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Chirurgie de Schwartz | tion d' strog ne et de progest rone par les ovaires. son tour, la lib ration de LH et de FSH par les cellules basophiles de l hypophyse ant rieure est r gul e par la s cr tion de l hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) par l hypothalamus. Les effets de r troaction positifs et n gatifs des strog nes et de la progest rone en circulation r gulent la s cr tion de LH, FSH et GnRH. Ces hormones sont responsables du d veloppement, du fonctionnement et du maintien des tissus mammaires (Fig. 17-9A). Chez le nouveau-n de sexe f minin, les taux d' strog ne et de progest rone circulants diminuent apr s la naissance et restent faibles tout au long de l'enfance en raison de la sensibilit du 23GRFLH-RHDopamineOxy/ADHTRHCRF-Figure 17-8. Aper u du contr le neuroendocrinien du d veloppement et de la fonction mammaire. ADH = hormone antidiur tique ; CRF = facteur de lib ration des corticotropines ; GRF = facteur de lib ration de l'hormone de croissance ; LH-RH = hormone de lib ration de l'hormone lut inisante ; Oxy = ocytocine ; TRH = hormone lib rant la thyrotropine. (Reproduit avec la permission de Bland KI, Copeland EMI : The Breast : Comprehensive Man-agement of Benign and Malignant Diseases, 4e d. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2009.)Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 54701/03/19 5 : 16H00 548SP CIFIQUE CONSIDERATIONSPART IIABCDFigure 17-9. Le sein diff rents stades physiologiques. La colonne centrale contient des repr sentations tridimensionnelles de structures microscopiques. A. L'adolescence. B. Grossesse. C. Allaitement. D. S nescence. L'axe hypothalamo-hypophysaire la r troaction n gative de ces hormones. Avec le d but de la pubert , il y a une diminution de la sensibilit de l'axe hypothalamo-hypophysaire aux r actions n gatives et une augmentation de sa sensibilit aux r actions positives des strog nes. Ces v nements physiologiques d clenchent une augmentation de la s cr tion de GnRH, de FSH et de LH et, finalement, une augmentation de la s cr tion d' strog ne et de progest rone par les ovaires, conduisant l' tablissement du cycle menstruel. Au d but du cycle menstruel, on observe une augmentation de la taille et de la densit des seins, suivie d'un engorgement des tissus mammaires et d'une prolif ration pith liale. Avec le d but des r gles, l'engorgement mammaire diminue et la prolif ration pith liale diminue. Grossesse, allaitement et s nescence Une augmentation spectaculaire des strog nes et progestatifs ovariens et placentaires circulants est vidente pendant la grossesse, ce qui entra ne des alt rations frappantes dans la forme et la substance du sein. (voir Fig. 17-9B).17-19 Le sein s'agrandit mesure que l' pith lium canalaire et lobulaire prolif re, la peau ar olaire s assombrit et les glandes ar olaires accessoires (glandes de Montgomery) deviennent pro minentes. Au cours des premier et deuxi me trimestres, les conduits mineurs se ramifient et se d veloppent. Au cours du troisi me trimestre, les gouttelettes de graisse s'accumulent dans l' pith lium alv olaire et le colostrum remplit les espaces alv olaires et canalaires. En fin de grossesse, la prolactine stimule la synth se des mati res grasses et des prot ines du lait. Apr s la d livrance du placenta, les taux de progest rone et d' strog nes circulants diminuent, permettant la pleine expression de l'action lactog ne de la prolactine. La production et la lib ration du lait sont contr l es par des arcs r flexes neuronaux qui prennent leur origine dans les terminaisons nerveuses du complexe mamelon-ar ole. Le maintien de la lactation n cessite une stimulation r guli re de ces r flexes neuronaux, ce qui entra ne une s cr tion de prolactine et une baisse du lait. La lib ration d'ocytocine r sulte des stimuli auditifs, visuels et olfactifs associ s l'allaitement. L'ocytocine initie la contraction des cellules myo pith liales, ce qui entra ne une compression des alv oles et une expulsion du lait dans les sinus lactif res. Apr s le sevrage du nourrisson, la lib ration de prolactine et d'ocytocine diminue. Le lait dormant provoque augmentation de la pression dans les conduits et les alv oles, entra nant une atrophie de l' pith lium (Fig. 17-9C). Avec la m nopause, il y a une diminution de la s cr tion d'oestrog ne et de progest rone par Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 54801/03/19 5:04 PM 549LE SEINCHAPITRE 17Tableau 17- 1M canismes physiopathologiques de la gyn comastieI. tats d exc s d strog nes A. Origine gonadique 1. Hermaphrodisme v ritable 2. Tumeurs stromales gonadiques (non germinales) du testicule a. Cellule de Leydig (interstitielle) b. Cellule de Sertoli c. Cellule de la granulosa-th que 3. Tumeurs des cellules germinales a. Choriocarcinome B. S minome, t ratome c. Carcinome embryonnaire B. Tumeurs non testiculaires 1. Tumeurs corticales surr nales 2. Carcinome du poumon 3. Carcinome h patocellulaire C. Troubles endocriniens D. Maladies du foie cirrhose non alcoolique et alcoolique E. tats d'alt ration nut |
Chirurgie de Schwartz | ritionnelle II. tats de carence en androg nes A. S nescence B. tats hypoandrog nes (hypogonadisme) 1. Insuffisance testiculaire primaire a. Syndrome de Klinefelter (XXY) b. Syndrome de Reifenstein c. Gyn comastie familiale Rosewater-Gwinup-Hamwi d. Syndrome de Kallmann e. Maladie de Kennedy avec gyn comastie associ e f. tat eunucho dal (anorchie cong nitale) g. Anomalies h r ditaires de la biosynth se des androg nes h. D ficit en hormone adr nocorticotrope 2. Insuffisance testiculaire secondaire a. Traumatisme B. Orchite c. Cryptorchidie d. Irradiation C. Insuffisance r nale III. Causes pharmacologiques IV. Maladies syst miques avec m canismes idiopathiquesles ovaires et l'involution des canaux et des alv oles du sein. Le tissu conjonctif fibreux environnant augmente en densit et les tissus mammaires sont remplac s par des tissus adipeux (Fig. 17-9D). Gyn comastie La gyn comastie fait r f rence une hypertrophie mammaire chez l'homme.20 La gyn comastie physiologique survient g n ralement au cours de trois phases de la vie : la p riode n onatale. p riode, adolescence et s nescence. Le point commun chacune de ces phases est un exc s d strog nes circulants par rapport la testost rone circulante. La gyn comastie n onatale est caus e par l'action des strog nes placentaires sur les tissus mammaires n onatals, alors qu' l'adolescence, il y a un exc s d'estradiol par rapport la testost rone, et avec la s nescence, le taux de testost rone circulant diminue, ce qui entra ne un hyperestrinisme relatif. Dans la gyn comastie, les structures canalaires du sein masculin s'agrandissent, s'allongent et se ramifient avec une augmentation concomitante de l' pith lium. Pendant la pubert , la maladie est souvent unilat rale et survient g n ralement entre 12 et 15 ans. En revanche, la gyn comastie s nescente est g n ralement bilat rale. Chez l'homme non ob se, un tissu mammaire mesurant au moins 2 cm de diam tre doit tre pr sent avant qu'un diagnostic de gyn comastie puisse tre pos . La mammographie et l' chographie sont utilis es pour diff rencier les tissus mammaires. Des masses dominantes ou des zones de fermet , d'irr gularit et d'asym trie sugg rent la possibilit d'un cancer du sein, en particulier chez l'homme plus g . La gyn comastie ne pr dispose g n ralement pas le sein masculin au cancer. Cependant, l tat hypoandrog nique du syndrome de Klinefelter (XXY), dans lequel une gyn co-mastie est g n ralement vidente, est associ un risque accru de cancer du sein. La gyn comastie est class e en fonction du degr d'hypertrophie mammaire, de la position du mamelon par rapport au sillon sous-mammaire et du degr de ptose mammaire et de redondance cutan e : Grade I : l g re hypertrophie mammaire sans redondance cutan e ; Grade IIa : hypertrophie mammaire mod r e sans redondance cutan e ; Grade IIb : hypertrophie mammaire mod r e avec redondance cutan e ; et grade III : hypertrophie mammaire marqu e avec redondance cutan e et ptosis. Le tableau 17-1 identifie les m canismes physiopathologiques qui peuvent d clencher la gyn comastie : tats d'exc s d' strog nes ; tats de carence en androg nes ; causes pharmacologiques ; et les causes idiopathiques. L'exc s d'oestrog ne r sulte d'une augmentation de la s cr tion d'estradiol par les testicules ou par des tumeurs non testiculaires, d'alt rations nutritionnelles telles qu'une carence en prot ines et en graisses, de troubles endocriniens (hyperthyro die, hypothyro die) et d'affections h patiques (cirrhose non alcoolique et alcoolique). La r alimentation de la gyn comastie est li e la reprise de la s cr tion hypophysaire de gonadotrophines apr s l'arr t de l'hypophyse. Un d ficit en androg nes peut d clencher une gyn comastie. Parall lement une diminution des taux de testost rone circulante, se produit un taux lev de globuline liant la testost rone circulante, ce qui entra ne une r duction de la testost rone libre. Cette gyn comastie s nescente survient g n ralement chez les hommes g s de 50 70 ans. Les tats hypoandrog nes peuvent provenir d une insuffisance testiculaire primaire ou d une insuffisance testiculaire secondaire. Le syndrome de Kline-felter (XXY) est un exemple d insuffisance testiculaire primaire qui se manifeste par une gyn comastie, un hypogonadisme hypergonadotrope et une azoospermie. Une insuffisance testiculaire secondaire peut r sulter d'un traumatisme, d'une orchite et d'une cryptorchidie. L'insuffisance r nale, quelle qu'en soit la cause, peut galement d clencher une gyn comastie. Les causes pharmacologiques de la gyn comastie comprennent les m dicaments ayant une activit strog nique (digitale, strog nes, st ro des anabolisants, marijuana) ou m dicaments qui am liorent la synth se des strog nes (gonadotrophine chorionique humaine). Des m dicaments qui inhibent l'action ou la synth se de la testost rone (cim tidine, k toconazole, ph nyto ne, spironolactone, agents antin oplasiques, diaz pam) ont galement t impliqu s. Des m dic |
Chirurgie de Schwartz | aments tels que la r serpine, la th ophylline, le v rapamil, les antid presseurs tricycliques et le furos mide induisent une gyn comastie par des m canismes idiopathiques. Lorsque la gyn comastie est caus e par un d ficit en androg nes, l'administration de testost rone peut provoquer une r gression. Lorsqu elle est provoqu e par des m dicaments, ceux-ci sont interrompus si possible. Lorsque des anomalies endocriniennes en sont responsables, celles-ci font alors l objet d un traitement sp cifique. D s que la gyn comastie est volutive et ne r pond plus aux autres traitements, un traitement chirurgical est envisag . Les techniques comprennent l'excision locale, la liposuccion ou la mastectomie sous-cutan e. Les tentatives visant inverser la gyn comastie avec le danazol ont t couronn es de succ s, mais les effets secondaires androg nes du m dicament sont consid rables. restent proportionnellement le moment le plus courant o surviennent des infections mammaires. Les infections du sein non li es l'allaitement sont proportionnellement moins fr quentes, mais restent relativement courantes chez les sp cialistes du sein. Ces derni res sont class es comme intrins ques (secondaires des anomalies du sein) ou extrins ques (secondaires une infection d'une structure adjacente, par exemple la peau, la cavit thoracique), les plus courantes tant probablement respectivement la mammite p ricanalaire et les kystes s bac s infect s. InfectionLes esp ces de Staphylococcus aureus et de Streptococcus sont les organismes les plus fr quemment r cup r s partir d'un coulement du mamelon d'un sein infect .17 Il s'agit g n ralement d'abc s du sein. sont observ s dans les infections staphylococciques et se manifestent par une sensibilit ponctuelle, un ryth me et une hyperthermie. Lorsque ces abc s sont li s la lactation, ils surviennent g n ralement au cours des premi res semaines d'allaitement. En cas de progression d'une infection staphylococcique, cela peut entra ner des abc s sous-cutan s, sous-ar olaires, interlobulaires (p ricanalaires) et r tromammaires (unicentriques ou multicentriques). Auparavant, presque tous les abc s du sein taient trait s par incision op ratoire et drainage, mais d sormais l'approche initiale repose sur des antibiotiques et une aspiration r p t e de l'abc s, g n ralement une aspiration guid e par chographie.21 Le drainage op ratoire est d sormais r serv aux cas qui ne se r solvent pas avec des interventions r p t es. aspiration et antibioth rapie ou cas dans lesquels il existe une autre indication d'incision et de drainage (par exemple, amincissement ou n crose de la peau sus-jacente). L' chographie pr op ratoire est efficace pour d limiter l' tendue requise de la proc dure de drainage. Alors que les infections staphylococciques ont tendance tre plus localis es et peuvent tre situ es profond ment dans les tissus mammaires, les infections streptococciques se pr sentent g n ralement avec une atteinte superficielle diffuse. Ils sont trait s par des soins locaux des plaies, comprenant l'application de compresses chaudes et l'administration d'antibiotiques IV (p nicillines ou c phalosporines). Les infections mammaires peuvent tre chroniques, avec ventuellement la formation r currente d'abc s. Dans cette situation, des cultures sont r alis es pour identifier les bacilles acido-r sistants, les bact ries ana robies et a robies et les champignons. Des organismes peu courants peuvent tre rencontr s et un traitement antibiotique long terme peut tre n cessaire. Une biopsie de la paroi de la cavit de l'abc s doit tre envisag e au moment de l'incision et du drainage pour exclure un cancer du sein sous-jacent chez les patientes pour lesquelles les antibiotiques et le drainage ont t inefficaces. Les infections puerp rales acquises du sein sont beaucoup moins fr quentes, mais les femmes qui allaitent et qui pr sentent une stase lact e ou une inflammation non infectieuse peuvent quand m me d velopper ce probl me. La mammite puerp rale pid mique est initi e par des souches hautement virulentes de S aureus r sistantes la m thicilline qui sont transmises par l'interm diaire du nouveau-n allait et peuvent entra ner une morbidit importante et une mortalit occasionnelle. Du liquide purulent peut s' chapper du mamelon. Dans ce cas, l allaitement est arr t , les antibiotiques sont instaur s et un traitement chirurgical est instaur . La mammite puerp rale non pid mique (sporadique) fait r f rence l'atteinte du tissu conjonctif interlobulaire du sein par un processus infectieux. Le patient d veloppe une fissuration du mamelon et une stase du lait, qui d clenchent une infection bact rienne r trograde. La vidange du sein l'aide de tire-lait raccourcit la dur e des sympt mes et r duit l'incidence des r cidives. L'ajout d'un traitement antibiotique entra ne un r sultat satisfaisant dans plus de 95 % des cas. La maladie de Zuska, galement appel e mammite p ricanalaire r currente, est une |
Chirurgie de Schwartz | affection caract ris e par des infections et des abc s r troar olaires r currents.22,23 Le tabagisme a t impliqu comme facteur de risque de cette condition.24,25 Ce syndrome est g r de mani re symptomatique par des antibiotiques associ s une incision et un drainage si n cessaire. Des tentatives visant obtenir un contr le durable long terme par un large d bridement des tissus infect s chroniquement et/ou une r s cation des canaux terminaux ont t rapport es et peuvent tre curatives, mais elles peuvent galement tre contrecarr es par des infections postop ratoires.26Infections mycosiquesLes infections fongiques du sein sont rares et impliquent g n ralement une blas-tomycose ou une sporotrichose.27 Champignons intra-oraux inocul s dans le tissu mammaire par le nourrisson Le nourrisson est l'origine de ces infections, qui se pr sentent sous la forme d'abc s mammaires proximit imm diate du complexe ar olaire du mamelon. Du pus m lang du sang peut tre exprim partir des voies sinusales. Des agents antifongiques peuvent tre administr s pour le traitement des infections syst miques (non cutan es). Cette th rapie limine g n ralement la n cessit d'une intervention chirurgicale, mais parfois le drainage d'un abc s, voire une mastectomie partielle, peut tre n cessaire pour radiquer une infection fongique persistante. Candida albicans affectant la peau du sein se pr sente sous la forme de l sions ryth mateuses et squameuses des plis sous-mammaires ou axillaires. Les grattages des l sions mettent en vidence des l ments fongiques (filaments et cellules de liaison). Le traitement implique l' limination des facteurs pr disposants tels que la mac ration et l'application topique de nystatine.Hidrad nite suppur eL'hidrad nite suppur e du complexe mamelon-ar ole ou axillaire est une maladie inflammatoire chronique qui prend son origine dans les glandes ar olaires accessoires de Montgomery ou dans les glandes s bac es axillaires. .27 Les femmes souffrant d'acn chronique sont pr dispos es d velopper une hidrad nite. Lorsqu elle est localis e dans et autour du complexe mamelon-ar ole, cette maladie peut imiter d autres tats inflammatoires chroniques, la maladie de Paget du mamelon ou un cancer du sein invasif. L atteinte de la peau axillaire est souvent multifocale et contigu . L'antibioth rapie avec incision et drainage des zones fluctuantes est un traitement appropri . L'excision des zones concern es peut tre n cessaire. De vastes zones de perte cutan e peuvent n cessiter une couverture avec des lambeaux d'avancement ou des greffes cutan es de faible paisseur. Maladie de Mondor La maladie de Mondor est une variante de la thrombophl bite qui touche les veines superficielles de la paroi thoracique ant rieure et du sein. phl bite , une veine thrombos e se pr sentant comme une structure sensible ressemblant un cordon.29 Les veines fr quemment impliqu es comprennent la veine thoracique lat rale, la veine thoraco pigastrique et, plus rarement, veine pigastrique superficielle. G n ralement, une femme pr sente une douleur aigu dans la face lat rale du sein ou dans la paroi thoracique ant rieure. Un cordon tendu et ferme suit la distribution de l'une des principales veines superficielles. Rarement, la pr sentation est bilat rale et la plupart des femmes ne pr sentent aucun signe de thrombophl bite dans d'autres sites anatomiques. Ce trouble b nin et spontan ment r solutif n est pas indicatif d un cancer. Lorsque le diagnostic est incertain ou lorsqu'une masse est pr sente pr s du cordon sensible, une biopsie est indiqu e. Le traitement de la maladie de Mondor comprend l utilisation g n reuse de m dicaments anti-inflammatoires et l application de compresses chaudes le long de la veine symptomatique. Le processus se r sout g n ralement en 4 6 semaines. Lorsque les sympt mes persistent ou sont r fractaires au traitement, l'excision du segment veineux impliqu peut tre envisag e.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55001/03/19 5:04 PM 551LE SEINCHAPITRE 17TROUBLES B NIGNES COURANTS ET MALADIES DU SEINLes troubles et maladies b nignes du sein englobent un large ventail de gamme d entit s cliniques et pathologiques. Les chirurgiens ont besoin d'une compr hension approfondie des troubles et des maladies b nignes du sein afin que des explications claires puissent tre donn es aux femmes affect es, qu'un traitement appropri soit instaur et qu'un suivi inutile long terme soit vit .Aberrations du d veloppement normal et de l'involutionLes principes de base sous-jacents Les aberrations du d veloppement normal et de l'involution (ANDI) des affections b nignes du sein sont les suivantes : (a) les troubles et maladies b nignes du sein sont li s aux processus normaux de la vie reproductive et l'involution ; (b) il existe un ventail d affections mammaires allant de normales des troubles en passant par des maladies ; et (c) la classification ANDI englobe tous les aspects de l'affection mammaire, |
Chirurgie de Schwartz | y compris la pathogen se et le degr d'anomalie.30 La composante horizontale du tableau 17-2 d finit l'ANDI selon un spectre allant de normal une l g re anomalie (trouble), une anomalie grave. (maladie). La composante verticale indique la p riode pendant laquelle la maladie se d veloppe. Premi res ann es de reproduction. Les fibroad nomes sont observ s et pr sentent des sympt mes principalement chez les jeunes femmes g es de 15 25 ans (Fig. 17-10).31 Les fibroad nomes atteignent g n ralement 1 ou 2 cm de diam tre, puis sont stables mais peuvent atteindre une taille plus grande. Les petits fibroad nomes ( 1 cm) sont consid r s comme normaux, tandis que les plus gros fibroad nomes ( 3 cm) sont des troubles et les fibroad nomes g ants (> 3 cm) sont des maladies. De m me, les fibroad nomes multiples (plus de cinq l sions dans un sein) sont tr s rares et sont consid r s comme des maladies. Il est noter qu'avec l'introduction du d pistage mammographique, asymptomatique 4Tableau 17-2Classification ANDI des affections b nignes du sein NORMALDORDREMALADIEPremi res ann es de procr ation (15 25 ans) D veloppement lobulaireD veloppement stromalFibroad nomeHypertrophie de l'adolescentFibroad nome g antGigantomastie version du mamelonInversion du mamelonAbc s sous-ar olaire Fistule du canal mammaireAnn es de reproduction tardives (25 40 ans) Modifications cycliques des menstruations Mastalgie cyclique Mastalgie incapacitante Nodularit Hyperplasie pith liale de la grossesse coulement sanglant du mamelon Involution ( ge 35 55 ans) Involution lobulaire Macrocystes L sions scl rosantes Involution des conduits Dilatation Ectasie des conduits P riductal mammite Scl roseR traction du mamelon Renouvellement pith lialHyperplasie pith lialeHyperplasie pith liale avec atypieANDI = aberrations du d veloppement normal et de l'involution. Reproduit avec la permission de Mansel RE, Webster D, Sweetland H : Hughes, Mansel & Webster's Benign Disorders and Diseases of the Breast, 3e d. Londres : Elsevier/Saunders ; 2009.Figure 17-10. Fibroad nome (40x). Ces tumeurs b nignes sont g n ralement bien circonscrites et comprennent la fois des l ments stromaux et glandulaires. (Utilis avec la permission du Dr Sindhu Menon, histopathologiste consultant et du Dr Rahul Deb, histopathologiste consultant et pathologiste principal du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) Les fibroad nomes sont parfois d tect s dans une population plus g e d pist e. L' tiologie pr cise de l'hypertrophie mammaire chez l'adolescente est inconnue. Un spectre de changements allant d'une hyperplasie stromale limit e massive (gigantomastie) est observ . L'inversion du mamelon est un trouble du d veloppement des principaux conduits, qui emp che la protrusion normale du mamelon. Les fistules du canal mammaire surviennent lorsque l'inversion du mamelon pr dispose une obstruction majeure du canal, conduisant un abc s sous-ar olaire r current et une fistule du canal mammaire.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55101/03/19 5:04 PM 552CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 17-11. A. Hyperplasie pith liale canalaire. Les espaces intracellulaires irr guliers et les noyaux cellulaires variables distinguent ce processus du carcinome in situ. B. Hyperplasie lobulaire. La pr sence de lumi re alv olaire et une distension incompl te distinguent ce processus du carcinome in situ. (Utilis avec la permission du Dr R.L. Hackett.)Tableau 17-3Risque de cancer associ aux troubles b nins du sein et au carcinome in situ du seinANORMALIT RISQUE RELATIFL sions non prolif ratives du seinAucun risque accruAd nose scl rosanteAucun risque accruPapillome intracanalaireAucun risque accruHyperplasie floride1,5 2 foisHyperplasie lobulaire atypique4 -foldAtypique canalaire hyperplasie4 foisImplication canalaire par des cellules d'hyperplasie canalaire atypique7 foisCarcinome lobulaire in situ10 foisCarcinome canalaire in situ10 foisDonn es de Dupont WD, page DL. Facteurs de risque de cancer du sein chez les femmes atteintes d'une maladie prolif rative du sein, N Engl J Med. 17 janvier 1985 ; 312(3):146-151.Tableau 17-4Classification des affections b nignes du sein Troubles non prolif ratifs du sein Kystes et m taplasie apocrine Ectasie des canaux L g re hyperplasie pith liale canalaire Calcifications Fibroad nome et l sions associ es Troubles mammaires prolif ratifs sans atypies Ad nose scl rosante L sions scl rosantes radiales et complexes Hyperplasie pith liale canalaire Papillomes intracanalairesL sions prolif ratives atypiques Hyperplasie lobulaire atypique Hyperplasie canalaire atypiqueDonn es de Godfrey SE : La maladie fibrokystique du sein est-elle pr canc reuse ? Laboratoire Arch Pathol Med. 1986 Nov;110(11):991.incluent une hyperplasie canalaire et lobulaire, qui pr sentent toutes deux certaines caract ristiques d'un carcinome in situ. Les femmes atteintes d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ont un risque de cancer du sein quatr |
Chirurgie de Schwartz | e fois plus lev (Tableau 17-3). Pathologie des troubles non prolif ratifs La diff renciation histologique des troubles b nins, atypiques et des maladies b nignes du sein est d'une importance primordiale pour la prise en charge optimale modifications malignes.32,33 La d termination de la signification clinique de ces modifications est un probl me aggrav par une nomenclature incoh rente. Le syst me de classification initialement d velopp par Page s pare les diff rents types de troubles et de maladies b nignes du sein en trois groupes cliniquement pertinents : les troubles non prolif ratifs, les troubles prolif ratifs sans atypies et les troubles prolif ratifs avec atypies (Tableau 17-4). Les troubles non prolif ratifs du sein repr sentent 70 % des affections b nignes du sein et ne comportent aucun risque accru au cours des ann es de procr ation ult rieures. La mastalgie cyclique et la nodularit sont g n ralement associ es une hypertrophie pr menstruelle du sein et sont consid r es comme normales. Les mastales cycliques prononc es et les nodularit s douloureuses s v res sont per ues diff remment de l'inconfort physiologique et des nodules. Une nodularit douloureuse qui persiste pendant > 1 semaine du cycle menstruel est consid r e comme un trouble. Dans l'hyperplasie pith liale de la grossesse, les projections papillaires donnent parfois lieu un coulement bilat ral sanglant du mamelon.Involution. L'involution de l' pith lium lobulaire d pend du stroma sp cialis qui l'entoure. Cependant, une invo-lution int gr e du stroma et de l' pith lium du sein n'est pas toujours observ e, et les troubles du processus sont fr quents. Lorsque le stroma involue trop rapidement, des alv oles subsistent et forment des microkystes, pr curseurs des macrokystes. Les macrokystes sont fr quents, souvent subcliniques, et ne n cessitent pas de traitement sp cifique. L'ad nose scl rosante est consid r e comme un trouble des phases prolif rative et involutive du cycle mammaire. L'ectasie des conduits (canaux dilat s) et la mammite p ricanalaire sont d'autres l ments importants de la classification ANDI. La fibrose p ricanalaire est une s quelle de la mammite p ricanalaire et peut entra ner une r traction du mamelon. Environ 60 % des femmes de 70 ans et plus pr sentent un certain degr d'hyperplasie pith liale (Fig. 17-11). Maladies prolif ratives atypiques Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55201/03/19 5:04 PM 553LE SEINCHAPITRE 17pour le d veloppement du cancer du sein. Cette cat gorie comprend les kystes, les ectasies des canaux, mammite p ricanalaire, calcifications, fibroad nomes et troubles associ s. Les macrokystes mammaires sont un trouble involutif, ont une fr quence d'apparition lev e et sont souvent multiples. L'ectasie canalaire est un syndrome clinique caract ris par des canaux sous-ar olaires dilat s, palpables et souvent associ s un coulement pais du mamelon. Haagensen consid rait l'ectasie canalaire comme un v nement primaire conduisant la stagnation des s cr tions, une ulc ration pith liale et une fuite des s cr tions canalaires (contenant des acides gras chimiquement irritants) dans le tissu p ricanalaire.34 On pensait que cette s quence produisait un processus inflammatoire local avec fibrose p ricanalaire. et r traction ult rieure du mamelon. Une th orie alternative consid re la mammite p ricanalaire comme le processus principal, conduisant un affaiblissement des conduits et une dilatation secondaire. Il est possible que les deux processus se produisent et expliquent ensemble le large ventail de probl mes observ s, notamment l' coulement du mamelon, la r traction du mamelon, les masses inflammatoires et les abc s. Des d p ts de calcium sont fr quemment rencontr s dans le sein. La plupart sont b nignes et sont caus es par des s cr tions et des d bris cellulaires ou par un traumatisme et une inflammation. Les calcifications associ es au cancer comprennent les microcalcifications, dont la forme et la densit varient et dont la taille est inf rieure 0,5 mm, ainsi que les calcifications fines et lin aires, qui peuvent pr senter des ramifications. Les fibroad nomes ont un stroma abondant avec des l ments cellulaires histologiquement normaux. Ils pr sentent une d pendance hormonale similaire celle des lobules mammaires normaux dans la mesure o ils lactent pendant la grossesse et involuent pendant la p riode postm nopausique. Les ad nomes du sein sont bien circonscrits et sont compos s d'un pith lium b nin avec un stroma clairsem , caract ristique histologique qui les diff rencie des fibroad nomes. Ils peuvent tre divis s en ad nomes tubulaires et ad nomes allaitants. Les ad nomes tubulaires sont observ s chez les jeunes femmes non enceintes, tandis que les ad nomes allaitants sont observ s pendant la grossesse ou pendant la p riode post-partum. Les artomes du jambon sont des tumeurs mammaires discr tes qui mesurent g n ralement 2 4 cm de diam tre, sont fermes et bien circonscrite |
Chirurgie de Schwartz | s. Les ad nolipomes sont constitu s de nodules de tissu adipeux bien circonscrits qui contiennent des lobules et des canaux mammaires normaux. Maladie fibrokystique. Le terme de maladie fibrokystique n est pas sp cifique. Trop souvent, il est utilis comme terme diagnostique pour d crire les sympt mes, rationaliser la n cessit d une biopsie mammaire et expliquer les r sultats de la biopsie. Les synonymes incluent les modifications fibrokystiques, la mastopathie kystique, la maladie kystique chronique, la mammite kystique chronique, la maladie de Schimmelbusch, la mazoplasie, la maladie de Cooper, la maladie de Reclus et la fibroad nomatose. La maladie fibrokystique fait r f rence un spectre de changements histopathologiques qui sont mieux diagnostiqu s et trait s sp cifiquement. Pathologie des troubles prolif ratifs sans atypie. Les troubles prolif ratifs du sein sans atypie comprennent l'ad nose scl rosante, les cicatrices radiales, les l sions scl rosantes complexes, l'hyperplasie pith liale canalaire et les papillomes intracanalaires.32, 33 L'ad nose scl rosante est r pandue pendant la grossesse et ann es de p rim nopause et n a aucun potentiel malin. Les modifications histologiques sont la fois prolif ratives (prolif ration canalaire) et involutives (fibrose stromale, r gression pith liale). L'ad nose scl rosante se caract rise par une d formation des lobules mammaires et survient g n ralement dans le contexte de multiples microkystes, mais se pr sente parfois sous la forme d'une masse palpable. Des calcifications b nignes sont souvent associ es ce trouble. L'ad nose scl rosante peut tre g r e par observation tant que les caract ristiques d'imagerie et les r sultats pathologiques sont concordants. La scl rose centrale et divers degr s de prolif ration pith liale, de m taplasie apocrine et de formation de papillomes caract risent les cicatrices radiales et les l sions scl rosantes complexes du sein. Les l sions atteignant 1 cm de diam tre sont appel es cicatrices radiales, tandis que les l sions plus importantes sont appel es l sions scl rosantes complexes. Les cicatrices radiales proviennent des sites de ramification des canaux terminaux o les changements histologiques caract ristiques rayonnent partir d'une zone centrale de fibrose. Toutes les caract ristiques histologiques d'une cicatrice radiale sont observ es dans les l sions scl rosantes complexes plus grandes, mais il existe une plus grande perturbation de la structure avec formation de papillomes, m taplasie apocrine et parfois ad nose scl rosante. La distinction entre une cicatrice radiale et un carcinome mammaire invasif peut tre difficile sur la base d'un pr l vement de biopsie l'aiguille. Souvent, les caract ristiques d'imagerie d'une cicatrice radiale (qui peuvent tre assez similaires celles d'un cancer invasif) dicteront la n cessit d'une biopsie assist e par aspiration ou d'une excision chirurgicale afin d'exclure la possibilit d'un carcinome. Une hyperplasie canalaire l g re est caract ris e par la pr sence de trois ou quatre couches cellulaires au-dessus de la membrane basale. L'hyperplasie canalaire mod r e est caract ris e par la pr sence de cinq couches cellulaires ou plus au-dessus de la membrane basale. L'hyperplasie pith liale canalaire fleurie occupe au moins 70 % de la lumi re d'un canal mineur. On le trouve dans plus de 20 % des chantillons de tissu mammaire, il est solide ou papillaire et il est associ un risque accru de cancer (voir Tableau 17-3). Les papillomes intracanalaires apparaissent dans les principaux conduits, g n ralement chez les femmes pr m nopaus es. Ils mesurent g n ralement moins de 0,5 cm de diam tre mais peuvent atteindre 5 cm. Un sympt me courant est l coulement du mamelon, qui peut tre s reux ou sanglant. De mani re g n rale, les papillomes intracanalaires sont de couleur beige ros tre, friables et g n ralement attach s la paroi du canal impliqu par un tige. Ils subissent rarement une transformation maligne et leur pr sence n augmente pas le risque de d velopper un cancer du sein (sauf s ils sont accompagn s d atypies). Cependant, les papillomes intracanalaires multiples, qui surviennent chez les femmes plus jeunes et sont moins fr quemment associ s un coulement du mamelon, sont susceptibles de se transformer en maligne. Pathologie des maladies prolif ratives atypiques Les maladies prolif ratives atypiques pr sentent certaines des caract ristiques du carcinome in situ, mais elles manquent d'une caract ristique majeure. de car-cinome in situ ou pr sentent les caract ristiques sous une forme moins que compl tement d velopp e.34 L'hyperplasie canalaire atypique (ADH) semble similaire au carcinome canalaire de bas grade in situ (CCIS) histologiquement et est compos de cellules monotones rondes, cubo des ou polygonales entour es d'une membrane basale avec des mitoses rares. Une l sion sera consid r e comme ADH si sa taille atteint 2 ou 3 mm, mais sera appel e CCIS si elle est |
Chirurgie de Schwartz | sup rieure 3 mm. Le diagnostic peut tre difficile tablir avec un chantillon de biopsie au trocart seul et de nombreux cas n cessiteront un chantillon de biopsie excisionnelle pour la classification. Les personnes ayant re u un diagnostic d'ADH courent un risque accru de d velopper un cancer du sein et doivent tre conseill es de mani re appropri e concernant les strat gies de r duction des risques. En 1978, Haagensen et al. ont d crit la n oplasie lobulaire, un spectre de troubles allant de l'hyperplasie lobulaire atypique au carcinome lobulaire in situ ( LCIS).35 L'hyperplasie lobulaire atypique (ALH) entra ne une distension minimale des unit s lobulaires avec des cellules similaires celles observ es dans le LCIS. Le diagnostic de CLIS est pos lorsque de petites cellules monomorphes qui distendent l'unit canalaire-lobulaire terminale sont not es. Dans les cas de CCIS, les acini sont pleins et distendus tandis que l'architecture lobulaire globale est conserv e (Fig. 17-12). Le CLIS classique n'est pas associ une anomalie mammographique ou palpable sp cifique, mais il s'agit de Brunicardi_Ch17_p0541- p0612.indd 55301/03/19 5:04 PM 554CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 17-12. Carcinome lobulaire in situ (100x). Il existe de petites cellules monomorphes qui distendent l'unit lobulaire du canal terminal, sans n crose ni mitose. (Utilis avec la permission du Dr Sindhu Menon, histopathologiste consultant et du Dr Rahul Deb, histopathologiste consultant et pathologiste principal du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) D couverte fortuite not e lors d'une biopsie mammaire. Il existe une variante du LCIS appel e LCIS pl omorphe. Dans le cas d'un CLIS pl omorphe, il peut y avoir des calcifications ou d'autres modifications mammographiques suspectes qui dictent la n cessit d'une biopsie. Le CLIS classique n'est pas trait par excision car la patiente risque de d velopper un cancer du sein invasif dans l'un ou l'autre sein et la patiente est donc conseill e sur les strat gies appropri es de r duction des risques. Le CCIS pl omorphe peut tre difficile distinguer du CCIS de haut grade et certains partisans ont sugg r que les patientes atteintes d'un CCIS pl omorphe soient prises en charge de la m me mani re que celles atteintes d'un CCIS, en pr tant attention aux marges et en envisageant la radioth rapie dans le cadre d'un traitement conservateur du sein. . L'utilisation de la coloration immunohistochimique de la E-cadh rine peut aider faire la distinction entre LCIS et CCIS. Dans les n oplasies lobulaires, telles que l'ALH et le LCIS, il existe un manque d'expression de la E-cadh rine, alors que la majorit des l sions canalaires d montreront une r activit la E-cadh rine. Traitement de certains troubles et maladies b nignes du seinCystes. tant donn que la biopsie l'aiguille des masses mammaires peut produire des artefacts qui rendent l' valuation par mammographie plus difficile, de nombreuses quipes multidisciplinaires pr f rent imager les masses mammaires avant de proc der soit une aspiration l'aiguille fine, soit une biopsie l'aiguille fine.36,37 En pratique, cependant, la premi re enqu te sur des masses mammaires peut produire des artefacts qui rendent l' valuation mammographique plus difficile. Les masses mammaires visibles peuvent faire l'objet d'une biopsie l'aiguille, ce qui permet un diagnostic pr coce des kystes. Une aiguille de calibre 21 attach e une seringue de 10 ml est plac e directement dans la masse, qui est fix e par les doigts de la main non dominante. Le volume d'un kyste typique est de 5 10 ml, mais il peut atteindre 75 ml ou plus. Si le liquide aspir n'est pas tach de sang, alors le kyste est aspir jusqu' ce qu'il soit sec, l'aiguille est retir e et le liquide est jet car l'examen cytologique de ce liquide n'est pas rentable. Apr s aspiration, le sein est soigneusement palp pour exclure toute masse r siduelle. Dans la plupart des cas, cependant, une imagerie a t r alis e avant l'introduction d'une aiguille dans le sein, et en effet, la majorit des kystes sont d sormais aspir s sous guidage chographique. Si une masse a t constat e lors de l' chographie initiale ou s'il existe une masse r siduelle apr s l'aspiration, un chantillon de tissu est alors obtenu, g n ralement par biopsie. Lorsque le liquide kystique est tach de sang, il peut tre envoy pour un examen cytologique. Un kyste simple est rarement pr occupant, mais un kyste complexe peut tre le r sultat d une tumeur maligne sous-jacente. Un pneumocystogramme peut tre obtenu en injectant de l'air dans le kyste, puis en effectuant une nouvelle mammographie. Lorsque cette technique est utilis e, la paroi de la cavit du kyste peut tre valu e plus soigneusement pour d celer toute irr gularit .Fibroad nomes. La plupart des fibroad nomes sont spontan ment r solutifs et beaucoup ne sont pas diagnostiqu s. Une approche plus conservatrice est donc raisonnable. Une chograph |
Chirurgie de Schwartz | ie minutieuse avec biopsie au trocart permettra d' tablir un diagnostic pr cis. L' chographie peut r v ler des caract ristiques sp cifiques pathognomoniques du fibroad nome, et chez une femme jeune (ex. de moins de 25 ans) o le risque de cancer du sein est d j lev . tr s faible, une biopsie au trocart peut ne pas tre n cessaire. Chez les patients soumis une biopsie, le patient est inform des r sultats de l' chographie et de la biopsie, et l'excision chirurgicale du fibroad- nome peut tre vit e. La cryoablation et la biopsie sous vide guid e par chographie sont des traitements approuv s pour les fibroad- nomes du sein, en particulier les l sions <3 cm. Les l sions plus importantes sont souvent mieux trait es par excision. Avec un suivi court terme, un pourcentage significatif de fibroad nomes diminuera en taille et ne sera plus palpable.38 Cependant, beaucoup resteront palpables, en particulier ceux de plus de 2 cm.39 Par cons quent, les femmes devraient tre inform es que le les options de traitement comprennent l'ablation chirurgicale, la cryoablation, la biopsie assist e par vide ou l'observation. Troubles scl rosants. La signification clinique de l ad nose scl ros e r side dans son imitation du cancer. l'examen physique, il peut tre confondu avec un cancer, la mammographie et l'examen pathologique macroscopique. Une biopsie excisionnelle et un examen histologique sont souvent n cessaires pour exclure le diagnostic de cancer. Le bilan diagnostique des cicatrices radiales et des l sions scl rosantes complexes implique fr quemment une biopsie st r o-tactique. Il n'est g n ralement pas possible de diff rencier ces l sions avec certitude du cancer par les caract ristiques mammographiques, c'est pourquoi une biopsie tissulaire plus grande est recommand e, soit au moyen d'une biopsie assist e par vide, soit d'une biopsie chirurgicale ouverte par excision. L'aspect mammographique d'une cicatrice radiale ou d'une ad nose scl rosante (densit de masse avec des marges spicul es) conduira g n ralement valuer que les r sultats d'une biopsie l'aiguille montrant une maladie b nigne sont discordants avec les r sultats radiographiques. Les masses douloureuses et sensibles derri re le complexe mamelon-ar ole sont aspir es avec une aiguille de calibre 21 fix e une seringue de 10 ml. Tout fluide obtenu est soumis la culture en utilisant un milieu de transport appropri pour la d tection des organismes ana robies. En l absence de pus, les femmes re oivent une combinaison d antibiotiques pour couvrir les infections polymicrobiennes en attendant les r sultats de la culture. Les antibiotiques sont ensuite poursuivis sur la base de tests de sensibilit . De nombreux cas r pondent de mani re satisfaisante aux antibiotiques seuls, mais lorsqu'une quantit consid rable de mati re purulente est pr sente, des aspiration r p t es guid es par chographie sont r alis es et, finalement, dans une proportion de cas, un traitement chirurgical est n cessaire. Contrairement aux abc s puerp raux, un abc s sous-ar olaire est g n ralement uniloculaire et est souvent associ un seul syst me canalaire. L' chographie d limitera avec pr cision son tendue. Dans les cas qui n cessitent une intervention chirurgicale, le chirurgien peut soit proc der un drainage simple en vue d'un Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55401/03/19 5:04 PM 555LE SEINCHAPITRE 17Tableau 17- 5Traitement du sepsis sous-ar olaire r currentADAPT LA FISTULECTOMIEADAPT L'EXCISION TOTALE DES CONDUITSPetit abc s localis sur un segmentGrand abc s affectant > 50 % de la circonf rence ar olaireR cidive impliquant le m me segmentR cidive impliquant un segment diff rentInversion l g re ou inexistante du mamelonInversion marqu e du mamelonLe patient ne se soucie pas de l'inversion du mamelonLe patient demande une correction de l'inversion du mamelonPatient plus jeunePatient plus g Pas d' coulement d'autres conduits coulement purulent d'autres conduitsPas de fistulectomie ant rieureR cidive apr s fistulectomieModifi avec la permission de Mansel RE, Webster DJT : B nin Troubles et maladies du sein : concepts et prise en charge clinique, 2e d. Londres : Elsevier/Saunders ; 2000.chirurgie, si le probl me r appara t, ou proc der une intervention chirurgicale d finitive. Chez une femme en ge de procr er, un simple drainage est pr f rable, mais en cas d'infection ana robie, une infection r currente se d veloppe fr quemment. L'abc s r current avec fistule est un probl me difficile. Il tait initialement recommand que le traitement de la fistule p ricanalaire consiste ouvrir le trajet fistuleux et lui permettre de se granuler.40 Cette approche peut toujours tre utilis e, en particulier si la fistule est r currente apr s des tentatives ant rieures de fistulectomie. Cependant, de nos jours, le traitement chirurgical initial pr f r est la fistulectomie et la fermeture primaire avec couverture antibiotique.41 L'excision de tous les canaux principaux est |
Chirurgie de Schwartz | une option alternative selon les circonstances (Tableau 17-5). Lorsqu'un abc s p riar olaire localis r cidive au site pr c dent et qu'une fistule est pr sente, l'op ration privil gi e est la fistulectomie, qui entra ne des complications minimes et un degr de r ussite lev . Cependant, lorsque le sepsis sous-ar olaire est diffus plut t que localis un segment ou lorsque plusieurs fistules sont pr sentes, l'excision totale du canal est l'approche la plus rapide. Le premier cas est observ chez les jeunes femmes pr sentant une m taplasie squameuse d'un seul canal, tandis que le second cas est observ chez les femmes plus g es pr sentant plusieurs canaux ectatiques. Cependant, l ge n est pas toujours un indicateur fiable et l excision de la fistule est la proc dure initiale privil gi e en cas de sepsis localis , quel que soit l ge. L'antibioth rapie est utile en cas d'infection r currente apr s l'excision de la fistule, et un traitement de 2 4 semaines est recommand avant l'excision totale du canal. Inversion du mamelon. Plus de femmes demandent une correction de l'inversion cong nitale du mamelon que de demandes de correction de l'inversion du mamelon qui se produit secondairement l'ectasie des canaux. Bien que les r sultats soient g n ralement satisfaisants, les femmes cherchant une correction pour les raisons esth tiques doivent toujours tre inform es des complications chirurgicales li es une sensation alt r e du mamelon, une n crose du mamelon et une fibrose postop ratoire avec r traction du mamelon. L'inversion du mamelon tant le r sultat d'un raccourcissement des canaux sous-ar olaires, une division compl te de ces canaux est n cessaire pour une correction permanente du trouble. FACTEURS DE RISQUE DU CANCER DU SEIN Facteurs de risque hormonaux et non hormonaux Une exposition accrue aux strog nes est associ e un risque accru de d velopper un cancer du sein, alors que la r duction de l exposition est consid r e comme protectrice.42-48 En cons quence, les facteurs qui augmentent le nombre de cycles menstruels, comme l'arche masculine, la nulliparit et la m nopause tardive sont associ es un risque accru. Des niveaux d'exercice mod r s et une p riode de lactation plus longue, facteurs qui diminuent le nombre total de cycles menstruels, sont protecteurs. La diff renciation terminale de l' pith lium mammaire associ e une grossesse terme est galement protectrice, de sorte qu'un ge plus avanc lors de la premi re naissance vivante est associ un risque accru de cancer du sein. Enfin, il existe une association entre l ob sit et un risque accru de cancer du sein. tant donn que la principale source d' strog nes chez les femmes m nopaus es est la conversion de l'androst nedione en estrone par le tissu adipeux, l'ob sit est associ e une augmentation long terme de l'exposition aux strog nes. Les facteurs de risque non hormonaux comprennent l'exposition aux radiations. Les jeunes femmes qui re oivent une radioth rapie du manteau pour un lymphome hodgkinien pr sentent un risque de cancer du sein 75 fois sup rieur celui des sujets t moins du m me ge. Les survivantes des explosions de la bombe atomique au Japon pendant la Seconde Guerre mondiale pr sentent une incidence tr s lev e de cancer du sein, probablement en raison de mutations somatiques induites par l'exposition aux radiations. Dans les deux cas, l exposition aux radiations pendant l adolescence, p riode de d veloppement actif des seins, amplifie l effet d l t re. Des tudes sugg rent galement que le risque de cancer du sein augmente mesure que la quantit d'alcool consomm e par une femme augmente.49 La consommation d'alcool est connue pour augmenter les taux s riques d'estradiol. Enfin, des donn es sugg rent que la consommation long terme d aliments riches en mati res grasses contribue un risque accru de cancer du sein en augmentant les taux s riques d strog nes. Mod les d valuation des risquesLe risque moyen au cours de la vie d un cancer du sein chez les femmes nouveau-n es aux tats-Unis est de 12 %.50,51 Plus une femme vit longtemps sans cancer, plus son risque de d velopper un cancer du sein est faible. Ainsi, une femme g e de 50 ans a un risque au cours de sa vie de d velopper un cancer du sein de 11 %, et une femme g e de 70 ans a un risque de 7 % au cours de sa vie de d velopper un cancer du sein. tant donn que les facteurs de risque du cancer du sein interagissent, il est difficile d valuer le risque conf r par une combinaison de facteurs de risque. Il existe plusieurs mod les d' valuation des risques pour pr dire le risque de cancer du sein. partir du Breast Cancer Detec-tion Demonstration Project, un programme de d pistage par mammographie men dans les ann es 1970, Gail et al ont d velopp le mod le le plus fr quemment utilis aux tats-Unis, qui int gre l' ge, l' ge aux premi res r gles, l' ge la premi re naissance vivante, le nombre de des chantillons de biopsie mammaire, des ant c dents d |
Chirurgie de Schwartz | 'hyperplasie atypique et le nombre de parents au premier degr atteints d'un cancer du sein.52 Il pr dit le risque cumulatif de cancer du sein en fonction de la d cennie de vie. Pour calculer le risque de cancer du sein l aide du mod le de Gail, les facteurs de risque d une femme sont traduits en un score de risque global en multipliant ses risques relatifs dans plusieurs cat gories (tableau 17-6). Ce score de risque est ensuite compar un risque ajust de cancer du sein dans la population afin de d terminer le risque individuel ou absolu d une femme. Le r sultat est un risque sur 5 ans et un risque vie de d velopper un cancer du sein. Un logiciel int grant le mod le Gail est disponible aupr s du National Cancer Institute l'adresse http://bcra.nci.nih.gov/brc. Ce mod le a t r cemment modifi pour valuer avec plus de pr cision le risque chez les femmes afro-am ricaines.52,53 Il y a galement eu des modifications qui projettent des valeurs absolues individualis es. estimations pour le mod le GailVARIABLERELATIVE RISQUE ge aux premi res r gles (ann es) 14 12 13 <12Nombre d chantillons de biopsie/ant c dents de maladie b nigne du sein, ge <50 ans 0 1 2Nombre d chantillons de biopsie/ant c dents de maladie b nigne du sein, ge 50 ans 0 1 2 ge premi re naissance vivante (ann es) <20 ans Nombre de parents au premier degr ayant des ant c dents de cancer du sein 0 1 2 20-24 ans Nombre de parents au premier degr ayant des ant c dents de cancer du sein 0 1 2 25-29 ans Nombre de parents au premier degr ayant des ant c dents de cancer du sein 0 1 2 30 ans Nombre de parents au premier degr avec des ant c dents de cancer du sein 0 1 21.001.101.211.001.702.881.021.271.621.002.616.801.242.685.781.552.764.911.932.834.17Reproduit avec la permission d'Armstrong K, Eisen A, Weber B : valuation du risque de cancer du sein, N Engl J Med. 24 f vrier 2000;342(8):564-571.risque de cancer du sein invasif chez les femmes am ricaines d'Asie et des les du Pacifique. Le mod le Gail est le mod le le plus utilis aux tats-Unis. Gail et ses coll gues ont galement d crit un mod le r vis qui inclut le poids corporel et la densit mammographique mais exclut l' ge la m narche.54Claus et al, en utilisant les donn es de la Cancer and Steroid Hor-mone Study, une tude cas-t moins de cancer du sein, a d velopp l autre mod le d valuation des risques fr quemment utilis , bas sur des hypoth ses sur la pr valence de g nes de susceptibilit au cancer du sein p n trance lev e.55 Compar au mod le de Gail, le mod le de Claus int gre davantage d informations sur les ant c dents familiaux mais exclut d autres facteurs de risque. Le mod le Claus fournit des estimations individuelles du risque de cancer du sein selon la d cennie de vie, bas es sur la pr sence de parents au premier et au deuxi me degr atteints d'un cancer du sein et sur leur ge au moment du diagnostic. Les facteurs de risque qui sont moins syst matiquement associ s au cancer du sein (r gime alimentaire, utilisation de contraceptifs oraux, allaitement) ou qui sont rares dans la population g n rale (exposition aux rayonnements) ne sont inclus ni dans le mod le d' valuation des risques de Gail ni dans celui de Claus. D'autres mod les ont t propos s pour tenir compte de la densit mammaire mammographique dans l' valuation du risque de cancer du sein.54,56Ni le mod le de Gail ni le mod le de Claus ne tiennent compte du risque associ aux mutations des g nes de susceptibilit au cancer du sein BRCA1 et BRCA2 (d crits en d tail dans la section suivante). Le mod le BRCAPRO est un mod le mend lien qui calcule la probabilit qu'un individu soit porteur d'une mutation dans l'un des g nes de pr disposition au cancer du sein en fonction de ses ant c dents familiaux de cancer du sein et de l'ovaire.57 La probabilit qu'un individu d veloppe une mutation du sein ou le cancer de l'ovaire est d riv de cette probabilit de mutation bas e sur des courbes d'incidence par ge pour les porteurs et les non porteurs de la mutation.58 L'utilisation du mod le BRCAPRO en clinique est difficile car elle n cessite la saisie de toutes les informations sur les ant c dents familiaux concernant le cancer du sein. et le cancer des ovaires. Le mod le Tyrer-Cuzick tente d'utiliser la fois les informations sur les ant c dents familiaux et les informations sur les risques individuels. Il utilise les ant c dents familiaux pour calculer la probabilit qu'un individu soit porteur d'une mutation dans l'un des g nes de pr disposition au cancer du sein, puis le risque est ajust en fonction de facteurs de risque personnels, notamment l' ge aux premi res r gles, la parit , l' ge la premi re naissance vivante, ge la m nopause, ant c dents d'hyperplasie atypique ou CLIS, taille et indice de masse corporelle.59 Une fois qu'un mod le de risque a t utilis pour valuer le risque de cancer du sein, il doit tre communiqu l'individu et mis en contexte avec des risques concurrents et de |
