cavit p riton ale, les chances de survie f tale intacte sont minces et les taux de mortalit rapport s varient de 50 75 %. L' tat du f tus d pend du degr d'int grit de l'implantation placentaire, bien que cela puisse changer en quelques minutes. Avec la rupture, la seule chance de survie du f tus est r duite par l'accouchement imm diat - le plus souvent par laparotomie - sinon, l'hypoxie est in vitable. Si la rupture est suivie d'une s paration placentaire totale, tr s peu de f tus neurologiquement intacts seront sauv s. Ainsi, m me dans le meilleur des cas, certains r sultats seront alt r s. Les exp riences de l'Utah sont ici instructives (Holmgren, 2012). Sur les 35 patientes en travail avec rupture ut rine, le d lai de d cision d'accoucher tait de < 18 minutes sur 17, et aucun de ces nourrissons n'a eu d'issue neurologique ind sirable. Sur les 18 enfants n s > 18 minutes avant l'heure de la d cision, les trois nourrissons atteints de troubles neurologiques long terme ont t mis au monde 31, 40 et 42 minutes. Il n'y a pas eu de d c s, de sorte qu'une morbidit neurologique n onatale s v re s'est d velopp e chez 8% de ce groupe de 35 femmes avec rupture ut rine. Dans une tude utilisant le registre su dois des naissances, Kaczmarczyk et ses coll gues (2007) ont constat que le risque de d c s n onatal apr s une rupture ut rine tait de 5 %. Dans l' tude du R seau cit e plus haut, sept des 114 ruptures ut rines associ es au TOAC, soit 6 pour cent, ont t compliqu es par le d veloppement d'une EHI n onatale (Spong, 2007). Les d c s maternels dus la rupture ut rine sont rares. Sur les 2,5 millions de femmes qui ont accouch au Canada entre 1991 et 2001, il y a eu 1898 cas de rupture ut rine, dont quatre (0,2 %) ont entra n la mort maternelle (Wen, 2005). Dans d'autres r gions du monde, cependant, les taux de mortalit maternelle sont beaucoup plus lev s. Dans les zones rurales de l'Inde, le taux de mortalit maternelle associ la rupture ut rine tait de 30 % (Chatterjee, 2007). En cas de rupture compl te pendant le TOAC, une hyst rectomie peut tre n cessaire. Dans certains cas, cependant, une r paration des sutures avec pr servation ut rine peut tre effectu e. Sheth (1968) a d crit les r sultats d'une s rie de 66 femmes chez qui la r paration d'une rupture ut rine a t choisie plut t que l'hyst rectomie. Sur les 41 m res qui n'ont pas subi de st rilisation tubaire, elles ont eu un total de 21 grossesses subs quentes. La rupture ut rine s'est reproduite dans quatre d'entre eux, soit environ 20 %. Usta et associ s (2007) ont rapport des r sultats similaires. Dans une autre tude, cependant, les femmes atteintes d'une d hiscence ut rine n' taient pas plus susceptibl
Obstétrique de Williams	es d'avoir une rupture ut rine ult rieure (Baron, 2014). En raison des pr occupations susmentionn es concernant le TOAC, la plupart des femmes aux tats-Unis subissent un ERCD. Son choix comporte plusieurs complications maternelles importantes, et les taux de celles-ci augmentent chez les femmes qui subissent plusieurs op rations r p t es. L'incidence de certaines complications courantes chez les femmes ayant d j accouch par c sarienne transverse et subissant une ERCD a t pr sent e dans le tableau 31-2. Il convient de noter que la moiti des hyst rectomies par c sarienne pratiqu es l'h pital Parkland concernent des femmes ayant d j accouch par c sarienne (Hernandez, 2013). Le R seau s'est pench sur les probl mes d'augmentation de la morbidit dans une cohorte de 30 132 femmes qui avaient eu de une six c sariennes r p t es (Silver, 2006). Les taux de certaines des complications les plus fr quentes ou les plus graves sont illustr s la figure 31-6. De plus, les taux de l sions intestinales ou v sicales, d'admission dans une unit de soins intensifs ou de besoin d'une th rapie sous ventilation assist e, et de mortalit maternelle, ainsi que la dur e des op rations et des hospitalisations, ont montr des tendances la hausse significatives. Des r sultats similaires ont t rapport s par d'autres (Nisenblat, 2006 ; Usta, 2005). Plus difficiles quantiY sont les risques d'occlusion intestinale et de douleurs pelviennes p riton ales. c0 4 .. A 2) : E0u Premier Deuxi me Troisi me Cinqui me (6201) (15 808) (6324) (347) Nombre d'accouchements par c sarienne r p t s (nombre de femmes) TABLEAU 31-4. Quelques recommandations des associations professionnelles concernant un essai de travail pour tenter l'AVAC accouchement par c sarienne MC ; AVAC accouchement vaginal apr s c sarienne. les maladies adh sives, qui augmentent toutes deux chaque c sarienne successive (Andolf, 2010 ; Mankuta, 2013). Cook et ses coll gues (2013) du syst me de surveillance obst tricale du Royaume-Uni (UKOSS) ont d crit des s quelles ind sirables chez les femmes ayant accouch par c sarienne ou plus. Ces femmes pr sentaient des taux de morbidit nettement plus lev s. savoir, le taux d'h morragie majeure a t multipli par 18 ; l sions visc rales, 17 fois ; admissions en soins intensifs, IS-fold ; et accouchement <37 semaines, sextuple. Une grande partie de cette morbidit concernait les 18 % qui avaient un placenta praevia ou un syndrome d'accr te (Chap. 41, p. 773). Pour les prestataires et leurs patients, malheureusement, aucun grand essai rndomis n'a compar les r sultats des femmes ayant l'intention de poursuivre soit TOAC, soit ERCD. La plupart des tudes men es ce jour ont compar les itin raires r els de livraison plut t que l'itin raire d'accouchement pr vu. hus, nous sommes d'accord avec Scott (2011) concernant une approche de bon sens . La femme - et son partenaire si elle le souhaite - sont encourag es participer activement avec son fournisseur au consentement clair . Le conseil doit inclure la documentation de l'incision ut rine ant rieure et une discussion sur les risques, les avantages et les taux de r ussite de la TO AC ou de l'ERCD. Cela inclut la prise en compte des risques li s aux grossesses ut res. Id alement, le conseil commence avant la conception et se poursuit tout au long de la grossesse, avec des options lexibles s' tendant jusqu' l'accouchement. Pour les femmes qui d sirent un TOAC malgr un facteur qui augmente leur risque sp cique, des ajouts au formulaire de consentement sont recommand s par le Coll ge m rican des obst triciens et gyn cologues (2017 a). Bonanno et ses coll gues (2011) ont fourni un tel exemple. Le tableau 31-4 pr sente un bref r sum des lignes directrices des soci t s professionnelles. Les lignes directrices qui ont tendance tre plus conservatrices sont pr sent es au tableau 31-5. TABLEAU 31-5. Lignes directrices conservatrices pour aborder un essai de travail apr s un accouchement par c sarienne Au d but des soins pr nataux laborer un plan pr liminaire R examiner au moins chaque trimestre tre pr t modifier la d cision Avoir des installations disponibles Examiner les contre-indications relatives et absolues Reconsid rer les risques au fur et mesure que la grossesse progresse Marchez prudemment : > 1 CD transversal ant rieur, incision inconnue, jumeaux, macrosomie Pr cautions pour l'induction d favorable au col de l'ut rus, station haute Envisager AROM Respecter l'ocytocine - savoir quand arr ter M fiez-vous des progr s anormaux du travail Respectez les anomalies du mod le EFM Savoir quand abandonner un essai de travailACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ; AROM = rupture artificielle des membranes ; Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues (20l7a)Soci t des obst triciens et gyn cologues du Canada (2005)Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues (2007) Offrir la plupart des femmes ayant une incision transve
Obstétrique de Williams	rsale basse pr alable ; envisager pour t.IO des incisions transversales basses ant rieures Proposer de porter avec une c sarienne transversale ant rieure du segment inf rieur ; avec> 1 CD pr alable puis VBAC probablement r ussi mais risques accrus Discutez de l'option VB,\C avec les femmes ayant d j accouch par c sarienne faible segment ; d cision entre l'obst tricien et la patiente Le plus s r avec la possibilit d'un accouchement imm diat par c sarienne ; Les patients devraient tre autoris s accepter un risque accru lorsqu'ils ne sont pas disponibles Devrait accoucher l'h pital o l'accouchement par c sarienne est disponible en temps opportun ; Dur e approximative de 30 minutes Suite d'accouchement adapt e avec soin et surveillance continus ; Capacit d'accouchement imm diat par c sarienne Non exclu : jumeaux, macrosomie, incision ant rieure faibleverticale ou type inconnu L'induction par cath ter d'ocytocine ou de Foley est sans danger, mais les prostaglandines ne doivent pas tre utilis es ; La macrosomie, le diab te, les grossesses post-termistes, les jumeaux ne sont pas des contraintes Attention avec les jumeaux et la macrosomie Acad mie am ricaine de p diatrie, Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d. Elk Grove Village, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Directives pour l'accouchement vaginal apr s une c sarienne ant rieure. Avis de commission n 64, octobre 1988 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal apr s une c sarienne pr c dente. Avis du Comit n 143, octobre 1994 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal apr s c sarienne ant rieure. Bulletin de pratique n 2, octobre 1998 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal apr s une c sarienne ant rieure. Bulletin de pratique n 5, ] uly 1999 American College of Obstetricians and Gynecologists : External cephalic version. Bulletin de pratique n 161, f vrier 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne. Bulletin de pratique n 184, novembre 2017a Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, Soci t de m decine maternale-f tale : Accouchements pr coces non m dicalement indiqu s. Avis de commission n 561, avril 2013, Reairmed 2017b Andolf E, Thorsell M, Kallen K : Accouchement par c sarienne et risque d'adh rences postop ratoires et d'occlusion intestinale : une tude cas-t moins embo t e du registre m dical su dois des naissances. Am] obstet gynecol 203:406.el, 2010 Aviram A, Hadar E, Gabbay-Benziv R, et al : Succ s du tolac dans une population avec un taux de r ussite lev - quelles sont les diff rences ? R sum n 923. Am ] obstet gynecoIr216 :S526, 2017 Babbar S, Chauhan S, Hammas I, et al : Essai d' chec du travail apr s un accouchement par c sarienne : indications d' chec et de complications p ripartum. R sum n 818, Am] obstet gynecol208 (1 suppl) :S342, 2013 Barger MK, Dunn ]T, Bearman S, et al : Une enqu te sur l'acc s l'essai du travail dans les h pitaux californiens en 2012. BMC Grossesse Accouchement 13:83,r2013 Baron], Weintraub AY, Eshkoli T, et al : les cons quences de la d hiscence des cicatrices ut rines ant rieures et de l'accouchement par c sarienne sur les naissances ult rieures. Intr] Gynaecol Obstet 126(2) :120,r2014 Baron], Weintraub A, Sergienko R, et al : L'accouchement vaginal d'un nourrisson macrosomique apr s une c sarienne est-il vraiment si dangereux ? R sum n 799, am ] obstet gynecolr208(1 suppl) :S335, 2013 Ben-Aroya Z, Hallak M, Segal 0, et al : Maturation du col ut rin chez une parturiente post-c sarienne : prostaglandine E2 versus cath ter de Foley. ] Matern Fetal Neonatal Med 12(1) :42r2002 Bennich G, Rudnicki M, Wilken-Jensen C, et al : Impact de l'ajout d'une deuxi me couche une seule fermeture d verrouill e d'une incision ut rine par c sarienne : essai contr l randomis . chographie Obstet GynecoIr47(4) :417, 2016 Bonanno C, Clausing M, Berkowitz R : VBAC : une perspective m dico-l gale. Clin Perinatol 38:217, 2011 Bujold E, Blackwell SC, Gauthier R] : Maturation cervicale avec cath ter de Foley transcervical et risque de rupture ut rine. Obstet Gynecol 103(1) : 18 2004 Bujold E, Gauthier R] : Faut-il autoriser un essai de travail apr s une c sarienne ant rieure pour la dystocie au deuxi me stade du travail ? Obstet Gynecol 98:652, 2001 Burgosr], Cobos P, Rodriguez L, et al : La version c phalique externe terme est-elle contre-indiqu e dans une c sarienne ant rieure ? Une tude de cohorte comparative prospective. B]OG 121:230,r2014 Cahill A, Stamilio OM, Pare E, et al : Tentative d'accouchement vaginal apr s c sarienne (AVAC) dans les grossesses g mellaires : est-ce s r ? Am] Obstet Gynecol 193 : 1 050, 2005 Cahill AG, Odibo AO, Allswroth ]E, et al : Dosage pidural fr quent comme marqueur de rupture ut rine
Obstétrique de Williams	imminente chez les patientes qui tentent un accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne. Amr] obstet gynecol 202:355.e1, 2010a Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, et al : L'accouchement vaginal apr s une c sarienne (AVAC) ou la c sarienne r p t e lective sont-ils plus s rs chez les femmes ayant d j accouch par voie basse ? Am ] obstet gynecol 195:1143,r2006 Cahill AG, Tuuli M, Odibo AO, et al : Accouchement vaginal apr s c sarienne pour les femmes ayant d j eu trois c sariennes ou plus : valuation de l'innocuit et du succ s. B]OG 117:422,r201Ob Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, et al : Des doses maximales plus lev es d'ocytocine sont associ es un risque inacceptablement lev de rupture ut rine chez les patientes tentant d'accoucher par voie vaginale apr s un accouchement par c sarienne. Am ] obstet gynecol 199:32.e1, 2008 Chatterjee SR, Bhaduri S : Analyse clinique de 40 cas de rupture ut rine l'h pital subdivisionnaire de Durgapur : une tude observationnelle. ] Indian Med Assoc 105:510,r2007 Chauhan SP, Magann EF, Wiggs CD, et al : Grossesse apr s un accouchement par c sarienne classique. Obstet Gynecol 100:946, 2002 Cheng Y, Snowden], Cottrell E, et al : Tendances des proportions d'h pitaux avec AVAC : impact des directives de l'ACOG. Am] obstet gynecol 21 0 :S241, 2014 Chiossi G, Lai Y, Landon MB, et al : Moment de l'accouchement et r sultats ind sirables dans les accouchements par c sarienne unique terme. Obstet Gynecol 121 :561, 2013 Clark SL, Miller DO, Belfort A, et al : R sultats n onatals et maternels associ s au terme lectif livraison. Am ] Obstet Gynecol 200(2) : 156. el,r2009Coleman VH, Erickson K, Schulkinr], et al : Accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne.r] Reprod Med 50:261, 2005 Cookr], ]avis S, Knight M, et al : C sariennes r p t es multiples au Royaume-Uni : incidence et cons quences pour la m re et l'enfant. Une tude de cohorte nationale et prospective. B]OG 120(1) :85, 2013 Cragin E : Le conservatisme en obst trique. N Y Med] 104 : 1, 1916 Dicle 0, Kiiciikler C, Pirnar T : valuation par imagerie par r sonance magn tique de la cicatrisation de l'incision apr s c sarienne. Eur Radiol 7:31, 1997 Durnwald CP, Rouse 0], Leveno K], et al : he Registre des c sariennes des unit s de m decine maternelle et f tale : s curit et efficacit d'un essai de travail dans la grossesse pr matur e apr s un accouchement par c sarienne ant rieur. Am] Obstet Gynecol 195 : 1119, 2006 Eastman N] : Williams Obstetrics, 10e d. Appleton-Century-Crofts, New York, 1950 Erez 0, Dulder 0, Novack L, et al : Essai de travail et d'accouchement vaginal apr s c sarienne chez des patientes atteintes d'anomalies mill naires ut rines : une tude bas e sur la population. Am] obstet gynecol 196:537.e1, 2007 Ford M, Bateman BT, Simpson LL : Accouchement vaginal apr s c sarienne dans les gestations g mellaires : un grand chantillon national d'accouchements. Amr] obstet gynecol 195:1138,r2006 Fox NS, Gerber RS, Mourad M, et al : Issues de la grossesse chez les patientes ayant d j subi une rupture ou une d hiscence ut rine. Obstet GynecoIr123(4) :785, 2014 Goetzl L, Shipp TO, Cohen A, et al : Dose d'ocytocine et risque de rupture ut rine dans l'essai de l'accouchement apr s c sarienne. Obstet Gynecol 97:381, 2001 Graseck AS, Odibo AO, Tuuli M, et al : Premi re tape normale du travail chez les femmes subissant un essai de travail apr s un accouchement par c sarienne. Obstet GynecoIr119(4) :732, 2012 Gregory KD, Korst LM, Fridman M, et al : Accouchement vaginal apr s c sarienne : facteurs de risque cliniques associ s une issue ind sirable. Am] Obstet Gynecol 198:452. E1,R2008 Grinstead], Grobman W A : Induction du travail apr s une c sarienne ant rieure : pr dicteurs de l'accouchement vaginal. Obstet Gynecol 103:534,r2004 Grobman W A, Gilbert S, Landon MB, et al : R sultats du d clenchement du travail apr s une c sarienne ant rieure. Obstet gynecolr109:262, 2007a Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al : Un mod le de pr diction pour l'accouchement vaginal apr s une c sarienne peut-il galement pr dire la probabilit de morbidit li e un essai de travail ? Am] Obstet Gynecol 200(1) :56.e1, 2009 Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al : D veloppement d'un nomogramme pour la pr diction de l'accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne. Obstet Gynecol 109:806, 2007b Grobman WA, Lai Y, Landon MB, et al : Pr diction de la rupture ut rine associ e une tentative d'accouchement vaginal apr s un accouchement par c sarienne. Am ] Obstet GynecoIr199:30.e1,r2008 Guise ]M, Denman MA, Emeis C, et al : Accouchement vaginal apr s c sarienne : nouvelles perspectives sur les r sultats maternels et n onatals. Obstet Gynecol 115 : 1267, 2010 Hamilton BE, Martin ]A, Osterman M], et al : Naissances : donn es initiales pour 2014. Nat! Vital Stat Rep 64(12) :1, 2015Hamilton BE, Martin ]A, Osterman M] : Naissances : donn es pr liminaires pour 2015. Nat! Vital Stat Rep
