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Chirurgie de Schwartz | as inclure de s rologie auto-immune comme test car le rendement est faible, mais cela peut tre inclus en cas de suspicion de maladies auto-immunes. L'imagerie, sous la forme d'un scanner, constitue le pilier du bilan et doit inclure la base du cr ne jusqu'au m diastin. L'imagerie r p t e est b n fique dans cette population sur une p riode de 2 ans, car de nombreux patients ont comme principale cause de leur paralysie de petites tumeurs malignes non diagnostiqu es qui sont trop petites pour tre d tect es lors de l'imagerie initiale.52 L' lectromyographie laryng e peut aider identifier si la par sie est un r sultat d une paralysie ou d une fixation/luxation de l articulation crico-aryt no dienne. Cela peut galement aider pronostiquer une paralysie. Cette m thode est cependant rarement utilis e en pratique. Malgr un bilan approfondi, 20 35 % des cas sont idiopathiques. La prise en charge des paralysies bilat rales des cordes vocales n cessite presque toujours une trach otomie car les cordes sont laiss es en position param diane laissant une fente glottique l g re. Si la paralysie est permanente, une cordectomie avec ou sans t no dectomie arylique peut tre utilis e pour ouvrir les voies respiratoires dans le but de d canuler ventuellement le patient. Cependant, cela a des implications videntes pour une voix faible et respirante. De nombreux patients pr sentant une paralysie unilat rale compensent lorsque le cordon est en position param diane en utilisant la structure supraglottique et le cordon controlat ral seuls ou avec une orthophonie. Cependant, chez les patients pr sentant une qualit de vie vocale moins qu'ad quate, quatre techniques ont t utilis es pour prendre en charge chirurgicalement les patients pr sentant une paralysie unilat rale des cordes vocales : la laryngoplastie par injection, la thyroplastie par m dialisation, l'adduction aryt no de et la r innervation laryng e. La laryngoplastie par injection consiste injecter une charge temporaire m diale par rapport la voix dans le ligament de la corde vocale post rieure et m dio-membraneuse. Cela peut tre r alis au cabinet ou en salle d'op ration, en fonction du confort du chirurgien et des caract ristiques du patient. Les mat riaux utilis s comprennent des compos s autologues (graisse, collag ne) ou alloplastiques (hydroxyapatite, acide hyaluronique, collag ne humain cadav rique micronis ). La m dialisation pr coce est recommand e chez les patients atteints de tumeurs malignes m diastinales et thoraciques, car elle est s re et il a t d montr qu'elle am liore la qualit de vie dans un cadre palliatif. 53 Le t flon est historique et n est plus utilis en raison de ses effets secondaires granulomateux sur le larynx. Une m dialisation plus permanente peut tre r alis e l'aide d'une thyroplastie de m dialisation, au cours de laquelle une petite fen tre est cr e dans la face inf rolat rale du cartilage thyro de et un bloc de silastic sculpt dans la sous-muqueuse est plac dans la salle d'op ration avec le patient sous anesth sie neuroleptique afin que la vocalisation et la visualisation laryngoscopique flexible du larynx peuvent tre am lior es (Fig. 18-15). Dans certains cas, cette m dialisation ne suffit pas en raison d'une grande fente glottique post rieure, et une adduction aryt no de est n cessaire pour assurer une meilleure fermeture de la glotte post rieure et de la supraglotte, avec pour cons quence une am lioration des r sultats vocaux. Il s agit d une proc dure techniquement difficile qui est rarement n cessaire, mais chez certains patients, elle est associ e des am liorations significatives de la voix. Enfin, une r innervation laryng e, g n ralement avec la ansa cervicalis qui assure la fonction motrice des muscles de la sangle, peut galement tre r alis e. Il s'agit de la meilleure approche chez les patients dont le nerf laryng r current a t sectionn au cours d'une intervention centrale ou m diastinale sup rieure du cou, car il se trouve sur le terrain.54 De nombreuses tudes d montrent des r sultats favorables ; cependant, aucune diff rence significative entre les groupes de traitement n'a t d montr e sur la base des r sultats perceptuels, acoustiques, de qualit de vie et laryngoscopiques.55 L sions vasculaires Les l sions vasculaires peuvent tre largement class es en deux groupes : les h mangiomes et les malformations vasculaires.56 Les h mangiomes. Les h mangiomes sont la l sion vasculaire la plus courante chez la petite enfance et la petite enfance. Les h man-giomes infantiles se manifestent en grande partie au cours des premi res semaines de la vie. Initialement, ils prolif rent (2 semaines 1 an), puis commencent involuter (1 7 ans) jusqu' ce qu'ils soient compl tement involu s, laissant l'enfant avec une peau redondante, une cicatrice ou une l sion graisseuse. Les enfants atteints de gros h mangiomes infantiles du visage b n ficient d'examens neurologiques r guliers et d'une IRM c r brale po |
Chirurgie de Schwartz | ur exclure le syndrome PHACES (malformations de la fosse post rieure, h mangiomes, l sions art rielles, anomalies cardiaques/coarctation aortique, anomalies oculaires). Seulement 10 % de ces l sions n cessitent une intervention pr coce en raison d une d ficience de la vision ou de la d glutition, ou d une atteinte des voies respiratoires. L'intervention pr coce peut inclure une prise en charge m dicale, telle que des st ro des syst miques, des st ro des intral sionnels, de l'interf ron -2a intral sionnel ou un traitement par photocoagulation, et une prise en charge chirurgicale, y compris l'excision au laser/microd brideur CO2 et la trach otomie. Les st ro des syst miques aident traiter les l sions prolif ration rapide jusqu' ce que l'enfant atteigne environ un an ; cependant, il est associ un retard de croissance et une suppression immunitaire. L'interf ron intral sionnel -2a a t largement abandonn car il s'agit d'une injection sous-cutan e quotidienne et est associ la figure 18-15. Bloc de silastic sculpt la main pour thyroplastie.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62601/03/19 5:23 PM 627TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18avec effets secondaires neurologiques importants, notamment dipl gie spastique. La th rapie de photocoagulation avec le laser colorant puls pomp par lampe flash (FPDL), le laser au phosphate de titane et de potassium (KTP) ou le laser au grenat n odyme-yttrium-aluminium (Nd:YAG), est r p t e toutes les 4 6 semaines jusqu' ce que le laser colorant puls (FPDL) soit pomp par lampe flash. la l sion dispara t. Un essai randomis a r cemment d montr que le pro-pranolol tait efficace une dose de 3 mg/kg par jour pendant 5 mois dans le traitement de l'h mangiome infantile avec un profil d'effets secondaires tr s acceptable et faible.57 D'autres groupes ont r ussi arr ter le propranolol 1 an avec d'excellents r sultats.58 Pour les patients qui ne n cessitent pas d'intervention pr coce, la l sion est observ e tous les 3 mois pour une involution apr s la fin de la phase prolif rative. La chirurgie est envisag e si la r gression n'est pas survenue l' ge de 5 ans car le r sultat esth tique est moins susceptible d' tre satisfaisant. Les h mangiomes cong nitaux diff rent des h mangiomes infantiles en ce sens qu'ils atteignent leur taille maximale la naissance et ne connaissent pas de phase prolif rative. Il existe deux sous-types : involution rapide (RICH), qui dispara t g n ralement l' ge de 1 an avec un aspect graisseux minime lors de la r solution, et non involution (NICH). La prise en charge est similaire aux h mangiomes infantiles, l'exception du fait qu'une prise en charge m dicale n'est g n ralement pas n cessaire. Malformations vasculaires. Les malformations vasculaires, contrairement l'h mangiome infantile, sont toujours pr sentes la naissance, m me si elles peuvent ne pas appara tre avant quelques mois. Bien qu elles n aient pas de phase prolif rative, elles grandissent avec le patient, pr sentent des pouss es de croissance hormonales et ne pr sentent pas d involution.59 Les malformations vasculaires peuvent tre class es comme des malformations vasculaires faible d bit (capillaire, veineux, lymphatique et mixte), qui comprennent environ deux -un tiers de toutes les malformations vasculaires, ou haut d bit (art rielles et art rio-veineuses). Les malformations capillaires proviennent du plexus superficiel cutan et sont constitu es de capillaires et des veinules post-capillaires d'aspect maculaire-papuleux rose, rouge ou violet. Les malformations veineuses proviennent de canaux vasculaires dilat s bord s par un endoth lium normal ; par cons quent, ils sont mous, compressibles et non pulsatiles. S'ils sont superficiels, ils augmenteront en taille avec Valsalva ou le positionnement d pendant. Ils peuvent se d velopper soudainement la suite d'un traumatisme ou en association avec changements hormonaux. Les malformations lymphatiques sont g n ralement pr sentes la naissance, la majorit (90 %) tant identifi es l' ge de 2 ans. Ils peuvent tre macrokystiques (> 2 cm), microkystiques ( 2 cm) ou une combinaison. On les trouve le plus souvent dans la t te et le cou, en particulier sur le cou, et l'examen physique, ils sont mous et p teux avec une peau sus-jacente normale. Les l sions infrahyo diennes ont tendance tre macrokystiques, bien circonscrites et discr tes et peuvent tre totalement excis es, tandis que les l sions suprahyo diennes sont g n ralement microkystiques, infiltrantes et l'excision est g n ralement incompl te. En IRM, la meilleure modalit d'imagerie pour cette malformation, on note une masse s par e avec un signal de faible intensit en T1 et un signal de forte intensit en T2. Ils grandissent lentement avec le patient mais peuvent conna tre une augmentation soudaine de taille en cas d'h morragie ou d'infection. Dans de rares cas, elles entra nent une atteinte des voies respiratoires, des difficult s d'a |