Chirurgie de Schwartz | s crit res m dicaux. comorbidit s. Ces informations peuvent ensuite tre utilis es pour discuter des options qui s'offrent l'individu pour g rer les risques. Gestion des risques Plusieurs d cisions m dicales importantes peuvent tre affect es par le risque sous-jacent d'une femme de d velopper un cancer du sein.60-68 Ces d cisions incluent quand utiliser un traitement hormonal substitutif postm nopausique, quel ge commencer le d pistage par mammographie ou int grer le d pistage par imagerie par r sonance magn tique (IRM), quand utiliser le tamoxif ne pour pr venir le cancer du sein et quand effectuer mastectomie prophylactique pour pr venir le cancer du sein. L'hormonoth rapie substitutive postm nopausique a t largement prescrite dans les ann es 1980 et 1990 en raison de son efficacit dans le contr le des sympt mes de carence en strog nes, savoir les sympt mes vasomoteurs tels que les bouff es de chaleur, les sueurs nocturnes et le manque de sommeil, l'ost oporose et les changements cognitifs qui leur sont associ s. De plus, on pensait que ces suppl ments hormonaux r duisaient galement les maladies coronariennes. L'utilisation d' strog nes et de progest rone combin s est devenue la norme pour les femmes qui n'avaient pas subi d'hyst rectomie, car l'utilisation d' strog nes sans opposition augmente le risque de cancer de l'ut rus. Les pr occupations li es la prolongation de l exposition d une femme aux strog nes, associ es des donn es contradictoires concernant l impact de ces hormones sur la sant cardiovasculaire, ont motiv la mise en uvre d essais cliniques de phase 3 grande chelle pour valuer d finitivement les risques par rapport aux avantages de l hormonoth rapie substitutive postm nopausique. La Women's Health Initiative (WHI) a donc t con ue par les National Institutes of Health comme une s rie d'essais cliniques visant tudier les effets de l'alimentation, des suppl ments nutritionnels et des hormones sur le risque de cancer, de maladies cardiovasculaires et de sant osseuse chez les femmes m nopaus es. Les r sultats d' tudes primaires sur l'hormonoth rapie substitutive postm nopausique ont t publi s en 2002, d montrant de mani re concluante que Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55601/03/19 5:04 PM 557THE BREASTCHAPTER 17le risque de cancer du sein est trois quatre fois plus lev apr s > 4 ans d'utilisation et il y a aucune r duction significative de l'art re coronaire ou risques c r brovasculaires. Le groupe collaboratif sur les facteurs hormonaux dans le cancer du sein a combin et r analys les donn es d'un certain nombre d' tudes totalisant 52 705 femmes atteintes d'un cancer du sein et 108 411 femmes sans cancer du sein. Ils ont constat un risque accru de cancer du sein chaque utilisation d un traitement de substitution aux strog nes. Ils ont galement signal un risque accru chez les utilisatrices actuelles, mais pas chez les utilisatrices ant rieures, et le risque augmentait avec l'augmentation de la dur e d'utilisation du traitement hormonal substitutif.69 Cheblowski et al ont galement rapport dans l' tude WHI que l' strog ne + progest rone augmentait l'incidence du cancer du sein.70 Ceci tait contre -confirm par l' tude Million Women, qui a galement montr que le risque accru tait consid rablement plus lev pour le traitement combin de remplacement strog ne + progest rone que pour les autres types de traitement hormonal substitutif.71 D pistage du cancer du sein. Il a t rapport que l'utilisation syst matique de la mammographie de d pistage chez les femmes de 50 ans et plus r duit la mortalit due au cancer du sein de 25 %72. Cette r duction a un co t conomique acceptable. Plus r cemment, un d bat a eu lieu sur les m faits potentiels associ s au d pistage du cancer du sein.73 La controverse sur l' ge auquel commencer la mammographie de d pistage est vidente dans les recommandations actuelles. Le groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs (USPSTF), l'American Cancer Society (ACS) et le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sont trois organisations qui proposent des recommandations diff rentes en mati re de d pistage par mammographie chez les femmes risque moyen. Cependant, les lignes directrices d finissent de la m me mani re les femmes haut risque comme celles ayant des ant c dents personnels de cancer du sein, des ant c dents de radioth rapie thoracique un jeune ge et une mutation g n tique confirm e ou suspect e connue pour augmenter le risque de d velopper un cancer du sein. L'USPSTF recommande une mammographie de d pistage biennale pour les femmes g es de 50 74 ans. L'USPSTF applique ces lignes directrices aux femmes asymptomatiques g es de plus de 40 ans qui n'ont pas de cancer du sein pr existant ou qui n'ont pas re u de diagnostic pr alable de l sion mammaire haut risque et qui ne pr sentent pas de risque lev de cancer du sein en raison d'un facteur g n tique sous-jacent connu. mutation ou ant c dents |
Chirurgie de Schwartz | de radioth rapie thoracique un jeune ge.74-76 En octobre 2015, l'ACS a publi des lignes directrices mises jour indiquant que les femmes risque moyen devraient commencer une mammographie de d pistage annuelle l' ge de 45 ans. Les femmes g es de 45 54 ans devraient subir un d pistage annuel, et celles de 55 ans et plus devraient passer au d pistage biennal ou avoir la possibilit de poursuivre le d pistage annuel. Les femmes devraient avoir la possibilit de commencer un d pistage annuel entre 40 et 44 ans et devraient poursuivre le d pistage tant que leur tat de sant g n ral est bon et qu elles ont une esp rance de vie de 10 ans ou plus. L'ACS ne recommande pas l'examen clinique des seins pour le d pistage du cancer du sein chez les femmes risque moyen, quel que soit leur ge.77 Le NCCN recommande que les femmes risque moyen commencent des mammographies de d pistage annuelles l' ge de 40 ans ou plus, ainsi que des examens cliniques annuels des seins et une sensibilisation aux seins. .78Le Royaume-Uni a r cemment cr un groupe d experts ind pendants pour examiner la litt rature publi e et estimer les avantages et les inconv nients associ s au d pistage des femmes de plus de 50 ans dans le cadre de son programme national de d pistage.79 Le groupe d experts a estim qu une invitation au d pistage du cancer du sein apporte environ R duction de 20 % de la mortalit par cancer du sein. Mais dans le m me temps, le panel estime que chez les femmes invit es au d pistage, environ 11 % des cancers diagnostiqu s au cours de leur vie constituent un surdiagnostic. Malgr le surdiagnostic, le comit a conclu que le d pistage du cancer du sein conf re des avantages significatifs et devrait tre poursuivi. L'utilisation de la mammographie de d pistage chez les femmes de moins de 50 ans est plus controvers e pour plusieurs raisons : (a) la densit mammaire est plus lev e et la mammographie de d pistage est moins susceptible de d tecter un cancer du sein pr coce (c'est- -dire une sensibilit r duite) ; (b) la mammographie de d pistage donne lieu davantage de r sultats de tests faussement positifs (c'est- -dire une sp cificit r duite), ce qui entra ne des chantillons de biopsie inutiles ; et (c) les femmes plus jeunes sont moins susceptibles d'avoir un cancer du sein (c'est- -dire une incidence plus faible), donc moins de jeunes femmes b n ficieront du d pistage.80,81 Aux tats-Unis, sur une base d mographique, cependant, les avantages du d pistage mammaire la photographie chez les femmes g es de 40 49 ans semble toujours sup rieure aux risques ; bien que le ciblage de la mammographie sur les femmes pr sentant un risque plus lev de cancer du sein am liore l quilibre des risques et des avantages et constitue l approche adopt e par certains syst mes de soins de sant . Dans une tude portant sur des femmes g es de 40 49 ans, un r sultat anormal la mammographie tait trois fois plus susceptible d' tre un cancer chez une femme ayant des ant c dents familiaux de cancer du sein que chez une femme sans de tels ant c dents. De plus, comme indiqu pr c demment dans la section Mod les d' valuation des risques, les donn es croissantes concernant la densit mammaire mammographique d montrent une corr lation ind pendante avec le risque de cancer du sein. L'incorporation de mesures de densit mammaire dans les mod les d' valuation du risque de cancer du sein semble tre une strat gie prometteuse pour accro tre la pr cision de ces outils. Malheureusement, l'application g n ralis e de ces mod les modifi s est entrav e par des incoh rences dans la d claration de la densit mammographique. L' chographie peut galement tre utilis e pour le d pistage du cancer du sein chez les femmes ayant des seins denses, mais il n'existe aucune donn e disponible indiquant que les cancers suppl mentaires d tect s avec cette modalit r duisent la mortalit par cancer du sein. Les recommandations actuelles du groupe de travail sur les services pr ventifs des tats-Unis sont que les femmes subissent un examen biennal. d pistage mammographique entre 50 et 74 ans.77 L'utilisation de l'IRM pour le d pistage du cancer du sein est recommand e par l'ACS pour les femmes pr sentant un risque de 20 25 % ou plus au cours de leur vie, en utilisant des outils d' valuation des risques bas s sur principalement sur les ant c dents familiaux, les porteurs de la mutation BRCA, les personnes dont un membre de la famille porteur d'une mutation BRCA n'a pas t test lui-m me, les personnes ayant re u une radioth rapie la poitrine entre 10 et 30 ans et les personnes ayant des ant c dents de mutation BRCA. Syndrome de Li-Fraumeni, syndrome de Cowden ou syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou ceux qui ont un parent au premier degr atteint de l'un de ces syndromes. L'IRM est un outil de d pistage extr mement sensible qui n'est pas limit par la densit du sein tissu comme la mammographie; cependant, sa sp cificit est mod r e, conduisant dava |
Chirurgie de Schwartz | ntage d' v nements faussement positifs et un besoin accru de biopsie.Chimiopr vention. Le tamoxif ne, un modulateur s lectif des r cepteurs des strog nes, a t le premier m dicament r duire l'incidence du cancer du sein chez les femmes en bonne sant . Quatre tudes prospectives ont t publi es valuant le tamoxif ne par rapport au placebo pour r duire l'incidence du cancer du sein invasif chez les femmes pr sentant un risque accru. L'essai le plus important tait le Breast Cancer Prevention Trial (NSABP P-01), qui a assign au hasard > 13 000 femmes pr sentant un risque relatif Gail de cancer du sein sur 5 ans de 1,66 % ou plus ou un LCIS pour recevoir du tamoxif ne ou un placebo. Apr s une p riode de suivi moyenne de 4 ans, l'incidence du cancer du sein a t r duite de 49 % dans le groupe recevant du tamoxif ne.60 La diminution n' tait vidente que dans les cancers du sein ER-positifs, sans changement significatif dans les tumeurs ER-n gatives. L essai de chimiopr vention du tamoxif ne du Royal Marsden Hospital78, l essai italien de pr vention du tamox-if ne82 et l essai international d intervention sur le cancer du sein I (IBIS-I)83 ont tous montr une r duction du taux de 6Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55701/03/19 5:04 PM 558CONSIDERATIONS PARTICULIERESPART IIER cancers du sein positifs avec utilisation du tamoxif ne par rapport au placebo. Il n y a eu aucun effet sur la mortalit ; cependant, les essais n' taient pas suffisamment puissants pour valuer la mortalit par cancer du sein ou les v nements de mortalit toutes causes confondues. Les v nements ind sirables taient similaires dans les quatre essais randomis s, y compris un risque accru de cancer de l'endom tre, d' v nements thromboemboliques, de formation de cataracte et de troubles vasomoteurs chez les personnes recevant du tamoxif ne. Le traitement par tamoxif ne n'est actuellement recommand que pour les femmes pr sentant un risque relatif de Gail de 1,66 % ou plus, g es de 35 59 ans, femmes de plus de 60 ans ou femmes avec un diagnostic de CLIS ou canalaire ou lobulaire atypique hyperplasie. De plus, la thrombose veineuse profonde survient 1,6 fois plus souvent, les embolies pulmonaires 3,0 fois plus souvent et le cancer de l'endom tre 2,5 fois plus souvent chez les femmes prenant du tamoxif ne. Le risque accru de cancer de l'endom tre se limite aux cancers un stade pr coce chez les femmes m nopaus es. La chirurgie de la cataracte est n cessaire presque deux fois plus souvent chez les femmes prenant du tamoxif ne. Gail et al ont ensuite d velopp un mod le qui prend en compte le risque sous-jacent de cancer du sein ainsi que les comorbidit s afin de d terminer le rapport risque-b n fice net de l'utilisation du tamoxif ne pour la chimiopr vention.84Le NSABP a r alis un deuxi me essai de chimiopr vention, con u pour comparer le tamoxif ne et le raloxif ne pour r duction du risque de cancer du sein chez les femmes m nopaus es haut risque. Le raloxif ne, un autre modulateur s lectif des r cepteurs aux strog nes, a t s lectionn pour le groupe exp rimental de cet essai de suivi de pr vention, car son utilisation dans la gestion de l'ost oporose postm nopausique sugg re qu'il pourrait tre encore plus efficace pour r duire le risque de cancer du sein, mais sans les effets ind sirables du tamoxif ne sur l'ut rus. L'essai P-2, l' tude sur le tamoxif ne et le raloxif ne (connu sous le nom d'essai STAR), a r parti au hasard 19 747 femmes m nopaus es pr sentant un risque lev de cancer du sein pour recevoir soit du tamoxif ne, soit du raloxif ne. Le rapport initial de l'essai P-2 montrait que les deux agents taient presque identiques dans leur capacit r duire le risque de cancer du sein, mais le raloxif ne tait associ un profil d' v nements ind sirables plus favorable.85 Une analyse mise jour a r v l que le raloxif ne maintenait 76 % du risque de cancer du sein. l'efficacit du tamoxif ne dans la pr vention du cancer du sein invasif avec un profil d'effets secondaires plus favorable. Le risque de d velopper un cancer de l'endom tre tait significativement plus lev avec l'utilisation du tamoxif ne avec un suivi plus long.86 Bien qu'il ait t d montr que le tamoxif ne r duit l'incidence du CLIS et du CCIS, le raloxif ne n'a pas eu d'effet sur la fr quence de ces diagnostics.Inhibiteurs de l'aromatase (IA) ) se sont r v l s plus efficaces que le tamoxif ne pour r duire l'incidence des cancers du sein controlat raux chez les femmes m nopaus es recevant des IA pour le traitement adjuvant du cancer du sein invasif. L'essai MAP.3 a t la premi re tude valuer une IA en tant qu'agent chimiopr ventif chez les femmes m nopaus es pr sentant un risque lev de cancer du sein. L'essai a randomis 4 560 femmes pour recevoir 25 mg d'ex mestane par jour versus placebo pendant 5 ans. Apr s un suivi m dian de 35 mois, il a t d montr que l'ex mestane r duisait de 65 % l'incidence du cancer du sein invasif. Les profils d'effe |
Chirurgie de Schwartz | ts secondaires ont d montr davantage d'arthrite de grade II ou plus et de bouff es de chaleur chez les patients prenant de l'ex mestane.87 L'essai IBIS II, d'autre part, a randomis 3 864 femmes m nopaus es pour recevoir soit de l'anastrozole, un inhibiteur non st ro dien de l'aromatase, soit un placebo avec une randomisation suppl mentaire. au bisphosphonate ou non, en fonction de la densit osseuse.88,89 Apr s un suivi m dian de 5 ans, l'anastrozole a r duit l'incidence du cancer du sein invasif d'environ 50%. L'essai comportait galement une sous- tude initiale qui examinait l'effet de l'inhibiteur de l'aromatase sur la fonction cognitive et ne rapportait aucun effet ind sirable.90 L'American Society of Clinical Oncology recommande le tamoxif ne pour la chimiopr vention chez les femmes pr m nopaus es ou postm nopaus es et l'utilisation du raloxif ne ou ex mestane chez les femmes m nopaus es qui pr sentent un risque accru de cancer du sein.91,92 La discussion avec une patiente individuelle devrait inclure une valuation des risques et risques et avantages potentiels avec chaque agent.Risque- R duire la chirurgie. Une tude r trospective portant sur des femmes pr sentant un risque lev de cancer du sein a r v l que la mastectomie prophylactique r duisait leur risque de plus de 90 %.62 Cependant, les effets de la mastectomie prophylactique sur la qualit de vie long terme sont mal quantifi s. Une tude portant sur des femmes porteuses d'une mutation du g ne de pr disposition au cancer du sein (BRCA) a r v l que les b n fices de la mastectomie prophylactique diff raient consid rablement en fonction du risque de cancer du sein conf r par les mutations. Pour les femmes pr sentant un risque estim vie de 40 %, la mastectomie prophylactique a ajout pr s de 3 ann es de vie, tandis que pour les femmes pr sentant un risque estim vie de 85 %, la mastectomie prophylactique a ajout plus de 5 ann es de vie.66 Domchek et al ont valu une cohorte des porteuses des mutations BRCA1 et 2 qui ont t suivies de mani re prospective et ont rapport les r sultats de la chirurgie r duisant le risque.93 Ils ont constat que la mastectomie r duisant le risque tait tr s efficace pour pr venir le cancer du sein dans les deux cas. Porteurs de mutations BRCA1 et 2. La salpingo-ovariectomie r duisant le risque s'est av r e tr s efficace pour r duire l'incidence du cancer de l'ovaire et du cancer du sein chez les porteuses de la mutation BRCA et a t associ e une r duction de la mortalit sp cifique au cancer du sein, de la mortalit sp cifique au cancer de l'ovaire et de la mortalit toutes causes confondues. Alors que des tudes sur la mastectomie bilat rale prophylactique ou r duisant le risque ont rapport des r ductions spectaculaires de l'incidence du cancer du sein chez les femmes sans mutations BRCA connues, il existe peu de donn es pour tayer un b n fice en termes de survie. Une autre consid ration est que si la plupart des patients sont satisfaits de leur d cision de recourir une intervention chirurgicale r duisant les risques, certains sont insatisfaits des r sultats esth tiques, principalement en raison de probl mes de reconstruction. BRCA MutationsBRCA1. Jusqu' 5 % des cancers du sein sont caus s par l'h r dit de mutations germinales telles que BRCA1 et BRCA2, qui sont h rit es de mani re autosomique dominante avec divers degr s de p n trance (Tableau 17-7).94-100 BRCA1 est situ sur le bras chromosomique 17q. , s' tend sur une r gion g nomique d'environ 100 kilobases (kb) d'ADN et contient 22 exons codants pour 1 863 acides amin s. BRCA1 et BRCA2 fonctionnent tous deux comme des g nes suppresseurs de tumeurs, et pour chaque g ne, la perte des deux all les est n cessaire l'initiation du cancer. Les donn es accumul es depuis l'isolement du g ne BRCA1 sugg rent un r le dans les voies de transcription, de contr le du cycle cellulaire et de r paration des dommages l'ADN. Plus de 500 variations de s quence dans BRCA1 ont t identifi es. On sait maintenant que les mutations germinales de BRCA1 repr sentent un facteur g n tique pr disposant dans jusqu 45 % des cancers du sein h r ditaires et dans au moins 80 % des cancers h r ditaires de l ovaire. Il a t rapport que les femmes porteuses de mutations courent jusqu' 85 % de risque au cours de leur vie (pour certaines familles) de d velopper un cancer du sein et jusqu' 40 % de risque au cours de leur vie de d velopper un cancer de l'ovaire. Les familles initiales signal es pr sentaient une p n trance lev e et, par la suite, le risque moyen au cours de la vie se situerait entre 60 % et 70 %. La susceptibilit au cancer du sein dans ces familles appara t comme un trait autosomique dominant avec une p n trance lev e. Environ 50 % des enfants de porteurs h ritent de ce trait. En g n ral, les cancers du sein associ s BRCA1 sont des carcinomes canalaires invasifs, peu diff renci s, majoritaires Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 55801/03/19 5:04 PM 559L |
Chirurgie de Schwartz | E SEINCHAPITRE 17Tableau 17-7Incidence des cancers du sein sporadiques, familiaux et h r ditairesSporadique sein cancer65 % 75 % Cancer du sein familial 20 % 30 % Cancer du sein h r ditaire 5 % 10 % BRCA1a 45 % BRCA235 % p53a (syndrome de Li-Fraumeni) 1 % STK11/LKB1a (syndrome de Peutz-Jeghers) < 1 % PTENa (maladie de Cowden) < 1 % MSH2/MLH1a (syndrome de Muir-Torre) < 1 % ATMa (Ataxie-t langiectasie) < 1 % Inconnu 20 % a G ne affect . Donn es de Martin AM, Weber BL : Facteurs de risque g n tiques et hormonaux dans le cancer du sein, J Natl Cancer Inst. 19 juillet 2000;92(14):1126-1135.r cepteur hormonal n gatif et avoir un triple r cepteur n gatif (profil immunohistochimique : ER-n gatif, PR-n gatif et HER2-n gatif) ou ph notype basal (bas sur le profilage de l'expression g nique) . Les cancers du sein associ s BRCA1 pr sentent un certain nombre de caract ristiques cliniques distinctives, telles qu'un ge d'apparition pr coce par rapport aux cas sporadiques ; une pr valence plus lev e de cancer du sein bilat ral ; et la pr sence de cancers associ s chez certaines personnes touch es, en particulier le cancer de l'ovaire et ventuellement les cancers du c lon et de la prostate. Plusieurs mutations fondatrices ont t identifi es dans BRCA1. Les deux mutations les plus courantes sont 185delAG et 5382insC, qui repr sentent 10 % de toutes les mutations observ es dans BRCA1. Ces deux mutations surviennent une fr quence 10 fois plus lev e dans la population juive ashk naze que chez les Caucasiens non juifs. La fr quence de porteurs de la mutation 185delAG dans la population juive ashk naze est de 1 % et, avec la mutation 5382insC, elle repr sente presque toutes les mutations BRCA1 dans cette population. L'analyse des mutations germinales chez les femmes juives et non juives atteintes d'un cancer du sein d but pr coce indique que 20 % des femmes juives qui d veloppent un cancer du sein avant l' ge de 40 ans sont porteuses de la mutation 185delAG. Il existe des mutations fondatrices de BRCA1 dans d'autres populations, notamment dans les populations n erlandaise, polonaise, finlandaise et russe.101-105BRCA2. BRCA2 est situ sur le bras chromosomique 13q et couvre une r gion g nomique d'environ 70 kb d'ADN. La r gion codante de 11,2 kb contient 26 exons codants.94-100 Elle code pour une prot ine de 3418 acides amin s. Le g ne BRCA2 ne pr sente aucune homologie avec aucun g ne d crit pr c demment et la prot ine ne contient aucun domaine fonctionnel pr alablement d fini. La fonction biologique de BRCA2 n est pas bien d finie, mais comme BRCA1, elle est suppos e jouer un r le dans les voies de r ponse aux dommages de l ADN. L'ARN messager BRCA2 est galement exprim des niveaux lev s dans les derni res phases G1 et S du cycle cellulaire. La cin tique de r gulation de la prot ine BRCA2 dans le cycle cellulaire est similaire celle de la prot ine BRCA1, ce qui sugg re que ces g nes sont cor gul s. Le spectre mutationnel de BRCA2 n est pas aussi bien tabli que celui de BRCA1. ce jour, plus de 250 mutations ont t trouv es. Le risque de cancer du sein pour les porteuses de la mutation BRCA2 est proche de 85 %, et le risque de cancer de l'ovaire au cours de la vie, bien qu'inf rieur celui de BRCA1, est toujours estim pr s de 20 %. La susceptibilit au cancer du sein dans les familles BRCA2 est un trait autosomique dominant et poss de une p n trance lev e. Environ 50 % des enfants de porteurs h ritent de ce trait. Contrairement aux hommes porteurs de mutations BRCA1, les hommes porteurs de mutations germinales de BRCA2 ont un risque estim de cancer du sein de 6 %, ce qui repr sente un risque 100 fois plus lev que celui de la population masculine g n rale. Les cancers du sein associ s BRCA2 sont des carcinomes canalaires invasifs, qui sont plus susceptibles d' tre bien diff renci s et d'exprimer des r cepteurs hormonaux que les cancers du sein associ s BRCA1. Le cancer du sein associ BRCA2 pr sente un certain nombre de caract ristiques cliniques distinctives, telles qu'un ge d'apparition pr coce par rapport aux cas sporadiques, une pr valence plus lev e de cancer du sein bilat ral et la pr sence de cancers associ s chez certaines personnes touch es, en particulier les cancers de l'ovaire et du c lon. , les cancers de la prostate, du pancr as, de la v sicule biliaire, des voies biliaires et de l'estomac, ainsi que le m lanome. Un certain nombre de mutations fondatrices ont t identifi es dans BRCA2. La mutation 6174delT est trouv e chez les Juifs ashk nazes avec une pr valence de 1,2 % et repr sente 60 % des cancers de l'ovaire et 30 % des patientes atteintes d'un cancer du sein d but pr coce chez les femmes ashk nazes.106 Une autre mutation fondatrice de BRCA2, 999del5, est observ e en islandais et en finlandais. populations, tandis que plus r cemment 3036delACAA a t observ dans un certain nombre de familles espagnoles.107-109Identification des porteurs de mutations BRCA. L'ident |
Chirurgie de Schwartz | ification du risque h r ditaire de cancer du sein est un processus en quatre tapes qui comprend : (a) l'obtention d'un historique familial complet et multig n rationnel, (b) l' valuation de la pertinence des tests g n tiques pour une patiente particuli re, (c) le conseil la patiente, et (d ) interpr ter les r sultats des tests.110 Les tests g n tiques ne doivent pas tre propos s isol ment, mais uniquement en conjonction avec l' ducation et le conseil du patient, y compris l'orientation vers un conseiller en g n tique. Les d terminations initiales incluent si l'individu est un candidat appropri pour les tests g n tiques et si les tests g n tiques seront informatifs pour la prise de d cision personnelle et clinique. Une histoire familiale approfondie et pr cise est essentielle ce processus, et les c t s maternel et paternel de la famille sont tous deux valu s car 50 % des femmes porteuses d'une mutation BRCA ont h rit de la mutation de leur p re. Pour aider les cliniciens conseiller les femmes sur les tests g n tiques, des mod les statistiques qui d terminent la probabilit qu'un individu soit porteur d'une mutation BRCA ont t d velopp s. Une m thode de calcul de la probabilit de portage dont les performances ont t d montr es acceptables (c'est- -dire la fois en termes d' talonnage et de discrimination), telle que le syst me de notation de Manchester et BODICEA, doit tre utilis e pour proposer une orientation vers une clinique g n tique sp cialis e. Un risque h r ditaire de cancer du sein est envisag si une famille comprend un h ritage juif ash-k naze ; un parent au premier degr atteint d'un cancer du sein avant 50 ans ; des ant c dents de cancer de l'ovaire tout ge chez la patiente ou un parent au premier ou au deuxi me degr atteint d'un cancer de l'ovaire ; cancer du sein et des ovaires chez le m me individu ; deux ou plusieurs parents au premier ou au deuxi me degr atteints d'un cancer du sein tout ge ; patiente ou parente atteinte d'un cancer du sein bilat ral ; et le cancer du sein masculin chez un parent, tout ge.111 Le seuil de d pistage g n tique est plus bas chez les individus appartenant des groupes ethniques chez lesquels la pr valence des mutations est accrue.Tests de mutation BRCA. Des conseils appropri s la personne test e pour une mutation BRCA sont fortement recommand s, et la documentation du consentement clair est requise.110,112 Le test cliniquement disponible pour analyser les mutations BRCA est l'analyse de la s quence g n tique. Dans une famille ayant des ant c dents vocateurs d'un cancer du sein h r ditaire et sans membre pr alablement test , la strat gie la plus informative consiste d'abord tester un membre de la famille affect . Cette personne subit une analyse de s quence compl te des g nes BRCA1 et BRCA2. Si une mutation est identifi e, les membres de la famille sont g n ralement test s uniquement pour cette mutation sp cifique. Un individu d'ascendance juive ashk naze est initialement test pour les trois mutations sp cifiques qui expliquent le cancer h r ditaire du sein et de l'ovaire dans cette population. Si les r sultats de ce test sont n gatifs, il peut alors tre appropri d'analyser compl tement les g nes BRCA1 et BRCA2. Un r sultat de test positif est celui qui r v le la pr sence d'une mutation BRCA qui interf re avec la traduction ou la fonction du Prot ine BRCA. Une femme porteuse d'une mutation d l t re a un risque de cancer du sein allant jusqu' 85 % (dans certaines familles) ainsi qu'un risque consid rablement accru de cancer de l'ovaire. Un r sultat de test n gatif est interpr t en fonction des ant c dents personnels et familiaux de la personne, en particulier si une mutation a d j t identifi e dans la famille, auquel cas la femme est g n ralement test e uniquement pour cette mutation sp cifique. Si la mutation n est pas pr sente, le risque de cancer du sein ou de l ovaire chez la femme peut ne pas tre sup rieur celui de la population g n rale. De plus, aucune mutation BRCA ne peut tre transmise aux enfants de la femme. En l absence de mutation pr alablement identifi e, un r sultat de test n gatif chez une personne affect e indique g n ralement qu une mutation BRCA n est pas responsable du cancer familial. Il reste cependant la possibilit d'une anomalie inhabituelle dans l'un de ces g nes qui ne peut pas encore tre identifi e par des tests cliniques. Il est galement possible que le cancer familial soit effectivement caus par une mutation identifiable de BRCA mais que la personne test e ait un cancer sporadique, une situation connue sous le nom de ph nocopie. Cela est particuli rement possible si la personne test e a d velopp un cancer du sein un ge proche de l' ge d'apparition de la population g n rale (60 ans ou plus) plut t qu'avant l' ge de 50 ans, comme c'est le cas pour les porteuses de la mutation BRCA. Dans l ensemble, le taux de faux n gatifs pour les tests de mutation BRCA est <5 %. Certains r sultats |
Chirurgie de Schwartz | de tests, notamment lorsqu un changement dans une seule paire de bases (mutation faux-sens) est identifi , peuvent tre difficiles interpr ter. En effet, les modifications d une seule paire de bases n entra nent pas toujours une prot ine non fonctionnelle. Ainsi, les mutations faux-sens non localis es dans des domaines fonctionnels critiques, ou celles qui ne provoquent que des changements minimes dans la structure des prot ines, peuvent ne pas tre associ es une maladie et sont g n ralement rapport es comme des r sultats ind termin s. En communiquant des r sultats ind termin s aux femmes, il faut veiller relayer le risque incertain de cancer associ ce type de mutation et souligner que les recherches en cours pourraient en clarifier la signification. De plus, tester d autres membres de la famille atteints d un cancer du sein pour d terminer si une variante g n tique correspond leur cancer du sein peut fournir des claircissements quant son importance. La variance g n tique ind termin e repr sente actuellement 12 % des r sultats des tests. Des inqui tudes ont t exprim es quant au fait que l'identification du risque h r ditaire de cancer du sein puisse interf rer avec l'acc s une assurance maladie abordable. Cette pr occupation fait r f rence la discrimination dirig e contre un individu ou une famille fond e uniquement sur une variation g n tique apparente ou per ue par rapport au g notype humain normal. Aux tats-Unis, la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) a interdit aux r gimes d assurance maladie collectifs de consid rer les informations g n tiques comme une condition pr existante ou de les utiliser pour refuser ou limiter la couverture. La plupart des tats ont galement adopt des lois qui emp chent la discrimination g n tique dans la fourniture de l'assurance maladie. En outre, les personnes qui demandent une assurance maladie ne sont pas tenues de d clarer si leurs proches ont subi des tests g n tiques pour d tecter le risque de cancer, mais uniquement si ces proches ont effectivement re u un diagnostic de cancer. Actuellement, il existe peu de preuves document es de discrimination g n tique r sultant des r sultats des tests g n tiques disponibles. Pr vention du cancer chez les porteurs de la mutation BRCA. Les strat gies de gestion des risques pour les porteurs des mutations BRCA1 et BRCA2 sont les suivantes :1. Mastectomie et reconstruction r duisant les risques2. Salpingo-ovariectomie r duisant les risques3. Surveillance intensive du cancer du sein et de l'ovaire4. Chimiopr vention Bien que l'ablation du tissu mammaire r duise la probabilit que les porteurs des mutations BRCA1 et BRCA2 d veloppent un cancer du sein, la mastectomie n'enl ve pas tout le tissu mammaire et les femmes continuent d' tre risque car une mutation germinale est pr sente dans tout tissu mammaire restant. Pour les porteuses des mutations BRCA1 et BRCA2 postm nopaus es qui n'ont pas subi de mastectomie, il peut tre conseill d' viter l'hormonoth rapie substitutive car il n'existe aucune donn e concernant l'effet de la th rapie sur la p n trance des g nes de susceptibilit au cancer du sein. tant donn que les cancers du sein chez les porteuses de la mutation BRCA ont le m me aspect mammographique que les cancers du sein chez les non-porteuses, une mammographie de d pistage est susceptible d' tre efficace chez les porteuses de la mutation BRCA, condition qu'elle soit r alis e et interpr t e par un radiologue exp riment avec un niveau de suspicion lev . Les recommandations actuelles en mati re de d pistage pour les porteuses de la mutation BRCA qui ne subissent pas de mastectomie r duisant le risque comprennent un examen clinique des seins tous les 6 mois et une mammographie tous les 12 mois partir de 25 ans, car le risque de cancer du sein chez les porteuses de la mutation BRCA augmente apr s l' ge de 30 ans. L'attention r cente s'est port e sur l'utilisation de l'IRM pour le d pistage du cancer du sein chez les personnes haut risque et les porteurs connus de la mutation BRCA. L'IRM semble tre plus sensible pour d tecter le cancer du sein chez les femmes plus jeunes ayant des seins denses.113 Cependant, comme indiqu pr c demment, l'IRM conduit effectivement la d tection de l sions b nignes du sein qui ne peuvent pas tre facilement distingu es d'une tumeur maligne, et ces fausses l sions sont d tect es. les v nements positifs peuvent entra ner davantage d interventions, y compris des chantillons de biopsie. Les recommandations actuelles de l'American Cancer Society concernent une IRM annuelle chez les femmes pr sentant un risque vie de 20 25 % ou plus de d velopper un cancer du sein. cancer (principalement bas sur des ant c dents familiaux), les femmes avec une mutation BRCA1 ou BRCA2 connue, celles qui ont un parent au premier degr porteur d'une mutation BRCA1 ou BRCA2 et n'ont pas eux-m mes subi de tests g n tiques, les femmes qui ont t trait es par radio |
Chirurgie de Schwartz | th rapie thoracique g s de 10 30 ans, et ceux qui souffrent du syndrome de Li-Fraumeni, du syndrome de Cowden ou du syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, ou un parent au premier degr atteint de l'un de ceux-ci syndromes.75,114 Malgr une r duction de 49 % de l incidence globale du cancer du sein et une r duction de 69 % de l incidence des tumeurs positives aux r cepteurs des strog nes chez les femmes haut risque prenant du tamoxif ne, rapport es dans l essai NSABP P1, les preuves sont insuffisantes pour recommander l utilisation du tamoxif ne. de tamoxif ne de mani re uniforme pour les porteurs de la mutation BRCA1.60 Les cancers survenant chez les porteurs de la mutation BRCA1 sont g n ralement de haut grade et sont le plus souvent n gatifs pour les r cepteurs hormonaux. Environ 66 % des l sions CCIS associ es BRCA1 sont n gatives pour les r cepteurs des strog nes, ce qui sugg re une acquisition pr coce du ph notype ind pendant des hormones. Dans l essai NSABP P1, il y a eu une r duction de 62 % de l incidence du cancer du sein chez les porteuses de BRCA2, similaire la r duction globale observ e dans l essai P1. En revanche, aucune r duction de l'incidence du cancer du sein n'a t observ e chez les porteuses de BRCA1 qui ont commenc le tamoxif ne l' ge de 35 ans P1 ou chez Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56001/03/19 5:04 PM 561THE BREASTCHAPTER 17 ans plus g s.115 Le tamoxif ne semble tre plus efficace pr venir les cancers du sein r cepteurs d' strog nes positifs. Le risque de Le cancer de l'ovaire chez les porteuses des mutations BRCA1 et BRCA2 varie de 20 40 %, soit 10 fois plus lev que celui de la population g n rale. La salpingo-ovariectomie r duisant le risque est une option de pr vention raisonnable chez les porteurs de mutations. Chez les femmes pr sentant une mutation BRCA1 ou BRCA2 document e, une salpingo-ovariectomie bilat rale r duisant le risque doit tre envisag e entre 35 et 40 ans la fin de la grossesse. L'ablation des ovaires r duit le risque de cancer de l'ovaire et de cancer du sein lorsqu'elle est pratiqu e chez des porteurs de mutations BRCA pr m nopaus es. L hormonoth rapie substitutive est discut e avec le patient au moment de l ovariectomie. Le Cancer Genetics Studies Consortium recommande une chographie transvaginale annuelle programm e pour viter l'ovulation et la mesure annuelle des taux s riques d'antig ne 125 du cancer partir de l' ge de 25 ans comme meilleures modalit s de d pistage du carcinome de l'ovaire chez les porteuses de la mutation BRCA qui ont choisi de diff rer la chirurgie r duisant les risques.PALB2 (partenaire et localisateur de BRCA2) a r cemment t caract ris comme un g ne potentiel haut risque pour le cancer du sein. PALB2 permet la localisation nucl aire de BRCA2 et fournit un chafaudage pour le complexe BRCA1 PALB2 BRCA2. L'analyse d'Antoniou et al. a sugg r que le risque de cancer du sein pour les porteuses de la mutation PALB2 est aussi lev que celui des porteuses de la mutation BRCA2.116 Le risque absolu de cancer du sein pour les porteuses de la mutation PALB2 l' ge de 70 ans variait entre 33 % (95 % IC, 25-44) pour les femmes n'ayant pas d'ant c dents familiaux de cancer du sein 58 % (IC 95 %, 50-66) pour celles ayant au moins deux parents au premier degr atteints de cancer du sein. cancer 50 ans. Le risque de cancer du sein chez les femmes porteuses de la mutation PALB2, selon l' ge, tait environ cinq neuf fois plus lev que celui de la population g n rale. Bien qu'un d pistage par mammographie et IRM ait t sugg r pour les porteuses de la mutation PALB2 partir de 30 ans en envisageant une mastectomie r duisant le risque, les preuves sont actuellement insuffisantes concernant le risque de cancer de l'ovaire et sa prise en charge. Autres syndromes h r ditaires associ s un risque accru de le cancer du sein comprend la maladie de Cowden (mutations PTEN, dans lesquelles des cancers de la thyro de, du tractus gastro-intestinal et des nodules cutan s et sous-cutan s b nins sont galement observ s), le syndrome de Li-Fraumeni (mutations TP53, galement associ es aux sarcomes, lymphomes et tumeurs corticosurr nales), syndrome du cancer gastrique diffus h r ditaire (mutations CDH1, associ es au cancer gastrique diffus et aux cancers lobulaires du sein) et syndromes du sein et du m lanome. Avec la d couverte de g nes suppl mentaires li s la susceptibilit au cancer du sein, des tests par panel sont disponibles pour un certain nombre de g nes en plus de BRCA1 et BRCA2. L'interpr tation des r sultats est complexe et il est pr f rable de la faire avec un conseiller en g n tique. PID MIOLOGIE ET HISTOIRE NATURELLE DU CANCERE DU SEIN pid miologieLe cancer du sein est le cancer localis le plus courant chez les femmes et la principale cause de d c s par cancer chez les femmes g es de 20 59 ans. ann es. Sur la base des donn es des registres de surveillance, d' pid miologie et de r sultats finaux (SEER) |
Chirurgie de Schwartz | , 266 120 nouveaux cas ont t estim s en 2018, avec 40 920 d c s attribu s au cancer du sein.117 Il repr sente 30 % de tous les cancers nouvellement diagnostiqu s chez la femme et est responsable de 14 % des d c s li s au cancer chez les femmes. Le cancer du sein tait la principale cause de mortalit li e au cancer chez les femmes jusqu'en 1987, quand il a t d pass par le cancer du poumon. Dans les ann es 1970, la probabilit qu'une femme aux tats-Unis d veloppe un cancer du sein un moment donn de sa vie tait estim e 1 sur 13 ; en 1980, c' tait 1 sur 11 ; et en 2004, il tait de 1 sur 8. Les registres du cancer du Connecticut et du nord de l' tat de New York indiquent que l'incidence des nouveaux cas de cancer du sein, ajust e selon l' ge, a augment de fa on constante. augment depuis le milieu des ann es 1940. L'incidence aux tats-Unis, bas e sur les donn es de neuf registres SEER, a diminu de 23 % par an depuis 2000. L'augmentation avait t d'environ 1 % par an de 1973 1980, et il y a eu une augmentation suppl mentaire de l'incidence. de 4% entre 1980 et 1987, caract ris par la d tection fr quente de petits cancers primitifs. L'augmentation de l'incidence du cancer du sein s'est produite principalement chez les femmes g es de 55 ans et s'est accompagn e d'une augmentation marqu e du pourcentage de femmes plus g es ayant subi une mammographie. Dans le m me temps, les taux d incidence des maladies m tastatiques r gionales ont chut et la mortalit par cancer du sein a diminu . De 1960 1963, les taux de survie globale 5 ans pour le cancer du sein taient respectivement de 63 % et 46 % chez les femmes blanches et afro-am ricaines, alors que les taux de 1981 1983 taient respectivement de 78 % et 64 %. De 2002 2008, les taux taient respectivement de 92 % et 78 %. Il existe une variation de 10 fois dans l'incidence du cancer du sein entre les diff rents pays du monde. Chypre et Malte ont la mortalit par cancer du sein ajust e selon l' ge la plus lev e (29,6 pour 100 000 habitants), tandis qu'Ha ti a la plus faible (2,0 d c s pour 100 000 habitants). Les tats-Unis ont un taux de mortalit par cancer du sein ajust selon l' ge de 19,0 cas pour 100 000 habitants. Les femmes vivant dans les pays moins industrialis s ont tendance avoir une incidence plus faible de cancer du sein que celles vivant dans les pays industrialis s, bien que le Japon soit une exception. Aux tats-Unis, les mormons, les adventistes du septi me jour, les Indiens d'Am rique, les natifs de l'Alaska, les hispaniques/latino-am ricains et les femmes japonaises et philippines vivant Hawa ont une incidence de cancer du sein inf rieure la moyenne, tandis que les religieuses (en raison de la nulliparit ) et les femmes juives ashk nazes. ont une incidence sup rieure la moyenne. Les taux d incidence du cancer du sein ont augment dans la plupart des pays au cours des ann es 1990. Depuis les estimations de 1990, il y a eu une augmentation globale des taux d'incidence d'environ 0,5 % par an. On pr voyait qu'il y aurait environ 1,4 million de nouveaux cas en 2010. Les registres du cancer en Chine ont not une augmentation annuelle de l'incidence allant jusqu' 3 4 %, et en Asie de l'Est, les augmentations sont similaires. Donn es du SEER Le programme r v le une baisse de l'incidence du cancer du sein au cours de la derni re d cennie, et cela est largement attribu la diminution du recours l'hormonoth rapie substitutive, cons quence des rapports de la Women's Health Initiative.118Le fardeau du cancer du sein pr sente des variations bien d finies selon la g ographie, le mode de vie r gional et l'origine raciale ou ethnique.119 En g n ral, l'incidence et la mortalit du cancer du sein sont relativement plus faibles parmi les populations f minines d'Asie et d'Afrique, dans les pays relativement sous-d velopp s et dans les pays qui n ont pas adopt de mod les reproductifs et alimentaires occidentalis s. En revanche, les femmes europ ennes et nord-am ricaines ainsi que les femmes originaires de pays fortement industrialis s ou occidentalis s ont un fardeau consid rablement plus lev en mati re de cancer du sein. Ces tendances internationales se refl tent dans l'incidence du cancer du sein et les taux de mortalit observ s pour la population racialement, ethniquement et culturellement diversifi e des tats-Unis.120Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56101/03/19 5:04 PM 562SPECIFIC CONSID RATIONSPART II10090807060504030201083%68%54%41%H pital de Middlesex 1805-1933 (250 cas)86%66%44%28%18%9%3,6%2%0,8%1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Survie m diane 2,7 ans Survie naturelleSurvie des cas non trait sDur e de vie depuis l'apparition des sympt mes (ann es)% de survieFigure 17-13. Survie des femmes atteintes d'un cancer du sein non trait par rapport la survie naturelle. (Reproduit avec la permission de Bloom HJG, Richardson WW, Harries EJ : Natural history of untreatment breast cancer (1805-1933). Compa |
Chirurgie de Schwartz | raison des cas non trait s et trait s selon le degr histologique de malignit , Br Med J. 1962 Jul 28;2(5299 ):213-221.)Bien que souvent li s, les facteurs qui influencent l incidence du cancer du sein peuvent diff rer de ceux qui affectent la mortalit . Les taux d'incidence sont plus faibles parmi les populations qui comptent une forte proportion de femmes qui commencent avoir des enfants un jeune ge et qui ont plusieurs grossesses terme suivies d'une lactation prolong e. Ce sont des caract ristiques qui caract risent de nombreux pays sous-d velopp s ainsi que de nombreux pays de l Est. Les taux de mortalit par cancer du sein devraient tre plus faibles dans les populations o l incidence est plus faible, mais le fardeau de la mortalit sera simultan ment affect par l absence de programmes efficaces de d pistage par mammographie pour une d tection pr coce et par un acc s r duit aux programmes multidisciplinaires de traitement du cancer. Ces caract ristiques expliquent probablement une grande partie des risques de mortalit disproportionn s observ s dans les pays sous-d velopp s. Des facteurs similaires expliquent probablement les diff rences dans le fardeau du cancer du sein observ es parmi les diff rents groupes raciaux et ethniques aux tats-Unis. Il est int ressant de noter que les taux d incidence et de mortalit du cancer du sein augmentent chez les Am ricains d origine asiatique de deuxi me et troisi me g n rations mesure qu ils adoptent des modes de vie occidentaux. Les disparit s en mati re de survie au cancer du sein parmi des sous-ensembles de la population am ricaine g n rent une publicit accrue car elles sont troitement li es aux disparit s de statut socio- conomique. Les taux de pauvret et la proportion de la population d pourvue d assurance maladie sont deux trois fois plus lev es plus lev parmi les groupes raciaux et ethniques minoritaires tels que les Afro-Am ricains et les Hispaniques/Latino-Am ricains. Ces d savantages socio- conomiques cr ent des obstacles un d pistage efficace du cancer du sein et entra nent un diagnostic tardif du cancer du sein, une r partition un stade avanc , des insuffisances dans le traitement complet et, en fin de compte, une augmentation des taux de mortalit . En outre, la croissance rapide de la population hispanique s'accompagne de probl mes croissants en mati re d' ducation sanitaire en raison des barri res linguistiques entre les m decins et les patients r cemment immigr s et non anglophones. Des tudes r centes documentent galement les in galit s dans les traitements d livr s aux patientes atteintes d'un cancer du sein appartenant des minorit s, telles que l'augmentation des taux d' chec fournir un traitement syst mique, le recours la dissection des ganglions lymphatiques sentinelles et la reconstruction mammaire. Certaines des disparit s en mati re de prestation de traitement sont li es des comorbidit s insuffisamment contr l es (telles que l'hypertension et le diab te), qui sont plus r pandues dans les populations minoritaires. Cependant, certaines tudes qui tiennent compte de ces facteurs font tat d in galit s persistantes et inexpliqu es dans les recommandations th rapeutiques. Il est clair que les disparit s en mati re de cancer du sein associ es l'origine raciale ou ethnique ont une cause multifactorielle, et l'am lioration des r sultats n cessitera la correction de nombreux probl mes de sant publique, tant au niveau des patientes que des prestataires. Les progr s dans la capacit caract riser les sous-types de cancer du sein et les La g n tique de la maladie suscite d sormais des sp culations sur d ventuelles influences h r ditaires sur le risque de cancer du sein li es l ascendance raciale ou ethnique.121 Ces questions deviennent particuli rement convaincantes lorsque l on examine les disparit s dans le fardeau du cancer du sein entre les Afro-Am ricains. et les Caucasiens. Le risque de cancer du sein au cours de la vie est plus faible chez les Afro-Am ricains, mais un risque paradoxalement accru de mortalit par cancer du sein est galement observ . Les Afro-Am ricains ont galement une r partition par ge plus jeune pour le cancer du sein ; chez les femmes de moins de 45 ans, l incidence du cancer du sein est la plus lev e chez les Afro-Am ricains par rapport aux autres sous-ensembles de la population am ricaine. Enfin, et c est le plus provocateur, les femmes afro-am ricaines de tous ges ont des taux d incidence nettement plus lev s de tumeurs n gatives aux r cepteurs d strog nes. Ces m mes types de maladies sont observ s dans les populations f minines contemporaines de l Afrique occidentale et subsaharienne, qui sont susceptibles de partager une ascendance avec des femmes afro-am ricaines en raison de la traite n gri re de l re coloniale. Il est int ressant de noter que le cancer du sein masculin est galement observ avec une fr quence accrue chez les Afro-Am ricains et les Africains. Natural |
