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Chirurgie de Schwartz | xi me orteil est la marque d'un syndrome des loges pr coce dans le compartiment ant rieur extr mement sensible et dans son nerf p ronier profond envelopp . Une progression vers la paralysie peut survenir et la perte du pouls est un signe tardif. Chez les patients comateux ou tourdis, le diagnostic est plus difficile tablir. Chez les patients ayant des ant c dents compatibles et une extr mit tendue, les pressions des compartiments doivent tre mesur es avec un appareil Stryker portatif. La fasciotomie est indiqu e chez les patients pr sentant un gradient <30 mmHg (gradient = pression diastolique pression du compartiment), une pression absolue du compartiment >30 mmHg, des p riodes isch miques >6 heures ou des l sions art rielles et veineuses combin es. Le membre inf rieur est le plus souvent atteint et la lib ration des compartiments est r alis e l'aide d'une fasciotomie deux incisions et quatre compartiments (Fig. 7-73). Il convient de noter que le muscle sol aire doit tre d tach du tibia pour d comprimer le compartiment fl chisseur profond. GESTION DES SOINS CHIRURGICAUX INTENSIFS R animation apr s une blessure La prise en charge en soins intensifs du patient traumatis , soit avec une admission directe depuis l'urgence, soit apr s une intervention chirurgicale mergente, est envisag e en phases distinctes. parce qu'il y a des objectifs et des priorit s diff rents. La p riode de r animation aigu , qui dure g n ralement 12 24 heures apr s la blessure, combine plusieurs principes cl s : optimiser la perfusion tissulaire, assurer la normothermie et restaurer l' tat de la coagulation.143 Il existe une multitude d'algorithmes de gestion visant accomplir ces objectifs, dont la majorit impliquent une r animation cibl e avec une mise en charge initiale du volume pour atteindre une pr charge ad quate, suivie d'une utilisation judicieuse d'agents inotropes ou de vasopresseurs.144 Bien que l'objectif optimal Le taux d'h moglobine reste d battu, lors d'une r animation en cas de choc, un taux d'h moglobine > 10 g/dL est g n ralement accept pour optimiser l'h mostase et assurer un apport ad quat d'oxyg ne. Apr s les premi res 24 heures de r animation, un d clenchement transfusionnel plus judicieux d'un taux d'h moglobine <7 g/dL chez le patient euvol mique limite les effets inflammatoires ind sirables des globules rouges stock s. Les tendances r centes se sont concentr es sur la limitation de la charge cristallo de. En fait, l optimisation de l administration des cristallo des est un aspect difficile des soins pr coces (c est- -dire quilibrer les performances cardiaques avec la g n ration d un syndrome du compartiment abdominal et d un d me tissulaire g n ralis ). Bien que l'administration pr coce de collo des soit attrayante, les preuves ce jour ne soutiennent pas ce concept. La surveillance invasive avec des cath ters de l'art re pulmonaire a t supplant e par des cath ters sp cialis s qui mesurent l'analyse du contour du pouls art riel ; chez les patients ventil s m caniquement, le volume systolique (SV) et le d bit cardiaque continu peuvent tre mesur s. L' tat vol mique d'un patient peut tre v rifi en mesurant la SV apr s un bolus de volume de 10 cc/kg ou apr s une l vation passive de la jambe, qui augmente pr charger de 250 500 ml. Un changement de SV 10 % sugg re une r activit la pr charge et un liquide de r animation suppl mentaire doit tre administr . Bien que la nor pi-n phrine soit l'agent de choix pour les patients pr sentant une faible r sistance vasculaire syst mique et incapables de maintenir une pression art rielle moyenne > 60 mmHg, les patients peuvent pr senter un l ment de dysfonctionnement myocardique n cessitant un soutien inotrope. Le r le de l'insuffisance surr nalienne relative est un autre domaine controvers . Une r animation pr coce optimale est obligatoire et d termine le moment o le patient peut (a) subir une imagerie suppl mentaire n cessaire, et (b) tre renvoy au bloc op ratoire apr s une chirurgie initiale de contr le des dommages pour une r paration d finitive de blessures. Les objectifs sp cifiques de la r animation avant un transport semi- lectif r p t comprennent une temp rature centrale > 35 C (95 F), un d ficit de bases < 6 mmol/L et des indices de coagulation normaux. Bien que la correction de l acidose m tabolique soit souhaitable, la rapidit avec laquelle elle doit tre r alis e n cessite un examen attentif. Les s quelles ind sirables d'une r animation cristallo de excessive comprennent une augmentation de la pression intracr nienne, une aggravation de l' d me pulmonaire et un d me visc ral et r trop riton al intra-abdominal entra nant un syndrome secondaire du compartiment abdominal. Par cons quent, l objectif devrait tre la tendance g n rale la r animation plut t qu une r duction rapide du d ficit de base. L'objectif est de normaliser le lactate dans les 24 heures.145En g n ral, les plaies r sultant d'un traumatisme doivent |
Chirurgie de Schwartz | tre examin es quotidiennement pour d tecter la progression de la gu rison et les signes d'infection. Les plaies complexes des tissus mous de l abdomen, telles que les blessures caus es par le d gantage apr s un traumatisme contondant (appel es l sions de Morel-Lavall e146), les blessures par balle et autres blessures destructrices par explosion, sont particuli rement difficiles g rer. Apr s le d bridement initial des tissus d vitalis s, le soin des plaies comprend le changement du pansement humide sec deux fois par jour ou l'application d'un dispositif VAC. Un d bridement op ratoire r p t peut tre n cessaire et une implication pr coce du service de chirurgie reconstructive pour une ventuelle couverture par lambeau est conseill e. Les plaies de laparotomie m diane sont inspect es 48 heures apr s l'op ration en retirant le pansement chirurgical st rile. Si une il ostomie ou une colostomie est n cessaire, il faut l'inspecter Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23710/12/18 6:21 PM 238CONSIDERATIONS DE BASE IFigure 7-73. A. Les compartiments ant rieur et lat ral sont abord s par une incision lat rale, avec identification du raph fascial entre les deux compartiments. Il faut veiller viter que le nerf p ronier superficiel longe le raph . B. Pour d comprimer le compartiment fl chisseur profond, qui contient le nerf tibial et deux des trois art res du pied, le muscle sol aire doit tre d tach du tibia quotidiennement pour garantir sa viabilit . Si le patient d veloppe une fi vre lev e, la plaie doit tre inspect e plus t t pour exclure une infection n crosante pr coce. Si une infection de la plaie est identifi e, comme en t moigne un ryth me, une douleur le long de la plaie ou un coulement purulent, la plaie doit tre largement ouverte en retirant les agrafes cutan es. Apr s s' tre assur que le fascia m dian est intact gr ce la palpation num rique, la plaie est d'abord trait e avec des changements de pansement humide sec. Les complications intra-abdominales les plus courantes sont l chec anastomotique et l abc s. Le choix entre le traitement percutan et op ratoire repose sur le lieu, le moment et l' tendue du pr l vement.Syndrome du compartiment abdominalLe syndrome du compartiment abdominal est class comme une hypertension intra-abdominale pathologique due une l sion intra-abdominale (primaire) ou une reperfusion splanchnique apr s r animation massive (secondaire). Le syndrome secondaire du compartiment abdominal peut r sulter de toute affection n cessitant une r animation cristallo de importante, notamment un traumatisme des extr mit s, un traumatisme thoracique ou m me une septic mie post-l sionnelle. Les sources d'augmentation de la pression intra-abdominale comprennent l' d me intestinal, l'ascite, les saignements et les packs. Un diagnostic d'hypertension intra-abdominale ne peut pas tre pos de mani re fiable par un examen physique ; elle est donc obtenue en mesurant la pression intrap riton ale. La technique la plus courante consiste mesurer la pression v sicale du patient. Cinquante millilitres de solution saline sont instill s dans la vessie via le port d'aspiration du cath ter de Foley avec le tube de drainage serr , et un robinet trois voies et un manom tre eau sont plac s au niveau de la symphyse pubienne. La pression v sicale est ensuite mesur e sur le manom tre en centim tres d'eau (Tableau 7-12) et 10Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23810/12/18 6:21 PM 239TRAUMACHAPITRE 7Tableau 7-12Syst me de notation du syndrome du compartiment abdominalVESSIE PRESSUREGRADEmmHgcmH2OI10 1513 20II16 2521 35III26 3536 47IV >35 >48 D bit sanguin r nal UOPHypox mie Pressions des voies respiratoires Compliance Pressions PA Lectures CVP CO VEDV SV SVR ICPSplanchnicisch mieExtremityisch mieAugmentation de la pression abdominalePression intrathoracique Retour veineux Compression des reinsFigure 7-74. Le syndrome du compartiment abdominal est d fini par les s quelles d organes cibles de l hypertension intra-abdominale. CO = d bit cardiaque ; CVP = pression veineuse centrale ; ICP = pression intracr nienne ; PA = art re pulmonaire ; SV = volume systolique ; RVS = r sistance vasculaire syst mique ; UOP = d bit urinaire ; VEDV = volume ventriculaire t l diastolique. corr l aux s quelles physiologiques. Les conditions dans lesquelles la pression v sicale n'est pas fiable comprennent la rupture de la vessie, la compression externe due au compactage pelvien, la vessie neurog ne et la maladie adh sive. L'augmentation de la pression abdominale affecte plusieurs syst mes organiques (Fig. 7-74). Le syndrome du compartiment abdominal, comme indiqu pr c demment, est d fini comme une hypertension intra-abdominale suffisante pour produire une d t rioration physiologique et se manifeste par des s quelles sur les organes cibles telles qu'une diminution du d bit urinaire, une augmentation des pressions inspiratoires pulmonaires, une diminution de la pr charge cardiaque et une diminution du |
Chirurgie de Schwartz | d bit cardiaque. tant donn que n importe lequel de ces sympt mes cliniques du syndrome du compartiment abdominal peut tre attribu la blessure primaire, une conscience accrue de ce syndrome doit tre maintenue. Une d faillance d un organe peut survenir dans une large gamme de pressions v sicales enregistr es. G n ralement, aucune pression v sicale sp cifique ne justifie une intervention th rapeutique, sauf lorsque la pression est > 35 mmHg. Au lieu de cela, une d compression mergente est effectu e lorsque l'hypertension intra-abdominale atteint un niveau auquel un dysfonctionnement des organes cibles se produit. La mortalit est directement affect e par le moment de la d compression, avec une mortalit de 70 % chez les patients pr sentant un retard de d compression et une mortalit presque uniforme chez ceux qui ne subissent pas de d compression. La d compression est g n ralement r alis e de mani re chirurgicale, soit en r animation si le patient 11 est h modynamiquement instable, soit en salle d'op ration. La lapa-rotomie au chevet du patient en soins intensifs est facile r aliser, vite le transport de patients h modynamiquement compromis et n cessite un quipement minimal (par exemple, un scalpel, un dispositif d'aspiration, un caut re et des pansements pour une fermeture abdominale temporaire). Chez les patients pr sentant un liquide intra-abdominal important comme composante principale du syndrome du compartiment abdominal, plut t qu'un d me intestinal ou r trop riton al, la d compression peut tre r alis e efficacement via un drain percutan . Ces patients sont identifi s par chographie au chevet et la morbidit d'une laparotomie est vit e. Lorsqu'une d compression op ratoire est n cessaire avec sortie du contenu abdominal, une couverture temporaire est obtenue l'aide d'un champ st rile sous-fascial fen tr de 45 60 cm et d'une application d'Ioban (voir Fig. 7-49). Le syndrome des loges a consid rablement am lior la survie des patients, mais au prix d'un abdomen ouvert. Plusieurs points de gestion m ritent attention. Malgr un abdomen largement ouvert, les patients peuvent d velopper un syndrome du compartiment abdominal r current, ce qui augmente leur morbidit et leur mortalit ; par cons quent, la pression v sicale doit tre surveill e toutes les 4 heures, avec des augmentations significatives de pression alertant le clinicien de la n cessit ventuelle d'une d compression op ratoire r p t e. Les patients ayant un abdomen ouvert perdent entre 500 et 2 500 ml par jour d'effluent abdominal. La compensation volum trique appropri e pour ce liquide riche en albumine reste controvers e, tant en ce qui concerne la quantit administr e (remplacement bas sur des indices cliniques vs remplacement syst matique de 0,5 ml pour chaque millilitre perdu) que le type de remplacement (cristallo de vs collo de ).Apr s la r animation et la prise en charge de blessures sp cifiques, l'objectif de l' quipe op ratoire est de refermer l'abdomen le plus rapidement possible. Plusieurs techniques ont t introduites pour obtenir une fermeture fasciale de l'abdomen ouvert afin de minimiser la morbidit et le co t des soins. Historiquement, pour les patients qui ne pouvaient pas tre ferm s lors d'une op ration r p t e, le rapprochement du fascia avec un treillis (proth tique ou biologique) tait utilis , avec une r intervention planifi e. Une autre option consistait en des greffes de peau d' paisseur fractionn e appliqu es directement sur l'intestin expos pour le couvrir ; ablation de la peau Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 23910/12/18 6:21 PM 240CONSID RATIONS DE BASEPART Les greffes taient planifi es 9 12 mois apr s la chirurgie initiale, avec r paration d finitive de la hernie par s paration des composants. Cependant, la reconstruction tardive de la paroi abdominale tait co teuse en ressources, avec une morbidit consid rable pour les patients. L av nement de la technologie VAC a r volutionn la fermeture fasciale. Les auteurs utilisent actuellement une technique de fermeture s quentielle avec le dispositif VAC de plaie, bas e sur une tension fasciale constante et un retour au bloc op ratoire toutes les 48 heures jusqu' ce que la fermeture soit compl te (Fig. 7-75).147 Le taux de r ussite des auteurs avec cette technique approche d passe 95%. Ceci est important car parmi les patients qui ne parviennent pas fermer les fascias, 20 % souffrent de complications du tractus gastro-intestinal qui prolongent leur s jour hospitalier. Ceux-ci comprennent un abc s intra-abdominal, une fistule ent rique et des perforations intestinales (Fig. 7-76). La prise en charge n cessite un drainage op ratoire ou percutan fr quent des abc s, un contr le des fistules et un soutien nutritionnel prolong . POPULATIONS SP CIALES Patientes enceintes Pendant la grossesse, 7 % des femmes sont bless es. Les collisions et les chutes de v hicules automobiles sont les principales causes de blessures, repr sentant 70 % des cas. La |
Chirurgie de Schwartz | mort f tale apr s traumatisme survient le plus souvent apr s des collisions de v hicules automobiles, mais seulement 11 % des d c s f taux sont dus au d c s de la m re ; par cons quent, la r animation et la prise en charge pr coces des traumatismes s'adressent non seulement la m re mais galement au f tus. La violence domestique est galement courante, affectant entre 10 % et 30 % des femmes enceintes et entra nant une mortalit f tale de 5 %. La grossesse entra ne des changements physiologiques qui peuvent avoir un impact sur l' valuation post-l sionnelle (Tableau 7-13). Fr quence cardiaque augmente de 10 15 battements par minute au cours du premier trimestre et reste lev jusqu' l'accouchement. La pression art rielle diminue au cours des deux premiers trimestres en raison d'une diminution de la r sistance vasculaire syst mique et remonte l g rement au cours du troisi me trimestre (valeurs moyennes : premier = 105/60, deuxi me = 102/55, troisi me = 108/67). Le volume intra-vasculaire est augment jusqu' 8 L, ce qui se traduit par une relative an mie mais aussi une relative hypervol mie. Par cons quent, une femme enceinte peut perdre 35 % de son volume sanguin avant de pr senter des signes de choc. Les patientes enceintes pr sentent une augmentation du volume courant et de la ventilation minute mais une capacit r siduelle fonctionnelle diminu e ; il en r sulte une diminution de la PCO2 et une alcalose respiratoire. En outre, les patientes enceintes peuvent se d saturer plus rapidement, en particulier en position couch e et pendant l'intuba-tion. Un suppl ment d'oxyg ne est toujours justifi chez la patiente traumatis e, mais est particuli rement critique chez la patiente enceinte bless e, car la courbe de dissociation de l'oxyg ne est d cal e vers la gauche pour le f tus par rapport la m re (c'est- -dire que de petits changements dans l'oxyg nation maternelle entra nent des changements plus importants pour le f tus). car le f tus volue dans la partie raide de la courbe de dissociation). Les modifications anatomiques contribuent ces alt rations fonctionnelles pulmonaires et sont pertinentes en termes de proc dures. Avec l'ut rus gravide largi, la DPL doit tre r alis e dans un site supra-ombilical avec le cath ter dirig vers le haut. De plus, la pression ascendante exerc e sur le diaphragme appelle la prudence lors de la mise en place d'une sonde de thoracostomie ; un positionnement standard peut entra ner une localisation intra-abdominale ou une perforation du diaphragme. D'autres changements physiologiques au cours de la grossesse affectent les syst mes gastro-intestinal, r nal et h matologique. Le sphincter inf rieur de l' sophage pr sente une comp tence r duite, ce qui augmente le risque d'aspiration. Les valeurs des tests de la fonction h patique augmentent, le niveau de phosphatase alcaline doublant presque. Les niveaux lev s de progest rone alt rent les contractions de la v sicule biliaire, ce qui entra ne une stase biliaire et une incidence accrue de formation de calculs biliaires ; cela peut ne pas affecter l' valuation de la salle de traumatologie, mais devient important lors d'un s jour prolong en soins intensifs. Le taux d albumine plasmatique passe d une normale d environ 4,3 g/dL une moyenne de 3,0 g/dL. Le flux sanguin r nal augmente de 30 % pendant la grossesse, ce qui entra ne une diminution du taux s rique d'azote ur ique et de cr atinine dans le sang. L'ut rus peut galement comprimer les uret res et la vessie, provoquant une hydron phrose et un hydrouret re. Enfin, comme indiqu pr c demment, il existe une an mie relative pendant la grossesse, mais un taux d'h moglobine <11 g/dL est consid r comme anormal. Des changements h matologiques suppl mentaires incluent une leucocytose mod r e (jusqu' 20 000 mm3) et un tat d'hypercoagulabilit relative d une augmentation des taux de facteurs VII, VIII, IX, X et XII et une diminution de l'activit fibrinolytique. Au cours de l' valuation au service d'urgence, les param tres primaires et des enqu tes secondaires commencent, en gardant l'esprit que la m re est toujours prioritaire tant que les conditions sont encore optimis es pour le f tus.148 Cette prise en charge comprend la fourniture d'un suppl ment d'oxyg ne (pour viter que la m re et hypoxie f tale), la r animation liquidienne (l'hypervol mie de la grossesse peut masquer les signes de choc) et le placement de la patiente en d cubitus lat ral gauche (ou l'inclinaison du panneau vers la gauche) pour viter la compression cave. L' valuation de la fr quence cardiaque f tale constitue l'information la plus pr cieuse concernant la viabilit f tale. La surveillance f tale doit initialement tre valu e par une chographie FAST au chevet pour documenter la fr quence cardiaque du f tus ; une surveillance ult rieure doit tre effectu e avec un appareil cardiotocographique qui mesure la fois les contractions et les tonalit s cardiaques f tales (FHT). tant donn que l |
Chirurgie de Schwartz | a modification de la fr quence cardiaque est la principale r ponse du f tus l'hypoxie ou l'hypotension, tout ce qui d passe un FHT de 160 est pr occupant, tandis qu'une bradycardie (FHT <120) est consid r e comme une d tresse f tale. Les indications d'une c sarienne mergente comprennent : (a) un choc maternel grave ou une mort imminente (si le f tus accouche dans les 5 minutes, la survie est estim e 70 %), (b) une l sion ut rine ou une d tresse f tale importante (survie pr vue (taux sup rieur 70 % si des FHT sont pr sentes et si l' ge gestationnel f tal est > 28 semaines).149Si possible, un membre de l' quipe d'obst trique doit tre pr sent lors de l' valuation initiale. Les saignements vaginaux peuvent signaler une dilatation cervicale pr coce et un travail, un d collement placentaire ou un placenta praevia. La rupture du sac amniotique peut entra ner un prolapsus du cordon ombilical avec atteinte f tale. De fortes contractions sont associ es au v ritable travail et doivent inciter envisager l'accouchement et la r animation du nouveau-n . L'anamn se pr natale cibl e doit r v ler des ant c dents d'hypertension induite par la grossesse, de diab te gestationnel, de cardiopathie cong nitale, de travail pr matur ou d'anomalies placentaires. Il est important de demander la patiente quand le b b a boug pour la premi re fois et si elle ressent actuellement un mouvement du f tus. La d termination de l ge f tal est essentielle pour les consid rations de viabilit . L' ge gestationnel peut tre estim en notant la hauteur ut rine, le fond d' il se rapprochant de l'ombilic 20 semaines et le bord costal 40 semaines. L' cart entre les dates et la taille peut tre d une rupture ut rine ou une h morragie. L' valuation initiale d'un traumatisme abdomino-pelvien chez les patientes enceintes doit se d rouler de la mani re standard. L' chographie (FAST) de l'abdomen doit valuer les quatre fen tres (p ricardique, quadrant sup rieur droit et gauche, et vessie) et valuer en outre les FHT, les mouvements f taux et la suffisance du liquide amniotique. Le DPL peut tre r alis chez la femme enceinte via une technique ouverte supraombilicale. La radiographie traumatologique des patientes enceintes pr sente une nigme. Les dommages caus s par les radiations comportent trois phases distinctes de dommages et d'effets : avant l'implantation, pendant la p riode d'organogen se de 3 16 semaines et apr s 16 semaines. G n ralement, il est admis que les doses de rayonnement s res Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24010/12/18 6:21 PM 241TRAUMACHAPITRE 7Figure 7-75. Technique de fermeture s quentielle des auteurs pour l abdomen ouvert. A. Plusieurs ponges blanches (fl che pleine), agraf es ensemble, sont plac es sur l'intestin, sous le fascia. Les sutures interrompues en polydioxanone n 1 sont espac es d'environ 5 cm (fl che pointill e), ce qui met le fascia sous tension mod r e sur l' ponge blanche. B. Une fois le pansement collant en plastique transparent fermeture assist e par vide (VAC) plac sur les ponges blanches et les 5 cm de peau adjacents, la partie centrale est retir e en coupant le long des bords de la plaie. C et D. Les ponges VAC noires sont plac es sur les ponges blanches et la peau prot g e par du plastique avec un pansement occlusif standard et une aspiration. E. Au retour la salle d'op ration (OR) 48 heures plus tard, des sutures fasciales sont plac es dans les directions sup rieure et inf rieure jusqu' ce que la tension emp che une fermeture ult rieure ; la peau est ferm e sur la fermeture fasciale avec des agrafes cutan es. F. Des ponges blanches (moins nombreuses) sont nouveau appliqu es et des sutures de r tention fasciales sont plac es avec un retour pr vu au bloc op ratoire dans 48 heures.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24110/12/18 6:22 PM 242CONSIDERATIONS DE BASE IFigure 7-76. Les complications apr s la fermeture d'un greffon cutan de faible paisseur de l'abdomen comprennent des fistules ent rocutan es (intub es ici avec un cath ter en caoutchouc rouge) (A ; fl che), une rupture du greffon avec exposition de la muqueuse intestinale (B), des fistules ent ro-atmosph riques avec une grande hernie ventrale. et la perte du domaine abdominal (C) r sultant de la radiographie sont <5 rad.150 Une radiographie thoracique donne une dose de 0,07 mrad ; Tomodensitom trie thoracique, <1 rad ; et tomodensitom trie de l'abdomen, 3,5 rad. Il est donc important de limiter les radiographies celles qui sont indispensables et de prot ger le bassin avec un tablier de plomb lorsque cela est possible. Toutefois, si cela est cliniquement justifi , une radiographie doit tre obtenue. La grande majorit des blessures sont trait es de la m me mani re, que la patiente soit enceinte ou non. Le respect des protocoles standard pour la prise en charge non op ratoire des traumatismes contondants vite les risques associ s l'anesth sie g n rale. Un d fi particulier chez la patiente enceinte traumatis |
Chirurgie de Schwartz | e est une fracture pelvienne majeure. tant donn que les veines ut rines et r trop riton ales peuvent se dilater jusqu' 60 fois leur taille d'origine, l'h morragie provenant de ces vaisseaux peut tre torrentielle. La perte f tale peut tre li e la fois un choc maternel et une blessure directe l'ut rus ou la t te f tale. Les blessures p n trantes chez cette population de patients comportent galement un risque lev . L'ut rus gravide est une cible importante et toute l sion p n trante de l'abdomen peut entra ner une l sion f tale en fonction de la trajectoire et de la taille de l'ut rus. Les blessures par balle l'abdomen sont associ es un taux de blessures de 70 % l'ut rus et un taux de mortalit du f tus de 35 %. Si la balle traverse l'ut rus et que le f tus est viable, une c sarienne doit tre pratiqu e. En revanche, les coups de couteau ne p n trent pas souvent la paroi paisse de l'ut rus. Toute patiente ayant une grossesse viable doit tre surveill e apr s un traumatisme, la dur e de la surveillance tant d termin e par le m canisme de la blessure et la physiologie de la patiente. Les patientes qui pr sentent des sympt mes, d finis par la pr sence d'une irritabilit ou de contractions ut rines, d'une sensibilit abdominale, d'un saignement vaginal ou d'une instabilit de la tension art rielle, doivent tre surveill es l'h pital pendant au moins 24 heures. En outre, les patients pr sentant un risque lev de perte f tale (ceux ayant subi une jection de v hicule ou impliqu s dans des collisions de motos ou de pi tons et ceux pr sentant une tachycardie maternelle, un score de gravit des blessures > 9, une p riode de gestation > 35 semaines ou des ant c dents d'agression ant rieure) justifient galement une surveillance attentive.151 Les patients sans ces facteurs de risque et asymptomatiques peuvent tre surveill s pendant 6 heures aux urgences et renvoy s chez eux si aucun probl me ne se d veloppe. Ils doivent tre inform s des signes avant-coureurs qui imposent un retour rapide aux urgences. Patients g riatriques Les patients g s traumatis s (> 65 ans) sont hospitalis s deux fois plus souvent que ceux de tout autre groupe d' ge, et cette population repr sente un quart de toutes les admissions pour traumatisme. . Bien que la physiologie du vieillissement s pare les patients traumatis s plus g s de la jeune g n ration (tableau 7-14), le traitement doit rester individualis (certains octog naires paraissent et agissent physiologiquement comme ayant 50 ans, tandis que d'autres semblent plus proches de 100 ans). Aucun ge chronologique n est associ une morbidit ou une mortalit plus lev e, mais les comorbidit s d un patient ont un impact sur l volution et l issue de la blessure de l individu. Par exemple, le fait de reconna tre qu un patient prend des b tabloquants affecte l valuation des signes vitaux par le m decin aux urgences et a un impact sur le d roulement du traitement en soins intensifs. Une surveillance pr coce des valeurs des gaz du sang art riel permettra d'identifier un choc occulte. Un d ficit de base > 6 mmol/L est associ un risque de mortalit deux fois plus lev chez les patients de plus de 55 ans que chez les patients plus jeunes (67 % contre 30 %).152Bien que la litt rature publi e sur les traumatismes cr niens g riatriques est relativement rare et incontr l e en ce qui concerne la prise en charge, quelques points int ressants sont not s. Premi rement, comme pr vu, les r sultats sont pires dans ce groupe d ge que chez les plus jeunes. D apr s les donn es de la Traumatic Coma Databank, la mortalit chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien grave fait plus que doubler apr s l ge de 55 ans. De plus, 25 % des patients ayant un score GCS normal de 15 pr sentaient une h morragie intracr nienne, avec une mortalit associ e de 50 %. 140 Tout comme il n existe pas d ge absolu permettant de pr dire le r sultat, le score GCS l admission est un mauvais pr dicteur du r sultat individuel. Par cons quent, la majorit des centres de traumatologie pr conisent une approche initiale agressive avec une r valuation au bout de 72 heures pour d terminer les soins ult rieurs. L'une des s quelles les plus courantes d'un traumatisme thoracique ferm est la fracture des c tes. Dans la population vieillissante, peut- tre en raison de l'ost oporose, il faut moins de force pour provoquer une fracture. En fait, dans une tude, 50 % des patients de plus de 65 ans ont subi une fracture des c tes suite une chute de moins de 6 pieds, contre seulement 1 % des patients de moins de 65 ans. Une contusion pulmonaire concomitante est observ e chez jusqu' 35 % des patients, et une pneumonie complique les blessures chez 10 30 % des patients pr sentant des fractures des c tes, ce qui entra ne, sans surprise, des s jours plus longs en soins intensifs.153,154 De plus, la mortalit augmente de mani re lin aire avec le nombre de fractures des c tes. . Les patients qui subissent plus |
Chirurgie de Schwartz | de six fractures des c tes ont des taux de morbidit pulmonaire > 50 % et des taux de mortalit globaux > 20 %. L' ge chronologique n'est pas le meilleur pr dicteur de r sultat, mais la pr sence de conditions pr existantes, qui affectent l' ge physiologique d'un patient. , est associ e une augmentation des taux de mortalit . Le score de gravit des blessures est probablement le meilleur indicateur global de l volution des patients g s ; cependant, pour un individu donn , sa sensibilit peut ne pas tre pr cise, et il y a un certain temps avant d'obtenir suffisamment d'informations pour calculer le score final. En plus des affections pr existantes et de la gravit des blessures, la survenue de complications aggrave le risque de mortalit . Tableau 7-13 Effets physiologiques de la grossesse Cardiovasculaire Augmentation de la fr quence cardiaque de 10 15 bpm (a) Diminution de la r sistance vasculaire syst mique entra nant : volume Diminution de la pression art rielle au cours des deux premiers trimestres Pulmonaire Diaphragme lev Augmentation du volume courant Augmentation de la ventilation minute Diminution fonctionnelle capacit r siduelleH matopo tiqueRelative an mieLeucocytoseHypercoagulabilit (a) Augmentation des niveaux de facteurs VII, VIII, IX, X, XII(b) Diminution de l'activit fibrinolytiqueAutreDiminution de la comp tence de l' sophage inf rieur sphincter Augmentation des taux d'enzymes lors des tests de la fonction h patique Alt ration des contractions de la v sicule biliaire Diminution du taux d'albumine plasmatique Diminution des taux d'ur e sanguine et de cr atinine Hydron phrose et hydrouret re Tableau 7-14 Effets physiologiques du vieillissement Cardiovasculaire Maladie ath roscl reuse qui limite la r ponse cardiaque au stress Rigidissement progressif et perte d' lasticit du myocarde Diminution du volume systolique, de la contraction systolique et de la relaxation diastolique Diminution du d bit cardiaque de 0,5 % par an paississement et calcification des valvules cardiaques, entra nant une incomp tence valvulairePulmonairePerte de souplessePerte progressive de la taille et de la surface alv olairesPi geage d'air et at lectasieIntracr nienPerte de volume c r bral, entra nant :(a)Risque accru de d chirure des veines de pontage avec blessures plus petites(b) Accumulation d'une quantit importante de sang avant l'apparition des sympt mes(c) perte musculaireS nescence des sensAutreDiminution de la clairance de la cr atinine de 80 90 %Ost oporose, qui entra ne une plus grande susceptibilit aux fracturesBrunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24310/12/18 6:22 PM 244BASIC CONSID RATIONSPARTIE IPatients p diatriques Vingt millions d'enfants, soit pr s d'un enfant sur quatre, sont bless s chaque ann e, avec un co t associ au traitement de l'enfant bless de 16 milliards de dollars par an. Les blessures sont la principale cause de d c s chez les enfants de plus d'un an, avec 15 000 25 000 d c s p diatriques par an. L'invalidit cons cutive un traumatisme est plus d vastatrice, avec des taux 3 10 fois sup rieurs au taux de mortalit . Les traumatismes p diatriques impliquent diff rents m canismes, diff rentes constellations de blessures et la possibilit de probl mes long terme li s la croissance et au d veloppement. Comme pour les traumatismes adultes, plus de 85 % des traumatismes p diatriques ont un m canisme contondant, les gar ons tant deux fois plus souvent bless s que les filles.155 Les chutes sont la cause la plus fr quente de blessures chez les nourrissons et les tout-petits. Chez les enfants, les accidents v lo sont la cause la plus fr quente de blessures graves, tandis que les blessures li es aux v hicules moteur pr dominent l'adolescence. Bien que les blessures non intentionnelles soient de loin le type de blessure le plus courant chez l'enfant, le nombre de blessures intentionnelles, telles que les blessures li es aux armes feu et la maltraitance des enfants, est en augmentation. La pr paration aux urgences du patient p diatrique traumatis comprend l'assemblage d'un quipement adapt son ge (par ex. mat riel d'intubation ; cath ters IV, y compris les aiguilles intra-osseuses et les lignes lumi re unique 4F), disposant la bande d'urgence p diatrique Broselow (qui permet une approximation efficace du poids du patient, des doses de m dicaments, taille de la sonde endotrach ale et taille du drain thoracique) et allumer les lampes chauffantes. l arriv e du patient p diatrique, les principes fondamentaux du L ABC s applique, avec quelques mises en garde. Chez les enfants, les voies respiratoires sont plus petites et plus en position c phalique que celles des adultes, et chez les enfants de moins de 10 ans, le larynx est en forme d'entonnoir plut t que cylindrique comme chez les adultes. De plus, la langue de l enfant est beaucoup plus grande par rapport l oro-pharynx. Par cons quent, une petite quantit d d me ou d obstruction peut r duire consid rablement |
Chirurgie de Schwartz | le diam tre des voies respiratoires (augmentant ainsi le travail respiratoire), et la langue peut obstruer les voies respiratoires en arri re, rendant l intubation difficile. Pendant l'intubation, une lame Miller (droite) plut t qu'une lame Macintosh (incurv e) peut tre plus efficace en raison de l'angle aigu du larynx c phalique en forme d'entonnoir. L'administration d'atropine avant l'intubation s quence rapide pr viendra la bradycardie. Une ventilation ad quate est essentielle car la consommation d oxyg ne chez les nourrissons et les jeunes enfants est deux fois sup rieure celle des adultes ; l apparition d une hypox mie, suivie d un arr t cardiaque, peut tre pr cipit e. tant donn que la distension gastrique peut emp cher une ventilation ad quate, la mise en place d'une sonde nasogastrique peut faciliter un change gazeux efficace. Environ un tiers des d c s vitables chez les enfants sont li s la gestion des voies respiratoires ; par cons quent, si le contr le des voies respiratoires ne peut tre obtenu l aide d une m thode endotrach ale standard, la mise en place chirurgicale des voies respiratoires doit tre envisag e. Chez les enfants de plus de 11 ans, une crico-thyro dotomie standard est r alis e. En raison de l'incidence accrue de st nose sous-glottique chez les patients plus jeunes, la cricothyro dotomie l'aiguille avec un cath ter de calibre 14 ou 16 est pr conis e, bien qu'elle soit rarement utilis e. Alternativement, une trach otomie peut tre r alis e. Chez les enfants, la r ponse physiologique standard l'hypovol mie est une vasoconstriction p riph rique et une tachycardie r flexe ; cela peut masquer une l sion h morragique importante, car les enfants peuvent compenser jusqu' 25 % de perte de volume sanguin circulant avec des signes externes minimes. Les valeurs normales des signes vitaux ne devraient pas n cessairement rassurer l individu quant l tat vol mique de l enfant. La restauration du volume est bas e sur le poids de l enfant ; deux trois bolus de 20 mL/kg de cristallo de sont appropri s. L'hypotension chez les enfants peut tre due un traumatisme cr nien plut t qu' une hypovol mie et doit tre prise en compte dans le sc nario clinique appropri .156 Apr s une valuation initiale bas e sur l'ABC du traumatisme, l'identification et la prise en charge des blessures sp cifiques se poursuivent. Les traumatismes cr niens aigus sont la cause la plus fr quente de d c s et d invalidit dans tous les groupes d ge p diatriques. Bien que les chutes soient globalement le m canisme le plus courant, les l sions c r brales graves sont le plus souvent dues la maltraitance des enfants (chez les enfants de moins de 2 ans) ou des collisions de v hicules moteur (chez les enfants de plus de 2 ans). Un scanner de la t te doit tre r alis pour d terminer la pathologie intracr nienne, suivi d'une radiographie du cr ne pour diagnostiquer les fractures du cr ne. Comme chez les adultes, la DPC est surveill e et une r animation appropri e est essentielle pour pr venir les cons quences secondaires de l'hypox mie et de l'hypovol mie. Bien que certaines donn es indiquent que le cerveau p diatrique se remet mieux d un traumatisme que le cerveau adulte, cet avantage peut tre limin si l hypotension peut se produire. Comme c est le cas chez les adultes, la grande majorit des traumatismes thoraciques sont galement contondants. Cependant, comme le squelette d un enfant n est pas compl tement calcifi , il est plus souple. Des l sions importantes des organes internes peuvent survenir sans fractures osseuses sus-jacentes. Par exemple, les patients adultes pr sentant un traumatisme thoracique important ont une incidence de fractures des c tes de 70 %, alors que seulement 40 % des enfants ayant subi un traumatisme thoracique important en ont. Le pneumothorax est trait de la m me mani re dans la population p diatrique ; les patients asymptomatiques avec un pneumothorax <15% sont admis en observation, tandis que ceux qui ont un pneumothorax>15% ou qui n cessitent une ventilation pression positive subissent une d compression par tube. La pr sence d un h mothorax dans ce groupe d ge peut tre particuli rement probl matique car la poitrine de l enfant peut contenir la totalit de son volume sanguin. Si le d bit du drain thoracique repr sente initialement 20 % du volume sanguin du patient (80 ml/kg) ou est constamment > 1 2 ml/kg par heure, une thoracotomie doit tre envisag e. Les l sions aortiques sont rares chez les enfants et les l sions trach obronchiques se pr tent mieux une prise en charge non op ratoire. Les traumatismes thoraciques p n trants, bien que rares, ont un taux d'intervention chirurgicale de 35 %, ce qui est consid rablement plus lev que celui de la population adulte.157 Les blessures thoraciques viennent juste apr s les l sions c r brales comme principale cause de d c s selon le National Pediatric Trauma. Enregistrement; cependant, le taux de mortalit global de 1 |
Chirurgie de Schwartz | 5 % est en corr lation avec les niveaux de nombreuses tudes sur les adultes. L' valuation du traumatisme abdominal chez le patient p diatrique est similaire celle chez l'adulte. FAST est valable dans le groupe d' ge p diatrique pour d tecter le liquide intra-abdominal. Le m canisme de la blessure est souvent en corr lation avec des types de blessures sp cifiques. Un enfant ayant re u un coup l' pigastre (par exemple, heurtant le guidon lors d'un accident de v lo) doit tre valu pour un h matome duod nal et/ou une transection pancr atique. Apr s une collision de v hicule automobile au cours de laquelle le patient portait un dispositif de retenue pour passager, les blessures comprenant le complexe de la ceinture abdominale ou le syndrome de la ceinture de s curit (c.- -d. contusion de la paroi abdominale, perforation de l'intestin gr le, l sion de flexion-distraction de la colonne lombaire) , rupture du diaphragme et parfois dissection de l'aorte abdominale) peuvent exister. La prise en charge non op ratoire des l sions d'organes solides, utilis e pour la premi re fois chez les enfants, est la norme de soins actuelle chez le patient h modynamiquement stable. Si le patient pr sente une d t rioration clinique ou une labilit h modynamique, pr sente une l sion visc rale creuse ou n cessite > 40 ml/kg de globules rouges concentr s, la poursuite d'une prise en charge non op ratoire n'est pas une option. Les taux de r ussite de la prise en charge non op ratoire approchent les 95 %158, avec un taux de transfusion associ de 10 23 %. Les r sultats d'une rougeur h patique ou spl nique sur l'imagerie CT ne n cessitent pas uniform ment une intervention ; la physiologie du patient doit dicter l'embolisation ou l'intervention chirurgicale.159Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24410/12/18 6:22 PM 245TRAUMACHAPITRE 7REFERENCESEntries surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Minino AM, Heron MP, Murphy SL et al. D c s : donn es finales pour 2004. Natl Vital Stat Rep. 21 ao t 2007;55(19):1-120. Disponible sur : http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr65/nvsr65_04.pdf. Consult le 8 juin 2017.2. Centre national de pr vention et de contr le des blessures. Livre d'information sur les blessures du CDC. Atlanta : Centers for Disease Control and Prevention, novembre 2006. Disponible sur : http://www.cdc.gov/ncipc/fact_book/InjuryBook2006.pdf. Consult le 29 octobre 2012. 3. Brasel KJ. pid miologie. Dans : Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, d. Traumatisme. 8e d. New York : McGraw-Hill ; 2017. 4. Eastman AB. Partout o la fl chette atterrit : vers le syst me de traumatologie id al. J Am Coll Surg. 2010;211(2):153-168. 5. MacKenzie EJ, Rivara FP, Jurkovich GJ et al. Une valuation nationale de l'effet des soins en centre de traumatologie sur la mortalit . N Engl J Med. 2006;354(4):366-378. 6. Coll ge am ricain des chirurgiens. Support avanc pour la vie en traumatologie. 9e d. Chicago : Coll ge am ricain des chirurgiens ; 2012. 7. Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. Immobilisation de la colonne vert brale en cas de traumatisme p n trant : plus de mal que de bien ? J Traumatisme. 2010;68(1):115-120. 8. Lustenberger T, Talving P, Lam L et al. Fracture instable du rachis cervical apr s l sion p n trante du cou : une entit rare dans une analyse de 1 069 patients. J Traumatisme. 2011;70(4):870-872. 9. Sakles JC, Mosier JM, Chiu S, Keim SM. Intubation trach ale aux urgences : comparaison de la laryngoscopie vid o GlideScope la laryngoscopie directe dans 822 intubations. J Emerg Med. 2012;42(4):400-405. 10. Inaba K, Ives C, McClure K et al. valuation radiologique de sites alternatifs pour la d compression l'aiguille du pneumothorax sous tension. Arch Surg. 2012;147(9):813-818. 11. Carretta A, Melloni G, Bandiera A, Negri G, Voci C, Zannini P. Traitement conservateur et chirurgical des l sions trach obronchiques post-traumatiques aigu s. Monde J Surg. 2011;35(11):2568-2574. 12. G mez-Caro A, Aus n P, Moradiellos FJ et al. R le de la prise en charge m dicale conservatrice des l sions trach obronchiques. J Traumatisme. 2006;61(6):1426-1434. 13. Demetriades D, Chan LS, Bhasin P et al. Bradycardie relative chez les patients pr sentant une hypotension traumatique. J Traumatisme. 1998;45(3):534-539. 14. Petitpas F, Guenezan J, Vendeuvre T, Scepi M, Oriot D, Mimoz O. Utilisation de l'acc s intra-osseux chez l'adulte : une revue syst matique. Soins critiques. 2016;20:102. 15. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Progr s actuels en mati re de perfusion intra-osseuse : une revue syst matique. R animation. 2012;83(1):20- 26. 16. Callaham M. P ricardiocent se dans la tamponnade cardiaque traumatique et non traumatique. Ann Emerg Med. 1984;13(10):924-945. 17. Jones TS, Burlew CC, Stovall RT et coll. Le drainage p ricardique aux urgences pour les plaies cardiaques p n trantes est une option viable pour la stabilisation. Suis J Surg. 2014;207(6):931-934. 18. Burlew CC, Moore EE, Moore FA et coll. D cision |
Chirurgie de Schwartz | s critiques de l'association occidentale de traumatologie en traumatologie : thoracotomie de r animation. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. d cembre 2012;73(6):1359-1363. 19. Moore EE, Knudson MM, Burlew CC et al. Groupe d' tude WTA. D finir les limites de la thoracotomie de r animation aux urgences : une perspective contemporaine de la Western Trauma Association. J Traumatisme. 2011;70(2):334-339. 20. Moore HB, Moore EE, Burlew CC et coll. tablir des crit res de r f rence pour la r animation d'un arr t circulatoire traumatique : succ s du sauvetage et survie chez 1 708 patients. J Am Coll Surg. 2016;223(1):42-50. 21. Ouellet JF, Roberts DJ, Tiruta C, et al. D ficit de base d admission et taux de lactate chez les patients canadiens ayant subi un traumatisme contondant : sont-ils des marqueurs utiles de mortalit ? J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;72(6):1532-1535. 22. Callaway DW, Shapiro NI, Donnino MW, Baker C, Rosen CL. Lactate s rique et d ficit de base comme pr dicteurs de mortalit chez les patients g s normotendus traumatis s ferm s. J Traumatisme. 2009;66(4):1040-1044. 23. Johnson M, Alarhayem A, Convertino V et al. Comparaison de la r serve compensatoire et du lactate art riel comme marqueurs de choc et de r animation. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. Octobre 2017;83(4):603-608. 24. Stewart CL, Mulligan J, Grudic GZ, Talley ME, Jurkovich GJ, Moulton SL. L'indice de r serve compensatoire suite une blessure : r sultats d'un essai clinique prospectif. Choc. Septembre 2016 ; 46 (3 Suppl 1) : 61-67.25. Clancy K, Velopulos C, Bilaniuk JW et coll. D pistage des l sions cardiaques contondantes : lignes directrices de gestion de la pratique de l'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73 :S301-S306. 26. Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A et al. L' lectrocardiographie normale et les taux s riques de troponine I excluent la pr sence d'une l sion cardiaque contondante cliniquement significative. J Traumatisme. 2003;54(1):45-50. 27. Ferrada P, Murthi S, Anand RJ, Bochicchio GV, Scalea T. Examen chocardiographique rapide cibl transthoracique : valuation en temps r el de l' tat des fluides chez les patients gravement traumatis s. J Traumatisme. 2011;70 : 56-62. 28. Ferrada P, Evans D, Wolfe L et al. R sultats d'un essai contr l randomis utilisant un chocardiogramme transthoracique limit (LTTE) comme outil de surveillance h modynamique dans la salle de traumatologie. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;76(1):31-37; discussion 37-88. 29. Kutcher ME, Howard BM, Sperry JL et al. volution au-del de la triade vicieuse : m diation diff rentielle de la coagulopathie traumatique par blessure, choc et r animation. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;78(3):516-523. 30. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB. Prise en charge de la coagulopathie induite par un traumatisme par thromb lastographie. Clinique de soins critiques. 2017;33(1):119-134. R vision. 31. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE et al. 2 576 chographies pour traumatisme abdominal ferm . J Traumatisme. 2001;50 : 108-112. 32. Sondeen JL, Coppes VG, Holcomb JB. Pression art rielle laquelle se produit une nouvelle h morragie apr s r animation chez un porc pr sentant une l sion aortique. J Traumatisme. 2003;54(Suppl.):S110-S117. 33. Carney N, Totten AM, O'Reilly C et al. Lignes directrices pour la prise en charge des traumatismes cr niens graves. 4e d. 2016. Disponible sur : https://braintrauma.org/uploads/03/12/Guidelines_for_Management_of_Severe_TBI_4th_Edi-tion.pdf. Consult le 9 juillet 2017. 34. Ryb GE, Dischinger PC, Kufera JA, et al. Delta V, direction principale de la force et contribution du recours aux moyens de retenue la mortalit due aux accidents de v hicules automobiles. J Traumatisme. 2007;63 : 1000-1005. 35. Ivascu FA, Howells GA, Junn FS, Bair HA, Bendick PJ, Janczyk RJ. Pr dicteurs de mortalit chez les patients traumatis s pr sentant une h morragie intracr nienne sous aspirine ou clopidogrel avant la l sion. J Traumatisme. 2008;65(4):785-788. 36. Moore MM, Pasquale MD, Badellino M. Impact de l' ge et de l'anticoagulation : n cessit d'une intervention neurochirurgicale chez les patients traumatis s pr sentant un traumatisme cr nien l ger. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73(1):126-130. 37. Inaba K, Byerly S, Bush LD et coll.; Groupe d' tude WTA sur la colonne vert brale C. Clairance de la colonne cervicale : un essai multi-institutionnel prospectif de la Western Trauma Association. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;81(6):1122-1130. 38. Sekharan J, Dennis JW, Veldenz HC et al. Exp rience continue avec l'examen physique seul pour l' valuation et la prise en charge des blessures p n trantes au cou en zone 2 : r sultats de 145 cas. J. Vasc Surg. 2000;32 : 483-489. 39. Inaba K, Branco BC, Menaker J et al. valuation de la tomodensitom trie multi-d tecteurs pour les |
Chirurgie de Schwartz | l sions p n trantes du cou : une tude prospective multicentrique. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;72:576-583.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24510/12/18 6:22 PM 246CONSID RATIONS DE BASEPART I 40. Chouliaras K, Bench E, Talving P, et al. Pneumom diasti num suite un traumatisme ferm : vaut-il un bilan exhaustif ? J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;79(2):188-192; discussion 192-193. 41. Fabian TC, Richardson JD, Croce MA et al. tude prospective des l sions contondantes de l'aorte : essai multicentrique de l'American Association for the Surgery of Trauma. J Traumatisme. 1997;42 : 374-380. 42. Dyer DS, Moore EE, Ilke DN et al. L sion de l'aorte thoracique : dans quelle mesure le m canisme est-il pr dictif et la tomodensitom trie thoracique est-elle un outil de d pistage fiable ? Une tude prospective de 1 561 patients. J Traumatisme. 2000;48 :673-682. 43. Siegel JH, Smith JA, Siddiqi SQ. Modification de la vitesse et de la dissipation d' nergie lors de l'impact dans des accidents de v hicules automobiles en fonction de la direction de l'accident : facteurs cl s dans la production de l sions de l'aorte thoracique, leurs types de blessures associ es et la survie des patients. Une tude du Crash Injury Research Engineering Network (CIREN). J Traumatisme. 2004;57(4):760-777. 44. Karmy Jones R, Namias N, Coimbra R et al. D cisions critiques de la Western Trauma Association en mati re de traumatisme : traumatisme thoracique p n trant. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;77(6):994-1002. 45. Arantes V, Campolina C, Valerio SH et al. L' sophagoscopie flexible comme outil de diagnostic des l sions traumatiques de l' sophage. J Traumatisme. 2009;66(6):1677-1682. 46. Cox CS Jr, Allen GS, Fischer RP et al. L sion contondante ou p n trante de l'art re sous-clavi re : pr sentation, type de blessure et issue. J Traumatisme. 1999;46 :445-449. 47. Peponis T, Kasotakis G, Yu J et al. Gestion s lective non op ratoire des plaies abdominales par balle, de l'h r sie l'adoption : une tude multicentrique du Consortium de recherche des centres de traumatologie de la Nouvelle-Angleterre (ReCoNECT). J Am Coll Surg. 2017;224(6):1036-1045. 48. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al. Prise en charge s lective et non op ratoire des l sions p n trantes des organes solides abdominaux. Ann Surg. 2006;244 :620-628. 49. Biffl WL, Cothren CC, Brasel KJ et al. Une tude prospective multicentrique observationnelle de la prise en charge optimale des patients pr sentant des plaies abdominales ant rieures par arme blanche. J Traumatisme. 2008;64:250. 50. Biffl WL, Kaups KL, Pham TN et al. Validation de l'algorithme de la West-ern Trauma Association pour la prise en charge des patients pr sentant des plaies abdominales ant rieures par arme blanche : une Western Trauma Association essai multicentrique. J Traumatisme. 2011;71(6):1494-1502. 51. Ochsner MG, Knudson MM, Pachter HL et al. Importance d'un liquide intrap riton al minime ou inexistant visible au scanner associ des l sions contondantes du foie et de la rate : une analyse multicentrique. J Traumatisme. 2000;49 :505-510. 52. Yu J, Fulcher AS, Turner MA, Cockrell C, Halvorsen RA. L sion intestinale contondante et m sent rique : diagnostic MDCT. Imagerie de l'abdomen. 2011;36(1):50-61. 53. LeBedis CA, Anderson SW, Soto JA. Imagerie tomodensitom trique des l sions traumatiques intestinales et m sent riques contondantes. Radiol Clin Nord Am. 2012;50(1):123-136. 54. Fox N, Rajani RR, Bokhari F et al. valuation et prise en charge des traumatismes art riels p n trants des membres inf rieurs : lignes directrices de gestion de la pratique de l'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73 : S315-S320. 55. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE et al. Anastomose intestinale continue une seule couche ou interrompue deux couches : une tude prospective randomis e. Ann Surg. 2000;231 : 832-837. 56. Moore EE. Conf rence comm morative Thomas G. Orr. Lapa-rotomie par tapes pour le syndrome d'hypothermie, d'acidose et de coagulopathie. Suis J Surg. 1996 ; 172 : 405-410. 57. Morrison JJ, Galgon RE, Jansen JO, Cannon JW, Rasmussen TE, Eliason JL. Une revue syst matique de l'utilisation de l'occlusion endovasculaire par ballonnet de r animation de l'aorte dans la prise en charge du choc h morragique. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;80(2):324-334. 58. Moore LJ, Brenner M, Kozar RA et al. Mise en uvre d'une occlusion endovasculaire de r animation par ballonnet de l'aorte comme alternative la thoracotomie de r animation en cas d'h morragie tronculaire non compressible. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;79(4):523-530; discussion 530-532. 59. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB. Prise en charge de la coagulopathie induite par un traumatisme par thromb lastographie. Clinique de soins critiques. 2017;33(1):119-134. Revoir. 60. Cohen MJ, Call M, Ne |
Chirurgie de Schwartz | lson M et al. R le critique de la prot ine C activ e dans la coagulopathie pr coce et plus tard dans la d faillance d'un organe, l'infection et la mort chez les patients traumatis s. Ann Surg. 2012;255(2):379-385. 61. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Silliman CC, Banerjee A. Coagulopathie induite par un traumatisme : la perspective d'une institution sur 35 ans sur la pratique et la recherche. Scand J Surg. 2014;103(2):89-103. 62. Moore HB, Moore EE, Liras IN et al. L'arr t aigu de la fibrinolyse apr s une blessure se produit fr quemment et augmente la mortalit : une valuation multicentrique de 2 540 patients gravement bless s. J Am Coll Surg. 2016;222(4):347-355. 64. H bert PC, Wells G, Blajchman MA et al. Un essai clinique multicentrique, randomis et contr l sur les besoins transfusionnels en soins intensifs. Nouvel Anglais J Med. 1999 ; 340 : 409-417. 65. West MA, Shapiro MB, Nathens AB et al. Inflammation et r ponse de l'h te une blessure, un projet collaboratif grande chelle : proc dures op ratoires standard de base de recherche ax e sur le patient pour les soins cliniques. IV. Lignes directrices pour la transfusion chez le patient traumatis . J Traumatisme. 2006;61 : 436-439. 66. Tariket S, Sut C, Hamzeh-Cognasse H et al. L sion pulmonaire aigu li e la transfusion : transfusion, plaquettes et modificateurs de la r ponse biologique. Expert R v rend H matol. 2016;9(5):497-508.67. Moore FA, Moore EE, Sauaia A. Transfusion sanguine : un facteur de risque ind pendant de d faillance multivisc rale post-l sionnelle. Arch Surg. 1997;132 :620-624. 68. Kashuk JL, Moore EE, Sauaia A et al. Coagulopathie post-traumatique mettant la vie en danger : le plasma frais congel 1 : 1 : un concentr de globules rouges est-il la r ponse ? J Traumatisme. 2008;65 : 261-270. 69. Davenport R, Curry N, Manson J et al. Les effets h mostatiques du plasma frais congel peuvent tre maximaux des ratios de globules rouges de 1:2. J Traumatisme. 2011;70(1):90-95. 70. Stanworth SJ, Morris TP, Gaarder C et coll. R valuer le concept de transfusion massive en traumatologie. Soins critiques. 2010;14(6):R239. 71. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D et al. Revue clinique : Comit consultatif national canadien sur le sang et les produits sanguins Conf rence de consensus sur les transfusions massives 2011 : rapport du comit . Soins critiques. 2011;15(6):242. 72. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S et coll.; Groupe d' tude PROPPR. Transfusion de plasma, de plaquettes et de globules rouges dans un rapport 1:1:1 vs 1:1:2 et mortalit chez les patients pr sentant un traumatisme grave : l'essai clinique randomis PROPPR. JAMA. 2015;313(5):471-482. 73. Menaker J, Stein DM, Scalea TM. Incidence de l'embolie pulmonaire pr coce apr s une blessure. J Traumatisme. 2007;63 :620-624. 74. Harr JN, Moore EE, Chin TL et al. Les plaquettes sont les principaux contributeurs l'hypercoagulabilit apr s une blessure. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2013;74(3):756-762; discussion 762-765. 75. Prager M, Polterauer P, B hmig HJ et al. Collag ne vs Dacron enrob de g latine vs polyt trafluoro thyl ne extensible dans la chirurgie de greffe de bifurcation de l'aorte abdominale : r sultats d'un essai multicentrique prospectif et randomis de sept ans. Chirurgie. 2001;130(3):408-414. 76. Asensio JA, Feliciano DV. L sion vasculaire abdominale. Dans : Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, d. Traumatisme. 8e d. New York : McGraw-Hill ; 2017. 77. Coleman JJ, Brewer BL, Feliciano DV. Contr le des dommages caus s par les traumatismes. Dans : Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, d. Traumatisme. 8e d. New York : McGraw-Hill ; 2017. 78. Mathew S, Smith BP, Cannon JW, Reilly PM, Schwab CW, Seamon MJ. Shunts art riels temporaires en cas de l sion Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24610/12/18 6:22 PM 247TRAUMACHAPITRE 7contr le : exp rience et r sultats. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(3):512-517. 79. Lubitz AL, Sjoholm LO, Goldberg A et al. Insuffisance cardiaque droite aigu apr s un choc h morragique et une pneumonectomie traumatique : une approche de prise en charge : un essai animal contr l randomis en aveugle utilisant de l'oxyde nitrique inhal . J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(2):243-251. 80. Smith JW, Matheson PJ, Franklin GA, Harbrecht BG, Richardson JD, Garrison RN. Essai contr l randomis valuant l'efficacit de la r animation p riton ale dans la prise en charge des patients traumatis s subissant une chirurgie de contr le des dommages. J Am Coll Surg. 2017;224(4):396-404. 81. Dawes AJ, Sacks GD, Cryer HG et coll.; Consortium de traumatologie du comt de Los Angeles. Surveillance de la pression intracr nienne et mortalit des patients hospitalis s en cas de traumatisme cr nien grave : une analyse appari e au score de propension. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;78(3):492-501; discussion 501-502. 82. Nirula R, Millar D, Greene T et al. Craniectomie d compressive pour l |