Chirurgie de Schwartz | limentation et un retard de croissance. Le traitement des malformations vasculaires repose sur la profondeur, la taille et le mod le de croissance. Les malformations capillaires sont g n ralement trait es avec le laser colorant puls (585 nm). Les l sions veineuses peuvent tre trait es avec le laser KTP (532 nm) ou le laser Nd:YAG (1064 nm), la scl roth rapie et, dans certains cas, une excision chirurgicale compl te est possible. Les malformations art rioveineuses sont rares mais n cessitent g n ralement une excision chirurgicale avec des marges n gatives souvent apr s embolisation. Les malformations lymphatiques sont g n ralement trait es au moins en partie par excision chirurgicale, bien que cette m thode soit moins efficace pour les l sions microkystiques. OK-432 est un S pyogenes lyophilis de faible virulence cultiv dans de la p nicilline. Il est utilis comme agent de scl roth rapie pour les malformations lymphatiques et pr sente un taux de r ponse de 94 % dans les l sions macrokystiques, un taux de r ponse de 63 % dans les l sions macromicrokystiques mixtes et aucune r ponse dans les l sions microkystiques.60TRAUMATISME DE LA T TE ET DU COUTissus mousTraumatisme des tissus mous de la t te et le cou sont trait s selon les m mes principes chirurgicaux g n raux que tout autre sous-site corporel avec quelques particularit s. La plupart des lac rations peuvent tre referm es principalement s'il n'y a pas de perte de tissus mous ; m me certains tissus mous d vitalis s doivent tre pr serv s en raison de l'excellent apport sanguin aux tissus de la t te et du cou qui leur permet de r cup rer plus rapidement. Ainsi, un d bridement minimal est g n ralement requis. Une irrigation approfondie est n cessaire pour liminer les corps trangers et nettoyer les tissus. Ceci est suivi d une fermeture en couches minutieuse. Sur le visage, les couches profondes sont g n ralement ferm es avec un Vicryl/Polysorb 3-0 ou 4-0 apr s une quantit minimale de sape, et du Prol ne ou du Nylon interrompu 5-0 ou 6-0 est utilis pour la peau. Ces sutures sont retir es 5 jours sur le visage. Les antibiotiques sont r serv s aux lac rations muqueuses de part en part, aux plaies contamin es, aux morsures et aux fermetures tardives (> 72 heures). L'antibiotique choisi doit couvrir S aureus. Il est demand aux patients d' viter la lumi re du soleil car cela peut provoquer des anomalies pigmentaires dans la ligne de suture au fur et mesure qu'elle gu rit et m rit au cours de la premi re ann e. Les lac rations des paupi res sont ferm es en couches avec une r approximation minutieuse de l'orbiculaire des yeux en tant que couche s par e. Une autre couche importante r approcher s par ment est la ligne grise (marge conjonctivale) afin d' viter une inad quation de hauteur ou une encoche de la paupi re. Les l sions des l vres suivent le m me principe avec une fermeture en trois couches impliquant l'orbiculaire de l'or, qui est la couche de r sistance, suivie d'un rapprochement minutieux de la bordure vermillon pour viter une d formation en gradins (Fig. 18-16). Bien entendu, une fermeture de la couche muqueuse peut galement tre n cessaire en cas de d fauts traversants. Rarement, des lambeaux ou des greffons locor gionaux sont n cessaires pour la fermeture lorsqu'il manque plus d'un quart de la largeur de la paupi re ou un tiers de la largeur des l vres. L'h matome auriculaire est pris en charge par une incision et un drainage rapides suivis d'une technique de renforcement ; des compresses dentaires plac es ant rieurement et post rieurement et fix es par des sutures traversantes. Ceux-ci doivent rester en place au moins 4 jours pour viter une r accumulation de l'h matome et viter une d formation de l'oreille en chou-fleur. Les lac rations auriculaires sont g n ralement ferm es principalement avec des sutures p richondriales pour pr server l'apport sanguin pr caire du cartilage, suivies d'une fermeture primaire de la peau, en veillant recouvrir le cartilage pour pr venir la chondrite. Compte tenu de la richesse vasculaire du visage et du cou, de nombreux composants des tissus mous qui semblent d vitalis s survivront effectivement et un d bridement minimal des tissus d vitalis s est donc n cessaire. Les lac rations faciales entra nant une l sion du nerf facial ne sont pas explor es si elles sont ant rieures une verticale. la ligne est tomb e du cantus lat ral car il existe une excellente innervation collat rale dans la partie ant rieure du milieu de la face. Post rieurement cette ligne, le nerf doit tre r par , principalement si possible, l'aide d'une suture monofilament 8-0 10-0 pour rapprocher l' pin vre sous le dispositif op ratoire Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62701/03/19 5:23 PM 628CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IImicroscope. Si une r approximation primaire n'est pas possible en raison d'un segment manquant, des greffes de nerfs c bl s peuvent tre r alis es en utilisant le nerf sural ou le nerf auriculaire majeur |
Chirurgie de Schwartz | . Si la branche buccale est bless e, cela fait suspecter une l sion du canal parotide, qui se situe le long d'une ligne imaginaire trac e du tragus la l vre sup rieure m diane. Le conduit doit tre r par sur un stent de calibre 22 ou marsupialis dans la cavit buccale. Fractures faciales La fracture faciale la plus courante concerne la mandibule. Les figures 18 17 montrent les sites de fracture les plus courants, notamment le condyle (36 %), le corps (35 %) et l'angle (20 %). Dans la plupart des cas, plusieurs sites sont impliqu s en raison de forces r ciproques. Les forces vectorielles des muscles masticateurs, verticales du mass ter et horizontales des muscles pt rygo diens, peuvent rendre une fracture favorable ou d favorable selon l'angle du trait de fracture. Apr s avoir effectu une anamn se et effectu un examen physique, une imagerie est r alis e sous la forme d'un Panorex ou d'un scanner. Lorsqu'une r duction ferm e peut tre obtenue, les patients sont plac s en fixation maxillomandibulaire (MMF) avec des arcs appliqu s via un c blage circondentaire, et ceux-ci sont laiss s en place pendant 4 6 semaines en fonction des facteurs du patient et de l'emplacement de la fracture. Chez les patients g s, celui-ci est conserv pendant 6 8 semaines. Chez les enfants et les patients pr sentant des fractures condyliennes, seulement 2 3 semaines sont n cessaires, ce qui est important pour pr venir l'ankylose condylienne. Pendant ce temps, les patients sont soumis un r gime liquide et re oivent des pinces coupantes en cas d'aspiration ou d'urgence des voies respiratoires. La r duction et la fixation ouvertes sont indiqu es chez les patients pr sentant des fractures ouvertes, comminutives, d plac es ou d favorables. Chez ces patients, le MMF n'est g n ralement que temporaire avec un r gime alimentaire doux commen ant presque imm diatement en postop ratoire. Parce que le MMF est temporaire avec une fixation rigide, il est g n ralement r alis en utilisant la technique de fixation en 4 points, o le maxillaire et la mandibule sont maintenus en occlusion par des fils attach s des vis os corticales intra-orales, avec deux vis au-dessus et en dessous de la ligne occlusale. en avant. Il s'agit d'un avantage de la r duction ouverte et de la fixation interne, car une MMF prolong e est associ e des maladies gingivales et dentaires, ainsi qu' une perte de poids importante et une malnutrition, pendant la p riode de fixation. Apr s fixation, la fracture est expos e, le plus souvent par une approche transcervicale plut t que transorale. On veille ne pas blesser la branche marginale mandibulaire du nerf facial lors de cette exposition. Une plaque mandibulaire rigide, verrouillable et porteuse est utilis e. Chez les patients dent s, la d termination de l'occlusion de base est de moindre importance car les proth ses peuvent tre remodel es une fois la cicatrisation termin e. Les fractures m dio-faciales sont rarement isol es et comprennent de multiples sous-sites. Cependant, les fractures isol es du zygoma sont g n ralement d plac es en bas, en bas et en m dial, avec rupture des lignes de suture entre les os temporaux, frontaux et maxillaires et le zygoma. En cas de fractures multiples du zygoma ou si l'arcade zygomatique est significativement d plac e, une incision coronale est n cessaire pour r aliser la r duction et la fixation. Cependant, s il s agit d une fracture d prim e isol e, une r duction de Gilles peut tre r alis e en bas (transoralement) ou en haut (le long du muscle temporal). La physiopathologie des fractures orbitaires par ruption est (a) hydraulique due une augmentation de la pression intraoculaire ou (b) un flambement d la conduction osseuse directe. Cela n cessite une intervention chirurgicale s'il y a un d faut > 2 cm2 ou > 50 % du plancher avec hernie.61 Un test de conduction forc e, o l'attache musculaire de l'oblique inf rieur est saisie avec une pince et manipul e pour d terminer la mobilit oculaire passive, est effectu pour s assurer qu il n y a pas de pi geage du droit inf rieur. S'il y a pi geage, cela entra nerait galement une diplopie avec le regard vers le haut. Les fractures par ruption d montrant un pi geage important ou une nophtalmie sont trait es par exploration orbitaire et renforcement du plancher avec un treillis en titane, de l'hydroxyapatite ou des greffes osseuses calvariales fendues. Parfois, l'os maxillaire ant rieur qui a t fractur et auquel on a acc d lors du processus de r paration d'autres fractures peut galement tre utilis .62 Il existe trois types classiques de fractures plus tendues de la partie m diane de la face : Le Fort I, II et III. Cependant, les fractures suivent rarement ce sch ma exact et les deux c t s du visage peuvent pr senter des fractures de Le Fort diff rentes. N anmoins, une compr hension compl te des contreforts m dio-facials est essentielle pour comprendre ces fractures (Fig. 18-18). Il existe trois contrefort |
