Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Chirurgie de Schwartz | pp s et le cadre r glementaire a t tabli.170-172,178 Un essai de un int r t particulier concerne la transplantation d' lots de porc encapsul s sans immunosuppression.179 Les premiers r sultats sont encourageants. Mais l'efficacit de cette approche pourrait tre limit e jusqu' ce que des modifications g n tiques plus approfondies permettent une oxyg nation et une alimentation ad quates des greffons d' lots, favorisant ainsi leur viabilit et leur fonction. L'avenir de la x notransplantation est passionnant. La recherche active et continue se concentrera sur le g nie g n tique des porcs, les nouveaux m dicaments immunosuppresseurs et les approches d'ing nierie tissulaire qui minimiseront ou limineront le besoin d'immunosuppression. Compte tenu des progr s r cents, une application clinique de routine des x notransplantations cellulaires est probable au cours de la prochaine d cennie. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Carrel A. La chirurgie des vaisseaux sanguins, etc. B Johns Hopkins Hosp. 1907;18 :18-28. 2. Hamilton D, Reid, Washington. Yu Yu Voronoy et la premi re allogreffe de rein humain. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1984;159(3):289-294. 3. Medawar PB. Immunit la peau greff e homologue ; la suppression de la division cellulaire dans les greffons transplant s sur des animaux immunis s. Fr. J Exp Pathol. 1946;27 :9-14. 4. Merrill JP, Murray J, Harrison JH. Homotransplantation r ussie d un rein humain entre vrais jumeaux. JAMA. 1956;160(4):277-282. 5. Murray JE, Merrill J, Harrison JH et al. Survie prolong e des homogreffes de rein humain gr ce un traitement m dicamenteux immunosuppresseur. N Engl J Med. 1963 ; 268 : 1315-1323. 6. Starzl TE, Waddell WR, Marchioro TL. Inversion du rejet dans les homogreffes r nales humaines avec d veloppement ult rieur d une tol rance l homogreffe. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1963;117(4):385. 7. Calne RY, Rolles K, Thiru S et al. Ciclosporine A initialement comme seul immunosuppresseur chez 34 receveurs d'organes cadav riques : 32 reins, 2 pancr as et 2 foies. Lancette. 1979;2(8151):1033-1036. 8. Hall BM, Dorsch S, Roser B. Base cellulaire du rejet d'allogreffe in vivo. 1. Exigences cellulaires pour le premier rejet de greffes cardiaques. J Exp Med. 1978;148(4):878-889. 9. Hall BM, Dorsch S, Roser B. Base cellulaire du rejet d'allogreffe in vivo. 2. Nature des cellules m moire m diatrices du deuxi me rejet de greffe cardiaque. J Exp Med. 1978;148(4):890-902. 10. Hariharan S, Johnson CP, Bresnahan BA et al. Am lioration de la survie du greffon apr s transplantation r nale aux tats-Unis, 1988 1996. N Engl J Med. 2000;342(9):605-612. 11. Cicciarelli J. Cyclosporine et tendances en mati re de transplantation r nale. Clin Transpl. 1986;6;223-320. 12. Meier-Kriesche HU, Li S, Gruessner RW et al. Immunosuppression : volution de la pratique et tendances, 1994-2004. Suis J Transplantation. 2006;6(5 Pt 2):1111-1131. 13. Halloran PF. M dicaments immunosuppresseurs pour la transplantation r nale. N Engl J Med. 2004;351(26):2715-2729. 14. Zand MS, VoT, Huggins J et al. La globuline antithy-mocytes polyclonale de lapin d clenche l'apoptose des cellules B et des plasmocytes par plusieurs voies. Transplantation. 2005;79(11):1507-1515.15. Brennan DC, Daller JA, Lake KD, Cibrik D, Del Castillo D. Globuline antithymocytaire de lapin versus basiliximab en transplantation r nale. N Engl J Med. 2006;355(19):1967-1977. 16. Vega O, Cardenas G, Correa-Rotter R, Alberu J, Morales-Buenrostro LE. Basilizimab vs daclizumab dose limit e (2 mg/kg) administr e en une ou deux doses s par es en transplantation r nale. R v rend Invest Clin. 2008;60(2):82-86. 17. Kirk AD, Hale DA, Mann RB et al. R sultats d'un essai de tol rance une allogreffe r nale humaine valuant l'anticorps monoclonal humanis sp cifique de CD52, l'alemtuzumab (CAMPAH-1H). Transplantation. 2003;76(1):120-129. 18. Agarwal A, Shen LY, Kirk AD. Le r le de l'alemtuzumab dans la minimisation de l'immunosuppression d'entretien apr s une transplantation d'organe solide. Transpl Immunol. 2008;20(1-2):6-11. 19. Fryer JP, Granger DK, Leventhal JR et al. Complications li es aux st ro des l' re de la cyclosporine. Transplantation clinique. 1994 ; 8:224.Brunicardi_Ch11_p0355-p0396.indd 39201/03/19 6:55 PM 393TRANSPLANTATIONCHAPITRE 11 20. Humar A, Crotteau S, Gruessner A, et al. Minimisation des st ro des chez les receveurs de greffe du foie : impact sur la r cidive de l'h patite C et le diab te post-transplantation. Transplantation clinique. 2007;21:526. 21. Matas AJ, Kandaswamy R, Gillingham KJ et al. Entretien sans prednisone immunosuppression une exp rience de 5 ans. Suis J Transplantation. 2005;5:2473. 22. Elion GB. La conf rence George Hitchings et Gertrude Elion. La pharmacologie de l'azathioprine. Ann N Y Acad Sci. 1993 ; 685 : 400-407. 23. Remuzzi G, Lesti M, Gotti E et al. Mycoph nolate mof til versus azathioprine pour la pr vention du rejet aigu en transplantat |
Chirurgie de Schwartz | ion r nale (MYSS) : un essai randomis . Lancette. 2004;364 :503. 24. Bolin P, Tanriover B, Zibari GB et al. Am lioration des sympt mes gastro-intestinaux signal s par les patients pendant 3 mois apr s la conversion du mycoph nolate mof til au mycoph nolate sodique enrobage ent rique chez les patients transplant s r naux. Transplantation. 2007;84(11):1443-1451. 25. Kaplan B, Schold J, Srinivas T et al. Effet du sevrage du sirolimus chez les patients pr sentant une d t rioration de la fonction r nale. Suis J Transpl. 2004;4(10):1709-1712. 26. Larson TS, Dean PG, Stegall MD et al. vitement complet des inhibiteurs de la calcineurine en transplantation r nale : un essai randomis comparant le sirolimus et le tacrolimus. Suis J Transplantation. 2006;6:514. 27. Burke JF, Pirsch JD, Ramos EL et al. Efficacit et s curit long terme de la cyclosporine chez les receveurs de transplantation r nale. N Engl J Med. 1994 ; 331 : 358. 28. Calne RY, Rolles K, White DJG et al. Ciclosporine A initialement comme seul immunosuppresseur chez 34 receveurs d'organes cadav riques. Lancette. 1979;2:1033. 29. Sweny P, Farrington K, Younis F et al. Seize mois d'exp rience avec la cyclosporine A dans la transplantation r nale humaine. Proc dure de transplantation. 1981;13:365. 30. Mihatsch MJ, Kyo M, Morozumi K et al. Les effets secondaires de la ciclosporine-A et du tacrolimus. Clin N phrol. 1998;49(6):356-363. 31. Larsen CP, Pearson TC, Adams AB et coll. D veloppement rationnel de LEA29Y (b latacept), une variante de haute affinit de CTLA4-Ig dot e de puissantes propri t s immunosuppressives. Suis J Transplantation. 2005;5:443. 32. Vincenti F, Larsen C, Durrback A et al. Blocage de la costimulation avec le b latacept en transplantation r nale. N Engl J Med. 2005;353;770. 33. Pescovitz MD. Le rituximab, un anticorps monoclonal anti-cd20 : historique et m canisme d'action. Suis J Transplantation. 2006;6:859. 34. Blume OR, Yost SE, Kaplan B. Rejet m di par les anticorps : pathogen se, pr vention, traitement et r sultats. J Transplantation. 2012 : 201754. 35. Becker YT, Becker BN, Pirsch JD, Sollinger HW. Rituximab comme traitement du rejet r fractaire de greffe de rein. Suis J Transplantation. 2004;4:996. 36. Perry DK, Burns JM, Pollinger HS et al. L'inhibition du prot asome provoque l'apoptose des plasmocytes humains normaux, emp chant la production d'alloanticorps. Suis J Transplantation. 2009;9:201. 37. Everly MJ, Everly JJ, Susskind B et al. Le bort zomib constitue un traitement efficace contre le rejet aigu m diation cellulaire et par anticorps. Transplantation. 2008;86:1754. 38. Lock JE, Magro CM, Singer AL et al. Utilisation d'anticorps pour compl ter la prot ine C5 pour le traitement de sauvetage d'un rejet s v re m di par les anticorps. Suis J Transplantation. 2011;24:e61. 39. Stegall MD, Diwan T, Raghavaiah S et al. L'inhibition terminale du compl ment diminue le rejet m di par les anticorps chez les receveurs de greffe r nale sensibilis s. Suis J Transplantation. 2011 ; 11h2405. 40. Hodson EM, Jones CA, Webster AC et coll. M dicaments antiviraux pour pr venir la maladie cytom galovirus et la mort pr coce chez les receveurs de greffes d'organes solides : une revue syst mique d'essais contr l s randomis s. Lancette. 2005;365(9477):2105-2115. 41. Playford EG, Webster AC, Sorell TC, Craig JC. Agents antifongiques pour pr venir les infections fongiques chez les receveurs de greffe d'organes solides. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2004;3:CD004291. 42. Engels EA, Pfeiffer RM, Fraumeni JF, Jr., et al. Spectre de risque de cancer chez les receveurs de greffe d'organe solide aux tats-Unis. JAMA. 2011;306(17):1891-1901. 43. Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, et al. Mise jour des lignes directrices fond es sur des donn es probantes : d terminer la mort c r brale chez les adultes. Rapport du sous-comit des normes de qualit de l'American Academy of Neurology. Neurologie. 2010;74(23):1911-1918. 44. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M et al. Lignes directrices pour la d termination de la mort c r brale chez les nourrissons et les enfants : une mise jour des recommandations du groupe de travail de 1987 R sum . Ann Neurol. 2012;71(4):573-585. 45. Delgado DH, Rao V, Ross HJ. Gestion des donneurs en transplantation cardiaque. Can J Cardiol. 2002;18(11):1217-1223. 46. Malinoski DJ, Daly MC, Patel MS et al. Atteindre les objectifs de gestion des donneurs avant le pr l vement d un donneur d c d est associ un plus grand nombre d organes transplant s par donneur. J Traumatisme. 2011;71(4):990-995. 47. Shemie SD, Ross H, Pagliarello J et al. Gestion des donneurs d'organes au Canada : recommandations du forum sur la gestion m dicale pour optimiser le potentiel des donneurs d'organes. Can Med Assoc J. 2006;174(6):S13-S30. 48. Starzl TE, Miller C, Broznick B et al. Une technique am lior e pour le pr l vement d organes multiples. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1987;165(4):343-348. 49. Abu-Elmagd K, Fung J, |
Chirurgie de Schwartz | Bueno J et al. Logistique et technique d'obtention de greffons intestinaux, pancr atiques et h patiques aupr s d'un m me donneur. Ann Surg. 2000;232(5):680-687. 50. Boggi U, Vistoli F, Del Chiaro M et al. Une technique simplifi e pour le pr l vement en bloc d'organes abdominaux, adapt e la transplantation du pancr as et de l'intestin gr le. Chirurgie. 2004;135(6):629-641. 51. Cho YW, Terasaki PI, Cecka JM. Taux de survie lev s des greffes de rein utilisant des donneurs traumatis s dont le c ur ne bat pas. Proc dure de transplantation. 1998;30(7):3795-3796. 52. Kootstra G, Daemen JHC, Oomen APA. Cat gories de donneurs dont le c ur ne bat pas. Proc dure de transplantation. 1995;27(5):2893-2894. 53. Jay CL, Lyuksemburg V, Ladner DP et al. Cholangiopathie isch mique apr s don contr l apr s mort cardiaque, transplantation h patique et m ta-analyse. Ann Surg. 2011;253(2) : 259-264. 54. Casavilla A, Ramirez C, Shapiro R et al. Transplantation de foie et de rein provenant de donneurs dont le c ur ne bat pas : l'exp rience de Pittsburgh. Proc dure de transplantation. 1995;27(1):710-712. 55. Reese PP, Caplan AL, Kesselheim AS et al. Cr er un cadre m dical, thique et juridique pour les donneurs de rein vivants complexes. Clin J Am Soc N phrol. 2006;1(6):1148-1153. 56. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG et al. Un rapport du forum de Vancouver sur les soins du donneur d'organes vivant : donn es sur les poumons, le foie, le pancr as et l'intestin et lignes directrices m dicales. Transplantation. 2006;81(10):1373-1385. 57. Jeon H, Lee SG. Transplantation h patique d'un donneur vivant. Greffe d'organes Curr Opin. 2010;15(3):283-287. 58. St. Peter SD, Imber CJ, Friend PJ. Pr servation du foie et des reins par perfusion. Lancette. 2002;359(9306):604-613. 59. Van der Werf WJ, D'Alessandro AM, Hoffmann RM, et al. Obtention, conservation et transport de reins de cadavres. Surg Clin Nord Am. 1998;78(1):41. 60. Dalessandro AM, Southard JH, Love RB et al. Pr servation des organes. Surg Clin Nord Am. 1994;74(5):1083. 61. Feng L, Zhao N, Yao X et al. Solution d'histidine-tryptophanetoglutarate vs solution de l'Universit du Wisconsin pour la transplantation h patique : une revue syst matique. Transplantation du foie. 2007;13(8):1125- 1136.Brunicardi_Ch11_p0355-p0396.indd 39301/03/19 18:55 394CONSID RATIONS DE BASEPART I 62. Siedlecki A, Irish W, Brennan DC. Fonction de greffe retard e dans la transplantation r nale. Suis J Transplantation. 2011;11(11):2279-2296. 63. Sterling WA, Pierce JC, Lee HM et al. Comparaison des m thodes de conservation des reins de cadavres. Proc dure de transplantation. 1972;4(4):621-623. 64. Leeser DB, Bingaman AW, Poliakova L, et al. Perfusion par pompe pulsatile du pancr as avant l isolement des cellules d lots humains. Proc dure de transplantation. 2004;36(4):1050-1051. 65. van der Plaats A, Maathuis MHJ, Hart NAT et al. La pompe de perfusion h patique hypothermique de Groningen : valuation fonctionnelle d'un nouveau syst me de perfusion machine. Ann Ing nieur Biom dical. 2006 ; 34(12):1924-1934. 66. Ullman E. Transplantation de tissus et d'organes. Ann Surg. 1914 ; 60 : 195-219. 67. Murray JE, Hills W. Les premi res transplantations d'organes r ussies chez l'homme. J Am Coll Surg. 2005;200(1):5-9. 68. Murray, J.E.. Le 50 me anniversaire de la premi re transplantation r ussie d'un organe humain. Revista De Investigaci n Clinica. 2005;57(2):118-119. 69. Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL et coll. Comparaison de la mortalit chez tous les patients dialys s, les patients dialys s en attente de transplantation et les receveurs d'une premi re greffe cadav rique. N Engl J Med. 1999;341(23):1725-1730. 70. Wyld M, Morton RL, Hayen A et al. Une revue syst matique et une m ta-analyse de la qualit de vie bas e sur l'utilit dans les traitements des maladies r nales chroniques. PLoS Med. 2012;9(9):e1001307. 71. Hart A, Smith JM, Skeans MA et al. Rapport de donn es annuel OPTN/SRTR 2016 : rein. Suis J Transplantation. 2018;18(Suppl ment 1):18-113. 72. Ojo AO, Hanson JA, Wolfe RA et al. Survie long terme chez les receveurs de transplantation r nale avec fonction de greffon. Rein Int. 2000;57(1):307-313. 73. Kahwaji J, Bunnapradist S, Hsu JW et al. Cause de d c s avec fonction de greffon chez les receveurs de transplantation r nale dans un syst me de sant int gr . Transplantation. 2011;91(2):225-230. 74. Lentine KL, Costa SP, Weir MR et al. valuation et gestion des maladies cardiaques chez les candidats une transplantation r nale et h patique : une d claration scientifique de l'American Heart Association et de l'American College of Cardiology Foundation : approuv e par l'American Society of Transplant Surgeons, l'American Society of Transplantation et la National Kidney Foundation . Circulation. 2012;126(5):617-663. 75. Penn I. valuation des candidats la greffe pr sentant des tumeurs malignes pr existantes. Ann Transplantation. 1997;2(4):14-17. 76. Centres de contr le et de pr vention des maladie |
Chirurgie de Schwartz | s. Tendances de la tuberculose, 2016. Disponible sur : https://www.cdc.gov/tb/publications/factsheets/statistics/tbtrends.htm. Consult le 8 mai 2018. 77. Chisari FV, Ferrari C. Immunopathogen se du virus de l'h patite B. Ann Rev Immunol. 1995;13 :29-60. 78. Harbell J, Fung J, Nissen N et al. Complications chirurgicales chez 275 receveurs de transplantation h patique et/ou r nale infect s par le VIH. Chirurgie. 2012;152(3):376-381. 79. Belle infirmi re autoris e. R cidive du syndrome n phrotique/glom ruloscl rose segmentaire focale apr s transplantation r nale chez les enfants. P diatre N phrol. 2007;22(4):496-502. 80. Araya CE, Dharnidharka VR. Les facteurs qui peuvent pr dire la r ponse au traitement par rituximab dans la glom ruloscl rose segmentaire focale r currente : une revue syst matique. J Transplantation. 2011 : 374213. 81. Pham PT, Pham PA, Pham PC et coll. valuation des candidats adultes la transplantation r nale. Cadran Semin. 2010;23(6):595-605. 82. Tait BD. D tection des anticorps HLA chez les receveurs de greffe d organe triomphes et d fis du test sur billes en phase solide. Immunol avant. 2016;7:570. Disponible sur : https://doi .org/10.3389/fimmu.2016.00570. Consult le 8 mai 2018. 83. Hume DM, Merrill JP, Miller BF et al. Exp riences d'homotransplantation r nale chez l'humain : propos de 9 cas. J Clin Invest. 1955;34(2):327-382. 84. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH. Transplantation r nale entre 7 paires de vrais jumeaux. Ann Surg. 1958;148(3):343-359. 85. Starzl TE, Marchioro TL, Dickinson TC et al. Technique d'homotransplantation r nale : exp rience propos de 42 cas. Arch Surg. 1964;89(1):87-104. 86. Ghazanfar A, Tavakoli A, Zaki MR, et al. Le r sultat des transplantations r nales provenant de donneurs vivants avec plusieurs art res r nales ; une vaste tude de cohorte avec une p riode de suivi moyenne de 10 ans. Proc dure de transplantation. 2010;42:1654. 87. Laurence JM, Sandroussi C, Lam VWT, et al. Utilisation de petits reins de donneurs p diatriques : une analyse d cisionnelle. Transplantation. 2011;91(10):1110-1113.88. Lau KK, Berg GM, Schjoneman YG et al. Transplantation r nale p diatrique en bloc chez des receveurs p diatriques. Transplantation p diatrique. 2010;14(1):100-104. 89. Wang JH, Skeans MA, Israni AK. tat actuel des r sultats des transplantations r nales : mourir pour survivre. Adv Maladie r nale chronique. 2016;23(5):281-286. 90. Rizzari MD, Suszynski TM, Gillingham KJ et al. R sultat dix ans apr s l'arr t rapide de la prednisone lors d'une transplantation r nale primaire chez l'adulte. Clin J Am Soc N phrol. 2012;7(3):494-503. 91. Vincenti F, Larsen CP, Alberu J et al. R sultats sur trois ans de BENEFIT, une tude randomis e, contr l e par actif, en groupes parall les chez des receveurs adultes de transplantation r nale. Suis J Transplantation. 2012;12(1):210-217. 92. Massy ZA, Guijarro C, Wiederkehr MR, et al. Rejet chronique d'allogreffe r nale : facteurs de risque immunologiques et non immunologiques. Rein Int. 1996;49(2):518-524. 93. Traynor C, Jenkinson A, Williams Y et al. Survivants de vingt ans d'une transplantation r nale. Suis J Transplantation. 2012 ; 12h3289. 94. Sutherland DER, Gruessner RWG. Histoire de la transplantation de pancr as (Chapitre 4). Dans : Gruessner RWG, Sutherland DER, d. Transplantation du pancr as. New York : Springer-Verlag ; 2004 : 39-68. 95. Gruessner AC, Gruessner RW. Transplantation de pancr as de Cas aux tats-Unis et hors tats-Unis de 2005 2014, signal s au R seau uni pour le partage d'organes (UNOS) et au Registre international des transplantations de pancr as (IPTR). Rev Diabet Stud. 2016 :13(1):35-58. 96. Fioretto P, Maurer M. Effets de la transplantation de pancr as sur les complications secondaires du diab te (Chapitre 16). Dans : Gruess-ner RWG, Sutherland DER, d. Transplantation du pancr as. New York : Springer-Verlag ; 2004 : 455-508. 97. Gruessner RW, Sutherland DE, Drangstveit MB, Kandaswamy R, Gruessner AC. Allogreffes de pancr as chez des patients ayant d j subi une pancr atectomie totale pour pancr atite chronique. J Am Coll Surg. 2008;206 :458-465. 98. Benedetti E, Pierpaolo S. Aspects chirurgicaux de la transplantation de pancr as (Chapitre 8). Dans : Gruessner RWG, Sutherland DER, d. Transplantation du pancr as. New York : Springer-Verlag ; 2004 : 111-178. 99. Sutherland DER, Zamir GA, Brayman KL. Transplantation du pancr as. Dans : Cameron JL, Cameron AM, d. Th rapie chirurgicale actuelle. 10e d. New York : Elsevier Saunders ; 2011 : 460-471. 100. Leone AP, Christensen K. Prise en charge postop ratoire (Chapitre 9). Dans : Gruessner RWG, Sutherland DER, d. Transplantation du pancr as. New York : Springer-Verlag ; 2004 : 179-266. 101. Transplantation du pancr as (Section II). Dans : Gruessner RWG, Benedetti E, d. Transplantation d'organes partir d'un donneur vivant. New York : McGraw-Hill ; 2008 : 369-437. 102. Gruessner AC, Sutherland DER, Gruessner RWG. R sultat long term |
Chirurgie de Schwartz | e apr s transplantation de pancr as. Transplantation Curr Opin. 2012;17:100-105.Brunicardi_Ch11_p0355-p0396.indd 39401/03/19 6:55 PM 395TRANSPLANTATIONCHAPITRE 11 103. Hering BJ, Clarke WR, Bridges ND, et al. Essai de phase 3 sur la transplantation d' lots humains dans le diab te de type 1 compliqu d'une hypoglyc mie s v re. Soins du diab te. 2016;39(7) : 1230-1240. 104. Maffi P, Scavini M, Socci C et al. Risques et b n fices de la transplantation dans la gu rison du diab te de type 1 ; transplantation de pancr as entier contre lots. Une tude monocentrique. Rev Diabet Stud. 2011;8:44-50. 105. Williams PW. Notes sur le diab te trait par extrait et par greffes de pancr as de mouton. F. Med J. 1894;1303-1304. 106. Kelly WD, Lillehei RC, Merkel FK, et al. Allotransplantation du pancr as et du duod num ainsi que du rein dans la n phropathie diab tique. Chirurgie. 1967;61(6):827-837. 107. Ballinger WF, Lacy PE. Transplantation d' lots pancr atiques intacts chez le rat. Chirurgie. 1972;72 : 175-186. 108. Najarian JS, Sutherland DE, Baumgartner D et al. Pancr atectomie totale ou quasi totale et autotransplantation d' lots pour le traitement de la pancr atite chronique. Ann Surg. 1980;192(4):526-542. 109. Shapiro AM, Lakey JR, Ryan EA et al. Transplantation d' lots chez sept patients atteints de diab te sucr de type 1 utilisant un r gime immunosuppresseur sans glucocortico des. N Engl J Med. 2000;343(4):230-238. 110. Ryan EA, Lakey JR, Paty BW et coll. Transplantation d' lots r ussie : une r serve continue d'insuline permet un contr le glyc mique long terme. Diab te. 2002;51(7):2148-2157. 111. Ryan EA, Lakey JR, Rajotte RV et coll. R sultats cliniques et s cr tion d'insuline apr s transplantation d' lots avec le protocole d'Edmonton. Diab te. 2001;50(4):710-719. 112. Shapiro AM, Ricordi C, Hering B. Le succ s des lots d Edmonton a en effet t reproduit ailleurs. Lancette. 2003 ; 362(9391):1242. 113. Shapiro AM, Ricordi C, Hering Bj et al. Essai international du protocole d'Edmonton pour la transplantation d' lots. N Engl J Med. 2006;355(13):1318-1330. 114. Ryan EA, Paty BW, Senior PA, et al. Suivi de cinq ans apr s la transplantation clinique d' lots. Diab te. 2005;54(7) : 2060-2069. 115. McCall M, James Shapiro AM. Le point sur la transplantation d lots. Source froide Harb Perspect Med. 2012;2(7):1-16. 116. Markmann JF, Deng S, Huang X et al. Ind pendance insulinique apr s transplantation d' lots isol s et perfusions d' lots uniques. Ann Surg. 2003;237(6):741-749. 117. Hering BJ, Kandaswamy R, Ansite JD et al. Transplantation d' lots dose marginale par un seul donneur chez les patients atteints de diab te de type 1. JAMA. 2005;293(7):830-835. 118. Shapiro AM. Strat gies vers des lots de donneur unique de transplantation de Lang-erhans. Greffe d'organes Curr Opin. 2011 ; 16(6):627-631. 119. Bellin MD, Kandaswamy R, Parkey J et al. Ind pendance prolong e de l'insuline apr s des allogreffes d' lots chez des receveurs atteints de diab te de type 1. Suis J Transplantation. 2008;8(11):2463-2470. 120. Bellin MD, Barton FB, Heitman A et al. Une immunoth rapie d'induction puissante favorise l'ind pendance insulinique long terme apr s une transplantation d' lots dans le diab te de type 1. Suis J Transplantation. 2012;12(6):1576-1583. 121. Rickels M. R cup ration de la fonction endocrinienne apr s transplantation d' lots et de pancr as. Repr sentant du diab te Curr. 2012 ; 12 : 587-596. 122. Barton FB, Rickels MR, Alejandro R et al. Am lioration des r sultats de la transplantation clinique d' lots : 1999-2010. Soins du diab te. 2012;35(7):1436-1445. 123. Busuttil RW, De Carlis LG, Mihaylov PV, Gridelli B, Fassati LR, Starzl TE. Le premier rapport de transplantation h patique orthotopique dans le monde occidental. Suis J Transplantation. 2012;12(6) : 1385-1387. 124. Starzl TE, Demetris AJ, Trucco M et al. Migration cellulaire et chim risme apr s organe entier la transplantation : la base de l acceptation du greffon. H patologie. 1993;17(6) : 1127-1152. 125. Cohen C, Benjamin M. Alcooliques et transplantation h patique. Le Comit d thique et d Impact Social du Centre de Politique de Transplantation et de Sant . JAMA. 1991;265(10):1299-1301. 126. Lucey M. Transplantation h patique chez les patients atteints d'une maladie alcoolique du foie. Transplantation du foie. 2011;17(7):751-759. 127. Longworth L, Young T, Buxton MJ et al. Rentabilit moyen terme du programme de transplantation h patique d'Angleterre et du Pays de Galles pour trois groupes de maladies. Transplantation du foie. 2003 ; 9(12):1295-1307. 128. Charlton M, Ruppert K, Belle SH et al. R sultats long terme et mod lisation pour pr dire les r sultats chez les receveurs infect s par le VHC : r sultats de la base de donn es de transplantation h patique NIDDK. Transplantation du foie. 2004;10(9):1120-1130. 129. Garcia-Retortillo M, Forns X, Feliu A et al. Cin tique du virus de l h patite C pendant et imm diatement apr s une transplantation h pat |
Chirurgie de Schwartz | ique. H patologie. 2002;35(3):680-687. 130. Berenguer M, Prieto M, Rayon JM et al. Histoire naturelle de cirrhose du greffon li e au virus de l'h patite C cliniquement compens e apr s une transplantation h patique. H patologie. 2000;32(4 Pt 1): 852-858. 131. Lake JR, Shorr JS, Steffen BJ, Chu AH, Gordon RD, Wiesner RH. Effets diff rentiels de l' ge du donneur chez les receveurs de greffe de foie infect s par l'h patite B, l'h patite C et sans h patite virale. Suis J Transplantation. 2005;5(3):549-557. 132. Neff GW, Montalbano M, O'Brien CB, et al. Traitement de l'h patite C r currente tablie chez les receveurs de transplantation h patique avec un traitement par interf ron alfa-2b p gyl et ribavirine. Transplantation. 2004;78(9):1303-1307. 133. Lee J, Belanger A, Doucette JT, Stanca C, Friedman S, Bach N. Tendances de transplantation dans la cirrhose biliaire primitive. Clin Gas-troenterol Hepatol. 2007;5(11):1313-1315. 134. Liermann Garcia RF, Evangelista Garcia C, McMaster P, Neuberger J. Transplantation pour cirrhose biliaire primitive : analyse r trospective de 400 patients dans un seul centre. H patologie. 2001;33(1):22-27. 135. Campsen J, Zimmerman MA, Trotter JF et al. Cholangite scl rosante primitive cliniquement r currente apr s une transplantation h patique : une volution dans le temps. Transplantation du foie. 2008;14(2):181-185. 136. Schilsky ML, Scheinberg IH, Sternlieb I. Transplantation h patique pour la maladie de Wilson : indications et r sultats. H patologie. 1994;19(3):583-587. 137. M dicis V, Mirante VG, Fassati LR, et al. Transplantation h patique pour la maladie de Wilson : le fardeau des troubles neurologiques et psychiatriques. Transplantation du foie. 2005;11(9):1056-1063. 138. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Transplantation h patique pour le traitement des petits carcinomes h patocellulaires chez les patients atteints de cirrhose. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699. 139. Sapisoch n G, Fern ndez de Sevilla E, Echeverri J et al. Transplantation h patique pour cholangiocarcinome : tat actuel et nouvelles perspectives. Monde J H patol. 2015;7(22):2396-2403. 140. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Premiers indicateurs de pronostic en cas d'insuffisance h patique fulminante. Gastro-ent rologie. 1989;97(2):439-445. 141. Boyer TD, Haskal ZJ. Le r le du shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPS) dans la prise en charge de l'hypertension portale : mise jour 2009. H patologie. 2010;51(1):306. 142. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M et al. Un mod le pour pr dire la survie des patients atteints d'une maladie h patique terminale. H patologie. 2001;33(2):464-470. 143. Wiesner R, Edwards E, Freeman R et al. Mod le pour la maladie h patique terminale (MELD) et attribution de foies de donneurs. Gastro-ent rologie. 2003;124(1):91-96. 144. Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. Le b n fice de survie de la transplantation h patique. Suis J Transplantation. 2005;5(2):307-313. 145. Safdar K, Neff GW, Montalbano M et al. Transplantation h patique chez les septuag naires : importance de la s lection des patients. Proc dure de transplantation. 2004;36(5):1445- 1448.Brunicardi_Ch11_p0355-p0396.indd 39501/03/19 6:55 PM 396CONSID RATIONS DE BASEPART I 146. Bellamy CO, DiMartini AM, Ruppert K, et al. Transplantation h patique pour cirrhose alcoolique : suivi long terme et impact de la r cidive de la maladie. Transplantation. 2001;72(4):619-626. 147. Vagefi PA, Parekh J, Ascher NL, Roberts JP, Freise CE. R sultats d'une transplantation h patique fractionn e chez 106 receveurs : Universit de Californie, San Francisco, exp rience de 1993 2010. Arch Surg. 2011;146(9):1052-1059.148. Abecassis MM, Fisher RA, Olthoff KM et al. Complications de la lobectomie h patique avec donneur vivant : un rapport complet. Am J Transplant 2012;12:1208-1217. 149. Bilzer M, Gerbes AL. L sion de pr servation du foie : m canismes et nouvelles strat gies th rapeutiques. J H patol. 2000 ; 32(3):508-515. 150. Jaeschke H. Blessure de pr servation : m canismes, pr vention et cons quences. J H patol. 1996;25(5):774-780. 151. Serracino-Inglott F, Habib NA, Mathie RT. L sion d'isch mie-reperfusion h patique. Suis J Surg. 2001;181(2):160-166. 152. Drazan K, Shaked A, Olthoff KM et al. tiologie et prise en charge de la thrombose symptomatique de l'art re h patique chez l'adulte apr s une transplantation h patique orthotopique (OLT). Suis Surg. 1996;62(3):237-240. 153. Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW, Jr., Iwatsuki S, Starzl TE. Pr sentation clinique de la thrombose de l'art re h patique apr s transplantation h patique l' re de la cyclosporine. Transplantation. 1985;40(6):667-671. 154. Grant D, Abu-Elmagd K, Reyes J et al. Rapport 2003 du registre des transplantations intestinales : une nouvelle re s'ouvre. Ann Surg. 2005;241(4):607-613. 155. Bharadwaj S, Tandon P, Gohel TD et al. tat actuel de la transplantation intestinale et multivisc rale. Gastroenterol |
Chirurgie de Schwartz | Rep. 2017;5(1):20-28. 156. Yersiz H, Renz JF, Hisatake GM et al. Techniques de pr l vement intestinal multivisc ral et isol . Transplantation du foie. 2003;9(8):881-886. 157. Bueno J, Abu-Elmagd K, Mazariegos G, Madariaga J, Fung J, Reyes J. Allogreffes composites foie-intestin gr le avec pr servation du duod num du donneur et du syst me biliaire h patique chez les enfants. J P diatre Chirurgien. 2000;35(2):291-295; discussion 95-96. 158. Farmer DG, McDiarmid SV, Edelstein S, et al. Am lioration des r sultats apr s une transplantation intestinale dans un seul tablissement sur 12 ans. Proc dure de transplantation. 2004;36(2):303-304. 159. Tzakis AG, Kato T, Levi DM et al. 100 greffes multivisc rales dans un seul centre. Ann Surg. 2005;242(4):480-490; discussion 91-93. 160. Gruessner RWG, Sharp HL. Transplantation intestinale li e au vivant : premier rapport d'une technique chirurgicale standardis e. Transplanter. 1997;64 : 1605-1607. 161. Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB. Insuffisance cardiaque. Dans : Kouchoukos NT, Blackstone EH, Doty DB, et al, d. Chirurgie cardiaque. 3e d. New York : Kirklin/Barratt-Boyes ; 2003 : 1725. 162. Premi re transplantation cardiaque humaine. Le site Web de History Channel. Disponible : https://www.history.com/this-day-in-history/first-human-heart-transplant. Consult le 8 mai 2018. 163. Meyers BF, Patterson GA, Haverich A, Harringer W. Transplantation pulmonaire, transplantation c ur-poumon. Dans : Pearson FG, Cooper JD, Deslauriers J et coll., d. Chirurgie Thoracique. 2e d. New York : Churchill-Livingston ; 2002 : 1085-1131. 164. Costanzo MR, Dipchand A, Starling R et al. Lignes directrices de la Soci t internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire pour les soins aux receveurs de transplantation cardiaque. J Transplantation coeur-poumon. 2010;29(8):914-956. 165. Colvin M, Smith JM, Hadley N et al. Rapport de donn es annuel OPTN/SRTR 2016 : c ur. Transplantation Amer J. 2018;18(S1):291-362. 166. Esker B, Cooper DKC. Surmonter les obstacles la x notransplantation : perspectives d'avenir. Exp Rev Clin Immunol. 2010;6(2):219-230. 167. Schuurman HJ. X notransplantation : du laboratoire la clinique : Sunrise Symposium au XXIIIe Congr s international de la Transplantation Society, Vancouver, Canada, ao t 2010. Clin Transplant. 2011;25(4):E415-E421. 168. Dooldeniya MD, Warrens AN. X notransplantation : o en sommes-nous aujourd hui ? JR Soc Med. 2003;96:111. 169. Thompson P, Badell IR, Lowe M et al. Strat gies immunomodulatrices alternatives pour la x notransplantation : les sch mas th rapeutiques d' pargne de la voie CD40/154 favorisent la survie des x nogreffes. Suis J Transplantation. 2012;12(7):1765-1775. 170. Hering BJ, Cooper DKC, Cozzi E et al. D claration de consensus de l'International Xenotransplantation Association sur les conditions d'ex cution d'essais cliniques sur les produits d' lots porcins dans le diab te de type I : r sum . X notransplantation. 2009;16 : 196-202. 171. Schuurman HJ. Aspects r glementaires de la transplantation d' lots de porc humain. X notransplantation. 2008;15(2):116-120. 172. Schuurman HJ. D claration de consensus de l'International Xenotransplantation Association sur les conditions d'ex cution d'essais cliniques sur les produits d' lots porcins dans le diab te de type 1 - chapitre 2 : Porcs sources. X notransplantation. 2009;16(4):215-222. 173. Meier RPH, Muller YD, Balaphas A et al. X notransplantation : retour vers le futur ? Transplantation Int. 2017 ; est ce que je : 10.1111/tri.13104. 174. Greenstein JL, Schuurman HJ. X notransplantation d'organes solides : progr s, promesses et enjeux r glementaires. J Comm Biotechnologie. 2001;8 : 15-29. 175. Thompson P, Badell IR, Lowe M et al. La x notransplantation d' lots utilisant des donneurs n onatals d ficients en gal am liore la prise de greffe et la fonction. Suis J Transplantation. 2011;11 : 2593-2602. 176. Rood PPM, Cooper DKC. X notransplantation d lots : sommes-nous vraiment pr ts pour les essais cliniques ? Suis J Transplantation. 2006 ; 6(6):1269-1274.177. Mihalicz D, Rajotte R, Rayat G. X notransplantation d' lots porcins pour le traitement du diab te de type I. Dans : Diab te de type I : pathogen se, g n tique et immunoth rapie. New York : InTech ; 2011 : 479-502. 178. Beckwith J, Nyman JA, Flanagan B et al. Une analyse socio- conomique de la x notransplantation d' lots porcins. X notransplantation. 2010;17 : 233-242. 179. Elliot RB, Living Cell Technologies, Ltd. Vers une x notransplantation d' lots de porc en clinique. Greffe d'organes Curr Opin. 2011;16(2):195-200. 180. Marigliano M, Bertera S, Grupillo M et al. X notransplantation d' lots pancr atiques de porc primate non humain : un aper u. Repr sentant Curr Diab. 2011;11(5):402-412. 181. Dufrane D, Gianello P. lot de porc pour x notransplantation chez l'homme : compatibilit structurelle et physiologique pour une application clinique humaine. R v rend de transplantation (Orlando). 2012; |
Chirurgie de Schwartz | 26:183-188.Brunicardi_Ch11_p0355- p0396.indd 39601/03/19 6:55 PM erreurs, observant que 34% des patients ayant des probl mes de sant dans le Les tats-Unis signalent des erreurs m dicales, de m dicaments ou de tests le taux le plus lev de tous les pays, et une analyse sugg re que le probl me des soins m dicaux qui ont mal tourn , c'est- -dire les erreurs m dicales, y compris les erreurs de syst me, peut se classer au troisi me rang des causes principales d'erreurs m dicales, de m dicaments ou de tests. d c s aux tats-Unis.1L'erreur m dicale est d finie comme un acte involontaire (soit une omission, soit une commission) ou un acte qui n'atteint pas le r sultat escompt , l'incapacit d'une action planifi e tre accomplie comme pr vu (une erreur d'ex cution) ou l'utilisation d'un mauvais plan pour atteindre un objectif (une erreur de planification) et d'un cart par rapport au processus de soins, qui peut ou non causer un pr judice au patient. Une erreur m dicale peut survenir au niveau du prestataire individuel ou au niveau du syst me. Une taxonomie en expansion est en train de m rir pour mieux cat goriser les types de facteurs et d v nements vitables. Le r le de l erreur peut tre complexe ; Une erreur peut parfois mettre fin tragiquement la vie d'une personne prosp re ayant une longue esp rance de vie, ou elle peut galement acc l rer une mort imminente. Le rapport le plus souvent cit sur l'incidence des d c s dus une erreur m dicale, l'Institut de m decine de 1999 (IOM ), d crit une incidence de 44 000 98 000 d c s par an.2 Cependant, cette estimation de l'IOM n' tait pas bas e sur des recherches primaires men es par l'IOM ; elle reposait plut t sur deux tudes plus anciennes men es en 1984 et 1992. Les deux tudes taient de petite envergure et limit es. En 2013, apr s avoir compil des preuves plus r centes provenant de sources multiples, James a estim une fourchette d'incidence de 210 000 400 000 d c s par an associ s la qualit , la s curit des patients, l' valuation des soins et aux complications. Martin A. Makary, Peter B. Angood et Mark L. Shapiro 12chapitreContexte 397Les soins m dicaux ont mal tourn / 397Soins m dicaux inutiles / 398La science de la s curit des patients 399Organisations haute fiabilit / 399Le mod le conceptuel / 399Cr er une culture de s curit 400 valuer la culture de s curit d'une organisation / 401Travail d' quipe et communication402Mesurer le travail d' quipe / 402Outils de communication 402 Briefings en salle d'op ration (une liste de contr le chirurgicale) / 402Debriefings en salle d'op ration / 403D connexions / 403Mise en uvre / 403Programme complet de s curit en unit 404Mesurer la qualit en chirurgie 405 Mesures des mod les de pratique / 405 Agence pour la recherche sur les soins de sant et les indicateurs de qualit de la s curit des patients / 406 Mesures du projet d'am lioration des soins chirurgicaux / 406 Programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale / 407 Groupe Leapfrog / 408 Initiative Une chirurgie s re sauve des vies de l'Organisation mondiale de la sant / 408 Forum national sur la qualit / 408 v nements jamais vus en Chirurgie 409Articles chirurgicaux retenus / 409Num ros chirurgicaux / 410Chirurgie au mauvais site / 411Protocole universel de la Commission mixte pour garantir une chirurgie correcte / 411Transparence des soins de sant 412Rapports publics et valuation des soins par les patients / 412Gestion des risques 413L'importance de la communication dans la gestion des risques / 413Complications 415Chirurgie robotique / 415Complications lors d'interventions mineures / 415Complications du syst me organique / 418 Plaies, drains et infections / 424 Complications nutritionnelles et m taboliques / 426 Probl mes de thermor gulation / 427 CONTEXTE Les pr judices caus s aux patients dus des erreurs m dicales peuvent tre catastrophiques, entra nant des cons quences tr s m diatis es pour le patient, le chirurgien et l' tablissement. Une seule erreur peut m me d truire la carri re d un chirurgien. M me si les erreurs sont inh rentes la nature humaine, il est de plus en plus reconnu que de nombreuses erreurs sont vitables. La s curit des patients est une science qui promeut le recours une m decine fond e sur des donn es probantes et la sagesse locale pour minimiser l impact de l erreur humaine sur la qualit des soins aux patients. Les interventions chirurgicales au mauvais site ou avec une mauvaise proc dure, les ponges retenues, les transfusions sanguines non contr l es, les transplantations d'organes incompatibles et les allergies n glig es sont autant d'exemples d' v nements potentiellement catastrophiques qui peuvent tre vit s en mettant en uvre des syst mes hospitaliers plus s rs. Ce chapitre donne un aper u du domaine moderne de la s curit des patients en passant en revue les mesures cl s de s curit et de qualit , les composantes de la culture, les interventions et les outils, l |
Chirurgie de Schwartz | es m thodes d' valuation, les strat gies de gestion des risques et une revue s lectionn e des complications courantes en chirurgie. Les soins m dicaux ont mal tourn Aujourd hui, il y a plus de m dicaments, de diagnostics, de proc dures et de transferts effectu s que jamais dans l histoire de la m decine. De plus, le surtraitement constitue d sormais un probl me end mique dans certains domaines des soins de sant . Avec davantage de soins m dicaux prodigu s, il y a naturellement plus de risques que les choses tournent mal. En fait, le pr judice peut tre associ la complexit . Le Fonds du Commonwealth a rapport que les tats-Unis sont en t te du monde dans le domaine m dical. Causes de d c s aux tats-Unis, 2013. (Reproduit avec la permission de Makary MA, Daniel M. Erreur m dicale la troisi me cause de d c s aux tats-Unis, BMJ. 3 mai 2016 ; 353 : i2139.) Points cl s1 L erreur m dicale se classe au premier rang la troisi me cause de d c s aux tats-Unis lorsqu elle est d finie comme incluant les erreurs du syst me.2 Une forme d erreur m dicale concerne les soins m dicaux inutiles ou excessifs, qui repr sentent 21 % des soins m dicaux administr s aux tats-Unis. aux tats-Unis.3 De nouveaux param tres de comparaison entre pairs valuent la pertinence soins chirurgicaux en mesurant le mod le de pratique d'un m decin parmi tous ses patients compar s ses pairs.4 La prescription judicieuse d'opio des la sortie de l'intervention chirurgicale est essentielle tant donn l'ampleur de la crise des opio des.5 Le cadre structure-processus-r sultat dans le contexte de La culture d'une organisation aide clarifier comment les risques et les dangers int gr s dans la structure de l'organisation peuvent potentiellement conduire des erreurs et blesser ou nuire aux patients.6 Une mauvaise communication contribue environ 60 % des v nements sentinelles signal s la Commission mixte.7 Les briefings en salle d'op ration sont des discussions d' quipe. des probl mes critiques et des dangers potentiels qui peuvent am liorer la s curit de l'op ration et qui ont t d montr s pour am liorer la culture de la salle d'op ration et r duire les retards en salle d'op ration.8 Les v nements jamais chirurgicaux du National Quality Forum incluent les l ments chirurgicaux conserv s, les mauvais sites chirurgie et le d c s le jour de l'intervention chirurgicale d'un patient en bonne sant (American Society of Anesthesiologists, classe 1).9 Le d terminant le plus important des r clamations pour faute professionnelle contre un chirurgien est le rapport avec le patient, et non la sous- valuation des erreurs m dicales parmi les patients hospitalis s.3 Toute estimation ponctuelle dans cette fourchette classerait le probl me des d c s dus des soins m dicaux ayant mal tourn comme la troisi me cause de d c s aux tats-Unis. En prenant soin des patients et en consid rant les risques li s aux tests et aux proc dures effectu s pour des indications limites, il est important de consid rer l ampleur du probl me des patients qui meurent des soins qu ils re oivent plut t que de la maladie ou de la blessure qui les a amen s recevoir des soins. Erreur humaine est in vitable. Mais m me si nous ne pouvons pas liminer l erreur humaine, nous pouvons mieux mesurer le probl me afin de concevoir des syst mes plus s rs att nuant sa fr quence, sa visibilit et ses cons quences. Les h pitaux devraient consid rer l ampleur du probl me des erreurs m dicales comme un obstacle la fourniture de soins m dicaux s rs et hautement fiables. Enqu ter sur les erreurs pour en tirer des le ons peut orienter les changements locaux afin de pr venir des v nements futurs. La strat gie visant ma triser le probl me end mique des d c s dus aux soins m dicaux devrait inclure trois domaines : (a) rendre les erreurs moins fr quentes (en suivant des principes qui tiennent compte des limites humaines) ; (b) rendre les erreurs plus visibles lorsqu'elles se produisent afin que leurs effets puissent tre intercept s ; et (c) avoir des recours port e de main lorsque des erreurs affectent un patient. Cette approche plusieurs niveaux n cessite de s'appuyer sur des donn es fiables. Soins m dicaux inutiles Les complications de plus en plus vitables et les complications dues des proc dures inutiles sont consid r es comme des formes d'erreur m dicale. Les soins m dicaux inutiles repr sentent environ 210 milliards de dollars de d penses exc dentaires chaque ann e, selon la National Academy of Medicine. Ce probl me repr sente une opportunit importante d'am liorer la s curit des patients et de r duire les soins de sant . Causes de d c s, tats-Unis, 2013. D'apr s notre estimation, l'erreur m dicale est la troisi me cause de d c s la plus courante aux tats-Unis. kBrunicardi_Ch12_p0397- p0432.indd 39820/02/19 3:57 PM 399QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12co ts. Dans une tude de Johns Hopkins portant sur plus de 2 |
Chirurgie de Schwartz | 000 m decins aux tats-Unis, les soins m dicaux inutiles seraient courants.4 En moyenne, ces auteurs ont indiqu que 21 % des soins m dicaux taient inutiles. En d composant le probl me par type de soins m dicaux, les m decins ont indiqu que 22 % des m dicaments sur ordonnance, 25 % des tests m dicaux et 11 % des proc dures sont inutiles. Ces perceptions des m decins am ricains valident les estimations pr c dentes de l Acad mie nationale de m decine, selon lesquelles un tiers des d penses de sant sont un gaspillage et n entra nent pas une meilleure sant . La prise en compte des soins m dicaux et chirurgicaux vitables est un sujet de plus en plus reconnu dans le domaine des soins de sant . Un exemple de surtraitement en mati re de soins chirurgicaux est la surprescription d'opio des.5 Aux tats-Unis, rien qu'en 2015, les cliniciens ont d livr 249 millions d'ordonnances d'opio des. , presque un pour chaque adulte am ricain. Et en 2016, les tats-Unis ont produit 14 milliards de pilules opio des (40 pour chaque citoyen am ricain). l exception des sp cialistes de la douleur traitant des patients souffrant de syndromes douloureux, les chirurgiens sont les prescripteurs les plus courants d opio des. La prescription judicieuse d opio des est importante en raison du potentiel addictif de ces m dicaments. De plus, de nombreux patients peuvent se r tablir confortablement apr s leur sortie de l'h pital gr ce des traitements anti-douleur non opio des ou non addictifs. LA SCIENCE DE LA S CURIT DES PATIENTS La m decine est consid r e comme un syst me haut risque avec un taux d'erreur lev , mais ces deux caract ristiques ne sont pas toujours corr l es. D autres secteurs haut risque ont r ussi maintenir un taux d erreur impeccablement bas. Par exemple, l'un des syst mes les plus risqu s qui existent aujourd'hui, le programme de sous-marins nucl aires de la marine am ricaine, a un bilan de s curit in gal . Une grande partie du m rite de leur bilan de s curit est d la culture du programme de sous-marins nucl aires, avec son insistance sur les individus. l appropriation, la responsabilit , le souci du d tail, le professionnalisme, l int grit morale et le respect mutuel.6 Ces caract ristiques ont cr le contexte culturel n cessaire des communications de haute qualit dans des conditions haut risque et haut stress. Chaque exploitant de r acteur est conscient de ce qui se passe se d roule tout moment et est responsable de comprendre les implications et les cons quences possibles de toute action. La communication circule librement entre les membres d' quipage et les officiers, et les informations sur les erreurs qui se produisent sont rapidement dispers es dans l'ensemble du syst me afin que d'autres travailleurs puissent apprendre viter des erreurs similaires l'avenir. Organisations haute fiabilit Le programme de sous-marins nucl aires est un exemple d'organisation. zation qui a obtenu la distinction d tre consid r e comme une organisation de haute fiabilit . La th orie des organisations haute fiabilit reconna t que certaines industries et organisations haut risque ont atteint des taux d'accidents et d'erreurs tr s faibles par rapport ce quoi on pourrait s'attendre compte tenu des risques inh rents leurs op rations quotidiennes. Parmi les autres industries et organisations haute fiabilit figurent les postes de pilotage des porte-avions, les centrales nucl aires et le syst me de contr le du trafic a rien de la Federal Aviation Administration. En fait, l une des raisons pour lesquelles les centrales nucl aires ont un si excellent bilan de fiabilit pourrait tre que leurs op rateurs sont souvent d anciens officiers de sous-marins navals dont l exp rience et la formation ant rieures au sein d une organisation hautement fiable sont facilement transf rables d autres organisations. L hypoth se qui sous-tend la science des organisations haute fiabilit est que les humains qui exploitent et g rent des syst mes complexes ne sont pas eux-m mes suffisamment complexes pour d tecter et anticiper les probl mes g n r s par le syst me7. Cela introduit une autre id e importante qui sous-tend la science de la s curit des patients : le concept de la th orie normale des accidents. Au lieu d attribuer les accidents des erreurs individuelles, cette th orie affirme que les accidents sont intrins ques aux activit s volume lev et m me in vitables dans certains contextes. Les accidents ne doivent pas tre utilis s simplement pour identifier et punir la personne fautive, mais doivent tre consid r s comme un probl me syst mique et trait s un niveau plus large. Comme le dit Ruchlin, m me les meilleures personnes peuvent commettre les pires erreurs en raison de conditions latentes. 7 Les syst mes haut risque, tels que d finis par Perrow en 19848 : la perte de vies humaines ou animales, la spoliation de l'environnement ou toute autre situation qui donne lieu un sentiment de peur |
Chirurgie de Schwartz | . Sont complexes, dans le sens o ils comportent un grand nombre de sous-syst mes hautement interd pendants avec de nombreuses combinaisons possibles qui sont non lin aires et mal compris. Sont troitement coupl s, de sorte que toute perturbation dans le syst me est transmise rapidement entre les sous-syst mes avec peu d'att nuation. Cependant, la th orie de l'organisation haute fiabilit sugg re qu'une surveillance appropri e des personnes, des processus et de la technologie peut g rer des probl mes complexes et dangereux. activit s et maintenir les taux d'erreur un niveau acceptablement bas.7 Des tudes portant sur plusieurs organisations haute fiabilit montrent qu'elles partagent les caract ristiques communes suivantes : Les gens se soutiennent mutuellement. Les gens se font confiance. Les gens entretiennent des relations amicales et ouvertes mettant l'accent sur la cr dibilit . capacit et attention. L'environnement de travail est r silient et met l'accent sur la cr ativit et la r alisation des objectifs, procurant de forts sentiments de cr dibilit et de confiance personnelle. Le d veloppement de ces caract ristiques est une tape importante vers l'atteinte d'un faible taux d'erreur dans toute organisation. Pour cette raison, la culture de s curit est une mesure utilis e par les h pitaux l' chelle nationale pour am liorer les r sultats et est de plus en plus reconnue comme une mesure de la qualit des h pitaux. Le mod le conceptuel Le mod le Donabedien de mesure de la qualit identifie trois principaux types d'am liorations : les changements dans la structure organisationnelle, les changements dans les processus organisationnels et les changements dans les r sultats.9 La structure fait r f rence aux outils, quipements et politiques physiques et organisationnels qui am liorent la s curit . Les mesures structurelles demandent : Existe-t-il les bons outils, quipements et politiques ? Le processus est l application de ces outils, quipements et politiques/proc dures aux patients (bonnes pratiques et m decine fond e sur des preuves). Les mesures de processus demandent : Les bons outils, politiques et quipements sont-ils utilis s ? Le r sultat est le r sultat sur les patients. Les mesures des r sultats demandent : quelle fr quence les patients subissent-ils des pr judices ? Dans ce mod le, la structure (la fa on dont les soins sont organis s) et le processus (ce que nous faisons) influencent les r sultats pour les patients (les r sultats obtenus).10 Les composantes de la structure, du processus et des r sultats de la mesure de la qualit se produisent toutes dans le contexte de l'ensemble de l'organisation. culture. La culture locale a un impact sur tous les aspects de la prestation des soins car elle affecte la fa on dont le personnel de premi re ligne que l' tat sous-jacent du patient Prolonge l'hospitalisation, produit un handicap la sortie, ou les deux Classifi comme vitable ou in vitableN gligence Soins inf rieurs une norme de soins reconnue La norme de soins est consid r e comme un soin qu'un m decin raisonnable ayant des connaissances, une formation et une exp rience similaires utiliserait dans des circonstances similairesQuasi-accident Une erreur qui n'entra ne pas de pr judice pour le patient L'analyse des quasi-accidents offre la possibilit d'identifier et de rem dier aux d faillances du syst me avant la survenance d'un pr judice v nement Sentinel Un v nement inattendu entra nant la mort ou une blessure physique ou psychologique grave La blessure implique la perte d'un membre ou d'une fonction Ce type d' v nement n cessite une enqu te et une r ponse imm diates Autres exemples R action transfusionnelle h molytique impliquant l'administration de sang ou de produits sanguins pr sentant des incompatibilit s majeures des groupes sanguins Mauvais site, mauvais- proc dure ou chirurgie sur un mauvais patient Une erreur de m dicament ou une autre erreur li e au traitement entra nant la mort R tention involontaire d'un corps tranger chez un patient apr s une intervention chirurgicale Reproduit avec la permission de Makary M: General Surgery Review. Washington, DC : Ladner-Drysdale ; 2008. Cas 12-1 Changement de syst me r sultant d'une erreur m dicale Libby Zion tait une femme de 18 ans d c d e apr s avoir t admise l'h pital de New York avec de la fi vre et de l'agitation dans la soir e du 4 octobre 1984. Son p re, Sidney Zion, avocat et chroniqueur au N.Y. Daily News, tait convaincu que le d c s de sa fille tait d un personnel inad quat et des m decins surcharg s de travail l'h pital et tait d termin apporter des changements pour viter d'autres patients de souffrir du fait du syst me hospitalier universitaire. En raison de ses efforts pour faire conna tre les circonstances de la mort de sa fille, le procureur du district de Manhattan, Robert Morgenthau, a accept de laisser un grand jury examiner les accusations de meurtre. Bien |
Chirurgie de Schwartz | que l h pital n ait pas t inculp , en mai 1986, un grand jury a publi un rapport critiquant s v rement la supervision des internes et des jeunes r sidents dans un h pital du comt de New York . En cons quence, le commissaire la sant de l tat de New York, David Axelrod, a convoqu une un groupe d'experts dirig par Bertrand M. Bell, m decin de premier recours l'Albert Einstein College of Medicine, qui critiquait depuis longtemps le manque de supervision des m decins en formation, pour valuer la formation et la supervision des m decins en tat de New York. La Commission Bell a recommand que les r sidents ne travaillent pas plus de 80 heures par semaine et pas plus de 24 heures cons cutives par quart de travail, et qu'un m decin-chef soit physiquement pr sent l'h pital en tout temps. Ces recommandations ont t adopt es par l' tat de New York en 1989. En 2003, le Conseil d'accr ditation pour l'enseignement m dical sup rieur a ensuite exig que tous les programmes de formation en r sidence respectent l'horaire de travail r duit. Comprendre et prodiguer des soins aux patients en toute s curit . En fait, la culture (attitudes collectives et croyances des soignants) est de plus en plus reconnue comme la quatri me composante mesurable du mod le structure-processus-r sultat. Cette reconnaissance repose sur des preuves croissantes selon lesquelles la culture locale est li e une vari t de r sultats cliniques importants.10 Pour que toute nouvelle initiative en mati re de s curit des patients soit consid r e comme r ussie, tout changement dans la structure ou le processus doit conduire un changement positif correspondant dans les r sultats pour les patients.11CR ER UNE CULTURE DE S CURIT La culture est une organisation ce que la personnalit est l'individu : un th me cach mais unificateur qui donne sens, orientation et mobilisation.7 Les organisations dot es d'une culture de s curit efficace partagent un engagement constant envers la s curit en tant que priorit absolue qui impr gne le toute l organisation. Ces organisations partagent fr quemment les caract ristiques suivantes12 : Une reconnaissance de la nature haut risque et sujette aux erreurs des activit s d'une organisation Un environnement non punitif dans lequel les individus peuvent signaler des erreurs ou des incidents vit s de justesse sans crainte de punition ou de repr sailles Une attente de collaboration entre les rangs pour rechercher des solutions aux vuln rabilit s. Une volont de la part de l'organisation d'orienter les ressources pour r pondre aux probl mes de s curit . La culture chirurgicale traditionnelle est presque en opposition directe avec les valeurs d fendues par organisations dot es d une culture de s curit efficace pour plusieurs raisons. Les chirurgiens sont moins susceptibles de reconna tre leur propension commettre des erreurs ou d admettre ces erreurs aux autres.13 Les chirurgiens ont tendance minimiser l effet du stress sur leur capacit prendre des d cisions.14 La culture chirurgicale, en particulier en salle d op ration (SOP) , est traditionnellement rempli de hi rarchie. L'intimidation des autres membres du personnel du bloc op ratoire par les chirurgiens tait historiquement accept e comme la norme. Cela peut emp cher les infirmi res et autres membres du personnel du bloc op ratoire de signaler des erreurs potentielles ou des erreurs potentielles. Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40020/02/19 3:57 PM 401QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12 Je connais les canaux appropri s pour adresser les questions concernant s curit des patients dans ce domaine clinique. Je re ois une r troaction appropri e sur ma performance. Je se sentirait en s curit d' tre trait ici en tant que patient. Dans ce domaine clinique, il n'est pas difficile de discuter des erreurs. Bien que les perceptions du climat de travail d' quipe puissent diff rer en fonction du r le de chacun dans la salle d'op ration, les perceptions du climat de s curit sont relativement coh rentes dans l'ensemble de la salle d'op ration. prestataires dans un h pital donn . Valid dans plus de 500 h pitaux, le SAQ est utilis pour tablir des scores de r f rence en mati re de culture de s curit par type de travailleur de la sant , service et h pital. Gr ce cette enqu te, les h pitaux peuvent comparer la culture entre diff rents types de travailleurs de la sant au sein d'un d partement ainsi que la culture entre les d partements de l' tablissement. Les scores peuvent tre compar s ceux d autres institutions participantes pour comparer les climats de s curit . Cela permet aux h pitaux de participer les uns aux autres pour mettre en uvre programmes visant am liorer la culture de s curit . De plus, les scores sont utilis s pour valuer l'efficacit des interventions de s curit en comparant les scores du climat de s curit du SAQ apr s la mise en uvre aux scores de r f rence. Un travail |
