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Chirurgie de Schwartz | ation pro-inflammatoire rapidement progressive. Dans les mod les de choc traumatique en laboratoire, l'ajout d'une l sion des tissus mous ou des os longs l'h morragie produit un r sultat mortel avec une perte de sang significativement moindre lorsque les animaux sont stress s par une h morragie. Le traitement du choc traumatique est ax sur la correction des l ments individuels afin de diminuer la cascade d'activation pro-inflammatoire et comprend un contr le rapide de l'h morragie, une r animation vol mique ad quate pour corriger la dette en O2, le d bridement des tissus non viables, la stabilisation des l sions osseuses et un traitement appropri . des l sions des tissus mous. Choc septique (choc vasodilatateur) Dans la circulation p riph rique, une vasoconstriction profonde est la r ponse physiologique typique la diminution de la pression art rielle et de la perfusion tissulaire avec h morragie, hypovol mie ou insuffisance cardiaque aigu . Ce n est pas la r ponse caract ristique d un choc vasodilatateur. Le choc vasodilatateur est le r sultat d'un dysfonctionnement de l'endoth lium et du syst me vasculaire secondaire aux m diateurs et aux cellules inflammatoires circulants ou en r ponse une hypoperfusion prolong e et s v re. Ainsi, en cas de choc vasodilatateur, l hypotension r sulte de l incapacit du muscle lisse vasculaire se contracter de mani re appropri e. Le choc vasodilatateur est caract ris par une vasodilatation p riph rique entra nant une hypotension et une r sistance au traitement par vasopresseurs. Malgr l'hypotension, les taux plasmatiques de cat cholamines sont lev s et le syst me r nine-angiotensine est activ en cas de choc vasodilatateur. La forme de choc vasodilatateur la plus fr quemment rencontr e est le choc septique. Les autres causes de choc vasodilatateur comprennent l'acidose lactique hypoxique, l'intoxication au monoxyde de carbone, le choc h morragique d compens et irr versible, le choc cardiog nique terminal et le choc par carte postale (Tableau 5-6). Ainsi, le choc vasodilatateur semble repr senter la derni re voie commune pour un choc profond et prolong , quelle que soit l' tiologie.88 Malgr les progr s des soins intensifs, le taux de mortalit pour les sepsis graves reste entre 30 et 50 %. Aux tats-Unis, 750 000 cas de sepsis surviennent chaque ann e, dont un tiers sont mortels.89 Le sepsis repr sente 9,3 % des d c s aux tats-Unis, soit autant de d c s par an que l'IM. Le choc septique est un sous-produit de la r ponse de l'organisme une perturbation de l' quilibre h te-microbe, entra nant une infection localis e invasive ou grave. Dans le but d' radiquer les agents pathog nes, les cellules immunitaires et autres (par exemple, les cellules endoth liales) des m diateurs solubles labor s qui am liorent les m canismes effecteurs de destruction des macrophages et des neutrophiles, augmentent l'activit procoagulante et l'activit des fibroblastes pour localiser les envahisseurs et augmentent le flux sanguin microvasculaire pour am liorer l'administration de tuer des forces vers la zone d'invasion. Lorsque cette r ponse est trop exub rante ou devient syst mique plut t que localis e, des manifestations de sepsis peuvent tre videntes. Ces r sultats incluent une augmentation du d bit cardiaque, une vasodilatation p riph rique, de la fi vre, une leucocytose, une hyperglyc mie et une tachycardie. En cas de choc septique, les effets vasodilatateurs sont dus, en partie, la r gulation positive de l'isoforme inductible de l'oxyde nitrique synthase (iNOS ou NOS 2) dans la paroi vasculaire. iNOS produit de grandes quantit s d oxyde nitrique pendant des p riodes prolong es. Ce puissant vasodilatateur supprime le tonus vasculaire et rend le syst me vasculaire r sistant aux effets des agents vasoconstricteurs. De plus, l activation ou les blessures endoth liales contribuent probablement un certain degr de dysfonctionnement vasculaire. Diagnostic. Les tentatives de standardisation de la terminologie ont conduit l' tablissement de crit res pour le diagnostic du sepsis chez l'adulte hospitalis . Ces crit res incluent les manifestations de la r ponse de l'h te l'infection en plus de l'identification d'un organisme incrimin . Les termes sepsis et choc septique sont utilis s pour quantifier l ampleur de la r action inflammatoire syst mique. Les patients atteints de sepsis pr sentent des signes d'infection, ainsi que des signes syst miques d'inflammation (par exemple, fi vre, leucocytose et tachycardie). L hypoperfusion accompagn e de signes de dysfonctionnement d un organe est appel e sepsis s v re. Le choc septique n cessite la pr sence des signes pr cit s, associ s des signes plus significatifs d hypoperfusion tissulaire et d hypotension syst mique. Au-del de l'hypotension, une mauvaise r partition du flux sanguin et des d rivations dans la microcirculation compromettent davantage l'apport de nutriments aux lits tissulaires.90,91 Les d finitions du troisi me cons |
Chirurgie de Schwartz | ensus international pour le sepsis et le choc septique (Sepsis-3) ont affin les d finitions et utilisent une m thode s quentielle. (li la septic mie) Score d' valuation des d faillances d'organes (SOFA) pour aider d terminer signes de dysfonctionnement d un organe et pour guider la prise en charge.92 La reconnaissance du choc septique commence par la d finition du patient risque. Les manifestations cliniques du choc septique deviennent g n ralement videntes et incitent au d but du traitement avant que la confirmation bact riologique d'un organisme ou la source d'un organisme ne soit identifi e. En plus de la fi vre, de la tachycardie et de la tachypn e, des signes d'hypoperfusion tels qu'une confusion, un malaise, une oligurie ou une hypotension peuvent tre pr sents. Ceux-ci doivent inciter une recherche agressive d'infection, comprenant un examen physique approfondi, une inspection de toutes les plaies, une valuation des cath ters intravasculaires ou d'autres corps trangers, l'obtention de cultures appropri es et des tudes d'imagerie compl mentaires, si n cessaire. L' valuation du patient en choc septique commence par une valuation de l'ad quation de ses voies respiratoires et de sa ventilation. Les patients gravement obnubil s et les patients dont le travail respiratoire est excessif n cessitent une intubation et une ventilation pour viter un collapsus respiratoire. tant donn que la vasodilatation et la diminution de la r sistance p riph rique totale peuvent produire une hypotension, la r animation liquidienne et la restauration du volume circulatoire avec des solutions salines quilibr es sont essentielles. La campagne Surviving Sepsis a mis jour les recommandations de traitement et les offres de soins avec pour objectif le plus r cent de soins dans la premi re heure93,94 (Tableau 5-7). Le lactate s rique doit tre mesur comme marqueur de choc. La r animation liquidienne doit commencer dans la premi re heure et doit tre d'au moins 30 ml/kg pour les patients hypotendus. Les bolus liquidiens suppl mentaires doivent tre poursuivis en fonction du point final de la r animation, y compris la clairance du lactate. Les solutions collo dales base d'amidon doivent tre vit es car des preuves r centes sugg rent que ces liquides peuvent tre d l t res en cas de sepsis.90,95,96. Des h mocultures doivent tre obtenues. Les antibiotiques empiriques doivent tre choisis avec soin en fonction des agents pathog nes les plus probables (b tonnets Gram n gatif, coques Gram positif et ana robies), car la porte d'entr e de l'organisme incrimin et son identit peuvent ne pas tre videntes jusqu'au retour des donn es de culture ou d'imagerie. les tudes sont termin es. La connaissance du profil bact riologique des infections dans une unit individuelle peut tre obtenue aupr s de la plupart des services de contr le des infections des h pitaux et permettra de sugg rer des organismes responsables potentiels. Les antibiotiques doivent tre adapt s pour couvrir les organismes responsables une fois que les donn es de culture sont disponibles et, le cas ch ant, le Tableau 5-6Causes du choc septique et vasodilatateurR ponse syst mique l'infectionInflammation syst mique non infectieuse Pancr atite Br luresAnaphylaxieInsuffisance surr nalienne aigu Hypotension prolong e et s v re Choc h morragique Choc cardiog nique Pontage cardiopulmonaireHypoxique m tabolique acidose lactique Intoxication au monoxyde de carboneTableau 5-7Les ensembles de soins de la campagne Surviving Sepsis doivent tre initi s dans la premi re heure apr s la pr sentation chez le patient atteint de sepsis93,94Mesurer le taux de lactate s rique. Mesurer nouveau si le lactate initial est > 2 mmol/LO Obtenir une h moculture avant l'administration d'antibiotiques Administrer des antibiotiques large spectre Administration rapide de 30 ml/kg de cristallo de en cas d'hypotension ou de lactate 4 mmol/LU Utiliser des vasopresseurs si le patient est hypotendu pendant ou apr s une r animation liquidienne pour maintenir une pression art rielle moyenne 65 mmHgBrunicardi_Ch05_p0131-p0156.indd 14629/01/19 11:06 AM 147SHOCKCHAPTER 5spectre de couverture r tr ci. L'utilisation long terme, empirique et large spectre d'antibiotiques doit tre minimis e afin de r duire le d veloppement d'organismes r sistants et d' viter les complications potentielles d'une prolif ration fongique et d'une colite associ e aux antibiotiques due une prolif ration de Clostridium difficile. Les antibiotiques IV seront insuffisants pour traiter ad quatement l pisode infectieux en cas de collections de liquides infect es, de corps trangers infect s et de tissus d vitalis s. Ces situations n cessitent un contr le la source et impliquent un drainage percutan et une prise en charge chirurgicale pour cibler un foyer d'infection. Ces situations peuvent n cessiter plusieurs op rations pour garantir une bonne hygi ne et une bonne cicatrisation de la plaie. Apr s un |
Chirurgie de Schwartz | traitement de premi re intention du patient septique avec des antibiotiques, des liquides IV et une intubation si n cessaire, des vasopresseurs peuvent tre n cessaires pour traiter les patients pr sentant un choc septique. Les cat cholamines sont les vasopresseurs les plus souvent utilis s, la noradr naline tant l'agent de premi re intention, suivie de l' pin phrine. Parfois, les patients en choc septique d velopperont une r sistance art rielle aux cat cholamines. L'arginine vasopressine, un puissant vasoconstricteur, est souvent efficace dans ce contexte et est souvent ajout e la noradr naline. La majorit des patients septiques ont une physiologie hyperdynamique avec un d bit cardiaque supranormal et une faible r sistance vasculaire syst mique. Parfois, les patients septiques peuvent avoir un faible d bit cardiaque malgr une r animation vol mique et m me un soutien vasopresseur. Le traitement par la dobutamine est recommand pour les patients pr sentant un dysfonctionnement cardiaque, comme en t moignent des pressions de remplissage lev es et un faible d bit cardiaque ou des signes cliniques d'hypoperfusion apr s la restauration de la pression art rielle apr s une r animation liquidienne. La mortalit dans ce groupe est lev e. Malgr l incidence croissante du choc septique au cours des derni res d cennies, les taux de mortalit globaux ont peu chang . tudes d'interventions, y compris l'immunoth rapie, la r animation sur les param tres de l'art re pulmonaire avec optimisation h modynamique (cardiaque et l'apport d'O2, m me des valeurs supranormales), et l'optimisation des mesures d'O2 veineux mixte jusqu' 72 heures apr s l'admission en r animation, n'ont pas modifi la mortalit . Les progr s r alis s dans le traitement des patients atteints de sepsis et de choc septique et la collaboration des groupes tels que la campagne Sur-viving Sepsis continuent d valuer, de modifier et de proposer des recommandations bas es sur les donn es. Les r sultats n gatifs d' tudes ant rieures ont conduit sugg rer que des interventions ant rieures visant am liorer l'oxyg nation globale des tissus pourraient tre b n fiques. cette fin, Rivers et ses coll gues ont rapport qu'une th rapie cibl e du choc septique et du sepsis s v re, initi e au service des urgences et poursuivie pendant 6 heures, am liorait consid rablement les r sultats.97 Cette approche impliquait un ajustement de la pr charge, de la postcharge et de la contractilit cardiaque pour quilibrer Livraison d'O2 avec demande d'O2. Ils ont constat qu'une th rapie cibl e au cours des 6 premi res heures d'hospitalisation (initi e aux urgences) avait des effets significatifs, tels qu'une saturation veineuse moyenne plus lev e en O2, des taux de lactate plus faibles, un d ficit de base plus faible, un pH plus lev et une diminution 28. - mortalit journali re (49,2% vs. 33,3%) par rapport au groupe th rapeutique standard. La fr quence des collapsus cardiovasculaires soudains tait galement significativement moindre dans le groupe trait avec une th rapie cibl e (21,0 % contre 10,3 %). Il est int ressant de noter que le groupe de th rapie cibl e a re u plus de liquides IV au cours des 6 premi res heures, mais le groupe de th rapie standard avait besoin de plus de liquides IV au bout de 72 heures. Les auteurs soulignent que la d compensation cellulaire et tissulaire continue est infraclinique et souvent irr versible lorsqu'elle est cliniquement vidente. La th rapie cibl e a permis l'identification et le traitement de ces patients atteints d'une maladie insidieuse (hypoxie tissulaire globale dans le cadre de signes vitaux normaux). Plusieurs essais multicentriques ont t r alis s pour affiner ces r sultats. Dans l'essai ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock), un essai randomis multicentrique dans lequel les patients ont t identifi s t t aux urgences comme souffrant d'un choc septique et ont re u rapidement des antibiotiques et d'autres aspects des soins autres que la r animation, les enqu teurs n'ont trouv aucun r sultat significatif. avantage, en termes de mortalit ou de morbidit , de la r animation bas e sur un protocole par rapport aux soins au chevet fournis selon le jugement du m decin traitant. Ils n ont galement trouv aucun avantage significatif l utilisation obligatoire du cath t risme veineux central et de la surveillance h modynamique centrale chez tous les patients. Cette derni re constatation a t r capitul e dans l essai Pro-tocolised Management in Sepsis (ProMISe).98,99 L chec de ces essais plus r cents d montrer un b n fice des protocoles pr coces ax s sur un objectif par rapport aux soins standards peut tre secondaire l approche g n ralis e. am lioration de la reconnaissance pr coce du sepsis et de l'institution de soins protocolis s gr ce des efforts tels que la campagne Surviving Sepsis. L'hyperglyc mie et la r sistance l'insuline sont typiques chez les patients gravement malades et septiques, y comp |
Chirurgie de Schwartz | ris les patients sans diab te sucr sous-jacent. Une tude r cente a rapport un impact positif significatif d'une gestion stricte de la glyc mie sur les r sultats chez les patients gravement malades.100 Les deux groupes de traitement de cette tude prospective randomis e ont t assign s recevoir une insulinoth rapie intensive (maintien de la glyc mie entre 80 et 110 mg/dL ) ou un traitement conventionnel (perfusion d'insuline uniquement si la glyc mie d passe 215 mg/dL, avec un objectif compris entre 180 et 200 mg/dL). La glyc mie matinale moyenne tait significativement plus lev e dans le groupe de traitement conventionnel que dans le groupe d'insulinoth rapie intensive (153 contre 103 mg/dL). La mortalit dans le groupe de traitement intensif l'insuline (4,6 %) tait significativement inf rieure celle du groupe de traitement conventionnel (8,0 %), ce qui repr sente une r duction de 42 % de la mortalit . Cette r duction de la mortalit tait plus notable chez les patients n cessitant plus de 5 jours en soins intensifs. En outre, l'insulinoth rapie intensive a r duit les pisodes de septic mie de 46 %, la dur e du traitement antibiotique et le besoin d'une assistance ventilatoire prolong e et d'un traitement de remplacement r nal. Un autre protocole de traitement dont il a t d montr qu'il augmentait la survie chez les patients atteints de SDRA a tudi l'utilisation de des volumes courants ventilatoires inf rieurs ceux des volumes courants traditionnels.101 La majorit des patients inscrits dans cet essai randomis multicentrique ont d velopp un SDRA secondaire une pneumonie ou une septic mie. L'essai a compar un traitement de ventilation traditionnel, qui impliquait un volume courant initial de 12 ml/kg de poids corporel pr vu, avec une ventilation avec un volume courant inf rieur, qui impliquait un volume courant initial de 6 ml/kg de poids corporel pr vu. L'essai a t arr t apr s le recrutement de 861 patients parce que la mortalit tait plus faible dans le groupe trait avec des volumes courants inf rieurs que dans le groupe trait avec des volumes courants traditionnels (31,0 % contre 39,8 %, P = 0,007), et le nombre Le nombre de jours sans utilisation de ventilateur au cours des 28 premiers jours apr s la randomisation tait plus lev dans ce groupe (moyenne cart-type, 12 11 contre 10 11 ; P = .007). Les enqu teurs ont conclu que chez les patients souffrant de l sions pulmonaires aigu s et de SDRA, la ventilation m canique avec un volume courant inf rieur celui traditionnellement utilis entra ne une diminution de la mortalit et augmente le nombre de jours sans utilisation du ventilateur. Des strat gies suppl mentaires dans la gestion du SDRA incluent des niveaux plus lev s de r sultats positifs. pression expiratoire finale (PEP), man uvres de recrutement alv olaire et position couch e. Le positionnement couch fait d sormais partie de nombreux protocoles standardis s. Ceci est soutenu par plusieurs tudes, y compris une analyse Brunicardi_Ch05_p0131-p0156.indd 14729/01/19 11:06 AM 148BASIC CONSIDERATIONSPART Imeta d montrant que la position couch e est associ e une mortalit significativement r duite par SDRA l' re du faible volume courant.102L'utilisation des corticost ro des dans le traitement du sepsis et du choc septique a est controvers depuis des d cennies. L'observation selon laquelle le sepsis s v re est souvent associ une insuffisance surr nalienne ou une r sistance aux r cepteurs des glucocortico des a g n r un regain d'int r t pour le traitement du choc septique par des corticost ro des. Une dose IV unique de 50 mg d'hydrocortisone a am lior les relations moyennes de r ponse de la pression art rielle la noradr naline et la ph nyl phrine chez les patients pr sentant un choc septique et a t plus notable chez les patients pr sentant une insuffisance surr nalienne relative. Une tude a valu un traitement par hydrocortisone (50 mg IV toutes les 6 heures) et fludrocortisone (50 g par voie orale une fois par jour) par rapport un placebo pendant 1 semaine chez des patients pr sentant un choc septique.103 Comme dans des tudes ant rieures, les auteurs ont effectu des tests de corticotropine sur ces patients pour documenter et stratifier les patients par insuffisance surr nalienne relative. Dans cette tude, un traitement de 7 jours avec de faibles doses d'hydrocortisone et de fludrocortisone a r duit de mani re significative et s re le risque de d c s chez les patients pr sentant un choc septique et une insuffisance surr nalienne relative. Dans un essai international, multicentrique et randomis sur les corticost ro des dans le traitement du sepsis ( tude CORTICUS ; 499 patients analysables), les st ro des n'ont montr aucun b n fice dans l'intention de traiter la mortalit ou l'inversion du choc.104 Cette tude a sugg r que le traitement l'hydrocortisone ne peut pas tre recommand comme traitement adjuvant de routine pour le traitemen |
Chirurgie de Schwartz | t septique. choc. Cependant, si la PAS reste inf rieure 90 mmHg malgr un traitement liquidien et vasopresseur appropri , l'hydrocorti-sone la dose de 200 mg/jour pendant 7 jours en quatre doses fractionn es ou en perfusion continue doit tre envisag e. D'autres strat gies de modulation immunitaire compl mentaires ont t d velopp es pour le traitement du choc septique. Ceux-ci incluent l utilisation d anticorps antiendotoxines, d anticorps anticytokines, d antagonistes des r cepteurs de cytokines, d amplificateurs immunitaires, d un inhibiteur de l oxyde nitrique synthase non sp cifique de l isoforme et d liminateurs de radicaux O2. Ces compos s sont chacun con us pour modifier un aspect de la r ponse immunitaire de l h te au choc, suppos jouer un r le cl dans sa physiopathologie. Cependant, la plupart de ces strat gies n ont pas r ussi d montrer leur efficacit chez les patients humains, malgr leur utilit dans des exp rimentations animales bien contr l es. On ne sait pas clairement si l' chec de ces compos s est d des essais cliniques mal con us, une compr hension insuffisante des interactions de la r ponse immunitaire complexe de l'h te aux blessures et aux infections, ou des mod les animaux de choc qui repr sentent mal la maladie humaine. Choc cardiog nique Le choc cardiog nique est d fini cliniquement comme une d faillance de la pompe circulatoire entra nant une diminution du d bit vers l'avant et une hypoxie tissulaire ult rieure, dans le cadre d'un volume intravasculaire ad quat. Les crit res h modynamiques comprennent une hypotension soutenue (c.- -d. PAS <90 mmHg pendant au moins 30 minutes), un indice cardiaque r duit (<2,2 L/min par m tre carr ) et une pression art rielle pulmonaire lev e (>15 mmHg).105 Taux de mortalit pour les maladies cardiog niques les chocs sont de 50 % 80 %. L'IM aigu et tendu est la cause la plus fr quente de choc cardiog nique ; un infarctus plus petit chez un patient pr sentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche existant peut galement pr cipiter un choc. Le choc cardiog nique complique 5 10 % des IM aigus. l inverse, le choc cardiog nique est la cause de d c s la plus fr quente chez les patients hospitalis s pour un IM aigu. M me si le choc peut se d velopper peu de temps apr s un IM, il n'est g n ralement pas d tect l'admission. Soixante-quinze pour cent des patients pr sentant un choc cardiog nique compliquant un IM aigu d veloppent des signes de choc cardiog nique dans les 24 heures suivant le d but de l'infarctus (7 heures en moyenne). La reconnaissance du patient pr sentant une hypoperfusion occulte est essentielle pour emp cher la progression vers un choc cardiog nique vident avec sa mortalit lev e. taux; l instauration pr coce d un traitement visant maintenir la pression art rielle et le d bit cardiaque est vitale. Une valuation rapide, une r animation ad quate et l'inversion de l'isch mie myocardique sont essentielles pour optimiser les r sultats chez les patients atteints d'IM aigu. La pr vention de l extension de l infarctus est un l ment essentiel. De larges segments de myocarde non fonctionnel mais viable contribuent au d veloppement d'un choc cardiog nique apr s un IM. Dans le cas d'un IM aigu, une restauration rapide du d bit cardiaque est obligatoire pour minimiser la mortalit ; l' tendue de la r cup ration myocardique possible diminue de fa on exponentielle avec l'augmentation du temps n cessaire la restauration du flux sanguin coronaire. Le degr de flux coronarien apr s une angioplastie coronarienne transluminale percutan e est en corr lation avec la mortalit l'h pital (c'est- -dire 33 % de mortalit avec reperfusion compl te, 50 % de mortalit avec reperfusion incompl te et 85 % de mortalit sans reperfusion).106 Une fonction cardiaque inad quate peut tre un r sultat direct d'une l sion cardiaque, y compris une contusion myocardique profonde, une l sion valvulaire cardiaque contondante ou une l sion myocardique directe (Tableau 5-8).105-108 La physiopathologie du choc cardiog nique implique un cercle vicieux d'isch mie myocardique qui provoque un dysfonctionnement myocardique, ce qui se traduit par une augmentation du volume myocardique. isch mie. Lorsqu une masse suffisante de la paroi ventriculaire gauche est n crotique ou isch mique et ne parvient pas pomper, le volume systolique diminue. Une s rie d'autopsies de patients mourant d'un choc cardiog nique a r v l des l sions 40 % du ventricule gauche.109 Une isch mie loign e de la zone d'infarctus peut contribuer au dysfonctionnement systolique chez les patients pr sentant un choc cardiog nique. La majorit de ces patients souffrent d'une maladie multivasculaire, avec une r serve vasodilatatrice limit e et un d bit coronarien d pendant de la pression dans plusieurs zones du c ur. La fonction diastolique du myocarde est galement alt r e en cas de choc cardiog nique. Une diminution de l'observance r sulte de l'isch mie myocardique et des augm |
Chirurgie de Schwartz | entations compensatoires des pressions de remplissage ventriculaire gauche se produisent progressivement. Une diminution du d bit cardiaque ou de la contractilit face un volume intravasculaire ad quat (pr charge) peut conduire des lits vasculaires sous-perfus s et un coulement sympathique r flexif. Tableau 5-8Causes du choc cardiog niqueInfarctus aigu du myocardePanne de pompeComplications m caniques Insuffisance mitrale aigu Communication interventriculaire aigu Rupture de la paroi libre Tamponnade p ricardiqueArythmieCardiomyopathie terminaleMyocarditeContusion myocardique s v reObstruction de l' jection du ventricule gauche St nose aortiqueCardiomyopathie hypertrophique obstructiveObstruction du remplissage ventriculaire gauche St nose mitrale gauche myxome auriculaireInsuffisance mitrale aigu Insuffisance aortique aigu M taboliqueR actions m dicamenteusesBrunicardi_Ch05_p0131-p0156.indd 14829/01/19 11:06 AM 149CHOCCHAPITRE 5Une stimulation sympathique accrue du c ur, soit par un apport neuronal direct, soit par des cat cholamines circulantes, augmente la fr quence cardiaque et le myocarde contraction et la consommation myocardique d'O2, qui peuvent ne pas tre soulag es par une augmentation du d bit sanguin des art res coronaires chez les patients pr sentant des st noses fixes des art res coronaires. Une diminution du d bit cardiaque peut galement diminuer le flux sanguin de l'art re coronaire, entra nant un sc nario d'augmentation de la demande d'O2 du myocarde un moment o l'apport d'O2 du myocarde peut tre limit . L'insuffisance cardiaque aigu peut galement entra ner une accumulation de liquide dans le lit microcirculatoire pulmonaire, diminuant encore davantage l'apport d'O2 au myocarde.Diagnostic. L'identification rapide du patient pr sentant une d faillance de la pompe et la mise en place de mesures correctives sont essentielles pour emp cher la spirale continue de diminution du d bit cardiaque due une blessure entra nant une augmentation des besoins myocardiques en O2 qui ne peuvent tre satisfaits, conduisant un dysfonctionnement cardiaque progressif et incessant. Lors de l' valuation d'un ventuel choc cardiog nique, d'autres causes d'hypotension doivent tre exclues, notamment l'h morragie, la septic mie, l'embolie pulmonaire et la dissection aortique. Les signes de choc circulatoire comprennent l'hypotension, une peau froide et marbr e, un tat mental d prim , une tachycardie et une diminution du pouls. L'examen cardiaque peut inclure une dysrythmie, un soul vement pr cordial ou des tonalit s cardiaques distales. La confirmation d'une source cardiaque pour le choc n cessite un lectrocardiogramme et une chocardiographie urgente. D'autres tests de diagnostic utiles comprennent la radiographie thoracique, les gaz du sang art riel, les lectrolytes, la formule sanguine compl te et les enzymes cardiaques. Une surveillance cardiaque invasive, qui n'est g n ralement pas n cessaire, peut tre utile pour exclure un infarctus du ventricule droit, une hypovol mie et d' ventuelles complications m caniques. Le diagnostic de choc cardiog nique implique l'identification d'un dysfonctionnement cardiaque ou d'une insuffisance cardiaque aigu chez un patient sensible. Dans le cas d'un traumatisme contondant, le choc h morragique d un saignement intra-abdominal, un saignement intrathoracique et un saignement d une fracture doivent tre exclus, avant d'impliquer un choc cardiog nique d un traumatisme cardiaque contondant. Relativement peu de patients pr sentant une l sion cardiaque contondante d velopperont un dysfonctionnement de la pompe cardiaque. Ceux qui le font pr sentent g n ralement un choc cardiog nique au d but de leur valuation. Par cons quent, tablir le diagnostic d une l sion cardiaque contondante est secondaire l exclusion d autres tiologies de choc et l tablissement de la pr sence d un dysfonctionnement cardiaque. Une surveillance h modynamique invasive avec un cath ter art riel pulmonaire peut r v ler des signes d'une diminution du d bit cardiaque et d'une pression art rielle pulmonaire lev e. Apr s s tre assur que les voies respiratoires sont ad quates et que la ventilation est suffisante, il convient de pr ter attention au soutien de la circulation. L'intubation et la ventilation m canique sont souvent n cessaires, ne serait-ce que pour diminuer le travail respiratoire et faciliter la s dation du patient. Il est essentiel d exclure rapidement une hypovol mie et d tablir la pr sence d un dysfonctionnement cardiaque. Le traitement du dysfonctionnement cardiaque comprend le maintien d'une oxyg nation ad quate pour garantir un apport myocardique ad quat d'O2 et une administration judicieuse de liquides pour viter une surcharge liquidienne et le d veloppement d'un d me pulmonaire cardiog nique. Les anomalies lectrolytiques, g n ralement l'hypokali mie et l'hypomagn s mie, doivent tre corrig es. La douleur est trait e avec du sulfate de morphine IV ou d |
Chirurgie de Schwartz | u fentanyl. Les dysrythmies importantes et les blocs cardiaques doivent tre trait s avec des m dicaments antiarythmiques, une stimulation ou une cardioversion, si n cessaire. Une consultation pr coce en cardiologie est essentielle dans la prise en charge actuelle du choc cardiog nique, en particulier dans le cas d'un IM aigu.105 En cas de dysfonctionnement cardiaque profond, un soutien inotrope peut tre indiqu pour am liorer la contractilit cardiaque et le d bit cardiaque. La dobutamine stimule principalement les r cepteurs 1 cardiaques pour augmenter la mais peut galement vasodilater les lits vasculaires p riph riques, abaisser la r sistance p riph rique totale et abaisser la pression art rielle syst mique gr ce des effets sur les r cepteurs 2. Il est donc essentiel de garantir une pr charge et un volume intravasculaire ad quats avant d'instaurer un traitement par dobutamine. La dopamine stimule les r cepteurs (vasoconstriction), les r cepteurs 1 (stimulation cardiaque) et les r cepteurs 2 (vasodilatation), ses effets sur les r cepteurs tant pr dominants des doses plus faibles. La dopamine peut tre pr f rable la dobutamine dans le traitement du dysfonctionnement cardiaque chez les patients hypotendus. La tachycardie et l'augmentation de la r sistance p riph rique due la perfusion de dopamine peuvent aggraver l'isch mie myocardique. Une titration des perfusions de dopamine et de dobutamine peut tre n cessaire chez certains patients. L' pin phrine stimule les r cepteurs et et peut augmenter la contractilit cardiaque et la fr quence cardiaque ; cependant, il peut galement avoir des effets vasoconstricteurs p riph riques intenses qui alt rent les performances cardiaques. Les perfusions de cat cholamines doivent tre soigneusement contr l es pour maximiser la perfusion coronarienne, tout en minimisant la demande myocardique en O2. quilibrer les effets b n fiques d'une alt ration de la performance cardiaque avec les effets secondaires potentiels d'une tachycardie r flexe excessive et d'une vasoconstriction p riph rique n cessite une valuation en s rie de la perfusion tissulaire l'aide d'indices tels que le remplissage capillaire, le caract re des pouls p riph riques, l'ad quation du d bit urinaire ou l'am lioration des param tres de laboratoire. -les param tres de r animation tels que le pH, le d ficit basique et le lactate. Une surveillance invasive est g n ralement n cessaire chez ces patients instables. Les inhibiteurs de la phosphodiest rase, l'amrinone et la milrinone, peuvent tre parfois n cessaires chez les patients pr sentant un choc cardiog nique r sistant. Ces agents ont de longues demi-vies et induisent une thrombocytop nie et une hypotension, et leur utilisation est r serv e aux patients ne r pondant pas aux autres traitements. Les patients dont le dysfonctionnement cardiaque est r fractaire aux car-diotoniques peuvent n cessiter une assistance circulatoire m canique avec une pompe ballonnet intra-aortique. 110 Le pompage intra-aortique par ballonnet augmente le d bit cardiaque et am liore le flux sanguin coronarien en r duisant la postcharge systolique et en augmentant la pression de perfusion diastolique. Contrairement aux agents vasopresseurs, ces effets b n fiques se produisent sans augmentation de la demande myocardique en O2. Une pompe ballonnet intra-aortique peut tre ins r e au chevet de l'unit de soins intensifs via l'art re f morale, soit par coupe, soit par approche percutan e. Le soutien circulatoire agressif des patients pr sentant un dysfonctionnement cardiaque d une maladie cardiaque intrins que a conduit une application plus r pandue de ces dispositifs et une plus grande familiarit avec leur fonctionnement par les m decins et les infirmi res en soins intensifs. La pr servation du myocarde existant et la pr servation de la fonction cardiaque sont des priorit s th rapeutiques pour les patients. qui ont subi un IM aigu. Assurer une oxyg nation et un apport d'O2 ad quats, maintenir une pr charge ad quate avec une restauration judicieuse du volume, minimiser les d charges sympathiques gr ce un soulagement ad quat de la douleur et corriger les d s quilibres lectrolytiques sont autant de man uvres simples et non sp cifiques qui peuvent am liorer la fonction cardiaque existante ou pr venir de futures complications cardiaques. L'anticoagulation et l'aspirine sont administr es en cas d'IM aigu. Bien que le traitement thrombolytique r duise la mortalit chez les patients atteints d'IM aigu, son r le dans le choc cardiog nique est moins clair. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque suite un IM aigu peuvent b n ficier d'une assistance circulatoire pharmacologique ou m canique d'une mani re similaire celle des patients souffrant d'insuffisance cardiaque li e un Brunicardi cardiaque contondant_Ch05_p0131-p0156.indd 14929/01/19 11:06 AM 150CONSID RATIONS DE BASE Je suis bless . Des outils pharmacologiques suppl mentaires peuvent incl |
Chirurgie de Schwartz | ure l'utilisation de -bloquants pour contr ler la fr quence cardiaque et la consommation myocardique d'O2, de nitrates pour favoriser le flux sanguin coronarien par vasodilatation et d'inhibiteurs de l'ECA pour r duire les effets vasoconstricteurs m di s par l'ECA qui augmentent la charge de travail myocardique et la consommation myocardique d'O2. de l'American Heart Association recommandent une coronarographie transluminale percutan e chez les patients pr sentant un choc cardiog nique, une l vation du segment ST, un bloc de branche gauche et l' ge est inf rieur 75 ans.111,112 La d finition pr coce de l'anatomie coronarienne et la revascularisation constituent l' tape cruciale du traitement des patients pr sentant un choc cardiog nique d un IM aigu.113 Lorsque cela est possible, l'angioplastie coronarienne transluminale percutan e (g n ralement avec pose d'un stent) est le traitement de choix. Le pontage aorto-coronarien semble tre plus appropri chez les patients atteints d'une maladie multivasculaire ou d'une maladie coronarienne principale gauche. Choc obstructif Bien que le choc obstructif puisse tre provoqu par un certain nombre d' tiologies diff rentes qui entra nent une obstruction m canique du retour veineux (Tableau 5-9 ), chez les patients traumatis s, cela est le plus souvent d la pr sence d'un pneumothorax sous tension. La tamponnade cardiaque se produit lorsqu'une quantit suffisante de liquide s'est accumul e dans le sac p ricardique pour obstruer le flux sanguin vers les ventricules. Les anomalies h modynamiques de la tamponnade p ricardique sont dues une l vation des pressions intracardiaques avec une limitation du remplissage ventriculaire en diastole avec pour cons quence une diminution du d bit cardiaque. De mani re aigu , le p ricarde ne se distend pas ; ainsi, de petits volumes de sang peuvent produire une tamponnade cardiaque. Si l' panchement s'accumule lentement (par exemple en cas d'ur mie, d'insuffisance cardiaque ou d'infection maligne). panchement), la quantit de liquide produisant une tamponnade cardiaque peut atteindre 2 000 mL. Le principal d terminant du degr d hypotension est la pression p ricardique. En cas de tamponnade cardiaque ou de pneumothorax sous tension, une r duction du remplissage du c t droit du c ur due soit une augmentation de la pression intrapleurale secondaire une accumulation d'air (pneumothorax sous tension), soit une augmentation de la pression intra-p ricardique emp chant le remplissage auriculaire secondaire une accumulation de sang (tamponnade cardiaque) entra ne une diminution d bit cardiaque associ une augmentation de la pression veineuse centrale. Diagnostic et traitement. Le diagnostic de pneumothorax sous tension doit tre pos l examen clinique. Les r sultats classiques incluent une d tresse respiratoire (chez un patient veill ), une hypotension, une diminution des bruits respiratoires sur un h mithorax, une hyper-r sonance aux percussions, une distension veineuse jugulaire et un d placement des structures m diastinales vers le c t non affect avec d viation trach ale. Dans la plupart des cas, un traitement empirique par d compression pleurale est indiqu plut t que d attendre la confirmation radiographique. Lorsqu un drain thoracique ne peut pas tre ins r imm diatement, comme en milieu pr hospitalier, l espace pleural peut tre d comprim avec une aiguille de gros calibre. Un retour imm diat de l'air doit tre obtenu avec une r solution rapide de l'hypotension. Malheureusement, toutes les manifestations cliniques du pneumothorax sous tension ne peuvent pas tre videntes l'examen physique. L'hyperr sonance peut tre difficile appr cier dans une zone de r animation bruyante. La distension veineuse jugulaire peut tre absente chez un patient hypovol mique. La d viation trach ale est une d couverte tardive et n est souvent pas apparente l examen clinique. En pratique, trois constats suffisent pour poser le diagnostic de pneumothorax sous tension : d tresse respiratoire ou hypotension, diminution des bruits pulmonaires et hypertympanie aux percussions. Les r sultats de la radiographie pulmonaire qui peuvent tre visualis s incluent une d viation des structures m diastinales, une d pression de l'h midiaphragme et une hypo-opacification avec des marques pulmonaires absentes. Comme indiqu pr c demment, le traitement d finitif d un pneumothorax sous tension est une thoracostomie tuberculeuse imm diate. Le drain thoracique doit tre ins r rapidement, mais avec pr caution, et doit tre suffisamment grand pour vacuer le sang ventuellement pr sent dans l'espace pleural. Le placement le plus recommand est dans le quatri me espace intercostal (niveau du mamelon) au niveau de la ligne axillaire ant rieure. La tamponnade cardiaque r sulte de l'accumulation de sang dans le sac p ricardique, g n ralement d'un traumatisme p n trant ou de conditions m dicales chroniques telles que l'insuffisance cardiaque ou l'ur |
Chirurgie de Schwartz | mie. Bien que les plaies pr cordiales soient plus susceptibles de blesser le c ur et de produire une tamponnade, tout projectile ou agent blessant qui passe proximit du m diastin peut potentiellement produire une tamponnade. Une rupture cardiaque ferm e, un v nement rare chez les victimes de traumatismes qui survivent assez longtemps pour atteindre l'h pital, peut produire un choc r fractaire et une tamponnade chez le patient multi-bless . Les manifestations de la tamponnade cardiaque, telles qu'un collapsus circulatoire total et un arr t cardiaque, peuvent tre catastrophiques, ou elles peuvent tre plus subtiles. Un indice de suspicion lev est justifi pour poser un diagnostic rapide. Les patients qui pr sentent un arr t circulatoire d une tamponnade cardiaque n cessitent une d compression p ricardique d'urgence, g n ralement par une thoracotomie gauche. Les indications de cette man uvre sont discut es au chapitre 7. La tamponnade cardiaque peut galement tre associ e une dyspn e, une orthopn e, une toux, un d me p riph rique, des douleurs thoraciques, une tachycardie, des bruits cardiaques touff s, une distension veineuse jugulaire et une pression veineuse centrale lev e. La triade de Beck comprend une hypotension, des bruits cardiaques touff s et une distension des veines du cou. Malheureusement, l absence de ces signes cliniques peut ne pas suffire exclure une l sion cardiaque et une tamponnade cardiaque. Les bruits cardiaques touff s peuvent tre difficiles appr cier dans un centre de traumatologie tr s fr quent , et la distension veineuse jugulaire et la pression veineuse centrale peuvent tre diminu es par des saignements coexistants. Par cons quent, les patients risque de tamponnade cardiaque dont l' tat h modynamique permet des tests de diagnostic suppl mentaires n cessitent souvent des man uvres de diagnostic suppl mentaires pour confirmer une l sion cardiaque ou une tamponnade. Une surveillance h modynamique invasive peut tayer le diagnostic de tamponnade cardiaque en cas d' l vation de la pression veineuse centrale, du pouls paradoxal (c.- -d. diminution de la pression art rielle syst mique l'inspiration), ou une pression auriculaire droite et ventriculaire droite lev e par cath ter de l'art re pulmonaire sont pr sentes. Ces profils h modynamiques souffrent du manque de sp cificit , du temps n cessaire pour les obtenir chez des patients gravement bless s et de leur incapacit exclure une l sion cardiaque en l'absence de tamponnade. Les radiographies thoraciques peuvent fournir des informations sur la trajectoire possible d'un projectile, mais sont rarement diagnostiques car veine cava.Brunicardi_Ch05_p0131-p0156.indd 15029/01/19 11:06 AM 151CHOCCHAPITRE 5le p ricarde intens ment rempli se distend mal. L' chocardiographie est devenue le test privil gi pour le diagnostic de tamponnade cardiaque. De bons r sultats dans la d tection du liquide p ricardique ont ont t rapport s, mais le rendement de la d tection du liquide p ricardique d pend de la comp tence et de l'exp rience de l' chographiste, de l'habit corporel du patient et de l'absence de plaies emp chant la visualisation du p ricarde. L' chocardiographie bidimensionnelle ou trans sophagienne standard est une technique sensible pour valuer la pr sence de liquide dans le p ricarde et est g n ralement r alis e par des examinateurs comp tents dans l' valuation de la fonction ventriculaire, des anomalies valvulaires et de l'int grit de l'aorte thoracique proximale. Malheureusement, ces examinateurs qualifi s sont rarement imm diatement disponibles toute heure de la nuit, alors que de nombreux patients traumatis s se pr sentent ; par cons quent, attendre ce test peut entra ner des retards excessifs. De plus, bien que les deux techniques chographiques puissent d montrer la pr sence de liquide ou des signes caract ristiques de tamponnade (grand volume de liquide, collapsus auriculaire droit, mauvaise distensibilit du ventricule droit), elles n'excluent pas en soi une l sion cardiaque. Une p ricardiocent se peut tre utilis e pour diagnostiquer le sang p ricardique et potentiellement soulager la tamponnade. La r alisation d une p ricardiocent se sous guidage chographique a rendu la proc dure plus s re et plus fiable. Un cath ter demeure peut tre plac pendant plusieurs jours chez les patients pr sentant des panchements p ricardiques chroniques. La p ricardiocent se l'aiguille peut ne pas vacuer le sang coagul et peut potentiellement produire des l sions cardiaques, ce qui en fait une mauvaise alternative dans les centres de traumatologie tr s fr quent s. La fen tre p ricardique de diagnostic repr sente la m thode la plus directe pour d terminer la pr sence de sang dans le p ricarde. Il est pr f rable d effectuer la proc dure en salle d op ration sous anesth sie g n rale. Elle peut tre r alis e par voie sous-xipho de ou transdiaphragmatique. Un quipement et un personnel ad quats doivent tre pr sents |
Chirurgie de Schwartz | pour d comprimer rapidement le p ricarde, explorer la blessure et r parer le c ur. Une fois le p ricarde ouvert et la tamponnade soulag e, l h modynamique s am liore g n ralement de fa on spectaculaire et une exploration p ricardique formelle peut s ensuivre. L'exposition du c ur peut tre obtenue en tendant l'incision jusqu' une sternotomie m diane, en r alisant une thoracotomie ant rieure gauche ou en r alisant des thoracotomies ant rieures bilat rales ( clapet ). Choc neurog ne Le choc neurog ne fait r f rence une diminution de la perfusion tissulaire suite une perte de la fonction vasomotrice. tonus aux lits art riels p riph riques. La perte des impulsions vasoconstrictrices entra ne une augmentation de la capacit vasculaire, une diminution du retour veineux et une diminution du d bit cardiaque. Le choc neurog ne est g n ralement secondaire des l sions de la moelle pini re dues des fractures du corps vert bral de la r gion cervicale ou de la r gion thoracique haute qui perturbent la r gulation sympathique du tonus vasculaire p riph rique (Tableau 5-10). Rarement, une l sion de la moelle pini re sans fracture osseuse, telle qu'un h matome pidural empi tant sur la moelle pini re, peut produire un choc neurog ne. L'apport sympathique au c ur, qui augmente normalement la fr quence cardiaque et la contractilit cardiaque, et l'apport la m dullosurr nale, qui augmente la lib ration de cat cholamines, peuvent galement tre perturb s, emp chant ainsi la tachycardie r flexe typique qui se produit avec l'hypovol mie. Les l sions aigu s de la moelle pini re entra nent l'activation de multiples m canismes de l sions secondaires : (a) atteinte vasculaire de la moelle pini re avec perte d'autor gulation, vasospasme et thrombose ; (b) perte de l'int grit de la membrane cellulaire et alt ration du m tabolisme nerg tique ; et (c) l accumulation de neurotransmetteurs et la lib ration de radicaux libres. Il est important de noter que l hypotension contribue l aggravation des l sions aigu s de la moelle pini re en raison d une r duction suppl mentaire du flux sanguin vers la moelle pini re. La prise en charge des l sions m dullaires aigu s en accordant une attention particuli re au contr le de la pression art rielle, l'oxyg nation et l'h modynamique, optimisant essentiellement la perfusion d'une moelle pini re d j isch mique, semble entra ner une am lioration des r sultats neurologiques. Il est pr f rable de surveiller les patients souffrant d'hypotension due une l sion de la moelle pini re dans une unit de soins intensifs et de les suivre attentivement en cas de signes de dysfonctionnement cardiaque ou respiratoire. Diagnostic. Une l sion aigu de la moelle pini re peut entra ner une bradycardie, une hypotension, des dysrythmies cardiaques, une r duction du d bit cardiaque et une diminution de la r sistance vasculaire p riph rique. La gravit de la l sion de la moelle pini re semble tre en corr lation avec l'ampleur du dysfonctionnement cardio-vasculaire. Les patients pr sentant des l sions motrices compl tes sont cinq fois plus susceptibles de n cessiter des vasopresseurs en cas de choc neurog ne que ceux pr sentant des l sions incompl tes.114 La description classique du choc neurog ne consiste en une diminution de la pression art rielle associ e une bradycardie (absence de tachycardie r flexe due d charge sympathique perturb e), extr mit s chaudes (perte de vasoconstriction p riph rique), d ficits moteurs et sensoriels vocateurs d'une l sion de la moelle pini re et signes radiographiques d'une fracture de la colonne vert brale. Les patients pr sentant un traumatisme multisyst mique comprenant des l sions de la moelle pini re pr sentent souvent des traumatismes cr niens qui peuvent rendre difficile l'identification des d ficits moteurs et sensoriels lors de l' valuation initiale. De plus, des blessures associ es peuvent survenir et entra ner une hypovol mie, compliquant encore davantage la pr sentation clinique. Dans un sous-ensemble de patients pr sentant des l sions de la moelle pini re dues des plaies p n trantes, la plupart des patients souffrant d'hypotension pr sentaient une perte de sang comme tiologie (74 %) plut t que des causes neurog nes, et peu (7 %) pr sentaient les sympt mes classiques d'un choc neurog ne. 115 Chez le patient multi-bless , d'autres causes d'hypotension, notamment l'h morragie, Un pneumothorax sous tension et un choc cardiog nique doivent tre recherch s et exclus. Traitement. Une fois les voies respiratoires s curis es et la ventilation ad quate, la r animation liquidienne et la restauration du volume intravasculaire am liorent souvent la perfusion en cas de choc neurog ne. La plupart des patients pr sentant un choc neurog ne r pondront la seule restauration du volume intravasculaire, avec une am lioration satisfaisante de la perfusion et une r solution de l'hypotension. L'administration de vasoconstricteurs am liorera le tonus vascul |
Chirurgie de Schwartz | aire p riph rique, diminuera la capacit vasculaire et augmentera le retour veineux, mais ne doit tre envisag e qu'une fois l'hypovol mie exclue comme cause de l'hypotension et le diagnostic de choc neurog ne tabli. Si la tension art rielle du patient n a pas r pondu ce qui est consid r comme une r animation vol mique ad quate, la dopamine peut tre utilis e en premier. Un agoniste pur, tel que la ph nyl phrine, peut tre utilis principalement ou chez les patients ne r pondant pas la dopamine. Le traitement sp cifique de l'hypotension est souvent de courte dur e, car la n cessit d'administrer des vasoconstricteurs dure g n ralement de 24 48 heures. D'un autre c t , des dysrythmies cardiaques et une hypotension potentiellement mortelles peuvent survenir jusqu' 14 jours apr s une l sion de la moelle pini re. La dur e de la n cessit d'un soutien vasopresseur en cas de choc neurog ne peut tre en corr lation avec le pronostic global ou les chances d'am lioration de la fonction neurologique. Une restauration rapide et appropri e de la pression art rielle et de la perfusion circulatoire peut am liorer la perfusion de la moelle pini re et pr venir une progression. CONSID RATIONSPART Isch mie de la moelle pini re et minimiser les l sions secondaires de la moelle pini re. Le r tablissement d'une pression art rielle normale et d'une perfusion tissulaire ad quate doivent pr c der toute tentative chirurgicale visant stabiliser la fracture vert brale. POINTS FINAUX DE LA R ANIMATION Le choc est d fini comme une perfusion inad quate pour maintenir la fonction normale des organes. Avec un m tabolisme ana robie prolong , l'acidose tissulaire et la dette en O2 s'accumulent. Ainsi, l objectif du traitement du choc est de restaurer une perfusion ad quate des organes et une oxyg nation des tissus. La r animation est termin e lorsque la dette en O2 est rembours e, l'acidose tissulaire est corrig e et le m tabolisme a robie r tabli. La confirmation clinique de ce crit re reste un d fi. La r animation du patient en tat de choc n cessite une valuation et un traitement simultan s ; l tiologie du choc n est souvent pas apparente au d part. Le choc h morragique, le choc septique et le choc traumatique sont les types de choc les plus courants rencontr s dans les services chirurgicaux. Pour optimiser les r sultats chez les patients h morragiques, un contr le pr coce de l h morragie et une r animation vol mique ad quate, incluant la fois les globules rouges et les solutions cristallo des, sont n cessaires. Une r animation op ratoire rapide est obligatoire pour limiter l ampleur de l activation de multiples syst mes m diateurs et pour interrompre les changements microcirculatoires, qui peuvent voluer insidieusement vers la cascade qui se termine par un choc h morragique irr versible. Les tentatives visant stabiliser un patient qui saigne activement ailleurs que dans la salle d'op ration sont inappropri es. Toute intervention qui retarde l'arriv e du patient en salle d'op ration pour contr ler l'h morragie augmente la mortalit , d'o le concept important de r animation en salle d'op ration du patient gravement bless . La reconnaissance par les prestataires de soins du patient qui est en phase de choc compens e est tout aussi important, mais plus difficile sur la base de crit res cliniques. Il existe un choc compens lorsqu'une perfusion tissulaire insuffisante persiste malgr la normalisation de la pression art rielle et de la fr quence cardiaque. M me avec une normalisation de la pression art rielle, de la fr quence cardiaque et du d bit urinaire, 80 85 % des patients traumatis s ont une perfusion tissulaire inad quate, comme en t moigne une augmentation du lactate ou une diminution de la saturation veineuse mixte en O2.56,116 Une hypoperfusion occulte persistante est fr quente en USI, avec pour cons quence une augmentation significative du taux d infection et de la mortalit chez les patients traumatis s majeurs. Les patients qui n'ont pas r ussi inverser leur acidose lactique dans les 12 heures suivant leur admission (acidose persistante malgr une fr quence cardiaque, une pression art rielle et un d bit urinaire normaux) ont d velopp une infection trois fois plus souvent que ceux qui ont normalis leurs taux de lactate dans les 12 heures. d'admission. De plus, la mortalit tait quatre fois plus lev e chez les patients ayant d velopp des infections. Le score de gravit des blessures et l'hypotension occulte (acidose lactique) de plus de 12 heures taient des pr dicteurs ind pendants d'infection.117 Ainsi, la reconnaissance d'une hypoperfusion infraclinique n cessite des informations au-del des signes vitaux et du d bit urinaire. Les param tres de r animation peuvent tre divis s en syst miques ou param tres globaux, param tres sp cifiques aux tissus et param tres cellulaires. Les param tres globaux comprennent les signes vitaux, le d bit cardiaque, la pression art rielle pulmonaire, l'apport et l |
Chirurgie de Schwartz | a consommation d'O2, le lactate et le d ficit de base (Tableau 5-11). valuation des param tres de r animation L'incapacit rembourser la dette en O2 est un pr dicteur de mortalit et de d faillance d'organe ; la probabilit de d c s a t directement corr l e la dette O2 calcul e en cas de choc h morragique. La mesure directe de la dette en O2 lors de la r animation des patients est difficile. Les param tres facilement accessibles de la pression art rielle, de la fr quence cardiaque, du d bit urinaire, la pression veineuse centrale et la pression d'occlusion de l'art re pulmonaire sont de mauvais indicateurs de l'ad quation de la perfusion tissulaire. Par cons quent, des param tres de substitution ont t recherch s pour estimer la dette en O2 ; Il a t d montr que le lactate s rique et le d ficit en bases sont en corr lation avec la dette en O2. Lactate. Le lactate est g n r par la conversion du pyruvate en lactate par la lactate d shydrog nase en cas d'insuffisance d'O2. Le lactate est lib r dans la circulation et est principalement absorb et m tabolis par le foie et les reins. Le foie repr sente environ 50 % et les reins environ 30 % de l absorption du lactate dans l ensemble du corps. Un lactate s rique lev est une mesure indirecte de la dette en O2 et donc une approximation de l'ampleur et de la dur e de la gravit du choc. Le taux de lactate l'admission, le taux de lactate le plus lev et l'intervalle de temps n cessaire pour normaliser le lactate s rique sont des indicateurs pronostiques importants pour la survie. Par exemple, dans une tude portant sur 76 patients cons cutifs, une survie de 100 % a t observ e chez les patients avec une normalisation du lactate dans les 24 heures, une survie de 78 % lorsque le lactate s'est normalis entre 24 et 48 heures, et seulement 14 % si cela a pris plus de 24 heures. 48 heures pour normaliser le lactate s rique.56 En revanche, la variabilit individuelle du lactate peut tre trop grande pour permettre une pr diction pr cise du r sultat dans un cas individuel. Le d ficit de base et le volume de transfusion sanguine requis au cours des premi res 24 heures de r animation peuvent tre de meilleurs pr dicteurs de mortalit que le lactate plasmatique seul.D ficit de base. Le d ficit en base est la quantit de base en millimoles n cessaire pour titrer 1 L de sang total un pH de 7,40 avec l' chantillon compl tement satur d'O2 37 C (98,6 F) et une pression partielle de CO2 de 40 mmHg. Il est g n ralement mesur par analyse des gaz du sang art riel dans la pratique clinique car il est facilement et rapidement disponible. La mortalit des patients traumatis s peut tre stratifi e en fonction de l'ampleur du d ficit de base mesur dans les 24 heures suivant l'admission.60 Dans une tude r trospective portant sur plus de 3 000 admissions pour traumatisme, les patients pr sentant un d ficit de base sup rieur 15 mmol/L pr sentaient une mortalit de 70%. Le d ficit de base peut tre stratifi en cat gories l g res (3 5 mmol/L), mod r es (6 14 mmol/L) et s v res (15 mmol/L), avec une tendance vers une mortalit plus lev e avec une aggravation du d ficit de base chez les patients traumatis s. . L'ampleur du d ficit de perfusion, indiqu par le d ficit de base, et le temps n cessaire pour le corriger sont des facteurs majeurs d terminant l'issue du choc. En effet, lorsqu'un d ficit de base lev persiste (ou acidose lactique) chez le patient traumatis , un saignement continu est souvent la cause. 7Tableau 5- 11Crit res d' valuation de la r animationD ficit syst mique/global en lactate base D bit cardiaque D livrance et consommation d'oxyg neSp cifique aux tissus Tonom trie gastrique pH des tissus, niveaux d'oxyg ne et de dioxyde de carbone Spectroscopie proche infrarougeCellulaire Potentiel membranaire Ad nosine triphosphateBrunicardi_Ch05_p0131- p0156.indd 15229/01/19 11:06 AM 153CHOCCHAPITRE 5 tiologie. Les patients traumatis s admis avec un d ficit de base sup rieur 15 mmol/L ont n cessit deux fois plus de volume de perfusion liquidienne et six fois plus de transfusions sanguines au cours des premi res 24 heures par rapport aux patients pr sentant une acidose l g re. Les besoins transfusionnels ont augment mesure que le d ficit de base s aggravait et que la dur e des s jours en soins intensifs et l h pital augmentait. La mortalit augmentait mesure que le d ficit de base s'aggravait ; la fr quence des d faillances d'organes augmentait avec un d ficit de base plus important.57 Il a t rapport que la probabilit que les patients traumatis s d veloppent un SDRA est en corr lation avec la gravit du d ficit de base l'admission et le d ficit de base le plus faible dans les 24 heures suivant la blessure.59 Un d ficit de base persistant lev est associ un d ficit de base anormal. Utilisation d O2 et mortalit plus lev e. La surveillance du d ficit de base lors de la r animation des patients traumatis s aide valuer le transport d'O |