Chirurgie de Schwartz | s verticaux : le nasofrontal-maxillaire, le frontozygomaticomaxillaire et le point de cl Figure 18-16. Le rapprochement de la bordure vermillon est l tape cl de la r paration des l vres lac rations.3%3%36%2%20%21%14%Figure 18-17. Sites de la mandibule commune fractures.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62801/03/19 17:23 PM 629TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18pt rygomaxillaire. Il existe cinq contreforts horizontaux : l'os frontal, les os nasaux, les alv oles sup rieures, les arcs zygomatiques et la r gion infra-orbitaire.63 Les signes de fractures de la face m diane comprennent une h morragie sous-conjonctivale, des signes/sympt mes oculaires, une malocclusion, une asym trie faciale, une hypoesth sie de la face m diane (V2). ), un h matome et un complexe maxillaire mobile. Les fractures transversales des alv oles maxillaires au-dessus des dents sont des fractures de Le Fort I, qui peuvent entra ner un palais dur mobile. Lorsque cette fracture s' tend vers le haut pour inclure le contrefort nasofrontal, la paroi orbitaire m diale et m me jusqu'au bord infra-orbitaire et l'articulation zygomaticomaxillaire lat ralement, elle est consid r e comme un Le Fort II. La mobilit comprend le palais, le dos du nez, qui est s par de la face sup rieure, et la face inf ro-m diale du bord orbitaire. Lorsque la fracture perturbe la ligne de suture frontozygomaticomaxillaire, frontomaxillaire et frontonasale, il y a disjonction cranio-faciale, une fracture Le Fort III. Il convient de noter que toutes les fractures de Le Fort impliquent les plaques pt rygo diennes en arri re (Fig. 18-19). Fractures des os temporaux Les fractures des os temporaux surviennent dans environ un cinqui me des fractures du cr ne. Les fractures de l'os temporal taient auparavant class es comme longitudinales ou transversales, d crivant le trajet le long de l'os temporal jusqu' la ligne de fracture, mais cette classification a t largement remplac e par la classification plus pertinente pargnant ou impliquant la capsule otique tant donn que la plupart des fractures sont obliques.64 Les fractures pargnant la capsule otique s'accompagnent d'une surdit de transmission, d'une l sion ossiculaire, d'une otorrh e sanglante et d'une commotion labyrinthique.65 Le nerf facial est rarement bless et une fuite de liquide c phalo-rachidien (LCR) est rarement observ e. ce mod le de fracture. Cependant, chez les patients pr sentant une capsule otique impliquant des fractures de l'os temporal, g n ralement caus es par un impact occipito-masto dien, une perte auditive de perception, un dysfonctionnement vestibulaire, une paralysie du nerf facial et une fuite du LCR sont beaucoup plus fr quentes.65 Quel que soit le type de fracture, lorsqu'une fuite du LCR est suspect e, il se r sout g n ralement par des mesures conservatrices, notamment le repos au lit, l' l vation de la t te du lit, les mollients f caux et l' vitement des ternuements ou des efforts. Dans certains cas, un drain du LCR peut tre pos en cas de retard dans la r solution spontan e. Une r paration chirurgicale sera rarement n cessaire. Contrairement aux fuites de LCR li es aux fractures de l os temporal, le nerf facial doit tre valu et pris en charge de toute urgence. Une paralysie incompl te ou retard e du nerf facial dispara t presque toujours spontan ment gr ce des mesures conservatrices, notamment des st ro des oraux. Une paralysie compl te imm diate qui ne gu rit pas en une semaine doit tre pronostiqu pour envisager une d compression nerveuse. Des tests d' lectroneurographie (ENoG), d'EMG et de stimulation nerveuse ont t utilis s pour aider d terminer quels patients atteints de paralysie compl te apparition retard e b n ficieront d'une d compression chirurgicale. La d couverte d'une d g n rescence > 90 % plus de 72 heures apr s le d but d'une paralysie compl te est consid r e comme une indication chirurgicale.66 Un test d'excitabilit nerveuse, o les seuils sont augment s pour provoquer une contraction musculaire visible de chaque c t , peut indiquer une d g n rescence avanc e lorsque il existe une diff rence de >3,0 3,5 mA entre les c t s. Qu'une intervention chirurgicale soit indiqu e ou non en cas de par sie du nerf facial, il est crucial de prot ger l' il car un dess chement et une abrasion corn enne peuvent conduire une c cit au niveau de l'abc s de fermeture de l' il et un r flexe de clignement. Cela n cessite l'application d'un lubrifiant oculaire la nuit avec l' il ferm avec du ruban adh sif, l'application fr quente de larmes artificielles pendant l' veil et un chapitre sur l'humidit .67 TUMEURS DE LA T TE ET DU COULe carcinome pidermo de (CSC) repr sente > 90 % de toutes les pathologies malignes de la muqueuse. rev tement des voies a rodi-gestives sup rieures. Naturellement, la discussion sur les tumeurs de la t te et du cou se concentre g n ralement sur cette pathologie qui s' tend des l vres et de la cavit buccale jusqu'au larynx et l'hyp |
Chirurgie de Schwartz | opharynx. La prise en charge de ces tumeurs n cessite une approche syst matique. Le protocole de traitement id al varie selon le sous-site, le stade, la comorbidit du patient et la pr f rence/exp rience du centre. Compte tenu de la relative raret de ces tumeurs, une prise en charge multidisciplinaire est de la plus haute importance pour offrir au patient une perspective quilibr e. Cela peut tre r alis sous la forme d'une clinique multidisciplinaire o les radio-oncologues et les chirurgiens oncologues voient simultan ment le patient ou par le biais d'un comit de tumeurs o l'on recueille les ant c dents d'un nouveau patient, les r sultats de l'examen physique, l'imagerie et la pathologie ant rieure. Barre frontaleConfortants lat raux zygomatico-maxillairesConfortants nasomaxillaires m diauxFigure 18-18. Principaux contreforts du milieu du visage.IIIIIIFigure 18-19. Mod les de fracture classiques de Le Fort.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 62901/03/19 5:23 PM 630CONSID RATIONS SP CIFIQUESLes sp cimens PART II sont examin s. Cela encourage la discussion de multiples points de vue concernant les options de traitement les plus appropri es disponibles. Outre la radio-oncologie et la chirurgie, l'oncologie m dicale, la dentisterie, les orthophonistes, les radiologues et les pathologistes contribuent la prise de d cision dans cette population de patients. Certaines des plus grandes avanc es en oncologie de la t te et du cou au cours des derni res d cennies comprennent le d veloppement de protocoles standardis s de pr servation des organes, les progr s dans la reconstruction par lambeau libre avec des techniques microvasculaires et la vaccination. L avenir de l oncologie de la t te et du cou s annonce prometteur gr ce aux progr s de la biologie mol culaire, de l immunoth rapie et des m thodes pr ventives li es la vaccination. Ceux-ci ont le potentiel de r duire consid rablement les taux d incidence et d am liorer la survie et la qualit de vie des personnes atteintes de la maladie. tiologie et pid miologie Les principaux facteurs tiologiques associ s aux cancers de la t te et du cou sont les produits du tabac et l alcool. Dans l ensemble, il y a eu une baisse de l incidence des cancers de la t te et du cou de la cavit buccale et des sous-sites du larynx et de l hypopharynx68, probablement li e aux campagnes de sant publique et aux politiques fiscales gouvernementales en ce qui concerne la consommation de cigarettes.69 De m me, l incidence des cancers de la t te et du cou le cancer du cou varie consid rablement d un pays l autre et est fortement associ l incidence du tabagisme. Le tabagisme triple le risque de d velopper un cancer de la cavit buccale, tandis que l'ajout d'alcool augmente de mani re synergique le risque de 10 15 fois.70 Le risque augmente avec le nombre d'ann es. le tabagisme et le nombre de cigarettes fum es par jour augmentent. Les personnes qui fument (deux paquets par jour) et boivent (quatre unit s d'alcool par jour) pr sentaient un risque 35 fois plus lev de d velopper un carcinome par rapport aux t moins.71 Les p riodes pr op ratoires et p riop ratoires constituent d'excellentes opportunit s pour les oncologues de la t te et du cou. poursuivre une intervention de sevrage tabagique. La poursuite du tabagisme apr s la fin du traitement est associ e un risque 3 4 fois plus lev de d velopper une deuxi me tumeur primaire ou r currente.72-74 Une tude valuant les patients diagnostiqu s avec un nouveau cancer de la t te et du cou a d montr que les patients qui fumaient au moment du diagnostic -sis, seulement 54 % ont pu arr ter, ce qui met en vidence les difficult s rencontr es par cette population pour arr ter de fumer.75 La mastication de la noix de b tel/chique, qui est un produit de l'arbre areca catechu, est end mique dans certaines r gions d'Asie. et en Inde, et dans ces r gions, le cancer de la cavit buccale est l'un des cancers les plus courants.76,77 La noix de b tel, lorsqu'elle est m ch e, agit comme un l ger stimulant similaire celui du caf , mais peut tre associ e une fibrose sous-muqueuse qui ajoute un d fi suppl mentaire dans la prise en charge des patients qui pr sentent un cancer concomitant de la cavit buccale.77 Ces produits sont associ s des sous-sites particuliers secondaires au contact direct (par exemple, la muqueuse buccale) ainsi qu' des sous-sites avec drainage salivaire d pendant (par exemple, plancher buccal, alv ole mandibulaire et l vre humide). Le tabagisme invers , o la partie allum e du produit du tabac est plac e dans la bouche pendant l'inhalation, est galement associ au cancer de la cavit buccale, en particulier au carcinome du palais dur. Le risque de cancer est 47 fois plus lev chez les patients qui pr sentent ce comportement que chez les non-fumeurs.78En Europe et en Am rique du Nord, on constate un int r t croissant pour la d criminalisation de la consommation de marijuana. Il existe une forte corr lation entre |