Chirurgie de Schwartz | a prise en charge m dicale de l'hypertension intracr nienne r fractaire : une analyse du score de propension AAST-MITC. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;76(4):944-952; discussion 952-955. 83. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L et coll.; enqu teurs de l essai DECRA ; Groupe d essais cliniques de la Soci t australienne et n o-z landaise de soins intensifs. Craniec-tomie d compressive dans les l sions c r brales traumatiques diffuses. N Engl J Med. 2011;364(16):1493-1502. 84. Rinker C, McMurry F, Groeneweg V et al. Craniotomie d'urgence dans un centre de traumatologie rural de niveau III. J Traumatisme. 1998;44 :984-989. 85. Hutchison JS, Ward RE, Lacroix J et coll.; Les enqu teurs des essais sur les traumatismes cr niens p diatriques sur l'hypothermie et le Groupe canadien des essais en soins intensifs. Th rapie par hypothermie apr s un traumatisme cr nien chez l'enfant. N Engl J Med. 2008;358(23):2447-2456. 86. Kramer C, Freeman WD, Hoffman-Snyder C et al. L'hypothermie th rapeutique pour les traumatismes cr niens graves : un sujet valu de mani re critique. Neurologue. 2012;18(3):173-177. 87. Cogbill T, Cothren CC, Ahearn MK et al. Prise en charge des h morragies graves associ es aux l sions maxillo-faciales : une perspective multicentrique. J Traumatisme. 2008;64:250. 88. Bracken MB, Shepard MJ, Holford TR et al. Administration de m thylprednisolone pendant 24 ou 48 heures ou de tirilazad mesyl-ate pendant 48 heures dans le traitement des l sions aigu s de la moelle pini re. R sultats du troisi me essai contr l randomis national sur les l sions aigu s de la moelle pini re. tude nationale sur les l sions m dullaires aigu s. JAMA. 1997 ; 277 : 1597-1604. 89. Stahel PF, Vanderheiden T, Finn MA. Strat gies de prise en charge des l sions aigu s de la moelle pini re : options actuelles et perspectives futures. Curr Opin Crit Care. 2012;18(6):651-660. 90. Fehlings MG, Perrin RG : Le moment de l'intervention chirurgicale dans le traitement des l sions de la moelle pini re : une revue syst matique des preuves cliniques r centes. Colonne vert brale. 2006;31 :S28-S35.91. Biffl WL, Moore EE, Offner PJ et al. L sions art rielles carotides contondantes : implications d une nouvelle chelle de notation. J Traumatisme. 1999;47 : 845-853. 92. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, Barnett CC, Johnson JL, Bensard DD. L sions vasculaires c r brales contondantes : red finir les crit res de d pistage l' re du diagnostic non invasif. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;72(2):330-335. 93. Cothren CC, Moore EE, Biffl WL et al. L'anticoagulation est le traitement de r f rence pour les l sions contondantes de la carotide afin de r duire le taux d'accidents vasculaires c r braux. Arch Surg. 2004;139 : 540-545. 94. Shahan CP, Croce MA, Fabian TC, Magnotti LJ. Impact de l valuation continue de la technologie et de la th rapie : 30 ans de recherche r duisent les accidents vasculaires c r braux et la mortalit due aux l sions c r brovasculaires contondantes. J Am Coll Surg. 2017;224(4):595-599. 95. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE et al. La pose d'un stent endovasculaire est rarement n cessaire pour la prise en charge des l sions vasculaires c r brales contondantes. J Am Coll Surg. 2014;218(5):1012-1017. 96. Weinberg JA, Moore AH, Magnotti LJ et al. Prise en charge contemporaine des l sions art rielles cervicothoraciques p n trantes civiles. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;81(2):302-306. 97. Johnston RH, Wall MJ et Mattox KL. Traumatisme art riel innomin : une exp rience de trente ans. J. Vasc Surg. 1993;17 : 134-139. 98. Shalhub S, Starnes BW, Brenner ML et al. L sion contondante de l'aorte abdominale : une tude multicentrique de la Western Trauma Association. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;77(6):879-885; discussion 885. 99. Harris DG, Rabin J, Starnes BW et al. volution de la prise en charge sp cifique des l sions contondantes de l'aorte thoracique. J. Vasc Surg. 2016;64(2):500-505. 100. Fox N, Schwartz D, Salazar JH et al. valuation et prise en charge des l sions aortiques traumatiques contondantes : lignes directrices de gestion de la pratique de l'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;78(1):136-146. 101. Moore EE, Burch JM, Moore JB. R paration de l'aorte thoracique descendante d chir e l'aide de la pompe centrifuge avec pontage cardiaque gauche partiel. Ann Surg. 2004 ; 240 : 38-43. 102. Rabin J, DuBose J, Sliker CW, O'Connor JV, Scalea TM, Griffith BP. Param tres pour une prise en charge non op ratoire r ussie des l sions traumatiques de l'aorte. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147(1):143-149. 103. Mur MJ, Tsai PI, Mattox KL. L sions vasculaires cardiaques et thoraciques. Dans : Moore EE, Mattox KL, Feliciano DV, d. Traumatisme. 8e d. New York : McGraw-Hill ; 2017. 104. Jones EL, Burlew CC, Moore EE. H mostase BioGlue des plaies cardiaques p n trantes proximit de l'art re coron |
Chirurgie de Schwartz | aire descendante ant rieure gauche. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;72(3):796-798. 105. Cothren CC, Moore EE. Communication interventriculaire traumatique. Chirurgie. 2007;142 : 776-777. 106. Wall MJ Jr, Hirshberg A, Mattox KL. Tractotomie pulmonaire avec ligature vasculaire s lective pour les l sions p n trantes du poumon. Suis J Surg. 1994;168 :665-669. 107. Cothren C, Moore EE, Biffl WL et al. Les techniques d pargne pulmonaire sont associ es de meilleurs r sultats par rapport la r section anatomique en cas de l sions pulmonaires graves. J Traumatisme. 2002;53 : 483-487. 108. Cryer HG, Mavroudis C, Yu J et al. Choc, transfusion et pneumonectomie. La mort est due une insuffisance cardiaque droite et une augmentation de la r sistance vasculaire pulmonaire. Ann Surg. 1990 ; 212 : 197-201. 109. Luo L, Yin L, Liu Z, Xiang Z. Pseudokyste pulmonaire post-traumatique : r sultats de tomodensitom trie et prise en charge chez 33 patients. J Chirurgie de traumatologie et de soins aigus. 2012;73(5):1225-1228. 110. Moore HB, Moore EE, Burlew CC et coll. D cisions critiques de la Western Trauma Association en mati re de traumatologie : prise en charge de l' panchement parapneumonique. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73 : 1372-1379. 111. de Souza A, Offner PJ, Moore EE et al. Prise en charge optimale des empy mes compliqu s. Suis J Surg. 2000;180 :507-511. 112. Truitt MS, Murry J, Amos J et al. Blocage continu du nerf intercostal en cas de fractures des c tes : pr t pour les heures de grande coute ? J Traumatisme. 2011;71(6):1548-1552. 113. Kozar RA, Moore FA, Cothren CC, et al. Facteurs de risque de morbidit h patique apr s prise en charge non op ratoire : tude multicentrique. Arch Surg. 2006;141 : 451-458. 114. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al. L sions h patiques contondantes : un changement de paradigme d une prise en charge op ratoire une prise en charge non op ratoire dans les ann es 1990. Ann Surg. 2000;231 : 804-813. 115. Peitzman AB, Marsh JW. Techniques op ratoires avanc es dans la prise en charge des l sions h patiques complexes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73(3):765-770. 116. Biffl WL, Moore EE, Franciose RJ. Pontage veino-veineux et isolement vasculaire h patique comme compl ments la r paration des plaies destructrices de la veine cave inf rieure r troh patique. J Traumatisme. 1998;45:400-403.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24710/12/18 6:22 PM 248CONSID RATIONS DE BASEPART I 117. Poggetti RS, Moore EE, Moore FA, et al. Tampon-ade par ballonnet pour les plaies h patiques transper antes bilobaires par balle. J Traumatisme. 1992;33 :694-697.118. Delis SG, Bakoyiannis A, Selvaggi G et al. Transplantation h patique pour traumatisme h patique s v re : exp rience d'un centre unique. Monde J Gastroenterol. 2009;15(13):1641-1644. 119. Pickhardt B, Moore EE, Moore FA et al. Sauvetage op ratoire de la rate chez l'adulte : une perspective d'une d cennie. J Traumatisme. 1989;29 :1386-1391. 120. Feliciano DV, Spjut Patrinely V, Burch JM et al. Spl norra-phy : l alternative. Ann Surg. 1990;211 :569-580. 121. Bhullar IS, Tepas JJ 3e, Siragusa D, Loper T, Kerwin A, Frykberg ER. La boucle est presque boucl e : la prise en charge non op ratoire des traumatismes spl niques ferm s IV-V de haut grade est s re gr ce un protocole avec angioembolisation de routine. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(4):657-664. 122. McIntyre LK, Schiff M, Jurkovich GJ. chec de la prise en charge non op ratoire des l sions spl niques : causes et cons quences. Arch Surg. 2005;140 :563-568. 123. Lopez JM Jr, McGonagill PW, Gross JL et al. H matome sous-capsulaire dans les l sions spl niques contondantes : un pr dicteur significatif d chec de la prise en charge non op ratoire. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;79(6):957-959; discussion 959-960. 124. Toutouzas KG, Velmahos GC, Kaminski A, et al. Leucocytose apr s spl nectomie post-traumatique : v nement physiologique ou signe de sepsis ? Arch Surg. 2002;137 : 924-928. 125. Howdieshell TR, Heffernan D, Dipiro JT; Comit des agents th rapeutiques de la Surgical Infection Society. Lignes directrices de la soci t d'infection chirurgicale pour la vaccination apr s une blessure traumatique. Surg Infect (Larchmt). 2006;7(3):275-303. 126. Todd SR, Kozar RA, Moore FA. Soutien nutritionnel chez les patients adultes traumatis s. Pratique Nutr Clin. 2006;21 : 421-429. 127. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J et coll.; le groupe d tude de la WTA. Qui devons-nous nourrir ? tude multi-institutionnelle de la Western Trauma Association sur la nutrition ent rale dans l'abdomen ouvert apr s une blessure. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;73 : 1380-1387. 128. Schroeppel TJ, Saleem K, Sharpe JP et al. Traumatisme duod nal p n trant : une exp rience de 19 ans. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;80(3):461-465. 129. Biffl WL, Moore EE, Croce M et al. D cisions critiques de |
Chirurgie de Schwartz | la Western Trauma Association en mati re de traumatologie : prise en charge des l sions pancr atiques. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2013;75(6):941-946. 130. Vaughn GD, Frazier OH, Graham D et al. L'utilisation de l'exclusion pylorique dans la prise en charge des l sions duod nales graves. Suis J Surg. 1977 ; 134 : 785. 131. Krige JE, Kotze UK, Setshedi M, Nicol AJ, Navsaria PH. Prise en charge chirurgicale et cons quences des l sions combin es pancr ato-coduod nales : analyse de 75 cas cons cutifs. J Am Coll Surg. 2016;222(5):737-749. 132. Nelson R, Singer M. R paration primaire des blessures p n trantes du c lon. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2003;(3):CD002247. 133. Burlew CC, Moore EE, Cuschieri J et coll.; Groupe d' tude WTA. Cousez-le ! Une tude multi-institutionnelle de la Western Trauma Association sur la gestion des blessures ent riques dans l'abdomen ouvert apr s une blessure. J Traumatisme. 2011;70(2):273-277. 134. Asensio JA, Britt LD, Borzotta A et al. Exp rience multi-institutionnelle dans la prise en charge des l sions de l'art re m sent rique sup rieure. J Am Coll Surg. 2001 ; 193 : 354-356. 135. Burch JM, Richardson RJ, Martin RR et al. L sions vasculaires iliaques p n trantes : exp rience aupr s de 233 patients cons cutifs. J Traumatisme. 1990;30:1450-1459. 136. Mullins RJ, Lucas CE, Ledgerwood AM. L'histoire naturelle suite une ligature veineuse pour des blessures civiles. J Traumatisme. 1980;20 :737-743. 137. Jurkovich GJ, Hoyt DB, Moore FA et al. Blessures de la triade portale. J Traumatisme. 1995;39 : 426-434. 138. Voelzke BB, McAninch JW. Plaies r nales par balle : prise en charge clinique et r sultats. J Traumatisme. 2009;66(3):593-600. 139. Rostas J, Simmons JD, Frotan MA, Brevard SB, Gonzalez RP. Prise en charge perop ratoire des l sions r nales par balle : une exploration obligatoire du fascia de Gerota est-elle n cessaire ? Suis J Surg. 2016;211(4):783-786. 140. Knudson MM, Harrison PB, Hoyt DB et al. R sultat apr s des blessures r novasculaires majeures : un rapport multicentrique de la Western Trauma Association. J Traumatisme. 2000;49 : 1116-1122. 141. Burlew CC, Moore EE, Stahel PF et al. Le compactage pelvien pr p riton al r duit la mortalit chez les patients pr sentant une h morragie potentiellement mortelle due des fractures pelviennes instables. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(2):233-242. 142. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF et al. Une analyse des r sultats de la reconstruction ou de l'amputation de blessures mena ant la jambe. N Engl J Med. 2002;347 :1924-1931. 143. Einersen PM, Moore EE, Chapman MP et al. Seuils rapides de throm-b lastographie pour la r animation cibl e des patients risque de transfusion massive. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(1):114-119. 144. Moore FA, McKinley BA, Moore EE et coll. L'inflammation et la r ponse de l'h te une blessure, un projet collaboratif grande chelle : noyau de recherche ax sur le patient proc dures op ratoires standard pour les soins cliniques. III. Lignes directrices pour la r animation en tat de choc. J Traumatisme, 2006 ;61 : 82-89.145. Dezman ZD, Comer AC, Smith GS, Narayan M, Scalea TM, Hirshon JM. L incapacit liminer un taux lev de lactate pr dit une mortalit sur 24 heures chez les patients traumatis s. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;79(4):580-585. 146. Nickerson TP, Zielinski MD, Jenkins DH, Schiller HJ. L'exp rience de la Clinique Mayo avec les l sions de Morel-Lavall e : tablissement d'un guide de gestion de pratique. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;76(2):493-497. 147. Burlew CC, Moore EE, Biffl WL, Bensard DD, Johnson JL, Barnett CC. Un rapprochement fascial cent pour cent peut tre obtenu dans l'abdomen ouvert apr s une blessure avec un protocole de fermeture s quentielle. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2012;72(1):235-241. 148. Sela HY, Weiniger CF, Hersch M, Smueloff A, Laufer N, Einav S. La victime enceinte d'un accident de la route : respect des directives de base en mati re de bilan de sant et d'admission. Ann Surg. 2011;254(2):346-352. 149. Drukker L, Hants Y, Sharon E, Sela HY, Grisaru-Granovsky S. C sarienne p rimortem pour le sauvetage maternel et f tal : examen et protocole concis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(10):965-972. 150. Comit ACOG sur la pratique obst tricale. Avis du comit ACOG. Num ro 299, septembre 2004. Lignes directrices pour l'imagerie diagnostique pendant la grossesse. Obstet Gynecol. 2004;104 :647-651. 151. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, et al. Pr dicteurs d'issue d'un traumatisme pendant la grossesse : identification des patientes pouvant tre surveill es pendant moins de 6 heures. J Traumatisme. 2000;49 :18-24. 152. Bruijns SR, Guly HR, Bouamra O, Lecky F, Lee WA. La valeur des signes vitaux traditionnels, de l'indice de choc et des marqueurs bas s sur l' ge pour pr dire la mortalit par traumatisme. J Chirurgie de soins aigu |
Chirurgie de Schwartz | s en traumatologie. 2013;74(6):1432-1437. 153. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN et al. Fractures des c tes chez les personnes g es. J Traumatisme. 2000;48 : 1040-1046. 154. Pieracci FM, Lin Y, Rodil M et al. Une valuation clinique prospective et contr l e de la stabilisation chirurgicale des fractures s v res des c tes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;80(2):187-194. 155. Tepas, juge. Le registre national des traumatismes p diatriques : un h ritage d'engagement contr ler les blessures chez l'enfant. Semin P diatre Chirurgie. 2004;13 : 126-132. 156. Gardner AR, Diz DI, Tooze JA, Miller CD, Petty J. Mod les de blessures associ s l'hypotension chez les patients p diatriques traumatis s : Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24810/12/18 6:22 PM 249TRAUMACHAPTER 7a examen de la base de donn es nationale sur les traumatismes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;78(6):1143-1148. 157. Mollberg NM, Tabachnick D, Lin FJ et al. Impact associ l' ge sur la pr sentation et l'issue des traumatismes thoraciques p n trants chez les populations de patients adultes et p diatriques. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;76(2):273-277; discussion 277-278. 158. Linnaus ME, Langlais CS, Garcia NM, et al. chec de la prise en charge non op ratoire des l sions contondantes du foie et de la rate p diatriques : une tude prospective du Consortium Arizona-Texas-Oklahoma-Memphis-Arkansas. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2017;82(4):672-679. 159. Ingram MC, Siddharthan RV, Morris AD et al. Rougeur h patique et spl nique Tomodensitom trie chez les enfants suite un traumatisme abdominal ferm : une intervention est-elle n cessaire ? J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;81(2):266-270.Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 24910/12/18 18:22 Brunicardi_Ch07_p0183-p0250.indd 25010/12/18 6:22 PMCette page est intentionnellement laiss e vierge BurnsJeffrey H. Anderson, Samuel P. Mandell et Nicole S. Gibran 8chapitreLes soins chirurgicaux du patient br l sont devenus un domaine sp cialis int grant les comp tences interdisciplinaires des chirurgiens des br l s, des infirmi res, des th rapeutes des br l s et d'autres sp cialistes de la sant . Cependant, les r cents v nements faisant de nombreuses victimes ont rappel que les syst mes de sant peuvent tre rapidement contraints de prendre en charge un grand nombre de patients br l s. Naturellement, les chirurgiens g n ralistes peuvent tre l'avant-garde de ces v nements, il est donc crucial qu'ils soient l'aise avec les soins des patients br l s et bien quip s pour fournir des soins de qualit . CONTEXTE Les br lures entra nent historiquement un mauvais pronostic. Avec les progr s de la r animation liquidienne1 et l av nement de l excision pr coce de la br lure2, la survie est devenue une attente, m me pour les patients gravement br l s.3 Les am liorations continues des soins intensifs et les progr s de la bio-ing nierie cutan e annoncent un avenir dans lequel les soins fonctionnels et psychologiques les r sultats sont tout aussi importants que la survie seule. Avec ce changement de priorit , l American Burn Association (ABA) a mis l accent sur l orientation vers des centres sp cialis s pour les br l s apr s une stabilisation pr coce. Des crit res sp cifiques devraient guider le transfert des patients pr sentant des blessures plus complexes ou d'autres besoins m dicaux vers un centre pour br l s (Tableau 8-1). L'ABA a publi des normes de soins4 et cr un processus de v rification pour garantir que les centres de traitement des br l s respectent ces normes.5 En raison des mesures de s curit pr hospitali res accrues, les patients br l s sont transf r s sur de plus longues distances pour des soins d finitifs dans les centres r gionaux des br l s6 ; les donn es d'un centre de br l s avec une zone de desserte particuli rement large ont confirm que m me des temps de transport de plusieurs heures en moyenne n'affectaient pas les r sultats long terme des patients br l s.7 VALUATION INITIALEL' valuation initiale du patient br l doit suivre les m mes priorit s initiales que tous les patients traumatis s. et implique quatre valuations cruciales : la gestion des voies respiratoires, l' valuation d'autres blessures, l'estimation de la taille de la br lure et le diagnostic de l'intoxication au CO et au cyanure. En cas de l sion thermique directe des voies respiratoires sup rieures ou d'inhalation de fum e, un d me rapide et grave des voies respiratoires est potentiellement mortel. Il est essentiel d anticiper le besoin d intubation et d tablir rapidement une voie a rienne. Les signes d'une atteinte respiratoire imminente comprennent une voix rauque, une respiration sifflante ou un stridor ; la dyspn e subjective est un sympt me particuli rement pr occupant et devrait d clencher une intubation endotrach ale lective rapide. Les br lures p ribuccales et les poils nasaux roussis eux seuls n'indiquent pas une l sion des voie |
Chirurgie de Schwartz | s respiratoires sup rieures, mais sont des signes indiquant que la cavit buccale et le pharynx doivent faire l'objet d'une valuation plus approfondie pour d tecter une l sion de la muqueuse. L'intubation orotrach ale est la m thode privil gi e pour s curiser les voies respiratoires. L'intubation nasotrach ale peut tre utile pour les patients pr sentant un traumatisme facial associ en pr sence de prestataires exp riment s, mais elle doit tre vit e si l'intubation orale est s re et facile. Les patients br l s sont des patients traumatis s et valu s par une enqu te primaire conform ment Advanced Trauma Life Sup. -directives portuaires. Parall lement l'examen primaire, des cath ters intraveineux p riph riques (IV) de gros calibre doivent tre plac s et une r animation liquidienne doit tre initi e ; pour une br lure sup rieure 40 % de la surface corporelle totale (TBSA), deux perfusions intraveineuses de gros calibre sont id ales. La pose intraveineuse travers la peau br l e est s re et efficace, mais n cessite une attention particuli re la fixation des cath ters. L acc s veineux central et l acc s intra-osseux (IO) doivent tre envisag s lorsqu un acc s p riph rique ne peut pas tre facilement obtenu. Dans de rares cas, la r animation IV est indiqu e chez les patients pr sentant des br lures inf rieures 15 % et qui peuvent g n ralement s'hydrater par voie orale. Les patients p diatriques pr sentant des br lures sup rieures 15 % peuvent n cessiter un acc s IO dans des situations d'urgence si l'acc s veineux ne peut pas tre obtenu. Une enqu te secondaire pr coce et compl te doit tre r alis e aupr s de tous les patients br l s, mais particuli rement chez ceux ayant des ant c dents de traumatisme m canique associ , comme une collision de v hicule automobile. De plus, les patients victimes d'incendies de structure dont la mani re de sortir n'est pas connue doivent tre soigneusement valu s pour d tecter les blessures caus es par un ventuel saut ou une chute. Des examens radiologiques urgents, comme une radiographie pulmonaire, doivent tre effectu s au service des urgences, mais une valuation non urgente du squelette (c'est- -dire des radiographies des extr mit s) peut tre effectu e. 251 valuation initiale 251 Classification des br lures 252 Profondeur des br lures 253 Pronostic 254 R animation 254 Blessure par inhalation et prise en charge du ventilateur 255 Traitement de la br lure 257 Nutrition 257 Complications li es aux soins des br l s 258 Chirurgie 259 Couverture de la plaie 259 R ducation 260 Tardive Complications : cicatrice hypertrophique, contractures et h t rotopie Ossification 260R cup ration psychologique 261Pr vention 261 Br lures 261Futurs domaines d' tude 262Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 25128/12/18 11:51 AM 252Tableau 8-1Lignes directrices pour orientation vers un centre de traitement des br l sBr lures d' paisseur partielle sup rieure 10 % du TBSABr lures impliquant le visage, les mains, les pieds, les organes g nitaux, le p rin e ou les articulations majeuresBr lures au troisi me degr dans tout groupe d' geBr lures lectriques, y compris les blessures caus es par la foudreBr lures chimiquesBlessures par inhalationBr lures chez les patients pr sentant des ant c dents m dicaux pr existants compliqu s troublesPatients souffrant de br lures et de traumatismes concomitants pour lesquels la br lure pr sente le plus grand risque. Si le traumatisme repr sente le risque imm diat le plus lev , le patient peut tre stabilis dans un centre de traumatologie avant d' tre transf r dans un centre pour grands br l s. Enfants br l s dans des h pitaux sans personnel qualifi pour prendre soin des enfants. Br lures chez les patients qui n cessiteront des mesures sociales, motionnelles ou de r adaptation particuli res. interventionTBSA = surface corporelle totale. effectu e en unit de soins intensifs (USI) pour viter l'hypothermie et la r animation retard e. L'hypothermie est une complication pr hospitali re courante qui contribue l' chec de la r animation. Les patients doivent tre envelopp s dans des couvertures propres pendant le transport. Le refroidissement doit tre vit chez les patients pr sentant des br lures mod r es ou importantes (> 20 % TBSA). Les patients souffrant de br lures aigu s ne devraient jamais recevoir d antibiotiques prophylactiques. Il a t clairement d montr que cette intervention favorise le d veloppement d'infections fongiques et d'organismes r sistants et a t abandonn e au milieu des ann es 1980.8 Un rappel antit tanique doit tre administr au service des urgences en fonction du statut vaccinal du patient. L'importance de la gestion de la douleur chez ces patients a t a t largement reconnu au cours des 25 derni res ann es. Bien que la gestion de la douleur soit une priorit pour les patients br l s, il est important de reconna tre la crise des opio des et la r cente pouss e vers une diminution de la consommation d'opiac s en g n r |
Chirurgie de Schwartz | al.9 Afin de limiter la morbidit li e aux opiac s, nous recommandons une consommation responsable d'opiac s en conjonction avec avec contr le multimodal de la douleur et d veloppement d'un plan de sevrage commen ant au d but des opio des. Des attentes claires concernant l utilisation des analg siques doivent tre d finies avec les patients. L'anxi t est une autre composante de la r ponse psychologique des patients br l s, observ e la fois lors des soins des plaies et du traitement g n ral l'h pital apr s une blessure. Les benzodiaz pines sont un l ment de base dans le traitement de l'anxi t aigu ; cependant, ils peuvent contribuer de mani re significative au d lire hospitalier.10 Nous recommandons l'utilisation conservatrice de benzodiaz pines pour att nuer les effets de l'anxi t tout en minimisant les effets d liriog nes des benzodiaz pines.2 La plupart des formules de r animation des br l s estiment les besoins en liquides en fonction de la taille de la br lure mesur e en pourcentage du TBSA (% TBSA). La r gle des neuf est une m thode rudimentaire mais rapide et efficace pour estimer la taille d'une br lure (Fig. 8-1). Chez l'adulte, le tronc ant rieur et post rieur repr sentent chacun 18 %, chaque membre inf rieur 18 %, chaque membre sup rieur 9 % et la t te 9 %. Chez les enfants de moins de 3 ans, la t te repr sente une surface relative plus grande et doit tre prise en compte lors de l estimation de la taille de la br lure. Pour les br lures plus petites ou de forme irr guli re, la r gle de la paume , selon laquelle la surface palmaire de la main, y compris les doigts, est de 1 % de TBSA est utile. Des diagrammes tels que le tableau de Lund et Browder donnent une id e plus pr cise de la v ritable taille des br lures chez les enfants et les adultes. L importance d une valuation pr cise de la taille des br lures ne peut tre surestim e. Les br lures superficielles ou au premier degr ne doivent pas tre incluses dans le calcul de la taille de la br lure, et un nettoyage minutieux de la suie et des d bris est obligatoire pour viter de confondre une peau souill e avec des br lures. L'examen des donn es de r f rence sugg re que les m decins inexp riment s dans le domaine des br lures ont tendance surestimer la taille des petites br lures et sous-estimer la taille des grandes br lures, avec des effets potentiellement n fastes sur la r animation avant le transfert.11CLASSIFICATION DES BR LURESLes br lures sont g n ralement class es comme thermiques, lectriques ou chimiques. br lures, avec des br lures thermiques consistant en des br lures par flamme, par contact ou par chaudure. Les br lures par flamme sont la cause la plus fr quente d admission l h pital pour br lures et entra nent la mortalit la plus lev e. Ceci est principalement li leur association avec des incendies de structures et les blessures par inhalation et/ou intoxication au CO qui les accompagnent.12Les br lures lectriques repr sentent 3 % des admissions l'h pital aux tats-Unis, mais elles suscitent des pr occupations particuli res,12 notamment l'arythmie cardiaque et le syndrome des loges accompagn s d'une rhabdomyolyse. Un ECG de base est recommand chez tous les patients pr sentant une blessure lectrique, et un ECG normal en cas de blessure basse tension (<1 000 V) peut exclure une hospitalisation. tant donn que le syndrome des loges et la rhabdomyolyse sont fr quents dans les l sions lectriques haute tension, la vigilance doit tre maintenue quant toute atteinte neurologique ou vasculaire, et des fasciotomies doivent tre r alis es m me en cas de suspicion clinique mod r e. Les sympt mes neurologiques long terme13 et le d veloppement de la cataracte14 ne sont pas rares en cas de blessures lectriques haute tension, et une consultation neurologique et ophtalmologique doit tre obtenue pour d finir le fonctionnement de base du patient.15Les br lures chimiques repr sentent galement 3 % des patients br l s admis12 et entra nent des br lures potentiellement graves. des br lures. En r gle g n rale, les br lures chimiques acides entra nent une n crose de coagulation et les br lures chimiques alcalines provoquent une n crose liqu factive ( l'exception de l'acide fluorhydrique, qui provoque galement une n crose liqu factive).16,17 Points cl s1 Suivre les crit res de l'American Burn Association pour orienter un patient vers un service de br lure r gional. centre.2 Ne jamais administrer d antibiotiques prophylactiques autres que la vaccination contre le t tanos.3 l'excision et la greffe de br lures totales ou profondes d' paisseur partielle am liorent les r sultats.4 La r animation liquidienne intraveineuse chez les patients pr sentant des br lures > 20 % de la surface corporelle totale (les enfants pr sentant des br lures > 15 % de la surface corporelle totale) doit tre titr e de mani re signifier pression art rielle (MAP) >60 mmHg et d bit urinaire appropri .Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd |
Chirurgie de Schwartz | 25228/12/18 11:51 AM 253BR LURESCHAPITRE 8Les l ments les plus importants du traitement initial sont l' limination soigneuse de la substance toxique du patient et l'irrigation de la zone affect e avec de l'eau pendant au moins 30 minutes. En cas d'exposition des produits chimiques secs, tels que le b ton ou les lessives en poudre, la substance doit tre balay e du patient pour viter une r action thermique avec l'eau. Les agents incrimin s dans les br lures chimiques peuvent tre absorb s par voie syst mique et provoquer des troubles m taboliques sp cifiques. L'acide formique est connu pour provoquer une h molyse et une h moglobinurie, et l'acide fluorhydrique provoque une hypocalc mie. L'acide fluorhydrique est un d linquant particuli rement courant en raison de ses utilisations industrielles r pandues. Les th rapies base de calcium constituent le pilier du traitement des br lures l'acide fluorhydrique, avec une application topique de gluconate de calcium sur les plaies18 et une administration IV de gluconate de calcium pour les sympt mes d'hypocalc mie syst mique. La perfusion intra-art rielle de gluco-nate de calcium permet un traitement efficace des l sions tissulaires progressives et des douleurs intenses.19,20 Les patients subissant un traitement intra-art riel n cessitent une surveillance cardiaque continue. Une hypocalc mie r fractaire persistante accompagn e d'anomalies lectrocardiaques peut signaler la n cessit d'une excision urgente des zones br l es.21 PROFONDEUR DES BR LURES Bas e sur la classification originale de la profondeur des br lures par Dupuytren en 1832,22 les br lures sont commun ment class es comme superficielles (premier degr ), d' paisseur partielle. (deuxi me degr ), de pleine paisseur (troisi me degr ) et du quatri me degr , qui affectent les tissus mous sous-jacents. Des br lures au cinqui me degr (par le muscle jusqu'aux os) et au sixi me degr (carbonisation des os) ont galement t d crites, bien qu'elles soient moins fr quentes. Les br lures d' paisseur partielle sont class es en br lures d' paisseur partielle superficielles ou profondes en fonction de la profondeur du derme impliqu . Cliniquement, les br lures au premier degr sont douloureuses mais ne provoquent pas de cloques, les br lures au deuxi me degr ont une atteinte cutan e et sont extr mement douloureuses avec des suintements et des cloques, et les br lures au troisi me degr sont coriaces, indolores et ne blanchissent pas. Jackson a d crit trois zones de l sions tissulaires suite une br lure.23 La zone de coagulation est la partie la plus gravement br l e et se situe g n ralement au centre de la plaie. Comme son nom l'indique, le tissu affect est coagul et parfois franchement n crotique, un peu comme une br lure totale, et n cessitera une excision et une greffe. la p riph rie se trouve une zone de stase, avec des degr s variables de vasoconstriction et une isch mie qui en r sulte, un peu comme une br lure au deuxi me degr . Une r animation et des soins de plaie appropri s peuvent emp cher la transformation en une plaie plus profonde, mais une infection ou une perfusion sous-optimale peut entra ner une augmentation de la profondeur de la br lure. Ceci est cliniquement pertinent car de nombreuses br lures superficielles d' paisseur partielle gu rissent avec une prise en charge non chirurgicale, et la majorit des br lures profondes d' paisseur partielle b n ficient d'une excision et d'une greffe de peau. La zone la plus externe d'une br lure est appel e zone d'hyper mie, qui gu rit avec peu ou pas de cicatrices et ressemble le plus une br lure superficielle d' paisseur partielle ou une br lure au premier degr . Malheureusement, m me les chirurgiens des br lures exp riment s ont une capacit limit e pr dire avec pr cision le potentiel de gu rison des br lures d' paisseur partielle peu de temps apr s une blessure ; une des raisons est que les br lures voluent dans les 48 72 heures suivant la blessure. De nombreux outils d' valuation de la profondeur de br lure ont t d velopp s avec l'id e que 39%4,5%4,5%9%9%18%1%1%18%18%18%FrontBackFigure 8-1. La r gle des neuf peut tre utilis e comme r f rence rapide pour estimer la taille de la br lure d'un patient en divisant le corps en r gions auxquelles la surface corporelle totale est allou e en multiples de neuf.Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 25328/12/18 11 : 51 AM 254 CONSID RATIONS FONDAMENTALES PART Une d finition plus pr coce de la profondeur des br lures acc l rera les interventions chirurgicales appropri es. prise de d cision. L un des moyens les plus efficaces de d terminer la profondeur d une br lure est la biopsie de toute l paisseur, mais elle pr sente plusieurs limites : non seulement la proc dure est douloureuse et potentiellement cicatricielle, mais une interpr tation pr cise de l'histopathologie n cessite un pathologiste sp cialis et peut avoir des d lais d'ex cution lents.24 Le laser Doppler peut mesurer la perfusion cuta |
Chirurgie de Schwartz | n e pour pr dire la profondeur des br lures avec des sensibilit s et une sp cificit allant jusqu' 83 % et 97 %, respectivement.25 L' chographie sans contact a t postul e comme une modalit indolore pour pr dire les plaies qui ne cicatrisent pas et pr sente l'avantage de permettre des mesures en s rie faciles r aliser.26 Malheureusement, aucune de ces mesures les th rapies les plus r centes se sont r v l es suffisamment sup rieures pour justifier leur co t et n'ont pas encore remplac les examens en s rie effectu s par des chirurgiens des br l s exp riment s. PROGNOSE Le score de Baux (le risque de mortalit est gal l' ge plus le % TBSA) a t utilis pendant de nombreuses ann es pour pr dire la mortalit par br lure. L'analyse de multiples facteurs de risque de mortalit par br lure a valid l' ge et la taille de la br lure comme tant les pr dicteurs les plus puissants de la mortalit .27 Les progr s dans les soins des br l s ont r duit la mortalit globale au point que le score de Baux original pourrait ne plus tre pr cis. Cependant, le score r vis de Baux, qui tient compte de l' ge, de la taille de la br lure, et les blessures par inhalation, s'est av r tre associ de mani re ind pendante la mortalit .28 Ainsi, l' ge, la taille de la br lure et les blessures par inhalation continuent d' tre les indicateurs les plus robustes de la mortalit par br lure.29 L' ge, m me en tant que variable unique, pr dit fortement la mortalit dans br lures,30 et la mortalit hospitali re chez les patients g s br l s est fonction de l' ge, ind pendamment des autres comorbidit s.31 Chez les patients non g s, les comorbidit s telles que le virus de l'immunod ficience humaine (VIH) avant la blessure, le cancer m tastatique et une maladie r nale ou h patique peut influencer la mortalit et la dur e du s jour.32 Une vaste tude de base de donn es portant sur 68 661 patients br l s a r v l que les variables ayant la valeur pr dictive la plus lev e pour la mortalit taient l' ge, le % de TBSA, les blessures par inhalation, les traumatismes coexistants et la pneumonie.33 Une tude plus r cente analysant 506 628 patients br l s hospitalis s entre 1998 et 2008 a d montr une association entre la taille de la br lure, l ge, les blessures par inhalation et la mortalit . D autres facteurs associ s la mortalit comprenaient la race afro-am ricaine, le sexe f minin et le traitement dans les h pitaux priv s urbains (par opposition aux h pitaux universitaires urbains).34 La mortalit n est pas le seul r sultat int ressant dans la population br l e. Les br lures peuvent avoir un impact significatif sur la qualit de vie des survivants, y compris, mais sans s'y limiter, l'apparence, la mobilit , l' tat fonctionnel et la capacit de travailler. Une tude a r v l que les br lures r duisent la qualit de vie court terme de 30 % et la qualit de vie long terme d'environ 11 %.35 Les facteurs pr dictifs d'une moins bonne sant physique et mentale 12 mois d'une br lure comprennent l' ge avanc , le sexe f minin, et un pourcentage plus lev de br lure TBSA.36 Les d mangeaisons sont un facteur ayant un impact sur la qualit de vie, une cons quence tardive et g nante des br lures qui touchent la fois la population adulte et p diatrique.37,38. D'autres facteurs abord s plus loin dans ce chapitre incluent l'hypertrophie cicatrisation, contracture et ossification h t rotopique. Enfin, le retour au travail ou l cole s est av r un outil utile pour valuer le r tablissement et le pronostic. Une m ta-analyse r cente a r v l qu'environ 28 % des survivants de br lures ne retournent jamais au travail.39 Une tude r cente utilisant un ensemble d'interventions impliquant le patient, l'employ , le personnel de l'indemnisation des accidents du travail et le personnel de la clinique des br l s a d montr un taux de retour au travail de 93 %. %.40 Le retour l' cole des patients p diatriques est en fait tr s rapide, environ 10 jours en moyenne apr s la sortie. Cependant, des tudes plus approfondies sont n cessaires pour d terminer si l'assiduit et les performances souffrent malgr une rentr e scolaire pr coce.41 Il est important de reconna tre ces probl mes potentiels de qualit de vie chez les patients br l s et de prendre les mesures n cessaires pour diminuer l'impact des br lures. sur la qualit de vie la fois l'h pital et apr s la sortie.R ANIMATIONUne myriade de formules existent pour calculer les besoins en liquides pendant la r animation d'un br l , ce qui sugg re qu'aucune formule ne profite tous les patients. La formule la plus couramment utilis e, la formule Parkland ou Baxter, se compose de 3 4 ml/kg par % de br lure de Ringer's Lac-tated, dont la moiti est administr e au cours des 8 premi res heures suivant la br lure et la moiti restante est administr e au cours des heures suivantes. 16 heures.1 La formule consensuelle la plus r cente de l'American Burn Association recommande 2 ml/kg par % de br lure de Ring |
Chirurgie de Schwartz | ers lact s tant donn la tendance une administration excessive de liquide avec les formules traditionnelles.42 Le concept derri re les besoins continus en fluides sont simples. La br lure (et/ou la blessure par inhalation) entra ne une r ponse inflammatoire qui conduit une fuite capillaire ; mesure que le plasma s' chappe dans l'espace extravasculaire, l'administration de cristallo des maintient le volume intravasculaire. Par cons quent, si un patient re oit un gros bolus de liquide en milieu pr hospitalier ou au service des urgences, le liquide s'est probablement infiltr dans l'interstitium et le patient a toujours besoin d'une r animation continue pour br lures, selon les estimations. Le maintien des volumes de liquide doit d pendre du temps coul depuis la blessure, du d bit urinaire et de la pression art rielle moyenne (MAP). mesure que la fuite capillaire se ferme, le patient aura besoin de moins de volume pour maintenir ces deux param tres de r animation. Les enfants de moins de 20 kg doivent en outre ne pas disposer de r serves de glycog ne suffisantes pour maintenir un niveau de glucose ad quat en r ponse la r ponse inflammatoire. Des formules p diatriques sp cifiques ont t d crites, mais l'approche la plus simple consiste administrer un liquide IV d'entretien bas sur le poids avec une suppl mentation en glucose en plus de la r animation calcul e avec du Ringer lactate. Il est important de se rappeler que toute formule pour la r animation des br lures n'est qu'un ligne directrice, et le liquide doit tre titr en fonction de la r ponse appropri e au traitement. Un certain nombre de param tres sont largement utilis s pour valuer la r animation des br lures, mais les plus courants restent les simples r sultats de la pression art rielle et du d bit urinaire. Comme chez tout patient gravement malade, une PAM cible de 60 mmHg garantit une perfusion optimale des organes cibles. Les objectifs de d bit urinaire doivent tre de 30 mL/h chez les adultes et de 1 1,5 mL/kg par heure chez les patients p diatriques. tant donn que la pression art rielle et le d bit urinaire peuvent ne pas tre parfaitement corr l s la v ritable perfusion tissulaire, la recherche se poursuit pour trouver d autres param tres compl mentaires susceptibles de refl ter avec plus de pr cision une r animation ad quate. Certains centres ont d couvert que le lactate s rique tait un meilleur pr dicteur de mortalit en cas de br lures graves43,44 et d'autres ont d couvert que le d ficit de base pr dit m me le dysfonctionnement d'un organe et la mortalit .45,46 Parce que les patients br l s ayant une tension art rielle et une pression art rielle normales les taux s riques de lactate peuvent avoir compromis la perfusion de la muqueuse gastrique, la mesure continue du pH de la muqueuse, avec ses difficult s logistiques, a acquis une popularit limit e.47,48 La surveillance invasive avec des cath ters de l'art re pulmonaire entra ne g n ralement une administration excessive de liquide sans am lioration du d bit cardiaque ni des mesures de pr charge ; le recours une surveillance invasive semble avoir des effets variables sur les r sultats long terme.49Les volumes de liquide administr s r els d passent g n ralement les volumes pr dits par les formules standard.50 Une enqu te sur les br lures 4Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 25428/12/18 11:51 AM 255BURNSCHAPTER 8centres ont montr que 58 % des patients finissent par recevoir plus liquides que ne le laisserait pr dire la formule de Baxter.51 La comparaison des patients modernes avec des t moins historiques montre que la r animation excessive peut tre une tendance relativement r cente.52 Une th orie est qu'une utilisation accrue d'analg siques opio des entra ne une vasodilatation p riph rique et une hypotension et la besoin de plus grands volumes de liquides de r animation en bolus.53 Une tude classique de Navar et al a montr que les patients br l s pr sentant une blessure par inhalation n cessitaient en moyenne 5,76 mL/kg par % de br lure, contre 3,98 mL/kg par % de br lure pour les patients sans blessure par inhalation, et cela a t corrobor par des tudes ult rieures.54,55 La ventilation m canique prolong e peut galement jouer un r le dans l'augmentation des besoins en liquides.56 Une tude multicentrique a r v l que l' ge, le poids, Le % de TBSA et l'intubation l'admission taient des pr dicteurs significatifs d'un apport de liquide plus important pendant la p riode de r animation. Les patients recevant des volumes de liquide plus lev s pr sentaient un risque accru de complications et de d c s.57 Les complications courantes comprennent le syndrome du compartiment abdominal, le syndrome du compartiment des extr mit s, le syndrome du compartiment intraoculaire et les panchements pleuraux. La surveillance des pressions v sicales peut fournir des informations pr cieuses sur l' volution de l'hypertension intra-abdominale. L'utilisation de collo des dans le ca |
Chirurgie de Schwartz | dre de la r animation des br lures a suscit beaucoup d'int r t au fil des ann es. Lors d'une r animation tardive, lorsque la fuite capillaire s'est referm e, l'administration de collo des peut diminuer les volumes globaux de liquide et potentiellement diminuer les complications associ es telles que l'hypertension intra-abdominale.58 Une m ta-analyse r cente tenant compte de l'h t rog n it statistique entre les tudes incluses a d montr une tendance vers une mortalit plus faible. efit pour les patients recevant de l'albumine.59 Cependant, il n'a jamais t d montr que l'utilisation de l'albumine am liore d finitivement la mortalit chez les patients br l s et a des effets controvers s sur la mortalit chez les patients gravement malades.60-63 Pourtant, de nombreux centres de traitement des br l s, y compris le n tre, continuer utiliser l'albumine comme adjuvant lors de la r animation d'une br lure.64 Les tentatives visant minimiser les volumes de liquide lors de la r animation d'une br lure ont inclus l' tude de solutions hypertoniques. Une m ta-analyse r cente valuant la r animation hyperosmotique par rapport la r animation liquidienne isoosmotique d montre une diminution de la charge liquidienne totale (vol/% TBSA par poids) au cours des 24 premi res heures avec l'utilisation de liquide hyperosmotique sans diff rence de liquide total, de d bit urinaire, de cr atinine ou de mortalit . 65 Un inconv nient d crit de l administration de liquide hypertonique est l acidose hyperchlor mique.66 D autres adjuvants sont de plus en plus utilis s lors de la r animation initiale des br lures. Des doses lev es d'acide ascorbique (vitamine C) peuvent diminuer les besoins en volume de liquide et att nuer l'embarras respiratoire pendant la r animation, bien qu'aucun b n fice en mati re de mortalit n'ait t not jusqu' pr sent dans deux essais.67,68 La plasmaph r se a galement t associ e une diminution des besoins en liquides et une augmentation des besoins en liquides. le d bit urinaire chez les patients qui n cessitent des volumes de r animation plus lev s que pr vu pour maintenir un d bit urinaire et une MAP ad quats.69 Il est postul que la plasmaph r se peut filtrer les m diateurs inflammatoires, diminuant ainsi le d bit urinaire en cours. vasodilatation et fuite capillaire.70Un compl ment qui a trouv une utilit croissante dans les unit s de soins intensifs chirurgicales a t l'application de l' chographie au chevet.71 L' chographie offre la possibilit de r aliser des valuations rapides et non invasives lors de changements aigus de l' tat clinique. Pour les patients br l s, l' chographie au chevet peut tre indiqu e pour l' valuation de l' tat vol mique, l' valuation globale de la fonction cardiaque et le diagnostic de pneumothorax. La d termination de la fonction cardiaque et de l tat vol mique du patient peut guider la r animation liquidienne. La fonction Car-diac peut tre valu e avec trois vues cardiaques courantes : les vues parasternales axe long, les vues parasternales axe court et les vues apicales quatre chambres.72 Alors qu'aucune tude n'a utilis l' chographie pour guider la r animation liquidienne chez les patients br l s, l' tat du volume peut tre estim par examen de la fonction cardiaque et valuation du diam tre de la veine cave inf rieure (VCI) avec modifications de la respiration, comme cela a t fait chez les patients souffrant d'h morragie et de choc.73 L' chographie permet galement un diagnostic rapide de pneumothorax.74 Une sonde haute fr quence dot e d'une fen tre ad quate entre les c tes permet d'identifier le parenchyme pulmonaire contre le puits thoracique. Un pneumothorax appara t comme une transition chographique entre le parenchyme pulmonaire, d'aspect h t rog ne, et l'air, d'aspect hypo chog ne. D autres tudes sont n cessaires pour identifier les indications de l utilisation des ultrasons chez les patients br l s. L apprentissage automatique et l aide la d cision par ordinateur au chevet du patient sont d autres compl ments qui gagnent du terrain dans la prise en charge des patients br l s. Ces modalit s peuvent am liorer les soins aux patients et faciliter le diagnostic, le traitement et recherche.75 L'utilisation de l'aide la d cision par ordinateur au chevet du patient s'est r v l e particuli rement int ressante pour la r animation des patients br l s au cours des premi res 48 heures et il a t d montr qu'elle am liore la gestion des fluides lors de la r animation initiale.76Le r le de la transfusion sanguine chez les patients gravement bless s a fait l'objet d'une r valuation dans derni res ann es.77,78 Les transfusions sanguines sont consid r es comme immunomodulatrices et potentiellement immunosuppressives, ce qui explique en partie les liens entre les transfusions sanguines et l'augmentation des infections et le d lai plus court avant la r cidive apr s chirurgie oncologique.79,80 Une vaste tude multicentrique sur les transfusions sa |
Chirurgie de Schwartz | nguines chez les patients br l s a r v l qu'un nombre accru de transfusions tait associ une augmentation des infections et une mortalit plus lev e chez les patients br l s, m me en corrigeant la gravit des br lures.81 Un suivi Une tude mettant en uvre une politique transfusionnelle restrictive chez les enfants br l s a montr qu'un seuil d'h moglobine de 7 g/dL n'entra nait pas plus d'effets ind sirables qu'un d clencheur transfusionnel traditionnel de 10 g/dL. De plus, les co ts encourus par l' tablissement taient significativement inf rieurs.82 Un r cent essai contr l randomis chez des patients avec > 20 % de TBSA a compar les r sultats d'une strat gie de transfusion de globules rouges restrictive une strat gie lib rale (h moglobine 7-8 contre 10-11). , respectivement). Il n'y avait aucune diff rence en termes d'infection du sang, de dysfonctionnement d'organe, de jours de ventilation, de temps de cicatrisation ou de mortalit 30 jours entre les deux groupes.83 Ces donn es, de concert avec d'autres complications rapport es telles que les l sions pulmonaires li es la transfusion. ,84 ont conduit recommander que les transfusions sanguines ne soient utilis es que lorsqu'il existe un besoin physiologique apparent. Les tentatives visant minimiser les transfusions sanguines chez les patients gravement malades non br l s ont conduit l'utilisation de l' rythropo tine par certains centres. Cependant, les patients br l s pr sentent souvent des taux d rythropo tine lev s, et une tude randomis e men e chez des patients br l s a montr que l rythropo tine humaine recombinante ne pr venait pas efficacement l an mie ni ne diminuait le nombre de transfusions administr es.85 Des tudes animales prometteuses d montrant la pr vention, m di e par l rythropo tine, de la progression secondaire des br lures. n'ont pas encore t valid s chez l'homme.86 BLESSURES PAR INHALATION ET GESTION DU VENTILATEUR Les blessures par inhalation sont g n ralement observ es en tandem Ils sont connus pour augmenter la mortalit chez les patients br l s.87,88 L'inhalation de fum e est pr sente chez jusqu' 35 % des patients br l s hospitalis s et peut tripler la dur e d'hospitalisation par rapport aux br lures isol es.89 Mortalit par inhalation On a signal que le taux de blessures atteignait 25 %, ce chiffre augmentant jusqu' 50 % chez les patients pr sentant 20 % de br lures par TBSA.90 Le taux de pneumonie Brunicardi_Ch08_p0251- p0270.indd 25528/12/18 11:51 AM 256CONSID RATIONS DE BASEPART Il a t rapport que le nombre de patients pr sentant une l sion par inhalation tait trois fois plus lev que celui sans l sion par inhalation, et cela a t associ une dur e de s jour plus longue, une augmentation du nombre de jours sous ventilateur et n cessit d'une trach otomie.91,92 La combinaison de br lures, de blessures par inhalation et de pneumonie augmente la mortalit jusqu' 60 % par rapport aux br lures seules.93 Le d veloppement ult rieur du syndrome de d tresse respiratoire de l'adulte (SDRA) est fr quent chez ces patients et peut tre caus en partie par le recrutement de leucocytes alv olaires avec une r ponse accrue des cytokines activ es par les endotoxines.94 Lorsque le SDRA complique les br lures. et des blessures par inhalation, la mortalit approche 66 % ; dans une tude, les patients pr sentant des br lures 60 % de TBSA en combinaison avec des blessures par inhalation et un SDRA pr sentaient un taux de mortalit de 100 %.95 L'inhalation de fum e provoque des blessures de deux mani res : par une blessure directe par la chaleur dans les voies respiratoires sup rieures et par l'inhalation de produits de combustion dans les voies respiratoires inf rieures. . Une blessure directe des voies respiratoires sup rieures provoque un gonflement des voies respiratoires qui conduit g n ralement un d me maximal dans les 24 48 heures suivant la blessure et n cessite souvent une courte intubation endotrach ale pour la protection des voies respiratoires. Les produits de combustion pr sents dans la fum e, provenant le plus souvent de substances synth tiques lors d'incendies de structures, provoquent des l sions des voies respiratoires inf rieures. Ces irritants provoquent des l sions directes de la muqueuse, qui leur tour entra nent une desquamation de la muqueuse, un d me, une bronchoconstriction r active et enfin une obstruction des voies respiratoires inf rieures. Les l sions de l' pith lium et des macrophages alv olaires pulmonaires provoquent la lib ration de prostaglandines, de chimiokines et d'autres m diateurs inflammatoires ; migration des neutrophiles ; augmentation du flux sanguin trach obronchique; et, enfin, une perm abilit capillaire accrue. Tous ces l ments d une l sion pulmonaire aigu augmentent le risque de pneumonie et de SDRA suite une l sion par inhalation. Les effets physiologiques de l inhalation de fum e sont nombreux. Les blessures par inhalation diminuent la complia |
Chirurgie de Schwartz | nce pulmonaire96 et augmentent la r sistance des voies respiratoires.97 Les blessures par inhalation en pr sence de br lures augmentent galement les exigences m taboliques globales.98 Le d rangement physiologique le plus courant observ avec les blessures par inhalation est l'augmentation des besoins en liquide pendant la r animation. tant donn qu'une blessure grave par inhalation peut entra ner une desquamation de la muqueuse avec obstruction des voies respiratoires plus petites, les r sultats de la bronchoscopie, notamment des d p ts de carbone, un ryth me, un d me, une bronchorrh e et un aspect h morragique, peuvent tre utiles pour d terminer le stade d'une blessure par inhalation. Le score de blessure abr g une chelle de 0 4, 0 repr sentant aucune blessure et 4 repr sentant une blessure grave est couramment utilis pour valuer les blessures par inhalation. Des grades plus lev s de l sions bronchoscopiques par inhalation ont t associ s une incidence accrue de SDRA, une augmentation du nombre de jours de ventilation, un taux plus lev de syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples et une mortalit plus lev e.99 L' valuation bronchoscopique peut galement aider isoler les organismes au d but de l' volution d'une pneumonie potentielle. Un lavage broncho-alv olaire (LBA) dans les 24 heures suivant une l sion par inhalation d montre un taux lev de cultures quantitatives positives,100 ce qui sugg re qu'une pneumonie se d veloppe peu de temps apr s la l sion pulmonaire aigu . La contamination bact rienne r sultant d'une intubation urgente peut contribuer au d veloppement pr coce d'une pneumonie chez les patients pr sentant une l sion par inhalation.100 Une valuation pr coce par bronchoscopie peut identifier les organismes responsables et guider une antibioth rapie appropri e. La bronchoscopie tant un test invasif, des tentatives ont t faites pour utiliser d'autres modalit s de diagnostic, telles que la tomodensitom trie thoracique (TDM)101 et la ventilation-perfusion au x non la num risation.102,103 Cependant, ceux-ci ne sont g n ralement pas utilis s sauf indication contraire, et les meilleurs outils disponibles pour diagnostiquer les blessures par inhalation restent la pr sentation clinique et l' valuation bronchoscopique. Une diminution du rapport PaO2:FiO2 (<350) l'admission peut non seulement pr dire une blessure par inhalation, mais galement indiquer une augmentation des besoins en liquide avec plus de pr cision que l' valuation bronchoscopique de la gravit de l'inhalation.104Le traitement des blessures par inhalation consiste principalement en des soins de soutien. Des toilettes pulmonaires agressives et l'utilisation syst matique de bronchodilatateurs n bulis s tels que l'albut rol sont recommand es. La N-ac tylcyst ine n bulis e est un pi geur de radicaux libres antioxydant con u pour diminuer la toxicit des concentrations lev es d'oxyg ne. L'h parine en a rosol vise pr venir la formation de bouchons de fibrine et diminuer la formation de pl tres dans les voies respiratoires. Elle a t associ e une augmentation du nombre de jours sans ventilateur.105 Une m ta-analyse r cente a d montr une am lioration de la mortalit gr ce l'utilisation de sch mas th rapeutiques anticoagulants par inhalation.106 En a rosol. l activateur tissulaire du plasminog ne107 et l antithrombine humaine recombinante108 se sont r v l s prometteurs dans des mod les ovins, mais n ont pas encore fait l objet d une utilisation clinique g n ralis e. L administration de surfactant intrabronchique a t utilis e comme traitement de rattrapage chez les patients souffrant de br lures graves et de l sions par inhalation.109 L oxyde nitrique inhal peut galement tre utile comme dernier effort chez les patients br l s pr sentant une l sion pulmonaire grave qui ne parviennent pas obtenir d autres moyens d assistance respiratoire.110. l'utilisation de st ro des a traditionnellement t vit e en raison des pires r sultats chez les patients br l s111 ; cependant, certaines donn es d montrent des r sultats am lior s de mani re s lective en cas de choc septique n cessitant un vasopresseur circulatoire.112Un contributeur important la mortalit pr coce chez les patients br l s et souvent observ chez les patients pr sentant des blessures par inhalation est l'intoxication au monoxyde de carbone (CO). Ce gaz clair et inodore a une affinit pour l h moglobine environ 200 250 fois sup rieure celle de l oxyg ne. La carboxyh moglobine diminue les niveaux d'h moglobine oxyg n e normale et peut rapidement conduire l'anoxie et la mort.113 Le CO provoque galement un d couplage de la phosphorylation oxydative dans les mitochondries, une g n ration de radicaux libres et une r ponse inflammatoire syst mique accrue via l'activation plaquettaire, qui peuvent tous augmenter. morbidit et mortalit cardiaques et neurologiques en cas d'intoxication au CO.114 Des sympt mes neurologiques ou ca |
Chirurgie de Schwartz | rdiaques inattendus devraient lever le niveau de suspicion et un diagnostic art riel Le taux de carboxyh moglobine doit tre obtenu car l'oxym trie de pouls peut tre faussement lev e. L'administration d'oxyg ne normo-barique 100 % est la r f rence en mati re de traitement de l'intoxication au CO et r duit la demi-vie du CO de 250 minutes dans l'air ambiant 40 60 minutes.115 Certains auteurs ont propos l'oxyg ne hyperbare comme traitement d'appoint pour l'intoxication au CO. .116 Cependant, une m ta-analyse r cente offre des r sultats mitig s concernant le succ s et les r sultats long terme de l oxyg ne hyperbare, et les difficult s et complications logistiques qui y sont associ es ont limit son utilit pour les patients pr sentant des br lures mod r es ou graves.117 Les patients qui subissent un arr t cardiaque la suite de leur intoxication au CO ont un pronostic extr mement sombre, quel que soit le succ s des tentatives initiales de r animation.118. La toxicit du cyanure d'hydrog ne peut galement tre une composante d'une fum e crasante. blessure par inhalation. Le cyanure inhibe la cytochrome oxydase, n cessaire la phosphorylation oxydative.119 Les patients atteints peuvent pr senter une acidose lactique s v re et persistante, des sympt mes neurologiques, un d me pulmonaire ou des s quelles cardiaques ( l vation du ST sur l' lectrocardiogramme).120,121 Signes classiques d'intoxication au cya-nure. - y compris l'haleine d'amande am re et les changements cutan s rouge cerise - sont rares et ne doivent pas tre utilis s comme seuls crit res de diagnostic. Le traitement consiste en du thiosulfate de sodium, de l'hydroxocobalamine et de l'oxyg ne 100 %. Le thiosulfate de sodium agit comme un substrat pour le m tabolisme du cyanure en un d riv non toxique, mais il agit lentement et n'est pas efficace pour le traitement aigu.121 Hydroxocobalamine un pr curseur de la vitamine B12 rapidement Brunicardi_Ch08_p0251- p0270.indd 25628/12/18 11 : 51h00 257BR LURESCHAPITRE 8 se complexe avec le cyanure, est excr t par les reins et est recommand pour un traitement imm diat.122 Chez la majorit des patients, l'acidose lactique dispara tra avec la ventilation et le traitement au thiosulfate de sodium devient inutile.123 Compte tenu de l'inconnu En raison des effets secondaires de l'administration d'hydroxocobalamine, elle ne doit tre r serv e qu'aux patients pr sentant une forte suspicion d'intoxication au cyanure. De nouvelles strat gies de ventilation ont contribu l'am lioration de la mortalit li e au SDRA. Bien que le SDRA contribue toujours la mortalit chez les patients br l s, les traitements se sont am lior s de sorte que la mortalit est principalement due une d faillance multivisc rale plut t qu' des causes respiratoires isol es.124 L' tude du r seau ARDS a r v l qu'un faible volume courant (6 cc/kg) ou ventilation protectrice des poumons avait une mortalit inf rieure de 22 % celle des patients avec des volumes courants traditionnels (12 cc/kg)124, ce qui a radicalement chang la prise en charge des patients pr sentant une l sion pulmonaire aigu . Il a d j t d montr qu'une approche similaire am liorait les r sultats chez les patients p diatriques br l s.125 Chez les patients souffrant d'hypox mie r fractaire malgr une ventilation protectrice des poumons, la position couch e peut am liorer l'oxyg nation et la mortalit .126,127 Aucune tude sp cifique n'a examin la position couch e chez les patients br l s, et en fait, les crit res d'exclusion d'un vaste essai de positionnement sur le ventre incluaient des patients pr sentant 20 % de TBSA.127 Certains rapports d montrent la faisabilit du positionnement sur le ventre chez les br l s. 128, bien qu ils pr sentent des d fis logistiques, il faut faire preuve de prudence chez les patients souffrant de br lures frontales et faciales qui courent d j un risque de perte des greffons, des cath ters invasifs et de la sonde endotrach ale. La ventilation par percussion haute fr quence (HFPV) s'est r v l e tr s prometteuse chez les patients pr sentant des l sions par inhalation.129 Une tude a montr des diminutions notables de la morbidit et de la mortalit avec la HFPV, en particulier chez les patients pr sentant des br lures <40 % TBSA et des blessures par inhalation.130 Un essai contr l randomis entre des patients faible -La ventilation par volume courant et la VHF chez les patients br l s n cessitant une ventilation m canique n'ont d montr aucune diff rence significative dans les r sultats cliniques primaires.131 Une technique connexe est la ventilation oscillatoire haute fr quence (VOHF), qui a t utilis e principalement comme modalit de sauvetage chez les patients r fractaires des mesures plus conventionnelles.132 Cependant, deux tudes r centes et une m ta-analyse r cente ont conclu que le HFOV ne produit aucun b n fice en mati re de mortalit et peut en fait augmenter la mortalit des patients atteints |