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Obstétrique de Williams	canaux sodiques r duit ou retarde mais n'emp che pas l' limination du liquide pulmonaire la naissance (O'Brodovich, 1990). Comme deuxi me m thode, les forces m caniques aident l' vacuation du liquide pulmonaire pendant le travail. Les premiers rapports d crivaient une compression du thorax et de l'abdomen du f tus lorsqu'ils passaient dans le canal g nital, entra nant l'expulsion de liquide pulmonaire (Karl Berg, 1962 ; Saunders, 1978). Par ce m canisme, jusqu' un tiers du liquide pulmonaire est expuls dans un jet de luin par le nez et la bouche une fois que les voies respiratoires sont expos es la pression ext rieure inf rieure. Le Nouveau-n 607 Cependant, il se peut que les contractions ut rines forcent un changement de posture f tale entra nant une compression du thorax et une augmentation des pressions intrathoraciques. son incitation l'expulsion du liquide pulmonaire au d but du travail est plus importante que la th orie de la compression vaginale (Lines, 1997 ; te Pas, 2008 ; Vyas, 1981). Dans un troisi me m canisme, une quantit importante de liquide pulmonaire est vacu e apr s la naissance (Hooper, 2016). Dans les tudes animales, la plupart de l'a ration pulmonaire se produit pendant l'inspiration, dans les trois quatre respirations apr s la naissance. Mais aucun liquide ne s' chappe entre les respirations (Hooper, 2007). Sp cifiquement, le gradient de pression transpulmonaire pendant l'inspiration favorise le mouvement du liquide dans le tissu interstitiel. De l , il est progressivement limin , probablement par la circulation pulmonaire et les vessls lymphatiques. Il est possible que la pression du tissu interstitiel pulmonaire augmente un point tel que le luid puisse r ellement retourner dans les espaces a riens pendant l'expiration, moins qu'une pression positive en fin d'expiration ne s'oppose la rentr e du liquide (Siew, 2009a,b). Cela peut tre un facteur contribuant au d veloppement de la tachypn e transitoire du nouveau-n . Comme le liquide est remplac par de l'air, la compression du syst me vasculaire pulmonaire est consid rablement r duite et, par cons quent, la r sistance au flux sanguin est diminu e. Avec la chute de la pression art rielle pulmonaire, le canal art riel se ferme normalement. Des pressions intrathoraciques lev es et n gatives sont n cessaires pour permettre l'entr e initiale de l'air dans les alv oles liquides. Normalement, partir de la premi re respiration apr s la naissance, de plus en plus d'air r siduel s'accumule dans les poumons. Et, chaque respiration successive, une pression d'ouverture pulmonaire plus faible est n cessaire. Chez le nouveau-n mature normal, peu pr s la i me respiration, les changements de pression et de volume obtenus chaque respiration sont tr s similaires ceux de l'adulte. hus, le sch ma respiratoire passe d'inspirations pisodiques superficielles caract ristiques du f tus des inspirations r guli res et plus profondes (Chap. 17, p. 333). Comme dernier m canisme, le surfactant, qui est synth tis par les pneumocytes de type II, abaisse la tension superficielle alv olaire et aide maintenir l'inlation pulmonaire en pr venant le collapsus alv olaire. Un surfactant insuffisant, fr quent chez les nouveau-n s pr matur s, entra ne rapidement un syndrome de d tresse respiratoire (Chap. 34, p. 636). In utero, le refoulement veineux ombilical est la principale source de pr charge pour le ventricule gauche, d'autant plus que le d bit sanguin pulmonaire f tal est tr s faible en raison d'une r sistance vasculaire pulmonaire lev e et qu'il est incapable de fournir un retour veineux suicidaire pour maintenir le d bit ventriculaire gauche (Hooper, 2015). Le clampage du cordon ombilical r duit la pr charge du ventricule gauche et r duit ainsi le d bit cardiaque. Jusqu' ce que les poumons s'a rent et que la baisse du sang pulmonaire augmente, la r duction du d bit cardiaque se manifestera par une bradycardie. Si le clampage du cordon est retard jusqu' ce que les poumons se soient a r s, la transition est plus douce et l'ouflux cardiaque ne chute pas (Bhatt, 2013). Cette compr hension a conduit un int r t pour le clampage retard (physiologique) du cordon, surtout s'il peut tre effectu apr s un gonflement r ussi du poumon. Des essais randomis s sont actuellement en cours. L'International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) a mis jour son examen scientifique des soins en salle d'accouchement n onatal et de la r animation (Perlman, 2015). L'American Academy of Pediatrics et l'American Heart Association utilisent l'examen scientifique ILCOR pour laborer les lignes directrices sur la r animation n onatale pour l'Am rique du Nord (Wyckof, 2015). Avant et pendant l'accouchement, il faut examiner attentivement plusieurs d terminants du bien- tre n onatal. Il s'agit notamment de : 1) l' tat de sant maternelle ; (2) les complications pr natales, y compris toute malformation f tale suspect e ; (3) l'
Obstétrique de Williams	ge gestationnel ; (4) complications du travail ; (5) la dur e du travail et la rupture des membranes ; (6) le type et la dur e de l'anesth sie ; 7) la difficult de l'accouchement ; et (8) les m dicaments administr s pendant le travail et leurs dosages, voies d'administration et moment. Lorsque des facteurs de risque sont pr sents, les prestataires de services de r animation n onatale doivent tre pr sents lors de l'accouchement. Cette quipe pr pare l' quipement, s'assure que le personnel ad quat est pr sent, d l gue les r les et les responsabilit s et envisage des plans d'urgence pour stabiliser le nouveau-n . Quatre questions qu'un prestataire de soins n onatals posera concernent l' ge de gestion pr vu, la couleur du liquide amnionique, le nombre de f tus et les risques f taux suppl mentaires. Plusieurs conditions sont associ es une pr sentation non vigoureuse. Il peut s'agir de l'immaturit , de l'hypox mie ou de l'acidose quelle qu'en soit la cause, du syndrome de septic mie, des m dicaments r cemment administr s la m re et des anomalies du d veloppement du syst me nerveux central. Ceux li s aux voies respiratoires sont les anomalies pulmonaires, l'obstruction des voies respiratoires sup rieures, le pneumothorax et l'aspiration du m conium. Id alement, les quipes d'obst trique et de p diatrie discutent des plans concernant la gestion du cordon ombilical. Le clampage retard du cordon fournit une transfusion de sang placentaire au nouveau-n . Chez les nourrissons n s terme, le retard de 30 60 secondes dans le clampage du cordon ombilical augmente le taux d'h moglobine la naissance, am liore les r serves de fer pendant la petite enfance et favorise le d veloppement neurologique l' ge de 4 ans (Katheria, 2017). Comme nous l'avons vu au chapitre 33 (p. 625), le seul r sultat n gatif signal du clampage retard du cordon est l'hyperbilirubin mie, ce qui entra ne un taux plus lev de phototh rapie (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Chez les nouveau-n s pr matur s, le clampage retard du cordon r duit les taux de transfusion sanguine, d'h morragie intraventriculaire et d'ent rocolite n crosante. Le clampage retard du cordon doit tre effectu chez les nouveau-n s pr matur s et terme qui n'ont pas besoin de r animation la naissance (American Academy of Pediatrics, 2017 a ; Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, 2017a ; Perlman, 2015). Il ne devrait y avoir aucun d lai si un nouveau-n a besoin d' tre r anim ou si la circulation placentaire est perturb e par un d collement, une avulsion du cordon ombilical ou un saignement du placenta praevia ou du vasa praevia. Environ 10 % des nouveau-n s ont besoin d'un certain degr de r animation active pour stimuler la respiration, et 1 % ont besoin de soins intensifs. Ce n'est peut- tre pas une co ncidence si le risque de d c s chez les nouveau-n s n s domicile par rapport ceux mis au monde l'h pital est multipli par deux trois (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 d). Lorsqu'ils sont priv s d'un change gazeux ad quat, avant ou apr s la naissance, les nouveau-n s pr sentent une s quence bien d finie de FIGURE 32-1 Changements physiologiques associ s l'apn e primaire et secondaire chez le nouveau-n . bpm = battements par minute ; FC = fr quence cardiaque ; MAP signifie pression art rielle. (Adapt avec la permission de Kattwinkel J : Textbook of Neonatal Resuscitation, 6e d. Elk Grove Village, American Academy of Pediatrics et American Heart Association, 2010.) v nements conduisant l'apn e (Fig. Avec la privation d'oxyg ne et l' l vation du dioxyde de carbone (C02), il y a une p riode transitoire de respiration rapide, et si elle persiste, la respiration s'arr te, ce qu'on appelle l'apn e primay. Cette tape s'accompagne d'une chute du rythme cardiaque et d'une perte de tonus neuromusculaire. Une simple stimulation inverse g n ralement l'apn e primaire. Cependant, si la privation d'oxyg ne et l'asphyxie persistent, le nouveau-n d veloppera des respirations profondes et haletantes, suivies d'un par apn e secondaire. Ce dernier stade est associ une nouvelle baisse de la fr quence cardiaque, une chute de la pression art rielle et une perte de tonus neuromusculaire. Les nouveau-n s en apn e secondaire ne r pondront pas la stimulation et ne reprendront pas spontan ment les efforts respiratoires. moins que la ventilation ne soit assist e, la mort s'ensuit. Cliniquement, les apn es primaires et secondaires sont indiscernables, et donc, l'apn e secondaire doit tre suppos e. Et, lorsqu'une r ponse la stimulation n'est pas imm diate, la r animation avec ventilation efficace du nouveau-n apn ique doit tre commenc e rapidement. Imm diatement apr s la naissance et g n ralement pendant le d lai de clampage du cordon ombilical, le tonus du nouveau-n , l'effort respiratoire et la fr quence cardiaque sont valu s (Fig. 32-2). La plupart des nouveau-n s terme sont v
Obstétrique de Williams	igoureux 10 30 secondes apr s la naissance (Ersdal, 2012). Pour ceux-ci, les premi res tapes de r chauffement du nouveau-n peuvent tre effectu es sur la poitrine ou l'abdomen de la m re. Le contact peau peau direct avec la m re et le s chage et la couverture du nouveau-n avec une couverture chaude aideront maintenir l'euthermie (36,5 37,5 C). Un nouveau-n qui pleure vigoureusement n'a pas besoin d'une aspiration orale r guli re (Carrasco, 1997 ; Gungor, 2006). Au lieu de cela, l'aspiration des bulbes pour liminer les s cr tions est mieux r serv e ceux qui ne peuvent pas liminer les s cr tions par eux-m mes en raison de l'apn e ou de s cr tions abondantes. Les autres tapes de soins de routine comprennent le s chage, une stimulation douce en frottant le dos du nouveau-n et une observation continue pendant la p riode de transition. S'il n'est pas vigoureux ou s'il est pr matur , le nouveau-n est transport vers un r chaud radiant pr chauff pour les premi res tapes des soins du nouveau-n . La couverture de naissance initialement mouill e est retir e pour permettre au nouveau-n de s cher. Le stress d au froid est associ de multiples morbidit s et la mortalit n onatales. Les nouveau-n s pr matur s sont particuli rement vuln rables, et des mesures sp ciales pour maintenir l'euthermie comprennent la fourniture d'une salle d'accouchement plus chaude (>25 C), la couverture de la t te du nouveau-n avec un chapeau en plastique ou en laine, l'application de ponchos ou d'enveloppes en plastique poly thyl ne pour ralentir les pertes de chaleur par vaporation, l'utilisation de matelas thermiques activ s chimiquement pour r duire les pertes de chaleur par conduction et l'administration de matelas chauffants. gaz respiratoires humidifi s pendant la stabilisation respiratoire (Perlman, 2015). Au r chaud radiant, les nouveau-n s doivent tre positionn s de mani re ouvrir au maximum les voies respiratoires, avec une l g re extension du cou. Si le nouveau-n est apn ique ou a des s cr tions abondantes qu'il ne peut pas liminer, une seringue bulbe ou un cath ter d'aspiration peut tre utilis pour d gager la bouche puis le nez. L'intubation et l'aspiration syst matiques du luid amnionique color au m conium ne sont plus recommand es pour le nouveau-n non vigoureux (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017b ; Perlman, 2015). L'intubation et l'aspiration sont r serv es aux personnes suspect es d'obstruction des voies respiratoires. Une fois les tapes de stabilisation initiales termin es, l'apn e, les respirations haletantes ou la fr quence cardiaque de 100 battements par minute (bpm) doivent inciter l'administration imm diate d'une ventilation pression positive avec de l'air ambiant (Fig. 32-3). Le sien devrait tre d marr par 60 secondes de vie, si ce n'est plus t t, une fois les premi res tapes termin es. Une ventilation assist e par masque facial raison de 40 60 respirations par minute est recommand e. La saturation en oxyg ne est surveill e par oxym trie de pouls. L'oxyg ne suppl mentaire peut tre administr en pourcentages progressifs et croissants pour maintenir les valeurs de saturation en oxyg ne dans une plage normale par minute de vie. Une ventilation ad quate est mieux indiqu e par une am lioration de la fr quence cardiaque. La surveillance colorim trique du dioxyde de carbone en fin d'expiration (ETC02) plac e entre le dispositif pression positive et le masque facial sert de compl ment utile pour la d tection des changes gazeux r ussis pendant la ventilation du masque (Weiner, 2016). Si la fr quence cardiaque reste de 100 bpm apr s 5 10 respirations en pression positive, la tentative de ventilation est insuffisante et des mesures correctives doivent tre prises. Ceux-ci peuvent tre rappel s par le pneumonique MR. SOPA (tableau 32-1). Les deux probl mes les plus courants sont la fuite du masque due une tanch it inad quate et la malposition des voies respiratoires (Schmolzer, 2011). Si les mesures correctives n'am liorent pas la fr quence cardiaque, une intubation avec une sonde endotrach ale ou la mise en place d'un masque laryng est n cessaire. Si la ventilation par masque est inefficace ou prolong e, une autre voie respiratoire est mise en place. Pour l'intubation trach ale, un laryngoscope lame droite, de taille 0 pour un nouveau-n pr matur et de taille 1 pour un nouveau-n terme, est utilis . Une l g re pression crico de peut tre utile. L'augmentation de la fr quence cardiaque et la d tection d'ETC02 apr s plusieurs respirations sont les principales m thodes d'intubation simultan e de la trach e et non de l' sophage. On peut galement rechercher un mouvement sym trique de la paroi thoracique ; auscult pour des bruits respiratoires gaux, en particulier dans les aisselles ; et auscult pour l'absence de bruits respiratoires ou de gargouillis sur l'estomac. Le Nouveau-n 609 Une fois en place, le tube n'est utilis pou
Obstétrique de Williams	r l'aspiration trach ale que pour une obstruction suspect e des voies respiratoires. Sinon, un dispositif pression positive appropri est fix la sonde endotrach ale. Les pufs d'air sont d livr s un rythme de 40 60 par minute avec une force ad quate pour stabiliser la fr quence cardiaque. Chez les nourrissons terme, des pressions d'ouverture de 30 40 cm H20 permettent g n ralement d' largir les alv oles sans provoquer de barotraumatisme. Une fois le poumon gonfl , il faut g n ralement moins de pression (20 25 cm) H20). Pour les pr matur s, des pressions de 20 25 cm terme ? Un bon ton ? Respirer/pleurer ? Les H20 sont g n ralement utilis s. Une augmentation de la fr quence cardiaque et de la saturation p riph rique en oxyg ne (Sp02) dans des plages acceptables refl te une r ponse positive. FIGURE 32-2 Algorithme de r animation du nouveau-n bas sur l'examen scientifique de l'International Liaison Committee on Resuscitation et recommand par l'American Academy of Pediatrics et l'American Heart Association (Perlman, 2015 ; Wyckoff, 2015). bpm = battements par minute ; CPAP = pression positive continue des voies respiratoires ; ECG = lectrocardiogramme ; ETT = tube endotrach al ; FC = c ur FIGURE 32-3 Utilisation correcte de la ventilation par ballon et masque. Le tarif par t te ; IV = intraveineuse ; PPV = ventilation pression positive ; Sp02 = doit tre en position de reniflement, le bout du nez pointant vers la saturation p riph rique en oxyg ne ; UVC = cath ter veineux ombilical. le plafond. Le cou ne doit pas tre hyper tendu. Mesure de l' pin phrine (American Academy of Pediatrics, 2017). illustr s au tableau 32-2, chacune des cinq caract ristiques facilement identifiables L' pin phrine administr e par voie intraveineuse est indiqu e si le rythme cardiaque, l'effort respiratoire, le tonus musculaire, l'irritabilit r siduelle et le taux persistent ; 60 bpm apr s une ventilation ad quate et une couleur de poitrine ad quate est valu et une valeur de 0, 1 ou 2 est attribu e. Dans les courbures. La dose intraveineuse recommand e est de 0,01 0,03 mg/kg pour la forme largie recommand e au loyer, la r animation concomitante. L' pin phrine peut tre administr e par le biais des interventions endotrach ales sont galement enregistr es au fil du temps. Le score total, bas sur le tube si l'acc s veineux n'a pas t tabli, mais que son action est la somme des cinq composantes, est d termin chez tous les nouveau-n s 1 moins fiable (Kapadia, 2017). S'il est administr par voie endotrach ale et 5 minutes apr s l'accouchement. Chez ceux ayant un score <7, le tube score, des doses plus lev es sont employ es - 0,05 0,1 mg / kg. peut tre calcul des intervalles de plus de 5 minutes jusqu' ce qu'un score d'Apgar d'arr t de la r animation de 20 minutes soit attribu ou que les efforts de r animation soient interrompus. Dans une analyse portant sur plus de 150 000 nouveau-n s mis au monde l'ILCOR, Casey et ses associ s (2001 b) ont valu les efforts th rapeutiques d'un nouveau-n qui n'a pas de battement de c ur significatif du score de 5 minutes pour pr dire la survie durmalgr au moins 10 minutes de r animation continue et ad quate les 28 premiers jours de vie. Ils ont constat que dans les efforts terme, les nouveau-n s. Notamment, la d cision de maintenir ou d'interrompre le risque de d c s n onatal tait d'environ 1 sur 5000 pour que les efforts de r animation soient individualis s (Perlman, 2015). ceux avec des scores d'Apgar de 7 10. Son risque est compar un taux de mortalit de 25 % pour les nouveau-n s terme avec des scores de 5 minutes ;3. De faibles scores 5 minutes taient comparables pour pr dire la mort n onatale chez les nouveau-n s pr matur s. Ces chercheurs ont d couvert que le syst me de score d'Apgar reste pertinent pour le syst me de score d crit par le Dr Virginia Apgar en 1953 pour la pr diction de la survie n onatale. Il y a eu des tentatives d'utiliser les scores d'Apgar pour d finir la diarrh e apr s la naissance et pour valuer l'efficacit des l sions respiratoires de r animation et pour pr dire les l sions neurologiques ult rieures. TABLEAU 32-2. Score d'Apgar tendu de 20 minutes Respiration Absente Faible cri ; hypo-Bien, en pleurs Commentaires : R animation CPAP = pression positive continue des voies respiratoires ; En = sonde endotrach ale ; PPV = ventilation pression positive. Donn es de Weiner, 2016. des utilisations pour lesquelles le score d'Apgar n'a jamais t con u (Chap. 33, p. 624). De telles associations sont difficiles mesurer avec fiabilit , tant donn que les l sions asphyxiaires et les faibles Les scores d'Apgar sont des r sultats peu fr quents. Par exemple, selon les registres de certification de naissance des tats-Unis pour 2010, seulement 1,8 % des nouveau-n s avaient un score inf rieur 7 apr s 5 minutes (Martin, 2012). De m me, dans une tude bas e sur la population portant sur plus d'un million de nouv