Chirurgie de Schwartz | cette activit et les cancers de la t te et du cou (OR 2,5 ; IC 95 % 1,1 6,6) par rapport aux non-utilisateurs.79 De plus, il existe une relation dose-r ponse plus forte chez les jeunes patients ( 55 ans ou moins). Lumi re ultraviolette Vermillon Muqueuse buccale Palais dur Palais mou Trigone r tromolaire Papilles circonvall es Gencive inf rieure Raph palatin Amygdale palatine Figure 18-20. Rep res de la cavit buccale. L'exposition est associ e des tumeurs cutan es malignes de la t te et du cou ainsi qu'au cancer des l vres. La l vre inf rieure pr sente un risque plus lev en raison de sa projection ant ro-post rieure accrue, et la majorit des carcinomes pidermo des de la l vre apparaissent le long du bord vermillon de la l vre inf rieure. Les patients immunod prim s, en particulier ceux qui ont re u une greffe d'organe solide ou de moelle osseuse, courent un risque accru de cancer de la t te et du cou.80 De m me, les patients infect s par le VIH ont une incidence plus lev e de cancers de la t te et du cou et, malgr un traitement agressif ont de moins bons r sultats que les patients s ron gatifs.81,82 D autres affections associ es au cancer de la bouche comprennent le syndrome de Plummer-Vinson (an mie ferriprive, dysphagie, glossite, ch ilose et toiles sophagiennes), la dysk ratose cong nitale83,84, le syndrome de Bloom85,86 et l'an mie de Fanconi87. Le VPH est un virus ADN double brin qui se transmet par contact sexuel. Au cours des deux derni res d cennies, ce virus, en particulier les sous-types 16 et 1888, a t associ une augmentation pid mique du carcinome pidermo de de l'oropharynx.89,90 La prot ine p16 est un substitut de la positivit au VPH. Le statut VPH dans le cancer de l'oropharynx a des implications pronostiques et donc li es au traitement.91,92Anatomie et histopathologieLes voies a rodigestives sup rieures sont divis es en plusieurs sites distincts qui comprennent la cavit buccale, le pharynx, le larynx et la cavit nasale/sinus paranasaux. Chacun de ces sites poss de des sous-sites distincts, comme voqu pr c demment, pr sentant des particularit s tiologiques, pathologiques, pronostiques et li es au traitement sp cifiques. La propagation locor gionale de la tumeur est d termin e par les faiblesses de la charpente, des plans fasciaux et du parcours des canaux neurovasculaires et lymphatiques. La cavit buccale s' tend du bord vermillon de la l vre jusqu' la jonction palais dur/palais mou en haut, jusqu'au contour-tardif. papilles en bas, et aux piliers amygdaliens ant rieurs plus tard. Il est divis en huit sous-sites comprenant (a) la l vre muqueuse, (b) l'alv ole mandibulaire, (c) le plancher buccal, (d) la langue (deux tiers ant rieurs), (e) la muqueuse buccale, (f) trigone r tromolaire, (g) alv ole maxillaire et (e) palais dur (Fig. 18-20). Un cancer avanc de la cavit buccale peut se pr senter avec une invasion mandibulaire et/ou maxillaire n cessitant une r section, au moins en partie, de ces structures. Les cancers de la cavit buccale m tastasent g n ralement dans les ganglions lymphatiques sous-mentaux, sous-mandibulaires et jugulaires sup rieurs (niveaux I-III).Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63001/03/19 5:23 PM 631TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Le pharynx est divis en trois r gions : nasopharynx, oropharynx, et hypopharynx (Fig. 18-21). Le nasopharynx s' tend de la cloison nasale post rieure et de la choane jusqu' la base du cr ne et comprend lat ralement la fosse de Rosenm ller et le torus tubarius des trompes d'Eustache. Le bord inf rieur du nasopharynx est la surface sup rieure du palais mou. Chez les adultes, les v g tations ad no des sont g n ralement absentes suite une invo-lution la fin de l'adolescence, mais elles peuvent tre observ es chez certains adultes dans la face post rieure de ce sous-site. Triangle post rieur isol (niveau V) La lymphad nopathie chez un adulte doit tre consid r e comme un carcinome nasopharyng (CNP) jusqu' preuve du contraire. En raison de sa localisation m diane, la propagation m tastatique r gionale bilat rale est courante dans le carcinome nasopharyng . Compte tenu de l'augmentation pid mique des cancers de l'oropharynx, une ad nopathie isol e de niveau V chez un adulte peut galement repr senter un cancer de l'oropharynx, bien que les cancers de ce site se drainent g n ralement vers les ganglions cervicaux sup rieurs et inf rieurs (niveaux II IV) ainsi que vers les ganglions r tropharyng s. . L'oropharynx poss de un certain nombre de sous-sites, notamment la r gion amygdalienne, la base de la langue, le palais mou et les parois pharyng es post rolat rales. L'hypopharynx s' tend de la vall cule jusqu'au bord inf rieur du crico de post rieur et lat ral au larynx. Il comprend galement plusieurs sous-sites, notamment la fosse piriforme, l'espace postcrico de et la paroi pharyng e post rieure. Le drainage lymphatique s'effectue vers les ganglions cervicaux moyens et inf rieurs (niveaux III IV) ; |
Chirurgie de Schwartz | cependant, les ganglions cervicaux sup rieurs (niveau II) sont g n ralement trait s en m me temps pour les tumeurs de ce site. Le larynx est divis en trois r gions : la supraglotte, la glotte et la sous-glotte (Fig. 18-22). La supraglotte comprend plusieurs sous-sites : l' piglotte, les fausses cordes vocales, la surface m diale des plis ary piglottiques et la moiti sup rieure des ventricules laryng s. Le larynx glottique comprend les v ritables cordes vocales, les commissures ant rieure et post rieure et la moiti inf rieure des ventricules laryng s. La sous-glotte s' tend du dessous de la vraie voix Palais mouPalais durUvulaNasopharynxOropharynxLaryngopharynxPalatineamygdalesLingualamygdales piglotte sophageTrach eLarynxOs hyo deFigure 18-21. Vue sagittale de la t te et du cou d montrant la distinction entre le nasopharynx, l'oropharynx et le larynx/hypopharynx, y compris les limites de chacun. SupraglotteGlotteOs hyo deLarynxSous-glotteCartilage crico deCartilage aryt no deFausse corde vocaleCorde vocaleEspace pr - piglottiqueCartilage thyro dienVentricule de MorganiFigure 18-22. Vue sagittale du larynx avec les divisions de la supraglotte, de la glotte et de la sous-glotte d montr es. Cordons jusqu'au bord crico de sup rieur de l'int rieur. La supraglotte pr sente un taux lev de propagation m tastatique bilat rale secondaire son riche drainage lymphatique, alors que les cancers glottiques isol s ont rarement une propagation lymphatique. Les cancers du larynx, en plus d'avoir une propension la propagation lymphatique, en particulier dans les cas avanc s, peuvent avoir une invasion pr - piglottique et paraglottique ainsi qu'une invasion de la charpente laryng e (cartilage thyro de et crico de). De plus, les l sions glottiques et sous-glottiques, en plus de leur propagation potentielle aux ganglions cervicaux sup rieurs et inf rieurs (niveaux II IV), ont tendance se propager au niveau central du cou (niveau VI) dans la r gion paralaryng e et paratrach ale.Deuxi me primaire Tumeurs de la t te et du couLes patients atteints d'un carcinome pidermo de de la t te et du cou (HNSCC) pr sentent un risque accru de d velopper une deuxi me tumeur maligne primaire. (SPM), qui est d finie comme une seconde tumeur maligne qui se pr sente soit simultan ment, soit apr s le diagnostic d'une tumeur index. Un SPM synchrone est diagnostiqu simultan ment ou dans les 6 mois suivant la tumeur index, tandis qu'un SPM m tachrone est diagnostiqu > 6 mois apr s la tumeur index. Les SPM doivent tre distingu s des r cidives locales ou des m tastases de la tumeur primitive. L'incidence des SPM varie de 2 % 7 % par an93-95 et ce risque reste constant depuis le diagnostic initial tout au long de la vie du patient.93 Les deuxi mes tumeurs malignes primaires repr sentent la deuxi me cause de d c s chez les patients. avec HNSCC.96 Un quart un tiers des d c s chez ces patients sont imputables la SPM,96-98 soulignant l'importance de la SPM dans la prise en charge r ussie du HNSCC. Les crit res classiques pour d finir le deuxi me Les tumeurs malignes primaires (SPM) ont t propos es par Warren et Gates et sont : (a) une confirmation histologique de la malignit la fois dans les tumeurs index et secondaires ; (b) deux tumeurs malignes anatomiquement Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63101/03/19 5:23 PM 632SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIs par par la muqueuse normale ; et (c) la possibilit que le SPM soit une m tastase de la tumeur index doit tre exclue. La plupart des enqu teurs utilisent ces crit res pour d finir un SPM. Toutefois, des d saccords existent quant l'application des deuxi me et troisi me crit res. Par exemple, lorsque les deux tumeurs apparaissent dans le m me sous-site anatomique, il n y a pas d accord sur la distance qui devrait exister entre les tumeurs, certains chercheurs privil giant 1,5 cm99 et d autres exigeant 2 cm.100 De plus, lorsque les tumeurs apparaissent dans le m me sous-site anatomique sous-site, certains enqu teurs ajoutent que le SPM doit se pr senter au moins trois ans apr s le diagnostic de la tumeur index100, tandis que d'autres exigent que le SPM soit pr sent au moins cinq ans apr s la tumeur index.101 D'autres sugg rent qu'une analyse mol culaire est n cessaire pour classer une tumeur comme SPM.102Le traitement des SPM des voies a rodigestives sup rieures est sp cifique au site. En g n ral, le SPM doit tre trait comme une entit distincte, de la m me mani re qu'une tumeur primaire index au niveau du sous-site anatomique. Dans de nombreux cas, en particulier dans les SPM m tachrones, les patients ont d j re u un traitement complet, comprenant une radioth rapie primaire ou adjuvante et/ou traitement de chimioradiation. Dans ces cas, le traitement chirurgical du SPM est souvent indiqu lorsque cela est possible. La r irradiation est une option dans des cas soigneusement s lectionn s lorsque la chirurgie de sauvetage n'est pas possible. La s lection appropri e des pati |
Chirurgie de Schwartz | ents pour une r irradiation est essentielle, et seuls les patients pr sentant une comorbidit et une toxicit minimes d'une radioth rapie ant rieure doivent tre pris en compte.103 Les patients pr sentant un risque lev de r cidive locale apr s une chirurgie de sauvetage peuvent b n ficier d'un contr le locor gional accru gr ce une r irradiation adjuvante, bien qu'il existe aucun avantage en termes de survie par rapport la chirurgie de sauvetage seule.103 La survie des patients atteints de SPM d pend du stade et de l'emplacement du site primaire du SPM. Les patients atteints de MPS apparaissant dans la t te et le cou ont une survie significativement am lior e par rapport aux patients atteints de MPS apparaissant dans les poumons et l' sophage.104StagingLa stadification des tumeurs malignes des voies a rodigestives sup rieures est d finie par l'American Joint Committee on Cancer et suit le TNM (tumeur primaire , m tastases ganglionnaires r gionales, m tastases distance) qui a t r cemment mis jour dans la 8e dition en 2017.105 Le stade T pour chaque sous-site int gre l'anatomie pertinente ; par exemple, les l sions T3 de la glotte sont associ es l'immobilit des cordes vocales. Les changements r cents ont int gr le statut HPV/P16 pour le cancer de l'oropharynx (Tableaux 18-1 et 18-2) et la profondeur d'invasion pour les cancers de la cavit buccale (Tableau 18-3). La classification N pour les sites de la t te et du cou est presque uniforme pour tous les sites (Tableaux 18-4 et 18-5), l'exception du cancer du nasopharynx et du cancer de l'oropharynx associ au VPH (p16 positif). Des changements r cents ont galement int gr l'extension extracapsulaire dans cette stadification nodale pour am liorer la discrimination et le pronostic de la classification. Voies a rodigestives sup rieures Il existe des similitudes dans l' valuation initiale et la prise en charge de tous les patients pr sentant une tumeur maligne des voies a rodigestives sup rieures nouvellement