Chirurgie de Schwartz | de SDRA.133-135. L'oxyg nation extracorporelle par membrane (ECMO) est g n ralement r serv e aux situations de sauvetage, bien que l'utilisation de l'ECMO pour les patients br l s soit en augmentation et que les r sultats se soient r v l s similaires ceux d'autres ECMO. patients.136TRAITEMENT DES BR LURESDes multitudes de th rapies topiques existent pour le traitement des br lures, dont beaucoup contiennent des propri t s antimicrobiennes. Une r cente revue de la base de donn es Cochrane r sume bien les donn es concernant l'antisepsie pour les br lures ; cependant, la plupart des donn es ne sont pas concluantes.137 La sulfadiazine d'argent est l'une des plus largement utilis es en pratique clinique. La sulfadiazine d'argent poss de une large gamme d'activit s antimicrobiennes, principalement comme prophylaxie contre les infections des br lures plut t que comme traitement des infections existantes. Il pr sente les avantages suppl mentaires d tre peu co teux, d tre facile appliquer et d avoir des qualit s apaisantes. Il n est pas absorb de mani re syst mique et pr sente donc des perturbations m taboliques minimes. La sulfadiazine d'argent a la r putation de provoquer une neutrop nie, mais cette association est plus probablement due la marginalisation des neutrophiles r sultant de la r ponse inflammatoire cons cutive une br lure. Les v ritables r actions allergiques au composant sulfamide de la sulfadiazine d'argent sont rares et les patients risque peuvent se faire appliquer un petit patch test pour identifier une sensation de br lure ou une ruption cutan e. La sulfadiazine d'argent d truit les greffes de peau et est contre-indiqu e sur les br lures ou les sites donneurs proximit des zones nouvellement greff es. En outre, la sulfadiazine d'argent peut retarder la migration pith liale lors de la cicatrisation des plaies d' paisseur partielle. L'ac tate de maf nide, sous forme de cr me ou de solution, est un antimicrobien topique efficace. Il est efficace m me en pr sence d'escarres et peut tre utilis la fois pour traiter et pr venir les infections des plaies ; la formulation de la solution est un excellent antimicrobien pour les greffes de peau fra che. L'utilisation de l'ac tate de maf nide peut tre limit e par la douleur lors de l'application sur des br lures d' paisseur partielle. Le maf nide tant un inhibiteur de l anhydrase carbonique, un effet secondaire d crit historiquement est l acidose m tabolique. Cependant, plusieurs tudes ont t r alis es sur l'utilisation du maf nide pour traiter les br lures sans incidence significative d'acidose m tabolique.138,139 Le nitrate d'argent a une activit antimicrobienne large spectre en tant que solution topique. La solution utilis e doit tre dilu e (0,5 %) et une application topique prolong e entra ne une extravasation lectrolytique entra nant une hyponatr mie. La m th moglobin mie est une complication rare.140 Bien que peu co teuse, la solution de nitrate d'argent provoque des taches noires et les co ts de blanchisserie peuvent annuler tout avantage financier pour l'h pital. Bien qu'il n'existe aucune preuve d finitive concernant son utilisation chez la population br l e, la solution de Dakin (solution d'hypochlorite de sodium 0,5 %) constitue une alternative acceptable en tant qu'antimicrobien topique peu co teux. Pour les br lures plus petites ou les br lures plus importantes qui sont presque gu ries, des pommades topiques telles que la bacitracine, la n omycine , et la polymyxine B peuvent tre utilis es. Ceux-ci sont galement utiles pour les br lures superficielles du visage d paisseur partielle, car ils peuvent tre appliqu s et laiss s l air libre sans pansement. Les greffes de peau maill es dans lesquelles les interstices sont presque ferm s sont une autre indication d'utilisation de ces agents, de pr f rence avec une gaze grasse pour aider retenir la pommade dans la zone affect e. Tous trois ont t signal s comme provoquant une n phrotoxicit et doivent tre utilis s avec parcimonie dans les br lures importantes. La couverture m diatique r cente du Staphy-lococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM) a conduit une utilisation g n ralis e de la mupirocine par les praticiens communautaires pour le traitement de nouvelles br lures. moins que le patient ne pr sente des facteurs de risque connus de SARM, la mupirocine ne doit tre utilis e que dans les infections de br lures culture positive afin de pr venir l' mergence d'une r sistance suppl mentaire. Les pansements impr gn s d'argent sont de plus en plus utilis s pour les sites donneurs, les greffes de peau et les br lures d' paisseur partielle. en raison de leur capacit viter les changements de pansement quotidiens. Ceux-ci peuvent tre plus confortables pour le patient, r duire le nombre de changements de pansements et raccourcir la dur e du s jour l'h pital, mais ils limitent les examens en s rie des plaies. Les membranes biologiques telles que Biobran |
Chirurgie de Schwartz | e (Smith & Nephew Global Products) constituent une barri re prolong e sous laquelle les plaies peuvent gu rir. En raison de la nature occlusive de ces pansements, ceux-ci ne sont g n ralement utilis s que sur des br lures fra ches, superficielles et d' paisseur partielle qui ne sont clairement pas contamin es. NUTRITIONLe soutien nutritionnel peut tre plus important chez les patients pr sentant des br lures importantes que chez toute autre population de patients. Non seulement une nutrition ad quate joue un r le dans des probl mes aigus tels que la r activit immunitaire, mais la r ponse hyperm tabolique en cas de br lure peut augmenter les taux m taboliques de base jusqu' 200 %.141 Cela peut conduire au catabolisme des prot ines musculaires et une diminution de la masse maigre qui peut retarder la r cup ration fonctionnelle.142 Brunicardi ent rale pr coce_Ch08_p0251-p0270.indd 25728/12/18 11:51 AM 258 CONSID RATIONS DE BASE L'alimentation des patients pr sentant des br lures > 20 % de TBSA est s re et peut r duire la perte de masse maigre,143 ralentir la r ponse hyperm tabolique144 et entra ner un m tabolisme prot ique plus efficace.145,146 Les alimentations ent rales pr coces ont galement t associ es une dur e plus courte. de s jour aux soins intensifs et une diminution des taux d'infection des plaies.147 Si les aliments ent raux sont commenc s dans les premi res heures suivant l'admission, l'il us gastrique peut tre vit . Les adjuvants tels que le m toclo-pramide favorisent la motilit gastro-intestinale ; si d autres mesures d alimentation gastrique chouent, on peut tenter d avancer la sonde dans l intestin gr le avec une alimentation naso-j junale.148 Chez les patients intub s par voie endotrach ale, les visites la salle d op ration ne n cessitent pas d alimentation ent rale.149 Des suppl ments immunomodulateurs tels que la glutamine peuvent diminuer les complications infectieuses chez les patients br l s,150,151 bien que l'effet sur la mortalit et la fermeture des plaies reste inconnu. Un m canisme propos pour les propri t s de modulation immunitaire de la glutamine consiste pr venir la suppression des lymphocytes T dans les ganglions lymphatiques m sent riques.152 Il existe actuellement un essai contr l randomis multicentrique visant d terminer l'effet de la glutamine sur la mortalit , les infections du sang et les probl mes de sant . qualit de vie (https://clinicaltri als.gov/ct2/show/NCT00985205). La suppl mentation en micronutriments avec des vitamines antioxydantes (vitamine E et acide ascorbique) et des oligo- l ments (s l nium, zinc et cuivre) optimise la cicatrisation des plaies, renforce la fonction immunitaire et combat le stress oxydatif.153Le calcul des besoins caloriques appropri s du patient br l peut tre un d fi. Une formule couramment utilis e chez les patients non br l s est l' quation de Harris-Benedict, qui calcule les besoins caloriques en utilisant des facteurs tels que le sexe, l' ge, la taille et le poids. Cette formule utilise un facteur d'activit pour des blessures sp cifiques, et pour des br lures, la d pense nerg tique basale est multipli e par deux. L' quation de Harris-Benedict peut tre inexacte dans les br lures <40 % de TBSA, et chez ces patients, la formule de Curreri peut tre plus appropri e. Cette formule estime les besoins caloriques 25 kcal/kg par jour plus 40 kcal/%TBSA par jour. La mesure calorique indirecte peut galement tre utilis e pour calculer la d pense nerg tique au repos, mais chez les patients br l s, il n a pas t d montr qu un chariot m tabolique soit plus b n fique que les quations pr dictives.154 Il est important de doser troitement les besoins caloriques, car la suralimentation des patients entra nera une augmentation des besoins caloriques. le stockage des graisses au lieu de l'anabolisme musculaire.155 La modification de la r ponse hyperm tabolique est un domaine d' tude intense. L utilisation des -bloquants chez les patients p diatriques diminue la fr quence cardiaque et la d pense nerg tique au repos et supprime le catabolisme des prot ines, m me en cas d utilisation long terme.156 Le -blocage peut pr senter des avantages chez les patients adultes,157 et de nombreux centres utilisent syst matiquement les -bloquants dans le population adulte avec des donn es limit es sur l'innocuit et l'efficacit .158 Certaines donn es sugg rent que l'utilisation de -bloquants chez la population adulte br l e entra ne une plus grande incidence d'hypotension iatrog ne et de bradycardie. Il est donc important de surveiller l tat h modynamique lors du d but des b tabloquants dans ces populations.159Le st ro de anabolisant oxandrolone a galement t tudi de mani re approfondie chez les patients br l s et a d montr des am liorations de la masse maigre et de la densit osseuse chez les enfants gravement br l s. 160 La prise de poids et les am liorations fonctionnelles observ es avec l'oxandrolone peuvent persister m |
Chirurgie de Schwartz | me apr s l'arr t de l'administration du m dicament.161,162 Une tude randomis e en double aveugle de L'oxandrolone a montr une diminution de la dur e de s jour, une am lioration de la synth se des prot ines h patiques et aucun effet ind sirable sur la fonction endocrinienne, bien que les auteurs aient not une augmentation des transaminases avec une signification clinique incertaine.163 Le traitement par l'oxandrolone a galement t associ une diminution globale mortalit chez les patients souffrant de br lures graves.164 L'hyperglyc mie a t associ e une mortalit accrue apr s une br lure,165 et une insulinoth rapie intensive chez les patients gravement malades s'est r v l e b n fique, vraisemblablement en vitant l'hyperglyc mie.166 Cependant, chez les patients br l s, l'insuline elle-m me peut ont un b n fice m tabolique, avec une am lioration de la masse maigre et une am lioration de la r ponse inflammatoire aux br lures.167,168 Les agents hypoglyc miants oraux tels que la metformine aident galement viter hyperglyc mie et peut contribuer la pr vention du catabolisme musculaire.169COMPLICATIONS DANS LES SOINS DES BR L S Il existe plusieurs complications couramment associ es au traitement des patients br l s. Bien que cela ne soit pas toujours vitable, le maintien de la vigilance l gard des complications typiques et l utilisation de techniques de pr vention appropri es peuvent limiter la fr quence et la gravit des complications. La pneumonie sous ventilation assist e, comme chez tous les patients gravement malades, constitue un probl me important chez les patients br l s. Cependant, elle est si fr quente chez les patients souffrant de l sions par inhalation qu'une meilleure nomenclature pourrait tre celle de pneumonie post-l sionnelle. Malheureusement, les scores couramment utilis s dans les maladies graves, tels que le score clinique d'infection pulmonaire (CPIS), ne se sont pas r v l s fiables chez les patients br l s. Des cultures bronchoscopiques quantitatives en cas de suspicion clinique de pneumonie devraient guider le traitement de la pneumonie.170 Des mesures simples telles que sur lever la t te du lit et maintenir une excellente hygi ne bucco-dentaire et une toilette pulmonaire sont recommand es pour aider r duire le risque de pneumonie. pneumonie post-l sionnelle. On peut se demander si une trach otomie pr coce diminue la morbidit infectieuse chez les br l s et si elle am liore les r sultats long terme. Il ne semble pas y avoir de diff rences majeures dans les taux de pneumonie avec une trach otomie pr coce, bien qu'il puisse y avoir un d veloppement r duit de st nose sous-glottique par rapport une intubation endotrach ale prolong e.171,172 Des consid rations pratiques telles que la protection des greffes de peau du visage peuvent influencer la d cision de mise en place d'une trach otomie. Un facteur majeur prendre en compte dans la d cision de r aliser ou non une trach otomie a t la pr sence d'escarres au niveau du site d'insertion, ce qui complique les soins du site de trach otomie et augmente le risque d'infection des voies respiratoires. La trach otomie percutan e dilatationnelle au chevet est une m thode facile pour r aliser une trach otomie et est consid r e comme aussi s re que la trach otomie ouverte dans la population br l e.173 La r animation massive des patients br l s peut conduire un syndrome du compartiment abdominal caract ris par une augmentation de la pression des voies respiratoires avec hypoventilation et une diminution du d bit urinaire et compromis h modynamique. La laparotomie d compressive est la norme de soins pour le syndrome du compartiment abdominal r fractaire, mais entra ne un pronostic particuli rement sombre chez les patients br l s.174 Des mesures compl mentaires telles que la r duction des liquides, la r alisation d'escharotomies du torse, la diminution des volumes courants et la paralysie chimique doivent tre initi es avant de recourir. la laparotomie d compressive. Les patients soumis une r animation massive d veloppent galement des pressions intraoculaires lev es et peuvent n cessiter une canthotomie lat rale.175 La thrombose veineuse profonde (TVP) et la prophylaxie chez les br l s ont r cemment fait l'objet d'une attention croissante dans la litt rature. Jusqu' 25 % des patients br l s d veloppent une TVP, et des embolies pulmonaires mortelles ont t signal es chez des patients br l s.176,177 Un essai prospectif r cent a d montr une incidence de 8 % de TVP chez les patients pr sentant 30 60 % de br lures par TBSA et ne recevant pas de prophylaxie l'h parine de bas poids mol culaire. sans signe de TVP chez les patients recevant une prophylaxie. Il n'y a eu aucune complication due la prophylaxie l'h parine de bas poids mol culaire.178 Il semble donc que la prophylaxie l'h parine soit sans danger chez les patients br l s et puisse aider pr venir les complications thrombotiques. d'h parine prophylactique |
Chirurgie de Schwartz | et th rapeutique peut tre associ e une thrombop nie associ e l'h parine (TIH). Une tude sur la TIH chez les patients br l s a montr une incidence de 1,6 % chez les patients br l s h parin s. Les complications thrombotiques comprenaient la TVP, l'embolie pulmonaire et m me la thrombose art rielle n cessitant l'amputation d'un membre. Les anticoagulations non h pariniques pour la TIH provoquaient fr quemment des complications h morragiques n cessitant une transfusion.179 Bien que rares, un indice lev de suspicion de TIH doit tre maintenu chez les patients br l s thrombocytop niques, en particulier si le nombre de plaquettes chute entre le 7e et le 10e jour d'hospitalisation. acc s veineux pour la r animation liquidienne et la surveillance h modynamique. En raison de la relation anatomique entre leurs br lures et les sites d'acc s couramment utilis s, les patients br l s peuvent pr senter un risque plus lev d'infections sanguines li es au cath ter. Le rapport 2012 du National Healthcare Safety Network des Centers for Disease Control and Prevention indique que les centres am ricains de soins aux br l s ont des taux de complications infectieuses plus lev s que tout autre service de soins intensifs.180 tant donn que les patients br l s peuvent g n ralement pr senter une leucocytose avec une infection sanguine document e, la pratique a consist rec bler les lignes. sur un fil guide et pour cultiver la pointe du cath ter. Cependant, cela peut augmenter le risque d'infections li es au cath ter chez les patients br l s, et un nouveau site doit tre utilis si possible.181CHIRURGIEPleine paisseur les br lures avec une escarre rigide peuvent former un effet de garrot mesure que l' d me progresse, entra nant un coulement veineux compromis et ventuellement un afflux art riel. Le syndrome des compartiments qui en r sulte est plus fr quent dans les br lures des extr mit s circonf rentielles, mais des syndromes des compartiments abdominaux et thoraciques surviennent galement. Les signes avant-coureurs d'un syndrome des loges imminent peuvent inclure des paresth sies, des douleurs, une diminution du remplissage capillaire et une progression vers une perte des pouls distaux ; chez un patient intub , le chirurgien doit anticiper le syndrome des loges et r aliser des valuations neurovasculaires fr quentes. Un syndrome du compartiment abdominal doit tre suspect avec une diminution du d bit urinaire, une augmentation de la pression des voies respiratoires et une hypotension. L'hypoventilation, l'augmentation de la pression des voies respiratoires et l'hypotension peuvent galement caract riser le syndrome du compartiment thoracique. Les Escha-rotomies sont rarement n cessaires dans les 8 heures suivant la blessure et ne doivent tre pratiqu es que si cela est indiqu en raison des terribles s quelles esth tiques. Lorsqu elles sont indiqu es, elles sont g n ralement r alis es au chevet du patient, de pr f rence avec un bistouri lectrique pour minimiser la perte de sang. Les incisions des extr mit s sont pratiqu es sur les faces lat rale et m diale des membres en position anatomique et peuvent s' tendre sur les minences th nar et hypoth nar de la main. Les escharotomies num riques n'entra nent g n ralement pas de r cup ration significative du tissu fonctionnel et ne sont pas recommand es. Une perfusion inad quate malgr des escharotomies appropri es peut indiquer la n cessit d'une fasciotomie, mais cette proc dure ne doit pas tre effectu e syst matiquement dans le cadre de la lib ration des escarres. Les escharotomies thoraciques doivent tre plac es le long des lignes axillaires ant rieures avec des extensions bilat rales sous-costales et sous-claviculaires. L'extension des incisions axillaires ant rieures vers le bas de l'abdomen lat ral permettra g n ralement une lib ration ad quate de l'escarre abdominale. La strat gie d'excision et de greffe pr coces chez les patients br l s a r volutionn les r sultats de survie dans les soins des br l s. Non seulement elle a am lior la mortalit , mais l'excision pr coce a galement r duit la chirurgie de reconstruction, la dur e du s jour l'h pital et les co ts des soins.182-184 Une fois la r animation initiale termin e et le patient h modynamiquement stable, il faut se tourner vers l'excision de la br lure. . L'excision des br lures et la couverture de la plaie devraient id alement commencer dans les premiers jours, et dans le cas de br lures plus importantes, des excisions en s rie peuvent tre effectu es si l' tat du patient le permet. L'excision est r alis e avec des tranches tangentielles r p t es l'aide d'une lame Watson ou Goulian jusqu' ce qu'il reste du tissu viable et diffus. Il convient de laisser un derme sain, qui appara tra blanc avec des zones ponctu es de saignements. L'excision de la graisse ou du fascia peut tre n cessaire en cas de br lures plus profondes. L'inconv nient de l'excision tangentielle est une perte de sang importante, bien |
Chirurgie de Schwartz | que celle-ci puisse tre am lior e en utilisant des techniques telles que l'instillation d'une solution de tumescence d' pin phrine sous la br lure. Les garrots pneumatiques sont utiles en cas de br lures des extr mit s, et les compresses imbib es d'une solution dilu e d' pin phrine sont des compl ments n cessaires apr s l'excision. Un spray de scellement base de fibrinog ne et de thrombine (Tisseel Fibrin Sealant ; Baxter, Deerfield, IL) a galement des effets b n fiques sur l'h mostase et l'adh rence du greffon au lit de la plaie. L'utilisation de ces techniques a consid rablement r duit le nombre de transfusions sanguines administr es lors d'op rations pour br lures.185 Pour les patients pr sentant des br lures clairement profondes et craignant une perte de sang excessive, l'excision fasciale peut tre utilis e. Dans cette technique, l' lectrocaut risation est utilis e pour exciser le tissu br l et le tissu sous-cutan sous-cutan jusqu'au fascia musculaire. Cette technique diminue nettement la perte de sang mais entra ne une apparence esth tiquement inf rieure en raison de la perte de tissu sous-cutan . Pour l'excision des br lures dans des zones anatomiques difficiles, telles que le visage, les paupi res ou les mains, un dissecteur eau sous pression peut offrir plus de pr cision mais prend du temps, n cessite une courbe d'apprentissage abrupte et co te cher.186 les br lures d' paisseur ne sont pas pratiques pour la plupart des br lures, les autogreffes en feuille d' paisseur divis e r colt es avec un dermatome puissant constituent les rev tements de plaies les plus durables et ont un aspect cosm tique d cent apparence. Dans les br lures plus importantes, la peau maill e auto-greff e offre une plus grande zone de couverture de la plaie. Cela permet galement le drainage du sang et du liquide s reux pour viter une accumulation sous le greffon cutan entra nant une perte ult rieure du greffon. Les zones d'importance cosm tique telles que le visage, le cou et les mains doivent tre greff es avec des greffons en feuilles non maill es pour garantir une apparence et une fonction optimales. Malheureusement, m me un maillage tendu de greffes de peau chez des patients ayant des sites donneurs limit s peut ne pas fournir des quantit s suffisantes de peau. Une technique mergente pour les br lures importantes avec des sites donneurs limit s est la technique de microgreffe Meek, ou technique du timbre-poste , o des taux d'expansion allant jusqu' 9 : 1 peuvent tre obtenus. Cette technique n cessite une courbe d'apprentissage consid rable et n cessite des recherches plus approfondies pour d terminer si elle constitue la technique optimale pour les br lures de grande surface avec des sites donneurs limit s.187 Les options de couverture temporaire de la plaie comprennent l'allogreffe de cadavre humain, qui est incorpor e dans la plaie mais qui est rejet par le syst me immunitaire et doit ventuellement tre remplac . Cela permet une couverture biologique temporaire de la plaie jusqu' ce que les sites donneurs gu rissent suffisamment pour qu'ils puissent tre nouveau r colt s. La x nogreffe semble fonctionner aussi bien que l'allogreffe pour la couverture temporaire des plaies et est consid rablement moins cher. La recherche d un substitut permanent parfait la peau synth tique reste insaisissable. Integra (Integra LifeSciences Corp-poration, Plainsboro, NJ) est un produit bicouche avec une couche interne poreuse de Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 25928/12/18 11:51 AM 260CONSID RATIONS DE BASE Icollag ne chondro tine 6-sulfate couche interne qui est attach e une feuille de silastique externe , ce qui aide pr venir perte de liquide et infection mesure que la couche interne se vascularise, cr ant un n oderme artificiel. Environ 2 semaines apr s la mise en place, la couche silas-tique peut tre retir e et une fine autogreffe peut tre plac e sur le n oderme. Cela se traduit par une gu rison plus rapide des sites donneurs les plus superficiels et est de plus en plus utilis pour le traitement de plaies et de blessures complexes.188 Alloderm (LifeCell Corpo-ration, The Woodlands, Texas) est un substitut cutan constitu de derme humain acellulaire cryoconserv . La matrice temporisante biod gradable NovoSorb (PolyNovo Limited, Melbourne, Australie) est un substitut cutan en polyur thane biod gradable nouvellement disponible et r cemment approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis. Ces substituts dermiques doivent galement tre utilis s en association avec des greffes de peau fines et paisses pour la couverture finale de la plaie.189 Les substituts de peau pidermique tels que les autogreffes pith liales de culture sont une option chez les patients pr sentant des br lures massives et des sites donneurs tr s limit s.190,191 Leur utilisation clinique a t limit par un long d lai de mise en culture, ainsi que par la fragilit de la peau cultiv e, ce qui cr e de grandes diff |
Chirurgie de Schwartz | icult s de manipulation perop ratoire et de pr l vement du greffon. Il existe des d veloppements prometteurs dans les techniques de culture de la peau et le d veloppement de la peau artificielle, mais aucun autre produit n'est approuv par la FDA et disponible dans le commerce.188Les cuisses constituent des sites donneurs anatomiques pratiques ; ils sont faciles r colter et relativement cach s d un point de vue esth tique. La peau plus paisse du dos est utile chez les patients plus g s, qui ont une peau plus fine ailleurs et peuvent avoir des difficult s cicatriser les sites donneurs. Les fesses sont un excellent site donneur chez les nourrissons et les tout-petits ; la sulfadiazine d'argent peut tre appliqu e sur le site donneur avec une couche comme couverture. Le cuir chevelu est galement un excellent site donneur ; la peau est paisse et les nombreux follicules pileux permettent une cicatrisation rapide, avec l'avantage suppl mentaire d' tre compl tement cach s une fois les poils repouss s. La tumescence l' pin phrine est n cessaire au pr l vement du cuir chevelu, la fois pour l'h mostase de cette zone hypervasculaire et galement pour cr er une surface profil e et lisse pour le pr l vement. La liste des pansements du site donneur couramment utilis s est longue et comprend de simples films transparents aux hydrocollo des, des gazes de vaseline, et des pansements impr gn s d'argent. Les sites donneurs proches des greffons frais peuvent tre pans s avec une gaze poreuse non adh rente, et les donneurs et les greffons sont imbib s d'une solution antimicrobienne. Les principes derri re le choix d un pansement doivent quilibrer la facilit d entretien, le confort, le contr le des infections et le co t. Le choix du pansement du site donneur d pend en grande partie de l' tablissement, et peu de donn es soutiennent la nette sup riorit d'un plan de traitement unique. R DUCATIONLa r adaptation fait partie int grante du plan de soins cliniques du patient br l et doit tre initi e d s l'admission. Une th rapie physique et professionnelle imm diate et continue est obligatoire pour pr venir la perte fonctionnelle. Les patients qui ne sont pas en mesure de participer activement doivent subir des exercices passifs d amplitude de mouvement au moins deux fois par jour. Cela inclut les patients pr sentant des br lures aux articulations, comme par exemple des br lures aux mains. Les patients doivent apprendre des exercices qu ils peuvent faire eux-m mes pour maintenir une amplitude de mouvement compl te. Les patients souffrant de br lures aux pieds et aux extr mit s doivent tre invit s marcher de mani re autonome, sans b quilles ni autres appareils d'assistance, afin de pr venir l'enflure des extr mit s, de d sensibiliser les zones br l es et de pr venir l'atrophie de d su tude ; lorsque les patients ne se d placent pas, ils doivent sur lever le membre affect pour minimiser l'enflure. Si l'immobilisation postop ratoire est utilis e pour prot ger le greffon, celui-ci doit tre valu t t et intervalles fr quents afin que l'exercice actif puisse reprendre le plus t t possible. La transition vers les soins ambulatoires devrait galement inclure la physioth rapie et l'ergoth rapie, avec l'introduction d'exercices con us pour acc l rer le retour aux activit s de la vie quotidienne ainsi qu' des t ches sp cifiques li es au travail. Les v tements compressifs bien ajust s fournissent un soutien vasculaire dans les br lures qui sont plus avanc es dans le processus de gu rison. La question de savoir si elles pr viennent la formation de cicatrices hypertrophiques a longtemps t d battue. Cependant, ils fournissent un soutien vasculaire que de nombreux patients trouvent plus confortable. COMPLICATIONS TARDIVES : CICATRICES HYPERTROPHIQUES, CONTRACTURES ET OSSIFICATIONS H T ROTOPIQUES Une fois que les patients se sont remis de leurs br lures aigu s, de nombreux patients sont confront s la gestion des cicatrices de br lures hypertrophiques. Chez les patients pr sentant des br lures cicatris es ou des sites donneurs, la morbidit li e aux cicatrices hypertrophiques comprend le prurit, l' ryth me, la douleur, l' paississement de la peau et m me les contractures. l int rieur de ces cicatrices, on pense qu il existe une r ponse inflammatoire accrue, une n ovascularisation irr guli re, une expression aberrante des cytokines et des r cepteurs de type Toll, une production abondante de collag ne et une structure de matrice extracellulaire anormale. Le traitement de ces cicatrices comprend des th rapies non chirurgicales telles que des v tements de compression, des feuilles de gel de silicone, des massages, une th rapie physique et corticost ro de. L'excision chirurgicale et la r vision des cicatrices repr sentent des approches de gestion des cicatrices plus invasives qui sont souvent n cessaires la r cup ration fonctionnelle et esth tique.192Les th rapies au laser offrent des options de traitement suppl mentaires p |
Chirurgie de Schwartz | our les cicatrices hypertrophiques symptomatiques. Deux des plus courants sont le laser colorant puls (PDL) et le laser ablatif au dioxyde de carbone (CO2). Le PDL provoque une photothermolyse de l'h moglobine, entra nant une n crose coagulative.193 Il oblit re les petits capillaires proches de la peau et a r ussi traiter les malformations vasculaires cutan es cong nitales. Le laser CO2 a t utilis pour le traitement de l'acn et a r cemment t de plus en plus accept pour son utilisation pour traiter les cicatrices de br lures hypertrophiques.194 Il fonctionne en ablant des colonnes microscopiques de tissu pour aplatir les cicatrices et est galement cens stimuler les m talloprot inases matricielles et d'autres signaux. voies pour induire la r organisation du collag ne. On pense en fin de compte que les lasers aident au remodelage des cicatrices et la r organisation du collag ne. Il a t d montr que la th rapie au laser CO2 diminue les sympt mes associ s aux cicatrices hypertrophiques, notamment l'apparence, la souplesse, la contracture, la douleur neuropathique et le prurit des cicatrices. Une tude prospective r cente utilisant la th rapie au laser PDL et CO2 a d montr une am lioration des signes et sympt mes des cicatrices hypertrophiques sur la base de l' chelle de cicatrices de Vancouver et de l' chelle de cicatrices 4P de l'Universit de Caroline du Nord.195 Les s ances de traitement en ambulatoire et en cabinet sont bien tol r es par la plupart des patients. Il existe de grandes variations dans les pratiques quant au moment de commencer le traitement et au nombre de traitements, mais la litt rature soutient g n ralement le d but du traitement entre 6 et 12 mois et la proposition de trois traitements. Des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour d terminer tout le potentiel de la th rapie au laser pour offrir aux survivants des br lures un traitement moins invasif des cicatrices hypertrophiques avec une am lioration des sympt mes et de la qualit de vie. Les contractures sont une autre complication long terme des br lures qui peuvent entra ner une morbidit importante. Les contractures r sultent la fois de la contracture de la plaie et de la contracture de la cicatrice et emp chent l'amplitude de mouvement d'une articulation particuli re. Les facteurs influen ant le d veloppement des contractures comprennent la profondeur des br lures et l'activation des fibroblastes dermiques, des myofibroblastes, des fibrocytes et des cellules T auxiliaires.196 Malgr une physioth rapie agressive, il a t rapport que des contractures se d veloppaient. dans jusqu' un tiers des patients br l s. Une tude r cente portant sur 1 865 patients a d montr que l' paule est l'articulation la plus touch e, suivie du coude, du poignet, de la cheville et du genou.197 Une tude similaire men e aupr s de la population p diatrique a donn des r sultats similaires. Le sexe, la race et le % TBSA taient associ s au d veloppement de contractures dans la population adulte. L' ge et la dur e du s jour en soins intensifs taient associ s au d veloppement des contractures, la gravit de celles-ci et au nombre total de contractures dans la population p diatrique. Le traitement des contractures comprend des options non chirurgicales et chirurgicales, allant des v tements de compression et des attelles la th rapie au laser et l'excision des contractures. L'ossification h t rotopique (HO) est une autre morbidit long terme associ e aux br lures. HO est le d veloppement pathologique de l os lamellaire dans les tissus p riph riques. Son incidence se situerait entre 1 % et 3 % des patients br l s.198 Les sympt mes comprennent une diminution de l'amplitude des mouvements, des douleurs et un gonflement recouvrant les articulations touch es. Souvent, la formation osseuse pathologique peut tre visualis e radiographiquement avec des radiographies simples. Les facteurs de risque comprennent > 30 % de TBSA, les br lures du bras, les greffes de bras, les jours de ventilation et le nombre de visites en salle d'op ration.199 Le traitement comprend une physioth rapie agressive, des AINS, des bisphosphonates, une radioth rapie et, rarement, une excision chirurgicale. Un syst me de notation des risques a t d velopp pour pr dire quels patients br l s risquent de d velopper une HO en fonction des crit res d'admission ; cependant, une validation plus approfondie est justifi e.200 R CUP RATION PSYCHOLOGIQUE La r adaptation psychologique est tout aussi importante chez le patient br l . La d pression, le trouble de stress post-traumatique (SSPT), les pr occupations concernant l'image et l'anxi t li e au retour dans la soci t constituent des obstacles pr visibles au progr s, tant en milieu hospitalier qu'ambulatoire. La d tresse psychologique survient chez jusqu' 38 % des patients br l s et persiste longtemps apr s leur sortie.201 Les taux de d pression varient entre 4 % et 54 % la suite d'une blessure, bien que ces |
Chirurgie de Schwartz | chiffres varient consid rablement en fonction de la m thodologie utilis e pour diagnostiquer la d pression.202 , des sympt mes d pressifs ont t document s chez jusqu' 43 % des patients 2 ans apr s la blessure et ont t associ s au sexe f minin. Des facteurs tels que le sexe, l'extraversion, la capacit de pardon, le caract re d sastreux ou non de l' v nement, la consommation d'alcool et la r ponse motionnelle p ritraumatique ont t identifi s comme facteurs contribuant au SSPT.203 Malgr l'impact psychologique des br lures, de nombreux patients seront capable de retourner rapidement au travail ou l cole, et des objectifs doivent tre fix s en cons quence. L'implication des psychologues cliniciens et des psychiatres est inestimable pour fournir des conseils et des techniques d'adaptation afin d'all ger le fardeau psychologique important des br lures. PR VENTIONMalgr de nombreux progr s en mati re de pr vention au cours du si cle dernier, les br lures continuent d' tre une source courante de blessures. La pierre angulaire de la pr vention des br lures programmes a t le processus en cinq tapes , une m thode syst matique d' valuation, de mise en uvre et d' valuation des risques de br lure et de l'impact ult rieur des interventions, et les cinq E : ing nierie/environnement, application de la loi, ducation, intervention d'urgence et initiative conomique.204 Il a Il a t d montr que les patients qui vivent dans des environnements optimaux pour subir des br lures ont une connaissance r duite des strat gies de pr vention des br lures.205 Certaines initiatives r ussies comprennent l' ducation en milieu scolaire et les interventions communautaires ciblant des mesures simples de s curit domicile. Une tude de 6 ans men e aupr s d' l ves de deuxi me ann e a d montr la conservation court et long terme d'informations li es aux br lures, aux incendies et la s curit des personnes apr s plusieurs sessions ducatives. Il est connu que les d tecteurs de fum e r duisent la mortalit due aux incendies de b timents, mais toutes les maisons ne sont pas quip es de d tecteurs de fum e appropri s, en particulier dans les m nages faible revenu. L'installation obligatoire d'un avertisseur de fum e via des initiatives communautaires peut tre couronn e de succ s, mais semble d pendre d'un suivi troit et long terme pour garantir un entretien et un fonctionnement appropri s.206,207 La r gulation de la temp rature des chauffe-eau a connu un certain succ s et pourrait tre encore plus efficace. -tive en conjonction avec des programmes communautaires mettant l'accent sur l' ducation et les inspections domicile.208,209 Une r cente revue syst matique de la pr vention dans les pays revenu faible et interm diaire a identifi plusieurs programmes de pr vention efficaces.210 Burn Les professionnels ont galement d montr des connaissances incompl tes sur les meilleures pratiques en mati re de s curit incendie et de pr vention des br lures.211 ce titre, une formation appropri e des professionnels des br lures participant aux programmes de pr vention est n cessaire. en raison de la nature soudaine de l v nement, de la difficult de g rer le personnel et les ressources212, d un manque d exp rience du personnel dans la prise en charge des br lures et d une disponibilit relativement limit e des ressources pour un nombre potentiellement important de patients.213 L'American Burn Association a estim que jusqu' 30 % des patients victimes d'incidents faisant de nombreuses victimes souffrent de br lures.214 Une revue r cente de la litt rature entre 1990 et 2016 a identifi 752 catastrophes li es aux br lures dans le monde, d finies comme un incident avec 50 br lures. blessures et/ou 30 d c s li s des br lures. La majorit s'est produite en Asie et au Moyen-Orient et est consid r e comme secondaire une industrialisation rapide, des strat gies de pr vention des incendies inad quates et des codes de construction m diocres. Il y a eu une augmentation significative des incidents li s au terrorisme entre 2000 et 2015. Enfin, les auteurs ont d montr que l'adoption internationale des lignes directrices am ricaines en mati re de sant et de services sociaux sur la disponibilit des lits pour les br lures et les traumatismes sous-estimait consid rablement le nombre de lits n cessaires en cas de br lure. .215La pr paration est primordiale pour r agir rapidement, efficacement et efficacement un incendie d sastreux. Les chirurgiens g n ralistes non form s aux soins des br l s peuvent se sentir mal l'aise de soigner longitudinalement des patients gravement br l s la suite d'une br lure. Cependant, en raison de ressources limit es, ils doivent tre pr ts soigner les patients br l s pendant les 72 premi res heures de r animation ou jusqu' ce que les patients puissent tre transf r s vers un centre sp cialis dans les soins des br l s. Cela impliquera une valuation initiale, une r animation et des interve |
Chirurgie de Schwartz | ntions potentielles, notamment la pose d'un cath ter central, l'intubation et les escha-rotomies. La coordination en cas de br lure doit avoir lieu trois niveaux : institutionnel/intra- tablissement, inter- tablissement/intra- tat et inter tatique/r gional. Il est important d impliquer plusieurs parties prenantes dans l laboration d un plan d intervention en cas de catastrophe, depuis les chirurgiens des br l s jusqu au personnel des services d urgence, en passant par le personnel m dical d urgence qui est le premier intervenant.216 L utilisation des ressources peut tre guid e par l ge/l ge de l American Burn Association. Grille de survie TBSA, qui stratifie les patients en cat gories de b n fices par rapport aux ressources (ambulatoires, lev s, faibles et enceintes) en fonction de l' ge et du % TBSA.3 Cela permet aux prestataires d'allouer des ressources lors de br lures en fonction de la gravit de la blessure. Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26128/12/18 11:51 AM 262 CONSID RATIONS DE BASE PART I et survie attendue.214 Une autre consid ration importante est l'implication des h pitaux non br l s dans la planification des catastrophes li es aux br l s, car les centres de br l s ne poss dent pas suffisamment de ressources pour tre les seuls prestataires. dans ces v nements. De multiples strat gies ont t adopt es par les centres de br l s locaux, y compris la cr ation d un consortium d h pitaux autour d un centre de br l s dans le New Jersey pour permettre le transfert des patients lorsque la capacit des ressources est menac e.217 L int r t pour la planification d un d sastre impliquant un grand nombre de br l s inclut invariablement une discussion sur les radiations. des br lures. Les mati res radioactives entra nent la fois des blessures aigu s dues une exposition imm diate et des blessures plus prolong es dues une exposition retard e des retomb es radioactives ou une contamination. Lorsqu une bombe nucl aire de 10 kilotonnes explose, les personnes situ es une distance de 0,7 mile du point z ro absorbent 4,5 Gy. 60 jours, la dose l tale m diane de rayonnement (DL50) est de 3,5 Sv ; avec des soins m dicaux agressifs, cette dose pourrait tre doubl e pour atteindre pr s de 7 Sv. Pour mettre cela en contexte, l'exposition aux rayonnements provenant d'un scanner diagnostique de la poitrine ou de l'abdomen est de 5 mSv, et la dose de rayonnement de fond absorb e annuelle moyenne est de 3,6 mSv. On sait que les rayonnements ont un impact sur plusieurs organes syst mes et entra nent plusieurs syndromes li s l augmentation des doses d exposition. Ces syndromes comprennent les syndromes h matologiques (exposition de 1 8 Sv), gastro-intestinaux (exposition de 8 30 Sv) et cardiovasculaires/neurologiques (exposition de > 30 Sv), ces deux derniers tant impossibles survivre.218-220Apr s une valuation initiale et une d contamination par En enlevant les v tements, un moyen utile d'estimer l'exposition consiste d terminer le d lai avant les vomissements. Il est peu probable que les patients qui n' prouvent pas de vomissements dans les 4 heures suivant l'exposition pr sentent des effets cliniques graves. Des vomissements dans un d lai de 2 heures sugg rent une dose d'au moins 3 Sv, et des vomissements dans un d lai d'une heure sugg rent une dose d'au moins 4 Sv. Le syst me h matologique suit un mod le temporel similaire, d pendant de la dose, pour pr dire l'exposition aux rayonnements, la mortalit et le traitement. Ceux-ci ont t d termin s sur la base de l outil d valuation de la biodosim trie de l Institut de recherche en radiobiologie des forces arm es, qui peut tre t l charg sur www.afrri.usuhs.mil. La combinaison de l exposition aux radiations et des br lures peut potentiellement augmenter la mortalit par rapport aux br lures traditionnelles. Une fermeture pr coce des plaies avant que les radiations n' puisent les lymphocytes circulants peut tre n cessaire pour la cicatrisation des plaies (qui se produit dans les 48 heures). De plus, dans le cas de l sions radiologiques associ es des br lures ou des traumatismes, le nombre de lymphocytes en laboratoire peut ne pas tre fiable.218-221 Une diff rence significative entre les br lures/traumatismes et les l sions radiologiques est que les br lures/traumatismes peuvent entra ner une mortalit plus lev e lorsqu'ils ne sont pas trait s en quelques heures.D contamination et le triage sont essentiels pour maximiser le nombre de survivants. La d contamination initiale n cessite le retrait des v tements et le lavage des plaies avec de l'eau. Le liquide d irrigation doit tre collect pour emp cher la propagation des radiations dans l approvisionnement en eau. Le travail de nombreuses organisations professionnelles, dont l'ABA, s'est concentr sur le triage des catastrophes l' chelle nationale et sera essentiel pour sauver autant de vies que possible. Pourtant, il est probable que des soins d attente ou de confort pourraient tre pro |
Chirurgie de Schwartz | pos s un plus grand nombre de patients que ceux habituellement dispens s dans les h pitaux civils, en raison de la disponibilit des ressources apr s la catastrophe. Enfin, les agents utilis s en temps de guerre, notamment le phosphore blanc et l yp rite au soufre, peuvent causer des dommages importants. morbidit et mortalit . Le phosphore blanc s'oxyde lorsqu'il est expos l'atmosph re, cr ant le pentox-ide de phosphore hautement corrosif. L'absorption, m me de petites quantit s de phosphore blanc, peut entra ner une hypocalc mie et une hyperphosphat mie ainsi que leurs effets secondaires cardiaques ult rieurs. Le traitement consiste retirer tous les v tements, irriguer avec un liquide frais ( mesure que le pentoxyde de phosphore se liqu fie au-dessus de 44 C), appliquer une gaze imbib e de solution saline pour viter le dess chement et la r inflammation, et ventuellement une excision chirurgicale.222,223 Moutarde au soufre, plus commun ment appel e moutarde Le gaz tardif est un autre agent de guerre chimique qui peut provoquer des l sions similaires des br lures. Le gaz s'infiltre la surface de la peau, provoquant une d granulation des mastocytes, une invasion de leucocytes et des cloques ult rieures sur la peau. Le traitement comprend un gommage pour soulager la peau restante de moutarde au soufre, une irrigation et un traitement traditionnel des br lures en fonction de la profondeur de la l sion. r ponses leurs br lures. L'attention est de plus en plus port e sur l'identification des diff rences g n tiques parmi les patients br l s et sur la fa on dont elles affectent la r ponse la blessure. Des variantes all liques sp cifiques ont t associ es une mortalit accrue chez les patients br l s.224 Il se peut que des diff rences g n tiques pr disposent les patients br l s une septic mie grave,225 peut- tre en r gulant la baisse la r ponse immunitaire.226 L'essai sur l'inflammation et la r ponse de l'h te une blessure tait un essai prospectif, tude multicentrique financ e par le gouvernement f d ral qui visait d finir des voies g n tiques sp cifiques qui diff rent dans la r ponse aux br lures et aux blessures traumatiques.227 Des chantillons de sang et de tissus provenant d'une population de patients strictement d finie ont t analys s l'aide de matrices de g nes pour d terminer si l'expression diff rentielle dans certaines voies g n tiques affecte les r sultats cliniques.228 Bien que les donn es de cette tude soient encore en cours d'analyse, certains r sultats int ressants sugg rent que les patients atteints de sepsis, de traumatismes et de br lures partagent des mod les d'expression g n tique communs, commen ant t t apr s une blessure.229 les g nes peuvent r guler positivement les voies pro-inflammatoires et perturber les voies de pr sentation des antig nes. Une meilleure compr hension de ces r ponses g nomiques communes pourrait permettre un traitement cibl des voies immunologiques et des signaux afin d'am liorer la survie des patients victimes de br lures. Un autre domaine d'int r t croissant comprend l'int gration de la technologie pour l'estimation de la taille des br lures et la r animation. Celles-ci incluent l'utilisation d'applications d'appareils intelligents pour aider l'estimation de la taille des br lures et aux recommandations de r animation.230-232 Des recherches plus approfondies sont n cessaires pour d terminer l'applicabilit de ces mod les l'estimation des br lures et la r animation. Cependant, comme ces mod les peuvent inclure des mises jour et des recommandations toutes les heures, ils incitent les cliniciens reconsid rer fr quemment les param tres des fluides pendant les tapes critiques de la r animation. Avec les progr s spectaculaires r alis s dans l'am lioration de la survie apr s une br lure majeure au cours du XXe si cle, la compr hension et la prise en compte des r sultats fonctionnels et psychologiques est essentielle au bien- tre des survivants des br lures. Depuis 1993, l'Institut National de La recherche sur le handicap et la r adaptation a financ quatre syst mes mod les de br lures pour identifier les s quelles long terme des br lures et d velopper des moyens d'am liorer les r sultats pour les survivants. Les tudes de r sultats en cours sont cruciales pour liminer les obstacles auxquels nos patients sont confront s lorsqu'ils retournent dans leur communaut , sur leur lieu de travail ou l' cole. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Baxter CR, Shires T. R ponse physiologique la r animation cristallo de des br lures graves. Ann N Y Acad Sci. 1968;150(3):874-894. doi:10.1111/j.1749-6632.1968.tb14738.xBrunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26228/12/18 11:51 AM 263BURNSCHAPITRE 8 2. Janzekovic Z. Un nouveau concept dans l'excision pr coce et la greffe imm diate de des br lures. J Traumatisme. 1970;10(12):1103-1108. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4921723. Consult l |
Chirurgie de Schwartz | e 7 mai 2018. 3. Taylor S, Curri T, Lawless M, Sen S, Greenhalgh DG, Palm-ieri TL. Pr dire l'utilisation des ressources dans le traitement des br lures. J Burn Care R s. 2014;35(Suppl ment 2) :S235-S246. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000076 4. Gibran NS ; Comit sur l'organisation et la prestation des soins des br l s ABA. Lignes directrices de pratique pour les soins des br l s, 2006. J Burn Care Res. 27(4):437-438. est ce que je:10.1097/01.BCR.0000226084.26680.56 5. Souple KG, Fiala SM, Gamelli RL. Pr paration la v rification du centre des br l s. J Burn Care R adaptation. 1997;18(1 Pt 1):58-60. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9063789. Consult le 7 mai 2018. 6. Klein MB, Kramer CB, Nelson J, Rivara FP, Gibran NS, Con-cannon T. Acc s g ographique aux h pitaux des centres de grands br l s. JAMA. 2009;302(16):1774-1781. est ce que je:10.1001/jama.2009.1548 7. Klein MB, Nathens AB, Emerson D, Heimbach DM, Gibran NS. Une analyse du transport longue distance des patients br l s vers un centre r gional des br l s. J Burn Care R s. 2007;28(1):49-55. est ce que je:10.1097/BCR.0B013E31802C894B8. Stewart BT, Gyedu A, Agbenorku P, Amankwa R, Kushner AL, Gibran N. Prophylaxie antibiotique syst mique de routine pour les br lures dans les pays en d veloppement : un sujet de meilleures preuves (BET). Int J Surg. 2015;21 : 168-172. est ce que je:10.1016/j.ijsu.2015.08.002 9. Kolodny A, Courtwright DT, Hwang CS, et al. La crise des opio des et de l h ro ne sur ordonnance : une approche de sant publique face une pid mie de d pendance. Ann Rev Sant publique. 2015;36 : 559-574. est ce que je:10.1146/annurev-publhealth-031914-122957 10. Agarwal V, O'Neill PJ, Cotton BA, et al. Pr valence et facteurs de risque de d veloppement du d lire chez les patients br l s des unit s de soins intensifs. J Burn Care R s. 31(5):706-715. doi:10.1097/BCR.0b013e3181eebee9 11. Freiburg C, Igneri P, Sartorelli K, Rogers F. Effets des diff rences dans l'estimation du pourcentage de la surface corporelle totale sur la r animation liquidienne des patients br l s transf r s. J Burn Care R s. 2007;28(1):42-48. doi:10.1097/BCR.0B013E31802C88B2 12. Incidence et traitement des br lures aux tats-Unis : fiche d'information 2016. Disponible sur : http://ameriburn.org/who-we-are/media/burn-incidence-fact-sheet/. Consult le 29 octobre 2017. 13. Ramati A, Pliskin NH, Keedy S et al. Alt ration des syst mes c r braux fonctionnels apr s une blessure lectrique. J Neurotraumatisme. 2009;26(10):1815-1822. est ce que je:10.1089/neu.2008.0867 14. Saffle JR, Crandall A, directeur GD. Cataractes : une complication long terme des blessures lectriques. J Traumatisme. 1985;25(1):17-21. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3965734. Consult le 7 mai 2018. 15. Arnoldo B, Klein M, Gibran NS. Lignes directrices pratiques pour la gestion des blessures lectriques. J Burn Care R s. 27(4) : 439-447. doi:10.1097/01.BCR.0000226250.26567.4C 16. Gupta P. Fondamentaux de toxicologie 1 re dition Concepts et applications essentiels. 1 re d. New York : Presse acad mique ; 2016. 17. Steven W. Salyer. M decine d'urgence essentielle : pour le praticien de la sant . 1 re d. Philadelphie : Saunders ; 2007. 18. Chick LR, Borah G. Th rapie au gel de carbonate de calcium pour les br lures de la main l'acide fluorhydrique. Plast Reconstr Surg. 1990;86(5):935-940. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2236319. Consult le 7 mai 2018. 19. Hatzifotis M, Williams A, Muller M, Pegg S. Br lures l'acide fluorhydrique. Br le. 2004;30(2):156-159. est ce que je:10.1016/j.burns.2003.09.031 20. D nser MW, Ohlbauer M, Rieder J, et al. Prise en charge en soins intensifs des br lures majeures l'acide fluorhydrique : propos d'un cas, revue de la litt rature et recommandations th rapeutiques. Br le. 2004;30(4):391-398. est ce que je:10.1016/j.burns.2004.01.00521. Wang X, Zhang Y, Ni L et al. Une revue des strat gies de traitement des br lures l'acide fluorhydrique : tat actuel et perspectives d'avenir. Br le. 2014;40(8):1447-1457. est ce que je:10.1016/j.burns.2014.04.009 22. Dupuytren G DA. Conf rences cliniques sur la chirurgie : donn es l'H tel-Dieu. Boston : Carter, Hendee ; 1832. 23. Jackson DM. Le diagnostic de la profondeur de la br lure. F. J Surg. 1953;40(164):588-596. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13059343. 24. Watts AM, Tyler MP, Perry ME, Roberts AH, McGrouther DA. Profondeur de br lure et sa mesure histologique. Br le. 2001;27(2):154-160. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11226654. 25. Shin JY, Yi HS. Pr cision diagnostique de l'imagerie laser Doppler dans l' valuation de la profondeur des br lures : revue syst matique et m ta-analyse. Br le. 2016;42(7):1369- 1376. est ce que je:10.1016/j.burns.2016.03.012 26. Iraniha S, Cinat ME, VanderKam VM, et al. D termination de la profondeur des br lures par chographie sans contact. J Burn Care R ducation. 2000;21(4):333-338. Disponible sur : http:// |
Chirurgie de Schwartz | www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10935815. Consult le 7 mai 2018. 27. Zawacki BE, Azen SP, Imbus SH, Chang YT. Analyse probit multifactorielle de la mortalit chez les patients br l s. Ann Surg. 1979;189(1):1-5. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/758852. Consult le 7 mai 2018. 28. Heng JS, Clancy O, Atkins J et al. Le score de Baux r vis et l'indice de comorbidit de Charlson mis jour sont associ s de mani re ind pendante la mortalit chez les patients br l s en soins intensifs. Br le. 2015;41(7):1420-1427. est ce que je:10.1016/j.burns.2015.06.00929. Ryan CM, Schoenfeld DA, Thorpe WP, Sheridan RL, Cassem EH, Tompkins RG. Estimations objectives de la probabilit de d c s par br lure. N Engl J Med. 1998;338(6):362-366. est ce que je:10.1056/NEJM199802053380604 30. Moreau AR, Westfall PH, Cancio LC, Mason AD. D veloppement et validation d'un score de risque d' ge pour la pr diction de la mortalit apr s une blessure thermique. J Traumatisme. 2005;58(5):967-972. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15920410. Consult le 7 mai 2018. 31. Mandell SP, Pham T, Klein MB. Hospitalisations r p t es et mortalit chez les patients g s br l s. J Burn Care R s. 34(1):e36- 41. doi:10.1097/BCR.0b013e31825adc81 32. Thombs BD, Singh VA, Halonen J, Diallo A, Milner SM. Les effets des comorbidit s m dicales pr existantes sur la mortalit et la dur e du s jour l'h pital en cas de br lure aigu : donn es probantes provenant d'un chantillon national de 31 338 patients adultes. Ann Surg. 2007;245(4):629-634. est ce que je:10.1097/01.sla.0000250422. 36168.67 33. McGwin G, George RL, Cross JM, Rue LW. Am liorer la capacit de pr dire la mortalit chez les patients br l s. Br le. 2008;34(3):320-327. est ce que je:10.1016/j.burns.2007.06.003 34. Veeravagu A, Yoon BC, Jiang B et al. Tendances nationales des br lures et des blessures par inhalation chez les patients br l s : r sultats de l'analyse de la base de donn es nationale d' chantillons de patients hospitalis s. J Burn Care R s. 2015 ; 36(2):258-265. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000064 35. Miller T, Bhattacharya S, Zamula W et al. Perte de qualit de vie des personnes admises dans les centres pour br l s, tats-Unis. Qual Life Res. 2013;22(9):2293-2305. est ce que je:10.1007/s11136-012-0321-5 36. Wasiak J, Lee SJ, Paul E et al. Pr dicteurs de l' tat de sant et de la qualit de vie li e la sant 12 mois apr s une br lure grave. Br le. 2014;40(4):568-574. est ce que je:10.1016/j.burns.2014.01.021 37. Carrougher GJ, Martinez EM, McMullen KS, et al. Prurit chez les adultes survivants de br lures : pr valence post-br lure et facteurs de risque associ s une intensit accrue. J Burn Care R s. 2013 ; 34(1):94-101. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e3182644c25 38. Schneider JC, Nadler DL, Herndon DN, et al. Prurit chez les survivants de br lures p diatriques : d finition de l' volution clinique. J Burn Care R s. 2015;36(1):151-158. doi:10.1097/BCR.0000000000000145Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26328/12/18 11:51 AM 264CONSIDERATIONS FONDAMENTALESPART I 39. Mason ST, Esselman P, Fraser R, Schomer K, Truitt A, Johnson K. Retourner travail apr s une br lure : une revue syst matique. J Burn Care R s. 33(1):101-109. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e3182374439 40. Carrougher GJ, Brych SB, Pham TN, Mandell SP, Gibran NS. Un ensemble d'interventions pour faciliter le retour au travail des travailleurs br l s : rapport d'une enqu te sur un syst me mod le de br lure. J Burn Care R s. 38(1):e70-e78. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000410 41. Christiansen M, Carrougher GJ, Engrav LH, et al. Le temps n cessaire pour r int grer l cole apr s une br lure est assez court. J Burn Care R s. 2007;28(3):478-481. est ce que je:10.1097/BCR.0B013E318053d2EA 42. Association am ricaine des br l s. Mise jour 2016 du manuel du fournisseur de cours Advanced Burn Life Support ; 2016. Disponible sur : http://ameriburn.org/education/abls program/abls-handbook/. Consult le 7 mai 2018. 43. Jeng JC, Jablonski K, Bridgeman A, Jordan MH. Le lac-tate s rique, et non le d ficit de bases, pr dit rapidement la survie apr s des br lures majeures. Br le. 2002;28(2):161-166. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11900940. Consult le 7 mai 2018. 44. Cochran A, Edelman LS, Saffle JR, Morris SE. La relation entre le lactate s rique et le d ficit de base chez les patients br l s et la mortalit . J Burn Care R s. 2007;28(2):231-240. doi:10.1097/BCR.0B013E318031A1D1 45. Cartotto R, Choi J, Gomez M, Cooper A. Une tude prospective sur les implications d'un d ficit de base pendant la r animation liquidienne. J Burn Care R adaptation. 2003;24(2):75-84. est ce que je:10.1097/01.BCR.0000054177.24411.13 46. Andel D, Kamolz LP, Roka J, et al. D ficit de base et lac-tate : premiers pr dicteurs de morbidit et de mortalit chez les patients br l s. Br le. 2007;33(8):973-978. doi:10.1016/j.burns.2007.06.016 47. Venkatesh B, Meacher R, Muller MJ, Morgan TJ, Frase |
Chirurgie de Schwartz | r J. Surveillance de l'oxyg nation des tissus pendant la r animation des br lures majeures. J Traumatisme. 2001;50(3):485-494. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11265028. Consult le 7 mai 2018. 48. Lorente JA, Ezpeleta A, Esteban A, et al. H modynamisme syst mique, modifications de la PCO2 intramuqueuse gastrique et r sultats chez les patients br l s gravement malades. Soins critiques Med. 2000;28(6):1728-1735. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10890610. Consult le 7 mai 2018. 49. Holm C, Mayr M, Tegeler J et al. Une tude clinique randomis e sur les effets de la surveillance invasive sur la r animation des br lures. Br le. 2004;30(8):798-807. est ce que je:10.1016/j.burns.2004.06.016 50. Cartotto RC, Innes M, Musgrave MA, Gomez M, Cooper AB. Dans quelle mesure la formule Parkland estime-t-elle les volumes r els de r animation liquidienne ? J Burn Care R ducation. 23(4):258-265. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12142578. Consult le 7 mai 2018. 51. Engrav LH, Colescott PL, Kemalyan N et al. Une biopsie de l'utilisation de la formule Baxter pour r animer des br lures ou on fait comme Charlie l'a fait ? J Burn Care R ducation. 21(2):91-95. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10752739. Consult le 7 mai 2018. 52. Friedrich JB, Sullivan SR, Engrav LH et al. La r animation supra-Baxter chez les br l s est-elle un ph nom ne nouveau ? Br le. 2004;30(5):464-466. est ce que je:10.1016/j.burns.2004.01.021 53. Sullivan SR, Friedrich JB, Engrav LH, et al. Le fluage des opio des est r el et peut tre la cause du fluage des liquides . Br le. 2004;30(6):583-590. est ce que je:10.1016/j.burns.2004.03.002 54. Navar PD, Saffle JR, Warden GD. Effet d'une blessure par inhalation sur les besoins de r animation liquidienne apr s une blessure thermique. Suis J Surg. 1985;150(6):716-720. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4073365. Consult le 7 mai 2018. 55. Dai NT, Chen TM, Cheng TY et al. La comparaison de la th rapie liquidienne pr coce dans les br lures tendues par flamme entre les blessures par inhalation et sans inhalation. Br le. 1998;24(7):671-675. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9882069. Consult le 7 mai 2018. 56. Cancio LC, Ch vez S, Alvarado-Ortega M et al. Pr dire l'augmentation des besoins en liquides lors de la r animation de patients thermiquement bless s. J Traumatisme. 2004;56(2):404-413. est ce que je:10.1097/01.TA.0000075341.43956.E4 57. Klein MB, Hayden D, Elson C et al. L'association entre l'administration de liquides et l'issue d'une br lure majeure : une tude multicentrique. Ann Surg. 2007;245(4):622-628. est ce que je:10.1097/01.sla.0000252572.50684.49 58. O'Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. Une valuation prospective et randomis e des pressions intra-abdominales avec r animation cristallo de et collo de chez les patients br l s. J Traumatisme. 2005;58(5):1011-1018. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15920417. Consult le 7 mai 2018. 59. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumine dans la r animation des br lures : une m ta-analyse d' tudes cliniques contr l es. J Burn Care R s. 2016;37(3):e268-e278. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000201 60. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Caract ristiques et r sultats des patients br l s apr s r animation avec de l'albumine. Br le. 2007;33(1):25-30. doi:10.1016/j.burns.2006.10.005 61. Perel P, Roberts I. Collo des versus cristallo des pour la r animation liquidienne chez les patients gravement malades. Base de donn es Cochrane Syst Rev. 2007;(4):CD000567. doi:10.1002/14651858.CD000567.pub3 62. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois M J. Administration d'albumine pour la r animation liquidienne chez les patients br l s : une revue syst matique et une m ta-analyse. Br le. 2017;43(1):17-24. doi:10.1016/j.burns.2016.08.001 63. Cartotto R, Greenhalgh DG, Cancio C. tat des br lures de la science : r animation liquidienne. J Burn Care R s. 38(3):e596-e604. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000541 64. Greenhalgh DG. R animation des br l s : les r sultats de l enqu te ISBI/ABA. Br le. 2010;36(2):176-182. est ce que je:10.1016/j.burns.2009.09.004 65. Kao Y, Loh E-W, Hsu CC, et al. R animation liquidienne chez les patients gravement br l s : une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. Acad Emerg Med. Octobre 2017. est ce que je:10.1111/acem.1333366. Kinsky MP, Milner SM, Button B, Dubick MA, Kramer GC. R animation d'une l sion thermique grave avec du dextrane salin hypertonique : effets sur l' d me p riph rique et visc ral chez le mouton. J Traumatisme. 2000;49(5):844-853. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11086774. Consult le 7 mai 2018. 67. Tanaka H, Matsuda T, Miyagantani Y, Yukioka T, Matsuda H, Shimazaki S. R duction des volumes de liquide de r animation chez les patients gravement br l s par administration d'acide ascorbique : une tude prospective randomis e. Arch Surg. 2000;135(3):326-331. Dispon |