Chirurgie de Schwartz | d' quipe solide est au c ur de toute organisation efficace et constitue un l ment cl pour garantir la s curit des patients dans la salle d'op ration. . Le travail d' quipe d pend de la culture sous-jacente et des mod les de communication. La capacit de tous les membres de l' quipe s'exprimer sur les pr occupations li es la s curit des patients est l'un des l ments les plus importants de la cr ation d'une culture de s curit des patients. TRAVAIL D' QUIPE ET COMMUNICATION Selon la Commission mixte, la rupture de la communication est l'une des trois principales causes profondes de la s curit des patients. v nements sentinelles tels qu une intervention chirurgicale au mauvais site (Fig. 12-2). Une mauvaise communication a contribu plus de 60 % des v nements sentinelles signal s la Commission mixte en 2011.17 Une bonne communication est un l ment essentiel du travail d' quipe et est particuli rement importante en salle d'op ration, l'un des environnements de travail les plus complexes du secteur des soins de sant . Dans le domaine des soins aux patients, d normes quantit s d informations sont chang es quotidiennement entre les prestataires de soins de sant . Une grande partie de ces informations, si elles sont correctement hi rarchis es, peuvent potentiellement pr venir des erreurs m dicales involontaires et des pr judices graves pour les patients. L importance d une bonne communication pour pr venir les erreurs m dicales est ind niable ; cependant, c est difficile r aliser. La hi rarchie chirurgicale traditionnelle peut emp cher le personnel du bloc op ratoire de partager des donn es importantes sur les patients et d'exprimer des pr occupations en mati re de s curit . Une tude p riop ratoire sur le terrain a montr un taux de d faillance de communication de 30 % au bloc op ratoire, 36 % de ces pannes ayant un impact substantiel sur la s curit des patients.18 En plus de surmonter la barri re culturelle pour un meilleur travail d' quipe et une meilleure communication, l' tude prospective de Chris -tian et ses associ s charg s de la s curit des patients en salle d'op ration ont d montr que le flux de travail standard de la salle d'op ration elle-m me pr sente de nombreuses opportunit s de perte ou de d gradation d'informations critiques.19 Les transferts de soins aux patients de la salle d'op ration vers d'autres emplacements ou prestataires sont particuli rement sujets la perte d informations, ce qui a t d montr dans d autres contextes cliniques. Les transferts et les t ches auxiliaires, telles que le comptage des ponges chirurgicales et des instruments, ont souvent lieu pendant des parties critiques du cas et imposent des exigences concurrentes l'attention du prestataire par rapport aux activit s principales centr es sur le patient. La communication entre le chirurgien et le pathologiste est galement vuln rable car elle se fait souvent par l'interm diaire de messagers secondaires tels que des infirmi res ou des techniciens. 6Cas 12-2 v nement sentinelle tr s m diatis Le 3 d cembre 1994, Betsy Lehman, chroniqueuse sur la sant au Boston Globe, est d c d e apr s avoir re u quatre fois la dose pr vue de chimioth rapie pour le cancer du sein. Fait remarquable, deux jours plus tard, Maureen Bateman, une enseignante trait e pour un cancer, a galement subi une surdose de chimioth rapie et a subi des l sions cardiaques irr versibles. Apr s avoir enqu t sur les erreurs m dicamenteuses, le m decin prescripteur, trois pharmaciens et 15 infirmi res ont t sanctionn s par les r gulateurs de l' tat. L'h pital a t poursuivi en justice par les familles des deux femmes et par l'un des m decins sanctionn . la suite de cet v nement largement m diatis , le Dana-Farber Cancer Institute a investi plus de 11 millions de dollars pour r viser ses programmes de s curit , notamment en proposant une nouvelle formation ses employ s. et donner aux m decins plus de temps pour rencontrer les patients. L'h pital a adopt une politique de divulgation compl te afin que les patients soient inform s chaque fois qu'une erreur aurait affect leurs soins. Dana-Farber a galement cr un comit de patients fournissant des conseils et des commentaires sur les moyens d'am liorer les soins l'h pital. De plus, cette culture ne se limite pas la salle d op ration. Dans les unit s de soins intensifs (USI), comparativement aux m decins, les infirmi res ont signal plus de difficult s s'exprimer, les d saccords n' taient pas r solus de mani re appropri e et les d cisions taient prises sans contribution ad quate.15 De plus, le domaine de la m decine valorise fortement l'autonomie professionnelle, qui favorise fr quemment l'individualisme plut t que la coop ration, souvent au d triment des soins aux patients.16 Enfin, la s curit des patients, bien que souvent consid r e comme importante, est rarement promue d'une priorit organisationnelle une valeur organisationnelle. Souvent, les organisations ne ress |
Chirurgie de Schwartz | entent pas le besoin de consacrer des ressources la refonte de leurs syst mes de s curit des patients tant qu'elles estiment que leurs processus existants sont ad quats. Il faut souvent un v nement sentinelle de grande envergure pour motiver les dirigeants consacrer le temps et les ressources n cessaires l'am lioration de la s curit des patients au sein de leur organisation, comme l'illustre l'Institut Dana-Farber la suite du d c s de Betsy Lehman (cas 12-2). . valuer la culture de s curit d'une organisationLes efforts visant favoriser le changement culturel au sein d'une organisation en ce qui concerne la s curit des patients ont t limit s dans le pass par l'incapacit de mesurer l'impact d'une intervention donn e. Cependant, des tudes ont montr que les attitudes des employ s l' gard de la culture sont associ es des comportements de r duction des erreurs dans l'aviation et aux r sultats pour les patients dans les unit s de soins intensifs. Le Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) est un instrument d enqu te valid qui peut tre utilis pour mesurer la culture dans un tablissement de soins de sant .9 Adapt de deux outils de s curit utilis s dans l aviation, le Flight Management Attitudes Questionnaire et son pr d cesseur, le Cockpit Management Attitudes Questionnaire, le SAQ se compose d'une s rie de questions mesurant six domaines : le climat de travail d' quipe, le climat de s curit , la satisfaction au travail, la perception de la direction, la reconnaissance du stress et les conditions de travail. La partie chelle du climat de s curit du questionnaire se compose des sept l ments suivants : Mes coll gues m'encouragent signaler tout probl me que je pourrais avoir en mati re de s curit des patients. La culture de ce domaine clinique permet d'apprendre facilement des erreurs des autres. Les erreurs m dicales sont trait es de mani re appropri e dans ce domaine clinique.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40120/02/19 3:57 PM 402CONSID RATIONS DE BASEPART I0 20 40 60 80 Utilisation des m dicamentsContinuum des soinsPlanification des soinsSoins op ratoiresGestion de l'informationPhysique Environnement valuationCommunicationLeadershipFacteurs humainsPourcentage d' v nements (%)Figure 12-2. Causes profondes des v nements sentinelles de 2004 2012. (Donn es de la Commission mixte, 2012.) personnel et ressources, incertitude dans la prise de d cision et la planification cliniques, et oublis dans la pr paration des patients. Mesurer le travail d' quipe La recherche dans l'aviation commerciale a d montr une forte corr lation entre un meilleur travail d' quipe et des performances de s curit am lior es. La r ticence des membres d quipage du poste de pilotage remettre en question le jugement d un capitaine a t identifi e comme l une des causes profondes des accidents d aviation. De bonnes attitudes l' gard du travail d' quipe sont associ es des comportements de r duction des erreurs dans l'aviation, de meilleurs r sultats pour les patients dans les unit s de soins intensifs et une diminution du roulement du personnel infirmier en salle d'op ration. Il est galement associ des taux de satisfaction au travail plus lev s et une r duction des arr ts de travail pour maladie. Le SAQ peut tre utilis pour mesurer le travail d quipe et fournir des r f rences aux d partements ou aux h pitaux qui cherchent mesurer et am liorer leur climat de travail d quipe.20 Les scores du travail d quipe du SAQ r agissent aux interventions. qui visent am liorer le travail d' quipe entre les quipes op rationnelles, comme la mise en uvre de listes de contr le pour les soins intensifs, les visites de la direction et les discussions d' quipe de briefing pr op ratoire. Les sections sur la communication et la collaboration du SAQ refl tent le point de vue des soignants de la salle d'op ration sur le travail d' quipe et peuvent tre utilis es pour distinguer les interventions significatives des programmes peu pratiques et inefficaces. Dans une enqu te men e aupr s du personnel de la salle d'op ration dans 60 h pitaux, le SAQ a identifi des diff rences substantielles dans la perception du travail d' quipe. au bloc op ratoire selon le r le de chacun. Les m decins jugeaient fr quemment le travail d' quipe des autres comme bon, tandis que les infirmi res des m mes tablissements consid raient le travail d' quipe comme m diocre (Fig. 12-3). Similaire 100 % 87 % Taux de chirurgien OU infirmi re OU infirmi re taux de chirurgien 48 % 90 % 80 % 70 % 60 % Pourcentage d' valuation de la qualit de la collaboration et de la communication comme tant lev e ou tr s lev e 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Figure 12-3. Diff rences dans les perceptions du travail d' quipe entre les chirurgiens et les infirmi res de salle d'op ration (OR). (Reproduit avec la permission de Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA, et al. Travail d' quipe en salle d'op ration chez les m decins et les infirmi res : le travail d' |
Chirurgie de Schwartz | quipe dans l' il du spectateur, J Am Coll Surg. 2006 mai ; 202(5):746- 752.)des carts ont t constat s dans les unit s de soins intensifs. Ces carts peuvent tre attribu s des diff rences dans les comp tences en communication valoris es par les chirurgiens et les infirmi res. Par exemple, les infirmi res d crivent une bonne collaboration comme le fait que leurs commentaires soient respect s, tandis que les m decins d crivent une bonne collaboration comme le fait d'avoir des infirmi res capables d'anticiper leurs besoins et de suivre les instructions. Les efforts visant am liorer la communication entre les m decins et les infirmi res peuvent directement am liorer la perception du travail d' quipe et de la collaboration au sein de l' quipe de la salle d'op ration (tableau 12-2). Donner aux chirurgiens respect s les moyens de promouvoir les principes de travail d quipe et de communication peut grandement contribuer transformer les changements d attitude et de comportement chez les coll gues m decins ainsi que chez les autres membres de l quipe chirurgicale. Les chirurgiens encouragent de plus en plus l'expression respectueuse et opportune des pr occupations du personnel du bloc op ratoire. OUTILS DE COMMUNICATION Les organisations haute fiabilit telles que l'aviation utilisent fr quemment des outils tels que des invites, des contr les, des protocoles op rationnels standard et des interventions de communication telles que des briefings et des d briefings d' quipe. Ces outils identifient et att nuent les dangers et permettent une organisation d'accomplir ses t ches plus efficacement. Ils favorisent galement une culture de communication ouverte et la possibilit de s'exprimer si un membre de l' quipe ressent un probl me de s curit . Les contr les de s curit et les discussions d' quipe standardis es servent d'incitations pour aider liminer les erreurs humaines, fournissant ainsi une assurance qualit et am liorant le flux d'informations. Ils peuvent galement viter les erreurs li es aux omissions, qui sont plus susceptibles de se produire en cas de surcharge d'informations, de plusieurs tapes dans un processus, de r p titions d' tapes et d' carts planifi s par rapport aux processus de routine, et lorsqu'il existe d'autres interruptions et distractions pendant le processus. est en cours d'ex cution. Il a t d montr que ces m mes interventions am liorent la s curit des patients dans les salles d'op ration et les unit s de soins intensifs.21,22 Briefings en salle d'op ration (une liste de contr le chirurgical) Les briefings et les listes de contr le pr op ratoires, lorsqu'ils sont utilis s de mani re appropri e, aident faciliter le transfert d'informations entre les membres de l' quipe (Tableau 12-3). Un briefing, ou liste de contr le, est une discussion pr alable la proc dure sur les exigences, les besoins et les probl mes particuliers de la proc dure. Les briefings sont souvent adapt s localement aux besoins sp cifiques de la sp cialit . Ils ont t associ s une culture de s curit am lior e, y compris une sensibilisation accrue aux erreurs de mauvais site ou de mauvaise proc dure, un signalement pr coce des probl mes d' quipement, une r duction des co ts op rationnels et moins de retards impr vus. Dans une tude, 30,9 % du personnel du bloc op ratoire a signal un retard avant l'intervention. ou un tr s haut niveau de collaboration avec autres membres de l' quipe de la salle d'op ration POSTE DE SOIGNANT VALUATION PERFORMANTE POSTE DE SOIGNANT TANT RATEDSURGEONANESTHESIOLOGISTNURSECRNAChirurgien85848887Anesth siologiste70968992Infirmi re48638 168CRNA58757693Les meilleurs scores de travail d' quipe ont t enregistr s par les anesth siologistes lorsqu'ils ont valu leur travail d' quipe avec d'autres anesth siologistes ( lev ou tr s lev dans 96 % des cas). Les notes les plus faibles en mati re de travail d' quipe ont t enregistr es par les infirmi res lorsqu'elles ont valu leur travail d' quipe avec les chirurgiens ( lev ou tr s lev dans 48 % des cas). CRNA = infirmi re anesth siste certifi e. Reproduit avec la permission de Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA , et coll. Travail d' quipe en salle d'op ration entre m decins et infirmi res : le travail d' quipe aux yeux du spectateur, J Am Coll Surg. 2006 May;202(5):746-752.Tableau 12-3Briefing en cinq points en salle d'op rationQuels sont les noms et les r les des membres de l' quipe ?Le bon patient/la bonne proc dure est-il confirm ? (Protocole universel de la Commission mixte [TIME-OUT]) Des antibiotiques ont-ils t administr s ? (le cas ch ant)Quelles sont les tapes critiques de la proc dure ?Quels sont les probl mes potentiels pour le cas ?Donn es de Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB et al. Briefings en salle d'op ration et chirurgie sur mauvais site, J Am Coll Surg. f vrier 2007 ; 204(2):236-243.institution de briefings en salle d'op ration, et seulement 23,3 % ont signal des retards apr |
Chirurgie de Schwartz | s l'instauration des briefings.23 Les briefings en salle d'op ration sont de plus en plus utilis s pour garantir que des mesures fond es sur des preuves sont utilis es, telles que l'administration appropri e d'antibiotiques pr op ratoires et prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP). Les briefings permettent au personnel de discuter des probl mes potentiels, avant qu'ils ne deviennent un quasi-accident ou ne causent un pr judice r el. D briefings en salle d'op ration Les d briefings post-proc duraux am liorent la s curit des patients en permettant la discussion et la r flexion sur les causes des erreurs et des incidents critiques survenus au cours du cas. Les erreurs ou les incidents critiques sont consid r s comme des opportunit s d apprentissage plut t que comme une cause de punition. Lors du d briefing, l' quipe peut galement discuter de ce qui s'est bien pass au cours de l'affaire et d signer une personne-ressource pour assurer le suivi de toute action propos e r sultant de la discussion. De plus, la plupart des d briefings comprennent une v rification du nombre d' ponges, d'aiguilles et d'instruments et une confirmation du bon tiquetage de l' chantillon chirurgical. Les erreurs dans l' tiquetage des chantillons chirurgicaux n'ont pas re u autant d'attention que le nombre incorrect d' ponges ou d'instruments en tant qu'indicateur du qualit de la communication au bloc op ratoire. Cependant, une erreur de communication ou lors du processus de transfert augmente le risque de mal tiqueter un chantillon chirurgical avant son arriv e dans un laboratoire de pathologie. Dans une tude, ce type d'erreur d'identification s'est produit dans 4,3 pour 1 000 chantillons chirurgicaux, ce qui implique un taux d'occurrence annualis de 182 chantillons mal tiquet s par an (Fig. 12-5).24 Les erreurs impliquant l'identification des chantillons peuvent entra ner les retards dans les soins, la n cessit d'une biopsie ou d'une th rapie suppl mentaire, le d faut d'utiliser une th rapie appropri e ou une th rapie administr e au mauvais site corporel, au mauvais c t ou au mauvais patient. Ces d faillances du syst me peuvent entra ner des pr judices importants pour le patient, des co ts pour l' tablissement et la m fiance de la communaut . Compte tenu de leur fr quence ainsi que de la faisabilit et de la validit de leur mesure, les chantillons chirurgicaux mal tiquet s peuvent servir d'indicateur utile de la s curit des patients et doivent tre inclus dans toute liste de contr le de d briefing post-proc dure. D connexionDans le domaine des soins de sant , les informations sont fr quemment transmises au fournisseur de soins. -ers sans prioriser les pr occupations potentielles. Cela fait des d connexions un processus de soins tr s vuln rable, qui peut conduire des v nements catastrophiques. Le terme d connexion peut faire r f rence la communication verbale ou crite d'informations sur le patient afin de familiariser les m decins venant en sens inverse sur les patients qui seront sous leurs soins. Les d connexions doivent avoir lieu chaque fois que l tablissement de soins ou le prestataire d un patient change. Lorsqu elles sont bien ex cut es, les d connexions contribuent assurer le transfert des informations pertinentes. Cependant, des tudes ant rieures ont montr que le processus de transfert est variable, non structur et sujet aux erreurs. Les cat gories courantes d' chec de communication lors des d connexions incluent les omissions de contenu, telles que l'omission de mentionner des probl mes m dicaux actifs, et les checs dans le processus de communication lui-m me, comme laisser des notes illisibles ou peu claires (cas 12-3).25 Ces checs conduisent confusion et incertitude de la part du m decin traitant lors des d cisions relatives aux soins du patient, entra nant la prestation de soins inefficaces et sous-optimaux. L'utilisation d'une communication verbale plus structur e telle que le mod le de d briefing situationnel, galement connu sous le nom de SBAR. (situation, contexte, valuation et recommandation), utilis s par la marine am ricaine, peuvent tre appliqu s aux soins de sant pour am liorer la communication d'informations critiques en temps opportun et de mani re ordonn e.25 De plus, toutes les d connexions doivent commencer par la d claration : Chez ce patient, je suis tr s pr occup par . . . pour signaler au prestataire de soins de sant destinataire les pr occupations de s curit les plus importantes concernant ce patient sp cifique. Des outils de mise en uvre tels que des listes de contr le, des d connexions, des briefings et des d briefings am liorent la communication entre les prestataires de soins de sant et cr ent un environnement plus s r pour les patients (Fig. 12-6). Bien que leur utilisation dans les soins de sant soit encore tr s variable, les sp cialit s que Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40320/02/19 3:57 PM 404CONSID RATIONS DE BASEPARTIE ISListe de |
Chirurgie de Schwartz | contr le de s curit chirurgicaleLe patient a-t-il con rm son identit , son site, sa proc dure et son consentement ?OuiLe site est-il marqu ?OuiNon applicableOuiOuiNonOuiVoies respiratoires difficiles ou risque d'aspiration ?NonOui, et quipement/assistance disponibleRisque de perte de sang >500 ml (7 ml/kg chez l'enfant) ?NonOui, et deux IV/acc s central et liquides pr vusCon rmez que tous les membres de l' quipe se sont pr sent s par leur nom et leur r le.Con rmez le nom du patient , la proc dure et l'endroit o l'incision sera pratiqu e. Une prophylaxie antibiotique a-t-elle t administr e au cours des 60 derni res minutes ? OuiNon applicable v nements critiques anticip sPour le chirurgien :Quels sont les v nements critiques ou des tapes non routini res ?Combien de temps le cas prendra-t-il ?Quelle est la perte de sang anticip e ? l'anesth siste :Y a-t-il des pr occupations sp cifiques au patient ? l' quipe infirmi re :La st rilit (y compris les r sultats des indicateurs) a-t-elle t con rm e ?Y a-t-il des probl mes d' quipement ou des Pr occupations ?OuiL'infirmi re confirme verbalement :Le nom de la proc dureCompl tion des instruments, des ponges et des aiguilles tiquetage des chantillons (lire haute voix les tiquettes des chantillons, y compris celles du patient). nom) Y a-t-il des probl mes d' quipement r soudre ? Quelles sont les principales pr occupations concernant le r tablissement et la prise en charge de ce patient ? Cette liste de contr le n est pas cens e tre exhaustive. Les ajouts et modifications la pratique locale sont encourag s. (avec au moins une infirmi re et un anesth siste) (avec une infirmi re, un anesth siste et un chirurgien) (avec une infirmi re, un anesth siste et un chirurgien) OMS, 2009 Avant l'induction de l'anesth sie Avant l'incision cutan e Avant que le patient ne quitte la salle d'op ration R vis 1 / 2009 Chirurgien, anesth siste et infirmi re : les images essentielles sont-elles affich es ? Non applicable. appareil d'anesth sie et contr le des m dicaments termin s ? L'oxym tre de pouls sur le patient fonctionne-t-il ? Allergie connue ? Le patient a-t-il : Figure 12-4. Liste de contr le de s curit chirurgicale de l Organisation mondiale de la sant . (Reproduit avec la permission de l'Organisation mondiale de la Sant , Safe Surgery Saves Lives. Disponible sur : http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/. Consult le 8 novembre 2012.)Sp cimen non tiquet Conteneur videIncorrectlat ralit Incorrecttissu siteIncorrectpatientnameNo patientnameNo fabricsite0.90.80.70.60. 50.40.30.20.10Incidence (par 1 000 sp cimens)Type d'erreurFigure 12-5. Incidence des erreurs d'identification observ es pour 1 000 sp cimens (n = 21 351). (Reproduit avec la permission de Makary MA, Epstein J, Pronovost PJ, et al. Erreurs d'identification des chantillons chirurgicaux : une nouvelle mesure de la qualit des soins chirurgicaux, Surgery. 2007 avril ; 141(4):450-455.) ont incorpor Ces domaines, comme les soins intensifs et l'anesth sie, ont fait des progr s impressionnants en mati re de s curit des patients. Actuellement, les pannes de communication, la perte d informations, le transfert de t ches, les t ches concurrentes multiples et la charge de travail lev e sont consid r s comme des caract ristiques ennuyeuses mais accept es de l environnement p riop ratoire.20 mesure que les attitudes des m decins l gard des erreurs, du stress et du travail d quipe en m decine deviennent de plus en plus favorable aux objectifs communs de r duction des erreurs et d'am lioration du travail d' quipe et de la communication, la m decine franchira probablement de nombreuses tapes en mati re de s curit que les industries haute fiabilit telles que l'aviation ont d j accomplies. les h pitaux continuent de se d velopper, les soins prodigu s aux patients sont de plus en plus fragment s. Cette fragmentation rend la communication plus difficile et les risques d erreurs m dicales plus fr quents. Ces probl mes n cessitent des solutions fond es sur le bon sens, n cessitant souvent un changement dans la mani re dont les soins sont dispens s au niveau local. Les r unions en unit pour discuter des processus potentiellement dangereux pour les patients peuvent rapidement r v ler les zones de danger. Ces r unions Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40420/02/19 3:57 PM 405QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12Cas 12-3 D connexion inad quate conduisant une erreur m dicaleJosie King tait une enfant de 18 mois qui a t admise l'h pital Johns Hopkins en janvier 2001 pour les br lures du premier et du deuxi me degr . Elle a pass 10 jours dans l unit de soins intensifs p diatriques et tait en bonne voie de gu rison. Elle a t transf r e dans un tage de soins interm diaires dans l'espoir d' tre renvoy e chez elle dans quelques jours. La semaine suivante, son cath ter central a t retir , mais les infirmi res n'ont pas permis Josie de |
Chirurgie de Schwartz | boire quoi que ce soit par voie orale. Le lendemain, vers 13 heures, une infirmi re se pr sente au chevet de Josie avec une seringue de m thadone. Bien que la m re de Josie ait dit l infirmi re qu il n y avait pas de commande de stup fiants, l infirmi re a insist sur le fait que les commandes avaient t modifi es et lui a administr le m dicament. Le c ur de Josie s'est arr t et ses yeux sont devenus fixes. Elle a t transf r e l unit de soins intensifs p diatriques et plac e sous assistance respiratoire. Deux quelques jours plus tard, le 22 f vrier 2001, elle est d c d e d'une grave d shydratation. Apr s sa mort, les parents de Josie, Sorrel et Jay King, taient motiv s travailler avec les dirigeants de Johns Hopkins pour s'assurer qu'aucune autre famille n'aurait endurer la mort d'un enfant en raison d une erreur m dicale. Ils ont ensuite financ le programme de s curit des patients Josie King et une bourse universitaire dans le domaine de la s curit . Une discussion pr op ratoire m'a permis de mieux conna tre le site chirurgical et le c t op r . ensemble comme un puits quipe coordonn e.Postbriefing Pr briefingFigure 12-6. Impact des s ances d'information en salle d'op ration sur le travail d' quipe et la communication. devraient avoir lieu r guli rement et rassembler une quipe multidisciplinaire de m decins, d'infirmi res, de techniciens, de travailleurs sociaux et d'autres membres du personnel qui peuvent chacun exprimer leurs pr occupations concernant les risques pour la s curit dans leur r gion. Cela permet d'aborder et d'am liorer continuellement tous les aspects des soins aux patients, rationalisant et am liorant ainsi les soins aux patients.26 La mise en uvre du programme complet de s curit en unit (CUSP) implique la mesure de la culture de s curit d'une unit avant de d marrer le programme et l'inclusion des membres de l'h pital. gestion d s le d part. L'implication de la direction permet une allocation plus efficace des ressources et leur permet de mieux comprendre les probl mes rencontr s par les prestataires de premi re ligne. Une fois le CUSP en place, des changements peuvent tre apport s en s appuyant sur la sagesse locale pour faire progresser les soins aux patients.26 L impact des changements apport s l aide du CUSP peut tre mesur l aide la fois des r sultats pour les patients et des donn es sur la culture de s curit . La mise en uvre du CUSP a t associ e de meilleurs r sultats pour les patients, notamment diminution des infections du site op ratoire. Dans une tude de 2 ans men e aupr s de patients colorectaux, la premi re ann e avant la mise en uvre de CUSP et la deuxi me ann e apr s la mise en uvre de CUSP, il y a eu une diminution de 33 % du taux d'infection du site op ratoire apr s CUSP.27 Dans cette tude, le Le groupe CUSP s'est r uni mensuellement et a dress une liste d'interventions bas es sur son exp rience dans ces cas, y compris la standardisation de la pr paration cutan e et le r chauffement des patients dans la zone de pr anesth sie. Cette tude a montr que CUSP peut tre tr s efficace pour att nuer les pr judices caus s aux patients et am liorer les soins aux patients. MESURER LA QUALIT EN CHIRURGIEMalgr l'accent nouvellement mis sur la s curit des patients en chirurgie et le nombre d'initiatives entreprises par de nombreuses organisations pour am liorer leur culture de s curit , il existe peu d'outils. mesurer r ellement si ces efforts sont efficaces pour r duire le nombre d erreurs. Plusieurs agences et groupes priv s ont labor des crit res pour valuer la qualit et la s curit au sein des h pitaux. Mesures des mod les de pratique Les nouvelles mesures de la qualit des soins de sant se concentrent sur le caract re appropri des soins m dicaux. intelligent et juste. L une des premi res mesures de pertinence est le nombre moyen de blocs de tissus qu un chirurgien du cancer de la peau (Mohs) utilisera pour retirer chirurgicalement un cancer de la peau. L'American College of Mohs Surgeons a formalis et approuv la mesure du chirurgien : le nombre moyen de blocs dont un chirurgien a besoin pour liminer un cancer de la peau standardis . Dans un rapport d crivant la r partition nationale des chirurgiens selon leur nombre moyen de blocs par cas, la moyenne nationale s'est av r e tre de 1,7 blocs par chirurgien. Les chirurgiens statistiques aberrants avaient en moyenne quatre blocs ou plus par patient. Les limites de variation normale ont t d termin es par des m decins experts pour d finir une plage acceptable et une plage Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40520/02/19 3:57 PM 406CONSIDERATIONS DE BASE I plage inacceptable (sup rieure deux carts types par rapport la norme nationale). L American College of Mohs Surgeons a envoy des lettres aux personnes aberrantes, leur faisant savoir o elles en taient, et leur a propos un encadrement et une aide au recyclage. La nouvelle m trique chirurgicale de Mohs d montre la possibilit |
Chirurgie de Schwartz | de r duire les variations cliniques injustifi es et de r duire les co ts des soins de sant en utilisant simplement la sagesse clinique et le pouvoir de la comparaison entre pairs. Les mesures d'ad quation abordent la qualit diff remment des mesures de qualit traditionnelles et s'appuient sur des m decins experts pour d finir la m trique et l'ensemble. les limites entre les variations raisonnables et dangereuses dans le mod le de pratique d'un m decin individuel par rapport ses pairs l' chelle nationale. Ce concept est appliqu aux taux d'utilisation de la chirurgie mini-invasive chez les patients candidats ainsi qu'aux taux d'utilisation de la physioth rapie avant une chirurgie lective de la colonne vert brale pour la douleur chronique. cr e en 1989 en tant qu'agence de services de sant publique au sein du minist re de la Sant et des Services sociaux. Sa mission est d'am liorer la qualit , la s curit , l'efficience et l'efficacit des soins de sant pour tous les Am ricains. Pr s de 80 % du budget de l AHRQ est accord sous forme de subventions et de contrats des chercheurs des universit s et autres tablissements de recherche du pays. L'AHRQ parraine et m ne des recherches qui fournissent des informations fond es sur des donn es probantes sur les r sultats des soins de sant , leur qualit , leur co t, leur utilisation, et l'acc s. Il pr conise l utilisation de donn es administratives sur les patients hospitalis s facilement disponibles pour mesurer la qualit des soins de sant . Ces informations aident les d cideurs en mati re de soins de sant prendre des d cisions plus clair es et am liorer la qualit des services de sant .29L'une des principales contributions de l'AHRQ est un ensemble d'indicateurs de s curit des patients (PSI), initialement publi s en 2003 et r vis s en 2010. Les PSI sont un outil pour aider les dirigeants du syst me de sant identifier les v nements ind sirables potentiels survenant pendant l'hospitalisation. D velopp s apr s une revue compl te de la litt rature, une analyse des codes de la Classification internationale des maladies, neuvi me r vision, modification clinique (ICD-9-CM), un examen par un panel de cliniciens, la mise en uvre d'un ajustement du risque et des analyses empiriques, ces 27 indicateurs fournissent des informations sur les complications potentielles l'h pital et les v nements ind sirables cons cutifs des interventions chirurgicales, des proc dures et un accouchement (Tableau 12-4). Les indicateurs au niveau des prestataires fournissent une mesure des complications potentiellement vitables pour les patientes qui ont re u leurs premiers soins et les complications des soins au sein de la m me hospitalisation. Ils incluent uniquement les cas o un code de diagnostic secondaire signale une complication potentiellement vitable. Les indicateurs au niveau r gional capturent tous les cas de complications potentiellement vitables qui surviennent dans une zone donn e (par exemple, une zone m tropolitaine ou un comt ), soit au cours de leur hospitalisation initiale, soit l'issue d'une hospitalisation ult rieure.30Actuellement, les ISP sont consid r s comme des indicateurs, et non mesures d finitives, des pr occupations en mati re de s curit des patients. Ils peuvent identifier les probl mes de s curit potentiels qui m ritent une enqu te plus approfondie. Ils peuvent galement tre utilis s pour mieux prioriser et valuer les initiatives locales et nationales, et m me comme r f rences pour suivre les progr s en mati re de s curit des patients. l avenir, la croissance future des donn es lectroniques sur la sant rendra les outils bas s sur des donn es administratives comme les PSI plus utiles.31 Mesures du projet d am lioration des soins chirurgicauxLe projet d am lioration des soins chirurgicaux (SCIP) a t cr en 2003 par un partenariat national d organisations engag es. 4Indicateurs de s curit des patients de l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant Indicateurs de s curit des patients au niveau des prestataires Complications de l'anesth sie D c s dans les groupes li s au diagnostic faible mortalit Ulc re de d cubitus chec du sauvetage Corps tranger laiss s pendant l'intervention Pneumothorax iatrog ne Infections s lectionn es dues aux soins m dicaux Fracture de la hanche postop ratoire H morragie ou h matome postop ratoires Troubles physiologiques et m taboliques postop ratoires Insuffisance respiratoire postop ratoire Embolie pulmonaire postop ratoire ou thrombose veineuse profonde Septic mie postop ratoire D hiscence postop ratoire de la plaie abdominopelvienne patients chirurgicaux Perforation et lac ration accidentelles R action transfusionnelle Traumatisme la naissance blessure du nouveau-n Traumatisme obst trical : accouchement vaginal avec instrument Traumatisme obst trical : accouchement vaginal sans instrument Traumatisme obst trical : accouchement par c sarienneIndicateu |
Chirurgie de Schwartz | rs de s curit des patients au niveau r gional Corps tranger laiss l'int rieur pendant l'intervention Pneumothorax iatrog ne Infections s lectionn es dues aux soins m dicaux D hiscence postop ratoire de la plaie en chirurgie abdomino-pelvienne patients Perforation et lac ration accidentelles R action transfusionnelle H morragie ou h matome postop ratoireReproduit avec l'autorisation de l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant . Aper u des indicateurs de s curit des patients. Indicateurs de qualit AHRQ. Rockville, MD : Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; F vrier 2006. Disponible sur : https://www.qualityindicators.ahrq.gov/. Consult le 24 octobre 2018. pour am liorer les soins chirurgicaux en r duisant les complications chirurgicales. Le comit directeur est compos de groupes tels que les Centers for Medicare & Medicaid Services, l'American Hospital Association, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), l'Institute for Healthcare Improvement, la Joint Commission et d'autres. des complications postop ratoires varie de 6 % pour les patients subissant une chirurgie non cardiaque plus de 30 % pour les patients subissant une chirurgie haut risque. Les complications postop ratoires courantes comprennent les infections du site op ratoire (ISO), l'infarctus du myocarde, la pneumonie postop ratoire et les complications thromboemboliques. Les patients qui pr sentent des complications postop ratoires ont une dur e d'hospitalisation plus longue (3 11 jours de plus que ceux sans complications), des co ts hospitaliers plus lev s (allant de 1 398 $ pour une complication infectieuse 18 310 $ pour un v nement thromboembolique) et une mortalit accrue (la survie m diane des patients diminue jusqu' 69 %).32Malgr des preuves bien tablies selon lesquelles bon nombre de ces v nements ind sirables sont vitables, le non-respect des normes Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40620/02/19 3:57 PM 407QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12des soins connus pour les pr venir entra nent des pr judices inutiles un grand nombre de patients. Le SCIP a identifi trois grands domaines de la chirurgie o les complications potentielles ont une incidence et un co t lev s et o il existe une opportunit significative de pr vention : les ISO, la thromboembolie veineuse et les v nements cardiaques ind sirables. Les mesures SCIP visent r duire l'incidence de ces v nements pendant la p riode p riop ratoire en pr conisant l'utilisation de mesures de processus et de r sultats prouv s. Ces mesures de processus et de r sultats sont d taill es dans le tableau 12-5. Les ISO repr sentent 14 16 % de toutes les infections nosocomiales et constituent une complication courante des soins, survenant chez 2 5 % des patients apr s des op rations extra-abdominales propres et jusqu' 20 % des patients subissant des proc dures intra-abdominales. En mettant en uvre des mesures visant r duire les ISO, les h pitaux pourraient r aliser des conomies de 3 152 $ et une r duction de la dur e de s jour prolong e de 7 jours pour chaque patient d veloppant une infection.33 Des v nements cardiaques ind sirables surviennent chez 2 5 % des patients subissant une chirurgie non cardiaque et comme jusqu' 34 % des patients subissant une chirurgie vasculaire. Certains troubles cardiaques p riop ratoires Tableau 12-5Mesures du projet d'am lioration des soins chirurgicauxMesures de performance du processus de soinsInfection Antibiotique prophylactique re u dans l'heure pr c dant l'incision chirurgicale S lection d'antibiotiques prophylactiques pour les patients chirurgicaux Antibiotiques prophylactiques interrompus dans les 24 h suivant l'heure de fin de l'intervention chirurgicale (48 h pour les patients cardiaques ) Patients en chirurgie cardiaque avec glyc mie postop ratoire contr l e 6 heures du matin Patients en chirurgie avec pilation appropri e Patients en chirurgie colorectale avec postop ratoire imm diat normothermieThromboembolie veineuse Patients chirurgicaux pour lesquels une prophylaxie thromboembolique veineuse recommand e a t ordonn e Patients chirurgicaux ayant re u une prophylaxie thromboembolique veineuse appropri e dans les 24 h pr c dant la chirurgie et 24 h apr s la chirurgie v nements cardiaques Patients chirurgicaux sous -bloquant avant leur arriv e et ayant re u un -bloquant pendant la p riode p riop ratoireMesures de r sultats propos esInfection Infection postop ratoire de la plaie diagnostiqu e lors de l'hospitalisation de r f renceThromboembolie veineuse Intra-orale postop ratoire Embolie pulmonaire diagnostiqu e lors de l'hospitalisation de r f rence et dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale Thrombose veineuse profonde intra- ou postop ratoire diagnostiqu e lors de l'hospitalisation de r f rence et dans les 30 jours suivant la chirurgie v nements cardiaques Infarctus aigu du myocarde |
Chirurgie de Schwartz | intra-op ratoire postop ratoire diagnostiqu lors de l'hospitalisation de r f rence et dans les 30 jours suivant la chirurgieMesures globales Mortalit dans les 30 jours jours de la chirurgie R admission dans les 30 jours suivant la chirurgieDonn es de The Joint Commission, 2012. v nements, tels que l'infarctus du myocarde, sont associ s un taux de mortalit de 40 70 % par v nement, une hospitalisation prolong e et des co ts plus lev s. Les -bloquants administr s de mani re appropri e r duisent l'isch mie p riop ratoire, en particulier chez les patients risque. Il a t constat que pr s de la moiti des v nements cardiaques mortels pourraient tre vit s gr ce un traitement par b tabloquant.33 La TVP survient apr s environ 25 % de toutes les interventions chirurgicales majeures r alis es sans prophylaxie, et l'embolie pulmonaire (EP) survient apr s 7 %. Malgr l efficacit et la s curit bien tablies des mesures pr ventives, des tudes montrent que la prophylaxie est souvent sous-utilis e ou utilis e de mani re inappropri e. L'h parine non fractionn e faible dose et l'h parine de bas poids mol culaire ont une efficacit similaire dans la pr vention de la TVP et de l'EP. Il a t d montr que la prophylaxie utilisant de l'h parine non fractionn e faible dose r duit l'incidence des PE mortelles de 50 %.33 L'effort SCIP fournit une infrastructure et des lignes directrices pour la collecte de donn es et l'am lioration de la qualit l' chelle nationale. En atteignant des niveaux lev s de conformit aux pratiques fond es sur des donn es probantes pour r duire les ISO, les v nements thromboemboliques veineux et les complications cardiaques p riop ratoires, le nombre potentiel de vies sauv es dans la seule population de patients de Medicare d passe 13 000 par an.32Programme national d'am lioration de la qualit chirurgicaleLe programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale (NSQIP) est un programme de mesure qui permet aux h pitaux d' chantillonner leurs taux d' v nements postop ratoires et de les comparer des h pitaux similaires. Cr par la Veterans Health Administration (VA) en 1991, le NSQIP a t reconnu pour avoir mesur et am lior les r sultats de morbidit et de mortalit au VA, r duisant de 31 % le taux de mortalit 30 jours apr s une intervention chirurgicale majeure et la morbidit postop ratoire 30 jours de 45 % au cours de sa premi re d cennie.34 Des tests b ta sur 18 sites non VA de 2001 2004 ont d montr la faisabilit et l'utilit du programme dans le secteur priv . secteur. Le programme a ensuite t tendu au secteur priv en 2004 lorsque l'American College of Surgeons a approuv le programme et encourag la participation des h pitaux pour mesurer et valuer les r sultats grande chelle. Une tude portant sur 118 h pitaux participant au NSQIP entre 2005 et 2007 a montr que 82 % des h pitaux ont diminu leurs taux de complications et qu'il y a eu une diminution de la morbidit de 11 % et de la mortalit de 17 % par h pital par an.35 Actuellement, plus de 400 h pitaux du secteur priv aux tats-Unis Les h pitaux participent au programme. Le NSQIP utilise un rapport ajust en fonction du risque entre les r sultats observ s et les r sultats attendus (en se concentrant principalement sur les r sultats 30 jours). morbidit et mortalit ) pour comparer les performances des h pitaux participants avec celles de leurs pairs. Les donn es compil es par le programme peuvent galement tre utilis es pour mener des tudes observationnelles utilisant des informations collect es de mani re prospective sur plus de 1,5 million de patients et d'op rations. L'expansion du NSQIP au secteur priv a contribu d placer l'attention de la simple pr vention des erreurs des prestataires et des v nements sentinelles soulign s par la publication de l'OIM To Err Is Human vers l'objectif plus large de pr venir tous les r sultats postop ratoires ind sirables. Plusieurs id es sur la s curit des patients ont t d coulant du NSQIP. Tout d'abord, la s curit est impossible distinguer de la qualit globale des soins chirurgicaux et ne doit pas tre abord e s par ment. D finir la qualit en termes de protection d'un patient contre des r sultats ind sirables permet d'utiliser les donn es du NSQIP pour valuer et am liorer la qualit des soins en am liorant la s curit des patients. En d autres termes, la pr vention des erreurs est synonyme de r duction des r sultats ind sirables et peut tre utilis e comme une mesure de qualit fiable. Deuxi mement, au cours d'un pisode de soins chirurgicaux, les r sultats ind sirables, et donc la s curit des patients, sont principalement d termin s par la qualit des syst mes de soins. Les erreurs dans les h pitaux ayant des ratios de r sultats observ s par rapport aux r sultats attendus plus lev s que pr vu sont plus susceptibles de provenir d erreurs du syst me que d incomp tence des prestataires. Cela souligne l importance d une commu |
Chirurgie de Schwartz | nication, d une coordination et d un travail d quipe ad quats pour obtenir des soins chirurgicaux de qualit . Enfin, des donn es comparatives fiables sur les r sultats sont imp ratives pour identifier les probl mes du syst me. Les taux d'effets ind sirables ajust s en fonction du risque doivent tre compar s ceux d'institutions homologues pour appr cier les erreurs syst me plus subtiles qui conduisent des r sultats ind sirables et inciter des changements dans la qualit des processus et des structures d'une institution. Le Groupe LeapfrogL'un des plus grands efforts de normalisation Aux tats-Unis, la m decine fond e sur des donn es probantes est dirig e par The Leapfrog Group, une alliance de grands acheteurs de soins de sant publics et priv s repr sentant plus de 37 millions de personnes travers les tats-Unis. Ce consortium de soins de sant a t fond en 2000 dans le but d'exercer leur influence combin e pour am liorer les normes nationales de qualit des soins de sant , optimiser les r sultats pour les patients et, terme, r duire les co ts des soins de sant . La strat gie du groupe Leapfrog pour atteindre ces objectifs consiste fournir une r f rence aux patients, des incitations financi res et une reconnaissance publique aux h pitaux qui pratiquent ou mettent en uvre des normes de soins de sant fond es sur des donn es probantes. Les pratiques de qualit et de s curit des soins de sant (leaps) que Leapfrog a initialement identifi es pour mesurer les normes de soins de sant taient l'utilisation par les h pitaux de syst mes informatis s de saisie des ordonnances des m decins, de dotation en personnel m dical en soins intensifs 24 heures sur 24 et de normes d'orientation hospitali re fond es sur des donn es probantes (EBHR) pour cinq op rations haut risque.36 En 2010, apr s le Forum national sur la qualit (NQF) a publi sa mise jour sur les pratiques s res pour de meilleurs soins de sant , Leapfrog a ajout un saut en mati re de pratiques s res, qui comprend huit pratiques du rapport NQF.37Leapfrog collecte des donn es sur ces pratiques par le biais de l'administration d'un programme continu, volontaire et bas sur le Web sur la qualit des h pitaux et enqu te de s curit . Cette enqu te est men e dans 41 r gions qui couvrent plus de la moiti de la population am ricaine et 62 % de tous les lits d'h pitaux du pays. En 2011, plus de 1 200 h pitaux urbains, suburbains et ruraux ont particip l'enqu te. Leapfrog demande des informations sur huit affections ou proc dures haut risque, notamment le pontage aorto-coronarien, l'intervention coronarienne percutan e, la r paration d'un an vrisme de l'aorte abdominale (AAA), la r section pancr atique et l' sophagectomie. Ces proc dures ont t choisies car il existe des preuves selon lesquelles le respect de certaines mesures de processus peut am liorer consid rablement les r sultats de ces proc dures. En outre, plus de 100 tudes ont galement d montr que de meilleurs r sultats sont obtenus dans les h pitaux volume lev lors de chirurgies cardiovasculaires, de r sections canc reuses majeures et d'autres proc dures haut risque. Les h pitaux qui satisfont la norme de s curit EBHR doivent r pondre aux crit res de volume d'h pitaux et de chirurgiens indiqu s dans le tableau 12-6. Les h pitaux qui ne r pondent pas ces crit res mais adh rent aux mesures de processus approuv es par Leapfrog pour la chirurgie de pontage aorto-coronarien, l'intervention coronarienne percutan e, la r paration des AAA et les soins aux nouveau-n s haut risque, re oivent un cr dit partiel pour remplir l'EBHR Safety. Standard. Les acheteurs de Leap-Frog s'efforcent de reconna tre et de r compenser les h pitaux qui dispensent des soins leurs inscrits qui r pondent aux normes de l'EBHR.35 Dans une tude r cente, Brooke et ses associ s ont analys si le respect des normes tablies par Leapfrog, fond es sur des donn es probantes, pour la r paration des AAA, y compris le respect des objectifs en mati re de volume de cas et Tableau 12-6Volumes annuels recommand s : h pitaux et chirurgiens1. Pontage aorto-coronarien 450/1002. Intervention coronarienne percutan e 400/753. R paration d'un an vrisme de l'aorte abdominale 50/224. Remplacement valvulaire aortique 120/225. R section pancr atique 11/26. sophagectomie 13/27. Chirurgie bariatrique>100/20Reproduit avec la permission de The Leapfrog Group. Disponible sur : http://www.leapfroggroup.org/.perioperative -blocker usage, corr l de meilleurs r sultats pour les patients au fil du temps.36 Apr s avoir contr l les diff rences dans les caract ristiques des h pitaux et des patients, les h pitaux qui ont mis en uvre une politique pour les -bloquants p riop ratoires l'utilisation a entra n une r duction estim e de 51 % de la mortalit suite des cas ouverts de r paration d'AAA. Parmi les 111 h pitaux californiens dans lesquels la r paration endovasculaire des AAA a t r alis e, la mortalit hospitali re a t |
Chirurgie de Schwartz | r duite d'environ 61 % au fil du temps parmi les h pitaux r pondant aux normes de volume de cas Leapfrog, bien que ce r sultat ne soit pas statistiquement significatif. Ces r sultats sugg rent que la conformit des h pitaux aux normes Leapfrog pour la r paration lective des AAA est un moyen efficace d'aider am liorer les r sultats de mortalit l'h pital au fil du temps et de soutenir des efforts suppl mentaires visant normaliser l'orientation des patients vers des h pitaux conformes aux normes de m decine factuelle pour d'autres interventions chirurgicales. Le dernier effort du groupe Leapfrog consiste promouvoir la transparence des r sultats hospitaliers l'aide d'un tableau de bord de s curit . Ces informations peuvent tre consult es sur www.hospitalsafetygrade.org.Initiative de l'Organisation mondiale de la sant Une chirurgie s re sauve des vies En octobre 2004, l'OMS a lanc une initiative mondiale visant renforcer la s curit des soins de sant et les syst mes de surveillance en cr ant l'Alliance mondiale pour la s curit des patients. Dans le cadre des efforts du groupe pour am liorer la s curit des patients, l alliance a mis en uvre une s rie de campagnes de s curit qui ont rassembl des experts dans des domaines probl matiques sp cifiques dans le cadre de d fis mondiaux individuels pour la s curit des patients. Le deuxi me d fi mondial pour la s curit des patients se concentre sur l am lioration de la s curit des soins chirurgicaux. L'objectif principal de la campagne, intitul e Safe Surgery Saves Lives, est de r duire les d c s et les complications chirurgicales gr ce l'adaptation universelle d'une liste de contr le compl te de s curit chirurgicale p riop ratoire dans les salles d'op ration du monde entier (Fig. 12-4). En plus de la liste de contr le, l'OMS a d fini un ensemble de mesures uniformes pour la surveillance nationale et internationale des soins chirurgicaux afin de mieux valuer la quantit et la qualit des soins chirurgicaux dispens s dans le monde.38 Au niveau de la population, les mesures incluent le nombre de chirurgiens , les prestataires d'anesth sie et d'infirmi res par habitant, le nombre de salles d'op ration par habitant et les volumes globaux de cas chirurgicaux et les taux de mortalit . Au niveau hospitalier, les param tres incluent des structures d'am lioration de la s curit et un score d'Apgar chirurgical, une m thode valid e de pronostic des r sultats pour les patients bas e sur des v nements perop ratoires (c'est- -dire hypotension, tachycardie, perte de sang).39Forum national sur la qualit Le Forum national sur la qualit (NQF) ) est une coalition d'organisations de soins de sant qui a travaill l' laboration et la mise en uvre d'une strat gie nationale pour la mesure de la qualit des soins de sant et Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40820/02/19 3:57 PM 409QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12rapports. Leur mission est d'am liorer la qualit des soins de sant am ricains en fixant des priorit s et des objectifs nationaux pour l'am lioration des performances, en approuvant des normes de consensus national pour mesurer et rendre compte publiquement des performances, et en promouvant la r alisation des objectifs nationaux par le biais de programmes d' ducation et de sensibilisation. La principale contribution du NQF est l laboration d une liste d v nements graves signaler, fr quemment appel s v nements ne jamais signaler .40 Selon le NQF, les v nements jamais sont des erreurs dans les soins m dicaux qui sont clairement identifiables. vitables et graves dans leurs cons quences pour les patients et qui t moignent d'un r el probl me de s curit et de cr dibilit d'un tablissement de sant . Des exemples d' v nements jamais possibles incluent une intervention chirurgicale effectu e sur la mauvaise partie du corps ; un corps tranger laiss chez un patient apr s une intervention chirurgicale ; une transfusion sanguine incompatible ; une erreur m dicamenteuse majeure; une escarre grave contract e l'h pital ; et les d c s postop ratoires vitables. Les crit res d'inclusion comme v nement ne jamais inclure sont r pertori s dans le tableau 12-7. L' v nement doit tre : Sans ambigu t (c'est- -dire que l' v nement doit tre clairement identifiable et mesurable, et donc pouvoir tre inclus dans un syst me de reporting); G n ralement vitable, en reconnaissant que certains v nements ne sont pas toujours vitables, compte tenu de la complexit des soins de sant ; Grave, entra nant d c s ou perte d'une partie du corps, invalidit ou perte plus que passag re d'une fonction corporelle ; et L'un des l ments suivants : Ind sirable, et/ou Indicatif d'un probl me dans les syst mes de s curit d'un tablissement de sant , et/ou Important pour la cr dibilit publique ou la responsabilit publique. Ces v nements ne constituent pas un risque m dical raisonnable de subir une inte |
Chirurgie de Schwartz | rvention chirurgicale que le patient doit accepter, mais des erreurs m dicales qui ne devraient jamais se produire. (Cas 12-4). La survenance de l'un de ces v nements indique que la culture ou les processus de s curit des patients d'une organisation pr sentent des d fauts qui doivent tre valu s et corrig s (Tableau 12-8). JAMAIS V NEMENTS EN CHIRURGIE Les v nements jamais sont des erreurs dans les soins m dicaux qui sont clairement identifi es - vitables et graves dans leurs cons quences pour les patients et qui indiquent un r el probl me de s curit et de cr dibilit d'un tablissement de sant .40 Malgr un large consensus selon lequel les v nements chirurgicaux ne sont jamais vitables et malgr le lancement de plusieurs programmes nationaux et locaux pour diminuer eux, jamais 8Tableau 12-7 v nements jamais chirurgicaux Chirurgie r alis e sur la mauvaise partie du corps Chirurgie r alis e sur le mauvais patient Mauvaise intervention chirurgicale r alis e sur un patient R tention involontaire d'un corps tranger chez un patient apr s une intervention chirurgicale ou une autre proc dure D c s perop ratoire ou imm diatement postop ratoire chez un patient ASA de classe 1ASA = American Society of Anesthesiologists. Reproduit avec la permission de Serious Reportable Events in Healthcare 2011 Update: A Consensus Report. Washington, DC : Forum national sur la qualit ; 2011. Cas 12-4 jamais v nement chirurgical En 2002, Mike Hurewitz, journaliste au Times Union d'Albany, a soudainement commenc vomir du sang 3 jours apr s avoir fait don d'une partie de son foie son fr re alors qu'il tait en convalescence dans un h pital o 34 les patients taient pris en charge par un r sident de premi re ann e. Il a aspir et est d c d imm diatement sans autre m decin disponible pour aider le r sident de premi re ann e surmen . Reconnu pour ses avanc es dans le domaine de la transplantation h patique, l'h pital Mount Sinai effectuait l' poque plus d'op rations de donneurs vivants d'adulte adulte que tout autre h pital du pays. . Mais le programme a t interrompu par cet v nement. Mount Sinai a t tenu responsable de soins inad quats et s'est vu interdire de proc der des greffes de foie d'adultes provenant de donneurs vivants pendant plus d'un an. Sur les 92 plaintes examin es par l' tat, 75 ont t d pos es contre l'unit de transplantation h patique, dont 62 concernaient le d c s de patients. L' tat a conclu que la plupart des 33 violations graves constat es par l'h pital se sont produites au sein de l'unit de transplantation h patique. la suite de l'enqu te, Mount Sinai a r organis de nombreuses proc dures au sein de son unit de transplantation. Parmi les changements, les r sidents de premi re ann e ne faisaient plus partie du service de transplantation, deux professionnels de la sant physiquement pr sents l'h pital supervisaient l'unit de transplantation tout moment et toute page provenant de l'unit de transplantation devait recevoir une r ponse dans les 5 minutes suivant l'appel initial. . En outre, les infirmi res surveillaient de plus pr s les signes vitaux des patients apr s l intervention chirurgicale, les chirurgiens transplanteurs devaient effectuer des visites postop ratoires chez le donneur et le receveur d organes, et chaque infirmi re autoris e tait affect e quatre patients, au lieu de six ou sept. Ce d c s a galement conduit New York devenir le premier tat laborer des lignes directrices pour le traitement des donneurs d'organes vivants. Enfin, la veuve de Mike Hurewitz est devenue une d fenseure de la s curit des patients, appelant des contr les plus stricts sur les programmes de dons vivants. Les v nements restent un probl me important. Une tude de Mehtsun et ses coll gues a montr qu'entre octobre 1990 et octobre 2010, dans tout le pays, il y a eu 9 744 r clamations pour faute professionnelle pay es pour des v nements jamais arriv s. Parmi ceux-ci, une mortalit a t signal e dans 6,6 %, des blessures permanentes dans 33 % et des blessures temporaires dans 59 %. Le co t de ces v nements jamais arriv s s'est lev 1,3 milliard de dollars. En outre, parmi les m decins nomm s dans une r clamation pour v nement chirurgical sans incident, 12,4 % ont t nomm s dans une r clamation pour v nement futur sans v nement.41 Une autre tude r alis e en 2010 par la Commission mixte a r v l qu'une intervention chirurgicale sur un mauvais site se produit 40 fois par semaine dans tout le pays.42 Orientations futures Pour r duire ces probl mes, il faut inclure la d claration publique des v nements jamais arriv s par les h pitaux afin d'accro tre la responsabilit des h pitaux, une formation plus formelle au travail d' quipe et des programmes CUSP dans les h pitaux qui ont des taux plus lev s d' v nements jamais arriv s pour aider lucider la racine. cause.Objets chirurgicaux retenusUn objet chirurgical retenu fait r f rence tout objet chirur |
Chirurgie de Schwartz | gical trouv l'int rieur d'un patient apr s que celui-ci ait quitt la salle d'op ration, n cessitant ainsi une deuxi me op ration pour retirer l'objet.43 Les estimations des corps trangers retenus dans les proc dures chirurgicales varient d'un cas pour 8 000 18 000 op rations, ce qui correspond un cas ou plus chaque ann e pour un grand h pital typique ou environ 1 500 cas par an aux tats-Unis.44 Cette estimation est bas e sur une analyse de r clamations pour faute professionnelle et sous-estime probablement la v ritable incidence. Le risque de r tention d'un l ment chirurgical augmente lors d'une intervention chirurgicale d'urgence, lorsqu'il y a des changements impr vus dans Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 40920/02/19 3:57 PM 410CONSID RATIONS DE BASEPART ITTableau 12-8Quatre v nements sur des patients qui ont fait progresser le domaine moderne de la s curit des patientsPATIENTINSTITUTIONANN E V NEMENTCAUSE PROFONDER SULTATLibby SionNouveau H pital de York, New York, NY 1984 Allergie manqu e au Demerol Fatigue du m decin La Commission Bell a raccourci les heures de travail des r sidents Betsy Lehman Dana-Farber Cancer Institute, Boston, MA 1994 Surdose de chimioth rapie Manque de contr les et de d clencheurs de m dicaments M decin licenci , trois pharmaciens, 15 infirmi res ; programme de s curit r vis Josie KingH pital Johns Hopkins, Baltimore, MD2001D shydratation s v reMauvaise communicationFinancement accru de la recherche sur la s curit Mike HurewitzMt. Sinai Hospital, New York, NY2002Soins postop ratoires inad quatsSupervision inad quateLe programme de transplantation a t interrompu jusqu' ce que de meilleures garanties de s curit des patients soient mises en uvre (en raison de nouveaux diagnostics rencontr s en salle d'op ration) et chez les patients pr sentant un indice de masse corporelle plus lev (Tableau 12-9).44Le traitement chirurgical retenu le plus souvent Cet objet est une ponge chirurgicale, mais d'autres objets, tels que des instruments chirurgicaux et des aiguilles, peuvent galement tre laiss s par inadvertance l'int rieur d'un patient pendant une op ration. Les ponges chirurgicales retenues sont g n ralement d couvertes fortuitement sur une radiographie postop ratoire de routine, mais ont galement t d couvertes chez des patients pr sentant une masse ou des douleurs abdominales. Les patients dont les ponges ont t initialement laiss es dans une position intracavitaire (comme l'int rieur de la poitrine ou de l'abdomen) peuvent galement pr senter des complications telles qu'un abc s, une rosion cutan e, la formation d'une fistule, une occlusion intestinale, une h maturie ou le d veloppement d'une nouvelle tumeur. -comme une l sion. Les aiguilles chirurgicales retenues sont g n ralement d couvertes par hasard, et les rapports d'aiguilles retenues sont rares. Il n a pas t rapport que les aiguilles chirurgicales retenues provoquent des blessures de la m me mani re que les aiguilles non chirurgicales (par exemple, les aiguilles coudre, les aiguilles hypodermiques) perforent l intestin ou se logent dans les vaisseaux et migrent. Cependant, des cas de douleurs pelviennes chroniques et d'irritations oculaires caus es par des aiguilles chirurgicales retenues ont t signal s. Une tude de radiographies abdominales simples chez des porcs a d montr que des aiguilles de taille moyenne grande peuvent facilement tre d tect . La d cision de retirer ces aiguilles retenues d pend des sympt mes et des pr f rences du patient. Dans plusieurs tudes, les aiguilles de taille inf rieure 13 mm se sont r v l es ind tectables sur des radiographies simples, elles n'ont pas caus de l sions aux vaisseaux ou aux organes visc raux et peuvent probablement tre laiss es seules. Bien que l'incidence r elle des instruments chirurgicaux retenus est inconnue, elles sont retenues beaucoup moins fr quemment que les ponges chirurgicales. La pr sentation initiale d'un instrument chirurgical retenu est le plus souvent une douleur au site chirurgical ou au Tableau 12-9Facteurs de risque de r tention d' ponges chirurgicales Chirurgie d'urgence Modifications impr vues de la proc dure Patient pr sentant un indice de masse corporelle plus lev Plusieurs chirurgiens impliqu s dans la m me op ration Plusieurs proc dures effectu es sur le m me patient Implication de plusieurs infirmi res/membres du personnel de la salle d'op ration La dur e du cas couvre plusieurs quipes de soins infirmiers, sensation d'une masse de pl nitude apr s une intervention chirurgicale qui conduit la d couverte d'un objet m tallique sur une tude radiographique. Les instruments couramment retenus comprennent les instruments mall ables et FISH qui sont utilis s pour prot ger les visc res lors de la fermeture d'une chirurgie abdominale. Un corps tranger chirurgical retenu doit tre inclus dans le diagnostic diff rentiel de tout patient postop ratoire pr sentant une douleur, une infection, un |