diagnostiqu e. Les lignes directrices de pratique clinique fr quemment r vis es (National Comprehensive Cancer Network ; NCCN) fournissent des informations pr cieuses par site et par stade en ce qui concerne le bilan et la prise en charge et doivent tre utilis es pour orienter les soins.106 Apr s une anamn se approfondie qui devrait inclure l' valuation des facteurs de risque voqu s pr c demment. , un examen physique complet doit suivre. Un examen complet de la t te et du cou comprenant inspection et palpation est essentiel pour presque tous les cancers de la t te et du cou. Les cancers de la cavit buccale et de l'oropharynx doivent tre palp s lorsque cela est possible pour fournir des informations tactiles suppl mentaires concernant la profondeur de l'invasion, la mobilit et l'invasion des structures adjacentes. Examen du nerf cr nien (NC) ax sur l' valuation de la paresth sie du trijumeau (V2/V3)/Tableau 18-1Cat gorie T clinique et pathologique pour le cancer de l'oropharynx associ au VPH (p16 positif)CATEGORIE T CRIT RES T0 Aucune primaire identifi e T1 Tumeur de 2 cm ou moins dans plus grande dimensionT2Tumeur de plus de 2 cm mais pas sup rieure 4 cm dans la plus grande dimensionT3Tumeur de plus de 4 cm dans la plus grande dimension ou extension la surface linguale de l' piglotteT4Maladie locale mod r ment avanc eTumeur envahissant le larynx, le muscle extrins que de la langue, le pt rygo dien m dial, le palais dur ou la mandibule ou au-del **Extension muqueuse la surface linguale de l' piglotte partir de tumeurs primitives de la base de la langue et la vall cule ne constituent pas une invasion du larynx. Utilis avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Tableau 18-2Cat gorie T clinique et pathologique pour le cancer de l'oropharynx non associ au VPH (p16 n gatif)CATEGORIE T CRIT RES T La tumeur primaire ne peut pas tre valu e Tis Carcinome in situ T1 Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension T2 Tumeur sup rieure 2 cm mais pas plus grande que 4 cm dans sa plus grande dimensionT3Tumeur de plus de 4 cm dans sa plus grande dimension ou extension la surface linguale de l' piglotteT4 Maladie locale moyennement avanc e ou tr s avanc e T4a Maladie locale moyennement avanc e Tumeur envahissant le larynx, le muscle extrins que de la langue, le pt rygo dien m dial, le palais dur ou la mandibule* T4b Maladie locale tr s avanc e Tumeur envahissant le muscle pt rygo dien lat ral, les plaques pt rygo diennes, le nasopharynx lat ral, ou la base du cr ne ou enveloppe l'art re carotide*Muceuse L'extension la surface linguale de l' piglotte partir de tumeurs primitives de la base de la langue et de la vall cule ne constitue pas une invasion du larynx. Utilis avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer d |
Chirurgie de Schwartz | e l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63201/03/19 5:23 PM 633TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18anesth sie, fonction CN VII, CN XI et CN XII. Une nasolaryngoscopie flexible fibre optique doit tre r alis e pour mieux caract riser l' tendue de la tumeur, valuer la mobilit des cordes vocales dans les cancers du larynx, valuer la perm abilit des voies respiratoires et exclure toute seconde tumeur primaire synchrone, comme indiqu pr c demment. Les investigations doivent inclure une laryngoscopie diagnostique et une sophagoscopie. pour exclure les secondes primaires et obtenir des poursuites en cas de l sions pr occupantes. Un chantillon pathologique est presque toujours requis avant le d but du traitement. Un bilan m tastatique comprenant un scanner du cou et du thorax avec produit de contraste est indiqu chez tous les patients pr sentant une tumeur nouvellement diagnostiqu e. cancer de la t te et du cou. Dans certaines juridictions, une tomographie par mission de positons (TEP)-CT est utilis e pour exclure toute m tastase distance ; cependant, cette approche conduit un taux lev de faux positifs.107Les patients sont ensuite valu s de mani re multidisciplinaire par radioth rapie et oncologie chirurgicale. Une valuation dentaire est initi e avant le traitement car de nombreux patients subissant une radioth rapie primaire ou adjuvante n cessitent une extraction dentaire pour diminuer le risque d'ost oradion crose dans la p riode post-traitement. L' valuation par orthophonie en p riode pr op ratoire est imp rative chez tous les patients, mais elle est particuli rement importante chez les patients pr sentant une pathologie laryng e/hypopharyng e car les troubles de la parole et de la d glutition doivent tre caract ris s et aident souvent piloter la prise en charge. L'arr t du tabac s'initie le plus t t possible.Lip. Les l vres commen ant au bord vermillon repr sentent une transition entre la peau externe et la muqueuse interne. La fonction sphincter de la l vre est cr e par l'activation de la musculature circonf rentielle de l'orbiculaire, une structure essentielle la forme et la fonction de la l vre. Les cancers des l vres sont plus fr quents chez les hommes et sont souvent observ s chez ceux au teint plus clair. Outre le tabagisme et l'immunosuppression, l'exposition aux UV constitue un autre facteur de risque important, propre ce sous-site de la t te et du cou. La majorit (> 90 %) des cancers des l vres sont pr sents sur la l vre inf rieure en raison de sa protrusion accrue et de l'exposition accrue au soleil.108 Bien que la grande majorit des cancers des l vres soient des CSC, d'autres tumeurs cutan es malignes telles que le carcinome basocellulaire et le m lanome malin sont pas rare sur ce sous-site. Le carcinome basocellulaire se pr sente plus fr quemment sur la l vre sup rieure que sur la l vre inf rieure. Les facteurs pronostiques n gatifs des cancers des l vres comprennent l'invasion p ri-neurale, l'invasion dans les os (maxillaire ou mandibule), sup rieur Tableau 18-3 Cat gorie T clinique et pathologique pour le cancer de la cavit buccale T CAT GORIE T CRIT RES T La tumeur primaire ne peut pas tre valu e Tis Carcinome in situ T1 Tumeur 2 cm, profondeur d'invasion 5 mm (DOI) DOI est la profondeur de l'invasion et non l' paisseur de la tumeur. T2 Tumeur 2 cm, DOI > 5 mm et 10 mm ou tumeur > 2 cm mais 4 cm et DOI 10 mmT3Tumeur >4 cmou toute tumeur avec DOI >10 mm mais 20 mmT4Maladie locale mod r ment avanc e ou tr s avanc e T4aMaladie locale mod r ment avanc eLa tumeur envahit uniquement les structures adjacentes (par exemple, travers l'os cortical de la mandibule ou du maxillaire, ou impliquant le sinus maxillaire ou la peau du visage) ou une tumeur tendue avec atteinte bilat rale de la langue et/ou DOI >20 mm.Remarque : L' rosion superficielle de l'alv ole osseuse/dentaire (seule) par un primaire gingival n'est pas suffisante pour classer une tumeur comme T4. T4bMaladie locale tr s avanc eTumeur envahissant l'espace masticateur, les plaques pt rygo diennes ou la base du cr ne et/ou enveloppe l'art re carotide interneUtilis e avec l'autorisation de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Tableau 18-4Cat gorie clinique N pour le cancer de l'oropharynx non associ au VPH (p16 n gatif)N CATEGORIE CRIT RESNXLes ganglions lymphatiques r gionaux ne peuvent pas tre valu sN0Aucune m tastase ganglionnaire r gionaleN1M tastase dans un seul ganglion lymphatique ipsilat ral, de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension et ENE(-)N2M tastasis dans un seul n ud ipsilat ral plus grand que 3 cm mais pas plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-) ; ou m tastases dans plusieurs ganglions lymphatiques homolat raux, aucun mesurant plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE (- ); ou dans les ganglions lymphatiques |
Chirurgie de Schwartz | bilat raux ou controlat raux, aucun de plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-) N2aM tastases dans un seul ganglion ipsilat ral de plus de 3 cm mais pas plus grand que 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-) N2bM tastases dans plusieurs ganglions ipsilat raux , aucun de plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-) N2cM tastases dans les ganglions lymphatiques bilat raux ou controlat raux, aucun de plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-)N3M tastases dans un ganglion lymphatique de plus de 6 cm dans sa plus grande dimension et ENE(-); ou m tastases dans n'importe quel(s) ganglion(s) et ENE(+) cliniquement manifeste .Utilis avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Brunicardi_Ch18_p0613- p0660.indd 63301/03/19 5:23 PM 634CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIImplication des l vres ou des commissures buccales, m tastases r gionales positives et jeune ge au moment du diagnostic. La prise en charge principale du cancer des l vres est une r section chirurgicale du site primaire avec une marge ad quate (1 cm). Cela fournit une analyse des marges et des informations pathologiques suppl mentaires qui peuvent aider stratifier les patients susceptibles de b n ficier d'un traitement adjuvant. Le principal bassin de drainage ganglionnaire r gional pour les cancers de la l vre est constitu des ganglions sous-mandibulaires, sous-mentonniers et p rifaciaux (niveau I), et des m tastases surviennent chez <10 % des patients avec une incidence plus lev e chez ceux atteints d'un cancer de la l vre sup rieure.109 Lorsqu'il existe des notes cliniques videntes , une dissection du cou est indiqu e. Sinon, une observation cervicale n gative sur les plans clinique et radiographique est acceptable.109 Malheureusement, de nombreux cancers des l vres ne sont pas class s de mani re appropri e et un chec r gional avanc n'est pas rarement vu. La radioth rapie adjuvante (postop ratoire) est indiqu e chez les patients pr sentant des marges troites (<5 mm) ou positives, des m tastases ganglionnaires, des tumeurs avec envahissement p rineural et des tumeurs paisses (>4 mm).110 Le taux de survie global 10 ans est de 84 % 92 % pour la maladie un stade pr coce, mais chute pr cipitamment (11 % 28 %) pour la maladie un stade avanc pr dit par des m tastases r gionales et distance.111Les objectifs de la reconstruction des l vres incluent notamment comp tence orale, maintenir une fonction dynamique et obtenir une esth tique acceptable, tout en vitant une microstomie s v re. La proportion de l vre excis e et le fait que le d faut concerne ou non la commissure buccale d terminent les options de reconstruction. Quelle que soit la technique de reconstruction, le r alignement de la bordure vermillon et