Chirurgie de Schwartz | HistoryBloom et ses coll gues ont d crit l'histoire naturelle du cancer du sein sur la base des dossiers de 250 femmes atteintes d'un cancer du sein non trait qui ont t soign es dans des services caritatifs du Middlesex. Hospital de Londres, entre 1805 et 1933. La survie m diane de cette population tait de 2,7 ans apr s le diagnostic initial (Fig. 17-13)122. Les taux de survie 5 et 10 ans pour ces femmes taient respectivement de 18,0 % et 3,6 %. Seuls 0,8 % ont surv cu 15 ans ou plus. Les donn es d'autopsie ont confirm que 95 % de ces femmes sont d c d es d'un cancer du sein, tandis que les 5 % restants sont d c d s d'autres causes. Pr s de 75 % des femmes ont d velopp une ulc ration du sein au cours de la maladie. La patiente ayant surv cu le plus longtemps est d c d e 19e ann e apr s le diagnostic. Cancer du sein primitif. Plus de 80 % des cancers du sein pr sentent une fibrose productive qui implique les tissus pith liaux et stromaux. Avec la croissance du cancer et l invasion des tissus mammaires environnants, la r ponse desmoplastique qui l accompagne pi ge et raccourcit les ligaments suspenseurs de Cooper pour produire une r traction cutan e caract ristique. Un d me localis (peau d'orange) se d veloppe lorsque le drainage du liquide lymphatique de la peau est perturb . Avec une croissance continue, les cellules canc reuses envahissent la peau et finissent par provoquer une ulc ration. mesure que de nouvelles zones cutan es sont envahies, de petits nodules satellites apparaissent pr s de l ulc ration primaire. La taille du cancer du sein primitif est corr l e la survie sans maladie et la survie globale, mais il existe une association troite entre la taille du cancer et l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires (Fig. 17-14). En g n ral, jusqu' 20 % des r cidives de cancer du sein sont locales-r gionales, > 60 % sont distantes et 20 % sont la fois locales-r gionales et distantes.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56201/03/19 5:04 PM 563THE BREASTCHAPTER 17xxxxxxxxxx **********Diam tre (cm)0.980.950.900.800.700.600.500.400.300.20Proportion de patients pr sentant des m tastases10100Volume (ml)2345676891011100908070605040302010Pourcentage survivants31529717363653126317714265321234909214425N + >3 (183)N + (381)N + 1 (198)N (335)S rie enti re (716)241068Ann es apr s la mastectomieABFigure 17-14. A. Survie globale des femmes atteintes d'un cancer du sein selon le statut des ganglions lymphatiques axillaires. Les d lais sont des ann es apr s la mastectomie radicale. (Reproduit avec la permission de Vala-gussa P, Bonadonna G, Veronesi U, et al : Patterns of relapse and survival after radical mastectomy. Analysis of 716 cons cutifs patients, Cancer. 1978 Mar;41(3):1170- 1178.) B . Risque de m tastases selon le volume et le diam tre du cancer du sein. (Reproduit avec la permission de Koscielny S, Tubiana M, L MG, et al : Cancer du sein : Relation entre la taille du tumeur primitive et probabilit de diss mination m tastatique, Br J Cancer. 1984 juin;49(6):709-715.)M tastases des ganglions lymphatiques axillaires. mesure que la taille du cancer du sein primaire augmente, certaines cellules canc reuses sont excr t es dans les espaces cellulaires et transport es via le r seau lymphatique du sein vers les ganglions lymphatiques r gionaux, en particulier les ganglions lymphatiques axillaires. Les ganglions lymphatiques qui contiennent un cancer m tastatique sont au d but mal d finis et mous, mais deviennent fermes ou durs avec la croissance continue du cancer m tastatique. Finalement, les ganglions lymphatiques adh rent les uns aux autres et forment une masse conglom r e. Les cellules canc reuses peuvent se d velopper travers la capsule des ganglions lymphatiques et se fixer aux structures contigu s de l aisselle, y compris la paroi thoracique. En r gle g n rale, les ganglions lymphatiques axillaires sont impliqu s s quentiellement depuis les groupes de ganglions lymphatiques bas (niveau I), centraux (niveau II) et apicaux (niveau III). Environ 95 % des femmes qui meurent d'un cancer du sein ont des m tastases distance, et traditionnellement le corr lat pronostique le plus important de la survie sans maladie et de la survie globale tait l' tat des ganglions lymphatiques axillaires (voir Fig. 17-14A). Les femmes atteintes d'une maladie sans ganglions avaient un risque de r cidive inf rieur 30 %, contre un risque allant jusqu' 75 % pour les femmes atteintes d'une maladie sans ganglions. M tastases distance. Vers le 20 me doublement cellulaire, les cancers du sein acqui rent leur propre apport sanguin (n ovascularisation). Par la suite, les cellules canc reuses peuvent tre excr t es directement dans le sang veineux syst mique pour amorcer la circulation pulmonaire via les veines axillaires et intercostales ou la colonne vert brale via le plexus veineux de Batson, qui s' tend sur toute la longueur de la colonne vert brale. Ces cellules sont r cup r es par les lymphocytes tueur |
Chirurgie de Schwartz | s naturels et les macrophages. De mani re pr visible, l implantation r ussie de foyers m tastatiques du cancer du sein se produit lorsque le cancer primitif d passe 0,5 cm de diam tre, ce qui correspond au doublement de la 27e cellule. Pendant 10 ans apr s le traitement initial, les m tastases distance constituent la cause de d c s la plus fr quente chez les patientes atteintes d'un cancer du sein. Pour cette raison, des r sultats concluants ne peuvent tre obtenus partir d essais sur le cancer du sein qu apr s au moins 5 10 ans. Bien que 60 % des femmes qui d veloppent des m tastases distance le feront dans les 60 mois suivant le traitement, les m tastases peuvent devenir videntes jusqu' 20 30 ans apr s le traitement du cancer primitif.123 Les patientes atteintes d'un cancer du sein r cepteurs d' strog nes n gatifs sont proportionnellement plus nombreuses. susceptibles de d velopper une r cidive au cours des 3 5 premi res ann es, alors que celles qui ont des tumeurs positives aux r cepteurs des strog nes ont un risque de d velopper une r cidive, qui diminue plus lentement au-del de 5 ans que ce qui est observ avec Tumeurs ER n gatives.124 R cemment, un rapport a montr que la taille de la tumeur et l' tat des ganglions restent de puissants pr dicteurs de r cidives tardives par rapport des outils d velopp s plus r cemment tels que le score immunohistochimique (IHC4) et deux tests de profil d'expression g nique (Recurrence Score et PAM50). .125 Les sites d'atteinte courants, par ordre de fr quence, sont les os, les poumons, la pl vre, les tissus mous et le foie. Les m tastases c r brales sont globalement moins fr quentes, m me si, avec l av nement des th rapies syst miques adjuvantes, il a t rapport que les maladies du SNC peuvent tre observ es plus t t.126,127 Des facteurs associ s au risque de d velopper des m tastases c r brales ont galement t signal s.128 Par exemple , ils sont plus susceptibles d' tre observ s chez les patientes atteintes d'un cancer du sein triple r cepteur n gatif (ER n gatif, PR n gatif et HER2 n gatif) ou chez les patientes atteintes de Cancer du sein HER2-positif ayant re u une chimioth rapie et des th rapies dirig es par HER2. HISTOPATHOLOGIE DU CANCER DU SEIN Carcinome in situ Les cellules canc reuses sont in situ ou invasives selon qu'elles envahissent ou non travers la membrane basale.129,130 La description originale de Broders du cancer du sein in situ soulignait le absence d'invasion de cellules dans le stroma environnant et leur confinement dans les limites canalaires et alv olaires naturelles.129 Parce que les zones M me si l'invasion peut tre infime, le diagnostic pr cis d'un cancer in situ n cessite l'analyse de plusieurs coupes microscopiques pour exclure une invasion. En 1941, Foote et Stewart ont publi Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56301/03/19 5:04 PM 564CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 17-8Caract ristiques saillantes du carcinome canalaire in situ (CCIS) et lobulaire (LCIS) du sein LCISDCISAge (ann es)44-4754-58Incidencea2%-5%5%-10%Signes cliniquesAucun Masse, douleur, coulement du mamelonMammographie signesAucunMicrocalcificationsPr m nopause2/31/3Incidence du carcinome invasif synchrone5%2% 46%Multicentricit 60% 90%40% 80%Bilat ralit 50% 70%10% 20%M tastases axillaires1%1% 2%Carcinomes ult rieurs: Incidence25% 35 %25 % 70 % Lat ralit Bilat ralIpsilat ral Intervalle jusqu'au diagnostic15-20 ans5-10 ans Type histologiqueDuctalDuctalaDans des chantillons de biopsie de l sions mammaires d tect es par mammographie. Reproduit avec la permission de Bland KI, Copeland ED : The Breast : Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, 2e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsesvier/Saunders ; 1998.Tableau 17-9Classification du carcinome canalaire mammaire in situ (CCIS)SOUS-TYPE HISTOLOGIQUE CARACT RISTIQUES D TERMINANTESGRADE NUCL AIRE DCIS GRADENECROSISComedoHighExtensiveHighIntermediateaIntermediateFocal ou absentIntermediateNoncomedobLowAbsentLowaSouvent un m lange de mod les non com do.bMicropapillaire solide, cribriforme, papillaire ou focal.Adapt avec la permission de Koo JS, Kim MJ, Kim EK, et al : Comparaison de la coloration immunohistochimique dans les n oplasmes papillaires du sein de la cytok ratine 5/6 et p63 dans le noyau biopsies l'aiguille et excisions chirurgicales, Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2012 Mar;20(2):108- 115.une description historique du CLIS, qui le distingue du CCIS.130 la fin des ann es 1960, Gallagher et Martin ont publi leur tude sur des coupes mammaires enti res et ont d crit une progression par tapes depuis une forme b nigne. du tissu mammaire au cancer in situ, puis au cancer invasif. Avant l utilisation g n ralis e de la mammographie, le diagnostic du cancer du sein reposait sur un examen physique. cette poque, les cancers in situ repr sentaient <6 % de tous les cancers du sein et le CCIS tait plus fr quemment diagnostiqu que le CCIS dans un rapport >2 :1. |
Chirurgie de Schwartz | Cependant, lorsque la mammographie de d pistage est devenue populaire, l'incidence du cancer in situ a t multipli e par 14 (45 %) et le CCIS a t plus fr quemment diagnostiqu que le LCIS dans un rapport > 2 : 1. Le tableau 17-8 r pertorie les caract ristiques cliniques et pathologiques du CCIS et du CCIS. La multicentricit fait r f rence la survenue d'un deuxi me cancer du sein en dehors du quadrant du sein du cancer primitif (ou au moins 4 cm), tandis que la multifocalit fait r f rence la survenue d'un deuxi me cancer dans le m me quadrant du sein que le cancer primitif (ou moins de 4 cm). cm de celui-ci). La multicentricit survient chez 60 90 % des femmes atteintes de CCIS, alors que le taux de multicentricit pour le CCIS serait de 40 80 %. Le CCIS survient bilat ralement dans 50 70 % des cas, tandis que le CCIS survient bilat ralement dans 10 20 % des cas. Carcinome lobulaire in situ. Le CLIS provient des unit s lobulaires du canal terminal et se d veloppe uniquement dans le sein f minin. Elle se caract rise par une distension et une distorsion des unit s lobulaires du canal terminal par des cellules de grande taille mais conservant un rapport nucl aire/cytoplasmique normal. Les globules muco des cytoplasmiques sont une caract ristique cellulaire distinctive. Le CLIS peut tre observ dans les tissus mammaires contenant des microcalcifications, mais les calcifications associ es au CLIS se produisent g n ralement dans les tissus adjacents. Cette calcification de voisinage est une caract ristique propre au CLIS et contribue son diagnostic. La fr quence du CLIS dans la population g n rale ne peut pas tre d termin e de mani re fiable car elle se pr sente g n ralement comme une d couverte fortuite. L' ge moyen au moment du diagnostic est de 45 ans, soit environ 15 25 ans de moins que l' ge au moment du diagnostic du cancer du sein invasif. Le LCIS a une pr dilection raciale distincte, se produisant 12 fois plus fr quemment chez les femmes blanches que chez les femmes afro-am ricaines. Le cancer du sein invasif se d veloppe chez 25 35 % des femmes atteintes du CLIS. Un cancer invasif peut se d velopper dans l'un ou l'autre sein, quel que soit le sein abritant le foyer initial du CLIS, et est d tect de mani re synchrone avec le CLIS dans 5 % des cas. Chez les femmes ayant des ant c dents de CLIS, jusqu' 65 % des cancers invasifs ult rieurs sont d'origine canalaire et non lobulaire. Pour ces raisons, le LCIS est consid r comme un marqueur de risque accru de cancer du sein invasif plut t que comme un pr curseur anatomique. Les individus doivent tre inform s de leur risque de d velopper un cancer du sein et des strat gies appropri es de r duction des risques, y compris l'observation avec d pistage, chimiopr vention et mastectomie bilat rale r duisant le risque. Carcinome canalaire in situ. Bien que le CCIS soit principalement observ dans le sein f minin, il repr sente 5 % des cancers du sein masculins. Les s ries publi es sugg rent une fr quence de d tection de 7 % dans tous les chantillons de tissus biopsi s. Le terme carcinome intracanalaire est fr quemment appliqu au CCIS, qui comporte un risque lev d' volution vers un cancer invasif. Histologiquement, le CCIS est caract ris par une prolif ration de l' pith lium qui tapisse les conduits mineurs, entra nant des croissances papillaires dans la lumi re des conduits. Au d but de leur d veloppement, les cellules canc reuses ne pr sentent pas de pl omorphisme, de mitoses ou d'atypie, ce qui rend difficile la distinction entre un CCIS pr coce et une hyperplasie b nigne. Les excroissances papillaires (mod le de croissance papillaire) finissent par fusionner et remplir la lumi re du canal de sorte qu'il ne reste que des espaces dispers s et arrondis entre les amas de cellules canc reuses atypiques, qui pr sentent une hyperchromie et une perte de polarit (mod le de croissance cribriforme). Finalement, les cellules canc reuses pl omorphes avec des figures mitotiques fr quentes oblit rent la lumi re et distendent les conduits (sch ma de croissance solide). Avec une croissance continue, ces cellules d passent leur apport sanguin et deviennent n crotiques (sch ma de croissance des com dons). Le d p t de calcium se produit dans les zones de n crose et constitue une caract ristique courante observ e la mammographie. Le CCIS est d sormais fr quemment class en fonction de la qualit nucl aire et de la pr sence de n crose (Tableau 17-9). Bas sur Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56401/03/19 5:04 PM 565THE BREASTCHAPTER 17 sur plusieurs r unions de consensus, la notation du DCIS a t recommand e. Bien qu'il n'y ait pas d'accord universel sur la classification, la plupart des syst mes approuvent l'utilisation du grade cytologique et de la pr sence ou de l'absence de n crose.131Le risque de cancer du sein invasif est presque quintupl chez les femmes atteintes de CCIS.132 Les cancers invasifs sont observ s dans le syst me ipsilat ral. |
Chirurgie de Schwartz | sein, g n ralement dans le m me quadrant que le CCIS initialement d tect , ce qui sugg re que le CCIS est un pr curseur anatomique du carcinome canalaire invasif (Fig. 17-15A et B).Carcinome invasif du seinLes cancers du sein invasifs ont t d crits comme tant d'origine lobulaire ou canalaire.128-131 Les premi res classifications utilisaient le terme lobulaire pour d crire les cancers invasifs associ s au CLIS, alors que tous les autres cancers invasifs les cancers taient appel s canalaires. Les classifications histologiques actuelles reconnaissent des types particuliers de cancers du sein (10 % du total des cas), d finis par des caract ristiques histologiques sp cifiques. Pour tre consid r comme un cancer de type sp cial, au moins 90 % du cancer doit contenir les caract ristiques histologiques d terminantes. Environ 80 % des cancers du sein invasifs sont d crits comme un carcinome canalaire invasif sans type particulier (NST). Ces cancers ont g n ralement un pronostic plus sombre que les cancers de type sp cial. Foote et Stewart ont initialement propos la classification suivante pour le cancer du sein invasif130 : 1. Maladie de Paget du mamelon2. Carcinome canalaire invasif Ad nocarcinome avec fibrose productive (scirrheux, simplex, NST), 80 %3. Carcinome m dullaire, 4%4. Carcinome mucineux (collo de), 2%5. Carcinome papillaire, 2%6. Carcinome tubulaire, 2%7. Carcinome lobulaire invasif, 10 %8. Cancers rares (ad no des kystiques, pidermo des, apocrines) La maladie de Paget du mamelon a t d crite en 1874. Elle se pr sente fr quemment comme une ruption ecz mateuse chronique du mamelon, qui peut tre subtile mais peut voluer vers une l sion ulc r e et suintante. La maladie de Paget est g n ralement associ e un CCIS tendu et peut tre associ e un cancer invasif. Une masse palpable peut tre pr sente ou non. Un chantillon de biopsie du mamelon montrera une population de cellules identiques aux cellules CCIS sous-jacentes (caract ristiques pag to des ou changement pag to de). La pathognomonique de ce cancer est la pr sence de grandes cellules p les et vacuol es (cellules de Paget) dans les chevilles rete de l' pith lium. La maladie de Paget peut tre confondue avec un m lanome superficiel propagation. La diff renciation avec le m lanome intra pith lial pag to de repose sur la pr sence d une immunomarquage de l antig ne S-100 dans le m lanome et d une immunomarquage de l antig ne carcinoembryonnaire dans la maladie de Paget. Le traitement chirurgical de la maladie de Paget peut impliquer une tumorectomie ou une mastectomie, en fonction de l' tendue de l'atteinte du complexe ar olaire-mamelonnaire et de la pr sence d'un CCIS ou d'un cancer invasif dans le parenchyme mammaire sous-jacent. Carcinome canalaire invasif du sein avec fibrose productive (scirrheuse, simplex , NST) repr sente 80 % des cancers du sein et pr sente des m tastases ganglionnaires axillaires macroscopiques ou microscopiques dans jusqu' 25 % des cas. cas d tect s au d pistage et jusqu 60 % des cas symptomatiques. Ce cancer survient le plus souvent chez les femmes en p rim nopause ou postm nopaus es au cours de la cinqui me la sixi me d cennie de la vie, sous forme de masse solitaire et ferme. Ses marges sont mal d finies et ses surfaces coup es pr sentent une configuration toil e centrale avec des stries blanches ou jaunes crayeuses s' tendant dans les tissus mammaires environnants. Les cellules canc reuses sont souvent dispos es en petits groupes et il existe un large spectre de types histologiques avec des grades cellulaires et nucl aires variables (Fig. 17-16A et B). Dans une vaste s rie de patients de la base de donn es SEER, 75 % des cancers canalaires pr sentaient une expression des r cepteurs des strog nes.133 Le carcinome m dullaire est un cancer du sein de type particulier ; il repr sente 4 % de tous les cancers du sein invasifs et constitue un ph notype fr quent du cancer du sein h r ditaire BRCA1. Globalement, le cancer est mou et h morragique. Une augmentation rapide de la taille peut survenir suite une n crose et une h morragie. l examen physique, il est volumineux et souvent positionn profond ment dans la poitrine. La bilat ralit est rapport e dans 20 % des cas. Le carcinome m dullaire est caract ris au microscope par : (a) un infiltrat lympho-phor ticulaire dense compos principalement de lymphocytes et de plasmocytes ; (b) de gros noyaux pl omorphes qui sont mal ABFigure 17-15. Carcinome canalaire in situ (CCIS). A. La vue mammographique craniocau-dal montre une masse mal d finie contenant des microcalcifications. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) B. La pr paration histopathologique de l' chantillon chirurgical confirme un CCIS avec n crose (100x). (Utilis avec la permission du Dr Sindhu Menon, histopathologiste consultant et du Dr Rahul Deb, histopathologiste consultant e |
Chirurgie de Schwartz | t pathologiste principal du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Brunicardi_Ch17_p0541- p0612.indd 56501/03/19 17:04 PM 566CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 17-16. Carcinome canalaire invasif avec fibrose productive (scirrheux, simplex, sans type particulier) A. 100x. B. 200x. (Utilis avec la permission du Dr Sindhu Menon, histopathologiste consultant et du Dr Rahul Deb, histopathologiste consultant et pathologiste principal du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Figure 17-17. Carcinome lobulaire (100 ). Des cellules de carcinome lobulaire uniformes et relativement petites sont dispos es selon une orientation en un seul fichier ( fichier indien ). (Utilis avec la permission du Dr Sindhu Menon, histopathologiste consultant et du Dr Rahul Deb, histopathologiste consul-tant et pathologiste principal du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) diff renci s et montrent une mitose active ; et (c) un mod le de croissance en forme de feuille avec une diff renciation canalaire ou alv olaire minime ou absente. Environ 50 % de ces cancers sont associ s au CCIS, qui est typiquement pr sent la p riph rie du cancer, et <10 % pr sentent des r cepteurs hormonaux. Dans Dans de rares cas, une m taplasie m senchymateuse ou une anaplasie est not e. En raison de la r ponse lymphocytaire intense associ e au cancer, une hypertrophie b nigne ou hyperplasique des ganglions lymphatiques de l'aisselle peut contribuer une stadification clinique erron e. Les femmes atteintes de ce cancer ont un meilleur taux de survie 5 ans que celles atteintes d'un NST ou d'un carcinome lobulaire invasif. Le carcinome mucineux (carcinome collo de), un autre cancer du sein de type sp cial, repr sente 2 % de tous les cancers du sein invasifs et se pr sente g n ralement dans le population plus g e comme une tumeur volumineuse. Ce cancer est d fini par des pools extracellulaires de mucine, qui entourent des agr gats de cellules canc reuses de bas grade. La surface coup e de ce cancer est luisante et g latineuse. La fibrose est variable et lorsqu'elle est abondante, elle conf re une ferme consistance au cancer. Plus de 90 % des carcinomes mucineux pr sentent des r cepteurs hormonaux.133 Des m tastases ganglionnaires surviennent dans 33 % des cas, et les taux de survie 5 et 10 ans sont respectivement de 73 % et 59 %. En raison de la composante mucineuse, les cellules canc reuses peuvent ne pas tre videntes dans toutes les coupes microscopiques, et l'analyse de plusieurs coupes est essentielle pour confirmer le diagnostic d'un carcinome mucineux. Le carcinome papillaire est un type particulier de cancer du sein qui repr sente 2 % des cas. tous les cancers du sein invasifs. Elle appara t g n ralement au cours de la septi me d cennie de la vie et touche un nombre disproportionn de femmes non blanches. G n ralement, les carcinomes papillaires sont petits et atteignent rarement une taille de 3 cm de diam tre. Ces cancers sont d finis par des papilles tiges fibrovasculaires et pith lium multicouche. Dans une large s rie de la base de donn es SEER, 87 % des cancers papillaires expriment les r cepteurs des strog nes.133 McDivitt et ses coll gues ont not que ces tumeurs pr sentaient une faible fr quence de m tastases des ganglions lymphatiques axillaires et avaient des taux de survie 5 et 10 ans similaires ceux des cancers papillaires. ceux du carcinome mucineux et tubulaire.134Le carcinome tubulaire est un autre type particulier de cancer du sein et repr sente 2 % de tous les cancers du sein invasifs. Il est signal chez jusqu' 20 % des femmes dont le cancer est diagnostiqu par mammographie et est g n ralement diagnostiqu pendant la p rim nopause ou au d but de la m nopause. Sous un faible grossissement, un ensemble al atoire de petits l ments tubulaires dispos s de mani re al atoire est visible. Dans une vaste base de donn es SEER, 94 % des cancers tubulaires expriment le r cepteur des strog nes.133 Environ 10 % des femmes atteintes d'un carcinome tubulaire ou d'un carcinome cribriforme invasif, un type sp cial de cancer troitement li au carcinome tubulaire, d velopperont des m tastases des ganglions lymphatiques axillaires. Cependant, la pr sence d une maladie m tastatique dans un ou deux ganglions lymphatiques axillaires n affecte pas n gativement la survie. Les m tastases distance sont rares dans le carcinome tubulaire et le carcinome cribriforme invasif. La survie long terme approche les 100 %. Le carcinome lobulaire invasif repr sente 10 % des cancers du sein. Les caract ristiques histopathologiques de ce cancer comprennent de petites cellules avec des noyaux arrondis, des nucl oles peu visibles et un cytoplasme peu abondant (Fig. 17-17). Des colorations sp ciales peuvent confirmer la pr sence de mucine intracytoplasmique, qui peut d placer le noyau (carcinome cellules en anneau). Au moment de la pr sentation, le carcinome lobulaire invasif varie des carcinomes cliniquement in |
Chirurgie de Schwartz | apparents ceux qui remplacent le sein entier par une masse mal d finie. Elle est fr quemment multifocale, multicentrique et bilat rale. En raison de son sch ma de croissance insidieux et de ses caract ristiques mammographiques subtiles, le carcinome lobulaire invasif peut tre difficile d tecter. Plus de 90 % des cancers lobulaires expriment les r cepteurs des strog nes.133DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN Dans 30% des cas, la femme d couvre une boule au sein. D'autres signes et sympt mes moins fr quents du cancer du sein comprennent : (a) une hypertrophie ou une asym trie du sein ; (b) changements, r traction ou coulement du mamelon ; c) ulc ration ou ryth me de la peau du sein ; (d) une masse axillaire ; et (e) inconfort musculo-squelettique. Cependant, jusqu 50 % des femmes pr sentant des probl mes mammaires ne pr sentent aucun signe physique de pathologie mammaire. Les douleurs mammaires sont g n ralement associ es une maladie b nigne. Le cancer du sein mal diagnostiqu repr sente le plus grand nombre de r clamations pour faute professionnelle li es des erreurs de diagnostic et le plus grand nombre de r clamations pay es. Les litiges impliquent souvent des femmes plus jeunes, dont l examen physique et la mammographie peuvent tre trompeurs. Si une jeune femme ( 45 ans) pr sente une masse mammaire palpable et des r sultats mammographiques quivoques, un examen chographique et une biopsie sont utilis s pour viter un retard dans le diagnostic.ExamenInspection. Le clinicien inspecte le sein de la femme avec ses bras le long du corps (Fig. 17-18A), avec ses bras tendus en l'air (Fig. 17-18B) et avec ses mains sur ses hanches (avec et sans contraction des muscles pectoraux). ).135,136 La sym trie, la taille et la forme du sein sont enregistr es, ainsi que tout signe d' d me (peau d'orange), de r traction du mamelon ou de la peau, ou d' ryth me. Les bras tendus vers l'avant et en position assise, la femme se penche en avant pour accentuer toute r traction cutan e.Figure 17-18. Examen du sein. A. Inspection de la poitrine avec les bras sur les c t s. B. Inspection du sein avec les bras lev s. C. Palpation du sein avec la patiente en d cubitus dorsal. D. Palpa-tion de l'aisselle.Palpation. Dans le cadre du examen physique, le sein est soigneusement palp . Avec la patiente en position couch e (voir Fig. 17-18C), le clinicien palpe doucement les seins, en s'assurant d'examiner tous les quadrants du sein, du sternum lat ralement au muscle grand dorsal et de la clavicule en bas jusqu' la gaine sup rieure du droit. . L'examen s'effectue avec la face palmaire des doigts, en vitant les mouvements de pr hension ou de pincement. Le sein peut tre mis en coupe ou moul dans les mains de l examinateur pour v rifier la r traction. Une recherche syst matique d'ad nopathies est alors r alis e. La figure 17-18D montre la position du patient pour l'examen de l'aisselle. En soutenant le haut du bras et le coude, l'examinateur stabilise la ceinture scapulaire. Par palpation douce, le clinicien value les trois niveaux d une ventuelle lymphad nopathie axillaire. Une palpation soigneuse des sites supraclaviculaires et parasternales est galement r alis e. Un diagramme de la poitrine et des sites ganglionnaires contigus est utile pour enregistrer l'emplacement, la taille, la consistance, la forme, la mobilit , la fixation et d'autres caract ristiques de toute masse mammaire palpable ou lymphad nopathie (Fig. 17-19).Techniques d'imagerieMammographie. La mammographie est utilis e en Am rique du Nord depuis les ann es 1960, et les techniques utilis es continuent d' tre modifi es et am lior es pour am liorer la qualit de l'image.137-140 La mammographie conventionnelle d livre une dose de rayonnement de 0,1 cGy par tude. A titre de comparaison, la radiographie thoracique d livre 25 % de cette dose. Cependant, il n y a pas d augmentation du risque de cancer du sein associ e la dose de rayonnement d livr e par la mammographie de d pistage. La mammographie de d pistage est utilis e pour d tecter un cancer du sein inattendu chez les femmes asymptomatiques. cet gard, il compl te l anamn se et l examen physique. Avec la mammographie de d pistage, deux vues du sein sont obtenues : la vue craniocau-dal (CC) (Fig. 17-20A, B) et la vue oblique m diolat rale (MLO) (Fig. 17-20C, D). La vue MLO repr sente le plus grand volume de tissu mammaire, y compris le quadrant sup rieur externe et la queue axillaire de Spence. Par rapport la vue MLO, la vue CC offre une meilleure visualisation de la face m diale du sein et permet une plus grande compression mammaire. La mammographie diagnostique est utilis e pour valuer les femmes pr sentant des anomalies. Un dossier d examen des seins. Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56701/03/19 17:04 PM 568CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABCDFigure 17-20. ANNONCE. Mammographie d'un sein pr m nopausique pr sentant un motif fibroglandulaire dense. E-H. Mammographie d'un sein m nopaus pr sentant un m |
Chirurgie de Schwartz | otif fibroglandulaire clairsem . (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Brunicardi_Ch17_p0541- p0612.indd 56801/03/19 5:04 PM 569THE BREASTCHAPTER 17EFGHFigure 17-20. (Suite) des r sultats tels qu'une masse mammaire ou un coulement du mamelon. En plus des vues MLO et CC, un examen diagnostique peut utiliser des vues qui d finissent mieux la nature de toute anomalie, telles que les vues de compression lat rale et ponctuelle 90 . La vue lat rale 90 est utilis e avec la vue CC pour trianguler l'emplacement exact d'une anomalie. La compression ponctuelle peut tre effectu e dans n'importe quelle projection en utilisant un petit dispositif de compression plac directement sur une anomalie mammographique masqu e par les tissus sus-jacents (Fig. 17-21C). Le dispositif de compression minimise les artefacts de mouvement, am liore la d finition, s pare les tissus sus-jacents et diminue la dose de rayonnement n cessaire pour p n trer dans le sein. Les techniques de grossissement ( 1,5) sont souvent associ es une compression ponctuelle pour mieux r soudre les calcifications et les bords des masses. La mammographie est galement utilis e pour guider les proc dures interventionnelles, y compris la localisation de l'aiguille et la biopsie l'aiguille.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 56901/03/19 5:04 PM 570CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABCFigure 17-21. Mammographie r v lant une petite masse spicul e dans le sein droit A. Une petite masse spicul e est observ e dans le sein droit avec attache cutan e (vue CC). B. Masse vue en vue oblique du sein droit. C. Vue mammographique par compression ponctuelle du cancer observ en A et B. Les bords spicul s du cancer sont accentu s par la compression. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) Les caract ristiques mammographiques sp cifiques sugg rant un diagnostic de cancer du sein comprennent une masse solide avec ou sans caract ristiques toil es, un paississement asym trique de tissus mammaires et microcalcifications group es. La pr sence de fines taches de calcium dans et autour d'une l sion suspecte est vocatrice d'un cancer du sein et survient dans jusqu' 50 % des cancers non palpables. Ces microcalcifications sont un signe de cancer particuli rement important chez les femmes plus jeunes, chez qui elles peuvent constituer la seule anomalie mammographique. L impulsion clinique en faveur de la mammographie de d pistage est venue de l tude du r gime d assurance maladie et du projet de d monstration de d tection du cancer du sein, qui ont d montr une r duction de 33 % de la mortalit chez les femmes apr s72 mammographies de d pistage. La mammographie tait plus pr cise que l'examen clinique pour la d tection des cancers du sein pr coces, fournissant un taux de vrais positifs de 90 %. Seulement 20 % des femmes souffrant de non-palpabilit Les cancers pr sentaient des m tastases aux ganglions lymphatiques axillaires, comparativement 50 % des femmes atteintes de cancers palpables.141 Les lignes directrices actuelles du National Comprehensive Cancer Network sugg rent que les femmes de 20 ans risque normal devraient subir un examen des seins au moins tous les 3 ans. partir de 40 ans, des examens des seins devraient tre effectu s chaque ann e, ainsi qu'une mammographie annuelle.142 Il a t observ que la mammographie de d pistage chez les femmes de 50 ans et plus r duisait la mortalit par cancer du sein de 20 25 %.72,79. Face l'intensification des d bats sur les m faits potentiels associ s au d pistage du cancer du sein, le Royaume-Uni a r cemment cr un groupe d'experts ind pendants charg d'examiner la litt rature publi e et d'estimer les avantages et les m faits associ s son programme national de d pistage du cancer du sein. les femmes g es de plus de 50 ans. Le panel estime que chez les femmes invit es au d pistage, environ 11 % des cancers diagnostiqu s au cours de leur vie constituent un surdiagnostic. Malgr ce surdiagnostic, le comit a conclu que les programmes de d pistage du cancer du sein conf rent des avantages significatifs et devraient tre maintenus. L'utilisation de la mammographie de d pistage chez les femmes de moins de 50 ans est plus controvers e pour les raisons voqu es pr c demment : (a) une sensibilit r duite, (b) une sp cificit r duite et (c) une incidence plus faible du cancer du sein. En raison de la combinaison de ces trois raisons, le fait de cibler le d pistage par mammographie sur les femmes de moins de 50 ans, qui pr sentent un risque plus lev de cancer du sein, am liore l' quilibre des risques et des avantages et constitue l'approche adopt e par certains syst mes de sant . Il existe d sormais un certain nombre de mod les d' valuation des risques, comme d crit plus haut dans ce chapitr |
Chirurgie de Schwartz | e, qui peuvent tre utilis s pour estimer le risque qu'une femme plus jeune soit atteinte d'un cancer du sein et qui aident valuer les risques et les avantages d'un d pistage r gulier. La mammographie sur film a remplac la x romammographie. mographie car elle n cessite une dose de rayonnement plus faible et offre une qualit d image similaire. La mammographie num rique a t d velopp e pour permettre l'observateur de manipuler le degr de contraste de l'image. Ceci est particuli rement utile chez les femmes aux seins denses et chez les femmes de moins de 50 ans. R cemment, des enqu teurs ont compar directement la mammographie num rique la mammographie sur film dans un essai prospectif (DMIST) portant sur plus de 42 000 femmes.143 Les enqu teurs ont constat que la mammographie num rique et sur film avait une pr cision similaire ; cependant, la mammographie num rique tait plus pr cise chez les femmes de moins de 50 ans, les femmes pr sentant des seins denses la mammographie et les femmes pr m nopaus es ou p rim nopaus es. L'utilisation de la tomosynth se mammaire num rique avec des images 3D a t introduite comme alternative l'imagerie mammographique 2D standard qui est limit e par la superposition du parenchyme mammaire et de la densit mammaire.144,145 L'essai STORM a rapport que chez 7 292 femmes d pist es, la mammographie 3D avait un taux de d tection du cancer plus lev . et moins de rappels de faux positifs que l'imagerie 2D standard.146,147 Des essais contr l s randomis s sont pr vus pour approfondir l' tude la tomosynth se et son r le dans le d pistage du cancer du sein. La mammographie bidimensionnelle standard a des limites, Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57001/03/19 5:04 PM 571LE SEINCHAPITRE 17comme la densit parenchymateuse ou la superposition du tissu mammaire, qui obscurcit les cancers ou rend les structures normales suspectes, r duisant ainsi la sensibilit de la mammographie. et augmenter les taux de faux positifs. La tomo-synth se mammaire num rique est une technologie d velopp e pour aider surmonter ces limitations. Dans la tomosynth se mammaire num rique, plusieurs images de projection sont reconstruites pour permettre un examen visuel de fines coupes mammaires, chaque tranche reconstruite aussi fine que 0,5 mm, ce qui permet une meilleure caract risation des l sions non calcifi es. Ces expositions par projection multiple sont obtenues par un d tecteur num rique partir d'une source de rayons X de mammographie qui se d place selon un angle d'arc limit pendant que le sein est comprim . Ensuite, ces ensembles de donn es d'images de projection sont reconstruits l'aide d'algorithmes sp cifiques, qui fournissent au lecteur clinique une s rie d'images de l'ensemble du sein.148En 2011, la tomosynth se a t approuv e par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour tre utilis e en combinaison avec des images num riques standard. mammographie pour le d pistage du cancer du sein. La dose totale de rayonnement lorsque la tomosynth se est ajout e est environ deux fois sup rieure la dose actuelle de la mammographie num rique seule, mais reste inf rieure aux limites fix es par la FDA.149 L'essai STORM-2 a rapport que la mammographie synth tique 2D-3D permet une d tection du cancer du sein similaire celle de la mammographie 2D double acquisition. Mammographie 3D avec l'avantage de r duire l'exposition aux rayonnements.150La mammographie num rique contraste am lior (CEDM) a galement t approuv e par la FDA en 2001, ce qui utilise un produit de contraste iod et des unit s de mammographie num rique modifi es pour l'imagerie.148 Le CEDM s'est av r r alisable et d tecte les cancers du sein un rythme similaire l'IRM, ce qui pourrait offrir une alternative l'IRM.151 Les avantages du CEDM par rapport l'IRM sont les suivants : que l'utilisation de la compression limite les mouvements, il y a une diminution des co ts, une diminution de la dur e de l'examen et il existe une option pour les patients qui ne peuvent pas tol rer l'IRM ou qui, pour diverses raisons, ne peuvent pas subir d'IRM en raison de incompatibilit , telle que la pr sence d'un stimulateur cardiaque ou d'extenseurs tissulaires.148,152Ductographie. La principale indication de la canalographie est l' coulement du mamelon, en particulier lorsque le liquide contient du sang. Un produit de contraste radio-opaque est inject dans un ou plusieurs des conduits principaux et une mammographie est r alis e. Un conduit est l g rement largi l'aide d'un dilatateur, puis une petite canule mouss e est ins r e dans des conditions st riles dans l'ampoule du mamelon. Avec le patient en d cubitus dorsal, 0,1 0,2 Des ml de produit de contraste dilu sont inject s et des vues mammographiques CC et MLO sont obtenues sans compression. Les papillomes intracanalaires sont consid r s comme de petits d fauts de remplissage entour s de produit de contraste (Fig. 17-22). Les cancers peuvent appara tre sous |
Chirurgie de Schwartz | la forme de masses irr guli res ou de multiples d fauts de remplissage intraluminal. chographie. Apr s la mammographie en termes de fr quence d'utilisation pour l'imagerie du sein, l' chographie est une m thode importante pour r soudre les r sultats mammographiques quivoques, d finir les masses kystiques et d montrer les qualit s chog nes d'anomalies solides sp cifiques. l' chographie, les kystes mammaires sont bien circonscrits, avec des bords lisses et un centre sans cho (Fig. 17-23). Les masses mammaires b nignes pr sentent g n ralement des contours lisses, des formes rondes ou ovales, de faibles chos internes et des marges ant rieures et post rieures bien d finies (Fig. 17-24). Le cancer du sein a g n ralement des parois irr guli res (Fig. 17-25), mais peut avoir des bords lisses avec un rehaussement acoustique. L' chographie est utilis e pour guider la biopsie par aspiration l'aiguille fine, la biopsie au trocart et la localisation de l'aiguille ABFigure 17-22. Ductogramme. Les vues mammographiques cranio-caudale (A) et oblique m diolat rale (B) mettent en vidence une masse (fl ches) post rieure au mamelon et soulign e par contraste, qui remplit galement les structures canalaires proximales. (Utilis avec la permission de B. Steinbach.)des l sions mammaires. Ses r sultats sont hautement reproductibles et son taux d acceptation par les patients est lev , mais il ne d tecte pas de mani re fiable les l sions d un diam tre 1 cm. L' chographie peut galement tre utilis e pour imager les ganglions lymphatiques r gionaux chez les patientes atteintes d'un cancer du sein (Fig. 17-26). La sensibilit de l'examen pour l' tat des ganglions axillaires varie de 35 % 82 % et la sp cificit varie de 73 % 97 %. Les caract ristiques d'un ganglion lymphatique impliqu dans un cancer comprennent un paississement cortical, un changement de forme du ganglion vers une apparence plus circulaire, une taille plus grande Brunicardi_Ch17_p0541- p0612.indd 57101/03/19 5:05 PM 572CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 17-24. Images chographiques de tumeurs b nignes du sein. A. Fibroad nome. B. Papillome intracanalaire (voir fl che). (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)ABCFigure 17-23. Kyste mammaire. A. Kyste simple. L'image chographique de la masse montre qu'elle est an cho que avec une paroi arri re bien d finie, caract ristique d'un kyste. B. Masse complexe solide et kystique. C. Masse complexe solide et kystique caract ristique d'une tumeur papillaire intrakystique. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) sup rieure 10 mm, absence de hile graisseux et d' chos internes hypo chog nes.153Imagerie par r sonance magn tique. Dans le cadre du processus d valuation de l imagerie par r sonance magn tique (IRM) comme moyen de caract riser les anomalies mammographiques, des l sions mammaires suppl mentaires ont t d tect es. Cependant, en cas de r sultats n gatifs la fois la mammographie et l'examen physique, la probabilit qu'un cancer du sein soit diagnostiqu par IRM est extr mement faible. Il existe actuellement un int r t pour l'utilisation de l'IRM pour d pister les seins des femmes haut risque et des femmes atteintes d'un cancer du sein r cemment diagnostiqu . Dans le premier cas, les femmes qui ont de forts ant c dents familiaux de cancer du sein ou qui sont porteuses de mutations g n tiques connues doivent subir un d pistage un ge pr coce car l' valuation mammographique est limit e en raison de l'augmentation de la densit mammaire chez les femmes plus jeunes. Dans le deuxi me cas, une tude IRM du sein controlat ral chez des femmes ayant un cancer du sein connu a montr un cancer du sein controlat ral chez 5,7 % de ces femmes (Fig. 17-27). L'IRM peut galement d tecter des tumeurs suppl mentaires dans le sein index (maladie multifocale ou multicentrique) qui peuvent passer inaper ues lors de l'imagerie mammaire de routine, ce qui peut modifier la prise de d cision chirurgicale (Fig. 17-28). En fait, certains pr conisent l'IRM pour une utilisation de routine dans la planification d'un traitement chirurgical, sur la base du fait que des maladies suppl mentaires peuvent tre identifi es gr ce cette modalit d'imagerie avanc e et au Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57201/03/19 5:05 PM 573THE BREASTCHAPTER 17Figure 17-25. Images chographiques de l sions mammaires malignes. A. Masse irr guli re de 25 mm. B. chographie Masse de 30 mm en avant d'un implant. C. Cancer du sein chographique avec calcification. D. L' chographie montre une masse spicul e de 9 mm (voir fl che) avec att nuation. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) L' tendue de |
Chirurgie de Schwartz | la maladie peut tre valu e avec plus de pr cision. Un essai randomis r alis au Royaume-Uni (essai COMICE) portant sur 1 623 femmes n'a pas montr de diminution des taux de r intervention chez les femmes randomis es pour subir une IRM en plus de la mammographie et de l' chographie (19 %) par rapport celles subissant une IRM. imagerie mammaire standard sans IRM (19 %).154 Houssami et ses coll gues ont r alis une m ta-analyse incluant deux tudes randomis es et sept tudes de cohorte comparatives pour examiner l'effet de l'IRM pr op ratoire par rapport l' valuation pr op ratoire standard sur les r sultats chirurgicaux.155 Ils ont rapport que l'utilisation de l'IRM tait associ e une augmentation des taux de mastectomie. Ceci est probl matique car il n'existe aucune preuve que la maladie suppl mentaire d tect e par l'IRM ait une signification clinique ou biologique, en particulier la lumi re des faibles taux d' chec locaux et r gionaux actuellement rapport s chez les patientes subissant une chirurgie conservatrice du sein et recevant une irradiation du sein entier et des th rapies syst miques. Un essai est en cours au sein de l'Alliance pour les essais cliniques en oncologie qui randomise les patientes vers une IRM pr op ratoire plut t qu'une imagerie standard afin d' valuer l'impact de l'IRM sur les taux de r cidive r gionale locale chez les patientes atteintes d'un cancer du sein triple r cepteur n gatif et HER2 positif. l utilisation d antennes mammaires d di es est obligatoire pour l imagerie IRM du sein. Un lexique BIRADS est attribu chaque examen et une anomalie constat e l'IRM et non visible la mammographie n cessite une chographie focalis e pour une valuation plus approfondie. Si l anomalie n est pas visible sur la mammographie ou l chographie correspondante, une biopsie guid e par IRM est n cessaire. Certains sc narios cliniques dans lesquels l'IRM peut tre utile incluent l' valuation d'une patiente pr sentant des m tastases ganglionnaires d'un cancer du sein sans tumeur primitive identifiable ; pour valuer la r ponse au traitement dans le cadre d'un traitement n oadjuvant ABCDBrunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57301/03/19 17:05 PM 574SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 17-26. Images chographiques des ganglions lymphatiques. A. Ganglion lymphatique axillaire normal (voir fl ches). B. Ganglion lymphatique axillaire ind termin . C. Ganglion lymphatique axillaire d apparence maligne. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Traitement syst mique ABC ; s lectionner les patientes pour les techniques d'irradiation partielle du sein ; et valuation du sein trait pour la r cidive tumorale. Biopsie mammaire L sions non palpables. Des biopsies mammaires guid es par l'image sont fr quemment n cessaires pour diagnostiquer des l sions non palpables.156 Les techniques de localisation par ultrasons sont utilis es lorsqu'une masse est pr sente, tandis que les techniques st r otaxiques sont utilis es lorsqu'aucune masse n'est pr sente (microcalcifications ou distorsion architecturale uniquement). La combinaison de la mammographie diagnostique, de l' chographie ou de la localisation st r otaxique et de la biopsie par aspiration l'aiguille fine (FNA) permet d'atteindre une pr cision de pr s de 100 % dans le diagnostic pr op ratoire du cancer du sein. Cependant, bien que la biopsie FNA permette une valuation cytologique, la carottage permet l'analyse de l'architecture du tissu mammaire et permet au pathologiste de d terminer si un cancer invasif est pr sent. Cela permet au chirurgien et la patiente de discuter de la gestion sp cifique d'un cancer du sein avant le d but du traitement. La biopsie au trocart est pr f rable la biopsie ouverte pour les l sions mammaires non palpables, car une seule proc dure chirurgicale peut tre planifi e en fonction des r sultats de la biopsie au trocart. Les avantages de la biopsie au trocart comprennent un faible taux de complications, des cicatrices minimes et un co t inf rieur par rapport la biopsie mammaire excisionnelle. L sions palpables. La FNA ou la biopsie par carotte d'une masse mammaire palpable peut g n ralement tre r alis e en ambulatoire.157 Une aiguille de 1,5 pouce de calibre 22 fix e une seringue de 10 ml ou une aiguille biopsie par carotte de calibre 14 est utilis e. Pour la FNA, utilisation d'un porte-seringue 7Figure 17-27. Examen IRM r v lant un cancer du sein controlat ral (voir fl ches) chez une patiente diagnostiqu e avec un cancer du sein unilat ral la mammographie (deux fl ches). (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.) Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57401/03/19 5:05 PM 575THE BREASTCHAPTER 17 permet au chirurgien d'effectuer la biopsie FNA contr ler la seringue et l'aiguille d'une m |
Chirurgie de Schwartz | ain tout en positionnant la masse mammaire de l'autre main. Une fois l aiguille plac e dans la masse, une aspiration est appliqu e tandis que l aiguille est d plac e d avant en arri re dans la masse. Une fois que du mat riel cellulaire est visible au niveau du moyeu de l aiguille, l aspiration est rel ch e et l aiguille est retir e. Le mat riel cellulaire est ensuite exprim sur des lames de microscope. Des coupes microscopiques s ch es l'air et fix es l' thanol 95 % sont pr par es pour l'analyse. Lorsqu'une masse mammaire est suspecte sur les plans clinique et mammographique, la sensibilit et la sp cificit de la biopsie FNA approchent les 100 %. La biopsie au trocart des masses mammaires palpables est r alis e l'aide d'une aiguille de calibre 14, telle que l'aiguille Tru-Cut. Des appareils automatis s sont galement disponibles. Les dispositifs de biopsie assist e par aspiration (avec aiguilles de calibre 8 10) sont couramment utilis s avec guidage par image, o entre 4 et 12 chantillons peuvent tre acquis diff rentes positions au sein d'une masse, d'une zone de distorsion architecturale ou de micro-calcifications. Si la l sion cible tait une microcalcification, l chantillon doit tre radiographi pour confirmer l chantillonnage appropri . Un marqueur radio-opaque doit tre plac sur le site de la biopsie pour marquer la zone d'intervention future. Dans certains cas, la l sion enti re est retir e gr ce la technique de biopsie et le placement du clip permet un ciblage pr cis du site pour une r section chirurgicale. Les chantillons de tissus sont plac s dans du formol puis transform s en blocs de paraffine. M me si le faux n gatif Le taux d' chantillons de biopsies au trocart est tr s faible, un chantillon de tissu qui ne montre pas de cancer du sein ne peut pas exclure de mani re concluante ce diagnostic car une erreur d' chantillonnage peut s' tre produite. Les r sultats cliniques, radiographiques et pathologiques doivent tre concordants. Si les r sultats de la biopsie ne concordent pas avec les r sultats cliniques et radiographiques, l' quipe multidisciplinaire (comprenant un clinicien, un radiologue et un pathologiste) doit examiner les r sultats et d cider s'il convient ou non de recommander une biopsie ouverte ou guid e par l'image pour s'assurer que la cible est atteinte. la l sion a t correctement chantillonn e pour le diagnostic. STADE DU CANCER DU SEIN ET BIOMARQUEURS Stadification du cancer du sein Le stade clinique du cancer du sein est d termin principalement par un examen physique de la peau, du tissu mammaire et des ganglions lymphatiques r gionaux (axillaires, supraclaviculaire et mammaire interne).158 Cependant, la d termination clinique des m tastases ganglionnaires axillaires a une pr cision de seulement 33 %. L' chographie (US) est plus sensible que l'examen physique seul pour d terminer l'atteinte des ganglions lymphatiques axillaires lors de la stadification pr liminaire du carcinome du sein. La FNA ou la biopsie au trocart de ganglions lymphatiques chographiquement ind termin s ou suspects peuvent fournir un diagnostic plus d finitif que l' chographie seule.153,159 Le stade pathologique combine les r sultats de l'examen pathologique du cancer du sein primitif r s qu et des ganglions lymphatiques axillaires ou autres ganglions lymphatiques r gionaux. Fisher et ses coll gues ont d couvert que des pr dictions pr cises concernant l'apparition de m tastases distance taient possibles apr s r section et analyse pathologique d'au moins 10 ganglions lymphatiques axillaires de niveaux I et II.160 Un syst me de stadification fr quemment utilis est le TNM (tumeur, ganglions et m tastases). syst me. L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) a r cemment modifi le syst me TNM pour le cancer du sein afin d'inclure la fois des facteurs anatomiques et biologiques161 (Tableaux 17-10 et 17-11). Koscielny et ses coll gues ont d montr que la taille de la tumeur est en corr lation avec la pr sence de m tastases des ganglions lymphatiques axillaires (voir Fig. 17-14B). D'autres ont montr une association entre la taille de la tumeur, les m tastases des ganglions lymphatiques axillaires et la survie sans maladie. L'un des facteurs pr dictifs les plus importants des taux de survie 10 et 20 ans dans le cancer du sein est le nombre de ganglions lymphatiques axillaires impliqu s dans la maladie m tastatique. La biopsie de routine des ganglions lymphatiques mammaires internes n'est g n ralement pas r alis e ; cependant, il a t rapport que dans le contexte d'une approche de biopsie triple ganglion , soit le ganglion mammaire interne, soit un ganglion axillaire bas lorsqu'il tait positif seul avait le m me poids pronostique. Lorsque les deux ganglions taient positifs, le pronostic d clinait jusqu'au niveau associ la positivit du ganglion apical. Une biopsie double ganglionnaire du ganglion axillaire inf rieur et du ganglion mammaire apical ou interne a donn |