Chirurgie de Schwartz | e masse palpable, ou une structure radio-opaque l'imagerie. Le diagnostic peut g n ralement tre pos l aide d une tomodensitom trie (TDM), et c est souvent le seul test n cessaire. Si un l ment chirurgical retenu est identifi dans le cadre d'une pr sentation clinique aigu , le traitement consiste g n ralement retirer l' l ment. Cependant, si la tentative de retirer l l ment chirurgical retenu peut potentiellement causer plus de dommages que l l ment lui-m me, comme dans le cas d une aiguille ou d une petite partie d un l ment chirurgical, alors le retrait n est parfois pas recommand . Les ponges chirurgicales retenues doivent toujours tre retir es. L'American College of Surgeons et l'Association of Perioperative Registered Nurses, en plus de la Joint Com-mission, ont publi des lignes directrices pour tenter de pr venir l'apparition d' l ments chirurgicaux retenus. Les recommandations actuelles incluent l'utilisation de proc dures de comptage standard, la r alisation d'une exploration approfondie de la plaie avant de fermer un site chirurgical et l'utilisation uniquement d' l ments d tectables aux rayons X dans la plaie chirurgicale. Ces organisations soutiennent galement fortement la r alisation d'un d briefing postop ratoire apr s chaque op ration. Une radiographie la fin d'une op ration est encourag e en cas de crainte de corps tranger bas e sur une confusion des d comptes, m me de la part d'un seul membre de l' quipe du bloc op ratoire ou en pr sence d'un facteur de risque. D comptes chirurgicauxL'avantage de r aliser Le d compte chirurgical visant pr venir la r tention d' l ments chirurgicaux est controvers . Le risque accru de r tention d'un l ment chirurgical lors d'une intervention chirurgicale d'urgence dans l' tude de Gawande et ses coll gues semblait tre li au contournement du d compte chirurgical dans bon nombre de ces cas.44 Cependant, dans une autre tude, le d compte faussement correct , dans lequel un Le comptage est effectu et d clar correct alors qu'il est en r alit incorrect, ce qui s'est produit dans 21 100 % des cas dans lesquels un l ment chirurgical conserv a t trouv .45 Ce type de comptage tait la circonstance la plus courante rencontr e dans tous les cas d' l ment chirurgical conserv , ce qui sugg re qui ex cute un d compte chirurgical en soi n emp che pas cette erreur de se produire. Le protocole de comptage impose galement des exigences importantes au personnel infirmier et Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 41020/02/19 3:57 PM 411QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12 les d tourne de leur concentration sur d'autres t ches principalement centr es sur le patient. , souvent pendant les parties critiques de l'affaire.19A retenu Un l ment chirurgical peut survenir m me en pr sence d'un d compte incorrect connu. Cet v nement est g n ralement le r sultat d'une mauvaise communication dans laquelle un chirurgien rejette le d compte incorrect et/ou ne parvient pas obtenir une radiographie avant que le patient ne quitte la salle d'op ration. La mise en place de politiques institutionnelles plus strictes en cas de d compte incorrect (par exemple, exiger une radiographie obligatoire alors que le patient est encore au bloc op ratoire) peut viter les conflits entre les soignants et att nuer la probabilit qu'un l ment chirurgical retenu se produise la suite d'un r sultat incorrect connu. Bien qu'il n'existe pas d'outil unique pour pr venir toutes les erreurs, le d veloppement de plusieurs lignes de d fense pour emp cher les l ments chirurgicaux retenus et la normalisation et l'adh sion universelles aux protocoles de s curit du bloc op ratoire par tous les membres de l' quipe chirurgicale contribueront r duire l'incidence de cet v nement jamais vu. .45 Les chirurgiens devraient prendre les mesures diriger la pr vention des objets chirurgicaux retenus en vitant l'utilisation d' ponges petites ou non d tectables radiologiquement dans les grandes cavit s, en effectuant une inspection approfondie de la plaie avant de fermer toute incision chirurgicale et en ayant un int r t direct dans la proc dure de comptage effectu e par le personnel infirmier. La valeur de la radiographie de routine pour pr venir la r tention d'un l ment chirurgical en cas d'urgence ou lorsque des proc dures majeures impliquant plusieurs quipes chirurgicales sont effectu es devient de plus en plus vidente. La doctrine juridique largement accept e lorsqu'un corps tranger est laiss par erreur chez un patient est que la simple pr sence La pr sence de l'objet dans le corps du plaignant indique que le patient n'a pas re u de soins chirurgicaux appropri s. Les caract ristiques du chirurgien et son style, sa mani re de se rendre au chevet, son honn tet et sa confiance d montr e dans la gestion du cas peut grandement contribuer viter un proc s ou att nuer les dommages. Chirurgie sur un mauvais site La chirurgie sur un mauvais site est t |
Chirurgie de Schwartz | oute intervention chirurgicale effectu e sur le mauvais patient, la mauvaise partie du corps, le mauvais c t du corps ou le mauvais niveau. d'un site anatomique correctement identifi . Il est difficile de d terminer l incidence r elle d une intervention chirurgicale au mauvais site pour plusieurs raisons. Premi rement, il n existe pas de d finition standard de ce qui constitue une chirurgie au mauvais site parmi les divers organismes de soins de sant . Un autre facteur est que les interventions chirurgicales sur un mauvais site sont sous-d clar es par les prestataires de soins de sant . Enfin, le nombre total d opportunit s potentielles pour chaque type d erreur de mauvais site est inconnu. Cependant, diverses tudes montrent des incidences allant de 1 cas sur 112 994 1 cas sur 15 500.46 L' cole de m decine de l'Universit de Washington sugg re un taux de 1 op ration sur 17 000, ce qui repr sente environ 4 000 op rations chirurgicales au mauvais site chaque ann e aux tats-Unis. . Si ces chiffres sont exacts, la chirurgie sur un mauvais site est la troisi me erreur m dicale potentiellement mortelle la plus fr quente aux tats-Unis.47 Plusieurs tats exigent d sormais la d claration obligatoire de tous les v nements chirurgicaux sur un mauvais site, y compris les quasi-accidents. Ces donn es donnent un aper u du nombre d erreurs r elles par rapport au nombre d opportunit s potentielles d effectuer une intervention chirurgicale sur un mauvais site. Sur les 427 rapports de chirurgie sur un mauvais site soumis entre juin 2004 et d cembre 2006 au Pennsylvania Patient Safety Reporting System, plus de 40 % des erreurs ont effectivement atteint le patient, et pr s de 20 % impliquaient la r alisation d'une proc dure sur un mauvais site. .46Le risque d'effectuer une intervention chirurgicale sur un mauvais site augmente lorsque plusieurs chirurgiens sont impliqu s dans la m me op ration ou que plusieurs proc dures sont effectu es sur le m me patient, en particulier si les proc dures sont programm es ou effectu es sur diff rentes zones du patient. corps47. Les contraintes de temps, les interventions chirurgicales d urgence, l anatomie anormale des patients et l ob sit morbide sont galement consid r s comme des facteurs de risque. Les erreurs de communication sont l'origine de plus de 70 % des interventions chirurgicales effectu es sur un mauvais site signal es la Commission mixte.46 D'autres facteurs de risque comprennent une valuation pr op ratoire incompl te ; avoir des proc dures inad quates en place pour v rifier le bon site chirurgical ; ou avoir une culture organisationnelle qui manque de travail d' quipe ou qui v n re le chirurgien comme quelqu'un dont le jugement ne devrait jamais tre remis en question. Il y a une chance sur quatre que les chirurgiens qui travaillent sur des structures anatomiques sym triques soient impliqu s dans une erreur de mauvais site au cours de leur carri re. 47 Les sp cialit s les plus fr quemment impliqu es dans le signalement des op rations chirurgicales au mauvais site selon la Joint Commission sont la chirurgie orthop dique/podiatrique (41 %) ; chirurgie g n rale (20 %) ; neurochirurgie (14 %) ; urologie (11 %) ; et maxillo-faciale, cardiovasculaire, oto-rhino-laryngologique et ophtalmologie (14 %).46 La plupart des erreurs concernaient des structures anatomiques sym triques : membres inf rieurs (30 %), t te/cou (24 %) et organes g nitaux/urinaires/pelviens/aine (21 %). %).42 Bien que la chirurgie orthop dique soit la plus fr quemment impliqu e, cela peut tre d au volume plus lev de cas r alis s ainsi qu'au risque accru d'erreurs de lat ralisation inh rentes la chirurgie orthop dique. sp cialit . De plus, tant donn que l American Academy of Orthopaedic Surgeons s est toujours efforc e, en tant qu organisation professionnelle, de r duire les op rations au mauvais site, les chirurgiens orthop distes peuvent tre plus susceptibles de signaler ces v nements lorsqu ils se produisent.47Le Protocole universel de la Commission mixte pour garantir une chirurgie correcteLe Le mouvement visant liminer la chirurgie au mauvais site a commenc parmi les soci t s professionnelles d'orthop die au milieu des ann es 1990, lorsque l'Association canadienne d'orthop die et l'American Acad-emy of Orthopaedic Surgeons ont publi des d clarations de position et se sont lanc es dans des programmes ducatifs. campagnes visant pr venir l'apparition de chirurgies au mauvais site dans leur sp cialit .47 D'autres organisations qui ont publi des d clarations de position plaidant pour l' limination de la chirurgie au mauvais site comprennent la North American Spine Society, l'American Academy of Ophthalmology, l'Asso- ciation des infirmi res autoris es p riop ratoires et de l'American College of Surgeons. Apr s avoir publi une tude sur la chirurgie au mauvais site dans son Sentinel Event Alert en 1998, la Commission mixte a fait de l' limination de la chirurgie au mauvais site l'un |
Chirurgie de Schwartz | de ses premiers objectifs nationaux en mati re de s curit des patients en 2003 et a adopt un protocole universel pour emp chant les interventions chirurgicales sur un mauvais site, une mauvaise proc dure et une mauvaise personne en 2004. Le protocole a t approuv par plus de 50 associations et organisations professionnelles. Un temps mort pr op ratoire ou une pause pour La cause pour confirmer le patient, la proc dure et le site op rer avant l'incision a t recommand e par la Commission mixte et est d sormais obligatoire pour toutes les salles d'op ration aux tats-Unis. Les l ments du protocole comprennent les l ments suivants : V rifier l'identit du patient Marquage du site chirurgical Utiliser un processus de v rification pr op ratoire du site tel qu'une liste de contr le Confirmer la disponibilit des documents et des tudes appropri s avant le d but d'une proc dure Prendre un bref temps- imm diatement avant l'incision cutan e, au cours de laquelle tous les membres de l' quipe chirurgicale communiquent activement et fournissent une v rification orale de l'identit du patient, du site chirurgical, de l'intervention chirurgicale, de l'administration pr op ratoire de Brunicardi_Ch12_p0397- p0432.indd 41120/02/19 3:57 PM 412CONSIDERATIONS DE BASE Im dicaments et pr sence de dossiers m dicaux, d' tudes d'imagerie et d' quipements appropri s Surveillance du respect des recommandations du protocoleSe concentrer sur les composants individuels du processus du protocole universel, tels que le marquage du site chirurgical ou le d lai d'attente, ne suffit pas emp cher une intervention chirurgicale sur un mauvais site. Sur une p riode de 30 mois en Pennsylvanie, 21 erreurs de mauvais site se sont produites malgr l'utilisation appropri e des proc dures de d lai d'attente, 12 de ces erreurs ayant entra n des proc dures compl tes de mauvais site. Au cours de la m me p riode, le marquage correct du site n'a pas permis d'emp cher 16 autres interventions chirurgicales sur un mauvais site, dont six n'ont t reconnues qu'apr s la fin de la proc dure.47 La v rification du site commence d s la premi re rencontre avec le patient par le chirurgien et se poursuit tout au long de la v rification pr op ratoire. et de multiples moments critiques du bloc op ratoire, et n cessite la participation active de l ensemble de l quipe op ratoire, en particulier du chirurgien et de l anesth siste. D apr s une tude r cente des plaintes pour faute professionnelle, les deux tiers des op rations sur site erron auraient pu tre vit es gr ce un protocole de v rification de site.48 Malgr la prolif ration des protocoles sur site erron au cours de la derni re d cennie, leur efficacit est difficile mesurer car l inci La probabilit d'une intervention chirurgicale sur un mauvais site est trop rare pour tre mesur e sous forme de taux. Il est int ressant de noter que le nombre d v nements sentinelles signal s la Commission mixte n a pas chang de mani re significative depuis la mise en uvre g n ralis e du Protocole universel en 2004.47 Cela pourrait tre d une augmentation des rapports plut t qu une augmentation r elle de l incidence des interventions chirurgicales au mauvais site. Le traitement l gal d'une intervention chirurgicale sur un mauvais site est similaire celui des articles chirurgicaux laiss s par erreur chez un patient : le simple fait qu'elle se soit produite indique que le patient n'a pas re u les soins chirurgicaux appropri s. Une r clamation pour faute professionnelle peut conduire un r glement ou une sentence dans la fourchette de six ou sept chiffres en dollars am ricains de 2011.41 En fin de compte, la pr sence d' l ments chirurgicaux retenus ou d'une intervention chirurgicale sur un mauvais site est le reflet de la qualit de la communication professionnelle entre les soignants et du dipl me. de travail d quipe entre les membres de l quipe op rationnelle. En plus de normaliser les proc dures telles que le d compte chirurgical, d'instaurer des radiographies postop ratoires obligatoires en pr sence d'une erreur de d compte connue et de r former les processus d'identification des patients et de v rification du site, les organisations devraient galement s'efforcer de cr er une culture de s curit , de cr er des et des contr les redondants pour les processus cl s, et cr er un syst me dans lequel les soignants peuvent apprendre de leurs erreurs (Tableau 12-10).49TRANSPARENCE DANS LES SOINS DE SANT Malgr une forte augmentation des donn es collect es sur la s curit des patients et les pr judices subis, une grande partie n est pas accessible au public ou aux autres h pitaux. Ce manque de transparence permet certains h pitaux de continuer pratiquer une m decine d pass e et, dans certains cas, expose les patients un risque plus lev de complications graves. Dans une tude men e par Mark Chassin, commissaire la sant de l' tat de New York, le fait que les h pitaux divulguent publi |
Chirurgie de Schwartz | quement leurs taux de mortalit li s aux pontages aortocoronariens (PAC) a entra n une baisse de 41 % de la mortalit due aux PAC dans tout l' tat.50 Dans cette tude, lorsque le PAC les donn es de mortalit ont t initialement rendues publiques, la mortalit li e la chirurgie cardiaque variait largement, de 1 % 18 %, selon les h pitaux ; la norme de soins est de 2 %. Les raisons d'une mortalit plus lev e chez les patients peu performants. Tableau 12-10Meilleures pratiques pour la s curit en salle d'op ration Mettre en uvre le protocole universel de la Commission mixte ( time-out ) pour viter une intervention chirurgicale sur un site erron . et att nuer les dangers d s le d but. Promouvoir une culture de prise de parole sur les probl mes de s curit . Utiliser une radiographie de d pistage pour d tecter les corps trangers dans les cas haut risque. Commencer la d connexion des patients avec le risque de s curit imm diat le plus probable.Donn es de Michaels RK, Makary MA, Dahab Y, et al. R aliser les v nements jamais pr vus du Forum national sur la qualit : pr vention des mauvais sites, des mauvaises proc dures et des mauvaises op rations sur les patients, Ann Surg. 2007 avril;245(4):526-532.les h pitaux allaient d'une mauvaise communication entre les quipes de soins un chirurgien malhonn te op rant alors qu'il n'aurait pas d l' tre. La cons quence de la transparence de ces donn es a t que les h pitaux ont organis des r unions multidisciplinaires, de type CUSP, au cours desquelles, en quipe, ils ont d cid des mesures d'am lioration mettre en uvre. Gr ce cela, au cours de l'ann e suivante, la plupart des h pitaux ont r duit leur taux de mortalit moins de 2 %. M me l'h pital qui avait un taux de mortalit de 18 % l'a r duit 7 % en 3 ans et 1,7 % au cours des ann es suivantes. La transparence des soins de sant devient au c ur du d bat sur la qualit des soins de sant . Une nouvelle mesure principale du SCIP consiste publier les performances des praticiens, et tous les r sultats de l'enqu te Leapfrog sont publi s en ligne o d'autres h pitaux et le public peuvent les consulter. De plus, diff rentes grandes soci t s m dicales, dont la Society for Thoracic Surgery (STS), encouragent et r compensent les praticiens et les h pitaux qui font preuve de transparence quant leurs r sultats. Rendre les r sultats hospitaliers transparents rend les h pitaux responsables de leurs r sultats envers le public et, dans le cas de New York, a entra n une am lioration radicale de la qualit des soins fournis aux patients. C'est aussi responsabilise les patients en les rendant mieux inform s sur l'h pital qu'ils choisissent pour leurs soins, ce qui incitera davantage les h pitaux s'am liorer. Rapports publics et valuation des soins par les patients Le moment d' piphanie dans les soins de sant contemporains cr par le rapport de l'Institute of Medicine2 a g n r des effets d'une grande port e. Un aspect important a t le d veloppement d une vari t d initiatives ax es sur la g n ration, l approbation et la communication de nombreuses mesures li es la s curit et la qualit des soins de sant principalement des mesures de processus et de r sultats. Cependant, le d veloppement de la science de la mesure est lent et, malheureusement, a du mal voluer au m me rythme que la m decine clinique ou les syst mes de prestation de soins de sant . Compte tenu du fort int r t pour l'am lioration des connaissances et des informations de la part des consommateurs de soins de sant , la tendance vers Les rapports publics ont rapidement pris de l'ampleur et ont d pass les rapports de la communaut des sciences de la mesure. Cela a par la suite cr une confusion et une incertitude occasionnelles sur le march , tout simplement parce que la production de rapports publics ne repose pas n cessairement toujours sur des donn es ou des preuves scientifiques solides. L'effet net qui en r sulte peut tre la cr ation d'une concentration pr matur e de la part des organisations et des prestataires sur la r ussite au sein de lieux de reporting publics influents (par exemple, U.S. News Best Hospitals) et une incertitude chez les patients quant aux ressources optimales d'information sur les soins de sant .Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 41220/02/19 15:57 413QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS, ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12Id alement centr s sur le bien public, les plans de paiement des soins de sant parrain s par le gouvernement f d ral sont galement ax s sur la mesure et le reporting au sein de l'industrie. L une de ces initiatives financ e et supervis e par l Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant (AHRQ) est le programme Hospital Consumer Assessment of Health-care Providers and Systems (HCAHPS).51 L AHRQ travaille en troite collaboration avec un consortium d organismes de recherche publics et priv s pour d velopper et maintenir les enqu tes HCAHPS, mais ils n a |
Chirurgie de Schwartz | dministrent aucune des enqu tes aux patients et n exigent pas l utilisation des enqu tes. L'intention de l'initiative HCAHPS est de fournir un instrument d'enqu te standardis et une m thodologie de collecte de donn es pour mesurer les perspectives des patients sur les soins hospitaliers (Fig. 12-7). Bien que de nombreux h pitaux aient collect des informations sur la satisfaction des patients, avant l'HCAHPS, il n'existait pas d'initiative nationale. norme de collecte ou de communication publique des informations sur les soins des patients, qui permettrait d' tablir des comparaisons valides entre tous les h pitaux. Trois grands objectifs ont fa onn l enqu te HCAHPS. Premi rement, l enqu te est con ue pour produire des donn es comparables sur le point de vue du patient sur les soins, permettant des comparaisons objectives et significatives entre les h pitaux dans des domaines importants pour les consommateurs. Deuxi mement, la publication des r sultats de l'enqu te vise inciter les h pitaux am liorer la qualit de leurs soins. Les h pitaux diffusent fr quemment les r sultats des enqu tes HCAHPS aupr s de services individuels ou de m decins pour encourager les mesures correctives et am liorer la perception des patients l gard de leurs soins. Troisi mement, les rapports publics serviront renforcer la responsabilit publique en mati re de soins de sant en augmentant la transparence de la qualit des soins hospitaliers fournis en change de l'investissement public (www.hcahpsonline.org). Les scores HCAHPS sont d sormais directement li s au remboursement CMS d'un h pital. par la loi f d rale, et les r sultats de l'enqu te repr sentent 25 % du score d'achat bas sur la valeur, ce qui a un impact direct sur les paiements Medicare d'un h pital.52 En mai 2005, le National Quality Forum (NQF), une organisation cr e pour standardiser la mesure et les rapports sur la qualit des soins de sant , a officiellement approuv l'enqu te sur les h pitaux HCAHPS. L'approbation du NQF repr sente le consensus de nombreux prestataires de soins de sant , groupes de consommateurs, associations professionnelles, acheteurs, agences f d rales et organismes de recherche et de qualit (www.qualityforum.org). Tandis que l'American College of Surgeons et d'autres soci t s professionnelles continuent de d velopper et mettre en uvre des mesures de sant scientifiquement fond es, la pr valence croissante de mesures moins robustes d velopp es en dehors des communaut s scientifiques continuera galement de se d velopper. La population de patients, les organisations prestataires, les organismes payeurs et la communaut chirurgicale devront n cessairement trouver un quilibre entre le d veloppement et l'utilisation d'informations valides bas es sur les patients pour la prise de d cision. les v nements ind sirables sont imputables aux soins chirurgicaux. La plupart des erreurs chirurgicales se produisent au bloc op ratoire et sont de nature technique. Les complications chirurgicales et les r sultats ind sirables ont d j t associ s au manque de sp cialisation des chirurgiens, au faible volume hospitalier, aux probl mes de communication, la fatigue, aux r sidents et stagiaires en chirurgie, ainsi qu' de nombreux autres facteurs.53 Cependant, les mauvais r sultats chirurgicaux ne sont pas n cessairement corr l s aux r sultats chirurgicaux. niveau d'exp rience dans l'ex cution d'une certaine proc dure. Dans une tude, les trois quarts des erreurs techniques survenues lors d'un examen des donn es sur les r clamations pour faute professionnelle impliquaient des chirurgiens pleinement form s et exp riment s op rant dans leur domaine d'expertise, et 84 % se produisaient lors d'op rations de routine ne n cessitant pas de comp tences avanc es. entra nement. Plut t que l'expertise du chirurgien, ces erreurs sont probablement dues des situations compliqu es par la comorbidit du patient, une anatomie complexe, une intervention chirurgicale r p t e ou des probl mes d' quipement (Tableau 12-11). tant donn que ces erreurs se sont produites lors d'op rations de routine, les suggestions pr c dentes visant limiter la r alisation d'op rations tr s complexes en utilisant une r f rence s lective, une r gionalisation ou une limitation des privil ges pourraient ne pas tre r ellement efficaces pour r duire l'incidence des erreurs techniques chez les patients chirurgicaux.53 Dans tous les cas, Bien que l accent ait t mis sur la r duction de la pr valence des erreurs techniques chirurgicales afin d am liorer les soins chirurgicaux, une erreur technique dans la salle d op ration n est peut- tre pas l indicateur le plus important pour savoir si un chirurgien sera poursuivi en justice par un patient. Des tudes r centes soulignent l importance des comp tences en communication d un chirurgien pour viter les litiges pour faute professionnelle. Dans l tude Closed Claims de l American College of Surgeons, bien que des l sions perop ratoires d organes |
Chirurgie de Schwartz | se soient produites chez 40 % des patients, un accident technique chirurgical tait l l ment de soins le plus d ficient chez seulement 12 % des patients. En fait, les violations des habitudes de communication et de pratique constituaient la lacune la plus courante dans les soins pour un tiers des patients de l' tude sur les r clamations ferm es qui ont re u la norme attendue de soins chirurgicaux.54L'importance de la communication dans la gestion du risqueLa mani re et le ton avec lesquels un m decin communique sont potentiellement plus important pour viter une plainte pour faute professionnelle que le contenu r el du dialogue. Par exemple, un m decin ayant une relation n gative avec un patient peut d clencher des sentiments litigieux en cas de mauvais r sultat, alors qu'un m decin ayant une relation positive peut ne pas le faire. Les expressions de domination, dans lesquelles le ton de la voix est grave, fort, mod r ment rapide, sans accent et clairement articul , peuvent communiquer un manque d'empathie et de compr hension envers le patient, alors que l'inqui tude ou l'anxi t dans la voix du chirurgien est souvent positivement li e l'expression d'une inqui tude. et l'empathie. Les chirurgiens g n ralistes et orthop distes dont le ton de voix tait jug plus dominant taient plus susceptibles d'avoir t poursuivis que ceux dont le ton tait moins dominant.55 Lorsque des erreurs m dicales importantes se produisent, les m decins ont la responsabilit thique et professionnelle de les divulguer imm diatement aux patients. . Le fait de ne pas divulguer les erreurs aux patients mine la confiance du public dans la m decine et peut entra ner une responsabilit juridique li e la fraude. La crainte des m decins face aux litiges constitue un obstacle majeur la divulgation des erreurs. Cependant, lorsqu elle est trait e de mani re appropri e, la divulgation imm diate des erreurs conduit souvent une meilleure relation avec le patient, une plus grande satisfaction et moins de r clamations pour faute professionnelle.56 En fait, la relation est le facteur le plus important pour d terminer si une poursuite est intent e contre un m decin. L'h pital du D partement des Anciens Combattants de Lexington, dans le Kentucky, a mis en uvre le premier programme national d'excuses officielles et de divulgation compl te des erreurs m dicales, qui appelait l'h pital et ses m decins travailler avec les patients et leurs familles pour r gler un cas. En cons quence, l'h pital est pass d'un des totaux de r clamations pour faute professionnelle les plus lev s du syst me VA un classement parmi le quartile le plus bas d'un groupe comparatif d'h pitaux similaires pour les co ts de r glement et de litige sur une p riode de 7 ans. Son paiement moyen en 2005 tait de 16 000 $ par r glement, contre la moyenne nationale VA de 98 000 $ par r glement, et seulement deux proc s ont t jug s au cours d'une proc dure judiciaire. Lors de votre s jour l h pital, quelle fr quence les m decins vous ont-ils trait avec courtoisie et respect ? 5. Jamais parfois habituellement toujours 1234 Durant ce s jour l h pital, quelle fr quence les m decins vous ont-ils cout attentivement ? s jour, quelle fr quence votre chambre et votre salle de bains ont t visit es gard propre ?8.JamaisParfoisHabituellementToujours1234L'ENVIRONNEMENT HOSPITALIERJamaisParfoisHabituellementToujours1234Au cours de ce s jour l'h pital, quelle fr quence la zone autour de votre chambre tait-elle calme la nuit ?9.JamaisParfoisHabituellementToujours1234VOS EXP RIENCES DANS CET H PITALAu cours de ce s jour l'h pital, avez-vous eu besoin de l'aide d'infirmi res ou d'autres membres du personnel hospitalier pour vous rendre aux toilettes ou en utilisant un bassin de lit ?10.OuiNon Si non, passez la question 1212Au cours de ce s jour l'h pital, avez-vous ressenti des douleurs ?12.OuiNon Si non, passez la question 1512JamaisParfoisHabituellementToujours1234 quelle fr quence avez-vous obtenu de l'aide pour vous rendre aux toilettes ou pour utiliser un bassin de lit d s que toi recherch ?11.JamaisParfoisHabituellementToujours1234Pendant ce s jour l'h pital, quelle fr quence le personnel hospitalier vous a-t-il parl de l'intensit de votre douleur?13.Pendant ce s jour l'h pital, quelle fr quence le personnel hospitalier vous a-t-il parl de la fa on de traiter votre douleur?14.JamaisParfoisHabituellementToujours12342Janvier 2018Tableau 12- 11Causes courantes des poursuites en chirurgie L sion du nerf positionnel L sion du canal biliaire principal D faut de diagnostic ou diagnostic retard D faut de traitement, traitement retard ou mauvais traitement Documentation inad quate Indication chirurgicale inappropri e D faut d'appeler un sp cialiste Cas entra nant une amputation/perte d'un membre Figure 12-7. Page d'enqu te du questionnaire patient HCAHPS 2018. (Modifi avec autorisation de l'Hospital Consumer Assessment o |
Chirurgie de Schwartz | f Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) https://www.hcahpsonline.org/en/survey-instruments/. Consult le 24 octobre 2018.)P riode de 10 ans. En raison du succ s de ce programme, le minist re des Anciens Combattants a tendu le programme tous les h pitaux VA du pays en octobre 2005. Ce mod le a galement t reproduit au syst me de sant de l'Universit du Michigan avec des r sultats similaires. Son programme de divulgation compl te a r duit de moiti le nombre de proc s en cours et a r duit les co ts de litige par affaire de 65 000 $ 35 000 $, ce qui a permis l'h pital d' conomiser environ 2 millions de dollars en frais de litige en mati re de d fense chaque ann e. De plus, les m decins, les patients et les avocats de l Universit du Michigan sont plus satisfaits de ce syst me. Le changement culturel vers l'honn tet et l'ouverture a galement conduit l'am lioration des syst mes et des processus pour r duire les erreurs m dicales, en particulier les erreurs m dicales r p t es. error.57Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 41420/02/19 3:57 PM 415QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12En ce qui concerne la gestion des risques, l'importance d'une bonne communication entre les chirurgiens et les autres prestataires de soins ne peut tre surestim e. Qu il s agisse d alerter les autres membres de l quipe soignante des besoins d un patient, de discuter ouvertement des pr occupations que le patient et/ou sa famille pourraient avoir, ou de divulguer la cause d une erreur m dicale, une communication ouverte avec toutes les parties impliqu es peut r duire la col re et la m fiance l gard du syst me m dical ; la fr quence, la morbidit et la mortalit des v nements ind sirables vitables ; et la probabilit de litiges.COMPLICATIONSMalgr l'accent croissant mis sur l'am lioration de la s curit des patients et la r duction des erreurs m dicales, il est impossible d' liminer compl tement l'erreur humaine. Des erreurs individuelles de jugement ou de technique peuvent entra ner des complications mineures ou majeures pendant ou apr s une intervention chirurgicale. M me si ces types d erreurs ne peuvent pas tre quantifi s aussi facilement qu une intervention chirurgicale sur un mauvais site ou un l ment chirurgical conserv , ils peuvent n anmoins entra ner des complications chirurgicales qui prolongent l volution de la maladie, allongent le s jour l h pital et augmentent les taux de morbidit et de mortalit . Outre les erreurs techniques et de gestion, les comorbidit s des patients augmentent galement le risque de complications. La reconnaissance et la gestion des complications sont un l ment essentiel des soins chirurgicaux. Chirurgie robotique Les progr s chirurgicaux n'existeraient pas sans la curiosit intellectuelle, l'innovation et les d veloppements techniques ; la chirurgie robotique est un excellent exemple d une telle avanc e. Cependant, avec ces progr s, les erreurs et les complications semblent tre un risque in vitable et reconnu par les institutions et les parties prenantes en raison des risques impr vus inh rents la nouvelle technologie et de l' chec ou du retard dans l'acquisition d'une expertise avec un nouveau dispositif ou une nouvelle technologie. Bien que l adoption de nouvelles avanc es puisse tre r compens e par la notori t , l augmentation des r f rences de patients, l am lioration de la satisfaction des patients, la diminution de la douleur et ventuellement la r duction de la dur e du s jour, les risques li s l adoption de nouvelles technologies et m thodes ne deviennent apparents qu apr s une utilisation g n ralis e. De multiples sp cialit s chirurgicales ont commenc appara tre. ou continuer d velopper leurs exp riences en utilisant la chirurgie robotique, depuis les proc dures de chirurgie g n rale telles que les r parations de hernie inguinale jusqu'aux coduod nectomies pancr atiques jusqu'aux proc dures complexes thoraciques, urologiques et des oreilles, du nez et de la gorge. Cependant, lorsque la chirurgie robotique tourne mal, les complications peuvent tre graves. Le MAUDE (Manu-facturer and User Facility Device Experience) est une base de donn es en libre acc s o sont collect s les v nements ind sirables obligatoires et volontaires. En ce qui concerne la chirurgie robotique, certaines informations importantes ont t lucid es. Les pannes d'appareils ( lectrocaut re, dysfonctionnements des instruments) repr sentent environ la moiti des complications. Une tude r trospective r alis e au cours des 14 derni res ann es aux tats-Unis a document plus de 10 000 complications li es aux appareils robotiques, dont 98 % ont t signal es par les fabricants et les distributeurs, et 2 % taient des rapports volontaires des h pitaux et des m decins. Les donn es ont r v l que 1 535 v nements ind sirables (14,4 %) ont entra n des exp riences n gatives significatives pour les patients (1 391 blessures et 144 d c s). De plus, le n |
Chirurgie de Schwartz | ombre absolu de rapports a t multipli par 32 depuis 2006, alors que dans la m me p riode, le nombre de cas trait s n'a t que dix fois plus lev .58 Malgr le grand nombre de rapports contenus dans cette base de donn es, la mesure dans laquelle il s'agit d'une repr sentation fid le des complications associ es la chirurgie robotique qui est incertaine en raison du manque de rapports complets et obligatoires.59 Malgr les chiffres et les tendances rapport s par cette base de donn es, il existe peu d'essais prospectifs et contr l s examinant les risques. et les avantages de la chirurgie robotique avec ceux de la chirurgie ouverte et laparoscopique. Les donn es d il y a 5 10 ans peuvent galement tre trompeuses, car l utilisation approuv e de la chirurgie robotique continue de s tendre d autres sp cialit s. L'adoption plus r cente de la chirurgie robotique par des sp cialit s telles que la chirurgie gyn cologique, par exemple, semble s'accompagner d'un taux disproportionnellement lev de morbidit et de mortalit dans les proc dures assist es par robot.59 Les tablissements d'enseignement produisent une nouvelle g n ration de chirurgiens robotiques. qui poursuivra les progr s importants en chirurgie et identifiera ceux patients qui b n ficieraient le plus de ce type d approche. Le d fi pour la communaut chirurgicale est de d velopper des programmes de formation robustes et efficaces pour permettre aux stagiaires et aux chirurgiens en exercice d'acqu rir les comp tences n cessaires pour r aliser des proc dures robotiques avec le plus haut degr de s curit . Ce besoin reproduit le d veloppement de processus d'acquisition de comp tences qui ont permis d'inverser le nombre lev de l sions des voies biliaires apr s la l'introduction de la chol cystectomie laparoscopique et les suggestions validant les programmes d' tudes ainsi que l'utilisation d'applications de simulation robotique seront cruciales pour atteindre ces objectifs (voir Chapitre 53, Comp tences et simulation). , il faut consid rer la n cessit de l'acc s, l'utilisation d'alternatives moins invasives ou moindre risque telles que l'insertion d'un cath ter PICC au lieu de l'insertion d'un cath ter central, et une surveillance cardiaque non invasive la place. d'insertion de la ligne art rielle. Bien que ces alternatives ne constituent peut- tre pas des substituts fiables chez tous les patients, l'adoption de proc dures moins invasives peut r duire le probl me des dommages vitables. Cath ters d'acc s veineux central. Les complications des cath ters d acc s veineux central sont fr quentes. Les am liorations de la technologie des ultrasons et l' ducation de masse concernant l'utilisation et les techniques de l' chographie ont conduit une augmentation de l'emploi et un enthousiasme accru pour son utilisation dans le placement de cath ters veineux centraux. De nombreuses institutions ont rendu obligatoire l'utilisation de l' chographie pour la mise en place de toutes les lignes veineuses centrales. De plus, de nombreux cath ters sous-claviers ont t plac s alternativement en position jugulaire interne en raison d'un avantage per u de diminution des complications du pneumothorax. Ce b n fice th orique peut tre contrebalanc par une augmentation des infections des rides, le cou tant un site difficile garder propre et le pansement intact. Les tapes visant r duire les complications comprennent : S'assurer que l'acc s veineux central est indiqu . Un personnel exp riment doit ins rer le cath ter ou superviser l'insertion. Utiliser un positionnement appropri et une technique st rile. L' chographie est recommand e pour l'insertion de la veine jugulaire interne. Toutes les veines centrales les cath ters doivent tre valu s quotidiennement et doivent tre chang s uniquement pour des indications sp cifiques (et non de mani re routini re). Tous les cath ters centraux doivent tre retir s d s que possible. Complications courantes de l'acc s veineux central inclure les l ments suivants. Les taux de survenue de pneumothorax la fois sous-clavi re et par abords de la veine jugulaire interne sont de 1 % 6 %. La pr vention n cessite un bon positionnement du patient et une technique d'insertion correcte. Une radiographie pulmonaire post-op ratoire est recommand e pour confirmer la pr sence ou l'absence d'un pneumothorax, ind pendamment de la suspicion d'un pneumothorax. Des rapports r cents se demandent si une radiographie pulmonaire est n cessaire lorsque la ligne est plac e et confirm e sous guidage chographique. Les taux de pneumotho-rax sont plus lev s chez les prestataires inexp riment s et les patients pr sentant une insuffisance pond rale, mais surviennent galement chez les op rateurs exp riment s. Si le patient est stable et que le pneumothorax est petit (<15 %), une observation attentive et attentive peut tre ad quate. Si le patient est symptomatique, une sonde de thoracostomie doit tre plac e. Parfois, un pneumothora |
Chirurgie de Schwartz | x survient 48 72 heures apr s les tentatives d'acc s veineux central. Cela cr e g n ralement un compromis suffisant pour n cessiter une thoracostomie tubulaire.Arythmies Les arythmies peuvent r sulter d'une irritabilit myocardique secondaire la mise en place du fil guide et disparaissent g n ralement lorsque le cath ter ou le fil guide est retir du c ur droit. La pr vention n cessite une surveillance par lectrocardiogramme (ECG) autant que possible pendant l'insertion du cath ter et une reconnaissance rapide lorsqu'une nouvelle arythmie survient. Ponction art rielle Une ponction ou une lac ration accidentelle d'une art re adjacente avec saignement peut survenir, mais la majorit d'entre elles se r sorberont par une pression directe sur ou pr s du site de la l sion art rielle. Il est rare qu'une angiographie, la pose d'un stent ou une intervention chirurgicale soient n cessaires pour r parer le site de ponction, mais une observation troite et une radiographie pulmonaire sont indiqu es. L'insertion guid e par chographie n'a pas att nu cette complication, mais elle peut diminuer l'incidence des ponctions art rielles. Il a galement t d montr que l'utilisation des ultrasons r duit le nombre de tentatives et le temps n cessaire pour terminer l'insertion. Fil de guidage perdu Un fil de guidage ou un cath ter qui migre par inadvertance plus loin dans l'espace vasculaire loin du site d'insertion peut tre facilement r cup r gr ce aux techniques d'angiographie interventionnelle. Une radiographie pulmonaire rapide et une surveillance troite du patient jusqu' son retrait sont indiqu es. Embolie a rienne Bien qu'on estime qu'elle survient chez seulement 0,2 % 1 % des patients, une embolie gazeuse peut tre dramatique et mortelle. Si une embolie est suspect e, le patient doit imm diatement tre plac en position de Trendelenburg en d cubitus lat ral gauche afin que l'air emprisonn puisse tre stabilis dans le ventricule droit. L'auscultation du pr cordium peut r v ler un son de craquement , mais une radiographie pulmonaire portable aidera confirmer le diagnostic. L'aspiration via une ligne veineuse centrale acc dant au c ur peut diminuer le volume de gaz dans le c t droit du c ur et minimiser la quantit traversant la circulation pulmonaire. La r cup ration ult rieure de l'air intracardiaque et intrapulmonaire peut n cessitent des techniques chirurgicales ou angiographiques ouvertes. Toutefois, le traitement peut s'av rer inutile si le bolus d'air est sup rieur 50 ml. Rupture de l'art re pulmonaire Les cath ters de l'art re pulmonaire dirig s par le flux (Swan-Ganz) peuvent provoquer une rupture de l'art re pulmonaire en raison de l'avanc e excessive du cath ter dans la circulation pulmonaire. Il y a g n ralement un saignement sentinelle accompagn de toux lorsqu'un ballon de cath ter de l'art re pulmonaire est gonfl , suivi d'une h moptysie incontr l e. Le regonflage du ballon cath ter est la premi re tape de la prise en charge, suivi d'une intubation imm diate des voies respiratoires avec ventilation m canique, d'une radiographie pulmonaire portable urgente et d'une notification au bloc op ratoire qu'une thoracotomie d'urgence peut tre n cessaire. S'il n'y a plus de saignement apr s le regonflage du ballon, si la radiographie ne montre aucune consolidation significative des champs pulmonaires due un saignement continu et si le patient est facilement ventil , une approche conservatrice non op ratoire peut alors tre envisag e. Cependant, le plus souvent, une angiographie pulmonaire avec angioembolisation ou pose d'un stent vasculaire est n cessaire. Les patients h modynamiquement instables survivent rarement en raison du temps n cessaire pour initier et r aliser des proc dures interventionnelles ou une thoracotomie et pour identifier la branche rompue de l'art re pulmonaire. Infection de la ligne veineuse centrale Le CDC rapporte des taux de mortalit de 12 % 25 % lorsqu'une infection par cath ter veineux central devient syst mique, avec un co t d'environ 25 000 $ par pisode.60-62 Le CDC ne recommande pas de changements de routine du cath ter central, mais lorsque la suspicion clinique d'infection est lev e, le site d'acc s veineux doit tre modifi . Pr s de 15 % des patients hospitalis s d velopperont une septic mie par cath ter veineux central. Dans de nombreux cas, une fois qu une infection est reconnue comme une septic mie par cath ter central, le retrait du cath ter est suffisant. Les infections Staphylococcus aureus pr sentent cependant un probl me unique en raison du potentiel d'ensemencement m tastatique d'embolies bact riennes. Le traitement requis est de 4 6 semaines d antibioth rapie adapt e. Il a t d montr que l utilisation d une liste de contr le lors de l insertion des cath ters veineux centraux diminue consid rablement les taux d infections des cath ters veineux centraux.63 Le respect d une strat gie de liste de contr le et une surveillance troite des cath te |
Chirurgie de Schwartz | rs ont entra n des r ductions significatives des taux d infection dans de nombreux tablissements, et beaucoup signalent d sormais taux d infection annuels nuls. Lignes art rielles. Des lignes art rielles sont plac es pour faciliter le pr l vement des gaz du sang art riel et la surveillance h modynamique. L'utilisation d'ultrasons pour faciliter la mise en place de ces cath ters est devenue courante et r duit consid rablement le nombre de tentatives et le temps n cessaire l'insertion. L'acc s art riel n cessite une technique de Seldinger st rile et diverses art res sont utilis es, notamment les art res radiale, f morale et soutien-gorge. -art res chiales, axillaires, dorsales pedis ou temporales superficielles. M me si les complications surviennent dans moins de 1 % des cas, elles peuvent tre catastrophiques. Les complications comprennent la thrombose, les saignements, les h matomes, les spasmes art riels (absence de pouls non thrombotique) et les infections. La thrombose ou l'embolisation d'un cath ter art riel d'extr mit peut entra ner la perte d'un doigt, d'une main ou d'un pied, et le risque est presque le m me pour la canule f morale et radiale. La thrombose avec isch mie tissulaire distale est trait e par anticoagulation, mais une intervention chirurgicale est parfois n cessaire. Des pseudo-an vrismes et des fistules art rioveineuses peuvent galement survenir. Endoscopie et bronchoscopie. Le principal risque de l endoscopie gastro-intestinale (GI) est la perforation. Les perforations surviennent chez 1 patient sur 10 000 avec endoscopie seule, mais ont un taux d'incidence plus lev lorsque des biopsies sont r alis es (jusqu' 10 %). Ce risque accru est d aux complications de l'intubation d'un ticulum de plongeur gastro-intestinal ( sophagien ou colique) ou la pr sence de tissus affaiblis ou enflamm s dans la paroi intestinale (par exemple, ticulite de plongeur, utilisation de glucocortico des ou maladie inflammatoire de l'intestin). se plaignent g n ralement de douleurs abdominales diffuses peu de temps apr s l'intervention, puis progressent avec une aggravation de l'inconfort abdominal et une p ritonite l'examen. Chez les patients obtus ou g s, un changement de l' tat clinique peut tre retard de 24 48 heures. Les tudes radiologiques visant rechercher de l'air intrap riton al libre, de l'air r trop riton al ou un pneumothorax sont diagnostiques. L'exploration ouverte ou laparoscopique localise la perforation et permet la r paration et la d contamination locale des tissus environnants. Le patient occasionnel qui peut tre candidat une prise en charge non op ratoire est celui chez qui une perforation survient au cours d'une endoscopie lective pr par e avec pr paration intestinale et qui ne pr sente pas de douleur importante ni de signes cliniques d infection. Ces patients doivent tre troitement observ s dans un cadre surveill et doivent tre soumis une restriction alimentaire stricte et des antibiotiques large spectre. Les complications de la bronchoscopie comprennent le colmatage bronchique, l'hypox mie, le pneumothorax, le collapsus lobaire et les saignements. Brunicardi_Ch12_p0397- p0432.indd 41620/02/19 3:57 PM 417QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12Lorsqu'ils sont diagnostiqu s temps, ils mettent rarement la vie en danger. Le saignement dispara t g n ralement spontan ment et n cessite rarement une intervention chirurgicale, mais peut n cessiter une nouvelle endoscopie pour une thermocoagulation ou une application de colle de fibrine. La pr sence d'un pneumothorax n cessite la mise en place d'une sonde de thoracostomie en cas de d soxyg nation importante ou lorsque la m canique pulmonaire est compromise. mis mal. Un collapsus lobaire ou un colmatage muqueux r pond g n ralement une toilette pulmonaire agressive, mais n cessite parfois une nouvelle bronchoscopie. Si des biopsies ont t r alis es, le risque de ces complications augmente. Trach otomie. La trach otomie facilite le sevrage du respirateur, peut r duire la dur e du s jour en soins intensifs ou l'h pital et am liore la toilette pulmonaire. Les trach otomies sont r alis es ciel ouvert, par voie percutan e, avec ou sans bronchoscopie, et avec ou sans guidage Doppler. Les avantages de la trach otomie percutan e incluent l'efficacit et la ma trise des co ts par rapport la trach otomie ouverte. Une revue r cente de la litt rature examinant la trach otomie pr coce (<3 7 jours) et tardive (>14 jours) apr s intubation endotrach ale d montre peu de diff rence dans les r sultats, mais d montre un plus grand confort des patients ayant subi une trach otomie que ceux ayant une sonde endotrach ale. Les complications et les r sultats entre les deux m thodes restent largement quivalents. Des tudes r centes ne soutiennent pas l'obtention d'une radiographie pulmonaire de routine apr s une trach otomie percutan e ou ouverte.64,65 Cependant, un collapsus lobaire impor |
Chirurgie de Schwartz | tant peut survenir en raison de s cr tions trach ales abondantes ou d'une obstruction m canique. La complication la plus dramatique de la trach otomie est la fistule de l'art re trach o-innomin e (TIAF) (Fig. 12-8).66,67 Cela se produit rarement ( 0,3 %) mais entra ne un taux de mortalit de 50 80 %. Les TIAF peuvent survenir d s 2 jours ou jusqu' 2 mois apr s la trach otomie. Un saignement sentinelle survient dans 50 % des cas de TIAF, suivi d'un saignement important. Si un TIAF est suspect , le patient doit tre transport imm diatement au bloc op ratoire pour une valuation par fibre optique. Si n cessaire, retirez la trach otomie et placez un doigt dans le site de trach otomie pour appliquer une pression directe vers l'avant pour comprimer l'art re innomm e pendant que la pr paration une approche plus d finitive est organis e. Endogastrostomie percutan e. Une sonde d'endogastrostomie percutan e (PEG) mal plac e peut entra ner une septic mie intra-abdominale avec p ritonite et/ou un abc s de la paroi abdominale avec fasciite n crosante. Comme pour d autres interventions mineures, la technique de mise en place initiale doit tre fastidieuse pour viter les complications. Figure 12-8. Cette illustration illustre un mauvais positionnement de l aiguille percutan e. Il est possible d'acc der l'art re innomin e via la trach e, exposant ainsi le patient un risque de fistule pr coce de l'art re nomin e par la trach ine. XLa transillumination endoscopique de l'abdomen depuis l'int rieur de l'estomac a t propos e pour diminuer le risque d'erreur, mais ceci n'est pas tay . preuve. Les colotomies accidentelles, la mise en place intrap riton ale de la sonde et les fuites ult rieures d'alimentation par sonde avec p ritonite et les abc s de la paroi abdominale n cessitent une intervention chirurgicale pour corriger les complications et remplacer le PEG par une autre sonde d'alimentation, g n ralement une j junostomie. Une sonde PEG d log e ou retir e pr matur ment doit tre remplac le plus t t possible apr s le d logement car le site de gastrostomie se ferme rapidement. Une radiographie de contraste (sinogramme) doit tre r alis e pour confirmer la position intragastrique de la sonde avant l alimentation. En cas d'incertitude quant l'emplacement du tube, une conversion vers une proc dure de placement de tube ouvert est n cessaire. Thoracostomie par tube. L'insertion d'un drain thoracique est r alis e en cas de pneumothorax, d'h mothorax, d' panchements pleuraux ou d'empy me. Chez la plupart des patients, un drain thoracique peut tre facilement plac en combinant une analg sie locale et une l g re s dation consciente. Les complications courantes comprennent une analg sie ou une s dation inad quate, une p n tration incompl te de la pl vre avec formation d'un tube sous-cutan , des lac rations du poumon ou du diaphragme, la mise en place intrap riton ale du tube travers le diaphragme et des saignements. Des probl mes suppl mentaires incluent le glissement du tube hors de sa position ou des probl mes m caniques li s au syst me de drainage. Chez les patients atteints d'une maladie bulleuse, il peut y avoir des cicatrices intrapleurales importantes et il peut tre facile de placer par erreur le drain thoracique dans les bulles. Toutes ces complications peuvent tre vit es gr ce des techniques d'insertion initiale appropri es, ainsi qu' un examen quotidien du syst me de drainage et des radiographies de suivi. Le retrait de la sonde peut cr er un pneumothorax r siduel si le patient ne maintient pas une pression intrapleurale positive par la man uvre de Valsalva pendant le retrait de la sonde et l'application du pansement. Complications de l'angiographie. La dissection intra-muros d'une art re canul e peut entra ner des complications telles qu'un accident vasculaire c r bral isch mique d une dissection ou une occlusion de l'art re carotide, une isch mie m sent rique due la dissection de l'art re m sent rique sup rieure, ou une d couverte plus inoffensive de syndrome de l'orteil bleu provenant d'une art re diss qu e dans un art re p riph rique. membre. Des tudes d'imagerie invasives ou non invasives confirment le probl me suspect . La gravit de l'isch mie et l' tendue de la dissection d terminent si un traitement anticoagulant ou une exploration chirurgicale urgente est indiqu . Le saignement provenant d'un site d'acc s vasculaire est g n ralement vident, mais peut ne pas tre visible lorsque la perte de sang se propage dans les plans tissulaires r trop riton aux apr s la canulation de l'art re f morale. Ces patients peuvent pr senter un choc h morragique ; un scanner abdomi-nopelvien d limite l' tendue du saignement le long du r trop ritoine. La prise en charge initiale est une compression directe au site d'acc s et une r animation comme indiqu . Une exploration chirurgicale urgente peut tre n cessaire pour contr ler le site de saignement et vacuer des h matomes.Les complications r nales d |
Chirurgie de Schwartz | e l'angiographie surviennent chez 1 2 % des patients. La n phropathie de contraste est une complication temporaire et vitable des examens radiologiques tels que la tomodensitom trie, l'angiographie et/ou la phl bographie. L'hydratation intraveineuse (IV) avant et apr s l'intervention est la m thode la plus efficace pour pr venir la n phropathie par contraste. Le contraste non ionique peut galement tre b n fique chez les patients risque plus lev . Une communication troite entre les prestataires est souvent n cessaire pour r soudre les priorit s en mati re de soins ainsi que pour quilibrer les risques et les avantages de la protection r nale lors de la prise en charge de patients n cessitant des proc dures angiographiques. Complications des biopsies. Les biopsies des ganglions lymphatiques entra nent des complications directes et indirectes, notamment des saignements, des infections, des fuites lymphatiques et des s romes. Les mesures visant pr venir les complications directes comprennent une h mostase chirurgicale appropri e, une pr paration cutan e appropri e et une dose pr op ratoire unique d'antibiotique pour couvrir la flore cutan e 30 60 minutes avant l'incision. Le saignement au site de biopsie peut g n ralement tre contr l par une pression directe. L'infection au site de biopsie appara tra 5 10 jours apr s l'op ration et peut n cessiter l'ouverture de la plaie pour drainer l'infection. Les s romes ou les fuites lymphatiques disparaissent avec l'aspiration des s romes et l'application de pansements compressifs, mais peuvent n cessiter des traitements r p t s ou m me la mise en place d'un drain sous vide. Complications du syst me organiqueSyst me neurologique. Les complications neurologiques qui surviennent apr s une intervention chirurgicale comprennent des d ficits moteurs ou sensoriels et des changements de l' tat mental. Les d ficits moteurs et sensoriels p riph riques sont souvent dus une neurapraxie secondaire un mauvais positionnement et/ou un mauvais rembourrage pendant les op rations. Le traitement repose en grande partie sur l'observation clinique et la majorit des d ficits disparaissent spontan ment en 1 3 mois. Les l sions nerveuses directes lors d'une intervention chirurgicale sont une complication bien connue de plusieurs op rations sp cifiques, notamment la parotidectomie superficielle (nerf facial), endart riectomie carotidienne (nerf hypoglosse), thyro dectomie (nerf laryng r current), prostatectomie (nerf rigent), herniorraphie inguinale (nerf ilio-inguinal) et mastectomie (nerfs thoraciques longs et thora-codorsaux). La l sion nerveuse peut tre une l sion par tirement ou un nerf sectionn involontairement. En plus de la perte de fonction, les nerfs sectionn s peuvent entra ner un n vrome douloureux pouvant n cessiter une intervention chirurgicale ult rieure. Les changements dans l' tat mental du patient postop ratoire peuvent avoir de nombreuses causes (Tableau 12-12). Les changements dans l tat mental doivent tre continuellement valu s. Un scanner sans contraste doit tre utilis pr cocement pour d tecter des causes intracr niennes nouvelles ou volutives. La maladie ath roscl reuse augmente le risque d'accident vasculaire c r bral perop ratoire et postop ratoire (accident vasculaire c r bral). En postop ratoire, l'hypotension et l'hypox mie sont les causes les plus probables d'un accident vasculaire c r bral. Une consultation neurologique doit tre obtenue imm diatement pour confirmer le diagnostic. La prise en charge est largement favorable et comprend un remplacement ad quat du volume intravasculaire ainsi qu'un apport optimal d'oxyg ne. Avanc es en radiologie interventionnelle par les radiologues et les sp cialistes vasculaires et neurologiques Tableau 12-12Causes courantes de changements de l' tat mental LECTROLYTE D S QUILIBRETOXINSTRAUMAM TABOLISMEM DICAMENTSSodium thanolTraumatisme cr nien ferm ThyrotoxicoseAspirineMagn siumM thanolDouleurInsuffisance surr nalienne -bloquantsCalciumVenins et poisonsChocHypox mieStup fiantsInflammation thyl neglycolPsychiatriqueAcidoseAnti m tiqueSepsisMonoxyde de carboneD menceAn mie s v reIMAOSIDA D pressionHyperammoni mieATCAAbc s c r bral Psychose en soins intensifsFaible indice glyc mique contr leAmph taminesM ningite Schizophr nieHypothermieAntiarythmiquesFi vre/hyperpyrexie HyperthermieCorticost ro des, st ro des anabolisantsSIDA = syndrome d'immunod ficience acquise ; USI = unit de soins intensifs ; IMAO = inhibiteur de la monoamine oxydase ; TCA = antid presseur tricyclique. Les chirurgiens ont prouv leur efficacit chez les patients n cessitant des soins diagnostiques et th rapeutiques dans la p riode postop ratoire imm diate et aigu . La th rapie dirig e par cath ter avec des anticoagulants tels que les kinases et l'activateur tissulaire du plasminog ne (tPA) pr sente un b n fice potentiel dans la thrombose postop ratoire o la r intervention comporte un risque important. De plus, des stents e |
Chirurgie de Schwartz | ndoluminaux avec des stents lution m dicamenteuse (DES) ou non-DES ont t utilis s avec un certain degr de succ s. Les DES n cessitent un traitement antiplaquettaire syst mique en raison de la voie alternative de coagulation. La dur e du traitement antiplaquettaire de 1 an est courante. Yeux, oreilles et nez. Les abrasions corn ennes sont inhabituelles, mais sont dues une protection insuffisante des yeux pendant l'anesth sie. Des lentilles de contact n glig es chez les patients provoquent parfois une conjonctivite. Une pistaxis persistante peut survenir apr s la pose ou le retrait d'une sonde nasogastrique, et le compactage nasal est la meilleure option de traitement en cas d' chec d'une pression directe persistante et prolong e sur les narines externes. Un emballage de gaze nasale ant rieure et post rieure avec tamponnage par ballonnet, angioembolisation et pose de colle de fibrine peut tre n cessaire dans les cas r fractaires. L'utilisation d'antibiotiques pour le compactage post rieur est controvers e. Des otites externes et des otites moyennes surviennent parfois en postop ratoire. Les patients se plaignent de douleurs aux oreilles ou d'une diminution de l'audition, et le traitement comprend des antibiotiques topiques et une d congestion nasale pour am liorer les sympt mes. L'ototoxicit due l'administration d'aminosides survient chez jusqu' 10 % des patients et est souvent irr versible. L'ototoxicit li e la vancomycine se produit environ 3 % du temps lorsqu'elle est utilis e seule, et jusqu' 6 % lorsqu'elle est utilis e avec d'autres agents ototoxiques.68 Probl mes vasculaires du cou. Les complications de l'endart riectomie carotidienne comprennent des d ficits neurologiques centraux ou r gionaux ou des saignements avec un h matome cervical en expansion. Un changement aigu de l tat mental ou la pr sence d un d ficit neurologique localis n cessite un retour imm diat au bloc op ratoire. Un h matome en expansion peut justifier une intubation mergente des voies respiratoires et un transfert ult rieur vers la salle d'op ration pour contr ler l'h morragie. L'anticoagulation perop ratoire par h parine lors d'une chirurgie carotidienne fait du saignement un risque postop ratoire. D'autres complications incluent les fistules art rio-veineuses, les pseudo-an vrismes et les infections, qui sont tous trait s chirurgicalement. la carotide une bifurcation peut survenir et est li e une augmentation du tonus des baror cepteurs qui provoquent par r flexe une bradycardie. En cas d'hypotension lors de la manipulation de la bifurcation carotidienne, une injection d'une solution de lidoca ne 1 % autour de cette structure devrait att nuer cette r ponse r flexive. La complication retard e la plus fr quente apr s une endart riectomie carotidienne reste l'infarctus du myocarde. La possibilit d'un infarctus du myocarde postop ratoire doit tre consid r e comme une cause de tension art rielle labile et d'arythmies chez les patients haut risque. Glandes thyro de et parathyro de. La chirurgie des glandes thyro de et parathyro de peut entra ner une hypocalc mie dans la p riode postop ratoire imm diate. Les manifestations comprennent des modifications de l'ECG (intervalle P-R raccourci), des spasmes musculaires (t tanie, signe de Chvostek et signe de Trousseau), des paresth sies et un laryngospasme. Le traitement comprend une perfusion de gluconate de calcium et, en cas de t tanie, une paralysie chimique avec intubation. Le traitement d'entretien consiste en un remplacement des hormones thyro diennes (apr s une thyro dectomie) en plus du carbonate de calcium et de la vitamine D. Des l sions r currentes du nerf laryng (RLN) surviennent chez moins de 5 % des patients. Parmi les personnes bless es, environ 10 % sont permanentes. La dissection pr s de l'art re thyro dienne inf rieure est une zone courante de l sion du RLN. la fin de l'op ration, en cas de suspicion d'une l sion du RLN, une laryngoscopie directe est diagnostique. Le cordon du c t atteint sera en position param diane. En cas de l sion bilat rale du RLN, les chances de r ussite de l extubation sont faibles. Si la paralysie des cordons n'est pas permanente, la fonction peut revenir 1 2 mois apr s la blessure. Les l sions permanentes du RLN peuvent tre trait es par diverses techniques pour placer les cordons en position de fonction. Les l sions du nerf laryng sup rieur sont moins d bilitantes, car le sympt me courant est la perte de projection de la voix. L'ouverture glottique est asym trique en laryngoscopie directe et la prise en charge est limit e l'observation clinique. Syst me respiratoire. Les complications chirurgicales mettant en danger le syst me respiratoire ne se limitent pas des erreurs techniques. La malnutrition, un contr le inad quat de la douleur, une ventilation m canique inad quate, des toilettes pulmonaires inad quates et une aspiration peuvent entra ner de graves probl mes pulmonaires. Un pneumothorax peut survenir l |