Chirurgie de Schwartz | 2 et l'efficacit de la r animation.58 Les facteurs qui peuvent compromettre l'utilit du d ficit de base dans l'estimation de la dette en O2 sont l'administration de bicarbonate, l'hypothermie, l'hypocapnie (surventilation). , h parine, thanol et acidoc tose. Cependant, le d ficit de base reste l'une des estimations de la dette en O2 les plus largement utilis es en raison de sa pertinence clinique, de sa pr cision et de sa disponibilit . Spectroscopie proche infrarouge. La spectroscopie proche infrarouge (NIR) peut mesurer l'oxyg nation des tissus et l' tat r dox du cytochrome a, a3 sur une base continue et non invasive. La sonde NIR met plusieurs longueurs d'onde de lumi re dans le spectre NIR (650 1 100 nm). Les photons sont alors soit absorb s par le tissu, soit r fl chis vers la sonde. Un exercice maximal lors d' tudes en laboratoire a entra n une r duction du cytochrome a, a3 ; cela tait corr l l' l vation du lactate dans les tissus. La spectroscopie NIR peut tre utilis e pour comparer les niveaux d'oxyh moglobine tissulaire (indiquant l'apport tissulaire d'O2 au cytochrome a, a3 avec la consommation d'O2 mitochondriale), d montrant ainsi un dysfonctionnement oxydatif mitochondrial ind pendant du flux et la n cessit d'une r animation suppl mentaire. Les patients traumatis s pr sentant une oxyh moglobine d coupl e et un cytochrome a, a3 pr sentent un dysfonctionnement r dox et il a t d montr qu'ils pr sentent une incidence plus lev e de d faillance d'organe (89 contre 13 %).121,122 PH tissulaire, concentration d'oxyg ne et de dioxyde de carbone. Des sondes tissulaires dot es de capteurs optiques ont t utilis es pour mesurer le pH des tissus et la pression partielle d'O2 et de CO2 dans les sites sous-cutan s, les muscles et la vessie. Ces sondes peuvent utiliser une m thodologie transcutan e avec des lectrodes Clark ou une m thode percutan e directe. sondes.123,124 Les sondes percutan es peuvent tre ins r es travers un cath ter de calibre 18 et sont prometteuses en tant que moniteurs continus de perfusion tissulaire.Indice de volume t l diastolique ventriculaire droit. L'indice de volume t l diastolique de la veine veineuse droite (RVEDVI) semble pr dire plus pr cis ment la pr charge de l'index cardiaque que la pression du coin de l'art re pulmonaire.125 Chang et ses coll gues ont rapport que 50 % des patients traumatis s souffraient d'isch mie splanchnique persistante qui tait invers e par l'augmentation du RVEDVI. RVEDVI est un param tre qui semble tre en corr lation avec les augmentations du d bit cardiaque li es la pr charge. Plus r cemment, ces auteurs ont d crit la puissance ventriculaire gauche comme crit re d' valuation (LVP > 320 mmHg L/min par m tre carr ), associ une am lioration de l' limination du d ficit de base et un taux plus faible de dysfonctionnement d'un organe suite une blessure.126REFERENCESEntries les r f rences cl s surlign es en bleu vif. 1. Gross S. Un syst me de chirurgie : pathologique, diagnostique, th rapeutique et op ratoire. Philadelphie : L a et Febiger ; 1872. 2. Bernard C. Lecons sur les Ph nom nes de la Via Communs aux Animaux et aux V g taux. Paris : JB Ballieve ; 1879. 3. Cannon W. Choc traumatique. New York : Appleton et Cie ; 1923.4. Blalock A. Principes des soins chirurgicaux, des chocs et autres probl mes. Saint-Louis : CV Mosby ; 1940. 5. Mollen KP, Levy RM, Prince JM et al. L'inflammation syst mique et les l sions des organes cibles suite un traumatisme impliquent une signalisation fonctionnelle TLR4 dans les cellules d riv es de la moelle osseuse et dans les cellules parenchymateuses. J Leukoc Biol. 2008;83(1):80-88. 6. Wiggers C. Choc h morragique exp rimental. Physiologie du choc. New York : Commonwealth ; 1950. 7. Peitzman AB, Corbett WA, Shires GT, 3rd, Illner H, Shires GT, Inamdar R. Fonction cellulaire du foie et des muscles lors d'un choc h morragique chez les primates. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1985;161(5):419-424. 8. Carrico CJ, Canizaro PC, Shires GT. R animation liquidienne suite une blessure : justification de l utilisation de solutions salines quilibr es. Soins critiques Med. 1976;4(2):46-54. 9. Shaftan GW, Chiu CJ, Dennis C, Harris B. Fondamentaux du contr le physiologique de l'h morragie art rielle. Chirurgie. 1965;58(5):851-856. 10. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al. Campagne Surviving Sepsis : lignes directrices internationales pour la gestion du sepsis et du choc septique : 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552. 11. Shah NS, Kelly E, Billiar TR, et al. Utilit des param tres cliniques de l'oxyg nation des tissus dans un mod le quantitatif de choc h morragique irr versible. Choc. 1998;10(5):343-346. 12. Dunser MW, Wenzel V, Mayr AJ, Hasibeder WR. Prise en charge du choc vasodilatateur : d finition du r le de l'arginine vasopres-sin. Drogues. 2003;63(3):237-256. 13. Argenziano M, Chen JM, Choudhri AF et al. Prise en charge du choc vasodilatateur apr s chirurgie cardiaque : identificatio |
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Chirurgie de Schwartz | cytosoliques-[Ca2+] dans les h patocytes r sulte d'interf rences entre les seconds messagers. La synergie entre la r ponse alpha 1adr nergique, le glucagon et l'AMP cyclique, et leur antagonisme par l'insuline et le diacylglyc rol se manifestent dans le contr le des oscillations cytosoliques-[Ca2+]. Biochem J. 1992;286 (partie 3):869-877. 40. Trump BF, Berezesky IK. L sions cellulaires m di es par le calcium et mort cellulaire. FASEB J. 1995;9(2):219-228. 41. Powers KA, Szaszi K, Khadaroo RG et al. Le stress oxydatif g n r par le choc h morragique recrute le r cepteur Toll-like 4 dans la membrane plasmique des macrophages. J Exp Med. 2006;203(8):1951-1961. 42. Suzuki YJ, Forman HJ, Sevanian A. Les oxydants comme stimulateurs de la transduction du signal. Radics Libres Biol Med. 1997;22(1-2):269-285. 43. Mollen KP, McCloskey CA, Tanaka H et al. L'hypoxie active la kinase N-terminale c-Jun via la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne d pendantes de Rac1 dans les h patocytes. Choc. 2007;28(3):270-277. 44. Bertges DJ, Fink d put , Delude RL. Transduction du signal hypoxique dans les maladies graves. Soins critiques Med. 2000;28(4 Suppl ment):N78-86. 45. Guillemin K, Krasnow MA. La r ponse hypoxique : souffler et HIFing. Cellule. 1997;89(1):9-12. 46. Buchman TG, Cabin DE, Vickers S et al. Biologie mol culaire du choc circulatoire. Partie II. L'expression de quatre groupes de g nes h patiques est am lior e apr s la r animation d'un choc cardiog nique. Chirurgie. 1990;108(3):559-566. 47. Cobb JP, O'Keefe GE. Recherche sur les blessures l' re de la g nomique. Lancette. 2004;363(9426):2076-2083. 48. Cobb JP, Laramie JM, Stormo GD et al. Profilage de l'expression des g nes du sepsis : comparaison de la rate murine aux r ponses h patiques d termin es l'aide de puces ADN compl mentaires. Soins critiques Med. 2002;30(12):2711-2721. 49. Wiegand G, Selleng K, Grundling M, Jack RS. Mod le d'expression g nique dans les monocytes humains comme marqueur de substitution du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS). Mol Med. 1999;5(3):192-202. 50. Gray IC, Campbell DA, Spurr NK. Les polymorphismes mononucl otidiques comme outils en g n tique humaine. Hum Mol Genet. 2000;9(16):2403-2408. 51. Mira JP, Cariou A, Grall F et al. Association du TNF2, un polymorphisme du promoteur du TNF-alpha, avec la susceptibilit au choc septique et la mortalit : une tude multicentrique. JAMA. 1999;282(6):561-568. 52. Xiao W, Mindrinos MN, Seok J et al. Une temp te g nomique chez des humains gri vement bless s. J Exp Med. 2011;208(13) : 2581-2590. 53. Eastridge BJ, Salinas J, McManus JG et coll. L'hypotension commence 110 mmHg : red finir l'hypotension avec des donn es. J Traumatisme. 2007;63(2):291-297; discussion 297-299. 54. Luna GK, Eddy AC, Copass M. La sensibilit des signes vitaux dans l'identification d'une h morragie thoraco-abdominale majeure. Suis J Surg. 1989;157(5):512-515. 55. Victorino GP, Battistella FD, Wisner DH. La tachycardie est-elle corr l e l'hypotension apr s un traumatisme ? J Am Coll Surg. 2003;196(5):679-684. 56. Abramson D, Scalea TM, Hitchcock R, Trooskin SZ, Henry SM, Greenspan J. Clairance du lactate et survie apr s une blessure. J Traumatisme. 1993;35(4):584-588; discussion 588-589. 57. Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, O'Donnell-Nicol S. Le d ficit de base d'admission pr dit les besoins transfusionnels et le risque de complications. J Traumatisme. 1996;41(5):769-774. 58. Kincaid EH, Miller PR, Meredith JW, Rahman N, Chang MC. D ficit lev de la base art rielle chez les patients traumatis s : un marqueur d une utilisation alt r e de l oxyg ne. J Am Coll Surg. 1998;187(4) : 384-392. 59. Rixen D, Raum M, Bouillon B, Lefering R, Neugebauer E. D veloppement du d ficit de base et sa signification pronostique dans les maladies graves post-traumatiques : une analyse par le registre des traumatismes de la Deutsche Gesellschaft fur unfallchirurgie. Choc. 2001;15(2):83-89. 60. Rutherford EJ, Morris JA, Jr., Reed GW, Hall KS. Le d ficit de base stratifie la mortalit et d termine le traitement. J Traumatisme. 1992;33(3):417-423. 61. Thorson CM, Van Haren RM, Ryan ML et al. H matocrite d admission et exigences transfusionnelles apr s un traumatisme. J Am Coll Surg. 2013;216(1):65-73. 62. Jacobs LM, Burns KJ, Pons PT, Gestring ML. Premi res tapes de la formation du public au contr le des saignements : participation et valuation des chirurgiens. J Am Coll Surg. 2017;224(6):1084-1090.63. Jacobs LM, Comit mixte charg de cr er une politique nationale visant am liorer la capacit de survie la masse intentionnelle C et au tireur actif E. Le Consensus de Hartford IV : un appel une r silience nationale accrue. Bull Am Coll Surg. 2016;101(3):17-24. 64. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L, Mode CJ. Le d lai avant la laparotomie en cas d'h morragie intra-abdominale due un traumatisme Brunicardi_Ch05_p0131-p0156.indd 15429/01/19 11:06 AM 155CHOCKCHAPITRE 5 affecte la su |
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Chirurgie de Schwartz | t d c d d'une infection grave r sultant d'une gratignure au couteau re ue lors de l'autopsie d'une femme d c d e de fi vre puerp rale, Semmelweis a observ que les changements pathologiques chez son ami taient identiques ceux des femmes mourant de fi vre puerp rale. cette maladie du post-partum. Il a mis l'hypoth se que la fi vre puerp rale tait caus e par des mati res putrides transport es sur les doigts examinateurs des tudiants en m decine et des m decins qui soignaient les femmes mourant de la maladie et qui allaient souvent de la salle d'autopsie aux services. Le faible taux de mortalit au service de sages-femmes de Sem Melweis s'en est rendu compte, c'est parce que les sages-femmes ne participaient pas aux autopsies. Enflamm par le z le de sa r v lation, il a affich sur la porte du service un avis demandant tous les soignants de se rincer soigneusement les mains l'eau chlor e avant d'entrer dans la zone. Cette intervention simple a r duit le taux de mortalit par fi vre puerp rale dans le service d'enseignement 1,5 %, d passant ainsi le record des sages-femmes. En 1861, il publia son ouvrage classique sur la fi vre infantile, bas sur les archives de sa pratique. Malheureusement, les id es de Semmelweis n' taient pas bien accept es par les autorit s de l' poque.1 De plus en plus frustr par l'indiff rence du corps m dical, il commen a crire des lettres ouvertes des obst triciens de renom en Europe et fut condamn l'asile en raison de aux craintes qu'il perde la t te. Il mourut peu de temps apr s. Ses r alisations n ont t reconnues qu apr s la description par Pasteur de la th orie des germes sur la maladie. Louis Pasteur a r alis un ensemble de travaux la fin du XIXe si cle qui ont constitu les fondements de la microbiologie moderne, connue l poque sous le nom de th orie des germes. Ses travaux chez l'homme faisaient suite des exp riences d'identification d'agents infectieux chez les vers soie. Il a pu lucider le principe selon lequel les maladies contagieuses sont caus es par des microbes sp cifiques et que ces microbes sont trangers l'organisme infect . Partant de ce principe, il d veloppe des techniques de st rilisation essentielles l' nologie et identifie plusieurs bact ries responsables de maladies humaines, dont Staphylococcus et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Joseph Lister, fils d'un n gociant en vin, est nomm professeur de chirurgie l' cole de Glasgow. Royal Infirmary en 1859. Au d but de sa pratique, il a not que plus de la moiti de ses patients amput s mouraient cause d'une infection postop ratoire. Apr s avoir entendu parler des travaux de Pasteur, Lister a exp riment l utilisation d une solution d acide carbolique, dont il savait qu elle tait utilis e pour traiter les eaux us es. Il rapporta pour la premi re fois ses d couvertes la British Medical Association en 1867 en utilisant des pansements satur s d'acide carbolique sur 12 patients souffrant de fractures ouvertes ; 10 Contexte historique r cup r 157 Pathogen se de l'infection 159 D fenses de l'h te / 159 D finitions / 160 Microbiologie des agents infectieux 161 Bact ries / 161 Champignons / 162 Virus / 162 Pr vention et traitement des infections chirurgicales 163 Principes g n raux / 163 Contr le la source / 163 Utilisation appropri e des agents antimicrobiens / 164 Infections d'importance chez les patients chirurgicaux 169 Infections du site op ratoire / 169 Infections intra-abdominales / 171 Infections sp cifiques un organe / 172 Infections de la peau et des tissus mous / 173 Infections nosocomiales postop ratoires / 174 Sepsis / 175 Organismes r sistants / 177 Pathog nes transmissibles par le sang / 177Agents de guerre biologique 178Bacillus anthracis (anthrax) / 178Yersinia pestis (peste) / 178variole / 178Francisella tularensis (tular mie) / 179Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 15701/03/19 4:46 PM 158sans amputation, un a surv cu l amputation et un est d c d de causes sans rapport avec la blessure. Malgr la r sistance initiale, ses m thodes furent rapidement adopt es dans une grande partie de l'Europe. De 1878 1880, Robert Koch fut m decin du district de Wollstein, une r gion de Prusse o le charbon tait end mique. En r alisant des exp riences chez lui, sans l'aide d' quipements scientifiques ni de contacts universitaires, Koch a d velopp des techniques de culture de Bacillus anthracis et a prouv la capacit de cet organisme provoquer la fi vre charbonneuse chez des animaux sains. Il a d velopp les quatre postulats suivants pour identifier l'association d'organismes avec des maladies sp cifiques : (a) l'organisme pathog ne suspect doit tre pr sent dans tous les cas de maladie et absent des animaux sains, (b) l'agent pathog ne suspect doit tre isol de un h te malade et cultiv s dans une culture pure in vitro, (c) les cellules provenant d'une culture pure de l'organisme suspect devraient provoquer une maladie chez un animal sain, et (d) l'organism |
Chirurgie de Schwartz | e devrait tre r isol de l'animal nouvellement malade et il devrait tre d montr qu'il est le m me que l'original. Il a utilis ces m mes techniques pour identifier les organismes responsables du chol ra et de la tuberculose. Au cours du si cle suivant, les postulats de Koch, comme on les a appel s, sont devenus essentiels la compr hension des infections chirurgicales.2La premi re op ration intra-abdominale visant traiter l'infection via le contr le de la source (c'est- -dire une intervention chirurgicale visant liminer la source d'infection) infection) tait une appendicectomie. Cette op ration a t lanc e par Charles McBurney du New York College of Physicians and Surgeons, entre autres.3 Le rapport classique de McBurney sur l'intervention chirurgicale pr coce pour l'appendicite a t pr sent la New York Surgical Society en 1889. Appendectomie pour le traitement de l'appendicite , auparavant une maladie souvent mortelle, a t popularis e apr s le retard du couronnement du roi douard VII d'Angleterre en 1902 en raison de sa maladie. appendicite. Edward a insist pour ex cuter son programme, malgr l'aggravation des douleurs abdominales. Sir Frederick Treves, un minent Le chirurgien de Londres faisait partie des consultants pr sents sur Edward. Alors que l tat du prince se d t riorait et qu il continuait d insister sur le fait qu il se rendrait l abbaye de Westminster pour tre couronn , Treves lui dit : Alors, Sire, vous irez comme un cadavre. Edward c da, Treves draina un gros abc s p riappendiculaire et le roi surv cut.4 Au cours du 20e si cle, le d veloppement d'antimicrobiens efficaces a ajout une nouvelle dimension la pratique chirurgicale moderne. Sir Alexander Fleming, apr s avoir servi dans le corps m dical de l'arm e britannique pendant la Premi re Guerre mondiale, a poursuivi ses travaux sur l'action antibact rienne naturelle du sang et des antiseptiques. En 1928, alors qu'il tudiait le virus de la grippe, il remarqua une zone d'inhibition autour d'une colonie de moisissures (Penicillium notatum) qui se d veloppait par hasard sur une plaque de Staphylococcus, et il nomma la substance active p nicilline. La p nicilline, avec les antibiotiques sulfamides, figurait parmi les premiers des centaines d'antimicrobiens puissants qui sont devenus un l ment essentiel de l'arsenal pour pr venir et traiter les infections chirurgicales agressives et mortelles.5 Parall lement au d veloppement d'agents antimicrobiens, des progr s ont t r alis s dans le domaine de la microbiologie clinique. . De nombreux nouveaux microbes ont t identifi s, dont de nombreux ana robies. La microflore autochtone de la peau, du tractus gastro-intestinal et d'autres parties du corps rencontr es par le chirurgien au cours d'une op ration a t caract ris e de mani re tr s d taill e. Cependant, il n tait pas clair si ces organismes taient commensaux ou pathog nes. Par la suite, les premi res observations cliniques de chirurgiens tels que Frank Meleney, William Altemeier et d autres ont fourni la cl lorsqu ils ont observ que les flores h tes a robies et ana robies pouvaient cr er une synergie pour provoquer de graves infections des tissus mous et une grave infection intra-abdominale.6,7 Ainsi, le concepts qui r sident Points cl s1 Le sepsis est un syndrome potentiellement mortel refl tant la fois une infection et la r ponse syst mique de l'h te celle-ci. Il pr sente une grande vari t de pr sentations et de manifestations qui ont en commun une certaine forme de dysfonctionnement d'un organe. Les r sultats chez les patients atteints de sepsis sont am lior s gr ce une approche th rapeutique organis e qui aborde la r animation rapide, les antibiotiques et le contr le la source.2 Le contr le la source est un concept cl dans le traitement de la plupart des infections chirurgicalement pertinentes. Le mat riel infect ou n crotique doit tre drain ou retir dans le cadre du plan de traitement dans ce contexte. Les retards dans un contr le ad quat de la source sont associ s des r sultats aggrav s.3 Principes pertinents pour une prophylaxie antibiotique appropri e en chirurgie : (a) s lectionner un agent ayant une activit contre les organismes couramment trouv s sur le site de la chirurgie, (b) administrer la dose initiale du antibiotique dans les 30 minutes pr c dant l'incision, (c) redonner l'antibiotique pendant les op rations longues en fonction de la demi-vie de l'agent pour garantir des niveaux tissulaires ad quats, et (d) limiter le r gime antibiotique pas plus de 24 heures apr s la chirurgie pour des raisons de routine. prophylaxie.4 Lors de l utilisation d agents antimicrobiens pour le traitement d une infection grave, plusieurs principes doivent tre suivis : (a) identifier les sources probables d infection, (b) s lectionner un ou plusieurs agents qui seront efficaces contre les organismes probables pour ces sources, ( c) commencer le traitement rapidement avec une large couvertur |
Chirurgie de Schwartz | e, car un traitement antibiotique inad quat ou retard entra ne une mortalit accrue, (d) lorsque cela est possible, obtenir des cultures pr cocement et utiliser les r sultats pour affiner le traitement, (e) si aucune infection n'est identifi e apr s 3 jours, envisager fortement arr t des antibiotiques, en fonction de l' tat clinique du patient cours, et (f) interrompre les antibiotiques apr s un traitement appropri .5 L'incidence des infections du site op ratoire peut tre r duite par une pr paration appropri e du patient, une administration p riop ratoire d'antibiotiques en temps opportun, le maintien de la normothermie et de la normoglyc mie p riop ratoires et une prise en charge appropri e des plaies. .6 Les cl s de l'obtention de bons r sultats chez les patients pr sentant une infection n crosante des tissus mous sont la d tection pr coce et un d bridement appropri des tissus infect s, suivi de d bridements r p t s jusqu' ce qu'aucun autre signe d'infection ne soit pr sent.7 Transmission du VIH et d'autres infections transmises par le sang et les fluides corporels du patient au professionnel de la sant peuvent tre minimis s en prenant des pr cautions universelles, qui incluent l'utilisation syst matique de barri res lors de l'anticipation d'un contact avec du sang ou des fluides corporels, le lavage des mains et des autres surfaces cutan es imm diatement apr s un contact avec du sang ou des fluides corporels, et une manipulation et une manipulation soigneuses. limination des instruments tranchants pendant et apr s utilisation.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 15801/03/19 4:46 PM 159CHIRURGICAL INFECTIONSCHAPITRE 6Les microbes taient non pathog nes jusqu' ce qu'ils p n trent dans une cavit corporelle st rile au moment de l'intervention chirurgicale, et le fait que de nombreuses infections chirurgicales, sinon la plupart, taient de nature polymicrobienne est devenu une id e critique.8,9 Ces principes sont devenus fermement tablis apr s que les laboratoires de microbiologie ont d montr la pr sence invariable d'a robies et d'ana robies dans les cultures p riton ales obtenues au moment de l'intervention chirurgicale pour infection intra-abdominale due une perforation de visc res ou une gangr ne appendicite. Les essais cliniques ont fourni de nombreuses preuves qu'un traitement optimal contre ces infections n cessitait un contr le efficace de la source et l'administration d'agents antimicrobiens dirig s contre les deux types d'agents pathog nes. William Osler a fait une observation en 1904 dans son trait The Evolution of Modern Medicine qui allait avoir de profondes r percussions. implications pour l'avenir du traitement des infections : Sauf dans de rares occasions, le patient semble mourir de la r ponse de son corps l'infection plut t que de celle-ci. 10 La d couverte des cytokines a commenc permettre de mieux comprendre la r ponse de l'organisme humain l'infection, et a conduit une explosion de notre compr hension de la r ponse inflammatoire de l h te. L' largissement des connaissances sur les multiples voies activ es lors de la r ponse l'invasion par des organismes infectieux a permis la conception de nouvelles th rapies visant modifier la r ponse inflammatoire l'infection, qui semble tre l'origine d'une grande partie du dysfonctionnement et de la d faillance des organes. Pr venir et traiter ce processus de d faillance de plusieurs organes au cours d'une infection est l'un des d fis majeurs des soins intensifs modernes et des maladies infectieuses chirurgicales. PATHOG N SE DE L'INFECTION D fenses de l'h te L'h te mammif re poss de plusieurs couches de m canismes de d fense endog nes qui servent pr venir l'invasion microbienne et limiter la prolif ration des microbes. au sein de l h te et contenir ou radiquer les microbes envahisseurs. Ces d fenses sont int gr es et redondantes de sorte que les diff rents composants fonctionnent comme un syst me complexe et hautement r gul extr mement efficace pour faire face aux envahisseurs microbiens. Ils comprennent des d fenses sp cifiques un site qui fonctionnent au niveau des tissus, ainsi que des composants qui circulent librement dans tout le corps dans le sang et la lymphe. Les d fenses syst miques de l'h te sont invariablement recrut es sur un site d'infection, un processus qui commence imm diatement apr s l'introduction de microbes dans une zone st rile du corps. La perturbation d'un ou plusieurs composants de ces d fenses (par exemple via des immunosuppresseurs, un corps tranger, une maladie chronique ou des br lures) peut avoir un impact n gatif important sur la r sistance l'infection. L'entr e de microbes dans l'h te mammif re est emp ch e par un certain nombre de facteurs. de barri res poss dant une surface pith liale (t gument) ou muqueuse (respiratoire, intestinale et urog nitale). Toutefois, la fonction barri re ne se limite pas aux seules caract ristiques physiques. Les cellules barri res de l'h te peu |
Chirurgie de Schwartz | vent s cr ter des substances qui limitent la prolif ration microbienne ou emp chent l'invasion. En outre, les microbes r sidents ou commensaux adh rant la surface physique et les uns aux autres peuvent emp cher l'invasion, en particulier par des organismes virulents ; c'est ce qu'on appelle la r sistance la colonisation.11La barri re physique la plus tendue est le t gument ou la peau. En plus de la barri re physique constitu e par la surface pith liale, la peau abrite sa propre microflore r sidente qui peut bloquer la fixation et l'invasion des microbes non commensaux. Les microbes sont galement ma tris s par les produits chimiques s cr t s par les glandes s bac es et par l'excr tion constante des cellules pith liales. La microflore endog ne du t gument comprend principalement des microbes a robies Gram positif appartenant aux genres Staphylococcus et Streptococcus, ainsi que des esp ces de Corynebacterium et Propionibacterium. Ces organismes, ainsi que Entero-coccus faecalis et faecium, Escherichia coli et d'autres Entero-bacteriaceae, ainsi que des levures telles que Candida albicans, peuvent tre isol s des r gions infraombilicales du corps. Les maladies de la peau (par exemple, l'ecz ma et la dermatite) sont associ es une prolif ration d'organismes commensaux cutan s, et les br ches dans la barri re cutan e conduisent invariablement l'introduction de ces microbes. Les voies respiratoires poss dent plusieurs m canismes de d fense de l'h te qui facilitent le maintien de la st rilit dans la peau. bronches distales et alv oles. Dans les voies respiratoires sup rieures, le mucus respiratoire pi ge les plus grosses particules, notamment les microbes. Ce mucus est ensuite transmis dans les voies respiratoires sup rieures et l'oropharynx par les cellules pith liales cili es, o le mucus est limin par la toux. Les particules plus petites arrivant dans les voies respiratoires inf rieures sont limin es par phagocytose par les macrophages alv olaires pulmonaires. Tout processus qui diminue ces d fenses de l'h te peut conduire au d veloppement d'une bronchite ou d'une pneumonie. Les voies respiratoires urog nitales, biliaires, pancr atiques et distales ne poss dent pas de microflore r sidente chez les individus en bonne sant , bien que des microbes puissent tre pr sents si ces barri res sont affect par une maladie (par exemple, une tumeur maligne, une inflammation, des calculs ou un corps tranger), ou si des micro-organismes sont introduits partir d'une source externe (par exemple, des infections urinaires). cath ter ou aspiration pulmonaire). En revanche, un nombre important de microbes sont rencontr s dans de nombreuses parties du tractus gastro-intestinal, un grand nombre se trouvant dans l'oropharynx et le c lon distal ou le rectum, bien que les organismes sp cifiques diff rent. On pourrait supposer que l'ensemble du tractus gastro-intestinal serait peupl par ces microbes. On trouve des microbes dans l'oropharynx, mais ce n'est pas le cas.11 En effet, apr s ingestion, ces organismes sont r guli rement tu s dans l'environnement tr s acide et faible motilit de l'estomac pendant les phases initiales de la digestion. Ainsi, seul un petit nombre de microbes peuplent la muqueuse gastrique ( 102 103 unit s formant colonies [UFC]/mL). Cette population augmente en pr sence de m dicaments ou d tats pathologiques qui diminuent l acidit gastrique. Les microbes qui ne sont pas d truits dans l'estomac p n trent dans l'intestin gr le, dans lequel une certaine prolif ration microbienne a lieu, de sorte qu'environ 105 108 UFC/mL sont pr sents dans l'il on terminal. L'environnement statique et relativement pauvre en oxyg ne du c lon s'accompagne d'une croissance exponentielle de microbes qui constituent l'h te endog ne le plus tendu microflore. Les microbes ana robies sont environ 100 : 1 plus nombreux que les esp ces a robies dans le c lon distal, et environ 1 011 1 012 UFC/g sont pr sents dans les selles. Un grand nombre d'ana robies facultatifs et stricts (esp ces Bacteroides fragilis, distasonis et thetaiotaomicron, Bifido-bacterium, Clostridium, Eubacterium, Fusobacterium, Lactoba-cillus et Peptostreptococcus) ainsi que plusieurs ordres de grandeur en moins de microbes a robies (E coli et autres Entero -bacteriaceae, E faecalis et faecium, C albicans et autres Candida spp.) sont pr sents. Curieusement, bien que la r sistance la colonisation de cette microflore h te tendue et bien caract ris e emp che efficacement l'invasion d'agents pathog nes ent riques tels que Salmonella, Shigella, Vibrio et d'autres esp ces bact riennes ent ropathog nes, ces m mes organismes fournissent l'inoc-ulum initial pour l'infection en cas de perforation de le tractus gastro-intestinal se produit. Il est tr s int ressant de noter que seules certaines de ces esp ces microbiennes pr dominent dans les infections intra-abdominales tablies. Une fois que les microbes p n trent dans un compartiment corporel st ril |
Chirurgie de Schwartz | e (par exemple, la cavit pleurale ou p riton ale) ou dans un tissu, des d fenses suppl mentaires de l'h te agissent pour limiter et/ou liminer ces esp ces. pathog nes. Initialement, plusieurs Brunicardi_Ch06_p0157- p0182.indd 15901/03/19 4:46 PM 160CONSIDERATIONS DE BASEPART Iprimitives et relativement non sp cifiques, les d fenses de l'h te agissent pour contenir le nidus de l'infection, qui peut inclure des microbes ainsi que des d bris, des tissus d vitalis s et des corps trangers. , selon la nature de la blessure. Ces d fenses comprennent la barri re physique du tissu lui-m me, ainsi que la capacit de prot ines telles que la lactoferrine et la transferrine s questrer le fer, facteur critique de croissance microbienne, limitant ainsi la croissance microbienne. De plus, le fibrinog ne pr sent dans le liquide inflammatoire a la capacit de pi ger un grand nombre de microbes au cours du processus de polym risation en fibrine. Dans la cavit p riton ale, il existe des d fenses uniques de l'h te, notamment un m canisme de pompage diaphragmatique par lequel les particules, y compris les microbes, contenues dans le liquide p riton al sont expuls es de la cavit abdominale via des structures sp cialis es (stomates) situ es sous la surface du diaphragme qui conduisent au drainage thoracique. canaux lymphatiques. Parall lement, le confinement par l'omentum et l'il us intestinal sert isoler les infections. Cependant, ces derniers processus et le pi geage de la fibrine ont une forte probabilit de contribuer la formation d'un abc s intra-abdominal. Les microbes rencontrent galement imm diatement une s rie de m canismes de d fense de l'h te qui r sident dans la grande majorit des tissus du corps. Ceux-ci incluent les macrophages r sidents et de faibles niveaux de prot ines du compl ment (C) et d'immunoglobulines (par exemple, les anticorps).12 La r ponse des macrophages est initi e par des r cepteurs de reconnaissance de formes cod s par le g nome qui r pondent aux microbes envahisseurs. Lors d une exposition un organisme tranger, ces r cepteurs reconnaissent les mod les mol culaires associ s aux agents pathog nes microbiens (PAMP) et les mod les mol culaires endog nes associ s au danger (DAMP). Les r cepteurs Toll-like (TLR) sont un exemple bien d fini de PAMP qui joue un r le important dans la signalisation des agents pathog nes.13 Les macrophages r sidents s cr tent un large ventail de substances en r ponse aux processus susmentionn s, dont certaines semblent r guler la composants cellulaires de la r ponse de d fense de l h te. Cela entra ne le recrutement et la prolif ration de cellules inflammatoires. La synth se des cytokines des macrophages est r gul e positivement. S cr tion de facteur de n crose tumorale alpha (TNF- ), d'interleukines (IL)-1 , 6 et 8 ; et de l'interf ron gamma (IFN- ) se produit dans le milieu tissulaire et, en fonction de l'ampleur de la r ponse de d fense de l'h te, dans la circulation syst mique.14 Parall lement, une r ponse contre-r gulatrice est initi e consistant en une prot ine de liaison (TNF-BP), antagonistes des r cepteurs des cytokines (par exemple, IL-1ra) et cytokines anti-inflammatoires (IL-4 et IL-10). L'interaction des microbes avec ces d fenses de premi re ligne de l'h te conduit une opsonisation microbienne. (C1q, C3bi et IgFc), la phagocytose et la destruction microbienne extracellulaire (complexe d'attaque membranaire C5b6-9) et intracellulaire (via l'ingestion cellulaire dans les vacuoles phagocytaires). Parall lement, les voies classiques et alternatives du compl ment sont activ es la fois par contact direct avec les microbes et par la liaison des IgM et des IgG aux microbes, conduisant la lib ration d'un certain nombre de fragments diff rents de prot ines du compl ment biologiquement actifs (C3a, C4a, C5a), agissant sur am liore consid rablement la perm abilit vasculaire. Les composants de la paroi cellulaire bact rienne et diverses enzymes expuls es des vacuoles phagocytaires leucocytaires au cours de la phagocytose et de la destruction microbienne agissent galement ce titre. Simultan ment, il se produit la lib ration de substances vers lesquelles les leucocytes polymorphonucl aires (PMN) dans la circulation sanguine sont attir s. Ceux-ci sont constitu s de C5a, de peptides de la paroi cellulaire microbienne contenant de la N-formyl-m thionine et de la s cr tion macrophage de cytokines telles que l'IL-8. Ce processus de recrutement des d fenses de l'h te conduit un afflux suppl mentaire de liquide inflammatoire dans la zone d'infection naissante et s'accompagne d'une diap d se d'un grand nombre de PMN, un processus qui commence en quelques minutes et peut culminer en quelques heures ou jours. L'ampleur de la r ponse et le r sultat final sont g n ralement li s plusieurs facteurs : (a) le nombre initial de microbes, (b) le taux de prolif ration microbienne par rapport au confinement et la destruction par les d fenses de l'h te, (c) la v |
Chirurgie de Schwartz | irulence microbienne, et (d) la puissance des d fenses de l'h te. En ce qui concerne ces derniers, les m dicaments ou les tats pathologiques qui diminuent un ou plusieurs composants des d fenses de l'h te sont associ s des taux plus lev s et des infections potentiellement plus graves. D finitions Plusieurs r sultats possibles peuvent survenir la suite d'une invasion microbienne et de l'interaction des microbes avec les r sidents et les recrues. D fenses de l'h te : (a) radication ; (b) le confinement, conduisant souvent la pr sence de purulence, caract ristique des infections chroniques (par exemple, un furoncle dans la peau et les tissus mous ou un abc s dans le parenchyme d'un organe ou d'un espace potentiel) ; (c) infection locor gionale (cellulite, lymphangite et infection agressive des tissus mous) avec ou sans propagation distance de l'infection (abc s m tastatique) ; ou (d) une infection syst mique (bact ri mie ou fong mie). De toute vidence, cette derni re repr sente l chec des d fenses des h tes r sidents et recrut s au niveau local et est associ e une morbidit et une mortalit importantes. La progression de la maladie se produit g n ralement de telle sorte qu'une infection locor gionale grave est associ e une infection syst mique concomitante. Un abc s chronique peut galement drainer par intermittence et/ou tre associ une bact ri mie. L'infection est d finie par la pr sence de micro-organismes dans les tissus de l'h te ou dans la circulation sanguine. Les signes classiques de rougeur, de chaleur et de douleur dans des zones telles que la peau ou les tissus sous-cutan s sont fr quents au site de l'infection. La plupart des infections chez les individus normaux dont les d fenses de l'h te sont intactes sont associ es ces manifestations locales, ainsi qu' des manifestations syst miques telles qu'une temp rature lev e, un nombre lev de globules blancs (WBC), une tachycardie ou une tachypn e. Les manifestations syst miques not es pr c demment comprennent ce qui a t appel le syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS). Le SIRS refl te un tat pro-inflammatoire en r ponse divers processus pathologiques, notamment les infections, les pancr atites, les polytraumatismes, les tumeurs malignes et les br lures. Il existe diverses manifestations syst miques de l'infection, les facteurs classiques de fi vre, de tachycardie et de tachypn e tant largis pour inclure diverses autres variables (tableau 6-1).15La d finition du sepsis volue. Des mod les ant rieurs d crivaient la septic mie comme un SIRS provoqu par une infection. Ceci tait bas sur l id e que la septic mie est m di e par la production d une cascade de m diateurs pro-inflammatoires produits en r ponse l exposition des produits microbiens. Ces produits comprennent des lipopolysaccharides (endotoxines, LPS) d riv s d'organismes Gram n gatif ; les peptidoglycanes et les acides teicho ques provenant d'organismes Gram positif ; de nombreux composants diff rents de la paroi cellulaire microbienne, tels que le mannane provenant de levures et de champignons ; et bien d autres. Il existe cependant plusieurs probl mes li s au fait de fonder un diagnostic de sepsis sur la pr sence du SIRS. Un probl me est qu il n est pas suffisamment sp cifique. Les patients peuvent pr senter des crit res SIRS sans la pr sence d'une d r gulation plus globale du corps compatible avec un sepsis, et l'inverse, peuvent souffrir de sepsis sans r pondre aux crit res SIRS. Les patients atteints de SIRS n' voluent pas n cessairement vers une septic mie et leurs r sultats ne se d t riorent pas n cessairement en raison du diagnostic de SIRS ; en d autres termes, le SIRS ne met pas automatiquement la vie en danger. Un autre probl me est que les crit res du SIRS peuvent varier et sont appliqu s de mani re incoh rente. De nombreuses d finitions existent, sp cifiant diff rents crit res physiologiques et de laboratoire pour le diagnostic Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16001/03/19 4:46 PM 161INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6. Cela cr e des difficult s dans les contextes cliniques, pid miologiques et de recherche. De plus, le sepsis n est pas un ph nom ne purement inflammatoire, car il a t d montr que les cascades pro et anti-inflammatoires sont activ es chez les patients septiques. Fonder un diagnostic sur les seuls marqueurs inflammatoires ne tient pas compte du dysfonctionnement d un organe non inflammatoire, qui peut ne pas se manifester par un SIRS mais peut contribuer la mortalit . Une derni re pr occupation est que d finir le sepsis l aide des crit res du SIRS implique que le SIRS, le sepsis, le sepsis s v re et le choc septique existent sur un continuum, et bien que le SIRS et le sepsis aient des caract ristiques communes, le premier ne conduit pas n cessairement au second. Cela tant dit, les crit res SIRS sont utiles dans la mesure o ils pointent vers un organisme soumis un stress physiologique. La pr sence du SIRS |
Chirurgie de Schwartz | justifie une enqu te plus approfondie de la part du clinicien.16 Un groupe de consensus international a propos de nouvelles d finitions du sepsis et du choc septique en 2016. Ce que l'on appelle le mod le Sepsis-3 d finit le sepsis comme un dysfonctionnement d'un organe potentiellement mortel caus par un h te d r gul . r ponse l infection. Le dysfonctionnement d'un organe est quantifi par une augmentation 2 points sur l' valuation s quentielle des d faillances organiques (SOFA). Le score SOFA examine le rapport PaO2/FiO2, la bilirubine, la num ration plaquettaire, la pression art rielle moyenne (MAP), le score sur l' chelle de Glasgow (GCS), le taux de cr atinine et le d bit urinaire (Tableau 6-2). Une augmentation du score SOFA de 2 ou plus est corr l e un risque de mortalit hospitali re de 10 %, ce qui sugg re la nature potentiellement mortelle du sepsis. Version abr g e du syst me de notation, le SOFA rapide (qSOFA) est recommand comme outil de d pistage et de surveillance pour les patients suspect s de sepsis. Le qSOFA sugg re une septic mie potentiellement mortelle lorsqu'au moins deux des param tres suivants sont remplis : tat mental alt r , pression art rielle systolique de 100 mmHg ou moins et fr quence respiratoire sup rieure 22 respirations/minute. Le qSOFA peut facilement identifier les patients pr sentant un risque de mauvais r sultat du sepsis sans recours aux donn es de laboratoire ou d'imagerie.16 Selon l'ancienne nomenclature, le sepsis s v re tait caract ris comme un sepsis combin la pr sence d'une nouvelle d faillance d'organe. Les d finitions Sepsis-3 consid rent que le terme sepsis s v re est redondant, car selon cette d finition, tout sepsis implique un dysfonctionnement d'un organe. Selon les lignes directrices Sepsis-3, le choc septique est un sous-ensemble de sepsis dans lequel les troubles m taboliques circulatoires et cellulaires sont suffisamment profonds pour augmenter consid rablement le risque de d c s. La septic mie est la cause de d c s la plus fr quente dans les unit s de soins intensifs non coronariens et la 11 me cause de d c s aux tats-Unis, avec un taux de mortalit de 10,3 cas pour 100 000 habitants en 2010.17 Le choc septique est la manifestation la plus grave de l'infection. , avec un taux de mortalit associ sup rieur 40 %. Elle peut tre identifi e par une hypotension art rielle persistante n cessitant des vasopresseurs pour maintenir une pression art rielle moyenne (MAP) 65, et par un lactate s rique > 2 mmol/L (18 mg/dL) malgr une r animation vol mique ad quate.16,18,19MICROBIOLOGIE DES INFECTIEUSES La liste partielle d'AGENTSA des agents pathog nes courants qui provoquent des infections chez les patients chirurgicaux est fournie dans le tableau 6-3.Bact rieLes bact ries sont responsables de la majorit des infections chirurgicales. Des esp ces sp cifiques sont identifi es l aide de la coloration de Gram et des caract ristiques de croissance sur des supports sp cifiques. La coloration de Gram est une valuation importante qui permet une classification rapide des bact ries par couleur. Cette couleur est li e aux caract ristiques de coloration de la paroi cellulaire bact rienne : les bact ries Gram positif se colorent en bleu et les bact ries Gram n gatif se colorent en rouge. Les bact ries sont class es en fonction d'un certain nombre de caract ristiques suppl mentaires, notamment la morphologie (coques et bacilles), le mode de division (organismes uniques, groupes d'organismes par paires [diplocoques], grappes [staphylocoques] et cha nes [streptocoques]), et la pr sence et l'emplacement des spores. Les bact ries Gram-positives qui provoquent fr quemment des infections chez les patients chirurgicaux comprennent les commensaux cutan s a robies (Staphylo-coccus aureus et epidermidis et Streptococcus pyogenes) et des organismes ent riques tels que E faecalis et faecium. Les commensaux cutan s a robies sont l'origine d'un pourcentage lev d'infections du site op ratoire (ISO), seuls ou en conjonction avec d'autres agents pathog nes ; les ent rocoques peuvent provoquer des infections nosocomiales (infections des voies urinaires [IVU] et bact ri mies) chez les patients immunod prim s ou atteints de maladies chroniques, mais sont d'une virulence relativement faible chez les individus en bonne sant . Il existe de nombreuses esp ces bact riennes pathog nes Gram n gatif capables de provoquer une infection chez patients chirurgicaux. La plupart des organismes Gram n gatifs int ressant le chirurgien sont des bacilles appartenant la famille des Enterobacteriaceae, notamment Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens et les esp ces Enterobacter, Citrobacter et Acinetobacter. Parmi les autres bacilles Gram n gatif noter figurent Pseudomonas, notamment P aeruginosa et fluorescens, et les esp ces Stenotrophomonas.1Tableau 6-1Crit res du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS)Variables g n rales Fi vre (tem |
Chirurgie de Schwartz | p rature centrale >38,3 C) Hypothermie (temp rature centrale <36 C) C) Fr quence cardiaque > 90 bpm Tachypn e Alt ration de l tat mental d me important ou bilan hydrique positif (> 20 mL/kg sur 24 heures) Hyperglyc mie en l'absence de diab te Variables inflammatoires Leucocytose (WBC > 12 000) Leucop nie (WBC < 4 000) Band mie (> 10 % de formes de bandes) Prot ine C-r active plasmatique > 2 s.d. au-dessus de la valeur normale Procalcitonine plasmatique > 2 s.d. au-dessus de la valeur normale Variables h modynamiques Hypotension art rielle (PAS < 90 mmHg, PAM < 70 ou diminution de la PAS > 40 mmHg) Variables de dysfonctionnement d'organe Hypox mie art rielle Oligurie aigu Augmentation de la cr atinine Anomalies de la coagulation Il us Thrombocytop nie Hyperbilirubin mie Variables de perfusion tissulaire Hyperlactat mie Diminution du remplissage capillaire bpm = battements par minute ; MAP = pression art rielle moyenne ; PAS = tension art rielle systolique ; s.d. = carts types ; SvO2 = saturation veineuse en oxyg ne ; WBC = nombre de globules blancs.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16101/03/19 4:46 PM 162CONSID RATIONS DE BASEPART IALes organismes ana robies se divisent mal ou sont incapables de se d velopper dans l'air, car la plupart ne poss dent pas l'enzyme catalase, qui permet le m tabolisme des r actifs. esp ces oxyg n es. Les ana robies constituent la flore indig ne pr dominante dans de nombreuses zones du corps humain, les esp ces particuli res d pendant du site. Par exemple, Propionibacterium acids et d autres esp ces sont un composant majeur de la microflore cutan e et sont l origine des manifestations infectieuses de l acn . Comme indiqu pr c demment, un grand nombre d ana robies contribuent la microflore de l oropharynx et du c lon. L infection due Mycobacterium tuberculosis tait autrefois l une des causes de d c s les plus courantes en Europe, causant un d c s sur quatre aux XVIIe et XVIIIe si cles. Aux 19e et 20e si cles, une intervention chirurgicale thoracique tait souvent n cessaire en cas de maladie pulmonaire grave, aujourd'hui de plus en plus rare dans les pays d velopp s. Cet organisme et d'autres organismes apparent s (M avium-intracellulaire et M leprae) sont connus sous le nom de bacilles acido-r sistants. Parmi les autres bacilles acido-r sistants, citons Nocardia. Ces organismes ont g n ralement une croissance lente, n cessitant parfois une observation en culture pendant des semaines, voire des mois, avant leur identification finale, bien que L'analyse bas e sur l'acide d soxyribonucl ique (ADN) est de plus en plus disponible pour fournir un moyen de d tection pr liminaire et rapide. ChampignonsLes champignons sont g n ralement identifi s l'aide de colorants sp ciaux (par exemple, hydroxyde de potassium, encre de Chine, m th namine argent ou Giemsa). L'identification initiale est facilit e par l'observation de la forme de ramification et de septation dans des sp cimens color s ou en culture. L'identification finale repose sur les caract ristiques de croissance dans des milieux sp ciaux, similaires celles des bact ries, ainsi que sur la capacit de croissance une temp rature diff rente (25 C contre 37 C). Les champignons pertinents pour les chirurgiens comprennent ceux qui provoquent des infections nosocomiales chez les patients chirurgicaux dans le cadre d'infections polymicrobiennes ou de fong mies (par exemple, C albicans et esp ces apparent es), les causes rares d'infections agressives des tissus mous (par exemple, Mucor, Rhizopus et Absidia spp.) , et les agents pathog nes opportunistes qui provoquent une infection chez l'h te immunod prim (par exemple, Aspergillus fumigatus, niger, terreus et autres esp ces, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis et Cryptococcus neoformans). Les agents actuellement disponibles pour le traitement antifongique sont d crits dans le tableau 6-4. VirusEn raison de leur petite taille et de leur n cessit de croissance au sein des cellules, les virus sont difficiles cultiver, ce qui n cessite un temps plus long que ce qui est g n ralement optimal pour la prise de d cision clinique. Auparavant, l infection virale tait identifi e par des moyens indirects (c est- -dire la r ponse anticorps de l h te) ; des techniques plus modernes identifient la pr sence d'ADN viral ou d'acide ribonucl ique (ARN) l'aide de m thodes telles que la r action en cha ne par polym rase. l'instar de nombreuses infections fongiques, la plupart des infections virales cliniquement pertinentes chez les patients chirurgicaux surviennent chez l'h te immunod prim , en particulier chez ceux qui re oivent une immunosuppression pour emp cher le rejet d'une allogreffe d'organe solide. Les virus concern s comprennent les ad novirus, le cytom galovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus de l'herp s simplex et le virus varicelle-zona. Les chirurgiens doivent tre conscients des manifestations des virus de l'h patite B et C, ainsi que de l'immunod ficience hu |
Chirurgie de Schwartz | maine. Tableau 6-2Score d' valuation s quentielle des d faillances organiquesSYSTEMSCORE01234PaO2/FiO2 respiratoire, mmHg (kPa) 400 (53,3)<400 (53,3)<300 (40)< 200 (26,7) avec assistance respiratoire <100 (13,3) avec assistance respiratoireCoagulationPlaquettes, 103/ L 150<150<100<50<20H patiqueBilirubine, mg/dL ( mol/L)<1,2 (20)1,2-1,9 (20-32)2-5,9 (33-101 )6 11,9 (102 204)>12 (204) Cardiovasculaire MAP 70 mmHgMAP <70 mmHgDopamine <5 ou dobutamineDopamine 5,1-15 ou pin phrine 0,1 ou noradr naline 0,1Dopamine >15 ou pin phrine >0,1 ou noradr naline >0,1CNSGCS score1513-1410-126-9<6R nalCr atinine, mg/dL ( mol/L)<1,2 (110)1,2-1,9 (110-170)2-3,4 (171-299)3,5-4,9 (300-440)>5 ( 440)D bit urinaire, mL/24 heures<500<200MAP = moyenne pression art rielle; PaO2 = pression partielle d'oxyg ne ; FiO2 = fraction d'oxyg ne inspir e ; CNS = syst me nerveux central ; GCS = Glasgow Coma ScaleDoses de cat cholamine en g/kg/minuteReproduit avec la permission de Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al : Le score SOFA (Sepsis Related Organ Failure Assessment) pour d crire le dysfonctionnement/d faillance d'un organe. Au nom du groupe de travail sur les probl mes li s au sepsis de la Soci t europ enne de m decine de soins intensifs, Intensive Care Med. 1996 Jul;22(7):707-710.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16201/03/19 4:46 PM 163INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6infections virales, y compris leur capacit tre transmises aux professionnels de sant (voir Principes g n raux ). L'utilisation prophylactique et th rapeutique des agents antiviraux est abord e ailleurs dans ce manuel. PR VENTION ET TRAITEMENT DES INFECTIONS CHIRURGICALES Principes g n raux Les man uvres visant diminuer la pr sence de microbes exog nes (chirurgien et salle d'op ration) et endog nes (patient) sont appel es prophylaxie et consistent en une vari t de mesures m caniques. et les modalit s chimiques. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publient des lignes directrices mises jour et fond es sur des preuves sur les meilleures pratiques pour la pr vention des infections du site op ratoire. Les principes importants de la prophylaxie peuvent tre regroup s en facteurs relatifs la pr paration de la peau, au traitement antimicrobien et la gestion physiologique du patient. La pr paration de la peau du patient doit commencer la veille d'une intervention chirurgicale planifi e par un bain ou une douche complet du corps utilisant du savon ou un agent antiseptique. L' pilation du site op ratoire doit tre r alis e au bloc op ratoire avec une tondeuse plut t qu'avec un rasoir, afin d' viter de cr er des entailles dans la peau qui pourraient favoriser la croissance bact rienne. Avant l'incision, la peau doit tre nettoy e avec un agent antiseptique base d'alcool. Il n existe aucune preuve claire que l utilisation de fluides contenant des antimicrobiens pour l irrigation ou le trempage des mat riaux proth tiques soit b n fique pour pr venir les infections. Un traitement antimicrobien pr op ratoire doit tre administr lorsque cela est appropri , sur la base des directives cliniques, et avoir lieu dans un d lai permettant une concentration bact ricide de l'agent dans les tissus avant la pratique de l'incision. La prise en charge physiologique du patient perop ratoire comprend le maintien de l'euglyc mie (glyc mie <200 mg/dL) et de la normothermie, ainsi que l'optimisation de l'oxyg nation des tissus.20Contr le de la sourceLe principe principal du traitement chirurgical des maladies infectieuses consiste en le drainage de tout le mat riel purulent, le d bridement de tous les tissus et d bris infect s et d vitalis s, et/ou l' limination des corps trangers sur le site de l'infection, ainsi que l' limination de la cause sous-jacente de l'infection.21 C'est ce qu'on appelle le contr le la source. Une collection discr te et isol e de liquide purulent (c.- -d. un abc s) 2Tableau 6-3Pathog nes courants chez les patients chirurgicaux Coques a robies Gram positif Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Enterococcus faecium, E faecalisBacilles a robies Gram n gatif Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Enterobacter cloacae, E aerogenes Serratia marcescens Acinetobacter calcoaceticus Citrobacter freundii Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas maltophiliaAna robies Gram positif Clostridium difficile Clostridium perfringens, C tetani, C septicum Peptostreptococcus spp. Gram n gatif Bacteroides fragilis Fusobacterium spp.Autres bact ries Mycobacterium avium-intracellulaire Mycobacterium tuberculosis Nocardia ast ro des Legionella pneumophila Listeria monocytogenesChampignons Aspergillus fumigatus, A niger, A terreus, A flavus Blastomyces dermatitidis Candida albicans Candida glabrata, C paropsilosis, C krusei Coccidiodes immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Mucor/RhizopusVirus Cytom galovirus Virus d'Epstein-Barr Virus de l' |
