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Obstétrique de Williams	MOTRICE C R BRALE. .... ............. Le pronostic de l'enfant d pend, bien entendu, du degr de d veloppement, de l' tat pathologique ou de l'accouchement pr matur . D'une mani re g n rale, dans le cas des enfants n s avant la treizi me semaine, les chances de survie sont tr s faibles. -]. Whitridge Williams (1903) l' poque de la premi re dition de ce manuel, l'accouchement pr matur d'un nouveau-n vivant tait fr quemment suivi de d c s n onatal. Comparez cela avec les progr s technologiques d'aujourd'hui qui ont fait passer le seuil de viabilit 22 24 semaines de gestation. Malgr cela, le nouveau-n pr matur est susceptible de souffrir de diverses complications m dicales graves, tant au d but qu' la fin de sa vie (tableau 34-1). Une cause moins souvent cit e de morbidit et de mortalit est les malformations cong nitales, qui sont beaucoup plus fr quentes chez les naissances pr matur es. Ces complications de la pr maturit peuvent tre mises en perspective en termes d'issues n onatales globales. En 2009, les deux tiers de tous les d c s infantiles aux tats-Unis concernaient les 12 % de personnes n es avant 37 semaines (Mathews, 2013). Heureusement, au cours de la derni re d cennie, les taux de naissances pr matur es sont pass s d'environ 12 % en 2007 10 % en 2014. Cela est d en partie une baisse des naissances chez les m res adolescentes (Ferre, 2016). La complication s minale du nouveau-n pr matur est le syndrome de d tresse respiratoire (SD). Cela r sulte de poumons immatures qui sont incapables de maintenir l'oxyg nation n cessaire. L'hypoxie qui en r sulte est une cause associ e sous-jacente de dommages neurologiques tels que la paralysie c r brale. De plus, l'hyperoxie, un effet secondaire du traitement du SD contribue des morbidit s telles que la dysplasie bronchopulmonaire, l'hypertension pulmonaire, l'ent rocolite n crosante, la leucomalacie p riventriculaire et la r tinopathie du pr matur . Pour assurer l' change de gaz sanguins imm diatement apr s l'accouchement, les poumons doivent se remplir rapidement d'air tout en tant d barrass s du liquide. En m me temps, le taux de sang art riel pulmonaire doit augmenter de fa on remarquable. Bien qu'une partie de l'urine soit exprim e lorsque la poitrine est comprim e lors de l'accouchement vaginal, la majeure partie est absorb e par le TABLEAU 34-1. Complications de la pr maturit R tinopathie du pr matur (RDP)Nouveau-n pr matur 637 Chapitre 32 (p. 606). Le tensioactif suicident, synth tis par les pneumocytes de type II, est essentiel pour stabiliser les alv oles dilat es par l'air. Son expiration (Chap. 7, p. 133). Si le tensioactif est insuffisant, des membranes hyalines se forment dans les bronchioles et les alv oles distales, et le SDR se d veloppe. Bien que le syndrome de d tresse respiratoire soit g n ralement une maladie des nouveau-n s pr matur s, il se d veloppe chez les nouveau-n s terme, en particulier en cas de septic mie ou d'aspiration du m conium. Dans ces cas, du m conium (Chap. 33, p. 619). Avec un tensioactif inad quat, les alv oles sont instables et les basses pressions provoquent un effondrement la fin de l'expiration. La nutrition des pneumocytes est compromise par l'hypoxie et l'hypotension syst mique. La persistance partielle de la circulation f tale peut entra ner une hypertension pulmonaire et un shunt relatif droite. Finalement, les cellules alv olaires subissent une n crose isch mique. Lorsque l'oxyg noth rapie est initi e, le lit vasculaire pulmonaire se dilate et le shunt s'inverse. Le liquide rempli de prot ines s' chappe dans les canaux alv olaires et les cellules qui tapissent les canaux se d tachent. Des membranes hyalines compos es de prot ines riches en ibrine et de d bris cellulaires tapissent les alv oles dilat es et les bronchioles terminales. L' pith lium sous-jacent la membrane devient n crotique. l'autopsie, avec coloration l'h matoxyline- osine du tissu pulmonaire, ces membranes apparaissent amorphes et osinophiles, comme le cartilage hyalin. Pour cette raison, le syndrome de d tresse respiratoire est galement appel maladie des membranes hyales. Dans le SDR typique, une tachypn e se d veloppe, la paroi thoracique se r tracte et l'expiration s'accompagne d'un vasement des narines et de grognements dans le but de fournir une pression expiratoire positive pour pr venir l'effondrement pulmonaire. La d rivation du sang par les poumons non ventil s contribue l'hypox mie et l'acidose m tabolique et respiratoire. Une mauvaise circulation p riph rique et une hypotension syst mique peuvent tre videntes. La radiographie thoracique montre un infiltrat r ticulogranulaire difuse et une bronchographie trach obronchique arbre-air l'air. Comme nous le verrons plus en d tail au chapitre 33 (p. 619), l'insuffisance respiratoire peut galement tre caus e par une septic mie, une pneumonie, une aspiration du m conium, un pneumothorax, une circulation f tale persistante,
Obstétrique de Williams	une insuffisance cardiaque et des malformations impliquant des structures thoraciques, telles que la hernie diaphragmatique. Des mutations courantes dans la production de prot ines tensioactives et le transporteur de phospholipides (ABCA3) contribuent la SDR (Beers, 2017 ; Tredano, 2003 ; Wert, 2009). Les soins intensifs n onatals sont un facteur important de survie. Bien que l'hypox mie entra ne l'apport d'oxyg ne suppl mentaire, l'exc s d'oxyg ne peut endommager l' pith lium pulmonaire, la r tine et d'autres tissus immatures. Malgr cela, les progr s de la technologie de ventilation m canique ont am lior les taux de survie n onatale. Par exemple, la pression positive continue des voies respiratoires (CPAP) emp che l'affaissement des alv oles instables. Cela permet de r duire les concentrations lev es d'oxyg ne inspir , minimisant ainsi sa toxicit . Dans le but de minimiser le besoin d'intubation trach ale et de ventilation intermittente en pression positive, la PPC a t tudi e dans le cadre d'essais multicentriques bien con us (Morley, 2008 ; Groupe d' tude SUPPORT, 2010b). Une premi re La strat gie CPAP avec l'utilisation subs quente d'un surfactant s lectif est une alternative b n fique l'intubation imm diate et au surfactant pour de nombreux nouveau-n s d' ge gestationnel extr mement pr coce ( Acad mie de p diatrie, 2014). mais est un facteur important dans la gen se de la maladie pulmonaire chronique de la dypasie bronchopulmonaire (DBP). savoir, et volutraumatisme. De plus, l'hyperoxie peut cr er des esp ces oxyg nes r actives qui d clenchent une inflammation. L'infection peut galement tre contributive. Chez les nouveau-n s atteints, le d veloppement vasculaire alv olaire et pulmonaire est perturb et entra ne une hypoxie, une hypercarbie et une d pendance chronique l'oxyg ne (Davidson, 2017 ; Kair, 2012). titre pr ventif, une ventilation oscilatoire de haute qualit a t valu e. Cependant, les avantages et les risques variaient consid rablement d'une tude l'autre (Cools, 2015). Le traitement du nouveau-n d pendant de la ventilation assist e avec des glucocortico des a galement t utilis pr c demment pour pr venir la DBP. L'Acad mie am ricaine de p diatrie recommande maintenant de ne pas utiliser r guli rement de st ro des en raison des avantages limit s et des taux plus lev s de nouveau-n s expos s (Doyle, 20a14a,b ; Watterberg, 2010). Dans le cadre d'autres efforts de pr vention du TPL, les premi res tudes animales ont montr des am liorations significatives de la fonction pulmonaire avec des semaines d'oxyde nitrique inhal (McCurnin, 2005). Malgr l'enthousiasme initial, les essais cliniques n'ont pas d montr de b n fice constant. Une d claration de consensus des National Institutes of Health (NIH) et de l'American Academy of Pediatrics (2014) ont conclu que les donn es disponibles ne soutiennent pas son utilisation pour pr venir ou traiter le TPL (Cole, 2011). Caeine a t largement utilis pour traiter l'apn e du pr matur , mais il a galement des effets bronchodilatateurs. Un vaste essai randomis comparant la caf ine un placebo a montr des taux de DBP plus faibles, une am lioration des r sultats neurod veloppementaux pendant la petite enfance et de bonnes preuves d'innocuit jusqu' 11 ans (Schmidt, 2006, 2012, 2017). Cette th rapie est aujourd'hui largement utilis e pour les nouveau-n s pesant ; 1250 grammes. La vitamine A antioxydante est n cessaire la croissance normale des poumons et l'int grit des cellules pith liales des voies respiratoires. Les nouveau-n s pr matur s ont de faibles niveaux de vitamine A la naissance, ce qui a t associ un risque accru de d velopper une DBP. Des essais randomis s soutiennent l'utilisation de la vitamine A pour obtenir une r duction modeste des taux de DBP chez les nouveau-n s de tr s poids la naissance pesant <1500 g (Darlow, 2016). Les produits tensioactifs exog nes sont administr s par sonde endotrach ale pour aider pr venir le SDR. Ils contiennent des tensioactifs biologiques ou animaux tels que le Survanta bovin, le Surbasu veau ou le Curosuf porcin. Les tensioactifs synth tiques tels que l'Exosuf de premi re g n ration et le Suaxin R de deuxi me g n ration sont quivalents mais pas sup rieurs aux tensioactifs d'origine animale (Moya, 2007). Dans une revue Cochrane, Ardell et ses coll gues (2015) ont constat que les surfactants d'origine animale donnaient de meilleurs r sultats que les surfactants synth tiques, qui ne contiennent pas de prot ines tensioactives importantes. Il n'y a actuellement aucun tensioactif synth tique disponible. Le remplacement du surfactant a t tabli il y a des d cennies comme un traitement efficace et s r pour le SDR. Le traitement r duit les taux de mortalit et de pneumothorax et am liore la survie sans DBP (Polin, 2014). Il a t utilis pour la prophyxie des nouveau-n s pr matur s risque et pour le sauvetage de ceux atteints d'une maladie tablie. Pris ense
Obstétrique de Williams	mble, les corticost ro des pr natals et le surfactant entra nent une r duction encore plus importante du taux de mortalit global. Cependant, des essais randomis s indiquent que dans les populations o l'utilisation est lev e de st ro des pr natals et o l'on utilise r guli rement du CP P en salle d'accouchement, le surfactant prophylactique n'est plus b n fique et est associ un risque accru de d c s ou de DBP (Rojas-Reyes, 2012 ; Sardesai, 2017). L'exploration de diff rentes m thodes moins invasives pour administrer un surfactant de secours aux nouveau-n s pr matur s respiration spontan e est actuellement en cours. Les voies d'application potentielles comprennent l'application de surfactant dans le pharynx, la n bulisation de surfactant ou l'application au moyen d'un masque laryng ou d'un cath ter mince plac dans la trach e (Kribs, 2016). Les NIH (1994, 2000) ont conclu qu'une seule cure de corticoth rapie pr natale r duit les taux de SDR et d'h morragie intraventriculaire chez les nouveau-n s pr matur s n s entre 24 et 34 semaines de gestation (p. 640). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) consid re que toutes les femmes risque d'accouchement pr matur dans cette tranche d' ge gestationnel sont des candidates potentielles au traitement. Il peut galement tre envisag pour les femmes enceintes partir de 23 semaines de gestation qui risquent d'accoucher pr matur ment dans les 7 jours. il est discut plus en d tail au chapitre 42 (p. 823). Plus r cemment, l'administration de corticost ro des pr natals des femmes risque d'accouchement pr matur tardif (34 36 semaines de gestation) s'est av r e r duire consid rablement le taux de complications respiratoires n onatales (Gyami-Bannerman, 2016). Amniocent se pour valuer la maturit pulmonaire f tale Dans certains cas, lorsque l' ge gestationnel est incertain, la connaissance de la maturit pulmonaire du f tus peut influer sur les plans d'accouchement. C'est le cas, par exemple, d'une femme ayant d j accouch par c sarienne classique, chez qui une nouvelle op ration est pr vue et dont l' ge gestationnel ne peut tre confirm . Plusieurs tests sont utilis s pour s'assurer de la maturit pulmonaire f tale par l'analyse du liquide amnionique obtenu par amniocent se guid e par chographie. l'h pital Parkland, nous trouvons encore une indication occasionnelle pour de tels tests, cependant, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017 a, b) d conseille son utilisation dans la plupart de ces cas. Au lieu de cela, le Coll ge recommande l'accouchement tardif 41 semaines de gestation en utilisant la meilleure estimation clinique de l' ge gestationnel (Chap. 10, p. 183). Si l'amniocent se est choisie, l'acquisition de luid est similaire celle d crite pour l'amniocent se du deuxi me trimestre (Chap. 14, p. 292). Les complications n cessitant un accouchement urgent sont rares (Zalud, 2008). Apr s analyse, la probabilit de d veloppement d'un SDR chez un nouveau-n donn d pend du test utilis et de l' ge gestationnel du f tus. Il est important de noter que l'administration de corticost ro des pour induire la maturation pulmonaire a des effets variables sur certains de ces tests. Varner et ses coll gues (2013) ont pr sent un examen des options de test. Parmi les tests biochimiques, le rapport l cithine-sphingomy line (LIS), forte intensit de main-d' uvre, a t pendant de nombreuses ann es le test de r f rence. 2 .. J .-E c.o .-8 8c .0ll, 2 FIGURE 34-1 Changements dans les concentrations moyennes de l cithine et de sphingomy line dans le liquide amnionique pendant la gestation au cours d'une grossesse normale. (Modifi avec la permission de Gluck L, Kulovich MV : Rapports l cithine-sphingomy line dans le liquide amniotique lors d'une grossesse normale et anormale, Am J Obstet Gynecol. 1973 15 f vrier ; 115(4):539-546.) La dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC), c'est- -dire la l cithine, et la phingomy line sont des composants tensioactifs. Avant 34 semaines, les deux sont pr sents dans le liquide amnionique des concentrations similaires. 32 34 semaines, la concentration de l cithine par rapport la sphingomy line commence augmenter (Fig. 34-1). Le risque de SDR n onatal est faible lorsque la concentration de l cithine est au moins deux fois sup rieure celle du rapport sphingomy line-LIS >2 (Gluck, 1971). Auparavant, on pensait que le SDR se d veloppait malgr un rapport LIS > 2 chez les nouveau-n s de femmes atteintes de diab te. Certains recommandent que le phosphatidygyc rol, un autre phospholipide tensioactif, soit document dans le liquide amnionique de ces femmes. D'apr s les donn es probantes actuelles, il n'est pas clair si le diab te en soi ou son niveau de contr le est l'origine de r sultats faussement positifs au test de phospholipides pour la maturit pulmonaire f tale (De Luca, 2009). Parmi les tests biophysiques, le test de luorescence est un test automatis qui mesur
Obstétrique de Williams	e le rapport tensioactif/albumine dans le liquide amnionique non centr et donne des r sultats en moins d'une heure. Les chercheurs ont constat que le TDx-FLM tait gal ou sup rieur au rapport LIS, l'indice de stabilit de la mousse ou l' valuation du phosphatidylglyc rol. il a inclus le d pistage dans les grossesses diab tiques (Karcher, 2005 ; Varner, 2013). Le TDx-FLM Ilis modifi utilis par de nombreux h pitaux comme principal test de maturit pulmonaire. Les seuils varient selon l' ge gestationnel (Bennasar, 2009). L'essai de stabilit ou d'agitation OAM repose sur la capacit du tensioactif dans le LUID amnionique, lorsqu'il est m lang de mani re appropri e avec de l' thanol, g n rer une mousse stable l'interface air-liquide (Clements, 1972). Les probl mes comprennent des erreurs caus es par une l g re contamination et des r sultats de test fr quents faussement n gatifs. Parmi les autres tests, le test Lumadex-FSI, la poariation luorescente (microviscom rie) et l'absorbance lumineuse amnionique 650 nm ont tous t utilis s avec un succ s variable. Le d nombrement des corps lamellaires est une m thode rapide, simple et pr cise d' valuation de la maturit pulmonaire f tale et est comparable la pr cision du rapport TDx-FLM et LIS (Karcher, 2005 ; Varner, 2013). Cette maladie intestinale du nouveau-n pr sente des signes cliniques qui comprennent une distension abdominale, des vomissements, un il us, des aspirations gastriques bilieuses, Le nouveau-n pr matur 639 et des selles sanglantes. Il y a souvent des preuves radiologiques de bact ries. D'autres signes d'imagerie classiques incluent des gaz h patobiliaires et un pneumop ritoine. La perforation intestinale peut provoquer une r section. L'ent rocolite n crosante (ECN) est observ e principalement chez les nouveau-n s de faible poids la naissance, mais elle est parfois rencontr e chez les nouveau-n s matures. Diverses causes hypoth tiques comprennent l'hypotension p rinatale, l'hypoxie, la septic mie, le cath t risme ombilical, les exsanguinaires, les transfusions sanguines et l'alimentation au lait de vache et aux solutions hypertoniques (Neu, 2010). La physiopathologie est consid r e comme multifactorielle, et la disposition g n tique, l'immaturit intestinale, le d s quilibre du tonus microvasculaire, la colonisation microbienne anormale dans l'intestin, l'exposition l'alimentation ent rale et la muqueuse intestinale hautement immunor active jouent des r les potentiels (Caplan, 2017 ; Neu, 2010). Le traitement m dical comprend la d compression abdominale, le repos intestinal, les antibiotiques large spectre et la nutrition parent rale. La chirurgie est r serv e aux nouveau-n s pr sentant une perforation intestinale ou une d t rioration clinique ou l' tat biochimique. Les interventions chirurgicales possibles comprennent la mise en place d'un drain, une laparotomie exploratoire avec r section de l'intestin malade ou une ent rostomie avec cr ation d'une stomie (Neu, 2010). En 1950, cette maladie, anciennement connue sous le nom d'ibroplasie r trolentale, est devenue la principale cause de c cit dans ce pays. Apr s la d couverte que la maladie r sultait de l'hyperox mie, sa fr quence a diminu mais a recommenc augmenter avec l'augmentation des taux de survie des nouveau-n s extr mement pr matur s. Normalement, la r tine f tale se vascularise par centrifugation partir du nerf optique partir du quatri me mois environ et se poursuit jusqu' peu de temps apr s la naissance. Au cours de la vascularisation, un exc s d'oxyg ne induit une vasoconstriction r tinienne s v re avec l sions endoth liales et oblit ration des vaisseaux. Cette volution est suivie d'une n ovascularisation aberrante, au cours de laquelle les nouveaux vaisseaux p n trent dans la r tine et s' tendent dans le vitr . Ici, ils sont sujets des fuites de prot ines ou clater avec une h morragie ult rieure. Des adh rences peuvent se former pour d tacher la r tine. Le facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire (VEGF) joue un r le important dans l'angiogen se normale et est r gul la hausse pendant le d veloppement de la r tinopathie du pr matur (ROP) (Sharma, 2017). sa compr hension a ouvert de nouvelles voies de traitement avec des th rapies anti-VEGF. Les niveaux pr cis d'hyperox mie qui peuvent tre maintenus sans provoquer de RDP sont inconnus. Apr s la naissance, il existe une hyperoxie relative par rapport la teneur en oxyg ne in utero, m me chez les nouveau-n s non expos s des concentrations d'oxyg ne inspir plus lev es. Afin de mieux comprendre le seuil de saturation en oxyg ne n cessaire pour minimiser la RDP sans augmenter les taux d'autres effets ind sirables, le Neonatal Research Network a r alis un essai randomis sur l'oxyg nation chez 1316 nouveau-n s n s entre 24 et 27 semaines de gestation (SUPPORT Study Group, 2010a). Les deux plages cibles de saturation en oxyg ne taient de 85 89 % dans un bras et de 91 95 %
Obstétrique de Williams	dans l'autre bras. Ces deux cibles taient couramment utilis es dans les unit s de soins intensifs n onatals. Les d c s avant la sortie de l'h pital sont nettement plus fr quents dans le groupe faible saturation en oxyg ne (20 %) contre 16 %. Cependant, la RDP s v re chez les survivants s'est d velopp e beaucoup moins souvent dans le groupe faible saturation en oxyg ne (8,6 % contre 17,9 %). s quelles roanatomiques chez les nouveau-n s pr matur s par rapport ceux terme (Chap. 33, p. 621). Chez les nouveau-n s pr matur s, l'orgasme c r brale, l'h morragie c r belleuse, l'infarctus h morragique p riventriculaire, la leucomalacie p riventriculaire kystique et la l sion de la substance blanche difuse. Tous ces facteurs sont fortement associ s des r sultats neurod veloppementaux d favorables (Kwon, 2014). L' chographie cr nienne reste l'approche privil gi e pour les v nements. Il est facilement disponible et fiable pour d tecter les anomalies courantes et surveiller la croissance du cerveau. tant donn que les l sions kystiques peuvent prendre de 2 5 semaines pour voluer, des scintigraphies en s rie sont obtenues pendant cette p riode. Chez ceux dont les signes sont transitoires et disparaissent au cours de la p riode n onatale, le pronostic est meilleur par rapport aux nourrissons dont les l sions persistent et voluent. Dans le m me temps, entre 4 et 10 % des enfants n s pr matur ment peuvent d velopper une paralysie c r brale (PC) en l'absence de l sions. En d'autres termes, 90 96 % des nouveau-n s pr matur s atteints de PC ont des l sions c r brales d tectables l'aide de l' chographie cr nienne. Voici les principales cat gories d'h morragie intracr nienne chez le nouveau-n (Volpe, 2008). L'h morragie sous-arachno dienne de Primay est plus fr quente chez les pr matur s et est souvent b nigne. L'h morragie c r belleuse est galement plus fr quente chez les nouveau-n s pr matur s et est de plus en plus reconnue comme une cause de s quelles graves. L'h morragie intraventriculaire (IVH) est presque exclusivement observ e chez les nouveau-n s pr matur s, est relativement fr quente et peut avoir des effets graves. Les h morragies sous-durales sont plus fr quentes chez les nouveau-n s terme et peuvent tre graves. L'h morragie intraparenchymateuse diverse est galement plus fr quente chez les personnes n es terme et est plus ou moins pr occupante. Chez les pr matur s, le r seau capillaire de la matrice germinale est fragile pour plusieurs raisons. Tout d'abord, la matrice germinale sous- pendymaire fournit un mauvais support aux vaisseaux qui la traversent. Deuxi mement, l'anatomie veineuse dans cette r gion provoque la stase et la congestion, ce qui rend les vaisseaux susceptibles d' clater si la pression intravasculaire augmente. Troisi mement, l'autor gulation vasculaire est alt r e chez le nouveau-n pr matur (Matsuda, 2006; Verhagen, 2014). Si des capillaires fragiles de la matrice germinale se rompent, le sang s' chappe dans les tissus environnants et peut s' tendre dans le syst me ventriculaire et le parenchyme c r bral. Ce type d'h morragie est fr quent chez les nouveau-n s pr matur s, en particulier ceux n s avant 32 semaines. Cependant, il peut galement se d velopper des ges gestationnels plus avanc s et m me chez les nouveau-n s terme. La plupart des h morragies se d veloppent dans les 72 heures suivant la naissance, mais elles ont t observ es aussi tard que 24 jours (Whitelaw, 20ll). Parce que l'IVH est g n ralement reconnue dans les 3 jours suivant l'accouchement, sa gen se est souvent attribu e tort des v nements de naissance. Il est important de savoir que l'IVH avant le travail peut galement survenir (Achiron, 1993 ; Nores, 1996). La pathogen se de l'h morragie intraveineuse est multifactorielle et comprend des v nements hypoxiques-isch miques, des l vations du dioxyde de carbone, des facteurs anatomiques, une instabilit de la pression art rielle, une coagulopathie, des facteurs g n tiques et bien d'autres (McCrea, 2008 ; Ment, 2016). De plus, la naissance pr matur e est fr quemment associ e une infection, ce qui pr dispose davantage l'activation endoth liale, l'adh sion plaquettaire et aux thrombus (Redline, 2008). La d tresse respiratoire et la ventilation m canique sont des facteurs fr quemment associ s (Sarkar, 2009). La quasi-moiti des h morragies sont cliniquement silencieuses. La plupart des petites h morragies de la matrice germinale et celles confin es aux ventricules c r braux se r solvent sans alt ration. Mais pr s de la moiti d'entre eux pr sentent des signes de d ficience neurologique (Patra, 2006). Les survivants d'une h morragie p riventriculaire lintraventriculaire tendue peuvent pr senter des handicaps neurod veloppementaux majeurs (Mukerji, 2015). Des l sions importantes peuvent entra ner une hydroc phalie ou une d g n rescence des zones kystiques appel e leucomalacie p riventriculaire (LPV), discut e ci-dessous. Il est imp
Obstétrique de Williams	ortant de noter que l'ampleur de la LPV est corr l e au risque de PC (Bassan, 2006). L'incidence de l'h morragie ventriculaire d pend de l' ge gestationnel la naissance. D'apr s le R seau de recherche n onatale, environ 65 % de tous les nouveau-n s n s avant 28 semaines de gestation pr sentaient des signes d'h morragie ou de LPV (Stoll, 2010). L'incidence variait de 60 % chez les enfants n s 23 semaines seulement 23 % chez ceux 28 semaines. Il est important de noter qu'une h morragie intraventriculaire de grade IV a t document e chez 21 % des nouveau-n s de 23 semaines, mais chez seulement 3 % de ceux 28 semaines. La gravit de l'h morragie intraveineuse peut tre valu e par des tudes de neuroimagerie. Papile et ses coll gues (1978) ont mis au point le syst me de classification le plus largement utilis pour d terminer l' tendue d'une l sion et estimer le pronostic : H morragie de grade I limit e la matrice germinale H morragie de grade Ill avec dilatation ventriculaire Extension parenchymateuse de grade IV de l'h morragie. S'ils sont administr s au moins 24 heures avant l'accouchement, les corticost ro des pr viennent ou r duisent l'incidence et la gravit de l'h morragie intraveineuse (Wei, 2016). Une conf rence de consensus sur le d veloppement du NIH (1994) a conclu qu'une telle th rapie r duisait les taux de mortalit , de SDR et d'IVH chez les nouveau-n s pr matur s n s entre 24 et 32 semaines de gestation. Une deuxi me d claration consensuelle du NIH (2000) a recommand de ne pas administrer de corticost ro des r p t s (Chap. 42, p. 823). Par la suite, le r seau des unit s de m decine materno-f tale a signal que des traitements r p t s de corticost ro des taient associ s une am lioration des r sultats n onatals pr matur s, mais aussi une r duction du poids la naissance et un risque accru de retard de croissance f tale (Wapner, 2006). La surveillance de cette cohorte jusqu' l' ge de 2 3 ans a r v l que les enfants expos s des traitements r p t s par rapport des traitements doses uniques de st ro des ne diff raient pas de mani re significative dans les mesures physiques ou neurocognitives (Wapner, 2007). Il tait inqui tant, cependant, qu'il y avait un risque relatif non significatif de 5,7 fois de PC chez les nourrissons expos s plusieurs traitements de st ro des. Dans le m me temps, le suivi de 2 ans de l'Australian CollaborativeTrial a t signal par Crowtherand coworkers (2007). Chez plus de 1100 nouveau-n s, l'incidence de la PC tait presque identique4,2 contre 4,8 % chez ceux qui recevaient des st ro des r p t s par rapport des st ro des uniques, respectivement. Plus r cemment, il a t rapport que pour les personnes n es avant 28 semaines de gestation, si 10 jours ou plus s' taient coul s depuis l'administration de la b tam thasone, l'incidence de l'h morragie intraveineuse s v re tait plus lev e (Liebowitz, 2016). Les recommandations les plus r centes de l'American College of 0bstetricians and Gynecologists (2016a) sont pour une cure unique de corticost ro des pour les femmes enceintes entre 24 / semaines et 336/ semaines de gestation qui sont risque d'accouchement pr matur . Ils notent en outre que les personnes ayant re u leur traitement initial plus de 14 jours auparavant et qui pr sentent un risque imminent d'accouchement pr matur peuvent recevoir un deuxi me traitement de sauvetage . Les corticost ro des pr natals sont envisag s pendant 23 / 236/7 semaines et ne sont pas recommand s pour les grossesses <23 semaines (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c). Bien que le suate de magn sium pr natal pour les personnes risque d'accouchement pr matur ne r duise pas l'incidence de l'h morragie intraveineuse, il offre une protection contre les troubles neurod veloppementaux (Crowther, 2007 ; Doyle, 2009). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) recommande son utilisation pour cette indication, comme nous le verrons plus en d tail au chapitre 42 (p. 824). Il n'a pas t d montr que la toxicit de la vitamine K et du ph nobarbital pr natals, ainsi que du ph nobarbital postnatal, r duisait syst matiquement l'incidence de l'h morragie intraveineuse (Crowther, 2010a,b ; Smit, 2013). Bien que la vitamine E r duise les taux d'h morragie intraveineuse, le risque associ de septic mie est accru (Brion, 2003). Une m ta-analyse des nombreux essais randomis s sur l'indom tacine postnatale a montr une r duction des taux d'h morragie intraveineuse, mais aucune am lioration des taux de d c s ou de troubles neurod veloppementaux (Fowlie, 2010). Les avantages de l'accouchement par c sarienne par rapport l'accouchement vaginal des taux d'h morragie intraveineuse plus faibles restent controvers s. Une m ta-analyse a r v l que l'accouchement par c sarienne chez les nouveau-n s de tr s faible poids la naissance n'avait aucun effet sur les taux d'h morragie intraveineuse s v re, mais qu'il r duisait
Obstétrique de Williams	les taux globaux d'h morragie intraveineuse (Barzilay, 2016). Il a t rapport que le clampage retard du cordon par rapport au clampage imm diat du cordon r duisait le risque d'h morragie intraveineuse chez les nouveau-n s pr matur s (Rabe, 2012). Cette description pathologique fait r f rence des zones kystiques profondes dans la substance blanche du cerveau qui se d veloppent apr s un infarctus h morragique ou isch mique. L'isch mie tissulaire entra ne une n crose r gionale. tant donn que le tissu c r bral ne se r g n re pas et que le nouveau-n pr matur a une gliose minimale, ces zones irr versiblement endommag es apparaissent comme des kystes cholucides dans les tudes de neuroimagerie. En g n ral, ils ont besoin d'au moins 2 semaines pour se former, mais peuvent se d velopper jusqu' 4 mois apr s l'agression initiale. leur pr sence la naissance peut aider d terminer le moment d'un v nement d clencheur. Ce terme fait r f rence un groupe d'affections caract ris es par des anomalies chroniques du mouvement ou de la posture qui sont c r brales, qui surviennent t t dans la vie et qui ne sont pas progressives (Nelson, 2003). L' pilepsie et le retard mental accompagnent fr quemment la PC. Ses causes sont diff rentes chez les pr matur s et les nourrissons terme (chap. 33, p. 622). La PC est g n ralement class e selon le type de dysfonction neurologique - spastique, dyskin tique ou ataxique - ainsi que le nombre et la distribution des membres concern s - quadripl gie, dipl gie, h mipl gie ou monopl gie. Les principaux types et leurs fr quents : La quadrpl gie spastique, qui a une forte association avec le retard de d veloppement et les troubles convulsifs - 20 pour cent La dipl gie, qui est fr quente chez les vari t s mixtes pr matur es ou de faible poids la naissance. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (2016), la pr valence de la PC aux tats-Unis est d'environ 3 enfants sur 1000. Dans certains pays, l'incidence a augment parce que les progr s dans la prise en charge des nouveau-n s tr s pr matur s ont am lior leur survie, mais pas leur pronostic neurologique (O'Callaghan, 2011). Par exemple, Moster et ses coll gues (2008) ont pr sent le suivi long terme de plus de 900 000 naissances en Norv ge. Le taux de PC tait de 0,1 % chez les nouveau-n s terme non anormaux, mais de 9,1 % chez ceux n s entre 23 et 27 semaines. Diverses donn es cliniques et pathologiques tablissent un lien entre la PC et l'h morragie intraveineuse s v re associ e (grade III ou IV) et la LPV qui en r sulte. Dans une tude portant sur pr s de 1500 nouveau-n s n s avant ; Apr s 28 semaines, le taux de PC tait cinq fois plus lev chez les personnes pr sentant une h morragie de grade III ou IV par rapport celles qui n'avaient subi aucune h morragie intraveineuse (Bolisetty, 2014). Les nouveau-n s pr matur s sont les plus sensibles l'isch mie c r brale et la LPV. Avant 32 semaines de gestation, l'anatomie vasculaire du cerveau est compos e de deux syst mes. L'un p n tre dans le cortex - le syst me ventrieulop dique. L'autre descend jusqu'aux ventricules, mais se courbe ensuite pour s' couler vers l'ext rieur - le syst me ventrieulofugal (Weindling, 1995). Il n'y a pas d'anastomoses vasculaires reliant ces deux syst mes. Par cons quent, la zone entre ces syst mes, travers laquelle les voies pyramidales passent pr s des ventricules c r braux lat raux, est une zone de partage des eaux vuln rable l'isch mie. Une insuffisance vasculaire avant 32 semaines conduisant une isch mie affecterait d'abord cette zone de partage des eaux. Les dommages caus s aux voies pyramidales peuvent provoquer une dipl gie spastique. Apr s 32 semaines, le flux vasculaire se d place vers le cortex, et les l sions hypoxiques endommagent principalement la r gion corticale. Le nouveau-n pr matur 641 La PL est associ e une infection et une inflammation. Zupan et ses coll gues (1996) ont tudi 753 nourrissons n s entre 24 et 32 semaines, dont 9 % ont d velopp une LPV. Les personnes n es avant 28 semaines, celles qui ont eu des v nements inflammatoires au cours des derniers jours ou des semaines avant l'accouchement et celles qui ont eu les deux taient les plus risque. Dans une autre tude, la LPV tait fortement associ e une rupture membranaire prolong e, une chorioamnionite et une hypotension n onatale (Perlman, 1996). Bailis et ses coll gues (2008) ont signal que l'inlammation placentaire chronique et non aigu tait associ e la LPV. L'infection f tale peut tre un l ment cl dans le cheminement entre l'accouchement pr matur et la PC (Burd, 2012 ; Leviton, 2010). Comme nous l'avons vu au chapitre 42 (p. 810), la chorioamnionite est une cause majeure d'accouchement pr matur spontan . Dans la voie propos e la figure 34-2, l'infection pr natale de l'appareil reproducteur voque la production de cytokines telles que le facteur de n crose tumorale et les interleukines-1, -6 et -8. Ceux-c
Obstétrique de Williams	i stimulent leur tour la production de prostaglandines et le travail pr matur . Les vaisseaux sanguins intracr niens f taux pr matur s sont susceptibles de se rompre et d' tre endommag s, et les cytokines qui stimulent le travail pr matur ont galement des effets toxiques directs sur les oligodendrocytes et la my line. La rupture des vaisseaux, l'hypoxie tissulaire et les dommages induits par les cytokines entra nent une mort massive des cellules neuronales. Le glutamate est lib r , stimulant les r cepteurs membranaires pour permettre l'exc s de calcium de p n trer dans les neurones. Des niveaux lev s de calcium intracellulaire sont toxiques pour la substance blanche, et le glutamate peut tre directement toxique pour les oligodendrocytes (Hwaja, 2008). De nombreuses tudes ont montr que l'infection et les cytokines peuvent endommager directement le cerveau immature (Chau, 2014 ; Yoon, 1997a). Le facteur de n crose tumorale et l'interleukine-6 ont t plus fr quemment trouv s dans le cerveau des nourrissons d c d s avec une LPV (Yoon, 1997b). Les cytokines sont fortement li es aux l sions de la substance blanche, m me lorsque les organismes ne peuvent pas tre mis en vidence (Yong, 2000). FIGURE 34-2 Repr sentation sch matique de la voie hypoth tique entre l'infection maternelle ou intra-ut rine et l'accouchement pr matur ou la leucomalacie p riventriculaire. Les deux peuvent conduire la paralysie c r brale. LPS = lipopolysaccharide ; PG = prostaglandine. Andrews et ses coll gues (2008) ont fourni des donn es qui soul vent des questions concernant une incidence plus lev e de r sultats neurod veloppementaux ind sirables li s l'exposition la chorioamnionite. Dans une cohorte n e entre 23 et 32 semaines, ils ont tudi plusieurs indicateurs de substitution et marqueurs directs de l'inflammation in utero. Il s'agissait notamment des r sultats cliniques, des taux de cytokines, des r sultats histologiques et des r sultats de culture microbienne. Les nourrissons subissant des tests psychoneurologiques complets pr sentaient des incidences similaires de PC, de scores de quotient intellectuel (QI) <70, ou les deux, ind pendamment de ces marqueurs. Les chercheurs ont interpr t leurs r sultats comme soutenant les pratiques actuelles qui s'efforcent de retarder l'accouchement avec des grossesses pr matur es en l'absence d'infection intra-ut rine manifeste. Il est important de noter que cela ne s'applique pas aux grossesses pr matur es dans lesquelles une chorioamnionite clinique est diagnostiqu e. Sur 3094 personnes n es avant 33 semaines de gestation, 15 % pr sentaient des signes de chorioamnionite clinique (Soraisham, 2009). Par rapport aux nourrissons non infect s, les cas compliqu s par l'infection pr sentaient des taux significativement plus lev s de septic mie pr coce (4,8 contre 0,9 %) et d'IH-22 contre 12 %. Les avantages du sulfate de magn sium pr natal et des corticost ro des ont d j t d crits. Peu de traitements sp cifiques ont t identifi s pour r duire ou pr venir les l sions c r brales chez les nouveau-n s pr matur s vuln rables. Une th rapie neuroprotectrice potentielle est l'utilisation d'agents stimulant l' rythropo se (ASE) tels que l' rythropo tine et la darb po tine. En plus de stimuler l' rythropo se, les ASE sont protecteurs dans le cerveau en d veloppement dans les mod les animaux (Wassink, 2017). Les tudes cliniques pr liminaires sont encourageantes et de vastes essais sont actuellement en cours (Beirer, 2014). Achiron R, Pinchas OH, Reichman B, et al : H morragie intracr nienne f tale : signification clinique du diagnostic chographique in utero. BJOG 100:995, 1993 American Academy of Pediatrics : Assistance respiratoire chez les nourrissons pr matur s la naissance. P diatrie 133:171,t2014 American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for MaternalFetal Medicine : Corticoth rapie pr natale pour la maturation f tale. Avis de commission n 677, octobre 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for MaternalFetal Medicine : Sulfate de magn sium avant l'accouchement pr matur anticip pour la neuroprotection. Avis du Comit n 455, mars 2010, Reairmed 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Accouchements pr matur s et pr coces m dicalement indiqu s. Avis de commission n 560, avril 2013, Reairmed 2017a Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues, Soci t de m decine maternale-f tale : Prise en charge des grossesses dat es de mani re sous-optimale. Avis de commission n 688, mars 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : Avec la Society for Maternal-Fetal Medicine : Naissance p riviable. Consensus n 6 sur les soins obst tricaux, octobre 2017 c Andrews W, Cliver SP, Biasini F, et al : Naissance pr matur e pr coce : association entre l'exposition in utero l'inlammation aigu et une d ficience neurod veloppementale s v re l' ge de 6 ans. Am J Obstet Gynecol 198:466, 2008 Ardel