le rapprochement de l orbiculaire de l or sont des tapes essentielles un r sultat r ussi. Les d fauts de moins d'un tiers de la l vre sont principalement ferm s, tandis que les d fauts situ s entre un tiers et les deux tiers de la l vre empruntent des tissus aux r gions environnantes, principalement la l vre sup rieure et la joue, pour recr er la l vre. Ceci peut tre r alis l'aide d'un lambeau d'Abbe (interrupteur l vres) (Fig. 18-23) ou de Karapandzic (Fig. 18-24), si la commissure est pr serv e, ou d'un lambeau d'Estlander (interrupteur l vres) si la commissure est r s qu e. Si le tissu labial est insuffisant, les excisions rectangulaires peuvent tre ferm es l aide de triangles de Burrow sup rieurs en combinaison avec des lambeaux d avancement bilat raux rendus possibles par des incisions relaxantes du pli mentonnier ; cette technique est appel e Bernard-Burrow (Fig. 18-25).112 Lorsque plus des deux tiers de la l vre sont excis s, le Karapandzic peut toujours tre utilis lorsque le d faut atteint 80 %, car cela permet d'obtenir une l vre sensible avec le sphincter. -fonction similaire ; cependant, la microstomie devient un probl me s rieux et les d fauts plus importants n cessitent une reconstruction par lambeau libre. Cela ne permet g n ralement pas d'obtenir la fonction du sphincter, m me lorsqu'un harnais est utilis . La microstomie peut tre un probl me chez les patients dent s qui ne peuvent alors pas ins rer leur proth se et chez les dent s qui peuvent ne pas tre en mesure d'effectuer des travaux dentaires, ce qui a un impact n gatif significatif sur leur sant dentaire. Cavit buccale. Comme mentionn pr c demment, la cavit buccale est compos e de plusieurs sites. L'anatomie de chaque sous-site peut avoir un impact unique sur l'agressivit de la maladie, la fonction apr s r section et l'approche chirurgicale. Nous passons donc bri vement en revue dans cette section suivante chaque sous-site en mettant l'accent sur l'anatomie et les options de traitement pertinentes. L'approche privil gi e pour la prise en charge de ces tumeurs est une r section |
Chirurgie de Schwartz | chirurgicale avec des marges chirurgicales ad quates (1 cm) avec prise en charge du bassin ganglionnaire r gional. En g n ral, les tumeurs de la cavit buccale m tastasent vers les ganglions sous-mandibulaires, sous-mentonniers et cervicaux sup rieurs et sont presque toujours trait es par une dissection supra-omohyo dienne du cou au moment de la r section primaire, quelques rares exceptions pr s (l sions de la langue buccale T1 qui ont moins profondeur d'invasion inf rieure 4 mm). Dans la section Cou de ce chapitre, nous en discuterons plus en d tail. La radioth rapie adjuvante est indiqu e chez les patients pr sentant des marges rapproch es, une lymphad nopathie r gionale, des tumeurs de stade avanc (T3/T4), une invasion p rineurale et une invasion lymphovasculaire, tandis que la chimioradioth rapie adjuvante est r serv e ceux pr sentant des marges positives ou une invasion extracapsulaire.113,114Langue buccale. La langue orale est une structure musculaire compos e de fibres musculaires intrins ques (longitudinales, verticales et transversales) et extrins ques. (g nioglosse, hyoglosse, styloglosse et pala-toglosse) s par s par un raph m dian et pr sentant un pith lium pavimenteux non k ratinisant sus-jacent. La limite post rieure de la langue buccale est constitu e des papilles circonvall es au-del desquelles commence l'oropharynx tandis que la partie ventrale est contigu au plancher ant rieur de la bouche. Tableau 18-5Cat gorie clinique N pour le cancer de la cavit buccale, du larynx et de l'hypopharynx valu N0Aucune m tastase ganglionnaire r gionaleN1M tastase dans un seul ganglion lymphatique homolat ral, de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension ENE(-)N2M tastases dans un seul n ud ipsilat ral de plus de 3 cm mais pas sup rieur 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-) ; ou m tastases dans plusieurs ganglions lymphatiques homolat raux, aucun mesurant plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE (- ); ou dans des ganglions lymphatiques bilat raux ou controlat raux, aucun ne mesurant plus de 6 cm dans sa plus grande dimension, et ENE(-) N2aM tastases dans un seul ganglion ipsilat ral de plus de 3 cm mais ne d passant pas 6 cm dans sa plus grande dimension, et ENE(-) N2bM tastases dans de multiples ganglions ipsilat raux, aucun de plus de 6 cm dans la plus grande dimension, et ENE(-) N2cM tastases dans les ganglions lymphatiques bilat raux ou controlat raux, aucun de plus de 6 cm dans la plus grande dimension dimension et ENE(-)N3M tastases dans un ganglion lymphatique de plus de 6 cm dans la plus grande dimension et ENE(-); ou m tastases dans n'importe quel(s) ganglion(s) et ENE(+) cliniquement manifeste .Utilis avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Brunicardi_Ch18_p0613- p0660.indd 63401/03/19 5:23 PM 635TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Les tumeurs de la langue d butent g n ralement le long de la surface pith liale et peuvent tre endophytes ou exophytes avec ou sans ulc ration (Fig. 18-26) et sont g n ralement observ es sur les surfaces lat rales et ventrales de la langue. Les l sions sur la face dorsale de la langue, en particulier le long de la ligne m diane, sont moins susceptibles d' tre malignes. Ce que l on voit la surface n est g n ralement que la pointe de l iceberg, et la palpation peut fournir des informations suppl mentaires sur la profondeur de l invasion de la tumeur. Ces tumeurs peuvent tre tendues et lorsqu'elles traversent la ligne m diane et commencent impliquer la base de la langue, une r section chirurgicale tendue comprenant une glossectomie totale peut tre n cessaire. Cependant, la plupart des tumeurs se manifestent un stade pr coce en raison d'une douleur importante, d'une otalgie, d'une modification de la voix secondaire des difficult s d'articulation et d'une dysphagie, pouvant entra ner une perte de poids. l'anamn se et l'examen physique, des paresth sies homolat rales et une d viation de la protrusion de la langue avec fasciculations ou atrophie peuvent indiquer respectivement une invasion tumorale du nerf lingual et du nerf hypoglosse (Fig. 18-27). Les l sions pr coces (T1 T2) peuvent tre ferm es principalement, permises de cicatriser par seconde intention, ou reconstruire avec une paisseur fendue ACBDFigure 18-23. Rabat Estlander. A. Image perop ratoire d'un carcinome pidermo de de la l vre inf rieure avec pr -excision d'extension buccale et cutan e ; B. D faut perop ratoire et conception du lambeau Estlander. C. Lambeau postop ratoire imm diat. D. Image postop ratoire d'un an. ABCFigure 18-24. A-C. Labiaplastie karapandzique pour carcinome de la l vre inf rieure.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63501/03/19 5:23 PM 636CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIgreffe de peau apr s glossectomie partielle. Cette proc dure permet une fonction d' locution et de d glutition raisonnable tant qu' |
Chirurgie de Schwartz | il n'y a pas d'attache significative dans le plancher buccal si celui-ci a t r s qu . L'articulation est d termin e par le contact pr maxillaire de la langue et des appareils dentaires peuvent tre utilis s en postop ratoire pour am liorer cela. La saillie de la langue et les mouvements lat raux pr disent la capacit d un patient avaler, et ceci est moins difficile r parer secondairement. Par cons quent, de nombreux patients, m me atteints de petits cancers de la langue qui n cessitent une r section importante du plancher buccal, re oivent une reconstruction par lambeau libre fascio-cutan , souple et pliable, pour am liorer ces r sultats fonctionnels.115 Les l sions avanc es qui n cessitent une r section plus radicale n cessitent des lambeaux libres, qui oblit rent la cavit buccale. espace mort de la cavit tout en cr ant du volume dans l'oropharynx post rieur pour am liorer la phase de d glutition pharyng e.116ABFigure 18-25. Reconstruction par lambeau de Bernard pour un d faut total de la l vre inf rieure impliquant un lambeau de rotation d'avancement de la l vre sup rieure et sup rieure et un avancement de la joue. Figure 18-26. Carcinome pidermo de de la langue buccale.ABSGlande sous-mandibulaireDigastrique m.(ventre ant rieur)Myohyo de m.Stylopharyngeus,stylohyo dien et styloglossus mm.Muscle digastrique (ventre post rieur)Processus stylo deHypoglosse n.Middleconstrictor m.Carotide externe a.Os hyo deHyoglossus m.Lingual n.Profond lingual a .Dorsal lingual a.Genioglossus m.Geniohyoid m.Sublingual a.Lingual n.Hyo de boneHypoglossal n.Figure 18-27. A et B. Anatomie du plancher buccal et de l espace sous-maxillaire. un. = art re ; m. = muscle; n. = nerf.Brunicardi_Ch18_p0613- p0660.indd 63601/03/19 5:24 PM 637TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Plancher buccal Le plancher buccal est une zone semi-lunaire recouverte de muqueuse qui s' tend du pilier amygdalien ant rieur en arri re jusqu'au frein vers l'avant et depuis la surface interne du mandibule la surface ventrale de la langue buccale. Les ostiums des glandes sous-maxillaires et sublinguales sont contenus dans le plancher ant rieur de la bouche. Le plancher musculaire de la bouche est compos des muscles g nioglosse, mylohyo dien et hyoglosse en forme de fronde, qui servent de barri re la propagation des maladies. L'invasion de ces muscles peut entra ner une diminution de la mobilit de la langue et une mauvaise articulation. Le plancher buccal commence juste en dessous de la surface linguale de l'alv ole mandibulaire et se termine au niveau de la langue ventrale, o le frein relie le plancher buccal la langue le long de la ligne m diane. et au niveau des piliers amygdaliens ant rieurs en arri re. Juste au fond de la muqueuse buccale se trouvent le canal sous-maxillaire (de Wharton) et les glandes salivaires mineures sublinguales, suivis des muscles g nio-glosse, hyoglosse et mylohyo dien. L'invasion directe de ces structures n'est pas rare et peut entra ner une propagation directe aux espaces sublingual et sous-maxillaire ainsi qu'une diminution de la mobilit de la langue, conduisant des troubles de l'articulation. Le nerf lingual (une branche de V3) assure l'innerva sensorielle de ce sous-site et se trouve proximit imm diate de celui-ci, n cessitant souvent une r section de cette structure. La contigu t de la muqueuse du plancher buccal avec la face linguale de la mandibule peut conduire un envahissement mandibulaire. Cela doit tre soigneusement examin bimanuellement lors d'un examen physique et l'aide d'une imagerie (TDM, IRM ou Panorex), car une mandibulectomie marginale ou segmentaire peut tre n cessaire pour exciser ces tumeurs (Fig. 18-28). Si la l sion n'est pas fix e au cortex mandibulaire lors de l'examen physique, une proc dure d' pargne de la mandibule est alors r alisable.117 L'extension aux canaux et espaces sublinguaux et sous-mandibulaires n cessite que l' chantillon de dissection du cou soit retir en bloc avec la tumeur primitive. L invasion de la musculature intrins que de la langue n cessite une glossectomie partielle. D'apr s notre exp rience, l'exception des plus petites (T1) l sions tr s superficielles du plancher buccal, les cancers de ce sous-site n cessitent presque toujours une proc dure reconstructive pour s parer le plancher buccal du cou et viter l attache de la langue l aide d un lambeau fascio-cutan souple. Si une r section segmentaire est r alis e, le lambeau libre ost ocutan vascularis est utilis . Compte tenu de la localisation ant rieure de cette tumeur, une incision labiale est rarement utilis e, moins qu'une r section de la peau de la l vre et du menton ne soit n cessaire dans le cadre de la r section d'un groupe s lectionn de tumeurs T4a avec une atteinte de part en part. Alv ole mandibulaire et gencive la muqueuse alv olaire recouvre l'os de la mandibule et s' tend du sillon gin-givo-buccal la muqueuse du plancher buccal jusqu'aux deuxi me et troisi me molaire, qui e |