Chirurgie de Schwartz | h patite A, B, C Virus de l'herp s simplex Virus de l'immunod ficience humaine Virus varicelle-zonaTableau 6-4Agents antifongiques et leurs caract ristiquesANTIFONGIQUEAvantagesInconv nientsAmphot ricine BBlarge spectre, peu co teuxToxicit r nale, pr m dicaments, IV uniquementAmphot ricine liposomale BBlarge spectreCher, IV uniquement, toxicit r naleAzolesFluconazoleDisponibilit IV et POSpectre troit, interactions m dicamenteusesItraconazoleDisponibilit IV et POSpectre troit, pas de p n tration du LCRInteractions m dicamenteuses, diminution de la contractilit cardiaquePosaconazoleLarge spectre, activit des zygomyc tesPO uniquementVoriconazoleDisponibilit IV et PO, large spectreLe diluant IV s'accumule en cas d'insuffisance r nale, troubles visuels chinocandinesAnidulofungine, Caspofungine, micafungineLarge spectreIV uniquement, mauvaise p n tration dans le SNCBrunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16301/03/19 4:46 PM 164BASIC CONSID RATIONSPART N cessite un drainage, soit chirurgicalement, soit par insertion percutan e d'un drain. Une source continue de contamination (par exemple, une perforation intestinale) ou la pr sence d'une infection agressive qui se propage rapidement (par exemple, une infection n crosante des tissus mous) n cessite invariablement une intervention chirurgicale rapide et agressive, la fois pour liminer le mat riel contamin et les tissus infect s (par exemple, d bridement radical ou amputation) et pour liminer la cause initiale de l'infection (par exemple, r section intestinale). Le retard dans l'intervention chirurgicale, qu'il soit d un diagnostic erron ou la n cessit d' tudes diagnostiques suppl mentaires, est associ une morbidit accrue et une mortalit occasionnelle. D'autres modalit s de traitement telles que les agents antimicrobiens, bien que critiques, sont d'une importance secondaire pour une chirurgie efficace en ce qui concerne le traitement des infections chirurgicales. Il est rare, voire jamais, qu une infection chirurgicale agressive puisse tre gu rie uniquement par l administration d antibiotiques, et jamais face une source continue de contamination.22 Utilisation appropri e des agents antimicrobiensUne classification des agents antimicrobiens, de leurs m canismes d action et de leurs spectres d activit est indiqu dans le tableau 6-5. Comme indiqu pr c demment, la prophylaxie consiste en l'administration d'un ou plusieurs agents antimicrobiens avant le d but de certains types sp cifiques d'interventions chirurgicales afin de r duire le nombre de microbes qui p n trent dans les tissus ou la cavit corporelle. Les agents sont s lectionn s en fonction de leur activit contre les microbes susceptibles d' tre pr sents sur le site chirurgical, sur la base de la connaissance de la microflore de l'h te. Par exemple, les patients subissant une chirurgie colorectale lective devraient recevoir une prophylaxie antimicrobienne dirig e contre la flore cutan e, les bact ries a robies Gram n gatif et les bact ries ana robies. Il existe une grande vari t d'agents qui r pondent ces crit res selon des lignes directrices r cemment publi es.23Par d finition, la prophylaxie est limit e la p riode pr c dant et pendant l'intervention chirurgicale ; dans la grande majorit des cas, une seule dose d antibiotique est n cessaire, et seulement pour certains types d interventions (voir Infections du site op ratoire ). Cependant, les patients qui subissent des proc dures complexes et prolong es au cours desquelles la dur e de l'op ration d passe la demi-vie s rique du m dicament devraient recevoir une ou plusieurs doses suppl mentaires de l'agent antimicrobien.23 Il n'existe aucune preuve que l'administration de doses postop ratoires d'un antimicrobien Cet agent offre un b n fice suppl mentaire, et cette pratique doit tre d courag e, car elle est co teuse et est associ e des taux accrus de r sistance microbienne aux m dicaments. Les lignes directrices en mati re de prophylaxie sont fournies dans le tableau 6-6. Le traitement empirique consiste utiliser des agents antimicrobiens lorsque le risque d'infection chirurgicale est lev , en fonction du processus pathologique sous-jacent (par exemple, rupture d'appendicite), ou en cas de contamination importante pendant une intervention chirurgicale. s est produit (par exemple, une pr paration intestinale inad quate ou un d versement consid rable du contenu du c lon). videmment, la prophylaxie se confond avec la th rapie empirique dans des situations dans lequel le risque d infection augmente nettement en raison des d couvertes perop ratoires. La th rapie empirique est galement souvent utilis e chez les patients gravement malades chez lesquels un site potentiel d'infection a t identifi et une septic mie grave ou un choc septique survient. Le traitement empirique doit tre limit un traitement de courte dur e (3 5 jours) et doit tre interrompu d s que possible sur la base de donn es microbiologiques (c'e |
Chirurgie de Schwartz | st- -dire, absence de cultures positives) associ es des am liorations de l' volution clinique de la maladie. patient. La th rapie empirique peut fusionner avec la th rapie d une infection tablie chez certains patients. Cependant, chez les patients chirurgicaux, la mani re dont le traitement est utilis , notamment en ce qui concerne l'utilisation des donn es microbiologiques (mod les de culture et de sensibilit aux antibiotiques), diff re selon que l'infection est monomicrobienne ou polymicrobienne. Les infections monomicrobiennes sont fr quemment des infections nosocomiales survenant chez les patients postop ratoires, telles que les infections urinaires, la pneumonie ou la bact ri mie. La preuve d'un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (fi vre, tachycardie, tachypn e ou nombre lev de leucocytes) chez ces individus, associ e des signes d'infection locale (par exemple, un infiltrat sur la radiographie thoracique plus une coloration de Gram positive dans des chantillons de lavage broncho-v olaire) devraient conduire le chirurgien doit initier une antibioth rapie empirique. Une approche appropri e du traitement antimicrobien implique une th rapie de d sescalade, o la s lection initiale d'antimicrobiens est large, avec une s lection d'agents plus restreinte en fonction de la r ponse du patient et des r sultats de culture. La s lection initiale des m dicaments doit tre bas e sur les preuves initiales (microbes Gram positif ou Gram n gatif, levure), coupl es aux mod les de sensibilit aux m dicaments sp cifiques l' tablissement et l'unit . Il est important de s assurer que la couverture antimicrobienne choisie est ad quate, car il a t d montr que le retard dans l administration d un traitement antibiotique appropri est associ une augmentation significative de la mortalit . Un l ment essentiel de cette approche est la collecte appropri e d' chantillons de culture pour permettre une analyse approfondie, car dans les 48 72 heures, les rapports de culture et de sensibilit permettront d'affiner le r gime antibiotique pour s lectionner l'agent le plus efficace. Bien que la principale modalit th rapeutique pour traiter les polymicrobiens Les infections chirurgicales sont un contr le la source, les agents antimicrobiens jouent un r le important. Les r sultats des cultures sont de moindre importance dans la gestion de ces types d infections, car il a t d montr plusieurs reprises que seul un nombre limit de microbes pr dominent dans l infection tablie, s lectionn s parmi un grand nombre pr sent au moment de la contamination initiale. Il est invariablement difficile d identifier tous les microbes qui constituent l inoculum polymicrobien initial. Pour cette raison, le r gime antibiotique ne doit pas tre modifi uniquement sur la base des informations culturelles, car elles sont moins importantes que l volution clinique du patient. Tant qu'une couverture large spectre appropri e pour les microbes a robies et ana robies est assur e, une aggravation de l' volution clinique du patient devrait inciter le chirurgien rechercher si un contr le efficace de la source a t atteint.24 La dur e de l'administration d'antibiotiques doit tre d cid e ce moment-l . le r gime m dicamenteux est prescrit. Comme mentionn pr c demment, la prophylaxie se limite une dose unique administr e imm diatement avant de cr er l'incision. Le traitement empirique doit tre limit 3 5 jours ou moins et doit tre interrompu si la pr sence d'un site local ou d'une infection syst mique n'est pas r v l e.25 En fait, l'utilisation prolong e d'un traitement antibiotique empirique chez des patients gravement malades et dont la culture est n gative est associ e une mortalit accrue, soulignant la n cessit d'interrompre le traitement lorsqu'il n'y a aucune preuve prouv e d'infection.26Le traitement des infections monomicrobiennes suit les directives standard : 3 5 jours pour les infections urinaires, 7 8 jours pour pneumonie et 7 14 jours pour la bact ri mie. Des traitements plus longs dans ce contexte n'entra nent pas d'am lioration des soins et sont associ s un risque accru de surinfection par des organismes r sistants.27-29 Il existe des preuves selon lesquelles la mesure et la surveillance des tendances de la procalcitonine s rique dans le contexte de l'infection permettent un arr t plus pr coce des antibiotiques sans diminution du taux de gu rison clinique.30 L'antibioth rapie pour l'ost omy lite, l'endocardite ou les infections proth tiques dans lesquelles il est dangereux de retirer le dispositif consiste en des traitements prolong s de 6 12 semaines. Les agents sp cifiques sont s lectionn s sur la base de l'analyse du degr auquel l'organisme est tu in vitro en utilisant la concentration minimale inhibitrice (CMI) d'un talon pur. 5Agents antimicrobiens CLASSE ANTIBIOTIQUE, NOM G N RIQUE NOMM CANISME D'ACTIONORGANISMES PyogenesMSSAMRSAS pidermidisEnterococcusVREE colIP aerugino |
Chirurgie de Schwartz | saANAEROBESP nicillinesInhibiteurs de la synth se de la paroi cellulaire (lient la prot ine de liaison la p nicilline)P nicilline G1000+/ 0001NafcillineNallpen, Unipen110+/ 00000Pip racillinePipracil1000+/ 011+/ P nicilline/a-lactamase combinaisons d'inhibiteursInhibiteurs de la synth se de la paroi cellulaire/inhibiteurs de -lactamaseAmpicilline/sulbactamUnasyn110+/ 1+/ 101Ticarcilline/clavulanateTimentine110+/ +/ 0111Pip racilline/tazobactamZosyn1101+/ 0111C phalosporines de premi re g n rationInhibiteurs de la synth se de la paroi cellulaireC fazoline, c phalexineAncef, Keflex110+/ 00100C phalosporines de deuxi me g n rationInhibiteurs de la synth se de la paroi cellulaireC foxitineM foxine110+/ 00101C fot tanC fotan110+/ 00101C furoximeCeftine110+/ 00100C phalosporines de troisi me et quatri me g n rationsSynth se de la paroi cellulaire inhibiteursCeftriaxoneRoc phin110+/ 00100CeftazidimeFortaz1+/ 0+/ 00110C f pimeMaxipime110+/ 00110C fotaximeC fotaxime110+/ 001+/ 0CeftarolineTeflaro111100100(Suite)Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16501/03/19 4:46 PM 166CONSID RATIONS DE BASEPART ICarbap n mesInhibiteurs de la synth se de la paroi cellulaireImip n me cilastatinePrimaxine1101+/ 0111M rop nemMerrem110100111ErtapenemInvanz1101001+/ 1Aztr onamAzactam000000110Aminoglycosides Alt ration de la membrane cellulaire, liaison et inhibition de la sous-unit ribosomale 30SGentamicine010+/ 10110Tobramycine, amikacine010+/ 00110FluoroquinolonesInhibe la topo-isom rase II et IV (inhibition de la synth se de l'ADN)CiprofloxacineCipro+/ 10100110L vofloxacineLevaquin1101001+/ 0GlycopeptidesInhibition de la synth se de la paroi cellulaire (inhibition de la synth se des peptidoglycanes)VancomycineVancocine111110000Quinupristine-dalfopristineSynercidInhibe 2 sites sur le ribosome 50S (synth se des prot ines inhibition)11111100+/ Tableau 6-5Agents antimicrobiensCLASSE D'ANTIBIOTIQUES, NOM G N RIQUENOM COMMERCIALM CANISME D'ACTIONORGANISMES PyogenesMSSAMRSAS epidermidisEnterococcusVREE coliP aeruginosaANAEROBES(Suite)Brunicardi_Ch06_p0157- p0182.indd 16601/03/19 16:46 PM 167INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6Lin zolideZyvoxInhibe l'activit ribosomale 50S11111100+/ DaptomycineCubicineSe lie la membrane bact rienne, entra ne une d polarisation, une lyse111111000RifampineInhibe l'ARN d pendant de l'ADN polym rase1111+/ 0000ClindamycineCl ocineInhibe l'activit ribosomale 50S110000001M tronidazoleFlagylProduction d'interm diaires toxiques (radicaux libres)000000001MacrolidesInhibe l'activit ribosomale 50S (synth se des prot ines inhibition) rythromycine1+/ 0+/ 00000AzithromycineZithromax110000000ClarithromycineBiaxin110000000Trim thoprime sulfam thoxazoleBactrim, SeptraInhibe les tapes s quentielles du m tabolisme du folate+/ 10/ 00100T tracyclinesLient l'unit ribosomale 30S (synth se des prot ines inhibition)MinocyclineMinocin11000000+/ DoxycyclineVibromycine1+/ 000010+/ =TigacyclineTygacil111111101E coli = Escherichia coli ; SARM = Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline ; MSSA = S aureus sensible la m thicilline ; P aeruginosa = Pseudomonas aeruginosa ; S epidermidis = Staphylococcus epidermidis; Spyogenes = Streptococcus pyogenes ; VRE = Enterococcus r sistant la vancomycine1 = activit fiable ; +/ = activit variable ; 0 = aucune activit . Les sensibilit s imprim es ici sont des g n ralisations. Le clinicien doit confirmer les mod les de sensibilit l'endroit o le patient est trait , car ces mod les peuvent varier consid rablement en fonction de l'emplacement.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16701/03/19 4:46 PM 168BASIC CONSID RATIONSPARTIE ITTableau 6-6Utilisation prophylactique d'antibiotiquesSITEANTIBIOTIQUEALTERNATIVE (PAR EXEMPLE, ALLERGIQUE LA P NICILLINE)Chirurgie cardiovasculaireC fazoline, c furoximeVancomycine, clindamycineZone gastroduod naleIntestin gr le, non obstru C fazolineClindamycine ou vancomycine + aminoside ou aztr onem ou fluoroquinoloneVoies biliaires : proc dure ouverte, laparoscopique haut risqueC fazoline, c foxitine, c fot tan, ceftriaxone, ampicilline-sulbactamClindamycine ou vancomycine + aminoside ou aztr onem ou fluoroquinoloneM tronidazole + aminoside ou fluoroquinoloneVoies biliaires : laparoscopique faible risqueAucunAucunAppendicectomie, simpleC foxitine, c fot tan, c fazoline + m tronidazoleClindamycine + aminoside ou aztr onem ou fluoroquinoloneM tronidazole + aminoglycoside ou fluoroquinoloneChirurgie colorectale, intestin gr le obstru C fazoline ou ceftriaxone plus m tronidazole, ertap n me, c foxitine, c fot tan, ampicilline sulbactamClindamycine + aminoside ou aztr onem ou fluoroquinolone, m tronidazole + aminoside ou fluoroquinoloneT te et cou ; nettoyer contamin C fazoline ou c furoxime + m tronidazole, ampicilline-sulbactamClindamycineProc dures neurochirurgicalesC fazolineClindamycine, vancomycineChirurgie orthop diqueC fazoline, ceftriaxoneClindamycine, vancomycineSein, hernieC fazolineClindamycine, vancomycineDonn es de Pieracci |
Chirurgie de Schwartz | FM, Barie PS. Prise en charge du sepsis s v re d'origine abdominale, Scand J Surg. 2007;96(3):184-196.inoculum de 105 UFC/mL de l'organisme isol du site d'infection ou de la circulation sanguine. Les sensibilit s sont rapport es en fonction du niveau sanguin atteignable de chaque antibiotique dans un panel d'agents. Il convient de s lectionner l'agent le moins toxique et le moins co teux auquel l'organisme est le plus sensible. Une infection grave ou r currente peut n cessiter un traitement avec deux agents ou plus, en particulier si un agent pathog ne multir sistant en est la cause, limitant les options th rapeutiques aux m dicaments auxquels l'organisme n'est que mod r ment sensible. G n ralement, un agent peut tre administr par voie intraveineuse pendant 1 2 semaines, suivi d'un traitement avec un m dicament oral. Cependant, cela ne doit tre entrepris que chez les patients qui d montrent une am lioration clinique progressive, et l'agent oral doit galement tre capable d'atteindre des taux s riques lev s (par exemple, les fluoroquinolones). Les lignes directrices 2016 de la Surgical Infection Society sur la gestion des infections intra-abdominales recommander une dur e d'antibiotique ne d passant pas 24 heures chez les patients pr sentant une perforation intestinale traumatique qui re oivent un traitement chirurgical dans les 12 heures, des perforations gastroduod nales op r es dans les 24 heures, des perforations isch miques non perfor es intestin et appendicite aigu gangreneuse ou chol cystite sans perforation. Une infection intrap riton ale plus tendue (appendicite perfor e par exemple) doit faire l'objet d'un traitement limit 4 jours. Les patients pr sentant un degr de contamination plus lev peuvent n cessiter des traitements plus longs ; comme dans toutes les facettes de la pratique clinique, le plan th rapeutique doit tre individualis en fonction du patient. Dans les phases ult rieures du traitement antibiotique postop ratoire d'une infection intra-abdominale grave, l'absence d'un nombre lev de globules blancs (WBC), l'absence de formes en bandes de PMN sur les frottis p riph riques et l'absence de fi vre (<38 C [ 100,5 F]) fournissent une assurance presque compl te que l'infection a t radiqu e.31 De nouvelles donn es sugg rent galement que le suivi du taux de procalcitonine d'un patient peut fournir au clinicien des informations utiles quant la r solution d'une infection. et permettre un arr t plus rapide du traitement.32,33 Les patients dont l' tat ne s'am liore pas apr s 5 7 jours de traitement antimicrobien doivent tre r valu s pour d celer un contr le inad quat de la source ou une nouvelle source d'infection extra-abdominale. L'allergie aux agents antimicrobiens doit tre envisag e avant de prescrire eux. Tout d abord, il est important de v rifier si un patient a eu un type de r action allergique associ e l administration d un antibiotique particulier. Cependant, il faut veiller ce que la r action pr sum e consiste en de v ritables sympt mes et signes allergiques, tels que l'urticaire, le bronchospasme ou d'autres manifestations similaires, plut t qu'en une indigestion ou des naus es. L'allergie la p nicilline est assez courante, l'incidence rapport e allant de 0,7 % 10 %. Bien qu'il soit appropri d' viter l'utilisation de tout m dicament -lactamine chez les patients qui manifestent des r actions allergiques significatives aux p nicillines, l'incidence de r activit crois e semble faible pour tous les agents apparent s, avec 1 % de r activit crois e pour les carbap n mes, 5 % 7 %. % de r activit crois e pour les c phalosporines et r activit crois e extr mement faible, voire inexistante, pour les monobactames.34 Manifestations allergiques graves, telles que l'anaphylaxie, une classe sp cifique d'agents en g n ral interdire l'utilisation de tout agent de cette classe, sauf dans les circonstances o l'utilisation d'un certain m dicament repr sente une mesure de sauvetage. Dans certains centres, les patients subissent des tests intradermiques utilisant une solution dilu e d'un antibiotique particulier pour d terminer si une r action allergique grave serait provoqu e par une administration parent rale. Une voie, comprenant de tels tests intradermiques, s'est av r e efficace pour r duire l'utilisation de la vancomycine 16 % chez les patients chirurgicaux pr sentant une allergie d clar e la p nicilline.35 Ce type de test est rarement utilis car il est plus simple de s lectionner une classe alternative d'agent. Si l'administration d'un agent sp cifique auquel le patient est allergique devient n cessaire, une d sensibilisation utilisant des doses progressivement plus lev es d'antibiotique peut tre entreprise, condition que le test initial ne le fasse pas. provoquer des manifestations allergiques graves. L utilisation abusive d agents antimicrobiens est end mique la fois dans le en milieu hospitalier et ambulatoire, et est associ e un impact fin |
Chirurgie de Schwartz | ancier norme sur les co ts des soins de sant , les effets ind sirables dus la toxicit des m dicaments et aux allergies, l'apparition de nouvelles infections telles que la colite Clostridium difficile et le d veloppement d'une r sistance multiagent aux m dicaments parmi les agents pathog nes nosocomiaux. Chacun de ces facteurs a t directement corr l l administration globale du m dicament. On estime qu'aux tats-Unis, plus de 20 milliards de dollars sont d pens s chaque ann e en antibiotiques.36 Le praticien responsable limite la prophylaxie la p riode op ratoire, ne convertit la prophylaxie en th rapie empirique que dans des conditions bien d finies. , fixe d s le d part la dur e du traitement antibiotique, limite l'administration d'antibiotiques lorsque les preuves cliniques et microbiologiques ne soutiennent pas la pr sence d'une infection et limite le traitement un traitement de courte dur e dans tous les cas possibles. Un traitement prolong associ aux drains et aux tubes ne s'est pas r v l b n fique. INFECTIONS IMPORTANTES CHEZ LES PATIENTS CHIRURGICAUX Infections du site op ratoire Les infections du site op ratoire (ISO) sont des infections des tissus, des organes ou des espaces expos s par les chirurgiens lors de l'ex cution d'une proc dure invasive. Les ISO sont class es en infections incisionnelles et d'organes/espaces, et les premi res sont ensuite sous-class es en cat gories superficielles (limit es la peau et aux tissus sous-cutan s) et incisionnelles profondes.37,38 Le d veloppement des ISO est li trois facteurs : (a) le degr de contamination microbienne de la plaie pendant l'intervention chirurgicale ; b) la dur e de la proc dure; et (c) des facteurs de l'h te tels que le diab te, la malnutrition, l'ob sit et la suppression immunitaire ; et un certain nombre d autres tats pathologiques sous-jacents. Le tableau 6-7 r pertorie les facteurs de risque de d veloppement de ISO. Par d finition, une ISO incisionnelle se produit si une plaie chirurgicale draine du mat riel purulent ou si le chirurgien la juge infect e et l'ouvre. Les plaies chirurgicales sont class es en fonction de l'ampleur pr sum e de la charge bact rienne au moment de l'intervention chirurgicale (Tableau 6-8).39 Les plaies propres (classe I) comprennent celles dans lesquelles aucune infection n'est pr sente ; seule la microflore cutan e contamine potentiellement la plaie et aucun visc re creux contenant des microbes n'est p n tr . Les plaies de classe I D sont similaires, sauf qu'un dispositif proth tique (par exemple, un treillis ou une valve) est ins r . Les plaies propres/contamin es (classe II) comprennent celles dans lesquelles un visc re creux tel que les voies respiratoires, alimentaires ou g nito-urinaires avec une flore bact rienne indig ne est ouvert dans des circonstances contr l es sans d versement significatif de son contenu. Alors que les cas colorectaux lectifs ont classiquement t inclus dans la classe II, un certain nombre d' tudes r alis es au cours de la derni re d cennie ont document des taux d'ISO plus lev s (9 25 %). Une tude a identifi les deux tiers des infections apparaissant apr s la sortie de l'h pital, soulignant la n cessit d'un suivi attentif de ces patients.40 L'infection est galement plus fr quente dans les cas impliquant une entr e dans l'espace rectal.41 Dans une tude monocentrique r cente Dans le cadre d'une tude d'am lioration de la qualit utilisant une approche multidisciplinaire, un groupe de cliniciens a d montr la capacit de r duire les ISO de 9,8 % 4,0 %.425Tableau 6-7Facteurs de risque de d veloppement d'infections du site op ratoireFacteurs li s aux patients ge avanc Immunosuppression Ob sit Diab te sucr Processus inflammatoire chronique Malnutrition Tabagisme Insuffisance r nale Maladie vasculaire p riph rique An mie Radiations Maladie cutan e chronique tat de porteur (par exemple, portage chronique de Staphylococcus) Op ration r cente Facteurs locaux Ouvert par rapport la chirurgie laparoscopique Mauvaise pr paration de la peau Contamination des instruments Prophylaxie antibiotique inad quate Proc dure prolong e N crose tissulaire locale Transfusion sanguine Hypoxie, hypothermie Facteurs microbiens Hospitalisation prolong e (principale aux organismes nosocomiaux) S cr tion de toxines R sistance l' limination (par exemple, formation de capsules) II) Chol cystectomie, chirurgie gastro-intestinale lective (pas du c lon) 2,1 9,5 % Propre/contamin (classe II) Colorectal chirurgie4 14 %Contamin (classe III)Traumatisme abdominal p n trant, l sion des tissus volumineux, ent rotomie lors d'une occlusion intestinale3,4 13,2 %Sale (classe IV)Diverticulite perfor e, infections n crosantes des tissus mous3,1 12,8 %Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 16901/ 19/03 16:46 170CONSID RATIONS FONDAMENTALESPARTIE ICes plaies contamin es (classe III) comprennent les plaies ouvertes accidentelles rencontr es peu de temps apr s une blessure, celles pr sentan |
Chirurgie de Schwartz | t une introduction importante de bact ries dans une zone normalement st rile du corps en raison de ruptures majeures dans la technique st rile (par exemple, un massage cardiaque ouvert), un d versement important du contenu de visc res tels que ceux de l'intestin, ou une incision travers un tissu enflamm , quoique non purulent. Les plaies sales (classe IV) comprennent les plaies traumatiques dans lesquelles un retard important de traitement s'est produit et dans lesquelles du tissu n crotique est pr sent, celles cr es en pr sence d'une infection manifeste, comme en t moigne la pr sence de mati re purulente, et celles cr es pour acc der une plaie perfor e. visc re accompagn d'un degr lev de contamination. La microbiologie des ISO refl te la microflore initiale de l'h te, de sorte que les ISO cons cutives la cr ation d'une plaie de classe I sont invariablement caus es par des microbes cutan s trouv s sur cette partie du corps, tandis que les ISO cons cutives une plaie de classe II cr e dans le but de La r section lective du c lon peut tre caus e soit par des microbes cutan s, soit par la microflore colique, ou les deux. La prise en charge chirurgicale de la plaie est un d terminant essentiel de la propension d velopper une ISO. Chez les individus en bonne sant , les plaies de classes I et II peuvent tre ferm es principalement, tandis que la fermeture cutan e des plaies de classes III et IV est associ e des taux lev s d'ISO par incision ( 25 50 %). Les aspects superficiels de ces derniers types de plaies doivent tre ouverts et laiss s cicatriser par seconde intention, bien que l'utilisation s lective de la fermeture primaire retard e ait t associ e une r duction des taux d'ISO incisive.43 Un exemple clair bas sur les donn es de la clinique Selon les essais cliniques, les plaies de classe III chez des patients sains subissant une appendicectomie pour une appendicite perfor e ou gangreneuse peuvent tre ferm es en premier lieu condition qu'un traitement antibiotique dirig contre les a robies et les ana robies soit administr . Cette pratique conduit des taux d'ISO d'environ 3 % 4 %.44 Des enqu tes r centes ont tudi l'effet de man uvres suppl mentaires dans le but de r duire davantage le taux d'ISO. Les effets ind sirables de l'hyperglyc mie sur la fonction des leucocytes ont t bien d crits.45 Un certain nombre d' tudes portant sur des patients subissant plusieurs types de chirurgie diff rents d crivent un risque accru d'ISO chez les patients souffrant d'hyperglyc mie, et les lignes directrices 2017 du CDC pour la pr vention des infections du site op ratoire recommandent de maintenir le sang glucose <200 mg/dL (11,1 mmol/L) chez tous les patients pendant la p riode p riop ratoire.46-48Les effets respectifs de la temp rature corporelle et du niveau d'oxyg ne inhal pendant la chirurgie sur les taux d'ISO ont galement t tudi s, et les deux l'hypothermie et l'hypoxie pendant la chirurgie sont associ es un taux plus lev d'ISO. Il existe des preuves contradictoires quant savoir si l'apport de niveaux plus lev s d'oxyg ne inhal aux patients p riop ratoires r duit le taux d'ISO. Bien qu une premi re tude ait d montr que les patients ayant re u des niveaux lev s d oxyg ne inhal au cours d une chirurgie colorectale d veloppaient moins d ISO49, une m ta-analyse ult rieure a sugg r que le b n fice global est faible et peut ne pas justifier son utilisation.50 Les lignes directrices du CDC de 2017, cependant, il convient de soutenir l'administration d'une FiO2 accrue pendant la chirurgie et apr s l'extubation chez les patients ayant une fonction pulmonaire normale et recevant une anesth sie g n rale, car il y a eu des preuves de b n fices.20,51 Une valuation plus approfondie via des tudes multicentriques sont n cessaires avant la mise en uvre de l'hyperoxie comme traitement standard, mais il est clair que l'hypothermie et l'hypoxie perop ratoires doivent tre vit es. Un traitement efficace pour les ISO par incision consiste uniquement en une incision et un drainage sans l'utilisation suppl mentaire d'antibiotiques. L'antibioth rapie est r serv e aux patients pr sentant des signes de cellulite importante ou pr sentant simultan ment un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique. La plaie ouverte peut souvent cicatriser par seconde intention, les pansements tant chang s si l' quipe clinique le juge appropri . L utilisation d antibiotiques et d antiseptiques topiques pour favoriser la cicatrisation des plaies reste prouver, bien que des tudes anecdotiques indiquent leur utilit potentielle dans les plaies complexes qui ne gu rissent pas avec des mesures de routine.52 Malgr le manque d tudes prospectives, la fermeture assist e par le vide est de plus en plus utilis e dans la prise en charge des plaies ouvertes grandes et complexes et peut tre appliqu sur des plaies situ es des endroits difficiles traiter avec des pansements (Fig. 6-1).53,54 Il faut galement |
Chirurgie de Schwartz | envisager d'obtenir des cultures de plaies chez les patients qui d velopper des ISO et qui ont t hospitalis s ou r sident dans des tablissements de soins de longue dur e en raison de l'incidence croissante d'infections caus es par des organismes multir sistants. Aux tats-Unis, les h pitaux sont tenus d'effectuer une surveillance du d veloppement d'ISO pour une p riode de 30 jours ABFigure 6-1. Th rapie des plaies par pression n gative chez un patient apr s amputation pour gangr ne humide (A) et chez un patient pr sentant une fistule ent rocutan e (B). Il est possible d'adapter ces pansements une anatomie difficile et de fournir des soins appropri s aux plaies tout en r duisant la fr quence des changements de pansements. Il est important d' valuer la plaie sous ces pansements si le patient pr sente des signes de sepsis d'origine non identifi e, car les indices typiques de sepsis de la plaie, tels que l'odeur et le drainage, sont cach s par l'appareil d'aspiration.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17001/03/19 16h46 171INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6apr s la proc dure op ratoire.55 Une telle surveillance a a t associ e une plus grande sensibilisation et une r duction des taux d'ISO, probablement en grande partie bas e sur l'impact de l'observation et de la promotion du respect des normes de soins appropri es. Depuis 2012, tous les h pitaux recevant un remboursement des Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) sont tenus de signaler les ISO. Un r cent affinement des indices de risque a t mis en uvre via le National Healthcare Safety Network, un syst me s curis bas sur le Web. de surveillance utilis par le CDC pour la surveillance des infections nosocomiales. Cet affinement a utilis les donn es rapport es par 847 h pitaux chez pr s d'un million de patients sur une p riode de 2 ans pour d velopper des indices de risque sp cifiques la proc dure pour les ISO.56 Les ISO sont associ es une morbidit consid rable et une l talit occasionnelle, ainsi qu' des co ts de sant importants et des inconv nients et l'insatisfaction des patients. .57 Un certain nombre d'organisations de soins de sant aux tats-Unis souhaitent valuer la performance des h pitaux et des m decins en ce qui concerne la mise en uvre de processus qui soutiennent la prestation de soins standard. Un processus d'int r t majeur est la r duction des ISO, car la morbidit (et le co t ult rieur) de cette complication est lev e. Plusieurs de ces organisations sont mentionn es dans le tableau 6-9. Des lignes directrices appropri es dans ce domaine, int grant les principes voqu s pr c demment, ont t labor es et diffus es.58 Cependant, les observateurs ont not que le respect de ces lignes directrices a t m diocre.59 La plupart des experts estiment qu'une meilleure adh sion aux recommandations de pratique fond es sur des donn es probantes et la mise en uvre de syst mes de soins avec des garanties redondantes entra nera une r duction des complications chirurgicales et de meilleurs r sultats pour les patients. Plus important encore, le CMS, le plus grand tiers payeur d'assurance aux tats-Unis, a exig que les h pitaux d clarent de nombreux processus li s la r duction des infections chirurgicales, y compris l'utilisation appropri e d'antibiotiques p riop ratoires. Ces informations, qui sont rendues publiques par les h pitaux, ont conduit une am lioration significative des taux signal s pour ces mesures de processus. Cependant, l'effet de cette approche sur l'incidence des ISO n'est pas connu l'heure actuelle. Infections intra-abdominales La contamination microbienne de la cavit p riton ale est appel e p ritonite ou infection intra-abdominale et est class e selon l' tiologie. La p ritonite microbienne primaire survient lorsque des microbes envahissent les limites normalement st riles de la cavit p riton ale via une diss mination h matog ne partir d'une source d'infection distante ou une inoculation directe. Ce processus est plus courant chez les patients qui retiennent de grandes quantit s de liquide p riton al en raison d'une ascite et parmi les personnes trait es pour insuffisance r nale par dialyse p riton ale. Ces infections sont invariablement monomicrobiennes et n cessitent rarement une intervention chirurgicale. Le diagnostic est tabli sur la base de l'identification des facteurs de risque comme indiqu pr c demment, d'un examen physique r v lant une sensibilit diffuse et une protection sans signes localis s, de l'absence de source d'infection traitable chirurgicalement sur une tude d'imagerie et de la pr sence de plus de 250 neutrophiles/mL dans liquide obtenu par paracent se.60 Les cultures d montreront g n ralement la pr sence d organismes Gram positif chez les patients sous dialyse p riton ale. Chez les patients ne pr sentant pas ce facteur de risque, les organismes tiologiques les plus courants sont E coli, K pneumoniae et S pneumoniae. Le traitement consiste en l'administration d'un a |
Chirurgie de Schwartz | ntibiotique auquel l'organisme est sensible ; 14 21 jours de traitement sont souvent n cessaires. Le retrait des dispositifs demeure, le cas ch ant, peut tre n cessaire pour un traitement efficace des infections r currentes. Une p ritonite microbienne secondaire survient la suite d'une contamination de la cavit p riton ale due une perforation ou une inflammation grave et une infection d'un organe intra-abdominal. Les exemples incluent l'appendicite, la perforation de n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal ou la diverticulite. Comme indiqu pr c demment, une th rapie efficace n cessite un contr le la source pour r s quer ou r parer l'organe malade ; d bridement des tissus et d bris n crotiques et infect s ; et l'administration d'agents antimicrobiens dirig s contre les a robies et les ana robies.61 Ce type de r gime antibiotique doit tre choisi car chez la plupart des patients, le diagnostic pr cis ne peut tre tabli qu'apr s une laparotomie exploratoire et la forme la plus morbide de ce processus pathologique est la perforation du c lon. , en raison du grand nombre de microbes pr sents. Une combinaison d'agents ou d'agents uniques ayant un large spectre d'activit peut tre utilis e cette fin ; la conversion d'un r gime parent ral en un r gime oral lorsque l'il us du patient dispara t donne des r sultats similaires ceux obtenus avec des antibiotiques intraveineux. Un contr le efficace des sources et une antibioth rapie sont associ s de faibles taux d chec et un taux de mortalit d environ 5 % 6 % ; l incapacit contr ler la source de l infection est associ e une mortalit sup rieure 40 %.62 Le taux de r ponse au contr le efficace de la source et l utilisation d antibiotiques appropri s est rest environ 70 % 90 % au cours des derni res d cennies.63 Patients chez qui un traitement standard les checs d veloppent g n ralement un ou plusieurs des l ments suivants : un abc s intra-abdominal, une fuite d'une anastomose gastro-intestinale conduisant une p ritonite postop ratoire ou un traitement tertiaire (persistant) p ritonite. Cette derni re est une entit mal comprise qui est plus fr quente chez les patients immunod prim s chez lesquels les d fenses p riton ales de l'h te ne sont pas efficacement limin es ou s questr es. Am liorationwww.ihi.orgCMSCenters for Medicare & Medicaid Serviceswww.medicare.govwww.cms.gov/NCQAComit national pour l'assurance qualit www.ncqa.orgSISSurgical Infection Societywww.sisna.orgCDCCenters for Disease Control and Preventionwww.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.htmlBrunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17101/03/ 19 16:46 172BASIQUE CONSIDERATIONSPART Il'infection p riton ale microbienne secondaire initiale. Des microbes tels que E faecalis et faecium, S epidermidis, Cal albicans et P aeruginosa sont g n ralement identifi s, g n ralement en combinaison, et leur pr sence peut tre due leur manque de r activit au r gime antibiotique initial, associ une activit diminu e. des d fenses de l h te. Malheureusement, m me avec un traitement antimicrobien efficace, ce processus pathologique est associ des taux de mortalit sup rieurs 50 %.64Auparavant, la pr sence d'un abc s intra-abdominal imposait une r exploration chirurgicale et un drainage. Aujourd'hui, la grande majorit de ces abc s peuvent tre efficacement diagnostiqu s via des techniques d'imagerie tomodensitom trique (TDM) abdominale et drain s par voie percutan e. L'intervention chirurgicale est r serv e aux personnes pr sentant plusieurs abc s, celles pr sentant des abc s proximit de structures vitales telles que le drainage percutan serait dangereux et celles chez qui une source continue de contamination (par exemple, fuite ent rique) est identifi e. La n cessit d un traitement par agents antimicrobiens et de directives pr cises dictant la dur e du drainage par cath ter n a pas t tablie. Un traitement de courte dur e (3 5 jours) par des antibiotiques poss dant une activit a robie et ana robie semble raisonnable tant que le patient pr sente une bonne r ponse clinique au traitement, et la plupart des praticiens laissent le cath ter de drainage en place jusqu' ce qu'il soit clair que l'effondrement de la cavit est d . s'est produit, le d bit est inf rieur 10 20 ml/j, aucune preuve d'une source continue de contamination n'est pr sente et l' tat clinique du patient s'est am lior .33 Infections sp cifiques un organe Abc s h patiques sont rares, repr sentant actuellement environ 15 pour 100 000 h pitaux admissions aux tats-Unis. Les abc s pyog nes repr sentent environ 80 % des cas, les 20 % restants tant r partis parts gales entre les formes parasitaires et fongiques.65 Autrefois, les abc s h patiques pyog nes taient principalement caus s par une pyl phl bite due une appendicite ou une diverticulite n glig e. Aujourd'hui, la manipulation des voies biliaires pour traiter diverses maladies est devenue une cause plus fr quente, m me si chez pr s de 50 |
Chirurgie de Schwartz | % des patients, aucune cause n'est identifi e. Les bact ries a robies les plus courantes identifi es dans les s ries r centes comprennent E coli, K pneumoniae et d'autres bacilles ent riques, ent rocoques et Pseudomonas spp., tandis que les bact ries ana robies les plus courantes sont les Bacteroides spp., les streptocoques ana robies et les Fusobacterium spp. Les callbicans et autres levures apparent es sont l'origine de la majorit des abc s h patiques fongiques. Les abc s multiples de petite taille (<1 cm) doivent tre chantillonn s et trait s avec un traitement antibiotique de 4 6 semaines. Les abc s plus importants se pr tent g n ralement au drainage percutan , avec des param tres d'antibioth rapie et d' limination du drain similaires ceux mentionn s pr c demment. Les abc s spl niques sont extr mement rares et sont trait s de la m me mani re. Les abc s h patiques ou spl niques r currents peuvent n cessiter une intervention chirurgicale d verrouillage du toit et marsupialisation ou spl nectomie, respectivement. Des infections pancr atiques secondaires (par exemple, n crose pancr atique infect e ou abc s pancr atique) surviennent chez environ 10 15 % des patients qui d veloppent une pancr atite s v re avec n crose. Le traitement chirurgical de ce trouble a t lanc par Bradley et Allen, qui ont not des am liorations significatives des r sultats pour les patients subissant un d bridement pancr atique r p t d'une n crose pancr atique infect e.66 Les soins des patients atteints de pancr atite aigu s v re comprennent la stadification par tomodensitom trie h lico dale dynamique contraste am lior . scanner pour valuer l' tendue de la pancr atite (sauf s'il existe un dysfonctionnement r nal important, auquel cas il faut renoncer l'utilisation de produit de contraste) associ l'utilisation d'un parmi plusieurs scores pronostiques syst mes. Les patients qui pr sentent des signes cliniques d'instabilit (par exemple, oligurie, hypox mie, r animation liquidienne de grand volume) doivent tre troitement surveill s en unit de soins intensifs et subir un examen de suivi par tomodensitom trie avec contraste lorsque la fonction r nale s'est stabilis e afin d' valuer le d veloppement de complications pancr atiques locales (Fig. .6-2). L'utilisation syst matique d'antibiotiques prophylactiques pour pr venir la n crose pancr atique infect e n'est pas indiqu e. L alimentation ent rale pr coce l aide de sondes d alimentation naso-j junales plac es au-del du ligament de Treitz a t associ e une diminution du d veloppement de n crose pancr atique infect e, probablement due une diminution de la translocation intestinale des bact ries.67,68La pr sence d une infection pancr atique secondaire doit tre suspect e chez les patients dont la r ponse inflammatoire (fi vre, nombre lev de globules blancs ou dysfonctionnement d'un organe) ne se r sorbe pas, ou chez les individus qui r cup rent initialement, pour d velopper un syndrome de septic mie 2 3 semaines plus tard. L'aspiration guid e par tomodensitom trie du liquide du lit pancr atique pour la r alisation d'une coloration de Gram et d'une analyse de culture peut tre utile. Une coloration de Gram positive ou une culture par aspiration guid e par tomodensitom trie, ou l'identification de gaz dans le pancr as par tomodensitom trie, n cessitent une intervention chirurgicale. L'approche de la n crosectomie ouverte avec d bridements r p t s, bien que salvatrice, est associ e une morbidit importante et une hospitalisation prolong e. . Les efforts visant r duire l'ampleur des blessures chirurgicales, tout en pr servant les meilleurs r sultats associ s au d bridement du s questre infect , ont conduit diverses approches moins invasives, notamment les techniques endoscopiques et laparoscopiques.69 Il existe un nombre limit d'essais randomis s rapportant le utilisation de ces nouvelles techniques. Un concept important commun toutes ces approches, cependant, est la tentative de retarder l'intervention chirurgicale, puisqu'un certain nombre d'essais ont identifi une mortalit accrue lorsque l'intervention a lieu au cours des 2 premi res semaines de la maladie. Donn es tayant l'utilisation d'approches endoscopiques pour La n crose pancr atique infect e comprend pr s d'une douzaine de s ries de cas et un essai randomis .70,71 Le taux de mortalit signal tait de 5 %, avec un taux de complications de 30 %. La plupart des auteurs ont not la n cessit courante de d bridements endoscopiques multiples (similaires l'approche ouverte), avec une m diane de quatre s ances requises. Moins de s ries rapportent une exp rience de l'approche laparoscopique, soit transgastrique, soit transp riton ale, p n trant la n crose par le m soc lon transverse ou le ligament gastrocolique. L'intervention lap-aroscopique est limit e par la difficult r aliser la Figure 6-2. Scanner du pancr as avec contraste am lior 1,5 semaines apr s la pr sentation montrant une |
Chirurgie de Schwartz | importante collection de liquide p ripancr atique central (fl che).Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17201/03/19 4:46 PM 173INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6Figure 6-3. N crose pancr atique infect e. (A) Sp cimen de n crosectomie ouverte avec stent pancr atique in situ. Il est important de d brider d licatement uniquement le tissu pancr atique n crotique, en s'appuyant sur des op rations r p t es pour garantir une limination compl te. (B) Pour le d bridement r trop riton al vid o-assist (VARD), l'acc s r trop riton al est obtenu par la mise en place radiologique d'un drain, suivi d'une dilatation 2 3 jours plus tard. (C) Cavit r trop riton ale vue travers un endoscope lors de d bridements multiples VARD.BC et l'expertise technique requise pour r aliser un d bridement ad quat. Dans 9 s ries de cas, la mortalit sur un total de 65 patients tait de 6 %.72Le d bridement des n croses par voie lombaire a t pr conis par un certain nombre d'auteurs. Cette approche, d velopp e avec l'exp rience d'un grand nombre de patients,73 a t soumise un essai prospectif randomis et monocentrique.74 Cette approche inclut le report de l'intervention lorsque cela est possible jusqu' 4 semaines apr s le d but de la maladie. Les patients re oivent un drainage transgastrique ou de pr f rence r trop riton al du s questre. Si les patients ne s'am liorent pas au bout de 72 heures, ils sont trait s par drainage r trop riton al vid o-assist (VARD), consistant en une dilatation du canal de drainage r trop riton al et un d bridement du lit pancr atique (Fig. 6-3). Des d bridements r p t s sont effectu s selon les indications cliniques, la plupart des patients n cessitant plusieurs d bridements. Dans l'essai rapport , les patients randomis s dans le groupe VARD (n = 43) par rapport ceux randomis s dans le groupe n crosectomie ouverte standard (n = 45) pr sentaient une incidence r duite du crit re composite de complications et de d c s (40 % contre 69 %). , avec des taux de mortalit , des dur es de s jour l'h pital et en soins intensifs comparables. Les patients randomis s dans le groupe VARD pr sentaient moins de hernies incisionnelles et de nouveaux cas de diab te, ainsi que moins de besoin de suppl mentation en enzymes pancr atiques. Il est vident que les patients atteints de n crose pancr atique infect e peuvent subir en toute s curit des proc dures plus minimes que l'or. -n crosectomie ouverte standard avec de bons r sultats. Cependant, pour obtenir de bons r sultats, ces approches n cessitent une quipe multidisciplinaire exp riment e compos e de radiologues interventionnels, de gastro-ent rologues, de chirurgiens et autres. Les concepts importants pour une prise en charge r ussie comprennent une planification pr op ratoire minutieuse, un d lai (si possible) pour permettre la maturation de la collection de liquide et la volont de r p ter les proc dures si n cessaire jusqu' ce que les tissus non viables aient t retir s. Infections de la peau et des tissus mousCes infections peuvent tre class s selon qu une intervention chirurgicale est n cessaire ou non. Par exemple, les infections superficielles de la peau et des structures cutan es telles que la cellulite, l' rysip le et la lymphangite sont invariablement trait es efficacement avec des antibiotiques seuls, bien qu'une recherche d'une source locale sous-jacente d'infection doive tre entreprise. G n ralement, les m dicaments qui poss dent une activit contre la microflore cutan e Gram positif en cause sont s lectionn s. Les furoncles ou furoncles peuvent s' couler spontan ment ou n cessiter une incision chirurgicale et un drainage. Des antibiotiques sont prescrits en cas de cellulite importante ou si la cellulite ne se r sorbe pas rapidement apr s un drainage chirurgical. Une infection communautaire S aureus r sistant la m thicilline (SARM) doit tre suspect e si l'infection persiste apr s un traitement avec un drainage ad quat et l'administration d'antibiotiques de premi re intention. Ces infections peuvent n cessiter un drainage plus agressif et un traitement antimicrobien modifi .75 Les infections agressives des tissus mous sont rares, difficiles diagnostiquer et n cessitent une intervention chirurgicale imm diate ainsi que l'administration d'agents antimicrobiens. L incapacit reconna tre et traiter rapidement ces infections entra ne un taux de mortalit extr mement lev ( 80 100 %), et m me avec un traitement rapide, les taux de mortalit sont lev s (16 24 %).76 Les ponymes et les diff rentes classifications dans le pass ont conduit un m lange de terminologie, comme la gangr ne synergique de Meleney, la gangr ne de Fournier, la cellulite propagation rapide. , la gangr ne gazeuse et la fasciite n crosante concernant ces infections graves. Aujourd'hui, il semble pr f rable de les d limiter en fonction de la ou des couches de tissus mous impliqu es. et muscle) et le(s) pathog ne(s) qui causent Les patients risque de contracter |
Chirurgie de Schwartz | ce type d'infections comprennent ceux qui sont g s, immunod prim s ou diab tiques et/ou qui souffrent d'une maladie vasculaire p riph rique, bien que des infections n crosantes extr mement agressives des tissus mous (souvent caus es par des streptocoques) aient t d crites parmi eux. galement les individus en bonne sant . Le fil conducteur entre ces facteurs de l'h te semble tre la compromission de l'apport sanguin fascial, et si cela est associ l'introduction de microbes exog nes, le r sultat peut tre d vastateur. Au d part, le diagnostic est tabli uniquement sur une base scientifique. lation des r sultats cliniques, qui ne sont pas tous pr sents chez chaque patient. Il n est pas surprenant que les patients d veloppent souvent un syndrome de sepsis ou un choc septique sans cause vidente. Les extr mit s, le p rin e, le tronc et le torse sont les plus souvent touch s, dans cet ordre. Un examen minutieux doit tre entrepris pour d celer tout site d'entr e tel qu'une petite coupure ou un sinus dans la peau partir duquel une mati re semi-purulente gris tre et trouble ( pus d'eau de vaisselle ) peut s'exprimer, ainsi que la pr sence de modifications cutan es (teinte bronze ou muscl e). induration), des bulles ou des cr pitements. Le patient d veloppe souvent une douleur au site de l infection qui semble disproportionn e par rapport aux manifestations physiques. Chacun de ces r sultats n cessite une intervention chirurgicale imm diate, qui devrait consister en une incision et une visualisation directe des tissus potentiellement infect s (y compris les tissus mous profonds, les fascias et les muscles sous-jacents) et une r section radicale des zones touch es. Les tudes radiologiques ne doivent pas tre entreprises chez les patients chez lesquels le diagnostic est s rieusement envisag , car elles retardent l'intervention chirurgicale et fr quemment fournir des informations confuses. Malheureusement, l'extirpation chirurgicale des tissus infect s implique souvent des proc dures d'amputation et/ou de d figuration ; le chirurgien doit garder l'esprit que les proc dures incompl tes sont associ es des taux de morbidit et de mortalit plus lev s et d brider tous les tissus non viables (Fig. 6-4). Au cours de la proc dure, une coloration de Gram doit tre r alis e sur le liquide tissulaire. Agents antimicrobiens dirig s contre les a robies et ana robies Gram positifs et Gram n gatifs (par exemple, la van-comycine plus un carbap n me), ainsi que la p nicilline G aqueuse forte dose (16 000 000 20 000 000 U/j), cette derni re pour traiter les agents pathog nes clostridiens, doit tre administr . Environ 50 % de ces infections sont polymicrobiennes, le reste tant caus par un seul organisme tel que Spyogenes, P aeruginosa ou C perfringens. La microbiologie de ces infections polymicrobiennes est similaire celle des p ritonites microbiennes secondaires, l'exception du fait que les coques Gram positif sont plus fr quemment rencontr es. La plupart des patients doivent tre ramen s la salle d'op ration selon un calendrier pr vu pour d terminer si la maladie a progress . Si tel est le cas, une r section suppl mentaire des tissus infect s et un d bridement doivent avoir lieu. L'antibioth rapie peut tre affin e en fonction des r sultats de culture et de sensibilit , en particulier dans le cas d'infections monomicrobiennes des tissus mous. L'oxyg noth rapie hyperbare peut tre utile chez les patients pr sentant une infection caus e par des organismes g n rateurs de gaz (par exemple C perfringens), bien que les preuves de son efficacit se limitent des tudes et des rapports de cas de faible puissance. En l absence d une telle infection, l oxyg noth rapie hyperbare ne s est pas r v l e efficace.77Infections nosocomiales postop ratoiresLes patients chirurgicaux sont sujets d velopper une grande vari t d infections nosocomiales au cours de la p riode postop ratoire, notamment les infections nosocomiales, les infections urinaires, la pneumonie et la bact ri mie. Les ISO ont t voqu es plus haut, et ces derniers types d'infections nosocomiales sont li s l'utilisation prolong e de sondes et de cath ters demeure des fins de drainage urinaire, de ventilation et d'acc s veineux et art riel, respectivement. La pr sence d'une infection urinaire postop ratoire doit tre envisag e. sur la base d'une analyse d'urine d montrant la pr sence de globules blancs ou de bact ries, d'un test positif l'est rase leucocytaire ou d'une combinaison de ces l ments. Le diagnostic est tabli apr s que > 104 CFU/mL de microbes ont t identifi s par des techniques de culture chez des patients symptomatiques, ou > 105 CFU/mL chez des individus asymptomatiques. Un traitement de 3 5 jours avec un seul antibiotique dirig contre les organismes les plus courants (par exemple E. Coli, K pneumoniae) qui atteint des taux lev s dans l'urine est appropri . Le traitement initial est dirig par les r sultats de la color |
Chirurgie de Schwartz | ation de Gram et est affin mesure que les r sultats de la culture sont disponibles. Les patients chirurgicaux postop ratoires doivent se voir retirer les cath ters urinaires demeure le plus rapidement possible pour viter le d veloppement d'une infection urinaire. Une ventilation m canique prolong e est associ e une pneumonie nos-ocomiale. Ces patients pr sentent une maladie plus grave, sont plus susceptibles d' tre infect s par des agents pathog nes r sistants aux m dicaments et souffrent d'une mortalit accrue par rapport aux patients qui d veloppent une pneumonie communautaire. Le diagnostic de pneumonie est tabli par la pr sence d'expectorations purulentes, d'une num ration leucocytaire lev e, de fi vre et de nouvelles anomalies radiographiques pulmonaires, telles qu'une consolidation. La pr sence de deux des r sultats cliniques, ainsi que des r sultats de la radiographie pulmonaire, augmente consid rablement le risque de pneumonie.78 Il convient d'envisager d'effectuer un lavage broncho-alv olaire pour obtenir des chantillons pour la coloration de Gram et la culture. Certains auteurs pr conisent les cultures quantitatives comme moyen d'identifier un seuil de diagnostic.79 Les patients chirurgicaux doivent tre sevr s de la ventilation m canique d s que possible, en fonction de l'oxyg nation et de l'effort inspiratoire, car le risque de pneumonie augmente avec l'augmentation du temps pass sous ventilation m canique. ventilation. L infection associ e aux cath ters intravasculaires demeure est un probl me courant chez les patients hospitalis s. En raison de la complexit de nombreuses proc dures chirurgicales, ces dispositifs sont de plus en plus utilis s pour la surveillance physiologique, l'acc s vasculaire, l'administration de m dicaments et l'hyperalimentation. Parmi les plusieurs millions de cath ters ins r s chaque ann e aux tats-Unis, environ 25 % seront colonis s et environ 5 % seront associ s une bact ri mie. La dur e du cath t risme, l'insertion ou la manipulation dans des conditions d'urgence ou non st riles, l'utilisation en cas d'hyperalimentation et l'utilisation de cath ters multilumens augmentent le risque d'infection. Il a t d montr que l'utilisation d'un protocole d'insertion d'un cath ter central comprenant des pr cautions de barri re compl tes et une pr paration cutan e la chlorhexidine diminue l'incidence de l'infection.80 Bien qu'aucun essai randomis n'ait t r alis , les cath ters veineux centraux ins r s en p riph rie ont un taux d'infection li au cath ter similaire ceux ins r s dans les veines sous-clavi res ou jugulaires.81 De nombreux patients qui d veloppent des infections par cath ter intravasculaire sont asymptomatiques et pr sentent souvent uniquement une l vation du taux sanguin. Nombre de leucocytes. Les h mocultures obtenues partir d'un site p riph rique et pr lev es travers le cath ter qui r v lent la pr sence du m me organisme augmentent l'indice de suspicion de la pr sence d'une infection du cath ter. Purulence vidente la sortie du tunnel cutan , syndrome sepsis s v re d tout type d'organisme lorsque d'autres causes potentielles ont t exclue, ou une bact ri mie due des a robies Gram n gatifs ou des champignons devrait conduire au retrait du cath ter. Certaines infections de cath ter dues des microbes de faible virulence tels que S epidermidis peuvent tre trait es efficacement chez environ 50 60 % des patients avec un traitement antibiotique de 14 21 jours, ce qui doit tre envisag lorsqu'il n'existe aucun autre site d'acc s vasculaire.82 Utilisation de cath ters li s aux antibiotiques et d' ponges la chlorhexidine lors de l'insertion Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17401/03/19 16:46 PM 175INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6FIGURE 6-4. Infection n crosante des tissus mous. (A) Ce patient pr sentait une hypotension due une fasciite n crosante tardive s v re et une myosite due une infection streptococcique -h molytique. Le patient a succomb sa maladie au bout de 16 heures malgr un d bridement agressif. (B) Ce patient pr sentait une cellulite tendue et des douleurs lors du mouvement de sa hanche droite 2 semaines apr s une colectomie totale. Une cellulite sur la cuisse ant rieure droite est soulign e. (C) d me de vaisselle classique des tissus avec fascia n crotique. (D) Le membre inf rieur droit apr s d bridement du fascia jusqu' un site musculaire viable a t associ des taux de colonisation plus faibles.83 L'utilisation d' thanol ou de verrous de cath ter antimicrobiens s'est r v l e prometteuse dans la r duction de l'incidence d'infection dans les cath ters de dialyse.84. Le chirurgien doit examiner attentivement la n cessit de tout type de dispositif d'acc s vasculaire, veiller rigoureusement leur entretien pour pr venir l'infection et les retirer le plus rapidement possible. L'utilisation d'agents antibact riens ou antifongiques syst miques pour pr venir l'infection du cath ter n'est d'auc |