Obstétrique de Williams	eau-n s terme en Su de entre 1988 et 1997, l'incidence des scores d'Apgar de 3 sur 5 minutes tait d'environ 2 pour 1000 (Thorngren-Jerneck, 2001). Auparavant, de nombreux groupes tablissaient des d finitions erron es de l'asphyxie bas es uniquement sur de faibles scores d'Apgar. Cela a incit l'American College of Obstetricians and Gynecologists et l'American Academy of Pediatrics (2017f) mettre une s rie d'avis conjoints avec d'importantes mises en garde concernant les limites du score d'Apgar. Certains l ments du score d'Apgar d pendent en partie de la maturit physiologique du nouveau-n , et un nouveau-n pr matur en bonne sant peut recevoir un score faible uniquement en raison de son immaturit . D'autres facteurs d'influence comprennent les malformations f tales, les m dicaments maternels et les infections. Par cons quent, il est inappropri d'utiliser un score d'Apgar seul pour diagnostiquer l'asphyxie. De plus, le score d'Apgar lui seul ne peut pas tablir que l'hypoxie est la cause de la paralysie c r brale, comme nous l'avons vu au chapitre 33 (p. 624). Le sang pr lev dans les vaisseaux ombilicaux peut tre utilis pour des tudes acido-basiques afin d' valuer l' tat m tabolique du nouveau-n . Le pr l vement sanguin est effectu apr s l'accouchement en isolant imm diatement un segment de cordon de 10 20 cm l'aide de deux pinces plac es pr s du nouveau-n et de deux autres pinces positionn es plus pr s du placenta. Le cordon est ensuite coup entre les deux pinces proximales, puis les deux pinces distales (Blickstein, 2007). Le sang art riel est pr lev partir du segment isol du cordon dans une seringue en plastique de 1 2 mL pr par e commercialement contenant de l'h parine lyophilis e ou une seringue similaire qui a t rinc e avec une solution d'h parine contenant 1000 U/mL. Une fois le pr l vement termin , l'aiguille est bouch e et la seringue transport e, sur de la glace, jusqu'au laboratoire. Bien qu'il faille s'efforcer d'assurer un transport rapide, ni le pH ni la pression partielle du CO2 (pC02) ne changent de mani re significative dans le sang conserv temp rature ambiante pendant une p riode allant jusqu' 60 minutes (Lynn, 2007). Des mod les math matiques ont t mis au point qui permettent de pr dire raisonnablement l' tat acido-basique la naissance dans des chantillons de sang de cordon correctement pr lev s et analys s jusqu' 60 heures apr s l'accouchement (Chauhan, 1994). Les mesures acido-basiques peuvent montrer des carts significatifs entre diff rents appareils d'analyse (vlokarami, r2012). Le f tus produit la fois des acides carboniques et organiques. L'acide carbonique (H2C03) est form par le m tabolisme oxydatif du CO2. Le f tus limine g n ralement rapidement le CO2 par la circulation placentaire. Si l' limination du CO2 est abaiss e, les niveaux d'acide carbonique augmentent. Cela fait souvent suite une alt ration de l' change placentaire. Quand H2C03 Le Nouveau-n 61 1 rentement lever, le r sultat est une acid mie respiratoire. En revanche, les acides organiques comprennent principalement l'acide lactique et l'acide 3-hydroxybutyrique. Les niveaux de ceux-ci augmentent avec une alt ration persistante de l' change placentaire, et ils r sultent de la glycolyse ana robie. Ces acides organiques sont limin s lentement du sang f tal. Lorsqu'ils s'accumulent, sans augmentation concomitante de H2C03, le r sultat est une acid mie m tabolique. Avec le d veloppement de l'acid mie m tabolique, les niveaux de bicarbonate (HC03 -) diminuent parce qu'il est utilis pour combattre l'acide organique. Une augmentation des concentrations de H2C03 accompagn e d'une augmentation des taux d'acides organiques, rythm e par une diminution des taux de HC03, provoque une acid mie m tabolique respiratoire mixte. Chez le f tus, l'acid mie respiratoire et m tabolique et, finalement, l'acidose tissulaire font tr s probablement partie d'un continuum qui s'aggrave progressivement. Elle est diff rente de la physiopathologie de l'adulte, dans laquelle des conditions distinctes entra nent soit une acidose respiratoire, par exemple, une maladie pulmonaire, soit une acidose m tabolique, par exemple le diab te. Chez le f tus, le placenta sert la fois de poumons et, dans une certaine mesure, de reins. L'une des principales causes de l'acid mie f tale est une baisse de la perfusion ut roplacentaire. Cela cr e une r tention de CO2, c'est- -dire une acid mie respiratoire, et si elle est prolong e et suffisamment grave, elle entra ne une acid mie mixte ou m tabolique. En supposant que le pH maternel et les gaz sanguins sont normaux, le pH r el du sang f tal d pend de la proportion d'acides carboniques et organiques et de la quantit de bicarbonate, qui est le principal bufer dans le sang. Cela peut tre mieux illustr par l' quation de Henderson-Hasselbalch : [base]pH = pK + Iog -ou, pH = pK + Iog des fins cliniques, HC03-repr sente la composante m tabolique et est rapport
Obstétrique de Williams	en mEq/L. La concentration de H2C03 refl te la composante respiratoire et est indiqu e comme pC02 en mm Hg. Ainsi: Le r sultat de cette quation est une valeur de pH. Parce que le pH est un terme logarithmique, il ne donne pas une mesure lin aire de l'accumulation d'acide. Par exemple, un changement de concentration en ions hydrog ne associ une baisse du pH de 7,0 6,9 est presque le double de celui associ une baisse du pH de 7,3 7,2. Pour cette raison, le changement de base appel delta base-ofers est une mesure plus lin aire du degr d'accumulation d'acide m tabolique (Armstrong, 2007). La base delta est un nombre calcul utilis comme mesure de la variation de la capacit de stockage du bicarbonate (HC03 -). La formule de calcul de l'exc dent de base (BE) est la suivante : BE = 0,02786 X pC02 X lO(pH -6.,1) X 13,77 X pH -124,58 32-4 est un nomogramme d velopp partir duquel ceux-ci peuvent tre calcul s si seulement deux param tres sont connus. Par exemple, la concentration de HC03 diminue avec une acid mie m tabolique car il est consomm pour maintenir un pH normal. Une d icit basique se d veloppe lorsque la concentration de HC03- descend en dessous de 6,8 signal e chez les nouveau-n s pr matur s (Dick8 pH 015 ? , :00 ,0ED 70 inson, 1992 ; Ramin, 1989 ; Riley, 7.2 7.1 L'oxyg nation f tale et le pH diminuent g n ralement au cours du travail normal 7.0. Les valeurs normales du pH sanguin du cordon ombilical et des gaz sanguins l'accouchement 6,9 60 chez les nouveau-n s terme sont r sum es dans Tableau 32-3. Des valeurs similaires ont t de 6,7 1993). Les limites inf rieures du pH normal chez le nouveau-n se situent entre 7,04 et 7,10 (Horp, 6,6, 1996). Ainsi, ces valeurs devraient tre de 6 consid r es comme une d finition de l'acid mie n onatale. Malgr cela, la plupart des f tus tol rent une acid mie intrapartum avec un pH de 110 aussi bas que 7,00 sans subir de d ficience neurologique (Freeman, 1988 ; Gilstrap, 1989). Cela dit, dans la FIGURE 32-4 Nomogramme pour d terminer la base delta. (Adapt avec la permission de l' tude de Siggaarda sur des nouveau-n s avec un pH <7,0 Anderson 0 : Blood acid-base alignment nomogram, Scand J (lin Lab Invest. 1963 ; 15:21o1-7.) de l'h pital Parkland, il y avait TABLEAU 32-3. pH sanguin du cordon ombilical et valeurs des gaz sanguins chez les nouveau-n s terme normaux Ramin, 1989a Riley, 1993b Kotaska, 201 Ob Kotaska, 2010e pH 7,28 (0,07) 7,27 (0,069) 7,26 (7,01n-7,39) 7,3 (7,05-7,39) Pco2 (mm Hg) 49,9 (14.2) 50.3(11n.1) 51 (30.9-85.8) 54 (37.5-79.5) HC03 -(mEq/L) 23.1 (2.8) 22.0 (3.6) Exc s de base (mEq/L) -3.6 (2.8) -2.7 (2.8) pH 7.34 (0.063) 7.31 (7.06-7.44) 7.34 (7.10-7.42) PC02 (mm Hg) 40.7 (7.9) 41 (24.9-70.9) 44 (29.1n-70.2) HC03 -(mEq/L) 21.4 (2.5) Exc s de base (mEq/L) -2.4 (2) ANouveau-n s de femmes s lectionn es avec des accouchements vaginaux sans complication. bNouveau-n s de femmes non s lectionn es ayant accouch par voie basse. (Les donn es sont indiqu es sous forme de moyenne (SO). dOata est indiqu comme une fourchette de 2,5 ou 97,5 percentile. Des Centers for Disease Control and Prevention, 201n2 ; Watson, 2006. niveaux normaux, et un exc s de base se produit lorsque les valeurs de HC03 sont sup rieures la normale. Il est important de noter qu'une acid mie mixte respiratoire-m tabolique avec un d icit basique important et un faible taux de HC03, par exemple 12 mmollL, est plus souvent associ e un nouveau-n d prim qu'une acid mie mixte avec un d ficit basique minime et un taux de HC03 plus proche de la normale. Le nouveau-n 61 3 proportions d mesur es de d c s n onatals (8 %), d'admissions en soins intensifs (39 %), d'intubations (14 %) et de convulsions (13 %) (Goldaber, 1991). Et, dans une tude men e Oxford portant sur plus de 51 000 nouveau-n s terme, l'incidence de l'enc phalopathie n onatale chez ceux dont le pH la naissance tait de <7,0 tait de 3 % (Yeh, 2012). M me ceux qui avaient des scores d'Apgar normaux par rapport la minute S, mais dont le pH du cordon art riel tait de <7,0, pr sentaient un risque significativement plus lev de morbidit , notamment de d tresse respiratoire, d'admission en unit de soins intensifs n onatals et de septic mie (Sabol, 2016). La vitesse de r solution de l'acid mie apr s la naissance est associ e l'issue (Casey, 2001a). L'interruption aigu des changes gazeux placentaires s'accompagne d'une r tention ult rieure de CO2 et d'une acid mie respiratoire. Le facteur ant c dent le plus fr quent est la compr hension transitoire du cordon ombilical. En g n ral, l'acid mie respiratoire n'est pas nocive pour le f tus (Low, 1994). Le degr auquel le pH est affect par pC02 - la composante respiratoire de l'acidose - peut tre calcul . Tout d'abord, la pC02 n onatale normale sup rieure d'environ 50 mm Hg est soustraite de la valeur pC02 du gaz du sang de cordon. Chaque 10 mm suppl mentaire L'augmentation du Hg pC02 abaissera le pH de 0,08 unit (Eisenberg, 1987). D
Obstétrique de Williams	ans une acid mie mixte respiratoire-m tabolique, la composante respiratoire b nigne peut tre calcul e. titre d'exemple, un prolapsus aigu du cordon pendant le travail provoque l'accouchement par c sarienne d'un nouveau-n 20 minutes plus tard. Le pH des gaz sanguins de l'art re ombilicale tait de 6,95 et le pC02 tait de 90 mm Hg. Le degr auquel la compression du cordon et l'affaiblissement ult rieur de l' change de CO2 ont affect le pH est calcul l'aide de la relation indiqu e ci-dessus et illustr e ci-dessous. Pour corriger le pH : (40 -10) X 0,08 = 0,32 ; 6,95 + 0',32 = 7,27 Par cons quent, le pH avant le prolapsus du cordon tait d'environ 7,27, bien en de des limites normales. Ainsi, le faible pH r sultait d'une acidose respiratoire. Le f tus commence d velopper une acid mie m tabolique lorsque la privation d'oxyg ne est suicidemment longue et s v re pour n cessiter un m tabolisme ana robie pour les besoins nerg tiques cellulaires. Low et al. (1997) ont d fini l'acidose f tale comme un d icit basique ::12 mmoUL, et l'acidose f tale s v re comme un d icit basique ::16 mmoUL. Dans l' tude Parkland portant sur plus de 150 000 nouveau-n s cit e pr c demment, l'acid mie m tabolique a t d finie l'aide du sang de cordon ombilical des seuils de gaz inf rieurs de deux carts-types la moyenne (Casey, 2001b). Ainsi, l'acid mie m tabolique tait un pH sanguin de l'art re ombilicale <7,00 accompagn d'une pC02 ; 76,3 mm Hg, les valeurs les plus lev es indiquant une composante respiratoire ; Concentration HC03 ; 17,7 mmoUL ; et d ficit de base ::10,3 mEq/L. Du point de vue d'une ventuelle l sion neurologique, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2014) d finit l'acidose m tabolique comme un pH art riel ombilical <7,0 et un d ficit basique ::12 mmoUL. L'acid mie m tabolique est associ e un taux lev de dysfonctionnement multivisc ral. Dans de rares cas, une telle d ficience logique m tabolique induite par l'hypoxie, l'enc phalopathie hypoxique-isch mique (Chap. 33, p. 621). En fait, un f tus sans une telle acid mie ne peut pas, par d finition, avoir subi une l sion r cente induite par l'hypoxie. Cela dit, l'acidose m tabolique s v re est peu pr dictive d'une d ficience neurologique ult rieure chez le terme nouveau-n (King, 1998 ; Socol, 1994). Chez les nouveau-n s de tr s faible poids la naissance, c'est- -dire ceux < 1000 g, l' tat acido-basique du nouveau-n peut tre plus troitement li une h morragie intraventriculaire et peut- tre une issue neurologique long terme (Lavrijsen, 2005 ; Salhab, 2005 ; Victory, 2003). Casey et ses coll gues (2001 b) ont d crit l'association entre l'acid mie m tabolique, les faibles scores d'Apgar et la mortalit n onatale chez les nouveau-n s terme et pr matur s. En ce qui concerne les nouveau-n s terme, le risque de d c s n onatal tait plus de 3200 fois plus lev chez les nouveau-n s terme atteints d'acid mie m tabolique et de scores de 5 minutes ; 3 par rapport ceux avec un score d'Apgar de 5 minutes ::7. Dans certains centres, l'analyse des gaz de cordon ombilical est effectu e chez tous les nouveau-n s la naissance (Casey, 2001 b ; Sabol, 2016). Analyse de la rentabilit : conomies potentielles (White, 2010, 2016). Il semble raisonnable d'accoucher par c sarienne pour une compromission f tale, un trac anormal de la fr quence cardiaque f tale, de la fi vre et un faible score d'Apgar sur 5 minutes. La gestation multif tale et les f tus croissance s v rement limit e en sont d'autres. sont peu pr dictifs de l'issue neurologique ind sirable imm diate ou long terme, ils fournissent la preuve la plus objective de l' tat m tabolique du f tus la naissance. L'ophtalmie n onatale est une conjonctivite mucopurulente du nouveau-n . Une forme de conjonctivite affecte 1 12 % de tous les nouveau-n s, et les infections gonococciques et chlamydia sont parmi les plus courantes (Zuppa, 201r1). L'infection Neisseria gonorrhoeae contract e la naissance tait une cause fr quente de c cit infantile dans le pass . Cependant, la pratique d'instiller une solution ophtalmique 1 % de nitrate d'argent a largement limin ce ph nom ne. Divers autres agents antimicrobiens se sont galement av r s efficaces, et la prophylaxie gonococcique est maintenant obligatoire pour tous les nouveau-n s dans la plupart des tats (American Academy of Pediatrics, 20 17b). Pour la prophyxie peu de temps apr s l'accouchement, les recommandations comprennent une seule application d'une solution de nitrate d'argent 1 % ou d'une pommade 0,5 % d' rythromycine. En Am rique du Nord, une pommade ophtalmique base de t tracycline 1 % n'est plus disponible (Mabry-Hernandez, 2010 ; Moore, 2015). Pour un nouveau-n n d'une m re atteinte de gonorrh e non trait e, le traitement de la conjonctivite gonococcique n onatale pr sum e consiste en une dose unique de ceftriaxone, 100 mg/kg, administr e par voie intramusculaire ou intraveineuse. Avan