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Obstétrique de Williams	Il stipule que la mort f tale signifie la mort avant l'expulsion ou l'extraction compl te .rom la m re d'un produit de la conception humaine, quelle que soit la dur e de la grossesse, et qui n'est pas une interruption provoqu e de grossesse. La mort est indiqu e par le fait qu'apr s une telle expulsion ou extraction, l'etus ne respire pas ou ne pr sente aucun autre signe de mensonge tel que des battements du c ur, une pulsation du cordon ombilical ou un mouvement d inite des muscles volontaires. Les battements cardiaques doivent tre distingu s des contractions cardiaques transitoires ; les respirations doivent tre distingu es .rom des eortes respiratoires ou des hal tements fugaces. Aux tats-Unis, les exigences en mati re de d claration des d c s f taux aux tats-Unis sont d termin es par chaque tat et, par cons quent, les crit res diff rent consid rablement (chap. 1, p. 3). La plupart des tats exigent la d claration des d c s de f tus g s de 20 semaines de gestation ou plus ou ayant un poids minimum la naissance de 350 g ( peu pr s l' quivalent de 20 semaines) ou une combinaison des deux. Cependant, plusieurs tats exigent la d claration des d c s f taux toutes les p riodes de gestation, et l'un d'eux fixe le seuil 16 semaines. Parall lement, deux tats exigent la d claration des d c s pour les f tus dont le poids la naissance est de 500 g, ce qui correspond peu pr s 22 semaines. Il existe des preuves substantielles que toutes les morts f tales pour lesquelles une d claration est requise ne sont pas enregistr es (MacDorman, 2015). Ceci est plus probable pour celles qui ont des ges gestationnels plus pr coces. Les comparaisons des taux entre les pays sont limit es par des donn es incompl tes sur la mort f tale. En effet, l' chelle internationale, moins de 5 % des d c s n onatals ont fait l'objet d'une documentation officielle (The Lancet's Ending Preventable Stillbirths Series Study Group, 2016d). De plus, les analyses comparatives entre les pays utilisant le poids la naissance en fonction de l' ge gestationnel ne donnent pas de r sultats quivalents. Par exemple, aux tats-Unis, si la mortinatalit tait d termin e par un poids de naissance de 500 g, le taux de mortinatalit serait r duit de 40 % par rapport FIGURE 35-3 Taux de mortalit f tale par p riode de gestation : tats-Unis, 2000-2013. (Donn es de MacDorman MF, Reddy UM, Silver RM : Tendances de la mortinatalit par ge gestationnel aux tats-Unis, 2006-2012, Obstet Gynecol. 2015 Dec ; 126(6):1146-1150.) une cohorte g e de 22 semaines (Blencowe, 2016). Pour rem dier aux diff rences de nomenclature, certains ont demand des modifications la d finition actuelle de 2015. Dans l'ensemble, les taux de mortalit f tale aux tats-Unis sont demeur s relativement inchang s depuis 2006. Cependant, le taux de mortalit infantile a diminu de 11 %, et les deux taux sont maintenant essentiellement gaux (MacDorman, 2015). Trois p riodes de mortalit f tale sont g n ralement d crites : pr coce (moins de 20 semaines de gestation compl tes) ; interm diaire (20 27 semaines) ; et en retard (28 semaines ou plus). Le taux de mortalit f tale entre 20 et 27 semaines en 2013 a diminu de 3 % par rapport l'ann e pr c dente. Entre 2006 et 2012, les taux taient essentiellement inchang s dans ce groupe d' ge. Le taux de mortalit f tale tardive est demeur relativement inchang depuis 2006 (35-3). L'Institut national Eunice Kennedy Shriver de la sant infantile et du d veloppement humain (NICHD) a cr le Stillbirth Collaborative Research Network pour d terminer les causes de mortinatalit dans des populations racialement et g ographiquement diverses aux tats-Unis. partir de l , le Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group (201a1b) a examin les raisons de d c s 20 semaines de gestation ou plus tard entre 2006 et 2008 dans 59 h pitaux de soins tertiaires et h pitaux communautaires dans quatre tats. Les valuations standardis es comprenaient l'autopsie, l'histologie placentaire et l'analyse des tissus sanguins maternels ou f taux, y compris le caryotype f tal. Des valuations ont t effectu es chez 500 femmes avec 512 mortinaissances. De ces pertes, 83 % taient avant le travail. Les causes de mortinatalit ont t divis es en huit cat gories indiqu es dans le tableau, ces cat gories ont ensuite t class es comme probables, possibles ou inconnues. titre d'exemple, le diab te tait consid r comme une cause probable si le f tus pr sentait une embryopathie diab tique avec des anomalies l tales ou si la m re avait une acidoc tose diab tique. C' tait une cause possible si la m re avait un mauvais contr le glyc mique et que le f tus avait une croissance anormale. Dans l'ensemble, une source probable ou possible a t identifi e dans 76 % des cas. Cette tude du R seau est sans pr c dent aux tats-Unis pour plusieurs raisons. Il s'agissait d'une cohorte de TABLEAU 35-1. Causes de 512 mortinaissances dans l' tude du
Obstétrique de Williams	Stillbirth Collaborative Research Network Les pourcentages sont arrondis et totalisent plus de 100 % parce que certaines mortinaissances avaient plus d'une cause. Dans l'ensemble, une cause a t identifi e dans 76 % des mortinaissances. Donn es du Stillbirth Research Network Writing Group, 201n1 b. mortinaissances, au cours desquelles tous ont fait l'objet d'une valuation syst matique et approfondie. Chaque cause assign e de mort f tale est raisonnablement simple et compr hensible, l'exception des anomalies placentaires . Cette cat gorie contient l'insuffisance ut roplacentaire et quelques autres entit s placentaires moins clairement d finies. Mis part, les principales raisons de la mort f tale taient obst tricales et comprenaient principalement le d collement, les complications de la gestation multif tale et le travail spontan ou la rupture des membranes avant la viabilit . Il est important de noter que cette tude a montr que l' valuation syst matique peut identifier une cause probable dans environ les trois quarts des mortinaissances. Son taux est consid rablement plus lev que celui de la plupart des analyses pr c dentes et sert souligner l'importance d'un examen minutieux. De nombreux facteurs sont associ s un risque accru de mortinaissance. Il s'agit, entre autres, de l' ge maternel avanc ; race afro-am ricaine ; tabagisme; consommation de drogues illicites ; maladies m dicales maternelles-telles que l'overt. diab te ou hypertension chronique ; la technologie de procr ation assist e ; nulliparit ; ob sit ; et les issues d favorables ant rieures de la grossesse, comme un accouchement pr matur ou un nouveau-n en retard de croissance (Reddy, 2010 ; Varner, 2014). Deux tudes majeures ont valu si les facteurs de risque de mortinatalit pouvaient tre identifi s avant ou peu apr s la confirmation de la grossesse. Dans la premi re, Reddy et ses coll gues (2010) ont analys les donn es du Consortium NICHD sur la s curit du travail. Briely, les issues de grossesse de 206 969 femmes accouch es entre 2002 et 2008 dans 19 h pitaux aux tats-Unis ont t analys es. Lorsque l'on a tudi la r partition des mortinaissances en fonction de l' ge gestationnel, la trag die de la mortinatalit s'est produite principalement lors des grossesses terme. Ces enqu teurs ont conclu que leurs r sultats ne soutenaient pas la surveillance pr natale de routine pour les facteurs de risque d mographiques. La deuxi me analyse des facteurs de risque de mortinatalit a t incluse dans l' tude du Stillbirth Collaborative Research Network d crite pr c demment. La validit de la pr diction de la mortinatalit a t valu e en fonction des risques identifi s en d but de grossesse. Ils ont constat que les facteurs de grossesse connus au d but de la grossesse ne repr sentaient qu'une petite proportion du risque de mortinaissance. l'exception de la mortinaissance ant rieure ou de la perte de grossesse due des causes telles qu'un accouchement pr matur ou un retard de croissance f tale, les autres risques avaient une valeur pr dictive limit e (Stillbirth Collaborative Research Network Writing Group, 2011a). L'importance d'une mortinatalit ant rieure comme risque de r cidive a t soulign e par Sharma et associ s (2006). Plus pr cis ment, le risque de mortinatalit tait plus lev chez les femmes ayant d j accouch d'un enfant mort-n . D'apr s un autre rapport, l'accouchement pr matur ant rieur, le retard de croissance f tale, la pr clampsie et le d collement placentaire taient fortement associ s la mortinatalit ult rieure (Rasmussen, 2009). Le tableau 35-2 pr sente les estimations du risque de mortinatalit en fonction des facteurs maternels. D terminer la cause de la mort f tale aide l'adaptation maternelle, aide apaiser toute culpabilit per ue, permet des conseils plus pr cis concernant le risque de r cidive et peut susciter une th rapie ou une intervention pour pr venir un r sultat similaire lors de grossesses ult rieures (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16a). L'identification des syndromes h r ditaires fournit galement des informations utiles pour les autres membres de la famille. Les tests importants dans l' valuation de la mortinatalit sont l'autopsie n onatale, l'analyse chromosomique et l'examen du placenta, du cordon et des membranes chorioamnioniques (Pinar, 2014). Page et ses coll gues (2017) ont trouv que la pathologie placentaire et l'autopsie f tale taient les plus utiles. Un algorithme de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a) est pr sent dans Graphique 35-4. Les r sultats sont consign s dans le dossier m dical et les v nements pr nataux pertinents sont d crits. Des photographies sont prises dans la mesure du possible, et une radiographie compl te de l' togramme du f tus peut tre effectu e. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) postnatale ou l' chographie peuvent tre particuli rement importantes pour fournir des
Obstétrique de Williams	informations anatomiques si les parents refusent une autopsie compl te (McPherson, 2017 ; Shruthi, 2017). Si l'on r alise une autopsie et des tudes chromosomiques, on d couvre que jusqu' 35 % des f tus mort-n s ont des TABLEAU 35-2. Estimation des facteurs de risque et du risque maternels Inspectez le f tus et le placenta : Poids, circonf rence de la t te et longueur du f tus Poids du placenta Photographies du f tus et du placenta Photographies de face et de profil de l'ensemble du corps, du visage, des extr mit s, des paumes et de toute anomalie Documenter la d couverte et les anomalies Obtenir le consentement des parents pour les chantillons cytologiques : Obtenir des chantillons cytologiques l'aide de techniques et d'instruments st riles -Liquide amniotique obtenu par amniocent se au moment du diagnostic pr natal de d c s : particuli rement pr cieux si l'accouchement n'est pas pr vu de mani re imminente -Bloc placentaire (1 x 1) cm pr lev sous le site d'insertion du cordon sur le placenta non fix - Segment de cordon ombilical (1e,5 cm) - chantillon de tissu f tal interne, tel que la jonction costochondrale ou la rotule ; la peau n'est pas recommand e Placer les chantillons dans un milieu de culture tissulaire st rile de solution de Ringer lactate et les conserver temp rature ambiante lorsqu'ils sont transport s au laboratoire de cytologie. Autopsie f tale et placentaire Si aucun consentement n'est donn pour la pathologie (peut inclure l'autopsie, l'envoi d'une radiographie du placenta, du f tus et du corps entier) seule pour la pathologie (Chap. 13, p. 271). L'ALV ne n cessite pas la division des cellules et serait plus utile dans l' valuation de la mort f tale. Cela est d'autant plus vrai que la culture de tissus f taux mac r s est souvent infructueuse (Reddy, 2012). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c) et la Society for Maternal-Fetal Medicine (2016) approuvent maintenant l'utilisation de l'AMC pour les f tus mort-n s. Un consentement appropri doit tre obtenu pour pr lever des chantillons f taux, y compris des tissus ou des chantillons de soie obtenus post-mortem par aspiration l'aiguille. Comme l'a r cemment soulign l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016c), tout type de tissu f tal ou placentaire ou de liquide amnionique peut tre soumis des tests g n tiques par l'AMC. La contamination par les tissus maternels ou le sang est id alement vit e. S'il n'est pas possible d'obtenir du sang f tal partir du cordon ombilical ou par ponction cardiaque, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20a16a) recommande au moins l'un des chantillons suivants : (1) un bloc placentaire mesurant environ 1 X 1 cm pr lev sous le site d'insertion du cordon dans l' chantillon non fix ; (2) segment de cordon ombilical d'environ 1,5 cm de long ; ou (3) un chantillon de tissu f tal interne tel que la jonction costochondrale ou la rotule. Le tissu est lav avec une solution saline st rile avant Cholestase de la grossesse IMC 25-29,9 kg/m2 ::12 an) ::40 an 6,4 4,0-5,5 1n.0 0,86 1,5-2,7 1n.2-4,0 1n.8-4.4 1n.2-2.2 1.7-7.0 2.2-30 2.2-3.0 2.8-5.0 1n.8-4.4 1n.7-3.0 1n.9-2.7 2.1n-2.8 1.6-2.0 2-4.6 1.4-3.2 1.8-2.2 1n.8-3.3 2.0-2.2 Jumeaux Tripl s Age maternel 12 1n.0-2.8 34 2.8-3.7 FIGURE 35-4 Organigramme pour l' valuation f tale et placentaire. (Modifi avec la permission de l'ACOG Practice Bulletin No.o1 02 : management of mortibirth, Obstet Gynecol. 2009 Mar ; 1o13(3) :748-761o.) aRapport de cotes entre la pr sence du facteur et l'absence du facteur de risque. IMC = indice de masse corporelle ; RCIU = retard de croissance intra-ut rin ; PIH = hypertension induite par la grossesse ; LED = lupus ryth mateux diss min . Adapt de Fretts, 2005. anomalies structurales (Faye-Petersen, 1999). Environ 20 % pr sentent des caract ristiques dysmorphiques ou des anomalies squelettiques, et 8 % pr sentent des anomalies chromosomiques (Pauli, 1994 ; Saller, 1995). En l'absence de dysmorphologie anatomique, jusqu' 5 % des f tus mort-n s auront une anomalie chromosomique (Korteweg, 2008). Bien que l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20a1a6a) ait pr c demment recommand le caryotypage de tous les f tus mort-n s, les progr s technologiques du s quen age haute r solution du g nome entier, comme l'analyse par micror seaux chromosomiques (), remplacent maintenant le caryotype standard pour l'analyse chromosomique des f tus mort-n s plac s dans une solution de Ringer lact e ou un milieu cytog n tique st rile. Notamment, le placement dans du formol ou de l'alcool tue les cellules viables. Si le caryotype conventionnel est le seul test disponible et que le moment de la mort est r cent, l'amniocent se peut tre obtenue par amniocent se, car les cellules obtenues de mani re st rile offrent une plus grande probabilit de croissance cellulaire et de r sultat final par rapport aux tissus obtenus apr s l'accouchement. Du sang maternel est
Obstétrique de Williams	obtenu pour la coloration Kleihauer-Betke ; pour les tests d'anticorps anti-phospholipides et d'anticoagulants pour le lupus, le cas ch ant ; et pour la mesure de la glyc mie afin d'exclure le diab te manifeste (Silver, 20al3). Dans les cas de retard de croissance important, d'ant c dents familiaux ou personnels de thrombose ou de pathologie placentaire s v re, le d pistage de la mutation du facteur V de Leiden, de la mutation de la prothrombine, du taux d'antithrombine et de l'activit des prot ines C et S peut fournir des informations susceptibles d'influer sur la prise en charge future de la grossesse (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016a). Notre interpr tation de la pathologie placentaire pertinente inclut les troubles qui d coulent de l'obstruction des vaisseaux maternels, qui sont d crits au chapitre 6. Bien que certains aient recommand une valuation syst matique des thrombophilies h r ditaires, aucune preuve ne soutient l'efficacit clinique ou financi re du d pistage dans une population non s lectionn e. Silver et ses coll gues (2016), l'aide de donn es provenant du Stillbirth Collaborative Research Network, ont constat que la plupart des thrombophilies maternelles et f tales n' taient pas associ es la mortinatalit et d conseillaient les tests de routine. Les parents sont invit s et encourag s permettre une autopsie compl te. Cela dit, des informations pr cieuses peuvent encore tre obtenues partir d' tudes limit es. Pinar et ses coll gues (2012) ont d crit le protocole d'autopsie utilis par le Stillbirth Collaborative Research Network. Comme alternative, l'examen externe macroscopique combin la photographie, la radiographie, l'imagerie par r sonance magn tique, aux cultures bact riennes et l'utilisation s lective d' tudes chromosomiques et histopathologiques aide souvent la d termination. Une autopsie compl te est plus susceptible de fournir des donn es pr cieuses. Une analyse de 400 d c s f taux cons cutifs au Pays de Galles a montr que l'autopsie modifiait la cause pr sum e du d c s chez 13 % et fournissait de nouvelles informations chez 26 % (Cartlidge, 1995). D'autres chercheurs ont constat que les r sultats de l'autopsie modifiaient les estimations du risque de r cidive et le conseil parental dans 25 50 % des cas (Faye-Petersen, 1999 ; Silver, 2007). Par exemple, Miller et associ s (2016) ont r cemment d montr que l'examen placentaire avec autopsie modifiait la prise en charge m dicale future dans 45 % des cas. Selon l'enqu te men e par Goldenberg et ses coll gues (2013), la plupart des h pitaux ne v rifient pas les mortinaissances. Dans d'autres centres, cependant, les dossiers maternels et les r sultats de l'autopsie sont examin s tous les mois par un comit de mortinatalit compos d'obst triciens, de sp cialistes en m decine maternelle et f tale, de n onatologistes, de g n ticiens cliniques et de pathologistes p rinatals. Si possible, la cause du d c s est attribu e en fonction des preuves disponibles. Plus important encore, les parents sont ensuite contact s et re oivent des conseils concernant la raison du d c s, le risque potentiel de r cidive et les strat gies possibles pour viter la r cidive. La mort f tale est psychologiquement traumatisante pour une femme et sa famille. D'autres facteurs de stress sont un intervalle de plus de 24 heures entre le diagnostic de mort f tale et le d clenchement du travail, le fait qu'elle ne voit pas son enfant aussi longtemps qu'elle le souhaite, qu'elle n'a aucun signe de souvenir et qu'elle communique mal (Radestad, 1996 ; Siassakos, 2017). L'importance de voir et de tenir un f tus mort-n pour le bien- tre psychologique des parents a r cemment t r sum e par Kingdon et ses coll gues (2015). Comme nous l'avons vu au chapitre 61 (p. 1176), une femme qui subit une mortinaissance ou une fausse couche pr coce court un risque accru de d pression et doit tre surveill e de pr s (Nelson, 2013). Nuzum et ses coll gues (2014) ont signal que peu de fournisseurs de services obst tricaux re oivent une formation officielle en soins p rinatals du deuil. l'H pital Parkland, ces soins comprennent du temps avec le b b , des souvenirs, des photographies, une consultation d'aum nerie et des renseignements sur le soutien au deuil. Les soins sont coordonn s par une quipe infirmi re d di e au travail et l'accouchement. Le tableau 35-3 pr sente une approche d crite pour les femmes ayant d j accouch d'un enfant mort-n . Il est important de noter que ces recommandations sont fond es principalement sur des preuves scientifiques limit es ou incoh rentes ou sur des opinions d'experts. Malheureusement, peu d' tudes abordent la prise en charge des femmes atteintes. Les personnes pr sentant des facteurs de risque modifiables de mortinatalit , tels que l'hypertension ou le diab te, justifient des strat gies de pr vention sp cifiques. tant donn que l'ob sit a t identifi e comme un facteur de risque de mortina
Obstétrique de Williams	talit et d'autres complications obst tricales, la perte de poids pr conceptionnelle semblerait prudente. Logiquement, les femmes ayant d j eu une mort f tale en raison d' v nements vasculaires placentaires, c'est- -dire d'une insuffisance placentaire, courent galement un risque accru d'issues p rinatales ind sirables ult rieures (Monari, 2016). Selon Reddy (2007), tant donn que pr s de la moiti des d c s f taux sont associ s un retard de croissance, une valuation anatomique chographique f tale commen ant au milieu de la grossesse est recommand e. Il est suivi d' tudes de croissance en s rie partir de 28 semaines. Il n'a pas t d montr que la suppl mentation en vitamine C ou E pendant la grossesse r duit le risque de mort f tale (Rumbold, 2015a,b). Weeks et associ s (1995) ont valu des tests biophysiques f taux chez 300 femmes dont la seule indication tait une mortinaissance ant rieure. Il y a eu une mortinaissance subs quente, et seulement trois f tus ont eu des r sultats de test anormaux avant 32 semaines. Notamment, aucune relation n'a t trouv e entre l' ge gestationnel du f tus mort-n pr c dent et l'incidence ou le moment des r sultats anormaux des tests ou du danger f tal lors de la grossesse subs quente. Ces chercheurs ont conclu que la surveillance antepartum devrait commencer 32 semaines ou plus chez la femme par ailleurs en bonne sant ayant des ant c dents de mortinaissance. Cette recommandation est appuy e par l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a), la condition qu'elle augmente le taux d'accouchement pr matur iatrog ne. Bien que les strat gies de comptage des mouvements f taux soient couramment utilis es, comme d crit au chapitre 17 (p. 332), peu de donn es guident son utilisation dans la pratique clinique pour les personnes ayant d j accouch d'un enfant mort-n (Mangesi, 2015). L'accouchement 39 semaines de gestation est recommand . Le d clenchement du travail convient, et l'accouchement par c sarienne est choisi pour ceux qui pr sentent une contre-indication au d clenchement. son timing minimise TABLEAU 35-3. Prise en charge d'une grossesse subs quente apr s une mortinaissance Examen de l' valuation d'une mortinatalit ant rieureD termination du risque de r cidiveDiscuter de la r currence des complications obst tricales comorbides D pistage de la thrombophilie : anticorps antiphospholipides D pistage au premier trimestre : prot ine plasmatique A associ e la grossesse, gonadotrophine chorionique humaine et d pistage chographique nucal du retard de croissance f tale, L'accouchement avant 39 semaines uniquement avec un f tus document afournit une modification du risque mais ne modifie pas la gestion. Modifi de Reddy, 2007. taux de mortalit f tale, bien que le degr de r duction du risque puisse tre plus lev chez les femmes plus g es (Page, 2013). Apr s avoir diminu entre 2000 et 2006, le taux de mortalit f tale aux tats-Unis a t relativement inchang depuis 2006 (MacDorman, 2015). L'interpr tation de ces taux de mortalit f tale dans le contexte de l' volution des strat gies nationales de soins de sant a suscit de nombreux d bats. Un exemple est l'effort visant pr venir les accouchements non m dicalement indiqu s avant 39 semaines et son effet ult rieur sur les taux de mortinatalit terme. La valeur de cette pratique pour l'issue n onatale est d crite au chapitre 26 (p. 504). Pour d terminer si la mise en uvre de cette r gle des 39 semaines a modifi le taux de mortinatalit par le terme, Nicholson et ses coll gues (2016) ont examin les donn es de 45 tats et du district de Columbia sur une p riode de 7 ans. La proportion de naissances avant 39 semaines a progressivement diminu entre 2007 et 2013, mais le taux de mortinatalit terme a augment . Il a sugg r que la r gle des 39 semaines pourrait causer des dommages involontaires. MacDorman et al. (2015) ont galement valu les tendances des taux de mortinatalit selon l' ge gestationnel aux tats-Unis entre 2006 et 2012. Ils ont utilis un taux de mortinatalit traditionnel , qui a t calcul l'aide d'un d nominateur compos du nombre de naissances vivantes et du nombre de mortinaissances un ge gestationnel donn . Ils ont constat une augmentation des taux entre 24 et 27 ans, entre 34 et 36 semaines de gestation. Par ailleurs, aucune diff rence n'a t constat e dans les taux prospectifs de mortinatalit . Ces taux ont t calcul s l'aide d'un d nominateur compos du nombre de femmes enceintes un ge gestationnel donn de la 21e la 42e semaine. Les carts entre les taux de mortinatalit semblent tre principalement dus la baisse du nombre de naissances chez les pr matur s et les premiers ges de gestation. En r sum , la mise en uvre de la r gle des 39 semaines a r duit le nombre d'accouchements lectifs avant 39 semaines de gestation, bien qu'une cons quence impr vue puisse tre une augmentation des mortinaissances terme, en particulier
Obstétrique de Williams	chez les femmes pr sentant des complications m dicales. L'importance de l'induction moins de 39 semaines chez les femmes enceintes pr sentant des complications pour pr venir la mortinatalit est soulign e par Little et ses coll gues (2015). Ces auteurs ont effectu une analyse r trospective multi- tats des accouchements pr coces (37 /7 386/7 semaines) de 2005 2011a. Ils ont not une baisse du nombre d'accouchements pr matur s au cours de cette p riode, mais pas de changement significatif dans les taux de mortinatalit terme. Cependant, il y a eu une augmentation de 25 % du taux de mortinaissances uniques terme chez les femmes atteintes de diab te, ce qui a t attribu au fait que les cliniciens ont mal appliqu les politiques d'accouchement pr coce aux femmes haut risque. Il ne fait aucun doute que la surveillance continue des taux de mortinatalit est justifi e pour les grossesses haut et faible risque au niveau de l' tat et au niveau national. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : prise en charge de la mortinaissance. Bulletin de pratique n 102, mars 2009, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : Microarrays and next-generation sequencing technology : the use of advanced genetic diagnostic tools in obstetrics and gynecology. Avis de la commission n 682, d cembre 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Tests de diagnostic pr natal pour les troubles g n tiques. Bulletin de pratique n 162, mai 2016c Blencowe H, Cousens 5, Bianchi JF, et al : Estimations nationales, r gionales et mondiales des taux de mortinatalit en 2015, avec tendances partir de 2000 : une analyse syst matique. Lancet Glob Health 4(2) :e98, 2016 Cartlidge PH, Stewart JH : Effet de changer la d finition de la mortinatalit sur l' valuation des taux de mortalit p rinatale. Lancet 346:486, 1995 Faye-Petersen OM, Guinn DA, Wenstrom KD : Valeur de l'autopsie p rinatale. Obstet Gynecol 94(6) :915, 1999 FrettS RC : tiologie et pr vention de la mortinaissance. Am J Obstet Gynecol 193(6) :1923,t2005 Goldenberg L, Farrow V, McClure EM, et l : Mortinaissance : connaissances et pratique parmi les obst triciens-gyn cologues am ricains. Am J Perinatol30(l 0) :813, 2013 Joseph KS, Kinniburgh B, Hutcheon JA, et al : Rationaliser les d initions et la mortinaissance. Obstet GynecoIt125(4) :784, 2015 Kingdon C, Givens JL, O'Donnell E, et al : Voir et tenir b b : revue syst matique de la prise en charge clinique et des r sultats parentaux apr s la mortinaissance. Naissance 42(3) :206,t2015 Korteweg FJ, Bouman K, Erwich J,et al : Analyse cytog n tique apr s valuation de 750 morts f tales. Obstet Gynecol 111 :865, 2008 Little SE, Zera CA, Clapp A, et al : Une analyse multi- tats des tendances d'accouchement terme pr coce et de l'association avec la mortinatalit terme. Obstet Gynecol 126(6) :1138,t2015 MacDorman MF, Gregory EC : Mortels f taux et p rinatals, tats-Unis, 2013. Natl Vital Stat Rep 64(8) :1, 2015 MacDorman MF, Reddy UM, Silver M : Tendances de la mortinatalit par ge gestationnel aux tats-Unis, 2006-2012. Obstet GynecoIt126(6) :1146, 2015 Mangesi L, Hofmeyr GJ, Smith V, et al : Comptage des mouvements f taux pour l' valuation du bien- tre offetal. Syst me de base de donn es Cochrane Rev 1O : CD004909, 2015 McPherson E, Nestoridi E, Heinke D, et al : Alternatives l'autopsie pour le fetl et les d c s n onatals pr coces (p rinatals) : aper us du programme de service de mortinatalit du Wisconsin. Malformations cong nitales Res 12 septembre 2017 [Publication lectronique avant impression] Miller ES, Minturn L, Linn R, et al : valuation de la mortinaissance : une valuation par tapes de la pathologie placentaire et de l'autopsie. Am J Obstet Gynecol 214 : 115, 2016 Monari F, Pedrielli G, Vergani P, et al : Issue p rinatale d favorable lors d'une grossesse ult rieure apr s une mortinaissance par des troubles vasculaires placentaires. PLoS One 11(5) :e0155761,t2016 Nelson DB, Freeman MP, Johnson NL, et al : Une tude prospective de la d pression post-partum chez 17 648 parturientes. J Matern Fetal Neonatal Med 26(12) :1155,t2013 Nicholson JM, Kellar LC, Ahmad S, et al : Les taux de mortinatalit terme aux tats-Unis et la r gle des 39 semaines : une source de pr occupation ? Am J Obstet Gynecol 214:621, 2016 Nuzum D, Meaney S, O'Donoghue K : l'impact de la mortinatalit sur les gyn cologues obst triciens consultants : une tude qualitative. BJOG 121:1020,t2014 Page JM, Christiansen-Lindquist L, horsten V, et al : Tests diagnostiques pour l' valuation de la mortinaissance : r sultats du r seau de recherche collaborative sur la mortinaissance. Obstet Gynecolt129(4) :699, 2017 Page JM, Snowden JM, Cheng W, et al : le risque de mortinatalit et de d c s infantile chaque semaine suppl mentaire de prise en charge expectative stratifi par l' ge maternel. Am J Obstet GynecoI209(4) :375.e1, 2013 Pauli M, Reiser CA : Programme de service de mor
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Obstétrique de Williams	de drogues illicites et le tabagisme pendant la grossesse. Obstet Gynecol 123:113,t2014 Weeks JW, Asrat T, Morgan MA, et al : Surveillance antepartum pour des ant c dents de mortinaissance : quand commencer ? Am J Obstet Gynecol 172:486, 1995 L'................ DE L'INVOLUTION DE L'APPAREIL REPRODUCTEUR 652 INVOLUTION DU SITE PLACENTAIRE. . . . 654 VOIES URINAIRES. . . . . .. 654 P RITOINE ............. DE LA PAROI ABDOMINALE 655 SANG ET VOLUME SANGUIN ......... 0............ 655 ................ D'ALLAITEMENT ET D'ALLAITEMENT 656 SOINS HOSPITALIERS. . . . 659 SOINS DOMICILE ................................... 663 Bien que les changements qui se produisent pendant la puerp ralit soient consid r s comme physiologiques, ils confinent de tr s pr s l'aspect pathologique, dans la mesure o il n'y a jamais d'autre fois un m tabolisme tissulaire aussi marqu et rapide qui se produit sans qu'il ne s'agisse d'un tat de sant . -J. Whitridge Williams (1903) Le mot puerperium est d riv du latin -puer, enfant + parus, mettre au monde. Actuellement, il d finit la p riode suivant l'accouchement pendant laquelle les changements anatomiques et physiologiques induits par la grossesse reviennent l' tat non enceinte. Sa dur e est naturellement inexacte, mais on consid re qu'elle se situe entre 4 et 6 semaines. Bien que beaucoup moins complexe que la grossesse, la puerp ralit pr sente des changements appr ciables, comme l'a indiqu plus haut Williams (1903), et certains d'entre eux peuvent tre soit g nants, soit inqui tants pour la nouvelle m re. Kanotra et ses coll gues (2007) ont analys les d fis auxquels les femmes taient confront es de 2 9 ans mois apr s l'accouchement. Le syst me de surveillance de l' valuation du risque de grossesse (PRAMS) des Centers for Disease Control and Prevention (2016) a num r les pr occupations des nouvelles m res qui sont pr sent es dans le tableau 36-1. Au moins un tiers de ces femmes ressentaient le besoin d'un soutien social et 25 % avaient des inqui tudes concernant l'allaitement. Le retour des tissus du canal g nital l' tat non enceinte commence peu de temps apr s l'accouchement. Le vagin et sa sortie diminuent progressivement en taille mais retrouvent rarement leurs dimensions nullipares. Les rumae commencent r appara tre la troisi me semaine, mais sont moins pro minents qu'auparavant. L'hymen est repr sent par plusieurs petites tiquettes de tissu, qui cicatrisent pour former les cernes mytom. L' pith lium vaginal refl te l' tat hypo strog nique, et il ne commence prolif rer qu'au bout de 4 6 semaines. Ce moment co ncide g n ralement avec la reprise de la production d' strog nes ovariens. Les lac rations ou l' tirement du p rin e pendant l'accouchement peuvent entra ner un rel chement des sorties vaginales. Certaines l sions du bassin peuvent tre in vitables, et la parturition pr dispose l'incontinence urinaire et au prolapsus des organes pelviens. L'augmentation massive du flux sanguin ut rin n cessaire au maintien de la grossesse est rendue possible par une hypertrophie et un remodelage significatifs des vaisseaux pelviens. Apr s l'accouchement, leur calibre diminue progressivement jusqu' se rapprocher de celui de l' tat pr -r gnant. Dans l'ut rus puerp ral, les gros vaisseaux sanguins sont oblit r s par les changements hyalins. Ils sont progressivement r sorb s et remplac s par des plus petits. Cependant, des vestiges mineurs des plus grands navires peuvent persister pendant des ann es. Pendant le travail, le bord du col de l'ut rus dilat , qui correspond l'orifice externe, peut tre lac r . L'ouverture cervicale se contracte lentement, et pendant quelques jours imm diatement apr s Le Puerperium 653 TABLEAU 36-1 . Syst me de surveillance de l' valuation du risque de grossesse - PRAMSa pr occupations soulev es par les femmes au cours des 2 9 premiers mois post-partum Aide la d pression post-partum 10 aCenters for Disease Control and Prevention, 201n6. Donn es de Kanotra 5, D'Angelo 0, Phares TM, et al : D fis rencontr s par les nouvelles m res au d but de la p riode post-partum : une analyse des donn es de commentaires de l'enqu te de 2000 sur le syst me de surveillance de l' valuation des risques de grossesse (PRAMS). Sant maternelle de l'enfant J 11 (6) :549,n2007. travail, il admet volontiers deux ing rences. la fin de la premi re semaine, cette ouverture se r tr cit, le col de l'ut rus s' paissit et le canal endocervical se reforme. L'os externe ne reprend pas compl tement son aspect pr gravide. Il reste un peu plus large et, g n ralement, les d pressions ectocervicales au site des lac rations deviennent permanentes. Ces modifications sont caract ristiques d'un col de l'ut rus pareux (Fig. 36-1). L' pith lium cervical subit galement un remodelage consid rable. Cela peut en fait tre salutaire parce que pr s de la moiti des femmes ont une r gression de dysplasie de haut grade apr s l'accouchement (Ahdoot, 1998 ; Kaneshiro, 200
Obstétrique de Williams	5). Apr s l'accouchement, le fond de l'ut rus contract se trouve l g rement en dessous de l'ombilic. Il se compose principalement d'un myom tre recouvert de s reuse et tapiss int rieurement de d cidule. Le segment ut rin inf rieur, nettement att nu , se contracte et se r tracte, mais pas avec autant de force que le corps ut rin. Au cours des semaines suivantes, le segment inf rieur est converti d'une sous-structure clairement distincte suffisamment grande pour accueillir la t te f tale un isthme ut rin peine discernable situ entre le corps et l'orifice cervical interne. Imm diatement apr s l'accouchement, les parois ant rieure et post rieure, qui se trouvent en apposition serr e, ont chacune une paisseur de 4 5 cm (Buhimschi, 2003). ce moment-l , l'ut rus p se environ 1000 g. L'involution myom triale est un exploit de destruction ou de d construction vraiment remarquable qui commence d s 2 jours apr s l'accouchement (Williams, 1931). Le nombre total de myocytes ne diminue pas sensiblement, mais plut t leur taille diminue nettement. Comme l'a soulign Hytten (1995), la qualit des tudes qui d crivent le degr de diminution du poids ut rin apr s l'accouchement est (8) les cervicales. 12.8 12.4 10 9 Longueur de la cavit 7.6 6.7 Diam tre AP 6.4 E) 10 12 ;:) 8 6 FIGURE 36-2 Mesures chographiques de l'involution ut rine pendant les 9 premiers jours post-partum. AP = ant ropost rieur. (Donn es de Hytten F : La physiologie clinique du puerp rium. Londres, Farrand Press, 1995.) pauvre. Les meilleures estimations montrent que l'ut rus p se environ 500 g 1 semaine apr s l'accouchement, environ 300 g 2 semaines, et 4 semaines, l'involution est compl te et l'ut rus p se environ 100 g. Apr s chaque accouchement successif, l'ut rus est g n ralement l g rement plus grand qu'avant la grossesse la plus r cente. L'involution ut rine et la dissipation rapide de la taille progressent au cours de la premi re semaine (Fig. 36-2). Sur le plan chographique, l'ut rus et l'endom tre retrouvent leur taille pr gravide 8 semaines apr s l'accouchement (Bae, 2012 ; Steinkeler, 2012). Dans une tude portant sur 42 puerp ras normales, Tekay et Jouppila (1993) ont identifi du liquide dans la cavit endom triale chez 78 % des femmes 2 semaines, 52 % 3 semaines, 30 % 4 semaines et 10 % 5 semaines. Belachew et ses coll gues (2012) ont utilis l' chographie tridimensionnelle et visualis la mati re tissulaire intracavitaire chez un tiers le premier jour, chez 95 % le 7e jour, chez 87 % le 14e jour et 28 % chez 28 % le 28e jour. Au 56e jour, la petite cavit tait vide. Sohn et associ s (l9) ont d crit les r sultats de l' chographie Doppler montrant une augmentation continue de la r sistance vasculaire de l'art re ut rine au cours des 5 premiers jours post-partum. Weintraub et ses coll gues (2013) ont mis l'hypoth se que l'involution ut rine peut tre diff rente chez les femmes pr clamptiques parce qu'elles taient plus susceptibles d'avoir des encoches diastoliques pr coces observ es sur la v locim trie de l'art re ut rine. Parce que la s paration du placenta et des membranes implique la couche spongieuse, la d cidua basalis n'est pas limin e. L' paisseur de la d cidue in situ varie consid rablement, elle a un bord irr gulier et dentel et elle est infiltr e de sang, en particulier au niveau du placentaire. Dans les 2 ou 3 jours suivant l'accouchement, la d cidua restante se divise en deux couches. La couche superficielle se n crotique et s'affaie dans les lochies. La couche basale adjacente au myom tre reste intacte et est la source du nouvel endom tre. La r g n ration de l'endom tre est rapide, sauf au niveau du placentaire. Au bout d'une semaine environ, la surface libre est recouverte d' pith lium, et Sharman (1953) a identifi l'endom tre compl tement restaur dans tous les chantillons de biopsie obtenus partir du 16e jour. L'endom trite histologique fait partie du processus normal de r paration. Auparavant, des changements inflammatoires microscopiques caract ristiques de la salpingite aigu sont observ s chez pr s de la moiti des femmes entre 5 et 15 jours, mais on ne pense pas que ces signes refl tent une infection (Andrews, 1951). Douleurs post-op ratoires. Plusieurs signes cliniques surviennent avec l'involution ut rine. Chez les primipares, l'ut rus a tendance rester toniquement contract apr s l'accouchement. Chez les multipares, il se contracte souvent vigoureusement intervalles r guliers et donne lieu des aterpa nes, qui sont similaires mais plus l g res que les contractions du travail. Ces l sions sont plus prononc es mesure que la parit augmente et s'aggravent lorsque le nouveau-n t te, probablement en raison de la lib ration d'ocytocine (Holdcroft, 2003). Habituellement, les douleurs post-op ratoires diminuent en intensit et deviennent l g res au troisi me jour. Nous avons rencontr des douleurs post-ut rines inhabituellement s v res et persistantes chez des femmes atteint
Obstétrique de Williams	es d'infections ut rines post-partum. Lochies. Au d but de la puerp ralit , la desquamation du tissu d cidual entra ne des pertes vaginales de quantit variable. La d charge est appel e lochie et contient des rythrocytes, des d ciduas d chiquet s, des cellules pith liales et des bact ries. Pour les premiers jours apr s l'accouchement, il y a du sang suiciant pour le colorer rouge-lochia rubra. Au bout de 3 ou 4 jours, les lochies deviennent progressivement p les en lochies s reuses. Vers le 10 me jour, en raison d'un m lange de leucocytes et d'une teneur r duite en liquide, les lochies prennent une couleur blanche ou jaune-blanc-lochia alba. La dur e moyenne de l' coulement lochial varie de 24 36 jours (Fletcher, 2012). Pour cette raison Les pr parations salines de lochies pour l' valuation microscopique en cas de suspicion de m trite puerp rale sont g n ralement peu informatives et non recommand es. L'extrusion compl te du site placentaire prend jusqu' 6 semaines. Imm diatement apr s l'accouchement, le site placentaire est d'environ la taille d'une paume. Dans les heures qui suivent la livraison, il contient normalement de nombreux vaisseaux thrombos s qui finissent par subir une organisation. la fin de la deuxi me semaine, il mesure 3 4 cm de diam tre. L'involution du site placentaire est un processus d'exfoliation qui est provoqu en grande partie par l'affaiblissement du site d'implantation par une nouvelle prolif ration de l'endom tre (Williams, 1931). Ainsi, l'involution n'est pas simplement une absorption in situ. L'exfoliation consiste la fois en l'extension et la croissance de l'endom tre partir des bords du site placentaire, ainsi qu'en le d veloppement du tissu endom trial partir des glandes et du stroma laiss profond ment dans le decidua basalis apr s la s paration placentaire. Anderson et Davis (1968) ont conclu que l'exfoliation du site placentaire r sulte de la desquamation des tissus superficiels infarctus et n crotiques suivie d'un processus de remodelage. Dans certains cas, l'involution ut rine est entrav e en raison d'une infection, de fragments placentaires conserv s ou d'autres causes. Une telle sous-involution s'accompagne d'intervalles vari s de lochies prolong es ainsi que de saignements ut rins irr guliers ou excessifs. Lors de l'examen bimanuel, l'ut rus est plus grand et plus sobre que pr vu. En cas de saignement, l' chographie pelvienne peut aider exclure la r tention placentaire ou, moins fr quemment, les malformations vasculaires comme source (lraha, 2017). La m thylergonovine (Methergine), raison de 0,2 mg par voie orale toutes les 3 4 heures pendant 24 48 heures, est recommand e par beaucoup, mais son efficacit est discutable. En cas d'infection, le traitement antimicrobien entra ne g n ralement une bonne r ponse. Dans une tude ant rieure, Wager et ses coll gues (1980) ont signal qu'un tiers de ces cas tardifs de m trite post-partum sont caus s par Chamydia trachomatis. Pour une infection b nigne, un traitement empirique l'azithromycine ou la doxycycline entra ne g n ralement une r solution ind pendamment de l' tiologie bact rienne. Dans notre tablissement, les options orales courantes prises pendant 7 10 jours comprennent la doxycycline, 100 mg deux fois par jour ; azithromycine, 500 mg deux fois par jour ; ou ampicilline-clavulanate (Augmentin), 875 mg deux fois par jour. La m trite grave est trait e par des antibiotiques intraveineux large spectre num r s au tableau 37-2. Une autre cause de subinvolution est le remodelage incomplet des art res ut roplacentaires (Andrew, 1989 ; Kavalar, 2012). Ces vaisseaux non involut s sont atteints de thromboses et n'ont pas de rev tement endoth lial. Les trophoblastes p rivasculaires sont galement identifi s dans les parois des vaisseaux, ce qui sugg re une interaction aberrante entre les cellules ut rines et les trophoblastes. L'h morragie secondaire du pospartum est d finie comme un saignement de 24 heures 12 semaines apr s l'accouchement. Une h morragie ut rine cliniquement inqui tante se d veloppe en 1 2 semaines chez peut- tre 1% des femmes. Un tel saignement est le r sultat d'une involution anormale du site placentaire. Elle est parfois caus e par la r tention d'un fragment placentaire ou par un pseudo-an vrisme de l'art re ut rine. Habituellement, les produits conserv s subissent une n crose avec d p t d'ibrin et peuvent ventuellement former ce que l'on appelle un poyp placentaire. Au fur et mesure que l'escarre du polype se d tache du myom tre, l'h morragie peut tre vive. Comme nous l'avons vu au chapitre 56 (p. 1090), l'h morragie post-partum retard e peut galement tre caus e par la maladie de von Willebrand ou d'autres coagulopathies h r ditaires (Lipe, 2011). D'apr s notre exp rience, peu de femmes atteintes d'h morragie retard e ont conserv des fragments placentaires. Nous et d'autres n'effectuons pas syst matiquement de curetage (Lee, 1981). Une autre pr occupatio