Chirurgie de Schwartz | une utilit et est contre-indiqu e. Sepsis Comme indiqu pr c demment, l'incidence du sepsis augmente, avec plus de 1,1 million de cas estim s par an aux tats-Unis, pour un co t annuel de 24 milliards de dollars. Ce taux devrait augmenter mesure que la population de personnes g es aux tats-Unis augmente. Un tiers des cas de sepsis surviennent dans des populations chirurgicales et le sepsis est une cause majeure de morbidit et de mortalit .85 Le traitement du sepsis s'est am lior au cours de la derni re d cennie, les taux de mortalit tant tomb s moins de 30 %. Les facteurs contribuant cette am lioration sont li s la fois aux r cents essais prospectifs randomis s d montrant de meilleurs r sultats avec de nouvelles th rapies et aux am liorations du processus de prestation de soins au patient atteint de sepsis. La Surviving Sepsis Campaign , un groupe multidisciplinaire qui labore des recommandations th rapeutiques, a publi des lignes directrices int grant des strat gies de traitement du sepsis fond es sur des donn es probantes, le plus r cemment en 2016.15,86. Ces lignes directrices sont r sum es dans le tableau 6-10.ABCDBrunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17501/03 /19 16:46 176BASIQUE CONSID RATIONSPARTIE IPatients pr sentant un sepsis doivent recevoir des liquides de r animation au d but du traitement. Alors que les anciennes lignes directrices pr conisaient l'administration de liquides jusqu' ce que la pression veineuse centrale du patient atteigne 8 12 mmHg, les lignes directrices plus r centes recommandent l'utilisation de syst mes de surveillance dynamique (tels que les ultrasons) ainsi que l' valuation de la r ponse physiologique aux liquides en valuant des variables telles que la fr quence cardiaque, la pression art rielle et le d bit urinaire pour d terminer les volumes de r animation ad quats. Les crit res d' valuation de la r animation comprennent l'atteinte d'un objectif de pression art rielle moyenne 65 mmHg, un d bit urinaire 0,5 mL/kg par heure et la normalisation du lac-tate s rique. Il a t d montr que retarder cette tape de r animation d' peine 3 heures entra ne de pires r sultats.87 La r animation peut n cessiter la pose d'un cath ter veineux central. Un certain nombre d' tudes ont d montr l'importance d'une antibioth rapie empirique pr coce chez les patients qui d veloppent une septic mie. ou infection nosocomiale ; les lignes directrices Surviving Sepsis pr conisent le d but du traitement dans la premi re heure suivant les soins du patient. Ce traitement doit tre instaur d s que possible avec des antibiotiques large spectre dirig s contre les organismes les plus susceptibles. L'utilisation de mod les de sensibilit sp cifiques l' tablissement et l'unit est essentielle pour s lectionner un agent appropri pour les patients atteints d'une infection nosocomiale. Obtenez des cultures appropri es avant le Tableau 6-10R sum des lignes directrices de la campagne de sepsis survivant valuation initiale et probl mes d'infectionR animation initiale : Commencer imm diatement la r animation chez les patients pr sentant une hypotension ou une l vation du lactate s rique avec un objectif de r animation d'au moins 30 mL/kg de cristallo des IV administr s dans les 3 premi res heures.En cours l'administration de liquides doit tre guid e par la r ponse physiologique mesur e par des variables cliniques (par exemple, fr quence cardiaque, tension art rielle, d bit urinaire) et/ou autre surveillance invasive ou non invasive. Les objectifs de r animation comprennent une pression art rielle moyenne > 65 mmHg, un d bit urinaire > 0,5 ml/kg par h et une saturation veineuse mixte en oxyg ne > 65 %. R animation cibl e pour normaliser le lactate chez les patients pr sentant des taux de lactate lev s. Diagnostic : Obtenez des cultures appropri es avant l'administration d'antibiotiques, mais ne retardez pas l'antibioth rapie. Des tudes d'imagerie doivent tre r alis es rapidement pour confirmer la source de l'infection. Antibioth rapie : Commencer une antibioth rapie IV le plus t t possible et dans l'heure suivant la d tection d'un sepsis/choc septique s v re. Utiliser un r gime antibiotique large spectre avec p n tration dans la source pr sum e, r valuer quotidiennement le r gime avec d sescalade si n cessaire, arr ter les antibiotiques dans les 7 10 jours pour la plupart des infections, arr ter les antibiotiques pour les probl mes non infectieux. Envisagez l'utilisation du num ro de s rie taux de procalcitonine, ce qui peut permettre un arr t plus pr coce du traitement antibiotique. Contr le de la source : tablir le site anatomique de l'infection aussi rapidement que possible ; mettre en uvre des mesures de contr le la source d s que possible apr s la r animation initiale. Retirez les dispositifs d'acc s intravasculaire s'ils sont potentiellement infect s.Soutien h modynamique et th rapie compl mentaireTh rapie fluidique : r animation liquidienne l'aide de crista |
Chirurgie de Schwartz | llo des, avec des d fis liquidiens continus tant que les param tres h modynamiques continuent de s'am liorer (c'est- -dire tant que le patient reste sensible aux fluides). L'albumine peut tre utilis e comme compl ment si de grands volumes de cristallo des sont n cessaires, mais l'hydroxy thylamidon et les liquides base de g latine ne doivent pas tre utilis s. Vasopresseurs/Th rapie inotrope : Maintenir une PAM > 65 mmHg. La nor pin phrine administr e de mani re centralis e constitue le choix de premi re intention. Ajoutez de la vasopressine si n cessaire pour augmenter la MAP ou pour r duire les besoins en noradr naline. L' pin phrine est une alternative la vasopressine mais pr sente un risque plus lev de r duction du flux sanguin splanchnique. La dopamine n est une alternative appropri e que chez certains patients (bradycardie, faible risque d arythmie), et la dopamine de protection r nale faible dose n a aucun r le. La ph nyl phrine n'est pas recommand e. Ins rer des cath ters art riels pour les patients n cessitant des vasopresseurs. Envisager une perfusion de dobutamine en cas d'hypotension persistante apr s une r animation appropri e et l'utilisation d'agents vasopresseurs. St ro des : Envisager de l'hydrocortisone intraveineuse (dose < 300 mg/jour) en cas de choc septique chez l'adulte lorsque l'hypotension r pond mal aux liquides et aux vasopresseurs. Autres traitements de soutien Administration de produits sanguins : Transfuser du sang rouge cellules lorsque l'h moglobine diminue <7,0 g/dL en l'absence de circonstances att nuantes (par ex. isch mie myocardique, h morragie). Il n est pas n cessaire d utiliser du plasma frais congel pour corriger les anomalies de l INR en l absence de saignement. Envisager une transfusion prophylactique de plaquettes lorsque le nombre de plaquettes est inf rieur 10 000/mL en l'absence de saignement, < 20 000/mL s'il existe un risque de saignement et < 50 000 en cas de saignement actif ou de n cessit d'une intervention. Ventilation m canique : cibler un volume courant initial de 6 ml/kg de poids corporel et pression de plateau <30 cm H2O chez les patients pr sentant une l sion pulmonaire aigu . Utilisez la PEP pour viter un collapsus pulmonaire. Adoptez une strat gie fluide conservatrice. Dans le cas d'un SDRA induit par un sepsis avec un rapport PaO2/FiO2 < 150, utilisez une ventilation sur le ventre plut t qu'une position couch e continue ou une ventilation oscillatoire haute fr quence. Utilisez un protocole de sevrage pour valuer la possibilit d arr ter la ventilation m canique. La pose d'un cath ter art riel pulmonaire n'est pas indiqu e pour la surveillance de routine. S dation : minimiser la s dation l'aide de param tres de titration sp cifiques. Contr le de la glyc mie : utiliser une approche protocolis e de gestion de la glyc mie ciblant l'objectif sup rieur de glyc mie de 180 mg/dL. Prophylaxie : utiliser un ulc re de stress (inhibiteur de la pompe protons) ou anti-H2) et la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (h parine fractionn e ou non fractionn e faible dose). Limitation du soutien : discuter des soins pr alables planifier avec les patients et les familles et d finir des attentes r alistes. Donn es de Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al : Campagne Surviving Sepsis : Lignes directrices internationales pour la gestion du sepsis et du choc septique : 2016, Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):304-377.Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17601/03/19 4:46 PM 177INFECTIONS CHIRURGICALESCHAPITRE 6commencer les antibiotiques afin qu'une d sescalade appropri e du traitement puisse avoir lieu lorsque les r sultats reviennent, mais seulement si cela se produit ne retarde pas le d but du traitement. Chez les patients qui n cessitent Lors d un traitement vasopresseur, l agent de premi re intention doit tre la noradr naline. Ceci peut tre augment avec de la vasopressine, si n cessaire, pour atteindre une MAP 65 mmHg. Il est important de titrer le traitement en fonction d'autres param tres tels que la saturation veineuse mixte en oxyg ne et les taux plasmatiques de lactate afin de r duire le risque de d ficits de perfusion induits par les vasopresseurs. Les patients dont la perfusion est constamment faible malgr une r animation liquidienne ad quate peuvent n cessiter l'ajout d'agents inotropes ( pin phrine, dobutamine) ou un traitement d'appoint avec des corticost ro des faible dose (hydrocortisone 200 mg/jour).86 Les patients pr sentant une l sion pulmonaire aigu associ e un sepsis devraient recevoir une ventilation m canique avec des volumes courants de 6 ml/kg et des pressions de plateau des voies respiratoires pulmonaires 30 cm H2O. Enfin, la transfusion de globules rouges devrait tre r serv e aux patients ayant un taux d'h moglobine <7 g/dL, avec une strat gie transfusionnelle plus lib rale r serv e aux patients souffrant d'une maladie coronarienne grave, d'une perte de sang continue ou d'une hypox mie s v re.86Organ |
Chirurgie de Schwartz | ismes r sistantsLa p nicilline a t la premi re tre utilis e. disponible pour une utilisation clinique g n ralis e dans les ann es 1940 et, en un an, des souches r sistantes de S aureus taient apparues. Il existe deux principaux facteurs responsables de la r sistance aux antibiotiques. Premi rement, il peut y avoir une composante g n tique inn e dans un organisme qui emp che l effet d un antibiotique particulier. Par exemple, si un organisme ne poss de pas de r cepteur cible sp cifique au m canisme d action d un antibiotique particulier, l antibiotique ne sera pas efficace contre cet organisme. Un bon exemple est celui de la p nicilline et des organismes Gram n gatif, car ces microbes manquent de prot ines liant la p nicilline. La deuxi me composante de la r sistance est inductible et li e la s lection naturelle. Au fil des g n rations d'exposition un antibiotique particulier, la s lection La pression entra nera la prolif ration d un plus grand nombre d organismes r sistants cet antibiotique. Cette r sistance acquise aux antibiotiques peut tre mutationnelle, entra nant des modifications de la composition chromosomique du microbe, ou elle peut tre extrachromosomique, induite par le transfert de mat riel g n tique exog ne sous la forme d'un plasmide ou d'un transposon. Dans les deux cas, les m canismes cellulaires de r sistance qui se d veloppent comprennent la modification du site cible, des modifications de la perm abilit bact rienne ou de l'absorption des antibiotiques, l'activation des syst mes d'efflux de m dicaments et la d sactivation des m dicaments. tant donn que des millions de kilogrammes d antibiotiques sont utilis s chaque ann e chez l homme, dans l agriculture et chez les animaux, les pressions de s lection environnementale sont lev es et la r sistance aux antibiotiques a d sormais t d crite dans toutes les classes d antibiotiques couramment utilis es. La r sistance aux antibiotiques a un co t lev , avec une augmentation significative de la mortalit associ e l'infection par des organismes r sistants, et un co t conomique de plusieurs milliards de dollars par an. Il existe plusieurs organismes r sistants aux m dicaments qui int ressent le chirurgien. Le SARM survient le plus souvent sous la forme d une infection nosocomiale chez les patients atteints de maladies chroniques qui ont re u plusieurs traitements antibiotiques. Cependant, des souches de SARM sont apparues dans la communaut parmi des patients sans facteurs de risque pr existants de maladie.75 Ces souches, qui produisent une toxine connue sous le nom de leucocidine Panton Valentine, repr sentent un pourcentage de plus en plus lev d'infections du site op ratoire car elles sont r sistantes au agents antimicrobiens prophylactiques couramment utilis s.88 Les souches d ent robact ries productrices de -lactamases spectre tendu (BLSE), initialement localis es g ographiquement et peu fr quentes, sont devenues beaucoup plus r pandues et courante au cours de la derni re d cennie.89 Ces souches, g n ralement des esp ces de Klebsiella ou E coli, produisent une -lactamase inductible m diation plasmidique. Les plasmides couramment rencontr s conf rent galement une r sistance de nombreuses autres classes d'antibiotiques. Un r sultat de laboratoire courant avec les BLSE est une sensibilit aux c phalosporines de premi re, deuxi me ou troisi me g n ration, avec une r sistance d'autres agents. Malheureusement, l utilisation de cet agent apparemment actif conduit l induction rapide d une r sistance et l chec du traitement antibiotique. Le choix antibiotique appropri dans ce contexte est un carbap n me. Alors que l'ent rocoque tait autrefois consid r comme un organisme faible virulence, les infections caus es par E faecium et faecalis se sont r v l es de plus en plus graves, en particulier chez l'h te immunod prim . . La derni re d cennie a t marqu e par une augmentation de l isolement d une souche d Enterococcus r sistante la vancomycine. Cette r sistance est m di e par le transposon via le g ne vanA et est g n ralement observ e dans les souches d'E faecium. Un v ritable probl me de contr le des infections est le transfert potentiel de mat riel g n tique S aureus chez un h te co-infect par les deux organismes. On pense que c'est le m canisme l'origine des cas mergents de r sistance la vancomycine chez S aureus.90 Pathog nes transmissibles par le sangLe risque de transmission du virus de l'immunod ficience humaine (VIH) du patient au chirurgien est faible. En mai 2011, il y avait eu six cas de chirurgiens pr sentant une s roconversion au VIH suite une ventuelle exposition professionnelle, sans aucun nouveau cas signal depuis 1999. Parmi le nombre de travailleurs de la sant susceptibles d' tre infect s par le VIH d'origine professionnelle (n = 200), les chirurgiens taient l'un des cas. des groupes faible risque (par rapport aux infirmi res dans 60 cas et aux m decins non chirurgiens dans |
Chirurgie de Schwartz | 19 cas).91 Le risque estim de transmission par piq re d'aiguille provenant d'une source avec Le sang infect par le VIH est estim 0,3%. La transmission du VIH (et d'autres infections transmises par le sang et les liquides organiques) du patient au professionnel de la sant peut tre minimis e par l'observation de pr cautions universelles, notamment : (a) l'utilisation syst matique de barri res (gants, blouse, masque, protection oculaire) lorsque anticiper le contact avec du sang ou des liquides organiques, (b) se laver les mains et les autres surfaces cutan es imm diatement apr s un contact avec du sang ou des liquides organiques, et (c) manipuler et liminer avec pr caution les instruments tranchants pendant et apr s leur utilisation. La prophylaxie post-exposition contre le VIH a consid rablement r duit le risque de s roconversion pour les travailleurs de la sant expos s professionnellement au VIH. Les mesures visant initier une prophylaxie post-exposition doivent tre initi es dans les heures qui suivent pour obtenir le traitement pr ventif le plus efficace. Une prophylaxie post-exposition avec un sch ma th rapeutique trois m dicaments doit tre instaur e pour les professionnels de sant ayant t expos s de mani re significative des patients s ropositifs. Si le statut VIH d un patient est inconnu, il peut tre conseill de commencer une prophylaxie post-exposition pendant que les tests sont effectu s, en particulier si le patient pr sente un risque lev d infection due au VIH (par exemple, s il a d j consomm des drogues par voie intraveineuse). En r gle g n rale, la prophylaxie post-exposition n'est pas justifi e en cas d'exposition des sources dont le statut est inconnu, comme des personnes d c d es ou des aiguilles provenant d'un conteneur pour objets tranchants.92 Les risques de contracter une infection par le VIH pour les chirurgiens sont li s la pr valence de l'infection par le VIH dans la population de patients. , la probabilit de transmission d'une blessure percutan e subie lors des soins un patient infect , le nombre de telles blessures subies et le recours la prophylaxie post-exposition. Le risque moyen de s roconversion au VIH est de 0,3 % en cas d'exposition percutan e et de 0,09 % en cas d'exposition aux muqueuses. Le risque global est influenc par le degr d'inoculum viral 7Brunicardi_Ch06_p0157-p0182.indd 17701/03/19 4:46 PM 178BASIC CONSID RATIONSPARTI Itransmis du patient au chirurgien, avec un risque plus lev de s roconversion associ une blessure par aiguille creuse, avec une transmission sanguine d'un plus grand volume, avec l'introduction directe de sang infect dans une art re ou une veine et par une exposition du sang avec une charge virale plus lev e . Une tude r alis e Glasgow, en cosse, a calcul les risques annuels et a r v l une fourchette de taux de s roconversion allant de 1 sur 200 000 pour les chirurgiens g n raux n'utilisant pas de prophylaxie post-exposition aussi bas que 1 sur 10 000 000 avec l'utilisation d'une prophylaxie post-exposition de routine apr s des expositions significatives.92 ,93Le virus de l h patite B (VHB) est un virus ADN qui touche uniquement les humains. L'infection primaire par le VHB est g n ralement spontan ment r solutive, mais elle peut provoquer une h patite fulminante ou voluer vers un tat de porteur chronique. La mort par maladie h patique chronique ou cancer h patocellulaire survient chez environ 30 % des personnes infect es de mani re chronique. Les chirurgiens et autres professionnels de la sant courent un risque lev de contracter cette infection transmissible par le sang et devraient recevoir le vaccin contre le VHB ; les enfants sont syst matiquement vaccin s aux tats-Unis.94 Ce vaccin a contribu une baisse significative du nombre de nouveaux cas de VHB par an aux tats-Unis, d'environ 250 000 par an dans les ann es 1980 3 350 en 2010.95,96Virus de l'h patite C (VHC), anciennement connu sous le nom d h patite non-A, non-B, est un flavivirus ARN identifi pour la premi re fois la fin ann es 1980. Ce virus est confin aux humains et aux chimpanz s. Un tat de porteur chronique se d veloppe chez 75 80 % des patients infect s, une maladie h patique chronique survenant chez les trois quarts de ce sous-groupe. Le nombre de nouvelles infections par an a diminu depuis les ann es 1980 en raison des tests de routine effectu s sur les donneurs de sang pour le virus. Heureusement, le VHC ne se transmet pas efficacement par exposition professionnelle au sang, le taux de s roconversion apr s piq re accidentelle d'aiguille tant d'environ 1,8 %.97 ce jour, aucun vaccin pour pr venir l'infection par le VHC n'a t d velopp . Des tudes exp rimentales chez les chimpanz s avec des immunoglobulines VHC utilisant un mod le de blessure par piq re d'aiguille n'ont pas r ussi d montrer un effet protecteur, et aucun agent antiviral efficace pour la prophylaxie post-exposition n'est disponible. Le t |
Chirurgie de Schwartz | raitement des patients infect s par le VHC comprenait historiquement la ribavirine et l'interf ron gamma p gyl ; le d veloppement de nouveaux agents antiviraux action directe tels que le sofosbuvir, le boc pr vir et le tela-pr vir a conduit des changements dans cette strat gie.98,99 AGENTS DE GUERRE BIOLOGIQUE Plusieurs organismes infectieux ont t tudi s par les tats-Unis et l'ex-Union sovi tique et vraisemblablement par d'autres entit s. pour une utilisation potentielle comme arme biologique. Aux tats-Unis, les programmes impliquant des agents biologiques ont t interrompus par un d cret pr sidentiel de 1971. Cependant, des inqui tudes subsistent quant au fait que ces agents pourraient tre utilis s par des tats voyous ou des organisations terroristes comme armes de destruction massive, car ils sont relativement peu co teux fabriquer en termes de d veloppement des infrastructures. Compte tenu de ces pr occupations, les m decins, y compris les chirurgiens, devraient se familiariser avec les manifestations d infection dues ces agents pathog nes. L'agent typique est s lectionn pour sa capacit se propager par voie d'inhalation, car il s'agit du mode d'exposition massive le plus efficace. Plusieurs agents potentiels sont abord s dans les sections suivantes. Bacillus anthracis (anthrax) Le charbon est une maladie zoonotique qui touche les herbivores domestiques et sauvages. La premi re identification du charbon par inhalation en tant que maladie a eu lieu chez des trieurs de laine en Angleterre la fin des ann es 1800. La plus grande pid mie r cente de charbon par inhalation s'est produite en 1979 Sverdlovsk, en Russie, apr s une lib ration accidentelle de spores de charbon par une installation militaire. Le charbon par inhalation se d veloppe apr s une p riode d'incubation de 1 6 jours, avec des sympt mes non sp cifiques, notamment des malaises, des myalgies et de la fi vre. Sur une courte p riode, ces sympt mes s'aggravent, avec le d veloppement d'une d tresse respiratoire, de douleurs thoraciques et de transpiration. Les r sultats radiologiques thoraciques caract ristiques comprennent un m diastin largi et des panchements pleuraux. Des tests antig niques rapides sont en cours de d veloppement pour l'identification de ce b tonnet Gram positif. Un l ment cl pour tablir le diagnostic est donc d'obtenir un historique d'exposition. La prophylaxie post-exposition consiste en l'administration de ciprofloxacine ou de doxycycline.100 S'il est d montr qu'un isolat est sensible la p nicilline, le patient doit passer l'amoxicilline. L'exposition par inhalation suivie de l'apparition de sympt mes est associ e un taux de mortalit lev . Les options de traitement comprennent une th rapie combin e avec la cip-rofloxacine, la clindamycine et la rifampicine. La clindamycine est ajout e pour bloquer la production de toxines, tandis que la rifampine p n tre dans le syst me nerveux central et les emplacements intracellulaires. Yersinia pestis (peste) La peste est caus e par l'organisme Gram n gatif Y pestis. Cette maladie naturelle chez l homme se transmet par les piq res de puces des rongeurs. C' tait le premier agent de guerre biologique et il a t utilis dans la ville de Crim e de Caffa par l'arm e tartare, dont les soldats ont catapult les corps des victimes de la peste sur les G nois. Lorsque la peste est utilis e comme agent de guerre biologique, les manifestations cliniques comprennent une pneumonie pid mique avec des crachats teint s de sang si des bact ries en a rosol sont utilis es, ou une peste bubonique si des puces sont utilis es comme vecteurs. Les personnes qui d veloppent une l sion douloureuse et hypertrophi e des ganglions lymphatiques, appel e bubon , associ e de la fi vre, un malaise grave et une exposition il faut soup onner que les puces ont la peste. Le diagnostic est confirm par l'aspiration du bubon et une coloration directe des anticorps pour d tecter le bacille de la peste, dont la morphologie est un b tonnet Gram n gatif bipolaire en forme d' pingle de s ret . La prophylaxie post-exposition pour les patients expos s la peste consiste en la doxycycline. Le traitement de la forme pneumonique ou bubonique/septic mique comprend l'administration de strep-tomycine, d'un aminoglycoside, de doxycycline, d'une fluoroquinolone ou de chloramph nicol.101VarioleLa variole, l'agent causal de la variole, tait une cause majeure de morbidit et de mortalit infectieuses jusqu' son radication dans le fin des ann es 1970. M me en l'absence de virus conserv en laboratoire, la viabilit prolong e du virus variolique a t d montr e par des cro tes jusqu' 13 ans apr s la collecte. Le potentiel de g nie g n tique inverse utilisant la s quence connue de la variole en fait galement une arme biologique potentielle. Cela a conduit les tats-Unis entreprendre un programme de vaccination pour les principaux travailleurs de la sant .102 Le virus variolique est hauteme |
Chirurgie de Schwartz | nt infectieux sous forme d'a rosol ; apr s une p riode d'incubation de 10 12 jours, apparaissent des manifestations cliniques de malaise, de fi vre, de vomissements et de maux de t te, suivies du d veloppement d'une ruption centrip te caract ristique (qui pr domine sur le visage et les extr mit s). Le taux de mortalit pourrait atteindre 30 %. La prophylaxie post-exposition avec le vaccin contre la variole s'est av r e efficace jusqu' 4 jours apr s l'exposition. Le cidofovir, un analogue nucl oside phosphonate acyclique, a d montr une activit dans des mod les animaux d'infections poxvirus et pourrait tre prometteur pour le traitement de la variole. Le principal r servoir de cette L'organisme a robie Gram n gatif est la tique. Apr s inoculation, cet organisme prolif re au sein des macrophages. La tular mie est consid r e comme une menace bioterroriste potentielle en raison d'un taux d'infectiosit tr s lev apr s a rosolisation. Les patients atteints de pneumonie tular mie d veloppent une toux et d montrent une pneumonie la radiographie thoracique. Une hypertrophie des ganglions lymphatiques survient chez environ 85 % des patients. L'organisme peut tre cultiv partir d' chantillons de tissus, mais cela est difficile et le diagnostic repose sur des tests d'agglutination en phase aigu . Le traitement de la tular mie par inhalation consiste en l'administration d'un aminoside ou d'agents de deuxi me intention tels que la doxycycline et la ciprofloxacine. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. NulandSB. La peste des m decins : les germes, la fi vre du lit de l'enfant et l' trange histoire d'Ignaz Semmelweis. New York : WW Norton & Co. : 2003 : 1. 2. Wangensteen OH, Wangensteen SD. Th orie des germes sur l'infection et la maladie. Dans : Wangensteen OH, Wangensteen SD : L'essor de la chirurgie : de l'artisanat empirique la discipline scientifique. Minneapolis : Presses de l'Universit du Minnesota : 1978 : 387. 3. Rutkow E. Appendicite : la maladie chirurgicale am ricaine par excellence. Arch Surg. 1998 ; 133 : 1024. 4. Mirilas P, Skandalakis JE. Pas seulement une annexe : Sir Frederick Treves. Arch Dis Enfant. 2003;88;549-553. 5. Bynum WF, Hardy A, Jacyna S, Lawrence C, Tansey EM. La tradition m dicale occidentale. Cambridge : Cambridge University Press : 2006. 6. Meleney F. Synergie bact rienne dans les processus pathologiques avec confirmation de l' tiologie bact rienne synergique de certains types de gangr ne progressive de la paroi abdominale. Ann Surg. 1931;94 :961-981. 7. Altemeier WA. Manuel de contr le des infections chez les patients chirurgicaux. Chicago : American College of Surgeons Press : 1976 : 1. 8. Bartlett JG. Septic mie intra-abdominale. Med Clin Nord Am. 1995;79 :599-617. 9. Dunn DL, Simmons RL. Le r le des bact ries ana robies dans les infections intra-abdominales. R v Infect Dis. 1984;6 : S139-S146. 10. Osler W. L' volution de la m decine moderne. New Haven, CT : Yale University Press : 1913 : 1. 11. Dunn, D.L.. Microflore autochtone du tractus gastro-intestinal. Chirurgie rectale du c lon Perspect. 1990;2:105-119. 12. van Till JW, van Veen SQ, van Ruler O et al. La r ponse immunitaire inn e la p ritonite secondaire. Choc. 2007 novembre; 28(5):504-517. 13. Zeytun A, Chaudhary A, Pardington P et al. Induction de cytokines et de chimiokines par la signalisation des r cepteurs Toll-like : strat gies de contr le de l'inflammation. Crit R v Immunol. 2010 ; 30(1):53-67. 14. Aziz M, Jacob A, Yang WL et al. Tendances actuelles des m diateurs inflammatoires et immunomodulateurs du sepsis. J Leukoc Biol. 2013;(3):320-342. 15. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Campagne de survie contre le sepsis : lignes directrices internationales pour la gestion du sepsis s v re et du choc septique : 2012. Crit Care Med. 2013;41 : 580-637. 16. Singer M, et coll. La troisi me d finition consensuelle internationale du sepsis et du choc septique (Sepsis-3). JAMA 2016 ; 315(8):801-810. L'ensemble le plus r cemment mis jour de lignes directrices et de d finitions fond es sur des donn es probantes pour le sepsis et le choc septique. 17. Murphy SL, Xu Jiaquan, Kochanek KD. D c s : donn es pr liminaires pour 2010. Natl Vital Stat Rep. 2012;60(4):1-52. 18. Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, et al. R sultats en cas de sepsis s v re et de choc septique : les esp ces pathog nes et les sites d'infection ne sont pas associ s la mortalit . Soins critiques Med. 2011;39(8):1886-1895. 19. Dreiher J, Almog Y, Sprung CL et al. Tendances temporelles des caract ristiques des patients et survie des admissions en soins intensifs avec sepsis : une analyse multicentrique. Soins critiques Med. 2012;40(3):855-860. 20. Berrios-Torres S, et al., Lignes directrices des Centers for Disease Control and Prevention pour la pr vention des infections du site op ratoire, 2017. JAMA Surg. 1er ao t 2017;152(8):784-791. est ce que je:10.1001/jamasurg.2017.0904. Recommandations |
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Chirurgie de Schwartz | illiards de dollars. Pour ces raisons, le traumatisme doit tre consid r comme un probl me majeur de sant publique. Le comit sur la traumatologie de l'American College of Surgeons aborde cette question en aidant au d veloppement de centres et de syst mes de traumatologie. L'organisation des syst mes de traumatologie a eu un impact favorable significatif sur les r sultats pour les patients, m me si l'int gration du syst me et la mauvaise r partition des centres de traumatologie restent des d fis.3-5 VALUATION INITIALE ET R ANIMATION DU PATIENT BLESS Enqu te primaireLe cours Advanced Trauma Life Support (ATLS) Le comit sur la traumatologie de l'American College of Surgeons a t cr la fin des ann es 1970, sur la base du principe selon lequel des soins appropri s et opportuns peuvent am liorer la situation. r sultat pour le patient bless 1.6 ATLS fournit une approche structur e au patient traumatis avec des algorithmes de soins standard ; il met l accent sur le concept de l heure d or selon lequel des interventions opportunes et prioritaires sont n cessaires pour pr venir les d c s et les invalidit s. Le format ATLS et les principes de base sont suivis tout au long de ce chapitre, avec quelques modifications. La prise en charge initiale des patients gravement bless s comprend des phases qui comprennent l'enqu te primaire/r animation simultan e, l'enqu te secondaire/ valuation diagnostique, les soins d finitifs et l'enqu te tertiaire. La premi re tape de la prise en charge des patients consiste r aliser une enqu te primaire dont le but est d'identifier et de traiter les affections qui constituent une menace imm diate pour la vie. Le cours ATLS fait r f rence l'enqu te primaire comme l' valuation des ABC (Voies respiratoires avec protection de la colonne cervicale, respiration et circulation). Le moment de l'intubation d'urgence chez le patient hypovol mique reste controvers en raison du risque de compromission suppl mentaire. fonction cardiaque. Bien que les concepts de l'enqu te primaire soient pr sent s de mani re s quentielle, en r alit , ils sont poursuivis simultan ment dans le cadre d'une quipe de r animation coordonn e. Les blessures potentiellement mortelles doivent tre identifi es (Tableau 7-1) et trait es avant de passer l'enqu te secondaire. Gestion des voies respiratoires avec protection de la colonne cervicale. Assurer des voies respiratoires brevet es est la premi re priorit de l enqu te primaire. Ceci est essentiel car les efforts visant restaurer l int grit cardiovasculaire seront vains si la teneur en oxyg ne du sang n est pas ad quate. Simultan ment, tous les patients pr sentant un traumatisme contondant n cessitent une immobilisation de la colonne cervicale jusqu' ce qu'une blessure soit exclue. Cela se fait g n ralement en appliquant un collier cervical rigide ou en pla ant des sacs de sable des deux c t s de la t te, le front du patient tant scotch sur les sacs. Les colliers souples n immobilisent pas efficacement la colonne cervicale. Cependant, pour les plaies p n trantes du cou, les colliers cervicaux ne sont pas recommand s car ils n'apportent aucun b n fice et peuvent interf rer avec l' valuation et le traitement.7,82Introduction 183 valuation initiale et r animation du patient bless 183 Enqu te primaire / 183 Enqu te secondaire / 195 M canismes et types de blessures / 195 valuation r gionale et tests diagnostiques sp ciaux / 196 Principes g n raux de prise en charge 205 Pratiques transfusionnelles / 206 Mesures prophylactiques / 208 Approches op ratoires et exposition / 209 Chirurgie de contr le des dommages / 215 Traitement de blessures sp cifiques 217 Traumatismes cr niens / 217 L sions cervicales / 219 L sions thoraciques / 222 L sions abdominales / 225 Contr le des h morragies par fracture pelvienne / 234 L sions vasculaires des extr mit s, fractures et syndromes des compartiments / 235 Prise en charge des soins chirurgicaux intensifs 237 R animation post-l sionnelle / 237 Abdominaux Syndrome des Compartiments / 238Populations Sp ciales 240Patientes enceintes / 240Patients g riatriques / 243Patients p diatriques / 244Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18310/12/18 6:16 PM 184Tableau 7-1Blessures potentiellement mortelles identifier lors de l'enqu te primaireVoies a riennes obstruction L sion des voies respiratoires Respiration Pneumothorax de tension Pneumothorax ouvert Fuite d'air massive due une l sion trach obronchique Fl au thoracique avec contusion pulmonaire sous-jacente Circulation Choc h morragique H mothorax massif H mop ritoine massif Fracture du bassin m caniquement instable avec saignement Perte de sang des extr mit s Choc cardiog nique Tamponnade cardiaque Choc neurog ne Invalidit H morragie intracr nienne Rachis cervical blessure Il est peu probable que les patients conscients, sans tachypn e et ayant une voix normale aient besoin d'une intervention pr coce des voies respiratoires. Les exceptions sont les blessures p n tran |
Chirurgie de Schwartz | tes au cou avec un h matome en expansion ; signes de l sions chimiques ou thermiques la bouche, aux narines ou l'hypopharynx ; air sous-cutan tendu dans le cou; traumatisme maxillo-facial complexe; ou un saignement des voies respiratoires. Bien que ces patients puissent initialement disposer de voies respiratoires ad quates, celles-ci peuvent tre compromises si le gonflement des tissus mous, la formation d'un h matome ou l' d me progresse. Dans ces cas, une intubation pr ventive doit tre effectu e avant que l'acc s aux voies respiratoires ne devienne difficile. Les patients qui ont une voix anormale, des bruits respiratoires anormaux, une tachypn e ou un tat mental alt r n cessitent une valuation plus approfondie des voies respiratoires. Le sang, les vomissements, la langue, les dents, les corps trangers et le gonflement des tissus mous peuvent provoquer une obstruction des voies respiratoires ; l'aspiration procure un soulagement imm diat chez de nombreux patients. Chez le patient comateux, la langue peut tomber en arri re et obstruer l'hypopharynx ; cela peut tre soulag par un lifting du menton ou une pouss e de la m choire. Une voie respiratoire buccale ou une trompette nasale sont galement utiles pour maintenir la perm abilit des voies respiratoires, bien que la premi re ne soit g n ralement pas tol r e par un patient veill . L' tablissement d'une voie a rienne d finitive (c'est- -dire une intubation endotra-ch ale) est indiqu chez les patients souffrant d'apn e ; incapacit prot ger les voies respiratoires en raison d'un tat mental alt r ; compromission imminente des voies respiratoires en raison d'une blessure par inhalation, d'un h matome, d'un saignement facial, d'un gonflement des tissus mous ou d'une aspiration ; et incapacit maintenir l oxyg nation. L alt ration de l tat mental est l indication la plus courante d intubation. L'agitation ou l' tourdissement, souvent attribu s l'intoxication ou la consommation de drogues, peuvent en r alit tre dus l'hypoxie. Mais le moment de l'intubation endotrach ale peut tre critique chez le patient hypovol mique, car une pression positive des voies respiratoires peut compromettre davantage la fonction cardiaque et pr cipiter un arr t cardiaque ; ainsi, la circulation peut avoir la priorit sur les voies respiratoires. Les options d'intubation endotrach ale incluent les voies nasotrach ales, orotrach ales ou op ratoires. L'intubation nasotrach ale ne peut tre r alis e que chez les patients qui respirent spontan ment. Bien que l'intubation nasotrach ale soit fr quemment utilis e par les prestataires pr hospitaliers, la technique est limit e aux urgences aux patients n cessitant une assistance respiratoire d'urgence et chez lesquels une paralysie chimique Points cl s1 Le traumatisme est la cause de d c s la plus fr quente chez tous les individus g s de 1 44 ans. ans et constitue la troisi me cause de d c s la plus fr quente, quel que soit l' ge.2 La prise en charge initiale des patients gravement bless s suit g n ralement l'enqu te primaire (les ABC voies respiratoires avec colonne cervicale). protection, respiration et circulation), bien que parfois la restauration du volume circulatoire puisse provoquer une intervention active des voies respiratoires ; les objectifs de l'enqu te primaire sont d'identifier et de traiter les affections qui constituent une menace imm diate pour la vie.3 Tous les patients pr sentant une blessure contondante doivent tre consid r s comme pr sentant des l sions instables de la colonne cervicale jusqu' preuve du contraire ; il faut maintenir des pr cautions au niveau de la colonne cervicale et une stabilisation en ligne.4 Les patients pr sentant une instabilit h modynamique continue, qu'ils soient non r pondeurs ou r pondeurs transitoires , n cessitent une intervention rapide ; il faut consid rer les principales causes de choc aigu, c'est- -dire le choc h morragique, cardiog nique et neurog ne.5 Les patients atteints de coagulopathie induite par un traumatisme (TIC) courent un risque de transfusion massive et doivent tre identifi s pr cocement.6 Indications d'une intervention chirurgicale imm diate. les interventions en cas de l sion cervicale p n trante comprennent une instabilit h modynamique et une h morragie art rielle externe importante ; l'algorithme de prise en charge des patients h modynamiquement stables est bas sur les sympt mes pr sent s et la localisation anatomique de la blessure, le cou tant divis en trois zones distinctes.7 L' talon-or pour d terminer s'il existe une l sion ferm e de l'aorte descendante est l'angiographie par tomodensitom trie ( CTA) num risation ; les indications reposent principalement sur le m canisme de la blessure.8 L'abdomen est une bo te noire de diagnostic. L'examen physique et l' chographie FAST peuvent identifier les patients n cessitant une laparotomie urgente. La tomodensitom trie (TDM) constitue le pilier de l' valuation chez les pa |
Chirurgie de Schwartz | tients restants afin d'identifier plus pr cis ment le site et l'ampleur de la blessure.9 La manifestation du cercle vicieux sanglant (la combinaison mortelle de coagulopathie, d hypothermie et d acidose m tabolique) est l indication la plus courante de la chirurgie de contr le des dommages. Les principaux objectifs de la laparotomie de contr le des dommages sont de contr ler les saignements et de limiter les d versements gastro-intestinaux.10 Les l sions contondantes des art res carotides et vert brales sont g n ralement trait es par un traitement antithrombotique syst mique.11 Le syndrome du compartiment abdominal peut tre primaire (c'est- -dire d une l sion des organes abdominaux, un saignement et un tassement) ou secondaire (c'est- -dire d une reperfusion). d me visc ral, d me r trop riton al et ascite).Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18410/12/18 18:16 PM 185TRAUMACHAPITRE 7AFigure 7-1. La cricothyro dotomie est recommand e en cas d' tablissement chirurgical urgent d'une voie a rienne perm able. Une incision cutan e verticale vite de blesser les veines jugulaires ant rieures, situ es juste lat ralement par rapport la ligne m diane. L'h morragie de ces vaisseaux obscurcit la vision et prolonge la proc dure. Lorsqu'une incision transversale est pratiqu e dans la membrane cricothyro dienne, la lame du couteau doit tre inclin e vers le bas pour viter de blesser les cordes vocales. A. L'utilisation d'un crochet de trach otomie stabilise le cartilage thyro de et facilite l'insertion du tube. B. Une sonde endotrach ale 6.0 est ins r e apr s confirmation num rique de l'acc s aux voies respiratoires. Figure 7-2. Une blessure en forme de corde linge peut traverser partiellement ou compl tement les structures ant rieures du cou, y compris la trach e. Avec une section trach ale compl te, la sonde endotrach ale est plac e directement dans l'ouverture distale, en prenant soin de ne pas pousser la trach e dans le m diastin. Incision, avec division nette des tissus sous-cutan s. La visualisation peut tre am lior e en demandant un assistant de se r tracter lat ralement sur l'incision du cou l'aide d' carteurs. La membrane cricothyro dienne est v rifi e par palpation digitale et ouverte dans le sens horizontal. Les voies respiratoires peuvent tre stabilis es avant l'incision de la membrane l'aide d'un crochet de trach otomie ; le crochet doit tre plac sous le cartilage thyro de pour lever les voies respiratoires. Une sonde endotrach ale de 6,0 (diam tre maximum chez l'adulte) est ensuite avanc e travers l'ouverture cricothyro dienne et sutur e en place. Chez les patients de moins de 11 ans, la cricothyro dotomie est relativement contre-indiqu e en raison du risque de st nose sous-glottique et une trach otomie doit tre r alis e. des dommages suppl mentaires ou entra ner une perte totale des voies respiratoires. Cette proc dure est mieux r alis e dans la salle d op ration (OR) o l clairage est optimal et la disponibilit d quipements avanc s (par exemple, une scie sternale). Dans ces cas, souvent apr s une blessure par corde linge , la visualisation directe et l instrumentation de la trach e sont g n ralement effectu es travers le d faut traumatique ant rieur du cou ou apr s une g n reuse incision cutan e du col (Fig. 7-2). Si la trach e est compl tement sectionn e, une pince non p n trante doit tre plac e sur la face distale pour emp cher la r traction trach ale dans le m diastin ; Ceci est particuli rement important avant la mise en place de la sonde endotrach ale. Respiration et ventilation. Une fois les voies respiratoires s curis es obtenues, une oxyg nation et une ventilation ad quates doivent tre assur es. Tous les patients bless s doivent recevoir un suppl ment d oxyg ne et tre surveill s par oxym trie de pouls. Les conditions suivantes constituent une menace imm diate pour la vie en raison d'une ventilation inad quate et doivent tre reconnues lors de l'examen primaire : pneumothorax sous tension, pneumothorax ouvert, fl au thoracique avec contusion pulmonaire sous-jacente, h mothorax massif et fuite d'air importante due une l sion trach obronchique. Un pneumothorax sous tension est pr sum chez tout patient pr sentant une d tresse respiratoire et une hypotension associ es l'un des signes physiques suivants : d viation trach ale du c t affect , manque La r duction ou la diminution des bruits respiratoires ne peut pas tre utilis e. L'intubation orotrach ale est la technique privil gi e pour tablir une voie a rienne d finitive. tant donn que tous les patients sont pr sum s souffrir de l sions de la colonne cervicale, une immobilisation cervicale manuelle en ligne est essentielle.6 Le placement endotrach al correct est v rifi par laryngoscopie directe, capnographie, bruits respiratoires bilat raux audibles et enfin un film thoracique. Le GlideScope , un vid olaryngoscope qui utilise des fibres optiques pour visualiser les cordes vocales, est utilis pl |
Chirurgie de Schwartz | us fr quemment.9 Les avantages de l'intubation orotrach ale comprennent la visualisation directe des cordes vocales, la possibilit d'utiliser des tubes endotrach aux de plus grand diam tre et l'applicabilit aux patients apn iques. . L'inconv nient de l'intubation orotrach ale est que les patients conscients n cessitent g n ralement un blocage neuromusculaire, ce qui peut entra ner une incapacit intuber, une aspiration ou des complications m dicamenteuses. Ceux qui tentent une induction en s quence rapide doivent bien conna tre la proc dure (voir chapitre 13). Les patients chez qui les tentatives d'intubation ont chou ou qui ne peuvent pas tre intub s en raison de l sions faciales tendues n cessitent la mise en place chirurgicale d'une voie a rienne. La cricothy-ro dotomie (Fig. 7-1) est r alis e travers une g n reuse verticale 3Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18510/12/18 6:16 PM 186CONSID RATIONS DE BASE Idu c t affect et un emphys me sous-cutan du c t affect . Les patients peuvent pr senter des veines du cou distendues en raison de l'imp dance du retour veineux, mais les veines du cou peuvent tre plates en raison d'une hypovol mie syst mique concomitante. Le pneumothorax sous tension et le pneumothorax simple pr sentent des signes, des sympt mes et des r sultats d'examen similaires, mais l'hypotension qualifie le pneumothorax de pneumothorax tension. Bien qu'une d compression imm diate par thoracostomie l'aiguille avec un angiocath ter de calibre 14 puisse tre indiqu e sur le terrain, une thoracostomie par tube dans la ligne m dio-axillaire doit tre r alis e imm diatement aux urgences avant d'obtenir une radiographie thoracique (Fig. 7-3). Des tudes r centes sugg rent que l'emplacement pr f r pour la d compression l'aiguille pourrait tre le cinqui me espace intercostal de la ligne axillaire ant rieure en raison de l'habitus corporel.10 En cas de pneumothorax sous tension, la d chirure parenchymateuse du poumon agit comme une valve unidirectionnelle, avec chaque inhalation permettant l'air suppl mentaire de s'accumuler dans l'espace pleural. La pression intra-pleurale normalement n gative devient positive, ce qui d prime l'h midiaphragme ipsilat- ral et d place les structures m diastinales vers le thorax controlat ral. Par la suite, le poumon controlat ral est comprim et le c ur tourne autour des veines caves sup rieure et inf rieure ; cela diminue le retour veineux et finalement le d bit cardiaque, qui aboutit un collapsus cardiovasculaire. Un pneumothorax ouvert ou plaie thoracique de succion se produit avec une perte totale de l' paisseur de la paroi thoracique, permettant une libre communication entre l'espace pleural et l'atmosph re (Fig. 7-4). Cela compromet la ventilation en raison de l' quilibre des pressions atmosph rique et pleurale, ce qui emp che le gonflement des poumons Figure 7-3. A. La thoracostomie par sonde est r alis e dans la ligne m dio-axillaire au niveau du quatri me ou du cinqui me espace intercostal (sillon sous-mammaire) pour viter une l sion iatrog ne du foie ou de la rate. B. Des ciseaux lourds sont utilis s pour couper le muscle intercostal jusqu' l'espace pleural. Cela se fait au-dessus de la c te pour viter de blesser le faisceau intercostal situ juste sous la c te. C. L'incision est explor e num riquement pour confirmer la localisation intrathoracique et identifier les adh rences pleurales. D. Un drain thoracique de 28Fr est dirig vers le haut et vers l'arri re l'aide d'une grande pince. Figure 7-4. A. La perte totale de l paisseur de la paroi thoracique entra ne un pneumothorax ouvert. B. Le d faut est temporairement trait avec un pansement occlusif scotch sur trois c t s, qui permet l'air accumul de s' chapper de l'espace pleural et vite ainsi un pneumothorax sous tension. La r paration du d faut de la paroi thoracique et la thoracostomie tubulaire loign e de la plaie constituent un traitement d finitif et une ventilation alv olaire, et entra nent une hypoxie et une hypercapnie. L'occlusion compl te de l'anomalie de la paroi thoracique sans thoracostomie tubulaire peut convertir un pneumothorax ouvert en pneumothorax sous tension. La prise en charge temporaire de cette blessure consiste recouvrir la plaie d'un pansement occlusif coll sur trois c t s. Celui-ci agit comme une valve flottante, permettant une ventilation efficace l'inspiration tout en permettant l'air accumul de s' chapper de l'espace pleural du c t non exploit , de sorte qu'un pneumothorax sous tension soit vit . Le traitement d finitif consiste fermer le d faut de la paroi thoracique et effectuer une thoracostomie par tube loign de la plaie. Le fl au thoracique se produit lorsque trois c tes contigu s ou plus sont fractur es au moins deux endroits. Le mouvement paradoxal de ce segment flottant librement de la paroi thoracique est g n ralement vident chez les patients soumis une ventilation spontan e, en raison de la pression intra-pleural |
Chirurgie de Schwartz | e n gative de l'inspiration. Le travail respiratoire suppl mentaire et les douleurs de la paroi thoracique provoqu s par le segment du fl au sont rarement suffisants pour compromettre la ventilation. Au lieu de cela, c'est la diminution de l'observance et l'augmentation de la fraction de shunt caus es par la contusion pulmonaire associ e qui sont l'origine de l'insuffisance respiratoire aigu . Les contusions pulmonaires progressent souvent au cours des 12 premi res heures. L'hypoventilation et l'hypox mie qui en r sultent peuvent n cessiter une intubation et une ventilation m canique. L initiale du patient poitrine Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18610/12/18 6:17 PM 187TRAUMACHAPITRE 7la radiographie sous-estime souvent l' tendue des l sions parenchymateuses pulmonaires (Fig. 7-5) ; une surveillance troite et une r valuation clinique fr quente sont justifi es. Une fuite d'air importante se produit la suite de l sions trach obronchiques. Les blessures de type I sont celles qui surviennent moins de 2 cm de la car ne.11,12 Elles peuvent ne pas tre associ es un pneumothorax en raison de l'enveloppement de la pl vre m diastinale. Les blessures de type II sont des blessures plus distales au sein de l'arbre trach obronchique et se manifestent donc par un pneumothorax. La bronchoscopie confirme l' tendue de la blessure et son emplacement, et oriente la prise en charge. Circulation avec contr le des h morragies. Avec des voies respiratoires s curis es et une ventilation ad quate tablie, l tat circulatoire est la prochaine priorit . Une premi re approximation de l tat cardiovasculaire du patient peut tre obtenue en palpant les pouls p riph riques. En g n ral, la pression art rielle systolique (PAS) doit tre de 60 mmHg pour que le pouls carotidien soit palpable, de 70 mmHg pour le pouls f moral et de 80 mmHg pour le pouls radial. Tout pisode d'hypotension (d fini comme une PAS <90 mmHg) est suppos tre caus par un h morragie jusqu' preuve du contraire. Les patients pr sentant une perte de sang massive et rapide peuvent pr senter une bradycardie paradoxale.13 La tension art rielle et le pouls doivent tre mesur s au moins toutes les 5 minutes chez les patients pr sentant une perte de sang importante jusqu' ce que les valeurs normales des signes vitaux soient r tablies. Acc s intraveineux (IV) pour la r animation liquidienne et les m dicaments. l'administration est obtenue avec deux cath ters p riph riques de calibre 16 ou plus chez l'adulte. Pour les patients chez lesquels l'acc s p riph rique l'angiocath ter est difficile, aiguilles intra-osseuses (IO) Figure 7-5. A. L examen thoracique l admission peut ne pas montrer toute l tendue de la l sion parenchymateuse pulmonaire du patient. B. La contusion pulmonaire gauche de ce patient s'est d velopp e 12 heures plus tard et son opacit associ e est not e sur une nouvelle radiographie thoracique. Elle doit tre rapidement plac e dans l'hum rus ou le tibia proximal (Fig. 7-6).14,15 Tous les m dicaments sont administr s par voie IV. peut tre administr une dose similaire par voie intra-osseuse. Bien que sans danger pour une utilisation d urgence, l aiguille doit tre retir e une fois qu un autre acc s est tabli afin de pr venir une ventuelle ost omy lite. Le sang doit tre pr lev simultan ment pour un taux d'h moglobine au chevet et des tests de routine en laboratoire de traumatologie. Chez le patient gri vement bless arrivant en tat de choc, une gazom trie du sang art riel pour le d ficit de base (BD), une compatibilit crois e pour une ventuelle transfusion de composants sanguins (globules rouges et plasma), et un panel de coagulation/test h mostatique visco lastique (par exemple, TEG, ROTEM ) devrait tre obtenu. Chez ces patients, des canules secondaires de gros calibre (7 9 Fr) doivent tre obtenues via les veines f morales ou sous-clavi res ; Les cath ters d'introduction Cordis sont pr f r s aux cath ters triple lumi re. En g n ral, l'acc s initial chez les patients traumatis s est mieux s curis dans l'aine afin que la mise en place du cath ter n'interf re pas avec la r alisation d'autres proc dures thoraciques diagnostiques et th rapeutiques. Une r gle empirique consid rer pour l'acc s secondaire est la mise en place d'un acc s f moral pour un traumatisme thoracique et d'un acc s jugulaire ou sous-clavier pour un traumatisme abdominal. Les cath ters jugulaires internes ou sous-claviers fournissent une mesure plus fiable de la pression veineuse centrale (CVP), ce qui peut tre utile pour d terminer l' tat vol mique du patient et pour exclure une tamponnade cardiaque. Les coupes de veines saph nes au niveau de la cheville peuvent galement fournir un excellent acc s (Fig. 7-7). La veine saph ne se trouve de mani re fiable 1 cm en avant et 1 cm au-dessus de la mall ole m diale. Les cath ters standard de calibre 14 peuvent tre rapidement plac s, m me chez un patient en exsanguination pr sentant des veines effondr es. Chez les enfan |