Chirurgie de Schwartz | ors de l'insertion d'un cath ter central pendant une anesth sie ou d'une l sion diaphragmatique lors d'une intervention abdominale. Une hypotension, une hypox mie et une d viation trach ale du c t affect peuvent tre pr sentes. Un pneumothorax sous tension peut provoquer un collapsus cardiovasculaire complet. Le traitement repose sur une thoracostomie l aiguille, suivie d une thoracostomie par sonde. Le drain thoracique est ins r au niveau du cinqui me espace intercostal de la ligne axillaire ant rieure. La paroi thoracique ant rieure est jusqu' 1 cm plus paisse que la paroi thoracique lat rale, la d compression l'aiguille est donc plus efficace en position lat rale. Une tentative de d compression pr hospitali re de l'aiguille dans la position ant rieure traditionnelle entra ne une entr e de l'aiguille de seulement 50 % dans la cavit thoracique. Les h mothorax doivent tre compl tement vacu s. Un retard dans l' vacuation d'un h mothorax expose le patient un risque d'empy me et de poumon coinc . Si l' vacuation est incompl te avec une thoracostomie tubulaire, une thoracoscopie vid o-assist e ou une vacuation ouverte et une pleurod se peuvent tre n cessaires. L'at lectasie pulmonaire entra ne une perte de capacit r siduelle fonctionnelle (CRF) du poumon et peut pr disposer une pneumonie. Un mauvais contr le de la douleur en p riode postop ratoire contribue un faible effort inspiratoire et un collapsus des lobes inf rieurs en particulier. La pr vention de l'at lectasie est facilit e par une position assise du patient autant que possible, une marche pr coce et un contr le ad quat de la douleur. Une augmentation du FRC de 700 ml ou plus peut tre obtenue en position assise des patients une temp rature sup rieure 45 . Pour les patients ventil s m caniquement, le simple fait de placer la t te du lit une l vation de 30 45 et de d livrer des volumes courants ad quats (8 10 ml/kg) am liore les r sultats pulmonaires.69 Les patients dont les toilettes pulmonaires sont inad quates pr sentent un risque accru de colmatage bronchique et d'obstruction lobaire. effondrement. Patients avec copieux et tenaces les s cr tions d veloppent ces bouchons le plus souvent, mais des corps trangers dans la bronche peuvent galement tre l'origine d'un effondrement lobaire. Le diagnostic de colmatage bronchique repose sur la radiographie pulmonaire et la suspicion clinique avec une d compensation pulmonaire aigu avec augmentation du travail respiratoire et hypox mie. La bronchoscopie fibre optique peut tre utile pour liminer les bouchons muqueux et les s cr tions. Les complications par aspiration comprennent la pneumonite et la pneumonie. Le traitement de la pneumopathie est similaire celui du syndrome de d tresse respiratoire aigu (voir plus loin dans cette section) et comprend une oxyg nation accompagn e de soins de soutien g n raux. Les antibiotiques ne sont pas indiqu s. Les patients hospitalis s qui d veloppent une pneumopathie d'aspiration ont un taux de mortalit pouvant atteindre 70 80 %. Une bronchoscopie pr coce, agressive et r p t e pour l'aspiration du mat riel aspir de l'arbre trach obronchique aidera minimiser la r action inflammatoire de la pneumopathie et facilitera une meilleure toilette pulmonaire. La diur se forc e pour vaincre l'ana-sarca et la r animation excessive restent controvers es et non fond es. Les complications de la diur se forc e comprennent des troubles lectrolytiques, le remplacement de ces lectrolytes, une alcalose m tabolique, une hypotension et une l sion r nale aigu . La pneumonie est la deuxi me infection nosocomiale la plus courante et l'infection la plus courante chez les patients ventil s. La pneumonie sous ventilation assist e (PAV) survient chez 15 40 % des patients ventil s en soins intensifs, avec un taux de probabilit de 5 % par jour, jusqu' 70 % 30 jours. Le taux de mortalit 30 jours de la pneumonie nosocomiale peut atteindre 40 % et d pend des micro-organismes impliqu s et de la rapidit avec laquelle les antimicrobiens sont administr s. Les approches protocolaires de pr vention et de traitement de la PAV sont reconnues comme b n fiques dans la gestion de ces complications infectieuses difficiles. Une fois le diagnostic de pneumonie suspect (une radiographie pulmonaire anormale, de la fi vre, une toux productive avec des crachats purulents et aucune autre source vidente de fi vre). ), il est invariablement n cessaire de commencer initialement un traitement avec des antibiotiques large spectre jusqu' ce que l'identification, le nombre de colonies ( 100 000 unit s formant colonies [UFC]) et la sensibilit des micro-organismes soient corrects. d termin . Le spectre de couverture antibiotique doit tre r duit d s que les sensibilit s des cultures sont d termin es. Une strat gie antibiotique double couverture pour les deux agents pathog nes, Pseudomonas et Acineto-bacter spp., peut tre appropri e si la pr valence locale d |
Chirurgie de Schwartz | e ces organismes particuli rement virulents est lev e. L un des outils les plus utiles dans le traitement de la pneumonie et d autres infections est le suivi de l antibiogramme d un centre m dical tous les 6 12 mois.70 L analg sie p ridurale diminue le risque de pneumonie p riop ratoire. Cette m thode de contr le de la douleur am liore la toilette pulmonaire et le retour pr coce de la fonction intestinale ; les deux ont un impact significatif sur le risque d aspiration et de pneumonie acquise. L'utilisation syst matique de l'analg sie p ridurale entra ne une incidence plus faible de pneumonie que l'analg sie contr l e par le patient.71 Les l sions pulmonaires aigu s (ALI) taient un diagnostic appliqu aux patients pr sentant des r sultats similaires ceux souffrant de d tresse respiratoire aigu . Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 41920/02/19 15h57 420CONSID RATIONS DE BASEPART Isyndrome (SDRA). La d finition berlinoise du SDRA d velopp e par la conf rence de consensus am ricano-europ enne de 2012 simplifie non seulement la d finition du SDRA, mais limine galement le terme ALI du langage vernaculaire des soins intensifs. Le SDRA est d sormais class selon les rapports pression partielle d'oxyg ne dans le sang art riel (Pao2)/fraction d'oxyg ne inspir (Fio2) comme l ger (300 201 mmHg), mod r (200 101 mmHg) et s v re (<100 mmHg). . Les l ments de modification de la d finition sont les suivants : < 7 jours d'apparition ; suppression de la pression d'occlusion de l'art re pulmonaire ; et le jugement clinique pour caract riser l' d me pulmonaire hydrostatique est acceptable, moins que les facteurs de risque de SDRA n'aient t limin s, auquel cas une analyse objective est n cessaire.72-75La d finition du SDRA comprenait traditionnellement cinq crit res (Tableau 12-13). L essai de recherche multicentrique ARDS Research Network (ARDSnet) a d montr de meilleurs r sultats cliniques pour les patients atteints de SDRA ventil s des volumes courants de seulement 5 7 mL/kg.76 Cette strat gie n est plus prescrite uniquement aux patients atteints de SDRA, mais est galement recommand e aux patients pr sentant une physiologie pulmonaire normale et qui sont intub s pour des raisons autres qu'une insuffisance respiratoire aigu . Les effets b n fiques de la pression expiratoire positive (PEP) sur le SDRA ont galement t confirm s dans cette tude. Le maintien de la PEP pendant l'assistance ventilatoire est d termin en fonction de l'analyse des gaz du sang, de la m canique pulmonaire et des besoins en oxyg ne suppl mentaire. mesure que les changes gazeux s'am liorent avec la r solution du SDRA, la premi re tape pour diminuer l'assistance ventilatoire devrait tre de diminuer d'abord les niveaux d'oxyg ne suppl mentaire, puis de ramener lentement les niveaux de PEP des niveaux minimaux.77 Ceci est fait pour minimiser le risque de r cidive. collapsus alv olaire et aggravation des changes gazeux. Tous les patients ne peuvent pas tre facilement sevr s de la ventilation m canique. Lorsque les besoins nerg tiques des muscles respiratoires ne sont pas quilibr s ou qu il existe un tat pathologique actif en cours l ext rieur des poumons, les patients peuvent avoir besoin d une assistance ventilatoire prolong e. Les strat gies de sevrage des ventilateurs bas es sur un protocole sont efficaces et font d sormais partie des normes de soins. L'utilisation d'un protocole de sevrage pour les patients sous ventilation m canique pendant plus de 48 heures r duit l'incidence de PAV et la dur e globale de la ventilation m canique. Malheureusement, il n'existe toujours pas de moyen fiable de pr dire quel patient sera extub avec succ s apr s un programme de sevrage, et la d cision d'extubation repose sur une combinaison de param tres cliniques et de m canismes pulmonaires mesur s.78 L'indice de Tobin (fr quence [ respirations par minute]/volume courant [L]), galement connu sous le nom d'indice de respiration rapide et superficielle, est peut- tre le meilleur instrument de pr vision n gative.79 Si le r sultat est inf rieur 105, alors le tableau 12-13Crit res d'inclusion pour le syndrome de d tresse respiratoire aigu Apparition aigu tat pr disposantPao2 :Fio2 <200 (ind pendamment de la pression expiratoire positive)Infiltrats bilat rauxPression d'occlusion de l'art re pulmonaire <18 mmHgAucune preuve clinique d'insuffisance cardiaque droiteFio2 = fraction d'oxyg ne inspir ; Pao2 = pression partielle d'oxyg ne art riel. Il y a pr s de 70 % de chances que le patient r ussisse l'extubation. Si le score est sup rieur 105, le patient a environ 80 % de chances d chec de l extubation. D autres param tres tels que la force inspiratoire n gative, la ventilation minute et la fr quence respiratoire sont utilis s, mais individuellement, ils n ont pas de meilleure valeur pr dictive que l indice de respiration rapide et superficielle.80 La malnutrition et un mauvais soutien nutritionnel peuvent nuire au syst me respiratoi |
Chirurgie de Schwartz | re. Le quotient respiratoire (RQ), ou taux d' change respiratoire, est le rapport entre le taux de dioxyde de carbone (CO2) produit et le taux de consommation d'oxyg ne (RQ = Vco2/V.O2). Les lipides, les glucides et les prot ines ont des effets diff rents sur la production de CO2. Les patients dont le r gime alimentaire est principalement compos de glucides ont un QR de 1 ou plus. Le QR pour un r gime compos principalement de lipides est plus proche de 0,7, et celui d un r gime compos principalement de prot ines est plus proche de 0,8. Id alement, un QR de 0,75 0,85 sugg re un quilibre et une composition ad quats de l'apport nutritionnel. Un exc s de glucides peut affecter n gativement le sevrage du ventilateur en raison d'un QR anormal d une production plus lev e de CO2 et une alt ration des changes gazeux pulmonaires. Bien que non sans risque, la trach otomie diminue l'espace mort pulmonaire et permet une meilleure toilette pulmonaire. Lorsqu'elle est pratiqu e avant le dixi me jour d'assistance ventilatoire, la trach otomie peut diminuer l'incidence de PAV, la dur e totale de la ventilation et le nombre de jours-patients en soins intensifs. La survenue d'EP est probablement sous-diagnostiqu e. Son tiologie proviendrait d une TVP. Ce concept a cependant t r cemment remis en question par Spaniolas et al.81. Le diagnostic d EP est pos lorsqu un degr lev de suspicion clinique d EP conduit des techniques d imagerie telles que les scintigraphies nucl aires de ventilation-perfusion ou l angiographie pulmonaire CT. Les signes cliniques comprennent une pression veineuse centrale lev e, une hypox mie, un essoufflement, une hypocapnie secondaire une tachypn e et une tension cardiaque droite l'ECG. Les scintigraphies nucl aires de ventilation-perfusion sont souvent ind termin es chez les patients pr sentant une radiographie pulmonaire anormale et sont moins sensibles qu'une angiographie tomodensitom trique ou une angiographie pulmonaire pour diagnostiquer l'EP. L'angiographie pulmonaire reste la r f rence en mati re de diagnostic de l'EP, mais l'angiographie par tomodensitom trie spirale est devenue une m thode alternative en raison de sa relative facilit d'utilisation et de ses taux raisonnables de pr cision diagnostique. Pour les cas sans contre-indications cliniques l'anticoagulation th rapeutique, les patients doivent tre empiriquement d marr s sous perfusion d'h parine jusqu' ce que les tudes d'imagerie soient termin es si la suspicion d'EP est lev e. Dispositifs de compression s quentielle sur les membres inf rieurs et h parine sous-cutan e faible dose ou h parine de faible poids mol culaire. L'administration pond rale d'h parino des est syst matiquement utilis e pour pr venir la TVP et, par d duction, le risque d'EP. Les patients neurochirurgicaux et orthop diques pr sentent des taux plus lev s d'EP, tout comme les patients ob ses et ceux en alitement prolong . Lorsque l'anticoagulation est contre-indiqu e ou lorsqu'un caillot connu existe dans la veine cave inf rieure (VCI), la diminution du risque d'EP comprend l'insertion d'un Filtre VCI. Le filtre Greenfield a t le plus tudi et son taux de d faillance est inf rieur 4 %. Les appareils les plus r cents incluent ceux dot s d'un fil de nitinol qui se dilate avec la temp rature corporelle et de filtres r cup rables. Les filtres r cup rables doivent cependant tre consid r s comme permanents. Dans la plupart des tudes, le taux r el de r cup ration n atteignait qu environ 20 %. Certaines tudes reconnaissent l'avantage des rappels automatis s et de la diligence du suivi des patients loign s, o des taux de r cup ration plus lev s ont t atteints.82 Les patients pr sentant une l sion de la moelle pini re et de multiples fractures des os longs ou du bassin re oivent fr quemment des filtres VCI, et Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42020/02/19 15:57 421QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12il semble y avoir un taux de complications long terme faible, mais non n gligeable, li leur utilisation. Cependant, les filtres IVC n'emp chent pas les EP provenant des TVP des membres sup rieurs.Syst me cardiaque. Les arythmies sont souvent observ es en pr op ratoire chez les patients g s, mais peuvent survenir en postop ratoire dans n'importe quel groupe d' ge. La fibrillation auriculaire est l'arythmie la plus courante83 et survient entre le troisi me et le cinqui me jour postop ratoire chez les patients haut risque. C'est g n ralement ce moment-l que les patients commencent mobiliser leur liquide interstitiel dans l'espace liquidien vasculaire. Preuve contemporaine sugg re que le contr le de la fr quence est plus important que le contr le du rythme pour la fibrillation auriculaire.84,85 Le traitement de premi re intention comprend le blocage et/ou le blocage des canaux calciques. Le -blocage doit tre utilis judicieusement car l hypotension, ainsi que l arr t du -bloca |
Chirurgie de Schwartz | ge avec hypertension rebond, sont possibles. Les inhibiteurs calciques sont une option si les -bloquants ne sont pas tol r s par le patient, mais il faut faire preuve de prudence chez les personnes ayant des ant c dents d'insuffisance cardiaque congestive. Bien que la digoxine soit encore un m dicament de secours, elle pr sente des limites en raison de la n cessit de niveaux de dosage optimaux. Une cardioversion peut tre n cessaire si les patients deviennent h modynamiquement instables et que le rythme ne peut pas tre contr l . Des arythmies ventriculaires et d'autres tachyarythmies peuvent galement survenir chez les patients chirurgicaux. Semblables aux probl mes de rythme auriculaire, ceux-ci sont mieux contr l s par un -blocage, mais l'utilisation d'autres antiarythmiques ou une cardioversion peut tre n cessaire si les patients deviennent h modynamiquement instables. L'isch mie cardiaque est une cause de mortalit postop ratoire. L'infarctus aigu du myocarde (IAM) peut se pr senter de mani re insidieuse, ou il peut tre plus dramatique avec la pr sentation classique d'un essoufflement, d'une angine s v re et d'un choc cardiog nique soudain. Le bilan pour exclure un IAM comprend un ECG et des mesures des enzymes cardiaques. Le patient doit tre transf r vers un tage surveill (t l m trie). La morphine, l'oxyg ne suppl mentaire, la nitroglyc rine et l'aspirine (MONA) sont les premi res man uvres th rapeutiques pour les personnes tudi es pour l'AMI. Syst me gastro-intestinal. La chirurgie de l sophage est potentiellement compliqu e en raison de sa localisation anatomique et de son apport sanguin. Des strat gies de soutien nutritionnel doivent tre envisag es pour les patients ayant subi une r section sophagienne afin de maximiser le potentiel de survie. Les deux principaux types de r section sophagienne pratiqu s sont la r section transhiatale et la r section transthoracique (Ivor-Lewis).86 La r section transhiatale pr sente l'avantage d' viter une incision de thoracotomie formelle. Cependant, la dissection de l' sophage est aveugle et les fuites anastomotiques se produisent plus souvent qu'avec les autres r sections. Cependant, lorsqu'une fuite se produit, une simple ouverture de l'incision cervicale et un drainage de la fuite suffisent habituellement. La r section transthoracique d'Ivor-Lewis comprend une anastomose sophagienne r alis e au niveau du thorax proximit du niveau de la veine azygos. Ceux-ci ont des taux de fuite plus faibles, mais les fuites qui se produisent entra nent une m diastinite et peuvent tre difficiles contr ler. La mortalit rapport e est d'environ 50 % en cas de fuite anastomotique, et la mortalit globale de l'intervention est d'environ 5 %, ce qui est similaire la r section transhiatale. L'il us postop ratoire est li un dysfonctionnement de l'axe r flexe neural de l'intestin. Une consommation excessive de stup fiants peut retarder le retour de la fonction intestinale. L'anesth sie p ridurale permet un meilleur contr le de la douleur, un retour plus rapide de la fonction intestinale et une dur e d'hospitalisation plus courte. L'utilisation limit e de sondes naso-gastriques et le d but d'une alimentation postop ratoire pr coce sont associ s un retour plus pr coce de la fonction intestinale.87 L'utilisation de chewing-gum et d'autres stimulants oraux pour minimiser l'il us reste controvers e. Les agents pharmacologiques couramment utilis s pour stimuler la fonction intestinale comprennent m toclopramide et rythromycine. L action du m toclo-pramide est limit e l estomac et au duod num et peut aider principalement en cas de gastropar sie. L' rythromycine est un agoniste de la motiline qui agit dans tout l'estomac et l'intestin. Plusieurs tudes d montrent un b n fice significatif de l'administration d' rythromycine chez les personnes souffrant d'il us.88 L'alvimopan, un agent plus r cent et un antagoniste des r cepteurs -opio des, s'est montr prometteur dans de nombreuses tudes pour un retour plus rapide de la fonction intestinale et une r duction ult rieure de la dur e de l'il us. stay.89,90 La n ostigmine a t utilis e chez les patients pr sentant un pan-il us r fractaire (syndrome d'Ogilvie) avec un certain degr de succ s. Il est recommand aux patients recevant ce type de th rapie d' tre dans une unit surveill e.91 Une occlusion de l'intestin gr le survient chez moins de 1 % des patients postop ratoires pr coces. Lorsque cela se produit, les adh rences en sont g n ralement la cause. Les hernies internes et externes, les erreurs techniques et les infections ou abc s en sont galement la cause. L'hyaluronidase est une enzyme mucolytique qui d grade le tissu conjonctif, et il a t d montr que l'utilisation d'une forme m thylcellulose de l'hyaluronidase, Seprafilm , entra ne une diminution de 50 % de la formation d'adh rences chez certains patients.92,93 Cela peut se traduire par une fr quence moindre. d'occlusion intestinale postop ratoire, mais |
Chirurgie de Schwartz | reste prouver. Les fistules sont la communication anormale d'une structure une structure ou un compartiment adjacent et sont associ es une morbidit et une mortalit importantes. Les causes courantes de formation de fistule sont r sum es dans le mn monique FRIENDS (corps tranger, radiation, isch mie/inflammation/infection, pith lialisation d'un tractus, n oplasie, obstruction distale et utilisation de st ro des). En postop ratoire, elles sont le plus souvent provoqu es par une infection ou une obstruction entra nant une fuite anastomotique. La cause de la fistule doit tre reconnue pr cocement et le traitement peut inclure une prise en charge non op ratoire avec observation et un soutien nutritionnel, ou une strat gie de prise en charge chirurgicale diff r e comprenant galement un soutien nutritionnel et des soins des plaies. Des h morragies gastro-intestinales (GI) peuvent survenir en p riop ratoire (Tableau 12-14). Erreurs techniques telles qu'une suture mal nou e, une ligne d'agrafes non h mostatique ou une blessure manqu e peut toutes conduire Tableau 12-14Causes courantes d'h morragie gastro-intestinale sup rieure et inf rieure (GI) SAIGNEMENT GI SUP RIEUR SAIGNEMENT GI INF RIEUR sophagite rosive Angiodysplasie Varices gastriques Rectite radique Varices sophagiennes H mangiome L sion de Dieulafoy Diverticulose Fistule aortoduod nale Maladies n oplasiques Maladies n oplasiques Mallory-Weiss d chirureTraumatisme Ulc re gastroduod nalVasculiteTraumatismeH morro desMaladie n oplasiqueFistule aorto-ent riqueIntussusceptionColite isch miqueMaladie inflammatoire de l'intestinSaignement post-proc dureBrunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42120/02/19 3:57 PM 422BASIC CONSID RATIONSPART Saignements intestinaux postop ratoires.94,95 La source du saignement se situe dans le tractus gastro-intestinal sup rieur environ 85 % du temps et est g n ralement d tect e et trait e par endoscopie. Un contr le chirurgical de l'h morragie intestinale est n cessaire chez jusqu' 40 % des patients.96 Lorsque les patients en soins intensifs pr sentent un saignement majeur d une gastrite de stress, le risque de mortalit peut atteindre 50 %. Il est important de maintenir le pH gastrique sup rieur 4 pour diminuer le risque global de gastrite de stress chez les patients ventil s m caniquement pendant 48 heures ou plus et chez les patients coagulopathiques.97 Les inhibiteurs de la pompe protons, les antagonistes des r cepteurs H2 et l'installation d'antiacides intragastriques sont tous mesures efficaces. Cependant, les patients qui ne sont pas ventil s m caniquement ou qui n'ont pas d'ant c dents de gastrite ou d'ulc re gastroduod nal ne doivent pas tre plac s sous prophylaxie de la gastrite en postop ratoire, car cela comporte un risque plus lev de provoquer une pneumonie.Syst me h patobiliaire-pancr atique. Les complications impliquant le syst me h patobiliaire sont g n ralement dues des erreurs techniques. La chol cystectomie laparoscopique est devenue la norme de soins pour la chol cystectomie, mais les l sions des voies biliaires principales restent un ennemi de cette approche. Il n a pas t d montr que la cholangiographie perop ratoire diminue l incidence des l sions des voies biliaires principales, car les l sions des voies biliaires surviennent g n ralement avant la cholangiographie.98,99 La reconnaissance pr coce et la r paration imm diate d une blessure sont importantes, car les fuites retard es des voies biliaires n cessitent souvent une r paration complexe. Les l sions isch miques dues la d vascularisation du canal biliaire principal ont une apparition retard e quelques jours ou semaines apr s une op ration. La cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) d montre un canal biliaire commun st nos et lisse, et les tudes sur la fonction h patique sont lev es. Le traitement recommand est une h paticoj junostomie de Roux-en-Y. Une fuite biliaire due une l sion m connue des conduits peut se pr senter apr s une chol cystectomie sous la forme d'un bilome. Ces patients peuvent pr senter des douleurs abdominales et une hyperbilirubin mie. Le diagnostic d'une fuite biliaire peut tre confirm par tomodensitom trie, CPRE ou radionucl ide. Une fois la fuite confirm e, un stent biliaire r trograde et un drainage externe constituent le traitement de choix. L'hyperbilirubin mie chez le patient chirurgical peut tre un probl me complexe. La cholestase constitue la majorit des causes d'hyperbilirubin mie, mais d'autres m canismes d'hyperbilirubin mie comprennent la r absorption du sang (par exemple, un h matome d un traumatisme), une diminution de l'excr tion biliaire (par exemple, une septic mie), une augmentation de la bilirubine non conjugu e due une h molyse, une hyperthyro die et une excr tion alt r e. en raison d'anomalies cong nitales ou d'une maladie acquise. Les erreurs chirurgicales qui provoquent une hyperbilirubin mie impliquent en grande partie des blessures manqu es ou iatro |
Chirurgie de Schwartz | g nes. La pr sence d'une cirrhose pr dispose aux complications postop ratoires. La chirurgie abdominale ou h patobiliaire pose probl me chez le patient cirrhotique. Les fuites d'ascite pendant la p riode postop ratoire peuvent tre un probl me lorsqu'une op ration abdominale a t r alis e. Le maintien d'une pression oncotique intravasculaire appropri e pendant la p riode postop ratoire imm diate peut tre difficile et la citation de r sus doit tre maintenue avec des solutions cristallo des. La pr vention de l'insuffisance r nale et la prise en charge du syndrome h pato-r nal peuvent tre difficiles, car les exigences de r animation liquidienne et de filtration glom rulaire alt r e deviennent comp titives. La spirono-lactone associ e d'autres agents diur tiques peut tre utile dans les soins postop ratoires. Ces patients ont souvent une volution labile et les complications h morragiques dues la coagulopathie sont fr quentes. La mortalit op ratoire chez les patients cirrhotiques est de 10 % pour les enfants de classe A, de 30 % pour les enfants de classe B et de 82 % pour les enfants de classe C.100 Un abc s h patique pyog ne survient dans moins de 0,5 % des admissions d'adultes, en raison d'une r tention de tissu h patique n crotique, perforations intestinales occultes, obstruction h patobiliaire b nigne ou maligne, sepsis et occlusion art rielle h patique. Le traitement repose sur une antibioth rapie au long cours avec drainage percutan des abc s volumineux. Une pancr atite peut survenir suite une injection de produit de contraste lors d'une cholangiographie et apr s une cholangiopancr atographie endoscopique (CPRE). Ces pisodes vont d'une l g re l vation de l'amylase et de la lipase accompagn e de douleurs abdominales, une volution fulminante de pancr atite avec n crose n cessitant un d bridement chirurgical. Il a t d montr que l'administration d'indom tacine rectale r duit l'incidence de la pancr atite post-CPRE.101 Des tudes sont en cours pour d terminer si l'utilisation prophylactique d'un stenting du canal pancr atique chez les patients pr sentant un risque lev de pancr atite post-CPRE peut tre vit e avec l'utilisation d'indom tacine rectale. Des l sions traumatiques du pancr as peuvent survenir lors d'interventions chirurgicales sur les reins, le tractus gastro-intestinal et la rate. le plus souvent. Le traitement implique des tomodensitogrammes en s rie et drainage percutan pour g rer les collections de liquides infect s et d'abc s ; Les collections st riles ne doivent pas tre vidang es car la mise en place d un drain peut introduire une infection. Une fistule pancr atique peut r pondre un traitement antis cr toire avec un analogue de la somatostatine. La prise en charge de ces fistules comprend initialement une CPRE avec ou sans pose de stent pancr atique, un drainage percutan de toute collection de liquide de la fistule, une nutrition parent rale totale (TPN) avec repos intestinal et des tomodensitogrammes r p t s. La majorit des fistules pancr atiques finissent par gu rir spontan ment.Syst me r nal. L'insuffisance r nale peut tre class e en insuffisance pr r nale, insuffisance r nale intrins que et insuffisance postr nale. Une insuffisance postr nale, ou insuffisance r nale obstructive, doit toujours tre envisag e en cas de faible d bit urinaire (oligurie) ou d'anurie. La cause la plus fr quente est un cath ter urinaire gar ou obstru . D'autres causes, moins fr quentes, consid rer sont la ligature ou la section involontaire des uret res lors d'une dissection chirurgicale difficile (par exemple, r section du c lon pour maladie diverticulaire) ou un h matome r tro-p riton al important (par exemple, rupture d'an vrisme de l'aorte). L'oligurie est initialement valu e en rin ant l'ur tre. cath ter urinaire en utilisant une technique st rile. Les lectrolytes urinaires doivent galement tre mesur s (Tableau 12-15). Les niveaux d'h moglobine et d'h matocrite doivent tre v rifi s imm diatement. Les patients en tat de choc compens d une perte de sang aigu peuvent manifester une an mie et une mauvaise perfusion des organes cibles sous forme d'oligurie. La n crose tubulaire aigu (NTA) comporte un risque de mortalit de 25 50 % en raison des nombreuses complications qui peuvent causer ou r sulter de : cette insulte. Lorsque l'ATN est due un mauvais afflux (insuffisance pr - nale), le rem de commence par l'administration IV de liquides cristallins ou collo des selon les besoins. Si l'insuffisance cardiaque constitue le probl me, l'optimisation du volume vasculaire est r alis e en premier, suivie d'agents inotropes, si n cessaire. Insuffisance r nale intrins que Tableau 12-15 lectrolytes urinaires associ s l'insuffisance r nale aigu et leurs ventuels tiologies FENaOSMOLARITYURNaETIOLOGYPr nal<1>500<20CHF, cirrhoseInsuffisance intrins que>1<350>40Sepsis, chocCHF = insuffisance cardiaque congestive ; FENa = excr tion fractionn e de sodium ; URNa = excr ti |
Chirurgie de Schwartz | on urinaire de sodium.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42220/02/19 3:57 PM 423QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12 et les ATN ult rieures sont souvent le r sultat de toxines r nales directes. Les aminosides, la vancomycine et le furos mide, entre autres agents couramment utilis s, contribuent directement la n phrotoxicit . La n phropathie induite par le produit de contraste entra ne g n ralement une augmentation subtile ou transitoire de la cr atinine. Chez les patients pr sentant une d pl tion volumique ou une fonction cardiaque m diocre, la n phropathie par contraste peut alt rer de mani re permanente la fonction r nale.102-105Le traitement de l'insuffisance r nale due la myoglobinurie est pass de l'utilisation du bicarbonate de sodium pour alcaliniser l'urine au simple maintien d'une urine rapide. d bit urinaire de 100 ml par heure avec perfusion de liquide cristallo de. Le mannitol et le furos mide ne sont pas recommand s. Les patients qui ne r pondent pas la r animation risquent de n cessiter un traitement de remplacement r nal. Heureusement, la plupart de ces patients finissent par se remettre de leur dysfonctionnement r nal.Syst me musculo-squelettique. Un syndrome des loges peut se d velopper dans n importe quel compartiment du corps. Le syndrome des loges des extr mit s survient g n ralement apr s une fracture ferm e. La blessure elle seule peut pr disposer le patient au syndrome des loges, mais une r animation liquidienne agressive peut exacerber le probl me. La douleur associ e au mouvement passif est la marque du syndrome des compartiments, et le compartiment ant rieur de la jambe est g n ralement le premier compartiment tre impliqu . La confirmation du diagnostic est obtenue par mesure directe de la pression des diff rents compartiments. Si les pressions sont sup rieures 20 25 mmHg dans l un des compartiments, une fasciotomie quatre compartiments est alors envisag e. Le syndrome des loges peut tre d une l sion d'isch mie-reperfusion, apr s un temps isch mique de 4 6 heures. L'insuffisance r nale (due la myoglobinurie), la perte de tissus et la perte permanente de fonction sont des r sultats possibles d'un syndrome des loges non trait . Les ulc res de d cubitus sont des complications vitables d'un alitement prolong d une paralysie traumatique, une d mence, une paralysie chimique ou un coma. Malheureusement, ils continuent de se produire malgr des recherches approfondies et des initiatives cliniques qui d montrent des strat gies de pr vention efficaces. Les modifications isch miques de la microcirculation cutan e peuvent tre importantes apr s 2 heures de pression soutenue. Les soins de routine de la peau et le retournement du patient contribuent garantir une r duction des ulc rations cutan es. Cela peut demander beaucoup de travail et des matelas et des lits sp ciaux sont disponibles pour vous aider. Le traitement d'un ulc re de d cubitus chez le patient non coagulopathique est le d bridement chirurgical. Une fois que le lit de la plaie poss de une base de granulation viable sans exc s de d bris fibrineux, un pansement de fermeture assist e par vide peut tre appliqu . Des pansements mouill s humides avec des changements fr quents de pansements sont l'alternative et demandent beaucoup de travail. Des pr parations enzymatiques topiques co teuses sont galement disponibles. Si les plaies ne r pondent pas ces mesures, une couverture des tissus mous par lambeau est envisag e. Les contractures sont le r sultat d'une d su tude musculaire. Qu'elles soient dues un traumatisme, une amputation ou une insuffisance vasculaire, les contractures peuvent tre vit es par des mesures physiques. th rapie et attelle. Si elles ne sont pas prises en charge t t, les contractures prolongeront la r ducation et peuvent entra ner d autres blessures et probl mes de cicatrisation. En fonction de l' tat fonctionnel du patient, des lib rations de contractures peuvent tre n cessaires pour les soins de longue dur e. Syst me h matologique. La directive transfusionnelle traditionnelle consistant maintenir le taux d'h matocrite chez tous les patients plus de 30 % n'est plus valable. Seuls les patients pr sentant une an mie symptomatique, qui souffrent d'une maladie cardiaque importante ou qui sont gravement malades et qui ont besoin d'une capacit de transport d'oxyg ne accrue pour perfuser correctement les organes terminaux n cessitent des taux d'h moglobine plus lev s. En dehors de ces patients s lectionn s, la d cision de transfuser ne devrait g n ralement pas tre prise avant que le taux d'h moglobine ne tombe 7 mg/dL ou que l'h matocrite n'atteigne 21 %. Les r actions transfusionnelles sont des complications courantes de la transfusion sanguine. Ceux-ci peuvent tre att nu s avec un filtre leucocytaire, mais pas compl tement vit s. Les manifestations d'une r action transfusionnelle comprennent une simple fi vre, un prurit, des fr |
Chirurgie de Schwartz | issons, une rigidit musculaire et une insuffisance r nale due une myoglobinurie secondaire une h molyse. L'arr t de la transfusion et le retour des produits sanguins la banque de sang constituent une premi re tape importante, mais l'administration d'antihistaminiques et ventuellement de st ro des peut tre n cessaire pour contr ler les sympt mes de r action. Les r actions transfusionnelles graves sont rares mais peuvent tre mortelles. Les complications infectieuses li es la transfusion sanguine vont de la transmission du cytom galovirus, qui est b nigne chez le patient non transplant , l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine (VIH), en passant par le passage des virus de l'h patite (Tableau 12). -16).Les patients sous warfarine (Coumadin) qui n cessitent une intervention chirurgicale peuvent b n ficier d'une inversion de l'anticoagulation par l'administration de plasma frais congel . Chaque unit de plasma frais congel contient 200 250 mL de plasma et comprend une unit de facteur de coagulation par millilitre de plasma. La thrombocytop nie peut n cessiter une transfusion de plaquettes pour une num ration plaquettaire inf rieure 20 000/mL lorsque des proc dures invasives sont effectu es ou lorsque la num ration plaquettaire est inf rieure 20 000/mL. un saignement faible et continu sur les surfaces brutes persiste. Une unit de plaquettes augmentera la num ration plaquettaire de 5 000 7 500 par ml chez l adulte. Il est important de d terminer la cause de la faible num ration plaquettaire. Il existe g n ralement une maladie spontan ment r solutive ou r versible telle qu'une septic mie. Dans de rares cas, elle est due une thrombocytop nie I et II induite par l'h parine. Les complications de la thrombocytop nie II induite par l'h parine peuvent tre graves en raison de la nature thrombog ne diffuse de la maladie. Des pr cautions simples pour limiter cet tat d'hypercoagulabilit comprennent des rin ages avec une solution saline au lieu de solutions d'h parine et la limitation de l'utilisation de cath ters enduits d'h parine. Le traitement consiste en une anticoagulation avec des agents synth tiques tels que l'argatroban. Pour les patients pr sentant des saignements incontr lables dus une coagulopathie intravasculaire diss min e (CIVD), un m dicament potentiellement utile est le facteur VIIa, mais son utilisation doit tre judicieuse.106-109 Utilis l'origine dans traumatisme h patique et urgences obst tricales, cet agent a pu sauver des vies dans certaines circonstances. L essai CONTROL109 a toutefois largement r duit la surutilisation de cet agent, car les enqu teurs n ont d montr aucun avantage par rapport au simple remplacement d un facteur chez les patients gravement coagulopathiques. L utilisation du facteur VIIa peut galement tre limit e en raison de ses complications thrombotiques potentielles. Dans certaines situations, la combinaison des facteurs suivants est en cours : Les taux ant rieurs taient erron ment signal s comme tant plus lev s en raison du manque de technologie contemporaine. Le bHBV est signal avec la technologie d'amplification de l'acide pr nucl ique. Au moment d' crire ces lignes, les informations statistiques ne sont pas disponibles avec la technologie d'amplification postnucl ique de l'acide. Notez que la transmission bact rienne est 50 250 fois sup rieure la transmission virale par transfusion. VHB = virus de l'h patite B ; VHC = virus de l'h patite C.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42320/02/19 15:57 424BASIC CONSID RATIONSPARTIE Les h morragies non chirurgicales et l'insuffisance r nale peuvent parfois tre trait es avec succ s par la desmopressine. En plus de l'h mophilie classique, d'autres d ficits h r ditaires en facteurs de coagulation peuvent tre difficiles g rer chirurgicalement. Si n cessaire, la transfusion de produits de remplacement appropri s est coordonn e avec le centre r gional de banque de sang avant l'intervention chirurgicale. D'autres dyscrasies sanguines observ es par les chirurgiens incluent les patients hypercoagulopathiques. Ceux qui sont porteurs d'anomalies cong nitales telles que le d ficit le plus courant en facteur V Leiden, ainsi que les d ficits en prot ines C et S, sont susceptibles de former des thromboses s'ils ne sont pas correctement anticoagul s, et ces patients doivent tre pris en charge en consultation avec un h matologue.Syndrome du compartiment abdominal . Les traumatismes multisyst miques, les br lures thermiques, les l sions r trop riton ales et les interventions chirurgicales li es au r trop ritoine sont les principaux facteurs tiologiques initiaux pouvant conduire au syndrome du compartiment abdominal (SCA). Rupture d'un AAA, l sion pancr atique majeure et r section, ou l sions intestinales multiples sont galement des exemples de situations cliniques dans lesquelles un volume important de r animation liquidienne IV expose ces patients un risque d'hypertension intra-abdominale |
Chirurgie de Schwartz | . Les manifestations du SCA comprennent g n ralement une distension abdominale progressive suivie d'une augmentation des pressions maximales du ventilateur des voies respiratoires, d'une oligurie. suivi d'une anurie et d'un d veloppement insidieux d'hypertension intracr nienne.110 Ces r sultats sont li s une l vation du diaphragme et un retour veineux inad quat de la veine cave ou des veines r nales secondaires la pression transmise sur le syst me veineux.La mesure des pressions abdominales est facilement accompli en transduisant les pressions v sicales du cath ter urinaire apr s avoir instill 100 ml de une solution saline st rile dans la vessie.111 Une pression sup rieure 20 mmHg constitue une hypertension intra-abdominale, mais le diagnostic de SCA n cessite une pression intra-abdominale sup rieure 25 30 mmHg, avec au moins un des l ments suivants : une m canique respiratoire compromise et ventilation, oligurie ou anurie, ou augmentation des pressions intracr niennes.112-114Le traitement du SCA consiste ouvrir toute incision abdominale r cente pour lib rer le fascia abdominal ou pour ouvrir le fascia directement s'il n'y a pas d'incision abdominale. Une am lioration imm diate des pressions de ventilation m canique, des pressions intracr niennes et du d bit urinaire est g n ralement not e. Lorsqu'une prise en charge attendue du SCA est envisag e en salle d'op ration, le fascia abdominal doit tre laiss ouvert et couvert dans des conditions st riles (par exemple, un syst me de fermeture de plaie abdominale ouverte assist par aspiration) avec des plans labor s pour une op ration de deuxi me examen et un traitement fascial retard . fermeture. Les patients souffrant d'hypertension intra-abdominale doivent tre troitement surveill s avec des examens r p t s et des mesures de la pression v sicale, afin que toute d t rioration suppl mentaire soit d tect e et qu'une prise en charge chirurgicale puisse tre initi e. Non trait , le SCA peut entra ner un dysfonctionnement ou une d faillance de plusieurs organes cibles et entra ner une mortalit lev e. La fermeture de la paroi abdominale doit tre tent e toutes les 48 72 heures jusqu' ce que le fascia puisse tre rapproch . Si l'abdomen ne peut pas tre ferm dans les 5 7 jours suivant la lib ration du fascia abdominal, il en r sulte une hernie incisionnelle importante. Une vari t d'options chirurgicales ont volu pour la pr vention et la fermeture des hernies qui en r sultent, mais aucune approche standard n'a encore volu . Plaies, drains et infectionInfection de la plaie (site chirurgical). Il n'existe aucune tude prospective, randomis e, en double aveugle et contr l e d montrant que les antibiotiques utilis s au-del de 24 heures pendant la p riode p riop ratoire pr viennent les infections. L utilisation prophylactique d antibiotiques ne doit tout simplement pas tre poursuivie au-del de cette p riode. L'irrigation du champ op ratoire et de la plaie chirurgicale avec une solution saline s'est av r e b n fique pour contr ler l'inoculum de la plaie.115 L'irrigation avec une solution base d'antibiotiques n'a pas d montr d'avantages significatifs dans le contr le des infections postop ratoires. Du polyvinyle impr gn d'antibact rien plac sur le champ op ratoire Il n'a pas t d montr que la zone de la plaie pendant la dur e de l'intervention chirurgicale diminue le taux d'infection de la plaie.116-120 Bien que la pr paration cutan e avec de l'alcool isopropylique 70 % ait la meilleure effet bact ricide, il est inflammable et peut tre dangereux en cas d'utilisation d'un bistouri lectrique. Les formules contemporaines de gluconate de chlorhexidine avec de l'alcool isopropylique restent plus avantageuses.121-123Il existe une diff rence entre la colonisation d'une plaie et une infection. Un traitement excessif de la colonisation est tout aussi pr judiciable qu un traitement insuffisant de l infection. La d finition stricte de l infection d une plaie (tissus mous) est sup rieure 105 UFC par gramme de tissu. Cela garantit un traitement antibiotique/antifongique rapide et appropri .124 Souvent, cependant, les signes cliniques suscitent suffisamment de soup ons pour que le patient soit trait avant qu'une culture de confirmation ne soit entreprise. Les signes cliniques de l'infection d'une plaie comprennent la rougeur, la tumeur, la chaleur et la douleur (rougeur, gonflement, chaleur et douleur). Une fois le diagnostic d infection de la plaie tabli, le traitement le plus d finitif reste le drainage ouvert de la plaie. L'utilisation d'antibiotiques pour le traitement des infections des plaies devrait tre limit e.125- 128Un type de syst me de pansement/drainage des plaies qui a gagn en popularit est le pansement de fermeture assist par vide. Le principe du syst me est de diminuer l' d me local de la plaie et de favoriser la cicatrisation gr ce l'application d'un pansement st rile qui est ensuite recouvert et plac sous aspi |
Chirurgie de Schwartz | ration contr l e pendant une p riode de 2 4 jours. Bien que co teux, les avantages sont souvent spectaculaires et peuvent compenser les co ts des soins infirmiers, des changements fr quents de pansements et du d bridement op ratoire des plaies. Gestion des drains. Les quatre indications pour l'application d'un drain chirurgical sont : Pour r duire l'espace mort chirurgical dans les zones de tissus redondants (par exemple, le cou et l'aisselle) Pour fournir un drainage cibl d'un abc s ou d'un site chirurgical gravement infect Pour fournir un avertissement pr coce en cas de une fuite chirurgicale (contenu intestinal, s cr tions, urine, air ou sang) - ce que l'on appelle le drain sentinelle. Pour contr ler une fuite de fistule tablie. Les drains ouverts sont souvent utilis s pour les grandes plaies contamin es telles que les plaies p rirectales ou fistules p rianales et cavit s d'abc s sous-cutan es. Ils emp chent la fermeture pr matur e d'une cavit d'abc s dans une plaie contamin e. Le plus souvent, les sites chirurgicaux sont drain s par des syst mes de drainage par aspiration ferm s, mais les donn es ne soutiennent pas le drainage par aspiration ferm pour prot ger une anastomose ou pour contr ler une fuite lorsqu'il est plac au moment de l'intervention chirurgicale. Les dispositifs d'aspiration ferm s peuvent exercer une pression n gative de 70 170 mmHg au niveau du drain ; par cons quent, la pr sence de cette succion excessive peut remettre en question si une anastomose se d compose d'elle-m me ou si le drain cr e une blessure par succion qui favorise les fuites (Fig. 12-9).129 D'autre part, la mise en place de drains percutan s guid e par chographie CTor est d sormais la norme de soins pour les abc s, les infections locul es et autres collections de liquides isol es telles que Brunicardi_Ch12_p0397- p0432.indd 42420/02/19 15:57 425QUALIT , PATIENT S CURIT , VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12ABFigure 12-9 Cette illustration montre le placement perop ratoire typique de dispositifs d'aspiration ferm s lors d'une chirurgie du pancr as ou de l'intestin gr le, o il peut y avoir une anastomose. des pressions n gatives de 70 170 mmHg, ces dispositifs peuvent en r alit favoriser les fuites anastomotiques et ne pas les emp cher ou tre obstru s par celles-ci, comme les fuites pancr atiques. Le risque d'une intervention chirurgicale est bien plus grand que la mise en place d'un drain guid par l'image. L'utilisation d'antibiotiques lorsque les drains sont en place est souvent inutile car le drain permet un contr le direct de la source. Vingt-quatre 48 heures d'utilisation d'antibiotiques apr s la pose du drain sont prophylactiques, et apr s cette p riode, seul un traitement sp cifique des cultures positives doit tre effectu pour viter une r sistance accrue aux m dicaments et une surinfection. Cath ters urinaires. Plusieurs complications li es aux cath ters urinaires peuvent survenir et entra ner une augmentation de la dur e d'hospitalisation et de la morbidit . En g n ral, l utilisation de cath ters urinaires doit tre minimis e et chaque occasion de les retirer rapidement doit tre encourag e. Si n cessaire, il est recommand d'ins rer le cath ter sur toute sa longueur jusqu'au moyeu et d' tablir le d bit urinaire avant de gonfler le ballon, car un mauvais placement du cath ter dans l'ur tre avec un gonflement pr matur du ballon peut entra ner des d chirures et perturbation de l'ur tre. L'hypertrophie du tissu prostatique peut rendre l'insertion du cath ter difficile et un cath ter coud peut tre n cessaire. Si cette tentative choue galement, une consultation urologique pour la mise en place endoscopique du cath ter peut tre n cessaire afin d' viter d'endommager l'ur tre. Pour les patients pr sentant un r tr cissement de l'ur tre, des cath ters et des suiveurs pointe filiforme peuvent tre utilis s, mais ceux-ci peuvent potentiellement provoquer des l sions de la vessie. Si les tentatives endoscopiques chouent, le patient peut avoir besoin d'un cath ter sus-pubien pos par voie percutan e pour obtenir une d compression de la vessie. Des examens de suivi de ces patients sont recommand s afin que des soins d finitifs des anomalies ur trales puissent tre poursuivis. L'infection nosocomiale la plus fr quente est l'infection des voies urinaires (IVU). Ces infections sont class es en formes compliqu es et simples. Le type non compliqu est une infection urinaire qui peut tre trait e par antibioth rapie ambulatoire. L'infection urinaire compliqu e implique g n ralement un patient hospitalis avec un cath ter demeure dont l'infection urinaire est diagnostiqu e dans le cadre d'un bilan de fi vre. L interpr tation des r sultats de culture d urine inf rieures 100 000 UFC/mL est controvers e. Avant de traiter un tel patient, il faut changer le cath ter puis r p ter la culture pour voir si le cath ter a simplement t colonis par des organismes. Les cultures |
Chirurgie de Schwartz | contenant plus de 100 000 UFC/mL doivent tre trait es avec les antibiotiques appropri s et le cath ter doit tre chang ou retir d s que possible. Un sous-traitement ou un diagnostic erron d'une infection urinaire peut entra ner une urosepsie et un choc septique. Les recommandations sont mitig es sur la mani re appropri e de traiter les infections fongiques de la vessie Candida albicans. Des lavages continus des vessies avec une solution fongicide pendant 72 heures ont t recommand s, mais cela n'est pas toujours efficace. Le remplacement du cath ter urinaire et une cure de fluconazole sont des traitements appropri s, mais certains sp cialistes des maladies infectieuses affirment que la pr sence de C. albicans dans l'urine peut servir d'indication d'une infection fongique ailleurs dans le corps. Si tel est le cas, des cultures de d pistage d'autres sources d'infection fongique doivent tre effectu es chaque fois qu'une infection urinaire fongique est d tect e. Empy me. L une des infections les plus d bilitantes est l empy me ou infection de l espace pleural. Souvent, une pneumonie envahissante est l'origine d'un empy me, mais un h mothorax retenu, une septic mie syst mique, une perforation sophagienne quelle qu'en soit la cause et des infections pr dilection pour les poumons (par exemple, la tuberculose) sont galement des tiologies potentielles. Le diagnostic est confirm par une radiographie pulmonaire ou un scanner, suivi d'une aspiration du liquide pleural pour analyse bact riologique. La coloration de Gram, la lactate d shydrog nase, les prot ines, le pH et le nombre de cellules sont obtenus, et des antibiotiques large spectre sont instaur s pendant que les tudes de laboratoire sont r alis es. Une fois les organismes sp cifiques confirm s, les agents anti-infectieux sont adapt s de mani re appropri e. La mise en place d'une sonde de thoracostomie est n cessaire pour vacuer et drainer le liquide pleural infect , mais en fonction du nidus sp cifique de l'infection, une thoracoscopie vid o-assist e peut galement tre utilis e. Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42520/02/19 3:57 PM irrigation et drainage de l infection. Les empy mes r fractaires n cessitent des approches chirurgicales sp cialis es. Abc s abdominaux. Les abc s intra-abdominaux postchirurgicaux peuvent se manifester par de vagues plaintes de douleurs abdominales intermittentes, de fi vre, de leucocytose et de modifications des habitudes intestinales. Selon le type et le moment de l'intervention initiale, l' valuation clinique de ces plaintes est parfois difficile et un scanner est g n ralement n cessaire. Lorsqu'une collection de liquide dans la cavit p riton ale est constat au scanner, les antibiotiques et le drainage percutan de la collection constituent le traitement de choix. Le traitement antibiotique initial repose g n ralement sur des antibiotiques large spectre tels que la pip racilline-tazobactam ou l'imip n me. Si le patient pr sente des signes de p ritonite et/ou a de l'air libre la radiographie ou au scanner, une nouvelle exploration doit alors tre envisag e. Pour les patients qui se pr sentent principalement (c'est- -dire non postop ratoirement) avec les r sultats cliniques et radiologiques d'un abc s. mais sont cliniquement stables, l' tiologie de l'abc s doit tre d termin e. Un plan de drainage de l'abc s et des d cisions concernant d'autres tudes diagnostiques en tenant compte du calendrier de toute intervention chirurgicale d finitive doivent tous tre quilibr s. Cela peut repr senter un ensemble complexe de d cisions, selon l' tiologie (par exemple, appendicite ou diverticulite), mais si le patient pr sente des signes de p ritonite, une exploration chirurgicale urgente doit tre r alis e. Fasciite n crosante. Les infections postop ratoires voluant vers une infection fulminante des tissus mous connue sous le nom de fasciite n crosante sont rares. Les infections des tissus mous par les streptocoques du groupe A (M types 1, 3, 12 et 28), ainsi que les infections Clos-tridium perfringens et C. septicum, entra nent une mortalit de 30 70 %. Un choc septique peut tre pr sent et les patients peuvent devenir hypotendus moins de 6 heures apr s l'inoculation. Les manifestations d'une infection Streptococcus pyogenes du groupe A dans sa forme la plus grave comprennent l'hypotension, l'insuffisance r nale, la coagulopathie, l'insuffisance h patique, le SDRA, la n crose tissulaire et l' ruption ryth mateuse. Ces r sultats constituent une urgence chirurgicale et le pilier du traitement. reste un large d bridement du tissu n crotique jusqu'au niveau du tissu h morragique, viable. Un liquide s reux gris au niveau du tissu n crotique est g n ralement not et, mesure que l'infection se propage, des vaisseaux sanguins thrombos s sont observ s le long des plans tissulaires impliqu s dans l'infection. En r gle g n rale, le patient doit se rendre en s rie au bloc op ratoire pour un d bridement approfondi ju |
Chirurgie de Schwartz | squ' ce que l'infection soit sous contr le. Les antibiotiques constituent un compl ment important au d bridement chirurgical, et une couverture large spectre doit tre utilis e car ces infections peuvent tre polymicrobiennes (c'est- -dire, ce qu'on appelle les infections synergiques mixtes). Streptococcus pyogenes est radiqu avec la p nicilline et doit toujours tre utilis comme m dicament initial de choix. Syndrome de r ponse inflammatoire syst mique, septic mie et syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes. Le syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS) et le syndrome de dysfonctionnement multivisc rale (MODS) comportent des risques de mortalit importants (Tableau 12-17). Des crit res sp cifiques ont t tablis pour le diagnostic du SIRS (Tableau 12-18), mais deux crit res ne sont pas requis pour le diagnostic du SIRS : une pression art rielle basse et des h mocultures positives pour une infection. Le SIRS est le r sultat de cytokines pro-inflammatoires li es une malperfusion tissulaire ou une blessure. Les cytokines dominantes impliqu es dans ce processus comprennent l'interleukine (IL)-1, l'IL-6 et le facteur de n crose tissulaire (TNF). Les autres m diateurs comprennent l'oxyde nitrique, l'oxyde nitrique synthase de type macrophage inductible et la prostaglandine I2.Tableau 12-17Mortalit associ e aux patients pr sentant au moins deux crit res du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS)PROGNOSIMORTALIT (%)2 Crit res SIRS53 Crit res SIRS104 Crit res SIRS15 20Tableau 12-18Crit res d'inclusion pour le syndrome de r ponse inflammatoire syst miqueTemp rature >38 C ou <36 C (>100,4 F ou <96,8 F)Fr quence cardiaque >90 battements/minFr quence respiratoire >20 respirations/min ou Paco2 <32 mmHgNombre de globules blancs <4 000 ou >12 000 cellules/mm3 ou > 10 % de formes immatures Paco2 = pression partielle de dioxyde de carbone art riel. Le sepsis est class comme sepsis s v re sepsis et choc septique. La septic mie est le SIRS plus une infection. Un sepsis s v re est un sepsis associ des signes d'hypoperfusion cellulaire ou de dysfonctionnement d'un organe cible. Le choc septique est une septic mie associ e une hypotension apr s une r animation liquidienne ad quate. Le MODS est le point culminant d'un choc septique et d'une d faillance multiple d'organes cibles.130 Il y a g n ralement un v nement d clencheur (par exemple, une diverticulite sigmo de perfor e) et, lorsque le patient subit une r animation, il ou elle d veloppe une hypokin sie cardiaque et une insuffisance r nale oli-gurique ou anurique, suivies du d veloppement d'un SDRA et ventuellement d'un choc septique entra nant la mort. La campagne Surviving Sepsis (www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf) continue de d montrer l'importance de la reconnaissance pr coce et de l'initiation de directives de traitement sp cifiques pour une prise en charge optimale de la sepsie. La prise en charge du SIRS/MODS comprend une r animation globale agressive et un soutien la perfusion des organes cibles, la correction de l' tiologie incitant, le contr le des complications infectieuses et la prise en charge des complications iatrog nes.131-133 La drotr cogine- , ou prot ine C activ e recombinante, semble sp cifiquement contrecarrer la cascade de cytokines de SIRS/MODS, mais son utilisation est encore limit e.134,135 D'autres compl ments au traitement de soutien comprennent un contr le strict de la glyc mie et de faibles volumes courants. dans le SDRA, la vasopressine dans le choc septique et la th rapie de remplacement des st ro des. Complications de soutien nutritionnel et m taboliqueComplications li es la nutrition. Un principe de base consiste recourir l'alimentation ent rale autant que possible, mais des complications peuvent survenir telles qu'une aspiration, un il us et, dans une moindre mesure, une sinusite. Il n'y a aucune diff rence dans les taux d'aspiration lorsqu'une sonde d'alimentation de petit calibre est plac e apr s la pylorique ou si elle reste dans l'estomac. Les patients qui sont Les patients nourris via des sondes nasogastriques courent un risque de pneumonie par aspiration car ces stents tubes de gros calibre ouvrent la jonction gastro- sophagienne, cr ant ainsi un risque de reflux gastrique. L'utilisation de sondes d'alimentation ent riques et gastriques vite les complications de la NPT, telles que le pneumothorax, la septic mie, la TVP des membres sup rieurs et les complications de la NPT, telles que le pneumothorax, la septic mie, la TVP des membres sup rieurs le connexe d pense. Il existe de plus en plus de preuves en faveur du d but de l'alimentation ent rale au d but de la p riode postop ratoire, avant le retour de la fonction intestinale, o elle est g n ralement bien tol r e. Chez les patients ayant subi un type d'intubation nasale et pr sentant une fi vre lev e et inexpliqu e. , la sinusite doit tre envisag e comme diagnostic. Une tomodensitom trie des sinus est justifi e, |