Obstétrique de Williams	t le traitement, des tests de d pistage des infections gonocoque et chlamydia doivent tre effectu s. Dans le cas de la conjonctivite chamydiale, une prophylaxie n onatale ad quate est complexe. Id alement, le d pistage et le traitement pr nataux de Chamydia trachomatis permettent d' viter l'infection conjonctivale (Hammerschlag, 2011). Chez les nouveau-n s n s par voie vaginale de m res atteintes d'une infection chlamydia active, 12 25 % d velopperont une conjonctivite jusqu' 20 semaines apr s l'accouchement (Teoh, 2003). Les traitements oculaires topiques prophylactiques ne r duisent pas encore l'incidence de la conjonctivite Chlamydia. Dans une tude men e au Kenya, une solution de povidone iod e 2,5 % s'est av r e sup rieure une solution de nitrate d'argent 1 % ou une pommade l' rythromycine 0,5 % pour pr venir la conjonctivite Chlamydia trachomatis (Isenberg, 1995). Dans une autre tude men e en Iran, la povidone Les gouttes ophtalmiques l'iode taient deux fois plus efficaces dans la pr vention de la conjonctivite clinique que les gouttes d' rythromycine-9 contre un taux d' chec de 18 %, respectivement (Ali, 2007). La conjonctivite chez un nouveau-n jusqu' l' ge de 3 mois devrait inciter envisager une infection Chlamydia trachomatis (Moore, 2015). Le traitement de l'infection Chlamydia trachomatis chez l'enfant est l'azithromycine orale pendant 5 jours ou l' rythromycine orale pendant 14 jours. L'immunisation syst matique avec un vaccin sans thim rosal contre l'h patite B avant le cong de l'h pital est une pratique courante pour tous les nouveau-n s m dicalement stables dont le poids la naissance est sup rieur 2000 g (Merican Academy of Pediatrics, 20 17b). Si la m re est s ropositive pour l'antig ne de surface de l'h patite B, le nouveau-n est galement immunis passivement avec de l'immunoglobuline contre l'h patite B. Comme nous l'avons vu au chapitre 55 (p. 1064), certains pr conisent le traitement des femmes haut risque, voire de toutes les femmes s ropositives, avec des nucl osides ou des analogues nucl otidiques antiviraux pendant la grossesse afin de minimiser la transmission f tale (Dusheiko, 2012 ; Tran, 2012). Son virus se propage principalement par les piq res de moustiques. L'infection est asymptomatique chez la plupart des gens, mais peut provoquer de graves malformations cong nitales (Chap. 64, p. 1219). Le d pistage commence par un interrogatoire pour les voyages r cents dans des zones end miques. Pour les femmes risque, un d pistage s rologique est ensuite effectu . Tous les nouveau-n s de m res qui pr sentent des signes de laboratoire d'infection virus Zika pendant la grossesse devraient subir un examen complet, une valuation neurologique, une chographie postnatale de la t te, un d pistage auditif standard du nouveau-n avant le cong de l'h pital et des tests de laboratoire pour le virus Zika (Reynolds, 2017). L'injection suppl mentaire de vitamine K pr viendra la maladie h morragique d pendante de la vitamine K du nouveau-n (Chap. 33, p. 626). Une dose intramusculaire unique de vitamine K, de 0,5 1 mg, est administr e dans l'heure suivant la naissance (American Academy of Pediatrics, 2017b). De nombreux tests de d pistage de masse sont maintenant disponibles pour 29 maladies n onatales. Le tableau 32-4 montre que bon nombre d'entre eux sont prescrits par diverses lois d' tat (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Les tats perdus n cessitent que tous les tests du panneau central soient effectu s. Des conditions suppl mentaires - des cibles secondaires - sont galement r pertori es sur le site Web du Bureau de la sant maternelle et infantile. Certains tats exigent certains d'entre eux en plus de leur panel de base mandat . Chaque praticien doit conna tre les exigences de son propre tat, qui sont disponibles sur http:// genes-r-us.uthscsa.edu/resources/consumer/statemap.htm. L' ge gestationnel du nouveau-n peut tre estim tr s rapidement apr s l'accouchement. La relation entre l' ge gestationnel et le poids la naissance peut identifier les nouveau-n s risque de complications. Par exemple, (cobalamine A, B) 3-c tothiolase propionique aD termin par spectrom trie de masse en tandem. b Ajout apr s 2006. Des Centers for Disease Control and Prevention, 20r12 ; Watson, 2006. Les nouveau-n s de 61 5 nouveau-n s, petits ou grands pour l' ge gestationnel, courent un risque plus lev d'hypoglyc mie et de polyglobulie, et des mesures de glyc mie et d'h matocrite sont indiqu es. Soins de la peau et du cordon ombilical Tout l'exc s de vernix, de sang et de m conium est d licatement essuy apr s l'accouchement tout en gardant le nouveau-n au chaud. Tout ver nix restant est facilement absorb et dispara t dans les 24 heures. Le premier bain est report jusqu' ce que la temp rature du nouveau-n soit stable. Des pr cautions aseptiques sont observ es dans l'entretien imm diat du cordon. L'American
Obstétrique de Williams	Academy of Pediatrics a conclu que le fait de garder le cordon au sec est un soin suicidaire (Stewart, 2016). Le cordon ombilical commence perdre de l'eau cause de la gel e de Wharton peu de temps apr s la naissance. En 24 heures, le moignon du cordon perd son aspect blanc bleu tre humide caract ristique et devient rapidement sec et noir. En quelques jours ou semaines, le moignon se d tache et laisse une petite plaie granuleuse qui, apr s gu rison, forme l'ombilic. S paration g n ralement a lieu dans les 2 premi res semaines. La plage est de 3 45 jours (Novack, 1988). Le cordon ombilical s che plus rapidement et se s pare plus facilement lorsqu'il est expos l'air. Ainsi, un pansement n'est pas recommand . Dans les pays pauvres en ressources, la prophylaxie antimicrobienne locale est raisonnable (Salam, 2014). On a signal que le triple colorant appliqu sur le cordon tait sup rieur au savon et l'eau pour pr venir la colonisation et la formation d'exsudat (Qanssen, 2003). Dans une tude n palaise, le nettoyage du moignon du cordon avec de la chlorhexidine 4 % a r duit l'infection grave de 75 % par rapport l'eau et au savon (Mullany, 2006). De m me, la poudre de chlorhexidine 1 % tait sup rieure celle des soins secs du cordon (Kapellen, 2009). L'Organisation mondiale de la sant (2014) recommande de nettoyer avec de la chlorhexidine. Malgr les pr cautions, une infection ombilicale grave, l'omphalite, se d veloppe parfois. Dans une tude allemande portant sur plus de 750 nouveau-n s ayant re u des soins aseptiques du cordon, 1,3 % ont pr sent de telles infections (Kapellen, 2009). Les organismes les plus susceptibles d' tre utilis s sont StaphyLococcus aureus, Escherichia coLi et le streptocoque du groupe B. Les signes typiques de cellulite et d' coulement de moignon facilitent g n ralement le diagnostic. Un ryth me l ger et quelques saignements au site du moignon avec d tachement du cordon sont galement courants, mais certains cas pr sentent sans signes ext rieurs. En 2016, 81 % des nouveau-n s am ricains taient initialement allait s, 52 % l' taient encore 6 mois et 31 % 1 an (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). Selon l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 e), l'allaitement maternel exclusif est privil gi jusqu' 6 mois. Dans de nombreux h pitaux, l'allaitement commence dans la salle d'accouchement. La plupart des nouveau-n s terme se d veloppent mieux lorsqu'ils sont nourris 8 12 fois par jour pendant environ 15 minutes chaque pisode. Les nouveau-n s pr matur s ou en retard de croissance ont besoin d' tre t t s des intervalles plus courts. L'allaitement maternel est abord plus en d tail au chapitre 36 (p. 656). Parce que la plupart des nouveau-n s re oivent en fait peu de nutriments pendant les 3 ou 4 premiers jours de leur vie, ils perdent progressivement du poids jusqu' ce que l' coulement du lait maternel soit tabli ou qu'une autre alimentation soit instaur e. Les nouveau-n s pr matur s perdent relativement plus de poids et retrouvent leur poids de naissance plus lentement. l'inverse, les nouveau-n s en croissance restreinte mais en bonne sant retrouvent leur poids initial plus rapidement que ceux n s pr matur ment. Avec une alimentation ad quate, le poids de naissance des nouveau-n s terme est g n ralement retrouv au bout de 10 jours. Pendant les 2 ou 3 premiers jours apr s la naissance, le c lon contient du m conium brun-vert. Il se compose de cellules pith liales desquam es du tractus intestinal, de mucus, de cellules pidermiques et de lanugo (poils f taux) qui ont t aval s avec du luid amnionique. La couleur caract ristique r sulte des pigments biliaires. Pendant la vie f tale et pendant quelques heures apr s la naissance, le contenu intestinal est st rile, mais les bact ries colonisent rapidement le contenu de l'intestin. Les selles au m conium sont observ es chez 90 % des nouveau-n s dans les 24 premi res heures, et la plupart des autres dans les 36 heures. Habituellement, les nouveau-n s urinent pour la premi re fois peu de temps apr s l'accouchement, mais peuvent ne pas l' tre avant le deuxi me jour. Le passage du m conium et de l'urine indique la perm abilit des voies gastro-intestinales et urinaires, respectivement. L'incapacit du nouveau-n aller la selle ou uriner ces moments-l sugg re une malformation cong nitale, telle que la maladie de Hirschsprung, l'anus imperfor ou la valve ur trale post rieure. Apr s le troisi me ou le quatri me jour, la suite de l'ingestion de lait, le m conium est remplac par des mati res f cales jaune clair, plus sobres et homog nes. Entre le deuxi me et le cinqui me jour de vie, environ un tiers de tous les nouveau-n s d veloppent un ict re physiologique du nouveau-n . Cela rev t une importance particuli re tant donn que la plupart des h pitaux ont des politiques de sortie anticip e. Des lignes directrices concernant l' quipement de phototh rapie standa
Obstétrique de Williams	rd et la surveillance, ainsi que des recommandations de traitement par ge gestationnel, heure de vie et facteurs de risque sont utilis es (Bhutani, 2011 ; Maisels, 2009). L'hyperbilirubin mie est examin e plus en d tail au chapitre 33 (p. 626). La circoncision n onatale des nourrissons de sexe masculin est un sujet controvers aux tats-Unis depuis au moins 30 ans. Malgr cela, les preuves scientifiques soutiennent plusieurs avantages m dicaux, notamment la pr vention du phimosis, du paraphimosis et de la balanoposthite. La circoncision r duit galement l'incidence du cancer du p nis et du cancer du col de l'ut rus. cancer chez leurs partenaires sexuels. Auparavant, le groupe de travail sur la circoncision de l'American Academy of Pediatrics (1999) avait conclu que les preuves existantes taient insuffisantes pour recommander la circoncision n onatale de routine. Il semble que cette politique n'ait eu qu'un effet n gligeable sur les pratiques dans ce pays. Sp ciquement, les Centers for Disease Control and Prevention (2011) ont estim que le taux de circoncision masculine des nouveau-n s a diminu au cours d'une p riode de 12 ans, passant d'environ 60 % en 1999 seulement 55 % en 2010. D'autres tudes ont approuv les bienfaits de la circoncision pour la sant . Dans des essais randomis s de grande envergure men s dans des r gions d'Afrique o la pr valence du virus de l'immunod ficience humaine (VIH) est lev e, il a t constat que la circoncision masculine r duisait de moiti le risque de contracter le VIH chez l'adulte (Bailey, 2007 ; Gray, 2007). De plus, la circoncision masculine a galement permis de r duire l'incidence du VIH, du VPH et de l'herp s chez les adultes (Tobian, 2009). Dans sa d claration de politique ult rieure, le groupe de travail de l'American Academy of Pediatrics sur la circoncision (2012) a conclu que les avantages pour la sant de la circoncision masculine des nouveau-n s l'emportent sur les risques. L'acc s la proc dure est justifi pour les familles qui le choisissent. Le groupe de travail n'est pas all jusqu' recommander la circoncision pour tous les nouveau-n s. La circoncision n'est pratiqu e que chez un nouveau-n en bonne sant . D'autres contre-indications comprennent des anomalies g nitales telles que l'hypospadias et des ant c dents familiaux de trouble de la coagulation, moins qu'ils ne soient exclus chez le nouveau-n . Le Groupe d' tude (2012) recommande l'analg sie proc durale. Diverses techniques de soulagement de la douleur comprennent la cr me topique la lidoca ne-priloca ne, l'initiation d'une analg sie locale, le bloc du nerf p nien dorsal ou le bloc annulaire (Arnett, 1990 ; Stang, 1988). Le bloc du nerf p nien dorsal ou bloc annulaire est sup rieur l'analg sie topique (Hardwick-Smith, 1998 ; Lander, 1997 ; Taddio, 1997). L'utilisation d'un paciier tremp dans du saccharose est un compl ment utile ces m thodes (Kaufman, 2002). Apr s un nettoyage appropri du p nis, le bloc annulaire place une papule de lidoca ne 1 % la base du p nis, puis fait avancer l'aiguille dans un arc de 180 degr s autour de la base du p nis. L'aiguille est avanc e d'abord d'un c t , puis de l'autre pour obtenir un anneau circonf rentiel d'analg sie. La dose maximale de lidoca ne est de 1,0 mL. Aucun compos vasoactif tel que l' pin phrine ne doit jamais tre ajout un agent analg sique local ou la circoncision. Les instruments les plus couramment utilis s sont illustr s la figure 32-5 et sont les pinces Gomco et Mogen et le dispositif Plastibell. Par rapport la proc dure Gomco, Kaufman et ses coll gues (2002) ont rapport que la technique Mogen n cessitait FIGURE 32-5 Trois outils diff rents utilis s pour la circoncision. A.Pince Mogen. Les bras de la pince s'ouvrent sur une largeur maximale de 3 mm. B. Pince Gomco, assembl e. C. Appareil Plastibell. moins de temps pour effectuer et tait associ moins d'inconfort apparent pour le nouveau-n . Quelle que soit la m thode utilis e, l'objectif est d'enlever suffisamment de peau de la tige et de l' pith lium pr putial interne pour que le gland soit expos de mani re suicidaire afin de pr venir le phimosis. Dans toutes les techniques : (1) la quantit de peau externe enlever doit tre estim e avec pr cision, (2) l'oriice pr putial doit tre dilat pour visualiser le gland et s'assurer qu'il est normal, (3) l' pith lium pr putial interne doit tre lib r de l' pith lium du gland, et (4) le dispositif de circoncision doit tre laiss en place suffisamment longtemps pour produire une h mostase avant l'amputation du pr puce (Lerman, 2001). Les risques d'h morragie, d'infection et de formation d'h matomes sont faibles (Christakis, 2000). Inhabituel les complications comprennent l'amputation du gland distal, l'infection par le VIH ou d'autres maladies sexuellement transmissibles, la st nose du m at, la d nudation du p nis, la destruction du p nis avec coagulation lectrochirurgicale, le kyste d'inclusion p
Obstétrique de Williams	idermique et la fistule ur trocutan e subs quente, et l'isch mie suite l'utilisation inappropri e de lidoca ne avec de l' pin phrine (Amukele, 2003 ; Neulander, 1996 ; Nicoll, 1997 ; Pippi-Salle, 2013 ; Upadhyay, 1998). La chambre d'h pital place les nouveau-n s dans les chambres de leur m re plut t que dans les pouponni res centrales. Cette pratique vise rendre toutes les phases de la procr ation aussi naturelles que possible et favoriser des relations pr coces entre la m re et l'enfant. Au bout de 24 heures, la m re est g n ralement compl tement ambulatoire. Par la suite, avec la cohabitation, elle peut g n ralement fournir des soins de routine pour elle-m me et son nouveau-n . L'avantage vident est sa capacit prendre en charge tous les soins lorsqu'elle arrive la maison. Traditionnellement, le nouveau-n sort avec sa m re et, dans la plupart des cas, le s jour maternel a d termin celui du nouveau-n . De 1970 au milieu des ann es 1990, la dur e moyenne du s jour post-partum chez les m res a diminu de fa on constante, et de nombreuses m res ont re u leur cong avant 48 heures. L'Organisation mondiale de la sant (2014) cite un s jour minimal de seulement 24 heures. Bien qu'il soit clair que la plupart des nouveau-n s peuvent sortir en toute s curit dans les 48 heures, ce n'est pas uniform ment vrai. Par exemple, chez plus de 2,1 millions de nouveau-n s au Canada, Liu et associ s (2000) ont examin les taux de r admission apr s le cong n onatal initial. La dur e du s jour l'h pital tant pass e de 4,2 jours en 1990 2,7 jours en 1997, le taux de r admission est pass de 27 38 pour 1000. La d shydratation et la jaunisse repr sentaient la plupart de ces r admissions. l'aide de donn es de l' tat de Washington, Malkin et ses coll gues (2000) ont constat que le taux de mortalit apr s 28 jours tait multipli par quatre chez les nouveau-n s ayant re u leur cong dans les 30 heures suivant la naissance, et que le taux de mortalit sur une ann e avait doubl . Le cong s curitaire des nouveau-n s peu pr matur s soul ve des pr occupations particuli res (Whyte, 2012). En raison de la surveillance accrue des courts s jours l'h pital, une loi f d rale - la loi sur la protection de la sant des femmes et des m res de 199 - a t promulgu e pour interdire aux assureurs de limiter les s jours l'h pital pour les m res et les nouveau-n s moins de 2 jours pour l'accouchement par voie basse ou 4 jours pour l'accouchement par c sarienne. Dans une analyse de plus de 662 000 naissances en Californie, Datar et Sood (2006) ont constat que les taux de r admission ont diminu de 9, 12 et 20 %, respectivement, 1, 2 et 3 ans apr s l'entr e en vigueur de la loi. li A, Khadije D, Elahe A, et al : Prophylaxie de l'ophtalmie n onatale comparaison de la b tadine, de l' rythromycine et de l'absence de prophylaxie. J Trop Pediatr 53(6) :388, 2007 American Academy of Pediatrics : Clampage retard du cordon ombilical apr s la naissance. P diatrie 139(6), 2017a American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists : Soins du nouveau-n . Dans Lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d. Elk Grove Village, AAP, 2017b Groupe de travail de l'American Academy of Pediatrics sur la circoncision : D claration de politique sur la circoncision. P diatrie 103:686, 1999 Groupe de travail de l'American Academy of Pediatrics sur CircumCIsIOn : D claration de politique sur CircumCIsion. P diatrie 130(3) :585,t2012 American College of Obstetricians and Gynecologists : R sum ex cutif : enc phalopathie n onatale et r sultats neurologiques, deuxi me dition. Rapport du groupe de travail sur l'enc phalopathie n onatale de l'American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 123(4) :896,t2014 American College of Obstetricans and Gynecologists : Clampage retard du cordon ombilical apr s la naissance. Avis de commission n 684, janvier 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : Livraison d'un newbor avec du liquide amniotique color au m conium. Avis de commission n 689, Apnl 2017b Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : le d pistage n onatal et le r le de l'obst tricien-gyn cologue. Avis de la commission n 616, janvier 2015, Reairmed 2017c American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchement planifi domicile. Avis n 697 de la commission, avril 2017d American College of Obstetricians and Gynecologists : Optimiser le soutien l'allaitement maternel dans le cadre de la pratique obst tricale. Avis de la commission n 658, f vrier 2016, Reairmed 2017 e Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Acad mie am ricaine de p diatrie : Le score d'Apgar. Avis de commission n 644, octobre 2015, Reairmed 2017f Amukele SA, Lee GW, Stock JA, et al : 20 ans d'exp rience avec les l sions p niennes iatrog nes. J Urolt170:1691, 2003 . Apgar V : Une proposition pour une nouvelle m thode d' valuation du mfant nouveau-n .