Chirurgie de Schwartz | la m me information pronostique maximale qu'une biopsie triple ganglionnaire.162 Avec l'av nement de la dissection des ganglions lymphatiques sentinelles et l'utilisation de la lymphoscintigraphie pr op ratoire pour la localisation des ganglions lymphatiques sentinelles. Les ganglions sentinelles, les chirurgiens ont recommenc biopsier les ganglions mammaires internes mais de mani re plus cibl e. La 8e dition du syst me de classification de l'AJCC permet une classification bas e sur les r sultats des ganglions sentinelles mammaires internes.163 Le drainage vers les ganglions mammaires internes est plus fr quent dans les cancers du quadrant central et m dial. Les preuves cliniques ou pathologiques d'une propagation m tastatique aux ganglions lymphatiques supraclaviculaires ne sont plus consid r es comme une maladie de stade IV, mais une biopsie syst matique du scal ne ou des ganglions lymphatiques supraclaviculaires n'est pas indiqu e. Biomarqueurs Les biomarqueurs du cancer du sein sont de plusieurs types. Les biomarqueurs des facteurs de risque sont ceux associ s un risque accru de cancer.164-168 Ceux-ci comprennent les regroupements familiaux et les anomalies germinales h r ditaires, la maladie prolif rative du sein avec atypies et la densit mammographique. Les biomarqueurs d'exposition sont un sous-ensemble de facteurs de risque qui incluent des mesures d'exposition des substances canc rig nes telles que les adduits l'ADN. Les biomarqueurs de substitution sont des alt rations biologiques des tissus qui se produisent entre l initiation et le d veloppement du cancer. Ces biomarqueurs sont utilis s comme crit res d' valuation dans les essais de chimiopr vention court terme et incluent les changements histologiques, les indices de prolif ration et les alt rations g n tiques conduisant au cancer. Les biomarqueurs pronostiques fournissent des informations concernant la figure 17-28. Imagerie IRM du sein r v lant des tumeurs multifocales non d tect es avec l'imagerie mammaire standard. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57501/03/19 17:05 PM 576SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IITableau 17-10Syst me de classification TNM pour le cancer du seinTumeur primaire (T)La classification T de la tumeur primitive est la m me, qu'elle soit bas e sur des crit res cliniques ou pathologiques, ou les deux. La taille doit tre mesur e au millim tre pr s. Si la taille de la tumeur est l g rement inf rieure ou sup rieure un seuil pour une classification T donn e, il est recommand d arrondir la taille au millim tre le plus proche du seuil. Par exemple, une taille signal e de 1,1 mm est signal e par 1 mm, ou une taille de 2,01 cm par 2,0 cm. La d signation doit tre faite avec le modificateur c ou p pour indiquer si la classification T a t d termin e par des crit res cliniques (examen physique ou radiologiques) ou pathologiques, respectivement. En g n ral, la d termination pathologique doit primer sur la d termination clinique de la taille T.TXT0Tis (DCIS)*Tis (Paget)T1 T1mi T1a T1b T1cT2T3T4 T4a T4b T4c T4dLa tumeur primaire ne peut tre valu eAucun signe de tumeur primitiveCarcinome canalaire in situMaladie de Paget du mamelon NON associ e avec un carcinome invasif et/ou un carcinome in situ (CCIS) dans le sein sous-jacent parenchyme. Les carcinomes du parenchyme mammaire associ s la maladie de Paget sont class s en fonction de la taille et des caract ristiques de la maladie parenchymateuse, bien que la pr sence de la maladie de Paget doive n anmoins tre not e. Tumeur 20 mm dans la plus grande dimension Tumeur 1 mm dans la plus grande dimension Tumeur > 1 mm mais 5 mm dans la plus grande dimension (arrondi de toute mesure > 1,0 1,9 mm 2 mm). Tumeur > 5 mim mais 10 mm dans la plus grande dimension dimensionTumeur > 10 mm mais 20 mm dans sa plus grande dimension Tumeur > 20 mm mais 50 mm dans sa plus grande dimension Tumeur > 50 mm dans sa plus grande dimension Tumeur de toute taille avec extension directe la paroi thoracique et/ou la peau (ulc ration ou nodules macroscopiques) ; l'invasion du derme elle seule ne constitue pas une extension T4 de la paroi thoracique ; l'invasion ou l'adh rence au muscle pectoral en l'absence d'invasion des structures de la paroi thoracique ne constitue pas un T4. Ulc ration et/ou nodules satellites macroscopiques ipsilat raux et/ou d me (y compris peau d'orange) de la peau qui ne r pond pas aux crit res d'un carcinome inflammatoire. T4a et T4b sont pr sentsCarcinome inflammatoire (voir rubrique R gles de classification )*Remarque : le carcinome lobulaire in situ (CLIS) est une entit b nigne et est supprim de la stadification TNM dans le manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e dition. Ganglions lymphatiques r gionaux - Clinique (N) cNX*cN0cN1 cN1mi**cN2 cN2a cN2bcN3 cN3a cN3b cN3c |
Chirurgie de Schwartz | Les ganglions lymphatiques r gionaux ne peuvent pas tre valu s (par exemple, pr alablement retir s) Aucune lymphe r gionale m tastases ganglionnaires (par imagerie ou examen clinique)M tastases mobiles homolat rales de niveau I, II ganglion(s) lymphatique(s) axillaire(s)Microm tastases (environ 200 cellules, de taille sup rieure 0,2 mm, mais aucune de plus de 2,0 mm)M tastases dans les ganglions lymphatiques axillaires homolat raux de niveau I, II qui sont cliniquement fix s ou emm l s ; ou dans les ganglions mammaires internes homolat raux en l'absence de m tastases ganglionnaires axillairesM tastases dans les ganglions lymphatiques axillaires ipsilat raux de niveau I, II fix es un un autre (emm l ) ou d'autres structuresM tastases uniquement dans les ganglions mammaires internes homolat raux en l'absence de m tastases ganglionnaires axillairesM tastases dans les ganglions lymphatiques infraclaviculaires ipsilat raux (axillaires de niveau III) avec ou sans atteinte des ganglions lymphatiques axillaires de niveau I, II ; ou dans les ganglions lymphatiques axillaires homolat raux ganglion(s) lymphatique(s) mammaire(s) interne(s) avec m tastases ganglionnaires axillaires de niveau I, II ; ou m tastases ipsilat rales ganglion(s) lymphatique(s) supraclaviculaire(s) avec ou sans atteinte des ganglions lymphatiques axillaires ou mammaires internesM tastases dans les ganglions lymphatiques infraclaviculaires homolat rauxM tastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes homolat raux et les ganglions lymphatiques axillairesM tastases dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires homolat raux Remarque : les suffixes (sn) et (f) doivent tre ajout s la cat gorie N pour indiquer la confirmation d'une m tastase par biopsie du ganglion sentinelle ou respectivement, aspiration l'aiguille fine/biopsie l'aiguille fine.*la cat gorie cNX est utilis e avec parcimonie dans les cas o les ganglions lymphatiques r gionaux ont d j t retir s chirurgicalement ou lorsqu'il n'existe aucune documentation sur l'examen physique de l'aisselle.**cN1mi est rarement utilis mais peut tre appropri . dans les cas o une biopsie du ganglion sentinelle est r alis e avant la r section de la tumeur, cela se produira probablement dans les cas trait s par n oadjuvant th rapie.(Suite)Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57601/03/19 5:05 PM 577LE SEINCHAPITRE 17Tableau 17-10Syst me de stadification TNM pour le cancer du seinGanglions lymphatiques r gionaux Pathologiques (pN)pNXpN0 pN0(i+) pN0(mol+)pN1 pN1mi pN1a pN1b pN1cLes ganglions lymphatiques r gionaux ne peuvent pas tre valu s (par exemple, non retir s pour une tude pathologique ou pr alablement retir s)Aucune m tastase ganglionnaire r gionale identifi e ou CTI uniquementCTI uniquement (amas de cellules malignes ne d passant pas 0,2 mm) dans les ganglions lymphatiques r gionauxR sultats mol culaires positifs par r action en cha ne par polym rase transcriptase inverse (RT-PCR) ; aucun ITC d tect Microm tastases ; ou m tastases dans 1 3 ganglions lymphatiques axillaires ; et/ou ganglions mammaires internes cliniquement n gatifs avec microm tastases ou macrom tastases par biopsie du ganglion lymphatique sentinelleMicrom tastases (environ 200 cellules, de taille sup rieure 0,2 mm, mais aucune de plus de 2,0 mm)M tastases dans 1 3 ganglions lymphatiques axillaires, au moins une m tastase de taille sup rieure 2,0 mmM tastases dans les ganglions sentinelles mammaires internes homolat raux, l'exclusion ITCspN1a et pNlb combin spN2 pN2a pN2bpN3 pN3a pN3b pN3cM tastases dans 4 9 ganglions lymphatiques axillaires ; ou ganglions lymphatiques mammaires internes homolat raux positifs par imagerie en l'absence de m tastases ganglionnaires axillairesM tastases dans 4 9 ganglions lymphatiques axillaires (au moins un d p t tumoral de plus de 2,0 mm)M tastases dans les ganglions lymphatiques mammaires internes cliniquement d tect s avec ou sans confirmation microscopique ; avec ganglions axillaires pathologiquement n gatifsM tastases dans 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus; ou dans les ganglions lymphatiques infraclaviculaires (axillaires de niveau III); ou ganglions lymphatiques mammaires internes homolat raux positifs par imagerie en pr sence d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires positifs de niveau I, II ; ou dans plus de trois ganglions lymphatiques axillaires et microm tastases ou macrom tastases par biopsie du ganglion sentinelle dans les ganglions lymphatiques mammaires internes homolat raux cliniquement n gatifs ; ou dans les ganglions lymphatiques supraclaviculaires homolat rauxM tastases dans 10 ganglions lymphatiques axillaires ou plus (au moins un d p t tumoral de plus de 2,0 mm) ; ou m tastases aux ganglions infraclaviculaires (lymphe axillaire de niveau III) spNla ou pN2a en pr sence de cN2b (ganglions mammaires internes positifs par imagerie) ; ou pN2a en pr sence de pNlbM tastases dans les ganglions lymphatiques supraclavicul |
Chirurgie de Schwartz | aires homolat rauxRemarque : les suffixes (sn) et (f) doivent tre ajout s la cat gorie N pour indiquer la confirmation des m tastases par biopsie du ganglion sentinelle ou par biopsie FNA/aiguille de forage respectivement, sans r section suppl mentaire de ganglions.M tastases distance (M)M0 cM0(i+)cM1pM1Aucune preuve clinique ou radiographique de m tastases distance*Aucune preuve clinique ou preuve radiographique de m tastases distance en pr sence de cellules tumorales ou de d p ts ne d passant pas 0,2 mm d tect s au microscope ou par des techniques mol culaires dans le sang circulant, la moelle osseuse ou tout autre tissu ganglionnaire non r gional chez un patient sans sympt mes ni signes de m tastasesM tastases distance d tect es par un examen clinique et moyens radiographiquesToutes m tastases histologiquement prouv es dans des organes distants ; ou s'il s'agit de ganglions non r gionaux, m tastases sup rieures 0,2 mmUtilis avec l'autorisation de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017. (suite) l volution du cancer quel que soit le traitement, tandis que les biomarqueurs pr dictifs fournissent des informations sur la r ponse au traitement.169 Les biomarqueurs pronostiques et pr dictifs candidats ainsi que les cibles biologiques du cancer du sein comprennent (a) la voie des r cepteurs des hormones st ro des ; (b) des facteurs de croissance et des r cepteurs de facteurs de croissance tels que le r cepteur 2 du facteur de croissance pidermique humain (HER2)/neu, le r cepteur du facteur de croissance pidermique (EGFR), le facteur de croissance transformant, le facteur de croissance d riv des plaquettes et la famille des facteurs de croissance analogues l'insuline ; (c) des indices de prolif ration tels que l'antig ne nucl aire de cellules en prolif ration (PCNA) et le Ki-67 ; (d) des indices d'angiogen se tels que le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF) et l'indice d'angiogen se ; (e) la voie de signalisation de la cible mammif re de la rapamycine (mTOR); (f) des g nes suppresseurs de tumeurs tels que p53 ; (g) le cycle cellulaire, les cyclines et les kinases d pendantes des cyclines ; (h) le prot asome ; (i) l'enzyme COX-2 ; (j) les r cepteurs activ s par les prolif rateurs de peroxysomes (PPAR) ; et (k) les indices de l'apoptose et les modulateurs de l'apoptose tels que bcl-2 et le rapport bax:bcl-2. Voie des r cepteurs d'hormones st ro des. Les hormones jouent un r le important dans le d veloppement et la progression du cancer du sein. Il a t d montr que les strog nes, les m tabolites des strog nes et d autres hormones st ro des telles que la progest rone ont tous un effet. Le risque de cancer du sein est li l exposition aux strog nes au fil du temps. Chez les femmes m nopaus es, un traitement hormonal substitutif compos d' strog nes et de progest rone augmente le risque de cancer du sein de 26 % par rapport au placebo.70 Les patientes atteintes de tumeurs r cepteurs hormonaux positifs survivent deux trois fois plus longtemps apr s un diagnostic de maladie m tastatique que les patientes. avec des tumeurs n gatives pour les r cepteurs hormonaux. Les patients pr sentant des tumeurs n gatives aux r cepteurs des strog nes et aux r cepteurs de la progest rone ne sont pas consid r s comme candidats un traitement hormonal. Tumeurs positives Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57701/03/19 5:05 PM 578CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 17-11Groupes d' tapes TNMQuand T est...Et N est...Et M est...Alors le groupe d' tapes est...TisN0M00T1N0M0IAT0N1miM0IBT1N1miM0IBT0N1M0IIAT1N1M0IIAT2N0M0IIAT2N1M0IIBT3N0M0IIB T0N2M0IIIAT1N2M0IIIAT2N2M0IIIAT3N1M0IIIAT3N2M0IIIAT4N0M0IIIBT4N1M0IIIBT4N2M0IIIBAny TN3M0IIICAny TAny NM1IVRemarques :1. T1 comprend Tl mi.2. Les tumeurs T0 et T1 avec microm tastases ganglionnaires (N1mi) sont class es au stade IB.3. Les tumeurs T2, T3 et T4 pr sentant des microm tastases ganglionnaires (N1mi) sont class es en utilisant la cat gorie N1.4. M0 inclut M0(i+).5. La d signation pM0 n'est pas valide ; tout M0 est clinique.6. Si un patient pr sente une maladie M1 avant un traitement syst mique n oadjuvant, le stade est le stade IV et reste le stade IV quelle que soit la r ponse au traitement n oadjuvant.7. La d signation du stade peut tre modifi e si les tudes d'imagerie postchirurgicale r v lent la pr sence de m tastases distance, condition que les tudes soient r alis es dans les 4 mois suivant le diagnostic en l'absence de progression de la maladie et condition que le patient n'ait pas re u de traitement n oadjuvant.8. La stadification apr s un traitement n oadjuvant est indiqu e par un pr fixe yc ou yp pour les classifications T et N. Aucun groupe de stade anatomique n'est attribu s'il existe une r ponse pathologique compl te (pCR) au traitement n oad-juvant, par exemple ypT0ypN0cM0. Utilis avec l'autorisation de l'A |
Chirurgie de Schwartz | merican College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017. Pour les r cepteurs d' strog nes ou de progest rone, le taux de r ponse au traitement endocrinien est plus lev que les tumeurs qui n'expriment pas de r cepteurs d' strog nes ou de progest rone. La d termination du statut des r cepteurs aux strog nes et la progest rone n cessite une valuation biochimique de tissu tumoral frais. Aujourd hui, cependant, l tat des r cepteurs des strog nes et de la progest rone peut tre mesur dans les tissus archiv s l aide de techniques immunohistochimiques. L tat des r cepteurs hormonaux peut galement tre mesur dans des chantillons obtenus par biopsie par aspiration l aiguille fine ou par biopsie l aiguille fine, ce qui peut aider orienter la planification du traitement. Des tests de d tection des r cepteurs des strog nes et de la progest rone doivent tre effectu s sur tous les chantillons de cancer du sein primitif invasif. Le statut des r cepteurs hormonaux tumoraux doit tre v rifi chez les patientes pr m nopaus es et postm nopaus es afin d'identifier les patientes les plus susceptibles de b n ficier d'un traitement endocrinien. R cepteurs des facteurs de croissance et facteurs de croissance. La surexpression de l'EGFR dans le cancer du sein est en corr lation avec le statut n gatif des r cepteurs d' strog nes et avec la surexpression de p53.170-172 De m me, une coloration immunohistochimique accrue de la membrane pour le r cepteur du facteur de croissance HER2 dans le cancer du sein est associ e une surexpression mut e de TP53, de Ki67 et statut n gatif pour les r cepteurs aux strog nes. HER2 est un membre de la famille ErbB des r cepteurs des facteurs de croissance dans lesquels la liaison du ligand entra ne une homodim risation du r cepteur et une phosphorylation de la tyrosine par les domaines de la tyrosine kinase au sein du r cepteur. La phosphorylation de la tyrosine est suivie d'une transduction du signal, qui entra ne des changements dans le comportement cellulaire. Une propri t importante de cette famille de r cepteurs est que la liaison du ligand un type de r cepteur peut galement entra ner une h t rodim risation entre deux types de r cepteurs diff rents coexprim s ; cela conduit une transphosphorylation et une transactivation des deux r cepteurs du complexe (transmodulation). Dans ce contexte, l'absence d'un ligand sp cifique pour le r cepteur HER2/neu sugg re que HER2/neu pourrait fonctionner uniquement comme co-r cepteur, modulant la signalisation par d'autres membres de la famille EGFR. HER2/neu est la fois un facteur pronostique important et un facteur pr dictif dans le cancer du sein.173 Lorsqu'il est surexprim dans le cancer du sein, HER2/neu favorise une croissance et une prolif ration accrues et augmente les capacit s invasives et m tastatiques. Des tudes cliniques ont montr que les patientes atteintes d'un cancer du sein surexprimant HER2/neu pr sentent des tumeurs peu diff renci es avec des taux de prolif ration lev s, des ganglions lymphatiques positifs, une expression r duite des r cepteurs hormonaux et un risque accru de r cidive et de d c s dus au cancer du sein.173-177. Des tests de routine de l' chantillon de tumeur primaire pour l'expression de HER2/neu doivent tre effectu s pour tous les cancers du sein invasifs. Cela peut tre fait avec une analyse immunohistochimique pour valuer la surexpression du r cepteur de surface cellulaire au niveau de la prot ine ou en utilisant l'hybridation in situ par fluorescence pour valuer l'amplification g nique. Bien que l activation de HER2/ERBB2 puisse galement tre valu e sur la base de l expression de l ARNm et de la r action en cha ne par polym rase par transcription inverse (RT-PCR) (Oncotype Dx, Genomic Health), cette approche n est pas recommand e pour la prise de d cision clinique en raison du taux lev de faux n gatifs. 178 Les patients dont les tumeurs pr sentent une amplification de HER2 ou une surexpression de la prot ine HER2/neu sont candidats un traitement anti-HER2/neu. Le trastuzumab (Herceptin) est un anticorps monoclonal humanis recombinant dirig contre HER2. Des essais cliniques randomis s ont d montr que le traitement par trastuzumab en monoth rapie est bien tol r et actif dans le traitement des femmes atteintes d'un cancer du sein m tastatique surexprimant HER2/neu.179 Des essais adjuvants ult rieurs ont d montr que le trastu-zumab tait galement tr s efficace dans le traitement des femmes atteintes de cancer du sein un stade pr coce lorsqu'il est utilis en association avec une chimioth rapie.180-182 Les patientes ayant re u du trastuzumab en association avec une chimioth rapie avaient entre une r duction de 40 % et 50 % du risque de r cidive du cancer du sein et une r duction d'environ un tiers de la mortalit par cancer du sein par rapport celles qui ont re u une chimioth rapie |
Chirurgie de Schwartz | seule.181,183-185Indices de prolif ration. Le PCNA est une prot ine nucl aire associ e une ADN polym rase dont l'expression augmente dans la phase G1 du cycle cellulaire, atteint son maximum l'interface G1/S, puis diminue jusqu' G2.186-189. La coloration immunohistochimique du PCNA d crit le compartiments prolif rants Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57801/03/19 17:05 PM 579LE PEINCHAPITRE 17tissu mammaire. Une bonne corr lation est not e entre l'expression du PCNA et (a) les distributions du cycle cellulaire observ es par cytom trie en flux bas e sur la teneur en ADN, et (b) l'absorption de la bromod soxyuridine et de l'antig ne Ki67 associ la prolif ration. Les marqueurs de prolif ration individuels sont associ s des phases l g rement diff rentes du cycle cellulaire et ne sont pas quivalents. L'expression de PCNA et Ki67 est positivement corr l e la surexpression de p53, une fraction lev e de phase S, l'aneuplo die, un indice mitotique lev et un grade histologique lev dans les chantillons de cancer du sein humain, et est n gativement corr l e la teneur en r cepteurs d' strog nes. Ki67 a t inclus avec trois autres marqueurs du cancer du sein largement mesur s (ER, PR et HER2) dans un panel de quatre fabricants immunohistochimiques (IHC4), qui ont fourni ensemble des informations pronostiques similaires celles du 21 Gene Recurrence Score (Oncotype DX, Genomic Health).190 Bien que l utilisation du Ki67 comme biomarqueur suscite un int r t consid rable et que le panel IHC4 serait beaucoup moins co teux que le 21 Gene Recurrence Score, des probl mes subsistent concernant la reproductibilit entre les laboratoires. Indices de l'angiogen se. L'angiogen se est n cessaire la croissance et au caract re invasif du cancer du sein et favorise la progression du cancer par plusieurs m canismes diff rents, notamment l'apport d'oxyg ne et de nutriments et la s cr tion de cytokines favorisant la croissance par les cellules endoth liales.191,192 Le VEGF induit son effet en se liant au r cepteur transmembranaire de la tyrosine kinase. -tors. La surexpression du VEGF dans le cancer du sein invasif est corr l e une densit accrue de microvaisseaux et une r cidive dans le cancer du sein sans ganglions. Un indice d'angiogen se a t d velopp dans lequel la densit de microvaisseaux (expression de CD31) est combin e l'expression de la thrombospondine (un modulateur n gatif de l'angiogen se) et l'expression de p53. L expression du VEGF et l indice d angiogen se peuvent avoir une signification pronostique et pr dictive dans le cancer du sein.193 Le bevacizumab (un anticorps monoclonal anti-VEGF) a t approuv par la FDA pour une utilisation dans le cancer du sein m tastatique en association avec une chimioth rapie au pacli-taxel. Cette approbation tait bas e sur les r sultats d un essai de phase 3 men par l Eastern Cooperative Oncology Group. L'essai E2100 du groupe a montr que lorsque le bevacizumab tait ajout la chimioth rapie au paclitaxel, la survie m diane sans progression augmentait 11,3 mois, contre 5,8 mois chez les patients ayant re u du paclitaxel seul.194 Les r sultats n'ont pas t reproduits dans d'autres essais, et l'indication car le m dicament a t r voqu par la FDA en 2011. Indices d'apoptose. Les alt rations de la mort cellulaire programm e (apoptose), qui peuvent tre d clench es par des facteurs d pendants ou ind pendants de p53, peuvent constituer d'importants biomarqueurs pronostiques et pr dictifs du cancer du sein.195-197 Les prot ines de la famille Bcl-2 semblent r guler une tape dans la voie de l'apoptose conserv e au cours de l' volution, certains membres fonctionnant comme des inhibiteurs de l'apoptose et d'autres comme des promoteurs de l'apoptose. Bcl-2 est le seul oncog ne qui agit en inhibant l'apoptose plut t qu'en augmentant directement la prolif ration cellulaire. La prot ine bax, signal de mort, est induite par un stress g notoxique et une privation de facteur de croissance en pr sence de p53 de type sauvage (normal) et/ou d'AP-1/fos. Le rapport bax/bcl-2 et la formation qui en r sulte soit d'homodim res bax-bax, qui stimulent l'apoptose, soit d'h t rodim res bax-bcl-2, qui inhibent l'apoptose, repr sentent un m canisme de r gulation intracellulaire ayant des implications pronostiques et pr dictives. Dans le cancer du sein, la surexpression de bcl-2 et une diminution du rapport bax/bcl-2 sont en corr lation avec un grade histologique lev , la pr sence de m tastases ganglionnaires axillaires et une r duction des taux de survie sans maladie et globale. De m me, la diminution de l'expression de bax est en corr lation avec les m tastases des ganglions lymphatiques axillaires, une mauvaise r ponse la chimioth rapie et une diminution de la survie globale. Les biomarqueurs et cibles biologiques restants r pertori s pr c demment sont toujours en cours d'essais pr cliniques et les essais cliniques valuent leur importance dans le cancer du se |
Chirurgie de Schwartz | in. cancer des fins pronostiques et pr dictives. Coexpression de biomarqueurs. La s lection du traitement optimal pour le cancer du sein n cessite la fois une valuation pr cise du pronostic et une pr diction pr cise de la r ponse au traitement. Les marqueurs du cancer du sein les plus importants pour d terminer le traitement sont les r cepteurs des strog nes, les r cepteurs de la progest rone et HER2/neu. Les cliniciens valuent le stade clinique et pathologique et l'expression du r cepteur des strog nes, du r cepteur de la progest rone et de HER2/neu dans la tumeur primitive pour valuer le pronostic et attribuer un traitement. Adjuvant ! En ligne (http://www.adjuvantonline.com) est l'un des nombreux programmes disponibles pour les cliniciens qui int grent les facteurs cliniques et pathologiques d'un patient individuel et calculent le risque de r cidive et de d c s d au cancer du sein, puis fournissent une valuation. de la r duction du risque de r cidive qui serait attendue avec l'utilisation d'une chimioth rapie combin e, d'un traitement endocrinien, ou des deux. Adjuvant ! Online a t d velopp partir des informations de la base de donn es SEER, des analyses g n rales EBCTCG et des r sultats d'autres essais individuels publi s.198 Le site Web est mis jour et modifi mesure que de nouvelles informations sont disponibles. Les facteurs clinicopathologiques sont utilis s pour s parer les patientes atteintes d'un cancer du sein en grands groupes pronostiques, et les d cisions th rapeutiques sont prises sur cette base (Tableau 17-12). D'autres indices et programmes valid s et utilis s comprennent l'indice pronostique de Nottingham et PREDICT.199-201 Lorsqu'une approche combinant des facteurs pronostiques est utilis e, jusqu' 70 % des patientes atteintes d'un cancer du sein pr coce re oivent une chimioth rapie adjuvante qui est soit inutile ou inefficace. Comme d crit pr c demment, il a t d montr qu'une grande vari t de biomarqueurs pr disent individuellement le pronostic et la r ponse au traitement, mais ils n'am liorent pas la pr cision de l' valuation du pronostic ni de la pr diction de la r ponse au traitement. Les biomarqueurs mol culaires du cancer du sein se sont am lior s et des indices pronostiques ont t d velopp s qui combinent le pouvoir pr dictif. Tableau 17-12Facteurs pronostiques et pr dictifs traditionnels du cancer du sein invasif FACTEURSStatut ganglionnaire geTaille de la tumeurStatut m nopausiqueGrade histologique/nucl aireAnt c dents familiauxInvasion lymphatique/vasculaireCancer du sein ant rieurPathologique stadeImmunosuppressionStatut des r cepteurs hormonauxNutritionContenu en ADN (plo die, fraction de phase S)Chimioth rapie ant rieure tendue du composant intracanalaireRadioth rapie pr alableExpression de HER2/neu Modifi avec la permission d'Ellis N : Syndromes de cancer h r ditaires. New York, New York : Springer-Verlag ; 2004.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 57901/03/19 17:05 580SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITableau 17-13 tudes diagnostiques pour les patientes atteintes d'un cancer du sein STADE 0IIIIIIIV du CANCERHistoire et physiqueXXXXXNum ration globulaire compl te, num ration plaquettaire XXXTests de la fonction h patique et taux de phosphatase alcaline XXXRadiographie thoracique XXXMammographies diagnostiques bilat rales, chographie selon les indicationsXXXXXStatut des r cepteurs hormonauxXXXXXexpression HER2/neu XXXXScanner osseux XXAbdominale (sans ou sans bassin) calcul tomographie ou chographie ou imagerie par r sonance magn tique XXL'imagerie abdominale et la scintigraphie osseuse sont indiqu es pour l' valuation des sympt mes ou des r sultats de tests de laboratoire anormaux tout stade de pr sentation. Donn es des lignes directrices de pratique du NCCN en oncologie. Fort Washington, PA : National Comprehensive Cancer Network, 2006. de plusieurs biomarqueurs individuels avec les facteurs clinicopathologiques pertinents. Les progr s technologiques r cents ont permis la mise en uvre de tests d'expression g nique haut d bit dans la pratique clinique.202 Ces tests permettent une stratification d taill e des seins patients atteints de cancer pour valuer le pronostic et pr dire la r ponse au traitement. L'Oncotype DX est un test bas sur la RT-PCR de 21 g nes dont l'utilisation a t approuv e chez les patientes nouvellement diagnostiqu es atteintes d'un cancer du sein sans ganglions et ER-positif.203 Un score de r cidive est g n r et les patientes pr sentant des scores de r cidive lev s sont sont susceptibles de b n ficier d'une chimioth rapie, tandis que ceux ayant de faibles scores de r cidive b n ficient davantage d'un traitement endocrinien et peuvent ne pas avoir besoin d'une chimioth rapie. Les r sultats de l'essai valuant les options individualis es de traitement du cancer du sein (TAILORx), con u pour valider de mani re prospective l'utilisation du test d'expression de 21 g nes, ont montr que les patientes pr sentant un faible |
Chirurgie de Schwartz | score de r cidive (0 10) ont un faible taux de r cidive locale. -r cidive r gionale et distance (98,7 %) et tr s bonne survie globale 5 ans (98 %) avec un traitement endocrinien seul sans chimioth rapie.204 Cette tude a r parti de mani re al atoire des patients pr sentant un r cidive (11 25) l'hormonoth rapie seule ou la chimioth rapie suivie d'une endocrinoth rapie. De plus, une analyse r trospective a montr que le score de r cidive de 21 g nes peut tre utilis chez les patientes m nopaus es pr sentant des tumeurs ER-positives et 1 3 impliqu es ganglions lymphatiques axillaires pour pr dire le b n fice de la chimioth rapie en plus de la th rapie endocrinienne.205 Il a t d montr que la connaissance du score de r cidive modifie les recommandations th rapeutiques en Les oncologues et les patients modifient galement leur d cision de suivre un traitement en fonction du risque de r cidive.206 Le test MammaPrint utilise un profil d'expression de 70 g nes pour valuer le risque de m tastases distance. Mammaprint est approuv par la FDA pour une utilisation dans les cancers du sein de stade 1 ou de stade 2, avec ganglions n gatifs, ER-positifs ou ER-n gatifs, afin d'identifier les patientes pr sentant un risque lev ou faible de r cidive. Bien que des tissus frais aient t initialement n cessaires pour r aliser le test, ils ont depuis t adapt s pour tre utilis s dans des chantillons de tissus inclus en paraffine. L' tude prospective RASTER a rapport que les patients class s comme faible risque sur la base de MammaPrint pr sentaient un intervalle sans r cidive distance de 97 % cinq ans.207 Les r sultats de l'essai prospectif MINDACT (MicroarrayInNode n gatif et 1 3 ganglions lymphatiques positifs peuvent viter la chimioth rapie). ont t r cemment rapport s.208 L' tude a t con ue pour valuer si le test d'expression de 70 g nes aiderait viter la chimioth rapie chez les patients consid r s comme pr sentant un risque cliniquement lev mais class s comme tant faible risque. risque g nomique bas sur le test. Un taux de survie sans m tastases distance 5 ans de plus de 92 % a t identifi comme le seuil permettant de b n ficier du b n fice de la chimioth rapie. 5 ans, le taux de survie sans m tastases distance chez les patients haut risque clinique et faible risque g nomique tait de 94,7 %, r pondant aux crit res de non-inf riorit . Cependant, le taux de survie sans maladie et la survie globale taient plus lev s avec la chimioth rapie dans la population en intention de traiter. APER U DU TH RAPIE DU CANCER DU SEIN Avant la biopsie diagnostique, le chirurgien doit consid rer la possibilit qu'une masse suspecte ou un r sultat mammographique puisse tre un sein. cancer. Une fois le diagnostic de cancer du sein pos , le type de traitement propos une patiente atteinte d'un cancer du sein est d termin par le stade de la maladie, le sous-type biologique et l' tat de sant g n ral de la personne. Les tests de laboratoire et les tudes d'imagerie sont effectu s sur la base de l' tape initiale pr sent e dans le tableau 17-13. Avant le d but du traitement, le patient et le chirurgien doivent partager une perspective claire sur le d roulement du traitement pr vu. Avant de commencer un traitement local, le chirurgien doit d terminer le stade clinique, les caract ristiques histologiques et les niveaux de biomarqueurs appropri s. Cancer du sein in situ (stade 0) Le CCIS et le CCIS peuvent tre difficiles distinguer de l'hyperplasie atypique ou des cancers invasion pr coce.60,209- 214 Un examen pathologique par un expert est requis dans tous les cas. Une mammographie bilat rale est r alis e pour d terminer l' tendue du cancer in situ et pour exclure un deuxi me cancer. tant donn que le CLIS est consid r comme un marqueur de risque accru plut t que comme un pr curseur in vitable d'une maladie invasive, les options de traitement actuelles du CLIS comprennent l'observation, la chimiopr vention et la mastectomie totale bilat rale. L'objectif du traitement est de pr venir ou de d tecter un stade pr coce le cancer invasif qui se d veloppe ensuite chez 25 35 % de ces femmes. Il n y a aucun avantage exciser le CLIS car la maladie touche de mani re diffuse les deux seins dans de nombreux cas et le risque de d velopper un cancer invasif est gal pour les deux seins. L'utilisation du tamoxif ne comme strat gie de r duction des risques doit tre envisag e chez les femmes ayant re u un diagnostic de CCIS. Les femmes atteintes de CCIS et pr sentant des signes d'une maladie tendue (> 4 cm de maladie ou maladie dans plus d'un quadrant) n cessitent g n ralement une mastectomie. (Fig. 17-29). Pour les femmes pr sentant une maladie limit e, une tumorectomie et une radioth rapie sont g n ralement recommand es. Pour le CCIS non palpable, la localisation de l'aiguille ou d'autres techniques guid es par l'image sont utilis es pour guider la r section chirurgicale. Une mammograp |
Chirurgie de Schwartz | hie d' chantillons est r alis e pour garantir que toutes les preuves visibles de cancer sont excis es. Un traitement adjuvant au tamoxif ne est envisag pour les patientes atteintes d'un CCIS pr sentant un RE positif. CCIS tendu visible la mammographie. A. Des calcifications tendues sont visibles dans tout le sein sur cette vue cr nienne caudale. B. Vue agrandie des calcifications. En raison de l tendue de la maladie, la patiente n est pas une bonne candidate une chirurgie mammaire conservatrice. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)maladie. L talon-or par rapport auquel le traitement de conservation du sein pour le CCIS est valu est la mastectomie. Les femmes trait es par mastectomie ont des taux de r cidive locale et de mortalit <2 %. Il n'existe aucun essai randomis comparant la mastectomie la chirurgie mammaire conservatrice, et aucun des essais randomis s sur la chirurgie mammaire conservatrice avec ou sans radioth rapie pour le CCIS n' tait suffisamment puissant pour montrer une diff rence de mortalit . Les femmes trait es par tumorectomie et radioth rapie adjuvante dans les essais cliniques initiaux ont pr sent un taux de r cidive locale augment par rapport la mastectomie. Environ 45 % de ces r cidives seront des cancers invasifs lorsque la radioth rapie n est pas utilis e. L'essai B-17 a t men par le NSABP pour valuer la n cessit d'une radioth rapie chez les patientes trait es par chirurgie conservatrice du sein pour un CCIS.215 Les patientes ont t assign es au hasard une tumorectomie avec radioth rapie ou une tumorectomie seule, et apr s une dur e de suivi moyenne de Les taux de r cidives ipsilat rales non invasives et non invasives 90 mois taient significativement plus faibles chez les patients ayant re u une radioth rapie. Cependant, dans l'essai B-17, les marges n'ont pas t valu es de mani re prospective et on estime que jusqu' la moiti des patients pourraient avoir eu une tumeur au bord de la r section. Le b n fice de l'ajout de la radioth rapie par rapport la chirurgie conservatrice du sein seule pour le CCIS a galement t d montr dans plusieurs autres essais randomis s dans lesquels les marges ont t valu es de mani re prospective, notamment le protocole 10853 de l'Organisation europ enne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) ; le proc s DCIS au Royaume-Uni, en Australie et en Nouvelle-Z lande ; et l'essai su dois.209,216-218 En 2016, la Society of Surgi-cal Oncology (SSO), l'American Society for Radiation Oncol-ogy (ASTRO) et l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ont tabli des lignes directrices consensuelles sur les marges pour les patients. avec un CCIS subissant une chirurgie conservatrice du sein.219 Sur la base d'un panel de consensus multidisciplinaire utilisant une m ta-analyse de la largeur de la marge et de la r cidive de la tumeur du sein ipsilat rale, une Une marge de 2 mm a t d termin e comme tant une largeur ad quate pour le CCIS chez les patientes subissant une chirurgie conservatrice du sein avec radioth rapie de l'ensemble du sein.219 Malgr les donn es d'essais randomis s montrant un b n fice dans tous les sous-groupes de patientes avec l'ajout de la radioth rapie dans le CCIS, il y a eu un Il est int ressant d'essayer de d finir un sous-ensemble dans lequel les rayonnements pourraient tre vit s afin de minimiser le co t et les inconv nients associ s aux rayonnements. En outre, plusieurs tudes ont t publi es dans lesquelles des patientes ont t trait es par excision seule et n'ont jamais d velopp de cancer du sein invasif, m me apr s 25 ans de suivi. Silverstein et ses coll gues taient partisans d' viter la radioth rapie chez certains patients atteints de CCIS qui pr sentaient des marges largement n gatives apr s la chirurgie.213 Ils ont rapport que lorsque des marges sup rieures 10 mm taient atteintes, la radioth rapie ne pr sentait aucun avantage suppl mentaire. Lorsque les marges taient comprises entre 1 et 10 mm, il existait un risque relatif de r cidive locale de 1,49, contre 2,54 pour celles ayant des marges inf rieures 1 mm. Ces donn es sugg rent que des patientes correctement s lectionn es atteintes de CCIS pourraient ne pas n cessiter de radioth rapie postop ratoire. L'Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) a lanc un essai de registre prospectif (ECOG 5194) pour identifier les patientes qui pourraient subir en toute s curit une chirurgie conservatrice du sein. chirurgicale sans radioth rapie.222 Les patients ligibles taient ceux pr sentant un CCIS de grade faible ou interm diaire mesurant 2,5 cm ou moins et pr sentant des marges n gatives d'au moins 3 mm et ceux pr sentant un CCIS de haut grade pr sentant des tumeurs. mesurant 1 cm ou moins avec une marge n gative d'au moins 3 mm. Apr s un suivi m dian de 6,2 ans, les patientes pr sentant un CCIS de grade |
Chirurgie de Schwartz | faible ou interm diaire pr sentaient un taux de r cidive intra-sein de 6,1 % tandis que celles pr sentant un CCIS de haut grade avait un taux de r cidive de 15,3 %. Environ 4 % des patientes ont d velopp un cancer du sein controlat ral au cours du suivi, dans les groupes de grade faible/interm diaire et lev . Cette tude a identifi un taux de r cidive acceptable pour les patients atteints de CCIS de grade faible ou interm diaire trait s par excision seule avec une marge d'au moins 3 mm. En revanche, les patientes pr sentant un CCIS de haut grade pr sentaient un taux de r cidive locale inacceptablement lev . Le groupe de radioth rapie oncologique (RTOG) a lanc l'essai 9804 pour les patientes pr sentant un CCIS bon risque et les a randomis es entre une tumorectomie et une tumorectomie avec sein entier. irradiation. Les patients ligibles taient ceux pr sentant un CCIS unicentrique, de grade faible ou interm diaire mesurant 2,5 cm ou moins avec une marge de 3 mm ou plus. L'essai a t cl tur plus t t en raison de la lenteur de l'accumulation des r sultats ; cependant, les r sultats de 585 patients ont t r cemment rapport s avec un suivi m dian de 6,46 ans.223,224 Le taux de r cidive locale 5 ans tait de 0,4 % pour les patients randomis s pour recevoir une radioth rapie et de 3,2 % pour ceux n'ayant pas re u de radioth rapie. Solin et al ont utilis des chantillons de l'essai ECOG 5194 pour d velopper un test RT-PCR multig nique quantitatif permettant de pr dire le risque de r cidive chez les patients atteints de CCIS trait s chirurgicalement. seuls.201 Ils ont pu d finir les groupes risque faible, interm diaire et lev l aide d un score DCIS. Le score DCIS a permis de quantifier le risque de r cidive dans le sein pour les v nements CCIS et invasifs. Cet outil a r cemment t valu dans un autre ensemble de donn es et semble tre un outil prometteur pour une utilisation clinique.225 Lors de la s lection d'un traitement pour les patients atteints de CCIS, il faut prendre en compte les facteurs cliniques et pathologiques, notamment la taille, le grade, l'apparence mammographique et l' tat du patient. pr f rence. Il n existe pas de traitement chirurgical unique et correct, et de nombreux patients auront besoin de conseils approfondis avant de prendre une d cision concernant le traitement chirurgical. Le r le du bilan axillaire chez les patients atteints de CCIS est limit . Une consid ration concerne les patients subissant une mastectomie. tant donn que la plupart des l sions sont actuellement diagnostiqu es par biopsie l'aiguille, il existe une incidence d'environ 20 % de cancer du sein invasif lors de l' valuation pathologique finale de la tumeur primitive. Puisqu'il n'est pas possible de r aliser une dissection du ganglion sentinelle apr s une mastectomie, la plupart des chirurgiens recommanderont l'utilisation d'une dissection du ganglion sentinelle au moment de la mastectomie pour un CCIS. Les r sultats de l'essai NSABP B-24 ont rapport une r duction significative de la r cidive locale apr s 5 ann es de tamoxif ne chez les femmes atteintes de CCIS ER-positif. Sur la base de ces r sultats, certaines lignes directrices pr conisent que tous les patients (les femmes atteintes d'un CCIS ER-positif sans contre-indication au traitement au tamoxif ne) se voient proposer du tamoxif ne apr s une intervention chirurgicale et une radioth rapie pendant une dur e de 5 ans. L'essai B-24 a r v l une r duction significative des r cidives avec le traitement adjuvant au tamoxif ne chez les patients atteints de CCIS ; cependant, les r sultats n'ont pas t initialement valu s en fonction du statut ER.226 Il y a eu 1 804 femmes atteintes de CCIS randomis es pour subir une tumorectomie et une radioth rapie avec ou sans tamoxif ne. Le taux d' v nements de cancer du sein tait significativement plus faible chez celles ayant re u du tamoxif ne apr s un suivi m dian de 74 mois (8,2 % contre 13,4 %, P = 0,0009). Par la suite, Allred et ses coll gues ont valu 41 % des patientes atteintes de CCIS dans l'essai NSABP B-24 afin de d terminer l'effet du tamoxif ne sur la base du statut ER mesur dans la tumeur primitive.203 Ils ont constat que 76 % des femmes avaient un CCIS qui tait ER-positif. et ces femmes ont pr sent une r duction plus importante de la r cidive des tumeurs du sein homolat rales avec le tamoxif ne que les patientes atteintes d'un CCIS ER n gatif (11 % contre 5,2 %, P <0,001). Cependant, il convient de noter que 15 % des patients de l tude B-24 pr sentaient une tumeur aux marges de r section. Pour ces patientes, le tamoxif ne pourrait tre consid r comme un traitement de ce qui, selon les normes actuelles, serait consid r comme une excision locale inad quate de la tumeur primitive. Cancer du sein invasif pr coce (stade I, IIA ou IIB) Il y a eu six tudes prospectives randomis es essais comparant la chirurgie conservatrice du sein la mastectomie dans le cancer du sein un stade pr |
Chirurgie de Schwartz | coce, et tous ont montr des taux de survie quivalents quel que soit le type de traitement chirurgical. Une mise en garde, cependant, est que la majorit des tudes limitaient la taille de la tumeur ; la plupart mesuraient 2 cm ou 2,5 cm, tandis que l'essai NSABP B-06 mesurait 4 cm et l'essai NCI mesurait jusqu' 5 cm. NSABP B-06, qui est le plus grand de tous les essais sur la conservation du sein, a compar la mastectomie totale la tumorectomie avec ou sans radioth rapie dans le traitement des femmes atteintes d'un cancer du sein de stades I et II.227-233 Apr s un suivi de 5 et 8 ans p riodes, les taux d'absence de maladie (DFS), d'absence de maladie distance et de survie globale (SG) pour la tumorectomie avec ou sans radioth rapie taient similaires ceux observ s apr s une mastectomie totale. Cependant, l incidence de r cidive du cancer du sein homolat ral tait plus lev e dans le groupe ne recevant pas de radioth rapie. Ces r sultats soutiennent l'utilisation de la tumorectomie et de la radioth rapie dans le traitement du cancer du sein de stades I et II, qui sont depuis devenues la m thode de traitement privil gi e pour les femmes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce. cancer qui ont une maladie unifocale et qui ne sont pas porteurs connus de la mutation BRCA. Une nouvelle analyse des r sultats de l' tude B-06 a t entreprise apr s 20 ans de suivi et a confirm qu'il n'y avait aucune diff rence dans les taux de survie sans maladie apr s une mastectomie totale ou apr s une tumorectomie avec ou sans radioth rapie adjuvante. Le taux de r cidive intra-sein tait consid rablement plus lev dans le groupe tumorectomie seule (39,2 %) par rapport au groupe tumorectomie plus radioth rapie adjuvante (14,3 %), confirmant l'importance de la radioth rapie dans la prise en charge des patientes atteintes d'une maladie invasive. Il convient toutefois de noter qu'il y avait plusieurs crit res dans l' tude B-06. Il existait des crit res d exclusion sp cifiques aux lymphad nopathies. Deuxi mement, toutes les patientes randomis es pour une chirurgie mammaire conservatrice avaient une coupe congel e, et si les marges taient impliqu es, elles taient converties en mastectomie mais taient incluses dans l'analyse comme ayant subi une op ration mammaire conservatrice (sur la base de intention de traiter). Enfin, dans le groupe de conservation du sein, les r cidives dans le sein trait ont t consid r es comme un non- v nement . Les donn es de tous les essais randomis s dans lesquels la conservation du sein a t r alis e avec ou sans radioth rapie ont t examin es par l'EBCTCG.12 15 Au cours des ann es de suivi, la r duction absolue de la mortalit gr ce l'utilisation de la radioth rapie apr s une tumorectomie tait de 5,1 % chez les patients sans ganglions et de 7,1 % chez les patients avec ganglions positifs. Ces donn es soutiennent l'id e selon laquelle l'ajout de rayonnements am liore non seulement le contr le local, mais a galement un impact sur la survie. l'instar du CCIS, les cliniciens ont cherch identifier des sous-groupes de patients qui pourraient ne pas b n ficier de l'ajout de la radioth rapie, en particulier les patients plus g s qui pourraient avoir une esp rance de vie plus courte en raison de comorbidit s m dicales. Des essais randomis s ont montr que chez des patientes s lectionn es atteintes de petites tumeurs de faible grade, ER positives, une tumorectomie seule sans radioth rapie peut tre appropri e.211,212 L'essai C9343 du groupe B sur le cancer et la leuc mie (CALGB) a recrut des femmes de plus de 70 ans atteintes d'un cancer du sein T1N0. cancer et les a randomis s pour subir une tumorectomie avec ou sans radioth rapie. Toutes les patientes ont re u du tamoxif ne adjuvant.233a 5 ans, bien qu'il y ait eu moins de r cidives locales avec la radioth rapie (1 % contre 4 %, P < 0,001), il y avait aucune diff rence entre DFS et OS. Bien qu'un suivi long terme 10 ans ait montr moins de r cidives locales avec radioth rapie (2 % contre 10 %), il n'y avait pas de diff rence significative en termes de d lai avant l'apparition de m tastases distance, de survie sp cifique au cancer du sein ou de SG entre les deux groupes. Un essai similaire CALGB C9343 a t men au Canada o des femmes g es de 50 ans et plus ont t recrut es et randomis es pour subir une tumorectomie avec ou sans radioth rapie. L' ge moyen tait de 68 ans et 80 % des femmes avaient des tumeurs ER-positives. L encore, les taux de r cidive locale taient plus faibles chez les femmes ayant re u une radioth rapie (0,6 % contre 7,7 %, P <0,001) ; cependant, avec un suivi m dian de 5,6 ans, il n'y avait aucune diff rence en termes de DFS ou de SG. L' tude PRIME-2 a recrut des femmes g es de 65 ans ou plus atteintes d'un cancer du sein ER-positif, sans ganglions, mesurant jusqu' 3 cm, qui avaient subi une chirurgie mammaire conservatrice et taient candidates un traitement endocrinien adjuvant. |
Chirurgie de Schwartz | Ils ont t assign s recevoir une irradiation du sein entier ou aucun traitement. Apr s un suivi m dian de 5 ans, la r cidive des tumeurs du sein homolat rales tait de 1,3 % avec radioth rapie contre 41 % chez celles qui n'avaient re u aucune radioth rapie. Cependant, aucune diff rence en termes de m tastases distance, de cancers du sein controlat raux ou de survie globale n'a t not e entre les groupes.234 Ces tudes sugg rent que la radioth rapie peut tre vit e chez certaines patientes plus g es atteintes d'un cancer du sein ER-positif un stade pr coce. L'irradiation (APBI) est galement une option pour les patientes soigneusement s lectionn es atteintes de CCIS et d'un cancer du sein un stade pr coce. tant donn que la majorit des r cidives apr s conservation du sein se produisent dans ou proximit du lit tumoral, il a t int ressant de limiter l'irradiation la zone du lit tumoral primaire avec une marge de tissu normal. L'APBI est administr de mani re abr g e (deux fois par jour pendant 5 jours) et une dose totale inf rieure par rapport au traitement standard de 5 6 semaines de radioth rapie (50 Gy avec ou sans boost) dans le cas d'une irradiation du sein entier. Les partisans ont sugg r que ce traitement raccourci pourrait augmenter la faisabilit de la conservation du sein pour certaines femmes et am liorer l'observance de la radioth rapie. L'essai RTOG 04-13/NSABP B-39 est une comparaison randomis e de l'irradiation du sein entier l'APBI chez les femmes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce. L'essai est termin et il faudra probablement plusieurs ann es avant que les donn es ne soient suffisamment matures pour rendre compte des r sultats entre les deux strat gies de radioth rapie. TARGIT est une autre tude qui a randomis 3 451 patientes dans 33 centres r partis dans plus de 10 pays pour une irradiation mammaire perop ratoire (IORT) ou une radioth rapie externe (EBRT). Les r sultats pr liminaires ont t rapport s en 2012 : avec un suivi m dian de 2,4 ans, l'utilisation de l'IORT avait un taux de r cidive de 3,3 % contre 1,3 % avec l'EBRT, soit un risque de r cidive accru de 2 %.235,236 ASTRO a labor des lignes directrices pour le utilisation de l'APBI en dehors des essais cliniques sur la base des donn es rapport es dans des tudes publi es.237,238 Les lignes directrices ASTRO d crivent les patients comme tant adapt s pour que l'APBI inclue les femmes g es de 60 ans ou plus atteintes d'une tumeur unifocale, T1, ER-positive, sans invasion lymphovasculaire et avec des marges d'au moins 2 mm. Ils d crivent un groupe dans lequel il existe une incertitude quant l'opportunit de l'APBI (groupe de prudence ) pour inclure des patients pr sentant une histologie lobulaire invasive, une taille de tumeur de 2,1 cm 3 cm, une maladie ER n gative, une invasion lymphovasculaire focale ou des marges. moins de 2 mm. Enfin, un groupe jug inadapt l'APBI comprend les personnes atteintes d'une maladie T3 ou T4, d'une maladie ER n gative, d'une multifocalit , d'une multicentricit , d'une LVI tendue ou de marges positives. Actuellement, la mastectomie avec stadification axillaire et la chirurgie mammaire conservatrice avec stadification axillaire et la radioth rapie est consid r e comme un traitement quivalent pour les patientes atteintes d'un cancer du sein de stades I et II. La conservation du sein est envisag e pour toutes les patientes en raison des avantages esth tiques importants et des r sultats de survie quivalents ; cependant, cette approche n'est pas conseill e chez les femmes qui sont porteuses connues de la mutation BRCA en raison du risque lev de d veloppement d'autres cancers du sein au cours de leur vie. Les contre-indications relatives la th rapie de conservation du sein comprennent (a) une radioth rapie ant rieure du sein ou de la paroi thoracique, (b) des marges chirurgicales persistantes positives apr s une r excision, (c) une maladie multicentrique et (d) la scl rodermie ou le lupus ryth mateux. chez la plupart des patientes pr sentant une maladie un stade pr coce, la reconstruction peut tre r alis e imm diatement au moment de la mastectomie. La reconstruction imm diate permet de pr server la peau, optimisant ainsi les r sultats cosm tiques. La mastectomie avec pr servation de la peau avec reconstruction imm diate a t popularis e au cours de la derni re d cennie, mesure que de faibles taux d' chec locaux et r gionaux ont t rapport s et que les techniques de reconstruction ont progress . Il existe un int r t croissant pour l'utilisation de la mastectomie pargnant le mamelon et l'ar olaire, des rapports sugg rant la s curit oncologique de cette approche dans le cancer du sein un stade pr coce. Les patientes qui doivent subir une radioth rapie post-mastectomie peuvent ne pas tre des candidates id ales pour une mastectomie avec pr servation du mamelon en raison des effets de la radioth rapie sur le mamelon pr serv . E |