Chirurgie de Schwartz | st le bord ant rieur du sous-site du trigone romaire ret. Le traitement de ces l sions n cessite une r section tout le moins marginale de l'os mandibulaire compte tenu de la proximit et de l'envahissement pr coce du p rioste dans cette r gion. Une r section marginale est acceptable s'il n'y a qu'un envahissement osseux tr s pr coce (Fig. 18-29). Si le canal alv olaire inf rieur ou la cavit m dullaire est envahi l'examen physique ou l'imagerie pr op ratoire, facteur pronostique locor gional n gatif, une r section segmentaire est recommand e avec des reconstruction.118,119Trigone r tromolaire Le trigone r tromolaire (RMT) est bord m dialement par le pilier amygdalien ant rieur, en avant par le tissu ABIncision excis Figure 18-28. A et B. Diff rences dans la r section transorale d'une l sion du plancher buccal et de la cr te alv olaire.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63701/03/19 5:24 PM 638CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIdeuxi me ou troisi me molaire, en arri re par la tub rosit maxillaire, en bas par la tub rosit maxillaire post rieure alv ole mandibulaire, sup rieurement par le processus corono de de la mandibule, et lat ralement par la muqueuse buccale. La r section marge n gative n cessite souvent une mandibulectomie par rasage marginal, m me en l'absence de signe d'invasion corticale mandibulaire, en raison de la proximit troite du p rioste mandibulaire. Ceci est g n ralement r alis par une approche transorale tout en prot geant soigneusement les l vres et la joue.120 L'extension aux sous-sites adjacents, notamment la muqueuse buccale, la tub rosit maxillaire, le plancher buccal et la langue post rolat rale, n cessite souvent que ces structures soient r s qu es dans le cadre de la marge. Le trismus sur ce sous-site et sur d'autres sous-sites est une indication avanc e de l'implication des muscles de la mastication dans l'espace masticateur, qui peut s' tendre jusqu' la base du cr ne. Ces tumeurs sont agressives. L'infiltration dans l'espace masticateur et l'invasion osseuse (maxillaire plus souvent que mandibule) aggravent consid rablement le pronostic.121 Muqueuse buccale La muqueuse buccale comprend l'ensemble de la muqueuse depuis la surface interne des l vres jusqu' la ligne d'attache de la muqueuse de l'alv ole. cr tes et raph pt rygomandibulaire. La muqueuse comprend l ouverture du canal parotide (Stenson) adjacente aux premi re et deuxi me molaires maxillaires. Il est important de comprendre les couches de la joue, du m dial au lat ral, car ces couches adh rent tr s troitement la muqueuse buccale. Par cons quent, les tumeurs de cette r gion ont une forte propension une invasion profonde pr coce et une propagation lymphatique pr coce. Les couches de la joue, de m diale lat rale, sont : (a) la muqueuse buccale, (b) le fascia pharyngobasilaire, (c) le muscle buccinateur, (d) le fascia buccopha-ryng , (e) le coussinet adipeux buccinateur, (f) le muscle mass ter, (g) les muscles de l'expression faciale et le syst me apo-n vrotique musculaire superficiel (SMAS), (h) le tissu sous-cutan et (i) la peau du visage. Il n est pas rare que des tumeurs envahissant profond ment la joue n cessitent une r section de part en part. La reconstruction visant fournir la fois un rev tement interne et externe peut tre r alis e avec un lambeau libre fascio-cutan pli ou une combinaison d'un lambeau local pour le composant externe et d'un lambeau libre pour le composant interne. La r section de l'os marginal est souvent n cessaire dans les tumeurs qui s' tendent jusqu' l'alv ole mandibulaire ou maxillaire. Alv ole maxillaire et palais dur Le palais dur et l'alv ole maxillaire ont classiquement t consid r s comme deux sous-sites s par s, mais en raison de leur contigu t anatomique et de la similitude. larit s dans leurs r sultats oncologiques, ces deux sous-sites doivent tre discut s ensemble.122 La jonction entre le palais dur et le palais mou est le bord post rieur, tandis que la tub rosit maxillaire est le bord post rolat ral s parant le trigone r tromolaire de l'alv ole maxillaire. Le p rioste, au niveau de ce sous-site, adh re troitement la muqueuse et, en tant que telles, les l sions superficielles n cessitent une r section de l'os pour obtenir une marge nette. Une maxillectomie d'infrastructure peut tre n cessaire pour les l sions plus importantes impliquant le palais ou l'antre maxillaire. Le nerf grand palatin et le foramen peuvent constituer une voie de propagation neuropathique, et il est important d'identifier l'invasion p rineurale de ces tumeurs dans l' chantillon de biopsie. Bien que le CEC continue d' tre la principale pathologie maligne dans ce sous-site, des tumeurs mineures des glandes salivaires telles que les v g tations ad no des Le carcinome kystique, le carcinome muco pidermo de et l'ad nocarcinome peuvent galement tre pr sents cet endroit. Les tumeurs mineures des glandes salivaires ont tendance appara tre la jonction du palais dur et du pal |
Chirurgie de Schwartz | ais mou. La pathologie non maligne comprend la sialom ta-plasie n crosante, qui appara t comme un ulc re en forme de papillon sur le palais dur qui autrement ressemble un n oplasme. Le traitement est symptomatique car ces l sions les caract ristiques disparaissent avec le temps ; cependant, une biopsie est justifi e pour confirmer le diagnostic. Un torus palatini est une excroissance osseuse b nigne observ e sur la ligne m diane du palais dur. Cela ne n cessite pas de biopsie pour confirmer le diagnostic et n cessite uniquement un traitement pour soulager les sympt mes. La reconstruction du d faut de maxillectomie d pend d'un certain nombre de variables, notamment la pr f rence du patient, la dentition, la comorbidit du patient et l' tendue du d faut. Une palatectomie partielle ou une palatectomie partielle d'infrastructure peut souvent tre reconstruite avec un obturateur dentaire ou un lambeau de tissus mous seul pour s parer la cavit buccale de la cavit nasale et du sinus maxillaire. Des maxillectomies suprastructurales plus tendues peuvent tre reconstruites avec un lambeau libre compos uniquement de tissus mous, m me si cela laissera au patient une asym trie malaire importante sur un lambeau libre osseux. Le lambeau libre fibulaire en couches et la pointe scapulaire ont t r cemment popularis s pour reconstruire une reconstruction orbitomaxillaire plus tendue.123,124 Soutenir le plancher orbitaire lorsqu'il est r s qu est essentiel pour soutenir le contenu orbitaire et viter une ventuelle diplopie, car il peut y avoir une baisse de ce contenu lors de la r section. ils ne sont pas pris en charge.Oropharynx Les fronti res de l'oropharynx commencent au niveau du palais mou en haut, de l'hyo de (racine vall culaire) en bas, du pilier amygdalien ant rieur en ant rolat ral et la papille cricumvall e la jonction entre les deux tiers ant rieurs et le tiers post rieur de la langue. Il existe cinq sous-sites dans l'oropharynx : la r gion amygdalienne qui comprend les piliers amygdaliens ant rieur et post rieur, le palais mou, la paroi pharyng e post rieure, la paroi pharyng e lat rale et la base de la langue. Les tumeurs de ce sous-site peuvent s' tendre directement lat ralement dans l'espace parapharyng , post rieurement dans l'espace r tropharyng , ant rieurement dans la cavit buccale, sup rieurement dans le nasopharynx ou inf rieurement dans la figure 18-29. Mandibulotomie ant rieure avec balancement mandibulaire pour approcher une l sion post rieure.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 63801/03/19 5:24 PM 639TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18du larynx supraglottique. Lat ralement, par le constricteur sup rieur, une invasion de la veine jugulaire, de l'art re carotide et des nerfs cr niens IX XII, ainsi que de la cha ne sympathique, est possible. Le fascia pharyngobasilaire (r s cable) profond jusqu'aux muscles constricteurs constitue une barri re naturelle contre l'invasion du fascia pr vert bral (non r s cable). La branche ascendante de la mandibule peut tre impliqu e lorsque des tumeurs envahissent le muscle pt rygo dien m dial. Bien que le CEC soit la pathologie pr dominante, des tumeurs mineures des glandes salivaires peuvent se pr senter sous la forme de l sions sous-muqueuses du palais mou ou de la base de la langue, et un lymphome peut se pr senter dans les amygdales. comme une hypertrophie asym trique, soulignant l'importance d'un diagnostic tissulaire avant le traitement. Les cancers de l'oropharynx, autres que ceux du palais mou ou des amygdales, ne sont souvent pas vidents lors de l'inspection de l'examen de la cavit buccale ; par cons quent, un degr lev de suspicion devrait exister chez les patients ayant une voix touff e, comme cela pourrait tre le cas dans les tumeurs de la base de la langue, les patients souffrant de dysphagie et de perte de poids, ou d'otalgie r f r e des branches tympaniques des CN IX et X. Le trismus peut indiquer une maladie avanc e avec atteinte pt rygo dienne. Comme mentionn pr c demment, en raison de l'augmentation pid mique de l'incidence des cancers de l'oropharynx, secondaires aux tumeurs associ es au VPH, et du taux r gional lev de m tastases pour ces tumeurs, le sympt me pr curseur est souvent une lymphad nopathie cervicale non douloureuse, qui doit tre tudi e. avec une biopsie par aspiration l'aiguille fine (FNA). Environ 50 % des patients pr sentent des m tastases au moment du diagnostic. Les m tastases bilat rales sont fr quentes chez les patients pr sentant des tumeurs du palais mou et de la base de la langue. Le traitement du cou doit inclure les ganglions jugulodigastriques sup rieurs dans lesquels ces tumeurs m tastasent le plus souvent, suivis des niveaux II, IV, V et des ganglions lymphatiques r tropharyng s. Une discussion sur le cancer de l'oropharynx ne peut avoir lieu sans discuter des informations pronostiques importantes fournies. par le statut HPV de ces tumeurs. L'incidence du carcinome pidermo de oropharyng |