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Obstétrique de Williams	nels am liorera la synth se de surfactants chez les f tus peu pr matur s, c'est- -dire ceux de 34 37 semaines de gestation (Gyami-Bannerman, 2016). l'h pital Parland, les corticost ro des ne sont pas administr s pour cette indication en fin de p riode pr pr matur e. L'hypoglyc mie n onatale est une pr occupation avec un tel traitement, et les effets long terme sont inconnus. Cependant, les donn es indiquent que l'hypoglyc mie, si elle est trait e rapidement, ne cr e pas de s quelles ind sirables (McKinlay, 2015). Le pronostic chez les nouveau-n s terme atteints de SDR d pend en grande partie de la cause, de la gravit et de la r ponse au traitement. La physiologie du passage du m conium et de la contamination par le luide amnionique est examin e au chapitre 24 (p. 474). Dans certains cas, l'inhalation de liquide color au m conium au moment de l'accouchement ou proximit provoque une obstruction aigu des voies respiratoires, une pneumonie chimique, un dysfonctionnement ou une inactivation du surfactant et une hypertension pulmonaire (Lee, 2016 ; Lindenskov, 2015). Si elle est s v re, l'hypox mie peut entra ner la mort n onatale ou des s quelles neurologiques long terme chez les survivants. tant donn l'incidence lev e de 10 20 % de liquide amnionique color au m conium chez les femmes en travail terme, on peut raisonnablement supposer que l'aspiration du m conium doit tre relativement courante. Heureusement, les aspirations s v res conduisant une insuffisance respiratoire manifeste sont beaucoup moins fr quentes. Et bien que l'incidence exacte du syndrome d'aspiration du m conium soit inconnue, Singh et ses associ s (2009) ont signal qu'il compliquait 1,8 % de tous les accouchements. Dans une tude fran aise portant sur pr s de 133 000 nouveau-n s terme, la pr valence du syndrome d'aspiration s v re tait de 0,07 %, et ce chiffre a augment progressivement de 37 43 semaines de gestation (Fischer, 2012). Les taux de mortalit d pendent de la gravit . La morbidit f tale est plus souvent associ e une teneur en m conium plus paisse. Vraisemblablement, dans la plupart des cas, le liquide amnionique est suffisant pour diluer le m conium afin de permettre une limination rapide par les m canismes physiologiques f taux normaux. Le syndrome d'aspiration du m conium se d veloppe encore occasionnellement avec une coloration l g re. De nombreux nouveau-n s sont soign s apr s un travail normal et un accouchement sans complication. Cependant, certains facteurs obst tricaux associ s comprennent la grossesse postterme et le retard de croissance f tale. Ces f tus sont leur plus haut niveau risque parce que la diminution du liquide amnionique et le travail avec compression du cordon ombilical ou insuffisance placentaire ut ro sont souvent comorbides. Ceux-ci peuvent augmenter la probabilit d'un passage du m conium pais et non dilu (Leveno, 1984). Auparavant, on pensait que l'aspiration tait stimul e par des pisodes hypoxiques f taux, et les anomalies du suivi de la fr quence cardiaque f tale taient utilis es pour identifier les f tus les plus risque pendant le travail. Malheureusement, il s'est av r qu'il s'agissait d'un pr dicteur peu fiable (Dooley, 1985). Comme autre pr vention potentielle, l'aspiration oropharyng e a t un soin standard pendant un certain temps. Cependant, cette m thode a t abandonn e lorsque les preuves n'ont pas permis de r duire l'incidence ou la gravit du syndrome (Davis, 1985 ; Wiswell, 1990). Dans le m me temps, des rapports ont d crit que l'hypertension pulmonaire caus e par le m conium aspir tait caract ris e par une musculation art rielle anormale commen ant bien avant la naissance. Ces r sultats ont amen certains conclure que seuls les f tus asphyxi s chroniquement d veloppaient un syndrome d'aspiration m coniale (Katz, 1992). Cependant, aucune corr lation n'a t trouv e entre l'aspiration du m conium et les marqueurs de l'asphyxie aigu - par exemple, l'acidose de l'art re ombilicale (Bloom, 1996 ; Richey, 1995). D'autres, cependant, ont rapport que le m conium pais est un facteur de risque ind pendant de l'acidose n onatale (Maisonneuve, 201r1). En r ponse aux r sultats concordants concernant l'aspiration, un essai randomis en II-centre a t con u pour comparer l'aspiration l'absence d'aspiration (Vain, 2004). Il y avait une incidence identique de 4% de syndrome d'aspiration du m conium dans les deux groupes. Par la suite, un comit repr sentant l'American Heart Association a mis jour ses directives (Wyckof, 2015). Adopt s par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017c) et l'Organisation mondiale de la sant (2012), ils recommandent de ne pas proc der l'aspiration oro-rhino-log e intrapartum et nasopharyng e syst matique l'accouchement. Pour les nouveau-n s vigoureux, aucun traitement n'est n cessaire. Pour les nouveau-n s d prim s, la prise en charge comprend une intervention visant favoriser la ventila
Obstétrique de Williams	tion et l'oxyg nation, et l'intubation est utilis e selon les indications (Chap. 32, p. 609). L'amnioinusion intrapartum a t utilis e avec succ s chez les femmes en travail pr sentant un volume de liquide amnionique diminu et des d c l rations f tales variables fr quentes (Chap. 24, p. 475). Auparavant, il avait t tudi comme mesure pr ventive dans les accouchements compliqu s par la coloration au m conium. Cette pratique n'a pas permis de r duire les taux de syndrome d'aspiration du m conium parce que les f tus inhalaient habituellement du m conium avant le travail (Bryne, 1987 ; Wenstrom, 1995). Pour r soudre cette question, un essai a t men aupr s de pr s de 2000 femmes 36 semaines de gestation ou plus et chez qui le travail tait compliqu par un m conium pais (Fraser, 2005). Le taux de mortalit p rinatale avec et sans amnioinisation tait de 0,05 % dans les deux groupes. Les taux d'aspiration mod r e ou s v re du m conium n' taient pas non plus significativement diff rents : 4,4 % avec et 3,1 % sans amnioinusion. Enfin, les taux d'accouchement par c sarienne taient similaires - 32 contre 29%, respectivement. l'heure actuelle, l'American College of Obstetrics and Gynecologists (2016a) ne recommande pas l'amnioinusion pour r duire le syndrome d'aspiration du m conium. L'assistance ventilatoire et l'intubation sont effectu es au besoin (Wyckof, 2015). tant donn que certains aspects du syndrome d'aspiration du m conium sont caus s par une carence en surfactant, la th rapie de remplacement est b n fique (N atarajan, 20 16a). De plus, les corticost ro des inhal s peuvent am liorer la gravit (Garg, 2016). L'oxyg nation par membrane extracorporelle-ECMO est r serv e aux nouveau-n s qui restent peu oxyg n s malgr une assistance ventilatoire maximale (Hirakawa, 2017). Dans leur examen des essais randomis s, EI Shahed et ses coll gues (2014) ont constat que le remplacement du surfactant pouvait r duire le besoin d'ECMO, mais ne r duisait pas le taux de mortalit . La proportion de personnes n cessitant un traitement ECMO varie. Dans un rapport de Singh et ses coll gues (2009), 1,4 % des 7518 nouveau-n s terme atteints du syndrome avaient besoin d'un tel traitement, et ceux-ci avaient un taux de mortalit de 5 %. Ramachandrappa et al. (2011) ont signal un taux de mortalit plus lev chez les nouveau-n s peu pr matur s ayant subi une aspiration du m conium que chez les nouveau-n s n s terme. Enfin, un lavage pulmonaire avec un tensioactif est en cours d' valuation (Choi, 2012). Peu d' v nements suscitent plus d'appr hension chez les parents et les obst triciens que le spectre des l sions c r brales Maladies et blessures du terme nouveau-n 621 suscite des inqui tudes quant la paralysie c r brale invalidante et la d ficience intellectuelle. Bien que la plupart des troubles ou des l sions c r brales soient moins profonds, l'histoire a contribu perp tuer des perspectives plus sombres. Dans sa premi re dition de ce manuel, Williams (1903) a limit les discussions sur les l sions c r brales aux personnes ayant subi un traumatisme la naissance. Lorsque les ditions ult rieures ont introduit le concept selon lequel l'asphyxie n onatale tait une autre cause de paralysie c r brale, celle-ci tait galement li e un accouchement traumatique. M me si les l sions c r brales caus es par un accouchement traumatique sont devenues rares au cours des d cennies suivantes, la croyance - bien qu'erron e - tait que les v nements intrapartum taient l'origine de la plupart des incapacit s neurologiques. C'est l'une des principales raisons de l'escalade du taux d'accouchement par c sarienne partir des ann es 1970. Malheureusement, parce que dans la plupart des cas, la gen se de la paralysie c r brale se produit bien avant le travail, cela n'a pas fait grand-chose pour att nuer les risques de paralysie c r brale (O'Callaghan, 2013). Ces prises de conscience ont stimul des investigations scientifiques pour d terminer l' tiopathog nie des troubles c r braux f taux, y compris ceux conduisant la paralysie c r brale. Parmi les observations fondamentales, mentionnons celles de Nelson et Ellenberg (1984, 1985, 1986a), dont nous parlerons plus loin. Ces chercheurs ont prouv juste titre que ces troubles neurologiques sont dus des processus multifactoriels complexes caus s par une combinaison de facteurs g n tiques, physiologiques, environnementaux et obst tricaux. Il est important de noter que ces tudes ont montr que peu de troubles neurologiques taient associ s aux v nements p ripartum. Un int r t international continu a t suscit pour comprendre le r le potentiel des v nements intrapartum. En 2000, un groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists a t nomm pour tudier les sp cificit s de l'enc phalopathie n onatale et de la paralysie c r brale. La coalition multidisciplinaire a examin des donn es contemporaines et a fourni des crit res pour d ter
Obstétrique de Williams	miner divers troubles c r braux n onatals. Ces d crets ont t promulgu s par l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2003). Dix ans plus tard, un deuxi me groupe de travail de ces organisations a mis jour les rapports (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014c). Les conclusions du groupe de travail de 2014 sont plus circonspectes que celles des pr c dentes. Sp cieusement, davantage de limitations sont cit es dans l'identification de la ou des cause(s) de l'enc phalopathie hypoxique-isch mique p ripartum (EHI) par rapport d'autres tiologies de l'enc phalopathie n onatale. Le groupe de travail de 2014 recommande une valuation multidimensionnelle de chaque nourrisson affect . Ajoutez cela qu'aucune strat gie n'est infaillible, et donc, aucune strat gie unique n'atteindra une certitude de 100 % dans l'attribution d'une cause l'enc phalopathie n onatale. La 20 14 Task Force a d fini l'enc phalopathie n onatale comme un syndrome de dysfonctionnement neurologique identifi dans les premiers jours de la vie chez les nouveau-n s n s 35 semaines de gestation. Elle se manifeste par des niveaux de conscience anormaux ou des convulsions et s'accompagne souvent d'une difficult initier et maintenir la respiration et d'un tonus d pressif et de relex. L'incidence de l'enc phalopathie a t cit e entre 0,27 et 1,1 pour 1000 nouveau-n s vivants terme, et elle est beaucoup plus fr quente chez les nouveau-n s pr matur s (Ensing, 2013 ; Plevani, 2013 ; Takenouchi, 2012 ; Wu, 2011). Bien que le Groupe de travail de 2014 ait conclu qu'il existe de nombreuses causes d'enc phalopathie et de paralysie c r brale, il s'est concentr sur l'EHI et celles que l'on croyait tre contract es intrapartum. Pour identifier les nourrissons, une valuation approfondie est n cessaire et comprend les ant c dents maternels, les ant c dents obst tricaux, les facteurs intrapartum, la pathologie placentaire et l' volution du nouveau-n . Ces tudes sont compl t es par des analyses de laboratoire et de neuroimagerie. Il existe trois niveaux cliniquement d finis. L'enc phalopathie l g re se caract rise par une hypervigilance, une irritabilit , une nervosit , une hypertonie et une hypotonie. L'enc phalopathie mod r e se manifeste par une l thargie, une hypertonie s v re et des convulsions occasionnelles. L'enc phalopathie s v re se manifeste par un coma, des convulsions multiples et une apn e r currente. Le groupe d' tude 20 14 a galement conclu que, parmi les diff rentes formes de paralysie c r brale, seul le type quadripl gique spastique peut r sulter d'une isch mie p ripartum aigu . Il est peu probable que d'autres formes - paralysie c r brale h mipar tique ou h mipl gique, dipl gie spastique et ataxie - r sultent d'un v nement intrapartum. La paralysie c r brale purement dyskin tique ou ataxique, surtout lorsqu'elle s'accompagne d'un trouble de l'apprentissage, pr sente g n ralement un origine g n tique (Nelson, 1998). Le groupe de travail de 2014 a radicalement r vis les crit res de 2003 utilis s pour d terminer un v nement p ripartum aigu compatible avec une EHI et une enc phalopathie n onatale. Ces l ments sont d crits dans le tableau 33-1 et sont examin s avec les mises en garde suivantes. TABLEAU 33-1 . R sultats compatibles avec un v nement p ripartum ou intrapartum aigu conduisant une enc phalopathie hypoxique-isch mique Score d'Apgar : <5 5 et 10 minutesAcid mie art rielle ombilicale : pH <7,0 et/ou d ficit basique : 12 mmol/L Preuve de neuroimagerie d'une l sion c r brale aigu : imagerie par r sonance magn tique ou SRM compatible avec l'EHI Atteinte multisyst mique compatible avec l'EHI Type et moment des facteurs contributifsMod les de moniteur de fr quence cardiaque f tale compatibles avec un v nement p ripartum ou intrapartum aigu HIE = enc phalopathie isch mique hypoxique ; IRM = r sonance magn tique ; MRS = spectroscopie par r sonance magn tique. R sum de l'American College of Obstetricians and Gynecologists, 2014b. Tout d'abord, les scores d'Apgar qui sont faibles 5 et 10 minutes sont associ s un risque plus lev de d ficience neurologique. Les faibles scores proviennent de nombreuses causes, et la plupart de ces nourrissons ne d velopperont pas de paralysie c r brale. Avec un Apgarr de 5 minutes ? 7, il est peu probable que l'EHI du p ripartum ait caus une paralysie c r brale. Les r sultats de l' tude acido-basique d finissent un deuxi me crit re HIE. Un pH bas et un d ficit basique augmentent la probabilit que l'enc phalopathie n onatale ait t caus e par l'EHI. Les niveaux d croissants forment un continuum de risque croissant, mais la plupart des nouveau-n s acid miques seront neurologiquement normaux (Wayock, 2013). Il est tr s peu probable qu'une art re cordiale de la moelle pini re pH ?7,2 soit associ e l'EHI. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou la spectroscopie IRM (MRS) est la meilleure modalit
Obstétrique de Williams	pour visualiser les r sultats compatibles avec l'EHI. Le Groupe d' tude de 2014 conclut que l' chographie cr nienne et la tomodensitom trie (TDM) manquent de sensibilit chez le nouveau-n terme. Cependant, des examens d'imagerie normaux apr s les premi res 24 heures de vie excluent effectivement une cause hypoxique-isch mique d'enc phalopathie. L'imagerie par r sonance magn tique entre 24 et 96 heures peut tre plus sensible au moment des l sions c r brales p ripartum, et l'imagerie par r sonance magn tique de 7 21 jours apr s la naissance est la meilleure technique pour d limiter l' tendue compl te des l sions c r brales. Enfin, l'implication multisyst mique de la l sion est compatible avec l'EHI. ces l sions comprennent des l sions r nales, gastro-intestinales, h patiques ou cardiaques ; anomalies h matologiques ; ou une combinaison de ceux-ci. La gravit des l sions neurologiques n'est pas n cessairement corr l e avec les l sions de ces autres syst mes. Le 20 14 Groupe d' tude a galement constat que certains facteurs contributifs peuvent tre compatibles avec un v nement p ripartum aigu. Parmi ceux-ci, les v nements sentinelles sont consid r s comme des v nements obst tricaux ind sirables qui peuvent entra ner des r sultats cliniques catastrophiques. Les exemples incluent la rupture de l'ut rus, le d collement placentaire s v re, le prolapsus du cordon et l'embolie amnionique. Ivfartinez-Biarge et associ s (2012) ont tudi pr s de 58 000 accouchements et identifi 192 cas pr sentant l'un de ces v nements sentinelles. Sur ces 192 f tus/nouveau-n s, 6 % sont d c d s intrapartum ou au d but de la p riode n onatale, et 10 % ont d velopp une enc phalopathie n onatale. D'autres facteurs de risque d'acidose n onatale comprennent un accouchement par c sarienne ant rieur ou mergent, l' ge maternel de 35 ans, un m conium pais, une chorioamnionite et une anesth sie g n rale (Ahlin, 2016 ; Johnson, 2014 ; Nelson, 2014). La diff rence entre un trac anormal de la fr quence cardiaque etale (FHR) lors de la pr sentation et un trac qui se d veloppe par la suite a galement t soulign e par le groupe de travail 20 14. Un trac FHR de cat gorie 1 ou 2 associ Apgar donne un score de ?7 5 minutes, des gaz de cordon normaux ( 1 SD), ou les deux, ne sont pas compatibles avec un v nement HIE aigu (Graham, 2014). Un sch ma FHR au moment de la pr sentation avec une variabilit constamment minimale ou absente et des acc l rations manquantes, d'une dur e de 60 minutes, et m me sans d c l rations, sugg re un f tus d j compromis (Chap. 24, p. 462). Le Groupe d' tude de 2014 a galement recommand que si le bien- tre du f tus ne peut tre tabli en l'absence de ces r sultats, la femme devrait tre valu e pour d terminer la m thode et le moment de l'accouchement. La plupart des mesures prophylactiques de l'enc phalopathie n onatale ont t valu es chez les pr matur s (Chap. 42, p. 824). L'une d'entre elles, l'hypothermie induite postnatale, peut pr venir la mort et att nuer les incapacit s neurologiques mod r es graves chez les nouveau-n s terme (Garfinkle, 2015 ; Nelson, 2014 ; Shankaran, 2012). Les tudes d'imagerie par r sonance magn tique ont d montr un ralentissement des anomalies de la difusion et une diminution du nombre d'infarctus avec hypothermie (Bednarek, 2012 ; Natarajan, 2016b). La plupart des essais randomis s ont montr de meilleurs r sultats en cas d'hypothermie induite chez les personnes n es 36 semaines de gestation ou plus (Azzopardi, 2014 ; Guillet, 2012 ; Jacobs, 2011). Dans une m ta-analyse portant sur plus de 1200 nouveau-n s, Tagin et ses coll gues (2012) ont conclu que l'hypothermie am liore les taux de survie et le d veloppement neurologique. Des essais cliniques visant valuer le traitement concomitant de l' rythropo tine n onatale pour la neuroprophylaxie ont rapport des r sultats convaincants (Fauchere, 2015 ; Ivf tout a, 2017). Les donn es pr liminaires d'un essai multicentrique sur le traitement maternel l'alopurinol indiquent une certaine att nuation des l sions c r brales caus es par l'hypoxie et l'isch mie (Kaandorp, r2013). Ce terme fait r f rence un groupe de troubles non progressifs du mouvement ou de la posture caus s par un d veloppement anormal ou des dommages aux centres c r braux pour le contr le moteur. La paralysie c r brale est en outre class e selon le type de dysfonctionnement neurologique - spastique, dyskin tique ou ataxique - et selon le nombre et la distribution des membres concern s - quadripl gie, dipl gie, h mipl gie ou monopl gie. Ensemble, les principaux types sont la quadripl gie spastique - la plus courante - qui est fortement associ e au retard mental et aux troubles convulsifs ; la dipl gie, qui est fr quente chez les pr matur s ou les nourrissons de faible poids la naissance ; h mipl gie; choreoathetoid ypes ; et des vari t s mixtes. Bien que l' pilepsie et le retard mental accompagnent fr quemment la paralysie c r brale, ce