Obstétrique de Williams	n est que le curetage peut aggraver le saignement en avulsant une partie du site d'implantation. Ainsi, chez un patient stable, si l' chographie montre une cavit vide, alors de l'ocytocine, de la m thylergonovine ou un analogue de la prostaglandine est administr . Le dosage appropri se trouve dans le tableau 20-2 (p. 392). Des antimicrobiens sont ajout s si une infection ut rine est suspect e. Si de gros caillots sont observ s dans la cavit ut rine avec l' chographie, un curetage par aspiration douce est envisag . Dans le cas contraire, le curetage n'est effectu que si un saignement important persiste ou r cidive apr s une prise en charge m dicale. L'hyperiltration glom rulaire normale induite par la grossesse persiste pendant la puerp ralit mais revient avant la grossesse 2 semaines (Hladunewich, 2004). Les uret res dilat s et les bassins r naux retournent leur tat pr dominant 2 8 semaines apr s l'accouchement. En raison de ce syst me de collecte dilat , associ une urine r siduelle et une bact riurie dans une vessie traumatis e, l'infection urinaire symptomatique reste pr occupante la puerp ralit . Funnell et ses coll gues (1954) ont utilis la cystoscopie imm diatement apr s l'accouchement et ont d crit divers degr s d'h morragie sous-muqueuse et d' d me. Les traumatismes de la vessie sont les plus associ s Le Puerperium 655 est troitement li la dur e du travail et donc, dans une certaine mesure, est un accompagnement normal de l'accouchement vaginal. Apr s l'accouchement, la vessie a une capacit accrue et une relative insensibilit la pression intrav siale. Le SHU, la distension excessive, la vidange incompl te et l'urine r siduelle excessive sont fr quents (Buchanan, 2014 ; Mulder, 2014). La r tention urinaire aigu est galement plus fr quente avec l'analg sie narcotique (Kandadai, 2014). La gestion de leur propre gestion est abord e la page 660. Il est inhabituel que l'incontinence urinaire se manifeste pendant la puerp ralit . Cela dit, beaucoup d'attention a t accord e au potentiel de d veloppement ult rieur de l'incontinence urinaire et d'autres troubles pelviens dans les ann es suivant l'accouchement. Une discussion plus d taill e se trouve au chapitre 30 (p. 568). Les ligaments larges et ronds n cessitent beaucoup de temps pour r cup rer de l' tirement et du rel chement pendant la grossesse. En raison de la rupture des lastiques de la peau et de la distension prolong e de l'ut rus enceinte, la paroi abdominale reste molle et laccide. Si l'abdomen est inhabituellement labeur ou pendant, une ceinture ordinaire est souvent satisfaisante. n le bandage abdominal est une autre mesure temporaire. Plusieurs semaines sont n cessaires pour que ces structures reviennent la normale, et la r cup ration est facilit e par l'exercice. Cet accouchement peut tre commenc tout moment apr s l'accouchement par voie basse. Apr s l'accouchement par c sarienne, un intervalle de 6 semaines pour permettre au fascia de gu rir et aux douleurs abdominales de diminuer est raisonnable. Les stries abdominales argent es se d veloppent g n ralement sous la forme de striae graviarum (Chap. 4, p. 53). l'exception de ceux-ci, la paroi abdominale reprend g n ralement son aspect de pr paration la grossesse. Cependant, lorsque les muscles restent atoniques, la paroi abdominale reste galement rel ch e. Une s paration marqu e des muscles droits de l'abdomen - diastasis recti - peut en r sulter. Une leucocytose et une thrombocytose marqu es peuvent survenir pendant et apr s le travail. Le nombre de globules blancs atteint parfois 30 000/L, l'augmentation tant principalement due aux granulocytes. Il existe une lymphop nie relative et une osinop nie absolue. Normalement, au cours des premiers jours post-partum, la concentration d'h moglobine et l'h matocrite se luctuent mod r ment. Nous les v rifions r guli rement le premier jour post-partum ou plus t t si indiqu . S'ils tombent bien en dessous des niveaux pr sents juste avant le travail, une quantit consid rable de sang a t perdue. la fin de la grossesse, les valeurs de laboratoire qui valuent la coagulation sont modifi es (Kenny, 2014). Ces changements sont examin s au chapitre 4 (p. 59) et num r s l'annexe (p. 1256). Beaucoup persistent de mani re variable dans la puerp ralit . Par exemple, une augmentation marqu e du taux plasmatique d'ibrinog ne est maintenue au moins jusqu' la premi re semaine, tout comme un taux de s dimentation lev . L'hypercoagulabilit semble tre plus grande et est d termin e par la probabilit de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire dans les 12 semaines suivant l'accouchement (Kamel, 2014). il est repr sent la figure 36-3 et est discut plus en d tail au chapitre 52 (p. 1004). FIGURE 36-3 Risque de thrombose veineuse profonde ou d'embolie pulmonaire apr s l'accouchement. (Donn es de Kamel H, Navi S, Sriram N, et al : Risque d'un v nement thrombotique apr s la p riode post-partum
Obstétrique de Williams	de 6 semaines. N Engl J Med 370:1307,o2014.) Lorsque la quantit de sang obtenue par l'hypervol mie normale de la grossesse est perdue sous forme d'h morragie post-partum, la femme retrouve presque imm diatement son volume sanguin non enceinte (Chap. 41, p. 756). Si moins de pertes ont t faites lors de l'accouchement, le volume sanguin revient g n ralement presque son niveau de non-grossesse 1 semaine apr s l'accouchement. Le d bit cardiaque reste g n ralement lev pendant 24 48 heures apr s l'accouchement et diminue des valeurs non enceintes au bout de 10 jours (Robson, 1987). Les changements de fr quence cardiaque suivent ce sch ma et la pression art rielle de m me, revient des valeurs non enceintes (Fig. 36-4). En cons quence, la r sistance vasculaire syst mique reste dans la fourchette inf rieure caract ristique de la grossesse pendant 2 jours apr s l'accouchement, puis commence augmenter r guli rement jusqu' des valeurs normales chez les non-femmes enceintes (Hibbard, 2014). Malgr cela, Morris et ses coll gues (2015) ont constat que la rigidit art rielle r duite persiste apr s la grossesse. Ils sugg rent un significatif favorable FIGURE 36-4 Au cours de la puerp ralit pr coce, la pression art rielle augmente normalement vers les valeurs non enceintes. MAP = pression art rielle moyenne. effet de la grossesse sur le remodelage cardiovasculaire maternel, qui peut repr senter un m canisme par lequel le risque de pr clampsie est r duit lors des grossesses ult rieures. Une grossesse normale est associ e une augmentation appr ciable de la r tention extracellulaire de sodium et d'eau, et la diur se post-partum est une inversion physiologique de ce processus. Chesley et ses coll gues (1959) ont d montr une diminution de l'espace sodique d'environ 2 L au cours de la premi re semaine post-partum. Cela correspond galement une perte d'hypervol mie r siduelle de la grossesse. Dans la pr clampsie, la r tention pathologique de l'antepartum luid et sa diur se post-partum peuvent tre prodigieuses (Chap. 40, p. 744). La diur se post-partum entra ne une perte de poids relativement rapide de 2 3 kg, qui s'ajoute aux 5 6 kg engendr s par l'accouchement et la perte de sang normale. La perte de poids due la grossesse elle-m me est susceptible d' tre maximale la fin de la deuxi me semaine post-partum. Il s'ensuit que toute augmentation de poids r siduelle par rapport aux valeurs d'avant la grossesse repr sente probablement des r serves de graisse qui persisteront. Selon Schauberger et ses associ s (1992), les femmes approchent leur poids auto-d clar d'avant la grossesse 6 mois apr s l'accouchement, mais conservent toujours un surplus moyen de 1,4 kg (3 Ib). Chaque glande mammaire ou sein mature est compos de 15 25 lobes. Ils sont dispos s radialement et sont s par s les uns des autres par des quantit s variables de graisse. Chaque lobe est constitu de plusieurs lobules, qui sont leur tour compos s de nombreuses alv oles. Chaque alv ole est pourvue d'un petit conduit qui se joint aux autres pour former un seul conduit plus grand pour chaque lobe, comme le montre la figure 36-5. Ces canaux lact riens s'ouvrent s par ment sur le mamelon, o ils peuvent tre distingu s par des orifices minuscules mais distincts. L' pith lium s cr toire alv olaire synth tise les diff rents constituants du lait. Apr s l'accouchement, les seins commencent s cr ter du colostrum, qui est un liquide jaune citron profond. Il peut g n ralement tre exprim partir des mamelons d s le deuxi me jour post-partum. Compar au lait mature, le colostrum est riche en composants immunologiques et contient plus de min raux et d'acides amin s (Ballard, 2013). Il contient galement plus de prot ines, dont une grande partie est de la globuline, mais moins de sucre et de graisse. La s cr tion persiste pendant 5 jours 2 semaines, avec une conversion progressive du lait transitoire au lait mature au bout de 4 6 semaines. La teneur en colostrum de l'immunoglobuline A (IgA) offre une protection du nouveau-n contre les agents pathog nes ent riques. D'autres facteurs de r sistance de l'h te trouv s dans le colostrum et le lait comprennent le compl ment, les macrophages, les lymphocytes, la lactoferrine, la lactoperoxydase et les lysozymes. Le lait mature est un produit biologique complexe et dynamique qui comprend des mati res grasses, des prot ines, des glucides, des facteurs bioactifs, des min raux, des vitamines, des hormones et de nombreux produits cellulaires (tableau 36-2). Les concentrations et le contenu du lait maternel changent m me au cours d'une seule t t e et sont influenc s par l'alimentation maternelle et par l' ge, la sant et les besoins du nouveau-n . Une m re qui allaite produit facilement 600 ml de lait par jour, et une m re gestationnelle FIGURE 36-5 Sch ma du syst me alv olaire et canalaire pendant l'allaitement. Notez les fibres myo pith liales (M) qui entourent l'ext rieur de l'alv ole sup
Obstétrique de Williams	rieure. Les s cr tions des l ments glandulaires sont extrud es dans la lumi re des alv oles (A) et ject es par les cellules myo pith liales dans le syst me canalaire (0), qui se vide par le mamelon. L'apport sanguin art riel l'alv ole est identifi par la fl che sup rieure droite et le drainage veineux par la fl che inf rieure. AGPI = Acides gras polyinsatur s. La prise de poids du Puerperium 657 a peu d'impact sur sa quantit ou sa qualit . Le lait est isotonique au plasma, et le lactose repr sente la moiti de la pression osmotique. Les acides amin s essentiels sont d riv s du sang, et les acides amin s non essentiels sont d riv s en partie du sang ou synth tis s dans la glande mammaire. La plupart des prot ines du lait sont uniques et comprennent de l'alpha-lactalbumine, de la b ta-lactoglobuline et de la cas ine. Les acides gras sont synth tis s dans les alv oles partir du glucose et sont s cr t s par un processus apocrine. La plupart des vitamines se trouvent dans le lait maternel, mais en quantit s variables. La vitamine K est pratiquement absente, et donc, une dose intramusculaire est administr e au nouveau-n (Chap. 33, p. 626). La teneur en vitamine D est faible (22 UI/mL), et la suppl mentation chez les nouveau-n s est galement recommand e par l'American Academy of Pediatrics (Wagner, 2008). Le lactos rum est le s rum de lait et il a t d montr qu'il contient de grandes quantit s d'interleukine-6 (Saito, 1991). Le lait maternel a un rapport lactos rum/cas ine de 60:40, consid r comme id al pour l'absorption. La prolactine semble tre activement s cr t e dans le lait maternel. L'octor de croissance pidermique (EGF) a t identifi et, comme il n'est pas d truit par les enzymes prot olytiques gastriques, il peut tre absorb pour favoriser la croissance et la maturation de la muqueuse interne du nouveau-n (McCleary, 1991). D'autres composants essentiels du lait maternel comprennent la lactoferrine, la m latonine, les oligosaccharides et les acides gras essentiels. Endocrinologie de la lactation Les m canismes humoraux et neuronaux pr cis impliqu s dans la lactation sont complexes. La progest rone, l' strog ne et le lactog ne placentaire, ainsi que la prolactine, le cortisol et l'insuline, semblent agir de concert pour stimuler la croissance et le d veloppement de l'appareil de s cr tion du lait (Stuebe, 2014). Avec l'accouchement, les taux s riques maternels de progest rone et d' strog ne diminuent brusquement et profond ment. Cette goutte supprime l'inluence inhibitrice de la progest rone sur la production d'alpha-lactalbumine et stimule la lactose synthase pour augmenter le lactose du lait. Le sevrage de la progest rone permet galement la prolactine d'agir sans opposition dans sa stimulation de la production d'alpha-lactalbumine. L'activation des r cepteurs sensibles au calcium (CaSR) dans les cellules pith liales mammaires r gule la baisse la prot ine li e l'hormone parathyro dienne (PTHrP) et augmente le transport du calcium dans le lait (Vanhouten, 2013). La s rotonine est galement produite dans les cellules pith liales mammaires et joue un r le dans le maintien de la production de lait (Collier, 2012). L'intensit et la dur e de la lactation subs quente sont contr l es, en grande partie, par le stimulus r p titif de l'allaitement et de la vidange du lait du sein. La prolactine est essentielle la lactation et aux femmes atteintes de n crose hypophysaire tendue. Bien que les taux plasmatiques de prolactine chutent apr s l'accouchement des niveaux inf rieurs ceux de la grossesse, chaque acte de t tement d clenche une augmentation des niveaux (Pang, 2007). On peut supposer qu'un stimulus du sein r duit la lib ration de dopamine, galement connue sous le nom d'octor inhibiteur de prolactine, de l'hypothalamus. son tour, cela induit transitoirement une augmentation de la s cr tion de prolactine. L'hypophyse post rieure s cr te de l'ocytocine de mani re pulsatile. Cela stimule l'expression du lait d'un sein allaitant en provoquant la contraction des cellules myo pith liales dans les alv oles et les petits canaux galactophores (voir Fig. 36-5). L' jection du lait, ou jection, est un relex initi surtout par la succion, qui stimule l'hypophyse post rieure lib rer l'ocytocine. Le r flexe peut m me tre provoqu par les pleurs d'un nourrisson et peut tre inhib par la peur ou le stress maternel (Stuebe, 2014). Le lait maternel contient plusieurs substances immunologiques protectrices, notamment des IgA s cr toires et des facteurs de croissance. Les anticorps pr sents dans le lait maternel sont dirig s sp cifiquement contre les antig nes environnementaux maternels tels qu'Escherichia coli (Iyengar, 2012). Selon les Centers for Disease Control and Prevention (Perrine, 2015), l'allaitement maternel diminue l'incidence des infections de l'oreille, respiratoires et gastro-intestinales ; ent rocolite n crosante ; et le syndrome de mort subite du nourrisson. Beauco
Obstétrique de Williams	up d'attention a t accord e au r le des lymphocytes du lait maternel dans les processus immunologiques n onatals. Le lait contient la fois des lymphocytes T et B, mais les lymphocytes T semblent diff rer de ceux trouv s dans le sang. Sp cieusement, les lymphocytes T du lait sont presque exclusivement compos s de cellules qui pr sentent des antig nes membranaires sp ciques. Ces lymphocytes T m moires semblent tre une voie pour le nouveau-n pour b n ficier de l'exp rience immunologique maternelle. Le lait maternel est un aliment id al pour les nouveau-n s car il fournit des nutriments sp cifiques, des facteurs immunologiques et des substances antibact riennes. Le lait contient galement des facteurs qui agissent comme des signaux biologiques pour favoriser la croissance et la diff renciation cellulaires. Le tableau 36-3 num re les avantages de l'allaitement maternel. Pour la m re comme pour l'enfant, les avantages de l'allaitement sont long terme. Par exemple, les femmes qui allaitent ont un risque plus faible de cancer du sein et de cancer de la reproduction, et leurs enfants ont une intelligence adulte accrue ind pendamment d'un large ventail de facteurs de confusion possibles (J ong, 2012 ; Kramer, 2008). L'allaitement maternel est associ une diminution de la r tention de poids post-partum (Baker, 2008). De plus, les taux de syndrome de mort subite du nourrisson sont nettement plus faibles chez les nourrissons allait s. Bartek et ses coll gues (2013) estiment qu'un taux d'allaitement de 90 % pendant 12 mois permettrait d' conomiser plus de 3 milliards de dollars par ann e en co ts exc dentaires de morbidit infantile et maternelle. Pour toutes ces raisons, le TABLEAU 36-3. Avantages de l'allaitement maternel Donn es de l'American Academy of Pediatrics et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists : Lignes directrices pour les soins p rinataux, 8e d., Elk Grove Village, AAP, 2017. TABLEAU 36-4. Dix tapes pour r ussir l'allaitement 1n. Disposer d'une politique d'allaitement crite qui est r guli rement communiqu e tout le personnel de sant 2. Former tout le personnel aux comp tences n cessaires la mise en uvre de cette politique 3. Informer toutes les femmes enceintes des avantages et de la gestion de l'allaitement maternel 4. Aider les m res commencer le traitement du sein dans l'heure qui suit la naissance 5. Montrez aux m res comment allaiter et comment maintenir la lactation, m me si elles doivent tre s par es de leurs nourrissons 6. Ne donner aux nouveau-n s que du lait maternel, sauf indication m dicale, et ne fournir en aucun cas des substituts du lait maternel, des biberons ou des paCiiers gratuits ou faible co t 7. Pratiquez le rooming-in, qui permet aux m res et aux nouveau-n s de rester ensemble 24 heures sur 24 8. 9.Ne donnez pas de soins artificiels aux nouveau-n s qui allaitent 10.Aidez cr er des groupes de soutien l'allaitement et orientez-les vers les m res Adapt avec la permission de l'Organisation mondiale de la sant : Prot ger, promouvoir et soutenir l'allaitement maternel : le r le particulier des services de maternit . Gen ve, Organisation mondiale de la sant , 1989. L'American Academy of Pediatrics (2017) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016a, 20, 17b) appuient les recommandations de l'Organisation mondiale de la sant (201r1) selon lesquelles l'allaitement maternel exclusif dure jusqu' 6 mois. Le Surgeon General des tats-Unis Le minist re de la Sant et des Services sociaux (2011) num re certains obstacles l'allaitement maternel et sugg re des moyens pratiques de les surmonter. Les initiatives ducatives qui incluent le conseil du p re et des pairs peuvent am liorer ces taux (Pisacane, 2005 ; Wolfberg, 2004). L'initiative Baby Friendy Hospital est un programme international visant augmenter les taux d'allaitement maternel exclusif et en prolonger la dur e. Il est bas sur l'ouvrage de l'Organisation mondiale de la sant (1989) intitul Ten Steps to Successul Breaseeding (tableau 36-4). l' chelle mondiale, pr s de 20 000 h pitaux sont d sign s comme amis des b b s , mais seulement 10 15 % des h pitaux aux tats-Unis sont d sign s comme tels (Centers for Disease Control and Prevention, 2014 ; Perrine, 2015). Forrester-Knauss et ses collaborateurs (2013) ont d crit les tendances successives vers l'allaitement maternel exclusif en Suisse au cours des 9 ann es au cours desquelles une initiative H pital ami des b b s a t mise en uvre. Dans une vaste tude men e aux tats-Unis, moins des deux tiers des nouveau-n s terme taient exclusivement allait s au moment de leur cong (McDonald, 2012). Diverses ressources individuelles sont disponibles pour les m res qui allaitent, notamment des informations en ligne de l'American Academy of Pediatrics (http://www.aap.org) et de La Leche League International (http://ww.llli.org). Soin des seins Les mamelons n cessitent peu d'attention autre q
Obstétrique de Williams	ue la propret et l'attention port e aux poils de la peau. Les mamelons fissur s rendent l'allaitement douloureux et peuvent avoir une influence d l t re sur la production de lait. Ces fissures constituent galement une porte d'entr e pour les bact ries pyog nes. tant donn que le lait en poudre est susceptible de s'accumuler et d'irriter les mamelons, il est utile de laver l'ar ole avec de l'eau et un savon doux avant et apr s l'allaitement. Lorsque les mamelons sont irrit s ou fissur s, certains recommandent la lanoline topique et une t terelle pendant 24 heures ou plus. Bien qu'il n'existe pas de preuves sp cifiques l'appui de cette pratique, la douleur au mamelon dispara t g n ralement au bout de 10 jours (Dennis, 2014). Si l'assurance est s v re, le nouveau-n ne doit pas tre autoris t ter du c t affect . Au lieu de cela, le sein est vid r guli rement l'aide d'une pompe jusqu' ce que les l sions soient gu ries. Une mauvaise prise du nouveau-n au sein peut cr er de telles rections. Par exemple, le nouveau-n peut ne prendre dans sa bouche que le mamelon, qui est ensuite forc contre le palais dur pendant la succion. Id alement, le mamelon et l'ar ole sont tous deux absorb s pour r partir uniform ment les forces de succion. De plus, la force du palais dur contre les sinus lactif res facilite leur vidange eciente, tandis que le mamelon est ainsi positionn plus pr s du palais mou. Contre-indications l'allaitement L'allaitement est contre-indiqu chez les femmes qui consomment des drogues ou qui ne contr lent pas leur consommation d'alcool ; avoir un nourrisson atteint de galactos mie ; avez une infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) ; une tuberculose active non trait e ; prendre certains m dicaments ; ou suivez un traitement contre le cancer du sein (American Academy of Pediatrics, 2017 ; Faupel-Badger, 2013). L'allaitement maternel est reconnu depuis un certain temps comme un mode de transmission du VIH et est interdit dans les pays d velopp s o une nutrition ad quate est par ailleurs disponible. D'autres infections virales ne contre-indiquent pas l'allaitement. Par exemple, dans le cas d'une infection maternelle cytom galovirus, le virus et les anticorps sont pr sents dans le lait maternel. Et, bien que le virus de l'h patite B soit excr t dans le lait, l'allaitement n'est pas contre-indiqu si des immunoglobulines contre l'h patite B sont administr es aux nouveau-n s des m res atteintes. L'infection maternelle par le virus de l'h patite C n'est pas une contre-indication, car il n'a pas t d montr que l'allaitement transmet l'infection (Society for MaternalFetal Medicine, 2017). Les femmes atteintes du virus de l'herp s simplex actif peuvent sucer leurs nourrissons s'il n'y a pas de l sions mammaires et si une attention particuli re est accord e au lavage des mains avant l'allaitement. La plupart des m dicaments administr s la m re sont s cr t s dans le lait maternel, bien que la quantit ing r e par le nourrisson est g n ralement petit. De nombreux facteurs influencent l'excr tion du m dicament, notamment la concentration plasmatique, le degr de liaison aux prot ines, le pH du plasma et du lait, le degr d'ionisation, la solubilit des lipides et le poids mol culaire (Rowe, 2013). Le rapport entre la concentration du m dicament dans le lait maternel et celle dans le plasma maternel est le rapport entre la concentration du m dicament et celle du plasma. Id alement, pour minimiser l'exposition des nourrissons, le choix des m dicaments devrait privil gier les m dicaments ayant une demi-vie plus courte, une absorption orale plus faible et une solubilit lipidique plus faible. Si plusieurs doses quotidiennes de m dicament sont n cessaires, chacune d'entre elles est prise par la m re au moment o elle est t t e le plus pr s. Des m dicaments dose unique quotidienne peuvent tre pris juste avant l'intervalle de sommeil le plus long du nourrisson, g n ralement au coucher (Spencer, 2002). Seuls quelques m dicaments sont absolument contre-indiqu s pendant l'allaitement (Berlin, 2013 ; Bertino, 2012). Les m dicaments cytotoxiques peuvent interf rer avec le m tabolisme cellulaire et potentiellement provoquer une immunosuppression ou une neutrop nie, une croissance parfaite et, du moins en th orie, augmenter le risque de cancer infantile. Les exemples incluent la cyclophosphamide, la cyclosporine, la doxorubicine, le trexate de m tho et le mycoph nolate. Si un m dicament pr sente des pr occupations, il faut alors d terminer l'importance du traitement. Il faut d terminer s'il existe une solution de rechange plus s re ou si l'exposition n onatale peut tre r duite au minimum si la dose de m dicament est prise imm diatement apr s chaque allaitement ( Acad mie de p diatrie, 2017). Enfin, les drogues r cr atives telles que les obst triciens et les gyn cologues, 2017 a). Les donn es sur les m dicaments individuels sont disponibles sur le site Web des National Institu
Obstétrique de Williams	tes of Health, LactMed, qui peut tre consult l'adresse toxnet.nlm.nih.gov. Les isotopes radioactifs du cuivre, du gallium, de l'indium, de l'iode, du sodium et du techn tium apparaissent rapidement dans le lait maternel. Il est recommand de consulter un sp cialiste en m decine nucl aire avant de r aliser une tude diagnostique avec ces isotopes (Chap. 46, p. 908). L'objectif est d'utiliser un radionucl ide avec le temps d'excr tion le plus court dans le lait maternel. La m re doit tirer son lait avant l' tude et conserver suffisamment de lait dans un cong lateur pour nourrir le nourrisson. Apr s l' tude, elle doit pomper ses seins pour maintenir le lait bas, mais jeter tout le lait produit pendant la p riode o la radioactivit est pr sente. Sa dur e varie de 15 heures 2 semaines, selon l'isotope utilis . Il est important de noter que l'iode radioactif se concentre et persiste dans la thyro de. Ses consid rations particuli res sont examin es au chapitre 63 (p. 1201). Ceci est fr quent chez les femmes qui n'allaitent pas. Elle se caract rise par des fuites de lait et des douleurs mammaires, qui culminent 3 5 jours apr s l'accouchement (Spitz, 1998). Jusqu' la moiti des femmes atteintes ont besoin d'une analg sie pour soulager les douleurs mammaires, et jusqu' 10 % signalent une douleur intense pendant 14 jours. Les preuves sont insuffisantes pour soutenir un traitement sp cique (Mangesi, 2016). Cela dit, les seins peuvent tre soutenus avec un soutien-gorge bien portant, un bandeau de poitrine ou un soutien-gorge de sport. Des compresses r frig rantes et des analg siques oraux pendant 12 24 heures soulagent l'inconfort. Les agents pharmacologiques ou hormonaux sont en g n ral d conseill s pour supprimer la lactation. La fi vre caus e par l'engorgement mammaire tait fr quente avant la renaissance de l'allaitement. Dans une tude, Almeida et Kitay (1986) ont signal que 13 % des puerp ras avaient de la fi vre due un engorgement variant de 37,8 39 C. La fi vre persiste rarement plus de 4 16 heures. L'incidence et la gravit de l'engorgement et de la fi vre qui y est associ e sont beaucoup plus faibles si les femmes allaitent. D'autres causes de fi vre, en particulier celles dues une infection, doivent tre exclues. Parmi ceux-ci, la mammite est une infection du parenchyme mammaire. Il est relativement fr quent chez les femmes allaitantes et est discut au chapitre 37 (p. 675). Autres probl mes de lactation Avec les mamelons ombiliqu s, les canaux lactif res s'ouvrent directement dans une d pression au centre de l'ar ole. Avec ces mamelons d prim s, l'allaitement est difficile. Si la d pression n'est pas profonde, le lait peut parfois tre extrait par un tire-lait. Si, au lieu de cela, le Le mamelon Puerperium 659 est fortement invers , des tentatives quotidiennes sont faites au cours des derniers mois de la grossesse pour tirer ou taquiner le mamelon avec les doigts. Des seins suppl mentaires-poymastie, ou des mamelons-poyth lia, peuvent se d velopper le long de l'ancienne cr te mammaire embryonnaire. galement appel e ligne de lait, cette ligne s' tend de l'aisselle l'aine de mani re bilat rale. Chez certaines femmes, des restes de tissu mammaire accessoire peuvent tre trouv s dans le mont pubis ou la vulve (Wagner, 2013). Dans la population g n rale, l'incidence du tissu mammaire accessoire varie de 0,22 6 % (Loukas, 2007). Ces seins peuvent tre si petits qu'ils peuvent tre confondus avec des grains de beaut pigment s, ou s'ils n'ont pas de mamelon, avec une lymphad nopathie ou un lipome. La polymastie n'a pas de signification obst tricale, bien qu'occasionnellement l' largissement de ces seins accessoires pendant la grossesse et l'anxi t . La galactoc le est un canal galactophore qui est obstru par des s cr tions satur es. La quantit est g n ralement limit e, mais un exc s de pression se manifeste et a l'apparence d'un abc s. Il peut se r soudre spontan ment ou n cessiter une aspiration. D'un individu l'autre, le volume de lait s cr t varie consid rablement. Cela ne d pend pas de la sant maternelle g n rale, mais du d veloppement des glandes mammaires. Rarement, il y a une absence totale de s cr tion mammaire - agalactie. Parfois, la s cr tion mammaire est excessive-poygalactia. Pendant les 2 heures suivant l'accouchement, la tension art rielle et le pouls sont mesur s toutes les 15 minutes, ou plus fr quemment si indiqu . La temp rature est valu e toutes les 4 heures pendant les 8 premi res heures, puis au moins toutes les 8 heures par la suite (American Academy of Pediatrics, 2017). La quantit de saignements vaginaux est surveill e et le fond d' il palp pour s'assurer qu'il est bien contract . Si un rel chement est d tect , l'ut rus doit tre mass travers la paroi abdominale jusqu' ce qu'il reste contract . Des ut rotoniques sont galement parfois n cessaires. Le sang peut s'accumuler dans l'ut rus sans saignement externe. Il peut tre d tec
Obstétrique de Williams	t t t par l' largissement ut rin lors de la palpation ut rine dans les premi res heures suivant l'accouchement. tant donn que la probabilit d'une h morragie significative est la plus lev e imm diatement apr s l'accouchement, m me lors d'accouchements normaux, l'ut rus est troitement surveill pendant au moins 1 heure apr s l'accouchement. L'h morragie du post-partum est abord e au chapitre 41 (p. 758). Si une analg sie locor gionale ou une anesth sie g n rale a t utilis e pour le travail ou l'accouchement, la m re doit tre observ e dans une zone de r cup ration correctement quip e et gard e. Les femmes sortent du lit quelques heures apr s l'accouchement. Un pr pos doit tre pr sent au moins la premi re fois, au cas o la femme deviendrait syncopale. Les nombreux avantages de la d ambulation pr coce comprennent moins de complications v sicales, une constipation moins fr quente et des taux r duits de thromboembolie veineuse puerp rale. Comme nous l'avons vu la page 655, la thrombose veineuse profonde et l'embolie pulmonaire sont fr quentes dans la puerp ralit (voir Fig. 36-3). Dans un audit portant sur des femmes puerp rales l'h pital Parkland, la fr quence de la thromboembolie veineuse s'est av r e tre de 0,008 % apr s un accouchement vaginal et de 0,04 % apr s un accouchement par c sarienne. Nous attribuons cette faible incidence la d ambulation pr coce. Les facteurs de risque et d'autres mesures visant diminuer la fr quence de la thromboembolie sont examin s au chapitre 52 (p. 1004). Il n'y a aucune restriction alimentaire pour les femmes qui ont accouch par voie vaginale. Deux heures apr s l'accouchement vaginal sans complication, une femme est autoris e manger. Avec l'allaitement, le niveau de calories et de prot ines consomm es pendant la grossesse est l g rement augment , comme le recommande le Food and Nutrition Board du National Research Council (Chap. 9, p. 167). Si la m re n'allaite pas, les besoins alimentaires sont les m mes que pour une femme non enceinte. Nous recommandons une suppl mentation orale en fer pendant au moins 3 mois apr s l'accouchement et une valuation de l'h matocrite lors de la premi re visite post-partum. Comme indiqu pr c demment, de profondes baisses des niveaux d' strog nes suivent l'ablation du placenta. Rappelant la m nopause, les femmes post-partum peuvent ressentir des luxuriances chaudes, surtout la nuit. Il est important de noter que la temp rature du patient est valu e pour diff rencier ces v nements vasomoteurs physiologiques de l'infection. Chez les femmes souffrant de migraines, un hypo strog ne dramatique peut d clencher des maux de t te. Il est important de noter que les maux de t te s v res doivent tre diff renci s des maux de t te rachidiens ou des complications hypertensives. Les soins varient en fonction de la gravit de la migraine. De l gers maux de t te peuvent r pondre des analg siques tels que l'ibuprof ne ou l'ac taminoph ne. De mani re terrationnelle, Midrin combine l'isom thept ne mucate, qui est un agent sympathomim tique ; la dichloralph nazone, qui est un s datif l ger ; et l'ac taminoph ne et est compatible avec l'allaitement. Pour les maux de t te plus s v res, des narcotiques oraux ou syst miques peuvent tre utilis s. Au lieu de Midrin, un triptan, tel que le sumatriptan (Imitrex), peut soulager efficacement les maux de t te en provoquant une vasoconstriction intracr nienne. La femme est charg e de nettoyer la vulve de l'avant vers l'arri re, la vulve vers l'anus. Une compresse fra che appliqu e sur le p rin e peut aider r duire l' d me et l'inconfort au cours des premi res 24 heures s'il y a une lac ration p rin ale ou une pisiotomie. La plupart des femmes semblent galement obtenir un certain soulagement de l'application p riodique d'un spray anesth sique local. Des douleurs p rin ales vaginales ou rectales s v res justifient toujours une inspection carulienne et une papation. Un inconfort s v re indique g n ralement un probl me, tel qu'un h matome dans le premier jour environ et une infection au troisi me ou quatri me jour (Chap. 37, p. 674 et Chap. 41, p. 764). partir d'environ 24 heures apr s l'accouchement, la chaleur humide fournie par les bains de si ge chauds peut tre utilis e pour r duire l'inconfort local. La baignoire apr s un accouchement sans complication est autoris e. L'incision de l' pisiotomie est normalement fermement cicatris e et presque asymptomatique la troisi me semaine. Rarement, le col de l'ut rus, et parfois une partie du corps ut rin, peuvent d passer de la vulve apr s l'accouchement. Il s'accompagne de degr s variables de prolapsus de la paroi vaginale ant rieure et post rieure. Les sympt mes comprennent une masse palpable au niveau ou au-del de l'intro t, des difficult s mictionnelles ou une pression. La procidentia puerp rale s'am liore g n ralement avec le temps mesure que le poids de l'ut rus diminue avec l'involution. Comme mesure temporaire chez les personnes pr
Obstétrique de Williams	sentant un prolapsus prononc , l'ut rus peut tre remplac et maintenu en position avec un pessaire appropri . Les veines h morro daires sont souvent congestionn es terme. La thrombose est fr quente et peut tre favoris e par la pouss e de deuxi me tape. Le traitement comprend des anesth siques appliqu s localement, des trempages chauds et des agents mollients dans les selles. Des pr parations topiques en vente libre contenant des corticost ro des, des astringents ou de la ph nyl phrine sont souvent utilis es, mais aucune tude randomis e ne soutient leur efficacit par rapport la prise en charge conservatrice. Dans la plupart des unit s d'accouchement, les ludes intraveineux sont inutilis s pendant le travail et pendant environ une heure apr s l'accouchement. L'ocytocine, des doses qui ont un effet antidiur tique, est g n ralement inutilis e apr s l'accouchement et le remplissage rapide de la vessie est courant. De plus, la sensation de la vessie et la capacit se vider spontan ment peuvent tre diminu es par une analg sie locale ou de conduction, par un traumatisme de la vessie, par une pisiotomie ou des lac rations, ou par un accouchement vaginal op ratoire. Ainsi, la r tention urinaire et la surdistension de la vessie sont fr quentes au d but de la puerp ralit . L'incidence chez plus de 5500 femmes tudi es avec un scanner de la vessie tait de 5,1% (Buchanan, 2014). Dans une autre tude, Musselwhite et ses coll gues (2007) ont signal une r tention chez 4,7 % des femmes qui ont subi une analg sie p ridurale pendant le travail. Les facteurs de risque qui augmentaient la probabilit de r tention taient la primiparit , l'accouchement par c sarienne, la lac ration p rin ale, le travail induit ou augment par l'ocytocine, l'accouchement vaginal op ratoire, le cath t risme pendant le travail et la dur e du travail > 10 heures. La pr vention de la surdistension v sicale exige une observation apr s l'accouchement pour s'assurer que la vessie n'est pas trop malade et qu'elle se vide suffisamment chaque miction. L'hypertrophie de la vessie peut tre palp e par voie suprapubienne, ou elle est vidente indirectement par l'abdomen lorsqu'elle l ve le fond d' il au-dessus de l'ombilic. L'utilisation d'un syst me d' chographie automatis par scanner de la vessie a t tudi e pour d tecter des volumes v sicaux lev s et donc une r tention urinaire post-partum (Buchanan, 2014 ; Van Os, 2006). Si une femme n'a pas urin dans les 4 heures suivant l'accouchement, il est probable qu'elle ne le puisse pas. Si elle a des probl mes En urinant au d but, elle est galement susceptible d'avoir d'autres probl mes. n L'examen des h matomes p rin aux et g nitaux est termin . Avec une vessie trop distendue, un cath ter demeure doit tre laiss en place jusqu' ce que les facteurs de r tention aient diminu . M me sans cause d montrable, il est g n ralement pr f rable de laisser le cath ter en place pendant au moins 24 heures. Il pr vient la r cidive et permet de retrouver un tonus et une sensation normaux de la vessie. Lorsque le cath ter est retir , un essai de miction est effectu pour d montrer la capacit d'uriner de mani re appropri e. Si une femme ne peut pas uriner apr s 4 heures, elle doit tre sond e et le volume d'urine mesur . S'il s'agit d'une dose sup rieure 200 ml, la vessie ne fonctionne pas correctement et le cath ter est laiss pendant 24 heures suppl mentaires. Bien que rare, si la r tention persiste apr s un deuxi me essai de miction, un cath ter demeure et un sac de jambe peuvent tre choisis, et le patient revient dans 1 semaine pour un essai de miction ambulatoire. Le sel-cath t risme intermittent est une autre option (Mulder, 2017). Au cours d'un essai mictionnel, si moins de 200 ml d'urine sont obtenus, le cath ter peut tre retir et la vessie peut ensuite tre surveill e cliniquement comme d crit pr c demment. Harris et ses coll gues (1977) ont signal que 40 % de ces femmes d veloppent une bact riurie et que, par cons quent, une dose unique ou un traitement antimicrobien de courte dur e contre les uropathog nes est raisonnable apr s le retrait du cath ter. Douleur, humeur et cognition L'inconfort et ses causes la suite d'un accouchement par c sarienne sont examin s au chapitre 30 (p. 585). Au cours des premiers jours suivant l'accouchement vaginal, la m re peut tre mal l'aise en raison de douleurs post-op ratoires, d'une pisiotomie et de lac rations, d'un engorgement mammaire et, parfois, d'une c phal e post-ponction durale. Des analg siques l gers contenant de la cod ine, de l'aspirine ou de l'ac taminoph ne, de pr f rence en combinaison, sont administr s aussi souvent que toutes les 4 heures pendant les premiers jours. Il est important de d pister la d pression chez la femme en post-partum (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Il est assez courant qu'une m re manifeste un certain degr d'humeur d pressive quelques jours apr s l'accouchement.