Chirurgie de Schwartz | ible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10722036. Consult le 7 mai 2018. 68. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. R animation apr s une br lure grave l'aide d'acide ascorbique haute dose : une revue r trospective. J Burn Care R s. 32(1):110-117. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318204b336 69. Klein MB, Edwards JA, Kramer CB, Nester T, Heimbach DM, Gibran NS. Les effets b n fiques des changes plasmatiques apr s une br lure grave. J Burn Care R s. 2009;30(2):243-248. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318198a30d 70. Warden GD, Stratta RJ, Saffle JR, Kravitz M, Ninnemann JL. Th rapie par change plasmatique chez les patients qui ne parviennent pas se r animer suite un choc de br lure. J Traumatisme. 1983;23(10):945-951. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6632020. Acc d 7 mai 2018. 71. Cannon JW, Chung KK, King DR. Technologies avanc es dans la gestion des soins intensifs en traumatologie. Surg Clin Nord Am. 2012;92(4):903-923, viii. doi:10.1016/j.suc.2012.04.001Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26428/12/18 11:51 AM 265BURNSCHAPTER 8 72. Gunst M, Sperry J, Ghaemmaghami V, O'Keeffe T, Friese R, Frankel H. Chevet valuation chocardiographique en traumatologie/soins intensifs : l'examen BEAT. J Am Coll Surg. 2008;207(3):e1-3. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2008.05.027 73. Yanagawa Y, Sakamoto T, Okada Y. Choc hypovol mique valu par mesure chographique de la veine cave inf rieure pendant la r animation chez des patients traumatis s. J Traumatisme. 2007;63(6):1245-1248; discussion 1248. est ce que je:10.1097/TA.0b013e318068d72b 74. Yarmus L, Feller-Kopman D. Pneumothorax chez le patient gravement malade. Poitrine. 2012;141(4):1098-1105. doi:10.1378/chest.11-1691 75. Liu NT, Salinas J. Apprentissage automatique dans les soins et la recherche des br l s : une revue syst matique de la litt rature. Br le. 2015;41(8):1636-1641. doi:10.1016/j.burns.2015.07.001 76. Salinas J, Chung KK, Mann EA et al. Un syst me informatis d aide la d cision am liore la r animation liquidienne suite des br lures graves : une tude originale. Soins critiques Med. 2011;39(9) : 2031-2038. est ce que je:10.1097/CCM.0b013e31821cb790 77. Callcut RA, Cotton BA, Muskat P, et al. D finir quand initier une transfusion massive : une tude de validation des d clencheurs individuels de transfusion massive chez les patients PROMMTT. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2013;74(1):59-65, 67-87. est ce que je:10.1097/TA.0b013e3182788b34 78. Brown LM, Aro SO, Cohen MJ, et al. Un taux lev de transfusion de plasma frais congel : concentr de globules rouges diminue la mortalit chez tous les patients traumatis s massivement transfus s, quel que soit le rapport normalis international d'admission. J Traumatisme. 2011;71(2 Suppl ment 3):S358-S363. est ce que je:10.1097/TA.0b013e318227f152 79. Benson D, Barnett CC. Les transfusions sanguines p riop ratoires favorisent la progression du cancer du pancr as. J Surg R s. 2011;166(2):275-279. est ce que je:10.1016/j.jss.2010.05.059 80. Amato A, Pescatori M. Transfusions sanguines p riop ratoires pour la r cidive du cancer colorectal. Base de donn es Cochrane Syst Rev. 2006;(1):CD005033. est ce que je:10.1002/14651858.CD005033.pub2 81. Palmieri TL, Caruso DM, Foster KN et al. Effet de la transfusion sanguine sur les r sultats apr s une br lure majeure : une tude multicentrique. Soins critiques Med. 2006;34(6):1602-1607. est ce que je:10.1097/01.CCM.0000217472.97524.0E 82. Palmieri TL, Lee T, O'Mara MS, Greenhalgh DG. Effets d'une politique restrictive en mati re de transfusion sanguine sur les r sultats chez les enfants br l s. J Burn Care R s. 28(1):65-70. est ce que je:10.1097/BCR.0B013E31802C895E 83. Palmieri TL, Holmes JH, Arnoldo B et al. Besoin transfusionnel dans l' valuation des soins des br l s (TRIBE) : un essai prospectif randomis multicentrique sur la transfusion sanguine dans les br lures graves. Ann Surg. 2017;266(4):595-602. est ce que je:10.1097/SLA.0000000000002408 84. Higgins S, Fowler R, Callum J, Cartotto R. L sions pulmonaires aigu s li es la transfusion chez les patients br l s. J Burn Care R s. 28(1):56-64. est ce que je:10.1097/BCR.0b013E31802C88EC 85. Still JM, Belcher K, Law EJ et al. Une valuation prospective en double aveugle de l' rythropo tine humaine recombinante chez des patients gravement br l s. J Traumatisme. 1995;38(2):233-236. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7869442. Consult le 7 mai 2018. 86. Tobalem M, Harder Y, Rezaeian F, Wettstein R. Progression secondaire des br lures diminu e par l' rythropo tine. Soins critiques Med. 2013;41(4):963-971. est ce que je:10.1097/CCM.0b013e318275cee7 87. Hassan Z, Wong JK, Bush J, Bayat A, Dunn KW. valuation de la gravit des blessures par inhalation chez les adultes. Br le. 2010;36(2):212-216. est ce que je:10.1016/j.burns.2009.06.205 88. Colohan SM. Pr dire le pronostic des br lures thermiques associ es des blessures par inhalation : une revue syst matique d |
Chirurgie de Schwartz | es facteurs pronostiques chez les br l s adultes. J Burn Care R s. 2010 ; 31(4):529-539. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e3181e4d680 89. Tredget EE, Shankowsky HA, Taerum TV, Moysa GL, Alton JD. Le r le des blessures par inhalation dans les br lures. Une exp rience canadienne. Ann Surg. 1990;212(6):720-727. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2256764. Consult le 7 mai 2018. 90. Kadri SS, Miller AC, Hohmann S et al. Facteurs de risque de mortalit l'h pital en cas de l sion pulmonaire aigu associ e l'inhalation de fum e : donn es de 68 h pitaux am ricains. Poitrine. 2016 ; 150(6):1260-1268. est ce que je:10.1016/j.chest.2016.06.008 91. Liodaki E, Kalousis K, Mauss KL, Kisch T, Mailaender P, Stang F. pid miologie de la pneumonie dans une unit de soins des br l s : influence du traumatisme par inhalation sur la pneumonie et de la pneumonie sur la mortalit par br lure. Catastrophes d'incendie d'Ann Burns. 2015;28(2):128-133. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27252611. Consult le 7 mai 2018. 92. Rogers AD, Deal C, Argent AC, Hudson DA, Rode H. Pneumonie associ e au ventilateur dans les br lures p diatriques majeures. Br le. 2014;40(6):1141-1148. est ce que je:10.1016 / j.burns.2013.12.02193. Shirani KZ, Pruitt BA, Mason AD. Le influence des blessures par inhalation et de la pneumonie sur la mortalit par br lure. Ann Surg. 1987;205(1):82-87. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3800465. Consult le 7 mai 2018. 94. Wright MJ, Murphy JT. L'inhalation de fum e am liore la r activit pr coce des leucocytes alv olaires l'endotoxine. J Traumatisme. 2005;59(1):64-70. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16096540. Consult le 7 mai 2018. 95. Darling GE, Keresteci MA, Iba ez D, Pugash RA, Peters WJ, Neligan PC. Complications pulmonaires des blessures par inhalation avec br lure cutan e associ e. J Traumatisme. 1996;40(1):83-89. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8577005. 96. Jones WG, Barie PS, Madden M, Finkelstein J, Goodwin CW. L'utilisation de la conformit pour pr dire la mortalit pr coce apr s une blessure par inhalation. Curr Surg. 45(4):309-312. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3246159. Consult le 7 mai 2018. 97. Mlcak R, Cortiella J, Desai M, Herndon D. Conformit pulmonaire, r sistance des voies respiratoires et travail respiratoire chez les enfants apr s une blessure par inhalation. J Burn Care R ducation. 1997;18(6):531-534. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9404988. 98. Demling R, Lalonde C, Youn YK, Picard L. Effet de l'augmentation progressive des blessures par inhalation de fum e sur la r ponse syst mique pr coce une br lure corporelle. Soins critiques Med. 1995;23(1):171-178. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8001368. Consult le 7 mai 2018. 99. Mosier MJ, Pham TN, Park DR, Simmons J, Klein MB, Gibran NS. Valeur pr dictive de la bronchoscopie pour valuer la gravit des blessures par inhalation. J Burn Care R s. 33(1):65-73. doi:10.1097/BCR.0b013e318234d92f 100. Mosier MJ, Gamelli RL, Halerz MM, Silver G. Contamination microbienne chez les patients br l s subissant une intubation urgente dans le cadre de leur prise en charge pr coce des voies respiratoires. J Burn Care R s. 2008 ; 29(2):304-310. doi:10.1097/BCR.0b013e318166daa5 101. Gore MA, Joshi AR, Nagarajan G, Iyer SP, Kulkarni T, Khandelwal A. Bronchoscopie virtuelle pour le diagnostic des blessures par inhalation chez les patients br l s. Br le. 2004;30(2):165-168. est ce que je:10.1016/j.burns.2003.09.024 102. Schall GL, McDonald HD, Carr LB, Capozzi A. Scanners pulmonaires par ventilation-perfusion au x non. Le diagnostic pr coce des blessures par inhalation. JAMA. 1978;240(22):2441-2445. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/712935. 103. Oh JS, Chung KK, Allen A et al. La tomodensitom trie thoracique l'admission compl te la bronchoscopie par fibroscopie pour pr dire les cons quences ind sirables chez les patients thermiquement bless s. J Burn Care R s. 2012 ; 33(4):532-538. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318237455f 104. Endorf FW, Gamelli RL. Blessures par inhalation, perturbations pulmonaires et r animation liquidienne. J Burn Care R s. 2007;28(1):80-83. doi:10.1097/BCR.0B013E31802C889FBrunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26528/12/18 11:51 AM 266CONSID RATIONS DE BASEPART I 105. McIntire AM, Harris SA, Whitten JA, et al. R sultats suite l'utilisation d'h parine n bulis e pour les blessures par inhalation ( tude HIHI). J Burn Care R s. 2017;38(1):45- 52. doi:10.1097/BCR.0000000000000439 106. Miller AC, Elamin EM, Suffredini AF. Sch mas anticoagulants par inhalation pour le traitement des l sions pulmonaires aigu s associ es l'inhalation de fum e : une revue syst matique. Soins critiques Med. 2014;42(2):413-419. est ce que je:10.1097/CCM.0b013e3182a645e5 107. Enkhbaatar P, Murakami K, Cox R et al. L'inhibiteur du plasminog ne tissulaire en a rosol am liore la fonction pulmonaire chez l |
Chirurgie de Schwartz | es moutons souffrant de br lures et d'inhalation de fum e. Choc. 2004;22(1):70-75. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15201705. Consult le 7 mai 2018. 108. Murakami K, McGuire R, Cox RA et al. L'antithrombine recombinante att nue l'inflammation pulmonaire cons cutive l'inhalation de fum e et la pneumonie chez le mouton. Soins critiques Med. 2003;31(2):577-583. est ce que je:10.1097/01.CCM.0000050444.52531.08. 109. Pallua N, Warbanow K, Noah EM, et al. Application intrabronchique de tensioactifs en cas de l sions par inhalation : premiers r sultats chez des patients souffrant de br lures graves et de SDRA. Br le. 1998;24(3):197-206. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9677021. Consult le 7 mai 2018. 110. Sheridan RL, Zapol WM, Ritz RH, Tompkins RG. Oxyde nitrique inhal faible dose chez les enfants gravement br l s pr sentant une insuffisance respiratoire profonde. Chirurgie. 1999;126(5):856-862. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568185. Consult le 7 mai 2018. 111. Moylan JA, Alexander LG. Diagnostic et traitement des blessures par inhalation. Monde J Surg. 1978;2(2):185-191. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/676331. Consult le 7 mai 2018. 112. Fuchs PC, Bozkurt A, Johnen D, Smeets R, Groger A, Pallua N. Effet b n fique des corticost ro des chez les patients br l s septiques d pendants des cat cholamines. Br le. 2007;33(3):306-311. est ce que je:10.1016/j.burns.2006.07.026 113. Prien T, Traber DL. Compos s de fum e toxiques et blessures par inhalation - un examen. Br le. 1988;14(6):451-460. doi:10.1016/S0305-4179(88)80005-6 114. Rose JJ, Wang L, Xu Q et al. Intoxication au monoxyde de carbone : pathogen se, prise en charge et orientations futures du traitement. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):596-606. est ce que je:10.1164/rccm.201606-1275CI 115. Crapo RO. Blessures par inhalation de fum e. JAMA. 1981;246(15) : 1694-1696. 116. Hampson NB, Mathieu D, Piantadosi CA, Thom SR, Weaver LK. Intoxication au monoxyde de carbone : interpr tation des essais cliniques randomis s et probl mes de traitement non r solus. Sous-marin Hyperb Med. 2001;28(3):157-164. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12067152. Consult le 7 mai 2018. 117. Buckley NA, Juurlink DN, Isbister G, Bennett MH, Lavonas EJ. Oxyg ne hyperbare pour l'intoxication au monoxyde de carbone. Base de donn es Cochrane Syst Rev. 2011;(4):CD002041. est ce que je:10.1002/14651858.CD002041.pub3 118. Hampson (N.-B.), Zmaeff JL. R sultat des patients victimes d'un arr t cardiaque avec intoxication au monoxyde de carbone trait s par oxyg ne hyperbare. Ann Emerg Med. 2001;38(1):36-41. est ce que je:10.1067/mem.2001.115532 119. Charnock EL, Meehan JJ. L sions respiratoires post-br lures chez les enfants. P diatre Clin North Am. 1980;27(3):661-676. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6997814. Consult le 7 mai 2018. 120. Becker CE. Le r le du cyanure dans les incendies. V t rinaire Hum Toxicol. 1985;27(6):487-490. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4082458. Consult le 7 mai 2018. 121. Reade MC, Davies SR, Morley PT, Dennett J, Jacobs IC ; Conseil australien de r animation. Article de synth se : prise en charge de l empoisonnement au cyanure. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238. doi:10.1111/j.1742- 6723.2012.01538.x 122. Hall AH, Dart R, Bogdan G. Thiosulfate de sodium ou hydroxo-cobalamine pour le traitement empirique de l'empoisonnement au cyanure ? Ann Emerg Med. 2007;49(6):806-813. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.09.021 123. Barillo DJ, Goode R, Esch V. Empoisonnement au cyanure chez les victimes d'incendie : analyse de 364 cas et revue de la litt rature. J Burn Care R ducation. 1994;15(1):46-57. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8150843. Consult le 7 mai 2018. 124. R seau sur le syndrome de d tresse respiratoire aigu ; Brower RG, Matthay MA, Morris A et al. Ventilation avec des volumes courants inf rieurs par rapport aux volumes courants traditionnels pour les l sions pulmonaires aigu s et le syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308. est ce que je:10.1056/NEJM200005043421801 125. Sheridan RL, Kacmarek RM, McEttrick MM et al. Hypercapnie permissive comme strat gie ventilatoire chez les enfants br l s : effet sur le barotraumatisme, la pneumonie et la mortalit . J Traumatisme. 1995;39(5):854-859. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7474000. Consult le 7 mai 2018. 126. Bloomfield R, Noble DW, Sudlow A. Position sujette l'insuffisance respiratoire aigu chez l'adulte. Base de donn es Cochrane Syst Rev. 2015;(11):CD008095. est ce que je:10.1002/14651858.CD008095.pub2127. Gu rin C, Reignier J, Richard J-C, et al. Position couch e dans le syndrome de d tresse respiratoire aigu s v re. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103 128. Oto B, Orosco RI, Panter E, Velamuri R, Kar AR, Caffrey J. Positionnement couch du pat |
Chirurgie de Schwartz | ient br l atteint du syndrome de d tresse respiratoire aigu : un examen des preuves et des consid rations pratiques. J Burn Care R s. Juin 2017. doi:10.1097/BCR.0000000000000601 129. Reper P, Van Bos R, Van Loey K, Van Laeke P, Vanderkelen A. Ventilation par percussion haute fr quence chez les br l s : h modynamique et changes gazeux. Br le. 2003;29(6):603-608. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12927989. 130. Hall JJ, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Utilisation de la ventilation par percussion haute fr quence dans les blessures par inhalation. J Burn Care R s. 28(3):396-400. est ce que je:10.1097/BCR.0B013E318053D2D6 131. Chung KK, Wolf SE, Renz EM, et al. Ventilation par percussion haute fr quence et ventilation faible volume courant dans les br lures : un essai contr l randomis . Soins critiques Med. 2010;38(10) : 1970-1977. doi:10.1097/CCM.0b013e3181eb9d0b 132. Cartotto R, Ellis S, Gomez M, Cooper A, Smith T. Ventilation oscillatoire haute fr quence chez les patients br l s atteints du syndrome de d tresse respiratoire aigu . Br le. 2004;30(5):453-463. est ce que je:10.1016/j.burns.2004.01.015 133. Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH et coll. Oscillation haute fr quence dans le syndrome de d tresse respiratoire aigu pr coce. N Engl J Med. 2013;368(9):795-805. est ce que je:10.1056/NEJMoa1215554. 134. Young D, Lamb SE, Shah S et al. Oscillation haute fr quence pour le syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med. 2013;368(9):806-813. est ce que je:10.1056/NEJMoa1215716 135. Goligher EC, Munshi L, Adhikari NKJ, et al. Oscillation haute fr quence pour les patients adultes atteints du syndrome de d tresse respiratoire aigu . une revue syst matique et une m ta-analyse. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supp_4):S289-S296. est ce que je:10.1513/AnnalsATS.201704-341OT 136. Nosanov LB, McLawhorn MM, Vigiola Cruz M, Chen JH, Shupp JW. Une perspective nationale sur l'utilisation de l'ECMO chez les patients br l s. J Burn Care R s. Mars 2017. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000555. 137. Norman G, Christie J, Liu Z, et al. Antiseptiques pour les br lures. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2017;7:CD011821. est ce que je:10.1002/14651858.CD011821.pub2 138. Kucan JO, Smoot EC. Solution d'ac tate de maf nide cinq pour cent dans le traitement des blessures thermiques. J Burn Care R adaptation. Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26628/12/18 11:51 267BURNSCHAPTER 814(2 Partie 1):158-163. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8501103. Consult le 7 mai 2018. 139. Lee JJ, Marvin JA, Heimbach DM, Grube BJ. Utilisation d'une solution de sul-famylon (maf nide) 5% apr s excision et greffe des br lures. J Burn Care R adaptation. 9(6):602-605. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3065338. Consult le 7 mai 2018. 140. Chou TD, Gibran NS, Urdahl K, Lin EY, Heimbach DM, Engrav LH. M th moglobin mie secondaire un traitement topique au nitrate d'argent - propos d'un cas. Br le. 1999;25(6):549-552. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10498367. Consult le 7 mai 2018. 141. Hart DW, Wolf SE, Mlcak R et al. Persistance du catabolisme musculaire apr s br lure grave. Chirurgie. 2000;128(2):312-319. est ce que je:10.1067/msy.2000.108059. 142. Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, et al. D terminants du catabolisme des muscles squelettiques apr s une br lure grave. Ann Surg. 2000;232(4):455-465. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10998644. Consult le 7 mai 2018. 143. Gottschlich MM, Jenkins ME, Mayes T, Khoury J, Kagan RJ, Warden GD. Le Prix de recherche clinique 2002. Une valuation de la s curit de l'assistance ent rale pr coce ou retard e et des effets sur les r sultats cliniques, nutritionnels et endocriniens apr s des br lures graves. J Burn Care R ducation. 2002;23(6):401-415. est ce que je:10.1097/01.BCR.0000036588.09166.F1 144. Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL et al. Effets d'une excision pr coce et d'une alimentation ent rale agressive sur l'hyperm tabolisme, le catabolisme et la septic mie apr s une br lure grave. J Traumatisme. 2003;54(4):755-764. est ce que je:10.1097/01.TA.0000060260.61478.A7 145. Jeschke MG, Herndon DN, Ebener C, Barrow RE, Jauch KW. Une intervention nutritionnelle riche en vitamines, prot ines, acides amin s et acides gras om ga 3 am liore le m tabolisme des prot ines pendant l' tat hyperm tabolique apr s une blessure thermique. Arch Surg. 2001;136(11):1301-1306. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11695977. Consult le 7 mai 2018. 146. Mandell SP, Gibran NS. Nutrition ent rale pr coce en cas de br lure. Soins avanc s des plaies. 2014;3(1):64-70. est ce que je:10.1089/wound.2012.0382147. Mosier MJ, Pham TN, Klein MB et al. Nutrition ent rale pr coce dans les br lures : respect des directives et r sultats associ s dans une tude multicentrique. J Burn Care R s. 32(1):104-109. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318204b3be 148. Sefton EJ, Boulton-Jones JR, Anderton D, Teahon K, Knights DT. A |
Chirurgie de Schwartz | limentation ent rale chez les patients pr sentant des br lures graves : utilisation de l'alimentation nasoj junale apr s l' chec de l'alimentation nasogastrique. Br le. 2002;28(4):386-390. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12052379. Consult le 7 mai 2018. 149. Jenkins ME, Gottschlich MM, Warden GD. Alimentation ent rale lors d'interventions op ratoires en cas de blessures thermiques. J Burn Care R ducation. 1994;15(2):199-205. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8195265. Consult le 7 mai 2018.150. Garrel D, Patenaude J, Nedelec B et al. Diminution de la mortalit et de la morbidit infectieuse chez les patients adultes br l s recevant des suppl ments ent raux de glutamine : un essai clinique prospectif, contr l et randomis . Soins critiques Med. 2003;31(10):2444-2449. est ce que je:10.1097/01.CCM.0000084848.63691.1E 151. van Zanten ARH, Dhaliwal R, Garrel D, Heyland DK. Suppl mentation ent rale en glutamine chez les patients gravement malades : une revue syst matique et une m ta-analyse. Soins critiques. 2015;19:294. est ce que je:10.1186/s13054-015-1002-x 152. Choudhry MA, Haque F, Khan M, et al. La suppl mentation nutritionnelle ent rale pr vient la suppression des lymphocytes T des ganglions lymphatiques m sent riques en cas de br lure. Soins critiques Med. 2003;31(6):1764-1770. est ce que je:10.1097/01.CCM.0000063053.31485.DF 153. Nordlund MJ, Pham TN, Gibran NS. Micronutriments apr s une br lure : un bilan. J Burn Care R s. 35(2):121-133. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318290110b154. Liusuwan RA, Palmieri TL, Kinoshita L, Greenhalgh DG. Comparaison de la d pense nerg tique au repos mesur e par rapport aux quations pr dictives chez les patients p diatriques br l s. J Burn Care R adaptation. 2005;26(6):464-470. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16278559. Consult le 7 mai 2018. 155. Hart DW, Wolf SE, Herndon DN et coll. D pense nerg tique et bilan calorique apr s br lure : une alimentation accrue entra ne une accumulation de graisse plut t que de masse maigre. Ann Surg. 2002;235(1):152-161. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11753055. Consult le 7 mai 2018. 156. Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Inversion du catabolisme par b ta-blocage apr s de graves br lures. N Engl J Med. 2001;345(17):1223-1229. est ce que je:10.1056/NEJMoa010342 157. Arbabi S, Ahrns KS, Wahl WL, et al. L'utilisation de b tabloquants est associ e de meilleurs r sultats chez les patients adultes br l s. J Traumatisme. 2004;56(2):265-9-71. est ce que je:10.1097/01.TA.0000109859.91202.C8 158. LeCompte MT, Rae L, Kahn SA. Une enqu te sur l'utilisation du propranolol dans les centres de br l s : qui, quoi, quand, pourquoi. Br le. 2017;43(1):121-126. est ce que je:10.1016/j.burns.2016.07.007 159. Brown DA, Gibbons J, Honari S, Klein MB, Pham TN, Gibran NS. Pratiques de dosage du propranolol chez les patients adultes br l s : implications pour la s curit et l'efficacit . J Burn Care R s. 37(3):e218-e226. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000240. 160. Murphy KD, Thomas S, Mlcak RP, Chinkes DL, Klein GL, Herndon DN. Effets de l'administration long terme d'oxandrolone chez les enfants gravement br l s. Chirurgie. 2004;136(2):219-224. doi:10.1016/j.surg.2004.04.022 161. Demling RH, DeSanti L. Le gain de masse maigre induit par l'oxandrolone pendant la r cup ration apr s des br lures graves est maintenu apr s l'arr t du st ro de anabolisant. Br le. 2003;29(8):793-797. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14636753. Consult le 7 mai 2018. 162. Porro LJ, Herndon DN, Rodriguez NA, et al. R sultats sur cinq ans apr s l'administration d'oxandrolone chez des enfants gravement br l s : un essai clinique randomis sur l'innocuit et l'efficacit . J Am Coll Surg. 2012;214(4):489-502-4. est ce que je:10.1016/j.jamcollsurg.2011.12.038 163. Jeschke MG, Finnerty CC, Suman OE, Kulp G, Mlcak RP, Herndon DN. L'effet de l'oxandrolone sur les r ponses endocriniennes, inflammatoires et hyperm taboliques pendant la phase aigu post-br lure. Ann Surg. 2007;246(3):351-60-2. est ce que je:10.1097/SLA.0b013e318146980e 164. Pham TN, Klein MB, Gibran NS et al. Impact du traitement par l'oxan drolone sur les r sultats aigus apr s une br lure grave. J Burn Care R s. 2008;29(6):902-906. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e31818ba14d 165. Gore DC, Chinkes D, Heggers J, Herndon DN, Wolf SE, Desai M. Association de l'hyperglyc mie avec une mortalit accrue apr s une br lure grave. J Traumatisme. 2001;51(3):540-544. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11535907. Consult le 7 mai 2018. 166. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Insulinoth rapie intensive chez les patients gravement malades. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367. est ce que je:10.1056/NEJMoa011300 167. Thomas SJ, Morimoto K, Herndon DN, et al. L'effet de l'hyperinsulin mie euglyc mique prolong e sur la masse maigre apr s une br lure grave. Chirurgie. 2002;132(2):341 |
Chirurgie de Schwartz | -347. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12219032. Consult le 7 mai 2018. 168. Jeschke MG, Klein D, Herndon DN. Le traitement l'insuline am liore la r action inflammatoire syst mique en cas de traumatisme grave. Ann Surg. 2004;239(4):553-560. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15024317. Consult le 7 mai 2018.169. Gore DC, Wolf SE, Sanford A, Herndon DN, Wolfe RR. Influence de la metformine sur l'intol rance au glucose et Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26728/12/18 11:51 AM 268CONSID RATIONS DE BASEPART Catabolisme musculaire suite une br lure grave. Ann Surg. 2005;241(2):334-342. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15650645. Consult le 7 mai 2018. 170. Pham TN, Neff MJ, Simmons JM, Gibran NS, Heimbach DM, Klein MB. Le score clinique d infection pulmonaire est un mauvais pr dicteur de pneumonie chez les patients br l s. J Burn Care R s. 28(1):76-79. est ce que je:10.1097/BCR.0b013E31802C88DB. 171. Barret JP, Desai MH, Herndon DN. Effets des trach otomies sur les infections et les complications des voies respiratoires chez les patients p diatriques br l s. Br le. 2000;26(2):190-193. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10716364. Consult le 7 mai 2018. 172. Cochran A, Morris SE, Edelman LS, Saffle JR. Infection syst mique Candida chez les patients br l s : une tude cas-t moins des mod les de prise en charge et des r sultats. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(4):367-374. est ce que je:10.1089/109629602762539580. 173. Gravvanis AI, Tsoutsos DA, Iconomou TG, Papadopou-los SG. Trach otomie percutan e versus conventionnelle chez les patients br l s pr sentant une blessure par inhalation. Monde J Surg. 2005;29(12):1571-1575. est ce que je:10.1007/s00268-005-7905-y 174. Hershberger RC, Hunt JL, Arnoldo BD, Purdue GF. Syndrome du compartiment abdominal chez le patient gravement br l . J Burn Care R s. 2007;28(5):708-714. est ce que je:10.1097/BCR.0b013E318148C988 175. Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Pression orbitaire lev e : un autre effet ind sirable de la r animation massive apr s une br lure. J Traumatisme. 2006;60(1):72-76. est ce que je:10.1097/01.ta.0000197657.25382.b2 176. Wibbenmeyer LA, Hoballah JJ, Amelon MJ, et al. La pr valence de la thromboembolie veineuse des membres inf rieurs chez les patients thermiquement bless s d termin e par chographie duplex. J Traumatisme. 2003;55(6):1162-1167. est ce que je:10.1097/01.TA.0000057149.42968.1D 177. Wahl WL, Brandt MM, Ahrns KS et al. Incidence de la thrombose veineuse chez les br l s : r sultats pr liminaires d'une tude prospective. J Burn Care R ducation. 23(2):97-102. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11882798. Consult le 7 mai 2018. 178. Ahuja RB, Bansal P, Pradhan GS, Subberwal M. Une analyse de la thrombose veineuse profonde chez les patients br l s (partie II) : une tude randomis e et contr l e de la thrombo-prophylaxie avec de l'h parine de bas poids mol culaire. Br le. 2016;42(8):1693-1698. est ce que je:10.1016/j.burns.2016.08.007 179. Scott JR, Klein MB, Gernsheimer T, Honari S, Gibbons J, Gibran NS. Complications art rielles et veineuses de la thrombocytop nie induite par l'h parine chez les br l s. J Burn Care R s. 2007;28(1):71-75. est ce que je:10.1097/BCR.0b013E31802C8929 180. Dudeck MA, Weiner LM, Allen-Bridson K, et al. Rapport du National Healthcare Safety Network (NHSN), r sum des donn es pour 2012, module associ aux appareils. Suis J Infect Contr le. 2013;41(12):1148-1166. est ce que je:10.1016/j.ajic.2013.09.002 181. O Mara MS, Reed NL, Palmieri TL, Greenhalgh DG. Infections du cath ter veineux central chez les patients br l s avec change et remplacement programm s du cath ter. J Surg R s. 2007;142(2):341-350. est ce que je:10.1016/j.jss.2007.03.063 182. Engrav LH, Heimbach DM, Reus JL, Harnar TJ, Marvin JA. Excision pr coce et greffe vs traitement non op ratoire des br lures de profondeur ind termin e : une tude prospective randomis e. J Traumatisme. 1983;23(11):1001-1004. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6355500. Consult le 7 mai 2018. 183. Thompson P, Herndon DN, Abston S, Rutan T. Effet de l'excision pr coce sur les patients pr sentant des l sions thermiques majeures. J Traumatisme. 1987;27(2):205-207. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3820353. Consult le 7 mai 2018. 184. Saaiq M, Zaib S, Ahmad S. Excision et greffe pr coces versus excision et greffe retard es de br lures thermiques profondes jusqu' 40 % de la surface corporelle totale : une comparaison des r sultats. Catastrophes d'incendie d'Ann Burns. 2012;25(3):143-147. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23467391. Consult le 7 mai 2018. 185. Sheridan RL, Tompkins RG. Quoi de neuf dans les br lures et le m tabolisme. J Am Coll Surg. 2004;198(2):243-263. est ce que je:10.1016/j.jamcollsurg.2003.11.007 186. Klein MB, Hunter S, Heimbach DM, et al. Le dissecteur d'eau Versajet : un nouvel outil d'excision tang |
Chirurgie de Schwartz | entielle. J Burn Care R ducation. 2005;26(6):483-487. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16278562. Consult le 7 mai 2018. 187. Rode H, Martinez R, Potgieter D, Adams S, Rogers AD. Exp rience et r sultats de la microgreffe pour les br lures p diatriques majeures. Br le. 2017;43(5):1103-1110. est ce que je:10.1016/j.burns.2017.02.008 188. Nyame TT, Chiang HA, Orgill DP. Applications cliniques des substituts cutan s. Surg Clin Nord Am. 2014;94(4):839-850. est ce que je:10.1016/j.suc.2014.05.013 189. Kearney JN. valuation clinique des substituts cutan s. Br le. 2001;27(5):545-551. 190. Compton CC, Gill JM, Bradford DA, Regauer S, Gallico GG, O'Connor NE. Peau r g n r e partir d'autogreffes pith liales cultiv es sur des br lures de pleine paisseur de 6 jours 5 ans apr s la greffe. Une tude au microscope optique, lectronique et immunohistochimique. Laboratoire Investir. 1989;60(5):600-612. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2469857. Consult le 7 mai 2018. 191. Cirodde A, Leclerc T, Jault P, Duhamel P, Lataillade J-J, Bargues L. Autogreffes pith liales cultiv es dans des br lures massives : une tude r trospective monocentrique aupr s de 63 patients. Br le. 2011;37(6):964-972. est ce que je:10.1016/j.burns.2011.03.011 192. Tredget EE, Levi B, Donelan MB. Biologie et principes de gestion des cicatrices et de reconstruction des br lures. Surg Clin Nord Am. 2014;94(4):793-815. est ce que je:10.1016/j.suc.2014.05.005 193. Parrett BM, Donelan MB. Laser colorant puls dans les cicatrices de br lures : concepts actuels et orientations futures. Br le. 2010;36(4) : 443-449. est ce que je:10.1016/j.burns.2009.08.015 194. Cho S Bin, Lee SJ, Chung WS, Kang JM, Kim YK. Traitement des cicatrices de br lure l aide d un laser fractionn au dioxyde de carbone. J Drugs Dermatol. 2010;9(2):173-175. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20214184. Consult le 7 mai 2018. 195. Hultman CS, Friedstat JS, Edkins RE, Cairns BA, Meyer AA. Resurfa age et remodelage au laser des cicatrices de br lures hypertrophiques : les r sultats d'une vaste tude de cohorte prospective avant-apr s, avec un suivi long terme. Ann Surg. 2014;260(3):519-29-32. est ce que je:10.1097/SLA.0000000000000893 196. Kwan PO, Tredget EE. Principes biologiques de cicatrice et de contracture. Clin de la main. 2017;33(2):277-292. est ce que je:10.1016/j.hcl.2016.12.004197. Goverman J, Mathews K, Goldstein R et al. Contractures chez l'adulte en cas de br lure : tude de base de donn es nationale sur un syst me de mod le de br lure. J Burn Care R s. 38(1):e328-e336. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000380 198. Chen H-C, Yang J-Y, Chuang SS, Huang C-Y, Yang S-Y. Ossification h t rotopique dans les br lures : notre exp rience et revues de la litt rature. Br le. 2009;35(6):857-862. est ce que je:10.1016/j.burns.2008.03.002 199. Levi B, Jayakumar P, Giladi A et al. Facteurs de risque pour le d veloppement de l'ossification h t rotopique chez les adultes gravement br l s : analyse de la base de donn es du syst me de mod le de br lure de l'Institut national sur le handicap, la vie ind pendante et la r adaptation. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2015;79(5):870-876. est ce que je:10.1097/TA.0000000000000838 200. Schneider JC, Simko LC, Goldstein R, et al. Pr dire l'ossification rotopique t t apr s des br lures : un syst me de notation des risques. Ann Surg. 2017;266(1):179-184. doi:10.1097/SLA.0000000000001841 201. Cakir U, Terzi R, Abaci F, Aker T. La pr valence du trouble de stress post-traumatique chez les patients souffrant de br lures et leur Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26828/12/18 11 : 51h00 269BURNSCHAPITRE 8qualit de vie. Int J Psychiatry Clin Pract. 2015;19(1):56-59. doi:10.3109/13651501.2014.981545 202. Thombs BD, Bresnick MG, Magyar-Russell G. D pression chez les survivants de br lures : une revue syst matique. Gen Hosp Psychiatrie. 2006;28(6):494-502. doi:10.1016/j.genhosppsych.2006.08.010 203. Hobbs K. Quels facteurs influencent la d veloppement du syndrome de stress post-traumatique chez les patients br l s ? Une revue syst matique de la litt rature. Br le. 2015;41(3):421-430. est ce que je:10.1016/j.burns.2014.10.018 204. Grant EJ. Br lures : pr vention, sensibilisation et l gislation. Clin Plast Surg. 2017;44(3):451-466. est ce que je:10.1016/j.cps.2017.02.005 205. Cox SG, Burahee A, Albertyn R, Makahabane J, Rode H. Connaissances des parents sur la pr vention des br lures p diatriques li es l'environnement familial. Br le. 2016;42(8):1854-1860. est ce que je:10.1016/j.burns.2016.05.015 206. Ballesteros MF, Jackson ML, Martin MW. Travailler l limination des d c s dus aux incendies r sidentiels : le programme d installation de d tecteurs de fum e et d ducation la s curit incendie (SAIFE) des Centers for Dis-ease Control and Prevention. J Burn Care R ducation. 2005;26(5):434-439. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16151290. Consult le 7 m |
Chirurgie de Schwartz | ai 2018. 207. DiGuiseppi C, Roberts I, Wade A et al. Incidence des incendies et des blessures associ es apr s la distribution gratuite de d tecteurs de fum e : essai contr l randomis en cluster. BMJ. 2002;325(7371):995. Disponible : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12411355. 208. Fallat ME, Rengers SJ. L'effet des dispositifs d' ducation et de s curit sur la pr vention des br lures. J Traumatisme. 1993;34(4) : 560-3-4. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 8487342. Consult le 7 mai 2018. 209. Cagle KM, Davis JW, Dominic W, Gonzales W. R sultats d'un programme cibl de pr vention des br lures. J Burn Care R s. 2006 ; 27(6):859-863. est ce que je:10.1097/01.BCR.0000245423.79531.50 210. Rybarczyk MM, Schafer JM, Elm CM et al. Pr vention des br lures dans les pays revenu faible et interm diaire : une revue syst matique. Br le. 2016;42(6):1183-1192. est ce que je:10.1016/j.burns.2016.04.014211. Klas KS, Smith SJ, Matherly AF, Dillard BD, Grant EJ, Cusick-Jost J. valuation multicentrique des connaissances de l' quipe des br l s en mati re de pr vention des blessures. J Burn Care R s. 2015;36(3):434-439. doi:10.1097/BCR.0000000000000130 212. Conlon KM, Martin S. Il suffit de les envoyer tous dans un centre de soins aux br l s : g rer les ressources li es aux br l s lors d'un incident faisant de nombreuses victimes. Plan J Bus Contin Emer. 2011;5(2):150-160. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21835753. Consult le 7 mai 2018. 213. Broeze CL, Falder S, Rea S, Wood F. Burn d sastres un audit de la litt rature. Prehosp Disaster Med. 2010;25(6):555-559. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21181692. Consult le 7 mai 2018. 214. Conseil d'administration de l'ABA, Comit sur l'organisation et la prestation des soins des br l s. Gestion des catastrophes et plan ABA. J Burn Care R adaptation. 2005;26(2):102-106. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15756109. Consult le 7 mai 2018. 215. Dai A, Carrougher GJ, Mandell SP, Fudem G, Gibran NS, Pham TN. Examen des r centes catastrophes li es aux br lures grande chelle dans le monde par rapport aux directives de pr paration. J Burn Care R s. 2017;38(1):36-44. est ce que je:10.1097/BCR.0000000000000441 216. Kearns RD, Conlon KM, Valenta AL, et al. Planification des catastrophes : les bases de la cr ation d'un plan en cas de catastrophe impliquant un grand nombre de br l s pour un centre de grands br l s. J Burn Care R s. 2014;35(1):e1-e13. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e31829afe25 217. Conlon KM, Ruhren C, Johansen S et al. laborer et mettre en uvre un plan d intervention en cas de br lure grande chelle dans le New Jersey. J Burn Care R s. 35(1):e14-20. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e3182779b59 218. Wolbarst AB, Wiley AL, Nemhauser JB, Christensen DM, Hen-dee WR. R ponse m dicale une urgence radiologique majeure : guide destin aux praticiens m dicaux et de sant publique. Radiologie. 2010;254(3):660-677. est ce que je:10.1148/radiol.09090330 219. Flynn DF, Goans RE. Terrorisme nucl aire : triage et prise en charge m dicale des victimes des radiations et des blessures combin es. Surg Clin Nord Am. 2006;86(3):601-636. est ce que je:10.1016/j.suc.2006.03.005 220. DiCarlo AL, Maher C, Hick JL, et al. Blessures radiologiques apr s une d tonation nucl aire : cons quences m dicales et n cessit d'allouer des ressources rares. Pr paration de sant publique en cas de catastrophe. 2011 ; 5 Suppl ment 1 : S32-S44. doi:10.1001/dmp.2011.17 221. Palmer JL, Deburghgraeve CR, Bird MD, Hauer-Jensen M, Kovacs EJ. D veloppement d un mod le combin de radioth rapie et de br lure. J Burn Care R s. 2011;32(2):317-323. doi:10.1097/BCR.0b013e31820aafa9 222. Barillo DJ, Cancio LC, Goodwin CW. Traitement du phosphore blanc et d'autres br lures chimiques dans un centre de traitement des br l s sur une p riode de 51 ans. Br le. 2004;30(5):448-452. doi:10.1016/j.burns.2004.01.032 223. Aviv U, Kornhaber R, Harats M, Haik J. La question br lante du phosphore blanc : un rapport de cas et une revue de la litt rature. Catastrophe Mil Med. 2017;3:6. est ce que je:10.1186/s40696-017-0034-y224. Barber RC, Aragaki CC, Chang L-YE et al. L all le CD14-159 C est associ un risque accru de mortalit apr s br lure. Choc. 2007;27(3):232-237. est ce que je:10.1097/01.shk.0000239770.10528.9a 225. Barber RC, Chang L-YE, Arnoldo BD, et al. Les SNP de l'immunit inn e sont associ s un risque de septic mie grave apr s une br lure. Clin Med R s. 2006;4(4):250-255. Disponible sur : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17210974. Consult le 7 mai 2018. 226. Moore CB, Medina MA, van Deventer HW, et al. R gulation n gative des g nes de signalisation immunitaire dans patients pr sentant des br lures de grande surface. J Burn Care R s. 2007;28(6):879-887. est ce que je:10.1097/BCR.0b013e318159a41e 227. Xiao W, Mindrinos MN, Seok J et al. Une temp te g nomique chez des humains gri vement bless s. J Exp Med. 2011;208(13) : 2581 |
Chirurgie de Schwartz | -2590. est ce que je:10.1084/jem.20111354 228. Klein MB, Silver G, Gamelli RL, et al. Inflammation et r ponse de l'h te une blessure : un aper u de l' tude multicentrique de la r ponse g nomique et prot omique aux br lures. J Burn Care R s. 2006;27(4):448-451. est ce que je:10.1097/01.BCR.0000227477.33877.E6 229. Sood RF, Gibran NS, Arnoldo BD, et al. Expression pr coce des g nes leucocytaires associ e l ge, la taille de la br lure et aux l sions par inhalation chez les adultes gravement br l s. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;80(2):250-257. est ce que je:10.1097/TA.0000000000000905 230. Godwin Z, Tan J, Bockhold J, Ma J, Tran NK. D veloppement et valuation d'une nouvelle application bas e sur un appareil intelligent pour l' valuation et la gestion des br lures. Br le. 2015;41(4) : 754-760. est ce que je:10.1016/j.burns.2014.10.006 231. Barnes J, Duffy A, Hamnett N, et al. L'application Mersey Burns : faire voluer un mod le de validation. Emerg Med J. 2015;32(8) : 637-641. doi:10.1136/emermed-2013-203416 232. Wurzer P, Parvizi D, Lumenta DB, et al. Applications smartphone en br lure. Br le. 2015;41(5):977-989. est ce que je:10.1016/j.burns.2014.11.010Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 26928/12/18 11:51 Brunicardi_Ch08_p0251-p0270.indd 27028/12/18 11:51 AMCette page est intentionnellement laiss e vierge Gu rison des plaiesMunier Nazzal, Mohamed F. Osman, Heitham Albeshri, Darren B. Abbas et Carol A. Angel 9chapitreHISTOIRE DE LA CICATRISATION DES PLAIESLes premiers r cits de cicatrisation des plaies remontent environ 2000 avant JC, lorsque les Sum riens employaient deux modes de traitement : une m thode spirituelle compos d'incantations et d'une m thode physique d'application de mat riaux semblables un cataplasme sur la plaie. Les gyptiens ont t les premiers faire la diff rence entre les plaies infect es et malades et les plaies non infect es. Les ann es 1650 av. Edwin Smith Surgical Papyrus, une copie d'un document beaucoup plus ancien, d crit au moins 48 types diff rents de blessures. Un document ult rieur (Ebers Papyrus, 1550 av. J.-C.) relate l'utilisation de concoctions contenant du miel (propri t s antibact riennes), des peluches (propri t s absorbantes) et de la graisse (barri re) pour traiter les plaies. Ces m mes propri t s sont encore consid r es comme essentielles dans la gestion quotidienne des plaies contemporaines. Les Grecs, dot s des connaissances l gu es par les gyptiens, sont all s encore plus loin et ont class les plaies comme tant de nature aigu ou chronique. Galien de Pergame (120-201 apr s J.-C.), nomm m decin des gladiateurs romains, avait un nombre norme de blessures soigner la suite de combats de gladiateurs. Il a soulign l'importance de maintenir un environnement humide pour assurer une gu rison ad quate. Il a fallu pr s de 19 si cles pour que ce concept important soit prouv scientifiquement, lorsqu'il a t d montr que le taux d' pith lialisation augmente de 50 % dans un environnement de plaie humide par rapport un environnement de plaie s che.1La prochaine tape majeure dans l'histoire de la plaie La gu rison a t la d couverte des antiseptiques et de leur importance dans la r duction des infections des plaies. Ignaz Philipp Semmelweis, un obst tricien hongrois (1818-1865), a not que l'incidence de la fi vre puerp rale tait beaucoup plus faible si les tudiants en m decine, apr s le cours de dissection de cadavres et avant d'assister l'accouchement, se lavaient les mains avec du savon et de l'hypochlorite. Louis Pasteur (1822-1895) a contribu dissiper la th orie de la g n ration spontan e de germes et prouver que les germes existaient dans l'environnement et taient toujours introduits partir de celui-ci. Joseph Lister a probablement apport l une des contributions les plus significatives la cicatrisation des plaies. Lors d une visite Glasgow, en cosse, Lister a not que certaines zones du syst me d gouts de la ville taient moins troubles que le reste. Il a d couvert que l eau des canalisations qui d versaient des d chets contenant de l acide ph nique (ph nol) tait claire. En 1865, Lister commen a tremper ses instruments chirurgicaux dans du ph nol et pulv riser les salles d'op ration, r duisant ainsi le taux de mortalit postop ratoire de 50 % 15 %. Apr s avoir assist une conf rence impressionnante de Lister en 1876, Robert Wood Johnson quitta la r union et commen a 10 ann es de recherches qui aboutiraient finalement la production d'un pansement antiseptique sous forme de gaze de coton impr gn e d'iodoforme. Depuis lors, plusieurs autres mat riaux ont t utilis s pour impr gner la gaze de coton afin d'obtenir une antisepsie. Les ann es 1960 et 1970 ont conduit au d veloppement de pansements polym res. Ces pansements polym res peuvent tre fabriqu s sur mesure selon des param tres sp cifiques, tels que la perm abilit aux gaz (occlusif ou semi-occlusif), diff rents degr s d'absorption et diff ren |
Chirurgie de Schwartz | tes formes physiques. Gr ce la possibilit de personnalisation, la gamme disponible de mat riaux facilitant le soin des plaies s'est d velopp e de fa on exponentielle pour inclure une vari t toujours croissante. Actuellement, la pratique de la cicatrisation des plaies englobe la manipulation et/ou l'utilisation, entre autres, de cytokines inflammatoires, facteurs de croissance et tissus issus de la bio-ing nierie. C est la combinaison de toutes ces modalit s qui permet une cicatrisation optimale des plaies. Le r le de l'organisme dans la perp tuation de la non-gu rison des plaies chroniques 1Histoire de la cicatrisation des plaies 271Phases de la cicatrisation des plaies 272H mostase et inflammation / 272Prolif ration / 273Synth se matricielle / 274Maturation et remodelage / 275 pith lialisation / 275R le des facteurs de croissance dans la cicatrisation normale / 276Contraction des plaies / 276 Maladies h r ditaires du tissu conjonctif 276 Syndrome d'Ehlers-Danlos / 276 Ost ogen se imparfaite / 278 pidermolyse bulleuse / 279 Acrodermatite ent ropathique / 279 Gu rison de tissus sp cifiques 279 Tractus gastro-intestinal / 279 Os / 280 Cartilage / 281 Tendon / 281Nerf / 281Gu rison des plaies f tales / 281Classification des plaies 282Facteurs affectant la cicatrisation des plaies / 283 Plaies chroniques / 289 Cicatrisation excessive 291 Traitement des plaies 294 Soins locaux / 294 Antibiotiques / 295 Pansements / 295 Remplacements cutan s / 296 Produits cellulaires et tissulaires pour la prise en charge des plaies chroniques et des ulc res / 297 Oxyg noth rapie pour la cicatrisation des plaies / 299Biofilm et cicatrisation des plaies chroniques / 299Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27101/03/19 4:49 PM 272a t mieux compris. Bien que les blessures soient class es sous une seule entit , on pense qu elles se comportent diff remment en fonction de l h te et de l organisme impliqu s. L'avenir de la cicatrisation des plaies r side dans la m decine de pr cision , dans laquelle les strat gies de traitement seront bas es sur l'h te, le m canisme sous-jacent et les organismes pr sents dans le lit de la plaie et dans les tissus. initi e par une blessure ou une blessure. La cicatrisation normale des plaies est divis e en phases d finies par des populations cellulaires caract ristiques et des activit s biochimiques : (a) h mostase et inflammation, (b) prolif ration, et (c) maturation et remodelage. Une chronologie approximative de ces v nements est illustr e la figure 9-1. Dans la plupart des cas, cette s quence d v nements s tend de la blessure la r solution des plaies aigu s. Toutes les plaies doivent progresser travers cette s rie d v nements cellulaires et biochimiques qui caract risent les phases de cicatrisation afin de r tablir avec succ s l int grit des tissus. Cependant, de multiples facteurs peuvent interf rer avec cette s quence et conduire une gu rison prolong e (plaies chroniques) ou une non-gu rison. H mostase et inflammationL'h mostase pr c de et initie l'inflammation avec la lib ration ult rieure de facteurs chimiotactiques du site de la plaie (Fig. 9-2A). Par d finition, les blessures perturbent l int grit des tissus, entra nant la division des vaisseaux sanguins et l exposition directe de la matrice extracellulaire aux plaquettes. L'exposition du collag ne sous-endoth lial aux plaquettes entra ne l'agr gation plaquettaire, la d granulation et l'activation de la cascade de coagulation. Les granules de plaquettes lib rent un certain nombre de substances actives sur les plaies, telles que le facteur de croissance d riv des plaquettes (PDGF), le facteur de croissance transformant (TGF- ), le facteur d'activation plaquettaire (PAF), la fibronectine et la s rotonine. En plus de r aliser l'h mostase, le caillot de fibrine sert d' chafaudage pour la migration dans la plaie de cellules inflammatoires telles que les leucocytes polymorphonucl aires (PMN, neutrophiles) et les monocytes. L'infiltration cellulaire apr s une blessure suit une s quence caract ristique pr d termin e (voir Fig. .9-1). Les PMN sont les 2 premi res cellules infiltrantes p n trer dans le site de la plaie, avec un pic entre 24 et 48 heures. Augmentation de la perm abilit vasculaire, lib ration locale de prostaglan-dine et pr sence de substances chimiotactiques telles que les facteurs du compl ment, l'interleukine-1 (IL-1), le facteur de n crose tumorale (TNF ), le TGF- , le facteur plaquettaire 4 ou bact rien. Les produits stimulent tous la migration des neutrophiles. Le r le principal postul des neutrophiles est la phagocytose des bact ries et des d bris tissulaires. Les PMN sont galement une source majeure de cytokines au d but de l'inflammation, en particulier le TNF- 3, qui peut avoir une influence significative sur l'angiogen se et la synth se ult rieure du collag ne (voir Fig. 9-2B). Les PMN lib rent galement des prot ases telles que les collag nases, qui participent la d gradation de la matrice e |
Chirurgie de Schwartz | t des substances fondamentales au d but de la cicatrisation des plaies. Outre leur r le dans la limitation des infections, ces cellules ne semblent pas jouer de r le dans le d p t de collag ne ou dans l acquisition de la r sistance m canique de la plaie. Au contraire, les facteurs neutrophiles ont t impliqu s dans le retard de la fermeture pith liale des plaies.4 La deuxi me population de cellules inflammatoires qui envahit la plaie est constitu e de macrophages, reconnus comme tant essentiels une cicatrisation r ussie.5 D riv s de monocytes circulants. , les macrophages atteignent un nombre important dans la plaie 48 96 heures apr s la blessure et restent pr sents jusqu' ce que la cicatrisation soit compl te. Les macrophages, comme les neutrophiles, participent la cicatrisation de la plaie. d bridement via phagocytose et contribuent la stase microbienne via la synth se de radicaux oxyg ne et d'oxyde nitrique (voir Fig. 9-2B, C). La fonction centrale du macrophage est l activation et le recrutement d autres cellules via des m diateurs tels que les cytokines et les facteurs de croissance, ainsi que directement par l interaction cellule-cellule et les mol cules d adh sion intercellulaire (ICAM). En lib rant des m diateurs tels que le TGF- , le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF), le facteur de croissance analogue l'insuline (IGF), le facteur de croissance pith liale (EGF) et le lac-tate, les macrophages r gulent la prolif ration cellulaire, la synth se matricielle et l'angiogen se.6 ,7 Macrophages jouent galement un r le important dans la r gulation de l'angiogen se ainsi que dans le d p t et le remodelage de la matrice (Tableau 9-1). Les lymphocytes T constituent une autre population de cellules inflammatoires/immunitaires qui envahissent r guli rement la plaie. Moins de points cl s1 La cicatrisation des plaies est une cascade cellulaire et biochimique complexe qui conduit la restauration de l'int grit et de la fonction.2Tous les tissus gu rissent par des m canismes similaires et le processus passe par des phases d'inflammation, de migration cellulaire, de prolif ration, de d p t de matrice et de remodelage.3 Les facteurs qui entravent une cicatrisation normale comprennent les conditions locales, syst miques et techniques dont le chirurgien doit tenir compte.4 Cliniquement, une cicatrisation excessive peut tre un probl me aussi important qu'une cicatrisation alt r e ; les facteurs g n tiques, techniques et locaux jouent un r le majeur.5 L issue optimale des plaies aigu s repose sur une valuation compl te du patient et de la plaie et sur l application des meilleures pratiques et techniques.6 Les antibiotiques ne doivent tre utilis s qu en pr sence d une infection ; la colonisation et la contamination ne signifient pas qu'il y a une infection.7 Le pansement doit faciliter les changements majeurs qui se produisent pendant la cicatrisation pour produire une plaie cicatris e de mani re optimale et prendre en compte les conditions comorbides associ es aux plaies chroniques.8 Les produits cellulaires et base de tissus sont des mesures suppl mentaires. Bien s r, ces produits pourraient acc l rer le taux de gu rison, mais ne remplaceront pas les soins de base des plaies.9 Les plaies chroniques pr sentent une diminution de l'apport d'oxyg ne la plaie, ce qui contribue un retard de gu rison ; l'oxyg noth rapie peut aider la cicatrisation de certains types de plaies.10 Le biofilm est le terme utilis pour d signer la croissance bact rienne sur une plaie chronique qui est encapsul e par une couche protectrice compos e de prot ines de l'h te et de bact ries ; cette couche rend difficile la cicatrisation des plaies chroniques et le contr le des infections.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27201/03/19 4:49 PM 273GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9plus nombreux que les macrophages, le nombre de lymphocytes T culmine environ 1 semaine apr s la blessure et comble v ritablement la transition entre de la phase inflammatoire la phase prolif rative de gu rison. Bien que connu pour tre essentiel la cicatrisation des plaies, le r le des lymphocytes dans la cicatrisation n est pas enti rement d fini.8 Un ensemble important de donn es conforte l hypoth se selon laquelle les lymphocytes T jouent un r le actif dans la modulation de l environnement de la plaie. La d pl tion de la plupart des lymphocytes T de la plaie diminue la r sistance de la plaie et sa teneur en collag ne9, tandis que la d pl tion s lective du sous-ensemble de lymphocytes T suppresseurs CD8+ am liore la cicatrisation des plaies. Cependant, l' puisement du sous-ensemble CD4+ auxiliaire n'a aucun effet.10 Les lymphocytes exercent galement un effet de r gulation n gative sur la synth se du collag ne des fibroblastes par l'interf ron associ aux cellules IFN- , TNF- et IL-1. Cet effet est perdu si les cellules sont physiquement s par es, ce qui sugg re que la synth se de la matrice extracellulaire est r gul e non seulement |
Chirurgie de Schwartz | par des facteurs solubles, mais galement par un contact direct cellule-cellule entre les lymphocytes et les fibroblastes.11Prolif rationLa phase prolif rative est la deuxi me phase de la cicatrisation et s' tend approximativement sur les jours 4 12 (voir Fig. 9-2C). C'est au cours de cette phase que la continuit tissulaire est r tablie. Les fibroblastes et les cellules endoth liales sont les derni res populations cellulaires infiltrer la plaie en voie de gu rison, et le facteur chimiotactique le plus puissant pour les fibroblastes est le PDGF.12,13 Lorsqu'ils p n trent dans l'environnement de la plaie, les fibroblastes recrut s doivent d'abord prolif rer, puis s'activer, pour mener bien leur action. fonction principale du remodelage de la synth se matricielle. Cette activation est principalement m di e par les cytokines et les facteurs de croissance lib r s par les macrophages de la plaie. Les fibroblastes isol s des plaies synth tisent plus de collag ne que les fibroblastes non bless s, ils prolif rent moins et effectuent activement la contraction de la matrice. Bien qu'il soit clair que l'environnement de la plaie riche en cytokines joue un r le important dans cette alt ration et cette activation ph notypiques, les m diateurs exacts ne sont que partiellement caract ris s.14,15 De plus, le lactate, qui s'accumule en quantit s importantes dans l'environnement de la plaie au fil du temps ( 10 mmol), est un puissant r gulateur de la synth se du collag ne gr ce un m canisme impliquant la ribosylation de l'ad nosine diphosphate (ADP).16,17Les cellules endoth liales prolif rent galement de mani re importante au cours de cette phase de gu rison. Ces cellules participent la formation de nouveaux capillaires (angiogen se), un processus essentiel la r ussite de la cicatrisation des plaies. Les cellules endoth liales migrent partir des veinules intactes proches de la plaie. Leur migration, leur r plication et la formation de nouveaux tubules capillaires sont sous l'influence de cytokines et de facteurs de croissance tels que le TNF- , le TGF et le VEGF. Bien que la figure 9-1. Les phases cellulaires, biochimiques et m caniques de la cicatrisation des plaies.Phases de cicatrisation0246810121416MaturationProlif rationInflammationmois0246810121416Nombre relatif de cellulesNeutrophilesMacrophagesFibroblastesLymphocytes0246810121416Quantit relative de synth se matricielleJours apr s la plaieCollag ne ICollag ne IIIBlessure breakstrengthFibronectinBrunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27301/03/19 4:50 PM 274CONSID RATIONS DE BASE De nombreuses cellules produisent du VEGF, les macrophages repr sentent une source majeure dans la cicatrisation de la plaie et les r cepteurs du VEGF sont situ s sp cifiquement sur les cellules endoth liales.18,19Synth se matricielleBiochimie du Collag ne. Le collag ne, la prot ine la plus abondante dans le corps, joue un r le essentiel dans la r ussite de la cicatrisation des plaies chez l'adulte. Son d p t, sa maturation et son remodelage ult rieur sont essentiels l'int grit fonctionnelle de la plaie. Bien qu'il existe au moins 18 types de collag ne d crits, les principaux pr sentant un int r t pour la r paration des plaies sont les types I et III. Le collag ne de type I est le composant majeur de la matrice extracellulaire de la peau. Le type III, qui est galement normalement pr sent dans la peau, devient plus important et plus important au cours du processus de r paration. Biochimiquement, chaque cha ne de collag ne est compos e d'un r sidu de glycine dans une position sur trois. La deuxi me position du triplet est constitu e de proline ou de lysine lors du processus de traduction. La cha ne polypeptidique traduite partir de l'ARNm contient environ 1 000 r sidus d'acides amin s et est appel e protocollag ne. La lib ration de protocollag ne dans le r ticulum endoplasmique entra ne l'hydroxylation de la proline et de la lysine par des hydroxylases sp cifiques (Fig. 9-3). La prolyl hydroxylase n cessite de l'oxyg ne et du fer comme cofacteurs, de l' -c toglutarate comme co-substrat et de l'acide ascorbique (vitamine C) comme donneur d' lectrons. Dans le r ticulum endoplasmique, la cha ne protocollag ne est galement glycosyl e par la liaison du galactose et du glucose au niveau de r sidus hydroxyle-sine sp cifiques. Ces tapes d'hydroxylation et de glycosylation modifient les forces de liaison hydrog ne au sein de la cha ne, imposant des changements st riques qui forcent la cha ne protocollag ne adopter une configuration en h lice . Trois cha nes h lico dales s entrelacent pour former une structure superh lico dale droite appel e procollag ne. Aux deux extr mit s, cette structure contient des domaines peptidiques non h lico daux appel s peptides d enregistrement. Bien qu'initialement reli e par des liaisons ioniques faibles, la mol cule de procollag ne devient beaucoup plus forte par la r ticulation covalente des r sidus de lysine. Au niveau extracellulaire, les pe |