Chirurgie de Schwartz | n plus d'apporter une esth tique optimale gr ce la pr servation de la peau et/ou du complexe ar olaire-mamelonnaire, la reconstruction imm diate permet aux patientes de se r veiller avec une monticule mammaire, ce qui apporte un certain b n fice psychologique pour la patiente. La reconstruction imm diate est galement plus conomique car les chirurgies extirpative et reconstructive sont combin es en une seule op ration. La reconstruction imm diate peut tre r alis e l'aide d'implants ou de tissus autologues ; les lambeaux tissulaires couramment utilis s comprennent le lambeau myocutan transversal du droit de l'abdomen, le lambeau perforant pigastrique inf rieur profond et le lambeau du grand dorsal (avec ou sans implant). Si une radioth rapie postmastectomie est n cessaire, un expanseur tissulaire peut tre plac au moment de la mastectomie pour conserver la forme du sein et r duire la quantit de remplacement cutan n cessaire au moment de la reconstruction d finitive. L'extenseur peut tre d gonfl au d but de la radioth rapie pour permettre l'irradiation de la paroi thoracique et des bassins nodaux r gionaux. L'ablation de l'expanseur tissulaire et la reconstruction d finitive, g n ralement avec du tissu autologue, peuvent avoir lieu 6 mois 1 an apr s la fin de la radioth rapie. L' tat des ganglions lymphatiques axillaires est traditionnellement un d terminant important du stade et du pronostic des femmes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce. Historiquement, la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) tait utilis e pour la stadification axillaire et le contr le r gional en retirant les ganglions lymphatiques impliqu s. Les essais randomis s valuant l'ALND imm diate par rapport l'ALND r alis s de mani re diff r e une fois que la maladie axillaire cliniquement palpable est devenue vidente n'ont montr aucun pr judice en termes de survie.9,239 Avec l'augmentation du d pistage mammographique et de la d tection des cancers du sein plus petits et sans ganglions, il est devenu clair que la routine L'utilisation de l'ALND pour la stadification axillaire n' tait pas n cessaire chez jusqu' 75 % des femmes atteintes d'un cancer du sein op rable pr sentant une aisselle n gative au moment du d pistage. La cartographie lymphatique et la dissection des ganglions lymphatiques sentinelles (SLN) ont t initialement d velopp es pour l' valuation des patients atteints de m lanome cliniquement sans ganglion. Compte tenu de l' volution du paysage des patientes atteintes d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqu avec un ganglion axillaire cliniquement n gatif, les chirurgiens ont rapidement commenc explorer l'utilit de la dissection SLN en remplacement de l'ALND dans la stadification axillaire.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58301/03/19 5 :05 PM 584CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IIIAu d but Dans les ann es 1990, David Krag de l'Universit du Vermont a commenc pratiquer la dissection du SLN avec injection d'un radio-isotope dans le site de la tumeur primaire et localisation du n ud SLN avec une sonde gamma portative.240 Il a pu identifier un SLN chez 18 des 22 patients examin s, et le SLN tait positif chez les 7 patients pr sentant des ganglions lymphatiques positifs. Giuliano et ses coll gues ont lanc une tude pilote en 1991 pour examiner l'utilisation de la dissection SLN l'aide d'un colorant bleu chez des patients pr sentant des ganglions cliniquement n gatifs. Ils ont rapport une identification r ussie d'un SLN chez 114 (65,5 %) des 174 patients, et chez 109 (95,6 %), le SLN a pr dit avec pr cision l' tat des ganglions axillaires.241,242 Ces tudes ainsi que les travaux initiaux de Doug Reintgen et Charles Cox le Moffitt Cancer Center et Umberto Veronesi et ses coll gues de l'Institut europ en d'oncologie de Milan ont ouvert la voie la validation de la technique dans de grandes tudes en tablissement unique et multicentriques. Suite la validation de la technique de dissection SLN pour la stadification de l'aisselle par plusieurs centres, des essais randomis s ont t lanc s afin de d terminer si la dissection SLN pourrait remplacer l'ALND dans la prise en charge contemporaine des patientes atteintes d'un cancer du sein. L'essai ALMANAC a randomis 1 031 patientes atteintes d'un cancer du sein primitif op rable pour subir une dissection SLN par rapport une chirurgie axillaire standard. L'incidence du lymph d me et de la perte sensorielle pour le groupe SLN tait significativement inf rieure celle du traitement axillaire standard. 12 mois, l'utilisation des drains, la dur e du s jour l'h pital et le temps n cessaire la reprise des activit s quotidiennes normales apr s la chirurgie taient galement statistiquement significativement inf rieurs dans le groupe SLN.221 L'essai NSABP B-32 a compar des patients cliniquement sans ganglions subissant une SLN. dissection suivie d'ALND avec des patients subissant une dissection SLN avec ALND uniquement si |
Chirurgie de Schwartz | un SLN tait positif pour une maladie m tastatique.243 Au total, 5 611 patients ont t randomis s avec un taux d'identification SLN de 97 % et un taux de faux n gatifs de 9,7 %. Au total, 26 % de ces patients cliniquement d pourvus de ganglions avaient un SLN positif. Plus de 60 % des patients pr sentant des SLN positifs n avaient aucun ganglion lymphatique positif suppl mentaire dans l chantillon ALND. L'essai B-32 et d'autres essais randomis s n'ont d montr aucune diff rence en termes de DFS, de SG et de taux de r cidive r gionale locale entre les patients pr sentant un SLN n gatif ayant subi une dissection du SLN seule et ceux ayant subi une ALND.244,245 Plus important encore, les patients ayant subi une dissection du SLN seule taient On a constat une diminution de la morbidit (gonflement des bras et amplitude de mouvement) et une qualit de vie am lior e par rapport aux patients ayant subi une ALND.245,246The American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) a lanc les essais Z0010 et Z0011 afin d' valuer l'incidence et la signification pronostique des m tastases occultes identifi es dans la moelle osseuse et les SLN (Z0010) de patients un stade pr coce cliniquement sans ganglions et d' valuer l'utilit de l'ALND chez les patients atteints de Cancer du sein clinique T1-2, N0 avec 1 ou 2 SLN positifs pour les patientes trait es par chirurgie conservatrice du sein et irradiation du sein entier (WBI) (Z0011).247,248L' tude Z0010 a recrut 5 539 patientes atteintes d'un cancer du sein clinique T1-2 devant subir une chirurgie conservatrice du sein et une WBI.247 Parmi ces patientes, 24 % pr sentaient des SLN positifs sur la base d'une valuation pathologique standard, et des Pour les SLN n gatifs soumis une coloration immunohistochimique de la cytok ratine, 10,5 % pr sentaient des m tastases occultes. Parmi les patients ayant subi une aspiration de moelle osseuse, 3,0 % pr sentaient des cellules tumorales d tect es par voie immunohistochimique dans la moelle osseuse. Bien que la pr sence d'une maladie dans la moelle osseuse ait identifi une population haut risque de r cidive, ni la d tection immunohistochimique de la maladie dans les SLN ou dans la moelle osseuse n' tait statistiquement significative lors d'une analyse multivari e incluant des facteurs clinicopathologiques et th rapeutiques. Les enqu teurs ont conclu que l'utilisation syst matique de l'immunohistochimie pour d tecter les maladies occultes dans les SLN n'est pas justifi e. L'essai Z0011 tait une tude compl mentaire de Z0010 et a t con u pour tudier le r le de l'ach vement de l'ALND sur la survie des femmes avec des SLN positifs. Les patients n' taient pas ligibles s'ils recevaient une chimioth rapie n oadjuvante ou une hormonoth rapie n oadjuvante ou si leur plan de traitement pr voyait une mastectomie, une tumorectomie sans radioth rapie ou une tumorectomie avec APBI. WBI devait tre administr l aide de champs tangentiels standards sans traitement sp cifique de l aisselle ni de champs suppl mentaires ciblant d autres bassins nodaux. Les patients avec 1 ou 2 SLN positifs ont t randomis s pour terminer l'ALND ou sans autre intervention chirurgicale. Les recommandations en mati re de traitement syst mique adjuvant ont t laiss es aux cliniciens traitants. Apr s un suivi m dian de 6,3 ans, il n'y avait aucune diff rence entre les patients randomis s pour ALND et ceux randomis s pour ne subir aucune autre intervention chirurgicale (SLN uniquement) en termes de SG (91,9 % et 92,5 %, respectivement ; P = 0,25) ou de DFS (82,2 % et 83,8 %, respectivement ; P = 0,14). Les faibles taux d' chec r gionaux locaux et les r sultats de survie similaires ont t r cemment rapport s avec un suivi de 10 ans.249,250 La morbidit de la dissection du SLN seule par rapport la dissection du SLN avec ach vement de l'ALND a t rapport e par les enqu teurs de l'ACOSOG.251,252 Effets imm diats du SLN la dissection dans l'essai Z0010 incluait une infection de la plaie dans 1 %, un s rome axillaire dans 7,1 % et un s rome axillaire h matome chez 1,4 %.251 Six mois apr s l'intervention chirurgicale, des paresth sies axillaires ont t not es chez 8,6 % des patients, une diminution de l'amplitude de mouvement des membres sup rieurs a t rapport e chez 3,8 % et 6,9 % des patients ont pr sent une modification de la circonf rence du bras. de > 2 cm du c t ipsilat ral, ce qui a t signal comme un lymph d me. Les patients plus jeunes taient plus susceptibles de signaler des paresth sies, tandis que l'augmentation de l' ge et de l'indice de masse corporelle tait plus pr dictive du lymph d me. Lorsque les effets chirurgicaux ind sirables ont t examin s dans l'essai Z0011, les patientes subissant une dissection du SLN avec ALND pr sentaient plus d'infections de plaies, de s romes et de paresth sies que les femmes subissant une dissection du SLN seule. Un lymph d me un an apr s la chirurgie a t signal par 13 % dans le groupe SLN plus ALN |
Chirurgie de Schwartz | D, mais seulement 2 % dans le groupe par dissection SLN seule. Les mesures de la circonf rence du bras taient plus lev es 1 an chez les patients subissant une dissection SLN plus ALND, mais la diff rence entre les groupes d' tude n' tait pas statistiquement significatif.252 Cela confirme les r sultats publi s dans l'essai ALMANAC. Avant la publication de l'ACOSOG Z0011, l'ach vement de l'ALND tait la norme de soins pour les patients pr sentant des SLN positifs. Depuis la publication de l'ACOSOG Z0011, les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network (NCCN) indiquent d sormais qu'il n'y avait aucune diff rence de SG entre les patientes avec 1 ou 2 SLN positifs trait es par chirurgie conservatrice du sein et qui ont subi une ALND compl te par rapport celles qui n'en avaient pas. nouvelle chirurgie axillaire. En outre, l'American Society of Breast Surgeons a publi une d claration de consensus soutenant l'omission de l'ALND pour les patientes qui r pondent aux crit res Z0011.253 Les r sultats de l'ACOSOG Z0011 ont r volutionn la prise en charge de l'aisselle et modifi la pratique de telle sorte que les patientes s lectionn es pr sentant des m tastases axillaires peuvent d sormais vitez ALND s'ils pr sentent des caract ristiques cliniques et pathologiques similaires celles des patients inscrits sur Z0011. Cependant, certaines inqui tudes ont t soulev es propos de l' tude Z0011, notamment le fait que l' tude n'a recrut qu'environ la moiti des patientes pr vues et qu'il n'y a pas eu de standardisation des si les patients ont re u ou non une irradiation de l'aisselle basse lorsque le radio-oncologue irradi le sein. Ces probl mes ont jusqu' pr sent limit l'utilisation des r sultats de Z0011 par certains centres. L'essai 23-01 de l'International Breast Cancer Study Group (IBCSG) tait de conception similaire celui de Z0011, mais n'a recrut que des patientes pr sentant des microm tastases dans les SLN. Les patients pr sentant des microm tastases SLN ont t randomis s dans le groupe ALND plut t que dans aucune autre intervention chirurgicale. Contrairement Z0011, l essai 23-01 n a pas exclu les patientes trait es par mastectomie. Environ 9 % des patientes randomis es dans chaque groupe d' tude ont subi une mastectomie. Les enqu teurs ont publi les crit res d' valuation primaires et secondaires de l'essai, ne montrant aucune diff rence en termes de SG ou de r cidive locor gionale entre les groupes de l' tude.254 Cependant, comme pour l'essai Z0011, certaines inqui tudes ont t soulev es concernant l' tude 23-01. Par exemple, dans les statistiques sur le crit re d valuation principal, la r cidive locale incluait le cancer du sein controlat ral et d autres types de tumeurs comme v nements. Aucune hypoth se n'a t pr sent e quant la raison pour laquelle la diff rence de chirurgie axillaire devrait avoir un impact sur l'un ou l'autre de ces v nements. L'inclusion de ces v nements a donc r duit la capacit de l' tude montrer une diff rence statistique entre les groupes de traitement. On craint galement que l' tude ne semble pas suffisamment puissante pour montrer une diff rence significative dans la survie globale. La plupart des laboratoires de pathologie effectuent une analyse plus d taill e du SLN que celle qui est habituellement effectu e pour les ganglions axillaires r cup r s partir d'une dissection de niveaux I et II. Cela peut inclure l'examen de coupes minces du n ud avec une section par tapes plusieurs niveaux travers les blocs de paraffine ou la r alisation d'une coloration immunohistochimique du SLN pour la cytok ratine ou une combinaison de ces techniques. Les r sultats de l'ACOSOG Z0010 et du NSABP B-32 n'ont montr aucune diff rence cliniquement significative en mati re de survie bas e sur la d tection de m tastases occultes dans les SLN l'aide d'une coloration immunohistochimique et ne soutiennent pas l'utilisation en routine dans le traitement des SLN. Le type d' valuation perop ratoire des SLN varie galement selon les cliniciens et les laboratoires de pathologie. Certains centres pr f rent utiliser l analyse cytologique par pr paration tactile des SLN, tandis que d autres utilisent l analyse sur coupes congel es, et la sensibilit et la sp cificit de ces tests varient consid rablement. Le test GeneSearch des ganglions lymphatiques du sein est un test de r action en cha ne par polym rase par transcriptase inverse en temps r el qui d tecte les m tastases des cellules tumorales du sein dans les ganglions lymphatiques gr ce l'identification des marqueurs d'expression g nique, la mammaglobine et la cytok ratine 19. Ces marqueurs sont pr sents des niveaux plus lev s dans le sein. tissu et non dans le tissu nodal (ARN messager sp cifique au type cellulaire). Le test GeneSearch des ganglions lymphatiques du sein g n re des donn es d'expression pour les g nes d'int r t, qui sont ensuite valu es par rapport des crit res pr d termin s pour fourn |
Chirurgie de Schwartz | ir un r sultat qualitatif (positif/n gatif). Le test est con u pour d tecter les foyers correspondant aux m tastases observ es lors d'un examen par coloration standard l'h matoxyline et l' osine et mesurant > 0,2 mm. Les r sultats du test GeneSearch ont t compar s l analyse histologique sur coupe permanente et l analyse de ganglions sentinelles sur coupe congel e dans un essai prospectif, et le test a t approuv par la FDA pour l valuation perop ratoire des ganglions sentinelles.255 Lorsque un ganglion positif est identifi en perop ratoire par pr paration tactile, analyse de coupes congel es ou test GeneSearch, le chirurgien peut proc der une ALND imm diate. Avec les conclusions de l'ACOSOG Z0011 selon lesquelles l'utilisation de l'ALND ne pr sente aucun b n fice en termes de survie chez des patients s lectionn s, de nombreux chirurgiens ont abandonn l' valuation perop ratoire des SLN. Il existe un certain nombre de nomogrammes et de mod les pr dictifs con us pour d terminer quels patients pr sentant un SLN positif risquent d'h berger des non-SLN positifs suppl mentaires dans l'aisselle. Ces outils peuvent tre utiles pour d terminer la probabilit d'une maladie suppl mentaire au niveau de l'aisselle et peuvent tre utilis s cliniquement pour conseiller les patients.256 Chez les patients qui pr sentent une lymphad nopathie axillaire dont il est confirm qu'il s'agit d'une maladie m tastatique lors de la FNA ou d'une biopsie au trocart, la dissection du SLN n'est pas n cessaire, et les patients peuvent passer directement l'ALND ou tre envisag s pour un traitement syst mique pr op ratoire (voir Chimioth rapie n oadjuvante [pr op ratoire] sous Th rapies non chirurgicales contre le cancer du sein ). Initialement, il y avait une controverse sur l'opportunit de la dissection du SLN chez les femmes pr sentant des tumeurs primitives plus volumineuses (T3) et celles trait es par chimioth rapie n oadjuvante. L'American Society of Clini-cal Oncology a inclus la dissection du SLN dans ses lignes directrices comme tant appropri e pour la stadification axillaire chez ces patients.257,258 Si un SLN ne peut pas tre identifi , une ALND est g n ralement r alis e pour une stadification appropri e. Cependant, cela n'est pas universellement accept et il n'existe pas encore d' tudes randomis es ayant valu comment un patient pr sentant un cancer localement avanc au moment de sa pr sentation doit tre trait si la dissection du SLN ne r v le aucune m tastase ou microm tastase apr s un traitement n oadjuvant. Les lignes directrices de l'ASCO sugg rent que l'adjuvant la chimioth rapie doit tre envisag e pour les patients pr sentant des ganglions lymphatiques positifs, une maladie ER-n gative, une maladie HER2-positive, Adju-vant ! Mortalit en ligne sup rieure 10 %, tumeurs de grade 3 sans ganglions > 5 mm, tumeurs triples n gatives, invasion lymphovasculaire ou risque de rechute distance estim sup rieur 15 % 10 ans sur la base du test du score de r cidive de 21 g nes.259 Un traitement endocrinien adjuvant est envisag pour les femmes atteintes de cancers r cepteurs hormonaux positifs, et un inhibiteur de l'aromatase est recommand si la patiente est m nopaus e. Le statut HER2/neu est d termin pour toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein invasif nouvellement diagnostiqu et, lorsqu'il est positif, doit tre utilis pour orienter les recommandations th rapeutiques syst miques. La FDA a approuv l'utilisation du trastuzumab en novembre 2006 dans le cadre d'un sch ma th rapeutique contenant de la doxorubicine, du cyclophosphamide et du pacli-taxel pour le traitement du cancer du sein HER2/neu-positif et avec ganglions positifs.181,183 Par la suite, l' tude BCIRG 006 a rapport que l'administration de trastuzumab en association avec le doc taxel et le carboplatine s'est av r aussi efficace que l'administration de trastuzumab apr s un r gime contenant des anthracyclines.182,185 En plus du trastu-zumab, le pertuzumab a galement t r cemment approuv par la FDA pour une utilisation adjuvante chez les patientes atteintes d'un cancer du sein amplifi HER2 avec un risque lev de r cidive. Cancer du sein local-r gional avanc (stade IIIA ou IIIB) Femmes de stade Les cancers du sein IIIA et IIIB pr sentent un cancer du sein local-r gional avanc mais ne pr sentent pas de m tastases distance cliniquement d tect es (Fig. 17-30).260 Dans un effort pour assurer une survie locale-r gionale optimale sans maladie ainsi qu'une survie distance sans maladie pour ces femmes, la chirurgie est int gr e la radioth rapie et la chimioth rapie (Fig. 17-31). Il convient cependant de noter que ces patients pr sentent un risque accru de m tastases distance, souvent mis en vidence par des preuves radiologiques lors de la r alisation de la TEP ou de la TDM et des scintigraphies osseuses. Ainsi, le paradigme des cancers d tect s par petit cran, pour lesquels une gu rison peut tre attendue chez |
Chirurgie de Schwartz | plus de 90 % des patients, souvent par un traitement local seul, n'est pas appropri pour les patients pr sentant une maladie localement avanc e. Une chimioth rapie pr op ratoire ( galement connue sous le nom de n oadjuvante) doit tre envisag e dans le prise en charge initiale des patients atteints de Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58501/03/19 17:05 586SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 17-30. Cancer du sein localement avanc . A. La mammographie du sein droit r v le une grosse tumeur avec une hypertrophie des ganglions lymphatiques axillaires. B. L'imagerie du sein gauche est normale. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Figure 17-31. Voies de traitement pour le cancer du sein de stade IIIA et IIIB. Cancer du sein de stade III localement avanc , en particulier ceux pr sentant des tumeurs n gatives aux r cepteurs des strog nes. La chimioth rapie est utilis e pour maximiser la survie sans maladie distance, tandis que la radioth rapie est utilis e pour maximiser le contr le local-r gional et la survie sans maladie. Chez certains patients atteints d'un cancer de stade IIIA, la chimioth rapie pr op ratoire peut r duire la taille du cancer primitif et permettre chirurgie mammaire conservatrice. Les enqu teurs du MD Anderson Cancer Center ont rapport que de faibles taux d' chec locaux et r gionaux pouvaient tre obtenus chez certaines patientes atteintes d'une maladie de stade III trait es par chimioth rapie pr op ratoire suivie d'une chirurgie conservatrice du sein et d'une radioth rapie.261 La r cidive actuarielle de la tumeur du sein ipsilat rale sur 5 ans -les taux de survie libre dans cette tude taient de 95 %. Ils ont not que les taux de r cidive des tumeurs du sein homolat rales augmentaient lorsque les patientes pr sentaient une maladie clinique N2 ou N3, > 2 cm de maladie r siduelle dans le sein au moment de l'intervention chirurgicale, un sch ma de maladie r siduelle multifocale dans le sein au moment de l'intervention chirurgicale et une invasion de l'espace lymphovasculaire au cours de la phase primaire. tumeur. Cette tude a d montr que la chirurgie mammaire conservatrice peut tre utilis e chez des patientes correctement s lectionn es atteintes d'un cancer du sein localement avanc qui obtiennent une bonne r ponse la chimioth rapie pr op ratoire. Cependant, l'aper u d'Oxford de toutes les tudes randomis es sur le traitement n oadjuvant (par rapport au traitement adjuvant) a rapport un rapport de risque de 1,5 (c'est- -dire une augmentation de 50 %) des taux de r cidive locale. ABBrunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58601/03/19 5:05 PM 587THE BREASTCHAPTER 17Une m ta-analyse a rapport un rapport de risque de 1,3,262. Ces tudes incluaient certaines patientes trait es par radioth rapie seule sans r section du lit de la tumeur primaire, ce qui entra ne taux d chec locaux plus lev s. Ces Ces r sultats sont importants au vu des r sultats pr c dents selon lesquels la pr vention de la r cidive dans un sein conserv vite environ un d c s par cancer du sein au cours des 15 prochaines ann es pour quatre r cidives vit es.12 Le groupe allemand sur le cancer du sein a r cemment rapport son taux de r cidive locale de 5 535 patients dans sept tudes. Avec un suivi m dian de 46 mois (intervalle de 1 127), les taux de r cidive locale variaient de 7,6 % 19,5 % pour les tumeurs T1-T4 et de 6,4 % 17,9 % pour les tumeurs N0-N3 trait es par traitement n oadjuvant.238 Pour chez les patientes atteintes d'une maladie de stade IIIA qui pr sentent une r ponse minime la chimioth rapie et chez les patientes atteintes d'un cancer du sein de stade IIIB, la chimioth rapie pr op ratoire peut diminuer le fardeau local-r gional du cancer est suffisant pour permettre une mastectomie radicale modifi e ult rieure afin d' tablir un contr le local-r gional. Aux stades IIIA et IIIB de la maladie, la chirurgie est suivie d une radioth rapie adjuvante. Cependant, il existe un faible pourcentage de patients qui pr sentent une progression de la maladie au cours du traitement n oadjuvant et, par cons quent, le chirurgien doit examiner les patients avec l'oncologue des moments r guliers au cours du traitement n oadjuvant. Pour certaines tumeurs cliniquement indolentes, ER-positives et localement avanc es. , un traitement endocrinien primaire peut tre envisag , surtout si le patient pr sente d'autres pathologies concomitantes. Une s rie de 195 patientes atteintes d'un cancer du sein localement avanc ER-positif et trait es par endocrinoth rapie ( ge m dian 69 ans, taille m diane de la tumeur 6 cm, suivi m dian 61 mois) ont rapport une survie globale 5 ans de 76 %, un taux de survie une survie sp cifique au cancer de 86 % et une survie sans m tastases de 77 %. Le d lai m dian avant un traitement alternatif tait de 48 mois.263 tant donn qu'il s'agissait d'une s rie de 20 ans, le nombre de c |
Chirurgie de Schwartz | es patients est faible mais doit tre pris en compte lorsque le clinicien discute des options de traitement. Les r sultats de l essai ACOSOG Z1031 sugg rent que l hormonoth rapie n oadjuvante est une bonne option pour r duire le stade tumoral chez les patients pr sentant des tumeurs fortement ER-positives. L'indice pronostique endocrinien pr op ratoire (score PEPI) peut tre calcul sur la base des r sultats pathologiques de la chirurgie suivant un traitement endocrinien n oadjuvant. Cela peut aider orienter la prise de d cision concernant la n cessit d'une chimioth rapie syst mique chez cette population de patients.264,265Ganglions lymphatiques mammaires internesLa maladie m tastatique des ganglions lymphatiques mammaires internes peut tre occulte, peut tre vidente sur une radiographie thoracique ou une tomodensitom trie, ou peut se pr senter sous la forme d'une l sion parasternale indolore. masse avec ou sans atteinte cutan e. Il n'existe pas de consensus concernant la n cessit d'une radioth rapie des ganglions lymphatiques mammaires internes chez les femmes qui pr sentent un risque accru d'atteinte occulte (cancers impliquant la face m diale du sein, atteinte des ganglions lymphatiques axillaires) mais qui ne pr sentent aucun signe de lymphe mammaire interne. implication des n uds. La chimioth rapie syst mique et la radioth rapie sont indiqu es dans le traitement des ganglions lymphatiques mammaires internes gravement atteints. M tastases distance (stade IV) Le traitement du cancer du sein de stade IV n'est pas curatif mais peut prolonger la survie et am liorer la qualit de vie d'une femme.266 Les th rapies endocriniennes qui sont associ s une toxicit minimale sont pr f r s la chimioth rapie cytotoxique dans les maladies ER-positives. Les candidates appropri es pour un traitement endocrinien initial comprennent les femmes atteintes d'un cancer r cepteurs hormonaux positifs qui ne pr sentent pas de maladie potentiellement mortelle (ou de crise visc rale ). Cela inclut non seulement les femmes pr sentant des m tastases osseuses ou des tissus mous, mais galement les femmes pr sentant des m tastases visc rales limit es. Les sympt mes en soi (par exemple, l essoufflement) ne constituent pas en eux-m mes une indication de chimioth rapie. Par exemple, l'essoufflement d un panchement pleural peut tre trait par drainage percutan , et si l'essoufflement est soulag , le patient doit commencer un traitement endocrinien ; si l essoufflement est d une propagation lymphangitique, la chimioth rapie serait alors le traitement de choix. La m me approche doit tre adopt e pour d autres sympt mes tels que la douleur. La chimioth rapie syst mique est indiqu e pour les femmes atteintes de cancers r cepteurs hormonaux n gatifs, de crise visc rale et de m tastases hormono-r fractaires. Les femmes atteintes d'un cancer du sein de stade IV peuvent d velopper des probl mes anatomiquement localis s qui b n ficieront d'un traitement chirurgical ou radiologique individualis , tels que des m tastases c r brales, un panchement pleural, un panchement p ricardique, une obstruction biliaire, une obstruction ur t rale, une fracture pathologique imminente ou existante d'un os long, de la moelle pini re. compression et m tastases douloureuses des os ou des tissus mous. Les bisphosphonates ou l'agent anti-RANKL (activateur des r cepteurs du ligand du facteur nucl aire kappa-B), le denosumab, qui peuvent tre administr s en compl ment d'une chimioth rapie ou d'un traitement endocrinien, doivent tre envisag s chez les femmes pr sentant des m tastases osseuses. La n cessit d'effectuer une r section chirurgicale de la maladie loco-r gionale chez les femmes atteintes d'un cancer du sein de stade IV a t d battue apr s que plusieurs rapports ont sugg r que les femmes qui subissent une r section de la tumeur primitive ont am lior leur survie par rapport celles qui ne le font pas. Khan et ses associ s ont utilis la base de donn es nationale sur le cancer pour identifier les mod les de traitement chez les femmes atteintes d'un cancer du sein m tastatique et ont d couvert que celles qui avaient subi une r section chirurgicale avec des marges n gatives avaient un meilleur pronostic que celles qui n'avaient pas subi de traitement chirurgical.267 Gnerlich et al ont rapport des r sultats similaires en utilisant la base de donn es SEER, et il y a eu plusieurs rapports post rieurs cette tude manant d'institutions uniques ont confirm ces r sultats.268 Certains ont sugg r que les r sultats d'une survie am lior e sont dus un biais de s lection et que le traitement local devrait tre r serv la palliation des sympt mes. Un essai randomis via ECOG (E2108) a t con u pour r pondre cette question.269 La prise en charge chirurgicale des patients atteints d'une maladie de stade IV doit tre abord e en obtenant une contribution multidisciplinaire et en consid rant les objectifs de traitement de chaque pa |
Chirurgie de Schwartz | tient individuel et de ses m decins traitants. R cidive locale-r gionaleLes femmes pr sentant une r cidive loco-r gionale du cancer du sein peuvent tre s par es en deux groupes : celles qui ont subi une mastectomie et celles qui ont subi une tumorectomie. Les femmes pr alablement trait es par mastectomie subissent une r section chirurgicale de la r cidive r gionale locale et une reconstruction appropri e. La chimioth rapie et la th rapie anti- strog nique sont envisag es, et une radioth rapie adjuvante est administr e si la paroi thoracique n'a pas d j re u de radioth rapie ou si le radio-oncologue estime qu' tant donn le temps coul depuis le traitement pr c dent, il est possible de poursuivre la radioth rapie, en particulier si cela est palliatif. Les femmes pr alablement trait es par une proc dure de conservation du sein subissent une mastectomie et une reconstruction appropri e. La chimioth rapie et la th rapie anti- strog ne sont envisag es en fonction du statut des r cepteurs hormonaux et du statut HER2 de la tumeur. Pronostic du cancer du sein Les taux de survie des femmes diagnostiqu es avec un cancer du sein aux tats-Unis peuvent tre obtenus aupr s du programme SEER du Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58701. /03/19 17:05 588CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 17-32. L sion cibler pour une biopsie excisionnelle. A. Vue cranio-caudale du sein gauche montrant 2 l sions (fl ches) cibler pour la localisation et l'excision l'aiguille. B. Vue oblique d montrant les l sions cibles. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)National Cancer Institute. Les donn es sont collect es depuis 1973 et sont mises jour intervalles r guliers. La survie relative globale 5 ans des patientes atteintes d'un cancer du sein entre 2003 et 2009 dans 18 zones g ographiques SEER tait de 89,2 %.270 La survie relative 5 ans par race tait de 90,4 % pour les femmes blanches et de 78,7 %. pour les femmes noires. Le taux de survie 5 ans des patients pr sentant une maladie localis e (61 % des patients) est de 98,6 % ; pour les patients pr sentant une maladie r gionale (32 % des patients), 84,4 % ; et pour les patients pr sentant une maladie m tastatique distance (5 % des patients), 24,3 %. La survie au cancer du sein a consid rablement augment au cours des deux derni res d cennies gr ce aux am liorations du d pistage et des th rapies locales et syst miques. Les donn es de la base de donn es nationale sur le cancer de l'American College of Surgeons sont galement accessibles ; ces donn es rapportent la survie en fonction du stade de la maladie lors de la pr sentation en utilisant le syst me de classification de l'AJCC. TECHNIQUES CHIRURGICALES DANS LA TH RAPIE DU CANCER DU SEIN Biopsie excisionnelle avec localisation l'aiguille La biopsie excisionnelle implique l'ablation compl te d'une l sion mammaire avec une marge de tissu mammaire d'apparence normale. Dans le pass , les chirurgiens obtenaient le consentement pr alable du patient, autorisant ainsi la mastectomie si les r sultats initiaux de la biopsie confirmaient le cancer. Il est aujourd hui important de consid rer les options th rapeutiques locales (tumectomie vs mastectomie avec ou sans reconstruction) et la n cessit d une valuation ganglionnaire avec dissection du SLN. La biopsie l'aiguille est la m thode de diagnostic privil gi e, et la biopsie par excision doit tre r serv e aux cas dans lesquels les r sultats de la biopsie l'aiguille sont en discordance avec les r sultats de l'imagerie ou de l'examen clinique (Fig. 17-32). En g n ral, les incisions circumar olaires peuvent tre utilis es pour acc der des l sions sous-ar olaires ou une courte distance du complexe mamelon-ar olaire. Ailleurs dans le sein, des incisions peuvent tre pratiqu es le long des lignes de tension de la peau qui sont g n ralement concentriques au complexe mamelon-ar ole. Dans la moiti inf rieure du sein, le recours des incisions radiales donne g n ralement les meilleurs r sultats. Lorsque la tumeur est assez loign e du sein central, l'incision de biopsie peut tre excis e s par ment de l'incision de mastectomie primaire, si une mastectomie est n cessaire. Les incisions radiales dans la moiti sup rieure du sein ne sont pas recommand es en raison d'une ventuelle contracture cicatricielle entra nant un d placement du complexe mamelon-ar ole homolat ral. De m me, des incisions curvilignes dans la moiti inf rieure du sein peuvent d placer le complexe mamelon-ar olaire vers le bas. Apr s l'excision d'une l sion mammaire suspecte, l' chantillon doit tre radiographi pour confirmer que la l sion a t excis e avec des marges appropri es. L' chantillon de tissu biopsi est orient pour le pathologiste l'aide de sutures, de clips ou de colorants. Des marges suppl mentaires (sup rieure, inf rieure, m diale, lat rale, superficielle et profonde) peu |
Chirurgie de Schwartz | vent tre pr lev es sur le lit op ratoire si la radiographie de l' chantillon montre que la l sion est proche d'une ou plusieurs marges. Certains chirurgiens pr l vent galement des copeaux suppl mentaires sur les marges pour confirmer l'excision compl te de la l sion suspecte. Un bistouri lectrique ou des ligatures r sorbables sont utilis s pour r aliser l'h mostase de la plaie. La cosm sis peut tre facilit e par le rapprochement du d faut chirurgical l'aide de sutures r sorbables 3-0. Une fermeture sous-cutan e continue de la peau l'aide de sutures monofilament r sorbables 4-0 ou 5-0 est r alis e. Le drainage de la plaie n'est g n ralement pas n cessaire. La biopsie excisionnelle avec localisation l'aiguille ou au grain n cessite une visite pr op ratoire au service de mammographie pour la mise en place d'un fil de localisation ou d'un grain radioactif ou magn tique qui peut tre d tect en perop ratoire avec une sonde portative. La l sion peut galement tre cibl e par chographie en salle d imagerie ou en salle d op ration. La l sion exciser est localis e avec pr cision par mammographie et la pointe d'un mince crochet m tallique ou d'une graine est positionn e proximit de la l sion (Fig. 17-33). En utilisant le crochet m tallique comme guide ou en d tectant le grain avec une sonde portative, le chirurgien excise ensuite la l sion mammaire suspecte tout en retirant une marge de tissu mammaire d'apparence normale. Avant que la patiente ne quitte la salle d'op ration, une radiographie d' chantillon est r alis e pour confirmer l'excision compl te de la l sion suspecte (Fig. 17-34).Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58801/03/19 5:05 PM 589LE SEINCHAPITRE 17Figure 17-33. Proc dure de localisation des fils. Images mammographiques de crochets en place ciblant les l sions pour excision du sein gauche (A) et du sein droit (B). (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)Figure 17-34. Mammographie d' chantillon. Sp cimen de mammographie d montrant l'excision de la densit cibl e (A), (B) des calcifications et (C) de la masse spicul e observ e sur l'imagerie pr op ratoire. (Utilis avec la permission du Dr Anne Turnbull, radiologue consultante/directrice du d pistage du cancer du sein, Royal Derby Hospital, Derby, Royaume-Uni.)ABCABBrunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 58901/03/19 5:05 PM 590CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIDissection des ganglions lymphatiques SentinelleLymphe sentinelle la dissection du n ud (SLN) est principalement utilis e pour valuer les ganglions lymphatiques r gionaux chez les femmes atteintes d'un cancer du sein pr coce et cliniquement n gatives au moyen d'un examen physique et d' tudes d'imagerie.271-279 Cette m thode est galement pr cise chez les femmes pr sentant des tumeurs plus grosses (T3 N0), mais pr s de 75 % de ces femmes pr senteront des m tastases ganglionnaires axillaires l'examen histologique et, dans la mesure du possible, il est pr f rable de les identifier en pr op ratoire car cela permettra une proc dure d finitive pour une maladie axillaire connue. Il a galement t rapport que la dissection du SLN tait pr cise pour la stadification de l'aisselle apr s une chimioth rapie chez les femmes pr sentant une maladie cliniquement n gative pour les ganglions lors de la pr sentation initiale.280,281 Tan et al dans une revue et une m ta-analyse de 449 cas de biopsie du SLN dans un ganglion lymphatique clinique -la maladie n gative a rapport une sensibilit de 93 %, donnant un taux de faux n gatifs de 7 % avec une valeur pr dictive n gative de 94 % et une pr cision globale de 95 %.282 Les situations cliniques dans lesquelles la dissection du SLN n'est pas recommand e incluent les patientes atteintes d'un cancer du sein inflammatoire, celles pr sentant des m tastases prouv es par biopsie, un CCIS sans mastectomie ou une chirurgie axillaire ant rieure. Bien que des donn es limit es soient disponibles, la dissection du SLN semble tre sans danger pendant la grossesse lorsqu'elle est r alis e avec un radio-isotope seul. Les preuves provenant de grandes tudes prospectives sugg rent que la combinaison de la d tection perop ratoire par sonde gamma de collo de radioactif et de la visualisation perop ratoire du colorant bleu (colorant bleu d'isosulfan ou bleu de m thyl ne) ) est plus pr cis pour l'identification des SLN que l'utilisation de l'un ou l'autre agent seul. Certains chirurgiens utilisent la lymphoscintigraphie pr op ratoire, bien qu'elle ne soit pas requise pour l'identification des SLN. La veille de l'intervention chirurgicale ou le jour de l'intervention chirurgicale, le collo de radioactif est inject soit dans le parenchyme mammaire autour de la tumeur primitive ou du site de biopsie ant rieur, dans la r gion sous-ar olaire, soit par voie sous-cutan e proximit du site de la tumeur primitive. Avec une aiguille de calibre 25, 0,5 mCi de collo de de |
Chirurgie de Schwartz | soufre marqu au techn tium 99m de 0,2 m est inject pour une intervention chirurgicale le m me jour, ou une dose plus lev e de 2,5 mCi de collo de de soufre marqu au techn tium est administr e lorsque l'isotope doit tre inject sur la veille de l'intervention chirurgicale. Les injections sous-cutan es sont administr es proximit du site du cancer ou dans la zone sous-ar olaire. Plus tard, en salle d'op ration, 3 5 mL de colorant bleu sont inject s soit dans le parenchyme mammaire, soit dans la localisation sous-ar olaire. Il n'est pas recommand d'utiliser le colorant bleu par injection sous-cutan e car cela peut entra ner un tatouage de la peau (colorant bleu isosulfan) ou une n crose cutan e (bleu de m thyl ne). Pour les cancers non palpables, l'injection de la solution collo dale soufr e marqu e au techn tium peut tre guid e par chographie ou par mammographie. Chez les femmes ayant d j subi une biopsie excisionnelle, les injections sont effectu es dans le parenchyme mammaire autour de la cavit de biopsie mais pas dans la cavit elle-m me. Les femmes sont inform es en pr op ratoire que l'injection du colorant bleu isosulfan entra nera un changement de couleur de leur urine et qu'il existe un tr s faible risque de r action allergique au colorant (1 sur 10 000). Des r actions anaphylactiques ont t document es et certains groupes administrent un r gime d'antihistaminiques, de st ro des et d'un antagoniste des r cepteurs de l'histamine H-2 en pr op ratoire comme r gime prophylactique pour pr venir les r actions allergiques. L utilisation de collo des radioactifs est s re et l exposition aux radiations est tr s faible. La dissection du ganglion sentinelle peut tre r alis e pendant la grossesse avec le collo de radioactif sans utiliser de colorant bleu. Un compteur gamma portatif est utilis pour identifier par voie transcutan e l'emplacement du SLN. Cela peut aider guider le placement de l incision. UN Une incision de 3 4 cm est pratiqu e conform ment celle utilis e pour une dissection axillaire, qui est une incision transversale incurv e dans l'aisselle inf rieure juste en dessous de la racine des cheveux. Apr s avoir sectionn le tissu sous-cutan , le chirurgien diss que le fascia axillaire, en veillant identifier les canaux lymphatiques bleus. Suivre ces canaux peut conduire directement au SLN et limiter la quantit de dissection travers les tissus axillaires. La sonde gamma est utilis e pour faciliter la dissection et localiser pr cis ment le SLN. Au fur et mesure que la dissection se poursuit, le signal de la sonde augmente en intensit mesure que l'on s'approche du SLN. Le SLN est galement identifi par la visualisation d'un colorant bleu dans le vaisseau lymphatique aff rent et dans le ganglion lymphatique lui-m me. Avant que le SLN ne soit retir , un d compte de radioactivit in vivo de 10 secondes est obtenu. Apr s le retrait du SLN, un d compte radioactif ex vivo de 10 secondes est obtenu, et le n ud est ensuite envoy au laboratoire de pathologie pour une analyse permanente ou sur coupe congel e. Les taux de faux n gatifs les plus bas pour la dissection du SLN ont t obtenus lorsque tous les ganglions lymphatiques bleus et tous les ganglions lymphatiques avec un nombre > 10 % du nombre ex vivo de 10 secondes du SLN sont r colt s ( r gle des 10 % ). Sur cette base, le compteur gamma est utilis avant la fermeture de la plaie axillaire pour mesurer la radioactivit r siduelle dans le lit op ratoire. Une recherche de SLN suppl mentaires est effectu e si les comptes restent lev s. Cette proc dure est r p t e jusqu' ce que la radioactivit r siduelle dans le lit chirurgical soit inf rieure 10 % du d compte ex vivo sur 10 secondes du SLN le plus radioactif et que tous les ganglions bleus aient t retir s. Des tudes ont d montr que 98 % de tous les SLN positifs seront r cup r s avec la suppression de quatre SLN ; par cons quent, il n'est pas n cessaire de retirer plus de quatre SLN pour une stadification pr cise de l'aisselle. Les r sultats de l'essai NSABP B-32 ont montr que le taux de faux n gatifs pour la dissection de SLN est influenc par la localisation de la tumeur, le type de biopsie diagnostique, et le nombre de SLN retir s lors de la chirurgie.243 Les auteurs ont rapport que les tumeurs situ es dans la partie lat rale du sein taient plus susceptibles d'avoir un SLN faussement n gatif. Cela peut s'expliquer par la difficult de distinguer le point chaud dans l'aisselle lorsque le radio-isotope a t inject au niveau du site tumoral primaire dans le sein lat ral. Les patients qui avaient subi une biopsie excisionnelle avant la proc dure SLN taient significativement plus susceptibles d'avoir un SLN faussement n gatif. Ce rapport confirme en outre que les chirurgiens devraient utiliser la biopsie l'aiguille pour le diagnostic dans la mesure du possible et r server la biopsie par excision aux rares situations dans lesquelles les r sultats de la bio |
Chirurgie de Schwartz | psie l'aiguille sont non diagnostiques ou discordants. Enfin, l ablation d un plus grand nombre de SLN lors d une intervention chirurgicale semble r duire le taux de faux n gatifs. Dans le cas B-32, le taux de faux n gatifs a t r duit de 17,7 % 10 % lorsque deux SLN ont t r cup r s et 6,9 % lorsque trois SLN ont t retir s. Yi et ses associ s ont rapport que le nombre de SLN qui doivent tre retir s pour une stadification pr cise est influenc par les facteurs individuels du patient et de la tumeur primaire.283 Dans l'essai B-32, les SLN ont t identifi s en dehors des ganglions axillaires de niveaux I et II dans 1,4 % des cas. . Ceci a t consid rablement influenc par le site d injection du radio-isotope. Lorsqu'un site d'injection sous-ar olaire ou p riar olaire tait utilis , aucun cas de SLN n' tait identifi en dehors de l'aisselle de niveau I ou II, contre un taux de 20 % lorsqu'une injection p ritumorale tait utilis e. Cela conforte le concept g n ral selon lequel le SLN est le premier site de drainage des vaisseaux lymphatiques de la tumeur primitive. Bien que de nombreux patients pr sentent des sch mas de drainage similaires suite des injections administr es au site de la tumeur primaire et au plexus sous-ar olaire, certains patients auront un drainage extra-axillaire, seul ou en combinaison avec un drainage ganglionnaire axillaire, et ceci est mieux valu avec un injection p ritumorale du radio-isotope. Kong et al. ont rapport que le drainage interne des ganglions mammaires lors d'une lymphoscintigraphie pr op ratoire tait associ une pire survie sans maladie distance chez les patientes atteintes d'un cancer du sein un stade pr coce.284Conservation des seinsConservation des seins implique la r section du cancer primitif du sein avec un marge du tissu mammaire d'apparence normale, radioth rapie adjuvante et valuation de l' tat des ganglions lymphatiques r gionaux.285,286 La r section du cancer primitif du sein est alternativement appel e mastectomie segmentaire, tumorectomie, mastectomie partielle, excision locale large et tylectomie . Pour de nombreuses femmes atteintes d un cancer du sein de stade I ou II, la th rapie conservatrice du sein (TCC) est pr f rable la mastectomie totale, car la TBC produit des taux de survie quivalents ceux obtenus apr s une mastectomie totale tout en pr servant le sein.287 Six essais prospectifs randomis s ont montr que, dans l ensemble, et les taux de survie sans maladie sont similaires avec la BCT et la mastectomie ; cependant, trois des tudes ont montr des taux d' chec r gionaux locaux plus lev s chez les patients subissant une BCT. Dans deux de ces tudes, il n existait pas de crit res clairs pour les marges histologiquement n gatives.285-287 Les donn es de la m ta-analyse EBCTCG ont r v l que l ajout d une radioth rapie r duit la r cidive de moiti et am liore la survie 15 ans d environ un sixi me.288 Lorsque tous Si l on consid re l ensemble de ces informations, la BCT est consid r e comme tant quivalente la mastectomie sur le plan oncologique. En plus d tre quivalente la mastectomie en termes de s curit oncologique, la BCT semble offrir des avantages par rapport la mastectomie. mastectomie en ce qui concerne la qualit de vie et les r sultats esth tiques. La BCT permet de pr server la forme et la peau du sein ainsi que la sensation, et offre un avantage psychologique global associ la pr servation du sein. La chirurgie conservatrice du sein est actuellement le traitement standard pour les femmes pr sentant un sein invasif de stade 0, I ou II. cancer. Les femmes atteintes de CCIS n'ont besoin que d'une r section du cancer primitif et d'une radioth rapie adjuvante sans valuation des ganglions lymphatiques r gionaux. Lorsqu'une tumorectomie est r alis e, une incision curviligne concentrique au complexe mamelon-ar ole est pratiqu e dans la peau recouvrant le cancer du sein lorsque la tumeur se trouve dans la partie sup rieure du sein. Les incisions radiales sont pr f r es lorsque la tumeur se situe dans la partie inf rieure du sein. L'excision cutan e n'est pas n cessaire sauf en cas d'implication directe de la peau sus-jacente par la tumeur primitive. Le cancer du sein est retir avec une enveloppe de tissu mammaire d'apparence normale, suffisante pour obtenir une marge sans cancer. Une controverse importante a exist sur la largeur de marge appropri e pour le BCT.260 Cependant, r cemment, le SSO et l'ASTRO ont labor une d claration de consensus, tay e par les donn es d'une revue syst matique, encourageant l'absence de tumeur sur l'encre comme d finition standard d'une marge n gative. pour le cancer du sein invasif de stades I et II chez les patientes qui subissent une chirurgie conservatrice du sein avec irradiation du sein entier. La m ta-analyse a r v l que l'augmentation de la largeur de la marge n'affecte pas les taux de r cidive locale tant que la marge encr e ou sectionn e est microscopiquement |
Chirurgie de Schwartz | n gative.289-292 Une radiographie de l' chantillon doit tre syst matiquement r alis e pour confirmer que la l sion a t excis e. L'orientation des chantillons est effectu e par le chirurgien. Des marges suppl mentaires du lit chirurgical sont prises si n cessaire pour fournir une marge histologiquement n gative. Les demandes de d termination des statuts ER, PR et HER2 sont transmises au pathologiste. Il est de la responsabilit du chirurgien d assurer l ablation compl te du cancer du sein. Garantir des marges chirurgicales exemptes de cancer du sein minimisera les risques de r cidive locale et am liorera les taux de gu rison. Si des marges n gatives ne peuvent tre obtenues avec la r excision, une mastectomie est n cessaire. La SLN est r alis e avant l ablation de la tumeur primitive du sein. Lorsqu'elle est indiqu e, l' valuation perop ratoire du ganglion sentinelle peut avoir lieu pendant la r alisation de la mastectomie segmentaire. Le recours la chirurgie oncoplastique peut tre envisag au moment de la mastectomie segmentaire ou ult rieurement pour am liorer le r sultat esth tique global. L'utilisation des techniques oncoplastiques va du simple remodelage du tissu mammaire au r arrangement tissulaire local en passant par l'utilisation de lambeaux p dicul s ou de techniques de r duction mammaire. L objectif global est d obtenir le meilleur r sultat esth tique possible. Pour d terminer quelles patientes sont candidates une chirurgie oncoplastique du sein, plusieurs facteurs doivent tre pris en compte, notamment l' tendue de la r section du tissu mammaire n cessaire pour obtenir des marges n gatives, l'emplacement de la tumeur primitive dans le sein et la taille du sein de la patiente. habitus du corps. Les techniques oncoplastiques sont primordiales lorsque (a) une zone importante de la peau du sein devra tre r s qu e avec l' chantillon pour obtenir des marges n gatives ; (b) un volume important de parenchyme mammaire sera r s qu , entra nant un d faut important ; (c) la tumeur est situ e entre le mamelon et le sillon sous-mammaire, une zone souvent associ e des r sultats esth tiques d favorables ; ou (d) l'excision de la tumeur et la fermeture du sein peuvent entra ner un mauvais positionnement du mamelon. Mastectomie et dissection axillaire Une mastectomie pr servant la peau enl ve tout le tissu mammaire, le complexe mamelon-ar ole et les cicatrices de toute proc dure de biopsie ant rieure. 293,294 Il existe un taux de r cidive inf rieur 6 % 8 %, comparable aux taux de r cidive long terme rapport s avec la mastectomie standard, lorsque La mastectomie avec pr servation de la peau est utilis e pour les patients atteints de cancers Tis T3. Une mastectomie totale (simple) sans pargne cutan e enl ve tout le tissu mammaire, le complexe mamelon-ar ole et la peau. Une mastectomie simple et tendue enl ve tout le tissu mammaire, le complexe mamelon-ar ole, la peau et les ganglions lymphatiques axillaires de niveau I. Une mastectomie radicale modifi e ( Patey ) enl ve tout le tissu mammaire, le complexe mamelon-ar ole, la peau et les ganglions lymphatiques axillaires de niveaux I, II et III ; le petit pectoral qui a t divis et retir par Patey peut tre simplement divis , donnant un meilleur acc s aux ganglions de niveau III, puis laiss en place, ou parfois le d gagement axillaire peut tre effectu sans diviser le petit pectoral. La mastectomie radicale de Halsted enl ve tout le tissu mammaire et la peau, le complexe mamelon-ar ole, les muscles grand pectoral et petit pectoral ainsi que les ganglions lymphatiques axillaires de niveaux I, II et III. L'utilisation de la chimioth rapie syst mique et de l'hormonoth rapie ainsi que de la radioth rapie adjuvante pour le cancer du sein ont presque limin la n cessit d'une mastectomie radicale. La mastectomie ar olaire pargnant le mamelon a t popularis e au cours de la derni re d cennie, en particulier pour la mastectomie r duisant le risque chez les femmes haut risque. . Pour les patientes ayant re u un diagnostic de cancer, beaucoup consid rent les facteurs d' ligibilit suivants : tumeur situ e plus de 2 3 cm du bord de l'ar ole, taille de sein plus petite, ptosis minime, aucune chirurgie mammaire ant rieure avec incisions p riar olaires, masse corporelle. indice inf rieur 40 kg/m2, pas de tabagisme actif, pas d'irradiation mammaire pr alable et aucun signe de maladie vasculaire du collag ne. Pour diverses raisons biologiques, conomiques et psychosociales, certaines femmes souhaitent une mastectomie plut t que la conservation du sein. Les femmes qui se soucient moins de l'esth tique peuvent consid rer la mastectomie comme l'option th rapeutique la plus rapide et la plus souhaitable, car elle vite le co t et les inconv nients de la radioth rapie. Certaines femmes dont les cancers primitifs du sein ne peuvent pas tre excis s avec un r sultat esth tique raisonnable ou celles qui pr sentent des microcalcifications tendues son |