Chirurgie de Schwartz | ts de moins de 6 ans gravement bless s, l'acc s veineux pr f r est un cath ter intraveineux p riph rique suivi d'une aiguille IO. La pose d'un cath ter veineux central ou la coupe de la veine saph ne peuvent tre consid r es comme le troisi me choix d'acc s en fonction de l'exp rience du prestataire. Cependant, une canule de l'art re f morale par inadvertance peut entra ner un spasme art riel mena ant le membre. Un contr le externe de toute h morragie visible doit tre obtenu rapidement pendant que le volume circulant est r tabli. Pour la figure 7-6. Les perfusions intra-osseuses sont indiqu es chez les patients chez qui une ou deux tentatives d'acc s IV ont chou . A. Le tibia proximal ou l'hum rus est l'emplacement pr f r . Alternativement, le f mur distal peut tre utilis si le tibia est fractur . B. La position est satisfaisante si la moelle osseuse peut tre aspir e et si la solution saline peut tre facilement perfus e sans signe d'extravasation.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18710/12/18 6:17 PM 188CONSID RATIONS DE BASEPART En cas de plaies ouvertes avec saignement continu, une compression manuelle doit se faire avec une seule gaze 4 4 et un v tement gant main. Couvrir la plaie avec des pansements excessifs peut entra ner une perte de sang continue et non reconnue, cach e sous le pansement. Le clampage aveugle des vaisseaux h morragiques doit tre vit en raison du risque pour les structures adjacentes, notamment les nerfs. Cela est particuli rement vrai pour les blessures p n trantes du cou, du d fil thoracique et de l'aine, o le saignement peut tre torrentiel et survenir profond ment dans la plaie. Dans ces situations, un doigt gant plac travers la plaie directement sur le vaisseau qui saigne peut appliquer suffisamment de pression pour contr ler le saignement actif. Le chirurgien qui effectue cela La man uvre doit ensuite accompagner le patient jusqu'au bloc op ratoire pour le traitement d finitif. En cas de saignement des extr mit s, il est tentant d'appliquer des garrots pour contr ler l'h morragie, figure 7-7. Les coupes de veines saph nes sont d'excellents sites pour l'acc s la r animation liquidienne. A. La veine se trouve syst matiquement 1 cm en avant et 1 cm au-dessus de la mall ole m diale. B. Les sutures de traction proximales et distales sont plac es avec la suture distale ligatur e. C. Un cath ter IV de calibre 14 est introduit et fix avec des sutures et du ruban adh sif pour viter tout d placement. Figure 7-8. Plus de 1 500 ml de sang dans l espace pleural sont consid r s comme un h mothorax massif. Les r sultats du clich thoracique refl tent la position du patient. A. En position couch e, le sang circule le long de toute la partie post rieure de la poitrine et loigne particuli rement le poumon de la paroi thoracique. B. En position verticale, le sang est visible de mani re d pendante dans l'espace pleural droit, mais l'occlusion digitale contr lera g n ralement le saignement ; une occlusion vasculaire compl te avec un garrot risque de provoquer une d ficience neuromusculaire permanente. Les patients en tat de choc ont une moindre tol rance l'isch mie chaude et une extr mit occluse est sujette la thrombose des petits vaisseaux. Pour les patients pr sentant des fractures ouvertes, la r duction des fractures avec stabilisation via des attelles limitera les saignements tant externes que dans les tissus sous-cutan s. Les lac rations du cuir chevelu travers la galea aponeurotica ont tendance saigner abondamment ; ceux-ci peuvent tre temporairement contr l s avec des agrafes cutan es, des clips de Raney ou un point de nylon continu sur toute l' paisseur. Au cours de la section de circulation de l'enqu te primaire, quatre blessures potentiellement mortelles doivent tre identifi es rapidement : (a) un h mothorax massif, ( b) tamponnade cardiaque, (c) h mop ritoine massif et (d) fractures pelviennes m caniquement instables avec saignement. L h mop ritoine massif et les fractures pelviennes m caniquement instables sont abord s respectivement dans Exploration abdominale mergente et Fractures pelviennes et contr le des h morragies mergentes . Les outils essentiels utilis s pour les diff rencier chez le patient traumatis multisyst mique sont les radiographies du thorax et du bassin, ainsi que l' chographie abdominale focalis e tendue pour les traumatismes (eFAST) (voir valuation r gionale et tests diagnostiques sp ciaux ). Un h mothorax massif (blessure num ro un potentiellement mortelle) est d fini comme > 1 500 ml de sang ou, dans la population p diatrique, > 25 % du volume sanguin du patient dans l'espace pleural (Fig. 7-8). Bien qu'elle puisse tre estim e sur une radiographie thoracique, la thoracostomie par sonde est le seul moyen fiable de quantifier l'ampleur de l'h mothorax. Apr s un traumatisme contondant, un h mothorax est g n ralement d de multiples fractures des c tes avec des vaisseaux intercostaux sectionn s, mais il arrive parfoi |
Chirurgie de Schwartz | s que le saignement provienne d'un parenchyme pulmonaire lac r , g n ralement associ une fuite d'air. Apr s un traumatisme p n trant, il faut pr sumer une l sion du gros vaisseau ou du vaisseau hilaire pulmonaire. Dans les deux cas, un h mothorax massif est une indication d intervention chirurgicale, mais la thoracostomie par sonde est essentielle pour faciliter la r expansion pulmonaire, ce qui peut am liorer l oxyg nation et les performances cardiaques ainsi que les saignements veineux tamponn s. Chez les patients arrivant en tat de choc avec un risque lev de fracture pelvienne (par exemple, accident de voiture), le bassin doit tre pr sum stabilis l'aide d'un drap ou d'un classeur. g n ralement apr s des plaies thoraciques p n trantes, bien qu'on observe parfois une rupture brutale du c ur, en particulier de l'appendice auriculaire. De mani re aigu , moins de 100 ml de sang p ricardique peuvent provoquer une tamponnade p ricardique.16 La triade classique de Beck veines du cou dilat es, bruits cardiaques touff s et baisse de la pression art rielle n'est g n ralement pas appr ci e dans le service de traumatologie en raison de l'environnement bruyant et associ . hypovol mie mod r e. tant donn que le p ricarde n'est pas extr mement distensible, la pression dans le sac p ricardique augmentera pour correspondre celle de la chambre bless e. Lorsque cette pression d passe celle de l oreillette droite, le remplissage de l oreillette droite est alt r et la pr charge ventriculaire droite est r duite. Cela conduit finalement une diminution du d bit ventriculaire droit. De plus, une augmentation de la pression intrap ricardique entrave le flux sanguin myocardique, ce qui entra ne une isch mie sous-endocardique et une r duction suppl mentaire du d bit cardiaque. Le diagnostic de l'h mop ricarde est mieux r alis par l' chographie du p ricarde (Fig. 7-9). Au d but de la tamponnade, la pression art rielle et le d bit cardiaque s'am lioreront de mani re transitoire avec l'administration de liquides en raison de l'augmentation de la pression veineuse centrale. Chez les patients pr sentant des troubles h modynamiques, un drain p ricardique peut tre mis en place sous guidage chographique (Fig. 7-10). Le retrait d'aussi peu que 15 20 ml de sang suffit. Figure 7-9. L' chographie p ricardique sous-xipho de r v le une importante collection de liquide p ricardique. VG = ventricule gauche ; RV = ventricule droit.Figure 7-10. La p ricardiocent se est indiqu e chez les patients pr sentant des signes de tamponnade p ricardique. A. L'acc s au p ricarde est obtenu par une approche sous-xipho de, avec l'aiguille inclin e 45 vers le haut par rapport la paroi thoracique et vers l' paule gauche. La technique B. Seldinger est utilis e pour placer un cath ter en queue de cochon. Le sang peut tre aspir plusieurs reprises avec une seringue ou le tube peut tre fix un drain par gravit . L' vacuation du sang p ricardique non coagul pr vient l'isch mie sous-endocardique et stabilise le patient pour le transport vers la salle d'op ration pour une sternotomie. stabilise souvent temporairement l' tat h modynamique du patient et att nue l'isch mie sous-endocardique qui peut tre associ e des arythmies mortelles ; cela permet un transport en toute s curit vers le bloc op ratoire pour une sternotomie. La p ricardiocent se r ussit d compresser la tamponnade dans environ 80 % des cas17 ; la majorit des checs sont dus la pr sence de sang coagul au sein du p ricarde. Les patients pr sentant une PAS persistante <60 mmHg justifient une thoracotomie de r animation (RT) avec ouverture du p ricarde pour une d compression rapide et un contr le des saignements. L'utilit de la RT est d battue depuis des d cennies. Les indications actuelles sont bas es sur 40 ans de donn es prospectives (tableau 7-2).18-20 La RT est associ e au taux de survie le plus lev apr s une l sion cardiaque isol e ; 35 % des patients en tat de choc et 20 % sans signes vitaux (c.- -d. sans pouls ni tension art rielle pouvant tre obtenue) sont sauv s apr s le tableau 7-2. Indications et contre-indications actuelles de la thoracotomie aux urgences. <15 min de RCP pr hospitali reLes patients ayant subi un traumatisme contondant avec <10 min de CPRP pr hospitaliersPatients ayant subi un traumatisme p n trant au cou ou aux extr mit s avec moins de 5 minutes de RCP pr hospitali reHypotension post-l sionnelle s v re et persistante (PAS 60 mmHg) due :Tamponnade cardiaqueH morragie : intrathoracique, intra-abdominale, des extr mit s, cervicaleAir embolieContre-indicationsTraumatisme p n trant : RCP >15 min et aucun signe de vie (r ponse pupillaire, effort respiratoire, activit motrice)Traumatisme ferm : RCP >10 min et aucun signe de vie ou asystolie sans tamponnade associ eRCP = r animation cardio-pulmonaire ; PAS = tension art rielle systolique.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 18910/12/18 6:17 PM 190CONSID RATIONS DE BASEPART Il sion p n |
Chirurgie de Schwartz | trante isol e du c ur. Pour toutes les plaies p n trantes, le taux de survie est de 15 %. l inverse, les r sultats pour les patients sont limit s lorsque la radioth rapie est pratiqu e pour un traumatisme ferm , avec un taux de survie de 2 % chez les patients en tat de choc et un taux de survie < 1 % chez ceux ne pr sentant aucun signe vital. Ainsi, les patients subissant une r animation cardio-pulmonaire (RCR) leur arriv e aux urgences doivent subir une RT de mani re s lective en fonction de la blessure et de la dur e de la RCR (Fig. 7-11). La radioth rapie est mieux r alis e en utilisant une g n reuse thoracotomie ant rolat rale gauche, avec l'incision cutan e commen ant droite du sternum (Fig. 7-12). Une p ricardiotomie longitudinale ant rieure au nerf phr nique est utilis e pour lib rer la tamponnade cardiaque et permet l'acc s au c ur pour une r paration cardiaque et un massage cardiaque ouvert. La plaie cardiaque doit tre r par e avant des efforts vigoureux de r animation myocardique (par exemple, pin phrine, calcium). Le clampage crois de l'aorte am liore la circulation centrale, augmente le flux sanguin c r bral et coronarien et limite la perte de sang abdominale suppl mentaire (Fig. 7-13). Le patient doit maintenir une PAS de 70 mmHg apr s la RT et les interventions associ es pour tre consid r comme pouvant tre r anim , et donc transport vers la salle d'op ration.18,19Incapacit et exposition. Le score de Glasgow Coma Scale (GCS) doit tre d termin pour tous les patients bless s (Tableau 7-3). Il est calcul en additionnant les scores de la meilleure r ponse motrice, de la meilleure r ponse verbale et de la meilleure r ponse oculaire. Les scores vont de 3 (le plus bas) 15 (normal). Des scores de 13 15 indiquent un traumatisme cr nien l ger, 9 12 un traumatisme mod r et 8 un traumatisme grave. Le GCS est une d termination quantifiable de la fonction neurologique qui est utile pour le triage, le traitement et le pronostic. L' valuation neurologique, y compris l'int grit de la moelle pini re, est essentielle avant l'administration d'un bloc neuromusculaire pour l'intubation. Des changements subtils dans l' tat mental peuvent tre provoqu s par une hypoxie, une hypercapnie ou une hypovol mie, ou peuvent tre le signe pr coce d'une augmentation de la pression intracr nienne. Un tat mental anormal doit inciter r valuer imm diatement l ABC du patient et envisager une l sion du syst me nerveux central. La d t rioration de l tat mental peut tre subtile et ne pas progresser de fa on pr visible. Par exemple, des patients auparavant calmes et coop ratifs peuvent devenir anxieux et combatifs mesure qu ils deviennent hypoxiques. Cependant, un patient agit et combatif cause de la drogue ou de l'alcool peut devenir somnolent si un choc hypovol mique se d veloppe. Les patients pr sentant un choc neurog ne se caract risent par une hypotension accompagn e d'une bradycardie relative et sont souvent reconnus d'abord en raison d'une paralysie, d'une diminution du tonus rectal ou d'un priapisme. Les patients pr sentant une perturbation importante de la moelle pini re courent le plus grand risque de choc neurog ne d une perturbation physiologique des fibres sympathiques ; Le traitement consiste en une charge volumique et une perfusion de dopamine, qui est la fois inotrope et chronotrope, ainsi qu'un vasoconstricteur. Les patients gravement bless s doivent retirer tous leurs v tements pour viter de n gliger les blessures potentiellement mortelles, mais des couvertures chauffantes doivent tre plac es imm diatement pour viter l'hypothermie. Classification des chocs et r animation liquidienne initiale. Les signes et sympt mes classiques de choc sont la tachycardie, l'hypotension, la tachypn e, l'alt ration de l' tat mental, la transpiration et la p leur. Patient subissant une RCP aucun signe de vie*Traumatisme contondantRCP <10 min-------- -------Traumatisme p n trant du torseRCP <15 min ----------Traumatisme p n trant non torseCPR <5 min Thoracotomie de r animation Oui Mort Activit cardiaque ? Algorithme dirigeant l'utilisation de la thoracotomie de r animation (RT) chez le patient bless subissant une r animation cardio-pulmonaire (RCR). OU = salle d'op ration ; PAS = tension art rielle systolique.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19010/12/18 6:17 PM 191TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-12. A. La thoracotomie de r animation (RT) est r alis e travers le cinqui me espace intercostal en utilisant l'approche ant rolat rale. B et C. Le p ricarde est ouvert en avant du nerf phr nique et le c ur est tourn vers l'ext rieur pour valuation. D. Le massage cardiaque ouvert doit tre effectu avec un mouvement articul et applaudissant des mains, avec une fermeture s quentielle des paumes aux doigts. La technique de massage deux mains est fortement recommand e car la technique de massage une main pr sente un risque de perforation du myocarde avec le pouce.Figure 7-13. A. Le clampage aortiqu |
Chirurgie de Schwartz | e est appliqu avec le poumon gauche r tract vers le haut, sous le ligament pulmonaire inf rieur, juste au-dessus du diaphragme. B. L'aorte flasque est identifi e comme la premi re structure rencontr e au sommet de la colonne vert brale lorsqu'on l'approche depuis la poitrine gauche. (Tableau 7-4). En g n ral, la quantit de perte de sang aigu est en corr lation avec des anomalies physiologiques. Par exemple, les patients en choc de classe II sont tachycardiques, mais ils ne pr sentent une r duction de la pression art rielle qu' partir de plus de 1 500 ml de perte de sang, ou choc de classe III. Les r sultats physiques doivent tre utilis s pour faciliter l valuation de la r ponse du patient au traitement. Le but de la r animation liquidienne est de r tablir la perfusion tissulaire. La r animation liquidienne commence g n ralement par un cristallo de isotonique, g n ralement du lactate de Ringer. Cependant, pour les patients arrivant en tat de choc (TAS persistante < 90 mmHg chez un adulte), au lieu des cristallo des, la pratique actuelle consiste activer un protocole de transfusion massive (MTP) dans lequel les globules rouges (GR) et le plasma frais congel (FFP) ) sont administr s. Les d tails d un MTP sont discut s plus tard. Patients qui ont une bonne r ponse Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19110/12/18 6:17 PM 192CONSID RATIONS DE BASEPART Iperfusion de fluide (c.- -d. normalisation des signes vitaux, d gagement du sensorium) et preuve d'une bonne perfusion p riph rique (extr mit s chaudes avec capillaire normal recharge) sont pr sum s avoir une perfusion globale ad quate. Le d bit urinaire est un indicateur fiable de la perfusion d un organe, mais sa quantification n cessite du temps. Un d bit urinaire ad quat est de 0,5 mL/kg par heure chez un adulte, de 1 mL/kg par heure chez un enfant et de 2 mL/kg par heure chez un nourrisson de moins de 1 an. tant donn que la mesure de cette variable li e la r animation d pend du temps, elle est g n ralement plus utile en salle d'op ration et en unit de soins intensifs (USI) que lors d'une valuation initiale dans le service de traumatologie. Plusieurs mises en garde doivent tre prises en compte lors de l' valuation. provoquer un choc chez le patient bless . La tachycardie (FC > 110 bpm) est souvent le premier signe d'une perte de sang continue, mais le probl me crucial est l' volution de la FC au fil du temps. Les individus en bonne condition physique avec un pouls au repos dans les ann es 50 peuvent manifester une tachycardie relative dans les ann es 90 ; bien que cliniquement significatif, cela ne r pond pas la d finition standard de la tachycardie. l inverse, les patients prenant des m dicaments cardiaques tels que les -bloquants peuvent ne pas tre capables d augmenter leur fr quence cardiaque pour compenser l hypovol mie. Une bradycardie peut survenir avec une perte de sang rapide et s v re13 ; il s agit d un signe inqui tant, annon ant souvent un collapsus cardiovasculaire imminent. D'autres stress physiologiques, outre l'hypovol mie, peuvent produire une tachycardie, comme l'hypoxie, la douleur, l'anxi t et les stimulants (coca ne, amph tamines). Comme indiqu pr c demment, une diminution de la PAS n'est pas un signe pr coce fiable d'hypovol mie, car la perte de sang doit d passer 30 % avant que l'hypotension ne soit vidente. De plus, les patients plus jeunes peuvent maintenir leur PAS en raison de leur tonus sympathique malgr de graves d ficits intravasculaires jusqu' ce qu'ils soient au bord d'un arr t cardiaque. Enceinte Tableau 7-3 chelle de coma de GlasgowaADULTESNOURRISSONS/ENFANTSOuverture des yeux4Spontan Spontan 3 la voix la voix2 la douleur la douleur1AucunAucunVerbal5Orient Alerte, vocalisation normale4ConfusCris, mais consolable3Mots inappropri sPersistance irritable2Mots incompr hensiblesAgit , agit , g missant1AucunAucunR ponse motrice6Ob it commandesSpontan , d termin 5Localise la douleurLocalise douleur4RetraitsRetraits3Flexion anormaleFlexion anormale2Extension anormaleExtension anormale1AucunAucunLeScore est calcul en additionnant les scores de la meilleure r ponse motrice, de la meilleure r ponse verbale et de l'ouverture des yeux. Les scores vont de 3 (le plus bas) 15 (normal).Tableau 7-4Signes et sympt mes des stades avanc s du choc h morragiqueCLASSE ICLASSE IICLASSE IIICLASSE IVPerte de sang (mL)Jusqu' 750750 15001500 2000>2000Perte de sang (% BV)Jusqu' 15%15% 30%30% 40%>40%Fr quence du pouls<100>100>120>140Pression art rielleNormalNormalDiminu Diminu Pression puls e (mmHg)Normal ou augment Diminu Diminu Diminu Fr quence respiratoire14-20>20-3030-40>35D bit urinaire (mL/h) > 30 > 20-305-15 N gligeable SNC/ tat mental L g rement anxieux L g rement anxieux Anxieux et confus Confus et l thargique BV = volume sanguin ; CNS = nerveux central system.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19210/12/18 6:17 PM 193TRAUMACHAPITER 7les patientes pr sentent une augmentation progressive du volume sanguin circul |
Chirurgie de Schwartz | ant au cours de la gestation ; par cons quent, ils doivent perdre un volume de sang relativement plus important avant de manifester des signes et des sympt mes d'hypovol mie (voir Populations particuli res ). Sur la base de la r ponse initiale la r animation liquidienne, les patients bless s hypovol miques peuvent tre s par s en trois grands cat gories : r pondeurs, r pondeurs transitoires et non-r pondants. Il est peu probable que les individus qui sont stables ou qui ont une bonne r ponse la th rapie liquidienne initiale, comme en t moigne la normalisation des signes vitaux, de l' tat mental et du d bit urinaire, pr sentent une h morragie continue significative, et une valuation diagnostique plus approfondie des blessures occultes peut tre effectu e de mani re plus approfondie. mode ordonn e (voir Enqu te secondaire ). l autre extr mit du spectre se trouvent les patients class s comme non-r pondants qui pr sentent une hypotension persistante malgr une r animation agressive. Ces patients n cessitent une identification imm diate de la source de l'hypotension avec une intervention appropri e pour viter une issue fatale. Les r pondeurs transitoires sont ceux qui r pondent initialement la charge volumique avec une am lioration des signes vitaux, mais qui se d t riorent ensuite sur le plan h modynamique. Ce groupe de patients peut tre difficile trier pour une prise en charge d finitive. Hypotension persistante. Les patients pr sentant une instabilit h modynamique continue, qu'ils soient non-r pondants ou r pondeurs transitoires , n cessitent une valuation syst matique et une intervention rapide. Le spectre de la maladie chez les patients pr sentant une hypotension persistante s' tend de probl mes facilement r versibles tels qu'un pneumothorax sous tension des l sions multisyst miques avec un certain nombre de sites d'h morragie active en cours. Il faut d abord consid rer les cat gories dominantes de choc post-l sionnel qui peuvent en tre la cause sous-jacente : h morragique, cardiog nique et neurog ne. Chez les patients pr sentant une hypotension et une tachycardie persistantes, un choc cardiog nique ou h morragique en est probablement la cause. L' valuation chographique du p ricarde, des cavit s pleurales et de l'abdomen, associ e des radiographies simples de la poitrine et du bassin, permettra g n ralement d'identifier la source du choc. Chez les patients pr sentant une hypotension persistante suite un traumatisme contondant, le bassin doit tre envelopp dans un drap pour la stabilisation jusqu' ce qu'une radiographie puisse tre r alis e ; la perte de sang externe doit tre contr l e et les fractures des extr mit s doivent tre pos es avec une attelle pour minimiser toute perte de sang suppl mentaire. L' valuation de la CVP ou l' chographie de la VCI peut en outre aider distinguer le choc cardiog nique du choc hypovol mique. La mesure du d ficit de base est essentielle ; un d ficit de base > 8 mmol/L implique un choc cellulaire continu.21,22 Le lactate s rique est galement utilis pour surveiller la r ponse physiologique du patient la r animation.23 L' volution de la technologie, telle que la mesure de l'indice de r serve critique, peut permettre une surveillance non invasive.24Le Le diagnostic diff rentiel du choc cardiog nique chez le patient traumatis est : (a) pneumothorax sous tension, (b) tamponade p ricardique, (c) l sion cardiaque contondante, (d) infarctus du myocarde et (e) embolie gazeuse broncho-veineuse. Le pneumothorax sous tension, cause la plus fr quente d insuffisance cardiaque, et le tamponnement p ricardique ont t voqu s plus haut. Bien que jusqu' un tiers des patients subissant un traumatisme thoracique contondant important subissent un certain degr de l sion cardiaque contondante (BCI), peu de ces blessures entra nent un embarras h modynamique. Les patients pr sentant des anomalies lectrocardiographiques (ECG) ou des dysrythmies n cessitent une surveillance ECG continue et un traitement antidysrythmique comme indiqu . moins qu un infarctus du myocarde ne soit suspect , les mesures syst matiques en s rie des taux d enzymes cardiaques ne servent rien : elles manquent de sp cificit et ne pr disent pas de dysrythmies significatives.25 Chez les patients sans blessure identifi e dont on envisage une sortie du service d urgence, la combinaison d un Un ECG et un taux de troponine normaux excluent un BCI significatif.26 Le patient pr sentant une instabilit h modynamique due un BCI n cessite une r animation appropri e et peut b n ficier d'une surveillance h modynamique pour optimiser la pr charge et guider l'inotropie. soutien. L' chocardiographie (ECHO) est r alis e pour exclure les blessures valvulaires ou septales ; le r sultat ECHO le plus courant dans le BCI est la dyskin sie ventriculaire droite due l'orientation ant rieure du ventricule droit. Les ECHO transthoraciques et trans sophagiennes sont d sormais devenues monnaie c |
Chirurgie de Schwartz | ourante dans les services de traumatologie et dans les unit s de soins chirurgicaux intensifs (SICU).27,28 Rarement, les patients pr sentant un choc cardiog nique r fractaire peuvent n cessiter la mise en place d'une pompe ballonnet intra-aortique pour am liorer la perfusion coronarienne et diminuer la pression myocardique. travail. L'infarctus aigu du myocarde peut tre la cause d'une collision automobile ou d'un autre traumatisme chez les patients g s. Bien que la prise en charge initiale optimale comprenne le traitement de l infarctus volutif, tel qu un traitement thrombolytique, une anticoagulation et une angioplastie mergente, ces d cisions doivent tre individualis es en fonction des autres blessures du patient. L embolie gazeuse broncho-veineuse est une complication mortelle souvent n glig e des l sions pulmonaires. Une embolie gazeuse peut survenir apr s un traumatisme contondant ou p n trant, lorsque l'air provenant une bronche bless e p n tre dans une veine pulmonaire bless e adjacente et renvoie l'air vers le c ur gauche. L'accumulation d'air dans le ventricule gauche emp che le remplissage diastolique et, pendant la systole, l'air est pomp dans les art res coronaires, perturbant ainsi la perfusion coronarienne. Le cas typique est celui d'un patient pr sentant une l sion thoracique p n trante, h modynamiquement stable, mais qui subit un arr t cardiaque soudain apr s avoir t intub et plac sous ventilation pression positive. Le patient doit tre plac imm diatement en position de Trendelenburg pour emprisonner l air dans l apex du ventricule gauche. Une thoracotomie d'urgence est suivie d'un clampage crois du hile pulmonaire du c t de la l sion pour emp cher toute introduction ult rieure d'air (Fig. 7-14). L'air est aspir par l'apex du ventricule gauche puis par la racine aortique avec une aiguille de calibre 18 et une seringue de 50 ml. Un massage vigoureux est utilis pour forcer les bulles d'air travers les art res coronaires ; si cela choue, une seringue tuberculique est utilis e pour aspirer les bulles d'air de l'art re coronaire (la plus courante est la droite). Une fois la circulation r tablie, le patient doit tre maintenu en position de Trendelenburg avec le hile pulmonaire clamp jusqu' ce que la l sion veineuse pulmonaire soit contr l e chirurgicalement. Une hypotension persistante due une h morragie incontr l e est associ e une mortalit lev e. Une recherche rapide de la ou des sources de l'h morragie comprend une inspection visuelle avec connaissance du m canisme de la blessure, eFAST et des radiographies thoraciques et pelviennes. Lors de l valuation diagnostique, les globules rouges de type O (O-n gatif pour les femmes en ge de procr er) et le plasma AB d congel doivent tre administr s dans un rapport de 2 : 1. Les globules rouges sp cifiques chaque type doivent tre administr s d s qu ils sont disponibles. La coagulopathie aigu li e un traumatisme est d sormais bien reconnue et souligne l'importance de l'administration pr ventive de composants sanguins.29 L'int r t r surgent pour les tests h mostatiques visco lastiques (throm-b lastographie [TEG] et thromb lastom trie [ROTEM]) a facilit l'utilisation appropri e et opportune d'adjuvants de coagulation. , y compris la reconnaissance rapide de la fibrinolyse.30 Chez les patients pr sentant des indications claires d'op ration, des radiographies essentielles doivent tre prises et le patient doit tre transport imm diatement au bloc op ratoire. Ces patients comprennent ceux pr sentant un traumatisme contondant et un h mothorax massif, ceux pr sentant un traumatisme p n trant et un d bit initial du drain thoracique > 1 L, et ceux pr sentant un traumatisme abdominal et des signes chographiques d'h mop ritoine tendu. Chez les patients pr sentant des blessures par balle la poitrine ou l'abdomen, un film thoracique et abdominal, avec des marqueurs radio-opaques au niveau des sites de plaie, doit tre obtenu pour d terminer la trajectoire du balle ou l'emplacement d'un fragment retenu avant le transport vers la salle d'op ration. Par exemple, un patient ayant subi une blessure par balle dans la partie sup rieure de l'abdomen devrait subir une radiographie thoracique pour s'assurer que la balle n'a pas travers le diaphragme, provoquant une blessure intrathoracique. De m me, une radiographie thoracique est importante chez un patient pr sentant une blessure par balle la poitrine droite pour valuer l'h mithorax gauche. Si un patient arrive avec une arme p n trante restant en place, l'arme ne doit pas tre retir e aux urgences car elle pourrait tamponner un vaisseau sanguin lac r (Fig. 7-15). Le chirurgien doit extraire l'instrument incrimin dans l'environnement contr l de la salle d'op ration, id alement une fois qu'une incision a t pratiqu e avec une exposition ad quate pour le contr le vasculaire. Dans les situations o des couteaux sont enfonc s dans la t te ou le cou, une imagerie pr op rato |
Chirurgie de Schwartz | ire peut tre utile pour anticiper des l sions art rielles. Chez les patients pr sentant une hypotension persistante et sans indication op ratoire claire, il convient d' valuer syst matiquement les cinq sources potentielles de perte de sang : cuir chevelu, thorax, abdomen. , le bassin et les extr mit s. Des saignements importants sur place peuvent tre signal s par les ambulanciers, mais leur quantification est peu fiable. L'examen doit exclure un saignement actif d une lac ration du cuir chevelu qui peut tre facilement contr l avec des clips ou des agrafes. Le traumatisme thoraco-abdominal doit tre valu l'aide d'une combinaison d'eFAST, de radiographie thoracique et de radiographie pelvienne. Si les r sultats FAST sont n gatifs et qu aucune autre source d hypotension n est vidente, une aspiration p riton ale diagnostique doit tre envisag e.31 Un examen des extr mit s et des radiographies doivent tre utilis s pour identifier les fractures associ es. La perte de sang li e une fracture, lorsqu elle s ajoute, peut tre une source potentielle d instabilit h modynamique du patient. Chaque fracture d'une c te peut entra ner une perte de sang de 100 200 ml ; pour les fractures du tibia, 300 500 mL ; pour la figure 7-14. A. Une pince Satinsky est utilis e pour serrer le hile pulmonaire afin de pr venir une nouvelle embolie gazeuse broncho-veineuse. B. Les sites d'aspiration s quentiels comprennent le ventricule gauche, la racine aortique et l'art re coronaire droite.Figure 7-15. Si une arme est toujours en place, elle doit tre retir e en salle d'op ration car elle pourrait tamponner un vaisseau sanguin lac r .Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19410/12/18 6:17 PM 195TRAUMACHAPITER 7fractures du f mur, 800 1000 mL ; et pour les fractures pelviennes > 2 000 ml. Bien qu aucune blessure ne puisse expliquer elle seule l instabilit h modynamique du patient, la somme des blessures peut entra ner une perte de sang potentiellement mortelle. Les mesures diagnostiques pr conis es plus haut sont celles qui peuvent tre facilement r alis es en salle de traumatologie. Le transport d un patient hypotendu hors des urgences pour un scanner est dangereux ; la surveillance est compromise et l environnement n est pas optimal pour faire face des probl mes aigus. Un scanner acc l r doit tre utilis chez tous les patients pr sentant des signes de choc. Le chirurgien doit accompagner le patient et tre pr t interrompre le scanner avec d rivation vers le bloc op ratoire. Ce dilemme est de moins en moins courant dans de nombreux centres de traumatologie o la tomodensitom trie est disponible aux urgences. Le concept de r animation hypotensive reste controvers et concerne principalement les patients pr sentant des l sions vasculaires p n trantes. Des travaux exp rimentaux sugg rent qu'un caillot de scellement endog ne d'une art re l s e peut tre perturb une PAS >90 mmHg32 ; ainsi, beaucoup pensent que cela devrait tre l'objectif de pression art rielle pr op ratoire pour les patients pr sentant des l sions art rielles non compressibles potentielles. D un autre c t , la prise en charge optimale des traumatismes cr niens (TCC) implique le maintien d une PAS > 100 mmHg33 et, par cons quent, la r animation hypotensive n est pas appropri e pour la plupart des patients ayant subi un traumatisme contondant. Enqu te secondaire Une fois que les menaces imm diates pour la vie ont t trait es, une anamn se approfondie est obtenue et le patient est examin de mani re syst matique. Le patient et les m res porteuses doivent tre interrog s pour obtenir un historique AMPLE (allergies, m dicaments, maladies ant rieures ou grossesse, dernier repas et v nements li s la blessure). L examen physique doit tre litt ralement de la t te aux pieds, avec une attention particuli re au dos, aux aisselles et au p rin e du patient, car les blessures ici sont facilement n glig es. Tous les patients gravement bless s doivent subir un toucher rectal pour valuer le tonus du sphincter, la pr sence de sang, une perforation rectale ou une prostate haute ; ceci est particuli rement critique chez les patients chez lesquels on soup onne une l sion de la moelle pini re, une fracture pelvienne ou des blessures transpelviennes par balle. Un examen vaginal avec un sp culum doit tre effectu chez les femmes pr sentant des fractures pelviennes pour exclure une fracture ouverte. Les blessures sp cifiques, leurs signes et sympt mes associ s, les options de diagnostic et les traitements sont abord s en d tail plus loin dans ce chapitre. Les compl ments l'examen physique comprennent la surveillance des signes vitaux et de l'ECG, la mise en place d'une sonde nasogastrique, la mise en place d'un cath ter de Foley, des radiographies, l'h moglobine, la base mesures du d ficit, analyse d'urine et r p tition de l'examen FAST. Une sonde nasogastrique doit tre ins r e chez tous les patients intub s pour diminuer le risque d'aspiration gastrique, mais |
Chirurgie de Schwartz | elle peut ne pas tre n cessaire chez le patient veill . La pose d'une sonde nasogastrique chez les patients pr sentant des fractures complexes du milieu de la face est contre-indiqu e ; un tube doit plut t tre plac par voie orale si n cessaire. L' valuation par sonde nasogastrique du contenu de l'estomac la recherche de sang peut sugg rer une l sion gastroduod nale occulte, ou le trajet errant de la sonde nasogastrique sur un film thoracique peut indiquer une l sion du diaphragme gauche. Un cath ter de Foley doit tre ins r chez les patients incapables d'uriner pour d comprimer la vessie, obtenir un chantillon d'urine et surveiller le d bit urinaire. L'h maturie macroscopique n cessite une valuation du syst me g nito-urinaire la recherche d'une blessure. La pose du cath ter de Foley peut tre diff r e jusqu' l' valuation urologique chez les patients pr sentant des signes de l sion ur trale : sang au niveau du m at, h matomes p rin aux ou scrotaux, ou prostate haute. Bien que les politiques varient selon les tablissements, la plupart conviennent que les patients in extremis devraient subir une seule tentative de pose d'un cath ter de Foley ; si le cath ter ne passe pas facilement, une cystostomie sus-pubienne doit tre envisag e. Des radiographies s lectives et des tests de laboratoire sont effectu s au d but de l' valuation apr s l'examen primaire. Pour les patients pr sentant un traumatisme contondant grave, des radiographies thoraciques et pelviennes doivent tre obtenues. Historiquement, une radiographie lat rale de la colonne cervicale tait galement obtenue, d'o la r f rence aux trois grands films, mais actuellement les patients subissent de pr f rence un scanner de la colonne vert brale plut t qu'une simple radiographie sur film. Pour les patients pr sentant des blessures par balle au tronc, des radiographies ant ropost rieures et parfois lat rales de la poitrine et de l'abdomen sont justifi es. Il est important de marquer les sites d'entr e et de sortie des plaies p n trantes avec des coussinets ECG, des clips m talliques ou des agrafes afin de pouvoir estimer la trajectoire du missile. Des radiographies ponctuelles limit es des extr mit s peuvent galement tre appropri es pour faciliter la pose d'une attelle. Chez les patients gravement bless s, des chantillons de sang destin s un panel de traumatologie de routine (type et compatibilit crois e, formule sanguine compl te, chimie sanguine, tudes de coagulation et analyse des gaz du sang art riel) doivent tre envoy s au laboratoire. Pour les patients moins gravement bless s, seules une formule sanguine compl te et une analyse d urine peuvent tre n cessaires. tant donn que les patients plus g s peuvent pr senter un choc subclinique, m me avec des blessures mineures, une analyse syst matique des gaz du sang art riel chez les patients de plus de 55 ans doit tre envisag e. La r p tition de FAST est obligatoire s'il y a des signes de blessure abdominale ou de perte de sang inexpliqu e. De nombreux patients traumatis s ne peuvent pas fournir d'informations sp cifiques sur le m canisme de leur blessure. Le personnel des services m dicaux d'urgence et la police sont form s pour valuer les lieux d'une blessure et doivent tre interrog s pendant leur pr sence aux urgences. Pour les collisions automobiles, la vitesse des v hicules impliqu s, l'angle d'impact, l'emplacement du patient l'int rieur du v hicule, l'utilisation des dispositifs de retenue, le d ploiement des airbags, l' tat du volant et du pare-brise, le degr d'intrusion, l' jection du v hicule. patient du v hicule et le sort des autres passagers doit tre v rifi . Pour d'autres m canismes de blessure, les informations critiques comprennent des l ments tels que la hauteur d'une chute, l'impact sur la surface, le port du casque et le poids de l'objet par lequel le patient a t cras . Chez les patients ayant subi des blessures par balle, les caract ristiques de la balle, la distance et la trajectoire pr sum e de la balle sont importantes, si elles sont connues. Pour les patients ayant subi des coups de couteau, la longueur et le type d objet sont utiles. Enfin, certains patients subissent une combinaison de traumatismes contondants et p n trants. Ne pr sumez pas qu une personne qui a t poignard e n a pas galement t agress e ; le patient peut avoir une multitude de blessures et on ne peut pas pr sumer qu'il souffre uniquement de blessures associ es la plaie p n trante la plus vidente. En bref, ces informations d taill es sont essentielles au clinicien pour d terminer le m canisme global de la blessure et anticiper les types de blessures associ s. M canismes et mod les de blessure En g n ral, plus d' nergie est transf r e sur une zone plus large lors d'un traumatisme contondant que lors d'une plaie p n trante. En cons quence, les traumatismes contondants sont associ s de multiples blessures largement r parties, tandis que dans les plaies p n trantes, les dommag |
Chirurgie de Schwartz | es sont localis s au niveau de la trajectoire de la balle ou du couteau. En cas de traumatisme contondant, les organes qui ne peuvent pas c der l'impact par d formation lastique sont les plus susceptibles d' tre bless s, savoir les organes solides (foie, rate et reins). Pour les traumatismes p n trants, les organes ayant la plus grande surface sont les plus sujets aux blessures (intestin gr le, foie et c lon). De plus, comme les balles et les couteaux suivent g n ralement des lignes droites, les structures adjacentes sont souvent bless es. Les patients qui ont subi un traumatisme contondant les s parent en cat gories en fonction de leur risque de blessures multiples : celles de Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19510/12/18 6 : 17 h 00 196 CONSID RATIONS DE BASE PART Je subis des blessures transfert d' nergie lev et celles qui subissent des blessures transfert d' nergie faible. Les blessures impliquant un transfert d' nergie lev comprennent les accidents impliquant des pi tons, les collisions de v hicules moteur dans lesquelles le changement de vitesse de la voiture ( V) d passe 20 mph ou dans lesquelles le patient a t ject , les collisions de motos et les chutes d'une hauteur > 20 pieds.34 En fait , pour les collisions de v hicules automobiles, les variables fortement associ es des blessures potentiellement mortelles, et donc refl tant l'ampleur du m canisme, sont la mort d'un autre occupant du v hicule, un temps de d sincarc ration >20 minutes, V > 20 mph, manque d'utilisation de moyens de contention et impact lat ral.34 Un traumatisme de faible nergie, comme un coup de matraque ou une chute d'un v lo, n'entra ne g n ralement pas de blessures largement r parties. Cependant, des blessures potentiellement mortelles des organes internes peuvent survenir car le transfert d' nergie net vers un endroit donn peut tre important. Dans le cas d'un traumatisme contondant, des constellations particuli res de blessures ou des types de blessures sont associ es des m canismes de blessures sp cifiques. Par exemple, lorsqu'un conducteur non retenu subit un impact frontal, la t te heurte le pare-brise, la poitrine et le haut de l'abdomen heurtent la colonne de direction et les jambes ou les genoux touchent le tableau de bord. Les blessures qui en r sultent peuvent inclure des fractures du visage, des fractures de la colonne cervicale, des l sions de l'aorte thoracique descendante, des contusions du myocarde, des l sions de la rate et du foie, ainsi que des fractures du bassin et des membres inf rieurs. Lors de l' valuation de ces patients, la d couverte d'une de ces blessures doit inciter rechercher les autres. Les collisions avec impact lat ral comportent galement un risque de traumatisme de la colonne cervicale et thoracique, de rupture du diaphragme et de l sions par crasement de l'anneau pelvien, mais les l sions des organes solides se limitent g n ralement au foie ou la rate en fonction de la direction de l'impact. Cependant, les patients ject s d'un v hicule ou projet s une distance importante d'une moto courent le risque de subir n'importe quel type de blessure. Les blessures p n trantes sont class es en fonction de l'agent de la blessure (c'est- -dire blessure par arme blanche, blessure par balle ou blessure par balle). Les blessures par balle sont subdivis es en blessures haute et faible vitesse, car la vitesse de la balle est beaucoup plus importante que son poids pour d terminer le transfert potentiel d' nergie cin tique. Les blessures par balle grande vitesse (vitesse de balle > 2 000 pieds/s) sont rares en milieu civil. Les blessures par arme feu sont divis es en blessures courte port e (<20 pieds) et longue port e. Les blessures par balle courte port e sont quivalentes des blessures grande vitesse, car toute l' nergie de la charge est d livr e sur une petite zone, avec des r sultats souvent d vastateurs. En revanche, les tirs de fusils de chasse longue port e g n rent un sch ma de plombs diffus dans lequel de nombreux plombs manquent la victime, et ceux qui frappent sont dispers s et ont une nergie relativement faible. valuation r gionale et tests de diagnostic sp ciaux Bas s sur le m canisme et l'emplacement des blessures. identifi s lors d'un examen physique, de radiographies de d pistage et de l' tat g n ral du patient, des tudes diagnostiques suppl mentaires sont souvent indiqu es. Cependant, le patient gri vement bless est constamment en danger lorsqu'il subit des tests de diagnostic sp ciaux ; par cons quent, le chirurgien doit tre pr sent et doit tre pr t modifier les plans selon les circonstances. L tat h modynamique, respiratoire et mental d terminera la ligne de conduite la plus appropri e. En gardant ces probl mes l'esprit, des tests de diagnostic suppl mentaires sont discut s sur une base anatomique. L' valuation de la t te comprend l'examen des blessures au cuir chevelu, aux yeux, aux oreilles, au nez, la bouche, aux os du visage |
Chirurgie de Schwartz | et aux structures intracr niennes. La palpation de la t te est effectu e pour identifier les lac rations du cuir chevelu, dont la profondeur doit tre valu e, ainsi que la pr sence de fractures cr niennes d prim es ou ouvertes associ es. L'examen de la vue comprend non seulement la taille et la r activit des pupilles, mais galement l'examen de l'acuit visuelle et des h morragies l'int rieur du globe. Le pi geage oculaire, provoqu par des fractures orbitaires avec conflit des muscles oculaires, est vident lorsque le patient ne peut pas bouger ses yeux sur toute une amplitude de mouvement. Il est important d effectuer l examen de la vue t t car un gonflement orbitaire important peut emp cher une valuation ult rieure. Une canthotomie lat rale lat rale peut tre n cessaire pour soulager la pression p riorbitaire. La membrane tympanique est examin e pour identifier un h motyme, une otorrh e ou une rupture, ce qui peut signaler un traumatisme cr nien sous-jacent. L'otorrh e, la rhinorrh e, les yeux de raton laveur et le signe de Battle (ecchymoses derri re l'oreille) sugg rent une fracture basilaire du cr ne. Bien que de telles fractures ne n cessitent pas de traitement, il existe une association avec des l sions vasculaires c r brales contondantes, des l sions des nerfs cr niens et un risque de m ningite. Les structures faciales ant rieures doivent tre examin es pour exclure les fractures. Cela implique de palper le retrait osseux des os du visage et l'instabilit du milieu du visage (en saisissant le palais sup rieur et en voyant s'il se d place s par ment de la t te du patient). Une bonne question poser aux patients veill s est de savoir si leur morsure leur semble normale ; une fermeture dentaire anormale sugg re un mauvais alignement des os du visage et la possibilit d'une fracture de la mandibule ou du maxillaire. Les fractures nasales, qui peuvent tre videntes l inspection ou la palpation directe, saignent g n ralement vigoureusement. Cela peut entra ner chez le patient une atteinte des voies respiratoires en raison du sang coulant dans le pharynx post rieur, ou des vomissements provoqu s par le sang aval . Un tamponnement nasal ou une tamponnade par ballonnet peuvent tre n cessaires pour contr ler le saignement. L'examen de la cavit buccale comprend la recherche de fractures ouvertes, de dents desserr es ou fractur es et d'h matomes sublinguaux. Tous les patients pr sentant un traumatisme cr nien ferm important (score GCS <14) doivent subir une tomodensitom trie de la t te. De plus, les patients g s ou les patients sous agents antiplaquettaires ou anticoagulants doivent tre photographi s malgr un GCS de 15.35,36. Pour les blessures p n trantes, des films simples du cr ne peuvent tre utiles dans la salle de traumatologie pour d terminer la trajectoire de la balle. La pr sence de signes de localisation lat rale (par exemple, une pupille dilat e unilat rale ne r agissant pas la lumi re, un mouvement asym trique des extr mit s spontan ment ou en r ponse des stimuli nocifs, ou un r flexe de Babinski unilat ral) sugg re une l sion de masse intracr nienne ou des dommages structurels majeurs. De telles l sions intracr niennes les traumatismes suivants comprennent des h matomes, des contusions, des h morragies dans les espaces ventriculaires et sous-arachno diens et des l sions axonales diffuses (DAI). Les h matomes piduraux surviennent lorsque le sang s'accumule entre le cr ne et la dure-m re et sont provoqu s par une perturbation de l'art re m ning e moyenne ou d'autres petites art res dans cet espace potentiel, g n ralement apr s une fracture du cr ne (Fig. 7-16). Les h matomes sous-duraux se produisent entre la dure-m re et le cortex et sont caus s par une perturbation veineuse ou une lac ration du parenchyme c r bral. En raison d'une l sion parenchymateuse associ e, les h matomes sous-duraux ont un pronostic bien pire que les collections pidurales. Une h morragie dans l'espace sous-arachno dien peut provoquer un vasospasme et r duire davantage le flux sanguin c r bral. Des h matomes et des contusions intraparenchymateux peuvent survenir n importe o dans le cerveau. Le DAI r sulte d'une blessure par d c l ration grande vitesse et repr sente un dommage axonal direct d aux effets de cisaillement. La tomodensitom trie peut d montrer un flou entre l'interface des substances grise et blanche et de multiples petites h morragies ponctu es, mais l'imagerie par r sonance magn tique est un test plus pr cis. Bien que le pronostic de ces blessures soit extr mement variable, les premiers signes de DAI sont associ s de mauvais r sultats. Les syndromes d'accident vasculaire c r bral doivent inciter rechercher une l sion de l'art re carotide ou vert brale l'aide d'un CTA multicoupe (Fig. 7- 17). mais une gamme d'autres armes ou des instruments peuvent blesser le cerveau via l'orbite ou travers la r gion temporale la plus fine du cr ne. Bien que le diagnostic soit g n ralement v |
Chirurgie de Schwartz | ident, dans certains cas, les plaies du conduit auditif, de la bouche et du nez peuvent tre insaisissables. Le pronostic est variable, mais pratiquement toutes les blessures supratentorielles qui blessent les deux h misph res sont mortelles. Tous les patients ayant subi un traumatisme contondant doivent tre consid r s comme pr sentant des l sions de la colonne cervicale jusqu' preuve du contraire. Pendant l'examen physique, il faut maintenir les pr cautions de la colonne cervicale et la stabilisation en ligne. En raison des cons quences d vastatrices de la t trapl gie, une valuation diligente des blessures occultes de la colonne cervicale est obligatoire. Chez le patient veill , la pr sence d une douleur ou d une sensibilit de la ligne m diane post rieure doit provoquer une valuation radiologique approfondie. De plus, les patients intub s, les patients pr sentant des blessures g nantes, un m canisme important ou une autre fracture de la colonne vert brale identifi e doivent subir une imagerie tomodensitom trique.37 Une l sion ligamentaire peut ne pas tre visible avec les techniques d'imagerie standard. Des vues de flexion et d'extension ou une imagerie par r sonance magn tique (IRM) sont obtenues pour valuer davantage les patients risque ou ceux pr sentant des sympt mes persistants. Les l sions de la moelle pini re peuvent varier en gravit . Complet les blessures provoquent soit une t trapl gie, soit une parapl gie, selon le niveau de la blessure. Ces patients pr sentent une perte compl te de la fonction motrice et des sensations deux niveaux ou plus en dessous de la l sion osseuse. Les patients pr sentant une perturbation importante de la moelle pini re courent un risque de choc d une perturbation physiologique des fibres sympathiques. Une gu rison neurologique significative est rare. Il existe cependant plusieurs syndromes de l sions m dullaires partielles ou incompl tes pour lesquels le pronostic est meilleur. Le syndrome du cordon central survient g n ralement chez les personnes g es souffrant de l sions d'hyperextension. La fonction motrice, la douleur et la sensation de temp rature sont pr serv es dans les membres inf rieurs mais diminu es dans les membres sup rieurs. Quelques AB fonctionnelsFigure 7-16. Les h matomes piduraux (A) ont une forme convexe distinctive la tomodensitom trie, tandis que les h matomes sous-duraux (B) sont concaves le long de la surface du cerveau.Figure 7-17. A. Un infarctus c r bral moyen droit not sur une tomodensitom trie de la t te. Une telle constatation devrait inciter l imagerie exclure une l sion c r brovasculaire extracr nienne associ e. B. Un pseudo-an vrisme de l'art re carotide interne document par angiographie.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19710/12/18 6:17 PM 198CONSID RATIONS DE BASE La gu rison se produit g n ralement, mais ne constitue souvent pas un retour la normale. Le syndrome de la moelle ant rieure se caract rise par une diminution de la fonction motrice, une douleur et une sensation de temp rature inf rieure au niveau de la blessure, mais la d tection de position, la sensation vibratoire et le toucher grossier sont maintenus. Le pronostic de gu rison est sombre. Le syndrome de Brown-S quard est g n ralement le r sultat d'une l sion p n trante dans laquelle la moiti de la moelle pini re est sectionn e. Cette l sion est caract ris e par une perte homolat rale de la fonction motrice, de la proprioception et de la sensation vibratoire, alors que la douleur et la sensation de temp rature sont perdues du c t controlat ral. Lors de l'examen primaire, identification des blessures au cou avec exsanguination, h matomes en expansion, obstruction des voies respiratoires -tion, ou blessures a rodigestives est une priorit . Une blessure plus subtile qui peut ne pas tre identifi e est une fracture du larynx due un traumatisme contondant. Les signes et sympt mes comprennent un enrouement, un emphys me sous-cutan (Fig. 7-18) ou une fracture palpable. Les blessures p n trantes de la partie ant rieure du cou qui violent le platysma sont potentiellement mortelles en raison de la densit des structures critiques dans cette r gion. Bien que l'exploration op ratoire soit appropri e pour les blessures manifestes, la prise en charge s lective non op ratoire s'est av r e s re (Fig. 7-19).38 Les indications d'une intervention chirurgicale imm diate en cas de l sion cervicale p n trante comprennent l'instabilit h modynamique, une h morragie externe importante ou des signes de l sion a rodigestive. L'algorithme de prise en charge des patients h modynamiquement stables est bas sur les sympt mes pr sent s et la localisation anatomique de la blessure, le cou tant divis en trois zones distinctes (Fig. 7-20). La zone I est inf rieure aux clavicules englobant les structures du d fil thoracique, la zone II se situe entre le d fil thoracique et l'angle de la mandibule et la zone III est au-dessus de l'angle de la mandibule. En raison des diffi |
Chirurgie de Schwartz | cult s techniques li es l'exposition aux blessures et des diff rentes approches op ratoires, un diagnostic pr op ratoire pr cis est souhaitable pour les blessures symptomatiques des zones I et III. Par cons quent, ces patients devraient id alement subir une imagerie diagnostique avant l op ration s ils restent stables sur le plan h modynamique. La prise en charge des patients est divis e entre ceux qui pr sentent des sympt mes et ceux qui ne le sont pas (voir Fig 7-19). Les sympt mes ou signes sp cifiques qui doivent tre identifi s comprennent la dysphagie, l'enrouement, l'h matome, les saignements veineux, l'h moptysie mineure et 5 L sion p n trante du cou H modynamiquement instable H morragie incontr l e Signes durs : h moptysie massive, h matome expansion rapide Exploration op ratoire Observer H modynamiquement stable Signes mous : dysphagie, saignement veineux, emphys me sous-cutan , h matome, enrouement, stridor, odynophagieAsymptomatiqueZone IZone IIZone IIIangioembolisationpour Zone III+Zone IZone IIZone IIIGSW transcervicaleTous les autresCTACou/poitrine+angiographie sophagrambronchoscopieCTAcou/poitrine+angiographie sophagrambronchoscopie+Figure 7-19. Algorithme pour la prise en charge des blessures p n trantes au cou. CTA = angiographie tomodensitom trique ; GSW = blessure par balle.Figure 7-18. Une fracture du larynx entra ne un d placement de l'air autour de la trach e le long de l'espace pr vert bral (fl ches).Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19810/12/18 6:17 PM 199TRAUMACHAPITRE 7emphys me sous-cutan . Les patients symptomatiques, sans blessures manifestes, doivent subir une CTA avec une valuation plus approfondie ou une op ration bas e sur les r sultats de l'imagerie. Dans l'ensemble, moins de 15 % des traumatismes cervicaux p n trants n cessitent une exploration du cou.39 Les patients asymptomatiques sont g n ralement observ s pendant 6 12 heures. La seule mise en garde concerne les patients asymptomatiques pr sentant une blessure par balle transcervicale ; ces patients doivent subir une CTA pour d terminer la trajectoire de la balle ; d'autres tudes sont r alis es en fonction de la proximit des structures majeures.39 Une telle imagerie suppl mentaire comprend l'angiographie, l' sophage de contraste soluble suivi d'un sophage baryt , l' sophagoscopie ou la bronchoscopie. Le diagnostic angiographique, notamment des l sions de zone III, peut alors tre pris en charge par angioembolisation s lective. Traumatisme contondant la poitrine peut impliquer la paroi thoracique, la colonne thoracique, le c ur, les poumons, l'aorte thoracique et les gros vaisseaux, et rarement l' sophage. La plupart de ces blessures peuvent tre valu es par un examen physique et une radiographie thoracique, avec une tomodensitom trie suppl mentaire pour exclure une l sion vasculaire. Tout patient qui subit une intervention l urgence intubation endotrach ale, pose d un cath ter central, thoracostomie par tube a besoin d une nouvelle radiographie thoracique pour documenter l ad quation de la proc dure. Cela est particuli rement vrai chez les patients subissant une thoracostomie tubulaire pour un pneumothorax ou un h mothorax. Les patients pr sentant un pneumothorax persistant, des fuites d'air importantes apr s une thoracostomie par sonde ou des difficult s ventiler doivent subir une bronchoscopie fibre optique pour exclure une l sion trach obronchique ou la pr sence d'un corps tranger. Les patients pr sentant un h mothorax doivent subir une radiographie thoracique documentant l' vacuation compl te de la poitrine ; un h mothorax persistant qui n'est pas drain par deux drains thoraciques est appel h mothorax agglom r et n cessite une thoracotomie imm diate IIIIIIIIIFigure 7-20. Afin d' valuer les blessures p n trantes, le cou est divis en trois zones. La zone I se situe au niveau des t tes claviculaires et est galement connue sous le nom de d fil thoracique. La zone II est situ e entre les clavicules et l'angle de la mandibule. La zone III est au-dessus de l'angle de la mandibule (Fig. 7-21). Le pneumom diastin cons cutif un traumatisme contondant identifi par tomodensitom trie est un mauvais pr dicteur de l sion a rodigestive ; un bilan s lectif est appropri .40Les l sions vasculaires thoraciques occultes doivent tre recherch es avec diligence en raison de la mortalit lev e d'une l sion manqu e. L' largissement du m diastin sur la premi re radiographie thoracique de face, provoqu par un h matome autour d'un vaisseau l s contenu par la pl vre m diastinale, sugg re une l sion des gros vaisseaux. L'anomalie m diastinale peut sugg rer la localisation de la l sion art rielle (c'est- -dire que les h matomes du c t gauche sont associ s des l sions contondantes de l'aorte descendante [BAI], alors que les h matomes du c t droit sont observ s avec des l sions innomin es) (Fig. 7-22). Les fractures des c tes post rieures, les fractures du sternal avec lac ration des petits vaisseaux et l |