Chirurgie de Schwartz | ptides d'enregistrement non h lico daux sont cliv s par une peptidase de procollag ne, et les brins de procollag ne subissent une polym risation et une r ticulation suppl mentaires. Le monom re de collag ne r sultant est ensuite polym ris et r ticul par la formation de liaisons covalentes intra et intermol culaires. La synth se du collag ne, ainsi que les modifications post-traductionnelles, d pendent fortement de facteurs syst miques tels qu'un apport ad quat en oxyg ne ; la pr sence de suffisamment de nutriments (acides amin s et glucides) et de cofacteurs (vitamines et oligo-m taux) ; et l'environnement local de la plaie (apport vasculaire et absence d'infection). Aborder ces facteurs et inverser les carences nutritionnelles peut optimiser la synth se et les d p ts de collag ne. Synth se des prot oglycanes. Les glycosaminoglycanes constituent une grande partie de la substance fondamentale qui constitue le tissu de granulation. Rarement trouv s libres, ils se couplent aux prot ines pour former des prot oglycanes. La cha ne polysaccharidique est constitu e d unit s disaccharides r p titives compos es d acide glucuronique ou iduronique et d une hexosamine, g n ralement sulfat e. Le disaccharide pidermeFibrinePlaquettesClotNeutrophilesLymphocytesGaleCollag neMacrophageEndotheliabudsBourgeons perturb svaisseau sanguinGlobules rougesDermeABCEpidermeDerme pidermeDermeFibroblasteFigure 9-2. Les phases de cicatrisation des plaies vues histologiquement. A. La phase h mostatique/inflammatoire. B. Derni res phases inflammatoires refl tant une infiltration par des cellules mononucl es et des lymphocytes. C. La phase prolif rative, avec angiogen se et synth se de collag ne associ es.Tableau 9-1Activit s des macrophages pendant la cicatrisation des plaiesACTIVIT M DIATEURSPhagocytoseEsp ces r actives de l'oxyg neOxyde nitriqueD bridementCollag nase, lastaseRecrutement et activation cellulaireFacteurs de croissance : PDGF, TGF- , EGF, IGFCytokines : TNF- , IL-1, IL 6FibronectineMatrice synth seFacteurs de croissance : TGF- , EGF, PDGFCytokines : TNF- , IL-1, IFN- Enzymes : arginase, collag naseProstaglandinesOxyde nitriqueAngiogen seFacteurs de croissance : FGF, VEGFCytokines : TNF oxyde nitriqueEGF = facteur de croissance pith liale ; FGF = facteur de croissance des fibroblastes ; IGF = facteur de croissance analogue l'insuline ; IFN-y = interf ron-y; IL = interleukine ; PDGF = facteur de croissance d riv des plaquettes ; TGF- = facteur de croissance transformant- ; TNF- = facteur de n crose tumorale- ; VEGF = croissance endoth liale vasculaire factor.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27401/03/19 4:50 PM 275CIATRICE DES PLAIESCHAPITRE 9la composition des prot oglycanes varie d'environ 10 unit s dans le cas du sulfate d'h parine jusqu' 2000 unit s dans le cas de l'acide hyaluronique. Les principaux glycosaminoglycanes pr sents dans les blessures sont dermatane et sulfate de chondro tine. Les fibroblastes synth tisent ces compos s, augmentant consid rablement leur concentration au cours des 3 premi res semaines de cicatrisation. L'interaction entre le collag ne et les prot oglycanes est activement tudi e. On pense que l assemblage des sous-unit s de collag ne en fibrilles et en fibres d pend du r seau fourni par les prot oglycanes sulfat s. De plus, il semble que le degr de sulfatation soit critique pour d terminer la configuration des fibrilles de collag ne. Au fur et mesure que le collag ne cicatriciel se d pose, les prot oglycanes sont incorpor s dans la structure du collag ne. Cependant, avec la maturation de la cicatrice et le remodelage du collag ne, la teneur en prot oglycanes diminue progressivement. Maturation et remodelageLa maturation et le remodelage de la cicatrice d butent lors de la phase fibroplasique et se caract risent par une r organisation du collag ne pr c demment synth tis . Le collag ne est d compos par les m talloprot inases matricielles (MMP) et la teneur nette en collag ne de la plaie est le r sultat d'un quilibre entre la collag nolyse et la synth se du collag ne. Il y a un net changement vers la synth se du collag ne et ventuellement le r tablissement d'une matrice extracellulaire compos e d'une cicatrice relativement acellulaire riche en collag ne. La r sistance de la plaie et l'int grit m canique de la plaie fra che sont d termin es la fois par la quantit et la qualit du collag ne nouvellement d pos . Le d p t de matrice au site de la plaie suit un sch ma caract ristique : la fibronectine et le collag ne de type III constituent l' chafaudage matriciel pr coce ; les glycosaminoglycanes et les prot oglycanes repr sentent les prochains composants importants de la matrice ; et le collag ne de type I est la matrice finale. Plusieurs semaines apr s la blessure, la quantit de collag ne dans la plaie atteint un plateau, mais la r sistance la traction continue d'augmenter pendant plusieurs mois suppl mentaires.20 La formation et la r ticulation des fibrilles ent |
Chirurgie de Schwartz | ra nent une diminution de la solubilit du collag ne, une augmentation de la r sistance et une augmentation de la r sistance du collag ne. r sistance la d gradation enzymatique de la matrice de collag ne. La fibrilline, glycoprot ine s cr t e par les fibroblastes, est essentielle la formation des fibres lastiques pr sentes dans le tissu conjonctif. Le remodelage de la cicatrice se poursuit pendant plusieurs (6 12) mois apr s la blessure, aboutissant progressivement une cicatrice mature, avasculaire et acellulaire. La r sistance m canique de la cicatrice n'atteint jamais celle du tissu non l s . Il y a un renouvellement constant du collag ne dans la matrice extracellulaire, la fois dans la plaie en voie de gu rison et pendant l'hom ostasie normale des tissus. La collag nolyse est le r sultat de l activit de la collag nase, une classe de MMP qui n cessitent une activation. La synth se et la lyse du collag ne sont strictement contr l es par les cytokines et les facteurs de croissance. Certains facteurs affectent les deux aspects du remodelage du collag ne. Par exemple, le TGF- augmente la transcription du nouveau collag ne et diminue galement la d gradation du collag ne en stimulant la synth se des inhibiteurs tissulaires de la m talloprot inase.21 Cet quilibre entre le d p t et la d gradation du collag ne est le d terminant ultime de la r sistance et de l'int grit de la plaie. tablir l int grit des tissus. Ce processus se caract rise principalement par la prolif ration et la migration des cellules pith liales adjacentes la plaie (Fig. 9-4). Le processus commence dans le jour qui suit la blessure et se manifeste par un paississement de l' piderme au bord de la plaie. Les cellules basales marginales situ es au bord de la plaie perdent leur attachement ferme au derme sous-jacent, grossissent et commencent migrer travers la surface de la matrice provisoire. Les cellules basales fix es dans une zone proche du bord coup subissent une s rie de divisions mitotiques rapides, et ces cellules semblent migrer en se d pla ant les unes sur les autres de mani re saute-mouton jusqu' ce que le d faut soit recouvert.22 Une fois le d faut combl , les cellules pith liales migrantes perdent leur aspect aplati, prennent une forme plus colonnaire et augmentent leur activit mitotique. La stratification de l' pith lium est r tablie et la couche superficielle finit par se k ratiniser.23LysyloxydaseCondensation d'ALDOLG nes de collag neTranscription pr -ARNmARNmTraitement de l'ARNmTraduction de l'ARNmOHOHFormation de triple h liceRibosomeon roughendoplasmicreticulumGolgiV sicule s cr toireMembrane cellulaireHydroxylation de la proline et de la lysineARNm de collag neSynd sineAldimineCH OCH OH OH OHOHOProcollagen peptidaseEspace extracellulaire -1 -1 -2NonenzymatiqueNH2CCCCFigure 9-3. Les tapes de la synth se du collag ne. ARNm = messager RNA.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27501/03/19 4:50 PM 276CONSID RATIONS DE BASEPART IRLa r pith lialisation est compl te en moins de 48 heures dans le cas de plaies incis es approximatives, mais peut prendre beaucoup plus de temps dans le cas de plaies plus larges, o il y a un important d faut pidermique/dermique. Si seuls l' pith lium et le derme superficiel sont endommag s, comme c'est le cas dans les sites donneurs de greffes cutan es d' paisseur fractionn e ou dans les br lures superficielles du deuxi me degr , la r paration consiste principalement en une r pith lialisation avec une fibroplasie et une formation de tissu de granulation minimes ou inexistantes. Les stimuli de r pith lialisation restent incompl tement d finis ; cependant, il semble que le processus soit m di par une combinaison de perte d'inhibition de contact ; exposition aux constituants de la matrice extracellulaire, notamment la fibronectine ; et les cytokines produites par les cellules mononucl es immunitaires.24,25 En particulier, il a t d montr que l'EGF, le TGF- , le facteur de croissance basique des fibroblastes (bFGF), le PDGF et l'IGF-1 favorisent l' pith lialisation.R le des facteurs de croissance dans la gu rison normaleFacteurs de croissance et cytokines sont des polypeptides produits dans les tissus normaux et bless s qui stimulent la migration, la prolif ration et la fonction cellulaire. Ils portent souvent le nom des cellules dont ils sont issus pour la premi re fois (par exemple, facteur de croissance d riv des plaquettes, PDGF) ou de leur fonction initialement identifi e (par exemple, facteur de croissance des fibroblastes, FGF). Ces noms sont souvent trompeurs car il a t d montr que les facteurs de croissance remplissent de multiples fonctions. La plupart des facteurs de croissance sont extr mement puissants et produisent des effets significatifs des concentrations nanomolaires. Ils peuvent agir de mani re autocrine (o le facteur de croissance agit sur la cellule qui le produit), de mani re paracrine (par lib ration dans l'environnement extracellulaire, o il agit |
Chirurgie de Schwartz | sur la cellule qui le produit). imm diatement voisin cellules), ou de mani re endocrinienne (o l'effet de la substance est loign du site de lib ration et la substance est transport e jusqu'au site effecteur par la circulation sanguine). Outre la concentration du facteur de croissance, le moment de sa lib ration est tout aussi important pour d terminer son efficacit . Comme ces facteurs de croissance exercent leurs effets par liaison aux r cepteurs de surface cellulaire, le r cepteur appropri sur les cellules r pondeuses doit tre pr sent au moment de la lib ration pour que l'effet biologique se produise. Le tableau 9-2 r sume les principaux facteurs de croissance pr sents dans la cicatrisation des plaies et leurs effets connus sur les cellules participant au processus de cicatrisation. Les facteurs de croissance ont des actions divergentes sur diff rentes cellules ; ils peuvent tre chimioattractifs pour un type de cellule tout en stimulant la r plication d'un type de cellule diff rent. On sait peu de choses sur le rapport des concentrations de facteurs de croissance, qui peut tre aussi important que la concentration absolue des facteurs de croissance individuels. Les facteurs de croissance agissent sur les cellules via la liaison aux r cepteurs de surface. Diff rents types de r cepteurs ont t d crits, tels que les canaux ioniques, li s la prot ine G ou li s une enzyme. La r ponse provoqu e dans la cellule est g n ralement une phosphorylation ou une d phosphorylation de mol cules secondes messag res par l'action de phosphatases ou de kinases, entra nant l'activation ou la d sactivation de prot ines dans le cytosol ou le noyau de la cellule cible. La phosphorylation des prot ines nucl aires est suivie par l'initiation de la transcription des g nes cibles.26 Le signal est arr t par l'int riorisation du complexe r cepteur-ligand. Contraction de la plaieToutes les plaies subissent un certain degr de contraction. Pour les plaies qui n ont pas de bords chirurgicalement rapproch s, la surface de la plaie sera diminu e par cette action (cicatrisation par seconde intention). Le myofibroblaste a t postul comme la principale cellule responsable de la contraction et il diff re du fibroblaste normal en ce qu'il poss de une structure cytosquelettique. G n ralement, cette cellule contient de l'actine des muscles lisses dans des faisceaux pais appel s fibres de stress, conf rant aux myofibroblastes une capacit contractile.27 L'actine des muscles lisses est ind tectable jusqu'au jour 6, puis elle est de plus en plus exprim e au cours des 15 jours suivants de cicatrisation de la plaie.28 Apr s 4 semaines, cette expression s'estompe et on pense que les cellules subissent une apoptose.29 Un point tonnant est que l'identification des myofibroblastes dans la plaie ne correspond pas directement au d but de la contraction de la plaie, qui commence presque imm diatement apr s la blessure. On pense que les fibroblastes pourraient jouer un r le dans la contraction. In vitro, les fibroblastes plac s dans un r seau de collag ne se d placent activement dans le r seau et le contractent sans exprimer de fibres de stress. On postule que le mouvement des cellules accompagn d'une r organisation du cytosquelette est responsable de la contraction.30MALADIES H RITAIRES DU TISSU CONJONCTIFLes maladies h r ditaires du tissu conjonctif consistent en un groupe de troubles primaires g n ralis s, d termin s g n tiquement, de l'un des l ments du tissu conjonctif : le collag ne. , lastine ou muco-polysaccharide. Cinq types principaux, le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, l'ost ogen se imparfaite, l' pidermolyse bulleuse et l'acrodermatite ent ropathique, seront abord s, car chacun pose des d fis uniques au chirurgien.Syndrome d'Ehlers-DanlosLe syndrome d'Ehlers-Danlos (EDS) est un groupe de 10 troubles qui se pr sentent comme un d faut dans la formation du collag ne. Plus de la moiti du Follicule pileuxGlande sudoripareSang vaisseauxBlessure pidermeDerme pith lium r g n rant pith lialisland pidermeDermeFollicle pileuxGlande sudoripareVaisseaux sanguins pidermeDermeFigure 9-4. La cicatrisation par pith lialisation des plaies cutan es superficielles.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27601/03/19 4:50 PM 277CIcatrisation des plaiesCHAPITRE 9Tableau 9-2Facteurs de croissance participant la cicatrisation des plaiesFACTEUR DE CROISSANCE CELLULES DE LA BLESSURE ORIGINE EFFET CELLULAIRE ET BIOLOGIQUESPDGFPlaquettes, macrophages, monocytes, cellules musculaires lisses, cellules endoth lialesChimiotaxie : fibroblastes, muscles lisses, monocytes, neutrophilesMitogen se : fibroblastes, cellules musculaires lissesStimulation de l'angiogen seStimulation de la synth se du collag neAm liorer la r pith lisationModuler le remodelage tissulaireFGFFibroblastes, cellules endoth liales, k ratinocytes, cellules musculaires lisses, chondrocytesStimulation de l'angiogen se (par stimulation de endoth lial prolif ration et migratio |
Chirurgie de Schwartz | n cellulaire)Mitogen se : m soderme et neuroectodermeHGFFibroblastesStimule les fibroblastes, les k ratinocytes, les chondrocytes, les myoblastesSupprime l'inflammation, la formation de tissu de granulation, l'angiogen se, la r pith lialisationFacteur de croissance des k ratinocytesK ratinocytes, fibroblastesHomologie significative avec le FGF ; stimule les k ratinocytesEGFPlattes, macrophages, monocytes ( galement identifi s dans les glandes salivaires, les glandes duod nales, les reins et les glandes lacrymales)Stimule la prolif ration et la migration de tous les types de cellules pith lialesTGF- K ratinocytes, plaquettes, macrophagesHomologie avec l'EGF ; se lie au r cepteur EGFMitog ne et chimiotactique pour les cellules pidermiques et endoth lialesTGF- (trois isoformes: 1, 2, 3)Plaquettes, lymphocytes T, macrophages, monocytes, neutrophiles, fibroblastes, k ratinocytesStimule l'angiogen seStimule la chimiotaxie des leucocytesLe TGF- 1 stimule la production de matrice de la plaie (fibronectine, glycosaminoglycanes de collag ne); r gulation de l'inflammationLe TGF- 3 inhibe la formation de cicatricesCroissance analogue l'insuline facteurs (IGF-1, IGF-2) Plaquettes (IGF-1 en concentrations lev es dans le foie ; IGF-2 en concentrations lev es dans la croissance f tale) ; probablement l'effecteur de l'action de l'hormone de croissanceFavoriser la synth se des prot ines/matrice extracellulaireAugmenter le transport membranaire du glucoseFacteur de croissance endoth lial vasculaireMacrophages, fibroblastes, cellules endoth liales, k ratinocytesMitog ne pour les cellules endoth liales (pas les fibroblastes)Stimule l'angiogen seProinflammatoireIL-1IL-4IL-6ActivineAngiopoitein-1/-2CX3CL1Macrophages, leucocytes, k ratinocytes, fibroblastesLeucocytesFibroblastes, cellules endoth liales, macrophages, k ratinocytesK ratinocytes, fibroblastesCellules endoth lialesMacrophages, cellules endoth lialesProinflammatoireStimule l'angiogen se, la r pith lialisation, le remodelage tissulaireAm liore la synth se du collag neStimule l'inflammation, l'angiogen se, la r pith lialisation, le d p t de collag ne, le remodelage tissulaireStimule la formation du tissu de granulation, la diff renciation des k ratinocytes, la r pith lialisationStimule angiogen seStimule l'inflammation, l'angiogen se, le d p t de collag neFacteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophagesMacrophages/monocytes, cellules endoth liales, fibroblastesStimule la diff renciation/prolif ration des macrophagesCX3CL1 = ligand de chimiokine (motif C-X3-C); EGF = facteur de croissance pidermique ; FGF = facteur de croissance des fibroblastes ; HGF = facteur de croissance des h patocytes ; IL = interleukine ; PDGF = facteur de croissance d riv des plaquettes ; TGF = transformer la croissance factor.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27701/03/19 16:50 278BASIC CONSIDERATIONSPART Les patients atteints manifestent des d fauts g n tiques codant pour les cha nes du collag ne de type V, ce qui le rend quantitativement ou structurellement d fectueux. Ces changements conduisent un EDS classique avec des r sultats ph notypiques comprenant une peau fine et friable avec des veines saillantes, des ecchymoses faciles, une mauvaise cicatrisation des plaies, une formation de cicatrices atrophiques, des hernies r currentes et des articulations hyperextensibles. Les probl mes gastro-intestinaux comprennent les saignements, la hernie hiatale, les diverticules intestinaux et le prolapsus rectal. Les petits vaisseaux sanguins sont fragiles, ce qui rend la suture difficile pendant l'intervention chirurgicale. Les gros vaisseaux peuvent d velopper des an vrismes, des varicosit s ou des fistules art rioveineuses ou peuvent se rompre spontan ment.31-33 Le tableau 9-3 pr sente une description des sous-types d'EDS, y compris une forme autosomique r cessive r cemment reconnue caract ris e par un d ficit en t nascine-X. Le d faut est une perte quantitative de prot ines, entra nant des changements ph notypiques similaires ceux observ s dans d'autres types d'EDS. L'EDS doit tre envisag chez tout enfant pr sentant des hernies r currentes et une coagulopathie, en particulier lorsqu'il est accompagn d'anomalies plaquettaires et de faibles taux de facteurs de coagulation. Les hernies inguinales chez ces enfants ressemblent celles observ es chez les adultes. Il faut faire tr s attention pour viter de d chirer la peau et les fascias. Le fascia transversal est mince et l anneau interne est fortement dilat . Comme chez les adultes, la r paration de la hernie chez ces patients l'aide d'un treillis ou d'un feutre peut entra ner une incidence plus faible de r cidive.34 La fermeture des plaies chez les patients atteints d'EDS pourrait repr senter un d fi majeur pour le chirurgien. Les plaies cutan es doivent tre ferm es en deux couches, rapproch es avec les sutures sous tension, et les points de suture doivent tre laiss s en place deux fois plus long |
Chirurgie de Schwartz | temps que d'habitude. De plus, une fixation externe avec du ruban adh sif peut aider renforcer la cicatrice et pr venir son tirement.35Syndrome de Marfan. Les patients atteints du syndrome de Marfan pr sentent une grande taille, une arachnodactylie, des ligaments rel ch s, une myopie, une sco-liose, un pectus excavatum et un an vrisme de l'aorte ascendante. Les patients qui souffrent de ce syndrome sont galement sujets aux hernies. La peau peut tre hyperextensible mais ne pr sente aucun retard dans la cicatrisation des plaies.36,37Le d faut g n tique associ au syndrome de Marfan est une mutation du g ne FBN1, qui code pour la fibrilline. Auparavant, on pensait que l'alt ration structurelle du syst me microfibrillaire tait responsable des changements ph notypiques observ s dans la maladie. Cependant, des recherches r centes indiquent le r le complexe que jouent les produits du g ne FBN1 dans la signalisation du TGF- . Ces mol cules de la matrice extracellulaire se lient et r gulent normalement la signalisation TGF- ; Une fonction anormale du g ne FBN1 peut provoquer une augmentation de la signalisation TGF- , en particulier dans la paroi aortique.38Ost ogen se imparfaiteLes patients atteints d'ost ogen se imparfaite (OI) pr sentent des os fragiles, une ost op nie, une faible masse musculaire, des hernies et une laxit ligamentaire et articulaire. L OI est le r sultat d une mutation du collag ne de type I. Les mutations de la prolidase, une enzyme responsable du clivage de la pro-line C-terminale et de l'hydroxyproline, pourraient jouer un r le dans la maladie. Il existe quatre principaux sous-types d IO pr sentant des manifestations l g res mortelles. Les patients pr sentent un amincissement de la peau et une contusion accrue. Les cicatrices sont normales et la peau n est pas hyperextensible. La chirurgie peut r ussir, mais elle est difficile chez ces patients, car les os se fracturent facilement sous un stress minimal.31,34 Le tableau 9-4 r pertorie les diverses caract ristiques associ es aux sous-types cliniques d'IO.Tableau 9-3Aspects cliniques, g n tiques et biochimiques des sous-types d'Ehlers-Danlos CARACT RISTIQUES TYPES CLINIQUES DE L'H RITAGE D FAUT BIOCHIMIQUE Peau : molle, hyperextensible, facile meurtrir, fragile, cicatrices atrophiques ; articulations hypermobiles; varices; naissances pr matur esADNon connuIISimilaire au type I, sauf moins s v reADNon connuIIIPeau : cicatrices normales, molles, non hyperextensibles ; hypermobilit des petites et grandes articulationsADNon connuIVPeau : veines fines, translucides, visibles, cicatrices normales, pas d'hyperextensibilit ; pas d'hypermobilit articulaire ; rupture art rielle, intestinale et ut rineADD faut de collag ne de type IIIVSimilaire au type IIXLRNon connuVISPeau : hyperextensible, fragile, facile contusionner ; articulations hypermobiles; hypotonie; cyphoscolioseARD ficit en Lysyl hydroxylaseVIISpeau : hyperextensibilit douce et l g re, pas de fragilit accrue ; articulations extr mement rel ch es avec luxationsADD faut du g ne du collag ne de type IVIIIPeau : douce, hyperextensible, facile contusionner, cicatrices anormales avec d coloration violette ; articulations hypermobiles; parodontite g n ralis eADNon connuIXPeau : molle, rel ch e ; diverticules et ruptures de la vessie ; pronation et supination limit es ; large clavicule ; cornes occipitalesXLRLD faut de la Lysyl oxydase avec utilisation anormale du cuivreXSimilaire au type II avec des tudes de coagulation anormalesARD faut de la fibronectineTNxArticulations hypermobiles, fragilit cutan eARAAbsence de prot ine t nascine XAD = autosomique dominante ; AR = autosomique r cessif ; XLR = r cessif li l'X. Reproduit avec la permission de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ : Wound Healing : Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphie, Pennsylvanie : WB Saunders/Elsevier ; 1992.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27801/03/19 4:50 PM 279GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9 pidermolyse bulleuseL' pidermolyse bulleuse (EB) est class e en quatre sous-types principaux : EB simplex, EB jonctionnelle, EB dystrophique et syndrome de Kindler. Les trois premiers sont d termin s par leur emplacement dans diverses couches cutan es ; ce dernier peut se pr senter sous la forme de multiples cloques dans diff rentes couches de peau. Des d fauts g n tiques ont t identifi s pour chaque sous-type, mais le ph notype global est remarquablement similaire. Les manifestations de la maladie comprennent une alt ration de l'adh rence des tissus au sein de l' piderme, de la membrane basale ou du derme, entra nant une s paration des tissus et des cloques avec un traumatisme minime. Les traits caract ristiques de l EB sont les cloques et les ulc rations. Le type dystrophique h r ditaire r cessif est caract ris par des d fauts dans le g ne COL7A1, codant pour le collag ne de type 7, important pour connecter l' piderme au derme, et entra nant donc ph notypiquement des cloques.39 La prise en ch |
Chirurgie de Schwartz | arge des plaies non cicatrisantes chez les patients atteints d'EB est un d fi, car leur tat nutritionnel est compromis en raison d' rosions buccales et d'obstruction sophagienne. Les interventions chirurgicales comprennent la dilatation de l' sophage et la mise en place d'une sonde de gastrostomie. Les incisions cutan es doivent tre m ticuleusement plac es pour viter d'autres traumatismes cutan s.34,40 La peau n cessite des tampons non adh sifs recouverts d'un pansement volumineux pour viter la formation de cloques. absorber suffisamment de zinc du lait maternel ou des aliments. La mutation AE affecte l absorption du zinc dans l intestin en emp chant le zinc de se lier la surface cellulaire et sa translocation dans la cellule. R cemment, le d faut g n tique a t localis sur le chromosome 8q24.3, identifi comme le g ne SLC39A4, exprim dans la lumi re intestinale et r gul positivement en fonction des r serves de zinc.41 La carence en zinc est associ e une formation alt r e du tissu de granulation, car le zinc est un l ment n cessaire. cofacteur de l'ADN polym rase et de la transcriptase inverse, et son d ficit peut alt rer la gu rison en raison de l'inhibition de la prolif ration cellulaire. L'AE se caract rise par une cicatrisation alt r e des plaies ainsi que par des l sions ryth mateuses. dermatite pustuleuse touchant les extr mit s et les zones autour des orifices corporels. Le diagnostic est confirm par la pr sence d'un taux de zinc sanguin anormalement bas (<100 mg/dL). Une suppl mentation orale de 100 400 mg de sulfate de zinc par voie orale par jour est curative en cas de troubles de la cicatrisation.42,43CIGURISATION DE TISSUS SP CIFIQUESTract gastro-intestinalLa r paration et la gu rison du tractus gastro-intestinal sont essentielles aux fonctions normales du tractus gastro-intestinal, telles que les fonctions d'absorption, de barri re et fonctions motrices. La cicatrisation des l sions gastro-intestinales sur toute leur paisseur reste un probl me clinique non r solu. La cicatrisation des plaies gastro-intestinales de pleine paisseur commence par une r apposition chirurgicale ou m canique des extr mit s intestinales, qui constitue le plus souvent la premi re tape du processus de r paration. Les sutures ou les agrafes sont principalement utilis es, bien que divers autres moyens tels que des boutons, des tubes en plastique et divers emballages aient t tent s avec un succ s variable. L chec de la cicatrisation entra ne des d hiscences, des fuites et des fistules, qui entra nent une morbidit et une mortalit importantes. l inverse, une cicatrisation excessive peut tre tout aussi g nante, entra nant la formation d un r tr cissement et d une st nose de la lumi re. Les caract ristiques anatomiques globales du tractus gastro-intestinal sont remarquablement constantes sur la majeure partie de sa longueur. Dans la lumi re, l' pith lium est soutenu par la lamina propria et la muqueuse musculaire sous-jacente. La sous-muqueuse s' tend radialement et circonf rentiellement l'ext rieur de ces couches, est compos e d'abondantes fibres collag nes et lastiques et soutient les structures neurales et vasculaires. Plus loin vers la surface p riton ale de l'intestin se trouvent les couches musculaires internes et externes et finalement une extension p riton ale, la s reuse. La sous-muqueuse est la couche qui conf re la plus grande r sistance la traction et la plus grande capacit de maintien des sutures, une caract ristique qu'il convient de garder l'esprit lors de la r paration chirurgicale du tractus gastro-intestinal. De plus, la cicatrisation s reuse est essentielle pour obtenir rapidement une tanch it partir de le c t luminal de l intestin. L'importance de la s reuse est soulign e par les taux significativement plus lev s d' chec anastomotique observ s cliniquement dans les segments de l'intestin extrap riton aux et d pourvus de s reuse (c'est- -dire l' sophage et le rectum). Les l sions de toutes les parties du tractus gastro-intestinal subissent la m me s quence de gu rison. comme des plaies cutan es. Il existe cependant quelques diff rences significatives (tableau 9-5). La cicatrisation m soth liale (s rosale) et muqueuse peut se produire sans laisser de cicatrices. L'int grit pr coce de l'anastomose d pend de la formation d'un joint de fibrine du c t s reux, qui assure l' tanch it , et de la capacit de r tention des sutures de la paroi intestinale, en particulier de la couche sous-muqueuse. Il existe une diminution significative de la force marginale au cours de la premi re semaine en raison d'une collag nolyse pr coce et marqu e. La lyse du collag ne est r alis e par la collag nase d riv e des neutrophiles, des macrophages et des bact ries intraluminales. R cemment, il a t d montr que des souches de Pseudomonas aeruginosa subissent des changements ph notypiques caract ris s par une s cr tion plus lev e de collag nase dans un environnement intestinal bless /an |
Chirurgie de Schwartz | astomos .44 L'activit de la collag nase se produit t t dans le processus de gu rison et, au cours des 3 5 premiers jours, la d gradation du collag ne d passe de loin la synth se du collag ne. L'int grit de l'anastomose repr sente l' quilibre entre la lyse du collag ne, qui se produit pr cocement, et la synth se du collag ne, qui prend quelques jours pour d marrer (Fig. 9-5). La collag nase est exprim e suite une l sion dans tous les segments du tractus gastro-intestinal, mais elle est beaucoup plus marqu e dans le c lon que dans l intestin gr le. La synth se du collag ne dans le tractus gastro-intestinal est r alis e la fois par les fibroblastes et les cellules musculaires lisses. Les fibroblastes du c lon produisent de plus grandes quantit s de collag ne que les fibroblastes cutan s, refl tant des caract ristiques ph notypiques diff rentes, ainsi que des r ponses diff rentes aux cytokines et aux facteurs de croissance parmi ces diff rentes populations de fibroblastes. La force anastomotique ultime n'est pas toujours li e la quantit absolue de collag ne, et la structure et la disposition de la matrice de collag ne peuvent tre plus importantes.45Tableau 9- 4Ost ogen se imparfaite : caract ristiques cliniques et g n tiquesCARACT RISTIQUES TYPES CLINIQUES DE L'H RITAGEIM g re fragilit osseuse, scl rotique bleueDominanteII L tale pr natale ; os longs froiss s, c tes fines, scl rotique bleu fonc DominantIIISe d formant progressivement ; fractures multiples; perte pr coce de d ambulationDominante/r cessiveIVFragilit osseuse l g re mod r e ; scl rotique normale ou grise ; l g re petite tailleDominantReproduit avec la permission de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ : Wound Healing : Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphie, Pennsylvanie : WB Saunders/Elsevier ; 1992.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 27901/03/19 16:50 280BASIC CONSID RATIONSPARTIE IConsid rations techniques. L'enseignement traditionnel soutient que pour qu'une anastomose gu risse sans complications, elle doit tre sans tension, disposer d'un apport sanguin ad quat, recevoir une nutrition ad quate et tre exempte de septic mie. Bien que ces principes soient valables pour toute cicatrisation de plaies, il existe plusieurs consid rations propres la cicatrisation anastomotique gastro-intestinale. D'un point de vue technique, la m thode id ale pour suturer ensemble deux extr mit s de l'intestin n'a pas encore t identifi e. Bien qu'il existe un d bat concernant les m thodes de cr ation d'une anastomose, cliniquement, il n'y a aucune preuve convaincante qu'une technique donn e pr sente un avantage par rapport une autre (c.- -d. sutures sutur es la main ou agraf es, sutures continues ou interrompues, sutures r sorbables ou non r sorbables). sutures ou fermetures simples deux couches). Une m ta-analyse r cente a r v l que les anastomoses il o-coliques agraf es pr sentent moins de taux de fuite que celles construites la main, mais cela pourrait ne pas s'appliquer aux anastomoses colocoliques ou de l'intestin gr le.46 Espacement du tiers liquidien, d me tissulaire et augmentation de la pression intra-abdominale secondaire un exc s de z le. l'administration de liquides peut entra ner une compromission du flux sanguin dans les petits vaisseaux au bord de l'anastomose et ainsi interf rer avec le syst me gastro-intestinal gu rison.47,48OsSuite tout type de blessure osseuse, plusieurs changements ont lieu sur le site de la blessure pour restaurer l'int grit structurelle et fonctionnelle. La plupart des phases de cicatrisation ressemblent celles observ es dans la cicatrisation dermique, mais certaines caract ristiques individuelles notables s'appliquent au tableau 9-5. Comparaison de la cicatrisation des plaies dans le tractus gastro-intestinal et la peau TRONC GI PEAUEnvironnement de la plaiepHVarie dans tout le tractus GI en fonction des s cr tions exocrines localesHabituellement constant sauf en cas de sepsis ou infection locale MicroorganismesA robies et ana robies, en particulier dans le c lon et le rectum ; probl matiques s'ils contaminent la cavit p riton ale. Les commensaux cutan s posent rarement probl me ; L'infection r sulte g n ralement d'une contamination exog ne ou d'une propagation h matog ne. Contrainte de cisaillement. Le transit intraluminal et le p ristaltisme exercent des forces de distraction sur l'anastomose. Les mouvements du squelette peuvent stresser la ligne de suture, mais la douleur agit g n ralement comme un m canisme de protection emp chant les mouvements excessifs. Oxyg nation des tissus. D pend de l'apport vasculaire intact et de la formation n ocapillaire. Transport circulatoire de l'oxyg ne. ainsi que la diffusionSynth se de collag neType de celluleFibroblastes et cellules musculaires lissesFibroblastes Lathyrogensd-Penicillamine n'a aucun effet sur la r ticulation du collag ne. Inhibition significative de la r ticulation avec diminution de la plaie. force St ro desIl existe de |
Chirurgie de Schwartz | s preuves contradictoires concernant leur effet n gatif sur la gu rison gastro-intestinale ; une augmentation de l'abc s dans la ligne anastomotique peut jouer un r le important. Diminution significative de l'accumulation de collag ne. Activit de la collag ne : pr sence accrue dans tout le tractus gastro-intestinal apr s transection et r anastomose ; pendant la septic mie, un exc s d'enzyme peut favoriser la d hiscence en diminuant la capacit des tissus retenir les sutures. Un r le non aussi important dans les plaies cutan es. R sistance de la plaie : r cup ration rapide au niveau pr op ratoire. Moins rapide que le tissu gastro-intestinal. Formation de cicatrices. ForceCourbe r sultanteLa force du nouveau collag ne augmente avec la synth seLa force du collag ne diminue en raison tolyseFigure 9-5. Repr sentation sch matique du concept de cicatrisation des plaies gastro-intestinales comme un quilibre subtil entre la synth se du collag ne et la collag nolyse. La p riode faible pendant laquelle la collag nolyse d passe la synth se du collag ne peut tre prolong e ou exacerb e par tout facteur perturbant l quilibre. (Reproduit avec la permission de Dunphy JE : Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York, NY : Chirurgecom, Inc. ; 1976.)Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28001/03/19 4:50 PM 281WOUND GU RISONCHAPITRE 9Blessures osseuses. La phase initiale de formation de l'h matome consiste en une accumulation de sang au site de fracture, qui contient galement des tissus mous d vitalis s, des os morts et de la moelle n crotique. L' tape suivante r alise la liqu faction et la d gradation des produits non viables au site de fracture. L os normal adjacent au site de la blessure peut alors subir une revascularisation, de nouveaux vaisseaux sanguins se d veloppant dans le site de la fracture. Ceci est similaire la formation de granulation dans les tissus mous. Les sympt mes associ s ce stade sont caract ristiques d'une inflammation, avec des signes cliniques de gonflement et d' ryth me. Trois 4 jours apr s la blessure, les tissus mous forment un pont entre les segments osseux fractur s au stade suivant (stade des callosit s molles). Les tissus mous sont d pos s l o la n ovascularisation a eu lieu et servent d'attelle interne, vitant ainsi d'endommager les vaisseaux sanguins nouvellement pos s et r alisant une union fibrocartilagineuse. Le cal mou se forme l ext rieur le long de la tige osseuse et l int rieur de la cavit m dullaire. Cliniquement, cette phase de cicatrisation se caract rise par l'arr t des douleurs et des signes inflammatoires. La phase suivante consiste en la min ralisation du cal mou et sa transformation en os (stade du cal dur). Cela peut prendre jusqu' 2 3 mois et conduit une consolidation osseuse compl te. L os est d sormais consid r comme suffisamment solide pour permettre la mise en charge et appara tra gu ri sur les radiographies. Vient ensuite une phase de remodelage au cours de laquelle les callosit s excessives sont r absorb es et la cavit m dullaire est recanalis e. Le remodelage permet une transmission correcte des forces et restaure les contours de l'os. Comme dans la cicatrisation dermique, le processus d'union osseuse est m di par des facteurs de croissance solubles et des cytokines. Le groupe le plus tudi est celui des prot ines morphog niques osseuses (BMP), qui appartiennent la superfamille TGF- . En stimulant la diff renciation des cellules m senchymateuses en chondroblastes et ost oblastes, les BMP affectent directement la r paration des os et du cartilage. D'autres facteurs de croissance tels que PDGF, TGF- , TNF- et bFGF participent galement la r paration osseuse en m ditant les phases inflammatoires et prolif ratives de la cicatrisation. CartilageLe cartilage est constitu de cellules (chondrocytes) entour es d'une matrice extracellulaire compos e de plusieurs prot oglycanes, fibres de collag ne et eau. Contrairement aux os, le cartilage est tr s avasculaire et d pend de la diffusion pour la transmission des nutriments travers la matrice. De plus, le p richondre hypervasculaire contribue substantiellement la nutrition du cartilage. Par cons quent, les l sions du cartilage peuvent tre associ es des d fauts permanents dus un apport sanguin t nu. La r ponse de gu rison du cartilage d pend de la profondeur de la l sion. Dans une l sion superficielle, il y a une perturbation de la matrice prot oglycane et une l sion des chondrocytes. Il n y a pas de r ponse inflammatoire, mais une augmentation de la synth se de prot oglycane et de collag ne d pendant enti rement du chondrocyte. Le pouvoir cicatrisant du cartilage est souvent insuffisant et la r g n ration globale est incompl te. Par cons quent, les l sions superficielles du cartilage mettent du temps gu rir et entra nent souvent des d fauts structurels persistants. Contrairement aux l sions superficielles, les l sions profondes touchent les os et les tissus mous sous-jacents. |
Chirurgie de Schwartz | Cela conduit l exposition des canaux vasculaires des tissus endommag s environnants, ce qui peut contribuer la formation de tissu de granulation. L h morragie permet le d clenchement de la r ponse inflammatoire et l activation ult rieure du m diateur de la fonction cellulaire pour la r paration. Au fur et mesure que le tissu de granulation se d pose, les fibroblastes migrent vers la plaie et synth tisent du tissu fibreux qui subit une chondriification. Progressivement, un cartilage hyalin se forme, ce qui restaure l'int grit structurelle et fonctionnelle de la zone l s e. TendonLes tendons et les ligaments sont des structures sp cialis es qui relient respectivement les muscles et les os, et les os et les os. Ils sont constitu s de faisceaux parall les de collag ne entrecoup s de cellules fusiformes. Les tendons et les ligaments peuvent tre soumis diverses blessures, telles que lac rations, ruptures et contusions. En raison de la mobilit des os ou muscles sous-jacents, les extr mit s endommag es se s parent g n ralement. La cicatrisation des tendons et des ligaments progresse de la m me mani re que dans d autres zones du corps (c est- -dire par la formation d h matomes, l organisation, la pose de tissus r parateurs et la formation de cicatrices). La matrice est caract ris e par une accumulation de collag ne de types I et III ainsi qu'une teneur accrue en eau, en ADN et en glycosaminoglycanes. mesure que les fibres de collag ne sont organis es, une transmission des forces travers la partie endommag e peut se produire. La restauration de l'int grit m canique peut ne jamais tre gale celle du tendon intact. Le syst me vasculaire du tendon a un effet vident sur la gu rison. Les tendons hypovasculaires ont tendance gu rir avec moins de mouvement et plus de cicatrices que les tendons avec un meilleur apport sanguin. Les cellules sp cialis es, les t nocytes, sont m taboliquement tr s actives et conservent un grand potentiel de r g n ration, m me en l'absence de vascularisation. Les cellules la surface du tendon sont identiques celles de la gaine et jouent galement un r le dans la gu rison du tendon. Les l sions nerveuses sont tr s courantes, avec environ 200 000 r parations effectu es chaque ann e aux tats-Unis. Les nerfs p riph riques sont un arrangement complexe d'axones, de cellules non neuronales et d' l ments extracellulaires. Il existe trois types de l sions nerveuses : la neurapraxie (d my linisation focale), l'axonotm sis (interruption de la continuit axonale mais pr servation de la lame basale des cellules de Schwann) et la neurotm se (transection compl te). Apr s tous les types de l sions, les terminaisons nerveuses progressent selon un sch ma pr visible de changements impliquant trois tapes cruciales : (a) la survie des corps cellulaires axonaux ; (b) r g n ration des axones qui se d veloppent travers le nerf sectionn pour atteindre le moignon distal ; et (c) la migration et la connexion des terminaisons nerveuses en r g n ration vers les terminaisons nerveuses ou les organes cibles appropri s. Les phagocytes liminent les axones d g n ratifs et la gaine de my line du moignon distal (d g n rescence wall rienne). Des pousses axonales r g n ratrices s' tendent partir du moignon proximal et sondent le moignon distal et les tissus environnants. Les cellules de Schwann enveloppent et aident remy liniser les axones en r g n ration. Les unit s fonctionnelles se forment lorsque les axones en r g n ration se connectent aux cibles finales appropri es. Plusieurs facteurs jouent un r le dans la gu rison nerveuse, tels que les facteurs de croissance, les mol cules d'adh sion cellulaire et les cellules et r cepteurs non neuronaux. Les facteurs de croissance comprennent le facteur de croissance nerveuse, le facteur neurotrophique d riv du cerveau, les facteurs de croissance fibroblastiques basiques et acides et la neuroleukine. Les mol cules d'adh sion cellulaire impliqu es dans la gu rison nerveuse comprennent la mol cule d'adh sion nerveuse, la mol cule d'adh sion neurone-gliale, la glycoprot ine d'adh sion de la my line et la N-cadh rine. Cette interaction complexe de facteurs de croissance et de mol cules d'adh sion contribue la r g n ration nerveuse. Cicatrisation des plaies f tales La principale caract ristique qui distingue la cicatrisation des plaies f tales de celle des plaies adultes est l'absence de formation de cicatrices. Comprendre comment les plaies f tales parviennent leur int grit sans Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28101/03/19 4:50 PM 282CONSID RATIONS DE BASE Les preuves de cicatrices sont prometteuses pour la manipulation possible d'une fibrose non d sir e ou d'une formation excessive de cicatrices chez les adultes. Bien que la cicatrisation f tale pr coce soit caract ris e par l'absence de cicatrice et s'apparente une r g n ration tissulaire, il existe une phase de transition pendant la vie gestationnelle, lorsqu'un mod le de gu rison plus semblable |
Chirurgie de Schwartz | celui d'un adulte merge. Cette soi-disant plaie de transition survient au d but du troisi me trimestre, et pendant cette p riode, la cicatrisation se produit sans cicatrice ; cependant, il y a une perte de la capacit de r g n rer les annexes cutan es.49 Finalement, une cicatrisation classique, de type adulte, avec formation de cicatrices, se produit exclusivement, bien que la cicatrisation globale continue d' tre plus rapide que chez les adultes. Il existe un certain nombre de caract ristiques qui peuvent influencer la diff rences entre les plaies f tales et adultes. Ceux-ci incluent l'environnement de la plaie, les r ponses inflammatoires, les profils diff rentiels de facteurs de croissance et la matrice de la plaie. Environnement de la plaie. Le f tus est baign dans un environnement fluide st rile temp rature stable, bien que cela n explique pas lui seul les diff rences observ es. Des exp riences ont d montr qu'une gu rison sans cicatrice peut se produire en dehors de l'environnement du liquide amniotique et qu' l'inverse, des cicatrices peuvent se former in utero.50,51Inflammation. L tendue et la robustesse de la r ponse inflammatoire sont directement corr l es au degr de formation de cicatrices dans toutes les plaies en voie de gu rison. La r duction de l inflammation f tale due l immaturit du syst me immunitaire f tal peut expliquer en partie l absence de cicatrices observ e. Non seulement le f tus est neutropique, mais les plaies f tales contiennent galement un nombre inf rieur de PMN et de macrophages.52 Facteurs de croissance. Les blessures f tales se distinguent par l absence de TGF- , qui pourrait jouer un r le important dans la cicatrisation. Le blocage du TGF- 1 ou du TGF- 2 l'aide d'anticorps neutralisants r duit consid rablement la formation de cicatrices dans les plaies de l'adulte. L'application exog ne de TGF- 3 r gule n gativement les niveaux de TGF- 1 et de TGF- 2 au niveau du site de la plaie, avec pour cons quence une r duction des cicatrices.53 Ainsi, l' quilibre entre la concentration et/ou l'activit des isoformes de TGF- peut tre important pour la r gulation. production de cicatrices. Matrice de plaie. La plaie f tale est caract ris e par une production excessive et prolong e d'acide hyaluronique, un glycosaminoglycane de haut poids mol culaire produit principalement par les fibroblastes. Bien que les blessures des adultes produisent galement acide hyaluronique, sa synth se est soutenue uniquement dans la plaie f tale. Les composants du liquide amniotique, plus particuli rement l'urine f tale, ont une capacit unique stimuler la production d'acide hyaluronique.54 Les fibroblastes f taux produisent plus de collag ne que les fibroblastes adultes, et le niveau accru d'acide hyaluronique peut contribuer l'organisation ordonn e du collag ne. la suite de ces d couvertes, l'acide hyaluronique est utilis par voie topique pour am liorer la cicatrisation et inhiber la formation d'adh rences postop ratoires.55 Le motif collag ne des plaies f tales est de nature r ticulaire et ressemble aux tissus environnants, tandis que les motifs adultes expriment de gros faisceaux de fibrilles de collag ne parall les d'origine. ented perpendiculairement la surface.56CLASSIFICATION DES BLESSURESLes blessures sont class es comme aigu s ou chroniques. Par d finition, une plaie aigu devient chronique si la cicatrisation n est pas obtenue apr s 4 semaines de traitement. Les blessures aigu s gu rissent de mani re pr visible et dans un d lai pr visible, comme mentionn pr c demment. Le processus se d roule avec peu de complications, voire aucune, et le r sultat final est une plaie bien cicatris e. Les plaies chirurgicales peuvent gu rir de plusieurs mani res. On dit qu une plaie incis e, propre et ferm e par des sutures, gu rit par premi re intention. Souvent, en raison d'une contamination bact rienne ou d'une perte de tissu, une plaie reste ouverte pour gu rir par la formation et la contraction du tissu de granulation ; cela constitue une gu rison par intention secondaire. La fermeture primaire retard e, ou cicatrisation par intention tertiaire, repr sente une combinaison des deux premi res, consistant en la pose de sutures, permettant la plaie de rester ouverte pendant quelques jours, et la fermeture ult rieure des sutures (Fig. 9- 6).Le spectre de gu rison des plaies aigu s est large (Fig. 9-7). En examinant l'acquisition de l'int grit m canique et de la force pendant la gu rison, le processus normal est caract ris par une augmentation constante et continue qui atteint un plateau un moment donn apr s la blessure. Dans les plaies r guli res, la r sistance maximale de la plaie est atteinte apr s environ 6 semaines de cicatrisation. Une plaie compl tement cicatris e ne recouvre que 75 80 % d un tissu normal. Les plaies dont la cicatrisation est retard e se caract risent par une diminution de la force de rupture par rapport aux plaies qui gu rissent un rythme normal |
Chirurgie de Schwartz | ; cependant, elles finissent par atteindre la m me int grit et la m me force que les blessures qui gu rissent normalement. Des conditions telles que des carences nutritionnelles, des infections ou des traumatismes graves entra nent un retard de gu rison, qui revient la normale avec la correction de la physiopathologie sous-jacente. Une cicatrisation alt r e se caract rise par l incapacit d atteindre une r sistance m canique quivalente celle des plaies normalement cicatris es. Les patients dont le syst me immunitaire est affaibli, comme ceux qui souffrent de diab te, d'utilisation chronique de st ro des ou de tissus endommag s par la radioth rapie, sont sujets ce type de gu rison alt r e. Le chirurgien doit tre conscient de ces situations et faire preuve d'une grande prudence lors du placement de l'incision et de la s lection des sutures, des soins postop ratoires et du traitement d'appoint afin de maximiser les chances de gu rison sans complications. En g n ral, les plaies gu rissent par une combinaison de m canismes. nismes, y compris le d p t, la contraction et l'intention primaire du tissu conjonctifIntention secondaireIntention tertiaireContractionContractionTissu conjonctifR parationTissu conjonctifR paration pith lialisation pith lialisationFigure 9-6. Diff rentes approches cliniques pour la fermeture et la cicatrisation des plaies aigu s.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28201/03/19 4:50 PM 283LA GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9 pith lialisation, selon le type de plaie. Les plaies chirurgicalement ferm es n cessitent principalement une pith lialisation pour gu rir, tandis que les plaies ouvertes n cessitent une combinaison de contraction des tissus, de d p t de tissu conjonctif et d' pith lialisation dans une moindre mesure. Les ulc res chroniques gu rissent par seconde intention, de la m me mani re que les plaies ouvertes. La cicatrisation normale est affect e par des facteurs syst miques et locaux (tableau 9-6). Le clinicien doit tre familier avec ces facteurs et doit tenter de contrecarrer leurs effets d l t res. Les complications survenant dans les plaies pr sentant un risque plus lev peuvent entra ner un chec de cicatrisation ou le d veloppement de plaies chroniques qui ne gu rissent pas. Facteurs affectant la cicatrisation des plaies ge avanc . La plupart des chirurgiens pensent que le vieillissement produit des changements physiologiques intrins ques qui entra nent un retard ou une alt ration de la cicatrisation des plaies. L exp rience clinique aupr s des patients g s tend conforter cette conviction. Des tudes sur des patients chirurgicaux hospitalis s montrent une corr lation directe entre l' ge avanc et les mauvais r sultats de cicatrisation des plaies, tels que la d hiscence et la hernie incisionnelle.57,58 Cependant, ces statistiques ne prennent pas en compte les maladies sous-jacentes comme source possible de troubles de la cicatrisation des plaies dans le g . L incidence accrue des maladies cardiovasculaires, des maladies m taboliques (diab te sucr , malnutrition et carences en vitamines) et du cancer, ainsi que l utilisation g n ralis e de m dicaments qui alt rent la cicatrisation des plaies peuvent tous contribuer une incidence plus lev e de probl mes de plaies chez les personnes g es. Cependant, une exp rience clinique plus r cente sugg re que des interventions chirurgicales majeures peuvent tre r alis es en toute s curit chez les personnes g es. Les r sultats d' tudes animales concernant les effets du vieillissement sur la cicatrisation des plaies ont donn des r sultats contradictoires. Chez des volontaires humains en bonne sant , il y a eu un retard significatif de 1,9 jours dans l' pith lialisation des d fauts cutan s superficiels chez les personnes g es de plus de 70 ans par rapport aux plus jeunes. volontaires.59 Chez les m mes volontaires, en utilisant un micro-mod le de fibroplasie, aucune diff rence dans l'accumulation d'ADN ou d'hydroxyproline dans les plaies n'a pu tre d montr e entre les groupes jeunes et g s ; Cependant, les jeunes volontaires pr sentaient une quantit significativement plus lev e d'azote -amin total dans leurs plaies, ce qui refl te la teneur totale en prot ines de la plaie. Ainsi, bien que la synth se du collag ne des plaies ne semble pas tre alt r e avec l ge avanc , l accumulation de prot ines non collag nes au niveau des sites bless s diminue avec le vieillissement, ce qui peut alt rer les propri t s m caniques des anneaux cicatriciels chez les patients g s. G n ralement, chez une personne relativement en bonne sant , l' ge entra nera un retard de gu rison plut t qu'une non-gu rison. Hypoxie, an mie et hypoperfusion. Une faible tension d oxyg ne a un effet profond ment d l t re sur tous les aspects de la cicatrisation des plaies. La fibroplasie, bien que stimul e initialement par l'environnement hypoxique de la plaie, est significativement alt r e par l'hypoxie locale. La synth se optimale du collag ne n cessit |
Chirurgie de Schwartz | e l'oxyg ne comme cofacteur, en particulier pour les tapes d'hydroxylation. L'augmentation des niveaux de tension d'oxyg ne sous-cutan e en augmentant la fraction d'oxyg ne inspir (Fio2) de l'air inspir pendant de br ves p riodes pendant et imm diatement apr s l'intervention chirurgicale entra ne une augmentation des d p ts de collag ne et une diminution des taux d'infection des plaies apr s une intervention chirurgicale lective.60-62. L'apport d'oxyg ne comprend une hypoperfusion soit pour des raisons syst miques (faible volume ou d faillance cardiaque) soit pour des causes locales (insuffisance art rielle, vasoconstriction locale ou tension excessive sur les tissus). Le niveau de vasoconstriction du lit capillaire sous-cutan est extr mement sensible l' tat hydrique, la temp rature et au tonus sympathique hyperactif, comme cela est souvent induit par la douleur postop ratoire. La correction de ces facteurs peut avoir une influence remarquable sur l' volution de la plaie, en particulier sur la diminution des taux d'infection de la plaie.61-63 L'an mie normovol mique l g re mod r e ne semble pas affecter n gativement la tension en oxyg ne de la plaie et la synth se du collag ne. Cependant, une an mie profonde avec un h matocrite inf rieur de 15 % peut interf rer avec la cicatrisation des plaies.63 St ro des et m dicaments chimioth rapeutiques. Des doses lev es ou une utilisation chronique de glucocortico des r duisent la synth se du collag ne et la r sistance des plaies.64 Le principal effet des st ro des est d'inhiber la phase inflammatoire de la cicatrisation des plaies (angiogen se, migration des neutrophiles et des macrophages et prolif ration des fibroblastes) et la lib ration d'enzymes lysosomales. Plus l effet anti-inflammatoire du compos st ro de utilis est fort, plus l effet inhibiteur sur la cicatrisation des plaies est important. Les st ro des utilis s dans les 3 4 premiers jours apr s la blessure n'affectent pas la cicatrisation de la plaie aussi s v rement que lorsqu'ils sont utilis s en postop ratoire imm diat. L'acquisition de la r sistance m canique de la plaie au fil du temps en cas de cicatrisation normale, retard e et alt r e.Tableau 9-6Facteurs affectant la cicatrisation des plaies ge syst mique Nutrition Traumatisme Maladies m taboliques Immunosuppression Troubles du tissu conjonctif TabagismeLocal L sion m canique Infection d me Isch mie/tissu n crotique Agents topiques Rayonnements ionisants Faible tension d'oxyg ne tranger corpsBrunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28301/03/19 4:50 PM 284BASIQUE CONSID RATIONSPARTIE Ip riode. Par cons quent, si possible, leur utilisation doit tre retard e ou, alternativement, des formes ayant des effets anti-inflammatoires moindres doivent tre administr es. En plus de leur effet sur la synth se du collag ne, les st ro des inhibent galement l' pith lialisation et la contraction et contribuent augmenter les taux d'infection des plaies, quel que soit le risque. du moment de l'administration.64 La cicatrisation retard e par les st ro des des plaies cutan es peut tre stimul e pour qu'elle s' pith liasse par l'application topique de vitamine A.64,65 La synth se du collag ne des plaies trait es aux st ro des est galement peut tre stimul par la vitamine A. Tous les m dicaments antim tabolites chimioth rapeutiques affectent n gativement la cicatrisation des plaies en inhibant la prolif ration cellulaire pr coce, la synth se de l'ADN et des prot ines de la plaie, l'att nuation de la phase inflammatoire, la diminution des d p ts de fibrine et le retardement de la contraction de la plaie, qui sont tous essentielle une gu rison r ussie. L'effet est pire si ces agents sont administr s en pr op ratoire ; ainsi, un retard dans l'utilisation de ces m dicaments pendant environ 2 semaines apr s la blessure semble r duire les troubles de la cicatrisation des plaies.66 L'extravasation de la plupart des agents chimioth rapeutiques est associ e une n crose des tissus, une ulc ration marqu e et une cicatrisation prolong e au niveau du site affect .67 Troubles m taboliques. Le diab te sucr est le plus connu des troubles m taboliques contribuant l augmentation des taux d infection et d chec des plaies.68 Un diab te non contr l entra ne une r duction de l inflammation, de l angiogen se et de la synth se du collag ne. De plus, la maladie des gros et des petits vaisseaux qui caract rise le diab te avanc contribue l'hypoperfusion et l'hypox mie locale. Des d fauts dans la fonction des granulocytes, la croissance capillaire et la prolif ration des fibroblastes ont tous t d crits dans le diab te. L'ob sit , la r sistance l'insuline, l'hyperglyc mie et l'insuffisance r nale diab tique contribuent de mani re significative et ind pendante la cicatrisation alt r e des plaies observ e chez les diab tiques.69 Dans les tudes sur les plaies d'animaux diab tiques exp rimentaux, l'insuline r tablit la synth se du collag ne et la formation du ti |