Obstétrique de Williams	Appel blues du pospartum, il est probablement la cons quence de plusieurs facteurs. Il s'agit notamment de la d ception motionnelle qui fait suite l'excitation et aux craintes v cues pendant la grossesse et l'accouchement, des malaises de la puerp ralit pr coce, de la fatigue due la privation de sommeil, de l'anxi t quant la capacit de fournir des soins appropri s au nouveau-n et des pr occupations li es l'image corporelle. Chez la plupart des femmes, le traitement efficace comprend l'anticipation, la reconnaissance et le r confort. Ce trouble est g n ralement b nin et se r sorbe d'elle-m me jusqu' 2 3 jours, bien qu'il dure parfois jusqu' 10 jours. Si ces humeurs persistent ou s'aggravent, une valuation des sympt mes de d pression majeure est effectu e (Chap. 61, p. 1176). Les id es suicidaires ou infanticides sont trait es de mani re urgente. tant donn que la d pression post-partum majeure r appara t chez au moins un quart des femmes lors des grossesses ult rieures, certaines recommandent une prophylaxie pharmacologique commen ant en fin de grossesse ou imm diatement apr s l'accouchement. Enfin, les changements hormonaux post-partum chez certaines femmes peuvent affecter la fonction c r brale. Bannbers et ses coll gues (2013) ont compar une mesure de la fonction ex cutive chez les femmes en post-partum et les t moins, et ont observ un d clin fonctionnel chez les sujets en post-partum. La pression sur les branches du plexus du nerf lombo-sacr pendant le travail peut se manifester par des plaintes de n vralgie intense ou des douleurs crampo-saxonnes s' tendant le long d'une ou des deux jambes d s que la t te descend dans le bassin. Si le nerf est bless , la douleur peut persister apr s l'accouchement, et des degr s variables de perte sensorielle ou de paralysie musculaire peuvent en r sulter. Dans certains cas, il y a un pied tombant, qui peut tre secondaire une blessure au niveau du plexus lombo-sacr , du nerf sciatique ou du nerf fibulaire commun (p ronier) (Bunch, 2014). Les composants du plexus lombo-sacr traversent le bord pelvien et peuvent tre comprim s par la t te f tale ou par des pinces. Les nerfs ibulaires communs peuvent tre comprim s vers l'ext rieur lorsque les jambes sont positionn es dans des triers, en particulier lors d'un travail prolong de deuxi me tape. La neuropathie obst tricale est relativement peu fr quente. Wong et ses associ s (2003) ont valu plus de 6000 puerperas et ont constat qu'environ 1 pour cent avaient une l sion nerveuse conirm e. Les neuropathies cutan es f morales lat rales taient les plus Le Puerp rium 661 commun (24%), suivi des neuropathies f morales (14%). Un d lit moteur a accompagn un tiers des blessures. Une liaison nulle, un travail prolong au deuxi me stade et une pouss e prolong e en position semi-Fowler taient des facteurs de risque. La dur e m diane des sympt mes tait de 2 mois, et la fourchette tait de 2 semaines 18 mois. Les l sions nerveuses lors de l'accouchement par c sarienne comprennent les nerfs ilio-hypo-gastrique et ilio-inguinal (Rahn, 2010). Celles-ci sont examin es plus en d tail au chapitre 2 (p. 15). Des douleurs dans la ceinture pelvienne, les hanches ou les membres inf rieurs peuvent faire suite des blessures d' tirement ou de d chirure subies lors d'un accouchement normal ou difficile. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) est souvent informative (Miller, 2015). Un exemple est l'h matome musculaire piriforme illustr la figure 36-6. La plupart des blessures se r solvent avec des agents anti-inflammatoires et une th rapie physique. Rarement, il peut y avoir une pyomyosite septique comme avec un abc s musculaire du psoas iliaque (Nelson, 2010 ; Young, 2010). La s paration de la symphyse pubienne ou de l'une des synchondroses sacro-iliaques pendant le travail entra ne des douleurs et une interf rence marqu e avec la locomotion (Fig. 36-7). Les estimations de la fr quence de cet v nement varient consid rablement, allant de 1 sur 600 1 sur 30 000 accouchements (Reis, 1932 ; Taylor, 1986). D'apr s nos exp riences, les s parations symptomatiques sont rares. La douleur appara t souvent de mani re aigu pendant l'accouchement, mais les sympt mes peuvent se manifester soit avant l'accouchement, soit jusqu' 48 heures apr s l'accouchement (Snow, 1997). Dans les cas suspects, la radiographie est g n ralement choisie. La distance normale de l'articulation symphysaire est de 0,4 0,5 cm, et la s paration symphysaire > 1 cm est diagnostique pour le diastasis. Le traitement est g n ralement conservateur, avec un repos en position de d cubitus lat ral et un liant pelvien correctement ajust (Lasbleiz, 2017). Une intervention chirurgicale est parfois n cessaire dans certaines s parations symphysaires de plus de 4 cm (Kharrazi, 1997). Le risque de r cidive est lev lors d'une grossesse subs quente, et Culligan et ses coll gues (2002) recommandent d'envisager l'accouchement par c sarienne. FIGURE
Obstétrique de Williams	36-6 La masse inhomog ne du muscle piriforme droit compatible avec un h matome (mesures du curseur jaune) est compar e celle du muscle piriforme gauche d'apparence normale (fl che jaune), jour post-partum apr s l'accouchement vaginal d'un nouveau-n de 2840 g. Le patient avait des douleurs sur l'os pubien et des douleurs lors de la marche. Une d marche tra nante a t not e, et elle avait de la difficult lever les jambes en d cubitus dorsal. Le patient a t trait avec de la physioth rapie et des analg siques. Un bandage pelvien a t appliqu et un d ambulateur a t fourni. Son tat s'est rapidement am lior et elle est rentr e chez elle le jour postop ratoire S. Dans de rares cas, les fractures du sacrum ou de la branche pubienne sont caus es par des accouchements, m me sans complication (Alonso-Burgos, 2007 ; Speziali, 2015). Comme nous l'avons vu au chapitre 58 (p. 1129), ces derniers sont plus susceptibles d' tre associ s l'ost oporose associ e l'h parine ou la corticoth rapie (Cunningham, 2005). Dans de rares cas graves, l'ost omy lite bact rienne (ost ite pubienne) peut tre d vastatrice. Lawford et ses coll gues (2010) ont signal un tel cas qui a provoqu un d me vulvaire massif. La femme D-n gative qui n'est pas iso-immunis e et dont le nouveau-n est D-positif re oit 300 1 g d'immunoglobuline anti-D peu apr s l'accouchement (Chap. IS, p. 305). Les femmes qui ne sont pas d j immunis es contre la rub ole ou la varicelle sont d'excellentes candidates pour la vaccination avant le cong (Swamy, 2015). Les personnes qui n'ont pas re u de vaccin contre le t tanos, la dipht rie ou l'inluenza devraient les recevoir (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017 c). Morgan et ses coll gues (2015) ont signal que la mise en uvre d'une alerte aux pratiques exemplaires dans le dossier m dical lectronique tait associ e un taux de vaccination contre le t tanos et la dipht rie de 97 % l'H pital Parkland. La vaccination est galement abord e au chapitre 9 (p. 171). Apr s un accouchement vaginal sans complication, l'hospitalisation est rarement justifi e pendant plus de 48 heures. Une femme doit recevoir des instructions concernant les changements physiologiques puerp raux normaux anticip s, y compris les mod les de lochies, la perte de poids due la diur se et l' jection du lait. Elle doit galement recevoir des instructions concernant la fi vre, les saignements vaginaux excessifs ou la douleur, l'enflure ou la sensibilit des jambes. Des maux de t te persistants, un essoufflement ou des douleurs thoraciques justifient une pr occupation imm diate. La dur e du s jour l'h pital apr s le travail et l'accouchement est d sormais r glement e par la loi f d rale (chap. 32, p. 616). l'heure actuelle, les normes sont les suivantes : les s jours l'h pital durent jusqu' 48 heures apr s un accouchement vaginal sans complication et jusqu' 96 heures apr s un accouchement par c sarienne sans complication (American Academy of Pediatrics, 2017 ; Blumenfield, 2015). Une sortie plus pr coce de l'h pital est acceptable pour les femmes s lectionn es de mani re appropri e si elles le souhaitent. Pendant le s jour l'h pital, un effort concert est fait pour fournir une ducation la planification familiale. Diverses formes de contraception sont abord es au chapitre 38 et les proc dures de st rilisation au chapitre 39. Les femmes qui n'allaitent pas ont g n ralement leurs r gles dans les 6 8 semaines. Parfois, cependant, il est difficile d'attribuer une date sp cique aux premi res r gles apr s l'accouchement. Une minorit de femmes saignent de mani re petite mod r e par intermittence, peu apr s l'accouchement. L'ovulation se produit en moyenne 7 semaines, mais varie de 5 11 semaines (Perez, 1972). Cela dit, l'ovulation avant 28 jours a t d crite (Hytten, 1995). La conception est possible pendant la puerp ralit de 6 semaines d finie artificiellement. Les femmes qui deviennent sexuellement actives pendant la puerp ralit et qui ne souhaitent pas concevoir doivent commencer prendre une contraception. Kelly et al. (2005) ont rapport qu'au troisi me mois apr s l'accouchement, 58 % des adolescentes avaient repris leurs rapports sexuels, mais que seulement 80 % d'entre elles utilisaient des contraceptifs. Pour cette raison, beaucoup recommandent les contraceptifs r versibles longue dur e d'action (Baldwin, 2013). Les femmes qui allaitent ovulent beaucoup moins souvent que celles qui ne le font pas, mais la variation est grande. Le moment de l'ovulation d pend des variations biologiques individuelles et de l'intensit de l'allaitement. Les femmes qui allaitent peuvent avoir leurs premi res r gles d s le deuxi me mois ou jusqu'au 18e mois apr s l'accouchement. Campbell et Gray (1993) ont analys des chantillons d'urine quotidiens pour d terminer le moment de l'ovulation chez 92 femmes allaitantes. Comme le montre la figure 36-8, l'allaitement maternel en g n ral retarde l
Obstétrique de Williams	a reprise de l'ovulation, bien que, comme nous l'avons d j soulign , 8..) 50 FIGURE 36-8 Proportion cumul e de femmes allaitantes ayant ovul au cours des 70 premi res semaines suivant l'accouchement. (Donn es de Campbell OM, Gray RH : Caract ristiques et d terminants de la fonction ovarienne post-partum chez les femmes aux tats-Unis. Am J Obstet Gynecol 169:5S, 1993.) De taille, il ne le devance pas invariablement. D'autres r sultats de leur tude sont les suivants : 1. La reprise de l'ovulation tait fr quemment marqu e par le retour de saignements menstruels normaux. 2. pisodes d'allaitement d'une dur e de 15 minutes sept fois par jour, retard de la reprise de l'ovulation. 3. L'ovulation peut se produire sans saignement. 4. Le saignement peut tre anovulatoire.5. Le risque de grossesse chez les femmes allaitantes tait d'environ 4 % par an. Pour la femme qui allaite, les contraceptifs progestatifs seuls, tels que les pilules progestatives, la m droxyprogest rone effet retard ou les implants progestatifs, n'affectent pas la qualit ou la quantit de lait. Le succ s de l'anneau vaginal lib rant de la progest rone a galement t d crit (Carr, 2016). Cette maladie peut tre initi e tout moment pendant la p riode de la puerp ralit . Les contraceptifs strog nes-progestatifs r duisent probablement la quantit de lait maternel, mais dans les circonstances appropri es, ils peuvent galement tre utilis s par les femmes qui allaitent. Ces m thodes hormonales sont abord es au chapitre 38. Aucune donn e fond e sur des donn es probantes ne guide la reprise du co t apr s l'accouchement, et les pratiques sont individualis es (Minig, 2009). Apr s 2 semaines, le co t peut tre repris en fonction du d sir et de la mort. Barrett et ses coll gues (2000) ont rapport que pr s de 90 % des 484 femmes primipares ont repris leur activit sexuelle 6 mois. Et bien que 65 % d'entre eux aient signal des probl mes, seulement 15 % en ont discut avec un fournisseur de soins de sant . Les rapports sexuels trop pr coces peuvent tre d sagr ables, voire franchement douloureux, et cela peut tre li des incisions d' pisiotomie ou des lac rations graves. Dans une tude portant sur des femmes sans pisiotomie, seulement 0,4% de celles ayant une d chirure du premier ou du deuxi me degr souffraient de dyspareunie (Ventolini, 2014). l'inverse, chez les primipares avec pisiotomie, 67 % pr sentaient un dysfonctionnement sexuel 3 mois, 31 % 6 mois et 15 % 12 mois (Chayachinda, 2015). La dyspareunie tait galement fr quente apr s l'accouchement par c sarienne (McDonald, 2015). Apr s l'accouchement, l' pith lium vulvo-vaginal est mince et tr s peu de lubrification suit la stimulation sexuelle. Il provient de l' tat hypo strog nique qui suit l'accouchement, qui dure jusqu' la reprise de l'ovulation. Il peut tre particuli rement probl matique chez les femmes qui allaitent et qui sont hypo strog niques pendant de nombreux mois apr s l'accouchement (Palmer, 2003). Pour le traitement, de petites quantit s de cr me topique base d' strog nes peuvent tre appliqu es quotidiennement pendant plusieurs semaines sur les tissus vulvaires. De plus, des lubrifiants vaginaux peuvent tre utilis s avec le co t. Ce m me amincissement de l' pith lium vulvo-vaginal peut entra ner une dysurie. L' strog ne topique peut nouveau tre administr une fois la cystite limin e. Prises ensemble, les morbidit s maternelles majeures et mineures sont tonnamment fr quentes dans les mois qui suivent l'accouchement. Dans une enqu te men e aupr s de 1249 m res britanniques suivies jusqu' 18 mois, Le Puerperium 663Gin 87 pour cent de toutes les femmes, au moins un sympt me a t signal . Donn es de Glazener CM, Abdalla M, Stroud P, et al :Morbidit maternelle postnatale : tendue, causes, pr vention et traitement. BJOG 102:282, 1995. 3 % ont d tre r admis l'h pital dans les 8 semaines (Glazener, 1995 ; hompson, 2002). Des probl mes de sant plus l gers au cours des 8 premi res semaines ont t signal s par 87 % (tableau 36-5). De plus, pr s des trois quarts ont continu avoir divers probl mes pendant une p riode allant jusqu' 18 mois. Les praticiens doivent tre conscients de ces probl mes potentiels chez leurs patients convalescents. la sortie, les femmes qui ont eu un accouchement vaginal sans complication peuvent reprendre la plupart des activit s, y compris le bain, la conduite et les t ches m nag res. Jimenez et Newton (1979) ont compil des informations interculturelles sur 202 soci t s de diverses r gions g ographiques internationales. Apr s l'accouchement, la plupart des soci t s n'ont pas restreint l'activit professionnelle, et environ la moiti s'attendaient un retour plein r gime dans les deux semaines. Wallace et ses coll gues (20 l3) ont signal que 80 % des femmes qui travaillaient pendant la grossesse reprennent le travail 1 an apr s l'accouchement. Malgr cela, Tulman et Fawcett (1988) ont signal que seulem
Obstétrique de Williams	ent la moiti des Les m res ont retrouv leur niveau d' nergie habituel 6 semaines. Les femmes qui ont accouch par voie vaginale taient deux fois plus susceptibles d'avoir des niveaux d' nergie normaux ce moment-l que celles qui avaient accouch par c sarienne. Id alement, les soins et l' ducation de l'enfant devraient tre fournis par la m re avec l'aide abondante du p re. L'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017) recommandent une visite post-partum entre 4 et 6 semaines. Il s'est av r tout fait satisfaisant pour identifier des anomalies au-del de la puerp ralit imm diate et pour initier des pratiques contraceptives. Ahdoot 0, Van Nostrand M, Nguyen NJ, et al : l'effet de la voie de d livrance sur la r gression des anomalies cytologiques cervicales dans la p riode post-partum. Am J Obstet Gynecol 178 : 1116, 1998 Almeida 00 Jr, Kitay DZ : Suppression de la lactation et fi vre puerp rale. m J Obstet Gynecol 154:940, 1986 Alonso-Burgos A, Royo P, Diaz L, et al : Fractures sacr es et pubiennes li es au travail. J Bone Joint Surg 89:396, 2007 TABLEAU 36-5. Morbidit puerp rale signal e par 8 semaines Pourcentage de morbidit Acad mie am ricaine de p diatrie : l'allaitement maternel et l'utilisation du lait maternel. P diatrie 129(3) :e827, 2012 Acad mie am ricaine de p diatrie, Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues : lignes directrices pour les soins p rinatals, 8e d. Elk Grove Village, AAP, 2017 American College of Obstetricians and Gynecologists : Allaitement maternel chez les femmes d favoris es : augmentation de l'initiation et de la poursuite de l'allaitement. Avis de commission n 570, ao t 2013, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : D pistage de la d pression p rinatale. Avis du Comit n 630, mai 2015, Reairmed 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Consommation de marijuana pendant la grossesse et l'allaitement. Avis n 722 de la commission, octobre 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : Optimiser le soutien l'allaitement maternel dans le cadre de la pratique obst tricale. Avis de commission n 658, f vrier 2016, Reairmed 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : Mise jour sur la vaccination et la grossesse : vaccination contre le t tanos, la dipht rie et la coqueluche. Avis n 718 de la commission, septembre 2017c Anderson R, Davis J : Involution du site placentaire. Am J Obstet Gynecol 102:23, 1968 Andrew AC, Bulmer IN, Wells M, et al : Subinvolution des art res ut roplacentaires dans le lit placentaire humain. Histopathology 15:395, 1989 Andrews MC : Changements pith liaux dans la trompe de Fallope puerp rale. Am J Obstet Gyneco1 62:28, 1951 Bae HS, m KH, Oh MJ, et al : Involution ut rine post-partum : changements chographiques dans l'endom tre entre 2 et 6 semaines post-partum li s au mode d'accouchement et l' ge gestationnel l'accouchement. chographie Obstet Gynecol 39(6) :727, 2012 Baker JL, Gamborg M, Heitmann BL, et al : L'allaitement r duit la r tention de poids post-partum. Am J Clin Nutr 88(6) :1543, 2008 Baldwin MK, Edelman AB : l'effet de la contraception r versible longue dur e d'action sur les grossesses r p t es rapides chez les adolescentes : une revue. J Adolesc Health 52(4 Suppl) :S47, 2013 Ballard 0, Morrow L : Composition du lait maternel : nutriments et facteurs bioactifs. Pediatr Clin North Am 60(1) :49, 2013 Bannbers E, Gingnell M, Engman J, et al : L'activit pr frontale pendant l'inhibition de la r ponse diminue avec le temps dans la p riode post-partum. Behav Brain Res 241:132, 2013 Barrett G, Pendry E, Peacock J, et al : La sant sexuelle des femmes apr s l'accouchement. BJOG 107:186, 2000 Bartek MC, Stuebe M, Schwarz EB, et al : Analyse des co ts des maladies maternelles associ es un allaitement sous-optimal. Obstet Gynecol 122:111, 2013 Belachew J, Axelsson 0, Mulic-Lutvica A, et al : tude longitudinale du corps ut rin et de la cavit avec chographie tridimensionnelle dans la puerp ralit . Acta Obstet Gynecol Scand 91(10) :1184, 2012 Berlin CM Jr, van den Anker IN : S curit pendant l'allaitement : m dicaments, aliments, produits chimiques environnementaux et infections maternelles. Semin Fetal Neonatal Med 18(1) :13, 2013 Bertino E, Varalda A, Di Nicola P, et al : M dicaments et allaitement : mode d'emploi. J Matern Fetal Neonatal Med 25(Supp1 4) :78, 2012 Blumenfield J, El-sayed Y, Lyell DJ, et al : Facteurs de risque de dur e prolong e du s jour post-partum apr s un accouchement par c sarienne. Am J Perinatol 32:825, 2015 Buchanan J, Beckmann M : Dysfonctionnement mictionnel post-partum : identification des facteurs de risque. Aust N Z J Obstet Gynaecol 54(1) :41, 2014 Buhimschi CS, Buhimschi A, Malinow M, et al : paisseur myom triale pendant le travail humain et imm diatement apr s l'accouchement. Am J Obstet Gynecol 188:553, 2003 Bunch K, Hope E : Un cas rar
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Obstétrique de Williams	nt six mois est le meilleur pour les b b s du monde entier. 2011. Disponible l'adresse : http://www.who.int/mediacentre/news/statemenrs/20111breastfeeding..,20110115/en.l Consult en mars 2016 Organisation mondiale de la Sant : Prot ger, promouvoir et soutenir l'allaitement maternel : le r le particulier des services de maternit . Gen ve, Organisation mondiale de la sant , 1989 Young OM, Werner E, Sfakianaki AK : Abc s primaire du muscle psoas apr s un accouchement vaginal spontan sans complication. Obstet Gynecol 116(2 Pt 2) : FI VRE PUERP RALE ............................. 666 INFECTION UT RINE............................ 667 INFECTIONS INCISIONNELLES ABDOMINALES............. 670 ABC S ANNEXIELS ET P RITONITE ........... 671 PARAMETRIAL PHLEGMON ...................... 672 TROMBOPHOL BITE P VIENNE SEPTIQUE............... 673 INFECTIONS P RIN ALES .......................... 674 SYNDROME DE CHOC TOXIQUE ....................... 675 INFECTIONS MAMMAIRES............................ 675 On ne peut pas s' tonner de la tr s grande proportion de patients dont les troubles ont leur origine dans des aictions trobriles pendant la puerp ralit , qui dans de nombreux cas taient clairement dues la n gligence des pr cautions aseptiques de la part de l'obst tricien ou du midwe. -J. Whitridge Williams (1903) Bien que la femme qui vient d'accoucher soit susceptible de pr senter plusieurs complications potentiellement graves, l'infection pelvienne continue d' tre la principale source de morbidit et de mortalit maternelles. D'autres infections comprennent la mammite et les abc s mammaires. Cela dit, les complications puerp rales comprennent bon nombre de celles rencontr es pendant la grossesse. Par exemple, comme nous l'avons vu au chapitre 52 (p. 1004), la thromboembolie veineuse pendant la courte p riode de 6 semaines de puerp ralit est aussi fr quente que pendant les 40 semaines de l'accouchement. D'autres probl mes et soins puerp rals sont abord s au chapitre 36. Traditionnellement, le terme iniction puerp rale d crit toute infection bact rienne de l'appareil g nital apr s l'accouchement. Ces infections ainsi que la pr clampsie et l'h morragie obst tricale ont form la triade mortelle des causes de d c s maternels avant et pendant le XXe si cle. Heureusement, en raison de l'efficacit des antimicrobiens, la mortalit maternelle due l'infection est devenue rare. Creanga et ses associ s (2017) ont pr sent les r sultats du syst me de surveillance de la mortalit li e la grossesse, qui a port sur les d c s maternels li s la grossesse survenus en 2009 aux tats-Unis de 2011 2013. L'infection est l'origine de 12,7 % des d c s li s la grossesse et constitue la deuxi me cause de d c s. Dans une analyse similaire de la population de la Caroline du Nord de 1991 1999, Berg et ses coll gues (2005) ont rapport que 40 % des d c s maternels li s l'infection taient vitables. Plusieurs facteurs infectieux et non infectieux peuvent provoquer une fi vre puerp rale - une temp rature de 38,0 C (100,4 F) ou plus. La plupart des effets persistants apr s l'accouchement sont caus s par une infection de l'appareil g nital. En utilisant cette d finition conservatrice de la fi vre, Filker et Monif (1979) ont rapport que seulement environ 20 % des femmes f briles dans les 24 premi res heures suivant l'accouchement vaginal ont t diagnostiqu es avec une infection pelvienne. Le sien tait en contraste avec 70% de ceux apr s l'accouchement par c sarienne. Il convient de souligner qu'une fi vre de 39 C ou plus qui se d veloppe dans les 24 premi res heures suivant l'accouchement peut tre associ e une infection pelvienne virulente caus e par le streptocoque du groupe A, dont il est question la page 667. D'autres causes de fi vre puerp rale comprennent l'engorgement mammaire ; infections des voies urinaires, des lac rations p rin ales et de l' pisiotomie ou des incisions abdominales ; et les complications respiratoires apr s l'accouchement par c sarienne (Nlaharaj, 2007). Environ 15 % des femmes qui n'allaitent pas d veloppent une fi vre post-partum d'un engorgement mammaire. Comme nous l'avons vu au chapitre 36 (p. 659), l'incidence de la fi vre est plus faible chez les femmes qui allaitent. La fi vre mammaire d passe rarement 39 C dans les premiers jours post-partum et dure g n ralement <24 heures. Les inections urinaires sont rares apr s l'accouchement en raison de la diur se normale rencontr e ce moment-l . La py lon phrite aigu pr sente un tableau clinique variable. Le premier signe d'infection r nale peut tre de la fi vre, suivie plus tard d'une tension de l'angle costo-vert bral, de naus es et de vomissements. L'at lectasie apr s un accouchement abdominal est caus e par l'hypoventilation et est mieux pr venue par la chirurgie. On pense que la fi vre associ e l'at lectasie provient d'une flore normale qui prolif re distale obstruante des bouchons muqueux. L'infection ut rine post-partum
Obstétrique de Williams	ou septic mie puerp rale a t diversement appel e endom trite, endomyom trite et endoparam trite. Parce que l'infection implique non seulement le d cidu, mais aussi le myom tre et les tissus param trials, nous pr f rons le terme inclusif de m trite avec celulite pelvienne. La voie d'accouchement est le facteur de risque le plus important pour le d veloppement d'une infection ut rine (Burrows, 2004 ; Koroukian, 2004). Dans l'Enqu te confidentielle fran aise sur les d c s maternels, Deneux-Haraux et ses coll gues (2006) ont cit un taux de mortalit li e l'infection pr s de 25 fois plus lev avec la c sarienne par rapport l'accouchement par voie basse. Les taux de r hospitalisation pour complications de la plaie et m trite ont augment de mani re significative chez les femmes subissant une c sarienne primaire planifi e par rapport celles ayant un accouchement vaginal planifi (Declercq, 2007). Les femmes accouch es par voie vaginale l'h pital Parkland ont une incidence de m trite de 2 %. Pour les femmes haut risque d'infection en raison d'une rupture membranaire, d'un travail prolong et de plusieurs examens cervicaux, la fr quence de la m trite apr s un accouchement vaginal est de 5 6 %. En cas de chorioamnionite intrapartum, le risque d'infection ut rine persistante augmente 13 % (Maberry, 1991). Ces images sont similaires celles rapport es d'une cohorte de plus de 11r5 000 femmes par le r seau des unit s de m decine f to-maternelle, dans laquelle le taux global d'infection pelvienne tait d'environ 5 % (Grobman, 2015). En raison de la morbidit importante qui suit l'hyst rotomie, la prophylxie antimicrobienne p riop ratoire dose unique est recommand e pour toutes les femmes qui accouchent par c sarienne (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). La prophylaxie antimicrobienne a fait plus pour r duire l'incidence et la gravit des infections postc sariennes que toute autre intervention au cours des 30 derni res ann es. De telles pratiques r duisent le risque d'infection pelvienne puerp rale de 65 75 % (Smaill, 2010). L'ampleur du risque est illustr e par des rapports ant rieurs la prophylaxie antimicrobienne. Cunningham et ses associ s (1978) ont d crit une incidence globale de 50 % chez toutes les femmes subissant une c sarienne l'h pital Parland. Les facteurs de risque importants d'infection apr s la chirurgie comprenaient un travail prolong , une rupture de la membrane, plusieurs examens cervicaux et une surveillance f tale interne. Les femmes pr sentant tous ces facteurs qui n'ont pas re u de prophylaxie p riop ratoire avaient un taux d'infection pelvienne grave de 90 % lors de l'accouchement par c sarienne (DePalma, 1982). Il est g n ralement admis que l'infection pelvienne est plus fr quente chez les femmes de statut socio- conomique inf rieur (Maharaj, 2007). Sauf dans les cas extr mes qui ne sont g n ralement pas observ s dans ce pays, il est probablement rare que l'an mie ou une mauvaise nutrition pr dispose l'infection. Colonisation bact rienne de l'appareil g nital inf rieur par certains micro-organismes, par exemple, le streptocoque du groupe B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma ureayticum et Gardnerela vaginalis ont t associ s un risque accru d'infection postnatale (Andrews, 1995 ; Jacobsson, 2002 ; Watts, 1990). D'autres facteurs associ s un risque accru d'infection comprennent l'anesth sie g n rale, l'accouchement par c sarienne pour la gestation multif tale, le jeune ge maternel et la nulliparit , le d clenchement prolong du travail, l'ob sit et le liquide amnionique color au m conium (Acosta, 2012 ; Leth, 2011 ; Siriwachirachai, 2014 ; Tsai,r2011). La plupart des infections pelviennes f minines sont caus es par des bact ries indig nes l'appareil g nital. Au cours des 25 derni res ann es, on a signal que le streptocoque 3-h molytique du groupe A provoquait un syndrome semblable un choc toxique et une infection potentiellement mortelle (Castagnola, 2008 ; Nathan, 1994). La rupture pr matur e des membranes est un facteur de risque important dans ces infections (Anteby, 1999). Dans les revues de Crum (2002) et Udagawa (1999) et de leurs coll gues, les femmes chez qui l'infection streptocoque du groupe A s'est manifest e avant, pendant ou dans les 12 heures suivant l'accouchement avaient un taux de mortalit maternelle de pr s de 90 % et un taux de mortalit f tale> 50 %. Au cours des 10 derni res ann es, les infections de la peau et des tissus sots dues des Staphylococcus aureus r sistants la m thicilline d'origine communautaire (A-MRSAJ) sont devenues courantes (Chap. 64, p. 1223). Bien que cette variante ne soit pas une cause fr quente de m trite puerp rale, elle est souvent impliqu e dans les infections incisionnelles abdominales (Anderson, 2007 ; Patel, 2007). Rotas et ses coll gues (2007) ont signal qu'une femme souffrait d' pisiotomie, de cellulite due au SARM d'origine communautaire et d'une
Obstétrique de Williams	pneumonie n crosante propagation h magog ne. Agents pathog nes courants. Les bact ries responsables de la plupart des infections de l'appareil g nital f minin sont num r es dans le tableauLa plupart de ces infections sont polymicrobiennes, ce qui am liore la synergie bact rienne. TABLEAU 37-1 . Bact ries couramment responsables d'infections g nitales f mininesCocci Gram positif - streptocoques des groupes A, B et D, ent rocoques, Staphylococcus aureus, Staphylococcus Bact ries Gram n gatif - Escherichia coll Klebsiella, Mycoplasmes et Chlamydia, Neisseria gonorrhoeaeCocci-Peptostreptococcus et Peptococcus Autres-Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, D'autres facteurs qui favorisent la virulence sont les h matomes et les tissus d vitalis s. Bien que le col de l'ut rus et le vagin h bergent r guli rement de telles bact ries, la cavit ut rine est g n ralement st rile avant la rupture du sac amnionique. la suite du travail et de l'accouchement et des manipulations associ es, le liquide amnionique et l'ut rus sont contamin s par des bact ries ana robies et a robies. Les cytokines intraamnioniques et la prot ine C-r active sont galement des marqueurs de l'infection (Combs, 2013 ; Marchocki, 2013). Dans des tudes r alis es avant l'utilisation de la prophylaxie antimicrobienne, Gilstrap et Cunningham (1979) ont cultiv du liquide amnionique obtenu lors d'un accouchement par c sarienne chez des femmes en travail dont les membranes se sont rompues plus de 6 heures. Tous avaient une croissance bact rienne et, en moyenne, chaque sp cimen contenait 2,5 organismes. Les organismes ana robies et a robies ont t identifi s chez 63 %, les ana robies seuls chez 30 % et les a robies seuls chez seulement 7 %. Les ana robies comprenaient les esp ces Peptostreptococcus et Peptococcus chez 45 pour cent, les esp ces Bacteroides chez 9 pour cent et les esp ces Clostridium chez 3 pour cent. Les a robies comprenaient Enterococcus dans 14 %, le streptocoque du groupe B dans 8 % et Escherichia coli dans 9 % des isolats. Sherman et ses coll gues (1999) ont montr plus tard que les isolats bact riens lors de l'accouchement par c sarienne taient corr l s avec ceux pr lev s chez des femmes atteintes de m trite 3 jours apr s l'accouchement. Les streptocoques du groupe B, les bact riens E. coli et les ent rocoques sont parmi les isolats d'h moculture les plus courants pr sentant une m trite (Cape, 2013 ; O'Higgins, 2014). Bien qu'importantes en raison de la gravit des infections qu'elles provoquent, les esp ces de clostridies provoquent rarement des infections puerp rales (Chong, 2016). Le r le d'autres organismes dans l' tiologie de ces infections n'est pas clair. Les observations de Chaim et ses coll gues (2003) sugg rent que lorsque la colonisation cervicale d'U ureayticum est lourde, elle peut contribuer au d veloppement de la m trite. Pour ajouter des preuves ces observations, Tita et associ s (2016) ont r cemment rapport que la prophylaxie antimicrobienne spectre tendu base d'azithromycine r duisait les infections postop ratoires d'accouchement par c sarienne de 12 6 % par rapport aux agents j-Iactam administr s seuls. Les infections Chlamydia trachomatis ont t impliqu es dans la m trite indolente d'apparition tardive (Ismail, 1985). Enfin, Jacobsson et al. (2002) ont signal un risque trois fois plus lev d'infection puerp rale chez un groupe de femmes su doises chez qui une vaginose bact rienne avait t identifi e en d but de grossesse (Chap. 65, p. 1245). Cultures bact riennes. Les cultures syst matiques de l'appareil g nital obtenues avant le traitement sont peu utilis es en clinique et entra nent des co ts importants. De m me, les h mocultures de routine modifient rarement les soins. Dans deux tudes ant rieures r alis es avant l'utilisation de la prophylaxie p riop ratoire, les h mocultures taient positives chez 13 % des femmes atteintes de m trite post-c sarienne l'h pital Parkland et 24 % chez celles de l'h pital du comt de Los Angeles (Cunningham, 1978 ; DiZerega, 1979). Dans une tude finlandaise ult rieure, Kankuri et ses associ s (2003) ont identifi une bact ri mie chez seulement 5 % des pr s de 800 femmes atteintes de septic mie puerp rale. Les h mocultures peuvent tre raisonnables chez les femmes pr sentant des pics de temp rature excessivement lev s qui peuvent signifier une infection virulente par des streptocoques du groupe A. L'infection puerp rale apr s un accouchement vaginal implique principalement le site d'implantation placentaire, la d cidue et le myom tre adjacent, ou les lac rations cervico-vaginales. La pathogen se de l'infection ut rine apr s un accouchement par c sarienne est celle d'une incision chirurgicale infect e. Les bact ries qui colonisent le col de l'ut rus et le vagin acc dent au liquide amnionique pendant le travail. Apr s l'accouchement, elles envahissent les tissus ut rins d vitalis s. La cellulite param triale suit ensuite une infection du tissu
Obstétrique de Williams	conjonctif fibro-ar olaire r trop riton al pelvien. Avec un traitement pr coce, l'infection est contenue dans les tissus param trial et paravaginal, mais elle peut s' tendre profond ment dans le bassin. La fi vre est le crit re le plus important pour le diagnostic de la m trite post-partum. Intuitivement, on pense que le degr de fi vre est proportionnel l' tendue de l'infection et du syndrome de septic mie. Les temp ratures sont g n ralement de 38 39 C. Les frissons qui accompagnent la fi vre sugg rent une bact ri mie ou une endotox mie. Les femmes se plaignent g n ralement de douleurs abdominales et une sensibilit param triale est provoqu e lors d'un examen abdominal et bimanuel. La leucocytose peut varier de 15 000 30 000 cellules/L, mais rappelons que l'administration elle-m me augmente le nombre de leucocytes (Hartmann, 2000). Bien qu'une odeur ofensie puisse se d velopper, de nombreuses femmes ont des lochies naus abondes sans signe d'infection, et vice versa. Certaines autres infections, notamment celles caus es par des streptocoques j-h molytiques du groupe A, peuvent tre associ es des lochies peu nombreuses et inodores (Anderson, 2014). Si une m trite non s v re se d veloppe apr s l'accouchement vaginal, le traitement par un agent antimicrobien oral ou intramusculaire peut tre suicidaire (Meaney-Delman, 2015). Pour les infections mod r es graves, cependant, un traitement intraveineux avec un r gime antimicrobien large spectre est indiqu . L'am lioration suit dans les 48 72 heures chez pr s de 90 % des femmes trait es avec l'un des r gimes d crits ci-dessous. Une fi vre persistante apr s cet intervalle exige une recherche minutieuse des causes de l'infection pelvienne r fractaire. Ces derniers comprennent un phlegmon param trial - une zone de cellulite intense ; un abc s abdominal incisionnel ou pelvien ou un h matome infect ; et thrombophl bite pelvienne septique. D'apr s notre exp rience, la fi vre persistante est rarement due des bact ries r sistantes aux antimicrobiens ou des effets secondaires des m dicaments. La femme peut recevoir son cong de la maison apr s avoir t af brile pendant au moins 24 heures, et il n'est pas n cessaire de recevoir d'autres traitements antimicrobiens oraux (French, 2004 ; Nlackeen, 2015). Choix d'antimicrobiens. Bien que le traitement soit empirique, le traitement initial apr s l'accouchement par c sarienne est dirig contre les l ments de la lora mixte indiqu s dans le tableau 37-1. Pour les infections apr s un accouchement vaginal, jusqu' 90% des femmes r pondent des r gimes tels que l'ampicilline et la gentamicine. En revanche, la couverture ana robie est incluse pour les infections apr s une c sarienne (tableau 37-2). En 1979, DiZerega et ses coll gues ont compar l'efficacit de la clindamycine plus gentamicine avec celle de la p nicilline G plus gentamicine pour le traitement des infections pelviennes apr s un accouchement par c sarienne. Les femmes ayant re u le r gime clindamycine-gentamicine avaient un taux de r ponse de 95 %, et ce r gime est toujours consid r par la plupart des gens comme la norme par laquelle les autres sont mesur s (French, 2004 ; Mackeen, 2015). Parce que les cultures d'ent rocoques peuvent tre positives de mani re persistante malgr cette norme TABLEAU 37-2. Sch mas antimicrobiens pour les infections pelviennes apr s un accouchement par c sarienneClindamycine + gentamicine talon-or , efficacit de 90 97 %, dose de gentamicine acceptable une fois par jour Ampicilline ajout e au r gime en cas de syndrome de septic mie ou d'infection ent rococcique suspect e Clindamycine + aztr onam Substitut de la gentamicine en cas d'insuffisance r nale P nicillines spectre tendu Pip racilline, pip racilline tazobactam, ampicilline/sulbactam, ticarcilline/clavulanate C phalosporines Cefotetan, c foxitine, c fotaxime Vancomycine Ajout d'autres r gimes en cas de suspicion d'infections Staphylococcus aureus M tronidazole + M tronidazole a une excellente couverture ana robie ampicilline + gentamicine Carbapen mes Imipenemlcilastatin, m rop n me, ertapen me .m rit s pour des indications sp ciales de traitement, certains ajoutent de l'ampicilline au r gime clindamycine-gentamicine, soit initialement, soit s'il n'y a pas de r ponse dans les 48 72 heures (Brumfield, 2000). De nombreuses autorit s recommandent que les taux s riques de gentamicine soient surveill s p riodiquement. l'H pital Parkland, nous ne le faisons pas syst matiquement si la femme a une fonction r nale normale. L'administration d'une dose quotidienne et l'administration multiple de gentamicine fournissent toutes deux des taux s riques ad quats, et l'une ou l'autre m thode a des taux de gu rison similaires (Livingston, 2003). En raison de la n phrotoxicit et de l'ototoxicit potentielles avec la gentamicine en cas de diminution de l'ille glom rulaire, certains ont recommand une combinaison de clindamycine et d'une c phalosporine de d
Obstétrique de Williams	euxi me g n ration pour traiter ces femmes. D'autres recommandent une combinaison de clindamycine et d'aztr onam, qui est un compos monobactam avec une activit similaire celle des aminoglycosides. Le spectre des antimicrobiens 3 lactamines comprend une activit contre de nombreux agents pathog nes ana robies. Certains exemples incluent les c phalosporines telles que la c foxitine, le c fot tan, le c fotaxime et la ceftriaxone, ainsi que les p nicillines spectre tendu telles que la pip racilline, la ticarcilline et la mezlocilline. Les antimicrobiens 3-Lactam sont intrins quement s rs et, l'exception des r actions allergiques, sont exempts de toxicit majeure. Les inhibiteurs de la 3-lactamase que sont l'acide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam ont t combin s l'ampicilline, l'amoxicilline, la ticarcilline et la pip racilline pour tendre leur spectre. Le m tronidazole a une activit in vitro sup rieure contre la plupart des ana robies. Cet agent administr avec de l'ampicilline et un aminoglycoside offre une couverture contre la plupart des organismes rencontr s dans les infections pelviennes graves. Le m tronidazole est galement utilis pour traiter la colite Clostridium dficle. Lmpenem et les antimicrobiens similaires font partie de la famille des carbap n mes. Cette couverture offre une couverture large spectre contre la plupart des organismes associ s la m trite. L'imip n me est utilis en association avec la cilastatine, qui inhibe son m tabolisme r nal. Les r sultats pr liminaires avec l'ertap n me ont indiqu des r sultats sous-optimaux (Brown, 2012). Il semble raisonnable, tant d'un point de vue m dical qu' conomique, de r server ces m dicaments aux infections non obst tricales graves. La vancomycine est un glycopeptide antimicrobien actif contre les bact ries Gram positif. Il est utilis la place du traitement par 3-lactamines pour un patient pr sentant une r action allergique de type 1 et administr pour les infections suspect es dues Staphylococcus aureus et pour traiter la colite diicile C (Chap. 54, p. 1048). L'utilisation de la prophylaxie antimicrobienne p riproc durale est courante en obst trique. Malgr cela, aucune tude rigoureuse n'a port sur l'accouchement par valu ou l'ablation manuelle du placenta (Chongsomchai, 2014 ; Liabsuetrakul, 2017). Mais, comme nous l'avons vu, la prophylaxie antimicrobienne au moment de l'accouchement par c sarienne a remarquablement r duit les taux d'infection pelvienne et de plaie postop ratoires. Les infections pelviennes r duisent le taux d'infection pelvienne de 70 80 % (Chelmow, 2001 ; Dinsmoor, 2009 ; Smaill, 2014). Il a observ que les avantages s'appliquent aux taux d'infection par incision lective et non lective. L'id al est d'administrer une prophylaxie dose unique avec une dose de 2 g d'ampicilline ou une c phalosporine de premi re g n ration. Les deux sont aussi efficaces que les agents large spectre ou les sch mas doses multiples (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016b). Pour les femmes ob ses, les donn es probantes soutiennent une dose de 3 g de c fazoline pour atteindre des concentrations tissulaires optimales (Swank, 2015). La prophylaxie spectre tendu avec l'azithromycine ajout e la prophylaxie dose unique standard a encore r duit les taux de m trite post-c sarienne (Sutton, 2015 ; Ward, 2016). Comme nous l'avons mentionn pr c demment, Tita et ses coll gues (2016) ont signal que l'infection ut rine postop ratoire tait pass e de 12 6 pour cent avec l'ajout d'azithromycine la c fazoline. Les femmes dont on sait qu'elles sont colonis es par le SARM re oivent de la vancomycine en plus d'une c phalosporine (Chap. 64, p. 1223). La question de savoir si le taux d'infection est encore plus r duit si l'antimicrobien est administr avant l'incision cutan e par rapport apr s le clampage du cordon ombilical (Baaqeel, 2013 ; Macones, 2012 ; Sun, 2013). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (2016b) a conclu que les preuves favorisent l'administration avant l'accouchement. La pr paration pr op ratoire de la peau abdominale avec de l'alcool de chlorhexidine est sup rieure l'alcool iod pour pr venir les infections du site op ratoire (Tuuli, 2016). Des effets b n fiques additifs peuvent tre obtenus par un nettoyage vaginal pr op ratoire avec rin age la povidone iod e ou l'application de gel de m tronidazole (Haas, 2014 ; Reid, 2011 ; Yildirim, 2012). Autres m thodes de prophylaxie. Plusieurs tudes ont port sur la valeur des cultures cervicovaginales pr natales. Ceux-ci sont obtenus dans l'espoir d'identifier les agents pathog nes qui pourraient tre radiqu s pour r duire l'incidence du travail pr matur , de la chorioamnionite et des infections puerp rales. Malheureusement, il n'a pas t d montr que le traitement des infections vaginales asymptomatiques pr vient ces complications. Carey et ses coll gues (2000) n'ont signal aucun effet