Chirurgie de Schwartz | suivie d'une aspiration du contenu des sinus afin que le ou les organismes soient trait s de mani re appropri e. Les patients qui n'ont pas t nourris par voie ent rale pendant des p riodes prolong es la suite de plusieurs op rations, ceux dont l'alimentation ent rale a t interrompue pour une raison quelconque. Pour une autre raison, ou ceux qui ont un acc s ent rale m diocre, ils risquent de souffrir du syndrome de r alimentation, caract ris par une hypophosphat mie s v re et une insuffisance respiratoire. Une progression lente du d bit d'administration d'alimentation ent rale peut viter cette complication. Les probl mes courants de TPN sont principalement li s aux anomalies lectrolytiques qui peuvent se d velopper. Ces erreurs lectrolytiques incluent des d ficits ou des exc s de sodium, de potassium, de calcium, de magn sium et de phosphate. Des anomalies acido-basiques peuvent galement survenir en cas d'administration inappropri e de solutions d'ac tate ou de bicarbonate. La cause la plus fr quente d'hypernatr mie chez les patients hospitalis s est une sous-r animation et, l'inverse, l'hyponatr mie est le plus souvent caus e par une surcharge hydrique. Le traitement de l'hyponatr mie repose sur une restriction hydrique dans les cas l gers ou mod r s et sur l'administration d'une solution saline hypertonique dans les cas graves. Une correction trop rapide de l anomalie sodique peut entra ner une my linolyse centrale pontique, entra nant un d ficit neurologique s v re. Le traitement des patients hyponatr miques comprend une restriction hydrique pour corriger le d ficit en eau libre de 50 % dans les premi res 24 heures. Une correction excessive de l'hyponatr mie peut entra ner un d me c r bral s v re, un d ficit neurologique ou des convulsions. Contr le glyc mique. En 2001, Van den Berghe et ses coll gues ont d montr qu'un contr le glyc mique strict par perfusion d'insuline est associ une r duction de 50 % de la mortalit en milieu de soins intensifs.136 Cet essai prospectif, randomis et contr l portant sur 1 500 patients comportait deux groupes d' tude : l'essai intensif- bras t moin, o la glyc mie tait maintenue entre 80 et 110 mg/dL avec perfusion d'insuline ; et le bras t moin, dans lequel les patients recevaient une perfusion d'insuline uniquement si la glyc mie tait sup rieure 215 mg/dL, mais la glyc mie tait ensuite maintenue entre 180 et 200 mg/dL. Le groupe t moin glyc mique strict avait une glyc mie moyenne de 103 mg/dL, et le taux de glucose moyen dans le groupe t moin tait de 153 mg/dL. Des pisodes hypoglyc miques (glucose <40 mg/dL) sont survenus chez 39 patients du groupe troitement contr l , tandis que le groupe t moin a connu des pisodes chez six patients. La mortalit globale a t r duite de 8 % 4,6 %, mais la mortalit des patients dont le s jour en soins intensifs a dur plus de 5 jours a t r duite de 20 % 10 %. Les r sultats secondaires comprenaient une am lioration de la morbidit globale, une diminution du pourcentage de jours de ventilation, une diminution de l insuffisance r nale et une incidence plus faible d infections sanguines. Ces r sultats ont t corrobor s par des tudes similaires ult rieures, et le principal b n fice semble tre une incidence consid rablement r duite des infections nosocomiales et des sepsis. On ne sait pas si les b n fices sont dus l euglyc mie stricte, aux propri t s anabolisantes de l insuline, ou aux deux, mais le maintien d une euglyc mie stricte entre 140 et 180 mg/dL semble tre une strat gie th rapeutique puissante.136-138 Un certain nombre de Des tudes ont suivi cette publication sentinelle du contr le glyc mique strict. Les essais NICE-SUGAR139 et COIITSS140 ont r examin l' tude Van den Berghe et ont d couvert que les objectifs glyc miques initialement constat s pour am liorer les r sultats chez les patients gravement malades taient d sormais associ s une mortalit plus lev e lorsque la glyc mie tait maintenue en dessous de 180 mg/dL. en raison d'une augmentation des incidents d'hypoglyc mie. Lorsque les objectifs cibl s de 180 mg/dL sont atteints, moins de cas d'hypoglyc mie ont t document s et une meilleure survie a t obtenue. De plus, certaines tudes ne trouvent aucune relation entre le contr le glyc mique et l am lioration des r sultats. Ainsi, le contr le glyc mique chez les personnes gravement malades reste encore flou et, au mieux, insaisissable.141,142 Une partie de la difficult atteindre un contr le glyc mique strict r side dans la n cessit de d terminer fr quemment (toutes les 1 2 heures) la glyc mie. Lorsque cela est effectu , le contr le glyc mique est am lior et l'hypoglyc mie est vit e. Complications li es au m tabolisme. Des st ro des dose de stress ont t pr conis s pour le traitement p riop ratoire des patients sous corticoth rapie, mais des tudes r centes d conseillent fortement l'utilisation de doses supraphysiologiques de st ro des lorsque les patients re |
Chirurgie de Schwartz | oivent des doses faibles ou d'entretien (par exemple, 5 15 mg) de prednisone par jour. . Le traitement parent ral aux glucocortico des n cessite uniquement la r plication de st ro des physiologiques de remplacement pendant la p riode p riop ratoire. Lorsque les patients re oivent des doses de remplacement de st ro des gales ou sup rieure 20 mg par jour de prednisone, il peut tre appropri d'administrer des doses suppl mentaires de glucocortico des pendant 2 jours p riop ratoires au maximum.143-145Une insuffisance surr nalienne peut tre pr sente chez les patients dont le cortisol s rique de base est inf rieur 20 g/dL. Un test de provocation rapide avec de l'hormone adr nocorticotrope synth tique peut confirmer le diagnostic. Apr s avoir tabli un niveau de cortisol s rique de base, 250 g de cosyntropine sont administr s. Exactement 30 et 60 minutes apr s la dose de cosyntropine, les taux s riques de cortisol sont obtenus. Il devrait y avoir une augmentation progressive du taux de cortisol comprise entre 7 et 10 g/dL pour chaque demi-heure. Si le patient se situe en dessous de ces niveaux, un diagnostic d'insuffisance surr nalienne est pos et l'administration de glucocortico des et de min ralocortico des est alors justifi e. Les r sultats mitig s sont fr quents, mais la complication de la r alisation d'une intervention chirurgicale majeure sur un patient pr sentant une insuffisance surr nalienne est une hypotension soudaine ou profonde qui ne r pond pas la r animation liquidienne.131 Les anomalies des hormones thyro diennes consistent g n ralement en des anomalies thyro diennes non diagnostiqu es auparavant. L'hypothyro die et le syndrome dit de maladie euthyro dienne sont plus commun ment reconnus dans le cadre des soins intensifs. Lorsque les patients chirurgicaux ne progressent pas de mani re satisfaisante au cours de la p riode p riop ratoire, un d pistage des anomalies thyro diennes doit tre effectu . Si les r sultats montrent une hypothyro die l g re mod r e, le remplacement de la thyro de doit alors commencer imm diatement et les tudes de la fonction thyro dienne doivent tre troitement surveill es. Tous les patients doivent tre r valu s apr s la disparition de la maladie aigu en ce qui concerne la n cessit d'un traitement chronique de remplacement de la thyro de. Probl mes de thermor gulation et d'hypothermie. L'hypothermie est d finie comme une temp rature centrale inf rieure 35 C (95 F) et est divis e en sous-ensembles de l g re (35 C 32 C [95 F 89,6 F]), mod r e (32 C 32 C). 28 C [89,6 F 82,4 F]) et hypothermie s v re (<28 C [<82,4 F]). Les frissons, la tentative du corps d'inverser les effets de l'hypothermie, se produisent entre 37 C et 31 C (98,6 F et 87,8 F), mais cessent des temp ratures inf rieures 31 C (87,8 F). Les patients qui souffrent d'hypothermie mod r e pr sentent un risque plus lev de complications que ceux qui souffrent d'hypothermie plus profonde.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42720/02/19 3:57 PM 428CONSID RATIONS DE BASEPART IL'hypothermie cr e une coagulopathie li e aux plaquettes et la cascade de la coagulation. dysfonctionnement enzymatique. Cette triade d'acidose m tabolique, de coagulopathie et d'hypothermie est fr quente dans les cas d'interventions chirurgicales prolong es et chez les patients pr sentant des dyscrasies sanguines. Les enzymes qui contribuent la cascade de la coagulation et l activit plaquettaire sont plus efficaces des temp ratures corporelles normales ; par cons quent, toutes les mesures doivent tre utilis es pour r duire la perte de chaleur perop ratoire.146L'anomalie cardiaque la plus courante est le d veloppement d'arythmies lorsque la temp rature corporelle descend en dessous de 35 C (95 F). La bradycardie survient des temp ratures inf rieures 30 C (86 F). Il est bien connu que l hypothermie peut induire une r tention de CO2, entra nant une acidose respiratoire. Le dysfonctionnement r nal de l'hypothermie se manifeste par une polyurie paradoxale et est li une augmentation du d bit de filtration glom rulaire, car la constriction vasculaire p riph rique cr e un shunt central du sang. Ceci est potentiellement d routant chez les patients qui subissent une r animation pour instabilit h modynamique, car le d bit urinaire rapide donne une fausse impression d'un volume de liquide intravasculaire ad quat. Une hypothermie p riph rique induite pour une hyperpyrexie due une infection (sans inclure une maladie neurologique ou cardiaque) est probable. d l t re et ne semble pas b n fique. Placer des couvertures rafra chissantes sur ou sous le patient ou des blocs de glace dans les aisselles ou l'aine peut tre efficace pour refroidir la peau, et lorsque cela se produit, une boucle de r troaction ult rieure d clenche l'hypothalamus pour augmenter le point de consigne r gul interne, augmentant ainsi la temp rature centrale. encore plus haut. Cette r action paradoxale pourrait expliquer pourquoi ceux qui |
Chirurgie de Schwartz | ressentent le besoin de traiter une fi vre en r animation en refroidissant la peau et sans doute le noyau obtiennent de pires r sultats. Les temp ratures centrales de refroidissement peuvent tre obtenues de mani re fiable gr ce une th rapie dirig e par cath ter avec des appareils disponibles dans le commerce. La question de savoir si cette pratique en vaut la peine ou non peut tre controvers e. Il existe peu de donn es en faveur du traitement des fi vres inf rieures 42 C, de quelque mani re que ce soit.147-149Les patients adultes traumatis s qui ont subi une hypothermie provoqu e ont eu de mauvais r sultats lors d'une enqu te r cente, et cela reste donc une proc dure viter. Dans le m me ordre d id es, les patients p diatriques induits n ont montr aucune am lioration et l hypothermie induite n est donc pas recommand e. Les complications de l'hypothermie induite comprennent, sans toutefois s'y limiter, l'hypokali mie, la diur se, la TVP (due une l sion veineuse li e au cath ter), les arythmies, les frissons, une infection sanguine non diagnostiqu e li e au cath ter et la bact ri mie.150-152Le dysfonctionnement neurologique est incoh rent dans hypothermie, mais une d t rioration des capacit s de raisonnement et de prise de d cision progresse mesure que la temp rature corporelle baisse, et un coma profond (et un lectroenc phalogramme plat) se produit lorsque la temp rature descend en dessous de 30 C (86 F). Le diagnostic d'hypothermie est important, c'est pourquoi des techniques de mesure pr cises sont n cessaires pour obtenir une v ritable temp rature centrale. Les m thodes utilis es pour r chauffer les patients incluent la circulation d'air chaud sur le patient. et des fluides IV chauff s, ainsi que des mesures plus agressives telles que des drains thoraciques bilat raux avec lavage par solution chaude, un lavage de r chauffement intrap riton al et une oxyg nation extra-corporelle par membrane. Une augmentation de la temp rature de 2 C 4 C (3,6 F 7,2 F) par heure est consid r e comme ad quate, mais la complication la plus courante du r chauffement sans pontage est l'arythmie avec arr t ventriculaire.Hyperthermie. L'hyperthermie est d finie comme une temp rature centrale sup rieure 38,6 C (101,5 F) et a de nombreuses tiologies (Tableau 12-19).147 L'hyperthermie peut tre induite par l'environnement (par exemple, chaleur estivale avec incapacit dissiper la chaleur ou contr ler l'exposition). , d'origine iatrog ne (par exemple, lampes chauffantes et m dicaments), d'origine endocrinienne (par exemple, thyr otoxicose), ou induite neurologiquement (c'est- -dire dysfonctionnement hypothalamique). L'hyperthermie maligne survient en perop ratoire apr s une exposition des agents tels que la succinylcholine et certains anesth siques par inhalation base d'halothane. La pr sentation est dramatique, avec l'apparition rapide d'une augmentation de la temp rature, de frissons et d'une myoglo binurie li e la myon crose. Les m dicaments doivent tre arr t s imm diatement et le dantrol ne doit tre administr (2,5 mg/kg toutes les 5 minutes) jusqu' disparition des sympt mes. Des m thodes de refroidissement agressives sont galement mises en uvre, comme un bain d'alcool ou un conditionnement dans la glace. En cas d hyperthermie maligne s v re, le taux de mortalit atteint pr s de 30 %.153,154 Une thyr otoxicose peut survenir apr s une intervention chirurgicale en raison d une maladie de Basedow non diagnostiqu e. Les caract ristiques du syndrome comprennent l'hyperthermie (> 40 C [104 F]), l'anxi t , une transpiration abondante, une insuffisance cardiaque congestive (pr sente dans environ un quart des pisodes), une tachycardie (le plus souvent une fibrillation auriculaire) et une hypokali mie. (chez jusqu' 50 % des patients). Le traitement de la thyr otoxicose comprend les glucocortico des, le propylthiouracile, le -blocage et l iodure (solution de Lugol) administr s de mani re mergente. Comme leur nom l indique, ces patients sont g n ralement toxiques et n cessitent galement des mesures de soutien. L'ac taminoph ne, les modalit s de refroidissement mentionn es dans le paragraphe pr c dent et les agents vasoactifs sont souvent indiqu s. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Makary MA, Daniel M. Erreur m dicale : la troisi me cause de d c s aux tats-Unis. Brit Med J. 2016;353:i2139. est ce que je:10.1136/bmj.i2139 2. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. L'erreur est humaine : construire un syst me de sant plus s r. Washington, DC : National Academy Press ; 1999. 3. James JTA. Une nouvelle estimation fond e sur des donn es probantes des pr judices caus s aux patients associ s aux soins hospitaliers. J Patient Saf. 2013;9 : 122-128. 4. Lyu H, Xu T, Brotman D et al. Surtraitement aux tats-Unis PLOS One. 2017;12(9):e0181970. 5. Makary MA, Overton HN, Wang P. La surprescription est un contributeur majeur la crise des opio des. Brit Med J. 2017;3 |
Chirurgie de Schwartz | 59 :j4792. doi: 10.1136/bmj.j4792Tableau 12-19Causes fr quentes de temp rature lev e chez les patients chirurgicauxHYPERTHERMIEHYPERPYREXIAEnvironnementalSepsisHyperthermie maligneInfectionSyndrome malin des neuroleptiquesR action m dicamenteuseThyrotoxicoseR action transfusionnellePh ochromocytomeTroubles du collag neSyndrome carcino deSyndrome facticeIatrog neTroubles n oplasiquesCentral/hypothalamique r ponses Embolie pulmonaire Insuffisance surr nalienne Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42820/02/19 3:57 PM 429QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12 6. Bierly PE III, Spender JC. Culture et organisations de haute fiabilit : le cas du sous-marin nucl aire. J G rer. 1995;21 :639-656.7. Ruchlin HS, Dubbs NL, Callahan MA. Le r le du leadership dans l'instauration d'une culture de s curit : le ons tir es de la litt rature. J Gestion des soins de sant . 2004;49 :47-58. 8. Perrow C. Accidents normaux : vivre avec des technologies haut risque. Princeton, New Jersey : Princeton University Press ; 1984. 9. Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA et al. S curit des patients en chirurgie. Ann Surg. 2006;243 :628-635. 10. Berenholtz SM, Pronovost PJ. Surveillance de la s curit des patients. Soins critiques Clin 2007;23 :659-673. 11. Baker DP, Gustafson S, Beaubien J et al. Formation de l' quipe m dicale. Dans : Travail d' quipe m dicale et s curit des patients : la relation fond e sur des donn es probantes. Revue de litt rature. Publication AHRQ n 05-0053. Rockville, MD : Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; Avril 2005. Disponible sur : http://www.ahrq.gov/qual/medteam/medteam4.htm. Consult le 13 novembre 2012. 12. Pizzi LT, Goldfarb NI, Nash DB. Promouvoir une culture de s curit . Dans : Rendre les soins de sant plus s rs : une analyse critique des pratiques en mati re de s curit des patients. Rapport sur les preuves/ valuation technologique : num ro 43. Publication de l'AHRQ n 01-E058. Rockville, MD : Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; Juillet 2001. Disponible sur : http://www.ahrq.gov/clinic/ptsafety/chap40.htm. Consult le 12 novembre 2012. 13. Chan DK, Gallagher TH, Reznick R, Levinson W. Comment les chirurgiens r v lent les erreurs m dicales aux patients : une tude utilisant des patients standardis s. Chirurgie. 2005;138 : 851-858. 14. Sexton JB, Thomas EJ et Helmreich RL. Erreur, stress et travail d' quipe en m decine et en aviation : enqu tes transversales. BMJ. 2000;320 : 745-749. 15. Thomas EJ, Sexton JB et Helmreich RL. Attitudes divergentes l gard du travail d quipe parmi les infirmi res et les m decins des soins intensifs. Soins critiques Med. 2003;31 : 956-959. 16. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Barach P. Cinq obstacles syst miques pour parvenir des soins de sant ultra-s curis s. Ann Intern Med. 2005;142 : 756-764. 17. La Commission mixte. Statistiques des v nements Sentinelle. Disponible : http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/Statistics. Consult le 8 novembre 2012. 18. Lingard L, Espin S, Whyte S et al. D faillances de communication en salle d'op ration : une classification observationnelle des types et des effets r currents. Soins de sant Qual Saf. 2004;13 : 330-334. 19. Christian CK, Gustafson ML, Roth EM et al. Une tude prospective sur la s curit des patients en salle d'op ration. Chirurgie. 2006 ; 139 : 159-173. 20. Makary MA, Sexton JB, Freischlag JA et al. Le travail d' quipe en salle d'op ration entre m decins et infirmiers : le travail d' quipe aux yeux du spectateur. J Am Coll Surg. 2006;202 : 746-752. 21. Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA, et al. Cr er une haute fiabilit dans les organisations de soins de sant . R s. des services de sant . 2006;41 : 1599-1617. 22. Makary MA, Mukherjee A, Sexton JB et al. Briefings en salle d op ration et chirurgie sur mauvais site. J Am Coll Surg. 2007;204 :236-243. 23. Nundy S, Mukherjee A, Sexton JB et al. Impact des briefings pr op ratoires sur les d lais en salle d'op ration. Arch Surg. 2008 ; 143 : 1068-1072. 24. Makary MA, Epstein J, Pronovost PJ, Millman EA, Hart-mann EC, Freischlag JA. Erreurs d'identification des chantillons chirurgicaux : une nouvelle mesure de la qualit des soins chirurgicaux. Chirurgie. 2007;141 : 450-455. 25. Arora V, Johnson J, Lovinger D, Humphrey H, Meltzer D. checs de communication lors de la d connexion des patients et suggestions d'am lioration : une analyse des incidents critiques. Soins de sant Qual Saf. 2005;14 : 401-407. 26. Cooper M, Makary M. Un programme complet de s curit en unit (CUSP) en chirurgie : am liorer la qualit gr ce la transparence. Surg Clin Nord Am. 2012;92(1):51-63. 27. Wick ED, Hobson DB, Bennett JL et coll. Mise en uvre d'un programme chirurgical complet de s curit en unit pour r duire les infections du site op ratoire. J Am Coll Surg. 2012;215(2):193-200. 28. Makary M, Mehta A, Xu T. S'am liorer judicieusement l'aide des param tres des m decins. S |
Chirurgie de Schwartz | uis J Med Qual. 2018;33(1):103-105. 29. Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant . Profil AHRQ : Recherche de qualit pour des soins de sant de qualit . Publication AHRQ n 00-P005. Rockville, MD : Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; Mars 2001. Disponible sur : http://www.ahrq.gov/about/profile.htm. Consult le 12 mai 2018. 30. Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant . Aper u des indicateurs de s curit des patients. Indicateurs de qualit AHRQ. Rockville, MD : Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant ; F vrier 2006. Disponible sur : http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm. Consult le 10 novembre 2012. 31. Zhan C, Miller MR. Recherche sur la s curit des patients bas e sur des donn es administratives : un examen critique. Soins de sant Qual Saf. 2003;12(suppl.2):ii58-ii63. 32. Bratzler DW. Les projets de pr vention des infections chirurgicales et d am lioration des soins chirurgicaux : promesses et pi ges. Suis Surg. 2006;72 : 1010-1016. 33. La Commission mixte. Zones cibles du SCIP. Disponible : http://www.jointcommission.org/surgical_care_improvement_proj-ect/. Consult le 1er novembre 2012. 34. Khuri SF. S curit , qualit et programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale. Suis Surg. 2006;72 : 994-998. 35. Hall BL, Hamilton BH, Richards K, Bilimoria KY, Cohen ME, Ko CY. Fait la qualit chirurgicale s'am liore dans le cadre du programme national d'am lioration de la qualit chirurgicale de l'American College of Surgeons : une valuation de tous les h pitaux participants. Ann Surg. 2009;250(3):363-376. 36. Brooke BS, Perler BA, Dominici F, Makary MA, Prono-vost PJ. H pitaux californiens r pondant aux normes de qualit Leapfrog pour la r paration des an vrismes de l aorte abdominale. J. Vasc Surg. 2008;47 : 1155-1164. 37. Le groupe Leapfrog. Disponible sur : http://www.leapfrog group.org/56440/leapfrog_hospital_survey_copy/leapfrog_safety_practices/evidence based_hospital_referral. Consult le 7 novembre 2010. 38. Organisation mondiale de la sant . Lignes directrices pour une chirurgie s re. Gen ve, Suisse : Organisation mondiale de la sant ; 2009. 39. Gawande AA, Kwaan MR, Regenbogen SE, Lipsitz SA, Zinner MJ. Un score d'Apgar pour la chirurgie. J Am Coll Surg. 2007;204 :201-208. 40. Le Forum National de la Qualit . Mise jour 2011 sur les v nements graves signaler dans le secteur des soins de sant : un rapport de consensus. Washington, DC : Forum national sur la qualit ; 2011. 41. Mehtsun W, Ibrahim A, Pronovost P, et al. v nements chirurgicaux jamais : co ts et r sultats pour les patients et les prestataires. Chirurgie. 2013;153(4):465-472. 42. Crane M. La chirurgie au mauvais site a lieu 40 fois par semaine. Actualit s m dicales Med-scape ; 2011. Disponible sur : http://www.med-scape.com/viewarticle/745581. Consult le 12 mai 2018. 43. Gibbs VC, Coakley FD, Reines HD. Erreurs vitables en salle d'op ration : corps trangers retenus apr s l'intervention chirurgicale Partie 1. Curr Probl Surg. 2007;44(5):281-337. 44. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ. Facteurs de risque li s aux instruments et ponges retenus apr s une intervention chirurgicale. N Engl J Med. 2003;34 : 229-235. 45. Lincourt AE, Harrell A, Cristiano J, Sechrist C, Kercher K, Heniford BT. Corps trangers retenus apr s l intervention chirurgicale. J Surg R s. 2007 ; 138 : 170-174. 46. Syst me de rapport sur la s curit des patients de Pennsylvanie. Faire les bonnes choses pour corriger une op ration chirurgicale au mauvais site. Avis sur la s curit des patients. 2007;4(2):29-45.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 42920/02/19 3:57 PM 430CONSIDERATIONS FONDAMENTALESPART I 47. Clarke JR, Johnston J, Finley ED. R ussir la chirurgie. Ann Surg. 2007 ; 246 : 395-405. 48. Kwaan MR, Studdert DM, Zinner MJ, Gawande AA. Incidence, mod les et pr vention de la chirurgie sur un mauvais site. Arch Surg. 2006;141:353. 49. Michaels RK, Makary MA, Dahab Y et al. R aliser les v nements jamais pr vus du Forum national de la qualit : pr vention des mauvais sites, des mauvaises proc dures et des mauvaises op rations sur les patients. Ann Surg. 2007;245 :526-532. 50. Chassin M. Atteindre et maintenir une qualit am lior e : le ons de l tat de New York et de la chirurgie cardiaque. Affaire Sant . 2002;21(4):40-51. 51. Giordano LA, Elliott MN, Goldstein E, Lehrman WG, Spencer PA. laboration, mise en uvre et reporting public de l enqu te HCAHPS. Med Care Res R v. 2010;67(1):27-37. 52. Elliott MN, Beckett MK, Lehrman PD et al. Comprendre le r le jou par le syst me de points d exp rience patient de Medicare dans le remboursement des h pitaux. Affaire Sant . 2016;35(9):1673-1680. 53. Regenbogen SE, Greenberg CC, Studdert DM, Lipsitz SR, Zinner MJ, Gawande AA. Mod les d'erreurs techniques parmi les r clamations pour faute professionnelle chirurgicale : une analyse des strat gies visant pr venir les blessures d |
Chirurgie de Schwartz | es patients chirurgicaux. Ann Surg. 2007;246(5):705-711. 54. Griffin FD, Stephens LS, Alexander JB et al. tude sur les r clamations ferm es de l American College of Surgeons : de nouvelles perspectives pour am liorer les soins. J Am Coll Surg. 2007;204(4):561-569. 55. Ambady N, LaPlante D, Nguyen T, Rosenthal R, Chaumeton N, Levinson W. Le ton de la voix des chirurgiens : un indice sur les ant c dents de faute professionnelle. Chirurgie. 2002;132(1):5-9. 56. Woreta TA, Makary MA. S curit des patients. Dans : Makary M, d. Revue de chirurgie g n rale. Washington, DC : Ladner-Drysdale ; 2008 : 553. 57. Wojcieszak D, Banja J, Houk C. Le d sol fonctionne ! Coalition : plaider en faveur d une divulgation compl te. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32 : 344-350. 58. Alemzadeh H, Raman J, Leveson N, Kalbarczyk Z et Iyer RK. v nements ind sirables en chirurgie robotique : une tude r trospective de 14 ans de donn es de la FDA. PLoS Un. 2016;11(4):e0151470. est ce que je: 10.1371/journal.pone.0151470. 59. Cooper MA, Ibrahim A, Lyu H, Makary MA. Sous-d claration des complications de la chirurgie robotique. J Qual. 2015;37 : 133-138. 60. Veenstra DL, Saint S, Sullivan SD. Rentabilit des cath ters veineux centraux impr gn s d'antiseptique pour la pr vention des infections sanguines li es au cath ter. JAMA. 1999 ; 282 : 554-560. 61. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Lignes directrices pour la pr vention des infections li es aux cath ters intravasculaires. Am J Infect Control. 2002;30(8):476-489. 62. Stoiser B, Kofler J, Staudinger T et al. Contamination des cath ters veineux centraux chez les patients immunod prim s : une comparaison entre deux types diff rents de cath ters veineux centraux. J Hosp Infect. 2002;50(3):202-206. 63. Berenholtz S, Pronovost P, Lipsett P et al. liminer les infections sanguines li es aux cath ters dans l unit de soins intensifs. Soins critiques Med. 2004;32(10):2014-2020. 64. Tyroch AH, Kaups K, Lorenzo M, Schreiber M, Solis D. La radiographie thoracique de routine n'est pas indiqu e apr s une trach otomie ouverte : une perspective multicentrique. Suis Surg. 2002;68(1):80-82. 65. Datta D, Onyirimba F, McNamee MJ. L utilit des radiographies thoraciques apr s trach otomie dilatation percutan e. Poitrine. 2003 ; 123 : 1603-1606. 66. Gelman JJ, Aro M, Weiss SM. Fis-tule de l'art re innomin e trach ale. J Am Coll Surg. 1994;179 :626-634. 67. Ke eligil HT, Erk MK, Kolbakir F, Yildirim A, Yilman M, nal R. Fistule art rielle trach oinnomin e apr s trach otomie. Chirurgie Cardiovasculaire. 1995;3:509. 68. Rybak MJ, Abate BJ, Kang SL, Ruffing MJ, Lerner SA, Drusano GL. valuation prospective de l'effet d'un r gime d'aminoside sur les taux de n phrotoxicit et d'ototoxicit observ s. Agents chimioth rapeutiques Animicrob. 1999;43(7):1549-1555. 69. Sandur S, Stoller JK. Complications pulmonaires de la ventilation m canique. Clin Poitrine Med. 1999;20 :223-247. 70. Hughes MG, Evans HL, Chong TW et al. Effet d'un programme d'antibiotiques empirique en rotation dans une unit de soins intensifs sur le d veloppement d'infections nosocomiales dans le service d'une unit de soins non intensifs. Soins critiques Med. 2004;32(1):53-60. 71. Horn SD, Wright HL, Couperus JJ et al. Association entre l'utilisation d'une pompe analg sie contr l e par le patient et l'infection postop ratoire du site chirurgical chez les patients en chirurgie intestinale. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(2):109-118. 72. Ferguson ND, Fan E, Camporota L et al. La d finition berlinoise du SDRA : une justification largie, une justification et du mat riel suppl mentaire. Soins intensifs Med. 2012;38(10):1573-1582.73. Villar J, Kacmarek RM. La d finition du syndrome de d tresse respiratoire aigu donn e par la conf rence de consensus am ricano-europ enne est morte, vive la pression expiratoire positive ! Med Intensif. 2012;36(8):571-575. 74. Groupe de travail sur la d finition du SDRA, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Syndrome de d tresse respiratoire aigu : la d finition de Berlin. JAMA. 2012;307(23):2526-2533. 75. Thille AW, Esteban A, Fern ndez-Segoviano P et al. Comparaison de la d finition berlinoise du syndrome de d tresse respiratoire aigu avec l'autopsie. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(7):761-767. 76. Le R seau sur le syndrome de d tresse respiratoire aigu . Ventilation avec des volumes courants inf rieurs par rapport aux volumes courants traditionnels en cas de l sion pulmonaire aigu et de syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med. 2000;342 :1301-1308. 77. Valente Barbas CS. Man uvres de recrutement pulmonaire dans le syndrome de d tresse respiratoire aigu et facilitant sa r solution. Soins critiques Med. 2003;31 : S265-S271. 78. Singh JM, Stewart TE. Principes et pratiques de la ventilation m canique haute fr quence l' re des strat gies de ventilation protectrice des poumons. Respir Care Clin Nord Am. 2002;8:247-260. 79. Yang KL, Tobin MJ. Une tude prospective des indices pr disa |
Chirurgie de Schwartz | nt les r sultats des essais de sevrage de la ventilation m canique. N Engl J Med. 1991;324 :1445-1450. 80. Epstein SK. tiologie de l chec de l extubation et valeur pr dictive de l indice de respiration rapide et superficielle. Am J Respir Crit Care Med. 1995 ; 152 : 545-549. 81. Spaniolas K, Velmahos GC, Wicky S et al. La thrombose veineuse profonde des membres sup rieurs est-elle sous-diagnostiqu e chez les patients traumatis s ? Suis Surg. 2008;74(2):124-128. 82. Dabbagh O, Nagam N, Chitima-Matsiga R, Bearelly S, Bearelly D. Les filtres r cup rables de la veine cave inf rieure ne sont pas r cup r s : o est l' cart ? Thromb R s. 2010;126(6):493-497. 83. Falk RH. Fibrillation auriculaire. N Engl J Med. 2001;344 :1067-1078. 84. Van Gelder IC, Hagens VE, Bosker HA et al. Une comparaison du contr le de la fr quence et du contr le du rythme chez les patients atteints de fibrillation auriculaire persistante r currente. N Engl J Med. 2002;347(23):1834-1840. 85. Wyse DG, Waldo AL, DiMarco JP et al. Une comparaison du contr le de la fr quence et du contr le du rythme chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med. 2002;347(23):1825-1833. 86. Franklin RH. Conf rence Ivor Lewis, 1975. Les fronti res avanc es de la chirurgie sophagienne. Ann R Coll Surg Engl. 1977;59(4):284-287. 87. Stewart BT, Woods RJ, Collopy BT, Fink RJ, Mackay JR, Keck JO. Alimentation pr coce apr s r sections colorectales ouvertes lectives : un essai prospectif randomis . Aust N Z J Surg. 1998;68(2):125-128. 88. Asao T, Kuwano H, Nakamura J, Morinaga N, Hirayama I, Ide M. La mastication de gomme am liore la r cup ration pr coce d'un il us postop ratoire apr s une colectomie laparoscopique. J Am Coll Surg. 2002;195(1):30-32.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 43020/02/19 3:57 PM 431QUALIT , S CURIT DES PATIENTS, VALUATIONS DES SOINS ET COMPLICATIONSCHAPITRE 12 89. Kelley SR, Wolff BG, Lovely JK, Larson DW . Voie acc l r e pour la chirurgie colorectale mini-invasive avec et sans alvimopan (Entereg)(TM) : laquelle est la plus rentable ? Suis Surg. 2013;79(6):630-633. 90. Wang S, Shah N, Philip J, Caraccio T, Feuerman M, Malone B. R le de l'alvimopan (entereg) dans la r cup ration gastro-intestinale et la dur e du s jour l'h pital apr s r section intestinale. PT. 2012;37(9):518-525. 91. Elsner JL, Smith JM, Ensor CR. N ostigmine intraveineuse pour la pseudo-obstruction colique aigu postop ratoire. Ann Pharma, s ur. 2012;46(3):430-435. 92. Tang CL, Seow-Choen F, Fook-Chong S, Eu KW. La barri re d'adh sion bior sorbable facilite la fermeture pr coce de l'il ostomie d fectueuse apr s excision rectale : un essai prospectif randomis . Dis Colon Rectum. 2003;46(9):1200-1207.93. Beck DE, Cohen Z, Fleshman JW, Kaufman HS, van Goor H, Wolff BG ; Comit directeur du groupe d' tude sur l'adh sion. Une tude prospective, randomis e, multicentrique et contr l e sur la s curit de la barri re d'adh sion Seprafilm en chirurgie abdominopelvienne de l'intestin. Dis Colon Rectum. 2003;46(10):1310-1319. 94. Smoot RL, Gostout CJ, Rajan E et al. Une coloscopie pr coce apr s une admission pour saignement diverticulaire aigu est-elle n cessaire ? Suis J Gastroenterol. 2003;98 : 1996-1999. 95. Sorbi D, Gostout CJ, Peura D et al. Une valuation de la prise en charge des varices h morragiques aigu s : une tude prospective multicentrique bas e sur les membres. Suis J Gastroenterol. 2003;98(11):2424-2434. 96. Domschke W, Lederer P, Lux G. La valeur de l'endoscopie d'urgence dans les h morragies gastro-intestinales sup rieures : revue et analyse de cas de 2014. Endoscopie. 1983;15(suppl ment 1):126-131. 97. Tr sorerie BD. M decine fond e sur des preuves telle qu'elle s'applique la suppression de l'acide chez le patient hospitalis . Soins critiques Med. 2002 ; 30 (suppl ment 6) : S373-S380. 98. Lidwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D. Contribution de la cholangiographie perop ratoire l'incidence et l'issue des l sions des voies biliaires principales au cours d'une chol cystectomie laparoscopique. Chirurgie Endosc. 2002;16(7):1098-1104. 99. Flum DR, Dellinger EP, Cheadle A, Chan L, Koepsell T. Cholangiographie perop ratoire et risque de l sion du canal biliaire principal pendant la chol cystectomie. JAMA. 2003;289(13):1639- 1644. 100. Yoon YH, Hsiao-ye Y, Grant BF, Doufour M. Rapport de surveillance n 57 : Mortalit par cirrhose du foie aux tats-Unis, 1970-98. Rockville, MD : Institut national sur l'abus d'alcool et l'alcoolisme ; D cembre 2001. 101. Elmunzer BJ, Scheiman JM, Lehman GA, et al. Un essai randomis d'indom tacine rectale pour pr venir la pancr atite post-CPRE. N Engl J Med. 2012;366(15):1414-1422. 102. Solomon R, Werner C, Mann D, D'Elia J, Silva P. Effets de la solution saline, du mannitol et du furos mide pour pr venir une diminution aigu de la fonction r nale induite par les agents de radiocontraste. N Engl J Med. 1994;331(21):1416-1420. 103. Stevens MA, McCullough PA, Tobin KJ et al. Un essai prospectif randomis su |
Chirurgie de Schwartz | r les mesures de pr vention chez les patients haut risque de n phropathie de contraste : r sultats de l' tude P.R.I.N.C.E. tude. Pr vention de la n phropathie induite par radiocontraste valuation clinique. J Am Coll Cardiol. 1999;33(2):403-411. 104. Birck R, Krzossok S, Markowetz F, Schn lle P, van der Woude FJ, Braun C. Ac tylcyst ine pour la pr vention de la n phropathie de contraste : m ta-analyse. Lancette. 2003;362(9384):598-603. 105. Baker CS, Wragg A, Kumar S, De Palma R, Baker LR, Knight CJ. Un protocole rapide pour la pr vention des dysfonctionnements r naux induits par le contraste : l' tude RAPPID. J Am Coll Cardiol. 2003;41(12):2114-2118. 106. Laffan M, O'Connell NM, Perry DJ, et al. Analyse et r sultats du registre d'utilisation tendue du facteur VIIa recombinant. Fibrinolyse coagulante du sang. 2003;14 : S35-238. 107. Hedner U. Dosage du facteur VIIa recombinant sur la base des preuves actuelles. S min H matol. 2004;41(suppl ment 1):35-39. 108. Midathada MV, Mehta P, Waner M, Fink LM. Facteur VIIa recombinant dans le traitement des h morragies. Je suis J Clin Pathol. 2004;121(1):124-137. 109. Dutton RP, Parr M, Tortella BJ et al. S curit du facteur VII activ recombinant chez les patients traumatis s : r sultats de l'essai CONTROL. J Traumatisme. 2011;71(1):12-19. 110. Bloomfield GL, Dalton JM, Sugerman HJ et al. Traitement de l'augmentation de la pression intracr nienne secondaire au syndrome aigu du compartiment abdominal chez un patient pr sentant un traumatisme combin abdominal et cr nien. J Traumatisme. 1995;39(6):1168-1170. 111. Kron I, Harman PK, Nolan SP. La mesure de la pression intra-abdominale comme crit re de r exploration abdominale. Ann Surg. 1984;199(1):28-30. 112. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ et al. Hypertension intra-abdominale apr s un traumatisme abdominal p n trant potentiellement mortel : prophylaxie, incidence et pertinence clinique du pH de la muqueuse gastrique et du syndrome du compartiment abdominal. J Traumatisme. 1998;44(6):1016-1021. 113. Ivatury RR, Sugerman HJ, Peitzman AB. Syndrome du compartiment abdominal : reconnaissance et prise en charge. Chirurgien avanc . 2001;35 : 251-269. 114. Saggi BH, Sugerman HJ, Ivatury RR, Bloomfield GL. Syndrome du compartiment abdominal. J Traumatisme. 1998;45(3):597-609. 115. Anglen J, Apostoles PS, Christensen G, Gainor B, Lane J. limination des bact ries de surface par irrigation. J Orthop R s. 1966;14 : 251-254. 116. Lewis DA, Leaper DJ, Speller DC. Pr vention de la colonisation bact rienne des plaies op ratoires : comparaison des champs impr gn s d'iode ( Ioban ) avec les m thodes conventionnelles. J Hosp Infect. 1984;5:431-437. 117. O'Rourke E, Runyan D, O'Leary J, Stern J. Iodophore contamin dans la salle d'op ration. Am J Infect Control. 2003;31 : 255-256. 118. Ostrander RV, Brage ME, Botte MJ. Contamination bact rienne de la peau apr s pr paration chirurgicale en chirurgie du pied et de la cheville. Clin Orthop. 2003;406 : 246-252. 119. Ghogawala Z, Furtado D. Activit s bact ricides in vitro et in vivo de solutions de povidone-iode 10 %, 2,5 % et 1 %. Suis J Hosp Pharm. 1990;47 :1562-1566. 120. Anderson RL, Vess RW, Carr JH, Bond WW, Panlilio AL, Favero MS. Enqu tes sur la contamination intrins que par Pseudomonas cepa-cia dans la povidone-iode fabriqu e commercialement. Infect Control Hosp Epid miol. 1991;12(5):297-302. 121. Birnbach DJ, Meadows W, Stein DJ, Murray O, Thys DM, Sor-dillo EM. Comparaison de la povidone iod e et de DuraPrep, une solution d'iodophore dans de l'alcool isopropylique, pour la d sinfection de la peau avant l'insertion du cath ter p ridural chez les parturientes. Anesth siologie. 2003;98(1):164-169. 122. Moen MD, Noone MG, Kirson I. Technique de pulv risation de povidone-iode par rapport la technique de peinture par gommage traditionnelle pour la pr paration pr op ratoire de la paroi abdominale. Suis J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1434-1436; discussion 1436-1437. 123. Strand CL, Wajsbort RR, Sturmann K. Effet de la pr paration cutan e d'iodophore par rapport la teinture d'iode sur le taux de contamination des h mocultures. JAMA. 1993;269(8):1004-1006. 124. Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A et al. tude prospective internationale sur la bact ri mie Klebsiella pneumoniae : implications de la production de b ta-lactamases spectre tendu dans les infections nosocomiales. Ann Intern Med. 2004;140(1):26-32. 125. Wittmann DH, Schein M. R duisons la prophylaxie et la th rapie antibiotiques en chirurgie. Suis J Surg. 1966;172(6A):26S-32S. 126. Dellinger EP. Dur e du traitement antibiotique dans les infections chirurgicales de l'abdomen. Effets ind sirables des antibiotiques et tudes futures. Eur J Surg Suppl. 1996 ; 576 : 29-31 ; discussion 31.127. Frire DE. Aspects fondamentaux et probl mes g n raux des infections chirurgicales. Surg Infect (Larchmt). 2001;2(suppl ment 1) :S3-S11. 128. Barie PS. Prophylaxie et th rapie antibiotiques chirurgicales modernes : moins c'est |
Chirurgie de Schwartz | plus. Surg Infect (Larchmt). 2000;1:23- 29.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 43120/02/19 3:57 PM 432CONSID RATIONS DE BASEPART I 129. Grobmyer SR, Graham D, Brennan MF, Coit D. Gradients haute pression g n r s par les syst mes de drainage chirurgical aspiration ferm e. Surg Infect (Larchmt). 2002;3(3):245-249. 130. Power DA, Duggan J, Brady HR. Dopa-mine dose r nale (faible dose) pour le traitement de l'insuffisance r nale aigu li e au sepsis et d'autres formes : inefficace et probablement dangereuse. Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl. 1999;26 :S23-S28. 131. Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E, Van de Berghe G. R duire la mortalit li e au sepsis : nouvelles orientations. Soins critiques. 2002;6(suppl ment 3) :S1-S18. 132. Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Vasopressine faible dose dans le traitement du choc septique vasodilatateur. J Traumatisme. 1999 ; 47 : 699-703 ; discussion 703-705. 133. Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effet du traitement faibles doses d'hydrocortisone et de fludrocorti-sone sur la mortalit chez les patients en choc septique. JAMA. 2002;288(7):862-871. 134. Dhainaut JF, Laterre PF, LaRosa SP, et al. Le comit d' valuation clinique dans un grand essai multicentrique de phase 3 sur la drotr cogine alfa (activ e) chez des patients atteints de sepsis s v re (PROWESS) : r le, m thodologie et r sultats. Soins critiques Med. 2003;31(9):2291-2301; commentaire 2405. 135. Betancourt M, McKinnon PS, Massanari RM, Kanji S, Bach D, Devlin JW. Une valuation du rapport co t-efficacit de la drotr cogine alfa (activ e) par rapport au nombre de d faillances du syst me organique. Pharmaco conomie. 2003;21 : 1331-1340. 136. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F et al. Insulinoth rapie intensive chez les patients gravement malades. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367. 137. Finney SJ, Zekveld C, Elia A et Evans TW. Contr le du glucose et mortalit chez les patients gravement malades. JAMA. 2003;290(15):2041-2047. 138. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. La perfusion continue d'insuline r duit la mortalit chez les patients diab tiques subissant un pontage aorto-coronarien. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;125(5):1007-1021. 139. Chercheurs de l' tude NICE-SUGAR, Finfer S, Chittock DR, et al. Contr le glyc mique intensif versus conventionnel chez les patients gravement malades. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297. 140. Chercheurs de l tude COIITSS, Annane D, Cariou A, et al. Traitement aux corticost ro des et insulinoth rapie intensive pour le choc septique chez l'adulte : un essai contr l randomis . JAMA. 2010;303(4):341-348. 141. Saberi F, Heyland D, Lam M et al. Pr valence, incidence et r solution clinique de la r sistance l'insuline chez les patients gravement malades : une tude observationnelle. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;32(3):227-235. 142. Arabi YM, Dabbagh OC, Tamim HM, et al. Insulinoth rapie intensive versus conventionnelle : un essai contr l randomis chez des patients gravement malades en m decine et en chirurgie. Soins critiques Med. 2008;36(12):3190-3197. 143. La Rochelle GE, Jr, La Rochelle AG, Ratner RE, Borenstein DG. R cup ration de l'axe hypothalamo-hypophyso-surr nalien chez les patients atteints de maladies rhumatismales recevant de faibles doses de predni-sone. Suis J Med. 1993;95(3):258-264. 144. Bromberg JS, Alfrey EJ, Barker CF et al. Suppression surr nalienne et suppl mentation en st ro des chez les receveurs de transplantation r nale. Transplantation. 1991;51(2):385-390. 145. Friedman RJ, Schiff CF, Bromberg JS. Utilisation de st ro des suppl mentaires chez les patients subissant des op rations orthop diques. Chirurgie de l'articulation osseuse J. 1995;77(12):1801-1806. 146. Kempainen RR, Brunette DD. L' valuation et la gestion de l'hypothermie accidentelle. Soins respiratoires. 2004;49(2):192-205. 147. Niven DJ, Stelfox HT, L ger C, et al. valuation de l'innocuit et de la faisabilit de l'administration d'un traitement antipyr tique chez les adultes gravement malades : un essai clinique pilote randomis . J Soins critiques. 2013;28(3):296-302. 148. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S et al. Contr le de la fi vre en utilisant refroidissement externe en cas de choc septique : un essai contr l randomis . Am J Respir Criti Care Med. 2012;185(10):1088-1095. 149. Hoedemaekers CW, Ezzahti M, Gerritsen A, van der Hoeven JG. Comparaison des m thodes de refroidissement pour induire et maintenir la normoet l'hypothermie chez les patients des unit s de soins intensifs : une tude d'intervention prospective. Crit Care (Londres). 2007;11(4):R91. 150. O'Donnell J, Axelrod P, Fisher C et al. Utilisation et efficacit des couvertures d'hypothermie chez les patients f briles en unit de soins intensifs. Clin Infect Dis. 1997;24(6):1208-1213. 151. Adelson PD, Wisniewski SR, Beca J et al. Comparaison de l'hypothermie et de la normothermie apr s un traumatisme cr nien grave chez l'enfant (Cool Kids) : un essai |
Chirurgie de Schwartz | contr l randomis de phase 3. Lancette Neurol. 2013;12(6):546-553. 152. Georgiou AP, Manara AR. R le de l'hypothermie th rapeutique dans l'am lioration des r sultats apr s un traumatisme cr nien : une revue syst matique. F. J Anaesth. 2013;110(3):357-367. 153. Peterson K, Carson S, Carney N. Traitement de l'hypothermie pour les traumatismes cr niens : une revue syst matique et une m ta-analyse. J Neurotraumatisme. 2008;25(1):62-71. 154. Schulman CI, Namias N, Doherty J et al. L'effet du traitement antipyr tique sur les r sultats chez les patients gravement malades : une tude prospective randomis e. Surg Infecter. 2005;6(4):369- 375.Brunicardi_Ch12_p0397-p0432.indd 43220/02/19 15:57 Surveillance physiologique du patient chirurgicalAnthony R. Cyr et Louis H. Alarcon 13chapitreINTRODUCTIONLe verbe latin monere, qui signifie avertir ou conseiller est l'origine du mot anglais surveiller. Dans la pratique m dicale moderne, les patients sont soumis une surveillance pour d tecter les variations pathologiques des param tres physiologiques, fournissant ainsi une alerte pr coce en cas de d t rioration imminente de l' tat d'un ou de plusieurs syst mes organiques. Le but vis de cet effort est de permettre au clinicien de prendre les mesures appropri es en temps opportun pour pr venir ou am liorer le d rangement physiologique. En outre, la surveillance physiologique sert non seulement avertir, mais galement titrer les interventions th rapeutiques, telles que la r animation liquidienne ou la perfusion de m dicaments vasoactifs ou inotropes. L'unit de soins intensifs (USI) et la salle d'op ration sont les deux endroits o les capacit s de surveillance les plus avanc es sont r guli rement utilis es pour soigner les patients gravement malades. Au sens le plus large, la surveillance physiologique englobe un ventail d'activit s, dont la complexit varie de de la mesure syst matique et intermittente des signes vitaux classiques (c'est- -dire la temp rature, la fr quence cardiaque, la pression art rielle et la fr quence respiratoire) l'enregistrement continu de l' tat d'oxydation de la cytochrome oxydase, l' l ment terminal du cha ne de transport d' lectrons mitochondriale. La capacit d valuer les param tres cliniquement pertinents de l tat des tissus et des organes et d utiliser ces connaissances pour am liorer les r sultats pour les patients repr sente le Saint Graal de la m decine de soins intensifs. Malheureusement, il manque souvent un consensus quant aux param tres les plus appropri s surveiller pour atteindre cet objectif. De plus, prendre une d cision th rapeutique inappropri e en raison de donn es physiologiques inexactes ou d une mauvaise interpr tation de bonnes donn es peut conduire un r sultat pire que de ne pas avoir de donn es du tout. L int gration des donn es physiologiques obtenues gr ce la surveillance dans un plan de traitement coh rent et fond sur des preuves est de la plus haute importance. Les technologies actuelles disponibles pour aider le clinicien dans cette entreprise sont r sum es dans ce chapitre. Un bref aper u des techniques mergentes qui pourraient bient t entrer en pratique clinique est galement pr sent . Essentiellement, l'objectif de la surveillance h modynamique est de garantir que le flux de sang oxyg n travers la microcirculation est suffisant pour soutenir le m tabolisme a robie au niveau cellulaire. -niveau lulaire. En g n ral, les cellules de mammif res ne peuvent pas stocker l oxyg ne pour une utilisation ult rieure dans le m tabolisme oxydatif, bien qu une quantit relativement infime soit stock e dans les tissus musculaires sous forme de myoglobine oxyd e. Ainsi, la synth se a robie de l ad nosine triphosphate (ATP), la monnaie nerg tique des cellules, n cessite l apport continu d oxyg ne par diffusion de l h moglobine des globules rouges vers la machinerie oxydative des mitochondries. L'apport d'oxyg ne aux mitochondries peut tre insuffisant pour plusieurs raisons. Par exemple, le d bit cardiaque, la concentration en h moglobine du sang ou la teneur en oxyg ne du sang art riel peuvent chacun tre inad quats. 434 Mesure non invasive de la pression art rielle / 434 Surveillance invasive de la pression art rielle / 435 Surveillance lectrocardiographique 435 Surveillance algorithmique int grative 436 D bit cardiaque et param tres associ s 436 D terminants de la performance cardiaque / 436 Placement du cath ter art riel pulmonaire 437 Mesures h modynamiques 438 Mesure du d bit cardiaque par thermodilution / 439 Oxym trie veineuse mixte / 439 Effet du cath t risme de l'art re pulmonaire sur les r sultats 440 Alternatives mini-invasives au cath ter de l'art re pulmonaire 442 Thermodilution transpulmonaire / 442 chographie Doppler / 443 Cardiographie par imp dance / 443 Analyse du contour du pouls / 443 R inspiration partielle au dioxyde de carbone / 444 chocardiographie trans sophagienne / 444 valuation de la r activit la pr charge / 444 |
Chirurgie de Schwartz | Mesure spectroscopique dans le proche infrarouge de la saturation en oxyg ne de l'h moglobine des tissus / 444 Surveillance respiratoire 445 Gaz du sang art riel / 445 D terminants de l'apport d'oxyg ne / 445 Pression des voies respiratoires de pointe et de plateau / 446 Oxym trie de pouls / 446 Pouls CO-oxym trie / 446 Capnom trie / 447 Surveillance r nale 447 D bit urinaire / 447 Pression v sicale / 447 Surveillance neurologique 447 Pression intracr nienne / 447 lectroenc phalogramme et potentiels voqu s / 448 chographie Doppler transcr nienne / 448 Oxym trie veineuse jugulaire / 448 Spectroscopie transcr nienne proche infrarouge / 449Tension d'oxyg ne dans les tissus c r braux / 449Conclusions 449Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 43322/02/19 2:20 PM 434Figure 13-1. Repr sentation graphique de la relation entre l'utilisation de l'oxyg ne (VO2) et l'apport d'oxyg ne (DO2). Dans la plupart des conditions physiologiques normales, l'utilisation de l'oxyg ne ne d pend pas de l'apport d'oxyg ne, mais en dessous de la valeur critique DO2crit, l'utilisation de l'oxyg ne diminue lin airement en fonction de l'apport d'oxyg ne, rendant les tissus sensibles aux l sions isch miques. Points cl s1 La prestation de soins intensifs modernes repose sur sur la capacit surveiller un grand nombre de variables physiologiques et formuler des strat gies th rapeutiques fond es sur des preuves pour g rer ces variables. Les progr s technologiques en mati re de surveillance ont au au moins un risque th orique de d passer notre capacit comprendre les implications cliniques des informations d riv es. Cela pourrait conduire l utilisation de donn es de surveillance pour prendre des d cisions cliniques inappropri es. Par cons quent, la mise en uvre de toute nouvelle technologie de surveillance doit tenir compte de la pertinence et de l exactitude des donn es obtenues, des risques pour le patient et des preuves appuyant toute intervention visant corriger l anomalie d tect e.2 L utilisation syst matique de dispositifs de surveillance invasifs, en particulier le cath ter de l'art re pulmonaire, doit tre remis en question la lumi re des preuves disponibles qui ne d montrent pas d'avantage clair quant son utilisation g n ralis e dans diverses populations de patients gravement malades. L'avenir de la surveillance physiologique sera domin par l'application de dispositifs non invasifs et tr s pr cis qui guideront une th rapie fond e sur des preuves, pour des raisons ind pendantes. Alternativement, malgr un d bit cardiaque ad quat, la perfusion des r seaux capillaires peut tre alt r e en raison d'une d r gulation du tonus art riolaire, d'une thrombose microvasculaire ou d'une obstruction des vaisseaux nutritifs par des leucocytes ou des plaquettes s questr s. Une surveillance h modynamique qui ne prend pas en compte tous ces facteurs donnera une image incompl te et peut- tre trompeuse de la physiologie cellulaire. Dans des conditions normales, lorsque l'apport d'oxyg ne est abondant, le m tabolisme a robie est d termin par des facteurs autres que la disponibilit de l'oxyg ne. Ces facteurs incluent le milieu hormonal et la charge de travail m canique des tissus contractiles. Cependant, dans des circonstances pathologiques o la disponibilit de l'oxyg ne est insuffisante, l'utilisation de l'oxyg ne (VO2) devient d pendante de l'apport d'oxyg ne (DO2). La relation entre VO2 et DO2 sur une large plage de valeurs de DO2 est g n ralement repr sent e par deux lignes droites qui se croisent (Fig. 13-1). Dans la r gion des valeurs DO2 plus lev es, la pente de la ligne est approximativement gale z ro, ce qui indique que VO2 est largement ind pendant de DO2. En revanche, dans la r gion des faibles valeurs de DO2, la pente de la ligne est non nulle et positive, ce qui indique que le VO2 d pend de l offre. La r gion o les deux lignes se croisent est appel e le point d'apport critique d'oxyg ne (DO2crit) et repr sente la transition d'une consommation d'oxyg ne ind pendante de l'offre une consommation d'oxyg ne d pendante de l'offre. En dessous d'un apport critique d'oxyg ne, DO2Hypoxie tissulaireConsommation d'oxyg ne d pendante de l'offreConsommation d'oxyg ne ind pendante de l'offreNormoxie tissulaireUtilisation de l'oxyg ne, seuil critique VO2DO2 de l'apport d'oxyg ne, une extraction accrue d'oxyg ne ne peut pas compenser le d ficit d'apport ; par cons quent, la consommation d oxyg ne commence diminuer. La pente de la r gion d pendante de l'apport du trac refl te la capacit maximale d'extraction d'oxyg ne du lit vasculaire valu . Les sections suivantes d criront les techniques et l'utilit de surveiller divers param tres physiologiques. PRESSION ART RIELLELa pression exerc e par le sang dans le Le syst me art riel syst mique, commun ment appel simplement pression art rielle , est un param tre cardinal mesur dans le cadre de la surveillance h modynamique des patients. Les extr mes de pression art rielle sont soi |
Chirurgie de Schwartz | t intrins quement d l t res, soit indiquent une perturbation grave de la physiologie normale. La pression art rielle est une fonction complexe du d bit cardiaque et de l imp dance d entr e vasculaire. Ainsi, des cliniciens inexp riment s peuvent supposer que la pr sence d'une tension art rielle normale est la preuve que le d bit cardiaque et la perfusion tissulaire sont ad quats. Cette hypoth se est souvent incorrecte et c'est la raison pour laquelle certains patients gravement malades peuvent b n ficier de formes de surveillance h modynamique en plus de la mesure de la pression art rielle. La pression art rielle peut tre d termin e directement en mesurant la pression dans la lumi re art rielle ou indirectement en utilisant un brassard autour d'un extr mit . Lorsque l' quipement est correctement configur et calibr , la surveillance intra-art rielle directe de la pression art rielle fournit des donn es pr cises et continues. De plus, les cath ters intra-art riels constituent un moyen pratique d'obtenir des chantillons de sang pour les mesures des gaz du sang art riel et d'autres tudes de laboratoire. Malgr ces avantages, les cath ters intra-art riels sont des dispositifs invasifs et sont parfois associ s des complications graves. Mesure non invasive de la pression art rielle Les moyens manuels et automatis s pour la d termination non invasive de la pression art rielle utilisent un brassard de sphygmomanom tre gonflable pour augmenter la pression autour d'une extr mit et pour d tecter la pr sence ou l absence de pulsations art rielles. Plusieurs m thodes existent cet effet. L'approche traditionnelle est l'auscultation des sons de Korotkoff, qui sont entendus sur une art re distale par rapport au brassard lorsque le brassard est d gonfl d'une pression sup rieure la pression systolique une pression inf rieure la pression diastolique. La pression systolique est d finie comme la pression dans le brassard lorsque les bruits de tapotement sont audibles pour la premi re fois. La pression diastolique est la pression dans le brassard lorsque les pulsations audibles disparaissent pour la premi re fois.Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 43422/02/19 2:20 PM 435 SURVEILLANCE PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICAL CHAPITRE 13 Un autre moyen de d tection du pouls lors de la mesure non invasive de la pression art rielle d pend de la d tection des oscillations. dans la pression dans la vessie du manchette. Cette approche est simple et contrairement l'auscultation, peut tre effectu m me dans un environnement bruyant (par exemple, un service d'urgence tr s fr quent ou un h licopt re m dical). Malheureusement, cette approche n'est ni pr cise ni fiable. Cependant, d'autres m thodes peuvent tre utilis es pour d tecter de mani re fiable la r apparition d'un pouls distal par rapport au brassard et ainsi estimer la pression art rielle systolique. Deux approches excellentes et largement disponibles pour la d tection du pouls sont l'utilisation d'un st thoscope Doppler (la r apparition du pouls produit un signal audible amplifi ) ou d'un oxym tre de pouls (la r apparition du pouls est indiqu e par le clignotement d'une diode lectroluminescente). les appareils automatis s sont capables de mesurer de mani re r p titive et non invasive la pression art rielle. Certains de ces appareils mesurent les oscillations de pression dans la vessie gonflable entourant l'extr mit pour d tecter les pulsations art rielles mesure que la pression dans le brassard diminue progressivement d'une pression sup rieure la pression systolique une pression inf rieure la pression diastolique. D'autres dispositifs automatis s non invasifs utilisent un cristal pi zo lectrique positionn sur l'art re brachiale comme d tecteur de pouls. La pr cision de ces dispositifs est variable et d pend souvent de la diff rence de taille entre la circonf rence du bras et la taille du brassard.1 Si le brassard est trop troit (par rapport l'extr mit ), la pression mesur e sera artificiellement lev e. Par cons quent, la largeur du brassard doit tre d'environ 40 % de sa circonf rence. Une autre approche non invasive pour mesurer la pression art rielle repose sur une technique appel e photopl thysmographie. Cette m thode est capable de fournir des informations continues, puisque les pressions art rielles systolique et diastolique sont enregistr es battement par battement. La photopl thysmographie utilise la transmission de la lumi re infrarouge pour estimer la quantit d'h moglobine (directement li e au volume de sang) dans un doigt plac sous un brassard gonflable asservi. Une boucle de r troaction contr l e par un microprocesseur ajuste en permanence la pression dans le brassard pour maintenir constant le volume sanguin du doigt. Dans ces conditions, la pression dans le brassard refl te la pression dans l'art re digitale. Les mesures obtenues par photopl thysmographie concordent g n ralement troitement avec celles obtenues par surveillance invasive |
Chirurgie de Schwartz | de la pression art rielle.2 Cependant, ces lectures peuvent tre moins pr cises chez les patients souffrant d'hypotension ou d'hypothermie. Surveillance invasive de la pression art rielle Surveillance directe et continue de la pression art rielle chez les patients critiques. -les patients gravement malades peuvent tre effectu s en utilisant une tubulure remplie de liquide pour connecter un cath ter intra-art riel un transducteur externe jauge de contrainte. Le signal g n r par le transducteur est amplifi lectroniquement et affich sous forme de forme d'onde continue par un oscilloscope ou un cran informatis . Les valeurs num riques de la pression systolique et diastolique sont galement affich es. La pression moyenne, calcul e en faisant la moyenne lectronique de l'amplitude de la forme d'onde de pression, peut galement tre affich e. La fid lit du syst me cath ter-tubulure-transducteur est d termin e par de nombreux facteurs, notamment la souplesse de la tubulure, la surface du diaphragme du transducteur et la souplesse du diaphragme. Si le syst me est sous-amorti, alors l'inertie du syst me, qui est fonction de la masse de fluide dans le tube et de la masse du diaphragme, provoque un d passement des points de d placement positif et n gatif maximum du diaphragme pendant le syst me. tole et diastole, respectivement. Ainsi, dans un syst me sous-amorti, la pression systolique sera surestim e et la pression diastolique sera sous-estim e. Dans un syst me suramorti, le d placement du diaphragme ne parvient pas suivre l' volution rapide de la forme d'onde de pression, et la pression systolique sera sous-estim e et la pression diastolique sera surestim e. Il est important de noter que m me dans un syst me sous-amorti ou suramorti, la pression moyenne sera enregistr e avec pr cision, condition que le syst me ait t correctement calibr . Pour ces raisons, lorsqu'ils utilisent la mesure directe de la pression intra-art rielle pour surveiller les patients, les cliniciens doivent prendre des d cisions cliniques bas es principalement sur la pression art rielle moyenne mesur e. L'art re radiale au niveau du poignet est le site le plus couramment utilis pour la pression art rielle intra-art rielle. surveillance de la pression. D'autres sites incluent l'art re f morale et axillaire. Il est toutefois important de reconna tre que la pression art rielle mesur e est d termin e en partie par le site o la pression est surveill e. Les pressions centrales (c'est- -dire aortique) et p riph riques (par exemple art re radiale) sont g n ralement diff rentes en raison de l'imp dance et de l'inductance de l'arbre art riel. Les pressions systoliques sont g n ralement plus lev es et les pressions diastoliques sont plus faibles en p riph rie, tandis que la pression moyenne est approximativement la m me dans l'aorte et dans les sites plus distaux. L'isch mie distale est une complication rare du cath t risme intra-art riel. L'incidence de thrombose augmente lorsque des cath ters de plus gros calibre sont utilis s et lorsque les cath ters sont laiss s en place pendant une p riode prolong e. L'incidence de la thrombose peut tre minimis e en utilisant un cath ter de calibre 20 (ou moins) dans l'art re radiale et en retirant le cath ter d s que possible. Le risque de l sion isch mique distale peut tre r duit en s assurant qu un flux collat ral ad quat est pr sent avant l insertion du cath ter. Au poignet, un flux collat ral ad quat peut tre document en effectuant une version modifi e du test Allen, dans lequel l'art re canuler est compress num riquement lors de l'utilisation d'un st thoscope Doppler pour couter la perfusion dans les vaisseaux de l'arcade palmaire. Une autre complication potentielle de la surveillance intra-art rielle est l'embolisation r trograde de bulles d'air ou de thrombus dans la circulation intracr nienne. Afin de minimiser ce risque, il convient d' viter de rincer les conduites art rielles lorsque de l'air est pr sent dans le syst me, et seuls de petits volumes de liquide (moins de 5 ml) doivent tre utilis s cette fin. Des infections li es au cath ter peuvent survenir avec n importe quel dispositif de surveillance intravasculaire. Cependant, l'infection sanguine li e au cath ter est une complication relativement rare des cath ters intra-art riels utilis s pour la surveillance, survenant dans 0,4 % 0,7 % des cath t rismes.3 L'incidence augmente avec la dur e de l'infection art rielle. cath t risme. SURVEILLANCE LECTROCARDIOGRAPHIQUE L' lectrocardiogramme (ECG) enregistre l'activit lectrique associ e la contraction cardiaque en d tectant les tensions la surface du corps. Un ECG standard 3 d rivations est obtenu en pla ant des lectrodes correspondant au bras gauche (LA), au bras droit (RA) et la jambe gauche (LL). Les d rivations des membres sont d finies comme la d rivation I (LA-RA), la d rivation II (LL-RA) et la d rivation III (LL-LA). Les formes d'onde ECG peuvent tre |