Chirurgie de Schwartz | ssu de granulation des niveaux normaux si elle est administr e. pendant les premi res phases de cicatrisation.70 Dans les plaies exp rimentales propres, non infect es et bien perfus es chez des volontaires diab tiques humains, le diab te sucr de type 1 a diminu l'accumulation de collag ne dans la plaie, ind pendamment du degr de contr le glyc mique. Les patients diab tiques de type 2 n ont montr aucun effet sur l accumulation de collag ne par rapport aux t moins en bonne sant et du m me ge.71 De plus, la plaie diab tique semble manquer de niveaux suffisants de facteurs de croissance, ce qui indique une cicatrisation normale. On ne sait toujours pas si une diminution de la synth se du collag ne ou une d gradation accrue due un environnement prot olytique anormalement lev de la plaie en est la cause. Une correction pr op ratoire minutieuse de la glyc mie am liore l'issue des plaies chez les patients diab tiques. L'augmentation de la tension inspir e en oxyg ne, l'utilisation judicieuse des antibiotiques et la correction d'autres anomalies m taboliques coexistantes peuvent toutes am liorer la cicatrisation des plaies. De plus, la revascularisation des zones locales pr sentant des ulc res chroniques facilitera le processus de gu rison. L'ur mie a galement t associ e une cicatrisation d sordonn e des plaies et alt re les d fenses contre les infections. Exp rimentalement, les animaux ur miques d montrent une diminution de la synth se et de la r sistance la rupture du collag ne des plaies, provoquant un retard de gu rison des anastomoses intestinales et des plaies abdominales. La contribution de l'ur mie seule cette d ficience, plut t que celle de la malnutrition associ e, est difficile valuer.69 L'utilisation clinique de la dialyse pour corriger les anomalies m taboliques et la restauration nutritionnelle devrait avoir un impact consid rable sur l' volution des plaies de ces patients. Chez certains patients ur miques, les plaies peuvent tre associ es un d p t anormal de calcium et de phosphate dans les tissus, conduisant au syndrome de gangr ne ur mique (calciphylaxie). Chez ces patients, les blessures sont extr mement douloureuses et difficiles gu rir. L ob sit est le probl me de sant publique le plus important aux tats-Unis et dans le monde. Plus de 60 % des Am ricains sont en surpoids ou ob ses. L ob sit non compliqu e (c est- -dire en l absence de comorbidit s telles que les maladies cardiovasculaires, le diab te ou l insuffisance respiratoire) a en soi des effets d l t res importants sur la cicatrisation des plaies. L'adiposit visc rale est active sur le plan m tabolique et immunologique et, par la g n ration de cytokines pro-inflammatoires et d'adipokines, conduit au d veloppement du syndrome m tabolique. Beaucoup de ces mol cules ont des effets sur les cellules participant la r ponse de gu rison. Chez les rongeurs ob ses non diab tiques, les plaies sont m caniquement plus faibles et il y a moins de collag ne cicatriciel cutan et r parateur. Les pr adipocytes infiltrent le derme et, bien qu'ils puissent voluer en fibroblastes, leurs m canismes de r gulation semblent diff rents de ceux des fibroblastes dermiques ou de plaies. De nombreuses tudes indiquent que les patients ob ses pr sentent des taux lev s de complications p riop ratoires, avec des estimations pouvant atteindre 30 % pour les d hiscences de plaies, 17 % pour les infections du site op ratoire, 30 % pour les hernies incisionnelles, 19 % pour les s romes, 13 % pour les h matomes et 10 % pour la n crose graisseuse.72-74 Une augmentation de la graisse sous-cutan e tait associ e un risque dix fois plus lev de complications li es la chirurgie, notamment anastomotiques. fuites, collection abdominale et infections des plaies.75 Dans de nombreuses tudes, l'ob sit est un facteur de risque constant et majeur de formation de hernie et de r cidive apr s r paration. Le m canisme par lequel l'ob sit alt re la cicatrisation des plaies attend d' tre compl tement d fini.Nutrition. L'importance de la nutrition dans la gu rison d'une blessure traumatique ou chirurgicale est reconnue par les cliniciens depuis l' poque d'Hippocrate. Un mauvais apport nutritionnel ou un manque de nutriments individuels alt re consid rablement de nombreux aspects de la cicatrisation des plaies. Le clinicien doit pr ter une attention particuli re l' tat nutritionnel des patients pr sentant des plaies, car l' chec ou l'infection des plaies peuvent n' tre que le reflet d'une mauvaise nutrition. Bien que l'interaction compl te entre la nutrition et la cicatrisation des plaies ne soit pas encore enti rement comprise, des efforts sont d ploy s pour d velopper des interventions nutritionnelles sp cifiques aux plaies et instituer l'utilisation pharmacologique de nutriments individuels comme modulateurs de l' volution de la plaie. Des rongeurs exp rimentaux nourris avec 0 % ou Les r gimes 4 % de prot ines ont une alt ration des d p ts de c |
Chirurgie de Schwartz | ollag ne avec une diminution secondaire de la r sistance aux plaies cutan es et fasciales et une augmentation des taux d'infection des plaies. L'induction d' tats de d ficit nerg tique en fournissant seulement 50 % des besoins caloriques normaux entra ne une diminution de la formation de tissu de granulation et du d p t de prot ines matricielles chez le rat. Le je ne aigu chez le rat alt re nettement la synth se du collag ne tout en diminuant l ARNm du procollag ne.76 Cliniquement, il est extr mement rare de rencontrer une malnutrition nerg tique pure ou prot ique, et la grande majorit des patients pr sentent une malnutrition combin e prot ine- nergie. Ces patients ont diminu l'accumulation d'hydroxyproline (un indice de d p t de collag ne) dans les tubes de polyt trafluoro thyl ne implant s par voie sous-cutan e par rapport aux patients normalement nourris (Fig. 9-8). De plus, la malnutrition est cliniquement corr l e des taux accrus de complications des plaies et une augmentation de l chec des plaies suite diverses interventions chirurgicales. Cela refl te une r ponse alt r e la gu rison ainsi qu'une r duction de l'immunit m diation cellulaire, de la phagocytose et de la destruction intracellulaire des bact ries par les macrophages et les neutrophiles lors d'une malnutrition prot ino-calorique.76 Deux autres facteurs li s la nutrition m ritent d' tre discut s. Premi rement, il n est pas n cessaire que le degr de d ficience nutritionnelle soit Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28401/03/19 4:50 PM 285GUIDAGE DES PLAIESCHAPITRE 9de longue date chez l'homme, par opposition la situation exp rimentale. Ainsi, les patients pr sentant de br ves maladies pr op ratoires ou un apport nutritionnel r duit au cours de la p riode pr c dant imm diatement la blessure ou l'intervention chirurgicale pr senteront des fibroplasies alt r es.77,78 Deuxi mement, une intervention nutritionnelle br ve et pas n cessairement intensive, que ce soit par voie parent rale ou ent rale, peut inverser ou pr venir la diminution des d p ts de collag ne constat e en cas de malnutrition ou de famine postop ratoire.79 Le r le possible d'acides amin s uniques dans l'am lioration de la cicatrisation des plaies a t tudi au cours des derni res d cennies. L'arginine semble la plus active en termes d'am lioration de la fibroplasie des plaies. Une carence en arginine entra ne une diminution de la r sistance la rupture des plaies et une accumulation de collag ne dans les plaies chez les rats nourris avec de la nourriture. Les rats qui re oivent une suppl mentation de 1 % d'arginine HCl, et qui ne sont donc pas d ficients en arginine, ont une force de rupture des plaies et une synth se de collag ne am lior es par rapport aux t moins nourris avec de la nourriture.80 Des tudes ont t men es sur des volontaires humains en bonne sant pour examiner l'effet de la suppl mentation en arginine sur l'accumulation de collag ne. Des volontaires humains jeunes et en bonne sant ( g s de 25 35 ans) ont pr sent une augmentation significative des d p ts de collag ne dans la plaie apr s une suppl mentation orale avec soit 30 g d'aspartate d'arginine (17 g d'arginine libre), soit 30 g d'argi-nine Hall (24,8 g d'arginine libre) par jour pendant 14 jours.81 Dans une tude men e aupr s d'humains g s en bonne sant ( g s de 67 82 ans), des suppl ments quotidiens de 30 g d'aspartate d'arginine pendant 14 jours ont entra n une augmentation significative des d p ts de collag ne et de prot ines totales au site de la plaie par rapport aux t moins ayant re u des placebos. Il n'y avait aucune synth se accrue d'ADN pr sente dans les plaies des sujets suppl ment s en arginine, ce qui sugg re que l'effet de l'arginine n'est pas m di par un mode d'action inflammatoire.82 Dans cette tude et dans les tudes ult rieures, la suppl mentation en arginine, qu'elle soit administr e par voie orale ou parent rale, a eu aucun effet sur la vitesse d pith lialisation d un d faut cutan superficiel. Cela sugg re en outre que le principal effet de l arginine sur la cicatrisation des plaies est d am liorer le d p t de collag ne dans la plaie. R cemment, il a t d couvert qu'un r gime alimentaire compl mentaire compos d'arginine, de -hydroxy- -m thylbutyrate et de glutamine am liore de mani re significative et sp cifique le d p t de collag ne chez des volontaires humains g s et en bonne sant , par rapport un suppl ment isocalorique et isonitrog ne (Fig. 9- 9).83 Comme l'augmentation de la r sistance la rupture au cours des premi res semaines de cicatrisation est directement li e la synth se de nouveau collag ne, la suppl mentation en arginine peut entra ner une am lioration de la r sistance de la plaie en tant que cons quence d'un d p t accru de collag ne. Les vitamines les plus troitement impliqu es dans la cicatrisation des plaies sont la vitamine C et la vitamine A. Le scorbut ou la carence en vitamine C entra ne un d faut de cicatrisation des plaies, |
Chirurgie de Schwartz | notamment via un chec de la synth se et de la r ticulation du collag ne. Biochimiquement, la vitamine C est n cessaire la conversion de la proline et de la lysine en hydroxyproline et hydroxylysine, respectivement. Une carence en vitamine C a galement t associ e une incidence accrue d infections de plaies, et si une infection de plaie se produit, elle a tendance tre plus grave. On pense que ces effets sont dus une alt ration associ e de la fonction des neutrophiles, une diminution de l activit du compl ment et une diminution de la r tention des bact ries secondaire un d p t insuffisant de collag ne. L'apport nutritionnel recommand est de 60 mg par jour. Cela offre une marge de s curit consid rable pour la plupart des non-fumeurs en bonne sant . Chez les patients gravement bless s ou gravement br l s, ces besoins peuvent atteindre 2 g par jour. Il n existe aucune preuve qu un exc s de vitamine C soit toxique ; cependant, il n'existe aucune preuve que des doses suprath rapeutiques de vitamine C soient b n fiques.84 Une carence en vitamine A alt re la cicatrisation des plaies, tandis qu'un suppl ment de vitamine A favorise la cicatrisation des plaies chez les humains et les animaux non carenc s. La vitamine A augmente l'OHP inflammatoire (nmol/mg)1.52.01.00.50.0Apport alimentaire ad quatApport alimentaire inad quat1.51.00.5OHP ( g/cm)0.0BiennourriMalnourriFigure 9-8. Effet de la malnutrition sur les d p ts de collag ne dans les plaies humaines exp rimentales. OHP = hydroxyproline.54321ASPLYSOHPExperimentalControl ANFigure 9-9. Rapports de valeurs sur 14 jours 7 jours pour l'aspartate (ASP), la lysine (LYS), l'hydroxyproline (OHP) et l'azote -amin ( AN) chez des volontaires ayant re u des compl ments alimentaires d'arginine, de -hydroxy- -m thylbutyrate, et de la glutamine. P < 0,05. (Reproduit avec la permission de Williams JZ, Abumrad NN, Barbul A. Effet d'un m lange sp cialis d'acides amin s sur le d p t de collag ne humain, Ann Surg. 2002 Sep;236(3):369- 374.)Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28501 /03/19 16:50 286BASIQUE CONSID RATIONSPART R ponse la cicatrisation des plaies, probablement en augmentant la labilit des membranes lysosomales. Il y a un afflux accru de macrophages, avec une augmentation de leur activation et une augmentation de la synth se de collag ne. La vitamine A augmente directement la production de collag ne et les r cepteurs du facteur de croissance pidermique lorsqu'elle est ajout e in vitro aux fibroblastes en culture. Comme mentionn pr c demment, un suppl ment de vitamine A peut inverser les effets inhibiteurs des corticost ro des sur la cicatrisation des plaies. La vitamine A peut galement restaurer la cicatrisation des plaies alt r es par le diab te, la formation de tumeurs, le cyclophosphamide et les radiations. Une blessure grave ou un stress entra ne une augmentation des besoins en vitamine A. Chez le patient gravement bless , des doses suppl mentaires de vitamine A ont t recommand es. Des doses allant de 25 000 100 000 UI par jour ont t pr conis es. Les liens entre certains min raux et oligo- l ments et les d ficits de cicatrisation des plaies sont complexes. Les carences sont souvent multiples et incluent des carences en macronutriments. Comme pour certaines des vitamines d crites pr c demment, l oligo- l ment sp cifique peut fonctionner comme un cofacteur ou comme partie d une enzyme essentielle l hom ostasie et la cicatrisation des plaies. Cliniquement, il est souvent plus facile de pr venir les carences que de les diagnostiquer. Le zinc est l' l ment le plus connu dans la cicatrisation des plaies et est utilis de mani re empirique dans les affections dermatologiques depuis des si cles. Il est essentiel la cicatrisation des plaies chez les animaux et les humains. Il existe plus de 150 enzymes connues pour lesquelles le zinc fait partie int grante ou est un cofacteur essentiel, et bon nombre de ces enzymes sont essentielles la cicatrisation des plaies.85 En cas de carence en zinc, on observe une diminution de la prolif ration des fibroblastes, une diminution de la synth se du collag ne, une alt ration de la r sistance globale de la plaie, et une pith lialisation retard e. Ces d fauts sont invers s par une suppl mentation en zinc. ce jour, aucune tude n'a montr une am lioration de la cicatrisation des plaies avec une suppl mentation en zinc chez les patients qui ne pr sentent pas de carence en zinc.86Infections. Les infections des plaies continuent de repr senter un probl me m dical majeur, la fois en termes de mani re dont elles affectent le r sultat des interventions chirurgicales (infections du site op ratoire) et en raison de leur impact sur la dur e du s jour l'h pital et les co ts m dicaux.87 De nombreuses op rations chirurgicales par ailleurs r ussies chouent parce que du d veloppement d infections de plaies. La survenue d'infections est une pr occupation majeure lors de l'utilisation d'implants, et leur app |
Chirurgie de Schwartz | arition peut conduire au retrait du mat riel proth tique, soumettant ainsi le patient d'autres op rations et un risque grave de morbidit et de mortalit . Les infections peuvent affaiblir une fermeture abdominale ou une r paration de hernie et entra ner une d hiscence de la plaie ou une r cidive de la hernie. D'un point de vue esth tique, les infections peuvent entra ner des fermetures d figurantes, inesth tiques ou retard es. Des tudes approfondies ont t entreprises pour examiner le traitement prophylactique appropri des plaies op ratoires. L pith lium intact emp che les contaminants bact riens normalement pr sents sur la peau de p n trer dans les tissus profonds. La chirurgie brise l' pith lium intact, permettant aux bact ries d'acc der ces tissus et la circulation sanguine. La prophylaxie antibiotique est plus efficace lorsque des concentrations ad quates d'antibiotiques sont pr sentes dans les tissus au moment de l'incision, et l'assurance d'un dosage et d'un calendrier pr op ratoires ad quats des antibiotiques est devenue une mesure importante de la performance de l'h pital.88 L'ajout d'antibiotiques apr s une contamination op ratoire s'est produite. est clairement inefficace pour pr venir les infections postop ratoires des plaies. Les tudes qui comparent les op rations r alis es avec et sans prophylaxie antibiotique d montrent que les proc dures de classes II, III et IV (voir ci-dessous) trait es avec des antibiotiques prophylactiques appropri s n'ont qu'un tiers du taux d'infection des plaies des pr c dentes. ont rapport des s ries non trait es.89 Plus r cemment, l'administration r p t e d'antibiotiques s'est r v l e essentielle pour r duire les infections postop ratoires des plaies lors d'op rations dont la dur e d passe la demi-vie biochimique (t1/2) de l'antibiotique ou dans lesquelles il y a une grande - perte de sang et remplacement des liquides.90,91 Dans les cas prolong s, ceux dans lesquels des implants proth tiques sont utilis s, ou lorsqu'une contamination inattendue est rencontr e, des doses suppl mentaires d'antibiotique peuvent tre administr es pendant 24 heures apr s l'op ration. les antibiotiques destin s tre utilis s en prophylaxie doivent tre adapt s au type d intervention chirurgicale r aliser, aux contaminants op rationnels susceptibles d tre rencontr s au cours de l intervention et au profil des organismes r sistants pr sents dans l tablissement o l intervention chirurgicale est pratiqu e. L'apparition g n ralis e et continue de Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM) et d'ent rocoques r sistants la vancomycine (ERV) a consid rablement restreint la s lection de ces agents pour une utilisation de routine. Les directives de traitement sp cifiques la chirurgie sont fournies dans le tableau 9-7.90. Les patients porteurs de proth ses valvulaires cardiaques ou de toute proth se vasculaire ou orthop dique implant e doivent recevoir une prophylaxie antibiotique avant toute proc dure au cours de laquelle une bact ri mie importante est attendue. Les interventions dentaires n cessitent une prophylaxie avec des p nicillines large spectre ou de l'amoxicilline, tandis que les instruments urologiques doivent tre pr trait s avec une c phalosporine de deuxi me g n ration. Les patients porteurs de proth ses qui subissent une chirurgie gastro-intestinale doivent b n ficier d'une couverture ana robie associ e une c phalosporine. Le d pistage nasal et la d colonisation des porteurs de S aureus sont recommand s pour certaines proc dures (c'est- -dire les proc dures cardiaques, orthop diques et neurochirurgicales avec implants). L'incidence de l'infection des plaies est d'environ 5 10 % l' chelle nationale et n'a pas chang au cours des derni res d cennies. Quantitativement, il a t d montr que si la plaie est contamin e par > 105 micro-organismes par gramme de tissu, le risque d'infection de la plaie est nettement accru, mais ce seuil peut tre beaucoup plus bas en pr sence de corps trangers. La source des agents pathog nes pour le l infection est g n ralement la flore endog ne de la peau, des muqueuses ou des organes creux du patient. Les organismes les plus courants responsables des infections des plaies, par ordre de fr quence, sont les esp ces de Staphylococcus, les Streptococcus coagulase n gative, les ent rocoques et Escherichia coli. L'incidence de l'infection de la plaie est directement li e au degr de contamination qui se produit pendant l'op ration partir du processus pathologique lui-m me (propre classe I, propre contamin classe II, contamin classe III et sale classe IV). De nombreux facteurs contribuent au d veloppement d infections postop ratoires des plaies. La plupart des infections de plaies chirurgicales apparaissent dans les 7 10 jours postop ratoires, bien qu'un petit nombre se manifestent des ann es apr s l'intervention chirurgicale initiale. Le s jour l'h pital devenant de plus en plus court, de nombreuses |
Chirurgie de Schwartz | infections sont d tect es en ambulatoire, ce qui conduit une sous-d claration de l'incidence r elle des infections des plaies en l'absence d'une surveillance intensive. Il y a eu de nombreux d bats sur la d finition m me de l infection d une plaie. La d finition la plus troite inclurait les plaies qui drainent du mat riel purulent contenant des bact ries identifi es par culture. La d finition plus large inclurait toutes les plaies drainant du pus, que les tudes bact riologiques soient positives ou non ; plaies ouvertes par le chirurgien; et les plaies que le chirurgien consid re comme infect es.92 Sur le plan anatomique, les infections de plaies peuvent tre class es en infections de plaies superficielles, incisionnelles profondes et d'organes/espaces, impliquant les fascias, les muscles ou la cavit abdominale. Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28601/03/19 4:50 PM 287CIGURISATION DES PLAIESCHAPITRE 9Tableau 9- 7Prophylaxie antimicrobienne pour la chirurgieNATURE DE L'OP RATIONAGENTS PATHOG NES COMMUNSANTIMIROBIENS RECOMMAND SPOSOLOGIE POUR ADULTES AVANT LA CHIRURGIE1CardiaqueStaphylococcus aureus, S. pidermidisC fazoline ouC furoxime ouVancomycine41 2 g IV2,31,5 g IV31 g IVGastro-intestinalOesophagien/gastroduod nalBacilles Gram n gatif ent riques, coques Gram positifRisque lev 5 uniquement : c fazoline61 2 g IV2Voies biliairesBacilles Gram n gatif ent riques, ent rocoques, clostridiesRisque lev 7 uniquement : c fazoline6,81 2 g IV2ColorectalBacilles Gram n gatif ent riques, ana robies, ent rocoqueOrale : n omycine + rythromycine base9 ou m tronidazole9Parent rale : c foxitine6 ou C fot tan6 ouC fazoline + M tronidazole6 ouAmpicilline/sulbactamvoir note 91 2 g IV1 2 g IV1 2 g IV20,5 g IV3 g IVAppendicectomie, non perfor e11Idem que pour le colorectalC foxitine6 ou c fot tan6 ouC fazoline6 + M tronidazole1 2 g IV1 2 g IV20,5 g IVG nitourinaireCystoscopie seuleBacilles Gram n gatif ent riques, ent rocoquesRisque lev uniquement12 : ciprofloxacine10 ouTrim thoprime-sulfam thoxazole500 mg PO ou 400 mg IV1 comprim DSCystoscopie avec manipulation ou instrumentation des voies sup rieures13Ent rique bacilles Gram n gatif, ent rocoquesCiprofloxacine10 ouTrim thoprime-sulfam thoxazole500 mg PO ou 400 mg IV1 comprim DSChirurgie ouverte ou laparoscopique14Bacilles ent riques Gram n gatif, ent rocoquesC fazoline61 2 g IV2Gyn cologique et obst tricaleHyst rectomie vaginale, abdominale ou laparoscopiqueEnt riques Gram n gatif bacilles, ana robies, streptocoques du groupe B, ent rocoquesC fazoline6 ou c foxitine6 ou c fot tan6 ou Ampicilline/sulbactam6,101 2 g IV 23 g IVC sarienneIdem que pour l'hyst rectomieC fazoline61 2 g IV2Avortement chirurgicalIdem que pour l'hyst rectomieDoxycycline300 mg PO15Chirurgie de la t te et du couIncisions traversantes muqueuse buccale ou pharyng eAna robies, bacilles ent riques Gram n gatif, S. aureusClindamycine ouC fazoline + M tronidazole ouAmpicilline/sulbactam10600 900 mg IV1 2 g IV20,5 g IV3 g IVNeurochirurgieS. aureus, S. epidermidisC fazoline1 2 g IV2OphtalmiqueS. epidermidis, S. aureus, streptocoques, bacilles ent riques Gram n gatif, Pseudomonas spp. Gentamicine, tobramycine, ciprofloxacine, gatifloxacine, l vofloxacine, moxifloxacine, ofloxacine ou n omycine-gramicidine-polymyxine BOR c fazolinePlusieurs gouttes topiques sur 2 24 heures100 mg sous-conjonctivalementOrthop diqueS. aureus, S. epidermidisC fazoline16 ou Vancomycine2 161 2 g IV2, 1 g IVThoracique (non cardiaque)S. aureus, S. epidermidis, streptocoques, bacilles ent riques Gram n gatifC fazoline ouAmpicilline/sulbactam10 ou Vancomycine41 2 g IV23 g IV1 g IV(Suite)Brunicardi_Ch09_p0271- p0304.indd 28701/03/19 16:50 PM 288BASIC CONSID RATIONSPARTIE IAEnviron les trois quarts de toutes les infections de plaies sont superficielles, impliquant uniquement la peau et les tissus sous-cutan s. Le diagnostic clinique est facile lorsqu'une plaie postop ratoire semble d mateuse et ryth mateuse et est sensible. Souvent, la pr sentation est plus subtile et le d veloppement d'une fi vre postop ratoire, g n ralement de faible intensit ; le d veloppement d'une leucocytose l g re et inexpliqu e ; ou la pr sence d'une douleur injustifi e lors de l'incision doit attirer l'attention sur la plaie. L'inspection de la plaie est tr s utile pour d tecter un d me subtil autour de la ligne de suture ou d'agrafe, se manifestant par un aspect cireux de la peau, qui caract rise la phase pr coce de l'infection. Si une infection de la plaie est suspect e, plusieurs points de suture ou agrafes autour de la zone la plus suspecte doivent tre retir s en ins rant un applicateur pointe de coton dans la zone sous-cutan e pour ouvrir un petit segment de l'incision. Cela provoque un inconfort minime, voire inexistant, pour le patient. Pr sence de pus man-dates ouverture ult rieure des couches sous-cutan es et cutan es sur toute l' tendue de la poche infect e. Des chantillons doivent tre pr lev s pour les cu |
Chirurgie de Schwartz | ltures a robies et ana robies, tr s peu de patients n cessitant une antibioth rapie. Les patients immunod prim s (diab tiques et patients sous st ro des ou agents chimioth rapeutiques), qui pr sentent des signes de p n tration tissulaire ou de toxicit syst mique, ou chez qui des proth ses ont t ins r es (greffes vasculaires, valvules cardiaques, articulations artificielles ou treillis) doivent tre trait s par voie syst mique. antibiotiques.92Les infections de plaies profondes surviennent imm diatement c t du fascia, soit au-dessus ou en dessous, et ont souvent une composante intra-abdominale. La plupart des infections intra-abdominales ne communiquent cependant pas avec la plaie. Les infections profondes s'accompagnent de fi vre et de leucocytose. L'incision peut drainer le pus spontan ment, ou l'extension intra-abdominale peut tre reconnue apr s le drainage de ce que l'on pensait tre une infection superficielle de la plaie, mais du pus s' coulant entre les sutures fasciales sera not . Parfois, une d hiscence de la plaie se produit. La fasciite n crosante est la plus dangereuse des infections profondes. Il en r sulte une mortalit lev e, notamment chez les personnes g es. Il s agit d un processus invasif qui implique le fascia et conduit une n crose cutan e secondaire. Sur le plan physiopathologique, il s'agit d'une thrombose septique des vaisseaux situ s entre la peau et les couches profondes. Tableau 9-7Prophylaxie antimicrobienne en cas de chirurgieNATURE DE L'OP RATIONPATHOG NES COURANTSANTIMIROBIENS RECOMMAND SPOSOLOGIE POUR ADULTES AVANT LA CHIRURGIE1VasculaireChirurgie art rielle impliquant une proth se, l'aorte abdominale ou une incision de l'aineS. aureus, S. epidermidis, bacilles ent riques Gram n gatifC fazoline ouVancomycine41 2 g IV21 g IVAmputation des membres inf rieurs pour isch mieS. aureus, S. epidermidis, bacilles ent riques Gram n gatif, clostridiaC fazoline ou vancomycine41 2 g IV21 g IV1Les antimicrobiens prophylactiques parent raux peuvent tre administr s en une seule dose IV commenc e dans les 60 minutes pr c dant l'op ration. Pour les op rations prolong es (> 3 h) ou celles entra nant une perte de sang importante, ou chez les patients pr sentant des br lures tendues, des doses perop ratoires suppl mentaires doivent tre administr es des intervalles 1 2 fois la demi-vie du m dicament (ampicilline/sulbactam toutes les 2 h, c fazoline toutes les 4 heures). h, c furoxime toutes les 4 h, c foxitine toutes les 2 h, clindamycine toutes les 6 h, vancomycine toutes les 12 h) pendant toute la dur e de l'intervention chez un patient ayant une fonction r nale normale. Si de la vancomycine ou une fluoroquinolone est utilis e, la perfusion doit tre d marr e 60 120 minutes avant l'incision initiale afin de minimiser le risque de r action la perfusion peu avant le moment de l'induction de l'anesth sie et d'avoir des niveaux tissulaires ad quats au moment de l'incision.2Le La dose recommand e de c fazoline est de 1 g pour les patients pesant 80 kg et de 2 g pour ceux > 80 kg. Les patients souffrant d'ob sit morbide peuvent avoir besoin de doses plus lev es.3Certains experts recommandent une dose suppl mentaire lorsque les patients sont retir s du pontage au cours d'une chirurgie c ur ouvert.4La vancomycine peut tre utilis e dans les h pitaux dans lesquels Staphylococcus aureus r sistant la m thicilline (SARM) et S. epidermidis sont une cause fr quente de infection postop ratoire de la plaie, chez les patients pr alablement colonis s par le SARM ou chez ceux qui sont allergiques la p nicilline ou aux c phalosporines. Une administration IV rapide peut provoquer une hypotension, qui pourrait tre particuli rement dangereuse lors de l'induction de l'anesth sie. M me lorsque le m dicament est administr pendant 60 minutes, une hypotension peut survenir ; un traitement par la diphenhydramine (Benadryl et autres) et un ralentissement suppl mentaire du d bit de perfusion peuvent tre utiles. Certains experts donneraient 15 mg/kg de vancomycine aux patients pesant plus de 75 kg jusqu' un maximum de 1,5 g avec un d bit de perfusion plus lent (90 min pour 1,5 g). Pour les proc dures dans lesquelles les bacilles Gram n gatif sont des agents pathog nes courants, de nombreux experts ajouteraient un autre m dicament tel qu'un aminoglycoside (gentamicine, tobramycine ou amikacine), de l'aztr onam ou une fluoroquinolone.5Ob sit morbide, obstruction gastro-intestinale, diminution de l'acidit gastrique ou de la motilit gastro-intestinale, ob sit gastrique, saignement, tumeur maligne ou perforation, ou immunosuppression.6Pour les patients allergiques la p nicilline et aux c phalosporines, la clindamycine ou la vancomycine avec la gentamicine, la ciprofloxacine, la l vofloxacine ou l'aztr onam est une alternative raisonnable. Les fluoroquinolones ne doivent pas tre utilis es titre prophylactique lors d'une c sarienne.7Un ge > 70 ans, une chol cystite aigu , un dysfon |
Chirurgie de Schwartz | ctionnement de la v sicule biliaire, un ict re obstructif ou des calculs du canal commun.8Le c fot tan, la c foxitine et l'ampicilline/sulbactam sont des alternatives raisonnables.9En plus de la pr paration m canique de l'intestin, 1 g de n omycine plus 1 g d' rythromycine 13 heures, 2 heures et 23 heures. ou 2 g de n omycine plus 2 g de m tronidazole 19 heures. et 23 heures. la veille d'une op ration 8 heures du matin.10En raison de la r sistance croissante d'E. coli aux fluoroquinolones et l'ampicilline/sulbactam, les profils de sensibilit locale doivent tre examin s avant utilisation.11En cas de rupture d'un produit visqueux, le traitement est souvent poursuivi pendant environ 5 jours.12Culture d'urine positive ou indisponible, cath ter pr op ratoire, biopsie transrectale de la prostate ou mise en place de mat riel proth tique.13 Lithotripsie par ondes de choc, ur t roscopie.14Y compris la chirurgie r nale percutan e, les proc dures avec entr e dans les voies urinaires et celles impliquant l'implantation d'une proth se. En cas de manipulation intestinale, une prophylaxie est administr e conform ment aux directives colorectales.15 Divis e en 100 mg avant l'intervention et 200 mg apr s.16 Si un garrot doit tre utilis au cours de l'intervention, la dose totale d'antibiotique doit tre infus avant son gonflage. R imprim avec autorisation sp ciale des lignes directrices de traitement de The Medical Letter, octobre 2012 ; Vol. 10(122):73. www.medicalletter.org.(Suite)Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28801/03/19 4:50 PM 289CIGURISATION DES PLAIESCHAPITRE 9La peau pr sente des bulles h morragiques et une n crose franche qui s'ensuit, avec des zones environnantes d'inflammation et d' d me. La n crose fasciale est g n ralement plus large que l'atteinte cutan e ou que ce que le chirurgien estime sur des bases cliniques. Le patient est toxique et pr sente une forte fi vre, une tachycardie et une hypovol mie marqu e qui, si elle n'est pas corrig e, volue vers un collapsus cardiovasculaire. D'un point de vue bact riologique, il s'agit d'une infection mixte et des chantillons doivent tre pr lev s pour les frottis et les cultures de coloration de Gram afin de faciliter le diagnostic et le traitement. D s que les tudes bact riologiques ont t obtenues, un traitement la p nicilline haute dose doit tre d but (20 40 millions d'U/j par voie intraveineuse) en raison des inqui tudes concernant la pr sence de Clostridia perfringens et d'autres esp ces apparent es ; des antibiotiques large spectre doivent tre ajout s et le r gime modifi en fonction des r sultats de la culture. La r animation cardiovasculaire avec des solutions lectrolytiques, du sang et/ou du plasma est effectu e aussi rapidement que possible avant l'induction de l'anesth sie. Le but du traitement chirurgical est l ablation compl te de toute la peau et des fascias n cros s. Si une peau viable recouvre un fascia n crotique, plusieurs incisions cutan es longitudinales peuvent tre pratiqu es pour permettre l'excision du fascia d vitalis . Bien que l'ablation de tous les tissus n crotiques soit l'objectif de la premi re intervention chirurgicale, la distinction entre les tissus n crotiques et simplement d mateux est souvent difficile. Une inspection minutieuse toutes les 12 24 heures r v lera toute nouvelle zone n crotique, qui n cessitera un d bridement et une excision suppl mentaires. Lorsque tous les tissus n crotiques ont t retir s et que l'infection a t contr l e, les plaies peuvent tre recouvertes de greffes d'homo ou de x nogreffes jusqu' ce que la reconstruction d finitive et l'autogreffe puissent avoir lieu. La simple pr sence de bact ries dans une plaie ouverte, qu'elle soit aigu ou chronique, ne suffit pas. constituent une infection, car un grand nombre de bact ries peuvent tre pr sentes dans une situation normale. De plus, les bact ries identifi es par les cultures peuvent ne pas tre repr sentatives des bact ries responsables de l infection r elle de la plaie. Il semble y avoir une confusion quant ce qui constitue exactement une infection de plaie. Par souci de clart , il faut faire la diff rence entre contamination, colonisation et infection. La contamination est la pr sence de bact ries sans multiplication, la colonisation est une multiplication sans r ponse de l'h te et l'infection est la pr sence d'une r ponse de l'h te en r action au d p t et la multiplication de bact ries. La pr sence d une r ponse de l h te aide diff rencier l infection de la colonisation, comme on le voit dans les plaies chroniques. La r ponse de l'h te qui aide diagnostiquer l'infection d'une plaie comprend la cellulite, un coulement anormal, un retard de gu rison, une modification de la douleur, un tissu de granulation anormal, un pontage, ainsi qu'une couleur et une odeur anormales. Comme indiqu pr c demment, les neutrophiles jouent un r le majeur dans la pr vention des infections des plaies. La maladie granulomateuse |
Chirurgie de Schwartz | chronique (CGD) comprend un groupe g n tiquement h t rog ne de maladies dans lesquelles l'enzyme oxyde r duite d pendant de la nicotinamide ad nine dinucl otide phosphate (NADPH) est d ficiente. Ce d faut alt re la destruction intracellulaire des micro-organismes, laissant le patient expos aux infections par des bact ries et des champignons. Les patients atteints pr sentent des infections r currentes et forment des granulomes, ce qui peut entra ner une obstruction de l'antre gastrique et des voies g nito-urinaires et une mauvaise cicatrisation des plaies. Les chirurgiens interviennent lorsque le patient d veloppe des complications infectieuses ou obstructives. Le test de r duction du nitro bleu t trazolium (NBT) est utilis pour diagnostiquer la CGD. Les neutrophiles normaux peuvent r duire ce compos , contrairement aux neutrophiles des patients affect s, ce qui facilite le diagnostic via un test colorim trique. Cliniquement, les patients d veloppent des infections r currentes telles qu'une pneumonie, une lymphad nite, un abc s h patique et une ost omy lite. Les organismes les plus souvent responsables sont S. aureus, Aspergillus, Klebsiella, Serratia ou Candida. Lorsque les patients atteints de CGD n cessitent une intervention chirurgicale, un test de la fonction pulmonaire pr op ratoire doit tre envisag car ils sont pr dispos s une maladie pulmonaire obstructive et restrictive. Les complications des plaies, principalement des infections, sont fr quentes. Les sutures doivent tre retir es le plus tard possible car les plaies gu rissent lentement. Les drains d'abc s doivent tre laiss s en place pendant une p riode prolong e jusqu' ce que l'infection soit compl tement r solue.93 Il a t d montr que l'hyperglyc mie est un facteur de risque important d'infections postop ratoires.94 Un contr le strict de la glyc mie, commen ant en pr op ratoire et se poursuivant jusque dans la salle d'op ration et au-del . , a t associ une r duction significative des complications infectieuses, en particulier apr s une chirurgie cardiaque.95,96 Un contr le glyc mique trop strict (80 100 mg/dL) semble tre associ davantage de complications et est un contr le efficace, sinon inf rieur, mod r (120 180 mg/dL).97,98Un autre facteur de l'h te qui a t impliqu dans le d veloppement d'une infection superficielle du site op ratoire concerne l' tat du lit capillaire sous-cutan . Thomas K. Hunt avait montr au cours de plusieurs d cennies de travail que ce lit capillaire est extr mement sensible l'hypovol mie99, l'hypothermie100. et le stress, entra nant une vasoconstriction rapide avec une alt ration secondaire de l'apport d'oxyg ne et une augmentation des taux d'infection.61 Il a t d montr que le maintien de l'euvol mie, la temp rature centrale au-dessus de 36 C 36,5 C et le contr le de la douleur, seuls et de mani re additive, r duisent les taux de infections des plaies.63 Une autre suggestion a t d'augmenter la Fio2 inspir e 0,8 pendant la dur e de l'op ration et dans la p riode postop ratoire imm diate, comme moyen d'augmenter l'apport d'oxyg ne aux tissus sous-cutan s. Bien que la plupart des tudes aient t couronn es de succ s62,101, une telle approche unique a galement donn des r sultats n gatifs102 ; cela sugg re que le traitement simultan du volume, de la temp rature, du contr le de la douleur et de l'apport d'oxyg ne pourrait tre l'approche la plus efficace pour r duire les infections des plaies chirurgicales. Plaies chroniquesLes plaies chroniques sont d finies comme des plaies qui n'ont pas r ussi suivre le processus ordonn qui produit int grit anatomique et fonctionnelle satisfaisante ou qui ont subi le processus de r paration sans produire un r sultat anatomique et fonctionnel ad quat. La majorit des plaies qui n'ont pas gu ri au bout de 3 mois sont consid r es comme chroniques, bien qu'une dur e aussi courte que 4 semaines ait t utilis e pour indiquer la chronicit . Les ulc res cutan s, qui surviennent g n ralement dans les tissus mous traumatis s ou vasculaires compromis, sont galement consid r s comme chroniques par nature et constituent proportionnellement la principale composante des plaies chroniques. Outre les facteurs voqu s pr c demment qui peuvent retarder la cicatrisation des plaies, d autres m canismes causals peuvent galement jouer un r le dans l tiologie des plaies chroniques. Des traumatismes r p t s, une mauvaise perfusion ou oxyg nation et/ou une inflammation excessive contribuent la causalit et la perp tuation de la chronicit des plaies. L'absence de r ponse aux signaux de r gulation normaux a galement t impliqu e comme facteur pr dictif des plaies chroniques. Cela peut r sulter d un chec de la synth se normale des facteurs de croissance103 et donc d une d gradation accrue des facteurs de croissance dans un environnement de plaie nettement prot olytique en raison d une surexpression de l activit de la prot ase ou d une d faillance des m can |
Chirurgie de Schwartz | ismes normaux d inhibiteurs de l antiprot ase.104 Fibroblastes de maladies chroniques Il a galement t constat que les plaies pr sentaient un potentiel de prolif ration r duit, peut- tre en raison de la s nescence105 ou d'une diminution de l'expression des r cepteurs du facteur de croissance.106. Les plaies chroniques surviennent en raison de diverses causes tiologiques. facteurs, et plusieurs des plus courants sont abord s plus loin.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 28901/03/19 4:50 PM 290CONSID RATIONS DE BASEPART IMUne transformation maligne des ulc res chroniques peut survenir dans toute plaie de longue date (ulc re de Marjolin). Toute blessure qui ne gu rit pas pendant une p riode prolong e est sujette une transformation maligne. Les plaies malignes se diff rencient cliniquement des plaies non malignes par la pr sence de bords retourn s (Fig. 9-10). Chez les patients suspect s de transformations malignes, une biopsie des bords de la plaie doit tre r alis e pour exclure une malignit . Les cancers apparaissant de novo dans les plaies chroniques comprennent les carcinomes pidermo des et basocellulaires. Ulc res art riels isch miques. Ces plaies surviennent en raison d un manque d apport sanguin et sont g n ralement extr mement douloureuses chez les patients pr sentant des ulc res isch miques purs. Ils sont g n ralement associ s d'autres sympt mes de maladie vasculaire p riph rique, tels que des ant c dents de claudication intermittente, des douleurs au repos et des changements de couleur ou trophiques. Ces plaies sont g n ralement pr sentes dans les parties les plus distales des extr mit s, telles que les fentes interdigitales, bien que des emplacements plus proximaux soient galement rencontr s. l'examen, il peut y avoir une diminution ou une absence de pouls avec une diminution de l'index cheville-brachial et une mauvaise formation de tissu de granulation. D'autres signes d'isch mie p riph rique, tels qu'une s cheresse cutan e, une chute des cheveux, une desquamation et une p leur, peuvent tre pr sents. La plaie elle-m me est g n ralement peu profonde avec des marges lisses, et une base p le et une peau environnante peuvent tre pr sentes. La prise en charge de ces plaies comporte deux volets et comprend la revascularisation et le soin des plaies.107 La non-gu rison de ces plaies est la norme moins qu'une revascularisation r ussie soit effectu e. Chez les patients souffrant d'isch mie et d'alitement, la pr vention du d veloppement d'un ulc re est extr mement importante. Le retrait des bas restrictifs (chez les patients pr sentant une isch mie critique), leur repositionnement fr quent et leur surveillance sont essentiels la pr vention de ces ulc res.108 Ulc res de stase veineuse. Bien qu'il existe un consensus unanime sur le fait que les ulc res veineux sont dus une stase veineuse et une augmentation de la pression veineuse, il y a moins de consensus quant aux voies physiopathologiques exactes qui conduisent l'ulc ration et une gu rison alt r e. Au niveau microvasculaire, on observe une alt ration et une distension des capillaires dermiques avec fuite de fibrinog ne dans les tissus ; la polym risation du fibrinog ne dans des manchons de fibrine conduit un brassard p rivasculaire qui peut entraver l' change d'oxyg ne, contribuant ainsi l'ulc ration. Ces m mes manchons de fibrine et les fuites de macromol cules telles que le fibrinog ne et l' 2-macroglobuline pi gent les facteurs de croissance et entravent la cicatrisation des plaies.103 Une autre hypoth se sugg re que les neutrophiles adh rent l'endoth lium capillaire et provoquent un colmatage avec une diminution du flux sanguin cutan . L'hypertension veineuse et les l sions capillaires entra nent une extravasation de l'h moglobine. Les produits de cette d gradation sont irritants et provoquent des prurits et des l sions cutan es. La pigmentation brun tre de la peau qui en r sulte, combin e la perte de la graisse sous-cutan e produit des changements caract ristiques appel s lipodermatoscl rose. Ind pendamment des m canismes physiopathologiques, le tableau cliniquement caract ristique est celui d'un ulc re qui ne parvient pas se r pith lialiser malgr la pr sence d'un tissu de granulation ad quat chez un patient pr sentant des changements de couleur de la peau au niveau de la zone d'ulc ration et des signes d'hypertension veineuse. une augmentation de l'hypertension veineuse caus e soit par une insuffisance veineuse, soit par une obstruction de l' coulement veineux. L insuffisance veineuse peut tre due toute combinaison de reflux valvulaire profond, superficiel et perforateur. Plus l hypertension veineuse ambulatoire est lev e, plus le risque d ulc ration est lev . Les ulc res veineux chroniques sont g n ralement indolores. Les ulc res de stase ont tendance appara tre aux sites d'incomp tence. Aspect typique de la transformation maligne d une plaie chronique ancienne. (Utilis avec la permission du Dr Robert S. |
Chirurgie de Schwartz | Kirsner, Universit de Miami.)Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29001/03/19 4:50 PM 291LA GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9perforantes, la plus courante tant au-dessus de la mall ole m diale, au-dessus du perforateur de Cockett. l'examen, la localisation typique combin e des ant c dents d'incomp tence veineuse et d'autres modifications cutan es est diagnostique. La plaie est g n ralement peu profonde, avec des bords irr guliers et une peau environnante pigment e. La pierre angulaire du traitement des ulc res veineux est la th rapie par compression, bien que la meilleure m thode pour y parvenir reste controvers e. La compression peut tre r alis e via des moyens rigides ou flexibles. La m thode la plus couramment utilis e est le bandage rigide, non lastique, impr gn d oxyde de zinc. D'autres ont propos une approche de bandage quatre couches comme m thode plus optimale pour obtenir une compression gradu e.109 Les soins des plaies chez ces patients se concentrent sur le maintien d'un environnement de plaie humide, ce qui peut tre obtenu avec des hydrocollo des. D autres approches plus modernes incluent l utilisation de substances vasoactives et l application de facteurs de croissance, ainsi que l utilisation de substituts cutan s. R cemment, il a t d montr que la pulv risation de k ratinocytes et de fibroblastes allog niques et de bandages quatre couches acc l re la gu rison par rapport la compression seule.110 S'attaquer aux causes de l'hypertension veineuse facilite la gu rison des ulc res veineux.109 Malheureusement, les r cidives sont fr quentes malgr les mesures pr ventives, en grande partie en raison du manque d'observance des patients.111 Plaies diab tiques. Dix pour cent 25 % des patients diab tiques courent le risque de d velopper des ulc res. Aux tats-Unis, environ 50 000 60 000 amputations sont pratiqu es chaque ann e chez des patients diab tiques. Les principaux contributeurs la formation d ulc res diab tiques comprennent la neuropathie, la d formation du pied et l isch mie. On estime que 60 70 % des ulc res diab tiques sont dus une neuropathie, 15 20 % sont dus une isch mie et 15 20 % sont dus une combinaison des deux. La neuropathie est la fois sensorielle et motrice et est secondaire des taux de glucose constamment lev s. La perte de la fonction sensorielle permet des blessures non reconnues caus es par des chaussures mal ajust es, des corps trangers ou d'autres traumatismes. La neuropathie motrice ou pied de Charcot entra ne un affaissement ou une luxation des articulations interphalangiennes ou m tatarso-phalangiennes, provoquant une pression sur des zones peu prot g es. Il existe galement de graves troubles circulatoires micro et macrovasculaires. Une fois l'ulc ration survenue, les chances de gu rison sont faibles et les risques d'ulc ration r currente sont lev s. Le traitement des plaies diab tiques implique des mesures locales et syst miques.112 Il est tr s important d'atteindre un taux de sucre dans le sang ad quat. La plupart des plaies diab tiques sont infect es et l radication de la source infectieuse est primordiale pour le succ s de la gu rison. Le traitement doit tenir compte de la pr sence ventuelle d'une ost omy lite et doit utiliser des antibiotiques atteignant des niveaux ad quats la fois dans les tissus mous et dans les os. Un large d bridement de tous les tissus n crotiques ou infect s est une autre pierre angulaire du traitement. Le d chargement de la zone ulc r e l aide de chaussures orth tiques sp cialis es ou de pl tres permet la marche tout en prot geant l environnement fragile de la plaie. L'application topique du PDGF et du facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages a rencontr un succ s limit mais significatif dans la r alisation de la fermeture.113 L'application de substituts d'allogreffes cutan es, bien que co teuse, a galement montr un certain succ s significatif.114 La pr vention et en particulier les soins des pieds. jouent un r le important dans la gestion des diab tiques.115D cubitus ou escarres. L'incidence des escarres varie de 2,7 % 9 % dans les tablissements de soins de courte dur e, comparativement 2,4 % 23 % dans les tablissements de soins de longue dur e. Une escarre est une zone localis e de n crose tissulaire qui se d veloppe lorsque les tissus mous sont comprim s entre une pro minence osseuse et une surface externe. Une pression excessive provoque un effondrement capillaire et entrave l apport de nutriments aux tissus corporels. La formation des escarres est acc l r e en pr sence de friction, de forces de cisaillement et d humidit . D'autres facteurs contribuant la pathogen se des escarres comprennent l'immobilit , des niveaux d'activit modifi s, un tat mental alt r , des maladies chroniques et un tat nutritionnel alt r . Les quatre stades de formation des escarres sont les suivants : stade I, pas d' ryth me blanchissant de la peau intacte ; stade II, perte cutan |
Chirurgie de Schwartz | e d' paisseur partielle impliquant l' piderme ou le derme ou les deux ; stade III, perte de peau sur toute l' paisseur, mais pas travers le fascia ; et le stade IV, perte cutan e de toute l' paisseur avec une atteinte tendue des muscles et des os. Le traitement des escarres tablies est plus efficace lorsqu'il est effectu de mani re multidisciplinaire en impliquant des quipes de soins des plaies compos es de m decins, d'infirmi res, de di t tistes et de physioth rapeutes. , et les nutritionnistes. Le soin de l'ulc re lui-m me comprend le d bridement de tous les tissus n crotiques, le maintien d'un environnement humide et favorable la plaie qui facilitera la cicatrisation, le soulagement de la pression et la r solution des probl mes de l'h te tels que l' tat nutritionnel, m tabolique et circulatoire. Le d bridement est effectu le plus efficacement chirurgicalement, mais des pr parations prot olytiques enzymatiques et l'hydroth rapie sont galement utilis es. Le lit de la plaie doit tre maintenu humide en utilisant des pansements qui absorbent les s cr tions mais ne dess chent pas la plaie.116 La r paration op ratoire, impliquant g n ralement une rotation du lambeau, s'est av r e utile pour obtenir la fermeture. Malheureusement, les taux de r cidive sont extr mement lev s, en raison de la population risque et de l'incapacit de s'attaquer pleinement aux m canismes causals.117 EXC S DE GU RISON Cliniquement, une gu rison excessive peut tre aussi importante qu'un retard ou une non-gu rison. Il est probable que davantage d'interventions chirurgicales soient n cessaires pour corriger la morbidit associ e une cicatrisation excessive que pour l' chec d'une plaie. Les manifestations cliniques d'une cicatrisation exub rante sont prot iformes et diff rentes au niveau de la peau (cicatrices mutilantes ou invalidantes, contractions de br lure), des tendons (r parations gel es), du tractus gastro-intestinal (r tr cissements ou st noses), des organes solides (cirrhose, fibrose pulmonaire). , ou la cavit p riton ale (maladie adh sive). Les cicatrices hypertrophiques (CHT) et les ch lo des repr sentent une surabondance de fibroplasie dans la processus de gu rison cutan e. Les HTS s' l vent au-dessus du niveau de la peau mais restent dans les limites de la plaie d'origine et r gressent souvent avec le temps. Les ch lo des s' l vent galement au-dessus du niveau de la peau, mais elles s' tendent au-del du bord de la plaie d'origine et r gressent rarement spontan ment (Fig. 9-11). Les HTS et les ch lo des surviennent apr s un traumatisme cutan et peuvent tre sensibles, prurigineuses et provoquer une sensation de br lure. Les ch lo des sont 15 fois plus fr quentes dans les ethnies pigmentation plus fonc e, les individus d'origine africaine, espagnole et asiatique tant particuli rement sensibles. Les hommes et les femmes sont galement touch s. G n tiquement, la pr dilection la formation de ch lo des semble tre autosomique dominante avec une p n tration incompl te et une expression variable.117,118Les HTS se d veloppent g n ralement dans les 4 semaines suivant le traumatisme. Le risque de HTS augmente si l' pith lialisation prend plus de 21 jours, ind pendamment du site, de l' ge et de la race. Rarement lev s plus de 4 mm au-dessus du niveau de la peau, les HTS restent dans les limites de la plaie. Ils surviennent g n ralement sur les zones de tension et les surfaces fl chisseurs, qui ont tendance tre perpendiculaires aux articulations ou aux plis cutan s. Les l sions sont initialement ryth mateuses et sur lev es et peuvent voluer avec le temps vers des cicatrices p les et plus plates.4Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29101/03/19 4:50 PM 292CONSID RATIONS DE BASEPART ILes ch lo des peuvent r sulter d'une intervention chirurgicale, de br lures, d'une inflammation cutan e, de l'acn , de la varicelle. , zona, folliculite, lac rations, corchures, tatouages, vaccinations, injections, piq res d'insectes ou per age des oreilles, ou peuvent survenir spontan ment. Les ch lo des ont tendance appara tre 3 mois 3 ans apr s l'agression initiale, et m me des blessures mineures peuvent entra ner des l sions importantes. Leur taille varie de quelques millim tres de grandes l sions p doncul es de consistance molle caoutchouteuse ou dure. Bien qu ils se projettent au-dessus de la peau environnante, ils s tendent rarement jusqu aux tissus sous-cutan s sous-cutan s. Certains sites corporels pr sentent une incidence plus lev e de formation de ch lo des, notamment la peau du lobe de l'oreille ainsi que les r gions delto de, pr sternale et sup rieure du dos. Ils surviennent rarement sur les paupi res, les organes g nitaux, les paumes, la plante des pieds ou sur les articulations. Les ch lo des involuent rarement spontan ment et une intervention chirurgicale peut entra ner une r cidive, souvent avec un r sultat pire (Tableau 9-8). Sur le plan histologique, les HTS et les ch lo des pr sentent une paisseur ac |
Chirurgie de Schwartz | crue de l' piderme avec une absence de cr tes rete. Il y a une abondance de d p ts de collag ne et de glycoprot ines. La peau normale poss de des faisceaux de collag ne distincts, pour la plupart parall les la surface pith liale, avec des connexions al atoires entre les faisceaux par de fins brins fibrillaires de collag ne. Dans HTS, les faisceaux de collag ne sont plus plats et plus al atoires, et les fibres pr sentent un motif ondul . Dans les ch lo des, les faisceaux de collag ne sont pratiquement inexistants et les fibres sont reli es au hasard en feuilles l ches avec une orientation al atoire par rapport l' pith lium. Les fibres de collag ne sont plus grosses et plus paisses, et les myofibroblastes sont g n ralement absents.119 Les fibroblastes ch lo diens ont des param tres de prolif ration normaux mais synth tisent du collag ne un rythme 20 fois sup rieur celui observ dans les fibroblastes dermiques normaux, et 3 fois sup rieur celui des fibroblastes d riv s du HTS. Des quantit s anormales de matrice extracellulaire telle que la fibronectine, l' lastine et les prot oglycanes sont galement produites. La synth se de fibronectine, qui favorise la g n ration de caillots, la formation de tissu de granulation et la r pith lialisation, diminue au cours du processus normal de gu rison ; cependant, la production se poursuit des niveaux lev s pendant des mois, voire des ann es, dans les HTS et les ch lo des. Cette activit synth tique perturb e est m di e par une expression alt r e des facteurs de croissance. L'expression du TGF- est plus lev e dans le HTS, et les fibroblastes d riv s du HTS et des ch lo des r pondent des concentrations de TGF- plus faibles que la normale fibroblastes dermiques. Les HTS expriment galement des niveaux accrus de facteur de croissance analogue l'insuline-1, ce qui r duit l'activit de l'ARNm de la collag nase et augmente l'ARNm du procollag ne de types I et II.120 Les fibroblastes ch lo des ont une expression am lior e du TGF- 1 et du TGF- 2, du VEGF et de l'inhibiteur de l'activateur du plasminog ne. -1 et un nombre accru de r cepteurs PDGF ; ils ont galement une expression g nique anti-apoptotique r gul e positivement, qui peut tre exprim e diff remment dans diff rentes zones de la m me cicatrice. Les m canismes sous-jacents l origine des HTS et des ch lo des ne sont pas connus. Le syst me immunitaire semble tre impliqu dans la formation des HTS et des ch lo des, bien que la relation exacte soit inconnue. Beaucoup de choses sont d duites de la pr sence de diverses cellules immunitaires dans les HTS et les ch lo des. Par exemple, dans les HTS et les ch lo des, les k ratinocytes expriment les r cepteurs de l'antig ne leucocytaire humain (HLA)-2 et ICAM-1, qui sont absents Figure 9-11. Ch lo de r currente au cou d'un patient de 17 ans ayant t r vis e plusieurs fois. (Reproduit avec la permission de Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ : Wound Healing : Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphie, PA : WB Saunders/Elsevier ; 1992.)Tableau 9-8Caract ristiques des ch lo des et des cicatrices hypertrophiques K LO DESCICATRICES HYPERTROPHIQUESIncidenceRareFr quentGroupes ethniquesAfro-am ricains, asiatiques, HispaniqueAucune pr dilectionAvant blessureOuiOuiPr dilection du siteCou, poitrine, lobes des oreilles, paules, haut du dosPartoutG n tiqueAutosomique dominante avec p n tration incompl teNonTimingIntervalle sans sympt mes ; peut appara tre des ann es apr s la blessure4 6 semaines apr s la blessureSympt mesDouleur, prurit, hyperesth sie, croissance au-del des bords de la plaieSoul vement, un certain prurit, respecte les limites de la plaieR gressionNonFr quente spontan eContractureRareFr quentHistologieFibres de collag ne hypocellulaires, paisses et ondul es dans une orientation al atoireOrientation parall le des fibres de collag neBrunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29201/03/19 16:50 293CIcatrisation des plaiesCHAPITRE 9dans les k ratinocytes cicatriciels normaux. Les ch lo des pr sentent galement une augmentation des d p ts d'immunoglobulines IgG, IgA et IgM, et leur formation est en corr lation avec les taux s riques d'IgE. Les anticorps antinucl aires contre les fibroblastes, les cellules pith liales et les cellules endoth liales se trouvent dans les ch lo des, mais pas dans les HTS. Les HTS ont une teneur plus lev e en lymphocytes T et en cellules de Langerhans. Il existe galement un plus grand nombre de mastocytes pr sents dans les HTS et les ch lo des que dans les cicatrices normales. Une autre population cellulaire r cemment d crite est la fibrocyte, une sous-population de leucocytes d riv e de cellules mononucl es p riph riques. Pr sents en grand nombre au niveau des zones cicatricielles excessives, les fibrocytes peuvent stimuler le nombre de fibroblastes et la synth se de collag ne. Ils g n rent galement un grand nombre de cytokines, de facteurs de croissance et de prot ines de la matrice extracellulaire, qui sont typiquement |
Chirurgie de Schwartz | r gul es positivement dans les tissus ch lo des. D'autres m canismes pouvant provoquer des cicatrices anormales comprennent la tension m canique (bien que les ch lo des apparaissent souvent dans des zones de tension minime) et une irritation et/ou une inflammation prolong e pouvant conduire la g n ration de concentrations anormales de cytokines profibrotiques. Les objectifs du traitement pour les ch lo des et le HTS comprennent restauration de la fonction de la zone, soulagement des sympt mes et pr vention des r cidives. De nombreux patients demandent une intervention en raison de probl mes esth tiques. Parce que les m canismes sous-jacents l'origine des ch lo des et des HTS restent inconnus, de nombreuses modalit s de traitement diff rentes ont t utilis es sans succ s constant.121 L'excision seule des ch lo des est sujette un taux de r cidive lev , allant de 45 % 100 %. L'inclusion du bord d'avanc e dermique qui caract rise les ch lo des, l'utilisation d'incisions dans les lignes de tension cutan es et la fermeture sans tension ont toutes t propos es pour r duire les taux de r cidive. Il y a moins de r cidives lorsque l'excision chirurgicale est associ e d'autres modalit s telles que l'injection intral sionnelle de corticost ro des, l'application topique de feuilles de silicone ou l'utilisation de radiations ou de pressions. La chirurgie est recommand e pour r duire les l sions volumineuses ou comme traitement de deuxi me intention lorsque les autres modalit s ont chou . L'application du silicone est relativement indolore et doit tre maintenue 24 heures sur 24 pendant environ 3 mois pour viter une hypertrophie de rebond. Il peut tre fix avec du ruban adh sif ou port sous un v tement compressif. Le m canisme d action n est pas compris, mais une hydratation accrue de la peau, qui diminue l activit capillaire, l inflammation, l hyper mie et les d p ts de collag ne, pourrait tre impliqu e. La silicone est plus efficace que les autres pansements occlusifs et constitue un traitement particuli rement efficace pour les enfants et les personnes qui ne peuvent pas tol rer la douleur impliqu e dans d'autres modalit s.102Les injections intral sionnelles de corticost ro des diminuent la prolif ration des fibroblastes, la synth se du collag ne et des glycosaminoglycanes, le processus inflammatoire et le TGF. -Niveaux . Cependant, lorsqu'il est utilis seul, le taux de r ponse et de r cidive est variable ; par cons quent, les st ro des sont recommand s comme traitement de premi re intention pour les ch lo des et comme traitement de deuxi me intention pour les HTS si les traitements topiques ont chou . Les injections intral sionnelles sont plus efficaces sur les cicatrices plus jeunes. Ils peuvent ramollir, aplatir et apporter un soulagement symptomatique aux ch lo des, mais ils ne peuvent pas faire dispara tre les l sions et ils ne peuvent pas r tr cir les HTS larges. Le succ s est am lior lorsqu il est utilis en combinaison avec une excision chirurgicale. Des injections en s rie toutes les 2 3 semaines sont n cessaires. Les complications comprennent l'atrophie cutan e, l'hypopigmentation, t langiectasies, n crose et ulc ration. Bien que la radioth rapie d truise les fibroblastes, elle donne des r sultats variables et peu fiables et produit de mauvais r sultats, avec 10 100 % de r cidive lorsqu'elle est utilis e seule. Elle est plus efficace lorsqu elle est associ e une excision chirurgicale. Le moment, la dur e et la posologie de la radioth rapie restent controvers s, mais des doses allant de 1 500 2 000 rads semblent efficaces. Compte tenu des risques d'hyperpigmentation, de prurit, d' ryth me, de paresth sies, de douleur et d' ventuelles tumeurs malignes secondaires, la radioth rapie doit tre r serv e aux adultes pr sentant des cicatrices r sistantes d'autres modalit s. La pression favorise la maturation du collag ne, aplatit les cicatrices et am liore l'amincissement et la souplesse. Il r duit le nombre de cellules dans une zone donn e, ventuellement en cr ant une isch mie, ce qui diminue le m tabolisme tissulaire et augmente l'activit de la collag nase. La compression externe est utilis e pour traiter les HTS, notamment apr s des br lures. Le traitement doit commencer t t et une pression comprise entre 24 et 30 mmHg doit tre atteinte afin de d passer la pression capillaire tout en pr servant la circulation sanguine p riph rique. Les v tements doivent tre port s 23 24 heures par jour pendant un an ou plus pour viter une hypertrophie de rebond. Les cicatrices de plus de 6 12 mois r agissent mal. Les r tino des topiques ont galement t utilis s comme traitement la fois pour les HTS et les ch lo des, avec des r ponses rapport es de 50 % 100 %. Les injections intral sionnelles d'IFN- , une cytokine lib r e par les lymphocytes T, r duisent les types de collag ne I, II et III en diminuant l'ARNm et ventuellement en r duisant les niveaux de TGF- . En monoth rapie, l |