Obstétrique de Williams	b n fique chez les femmes trait es pour une vaginose bact rienne asymptomatique. Klebanof et ses coll gues (2001) ont signal un taux d'infection post-partum similaire chez les femmes trait es pour une infection asymptomatique Trichomonas vaginalis au deuxi me trimestre par rapport celui des femmes trait es par placebo. Les man uvres techniques effectu es pour modifier le taux d'infection post-partum ont t tudi es avec l'accouchement par c sarienne. Par exemple, permettre au placenta de se s parer spontan ment plut t que de le retirer manuellement r duit le risque d'infection. Cependant, le changement de gants par l' quipe chirurgicale apr s l'accouchement du placenta ne le fait pas (Atkinson, 1996). L'ext riorisation de l'ut rus pour fermer l'hyst rotomie peut r duire la morbidit f brile (Jacobs-Jokhan, 2004). La dilatation m canique du segment inf rieur et du col de l'ut rus apr s l'accouchement n'a pas t d montr e efficace (Liabsuetrakul, 2011). Aucune diff rence n'a t observ e dans les taux d'infection postop ratoire lorsque l'on comparait les fermetures ut rines une ou deux couches (Hauth, 1992). De m me, les taux d'infection ne sont pas influenc s de mani re appr ciable par la fermeture ou la non-fermeture du p ritoine (Bamigboye, 2014 ; Tulandi, 2003). Il est important de noter que, bien que la fermeture du tissu sous-cutan chez les femmes ob ses ne r duise pas le taux d'infection des plaies, elle diminue l'incidence de la s paration des plaies (Chelmow, 2004). De m me, la fermeture de la peau avec des agrafes par rapport la suture a une incidence plus lev e de s paration cutan e non infectieuse (Mackeen, 2012 ; Tuuli, 2011). Complications des infections ut rines et pelviennes Chez plus de 90 % des femmes, la m trite r pond au traitement antimicrobien dans les 48 72 heures. Dans certains des autres, plusieurs complications peuvent survenir. Il s'agit notamment d'infections des plaies, d'infections pelviennes complexes telles que les phlegmons ou les abc s, et de la thrombophl bite pelvienne septique (Jaiyeoba, 2012). Comme pour d'autres aspects des infections puerp rales, l'incidence et la gravit de ces complications sont remarquablement r duites par la prophylaxie antimicrobienne p riop ratoire. L'infection de la plaie est une cause fr quente de fi vre persistante chez les femmes trait es pour une m trite. Les facteurs de risque d'infection incisionnelle comprennent l'ob sit , le diab te, la corticoth rapie, l'immunosuppression, l'an mie, l'hypertension et une h mostase inad quate avec formation d'h matomes. Si des antimicrobiens prophylactiques sont administr s, l'incidence de l'infection de la plaie abdominale apr s l'accouchement par c sarienne varie de 2 10 % selon les facteurs de risque (Andrews, 2003 ; Chaim, 2000). D'apr s notre exp rience l'h pital Parkland, l'incidence est plus proche de 2 %. Les abc s incisionnels qui se d veloppent apr s une c sarienne provoquent g n ralement une fi vre persistante ou une fi vre qui commence vers le quatri me jour. Dans de nombreux cas, des antimicrobiens avaient t administr s pour traiter une infection pelvienne, mais la fi vre persistait. La blessure est FIGURE 37-1 Technique de fermeture secondaire de la plaie abdominale. (Reproduit avec la permission de Worley KC : Complications postop ratoires. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw Hill Education, 201o7.) ryth mateux et draine le pus. Bien que les organismes qui causent l'infection des plaies soient g n ralement les m mes que ceux isol s partir de l'infection amnionique lors de l'accouchement par c sarienne, les agents pathog nes nosocomiales peuvent galement en tre la cause (Owen, 1994). Le traitement comprend des antimicrobiens, un drainage chirurgical et le d bridement des tissus d vitalis s. Il n cessite g n ralement une analg sie rachidienne ou une anesth sie g n rale. Le fascia est soigneusement inspect pour documenter l'int grit . Par la suite, les soins locaux des plaies sont effectu s deux fois par jour. Avant chaque changement de pansement, l'analg sie proc durale est adapt e la taille et l'emplacement de la plaie, et les voies posologiques orales, intramusculaires ou intraveineuses conviennent. La lidoca ne topique peut galement tre ajout e. Le tissu n crotique est enlev et la plaie est remblay e avec de la gaze humide. Au bout de 4 6 jours, un tissu de granulation sain est g n ralement pr sent, et la fermeture secondaire en bloc des couches ouvertes peut g n ralement tre r alis e (Wechter, 2005). Comme le montre la figure 37-1, une suture en polypropyl ne ou en nylon de calibre appropri p n tre de 2 3 cm partir d'un bord de la plaie. Il traverse la plaie pour incorporer toute l' paisseur de la plaie et ressort 3 cm de l'autre bord de la plaie. Ces derniers sont plac s en s rie pour fermer l'ouverture. Dans la plupart des cas, les suture
Obstétrique de Williams	s peuvent tre retir es le 10e jour postop ratoire. Son syst me a t con u pour appliquer une pression n gative une interface Foamwound qui favoriserait la cicatrisation des plaies. La technique est diversement appel e fermeture assist e par vide-VAC ; pression n gative topique - TNP ; et le traitement des plaies par pression n gative. Plusieurs syst mes sont disponibles et largement r pandus (Echebiri, 2015 ; Rouse, 2015 ; Swift, 2015). En obst trique, les plaies abdominales perturb es et infect es sont une indication majeure de la fermeture assist e par le vide. La fermeture des plaies p rin ales r sultant d' pisiotomies, d'h matomes ou d'abc s infect s en est une autre (Aviki, 2015). Ces dispositifs sont galement utilis s pour l'abdomen chirurgical ouvert , que l'on rencontre parfois en obst trique. Le traitement des plaies par pression n gative a galement t utilis pour pr venir les infections des plaies chez les personnes ferm es pour gu rir par intention primaire. la fermeture des plaies avec le soin conventionnel des plaies (Semsarzadeh, 2015). De m me, son rentabilit n'a pas t tudi e de mani re approfondie, bien que le temps consacr aux prestataires soit consid rablement r duit (Lewis, 2014). D'apr s leur revue, Moues et ses coll gues (201l) se blessent en raison du manque de donn es. D'autres examinateurs concluent que la th rapie par le vide est la m thode la plus efficace de fermeture abdominale temporaire pour les patients pr sentant des plaies abdominales ouvertes (Bruhin, 2014 ; Quyn, 2012). La rupture ou la d hiscence de la plaie fait r f rence la s paration de la couche fasciale. Il s'agit d'une complication grave qui n cessite une fermeture secondaire de l'incision dans la salle d'op ration. McNeley et ses associ s (1998) ont signal un taux de d hiscence fasciale d'environ 1 pour 300 op rations chez pr s de 9000 femmes subissant une c sarienne. Outre l'infection de la plaie, l'ob sit peut tre un facteur de risque (Subramaniam, 2014). La plupart des perturbations se sont manifest es vers le cinqui me jour postop ratoire et taient accompagn es d'un coulement s rosanguin. Les deux tiers des 27 d hiscences fasciales identifi es dans cette tude taient associ es une infection fasciale concomitante et une n crose tissulaire. Cette infection rare et grave de la plaie est associ e des taux de mortalit lev s. En obst trique, la fasciite n crosante peut impliquer des incisions abdominales ou compliquer l' pisiotomie ou d'autres lac rations p rin ales. Comme son nom l'indique, la n crose tissulaire est importante. Parmi les facteurs de risque de fasciite r sum s par Owen et Andrews (1994), trois d'entre eux - le diab te, l'ob sit et l'hypertension - sont relativement fr quents chez les gravidas. Comme pour le bassin, ces complications sont g n ralement polymicrobiennes et sont caus es par des organismes qui composent le lora. Dans certains cas, cependant, l'infection est caus e par une seule esp ce bact rienne virulente, comme le streptocoque O-h molytique du groupe A (Anderson, 2014 ; Rimawi, 2012). Parfois, les infections n crosantes sont caus es par des agents pathog nes rarement rencontr s (Chong, 2016 ; Swartz, 2004). Goepfert et ses coll gues (1997) ont pass en revue leurs exp riences de fasciite n crosante. Neuf cas ont compliqu plus de 5000 accouchements par c sarienne, soit une fr quence de 1,8 pour 1000. Chez deux femmes, l'infection a t fatale. Dans un autre rapport, Schorge et ses coll gues (1998) ont d crit cinq femmes atteintes de fasciite apr s un accouchement par c sarienne. Aucune de ces femmes n'avait de facteurs de risque pr disposants, et aucune n'est d c d e. FIGURE 37-2 Fasciite n crosante impliquant la paroi abdominale et incision du Pfannenstiel. La peau est rapidement devenue sombre et gangreneuse, et on voit du pus exsuder de l'angle gauche de l'incision. Un d bridement intensif et une th rapie de soutien ont sauv des vies. L'infection peut toucher la peau, les tissus superficiels et subcutan s profonds, ainsi que l'une des couches fasciales abdomino-pelviennes (Fig. 37-2). Dans certains cas, le muscle est galement impliqu -myoosciite. Bien que certaines infections virulentes, par exemple, celles qui ont caus du tum, la plupart de ces infections n crosantes ne provoquent des sympt mes que 3 5 jours apr s l'accouchement. Les signes cliniques varient, et il est souvent difficile de distinguer les infections des plaies superiales plus inoffensives d'une infection fasciale profonde inqui tante. Un indice de suspicion lev , avec une exploration chirurgicale si le diagnostic est incertain, peut sauver des vies (Goh, 2014). Nous poursuivons activement l'exploration pr coce. Certes, si la myofasciite progresse, la femme peut tomber malade d'une septic mie (Chap. 47, p. 921). Le diagnostic pr coce, le d bridement chirurgical, les antimicrobiens et les soins intensifs sont primordiaux pour traiter avec succ s les infections n crosante
Obstétrique de Williams	s des tissus mous (Gallup, 2002 ; Goh, 2014). La chirurgie comprend un d bridement important de tous les tissus infect s, laissant de larges marges de tissu sain qui saigne. Cela peut inclure un d bridement abdominal ou vulvaire tendu avec d voilement et excision de l'abdominal, de la cuisse ou du fascia fessier. La mort est pratiquement universelle sans traitement chirurgical, et les taux approchent les 25 % m me si un d bridement important est effectu . En cas de r section tendue, un treillis synth tique peut tre n cessaire plus tard pour fermer l'incision fasciale (Gallup, 2002 ; McNeeley, 1998). Un abc s ovarien se d veloppe rarement la puerp ralit . Ceux-ci sont probablement caus s par une invasion bact rienne par une d chirure dans la capsule ovarienne (Wetchler, 1985). L'abc s est g n ralement unilat ral et les femmes se pr sentent g n ralement 1 2 semaines apr s l'accouchement. La rupture est fr quente et la p ritonite peut tre s v re. La p ritonite est peu fr quente apr s un accouchement par c sarienne. Elle est presque invariablement pr c d e d'une m trite, en particulier de cas de n crose incisionnelle ut rine et de d hiscence. Cependant, il peut provenir d'une rupture d'abc s annexiel ou d'une l sion intestinale perop ratoire par inadvertance. La p ritonite est rarement rencontr e apr s l'accouchement vaginal, et de nombreux cas sont dus des souches virulentes de streptocoques 3-h molytiques du groupe A ou des organismes similaires. Il est important de noter que chez les femmes en post-partum, la rigidit abdominale peut ne pas tre pro minente avec la p ritonite puerp rale en raison de la laxit physiologique de la paroi abdominale pendant la grossesse. La douleur peut tre s v re, mais fr quemment, les premiers sympt mes de la p ritonite sont ceux de l'il us adynamique. Une distension intestinale marqu e peut se d velopper, ce qui est inhabituel apr s un accouchement par c sarienne non compliqu e. Si l'infection commence dans un ut rus intact et s' tend au p ritoine, le traitement antimicrobien seul est g n ralement efficace. l'inverse, la p ritonite caus e par une n crose incisionnelle ut rine, comme nous le verrons plus loin, ou par une perforation intestinale, doit tre trait e rapidement par une intervention chirurgicale. Chez certaines femmes chez qui la m trite se d veloppe la suite d'un accouchement par c sarienne, la cellulite param triale est intensive et forme une zone d'induration, un phlemon, l'int rieur des feuilles du ligament large (Fig. 37-3). Ces infections sont envisag es lorsque la fi vre persiste plus de 72 heures malgr un traitement antimicrobien intraveineux (Brown, 1999 ; DePalma, 1982). Les phlegmons sont g n ralement unilat raux et se limitent souvent au param tre la base du ligament large. FIGURE 37-3 Phlegmon param trial gauche : la cellulite provoque une induration dans le param tre adjacent l'incision de l'hyst rotomie. (Reproduit avec la permission de Worley KC : Complications postop ratoires. Dans Yeomans ER, Hofman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw Hill Education, 201o7.) FIGURE 37-4 Tomodensitom trie pelvienne montrant une n crose de l'incision ut rine avec des gaz dans le myom tre (fl ches). Il y a aussi un gros abc s param trial du c t droit (a). Si la r action inflammatoire est plus intense, la cellulite s' tend le long des lignes naturelles du d collet . La forme la plus courante d'extension est lat rale le long du ligament large, avec une tendance s' tendre jusqu' la paroi lat rale pelvienne. Parfois, l'extension post rieure peut impliquer le septum recto-vaginal, produisant une masse ferme en arri re du col de l'ut rus. Chez la plupart des femmes atteintes d'un phlegmon, l'am lioration clinique fait suite la poursuite d'un traitement antimicrobien large spectre. En r gle g n rale, la fi vre dispara t en 5 7 jours, mais dans certains cas, elle persiste plus longtemps. L'absorption de l'induration peut prendre plusieurs jours plusieurs semaines. Chez certaines femmes, une cellulite s v re de l'incision ut rine peut finalement entra ner une n crose et une s paration (T reszezamsky, 201r1). L'extrusion de mati re purulente, comme le montre la figure 37-4, provoque la formation d'abc s intra-abdominaux et une p ritonite, comme d crit ci-dessus. La chirurgie est r serv e aux femmes chez qui une n crose incisionnelle ut rine est suspect e en raison d'un il us et d'une p ritonite. Pour la plupart, l'hyst rectomie et le d bridement chirurgical sont n cessaires et sont pr visibles car le col de l'ut rus et le segment inf rieur de l'ut rus sont impliqu s dans un processus inflammatoire intense qui s' tend la paroi lat rale pelvienne. Les annexes sont rarement impliqu es, et un ou les deux ovaires peuvent g n ralement tre conserv s. La perte de sang est souvent appr ciable et une transfusion est g n ralement n cessaire. Les infections puerp rales
Obstétrique de Williams	persistantes peuvent tre valu es l'aide de la tomodensitom trie (TDM) ou de l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). Brown et al. (1991) ont utilis la TDM chez 74 femmes chez qui l'infection pelvienne tait r fractaire un traitement antimicrobien administr pendant 5 jours. Ils ont trouv au moins une anomalie radiologique chez 75 % de ces femmes, et chez la plupart, il s'agissait de l sions non chirurgicales. Dans la plupart des cas, l'imagerie peut tre utilis e pour dissuader l'exploration chirurgicale. La d hiscence incisionnelle ut rine, telle que montr e sur la figure 37-4, peut parfois tre confirm e sur la base d'images de tomodensitom trie. Ces anomalies incisionnelles ut rines apparentes consid r es comme un d me peuvent tre observ es m me apr s une c sarienne non compliqu e (Twickier, 1991). La pi ce 37-5 montre une incision d'hyst rotomie n crotique qui s'est infiltr e dans la cavit p riton ale. FIGURE 37-5 Hyst rotomie n crotique, infection. Une cellulite s v re de l'incision ut rine a entra n une d hiscence avec fuite ult rieure dans la cavit p riton ale. Une hyst rectomie a t n cessaire pour un d bridement suffisant du tissu n crotique. Parfois, un flegmon param trial peut suppurer, formant une masse ligamentaire large fluctuante qui peut pointer au-dessus du ligament inguinal. Ces abc s peuvent se diss quer ant rieurement comme le montre la figure 37-4 et se pr ter un drainage l'aiguille dirig par TDM. Parfois, ils diss quent post rieurement au septum recto-vaginal, o le drainage chirurgical est facilement effectu par colpotomie. L'abc s apsoas est rare et, malgr un traitement antimicrobien, un drainage percutan peut tre n cessaire pour le traiter efficacement (Shahabi, 2002 ; Swanson, 2008). La thrombophl bite suppur e tait une complication fr quente l' re pr antibiotique, et l'embolisation septique tait courante. Cependant, avec l'av nement de la th rapie antimicrobienne, le taux de mortalit et le besoin de traitement chirurgical pour ces infections ont diminu . La phl bite septique se d veloppe dans le prolongement des voies veineuses et peut provoquer une thrombose, comme le montre la figure 37-6. La lymphangite coexiste souvent. Les veines ovariennes peuvent alors tre touch es car elles drainent la partie sup rieure de l'ut rus et donc le site d'implantation placentaire. L'exp rience de Witlin et Sibai (1995) et de Brown et ses coll gues (1999) sugg re que la thrombophl bite septique puerp rale est susceptible d'impliquer l'un ou les deux plexus veineux ovariens. Chez un quart des femmes, le caillot s' tend dans la veine cave inf rieure et parfois dans la veine r nale. L'incidence de la phl bite septique a vari dans plusieurs rapports. Dans une enqu te de 5 ans portant sur 45 000 femmes qui ont accouch l'h pital Parkland, Brown et ses associ s (1999) ont constat une incidence de thrombophl bite pelvienne septique chez 1 pour 9000 gravides apr s un accouchement par voie basse et 1 pour 800 apr s un accouchement par c sarienne. L'incidence globale de 1 pour 3000 accouchements tait similaire celle de 1 pour 2000 rapport e par Dunnihoo et ses coll gues (1991). Dans de grandes tudes portant sur des femmes ayant accouch par c sarienne, l'incidence tait de 1 sur 400 1 sur 1000 (Dotters-Katz, 2017 ; Rouse, 2004). La chorioamnionite, l'endom trite et les complications de la plaie taient d'autres risques. Les femmes atteintes de thrombophl bite septique pr sentent g n ralement une am lioration symptomatique avec l'antimicrobien Traitement de la veine cave inf rieure, cependant, ils continuent avoir de la fi vre. Bien que la douleur soit parfois not e dans l'un ou les deux quadrants inf rieurs, les patients sont g n ralement asymptomatiques, l'exception de frissons. Comme le montre le Veine iliaque commune Figure 37-7, le diagnostic peut tre confirm par la TDM pelvienne ou l'imagerie par r sonance magn tique (Klima, 2008). En utilisant l'un ou l'autre, Brown et ses coll gues (1r999) ont constat que 20% des 69 femmes atteintes de m trite qui avaient de la fi vre malgr >5 jours de traitement antimicrobien appropri Veine iliaque interne avaient une thrombophl bite pelvienne septique. Il a t r fut que l'h parine intraveineuse provoque la dissipation de la fi vre avec la phl bite septique (Brown, 1986 ; Witlin, 1995). Et bien que Garcia et ses coll gues (2006) et Klima et Snyder (2008) pr conisent un traitement l'h parine, nous ne recommandons pas l'anticoagulation. Dans une tude randomis e de (1999), l'ajout d'h parine tout vaisseau pelvien ainsi qu' la veine cave inf rieure. Le caillot dans la veine iliaque commune droite s' tend des veines iliaques ut rines et internes jusqu' la veine cave inf rieure. La th rapie antimicrobienne ovarienne pour la thrombose septique pelveineuse s' tend mi-chemin de la veine cave. La thrombophl bite vic ne s'est pas acc l r e FIGURE 37-7 Thrombose septique de la veine ovarienne - tomodensitom
Obstétrique de Williams	trie avec produit de contraste. A. largissement de la veine ovarienne droite remplie de thrombus de faible densit (fl che noire). Le contraste est observ chez l'uret re (fl che blanche). R = p le inf rieur, rein droit. B. L'image coronale montre une veine ovarienne droite largie remplie de thrombus de faible densit (fl ches). (Reproduit avec la permission de Worley KC : Complications postop ratoires. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw Hill Education, 201o7.) r cup ration ou am liorer les r sultats. Certes, aucune preuve ne soutient l'anticoagulation long terme. Les infections par pisiotomie ne sont pas courantes car l'op ration est beaucoup moins fr quente aujourd'hui que par le pass (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16a). Les raisons de cette situation sont examin es plus en d tail au chapitre 27 (p. 530). Dans une tude plus ancienne, Owen et Hauth (1990) n'ont d crit que 10 infections pisiotomiques chez 20 000 femmes accouch es par voie vaginale. Avec l'infection, cependant, la d hiscence est une pr occupation. Ramin et ses coll gues (1992) ont signal un taux de d hiscence par pisiotomie de 0,5 % l'h pital Parkland - 80 % d'entre eux taient infect s. Uygur et al. (2004) ont signal un taux de d hiscence de 1 pour cent et attribu les deux tiers l'infection. Aucune donn e ne sugg re que la d hiscence soit li e une r paration d fectueuse. Lorsque le sphincter anal est perturb lors de l'accouchement, le taux d'infection subs quente est plus lev et est probablement influenc par le traitement antimicrobien intrapartum (Buppasiri, 2014 ; Stock, 2013). Lewicky-Gaupp et ses coll gues (2015) ont signal un taux d'infection de 20 %. L'infection d'une lac ration au quatri me degr peut tre encore plus grave. Goldaber et ses coll gues (1993) ont d crit des lac rations au quatri me degr chez 390 parturientes, dont 5,4 % pr sentaient une morbidit . Chez ces femmes, 2,8 % avaient une infection et une d hiscence, 1,8 % n'avaient qu'une d hiscence et 0,8 % seulement une infection. Bien que le choc septique potentiellement mortel soit rare, il peut tout de m me survenir la suite d'une pisiotomie infect e. Occasionnellement aussi, une fasciite n crosante se d veloppe, comme nous l'avons vu la page 671. La d hiscence de l' pisiotomie est le plus souvent associ e une infection. D'autres facteurs comprennent les troubles de la coagulation, le tabagisme et l'infection par le virus du papillome humain (Ramin, 1994). Des douleurs locales et une dysurie, avec ou sans r tention urinaire, sont des sympt mes fr quents. Ramin et ses coll gues (1992), valuant une s rie de 34 femmes atteintes d' pisiotomie d hiscence, ont rapport que les probl mes les plus courants taient la douleur chez 65 pour cent, l' coulement purulent chez 65 pour cent et la fi vre chez 44 pour cent. Dans les cas extr mes, toute la vulve peut devenir d mateuse, ulc r e et recouverte d'exsudat. Les lac rations vaginales peuvent galement s'infecter directement ou par extension du p rin e. L' pith lium devient rouge et gonfl et peut alors devenir n crotique et mueux. L'extension param triale peut entra ner une lymphangite. Les lac rations cervicales sont courantes mais sont rarement visiblement infect es, ce qui peut se manifester par une m trite. Les lac rations profondes qui s' tendent directement la base du ligament large peuvent s'infecter et provoquer une lymphangite, une param trite et une bact ri mie. Traitement. Les pisiotomies infect es sont prises en charge de la m me mani re que les autres plaies chirurgicales infect es. Le drainage est tabli et, dans la plupart des cas, les sutures sont retir es et la plaie infect e d brid e. Chez les femmes pr sentant une cellulite vidente mais pas de purulence, une surveillance troite et un traitement antimicrobien large spectre seuls peuvent tre appropri s. En cas de d hiscence, le soin local des plaies est poursuivi en m me temps que les antimicrobiens intraveineux. R paration pr coce de l' pisiotomie infect e. Hauth et ses coll gues (1986) ont t les premiers pr coniser la r paration pr coce de l' pisiotomie apr s la disparition de l'infection, et d'autres tudes ont confirm l'efficacit de cette approche. Hankins et ses coll gues (1990) ont d crit une r paration pr coce chez 31 femmes avec une dur e moyenne de 6 jours entre la d hiscence et la r paration. Tous sauf deux ont t r par s avec succ s. Chacune des deux femmes en chec a d velopp une istule recto-vaginale pointue qui a t trait e avec succ s avec un petit tour rectal. Dans le cas d'une d hiscence de l' pisiotomie due une infection, Ramin et ses coll gues (1992) ont signal une r paration pr coce r ussie dans 32 des TABLEAU 37-3. Protocole pr op ratoire pour la r paration pr coce de l' pisiotomie D hiscenceOuvrir la plaie, retirer les sutures, commencer une anesth sie intrave
Obstétrique de Williams	ineuse ou g n rale peut tre n cessaire pour la premi re plaie Frotter la plaie deux fois par jour avec une solution de povidone iod e Fermeture lorsqu'elle est af brile et rose, tissu de granulation sain 34 femmes (94%), et Uygur et ses coll gues (2004) ont not un pourcentage tout aussi lev . Rarement, une d rivation intestinale peut tre n cessaire pour permettre la gu rison (Rose, 2005). Avant d'effectuer une r paration pr coce, une pr paration diligente est essentielle, comme indiqu dans le tableau 37-3. La plaie chirurgicale doit tre correctement nettoy e et d barrass e de l'infection. Une fois que la surface de la plaie d' pisiotomie est exempte d'infection et d'exsudat et recouverte de tissu de granulation rose, une r paration secondaire peut tre accomplie. Le tissu doit tre mobilis de mani re ad quate, avec une attention particuli re l'identit et la mobilisation du muscle du sphincter anal. La fermeture secondaire de l' pisiotomie s'effectue par couches, comme d crit pour la fermeture de l' pisiotomie primaire (Chap. 27, p. 531). Les soins postop ratoires comprennent le soin local des plaies, les mollients f caux et rien par vagin ou recrum jusqu' ce que la gu rison soit gu rie. Cette maladie f brile aigu avec un grave d rangement multisyst mique a un taux de l talit de 10 15 %. Fi vre, maux de t te, confusion mentale, ruption ryth mateuse maculaire difuse, d me sous-cutan , naus es, vomissements, diarrh e aqueuse et h moconcentration marqu e sont des signes habituels. Une insuffisance r nale suivie d'une insuffisance h patique, d'une coagulopathie intravasculaire diss min e et d'un collapsus circulatoire peuvent suivre en s quence rapide. Au cours de la r cup ration, les zones couvertes d' ruptions cutan es subissent une desquamation. Pendant un certain temps, Staphylococcus aureus a t r cup r sur presque toutes les personnes aHict . Plus pr cis ment, il a t constat qu'une exotoxine staphylococcique, appel e toxine du syndrome de choc toxique (TSST-l), provoquait les manifestations cliniques en provoquant l sion endoth liale profonde. Il a t d montr qu'une tr s petite quantit de TSST-1 active les lymphocytes T pour cr er une temp te de cytokines , comme d crit par Que (2005) et Heying (2007) et leurs coll gues. Au cours des ann es 1990, des rapports sporadiques d'infection streptococcique virulente du groupe A 3-h molytique ont commenc appara tre (Anderson, 2014). Une colonisation ou une infection importante est compliqu e dans certains cas par le syndrome de choc toxique streptococcique, qui se produit lors de l' laboration d'une exotoxine pyrog ne. Les s rotypes MI et M3 sont particuli rement virulents (Beres, 2004 ; Okumura, 2004). Enfin, des effets presque identiques de choc toxique ont t rapport s par Robbie et ses associ s (2000) chez des femmes colonis es par Clos tridium sordellii. Ainsi, dans certains cas de syndrome de choc toxique, l'infection n'est pas apparente et la colonisation d'une surface muqueuse est la source pr sum e. Au moins 10 20 % des femmes enceintes ont une colonisation vaginale par S aureus. Et Clostridium petingens et sordellii sont cultiv s chez 3 10 % des femmes asymptomatiques (Chong, 2016). Ainsi, il n'est pas surprenant que la maladie se d veloppe chez les femmes en post-partum lorsque la croissance des bact ries vaginales est luxuriante (Chen, 2006 ; Guerinot, 1982). Un diagnostic et un traitement tardifs peuvent tre associ s la mortalit maternelle (Schummer, 2002). Crum et ses coll gues syndrome de choc. Le traitement principal est de soutien, tout en permettant d'inverser les l sions endoth liales capillaires. Un traitement antimicrobien qui comprend une couverture staphylococcique et streptococcique est donn . En cas de signe d'infection pelvienne, le traitement antimicrobien doit galement inclure des agents utilis s pour les infections polymicrobiennes. Les femmes atteintes de ces infections peuvent n cessiter un d bridement important de la plaie et ventuellement une hyst rectomie. Parce que la toxine est si puissante, le taux de mortalit est en cons quence lev (Hotch kiss, 2003). L'infection parenchymateuse des glandes mammaires est une complication antepartum rare, mais on estime qu'elle se d veloppe chez jusqu' un tiers des femmes qui allaitent (Barbosa-Cesnik, 2003). Si l'on exclut l'engorgement mammaire, d'apr s nos exp riences, ainsi que celles de Lee et associ s (2010), l'incidence de la mammite est beaucoup plus faible et probablement d'environ 3 %. Aucune preuve ne soutient l'une ou l'autre des mesures prophylactiques visant pr venir l'infection mammaire (Crepinsek, 2012). Les facteurs de risque comprennent les difficult s d'allaitement, les mamelons fissur s et l'antibioth rapie orale (BranchElliman, 2012 ; Mediano, 2014). Les sympt mes de la mammite suppur e apparaissent rarement avant la fin de la premi re semaine post-partum et, en r gle g n rale, pas avant la troisi me ou la quatri m
Obstétrique de Williams	e semaine. L'infection est presque toujours unilat rale, et un engorgement marqu pr c de g n ralement l'inlammation. Les sympt mes comprennent des frissons ou des frissons r els, qui sont rapidement suivis de fi vre et de tachycardie. La douleur est intense et le(s) sein(s) devient dur et rouge (Fig. 37-8). Environ 10 % des femmes atteintes de mammite d veloppent un abc s. La d tection de la fluctuation peut tre difficile et l' chographie est g n ralement diagnostique. Le staphylocoque au reus, en particulier le SARM, est l'organisme le plus souvent isol dans les infections mammaires. Matheson et ses coll gues (1988) l'ont trouv chez 40 % des femmes atteintes de mammite. D'autres organismes couramment isol s sont les staphylocoques coagulase n gative et les streptocoques viridans. La source imm diate d'organismes qui causent la mammite est presque toujours le nez et la gorge du nourrisson. Les bact ries p n trent dans le sein par le mamelon au niveau des fissures ou des petites abrasions. L'organisme infectieux peut g n ralement tre cultiv partir de lait. Un syndrome de choc toxique d une mammite caus e par S aureus a t signal (Demey, 1989 ; Fujiwara, 2001). FIGURE 37-8 Mammite puerp rale avec abc s mammaire. A.La photographie montre une peau ryth mateuse indur e, recouvrant la zone de l'infection du sein droit. B. Image chographique de cet abc s de 5 cm. (Utilis avec la permission du Dr Emily Adhikari.) Parfois, la mammite suppurative atteint des niveaux pid miques chez les m res qui allaitent. De telles pid mies co ncident le plus souvent avec l'apparition d'une nouvelle souche de staphylocoque r sistant aux antibiotiques. Un exemple contemporain est le SARM-AC, qui est rapidement devenu l'esp ce de staphylocoque la plus souvent isol e dans certaines r gions (Berens, 2010 ; Klevens, 2007). l'h pital Parkland, de 2000 2004, Laibl et associ s (2005) ont signal qu'un quart des isolats de SARM d'origine communautaire provenaient de femmes enceintes ou en post-partum atteintes de mammite puerp rale. Le SARM nosocomial peut causer une mammite lorsque le nouveau-n est colonis apr s contact avec le personnel de la pouponni re qui est colonis (Centers for Disease Control and Prevention, 2006). Staford et ses coll gues (2008) ont constat une incidence plus lev e d'abc s r currents chez les personnes atteintes d'une mammite associ e au SARM d'origine communautaire. condition qu'un traitement appropri pour la mastication soit commenc avant le d but de la suppuration, l'infection dispara t g n ralement dans les 48 heures. Comme nous l'avons vu, la formation d'abc s est plus fr quente avec l'infection de Saureus (Matheson, 1988). La plupart recommandent que le lait soit exprim partir du sein affect sur un couvillon et mis en culture avant le d but du traitement. L'identification bact rienne et la sensibilit aux antimicrobiens fournissent des renseignements n cessaires la r ussite d'un programme de surveillance des infections nosocomiales (Lee, 2010). Le traitement le plus efficace n'a pas t rapport (Oahanfar, 2013). Le choix initial de l'antimicrobien est influenc par l'exp rience actuelle des infections staphylocoques dans un tablissement donn . La dicloxacilline, raison de 500 mg par voie orale quatre fois par jour, peut tre commenc e de mani re empirique. L' rythromycine est administr e aux femmes sensibles la p nicilline. Si l'infection est caus e par des staphylocoques r sistants produisant des p nicillinases ou si des organismes r sistants sont suspect s en attendant les r sultats de la culture, on administre de la vancomycine, de la clindamycine ou du trim thoprime-sulfam thoxazole (Sheield, 2013). Bien que la r ponse clinique puisse tre rapide, le traitement est recommand pendant 10 14 jours. Marshall et ses coll gues (1975) ont d montr l'importance de continuer allaiter. Hey a rapport que sur 65 femmes atteintes de mammite, les trois seules qui ont d velopp des abc s faisaient partie des 15 femmes qui ont cess d'allaiter. Une expression laiti re vigoureuse peut tre un traitement suicidaire seul (Homsen, 1984). Parfois, le nourrisson ne t te pas sur le sein inlam . Il n'est probablement pas li des changements dans le go t du lait, mais est secondaire un engorgement et un d me, ce qui peut rendre l'ar ole plus difficile saisir. Le pompage peut att nuer cela. Lors de l'allaitement bilat ral, il est pr f rable de commencer t ter sur le sein non impliqu . Cela permet de commencer l' jection avant de passer au sein tendre. Dans les pays pauvres en ressources, l'allaitement maternel chez les femmes infect es par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) n'est pas contre-indiqu . Dans le cadre d'une mammite ou d'un abc s mammaire, il est recommand d'arr ter l'allaitement du sein infect . C'est parce que les niveaux d'ARN du VIH augmentent dans le lait maternel affect . Ces niveaux reviennent la ligne de base apr s la disparitio
Obstétrique de Williams	n des sympt mes (Semrau, 2013). Dans une tude bas e sur la population de pr s de 1,5 million de femmes su doises, l'incidence de l'abc s mammaire tait de 0,1 % (Kvist, 2005). Un abc s doit tre suspect lorsqu'il n'y a pas de d fervescence dans les 48 72 heures suivant le traitement de la mammite ou lorsqu'une masse est palpable. Encore une fois, l'imagerie chographique est pr cieuse. Les abc s mammaires peuvent tre volumineux et, dans un rapport de cas, 2 L de pus ont t lib r s (Martic, 2012). Le traitement traditionnel est le drainage chirurgical, qui n cessite g n ralement une anesth sie g n rale. L'incision est id alement plac e le long des lignes de la peau de Langer pour un r sultat esth tique (Stehman, 1990). Dans les premiers cas, une seule incision sur la partie la plus d pendante de la luctuation est g n ralement suicidaire. Les abc s multiples, cependant, n cessitent plusieurs incisions et une perturbation des loculations. La cavit r sultante est emball e avec de la gaze, qui doit tre remplac e au bout de 24 heures par un emballage plus petit. Une technique plus r cemment utilis e et moins invasive est l'aspiration l'aiguille guid e par chographie l'aide d'une analg sie locale. son taux de r ussite est de 80 90 % (Geiss, 2014 ; Schwarz, 2001). Dans un essai randomis , Naeem et ses coll gues (2012) ont compar le drainage chirurgical et l'aspiration. Ils ont constat que l'aspiration entra nait une gu rison plus rapide 8 semaines, 77 contre 93%, respectivement. Acosta CD, Bhattacharya S, Tufnell D, et al : Septic mie maternelle : une tude cas-t moins bas e sur la population cossaise. BJOG 119(4) :474,2012 American College of Obstetricians and Gynecologists : Pr vention et gestion des lac rations obst tricales lors de l'accouchement vaginal. Bulletin de pratique n 165, Juillet 2016a . . American College of Obstetricians and Gynecologists : Utilisation d'antibiotiques prophylactiques pendant le travail et l'accouchement. Bulletin de pratique n 120, juin 2011, r affirm 20n16b Anderson BL : Infection streptocoque puerp rale du groupe A : au-del de Semmelweis. Obstet GynecoIn123(4) :874, 2014 Anderson OJ, Sexton DJ, Kanafani ZA, et al : Infection grave du site op ratoire dans les h pitaux communautaires : pid miologie, proc dures cl s et pr valence changeante de Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline. Infect Control Hosp Epidemioln28 (9) :1047,n2007 Andrews W, Hauth Jc, Cliver SP, et al : Essai clinique randomis de l'antibioprophylaxie spectre tendu avec couverture pour Ureapasma ureayticum pour r duire l'endom trite post-c sarienne. Obstet Gynecol 101 : 1183, 2003 Andrews W, Shah SR, Goldenberg L, et al : Association de l'endom trite post-c sarienne avec la colonisation du chorioamnion par Ureaplasma ureayticum. Obstet Gynecol 85:509, 1995 Anteby EY, Yagel S, Hanoch J, et al : Infection streptococcique puerp rale et intrapartum du groupe A. Infect Dis Obstet Gynecol 7:276, 1999 Atkinson MW, Owen J, Wren A, et al : l'effet de l'ablation manuelle du placenta sur l'endom trite post-c sarienne. Obstet Gynecol :99, 1996 Aviki EM, Batalden RP, del Carmen MG, et al : Fermeture assist e par vide pour la d hiscence de l' pisiotomie. Obstet GynecoIn126(3) :530, 205 .. n. Baaqeel H, Baaqeel R : Moment de l'administration d'antibiochimiques prophylactiques pour la c sarienne : une revue syst matique et une m ta-analyse. BJOG 120(6) :661,2013 Bamigboye A, Hofmeyr GJ : Fermeture ou non-fermeture du p ritoine lors d'une c sarienne. Base de donn es Cochrane Syst Rev 8 :CDOOOI63, 2014 Barbosa-Cesnik C, Schwartz K, et al : Mammite de lactation. JAvlA 289 : 1609, 2003 Berens P, Swaim L, Peterson B : Incidence du Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline dans les abc s mammaires post-partum. Allaitement Med 5 (3) : 113n201n ? Beres SB, Sylva GL, Sturdevant DE, et al : Diss mination mol culaire l' chelle du g nome des souches de streptocoques du s rorype M3 du groupe A provoquant deux pid mies d'infections invasives. Proc Nat ! Acad Sci tats-Unis 101:11833, 2004 Berg CJ, Harper vlA, Atkinson SM, et al : vitabilit des d c s li s la grossesse : r sultats d'un examen l' chelle de l' tat. Obstet Gynecol 106 : 1228, 2005 Branch-Elliman W, Golen TH, Gold HS, et al : Facteurs de risque d'abc s mammaire post-partum Staphylococcus aureus. C1in Infect Dis 54(1) :71, 2012 Brown CE, Dunn DH, Harrell R, et al : Tomodensitom trie pour l' valuation de l'infection puerp rale. Chirurgien Gyn col Obstet 172:2, 1991 Brown CE, Lowe W, Cunningham FG, et al : Thrombophl bite puerp rale pelVIC : impact sur le diagnostic et le traitement l'aide de la romographie par rayons X et de l'imagerie par r sonance magn tique. Obstet GynecoIn68:78 ?, 198 Brown CE, Stettler RW, Twickler 0, et al : Thrombophl bite septique puerp raleThrombophl bite : incidence et r ponse Traitement l'h parine. Am J Obstet Gynecol 181:143,n1999 Brown KR, Williams SF, Apuzzio JJ : Ertapene
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Obstétrique de Williams	eption, il n'existe pas de m thode de contraception efficace et leur s lection varie (tableau 38-1). Avec unM thodes organis es selon les niveaux d'efficacit . Ces m thodes, dont les taux d' chec estim s sont parfaits et typiques au cours de la premi re ann e, varient consid rablement. Pour refl ter ces checs OMS = Organisation mondiale de la sant .taux, l'Organisation mondiale de la sant (OMS) a regroup les donn es de Trussell, 201n1 a. m thodes en niveaux d' galit (voir tableau 38-1). Les implants et les dispositifs intra-ut rins se trouvent dans le niveau sup rieur. Ils r duisent efficacement les taux de grossesses non d sir es et sont consid r s comme une contraception r versible longue dur e d'action (ARC). L'American College recommande des conseils sur toutes les options et encourage un LARC tr s efficace pour les candidats appropri s. Aucune m thode contraceptive n'est totalement d pourvue d'effets secondaires, mais la contraception pr sente g n ralement moins de risques que la grossesse. Cependant, certains troubles ou m dicaments peuvent augmenter les risques li s certains contraceptifs. L'Organisation mondiale de la sant (2015) a fourni et mis jour des lignes directrices fond es sur des donn es probantes, appel es crit res d'admissibilit m dicale, pour l'utilisation de toutes les m thodes contraceptives r versibles tr s efficaces par les femmes souffrant de divers probl mes de sant . Par la suite, certains pays ont modifi ces directives. L' ligibilit m dicale aux tats-Unis Criteria (US MEC) a t mis jour en 2016 par les Centers for Contr le et pr vention des maladies (Curtis, 2016b). Ces documents sont disponibles l'adresse suivante : http://ww.cdc.govlreproductivehealth/ U nin pris en chargeGrossesse/ Contraception_ Guidance.h tm. Aux tats-Unis, les m thodes contraceptives r versibles sont organis es en six groupes en fonction de leur similitude : les contraceptifs hormonaux combin s (CHC), les pilules progestatives (POP), l'ac tate de m droxyprogest rone effet retard (DMPA), les implants, le syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel (LNGIUS) et les dispositifs intra-ut rins en cuivre (DIU-Cu). Pour un probl me de sant donn , chaque m thode est class e de 1 4 (tableau 38-2). Le score d crit le probl me d'innocuit pour une femme typique atteinte de cette maladie : (1) aucune restriction de l'utilisation de la m thode, (2) les avantages de la m thode l'emportent sur les risques, (3) les risques de la m thode l'emportent sur les avantages, et (4) la m thode pr sente un risque inacceptable pour la sant . Parall lement, en fonction du trouble sous-jacent ou du d sir du patient, la st rilisation masculine ou f minine peut tre une m thode contraceptive permanente pr f r e ou recommand e (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 17b). Ces options sont examin es en d tail au chapitre 39. l' chelle mondiale, 14 % des femmes en ge de procr er utilisent la contraception intra-ut rine, et aux tats-Unis, 10 % des femmes contraceptives utilisent cette m thode (Buhling, 2014 ; Daniels, 2015). Les cinq dispositifs intra-ut rins (DIU) actuellement approuv s aux tats-Unis sont chimiquement actifs et luent continuellement le cuivre ou le l vonorgestrel. Ceux-ci ont tous un cadre en forme d'arT en poly thyl ne qui est compos de baryum pour les rendre radiopaques. Parmi les dispositifs, Mirena et Liletta mesurent tous deux 32 X 32 mm et contiennent un r servoir cylindrique de 52 mg de l vonorgestrel dans la tige du T (Fig. 38-1). Deux cordes de tra n e brunes (Mirena) ou bleues (Liletta) sont attach es la tige distale pour faciliter le retrait ventuel du dispositif. Skyla, connu sous le nom de Jaydess dans certains pays, contient 13,5 mg de l vonorgestrel. Il a des dimensions plus petites - 28 X 30 mm - et a t dimensionn pour mieux correspondre un ut rus nullipare(Gemzell-Danielsson, 2012). Yleena a les m mes dimensions mais contient 19,5 mg du m me progestatif. Deux cordons de Skyla sont beige et ceux d'yleena sont bleus. Skyla et yleena peuvent tre s par es de Mirena et Liletta visuellement et chographiquement par un anneau d'argent pr s de la jonction de leur tige et de leurs bras. Mirena et yleena sont actuellement approuv s pour une utilisation de 5 ans apr s leur insertion, tandis que Skyla et Liletta sont approuv es pour 3 ans. Le troisi me appareil, le st rilet T380A nomm ParaGar, est enroul avec du cuivre, et deux cordes partent de la base de la tige. l'origine bleues, les cordes sont aujourd'hui blanches. Il est actuellement approuv pour 10 ans d'utilisation insertion (T eva Wom en's Health, 2014). En plus de ces DIU actuellement commercialis s, les femmes peuvent conserver des marques abandonn es. Une boucle Lippes a deux formes en S empil es l'une sur l'autre. Le bouclier Dalkon a une forme de crabe, tandis qu'un Copper 1 refl te ce nombre. Le progestatif est un st rilet pr coce en forme de T lib rant un progestatif.