Chirurgie de Schwartz | es saignements veineux m diastinaux peuvent galement produire des h matomes similaires. D'autres r sultats radiographiques thoraciques vocateurs d'un BAI sont r sum s dans le tableau 7-5 (Fig. 7-23). Cependant, au moins 7 % des patients pr sentant un BAI descendant ont une radiographie thoracique normale.41 Par cons quent, le d pistage CTA est effectu en fonction du m canisme de la blessure : d c l ration haute nergie, collision de v hicule moteur avec impact frontal ou lat ral (> 30 mph frontal et impact lat ral > 23 mph), collision de v hicule moteur avec jection, chutes > 25 pieds ou impact direct (coup de pied de cheval dans la poitrine, motoneige ou collision de ski avec un arbre).42,43 Chez > 95 % des patients qui survivent pour atteindre le DE, le BAI appara t juste en aval de l'art re sous-clavi re gauche, o il est attach par le ligament art riel (Fig. 7-24). Chez 2 5 % des patients, la l sion survient au niveau de l'aorte ascendante, de l'arc transversal ou du diaphragme. Les reconstructions avec CTA multicoupes vitent la n cessit d'une art riographie invasive.42Pour les traumatismes thoraciques p n trants, l'examen physique, les radiographies thoraciques post ro-ant rieures et lat rales simples avec des marques m talliques des plaies et l' chographie p ricardique identifieront la majorit des blessures.44 L sions de l' sophage et de la trach e. sont les exceptions. Une bronchoscopie doit tre r alis e pour valuer la trach e chez les patients pr sentant une fuite d'air persistante du drain thoracique ou de l'air m diastinal. Les patients pr sentant un risque de l sion sophagienne doivent subir une sophagoscopie au chevet ou une sophagographie avec produit de contraste soluble suivie d'un examen baryt pour rechercher une extravasation de produit de contraste.45 Comme pour les blessures au cou, 6Figure 7-21. La persistance d'un h mothorax malgr deux tho-racostomies tubulaires est appel h mothorax agglom r et constitue une indication d'un traitement rapide thoracotomie.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 19910/12/18 6:18 PM 200CONSID RATIONS DE BASEPART Les patients h modynamiquement stables pr sentant des blessures par balle transm diastinales doivent subir un scanner pour d terminer la trajectoire de la balle ; la trajectoire proximit des structures vasculaires ou visc rales dicte la n cessit d'une angiographie, d'une endoscopie ou d'un plan op ratoire. En cas de suspicion d'une l sion de l'art re sous-clavi re, les indices brachio-brachiaux doivent tre mesur s, mais > 60 % des patients pr sentant une l sion peuvent ne pas pr senter de d ficit de pouls.46 Par cons quent, une CTA doit tre r alis e en fonction de la proximit de la l sion avec l'art re sous-clavi re. syst me vasculaire. Enfin, avec des GSW identifi s sur la poitrine, il ne faut pas pr sumer qu'un traumatisme p n trant est isol au thorax. Les blessures aux cavit s corporelles contigu s (c'est- -dire l'abdomen et le cou) doivent tre exclues ; Les radiographies simples constituent une modalit de d pistage rapide et efficace pour identifier les fragments de balle retenus.Abdomen. L abdomen est une bo te noire diagnostique. Heureusement, quelques exceptions pr s, il n'est pas n cessaire de d terminer aux urgences quels organes intra-abdominaux sont bless s, mais seulement si une laparotomie exploratoire est n cessaire. Cependant, l'examen physique de l'abdomen peut ne pas tre fiable pour effectuer cette d termination, et les drogues, l'alcool et les blessures la t te et la moelle pini re peuvent compliquer l' valuation clinique. La pr sence d'une rigidit abdominale et d'un compromis h modynamique est une indication incontest e 7Figure 7- 22. La localisation de l'h matome au sein de la silhouette m diastinale sugg re le type de l sion d'un gros vaisseau. UN un h matome pr dominant gauche sugg re une d chirure de l'aorte descendante beaucoup plus courante (A ; fl ches), tandis qu'un h matome droite indique une l sion de l'art re innomin e relativement inhabituelle mais potentiellement mortelle (B ; fl ches).Tableau 7-5. R sultats sur la radiographie thoracique vocateurs d'une d chirure de l'aorte thoracique descendante1. M diastin largi2. Contour aortique anormal3. Changement trach al4. Changement de sonde nasogastrique5. Capuchon apical gauche6. paississement de la bande paraspinale gauche ou droite7. D pression de la bronche principale gauche8. Oblit ration de la fen tre aortico-pulmonaire9. H matome hilaire pulmonaire gaucheFigure 7-23. Les r sultats du film thoracique associ s une d chirure de l'aorte descendante comprennent un coiffage apical (A ; fl ches) et un d placement trach al (B ; fl ches).Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20010/12/18 6:18 PM 201TRAUMACHAPTER 7Figure 7-24. L'imagerie pour diagnostiquer une d chirure de l'aorte descendante comprend une angiographie tomodensitom trique (A), avec des reconstructions tridimensionnelles (B, ant rieure ; C, post rieure) d montrant l' t |
Chirurgie de Schwartz | endue proximale et distale de la blessure (fl ches) pour une exploration chirurgicale rapide. Pour le reste des patients, divers outils diagnostiques sont utilis s pour identifier les l sions abdominales. L'approche diagnostique diff re pour les traumatismes p n trants et les traumatismes contondants de l'abdomen. En r gle g n rale, la laparotomie est justifi e pour les blessures par balle ou par balle qui p n trent dans la cavit p riton ale, car la plupart pr sentent des blessures internes importantes. La norme est que les blessures par balle ant rieures du tronc entre le quatri me espace intercostal et la symphyse pubienne dont la trajectoire, d termin e par la radiographie ou l'emplacement de la plaie indique une p n tration p riton ale, doivent subir une laparotomie (Fig. 7-25). Cependant, on a de plus en plus recours la tomodensitom trie pour faciliter la prise en charge non op ratoire des GSW abdominaux.47 L'exception concerne les traumatismes p n trants isol s dans le quadrant sup rieur droit ; chez les patients h modynamiquement stables dont la trajectoire est confin e au foie par tomodensitom trie, une observation non op ratoire peut tre raisonnable.48 Chez les patients ob ses, si l'on pense que la blessure par balle est tangente aux tissus sous-cutan s, la tomodensitom trie peut d limiter la trace et exclure la plaie p riton ale. violation. La laparoscopie est une autre option pour valuer la p n tration p riton ale des plaies tangentielles ; elle ne doit pas tre pratiqu e chez les patients instables. Dans le sc nario de GSW tangentiels haute nergie, cependant, il est possible de subir une l sion visc rale creuse intrap riton ale transmise en raison d'une insulte par explosion. Les blessures par balle dans le dos ou sur le flanc sont plus difficiles valuer en raison de la localisation r trop riton ale des organes abdominaux bless s. Un scanner triple contraste peut d limiter la trajectoire de la balle et identifier une violation p riton ale ou une entr e r tro-p riton ale, ainsi que les blessures associ es. Contrairement aux blessures par balle, les blessures par arme blanche qui p n trent dans la cavit p riton ale sont moins susceptibles de blesser les organes intra-abdominaux. Les plaies abdominales ant rieures (de la marge costale au ligament inguinal et aux lignes m dio-axillaires bilat rales) doivent tre explor es sous anesth sie locale aux urgences pour d terminer si le fascia a t viol . Les blessures qui ne p n trent pas dans la cavit p riton ale ne n cessitent pas d' valuation plus approfondie et le patient Brunicardi_Ch07_p0183- p0250.indd 20110/12/18 6:18 PM 202CONSID RATIONS DE BASE Je peux sortir de l'urgence. Les patients pr sentant une p n tration fasciale doivent faire l'objet d'une valuation plus approfondie pour d tecter une l sion intra-abdominale, car il existe jusqu' 50 % de chances de n cessiter une laparotomie. Le d bat demeure quant savoir si l'approche diagnostique optimale est un examen en s rie, un lavage p riton al diagnostique (DPL) ou une tomodensitom trie. Les preuves les plus r centes soutiennent des examens en s rie et des valuations en laboratoire.49,50 Les patients pr sentant des blessures par arme blanche dans le quadrant sup rieur droit peuvent subir une tomodensitom trie pour d terminer la trajectoire et le confinement dans le foie en vue d' ventuels soins non op ratoires.48 Ceux pr sentant des blessures par arme blanche au flanc et le dos doivent subir une tomodensitom trie contrast e pour valuer le risque potentiel de l sions r tro-p riton ales du c lon, du duod num et des voies urinaires. Les plaies thoraco-abdominales p n trantes peuvent provoquer des l sions occultes. au diaphragme. Les patients pr sentant des blessures par balle ou par arme blanche dans la partie inf rieure gauche de la poitrine doivent tre valu s par laparoscopie diagnostique ou DPL pour exclure une blessure diaphragmatique. En g n ral, une l sion p n trante du diaphragme droit est ignor e, sauf en cas de l sion h patique sous-jacente majeure avec un risque de fistule biliopleurale. La laparoscopie diagnostique peut tre pr f r e chez les patients pr sentant une radiographie thoracique positive (h mothorax ou pneumothorax) ou chez ceux qui ne tol reraient pas un DPL. Pour les patients soumis une valuation DPL, les valeurs seuils de laboratoire permettant d'exclure une l sion du diaphragme sont diff rentes des valeurs traditionnelles autrefois utilis es pour les blessures par arme blanche l'abdomen (Tableau 7-6). Un nombre de globules rouges > 10 000/ L est consid r comme un r sultat positif et une indication d valuation abdominale ; les patients pr sentant un nombre de globules rouges DPL compris entre 1 000/ L et 10 000/ L doivent subir une laparoscopie ou une thoracoscopie. Back/FlankSerialExams/Labs+*Les GSW tangentielles peuvent galement tre valu es par laparoscopie diagnostique.** Une exploration locale positive de la plaie est d finie comme une v |
Chirurgie de Schwartz | iolation du fascia post rieur. CTScanC t gauche thoracoabdominalDPL vs laparoscopie++ visc ration/P ritoniteFigure 7-25. Algorithme pour l' valuation des blessures abdominales p n trantes. AASW = plaie abdominale ant rieure par coup de couteau ; CT = tomodensitom trie ; DPL = lavage p riton al diagnostique ; GSW = blessure par balle ; LWE = exploration locale de la plaie ; RUQ = quadrant sup rieur droit ; SW = blessure par arme blanche.Tableau 7-6Crit res de r sultat positif lors du lavage p riton al diagnostique TRAUMATHO-TRAUMATHOLOGIE ABDOMINALE PLAIES ABDOMINALES Num ration des globules rouges > 100 000/mL > 10 000/mL Num ration des globules blancs > 500/mL > 500/mL Niveau d'amylase > 19 UI/L > 19 UI/LPhosphatase alcaline niveau>2 UI/L>2 UI/LTaux de bilirubine>0,01 mg/dL>0,01 mg/dLLe traumatisme abdominal contondant est d sormais valu initialement par un examen FAST, qui a supplant le DPL (Fig. 7-26). Cependant, FAST n'est pas sensible 100 %, c'est pourquoi une aspiration p riton ale diagnostique est justifi e chez les patients h modynamiquement instables sans source d finie de perte de sang pour exclure une h morragie abdominale.31 FAST est utilis pour identifier le liquide intrap riton al libre (Fig. 7-27) dans la maladie de Morrison. poche, le quadrant sup rieur gauche et le bassin. Bien que cette m thode soit sensible pour la d tection de Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20210/12/18 6:18 PM 203TRAUMACHAPITRE 7H modynamiquement stableFAST +DPALaparotomie quivoqueP ritonite?FAST +Candidat une prise en charge non op ratoire ou un patient atteint de cirrhoseIndications pour la tomodensitom trie : - Alt ration de l' tat mental Confondant blessure-H maturie macroscopique-Fracture pelvienne-Tensibilit abdominale-Hct inexpliqu <35 % TDM abdominaleR p ter RAPIDEMENT en 30 minutesNonNonNonNonOuiOuiOuiOuiOuiNonNonFigure 7-26. Algorithme pour l valuation initiale d un patient suspect d un traumatisme abdominal ferm . CT = tomodensitom trie ; DPA = aspiration p riton ale diagnostique ; RAPIDE = chographie abdominale cibl e pour traumatisme ; Hct = h matocrite.Figure 7-27. L' chographie abdominale focalis e pour l'imagerie des traumatismes d tecte une h morragie intra-abdominale. Une h morragie est pr sum e lorsqu'une bande liquidienne est visible entre le rein droit et le foie (A), entre le rein gauche et la rate (B), ou dans le bassin (C).Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20310/12/18 6:18 PM 204CONSID RATIONS DE BASEPART IFigure 7-28. Les images de tomodensitom trie r v lent des informations critiques sur les l sions d'organes solides, telles que l'extravasation de produit de contraste associ e une lac ration de la rate de grade IV (A ; fl che) et la quantit d'h matome sous-capsulaire dans une lac ration du foie de grade III (B ; fl ches). .liquide intrap riton al > 250 ml, il ne permet pas de d terminer de mani re fiable la source de l'h morragie ni le degr des l sions des organes solides.51 Patients ayant du liquide sous FAST Un examen m dical consid r comme RAPIDE positif et qui n a pas d indication imm diate de laparotomie (h modynamiquement stable, aucun signe de p ritonite) subit un scanner pour quantifier ses blessures. La notation des blessures l'aide de l' chelle de notation de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (tableau 7-7) est un l ment important de la prise en charge non op ratoire des l sions d'organes solides. Les r sultats suppl mentaires qui doivent tre not s sur le scanner chez les patients pr sentant une l sion d'un organe solide comprennent l'extravasation de produit de contraste (c'est- -dire un rougissement ), l'ampleur de l'h morragie intra-abdominale et la pr sence de pseudo-an vrismes (Fig. 7-28). La tomodensitom trie est galement indiqu e chez les patients h modynamiquement stables pour lesquels l'examen physique n'est pas fiable. Malgr la pr cision diagnostique croissante des tomodensitom tres multid tecteurs, l'identification des l sions intestinales reste une limite. Une l sion intestinale est sugg r e par la d couverte d'un paississement de la paroi intestinale, de stries dans le m sent re, d'un liquide libre sans l sion d'un organe solide associ e ou d'air intrap riton al libre.52,53 Les patients pr sentant un liquide intra-abdominal libre sans l sion d'un organe solide sont troitement surveill s. pour les signes volutifs de p ritonite ; si les patients pr sentent un traumatisme cr nien ferm important ou ne peuvent pas tre examin s en s rie, un DPL doit tre effectu pour exclure une l sion intestinale. Si le DPL est poursuivi, une approche infra-ombilicale est utilis e (Fig. 7-29). Apr s la mise en place du cath ter, une seringue de 10 ml est connect e et le contenu abdominal est aspir (appel aspiration p riton ale diagnostique). L'aspiration est consid r e comme positive si >10 ml de sang sont aspir s. Si <10 ml sont retir s, un litre de solution saline normale est instill . L'effluent est retir par siphon |
Chirurgie de Schwartz | nage et envoy au laboratoire pour la num ration des globules rouges, la num ration des globules blancs (WBC) et la d termination des taux d'amylase, de bilirubine et de phosphatase alcaline. Les valeurs repr sentant les r sultats positifs sont r sum es dans le tableau 7-6.Tableau 7-7 chelles de notation de l'American Association for the Surgery of Trauma pour les l sions d'organes solidesSUBCAPSULAR H MATOMALACERATIONGrade de l sion h patiqueGrade I<10 % de la surface<1 cm de profondeurGrade II10 % 50 % de la surface1 3 cmGrade III>50 % de la surface ou >10 cm de profondeur>3 cmGrade IV25 % 75 % d'une l sion h patique lobeGrade V>75% d'un lobe h patiqueGrade VIHavulsion h patiqueGrade de l sion spl niqueGrade I<10% de la surface zone <1 cm de profondeurGrade II10 % 50 % de la surface1 3 cmGrade III >50 % de la surface ou >10 cm de profondeur >3 cmGrade IV >25 % de d vascularisationHilumGrade VSrate bris eD vascularisation compl teBassin. Une blessure contondante au bassin peut produire des fractures m caniquement instables accompagn es d'une h morragie majeure (Fig. 7-30). Les radiographies simples r v leront des anomalies flagrantes, mais la tomodensitom trie est n cessaire pour d terminer la g om trie pr cise. Des spicules osseux pointus peuvent lac rer la vessie, le rectum ou le vagin. Alternativement, la rupture de la vessie peut r sulter d'un coup direct port au torse si la vessie est pleine. Une cystographie CT est r alis e si l'analyse d'urine met en vidence la pr sence de globules rouges. Des l sions ur trales sont suspect es si l'examen r v le du sang au niveau du m at, des h matomes scrotaux ou p rin aux, ou une prostate haute l'examen rectal. Des ur trogrammes doivent tre obtenus pour les patients stables avant de placer un cath ter de Foley afin d' viter un faux passage et une st nose ult rieure. Les l sions vasculaires majeures des iliaques externes provoquant des saignements sont rares en cas de traumatisme ferm du bassin ; cependant, une thrombose des art res ou des veines du syst me ilio-f moral peut survenir, et une CTA doit tre r alis e pour valuer s'il existe un diff rentiel de pouls. Une h morragie potentiellement mortelle peut tre associ e des fractures pelviennes et peut initialement Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20410/12/18 6:18 PM 205TRAUMACHAPTER 7Figure 7-29. Un lavage p riton al diagnostique est r alis par une incision sous-ombilicale, sauf si la patiente pr sente une fracture pelvienne ou est enceinte. A. La ligne blanche est nettement incis e et le cath ter est dirig dans le bassin. B. Le contenu abdominal doit d'abord tre aspir l'aide d'une seringue de 10 ml. Cela exclut une imagerie d finitive. Les algorithmes de traitement pour les patients pr sentant des fractures pelviennes complexes et une instabilit h modynamique sont pr sent s plus loin dans le chapitre.Extr mit s. Un traumatisme contondant ou p n trant aux extr mit s n cessite une valuation des fractures, des ruptures ligamentaires et des l sions neurovasculaires. Des radiographies simples sont utilis es pour valuer les fractures, tandis que les l sions ligamentaires, en particulier celles du genou et de l' paule, peuvent tre visualis es par imagerie par r sonance magn tique. L'examen physique identifie la majorit des l sions art rielles et les r sultats sont class s en signes durs ou en signes mous de l sion vasculaire (Tableau 7-8). En g n ral, les signes durs constituent des indications pour une exploration op ratoire, tandis que les signes mous sont des indications pour des tests ou une observation plus approfondis. Les fractures osseuses ou les luxations du genou doivent tre r align es avant un examen vasculaire d finitif. Dans la prise en charge des traumatismes vasculaires, il existe une controverse concernant le traitement des patients pr sentant des signes l gers de blessure, en particulier ceux pr sentant des blessures proximit de vaisseaux majeurs. On sait que certains de ces patients auront des l sions art rielles n cessitant une r paration. L'approche la plus courante consiste mesurer la PAS l'aide d'une chographie Doppler et comparer la valeur du c t bless avec celle du c t non bless , appel e indice A-A.54 Si les pressions sont moins de 10 % l'une de l'autre, une blessure importante est peu probable et aucune autre valuation n est effectu e. Si la diff rence est > 10 %, une CTA ou une art riographie est indiqu e. D'autres soutiennent qu'il existe des blessures occultes, telles que des pseudo-an vrismes ou des l sions des art res f morales profondes ou p roni res, qui peuvent ne pas tre d tect es avec cette technique. Si une h morragie survient la suite de ces blessures, un syndrome des compartiments et une perte de membre peuvent survenir. Bien que les centres de traumatologie tr s occup s continuent de d battre de cette question, le chirurgien qui est oblig de traiter un patient bless occasionnel pourrait tre mieux servi en r alisant une CT |
Chirurgie de Schwartz | A sur des patients s lectionn s pr sentant des signes l gers. Chez les patients pr sentant des signes vidents de l sion vasculaire, une angiographie sur table peut tre utile pour localiser la l sion art rielle et ainsi limiter la dissection tissulaire. Par exemple, un patient pr sentant un pouls poplit absent et une fracture de la diaphyse f morale due une balle entr e dans la hanche lat rale et ressortant sous le genou m dial aurait pu blesser l'art re f morale ou poplit e n'importe o sur son trajet (Fig. 7-31). PRINCIPES G N RAUX DE GESTIONAu cours des 25 derni res ann es, il y a eu un changement remarquable dans les pratiques de prise en charge et l'approche op ratoire du patient bless . Avec l'av nement du scanner, la prise en charge non op ratoire des l sions d'organes solides a remplac l'exploration op ratoire de routine. Les patients qui n cessitent une op ration peuvent tre trait s avec des techniques de r section moins radicales, telles que la splen-orrhaphie ou la n phrectomie partielle. Les blessures du c lon, qui exigeaient auparavant une colostomie, sont d sormais r par es principalement dans pratiquement tous les cas. De plus, le type d'anastomose est pass d'une fermeture double couche une fermeture continue une seule couche ; cette m thode est techniquement quivalente et plus rapide que les techniques multicouches interrompues.55 L'adoption de techniques chirurgicales de contr le des dommages chez des patients physiologiquement d rang s a abouti une dur e op ratoire initiale limit e, la r paration d finitive de la blessure tant retard e jusqu'apr s la r animation dans l'unit de soins intensifs chirurgicaux ( SICU) avec restauration physiologique.56 Les drains abdominaux, autrefois consid r s comme obligatoires pour les l sions parenchymateuses et certaines anastomoses, ont disparu ; les collections de fluides sont g r es par des techniques percutan es. Endovasculaire plus r cent Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20510/12/18 6:18 PM 206CONSID RATIONS DE BASEPART ITTableau 7-8Signes et sympt mes d'une l sion art rielle p riph rique SIGNES DURS (OP RATION OBLIGATOIRE) SIGNES MOUS (UNE VALUATION SUPPL MENTAIRE INDIQU E) Pulsatile h morragieProximit du syst me vasculaireAbsence de poulsH matome importantIsch mie aigu L sion nerveuse associ eIndice A-A <0,9Frisson ou bruitIndice A-A = pression art rielle systolique du c t bless par rapport celle du c t bless c t indemne. Des techniques telles que la pose de stents pour les l sions art rielles et l'angioembolisation sont des compl ments de routine. Les l sions vasculaires c r brales contondantes ont t reconnues comme une source importante et vitable de morbidit et de mortalit neurologiques. L'utilisation d'un pansement pelvien pr p riton al pour les fractures pelviennes instables ainsi que l'immobilisation pr coce des fractures avec des fixateurs externes constituent des changements de paradigme dans la prise en charge. R cemment, l'occlusion endovasculaire par ballonnet de r animation (REBOA) a t ajout e l'arsenal th rapeutique pour les saignements de fracture pelvienne potentiellement mortels57,58 (Fig. 7-32). Enfin, la mise en place de protocoles de transfusion massive quilibre les b n fices du traitement par composants sanguins et le risque immunologique. Les tests h mostatiques visco lastiques (TEG et ROTEM) se sont r v l s sup rieurs aux tests de laboratoire traditionnels et ont jou un r le central dans l' volution du concept d'h mostase cibl e.59 Ces nombreux changements conceptuels ont consid rablement am lior la survie des patients gravement bless s ; ils ont t promus et examin s de mani re critique par les centres universitaires de traumatologie via des forums tels que l'American College of Surgeons Committee on Trauma, l'American Association for the Surgery of Trauma, l'International Association of Trauma Surgery and Intensive Care, le Pan-American Trauma Congress. , et d'autres organisations chirurgicales.Pratiques transfusionnellesLes patients bless s pr sentant une h morragie potentiellement mortelle d veloppent une coagulopathie aigu du traumatisme (ACOT).60,61 Le m canisme de la formation inad quate de caillot reste incertain, mais il On pense qu'elle implique l'activation de la prot ine C, qui alt re Va et VIIa, la d gradation du glycocalyx, qui lib re du sulfate d'h parine, immunitaire Figure 7-30. Les trois types de fractures du bassin m caniquement instables sont la compression lat rale (A), la compression ant ropost rieure (B) et le cisaillement vertical. (C).Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20610/12/18 6:18 PM 207TRAUMACHAPITER 7activation avec les lib rations de DAMP, d'ADN, d'histone, de polyphosphate et d' lastase PMN, et activation du compl ment. La fibrinolyse est une composante importante de l'ACOT ; L hyperfibrinolyse et l arr t de la fibrinolyse sont tous deux associ s une mortalit accrue.62 Le sang total frais, sans doute le remplacement optimal, n est plus disponible |
Chirurgie de Schwartz | aux tats-Unis depuis le d but des ann es 1980. Au lieu de cela, ses composants, les concentr s de globules rouges (PRBC), le plasma frais congel , les plaquettes et le cryopr cipit , sont administr s. Les d clencheurs sp cifiques de transfusion pour des composants sanguins individuels restent d battus.63 Bien que les lignes directrices actuelles en mati re de soins intensifs indiquent que la transfusion de globules rouges doit avoir lieu une fois que le taux d'h moglobine du patient est <7 g/dL,64 dans la phase aigu de r animation, un taux d'h moglobine de 10 g/dL est sugg r pour faciliter l'h mostase via la margination plaquettaire.65 La Figure 7-31 traditionnelle. L'angiographie sur table en salle d'op ration isole la zone de l sion vasculaire de l'art re f morale superficielle chez un patient pr sentant une fracture f morale apr s une blessure par balle au membre inf rieur. Des seuils AB pour le remplacement des composants sanguins chez le patient pr sentant une coagulopathie ont t INR >1,5, PTT >1,5 normal, num ration plaquettaire >50 000/ L et fibrinog ne >100 mg/dl. Cependant, ces lignes directrices ont t remplac es par les crit res TEG et ROTEM dans de nombreux centres de traumatologie. De telles lignes directrices sont con ues pour limiter la transfusion de composants sanguins immunologiquement actifs et diminuer le risque de l sion pulmonaire associ e la transfusion et de d faillance secondaire de plusieurs organes.66,67 Chez le patient gravement bless n cessitant de grandes quantit s de composants sanguins, un protocole de transfusion massive doit tre respect e (Fig. 7-33). Cette approche n cessite l'administration de divers composants dans un rapport sp cifique pendant la transfusion pour obtenir la restauration du volume sanguin afin d'inverser le choc et de corriger la coagulopathie. Bien que le rapport optimal soit inconnu, les donn es actuelles sugg rent un rapport pr sum globules rouges:plasma de 1:2 chez les patients pr sentant un risque de transfusion massive (10 unit s de globules rouges en 6 heures).67-72 Parce qu'un typage complet et une compatibilit crois e n cessitent jusqu' 45 minutes, les patients n cessitant des transfusions urgentes re oivent des globules rouges de type O n gatif. De m me, sans temps de d termination du groupe sanguin, le plasma AB est le donneur universel, bien que le plasma A semble tre une option s re. La d termination du groupe sanguin et, dans une moindre mesure, la compatibilit crois e, sont essentielles pour viter des r actions transfusionnelles h molytiques intravasculaires potentiellement mortelles. Les centres de traumatologie et leurs banques de sang associ es doivent avoir la capacit de transfuser d' normes quantit s de composants sanguins, car il n'est pas rare que plus de 50 unit s de composants soient transfus es au cours d'une proc dure et que le patient survive. Les protocoles de transfusion massive, tablis de mani re pr ventive, permettent de coordonner les activit s des chirurgiens, des anesth siologistes et des banquiers de sang pour faciliter la transfusion des produits sanguins appropri s. La coagulopathie post-l sionnelle due au choc est aggrav e par l'hypothermie centrale et l'acidose m tabolique, appel e le cercle vicieux sanglant56. et maintenant commun ment appel e la triade mortelle. La physiopathologie est multifactorielle et comprend l'inhibition des cascades de coagulation activ es par des enzymes d pendant de la temp rature, le dysfonctionnement plaquettaire, les anomalies endoth liales et l'activit fibrinolytique. Une telle coagulopathie peut tre insidieuse, le chirurgien doit donc tre conscient des signes subtils tels qu'une saignement des bords coup s de la peau. Les tests visco lastiques au point d'intervention (TEG et ROTEM), qui fournissent une valuation compl te de la capacit de caillot et de la fibrinolyse, peuvent fournir des informations utiles en 15 minutes. En revanche, les tests de laboratoire traditionnels sur la capacit de coagulation (c'est- -dire l'INR, le PTT, les taux de fibrinog ne et la num ration plaquettaire) n cessitent au moins 45 minutes. L'utilisation de techniques de contr le des dommages pour limiter la dur e op ratoire et assurer une restauration physiologique dans l'USIC peut sauver des vies (voir Chirurgie de contr le des dommages ).8Figure 7-32. A. Le ballon endovasculaire de r animation de l'aorte (REBOA) est introduit travers une gaine art rielle 7Fr dans l'art re f morale commune sous guidage chographique. B. Pour les patients pr sentant des fractures pelviennes et une instabilit h modynamique, le ballon est positionn dans la zone III juste au-dessus de la bifurcation aortique ; un m lange de solution saline et de produit de contraste est utilis pour gonfler le ballon, qui peut tre visualis sur une radiographie simple au chevet.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20710/12/18 6:18 PM 208CONSIDERATIONS DE BASEPART IFigure 7-33. Protocole de transfusion massive (MT |
Chirurgie de Schwartz | P) du Denver Health Medical Center. ACT = temps de coagulation activ ; Cryo = cryopr cipit ; FFP = plasma frais congel ; MA = amplitude maximale ; PRBC = concentr de globules rouges ; PTT = temps de c phaline partielle ; PAS = tension art rielle systolique ; TEG = thrombo lastographie.Mesures prophylactiquesTous les patients bless s subissant une op ration doivent recevoir des antibiotiques pr op ratoires. Le type d'antibiotique est d termin par la source pr vue de contamination dans l'abdomen ou dans une autre r gion op ratoire ; des doses suppl mentaires doivent tre administr es pendant la proc dure en fonction de la perte de sang et de la demi-vie de l'antibiotique. Une antibioth rapie postop ratoire prolong e est administr e uniquement pour les fractures ouvertes contamin es. La prophylaxie contre le t tanos est administr e tous les patients conform ment aux directives publi es. Les patients traumatis s courent un risque de thromboembolie veineuse et de morbidit et de mortalit associ es. En fait, une embolie pulmonaire peut survenir beaucoup plus t t au cours de l'hospitalisation du patient qu'on ne le pensait auparavant.73 Les patients pr sentant un risque plus lev de thromboembolie veineuse sont ceux pr sentant de multiples fractures du bassin et des membres inf rieurs, ceux pr sentant un traumatisme cr nien ou une l sion de la moelle pini re, et ceux n cessitant une ligature des grosses veines de l'abdomen et des membres inf rieurs. Les patients souffrant d ob sit morbide et ceux de plus de 55 ans courent un risque suppl mentaire. L'administration d'h parine de bas poids mol culaire (HBPM) est initi e d s que PROTOCOLE DE TRANSFUSION MASSIVE EN CAS DE TRAUMATISME : 108 si... votre patient a ces VS sur le TERRAIN ou EDACTIVATE MTPCaCl2 1 gr. Transfuser 4 unit s de globules rouges et 2 unit s de FFP Commander du TEG rapide citrat Continuer la transfusion de composants en fonction des r sultats du TEG si le patient saigne ET AGIR > 128 secondes Angle < 65 MA < 55 mm LY30 10 % FFP 2 unit s Cryo 10 unit s Plaquettes 1 unit TXA1 gm R valuer via le TEG rapide citrat Protocole de transfusion massive D clencheurs : PAS <70 avec blessure p n trante au torse, blessure pelvienne majeure, FAST + SBP <71-90 mmHg et HR >108 avec blessure p n trante au torse, blessure pelvienne majeure, FAST + ** commander TEG rapide citrat Poursuite du traitement du contr le des h morragies de choc, corriger l'hypothermie, corriger l'acidoseNormaliser Transfusion empirique Ca++ jusqu'aux r sultats du laboratoire DisponibleExp ditionPRBCsFFPPlatettesCryo142242110R animation bas e sur TEG*rapideTEG-ACT >128 sec 2 unit s plasma d congel rapideTEG-MA <55 mm 1 unit de plaquettes d'aph r serapideTEG-angle <66 degr s 10 unit s group es de cryopr cipit rapideTEG EPL >9 % 1 g acide tranexamique*D clencheurs de transfusion si TEG n'est pas disponiblePT, PTT > 1,5 contr le 2 unit s de plasma d congel Nombre de plaquettes <50 000/mcL 1 unit de plaquettes d'aph r seFibrinog ne <100 mg/dL 10 unit s de cryopr cipit group Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20810/12/18 6:18 PM 209TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-34. A. L'exploration unilat rale du cou est r alis e par une incision le long du bord ant rieur du muscle sternocl idomasto dien ; l'exposition de l'art re carotide n cessite une section pr coce de la veine faciale. B. L'art re carotide interne distale est expos e en divisant l'anse cervicale, ce qui permet la mobilisation du nerf hypoglosse. C. Une exposition ult rieure est facilit e par la r section du ventre post rieur du muscle digastrique, car le saignement a t contr l et la pathologie intracr nienne est stable. Chez les patients haut risque, un traitement antiplaquettaire doit tre ajout .74 Des filtres amovibles de la veine cave inf rieure doivent tre envisag s en cas de contre-indications prolong es l'administration d'HBPM. De plus, les bas de compression pulsatiles ( galement appel s dispositifs de compression s quentielle) sont utilis s r guli rement, sauf en cas de fracture d'un membre inf rieur ou de l sion vasculaire. Une derni re mesure prophylactique qui n'est g n ralement pas prise en compte est la protection thermique. Le choc h morragique alt re la perfusion et l activit m tabolique dans tout le corps, entra nant une diminution de la production de chaleur et de la temp rature corporelle. Le fait de retirer les v tements du patient provoque une seconde insulte thermique, et la perfusion de PRBC froids ou de cristallo des temp rature ambiante exacerbe le probl me. En cons quence, les patients bless s peuvent devenir hypothermiques, avec des temp ratures inf rieures 34 C (93,2 F) leur arriv e au bloc op ratoire. L'hypothermie aggrave la coagulopathie et provoque une irritabilit myocardique. Par cons quent, la pr vention doit commencer au service des urgences en maintenant une temp rature ambiante confortable, en couvran |
Chirurgie de Schwartz | t les patients avec des couvertures chaudes et en administrant des liquides intraveineux et des produits sanguins r chauff s. De plus, au bloc op ratoire, un r chauffeur Bair Hug-ger (la couverture du haut ou du bas du corps) et une inhalation chauff e via le circuit ventilatoire sont institu s. En cas d'hypothermie s v re (temp rature <30 C [86 F]), un r chauffement art rio-veineux doit tre envisag .Approches op ratoires et expositionExposition cervicale. L'exposition op ratoire des structures m dianes du cou (par exemple, trach e, thyro de, gaines carotides bilat rales) est obtenue par une incision du col ; ceci est g n ralement effectu deux largeurs de doigt au-dessus de l'encoche sternale, mais peut varier en fonction du niveau de blessure anticip e. Apr s l l vation du lambeau sous-platysmal, les muscles de la sangle sont divis s sur la ligne m diane pour acc der au compartiment central du cou. Des structures plus sup rieures et lat rales sont accessibles en prolongeant l'incision du col vers le haut le long du muscle sternocl idomasto dien ; cela peut tre fait bilat ralement si n cessaire. Pour les blessures unilat rales, l'exploration du cou se fait par une incision s' tendant de la masto de jusqu' la clavicule, le long du bord ant rieur du muscle sternocl idomasto dien (Fig. 7-34). Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 20910/12/18 6:19 PM 210CONSID RATIONS DE BASEPART IBFigure 7-36. A. Une thoracotomie clapet permet d exposer les cavit s thoraciques bilat rales. B. La transection sternale n cessite une ligature individuelle des art res mammaires internes proximales et distales sur la face inf rieure du sternum.123Figure 7-35. Les options d'exposition thoracique comprennent l'incision la plus polyvalente, la thoracotomie ant rolat rale (1), ainsi qu'une sternotomie m diane (2) et une thoracotomie trappe (3). Toute incision thoracique peut tre tendue une incision supraclaviculaire ou ant rieure du cou pour une exposition plus large. La gaine carotide, contenant l'art re carotide, la veine jugulaire et le nerf vague, est largement ouverte pour examiner ces structures. La veine faciale, qui marque la bifurcation carotide, est g n ralement ligatur e pour exposer l'art re carotide interne et le nerf hypoglosse est la prochaine structure rencontr e. L'exposition de l'art re carotide distale dans la zone III est difficile (voir Fig. 7-34). La premi re tape est la division de l ansa cervicalis pour faciliter la mobilisation du nerf hypoglosse. Ensuite, la partie post rieure du muscle digastrique, qui recouvre la carotide interne, est sectionn e. Les nerfs glossopharyng et vague sont galement mobilis s et r tract s si n cessaire. S'ils sont accessibles, l'apophyse stylo de et les muscles qui y sont attach s sont retir s. Dans les situations d sesp r es, un d placement ant rieur de la mandibule (subluxation) peut tre utile ou la branche verticale de la mandibule peut tre divis e. Cependant, cette derni re man uvre implique souvent la r section de la glande parotide et le nerf facial risque d' tre bless .Incisions thoraciques. Une thoracotomie ant rolat rale, avec le patient plac en d cubitus dorsal, est l'incision la plus polyvalente pour l'exploration thoracique mergente. L'incision est situ e dans le cinqui me espace interm diaire, dans la ligne sous-mammaire (Fig. 7-35). Si un acc s aux deux cavit s pleurales est n cessaire, l'incision originale peut tre tendue travers le sternum l'aide d'un couteau de Lebsche, pour former une thoracotomie en coquille (Fig. 7-36). Si le sternum est divis , les art res mammaires internes doivent tre ligatur es pour viter la perte de sang. Le c ur, les poumons, l aorte descendante, le hile pulmonaire et l sophage sont accessibles gr ce cette approche. Pour le contr le des gros vaisseaux, la partie sup rieure du sternum peut tre divis e verticalement avec extension de l'incision dans le cou consid r . Une m thode pr conis e pour l acc s l art re sous-clavi re gauche proximale consiste effectuer une quatri me thoracotomie ant rolat rale inter-espace, une extension sternale sup rieure et une incision supraclaviculaire gauche (thoracotomie trappe ). Bien que la proc dure de la trappe soit appropri e apr s une thoracotomie de r animation, l'art re sous-clavi re proximale gauche est plus facilement accessible via une sternotomie avec une extension supraclaviculaire. Si l'art re sous-clavi re gauche est bless e en dehors du d fil thoracique, le contr le vasculaire peut tre obtenu via la sternotomie et la r paration d finitive r alis e par l'incision supraclaviculaire. La sternotomie m diane mergente est optimale pour les blessures ant rieures par arme blanche au c ur. En r gle g n rale, ces patients pr sentent une tamponnade p ricardique et peuvent subir la mise en place d'un drain p ricardique avant qu'une sternotomie m diane semi-urgente ne soit r alis e. Les patients in extremis doivent cependant subir une thoracotomie ant rolat ra |
Chirurgie de Schwartz | le. La sternotomie m diane avec extension cervicale est utilis e pour une exposition rapide chez les patients pr sentant des l sions pr sum es de l'art re sous-clavi re proximale, innomm e ou carotide proximale. Des pr cautions doivent tre prises pour viter de blesser les nerfs phr nique et vague qui passent au-dessus de l'art re sous-clavi re et le nerf laryng r current passant en arri re. Les thoracotomies post rolat rales sont utilis es pour exposer des blessures la trach e ou aux bronches principales pr s de la car ne ou de l' sophage sup rieur (thoracotomie post rolat rale droite) et des d chirures de l'aorte thoracique descendante ou de l' sophage inf rieur (thoracotomie post rolat rale gauche). Exploration abdominale mergente. L'exploration abdominale chez l'adulte est r alis e l'aide d'une incision m diane en raison de sa polyvalence. Pour les enfants de moins de 6 ans, une incision transversale peut tre avantageux. La r alisation de l'incision est plus rapide avec un scalpel qu'avec un bistouri lectrique ; les saignements incisionnels de la paroi abdominale doivent tre ignor s jusqu' ce que les sources intra-abdominales d'h morragie soient contr l es. Le sang liquide et coagul est Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21010/12/18 6:19 PM 211TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-37. Une vue sagittale des packs plac s pour contr ler l h morragie h patique. LAP = laparotomie.Figure 7-38. La man uvre de Pringle, r alis e avec une pince vasculaire, obstrue le p dicule h patique contenant la veine porte, l'art re h patique et le canal biliaire principal. vacu avec plusieurs tampons de laparotomie pour identifier la ou les principales sources de saignement actif. Apr s un traumatisme contondant, la rate et le foie doivent tre palp s en premier et compact s en cas de fracture, et le m sent re infracolique doit tre inspect la recherche d'une l sion vasculaire de zone I. En revanche, apr s une plaie p n trante, la recherche d'un saignement doit suivre la trajectoire du dispositif p n trant. Si le patient a une PAS <70 mmHg lorsque l'abdomen est ouvert, une pression num rique ou un clamp doit tre plac sur l'aorte au niveau du hiatus diaphragmatique. Une fois la source de l'h morragie localis e, une occlusion digitale directe (l sion vasculaire) ou une compresse de laparotomie (l sion d'un organe solide) est utilis e pour contr ler le saignement (Fig. 7-37). Si le foie est la source h modynamiquement Figure 7-39. Pour mobiliser la rate, une incision est pratiqu e dans le fascia endoabdominal 1 cm lat ralement au reflet du p ritoine sur la rate (A). Tandis que la rate tourne doucement vers l'int rieur, un plan se d veloppe entre le pancr as et le rein gauche (B). Avec une mobilisation compl te, la rate peut atteindre le niveau de l'incision abdominale. Chez un patient instable, un contr le suppl mentaire du saignement est obtenu en clampant le p dicule h patique avec une pince vasculaire ou un garrot de Rummel (appel man uvre de Pringle) (Fig. 7-38). De m me, le clampage du hile spl nique peut tre n cessaire en cas de saignement hile. Lorsque la rate est mobilis e, elle doit tre doucement tourn e m dialement pour exposer le p ritoine lat ral ; ce p ritoine et ce fascia endo-abdominal sont incis s, ce qui permet une dissection franche de la rate et du pancr as en tant que composite du r trop rito neum ant rieur au fascia de Gerota (Fig. 7-39). L'exposition rapide du syst me vasculaire intra-abdominal peut s'av rer difficile dans le visage d une h morragie exsangue. Le contr le proximal de l'aorte est obtenu au niveau du hiatus diaphragmatique ; si une l sion aortique est supracoeliaque, une section du pilier gauche du diaphragme ou une extension de la laparotomie via une thoracotomie gauche peuvent tre n cessaires. Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21110/12/18 6:19 PM 212CONSID RATIONS DE BASE IAn alternative pour un h matome confin est le placement d'un REBOA trans-f moral dans la zone I. La premi re d cision est de savoir si le patient a une l sion vasculaire supracolique ou infracolique. Les l sions supracoliques (aorte, axe coeliaque, art re m sent rique sup rieure proximale [AMS] et art res r nales gauches) sont mieux abord es via une rotation visc rale m diale gauche (Fig. 7-40). Cela se fait en incisant le reflet p riton al lat ral (ligne blanche de Toldt) en commen ant au niveau du c lon descendant distal et en prolongeant l'incision le long de l'angle spl nique du c lon, autour de la face post rieure de la rate et derri re le fond gastrique, se terminant l' sophage. Le c lon gauche, la rate, le pancr as et l estomac sont ensuite tourn s vers la ligne m diane. Les auteurs pr f rent laisser le rein in situ lors de la mobilisation des visc res car cela exag re la s paration des vaisseaux r naux du SMA. L'approche op ratoire des blessures SMA est bas e sur le niveau de la blessure. Les l sions SMA de la zone Fullen I, situ es en arri re du pancr as, sont mieux expos es par une rotation visc ra |
Chirurgie de Schwartz | le m diale gauche. En revanche, les l sions SMA de la zone Fullen II, s' tendant du bord pancr atique la branche colique moyenne, sont approch es via le petit sac le long du bord inf rieur du pancr as la base du m soc lon transverse ; le corps pancr atique peut tre divis pour obtenir un acc s vasculaire proximal. Les blessures plus distales du SMA, les zones Fullen III et IV, sont approch es directement dans le m sent re. Une l sion veineuse derri re le pancr as, la jonction des veines m sent rique sup rieure, spl nique et porte, est accessible en divisant le col du pancr as. Les l sions de la veine cave inf rieure sont abord es par une rotation visc rale m diale droite (Fig. 7-41). Le contr le proximal est la Figure 7-41. Une rotation visc rale m diale droite est utilis e pour exposer la veine cave sous-h patique.Figure 7-40. Une rotation visc rale m diale gauche est utilis e pour exposer l'aorte abdominale. obtenue juste au-dessus de la bifurcation iliaque par pression directe via un b ton- ponge ; la blessure est identifi e par dissection c phalique le long de la surface ant rieure de la veine cave inf rieure. Une pince Satinsky peut tre utilis e pour contr ler les plaies caves ant rieures. Les l sions des vaisseaux iliaques posent un probl me unique pour le contr le vasculaire mergent en raison du nombre de vaisseaux, de leur proximit et de la circulation crois e. Un contr le proximal au niveau de l'aorte sous-r nale arr te le saignement art riel et vite l'isch mie splanchnique et r nale ; cependant, les l sions veineuses ne sont pas contr l es par le clampage aortique. Une tamponnade avec une pression num rique ou avec un tampon de laparotomie pli plac directement sur le site de saignement tablira g n ralement une h mostase suffisante pour emp cher l'exsanguination. Si l'h mostase n'est pas suffisante pour exposer le vaisseau proximal et distal la blessure, des b tonnets d' ponge peuvent tre plac s de mani re strat gique. de chaque c t de la blessure et soigneusement ajust s pour am liorer l'h mostase. Alternativement, un isolement vasculaire pelvien complet (Fig. 7-42) peut tre n cessaire pour contr ler l'h morragie et permettre une visualisation ad quate des blessures. L'art re iliaque commune droite masque la bifurcation de la veine cave et de la veine iliaque droite ; l'art re iliaque peut n cessiter une division pour exposer des l sions veineuses dans cette zone (Fig. 7-43). L'art re doit cependant tre r par e apr s le traitement de la l sion veineuse, en raison d'une isch mie mena ant le membre. Une fois l'h morragie manifeste contr l e, les sources de contamination ent rique sont identifi es en parcourant en s rie le long de l'intestin gr le et du gros intestin, en examinant toutes les surfaces. Les h matomes associ s doivent tre d couverts pour exclure toute l sion intestinale adjacente. Les faces ant rieure et post rieure de l'estomac doivent tre inspect es, ce qui n cessite l'ouverture du petit sac pour une visualisation compl te. Les l sions duod nales doivent tre valu es par une large man uvre de Kocher. Lors de l'exploration du petit sac, la visualisation et la palpation du pancr as sont effectu es pour exclure une blessure. Palper la surface ant rieure n'est pas suffisant car le fascia investi peut masquer une l sion pancr atique ; la mobilisation, y compris l valuation de la face post rieure, est essentielle. Une fois les blessures identifi es, la d cision d'utiliser des techniques de contr le des dommages ou d'effectuer une r paration primaire des blessures d pend de l' tat physiologique perop ratoire du patient (voir Chirurgie de contr le des dommages et Traitement des blessures sp cifiques ). Chez un patient pr sentant un traumatisme multisyst mique, un acc s ent ral via une gastrostomie ou une sonde de j junostomie doit tre envisag . Si une fermeture abdominale est indiqu e apr s avoir soign les blessures du patient, l abdomen est irrigu avec une solution saline chaude et le fascia m dian est ferm avec une suture lourde et r sorbable. La peau est ferm e de mani re s lective en fonction du degr de contamination intra-abdominale.Figure 7-42. Isolement vasculaire pelvien. A. Initialement, des clamps sont plac s sur l aorte, la veine cave inf rieure et les vaisseaux iliaques externes bilat raux. B. En poursuivant la dissection, les clamps peuvent tre progressivement rapproch s de la l sion vasculaire pour limiter l'isch mie injustifi e.Figure 7-43. L'art re iliaque commune droite peut tre divis e pour exposer la bifurcation de la veine cave inf rieure et de la veine iliaque commune droite.Tableau 7-9Options pour le traitement des blessures vasculairesObservationLigationR paration de suture lat raleAnastomose primaire bout boutGreffes d'interpositionVeine autog neGreffe de polyt trafluoro thyl neGreffe de dacronTranspositionsBypass extra-anatomiqueEndovasculaireStentsEmbolisationR paration vasculaire Techniques. Le contr le initial des l sions va |
Chirurgie de Schwartz | sculaires est r alis num riquement en appliquant une pression directe suffisante pour arr ter l'h morragie. Une dissection nette est utilis e pour d finir la blessure et mobiliser une longueur suffisante pour le contr le proximal et distal. La thromboembolectomie de Fogarty doit tre r alis e en proximal et en distal pour optimiser le flux sanguin collat ral. Une solution saline h parin e (50 unit s/mL) est ensuite inject e dans les extr mit s proximale et distale du vaisseau bless pour emp cher la formation de petits caillots sur l'intima et la m dia expos es. Les bords irr guliers du site de la blessure doivent tre d brid s l aide d une dissection pointue. Les shunts intravasculaires sont utilis s en cas de blessures multiples mettant la vie en danger ou en cas de l sion art rielle susceptible de n cessiter une reconstruction par interposition de la veine saph ne. Les options de traitement des l sions vasculaires sont r pertori es dans le tableau 7-9. La r paration art rielle doit toujours tre effectu e pour les art res aorte, carotide, innomin e, brachiale, m sent rique sup rieure, h patique propre, r nale, iliaque, f morale et poplit e. Les art res nomm es qui tol rent g n ralement la ligature comprennent l'art re h patique droite ou gauche et l'art re coeliaque. Dans les membres inf rieurs, au moins une art re pr sentant un ruissellement distal doit tre r cup r e. Les l sions art rielles qui peuvent tre trait es de mani re non op ratoire comprennent les petits pseudo-an vrismes, les dissections intimales, les petits lambeaux intimaux et les petits Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21310/12/18 6:19 PM art rioveineux 214CONSID RATIONS DE BASEPART IFigure 7- 45. La technique du parachute est utile pour un placement pr cis de la sutures post rieures d'une anastomose lorsque l'extr mit art rielle est fix e et qu'un greffon d'interposition est n cessaire. La traction doit tre maintenue aux deux extr mit s de la suture pour viter le rel chement et les fuites de sang. Six points de suture doivent tre plac s avant que le greffon ne soit tir vers l'art re.Figure 7-44. Les petites art res r par es avec une anastomosis bout bout sont sujettes au r tr cissement. L' largissement de l'anastomose en biseautant les extr mit s coup es du vaisseau bless peut minimiser ce probl me. Un h mostat incurv est un compl ment utile pour cr er des fistules courbes dans les extr mit s. Une imagerie de suivi est r alis e 1 2 semaines apr s la blessure pour confirmer la gu rison. Une r paration veineuse doit tre r alis e en cas de l sions de la veine cave sup rieure, de la veine cave inf rieure proximale aux veines r nales et de la veine porte, bien que la veine porte puisse tre ligatur e dans des cas extr mes. Le SMV doit tre r par de mani re optimale, mais > 80 % des patients survivront apr s la ligature. De m me, la veine r nale gauche peut g n ralement tre ligatur e c t de la VCI en raison d'une d compression collat rale. Le type de r paration op ratoire d'une l sion vasculaire d pend de l' tendue et de l'emplacement de la blessure. La r paration par suture lat rale est pr f rable pour les art res blessures avec une perte minimale de tissus. L'anastomose primaire bout bout est r alis e si le vaisseau peut tre r par sans tension. Les d fauts art riels de 1 2 cm peuvent souvent tre combl s en mobilisant les extr mit s sectionn es du vaisseau apr s ligature des petites branches. L'aorte, l'art re sous-clavi re, l'art re brachiale et l'art re poplit e sont cependant difficiles mobiliser pour une longueur suppl mentaire. Pour viter une st nose postop ratoire, en particulier dans les art res plus petites, il convient d'effectuer un biseautage ou une spatulation de mani re ce que l'anastomose termin e ait un diam tre l g rement plus grand que celui de l'art re native (Fig. 7-44). Les auteurs mettent l'accent sur la technique du parachute pour assurer un placement pr cis de la ligne de suture post rieure (Fig. 7-45). Si cette technique est utilis e, la traction doit tre maintenue aux deux extr mit s de la suture, sinon une fuite de la face post rieure de la ligne de suture peut se produire. Les greffons d'interposition sont utilis s lorsque l'anastomose bout bout ne peut tre r alis e sans tension malgr la mobilisation. . Pour les vaisseaux < 6 mm de diam tre (par exemple, art res carotides internes, brachiales, f morales superficielles et poplit es), la veine grande saph ne autog ne (VGS) de l'aine controlat rale doit tre utilis e car les greffons en polyt trafluoro thyl ne (PTFE) de < 6 mm ont un diam tre prohibitif. taux de thrombose. Lorsque la GSV n'est pas disponible, les options autologues incluent les veines c phaliques et basiliques. Les art res plus grosses (par exemple, sous-clavi re, innomin e, aorte, iliaque commune) sont pont es par des greffons en PTFE. Le PTFE est pr f r au Dacron en raison de la diminution du risque d'infection signal .75 Les l sions art rielles aortiques ou i |