Chirurgie de Schwartz | 'IFN- a chou en raison de taux de r cidive lev s dus la r sistance aux injections r p t es. Plus r cemment, l'imiquimod, un immunomodulateur qui induit l'IFN- et d'autres cytokines au site d'application, a t recommand apr s excision. Des injections intral sionnelles d'agents chimioth rapeutiques tels que le 5-fluorouracile ont t utilis es seules ou en association avec des st ro des. Il a t rapport que l'utilisation de bl omycine ou de mitomycine C a donn un certain succ s dans les cicatrices plus anciennes r sistantes aux st ro des. Cicatrices p riton ales. Les adh rences p riton ales sont des bandes fibreuses de tissus form es entre des organes normalement s par s et/ou entre des organes et la paroi interne du corps. La plupart des adh rences intra-abdominales r sultent d'une l sion p riton ale, soit par une intervention chirurgicale ant rieure, soit par une infection intra-abdominale. Les examens post-mortem r v lent des adh rences chez 67 % des patients ayant d j subi une intervention chirurgicale et chez 28 % ayant des ant c dents d'infection intra-abdominale. Les adh rences intra-abdominales sont la cause la plus fr quente (65 75 %) d occlusion de l intestin gr le, en particulier au niveau de l il on. Les op rations dans le bas de l abdomen ont un risque plus lev de produire une occlusion de l intestin gr le. Apr s une chirurgie rectale, une colectomie gauche ou une colectomie totale, le risque de d velopper une occlusion de l'intestin gr le dans un d lai d'un an est de 11 %, et ce taux augmente 30 % au bout de 10 ans. Les adh rences sont galement l une des principales causes d infertilit secondaire chez les femmes et peuvent provoquer d importantes douleurs abdominales et pelviennes. Les adh rences repr sentent 2 % de toutes les admissions chirurgicales et 3 % de toutes les lapa-rotomies en chirurgie g n rale.122 Les adh rences se forment lorsque la surface p riton ale est endommag e en raison d'une intervention chirurgicale, d'une blessure thermique ou isch mique, d'une inflammation ou d'une r action un corps tranger. La blessure perturbe la couche protectrice de cellules m soth liales tapissant la cavit p riton ale et le tissu conjonctif sous-jacent. La blessure provoque une r ponse inflammatoire consistant en une hyper mie, une exsudation de liquide, une lib ration et une activation des globules blancs et des plaquettes dans la cavit p riton ale, une activation des cytokines inflammatoires et l'apparition des cascades de coagulation et du compl ment. Le d p t de fibrine se produit entre les surfaces s reuses endommag es mais oppos es. Ces adh rences filmog nes sont souvent transitoires et d grad es par les prot ases du syst me fibrinolytique, avec restauration de la surface p riton ale normale. Si l'activit fibrinolytique est insuffisante, des adh rences fibreuses permanentes se formeront par d p t de collag ne dans la semaine suivant la blessure (Fig. 9-12).Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29301/03/19 4:50 PM 294BASIC CONSIDERATIONSPART Des recherches approfondies ont t men es sur l'effet de la chirurgie et de la p ritonite sur les cascades fibrinolytiques et inflammatoires dans la cavit p riton ale. Au cours d'une r paration normale, la fibrine est principalement d grad e par la prot ase fibrinolytique plasmine, qui est d riv e du plasminog ne inactif par l'action de deux activateurs du plasminog ne (PA) : l'activateur du plasminog ne de type tissulaire (tPA) et l'activateur du plasminog ne de type urokinase (uPA). L'activit fibrinolytique dans le liquide p riton al est r duite apr s une chirurgie abdominale en raison de la diminution initiale des taux de tPA, puis de l'augmentation de l'inhibiteur de l'activateur du plasminog ne-1 (PAI-1), induite par diverses cytokines, notamment le TNF- , l'IL. -1 et l'interleukine-6 (IL-6).123Il existe deux strat gies principales pour la pr vention ou la r duction des adh rences. Le traumatisme chirurgical est minimis au sein du p ritoine gr ce une manipulation soigneuse des tissus, en vitant la dessiccation et l'isch mie, et en utilisant avec parcimonie le caut re, le laser et les carteurs. Moins d adh rences se forment avec les techniques chirurgicales laparoscopiques en raison de la r duction des traumatismes tissulaires. La deuxi me avanc e majeure dans la pr vention des adh rences a t l'introduction de membranes et de gels barri res, qui s parent et cr ent des barri res entre les surfaces m soth liales endommag es, permettant ainsi l'adh sion. gu rison gratuite. Actuellement, seuls trois produits sont approuv s par la Food and Drug Administration (FDA) pour r duire la formation d'adh rences : Interceed (cellulose r g n r e oxyd e, indiqu e uniquement en chirurgie pelvienne), Seprafilm (un film compos d'acide hyaluronique et de carboxym thylcel-lulose) qui est g n ralement appliqu sous l'incision, et Adept (icodextrine 4 %, un d riv d'amidon de ma s en solution lectrolytique, galement destin tre ut |
Chirurgie de Schwartz | ilis principalement en chirurgie pelvienne). Cependant, l'utilisation de ces substances directement sur les anastomoses intestinales est contre-indiqu e en raison d'un risque lev de fuite.124 D'innombrables tudes ont t men es sur diff rentes mol cules dans l'espoir de pr venir la formation d'adh rences, mais la plupart des succ s se limitent aux mod les animaux et des r sultats cliniquement significatifs. les r sultats chez l'homme doivent encore tre obtenus.TRAITEMENT DES PLAIESSoins locaux (Fig. 9-13)La prise en charge des plaies aigu s commence par l'obtention d'un historique minutieux des v nements entourant la blessure. L'histoire est suivie d'un examen minutieux de la plaie. L'examen doit valuer la profondeur et la configuration de la plaie, l' tendue des tissus non viables et la pr sence de corps trangers et d'autres contaminants. La plaie/l'ulc re doit tre d crit en fonction de son emplacement, de ses dimensions, de la pr sence d'une infection, du drainage et du type de drainage, des caract ristiques de la base, de la pr sence ou de l'absence de n crose, de la pr sence de douleur et de la description des bords. L' tiologie possible doit tre mentionn e et la pr sence de facteurs syst miques et de la circulation doit tre valu e. Apr s l'anamn se, l'examen et l'administration d'une prophylaxie antit tanique, la plaie doit tre m ticuleusement anesth si e. La lidoca ne (0,5 1 %) ou la bupivaca ne (0,25 0,5 %) associ es une dilution d' pin phrine au 1/100 000 1/200 000 permettent une anesth sie et une h mostase satisfaisantes. 5ThrombineCoagulationFibrinog neLiquide p riton alInflammationFibrine++PAI-1, PAI-2tPA, uPAFibrine r sidusFibrinolyseFibrinolysed gradationRestitutionFibroblastes et capillairesAdh rence fibreuseL sion p riton aleSaignementMacrophagesm soth liumPlaquettesTFFigure 9-12. Formation et d gradation de fibrine lors de la r paration des tissus p riton aux et de la formation d'adh rences. PAI-1, PAI-2 = inhibiteur de l'activateur du plasminog ne de types 1 et 2 ; TF = facteur tissulaire ; tPA = activateur tissulaire du plasminog ne ; uPA = activateur de l'urokinase du plasminog ne.Figure 9-13. Algorithme de prise en charge des plaies aigu s. Prise en charge des plaies aigu s1. Examena) Profondeur ? Structures sous-jacentes bless esb) Configuration ?c) Tissus non viables ?4. Suivia) Cellulite/drainage ?b) Retrait des sutures -4 5 jours pour le visage -7 10 jours pour les autres peaux3. Approximationa) Couches profondes -Couches fasciales uniquement -Suture r sorbableb) Couches superficielles -Alignement m ticuleux -Sutures non r sorbables dans la peau -Agrafes -Monofilament -Colles cutan es2. Pr parationa) Anesth sique -Lidoca ne avec ou sans pin phrineb) Exploration -Structures sous-jacentes bless esc) Nettoyage -Irrigation puls e, solution saline uniquementd) H mostase) D brider les tissus non viablesf) B tadine sur la peau environnante) Antibiotiques (rares)h) T tanosBrunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29401/ 19/03 16 h 50 295 CICATRISATION DES PLAIES CHAPITRE 9 L' pin phrine ne doit pas tre utilis e dans les plaies des doigts, des orteils, des oreilles, du nez ou du p nis, en raison du risque de n crose des tissus secondaire au vasospasme de l'art riole terminale dans ces structures. Irrigation pour visualiser toutes les zones de la plaie. et liminer les corps trangers est mieux r alis avec une solution saline normale (sans additifs). L irrigation des plaies haute pression est plus efficace pour obtenir un d bridement complet des corps trangers et des tissus non viables. Il a t d montr que l'iode, la povidone-iode, le peroxyde d'hydrog ne et les pr parations antibact riennes base organique nuisent la cicatrisation des plaies en raison de l sions des neutrophiles et des macrophages de la plaie et ne doivent donc pas tre utilis s. Tous les h matomes pr sents dans les plaies doivent tre soigneusement vacu s et toute source de saignement restante contr l e par ligature ou caut risation. Si la blessure a entra n la formation d'un lambeau de peau ou de tissu marginalement viable, celui-ci doit tre r s qu ou revascularis avant de poursuivre la r paration et la fermeture de la plaie. Une fois que la plaie a t anesth si e, explor e, irrigu e et d brid e, la zone autour de la plaie doivent tre nettoy s, inspect s et les cheveux environnants doivent tre coup s. La zone entourant la plaie doit tre pr par e avec du povi-done iod , de la chlorhexidine ou des solutions bact riostatiques similaires et recouverte de serviettes st riles. Apr s avoir assur l'h mostase et le d bridement ad quat des tissus non viables et l' limination de tout corps tranger restant, les bords irr guliers, mac r s ou biseaut s doivent tre d brid s afin de fournir un nouveau bord pour le r approximation. Bien que les techniques de chirurgie plastique telles que la Wor Z-plasty soient rarement recommand es pour les plaies aigu s, il faut faire tr s attention r aligner |
Chirurgie de Schwartz | correctement les bords de la plaie. Ceci est particuli rement important pour les plaies qui traversent la bordure vermillon, les sourcils ou la racine des cheveux. Les sutures initiales qui r alignent les bords de ces diff rents types de tissus acc l reront et am lioreront consid rablement le r sultat esth tique de la r paration de la plaie. En g n ral, la plus petite suture n cessaire pour maintenir les diff rentes couches de la plaie proximit doit tre s lectionn e afin de minimiser inflammation li e aux sutures. Non r sorbable ou absorption lente Les sutures monofilament sont les plus appropri es pour rapprocher les couches fasciales profondes, en particulier dans la paroi abdominale. Les tissus sous-cutan s doivent tre ferm s avec des sutures tress es r sorbables, en prenant soin d' viter de placer des sutures dans la graisse. Une fermeture multicouche de la paroi abdominale est pr f rable. Cependant, des couches suppl mentaires avec des sutures peuvent augmenter le risque d'infection de la plaie. Dans les zones de perte tissulaire importante, la rotation des lambeaux musculo-cutan s adjacents ou des lambeaux libres peut tre n cessaire pour fournir une masse tissulaire suffisante pour la fermeture. En cas de perte tissulaire superficielle importante, une greffe de peau d' paisseur fractionn e (plac e de mani re retard e pour assurer un lit tissulaire ad quat) peut tre n cessaire et acc l rera la formation d'une barri re pith liale intacte contre la perte de liquide et l'infection. Dans les plaies aigu s contamin es avec perte de peau, l'utilisation de x nogreffes de peau de porc ou d'allogreffes de peau cadav rique peut tre n cessaire pour viter l'infection. Apr s avoir ferm les tissus profonds et remplac des d ficits tissulaires importants, les bords de la peau doivent tre r approch s pour plus d'esth tique et pour faciliter une cicatrisation rapide de la plaie. Les bords cutan s peuvent tre rapidement rapproch s avec des agrafes en acier inoxydable ou des sutures monofilamentaires non r sorbables. Il faut prendre soin de les retirer de la plaie avant l' pith lialisation des zones cutan es o les sutures ou les agrafes p n trent dans la couche dermique. Le fait de ne pas retirer les sutures ou les agrafes dans les 7 10 jours suivant la r paration entra nera une plaie esth tiquement inf rieure. Lorsque l'esth tique de la plaie est importante, les probl mes susmentionn s peuvent tre vit s en pla ant des sutures dermiques enterr es l'aide de sutures tress es r sorbables. Cette m thode de fermeture de la plaie permet un rapprochement pr cis des bords de la plaie et peut tre am lior e par l'application de bandes de fermeture de la plaie sur la surface de la plaie. Les sutures intradermiques r sorbables ne n cessitent pas de retrait. Le d veloppement de colles tissulaires octyl-cyanoacrylate a montr de bons r sultats pour la prise en charge de plaies simples et lin aires avec des bords cutan s viables. Ces nouvelles colles sont moins sujettes la fragilit et pr sentent des caract ristiques sup rieures de r sistance l' clatement. Des tudes ont montr qu ils conviennent une utilisation dans des situations contamin es sans risque significatif d infection. Lorsqu'elles sont utilis es sur les types de plaies mentionn s pr c demment, ces colles semblent fournir d'excellents r sultats cosm tiques et entra ner beaucoup moins de traumatismes que les r parations sutur es, en particulier lorsqu'elles sont utilis es chez des patients p diatriques. AntibiotiquesLes antibiotiques ne doivent tre utilis s qu'en cas d'infection vidente de la plaie. La plupart des plaies sont contamin es ou colonis es par des bact ries. La pr sence d'une r ponse de l'h te constitue une infection et justifie le recours aux antibiotiques. Les signes d infection rechercher comprennent l ryth me, la cellulite, l enflure et les coulements purulents. L utilisation aveugle d antibiotiques doit tre vit e afin de pr venir l mergence de bact ries multir sistantes. Le traitement antibiotique des plaies aigu s doit tre bas sur les organismes suspect s d tre pr sents dans la plaie infect e et sur l tat immunitaire global du patient. Lorsqu'un seul organisme sp cifique est suspect , le traitement peut tre instaur l'aide d'un seul antibiotique. l inverse, lorsque plusieurs organismes sont suspect s, comme dans le cas d une contamination ent rique ou lorsque la fonction immunitaire d un patient est alt r e par le diab te, une maladie chronique ou des m dicaments, le traitement doit commencer par un antibiotique large spectre ou plusieurs agents en association. Les antibiotiques peuvent galement tre administr s par voie topique dans le cadre d'irrigations ou de pansements, bien que leur efficacit soit discutable. Pansements L'objectif principal des pansements est de fournir l'environnement id al pour la cicatrisation des plaies. Le pansement doit faciliter les changements majeurs qui se produisent pendant |
Chirurgie de Schwartz | la cicatrisation afin de produire une plaie cicatris e de mani re optimale. Bien que le pansement id al ne soit pas encore une r alit clinique, les progr s technologiques sont prometteurs (Tableau 9-9). Les pansements doivent tenir compte du type de plaie, des conditions comorbides et des facteurs associ s tels que l' d me et la circulation. Chez les patients pr sentant un d me, le pansement doit comprimer la zone d mateuse pour faciliter la gu rison. Chez les patients pr sentant un trouble circulatoire important, un pansement compressif doit tre vit . Le pansement doit conserver 67Tableau 9-9Caract ristiques souhait es des pansementsFavoriser la cicatrisation des plaies (maintenir un environnement humide)Conformabilit Contr le de la douleurContr le des odeursNon allerg ne et non irritantPerm abilit aux gazS curit Retrait non traumatiqueCo t Efficacit ConvenienceBrunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29501/03/19 4:50 PM 296CONSID RATIONS DE BASEPART Un environnement humide ad quat mais devrait aider absorber le drainage excessif. L'occlusion d'une plaie avec un pansement favorise la cicatrisation en contr lant le niveau d'hydratation et la tension de l'oxyg ne l'int rieur de la plaie. Il permet galement le transfert des gaz et de la vapeur d'eau de la surface de la plaie vers l'atmosph re. L'occlusion affecte la fois le derme et l' piderme, et il a t d montr que les plaies expos es sont plus enflamm es et d veloppent plus de n crose que les plaies couvertes. L'occlusion contribue galement la synth se du collag ne cutan , la migration des cellules pith liales et limiter la dessiccation des tissus. Puisqu'elle peut favoriser la croissance bact rienne, l'occlusion est contre-indiqu e dans les plaies infect es et/ou hautement exsudatives. Les pansements peuvent tre class s comme primaires ou secondaires. Un pansement primaire est plac directement sur la plaie et peut fournir l'absorption des liquides et pr venir la dessiccation, l'infection et l'adh rence d'un pansement secondaire. Un pansement secondaire est plac sur le pansement primaire pour une protection, une absorption, une compression et une occlusion suppl mentaires. Bien que le pansement id al n'existe pas, de nombreux types de pansements permettent d'atteindre certains objectifs. La connaissance de la plaie et de la fonction du pansement est donc essentielle pour pouvoir choisir le pansement appropri . Pansements absorbants. Ce type de pansement aide contr ler l'exsudat sans p n trer travers le pansement, ce qui peut augmenter le potentiel d'infection. Pansements non adh rents. Les pansements non adh rents sont impr gn s de paraffine, de vaseline ou de gel e hydrosoluble pour tre utilis s comme couverture non adh rente. Un pansement secondaire doit tre plac sur le dessus pour sceller les bords et pr venir le dess chement et l'infection. Pansements occlusifs et semi-occlusifs. Les pansements occlusifs et semi-occlusifs offrent un bon environnement pour des plaies propres et peu exsudatives. Ces pansements en film sont imperm ables et imperm ables aux microbes mais perm ables la vapeur d'eau et l'oxyg ne. Pansements hydrophiles et hydrophobes. Ces pansements font partie d'un pansement composite. Le pansement hydrophile facilite l'absorption, tandis qu'un pansement hydrophobe est imperm able et emp che l'absorption. Pansements hydrocollo des et hydrogel. Les pansements hydrocollo des et hydrogel tentent de combiner les avantages de l'occlusion et de la capacit d'absorption. Les hydrocollo des et les hydrogels forment des structures complexes avec l'eau, et l'absorption des fluides se produit avec un gonflement des particules, ce qui facilite le retrait atraumatique du pansement. L'absorption des exsudats par le pansement hydrocollo de laisse apr s retrait du pansement une masse g latineuse brun jaun tre qui peut tre lav e. L'hydrogel est un polym re r ticul haute teneur en eau. Les hydrogels permettent un taux d' vaporation lev sans compromettre l'hydratation de la plaie, ce qui les rend utiles dans le traitement des br lures.Alginates. Les alginates sont d riv s d'algues brunes et contiennent de longues cha nes de polysaccharides contenant de l'acide mannuronique et glucuronique. Les ratios de ces sucres varient selon les esp ces d'algues utilis es, ainsi que la saison de r colte. Trait s au fur et mesure que le calcium se forme, les alginates se transforment en alginate de sodium soluble par change d'ions en pr sence d'exsudats de la plaie. Les polym res g lifient, gonflent et absorbent une grande quantit de liquide. Les alginates sont utilis s en cas de perte de peau, dans les plaies chirurgicales ouvertes exsudation moyenne et sur les plaies chroniques de pleine paisseur. Alginate largement utilis comme pansement primaire et peut tre renforc avec d'autres formes de pansement telles que les pansements compressifs.Mat riaux r sorbables. Les mat riaux r sorbables sont principalement utilis s dans |
Chirurgie de Schwartz | les plaies comme h mostatiques et comprennent le collag ne, la g latine, la cellulose oxyd e et la cellulose r g n r e oxyd e. Pansements m dicamenteux. Les pansements m dicamenteux sont utilis s depuis longtemps comme syst me d administration de m dicaments. Les agents d livr s dans les pansements comprennent le peroxyde de benzoyle, l'oxyde de zinc, la n omycine et la bacitracine-zinc. Il a t d montr que ces agents augmentent l' pith lialisation de 28 %. Le type de pansement utiliser d pend de l'importance du drainage de la plaie. Une plaie non drainante peut tre recouverte d'un pansement semi-occlusif. Un drainage inf rieur 1 2 mL/j peut n cessiter un pansement semi-occlusif ou absorbant non adh rent. Les plaies mod r ment drainantes (3 5 ml/j) peuvent tre pans es avec une couche primaire non adh rente plus une couche secondaire absorbante plus un pansement occlusif pour prot ger les tissus normaux. Les plaies fortement drainantes (> 5 ml/j) n cessitent un pansement similaire celui des plaies mod r ment drainantes, mais avec l'ajout d'une couche secondaire hautement absorbante. Dispositifs m caniques. La m canoth rapie augmente et am liore certaines fonctions des pansements, notamment l'absorption des exsudats et le contr le des odeurs. Les syst mes de pansements pression n gative facilitent la fermeture de la plaie en appliquant une pression n gative localis e la surface et aux bords de la plaie. La th rapie par pression n gative est appliqu e sur un pansement en mousse sp cial d coup aux dimensions de la plaie et positionn dans la cavit de la plaie ou sur un lambeau ou un greffon. La pression n gative continue est tr s efficace pour liminer les exsudats de la plaie. Cette forme de th rapie s'est r v l e efficace pour les plaies ouvertes chroniques (ulc res diab tiques et escarres de stades III et IV), les plaies aigu s et traumatiques,125 les lambeaux et les greffons, et les plaies subaigu s (c'est- -dire les incisions d hisc es), bien que davantage d'essais randomis s doivent tre effectu s pour confirmer l efficacit . Diff rents types d' ponges sont disponibles pour tre utilis s sur les plaies dot es de syst mes pression n gative. Remplacements cutan sToutes les plaies n cessitent une couverture afin de pr venir les pertes par vaporation et les infections et de fournir un environnement favorisant la gu rison. Les plaies aigu s et chroniques peuvent n cessiter le recours un remplacement cutan , et plusieurs options sont disponibles. Greffes cutan es conventionnelles. Les greffes de peau sont utilis es depuis longtemps pour traiter les plaies aigu s et chroniques. Les greffons d' paisseur fractionn e (partielle) sont constitu s de l' piderme et d'une partie du derme, tandis que les greffons de pleine paisseur conservent l'int gralit de l' piderme et du derme. Les greffes autologues (autogreffes) sont des greffes d'un site du corps un autre ; les greffes allog niques (allogreffes, homogreffes) sont des greffes provenant d'un donneur vivant non identique ou d'un cadavre vers l'h te ; et les greffons x nog niques (h t rogreffes) sont pr lev s sur une autre esp ce (par exemple, le porc). Les greffons de faible paisseur n cessitent moins de sang pour restaurer la fonction cutan e. Le composant cutan des greffons pleine paisseur conf re une r sistance m canique et r siste mieux la contraction de la plaie, ce qui entra ne une am lioration esth tique. Les greffes allog niques et x nog niques n cessitent la disponibilit de tissus, sont sujettes au rejet et peuvent contenir des agents pathog nes. Utilisation de greffes de peau ou de substituts cutan s issus de la bio-ing nierie et d'autres traitements innovants (par exemple, facteurs de croissance appliqu s localement, agents syst miques et th rapie g nique) ne peut tre efficace que si le lit de la plaie est correctement pr par . Cela peut inclure un d bridement pour liminer les tissus n crotiques ou fibrineux, le contr le de l' d me, la revascularisation du lit de la plaie, la r duction de la charge bact rienne, avec un exsudat minimal. Temporary Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 29601/03/19 4:50 PM 297GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9la mise en place d'allogreffes ou de x nogreffes peut tre utilis e pour pr parer le lit de la plaie. Produits cellulaires et tissulaires dans la gestion des plaies chroniques et des ulc resLa gestion des plaies et la cicatrisation des ulc res font partie des probl mes les plus difficiles dans les pratiques m dicales. L absence d essais cliniques grande chelle, l h t rog n it des causes des plaies et les m canismes de chronicit ajoutent la complexit de la gestion des plaies. Dans la plupart des cas, la prise en charge repose sur l'exp rience des prestataires et la disponibilit des modalit s de traitement au sein des tablissements de sant . Malgr les progr s dans le soin des plaies, les principes de base de la gestion des plaies restent essentiels la gu rison. Des mesures et des pro |
Chirurgie de Schwartz | duits suppl mentaires pourraient acc l rer le taux de gu rison mais ne remplaceront pas les soins de base des plaies. Les principes de base comprennent l'obtention d'un flux sanguin optimal, le contr le de l'infection, l' limination des d bris, un pansement appropri , le d chargement de la zone bless e et une th rapie par compression dans certains cas. Une fois ces principes de base atteints, des modalit s de traitement avanc es telles que les produits cellulaires et tissulaires (CTP) peuvent tre envisag es pour am liorer la gu rison. Les CTP agissent vraisemblablement en modifiant la biologie des plaies et des ulc res ou en pr parant le lit de la plaie/de l'ulc re la cicatrisation et d'autres proc dures potentielles. Les CTP sont divis s en deux cat gories : dermoinducteurs et d moconducteurs.126 Comme leur nom l'indique, les produits dermoinducteurs aident fournir des cellules et des facteurs qui activeront la cicatrisation au sein de la plaie en induisant la croissance des tissus ou en induisant la granulation dans la plaie. Ces produits incluent Apligraph (Organogenesis, Canton, MA), Theraskin (Soluble Systems, LLC, Newport News, VA) et Dermagraft (Organogenesis Canton, MA). Aucun de ces produits n a permis de cicatriser toutes les plaies, mais ils ont g n ralement am lior le pourcentage de cicatrisation ou obtenu une cicatrisation sur une p riode de temps plus courte. Dans une tude pivot sur Apligraf, par exemple, il a t constat que les patients ayant re u Apligraf obtenaient un taux de gu rison de 56 % en 65 jours, contre 38 % de gu rison en 90 jours chez ceux ayant re u un pansement salin.127 D'autre part, les produits dermoconducteurs fournit un chafaudage une plaie se terminant par un n oderme en permettant la migration des tissus environnants travers la plaie, ce qui facilite la gu rison. Un exemple de tels produits est Integra, qui est compos de collag ne bovin de type 1, de chondro tine 6-sulfate de requin et d'une couche de silicone et aide pr parer le lit de la plaie pour une greffe de peau ult rieure.128 D'apr s notre exp rience, nous utilisons Integra pour le lit de la plaie. pr paration dans les plaies superficielles mais aussi, dans certains cas, dans les plaies plus profondes. De plus, nous l'utilisons galement pour couvrir les os expos s, en particulier les zones et les tendons plus petits ; cependant, dans certains cas, plusieurs applications peuvent tre n cessaires pour obtenir une pr paration optimale du lit de la plaie. Dans une revue syst matique de la litt rature, les auteurs ont examin 15 essais randomis s, une tude comparative prospective et cinq revues syst matiques. Les auteurs ont conclu que les substituts cutan s base de cellules vivantes disposaient d un ensemble de preuves convaincantes en mati re de cicatrisation des plaies, avec certaines promesses pour les substituts cutan s acellulaires.129 Dans leur revue, les auteurs ont indiqu que les preuves sur lesquelles ils fondaient leur revue taient de faible qualit . La th rapie bas e sur les cellules souches gagne du terrain dans la prise en charge des plaies difficiles. Bien qu'elle ait t initialement utilis e pour tenter d'obtenir une gu rison sans cicatrice, la th rapie par cellules souches a gagn en popularit ces derni res ann es comme moyen d'am liorer la gu rison et la r g n ration de la peau, en plus de r duire la formation de cicatrices. Semblable d autres domaines, les cellules souches utilis es dans la cicatrisation des plaies produisent des facteurs de croissance et des chimiokines qui peuvent se diff rencier en diff rentes cellules et tissus. Les cellules souches utilis es dans la cicatrisation des plaies proviennent principalement de la membrane amniotique humaine du tissu placentaire. Des exemples de tels produits incluent Epiphex (MiMedx Group Inc, Marietta CA) et Grafix (Osirix Therapeutics Inc, Columbia, MD), entre autres. On pense que les facteurs de croissance dans les membranes amniotiques sont pr serv s gr ce diff rents processus, contribuant ainsi la cicatrisation des plaies. On pense que plusieurs facteurs de croissance d riv s de la membrane amniotique contribuent la cicatrisation des plaies, notamment le facteur de croissance de l'endoth lium vasculaire, le facteur de croissance d riv des plaquettes, le facteur de croissance pidermique, le facteur de croissance transformant et d'autres.130,131 Un inconv nient important de ces produits est qu'ils ils sont extr mement chers. De plus, il est recommand Il a t recommand d'utiliser ces produits chaque semaine pour obtenir une cicatrisation optimale, ce qui augmente le co t d'utilisation de ces produits. l'origine, ces produits ont t con us pour couvrir les plaies tendues en raison de la disponibilit limit e des autogreffes, qui restent le tissu id al. couverture. Cependant, les CTP sont d sormais reconnus comme pansements naturels. Fabriqu s par ing nierie tissulaire, ils combinent de nouveaux mat riaux av |
Chirurgie de Schwartz | ec des cellules vivantes pour fournir des substituts cutan s fonctionnels, constituant un pont entre les pansements et les greffes de peau. Les substituts cutan s ont l'avantage th orique d' tre facilement disponibles et de ne pas n cessiter de pr l vements douloureux comme dans les greffes de peau, et ils peuvent tre appliqu s librement ou avec une suture chirurgicale. De plus, ils favorisent la gu rison, soit en stimulant la g n ration de cytokines de l h te, soit en fournissant des cellules qui peuvent galement produire localement des facteurs de croissance. Leurs inconv nients incluent une survie limit e, un co t lev et la n cessit de multiples applications (Tableau 9-10). L'allogreffe, m me avec un greffon tr s fin, peut parfois tre n cessaire pour obtenir une couverture compl te. Une vari t de substituts cutan s sont disponibles, chacun avec son propre ensemble d'avantages et d'inconv nients ; cependant, le substitut cutan id al reste d velopper (tableau 9-11). Le d veloppement de nouveaux substituts composites, qui fournissent la fois les composants dermiques et pidermiques essentiels au remplacement permanent de la peau, peut repr senter une avanc e vers cet objectif. Les autogreffes pith liales en culture (ACE) repr sentent des k ratinocytes autologues ou homologues expans s. Les CEA sont d velopp s partir d une biopsie de la peau du patient, ne seront pas rejet s et peuvent stimuler la r pith lialisation ainsi que la croissance du tissu conjonctif sous-jacent. Les k ratinocytes r colt s lors d'une biopsie de la taille d'un timbre-poste sont cultiv s avec des fibroblastes et des facteurs de croissance et transform s en feuilles pouvant couvrir de grandes surfaces et donner l'apparence d'une peau normale. Jusqu' ce que les feuillets pith liaux soient suffisamment dilat s, la plaie doit tre recouverte d'un pansement occlusif ou d'une allogreffe ou x nogreffe temporaire. Le derme se r g n re tr s lentement, voire pas du tout, pour les plaies de pleine paisseur, car les feuilles sont tr s fragiles, difficiles travailler, sensibles aux infections et ne r sistent pas bien aux contractures, ce qui conduit de mauvais r sultats esth tiques.8Tableau 9-10Souhait caract ristiques de la peau issue de l'ing nierie tissulaireR tablissement rapide de la peau fonctionnelle ( piderme/derme)R ceptive aux propres cellules du corps (par exemple, prise et int gration rapides)Greffable par une proc dure unique et simple Greffable sur des plaies chroniques ou aigu s Greffe sans recours une intervention clinique extraordinaire (c'est- -dire immunosuppression) Brunicardi_Ch09_p0271- p0304.indd 29701/03/19 4:50 PM 298 CONSID RATIONS DE BASE PART ICEA sont disponibles partir de cadavres, de donneurs adultes non apparent s ou de pr puces n onatals . Les k ratinocytes allog niques cultiv s frais ou cryoconserv s peuvent tre laiss s en place suffisamment longtemps pour tre super-s d s par multiplication de cellules cutan es endog nes car, contrairement aux allogreffes contenant des cellules de Langerhans pidermiques, ils n'expriment pas d'antig nes majeurs d'histocompatibilit . Les CEA cryoconserv s sont facilement disponibles dans le commerce et fournissent des facteurs de croissance qui peuvent faciliter la gu rison. Cependant, comme les feuilles de k ratinocytes autologues, les greffons n'ont pas la r sistance fournie par un composant dermique et pr sentent un risque de transmission de maladies. croissance. Les fibroblastes stimul s par des facteurs de croissance peuvent produire du collag ne de type I et des glycosaminoglycanes (par exemple, les sulfates de chondro tine), qui adh rent la surface de la plaie pour permettre la migration des cellules pith liales, ainsi que des ligands adh sifs (par exemple, la prot ine matricielle fibronectine), qui favorisent la croissance cellulaire. adh sion. Cette approche a l avantage d tre moins longue et co teuse que la culture de feuilles de k ratinocytes. Il existe un certain nombre de substituts cutan s issus de la bio-ing nierie disponibles dans le commerce et approuv s pour une utilisation dans le traitement des br lures ainsi que dans d'autres indications. Les substituts cutan s issus de la bio-ing nierie ont volu des monocouches de k ra-tinocytes vers des quivalents cutan s jusqu'aux produits paisseur divis e avec un pseudo- piderme, et la plupart r cemment, des produits contenant la fois des composants pidermiques et dermiques qui ressemblent la structure et la fonction tridimensionnelles d'une peau normale (voir tableau 9-11). Indiqu s pour une utilisation avec la th rapie par compression standard dans le traitement des ulc res d'insuffisance veineuse et pour le traitement des ulc res neuropathiques du pied diab tique, ces quivalents cutan s bicouches sont galement utilis s dans une vari t de contextes de soins des plaies. Th rapie par facteurs de croissance. Comme indiqu pr c demment, on pense que les plaies qu |
Chirurgie de Schwartz | i ne cicatrisent pas r sultent de facteurs de croissance insuffisants ou inad quats dans l'environnement de la plaie. Une solution simpliste serait d inonder la plaie avec un ou plusieurs facteurs de croissance afin de relancer la cicatrisation et la r pith lialisation. Bien qu il existe de nombreux travaux d montrant les effets des facteurs de croissance chez les animaux, la traduction de ces donn es dans la pratique clinique a rencontr un succ s limit . Les facteurs de croissance usage clinique peuvent tre soit recombinants, soit homologues/autologues. Les facteurs de croissance autologues sont r colt s partir des propres plaquettes du patient, produisant une combinaison et une concentration impr visibles de facteurs, qui sont ensuite appliqu s la plaie. Cette approche permet un traitement avec des facteurs sp cifiques au patient selon un rapport apparemment physiologique des concentrations de facteurs de croissance. Malheureusement, une m ta-analyse r cente n'a pas r ussi d montrer l'utilit du plasma autologue riche en plaquettes dans le traitement des plaies chroniques.132 Les moyens biologiques mol culaires recombinants permettent la purification de concentrations lev es de facteurs de croissance individuels. Les formulations actuelles approuv es par la FDA, ainsi que celles utilis es exp rimentalement, d livrent des concentrations environ 103 fois sup rieures celles observ es physiologiquement. l'heure actuelle, seul le facteur de croissance BB d riv des plaquettes (PDGF-BB) est actuellement approuv par la FDA pour le traitement de ulc res du pied diab tique. L'application de PDGF-BB humain recombinant dans une suspension de gel sur ces plaies augmente l'incidence de la gu rison totale et diminue le temps de gu rison. Plusieurs autres facteurs de croissance ont t test s cliniquement et se montrent prometteurs, mais actuellement aucun n est approuv . Il reste encore beaucoup d couvrir sur la concentration, la lib ration temporelle et la population de cellules r ceptrices avant que la th rapie par facteurs de croissance ait un impact constant sur la cicatrisation des plaies. Th rapie g nique ou cellulaire. Compte tenu des r sultats d cevants de l application de facteurs de croissance purifi s sur les plaies, le potentiel th rapeutique potentiel de la th rapie g nique a t reconnu et tudi . L'acc s direct au lit ouvert de la plaie, qui caract rise presque toutes les plaies chroniques, a facilit cette th rapie. L'administration de g nes aux plaies comprend des approches traditionnelles telles que les vecteurs viraux et l'administration de plasmides ou, plus r cemment, l' lectroporation et le micro-ensemencement. Bien qu'une vari t de g nes exprimant l'interleukine-8, le PDGF, l'IGF-1, le facteur de croissance des k ratinocytes et la laminine-5 aient ont t administr s avec succ s aux plaies dans des mod les animaux et humains, les effets ont t modestes et sp cifiques des situations de plaies uniques. L'introduction de g nes suppl mentaires dans le lit de la plaie pr sente le d fi de l'expression des signaux n cessaires pour activer et d sactiver les g nes des moments appropri s afin d' viter une gu rison d r gul e, hypertrophique et anormale. Des syst mes labor s ont t cr s pour une utilisation topique comme interrupteurs marche/arr t pour les g nes. La question la plus importante est de savoir quels g nes exprimer, dans quelle s quence temporelle et dans quelles r gions du lit de la plaie, car il est peu probable qu un seul g ne codant pour une prot ine puisse affecter de mani re significative la cicatrisation globale. Il existe un consensus croissant sur le fait que la transmission de g nes ne constituera pas la solution universelle. Bien que la th rapie g nique remplace les peaux manquantes ou manquantes, Tableau 9- 11Avantages et inconv nients de divers substituts cutan s issus de la bio-ing nieriePEAU SUBSTITUTAVANTAGESINCONSAVANTAGESGreffe de k ratinocytes allog niques cultiv sAucune biopsie n cessaireDisponibilit pr t l'emploi Fournit une couverture de la plaieFavorise la cicatrisationInstableN'emp che pas la contracture de la plaieCosm se inad quatePossibilit de transmission de la maladieFragileRemplacement dermique bio-ing nierieEmp che la contractureBonne pr paration l'application du greffonCapacit limit e entra ner la r pith lialisationSert en grande partie de temporaire Pansement quivalent cutan bicouche de cultureImite plus fid lement l'anatomie normaleNe n cessite pas de proc dure secondaireFacile manipulerPeut tre sutur , maill , etc. poss dent et expriment d j les g nes n cessaires une gu rison r ussie et l environnement de la plaie produit des signaux ad quats l activation de ces g nes. On ne sait pas quelles sont, le cas ch ant, les d ficiences dans l'expression ou l'activit des g nes dans les plaies d faillantes. Une autre approche consiste d livrer plusieurs g nes codant pour des prot ines qui peuvent agir en synergie |
Chirurgie de Schwartz | et m me dans une s quence chronom tr e, comme cela se produirait lors d'une gu rison normale. Cela impliquerait l'utilisation de cellules activ es qui participent la s quence de gu rison et qui pourraient tre d livr es dans un tat activ l'environnement de la plaie. L utilisation de cellules souches m senchymateuses comme vecteur de d livrance simultan e de nombreux g nes est la derni re approche de ce type. La faisabilit de l'application de cellules souches d riv es de la moelle osseuse, du cordon ombilical, du tissu adipeux et de l' piderme, qui peuvent se diff rencier en diverses cellules participant la r ponse de cicatrisation des plaies, a galement t document e. Il a t d montr que ces cellules, dans le cadre de leur diff renciation et de leur activation dans la plaie, produisent divers facteurs de croissance, notamment le VEGF, le PDGF, le bFGF et la MMP-9. Les d fis restent de savoir comment maintenir la viabilit et l'activit des cellules transplant es, comment documenter que les effets observ s sont dus aux cellules d livr es et quels sont les m canismes n cessaires pour r guler ou mettre fin leur activit . L'oxyg noth rapie dans la cicatrisation des plaiesL'oxyg ne est n cessaire presque toutes les tapes de la cicatrisation des plaies et constitue galement un facteur important dans la d fense de l'organisme contre les infections bact riennes.133 En plus de son r le dans la cicatrisation, l'oxyg ne joue un r le essentiel dans la production d'esp ces r actives de l'oxyg ne telles que le superoxyde qui sont stimulateurs de l'angiogen se et sont bact riostatiques. Les plaies chroniques ont un apport r duit en oxyg ne et, pendant longtemps, le manque d oxyg ne a t reconnu comme une cause potentielle de retard de gu rison. Pour compenser ce retard, une oxyg noth rapie mentale suppl mentaire a t utilis e pour am liorer la gu rison, et l'oxyg noth rapie locale et la th rapie syst mique ont t utilis es cette fin. La th rapie locale comprenait des pansements l'oxyg ne et une oxyg noth rapie topique, tandis que la th rapie syst mique comprenait une oxyg noth rapie inspir e suppl mentaire et un traitement l'oxyg ne sous pression.134 Parmi les diff rentes m thodes d'oxyg noth rapie, l'oxyg ne sous pression, galement appel e oxyg noth rapie hyperbare (HBOT), est la modalit la plus utilis e. et le plus tudi . Dans l OHB, l oxyg ne est d livr sous pression, sup rieure la pression atmosph rique, entra nant une concentration plus lev e d oxyg ne dans les tissus. L'Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) a d fini l'OHB comme une intervention qui consiste respirer par intermittence pr s de 100 % d'oxyg ne sous une haute pression obtenue par une chambre pressuris e une pression sup rieure la pression du niveau de la mer (pression au niveau de la mer = 1 atmosph re absolue [ATA]). . La pression th rapeutique doit tre d'au moins 1,4 ATA. Les chambres peuvent tre occupation unique ou occupation multiple.135 Bien qu'il existe de nombreuses indications et indications potentielles pour l'OHB, il existe 14 indications accept es par l'Undersea and Hyperbaric Medical Society et la FDA. Les indications li es aux plaies et aux ulc res comprennent la myone-crose clostridienne, les blessures par crasement, la n crose des tissus mous et des os radio-induite, les infections n crosantes des tissus mous, les ulc res diab tiques de Wag-ner III ou sup rieur, l'ost omy lite r fractaire et les br lures thermiques.135 Deux syst miques des revues ont t publi es sur l'effet de l'OHB sur la cicatrisation des plaies. La premi re a t publi e en 2003 sur toutes les tudes r alis es jusqu'en 2001.136 De mani re g n rale, la revue a montr les effets b n fiques de l'OHB sur diff rents processus pathologiques. Il a t constat que l'OHB am liore la survie des greffons, compl te la gu rison des greffons et r duit l'infection chez les patients porteurs d'un greffon. Les patients atteints d'ost oradion crose ont pr sent une am lioration des modifications osseuses. L'effet sur la radion crose tissulaire a t d crit comme positif, mais toutes les tudes n'ont pas montr de signification statistique. L'OHB s'est av r e am liorer les taux d'amputation chez les patients atteints de gangr ne gazeuse, avec une meilleure cicatrisation. De plus, il a t constat que l OHB r duisait les taux de mortalit dus la fasciite n crosante et r duisait consid rablement la taille des plaies diab tiques non cicatrisantes. Dans la deuxi me revue syst mique, un total de 29 tudes publi es entre 2001 et 2016 ont t incluses. Au total, 14 tudes portaient sur les plaies chroniques : 12 tudes sur les plaies aigu s, 1 tude sur les plaies aigu s et chroniques et 2 tudes exp rimentales. Sur ces 29 tudes, 18 (62 %) ont montr au moins un r sultat positif.134 L'un des inconv nients de ces tudes en g n ral est le manque d'h t rog n it et le manque de randomisation pr cise. Peut- tre que l OHB dans les ulc |
Chirurgie de Schwartz | res du pied diab tique a attir plus d attention que les autres formes d ulc res cutan s. Chez les patients souffrant d ulc res du pied diab tique, des tudes ont montr que l OHB entra nait une cicatrisation significativement plus rapide des plaies un an137, une plus grande r duction du lit de la plaie138, une meilleure cicatrisation avec moins d amputations proximales139 et une cicatrisation plus compl te de la plaie un mois apr s l OHB.140Biofilm et cicatrisation des plaies chroniquesTraditionnellement, la non-gu rison des plaies chroniques a t associ e de nombreux facteurs de risque, notamment la dur e plus longue des ulc res, l' ge avanc , l'augmentation de l'indice de masse corporelle, reflux veineux, maladies art rielles et veineuses, carences nutritionnelles, diab te sucr et tabagisme. L'infection bact rienne chronique est un autre facteur associ aux plaies qui ne gu rissent pas. Les plaies chroniques, en g n ral, se comportent diff remment en ce qui concerne la croissance bact rienne par rapport aux plaies aigu s. Les plaies chroniques d veloppent une croissance bact rienne r sistante l invasion des antibiotiques et prot g es des d fenses immunitaires de l h te. Le biofilm est le terme utilis pour d signer la croissance bact rienne sur une plaie chronique qui est encapsul e par une couche protectrice compos e de prot ines h tes et bact riennes. Bjarnsholt et al. ont propos une d finition simplifi e du biofilm comme un agr gat de bact ries tol rantes au traitement et aux d fenses de l h te . Il a t constat que plus de 60 % des plaies chroniques pr sentent un biofilm.141 Les biofilms entra nent un processus inflammatoire chronique qui va interf rer avec la gu rison.142 Les biofilms se forment en trois tapes. La premi re tape, l tape d adh sion bact rienne r versible, est form e par l adh sion de bact ries la surface de la plaie. La deuxi me tape est l tape d adh sion permanente ou de maturation au cours de laquelle les organismes s attachent, prolif rent et m rissent de mani re permanente la surface de la plaie. Cette tape d pend d un syst me de communication entre cellules microbiennes, appel quorum sensing, dans lequel de petites mol cules de signalisation sont lib r es et augmentent progressivement en concentration. Les mol cules de signalisation r gulent l expression des g nes et contribuent la formation du biofilm. Enfin, au cours de la troisi me tape, les organismes s cr tent une matrice protectrice environnante appel e substance polym re extracellulaire (EPS). Une fois qu'une colonie de biofilm se forme, elle expulse continuellement des bact ries vers des zones non colonis es, provoquant la formation de davantage de colonies de biofilm.143,144La pr sence de biofilms prot ge les bact ries des d fenses de l'h te. Les bact ries commenceront alors pr senter une pluralit ph notypique et g notypique : la premi re permet aux bact ries de s'adapter diff rentes conditions de croissance telles que la disponibilit des nutriments, le pH et le potentiel oxydant au sein du biofilm, tandis que la seconde permet la virulence et la r sistance bact rienne aux m dicaments. La pluralit g n tique se transmet horizontalement parmi les bact ries pr sentes dans la plaie, ajoutant la r sistance au traitement et permettant aux bact ries d' viter les m canismes de d fense de l'h te tels que la phagocytose bact rienne, la d granulation des ineutrophiles et la formation d'esp ces r actives de l'oxyg ne. 145-147 Dans certains cas, le Le biofilm permet aux bact ries de devenir calmes et ainsi de devenir moins sensibles aux antimicrobiens qui affectent g n ralement les cellules bact riennes en division.144,148Les biofilms peuvent se former et se remettre rapidement du d bridement. Des colonies de biofilm pleinement matures peuvent se former en 2 4 jours selon l esp ce et les conditions de croissance. Les esp ces bact riennes courantes telles que Staphylococcus, Streptococcus et Pseudomonas peuvent se fixer la surface de la plaie en quelques minutes, formant des microcolonies adh rentes en 2 4 heures. Les esp ces bact riennes d veloppent des substances polym res extracellulaires (EPS) et une r sistance aux d sinfectants, antiseptiques et antibiotiques en 6 12 heures. Le biofilm se d veloppe ensuite en colonies matures en 2 4 jours. De plus, il se r tablit rapidement d'une perturbation m canique, telle qu'un d bridement, dans les 24 heures.144La pr sence de biofilms entra ne un retard de cicatrisation en stimulant une inflammation chronique de la plaie. L'h te r pond aux biofilms en mobilisant les macrophages et les neutrophiles vers la zone du biofilm, ce qui entra ne des s cr tions de niveaux lev s d'esp ces r actives de l'oxyg ne et de prot ases qui peuvent endommager les tissus normaux et en voie de gu rison. L'augmentation de la production d'exsudats qui en r sulte fournit une source de nutriments aux biofilms, conduisant une plus grande r sistance la cicatrisation.1 |
Chirurgie de Schwartz | 49La meilleure m thode de traitement des plaies avec des biofilms n'est pas bien d finie. On pense qu un d bridement fr quent pour liminer m caniquement le biofilm reste la meilleure m thode de traitement. La fr quence du d bridement n'est pas bien d finie, bien qu'un d bridement hebdomadaire ait t sugg r pour am liorer la gu rison. Plus d une m thode de d bridement peut tre n cessaire pour les plaies r sistantes la cicatrisation. Quelques produits ont t sugg r s pour contr ler et liminer les biofilms, tels que les tensioactifs et certaines formules de nettoyage des plaies. En outre, des antimicrobiens topiques large spectre, tels que l argent, l iode, le miel et d autres, ont t sugg r s pour faciliter le traitement des biofilms. L utilisation de diverses combinaisons de m thodes de d bridement, d agents nettoyants et d antimicrobiens peut tre n cessaire dans le cas de plaies chroniques r sistantes. Une th rapie efficace pour lutter contre le biofilm doit inclure l' limination efficace du biofilm, l' radication antimicrobienne des bact ries/organismes et la pr vention de la r cidive du biofilm, et ces options de traitement peuvent devoir tre r p t es plusieurs fois pour obtenir une th rapie efficace. De nombreux agents et dispositifs jug s efficaces pour radiquer et traiter les biofilms sont en cours d valuation ou de d veloppement ; cependant, leur effet long terme n'a pas encore t prouv . R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. GD d'hiver. Formation de la gale et taux d' pith lialisation des plaies superficielles de la peau du jeune porc domestique. Nature. 1962 ; 193 : 293-294. 2. Gulliver G, d. Les uvres de John Hunter. Londres : Longman ; 1837.3. Feiken E, Romer J, Eriksen J et al. Les neutrophiles expriment le facteur de n crose tumorale alpha pendant la cicatrisation des plaies cutan es de la souris. J Invest Dermatol. 1995;105(1):120-123. 4. Dovi JV, He LK, DiPietro LA. Fermeture acc l r e des plaies chez les souris d pourvues de neutrophiles. J Leukoc Biol. 2003;73(4):448-455. 5. Leibovich SJ, Ross R. Le r le du macrophage dans la cicatrisation des plaies. Une tude avec de l'hydrocortisone et du s rum antimacrophage. Je suis J Pathol. 1975;78(1):71-100. 6. DiPietro LA. Cicatrisation des plaies : le r le des macrophages et des autres cellules immunitaires. Choc. 1995;4(4):233-240. 7. Zabel DD, Feng JJ, Scheuenstuhl H et al. La stimulation par le lactate de l'activit angiog nique d riv e des macrophages est associ e l'inhibition de la synth se du poly(ADP-ribose). Laboratoire Investir. 1996;74(4):644-649.8. Sch ffer MR, Barbul A. Fonction lymphocytaire dans la cicatrisation des plaies et apr s une blessure. F. J Surg. 1998;85(4):444-460. 9. Efron JE, Frankel HL, Lazarou SA, Wasserkrug HL, Barbul A. Cicatrisation des plaies et lymphocytes T. J Surg R s. 1990;48(5):460-463. 10. Barbul A, Breslin RJ, Woodyard JP, Wasserkrug HL, Efron G. L'effet de la d pl tion des lymphocytes T auxiliaires et T suppresseurs in vivo sur la cicatrisation des plaies. Ann Surg. 1989;209(4):479-483. 11. Rezzonico R, Burger D, Dayer JM. Le contact direct entre les lymphocytes T et les fibroblastes dermiques humains ou les synoviocytes r gule la baisse la production de collag ne de types I et III via les cytokines associ es aux cellules. J Biol Chem. 1998;273(30):18720-18728. 12. Grotendorst GR. Chimiotactiques et facteurs de croissance. Dans : Cohen K, Diegelmann RF, Lindblad WJ, d. Cicatrisation des plaies, aspects biochimiques et cliniques. Philadelphie : WB Saunders ; 1992 : 237-247. 13. Bonner JC, Osornio-Vargas AR, Badgett A, Brody AR. Prolif ration diff rentielle des fibroblastes pulmonaires de rat induite par les isoformes des facteurs de croissance d riv s des plaquettes-AA, -AB et -BB s cr t es par les macrophages alv olaires du rat. Am J Respir Cell Mol Biol. 1991;5(6):539-547. 14. Pricolo VE, Caldwell MD, Mastrofrancesco B, Mills CD. Activit s modulatrices du liquide de la plaie sur la prolif ration des fibroblastes et la synth se du collag ne. J Surg R s. 1990;48(6):534-538. 15. Regan MC, Kirk SJ, Wasserkrug HL, Barbul A. L'environnement de la plaie en tant que r gulateur du ph notype des fibroblastes. J Surg R s. 1991;50(5):442-448. 16. Gimbel ML, Hunt TK, Hussain MZ. Le lactate contr le l'activit du promoteur du g ne du collag ne par poly-ADP-ribosylation. Forum surg. 2000;51 :26-27. 17. Ghani QP, Hussain MZ, Hunt TK. Contr le de la transcription du g ne procollag ne et de l'activit de la prolyl hydroxylase par le poly(ADP-ribose). Dans : Poirier G, Moreaer A, d. R actions d'ADP-ribosylation. New York : Springer-Verlag ; 1992 : 111-117. 18. Xiong M, Elson G, Legarda D, Leibovich SJ. Production de facteur de croissance endoth lial vasculaire par les macrophages murins : r gulation par l'hypoxie, le lactate et la voie inductible de l'oxyde nitrique synthase. Je suis J Pathol. 1998;153(2):587-598. 19. Ferrara N, Davis-Smith T. La biologie |
Chirurgie de Schwartz | du facteur de croissance endoth lial vasculaire. Endocrinien Rev. 1997;18(1):4-25. 20. Levenson SM, Geever EF, Crowley LV, Oates JF III, Berard CW, Rosen H. La cicatrisation des plaies cutan es du rat. Ann Surg. 1965;161(2):293-308. 21. Zhou LJ, Ono I, Kaneko F. R le du facteur de croissance transformant b ta 1 dans les fibroblastes d riv s de peau cicatricielle normale et hypertrophique. Arch Dermatol Res. 1997;289(11):646-652. 22. Stenn KS, Depalma L. R pith lialisation. Dans : Clark RAF, Hensen PM, d. La biologie mol culaire et cellulaire de la r paration des plaies. New York : Pl num ; 1988 : 321-325. 23. Johnson FR, McMinn RMH. La cytologie de la cicatrisation des plaies de la surface du corps chez les mammif res. Biol Rev Camb Philos Soc. 1960 ; 35 : 364-412. 24. Woodley DT, Bachman PM, O'Keefe EJ. Le r le des composants matriciels dans la r pith lialisation des k ratinocytes humains. Dans : Barbul A, Caldwell MD, Eaglstein WH et al, d. Approches cliniques et exp rimentales de la r paration cutan e et pidermique. Plaies normales et chroniques. New York : Wiley-Liss ; 1991 : 129. 25. Lynch SE. Interaction des facteurs de croissance dans la r paration des tissus. Dans : Barbul A, Caldwell MD, Eaglstein WH et al, d. Approches cliniques et exp rimentales de la r paration cutan e et pidermique. Plaies normales et chroniques. New York : Wiley-Liss ; 1991 : 341.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 30001/03/19 16:50 301 CICATRISATION DES PLAIESCHAPITRE 9 26. Jans DA, Hassan G. Ciblage nucl aire par les facteurs de croissance, les cytokines et leurs r cepteurs : un r le dans la signalisation ? Essais biologiques. 1998;20 :400-411. 27. Schmitt-Graff A, Desmouliere A, Gabbiani G. H t rog n it des caract ristiques ph notypiques des myofibroblastes : un exemple de plasticit cellulaire fibroblastique. Arche de Virchow. 1994;425(1):3-24. 28. Darby I, Skalli O, Gabbiani G. L'actine des muscles lisses alpha est exprim e de mani re transitoire par les myofibroblastes lors de la cicatrisation exp rimentale des plaies. Laboratoire Investir. 1990;63(1):21-29. 29. Desmouliere A, Redard M, Darby I, Gabbiani G. L'apop-tose intervient dans la diminution de la cellularit lors de la transition entre le tissu de granulation et la cicatrice. Je suis J Pathol. 1995;146(1):56-66. 30. Ehrlich HP. Fermeture de la plaie : preuve de coop ration entre les fibroblastes et la matrice de collag ne. Oeil (Londres). 1988 ; 2 (partie 2): 149-157. 31. Phillips C, Wenstrup RJ. Troubles biosynth tiques et g n tiques du collag ne. Dans : Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, d. Aspects biochimiques et cliniques de la cicatrisation des plaies. Philadelphie : WB Saunders ; 1992 : 152. 32. Sidhu-Malik NK, Wenstrup RJ. Les syndromes d'Ehlers-Danlos et le syndrome de Marfan : maladies h r ditaires du tissu conjonctif dont les caract ristiques cliniques se chevauchent. Semin Dermatol. 1995;14(1):40-46. 33. Woolley MM, Morgan S, Hays DM. Troubles h r ditaires du tissu conjonctif. Probl mes chirurgicaux et anesth siques. J P diatre Chirurgien. 1967;2(4):325-331. 34. McEntyre RL, Raffensperger JG. Complications chirurgicales du syndrome d'Ehlers-Danlos chez l'enfant. J P diatre Chirurgien. 1977;12(4):531-535. 35. Malfait F, Wenstrup RJ, DePaepe AD. Aspects cliniques et g n tiques du syndrome d'Ehlers-Danlos, type classique. G n tique Med. 2010;12(10):597-605. 36. Chasser les savoirs traditionnels. Troubles de la cicatrisation des plaies. Monde J Surg. 1980 ; 4(3):271-277. 37. Anonyme. Troubles h r ditaires du tissu conjonctif. JAMA. 1973;224(5 suppl ment):774-776. 38. Goff C, Cormier-Daire V. Du grand au petit : le r le de la signalisation TGF- dans la croissance et ses troubles. Am J Med Genetics Partie C (Semin Med Genetics). 2012;160C:145-153. 39. Knaup J, Verwanger T, Gruber C, Ziegler V, Bauer JW, Krammer B. Epidermolyse bulleuse : un groupe de maladies de la peau avec des causes diff rentes mais des points communs dans l'expression des g nes. Exp Dermatol. 2012;21(7):527-530. 40. Carter DM, Lin AN. Cicatrisation des plaies et pidermolyse bulleuse. Arche Dermatol. 1988;124(5):732-733. 41. Coromilas A, Brandling-Bennett H, Morel K et Chung WK. Nouvelle mutation SLC39A4 dans l'acrodermatite ent ropathique. P diatre Dermatol. 2011;28(6):697-700. 42. Kruse-Jarres JD. Pathogen se et sympt mes de la carence en zinc. Je suis Clin Lab. 2001;20(3):17-22. 43. Okada A, Takagi Y, Nezu R et al. Le zinc en chirurgie clinique une revue de recherche. Jpn J Surg. 1990;20(6):635-644. 44. Olivas A, Shogan B, Valuckaite V et al. Les tissus intestinaux induisent une mutation du SNP chez Pseudomonas aeruginosa qui renforce sa virulence : r le possible dans la fuite anastomotique. PLOS Un. 2012;7(8):e44326. 45. Thornton FJ, Barbul A. Gu rison dans le tractus gastro-intestinal. Surg Clin Nord Am. 1997;77(3):549-573. 46. Choy PYG, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie AEH. M thodes agraf es ou cousues la main pour les anastomoses il ocoliques. Sy |
Chirurgie de Schwartz | st me de base de donn es Cochrane R v. 2007;3:CD004320. 47. Marjanovic G, Vilain C, Juettner E, et al. Impact des diff rents r gimes de volume cristallo de sur la stabilit anastomotique. Ann Surg. 2009 ; 249 : 181-185. 48. Schnuriger B, Inaba K, Wu T et al. Cristallo des apr s r section primaire du c lon et anastomose lors d'une laparotomie traumatique initiale : des volumes excessifs sont associ s une fuite anastomotique. J Traumatisme. 2011;70 : 603-610. 49. Lorenz PH, Whitby DJ, Longaker MT, Adzick NS. Cicatrisation des plaies f tales. L'ontogen se de la formation de cicatrices chez le primate non humain. Ann Surg. 1993;217(4):391-396. 50. Longaker MT, Whitby DJ, Ferguson MWJ, Lorenz HP, Harrison MR, Adzick NS. Les plaies cutan es des adultes dans l environnement f tal gu rissent avec formation de cicatrices. Ann Surg. 1994;219(1) : 65-72. 51. Lorenz HP, Longaker MT, Perkocha LA, Jennings RW, Harrison MR, Adzick NS. R paration des plaies sans cicatrice : un mod le de peau f tale humaine. D veloppement. 1992;114(1):253-259. 52. Adzick NS, Harrison MR, Glick PL et coll. Comparaison de la cicatrisation des plaies f tales, nouveau-n es et adultes de lapins par d terminations histologiques, enzymatiques-histochimiques et d'hydroxyproline. J P diatre Chirurgien. 1991;20(4):315-319. 53. Shah M, contrema tre DM, Ferguson MWJ. L'anticorps neutralisant contre le TGF- 1,2 r duit les cicatrices cutan es chez les rongeurs adultes. J Cell Sci. 1994;107(partie 5):1137-1157. 54. Longaker MT, Adzick NS. La biologie de la cicatrisation des plaies f tales : une revue. Plast Reconstr Surg. 1990;87(4):788-798. 55. Seeger JM, Kaelin LD, Staples EM et al. Pr vention des adh rences p ricardiques postop ratoires l'aide de solutions de protection des tissus. J Surg R s. 1997;68(1):63-66. 56. Longaker MT, Whitby DJ, Adzick NS et coll. tudes sur la cicatrisation des plaies f tales. VI : Les plaies f tales du deuxi me et du d but du troisi me trimestre d montrent un d p t rapide de collag ne sans formation de cicatrice. J P diatre Chirurgien. 1990;25(1):63-68. 57. Halasz NA. D hiscence des plaies de laparotomie. Suis J Surg. 1968;116(2):210-214. 58. Mendoza CB, Postlethwait RW, Johnson WD. Incidence de la rupture de la plaie apr s l'op ration. Arch Surg. 1970;101(3):396-398. 59. Holt D, Kirk SJ, Regan MC, Hurson M, Lindblad WJ, Barbul A. Effet de l' ge sur la cicatrisation des plaies chez les humains en bonne sant . Chirurgie. 1992;112(2):293-297. 60. Jonson K, Jensen JA, Goodson WH III, et al. Oxyg nation des tissus, an mie et perfusion en relation avec la cicatrisation des plaies chez les patients chirurgicaux. Ann Surg. 1991;214(5):605-613. 61. Hopf HW, Hunt TK, West JM et al. La tension d'oxyg ne dans les tissus de la plaie pr dit le risque d'infection de la plaie chez les patients chirurgicaux. Arch Surg. 1997;132(9):997-1004. 62. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI; Groupe de recherche sur les r sultats. Oxyg ne p riop ratoire suppl mentaire pour r duire l incidence des infections des plaies chirurgicales. N Engl J Med. 2000;342(3):161-167. 63. Kurz A, Sessler D, Leonhardt R. Northermie p riop ratoire pour r duire l'incidence des infections des plaies chirurgicales et raccourcir les hospitalisations. N Engl J Med. 1996;334(19):1209-1215. 64. Ehrlich HP, Hunt TK. Effets de la cortisone et de la vitamine A sur la cicatrisation des plaies. Ann Surg. 1968;167(3):324-328. 65. Anstead directeur g n ral. St ro des, r tino des et cicatrisation des plaies. Soins avanc s des plaies. 1998;11(6):277-285. 66. Ferguson MK. L'effet des agents antin oplasiques sur la cicatrisation des plaies. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1982;154(3):421-429. 67. Larson, D.L.. Alt rations de la cicatrisation des plaies secondaires une blessure par perfusion. Clin Plast Surg. 1990;17(3):509-517. 68. Cruse PJE, Foord RA. Une tude prospective de 23 649 plaies chirurgicales. Arch Surg. 1973;107(2):206-210. 69. Yue DK, McLennan S, Marsh M et al. Effets du diab te exp rimental, de l'ur mie et de la malnutrition sur la cicatrisation des plaies. Diab te. 1987;36(3):295-299. 70. Goodson WH III, Hunt TK. tudes sur la cicatrisation des plaies dans le diab te sucr exp rimental. J Surg R s. 1977;22(3):221-227. 71. Black E, Vibe-Petersen J, Jorgensen LN et al. Diminution des d p ts de collag ne lors de la cicatrisation des plaies dans le diab te de type I, ind pendamment du contr le glyc mique. Arch Surg. 2003;138(1): 34-40.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 30101/03/19 4:50 PM 302CONSIDERATIONS FONDAMENTALESPART I 72. Spiliotis J, Tsiveriotis K, Datsis AD, et al. La d hiscence des plaies reste un probl me au 21 me si cle : une tude r trospective. Monde J Emerg Surg. 2009;4:12. 73. Coon D, Gusenoff JA, Kannan N et al. Masse corporelle et complications chirurgicales chez le patient reconstructeur postbariatrique : analyse de 511 cas. Ann Surg. 2009 ; 249 : 397-401. 74. Arthurs ZM, Cuadrado D, Sohn V et al. Pan-niculectomie post-bariatrique : l |