Obstétrique de Williams	s deux troubles sont rarement associ s l'asphyxie p rinatale en l'absence de paralysie c r brale. Selon Nelson et ses coll gues (2015), la pr valence de la paralysie c r brale aux tats-Unis est en moyenne de 2 enfants sur 1000. Il est crucial de souligner que ce taux provient des enfants, y compris ceux n s pr matur ment. En raison des taux de survie remarquablement plus lev s de ces derniers actuellement, et malgr le taux lev d'accouchement par c sarienne, le taux global de paralysie c r brale est rest essentiellement inchang (Fig. 33-1). Par exemple, des tudes de suivi portant sur plus de 900 000 nourrissons norv giens nonanomalo us terme citent une incidence de 1 pour 1000, mais l'incidence tait de 91 pour 1000 pour ceux n s entre 23 et 27 semaines (Moster, 2008). Des indings similaires ont t signal s pour les naissances australiennes (Smithers-Sheedy, 2016). En chiffres absolus, les nouveau-n s terme repr sentent la moiti des cas de paralysie c r brale, car il y a proportionnellement beaucoup moins de naissances pr matur es. Il est soulign nouveau que la plupart des tudes sur les taux de paralysie c r brale n'ont pas fait de distinction entre les nourrissons n s terme et les pr matur s. Comme nous l'avons d j mentionn , Nelson et Ellenberg (1984, 1985, 1986a) ont fait de nombreuses observations fondamentales concernant la paralysie c r brale. Leurs premi res tudes ont t men es partir de donn es du Collaborative Perinatal Project. Cela comprenait des enfants issus de pr s de 54 000 grossesses qui ont t suivis jusqu' l' ge de 7 ans. Hey a constat que les facteurs de risque les plus fr quemment associ s la paralysie c r brale taient : (1) la preuve d'anomalies g n tiques Maladies et blessures du nouveau-n terme 623 20 2003 Le Groupe d' tude a appliqu ces crit res plus de -18 r sultats contemporains et a d termin ) que seulement 1,6 cas de paralysie c r brale pour 10 000 ) accouchements sont attribuables uniquement l'hypoxie intrapartum. Cette constatation est tay e par une tude men e entre 1975 et 1980 (Stanley, 1991). D'autres talons :)0 (Phelan, 1996 ; Strijbis, 2006). Ann e de naissance Malgr des tentatives persistantes de validation Accouchements par c sarienne lectifs et d'urgence et naissances vivantes avec paralysie c r brale. (Reproduit avec la permission de Nelson KB, Blair E : Prenatal factors in singletons ing as efective to prevent adverse perinatal with cerebral paralysy born at or near term, N Engl J Med. 201o5 Sep 3 ; 373(10):946-953.) les r sultats obtenus, les preuves ne soutiennent pas sa capacit pr dire ou r duire le risque de paralysie c r brale telle que le retard mental maternel ou les malformations cong nitales f tales ; (2) poids la naissance <2000 g ; (3) naissance avant 32 semaines ; et (4) infection p rinatale. Hey a galement constat que les complications obst tricales n' taient pas fortement pr dictives et que seulement un cinqui me des enfants touch s pr sentaient des marqueurs d'asphyxie p rinatale. Pour la premi re fois, il y avait des preuves solides que la cause de la plupart des cas de paralysie c r brale tait inconnue, et surtout, une petite proportion tait caus e par l'IH n onatale. Tout aussi important, il n'y avait pas d'intervention unique pr visible qui aurait probablement permis d' viter une grande proportion des cas. Depuis, de nombreuses tudes ont confirm bon nombre de ces r sultats et ont permis d'identifier une liste imposante d'autres facteurs de risque qui sont pr sent s au tableau 33-2. Comme pr vu, la naissance pr matur e continue d' tre le facteur de risque le plus important (Nelson, 2015 ; (Clark, 2003 ; hacker, 1995). Il est important de noter qu'aucun mod le de fr quence cardiaque f tale sp cique ne pr dit la paralysie c r brale. De plus, aucune relation n'a t trouv e entre la r ponse du clinicien des sch mas anormaux et l'issue neurologique. Et les efforts utilisant l'analyse assist e par ordinateur du f tus TABLEAU 33-2. Facteurs de risque p rinataux signal s comme tant accrus chez les enfants atteints de paralysie c r brale Hydramnios 6.9 1n.0-49.3D collement placentaire 7.6 2.7-21.1Intervalle entre les grossesses 3.7 1.0-4.4 1.7-6.7 Thorngren-Jerneck, 2006). Les nouveau-n s pr matur s sont galement plus risque. Stoknes et al. (2012) ont montr que chez plus de 90 % des nouveau-n s ayant un retard de croissance, la paralysie c r brale tait due des facteurs antepartum. De nombreux autres facteurs de risque placentaires et n onatals ont t corr l s des anomalies neurod veloppementales (Ahlin, 20 l3 ; Avagliano, 2010 ; Blair, 2011 ; Redline, 2008). Certains facteurs placentaires sont discut s plus en d tail au chapitre 6 (p. 114). Un exemple est le risque consid rablement plus lev de chorioamnionite (Gilbert, 2010 ; Shatrov, 2010). Un exemple de cause n onatale est l'accident vasculaire c r bral isch mique art riel, qui peut tre associ des thrombophilies f tales h
Obstétrique de Williams	r ditaires (Harteman, 2013 ; Kirton, 2011). De plus, les nouveau-n s pr sentant des l sions cardiaques cong nitales isol es pr sentent un risque lev de microc phalie, peut- tre en raison d'une hypox mie f tale chronique (Barbu, 2009). D'autres tiologies diverses de la paralysie c r brale comprennent l'an mie f tale, le syndrome de transfusion de jumeaux-jumeaux, les transfusions intra-ut rines et le syndrome d'alcoolisation f tale (Dejong, 2012 ; Lindenburg, 2013 ; O'Leary, 2012 ; Rossi, 2011 ; Spruijt, 20r12). En dehors de ces causes, l'hypox mie intrapartum n'a t li e qu' une minorit des cas de paralysie c r brale par le National Collaborative Perinatal Project. Cependant, comme l' tude a t r alis e dans les ann es 1960, il y avait des crit res incoh rents pour attribuer avec pr cision la cause. La contribution de l'EHI aux troubles neurologiques ult rieurs est discut e en d tail la page 621. Le Accouchement pr matur 23-27 semaines 78,9 56,5-110 Pr sentation du si ge ou du visage, 3,8 1,6-9,1 Malformation cong nitale s v re 5,6 8.1n-30.0Malformation cong nitale non s v re 6.1 3.1-11.8Temps pour pleurer >5 minutes 9.0 4.3-18.8 Ob sit 1.2-2 1.1-2.8 Faible poids placentaire 3.6 1.5-8.4Infarctus placentaire 2.5 1n.2-5.3Clinique 2.4 1.5-3.8 Histologique 1,8 1,2-2,9 comprend le syndrome de d tresse respiratoire, l'aspiration du m conium, la c sarienne ou l'accouchement vaginal op ratoire urgent, l'hypoglyc mie, l'hypertension gestationnelle, l'hypotension, l' ge maternel avanc , les facteurs g n tiques, les jumeaux, les tats thrombotiques, l'accouchement nocturne, les convulsions, le retard de croissance f tale, le sexe masculin et la nulliparit . IC = intervalle de confiance. D'apr s Ahlin, 2013 ; Blair, 2011 ; Mcintyre, 2013 ; Moster, 2008 ; Nelson, 2015 ; O'Callaghan, 2011 ; Shatrov, 2010 ; Takenouchi, 2012 ; Torfs, 1990 ; Villamor, 2017 ; Wu, 2012. les trac s cardiaques n'ont pas am lior la pr visibilit (Alirevic, 2017 ; Groupe de collaboration INFANT, 2017). En effet, une fr quence cardiaque anormale chez les f tus qui finissent par d velopper une paralysie c r brale peut refl ter une anomalie neurologique pr existante (Phelan, 1994). En raison de ces tudes, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20r17 a,d) a conclu que la surveillance f tale lectronique ne r duit pas l'incidence des troubles neurologiques long terme. il est discut plus en d tail au chapitre 24 (p. 477). En g n ral, les scores d'Apgar 1 et 5 minutes sont de mauvais pr dicteurs de d ficience neurologique long terme (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017e). Cependant, lorsque le score d'Apgar sur 5 minutes est de 3 $, le d c s n onatal ou le risque de s quelles neurologiques augmente consid rablement (Dijxhoorn, 1986 ; Nelson, 1984). Dans une tude su doise, 5 % de ces enfants ont par la suite n cessit une scolarisation sp ciale (Stuart, 2011). Dans une tude norv gienne, l'incidence de ces faibles scores d'Apgar tait de 0,1 % chez plus de 235 000 nouveau-n s. Pr s d'un quart de ceux qui avaient de tels scores sont morts, et 10 % des survivants ont d velopp une paralysie c r brale (Moster, 2001). La persistance au-del de 5 minutes de ces scores extr mement faibles est fortement corr l e un risque plus lev de morbidit neurologique et de d c s (Grtinebaum, 2013). bien s r, ce n'est pas absolu, et le groupe de travail de 2003 a cit un risque de 10 % de paralysie c r brale pour les nourrissons avec des scores de 0 3 sur 10 minutes. Pour des scores de 15 minutes de 2 $, il y a un taux de mortalit de 53 % et un taux de paralysie c r brale de 36 %. Pour des scores de 20 minutes de 2 $, le taux de mortalit est de 60 % et le taux de paralysie c r brale est de 57 %. Certains r sultats de l' tude norv gienne portant sur des nourrissons pr sentant ces faibles scores d'Apgar 5 minutes sont pr sent s dans Tableau 33-3. Les survivants qui avaient des scores d'Apgar de 0 10 minutes ont des r sultats encore pires. Dans une tude portant sur 94 de ces nouveau-n s, 78 sont d c d s et tous les survivants valu s avaient des incapacit s long terme (Harrington, 2007). TABLEAU 33-3. Comparaison de la mortalit et de la morbidit chez les nourrissons norv giens pesant >2500 g selon les scores d'Apgar 5 minutes Num ro 292 233,n500N onatal 16,5 0,05 386 (270-552) Nourrisson 19,2 0,3 76 (56-103) 1-8 ans 3 0,2 18 (8-39) Paralysie c r brale 6,8 0,09 81 (48-128)Menta I retradation 1,3 0,1 9 (3-29)Autres maladies neurologiques 4,2 0,5 9 (5-17) Comme indiqu la page 621, les preuves objectives de l'acidose m tabolique - pH sanguin du cordon <7,0 et base deicit 12 mmollL - sont un facteur de risque d'enc phalopathie et de paralysie c r brale. Le risque augmente mesure que l'acidose s'aggrave. partir de leur examen de 51 tudes, Malin et ses coll gues (2010) ont constat qu'un faible pH art riel du cordon ombilical est corr l un risque accru d'enc phalopathie n onatal
Obstétrique de Williams	e et de paralysie c r brale. Cependant, lorsqu'elles sont utilis es seules, ces d terminations ne sont pas exactes pour pr dire les s quelles neurologiques long terme (Dijxhoorn, 1986 ; Oui, 2012). Les donn es de plusieurs tudes corroborent qu'un pH <7,0 est le seuil de l'acid mie cliniquement significative (Gilstrap, 1989 ; Goldaber, 1991). La probabilit de d c s n onatal augmente mesure que le pH de l'art re cordiale tombe 7,0 ou moins. Casey et ses coll gues (2001) ont rapport que lorsque le pH tait de 6,8 $, le taux de mortalit n onatale tait multipli par 1400. Lorsque le pH du cordon tait de 7,0 $ et que le score d'Apgar sur 5 minutes tait de 0 3, le risque de d c s n onatal tait multipli par 3200. Dans l' tude men e Oxford, les r sultats neurologiques ind sirables taient de 0,36 % avec un pH <7,1 et de 3 % avec un pH <7,0 (Yeh, 2012). Comme nous l'avons mentionn , les taux de complications chez le nouveau-n augmentent en m me temps que la gravit de l'acid mie la naissance. Dans une tude su doise, des chercheurs ont observ que les taux de lactate dans le sang de cordon peuvent s'av rer sup rieurs au taux de base pour le pronostic des troubles neurologiques (Wiberg, 2010). Les globules rouges et les lymphocytes immatures entrent dans la circulation des nouveau-n s terme en r ponse l'hypoxie ou l'h morragie. Au cours des deux derni res d cennies, la quantification de ces cellules a t propos e comme mesure de l'hypoxie, mais la plupart des tudes ne soutiennent pas cette pr misse (Boskabadi, 2017 ; Silva, 2006 ; Walsh, 2011, 2013). Diverses techniques de neuroimagerie ont fourni des informations importantes sur l' tiologie et l' volution de l'EHI p rinatale et plus tard de la paralysie c r brale (p. 621). Il est important de noter que les indings d pendent fortement de l' ge du f tus. Le cerveau n onatal pr matur r agit de mani re assez diff rente un pisode isch mique par rapport celui d'un nouveau-n terme. D'autres facteurs incluent la gravit et la dur e de l'agression ainsi que la restauration de l'hypoperfusion c r brovasculaire. HUS, le timing pr cis d'un INJUY avec des tudes de neuroimagerie n'est pas un objectif r aliste. De plus, le grade de l'enc phalopathie n onatale, c'est- -dire l ger, mod r ou s v re, n'est pas corr l avec les r sultats de l'imagerie par r sonance magn tique (Walsh, 2017). En ce qui concerne l'utilisation pr coce, le groupe de travail de 2014 a conclu que ces techniques d'imagerie fournissent les informations suivantes : 1. Les tudes chographiques sont g n ralement normales le jour de l'accouchement. En cas de l sion, une chog nicit croissante dans le thalami et les ganglions basaux 2,0 2 (0,8-5,5) est observ e partir d'environ 24 heures. Celle-ci progresse sur 2 3 jours et persiste pendant 5 7 jours. IC = intervalle de confiance.2. Les tomodensitom tries sont g n ralement normales les premi res donn es de Moster, 2001 . jour chez les nourrissons terme. En cas de blessure, diminution de la densit dans le Maladies et blessures du nouveau-n terme 625 thalami ou ganglions de la base est observ partir d'environ 24 heures et persiste pendant 5 7 jours. 3. L'imagerie par r sonance magn tique d tectera certaines anomalies sur le premier da. Dans les 24 heures, l'imagerie par r sonance magn tique peut montrer une difusion d'eau restreinte qui culmine environ 5 jours et dispara t en 2 semaines. Les acquisitions avec des images pond r es Tl et T2 montrent des anomalies variables, qui ont un d but de moins de 24 heures plusieurs jours. Dans une tude portant sur 175 nouveau-n s terme atteints d'enc phalopathie aigu , il a t rapport que l'imagerie par r sonance magn tique montrant des l sions des ganglions de la base pr disait avec pr cision la d ficience motrice l' ge de 2 ans (Martinez-Biarge, 2012). Le groupe de travail de 2014 a conclu que pour les nouveau-n s terme, les tudes d'imagerie sont utiles pour d terminer le moment d'une blessure, mais qu'elles ne fournissent qu'une fen tre de temps impr cise. Dans une tude, la plage optimale tait de 3 10 jours (Lee, 2017). Neuroimagerie chez les enfants plus g s atteints de paralysie c r brale Les tudes d'imagerie effectu es chez les enfants diagnostiqu s avec une paralysie c r brale montrent souvent des anomalies. Wu et ses associ s (2006) ont utilis l'imagerie TDM ou IRM pour tudier 273 enfants n s apr s 36 semaines de gestation et qui ont t diagnostiqu s plus tard dans l'enfance avec une paralysie c r brale. Bien qu'un tiers de ces tudes aient t normales, un infarctus art riel focal a t observ chez 22 % ; malformations c r brales chez 14 % ; et des l sions p riventriculaires de la substance blanche chez 12 %. Dans une autre tude portant sur 351 enfants atteints de paralysie c r brale - environ la moiti sont n s pr s du terme - les examens d'imagerie par r sonance magn tique taient anormaux chez 88 % (Bax, 2006). Des r sulta
Obstétrique de Williams	ts similaires ont t rapport s dans une tude australienne (Robinson, 2008). Les techniques d'imagerie CT et v1R ont galement t utilis es chez les enfants plus g s pour aider d terminer le moment des l sions c r brales f tales ou p rinatales. Wiklund et ses coll gues (1991a,b) ont tudi 83 enfants g s de 5 16 ans qui sont n s terme et qui ont d velopp une paralysie c r brale h mipl gique. Pr s de 75 % avaient des examens de tomodensitom trie anormaux, et ces enqu teurs ont conclu que plus de la moiti avaient des changements de tomodensitom trie sugg rant une l sion pr natale. Environ 20 % ont t attribu s une blessure p rinatale. Dans une tude similaire, Robinson et ses associ s (2008) ont utilis l'imagerie par r sonance magn tique. Hey a signal des troubles pathologiques chez 84 % des enfants atteints de t trapl gie spastique. Rappelez-vous, il s'agit de la l sion neurologique que le groupe de travail 20 14 a conclu corr l e l'enc phalopathie n onatale. Le terme incapacit intellectuelle d crit un ventail de handicaps et de troubles convulsifs qui accompagnent fr quemment la paralysie c r brale. Mais, lorsque l'un ou l'autre de ces l ments se manifeste seul, ils sont rarement caus s par une hypoxie p rinatale (Nelson, 1984, 1986a, b). La pr valence du handicap mental s v re est de 3 pour 1000 enfants, et ses causes les plus fr quentes sont les chromosomiques, les mutations g n tiques et d'autres malformations cong nitales. Enfin, la naissance pr matur e est une association courante pour ceux-ci (Moster, 2008). Les principaux pr dicteurs de troubles convulsifs sont les malformations f tales - c r brales et nonc r brales ; ant c dents familiaux de convulsions ; et les convulsions n onatales (Nelson, 1986b). L'enc phalopathie n onatale est l'origine d'une faible proportion des troubles convulsifs. Des rapports du Neonatal Research Network et d'autres tudes ont conclu que la gravit croissante de l'enc phalopathie est le mieux corr l e aux convulsions (Glass, 2011 ; Kwon, 201l). Selon les Centers for Disease Control and Prevention, la fr quence des troubles du spectre autistique est de 14,6 pour 1000 chez les enfants de 8 ans (Christensen, 2016). Bien que ceux-ci puissent tre associ s des troubles m taboliques maternels, aucun n'a t li de mani re convaincante aux v nements p ripartum (Krakowiak, 2012). Il s'agit d'un syndrome de sevrage m dicamenteux qui suit le plus souvent une exposition in utero aux opio des maternels. Il peut galement compliquer l'exposition l' thanol ou aux benzodiaz pines. Le syndrome se caract rise par hypertonie, instabilit autonome, irritabilit , mauvaise succion et convulsions (Finnegan, 1975). L'incidence du syndrome d'abstinence a t multipli e par six sept au cours de la derni re d cennie, ce qui co ncide avec la consommation croissante d'opio des d crite au chapitre 1 (p. 9). Par exemple, Tolia et coll. (2015) ont signal que 4 % de tous les jours pass s dans une unit de soins intensifs n onatals (USIN) en 2013 taient attribu s aux soins de ces nouveau-n s. Les nouveau-n s affect s font l'objet d'une surveillance troite et une pharmacoth rapie est g n ralement administr e. En plus de la morphine et de la m thadone, d'autres traitements peuvent inclure le ph nobarbital, les benzodiaz pines et la clonidine (Tolia, 2015). Plus r cemment, la bupr norphine par rapport la morphine aurait entra n des dur es de s jour plus courtes (Kraft, 2017). Il n'y a pas de consensus sur le r gime le plus efficace. L'American College of Obstetricians and Gynecologists et l'American Society of Addiction Medicine (2017f) ont pris la t te du d pistage, de l'intervention et du traitement des troubles li s l'utilisation d'opio des chez les femmes enceintes (chap. 12, p. 248). Voici quelques troubles n onatals des rythrocytes, des plaquettes et de la coagulation avec lesquels l'obst tricien devrait tre familier. Comme c'est le cas pour la plupart des autres affections manifest es par le nouveau-n peu de temps apr s la naissance, bon nombre de ces probl mes h matologiques se manifestent chez le f tus et persistent chez le nouveau-n . Apr s 35 semaines de gestation, la concentration moyenne d'h moglobine du cordon ombilical est d'environ 17 g/dL, et les valeurs inf rieures 14 g/dL sont consid r es comme anormales. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 17b) recommande maintenant un d lai de 30 60 secondes dans le clampage du cordon chez tous les nouveau-n s en bonne sant . Un examen de pr s de 4000 accouchements a r v l que ce clampage retard du cordon tait associ une augmentation moyenne de l'h moglobine n onatale de 1,5 g/dL (McDonald, 2013). Dans le m me temps, cette pratique a presque doubl l'incidence de l'hyperbilirubin mie n cessitant une phototh rapie. L'an mie f tale r sulte de nombreuses causes (Colombatti, 2016 ; Yaish, 2017). . Beaucoup d'entre eux sont discut s plus en d tail au chapitre 15 (p. 300). L'a