Chirurgie de Schwartz | liaques peuvent tre compliqu es par une contamination ent rique provenant de l sions du c lon ou de l'intestin gr le. Il existe une r ticence naturelle placer des greffons artificiels dans de telles circonstances, mais les infections du greffon sont rares et le temps n cessaire pour r aliser un pontage axillo-f moral est excessif. Par cons quent, apr s le contr le de l h morragie, la contamination intestinale est contenue et l abdomen irrigu avant de placer des greffons en PTFE.76 Apr s la mise en place du greffon, celui-ci est recouvert de p ritoine ou d omentum avant le traitement d finitif des l sions ent riques. Des proc dures de transposition peuvent tre utilis es lorsqu'une art re pr sente une bifurcation et qu'un vaisseau peut tre ligatur en toute s curit . Les l sions de la carotide interne proximale peuvent tre trait es en mobilisant la carotide externe adjacente, en la divisant en aval de la l sion interne et en r alisant une anastomose bout bout entre elle et la carotide interne distale (Fig. 7-46). Le moignon proximal de la carotide interne est cousu, en prenant soin d' viter une poche aveugle o un caillot pourrait se former. Les l sions des art res iliaques communes et externes peuvent tre trait es de la m me mani re (Fig. 7-47), tout en maintenant le flux dans au moins une art re iliaque interne. Les l sions veineuses doivent tre r par es lorsque cela est techniquement r alisable. Les petites blessures sans perte de tissu peuvent tre trait es par suture lat rale. Les r parations plus complexes avec greffons d'interposition peuvent provoquer une thrombose, mais cela se produit g n ralement progressivement sur 1 2 semaines. Pendant ce temps, une circulation collat rale ad quate se d veloppe, ce qui est suffisant pour viter une hypertension veineuse aigu . Par cons quent, il est raisonnable d utiliser du PTFE annel pour la greffe d interposition veineuse et d accepter une thrombose progressive, mais ventuelle, tout en laissant le temps la circulation collat rale de se d velopper. Une telle approche est raisonnable pour les l sions veineuses de la veine cave sup rieure, de la veine cave surr nale, de la SMV et de la veine poplit e, car la ligature de celles-ci est associ e une morbidit importante. Dans le reste des l sions veineuses, la veine peut tre ligatur e. Chez ces patients, les complications de l'hypertension veineuse chronique dans les membres inf rieurs peuvent souvent tre vit es par (a) l'utilisation temporaire de bandages lastiques (Ace wraps) appliqu s des orteils aux hanches la fin de la proc dure, et (b) une l vation judicieuse de les membres inf rieurs. Ces mesures doivent tre maintenues pour Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21410/12/18 6:19 PM 215TRAUMACHAPITER 7Figure 7-46. La transposition carotidienne est une approche efficace pour traiter les l sions de l'art re carotide interne proximale.ABCFigure 7-47. Des proc dures de transposition peuvent tre utilis es pour les l sions de l'art re iliaque afin d' liminer le dilemme li la pose d'un greffon d'interposition en polyt trafluoro thyl ne en pr sence d'une contamination ent rique. A. Art re iliaque commune droite transpos e l art re iliaque commune gauche. B. Art re iliaque interne gauche transpos e l art re iliaque commune distale droite. C. Art re iliaque interne droite transpos e dans l'art re iliaque externe droite. 1 semaine ; si le patient n'a pas d' d me p riph rique lors de la marche, ces man uvres ne sont plus n cessaires. Chirurgie de contr le des dommages La reconnaissance du cercle vicieux sanglant et l'introduction de la chirurgie de contr le des dommages (DCS) ont am lior la survie des patients gravement bless s. Conceptuellement, le cercle vicieux sanglant, d crit pour la premi re fois en 1981, est la combinaison mortelle de coagulopathie, d'hypothermie et d'acidose m tabolique (Fig. 7-48).56 L'hypothermie due la perte de chaleur par vaporation et par conduction et la diminution de la production de chaleur se produit malgr l'utilisation de couvertures chauffantes et de chauffe-sang. L'acidose m tabolique du choc est exacerb e par le clampage aortique, l'administration de vasopresseurs, les transfusions massives de globules rouges et l'alt ration des performances myocardiques. L'ACOT, d crit pr c demment, est aggrav par l'h modilution, l'hypothermie et l'acidose. Une fois le cycle d marr , chaque composante amplifie l autre, ce qui conduit une spirale descendante et finalement une arythmie mortelle. Le but du DCS est de limiter le temps op ratoire afin que le patient puisse tre renvoy l'USIC pour une restauration physiologique et ainsi rompre le cycle. Les indications pour limiter l op ration initiale et les techniques de DCS institu es comprennent une combinaison d hypothermie r fractaire (temp rature < 35 C), d acidose profonde (pH art riel < 7,2, d ficit de bases > 15 mmol/L) et de coagulopathie r fractaire.56,77 La d cision d'abr ger une laparotomie traumat |
Chirurgie de Schwartz | ique est prise en perop ratoire, mesure que l' volution clinique du patient devient plus claire et que les r sultats de laboratoire deviennent disponibles. L'objectif de la DCS est pour contr ler les saignements chirurgicaux et limiter les d versements gastro-intestinaux. Les techniques op ratoires utilis es sont des mesures temporaires, la r paration d finitive des blessures tant retard e jusqu' ce que le patient soit physiologiquement rassasi . Contr ler les saignements chirurgicaux tout en pr venant l isch mie est de la plus haute importance pendant le DCS. Les l sions aortiques doivent tre r par es l'aide d'une interposition PTFE Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21510/12/18 6:19 PM 216CONSID RATIONS DE BASEPART Igraft. Bien que les l sions de l'art re coeliaque puissent tre ligatur es, le SMA doit maintenir le flux et l'insertion pr coce d'un shunt intravasculaire est pr conis e. De m me, la perfusion du syst me iliaque et des vaisseaux sous-inguinaux peut tre r tablie avec un shunt vasculaire, la mise en place du greffon d'interposition tant retard e. La reconstruction art rielle apr s la pose du shunt doit tre effectu e de mani re optimale dans les 6 heures.78 Les blessures veineuses sont pr f rentiellement trait es par ligature dans les situations de contr le des dommages, l'exception de la veine cave inf rieure surr nale et de la veine poplit e. En cas de l sions tendues d'un organe solide, comme la rate ou un rein, l'excision est indiqu e plut t qu'une tentative de r paration chirurgicale. En cas de l sions h patiques, le tassement p rih patique du foie tamponne g n ralement le saignement (voir Fig. 7-37). Les plaies translobaires par balle du foie sont mieux contr l es par la tamponnade d'un cath ter ballonnet, tandis que les lac rations profondes peuvent tre contr l es par le gonflage d'un cath ter de Foley profond ment dans la zone bless e (Fig. 7-49). Pour les blessures thoraciques n cessitant un DCS, plusieurs options existent. En cas de l sions pulmonaires p riph riques h morragiques, une r section en coin l'aide d'une agrafeuse est r alis e. Dans les l sions p n trantes, la tractotomie pulmonaire est utilis e pour diviser le parenchyme (Fig. 7-50) ; les vaisseaux et les bronches individuels sont ensuite ligatur s l'aide d'une suture en polydioxanone (PDS) 3-0, et la piste est laiss e ouverte. Les patients qui subissent des blessures plus proximales peuvent n cessiter une r section pulmonaire formelle, mais la pneumonectomie est mal tol r e. Des travaux exp rimentaux r cents sugg rent que l'oxyde nitrique (NO) inhal r duira l'insuffisance cardiaque droite apr s une pneumonectomie.79 Les blessures caus es par le car-diac peuvent tre temporairement contr l es l'aide d'une suture en polypropyl ne non r sorbable 3-0 ou d'agrafes cutan es. La r paration promise doit tre effectu e pour le ventricule droit relativement mince. Le deuxi me l ment cl du DCS est de limiter les d versements de contenu ent rique. Les petites l sions gastro-intestinales (estomac, duod num, intestin gr le et c lon) peuvent tre contr l es l aide d un point de surjet rapide de 3-0 PDS. La transection compl te de l'intestin ou les l sions segmentaires sont contr l es l'aide d'une agrafeuse GIA, souvent avec r section du segment bless . Alternativement, les extr mit s ouvertes de l'intestin peuvent tre ligatur es l'aide de rubans ombilicaux pour limiter les d versements. Les l sions pancr atiques, quelle que soit leur localisation, sont emball es et l' valuation de l'int grit canalaire report e. Les blessures urologiques peuvent n cessiter un d tournement par cath ter. Avant que le patient ne soit renvoy l USIC, l abdomen doit tre temporairement ferm . La fermeture temporaire de l'abdomen est r alis e l'aide d'un champ d'incise chirurgical antimicrobien (Ioban, 3M Health Care, St Paul, MN) (Fig. 7-51). Dans cette technique, l'intestin est recouvert d'un champ st rile sous-fascial fen tr (45 60 cm Steri-Drape 3M Health Care) et deux drains Jackson-Pratt sont plac s le long des bords fasciaux ; il s'agit d'un traumatisme grave, d'une perte de sang, d'une blessure tissulaire massive. GRTransfusionFacteurs iatrog nesChoc cellulaireNoyauHypothermieAcidose m taboliqueHypocalc mieActivation immunitaireActivation/Consommation du compl ment Syst meProgressifSyst miqueCoagulopathieAiguEndog neCoagulopathieD ficiences en facteurs de coagulationMaladies pr existantesR sistant aux FFP Sensible aux FFPFigure 7-48. Ce foutu cercle vicieux. FFP = plasma frais congel ; RBC = globules rouges.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21610/12/18 6:19 PM 217TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-49. A. Un ballon intrah patique utilis pour tamponner l'h morragie due des blessures transh patiques p n trantes est fabriqu en pla ant un cath ter en caoutchouc rouge l'int rieur d'un drain Penrose de 1 pouce, avec les deux extr mit s du drain Penrose ligatur es. B. Une fois plac l'int rieur de la zone bless e, le b |
Chirurgie de Schwartz | allon est gonfl avec une solution saline jusqu' ce que l'h morragie s'arr te. C. Un cath ter de Foley quip d'un ballon de 30 ml peut tre utilis pour stopper l'h morragie provoqu e par des lac rations profondes du foie.Figure 7-50. La tractotomie pulmonaire divise le paren-chyme pulmonaire l'aide d'une agrafeuse pour anastomose gastro-intestinale (GIA). La piste ouverte permet un acc s direct aux vaisseaux ou aux bronches bless s pour une ligature individuelle. Elle est ensuite recouverte d'un champ Ioban, qui permet une aspiration ferm e pour contr ler la sortie du liquide ascitique li la reperfusion tout en fournissant un espace suffisant pour l'expansion intestinale afin de pr venir le syndrome du compartiment abdominal. . Au cours de la phase initiale de DCS, le sous-fascial Le champ st rile n'est pas recouvert d'une serviette bleue afin que l' tat de l'intestin et le contr le des h morragies puissent tre valu s. Le recours la r animation p riton ale directe apr s une DCS doit tre envisag ; Des drains Blake ronds de 18 Fr peuvent tre plac s en perop ratoire pour l'instillation de la solution de dialysat.80 Le retour au bloc op ratoire dans les 24 heures est pr vu une fois que l' tat clinique du patient s'am liore, comme en t moigne la normothermie, la normalisation des r sultats des tests de coagulation et la correction. de l'acidose.TRAITEMENT DES BLESSURES SP CIFIQUESBlessures la t teBlessures intracr niennes. Le scanner, r alis chez tous les patients pr sentant un traumatisme cr nien ferm important (score GCS < 14), identifie et quantifie les l sions intracr niennes ainsi que l'hypertension intracr nienne. Les patients pr sentant une h morragie intracr nienne, y compris un h matome pidural, un h matome sous-dural, une h morragie sous-arachno dienne, un h matome ou une contusion intrac r brale et une l sion axonale diffuse, sont admis l'USIC. Chez les patients pr sentant des r sultats anormaux la tomodensitom trie et des scores GCS 8, la pression intracr nienne (PIC) doit tre surveill e l'aide de dispositifs intraparenchymateux fibre optique ou de cath ters intraventriculaires.33,81 Bien qu'une PIC de 10 mmHg soit la limite sup rieure. Par rapport la normale, le traitement vise maintenir une PIC <20 mmHg.33 Les directives de neurochirurgie les plus r centes recommandent en outre de maintenir la pression de perfusion c r brale (CPP) >60 mmHg. Les indications d'une intervention chirurgicale pour liminer les h matomes occupant de l'espace sont bas es sur le volume du caillot, l'ampleur du d placement de la ligne m diane, l'emplacement du caillot, le score GCS et l'ICP.29 Un d placement > 5 mm est g n ralement consid r comme une indication d' vacuation. mais ce n'est pas une r gle absolue. Les h matomes plus petits situ s dans des endroits dangereux, tels que la fosse post rieure, peuvent n cessiter un drainage en raison d'une compression du tronc c r bral ou d'une hernie imminente. L' limination des petits h matomes peut galement am liorer la PIC et la perfusion c r brale chez les patients pr sentant une PIC lev e et r fractaire au traitement m dical. Les patients pr sentant un d me c r bral diffus entra nant une PIC excessive peuvent n cessiter une craniectomie d compressive, bien qu'un r cent essai multicentrique AAST ait remis en question les avantages.82,83 Les patients pr sentant des fractures ouvertes ou d prim es du cr ne, avec ou sans atteinte des sinus, peuvent n cessiter une intervention chirurgicale. Les blessures p n trantes la t te peuvent n cessiter une intervention chirurgicale pour contr ler les h morragies, l' vacuation du sang, la fixation d'une fracture du cr ne ou le d bridement. Les chirurgiens g n raux des communaut s sans couverture neurochirurgicale d'urgence doivent avoir une connaissance pratique de l'emplacement des fraises en cas d'urgence. une vacuation est n cessaire en cas d'h matome pidural potentiellement mortel (Fig. 7-52).84 L' volution clinique typique d'un h matome pidural est une perte initiale de conscience, un intervalle de lucidit et une perte de conscience r currente avec une pupille homolat rale fixe et dilat e. Bien que la d compression des h matomes sous-duraux puisse tre retard e, les h matomes piduraux n cessitent une vacuation dans un d lai de 70 minutes.83 Les derni res tapes de cette s quence sont caus es par une accumulation de sang qui force le lobe temporal vers l'int rieur, avec pour r sultat une compression du troisi me nerf cr nien et ventuellement du cerveau. tige. Le trou de fraise est r alis du c t de la pupille dilat e pour d comprimer l'espace intracr nien. Apr s stabilisation, le patient est transf r vers un tablissement dot de capacit s neurochirurgicales pour une craniotomie formelle. En plus de l'intervention chirurgicale, les soins post-l sion visant limiter les l sions secondaires au cerveau sont essentiels. L objectif de la r animation et de la prise en charge des patients so |
Chirurgie de Schwartz | uffrant de traumatismes cr niens est d viter l hypotension (PAS < 100 mmHg) et l hypoxie (pression partielle d oxyg ne art riel < 60 ou saturation art rielle en oxyg ne < 90 %).33 L attention est donc concentr e sur sur le maintien de la perfusion c r brale plut t que de simplement diminuer Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21710/12/18 6:20 PM 218CONSID RATIONS DE BASEPART IABCDFigure 7-51. La fermeture temporaire de l'abdomen consiste recouvrir l'intestin d'un champ st rile sous-fascial fen tr de 45 60 cm (A), placer des drains de Jackson-Pratt le long du bord fascial (B), puis l'occlure avec un champ Ioban (C, D).ICP . Les efforts de r animation visent un tat euvol mique et une PAS > 100 mmHg. La pression de perfusion c r brale (CPP) est gale la pression art rielle moyenne moins la PIC, avec une plage cible > 60 mmHg.33 La CPP peut tre augment e soit en abaissant la PIC, soit en augmentant la pression art rielle moyenne. La s dation, la diur se osmotique, la paralysie, le drainage ventriculaire et le coma barbiturique sont utilis s en s quence, l'induction du coma tant le dernier recours. Le r le de la craniectomie d compressive dans l'HIC r fractaire reste controvers .82 La pression partielle de dioxyde de carbone (PCO2) doit tre maintenue dans une plage normale (35 40 mmHg), mais pour la prise en charge temporaire de l'hypertension intracr nienne aigu , induisant vasoconstriction c r brale par hyperventilation une PCO2 de Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21810/12/18 6:20 PM 219TRAUMACHAPITRE 7<30 mmHg est parfois justifi . Il a t d montr exp rimentalement qu'une hypothermie mod r e (32 33 C [89,6 91,4 F]) am liore les r sultats neurologiques, mais les tudes cliniques n'ont pas valid ce concept.33,85,86 Les patients pr sentant une h morragie intracr nienne doivent tre surveill s pour les convulsions post-l sionnelles, et un traitement anticonvulsivant prophylactique est indiqu pendant 7 jours apr s la blessure.33Maxillo-facial Blessures. Les blessures maxillo-faciales sont courantes dans les traumatismes multisyst miques et n cessitent une prise en charge coordonn e par le chirurgien traumatologue et les sp cialistes en oto-rhino-laryngologie, chirurgie plastique, ophtalmologie et chirurgie buccale et maxillo-faciale. Tout retard dans l intervention sur ces syst mes qui contr lent la vision, l audition, l odorat, la respiration, l alimentation et la phonation peut entra ner un dysfonctionnement et une d figuration ayant de graves cons quences psychologiques. Le complexe maxillo-facial est divis en trois r gions ; la face sup rieure contenant le sinus frontal et le cerveau ; le milieu du visage contenant les orbites, le nez et le complexe zygomaticomaxillaire ; et la face inf rieure contenant la mandibule. Une nergie cin tique fort impact est n cessaire pour fracturer le sinus frontal, les bords orbitaires et la mandibule, tandis que des forces faible impact blesseront les os nasaux et le zygoma. Le sc nario le plus courant, qui peut parfois mettre la vie en danger, est un saignement du visage. fractures.87 Les mesures de temporisation comprennent le tamponnement nasal, la tamponnade par cath ter de Foley des saignements nasaux post rieurs et le tamponnement oropharyng . Une angioembolisation rapide arr tera l h morragie exsangue. Les fractures de l'os portant la dent sont consid r es comme des fractures ouvertes et n cessitent un traitement antibiotique et une r paration semi-urgente pour pr server la Figure 7-52. Un trou de fraise est r alis pour la d compression d'un h matome pidural comme man uvre de sauvetage. Une ou plusieurs branches de l'art re carotide externe doivent g n ralement tre ligatur es pour acc der au cr ne. Aucune tentative ne doit tre faite pour contr ler l h morragie intracr nienne travers le trou de la fraise. La t te du patient doit plut t tre envelopp e d un pansement absorbant volumineux et le patient transf r un neurochirurgien pour des soins d finitifs.Figure 7-53. Tomodensitom trie tridimensionnelle illustrant les fractures maxillaires (L) et alv olaires (A) de Le Fort II, ainsi que la fracture de la mandibule (M) au niveau de la ligne m diane et au niveau du con-dyle le plus faible (C). (Utilis avec la permission de Vincent D. Eusterman, MD, DDS.) des voies respiratoires ainsi que l'int grit fonctionnelle de l'occlusion (morsure) et l'esth tique du visage. Les fractures orbitaires peuvent compromettre la vision, provoquer des l sions musculaires provoquant une diplopie ou modifier le volume orbitaire pour produire une apparence enfonc e de l'orbite. Les fractures du nez et du nasoethmo dal doivent tre soigneusement valu es pour identifier les dommages au syst me de drainage lacrymal ou la plaque cribl e produisant une rhinorrh e du liquide c phalo-rachidien. Apr s la stabilisation initiale, un examen physique syst matique de la t te et du cou doit tre effectu , comprenant galement un examen des nerfs cr niens et une t |
Chirurgie de Schwartz | omodensitom trie tridimensionnelle du complexe maxillo-facial (Fig. 7-53). Le traitement des blessures de la colonne cervicale repose sur le niveau de la blessure, la stabilit de la colonne vert brale, la pr sence de subluxation, l' tendue de l'angulation, le niveau de d ficit neurologique et l' tat g n ral du patient. En g n ral, la traction axiale supervis e par un m decin, via des pinces cervicales ou le gilet halo le plus couramment utilis , est utilis e pour r duire les subluxations et stabiliser la blessure. L'immobilisation des blessures est galement obtenue l'aide d'orth ses vert brales (orth ses orthop diques), en particulier chez les personnes pr sentant des blessures thoraco-lombaires associ es. La fusion chirurgicale est g n ralement r alis e chez les patients pr sentant un d ficit neurologique, ceux pr sentant une angulation > 11 ou une translation > 3,5 mm et ceux qui restent instables apr s la mise en place du halo. Les indications d'une intervention chirurgicale imm diate sont la d t rioration de la fonction neurologique et les fractures ou luxations avec d ficit incomplet. Historiquement, la m thylprednisolone tait administr e aux patients pr sentant une l sion aigu de la moelle pini re apr s un traumatisme contondant, les donn es cliniques sugg rant un l ger b n fice initier une perfusion de 24 heures si elle tait d marr e dans les 3 heures et une perfusion de 48 heures si elle tait d marr e dans les 3 8 heures. .88 Toutefois, les lignes directrices actuelles ne recommandent plus l utilisation de st ro des pour les blessures aigu s.89 Le r le et le moment de la d compression chirurgicale op ratoire apr s une l sion aigu de la moelle pini re sont d battus, et Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 21910/12/18 6:20 PM 220CONSID RATIONS DE BASEPART Le concept de contr le des dommages a t sugg r . Cependant, des donn es probantes soutiennent la d compression urgente des facettes verrouill es bilat rales chez les patients atteints de t trapl gie incompl te ou pr sentant une d t rioration neurologique. Effectuer une intervention chirurgicale dans les 24 heures peut r duire la dur e du s jour et les complications.90 Les l sions compl tes de la moelle pini re restent essentiellement incurables. Pourtant, environ 3 % des patients qui pr sentent une t trapl gie flasque souffrent de commotions c r brales, et ces patients repr sentent les tr s rares patients qui semblent avoir des gu risons miraculeuses. Les l sions vasculaires cervicales dues un traumatisme contondant ou p n trant peuvent entra ner des s quelles neurologiques d vastatrices ou une exsanguination. Les l sions p n trantes de l'art re carotide et de la veine jugulaire interne sont g n ralement videntes lors de l'exploration op ratoire du cou. Les principes des techniques de r paration vasculaire (abord s pr c demment) s'appliquent aux l sions carotidiennes, et les options de r paration comprennent la r paration primaire de bout en bout (souvent possible avec mobilisation de la carotide commune), l'interposition du greffon et les proc dures de transposition. Toutes les l sions carotidiennes doivent tre r par es sauf chez les patients qui se pr sentent dans le coma avec un retard de transport. Une revascularisation rapide de l'art re carotide interne, l'aide d'un shunt temporaire de Pruitt Inahara, doit tre envisag e chez les patients arrivant en tat de choc profond. Sinon, shunt carotidien doit tre effectu e de mani re s lective, comme dans le cas d'une endart riectomie carotidienne lective, mais le patient doit tre soumis une anticoagulation syst mique. Actuellement, nous administrons de l'h parine avec un objectif ACT de 250 secondes. Les plaies tangentielles de la veine jugulaire interne doivent tre r par es par veinorraphie lat rale, mais les plaies tendues sont trait es efficacement par ligature. Cependant, il n est pas conseill de ligaturer les deux veines jugulaires en raison d une potentielle hypertension intracr nienne. Les l sions de l art re vert brale dues un traumatisme p n trant sont difficiles contr ler chirurgicalement en raison de l emplacement prot g de l art re dans le foramen transversarium. Bien que l'exposition par une approche ant rieure puisse tre r alis e en retirant les l ments ant rieurs du canal osseux et le fascia r sistant recouvrant l'art re entre les l ments, le contr le le plus efficace de telles blessures est g n ralement l'angioembolisation. L'occlusion par ballonnet du cath ter de Fogarty, cependant, est utile pour contr ler les saignements aigus s'ils sont rencontr s lors de l'exploration du cou. Une blessure contondante des art res carotides ou vert brales peut provoquer une dissection, une thrombose ou un pseudo-an vrisme, g n ralement dans la carotide interne distale chirurgicalement inaccessible (Fig. 7). -54).91 La reconnaissance et la prise en charge pr coces de ces blessures sont primordiales car les patients trait s par antithrombotiques ont un taux d'acc |
Chirurgie de Schwartz | idents vasculaires c r braux <1 % par rapport aux taux d'accidents vasculaires c r braux. de 20 % chez les patients non trait s.92 Le traitement devant tre instaur pendant la p riode de latence entre la blessure et l'apparition des s quelles neurologiques, l'imagerie diagnostique est r alis e en fonction des facteurs de risque identifi s (Fig. 7-55).92 Apr s identification d'une blessure, des antithrombotiques sont administr s si le patient ne pr sente pas de contre-indications (h morragie intra-cr nienne, baisse du taux d'h moglobine avec l sion d'un organe solide ou fractures pelviennes complexes). L'h parine, d marr e sans dose de charge 15 unit s/kg par heure, est titr e pour obtenir un PTT entre 40 et 50 secondes ou des agents antiplaquettaires sont instaur s (aspirine 325 mg/j ou clopidogrel 75 mg/j). Les types de 9Figure 7-54. L' chelle de notation de Denver pour les l sions vasculaires c r brales contondantes. Grade I : irr gularit de la paroi vasculaire, dissection/h matome intra-muros avec st nose luminale < 25 %. Grade II : thrombus intraluminal visualis ou lambeau intimal sur lev , ou dissection/h matome intra-muros avec un r tr cissement luminal de 25 % ou plus. Grade III : pseudo-an vrisme. Grade IV : occlusion du vaisseau. CAI = l sion de l'art re carotide ; VAI = l sion de l'art re vert brale.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22010/12/18 6:20 PM 221TRAUMACHAPITRE 7Oui Oui NonNonCTA multi-coupes*Accessible chirurgicalement ? Traitement antithrombotique des blessures de grade I : h parine (PTT 40 50 sec) ou traitement antiplaquettaire** NonDiscontinuer AntithrombotiquesR p ter le CTA dans 7 10 jours***Blessure gu rie ? Oui Non R sultat quivoque positif ou art riographie de suspicion clinique lev e Non Oui Blessure n gative de grade II IV Blessure de grade V R paration op ratoire Traitement endovasculaire Oui StopStop Accessible chirurgicalement ? H morragie art rielle potentielle du cou/du nez/de la bouche h mipar sie, sympt mes vert brobasilaires, Syndrome de HornerD ficit neurologique incompatible avec un scanner de la t te AVC au scanner ou l'IRMSignes/sympt mes du BCVILa ligne directrice de d pistage du BCVI du Denver Health Medical Center.M canisme de transfert d' nergie lev eFracture du milieu du visage d plac e (LeFort II ou III)Fracture de la mandibuleFracture complexe du cr ne/fracture du cr ne basilaire/fracture du condyle occipitalTraumatique c r brale grave Blessure (TCC) avec GCS <6 Fracture de la colonne cervicale, subluxation ou l sion ligamentaire n'importe quel niveauPr s de la pendaison avec blessure anoxique/ tranglements avec LOCBlessure de type corde linge ou abrasion de la ceinture de s curit avec gonflement important, douleur ou alt ration du MSTBI avec blessures thoraciquesD gantage du cuir cheveluBlessures vasculaires thoraciquesRupture cardiaque contondanteFractures des c tes sup rieures (1 3)Facteurs de risque de BCVIAntithrombotiques pour 3 6 mois et r image Envisager un traitement endovasculaire pose de stent en cas de r tr cissement luminal s v re, de symptomatologie ou de pseudo-an vrisme en expansion marqu e* CTA avec tomodensitom trie multi-d tecteurs, 64 canaux optimaux. S il y a moins de 16 canaux, interpr tez le CTA avec prudence ; L'art riographie par soustraction num rique est l' talon-or.** Le traitement antiplaquettaire est g n ralement de 325 mg d'AAS.*** En cas de fistule CC symptomatique, envisager une angiographie et un traitement endovasculaire. En cas de fistule CC asymptomatique, r imager avec CTA apr s 3 4 semaines.Figure 7-55. Algorithme de d pistage et de traitement des l sions vasculaires c r brales contondantes (BCVI). ASA = acide ac tylsalicylique ; BRB = sang rouge vif ; CHI = traumatisme cr nien ferm ; Colonne C = colonne cervicale ; CT = tomodensitom trie ; DAI = l sion axonale diffuse ; GCS = score sur l' chelle de Glasgow ; IRM = imagerie par r sonance magn tique ; MS = tat mental ; N g = n gatif ; pt = patient ; PTT = temps de c phaline partielle ; AIT = accident isch mique transitoire. Le traitement antithrombotique semble quivalent dans les tudes publi es ce jour, et la dur e du traitement est empiriquement recommand e 6 mois.93,94 Le r le du stenting carotidien dans les l sions de l'art re carotide interne de grade II ou III reste controvers ; La litt rature actuelle sugg re que l'installation de stents soit r serv e aux patients symptomatiques ou aux pseudo-an vrismes nettement largis.95 La thrombose des veines jugulaires internes provoqu e par un traumatisme ferm peut survenir unilat ralement ou bilat ralement et est souvent d couverte fortuitement car la plupart des patients sont asymptomatiques. La thrombose bilat rale peut aggraver d me c r bral chez les patients pr sentant de graves traumatismes cr niens ; La pose d'un stent doit tre envisag e chez ces patients si la PIC reste lev e.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22110/12/18 6:20 PM 222CONSID RATIONS DE BASEPART IA rodigestive. Les |
Chirurgie de Schwartz | fractures du larynx et de la trach e peuvent se manifester par un emphys me cervical. Les fractures document es par tomodensitom trie sont g n ralement r par es. Les blessures courantes comprennent les fractures du cartilage thyro de, la rupture du ligament thyro- piglottique, la perturbation des aryt no des ou les d chirures des cordes vocales et les fractures crico des. Apr s d bridement des tissus d vitalis s, les l sions trach ales sont r par es bout bout l aide d une seule couche de sutures r sorbables interrompues. Les blessures associ es l' sophage sont fr quentes dans les blessures p n trantes en raison de sa proximit . Apr s d bridement et r paration, du tissu vascularis est interpos entre l' sophage et la trach e r par s, et un drain d'aspiration ferm est plac . Le muscle sternocl idomasto dien ou les muscles de la sangle sont utiles pour l'interposition et aident pr venir les fistules postop ratoires. Blessures thoraciques Les blessures les plus courantes dues un traumatisme thoracique contondant et p n trant sont l'h mothorax et le pneumothorax. Plus de 85 % des patients peuvent tre trait s d finitivement avec un drain thoracique. Les indications de la thoracotomie comprennent une h morragie initiale ou en cours importante due la thoracostomie tubulaire et des diagnostics sp cifiques identifi s par imagerie (Tableau 7-10). Une mise en garde concerne le patient qui se pr sente avec retard. M me lorsque le d bit initial du drain thoracique est de 1,5 L, si le d bit cesse et que le poumon est nouveau dilat , le patient peut tre pris en charge de mani re non op ratoire s'il est h modynamiquement stable. Plus de 90 % des l sions des gros vaisseaux thoraciques sont dues un traumatisme p n trant, bien qu'une blessure contondante de l'aorte innomin e, sous-clavi re ou descendante puisse provoquer un pseudo-an vrisme ou une rupture franche.46,96,97 De simples lac rations de l'aorte ascendante ou transversale. L'arcade peut tre r par e par une aorte-rhaphie lat rale. La r paration des blessures de l'aorte post rieure, des blessures complexes ascendantes ou transversales, ou celles n cessitant une greffe d'interposition de l'arc, n cessitent un pontage cardio-pulmonaire complet. Les l sions art rielles innomin es sont r par es l aide de la technique d exclusion de pontage97, qui vite le recours un pontage cardio-pulmonaire. Un pontage de l'aorte proximale vers l'aorte distale avec un tube proth tique est r alis avant l'entr e de l'h matome post-l sionnel. Le greffon en PTFE est anastomos bout bout partir de l'aorte proximale intacte et anastomos bout bout l'art re innomin e (Fig. 7-56). L'origine de l'ABCFigure 7-56. A. L'angiographie r v le un pseudo-an vrisme de 1 cm d'origine art rielle innomm e. B. Dans la premi re tape de la technique d'exclusion de pontage, un greffon en polyt trafluoro thyl ne de 12 mm est anastomos bout bout partir de l'aorte proximale intacte, tunnelis sous la veine et anastomos bout bout l'art re innomm e. C. L'origine de l'innomm est ensuite cousue sa base pour exclure le pseudo-an vrisme.Tableau 7-10Indications du traitement op ratoire des l sions thoraciques Drainage initial de thoracostomie par tube de >1 000 mL (l sion p n trante) ou >1 500 mL (l sion contondante) Drainage continu de thoracostomie par sonde > 200 mL/h pendant 3 heures cons cutives chez les patients non coagulopathiques H mothorax agglom r malgr la mise en place de deux drains thoraciques L sion vasculaire importante (des techniques endovasculaires peuvent tre utilis es chez certains patients) Tamponnade p ricardique Hernie cardiaque Fuite d'air massive du drain thoracique avec ventilation inad quate L sion trach ale ou bronchique de la tige principale diagnostiqu e par endoscopie ou imagerie Pneumothorax ouvert Perforation sophagienne L'embolie gazeuse d sign e est ensuite cousue sa base pour exclure le pseu-doan vrisme ou autre blessure. Les l sions de l'art re sous-clavi re peuvent tre r par es par art riorrhaphie lat rale ou par interposition d'un greffon en PTFE ; en raison de ses multiples branches et de l'attache de l'art re, l'anastomose primaire de bout en bout n'est pas recommand e en cas de perte segmentaire importante. Une BAI descendante peut n cessiter une intervention urgente. Cependant, l'intervention chirurgicale en cas d'h morragie intracr nienne ou intra-abdominale ou de fractures pelviennes instables est prioritaire. Pour pr venir la rupture aortique, un traitement pharmacologique avec un antagoniste 1 s lectif, l'esmolol, doit tre instaur dans la salle de traumatologie, avec une PAS cible de <100 mmHg et une fr quence cardiaque <100/min.41,98 Le stenting endovasculaire est d sormais le pilier du traitement.99,100 Bien que la taille des endoproth ses se soit am lior e, la principale question concerne les r sultats long terme chez les patients plus jeunes. La r paration ouverte de l'aorte descendante est r |
Chirurgie de Schwartz | alis e par pontage cardiaque gauche partiel pour pr venir l'isch mie m dullaire et splanchnique et r duire la postcharge ventriculaire gauche (Fig. 7-57).101 Prise en charge non op ratoire du grade I Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22210/12/18 6 :20 PM 223TRAUMACHAPITRE 7LAFigure 7-57. Lors de la r paration d'une d chirure de l'aorte thoracique descendante, la perfusion de la moelle pini re pendant que l'aorte est clamp e est obtenue en utilisant un pontage cardiaque gauche partiel. La canule veineuse est ins r e dans la veine pulmonaire sup rieure gauche car elle est moins sujette aux d chirures que l'oreillette gauche (LA).Figure 7-58. Diverses techniques peuvent tre n cessaires pour r parer les plaies cardiaques. G n ralement, le support de compresse est utilis pour le ventricule droit paroi relativement mince. Des l sions de l'aorte intimale sont r alis es. avec des agents antiplaquettaires et un contr le de la pression art rielle.102C ur. Les l sions cardiaques contondantes et p n trantes ont des pr sentations tr s diff rentes et donc des traitements disparates. Les l sions cardiaques p n trantes pouvant survivre sont des plaies qui peuvent tre r par es chirurgicalement ; la plupart sont des coups de couteau. Avant de tenter de r parer la blessure, l'h morragie doit tre contr l e ; les blessures aux oreillettes peuvent tre clamp es avec une pince vasculaire Satinsky, tandis que la pression num rique est utilis e pour obstruer la majorit des plaies ventriculaires. L'occlusion par cath ter de Foley de l sions toil es plus grandes est d crite, mais m me une traction minime peut agrandir la blessure d'origine. Un contr le temporaire de l'h morragie, et parfois une r paration d finitive, peut tre r alis avec des agrafes cutan es pour les lac rations ventriculaires gauches ; les bords myocardiques de la lac ration doivent se coap en diastole pour que l'agrafage soit techniquement r alisable. La r paration d finitive des l sions cardiaques est r alis e soit l'aide d'une suture en polypropyl ne 3-0, soit d'une suture en polypropyl ne 2-0 interrompue (Fig. 7-58).103 L'utilisation de compresses peut tre particuli rement importante dans le ventricule droit pour emp cher les sutures de passer travers. le myocarde est plus fin. Les blessures adjacentes aux art res coronaires doivent tre r par es l'aide de sutures en matelas horizontales, car l'utilisation de sutures en cours d'ex cution entra ne une occlusion coronarienne et un infarctus distal. Les blessures par balle peuvent entra ner des l sions toil es ou un myocarde contusionn et extr mement friable adjacent la plaie. Lorsque les bords de plaies aussi complexes ne peuvent pas tre compl tement rapproch s et que la r paration n'est donc pas h mostatique, les auteurs ont utilis un adh sif chirurgical (BioGlue) pour obtenir une h mostase.104 Parfois, les structures internes du c ur peuvent tre endommag es. L'auscultation perop ratoire ou l' valuation h modynamique postop ratoire identifie g n ralement de telles blessures.105 ECHO peut diagnostiquer la blessure et quantifier son effet sur le d bit cardiaque. La r paration imm diate des l sions valvulaires ou des anomalies septales est rarement n cessaire et n cessiterait un pontage cardio-pulmonaire, mais les l sions structurelles intracardiaques peuvent progresser et les patients doivent donc b n ficier d'une ECHO de suivi. Les patients pr sentant une l sion cardiaque contondante pr sentent g n ralement une tachycardie persistante ou des troubles de la conduction. , mais parfois pr sent avec tamponnade due une rupture auriculaire ou ventriculaire droite. Il n'y a aucun r sultat pathognomonique l'ECG et les taux d'enzymes cardiaques ne sont pas corr l s au risque de complications cardiaques.25 Par cons quent, les patients pour lesquels il existe une forte suspicion clinique de contusion cardiaque et qui sont h modynamiquement stables doivent tre surveill s pour d celer des dysrythmies pendant 24 heures. par t l m trie. Les patients pr sentant une instabilit h modynamique doivent subir une ECHO pour valuer les anomalies de mouvement de la paroi (en particulier l'hypokin sie du ventricule droit), le liquide p ricardique, le dysfonctionnement valvulaire, la rupture des cordes ou la diminution de la fraction d' jection. Si de tels r sultats sont observ s ou si des agents vasoactifs sont n cessaires, la fonction cardiaque peut tre surveill e en continu l'aide d'un cath ter art riel pulmonaire et d'un ECHO transthoracique ou trans sophagien en s rie SICU. Trach e, bronches et parenchyme pulmonaire. Moins de 1 % de tous les patients bless s subissent des blessures trach obronchiques intrathoraciques, et seul un petit nombre n cessite une intervention chirurgicale. Bien que des blessures p n trantes puissent survenir dans tout le syst me trach o-bronchique, les blessures contondantes surviennent le plus souvent moins de 2,5 cm de la car ne. Pour les patients pr sentant une fuite d |
Chirurgie de Schwartz | 'air massive n cessitant une exploration mergente, le contr le initial de la blessure afin de fournir une ventilation efficace est obtenu en faisant passer une sonde endotrach ale soit au-del de la blessure, soit dans la bronche principale controlat rale. Les principes de r paration sont similaires ceux de la r paration des l sions cervicales trach ales. Les tissus d vitalis s sont d brid s et une anastomose primaire termino-terminale avec suture PDS 3-0 est r alis e. La dissection doit tre limit e la zone bless e pour viter la perturbation du syst me vasculaire bronchique environnant et l'isch mie et la st nose qui en r sultent. Les lignes de suture doivent tre entour es de tissu vascularis , soit du p ricarde, du muscle intercostal ou de la pl vre. La prise en charge attendue est utilis e pour les l sions bronchiques qui font moins d'un tiers de la circonf rence des voies respiratoires et ne pr sentent aucun signe de fuite d'air majeure et persistante.11,12 Chez les patients pr sentant des l sions bronchiques p riph riques, indiqu es par une fuite d'air persistante. En cas de fuites provenant du drain thoracique et document es par endoscopie, un scellement de colle de fibrine dirig par bronchoscopie peut tre utile. La majorit des l sions parenchymateuses pulmonaires sont suspect es sur la base de l'identification d'un pneumothorax; la grande majorit peut tre trait e par une thoracostomie tubulaire. Les l sions parenchymateuses identifi es rencontr es lors de l'exploration thoracique pour un h mothorax massif sont prises en charge autant que possible sans r section. La fistule broncho-veineuse constitue une menace constante et doit tre minimis e par un contr le rapide d'une fuite d'air importante. Les lac rations p riph riques accompagn es de saignements persistants peuvent tre trait es par r section en coin agraf e. Pour les l sions centrales, le traitement actuel est la tractotomie pulmonaire, qui permet la ligature s lective des bronchioles et des saignements individuels, emp che le d veloppement d'un h matome intraparenchymateux ou d'une embolie gazeuse et r duit le besoin d'une r section lobaire formelle (voir Fig. 7-50). .106,107 Un dispositif d'agrafage, de pr f rence le L'agrafeuse la plus longue disponible (par exemple, GIA-100) est ins r e directement dans la zone bless e et positionn e le long de la section la plus fine du parenchyme sus-jacent. La voie bless e est ainsi ouverte, ce qui permet un acc s direct aux vaisseaux h morragiques et aux bronches qui fuient. La majorit des blessures sont d finitivement prises en charge par ligature s lective et le d faut reste ouvert. Parfois, la tractotomie r v le une l sion vasculaire bronchique plus proximale qui doit tre trait e par lobectomie formelle. Les blessures suffisamment graves pour n cessiter une pneumonectomie sont g n ralement mortelles en raison d'une d compensation du c ur droit.108 Une l sion parenchymateuse qui peut tre d couverte lors de l'imagerie thoracique est un pseudokyste pulmonaire post-traumatique, commun ment appel pneumatoc le.109 Les pneumatoc les traumatiques suivent g n ralement une volution clinique b nigne et sont trait es. avec gestion agressive de la douleur, toilette pulmonaire et radiographie thoracique en s rie pour surveiller la r solution de la l sion. Cependant, si le patient pr sente une fi vre persistante ou une leucocytose, un scanner thoracique est effectu pour valuer la pr sence d'un abc s volutif, car des pneumatoc les peuvent s'infecter. Un drainage par cath ter guid par tomodensitom trie peut tre n cessaire dans de tels cas, car 25 % des patients ne r pondent pas au traitement antibiotique seul. La chirurgie, allant de la r section partielle la lobectomie anatomique, est indiqu e en cas de pneumatoc les complexes non r solutives ou de l sions infect es r fractaires l'antibioth rapie et au drainage. La complication la plus courante apr s une l sion thoracique est le d veloppement d'un empy me. La prise en charge repose sur les crit res diagnostiques de la tomodensitom trie.110 Le drainage percutan est indiqu en cas de loculation unique sans cro te appr ciable. Bien que les fibrinolytiques soient souvent utilis s pour traiter l empy me, il existe peu de donn es pour tayer leur utilisation. Une d cortication pr coce par chirurgie thoracique vid o-assist e doit tre effectu e rapidement chez les patients pr sentant des loculations multiples ou une cro te pleurale > 1 cm.111 Le traitement antibiotique est bas sur les r sultats de culture d finitifs, mais les antibiotiques pr somptifs doivent couvrir le SARM dans l'USIC. sophage. En raison de la proximit des structures, des l sions sophagiennes surviennent souvent avec des l sions trach obronchiques, notamment en cas de traumatisme p n trant. Les options op ratoires d pendent de l tendue et de la localisation de la l sion sophagienne. Avec une mobilisation suffisante, une anastomose primaire monocouche bout bout peut |
Chirurgie de Schwartz | tre r alis e apr s un d bridement appropri . Comme pour les r parations cervicales, s'il y a deux lignes de suture tr s proches (trach e ou bronches et sophage), l'interposition d'un p dicule vascularis est justifi e pour viter la formation de fistule. Les perforations la jonction gastro- sophagienne peuvent tre trait es par r paration et fundoplicature de Nissan ou, en cas de blessures destructrices, par r section segmentaire et traction gastrique. Les petites blessures de l' sophage peuvent tre trait es avec la pose d'un stent. En cas de blessures destructrices importantes ou de pr sentation tardive des blessures, une exclusion sophagienne avec un large drainage, une sophagostomie anse de d rivation et la mise en place d'une sonde de gastrostomie doivent tre envisag es. Paroi thoracique et diaphragme. Pratiquement toutes les blessures de la paroi thoracique, constitu es de fractures des c tes et de lac rations des vaisseaux intercostaux, sont trait es de mani re non op ratoire avec un contr le de la douleur, une toilette pulmonaire ou une gestion ventilatoire et un drainage de l'espace pleural comme indiqu . La mise en place pr coce d un contr le efficace de la douleur est essentielle. Les auteurs pr conisent des blocs costaux pr ventifs avec du chlorhydrate de bupivaca ne (Marca ne) 0,25 % dans la zone de traumatologie, suivis par des cath ters anti-douleur de la paroi thoracique.112 L'anesth sie p ridurale est r serv e aux fractures segmentaires multiples. L'h morragie persistante d'un drain thoracique apr s un traumatisme contondant est le plus souvent due des art res intercostales bless es ; en cas de saignement persistant inhabituel (voir Tableau 7-10), une thoracotomie avec ligature directe ou angioembolisation peut tre n cessaire pour arr ter l'h morragie. En cas de segments thoraciques tendus, de fractures costales bicorticales nettement d plac es ou de perte de 20 % du volume thoracique, une r duction ouverte et une fixation interne de la fracture avec des plaques peuvent tre justifi es. Les d fauts de la paroi thoracique, en particulier ceux observ s avec un pneumothorax ouvert, sont r par s par rapprochement local des tissus ou transfert de tissus pour la couverture. Les fractures scapulaires et sternales n cessitent rarement une intervention chirurgicale mais sont des marqueurs d'une force tho-raco-abdominale importante lors d'une blessure ; un d placement important peut b n ficier d'un placage sternal (Fig. 7-59). Un examen et une imagerie minutieux doivent exclure les blessures associ es, y compris les l sions cardiaques contondantes et les BAI descendants. En revanche, les fractures de la clavicule sont souvent des blessures isol es et doivent tre prises en charge par un contr le de la douleur et une immobilisation. L'exception est la luxation post rieure de la t te claviculaire, qui peut blesser les vaisseaux sous-claviers. Les blessures diaphragmatiques contondantes entra nent g n ralement une d chirure lin aire et la plupart des blessures sont importantes, tandis que les blessures p n trantes sont variables en taille et en emplacement en fonction de l'agent de la blessure. Quelle que soit l tiologie, les blessures aigu s sont g n ralement r par es par une approche abdominale pour g rer les l sions visc rales potentiellement associ es. Apr s avoir d limit la blessure, la poitrine doit tre vacu e de tout sang et particules, et une sonde thoracique doit tre plac e si cela n'a pas t fait auparavant. Des pinces Allis sont utilis es pour rapprocher les bords diaphragmatiques et le d faut est ferm avec une suture en polypropyl ne n 1. Parfois, de larges avulsions ou des blessures par balle avec la perte de tissu n cessitera du polypropyl ne ou un filet biologique pour combler le d faut. Brunicardi_Ch07_p0183- p0250.indd 22410/12/18 6:20 PM 225TRAUMACHAPITRE 7 Alternativement, la transposition du diaphragme c phalique d'un deux espaces intercostaux peut permettre une r paration sans tension excessive.73 L sions abdominales Foie et voies biliaires extra-h patiques. La grande taille du foie en fait l organe le plus sensible aux traumatismes contondants et il est fr quemment impliqu dans les plaies p n trant dans la partie sup rieure du torse. La prise en charge non op ratoire des l sions d'organes solides est poursuivie chez les patients h modynamiquement stables qui ne pr sentent pas de p ritonite manifeste ou d'autres indications de laparotomie. Les patients pr sentant des blessures > grade II doivent tre admis l'USIC avec une surveillance h modynamique fr quente, une d termination de l'h moglobine et un examen abdominal. La seule contre-indication absolue la prise en charge non op ratoire est l'instabilit h modynamique due une h morragie intrap riton ale. Des facteurs tels qu'un degr lev de blessure, un h mop ritoine volumineux, une extravasation de produit de contraste ou des pseudo-an vrismes peuvent pr dire des complications ou l' chec d'une prise |
Chirurgie de Schwartz | en charge non op ratoire. L'angioembolisation et la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) sont des compl ments utiles qui peuvent am liorer le taux de r ussite de la prise en charge non chirurgicale.113,114 L'indication de l'angiographie pour contr ler l'h morragie h patique est la transfusion de 4 unit s de globules rouges en 6 heures ou de 6 unit s de globules rouges en 24 heures. attribuable au foie. Chez les 15 % de patients pour lesquels une laparotomie urgente est prescrite, l'objectif principal est d'arr ter l'h morragie. Le contr le initial de l h morragie est mieux r alis en utilisant un compactage p rih patique et une compression manuelle. Les bords de la lac ration du foie doivent tre oppos s pour contr ler la pression locale du saignement. Les h morragies provoqu es par la plupart des l sions h patiques majeures peuvent tre contr l es gr ce un emballage p rih patique efficace. La marge costale droite est sur lev e et les coussinets sont plac s strat giquement sur et autour du site de saignement (voir Fig. 7-37). Des coussinets suppl mentaires doivent tre plac s entre le foie, le diaphragme et la paroi thoracique ant rieure jusqu' ce que le saignement soit contr l . Parfois, 10 15 coussinets peuvent tre n cessaires pour contr ler l h morragie r sultant d une l sion lobaire droite tendue. Le compactage des blessures du lobe gauche n'est pas aussi efficace car la paroi abdominale et thoracique ant rieure au lobe gauche est insuffisante pour assurer une compression ad quate avec l'abdomen ouvert. Heureusement, l h morragie du lobe gauche peut g n ralement tre contr l e en mobilisant le lobe et en le comprimant entre les mains du chirurgien. En cas de blessures tendues et d'h morragie majeure, une man uvre de Pringle doit tre effectu e imm diatement. La lib ration intermittente du Pringle est utile pour att nuer la perte cellulaire h patique. ABFigure 7-59. Un d placement sternal important (A ; fl ches) peut tre r duit et stabilis avec un placage sternal (B). Si le patient pr sente un saignement persistant malgr le compactage, des l sions de l'art re h patique, de la veine porte et du syst me vasculaire r tro-h patique doivent tre envisag es. Une man uvre de Pringle peut aider d limiter la source de l h morragie. L'h morragie due aux l sions de l'art re h patique et de la veine porte s'arr tera avec l'application d'un clamp vasculaire travers la triade porte, tandis que les saignements des veines h patiques et de la veine cave r troh patique continueront malgr une man uvre de Pringle. Les blessures du syst me vasculaire de la triade porte doivent tre trait es imm diatement. . En g n ral, la ligature de l'axe coeliaque jusqu'au niveau de l'art re h patique commune au niveau de la branche art rielle gastroduod nale est tol r e en raison de l' tendue des collat rales, mais l'art re h patique propre doit tre r par e. L'art re h patique droite ou gauche, ou en cas d'urgence la veine porte, peut tre ligatur e s lectivement ; occasionnellement, la n crose lobaire n cessitera une r section anatomique retard e. Si l art re h patique droite est ligatur e, une chol cystectomie doit galement tre r alis e. Si la l sion vasculaire est une blessure par arme blanche avec section nette des vaisseaux, une r paration primaire de bout en bout est effectu e. Si la blessure est destructrice, un shunt temporaire doit tre r alis suivi d'une interposition de greffe de veine saph ne invers e (RSVG). Les avulsions contondantes des structures portes sont particuli rement probl matiques si elles sont situ es au niveau de la plaque h patique, au ras du foie ; Le contr le de l h morragie au niveau du foie peut tre tent l aide de cath ters emballage dirig ou de Fogarty. Si la l sion du syst me vasculaire de la triade porte est plus proximale, au bord sup rieur du corps pancr atique ou m me r tropancr atique, le pancr as doit tre sectionn pour y acc der pour le contr le et la r paration de l'h morragie. Si une h morragie veineuse massive est observ e derri re le foie malgr l'utilisation de Lors de la man uvre de Pringle, le patient pr sente probablement une l sion de la veine h patique ou de la veine cave r troh patique. Si le saignement peut tre contr l avec un emballage p rih patique, celui-ci ne doit pas tre perturb et le patient doit tre observ l'USIC. La pose d'un stent veineux h patique par radiologie interventionnelle peut tre envisag e. Si le saignement persiste malgr des tentatives r p t es de compactage, une r paration directe, avec ou sans isolement vasculaire h patique, doit tre tent e. Trois techniques ont t utilis es pour r aliser l'isolement vasculaire h patique : (a) r paration directe avec clampage suprah patique et infrah patique de la veine cave et r section parenchymateuse assist e par agrafes115 ; (b) shunt temporaire de la veine cave r troh patique ; et (c) pontage veino-veineux (Fig. 7-60).116Un certain nombre de m thodes pour le contr le |
Chirurgie de Schwartz | d finitif de l'h morragie parenchymateuse h patique ont t d velopp s. Les lac rations mineures peuvent tre contr l es par une compression manuelle appliqu e directement sur le site de la blessure. Les techniques h mostatiques topiques incluent Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22510/12/18 6:20 PM 226CONSID RATIONS DE BASE Il'utilisation d'un bistouri lectrique (avec l'appareil r gl 100 watts), d'un coagulateur jet d'argon, de collag ne microcristallin, d'une ponge en mousse de g latine imbib e de thrombine, de fibrine. de la colle, et BioGlue. La suture du parenchyme h patique avec une suture chromique 0 bout arrondi (par exemple, une suture h patique ) peut tre une technique h mostatique efficace. Une suture courante est utilis e pour rapprocher les bords des lac rations peu profondes, tandis que les lac rations plus profondes sont rapproch es l'aide de sutures de matelas horizontales interrompues plac es parall lement au bord de la lac ration. Lorsque la suture est nou e, la tension est ad quate lorsque l h morragie visible cesse ou que le foie blanchit autour de la suture. Il faut faire preuve de prudence pour pr venir la n crose h patique. Cette technique consistant placer de grosses sutures h patiques contr le le saignement gr ce au rapprochement de la lac ration du foie plut t qu' la ligature directe des vaisseaux saignants. Une fracture agressive du doigt pour identifier les vaisseaux h morragiques, suivie d'une ligature individuelle par clip ou par suture, tait pr conis e auparavant, mais elle joue actuellement un r le limit dans l'h mostase. La ligature art rielle lobaire h patique peut tre appropri e chez les patients pr sentant une h morragie art rielle r calcitrante provenant des profondeurs du foie et constitue une alternative raisonnable une h patotomie profonde, en particulier chez les patients instables. Omen-tum peut tre utilis pour combler de gros d fauts du foie. La langue de l'omentum efface non seulement les espaces morts potentiels avec des tissus viables, mais constitue galement une excellente source de macrophages. De plus, l'omentum peut fournir un soutien pour les sutures parenchymateuses. Les blessures translobaires p n trantes sont particuli rement difficiles car l' tendue de la blessure ne peut pas tre enti rement visualis e. Comme indiqu dans Chirurgie de contr le des dommages , les options incluent la tamponnade intraparenchymateuse avec un cath ter de Foley ou l'occlusion d'un ballon (voir Fig. 7-49).117 Si la tamponnade r ussit avec l'une ou l'autre modalit , le ballon reste gonfl pendant 24 48 heures. Figure 7 -60. Le pontage veino-veineux permet un isolement vasculaire h patique avec un retour veineux continu vers le c ur. IMV = veine m sent rique inf rieure ; VCI = veine cave inf rieure ; SMV = veine m sent rique sup rieure, suivie d'un d gonflage s quentiel et d'un retrait lors d'une deuxi me lapa-rotomie. Une h patotomie avec ligature de saignements individuels peut tre n cessaire de temps en temps ; cependant, la division du tissu h patique viable sus-jacent peut entra ner une perte de sang consid rable chez le patient coagulopathique. Enfin, l angioembolisation est un compl ment efficace dans chacun de ces sc narios et doit tre envisag e au d but du traitement. Plusieurs centres ont signal des patients pr sentant des l sions h patiques d vastatrices ou une n crose de la totalit du foie qui ont subi une transplantation h patique r ussie.118 Il est clair que cela Il s'agit d'une th rapie dramatique, et le patient doit avoir d limit toutes les autres blessures, en particulier celles du syst me nerveux central, et avoir d'excellentes chances de survie l'exclusion de la l sion h patique. tant donn que la disponibilit des donneurs limitera de telles proc dures, la transplantation h patique pour traumatisme continuera tre pratiqu e uniquement dans des circonstances extraordinaires. La chol cystectomie est r alis e en cas de l sions de la v sicule biliaire et apr s ligature op ratoire de l'art re h patique droite. Les l sions des voies biliaires extrah patiques constituent un d fi en raison de leur petite taille et de leurs parois minces. En raison de la proximit d autres structures portes et de la veine cave, les l sions vasculaires associ es sont fr quentes. Ces facteurs peuvent exclure une r paration primaire. Les petites lac rations sans perte ni d vitalisation des tissus adjacents peuvent tre trait es par l'insertion d'un tube en T travers la plaie ou par une suture lat rale l'aide d'une suture r sorbable monofilament 6-0. Pratiquement toutes les transections et toute blessure associ e une perte tissulaire importante n cessiteront une chol dochoj junostomie de Roux-en-Y. L'anastomose est r alis e l'aide d'une technique interrompue en une seule couche avec une suture r sorbable monofilament 5-0. Pour r duire la tension anastomotique, le j junum doit tre sutur au tissu ar olaire du p dicule h patique ou de la |