Chirurgie de Schwartz | affich es en continu sur un moniteur et les appareils peuvent tre configur s pour d clencher une alarme si une anomalie de fr quence ou de rythme est d tect e. La surveillance ECG continue est largement disponible et appliqu e aux patients gravement malades et p riop ratoires. La surveillance de la forme d'onde ECG est essentielle chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus ou de l sions contondantes du myocarde, car les dysrythmies constituent la complication mortelle la plus courante. Chez les patients en tat de choc ou de sepsis, des arythmies peuvent survenir en raison d'un apport insuffisant d'oxyg ne au myocarde ou en tant que complication de m dicaments vasoactifs ou inotropes utilis s pour soutenir la tension art rielle et le rythme cardiaque. Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 43522/02/19 2:20 PM Sortie. Les dysrythmies peuvent tre d tect es en surveillant en permanence le trac ECG, et une intervention rapide peut viter des complications graves. Avec le mat riel informatique et les logiciels appropri s, une analyse continue du segment ST peut galement tre effectu e pour d tecter une isch mie ou un infarctus. Des informations suppl mentaires peuvent tre obtenues partir d'un ECG 12 d rivations, ce qui est essentiel pour les patients pr sentant une isch mie myocardique potentielle ou pour exclure des complications cardiaques. chez d'autres patients gravement malades. La surveillance continue de l'ECG 12 d rivations peut tre b n fique chez certaines populations de patients. Dans une tude portant sur 185 patients en chirurgie vasculaire, une surveillance ECG continue 12 d rivations a permis de d tecter des pisodes isch miques myocardiques transitoires chez 20,5 % des patients.4 Cette tude a d montr que la d rivation pr cordiale V4, qui n'est pas syst matiquement surveill e sur un standard L'ECG 3 d rivations est le plus sensible pour d tecter l'isch mie et l'infarctus p riop ratoires. Pour d tecter 95 % des pisodes isch miques, deux ou plusieurs d rivations pr cordiales taient n cessaires. De plus, dans une tude observationnelle prospective, 51 patients op r s d'une chirurgie vasculaire de l'art re p riph rique ont subi une surveillance ECG ambulatoire continue 12 d rivations en postop ratoire. Il a t d montr que la charge isch mique, d finie comme l'aire sous la courbe d finie par la d viation isch mique du segment ST et le temps isch mique, pr dit l'infarctus du myocarde p riop ratoire avec une aire sous la courbe des caract ristiques de fonctionnement du r cepteur de 0,87. Notamment, l'isch mie tait asymptomatique chez 14 des 17 patients identifi s, d montrant la valeur de cette modalit en tant qu'outil d'avertissement.5 Ainsi, la surveillance continue par ECG 12 d rivations peut offrir une plus grande sensibilit que l'ECG 3 d rivations pour la d tection de l'isch mie myocardique p riop ratoire. , et pourrait devenir la norme pour la surveillance des patients chirurgicaux haut risque. Actuellement, l'utilisation d'approches informatis es pour analyser les formes et les sch mas d'onde ECG suscite un int r t consid rable. d couvrez des informations cach es qui peuvent tre utilis es pour pr dire une mort cardiaque subite ou le d veloppement de dysrythmies graves. Les mod les ECG d'int r t incluent les changements r p titifs dans la morphologie de l'onde T (alternance de l'onde T ; TWA)6 et la variabilit de la fr quence cardiaque.7 SURVEILLANCE ALGORITHMIQUE INT GRATIVE Les syst mes de surveillance int gr s utilisent un logiciel qui int gre les signes vitaux pour produire un indice param tre unique qui permet une d tection pr coce des perturbations physiologiques. Les variables d'entr e comprennent des mesures non invasives de la fr quence cardiaque, de la fr quence respiratoire, de la pression art rielle, de la SpO2 et de la temp rature. Le logiciel utilise un r seau neuronal pour d velopper un mod le probabiliste de normalit , pr alablement d velopp partir d'un chantillon repr sentatif d'un ensemble de formation de patients. La variance par rapport cet ensemble de donn es est utilis e pour valuer la probabilit que les signes vitaux d riv s du patient se situent dans la plage normale. Un indice anormal peut survenir alors qu'aucun param tre de signe vital n'est en dehors de la plage normale si leurs sch mas combin s sont coh rents avec les sch mas d'instabilit connus. L'utilisation d'un tel syst me de surveillance int gr chez les patients des unit s de r duction s'est av r e tre une m thode sensible pour d tecter les anomalies physiologiques pr coces pouvant pr c der l'instabilit h modynamique.8 Il a ensuite t d montr que cela r duisait le degr d'instabilit globale du patient en facilitant une identification plus pr coce. et une intervention appropri e de l quipe m dicale.9La forte expansion du dossier m dical lectronique (DME) est galement l origine du d veloppement de nouveaux outils algorithmiques d valuation pour le suivi |
Chirurgie de Schwartz | des patients hospitalis s. L'indice Rothman (RI) est une bo te outils exclusive d'analyse de donn es englobant un total de 26 variables, notamment les signes vitaux, les valuations infirmi res, les valeurs des tests de laboratoire et les rythmes cardiaques. Il a t d velopp pour utiliser la grande quantit de donn es saisies dans le DME sur un en temps r el pour aider fournir une valuation globale de l tat du patient. Lors de l' laboration initiale, Rothman et ses coll gues ont d montr la concordance de l'IR avec le syst me MEWS (Modified Early Warning Score), con u pour alerter les quipes m dicales de la d t rioration clinique pr c dant les v nements d'arr t cardiaque ou pulmonaire.10 Des publications ult rieures ont valu les performances de l'IR pour pr dire la fois la r admission aux unit s de soins intensifs chirurgicaux en contexte postop ratoire ainsi que l'activation des quipes d'intervention rapide.11-13 Bien que des travaux suppl mentaires soient n cessaires pour valuer la large applicabilit de le RI et des mesures similaires, les preuves ce jour sont convaincantes. De plus, mesure que les interfaces DME deviennent plus sophistiqu es, d'autres progiciels d'analyse de donn es en temps r el seront probablement d velopp s pour fournir davantage d'informations sur les soins des patients post-chirurgicaux. D BIT CARDIAQUE ET PARAM TRES CONNEXES Le cath t risme au chevet de l'art re pulmonaire a t introduit dans la pratique clinique dans les ann es 1970. Bien que le cath ter de l'art re pulmonaire ait t initialement utilis principalement pour prendre en charge les patients souffrant de choc cardiog nique et d'autres maladies cardiaques aigu s, les indications de cette forme de surveillance h modynamique invasive se sont progressivement tendues pour englober une grande vari t de conditions cliniques. De toute vidence, de nombreux cliniciens croient que la mise en place d'un cath ter art riel pulmonaire (PAC) fournit des informations pr cieuses pour la prise en charge des patients gravement malades. Cependant, les donn es sans ambigu t l'appui de ce point de vue sont rares, et plusieurs tudes sugg rent que le cath t risme de l'art re pulmonaire au chevet pourrait ne pas b n ficier la plupart des patients gravement malades et qu'il pourrait en fait entra ner des complications graves (voir Effet du cath t risme de l'art re pulmonaire sur les r sultats ). D terminants de la performance cardiaque La performance cardiaque n cessite l'int gration de multiples param tres m caniques et physiologiques du c ur lui-m me et du syst me circulatoire travers lequel le sang circule. Les sections suivantes abordent certains de ces facteurs, notamment la pr charge, la contractilit et la postcharge. Un bref aper u de certains des outils graphiques permettant d' valuer la physiologie cardiaque est pr sent dans la Fig. 13-2.Pr chargement. La loi du c ur de Starling stipule que la force de contraction musculaire d pend de la longueur initiale des fibres cardiaques. En utilisant une terminologie issue des premi res exp riences utilisant des pr parations de muscle cardiaque isol es, la pr charge est l' tendue du tissu myocardique ventriculaire juste avant la contraction suivante. proprement parler, la pr charge est d termin e par le volume t l diastolique (EDV). En pratique, l'EDV est difficile mesurer avec pr cision pendant le cycle cardiaque, c'est pourquoi les cliniciens utilisent la pression t l diastolique (EDP) comme substitut raisonnable. Pour le ventricule droit, la pression veineuse centrale (CVP) se rapproche de l'EDP du ventricule droit. Pour le ventricule gauche, la pression d'occlusion de l'art re pulmonaire (PAOP), qui est mesur e en gonflant de mani re transitoire un ballon l'extr mit d'un cath ter de surveillance de la pression positionn dans une petite branche de l'art re pulmonaire, se rapproche de l'EDP du ventricule gauche. La pr sence d'une st nose val-vulaire auriculo-ventriculaire peut modifier cette relation. Il existe des limites l'utilisation de l'EDP comme substitut de l'EDV lors de l' valuation de la pr charge. Par exemple, l'EDP est d termin e non seulement par le volume mais galement par la conformation diastolique de la chambre ventriculaire. La compliance ventriculaire est alt r e par Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 43622/02/19 2:20 PM 437SUIVI PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13Figure 13-2 A-D. Boucles pression-volume ventriculaire gauche construites pour divers sc narios cliniquement pertinents. Pour plus d informations, reportez-vous au texte. A. Boucle pression-volume ventriculaire gauche standard, avec volume systolique, volume systolique final et volume diastolique final mis en vidence pour r f rence. Notez la directionnalit de la boucle pression-volume, qui n est pas annot e dans les autres figures pour plus de clart . B-D. D monstration de l'effet de la modification de la pr charge (B), de la contractilit (C) ou de la po |
Chirurgie de Schwartz | stcharge (D) sur les relations pression-volume dans le ventricule gauche. Notez les diff rences de volume systolique pour diverses conditions, ainsi que le volume et les pressions t l systoliques, car ceux-ci repr sentent des param tres cliniquement significatifs qui r gissent les soins aux patients, diverses conditions pathologiques et agents pharmacologiques. De plus, la relation entre EDP et la v ritable pr charge n'est pas lin aire, mais plut t exponentielle (Fig. 13-2A, B). Ce fait limite l'utilit de l'EDP en tant que marqueur de substitution aux extr mes de l'EDV.Contractility. La contractilit est d finie comme l' tat inotrope du myocarde. On dit que la contractilit augmente lorsque la force de contraction ventriculaire augmente pr charge et postcharge constantes. Cliniquement, la contractilit est difficile quantifier car pratiquement toutes les mesures disponibles d pendent dans une certaine mesure de la pr charge et de la postcharge. Si des boucles pression-volume sont construites pour chaque cycle cardiaque, de petits changements dans la pr charge et/ou la postcharge entra neront des d placements du point d finissant la fin de la systole. Ces les points de fin de systolique sur le diagramme pression/volume d crivent une ligne droite, connue sous le nom de ligne pression-volume de fin de systolique. Une pente plus raide de cette ligne indique une plus grande contractilit , comme illustr sur la figure 13-2C.Afterload. La postcharge est un autre terme d riv d'exp riences in vitro utilisant des bandes isol es de muscle cardiaque et est d finie comme la force r sistant au raccourcissement des fibres une fois la systole commenc e. D fini sp cifiquement pour le syst me in vivo, la postcharge est la r sistance l'expulsion du sang de la cavit cardiaque d'int r t, g n ralement le ventricule gauche. Plusieurs facteurs comprennent le corr lat in vivo de la postcharge ventriculaire, notamment la g om trie de la chambre ventriculaire, la g n ration de pression intracavitaire et l'imp dance art rielle dans la circulation syst mique. tant donn que ces facteurs sont difficiles valuer cliniquement, la postcharge est g n ralement estim e en calculant la r sistance vasculaire syst mique (RVS), d finie comme la pression art rielle moyenne (MAP) divis e par le d bit cardiaque (Fig. 13-2D). PLACEMENT DE L'ART RE PULMONAIRE CATH TERDans sa forme la plus simple, le PAC comporte quatre canaux. Un canal se termine par un ballon l'extr mit du cath ter. L'extr mit proximale de ce canal est reli e une seringue pour permettre le gonflage du ballon avec de l'air. Avant l'insertion du PAC, l'int grit du ballon doit tre v rifi e en le gonflant. Afin de minimiser le risque de perforation vasculaire ou ventriculaire par le cath ter relativement rigide, il est galement important de v rifier que le ballon gonfl s' tend juste au-del de l'extr mit du dispositif. Un deuxi me canal dans le cath ter contient des fils qui sont connect s une thermistance situ e pr s de l'extr mit du cath ter. l'extr mit proximale du PAC, les fils se terminent par un raccord qui permet la connexion au mat riel appropri pour le calcul de la sortie car-diac l'aide de la technique de thermodilution. Les deux derniers canaux sont utilis s pour la surveillance de la pression et l'injection de l'indicateur thermique pour la d termination du d bit cardiaque. L'un de ces canaux se termine l'extr mit du cath ter ; l'autre se termine 20 cm en amont de la pointe. La mise en place d'un PAC n cessite un acc s la circulation veineuse centrale. Un tel acc s peut tre obtenu divers sites, notamment les veines ant cubitales, f morales, jugulaires et sous-clavi res. Le placement percutan travers la veine jugulaire ou sous-clavi re est g n ralement pr f r . La canulation de la veine jugulaire interne droite comporte le risque de complications le plus faible et le trajet du cath ter depuis ce site jusqu' l'oreillette droite est droit. En cas de ponction art rielle accidentelle, la pression locale est significativement plus efficace pour contr ler les saignements de l'art re carotide que de l'art re sous-clavi re. N anmoins, il est plus difficile de maintenir en place des pansements occlusifs au niveau du cou que dans la fosse sous-clavi re. De plus, les rep res anatomiques en position sous-clavi re sont assez constants, m me chez les patients souffrant d'anasarque ou d'ob sit massive ; la veine sous-clavi re est toujours attach e la surface profonde (concave) de la clavicule. En revanche, les rep res appropri s pour guider la canulation veineuse jugulaire sont parfois difficiles discerner chez les patients ob ses ou tr s d mateux. Cependant, il a t d montr que le guidage par ultrasons, qui devrait tre utilis syst matiquement, facilite la ponction veineuse jugulaire au chevet du patient.14 La canulation de la veine est normalement r alis e par voie percutan e, en utilisant la technique de Seldinger. Une aiguille de |
Chirurgie de Schwartz | petit calibre est ins r e travers la peau et le tissu sous-cutan dans la veine. Apr s avoir document le retour du sang veineux, un fil guide dot d une pointe flexible est ins r travers l aiguille dans la veine et l aiguille est retir e. Une gaine dilatateur/introducteur est pass e sur la Figure 13-3. Traces de pression repr sentatives diff rentes tapes d insertion du PAC. Dans la circulation veineuse centrale, la pression reste faible, avec des ondes caract ristiques du remplissage auriculaire et de la fermeture de la valve tricuspide. l entr e dans le ventricule droit, la pression augmente fortement, avec la plage la plus large entre la systole et la diastole. Dans l'art re pulmonaire principale, la pression systolique reste lev e au m me degr , mais la pression diastolique est maintenant consid rablement lev e en raison de la fermeture de la valvule pulmonaire pendant le cycle cardiaque. Au fur et mesure de l'avancement du ballon gonfl , les diff rences de pression deviennent plus petites et l'ampleur de la pression moyenne chute, refl tant une estimation de la pression auriculaire gauche. Le fil, ainsi que le fil et le dilatateur sont retir s. L'extr mit proximale de l'orifice distal du PAC est reli e par un tube faible conformation un transducteur jauge de contrainte, et le syst me de cath ter tube est rinc avec du liquide. Tout en observant constamment le trac de la pression sur un cran de contr le, le PAC avance avec le ballon d gonfl jusqu' ce que des excursions respiratoires soient observ es. Le ballon est ensuite gonfl et le cath ter avance davantage, tout en surveillant s quentiellement les pressions dans l'oreillette droite et le ventricule droit en route vers l'art re pulmonaire. Les formes d'onde de pression pour l'oreillette droite, le ventricule droit et l'art re pulmonaire sont chacune caract ristiques (Fig. 13-3). Le cath ter est avanc hors de l'art re pulmonaire jusqu' ce qu'un trac amorti indiquant la position coinc e soit obtenu. Le ballon est ensuite d gonfl en veillant ce qu'un trac art riel pulmonaire normal soit nouveau observ sur le moniteur; laisser le ballon gonfl peut augmenter le risque d'infarctus pulmonaire ou de perforation de l'art re pulmonaire. Les mesures inutiles de la pression d'occlusion de l'art re pulmonaire sont d conseill es car une rupture de l'art re pulmonaire peut survenir. MESURES H MODYNAMIQUES M me dans sa forme de r alisation la plus simple, le PAC est capable de fournir aux cliniciens une quantit remarquable d'informations sur l' tat h modynamique des patients. Des informations suppl mentaires peuvent tre obtenues si diverses modifications du PAC standard sont utilis es. En combinant les donn es obtenues gr ce l'utilisation du PAC avec les r sultats obtenus par d'autres moyens (c'est- -dire la concentration d'h moglobine sanguine et la saturation en oxyh moglobine), des estimations d riv es du transport et de l'utilisation syst mique de l'oxyg ne peuvent tre calcul es. Les param tres directs et d riv s pouvant tre obtenus par cath t risme art riel pulmonaire au chevet, ainsi que plusieurs plages normales approximatives associ es, sont r sum s dans le tableau 13-1. 13- 1Donn es h modynamiques directement mesur es et d riv es pouvant tre obtenues par cath t risme de l'art re pulmonaire au chevet, avec plages normales associ esPARAMETERNORMAL PLAGECVP0 6 mmHgPAPVariePAOP6 12 mmHgSv O2 (intermittent ou continu)65 % 70 %QT (intermittent ou continu)4 6 L/minQT* ( intermittent ou continu)2,5 3,5 L min-1 m-2RVEF>55%SV40 80 mLSVR800 1400 dyne sec cm-5SVRI1500 2400 dyne sec cm-5 m-2PVR100 150 dyne sec cm-5PVRI200 400 dyne sec cm-5 m-2RVEDVVariableD.O2400 660 mL min-1 m-2V O2115 165 mL min-1 m 2ERVariableQS/QTVariableCVP = pression veineuse centrale moyenne ; D.O2 = apport syst mique d'oxyg ne ; ER = taux d'extraction syst mique d'oxyg ne ; PAOP = pression d'occlusion de l'art re pulmonaire (coin) ; PAP = pression art rielle pulmonaire ; PVR = r sistance vasculaire pulmonaire ; PVRI = indice de r sistance vasculaire pulmonaire ; QS/QT = m lange veineux pulmonaire fractionn (fraction de shunt) ; QT = d bit cardiaque ; QT* = d bit cardiaque index la surface corporelle (index cardiaque) ; RVEDV = volume t l diastolique du ventricule droit ; RVEF = fraction d' jection ventriculaire droite ; SV = volume systolique ; SVI = indice de volume systolique ; Sv O2 = saturation fractionn e en h moglobine veineuse mixte (art re pulmonaire) ; RVS = r sistance vasculaire syst mique ; SVRI = indice de r sistance vasculaire syst mique ; V O2 = utilisation syst mique de l'oxyg ne. Mesure du d bit cardiaque par thermodilution Avant le d veloppement du PAC, la d termination du d bit cardiaque (QT) au chevet n cessitait des mesures minutieuses de la consommation d'oxyg ne (m thode Fick) ou une d termination spectrophotom trique des courbes de dilution du colorant vert d'indocyanine. Les mesures de QT utilisant la technique de t |
Chirurgie de Schwartz | hermodilution sont simples et raisonnablement pr cises. Les mesures peuvent tre effectu es de mani re r p titive et le principe est simple. Si un bolus d'un indicateur est rapidement et compl tement m lang un fluide en mouvement en amont d'un d tecteur, alors la concentration de l'indicateur au niveau du d tecteur augmentera fortement puis diminuera de fa on exponentielle jusqu' z ro. L'aire sous la courbe temps-concentration r sultante est fonction du volume d'indicateur inject et du d bit du flux de fluide en mouvement. Des volumes plus importants d'indicateur entra nent des zones sous la courbe plus grandes, et des d bits plus rapides du fluide de m lange entra nent des zones sous la courbe plus petites. Lorsque QT est mesur par thermodilution, l'indicateur est la chaleur et le d tecteur est une thermistance de d tection de temp rature situ e l'extr mit distale du PAC. La relation utilis e pour calculer QT est appel e quation de Stewart-Hamilton : QVKK(TT)T(t)dtT12BIB= o V est le volume de l'indicateur inject , TB est la temp rature du sang (c'est- -dire la temp rature corporelle centrale ), TI est la temp rature de l'indicateur, K1 est une constante fonction des chaleurs sp cifiques du sang et de l'indicateur, K2 est une constante d riv e empiriquement qui prend en compte plusieurs facteurs (le volume de l'espace mort du cath ter, la chaleur perdue par l'indicateur lors de sa travers e du cath ter et le taux d'injection de l'indicateur), et TB(t)dt est l'aire sous la courbe temps-temp rature. En pratique clinique, l' quation de Stewart-Hamilton est r solue par un microprocesseur. La d termination du d bit cardiaque par la m thode de thermodilution est g n ralement assez pr cise, m me si elle tend surestimer syst matiquement l'intervalle QT aux faibles valeurs. Les modifications de la temp rature sanguine et de l'intervalle QT au cours du cycle respiratoire peuvent influencer la mesure. Par cons quent, les r sultats doivent g n ralement tre enregistr s comme la moyenne de deux ou trois d terminations obtenues des points al atoires du cycle respiratoire. L utilisation d un injectat froid largit la diff rence entre TB et TI et augmente ainsi le rapport signal/bruit. N anmoins, la plupart des autorit s recommandent d'utiliser un produit inject temp rature ambiante (solution saline normale ou dextrose 5 % dans l'eau) pour minimiser les erreurs r sultant du r chauffement du liquide lors de son transfert de son r servoir une seringue pour injection. Des innovations technologiques ont t introduites qui permettent une injection continue. mesure de QT par thermodilution. Dans cette approche, les transitoires thermiques ne sont pas g n r s par l'injection d'un bolus d'indicateur de froid, mais plut t par le chauffage du sang avec un minuscule filament. situ sur le PAC en amont de la thermistance. En corr lant la quantit de courant fournie l' l ment chauffant avec la temp rature du sang en aval, il est possible d'estimer le flux sanguin moyen travers le filament et ainsi de calculer QT. Sur la base des r sultats de plusieurs tudes, les d terminations continues de l'intervalle QT l'aide de cette approche concordent bien avec les donn es g n r es par les mesures conventionnelles utilisant des injections en bolus d'un indicateur froid.15 Il manque des informations concernant la valeur clinique de la possibilit de surveiller l'intervalle QT en continu. Oxym trie veineuse mixte L' quation de Fick peut s' crire sous la forme 222QVO(COCO)Tav= o CaO2 est la teneur en oxyg ne du sang art riel et CvO2 est la teneur en oxyg ne du sang veineux mixte. La teneur en oxyg ne du sang art riel et veineux est fonction de la concentration d'h moglobine dans le sang, de la saturation en h moglobine et de la pression partielle de oxyg ne : CO1,36HgbSO1000,0031POa/v2a/v2a/v2= + CO1,36HgbSO100//av2av2= o Sa/vO2 est la saturation fractionnaire de l'h moglobine dans l'une ou l'autre des art res. ou sang veineux, Hgb est la concentration d'h moglobine Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 43922/02/19 2:21 PM 440CONSID RATIONS DE BASE I dans le sang, et Pa/vO2 est la pression partielle d'oxyg ne dans le sang art riel ou veineux. Dans la plupart des cas, la contribution de l'oxyg ne dissous au CaO2 et au CvO2 est n gligeable, ce qui permet d' liminer fonctionnellement la deuxi me partie de l' quation (voir l' quation pr c dente). tant donn que, si l' quation de Fick est r organis e comme suit : 2COCOVOQv2a2T= La saturation en oxyg ne peut remplacer la teneur en oxyg ne, ce qui donne le r sultat final cliniquement pr cieux. quation : (1.36)222SOSOVOQHgbvaT= o SVO2 est la saturation fractionnaire de l'h moglobine dans le sang veineux mixte, SaO2 est la saturation fractionnaire de l'h moglobine dans le sang art riel et Hgb est la concentration d'h moglobine dans le sang. Ainsi, on peut voir que la SVO2 est fonction de la VO2 (c'est- -dire le taux m tabolique), du QT, de la SaO2 et de l'Hgb. Ainsi, des va |
Chirurgie de Schwartz | leurs inf rieures la normale de SVO2 peuvent tre caus es par une diminution de l'intervalle QT (due, par exemple, une insuffisance cardiaque ou une hypovol mie), une diminution de la SaO2 (due, par exemple, une maladie pulmonaire intrins que), une diminution de l'Hgb ( c'est- -dire une an mie) ou une augmentation du taux m tabolique (due, par exemple, des convulsions ou de la fi vre). Avec un PAC conventionnel, les mesures de SVO2 n cessitent l'aspiration d'un chantillon de sang partir du port distal (c'est- -dire l'art re pulmonaire) du cath ter et l'injection de l' chantillon dans un analyseur de gaz du sang. Par cons quent, pour des raisons pratiques, les mesures de SVO2 ne peuvent tre effectu es que par intermittence. En ajoutant un cinqui me canal au PAC, il est possible de surveiller la SVO2 en continu. Le cinqui me canal contient deux faisceaux de fibres optiques, qui sont utilis s pour transmettre et recevoir de la lumi re aux longueurs d'onde appropri es afin de permettre les mesures de la saturation de l'h moglobine par spectrophotom trie de r flectance. Les appareils SVO2 en continu fournissent des mesures de SVO2 qui concordent assez troitement avec celles obtenues par les analyses conventionnelles du sang aspir par l'art re pulmonaire. Malgr l int r t th orique de pouvoir surveiller le SVO2 en continu, les donn es manquent pour d montrer que cette capacit am liore favorablement les r sultats. Dans une tude observationnelle prospective portant sur 3 265 patients subissant une chirurgie cardiaque avec un PAC standard ou un PAC avec surveillance continue de la SVO2, le cath ter oxym trique a t associ moins de gaz du sang art riel et des d terminations du d bit cardiaque par thermodilution, mais aucune diff rence dans les r sultats pour les patients. .16 tant donn que les cath ters art riels pulmonaires qui permettent une surveillance continue de la SVO2 sont plus co teux que les PAC conventionnels, l'utilisation syst matique de ces dispositifs ne peut tre recommand e. La saturation en oxyg ne dans le L'oreillette droite ou la veine cave sup rieure (ScvO2) est troitement corr l e la SvO2 dans un large ventail de conditions,17 bien que la corr lation entre la ScvO2 et la SvO2 ait t remise en question.18 Puisque la mesure de la ScvO2 n cessite la mise en place d'un cath ter veineux central plut t que d'un PAC, elle est un peu moins invasive et plus facile r aliser. En utilisant un cath ter veineux central quip pour permettre la surveillance par fibre optique de la ScvO2, il pourrait tre possible de titrer la r animation des patients en tat de choc l'aide d'un dispositif moins invasif que le PAC.17,19 Les lignes directrices internationales de la Surviving Sepsis Campaign pour le la prise en charge du sepsis s v re et du choc septique recommande que pendant les 6 premi res heures de r animation, les objectifs de la r animation initiale de l'hypoperfusion induite par le sepsis incluent tous des l ments suivants : CVP 8 12 mm Hg, MAP 65 mm Hg, d bit urinaire 0,5 mL/kg par heure et ScvO2 de 70 % ou SvO2 de 65 %.20EFFET DU CATH T RISAGE DE L'ART RE PULMONAIRE SUR LES R SULTATS malgr l'enthousiasme initial pour l'utilisation du PAC dans la prise en charge des patients gravement malades, plusieurs tudes n'ont pas r ussi montrer une am lioration des r sultats gr ce leur utilisation. Connors et ses coll gues ont rapport les r sultats d'une tude observationnelle majeure valuant la valeur du cath t risme de l'art re pulmonaire chez les patients gravement malades.21 Ces chercheurs ont compar deux groupes de patients : ceux qui ont subi la pose d'un PAC au cours de leurs premi res 24 heures d'USI. soins et ceux qui ne l ont pas fait. Les enqu teurs ont reconnu que la valeur de l'analyse envisag e d pendait enti rement de la robustesse de leur m thodologie d'appariement des cas, car les patients les plus malades (c'est- -dire ceux pr sentant un plus grand risque de mortalit en fonction de la gravit de leur maladie) taient vraisemblablement plus susceptibles de subir un cath t risme de l'art re pulmonaire. En cons quence, les auteurs ont utilis des m thodes statistiques sophistiqu es pour g n rer une cohorte de patients de l tude (c est- -dire PAC), chacun ayant un contr le appari soigneusement adapt la gravit de la maladie. Connors et ses associ s ont conclu que la pose d'un cath ter art riel pulmonaire au cours des premi res 24 heures de s jour en unit de soins intensifs est associ e une augmentation significative du risque de mortalit , m me lorsque des m thodes statistiques sont utilis es pour tenir compte de la gravit de la maladie. Un certain nombre d' tudes prospectives , les essais contr l s randomis s sur le cath t risme de l'art re pulmonaire sont r sum s dans le tableau 13-2. L' tude men e par Pearson et ses associ s tait de faible puissance, avec seulement 226 patients inscrits.22 De plus, les anesth siologistes traitants taien |
Chirurgie de Schwartz | t autoris s exclure les patients du groupe CVP leur discr tion ; la randomisation a donc t compromise. L' tude men e par Tuman et ses coll gues tait de grande envergure (1 094 patients ont t recrut s), mais diff rents anesth siologistes ont t affect s aux diff rents groupes.23 De plus, 39 patients du groupe CVP ont subi la pose d'un PAC en raison de complications h modynamiques. Toutes les tudes individuelles men es dans un seul tablissement portant sur des patients en chirurgie vasculaire taient relativement de faible puissance et toutes excluaient au moins certaines cat gories de patients (par exemple, ceux ayant des ant c dents d'infarctus du myocarde r cent).24,25Dans le plus grand essai contr l randomis du PAC, Sandham et ses associ s ont randomis pr s de 2 000 patients de classes III et IV de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) subissant une chirurgie thoracique, abdominale ou orthop dique majeure pour la pose d'un PAC. ou cath ter CVP.26 Chez les patients assign s recevoir une PAC, une th rapie physiologique cibl e a t mise en uvre selon un protocole. Il n'y avait aucune diff rence de mortalit 30 jours, 6 mois ou 12 mois entre les deux groupes, et la dur e du s jour en soins intensifs tait similaire. Il y avait un taux significativement plus lev d'embolies pulmonaires dans le groupe PAC (0,9 % contre 0 %). Cette tude a t critiqu e car la plupart des patients recrut s n'appartenaient pas la cat gorie de risque la plus lev e. Dans l'essai PAC-Man , un essai multicentrique randomis men dans 65 h pitaux britanniques, plus de 1 000 patients en soins intensifs ont t pris en charge avec ou sans PAC. 27 Les sp cificit s de la prise en charge clinique taient alors laiss es aux cliniciens traitants. Il n'y avait aucune diff rence de mortalit hospitali re entre les 2 groupes (avec PAC 68 % vs sans PAC 66 %, P = 0,39). Cependant, un taux de complications de 9,5 % tait associ l'insertion ou l'utilisation du PAC, bien qu'aucune de ces complications n'ait t fatale. De toute vidence, il s agissait de patients gravement malades, comme le montrent les taux lev s de mortalit hospitali re. Les partisans du PAC peuvent citer des probl mes de m thodologie dans cette tude, tels que des crit res d'inclusion flous et l'absence de traitement d fini. protocol.Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44022/02/19 2:21 PM 441SUIVI PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13Tableau 13-2R sum des essais cliniques prospectifs randomis s comparant un cath ter art riel pulmonaire (PAC) la surveillance de la pression veineuse centrale (CVP)AUTEUR TUDE POPULATIONGROUPESR SULTATSFORTS/FAIBLESSESPearson et al22Patients faible risque subissant une chirurgie cardiaque ou vasculaireCath ter CVP (groupe 1) ; CAP (groupe 2); PAC avec lecture continue de Sv O2 (groupe 3) Aucune diff rence entre les groupes en termes de mortalit ou de dur e du s jour en soins intensifs ; diff rences significatives dans les co ts (groupe 1 < groupe 2 < groupe 3) Sous-puissance (266 patients au total inscrits) ; protocoles de randomisation compromisTuman et al23Patients en chirurgie cardiaquePAC ; CVPAucune diff rence entre les groupes en termes de mortalit , de dur e du s jour en soins intensifs ou de complications non cardiaques significativesGrand essai (1 094 patients) ; diff rents anesth siologistes pour diff rents groupesBender et al24Patients de chirurgie vasculairePAC ; CVPAucune diff rence entre les groupes en termes de mortalit , de dur e de s jour en soins intensifs ou de dur e de s jour l'h pitalRelativement sous-aliment Valentine et al25Patients de chirurgie aortiquePAC + optimisation h modynamique en soins intensifs la nuit pr c dant la chirurgie ; CVPAucune diff rence entre les groupes en termes de mortalit ou de dur e du s jour en soins intensifs ; incidence significativement plus lev e de complications postop ratoires dans le groupe PAC Relativement sous-aliment Sandham et al26 Chirurgie majeure haut risque PAC ; CVP Aucune diff rence entre les groupes en termes de mortalit , de dur e du s jour en soins intensifs ; incidence accrue d'embolie pulmonaire dans le groupe des SAA Le plus grand ECR sur l'utilisation des SAA ; commun ment critiqu pour le plus petit nombre de patients de la cat gorie risque le plus lev Harvey S et al27Essai PAC-ManPatients m dicaux et chirurgicaux en soins intensifsPAC vs pas de PAC, avec option pour un dispositif alternatif de mesure du CO dans le groupe non-PACAucune diff rence de mortalit hospitali re entre les 2 groupes, incidence accrue de complications dans le groupe PAC Crit res d'inclusion l ches en l'absence d'un protocole de traitement d fini pour l'utilisation des donn es PAC Binanay et al29Essai ESCAPE Patients avec CHFPAC vs pas de PAC Aucune diff rence de mortalit hospitali re entre les groupes, incidence accrue d' v nements ind sirables dans le groupe PACAucun protocole de traitement formel pour la th rapie bas e su |
Chirurgie de Schwartz | r les PACWheeler et al30Essai FACTTPatients avec ALIPAC vs CVC avec une gestion liquidienne et inotrope protocole Aucune diff rence dans la mortalit en soins intensifs ou hospitaliers, ni dans l'incidence de d faillance d'organe entre les groupes ; incidence accrue d' v nements ind sirables dans le groupe PAC ALI = l sion pulmonaire aigu ; CHF = insuffisance cardiaque congestive ; CO = d bit cardiaque ; CVC = cath ter veineux central ; USI = unit de soins intensifs ; PAC = cath ter art riel pulmonaire ; Sv O2 = saturation fractionn e en h moglobine veineuse mixte (art re pulmonaire). Une m ta-analyse de 13 tudes randomis es sur le PAC incluant plus de 5 000 patients a t publi e en 2005.28 Un large spectre de patients gravement malades a t inclus dans ces essais h t rog nes, et les objectifs h modynamiques et les strat gies de traitement variaient. Bien que l'utilisation du PAC ait t associ e une utilisation accrue d'inotropes et de vasodilatateurs, il n'y avait aucune diff rence en termes de mortalit ou de dur e d'hospitalisation entre les patients pris en charge avec un PAC et ceux pris en charge sans PAC. L'essai ESCAPE (qui a t une des tudes incluses dans la m ta-analyse pr c dente)29 a valu 433 patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive (ICC) s v re ou r currente admis en USI. Les patients ont t randomis s pour recevoir une prise en charge par valuation clinique et PAC ou valuation clinique sans PAC. L'objectif dans les deux groupes tait la r solution de l'ICC, avec des objectifs PAC suppl mentaires d'une pression d'occlusion capillaire pulmonaire de 15 mmHg et d'une pression auriculaire droite de 8 mmHg. Il n existait aucun protocole de traitement formel, mais le soutien inotrope tait d courag . Une r duction substantielle des sympt mes, de la pression veineuse jugulaire et de l' d me a t not e dans les deux groupes. Il n'y avait pas de diff rence significative dans le crit re d' valuation principal des jours en vie et hors de l'h pital au cours des 6 premiers mois, ou de la mortalit hospitali re (PAC 10 % vs sans PAC 9 %). v nements ind sirables Brunicardi_Ch13_p0433- p0452.indd 44122/02/19 2:21 PM 442 CONSID RATIONS DE BASE J' tais plus fr quent chez les patients du groupe PAC (21,9 % contre 11,5 % ; P = 0,04). Enfin, l'essai de traitement par fluides et cath ters (FACTT) men e par l'Aigu Le r seau d'essais cliniques sur le syndrome de d tresse respiratoire (SDRA) a t publi en 2006.30 Les risques et les avantages des PAC par rapport aux cath ters veineux centraux (CVC) ont t valu s chez 1 000 patients pr sentant une l sion pulmonaire aigu . Les patients ont t r partis au hasard pour recevoir soit un PAC, soit un CVC pour guider la prise en charge pendant 7 jours via un protocole explicite. Les patients ont galement t assign s au hasard une strat gie de gestion des fluides conservatrice ou lib rale selon un plan factoriel 2 2 (les r sultats bas s sur la strat gie de gestion des fluides ont t publi s s par ment). La mortalit au cours des 60 premiers jours tait similaire dans les groupes PAC et CVC (27 % et 26 %, respectivement ; P = 0,69). La dur e de la ventilation m canique et la dur e du s jour en soins intensifs n' taient pas non plus influenc es par le type de cath ter utilis . Le type de cath ter utilis n'a pas affect l'incidence du choc, de l'insuffisance respiratoire ou r nale, les r glages du ventilateur ou la n cessit d'une h modialyse ou de vasopresseurs. Il y avait un taux de passage de la th rapie guid e par CVC la th rapie guid e par PAC de 1 %. Le cath ter utilis n a pas affect l administration de liquides ou de diur tiques, et le bilan hydrique tait similaire dans les deux groupes. Le groupe PAC a pr sent environ deux fois plus d' v nements ind sirables li s au cath ter (principalement des arythmies). Peu de sujets en m decine de soins intensifs ont historiquement g n r plus de r ponses motionnelles parmi les experts dans le domaine que l'utilisation du PAC. Comme le d montrent ces tudes, il n est pas possible de d montrer qu une th rapie dirig e par l utilisation du PAC sauve des vies lorsqu elle est valu e sur une large population de patients. Certes, compte tenu des preuves disponibles, l utilisation syst matique du PAC ne peut tre justifi e. La question de savoir si l'utilisation s lective du dispositif dans quelques situations cliniques relativement rares est justifi e ou utile reste une question controvers e. Par cons quent, on a observ une baisse marqu e de l'utilisation des SAA, passant de 5,66 pour 1 000 admissions m dicales en 1993 1,99 pour 1 000 admissions m dicales en 2004.31 Sur la base des r sultats et des crit res d'exclusion de ces essais randomis s prospectifs, des crit res raisonnables pour la surveillance p riop ratoire sans utilisation d'un PAC sont pr sent es dans le tableau 13-3. L'une des raisons pour lesquelles on utilise un PAC pour surveiller les patients gravement malades est pour |
Chirurgie de Schwartz | optimiser le d bit cardiaque et l apport syst mique d oxyg ne. D finir ce qui constitue le d bit cardiaque optimal s est toutefois r v l difficile. Un certain nombre d'essais randomis s valuant l'effet sur les r sultats de la r animation cibl e par rapport la r animation h modynamique conventionnelle ont 2Tableau 13-3Crit res sugg r s pour la surveillance p riop ratoire sans utilisation de cath ter art riel pulmonaire chez les patients subissant des interventions chirurgicales cardiaques ou vasculaires majeuresAucun besoin anticip de clampage aortique surr nalien ou suprac liaqueAucun ant c dent d'infarctus du myocarde au cours des 3 mois pr c dant l'op rationAucun ant c dent de c ur congestif mal compens checAucun ant c dent de pontage aorto-coronarien au cours des 6 semaines pr c dant l'op rationAucun ant c dent de cardiopathie valvulaire mitrale ou aortique symptomatique en coursAucun ant c dent d'angine de poitrine instable en cours n'a t publi . Certaines tudes soutiennent l'id e selon laquelle les interventions con ues pour atteindre les objectifs supraphysiologiques de DO2, VO2 et QT am liorent les r sultats.32,33 Cependant, d'autres tudes publi es ne soutiennent pas ce point de vue, et une m ta-analyse a conclu que les interventions con us pour atteindre des objectifs supraphysiologiques pour le transport de l'oxyg ne ne r duire consid rablement les taux de mortalit chez les patients gravement malades.34,35 l heure actuelle, la r animation supraphysiologique des patients en tat de choc ne peut tre approuv e. Il n existe pas d explication simple au manque apparent d efficacit du cath t risme de l art re pulmonaire, bien que plusieurs possibilit s concurrentes existent. Premi rement, m me si le cath t risme de l'art re pulmonaire au chevet du patient est tout fait s r, cette proc dure est associ e une incidence limit e de complications graves, notamment des arythmies ventriculaires, une septic mie li e au cath ter, une thrombose veineuse centrale, une perforation art rielle pulmonaire et une embolie pulmonaire.26 les effets ind sirables de ces complications sur les r sultats peuvent tre gaux, voire sup rieurs, aux avantages associ s l'utilisation d'un CAP pour guider le traitement. Deuxi mement, les donn es g n r es par le PAC peuvent tre inexactes, conduisant des interventions th rapeutiques inappropri es. Troisi mement, les mesures, m me si elles sont exactes, sont souvent mal interpr t es.36 De plus, l tat actuel des connaissances est primitif lorsqu il s agit de d cider quelle est la meilleure prise en charge de certaines perturbations h modynamiques, en particulier celles associ es au sepsis ou au choc septique. Compte tenu de tout cela, il se peut que les interventions provoqu es par les mesures obtenues avec un PAC soient r ellement nocives pour les patients. En cons quence, l avantage marginal d sormais disponible en pla ant un PAC pourrait tre tr s faible. Des modalit s moins invasives sont disponibles et peuvent fournir des informations h modynamiques cliniquement utiles. Il est peut- tre vrai qu'une r animation h modynamique agressive des patients, guid e par diverses formes de surveillance, n'est utile que pendant certaines p riodes critiques, comme les premi res heures apr s la pr sentation d'un patient. choc septique ou lors d'une intervention chirurgicale. Par exemple, Rivers et ses coll gues ont rapport que la survie des patients pr sentant un choc septique est significativement am lior e lorsque la r animation aux urgences est guid e par un protocole visant maintenir la ScvO2 sup rieure 70 %.19 De m me, une tude utilisant un chographie (voir chographie Doppler ) pour valuer le remplissage cardiaque et la SV a montr que maximiser la SV en perop ratoire entra ne moins de complications postop ratoires et une dur e de s jour l'h pital plus courte.37 LE CATH TER DE L'ART RE PULMONAIREEn raison du co t, des risques et des avantages douteux associ s au cath t risme de l'art re pulmonaire au chevet du patient, le d veloppement de moyens pratiques pour une surveillance moins invasive des param tres h modynamiques a suscit un int r t. Plusieurs approches ont t d velopp es et ont connu des degr s de succ s variables. Aucune de ces m thodes ne rend obsol te la technique standard de thermodilution du cath ter de l'art re pulmonaire. Cependant, ces strat gies peuvent contribuer am liorer la surveillance h mody-namique des patients gravement malades. Thermodilution transpulmonaire Dans la technique standard de thermodilution PAC, les mesures reposent sur la d tection de changements de temp rature dans une zone relativement petite allant du port d'injection la thermistance sur le m me cath ter. En revanche, la technique de thermodilution transpulmonaire (TPTD) mesure les changements de temp rature partir du froid Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44222/02/19 2:21 PM 443SUIVI PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13solution bolus inject e cen |
Chirurgie de Schwartz | tralement, puis mesur e l'aide d'une thermistance art rielle sur un ligne art rielle sp ciale, g n ralement plac dans l'art re f morale. La thermodilution standard du PAC et la TPTD utilisent l' quation de Stewart-Hamilton pour calculer ensuite le d bit cardiaque. Des tudes ont d montr que cette technique fournit des estimations comparables du d bit cardiaque par rapport la thermodilution de routine des CAP et peut d tecter avec pr cision des changements du d bit cardiaque aussi faibles que 12 %.38 Cependant, en raison du grand circuit sanguin entre le point d'injection central et le thermistance, les donn es peuvent tre difficiles interpr ter dans certaines conditions physiopathologiques (par exemple, dans l' d me pulmonaire, car l'exc s d'eau pulmonaire sert de puits de temp rature). D un autre c t , une application r fl chie des donn es TPTD permet aux cliniciens d acc der plusieurs variables suppl mentaires que le PAC traditionnel ne fournit pas, telles que l estimation du volume t l diastolique global (GEDV) et du volume d eau pulmonaire extravasculaire (EVLW).38 Tandis que ces variables pr sentent un int r t scientifique, elles ne sont pas encore largement utilis es en clinique et des tudes suppl mentaires sont n cessaires pour d terminer leur utilit . Cependant, le TPTD joue actuellement un r le important dans l' talonnage en temps r el de l'analyse du contour du pouls, d crit plus en d tail plus loin dans ce chapitre. chographie DopplerLorsque les ondes sonores ultrasonores sont r fl chies par les rythrocytes en mouvement dans la circulation sanguine, la fr quence du signal r fl chi est augment ou diminu , selon que les cellules se rapprochent ou s' loignent de la source ultrasonique. Ce changement de fr quence est appel d calage Doppler et son ampleur est d termin e par la vitesse des globules rouges en mouvement. Par cons quent, les mesures du d calage Doppler peuvent tre utilis es pour calculer la vitesse des globules rouges. En connaissant la fois la section transversale d un vaisseau et la vitesse moyenne des globules rouges du sang qui le traverse, on peut calculer le d bit sanguin. Si le vaisseau en question est l'aorte, alors QT peut tre calcul comme suit : QT = HR A V(t)dt o A est la section transversale de l'aorte et V(t)dt est la vitesse des globules rouges int gr e au cours du cycle cardiaque. Deux approches ont t d velopp es pour utiliser l' chographie Doppler pour estimer l'intervalle QT. La premi re approche utilise un transducteur ultrasonique positionn manuellement dans l encoche suprasternale et focalis sur la racine de l aorte. La surface transversale aortique peut tre estim e l'aide d'un nomogramme prenant en compte l' ge, la taille et le poids, r trocalcul si une mesure ind pendante de l'intervalle QT est disponible, ou en utilisant une chographie transthoracique ou trans sophagienne bidimensionnelle. Bien que cette approche soit totalement non invasive, elle n cessite un op rateur hautement qualifi pour obtenir des r sultats significatifs et demande beaucoup de main d' uvre. De plus, moins que le QT mesur par thermodilution ne soit utilis pour recalculer le diam tre aortique, la pr cision utilisant l approche de l encoche suprasternale n est pas acceptable. En cons quence, la m thode n'est utile que pour obtenir des estimations tr s intermittentes de l'intervalle QT et elle n'a pas t largement adopt e par les cliniciens. Une approche plus prometteuse, quoique plus invasive, a t introduite. Dans cette m thode, la vitesse du flux sanguin est surveill e en continu dans l'aorte thoracique descendante l'aide d'un transducteur Doppler onde continue introduit dans l' sophage. La sonde est connect e un moniteur qui affiche en permanence le profil de vitesse du flux sanguin dans l'aorte descendante ainsi que le QT calcul . Afin de maximiser la pr cision du dispositif, la position de la sonde doit tre ajust e pour obtenir la vitesse maximale dans l'aorte. Afin de transformer le flux sanguin dans l'aorte descendante en QT, un facteur de correction est appliqu , bas sur l'hypoth se que seulement 70 % du flux sanguin la racine de l'aorte est encore pr sent dans l'aorte thoracique descendante. La surface transversale aortique est estim e l aide d un nomogramme bas sur l ge, le poids et la taille du patient. Les r sultats obtenus gr ce ces m thodes semblent raisonnablement pr cis sur un large ventail de patients. Une m ta-analyse des donn es disponibles montre une bonne corr lation entre les estimations du d bit cardiaque obtenues par Doppler trans- sophagien et PAC chez les patients gravement malades.39 L'appareil ultrasons calcule galement un param tre d riv appel temps d' coulement corrig (FTc), qui est le temps systolique. temps d' coulement dans l'aorte descendante corrig de la fr quence cardiaque. FTc est fonction de la pr charge, de la contractilit et de l'imp dance d'entr e vasculaire. Bien qu'il ne s'agisse pas |
Chirurgie de Schwartz | d'une mesure pure de la pr charge, les estimations Doppler de SV et FTc ont t utilis es avec succ s pour guider la r animation volumique chez des patients chirurgicaux haut risque subissant des op rations majeures.37 Cardiographie par imp dance L'imp dance au flux de courant lectrique alternatif dans les r gions du corps est commun ment appel e bioimp dance. Dans le thorax, les modifications du volume et de la vitesse du sang dans l'aorte thoracique entra nent des modifications d tectables de la bioimp dance. La d riv e premi re de la composante oscillante de la bio-imp dance thoracique (dZ/dt) est li e lin airement au flux sanguin aortique. Sur la base de cette relation, des formules empiriques ont t d velopp es pour estimer SV, puis QT, de mani re non invasive. Cette m thodologie est appel e cardiographie par imp dance. L'approche est attrayante car elle est non invasive, permet une lecture continue du QT et ne n cessite pas de formation approfondie. Malgr ces avantages, les mesures de QT obtenues par cardiographie par imp dance ne sont pas suffisamment fiables pour tre utilis es dans la prise de d cision clinique et ont une faible corr lation avec la thermodilution.40 En raison des limites des dispositifs de bioimp dance, une nouvelle approche de traitement du signal d'imp dance a t d velopp e et commercialis . Cette approche est bas e sur la reconnaissance du fait que le signal d'imp dance comporte deux composantes : l'amplitude et la phase. Alors que l'amplitude du signal d'imp dance thoracique est d termin e par tous les composants de la cavit thoracique (os, sang, muscle et autres tissus mous), les d phasages sont enti rement d termin s par le flux pulsatile. La grande majorit du flux pulsatile est li e au sang circulant dans l aorte. Par cons quent, le signal de bior actance est troitement corr l au d bit aortique, et le d bit cardiaque d termin l aide de cette approche est en troite corr lation avec le d bit cardiaque mesur l aide de techniques de dilution d indicateurs conventionnelles.41 Analyse du contour du poulsUne autre m thode pour d terminer le d bit cardiaque est une approche appel e contour du pouls analyse pour estimer SV sur une base battement par battement. Les propri t s m caniques de l'arbre art riel et du SV d terminent la forme de la forme d'onde du pouls art riel. La m thode du contour du pouls pour estimer l'intervalle QT utilise la forme d'onde de la pression art rielle comme entr e pour un mod le de circulation syst mique afin de d terminer le d bit battement par battement travers le syst me circulatoire. Les param tres de r sistance, de conformit et d imp dance sont initialement estim s en fonction de l ge et du sexe du patient et peuvent ensuite tre affin s l aide d une mesure standard de r f rence de l intervalle QT. L'estimation standard de r f rence de QT est obtenue p riodiquement en utilisant l'approche de dilution de l'indicateur en injectant l'indicateur dans un cath ter veineux central et Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44322/02/19 2:21 PM 444BASIC CONSIDERATIONSPART Id tection de l'augmentation transitoire de la concentration de l'indicateur dans le sang l'aide d'un cath ter art riel. Dans un mode de r alisation disponible dans le commerce de cette approche, l'ion lithium (Li+) est le indicateur utilis pour les talonnages p riodiques de l appareil. L'indicateur de carbonate de lithium peut tre inject dans une veine p riph rique et les doses n'exercent pas d'effets pharmacologiquement pertinents chez les patients adultes. La m thode de dilution de l'indicateur Li+ s'est r v l e au moins aussi fiable que les autres m thodes de thermodilution sur une p riode de large gamme de CO chez une vari t de patients.41 Dans un autre syst me disponible dans le commerce, un bolus conventionnel de liquide froid est utilis comme indicateur pour l' talonnage, via les approches TPTD d crites pr c demment. Lorsque l'analyse du contour du pouls est combin e de cette mani re avec la TPTD intermittente, les donn es continues fournies par l'analyse du contour sont plus pr cises que la TPTD seule.38 Les mesures du QT bas es sur la surveillance du contour du pouls utilisant ces deux approches sont comparables en pr cision la norme. m thodes de thermodilution par cath ter art riel pulmonaire (PAC), mais elles sont moins invasives car le cath t risme transcardiaque n'est pas n cessaire.42 Gr ce l'analyse de la forme d'onde de pression en ligne, les algorithmes informatis s peuvent calculer SV, QT, SVR et une estimation de la contractilit myocardique, le taux d'augmentation de la pression art rielle systolique (dP/dT). L'utilisation de l'analyse du contour du pouls a t appliqu e l'aide de mesures photopl thysmographiques non invasives de la pression art rielle. Cependant, l'exactitude de cette technique a t remise en question et son utilit clinique reste d terminer.43Un appareil disponible dans le commerce qui peut tre utilis pour |
Chirurgie de Schwartz | estimer le d bit cardiaque ne n cessite pas d' talonnage externe. Au lieu de cela, la relation entre la pression puls e et le volume de course est d termin e l'aide d'un algorithme exclusif qui utilise des donn es biom triques, telles que l' ge, le sexe et la taille, comme entr es. Bien que cette m thodologie soit de plus en plus accept e en m decine de soins intensifs, la pr cision rapport e (par rapport aux approches de r f rence) n'est pas tr s bonne.41 R inspiration partielle de dioxyde de carbone La r inspiration partielle de dioxyde de carbone (CO2) utilise le principe de Fick pour estimer QT de mani re non invasive. En modifiant par intermittence l'espace mort dans le circuit du ventilateur via une valve de r inspiration, les changements dans la production de CO2 (VCO2) et de CO2 de fin d'expiration (ETCO2) sont utilis s pour d terminer le d bit cardiaque l'aide d'un Fick modifi . quation : Q=VETTCOCO22 Les appareils disponibles dans le commerce utilisent ce principe de Fick pour calculer l'intervalle QT en utilisant une r inspiration partielle intermittente de CO2 via une boucle de r inspiration jetable. Ces appareils se composent d'un capteur de CO2 bas sur l'absorption de la lumi re infrarouge, d'un capteur de d bit d'air et d'un oxym tre de pouls. Les modifications du shunt intrapulmonaire et de l'instabilit h modynamique alt rent la pr cision de l'intervalle QT estim par la r inspiration partielle du CO2. L'oxym trie de pouls en ligne continue et la fraction inspir e d'O2 inspir (Fio2) sont utilis es pour estimer la fraction de shunt afin de corriger l'intervalle QT. Certaines tudes sur l'approche de r inspiration partielle du CO2 sugg rent que cette technique n'est pas aussi pr cise que la thermodilution, l' talon-or pour mesurer l'intervalle QT. .42,44 Cependant, d'autres tudes sugg rent que la m thode de r inspiration partielle au CO2 pour la d termination de l'intervalle QT se compare favorablement aux mesures effectu es l'aide d'un PAC chez des patients gravement malades. patients.45 chocardiographie trans sophagienneL' chocardiographie trans sophagienne (ETO) a fait la transition de la salle d'op ration l'unit de soins intensifs. L ETO n cessite que le patient soit sous s datif et g n ralement intub pour prot ger les voies respiratoires. Gr ce cette technologie puissante, des valuations globales de la fonction VG et VD peuvent tre r alis es, notamment des d terminations du volume ventriculaire, de la FE et du QT. Les anomalies de mouvement de la paroi segmentaire, les panchements p ricardiques et la tamponnade peuvent tre facilement identifi s avec l'ETO. Les techniques Doppler permettent d'estimer les pressions de remplissage auriculaire. La technique est quelque peu lourde et n cessite une formation et des comp tences consid rables pour obtenir des r sultats fiables. R cemment, une sonde TEE a t introduite dans la pratique, dont le diam tre est suffisamment petit pour pouvoir tre laiss e en place jusqu' 72 heures. Bien que seules des donn es limit es soient actuellement disponibles avec cette sonde, il semble qu'elle constituera un outil de surveillance cardiaque utile pour une utilisation chez des patients s lectionn s et complexes. valuation de la r activit la pr charge Bien que l'analyse du contour du pouls ou la r inspiration partielle du CO2 puissent fournir des estimations de la SV et QT, ces approches elles seules peuvent offrir peu ou pas d'informations sur l'ad quation de la pr charge. Ainsi, si QT est faible, d autres moyens doivent tre utilis s pour estimer la pr charge. De nombreux cliniciens valuent l'ad quation de la pr charge car-diac en d terminant la CVP ou la PAOP. Cependant, ni la CVP ni la PAOP ne sont bien corr l es avec le v ritable param tre d'int r t, le volume t l diastolique du ventricule gauche (VGVG).46 Les r sultats extr mement lev s ou faibles de la CVP ou de la PAOP sont informatifs, mais les lectures dans une large zone m diane (c'est- -dire 5 20 mmHg) sont moins utiles. De plus, les modifications de la PVC ou de la PAOP ne parviennent pas bien corr ler les modifications du volume systolique.47,48 L' chocardiographie peut tre utilis e pour estimer la VEDG, mais cette approche d pend des comp tences et de la formation de l'individu qui l'utilise, ainsi que des mesures isol es. Les l ments du LVEDV ne parviennent pas pr dire la r ponse h modynamique aux modifications de la pr charge.49 Lorsque la pression intrathoracique augmente pendant l'application d'une pression positive des voies respiratoires chez les patients ventil s m caniquement, le retour veineux diminue et, par cons quent, le volume systolique ventriculaire gauche (LVSV) diminue galement. Par cons quent, la variation de la pression puls e (VPP) au cours d'un pisode de pression positive peut tre utilis e pour pr dire la r activit du d bit cardiaque aux changements de pr charge.50,51 La VPP est d finie comme la diff rence entre la pression puls e |