Obstétrique de Williams	n mie aigu avec hypovol mie est observ e lors d'accouchements au cours desquels le placenta est coup ou d chir , si un vaisseau f tal est perfor ou lac r , s'il y a r cemment une h morragie f tale-maternelle ou si le nouveau-n est maintenu bien au-dessus du niveau du placenta pendant un certain temps avant le clampage du cordon. Les l sions intracr niennes ou extracr niennes ou les traumatismes aux organes intra-abdominaux du f tus peuvent galement provoquer une h morragie accompagn e d'an mie aigu (Kin, 2011 ; McAdams, 2017). La polyglobulie n onatale avec hyperviscosit peut tre associ e une hypoxie chronique in utero, au syndrome de transusion jumeau-jumeau, un retard de croissance placentaire et f tale, une macrosomie f tale due au diab te maternel et une transusion l'accouchement. Lorsque l'h matocrite d passe 65, la viscosit du sang augmente consid rablement et peut provoquer une pl thore n onatale, une cyanose ou des aberrations neurologiques. En raison de la dur e de vie plus courte des rythrocytes f taux macrocytaires, l'hyperbilirubin mie accompagne g n ralement la polyglobulie. D'autres signes incluent une thrombocytop nie, des rythrocytes fragment s et une hypoglyc mie. Cui et al. (2017) ont signal un cas d'h morragie maculaire unilat rale chez un nouveau-n atteint de polyglobulie et de plaquettes de 1 million/IlL. Une transusion d' change partielle peut tre n cessaire chez certains nouveau-n s. M me chez les f tus terme, la maturation h patique n'est pas compl te, et donc une partie de la bilirubine non conjugu e - li e l'albumine ou libre - est limin e par transfert placentaire pour tre conjugu e dans le foie maternel (Chap. 7, p. 135). La protection f tale contre la bilirubine non conjugu e est perdue apr s l'accouchement si elle n'est pas limin e rapidement. Parce que la clairance d pend totalement de la fonction h patique n onatale, il en r sulte des degr s variables d'hyperbilirubin mie n onatale. M me chez le nouveau-n mature, les taux s riques de bilirubine augmentent g n ralement pendant 3 4 jours pour atteindre jusqu' 10 mg / dL. Apr s cela, les concentrations diminuent g n ralement rapidement. Dans une vaste tude, 1 2 % des nouveau-n s n s 35 semaines de gestation ou plus tard avaient un taux maximal de bilirubine s rique >20 mg/dL (Eggert, 2006). La d cience concomitante du glucose-6-phosphate aggrave l'hyperbilirubin mie (Chang, 2017). Chez environ 15 % des nouveau-n s terme, les taux de bilirubine provoquent un jaunissement de la peau cliniquement visible appel jaunisse physiologique (Burke, 2009). Comme pr vu, chez les nouveau-n s pr matur s, l' l vation de la bilirubine est plus importante et plus prolong e. Des taux excessifs de bilirubine s rique peuvent tre neurotoxiques pour les nouveau-n s (Dijk, 2012 ; Watchko, 2013). La pathogen se est complexe et la toxicit prend deux formes. L'enc phalopathie bilirubinique aigu se manifeste dans les premiers jours de la vie et se caract rise par une hypotonie, une mauvaise alimentation, une l thargie et des r ponses auditives anormales (Kaplan, 2011). La reconnaissance et le traitement imm diats att nueront g n ralement la neurotoxicit progressive. La forme chronique est appel e kernicterus. Avec cela, la neurotoxicit suit le d p t de bilirubine et la coloration des ganglions de la base et de l'hippocampe et est en outre caract ris e par une d g n rescence neuronale profonde. Les survivants souffrent de spasticit , d'incoordination musculaire et de troubles mentaux divers degr s (Frank, 2017). Bien qu'il existe une corr lation positive entre l'ict re et les taux de bilirubine non conjugu e sup rieurs 18 20 mg/dL, elle peut se d velopper des concentrations beaucoup plus faibles, en particulier chez les nouveau-n s tr s pr matur s (Sgro, 2011). La poursuite de l'h molyse est un facteur de risque d'ict re (EI Houchi, 2017 ; Vandborg, 2012). Diverses formes de phototh rapie sont utilis es pour pr venir et traiter l'hyperbilirubin mie n onatale (Ree, 2017). Ces bili-lumi res mettent un spectre de 460 490 nm, ce qui augmente l'oxydation de la bilirubine pour am liorer sa clairance r nale et abaisser les taux s riques. La lumi re du soleil pour liminer la lumi re ultraviolette a t utilis e dans les pays pauvres en ressources (Slusher, 2015). La lumi re qui p n tre dans la peau augmente galement l'hypoglyc mie p riph rique, ce qui am liore encore la photo-oxydation. Il est probl matique que les appareils disponibles ne soient pas normalis s (Bhutani, 2011). Un autre avantage est que les exsanguino-transfusions sont rarement n cessaires avec la phototh rapie. Des tudes chez les nouveau-n s pr matur s et terme attestent de l'efficacit de la phototh rapie (Watchko, 2013). Une tude du Neonatal Research Network a r v l que la phototh rapie agressive chez les nouveau-n s de faible poids la naissance r duisait les taux de troubles neurod veloppementaux (Newman, 2006). Des r d
Obstétrique de Williams	uctions similaires ont t signal es au Canada apr s la mise en uvre des lignes directrices de 2007 (Sgro, 2016). Pour les nouveau-n s terme, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) mettent l'accent sur la d tection pr coce et la phototh rapie rapide pour pr venir l'enc phalopathie bilirubinique. Malgr ces mesures, l'enc phalopathie bilirubinique persiste, ce qui est en quelque sorte li aux sorties pr coces de l'h pital (Gazzin, 2011 ; Kaplan, 2011 ; Sgro, 2011). Selon Burke et ses coll gues (2009), les hospitalisations pour l'ict re chez les nouveau-n s terme taient de 5,1 pour 100 000 en 1988. Depuis, ce taux est tomb 0,4 2,7 cas pour 100 000 naissances (Watchko, 2013). Cela peut tre d en partie la l gislation, dont il est question au chapitre 36 (p. 662), visant r duire au minimum les brefs s jours l'h pital apr s l'accouchement. Maladie h morragique du nouveau-n : cette maladie se caract rise par des saignements internes ou externes spontan s commen ant tout moment apr s la naissance. La plupart des maladies h morragiques r sultent de taux anormalement bas de facteurs de coagulation d pendants de la vitamine K - V, VII, IX, X, prothrombine et prot ines C et S (Zipursky, 1999). Les nouveau-n s dont la m re a pris des anticonvulsivants sont plus risque parce que ceux-ci suppriment la synth se h patique maternelle de certains de ces facteurs. La maladie h morragique classique est g n ralement apparente 2 5 jours apr s la naissance chez les nouveau-n s qui n'ont pas re u de prophylaxie la vitamine K l'accouchement (Busield, 2013). Une h morragie retard e peut survenir entre 2 et 12 semaines chez les nourrissons exclusivement allait s, car le lait maternel contient peu de vitamine K. D'autres causes d'h morragie n onatale non li es la vitamine K comprennent l'h mophilie, la syphilis cong nitale, la septic mie, la thrombocytop nie purpura, l' rythroblastose et l'h morragie intracr nienne. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent une prophylaxie syst matique de la maladie h morragique avec une dose de 0,5 1 mg de vitamine K\ (phytonadione) administr e par voie intramusculaire. L'administration orale n'est pas efficace, et l'administration maternelle de vitamine K entra ne tr s peu de transport vers le f tus (Sankar, 2016). Des concentrations anormalement basses de plaquettes chez les nouveau-n s terme peuvent tre dues diverses tiologies telles que des troubles immunitaires, des infections, des m dicaments ou des anomalies plaquettaires h r ditaires, ou elles peuvent faire partie d'un syndrome cong nital (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16b). Chez de nombreuses personnes, la thrombocytop nie est une extension d'un trouble f tal tel qu'une infection par le parvovirus B 19, le cytom galovirus, la toxoplasmose et d'autres d crits dans les chapitres 64 et 65. Une thrombocytop nie n onatale a t signal e chez les traitement antir troviral de l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) (Smith, 2016) . Les nouveau-n s terme admis dans les unit s de soins intensifs n onatals, en particulier ceux atteints de septic mie, ont une consommation acc l r e de plaquettes (Eissa, 2013). Chez les femmes atteintes d'une maladie auto-immune telle que le lupus ryth mateux diss min ou la thrombocytop nie immunologique, les IgG antiplaquettaires maternelles sont transf r es au f tus et peuvent provoquer une destruction acc l r e des plaquettes. La plupart des cas sont b nins et les taux de plaquettes atteignent g n ralement un nadir entre 48 et 72 heures. La corticoth rapie maternelle n'a g n ralement aucun effet sur les plaquettes f tales. Un pr l vement de sang f tal pour la d termination des plaquettes est rarement n cessaire, et les plaquettes sont g n ralement suffisantes pour pr venir l'h morragie f tale pendant l'accouchement (Chap. 56, p. 1086). La thrombocytop nie allo-immune (AIT) ou la thrombocytop nie allo-immune n onatale (NAIT) est caus e par une disparit des antig nes plaquettaires m re-f tal. Si l'allo-immunisation maternelle est stimul e, les anticorps IgG antiplaquettaires transplacentaires provoquent une thrombocytop nie f tale s v re et des saignements s v res (Winkelhorst, 2017). il est examin en d tail au chapitre 15 (p. 307). La fonction et la destruction des plaquettes maternelles peuvent tre gravement affect es chez les femmes atteintes de pr clampsie s v re. Cela dit, la thrombocytop nie f tale ou n onatale est rarement caus e par le syndrome de pr clampsie, m me lorsque la m re souffre d'une thrombocytop nie s v re. Les r sultats de la vaste tude sur les couples m re-enfant administr s l'h pital Parland ont dissip les rapports ant rieurs faisant tat d'une association entre la thrombocytop nie n onatale et la pr clampsie (Pritchard, 1987). Au lieu de cela, la thrombocytop nie n on
Obstétrique de Williams	atale s'est av r e associ e l'accouchement pr matur et ses nombreuses complications (Chap. 34, p. 636). Les blessures la naissance peuvent potentiellement compliquer tout accouchement. Bien que certains soient plus susceptibles d' tre associ s un accouchement op r par forceps ou par ventouse, d'autres sont observ s avec un accouchement vaginal ou une c sarienne sans complication. Dans la pr sente section, certaines blessures sont abord es en g n ral, mais des blessures sp cifiques sont Maladies et blessures du nouveau-n terme 627 TABLEAU 33-4. Incidence des traumatismes majeurs et mineurs la naissance - Nouvelle- cosse, 1988-2001 Type d'accouchement Accouchement Traumatisme Spontan e (14) 88 324 1,2 Vide (71) 3175 3.7 67 Forceps (58) 10 478 5,2 53 Vide (1N05) 609 8.3 100 Pinces (56) 714 7.0 50 C sarienne (8.6) 16 132 JO 8.3 Main-d' uvre (12) 10)31 0,4 11,9 Sans main-d' uvre (1.2) 5401 0.2 1.1 Tous (19,5) 119 432 1,6 18 aTraumatisme majeur = fracture du cr ne d prim , h morragie intracr nienne, plexopathie brachiale ou combinaison des deux. bTraumatisme mineur = fracture lin aire du cr ne, autres fractures, paralysie faciale, c phaloh matome ou combinaison des deux. Donn es de Baskett, 2007.d crites ailleurs en relation avec leurs complications obst tricales associ es. Dans trois tudes de population portant sur plus de 8 millions de nouveau-n s terme, l'incidence globale des traumatismes la naissance tait de 20 26 pour 1000 accouchements (Baskett, 2007 ; Linder, 2012 ; Moczygemba, 2010). Les donn es de la Nouvelle- cosse montrent un risque global de traumatisme de 19,5 pour 1000 accouchements (tableau 33-4). Seulement 1,6 cas de traumatisme majeur pour 1000 ont t trouv s, et ces taux taient les plus lev s avec l' chec de l'accouchement par forceps ou par ventouse et les plus bas avec l'accouchement par c sarienne sans travail. La plupart des blessures traumatiques taient mineures, et celles-ci avaient une incidence de 18 pour 1000 accouchements. Le traumatisme associ l'accouchement par c sarienne partir d'une tude du r seau d'unit s de m decine f tale virtuelle a t d crit par Alexander et ses coll gues (2006). Sur un total de 37 100 op rations, 400 blessures ont t identifi es, soit un taux de 11 pour 1000 c sariennes. Bien que les lac rations cutan es pr dominaient - 7 pour 1000 - les blessures les plus graves chez ces 400 nourrissons comprenaient 88 c phaloh matomes, 11 fractures claviculaires, 11 paralysies du nerf facial, neuf plexopathies brachiales et six fractures du cr ne. Les traumatismes cr niens associ s au travail ou l'accouchement peuvent tre externes et vidents, tels qu'une fracture du cr ne ou de la mandibule ; ils peuvent tre intracr niens ; Et dans certains, ils sont secrets. La t te f tale a une plasticit consid rable et peut subir un moulage appr ciable. Rarement, un moulage s v re peut entra ner une d chirure des veines. Il peut s'agir des veines corticales qui se jettent dans le sinus sagittal, les veines c r brales internes, la veine de Galien ou celles du tentorium lui-m me. En cons quence, une h morragie intracr nienne, sous-durale et m me pidurale peut tre observ e apr s un accouchement vaginal apparemment sans incident (Scheibl, 2012). Les saignements peuvent galement tre asymptomatiques. l'inverse, les h morragies sous-gal ales associ es aux forceps d'administration par ventouse peuvent mettre la vie en danger (Doumouchtsis, 2008 ; Swanson, 2012). Dans de rares cas de traumatisme cr nien grave, le tissu c r bral f tal peut s'emboliser vers le c ur ou les poumons (Cox, 2009). La plupart des aspects de l'h morragie intracr nienne n onatale sont li s l' ge gestationnel. Sp ciemment, la plupart des h morragies chez le nouveau-n pr matur r sultent de l'hypoxie et de l'isch mie. Cependant, chez les nouveau-n s terme, le traumatisme est la cause la plus fr quente. Certaines vari t s sont pr sent es dans le tableau 33-5. Il est important de noter que chez certains nouveau-n s, une cause pr sum e n'est pas vidente. L'h morragie intracr nienne est asymptomatique dans de nombreux cas. L'incidence signal e varie, mais elle est la plus lev e avec les accouchements op ratoires, qu'il s'agisse d'accouchements par voie vaginale ou par c sarienne. Dans l' tude de Moczygemba et ses coll gues (2010), pour plus de 8 millions d'accouchements uniques, le taux global d'h morragie intracr nienne tait d'environ 0,2 pour 1000 naissances. Dans une autre tude, Werner et ses associ s (201rl) ont cit une incidence combin e de 0,12 % dans plus de 120 000 accouchements op ratoires uniques nullipares, soit environ 1 proc dure sur 750. Les taux d'h morragie intracr nienne taient de 1:385 avec une d pression par aspiration ; 1:515 avec forceps, et 1:1210 avec accouchement par c sarienne. Dans une autre tude, son incidence tait de pr s de 1 % apr s des accouchements assist s par aspiration (Simonson, 2007). Selon l'American College of