Obstétrique de Williams	Enfin, divers dispositifs anneau d' lution m tallique sont courants en Asie. Tous ces st rilets sont efficaces. Les taux d' chec sont bien inf rieurs 1 % et globalement similaires ceux de la st rilisation tubaire (Thonneau, 2008 ; Trussell, 2011 b). Leurs m canismes n'ont pas t pr cis ment d finis, mais la pr vention de la f condation est aujourd'hui privil gi e. Avec le DIU-LNG, la lib ration long terme de progestatif entra ne une atrophie de l'endom tre, ce qui entrave l'implantation normale (Silverberg, 1986). De plus, les progestatifs cr ent une glaire cervicale visqueuse peu nombreuse qui obstrue la motilit des spermatozo des (Apter, 2014 ; Moraes, 2016). Dans l'ut rus, une r ponse inflammatoire endom triale locale intense est induite, en particulier par des dispositifs contenant du cuivre. Les composants cellulaires et humoraux de cette inlammation sont exprim s dans le tissu endom trial et dans la cavit ut rine et les trompes de Fallope. Ceux-ci entra nent une diminution de la viabilit des spermatozo des et des ovules (Ortiz, 2007). De plus, dans le cas peu probable o la f condation se produirait, les m mes actions inlammatoires sont dirig es contre le blastocyste. De plus, avec le DIU-Cu, les niveaux de cuivre augmentent dans la glaire cervicale des utilisatrices et agissent pour diminuer la motilit et la viabilit des spermatozo des (Jecht, 1973). Les effets ci-dessus sont consid r s comme primaires pour la contraception car l'inhibition de l'ovulation est incompatible avec le DIU-LNG et absente avec le DIU-Cu (Nilsson, 1984). FIGURE 38-1 Dispositifs intra-ut rins (DIU). A.DIU en cuivre ParaGard T 380A. B. Mirena - syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel. (Reproduit avec la permission de Stuart GS : Contraception et st rilisation. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o6.) TABLEAU 38-2. Contre-indications et mises en garde avec des m thodes contraceptives sp cifiques Dans ce tableau, un espace vide indique que la m thode est de cat gorie 1 ou 2Tabagisme et ge ::35 ans 3/4cCancer du sein actif 4 4 4 4 4 Sans maladie du sein ::5 ans 3 3 3 3 PA systolique ::160 ou TA diastolique ::100 4 3Chirurgie avec immobilisation longue 4MS avec immobilisation 3DM avec maladie des organes cibles 3/4d 3Cirrhose (s v re, d compens e) 4 3 3 3 3 Tumeurs h patiques9 4 3 3 3 3 iStartlContinue (S/C). Historique actuel de ISHD 4 2/3 3 2/3 2/3 Stroke 4 2/3 3 2/3 Migraine avec aura 4 2/3 2/3 2/3 2/3 Saignements vaginaux inexpliqu s 3 3 4/2 4/2 aLe groupe de contraception hormonale combin e (CHC) comprend des pilules, un anneau vaginal et un patch. bLes risques associ s qui augmentent le score de la cat gorie comprennent : l' ge : 35 ans, la transfusion l'accouchement, l'IMC : 30, l'h morragie post-partum, l'accouchement par c sarienne, le tabagisme, la pr clampsie. (Tabagisme : 15 cigarettes/jour augmente la cat gorie de risque 4 dans cette tranche d' ge. dLe score de la cat gorie de risque est modifi en fonction des facteurs de risque associ s et de la gravit de la maladie. y compris la thrombose superficielle. fAgents oraux seulement. L'anneau et l' cusson sont de cat gorie 1. gAd nome h patique b nin ou cancer h patocellulaire. Hyperplasie nodulaire focale compatible avec l'utilisation d'hormones. Il s'agit notamment de la ph nyto ne, des barbituriques, de la carbamaz pine, de l'oxcarbaz pine, de la primidone, du topiramate. Dans les colonnes Start/Continue de ces m thodes, le premier num ro MEC am ricain indique si une m thode peut tre initi e chez un patient atteint. Pour les patients qui d veloppent initialement la maladie en utilisant une m thode sp cifique, le deuxi me chiffre fait r f rence aux risques li s la poursuite de cette m thode. JPrior evaluation.kCeux qui prennent des corticost ro des chroniques et qui pr sentent un risque de fracture osseuse. = antir troviral ; BP = pression art rielle ; IMC = indice de masse corporelle ; CHTN = hypertension chronique ; Cu-DIU = dispositif intra-ut rin en cuivre ; MS = diab te sucr ; DMPA = ac tate de m droxyprogest rone retardement ; GC/CT = gonorrh e/infection chlamydia ; GTD = maladie trophoblastique gestationnelle ; ISHD = cardiopathie isch mique ; DIU-LNG = syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel ; SEP = scl rose en plaques ; PI = inhibiteur de la prot ase ; MIP = maladie inflammatoire pelvienne ; POP = pilules progestatives seulement ; LED = syst me lupus ryth mateux ; TEV = thromboembolie veineuse. Compil partir de Curtis, 2016b ; Merck, 2015 ; Teva Women's Health, 2014. Les contre-indications l'utilisation du st rilet sont peu nombreuses et indiqu es dans le tableau 38-2. Dans le pass , les DIU taient per us comme augmentant le risque de grossesse extra-ut rine, mais cela a t clarifi depuis. Sp cieusement, les DIU fournissent une contraception efficace et r duisent de moiti le nombre absolu de grossesses extra-ut
Obstétrique de Williams	rines par rapport au taux chez les femmes non contraceptives (Organisation mondiale de la sant , 1985, 1987). Mais, les m canismes d'action du DIU sont plus efficaces pour pr venir l'implantation intra-ut rine. En cas d' chec d'un st rilet, une proportion plus lev e de grossesses sont susceptibles d' tre extra-ut rines (Backman, 2004 ; Furlong, 2002). L'expulsion d'un st rilet de l'ut rus est plus fr quente au cours du premier mois. Les femmes sont examin es environ 1 mois apr s l'insertion du DIU, g n ralement apr s les r gles, pour identifier les queues qui tra nent du col de l'ut rus. Ensuite, une femme est invit e palper les cordes chaque mois apr s les r gles. Quel que soit le type de DIU, le taux cumulatif d'expulsion sur 3 ans est d'environ 10 % (Madden, 2014 ; Simonatto, 2016). Ce taux est plus lev chez ceux :; 25 ans Qatlaoui, 2017). Si la queue d'un DIU ne peut pas tre visualis e, le dispositif peut avoir t expuls , avoir perfor l'ut rus ou tre mal positionn . Alternativement, le dispositif peut tre positionn normalement avec la queue repli e dans le canal endocervical ou la cavit ut rine. Pour investiguer, apr s avoir exclu la grossesse, une brosse cytologique peut tre tourn e dans le canal endocervical pour emm ler les fils et les amener doucement dans le vagin. En cas d' chec, la cavit ut rine est sond e doucement l'aide d'une pince pierre Randall ou d'une tige sp cialis e avec un crochet terminal pour pi ger les cordes ou l'appareil. Il ne faut pas supposer qu'un appareil a t expuls moins qu'il n'ait t vu. Ainsi, si les queues ne sont pas visibles et que le dispositif n'est pas ressenti par un sondage doux de la cavit ut rine, l' chographie transvaginale peut tre utilis e pour d terminer si le dispositif se trouve dans l'ut rus. Bien que l' chographie traditionnelle documente correctement la position du DIU dans la plupart des cas, l' chographie tridimensionnelle am liore la visualisation, en particulier avec le DIU-LNG (Moschos, 201l). Si l' chographie n'est pas concluante ou si aucun appareil n'est visible, une radiographie simple de L'abdominopelvis est pris. La tomodensitom trie (TDM) ou, moins fr quemment, l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) est une alternative (Boortz, 2012). Il est s curitaire d'effectuer une imagerie IRM 1,5 et 3 Tesla (T) avec un DIU en place (Ciet, 2015). Lors d'un sondage ut rin ou de l'insertion d'un DIU, l'ut rus peut tre perfor , ce qui est identifi par le fait que l'outil se d place plus loin que la longueur ut rine attendue sur la base de l'examen bimanuel initial. Les taux sont d'environ 1 pour 1000 insertions, et les risques comprennent l'insertion puerp rale, l'allaitement, l'inexp rience des prestataires et les extr mes de lexion ut rin (Harrison-Woolrych, 2003 ; Heinemann, 2015). Bien que les dispositifs puissent migrer spontan ment dans et travers la paroi ut rine, la plupart des perforations se produisent, ou du moins commencent, au moment de l'insertion (Ferguson, 2016). En cas de perforation aigu , le fond d' il est le site le plus fr quent et le saignement est g n ralement minime en raison de la contraction myom triale autour du trou de ponction. Si aucun saignement vif ou persistant n'est observ la suite du retrait de l'instrument ou du dispositif, l'observation du patient seule est raisonnable. Dans de rares cas, des perforations lat rales aigu s peuvent lac rer l'art re ut rine, et des saignements rapides ult rieurs peuvent entra ner une laparoscopie ou une laparotomie pour le contr le. Apr s toute perforation, bien que cela ne soit pas n cessairement fond sur des preuves, une dose unique d'antibiotique large spectre peut att nuer l'infection. Avec une perforation chronique, un appareil peut p n trer la paroi ut rine musculaire des degr s divers. Une patiente peut tre asymptomatique, mais des douleurs abdominales, des saignements ut rins ou des cordes manquantes peuvent tre des indices (Kaislasuo, 2013). Les tuyaux avec une localisation principalement intra-ut rine sont g n ralement g r s par le retrait hyst roscopique du DIU. En revanche, les dispositifs qui ont presque ou compl tement perfor la paroi ut rine sont plus facilement retir s par laparoscopie. Notamment, un DIU-Cu extra-ut rin induit fr quemment une r action inlammatoire locale intense et des adh rences (Kho, 2014). Une laparotomie peut tre n cessaire et une pr paration intestinale est envisag e. Des perforations sigmo des et v sicales et une occlusion de l'intestin gr le ont t signal es distance de l'insertion (Sano, 2017 ; Xu, 2015 ; Zeino, 2011). La dysm norrh e et les irr gularit s des saignements peuvent compliquer l'utilisation du st rilet (Aoun, 2014 ; Grunloh, 2013). Ceux-ci peuvent tre trait s avec un certain degr de succ s par des anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) ou de l'acide tranexamique, qui est un anti-ibrinolytique (Godfrey, 2013 ; Madden, 2012 ; S0rdal, 2013). Des deux DIU, les saignements abond
Obstétrique de Williams	ants compliquent plus souvent l'utilisation du DIU-Cu et peuvent provoquer une an mie de la d cernocytose du fer, pour laquelle des sels de fer oraux sont administr s. Avec le DIU-LNG, des taches irr guli res jusqu' 6 mois apr s la pose c dent souvent la place une am norrh e progressive, qui est signal e par 30 % des femmes apr s 2 ans et par 60 % apr s 12 ans (Ronnerdag, 1999). Sa dysm norrh e est souvent associ e. Le risque d'infection li e un dispositif de l'appareil g nital sup rieur est le plus lev au cours des premiers mois suivant l'insertion du DIU (Farley, 1992 ; Turok, 2016). Les agents pathog nes comprennent Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis et le lora vaginal. Les femmes risque de contracter des maladies sexuellement transmissibles (MST) devraient tre d pist es avant ou au moment de l'insertion du DIU (Centers for Disease Control and Prevention, 2015 ; Sufrin, 2012). Cela dit, il n'est pas n cessaire de retarder l'insertion du dispositif en attendant les r sultats d'une maladie sexuellement transmissible ou d'un test Pap chez les femmes asymptomatiques (Birgisson, 2015). Si ces bact ries sont d tect es par la suite et que le patient ne pr sente aucun sympt me, le st rilet peut rester et le traitement prescrit comme d taill au chapitre 65 (p. 1240). Il est important de noter qu'il n'est pas recommand d'administrer une prophylaxie antimicrobienne de routine avant l'insertion (Grimes, 2012 ; Walsh, 1998). Et l'American Heart Association ne recommande pas la prophylaxie de l'endocardite bact rienne avec insertion (Nishimura, 2014). Au cours du premier mois, le risque d'infection n'est pas augment chez les utilisatrices de DIU qui seraient autrement faible risque d'infections sexuellement transmissibles. En cons quence, les DIU semblent provoquer une augmentation faible, voire nulle, des taux d'infertilit chez ces patients faible risque (Hubacher, 2001). L'American College of 0bstetricians and Gynecologists (20 15c, 2016a) recommande que les femmes faible risque de MST, y compris les adolescentes, soient consid r es comme de bonnes candidates pour les DIU. Le st rilet est galement s r et efficace chez les femmes infect es par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) et peut tre utilis chez d'autres personnes immunod prim es (Centers for Disease Control et Pr vention, 2015 ; Tepper, 2016a). Si l'infection se d veloppe, elle peut prendre plusieurs formes et n cessite g n ralement des antimicrobiens large spectre. La maladie pelvienne inalmatoy (MIP) sans abc s est trait e avec des antibiotiques en ambulatoire ou en hospitalisation, en fonction de la gravit de l'infection. Il y a des pr occupations th oriques selon lesquelles un DIU coexistant peut aggraver l'infection ou retarder la r solution. Un professionnel de la sant peut choisir de retirer un DIU dans ce contexte, bien que certaines donn es probantes soutiennent le maintien d'un dispositif pendant le traitement chez les personnes hospitalis es pour une MIP l g re ou mod r e (Centers for Disease Control and Prevention, 2015 ; Tepper, 2013). Si l'infection ne s'am liore pas pendant les 48 72 heures de traitement, le dispositif est retir . L'abc s tuboovarien peut compliquer la MIP et est trait de mani re agressive avec des antibiotiques intraveineux large spectre et le retrait du DIU. Enfin, l'avortement septique exige une vacuation ut rine imm diate et des antibiotiques. Actinomyces israelii est une bact rie vaginale indig ne ana robie Gram positif, croissance lente, qui provoque rarement une infection suppurative. Certains l'ont trouv plus fr quemment dans la lora vaginale ou sur les frottis Pap des utilisatrices de DIU (Curtis, 1981 ; Kim, 2014). Les recommandations actuelles indiquent qu'une femme asymptomatique peut conserver son st rilet et n'a pas besoin d'un traitement antibiotique (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017c ; Lippes, 1999 ; Westhof, 2007a). Cependant, si des signes ou des sympt mes d'infection se d veloppent chez une femme qui h berge l'esp ce Actinomyces, le dispositif est retir et des antibiotiques sont administr s. Les premiers signes d'infection comprennent la fi vre, la perte de poids, les douleurs abdominales et les saignements ou coulements ut rins anormaux. Les esp ces d'Actinomyces sont sensibles aux antibiotiques Gram positif, notamment les p nicillines. Grossesse avec un st rilet Pour les femmes qui con oivent en utilisant un st rilet, la grossesse extra-ut rine doit tre exclue. Dans le cas d'une grossesse intra-ut rine, si la queue est visible, elle doit tre saisie et le st rilet retir par une traction douce vers l'ext rieur. son action r duit les complications telles que l'avortement, la chorioamnionite et les naissances pr matur es (Fulkerson Schaefer, 2017 ; Kim, 2010). Sp ciquement, dans une cohorte, un taux d'avortement de 54 % et un taux d'accouchement pr matur de 17 % ont t not s si le dispositif restait in situ. Plus f
Obstétrique de Williams	avorablement, des taux de 25 % et 4 %, respectivement, r sultaient d'un retrait rapide du DIU-Cu (Tatum, 1976). Peu de donn es guident la gestion avec le LNG-IUS, et la plupart pratiquent l'extrapolation partir de dispositifs en cuivre. Si la queue n'est pas visible, les tentatives de localisation et de retrait du dispositif peuvent entra ner un avortement. Bien que ce ne soit pas notre pratique, certains rapports de cas et de petites s ries d crivent une chographie ou une hyst roscopie pour aider au retrait de dispositifs diicult s (Perez-Medina, 2014 ; Schiesser, 2004). Une fois la viabilit f tale atteinte, il n'est pas clair s'il est pr f rable de retirer un st rilet dont les fils sont visibles et accessibles ou de le laisser en place. Les taux de malformations f tales ne sont pas plus lev s avec un appareil laiss in situ (Tatum, 1976 ; Vessey, 1979). Une fausse couche au deuxi me trimestre avec un st rilet en place est plus susceptible d' tre infect e (Vessey, 1974). La septic mie peut tre fulminante et mortelle. Les femmes enceintes avec un dispositif in utero qui pr sentent des signes d'infection pelvienne sont trait es avec des antibiotiques large spectre et une vacuation ut rine rapide. En raison de ces risques, une femme devrait avoir la possibilit d'interrompre pr matur ment sa grossesse si le dispositif ne peut pas tre retir au d but de la grossesse. Enfin, chez les femmes qui accouchent avec un dispositif en place, des mesures appropri es doivent tre prises lors de l'accouchement pour identifier et retirer le st rilet. Pour r duire les taux d'expulsion et les risques de perforation, pose du st rilet 6 semaines apr s l'accouchement. Les femmes qui accouchent l'h pital Parkland sont vues 3 semaines apr s l'accouchement, et les DIU sont ins r s 6 semaines apr s l'accouchement ou plus t t si l'involution est compl te. Aussi, imm diatement apr s une fausse couche, un avortement chirurgical ou un accouchement, un DIU peut tre ins r en l'absence d'infection manifeste (Lopez, 2015a ; Okusanya, 2014). De plus, l'insertion imm diate de la mif pristone et l'avortement m dicamenteux complet ont t d crits (Saav, 2012 ; Shimoni, 2011). Le risque de l'expulsion du st rilet est l g rement plus lev e s'il est plac imm diatement apr s l'une de ces grossesses r centes (Whitaker, 2017). Cependant, dans les tudes, le nombre de femmes dans les groupes de placement imm diat qui re oivent et conservent finalement un DIU est plus lev que dans les groupes programm s pour une pose traditionnellement programm e, dont certains membres ne reviennent pas pour l'insertion (Bednarek, 2011 ; Chen, 2010). Avec l'insertion imm diate, les techniques d pendent de la taille de l'ut rus. Apr s l' vacuation du premier trimestre, le st rilet peut tre plac en suivant les instructions standard du fabricant. Si la cavit ut rine est plus grande, le DIU peut tre plac l'aide d'une pince anneau avec guidage chographique (Drey, 2009 ; Fox, 2011). Imm diatement apr s un accouchement vaginal ou une c sarienne, un DIU peut tre plac l'aide d'une main, d'un tube d'insertion ou d'une pince anneau (Levi, 2015 ; Xu, 1996). Avec l'une de ces m thodes, il n'est pas n cessaire de replier les bras du DIU dans le tube d'insertion avant l'insertion. Lors de la pose d'un accouchement par c sarienne, la main ou l'ins rateur se d place travers l'hyst rotomie ouverte non sutur e pour d poser le dispositif au niveau du fond d' il. Une seconde main ventousant le fond d' il externe peut fournir une contre-pression et stabiliser l'ut rus lors de l'insertion. Les cordes sont ensuite doucement dirig es vers le col de l'ut rus. Pour une insertion instrument e apr s un accouchement vaginal, le clinicien rest rilise la vulve et change de gants apr s l'accouchement placentaire mais avant les r parations p rin ales. La l vre ant rieure du col de l'ut rus est maintenue l'aide d'une pince anneau. Une deuxi me pince anneau saisit la tige du DIU et la guide travers la cavit ut rine jusqu'au fond d' il. Pour l'insertion manuelle apr s un accouchement vaginal, le prestataire s curise le DIU entre l'index et le majeur pour d poser le dispositif. Dans les deux cas, une pression dorsale contre le fond d' il par une main abdominale peut guider le positionnement (Stuart, 2017 ; Le projet ACQUIE, 2008). Pour un placement non li la grossesse, l'insertion vers la fin des menstruations normales, lorsque le col de l'ut rus est g n ralement plus mou et un peu plus dilat , peut tre plus facile et aide galement exclure une grossesse pr coce. Mais l'insertion ne se limite pas cette fois. Pour la femme qui est s re de ne pas tre enceinte et qui ne veut pas l' tre, l'insertion se fait tout moment. Avant l'insertion, des contre-indications sont recherch es. Les candidats sont conseill s et leur consentement crit est obtenu. n Les AINS oraux, avec ou sans cod ine, peuvent tre utilis s pour soulager les crampes apr s l'
Obstétrique de Williams	insertion (Ngo, 2015). Mais les AINS, le misoprostol ou m me le paracervical lors de la mise en place du dispositif (Bednarek, 2015 ; Hubacher, 2006 ; Mody, 2012 ; Pergialiotis, 2014). Parmi les produits topiques base de lidoca ne, un gel 2 % est inad quat, mais un gel plus r cent et un spray sont tous deux prometteurs (Aksoy, 2016 ; Lopez, 2015b ; Tornblom-Paulander, 2015). L'examen pelvien bimanuel d limite la position et la taille de l'ut rus. Les anomalies sont valu es, car elles peuvent contre-indiquer l'insertion. La cervicite mucopurulente ou la vaginite significative est trait e de mani re appropri e et r solue avant l'insertion du DIU. La surface cervicale est nettoy e avec une solution antiseptique, et des instruments st riles et un st rilet sont utilis s. Un tenaculum est plac sur la l vre cervicale, et le canal et la cavit ut rine sont redress s en appliquant une l g re traction vers l'ext rieur. La cavit est ensuite sond e par un son ut rin pour identifier sa direction et sa profondeur. Les tapes sp cifiques de l'insertion de ParaGard et Mirena sont des notices d'emballage tives. Apr s l'insertion, seuls les fils doivent tre visibles partir du col de l'ut rus. Ceux-ci sont coup s pour permettre 3 4 cm de faire saillie dans le vagin, et leur longueur est enregistr e. Si l'on soup onne un mauvais positionnement de l'appareil, le placement doit tre confirm , par chographie si n cessaire. Si le st rilet n'est pas compl tement positionn dans l'ut rus, il est retir et remplac par un nouveau dispositif. Un dispositif expuls ou partiellement expuls ne doit pas tre r ins r . La contraception peut tre fournie par des cylindres minces et souples contenant des progestatifs qui sont implant s par voie sous-cutan e et lib rent des hormones pendant de nombreuses ann es. L'un d'entre eux, Nepanon, est un implant tige unique avec 68 mg d' tonogestrel recouvert d'une couverture de copolym re d' thyl ne-ac tate de vinyle. L'implant est plac par voie sous-cutan e sur la surface m diale de la partie sup rieure du bras, 8 10 cm du coude, dans le sillon du biceps, et est align avec l'axe long du bras. Il peut tre utilis comme contraception pendant 3 ans, retir , puis remplac au m me endroit ou dans le bras oppos (Merck, 2016a). Nexplanon est radio-opaque et son dispositif d'insertion est con u pour faciliter le positionnement sous-cutan et viter un placement plus profond. Cet appareil a remplac Implanon, qui n'est pas radio-opaque. Un Implanon mal plac peut tre identifi par chographie l'aide d'un transducteur lin aire de 10 IS-MHz (Shulman, 2006). Dans certains cas, l'imagerie par r sonance magn tique peut tre n cessaire si des informations suppl mentaires sont n cessaires malgr l' chographie (Correia, 2012). Les deux implants sont de forme similaire et pharmacologiquement identiques. Ils sont tr s efficaces, et le m canisme d'action des produits progestatifs est d crit plus loin (p. 689) (Croxatto, 1998 ; Mommers, 2012). Implanon est s r et toujours approuv par Bride 1,5 cmApr s que le curseur ait recul , le tube d'insertion a t retir FIGURE 38-2 Insertion du syst me intra-ut rin Mirena. Initialement, les fils situ s derri re le curseur sont d'abord lib r s pour pendre librement. Le curseur situ sur la poign e doit tre positionn en haut de la poign e la plus proche de l'appareil. Les bras du DIU sont orient s horizontalement. Une bride l'ext rieur du tube d'insertion est positionn e partir de l'extr mit du DIU pour refl ter la profondeur trouv e avec le sondage ut rin. A.As les deux fils libres sont tir s, le DIU Mirena est aspir dans le tube d'insertion. Les filets sont ensuite solidement fix s par le bas dans la fente de la poign e. Dans ces repr sentations, le tube d'insertion a t raccourci. Le tube d'insertion est doucement ins r dans l'ut rus jusqu' ce que la bride se trouve 1,5 2 cm de l'orifice cervical externe pour permettre aux bras de s'ouvrir. B. Tout en maintenant l'ins reur stable, les bras du DIU sont lib r s en tirant le curseur vers l'arri re pour atteindre la marque horizontale sur lev e sur la poign e, mais pas plus loin. C. L'ins rateur est ensuite guid doucement dans la cavit ut rine jusqu' ce que sa bride touche le col de l'ut rus. D. L'appareil est lib r en maintenant l'ins reuse fermement en position et en tirant le curseur vers le bas fond. Les fils seront lib r s automatiquement du clet. L'ins reur peut alors tre retir e et les ficelles du st rilet coup es. (Reproduit avec la permission de Stuart GS : Contraception et st rilisation. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) Pointe de la tige d'insertion du DIU Tube d'insertion Bride A B FIGURE 38-3 Insertion du ParaGard T 380A. L'ut rus est sond et le st rilet est charg dans son tube d'insertion pas plus de 5 minutes avant l'insertion. Une bride en plastique bleu l'ext rieur d
Obstétrique de Williams	u tube d'insertion est positionn e partir de l'extr mit du DIU pour refl ter la profondeur ut rine. Les bras du DIU doivent se trouver dans le m me plan que la partie plate de la bride bleue oblongue. R.Le tube d'insertion, avec le DIU charg , est ins r dans la cavit endom triale. Une longue tige d'insertion blanche et solide bute la base du DIU. Lorsque la bride bleue entre en contact avec le col de l'ut rus, l'insertion s'arr te. B. Pour lib rer les bras du DIU, la tige blanche solide l'int rieur du tube d'insertion est maintenue stable, tandis que le tube d'insertion est retir une distance maximale de 1 cm. Le tube d'insertion, et non la tige d'insertion, est ensuite soigneusement d plac vers le haut vers le haut de l'ut rus jusqu' ce qu'une l g re r sistance se fasse sentir. aucun moment de l'insertion, la tige d'insertion n'est avanc e vers l'avant. D. Tout d'abord, la tige blanche solide, puis le tube d'insertion sont retir s individuellement. la fin, seuls les fils doivent tre visibles en saillie du col de l'ut rus. Ceux-ci sont coup s pour permettre 3 4 cm de s' tendre dans le vagin. (Reproduit avec la permission de Stuart GS : Contraception et st rilisation. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 2016.) la Food and Drug Administration (FDA), mais il n'est plus distribu par le fabricant. Les premiers implants progestatifs contenaient du l vonorgestrel (LNG), et les syst mes sont toujours disponibles en dehors des tats-Unis. Jadelle, initialement nomm Norplant-2, fournit du GNL et une contraception pendant 5 ans gr ce deux tiges Silastic implant es par voie sous-cutan e. Apr s cette p riode, les tiges peuvent tre retir es et, si n cessaire, de nouvelles tiges ins r es au m me endroit (Bayer Group, 2015). Le jadele est approuv par la FDA, cependant, il n'est pas commercialis ou distribu s aux tats-Unis. Sino-implant II est un syst me deux tiges avec la m me quantit (150 mg) de LNG et le m me m canisme d'action que Jadele, mais fournit 4 ans de contraception. Sinoimplant II est fabriqu en Chine et approuv pour une utilisation par 20 pays en Asie et en Afrique du Nord (FHI 360, 2012). Comme l'implant l' tonogestrel, ces syst mes sont plac s sous-dermiquement sur l'int rieur du bras environ 8 cm du coude et ont des tapes de retrait similaires. La technique d'insertion des implants varie et les instructions du fabricant doivent tre consult es. Les deux syst mes d'implants sont tr s efficaces (Sivin, 1998 ; Steiner, 2010). Le pr curseur de ces implants tait le syst me Norpant, qui fournissait du GNL dans six tiges Silastic implant es par voie sous-cutan e. Le fabricant a cess de distribuer le syst me en 2002. Peu de donn es comparent les implants LNG et tonogestrel. Dans l'un, les taux d'eicacit et d'abandon apr s 2,5 ans d'utilisation taient similaires (Bahamondes, 2015). Les saignements non programm s sont fr quents avec les m thodes progestatives seules et d crits la page 689. Les effets ind sirables sp cifiques l'appareil proviennent principalement d'un mauvais positionnement. Tout d'abord, les branches du nerf cutan ant brachial m dial peuvent tre bless es lors d'un implant ou d'une insertion d'aiguille trop profonde ou lors de l'exploration d'un implant perdu. Cliniquement, un engourdissement et une paresth sie sur la face ant rom diale de l'avant-bras sont not s (Wechselberger, 2006). Deuxi mement, les dispositifs non palpables ne sont pas rares et n cessitent une imagerie radiologique pour tre localis s. En compl ment, un groupe a adopt la m thode de marquage par fil crochet utilis e dans la chirurgie des tumeurs mammaires pour permettre de marquer les implants profonds avant l'extraction (Nouri, 2013). Si l'imagerie ne parvient pas localiser un implant, la d termination du taux sanguin d' tonogestrel peut aider v rifier que l'implant est effectivement in situ. Son dosage sp cial doit tre coordonn avec le fabricant (1-877-467-5266). Pour celles qui n'utilisent pas actuellement de contraception hormonale, l'implant d' tonogestrel est id alement ins r dans les 5 jours suivant l'apparition des r gles. Avec les implants lib rant du LNG, la contraception est tablie dans les 24 heures si elle est ins r e dans les 7 premiers jours du cycle menstruel (Sivin, 1997 ; Steiner, 2010). Pour les m thodes de transition, un implant est plac le jour de la premi re pilule contraceptive orale combin e (COC) placebo ; le jour o la prochaine injection de m droxyprogest rone effet retard serait due ; ou dans les 24 heures suivant la prise du dernier POP (Merck, 2016a). Chez les femmes certaines de ne pas tre enceintes, l'insertion d'autres moments du cycle est suivie d'une contraception alternative pendant 7 jours. En ce qui concerne la grossesse, un implant peut tre ins r avant la sortie apr s un accouchement ou un avortement (Sothornwit, 2017). Lorsque la patiente e
Obstétrique de Williams	st allong e, son bras, son avant-bras et sa main non dominants sont tendus sur le lit, les aspects internes de chacun tant expos s vers le haut, et le coude est fl chi. Le site d'insertion est marqu par un stylo st rile de 8 10 cm proximal du condyle m dial de l'hum rus. Une deuxi me marque est plac e 4 cm en position proximale et d limite le trajet inal de l'implant. L'insertion de Nexplanon est effectu e l'aide d'une technique st rile. La zone est nettoy e de mani re aseptique et une piste anesth sique de lidoca ne 1 % est inject e sous le p ch le long de la voie d'insertion pr vue. L'implant est ensuite plac comme illustr la figure 38-4. Apr s le placement, les deux FIGURE 38-4 Insertion de Nexplanon. Un stylo st rile marque le site d'insertion, qui se trouve 8 10 cm proximit du condyle hum ral m dial. Une deuxi me marque est plac e 4 cm en proximale le long de l'axe long du bras. La zone est nettoy e de mani re aseptique et une piste anesth sique de lidoca ne l-% est inject e le long de la voie d'insertion pr vue. A.Le dispositif d'insertion est saisi par ses bulles de pr hension situ es de chaque c t et le capuchon de l'aiguille est retir vers l'ext rieur. L'appareil peut tre vu dans l'al sage de l'aiguille. Le biseau de l'aiguille perce ensuite la peau un angle de 30 degr s. B. Une fois que le biseau complet est sous-cutan , l'aiguille est rapidement inclin e vers le bas pour se poser horizontalement. C. Il est important de noter que la peau est pouss e vers le haut par l'aiguille lorsque celle-ci avance lentement horizontalement et sous-dermiquement. D. Une fois l'aiguille compl tement ins r e, le levier situ sur le dessus de l'appareil est tir vers l'arri re vers l'op rateur. Cela r tracte l'aiguille et d pose ainsi l'implant. L'appareil est ensuite retir de la peau. Apr s la mise en place, le patient et l'op rateur doivent palper l'implant de 4 cm. Le patient et le prestataire doivent palper et identifier les deux extr mit s de l'implant de 4 cm. Pour minimiser les ecchymoses sur le site, un dage d'interdiction de pression est cr autour du bras et est retir le lendemain. Avec l'extraction par implant, le site de retrait est d'abord nettoy avec un antiseptique. L'extr mit proximale de l'implant est enfonc e avec un doigt pour permettre l'extr mit distale de se gonfler vers la peau. Apr s avoir anesth si la peau sur ce renflement, la peau est incis e de 2 mm vers le coude le long de l'axe long du bras. La crosse proximale de l'implant est ensuite pouss e vers cette incision. Une fois visible, l'extr mit distale de l'implant est saisie l'aide d'un h mostat et retir e. Le cas ch ant, les adh rences superficielles entourant un implant peuvent tre diss qu es avec des pointes d'h mostat plac es dans l'incision. Les contraceptifs progestatifs comprennent les implants que nous venons de d crire, les injectables et les pilules. Leur action contraceptive principale, ces progestatifs suppriment l'hormone lut inisante (LH) et bloquent leur tour l'ovulation. Comme d'autres effets, la glaire cervicale est paissie pour retarder le passage des spermatozo des, et l'atrophie rend l'endom tre d favorable l'implantation. La fertilit est r tablie rapidement apr s l'arr t de la contraception progestative. L'exception est le DMPA, comme d crit la page 693 (Mansour, 201l). Pour toutes les m thodes progestatives seules, les saignements ut rins irr guliers ou abondants sont un inconv nient distinct. Il s'agit de l'effet ind sirable le plus fr quemment signal entra nant l'arr t de la m thode. Souvent, le conseil et le r confort sont suicidaires. Les saignements g nants peuvent tre am lior s par un deux cycles de contraceptifs oraux combin s, par un traitement de 1 3 semaines par des strog nes seuls, ou par un traitement de courte dur e par des AINS combin la m thode tablie (Abdel-Aleem, 2013). Heureusement, avec une utilisation prolong e, les progestatifs induisent une atrophie de l'endom tre, ce qui entra ne une am norrh e soutenue. Pour le patient bien conseill , c'est souvent un avantage. La plupart des m thodes contraceptives progestatives n'ont pas d'effet significatif sur le m tabolisme des lipides, le taux de glucose, les facteurs h mostatiques, la fonction h patique, la fonction thyro dienne ou la pression art rielle (DorRinger, 2002). Cependant, l'augmentation du cholest rol des lipoprot ines de basse densit (LDL) et la diminution du taux de cholest rol des lipoprot ines de haute densit (HDL) observ es avec l'AMPR peuvent tre moins souhaitables pour les femmes pr sentant des risques de maladie cardiaque ou vasculaire (Kongsayreepong, 1993). Les m thodes progestatives seules n'alt rent pas la production de lait et constituent un excellent choix pour les femmes allaitantes. il n'y a pas de risque accru de n oplasie des voies g nitales, du foie ou du sein (Samson, 2016 ; Wilailak, 2012 ; Organisation mondiale de la sant , 1991a, b, 1992). La
Obstétrique de Williams	prise de poids et la fracture osseuse ne sont pas des effets secondaires importants de ce groupe contraceptif, l'exception de la progest rone retardement, dont il est question la page 693 (Lopez, 2012a, 2013a). Les kystes ovariens fonctionnels se d veloppent plus fr quemment chez les femmes utilisant des agents progestatifs seuls, bien qu'ils ne n cessitent g n ralement pas d'intervention (Soci t europ enne de reproduction humaine et d'emblyologie, 2001 ; Hidalgo, 2006 ; Nahum, 2015). Enfin, il n'est pas clair d' tablir une association entre la d pression et les APMG ou les POP (Civic, 2000 ; Pagano, 2016 ; Svendal, 2012 ; Westhof, 1995). Les femmes souffrant de d pression peuvent se voir prescrire ces m thodes, mais la surveillance apr s l'initiation est raisonnable. Ces m thodes sont id ales pour la plupart des femmes, mais des contre-indications et des mises en garde sont associ es quelques affections num r es dans le tableau 38-2. Le cancer du sein actuel et la grossesse sont les deux seules contre-indications absolues. Dans quelques cas, les restrictions du fabricant diff rent de celles de MEC aux tats-Unis. Premi rement, les renseignements posologiques du fabricant mentionnent la thrombose ou les troubles thromboemboliques comme contre-indications (Merck, 2016a ; Pizer, 2015a,b). Cependant, pour les personnes atteintes de ces troubles, US MEC consid re les m thodes contenant des progestatifs de cat gorie 2. De plus, les donn es probantes n' tablissent pas d'lien entre les m thodes progestatives uniquement et la thromboembolie, les accidents vasculaires c r braux ou les maladies cardiovasculaires (Mantha, 2012 ; Tepper, 2016b ; Organisation mondiale de la sant , 1998). Deuxi mement, pour de nombreux produits progestatifs, les fabricants notent une grossesse extra-ut rine ant rieure comme une contre-indication. Ceci est secondaire l'effet de la progest rone de ralentir la motilit des trompes de Fallope et donc de retarder le transport des ovules f cond s vers la cavit endom triale. Cela dit, la contraception efficace r duit les taux de grossesse dans l'ensemble. Ainsi, pour les personnes ayant d j eu une grossesse extra-ut rine, US MEC consid re les injectables et les implants progestatifs de cat gorie 1, et les pilules progestatives de cat gorie 2. Ceux-ci sont actuellement disponibles sous des formes qui contiennent la fois de l' strog ne et du progestatif ou qui ne contiennent que du progestatif. Les injectables et les pilules progestatifs sont consid r s comme tr s efficaces, mais des agents de second niveau, en raison de la n cessit d'une meilleure observance des patients. De m me, les produits contenant la fois de l' strog ne et du progestatif, souvent appel s contraception hormonale combin e (CHC), sont consid r s dans ce niveau. Ceux-ci peuvent tre fournis sous forme de pilules, d'anneaux transvaginaux ou de patchs transdermiques. M canisme d'action des contraceptifs hormonaux combin s Les actions des contraceptifs hormonaux combin s sont multiples, mais l'effet le plus important est la suppression des facteurs hypothalamiques de lib ration des gonadotrophines. Il bloque son tour la s cr tion hypophysaire de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) et de l'hormone lut inisante (LH) et inhibe ainsi l'ovulation. Le composant progestatif des CHC permet de pr venir l'ovulation en supprimant la LH ; il paissit la glaire cervicale et retarde ainsi le passage des spermatozo des ; et cela rend l'endom tre d favorable l'implantation. L' strog ne bloque l'ovulation en supprimant la lib ration de FSH. Pour favoriser le contr le du cycle, l' strog ne stabilise l'endom tre, ce qui pr vient les saignements intermenstruels, galement connus sous le nom de saignements intermenstruels. L'effet net est une m thode extr mement efficace mais tr s r versible (Mansour, 2011). Ces pilules sont la m thode de contraception r versible la plus fr quemment utilis e aux tats-Unis. Dans une enqu te men e entre 2006 et 2010, 16 % des femmes contraceptrices aux tats-Unis les utilisaient (Daniels, 2015). Les COC sont commercialis s dans une grande vari t de combinaisons d' strog nes et de progestatifs. Ils sont disponibles sous forme de g n riques, et la FDA (2016) confirme la bio quivalence des g n riques de COC. Le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2015a) soutient l'utilisation de pr parations de marque ou g n riques. Pharmacologiquement, l' thinylestradiol est l' strog ne le plus couramment pr sent dans les formulations de COC aux tats-Unis. Moins fr quemment, le mestranol ou le val rate d' stradiol sont utilis s. Les effets ind sirables les plus souvent attribu s l' strog ne comprennent la sensibilit des seins, la prise de poids, les naus es et les maux de t te. Les COC contiennent galement l'un des nombreux progestatifs qui sont structurellement li s la progest rone, la testost rone ou la spironolactone. Ces progestatifs se lient de mani re variable aux r ce
Obstétrique de Williams	pteurs de la progest rone, des androg nes, des glucocortico des et des min ralocortico des. Ces effets secondaires expliquent de nombreux effets secondaires li s la pilule et sont souvent utilis s pour comparer un progestatif un autre. La plupart des progestatifs utilis s dans les COC sont li s la testost rone et peuvent conf rer des effets secondaires androg nes tels que l'acn et des niveaux d favorables de HDL et de LDL. Pour viter ces effets, des progestatifs antiandrog nes ont t introduits et comprennent le di nogest et l'ac tate de nomegestroL. Ce dernier est utilis dans un COC approuv en dehors des tats-Unis. Malgr ces diff rences pharmacologiques, le v ritable avantage d'un progestatif par rapport un autre est moins apparent sur le plan clinique (Lawrie, 2011 ; Moreau, 2007). Un autre progestatif, la drospir none, est structurellement similaire la spironolactone. es doses contenues dans les COC actuellement commercialis s ont des effets similaires ceux de 25 mg de ce diur tique (Seeger, 2007). La drospir none pr sente une activit antiandrog ne, fournit une action anti-aldost rone pour minimiser la r tention d'eau et poss de des propri t s antimin ralocortico des qui peuvent, en th orie, provoquer une r tention de potassium et une hyperkali mie (Krattenmacher, 2000). SHU, il est vit chez les femmes atteintes d'insuffisance r nale ou surr nalienne ou de dysfonctionnement h patique. De plus, la surveillance du taux de potassium s rique est recommand e au cours du premier mois pour les patients trait s de mani re chronique en concomitance avec tout m dicament associ la r tention de potassium. Ces sympt mes comprennent les AINS, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), les antagonistes de l'angiotensine II, l'h parine, l'aldost rone antagonistes et diur tiques d' pargne potassique (Bayer HealthCare Pharmaceuticals, 2015). Depuis le d veloppement des COC, leur teneur en strog nes et en progestatifs a consid rablement diminu pour minimiser les effets ind sirables. l'heure actuelle, la dose la plus faible acceptable est limit e par la capacit de pr venir la grossesse et d' viter des saignements intermenstruels inacceptables. La teneur quotidienne en strog nes varie de 10 50 1g d' thinylestradiol, et la plupart contiennent 35 J.1g ou moins. Dans quelques COC, les pilules placebo inertes ont t remplac es par des comprim s contenant du fer. Ceux-ci ont le suix Fe ajout leur nom. De plus, Beyaz contient une forme de folate-l vom folate de calcium, dans ses pilules actives et placebo. Avec les COC appel s piLs monophasiques, la dose de progestatif reste constante tout au long du cycle. Dans d'autres, la dose est fr quemment vari e, et le terme biphasique, triphasique ou quadriphasique piL est utilis en fonction du nombre de changements de dose au cours du cycle. Dans certaines formulations, la dose d' strog ne varie galement. En g n ral, les pilules phasiques ont t d velopp es pour r duire la teneur totale en progestatif par cycle sans sacrifier l'efficacit contraceptive ou le contr le du cycle. L'avantage th orique d'une dose totale de progest rone plus faible par cycle n'a toutefois pas t confirm cliniquement (Moreau, 2007). Le contr le du cycle semble galement tre comparable entre les pilules triphasiques mono-traversantes (van Vliet, 2011a,b,c). Les hormones sont prises quotidiennement pendant une p riode d termin e (21 81 jours), puis remplac es par un placebo pendant une p riode d termin e (4 7 jours), appel e intervalle sans pilule . Pendant ces jours sans pilule, des saignements de privation sont attendus. Avec la tendance des doses d' strog nes plus faibles pour minimiser les effets secondaires, le d veloppement folliculaire et l'ovulation peuvent se produire. Pour contrer cela, la dur e de la pilule active dans certaines formulations est prolong e 24 jours. En comparaison, ces r gimes 24/4 fonctionnent de la m me mani re que les sch mas 21/7 dose plus lev e d' strog nes (Anttila, 2011 ; Marr, 2012). Par ailleurs, les dur es plus longues de l'hormone active, con ues pour minimiser le nombre d' pisodes de sevrage, ont une sensibilit et une s curit similaires celles de l'administration plus traditionnelle (Edelman, 2014). Ces produits cycle prolong produisent un cycle de 13 semaines, c'est- -dire 12 semaines d'utilisation d'hormones, suivies d'une semaine pour les r gles de sevrage. Le produit Amethyst fournit des pilules hormonales actives continues pendant 365 jours chaque ann e. De tels r gimes prolong s ou continus peuvent tre particuli rement adapt s aux femmes pr sentant des sympt mes menstruels importants (Mendoza, 2014). Pour l'initiation g n rale, les femmes commencent id alement les COC le premier jour d'un cycle menstruel. Dans de tels cas, une m thode contraceptive suppl mentaire n'est pas n cessaire. Avec le d but du dimanche plus traditionnel, les femmes commencent les pilules le pre