Chirurgie de Schwartz | maximale et la pression puls e minimale divis e par la moyenne de ces deux pressions (Fig. 13-4). Cette approche a valid cela en comparant la variation de la PPV, de la CVP, de la PAOP et de la pression systolique comme pr dicteurs de la r activit avant la charge dans une cohorte de patients gravement malades. Les patients taient class s comme tant sensibles la pr charge si leur indice cardiaque augmentait d'au moins 15 % apr s une perfusion rapide d'un volume standard de liquide intraveineux.52 Les courbes caract ristiques de fonctionnement du r cepteur (ROC) ont d montr que la VPP tait le meilleur pr dicteur de la r activit la pr charge. Bien que les arythmies auriculaires puissent interf rer avec l'utilit de cette technique, la VPP reste une approche utile pour valuer la r activit la pr charge chez la plupart des patients en raison de sa simplicit et de sa fiabilit .49Mesure spectroscopique dans le proche infrarouge de la saturation en oxyg ne de l'h moglobine des tissusLa spectroscopie dans le proche infrarouge (NIRS) permet mesure continue et non invasive de la saturation en oxyg ne de l'h moglobine tissulaire (StO2) l'aide de longueurs d'onde de lumi re proche infrarouge (700-1 000 nm). Cette technologie est bas e sur la loi de Beer, qui stipule que la transmission de la lumi re travers une solution avec un Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44422/02/19 2:21 PM dissous 445SUIVI PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13Figure 13-4. Calcul de la variation de la pression puls e telle qu elle appara trait sur le moniteur de chevet. Cela permet une valuation utile et rapide de la r activit aux fluides chez le patient gravement malade sous ventilation m canique. PPmax + PPmin2PPV (%) = PPmax PPmin 100InspirationPression art rielle art rielle (mmHg)ExpirationInspirationInspirationExpirationTimePPminPPmaxsolute diminue de fa on exponentielle mesure que la concentration du sol-ute augmente. Dans les tissus des mammif res, trois compos s modifient leur sch ma d'absorption lorsqu'ils sont oxyg n s : le cytochrome aa3, la myoglobine et l'h moglobine. En raison des spectres d absorption distincts de l oxyh moglobine et de la d soxyh moglobine, la loi de Beer peut tre utilis e pour d tecter leurs concentrations relatives dans les tissus. Ainsi, les concentrations relatives des types d h moglobine peuvent tre d termin es en mesurant le changement d intensit lumineuse mesure qu elle traverse le tissu. tant donn qu'environ 20 % du volume sanguin est intra-art riel et que les mesures de StO2 sont prises sans tenir compte de la systole ou de la diastole, les mesures spectroscopiques sont principalement indicatives de la concentration veineuse d'oxyh moglobine. Le NIRS a t valu pour valuer la gravit du choc traumatique chez l'animal. mod les et chez les patients traumatis s. Des tudes ont montr que la StO2 des muscles p riph riques, telle que d termin e par NIRS, est aussi pr cise que d'autres param tres de r animation (c.- -d. d ficit de bases, saturation veineuse mixte en oxyg ne) dans un mod le porcin de choc h morragique.53 La StO2 mesur e en continu a t valu e dans patients traumatis s contondants comme pr dicteur du d veloppement du syndrome de dysfonctionnement d'organes multiples (MODS) et de la mortalit .54 383 patients ont t tudi s prospectivement dans sept centres de traumatologie de niveau I. La StO2 a t surveill e pendant 24 heures apr s l'admission, ainsi que les signes vitaux et d'autres param tres de r animation tels que le d ficit de base (BD). La StO2 minimale (en utilisant une StO2 minimale 75 % comme seuil) avait une sensibilit et une sp cificit similaires pour pr dire le d veloppement du MODS comme BD 6 mEq/L. StO2 et BD taient galement comparables pour pr dire la mortalit . Ainsi, les mesures de StO2 musculaire d riv es du NIRS fonctionnent de mani re similaire la BD pour identifier une mauvaise perfusion et pr dire le d veloppement d'un MODS ou la mort apr s un traumatisme grave du torse, tout en pr sentant l'avantage suppl mentaire d' tre continues et non invasives. Des tudes prospectives en cours aideront d terminer l'utilit clinique de la surveillance continue de la StO2 dans des sc narios cliniques tels qu'un traumatisme, un choc h morragique, une septic mie, etc. SURVEILLANCE RESPIRATOIRE La capacit de surveiller divers param tres de la fonction respiratoire est de la plus haute importance dans les situations critiques. des patients malades. Beaucoup de ces patients n cessitent une ventilation m canique. La surveillance de leur physiologie respiratoire est n cessaire pour valuer l'ad quation de l'oxyg nation et de la ventilation, guider le sevrage et la lib ration de la ventilation m canique et d tecter les v nements ind sirables associ s l'insuffisance respiratoire et la ventilation m canique. Ces param tres comprennent les changes gazeux, l'activit neuromusculaire, la m canique respiratoire et l'effort du pa |
Chirurgie de Schwartz | tient. Gaz du sang art riel L'analyse des gaz du sang peut fournir des informations utiles lors de la prise en charge de patients souffrant d'insuffisance respiratoire. Cependant, m me en l'absence d'insuffisance respiratoire ou de n cessit d'une ventilation m canique, les d terminations des gaz du sang peuvent galement tre utiles pour d tecter des modifications de l' quilibre acido-basique dues un QT faible, une septic mie, une insuffisance r nale, un traumatisme grave, un m dicament ou un surdosage m dicamenteux, ou tat mental alt r . Le sang art riel peut tre analys pour d terminer la concentration en pH, Po2, Pco2, HCO3 et le d ficit de base calcul . Lorsque cela est indiqu , les niveaux de carboxyh moglobine et de m th moglobine peuvent galement tre mesur s. Ces derni res ann es, des efforts ont t d ploy s pour r duire le recours inutile l analyse des gaz du sang art riel. Des d terminations en s rie des gaz du sang art riel ne sont pas n cessaires pour le sevrage syst matique de la ventilation m canique chez la majorit des patients postop ratoires. La plupart des analyses des gaz du sang au chevet impliquent toujours le pr l vement d'une aliquote de sang du patient, bien que les d terminations continues des gaz du sang art riel au chevet soient d sormais possibles sans pr l vement via un cath ter art riel demeure qui contient un biocapteur. Dans des tudes comparant la pr cision de la surveillance continue des gaz du sang art riel et du pH avec un analyseur des gaz du sang de laboratoire conventionnel, une excellente concordance entre les deux m thodes a t d montr e.55 La surveillance continue peut r duire le volume de perte de sang due la phl botomie et diminuer consid rablement le temps n cessaire pour obtenir les r sultats des gaz du sang. Cependant, la surveillance continue est co teuse et n'est pas largement utilis e. D terminants de l'apport d'oxyg ne L'objectif principal des syst mes cardiovasculaire et respiratoire est d'apporter du sang oxyg n aux tissus. La DO2 d pend davantage de la saturation en oxyg ne de l'h moglobine (Hgb) dans le sang art riel (Sao2) que de la pression partielle d'oxyg ne dans le sang art riel (Pao2). DO2 d pend galement de QT et de Hgb. Comme indiqu pr c demment et illustr math matiquement par les quations pr c dentes, l oxyg ne dissous dans le sang n apporte qu une contribution n gligeable la DO2. Sao2 chez les patients ventil s m caniquement d pend de la pression moyenne des voies respiratoires, de la fraction d'oxyg ne inspir (Fio2) et de SvO2. Ainsi, lorsque Sao2 est faible, le clinicien ne dispose que d un nombre limit de moyens pour am liorer ce param tre. Le clinicien peut augmenter la pression moyenne des voies respiratoires en augmentant la pression expiratoire positive (PEP) ou le temps inspiratoire. La Fio2 peut tre augment e jusqu' un maximum de 1,0 en diminuant la quantit d'air ambiant m lang e l'oxyg ne fourni au ventilateur. La SvO2 peut tre augment e en augmentant l'Hgb Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44522/02/19 2:21 PM 446CONSID RATIONS DE BASE PART Ior QT ou en diminuant l'utilisation de l'oxyg ne (par exemple, en administrant un relaxant musculaire et une s dation). Pression maximale et plateau des voies respiratoiresLes pressions des voies respiratoires sont r guli rement surveill es chez les patients ventil s m caniquement. La pression maximale des voies respiratoires mesur e la fin de l'inspiration (Ppeak) est fonction du volume courant, de la r sistance des voies respiratoires, de la conformation des poumons/paroi thoracique et du d bit inspiratoire de pointe. La pression des voies respiratoires mesur e la fin de l'inspiration lorsque le volume inhal est maintenu dans les poumons en fermant bri vement la valve expiratoire est appel e pression des voies respiratoires de plateau (Pplateau). En tant que param tre statique, la pression plateau des voies respiratoires est ind pendante de la r sistance des voies respiratoires et du d bit maximal des voies respiratoires et est li e la conformation des poumons/de la paroi thoracique et au volume courant d livr . Les ventilateurs m caniques surveillent la Ppeak chaque respiration et peuvent tre configur s pour d clencher une alarme si la Ppeak d passe un seuil pr d termin . Le Pplateau n'est pas mesur syst matiquement avec chaque volume courant d livr , mais est plut t mesur par intermittence en r glant le ventilateur pour fermer bri vement le circuit expiratoire la fin de l'inspiration et enregistrer la pression des voies respiratoires lorsque le d bit d'air est nul. Si Ppic et Pplateau sont augment s ( et le volume courant n'est pas excessif), le probl me est alors une diminution de la conformit de l'unit poumon/paroi thoracique. Les causes courantes de ce probl me comprennent le pneumothorax, l'h mothorax, l'at lectasie lobaire, l' d me pulmonaire, la pneumonie, le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA), la contraction active de la paroi |
Chirurgie de Schwartz | thoracique ou des muscles diaphragmatiques, la distension abdominale et la PEP intrins que, comme cela se produit chez les patients. avec bronchospasme et temps expiratoires insuffisants. Lorsque Ppic est augment mais que Pplateau est relativement normal, le probl me principal est une augmentation de la r sistance des voies respiratoires, comme cela se produit avec un bronchospasme, l'utilisation d'une sonde endotrach ale de petit calibre, ou une torsion ou une obstruction de la sonde endotrach ale. Une faible Ppeak devrait galement d clencher une alarme, car elle sugg re une discontinuit dans le circuit des voies respiratoires impliquant le patient et le ventilateur. Ces sc narios sont pr sent s dans le tableau 13-4. Les l sions pulmonaires induites par la ventilation (VILI) sont d sormais une entit clinique tablie d'une grande importance pour les soins des patients gravement malades. Une pression excessive des voies respiratoires et un volume courant affectent n gativement les r ponses pulmonaires et ventuellement syst miques une maladie grave. Soumettre le parenchyme pulmonaire une pression excessive, connue sous le nom de barotraumatisme, peut entra ner des l sions pulmonaires parenchymateuses, des l sions alv olaires diffuses similaires au SDRA et un pneumothorax, et peut alt rer le retour veineux et donc limiter le d bit cardiaque. Des strat gies de ventilation protectrice des poumons ont t d velopp es pour pr venir le d veloppement d'un VILI et am liorer les r sultats pour les patients. Tableau 13-4Sc narios associ s diff rentes combinaisons de Ppeak et Pplateau en milieu ventil patients TATPpicPplateauDiminution de l'observance du syst me (SDRA, distension abdominale, PEP intrins que) Augmentation de la r sistance des voies respiratoires (bronchospasme, obstruction/torsion de la sonde endotrach ale ou sonde endotrach ale de petit calibre) normalCircuit d connect Dans un vaste essai multicentrique randomis portant sur des patients atteints de SDRA d' tiologies diverses, la limitation de la pression plateau des voies respiratoires moins de 30 cm H2O et du volume courant moins de 6 ml/kg de poids corporel id al a r duit la mortalit 28 jours de 22 % par rapport une strat gie de ventilation qui utilisait un volume courant de 12 mL/kg.56 Pour cette raison, la surveillance de la pression de plateau et l'utilisation d'une strat gie de faible volume courant chez les patients atteints de SDRA est d sormais la norme de soins. Des donn es r centes sugg rent galement qu'une strat gie de ventilation protectrice des poumons est associ e de meilleurs r sultats cliniques chez les patients ventil s sans SDRA.57 Il est important de noter que cette strat gie s'est galement r v l e b n fique pour les patients haut risque subissant une anesth sie g n rale pour des interventions chirurgicales. , entra nant une r duction du taux global de complications pulmonaires au cours de la p riode p riop ratoire ainsi qu'une r duction de la dur e du s jour apr s la chirurgie.58 Oxym trie de pouls L'oxym tre de pouls est un appareil bas sur un microprocesseur qui int gre l'oxym trie et la pl thysmographie pour assurer une surveillance continue et non invasive de la saturation en oxyg ne du sang art riel (Sao2). Elle est consid r e comme l une des avanc es technologiques les plus importantes et les plus utiles en mati re de surveillance des patients. Une surveillance continue et non invasive de la saturation art rielle en oxyg ne est possible l'aide de diodes lectroluminescentes et de capteurs plac s sur la peau. L'oxym trie de pouls utilise deux longueurs d'onde de lumi re (c'est- -dire 660 nm et 940 nm) pour analyser la composante pulsatile du flux sanguin entre la source de lumi re et le capteur. tant donn que l oxyh moglobine et la d soxyh moglobine ont des spectres d absorption diff rents, l absorption diff rentielle de la lumi re ces deux longueurs d onde peut tre utilis e pour calculer la fraction de saturation en oxyg ne de l h moglobine. Dans des circonstances normales, les apports de carboxyh -moglobine et de m th moglobine sont minimes. Cependant, si les taux de carboxyh moglobine sont lev s, l'oxym tre de pouls interpr tera incorrectement la carboxyh moglobine comme de l'oxyh moglobine et la saturation art rielle affich e sera faussement lev e. Lorsque la concentration de m th moglobine augmente sensiblement, le Sao2 sera affich 85 %, quelle que soit la v ritable saturation art rielle.59 La pr cision de l'oxym trie de pouls commence d cliner des valeurs de Sao2 inf rieures 92 % et a tendance tre peu fiable pour les valeurs inf rieures 92 %. 85 %60. Plusieurs tudes ont valu la fr quence de la d saturation art rielle en oxyg ne chez les patients hospitalis s et son effet sur les r sultats. La surveillance de l'oxym trie de pouls chez les patients chirurgicaux est associ e une r duction des d t riorations non d tect es, des v nements de sauvetage et des transfe |
Chirurgie de Schwartz | rts vers l'unit de soins intensifs.61 En raison de sa pertinence clinique, de sa facilit d'utilisation, de sa nature non invasive et de son rapport co t-efficacit , l'oxym trie de pouls a devenir une strat gie de surveillance de routine chez les patients atteints de maladies respiratoires, les patients intub s et ceux subissant une intervention chirurgicale sous s dation ou anesth sie g n rale. L'oxym trie de pouls est particuli rement utile pour le titrage de la Fio2 et de la PEP chez les patients sous ventilation m canique et lors du sevrage de la ventilation m canique. L'utilisation g n ralis e de l'oxym trie de pouls a r duit le besoin de d terminations des gaz du sang art riel chez les patients gravement malades. CO-oxym trie de pouls Bien que de simples oxym tres de pouls tels que ceux d crits pr c demment soient utiles pour la d termination du Sao2, des extensions de la technologie peuvent s'av rer utiles pour d termination de la concentration en h moglobine totale galement. Gr ce l'utilisation de plusieurs longueurs d'onde suppl mentaires de lumi re, les cliniciens peuvent exploiter les diff rentes propri t s spectrophotom triques des multiples diff rents Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44622/02/19 2:21 PM 447 SURVEILLANCE PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICAL CHAPITRE 13 tats oxydatifs de l'h moglobine pour obtenir un lecture compl te de l'h moglobine totale pr sent dans un volume donn , conduisant une mesure non invasive de l Hgb. Ces appareils sont appel s CO-oxym tres de pouls, par opposition aux oxym tres de pouls, pour distinguer qu'ils sont capables de mesurer d'autres fractions d'h moglobine. Actuellement, deux de ces appareils sont disponibles dans le commerce pour une utilisation clinique. Th oriquement, la capacit de mesurer de mani re non invasive la concentration d'Hgb en temps r el offrirait un avantage clinique significatif. Il s agit notamment d viter la n cessit de prises de sang en s rie, de d tecter pr cocement une h morragie post-chirurgicale potentielle et d utiliser plus judicieusement les transfusions sanguines. Dans la pratique, plusieurs facteurs affectent actuellement la pr cision de la technique. Plusieurs tudes ont d montr que les biais li s la surveillance non invasive de l'Hgb sont inversement corr l s la concentration en h moglobine dans divers sc narios de surveillance ; avec des valeurs d'h moglobine d croissantes, les approches non invasives ont tendance surestimer le v ritable Hgb.62-64 Cela pose un d fi important pour la surveillance du patient gravement malade, car l'an mie est souvent une condition comorbide courante. D un autre c t , si la capacit de surveillance continue offerte par ces moniteurs peut fournir des donn es de tendance utilisables, cela peut toujours tre utile sur le plan clinique malgr une pr cision moindre de faibles taux d h moglobine. ce jour, relativement peu d tudes ont valid la capacit d volution de la surveillance non invasive de l Hgb par rapport aux prises de sang en s rie, avec un accord limit en raison des diff rences dans l analyse et la conception des tudes.65 D autres tudes sont n cessaires pour valuer l utilit clinique de cette technologie potentiellement utile. .Capnom trieLa capnom trie est la mesure du dioxyde de carbone dans les voies respiratoires tout au long du cycle respiratoire. La capnom trie est le plus souvent mesur e par absorption de la lumi re infrarouge. Le CO2 absorbe la lumi re infrarouge une longueur d'onde maximale d'environ 4,27 m. La capnom-etry fonctionne en faisant passer la lumi re infrarouge travers une chambre d' chantillon vers un d tecteur du c t oppos . Plus de lumi re infrarouge traversant la chambre d' chantillon (c'est- -dire moins de CO2) provoque un signal plus important dans le d tecteur par rapport la lumi re infrarouge traversant une cellule de r f rence. La d termination capnom trique de la pression partielle de CO2 dans les gaz expir s en fin d'expiration (Petco2) est utilis e comme substitut de la pression partielle de CO2 dans le sang art riel (Paco2) pendant la ventilation m canique. Chez les sujets sains, la Petco2 est inf rieure d'environ 1 5 mmHg la Paco2.66 Ainsi, la Petco2 peut tre utilis e pour estimer la Paco2 sans qu'il soit n cessaire de d terminer les gaz du sang. Cependant, les modifications de Petco2 peuvent ne pas tre corr l es aux modifications de Paco2 au cours d'un certain nombre de conditions pathologiques. La capnographie permet la confirmation de l'intubation endotrach ale et l' valuation continue de la ventilation, de l'int grit des voies respiratoires, du fonctionnement du ventilateur et de la fonction cardiopulmonaire. Les capnom tres sont configur s avec un capteur en ligne ou un capteur lat ral. Les syst mes sidestream sont plus l gers et faciles utiliser, mais le mince tube qui chantillonne le gaz du circuit du ventilateur peut tre obstru par des s cr tions ou de l'eau condens e, emp chant ainsi des mesures pr |
Chirurgie de Schwartz | cises. Les appareils en ligne sont encombrants et plus lourds, mais ils risquent moins de se boucher. La surveillance continue par capnographie est devenue syst matique lors d'interventions chirurgicales sous anesth sie g n rale et pour certains patients en soins intensifs. Un certain nombre de situations peuvent tre rapidement d tect es gr ce la capnographie continue. Une r duction soudaine de Petco2 sugg re soit une obstruction de la tubulure de pr l vement par de l'eau ou des s cr tions, soit un v nement catastrophique tel qu'une perte des voies respiratoires, une d connexion ou une obstruction des voies respiratoires, un dysfonctionnement du ventilateur ou une diminution marqu e de l'intervalle QT. Si les voies respiratoires sont connect es et perm ables et que le ventilateur fonctionne correctement, une diminution soudaine de Petco2 devrait inciter exclure un arr t cardiaque, une embolie pulmonaire massive ou un choc cardiog nique. La Petco2 peut tre constamment faible pendant l'hyperventilation ou avec une augmentation de l'espace mort, comme cela se produit lors d'une embolisation pulmonaire (m me en l'absence de modification de l'intervalle QT). Les causes d'une augmentation de Petco2 comprennent une ventilation minute r duite ou une augmentation du taux m tabolique. SURVEILLANCE R NALE D bit urinaire Le cath t risme v sical avec un cath ter demeure permet de surveiller le d bit urinaire, g n ralement enregistr toutes les heures par le personnel infirmier. Avec un cath ter de Foley brevet , le d bit urinaire est un indicateur brut de la perfusion r nale. Le d bit urinaire normal g n ralement accept est de 0,5 mL/kg par heure pour les adultes et de 1 2 mL/kg par heure pour les nouveau-n s et les nourrissons. L'oligurie peut refl ter une perfusion insuffisante de l'art re r nale en raison d'une hypotension, d'une hypovol mie ou d'un intervalle QT bas. Un faible d bit urinaire peut galement tre le signe d un dysfonctionnement r nal intrins que. Il est important de reconna tre qu'un d bit urinaire normal n'exclut pas la possibilit d'une insuffisance r nale imminente. Pression v sicale La triade compos e d'oligurie, de pressions maximales lev es des voies respiratoires et de pression intra-abdominale lev e est connue sous le nom de syndrome des compartiments abdominaux (SCA). Ce syndrome, d crit pour la premi re fois chez des patients apr s r paration d'une rupture d'an vrisme de l'aorte abdominale, est associ un d me interstitiel des organes abdominaux, entra nant une pression intra-abdominale (IAP) lev e. Lorsque la PIA d passe les pressions veineuses ou capillaires, la perfusion des reins et des autres visc res intra-abdominaux est alt r e. L'oligu-ria est un signe cardinal. Bien que le diagnostic du SCA soit clinique, la mesure de l'IAP est utile pour confirmer le diagnostic. Id alement, un cath ter ins r dans la cavit p riton ale pourrait mesurer la PIA pour tayer le diagnostic. En pratique, la mesure de la pression transur trale de la vessie refl te la PIA et est le plus souvent utilis e pour confirmer la pr sence d'un SCA. Apr s avoir instill 50 100 ml de solution saline st rile dans la vessie via un cath ter de Foley, la tubulure est connect e un syst me de transduction pour mesurer la pression de la vessie en position couch e la fin de l'expiration. L'hypertension intra-abdominale est d finie comme une PAI 12 mmHg. enregistr sur trois mesures standard effectu es 4 6 heures d'intervalle et est s par en plusieurs niveaux. Le diagnostic du SCA repose sur la pr sence d'une PIA 20 mmHg enregistr e par trois mesures espac es de 1 6 heures, accompagn e d'une nouvelle apparition d'un dysfonctionnement d'un organe (Tableau 13-5).67-69 Moins fr quemment, une veine cave gastrique ou inf rieure Les pressions peuvent tre surveill es avec des cath ters appropri s pour d tecter des pressions intra-abdominales lev es. SURVEILLANCE NEUROLOGIQUE Pression intracr nienne Parce que le cerveau est rigidement confin dans l'os le cr ne, un d me c r bral ou des l sions massives augmentent la pression intracr nienne (ICP). La surveillance de la PIC est actuellement recommand e chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien grave (TCC), d fini par un score sur l' chelle de Glasgow (GCS) inf rieur ou gal 8 avec une tomodensitom trie (TDM) anormale, et chez les patients pr sentant un TCC s v re et un scanner normal si au moins deux des l ments suivants sont pr sents : ge > 40 ans, posture motrice unilat rale ou bilat rale, Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44722/02/19 2:21 PM 448CONSID RATIONS DE BASEPART ITTableau 13-5Mesures de la pression v sicale dans l' valuation de l'hypertension intra-abdominale ou du syndrome du compartiment abdominal PRESSION ENREGISTR E (mmHg)GRADE D'IAH OU ACS5 7NormalEn l'absence de dysfonctionnement d'un organe :12 15Grade I IAH16 20Grade II IAH21 25Grade III IAH>25Grade IV IAHEn pr sence d'un nouveau dysfonctionnement d'un organe :>2 |
Chirurgie de Schwartz | 0ACSDonn es de Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J et coll. Hypertension intra-abdominale et syndrome du compartiment abdominal : d finitions consensuelles mises jour et lignes directrices de pratique clinique de la Soci t mondiale du syndrome du compartiment abdominal, Intensive Care Med. 2013 Jul;39(7):1190-1206.ou tension art rielle systolique <90 mmHg.70 La surveillance de la PIC est galement indiqu e chez les patients pr sentant une h morragie sous-arachno dienne aigu avec coma ou d t rioration neurologique, une h morragie intracr nienne avec sang intraventriculaire, un accident vasculaire c r bral isch mique de l'art re c r brale moyenne, insuffisance h patique fulminante avec coma et d me c r bral au scanner, et global isch mie c r brale ou anoxie avec d me c r bral au scanner. L'objectif de la surveillance ICP est de garantir que la pression de perfusion c r brale (CPP) est ad quate pour soutenir la perfusion du cerveau. Le CPP est gal la diff rence entre MAP et ICP : CPP = MAP ICP. Un type d'appareil de mesure ICP, le cath ter de ventriculostomie, consiste en un cath ter rempli de liquide ins r dans un ventricule c r bral et connect un transducteur de pression externe. Cet appareil permet de mesurer l'ICP mais permet galement le drainage du liquide c phalo-rachidien (LCR) comme moyen de r duire l'ICP et d' chantillonner le LCR pour les tudes en laboratoire. D'autres appareils localisent le transducteur de pression dans le syst me nerveux central et sont utilis s uniquement pour surveiller la PIC. Ces dispositifs peuvent tre plac s dans les espaces intraventriculaires, parenchymateux, sous-duraux ou piduraux. Les cath ters de ventriculostomie sont la norme accept e pour la surveillance de la PIC chez les patients atteints de traumatisme cr nien en raison de leur pr cision, de leur capacit drainer le LCR et de leur faible taux de complications. Les complications associ es comprennent une infection (5 %), une h morragie (1,1 %), un dysfonctionnement ou une obstruction du cath ter (6,3 10,5 %) et une malposition avec l sion du tissu c r bral.71 Le but de la surveillance de la PIC est de d tecter et de traiter les l vations anormales du PIC pouvant nuire la perfusion et la fonction c r brales. Chez les patients victimes d'un traumatisme cr nien, une PIC sup rieure 20 mmHg est associ e des r sultats d favorables.72 Cependant, peu d' tudes ont montr que le traitement d'une PIC lev e am liore les r sultats cliniques chez les patients traumatis s humains. Dans un essai randomis , contr l et en double aveugle, Eisenberg et ses coll gues ont d montr que le maintien d'une PIC inf rieure 25 mmHg chez les patients sans craniectomie et moins de 15 mmHg chez les patients ayant subi une craniectomie est associ une am lioration des r sultats.73 Chez les patients avec une faible CPP, les strat gies th rapeutiques pour corriger la CPP peuvent viser augmenter la MAP ou diminuer la PIC. Bien qu'il ait t recommand que la PPC soit maintenue entre 50 et 70 mmHg, les preuves l'appui de cette recommandation ne sont pas tr s convaincantes.74 De plus, une tude de cohorte r trospective de patients atteints d'un traumatisme cr nien grave a r v l que les soins neurointensifs cibl s sur la PIC/CPP taient associ s ventilation m canique prolong e et interventions th rapeutiques accrues, sans preuve d'une am lioration des r sultats chez les patients qui survivent au-del de 24 heures.75 lectroenc phalogramme et Evoked PotentielsL' lectroenc phalographie offre la capacit de surveiller l'activit lectrique neurologique globale, tandis que la surveillance des potentiels voqu s peut valuer des voies non d tect es par l'EEG conventionnel. La surveillance continue de l'EEG (CEEG) dans l'unit de soins intensifs permet une valuation continue de l'activit corticale c r brale. Il est particuli rement utile chez les patients tourdis et comateux. Le CEEG est galement utile pour surveiller le traitement de l' tat de mal pileptique et d tecter les changements pr coces associ s l'isch mie c r brale. Le CEEG peut tre utilis pour ajuster le niveau de s dation, en particulier si un traitement aux barbituriques haute dose est utilis pour g rer une PIC lev e. Les potentiels voqu s somatosensoriels et du tronc c r bral sont moins affect s par l administration de s datifs que ne l est l EEG. Les potentiels voqu s sont utiles pour localiser des l sions du tronc c r bral ou prouver l'absence de telles l sions structurelles en cas de coma m tabolique ou toxique. Ils peuvent galement fournir des donn es pronostiques en cas de coma post-traumatique. Une avanc e dans la surveillance EEG est l'utilisation de l'indice bispectral (BIS) pour titrer le niveau de m dicaments s datifs. Alors que les m dicaments s datifs sont g n ralement titr s en fonction de l'examen neurologique clinique, le dispositif BIS a t utilis en salle d'op ration pour surveiller en permanence la profondeu |
Chirurgie de Schwartz | r de l'anesth sie. Le BIS est une mesure empirique d riv e statistiquement d'une base de donn es de plus de 5 000 EEG.76 Le BIS est d riv d'enregistrements EEG bifrontaux et analys pour le taux de suppression des rafales, le rapport alpha/b ta relatif et la bicoh rence. l'aide d'un mod le de r gression multivari e, un indice num rique lin aire (BIS) est calcul , allant de 0 (EEG iso lectrique) 100 (compl tement veill ). Son utilisation a t associ e une consommation moindre d'anesth siques pendant la chirurgie, un r veil plus pr coce et une r cup ration plus rapide apr s l'anesth sie.77 Le BIS a galement t valid comme une approche utile pour surveiller le niveau de s dation des patients en soins intensifs, en utilisant le mod le r vis de s dation-agitation. chelle comme talon-or.78 chographie Doppler transcr nienneCette modalit fournit une m thode non invasive pour valuer l h modynamique c r brale. Les mesures Doppler transcr nienne (TCD) de la vitesse du flux sanguin dans les art res c r brales moyennes et ant rieures sont utiles pour le diagnostic du vasospasme c r bral apr s une h morragie sous-arachno dienne. Qureshi et ses associ s ont d montr qu'une augmentation de la vitesse moyenne du flux de l'art re c r brale moyenne, telle qu' valu e par le TCD, est un pr dicteur ind pendant du vasospasme symptomatique dans une tude prospective. tude portant sur des patients atteints d'h morragie sous-arachno dienne an vrismale.79 De plus, m me si certains ont propos d'utiliser le TCD pour estimer la PCI, des tudes ont montr que le TCD n'est pas une m thode fiable pour estimer la PCI et la CPP et qu'il ne peut actuellement pas tre approuv cette fin.80 Le TCD est galement utile pour confirmer l'examen clinique permettant de d terminer la mort c r brale chez les patients pr sentant des facteurs de confusion tels que la pr sence de d presseurs du SNC ou d'enc phalopathie m tabolique. Oxym trie veineuse jugulaireLorsque le la teneur art rielle en oxyg ne, la concentration en h moglobine et la courbe de dissociation de l'oxyh moglobine sont constantes, les changements dans la saturation veineuse jugulaire en oxyg ne (Sjo2) refl tent les changements dans la diff rence entre l'apport et la demande c r brale en oxyg ne. Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44822/02/19 2:21 PM 449SUIVI PHYSIOLOGIQUE DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13G n ralement, une diminution de Sjo2 refl te une hypoperfusion c r brale, alors qu'une augmentation de Sjo2 indique la pr sence d'une hyper mie. La surveillance Sjo2 ne peut pas d tecter une diminution du d bit sanguin c r bral r gional si la perfusion globale est normale ou sup rieure la normale. Cette technique n cessite la pose d'un cath ter dans le bulbe jugulaire, g n ralement via la veine jugulaire interne. Des cath ters permettant l'aspiration intermittente de sang veineux jugulaire pour analyse ou des cath ters d'oxym trie continue sont disponibles. Un faible Sjo2 est associ de mauvais r sultats apr s un traumatisme cr nien.81 N anmoins, la valeur de la surveillance de Sjo2 reste prouver. Si elle est utilis e, elle ne devrait pas tre la seule technique de surveillance, mais devrait plut t tre utilis e conjointement avec la surveillance du PCI et du RPC. Il a t d montr qu'en surveillant l'ICP, la CPP et Sjo2, une intervention pr coce avec le volume, les vasopresseurs et l'hyperventilation pr vient les v nements isch miques chez les patients atteints de TBI.82Spectroscopie transcr nienne dans le proche infrarougeLa spectroscopie transcr nienne dans le proche infrarouge (NIRS) est une m thode de surveillance continue non invasive. pour d terminer l'oxyg nation c r brale. Il utilise une technologie similaire celle de l'oxym trie de pouls pour d terminer les concentrations d'oxy et de d soxyh moglobine avec une lumi re et des capteurs proche infrarouge et tire parti de la transparence relative du cr ne la lumi re dans la r gion proche infrarouge du spectre. La surveillance continue de la perfusion c r brale via le NIRS transcr nien peut fournir une m thode de d tection pr coce de l'isch mie c r brale chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien.83 N anmoins, cette forme de surveillance reste largement un outil de recherche l'heure actuelle. R cemment, certains auteurs ont rapport son utiliser comme outil de triage potentiel pour les soins pr hospitaliers dans la prise en charge des traumatismes cr niens, car le NIRS permet un d pistage rapide de l'h matome intracr nien. Deux petites tudes EMS ont d montr que les appareils portables NIRS peuvent tre des outils compl mentaires r alisables dans ce contexte, en particulier lorsque les tomodensitom tres ne sont pas facilement disponibles.84,85 Tension d'oxyg ne dans les tissus c r braux Bien que la norme de soins pour les patients atteints d'un traumatisme cr nien s v re inclut la surveillance de la PIC et de la RPC, cette la strat gie ne pr vient pas toujours les l sions c r brales sec |
Chirurgie de Schwartz | ondaires. De plus en plus de preuves sugg rent que la surveillance de la tension locale en oxyg ne des tissus c r braux (PbtO2) peut tre un compl ment utile la surveillance de la PIC chez ces patients. Les valeurs normales de PbtO2 sont de 20 40 mmHg et les niveaux critiques sont de 8 10 mmHg. Une tude clinique r cente a cherch d terminer si l'ajout d'un moniteur de PbtO2 pour guider le traitement des l sions c r brales traumatiques graves tait associ de meilleurs r sultats pour les patients.86 Vingt-huit patients pr sentant une l sion c r brale traumatique grave (score GCS 8) ont t inclus dans une tude observationnelle dans un centre de traumatologie de niveau I. Ces patients ont re u une surveillance invasive de la PIC et de la PbtO2 et ont t compar s 25 t moins historiques appari s en termes d' ge, de blessures et de score GCS l'admission qui avaient subi une surveillance par PIC seule. Les objectifs du traitement dans les deux groupes comprenaient le maintien d'une PIC <20 mmHg et d'un CPP >60 mmHg. Parmi les patients soumis une surveillance de la PbtO2, le traitement visait galement maintenir la PbtO2 > 25 mmHg. Les groupes avaient des niveaux quotidiens moyens similaires d ICP et de CPP. Le taux de mortalit chez les t moins historiques trait s avec une gestion standard par ICP et CPP tait de 44 %. La mortalit tait significativement plus faible chez les patients ayant suivi un traitement guid par la surveillance de la PbtO2 en plus de l'ICP et de la CPP (25 % ; P < 0,05). Les avantages de la surveillance de la PbtO2 peuvent inclure la d tection pr coce de l'isch mie du tissu c r bral malgr une PIC et une CPP normales. De plus, la prise en charge guid e par le PbtO2 peut r duire les effets ind sirables potentiels associ s aux th rapies visant maintenir la PIC et la CPP. CONCLUSIONS Les soins intensifs modernes reposent sur la n cessit et la capacit de surveiller en permanence un large ventail de param tres physiologiques. Cette capacit a consid rablement am lior les soins prodigu s aux patients gravement malades et fait progresser le d veloppement de la sp cialit de m decine de soins intensifs. Dans certains cas, la capacit technologique mesurer de telles variables a d pass notre compr hension de l'importance ou la connaissance de l'intervention appropri e pour am liorer de tels changements physiopathologiques. De plus, le d veloppement de m thodes de surveillance moins invasives a t favoris par la reconnaissance des complications associ es aux dispositifs de surveillance invasive. L'avenir laisse pr sager le d veloppement continu de dispositifs de surveillance non invasifs ainsi que leur application dans une strat gie fond e sur des preuves pour guider une th rapie rationnelle. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Bur A, Herkner H, Vlcek M et al. Facteurs influen ant la pr cision de la mesure oscillom trique de la pression art rielle chez les patients gravement malades. Soins critiques Med. 2003;31(3):793-799. 2. Fischer MO, Avram R, Carjaliu I et al. Surveillance continue non invasive de la pression art rielle et de l'index cardiaque avec Nexfin apr s une chirurgie cardiaque. F. J Anaesth. 2012;109(4):514-521. 3. Traor O, Liotier J, Souweine B. tude prospective de la colonisation des cath ters art riels et veineux centraux et des bact ri mies li es aux cath ters art riels et veineux centraux dans les unit s de soins intensifs. Soins critiques Med. 2005;33(6):1276-1280. 4. Landesberg G, Mosseri M, Wolf Y, Vesselov Y, Weissman C. Isch mie et infarctus du myocarde p riop ratoires : identification par lectrocardiogramme continu 12 d rivations avec surveillance en ligne du segment ST. Anesth siologie. 2002;96(2):264-270. 5. Ollila A, Virolainen J, Vanhatalo J et al. D tection de l'isch mie cardiaque postop ratoire par surveillance lectrocardiographique continue 12 d rivations chez les patients en chirurgie vasculaire : une tude prospective et observationnelle. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(3):950-956. 6. Yu H, Pi-Hua F, Yuan W et al. Pr diction de la mort cardiaque subite chez les patients apr s un infarctus aigu du myocarde l'aide d'alternatives l'onde T : une tude prospective. J lectrocardiol. 2012;45(1):60-65. 7. Chen WL, Tsai TH, Huang CC, Chen JH, Kuo CD. La variabilit de la fr quence cardiaque pr dit les r sultats court terme pour les patients r anim s avec succ s et pr sentant un arr t cardiaque hors de l'h pital. R animation. 2009;80(10):1114-1118. 8. Hravnak M, Edwards L, Clontz A, Valenta C, Devita MA, Pinsky MR. D finir l'incidence de l'instabilit cardiorespiratoire chez les patients dans les unit s abaisseurs l'aide d'un syst me de surveillance lectronique int gr . Arch Intern Med. 2008;168(12):1300-1308. 9. Hravnak M, Devita MA, Clontz A, Edwards L, Valenta C, Pinsky MR. Instabilit cardiorespiratoire avant et apr s la mise en place d'un syst me de surveillance int gr . Soin |
Chirurgie de Schwartz | s critiques Med. 2011;39(1):65-72. 10. Rothman MJ, Rothman SI, Beals J 4e. D veloppement et validation d'une mesure continue de l' tat du patient l'aide du dossier m dical lectronique. J Biomed Informer. 2013;46(5):837-848. 11. Tepas JJ 3e, Rimar JM, Hsiao AL, Nussbaum MS. L'analyse automatis e des donn es des dossiers m dicaux lectroniques refl te la physiopathologie des complications op ratoires. Chirurgie. 2013;154(4):918-924; discussion 924-926. 12. Piper GL, Kaplan LJ, Maung AA, Lui FY, Barre K, Davis KA. Utilisation de l'indice de Rothman pour pr dire les r admissions pr coces et impr vues en unit de soins intensifs chirurgicaux. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2014;77(1):78-82. 13. Wengerter BC, Pei KY, Asuzu D, Davis KA. La variabilit de l'indice Rothman pr dit une d t rioration clinique et une activation de r ponse rapide. Suis J Surg. 2017;215(3):37-41.Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 44922/02/19 2:21 PM 450CONSID RATIONS DE BASEPART I 14. Hayashi H, Amano M. L'imagerie chographique avant la ponction facilite-t-elle la canulation de la veine jugulaire interne ? Comparaison prospective randomis e avec une ponction guid e par rep re chez des patients ventil s. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002;16(5):572-575. 15. Mihm FG, Gettinger A, Hanson CW 3rd et al. Une valuation multicentrique d'un nouveau syst me de cath ter d'art re pulmonaire d bit cardiaque continu. Soins critiques Med. 1998;26(8):1346-1350. 16. London MJ, Moritz TE, Henderson WG et al. Cath t risme art riel pulmonaire fibre optique standard pour la chirurgie cardiaque au minist re des Anciens Combattants : une analyse prospective, observationnelle et multicentrique. Anesth siologie. 2002;96(4):860-870. 17. Rivers EP, Ander DS, Powell D. Surveillance de la saturation veineuse centrale en oxyg ne chez le patient gravement malade. Curr Opin Crit Care. 2001;7(3):204-211.18. Varpula M, Karlsson S, Ruokonen E, Pettila V. La saturation veineuse mixte en oxyg ne ne peut pas tre estim e par la saturation veineuse centrale en oxyg ne en cas de choc septique. Soins Intensifs Med. 2006;32(9):1336-1343. 19. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Th rapie pr coce cibl e dans le traitement du sepsis s v re et du choc septique. N Engl J Med. 2001;345 :1368-1377. 20. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al. Campagne de survie contre le sepsis : lignes directrices internationales pour la gestion du sepsis s v re et du choc septique : 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637. 21. Connors AF, Jr, Speroff T, Dawson NV et al. L'efficacit du cath t risme cardiaque droit dans les soins initiaux des patients gravement malades. SOUTENIR les enqu teurs. JAMA. 1996;276(11):889-897. 22. Pearson KS, Gomez MN, Moyers JR, Carter JG, Tinker JH. Une analyse co ts/avantages de la surveillance invasive randomis e pour les patients subissant une chirurgie cardiaque. Anesth Analg. 1989;69(3):336-341. 23. Tuman KJ, McCarthy RJ, Spiess BD et al. Effet du cath t risme de l'art re pulmonaire sur les r sultats chez les patients subissant une chirurgie de l'art re coronaire. Anesth siologie. 1989;70(2):199-206. 24. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones CE. Le cath t risme art riel pulmonaire de routine ne r duit pas la morbidit et la mortalit li es la chirurgie vasculaire lective : r sultats d'un essai prospectif randomis . Ann Surg. 1997;226(3):229-236. 25. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH et coll. Efficacit des cath ters art riels pulmonaires en chirurgie aortique : un essai randomis . J. Vasc Surg. 1998;27(2):203-211; discussion 211-212. 26. Sandham JD, Hull RD, Brant RF et coll. Un essai randomis et contr l sur l'utilisation de cath ters art riels pulmonaires chez des patients chirurgicaux haut risque. N Engl J Med. 2003;348(1):5-14. 27. Harvey S, Harrison DA, Singer M et al. valuation de l'efficacit clinique des cath ters art riels pulmonaires dans la prise en charge des patients en soins intensifs (PAC-Man) : un essai contr l randomis . Lancette. 2005;366(9484):472-477. 28. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson LW et al. Impact du cath ter art riel pulmonaire chez les patients gravement malades : m ta-analyse d'essais cliniques randomis s. JAMA. 2005;294(13):1664-1670. 29. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V et al. tude d' valuation de l'insuffisance cardiaque congestive et de l'efficacit du cath t risme de l'art re pulmonaire : l'essai ESCAPE. JAMA. 2005;294(13):1625-1633. 30. R seau d'essais cliniques sur le syndrome de d tresse respiratoire aigu (SDRA) de l'Institut national du c ur, des poumons et du sang ; Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT et al. Art re pulmonaire versus cath ter veineux central pour guider le traitement des l sions pulmonaires aigu s. N Engl J Med. 2006;354(21):2213-2224. 31. Wiener RS, Welch HG. Tendances de l'utilisation du cath ter de l'art re pulmonaire aux tats-Unis, 1993-2004. JAMA. 2007;298(4):423-429. 32. Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS. Essai prospectif des valeurs supranormales des surviv |
Chirurgie de Schwartz | ants comme objectifs th rapeutiques chez les patients chirurgicaux haut risque. Poitrine. 1988;94(6):1176-1186.33. Bishop MH, Shoemaker WC, Appel PL et al. Essai prospectif et randomis sur les valeurs des survivants de l'indice cardiaque, de l'apport d'oxyg ne et de la consommation d'oxyg ne comme crit res de r animation en cas de traumatisme grave. J Traumatisme. 1995;38(5):780-787. 34. Heyland DK, Cook DJ, King D, Kernerman P, Brun-Buisson C. Maximiser l'apport d'oxyg ne chez les patients gravement malades : une valuation m thodologique des preuves. Soins critiques Med. 1996;24(3):517-524. 35. Alia I, Esteban A, Gordo F et al. Un essai randomis et contr l de l'effet du traitement visant maximiser l'apport d'oxyg ne chez les patients atteints de sepsis s v re ou de choc septique. Poitrine. 1999;115(2):453-461. 36. Gnaegi A, Feihl F, Perret C. Connaissances insuffisantes des m decins de r animation sur le cath t risme cardiaque droit au chevet : il est temps d agir ? Soins critiques Med. 1997;25(2):213-220. 37. Gan TJ, Soppitt A, Maroof M et al. L'administration perop ratoire cibl e de liquides r duit la dur e du s jour l'h pital apr s une intervention chirurgicale majeure. Anesth siologie. 2002;97(4):820-826.38. Monnet X, Teboul JL. Thermodilution transpulmonaire : avantages et limites. Soins critiques. 2017;21(1):147. 39. Dark PM, Singer M. La validit de l' chographie Doppler trans- sophagienne comme mesure du d bit cardiaque chez les adultes gravement malades. Soins intensifs Med. 2004;30(11):2060-2066. 40. Imhoff M, Lehner JH, Lohlein D. D bit cardiaque par bioimp dance lectrique non invasive du corps entier et d bit cardiaque par thermodilution invasive chez les patients chirurgicaux haut risque. Soins critiques Med. 2000;28(8):2812-2818. 41. Marik PE. Moniteurs non invasifs du d bit cardiaque : un tat de l'art. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013;27(1):121-134. 42. Mielck F, Buhre W, Hanekop G, Tirilomis T, Hilgers R, Sonntag H. Comparaison des mesures continues du d bit cardiaque chez les patients apr s une chirurgie cardiaque. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17(2):211-216. 43. Remmen JJ, Aengevaeren WR, Verheugt FW et al. L'analyse des ondes de pouls art riel Finapres avec Modelflow n'est pas une m thode non invasive fiable pour l' valuation du d bit cardiaque. Clin Sci (Londres). 2002;103(2):143-149. 44. van Heerden PV, Baker S, Lim SI, Weidman C, Bulsara M. valuation clinique du moniteur de d bit cardiaque non invasif (NICO) dans l'unit de soins intensifs. Anesth sie Soins Intensifs. 2000;28(4):427-430.45. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S. valuation clinique d'une technique de r inspiration partielle au CO2 pour la surveillance du d bit cardiaque chez les patients gravement malades. Acta Anesth siol Scand. 2002;46(2):152-159. 46. Godje O, Peyerl M, Seebauer T, Lamm P, Mair H, Reichart B. Pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire et volumes sanguins intrathoraciques comme indicateurs de pr charge chez les patients en chirurgie cardiaque. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13(5):533-539. 47. Pinsky MR, Teboul JL. valuation des indices de pr charge et de r activit au volume. Curr Opin Crit Care. 2005;11(3):235-239. 48. Lichtwarck-Aschoff M, Zeravik J, Pfeiffer UJ. Le volume sanguin intrathoracique refl te avec pr cision l' tat du volume circulatoire chez les patients gravement malades sous ventilation m canique. Soins Intensifs Med. 1992;18(3):142-147. 49. Gunn SR, Pinsky MR. Implications de la variation de la pression art rielle chez les patients en unit de soins intensifs. Curr Opinion Crit Care. 2001;7(3):212-217. 50. Mesquida J, Kim HK, Pinsky MR. Effet du volume courant, de la pression intrathoracique et de la contractilit cardiaque sur les variations de la pression puls e, du volume systolique et du volume sanguin intrathoracique. Soins Intensifs Med. 2011;37(10):1672-1679. 51. Michard F, Chemla D, Richard C et al. Utilisation clinique des modifications respiratoires de la pression puls e art rielle pour surveiller les effets h modynamiques de la PEP. Suis J Resp Crit Care. 1999;159(3):935-939.Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 45022/02/19 14:21 451PHYSIOLOGIQUE SUIVI DU PATIENT CHIRURGICALCHAPITRE 13 52. Michard F, Boussat S, Chemla D, et al. Relation entre les modifications respiratoires de la pression puls e art rielle et la r activit aux fluides chez les patients septiques pr sentant une insuffisance circulatoire aigu . Suis J Resp Crit Care. 2000;162(1):134-138. 53. Crookes BA, Cohn SM, Burton EA, Nelson J, Proctor KG. Oxyg nation musculaire non invasive pour guider la r animation liquidienne apr s un choc traumatique. Chirurgie. 2004;135(6):662-670. 54. Cohn SM, Nathens AB, Moore FA et al. La saturation en oxyg ne des tissus pr dit le d veloppement d'un dysfonctionnement d'un organe lors d'une r animation en cas de choc traumatique. J Traumatisme. 2007;62(1):44-54; discussion; 54-55. 55. Haller M, Kilger E, Briegel J, Forst H, Peter K. Surveillance |
Chirurgie de Schwartz | continue des gaz du sang intra-art riel et du pH chez les patients gravement malades souffrant d'insuffisance respiratoire s v re : une tude prospective standard. Soins critiques Med. 1994;22(4):580-587. 56. Le R seau du Syndrome de D tresse Respiratoire Aigu ; Brower RG, Matthay MA, Morris A et al. Ventilation avec des volumes courants inf rieurs par rapport aux volumes courants traditionnels pour les l sions pulmonaires aigu s et le syndrome de d tresse respiratoire aigu . N Engl J Med. 2000;342(18):1301-1308.57. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA et al. Association entre l'utilisation d'une ventilation de protection pulmonaire avec des volumes courants inf rieurs et les r sultats cliniques chez les patients sans syndrome de d tresse respiratoire aigu : une m ta-analyse. JAMA. 2012;308(16):1651-1659. 58. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Un essai de ventilation perop ratoire faible volume courant en chirurgie abdominale. N Engl J Med. 2013;369(5):428-437. 59. Tremper KK, Barker SJ. Oxym trie de pouls. Poitrine. 1989 ; 70(1):713-715. 60. Shoemaker WC, Belzberg H, Wo CCJ, et al. tude multicentrique des syst mes de surveillance non invasifs comme alternatives la surveillance invasive des patients gravement malades en urgence. Poitrine. 1998;114(6):1643-1652. 61. Taenzer AH, Pyke JB, McGrath SP, Blike GT. Impact de la surveillance par oxym trie de pouls sur les v nements de sauvetage et les transferts en unit de soins intensifs : une tude de concurrence avant et apr s. Anesth siologie. 2010;112(2):282-287. 62. Applegate RL 2e, Barr SJ, Collier CE, Rook JL, Mangus DB, Allard MW. valuation de la cooxym trie de pouls chez les patients subissant une chirurgie abdominale ou pelvienne. Anesth siologie. 2012;116(1):65-72. 63. Gayat E, Aulagnier J, Matthieu E, et al. Mesure non invasive de l'h moglobine : valuation de deux technologies diff rentes au point de service. PLoS Un. 2012;7:e30065. 64. Park YH, Lee JH, Song HG, Byon HJ, Kim HS, Kim JT. La pr cision de la surveillance non invasive de l'h moglobine l'aide du CO-oxym tre de pouls radical-7 chez les enfants subissant une neurochirurgie. Anesth Analg. 2012;115(6):1302-1307.65. Suehiro K, Joosten A, Alexander B, Cannesson M. Surveillance continue et non invasive de l'h moglobine : pr ts pour les heures de grande coute ? Curr Opin Crit Care. 2015;21(3):265-270. 66. Jubran A, Tobin MJ. Surveillance pendant la ventilation m canique. Clin Poitrine Med. 1996;17(3):453-473. 67. Sugrue M. Syndrome du compartiment abdominal. Curr Opin Crit Care. 2005;11(4):333-338. 68. Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, Islam S, John R, Stahl WM. Hypertension intra-abdominale apr s un traumatisme abdominal p n trant potentiellement mortel : prophylaxie, incidence et pertinence clinique du pH de la muqueuse gastrique et du syndrome du compartiment abdominal. J Traumatisme. 1998;44(6):1016-1021; discussion 21-23. 69. Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J et al. Hypertension intra-abdominale et syndrome du compartiment abdominal : d finitions consensuelles mises jour et directives de pratique clinique de la Soci t mondiale du syndrome du compartiment abdominal. Soins Intensifs Med. 2013;39(7):1190-1206. 70. Fondation pour les traumatismes c r braux ; Association am ricaine des chirurgiens neurologiques ; Congr s des chirurgiens neurologiques, et al. Lignes directrices pour la prise en charge des traumatismes cr niens graves. VI. Indications pour la surveillance de la pression intracr nienne. J Neurotraumatisme. 2007;24(suppl ment 1) :S37-S44. 71. Fondation pour les traumatismes c r braux ; Association am ricaine des chirurgiens neurologiques ; Congr s des chirurgiens neurologiques, et al. Lignes directrices pour la prise en charge des traumatismes cr niens graves. VII. Technologie de surveillance de la pression intracr nienne. J Neurotraumatisme. 2007;24(suppl ment 1) :S45-S54. 72. Juul N, Morris GF, Marshall SB, Marshall LF. Hypertension intracr nienne et pression de perfusion c r brale : influence sur la d t rioration neurologique et l'issue des traumatismes cr niens graves. Le Comit Ex cutif du Trial International Selfotel. J Neurochirurgie. 2000;92(1):1-6.73. Eisenberg HM, Frankowski RF, Contant CF, Marshall LF, Walker MD. Contr le par barbituriques haute dose de la pression intracr nienne lev e chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien grave. J Neurochirurgie. 1988;69(1):15-23. 74. Fondation pour les traumatismes c r braux ; Association am ricaine des chirurgiens neurologiques ; Congr s des chirurgiens neurologiques, et al. Lignes directrices pour la prise en charge des traumatismes cr niens graves. IX. Seuils de perfusion c r brale. J Neurotraumatisme. 2007;24(suppl ment 1) :S59-S64. 75. Cremer OL, van Dijk GW, van Wensen E, et al. Effet de la surveillance de la pression intracr nienne et des soins intensifs cibl s sur les r sultats fonctionnels apr s un traumatisme cr nien grave. Soins critiques Med. 2005;33(10):2207-2213. 7 |
Chirurgie de Schwartz | 6. Sigl JC, Chamoun NG. Une introduction l'analyse bispectrale pour l' lectroenc phalogramme. J Clin Monit. 1994;10(6):392-404. 77. Gan TJ, Glass PS, Windsor A et al. La surveillance de l'indice bispectral permet une mergence plus rapide et une r cup ration am lior e apr s une anesth sie au propo fol, l'alfentanil et au protoxyde d'azote. Groupe d' tude sur les services publics BIS. Anesth siologie. 1997;87(4):808-815. 78. Simmons LE, Riker RR, Prato BS, Fraser GL. valuation de la s dation pendant la ventilation m canique de l'unit de soins intensifs avec l'indice bispectral et l' chelle de s dation-agitation. Soins critiques Med. 1999;27(8):1499-1504. 79. Qureshi AI, Sung GY, Razumovsky AY, Lane K, Straw RN, Ulatowski JA. Identification pr coce des patients risque de vasospasme symptomatique apr s une h morragie sous-arachno dienne an vrismale. Soins critiques Med. 2000;28(4):984-990. 80. Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P, Kirkpatrick PJ, Pickard JD. Pression de perfusion c r brale chez les patients traumatis s cr niens : une valuation non invasive par chographie Doppler transcr nienne. J Neurochirurgie. 1998;88(5):802-808. 81. Feldman Z, Robertson CS. Surveillance de l'h modynamique c r brale avec des cath ters bulbe jugulaire. Clinique de soins critiques. 1997;13(1): 51-77. 82. Vigue B, Ract C, Benayed M, et al. Surveillance pr coce du SjvO2 chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien grave. Soins intensifs Med. 1999;25(5):445-451. 83. Murkin JM, Arango M. Spectroscopie proche infrarouge comme indice d'oxyg nation du cerveau et des tissus. F. J Anaesth. 2009;103(suppl ment 1) :i3-i13.84. Peters J, Van Wageningen B, Hoogerwerf N, Tan E. Spectroscopie proche infrarouge : un outil pr hospitalier prometteur pour la gestion des traumatismes cr niens. Prehosp Disaster Med. 2017;32(4):414-418. 85. Schober P, Bossers SM, Schwarte LA. D tection des h matomes intracr niens par spectroscopie proche infrarouge dans un service m dical d'urgence h liport : exp rience pratique. Biomed Res Int. 2017;2017 : 1846830. 86. Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH et al. Taux de mortalit r duit chez les patients pr sentant un traumatisme cr nien grave trait par surveillance de l'oxyg ne dans les tissus c r braux. J Neurochirurgie. 2005;103(5):805-811.Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 45122/02/19 14:21 Brunicardi_Ch13_p0433-p0452.indd 45222/02/19 14:21Cette page est intentionnellement laiss e vierge Chirurgie mini-invasive, robotique, chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel et chirurgie laparoscopique incision uniqueDonn H. Spight, Blair A. Jobe et John G. Hunter 14chapitreINTRODUCTIONLa chirurgie mini-invasive d crit un domaine de la chirurgie qui traverse toutes les disciplines traditionnelles, de la chirurgie g n rale neu-chirurgie. Ce n est pas une discipline en soi, mais plut t une philosophie de la chirurgie, une fa on de penser. La chirurgie mini-invasive est un moyen de r aliser des op rations majeures au moyen de petites incisions, souvent en utilisant des syst mes d'imagerie miniaturis s de haute technologie, afin de minimiser le traumatisme de l'exposition chirurgicale. Certains pensent que le terme chirurgie acc s minimal d crit plus pr cis ment les petites incisions g n ralement n cessaires pour acc der aux sites chirurgicaux en chirurgie de haute technologie, mais le terme de chirurgie mini-invasive (MIS) de John Wickham est largement utilis car il d crit le paradoxe de la chirurgie postmoderne de haute technologie. chirurgie technologique : petits trous, grandes op rations. La chirurgie robotique est aujourd'hui pratiqu e l'aide d'une plate-forme unique (Intuitive, Inc, Sunnyvale, Californie) et devrait plut t tre qualifi e de chirurgie assist e par ordinateur, car le terme robotique suppose une action autonome qui n'est pas une caract ristique du syst me robotique da Vinci. Au lieu de cela, le robot da Vinci associe un poste de travail ergonomique dot d'une imagerie vid o st r oscopique et de micromanipulateurs intuitifs (c t chirurgien) un ensemble de bras d livrant des instruments laparoscopiques sp cialis s am lior s avec plus de degr s de libert que ceux permis par la chirurgie laparoscopique seule (patient c t ). Un ordinateur plac entre le c t chirurgien et le c t patient supprime les tremblements chirurgicaux et r duit le mouvement pour permettre une microchirurgie pr cise, ce qui est utile pour la microdissection et les anastomoses difficiles. La chirurgie laparoscopique incision unique (SILS), galement appel e chirurgie laparoendoscopique site unique (LESS), est un ajout r cent l'arsenal du chirurgien mini-invasif. mesure que la sensibilisation du public s est accrue, sa propagation s est galement tendue en dehors des grandes institutions. SILS remet en question le paradigme bien tabli de la chirurgie laparoscopique standard en pla ant plusieurs trocarts dans le fascia au niveau de l'ombilic ou travers un seul trocart multica |