Chirurgie de Schwartz | 'indice de masse corporelle pr -panniculectomie a un impact sur le profil des complications. Suis J Surg. 2007;193 : 567-570. 75. Tsukada K, Miyazaki T, Kato H et al. Accumulation de graisse corporelle et complications postop ratoires apr s une chirurgie abdominale. Suis Surg. 2004;70 : 347-351. 76. Williams JZ, Barbul A. Nutrition et cicatrisation des plaies. Surg Clin Nord Am. 2003;83(3):571-596. 77. Goodson WH, Jensen JA, Gramja-Mena L, West J, Granja-Mena L, Chavez Estrella J. L'influence d'une br ve maladie pr op ratoire sur la gu rison postop ratoire. Ann Surg. 1987;205(3):250-255. 78. Winsor JA, Knight GS, Hill GL. Cicatrisation des plaies chez les patients chirurgicaux : la prise alimentaire r cente est plus importante que l' tat nutritionnel. F. J Surg. 1988;75(2):135-137. 79. Haydock DA, Hill GL. Am lioration de la r ponse la cicatrisation des plaies chez les patients chirurgicaux recevant une nutrition intraveineuse. F. J Surg. 1987;74(4):320-323. 80. Seifter E, Rettura G, Barbul A, Levenson SM. Argi-nine : un acide amin essentiel pour les rats bless s. Chirurgie. 1978;84(2):224-230. 81. Barbul A, Lazarou S, Efron DT, Wasserkrug HL, Efron G. L'arginine am liore la cicatrisation des plaies chez l'homme. Chirurgie. 1990;108(2):331-336. 82. Kirk SJ, Regan MC, Holt D, Holt DR, Wasserkrug HL, Barbul A. L'arginine stimule la cicatrisation des plaies et la fonction immunitaire chez les humains g s. Chirurgie. 1993;114(2):155-159. 83. Williams JZ, Abumrad NN, Barbul A. Effet d'un m lange sp cialis d'acides amin s sur les d p ts de collag ne humain. Ann Surg. 2002;236(3):369-374. 84. Levenson SM, Seifter E, VanWinkle W. Nutrition. Dans : Hunt TK, Dunphy JE, d. Fondamentaux de la gestion des plaies en chirurgie. New York : Appleton-Century-Crofts ; 1979 : 286. 85. Jeejeebhoy KN, Cheong WK. M taux traces essentiels : carences et exigences. Dans : Fischer JE, d. Nutrition et m tabolisme chez le patient chirurgical. Boston : Little, Brown et compagnie ; 1996 : 295. 86. Wilkinson EAJ, Hawke CI. Zinc oral pour les ulc res art riels et veineux (Cochrane Review), dans The Cochrane Library, 1:2002. Oxford : mettre jour le logiciel. 87. Robson MC. Infection d une plaie : chec de la cicatrisation d une plaie provoqu par un d s quilibre bact rien. Surg Clin Nord Am. 1997;77(3):637-650. 88. Birkmeyer NJO, Birkmeyer JD. Strat gies pour am liorer la qualit chirurgicale : les payeurs devraient-ils r compenser l excellence ou l effort ? N Engl J Med. 2006;354(8):864-870. 89. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, Horn SD, Menlove RL, Burke JP. Le moment de l administration prophylactique des antibiotiques et le risque d infection de la plaie chirurgicale. N Engl J Med. 1992;326(5):281-286. 90. Anonyme. Prophylaxie antimicrobienne pour la chirurgie. Lettre m dicale. 2012;10(122):73-78. 91. Gupta N, Kaul-Gupta R, Carstens MM et al. Analyser l'administration prophylactique d'antibiotiques lors d'interventions d'une dur e sup rieure quatre heures : les directives publi es sont-elles respect es ? Suis Surg. 2003;69(8):669-673. 92. Arnold MA, Barbul A. Infections du site chirurgical. Dans : Cameron JL, d. Th rapie chirurgicale actuelle. 9e d. Saint-Louis : Mosby Elsevier ; 2008 : 1152-1160. 93. Liese JG, Jendrossek V, Jannson A et al. Maladie granulomateuse chronique chez l'adulte. Lancette. 1996;347(8996):220-223. 94. Ramos M, Khalpey Z, Lipsitz S et al. Relation entre l'hyperglyc mie p riop ratoire et les infections postop ratoires chez les patients subissant une chirurgie g n rale et vasculaire. Ann Surg. 2008;248 : 585-591. 95. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers P et al. Insulinoth rapie intensive chez les patients gravement malades. N Engl J Med. 2001;345 :1359-1367. 96. Lazar HL, Chipkin SR, Fitzgerald CA et al. Un contr le glyc mique strict chez les patients diab tiques ayant subi un pontage aorto-coronarien am liore les r sultats p riop ratoires et diminue les v nements isch miques r currents. Circulation. 2004 ; 109 : 1497-1502. 97. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD et al. Insulinoth rapie perop ratoire intensive versus gestion conventionnelle du glucose pendant la chirurgie cardiaque : un essai randomis . Ann Int Med. 2007;146 : 233-243. 98. Lazar HL, McDonnell MM, Chipkin S et al. Effets d'un contr le glyc mique agressif ou mod r sur les r sultats cliniques chez les patients diab tiques ayant subi un pontage aorto-coronarien. Ann Surg. 2011;254 : 458-463. 99. Gottrup F, Firmin R, Rabkin J et al. La tension en oxyg ne des tissus et la tension art rielle en oxyg ne mesur es directement valuent la perfusion tissulaire. Soins critiques Med. 1987;15:1030-1036. 100. Sheffield CW, Sessler DI, Hopf HW et al. Les r ponses thermor gulatrices m diation centrale et locale modifient la tension sous-cutan e en oxyg ne. R g n ration de r paration des plaies. 1996;4:339-345. 101. Maragakis LL, Cosgrove SE, Martinez EA et al. La fraction perop ratoire d'oxyg ne inspir est un facteur de risque modifiable |
Chirurgie de Schwartz | d'infection du site op ratoire apr s une chirurgie de la colonne vert brale. Anesth siologie. 2009;110 : 556-562. 102. Meyhoff C, Weyyerslev J, Jorgensen LN et al. Effet d'une fraction lev e d'oxyg ne p riop ratoire sur l'infection du site op ratoire et les complications pulmonaires apr s une chirurgie abdominale : l'essai clinique randomis PROXI. JAMA. 2009;302 :1543-1550. 103. Falanga V, Eaglstein WH. L hypoth se du pi ge de l ulc ration veineuse. Lancette. 1993;341(8851):1006-1008. 104. Lobmann R, Ambrosch A, Schultz G, Waldmann K, Schiweck S, Lehnert H. Expression des m talloprot inases matricielles et de leurs inhibiteurs dans les plaies de patients diab tiques et non diab tiques. Diab tologie. 2002;45(7):1011-1116. 105. Stanley A, Osler T. La s nescence et les taux de gu rison des ulc res veineux. J. Vasc Surg. 2001;33(6):1206-1211. 106. Kim BC, Kim HT, Park SH et al. Les fibroblastes provenant de plaies chroniques pr sentent une signalisation alt r e du TGF- et une diminution de l'expression du r cepteur TGF- de type II. J Cell Physiol. 2003;195(3):331-336. 107. Hopf HW, Ueno C, Aslam R et al. Lignes directrices pour le traitement des ulc res dus l'insuffisance art rielle. R g n ration de r paration des plaies. 2006;14(6):693-710. 108. Hopf HW, Ueno C, Aslam R et al. Lignes directrices pour la pr vention des baisses ulc res art riels des extr mit s. R g n ration de r paration des plaies. 2008;16(2):175-188. 109. Robson MC, Cooper DM, Aslam R et coll. Lignes directrices pour le traitement des ulc res veineux. R g n ration de r paration des plaies. 2006;14(6):649-662. 110. Kirsner RS, Marston WA, Snyder RJ et al. Th rapie cellulaire appliqu e par pulv risation avec des fibroblastes allog niques humains et des k ratinocytes pour le traitement des ulc res de jambe veineux chroniques : un essai de phase 2, multicentrique, en double aveugle, randomis et contr l par lieu. Lancette. 2012;380 : 977-985.111. Robson MC, Cooper DM, Aslam R et coll. Lignes directrices pour la pr vention des ulc res veineux. R g n ration de r paration des plaies. 2008;16(2):147-150. 112. Steed DL, Attinger C, Colaizzi T et al. Lignes directrices pour le traitement des ulc res diab tiques. R g n ration de r paration des plaies. 2006;14(6):680-692. 113. Jeffcoate WJ, Harding KG. Ulc res du pied diab tique. Lancette. 2003;361(9368):1545-1551.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 30201/03/19 4:50 PM 303LA GU RISON DES PLAIESCHAPITRE 9 114. Steed DL, Attinger C, Brem H, et al. Lignes directrices pour la pr vention des ulc res diab tiques. R g n ration de r paration des plaies. 2008;16(2):169-174. 115. Whitney J, Phillips L, Aslam R et al. Lignes directrices pour le traitement des escarres. R g n ration de r paration des plaies. 2006;14(6):663-679. 116. Stechmiller JK, Cowan L, Whitney J et al. Lignes directrices pour la pr vention des escarres. R g n ration de r paration des plaies. 2008;16(2):151-168. 117. Niessen FB, Spauwen PH, Schalkwijk J et al. Sur la nature des cicatrices hypertrophiques et ch lo des : une revue. Plast Reconstr Surg. 1999;104(5):1435-1458. 118. Marneros AG, Norris JE, Olsen BR, Reichenberger E. G n tique clinique des ch lo des familiales. Arche Dermatol. 2001 ; 137(11):1429-1434. 119. Gauglitz GG, Korting HC, Pavicic T, et al. Anneau cicatriciel hypertrophique et ch lo des : m canismes pathologiques et strat gies de traitement actuelles et mergentes. Mol Med. 2011;17 : 113-125. 120. Butler PD, Longaker MT, Yang GP. Progr s actuels dans la recherche et le traitement des ch lo des. J Am Coll Surg. 2008;206(4):731-741.121. Mustoe TA. Evolution de la th rapie par silicone et m canisme d'action dans la gestion des cicatrices. Chirurgie plastique esth tique. 2008;32(1):82-92. 122. Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, van Goor H. D veloppements cliniques r cents en physiopathologie, pid miologie, diagnostic et traitement des adh rences intra-abdominales. Scand J Gastroenterol Suppl. 2000;232 :52-59. 123. Cheong YC, Laird SM, Shellton JB, Ledger WL, Li TC, Cooke ID. La corr lation des adh rences et des concentrations de cytokines dans le liquide p riton al : une tude pilote. Hum reprod. 2002;17 : 1039-1045. 124. Zeng Q, Yu Z, You J, Zhang Q. Efficacit et s curit du Seprafilm pour pr venir l'adh rence abdominale postop ratoire : revue syst matique et m ta-analyse. Monde J Surg. 2007;31(11):2125-2131.125. Armstrong DG, Lavery L; Consortium d' tude sur le pied diab tique. Th rapie des plaies par pression n gative apr s amputation partielle du pied diab tique : un essai contr l randomis multicentrique. Lancette. 2005 ; 366 : 1704-1710. 126. Kim PJ, Heilala M, Stenverg JS et Weinraub GM. Tissus alternatifs issus de la bio-ing nierie et oxyg ne hyperbare pour la cicatrisation des plaies des membres inf rieurs. Clin Podiatre Med Surg. 2007;24(3):529-546. 127. Veves A, Falanga V, Armostrong DG, Sabolinski ML ; tude Apligraf sur l'ulc re du pied diab tique. Graftskin, un quivalent de la peau hum |
Chirurgie de Schwartz | aine, est efficace dans la prise en charge des ulc res neuropathiques du pied diab tique non infect s : un essai clinique prospectif multicentrique randomis . Soins du diab te. 2001;24(2):290-295. 128. Kim PJ, Attinger CE, Steinberg JS, Evans KK. Application de matrice de plaie bicouche Integra pour la reconstruction complexe des tissus mous des membres inf rieurs. Surg Technol Inter. 2014;24 :65-73. 129. Felder JM, Goyal SS, Attinger CE. Une revue syst matique des substituts cutan s pour les ulc res du pied. Plast Recontr Surg. 2012;130(1):145-164. 130. Gu C, Huang S, Gao D et al. Effet angiog nique des cellules souches m senchymateuses comme cible th rapeutique pour am liorer la cicatrisation des plaies diab tiques. Int J Faible Blessures Extr mes. 2014;13(2):88-93. 131. Zelen CM, Snyder RJ, Serena TE, Li WW. L'utilisation de la membrane humaine amnios/chroion en milieu clinique pour la r paration des membres inf rieurs : une revue. Clin Podiatre Med Surg. 2015;32 : 135-146. 132. Martinez-Zapata MJ, Marti-Carvajal AJ, Sola I et al. Plasma riche en plaquettes autologue pour le traitement des plaies chroniques. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2012 ; 10 : CD006899. 133. Rodriguez PG, Felix FN, Woodley DT, Shim EK. Le r le de l'oxyg ne dans la cicatrisation des plaies : une revue de la litt rature. Dermatol Surg. 2008 : 34 : 1159-1169. 134. De Smet GH, Kroese LF, Menon AG et al. Oxyg noth rapies et leurs effets sur la cicatrisation des plaies. R p. des plaies Reg. 2017;25(4):591-608. 135. Weaver LK, d. Le manuel de la soci t m dicale sous-marine et hyperbare sur les indications de l'oxyg noth rapie hyperbare. 13e d. North Palm Beach, FL : Meilleure maison d' dition ; 2014, ix-xi. 136. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J. Oxyg ne hyperbare pour le traitement des plaies : une revue syst mique de la litt rature. Arch Surg. 2003;138 : 272-280. 137. Londahl M, Katzman P, Nilson A, Hammarlund C. L'oxyg noth rapie hyperbare facilite la gu rison des ulc res chroniques des plaies chez les patients diab tiques. Soins du diab te. 2010;33(5):998-1003. 138. Ma L, Li P, Shi Z, Hou T, Chen X, Du J. Une tude prospective, randomis e, tude contr l e de l'oxyg noth rapie hyperbare : effets sur la cicatrisation et le stress oxydatif du tissu ulc reux chez les patients atteints d'ulc res du pied diab tique. Gestion des plaies de stomie. 2103;59(3):18-24. 139. Duzgun AP, Satir HZ, Ozozan O, Saylam B, Kulah B, Coskun F. Effet de l'oxyg noth rapie hyperbare sur les ulc res du pied diab tique. Chirurgie de la cheville du pied J. 2008;47(6):515-519. 140. Kaur S, Pawar M, Banerjee N, Garg R. valuation de l'efficacit de l'oxyg noth rapie hyperbare dans la prise en charge des ulc res chroniques non cicatrisants et r le de l'oxym trie transcutan e p ri-plaie comme pr dicteur de la r ponse de cicatrisation des plaies : un essai contr l prospectif randomis . J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2012 : 28(1) :70-75. 141. Bjarnsholt T, Cooper R, Fletcher J et al. Gestion du biofilm. WoundsInternational.com. Disponible sur : http://www .woundsinternational.com/wuwhs/view/position-document-management-of-biofilm. Consult le 26 juin 2018. 142. Wolcott R, Rhoads D, Dowd S. Biofilms et inflammation chronique des plaies. J Soins des plaies. 2008;17(8):333-341. 143. Scali C, Kunimoto B. Une mise jour sur les plaies chroniques et le r le des biofilms. J Cutan Med Surg. 2013;17(6):371-376.144. Philips PL, Wolcott RD, Fletcher J, Schultz GS. Les biofilms en toute simplicit . WoundsInternational.com. Disponible sur : http://www .woundsinternational.com/made-easys/view/biofilms-made-easy. Consult le 26 juin 2018. 145. Thomson CH. Biofilms : affectent-ils la cicatrisation des plaies ? Int Wound J. 2011;8(1):63-67. 146. Bjarnshot T, Bjarnsholt T, Kirketerp-Moller K, Jensen P et al. Pourquoi les blessures chroniques ne gu rissent pas : a hypoth se nouvelle. R g n ration de r paration des plaies. 2008;16(1):2-10. 147. Leid J, Wilson C, Shirtliff M, Hassett DJ, Parsek MR, Jeffers AK. L'alginate d'exopolysaccharide prot ge les bact ries du biofilm Pseudomonas aeruginosa contre la destruction des mac-rophages m di e par INF-gamma. J Immunol. 2005;175(1):7512-7518. 148. Hall-Stoodley L, Stoodley P. volution des concepts dans les infections biofilm. Microbiol cellulaire. 2009;11(7):1034-1043. 149. Lawrence JR, Swerhone GD, Kuhlicke U, Neu TR. Preuve in situ de microdomaines dans la matrice polym re des microcolonies bact riennes. Can J Microbiol. 2007;53(3):450- 458.Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 30301/03/19 16:50 Brunicardi_Ch09_p0271-p0304.indd 30401/03/19 16:50Cette page est intentionnellement laiss e vierge ONCOLOGIE ET PRATIQUE CHIRURGICALE mesure que la population vieillit, l'oncologie prend une part plus importante dans la pratique chirurgicale. Le chirurgien est souvent responsable du diagnostic initial et de la prise en charge des tumeurs solides. La connaissance de l' pid miologie, de l' tiologie, de |
Chirurgie de Schwartz | la stadification et de l'histoire naturelle du cancer est requise pour l' valuation initiale du patient, ainsi que pour la d termination du traitement chirurgical optimal. Le traitement du cancer moderne est multidisciplinaire et implique la prise en charge coordonn e des patients par des chirurgiens, des oncologues m dicaux, radio-oncologues, chirurgiens reconstructeurs, pathologistes, radiologues et m decins de premier recours. Le traitement chirurgical primaire (ou d finitif) fait r f rence la r section en bloc de la tumeur avec des marges ad quates de tissus normaux et de ganglions lymphatiques r gionaux si n cessaire. La th rapie adjuvante fait r f rence la radioth rapie et aux th rapies syst miques, notamment la chimioth rapie, l'immunoth rapie, l'hormonoth rapie et, de plus en plus, la th rapie biologique. L'objectif principal de la chirurgie et de la radioth rapie est le contr le local et r gional. D'un autre c t , l'objectif principal du traitement adjuvant est le contr le syst mique par le traitement de foyers distants de maladie subclinique afin de pr venir une r cidive distance. Les chirurgiens doivent tre familiers avec les th rapies adjuvantes pour coordonner les soins multidisciplinaires et d terminer la meilleure s quence th rapeutique. Ils doivent galement tre conscients de la possibilit pour les patients de recevoir des th rapies syst miques efficaces avant la chirurgie afin de r duire le volume de la tumeur. Les progr s r cents en biologie mol culaire r volutionnent la m decine. Les nouvelles informations sont rapidement traduites en utilisation clinique, avec le d veloppement de nouveaux marqueurs pronostiques et pr dictifs et de nouvelles th rapies biologiques. Le traitement du cancer devient de plus en plus personnalis , int grant des informations sur les caract ristiques tumorales de chaque patient, son propre g nome, ainsi que les r ponses immunitaires de l h te et le microenvironnement tumoral, dans la prise de d cision clinique. Il est donc essentiel que les chirurgiens comprennent les principes de l'oncologie mol culaire pour interpr ter correctement ces nouvelles contributions et les int grer dans la pratique.12OncologieWilliam E. Carson III, Funda Meric-Bernstam et Raphael E. Pollock 10chapitreOncologie et pratique chirurgicale 305 pid miologie 306Principes de base de pid miologie du cancer / 306 Incidence et mortalit du cancer aux tats-Unis / 306Statistiques mondiales sur l'incidence et la mortalit du cancer / 307Biologie du cancer 310Caract ristiques du cancer / 310Prolif ration et transformation cellulaire / 310Initiation du cancer / 310Dysr gulation du cycle cellulaire dans le cancer / 311Oncog nes / 313Alt rations de l'apoptose dans les cellules canc reuses / 314Autophagie dans les cellules canc reuses / 315Cancer Invasion / 315 Angiogen se / 316 M tastase / 316 Transition pith liale-m senchymateuse / 317 Cellules souches du cancer / 318 tiologie du cancer 318 G nomique du cancer / 318 H t rog n it tumorale et volution mol culaire / 319 G nes associ s au risque de cancer h r ditaire / 320 G ne APC et polypose ad nomateuse familiale / 324PTEN et maladie de Cowden / 325RET Proto-oncog ne et n oplasie endocrinienne multiple de type 2 / 325Canc rog nes chimiques / 326Canc rog nes physiques / 326Canc rog nes viraux / 326 valuation du risque de cancer 328 D pistage du cancer 330 Diagnostic du cancer 332 Stadification du cancer 333 Marqueurs tumoraux 334 Marqueurs tissulaires pronostiques et pr dictifs / 334 Marqueurs s riques / 335 Cellules tumorales circulantes / 336 Microm tastases de la moelle osseuse / 337 Approches chirurgicales du traitement du cancer 337 Approche multidisciplinaire du cancer / 337 Prise en charge chirurgicale des maladies primaires Tumeurs / 337 Prise en charge chirurgicale du bassin ganglionnaire r gional / 338 Prise en charge chirurgicale des m tastases distance / 339 Chimioth rapie 340 Utilisation clinique de la chimioth rapie / 340 Principes de la chimioth rapie / 340 Agents anticanc reux / 340 Chimioth rapie combin e / 341 Toxicit m dicamenteuse / 341 Administration de la chimioth rapie / 341 Hormonale Th rapie 342Th rapie cibl e 342Immunoth rapie 342Th rapie g nique 345M canismes de r sistance intrins que et acquise aux m dicaments 345Radioth rapie 346Bases physiques de la radioth rapie / 346Bases biologiques de la radioth rapie / 346 Planification de la radioth rapie / 347Effets secondaires / 348Pr vention du cancer 348Tendances en oncologie 349D pistage et diagnostic du cancer / 349Th rapie chirurgicale / 349Th rapie syst mique / 349Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd 30522/02/19 2:14 PM 306Points cl s1 La th rapie anticanc reuse moderne est multidisciplinaire et implique des soins coordonn s par des chirurgiens, des oncologues m dicaux, des radio-oncologues, des chirurgiens reconstructeurs, pathologistes, radiologues et m decins de premier recours.2 Comprendre la biologie du cancer est essentiel pour mettre en uvre avec succ |
Chirurgie de Schwartz | s une th rapie anticanc reuse personnalis e.3 Les alt rations suivantes sont essentielles la croissance du cancer malin : autosuffisance des signaux de croissance, insensibilit aux signaux inhibiteurs de croissance, vasion d'apoptose, potentiel de r plication illimit e, d'angiogen se, d'invasion et de m tastases, de reprogrammation du m tabolisme nerg tique et d' vasion de la destruction immunitaire. PID MIOLOGIEPrincipes de base du cancer pid miologieLe terme incidence fait r f rence au nombre de nouveaux cas survenus. L'incidence est g n ralement exprim e en nombre de nouveaux cas pour 100 000 personnes par an. La mortalit fait r f rence au nombre de d c s survenus et est exprim e en nombre de d c s pour 100 000 personnes par an. Les donn es sur l'incidence et la mortalit sont g n ralement disponibles dans les registres du cancer. Les donn es sur la mortalit sont galement disponibles sous forme de registres publics dans de nombreux pays o les d c s sont enregistr s dans les statistiques de l' tat civil, souvent avec la cause du d c s. Dans les r gions o il n existe pas de registre du cancer, les donn es sur la mortalit sont utilis es pour extrapoler les taux d incidence. Ces chiffres sont probablement moins pr cis que les donn es des registres, dans la mesure o la relation entre l'incidence et la cause sp cifique des d c s est susceptible de varier consid rablement d'un pays l'autre en raison des diff rences dans la prestation des soins de sant . L'incidence du cancer varie selon la g ographie. Cela est d en partie des diff rences g n tiques et en partie des diff rences dans les expositions environnementales et alimentaires. Les tudes pid miologiques qui surveillent les tendances de l incidence et de la mortalit du cancer ont consid rablement am lior notre compr hension de l tiologie du cancer. De plus, l'analyse des tendances de l'incidence et de la mortalit par cancer permet de suivre les effets de diff rentes mesures de pr vention et de d pistage, ainsi que l' volution des th rapies pour des cancers sp cifiques. Les deux types d' tudes pid miologiques les plus souvent men es pour tudier la L' tiologie du cancer et l'effet des modalit s de pr vention sont des tudes de cohorte et des tudes cas-t moins. Les tudes de cohorte suivent un groupe de personnes initialement indemnes de maladie au fil du temps et mesurent le taux de d veloppement d une maladie. Dans les tudes de cohorte, un groupe expos un certain facteur environnemental ou une certaine intervention est g n ralement compar un groupe qui n'a pas t expos (par exemple, fumeurs et non-fumeurs). Une tude cas-t moins compare un groupe de patients atteints d'une maladie un groupe d'individus non atteints de la maladie et examine r trospectivement la fr quence laquelle l'exposition un facteur de risque est pr sente dans chaque groupe afin de d terminer la relation entre le facteur de risque. et la maladie. Les r sultats sont exprim s en termes de rapport de cotes ou de risque relatif. Un risque relatif <1 indique un effet protecteur de l'exposition, tandis qu'un risque relatif >1 indique un risque accru de d velopper la maladie avec l'exposition. Incidence et mortalit du cancer aux tats-Unis. En 2017, on estime que 1,7 million de nouveaux cas de cancer Les cas seront diagnostiqu s aux tats-Unis, l'exclusion des carcinomes in situ de tout site l'exception de la vessie, et l'exclusion des carcinomes basocellulaires et pidermo des de la peau.1 De plus, 63 410 cas de carcinomes in situ du sein et 74 680 de m lanomes in situ sont attendus.1 On estime qu'en 2017, environ 600 920 personnes mourront du cancer aux tats-Unis, ce qui correspond environ 1 650 d c s par jour.1 Le nombre estim de nouveaux cancers les cas et les d c s par type de cancer sont pr sent s dans le tableau 10-1.1. Les causes les plus courantes de d c s par cancer chez les hommes sont les cancers du poumon et des bronches, du c lon et du rectum, ainsi que de la prostate ; chez les femmes, les cancers les plus courants sont ceux du poumon et des bronches, du sein, du c lon et du rectum.1 Ces quatre cancers repr sentent pr s de la moiti du total des d c s par cancer chez les hommes et les femmes. Les taux d'incidence annuels du cancer ajust s selon l' ge chez les hommes et les femmes pour certains types de cancer sont pr sent s dans la Fig. 10-1.1. Les taux d'incidence sont en baisse pour la plupart des si ges de cancer (Fig. 10-2).1 Les taux d'incidence du cancer de la thyro de ont commenc se stabiliser r cemment, peut- tre en raison de changements dans les param tres cliniques. des lignes directrices de pratique lanc es en 2009 et incluant des indications plus conservatrices pour la biopsie. Le taux d'incidence du cancer du sein ajust selon l' ge a commenc diminuer entre 2001 et 2004.2 Cette diminution de l'incidence du cancer du sein a t associ e, au moins temporairement, au premier rapport de la Women's Health Initia |
Chirurgie de Schwartz | tive, qui documentait un risque accru de maladie coronarienne et cancer du sein avec recours un traitement hormonal substitutif ; cela a t suivi par une baisse du recours l hormonoth rapie substitutive chez les femmes m nopaus es aux tats-Unis.2 Malheureusement, il y a eu une l g re augmentation de l incidence du cancer du sein entre 2004 et 2013. Cette hausse tait enti rement due aux femmes non blanches ; les taux ont augment d'environ 2 % par an chez les femmes autres que blanches ou noires et de 0,5 % par an chez les femmes noires. Ainsi, les taux ont l g rement augment chez les femmes dans leur ensemble entre 2013 et 2017, bien que les taux soient rest s stables chez les femmes blanches. La baisse de l incidence du cancer colorectal a t principalement attribu e un d pistage accru qui permet l limination des polypes pr canc reux. Les taux de cancer de la prostate ont rapidement augment et diminu entre 1995 et 1998. On pense que ces tendances sont attribuables l utilisation accrue du d pistage de l antig ne prostatique sp cifique (PSA).3 En raison des inqui tudes croissantes concernant le surdiagnostic et le surtraitement, un groupe de travail des services de pr vention des tats-Unis Il est d conseill d utiliser syst matiquement le test PSA pour d pister le cancer de la prostate. En cons quence, il y a eu une r duction annuelle de plus de 10 % de l incidence du cancer de la prostate entre 2010 et 2013. On pense que les diff rences dans les sch mas d incidence du cancer du poumon entre les femmes et les hommes refl tent les diff rences historiques en mati re de consommation de tabac. On pense galement que les diff rences dans la pr valence du tabagisme contribuent aux diff rences r gionales dans l incidence du cancer du poumon. L'incidence du cancer du poumon est quatre fois plus lev e au Kentucky, o la pr valence du tabagisme est la plus lev e, par rapport l'Utah, qui a la pr valence du tabagisme la plus faible.1 Les taux de survie 5 ans pour certains cancers sont r pertori s dans le tableau 10-2. De 2010 2014, les taux de mortalit par cancer ont diminu de 1,8 % par an chez les hommes et de 1,4 % par an chez les femmes.1 Ces baisses de mortalit ont t constantes au cours de la derni re d cennie et plus importantes que celles observ es au cours de la d cennie pr c dente.3 le Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd 30622/02/19 14:14 307ONCOLOGIECHAPITRE 10Tableau 10-1Nouveaux cas de cancer et d c s estimatifs, tats-Unis, 2017a NOUVEAUX CAS ESTIM S D C S ESTIM S NOUVEAUX CAS ESTIM S D C S ESTIM STous les cancers1 688 780600 920Appareil g nital279 80059 100Cavit buccale et pharynx49 6709700 Ut rin Col de l'ut rus12,8204210Syst me digestif310,440157,700 Corps ut rin61,38010,920 sophage16,94015,690 Ovaire22,44014,080 Estomac28,00010,960 Vulve60201150 Intestin gr le10,1901390 Vagin et autres organes g nitaux f minins48101240 C lon et rectum95,520 / 39,91050,260b Prostate161,36026,730 Anus, canal anal et anorectum82001100 Testicules8850410 Foie et voies biliaires intra-h patiques40,71028,920 P nis et autres organes g nitaux, masculin2120360 V sicule biliaire et autres organes biliaires11,7403830Syst me urinaire146,65032,190 Pancr as53,67043,090 Vessie79,03016,870 Autres organes digestifs55602460 Reins et bassinet r nal63,99014,400Respiratoire syst me243,170160,420 Uret re et autres organes urinaires3630920 Larynx13,3603660 il et orbite3130330 Poumon et bronches220,500155,870Cerveau et autre syst me nerveux23,80016,700 Autres organes respiratoires7310890Endocrinien syst me59,2503010Os et articulations32601550 Thyro de56,8702010Tissus mous (y compris le c ur)12,3904990 Autres syst mes endocriniens23801000Peau ( l'exclusion des cellules basales et squameuses)95,36013,590Lymphome80,50021,210 M lanome87,1109730My lome multiple30,28012,590 Autres non pith liaux82503860Leuc mie62,13024,500Sein255,18041,070Si ges primaires autres et non pr cis sc33,77042,270aArrondis la dizaine la plus proche, les cas excluent les peaux basocellulaires et pidermo des cancers et carcinomes in situ hors vessie. Environ 63 410 cas de carcinome in situ du sein f minin et 74 680 cas de m lanome in situ ont t diagnostiqu s en 2017.bLes d c s dus aux cancers du c lon et du rectum sont regroup s car un grand nombre de d c s dus au cancer rectal sont class s tort dans la cat gorie du c lon.cPlus de d c s que de cas ne le pourraient. refl tent un manque de sp cificit dans l'enregistrement de la cause sous-jacente du d c s sur le certificat de d c s et/ou un sous-d nombrement dans l'estimation du cas. Modifi avec la permission de Siegel RL, Miller KD, Jemal A : Statistiques sur le cancer, 2017, CA Cancer J Clin. Janvier 2017;67(1):7-30. Au cours des 3 derni res d cennies, la p riode de 5 ans le taux de survie relative tous cancers confondus a augment de 20 % chez les Blancs et de 24 % chez les Noirs. Les am liorations de la survie pour les cancers les plus courants ont t similaires chez les deux sexes, |
Chirurgie de Schwartz | mais sont plus prononc es chez les patients g s de 50 64 ans que chez ceux de plus de 65 ans. Cette diff rence peut refl tent une efficacit r duite des nouvelles th rapies chez les personnes g es ou peut- tre une moindre utilisation.1 Les progr s ont t rapides pour les tumeurs malignes h matopo tiques et lympho des gr ce l'am lioration des protocoles de traitement et la d couverte de th rapies cibl es. On pense que la diminution des taux de mortalit par cancer du poumon chez les hommes est due une diminution de la consommation de tabac, tandis que la diminution des taux de mortalit par cancer du sein, colorectal et de la prostate refl te probablement les progr s en mati re de d tection et de traitement pr coces. Par exemple, il est possible que le cancer du poumon soit diagnostiqu un stade plus pr coce gr ce au d pistage par tomodensitom trie faible dose.Statistiques mondiales sur l'incidence et la mortalit du cancerLes cinq cancers les plus courants chez les hommes dans le monde sont le cancer du poumon, de la prostate, colorectal, L'estomac, le foie et, chez les femmes, le sein, le c lon, le col de l'ut rus, le poumon et l'estomac.4 Notamment, pour plusieurs types de cancer, il existe une grande variabilit g ographique dans l'incidence du cancer (Fig. 10-3). Les taux de mortalit pour diff rents cancers varient galement consid rablement selon les pays. Ceci est attribuable non seulement aux variations de l'incidence, mais galement aux variations de la survie apr s un diagnostic de cancer. Les taux de survie sont influenc s par les mod les de traitement ainsi que par les variations dans les pratiques de d pistage du cancer, qui affectent le stade du cancer au moment du diagnostic. Par exemple, le taux de survie 5 ans pour le cancer de l estomac est beaucoup plus lev au Japon, o l incidence du cancer est suffisamment lev e pour justifier un d pistage massif, cens conduire un diagnostic plus pr coce. Dans le cas du cancer de la prostate, d'autre part, les taux de mortalit divergent beaucoup moins que les taux d'incidence entre les pays. Les taux de survie au cancer de la prostate sont beaucoup plus lev s en Am rique du Nord que dans les pays en d veloppement.5 Il est possible que les pratiques de d pistage tendues aux tats-Unis permettent la d couverte de cancers un stade plus pr coce et plus curable ; cependant, il est galement possible que ce d pistage conduise la d couverte de cancers plus latents, moins agressifs sur le plan biologique, qui n'auraient peut- tre pas caus la mort m me s'ils n'avaient pas t identifi s. En 2008 (derni re date pour laquelle des donn es compl tes sont disponibles), environ On estime qu'un million de nouveaux cas de cancer de l'estomac sont survenus (988 000 cas, soit 7,8 % du total), ce qui en fait la quatri me tumeur maligne la plus r pandue dans le monde, derri re les cancers du poumon, du sein et colorectal. L'incidence du cancer de l'estomac varie consid rablement selon les diff rentes r gions du monde. On suppose que la diff rence de risque selon les pays est principalement due des diff rences dans les facteurs alimentaires. Le risque est accru par une consommation lev e d'aliments sal s en conserve, tels que les viandes et les cornichons, et diminu par une consommation lev e de fruits et de l gumes.5 Il existe galement des variations internationales dans l'incidence de l'infection Helicobacter pylori, connue pour jouent un r le majeur dans le d veloppement du cancer gastrique.5 Heureusement, une baisse constante est observ e dans les taux d incidence et de mortalit du cancer gastrique. Cela peut tre li des am liorations dans la conservation et le stockage des aliments ainsi qu' des changements dans la pr valence de H pylori.5 Plus de 70 % des cas (713 000 cas) surviennent dans les pays en d veloppement, et la moiti des cas dans le monde surviennent dans des pays en voie de d veloppement. Asie de l Est (principalement en Chine).4 Les taux d incidence standardis s selon l ge sont environ deux fois plus lev s pour les hommes que pour les femmes, allant de 3,9 en Afrique du Nord 42,4 en Asie de l Est pour les hommes, et de 2,2 en Afrique australe 18,3 en Asie de l Est pour les femmes. Le cancer de l'estomac est la deuxi me cause de d c s par cancer chez les deux sexes dans le monde. Dans l'ensemble, l'incidence du cancer du sein est en augmentation dans la plupart des pays. L'incidence varie de 19,3 pour 100 000 femmes en Afrique de l'Est 89,7 pour 100 000 femmes en Europe occidentale, et est lev e dans les r gions d velopp es du monde ( l'exception du Japon) et faible dans la plupart des r gions en d veloppement.4 Bien que le cancer du sein ait t li au cancer g nes de susceptibilit , les mutations de ces g nes ne repr sentent que 5 10 % des tumeurs du sein, ce qui sugg re que les grandes variations g ographiques de l'incidence du cancer du sein ne sont pas dues variations g ographiques de la pr v |
Chirurgie de Schwartz | alence de ces g nes. La plupart des diff rences sont donc attribu es des diff rences dans les facteurs de reproduction, l alimentation, l alcool, l ob sit , l activit physique et d autres diff rences environnementales. En effet, le risque de cancer du sein augmente significativement chez les femmesHommesFemmesSeinPoumons et bronchesC lon et rectumCorps ut rinLymphome non hodgkinienThyro deM lanome de la peauPancr asLeuc mieRein et bassin r nalTous Sites252,710105,51064,01061,38042,47034,94032,16025,84025,70023,380852,63030%12%8%7%5%4%4 %3%3%3%100%HommesFemmesPoumons et bronchesProstateC lon et RectumPancr asFoie et voies biliaires intrah patiquesLeuc mie sophageVessie urinaireLymphome non hodgkinienCerveau et autre syst me nerveuxTous les sitesPoumons et bronchesSeinC lon et rectumPancr asOvaireLeuc mieLymphome non hodgkinienUt rin corpsFoie et voies biliaires intrah patiquesCerveau et autre syst me nerveuxTous Sites71,28040,61023,11020,79014,08010,92010,2009,3108,6907,080282,50025%14%8%7%5%4%4%3%3 %3%100%84,59027,15026,73022,30019,61014,30012,72012,24011,4509,620318,42027%9%8%7%6%4%4 %4%4%3%100%ProstatePoumon & bronchesC lon et rectumUrinaire vessieM lanome cutan Lymphome non hodgkinienRein et bassin r nalCavit buccale et pharynxLeuc mieFoie et voies biliaires intrah patiquesTous Sites161,360116,99071,42060,49052,17040,61040,08036,29035,72029,200836,15019%14%9%7%6%5%5%4%4%3%100%Nouveaux cas estim sD c s estim sFigure 10- 1. Dix principaux types de cancer avec les nouveaux cas de cancer et les d c s estim s par sexe aux tats-Unis, 2013. * Exclut les cancers basocellulaires et pidermo des de la peau et les carcinomes in situ, l'exception de ceux de la vessie. Les estimations sont arrondies la dizaine la plus proche (Modifi avec la permission de Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2017, CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.)Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd 30822 /02/19 14:14 309ONCOLOGIECHAPITRE 10qui ont migr d'Asie vers l'Am rique.5 L' ventail des taux de mortalit par cancer du sein est bien moindre (environ 6 19 pour 100 000) en raison de la survie plus favorable au cancer du sein dans les r gions d velopp es. En cons quence, le cancer du sein se classe au cinqui me rang des causes globales de d c s par cancer (458 000 d c s), mais il reste la cause la plus fr quente de d c s par cancer chez les femmes, tant dans les r gions en d veloppement (269 000 d c s, 12,7 % du total) que dans les r gions d velopp es ( estim 189 000 d c s).4 L incidence du cancer du c lon varie de 25 fois dans le monde.5 L incidence du cancer du c lon et du cancer rectal est plus lev e dans les pays d velopp s. que dans les pays en d veloppement. Les taux d'incidence sont les plus lev s en Am rique du Nord, en Australie et en Nouvelle-Z lande, ainsi qu'en Europe occidentale, et particuli rement chez les hommes japonais.5 En revanche, l'incidence est relativement faible en Afrique du Nord, en Am rique du Sud et en Asie de l'Est, du Sud-Est et de l'Ouest. On pense que ces diff rences g ographiques refl tent les expositions environnementales et seraient principalement li es aux diff rences alimentaires dans la consommation de graisses animales, de viande et de fibres.5 Dans le monde, le cancer du foie est le cinqui me cancer le plus fr quent chez les hommes (523 000 cas, 7,9 % des le total) et le septi me chez les femmes (226 000 cas, soit 6,5% du total). Pr s de 85 % des cas de cancer du foie surviennent dans les pays en d veloppement, et particuli rement chez les hommes.4 Le rapport de masculinit global entre hommes et femmes est de 2:4. Les r gions o l'incidence est lev e sont l'Asie de l'Est et du Sud-Est, l'Afrique centrale et occidentale, ainsi que la M lan sie et la Micron sie/Polyn sie (en particulier chez les hommes). Des taux faibles sont estim s dans les r gions d velopp es, l exception de l Europe du Sud. Il y a eu environ 694 000 d c s dus au cancer du foie en 2008 (477 000 chez les hommes, 217 000 chez les femmes), et en raison de son taux de mortalit lev (rapport global mortalit /incidence de 0,93), le cancer du foie est la troisi me cause de d c s par cancer. mondial. La r partition g ographique des taux de mortalit est similaire celle observ e pour l'incidence. l chelle mondiale, les principaux facteurs de risque de cancer du foie sont l infection par les virus de l h patite B et C et la consommation d aliments contamin s par l aflatoxine. Il a r cemment t d montr que la vaccination des enfants contre l'h patite B r duit l'incidence du cancer du foie.5En r sum , les taux d'incidence de nombreux cancers courants varient consid rablement selon la g ographie. Cela est d en partie des diff rences g n tiques, notamment raciales et ethniques. Cela est galement d en partie des diff rences dans les expositions environnementales et alimentaires, facteurs qui peuvent potentiellement tre modifi s. Par cons quent, la cr ation de bases de donn es r gionales et internat |
Chirurgie de Schwartz | ionales est essentielle pour am liorer notre compr hension de l tiologie du cancer et contribuera terme au lancement de strat gies cibl es pour la pr vention mondiale du cancer. En outre, la surveillance des taux de mortalit par cancer et des taux de survie sp cifiques au cancer 5 ans permettra d'identifier les r gions o il existe des in galit s en mati re de soins de sant , afin que l'acc s aux soins de sant puisse tre facilit et que des lignes directrices pour le traitement puissent tre tablies.Foie*Thyro deCorps ut rinM lanome du la peauColorectumPoumon & bronchesSeinFemme197519801985199019952000200520102013025Ann e de diagnostic5075100125150175200225250025Ann e du diagnosticFoie*Thyro deM lanome cutan Vessie urinaireColorectumPoumon et bronchesProstateHommeTaux pour 100 000 population5075100125150175200225250197519801985199019952000200520102013Figure 10-2. Tendances des taux d'incidence du cancer pour certains cancers par sexe chez les hommes et les femmes pour certains types de cancer, tats-Unis, 1975 2009. Les taux sont ajust s en fonction de l' ge de la population standard des tats-Unis de 2000. +Le foie comprend les voies biliaires intrah patiques. (Modifi avec la permission de Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2017, CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.)Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd 30922/02/19 2:14 PM 310CONSID RATIONS DE BASEPART ITTableau 10-2Taux de survie relative cinq ans ajust s l'esp rance de vie normale selon l'ann e de diagnostic, tats-Unis, 1975-2008 TAUX DE SURVIE RELATIVE 5 ANS (%)TYPE DE CANCER1975-19771987-19892005-2011Tous les cancers495669Cerveau222935Sein (femelle)758491Col de l'ut rus697069C lon516169Corps ut rin878383 sophage51020Maladie de Hodgkin727988Rein505774Larynx666663Leuc mie344362Foie3518Poumon et bronche121318M lanome de la peau828893My lome multiple252849Lymphome non hodgkinien475172Oral cavit 535466Ovaire363846Pancr as248Prostate688399Rectum485868Estomac152030Testicules839597Thyroi d929598V sicule urinaire737979Donn es de Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2017, CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.BIOLOGIE DU CANCERCaract ristiques du cancerBien qu'il existe plus de 100 types de cancer, il a t propos qu'il existe six alt rations essentielles dans la physiologie cellulaire qui d terminent l' tat malin. croissance : autosuffisance en signaux de croissance, insensibilit aux signaux inhibiteurs de croissance, vasion de l'apoptose (mort cellulaire programm e), potentiel de r plication illimit e, d'angiogen se, d'invasion et de m tastases.6 R cemment, deux caract ristiques suppl mentaires sont apparues : la reprogrammation de l' nergie. m tabolisme et vasion de la destruction immunitaire.7 Ces caract ristiques du cancer sont recherch es comme cibles pour le traitement du cancer (Fig. 10-4).Prolif ration cellulaire et TransformationDans les cellules normales, la croissance et la prolif ration cellulaires sont sous contr le strict. Dans les cellules canc reuses, les cellules ne r pondent plus aux contr les normaux de croissance, ce qui conduit une division cellulaire incontr l e. Les cellules humaines n cessitent plusieurs modifications g n tiques pour la transformation n oplasique. Des diff rences sp cifiques au type de cellule existent galement dans le processus par lequel une cellule normale se transforme en cellule canc reuse. Les cellules transform es qui prolif rent anormalement d passent les cellules normales dans la bo te de culture (c'est- -dire in vitro) et pr sentent g n ralement plusieurs caract ristiques anormales.8 Celles-ci incluent la perte d'inhibition de contact (c'est- -dire que les cellules continuent de prolif rer apr s la formation d'une monocouche confluente) ; un aspect alt r et une mauvaise adh rence aux autres cellules ou au substrat ; perte de d pendance l'ancrage pour la croissance; immortalisation; et le gain de tumorigen se (c'est- -dire la capacit de donner naissance des tumeurs lorsqu'elle est inject e dans un h te appropri ). Initiation du cancer Il est propos que la tumorigen se comporte trois tapes : initiation, promotion et progression. Des v nements d clencheurs tels que le gain de fonction de g nes appel s oncog nes ou la perte de fonction de g nes appel s g nes suppresseurs de tumeurs peuvent conduire une seule cellule acqu rir un avantage de croissance distinct. Bien que les tumeurs proviennent g n ralement d'une seule cellule ou d'un clone, on pense que parfois, ce n'est pas une seule cellule, mais plut t un grand nombre de cellules dans un organe cible qui peuvent avoir subi l v nement g n tique initiateur. Ainsi, de nombreuses cellules d apparence normale peuvent avoir un potentiel malin accru. C'est ce qu'on appelle un effet de champ. Les v nements initiateurs sont g n ralement g n tiques et se produisent sous la forme de d l tions de g nes suppresseurs de tumeurs ou d'amplification ou de mutation d'oncog nes. Des v nements ult rieurs pe |
Chirurgie de Schwartz | uvent conduire une accumulation de mutations d l t res suppl mentaires dans le clone. On pense que le cancer est une maladie progression clonale dans la mesure o les tumeurs proviennent d'une seule cellule et accumulent des mutations qui conf rent la tumeur un comportement de plus en plus agressif. La plupart des tumeurs voluent depuis des l sions b nignes vers des tumeurs in situ jusqu' des cancers invasifs (par exemple, une hyperplasie canalaire atypique, un carcinome canalaire in situ et un carcinome canalaire invasif du sein). Fearon et Vogelstein ont propos le mod le de tumorigen se colorectale pr sent dans la Fig. 10-5.9. Les tumeurs colorectales r sultent de l'activation mutationnelle d'oncog nes coupl e l'inactivation mutationnelle de g nes suppresseurs de tumeurs, cette derni re tant le changement pr dominant.9 Les mutations dans au au moins quatre ou cinq g nes sont n cessaires la formation d une tumeur maligne, tandis que moins de changements suffisent pour une tumeur b nigne. Bien que les mutations g n tiques se produisent souvent dans une s quence pr f r e, les propri t s biologiques d'une tumeur sont d termin es par l'accumulation totale de ses modifications g n tiques. L'expression d'un g ne est un processus en plusieurs tapes qui commence par la transcription d'un g ne en acide ribonucl ique messager (ARNm), puis par la traduction de celui-ci. s quence en prot ine fonctionnelle. Il existe plusieurs contr les chaque niveau. En plus des alt rations au niveau du g nome (par exemple, amplifications d'un g ne), des alt rations au niveau de la transcription (par exemple, m thylation de l'ADN conduisant un silen age transcriptionnel) ou au niveau du traitement de l'ARNm, de la stabilit de l'ARNm, de la traduction de l'ARNm, ou la stabilit des prot ines, tous peuvent modifier les niveaux de prot ines critiques et ainsi contribuer la tumorigen se. Alternativement, des changements dans la s quence g nomique peuvent conduire un produit mut avec une fonction alt r e. Dysfonctionnement du cycle cellulaire dans le cancer L'avantage prolif ratif des cellules tumorales r sulte de leur capacit contourner un tat de repos. Les cellules canc reuses pr sentent souvent des alt rations des voies de transduction du signal qui conduisent une prolif ration en r ponse des signaux externes. Les mutations ou alt rations de l'expression des prot ines du cycle cellulaire, des facteurs de croissance, des r cepteurs des facteurs de croissance, des prot ines de transduction du signal intracellulaire et des facteurs de transcription nucl aires peuvent toutes perturber les m canismes de r gulation de base qui contr lent le cycle cellulaire, permettant ainsi une croissance cellulaire non r gul e. et la prolif ration. Le cycle cellulaire est divis en quatre phases (Fig. 10- 6).10 Pendant la phase synth tique ou S, la cellule g n re une seule copie de son mat riel g n tique, tandis que dans la phase mitotique ou M, les composants cellulaires (y compris les copies d'ADN) sont r partis entre deux cellules filles. Les phases G1 et G2 repr sentent des phases de br che au cours desquelles les cellules se pr parent tous les cancers < 11,2 < 0,3 < 0,5 < 0,7 < 1,0 < 11,2 < 0,4 < 0,7 < 1,0 < 1,6 < 4,9 Cancer du foie Cancer de l'estomac < 13,4 < 16,6 < 22,5 < 31,9< 2,2< 3,1 < 4,1 < 6,0 < 11,4 SeinFigure 10-3. Incidence estim e du cancer dans le monde en 2008. Taux d'incidence standardis s selon l' ge pour 100 000 habitants pour tous les cancers (en haut gauche), le cancer du sein (en haut droite), le cancer du foie (en bas gauche) et le cancer de l'estomac (en bas droite). (Modifi avec la permission de Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al : GLOBOCAN 2008 v2.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide : CIRC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France : Centre international de recherche sur le cancer ; 2010 . Disponible sur : http://globocan.iarc.fr.)Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd. 31122/02/19 14:14 312CONSID RATIONS DE BASEPART Iach vement des phases S et M, respectivement. Lorsque les cellules cessent de prolif rer, elles quittent le cycle cellulaire et entrent dans l tat de repos appel G0. Les deux classes cl s de mol cules r gulatrices qui r gulent le progr s cellulaire tout au long du cycle cellulaire sont les cyclines et les kinases d pendantes des cyclines (CDK), qui s'associent pour former un h t rodim re activ . Les CDK sont exprim es de mani re constitutive et ont une activit catalytique (phosphorylation des prot ines en aval), tandis que les cyclines remplissent une fonction r gulatrice et sont synth tis es des moments pr cis du cycle cellulaire. Deux familles de g nes, la famille cip/kip (prot ine d'interaction CDK/prot ine inhibitrice de la kinase) et la famille INK4a/ARF (inhibiteur de la kinase 4/cadre de lecture alternatif) A robie inhibiteurs de glycolyseMaintenir la signalisation prolif rative viter les suppresseurs de croissancePermettrel'immortalit r plicativeActiver l' |
Chirurgie de Schwartz | invasion et les m tastasesInduire l'angiogen seInstabilit du g nome &mutationR sister la mort cellulaireD r gulationcellulaire nerg tiqueTumeur favoriser l'inflammation viter la destruction immunitaireInhibiteurs de l'EGFRInhibiteurs de kinases d pendants de la cyclineParPininhibiteursInhibiteurs de la signalisation VEGFInhibiteurs deHGF/c-MetInhibiteurs de la t lom raseAnti-inflammatoires s lectifsMim tiques proapoptotiques de BH3Activateur immunitaireanti-CTLA4 ou mAb anti-PD-1Figure 10-4. Caract ristiques du cancer et leurs implications th rapeutiques. Les m dicaments qui interf rent avec chacune des capacit s acquises n cessaires la croissance et la progression de la tumeur font l'objet d'essais cliniques et, dans certains cas, sont approuv s pour une utilisation clinique dans le traitement de formes de cancer humain. Les m dicaments r pertori s sont des exemples illustratifs. (Reproduit avec la permission de Hanahan D, Weinberg RA. Poin ons du cancer : la prochaine g n ration, CCell. 4 mars 2011; 144(5):646-674.)Premier r sultat : APCSomatic Mutation (CRC sporadique)Premier r sultat : APCMutation germinale ( FAP)K-rasInstabilit g nomiqueSmad 4p53Autres alt rations - Cat nineNormal pith liumDysplasiqueACFEpr coceAd nomeInterm diaireAd nomeTardifAd nomeCarcinomeAvec astaseFigure 10-5. Le mod le ad nome-carcinome de la carcinogen se colorectale humaine. Le processus n oplasique est initi par des mutations dans les g nes de la polypose ad nomateuse coli (APC) ou de la b-cat nine. La progression tumorale r sulte de mutations dans d autres g nes (par exemple K-ras, Smad 4 et p53) et du d veloppement d une instabilit g nomique. Les patients atteints de polypose ad nomateuse familiale h ritent de mutations du g ne APC et d veloppent de multiples foyers aberrants dans les cryptes. Certains d entre eux peuvent voluer vers un cancer mesure qu ils acqui rent d autres mutations g n tiques. (Reproduit avec la permission de Li C-J, Zhang, X, Fan G-W. Updates in colorectal cancer stem cell search, J Cancer Res Ther. 2014 Dec;10 Suppl:233-239.)Brunicardi_Ch10_p0305-p0354.indd 31222/02/19 2 :14 PM 313ONCOLOGIECHAPITRE 10emp cher la progression du cycle cellulaire. La mutation ou l'expression alt r e de ces g nes peut conduire la formation de tumeurs.Oncog nesLes g nes cellulaires normaux qui contribuent au cancer lorsqu'ils sont anormaux sont appel s oncog nes. La contrepartie normale d un tel g ne est appel e proto-oncog ne. Les oncog nes sont g n ralement d sign s par des abr viations trois lettres, telles que myc ou ras. Les oncog nes sont en outre d sign s par le pr fixe v- pour virus ou c- pour cellule ou chromosome, correspondant l'origine de l'oncog ne lors de sa premi re d tection. Les proto-oncog nes peuvent tre activ s (montrer une activit accrue) ou surexprim s (exprim s des niveaux de prot ines accrus) par translocation (par exemple, abl), insertion de promoteur (par exemple, c-myc), mutation (par exemple, ras) ou amplification ( par exemple, HER2/neu). Plus de 100 oncog nes ont t identifi s. Les oncog nes peuvent tre des facteurs de croissance (par exemple, le facteur de croissance d riv des plaquettes), des r cepteurs de facteurs de croissance (par exemple, HER2), des mol cules de transduction de signal intracellulaire (par exemple, ras), des facteurs de transcription nucl aire ( par exemple, c-myc), ou d'autres mol cules impliqu es dans la r gulation de la croissance et de la prolif ration cellulaire. Les facteurs de croissance sont des prot ines omnipr sentes qui sont produites et s cr t es localement par les cellules et qui stimulent la prolif ration cellulaire en se liant des r cepteurs sp cifiques de la surface cellulaire sur les m mes cellules (stimulation autocrine) ou sur les cellules voisines (stimulation paracrine). Surexpression persistante des facteurs de croissance peut conduire une autostimulation incontr l e et une transformation n oplasique. Alternativement, les r cepteurs des facteurs de croissance peuvent tre activ s (activ s) de mani re aberrante par des mutations ou surexprim s (pr sentant continuellement aux cellules des signaux de stimulation de la croissance, m me en l'absence de facteurs de croissance), ce qui am ne les cellules r agir comme si les niveaux de facteurs de croissance taient modifi s. L'effet stimulant la croissance des facteurs de croissance et d'autres mitog nes est m di par le signal postr cepteur Cellule avec chromosomes dupliqu s S paration des chromosomes Mitose Division cellulaire Cellule avec chromosomes dans le noyau Synth se d'ADN Duplication chromosomique MG1SG2 CDK Cycline Figure 10-6. Repr sentation sch matique des phases du cycle cellulaire. Les facteurs de croissance mitog nes peuvent faire passer une cellule au repos de G0 au cycle cellulaire. Une fois que le cycle cellulaire d passe le point de restriction, les mitog nes ne sont plus n cessaires la progression vers et travers la phase S. L'ADN e |
Chirurgie de Schwartz | st r pliqu en phase S et les chromosomes sont condens s et s par s en mitose. Au d but de la phase G1, certains signaux peuvent amener une cellule quitter le cycle cellulaire et entrer dans une phase de repos. Des points de contr le du cycle cellulaire ont t identifi s dans les phases G1, S, G2 et M. CDK = mol cules de transduction kinase d pendantes de la cycline. Ces mol cules assurent le passage des signaux de croissance de l'ext rieur vers l'int rieur de la cellule, puis vers le noyau cellulaire, initiant ainsi le cycle cellulaire et la transcription de l'ADN. L'activation ou l'expression aberrante de mol cules de signalisation cellulaire, de mol cules du cycle cellulaire ou de facteurs de transcription peuvent jouer un r le important dans la transformation n oplasique. Les prot ines tyrosine kinases repr sentent une grande partie des oncog nes connus. L'un des oncog nes les mieux tudi s, HER2, est discut titre d'exemple plus tard. HER2, galement connu sous le nom de neu ou c-erbB-2, est membre de la famille des r cepteurs du facteur de croissance pidermique (EGFR) et est l'une des tyrosines les mieux caract ris es. kinases. Contrairement aux autres r cepteurs tyrosine kinases, HER2/neu ne poss de pas de ligand soluble direct. Il joue cependant un r le cl dans la signalisation, car il est le partenaire privil gi dans la formation des h t rodim res avec tous les autres membres de la famille EGFR (EGFR/c-erbB-1, HER2/c-erbB-3 et HER3/c-erbB- 4), qui se lient au moins 30 ligands, dont le facteur de croissance pidermique (EGF), le facteur de croissance transformant (TGF ), le facteur de croissance de type EGF liant l'h parine, l'ampiregu-lin et l'h r guline.11 L'h t rodom risation avec HER2 potentialise le recyclage des r cepteurs plut t que la d gradation, am liore la puissance et la dur e du signal, augmente l'affinit pour les ligands et augmente l'activit catalytique.11HER2 peut interagir avec diff rents membres de la famille HER et activer les voies mitog nes et anti-apoptotiques (Fig. 10-7). La sp cificit et la puissance des signaux intracellulaires sont affect es par l'identit du ligand, la composition des r cepteurs et les prot ines de liaison la phosphotyrosine associ es aux mol cules erbB. La voie de la prot ine kinase activ e par le mitog ne (MAPK) activ e par Rasand Shc est une cible de tous les ligands erbB, qui augmentent l'activit transcriptionnelle des g nes de r ponse pr coce tels que c-myc, c-fos et c-jun.12 Voies ind pendantes de la MAPK telles que la voie de la phosphoinositide-3 kinase (PI3K) sont galement activ es par la plupart des dim res erbB, bien que la puissance et la cin tique d'activation puissent diff rer. La stimulation de la voie PI3K via la signalisation HER2 peut galement conduire l'activation de la mol cule de survie Akt, qui supprime l'apoptose par de multiples m canismes. Le g ne mutant neu du rat a t reconnu pour la premi re fois comme un oncog ne dans les neuroblastomes de rats trait s par un canc rog ne.13 Le g ne HER2 est fr quemment amplifi e et la prot ine surexprim e dans de nombreux cancers, notamment les cancers du sein, des ovaires, du poumon, de l'estomac et de la bouche. La surexpression de HER2 entra ne une activation ind pendante du ligand de la kinase HER2, ce qui conduit une signalisation mitog ne. La surexpression de HER2 est associ e une prolif ration cellulaire accrue et une croissance ind pendante de l'ancrage ainsi qu' une r sistance aux stimuli pro-apoptotiques. De plus, la surexpression de HER2 augmente la migration cellulaire et r gule positivement les activit s des m talloprot inases matricielles (MMP) et le caract re invasif in vitro. Dans les mod les animaux, HER2 augmente la tumorig nicit , l angiogen se et les m tastases. Ces r sultats sugg rent tous que HER2 joue un r le cl dans la biologie du cancer. Plus r cemment, des mutations de HER2 ont galement t rapport es dans le cancer humain, chez 3 % des patientes atteintes d'un cancer du poumon.14-17 Une tude de phase 2 sur l'inhibiteur irr versible de la kinase, le n ratinib, a montr son efficacit dans le cancer du sein mut par HER2 et d pourvu de HER. amplification.18Le r le critique de HER2 dans la biologie du cancer a t exploit des fins th rapeutiques, ce qui a conduit la cr ation de plusieurs m dicaments ciblant HER2 avec un m canisme d'action diff rent, approuv s par la Food and Drug Administration. (FDA) : anticorps monoclonaux trastu zumab et pertuzumab, inhibiteur de petites mol cules lapatinib et conjugu anticorps-m dicament ado-trastuzumab emtansine. Les agents anti-HER2 ont d'abord montr leur efficacit dans le contexte m tastatique, mais Brunicardi_Ch10_p0305- p0354.indd 31322/02/19 2:14 PM 314CONSID RATIONS DE BASE Je suis d sormais couramment utilis comme traitement adjuvant du cancer du sein et galement comme traitement n oadjuvant ( chimioth rapie initiale ).Alt rations de l'apoptose dans le cancer CellsApoptosis est |
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