Obstétrique de Williams	mier dimanche qui suit le d but des r gles, et une m thode suppl mentaire est n cessaire pendant 1 semaine pour pr venir la conception. Si les r gles commencent un dimanche, les pilules sont commenc es ce jour-l et aucune m thode suppl mentaire n'est requise. Alternativement, avec la m thode de d marrage rapide , les COC sont d marr s n'importe quel jour, g n ralement le jour prescrit, quel que soit le moment du cycle. Une m thode suppl mentaire est utilis e au cours de la premi re semaine (Westhof, 2002, 2007b). Si la femme est d j enceinte sans le savoir au moment de l'initiation rapide, les COC ne sont pas t ratog nes (Lammer, 1986 ; Rothman, 1978 ; Savolainen, 1981). Cependant, l'absence de r gles apr s l'initiation du COC devrait inciter un test de grossesse. Une initiation similaire le jour m me peut tre mise en uvre avec l'anneau ou le patch vaginal contraceptif (Murthy, 2005 ; Schafer, 2006). Pour une efficacit maximale, il est pr f rable de prendre les pilules la m me heure chaque jour. En cas d'oubli d'une dose, la pilule oubli e est prise imm diatement ; la dose pr vue pour ce jour-l est prise temps ; puis les pilules quotidiennes sont poursuivies. Si deux doses ou plus sont oubli es, la pilule oubli e la plus r cente est prise imm diatement ; la dose pr vue pour ce jour-l est prise temps ; et une technique de barri re efficace utilis e pendant 7 jours, tandis que les pilules quotidiennes sont ensuite poursuivies (Curtis, 2016a). Si les saignements de privation ne se produisent pas pendant l'intervalle sans pilule, une femme doit continuer prendre ses pilules mais chercher exclure une grossesse. Avec l'initiation des COC, des taches ou des saignements sont fr quents. Il ne r cup re pas l' chec contraceptif et se r sout g n ralement en un trois cycles. Si les saignements non programm s persistent, les personnes qui ont des saignements pendant la premi re partie d'une bo te de pilules peuvent b n ficier d'une augmentation de la dose d' strog nes, tandis que celles qui ont des saignements pendant la deuxi me partie peuvent s'am liorer avec une dose plus lev e de progestatif (Nelson, 2011). Certains m dicaments diminuent l'efficacit du COC, et le choix d'une autre m thode contraceptive est pr f rable. Cependant, si un COC est s lectionn pour une utilisation concomitante dans ces cas, une pr paration contenant un minimum de 30 g d' thinylestradiol est id alement choisie. l'inverse, certains COC interf rent avec l'action de certains m dicaments (voir le tableau 38-2). Chez les femmes ob ses, les COC sont efficaces (Lopez, 2016). Certaines tudes indiquent une baisse de la biodisponibilit hormonale, mais dans l'ensemble, l'anxi t reste lev e (Nakajima', 2016 ; Westhof, 2010 ; Yamazaki, 2015). Avec la m thode du patch transdermique, cependant, les preuves sont plus solides que l'ob sit peut modifier la pharmacocin tique et r duire l'efficacit , comme nous l'avons vu la page 692. Les contraceptifs oraux combin s modifient la synth se des lipides et, en g n ral, augmentent les taux s riques de triglyc rides et de cholest rol total, de HDL et de cholest rol lipoprot ines de tr s basse densit (VLDL). L' strog ne abaisse les concentrations de cholest rol LDL. Les contraceptifs oraux ne sont pas ath rog nes, et leur effet sur les lipides est cliniquement sans cons quence pour la plupart des femmes (Wallach, 2000). Chez les femmes atteintes de dyslipid mie, des donn es limit es sugg rent que les COC augmentent le risque d'infarctus du myocarde et peu de thromboembolie veineuse ou d'accident vasculaire c r bral (Dragoman, 2016). Pour celles qui pr sentent plusieurs facteurs de risque suppl mentaires de maladie vasculaire, des m thodes contraceptives alternatives sont recommand es. Avec les COC, le m tabolisme des prot ines est affect et les strog nes stimulent la production h patique de diverses globulines. Tout d'abord, le fibrinog ne et de nombreux facteurs de coagulation augmentent en proportion directe de la dose d' strog ne et peuvent entra ner une thrombose. La production d'angiotensinog ne est galement augment e par les COC, et sa conversion par la r nine en angiotensine I peut tre associ e l'hypertension induite par la pilule , dont il est question plus loin. Enfin, les COC augmentent les niveaux de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG), ce qui r duit les concentrations de testost rone biodisponible et att nue les effets secondaires androg nes. En ce qui concerne le m tabolisme des glucides, les formulations actuelles faible dose ont des effets minimes chez les femmes qui ne sont pas atteintes de diab te (Lopez, 2014). De plus, le risque de d velopper un diab te n'est pas accru (Kim, 2002). Pour les femmes diab tiques, les COC peuvent tre utilis s chez les non-fumeuses dont la dur e de la maladie est de <20 ans et sans maladie vasculaire, n phropathie, r tinopathie ou neuropathie associ e(Curtis, 2016b). Parmi les autres changements m ta
Obstétrique de Williams	boliques, les taux de globuline liant la thyro de et d'hormone stimulant la thyro de (TSH) sont lev s, mais les taux de thyroxine plasmatique libre (FT4) restent inchang s (Raps, 2014). Les tudes n'ont pas soutenu un lien entre les COC et la prise de poids (Gallo, 2014). Malgr l'augmentation des taux plasmatiques d'angiotensinog ne (substrat de la r nine), les femmes utilisant des formulations de COC faible dose d veloppent rarement une hypertension cliniquement significative (Chasan-Taber, 1996). Cependant, il est courant que les patients reviennent 8 12 semaines apr s l'initiation du COC pour l' valuation de la pression art rielle et d'autres sympt mes. Lors de la s lection initiale de la contraception, des ant c dents d'hypertension gestative n'excluent pas l'utilisation ult rieure de COC. Chez les femmes souffrant d'hypertension bien contr l e, l'utilisation de COC est associ e des risques plus lev s que les non-utilisatrices de accident vasculaire c r bral, infarctus myocardique aigu et maladie art rielle p riph rique, et chez ces femmes, les COC sont consid r s comme des CEM de cat gorie 3 aux tats-Unis (Curtis, 2016b). Les formes graves d'hypertension, en particulier celles avec atteinte des organes cibles, excluent l'utilisation des COC. Pour les femmes non-fumeuses de moins de 35 ans, le risque d'accident vasculaire c r bral est extr mement faible (Organisation mondiale de la sant , 1996). Les COC sont associ s un faible risque accru d'accident vasculaire c r bral isch mique (Chan, 2004 ; Lidegaard, 2012). Les taux augmentent consid rablement chez les femmes qui souffrent d'hypertension, qui fument ou qui ont des migraines avec aura visuelle ou d'autres changements neurologiques focaux et qui utilisent des COC (MacClellan, 2007 ; Tepper, 2016c). Les preuves du risque d'accident vasculaire c r bral chez les migraineux sans aura sont moins claires (Etminan, 2005 ; Schurks, 2009). L'initiation au COC peut tre envisag e pour les femmes souffrant de migraines pr existantes sans aura si elles sont par ailleurs en bonne sant , plus jeunes et normotendues. Pour les femmes ayant d j subi un AVC, les COC ne doivent pas tre consid r s en raison des risques de r cidive. Pour les femmes ayant d j subi un infarctus du myocarde, les COC ne doivent pas tre envisag s. De plus, chez les femmes pr sentant de multiples facteurs de risque cardio-vasculaires, notamment le tabagisme, l'hypertension, l' ge avanc et le diab te, le risque d'infarctus du myocarde l'emporte sur les avantages de cette m thode. Cependant, pour les personnes qui ne pr sentent pas ces risques, les contraceptifs oraux faible dose ne sont pas associ s un risque accru d'infarctus du myocarde (Margolis, 2007 ; Monde Organisation de la sant , 1997). Les risques de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire sont accrus chez les femmes qui utilisent des COC (Stadel, 1981). Ceux-ci sont clairement li s la dose d' strog nes, et les taux ont consid rablement diminu avec des formulations faible dose contenant 10 35 g d' thinylestradiol. Le risque de thromboembolie veineuse (TEV) dans la population g n rale est de 4 5 v nements pour 100 000 ann es-femmes. L'incidence de la TEV avec l'utilisation de COC est multipli e par trois cinq par rapport aux non-utilisateurs (Shaw, 2013 ; van Hylckama Vlieg, 2009). L'ob sit augmente le risque de TEV, qui est aggrav par les COC (Horton, 2016 ; Suchon, 2016). Par cons quent, chez une femme ob se, les COC sont consid r s comme une MEC am ricaine de cat gorie 2. Les TEV sont significativement plus lev es chez les femmes de plus de 35 ans qui fument, et les COC ne sont pas recommand s. Les femmes les plus risque de TEV sont les femmes atteintes de thrombophilie (ESHRE Capri Workshop Group, 2013). De plus, l'utilisation de COC au cours du mois pr c dant une intervention chirurgicale majeure semble doubler le risque de TEV postop ratoire (Robinson, 1991). Ainsi, le Merican College of Obstetricians and Gynecologists (2016d) recommande d' quilibrer les risques de TEV et le degr d'immobilit postop ratoire avec le risque de grossesse non d sir e pendant les 4 6 semaines n cessaires pour inverser les effets thrombog nes des COC avant la chirurgie. Au d but de la puerp ralit , les risques de TEV sont galement accrus et les COC ne sont pas recommand s pour les femmes dans les 4 premi res semaines suivant l'accouchement. Certains progestatifs contenus dans le COC sont li s des taux plus lev s de thromboembolie. Deux tudes ont montr un risque l g rement plus lev de TEV avec les COC contenant de la drospir none. En r ponse, une valuation des avantages et des risques de TEV chez les utilisateurs de ces pilules a t mise en avant (Food and Drug Administration, 2012 ; Jick, 2011 ; Parkin, 2011). Le d sogestrel et le gestod ne sont galement en cause et comportent des risques tout aussi lev s (Stegeman, 2013 ; Vinogradova, 2015). La plupart des tudes indiquent que
Obstétrique de Williams	les COC dans leur ensemble ne sont pas associ s un risque accru de cancer (Cibula, 2010). En fait, un effet protecteur contre le cancer de l'ovaire et de l'endom tre a t d montr (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer, 2008 ; Tsilidis, 201r1). titre d'exception, le risque relatif de dysplasie cervicale et de cancer du col de l'ut rus est plus lev chez les utilisateurs actuels de COC, mais il diminue apr s l'arr t de l'utilisation. Apr s 10 ans ou plus, le risque revient celui des non-utilisateurs (Collaboration internationale d' tudes pid miologiques sur le cancer du col de l'ut rus, 2007). Il n'est pas clair si les COC contribuent au d veloppement du cancer du sein. Des tudes importantes montrent qu'il n'y a pas de risque ou qu'il est faible chez les utilisateurs actuels, et qu'il diminue avec le temps apr s l'arr t du tabac (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, 1996 ; Hannaford 2007; Marchbanks, 2002). Bien que l'utilisation de COC dans le pass ait t li e au d veloppement de l'hyperplasie nodulaire ocale h patique et de l'ad nome h patique b nin, de grandes tudes ne le confirment pas (Heinemann, 1998). De plus, aucune preuve n' taye l'inqui tude d'un risque accru de cancer h patocellulaire (Maheshwari, 2007). Pour les femmes atteintes de tumeurs connues, les COC peuvent tre utilis s chez celles qui pr sentent une hyperplasie nodulaire focale, mais vit s chez celles atteintes d'ad nome h patique b nin et de carcinome h patocellulaire (Kapp, 2009b). Les taux de cancer colorectal semblent tre r duits chez les utilisateurs (Bosetti, 2009 ; Luan, 2015). La cholestase et l'ict re cholestatique sont rares, mais ils disparaissent lorsque les COC sont arr t s. Chez les femmes qui ont une h patite active, les COC ne doivent pas tre initi s, mais ceux-ci peuvent tre poursuivis chez les femmes qui pr sentent une pouss e de leur maladie du foie alors qu'elles prennent d j des COC. L'utilisation de la contraception progestative chez ces femmes n'est pas restreinte. De plus, il n'y a aucune raison de refuser des COC aux femmes qui se sont r tablies. La cirrhose compens e l g re ne limite pas l'utilisation de COC ou de m thodes progestatives seules. Mais chez les personnes atteintes d'une maladie d compens e s v re, toutes les m thodes hormonales sont vit es (Kapp, 2009a). Le chloasma, qui est une hyperpigmentation du visage et du front, est plus probable chez les femmes qui ont manifest un tel changement pendant la grossesse (Chap. 4, p. 53). Ceci est moins fr quent avec les formulations d' strog nes faible dose. Bien qu'elles aient d j t utilis es pour traiter les kystes ovariens onctionnels, les formulations de COC faible dose n'ont aucun effet li la r solution ou la pr vention des kystes (Soci t europ enne de reproduction humaine et d'embryologie, 2001 ; Grimes, 2014). De nombreux avantages non contraceptifs sont associ s l'utilisation de COC (American College of Obstetricians and Gynecologists, 20 16c). Et en effet, les COC peuvent tre utilis s pour ces effets, m me chez ceux qui n'ont pas besoin de contraceptifs. La dysm norrh e et les saignements menstruels abondants diminuent avec l'utilisation de COC. Une autre action consiste am liorer les conditions androg nes telles que l'acn et l'hirsutisme. Pour les femmes atteintes de trouble dysphorique pr menstruel (TDPM), plusieurs tudes ont montr une am lioration des sympt mes chez celles qui utilisent le COC Yaz contenant de la drospir none (Lopez, 2012b ; Pearlstein, 2005 ; Yonkers, 2005). Le patch Ortho Evra contient de l' thinylestradiol et du progestatif norelgestr m. Il a une couche int rieure contenant une matrice adh sive et hormonale, et une couche ext rieure r sistante l'eau. Ainsi, les femmes peuvent porter le patch dans les baignoires, les douches, les piscines, les saunas et les bains remous sans diminution de la d licatesse. Le patch peut tre appliqu sur les fesses, le haut du bras, le bas-ventre ou le haut du torse, mais les seins sont vit s. Parce que les hormones sont combin es avec l'adh sif, une mauvaise adh rence de la peau r duira l'absorption et l' motion des hormones. Par cons quent, si un patch est si mal coll qu'il n cessite un renforcement avec du ruban adh sif, il doit tre remplac . L'initiation du patch est la m me que pour les COC, et un nouveau patch est appliqu chaque semaine pendant 3 semaines, suivi d'une semaine sans patch pour permettre les saignements de privation. Bien qu'un patch ne soit id alement pas port plus de 7 jours, les niveaux d'hormones restent dans une fourchette efficace jusqu' 9 jours. Cela laisse une fen tre de 2 jours pour les retards de changement de correctif (Abrams, 2001). En g n ral, le patch transdermique et l'anneau vaginal produisent des changements m taboliques, des effets secondaires et des taux d'efficacit comparables ceux des pilules COC. Cependant, le timbre a t associ un risque plus
Obstétrique de Williams	lev de thromboembolie dans certaines tudes, mais pas toutes (Cole, 2007 ; Jick, 2010 ; Lidegaard, 2011). En r ponse, la Food and Drug Administration (2015 b) a approuv l' tiquetage du timbre pour indiquer que le risque de TEV peut tre augment par rapport d'autres COC, et les estimations du risque relatif varient de 1,2 2,2. L'ob sit (90 kg ou plus) peut tre associ e un risque plus lev d' chec de la contraception par patch (Janssen Pharmaceuticals, 2015 ; Zieman, 2002). Enfin, la r action au site d'application et la sensibilit des seins sont plus fr quentes au cours des cycles initiaux chez les porteurs de timbres (Urdl, 2005). Le NuvaRing est une autre forme de contraception hormonale combin e et est un anneau intravaginal lexible. L'anneau est fabriqu en ac tate de vinyle thinyle et mesure 54 mm de diam tre et 4 mm de section transversale (Fig. 38-5). Pendant FIGURE 38-5 NuvaRing : anneau contraceptif vaginal lib rant des strog nes-progestatifs. L'anneau est comprim et enfil dans le vagin, mais aucune orientation finale sp cifique l'int rieur du vagin n'est requise. Son noyau lib re de l' thinylestradiol et le progestatif tonogestrel, qui sont absorb s par l' pith lium vaginal. Avant d' tre distribu s, les anneaux sont r frig r s, et une fois distribu s, leur dur e de conservation est de 4 mois. L'anneau est plac dans les 5 jours suivant l'apparition des r gles et, apr s 3 semaines d'utilisation, est retir pendant 1 semaine pour permettre les saignements de privation. La contraception sera toujours supprim e si un anneau est laiss en place pendant une quatri me semaine (Merck, 2016b). La satisfaction des patients est lev e l' gard de cette m thode, bien que la vaginitis, les v nements li s l'anneau et la leucorrh e soient plus fr quents (Lopez, 2013b ; Oddsson, 2005). Malgr cela, aucun m dicament d l t re n'a t trouv (Lete, 2013 ; Veres, 2004). Un anneau peut tre utilis en conjonction avec des m dicaments vaginaux ou avec un tampon (Haring, 2003 ; Verhoeven, 2004a,b). Environ 70 % des partenaires ressentent l'anneau pendant les rapports sexuels (Dieben, 2002). Si cela est g nant, l'anneau peut tre retir pour les rapports sexuels, mais doit tre remplac dans les 3 heures pour maintenir l'efficacit . L'ac tate de m droxyprogest rone d sodore intramusculaire-DepoProvera (DMPA)-150 mg tous les 3 mois, et le nor thist rone nanthate 200 mg tous les 2 mois, sont des contraceptifs progestatifs injectables utilis s dans le monde entier. Des deux, le DMPA est disponible aux tats-Unis. Le DMPA est inject dans le muscle delto de ou fessier, mais le massage est vit pour s'assurer que le m dicament est lib r lentement. Parall lement, une version sous-cutan e, depo-subQprovera 104, est galement disponible et est inject e dans le tissu sous-cutan de la partie ant rieure de la cuisse ou de l'abdomen tous les 3 mois. L'AMMP est efficace et, comme avec d'autres m thodes de progestatif seul, la contraception est fournie par l'inhibition de l'ovulation, une plus grande viscosit de la glaire cervicale et la cr ation d'un endom tre d favorable l'implantation de l'ovule. L'injection initiale est administr e dans les 5 premiers jours suivant l'apparition des r gles. Les taux s riques suicidaires pour la contraception sont observ s dans les 24 heures. Par cons quent, aucune m thode contraceptive suppl mentaire n'est requise pour l'initiation dans cette fen tre. Alternativement, des donn es limit es soutiennent une usure rapide ou l'initiation du DMPA quel que soit le jour du cycle. Si tel est le cas, les chercheurs recommandent un r sultat n gatif au test de grossesse initial avant l'injection, une m thode contraceptive suppl mentaire dans les 7 jours suivant l'injection et un deuxi me test de grossesse apr s 3 6 semaines pour identifier une grossesse pr coce (Rickert, 2007 ; Sneed, 2005). Les grossesses con ues pendant l'utilisation de l'AMPR ne sont pas associ es un risque plus lev de malformation f tale (Katz, 1985). Pour les femmes qui se pr sentent pour une r injection intramusculaire d'ARMP plus de 13 semaines ou pour une r injection sous-cutan e d'APMP plus de 14 semaines apr s la dose pr c dente, le fabricant recommande l'exclusion de la grossesse avant la r injection (Pfizer, 2015a,b). Les progestatifs inject s offrent la commodit d'un sch ma posologique de 3 mois, une efficacit contraceptive comparable ou sup rieure celle des COC et une alt ration minime ou nulle de la lactation. L'an mie d'ivon cit est moins probable chez les utilisateurs long terme en raison de l'am norrh e, qui se d veloppe jusqu' 50 % apr s 1 an et 80 % apr s 5 ans. l'instar d'autres contraceptifs progestatifs seuls, les saignements menstruels irr guliers sont fr quents, et un quart des femmes abandonnent la DVIPA au cours de la premi re ann e cause de cela (Cromer, 1994). Unique l'APAM, une anovulation prolong e peut suivre l'arr t, ce qui entra ne un retard dans la
Obstétrique de Williams	reprise de la fertilit . Apr s l'arr t des injections, un quart des patientes ne reprennent pas leurs r gles r guli res pendant 1 an (Gardner, 1970). En cons quence, L'AMPD peut ne pas tre id ale pour les femmes qui pr voient d'utiliser uniquement le contr le des naissances avant de tenter de concevoir. Comme pour d'autres progestatifs, l'AMPD n'a pas t associ des v nements cardiovasculaires ou des accidents vasculaires c r braux chez des femmes par ailleurs en bonne sant . Cependant, chez les personnes souffrant d'hypertension s v re, un risque plus lev d'accident vasculaire c r bral a t constat chez les utilisateurs de DMPA (World Health Organisation, 1998). De plus, les auteurs am ricains de MEC expriment les niveaux de DMPA chez les femmes atteintes de maladies vasculaires ou pr sentant de multiples risques de maladies cardiovasculaires. La prise de poids est g n ralement attribu e l'AMPD, et ces augmentations sont comparables entre les deux formes de d p t (Bahamondes, 2001 ; Vickery, 2013 ; Westhof, 2007c). Chez les utilisateurs long terme, la perte de densit min rale osseuse est galement un probl me potentiel (Petitti, 2000 ; Scholes, 1999). En 2004, la FDA a ajout un avertissement de bo te noire l' tiquetage du DMPA, qui note que cette pr occupation est probablement plus pertinente pour les adolescentes, qui construisent de la masse osseuse, et les femmes p rim nopaus es, qui auront bient t une perte osseuse accrue pendant la m nopause. Cela dit, l'Organisation mondiale de la sant (1998) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (20 16b) estiment que l'AMPR ne devrait pas tre restreint dans ces groupes haut risque. De plus, il semble prudent de r valuer les risques et les avantages globaux lors d'une utilisation prolong e. Il est quelque peu rassurant de constater que la perte osseuse semble tre r versible apr s l'arr t du traitement, bien que l'inversion ne soit toujours pas compl te apr s 18 24 mois (Clark, 2006 ; Scholes, 2002). Les soi-disant mini-pils sont des contraceptifs progestatifs qui sont pris quotidiennement. Ces contraceptifs n'ont pas atteint une grande popularit et ne sont utilis s que par 0,4 % des femmes am ricaines en ge de procr er (Hall, 2012). Contrairement aux COC, ils n'inhibent pas de mani re fiable l'ovulation. Au contraire, leur efficacit d pend davantage de l' paississement de la glaire cervicale et de l'atrophie de l'endom tre. tant donn que les changements de mucus ne sont pas maintenus plus de 24 heures, les mini-pilules doivent tre prises la m me heure chaque jour pour tre aussi efficaces que possible. Si une pilule progestative est prise m me 4 heures avec 4 heures de retard, une forme suppl mentaire de contraception doit tre utilis e pendant les 48 heures suivantes. Les pilules progestatives sont contre-indiqu es chez les femmes atteintes d'un cancer du sein connu ou d'une grossesse. D'autres mises en garde sont num r es dans le tableau 38-2. Pendant de nombreuses ann es, les pr servatifs masculins et f minins, les diaphragmes vaginaux et l'abstinence p riodique ont t utilis s pour la contraception avec un succ s variable (voir tableau 38-2). Lorsqu'ils sont utilis s correctement, les condoms FIGURE 38-6 FC2 Insertion et positionnement du pr servatif f minin. A. diaphragme. B. L'anneau int rieur est pouss vers l'int rieur avec un index. offrent une protection consid rable, mais non absolue, contre un large ventail de maladies sexuellement transmissibles, y compris le VIH (Eaton, 2014). L'efficacit contraceptive du pr servatif masculin est sensiblement renforc e par un embout r servoir et probablement par l'ajout d'un spermicide. Ces agents, ainsi que ceux utilis s pour la lubrification, doivent tre base d'eau, car les produits base d'huile d gradent les pr servatifs et les diaphragmes en latex. Pour les personnes sensibles au latex, les pr servatifs fabriqu s partir d'intestins d'agneau sont efficaces, mais ils n'offrent pas de protection contre les infections. Heureusement, des pr servatifs non allerg nes ont t d velopp s, en polyur thane ou en lastom res synth tiques. Les pr servatifs en polyur thane sont efficaces contre les MST, mais ont un taux de casse et de glissement plus lev que les pr servatifs en latex (Gallo, 2012a). Le seul pr servatif f minin disponible aux tats-Unis est commercialis sous le nom de FC2 Female Condom. Il s'agit d'une gaine en nitrile synth tique avec un anneau en polyur thane lexible chaque extr mit . Son anneau ouvert reste l'ext rieur du vagin, tandis que son anneau interne ferm est ajust sous la symphyse comme un diaphragme (Fig. 38-6). Le pr servatif f minin peut tre utilis avec des lubrifiants base d'eau et d'huile. Les pr servatifs masculins ne doivent pas tre Utilis en m me temps, car l'utilisation simultan e peut provoquer des frictions qui entra nent le glissement, la d chirure et le d placement du pr servatif. Apr s l'utilisati
Obstétrique de Williams	on, l'anneau ext rieur du pr servatif f minin doit tre tordu pour sceller le pr servatif afin qu'aucun sperme ne se r pande. En tant que valeur ajout e, le pr servatif f minin peut offrir une certaine protection contre les MST (Minnis, 2005). Le diaphragme se compose d'un d me circulaire en latex de diam tre variable soutenu par un ressort m tallique circonf rentiel recouvert de latex. Il est efficace lorsqu'il est utilis en combinaison avec un spermicide La bague int rieure est press e pour l'insertion. La gaine est ins r e de la m me mani re qu'une gel e ou une cr me. Le spermicide est appliqu dans la coupelle du d me et le long du bord de l'appareil. Le diaphragme est ensuite positionn de mani re ce que la coupe fasse face au col de l'ut rus et que le col de l'ut rus, les fornics vaginaux et la paroi vaginale ant rieure soient s par s efficacement du reste du vagin et du p nis. De cette fa on, le spermicide plac au centre est maintenu contre le col de l'ut rus. Lorsqu'il est correctement positionn , un bord est log profond ment dans le fornix vaginal post rieur, et le bord oppos se trouve derri re la surface interne de la symphyse et imm diatement en dessous de l'ur tre (Fig. 38-7). Si un diaphragme est trop petit, il ne restera pas en place. S'il est trop grand, il est inconfortable lorsqu'il est forc en position. Une cystoc le ou un prolapsus ut rin coexistant entra ne g n ralement une instabilit et une expulsion. Parce que la taille et la flexibilit du ressort doivent tre individualis es, la membrane est quip e FIGURE 38-7 Un diaphragme en place cr e une barri re physique entre le vagin et le col de l'ut rus. fournisseurs et disponible uniquement sur ordonnance. Pour l'utilisation, le diaphragme et le spermicide peuvent tre ins r s des heures avant les rapports sexuels. Si plus de 6 heures s' coulent, le diaphragme peut rester mais un spermicide suppl mentaire est plac dans la partie sup rieure du vagin pour une protection maximale. Le spermicide est r appliqu avant chaque pisode co tal subs quent. Le diaphragme n'est pas retir pendant au moins 6 heures apr s les rapports sexuels. tant donn qu'un ph nom ne de choc toxique a t d crit la suite de son utilisation, il peut tre utile de retirer le diaphragme 6 heures, ou au moins le lendemain matin, afin de minimiser cet v nement rare. L'utilisation du diaphragme est associ e un taux l g rement plus lev d'infections urinaires, probablement cause d'une irritation de l'ur tre par l'anneau sous la symphyse. FemCap est actuellement la seule cape cervicale disponible aux tats-Unis. Fabriqu en caoutchouc de silicone, il a une forme de bonnet marin avec un d me qui recouvre le col de l'ut rus et un bord lar , qui permet au capuchon d' tre maintenu en place par les parois musculaires de la partie sup rieure du vagin. Disponible en tailles de 22, 26 et 30 mm, il s'utilise avec un spermicide appliqu une fois lors de l'insertion des deux c t s de la coupelle en d me. Pour la contraception, il doit rester en place pendant 6 heures apr s le co t et peut rester jusqu' 48 heures. M me avec une utilisation correcte, les taux de grossesse avec cette m thode sont plus lev s qu'avec le diaphragme (Gallo, 2012b ; Mauck, 1999). Ces m thodes de planification familiale tentent d'identifier les jours fertiles de chaque cycle et conseillent l'abstinence sexuelle pendant ces jours. Leur principal inconv nient est leur raret limit e, comme le montre le tableau 38-1r. Les formes courantes de ces m thodes bas es sur la connaissance de la fertilit (FAB) comprennent les jours standard, le rythme de la temp rature, la glaire cervicale et les m thodes symptothermiques. Certaines applications pour smartphones visent accompagner ces pratiques (Fehring, 2013). La m thode des jours standard conseille aux femmes d' viter les rapports sexuels non prot g s pendant les jours de cycle 8 19. Pour une utilisation r ussie, les femmes doivent avoir des cycles mensuels r guliers de 26 32 jours. Ceux qui utilisent cette m thode peuvent marquer un calendrier ou peuvent utiliser des Cycle-Beads, qui sont un anneau de perles de comptage, pour garder une trace de leurs journ es. La m thode du rythme de temp rature repose sur une augmentation soutenue de O.4 F de la temp rature corporelle basale, qui pr c de g n ralement l'ovulation. Pour une efficacit maximale, la femme doit s'abstenir de rapports sexuels du premier jour des r gles jusqu'au troisi me jour apr s l'augmentation de la temp rature. La m thode de la glaire cervicale, galement appel e m thode des deux jours ou m thode Billings, repose sur la prise de conscience de la s cheresse et de l' humidit vaginales. Elles refl tent des changements dans la quantit et la qualit de la glaire cervicale diff rents moments du cycle menstruel. Avec la m thode Billings, l'abstinence est requise d s le d but des r gles jusqu' 4 jours apr s l'identification du mucus glissant. Avec la m thode T wo-
Obstétrique de Williams	Day, les rapports sexuels sont consid r s comme s rs si une femme n'a pas not de mucus le jour des rapports sexuels pr vus ou la veille. La m thode symptothermique combine les modifications de la glaire cervicale au d but de la p riode fertile ; modifications de la temp rature basale corporelle la fin de la p riode fertile ; et des calculs pour estimer le moment de l'ovulation. Cette m thode est plus complexe apprendre et appliquer, mais elle n'am liore pas sensiblement l'efficacit . Ces contraceptifs sont commercialis s sous forme de cr mes, de gel es, de suppositoires, de films et de mousses en a rosol. \10st peut tre achet sans ordonnance. Elles sont consid r es comme une m thode moins efficace (voir le tableau 38-1). Si une grossesse se produit, elles ne sont pas t ratog nes (Briggs, 2015). En r gle g n rale, les spermicides fonctionnent en fournissant une barri re physique la p n tration des spermatozo des et une action spermicide chimique. L'ingr dient actif est le nonoxynol-9 ou l'octoxynol-9. Bien qu'ils soient spermicides, ils n'offrent pas de protection contre les MST. Id alement, les spermicides doivent tre d pos s haut dans le vagin au contact du col de l'ut rus peu de temps avant les rapports sexuels. Leur dur e d'efficacit maximale n'exc de g n ralement pas 1 heure, et par la suite, ils doivent tre r ins r s avant des rapports sexuels r p t s. Les douches vaginales sont vit es pendant au moins 6 heures apr s le co t. L' ponge contraceptive Today est un dispositif en vente libre, de taille unique. Le disque en polyur thane impr gn de nonoxynol-9 a une paisseur de 2,5 cm et une largeur de 5,5 cm et est dot d'une fossette d'un c t et d'une boucle de satin de l'autre (Fig. 38-8). L' ponge peut tre ins r e jusqu' 24 heures avant les rapports sexuels et, lorsqu'elle est en place, elle fournit une contraception quelle que soit la fr quence co tale. Il doit rester en place pendant 6 heures apr s les rapports sexuels. La grossesse est vit e principalement par le spermicide nonoxynol-9 et, dans une moindre mesure, en couvrant le col de l'ut rus et en absorbant le sperme. FIGURE 38-8 Aujourd'hui, les ponges. L' ponge est humidifi e avec de l'eau du robinet et doucement press e pour cr er une mousse l g re. Il est ensuite implant avec la fossette directement contre le col de l'ut rus. La boucle de tissu tra ne dans le vagin et peut tre accroch e avec un doigt pour extraire plus tard l' ponge. TABLEAU 38-3. M thodes disponibles pour une utilisation comme contraception d'urgence Pilules par nombre de COC Pillsb,c aDoses prises 12 heures d'intervalle si plusieurs. bD'autres marques de COC avec des formulations identiques celles ci-dessus peuvent galement tre utilis es. (L'utilisation d'un agent anti m tique avant de prendre le m dicament r duira le risque de naus e, qui est un effet secondaire courant. COC = contraceptif oral combin ; EE = thinylestradiol ; DIU = dispositif intra-ut rin ; GNL = l vonorgestrel ; PRM = modulateur des r cepteurs de la progest rone. Bien que l' ponge soit peut- tre plus pratique que le diaphragme ou le pr servatif, elle est moins efficace que l'un ou l'autre (Kuyoh, 2013). Les causes les plus courantes d'abandon de la m thode sont la grossesse, l'irritation, l'inconfort ou la vaginite (Beckman, 1989). Bien que le syndrome de choc toxique ait t signal avec l' ponge contraceptive, il est rare, et les preuves sugg rent que l' ponge peut en fait limiter la production de l'exotoxine staphylococcique responsable (Remington, 1987). N anmoins, il est recommand de ne pas utiliser l' ponge pendant les r gles ou la puerp ralit . la suite de rapports sexuels non prot g s, de nombreuses femmes se pr sentent pour des soins contraceptifs. Plusieurs sch mas de contraception d'urgence r duisent consid rablement la probabilit d'une grossesse non d sir e lorsqu'ils sont utilis s correctement. Les m thodes actuelles comprennent les COC, les progestatifs, les antagonistes de la progest rone et les DIU contenant du cuivre (tableau 38-3). Dans l'ensemble, le DIU est le plus efficace, et l'ac tate d'ulipristal est le r gime oral le plus efficace (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Les patientes peuvent obtenir des informations concernant la contraception d'urgence en appelant le 1-888-NOT-2-LATE ou en acc dant au site Web sur la contraception d'urgence : http://not-2-late.com. l'exception de l'allergie un composant particulier, aucune condition dans le MEC am ricain ne contre-indique les m thodes de contraception hormonale. Dans le cas des r gimes progestatifs seuls, le l vonorgestrel est pris en une seule dose unique de 1,5 mg (Arowojolu, 2002). Il est maintenant recommand au lieu de deux doses de 0,75 mg espac es de 12 ou 24 heures (Ngai, 2005). Id alement, l'administration commence dans les 72 heures suivant un co t non prot g , mais peut tre administr e jusqu' 120 heures. Notamment, le sch ma dose unique est di
Obstétrique de Williams	sponible en vente libre sans ordonnance pour toutes les femmes en ge de procr er (Food and Drug Administration, 2013,r2015a). L'ac tate d'ulipristal est un modulateur des r cepteurs de la progest rone actuellement disponible pour la contraception d'urgence, commercialis sous le nom d'Ela. Il est pris sous la forme d'un seul comprim de 30 mg jusqu' 120 heures apr s un rapport sexuel non prot g (Brache, 2010 ; Watson, 2010). galement connue sous le nom de m thode Yuzpe, cette ancienne m thode EC fournit un minimum de 100 jLg d' thinylestradiol et 0,5 mg de l vonorgestrel dans chacune des deux doses. Comme le montre le tableau 38-3, une dose suicidaire peut tre obtenue par deux comprim s ou plus. La premi re dose est prise id alement dans les 72 heures suivant les rapports sexuels, mais peut tre administr e jusqu' 120 heures. La dose initiale est suivie 12 heures plus tard d'une deuxi me dose quivalente. Le m canisme majeur de tous les r gimes hormonaux est l'inhibition ou le retard de l'ovulation. Parmi les m thodes orales, les taux d' chec sont les plus faibles avec l'ulipristal (1 2 %) et les plus lev s avec la m thode Yuzpe (2 3,5 %) (Cleland, 2014). Si la CEA ne parvient pas pr venir la grossesse ou est mal programm e, aucune association avec une malformation cong nitale majeure ou des complications de la grossesse n'a t not e avec ces m thodes hormonales (Jatlaoui, 2016 ; Levy, 2014). Avec l'administration de CE, les naus es et les vomissements peuvent tre un effet secondaire important (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2015b ; Gemzell-Danielsson, 2013). En cons quence, un anti m tique oral peut tre prescrit au moins 1 heure avant chaque dose (Rodriguez, 2013). Si une femme vomit dans les 2 heures suivant une dose, la dose est r p t e. Pour les femmes candidates, l'insertion d'un DIU-Cu est la m thode contraceptive d'urgence la plus efficace et constitue une m thode de contraception efficace sur 10 ans (Cheng, 2012). Si un DIU est plac jusqu' 5 jours apr s un co t non prot g , le taux d' chec n'est que d'environ 0,1 % (Cleland, 2012 ; Wu, 2010). Pour les m res qui allaitent exclusivement, l'ovulation au cours des 10 premi res semaines apr s l'accouchement est peu probable. Cependant, l'allaitement n'est pas une m thode fiable de planification familiale pour les femmes dont les nourrissons ne sont nourris que pendant la journ e. De plus, attendre les premi res r gles comporte un risque de grossesse, car l'ovulation est g n ralement ant rieure aux menstruations. Certes, apr s les premi res r gles, la contraception est indispensable sauf si la femme d sire une grossesse. Comme le montre le tableau 38-2, toutes les m thodes peuvent convenir aux m res allaitantes apr s les premi res semaines, au cours desquelles les risques de thromboembolie sont encore lev s. Avec toutes les m thodes hormonales, de tr s petites quantit s sont excr t es dans le lait maternel, mais aucun effet ind sirable sur les nourrissons n'a t signal (Phillips, 2015 ; Organisation mondiale de la sant , 1988). Bien qu'elles ne soient pas robustes, certaines tudes plus anciennes tablissent un lien entre la diminution de la prise de poids ou du volume de lait chez le nourrisson et l'initiation pr coce de contraceptifs oraux combin s avant 6 semaines apr s l'accouchement (Lopez, 2015c ; Tepper, 2016a). Abdel-Aleem H, d'Arcangues C, Vogelsong M, et al : Traitement des irr gularit s de saignement vaginal induites par les contraceptifs progestatifs seuls. Base de donn es Cochrane Syst Rev 10 :CD003449, 2013 Abrams LS, Skee OM, Wong FA, et al : Pharmacocin tique de la norelgestromine et de l' thinylestradiol partir de deux patchs contraceptifs cons cutifs. J Clin PharmacoIn41:1232,n2001 Aksoy H, Aksoy U, Ozyurt S, et al : La pulv risation de lidoca ne 10% sur le col de l'ut rus r duit la douleur lors de l'insertion d'un dispositif intra-ut rin : un essai contr l randomis en double aveugle. J Fam Plann Reprod Health Care 42(2) :83,2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : contraceptifs oraux de marque ou g n riques. Avis de la commission n 375, ao t 2015a American College of Obstetricians and Gynecologists : Contraception d'urgence. Bulletin de pratique n 152, septembre 2015b American College of Obstetricians and Gynecologists : Accro tre l'acc s aux implants contraceptifs et aux dispositifs intra-ut rins pour r duire les grossesses non d sir es. Avis de commission n 642, octobre 2015c American College of Obstetricians and Gynecologists : Les adolescents et la contraception r versible longue dur e d'action : implants et dispositifs intra-ut rins. Avis de commission n 539, octobre 2012, Reairmed 2016a American College of Obstetricians and Gynecologists : D p t d'ac tate de m droxyprogest rone et effets osseux. Avis de commission n 602, juin 2014, Reairmed 2016b American College of Obstetricians and Gynecologists : Utilisation non contraceptive de contracepti
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Obstétrique de Williams	e est effectu e un moment sans rapport avec une grossesse r cente et est galement appel e st rilisation par intervalles. Pendant plusieurs jours apr s l'accouchement, le fond de l'ut rus se trouve au niveau de l'ombilic et les trompes de Fallope sont accessibles directement sous la paroi abdominale. De plus, la laxit abdominale permet un repositionnement facile de l'incision sur chaque cornus ut rin. Sur notre service, la ligature des trompes puerp rales est r alis e par une quipe chirurgicale d di e ce r le le lendemain matin de l'accouchement. Ce moment minimise le s jour l'h pital, mais r duit la probabilit qu'une h morragie post-partum complique la r cup ration apr s la chirurgie. De plus, l' tat du nouveau-n peut tre mieux d termin avant la chirurgie. En revanche, certains pr f rent effectuer la st rilisation imm diatement apr s l'accouchement et utiliser une analg sie neuraxiale d j plac e pour le travail. Dans ce mod le, les obstacles la st rilisation peuvent tre att nu s en d signant ces chirurgies post-partum comme urgentes, en particulier dans les cas de travail et d'accouchement volume lev unit s, qui privil gient habituellement la disponibilit limit e des salles d'op ration pour les interventions intrapartum (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016 ; Potter, 2013). Diverses techniques sont maintenant utilis es pour perturber la perm abilit des trompes. En g n ral, un segment m dio-tubaire de la trompe de Fallope est excis et les extr mit s sectionn es sont scell es par fibrose et repousse p riton ale. Les m thodes de st rilisation puerp rale couramment utilis es comprennent les techniques Parkland, Pomeroy et Pomeroy modifi e (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Moins souvent, les clips Filshie sont utilis s (Madari, 2011). Les techniques d'Irving et d'Uchida ou la fimbriectomie de Kroener sont rarement utilis es en raison de leur dissection requise accrue ou de leurs taux d' chec d favorablement lev s. De plus, en l'absence de maladie ut rine ou d'une autre maladie pelvienne, l'hyst rectomie uniquement pour la st rilisation au moment de l'accouchement par c sarienne, au d but de la puerp ralit ou m me distance de la grossesse est difficile justiciable. Elle entra ne une morbidit chirurgicale significativement accrue par rapport la st rilisation tubaire. Les preuves sugg rent que la trompe de Fallope pourrait tre l'origine des carcinomes s reux pelviens, en particulier ceux de l'ovaire. Forts de ces connaissances, la Society of Gynecologic Oncologists (2013) et l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2017b) recommandent d'envisager la salpingectomie pour r duire les risques de cancer. Sp cifiquement, pour les femmes risque moyen de cancer de l'ovaire, la salpingectomie de r duction du risque doit tre discut e et envisag e avec les patientes au moment de la chirurgie abdominale ou pelvienne, lors de l'hyst rectomie ou au lieu de la ligature des trompes. L'analg sie rachidienne est g n ralement choisie pour les cas programm s pour le premier jour post-partum. S'il est effectu plus pr s de l'accouchement, le m me cath ter p ridural utilis pour l'analg sie du travail peut tre utilis pour l'analg sie de st rilisation. Notamment, pour les personnes atteintes de pr clampsie, Syndrome HELLP (h molyse, taux lev d'enzymes h patiques, faible nombre de 2latelets), ou thrombocytop nie gestationnelle, les taux de plaquettes doivent tre > 100 000 pour le bloc rachidien (Chap. 25, p. 10). 496). L'anesth sie g n rale peut tre moins souhaitable en raison des vuln rabilit s r siduelles des voies respiratoires li es la grossesse (Bucklin, 2003). La vessie est vid e avant l'intervention pour viter sa lac ration. Une vessie pleine peut galement pousser le fond d' il au-dessus de l'ombilic. Une petite incision infra-ombilicale est id ale pour plusieurs raisons. Comme indiqu , le fond d' il dans la plupart des cas se trouve pr s de l'ombilic. Deuxi mement, l'ombilic reste g n ralement la partie la plus mince de la paroi abdominale ant rieure et n cessite moins de dissection sous-cutan e pour atteindre le fascia de la linea alba. hird, une incision infra-ombilicale du fascia avec une int grit suicidente pour fournir une fermeture qui pr sente un risque minimal de hernie incisionnelle ult rieure. Enfin, les incisions qui suivent la courbe naturelle du pli cutan ombilical inf rieur produisent une esth tique appropri e. Une incision cutan e transversale ou verticale de 2 4 cm est g n ralement suicidaire chez les femmes de poids normal. Pour les femmes ob ses, une incision de 4 6 cm peut tre n cessaire pour un acc s abdominal ad quat. Sous cette incision, le tissu sous-cutan est brusquement s par pour atteindre le fascia linea alba. Pour cela, une pince Allis peut tre ouverte et ferm e en exer ant une pression vers le bas. De m me, les lames de deux carteurs de l'arm e et de la marine tirant tous
Obstétrique de Williams	deux vers le bas mais dans des directions oppos es peuvent s parer la couche sous-cutan e. L' limination de ce tissu adipeux loin du fascia isole le fascia pour l'incision et pour la fermeture ult rieure sans intervention de la graisse, ce qui peut entraver la cicatrisation de la plaie. L'incision fasciale peut tre transversale ou verticale et suit la m me orientation que l'incision cutan e. Pour cela, une fois que la linea alba est atteinte, elle est saisie l'aide de deux pinces Allis, l'une plac e de chaque c t de l'incision fasciale pr vue. L'achat de tissu avec chaque pince doit tre substantiel et cr er un petit rouleau de fascia inciser. Souvent, le p ritoine est incorpor et entr simultan ment. Sinon, le p ritoine est saisi avec deux h mostatiques et coup nettement. D'autres pr f reront peut- tre entrer brutalement avec un seul index. Notamment, si l'incision fasciale initiale est trop petite, elle peut tre tendue avec des ciseaux Mayo incurv s. Une exposition ad quate est essentielle, et les carteurs de l'arm e de terre ou de l'appendice conviennent. Pour les femmes ob ses, une incision l g rement plus grande et des carteurs troits et plus profonds peuvent tre n cessaires. Si l'intestin ou l' piploon est obstru , la position de Trendelenburg peut aider d placer ces c phalades. L'emballage num rique avec un seul morceau de gaze chirurgicale humide et en ventail peut galement tre utilis , mais un h mostat doit toujours tre attach l'extr mit distale pour viter FIGURE 39-1 M thode de Parkland. R.Un site avasculaire dans le m so salpinx adjacent la trompe de Fallope est perfor par un petit h mostatique. Les m choires sont ouvertes pour s parer la trompe de Fallope du m sosalptix adjacent sur environ 2,5 cm. La trompe de Fallope lib r e est ligatur e proximale et distale avec une suture Ochromique. Le segment interm diaire d'environ 2 cm est excis et le site d'excision est inspect pour d tecter l'h mostase. Cette m thode a t con ue pour viter la proximit intime initiale des extr mit s coup es de la trompe de Fallope inh rente la proc dure Pomeroy. (Reproduit avec la permission de Hoffman BL, Corton MM : Chirurgies pour des affections gyn cologiques b nignes. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o6.) sa r tention. Parfois, l'inclinaison de toute la table du c t oppos du tube expos facilite l'isolation du tube. La trompe de Fallope est identifi e et saisie sa partie m diane l'aide d'une pince de Babcock, et la fimbria distale est conirt e. Cela vite de confondre le ligament rond avec la partie m diane du tube. Une raison fr quente de l' chec de la st rilisation est la ligature de la mauvaise structure, g n ralement le ligament rond. Par cons quent, l'identification et l'isolement du tube distal avant la ligature sont n cessaires. Chaque fois que le tube est laiss tomber par inadvertance, il est obligatoire de r p ter ce processus d'identification. Les tapes chirurgicales de la ligature sont d crites dans les figures 39-1 et 39-2. FIGURE 39-2 M thode de Pomeroy. Lors de la ligature d'une anse tubaire, un catgut simple est utilis pour assurer une absorption rapide de la ligature et une s paration ult rieure des extr mit s tubaires sectionn es. (Reproduit avec la permission de Hoffman BL, Corton MM : Chirurgies pour des affections gyn cologiques b nignes. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hili Education, 201o6.) Les tapes de la salpingectomie sont illustr es la figure 39-3. L'incision ombilicale devra g n ralement tre plus grande pour permettre une vue ad quate du tube et du m sosalpicx et pour placer des pinces. Dans le cas d'une salpingectomie totale, la totalit du m sosalptix doit tre divis e pour lib rer la trompe de Fallope. Dans deux petites cohortes subissant une salpingectomie apr s un accouchement vaginal, les temps chirurgicaux taient plus longs que pour l'occlusion tubaire, et dans un rapport, la perte de sang tait accrue (Danis, 2016 ; Powell, 2017). Dans le cas de la salpingectomie et de l'accouchement par c sarienne, les taux de perte de sang total n' taient pas statistiquement plus lev s (Powell, 2017 ; Shinar, 2017). Apr s la chirurgie, le r gime alimentaire est administr tel que tol r . L'il us est peu fr quent et devrait susciter des inqui tudes quant aux l sions intestinales, bien que rare. La plupart des femmes ont une volution sans complication et sortent de l'h pital le premier jour postop ratoire. Ces techniques et d'autres modifications consistent essentiellement en (1) la ligature et la r section lors de la laparotomie, comme d crit pr c demment pour la st rilisation puerp rale ; (2) l'application d'anneaux, de clips ou d'inserts permanents sur les trompes de Fallope par laparoscopie ou hyst roscopie ; ou (3) l' lectrocoagulation d'un segment tubaire, g n ralement l'aide d'un lapa