Obstétrique de Williams	Obstetricians and Gynecologists (2015), l'incidence des h morragies intracr niennes dues un traumatisme la naissance a t consid rablement r duite par l' limination des accouchements vaginaux instrument s diicicul s. Cela a t v rifi dans un rapport sur les accouchements par forceps de Kielland soigneusement men s (Burke, 2012). Le pronostic apr s une h morragie d pend de sa localisation et de son tendue (voir tableau 33-5). Par exemple, les h morragies sous-durales et sous-arachno diennes entra nent rarement des anomalies neurologiques, tandis que les gros h matomes sont graves. Tout saignement dans le parenchyme d'une h morragie intraventriculaire ou intra-cambrioleuse cause souvent des l sions permanentes graves ou la mort. L'h morragie p riventriculaire provoque rarement le type de s quelles qui sont courantes chez les personnes n es pr matur ment (Chap. 34, p. 639). Les nouveau-n s qui ont des d chirures h morragiques sous-durales ou infratentorielles traumatiques auront des l sions neurologiques anomalies d s la naissance (Volpe, 1995). Les personnes les plus s v rement touch es pr sentent une stupeur ou un coma, une rigidit nucale et des opisthotonos qui s'aggravent au fil des minutes ou des heures. Certains nouveau-n s qui naissent d prim s semblent s'am liorer jusqu' l' ge de 12 heures environ, lorsque la somnolence, l'apathie, les pleurs faibles, la p leur, l'incapacit allaiter, la dyspn e, la cyanose, les vomissements et les convulsions deviennent vidents. Une h morragie intracr nienne spontan e a galement t document e chez des nouveau-n s terme en bonne sant (Rutherford, 2012 ; Shah, 2016). Dans une tude prospective d'imagerie par r sonance magn tique, Whitby et ses coll gues (2004) ont constat que 6 % des accouchements spontan s et 28 % de ceux qui taient livr s par forceps avaient une h morragie sous-durale. Aucun d'entre eux n'avait d'insignes cliniques, et les h matomes ont disparu 4 semaines chez tous les nourrissons. Ces collections de sang s'accumulent l'ext rieur du calvarium et sont class es comme un c phaloh matome ou une h morragie sous-gal ale (Fig. 33-2). De sa surface la plus superficielle vers l'int rieur, le cuir chevelu est compos de peau, de tissu sous-cutan , de gal e apon vrotique, d'espace sous-gal al et de calvarium periosteum. La galea apon vrotica est un tissu fibreux dense, tandis que l'espace sous-gal al contient TABLEAU 33-5. Principaux types d'h morragie intracr nienne n onatale Traumatologie tentorielle, falx ou lac ration veineuse (sinusale) Peu fr quente mais potentiellement grave ; Le sympt me l'origine de l'apparition de l'h matome est variable en fonction de l'expansion de l'h matome, mais g n ralement <24 heures : irritabilit , l thargie et compression du tronc c r bral Peut- tre en raison d'un traumatisme ou d'une hypoxie - exclut l'HSA Fr quent mais presque toujours b nin associ une h morragie sous-durale, intraventriculaire, intrac r brale (, an vrisme) ou intra-recbelleuse Traumatisme et peut- tre hypoxie - la plupart des cas chez les pr matur s Nourrissons peu fr quents mais graves Traumatisme et hypoxie (aucune cause discernable chez Peu fr quent mais grave ; sympt mes comme pour 25 %) - h morragie g n ralement du plexus choro de H morragie sous-durale Traumatisme avec p ridurale ou h morragie intrac r brale D pend de la cause Infarctus-embolie h morragique ou thrombose = malformation art rioveineuse ; HSA = h morragie sous-arachno dienne. Donn es de Volpe, 1995. FIGURE 33-2 Sch ma des l sions extracranialoles chez le nouveau-n qui comprennent le caput succedaneum, l'h morragie sous-gal ale et le c phaloh matome. Tissu ibro-ar olaire l che. Traversant l'espace sous-gal al se trouvent de grandes veines d' mission sans valve, qui relient les sinus durs l'int rieur du cr ne aux veines superficielles du cuir chevelu. La gal e apon vrotique et l'espace sous-gal al s' tendent sur les os occipitaux, pari taux et frontaux. En revanche, le p rioste investit chaque os du cr ne et ne traverse pas les lignes de suture. Les c phaloh matomes sont des h matomes cr niens sous-p riost s. Ceux-ci se d veloppent partir de forces de cisaillement pendant le travail et l'accouchement qui lac rent les veines missaires ou diplo ques. Heureusement, le p rioste dens ment adh rent emp che l' largissement rapide et limite la taille de l'h matome interne. L'h morragie peut se produire sur un ou les deux os pari taux, mais des bords palpables peuvent tre appr ci s lorsque le sang atteint les limites du p rioste. Ces h matomes doivent tre s par s du caput succedaneum, galement illustr la figure 33-2. Un c phaloh matome peut ne pas appara tre avant des heures apr s l'accouchement, lorsqu'un saignement suicidaire pour lever le p rioste s'est produit. Une fois identifi , il grossit souvent et persiste pendant des semaines, voire des mois, et les saignements peuvent tre suicidaires et provoquer une an mie, comme nous l'avons vu
Obstétrique de Williams	la page 625. En revanche, avec le caput succedaneum, le gonflement du cuir chevelu provient d'un d me des tissus mous qui recouvre le p rioste. Le caput est maximal la naissance, devient rapidement plus petit et dispara t g n ralement en quelques heures ou quelques jours. Parfois, il s'infecte et un abc s peut se former (Kersten, 2008). Les c phaloh matomes sont fr quents et, dans l' tude de la Nouvelle- cosse pr sent e au tableau 33-3, ils repr sentaient 80 % des blessures traumatiques, avec une incidence de 16 pour 1000 (Baskett, 2007). Ils se d veloppent rarement en l'absence de traumatisme la naissance, et une incidence de II pour cent a t signal e dans 913 termes Maladies et blessures du nouveau-n terme 629 nouveau-n s n s par extraction sous vide (Simonson, 2007). Dans l' tude du R seau sur les r sultats de l'accouchement par c sarienne mentionn e ci-dessus, l'incidence du c phaloh matome tait de 2,4 pour 1000 op rations (Alexander, 2006). D'autres ont signal des incidences plus faibles, bien que le c phaloh matome soit plus fr quent avec l'aspirateur qu'avec les accouchements par forceps - 0,8 contre 2,7 pour 1000 accouchements op ratoires (Werner, 2011). L'h morragie sous-gal ale r sulte d'une lac ration de l'une des veines missaires, avec saignement entre la gal e apon vrotique et le p rioste du cr ne (Shah, 2016). Bien qu'ils soient plus fr quents lors d'accouchements op ratoires, des cas d'accouchement vaginal spontan ont t d crits (Uu, 2017). En raison de son tissu ar olaire l che et de sa grande surface, des volumes sanguins importants peuvent s'accumuler dans cet espace potentiel et peuvent s' tendre du cou aux orbites et lat ralement jusqu'au fascia temporal au-dessus des oreilles (Modanlou, 2016). L'hypotension qui en r sulte peut entra ner une morbidit importante, et les taux de mortalit cit s varient de 12 18 % (Chang, 2007 ; Kilani, 2006). Ceux-ci sont rares, mais sont particuli rement inqui tants en raison de leur association avec de graves h morragies intracr niennes. Volpe (1995) consid re que trois types de l sions du cr ne sont les fractures : les fractures lin aires et d prim es et l'ost odiastase occipitale. Dans une tude fran aise portant sur pr s de 2 millions d'accouchements de 1990 2000, l'incidence des fractures du cr ne tait de 3,7 pour 100 000 naissances, et 75 % taient associ es des accouchements vaginaux instrument s (Dupuis, 2005). Ceux-ci sont parfois observ s lors d'un accouchement spontan ou d'une c sarienne (Fig. 33-3). Ces derni res fractures sont plus fr quentes lorsque la t te est troitement coinc e dans le bassin. Dans de tels cas, il y a au moins trois causes possibles. Une fracture peut r sulter d'une compression du cr ne contre le promontoire sacr , d'une pression de la main utilis e pour soulever la t te lors d'un accouchement par c sarienne, ou d'une pression de la main appliqu e par voie transvaginale vers le haut par un assistant. Les fractures sont prises en charge par d compression chirurgicale, bien qu'une r solution spontan e puisse s'ensuivre (Basaldella, 2011). FIGURE 33-3 Fracture du cr ne d prim e vidente imm diatement apr s un accouchement par c sarienne. Le travail avait progress et la t te tait profond ment enfouie dans le bassin. Le d placement de la t te du canal g nital a t effectu par une assistante en utilisant une pression manuelle vers le haut travers le vagin. (Utilis avec la permission de la Dre Kimberly M Spoonts.) L' tirement excessif de la moelle pini re et l'h morragie et l' d me associ s sont rares. Ils sont g n ralement caus s par une traction longitudinale ou lat rale excessive de la colonne vert brale ou par une torsion lors de l'accouchement. Dans certains cas, les vert bres sont fractur es ou disloqu es. Menticoglou et al. (1995) ont d crit 15 nouveau-n s atteints de ce type de l sion de la moelle pini re cervicale haute et ont constat que toutes les blessures taient associ es des rotations par forceps. Une l sion de la moelle pini re peut galement survenir lors de l'accouchement par le si ge. Ross et ses coll gues (2006) ont d crit une luxation vert brale C5-6 associ e une man uvre de Zavanelli effectu e en raison d'une dystocie de l' paule (Chap. 27, p. 523). Les blessures traumatiques aux nerfs peuvent tre graves et p nibles, surtout si elles sont permanentes. Les l sions peuvent impliquer un seul nerf ou affecter une racine nerveuse, un plexus ou un tronc (Volpe, 1995). Les l sions du plexus brachial sont relativement courantes. Ils sont identifi s dans 1 3 naissances terme sur 1000 (Baskett, 2007 ; Lindqvist, 2012 ; Wall, 2014). Dans l' tude rapport e par Moczygemba et ses coll gues (2010), l'incidence des l sions du nerf brachial tait de 1,5 pour 1000 accouchements par voie basse et de 0,17 pour 1000 accouchements par c sarienne. L'incidence chez 366 408 nouveau-n s n s l'h pital Parkland tait de 3,5 pour 1000 naissances (Wall, 2014). L'accouchement par le
Obstétrique de Williams	si ge et la dystocie de l' paule sont des risques pour ce traumatisme. Cependant, une plexopathie s v re peut galement survenir sans facteurs de risque (Torki, 2012). Avec la plexopathie, la blessure endommage les racines nerveuses qui alimentent le plexus brachial-C5_8 et T,. Avec l'h morragie et l' d me, la fonction axonale peut tre temporairement alt r e, mais les chances de r cup ration sont bonnes. Cependant, avec l'avulsion, le pronostic est sombre. Dans 90 % des cas, les l sions des racines nerveuses C5-6 provoquent l'Erb ou la paraysis de Duchenne (Volpe, 1995). Les l sions lors de l'accouchement par le si ge sont normalement de ce type, tandis que les l sions plus tendues suivent les accouchements c phaliques diicultiques (Ubachs, 1995). Les racines C5-6 se rejoignent pour former la partie sup rieure du tronc du plexus, et les l sions entra nent la paralysie des muscles delto de, infra- pineux et lexor de l'avant-bras. Le bras oppos est tenu droit et tourn vers l'int rieur, le coude est tendu et le poignet et les lingers sont lex s. La fonction des doigts est g n ralement conserv e. Parce que la traction lat rale sur la t te f tale est fr quemment utilis e pour effectuer l'accouchement des paules dans des pr sentations normales du vertex, la plupart des cas de paralysie Erb suivent des accouchements qui ne semblent pas diicult s. Les dommages au C8-T, racines alimentant le plexus inf rieur, entra nent un Klumpke paraysis, dans lequel la main est laccide. L'atteinte totale de toutes les racines nerveuses du plexus brachial entra ne une laccidit du bras et de la main, et avec des l sions graves, il peut galement y avoir un syndrome de Horner. En raison de son importance, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2014a) a mis sur pied un groupe de travail charg d'examiner les tudes existantes. Son groupe de travail a conclu que la dystocie de l' paule ne peut pas tre pr dite avec pr cision, mais dans la plupart des cas, la mort axonale ne se produit pas et le pronostic est bon. Lindqvist et al. (2012) ont signal un r tablissement complet chez 86 % des enfants ayant subi un traumatisme C5-6, qui tait la blessure la plus courante, et chez 38 % de ceux ayant subi des dommages C5-7. Cependant, les personnes atteintes d'une maladie globale en C5-8-T ont toujours eu une invalidit permanente. La fracture claviculaire associ e est quelque peu protectrice (Wall, 2014). L'exploration chirurgicale et la r paration ventuelle peuvent am liorer la fonction en cas de paralysie persistante (Malessy, 2009). FIGURE 33-4 L sion du nerf facial gauche. Cela a t presque compl tement r solu deux jours apr s l'accouchement. Un traumatisme du nerf facial se produit souvent lorsqu'il merge du foramen stylomasto dien, ce qui peut provoquer une paralysie faciale (Fig. 33-4). L'incidence, qui varie de 0,2 7,5 pour 1000 naissances terme, est probablement influenc e par la vigueur avec laquelle le diagnostic est recherch (Al Tawil, 2010 ; Moczygemba, 2010). La paralysie faciale peut tre apparente l'accouchement ou se d velopper peu de temps apr s la naissance. Il est le plus souvent associ un accouchement vaginal sans complication. Cependant, dans une s rie, un quart des cas ont suivi une c sarienne (Alexander, 2006 ; Al Tawil, 2010). Les l sions du nerf facial sont probablement plus fr quentes avec des forceps faibles (Levine, 1984). Il est possible que les dommages soient caus s par la pression exerc e par la lame post rieure lorsque des pinces ont t plac es obliquement sur la t te du f tus. Dans ces cas, les marques de forceps indiquent la cause de la blessure. La gu rison spontan e en quelques jours est la r gle, cependant, une paralysie permanente a t d crite (Al Tawil, 2010). La plupart des fractures des os longs font suite des accouchements difficiles, mais ce n'est pas toujours le cas. Au minimum, la palpation des clavicules et des os longs est indiqu e pour tous les nouveau-n s apr s un accouchement difficile. Une cr pitation ou une irr gularit inhabituelle doit entra ner un examen radiographique. Les ractures claviculaires sont des complications courantes, impr visibles et in vitables d'un accouchement normal. leur incidence est en moyenne de 5 10 pour 1000 naissances vivantes (Linder, 2012 ; Moczygemba, 2010). Outre le sexe f minin, aucun facteur de risque sp cifique, y compris le poids la naissance et le mode d'accouchement, n'a t identifi . Les fractures claviculaires prot gent contre la plexopathie brachiale en cas de dystocie de l' paule (Wall, 2014). ion n 11, ao t 2017f r haudharitBt, a att nu le risque de respira- Les ractures hum rales sont peu fr quentes et 70 % d'entre elles suivent un accouchement sans incident (Tigerpenny, 1993). D'autres sont associ s un accouchement difficile des paules dans les accouchements c phaliques et d'un bras tendu dans les accouchements par le si ge. D'un point de vue radiographique, ils sont souvent de type b
Obstétrique de Williams	ton vert, bien que des fractures compl tes et des fractures de l' piphyse hum rale distale puissent survenir (Harakan, 2016). Les racures f orales sont rares et sont g n ralement associ es un accouchement par le si ge basinal. Ils suivent occasionnellement l'accouchement par c sarienne, et dans un rapport, ils taient bilat raux (Cebesoy, 2009). tant donn que la plupart des f tus pr sentant une culasse subissent maintenant une c sarienne, la plupart de ces fractures sont associ es ce mode (Alexanderder, 2006 ; Cebesoy, 2009). Des cultures mandibuLar ont t signal es, sont rares et ont t examin es par Vasconcelos et ses coll gues (2009). Les rares cas de luxation vert brale cervicale chez les f tus d livr s par le si ge ou apr s la man uvre de Zavanelli ont t discut s pr c demment (Ross, 2006). Enfin, des ractures de c tes sont parfois rencontr es (Khan, 2016). Dans le pass , les l sions du muscle sterno-cl ido-masto dien taient g n ralement observ es lors d'un accouchement par voie vaginale. Les h matomes du muscle ou de la gaine fasciale peuvent se r sorber lentement avec une contraction cicatricielle. Avec une croissance normale du cou, le muscle endommag moins lastique ne s'allonge pas de mani re appropri e. En cons quence, la t te est progressivement tourn e vers le c t de l'injuy-torticoLis. Il est concevable que n'importe quel organe ou partie du f tus puisse tre bless lors d'un accouchement vaginal ou par c sarienne. Certains d'entre eux comprennent des h matomes h patiques sous-capsulaires qui se pr sentent sous la forme d'un h matome inguinal et scrotal. Dans de tels cas, les ecchymoses de la r gion inguinale sont appel es signe de StabLer, et celles du scrotum sont appel es signe de Bryant (Heyman, 2011 ; Saroha, 2015). Une h morragie traumatique de la glande hymique chez les personnes atteintes d'hyperplasie ou de kyste sous-jacent a t d crite avant, pendant et apr s l'accouchement (EHinger, 2007 ; Saksenberg, 2001). Des l sions du sixi me nerf cr nien avec paralysie du muscle droit droit lat ral ont galement t signal es (Galbraith, 1994). avant la livraison. L'un d'eux est le syndrome de la bande amnionique caus lorsqu'une bande libre d'amnion forme un anneau focal autour d'une extr mit ou d'un doigt. Finalement, une d formation ou une amputation peut entra ner une d formation de l'ut rus. La gen se de ces bandes est d battue et discut e au chapitre 6 (p. 116). Une anomalie similaire est un deect de r duction des membres associ un pr l vement de villosit s choriales effectu avant 9 semaines de gestation (Chap. 14, p. 294). facteurs m caniques. Des exemples de ces derniers incluent l'oli gohydramnios chronique, ainsi que la restriction des mouvements f taux impos e par une cavit ut rine de forme anormale ou petite ou par la pr sence de f tus suppl mentaires. Certaines d formations m caniques comprennent Maladies et blessures du nouveau-n terme 631 talipes equinovarus (pied bot), scoliose et luxation de la hanche (Miller, 1981). Les talipes et d'autres anomalies de position du pied sont associ es une rupture membranaire partir d'une amniocent se pr coce entre 11 et 13 semaines de gestation (Chap. 14, p. 293). hlin K, Himmelmann K, Hagberg G, et al : Paralysie c r brale et infection p rinatale chez les enfants n s terme. Obstet Gynecol 122:41, 2013 Ahlin K, Himmelmann K, Nisson S, et al : Ant c dents de la paralysie c r brale selon la gravit de la d ficience motrice. Acta Obstet Gynecol Scand 95(7) :793,t2016 kin MA, Coban D, Doganay S, et al : L'h morragie intrah patique et surr nalienne comme cause rare d'an mie n onatale. J Perinat Med 39(3) :353,2011 Al Tawil K, Saleem N, Kadri H, et al : La paralysie traumatique du nerf facial chez les nouveau-n s : est-elle toujours iatrog ne ? Am J Perinatol 27:71T1, 2010 Alexander JM, Leveno KJ, Hauth J, et al : L sion f tale associ e l'accouchement par c sarienne. Obstet Gynecol 108:885,t2006 Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, et al : La cardiotocographie continue (CTG) comme forme de surveillance f tale lectronique (EFM) pour l' valuation f tale pendant le travail. Syst me de base de donn es Cochrane Rev 2 :CD006066, 2017 American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gyne cologists : Guidelines for perinatal care, 8e d. Elk Grove Village, MP, 2017 American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists : Enc phalopathie n onatale et paralysie c r brale. D finition de la pathogen se et de la physiopathologie. Elk Gtove Village, d put , 2003 Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : Paralysie n onatale du plexus brachial. Rapport du groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists sur la paralysie n onatale du plexus brachial. Obstet Gynecolt123(4) :902, 2014a Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : enc phalopathie n onatale et r sultats neurologiques, deuxi me dition. Rapporteur du groupe de travai
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