Chirurgie de Schwartz | t mieux trait es par Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59101/03/19 5:05 PM 592CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IImastectomie. De m me, les femmes atteintes de cancers importants qui occupent les parties sous-ar olaires et centrales du sein et les femmes atteintes de cancers primitifs multicentriques subissent galement une mastectomie. Mastectomie radicale modifi e Une mastectomie radicale modifi e pr serve le muscle grand pectoral avec suppression des niveaux I, II et III (apical) ganglions lymphatiques axillaires.293 L'op ration a t d crite pour la premi re fois par David Patey, chirurgien l'h pital St Bartholomew de Londres, qui a rapport une s rie de cas o il avait enlev le pectoral muscle mineur permettant la dissection compl te des ganglions lymphatiques axillaires de niveau III tout en pr servant le grand pectoral et le nerf pectoral lat ral. Une mastectomie radicale modifi e permet de pr server le nerf pectoral m dial (thoracique ant rieur), qui s' tend dans le faisceau neurovasculaire lat ral de l'aisselle et p n tre g n ralement dans le petit pectoral pour alimenter le bord lat ral du grand pectoral. Les limites anatomiques de la mastectomie radicale modifi e sont la marge ant rieure du muscle grand dorsal lat ralement, la ligne m diane du sternum en dedans, le muscle sous-clavier en haut et l'extension caudale du sein 2 3 cm en dessous du sillon sous-mammaire en bas. . L' paisseur du lambeau cutan varie selon l'habitus du corps, mais est id alement de 7 8 mm, peau et t la-sous-cutan e comprises (Fig. 17-35). Une fois que les lambeaux cutan s sont compl tement d velopp s, le fascia du muscle grand pectoral et le tissu mammaire sus-jacent sont sur lev s par rapport la musculature sous-jacente, ce qui permet l'ablation compl te du sein (Fig. 17-36). Par la suite, un ganglion lymphatique axillaire la dissection est effectu e. L' tendue la plus lat rale de la veine axillaire est identifi e et le tissu ar olaire de l'espace axillaire lat ral est lev mesure que la veine est d gag e sur ses surfaces ant rieure et inf rieure. Les tissus ar olo-laires la jonction de la veine axillaire et du bord ant rieur du muscle grand dorsal, qui comprennent les groupes ganglionnaires lat raux et sous-scapulaires (niveau I), sont d gag s. Des pr cautions sont prises pour pr server le faisceau neurovasculaire thoracodorsal. La dissection se poursuit ensuite m dialement avec d gagement du groupe ganglionnaire axillaire central (niveau II). Le long nerf thoracique de Bell est identifi et pr serv lors de son d placement dans le fascia d'investissement du muscle grand dentel ant rieur. Tous les efforts sont faits pour pr server ce nerf car un handicap permanent avec une omoplate ail e et une faiblesse de l' paule suivront la d nervation du muscle grand dentel ant rieur. Patey a divis le petit pectoral et l'a retir pour permettre l'acc s jusqu'au sommet de l'aisselle. Le muscle petit pectoral est g n ralement divis au niveau de la partie tendineuse proche de son insertion sur l'apophyse coraco de (Fig. 17-37 en encadr ), ce qui permet la dissection de la veine axillaire m dialement par rapport au ligament costo-claviculaire (Halsted). Enfin, le sein et le contenu axillaire sont retir s du lit chirurgical et envoy s pour valuation pathologique. Lors de sa mastectomie radicale modifi e, Patey a retir le muscle petit pectoral. De nombreux chirurgiens ne divisent d sormais que le tendon du muscle petit pectoral lors de son insertion sur l'apophyse coraco de tout en laissant le reste du muscle intact, ce qui permet toujours un bon acc s l'apex de l'aisselle.Figure 17-35. Mastectomie radicale modifi e : l vation des lambeaux cutan s. Les lambeaux cutan s ont une paisseur de 7 8 mm, y compris la peau et la t la-sous-cutan e. (Art visuel : 2013. Centre de lutte contre le cancer MD Anderson de l'Universit du Texas.)Figure 17-36. Mastectomie radicale modifi e apr s r section du tissu mammaire. Le muscle grand pectoral est d barrass de son fascia mesure que le sein sus-jacent est sur lev . Le muscle grand dorsal constitue la limite lat rale de la dissection. (Art visuel : 2013. The University of Texas MD Anderson Cancer Center.)Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59201/03/19 5:05 PM 593LE SEINCHAPITRE 17Les s romes sous les lambeaux cutan s ou dans l'aisselle repr sentent la complication la plus fr quente de la mastectomie et dissection des ganglions lymphatiques axillaires, qui aurait eu lieu en jusqu' 30 % des cas. L utilisation d un drainage par aspiration en syst me ferm r duit l incidence de cette complication. Les cath ters sont retenus dans la plaie jusqu' ce que le drainage diminue <30 ml par jour. Les infections des plaies surviennent rarement apr s une mastectomie et la majorit sont le r sultat d une n crose du lambeau cutan . Les cultures d' chantillons pr lev s sur la plaie infect e la recherche d'organismes a robies et ana robies, le d bridement et l'antibioth rapie constituent |
Chirurgie de Schwartz | une gestion efficace. Les h morragies mod r es ou s v res au cours de la p riode postop ratoire sont rares et sont mieux g r es par une exploration pr coce de la plaie pour contr ler l'h morragie et r tablir le drainage par aspiration en syst me ferm . L'incidence d'un lymph d me fonctionnellement significatif apr s une modification radicale la mastectomie est d'environ 20 %, mais peut atteindre 50 60 % lorsqu'une radioth rapie postop ratoire est utilis e. Un curage ganglionnaire axillaire tendu, l'administration d'une radioth rapie, la pr sence de ganglions lymphatiques pathologiques et l'ob sit sont des facteurs pr disposants. Les patients doivent tre orient s vers une th rapie physique d s les premiers signes de lymph d me pour viter toute progression vers les stades ult rieurs. L'utilisation de manchons compressifs ajust s individuellement et d'un traitement d congestif complexe peut tre n cessaire. Reconstruction du sein et de la paroi thoracique. Les objectifs de la chirurgie reconstructive apr s une mastectomie pour cancer du sein sont la fermeture de la plaie et la reconstruction mammaire, qui sont soit imm diates, soit retard es.295 Dans la plupart des cas. , la fermeture de la plaie apr s mastectomie est r alis e par simple rapprochement des bords de la plaie. Cependant, si une ablation plus radicale de la peau et du tissu sous-cutan est n cessaire, un lambeau myocutan p dicul du muscle grand dorsal constitue g n ralement la meilleure approche pour couvrir la plaie. Une greffe de peau offre une couverture fonctionnelle qui tol rera une radioth rapie adjuvante ; cependant, cela n'est pas pr f rable car une mauvaise adh rence du greffon peut retarder l'administration de la radioth rapie. La reconstruction mammaire apr s une mastectomie r duisant le risque ou apr s une mastectomie pour un cancer du sein un stade pr coce peut tre r alis e en m me temps que la mastectomie. Cela permet de r aliser une mastectomie pr servant la peau, qui offre les meilleurs r sultats esth tiques globaux. La reconstruction peut proc der une reconstruction par expanseur/implant ou un tissu autologue tel qu'un lambeau myocutan p dicul ou un lambeau libre en utilisant des techniques microvasculaires. Chez les patientes atteintes d'un cancer du sein localement avanc , la reconstruction est souvent retard e jusqu' la fin de la radioth rapie adjuvante afin de garantir un contr le local et r gional de la maladie. L'utilisation attendue de la radioth rapie postmastectomie doit galement tre consid r e comme une raison pour retarder la reconstruction, car il a t rapport que la radioth rapie d'un sein reconstruit entra ne des r sultats esth tiques inf rieurs. On peut envisager la mise en place d'un expanseur tissulaire pour permettre d' pargner la peau, mais cela doit tre discut avec le radio-oncologue et les autres membres de l' quipe de traitement. Si une couverture de la paroi thoracique est n cessaire pour remplacer un d faut important de la peau ou des tissus mous, de nombreux types diff rents de lambeaux myo-cutan s sont utilis s, mais les lambeaux myocutan s du grand dorsal et du droit de l'abdomen sont les plus fr quemment utilis s. Le lambeau myocutan du grand dorsal est constitu d'une palette cutan e bas e sur le muscle grand dorsal sous-jacent, qui figure 17-37. Mastectomie radicale modifi e (Patey) : curage ganglionnaire axillaire. La dissection se d roule du lat ral au m dial, avec une visualisation compl te des faces ant rieure et inf rieure de la veine axillaire. Le tissu ar olaire l che la jonction de la veine axillaire et du bord ant rieur du muscle grand dorsal est balay inf rom dialement, y compris le groupe de ganglions lymphatiques lat raux (axillaires) (niveau I). Des pr cautions sont prises pour pr server l'art re, la veine et le nerf thoracodorsaux dans l'espace axillaire profond. Le groupe ganglionnaire lat ral est r s qu en continuit avec le groupe ganglionnaire sous-scapulaire (niveau I) et le groupe ganglionnaire mammaire externe (niveau I). La dissection ant rieure de la veine axillaire permet l'ablation du groupe ganglionnaire central (niveau II) et du groupe ganglionnaire apical (sous-claviculaire) (niveau III). La limite sup rom diale de cette dissection est le fascia clavipectoral (ligament de Halsted). L'encart repr sente la division de l'insertion du muscle petit pectoral au niveau de l'apophyse coraco de. Le doigt du chirurgien prot ge le plexus brachial sous-jacent. (Reproduit avec la permission de Bland KI, Copeland EMI : The Breast : Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, 4e d. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2009.)Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59301/03/19 17:05 PM 594SP CIFIQUE CONSIDERATIONSPART II est aliment par l'art re thoracodorsale avec les contributions des art res intercostales post rieures. Un lambeau myocutan transversal du droit de l'abdomen (TRAM) consiste en une palette cutan e bas e sur le muscle droit de l'abdo |
Chirurgie de Schwartz | men sous-jacent, qui est aliment e par des vaisseaux provenant de l'art re pigastrique inf rieure profonde. Le lambeau TRAM libre utilise des anastomoses microvasculaires pour tablir l'apport sanguin au lambeau. Lorsque la paroi thoracique osseuse est impliqu e dans un cancer, la r section d une partie de la paroi thoracique osseuse est indiqu e. Si seulement une ou deux c tes sont r s qu es et que les tissus mous sont recouverts, la reconstruction du d faut osseux n'est g n ralement pas n cessaire car le tissu cicatriciel stabilisera la paroi thoracique. Si plus de deux c tes sont sacrifi es, il est conseill de stabiliser la paroi thoracique avec un mat riau proth tique, qui est ensuite recouvert de tissus mous l'aide d'un lambeau de grand dorsal ou d'un lambeau TRAM.TH RAPIES NON CHIRURGICALES DU CANCER DU SEINRadioth rapieLa radioth rapie est utilis e tous les stades du cancer du sein. selon que la patiente subit une BCT ou une mastectomie.296-302 Radioth rapie adjuvante pour les patientes atteintes de CCIS et de cancer du sein un stade pr coce cancer ont t d crits pr c demment dans ce chapitre. Les femmes trait es par mastectomie qui ont un cancer au niveau des marges chirurgicales pr sentent un risque suffisamment lev de r cidive locale pour justifier l'utilisation d'une radioth rapie adjuvante sur la paroi thoracique en postop ratoire. Les femmes avec maladie m tastatique impliquant quatre ganglions lymphatiques axillaires ou plus et les femmes pr m nopaus es atteintes d'une maladie m tastatique impliquant un trois ganglions lymphatiques pr sentent galement un risque accru de r cidive et sont candidates l'utilisation d'une radioth rapie de la paroi thoracique et des ganglions lymphatiques supraclaviculaires. Dans le cancer du sein local et r gional avanc (stade IIIA ou IIIB), les femmes courent un risque lev de r cidive de la maladie apr s un traitement chirurgical, et une radioth rapie adjuvante est utilis e pour r duire le risque de r cidive. Les recommandations actuelles pour le cancer du sein de stades IIIA et IIIB sont (a) une radioth rapie adjuvante du sein et des ganglions lymphatiques supraclaviculaires apr s une chimioth rapie n oadjuvante et une mastectomie segmentaire avec ou sans curage ganglionnaire axillaire, (b) une radioth rapie adjuvante de la paroi thoracique et des ganglions lymphatiques supraclaviculaires. ganglions lymphatiques apr s chimioth rapie n oadjuvante et mastectomie avec ou sans curage ganglionnaire axillaire, et (c) radioth rapie adjuvante au thorax ganglions lymphatiques de la paroi et supraclaviculaires apr s mastectomie segmentaire ou mastectomie avec curage ganglionnaire axillaire et chimioth rapie adjuvante. Les donn es de l'EBCTCG ont montr des am liorations du contr le local-r gional et de la survie chez les patients trait s par mastectomie et radioth rapie post-mastectomie pour un trois ganglions lymphatiques axillaires positifs.303 Ces donn es sont bas es sur des essais cliniques de l' re de la lymphe axillaire. curage ganglionnaire pour la stadification avant l'utilisation syst matique du curage ganglionnaire sentinelle. Il est probable que le volume de la maladie dans les essais ant rieurs tait globalement plus lev que celui observ actuellement chez les patients pr sentant des m tastases de petit volume d tect es lors de la dissection du ganglion sentinelle. Il est important d'inclure tous les membres de l' quipe multidisciplinaire (oncologie m dicale, chirurgie plastique, radio-oncologie et oncologie chirurgicale) concernant les risques et les b n fices de la radioth rapie postmastectomie chez les patientes pr sentant un trois ganglions positifs. L'utilisation de l'irradiation partielle du sein (APBI) pour les patientes trait es par chirurgie mammaire conservatrice a galement t d crite pr c demment. L'APBI peut tre administr par curieth rapie, radioth rapie externe utilisant un rayonnement conformateur 3D ou radioth rapie intensit modul e. Bien que les premiers r sultats soient pr sent s dans le Tableau 17-14 Sch mas de chimioth rapie adjuvante pour le cancer du sein HER-2 N GATIF HER-2 POSITIF Dose pr f r e AC dense Paclitaxel toutes les 2 semaines Dose dense AC Paclitaxel hebdomadaire TC (T = doc taxel) Autres sch mas th rapeutiques CMFAC Doc taxel toutes les 3 semaines AC Paclitaxel hebdomadaire TAC (T = doc taxel)AC T + trastuzumab +/pertuzumab (T = paclitaxel)TCH (doc taxel, carboplatine, trastuzumab +/pertuzumab)Autres sch mas th rapeutiquesAC T + trastuzumab +/pertuzumab (T = doc taxel)Doc taxel + cyclophosphamide + trastuzumabFEC Doc taxel + trastuzumab + pertuzumabFEC Paclitaxel + trastuzumab + pertuzumabPaclitaxel + trastuzumabPaclitaxel + trastuzumab + pertuzumab FECDoc taxel + trastuzumab + pertuzumab FECA = Adriamycine (doxorubicine) ; C = cyclophosphamide ; E = pirubicine ; F = 5-fluorouracile; M = m thotrexate ; T = Taxane (doc taxel ou paclitaxel) ; = suivi de.Donn es des lignes |
Chirurgie de Schwartz | directrices de pratique du NCCN en oncologie. Fort Washington, PA : National Comprehensive Cancer Network, 2006. prometteuse dans des populations faible risque hautement s lectionn es, l'utilisation de l'APBI devrait tre bas e sur les lignes directrices actuelles ou propos e dans le cadre d'un essai prospectif.304 Chimioth rapie adjuvante. L'analyse g n rale de la chimioth rapie adjuvante r alis e par le Early Breast Cancer Trialists' Collabora-tive Group a d montr une r duction des risques de r cidive et de d c s chez les femmes de 70 ans atteintes d'un cancer du sein de stade I, IIA ou IIB.123,305-309 Pour celles l' ge de 70 ans, le manque de donn es d'essais cliniques d finitives concernant la chimioth rapie adjuvante a emp ch des recommandations d finitives. La chimioth rapie adjuvante pr sente un b n fice minime pour les femmes pr sentant des ganglions n gatifs et des cancers de taille 0,5 cm et n'est pas recommand e. Les femmes pr sentant des ganglions n gatifs et des cancers de 0,6 1,0 cm sont divis es en celles pr sentant un faible risque de r cidive et celles pr sentant des caract ristiques pronostiques d favorables qui laissent pr sager un risque plus lev de r cidive et la n cessit d'une chimioth rapie adjuvante. Les facteurs pronostiques d favorables comprennent l'invasion des vaisseaux sanguins ou lymphatiques, un grade nucl aire lev , un grade histologique lev , une surexpression de HER2/neu et un statut n gatif des r cepteurs hormonaux. Les lignes directrices de l'American Society of Clinical Oncology sugg rent qu'une chimioth rapie adjuvante devrait tre envisag e pour les patients pr sentant des ganglions lymphatiques positifs, une maladie HER2-positive, un adjuvant ! Mortalit en ligne sup rieure 10 %, tumeurs ganglionnaires n gatives de grade 3 > 5 mm, tumeurs triples n gatives, invasion lympho-vasculaire ou risque de rechute distance estim sup rieur 15 % 10 ans sur la base d'un score de r cidive de 21 g nes.259 Chimioth rapie adjuvante est recommand par les lignes directrices du NCCN pour les femmes pr sentant ces caract ristiques pronostiques d favorables. Le tableau 17-14 r pertorie les sch mas de chimioth rapie fr quemment utilis s pour le cancer du sein. Pour les femmes atteintes de cancers r cepteurs hormonaux n gatifs d'une taille > 1 cm, une chimioth rapie adjuvante est appropri e. Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59401/03/19 5:05 PM 595LE SEINCHAPITRE 17Cependant, les femmes atteintes de cancers r cepteurs hormonaux n gatifs et de tumeurs T1 sont candidates un traitement anti- strog ne avec ou sans chimioth rapie. L' valuation du risque global l'aide de facteurs pronostiques connus ou de tests suppl mentaires tels que le test du score de r currence de 21 g nes peut aider orienter la prise de d cision concernant la chimioth rapie chez les patientes atteintes d'un cancer du sein sans ganglions et ER positif. Pour les cancers de type particulier (tubulaire, mucineux, m dullaire, etc.), qui sont g n ralement fortement positifs aux r cepteurs des strog nes, un traitement anti- strog ne adjuvant doit tre conseill pour les cancers > 1 cm. Pour les femmes pr sentant des tumeurs ganglionnaires ou un cancer de type particulier mesurant > 3 cm, le recours la chimioth rapie est appropri ; les personnes atteintes de tumeurs r cepteurs hormonaux positifs doivent recevoir un traitement anti- strog ne. Pour le cancer du sein de stade IIIA, une chimioth rapie pr op ratoire avec un sch ma th rapeutique contenant des anthracyclines et des taxanes suivie soit d'une mastectomie radicale modifi e, soit d'une mastectomie segmentaire avec dissection axillaire suivie d'une radioth rapie adjuvante doit tre envisag , en particulier pour les maladies n gatives aux r cepteurs des strog nes. Bien que le m me sch ma th rapeutique puisse tre envisag pour les maladies positives aux r cepteurs des strog nes, on sait que ces tumeurs r pondent moins bien la chimioth rapie avec un taux de pCR <10 % dans l'ensemble et un taux de pCR <3 % pour les cancers lobulaires. D'autres options telles qu'un traitement endocrinien n oadjuvant suivi d'un traitement local-r gional ou, dans certains cas, d'un traitement endocrinien primaire peuvent tre envisag es en fonction d'autres caract ristiques de la tumeur, des conditions comorbides et des pr f rences du patient. Chimioth rapie n oadjuvante (pr op ratoire). Au d but des ann es 1970, l Institut national du cancer de Milan, en Italie, a lanc deux essais cliniques prospectifs multimodaux randomis s pour des femmes atteintes d un cancer du sein T3 ou T4.310 Les meilleurs r sultats ont t obtenus lorsque la chirurgie tait interpos e entre les cycles de chimioth rapie, avec 82 % de r sultats locaux-r gionaux. contr le et 25 % ayant une survie sans maladie pendant 5 ans. L essai NSABP B-18 a valu le r le de la chimioth rapie n oadjuvante chez les femmes atteintes d un cancer du sein op rable de stade II et III.206 Les fem |
Chirurgie de Schwartz | mes inscrites cette tude ont t r parties au hasard pour recevoir soit une intervention chirurgicale suivie d une chimioth rapie, soit une chimioth rapie n oadjuvante suivie d une intervention chirurgicale. Il n'y avait aucune diff rence dans les taux de survie sans maladie 5 ans pour les deux groupes, mais apr s une chimioth rapie n oadjuvante, il y avait une augmentation du nombre de tumorectomies r alis es et une diminution de l'incidence de positivit ganglionnaire. Il a t sugg r d'envisager la chimioth rapie n oadjuvante pour la prise en charge initiale des cancers du sein jug s trop importants pour une tumorectomie initiale. Plusieurs essais cliniques prospectifs ont valu l'approche n oadjuvante et deux m ta-analyses ont t r alis es, chacune montrant que la chimioth rapie n oadjuvante vs. . Taux de LRR pour les patients recevant une chimioth rapie n oadjuvante lorsque la radioth rapie tait utilis e seule sans chirurgie apr s la fin de la chimioth rapie. Mittendorf et ses coll gues ont valu une s rie contemporaine de pr s de 3 000 patientes trait es par chirurgie conservatrice du sein et radioth rapie et ayant re u une chimioth rapie n oadjuvante ou adjuvante pour le cancer du sein.312 Ils ont constat que le risque de LRR tait d termin par des facteurs biologiques et le stade de la maladie et tait pas affect par le moment de l administration de la chimioth rapie. Ces donn es soulignent l'importance de la prise en charge multidisciplinaire des patientes atteintes d'un cancer du sein pour obtenir les meilleurs r sultats. L'utilisation de la chimioth rapie n oadjuvante offre la possibilit d'observer la r ponse de la tumeur primaire intacte 10 et de toute m tastase ganglionnaire r gionale une chimioth rapie sp cifique. 279 Pour les patients dont la taille des tumeurs reste stable ou m me progresse avec le r gime de chimioth rapie n oadjuvante initial, un nouveau r gime peut tre envisag qui utilise une autre classe d'agents, bien qu'il n'y ait pas de donn es randomis es confirmant que cela am liorera les r sultats. Apr s un traitement par chimioth rapie n oadjuvante, les patients sont valu s pour la r ponse clinique et pathologique au r gime. Il a t d montr que les patients dont les tumeurs obtiennent une r ponse pathologique compl te la chimioth rapie n oadjuvante ont des r sultats de survie statistiquement am lior s par rapport ceux des patients dont les tumeurs ne pr sentent qu'une r ponse partielle, restent stables ou progressent sous traitement. Des chercheurs du MD Anderson Cancer Center ont montr que la charge r siduelle de cancer (RCB) class e en quatre classes, RCB-0 ou r ponse pathologique compl te, RCB-1, RCB-2 et RCB-3 est pr dictive d'une rechute sur 10 ans. survie gratuite avec une chimioth rapie n oadjuvante dans les tumeurs triple n gatives, ER-positives et HER2-positives.313 Les patients dont la maladie progresse au cours d'une chimioth rapie n oadjuvante ont le survie la plus faible.314,315 Cela signifie que m me si les patients qui obtiennent une pCR auront un meilleur pronostic bas sur leur r ponse la chimioth rapie n oadjuvante. De m me, d autres patients auront un pronostic plus sombre que lorsqu ils ont commenc un traitement n oadjuvant en raison de la non-r ponse au traitement. Par cons quent, la FDA a soutenu l utilisation de la plateforme n o-adjuvante et des taux de r ponse pathologique comme crit re d valuation du m canisme d approbation acc l r e de nouveaux agents contre le cancer du sein un stade pr coce haut risque, bien que les crit res d valuation court terme (c.- -d. pCR) n aient pas t pris en compte. il a t d montr qu'il y a une corr lation avec les r sultats long terme. vient (c'est- -dire la survie sans maladie et la survie globale). Les recommandations actuelles du NCCN pour le traitement du cancer du sein local-r gional avanc op rable sont la chimioth rapie n oadjuvante avec un r gime contenant de l'anthracycline ou du taxane, ou les deux, suivie d'une mastectomie ou d'une tumorectomie avec curage ganglionnaire axillaire si n cessaire, suivi d'une radioth rapie adjuvante. Pour les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif, le trastuzumab et le pertuzumab peuvent tre associ s une chimioth rapie en pr op ratoire pour augmenter les taux de r ponse pathologique compl te. Pour le cancer du sein de stade IIIA inop rable et pour le cancer de stade IIIB, la chimioth rapie n oadjuvante est utilis e pour r duire le fardeau du cancer local-r gional. Cela peut alors permettre une mastectomie radicale ou radicale modifi e ult rieure, qui est suivie d'une radioth rapie adjuvante. valuation ganglionnaire chez les patients recevant une chimioth rapie n oadjuvante. La prise en charge de l'aisselle apr s une chimioth rapie n oadjuvante n'a pas t sp cifiquement abord e dans les essais randomis s. La pratique standard consiste effectuer une dissection des ganglions lymphatiques axillaires apr s une chimioth ra |
Chirurgie de Schwartz | pie ou effectuer une dissection des ganglions lymphatiques sentinelles avant la chimioth rapie pour la stadification ganglionnaire avant le d but de la chimioth rapie. Un certain nombre de petites tudes men es dans un seul tablissement, une tude multicentrique et une m ta-analyse r cente ont explor l'utilisation de la dissection du SLN la fin de la chimioth rapie. Les r sultats publi s de ces tudes ont d montr la faisabilit de la dissection du SLN chez les patientes atteintes d'un cancer du sein apr s une chimioth rapie n oadjuvante. Une revue de 14 tudes portant sur 818 patients a montr un taux de faux n gatifs de 11 % avec une pr cision globale de 94 %.280,281,316 Bien que la dissection du SLN ait t accept e pour l' valuation de l'aisselle dans l'aisselle cliniquement n gative apr s une chimioth rapie n oadjuvante, les cliniciens ont t plus lents adopter cette approche pour la stadification axillaire apr s chimioth rapie chez les patients ayant commenc avec un ganglion positif initial maladie. Plusieurs essais cliniques Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59501/03/19 5:05 PM 596CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II ont t r alis s pour valuer l'exactitude de la section de SLN chez les patients pr sentant des m tastases axillaires document es lors de la pr sentation initiale, notamment ACOSOG Z1071, SENTINA et SN FNAC. L'ACOSOG Z1071 (Alliance) a analys des femmes atteintes d'un cancer du sein clinique T0-T4, N1-N2, M0 qui ont subi la fois une chirurgie SLN et un curage des ganglions lymphatiques axillaires (ALND).317 Le crit re d' valuation principal tait le taux de faux n gatifs (FNR). ) de chirurgie SLN apr s chimioth rapie avec une maladie cliniquement positive avec un crit re d' valuation pr d fini de 10 % consid r comme un taux acceptable. Cependant, le FNR s'est av r tre de 12,6 %, bien qu'il soit inf rieur lorsque la technique de cartographie deux agents tait utilis e et qu'au moins trois SLN ou plus taient retir s.317 Les essais SENTINA et SN FNAC ont donn des r sultats similaires ceux du Z1071. Les r sultats de Z1071 ont ensuite t analys s pour d terminer si un clip avait t plac dans le ganglion positif lors du diagnostic initial et si l'emplacement du ganglion coup lors de la chirurgie (SLN ou ALND) avait t valu . En effet, cela a montr que l'identification du ganglion coup au cours de l'intervention chirurgicale diminuait encore davantage le FNR.318 Les r sultats de l'essai ACOSOG Z1071 (Alliance), dans les cas pr sentant une maladie cN1 et au moins deux r s ctions du SLN et un ganglion coup , taient dans les limites. l' chantillon SLN, a montr que le FNR tait de 6,8 %.318 Caudle et al du MD Anderson Cancer Center ont r alis une tude prospective de patients pr sentant des m tastases ganglionnaires confirm es par biopsie avec un clip plac dans le ganglion lymphatique prouv par biopsie, qui ont t trait s par chimioth rapie n oadjuvante ; au moment de l'intervention chirurgicale, ces patients ont subi une dissection du SLN avec ciblage et ablation du n ud coup (dissection axillaire cibl e [TAD]).319 La TAD comprend une chirurgie du SLN ainsi qu'une localisation et une ablation s lectives du n ud coup , dans le but de d terminer si les changements pathologiques dans le ganglion coup refl tent avec pr cision l' tat du bassin ganglionnaire, et en proposant que la TAD am liore le FNR par rapport la chirurgie SLN seule.319 Chez les patients subissant une chirurgie SLN et ALND (n = 118), le FNR tait de 10,1 % (IC 95 %, 4,2 19,8) et l'ajout de l' valuation du n ud coup a r duit le FNR 1,4 % (IC 95 %, 0,03 7,3 ; P = 0,03). Une TAD suivie d'une ALND a t r alis e chez 85 patients, avec un FNR de 2,0 % (1 sur 50 ; IC 95 %, 0,05 10,7).319 Bien que l'utilisation de la technique du double traceur, la r cup ration de trois SLN ou plus et la TAD am liorer le stade axillaire apr s une chimioth rapie n oadjuvante, il n'existe pas de donn es long terme sur la s curit oncologique de l'omission de l'ALND chez les patients qui conversion de la maladie cN1 la maladie cN0 ce moment-l . Th rapie endocrinienne n oadjuvante. Bien qu'initialement utilis e chez les femmes g es consid r es comme de mauvaises candidates la chirurgie ou la chimioth rapie cytotoxique, l'hormonoth rapie n oadjuvante est de plus en plus valu e dans les essais cliniques. mesure que les cliniciens ont acquis de l'exp rience avec les strat gies de traitement n oadjuvant, il ressort d sormais clairement de l'examen des facteurs pr dictifs de r ponse pathologique compl te que les tumeurs ER-positives ne r tr cissent pas en r ponse la chimioth rapie aussi facilement que les tumeurs ER-n gatives.320 En effet, le taux de pCR dans ER -les tumeurs n gatives sont environ trois fois sup rieures celles des tumeurs ER-positives. Fisher et al. ont examin les r sultats des essais NSABP B-14 et B-20 et ont constat que, mesure que l' ge augmentait, les femmes tiraient moin |
Chirurgie de Schwartz | s d'avantages de la chimioth rapie. Ils ont recommand que des facteurs214, notamment la concentration des r cepteurs tumoraux aux strog nes, le grade nucl aire, le grade histologique, le type de tumeur et les marqueurs de prolif ration, soient pris en compte chez ces patients avant de choisir entre l'utilisation de la chimioth rapie et de l'hormonoth rapie. Si en fait la tumeur est riche en r cepteurs d' strog nes, ces patients pourraient b n ficier davantage d'un traitement endocrinien en situation n oadjuvante que s'ils recevaient une chimioth rapie standard. Il a t d montr que le traitement endocrinien n oadjuvant r duit les tumeurs, permettant ainsi une chirurgie mammaire conservatrice chez les femmes atteintes d'une maladie r cepteurs hormonaux positifs qui, autrement, devraient tre trait es par mastectomie, bien que les taux de r cidive long terme n'aient pas t rapport s.265 L'essai IMPACT a valu le traitement n oadjuvant. utilisation du tamoxif ne ou de l'anastrozole ou des deux en association chez les femmes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein op rable ou localement avanc ER-positif.321 Bien qu'il n'y ait pas de diff rences significatives dans la r ponse tumorale objective parmi le tamoxif ne, l'anastrozole ou une combinaison des deux, chez les patientes initialement consid r es comme candidates la mastectomie, seulement 31 % ont subi une chirurgie mammaire conservatrice avec du tamoxif ne, tandis que 44 % ont subi une chirurgie mammaire conservatrice avec de l'anastrozole. Il a t d montr en particulier que les cancers lobulaires invasifs r pondent mal la chimioth rapie n oadjuvante et peuvent avoir une meilleure r ponse l'hormonoth rapie n oadjuvante.322-324 Une m ta-analyse valuant le taux de r ponse et le taux de chirurgie conservatrice du sein avec l'utilisation d'une endocrinoth rapie n oadjuvante par rapport une chimioth rapie combin e a t r cemment rapport e. Cette m ta-analyse a inclus pr s de 3 500 patientes dans 20 tudes.325 Il est int ressant de noter que les inhibiteurs de l'aromatase ont eu une r ponse similaire et que les taux de conservation du sein par rapport la chimioth rapie combin e, bien qu'avec une toxicit plus faible, sugg rent que le traitement endocrinien n oadjuvant est une alternative appropri e dans les cas ER-positifs. cancers du sein. Cependant, l'incidence de r ponse pathologique compl te tait faible (<10 %) avec les deux approches. En outre, les inhibiteurs de l'aromatase taient associ s des taux de r ponse et de conservation du sein significativement plus lev s que le tamoxif ne. L'essai ALTER-NATE (Alternate Approaches for Clinical Stage II or III Estro-gen Receptor Positive Breast Cancer Neoadjuvant Treatment in Postmenopausal Women) value actuellement une th rapie endocrinienne n o-adjuvante avec du fulvestrant ou de l'anastrozole ou en association. Les nismes li s la th rapie endocrinienne et les interf rences entre ER et la voie PI3K/Akt/mTOR ont conduit l' valuation de la voie PI3K. inhibiteurs en association avec un traitement endocrinien. Les femmes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein pr coce ER-positif ont t trait es avec du l trozole ou du l trozole en association avec l' v roli-mus, un inhibiteur de mTOR, dans un essai clinique randomis de phase 2. La r ponse clinique et la r ponse antiprolif rative, caract ris es par une r duction du Ki67, taient sup rieures dans le bras combin , ce qui sugg re que l' v rolimus peut augmenter l'efficacit du l trozole n oadjuvant.326 L' tude LORLEI value l'utilisation du tas lisib, un inhibiteur de la PI3K, en association avec le l trozole, par rapport avec le l trozole seul. Avec l'approbation des inhibiteurs de CDK 4/6 dans le contexte m tastatique, des essais cliniques valuent l'utilisation d'inhibiteurs de CDK en association avec un traitement endocrinien n oadjuvant. Il a t d montr que l'anastrozole n oadjuvant en association avec le palbociclib, un inhibiteur de CDK4/6, r duit significativement Ki67, ce qui sugg re que l'inhibition de CDK4/6 peut augmenter l'efficacit de l'hormonoth rapie n oadjuvante. Avec l'utilisation d'une chimioth rapie ou d'une endocrinoth rapie n oadjuvante, l'observation de la r ponse de la tumeur intacte et/ou des m tastases ganglionnaires un r gime sp cifique pourrait terme aider d finir quels patients b n ficieront de th rapies sp cifiques dans le r glage adjuvant. Dans les essais avec adjuvant, le crit re d' valuation principal est g n ralement la survie, alors que dans les essais n oadjuvants, les crit res d' valuation ont plus souvent t les taux de r ponse clinique ou pathologique. Un certain nombre d'essais cliniques sont en cours comparant les sch mas th rapeutiques de chimioth rapie et d'endocrinoth rapie n oadjuvantes avec des chantillons de biopsie avant et apr s traitement obtenus partir des tumeurs primitives de tous les participants. Ces chantillons sont soumis des analyses g nomiques et prot omi |
Chirurgie de Schwartz | ques intensives qui pourraient aider d finir une approche plus personnalis e ou individualis e du traitement du cancer du sein l'avenir.Th rapie anti- strog niqueTamoxif ne. Dans le cytosol des cellules canc reuses du sein se trouvent des prot ines sp cifiques (r cepteurs) qui se lient et transf rent des fractions st ro des dans le noyau cellulaire pour exercer des effets hormonaux sp cifiques.308,327-331. Les r cepteurs hormonaux les plus largement tudi s sont le r cepteur des strog nes et le r cepteur de la progest rone. Les r cepteurs hormonaux sont d tectables dans plus de 90 % des cancers invasifs canalaires et lobulaires bien diff renci s. Bien que le statut du r cepteur puisse rester le m me entre le cancer primitif et la maladie m tastatique chez le m me patient dans la majorit des cas, il existe des cas o le statut est modifi dans le foyer m tastatique ; par cons quent, une biopsie d'une maladie m tastatique nouvellement diagnostiqu e doit tre envisag e pour valuer les r cepteurs hormonaux et le statut HER2. En se liant aux r cepteurs des strog nes dans le cytosol, le tamoxif ne bloque l'absorption des strog nes par le tissu mammaire. Les r ponses cliniques aux anti- strog nes sont videntes chez > 60 % des femmes atteintes d un cancer du sein r cepteurs hormonaux positifs, mais chez < 10 % des femmes atteintes d un cancer du sein r cepteurs hormonaux n gatifs. Une m ta-analyse r alis e par le Early Breast Cancer Trialists' Collabora-tive Group a montr qu'un traitement adjuvant au tamoxif ne pendant 5 ans r duisait la mortalit par cancer du sein d'environ un tiers au cours des 15 premi res ann es de suivi.14 Ce b n fice en mati re de mortalit continue de tre statistiquement significatif au cours des deuxi me et troisi me p riodes de 5 ans (c'est- -dire les ann es 5 9 et 10 15) lorsque les patients ne re oivent plus de traitement endocrinien - ce que l'on appelle le report effet. L analyse a galement montr une r duction de 39 % du risque de cancer du sein controlat ral. Les anti strog nes ont une toxicit d finie, notamment des douleurs osseuses, des bouff es de chaleur, des naus es, des vomissements et une r tention d'eau. Des v nements thrombotiques surviennent chez <3 % des femmes trait es. La chirurgie de la cataracte est plus fr quemment pratiqu e chez les patients recevant du tamoxif ne. L'essai de Stockholm a montr que 5 ans de tamoxif ne taient associ s une r duction significative des r cidives locor gionales et des m tastases distance chez les femmes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein ER-positif.332 Cependant, une augmentation des cancers de l'endom tre a t observ e avec l'utilisation long terme du tamoxif ne. L'essai NSABP B14 a valu une dur e de 10 ans de tamoxif ne par rapport 5 ans.333 Cependant, l' tude a t interrompue sur la base d'analyses interm diaires indiquant l'absence de b n fice suppl mentaire du tamoxif ne au-del de 5 ans. L'essai ATLAS a galement valu l'utilisation du tamoxif ne pendant 5 ans contre 10 ans chez pr s de 13 000 femmes travers le monde. Cette tude a montr que la poursuite du tamoxif ne pendant 10 ans plut t que 5 ans entra nait une r duction significative des r cidives et de la mortalit .334 Il est int ressant de noter que le b n fice n'a pas t observ au cours des 5 ann es suivantes (c'est- -dire les ann es 5 9) pendant que les patients taient sous traitement. mais cela a t observ entre les ann es 10 et 15. L une des raisons pour lesquelles l tude NSABP B14 a t amen e conclure que 10 ans de tamoxif ne n tait pas b n fique tait que la dur e de suivi tait plus courte. Les r sultats de l tude ATLAS ont galement t corrobor s par l tude aTTom. De m me, il a t d montr qu un traitement adjuvant prolong par l trozole apr s 5 ans de tamoxif ne am liore la survie sans maladie sans am lioration de la survie globale, sauf chez les patientes pr sentant des ganglions positifs.335 Le traitement par tamoxif ne est galement envisag pour les femmes atteintes de CCIS qui se r v lent ER-positives. Les objectifs d'une telle th rapie sont de diminuer le risque de r cidive ipsilat rale apr s un traitement de conservation du sein pour le CCIS et de diminuer le risque d'un cancer du sein invasif primitif ou d'un cancer du sein controlat ral. Par cons quent, le tamoxif ne n est pas recommand chez les patientes ayant subi une mastectomie bilat rale avec un CCIS ER-positif. Avec l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes m nopaus es, l'utilisation du tamoxif ne adjuvant est de plus en plus limit e aux femmes pr m nopaus es.Inhibiteurs de l'aromatase. Chez les femmes m nopaus es, les inhibiteurs de l'aromatase sont d sormais consid r s comme un traitement de premi re intention en traitement adjuvant. Actuellement, trois inhibiteurs de l'aromatase de troisi me g n ration sont approuv s pour une utilisation clinique : les inhibiteurs non st ro diens r versibles anastrozole et l trozole et l |
Chirurgie de Schwartz | 'inhibiteur st ro dien irr versible ex mestane. Bien qu'il ait t d montr que tous les inhibiteurs de l'aromatase ont une efficacit similaire avec un spectre similaire d'effets ind sirables, les m ta-analyses du Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group de 31 920 femmes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein pr coce ER-positif trait es avec du tamoxif ne ou des inhibiteurs de l'aromatase ont d montr que 5 ans de traitement par inhibiteurs de l'aromatase r duisaient le taux de r cidive de 30 % et la mortalit par cancer du sein 10 ans d'environ 15 % par rapport 5 ans de traitement. tamoxif ne.336-339 L' tude NSABP B42 a valu si 5 ann es suppl mentaires de l trozole am lioraient la survie sans maladie chez les femmes m nopaus es qui avaient suivi 5 ans de tamoxif ne ou un inhibiteur de l'aromatase. Apr s un suivi m dian de 6,9 ans, bien que le l trozole prolong ait significativement am lior l'intervalle sans cancer du sein, aucune am lioration de la survie sans maladie, le crit re d' valuation principal, n'a t observ e. R cemment, les r sultats de l' tude MA-17R, con ue pour valuer l'efficacit du l trozole adjuvant pendant 10 ans, ont t rapport s.340 Semblable au NSABP B42, le l trozole prolong a am lior la survie sans maladie sans am lioration significative de la survie globale. Les patientes qui pr sentent des ganglions positifs, qui ont re u une chimioth rapie adjuvante et qui ont re u au pr alable du tamoxif ne, sont susceptibles de b n ficier d'une utilisation long terme d'un inhibiteur de l'aromatase. Les inhibiteurs de l'aromatase sont moins susceptibles que le tamoxif ne de provoquer un cancer de l'endom tre, mais entra nent des changements. dans la densit min rale osseuse, ce qui peut entra ner l'ost oporose et une augmentation du taux de fractures chez les femmes m nopaus es. Le risque d'ost oporose peut tre vit par un traitement aux bisphosphonates. Les douleurs articulaires sont un effet secondaire qui touche un nombre important de patients. Les patientes atteintes d'un cancer du sein sans ganglions ou avec ganglions positifs dont les tumeurs expriment des r cepteurs hormonaux doivent tre envisag es pour un traitement endocrinien en milieu adjuvant. Les femmes atteintes d'un cancer r cepteurs hormonaux positifs obtiennent une r duction significative du risque de r cidive du cancer du sein et de la mortalit par cancer du sein gr ce l'utilisation de th rapies endocriniennes. chez les femmes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein m tastatique ER-positif, HER2-n gatif, les th rapies endocriniennes disponibles comprennent les inhibiteurs non st ro diens de l'aromatase (anastrozole et l trozole) ; les inhibiteurs de l'aromatase st ro diens (ex mestane) ; modulateurs s riques du RE (tamoxif ne ou tor mif ne); R gulateurs n gatifs du RE (fulvestrant); progestatif (ac tate de m gestrol); androg nes (fluoxymest rone); et des strog nes forte dose ( thinylestradiol). Un inhibiteur non st ro dien de l'aromatase de troisi me g n ration ou palbo-ciclib, l'inhibiteur CDK 4/6, en association avec le l trozole peut tre envisag comme une option th rapeutique de premi re intention. L'activation de l'axe de signalisation du cycle cellulaire CDK4/CDK6 a t impliqu e dans la m diation de la r sistance endocrinienne. Par cons quent, PALOMA-1 a valu l'innocuit et l'efficacit du palbociclib en association avec le l trozole par rapport au l trozole seul comme traitement de premi re intention pour les patientes atteintes d'un cancer du sein avanc ER-positif et HER2-n gatif. La survie m diane sans progression (SSP) a t doubl e avec l'association par rapport au l trozole seul (20,2 mois contre 10,2 mois pour le l trozole).341 Sur cette base, la FDA a approuv le palbociclib en association avec le l trozole pour le traitement des femmes m nopaus es atteintes de RE. -cancer du sein avanc positif et HER2-n gatif comme traitement initial. Les b n fices Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59701/03/19 5:05 PM 598CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART II du palbociclib en association avec le l trozole ont ensuite t confirm s dans un essai de phase 3 (SSP 24,8 mois contre 14,5 mois pour le l trozole).342 Deux autres Les inhibiteurs de CDK4/6, le ribociclib et l'ab maciclib, ont t approuv s pour une utilisation en association avec un traitement endocrinien chez les patientes atteintes d'un cancer du sein avanc r cepteurs hormonaux positifs. D'autre part, PALOMA-3 a compar l'association du palbociclib et du fulvestrant fulvestrant seul chez les patientes atteintes d'un cancer du sein m tastatique ER-positif, HER2-n gatif, pr ou postm nopaus es, dont la maladie a progress selon un traitement endocrinien ant rieur. th rapie. Les femmes pr m nopaus es ont galement re u un agoniste de la GNRH, la gos r line. La SSP m diane tait de 9,2 mois pour l'association, contre 3,8 mois avec le fulvestrant seul.343 Ainsi, l'association fulvestrant et palbociclib est une option potentie |
Chirurgie de Schwartz | lle pour les femmes atteintes d'un cancer du sein m tastatique qui ont progress sous un traitement endocrinien ant rieur. De plus, l'ab maciclib en association avec le fulvestrant ou en monoth rapie est approuv pour une utilisation dans les cancers du sein avanc s ER-positifs pr alablement trait s par endocrinoth rapie. Chez les femmes pr m nopaus es atteintes d'un cancer du sein ER-positif de stade IV sans exposition pr alable un traitement endocrinien, un traitement initial avec le tamoxif ne ou la suppression/ablation ovarienne plus un inhibiteur de l'aromatase avec ou sans inhibiteurs de CDK4/6 sont des options raisonnables. Activation de la cible PI3K/mammif re de La voie de transduction du signal de la rapamycine (mTOR) a galement t impliqu e dans la r sistance secondaire au ciblage des strog nes. BOLERO-2 a valu l'utilisation de l'ex mestane en association avec l' v rolimus chez les femmes m nopaus es atteintes de tumeurs ER-positives qui avaient progress ou r cidiv sous un inhibiteur non st ro dien de l'aromatase.344 Une am lioration de la SSP a t observ e avec l'association par rapport l'ex mestane seul (11 contre 4,1 mois) menant l'approbation de la FDA. Une am lioration similaire de la SSP a t observ e avec une association de tamoxif ne et d' v rolimus.345 Cependant, un essai de phase 3 sur le l trozole en association avec le temsirolimus, un inhibiteur de mTOR, n'a montr aucune am lioration de la SSP chez les femmes m nopaus es m tastatiques na ves d'inhibiteurs de l'aromatase.346 l' valuation de l'utilisation adjuvante des inhibiteurs de mTOR et des inhibiteurs de CDK 4/6 est actuellement en cours. Les femmes dont les tumeurs r pondent un traitement endocrinien avec soit la diminution de leur cancer du sein (r ponse objective), soit la stabilisation long terme de la maladie (maladie stable) sont consid r es comme repr sentant un b n fice clinique et devraient recevoir un traitement endocrinien suppl mentaire au moment de la progression, car leurs chances d'une nouvelle volution la r ponse reste lev e.294-296 Les patients dont les tumeurs progressent de novo sous un agent endocrinien pr sentent un faible taux de b n fice clinique (<20 %) par rapport un traitement endocrinien ult rieur ; le choix d'un traitement endocrinien ou d'une chimioth rapie doit tre envisag en fonction de la localisation et de l' tendue de la maladie ainsi que de l' tat g n ral du patient et de ses pr f rences en mati re de traitement.294 L'utilisation adjuvante d'inhibiteurs de l'aromatase et les progr s r cents dans les technologies de s quen age du g nome tumoral ont permis l'identification de mutations secondaires d'ESR1. 347,348 Ces mutations, g n ralement pr sentes dans les domaines de liaison du ligand, conduisent une activation du r cepteur ind pendante du ligand, m dient la r sistance aux inhibiteurs de l'aromatase, et sont associ s une survie plus courte.349 L'incidence signal e de ces mutations est variable (20 30 %) en fonction de l'exposition ant rieure des inhibiteurs de l'aromatase et est rare dans les cancers primitifs du sein. Des essais cliniques valuant de nouveaux d gradeurs s lectifs des r cepteurs des strog nes ayant une activit potentielle contre ces mutations sont en cours. Th rapie endocrinienne ablative Dans le pass , la surr nalectomie et/ou l'hypophysectomie taient les principales modalit s endocriniennes utilis es pour traiter le cancer du sein m tastatique, mais aujourd'hui, ces approches sont rarement utilis es. . Chez les femmes pr m nopaus es au moment du diagnostic, l'ablation ovarienne peut tre r alis e par ovariectomie ou radioth rapie ovarienne. La suppression ovarienne peut tre r alis e par l'utilisation d'agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines, tels que la gos r line ou le leuprolide. L valuation de l association de gos r line et de tamoxif ne par rapport une chimioth rapie cyclophospha-mide/m thotrexate/fluorouracile dans les cancers du sein pr m nopausiques ER-positifs un stade pr coce a montr que la survie sans rechute tait sup rieure avec l association d hormonoth rapie, avec une tendance similaire en termes de survie globale.350 Les donn es des essais SOFT et TEXT sur le traitement endocrinien adjuvant montrent que l'exemes-tane et la suppression ovarienne r duisent consid rablement r cidives par rapport au tamoxif ne plus suppression ovarienne.351,352 Dans ces essais, la suppression ovarienne a t obtenue gr ce l'utilisation de l'agoniste de l'hormone de lib ration des gonadotrophines, la triptor line, l'ophorectomie ou l'irradiation ovarienne. La survie sans maladie tait de 89 % dans le groupe tamoxif ne plus suppression ovarienne, alors qu'elle tait de 93 % dans le groupe ex mestane plus suppression ovarienne ; cependant, il n y avait pas de diff rence significative en termes de survie globale. Dans l essai SOFT, m me si le tamoxif ne associ la suppression ovarienne n tait pas sup rieur au ta |
Chirurgie de Schwartz | moxif ne seul en termes de survie sans maladie, des r sultats am lior s ont t observ s en mati re de suppression ovarienne chez les femmes pr sentant un risque lev de r cidive. Chez les femmes n ayant re u aucune chimioth rapie adjuvante, aucun b n fice significatif n a t obtenu avec la suppression ovarienne. Ainsi, la suppression ovarienne en association avec un inhibiteur de l'aromatase peut tre envisag e chez certaines femmes pr m nopaus es pr sentant des caract ristiques haut risque ( ge < 40 ans, ganglions lymphatiques positifs) qui justifiaient une chimioth rapie adjuvante. Th rapie anti-HER2La d termination de l'expression tumorale de HER-2 ou l'amplification g nique pour toutes les patientes nouvellement diagnostiqu es avec un cancer du sein est d sormais recommand e.353-356 Elle est utilis e pour aider la s lection de la chimioth rapie adjuvante dans les deux cas. patients avec ganglions n gatifs et positifs. Le trastuzumab a t initialement approuv pour le traitement du cancer du sein HER2/neu-positif chez les patientes atteintes d'une maladie m tastatique. Une fois l efficacit d montr e chez les patientes atteintes d une maladie m tastatique, le NSABP et le North Central Cancer Treatment Group ont men des essais de phase 3 valuant l impact du traitement adjuvant par trastuzumab chez les patientes atteintes d un cancer du sein un stade pr coce. Apr s l approbation de la FDA, ces groupes ont modifi leurs essais sur le trastuzumab en adjuvant (B-31 et N9831, respectivement) pour permettre une analyse conjointe de l efficacit . La premi re analyse interm diaire conjointe d'efficacit a d montr une am lioration de la survie sans maladie 3 ans, passant de 75 % dans le bras t moin 87 % dans le bras trastuzumab (rapport de risque = 0,48, P < 0,0001). Il y a eu une r duction concomitante de 33 % de la mortalit chez les patients ayant re u du trastuzumab (rapport de risque = 0,67, P = 0,015). L ampleur de la r duction du risque d v nements de survie sans maladie a d pass les premi res limites pr d finies de d claration, de sorte que les comit s de surveillance des donn es des deux groupes ont recommand de mettre fin la randomisation dans les essais, et les r sultats ont ensuite t publi s.181 Tandis que la chimioth rapie adjuvante base d anthracyclines tait consid r comme pr f rable dans le cancer du sein HER2-positif, le BCIRG 006 a compar l'utilisation de l'anthracycline avec le taxane et le trastuzumab (AC-TH) versus taxane, chimioth rapie au carboplatine avec trastuzumab (TCH).182 Avec 10 ans de suivi, aucune signification statistique en ce qui concerne la survie sans maladie et globale n'a t observ e pour chimioth rapie base d'anthracycline. M me si la chimioth rapie aux anthracyclines tait num riquement sup rieure, elle s'est accompagn e d'une augmentation de l'incidence de la leuc mie et de l'insuffisance cardiaque congestive. Une ann e de traitement adjuvant par trastu-zumab est consid r e comme la norme de soins. Il a t d montr que deux ans de traitement adjuvant par le trastuzumab sont plus efficaces, bien qu'il soit associ une toxicit plus lev e qu'un an de trastuzumab.357 D'un autre c t , l'essai PHARE a examin 6 mois contre 12 mois standard de trastuzumab. Apr s 3,5 ans de suivi, l' tude n'a pas r ussi d montrer que 6 mois n' taient pas inf rieurs au traitement standard.358 Les patientes atteintes de tumeurs HER2-positives b n ficient de l'ajout du trastuzumab la chimioth rapie au taxane. En raison de cardiotoxicit s qui se chevauchent, le trastuzumab n'est g n ralement pas administr en m me temps que les anthracyclines. Buzdar et ses coll gues ont rapport les r sultats d'un essai n oadjuvant randomis portant sur le trastuzumab en association avec du paclitaxel s quentiel suivi de FEC-75 (5-fluorouracile, pi-rubicine, cyclophosphamide) versus le m me sch ma de chimioth rapie sans trastuzumab chez 42 femmes atteintes cancer du sein op rable un stade pr coce. Les taux de r ponse pathologique compl te dans cet essai ont augment de 25 % 66,7 % lorsque la chimioth rapie tait administr e en m me temps que le trastuzumab.301 Un rapport ult rieur incluant d'autres patients trait s simultan ment par chimioth rapie et trastuzumab a en outre confirm les taux lev s de r ponse pathologique compl te et a continu montrent que la fonction cardiaque a t pr serv e.302 Bien que de nouveaux agents aient t approuv s pour le traitement des femmes atteintes d'un cancer du sein m tastatique HER2-positif, Le trastuzumab est le seul agent ciblant HER2 dont l'utilisation en traitement adjuvant est approuv e. Le lapatinib est un double inhibiteur de la tyrosine kinase qui cible la fois HER2 et EGFR. Son utilisation avec la cap citabine a t approuv e patients atteints d une maladie m tastatique HER2-positive. Il a t d montr que le lapatinib adjuvant est inf rieur au trastuzumab, et l'association du lapatinib au trastuzumab a entra n une am li |