Chirurgie de Schwartz | nal au niveau de l'ombilic. La manipulation d'instruments troitement espac s sur le point d'appui de la paroi abdominale n cessite que le chirurgien op re soit en croisant les mains, soit en utilisant des instruments incurv s sp cialis s pour viter les collisions l'ext rieur du corps lors du travail intra-abdominal. Le principal avantage du SILS est la r duction une seule cicatrice chirurgicale. Une plus grande efficacit , s curit et conomies de co ts n'ont pas encore t pleinement lucid es dans le nombre croissant de proc dures tent es de cette mani re. L av nement d une plateforme robotis e SILS permet d sormais la r affectation informatique des mains du chirurgien, liminant ainsi les difficult s ergonomiques. d fis rendant la technique beaucoup plus accessible. La chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel (REMARQUES) est une extension de l'endoscopie interventionnelle. l'aide de la bouche, de l'anus, du vagin et de l'ur tre (orifices naturels), des endoscopes flexibles traversent la paroi de l' sophage, de l'estomac, du c lon. Introduction 453 Contexte historique 454 Physiologie et physiopathologie de la chirurgie mini-invasive 455 Laparoscopie / 455 Thoracoscopie / 457 Chirurgie extracavitaire mini-invasive / 457 Anesth sie / 457 L' quipe mini-invasive / 458 Configuration de la chambre et salle mini-invasive / 458 Positionnement du patient / 458Principes g n raux d'acc s / 459Acc s laparoscopique / 459Acc s pour chirurgie sous-cutan e et extrap riton ale / 460Acc s laparoscopique assist par la main / 461Acc s pour chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel / 461Acc s pour chirurgie laparoscopique incision unique / 462Placement des ports / 462Syst mes d'imagerie / 463Sources d' nergie pour la chirurgie endoscopique et extrap riton ale Chirurgie endoluminale / 465Instrumentation / 467Chirurgie robotique / 467Chirurgie endoluminale et endovasculaire / 469Chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel / 470Chirurgie laparoscopique incision unique / 471Consid rations particuli res 473Laparoscopie p diatrique / 473Laparoscopie pendant la grossesse / 473Chirurgie mini-invasive et cancer Traitement / 474Consid rations chez les personnes g es et infirmes / 474Cirrhose et hypertension portale / 474 conomie de la chirurgie mini-invasive / 474 ducation et acquisition de comp tences / 474T l mentorat / 475Innovation et introduction de nouvelles proc dures / 475Brunicardi_Ch14_p0453- p0478.indd 45301/03/19 4:58 PM 454vessie ou vagin p n trant dans le m diastin, l'espace pleural ou la cavit p riton ale. L'avantage de cette m thode d'acc s minimal est principalement l' limination de la cicatrice associ e la laparoscopie ou la thoracoscopie. D'autres avantages doivent encore tre lucid s, notamment la r duction de la douleur, le besoin d'hospitalisation et les conomies de co ts. CONTEXTE HISTORIQUE Bien que le terme chirurgie mini-invasive soit relativement r cent, l'histoire de ses composants remonte pr s de 100 ans. Ce qui est consid r comme la vari t de MIS la plus r cente et la plus populaire, la laparoscopie, est en fait la plus ancienne. La laparoscopie primitive, consistant placer un cystoscope dans un abdomen gonfl , a t r alis e pour la premi re fois par Kelling en 1901.1 L' clairage de l'abdomen n cessitait des l ments chauds l'extr mit du t lescope et tait dangereux. la fin des ann es 1950, Hopkins a d crit la lentille en forme de tige, une m thode de transmission de la lumi re travers une tige de quartz solide sans chaleur et avec peu de perte de lumi re.1 peu pr s la m me poque, on a d couvert que de fines fibres de quartz taient capables de pi ger la lumi re en interne et de la conduire. dans les coins, ouvrant le domaine de la fibre optique et permettant le d veloppement rapide des endoscopes flexibles.2,3 Dans les ann es 1970, l'application de l'endoscopie flexible s'est d velopp e plus rapidement que celle de l'endoscopie rigide, sauf dans quelques domaines tels que gyn cologie et orthop die.4 Au milieu des ann es 1970, les endoscopes rigides et flexibles ont fait une transition rapide des instruments de diagnostic aux instruments th rapeutiques. L'explosion de la chirurgie vid o-assist e au cours des 20 derni res ann es est le r sultat du d veloppement de dispositifs couplage de charge (CCD) compacts et haute r solution qui peuvent tre mont s sur l'extr mit interne d'endoscopes flexibles ou sur l'extr mit externe d'un T lescope Hopkins. Associ des sources de lumi re vive, des c bles fibres optiques et des moniteurs vid o haute d finition, le vid oendoscope a chang notre compr hension de l'anatomie chirurgicale et remodel la pratique chirurgicale. L'imagerie endoscopique flexible a d but dans les ann es 1960 avec le premier regroupement de nombreuses fibres de quartz en faisceaux, un pour l' clairage et un pour l'imagerie. Les premiers endoscopes sup rieurs ont r volutionn le diagnostic et le traitement |
Chirurgie de Schwartz | du reflux gastro- sophagien et de l'ulc re gastroduod nal et ont rendu possible la d tection pr coce du cancer gastro-intestinal (GI) sup rieur et inf rieur un stade qui pouvait tre gu ri. La premi re intervention chirurgicale endoscopique a t la polypectomie coloscopique, d velopp e par Shinya et Wolfe, deux chirurgiens de New York. La gastrostomie endoscopique percutan e (PEG) invent e par Gauderer et Ponsky a peut- tre t la premi re proc dure NOTES, rapport e en 1981.5 On pense que le drainage endoscopique des pseudokystes pancr atiques est la prochaine proc dure NOTES d velopp e ; cependant, peu d' nergie et d'argent ont t investis dans le d veloppement de NOTES jusqu' ce qu'un certain nombre de gastro-ent rologues revendiquent la possibilit d'enlever la v sicule biliaire avec un endoscope flexible, en utilisant une technique transgastrique. Avec cette d claration, la communaut chirurgicale en a pris note et a saisi l lan de la recherche et du d veloppement NOTES. Aujourd'hui, la plupart des proc dures NOTES intra-abdominales restent du domaine de la recherche ou int grent une technique laparoscopique hybride en dehors des centres hautement sp cialis s. Cliniquement, l'approche transvaginale a t la plus tudi e. L' valuation de 551 patientes du registre allemand NOTES a montr des taux de conversion et de complications similaires ceux de la chirurgie laparoscopique conventionnelle pour les proc dures de chol cystectomie et d'appendicectomie.6 La r section endoscopique de la muqueuse (REM) des l sions sophagiennes et gastriques un stade pr coce a r volutionn la prise en charge de ces l sions malignes. -cies. La myotomie endoscopique perorale (POEM) La proc dure pour l'achalasie montre son efficacit clinique et gagne en popularit . mesure que la course visant minimiser la taille et augmenter la fonctionnalit des instruments laparoscopiques progressait, la notion d'utiliser moins de points d'acc s pour accomplir les m mes op rations a abouti au d veloppement d'instruments laparoscopiques incision unique. chirurgicale (SILS), synonyme appel e chirurgie laparoendoscopique site unique (LESS). Consid r comme une progression de la chirurgie laparoscopique, SILS a r cemment suscit un plus grand enthousiasme par rapport son homologue transvisc ral NOTES.7 Actuellement, la technique incision unique est utilis e r guli rement dans une grande vari t de domaines chirurgicaux, notamment la chirurgie g n rale, urologique, gyn cologique, colorectale et bariatrique. 8 Bien que l imagerie optique ait produit la majorit des proc dures MIS, d autres technologies d imagerie (traditionnellement radiologiques) ont permis le d veloppement de proc dures innovantes dans les ann es 1970. L'imagerie fluoroscopique a permis l'adoption de proc dures vasculaires percutan es, dont la plus r volutionnaire tait l'angioplastie par ballonnet. Les proc dures bas es sur des ballons se sont r pandues dans tous les domaines de la m decine et sont utilis es pour ouvrir les lumi res obstru es avec un acc s minimal. Des stents ont ensuite t d velopp s et utilis s dans de nombreuses disciplines pour maintenir ouvert le segment nouvellement gonfl . Le point culminant de la comp tence du ballon fluoroscopique et du stent est illustr par le shunt portosyst mique intrah patique transveineux et par la greffe d'endoproth se aortique, qui a presque remplac la r paration ouverte et lective d'un an vrisme de l'aorte abdominale. Les proc dures MIS utilisant l'imagerie chographique ont t limit es des exercices assez rudimentaires, tels que la fragmentation. les calculs r naux et les tumeurs h patiques gel es, en raison de leur taux relativement faible. Points cl s1 La chirurgie mini-invasive d crit une approche philosophique de la chirurgie dans laquelle l'acc s le traumatisme est minimis sans compromettre la qualit de l'intervention chirurgicale.2 Le pneumop ritoine au dioxyde de carbone utilis pour la laparoscopie induit des cons quences physiopathologiques uniques.3 La chirurgie robotique s'est av r e tr s utile dans la r alisation de proc dures mini-invasives de reconstruction de la paroi abdominale urologique, gyn cologique, colorectale et complexe.4 La chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel repr sente une opportunit de r aliser une chirurgie v ritablement sans cicatrice.5 La chirurgie laparoscopique incision unique r duit la quantit de traumatisme de la paroi abdominale, mais pr sente des d fis uniques par rapport aux principes traditionnels de l'ergonomie laparoscopique.6 La laparoscopie pendant la grossesse est mieux r alis e au cours du deuxi me trimestre et est s re si une surveillance appropri e est effectu .7 La chirurgie laparoscopique du cancer est galement appropri e si de bonnes techniques de manipulation des tissus sont maintenues.8 La formation la laparoscopie n cessite une pratique en dehors de la salle d'op ration dans un laboratoire de simulation. appareil |
Chirurgie de Schwartz | s ultrasons. De nouvelles m thodes d'ultrasons haute r solution utilisant des cristaux haute fr quence peuvent servir de guide lors de la r alisation de r sections mini-invasives de couches individuelles de la paroi intestinale. L'imagerie axiale, telle que la tomodensitom trie (TDM), a permis le d veloppement d'une zone de MIS qui n'est souvent pas reconnu car il ne n cessite qu'un scanner et une longue aiguille. Le drainage guid par tomodensitom trie des collections de liquide abdominal et la biopsie percutan e des tissus anormaux sont des moyens peu invasifs d'effectuer des proc dures qui n cessitaient auparavant une c liotomie. L'ablation percutan e par radiofr quence (RF) guid e par tomodensitom trie est apparue comme un traitement utile pour les tumeurs h patiques primaires et m tastatiques. Cette proc dure est galement r alis e par laparoscopie sous guidage chographique.9Une m thode d imagerie puissante et non invasive qui permettra le d veloppement de la chirurgie la moins invasive et potentiellement non invasive est l imagerie par r sonance magn tique (IRM). L IRM est un outil de diagnostic extr mement pr cieux, mais ce n est que lentement qu elle commence avoir une valeur th rapeutique. Un obstacle l'utilisation de l'IRM pour le MIS est que la production d'images et le rafra chissement de l'image au fur et mesure de la progression de la proc dure sont lents. Une autre raison est que tous les instruments doivent tre non m talliques lorsque l on travaille avec les puissants aimants d un scanner IRM. De plus, les aimants IRM sont encombrants et limitent l acc s du chirurgien au patient. Des aimants ouverts ont t d velopp s pour permettre au chirurgien de se tenir entre deux grandes bobines d'IRM, obtenant ainsi l'acc s la partie du patient en cours de num risation. L'avantage de l'IRM, outre les superbes images produites, est qu'il n'y a aucune exposition aux radiations pour le patient ou le chirurgien. Certains neurochirurgiens accumulent de l'exp rience en utilisant l'IRM pour r aliser une chirurgie st r otaxique sans cadre. La chirurgie robotique fait r ver depuis un certain temps et de nombreux dispositifs de type science-fiction ont t d velopp s au fil des ann es pour fournir une assistance m canique au chirurgien. Le premier robot assist par ordinateur a t con u pour forer avec pr cision l'os de la diaphyse f morale afin de placer sans oscillation les proth ses de hanche. Bien que le concept soit attrayant, le robot ne s'est pas r v l meilleur qu'un chirurgien orthop diste exp riment et tait beaucoup plus lent. Suite cela, les premiers et les deux seuls robots commercialement performants pour la chirurgie laparoscopique ont t d velopp s en Californie. Computer Motion, fond e par Yulun Wang Santa Barbara, a utilis les fonds de la National Science Foundation pour cr er un bras m canique, le robot Aesop, qui tenait et d pla ait le laparoscope avec une commande vocale, au pied ou manuelle. En Californie du Nord, un syst me ma tre-esclave d velopp initialement par Philip Green pour la chirurgie sur la station spatiale multinationale a t achet par Fred Moll et Lonnie Smith, puis repens en pensant au chirurgien pour cr er un syst me chirurgical remarquablement intuitif am lior par ordinateur. plate-forme cal. La soci t , Intuitive Surgical, porte bien son nom et son produit principal, le robot da Vinci, est actuellement la seule plate-forme robotique majeure sur le march , m me si des concurrents mergent rapidement l'horizon. Bien qu' vit par de nombreux laparoscopistes exp riment s, le Da Vinci a r ussi s'imposer parmi de nombreux chirurgiens qualifi s qui ont d couvert que le robot pouvait faciliter les proc dures MIS difficiles avec les proc dures laparoscopiques standard. La derni re it ration de la plate-forme da Vinci Xi lanc e en 2014 offre une vision tridimensionnelle haute d finition et une capacit double console permettant de plus grandes capacit s de visualisation, d'assistance et d'instruction. De plus, la nouvelle conception de la fl che a rienne facilite l'acc s anatomique depuis pratiquement n'importe quelle position, permettant des chirurgies multiquadrants complexes. PHYSIOLOGIE ET PATHOPHYSIOLOGIE DE LA CHIRURGIE MINI-INVASIVEM me avec la proc dure MIS la moins invasive, des changements physiologiques se produisent. De nombreuses proc dures mini-invasives n cessitent peu ou pas de s dation et entra nent peu de cons quences ind sirables sur les syst mes cardiovasculaire, endocrinologique ou immunologique. Les proc dures les moins invasives comprennent la biopsie st r otaxique des l sions mammaires et l'endoscopie gastro-intestinale flexible. Les proc dures mini-invasives qui n cessitent une anesth sie g n rale ont un impact physiologique plus important en raison de l'agent anesth sique, de l'incision (m me petite) et du pneumop ritoine induit.LaparoscopieLa particularit unique de la chirurgie laparoscopique est la n cessit d |
Chirurgie de Schwartz | e soulever la paroi abdominale de l'abdomen. organes. Deux m thodes ont t con ues pour y parvenir.10 La premi re, utilis e par la plupart des chirurgiens, est un pneumop ritoine. Tout au long du d but du XXe si cle, la visualisation intrap riton ale tait obtenue en gonflant la cavit abdominale avec de l'air, l'aide d'une poire de sphygmomanom tre.11 Le probl me de l'insufflation d'air est que l'azote est peu soluble dans le sang et est lentement absorb par les surfaces p riton ales. On pensait que le pneumop ritoine a rien tait plus douloureux que le pneumop ritoine au protoxyde d'azote (N2O), mais moins douloureux que le pneumop ritoine au dioxyde de carbone (CO2). Par la suite, le CO2 et le N2O ont t utilis s pour gonfler l abdomen. Le N2O avait l avantage d tre physiologiquement inerte et rapidement absorb . Il a galement fourni une meilleure analg sie pour la laparoscopie r alis e sous anesth sie locale par rapport au CO2 ou l'air.12 Malgr les inqui tudes initiales selon lesquelles le N2O ne supprimerait pas la combustion, des essais cliniques contr l s ont tabli son innocuit dans la cavit p riton ale.13 De plus, il a t d montr que le N2O r duire le CO2 perop ratoire de fin d'expiration et la ventilation minute n cessaires pour maintenir l'hom ostasie par rapport au pneumop ritoine au CO2.13 L'effet du N2O sur la biologie tumorale et le d veloppement du port les m tastases localis es sont inconnues. Il convient donc de faire preuve de prudence lors de la r alisation d une chirurgie laparoscopique du cancer avec cet agent. Enfin, la s curit du pneumop ritoine au N2O pendant la grossesse reste lucider. Les effets physiologiques du pneumop ritoine au CO2 peuvent tre divis s en deux domaines : (a) les effets sp cifiques au gaz et (b) les effets sp cifiques la pression (Fig. 14- 1). Le CO2 est rapidement absorb travers la membrane p riton ale dans la circulation. Dans la circulation, 2Effets locauxDistension p riton aleR action vagaleDiaphragme sur lev Alt ration du retour veineuxDouleurEffets syst miquesHypercapnieAcidoseAugmentation de la postchargeAugmentation des cat cholaminesStress myocardiqueCO2Figure 14-1. Le dioxyde de carbone insuffl dans la cavit p riton ale a des effets la fois locaux et syst miques qui provoquent un ensemble complexe d'alt rations h modynamiques et m taboliques. (Reproduit avec la permission de Hunter JG : Bailliere's Clinical Gastroen-terology Laparoscopique Surgery. Londres/Philadelphie : Bailliere Tindall ; 1993.)Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 45501/03/19 4:58 PM 456CONSIDERATIONS DE BASEPART ICO2 cr e une acidose respiratoire par la g n ration de acide carbonique.14 Les tampons corporels, dont la plus grande r serve se trouve dans les os, absorbent le CO2 (jusqu' 120 L) et minimisent le d veloppement d'une hypercapnie ou d'une acidose respiratoire au cours de br ves proc dures endoscopiques.14 Une fois les tampons corporels satur s, l'acidit respiratoire la dose se d veloppe rapidement et le syst me respiratoire assume la charge de suivre l'absorption du CO2 et sa lib ration partir de ces tampons. Chez les patients ayant une fonction respiratoire normale, cela n'est pas difficile ; l'anesth siste augmente la fr quence ventilatoire ou la capacit vitale du ventilateur. Si la fr quence respiratoire requise d passe 20 respirations par minute, les changes gazeux peuvent tre moins efficaces et l'hypercapnie augmenter.15 l'inverse, si la capacit vitale est consid rablement augment e, il existe un plus grand risque de barotraumatisme et de perturbation plus importante du syst me respiratoire induite par les mouvements respiratoires. champ op ratoire abdominal sup rieur. Dans certaines situations, il est conseill d' vacuer le pneumop ritoine ou de r duire la pression intra-abdominale pour laisser le temps l'anesth siste de ajuster en fonction de l'hypercapnie.16 Bien qu'une acidose respiratoire l g re soit probablement un probl me insignifiant, une acidose respiratoire plus grave conduisant des arythmies cardiaques a t rapport e.17 L'hypercapnie provoque galement une tachycardie et une augmentation de la r sistance vasculaire syst mique, qui l ve la tension art rielle et augmente la demande en oxyg ne du myocarde.14, 17Les effets de la pression du pneumop ritoine sur la physiologie cardio-vasculaire ont galement t tudi s. Chez l individu hypovol mique, une pression excessive sur la veine cave inf rieure et une position de Trendelenburg invers e avec perte du tonus musculaire des membres inf rieurs peuvent entra ner une diminution du retour veineux et une diminution du d bit cardiaque.14,18 Cela n est pas observ chez le patient normovol mique. L'arythmie la plus courante cr e par laparoscopie est la bradycardie. Un tirement rapide de la membrane p riton ale provoque souvent une r ponse vagovagale accompagn e d'une bradycardie et, occasionnellement, d'une hypotension.19 La prise en charge appropri e de cet v nement est la |
Chirurgie de Schwartz | d suflation de l'abdomen, l'administration d'agents vagolytiques (par exemple, l'atropine) et un volume ad quat. remplacement.20Avec l augmentation de la pression intra-abdominale comprimant la veine cave inf rieure, le retour veineux des membres inf rieurs est diminu . Ceci a t bien document chez le patient plac en position de Trendelenburg invers pour des op rations abdominales sup rieures. L'engorgement veineux et la diminution du retour veineux favorisent la thrombose veineuse.21,22 De nombreuses s ries d'interventions laparoscopiques avanc es dans lesquelles la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde (TVP) n'a pas t utilis e d montrent la fr quence des embolies pulmonaires. Il s'agit g n ralement d'une complication vitable gr ce l'utilisation de bas de contention s quentiels, d'h parine sous-cutan e ou d'h parine de bas poids mol culaire.20,23 Lors d'interventions laparoscopiques de courte dur e, telles que l'appendicectomie, la r paration d'une hernie ou la chol cystectomie, le risque de TVP peut ne pas tre suffisante pour justifier une prophylaxie tendue de la TVP. L'augmentation de la pression du pneumop ritoine est transmise directement travers le diaphragme paralys jusqu'au thoracique cavit , cr ant une augmentation de la pression veineuse centrale et une augmentation des pressions de remplissage des c t s droit et gauche du c ur. Si les pressions intra-abdominales sont maintenues en dessous de 20 mmHg, le d bit car-diac est g n ralement bien maintenu.22-24 L'effet direct du pneumop ritoine sur l'augmentation de la pression intrathoracique augmente la pression inspiratoire maximale, la pression travers la paroi thoracique et galement la pression intra-thoracique. probabilit de barotraumatisme. Malgr ces pr occupations, la rupture des bulles et les pneumothoraces qui en r sultent sont rares apr s une chirurgie laparoscopique non compliqu e.24 Les pneumothoraces survenant lors d'une chirurgie laparoscopique de l' sophage peuvent tre tr s importants. La physiopathologie et la prise en charge sont discut es la fin de cette section. L'augmentation de la pression intra-abdominale diminue le d bit sanguin r nal, le d bit de filtration glom rulaire et le d bit urinaire. Ces effets peuvent tre m di s par une pression directe sur le rein et la veine r nale.25,26 L'effet secondaire d'une diminution du d bit sanguin r nal est d'augmenter la lib ration plasmatique de r nine, augmentant ainsi la r tention de sodium. Des niveaux accrus d'hormone antidiur tique circulante sont galement observ s au cours du pneumop ritoine, augmentant la r absorption d'eau libre dans les tubules distaux.27 Bien que les effets du pneumop ritoine sur le flux sanguin r nal soient imm diatement r versibles, les changements d'origine hormonale tels que les niveaux lev s d'hormone antidiur tique diminuent le d bit urinaire. jusqu' 1 heure apr s la fin de la proc dure. L'oligurie perop ratoire est courante pendant la laparoscopie, mais le d bit urinaire ne refl te pas l' tat du volume intravasculaire ; L administration intraveineuse (IV) de liquide au cours d une proc dure laparoscopique simple ne doit pas tre li e au d bit urinaire. tant donn que les pertes de liquide insensibles travers l'abdomen ouvert sont limin es par laparoscopie, le besoin de liquide suppl mentaire lors d'une intervention chirurgicale laparoscopique ne devrait suivre que l'accumulation veineuse dans les membres inf rieurs, les pertes du troisi me espace dans l'intestin et la perte de sang. , ce qui est g n ralement inf rieur celui d'une op ration ouverte quivalente. Les cons quences h modynamiques et m taboliques du pneumop ritoine sont bien tol r es par les individus en bonne sant pendant une p riode prolong e et par la plupart des individus pendant au moins une courte p riode. Des difficult s peuvent survenir lorsqu'un patient dont la fonction cardiovasculaire est compromise est soumis une longue proc dure laparoscopique. C'est au cours de ces proc dures que des approches alternatives doivent tre envisag es ou que la pression d'insufflation doit tre r duite. Les gaz alternatifs sugg r s pour la laparoscopie comprennent les gaz inertes h lium, n on et argon. Ces gaz sont attrayants car ils ne provoquent aucun effet m tabolique, mais sont peu solubles dans le sang (contrairement au CO2 et au N2O) et sont susceptibles de cr er des embolies gazeuses si le gaz a un acc s direct au syst me veineux.22 Les embolies gazeuses sont des complications rares mais graves. de la chirurgie laparoscopique.23,28 Ils doivent tre suspect s si une hypotension se d veloppe pendant l'insufflation. Le diagnostic peut tre pos par l' coute (avec un st thoscope sophagien) du souffle caract ristique en forme de roue de moulin . Le traitement de l'embolie gazeuse consiste placer le patient en d cubitus lat ral gauche, la t te baiss e, pour emprisonner le gaz dans l'apex du ventricule droit.23 Un cath ter veineux central rapidement pla |
Chirurgie de Schwartz | c peut alors tre utilis pour aspirer le gaz hors du ventricule droit. ventricule droit. Dans certaines situations, une chirurgie abdominale mini-invasive peut tre r alis e sans insufflation. Ceci est possible l'aide d'un dispositif de lifting abdominal qui peut tre plac travers un trocart de 10 12 mm au niveau de l'ombilic.29 Ces dispositifs ont l'avantage de cr er peu de d rangements physiologiques, mais ils sont encombrants et intrusifs. L'exposition et l'espace de travail offerts par les appareils de levage sont galement inf rieurs ceux r alis s par le pneumop ritoine. Le soul vement de la paroi abdominale ant rieure r duit l'espace disponible lat ralement et d place ainsi l'intestin m dialement et ant rieurement dans le champ op ratoire. Un pneumop ritoine, avec sa pression intra-abdominale bien r partie, permet une meilleure exposition. Les dispositifs de levage abdominal provoquent galement plus de douleur postop ratoire, mais ils permettent la r alisation d'un MIS avec des instruments chirurgicaux standard (non laparoscopiques). Les r ponses endocriniennes la chirurgie laparoscopique ne sont pas toujours intuitives. Les niveaux de cortisol s rique apr s des op rations laparoscopiques sont souvent plus lev s qu'apr s une op ration quivalente r alis e par une incision ouverte. ouvert et laparoscopique La chirurgie est l' quilibrage le plus rapide de la plupart des niveaux d'hormones m di es par le stress apr s une chirurgie laparoscopique. La suppression immunitaire est galement moindre apr s laparoscopie qu'apr s une chirurgie ouverte. Il existe une tendance vers une normalisation plus rapide des taux de cytokines apr s une proc dure laparoscopique qu'apr s une proc dure quivalente r alis e par coeliotomie.31 La mobilisation transhiatale de l' sophage distal est couramment r alis e dans le cadre de nombreuses proc dures laparoscopiques de l'abdomen sup rieur. En cas de compromission de la pl vre m diastinale entra nant un pneumothorax au CO2, le d faut doit tre agrandi afin d' viter un pneumothorax sous tension. M me avec une telle strat gie, un pneumothorax sous tension peut se d velopper, car les structures m diastinales peuvent sceller le trou pendant l'inspiration, permettant ainsi la poitrine de se remplir pendant l'expiration. En plus de l'agrandissement du trou, une sonde de thoracostomie (intubation thoracique) doit tre plac e travers la br che dans l'abdomen avec des pressions intra-abdominales r duites en dessous de 8 mmHg, ou une sonde thoracique standard peut tre plac e. Lorsqu'un pneumothorax survient avec une fundoplicature laparoscopique de Nissen ou une myotomie de Heller, il est pr f rable de placer un cath ter en caoutchouc rouge de 18 French avec plusieurs trous lat raux d coup s l'extr mit distale travers le d faut. la fin de la proc dure, l'extr mit distale du tube est retir e d'un site d'orifice de 10 mm (lorsque l'orifice est retir ) et le pneumothorax est vacu vers un joint hydraulique primitif l'aide d'un bol d'eau st rile ou de solution saline. Lors d'une sophagectomie laparoscopique, il est pr f rable de laisser un drain thoracique standard, car le liquide intra-abdominal r siduel aura tendance tre siphonn travers l'anomalie en postop ratoire si le tube est retir la fin du cas.ThoracoscopieLa physiologie du MIS thoracique (thoracoscopie ) est diff rente de celle de la laparoscopie. En raison des limites osseuses du thorax, il n'est pas n cessaire d'utiliser une pression positive lorsque l'on travaille dans le thorax.32 Les inconv nients de la pression positive dans la poitrine comprennent une diminution du retour veineux, un d placement m diastinal et la n cessit de maintenir une tanch it ferme tous les niveaux du trocart. sites. Sans pression positive, il est n cessaire de placer une sonde endotrach ale double lumi re afin que le poumon ipsilat ral puisse tre d gonfl au d but de l'op ration. En effondrant le poumon ipsilat ral, on obtient un espace de travail dans le thorax. L'insufflation tant inutile en chirurgie thoracoscopique, il peut tre avantageux d'utiliser des instruments standards via des sites de ports tendus en conjonction avec des instruments thoracoscopiques. Cette approche est particuli rement utile lors de la r alisation de proc dures avanc es telles que la r section pulmonaire anatomique thoracoscopique. Chirurgie extracavitaire mini-invasive De nombreuses proc dures MIS cr ent des espaces de travail dans des emplacements extrathoraciques et extrap riton aux. La r paration laparoscopique de la hernie inguinale est g n ralement r alis e dans l'espace de Retzius extrap riton al ant rieur.33,34 La n phrectomie laparoscopique est souvent r alis e avec une laparoscopie r trop riton ale. Les approches endoscopiques r tro-p riton ales de la n crosectomie pancr atique ont connu une utilisation limit e.35 Les proc dures vasculaires des membres inf rieurs et les proc dures endoscopiques de chirurgie plas |
Chirurgie de Schwartz | tique n cessitent le d veloppement d'un espace de travail dans des plans non conventionnels, souvent au niveau du fascia, parfois sous le fascia, et occasionnellement dans r gions non anatomiques.36 Certaines de ces techniques utilisent l'insufflation de gaz, mais beaucoup utilisent le gonflage d'un ballon pour d velopper l'espace, suivi d'une insufflation de gaz basse pression ou d'un soul vement. dispositifs pour maintenir l'espace (Fig. 14-2). Ces techniques produisent des cons quences physiologiques ind sirables moins nombreuses et moins graves que l'ABCFigure 14-2. Les ballons sont utilis s pour cr er des espaces de travail extra-anatomiques. Dans cet exemple (A C), un ballon est introduit dans l'espace entre la gaine du droit post rieur et le muscle droit abdominal. Le ballon est gonfl dans l'espace pr p riton al pour cr er un espace de travail pour la r paration endoscopique extrap riton ale de la hernie. pneumop ritoine, mais l'insufflation de dioxyde de carbone dans des zones extrap riton ales peut se propager largement, provoquant un emphys me sous-cutan et une acidose m tabolique.Anesth sieAnesth sie appropri e la prise en charge pendant une chirurgie laparoscopique n cessite une connaissance approfondie de la physiopathologie du pneumop ritoine au CO2.20 Le chirurgien laparoscopique peut influencer les performances cardiovasculaires en r duisant ou en supprimant le pneumop ritoine au CO2. Les pertes de liquide insensibles sont n gligeables et, par cons quent, l'administration de liquide IV ne doit pas d passer celle n cessaire pour maintenir le volume circulant. Les proc dures MIS sont souvent des proc dures ambulatoires, c'est pourquoi les agents anesth siques courte dur e d'action sont pr f rables. tant donn que les facteurs qui n cessitent une hospitalisation apr s des proc dures laparoscopiques comprennent la gestion des naus es, de la douleur et de la r tention urinaire, l'anesth siologiste doit minimiser l'utilisation d'agents provoquant ces affections et maximiser l'utilisation de m dicaments qui pr viennent de tels probl mes. L'utilisation d'analg siques non narcotiques (par exemple, le k torolac) lorsque l'h mostase le permet, ainsi que l'utilisation g n reuse d'agents anti m tiques, notamment l'ondans tron et les st ro des, sont essentielles la gestion de l'anesth sie de ces patients. L' quipe mini-invasive Depuis le d but, l' norme succ s du MIS a t fond e sur l'id e qu'une approche d' quipe tait Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 45701/03/19 4:58 PM 458CONSID RATIONS DE BASEPART ITTableau 14- 1Interventions chirurgicales laparoscopiquesBASICADVANCEDAppendicectomieFondoplication de NissenDissection des ganglions lymphatiquesChol cystectomieMyotomie de HellerRobotiqueR paration d'une hernie inguinaleHernie par sophagienneBariatriqueAcc s ent r GastrectomieReconstruction complexe de la paroi abdominale Lyse de adh rences sophagectomie Voie biliaire explorationH patectomie ColectomiePancr atectomie Spl nectomieProstatectomie Surr nalectomieHyst rectomie N phrectomie Figure 14-3. Un exemple de salle de chirurgie mini-invasive typique. Tous les quipements de base sont situ s sur des consoles facilement mobiles.n cessaire. Les nombreuses proc dures laparoscopiques pratiqu es quotidiennement vont d'une complexit basique avanc e et n cessitent que l' quipe chirurgicale ait une compr hension approfondie du d roulement op ratoire (Tableau 14-1). Les proc dures mini-invasives n cessitent un quipement complexe et fragile qui n cessite un entretien constant. De plus, de multiples ajustements perop ratoires de l' quipement, de la cam ra, de l'insufflateur, des moniteurs et de la position du patient/chirurgien sont effectu s au cours de ces proc dures. ce titre, une approche d quipe coordonn e est requise pour garantir la s curit des patients et d excellents r sultats. De plus en plus, les endoscopes flexibles sont utilis s pour guider ou assurer le contr le qualit des proc dures laparoscopiques. mesure que les NOTES, SILS et la chirurgie robotique deviennent plus courants, les proc dures hybrides (laparoscopie et endoscopie) et les cas de robotique complexes n cessiteront un personnel infirmier capable d'entretenir des endoscopes flexibles et de comprendre le fonctionnement d'une technologie sophistiqu e. Une quipe MIS typique peut tre compos e de un chirurgien laparoscopique et une infirmi re de salle d'op ration (OR) s'int ressant la chirurgie laparoscopique et endoscopique. L'ajout d'assistants d di s et de personnel circulant ayant une connaissance approfondie de l' quipement ajoutera et am liorera les comp tences de l' quipe. Des tudes ont d montr que le fait d'avoir une quipe laparoscopique d sign e augmente l'efficacit et la s curit de la chirurgie laparoscopique, ce qui se traduit par un b n fice pour le patient et l'h pital.37 Configuration de la salle et suite mini-invasive Presque tous les MIS, qu'ils utilisent la fluoroscopie ou l' chographie. , ou im |
Chirurgie de Schwartz | agerie optique, int gre un moniteur vid o comme guide. Parfois, deux images sont n cessaires pour guider ad quatement l'op ration, comme dans des proc dures telles que la cholangiopan-cr atographie r trograde endoscopique, l'exploration laparoscopique du canal biliaire principal et l' chographie laparoscopique. Lorsque deux images sont n cessaires, les images doivent tre affich es sur deux moniteurs vid o adjacents ou projet es sur un seul cran avec un effet d'image dans l'image. Le ou les moniteurs vid o doivent tre plac s en face du chirurgien sur la table d'op ration. Le patient doit tre interpos entre le chirurgien et le moniteur vid o ; id alement, le champ op ratoire se situe galement entre le chirurgien et le moniteur. En chirurgie pelviscopique, il est pr f rable de placer le moniteur vid o aux pieds du patient, et en chol cystectomie laparoscopique, le moniteur est plac la position 10 heures (par rapport au patient) tandis que le chirurgien se tient gauche du patient la position 4 heures. Id alement, l' quipement d'insufflation et de surveillance du patient est galement plac en face du chirurgien afin que la pression d'insufflation, les signes vitaux du patient et la tension de CO2 de fin d'expiration puissent tre surveill s. Le d veloppement de la suite chirurgicale mini-invasive a a t une contribution consid rable au domaine de la laparoscopie dans la mesure o elle a facilit la mise en uvre de proc dures et de techniques avanc es (Fig. 14-3). En pla ant l' quipement de base (moniteurs, insufflateurs et quipement d'imagerie) dans des consoles mobiles mont es au plafond, l' quipe chirurgicale est en mesure de s'adapter et d'effectuer de petits ajustements rapidement et de mani re continue tout au long de la proc dure. La suite chirurgicale mini-invasive sp cialement con ue sert r duire la d sorganisation de l' quipement et des c bles, faciliter les mouvements du personnel op ratoire dans la pi ce, am liorer l'ergonomie et faciliter l'utilisation d' quipements d'imagerie avanc s tels que chographie laparoscopique.38 Bien qu'il soit tr s utile de disposer d'une suite chirurgicale mini-invasive, elle n'est pas essentielle pour mener bien des proc dures laparoscopiques avanc es. Positionnement du patientLes patients sont g n ralement plac s en d cubitus dorsal pour une chirurgie laparoscopique. Lorsque le champ op ratoire est la jonction gastro- sophagienne ou le lobe gauche du foie, il est plus facile d op rer entre les jambes. Les jambes peuvent tre sur lev es dans des triers Allen ou enlev es sur des repose-pieds pour atteindre cette position. Lorsque des interventions pelviennes sont effectu es, il est g n ralement n cessaire de placer les jambes dans des triers Allen pour acc der au p rin e. Une position en d cubitus lat ral avec la table fl chie offre le meilleur acc s au r trop ritoine lors de la r alisation d'une n phrectomie ou d'une surr nalectomie. Pour la spl nectomie laparoscopique, une inclinaison de 45 du patient offre un excellent acc s au petit sac et aux attaches p riton ales lat rales de la rate. Pour la chirurgie thoracoscopique, le patient est plac en position lat rale avec flexion de table pour ouvrir les espaces intercostaux et la distance entre la cr te iliaque et le bord costal (Fig. 14-4). Des consid rations suppl mentaires doivent tre apport es aux op rations robotiques pour positionner le Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 45801/03/19 4:58 PM 459CHIRURGIE MINI-INVASIVECHAPITRE 14Figure 14-4. Un rembourrage et une protection appropri s des points de pression sont une consid ration essentielle dans les approches laparoscopiques et thoracoscopiques. En pr paration la thoracoscopie, ce patient est plac en d cubitus lat ral gauche avec la table fl chie, ce qui sert ouvrir les espaces intercostaux et augmenter la distance entre la cr te iliaque et le bord costal inf rieur. Des collisions entre les bras robotiques avec l' quipement environnant ou entre eux peuvent se produire s'ils ne sont pas positionn s correctement. Ceci est plus courant chez les pr d cesseurs de la plateforme da Vinci Xi. moins qu'une table d'op ration avec mouvement de table int gr ne soit disponible, une fois le robot amarr au patient, le lit ne peut pas tre d plac sans le d samarrer. Lorsque les genoux du patient doivent tre pli s pendant des p riodes prolong es ou que le patient doit tre plac en position de Trendelen-burg invers e pendant plus de quelques minutes, une prophylaxie TVP doit tre utilis e. Des dispositifs de compression s quentielle doivent tre plac s sur les membres inf rieurs pendant les proc dures laparoscopiques pour augmenter le retour veineux et inhiber l'activation de la thromboplastine. Principes g n raux d'acc s Les ports d'acc s les plus naturels pour MIS et NOTES sont les portes anatomiques d'entr e et de sortie. Les narines, la bouche, l'anus, le vagin et l'ur tre sont utilis s pour acc der aux syst mes respiratoire, gastro- |
Chirurgie de Schwartz | intestinal et urinaire. L avantage d utiliser ces points d acc s est qu aucune incision n est n cessaire. Les inconv nients r sident dans les grandes distances entre l'orifice et la r gion d'int r t. Pour les proc dures NOTES, le vagin peut servir de point d'acc s, p n trant dans l'abdomen via le cul-de-sac post rieur du bassin. De m me, la cavit p riton ale peut tre atteinte par la paroi lat rale de l'estomac ou du c lon. L'acc s au syst me vasculaire peut tre r alis sous anesth sie locale en coupant et en exposant le vaisseau souhait , g n ralement dans l'aine. De plus en plus, l'acc s vasculaire est obtenu avec des techniques percutan es utilisant une petite incision, une aiguille et un fil guide, sur lesquels sont pass s une vari t de dispositifs d'acc s de diff rentes tailles. Cette approche, connue sous le nom de technique de Seldinger, est la plus fr quemment utilis e par les chirurgiens g n ralistes pour la pose de cath ters de Hickman, mais elle est galement utilis e pour acc der au syst me art riel et veineux afin d'effectuer des proc dures mini-invasives. Les techniques de type Seldinger assist es par fil guide sont galement utiles pour acc der l'intestin lors de proc dures telles que le PEG, pour acc der au syst me biliaire par le foie et pour acc der aux voies urinaires sup rieures. En chirurgie thoracoscopique, l'acc s La technique est similaire celle utilis e pour la mise en place d un drain thoracique. Dans ces proc dures, l anesth sie g n rale et la ventilation unipulmonaire sont essentielles. Une petite incision est pratiqu e au-dessus d'une c te et, sous vision directe, descendue travers la pl vre. Le poumon est effondr et un trocart est ins r dans la paroi thoracique pour permettre l'acc s avec un t lescope. Une fois le poumon compl tement collab , un acc s ult rieur peut tre obtenu par ponction directe, en visualisant tous les sites d'entr e l'aide du vid oendoscope. L'insufflation thoracique tant inutile, de simples orifices qui maintiennent les petites incisions ouvertes suffisent pour permettre un acc s r p t au thorax. Acc s laparoscopique Les exigences de la laparoscopie sont plus complexes car la cr ation d'un pneumop ritoine n cessite des instruments d'acc s. (trocarts) contiennent des valves pour maintenir le gonflage abdominal. Deux m thodes sont utilis es pour tablir un acc s abdominal pendant les proc dures laparoscopiques.39,40 La premi re, la laparoscopie par ponction directe, commence par l' l vation de la paroi abdominale d tendue avec deux pinces serviettes ou une main bien plac e. Une petite incision est pratiqu e dans l'ombilic et une aiguille sp cialis e ressort (Veress) est plac e dans la cavit abdominale (Fig. 14-5). Figure 14-5. A. Pointe de l'aiguille ressort (Veress). B. Aiguille de Veress tenue par son collier dentel avec le pouce et l'index. Au niveau de l'ombilic, la paroi abdominale est saisie avec les doigts ou une pince serviette p n trante pour lever la paroi abdominale loin du sous-jacent. structures.ABBrunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 45901/03/19 4:58 PM 460CONSIDERATIONS DE BASEPART IFigure 14-6. Il est essentiel de pouvoir interpr ter les relev s de pression et de d bit de l insufflateur. Ces lectures indiquent un placement intrap riton al correct de l'aiguille de Veress.Figure 14-7. La technique de laparoscopie ouverte implique l'identification et l'incision du p ritoine, suivies de la mise en place d'un trocart sp cialis dot d'un manchon conique pour maintenir une tanch it au gaz. Des ailes sp cialis es sur le trocart sont attach es des sutures plac es travers le fascia pour viter la perte du joint d' tanch it au gaz. Avec l'aiguille de Veress, deux bruits distincts sont ressentis lorsque le chirurgien passe l'aiguille travers le fascia de la paroi abdominale et le p ritoine. L'ombilic est g n ralement choisi comme point d'acc s privil gi car, cet endroit, la paroi abdominale est assez fine, m me chez les patients ob ses. L'abdomen est gonfl avec un insufflateur pression limit e. Le gaz CO2 est g n ralement utilis , avec des pressions maximales comprises entre 14 et 15 mmHg. Pendant le processus d'insufflation, il est essentiel que le chirurgien observe les lectures de pression et de d bit sur le moniteur pour confirmer la localisation intrap riton ale de la pointe de l'aiguille de Veress (Fig. 14-6). La chirurgie laparoscopique peut tre r alis e sous anesth sie locale, mais l'anesth sie g n rale est pr f rable. Sous anesth sie locale, le N2O est utilis comme agent insufflant et l'insufflation est arr t e apr s l'insufflation de 2 L de gaz ou lorsqu'une pression de 10 mmHg est atteinte. Apr s l'insufflation p riton ale, un acc s direct l'abdomen est obtenu avec un tube de 5 ou 10 mm. trocar. Cela peut tre r alis l'aide d'une gaine dilatation radiale plac e sur l'aiguille de Veress ou d'un trocart visualisation optique. Dans cette derni re technique, une cam ra est plac e l int rieur d u |
Chirurgie de Schwartz | n trocart pyramidal transparent. Une entr e directe par ponction est observ e lorsque le trocart traverse la paroi abdominale. Les probl mes critiques pour une laparoscopie par ponction directe s re incluent l'utilisation d'un stylet ventil pour le trocart, ou d'un trocart avec un cran de s curit ou un embout dilatable. Un trocart visualisation optique peut tre utilis sans insufflation pr alable ; cependant, une bonne reconnaissance des couches de la paroi abdominale est essentielle pour viter toute p n tration dans la m sentr e ou dans les structures sous-jacentes. Lors de toute entr e de ponction directe, le trocart doit tre point l'oppos du promontoire sacr et des gros vaisseaux.41 La position du patient doit tre surveill e avant la mise en place du trocart pour garantir une trajectoire correcte. Occasionnellement, la technique d'acc s p riton al direct (Hasson) est recommand e. 42 Avec cette technique, le chirurgien pratique une petite incision juste en dessous de l'ombilic et, sous vision directe, localise le fascia abdominal. Deux pinces Kocher sont plac es sur le fascia et avec des ciseaux Mayo incurv s, une petite incision est pratiqu e travers le fascia et le p ritoine sous-jacent. Un doigt est plac dans l'abdomen pour s'assurer qu'il n'y a pas d'intestin adh rent. Une suture solide est plac e de chaque c t du fascia et fix e aux ailes d'un trocart sp cialis , qui est ensuite pass directement dans la cavit abdominale (Fig. 14-7). Une insufflation rapide peut rattraper une partie du temps perdu lors de la dissection initiale. Cette technique est pr f rable pour l'abdomen des patients ayant subi des op rations ant rieures au cours desquelles l'intestin gr le peut adh rer la face inf rieure de la plaie abdominale. L'adh rence troite de l'intestin au p ritoine dans l'abdomen pr c demment op r n' limine pas la possibilit d'une l sion intestinale mais devrait rendre extr mement improbable une l sion vasculaire importante. En raison des difficult s de visualisation de la r gion abdominale imm diatement adjacente au trocart primaire, il est recommand de passer le t lescope travers un trocart secondaire pour inspecter le site d'acc s abdominal initial.40 Les ponctions secondaires sont r alis es avec des trocarts de 5 et 10 mm. . Pour un acc s s r la cavit abdominale, il est essentiel de visualiser tous les sites d'entr e des trocarts.41,42 la fin de l'op ration, tous les trocarts sont retir s sous vision directe et les sites d'insertion sont inspect s pour d celer tout saignement. En cas de saignement, une pression directe avec un instrument provenant d'un autre site du trocart ou une tamponnade par ballonnet avec un cath ter de Foley plac travers le site du trocart arr te g n ralement le saignement en 3 5 minutes. Lorsque cela ne r ussit pas, une suture de la paroi abdominale sur toute l' paisseur a t utilis e avec succ s pour tamponner le saignement au site du trocart. Il est g n ralement admis que les trocarts de 5 mm ne n cessitent aucune suture du site. Les trocarts de dix millim tres plac s hors de la ligne m diane, travers une gaine dilatation radiale ou au-dessus du m soc lon transverse ne n cessitent g n ralement pas de r paration. A l inverse, si le fascia a t dilat pour permettre le passage de la v sicule biliaire ou d un autre organe, il devra tre r par au niveau fascia par des sutures interrompues. Le site du port peut tre ferm avec des syst mes de pose de suture similaires aux aiguilles au crochet permettant une fermeture massive de la paroi abdominale. Ceci est particuli rement utile chez les patients ob ses o la fermeture directe du fascia peut s'av rer difficile, par le biais d'une petite incision cutan e. Le fait de ne pas fermer les sites de trocart abdominaux inf rieurs de 10 mm ou plus peut entra ner une hernie incarc r e. Acc s pour la chirurgie sous-cutan e et extrap riton ale Il existe deux m thodes pour acc der aux espaces non anatomiques. Pour les localisations r trop riton ales, la dissection par ballonnet est efficace. Cette technique d'acc s est appropri e pour la r paration extrap riton ale des hernies inguinales et pour la chirurgie r trop riton ale pour surr nalectomie, n phrectomie, discectomie lombaire, n crosectomie pancr atique ou curage ganglionnaire para-aortique.43,44 L'acc s initial l'espace extrap riton al est effectu d'une mani re similaire direct laparoscopie par ponction, sauf que la derni re couche (le p ritoine) n'est pas travers e. Une fois le fascia transversal perc , un trocart sp cialis muni d'un ballon son extr mit est introduit. Le ballon est gonfl dans l'espace extrap riton al pour cr er une chambre de travail. Le ballon est ensuite d gonfl et un trocart Hasson est plac . Une pression d'insufflation de 10 mmHg est g n ralement suffisante pour maintenir l'espace extrap riton al ouvert pour la dissection et limitera l'emphys me sous-cutan . Des pressions de gaz plus lev es forcent le CO2 p |
Chirurgie de Schwartz | n trer dans les tissus mous et peuvent contribuer l hypercapnie. L'endochirurgie extrap riton ale offre moins d'espace de travail que la laparoscopie mais limine la possibilit de l sions intestinales, d'adh rences intestinales, de hernie au niveau des trocarts et d'il us. Ces probl mes sont importants pour la r paration laparoscopique des hernies, car les approches extrap riton ales emp chent l'intestin gr le d'adh rer au treillis proth tique.34 La chirurgie sous-cutan e a t plus largement utilis e en chirurgie cardiaque, vasculaire et plastique.36 En chirurgie cardiaque, l'acc s sous-cutan a t utilis pour le pr l vement de veines saph nes et en chirurgie vasculaire pour la ligature des veines perforantes sous-fasciales (proc dure de Linton). Avec des techniques mini-invasives, la totalit de la veine saph ne au-dessus du genou peut tre pr lev e par une seule incision (Fig. 14-8).45,46 Une fois la veine saph ne localis e, un long carteur contenant un laparoscope de 5 mm permet au canal coaxial dissection de la veine et coagulation ou coupure de la figure 14-8. Avec deux petites incisions, pratiquement toute la veine saph ne peut tre pr lev e pour un pontage de chaque branche lat rale. Une petite incision au-dessus du genou peut galement tre utilis e pour ligaturer les veines perforantes de la jambe inf rieure. L'acc s sous-cutan est galement utilis pour les proc dures de chirurgie plastique.46 Les approches mini-invasives sont particuli rement bien adapt es la chirurgie esth tique, dans laquelle on tente de cacher l'incision. Il est plus facile de cacher plusieurs incisions de 5 mm qu une seule longue incision. La technique de dissection franche le long des plans fasciaux combin e des carteurs clair s et des carteurs porte-endoscope est la plus efficace pour la chirurgie sous-cutan e tendue. Certains pr f rent l insufflation gazeuse de ces plans de tissus mous. Le principal inconv nient de l'insufflation des tissus mous est qu'un emphys me sous-cutan peut tre cr . Acc s laparoscopique assist par la main On pense que la chirurgie laparoscopique assist e par la main combine les avantages tactiles de la chirurgie ouverte avec l'acc s minimal de la laparoscopie et de la thoracoscopie. Cette approche est couramment utilis e pour aider dans les cas difficiles avant qu'une conversion la coeliotomie ne soit n cessaire. De plus, la chirurgie laparoscopique assist e par la main est utilis e pour aider les chirurgiens n gocier la courbe d'apprentissage abrupte associ e aux proc dures laparoscopiques avanc es.47 Cette technologie utilise une porte d'entr e pour la main qui pr serve le pneumop ritoine et permet une visualisation laparoscopique en combinaison avec l'utilisation de instruments mini-invasifs (Fig. 14-9). L'enqu te formelle sur cette modalit s'est limit e principalement des rapports de cas et de petites s ries et s'est concentr e principalement sur la chirurgie des organes solides et du c lon. L'acc s intrap riton al, intrathoracique et r trop riton al pour la chirurgie robotique adh re aux principes de l'acc s laparoscopique et thoracoscopique ; cependant, la taille du port de la ponction primaire est de 12 mm pour permettre le placement du st r olaparoscope. Les trocarts restants mesurent 8 mm. Acc s la chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel Plusieurs tudes ont montr la s curit dans l'ex cution des proc dures NOTES. Des approches transvaginales, transv siculaires, transanales, transcoliques, transgastriques et transorales ont toutes t tent es avec un succ s variable. La facilit de d contamination, d entr e et de fermeture de ces structures cr e des d fis variables. L'approche transvaginale pour la r section de l'ut rus est utilis e depuis de nombreuses ann es par les gyn cologues et a t modifi e par les laparoscopistes avec beaucoup de succ s. L'extraction de la v sicule biliaire, des reins, de la vessie, du gros intestin et de l'estomac peut tre illustr e par la figure 14-9. Ceci est un exemple de chirurgie laparoscopique assist e la main lors d'une colectomie gauche. Le chirurgien utilise une main pour assurer la r traction et la contre-tension lors de la mobilisation du c lon partir de ses attaches r trop riton ales, ainsi que lors de la division du m soc lon. Cette technique est particuli rement utile dans la r gion du c lon transverse.Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 46101/03/19 4:58 PM 462CONSIDERATIONS DE BASEPART IFigure 14-10. Technique du tunnel sous-muqueux pour la m diastinoscopie trans sophagienne. (Reproduit avec la permission de Khashab MA, Kalloo AN. NOTES : tat actuel et nouveaux horizons, Gastroenterology. 2012 Apr;142(4):704-710.e1.) r alis via le vagin. L' sophage peut tre travers pour p n trer dans le m diastin. La sortie de l'orifice ou de l'organe d'entr e avec un endoscope n cessite l'utilisation d'une aiguille endoscopique suivie d'un tunnel sous-muqueux ou d'une ponction directe et d'une dilatation du |
Chirurgie de Schwartz | ballonnet (Fig. 14-10). La fermeture a t r alis e l'aide de clips ou de sutures endoscopiques avec une technique endoscopique avanc e. Plateformes. Acc s pour chirurgie laparoscopique incision unique Il n'existe pas d'approche standardis e pour le SILS et les techniques d'acc s varient selon les pr f rences du chirurgien. Traditionnellement, une seule incision cutan e est pratiqu e directement travers la cicatrice ombilicale allant de 1 3 cm. Gr ce cette incision unique, plusieurs trocarts profil bas peuvent tre plac s s par ment dans le fascia pour permettre l'insufflation, la cam ra et les instruments de travail. L'avantage de cette technique est que les outils laparoscopiques conventionnels peuvent tre utilis s. L'inconv nient devient apparent lorsqu'un site d'extraction est n cessaire. Il existe sur le march une vari t de trocarts multilumi res sp cialis s qui peuvent tre plac s travers l'anneau ombilical48 (Fig. 14-11A, B). Les avantages de ces dispositifs incluent un acc s plus rapide, une s curit am lior e, une minimisation des fuites d'air et une triangulation des instruments d riv e d'une plate-forme. L'inconv nient majeur est le co t. Placement du port Les trocarts pour les mains gauche et droite du chirurgien doivent tre plac s au moins 10 cm l'un de l'autre. Pour la plupart des op rations, il est possible d'orienter ABCDEle t lescope entre ces deux trocarts et l g rement en retrait de ceux-ci. L orientation id ale du trocart cr e un triangle quilat ral entre la main droite, la main gauche et le t lescope du chirurgien, avec 10 15 cm sur chaque jambe. Si l on imagine la cible de l op ration (par exemple la v sicule biliaire ou la jonction gastro- sophagienne) orient e au sommet d un deuxi me triangle quilat ral construit sur le premier, ces quatre points de r f rence cr ent un losange (Fig. 14-12). Le chirurgien se tient derri re le t lescope, ce qui offre une orientation ergonomique optimale mais n cessite souvent qu un op rateur de cam ra (ou un support de cam ra m canique) se place entre les mains du chirurgien pour guider le t lescope. SILS est un d fi, m me pour le laparoscopiste exp riment , car il viole la plupart des principes ergonomiques susmentionn s. Le fait de n'avoir qu'un seul point d'entr e dans la cavit abdominale cr e une position de port et de main intrins quement encombr e. L'impossibilit d'espacer les trocarts limite consid rablement la capacit de trianguler les instruments gauche et droit. En cons quence, le chirurgien doit souvent travailler avec les mains crois es (Fig. 14-13). De plus, l'axe de vue de la cam ra est souvent align avec les instruments de travail, ce qui rend la visualisation difficile sans un laparoscope pointe d viable. La position de la table d'op ration doit permettre au chirurgien de travailler avec les deux coudes sur les c t s, avec les bras pli s 90 au niveau du coude.49 Il est g n ralement n cessaire de modifier la position de la table d'op ration avec une inclinaison gauche ou droite avec le patient en position de Tren-delenburg ou de Trendelenburg invers , en fonction de l'op rateur. field.50,51Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 46201/03/19 4:58 PM 463CHIRURGIE MINI-INVASIVECHAPITRE 14Figure 14-11. A. Des trocarts multilumi res sp cialis s peuvent faciliter le placement des instruments. B. Pour la chirurgie laparoscopique incision unique, plusieurs ponctions fasciales peuvent tre r alis es via une seule incision cutan e. (Reproduit avec la permission de l' cole de m decine de l'Universit Johns Hopkins, Baltimore, MD ; 2014. Illustration de Corinne Sandone.) Trocarts multiples travers une incision cutan e unique Un port unique peut accueillir plusieurs trocarts ABLE DIAMANT DU SUCC S "Plaque d'accueil" (t lescope) "Premi re base" (main droite) "Troisi me base"(Main gauche)"Deuxi me base"(hernie hiatale)15 cmFigure 14-12. La configuration en diamant cr e en pla ant le t lescope entre la main gauche et la main droite, en retrait de la cible d'environ 15 cm. La distance entre la main gauche et la main droite est galement id alement de 10 15 cm. Dans cette configuration terrain de baseball , la cible chirurgicale occupe la deuxi me position de base.Figure 14-13. Le point d'entr e abdominal unique des trocarts n cessite souvent que le chirurgien travaille avec les mains crois es. (Reproduit avec la permission de l' cole de m decine de l'Universit Johns Hopkins, Baltimore, MD ; 2014. Illustration de Corinne Sandone.) Syst mes d'imagerie Deux m thodes d'imagerie vid oendoscopique sont largement utilis es. Les deux m thodes utilisent une cam ra dot e d un dispositif couplage de charge (CCD), qui est un ensemble d l ments de capteurs photosensibles (pixels) qui convertissent l intensit lumineuse entrante en charge lectrique. La charge lectrique est ensuite convertie en une image couleur.52Avec la vid oendoscopie, la puce CCD est plac e l'extr mit interne d'un endoscope long et flexible. Avec l |
Chirurgie de Schwartz | es anciens endoscopes flexibles, de fines fibres de quartz sont regroup es en un faisceau et la cam ra CCD est mont e sur l'extr mit externe de l'endoscope. La plupart des endoscopes gastro-intestinaux standards sont quip s d'une puce CCD l'extr mit distale, mais les petits chol dochoscopes et n phroscopes d licats sont quip s de faisceaux de fibres optiques.53 Des puces CCD mont es en position distale ont t d velopp es pour la laparoscopie mais restent tr s co teuses et ne sont donc pas devenues aussi largement utilis es. Les cam ras vid o sont disponibles en deux mod les de base. Presque toutes les cam ras laparoscopiques contiennent une entr e rouge, verte et bleue et sont identiques aux cam ras couleur utilis es pour la production t l visuelle.52 Une caract ristique suppl mentaire de nombreuses cam ras vid o est l'am lioration num rique. L'am lioration num rique d tecte les bords, les zones o il y a des changements drastiques de couleur ou de lumi re entre deux pixels adjacents.54 En am liorant cette diff rence, l'image appara t plus nette et la r solution chirurgicale est am lior e. Les nouvelles cam ras laparoscopiques contiennent une puce haute d finition (HD), qui augmente les lignes de r solution de 480 1 080 lignes. Pour profiter du b n fice du Pour la clart de l'imagerie vid o HD, des moniteurs HD sont galement n cessaires. Les priorit s dans un syst me d'imagerie vid o pour MIS sont l' clairage en premier, la r solution en second et la couleur en troisi me. Sans les deux premiers attributs, la vid ochirurgie est dangereuse. L' clairage et la r solution d pendent autant du t lescope, de la source lumineuse et du c ble lumineux que de la cam ra vid o utilis e. L'imagerie pour la laparoscopie, la thoracoscopie et la chirurgie sous-cutan e utilise un t lescope m tallique rigide, g n ralement de 30 cm de long. Des t lescopes plus longs sont disponibles pour les patients ob ses et pour atteindre le m diastin et les profondeurs du bassin partir d'un site d'entr e p riombilicale. La norme Brunicardi_Ch14_p0453-p0478.indd 46301/03/19 4:58 PM 464CONSIDERATIONS DE BASEPART IFigure 14- 14. Les embouts du laparoscope sont disponibles dans une vari t de configurations angulaires. Tous les laparoscopes ont un champ de vision de 70 . Une lunette coud e 30 permet au chirurgien de visualiser ce champ un angle de 30 par rapport l'axe long de la lunette. Figure 14-15. Le t lescope lentille tige Hopkins comprend une s rie de tiges optiques qui transmettent efficacement la lumi re l'oculaire. La cam ra vid o est plac e sur l'oculaire pour fournir l'image de travail. L image est aussi claire que le maillon le plus faible de la cha ne de l image. CCD = dispositif couplage de charge. (Reproduit avec la permission de Toouli JG, Gossot D, Hunter JG : Endosurgery. New York/Londres : Churchill-Livingstone/Elsevier ; 1996.) Le t lescope contient une s rie de tiges optiques en quartz et de lentilles de focalisation.55 Les t lescopes varient en taille de 2 12mm de diam tre. tant donn que la transmission de la lumi re d pend de la section transversale de la tige de quartz, lorsque le diam tre d'un syst me tige/lentille est doubl , l' clairage est quadrupl . Peu d clairage est n cessaire dans les petits espaces tr s r fl chissants tels que le genou, et un tr s petit t lescope suffira. Lorsque vous travaillez dans la cavit abdominale, en particulier en cas de pr sence de sang, l' clairage complet d'un t lescope de 10 mm est g n ralement n cessaire. Les t lescopes rigides peuvent avoir une extr mit plate ou inclin e. L'extr mit plate offre une vue droite (0 ) et l'extr mit inclin e offre une vue oblique (30 ou 45 ).52 Les t lescopes inclin s permettent une plus grande flexibilit dans la visualisation d'un champ op ratoire plus large travers un seul site de trocart (Fig. 14- 14A); la rotation d'un t lescope inclin change LampLight sourceCam racontr leurCam raobjectifobjectifRelayedimage clairageguide de lumi reImage form e par l'objectifObservationpositionOptique d'adaptationObjectifSection d'objectifRelaisSection d'objectifOculaireSection d'objectifBague de mise au pointPuce CCDMoniteurLentille de condensateurC ble de guide de lumi rele champ de vision. L'utilisation d'un t lescope coud pr sente des avantages distincts pour la plupart des proc dures vid oendoscopiques, en particulier pour visualiser le canal biliaire principal lors d'une chol cystectomie laparoscopique ou pour visualiser l' sophage post rieur ou la pointe de la rate lors d'une fundoplicature laparoscopique. Les laparoscopes pointe flexible offrent une libert optique encore plus grande. La lumi re est transmise l'endoscope via un c ble de lumi re fibre optique. Ces c bles lumineux sont tr s inefficaces, perdant >90 % de la lumi re d livr e par la source lumineuse. Des sources de lumi re extr mement brillantes (300 watts) sont n cessaires pour fournir un clairage ad quat lors d'une chirurgie laparoscopique. |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.