Chirurgie de Schwartz | porte h patique. Les l sions des conduits h patiques sont presque impossibles r parer de mani re satisfaisante dans des circonstances urgentes. Une approche consiste intuber le conduit pour un drainage externe et tenter une r paration lorsque le patient r cup re ou tenter de poser un stent via ERC. Alternativement, le canal peut tre ligatur si le lobe oppos est normal et intact. Les patients subissant un emballage p rih patique en raison de l sions h patiques tendues sont g n ralement renvoy s au bloc op ratoire pour le retrait du pack 24 heures apr s la blessure initiale. Une exploration plus pr coce peut tre indiqu e chez les patients pr sentant des signes d h morragie en cours. Les signes de r cidive h morragique sont g n ralement vidents et comprennent une baisse du taux d'h moglobine, une accumulation de caillots sanguins sous le dispositif de fermeture abdominale temporaire et un coulement sanglant des drains ; l'ampleur de l'h morragie se refl te dans l'instabilit h modynamique continue et la surveillance m tabolique. L h morragie postop ratoire doit tre r valu e au bloc op ratoire une fois la coagulopathie du patient corrig e. Alternativement, l'angioembolisation est appropri e pour les blessures complexes. Les patients pr sentant une isch mie h patique due l'utilisation perop ratoire prolong e de la man uvre de Pringle ont une l vation mais r solution ult rieure des taux de transaminases, alors que les patients n cessitant une ligature de l'art re h patique peuvent pr senter une n crose h patique franche. Bien que les patients f briles doivent tre valu s pour d tecter les complications infectieuses, les patients pr sentant des l sions h patiques complexes pr sentent g n ralement une fi vre h patique intermittente pendant les 5 premiers jours suivant la l sion. Outre l'h morragie et la n crose h patique, les complications suppl mentaires apr s un traumatisme h patique important comprennent les bilomes, les pseudo-an vrismes art riels et fistules biliaires (Fig. 7-61). Les bilomes sont des collections localis es de bile, infect es ou non. En cas d'infection, ils doivent tre trait s comme un abc s par drainage percutan . Bien que petits, bilomas st riles Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22610/12/18 6:20 PM 227TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-61. Les complications apr s un traumatisme h patique comprennent des bilomes (A ; fl che), des l sions du canal h patique (B) et une n crose h patique apr s ligature ou embolisation de l'art re h patique (C). Finalement, elles seront r absorb es, des collections de liquide plus importantes doivent tre drain es. L'ascite biliaire, due la perturbation d'une voie biliaire majeure, n cessite souvent une r intervention et un drainage large. Il est peu probable que la r paration primaire du canal intrah patique l s r ussisse. Le d bridement r sectionnel est indiqu pour l'ablation des parties p riph riques du parenchyme h patique non viable. Les pseudo-an vrismes et les fistules biliaires sont des complications rares chez les patients pr sentant des l sions h patiques. tant donn que les h morragies dues des l sions h patiques sont souvent trait es sans isoler les vaisseaux sanguins individuels, des pseudo-an vrismes art riels peuvent se d velopper, avec un risque de rupture. La rupture d'un canal biliaire entra ne une h mmobilie, caract ris e par des pisodes intermittents de douleur dans le quadrant sup rieur droit, une h morragie gastro-intestinale sup rieure et un ict re. Si l'an vrisme se rompt dans une veine porte, une hypertension veineuse porte accompagn e de varices sophagiennes h morragiques peut survenir. Les deux sc narios sont mieux g r s par l art riographie h patique et l embolisation. Les fistules bilioveineuses, provoquant un ict re d une augmentation rapide des taux s riques de bilirubine, doivent tre trait es par CPRE et sphinct rotomie. Dans de rares cas, une communication fistuleuse biliaire se forme avec les structures intrathoraciques chez les patients pr sentant des l sions du diaphragme associ es, entra nant une fistule bronchobiliaire ou pleurobilaire. En raison de la diff rence de pression entre les voies biliaires (positives) et la cavit pleurale (n gative), la majorit n cessite une fermeture op ratoire. Parfois, une sphinct rotomie endoscopique avec pose de stent sera n cessaire pour rem dier la diff rence de pression, et la fistule pleurobiliaire se fermera spontan ment. Rate. Jusque dans les ann es 1970, la spl nectomie tait consid r e comme obligatoire pour toutes les l sions spl niques. La reconnaissance de la fonction immunitaire de la rate a recentr les efforts sur le sauvetage spl nique op ratoire dans les ann es 1980.119,120 Apr s des succ s d montr s chez les patients p diatriques, la prise en charge non op ratoire est devenue le moyen privil gi de sauvetage spl nique pour tous les patients. L'identification de l'extravasation de produit de contraste comme facteur de risque d' chec de la prise |
Chirurgie de Schwartz | en charge non op ratoire a conduit un recours lib ral l'angioembolisation. Le r le de l'angioembolisation s lective (EIG) continue d' tre d fini, mais semble justifi dans les blessures de haut grade, en particulier celles pr sentant une rougeur de contraste.121 Il est clair, cependant, que jusqu' 15 20 % des patients pr sentant un traumatisme spl nique justifient une spl nectomie pr coce. et que l' chec d'une prise en charge non chirurgicale repr sente souvent une s lection inappropri e des patients.122,123 Les indications d'une intervention pr coce chez les adultes comprennent l'initiation d'une transfusion sanguine dans les 12 premi res heures et un contr le h modynamique. instabilit . Contrairement aux l sions h patiques, qui saignent g n ralement nouveau dans les 48 heures, une h morragie retard e ou une rupture de la rate peuvent survenir jusqu' des semaines apr s la l sion. Les l sions spl niques sont prises en charge chirurgicalement par spl nectomie, spl nectomie partielle ou r paration spl nique (spl norraphie), en fonction de l' tendue de la l sion. blessure et l tat physiologique du patient. La spl nectomie est indiqu e en cas de l sions hilaires importantes, de parenchyme spl nique pulv ris ou de toute l sion > grade II chez un patient pr sentant une coagulopathie ou de multiples blessures potentiellement mortelles. Les auteurs utilisent l'autotransplantation d'implants spl niques (Fig. 7-62) pour obtenir une immunocomp tence partielle chez des patients plus jeunes qui ne pr sentent pas de l sion ent rique associ e. Les drains ne sont pas utilis s. La spl nectomie partielle peut tre utilis e chez les patients dont seul le p le sup rieur ou inf rieur a t bless . L'h morragie partir du bord brut de la rate est contr l e par des sutures en matelas horizontales, avec une l g re compression du parenchyme (Fig. 7-63). Au cours de la spl norraphie, l'h mostase est obtenue par des m thodes topiques ( lectrocoagulation ; coagulation par faisceau d'argon ; application d' ponges en mousse de g latine imbib es de thrombine, de colle de fibrine ou de BioGlue), l'enveloppement de la rate bless e dans un filet r sorbable et la r paration des sutures promises. Apr s une spl nectomie ou spl norraphie, h morragie postop ratoire peut tre due un fil mal ligatur ou art re gastrique courte non reconnue ou saignement r current du parenchyme spl nique si une r paration spl nique a t utilis e. Une post-spl nectomie imm diate Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22710/12/18 6:20 PM 228CONSID RATIONS DE BASEPART L'augmentation des plaquettes et des globules blancs est normale ; cependant, au-del du cinqui me jour postop ratoire, un nombre de leucocytes sup rieur 15 000/mm3 et un rapport plaquettes/globules blancs < 20 sont associ s une septic mie et devraient inciter une recherche approfondie d'une infection sous-jacente.124 Une maladie infectieuse courante. La complication apr s spl nectomie est un abc s sous-phr nique, qui doit tre trait par drainage percutan . D'autres sources de morbidit comprennent une l sion iatrog ne concomitante ou non reconnue de la queue pancr atique lors d'une spl nectomie rapide entra nant une ascite ou une fistule pancr atique, ou une perforation gastrique lors d'une courte ligature des vaisseaux gastriques. L'enthousiasme pour le sauvetage spl nique tait motiv par la complication rare, mais souvent mortelle, d'une septic mie post-spl nectomie crasante. La septic mie post-spl nectomie excessive est caus e par des bact ries encapsul es, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Neis-seria meningitidis, qui sont r sistantes au traitement antimicrobien. Chez les patients subissant une spl nectomie, la prophylaxie contre ces bact ries est assur e par des vaccins administr s de mani re optimale > 14 jours apr s la l sion.125Estomac et intestin gr le. Il existe peu de controverses concernant la r paration des blessures l'estomac ou l'intestin gr le en raison d'un riche apport sanguin. Les plaies gastriques peuvent tre recouvertes avec une ligne de suture monocouche ou ferm es avec une agrafeuse. Si une fermeture couche unique est choisie, des morsures sur toute l' paisseur doivent tre r alis es pour garantir l'h mostase partir de l'estomac bien vascularis . Figure 7-63. Des sutures mises en gage interrompues peuvent contr ler efficacement l'h morragie provenant du bord coup de la rate.Figure 7-62. La transplantation spl nique autologue est r alis e en pla ant des sections de parenchyme spl nique, de 40 40 3 mm, dans des poches situ es dans la paroi du grand omentum. La l sion gastrique la plus souvent manqu e est la plaie post rieure d'une blessure p n trante de part en part. Les blessures peuvent galement tre n glig es si la plaie est situ e dans le m sent re de la petite courbure ou en hauteur dans le fond d' il. Pour d limiter une blessure douteuse, l'estomac peut tre obstru num riquement au niveau du pylore tandis qu'une solution sa |
Chirurgie de Schwartz | line de couleur bleu de m thyl ne est instill e via une sonde nasogastrique (NG). Alternativement, de l'air peut tre introduit via le tube NG avec l'abdomen rempli de solution saline. Une gastrectomie partielle peut tre n cessaire en cas de blessures destructrices, avec des r sections de l'antre distal ou du pylore reconstruites l'aide d'une proc dure de Bill-roth. Les patients pr sentant des blessures endommageant la fois le nerf Latarjet ou le nerf vagi doivent subir une proc dure de drainage (voir Chapitre 26). Les blessures de l intestin gr le peuvent tre r par es l aide d une suture PDS 3-0 transversale si la blessure mesure moins d un tiers de la circonf rence de l intestin. Les blessures destructrices ou les blessures p n trantes multiples survenant proximit sont trait es par r section segmentaire suivie d'une anastomose de bout en bout l'aide d'une suture continue en polypropyl ne 3-0 monocouche.55 Les blessures m sent riques peuvent entra ner un segment isch mique de l'intestin, ce qui n cessite une r section. .Apr s la r paration de l sions du tractus gastro-intestinal, les patients peuvent d velopper un il us postop ratoire. Le retour de la fonction intestinale est indiqu par une diminution du d bit de la gastrostomie ou de la sonde nasogastrique. Le sujet de la nutrition est bien trait dans d autres chapitres (voir chapitre 2), mais quelques questions m ritent d tre mentionn es. De nombreuses tudes ont confirm l'importance de la nutrition ent rale totale (RTE) pr coce dans la population traumatis e, en particulier son impact sur la r duction des complications septiques.126 La voie de l'alimentation ent rale (estomac ou intestin gr le) a tendance tre moins importante car la tol rance intestinale -ance semble quivalente sauf en cas de pathologie du tractus gastro-intestinal sup rieur. Bien que l objectif soit une nutrition ent rale pr coce, des preuves de la fonction intestinale doivent tre videntes avant de passer l objectif d alimentation par sonde. Une alimentation j junale excessive peut entra ner une n crose de l'intestin gr le chez le patient qui se remet d'un choc profond. Les patients soumis une surveillance pour la prise en charge non op ratoire de l sions d'organes solides de grade III ou sup rieur ne doivent rien recevoir par voie orale pendant au moins 48 heures au cas o ils n cessiteraient une op ration. Bien qu'il existe une r ticence g n rale initier une RTE chez les patients pr sentant un abdomen ouvert, un essai multicentrique r cent d montre que la RTE dans l'abdomen ouvert apr s une blessure est r alisable.127 Pour les patients sans l sion intestinale, la RTE tait associ e des taux de fermeture fasciale plus lev s et une diminution de Brunicardi_Ch07_p0183. -p0250.indd 22810/12/18 18:21 229TRAUMACHAPITRE 7 complications et diminution de la mortalit . Le TEN chez les patients pr sentant des l sions intestinales ne semble pas modifier les taux de fermeture fasciale, les complications ou la mortalit ; par cons quent, l EN ne semble ni b n fique ni pr judiciable chez ces patients. Une fois la r animation termin e, l'initiation du TEN, m me aux niveaux trophiques (20 ml/h), doit tre envisag e chez tous les patients bless s pr sentant un abdomen ouvert. Duod num et pancr as. Le spectre des blessures du duod num comprend les h matomes, les perforations ( ruptions contondantes, lac rations caus es par des coups de couteau ou blessures par balle caus es par des blessures par balle) et les blessures pancr aticoduod nales combin es. La majorit des h matomes duod naux sont trait s de mani re non op ratoire par aspiration nasogastrique et nutrition parent rale. Les patients chez lesquels une perforation associ e est suspect e, sugg r e par une d t rioration clinique ou une imagerie l'air libre r trop riton al ou une extravasation de produit de contraste, doivent subir une exploration op ratoire. Une baisse marqu e du d bit de la sonde nasogastrique annonce la r solution de l'h matome, qui survient g n ralement dans les 2 semaines ; r p ter l'imagerie pour confirmer ces r sultats cliniques est facultatif. Si le patient ne pr sente aucune am lioration clinique ou radiographique dans les 3 semaines, une valuation chirurgicale est justifi e. Petites perforations duod nales ou les lac rations doivent tre trait es par r paration primaire l'aide d'une suture monocouche de monofilament 3-0.128 La plaie doit tre ferm e dans une direction qui entra ne la plus grande lumi re r siduelle. Des d fis surviennent lorsqu il y a une perte importante de tissu duod nal. Des blessures tendues de la premi re partie du duod num ( proximit du canal de Santorin) peuvent tre r par es par d bridement et anastomose bout bout en raison de la mobilit et de la richesse de l'apport sanguin de l'oreillette gastrique distale et du pylore. En revanche, la deuxi me partie est attach e la t te du pancr as par son apport sanguin et les conduits de Wirsung et de Santorin |
Chirurgie de Schwartz | ; par cons quent, pas plus de 1 cm de duod num ne peut tre mobilis loin du pancr as. De plus, la r paration par suture utilisant une anastomose bout bout dans la deuxi me partie aboutit souvent une lumi re inacceptablement troite. Par cons quent, les d fauts dans la deuxi me partie du duod num doivent tre r par s avec une duod noj junostomie de Roux-en-Y. Les l sions duod nales avec perte de tissu distale par rapport la papille de Vater et proximale par rapport aux vaisseaux m sent riques sup rieurs sont mieux trait es par duod noj junostomie de Roux-en-Y avec la partie distale du duod num recouverte (Fig. 7-64). En particulier, les blessures dans les troisi me et quatri me parties distales du duod num (derri re les vaisseaux m sent riques) doivent tre r s qu es et une duod noj junostomie doit tre r alis e du c t D3 des vaisseaux m sent riques sup rieurs. La prise en charge optimale du traumatisme pancr atique est d termin e par o se situe la l sion parenchymateuse et si le canal biliaire principal intra-pancr atique et le canal pancr atique principal restent intacts. Les patients pr sentant des contusions pancr atiques (d finies comme des blessures qui laissent le syst me canalaire intact) peuvent tre trait s de mani re non op ratoire ou par drainage par aspiration ferm e s'ils subissent une laparotomie pour d'autres indications. Les patients pr sentant des l sions pancr atiques proximales, d finies comme celles situ es droite des vaisseaux m sent riques sup rieurs, sont galement pris en charge par un drainage par aspiration ferm .129 En revanche, les l sions pancr atiques distales sont prises en charge en fonction de l'int grit canalaire. La perturbation du canal pancr atique peut tre identifi e par l'exploration directe de la lac ration parenchymateuse, la pancr atographie op ratoire, la CPRE ou la cholangiopancr atographie par r sonance magn tique. Les patients pr sentant une rupture canalaire distale subissent une pancr atectomie distale, de pr f rence avec pr servation de la rate. Les blessures la t te pancr atique ajoutent une complexit substantielle en raison de la partie intrapancr atique du canal biliaire principal Figure 7-64. La duod noj junostomie de Roux-en-Y est utilis e pour traiter les l sions duod nales entre la papille de Vater et les vaisseaux m sent riques sup rieurs lorsque la perte de tissu emp che la r paration primaire. Elle traverse cette zone et converge souvent avec le canal pancr atique. Contrairement au diagnostic des l sions du canal pancr atique, l identification d une perturbation du canal biliaire principal intrapancr atique est relativement simple. La premi re m thode consiste presser la v sicule biliaire et rechercher la bile qui s' chappe de la plaie pancr atique. Dans le cas contraire, la cholangiographie, id alement via le canal cystique, est diagnostique. Le traitement d finitif de cette l sion implique la section du canal biliaire principal sup rieur la premi re partie du duod num, avec ligature du canal distal et reconstruction par chol dochojeju-nostomie de Roux-en-Y. Pour les blessures la t te du pancr as qui impliquent le canal pancr atique principal mais pas le canal biliaire intrapancr atique, il existe peu d options. La pancr atectomie distale seule est rarement indiqu e en raison de la r section tendue de la glande normale et du risque d'insuffisance pancr atique qui en r sulte. La pancr atectomie centrale pr serve le canal biliaire principal et la mobilisation du corps pancr atique permet le drainage vers une pancr atogastrostomie de la paroi post rieure ou une pancr aticoj junostomie de Roux-en-Y (Fig. 7-65). Bien que cette approche vite une pancr aticoduod nectomie (proc dure de Whipple), la complexit peut rendre l'aticoduod nectomie pancr atique plus appropri e chez les patients pr sentant des blessures multiples et est g n ralement r alis e dans un sc nario de contr le des dommages. Certaines l sions de la t te pancr atique n'impliquent ni le pancr as ni le canal biliaire principal ; si aucune l sion canalaire vidente n est pr sente, des drains sont plac s. Dans de rares cas, les patients subissent des l sions destructrices de la t te du pancr as ou des l sions pancr aticoduod nales combin es n cessitant une pancr aticoduod nectomie. Des exemples de telles blessures comprennent la section du canal biliaire intrapancr atique et du canal pancr atique principal dans la t te du pancr as, l'avulsion de la papille de Vater du duod num et la destruction Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 22910/12/18 6 : 21h00 230CONSIDERATIONS FONDAMENTALESPARTIE Ide toute la deuxi me partie de le duod num. Dans ces cas de blessures tendues, les principes de contr le des dommages sont souvent utilis s. Contrairement aux blessures proximales, la r section pancr atique continue d' tre pr conis e en cas de perturbation canalaire majeure dans le pancr as plus distal. Il existe plusieurs options pour traiter les blessures du corps et de la que |
Chirurgie de Schwartz | ue pancr atiques. Chez les patients stables, une pancr atectomie distale pr servant la rate doit tre r alis e. Une alternative, qui pr serve la fois la rate et l'extr mit distale sectionn e du pancr as, est soit une pancr aticoj junostomie de Roux-en-Y, soit une pancr aticogastrostomie. Si le patient est physiologiquement compromis, la pancr atectomie distale avec spl nectomie est la solution privil gi e. approche. Quel que soit le choix de la proc dure d finitive, le canal pancr atique situ au bord proximal du pancr as sectionn doit tre ligatur individuellement ou obstru avec une agrafeuse TA. L'application de colle de fibrine sur le moignon peut tre avantageuse. L'exclusion pylorique peut tre utilis e pour d tourner le flux gastro-intestinal apr s des r parations duod nales complexes et haut risque, en particulier en cas de l sions pancr atiques adjacentes (Fig. 7-66).130 Si la r paration duod nale choue , la fistule qui en r sulte est une fistule terminale, plus facile g rer et plus susceptible de se fermer qu'une fistule lat rale. Pour r aliser une exclusion pylorique, une gastrostomie est d'abord r alis e sur la grande courbure proche du pylore. Le pylore est ensuite saisi avec une pince de Babcock, via la gastrostomie, et surjet avec un fil de suture en polypropyl ne O. Une gastroj junostomie r tablit la continuit du tractus gastro-intestinal. La vagotomie n est pas n cessaire car aucun risque d ulc ration marginale n a t document . Il est peut- tre surprenant que les sutures maintiennent la d rivation pendant seulement 3 4 semaines. Alternativement, la fermeture pylorique la plus durable est une double ligne d'agrafes externes traversant le pylore l'aide d'une agrafeuse TA. Des complications sont pr voir apr s des l sions pancr atiques-aticoduod nales majeures.131 Une h morragie retard e est rare mais peut appara tre. Pour les l sions de la t te pancr atique impliquant le canal pancr atique mais pargnant le canal biliaire principal, la r section pancr atique centrale avec pancr aticoj junostomie de Roux-en-Y pr vient l'insuffisance pancr atique. Se produisent en cas de n crose pancr atique ou d'infection abdominale ; cela peut g n ralement tre g r par angioembolisation. Si des drains d'aspiration ferm s ont t ins r s en cas de traumatisme pancr atique majeur, ils doivent rester en place jusqu' ce que le patient tol re un r gime oral ou une nutrition ent rale. La fistule pancr atique est diagnostiqu e apr s le cinqui me jour postop ratoire chez les patients pr sentant un d bit de drainage > 30 ml/j et un taux d'amylase de drainage trois fois sup rieur la valeur s rique. La fistule pancr atique se d veloppe chez plus de 20 % des patients pr sentant des l sions combin es et doit tre prise en charge de la m me mani re que les fistules apr s une intervention chirurgicale lective (voir chapitre 33). De m me, une fistule duod nale, pr sum e tre une fistule terminale si une exclusion pylorique a t r alis e, gu rira g n ralement en 6 8 semaines avec un drainage ad quat et un contr le de la septic mie intra-abdominale. Les pseudokystes pancr atiques chez les patients d' ge homme non op ratoires sugg rent une blessure manqu e, et une CPRE doit tre r alis e pour valuer l'int grit du canal pancr atique. Les pseudokystes tardifs peuvent tre une complication de la prise en charge chirurgicale et sont trait s de la m me mani re que ceux des patients atteints de pancr atite (voir chapitre 33). Les abc s intra-abdominaux sont fr quents et syst matiquement trait s par drainage percutan . C lon et rectum. Actuellement, trois m thodes de traitement des l sions du c lon sont utilis es : la r paration primaire, la colostomie finale et la r paration primaire avec il ostomie anse de d rivation. Les r parations primaires comprennent la r paration par suture lat rale ou la r section du segment endommag avec reconstruction par il ocolostomie ou colocolostomie. Toutes les sutures et anastomoses sont r alis es l'aide d'une technique monocouche (Fig. 7-67).55 L'avantage du traitement d finitif doit tre mis en balance avec la possibilit de fuite anastomotique si les lignes de suture sont cr es dans des conditions sous-optimales. Alternativement, bien que l'utilisation d'une colostomie terminale n cessite une deuxi me op ration, une ligne de suture non prot g e avec Brunicardi_Ch07_p0183- p0250.indd 23010/12/18 6:21 PM 231TRAUMACHAPTER 7Figure 7-66. A. L'exclusion pylorique est utilis e pour traiter les l sions combin es du duod num et de la t te du pancr as ainsi que les l sions duod nales isol es lorsque la r paration duod nale n'est pas optimale. B et C. Le pylore est recouvert par une gastrotomie, qui est ensuite utilis e pour cr er une gastroj junostomie. Les auteurs utilisent fr quemment des sondes d'alimentation par j junostomie plac es de mani re op rationnelle pour ces patients.Figure 7-67. Technique de r paration intestinale et d'anastomose. A. La suture continue monoco |
Chirurgie de Schwartz | uche est d marr e au bord m sent rique. B. Les points de suture sont espac s de 3 4 mm du bord de l'intestin et avanc s de 3 4 mm, y compris toutes les couches sauf la muqueuse. C. La suture continue est nou e pr s de la bordure antim sent rique.Brunicardi_Ch07_p0183- p0250.indd 23110/12/18 6:21 PM 232CONSIDERATIONS DE BASEPART IFigure 7-68. La colostomie en anse d tournera compl tement le flux f cal, permettant la blessure rectale basse de gu rir. Pour les plaies tendues, les drains pr sacraux sont ins r s travers une incision p rianale (bo te) et avanc s le long du fascia de Waldeyer (ligne pointill e). Le risque de rupture est vit . De nombreuses grandes tudes r trospectives et prospectives ont d sormais clairement d montr que la r paration primaire est s re et efficace chez pratiquement tous les patients pr sentant des plaies p n trantes.132 La colostomie est encore appropri e chez quelques patients, mais le dilemme actuel est de savoir comment s lectionner quels patients devrait subir la proc dure. l heure actuelle, c est l tat physiologique global du patient, plut t que les facteurs locaux, qui oriente la prise de d cision. Les patients pr sentant des l sions d vastatrices du c lon gauche n cessitant un contr le des dommages ont un taux de fuite de plus de 40 % et peuvent tre candidats une colostomie temporaire.133 La d rivation de l'il ostomie avec colocolostomie est une autre option pour ces patients haut risque. Les l sions rectales sont similaires aux l sions du c lon en ce qui concerne l' cologie du contenu luminal, la structure globale et l'apport sanguin de la paroi, mais l'acc s aux blessures extrap riton ales est limit en raison de l'os environnant bassin. Par cons quent, un traitement indirect par d rivation intestinale est g n ralement n cessaire. Les options actuelles sont l il ostomie en anse et la colostomie en anse sigmo de. Cette derni re est pr f rable car elle est rapide et facile r aliser et permet une d rivation f cale essentiellement totale. Pour la colostomie sigmo de, les l ments techniques comprennent : (a) une mobilisation ad quate du c lon sigmo de afin que l'anse repose sur la paroi abdominale sans tension, (b) le maintien de l' peron de la colostomie (la paroi commune des membres proximaux et distaux). apr s maturation) au-dessus du niveau de la peau avec un drain Penrose d'un demi-pouce ou un dispositif similaire, (c) une incision longitudinale dans la tenia coli, et (d) une maturation imm diate dans la salle d'op ration (Fig. 7-68). Si la blessure est accessible (par exemple, dans la partie intrap riton ale post rieure du rectum), une r paration de la blessure doit galement tre tent e. Il n est cependant pas n cessaire d explorer le rectum extra-p riton al pour r parer une perforation distale. Si la l sion rectale est tendue, une autre option consiste diviser le rectum au niveau de la l sion, sursouder ou agrafer la poche rectale distale si possible et cr er une colostomie terminale (proc dure de Hartmann). Des blessures tendues peuvent justifier un drainage pr sacr avec des drains de Penrose plac s le long du fascia de Waldeyer via une incision p ri-anale (voir Fig. 7-68), mais le drainage pr sacr et le lavage rectal de routine ne sont plus pratiqu s. Dans de rares cas de blessures destructrices, une r section abdominop rin ale peut tre n cessaire pour viter une septic mie pelvienne mortelle. Les complications li es aux blessures colorectales comprennent un abc s intra-abdominal, une fistule f cale, une infection de la plaie et des complications stomiales. Des abc s intra-abdominaux surviennent chez environ 10 % des patients, et la plupart sont trait s par drainage percutan . Les fistules surviennent chez 1 3 % des patients et se pr sentent g n ralement sous la forme d'un abc s ou d'une infection de plaie suivi d'un drainage continu des selles ; la majorit gu rira spontan ment gr ce aux soins de routine (voir chapitre 29). Des complications stomiales (n crose, st nose, obstruction et prolapsus) surviennent chez 5 % des patients et peuvent n cessiter une r intervention imm diate ou diff r e. La n crose stomiale doit tre troitement surveill e car sa propagation au-del de la muqueuse peut entra ner des complications septiques, notamment une fasciite n crosante de la paroi abdominale. Les blessures p n trantes qui touchent la fois le rectum et les structures osseuses adjacentes sont sujettes au d veloppement d'une ost omy lite. Une biopsie osseuse est r alis e des fins de diagnostic et d'analyse bact riologique, et le traitement implique une antibioth rapie IV long terme et un d bridement occasionnel. Syst me vasculaire abdominal et pelvien. Les blessures aux principales art res et veines de l'abdomen peuvent constituer un d fi technique.132-137 Bien que les traumatismes p n trants affectent sans discernement tous les vaisseaux sanguins, les traumatismes contondants impliquent le plus souvent le syst me vasculaire r |
Chirurgie de Schwartz | nal et parfois l'aorte abdominale. Les patients pr sentant une plaie aortique p n trante qui survivent jusqu' atteindre la salle d'op ration pr sentent fr quemment un h matome contenu dans le r trop ritoine. En raison du manque de mobilit de l aorte abdominale, peu de blessures se pr tent une r paration primaire. Les plaies aortiques supra-coeliaques sont particuli rement difficiles en raison de la n cessit d'un contr le proximal. Les petites perforations lat rales peuvent tre contr l es avec une suture en polypropyl ne 4-0 ou un patch en PTFE, mais la greffe d'interposition bout bout avec une greffe de tube en PTFE est la r paration la plus courante. Les blessures contondantes sont g n ralement des d chirures intimales tendues de l'aorte sous-r nale entra nant une thrombose et sont expos es par une approche directe ; la plupart n cessitent une greffe d interposition. Pour viter de futures fistules vasculaires-ent riques, les lignes de suture vasculaire doivent tre recouvertes d'omentum.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23210/12/18 6:21 PM 233TRAUMACHAPITRE 7Des plaies p n trantes de l'art re m sent rique sup rieure (AMS) sont g n ralement rencontr es apr s l'exploration d'un blessure par balle, avec intestin noir et associ e l'h matome supram socolique est pathognomonique. Les avulsions contondantes du SMA sont rares mais doivent tre envisag es chez les patients pr sentant un signe de ceinture de s curit qui pr sentent une douleur ou une sensibilit m di pigastrique et une hypotension associ e. Pour les blessures du SMA, un contr le temporaire des dommages avec un shunt Pruitt-Inahara peut pr venir une n crose intestinale tendue. Pour une r paration d finitive, une interposition RSVG de bout en bout du SMA proximal au SMA au-del du point de blessure peut tre r alis e s'il n'y a pas de l sion pancr atique associ e. Alternativement, si le patient pr sente une l sion pancr atique associ e, le greffon doit tre tunnelis depuis l'aorte distale sous le duod num jusqu' l'AMS distal. Pour les blessures proximales par SMV, la compression num rique pour le contr le de l'h morragie est suivie d'une tentative de venorrha-phy ; la ligature est une option dans une situation mettant la vie en danger, mais l' d me intestinal qui en r sulte n cessite une r animation liquidienne agressive. Une fermeture abdominale temporaire et une op ration de deuxi me examen pour valuer la viabilit intestinale doivent tre effectu es. Les blessures transpelviennes par balle ou les blessures contondantes associ es des fractures pelviennes sont les sc narios les plus courants chez les patients pr sentant des l sions de l'art re iliaque. Comme pour les l sions vasculaires abdominales, un shunt Pruitt-Inahara peut tre utilis pour le shuntage temporaire du vaisseau afin de contr ler les dommages. Une interposition de greffe d finitive avec excision du segment l s est appropri e (voir Techniques de r paration vasculaire ). Surveillance attentive des v nements emboliques distaux et des l sions de reperfusion n cessitant une fasciotomie est imp ratif. En g n ral, l'issue des l sions vasculaires pelviennes est li e (a) le succ s technique de la reconstruction vasculaire et (b) les l sions des tissus mous et des nerfs associ es. Les r parations vasculaires chouent rarement apr s les 12 premi res heures, alors que l'infection des tissus mous constitue une menace pour les membres pendant plusieurs semaines. Apr s une greffe d interposition aortique, la PAS du patient ne doit pas d passer 120 mmHg pendant au moins les 72 premi res heures postop ratoires. Les patients n cessitant une ligature d une l sion de la veine cave inf rieure d veloppent souvent un d me bilat ral marqu des membres inf rieurs. Pour limiter la morbidit associ e, les jambes du patient doivent tre envelopp es de bandages lastiques depuis les orteils jusqu aux hanches et sur lev es. Pour les l sions de la veine m sent rique sup rieure, la ligature ou la thrombose apr s une veinorraphie entra ne un d me intestinal marqu ; la r animation liquidienne doit tre agressive et la surveillance de la pression abdominale doit tre syst matique chez ces patients. Les infections des proth ses sont des complications rares, mais la pr vention de la bact ri mie est imp rative82 ; l'administration d'antibiotiques en p riop ratoire et le traitement des infections secondaires sont indiqu s. Les complications long terme du greffon art riel telles que la st nose ou les pseudo-an vrismes sont rares et une surveillance syst matique du greffon est rarement effectu e. Par cons quent, l'administration long terme d'agents antiplaquettaires ou d'antithrombotiques n'est pas syst matique. Voies g nito-urinaires. Historiquement, lors d'une lapa-rotomie pour traumatisme, toutes les plaies p n trantes des reins taient explor es ; r cemment, l'exploration de routine du fascia de Gerota a t remise en question.138,139 Les l sions r nales parenchymateuses sont trait e |
Chirurgie de Schwartz | s avec des techniques h mostatiques et reconstructives similaires celles utilis es pour les l sions du foie et de la rate : m thodes topiques ( lectrocoagulation ; coagulation par faisceau d'argon ; application de gel imbib de thrombine). ponge en mousse d' tain, colle de fibrine ou BioGlue) et r paration des sutures promises. Cependant, deux mises en garde s'imposent : le syst me collecteur doit tre ferm s par ment et la capsule r nale doit tre pr serv e pour se fermer lors de la r paration du syst me collecteur (Fig. 7-69). Les l sions vasculaires r nales sont fr quentes apr s un traumatisme p n trant et peuvent tre trompeuses en raison de la tamponnade de Gerota. Figure 7-69. Lorsqu'une r norraphie est entreprise, une r paration efficace est facilit e par l'attention port e plusieurs points cl s : A. L'occlusion vasculaire contr le le saignement et permet une visualisation ad quate. B. La capsule r nale est soigneusement conserv e. C. Le syst me collecteur est ferm s par ment avec une suture r sorbable. D. La capsule conserv e est ferm e sur le syst me collecteur repair.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23310/12/18 6:21 PM 234CONSIDERATIONS DE BASE Ifascia, ce qui entra ne une h morragie retard e. La reconstruction art rielle par interposition de greffon doit tre tent e dans les 5 heures suivant la l sion pour pr server les reins. En cas de l sions parenchymateuses destructrices ou r novasculaires irr parables, la n phrectomie peut tre la seule option ; un rein controlat ral normal doit tre palp car une ag n sie r nale unilat rale survient chez 0,1 % des patients. Plus de 90 % des l sions r nales contondantes sont trait es de mani re non op ratoire. L'h maturie dispara t g n ralement en quelques jours avec le repos au lit, bien que rarement les saignements soient si persistants qu'une irrigation de la vessie pour dissiper les caillots sanguins est justifi e. Une h maturie macroscopique persistante peut n cessiter une embolisation, tandis que les urinomes peuvent tre drain s par voie percutan e. L'intervention chirurgicale apr s un traumatisme contondant est limit e aux l sions r novasculaires et aux l sions parenchymateuses destructrices entra nant une hypotension. Les art res et veines r nales sont particuli rement sensibles aux blessures par traction caus es par un traumatisme contondant. mesure que l'art re est tir e, l'intima et la m dia in lastiques peuvent se rompre, ce qui provoque la formation d'un thrombus et une st nose ou une occlusion qui en r sulte. Le taux de r ussite de la r paration de l'art re r nale est limit , mais une tentative est raisonnable si la blessure date de moins de 5 heures ou si le patient pr sente un rein isol ou des blessures bilat rales.140 La pose d'un stent endoluminal guid e par l'image est d sormais utilis e pour de nombreux cas. ces blessures reconnues par scanner. La reconstruction apr s une l sion r nale contondante peut toutefois tre difficile, car la l sion se situe g n ralement au niveau de l'aorte. Si la r paration n'est pas possible dans ce d lai, laisser le rein in situ n'entra ne pas n cessairement des s quelles tardives d'hypertension ou de formation d'abc s. La veine r nale peut tre d chir e ou compl tement retir e de la veine cave en raison d'un traumatisme contondant. En r gle g n rale, un h matome volumineux provoque une hypotension, ce qui conduit une intervention chirurgicale. Lors d'une laparotomie pour traumatisme ferm , des h matomes p rin phriques expansifs ou pulsatiles doivent tre explor s. Si n cessaire, un contr le vasculaire mergent peut tre obtenu en pla ant une pince vasculaire incurv e sur le hile partir d'une approche inf rieure. Les techniques de r paration et d'h mostase sont similaires celles d crites pr c demment. Les blessures aux uret res sont rares mais peuvent survenir chez les patients pr sentant des fractures pelviennes et un traumatisme p n trant. Une blessure peut ne pas tre identifi e jusqu' ce qu'une complication (c'est- -dire un urinome) devienne apparente. Si une blessure est suspect e lors de l'exploration op ratoire mais n'est pas clairement identifi e, du bleu de m thyl ne ou du carmin d'indigo est administr en IV avec observation pour extravasion. Les blessures sont r par es l'aide d'un monofilament r sorbable 5-0, et la mobilisation du rein peut r duire la tension sur l'anastomose. Les l sions ur t rales distales peuvent tre trait es par r implantation facilit e par un accroc psoas et/ou un lambeau de Boari. Dans Dans des circonstances permettant de contr ler les dommages, l'uret re peut tre ligatur des deux c t s de la l sion et un tube de n phrostomie plac . Les l sions de la vessie sont subdivis es en celles avec extravasation intrap riton ale et celles avec extravasation extrap riton ale. Les ruptures ou lac rations de la vessie intrap riton ale sont ferm es de mani re chirurgicale avec une suture monofilament r sorbable 3-0 monocouche. La r paration laparoscopique devien |
Chirurgie de Schwartz | t courante chez les patients ne n cessitant pas de laparotomie pour d'autres blessures. Les ruptures extrap riton ales sont trait es de mani re non op ratoire par d compression v sicale pendant 2 semaines. Les blessures ur trales sont g r es en comblant le d faut avec un cath ter de Foley, avec ou sans r paration directe par suture. Les st noses ne sont pas rares mais peuvent tre g r es de mani re lective.Appareil reproducteur f minin. Les blessures gyn cologiques sont rares. Parfois, la paroi vaginale sera lac r e par un fragment osseux provenant d une fracture pelvienne. Bien que la r paration ne soit pas obligatoire, elle doit tre r alis e si cela est physiologiquement r alisable. Cependant, le plus important est de reconna tre la fracture ouverte, la n cessit d'un ventuel drainage et le risque de sepsis pelvien. Les blessures p n trantes du vagin, de l'ut rus, des trompes de Fallope et des ovaires sont galement rares et des techniques h mostatiques de routine sont utilis es. La r paration d'une trompe de Fallope sectionn e peut tre tent e, mais elle est probablement injustifi e car une r paration sous-optimale augmentera le risque de grossesse tubaire. La transection au site de la blessure avec ligature proximale et salpingectomie distale est une approche plus prudente. Contr le des h morragies de fracture pelvienneLes patients pr sentant des fractures pelviennes qui sont h modynamiquement instables constituent un d fi diagnostique et th rapeutique pour l' quipe de traumatologie. Ces blessures surviennent souvent en conjonction avec d'autres blessures potentiellement mortelles, et il n'existe pas d'accord universel parmi les cliniciens sur la prise en charge. Les algorithmes de prise en charge actuels aux tats-Unis int grent des d lais variables pour la stabilisation et la fixation osseuses, ainsi que le contr le des h morragies par compactage pelvien pr p riton al et/ou angioembolisation. La mise en place pr coce d'une approche multidisciplinaire impliquant des chirurgiens traumatologues, des chirurgiens orthop distes, des radiologues interventionnels, le directeur de la banque de sang et des anesth siologistes est imp rative en raison des taux de mortalit lev s qui y sont associ s (Fig. 7-70). se concentre sur l'identification des blessures n cessitant une intervention chirurgicale (par exemple, h mothorax ou h mop ritoine massif) et des blessures li es la fracture pelvienne qui modifient la prise en charge (par exemple, blessures au art re iliaque, rectum, ur tre ou vessie). Une stabilisation temporaire imm diate avec un rev tement du bassin ou l'application de dispositifs de compression disponibles dans le commerce doit tre r alis e chez les patients h modynamiquement instables. Chez les patients en tat de choc profond qui pr sentent un risque lev en raison du m canisme (par exemple, accident de voiture), une stabilisation pelvienne doit tre effectu e avant la confirmation radiographique. Si la principale source de saignement du patient est l h matome pelvien li une fracture, plusieurs options existent pour contr ler l h morragie. tant donn que 85 % des saignements dus des fractures pelviennes sont d'origine veineuse ou osseuse, les auteurs pr conisent une fixation externe imm diate et un compactage pelvien pr -p riton al.141 La fixation externe ant rieure diminue le volume pelvien, ce qui favorise la tamponnade du saignement veineux et pr vient l'h morragie secondaire. le d placement des l ments osseux. Le compactage pelvien, dans lequel six compresses de laparotomie (quatre chez les enfants) sont plac es directement dans l'espace parav sical travers une petite incision sus-pubienne ant rieure, assure la tamponnade du saignement (Fig. 7-71). Le compactage pelvien limine galement la d cision souvent difficile du chirurgien traumatologue : salle d'op ration ou radiologie interventionnelle ? Tous les patients peuvent tre rapidement transport s au bloc op ratoire et l'emballage peut tre effectu en moins de 30 minutes. D'apr s l'exp rience des auteurs, cela se traduit dans la majorit des cas par une stabilit h modynamique et par l'arr t brutal de la n cessit d'une transfusion sanguine continue.141 Les patients peuvent galement subir des proc dures suppl mentaires telles qu'une laparotomie, une thoracotomie, une fixation externe des fractures des extr mit s, une fasciotomie, revascularisation ou craniotomie. Apr s le compactage pelvien, l'angiographie est r serv e aux patients pr sentant des signes d'h morragie pelvienne continue apr s leur admission l'USIC (> 4 unit s de globules rouges dans les 12 premi res heures postop ratoires apr s la correction de la coagulopathie). Les patients subissent des soins SICU de r animation post-traumatiques standard et les packs pelviens sont retir s dans les 48 heures ; Toutefois, avant le d ballage, la coagulopathie du patient doit tre corrig e pour viter d avoir reconditionner l espace pelvien. Le reconditionnement de l'esp |
Chirurgie de Schwartz | ace pelvien est associ un taux d'infection de 47 % et doit tre vit ; une h mostase dirig e avec des agents topiques, une r paration de sutures ou un bistouri lectrique lors du retrait de la compresse pelvienne doivent tre effectu s. Un autre d fi clinique est la fracture pelvienne ouverte. Dans de nombreux cas, les plaies sont situ es dans le p rin e et le risque de sepsis pelvien et d ost omy lite est lev . Pour r duire le risque d'infection, la r alisation d'une colostomie sigmo de de d rivation est recommand e. La plaie pelvienne est d brid e manuellement puis irrigu e quotidiennement avec un syst me d'irrigation pulsatile haute pression jusqu' ce que le tissu de granulation recouvre la plaie. La blessure est ensuite laiss e cicatriser par intention secondaire avec un dispositif de fermeture de plaie assist e par vide (VAC). Blessures vasculaires des extr mit s, fractures et syndromes des compartiments Les patients pr sentant des extr mit s bless es n cessitent souvent une approche multidisciplinaire avec la participation de chirurgiens traumatologues, orthop diques et plasticiens pour traiter les blessures vasculaires et les fractures. , les blessures des tissus mous et les syndromes des loges. La stabilisation imm diate des fractures ou des articulations instables est r alis e aux urgences l'aide de la traction Hare, d'immobilisateurs de genou ou d'attelles en pl tre. Chez les patients pr sentant des fractures ouvertes, la plaie doit tre recouverte d'une gaze imbib e de povido-n iodine (B tadine) et des antibiotiques doivent tre administr s. Les options de fixation des fractures comprennent la fixation externe ou la r duction ouverte et la fixation interne avec des plaques ou des clous centrom dullaires. Les blessures vasculaires, isol es ou associ es des fractures, n cessitent une r paration urgente. Les blessures combin es courantes comprennent les fractures de la clavicule/de la premi re c te et les l sions de l'art re sous-clavi re, les luxations de l' paule/de l'hum rus proximal et les l sions de l'art re axillaire, les fractures supracondyliennes/luxations du coude et les l sions de l'art re brachiale, les fractures du f mur et les l sions de l'art re f morale superficielle, ainsi que les luxations du genou et les l sions du vaisseau poplit . -ries. L'angiographie sur table en salle d'op ration facilite une intervention rapide et est justifi e chez les patients pr sentant des signes de menace d'un membre l'arriv e. L'acc s art riel pour l'angiographie des membres inf rieurs sur table peut tre obtenu par voie percutan e au niveau des vaisseaux f moraux avec un cath ter art riel standard, via une exposition des vaisseaux f moraux et une canulation directe, ou avec une exposition de l'art re f morale superficielle (AFS) juste au-dessus du genou m dial. Il existe une controverse quant ce qui doit tre effectu en premier : la fixation d une fracture ou la r paration art rielle. Les auteurs pr f rent d'abord la mise en place de shunts intravasculaires temporaires pour r tablir le flux art riel et minimiser l'isch mie pendant le traitement de la fracture, suivi d'une r paration vasculaire d finitive. Dans de rares cas, une amputation imm diate peut tre envisag e en raison de la gravit des l sions orthop diques et neurovasculaires. Cela est particuli rement vrai si une section du nerf primaire est pr sente en plus d'une fracture et d'une l sion art rielle.142 La prise de d cision collaborative par l' quipe de traumatologie, d'orthop die et de plastique/reconstruction est essentielle. FAST ExamPositiveNegative2 unit s GR/ED trauma bayHD StableHD StableHD StableHD UnstableHD UnstableR animer les scans SICU + CTSalle d'op ration : laparotomie exploratoire en cas d'h matome pelvien vident Fixation pelvienne et emballage pelvienHD instableBesoins transfusionnels en cours apr s emballage pelvien ? (> 4 unit s de globules rouges provenant d'une source pelvienne avec coagulations normales en 12 heures)NonAngiographieSICUOuiDenver Health Gestion instable des fractures pelviennesR animer avec 2 L de cristallo de mesurer le d ficit de base exclure la source thoracique feuilleter le bassin. Transfuser du plasma frais congel (FFP) et des globules rouges 1:2 ; 1 unit d'aph r se de plaquettes pour chaque 5 unit s de globules rouges ; effectuer une thrombo lastographie.Noti cation imm diate : Chirurgien traumatologue traitant, Chirurgien orthop diste traitant, Salle d'op ration, Banque de sangPlace 7Fr Gaine art rielle Terumo si PAS <90 mmHg ; envisager REBOA si PAS <80 mmHg Salle d'op ration : fixation pelvienne et emballage pelvienR chographie AbdomenFigure 7-70. Algorithme de prise en charge des patients pr sentant des fractures pelviennes avec instabilit h modynamique. CT = tomodensitom trie ; ED = service d'urgence ; RAPIDE = chographie abdominale cibl e pour traumatisme ; HD = h modynamique ; PLT = plaquettes ; PRBC = concentr de globules rouges ; SICU = unit de soins inte |
Chirurgie de Schwartz | nsifs chirurgicaux.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23510/12/18 18:21 236BASIC CONSID RATIONSPARTIE IOL'intervention op ratoire pour les l sions vasculaires doit suivre les principes standard de r paration (voir Techniques de r paration vasculaire ). Pour les r parations de l'art re sous-clavi re ou axillaire, un greffon PTFE de 6 mm ou un RSVG sont utilis s selon la localisation. Les l sions associ es du plexus brachial tant fr quentes, un examen neurologique approfondi du membre est obligatoire avant une intervention chirurgicale. L'approche op ratoire pour une l sion de l'art re brachiale se fait via une incision longitudinale m diale du membre sup rieur ; un contr le proximal peut tre obtenu au niveau de l'art re axillaire, et une extension en forme de S travers la fosse ant cubitale permet d'acc der l'art re brachiale distale. Le segment du vaisseau bless est excis et une greffe RSVG d'interposition bout bout est r alis e. La fasciotomie des membres sup rieurs est rarement n cessaire en raison de la richesse des collat raux par fusion via le profond. Pour les blessures par SFA, une fixation externe du f mur est g n ralement r alis e, suivie d'une RSVG de bout en bout du segment SFA bless . Une surveillance troite du syndrome du compartiment du mollet est obligatoire. L'acc s privil gi l'espace poplit en cas de blessure aigu est l'approche m diale une incision avec d collement des muscles semi-tendineux, semi-membraneux et gracilis (Fig. 7-72). Une autre option est une approche m diale Figure 7-71. A. Le compactage pelvien est r alis par une incision m diane de 6 8 cm pratiqu e partir de la symphyse pubienne c phalique, avec division du fascia m dian. B. L'h matome pelvien diss que souvent l'espace pr p riton al et parav sical jusqu' la r gion pr sacrale, ce qui facilite le tassement ; alternativement, une dissection num rique franche ouvre l'espace pr p riton al pour le compactage. C. Trois coussinets chirurgicaux standard pour laparotomie sont plac s de chaque c t de la vessie, profond ment dans le espace pr p riton al ; le fascia est ferm avec une suture monofilament O polydioxanone et la peau avec des agrafes.Figure 7-72. A. L'espace poplit est g n ralement accessible l'aide d'une seule incision m diale (les muscles semi-tendineux, semi-membraneux et gracilis d tach s sont identifi s par diff rents types de sutures). B. Alternativement, une approche m diale avec deux incisions peut tre utilis e. L'insertion d'un shunt Pruitt-Inahara (fl che) permet une restauration temporaire du flux sanguin, ce qui pr vient l'isch mie pendant le traitement des fractures.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23610/12/18 6:21 PM 237TRAUMACHAPITRE 7Tableau 7- 11Directives de traitement du vasospasme art riel tape 1 : Intra- art riel alteplase (activateur tissulaire du plasminog ne) bolus de 5 mg/20 mLSi le spasme persiste, passez l' tape 2. tape 2 : bolus de nitroglyc rine intra-art rielle de 200 g/20 mLR p tez la m me dose une fois si n cessaire.Si le spasme persiste, passez l' tape 3. tape 3 : V rapamil interart riel bolus de 10 mg/10 mL Si le spasme persiste, passer tape 4. tape 4 : Goutte goutte interart rielle de papav rine 60 mg/50 mL administr e en 15 min avec deux incisions utilisant un RSVG plus long, mais cela n cessite une ligature par intervalles de l'art re poplit e et des branches g nicul es. Dans de rares cas, en cas de plaies ouvertes, une approche post rieure droite avec une incision en forme de S peut tre utilis e. Si le patient pr sente une l sion de la veine poplit e associ e, celle-ci doit d'abord tre r par e avec une greffe d'interposition en PTFE pendant que l'art re est shunt e. Pour une l sion isol e de l'art re poplit e, la RSVG est r alis e avec une anastomose bout bout. Le syndrome des compartiments est courant et des fasciotomies pr sum es quatre compartiments sont justifi es chez les patients pr sentant une l sion art rielle et veineuse combin e. Une fois le vaisseau r par et la restauration du flux art riel document e, une angiographie compl te doit tre r alis e en salle d'op ration s'il n'y a pas de pouls distal palpable. La vasoparalysie avec le v rapamil, la nitroglyc rine et la papav rine peut tre utilis e pour traiter la vasoconstriction (Tableau 7-11). Les syndromes des compartiments, qui peuvent survenir n'importe o dans les extr mit s, impliquent une augmentation aigu de la pression l'int rieur d'un espace ferm , ce qui alt re le flux sanguin vers les structures. dans. Les causes du syndrome des loges comprennent l'h morragie art rielle dans un compartiment, la ligature veineuse ou la thrombose, les blessures par crasement et les l sions de reperfusion. Chez les patients conscients, la douleur est le sympt me dominant et le mouvement actif ou passif des muscles du compartiment concern augmente la douleur. Des paresth sies peuvent galement tre d crites. Dans le membre inf rieur, un engourdissement entre le premier et le deu |
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