Chirurgie de Schwartz | oration significative de la survie sans maladie par rapport au trastuzumab seul. L'ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) est approuv pour le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein m tastatique HER2-positif qui ont d j re u du trastuzumab et un taxane s par ment ou en association. Le T-DM1 est un conjugu anticorps-m dicament qui incorpore l'activit cibl e sur HER2 du trastuzumab avec l'activit cytotoxique du DM1, un agent inhibiteur des microtubules conduisant l'apoptose.359Le pertuzumab est un anticorps monoclonal humanis qui se lie un pitope diff rent du domaine extracellulaire HER2 (sous-domaine II) et emp che la dim risation de HER2 avec d'autres membres de la famille, principalement HER3. Dans le contexte m tastatique, il est approuv en association avec le trastuzumab et le doc taxel pour les patientes atteintes d'un cancer du sein m tastatique HER2-positif qui n'ont pas re u de traitement ou de chimioth rapie ciblant HER2 auparavant pour une maladie m tastatique.360 Dans le contexte n oadjuvant, le pertuzumab est approuv en association avec trastu-zumab et doc taxel dans les cancers du sein HER2-positifs un stade pr coce, mesurant plus de 2 cm ou pr sentant des ganglions positifs. Cependant, cette approbation est bas e sur l'am lioration du taux de r ponse pathologique compl te, et non sur des donn es bas es sur l'am lioration de la survie sans v nement ou globale.361,362 Dans l'essai NeoSphere, l'utilisation n oadjuvante du pertuzumab avec le trastuzumab et le doc taxel a entra n une augmentation de pr s de 17 % des cas pathologiques. r ponse compl te dans le sein (P = 0,0141).361 Dans l' tude TRYPHAENA, des r ponses pathologiques compl tes allant de 57 % 66 % ont t observ s avec l'association n oadjuvante de pertuzumab et de trastuzumab administr e avec une chimioth rapie contenant ou non des anthracyclines.362 Avec l'utilisation de la th rapie par double anticorps, il existe actuellement un int r t significatif pour l'identification des patients qui peuvent viter la chimioth rapie et potentiellement tre trait s avec des agents ciblant HER2 seuls. L' tude NeoSphere a montr une r ponse pathologique compl te de 27 % chez les patientes atteintes d'un cancer du sein HER2-positif et ER-n gatif trait es par pertuzumab et trastuzumab seuls. Le pertuzumab a r cemment t approuv par la FDA en association avec le trastuzumab et la chimioth rapie en traitement adjuvant dans les cancers du sein amplifi s HER2 avec un risque lev de r cidive. L'approbation est bas e sur l'essai APHINITY montrant que l'ajout du pertuzumab a am lior la survie sans maladie invasive (7,1 %) par rapport au placebo (8,7 %) (HR 0,82, IC 95 % : 0,67, 1,00 ; p = 0,047). Les donn es de survie globale ne sont pas matures. L' tude ExteNET a valu l'utilisation du n ratinib, un inhibiteur irr versible de l'EGFR, de HER2 et de HER4, chez des patients HER2-positifs un stade pr coce qui ont suivi un traitement adjuvant par trastuzumab. Un an de traitement par le n ratinib apr s la fin de la chimioth rapie et du traitement adjuvant base de trastuzumab a significativement am lior la survie sans maladie 2 ans, le crit re d' valuation principal.363 Apr s deux ans, la survie sans maladie invasive tait de 94,2 % chez les patients trait s par n ratinib, contre 91,9 %. % chez ceux recevant un placebo (HR 0,66 ; IC 95 % : 0,49, 0,90, p = 0,008) conduisant l'approbation de la FDA pour les cancers du sein amplifi s par HER2 apr s un an d'adjuvant trastuzumab. En plus des amplifications ou des modifications du nombre de copies, des mutations activatrices ou des variantes mononucl otidiques de HER2 ont t d crites (2 %).364 G n ralement observ es dans les cancers du sein ER-positifs. , une pr valence plus lev e de mutations HER2 a t rapport e dans les carcinomes lobulaires invasifs, en particulier dans le sous-type pl omorphe.365 Ces mutations, g n ralement exclusives avec amplification de HER2, sont observ s dans les domaines kinase ou extracellulaires et pr disent des r ponses ou une r sistance aux agents ciblant HER2.366,367 Un essai de phase 2 sur le n ratinib dans les cancers du sein m tastatiques mut s par HER2 a montr un taux de b n fice clinique de 36 % avec un r ponse et une r ponse partielle dans une population fortement pr trait e. Un essai clinique valuant l'association du n ratinib avec le fulvestrant, dans les cancers du sein HER2-mut s et ER-positifs, est en cours.SITUATIONS CLINIQUES PARTICULI RESD charge du mamelonD charge du mamelon unilat rale. L coulement du mamelon est une constatation qui peut tre observ e dans un certain nombre de situations cliniques. Il peut tre vocateur d'un cancer s'il est spontan , unilat ral, localis un seul canal, pr sent chez la femme de 40 ans, sanglant ou associ une masse. Un point de d clenchement sur le sein peut tre pr sent, de sorte que la pression autour du complexe ar olaire du mamelon induit un coulement partir d'un seul canal |
Chirurgie de Schwartz | . Dans ce cas, la mammographie et l chographie sont indiqu es pour une valuation plus approfondie. Un ductogramme peut galement tre utile et est r alis en canulant un seul conduit d' vacuation avec un petit cath ter ou une aiguille en nylon et en injectant 1,0 ml de solution de contraste soluble dans l'eau. Les coulements mammaires associ s un cancer peuvent tre clairs, sanglants ou s reux. Le test de la pr sence d'h moglobine est utile, mais l'h moglobine peut galement tre d tect e lorsque l' coulement du mamelon est secondaire un papillome intracanalaire ou une ectasie canalaire. Le diagnostic d finitif d pend de la biopsie excisionnelle du canal incrimin et de toute l sion massive associ e. Une sonde du canal lacrymal 3.0 peut tre utilis e pour identifier le canal qui n cessite une excision. Une autre approche consiste injecter du colorant bleu de m thyl ne dans Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 59901/03/19 17:05 PM 600CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIle conduit apr s ductographie. Le mamelon doit tre scell avec du collodion ou un mat riau similaire afin que le colorant bleu ne s' coule pas travers le mamelon mais reste dans le canal distendu, facilitant ainsi sa localisation. La localisation avec un fil ou une graine est effectu e lorsqu'il existe une masse associ e situ e >2,0 3,0 cm du mamelon.D charge bilat rale du mamelon. Un coulement mamelonnaire est vocateur d'une affection b nigne s'il est d'origine bilat rale et multicanalaire, s'il survient chez les femmes de 39 ans ou s'il est laiteux ou bleu-vert. Les ad nomes hypophysaires s cr tant de la prolactine sont responsables d'un coulement bilat ral du mamelon dans <2 % des cas. Si les taux s riques de prolactine sont lev s plusieurs reprises, des radiographies simples de la sellaturcica sont indiqu es et une tomodensitom trie en coupes minces est n cessaire. La compression du nerf optique, la perte du champ visuel et l'infertilit sont associ es de gros ad nomes hypophysaires. M tastases des ganglions lymphatiques axillaires dans le contexte d'un cancer primitif inconnu Une femme qui pr sente une m tastase des ganglions lymphatiques axillaires qui correspond une m tastase du cancer du sein a un Il y a 90 % de probabilit d' tre porteur d'un cancer du sein occulte.303 Cependant, la lymphad nopathie axillaire est le premier signe de pr sentation chez seulement 1 % des patientes atteintes d'un cancer du sein. Une biopsie par aspiration l'aiguille fine ou une biopsie l'aiguille fine peut tre utilis e pour tablir le diagnostic lorsqu'un ganglion lymphatique axillaire hypertrophi est identifi . Lorsqu'un cancer m tastatique est d tect , l'analyse immunohistochimique peut classer le cancer comme tant d'origine pith liale, m lanocytaire ou lympho de. La pr sence de r cepteurs hormonaux (r cepteurs d' strog nes ou de progest rone) sugg re une m tastase d'un cancer du sein mais ne constitue pas un diagnostic. La recherche d'un cancer primitif comprend un examen minutieux de la thyro de, du sein et du bassin, y compris du rectum. Le sein doit tre examin par mammographie diagnostique, chographie et IRM pour rechercher une l sion primaire occulte. D'autres tudes radiologiques et de laboratoire doivent inclure une radiographie thoracique et des tudes de la fonction h patique. Une imagerie suppl mentaire de la poitrine, de l'abdomen et du squelette peut tre indiqu e si l' tendue de l'atteinte ganglionnaire est compatible avec un cancer du sein de stade III. Les r sultats suspects la mammographie, l' chographie ou l'IRM n cessitent une biopsie mammaire. Lorsqu'un cancer du sein est d tect , le traitement consiste en un curage ganglionnaire axillaire avec une mastectomie ou une pr servation du sein suivie d'une radioth rapie du sein entier. La chimioth rapie et l'hormonoth rapie doivent tre envisag es. Cancer du sein pendant la grossesse Le cancer du sein survient chez 1 femme enceinte sur 3 000, et des m tastases ganglionnaires axillaires sont pr sentes chez jusqu' 75 % de ces femmes.368 L' ge moyen de la femme enceinte atteinte d'un cancer du sein est 34 ans. Moins de 25 % des nodules mammaires qui se d veloppent pendant la grossesse et l allaitement seront canc reux. Des chantillons d' chographie et de biopsie l'aiguille sont utilis s pour le diagnostic de ces nodules. La mammographie est rarement indiqu e en raison de sa sensibilit diminu e pendant la grossesse et l'allaitement ; cependant, le f tus peut tre prot g si une mammographie est n cessaire. Environ 30 % des affections b nignes rencontr es seront propres la grossesse et l'allaitement (galactoc les, hyperplasie lobulaire, ad nome allaitant et mammite ou abc s). Une fois le cancer du sein diagnostiqu , une formule sanguine compl te, une radiographie thoracique (avec protection de l'abdomen) et des tudes de la fonction h patique sont effectu es. En raison des effets d l t res potentiels de la radioth rapie sur le f tus, la radioth |
Chirurgie de Schwartz | rapie ne peut tre envisag e que lorsque le f tus est accouch . . Une mastectomie radicale modifi e peut tre r alis e au cours des premier et deuxi me trimestres de la grossesse, m me s'il existe un risque accru d'avortement spontan apr s une anesth sie au premier trimestre. Au cours du troisi me trimestre, une tumorectomie avec curage ganglionnaire axillaire peut tre envisag e si la radioth rapie adjuvante est diff r e jusqu'apr s l'accouchement. La lactation est supprim e. La chimioth rapie administr e au cours du premier trimestre comporte un risque d'avortement spontan et un risque de 12 % de malformations cong nitales. Il n'existe aucune preuve de t ratog nicit r sultant de l'administration d'agents chimioth rapeutiques au cours des deuxi me et troisi me trimestres. Pour cette raison, de nombreux cliniciens consid rent d sormais que la strat gie optimale consiste administrer une chimioth rapie au cours des deuxi me et troisi me trimestres en tant qu'approche n oadjuvante, qui permet de prendre des d cisions th rapeutiques locales apr s l'accouchement du b b . Les femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein se pr sentent souvent un stade ult rieur de la maladie, car les modifications du tissu mammaire qui se produisent dans l'environnement riche en hormones de la grossesse masquent les cancers pr coces. Cependant, les femmes enceintes atteintes d'un cancer du sein ont un pronostic, tape par tape, similaire celui des femmes non enceintes atteintes d'un cancer du sein. Cancer du sein chez l'homme Moins de 1 % de tous les cancers du sein surviennent chez les hommes.369,370 L'incidence semble tre la plus lev e. chez les Nord-Am ricains et les Britanniques, chez qui le cancer du sein repr sente jusqu' 1,5 % de tous les cancers masculins. Les hommes juifs et afro-am ricains sont les plus touch s. Le cancer du sein masculin est pr c d d'une gyn co-mastie chez 20 % des hommes. Elle est associ e l exposition aux radiations, l strog noth rapie, aux syndromes de f minisation testiculaire et au syndrome de Kline-felter (XXY). Le cancer du sein est rarement observ chez les jeunes hommes et a une incidence maximale au cours de la sixi me d cennie de la vie. Une masse ferme et non douloureuse dans le sein masculin n cessite une investigation. La fixation cutan e ou pari tale thoracique est particuli rement inqui tante. Le CCIS repr sente <15 % des cancers du sein chez l'homme, tandis que le carcinome canalaire infiltrant repr sente >85 %. Des cancers de type particulier, notamment le carcinome lobulaire infiltrant, ont t occasionnellement rapport s. Le cancer du sein masculin est class de la m me mani re que le cancer du sein f minin et, tape par tape, les hommes atteints d'un cancer du sein ont le m me taux de survie que les femmes. Dans l ensemble, les hommes ont des r sultats moins bons en raison du stade plus avanc de leur cancer (stade II, III ou IV) au moment du diagnostic. Le traitement du cancer du sein masculin est chirurgical, la proc dure la plus courante tant une mastectomie radicale modifi e. Il a t d montr que la dissection du SLN est r alisable et pr cise pour l' valuation ganglionnaire chez les hommes pr sentant un aisselle cliniquement n gatif pour les ganglions. La radioth rapie adjuvante est appropri e dans les cas o il existe un risque lev de r cidive locor gionale. Environ 80 % des cancers du sein masculins sont positifs aux r cepteurs hormonaux et le tamoxif ne comme adjuvant est envisag . La chimioth rapie syst mique est envisag e pour les hommes atteints de cancers r cepteurs hormonaux n gatifs et pour les hommes pr sentant de grosses tumeurs primitives, de multiples ganglions positifs et une maladie localement avanc e. Tumeurs phyllodesLa nomenclature, la pr sentation et le diagnostic des tumeurs phyllodes (y compris les phyllodes de cystosarcome) ont pos de nombreux probl mes. pour les chirurgiens.371 Ces tumeurs sont class es comme b nignes, limites ou malignes. Les tumeurs limites ont un plus grand potentiel de r cidive locale. Les preuves mammographiques de calcifications et les preuves morphologiques de n crose ne font pas de distinction entre les tumeurs phyllodes b nignes, limites et malignes. Par cons quent, il est difficile de diff rencier les tumeurs phyllodes b nignes de la variante maligne Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 60001/03/19 5:05 PM 601THE BREASTCHAPTER 17et des fibroad nomes. Les tumeurs phyllodes sont g n ralement nettement d limit es du tissu mammaire environnant, qui est comprim et d form . Le tissu conjonctif constitue la majeure partie de ces tumeurs, qui pr sentent des zones mixtes g latineuses, solides et kystiques. Les zones kystiques repr sentent des sites d'infarctus et de n crose. Ces alt rations macroscopiques donnent la surface tumorale coup e son aspect classique en forme de feuille (phyllodes). Le stroma d'une tumeur phyllodes a g n ralement une activit cellulaire plus importante que celui d'un fibroad nome. A |
Chirurgie de Schwartz | pr s microdissection pour r colter des amas de cellules stromales de fibroad nomes et de tumeurs phyllodes, les techniques de biologie mol culaire ont montr que les cellules stromales des fibroad nomes sont soit polyclonales, soit monoclonales (d riv es d'une seule cellule prog nitrice), alors que celles des tumeurs phyllodes sont toujours monoclonales. .La plupart des tumeurs phyllodes malignes (Fig. 17-38) contiennent des l ments liposarcomateux ou rhabdomyosarcomateux. plut t que des l ments fibrosarcomateux. L' valuation du nombre de mitoses et de la pr sence ou de l'absence de foyers invasifs au niveau des marges tumorales peut aider identifier une tumeur maligne. Les petites tumeurs phyllodes sont excis es avec une marge de tissu mammaire d'apparence normale. Lors du diagnostic d'une tumeur phyllode avec AB suspect.Figure 17-38. A. Tumeur phyllodes maligne (cystosarcome-phyllodes). B. Caract ristiques histologiques d'une tumeur phyllodes maligne (coloration l'h matoxyline et l' osine, 100). Des l ments malins sont r alis s, r excision du site de biopsie pour assurer une excision compl te de la tumeur avec une marge de 1 cm de sein d'apparence normale le tissu est indiqu . Les grosses tumeurs phyl-lodes peuvent n cessiter une mastectomie. La dissection axillaire n'est pas recommand e car les m tastases ganglionnaires axillaires se produisent rarement. Carcinome inflammatoire du sein Le carcinome inflammatoire du sein (stade IIIB) repr sente < 3 % des cancers du sein. Ce cancer se caract rise par des modifications cutan es telles qu'une induration muscl e, un ryth me bord sur lev et un d me (peau d'orange).372 La perm ation des vaisseaux lymphatiques dermiques par les cellules canc reuses est observ e dans les chantillons de biopsie cutan e. Il peut y avoir une masse mammaire associ e (Fig. 17-39). La diff renciation clinique du cancer du sein inflammatoire peut tre extr mement difficile, en particulier lorsqu un carcinome scirrheux localement avanc envahit les vaisseaux lymphatiques dermiques de la peau pour produire une peau d orange et une lymphangite (Tableau 17-15). Le cancer du sein inflammatoire peut galement tre confondu avec une infection bact rienne du sein. Plus de 75 % des femmes atteintes d'un cancer du sein inflammatoire pr sentent une lymphad nopathie axillaire palpable, et des m tastases distance sont galement fr quemment pr sentes. Un TEP-CT doit tre envisag au moment du diagnostic pour exclure une maladie m tastatique concomitante. Un rapport du programme SEER d crit des m tastases distance au moment du diagnostic chez 25 % des femmes blanches atteintes d'un carcinome inflammatoire du sein. La chirurgie seule et la chirurgie avec radioth rapie adjuvante ont produit des r sultats d cevants chez les femmes atteintes d'un cancer du sein inflammatoire. Cependant, une chimioth rapie n oadjuvante avec un sch ma th rapeutique contenant des anthracyclines peut entra ner des r gressions spectaculaires dans jusqu' 75 % des cas. Les tumeurs doivent tre valu es pour HER2 et les r cepteurs hormonaux avec un traitement dict en fonction du statut des r cepteurs. Une mastectomie radicale modifi e est r alis e apr s une r ponse d montr e un traitement syst mique pour liminer le cancer r siduel de la paroi thoracique et axillaire. Une chimioth rapie adjuvante peut tre indiqu e en fonction de l' valuation pathologique finale du sein et des ganglions r gionaux. Enfin, la paroi thoracique et la Figure 17-39. Carcinome inflammatoire du sein. Cancer du sein de stade IIIB avec ryth me, d me cutan (peau d'orange), r traction du mamelon et nodules cutan s satellites.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 60101/03/19 5:06 PM 602CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIlymphe supraclaviculaire, mammaire interne et axillaire les bassins nodulaires re oivent un rayonnement adjuvant th rapie. Cette approche multimodale aboutit des taux de survie 5 ans qui approchent les 30 %. Les patientes atteintes d'un cancer du sein inflammatoire doivent tre encourag es participer des essais cliniques. Cancers du sein rares Carcinome pidermo de ( pidermo de). Le carcinome pidermo de ( pidermo de) est un cancer rare qui r sulte d'une m taplasie dans le syst me canalaire et est g n ralement d pourvu de caract ristiques cliniques ou radiographiques distinctives.373 Des m tastases r gionales surviennent chez 25 % des patients, alors que les m tastases distance sont rares. Carcinome ad no de kystique. Le carcinome ad no de kystique est tr s rare, repr sentant <0,1 % de tous les cancers du sein. Il est g n ralement impossible de le distinguer du carcinome ad no de kystique apparaissant dans les tissus salivaires. Ces cancers mesurent g n ralement 1 3 cm de diam tre la pr sentation et sont bien circonscrits. Les m tastases des ganglions lymphatiques axillaires sont rares, mais des d c s dus des m tastases pulmonaires ont t rapport s. Carcinomes apocrines. Les carcinomes apocrines sont de |
Chirurgie de Schwartz | s cancers bien diff renci s dot s de noyaux v siculaires arrondis et de nucl oles pro minents. Il existe un taux mitotique tr s faible et peu de variations dans les caract ristiques cellulaires. Cependant, les carcinomes apocrines peuvent pr senter un mod le de croissance agressif. Sarcomes. Les sarcomes du sein sont histologiquement similaires aux sarcomes des tissus mous d'autres sites anatomiques. Ce groupe diversifi comprend le fibrosarcome, l'histiocytome fibreux malin, le liposarcome, le l iomyosarcome, le schwannome malin, le rhab-domyosarcome, le sarcome ost og nique et le chondrosarcome. La pr sentation clinique est g n ralement celle d une masse mammaire volumineuse et indolore croissance rapide. Le diagnostic repose sur une biopsie au trocart ou sur une biopsie incisionnelle ouverte. Les sarcomes sont class s en fonction de la cellule, du degr de diff renciation, des atypies nucl aires et de l'activit mitotique. Le traitement primaire consiste en une excision locale large, qui peut n cessiter une mastectomie. Le curage axillaire n est pas indiqu sauf en cas d atteinte ganglionnaire prouv e par biopsie. Les angiosarcomes sont class s comme tant de novo, apr s une radioth rapie ou comme survenant en association avec un lymph d me post-mastectomie. En 1948, Stewart et Treves ont d crit le lymphangiosarcome du membre sup rieur chez les femmes atteintes d'un lymph d me homolat ral apr s une mastectomie radicale.374 L'angiosarcome est maintenant le nom pr f r . Le d lai moyen entre la mastectomie radicale modifi e ou radicale et l'apparition d'un angiosarcome est de 7 10 ans. Soixante pour cent des femmes d veloppant ce cancer ont des ant c dents de radioth rapie adjuvante. L'amputation du quartier avant peut tre n cessaire pour pallier les complications ulc reuses et le lymph d me avanc . Lymphomes. Les lymphomes primitifs du sein sont rares et il existe deux variantes clinicopathologiques distinctes. Un type survient chez les femmes de 39 ans, est souvent bilat ral et pr sente les caract ristiques histologiques du lymphome de Burkitt. Le deuxi me type est observ chez les femmes de 40 ans et est g n ralement du type lymphocytaire B. Une atteinte mammaire par un lymphome hodgkinien a t rapport e. Un lymphome occulte du sein peut tre diagnostiqu apr s d tection d une lymphad nopathie axillaire palpable. Le traitement d pend du stade de la maladie. Une tumorectomie ou une mastectomie peut tre n cessaire. Une dissection axillaire pour liminer la maladie peut tre n cessaire. Les maladies locor gionales r currentes ou volutives sont mieux g r es par la chimioth rapie et la radioth rapie. Le pronostic est favorable, avec des taux de survie 5 et 10 ans respectivement de 74 % et 51 %. Plus r cemment, un lymphome anaplasique grandes cellules a t d crit en association avec des implants mammaires des fins esth tiques ou reconstructives. Cette maladie est trait e par excision compl te de la capsule implantaire ainsi que de toute masse de tissus mous associ e. Les cas plus avanc s peuvent n cessiter une th rapie syst mique et une radioth rapie. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. JH poitrine. Le papyrus chirurgical Edwin Smith. Presses de l'Universit de Chicago, 1930 ; 405. 2. Celsius AC. De Medicina ( d. Loeb Classical Library Ed). Cambridge : Presse universitaire de Harvard ; 1935;131. 3. Beenken SW. Histoire du traitement du cancer du sein. Dans : Copeland BA, d. Le sein : prise en charge globale des troubles b nins et malins. Philadelphie : Saunders ; 2004 ; 5. 4. Le Dran F. M moire avec un pr cis de plusieurs observations sur le. Mem Acad Roy Chir Paris. 1757;3:1. 5. Moore C. Sur l'influence des op rations inad quates sur la th orie du cancer. R Med Chir Soc. 1867;1:244. 6. Halsted WS I. Les r sultats des op rations de gu rison du cancer du sein effectu es l'h pital Johns Hopkins de juin 1889 janvier 1894. Ann Surg. 1894;20 : 497-555. 7. Haagensen CD, Stout AP. Carcinome du sein. II crit res d'op rabilit . Ann Surg. 1943 ; 118 : 1032-1051. 8. Patey DH, Dyson WH. Le pronostic de carcinome du sein en relation avec le type d'op ration r alis e. F. J Cancer. 1948;2:7-13.9. Fisher B, Jeong JH, Anderson S et al. Suivi de vingt-cinq ans d'un essai randomis comparant la mastectomie radicale, la mastectomie totale et la mastectomie totale suivie d'une irradiation. N Engl J Med. 2002;347 : 567-575. 10. Keynes G. Traitement conservateur du cancer du sein. Br Med J. 1937;2(3):643-666. 11. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Suivi sur vingt ans d'un essai randomis comparant la mastectomie totale, la tumorectomie et la tumorectomie plus irradiation pour le traitement du cancer du sein invasif. N Engl J Med. 2002;347:1233-1241.Tableau 17-15Cancer du sein inflammatoire ou non inflammatoireINFLAMMATOIRENOINFLAMMATOIREL'invasion des vaisseaux lymphatiques dermiques est pr sente avec ou sans changements inflammatoires.Les changements inflammatoi |
Chirurgie de Schwartz | res sont pr sents sans invasion des vaisseaux lymphatiques dermiques.Le cancer n'est pas clairement d limit .Le cancer est mieux d limit . ryth me et les d mes touchent fr quemment > 33 % de la peau sur la L' ryth me est g n ralement confin la l sion et l' d me est moins tendu. L'atteinte ganglionnaire est pr sente dans plus de 75 % des cas. Les ganglions lymphatiques sont impliqu s dans environ 50 % des cas. Les m tastases distance sont plus fr quentes lors de la pr sentation initiale ( 25 % des cas). Les m tastases distance sont moins fr quentes la pr sentation. Modifi avec la permission de Bland KI, Copeland ED : The Breast : Comprehensive Management of Benign and Malignant Diseases, 2e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsesvier/Saunders ; 1998.Brunicardi_Ch17_p0541-p0612.indd 60201/03/19 5:06 PM 603THE BREASTCHAPTER 17 12. Clarke M, Collins R, Darby S et al. Effets de la radioth rapie et des diff rences dans l' tendue de la chirurgie pour le cancer du sein pr coce sur la r cidive locale et la survie 15 ans : un aper u des essais randomis s. Lancette. 2005;366 : 2087-2106. 13. Peto R, Davies C, Godwin J et al. Comparaisons entre diff rents sch mas th rapeutiques de polychimioth rapie pour le cancer du sein pr coce : m ta-analyses des r sultats long terme chez 100 000 femmes dans 123 essais randomis s. Lancette. 2012;379 : 432-444. 14. Davies C, Godwin J, Gray R et coll. Pertinence des r cepteurs hormonaux du cancer du sein et d'autres facteurs pour l'efficacit du tamoxif ne adjuvant : m ta-analyse au niveau des patients d'essais randomis s. Lancette. 2011;378 : 771-784. 15. Sorlie T, P rou CM, Tibshirani R, et al. Les mod les d'expression g n tique des carcinomes du sein distinguent les sous-classes de tumeurs ayant des implications cliniques. Proc Natl Acad Sci U S A. 2001;98 :10869-10874. 16. Bland KI, Romrell LJ. Troubles cong nitaux et acquis du d veloppement et de la croissance du sein. Dans : Bland KI, Cope-land EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 214. 17. Lonnerdal B. Importance nutritionnelle et physiologique des prot ines du lait maternel. Suis J Clin Nutr. 2003;77 : 1537S-1543S. 18. Rosenbloom AL. Physiologie mammaire : d veloppement et fonction normaux et anormaux. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 38. 19. Van de Perre P. Transfert d anticorps via le lait maternel. Vaccin. 2003;21(24):3374-3376. 20. Bland KI, Graves TA. Gyn comastie. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 153. 21. Dixon JM. Traitement ambulatoire des abc s mammaires hors lactation. F. J Surg. 1992;79 :56-57. 22. Furlong AJ, al-Nakib L, Knox WF et al. Inflammation p ricanalaire et fum e de cigarette. J Am Coll Surg. 1994 ; 179 : 417-420. 23. Zuska JJ, Crile G, Jr., Ayres WW. Fistules des canaux lactifiants. Suis J Surg. 1951 ; 81 : 312-317. 24. Dixon JM. Infection en pratique chirurgicale. Dans : Taylor EW, d. Chirurgie mammaire. Oxford : Publications m dicales d'Oxford ; 1992;187. 25. Dixon JM. Mastite p ricanalaire et ectasie canalaire : une mise jour. Sein. 1998;7:128-130. 26. Dixon JM, Kohlhardt SR, Dillon P. Excision totale des conduits. Sein. 1998;7:216-219. 27. Frykberg ER, Bland KI. Concepts actuels sur la biologie et la prise en charge du carcinome du sein in situ (Tis, stade 0). Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie-phia : WB Saunders ; 1998 : 1020. 28. Camiel M. Maladie de Mondor au sein. Suis J Obstet Gynecol. 1985;152:879-881. 29. Mondor H. Tronculite sous-cutan e subaigu de la paroi thoracique ant ro-lat rale. Mem Acad Chir Paris. 1939 ; 65:1271. 30. Hughes LE, Mansel RE, Webster DJ. Aberrations du d veloppement normal et de l'involution (ANDI) : une nouvelle perspective sur la pathogen se et la nomenclature des troubles b nins du sein. Lancette. 1987;2:1316-1319. 31. Archer F, Omar M. La structure fine du fibro-ad nome du sein humain. J Pathol. 1969 ;99 : 113-117. 32. Page DL, Anderson TJ. Histopathologie diagnostique du sein. dimbourg : Churchill Livingstone ; 1987. 33. Page DL, Simpson JF. L sions b nignes, haut risque et pr canc reuses du sein. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge compl te des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 191. 34. CD Haagensen. Maladies du sein. 3e d. Philadelphie : WB Saunders ; 1986. 35. Haagensen CD, Lane N, Lattes R et al. N oplasie lobulaire (appel e carcinome lobulaire in situ) du sein. Cancer. 1978;42 :737-769. 36. Gadd MA, Souba WW. valuation et traitement des affections b nignes du sein. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge compl te des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 233. 37. |
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Chirurgie de Schwartz | pistage du cancer du sein par tomosynth se (mammographie 3D) avec mammographie 2D acquise ou synth tique par rapport la mammographie 2D seule (STORM-2) : une tude prospective bas e sur une population. Lancette Oncol. 2016;17(8):1105-1113. 147. Ciatto S, Houssami N, Bernardi D et al. Int gration de la mammographie num rique 3D avec la tomosynth se pour le d pistage du cancer du sein en population (STORM) : une tude comparative prospective. Lancette Oncol. 2013;14:583-589. 148. Helvie MA. Imagerie mammographique num rique : tomo-synth se mammaire et applications avanc es. Radiol Clin Nord Am. 2010;48 : 917-929. 149. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL et al. D pistage du cancer du sein par tomosynth se en association avec la mammographie num rique. JAMA. 2014;311 : 2499-2507. 150. Bernardi D, Macaskill P, Pellegrini M et al. D pistage du cancer du sein par tomosynth se (mammographie 3D) avec mammographie 2D acquise ou synth tique par rapport la mammographie 2D seule (STORM-2) : une tude prospective bas e sur une population. Lancette Oncol. 2016;17(8):1105-1113. 151. Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS et al. Mammographie num rique bilat rale double nergie avec contraste am lior : faisabilit et comparaison avec la mammographie num rique conventionnelle et l'imagerie par r sonance magn tique chez les femmes atteintes d'un carcinome du sein connu. Radiologie. 2013;266(3):743-751.152. Jochelson MS, Dershaw DD, Sung JS et al. Mammographie num rique bilat rale double nergie avec contraste am lior : faisabilit et comparaison avec la mammographie num rique conventionnelle et l'imagerie par r sonance magn tique chez les femmes atteintes d'un carcinome du sein connu. Radiologie. 2013;266(3):743-751. 153. Krishnamurthy S, Sneige N, Bedi DG, et al. R le de aspiration l'aiguille fine guid e par chographie des ganglions lymphatiques axillaires ind termin s et suspects lors du stade initial du carcinome du sein. Cancer. 2002;95 : 982-988. 154. Turnbull L, Brown S, Harvey I et al. Essai comparatif d'efficacit de l'IRM dans le cancer du sein (COMICE) : un essai contr l randomis . Lancette. 2010;375 : 563-571. 155. Houssami N, Turner R, Morrow M. Imagerie par r sonance magn tique pr op ratoire dans le cancer du sein : m ta-analyse des r sultats chirurgicaux. Ann Surg. 2013;257 : 249-255. 156. Robinson DS, Sundaram M. Imagerie st r otaxique et biopsie mammaire. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 698. 157. Wilkinson EJ, Masood S. Pr l vements d'aiguilles cytologiques du sein : techniques et r sultats finaux. Dans : Bland KI, Copeland EMI, d. Le sein : prise en charge globale des maladies b nignes et malignes. Philadelphie : WB Saunders ; 1998 : 705. 158. Greene FL, Page DL, Fleming ID, d. Sein. Manuel de stadification du cancer de l'AJCC. 6e d. New York : Springer-Verlag : 2002. 159. Britton PD, Goud A, Godward S et al. Utilisation de la biopsie du ganglion axillaire guid e par chographie pour la stadification du cancer du sein pr coce. Eur Radiol. 2009;19 : 561-569. 160. Fisher B, Slack NH. Nombre de ganglions lymphatiques examin s et pronostic du carcinome du sein. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1970;131 :79-88. 161. Giuliano AE, et al. Cancer du sein : changements majeurs dans le manuel de stadification du cancer de la huiti me dition de l'American Joint Committee on Cancer. CA Cancer J Clin. 2017;67 : 290-303. 162. Du Toit RS, Locker AP, Ellis IO, Elston CW, Blamey RW. valuation de la valeur pronostique de la biopsie triple ganglionnaire dans le cancer du sein pr coce. F. J Surg. 77 : 163-167. 163. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A, d. Manuel de stadification du cancer de l'AJCC. 7e d. France : Springer ; 2010. 164. Dillon DA. Marqueurs mol culaires dans le diagnostic et la stadification du cancer du sein. Semin Radiat Oncol. 2002;12:305-318. 165. Esteva FJ, Sahin AA, Cristofanilli M, et al. Facteurs pronostiques mol culaires pour les m tastases et la survie du cancer du sein. Semin Radiat Oncol. 2002;12:319-328. 166. Haffty BG. Marqueurs mol culaires et g n tiques dans la prise en charge locale et r gionale du cancer du sein. Semin Radiat Oncol. 2002;12:329-340. 167. Morabito A, Magnani E, Gion M et al. Indicateurs pronostiques et pr dictifs du cancer du sein op rable. Clin Cancer du sein cer. 2003;3:381-390. 168. Rogers CE, Loveday RL, Drew PJ et coll. Indicateurs pronostiques mol culaires du cancer du sein. Eur J Surg Oncol. 2002;28 : 467-478. 169. Rampaul R, Ellis IO, Robertson JFR. Indices pronostiques du cancer du sein. Dans : Autier BP, Adebamowo C, Anderson BO, et al, d. Rapport mondial sur le cancer du sein. iPRI : 2012 : 323-332. 170. Athanassiadou PP, Veneti SZ, Kyrkou KA, et al. Pr sence d'un r cepteur du facteur de croissance pidermique dans les frottis mammaires de liquides kystiques : relation avec les rapports lectrolytiques et la concent |
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Chirurgie de Schwartz | incipalement des troubles de la t te et du cou ; cependant, une approche multidisciplinaire est n cessaire pour obtenir des r sultats optimaux. L quipe multidisciplinaire peut comprendre l audiologie, l orthophonie, l allergie/immunologie, la neurologie, la neurochirurgie, la radioth rapie et l oncologie m dicale. Ce chapitre vise fournir un aper u des maladies les plus courantes pr sent es et trait es par l'oto-rhino-laryngologiste (chirurgien de la t te et du cou). Il passe en revue les affections b nignes, les traumatismes, les tumeurs malignes, la reconstruction, la trach otomie et la r ducation. AFFECTIONS B NIGNES DE LA T TE ET DU COUTologieInfectieuse. Les processus infectieux de l'oreille peuvent tre consid r s par leur localisation (oreille externe, moyenne ou interne), leur volution dans le temps (aigu ou chronique) et la pr sence de complications. L'oreille externe ou pavillon est constitu d'une charpente cartilagineuse, d'un p richondre et d'une couche de peau relativement fine. L' rysip le (feu de Saint-Antoine) ou l'imp tigo sont des causes d'infection de l'oreille externe affectant le derme ou l'hypoderme de l'oreillette, g n ralement caus es respectivement par Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus, qui peuvent survenir de mani re post-traumatique ou li es au per age de l'oreille. Le traitement est une antibioth rapie orale ciblant ces organismes. L'histoire et les caract ristiques cliniques telles que la pr sence de bulles et de cro tes dor es distinguent l' rysip le et l'imp tigo des autres entit s b nignes provoquant un ryth me et un d me de l'oreillette, comme la polychondrite r currente, qui est g n ralement diffuse, pargnant les lobules et sensible aux st ro des. Otite externe aigu , souvent appel e oreille du nageur , d signe une infection de la peau du conduit auditif externe.1 G n ralement, La pathologie est provoqu e par l'humidit pr sente dans le canal entra nant une mac ration cutan e et un prurit. Un traumatisme ult rieur de la peau du canal par grattage (c'est- -dire, instrumentation avec un coton-tige ou un ongle) rode la barri re cutan e/c rumen normalement protectrice. L'utilisation d'appareils auditifs et des affections dermatologiques comorbides telles que l'ecz ma ou d'autres formes de dermatite peuvent galement servir de facteurs pr disposants. Le milieu du conduit auditif externe sombre, chaud et humide est id al pour une prolif ration microbienne rapide. L'organisme incrimin le plus courant est Pseu-domonas aeruginosa, bien que d'autres bact ries et champignons puissent galement tre impliqu s. Les sympt mes et les signes de l'otite externe comprennent des d mangeaisons pendant les phases initiales et des douleurs accompagn es d'un gonflement marqu des tissus mous du canal mesure que l'infection progresse. Le traitement implique l' limination des d bris sous otomicroscopie et l'application d'antimicrobiens ototopiques appropri s, tels que la n omycine/polymyxine ou des gouttes auriculaires contenant de la quinolone. Le composant st ro de topique de ces gouttes (par exemple, l'hydrocortisone ou la dexa m thasone) traite l'enflure et, par cons quent, diminue la douleur souvent intense associ e cette infection. En cas d' d me marqu du conduit auditif, l'utilisation d'un otowick est n cessaire pour faciliter l'administration du m dicament ototopique m dialement dans le conduit auditif. Les infections fongiques peuvent n cessiter l'ajout de 2 % d'acide ac tique pour r tablir l' quilibre du pH pr morbide. Les patients souffrant d otite externe doivent galement tre pri s de garder l oreille s che. Les antibiotiques syst miques sont r serv s aux personnes souffrant d'infections graves, de diab te et d'immunosuppression. Anatomie et fonction complexes 613 Conditions b nignes de la t te et du cou 613Otologie / 613Maladie inflammatoire sino-nasale / 617Maladie pharyng e et ad no-amygdalienne / 622Affections b nignes du larynx / 624L sions vasculaires / 626Traumatisme de la t te et du cou 627Tissus mous / 627Fractures faciales / 628Fractures des os temporaux / 629Tumeurs de la t te et du cou 629 tiologie et pid miologie / 630Anatomie et histopathologie / 630Deuxi mes tumeurs primaires chez la t te et le cou / 631Stadification / 632Voies a rodigestives sup rieures / 632Nez et sinus paranasaux / 643Nasopharynx / 644Oreille et os temporal / 645Cou / 646Tumeurs des glandes salivaires / 650Reconstruction 651Lambeaux locaux et greffes cutan es / 651Lambeaux r gionaux / 651Transfert libre de tissus / 651 Trach otomie 652 Indications et timing / 652 Technique et complications / 652 Discours avec trach otomie et d cannulation / 653 Prise en charge long terme et r adaptation 654 Soins palliatifs / 654 Soins de suivi / 654 Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61301/03/19 17h22 614Figure 18-1. Otite moyenne aigu . L'otite externe maligne, une infection n crosante fulminante des tissus mous du conduit auditif externe associ e une ost omy lite de l'os |
Chirurgie de Schwartz | temporal, est une forme d'otite externe potentiellement mortelle observ e le plus souvent chez les patients g s atteints d'insuline- diab te sucr d pendant ou immunod ficience.2,3 Le signe physique classique est un tissu de granulation le long du plancher du conduit auditif externe, pr s du cartilage osseux. jonction. Les sympt mes comprennent une otalgie persistante pendant plus d'un mois et une otorrh e purulente. Une biopsie est n cessaire pour exclure une tumeur maligne. La tomodensitom trie (TDM) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) d finissent l'extension de la maladie. Les examens au techn tium 99-m sont utiles pour valuer l' tendue de l'atteinte osseuse au d but de la maladie. Les analyses au gallium-67 sont utiles pour surveiller la maladie au cours du traitement et pour d terminer la dur e de l'antibioth rapie. Ces patients n cessitent un traitement m dical agressif comprenant des antibiotiques ototopiques et IV ciblant Pseudomonas. D'autres bact ries et champignons Gram n gatif sont parfois impliqu s, n cessitant un traitement dirig par culture. Les patients qui ne r pondent pas la prise en charge m dicale n cessitent un d bridement chirurgical. Cette affection peut voluer vers une atteinte de la base du cr ne et des tissus mous adjacents, une m ningite, un abc s c r bral et la mort. L'otite moyenne aigu (OMA) implique g n ralement une infection bact rienne de l'oreille moyenne.4 Ce diagnostic repr sente 25 % des cas. -les prescriptions d'antibiotiques atriques et constituent l'infection bact rienne la plus courante de l'enfance. La plupart des cas surviennent avant l' ge de 2 ans et sont secondaires l'immaturit de la trompe d'Eustache. Les facteurs contributifs bien reconnus comprennent les infections virales des voies respiratoires sup rieures et la fr quentation d'une garderie, ainsi que les affections cranio-faciales affectant la fonction de la trompe d'Eustache, telles que la fente palatine. Il est important de faire la distinction entre l'otite moyenne aigu et l'otite moyenne avec panchement (OME). . Ce dernier d note une accumulation de liquide s reux non infect dans l espace de l oreille moyenne. Chez les enfants qui ne sont pas d j consid r s comme risque de difficult s de d veloppement, la r solution de l OME est g n ralement observ e pendant une p riode de 3 mois.5 Des tests auditifs adapt s l ge doivent tre effectu s lorsque l OME persiste pendant 3 mois ou tout moment lorsque le langage un retard, des probl mes d apprentissage ou une perte auditive importante sont suspect s. En l'absence de ces facteurs, l'enfant atteint d'OME doit tre r examin tous les 3 6 mois jusqu' ce que l' panchement ne soit plus pr sent ou jusqu' ce qu'une perte auditive significative soit identifi e ou que des anomalies structurelles du tympan ou de l'oreille moyenne soient suspect es. En cas de probl mes d'audition, d' locution ou structurels, une myringotomie avec mise en place d'une sonde tympanostomie est indiqu e. Les signes et sympt mes d'une otite moyenne infectieuse survenant pendant moins de 3 semaines d notent une OM. Au cours de cette phase, l'otalgie et la fi vre sont les sympt mes les plus courants et l'examen physique r v le une membrane tympanique bomb e et opaque (Fig. 18-1). Si le processus dure 3 8 semaines, il est dit subaigu. L'otite moyenne chronique, durant plus de 8 semaines, r sulte g n ralement d'une otite moyenne aigu non r solue. Les organismes responsables les plus courants sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Moraxella catarrhalis. Afin de minimiser la r sistance aux antibiotiques et d' viter les complications du traitement antimicrobien telles que les r actions allergiques et la diarrh e, des lignes directrices ont t tablies pour le traitement de l'OMA.6,7 Douleur associ e Les patients atteints d'OMA doivent tre reconnus et trait s avec des analg siques oraux. Chez les enfants de plus de 6 mois qui ne sont pas autrement consid r s comme haut risque de complications (par exemple, immunod prim , implantation cochl aire ant rieure, anomalies du d veloppement de l'oreille interne) et pr sentant des sympt mes compatibles avec une OM unilat rale sans otorrh e, une p riode initiale d'observation est offert. Si l'observation initiale est s lectionn e par le m decin et la famille, un m canisme de r examen dans les 48 72 heures pour valuer l'am lioration clinique doit tre en place. Lorsque ces crit res ne sont pas remplis ou qu une am lioration clinique n est pas observ e dans les 48 72 heures, des antibiotiques oraux sont instaur s. Le traitement de premi re intention consiste en une dose lev e d'amoxicilline ou d'amoxicilline-clavulanate, pour une couverture en -lactamase. L'otite moyenne chronique est souvent pr sente. Points cl s1 L'une des affections b nignes de la t te et du cou les plus courantes comprend la maladie inflammatoire nasosinusienne qui peut se pr senter sous la forme d'une rhinosinusit |
Chirurgie de Schwartz | e aigu ou chronique.2 L'ad no-amygdalite aigu est une cause majeure de morbidit chez les enfants et l'ad no-amygdalectomie peut am liorer consid rablement les sympt mes de la fois des troubles respiratoires du sommeil et des sympt mes lors d'infections aigu s.3 Le carcinome pidermo de repr sente > 90 % de toutes les pathologies malignes de la muqueuse. muqueuse des voies a rodigestives sup rieures.4 Le protocole de traitement id al pour ces cancers varie selon le sous-site, le stade, la comorbidit du patient et la pr f rence/exp rience du centre. La maladie un stade pr coce est trait e par unimodalit et la maladie un stade avanc est trait e par de multiples modalit s sous la forme d'une chirurgie primaire avec radioth rapie adjuvante ou chimioradioth rapie primaire concomitante.5 La reconstruction par lambeau libre des anomalies de la t te et du cou fait partie int grante de l'am lioration de la qualit de vie rapport e par les patients. et de r tablir la forme et function.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61401/03/19 5:22 PM 615TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18trait s par myringotomie et mise en place d'une sonde (Fig. 18-2). Ce traitement est indiqu en cas d' pisodes aigus fr quents et dans le cadre d'un COME comme voqu pr c demment. Le but de cette proc dure est d liminer l panchement et de fournir une voie pour la ventilation de l oreille moyenne. Des pisodes d OMA apr s la mise en place du tube sont toujours possibles. Les tubes de myringotomie permettent cependant de pr venir la distension douloureuse de la membrane tympanique, le risque de perforation et d'autres complications, et permettent l'administration d'ototopiques dans l'espace de l'oreille moyenne, vitant dans la plupart des cas le recours une antibioth rapie syst mique. Membrane tympanique spontan e la perforation au cours d'une otite moyenne aigu permet le drainage du liquide purulent et la ventilation de l'oreille moyenne et entra ne souvent une r solution imm diate de la douleur intense. Dans la majorit des cas, ces perforations gu rissent spontan ment apr s la r solution de l'infection.8 L'otite moyenne chronique peut cependant tre associ e des perforations de la membrane tympanique qui ne gu rissent pas. Les patients peuvent pr senter une otorrh e persistante, trait e avec des gouttes topiques. Les pr parations contenant de l'ami-noglycoside sont vit es car cette classe de m dicaments est toxique pour l'oreille interne. Les solutions contenant de l'alcool ou de l'acide ac tique peuvent tre irritantes ou caustiques pour l'oreille moyenne et sont galement viter en cas de perforation. Une perforation non cicatrisante n cessite une fermeture chirurgicale (tympanoplastie) apr s le traitement m dical de toute infection aigu r siduelle. Les modifications inflammatoires chroniques dues l'otite moyenne se croisent et partagent des facteurs tiologiques communs avec le cholest atome. Le cholest atome est un kyste pidermo de de l'oreille moyenne et/ou de la cavit masto de qui se d veloppe la suite d'un dysfonctionnement de la trompe d'Eustache. Bien qu'il existe plusieurs th ories concernant les causes du cholest atome, la plupart des cholest atomes proviennent d'un pith lium pavimenteux attir dans l'oreille moyenne via des poches de r traction, le plus souvent dans la pars flaccida.9 L' pith lium pavimenteux peut galement migrer dans l'oreille moyenne via une perforation. La masto de chronique qui choue la prise en charge m dicale ou est associ e un cho lest atome est trait e par masto dectomie. L'inflammation chronique et la destruction des structures de l'oreille moyenne par les enzymes ost olytiques de la matrice du cholest atome peuvent galement tre associ es une rosion de la cha ne ossiculaire, qui peut tre reconstruite avec diverses proth ses ou techniques de remplacement ossiculaire autologue. Des complications de l'otite moyenne avec ou sans cholest atome peuvent tre regroup s en deux cat gories : intratemporales (otologiques) et intracr niennes.10 Heureusement, les complications sont rares l' re des antibiotiques, mais la r sistance croissante aux antibiotiques n cessite une prise de conscience accrue de ces conditions. Les complications intratemporales comprennent la masto dite coalescente aigu , la p trosite, la paralysie du nerf facial et la labyrinthite. Dans la masto de aigu coalescente, la destruction des lamelles osseuses par un processus purulent aigu entra ne une douleur intense, de la fi vre et une fluctuation derri re l'oreille. Les cellules masto diennes fusionnent en un seul espace commun rempli de pus. L'infection masto dienne peut galement se propager l'apex p treux, provoquant des douleurs r tro-orbitales et une paralysie du sixi me nerf. Ces diagnostics sont confirm s par tomodensitom trie. Une paralysie du nerf facial peut galement survenir suite un processus inflammatoire aigu de l'oreille moyenne ou de la masto de.11 Les complications intratempora |