Obstétrique de Williams	roscope. Une description d taill e et une illustration de ceux-ci peuvent tre trouv es dans Wiliams Gynecoloy, 3e dition (hompson, 2016). Aux tats-Unis, l'approche laparoscopique de la st rilisation tubaire d'intervalle est la plus courante. L'intervention est fr quemment r alis e dans un cadre chirurgical ambulatoire sous anesth sie g n rale. Dans presque tous les cas, la femme peut sortir de l'h pital en quelques heures. La minilaparotomie utilisant une incision sus-pubienne de 3 cm est galement populaire, en particulier dans les pays pauvres en ressources. La morbidit majeure est rare chez les personnes suivantes : minilaparotomie ou laparoscopie. Bien qu'elle ne soit pas souvent utilis e, la cavit p riton ale peut tre p n tr e par le fornix vaginal post rieur via une colpotomie pour effectuer une interruption tubaire. Les grossesses apr s la st rilisation sont peu fr quentes. L' tude CREST (Collaborative Review of Sterilization) a suivi 10 863 femmes qui avaient subi une st rilisation tubaire de 1978 1986 (Peterson, 1996). Le taux d' chec cumulatif des diverses proc dures tubaires tait de 18,5 pour 1000, soit environ FIGURE 39-3 A. Avec la salpingectomie, le m sosalptix est clamp , coup et ligatur s quentiellement. B. Au niveau du cornus, des pinces sont plac es sur la trompe de Fallope et son m sosalptix adjacent avant la transsection tubaire. (Reproduit avec la permission de Stuart GS : St rilisation puerp rale. Dans Yeomans ER, Hoffman BL, Gilstrap, III, et al (eds) : Cunningham and Gilstrap's Operative Obstetrics, 3e d. New York, McGraw-Hili, 201o7.) 0,5 pour cent. L' tude a r v l que la st rilisation puerp rale tait tr s efficace. Le taux d' chec sur 5 ans tait de 5 pour 1000, et pendant 12 ans, il tait de 7 pour 1000. La st rilisation puerp rale choue pour deux raisons principales. Tout d'abord, des erreurs chirurgicales se produisent et comprennent la section du ligament rond ou la section partielle seulement du tube. Pour cette raison, les deux segments tubaires sont soumis une confirmation pathologique. Deuxi mement, un tractus fistuleux ou une r anastomose spontan e peut se former entre les moignons tubaires sectionn s. Environ 30 % des grossesses qui suivent l' chec d'une proc dure de st rilisation tubaire sont extra-ut rines. son taux est de 20 % pour celles qui suivent une proc dure post-partum (Peterson, 1996, 1997). Tout sympt me de grossesse chez une femme apr s une st rilisation tubaire doit tre recherch et une grossesse extra-ut rine doit tre exclue. Dans l'ensemble, les risques de cancer de l'ovaire et de cancer du sein ne sont pas influenc s apr s la st rilisation (Gaudet, 2013 ; Pearce, 2015). Il est tr s peu probable que les femmes qui ont subi une st rilisation tubaire aient par la suite une salpingite (Levgur, 2000). Pour la m norragie et les saignements intermenstruels apr s la st rilisation tubaire, la plupart des tudes sur le risque n'ont trouv aucune association (DeStefano, 1985 ; Peterson, 2000 ; Shy, 1992). Des s quelles psychologiques moins objectives mais importantes de la st rilisation ont galement t valu es. Dans l' tude CREST, Costello (2002) a constat que la ligature des trompes ne modifiait pas l'int r t sexuel ou le plaisir chez 80 % des femmes. Chez la plupart des 20 % de femmes qui ont signal un changement, les effets positifs taient 10 15 fois plus probables. Invariablement, un certain nombre de femmes expriment des regrets l' gard de la st rilisation, et cela est particuli rement vrai si elle est pratiqu e un plus jeune ge (Curtis, 2006 ; Kelek :i, 2005). Dans l' tude CREST, Jamieson (2002) a rapport que 7 % des femmes qui avaient subi une ligature des trompes avaient des regrets 5 ans. Sa st rilisation ne se limite pas leur propre st rilisation, car 6,1 % des femmes dont le mari a subi une vasectomie ont eu des regrets similaires. Aucune femme ne devrait subir de st rilisation tubaire en croyant que la fertilit ult rieure est garantie soit par la chirurgie, soit par des techniques de procr ation assist e. Les deux approches sont techniquement difficiles, co teuses et pas toujours couronn es de succ s. En g n ral, les taux de grossesse apr s inversion tubaire favorisent les femmes d' ge inf rieur 35 ans, avec 7 cm de tube restant, avec un court laps de temps depuis la st rilisation ant rieure et avec des r parations isthmiques-isthmiques. Dans le cas de la r anastomose par laparotomie, les taux de naissances vivantes varient de 44 82 % (Deieux, 2011 ; Malacova, 2015). Le taux de grossesse extra-ut rine est de 2 10 % apr s la r anastomose (American Society for Reproductive Medicine, 2015). Avec la r anastomose pour inverser la st rilisation Essure, seulement 27 % des femmes ont eu des naissances vivantes ult rieures (Monteith, 2014). Les dispositifs peuvent tre ins r s par hyst roscopie pour occlure les trompes de Fallope proximales. Le micro-insert Essure est dot d'une bobine int rieure en acier in
Obstétrique de Williams	oxydable enferm e dans des fibres de polyester et d'une bobine ext rieure expansible en Nitinol-a alliage de nickel et de titane (Fig. 39-4). La bobine ext rieure se dilate apr s la mise en place, permettant aux fibres int rieures de se dilater. Ces fibres synth tiques d clenchent une r ponse inflammatoire chronique pour provoquer une croissance tissulaire locale qui conduit l'occlusion compl te de la lumi re tubaire. Pour la mise en place hyst roscopique, une s dation, un bloc paracervical ou les deux peuvent tre utilis s, et l'insertion intra-oce est souvent choisie. Les dispositifs ne peuvent pas tre plac s chez toutes les femmes, et certaines ne tol rent pas la proc dure lorsqu'elles sont veill es (DuY, 2005). Le placement bilat ral est r alis dans 81 98 % des cas d s une premi re tentative (la Chapelle, 2015). FIGURE 39-4 Essure : Placement du microinsert hyst roscopique et croissance du tissu. (Reproduit avec la permission de Thompson M, Kho K : Chirurgie mini-invasive. Dans Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, et al (eds) : Williams Gynecology, 3e d. New York, McGraw-Hill,o201o6.) Depuis l'introduction d'Essure, les effets ind sirables mentionn s comprennent des saignements anormaux, une perforation de l'ut rus ou des trompes de Fallope lors de la migration du dispositif et des r actions allergiques ou d'hypersensibilit , en particulier au composant nickel (Al-Sai, 2013 ; IIao, 2015). Certains v nements ont entra n le retrait d'un dispositif n cessitant une chirurgie abdominale (Casey, 2016 ; Lazorwitz, 2017). Pour fournir plus d'informations sur les risques et les avantages, la Food and Drug Administration (2016) a r dig une liste d'avertissement de bo te noire et une liste de contr le de d cision du patient pour faciliter le conseil. Parce que l'obstruction compl te des trompes n'est pas 100%, elle doit tre contr l e par hyst rosalpingographie (HSG) 3 mois apr s l'op ration (Bayer Healthcare, 2002). Avec une telle confirmation, les taux d'efficacit de ces appareils atteignent 98 99 % (Chudnof, 2015 ; Munro, 2014). Dans le monde r el, les grossesses apr s une st rilisation transcervicale sont le plus souvent attribu es la conception avant l'insertion ou la HSG et la non-observance de la HSG ou une mauvaise interpr tation de celle-ci. Bien que les donn es se limitent de petites s ries de cas, les grossesses con ues avec Essure en place ne semblent pas pr senter un risque accru avec le dispositif (Arora, 2014 ; Veersema, 2014). Un autre insert, Adiana, stimule galement la croissance des tissus pour l'occlusion tubaire l'aide d'une matrice cylindrique en lastom re de silicone non absorbante. Cependant, pour des raisons financi res, la production de cet appareil a maintenant t arr t e par le fabricant La vasectomie est plus s re que la st rilisation tubaire car elle est moins invasive et est r alis e avec une analg sie locale (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). Dans une revue visant comparer les deux, Hendrix et associ s (1999) ont constat que, par rapport la vasectomie, le taux d' chec de la st rilisation tubaire f minine est de 10 37 fois plus lev et co te trois fois plus cher. L'un des inconv nients est que la st rilisation et la tunica tion apr s une vasectomie ne sont pas imm diates. Lib ration compl te du sperme stock V2" de conduit enlev L'incision dans l'appareil reproducteur au-del du c t droit Les extr mit s sont scell es, le canal d f rent interrompu prend environ 3 mois ou 20 jaculations. L'American Urological Association recommande une analyse de sperme postop ratoire 8 16 semaines pour documenter la st rilit (Sharlip, 2012). Pendant la p riode pr c dant la documentation de l'azoospermie, une autre forme de contraception doit tre utilis e. FIGURE 39-5 Anatomie de l'appareil reproducteur masculin montrant la proc dure de vasectomie. Le taux d' chec de la vasectomie dure (Hologic, 2012). Cela dit, des patients avec ces inserts peuvent tre rencontr s et peuvent consid rer que leur dispositif est efficace. Bien qu'elles ne soient pas actuellement disponibles aux tats-Unis, les pastilles de quinacrine provoquent une scl rose au niveau de l'ostia tubaire. La mise en place au niveau du fond de l'ut rus l'aide d'une m thode d'insertion de type DIU permet la migration des granules dans le tubaire Ostia. Parmi les inconv nients, les associations ant rieures de cancer ont t r fut es (Sokal, 201 Oa,b). L' l gance semble renforc e par la modification de la technique. Dans une cohorte pr coce de 1335 femmes trait es, les taux de grossesse 10 ans taient de 12 % (Sokal, 2008). Suite l'am lioration de la technique d'insertion, un taux d' chec de 1,2 % sur 2 ans a t calcul par Lippes (2015). l'heure actuelle, jusqu' un demi-million d'hommes aux tats-Unis subissent une vasectomie chaque ann e (Barone, 2006 ; Eisenberg, 2010). Et 5 % des femmes ont recours cette m thode de contraception (Daniels, 2
Obstétrique de Williams	015). Pour la st rilisation, le canal d f rent de la lumi re est perturb pour bloquer le passage des spermatozo des des testicules. Le plus souvent, une vasectomie sans scapel (NS) accomplit cela avec un instrument sp cialis qui saisit le canal d f rent et la peau environnante ensemble. Un second outil de dissecteur perfore la peau puis isole le canal (Rogers, 2013). Comme l'a pr cis l'American Urological Association, la vasectomie mini-invasive comprend toute proc dure d'isolement du canal vasif, y compris la technique sans bistouri, qui utilise une incision cutan e mesuringr :; 1 cm et n cessite une dissection minimale du canal veineux (Fig. 39-5) (Sharlip, 2012). Par rapport la vasectomie conventionnelle qui utilise des incisions > 1 cm et une dissection plus importante, la technique sans bistouri est associ e moins de complications chirurgicales mineures, mais chacune est tout aussi efficace (Cook, 2014). La premi re ann e est de 9,4 pour 1000 proc dures et de 11,4 pour 1000 2,r3 et 5 ans Qamieson, 2004). Les checs r sultent d'un rapport sexuel non prot g trop t t apr s la ligature, d'une occlusion incompl te du canal d f rent ou d'une recanalisation (Awsare, 2005 ; Deneux-haraux, 2004). Outre les regrets, les cons quences long terme sont rares. L'une d'entre elles est la douleur scrotale chronique, qui se d veloppe chez jusqu' 15 % des hommes (Leslie, 2007 ; vlanikandan, 2004). Les pr occupations ant rieures concernant l'ath rogen se, les maladies m diation immunitaire, le cancer des testicules et le cancer de la prostate ont t dissip es par un certain nombre de chercheurs (Bernal-Delgado, 1998 ; Giovannucci, 1992 ; Goldacre, 1983 ; M0ller, 1994). La r anastomose du canal d f rent peut tre r alis e de mani re plus efficace l'aide de techniques microchirurgicales. En g n ral, les taux de conception apr s l'inversion sont affect s n gativement par la dur e plus longue de la vasectomie, la mauvaise qualit du sperme trouv e lors de l'inversion et le type de proc dure d'inversion requise (American Society for Reproductive Medicine, 2008). Al-Safi ZA, Shavell VI, Hobson DT, et al : Analyse des v nements ind sirables avec la st rilisation hyst roscopique Essure rapport e la base de donn es Manufacturer and User Facility Device Experience. J Minim Invasive Gynecol 20(6) :825, 2013 American College of Obstetricians and Gynecologists : Acc s la st rilisation post-partum. Avis de la commission n 530, juillet 2012, Reairmed 2016 American College of Obstetricians and Gynecologists : Avantages et risques de la st rilisation. Bulletin de pratique n 133, f vrier 2013, Reairmed 2017a American College of Obstetricians and Gynecologists : Salpingectomie pour la pr vention du cancer de l'ovaire. Avis de la commission n 620, janvier 2015b, Reairmed 2017b American College of Obstetricians and Gynecologists : St rilisation des femmes : questions et consid rations thiques. Avis du Comit n 695, avril 2017c Soci t am ricaine de m decine reproductive : Inversion de la vasectomie. Fertil Steril 90 :S78, 2008 American Society for Reproductive Medicine : R le de la chirurgie tubaire l' re de la technologie de procr ation assist e : un avis de comit . Fertil Steril 103(6) :e37,n2015 Arora P, Arora RS, Cahill 0 : Essure pour la gestion de l'hydrosalpinx avant la f condation in vitro - une revue syst matique et une analyse group e. B]OG 121(5) :527,n2014 Awsare N, Krishnan ], Boustead GB, et al : Complications de la vasectomie. Ann R Coli Surg Engl :406, 2005 Barone A, Hutchison PL, Johnson CH, et al : Vasectomie aux tats-Unis, 2002. ] U rol 176:232, 2006 Bayer Healthcare : Essure : mode d'emploi. 2002. Disponible l'adresse : http://www. hcp.essure-us.com/ assets/ pdf/Link%20 Essure%20 IFU. PDF. Consult le 28 avril 2016 Benal-Delgado E, Latour-Perez ], Pradas-Arnal F, et al : L'association entre la vasectomie et le cancer de la prostate : une revue syst matique de la litt rature. Fertil Steril 0:201, 1998 Bucklin BA : Ligature des trompes post-partum : calendrier et autres consid rations anesth siques. Clin Obstet Gynecol 46(3) :657, 2003 Casey], Aguirre F, Yunker A : R sultats de l'ablation laparoscopique du dispositif de st rilisation Essure pour les douleurs pelviennes : une s rie de cas. Contraception 94(2) : 190, 2016 Chudnof SG, Nichols JE ]r, Levie M : Inserts hyst roscopiques Essure pour la contraception permanente : r sultats de suivi prolong d'une tude internationale multicentrique de phase III. J Minim Invasive Gynecol 22(6) :95N1, 2015 Cook A, Pun A, Gallo MF, et al : Incision au scalpel ou sans scalpel pour la vasectomie. Base de donn es Cochrane SYSt Rev 3 :CD004112, 2014 Costello C, Hillis S, Marchbanks P, et al : l'effet de la st rilisation tubaire intervalles sur l'int r t sexuel et le plaisir. Obstet Gynecol 100:3, 2002 Curtis M, Mohllajee AP, Peterson HB : Regret apr s la st rilisation f minine un jeune ge : une revue syst matique. Contraception 3:20
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Obstétrique de Williams	ntrigants en obst trique. Ces troubles compliquent 5 10 % de toutes les grossesses et, ensemble, ils constituent l'une des triades mortelles - avec l'h morragie et l'infection - qui contribue grandement la morbidit et la mortalit maternelles Tarifs. Parmi les troubles hypertensifs, le syndrome de pr clampsie, seul ou superpos l'hypertension chronique, est le plus dangereux. Comme nous le verrons plus loin, l'hypertension d'apparition r cente pendant la grossesse est suivie de signes et de sympt mes de pr clampsie pr s de la moiti du temps, et la pr clampsie est identifi e dans 4 5 % de toutes les grossesses (Martin, 2012). L'Organisation mondiale de la sant (OMS) examine syst matiquement la mortalit maternelle dans le monde et, dans les pays d velopp s, 16 % des d c s maternels ont t attribu s des troubles hypertensifs (Han, 2006). Aux tats-Unis, de 201r1 2013, 7,4 % des d c s maternels li s la grossesse en 2009 taient caus s par la pr clampsie ou l' clampsie (Creanga, 2017). Un taux similaire tait de 10 % en France de 2003 2007 (Saucedo, 2013). Il est important de noter que plus de la moiti de ces d c s li s l'hypertension ont t jug s vitables (Berg, 2005). Afin de mettre jour et de coordonner la terminologie et la classification des troubles hypertensifs de la grossesse, un groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (2013) a fourni des recommandations fond es sur des donn es probantes pour la pratique clinique. La classification de base pr c dente a t conserv e et d crit quatre types de maladie hypertensive : 1. 2. Hypertension chronique de toute tiologie 3. 4. Hypertension gestationnelle - les preuves d finitives du syndrome de pr clampsie ne se d veloppent pas et l'hypertension dispara t 12 semaines apr s l'accouchement. Il est important de noter que cette classification diff rencie le syndrome de pr clampsie des autres troubles hypertensifs, car il est potentiellement plus inqui tant. Diagnostic des troubles hypertensifs L'hypertension est diagnostiqu e empiriquement lorsque la pression art rielle systolique de 140 mm Hg est sup rieure 140 mm Hg ou diastolique 90 mm Hg. Korotkofphase V est utilis pour d finir la pression diastolique. Auparavant, des augmentations progressives de 30 mm Hg systolique ou de 15 mm Hg diastolique au-dessus des valeurs de pression art rielle prises au milieu de la grossesse avaient galement t utilis es comme crit res de diagnostic, m me lorsque les valeurs absolues taient < 140/90 mm Hg. Ces changements progressifs ne sont plus utilis s pour d finir l'hypertension, mais il est recommand d'observer de plus pr s ces femmes, car des crises clamptiques se d veloppent chez certaines femmes dont la pression art rielle est demeur e inf rieure 140/90 mm Hg (Alexander, 2006). De plus, une augmentation soudaine de la pression art rielle moyenne, mais toujours dans une fourchette normale - hypertension delta - peut signifier une pr clampsie (Macdonald-Wallis, 2012 ; Zeeman, 2007). Les niveaux de pression art rielle systolique et diastolique de 140/90 mm Hg ont t utilis s arbitrairement depuis les ann es 1950 pour d finir l'hypertension chez les personnes non enceintes. Cependant, ces niveaux ont t choisis par les compagnies d'assurance pour caract riser un groupe d'hommes d' ge moyen. Il semble plus r aliste de d finir des pressions art rielles normales qui se situent entre une limite sup rieure et inf rieure pour une population particuli re, comme les femmes enceintes jeunes et en bonne sant . La figure 40-1 pr sente un exemple sch matique utilisant des lectures arbitraires de la pression art rielle moyenne. Les courbes de donn es pour les deux femmes montrent des mesures de pression art rielle pr s du ... Patient A ... Patient B ).. :J, C, Le sch ma de la figure 40-1 montre les plages de r f rence normales pour les changements moyens de la pression art rielle au cours de la grossesse. La patiente A (en bleu) a une pression art rielle moyenne proche du 20e centile tout au long de la grossesse. La patiente B (en rouge) pr sente un sch ma similaire avec des pressions moyennes au 25e centile jusqu' environ 36 semaines, lorsque sa tension art rielle commence augmenter. Par terme, il est nettement plus lev et dans le 75e centile, mais elle est toujours consid r e comme normotendue . 25e percentile jusqu' 32 semaines. Ceux-ci commencent augmenter chez le patient B, qui terme a une pression art rielle consid rablement plus lev e. Cependant, ses pressions sont toujours < 140/90 mm Hg, et elle est donc consid r e comme normotendue . Nous utilisons le terme hypertension delta pour d crire cette augmentation plut t aigu de la pression art rielle. Certaines de ces femmes auront une pr clampsie vidente, et certaines d velopperont m me des convulsions clamptiques ou le syndrome HELLP (h molyse, taux d'enzymes h patiques d favorables, faible nombre de 2latelets) alors qu
Obstétrique de Williams	'elles sont encore normotendues. Ce diagnostic est pos chez les femmes dont la pression art rielle atteint 140/90 mm Hg ou plus pour la premi re fois apr s le milieu de la grossesse, mais chez qui la prot inurie n'est pas identiie. Pr s de la moiti de ces femmes d veloppent par la suite un syndrome de pr clampsie. M me ainsi, lorsque la pression art rielle augmente sensiblement, il est dangereux pour la m re et le f tus d'ignorer cette augmentation uniquement parce que la prot inurie ne s'est pas encore d velopp e. Comme l'a soulign Chesley (1985), 10 % des crises clamptiques se d veloppent avant qu'une prot inurie manifeste ne puisse tre d tect e. Enfin, l'hypertension gestationnelle est reclass e par certains comme hypertension transitoire si aucun signe de pr clampsie ne se d veloppe et que la pression art rielle revient la normale 12 semaines apr s l'accouchement. La pr clampsie est mieux d crite comme un syndrome sp cique de la grossesse qui peut affecter pratiquement tous les syst mes organiques. De plus, il annonce une incidence plus lev e de maladies cardiovasculaires plus tard dans la vie (p. 744). Bien que la pr clampsie soit bien plus qu'une simple hypertension gestationnelle avec prot inurie, l'apparition d'une prot inurie reste un crit re diagnostique important. Ainsi, la prot inurie est un marqueur objectif et refl te la fuite endoth liale l' chelle du syst me qui caract rise le syndrome de pr clampsie. Chez certaines femmes atteintes du syndrome de pr clampsie, ni la prot inurie manifeste ni le retard de croissance f tale ne sont des caract ristiques (Sibai, 2009). Pour cette raison, le Groupe de travail (2013) sugg re d'autres crit res de diagnostic, qui sont pr sent s dans le tableau Les signes d'atteinte multivisc rale peuvent inclure une thrombocytop nie, un dysfonctionnement r nal, une n crose h patocellulaire, des perturbations du syst me nerveux central ou un d me pulmonaire. Indicateurs de gravit de la pr clampsie Les marqueurs num r s dans le tableau 40-1 sont galement utilis s pour classer la gravit du syndrome de pr clampsie. Bien que beaucoup utilisent une classification dichotomique entre l ger et s v re , le Groupe d' tude (2013) d courage l'utilisation de la pr clampsie l g re . Il est probl matique qu'il existe des crit res pour le diagnostic de la pr clampsie s v re , mais la classification par d faut est soit implicite, soit sp cieusement qualifi e de l g re , moins s v re ou non s v re (Alexander, 2003 ; Lindheimer, 2008b). Il n'existe pas de crit res g n ralement accept s pour la pr clampsie mod r e , une troisi me cat gorie insaisissable. Nous utilisons les crit res num r s dans le tableau 40-2, qui sont class s comme graves ou non graves . Certains sympt mes sont consid r s comme inqui tants. Des maux de t te ou des troubles visuels tels que le scotome peuvent pr c der l' clampsie, qui est une convulsion non attribuable une autre cause. Le TABLEAU 40-1. Classification et diagnostic de l'hypertension associ e la grossesse Hypertension gestationnelle Pr clampsie : Hypertension plus 2300 mg/24 h, ou Prot ine urinaire : rapport de cr atinine 20,3, ou Num ration plaquettaire < 1 OO,OOO/. LL 1,1 mg/dL ou le double de la ligne de baseb Maux de t te, troubles visuels, convulsions aRecommand uniquement si le seul test disponible. bAucune maladie r nale ant rieure. CAST (aspartate transaminase) ou ALT (alanine transaminase). PA = pression art rielle. Modifi avec la permission de l'American College of Obstetricians and Gynecologists ; Groupe de travail sur l'hypertension pendant la grossesse : L'hypertension pendant la grossesse. Rapport du groupe de travail de l'American College of Obstetricians and Gynecologists' sur Hypertension pendant la grossesse, Obstet Gynecol. 201n3 nov ; Les crises sont g n ralis es et peuvent appara tre avant, pendant ou apr s le travail. La proportion de personnes qui d veloppent des crises plus tard, apr s 48 heures apr s l'accouchement, est d'environ 10 % (Sibai, 2005 ; Zwart, 2008). Un autre sympt me, l' pigastrie ou le quadrantpain sup rieur droit, accompagne fr quemment la n crose h patocellulaire, l'isch mie et l' d me qui tire ostensiblement la capsule Glisson. Cette douleur caract ristique s'accompagne fr quemment d'une l vation s rique TABLE40-2. Indicateurs de gravit de la gestationnelle (< 1 OO,OOO/LL)Aucun positifAucun positif aComparer avec les crit res du tableau 40-1.blncomprend l'hypertension l g re et l'hypertension mod r e non sp cifiquement d finies. cLa plupart ne tiennent pas compte des degr s de prot inurie pour classer non s v re ou s v re. PA = pression art rielle. taux de transaminases h patiques. Enfin, la thrombocytop nie signifie galement une aggravation de la pr clampsie. Il repr sente l'activation et l'agr gation plaquettaires ainsi que l'h molyse microangiopathique. D'autres facteurs indiquant une pr clampsie s v re comprennent une at
Obstétrique de Williams	teinte r nale ou cardiaque, un retard vident de la croissance f tale et une maladie pr coce. Plus ces signes et sympt mes sont profonds, moins il est probable qu'ils puissent tre temporis s et plus il est probable que l'accouchement sera n cessaire. Une mise en garde est que la diff renciation entre l'hypertension gestationnelle non s v re et s v re ou la pr clampsie peut tre trompeuse car ce qui pourrait tre une maladie apparemment b nigne peut voluer rapidement vers une maladie grave. Quelle qu'en soit la cause, tout trouble hypertensif chronique pr dispose une femme d velopper un syndrome de pr clampsie superpos e. L'hypertension chronique sous-jacente est diagnostiqu e chez les femmes dont la pression art rielle est > 140/90 mm Hg avant la grossesse ou avant 20 semaines de gestation, ou les deux. Les troubles hypertensifs peuvent cr er des probl mes difficiles de diagnostic et de prise en charge chez les femmes qui ne sont vues pour la premi re fois qu'apr s le milieu de la grossesse. En effet, la pression art rielle chute normalement au cours du deuxi me et du d but du troisi me trimestre chez les femmes normotendues et hypertendues chroniques (voir Fig. 40-1). Ainsi, une femme atteinte d'une maladie vasculaire chronique non diagnostiqu e auparavant et vue avant 20 semaines a souvent une pression art rielle dans la fourchette normale. Au cours du troisi me trimestre, cependant, lorsque la pression art rielle revient ses niveaux initialement hypertendus, il peut tre difficile de d terminer si l'hypertension est chronique ou induite par la grossesse. M me une recherche minutieuse de preuves de l sions pr existantes aux organes cibles peut tre futile, car beaucoup de ces femmes ont une maladie b nigne et aucun signe d'hypertrophie ventriculaire, de modifications vasculaires r tiniennes ou de dysfonctionnement r nal. Chez certaines personnes souffrant d'hypertension chronique, la pression art rielle atteint des niveaux manifestement anormaux, g n ralement apr s 24 semaines de gestation. Si l'hypertension initiale d'apparition r cente ou d'aggravation s'accompagne d'une prot inurie d'apparition r cente ou d'autres affections num r es dans le tableau 40-1, une pr clampsie superpos e est diagnostiqu e. Par rapport la pr clampsie pure , la pr clampsie superpos e se d veloppe g n ralement plus t t dans la grossesse. Il a galement tendance tre plus grave et s'accompagne plus souvent d'un retard de croissance f tale. Les m mes crit res pr sent s dans le tableau 40-2 sont galement utilis s pour caract riser davantage la gravit de la pr clampsie superpos e. Les femmes jeunes et nullipares sont particuli rement vuln rables au d veloppement d'une pr clampsie, tandis que les femmes plus g es sont plus risque d'hypertension chronique avec pr clampsie superpos e. L'incidence est nettement influenc e par la race et l'ethnie, et donc par la pr disposition g n tique. Dans une tude men e par le r seau des unit s de m decine materno-f tale (MFMU), l'incidence de la pr clampsie tait de 5 % chez les femmes blanches, de 9 % chez les femmes hispaniques et de 11 % chez les femmes afro-am ricaines (Myatt, 2012a,b). De plus, les femmes noires ont une morbidit plus lev e (Shahul, 2015). Dans plusieurs tudes mondiales examin es par Staf et ses coll gues (2015), l'incidence de la pr clampsie dans les populations nullipares variait de 3 10 %. L'incidence de la pr clampsie chez les multipares varie galement et varie de 1,4 4 % (Fisher, 2015). Bartsch et associ s (2016) ont extrait des donn es de plus de 25 millions de grossesses et calcul les risques relatifs pour plusieurs facteurs cliniques pr sent s dans le tableau 40-3. D'autres incluent le syndrome m tabolique et l'hyperhomocyst in mie (Karumanchi, 2016a ; Masoudian, 2016 ; Scholten, 2013). Les grossesses avec un f tus masculin sont galement l g rement plus risque TABLEAU 40-3. Facteurs de risque cliniques s lectionn s de la pr clampsie APA = anticorps antiphospholipide ; TAR = technologie de procr ation assist e ; IMC = indice de masse corporelle ; CHTN = hypertension chronique ; IRC = maladie r nale chronique ; LED = lupus ryth mateux diss min . Donn es de B rtsch, 201 6. 2017). Bien que le tabagisme pendant la grossesse entra ne diverses issues n fastes de la grossesse, ironiquement, il comporte un risque r duit d'hypertension pendant la grossesse (Bainbridge, 2005 ; Kraus, 2014). D'autres facteurs sont la s ropositivit au virus de l'immunod ficience humaine (VIH) et les troubles respiratoires du sommeil (Facco, 2017 ; Sansone, 2016). Pour l' clampsie, l'incidence a diminu dans les r gions o les soins de sant sont plus facilement disponibles. Aux tats-Unis, en 1998, elle tait de 1 naissance sur 3250 (Ventura, 2000). Hormis L'Islande, o le taux est extr mement faible, dans les pays disposant de ressources suffisantes, est en moyenne de 1 pour 2000 3000 accouchements (Andersgaard, 2006 ; Jaatinen, 2016 ; O'Connor, 2013
Obstétrique de Williams	; Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues, 2006 ; Zwart, 2008). Toute th orie satisfaisante concernant les origines de la pr clampsie doit tenir compte de l'observation selon laquelle les troubles hypertensifs gestationnels sont plus susceptibles de se d velopper chez les femmes pr sentant les caract ristiques suivantes : Sont expos s aux villosit s choriales pour la premi re foisSont expos s une surabondance de villosit s choriales, comme chez les jumeaux ou les grains de beaut hydatiformes Avoir des conditions pr existantes associ es l'activation ou l'inflammation des cellules endoth liales, telles que le diab te, l'ob sit , les maladies cardiovasculaires ou r nales, les troubles immunologiques ou les inluences h r ditaires Sont g n tiquement pr dispos s l'hypertension qui se d veloppe pendant la grossesse. Un f tus n'est pas une condition pr alable au d veloppement de la pr clampsie. Et, bien que les villosit s choriales soient essentielles, elles n'ont pas besoin d' tre intra-ut rines. Par exemple, la pr clampsie peut se d velopper lors d'une grossesse abdominale (Worley, 2008). Ind pendamment de la pr cipitation de l' tioloy, la cascade d' v nements conduisant au syndrome de pr clampsie est caract ris e par des anomalies qui entra nent des l sions endoth liales vasculaires syst miques avec vasospasme, transsudation plasmatique et s quelles isch miques et thrombotiques. Ph notypique L'expression ph notypique du syndrome de pr clampsie varie consid rablement dans son expression ph notypique clinique. Mais, au moins deux sous-types principaux sont diff renci s selon que le remodelage des art rioles spirales ut rines par les trophoblastes endovasculaires est d fectueux ou non. Son concept a donn naissance la th orie du trouble en deux tapes de la pathogen se de la pr clampsie. Selon Redman et ses coll gues (20 15a), le stade 1 est caus par un remodelage trophoblastique endovasculaire d fectueux qui, en aval, provoque le syndrome clinique de stade 2. Il est important de noter que le stade 2 peut tre modifi par des affections maternelles pr existantes qui se manifestent galement par l'activation ou l'inlammation des cellules endoth liales et qui sont num r es dans le troisi me point pr c dent. Une telle stadification est artificielle, et il semble logique que le syndrome de pr clampsie se pr sente cliniquement comme un spectre d'aggravation de la maladie. De plus, les preuves s'accumulent que de nombreuses isoformes existent, comme nous l'avons vu plus loin. Il s'agit par exemple de diff rences dans FIGURE 40-2 La repr sentation sch matique de l'implantation placentaire normale montre la prolif ration de trophoblastes extravilleux partir d'une villosit d'ancrage. Ces trophoblastes envahissent les d cidues et s' tendent dans les parois de l'art riole spirale pour remplacer l'endoth lium et la paroi musculaire afin de cr er un vaisseau dilat faible r sistance. Avec la pr clampsie, l'implantation d fectueuse est caract ris e par une invasion incompl te de la paroi art riolaire spirale par des trophoblastes extravilleux. Il en r sulte un r cipient de petit calibre avec une grande r sistance l' coulement. les caract ristiques maternelles et f tales, les insignes placentaires et les maladies pr coces ou tardives (Phillips, 2010 ; Valensise, 2008 ; van der Merwe, 2010). Un nombre imposant de m canismes ont t propos s pour expliquer la cause de la pr clampsie. Parmi ceux qui sont actuellement consid r s comme importants, citons : 1. Implantation placentaire avec invasion trophoblastique anormale des vaisseaux ut rins 2.Tol rance immunologique inadapt e entre les tissus maternels, paternels (placentaires) et f taux 3. Inadaptation maternelle aux modifications cardiovasculaires ou inlammatoires d'une grossesse normale 4. Facteurs g n tiques, y compris les g nes pr disposant h r ditaires et les inluences pig n tiques. Abord e au chapitre 5 (p. 88), l'implantation normale est caract ris e par un remodelage important des art rioles spirales l'int rieur de la caduque basse (Fig. 40-2). Les trophoblastes endovasculaires remplacent les parois endoth liales et musculaires vasculaires pour agrandir le diam tre des vaisseaux (Zhou, 1997). Les veines ne sont envahies que superficiellement. Dans certains cas de pr clampsie, cependant, l'invasion trophoblastique peut tre incompl te. Avec cela, les vaisseaux d ciduals, mais pas les vaisseaux myom triaux, sont tapiss s de trophoblastes endovasculaires. Les art rioles myom triales plus profondes ne perdent donc pas leur muqueuse endoth liale et leur tissu musculo- lastique, et leur diam tre externe moyen n'est que la moiti de celui des vaisseaux correspondants dans les placentas normaux (Fisher, 2015). En g n ral, l'ampleur de l'invasion trophoblastique d fectueuse est corr l e la gravit du trouble hypertensif (Madazli, 2000). Et surtout, il est plus fr quent chez les femmes atteintes de pr clampsie pr coce (Khodzhae
Obstétrique de Williams	va, 2016). cMahon et al. (2014) ont constat que des niveaux plus faibles de facteurs de croissance antiangiog niques solubles peuvent tre impliqu s dans ce remodelage endovasculaire d fectueux. D'apr s les tudes de microscopie lectronique placentaire, les changements pr clamptiques pr coces comprennent des l sions endoth liales, l'insudation des constituants plasmatiques dans les parois des vaisseaux, la prolif ration des cellules myointimales et la n crose m diale (De Wolf, 1980). Hertig (1945) a qualifi d'ath rose l'accumulation de lipides dans les cellules myointimales et les macrophages. Ces incisions sont plus fr quentes dans les placentas chez les femmes diagnostiqu es avec une pr clampsie avant 34 semaines (Nelson, 2014b). L'ath rose vasculaire placentaire aigu peut galement identifier un groupe de femmes plus risque d'ath roscl rose et de maladie cardiovasculaire ult rieures (Staf, 2015). Pendant la grossesse, l'anormalement La lumi re troite des art rioles spirales alt re probablement le flux sanguin placentaire. Une perfusion diminu e et un environnement hypoxique finissent par entra ner la lib ration de d bris placentaires ou de microparticules. ce stade, ces changements induisent une r ponse inlammatoire syst mique, qui est le stade 2 du syndrome de pr clampsie (Lee, 2012 ; Redman, 2012). Une placentation d fectueuse est postul e pour provoquer une hypertension gestationnelle chez la femme sensible, le syndrome de pr clampsie, un accouchement pr matur , un f tus croissance limit e et/ou un d collement placentaire (Brosens, 2011 ; Labarrere, 2017 ; Nelson, 2014b). IVLa tol rance immunitaire lat rale aux antig nes placentaires et f taux d'origine paternelle est abord e au chapitre 5 (p. 95). La perte de cette tol rance est une autre th orie cit e pour la pr clampsie (Erlebacher, 2013). Certes, les modifications histologiques l'interface placentaire maternelle sont vocatrices d'un rejet aigu du greffon. Les donn es inf rentielles sugg rent galement que la pr clampsie est un trouble m diation immunitaire. Par exemple, le risque de pr clampsie est sensiblement accru dans des circonstances o la formation d'anticorps bloquants contre les sites antig niques placentaires peut tre alt r e. Dans ce sc nario, la premi re grossesse comporterait un risque plus lev . La dysr gulation de la tol rance pourrait galement expliquer un risque lev lorsque la charge antig nique paternelle est augment e, c'est- -dire avec deux ensembles de chromosomes paternels - une double dose . En effet, les femmes ayant des grossesses molaires ont une incidence lev e de pr clampsie pr coce. Les femmes atteintes d'un f tus de trisomie 13 ont galement une incidence de 30 40 % de pr clampsie. Ces femmes ont des taux s riques lev s de facteurs antiangiog niques. Le g ne de l'un de ces facteurs, la tyrosine kinase 1 soluble de type ins-like, se trouve sur le chromosome 13 (Bdolah, 2006). l'inverse, les femmes pr c demment expos es des antig nes paternels, comme une grossesse ant rieure avec le m me partenaire, sont immunis es contre la pr clampsie. ce ph nom ne n'est pas aussi apparent chez les femmes ayant d j avort (Strickland, 1986). Les multipares f cond es par un nouveau conjoint pr sentent un risque plus lev de pr clampsie (Mostello, 2002). Redman et ses coll gues (2015a) ont examin le r le possible de la maladaptation immunitaire dans la physiopathologie de la pr clampsie. Chez les femmes destin es tre pr clamptiques, les trophoblastes extravilleux au d but de la grossesse expriment des quantit s r duites d'antig ne leucocytaire humain non classique immunosuppresseur G (HLA G). Les femmes noires ont plus souvent l'all le du g ne C 1597 qui pr dispose davantage la pr clampsie (Loisel, 2013). Ces modifications peuvent contribuer la vascularisation placentaire d fectueuse au stade 1 du syndrome de pr clampsie. Comme nous l'avons vu au chapitre 4 (p. 59), les lymphocytes T auxiliaires (h) pendant la grossesse normale sont produits, de sorte que l'activit de type 2 est augment e par rapport au biais de type 1 dit ype 2 (Redman, 2012, 2015a). Les cellules h2 favorisent l'immunit humorale, tandis que les cellules Th1 stimulent la s cr tion de cytoine inlammatoire. partir du d but du deuxi me trimestre chez les femmes qui d veloppent une pr clampsie, l'action Th1 est augment e. On pense que les changements inflammatoires sont une continuation des alt rations de stade 1. En r ponse l'isch mie ou d'autres causes incitatives, les facteurs placentaires sont lib r s et d clenchent une cascade d' v nements (Davidge, 2015). Ainsi, on pense que les facteurs antiangiog niques et m taboliques et d'autres m diateurs inflammatoires des leucocytes provoquent des l sions syst miques des cellules endoth liales, ce qui est utilis ici comme synonyme d'activation ou de dyfonction du cel endoth lial. Le dysfonctionnement des cellules endoth liales peut r sulter d'un tat d'activation
Obstétrique de Williams	extr me des leucocytes dans la circulation maternelle (Faas, 2000 ; Gervasi, 2001). En bref, les cytokines telles que le facteur de n crose tumorale-a (TNF-a) et les interleukines peuvent contribuer au stress oxydatif syst mique associ la pr clampsie. Celle-ci se caract rise par des esp ces r actives de l'oxyg ne et des radicaux libres qui conduisent la formation de peroxydes lipidiques auto-propagateurs (Manten, 2005). Ces peroxydes g n rent leur tour des radicaux hautement toxiques qui endommagent les cellules endoth liales vasculaires syst miques, modifient la production d'oxyde nitrique par ces cellules et interf rent avec l' quilibre des prostaglandines. D'autres cons quences du stress oxydatif comprennent la production de cellules spumeuses de macrophages charg es de lipides observ es dans l'atrose placentaire, l'activation de la coagulation microvasculaire syst mique se manifestant par thrombocytop nie et une plus grande perm abilit capillaire syst mique provoqu e par l' d me et la prot inurie. La pr clampsie semble tre une maladie polyg nique multifactorielle. Dans une tude portant sur pr s de 1,2 million de naissances su doises, une Donn es de Buurma, 2013 ; Staines-Urias, 2012 ; Triche, 2014 ; Ward, 2014 ; Ye, 2016. une association pour l'hypertension gestationnelle et pour la pr clampsie a t trouv e (Nilsson, 2004). Ward et Taylor (2015) citent un risque d'incident de pr clampsie de 20 40 % pour les filles de m res pr clamptiques ; 11 37 % pour les s urs de femmes pr clamptiques ; et de 22 47 % pour les jumeaux. Les facteurs ethnoraciaux sont importants, comme en t moigne l'incidence lev e de la pr clampsie chez les femmes afro-am ricaines. Il se peut que les femmes latines aient une incidence plus faible en raison des interactions entre les g nes am rindiens et blancs (Shahabi, 2013). La pr disposition h r ditaire la pr clampsie d coule probablement des interactions de centaines de g nes h r ditaires, maternels et paternels, qui contr lent une myriade de fonctions enzymatiques et m taboliques dans tous les syst mes organiques (Triche, 2014). Des facteurs d riv s du plasma peuvent induire certains de ces g nes dans la pr clampsie (Mackenzie, 2012). Ainsi, la manifestation clinique chez une femme donn e atteinte du syndrome de pr clampsie occupera un spectre. cet gard, l'expression ph notypique variera entre des g notypes similaires en fonction des interactions avec les composants environnementaux (Yang, 2013). Des centaines de g nes ont t tudi s pour leur association possible avec la pr clampsie (Buurma, 2013 ; Sakowicz, 2016 ; Ward, 2015). Plusieurs qui pourraient avoir une association significative avec le syndrome sont num r s dans le tableau 40-4. Cependant, en raison de l'expression ph notypique complexe de la pr clampsie, il est peu probable qu'un g ne candidat soit trouv responsable. En effet, Majander et ses associ s (2013) ont li la pr disposition la pr clampsie des g nes gaux sur le chromosome 18. Le concept de vasospasme avec pr clampsie a t avanc depuis un si cle (Volhard, 1918). L'activation endoth liale syst mique provoque un vasospasme qui augmente la r sistance pour produire une hypertension ult rieure. Parall lement, les l sions syst miques des cellules endoth liales favorisent les fuites interstitielles, et les constituants sanguins, y compris les plaquettes et l'ibrinog ne, se d posent sous endoth liale. Les prot ines jonctionnelles endoth liales sont galement perturb es, et la r gion sous-endoth liale des art res de r sistance subit un changement ultrastructurel (Suzuki, 2003 ; Wang, 2002). Le circuit veineux, beaucoup plus grand, est galement impliqu . Avec une diminution du taux sanguin en raison d'une mauvaise distribution due au vasospasme et la fuite interstitielle, l'isch mie des tissus environnants peut entra ner une n crose, une h morragie et d'autres troubles des organes cibles caract ristiques du syndrome. Une corr lation clinique importante cela est la diminution marqu e du volume sanguin observ e chez les femmes atteintes de pr clampsie s v re (Zeeman, 2009). Les l sions des cellules endoth liales syst miques sont maintenant une pi ce ma tresse de la pathogen se de la pr clampsie (Davidge, 2015). Dans ce sch ma, le(s) facteur(s) prot ique(s) - probablement placentaire - sont s cr t s dans la circulation maternelle et provoquent l'activation et le dysfonctionnement de l'endoth lium vasculaire syst mique. On pense que de nombreuses facettes du syndrome clinique de la pr clampsie r sultent de ces modifications g n ralis es des cellules endoth liales. L'endoth lium intact a des propri t s anticoagulantes. Les cellules endoth liales syst miques, en lib rant de l'oxyde nitrique, moussent la r ponse des muscles lisses vasculaires aux agonistes. Les cellules endoth liales bless es ou activ es peuvent produire moins d'oxyde nitrique et peuvent s cr ter des substances qui favorisent la coagulation et une plus grande sens

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