Chirurgie de Schwartz | les de l'otite moyenne sont prises en charge par la mise en place d'une sonde de myringotomie en plus des antibiotiques IV appropri s. Dans les masto dites et p trosites coalescentes aigu s, une masto dectomie est galement r alis e si n cessaire pour drainer les foyers purulents. La labyrinthite fait r f rence une inflammation de l oreille interne. La plupart des cas sont idiopathiques ou secondaires des infections virales de l'espace endolymphatique. Le patient souffre de vertiges accompagn s d'une perte auditive de perception, et les sympt mes peuvent persister pendant plusieurs semaines. La labyrinthite associ e une infection de l'oreille moyenne peut tre s reuse ou suppur e. Dans le premier cas, des produits bact riens et/ou des m diateurs inflammatoires transsudent dans l'oreille interne via la membrane fen tre ronde, y tablissant un processus inflammatoire. Une gu rison totale est ventuellement possible apr s un traitement ad quat de l'oreille moyenne. La labyrinthite suppur e, cependant, est une affection beaucoup plus toxique dans laquelle l'infection bact rienne purulente aigu s' tend dans l'oreille interne et provoque une destruction marqu e des cellules cili es sensorielles et des neurones de l'oreille moyenne. le ganglion du huiti me nerf. Cette affection peut tre annonciatrice d'une m ningite et doit tre trait e rapidement. L objectif de la prise en charge de l infection de l oreille interne, qui survient secondairement une infection de l oreille moyenne, est de st riliser l espace de l oreille moyenne avec des antibiotiques et la mise en place d une sonde de myr-ingotomie. La complication intracr nienne la plus courante de l otite moyenne est la m ningite. Otologique la m ningite chez les enfants est le plus souvent associ e une infection H. influenzae de type B. D'autres complications intracr niennes comprennent l'abc s pidural, l'abc s sous-dural, l'abc s c r bral, l'hydroc phalie otitique et la thrombo-phl bite du sinus sigmo de. Dans ces cas, la source otog ne doit tre trait e d urgence avec des antibiotiques et la mise en place d une sonde de myringotomie. Une masto dectomie et une consultation neurochirurgicale peuvent tre n cessaires. Troubles du nerf facial. La paralysie de Bell est l' tiologie la plus courante de faiblesse/paralysie du nerf facial et est cliniquement distincte de celle qui appara t comme une complication de l'otite moyenne dans la mesure o l'examen otologique est normal.12 La paralysie de Bell est rapide, unilat rale et, historiquement, consid r e comme idiopathique. Il est cependant d sormais admis que la majorit de ces cas repr sentent une neuropathie virale provoqu e par l'herp s simplex. Il est essentiel que les cliniciens distinguent la paralysie de Bell des autres causes de faiblesse/paralysie faciale. Des diagnostics alternatifs sont sugg r s par une faiblesse/paralysie qui appara t progressivement (plut t que <72 heures), est bilat rale, s'accompagne d'autres d ficits neurologiques, ou ne montre pas de r cup ration dans les 2 3 semaines et une gu rison compl te au bout de 3 4 mois. . Le traitement comprend des st ro des oraux et un traitement antiviral (c'est- -dire le valacyclovir). La gu rison compl te est la norme, mais elle n'est pas universelle et certains cas peuvent b n ficier d'une d compression chirurgicale du nerf dans son canal osseux. Des tests lectro-trophysiologiques ont t utilis s pour identifier les patients chez lesquels une intervention chirurgicale pourrait tre indiqu e.13 La proc dure implique une d compression du nerf via une exposition dans la masto de et la fosse cr nienne moyenne.Figure 18-2. Myringotomie et tube.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61501/03/19 5:22 PM 616CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILe virus varicelle-zona peut galement provoquer une paralysie du nerf facial lorsque le virus se r active apr s une dormance dans le nerf. Cette affection, connue sous le nom de syndrome de Ramsay Hunt, se caract rise par une otalgie s v re suivie de l' ruption de v sicules de l'oreille externe et du palais mou. Le traitement est similaire celui de la paralysie de Bell, mais une gu rison compl te n est observ e que dans environ deux tiers des cas. Des l sions traumatiques du nerf facial peuvent survenir la suite d un traumatisme accidentel ou d une blessure chirurgicale. Les traumatismes iatrog nes du nerf facial surviennent le plus souvent lors d'une masto dectomie, le plus souvent au niveau du segment vertical du nerf.14 Une connaissance d taill e de l'anatomie du nerf facial et l'utilisation compl mentaire de syst mes de surveillance de l'int grit nerveuse sont imp ratives dans ce contexte. Lorsque le nerf facial est l s lors d une intervention chirurgicale, il est explor . Les l sions atteignant > 50 % du diam tre neural du nerf facial sont trait es soit par une r anastomose primaire, soit reconstruites l'aide d'une greffe nerveuse. La r cup ration compl te de la fonction nerveuse est r |
Chirurgie de Schwartz | are dans ces cas. L sions du canal auditif interne et de l'angle cerebello-pontin. La l sion la plus courante affectant le conduit auditif interne (IAC) et l angle ponto-c r belleux (APC) est le schwannome vestibulaire (anciennement appel n vrome acoustique ). Les l sions moins fr quemment rencontr es de l'IAC et du CPA comprennent le m ningiome et les tumeurs pidermo des. Les schwannomes vestibulaires sont des tumeurs b nignes qui repr sentent 60 92 % de toutes les l sions CPA et 6 10 % des tumeurs intracr niennes. Ils d montrent un taux de croissance moyen de 1 2 mm par an.15 Les schwannomes vestibulaires sont le plus souvent unilat raux et sporadiques ; Les tumeurs bilat rales sont la marque de la neurofibromatose de type 2 (NF2), une maladie autosomique dominante li e la mutation d'un g ne suppresseur de tumeur cartographi sur le chromosome 22. Les sympt mes les plus courants du schwannome vestibulaire sont une perte auditive neurosensorielle asym trique et des d ficits de perception de la parole souvent absents. proportionnelle au degr de perte auditive indiqu par l'audiom trie. Des acouph nes unilat raux sont galement fr quemment rapport s. Un d s quilibre ou, plus rarement, des vertiges pisodiques peuvent tre pr sents. La faiblesse ou la paralysie du nerf facial est rare. Les tumeurs plus grosses peuvent pr senter un engourdissement du visage et une perte du r flexe corn en due la compression du nerf trijumeau. De tr s grandes l sions peuvent entra ner une compression du tronc c r bral, une hydroc phalie obstructive et la mort. Le rehaussement au gadolinium sur l'IRM pond r e en T1 est la r f rence en mati re de diagnostic et d tecte m me les tr s petites tumeurs (Fig. 18-3). 3. A. Imagerie par r sonance magn tique (IRM) axiale T1 post-contraste montrant une tumeur de l'angle ponto-c r belleux gauche avec un fort rehaussement de gadolinium. Une atteinte minimale du canal auditif interne est not e. B. IRM axiale T2 montrant une tumeur l'angle ponto-c r belleux gauche avec une fine fente dans le liquide c phalo-rachidien entre la tumeur et le tronc c r bral/cervelet. C. IRM axiale T1 post-contraste montrant une tumeur de l'angle ponto-c r belleux gauche avec un fort rehaussement de gadolinium. La l sion est confin e au conduit auditif interne avec une atteinte minime de l angle ponto-c r belleux. D. Phono perop ratoire lors d'une r section microchirurgicale par approche translabyrinthique. La fl che noire indique le nerf cochl aire.ABCDBrunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61601/03/19 5:22 PM 617TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Le schwannome comprend l'observation, la r section microchirurgicale et la radioth rapie st r otaxique.16 La prise en charge des patients atteints de schwannomes ves-tibulaires implique la pes e d'une multitude de vari- des facteurs particuliers la tumeur (localisation, taille, sch ma de croissance), au patient ( ge, tat de sant g n ral, souhaits individuels) et l'interaction entre la tumeur et le patient (sympt mes actuellement ressentis, sympt mes susceptibles de se d velopper avec la progression de la l sion, degr d'audition r siduelle). Pour les patients dont l'audition peut encore b n ficier d'une amplification acoustique l'aide d'une aide auditive, une approche r trosigmo de ou une approche de la fosse moyenne peut tre propos e, en fonction de l'emplacement de la tumeur, de sa taille, des pr f rences du patient et de l'exp rience du prestataire. Pour les patients sans audition r parable en pr op ratoire, une approche translabyrinthique est la plus couramment propos e.Maladie inflammatoire sino-nasaleRhinosinusite. La rhinosinusite est d finie comme une inflammation symptomatique de la cavit nasale et des sinus paranasaux. La rhinosinusite est pr f r e la sinusite car la sinusite s'accompagne presque toujours d'une inflammation de la muqueuse nasale contigu . La rhinosinusite repr sente un fardeau de sant important, affectant pr s de 12 % de la population.17 La rhinosinusite est le cinqui me diagnostic le plus courant responsable de la prescription d'antibiotiques et repr sente plus de 20 % de tous les antibiotiques prescrits aux adultes. La rhinosinusite peut tre largement class e en fonction de la dur e des sympt mes. Les sympt mes durant <4 semaines peuvent tre class s comme rhinosinusite aigu (ARS), tandis que les sympt mes durant >12 semaines peuvent tre class s comme rhinosinusite chronique (CRS). La rhinosinusite d'une dur e comprise entre 4 et 12 semaines a historiquement t d finie comme subaigu , bien que les lignes directrices de pratique clinique actuelles publi es par l'American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery ne distinguent pas la rhinosinusite dans cette p riode, notant que cela Ce groupe repr sente probablement des sympt mes crois s avec l une des deux autres sous-classes. Par cons quent, la d cision sur la mani re de g rer ce groupe de patients doit tre individualis e.18 tant donn que des |
Chirurgie de Schwartz | affections courantes telles que la migraine atypique, le reflux laryngopharyng et la rhinite allergique imitent souvent la rhinosinusite, le diagnostic de rhinosinusite repose non seulement sur des crit res symptomatiques, mais galement sur des crit res cliniques. sur une valuation objective par imagerie et/ou endoscopie. Rhinosinusite aigu . La rhinosinusite aigu survient le plus souvent dans le cadre d une infection virale des voies respiratoires sup rieures (URI). Bien que l on pense que la rhinosinusite bact rienne aigu (ABRS) suit g n ralement une URI virale, on estime que seulement jusqu 2 % des URI virales conduisent une ABRS.19 Les virus les plus couramment impliqu s dans l ARS comprennent le rhinovirus, le virus de la grippe et le parainfluenza. virus. On ne sait pas si l URI viral pr c de ou se produit uniquement avec l ABRS. Quoi qu il en soit, l infection virale entra ne un d me de la muqueuse avec obstruction de l ostium du sinus, une stase du mucus, une hypoxie tissulaire, un dysfonctionnement ciliaire et des l sions pith liales, qui peuvent am liorer l adh rence bact rienne.20 D autres conditions pouvant contribuer l ABRS doivent tre tudi es, en particulier dans le contexte d'ABRS r currents. Ces conditions comprennent un corps tranger, une boule fongique des sinus (avec infection bact rienne secondaire) et une maladie dentaire p riapicale (Fig. 18-4 et 18-5). Les crit res symptomatiques utilis s pour d finir l'ABRS incluent jusqu' 4 semaines de drainage nasal purulent accompagn de obstruction nasale, douleur faciale accompagn e de pression et de pl nitude, ou les deux.18 ABFigure 18-4. A. Abc s p riapical droit (fl che) conduisant une rhinosinusite bact rienne aigu . B. Analyse de suivi des m mes patients apr s administration d'antibiotiques d montrant la r solution des modifications inflammatoires nasosinusiennes. Un traitement ensuite dirig vers la dent incrimin e pr viendra les sympt mes r currents.Figure 18-5. Tomodensitom trie mettant en vidence une boule fongique du sinus maxillaire droit, caract ris e par une opacification h t rog ne du sinus.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61701/03/19 17:22 618SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IID'autres facteurs historiques pouvant pr dire le d veloppement de l'ABRS comprennent la persistance des sympt mes au-del de 10 jours, ou l'aggravation des sympt mes, apr s une am lioration initiale, dans les 10 jours ( double aggravation ). Bien qu'un examen de routine de la t te et du cou puisse identifier des s cr tions purulentes s' coulant ant rieurement ou post rieurement, l'utilisation d'un endoscope rigide peut am liorer la sensibilit du diagnostic et peut galement faciliter l'acquisition de cultures (Fig. 18-6). La prise en charge de l'ABRS d pend fortement des antibiotiques. , soit dirig s vers la culture, soit choisis de mani re empirique pour couvrir les isolats les plus courants d'ABRS, notamment S pneumoniae, H influenza et M catarrhalis. Les ABRS nosocomiaux impliquent plus fr quemment P aeruginosa ou S aureus. Des S aureus r sistants la m thicilline (SARM) ont t isol s de plus en plus fr quemment.20 D'autres traitements comprennent des d congestionnants topiques et syst miques, un spray salin nasal, des st ro des nasaux topiques et des st ro des oraux dans des cas s lectionn s. En situation aigu , la chirurgie est r serv e aux complications ou aux complications imminentes, qui peuvent inclure une extension de l' il (cellulite orbitaire ou abc s) ou de l'espace intracr nien (m ningite ou abc s intracr nien). Rhinosinusite chronique. La rhinosinusite chronique (SRC) se caract rise par une inflammation symptomatique du nez et des sinus paranasaux durant plus de 12 semaines. Le SRC a t cliniquement class en deux groupes principaux : les personnes atteintes d'un SRC avec polypes nasaux (CRSwNP) ont tendance pr senter un profil inflammatoire biais Th2, et celles atteintes d'un SRC sans polypes nasaux (CRSsNP) ont tendance pr senter un profil inflammatoire biais Th2. pour pr senter un profil biais Th1. Bien que l' tiologie du SRC ne soit pas claire et que l' volution des sous-types cliniques puisse tre distincte, il existe un chevauchement significatif non seulement dans les manifestations physiologiques mais galement dans la symptomatologie. Par cons quent, les cavit s nasosinusiennes des patients atteints des deux sous-types de SRC ont tendance pr senter un d me muqueux, une obstruction ostiale, un dysfonctionnement ciliaire et un milieu inflammatoire r pugnant. Deux des crit res symptomatiques suivants doivent tre pr sents pour diagnostiquer le SRC : un drainage nasal purulent, un drainage nasal obstruction, douleur faciale, pression, pl nitude et diminution de l'odorat. Ces patients peuvent galement subir une exacerbation aigu , g n ralement signifi e par une aggravation des sympt mes. Cela est souvent d une infection bact rienne. Cependant, les patients pr sentant une exacerbation aigu du SRC |
Chirurgie de Schwartz | peuvent tre distingu s des patients pr sentant une rhinosinusite bact rienne aigu r currente (quatre pisodes ou plus de SCR par an) gr ce une comparaison de base : les patients atteints de SRC sont symptomatiques, m me au d part, tandis que les patients pr sentant une sinusite bact rienne aigu r currente sont normaux au d part. Comme pour le SRA, le diagnostic du SRC n cessite une confirmation objective par endoscopie nasale, par tomodensitom trie ou, plus rarement, par IRM. L'endoscopie nasale est un l ment essentiel du diagnostic du SRC. Les anomalies qui peuvent confirmer le diagnostic de SRC comprennent : Mucus purulent dans le m at moyen ou la r gion ethmo de ant rieure d me dans le m at moyen ou la r gion ethmo de Polypes dans la cavit nasale ou le m at moyen En plus d' tablir le diagnostic, l'endoscopie nasale peut tre utile dans la s lection des antibiotiques en facilitant l'acquisition de cultures sp cifiques. De plus, une simple polypectomie ou une injection de st ro des peuvent tre r alis es sous anesth sie topique dans le contexte clinique appropri . L'imagerie est galement un outil clinique important dans le diagnostic du SRC. En g n ral, la tomodensitom trie est la modalit de choix pour le diagnostic et la prise en charge du SRC. Les crit res diagnostiques habituels comprennent l' paississement de la muqueuse, l'opacification des sinus et le remodelage osseux ( rosion ou hyperostose). Il convient toutefois de souligner que la tomodensitom trie n est pas l talon-or positif, car de nombreux patients asymptomatiques pr senteront des r sultats sur une tomodensitom trie des sinus, et de nombreux patients pr sentant une sinusite pr sum e auront des r sultats n gatifs.19 La tomodensitom trie a une excellente valeur pr dictive n gative. lorsqu'elle est effectu e dans le cadre de sympt mes actifs. Ainsi, si un patient se plaint de sympt mes ressemblant une rhinosinusite mais ne pr sente aucun r sultat physique (endoscopique) sp cifique, l'analyse doit tre effectu e sur la Figure 18-6. L'endoscopie nasale est couramment r alis e en clinique pour faciliter le diagnostic et la prise en charge de la rhinosinusite.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 61801/03/19 5:22 PM 619TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Figure 18-7. Syst me de tomodensitom trie au point d'intervention. Tous les composants peuvent tre install s dans une pi ce de 8 10 dans un cabinet de consultation externe. Figure 18-8. Imagerie triplanaire r v lant la proximit de structures critiques telles que la paroi orbitaire et la base du cr ne. Ceci peut tre utilis pour le diagnostic de l'opacification des sinus ainsi que pour la navigation perop ratoire st r otaxique, o la vue de l'endoscope (en bas droite) peut tre radiologiquement corr l e l'emplacement dans les trois plans cardinaux. Ce cas refl te une sinusite fongique allergique classique o les sinus opacifi s sont remplis de mati re blanch tre h t rog ne sur les images de tomodensitom trie. Des polypes dans la cavit ethmo de sont visibles sur l'image de l'endoscope. Si l'image de l'endoscope est n gative, d'autres diagnostics (par exemple, rhinite allergique, migraine, c phal es de tension et reflux laryngopharyng ) doivent tre recherch s. Cela a conduit l utilit de la tomodensitom trie au point d intervention (POC-CT) qui peut tre r alis e dans le cabinet du m decin. POC-CT utilise la technologie faisceau conique21, qui acquiert l' quivalent de >100 coupes axiales en environ 1 minute une r solution effective de 0,3 mm ou moins. L quipement occupe une pi ce de 8 10 et peut donc tre install dans presque n importe quel environnement de bureau (Fig. 18-7). Le plus important peut- tre est que la dose de rayonnement, m me pour le protocole le plus sophistiqu , est de 0,17 mSv, ce qui repr sente <10 % de la dose d'un scanner de t te conventionnel et quivaut environ 20 jours de rayonnement de fond. Un inconv nient th orique de cette technologie est qu elle ne permet pas l imagerie des tissus mous. Ceci constitue rarement un probl me lors de l' valuation nasosinusienne, car elle est g n ralement r alis e dans des fen tres osseuses. Les donn es acquises sont imm diatement format es en reconstructions triplanaires (axiales, sagittales, coronales) et sont galement compatibles avec les appareils utilis s pour la navigation st r otaxique perop ratoire, qui peuvent tre utilis s pour confirmer les relations entre le processus pathologique, la paroi orbitaire m diale et la base du cr ne pendant la chirurgie ( Figs. 18-8 et 18-9). La prise en charge m dicale du SRC d pend fortement du traitement topique intranasal. Les raisons en sont non seulement l efficacit tablie, mais galement la tol rance et la s curit la nature chronique du SRC se pr te g n ralement l administration n cessaire de m dicaments long terme malgr d autres mesures telles que la chirurgie. L'irrigation nasale et les st ro des nasaux topiques sont monnaie courante dans la |
Chirurgie de Schwartz | prise en charge du CRSwNP et du CRSsNP. Les st ro des oraux ont d montr leur efficacit chez les patients atteints de CRSwNP, bien que leur r le dans CRSsNP soit moins clair. Bien que les oto-rhino-laryngologistes utilisent couramment des antibiotiques dans la prise en charge du SRC, les indications et les pratiques d'administration ne sont pas uniformes. Antibioth rapie orale administr e pour une courte dur e (<4 semaines) est g n ralement utile dans la prise en charge des exacerbations aigu s li es une infection bact rienne. L'utilisation long terme d'antibiotiques peut tre n cessaire en cas d'infection chronique ou d'ost omy lite. De plus, l'administration long terme de macrolides peut tre utilis e pour obtenir des effets anti-inflammatoires dans le contexte clinique appropri . Dans la plupart des cas, les patients envisageant une chirurgie endoscopique des sinus (ESS) pour le SRC devraient pr senter des r sidus importants. 19/03 17:22 620CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIsymptomatologie malgr un examen m dical th rapie. Cependant, il n existe actuellement aucun consensus sur ce qui constitue un traitement m dical maximal . Il convient de noter qu moins de suspicion de n oplasme ou de complication imminente d une rhinosinusite, la d cision de proc der une intervention chirurgicale est hautement individualis e. En effet, la chirurgie pour le SRC non compliqu est facultative et les patients qui chouent la prise en charge m dicale pr senteront une variabilit significative des sympt mes, des signes physiques et des r sultats de la tomodensitom trie. De plus, l'ESS n'est pas n cessairement curatif : le but de l'ESS est d' liminer les sympt mes li s au SRC plut t que de gu rir l'affection sous-jacente elle-m me. La chirurgie est g n ralement r alis e par voie endoscopique o les objectifs sont d' liminer les polypes, d'agrandir ou d' liminer les tissus obstructifs entourant le les ostiums naturels des sinus (Fig. 18-10) et retirer les os et les muqueuses chroniquement infect s pour favoriser la fois la ventilation et le drainage des cavit s sinusales. La mucine ou le pus inspiss est drain et cultiv . La r solution ventuelle du processus inflammatoire chronique peut tre obtenue gr ce une combinaison de chirurgie m ticuleuse et de traitement m dical dirig , bien que le patient doive comprendre que la chirurgie ne peut pas modifier la physiopathologie immunologique sous-jacente. Dans les cas o la r section des tissus inflammatoires et des polypes n'est pas n cessaire, les tendances r centes incluent galement l'utilisation de ballons de type angioplastie pour dilater les ostiums des sinus. Le r le exact de cette technologie n'est pas clair, mais elle semble prometteuse dans la prise en charge en cabinet ambulatoire des patients pr sentant une pathologie focale ou obstructive limit e. Chirurgie endoscopique de la base du cr ne. Au cours des trois derni res d cennies, le d veloppement et l expansion d quipes multidisciplinaires bas es sur la base du cr ne sont devenus quelque peu monnaie courante dans les grands tablissements universitaires. Facilit es principalement par une coop ration croissante entre oto-rhino-laryngologistes et neurochirurgiens, diverses approches utilisant le couloir nasosinusien pour traiter une pl thore de processus pathologiques de la base ant rieure du cr ne ont t d velopp es. Les progr s technologiques en mati re d'endoscopie, d'instrumentation et d'imagerie ont galement facilit la d veloppement d'approches endonasales endoscopiques (EEA), permettant aux membres de l' quipe de travailler simultan ment tout en conservant une visualisation optimale de l'anatomie concern e et une libert de mouvement dans le couloir. Bien qu'historiquement le sinus sph no dal ait t la voie d'acc s courante dans la prise en charge de la pathologie sellaire, une s rie d'approches modulaires de complexit vari e ont t d velopp es qui ont largi la port e des AEE pour traiter les l sions de pratiquement tous les compartiments de la base ventrale du cr ne, de la crista galli l'arc ant rieur de C2.22 L'un des principes cl s de l'EEA est que le couloir sinonasal pr sente le chemin le plus prudent et le plus s r vers la l sion d'int r t. En cons quence, l'EEA est g n ralement choisi pour les l sions adjacentes la base du cr ne, sans parenchyme c r bral, nerfs cr niens, vaisseaux majeurs ou autres structures anatomiques importantes. Actuellement, les AEE sont utilis s pour traiter un nombre important de processus pathologiques impliquant la base du cr ne, notamment : les fuites de liquide c phalo-rachidien, les enc phaloc les, les m ningoc les, les pseudom ningoc les, les tumeurs b nignes intracr niennes (Fig. 18-11), les tumeurs b nignes de la nasosinusienne, les tumeurs malignes de la nasosinusienne, et conditions inflammatoires ou traumatiques conduisant une compression au niveau de la jonction cranio-vert brale. Bien que les AEE aient tendance tre consid r s |
Chirurgie de Schwartz | comme peu invasifs , le couloir cr dans la cavit nasosinusienne est n anmoins suffisamment complet pour tre illustr dans la figure 18-9. Boule fongique du sinus sph no de. Le sinus a t ouvert r v lant du mat riel de fromage lors de cette vue endoscopique perop ratoire (en bas droite). Le r ticule confirme radiologiquement l'emplacement dans le sinus sph no de dans les plans cardinaux.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62001/03/19 5:22 PM 621TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18ABFigure 18-10. A. Vue endoscopique de la cavit nasale droite d montrant l'apophyse uncin e (U), la bulle ethmo de (EB), le cornet moyen (MT), le cornet inf rieur (IT) et la cloison nasale (S). B. Vue endoscopique d'un microd brideur utilis pour largir l'ostium du sinus maxillaire droit. ABCDFigure 18- 11. Images pr op ratoires par r sonance magn tique coronale (A) et sagittale (B) d'un m ningiome grand sillon olfactif retir par approche endonasale endoscopique. Images coronales (C) et sagittales (D) postop ratoires d montrant l'ablation de la tumeur. La base du cr ne peut tre reconstruite l'aide de lambeaux locaux (le plus souvent un lambeau nasoseptal p dicul sur l'art re nasale post rieure). Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62101/03/19 5:23 PM 622 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II offre une libert de mouvement maximale pour le composant critique du cas (c'est- -dire, r section de la tumeur proximit des organes vitaux) structures). Une fois le couloir termin cr e par l'oto-rhino-laryngologiste, le neurochirurgien se joint et une technique deux personnes, trois quatre mains est utilis e pour traiter la l sion d'int r t et reconstruire la base du cr ne (Fig. 18-12). Malgr l'ouverture relativement confin e fournie par les narines , m me les grosses tumeurs peuvent tre limin es l'aide d'AEE, bien que de mani re fragmentaire. Pour les tumeurs malignes, cela a n cessit un changement de philosophie selon lequel la r section en bloc de la tumeur enti re est remplac e par une ablation fragmentaire de la majeure partie de la tumeur suivie d'une r section compl te du p dicule avec des marges suffisantes. Les r sultats utilisant les AEE pour la r section des tumeurs malignes, lorsqu'ils sont choisis de mani re appropri e, sont parall les ceux des approches ouvertes traditionnelles. Cependant, les AEE ne sont pas favoris s par rapport aux approches traditionnelles lorsque les principes oncologiques devraient autrement tre viol s. Maladie pharyng e et ad no-amygdalienne L'anneau de Waldeyer est constitu des amygdales palatines entre les piliers amygdaliens ant rieur et post rieur, des amygdales linguales (tissu lympho de la base de la langue) et la v g tation ad no de situ e dans le nasopharynx. Ces quatre sites principaux de l anneau de Waldeyer sont reli s par d autres tissus lympho des mineurs le long de la paroi pharyng e post rieure et lat rale compl tant l anneau. Ceux-ci sont tous consid r s comme du tissu lympho de associ la muqueuse (MALT). Ces tissus r agissent aux maladies inflammatoires, aux infections, aux traumatismes, aux reflux acides et la radioth rapie. M me les effets vibratoires du ronflement chronique ont t impliqu s dans le d veloppement de la maladie ad noton-sillar. L'inflammation de ces tissus peut entra ner une douleur r f r e via les nerfs cr niens IX et X vers la gorge et l'oreille. Le tissu ad no-amygdalien ne poss de pas de lymphatiques aff rents et re oit directement la pr sentation des antig nes, avec une production appropri e de cellules m moire. Cependant, il n'y a pas de compromis immunitaire clair apr s le retrait.Figure 18-12. Technique deux chirurgiens, trois ou quatre mains, utilis e en chirurgie endonasale endoscopique. Microbiologie et complications. Les infections ad no-amygdaliennes pr sentent trois sch mas temporels : aigu, aigu r current et chronique. L'infection aigu est g n ralement d'origine virale, mais une invasion bact rienne secondaire peut d clencher une maladie chronique. Les virus ne provoquent pas d infections chroniques ; cependant, le virus Epstein-Barr (EBV) peut provoquer une hypertrophie importante. L'infection syst mique l'EBV, galement connue sous le nom de mononucl ose, peut imiter une pharyngite bact rienne, mais la progression des signes et sympt mes d montre une lymphad nopathie, une spl nom galie et une h patite. Cela peut tre diagnostiqu par des analyses de sang (anticorps h t rophiles ou lymphocytes atypiques). Les causes bact riennes les plus courantes d'amygdalite aigu sont les esp ces de streptocoques -h molytiques du groupe A (GABHS) et S pneumoniae.23 Si le GABHS est confirm , un traitement antibiotique est alors justifi dans la population p diatrique pour diminuer le risque (3 %) de d velopper une rhumatisme. fi vre matique. Un test positif pour le GABHS signifiait historiquement un pr l vement de gorge avec culture et sensibilit ; cependant, les tests antig niques rapides se sont r v l s raisonnablement s |
Chirurgie de Schwartz | ensibles et sp cifiques (85 % et 95 %, respectivement), rempla ant ainsi largement les cultures.24 Si le test rapide est n gatif, une culture est alors justifi e. Le reste de la bact riologie de la maladie ad no-amygdalienne est similaire celle de l'otite moyenne et de la sinusite, qui comprend H influenzae et M catarrhalis. Les infections atypiques comprennent Corynebacterium diph-theria, Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Les complications de la pharyngite GABHS, g n ralement dues S pyogenes, peuvent tre syst matiques et inclure la glom rulon phrite post-streptococcique, la scarlatine et le rhumatisme articulaire aigu. L'antibioth rapie ne diminue pas l'incidence de la glom rulo-n phrite. La scarlatine, caus e par des toxines streptococciques v hicul es par le sang, provoque une langue de fraise et une ruption cutan e ponctu e sur le tronc qui se propage distalement tout en pargnant les paumes et les plantes des pieds. L'abc s p ri-amygdalien est galement une complication courante qui est trait e en ambulatoire par une approche transorale apr s une topique appropri e et une anesth sie locale. Les infections profondes de l'espace cervical sont rares en cas de pharyngite, mais peuvent survenir la suite d'infections odontog nes et des glandes salivaires. Ceux-ci n cessitent g n ralement une approche transcervicale pour l incision et le drainage. Ad no des et ad no dectomie. L'ad no dite aigu se manifeste g n ralement par une rhinorrh e purulente, une obstruction nasale et de la fi vre et peut tre associ e une otite moyenne, en particulier dans la population p diatrique. L'ad no dite aigu r currente est d finie comme quatre infections aigu s ou plus sur une p riode de 6 mois, mais chez un adulte, cela peut tre difficile distinguer d'une sinusite aigu r currente, et une endoscopie avec ou sans imagerie des sinus peut tre justifi e pour distinguer entre les deux diagnostics. L'ad no dite chronique se manifeste par un coulement nasal persistant, une halitose, une congestion chronique et un coulement postnasal. Chez les enfants, l'hyperplasie ad no de obstructive n cessite souvent une intervention chirurgicale pour aider soulager les sympt mes obstructifs tels que le ronflement, la respiration buccale obligatoire et la voix hyponasale. La prise en charge de la maladie ad no de est l g rement diff rente de celle de la maladie amygdalienne. L infection chronique peut tre trait e avec des antibiotiques, m me si cela ne conduit souvent pas une r solution compl te des sympt mes. Si le lit ad no de semble hyperplasique la radiographie lat rale ou l'endoscopie, un essai de 2 mois de st ro des nasaux peut tre utile. L'ad no dectomie est indiqu e pour les infections r currentes et chroniques qui ont chou avec une gestion conservatrice. Ces infections ne se limitent pas au lit ad no de mais touchent galement les sinus et l'ann e interm diaire. L'ad no dectomie avec myringotomie et mise en place d'un tube de ventilation est b n fique en cas d'otite moyenne r currente ou chronique chez les enfants, car l'ad no de Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62201/03/19 5:23 PM 623TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18ad no de fonctionne comme un r servoir de bact ries qui peut p n trer dans l'oreille moyenne par la voie d'Eustache tube.25L'ad no dectomie est galement la premi re ligne de prise en charge chirurgicale pour les enfants atteints de sinusite chronique, car l'ad no de peut obstruer l' vacuation mucociliaire du tractus nasosinusien vers la choane et finalement vers le pharynx. Les patients pr sentant des syst mes obstructifs imputables aux v g tations ad no des et des tumeurs suspect es b nignes ou malignes du lit ad no de sont galement candidats. Cependant, la proc dure est contre-indiqu e chez les patients pr sentant une insuffisance vel-opalatine (VPI) et chez les patients pr sentant une fente palatine. Avant l'ad no dectomie, les patients doivent tre examin s pour d tecter une fente sous-muqueuse, un manque de tissu musculaire m dian du palais mou. Les signes cliniques de ceci comprennent une luette bifide, une partie translucide de la diastase musculaire du palais mou (zona pel-lucida) et un palais dur entaill palpable.26 Un certain nombre de m thodes diff rentes peuvent tre utilis es pour r aliser une ad no dectomie : acier froid, coagulateur par aspiration, microd brideur et coblation. Les taux de repousse ad no de et de saignement sont tous deux faibles, et aucune tude n a pu d montrer la sup riorit d une technique sur l autre pour l un ou l autre r sultat.27,28 L ad no dectomie n est cependant pas sans complications, au-del de l IPV et des saignements, de l halitose et de la repousse du lit ad no de ( 1 %) sont des complications courantes. Les complications rares comprennent le torticolis secondaire une inflammation du fascia pr vert bral, une st nose nasopharyng e et une subluxation de la colonne cervicale, qui sont plus fr quentes chez les patients att |
Chirurgie de Schwartz | eints du syndrome de Down. Amygdales et amygdalectomie Les patients atteints d'amygdalite aigu pr sentent des maux de gorge, de la fi vre, une dysphagie et ganglions cervicaux avec amygdales ryth mateuses ou exsudatives. Les crit res Centor sont utilis s pour identifier la probabilit d'infection bact rienne chez les patients adultes se plaignant de maux de gorge au service des urgences ou la clinique sans rendez-vous. Un point est attribu pour chacun des l ments suivants : fi vre, exsudat amygdalien, lymphad nopathie et absence de toux. .29-31 Un score de 0 1 justifie l'absence de traitement, un score de 2 3 justifie un test GABHS et un score de 4 justifie le d but d'un traitement antibiotique. Le traitement de premi re intention repose sur la p nicilline ou une c phalosporine ; cependant, chez les personnes allergiques, un macrolide peut tre envisag . La documentation des infections aigu s r currentes doit inclure une temp rature (> 38,3 C), une ad nopathie cervicale, un exsudat amygdalien et un test positif pour le GABHS. Selon les lignes directrices de pratique clinique de l'American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery (AAO-HNS) sur l'amygdalectomie chez les enfants, l'amygdalectomie est indiqu e lorsque les enfants ont plus de 7 pisodes document s par an, 5 pisodes par an dans le pass . 2 ans, ou 3 pisodes par an au cours des 3 derni res ann es.23 L'amygdalectomie peut toujours tre envisag e chez les enfants qui ne r pondent pas ces crit res s'ils ont de multiples allergies aux antibiotiques ou intol rances, avez des ant c dents d'abc s p ri-amygdalien apr s la r solution de l'inflammation aigu , ou souffrez de PFAPA (fi vre p riodique, stomatite aphteuse, pharyngite et ad nite). Un abc s p ri-amygdalien est une infection de la glande salivaire p ri-amygdalienne (glande de Weber), situ e entre la capsule des amygdales et les muscles de la fosse amygdalienne. Dans certains cas d'abc s p ri-amygdalien actif, une amygdalectomie est n cessaire en situation aigu pour traiter une toxicit syst mique ou une atteinte imminente des voies respiratoires. Plusieurs techniques ont t d crites, notamment l' lectrocaut re, la dissection pointue, le laser et l'ablation par radiofr quence. Il n y a pas de consensus quant la meilleure m thode. Troubles respiratoires du sommeil et maladie ad no-amygdalienne. Les patients souffrant de troubles respiratoires du sommeil (SDB) et d'hypertrophie amygdalienne peuvent galement b n ficier d'une amygdalectomie s'ils pr sentent un retard de croissance, de mauvais r sultats scolaires, une nur sie ou des probl mes de comportement. Les b n fices peuvent tre accentu s chez les enfants pr sentant une polysomnographie anormale ; cependant, la DB peut n cessiter un traitement suppl mentaire apr s une amygdalectomie lorsqu'elle est multifactorielle. La documentation clinique du grade/taille des amygdales est bas e sur le pourcentage de l'espace oropharyng transversal mesur entre les piliers amygdaliens ant rieurs : grade 1+ <25 % ; niveau 2+ 25% 49%; niveau 3+ 50 % 74 % ; grade 4+ 75 % ou plus, parfois appel amygdales qui s'embrassent .32 L'amygdalectomie est efficace pour contr ler la SDB chez 60 70 % des patients pr sentant une hypertrophie amygdalienne, bien que ce chiffre soit beaucoup plus faible (10 25 %) chez les patients ob ses. il n'est donc pas curatif chez les enfants ob ses mais peut n anmoins am liorer certains de leurs sympt mes. Chez les patients atteints du syndrome de Down, d'ob sit , d'anomalies cranio-faciales, de troubles neuromusculaires, de dr panocytose ou de mucopolysaccharidoses, une polysomnographie (PSG) doit tre r alis e avant l'amygdalectomie.33 Lorsque la n cessit d'une intervention chirurgicale est incertaine ou en cas de discordance. entre la taille des amygdales l'examen physique et la gravit signal e de la SDB, les m decins devrait plaider en faveur d une PSG avant l amygdalectomie. L'amygdalectomie, g n ralement accompagn e d'une ad no dectomie si les v g tations ad no des sont hypertrophi es, est souvent r alis e en ambulatoire, sauf si le patient a une apn e obstructive du sommeil (AOS) document e ou fortement suspect e, est g de moins de 3 ans ou pr sente une AOS s v re (chez les enfants, une apn e indice d'hypopn e 10 ou plus, saturation en oxyg ne <80 %, ou les deux). D'autres raisons d'admission incluent un domicile plus d'une heure d'un h pital, des patients pr sentant des anomalies cranio-faciales ou tout autre probl me m dical. Il existe des preuves solides sugg rant l'administration syst matique d'une dose perop ratoire unique de dexam tha sone IV chez les enfants subissant une amygdalectomie, bien que les antibiotiques ne doivent pas tre administr s ou prescrits en p riop ratoire chez les enfants. Les complications de l'amygdalectomie comprennent les saignements p riop ratoires (3 5 %), l'obstruction des voies respiratoires, le d c s et la r admission suite une dysphagie pos |
Chirurgie de Schwartz | top ratoire conduisant une d shydratation.34 Il est recommand aux chirurgiens de calculer et d'indiquer leurs propres taux d'h morragies primaires et secondaires apr s l'amygdalectomie. chaque ann e.23 Une complication rare mais grave chez les patients atteints d'une maladie ad no-amygdalienne obstructive apr s une ad no-amygdalectomie est le syndrome d' d me pulmonaire post-obstructif, qui se manifeste par diminution de la saturation en oxyg ne et s cr tions buccales mousseuses et teint es de sang. Les patients se r tablissent g n ralement gr ce la r intubation, la pression positive, la diur se et aux soins de soutien. Chirurgie du sommeil plusieurs niveaux. La chirurgie SDB est souvent plusieurs niveaux et ne se limite pas la maladie ad no-amygdalienne. Les patients pr sentant une obstruction nasale peuvent b n ficier d'une septoplastie et d'une r duction des trubinates, bien que dans la population adulte, cela soit le plus souvent utilis pour permettre aux patients de tol rer leurs appareils AOS. De la m me mani re, les patients pr sentant une hypertrophie amygdalienne linguale importante et une base de langue large peuvent b n ficier d'une r duction de la base de la langue, d'un avancement de la base de la langue ou d'une g niohyo dopexie. Une base de r duction de la langue elle seule ne fournit pas souvent une r duction suffisante de l'indice d'apn e-hypopn e (30 60 %) pour la r solution des sympt mes et entra ne un taux de morbidit lev .35 Rarement, une avance maxillomandibulaire est n cessaire pour ouvrir la voie r trolingue. espace. Chez les patients pr sentant des sympt mes potentiellement mortels (insuffisance cardiaque droite/c ur pulmonaire, saturation en oxyg ne <70 %, maladie cardio-pulmonaire comorbide) qui n'ont pas r ussi d'autres mesures, le seul rem de contre l'AOS est une trach otomie.Autre pathologie amygdalienne. L'hypertrophie amygdalienne unilat rale est g n ralement b nigne, mais peut galement tre le r sultat d'une tuberculose Mycobac-terium, d'une mycobact rie atypique, de champignons ou d'Actino-myces. Avec l augmentation pid mique de l incidence des cancers oropharyng s, les n oplasmes (carcinome pidermo de et lymphome) se pr sentent de plus en plus galement sous la forme d une asym trie amygdalienne.36 d pendant de la probabilit pr test de malignit et type de malignit . Si un carcinome pidermo de est suspect , une biopsie seule suffit pour ne pas avoir d'impact sur la possibilit d'autres interventions chirurgicales futures telles que la chirurgie robotique transorale. Si un lymphome ou une pathologie non maligne est suspect , une amygdalectomie est souvent recommand e pour des raisons diagnostiques et th rapeutiques, et l' chantillon doit tre envoy frais en pathologie pour un bilan du protocole du lymphome, une culture bact rienne et fongique et une coloration de Gram. La pharyngite peut galement tre observ e dans des affections m diation immunitaire telles que l' ryth me polymorphe, la pemphigo de bulleuse et le pemphigus vulgaire. Conditions b nignes du larynx L'enrouement est le sympt me le plus courant chez les patients pr sentant une plainte vocale. D'autres plaintes incluent l'essoufflement, la faiblesse/hypophonie, l'aphonie et les pauses de hauteur. Les troubles de la voix affectent un large ventail d ges de patients, de professions et de statuts socio- conomiques et touchent galement les deux sexes. Ils peuvent tre associ s une dysphagie, une sensation de globus, un reflux laryngopharyng (LPR) et, rarement, une obstruction des voies respiratoires.37 Le tabagisme peut la fois provoquer et aggraver des affections laryng es b nignes pr existantes et faire soup onner une tumeur maligne n cessitant souvent une biopsie pour exclure ce diagnostic. .Toute discussion sur les troubles du larynx doit commencer par un examen de l anatomie des cordes vocales (Fig. 18-13). Les v ritables cordes vocales sont form es d pith lium pavimenteux stratifi , sous lequel se trouve la lamina propria superficielle (dans l espace de Reinke). En dessous se trouve le ligament qui comprend la lamina propria moyenne et profonde. Sous ce ligament se trouve la couche musculaire qui comprend le muscle thyroaryt no de ou vocalis. La th orie du corps de couverture d crit la couverture librement mobile (muqueuse et espace de Reinke) sur le corps plus rigide (ligament vocal et vocalis).38Les l sions membraneuses des cordes vocales sont notoirement difficiles classer de mani re fiable ; cependant, la disponibilit accrue de l'examen vid o- ostroboscopique et les d finitions standardis es ont am lior la classification de ces l sions.39 Ces l sions se situent g n ralement au milieu de la moelle car c'est le site du d placement lat ral et de l'amplitude maximale. Les nodules des cordes vocales sont g n ralement bilat raux, assez sym triques et pr sentent une alt ration normale ou l g re de l'onde muqueuse, et ils disparaissent presque toujours avec une th |
Chirurgie de Schwartz | rapie vocale. Un polype des cordes vocales est plus souvent unilat ral que bilat ral, est exophytique et est associ des d bris g latineux dans l'espace sous- pith lial. Celles-ci peuvent tre h morragiques, comme c'est souvent le cas chez les hommes, suite une rupture capillaire dans la muqueuse provoqu e par des forces de cisaillement lors d'abus de voix. Les polypes h morragiques sont observ s plus souvent chez les patients sous anticoagulants. Ces l sions chouent g n ralement aux mesures conservatrices (repos de la voix, th rapie vocale, arr t du tabac et gestion du reflux) n cessitant g n ralement une chirurgie micorlaryng e pour retirer la l sion tout en pr servant une muqueuse normale. Le kyste des cordes vocales est une l sion encapsul e dans l'espace sous- pith lial ou ligamentaire et est associ e une onde muqueuse r duite. Cela ne se r sout g n ralement pas avec la th rapie vocale. Ces l sions n cessitent une chirurgie microlaryng e pour l' limination compl te du kyste tout en pr servant la muqueuse sus-jacente, et cette chirurgie peut tre r alis e avec de l'acier froid ou un laser au dioxyde de carbone (CO2). Une masse fibreuse de la corde vocale est un mat riau fibreux amorphe situ dans l'espace sous- pith lial ou l' piglotte pith liumCouches de lamina propriaSuperficielInterm diaireVoix profondeOs hyo deCoussin d' piglotteCartilage thyro dienFausse corde vocaleSinus laryng Vrai Corde vocaleMuscle thyroaryt no deCartilage crico deAryt no- piglottidepli anguleuxFigure 18-13. La vue coronale du larynx montre les couches supraglottique, glottique et sous-glottique ( gauche) ainsi que les couches de la v ritable corde vocale ( droite).Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62401/03/19 17:23 PM 625TROUBLES DE LA T TE ET COUCHAPITRE 18ligament souvent associ une onde muqueuse r duite, et il ne se r sout pas non plus avec la th rapie vocale. L' d me de Reinke est caract ris par un d me de la lamina propria superficielle de la corde vocale. On pense que l' d me r sulte d'une l sion des capillaires qui existent dans cette couche, avec une extravasation ult rieure de liquide. L' tiologie est multifactorielle : tabagisme, LPR, hypothyro die et abus vocal.40 Cette pathologie est plus fr quente chez les femmes (car elles se pr sentent t t en raison d'un changement profond de la hauteur de leur voix) et les gros fumeurs. Les r sultats de l examen physique sont g n ralement bilat raux. La chirurgie implique g n ralement une microlaryngoscopie avec limination des d bris g latineux dans l espace de Reinke et coupe de l exc s de muqueuse. Cependant, l'arr t du tabac et la chirurgie n'inversent pas compl tement les anomalies structurelles en raison de la pr sence d'alt rations possibles de la structure des fibroblastes caus es par la toxicit des composants de la cigarette, entra nant une production incontr l e de matrice fibreuse dans la lamina propria, emp chant ainsi une r cup ration vocale compl te. .41Les granulomes laryng s surviennent g n ralement dans le larynx post rieur, sur la muqueuse aryt no de (Fig. 18-14). Ces l sions sont g n ralement multifactorielles : raclement de gorge chronique, phonotraumatisme, intubation endotrach ale, compression supraglottique compensatoire due une paralysie des cordes vocales et LPR.42 La majorit de ces l sions (82 %) disparaissent en 48 semaines avec des mesures conservatrices telles que la th rapie vocale, le repos vocal. , les st ro des oraux, les st ro des inhal s et les inhibiteurs de la pompe protons.42 Toxine botulique des voies thyro dienne et lat rale Les muscles cricoaryt no diens peuvent tre utilis s comme traitement de premi re intention chez les patients qui pr f rent un r gime de repos vocal activ chimiquement.42 La LPR semble tre le facteur contributif le plus important,42 et lorsqu'un traitement conservateur et m dical agressif a chou , une fundoplicature de Nissen peut tre indiqu e. La chirurgie est rarement n cessaire pour les patients atteints de granulomes laryng s car elle ne s'attaque pas l' tiologie sous-jacente et est fr quemment associ e une r cidive. N anmoins, l'excision est parfois n cessaire chez les patients pr sentant une obstruction des voies respiratoires ou une suspicion de malignit . Une pr servation minutieuse du p richondre aryt no de en perop ratoire est n cessaire pour faciliter la r pith lialisation et diminuer le risque de r cidive postop ratoire. La papillomatose respiratoire r currente (RRP) est physiopathologiquement associ e au virus du papillome humain (VPH) dans la muqueuse des voies a rodigestives sup rieures. La glotte et la supra-glotte sont les deux sous-sites impliqu s les plus courants. Les HPV 6 et 11 sont les types les plus souvent impliqu s ; cependant, le LPR et le virus de l'herp s simplex (HSV) de type 2 sont des facteurs de risque de RRP apparaissant l' ge adulte.43 Le trouble se pr sente g n ralement dans la petite enfance (RR juv nile ; JoRRP) secondaire l'acquisition du VPH l |
Chirurgie de Schwartz | ors d'un accouchement vaginal ; cependant, les enfants n s par c sarienne courent galement un risque de contracter la maladie. JoRRP se r sout g n ralement autour de la pubert mais peut progresser jusqu' l' ge adulte. La RRP apparaissant l' ge adulte est moins grave et est plus susceptible d'impliquer des sous-sites extralaryng s. Il n existe aucun rem de contre le RRP. L'excision chirurgicale est utilis e pour am liorer les sympt mes de la voix et des voies respiratoires de mani re palliative. L'excision chirurgicale en salle d'op ration implique la microlaryngoscopie avec l'utilisation du laser (CO2 pour les maladies volumineuses ou KTP pour les maladies plus superficielles) ou l'utilisation d'un microd brideur. Il a t d montr que le microd brideur offre des r sultats vocaux sup rieurs dans JoRRP ; cependant, le laser CO2 est la technique d'ablation op ratoire la plus couramment utilis e chez les adultes.44 Des progr s r cents ont permis de traiter un groupe s lectionn de patients adultes RRP en cabinet l'aide du laser KTP, g n ralement pour ceux dont le fardeau de la maladie est moindre. 45 Plusieurs traitements adjuvants sont utilis s pour augmenter l'intervalle interchirurgical, notamment l'injection intral sionnelle de cidofovir, l'indole-3-carbinol oral, le m thotrexate oral et l'acide r tino que. En plus d'emp cher le RRP dans Chez certains patients, il a galement t d montr que le vaccin contre le VPH augmente l'intervalle interchirurgical chez les patients JoRRP les plus agressifs.46,47La leucoplasie est une tache blanche visible sur la muqueuse qui peut tre effac e lors d'un examen physique. Cela peut tre observ n importe o dans les voies a rodigestives sup rieures. Dans le larynx, cela est g n ralement observ sur la surface sup rieure des v ritables cordes vocales et peut repr senter une hyperplasie squameuse, une dysplasie et/ou un carcinome avec un risque associ de transformation maligne de 1 3 % dans les l sions hyperplasiques et de 10 30 %. % de l sions dysplasiques. Les l sions qui ne sont pas ouvertement suspectes de malignit , en particulier chez les patients sans ant c dents de tabagisme ou d'alcool, peuvent tre prises en charge de mani re conservatrice (augmentation de l'hydratation, limination des mauvaises habitudes vocales, phonotraumatisme et prise en charge de la LPR) pendant 1 mois avant une r valuation par fibre optique. laryngoscopie. Toute l sion qui progresse, persiste ou r cidive peut subir une microlaryngoscopie avec excision compl te. De m me, l' rythroplasie et les ulc rations tant plus vocatrices d'une tumeur maligne, ces l sions n cessitent galement une biopsie excisionnelle en salle d'op ration. La cause la plus fr quente de par sie unilat rale des cordes vocales est d'origine iatrog ne, suite une intervention chirurgicale sur la thyro de, la parathyro de, la carotide, colonne vert brale par une approche ant rieure48, ou des structures cardiothoraciques.49 Il est donc tr s important que tous les patients subissant une chirurgie thyro dienne re oivent une visualisation pr op ratoire de la du larynx, g n ralement sous la forme d'une copie nasolaryngo-fibr e, bien qu'un examen indirect par miroir puisse tre utilis si une visualisation ad quate est possible.50 Une visualisation postthyro dectomie peut galement tre n cessaire pour documenter le mouvement normal des cordes vocales. Les causes moins fr quentes incluent la malignit des structures proches du nerf laryng r current (RLN), du foramen jugulaire de la base du cr ne au m diastin. Dans la population p diatrique, il peut y avoir des causes neurologiques, dont la plus courante est la malformation d'Arnold-Chiari.51 Dans l'ensemble, la corde vocale gauche est plus fr quemment atteinte secondairement l' volution plus longue de la RLN de ce c t . D'autres tiologies rares incluent les traumatismes, les blessures par intubation, les infections atypiques et les m dicaments neurotoxiques. Les patients se pr sentent g n ralement avec une voix respiratoire faible et peuvent avoir une aspiration secondaire une diminution de la sensation supraglottique si le nerf vagal proximal ou le nerf laryng sup rieur est impliqu . Les l sions du RLN sont galement associ es un retard de relaxation Figure 18-14. Granulome laryng .Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62501/03/19 5:23 PM 626CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIdu muscle cricopharyng qui peut entra ner une dysphagie et une diminution de la sensation dans l'hypopharynx, pouvant provoquer une accumulation de s cr tions. Chez les enfants, un stridor, des cris faibles et une atteinte des voies respiratoires peuvent pr senter des sympt mes, alors que chez les adultes, c'est rarement le cas, sauf en cas de paralysie bilat rale des cordes vocales. Lorsqu une cause vidente n est pas identifi e apr s une anamn se et un examen physique approfondis, y compris une fibroscopie nasolaryng e, un bilan plus complet est alors n cessaire. Un bilan ne doit p |
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