Chirurgie de Schwartz | a augment de mani re significative au cours des quatre derni res d cennies, en raison du d veloppement de cette tumeur li au HPV-16.125 L'infection par le HPV peut induire la production de deux oncoprot ines virales, E6 et E7, qui inactivent les suppresseurs de tumeur. p53 et Rb conduisant la promotion de la tumeur.126 Les tumeurs positives au VPH sont plus fr quentes chez les patients masculins plus jeunes et sont associ es des ant c dents d'un nombre plus lev de partenaires sexuels et de relations orales au cours de la vie. sexe.127 Ang et al. ont d montr que les cancers de l'oropharynx peuvent tre stratifi s en fonction de la survie globale en deux cat gories : faible risque (tumeurs HPV positives chez les patients avec 10 paquets-ann es de tabagisme ou > 10 paquets-ann es de tabagisme mais N0-N2a), risque interm diaire (HPV -tumeurs positives avec > 10 pack-ann es de tabagisme et tumeurs N2b-N3 ou HPV n gatives chez les patients avec 10 pack-ann es de tabagisme et tumeurs T2-T3), et des tumeurs lev es risque (tumeurs HPV n gatives chez les patients avec 10 pack-ann es de tabagisme et tumeurs T4 ou tumeurs HPV n gatives chez les patients avec > 10 pack-ann es de tabagisme).92 Le taux de m tastases distance dans les tumeurs HPV positives et HPV n gatives ne diff re pas et, par cons quent, le b n fice en termes de survie dans le groupe HPV-positif est d un meilleur contr le locor gional. La prise en charge des cancers pidermo des de cette r gion comprend des traitement multimodal (chirurgie ou radioth rapie seule) pour la maladie un stade pr coce (stade I/II) et traitement multimodal pour la maladie un stade avanc (stade III/IV) (chirurgie suivie d'une radioth rapie postop ratoire ou d'une chimio-dioth rapie concomitante).106 Historiquement, de De 1971 2000, les cancers de l'oropharynx, l' poque pour la plupart n gatifs pour le VPH, taient trait s de mani re h t rog ne par une intervention chirurgicale suivie d'une radioth rapie ou d'une radioth rapie primaire, avec un taux de survie similaire. jusqu' ce que Parsons et al. d montrent dans une m ta-analyse des taux de survie similaires entre les deux groupes de traitement avec un contr le locor gional am lior dans le groupe radioth rapie seule et des taux de complications beaucoup plus lev s dans le groupe chirurgie (32 % de complications graves, 3,5 % de mortalit ) par rapport au groupe trait . groupe radioth rapie (3,8 % de complications graves, 0,4 % de mortalit ).128 Pour cette raison, pendant de nombreuses ann es, les tumeurs un stade avanc ont t trait es par chimioradioth rapie primaire concomitante. Cependant, il s agit d sormais d un objectif mouvant tant donn les excellents r sultats dans les maladies HPV positives un stade pr coce et interm diaire, quel que soit le traitement. Plus r cemment, des efforts ont t d ploy s pour tudier la d sescalade, en particulier dans les groupes risque faible et interm diaire susmentionn s, compte tenu des excellents taux de survie. La norme de soins, quel que soit le statut HPV, pour les tumeurs avanc es (T3/T4 ou N2b-N3 ou preuve d'ECE macroscopique) continue d' tre la chimioradioth rapie concomitante.129Le taux lev de complications et de mortalit dans le groupe chirurgical analys par Parsons et al. tait associ non seulement aux tumeurs HPV n gatives, mais galement aux r sections ouvertes pour les tumeurs avanc es n cessitant une approche de mandibulotomie par fente des l vres. Plus r cemment, en particulier pour les tumeurs un stade pr coce (T1, T2, N0-N2a), une tendance a t observ e vers la chirurgie robotique transorale mini-invasive (TORS) utilisant le syst me chirurgical da Vinci. Les r sultats oncologiques sont similaires entre la chirurgie et la radioth rapie dans ce groupe, et le TORS s'est av r rentable dans ce contexte.130-132 Les r sultats fonctionnels li s la d glutition (d pendance la sonde G) et aux voies respiratoires (d pendance la trach otomie) sont galement similaires entre les groupes.130 Ces r sultats d pendent fortement de la capacit du chirurgien obtenir des marges n gatives, ce qui peut s'av rer difficile, et de la bonne valeur pr dictive pr op ratoire de l'imagerie pour mettre en sc ne le cou, tant donn que les Les maladies ganglionnaires, en particulier celles li es l'ECE, continuent de b n ficier d'une chimioradioth rapie adjuvante. Des marges positives ou ECE conduisent finalement une chimioradioth rapie adjuvante. Il en r sulte un traitement triple modalit associ une morbidit plus lev e. Par cons quent, des recommandations cliniques bas es sur ces premi res tudes r trospectives favorables, mal contr l es et avec de petits chantillons ne sont pas encore possibles. Entre-temps, des r sultats d'essais cliniques sont en attente pour aider lucider dans quels contextes et chez quels patients cette nouvelle approche peut tre b n fique.133 Les cancers oropharyng s tendus qui chouent la chimioradioth |
Chirurgie de Schwartz | rapie concomitante sont trait s par r section. Si la mandibule est atteinte, une mandibulectomie marginale ou une mandibulectomie segmentaire peut tre n cessaire en fonction de l' tendue de l'invasion osseuse. La r section de la base de la langue peut n cessiter une glossectomie totale en fonction de l' tendue controlat rale de la tumeur et de la capacit sauver l'art re linguale et dans une moindre mesure le nerf hypoglossal de ce c t . Lorsque le larynx est pr serv chez de nombreux patients, si une reconstruction minutieuse est r alis e, 90 % des patients peuvent tre d canul s et obtenir des r sultats vocaux acceptables.134 Cependant, il n'est pas rare de devoir r aliser une laryn-gectomie totale en m me temps que la laryngectomie totale. glossectomie pour les tumeurs extension supraglottique, ce qui est associ une mauvaise qualit de vie. En g n ral, ces patients ont galement une survie plus faible.135-137Le principal objectif de la reconstruction oropharyng e est la r adaptation en cas de d glutition. Pour les d fauts du palais mou, les obturateurs palatins peuvent aider assurer une tanch it entre le nasopharynx et la paroi pharyng e post rieure. La technique Gehanno modifi e suture la paroi post rieure du palais mou restant la muqueuse pharyng e incis e restante pour fermer l'orifice h minasopharyng ipsilat ral.138,139 Un lambeau peut ensuite tre ins r au-dessus de ce d faut, ce qui a effectivement s par le nasopharynx du oropharynx. Cela emp che la r gurgitation nasale de l'air et des liquides, ce qui a un impact sur la parole et la d glutition. De m me, la reconstruction totale par glossectomie a plusieurs objectifs, notamment combler l'espace mort de la cavit buccale, permettre la n o-langue d'atteindre le pr maxillaire pour faciliter l'articulation et, plus important encore, cr er un volume post rieur pour permettre la base de la langue de toucher le pharynx post rieur. paroi, qui facilite la phase pharyng e de la d glutition. Ceci est souvent r alis avec un grand droit de l'abdomen ou un lambeau libre ant rolat ral de la cuisse.138 Si la n olangue ne parvient pas toucher le pr maxillaire et le palais dur et que la parole est g n e, un obturateur palatin peut tre utilis pour abaisser le palais et obtenir un meilleur contact.Hypopharynx et sophage cervical L'hypopharynx, qui s' tend de la vall culaire jusqu'au bord inf rieur du cartilage crico de (Fig. 18-30), comporte trois sous-sites ; les sinus piriformes, les parois pharyng es lat rales et post rieures et le post-crico de espace. Le CSC de l'hypopharynx se pr sente g n ralement par une dysphagie progressive, d'abord aux solides puis aux liquides, suivie d'une perte de poids. Semblable aux tumeurs oropharyng es, les patients peuvent galement pr senter un changement de voix, une otalgie r f r e ou une masse au cou. Dans de rares cas, lorsque le larynx est atteint, les patients peuvent pr senter un stridor et une atteinte des voies respiratoires n cessitant une trach otomie urgente. Malheureusement, il existe un retard important dans le diagnostic des patients atteints d'un cancer de l'hypopharyng et une pr sentation tardive est fr quente.140 L'examen physique de routine ne d tecte g n ralement pas la tumeur. La nasolaryngoscopie fibre optique est importante pour valuer l' tendue de la tumeur et la fonction laryng e. La paralysie des cordes vocales est un facteur de mauvais pronostic et indique une fixation de l'articulation crico-aryt no dienne due une extension directe de la tumeur ou une invasion r currente du nerf laryng . Une man uvre de Valsalva pendant la laryngoscopie permet une meilleure valuation des sinus piriformes ouverts et de l'espace postcrico de. L' valuation endoscopique fonctionnelle de la d glutition (FEES) peut tre utile pour valuer la p n tration et l'aspiration laryng es, mais une hirondelle baryt e modifi e (MBS) est meilleure pour valuer l' tendue inf rieure de la maladie, la multifocalit dans l' sophage et l'aspiration. Un bilan m tastatique approfondi est n cessaire, avec une attention particuli re accord e aux m tastases paratrach ales et m diastinales sup rieures. Ce site pr sente les r sultats de survie les plus faibles de tous les sous-sites de la t te et du cou. Il n y a aucune diff rence en mati re de survie lorsque la chirurgie est utilis e comme modalit principale de traitement suivie d une radioth rapie ou d une chimioradioth rapie par rapport une radioth rapie primaire ou une chimioradioth rapie concomitante suivie d une intervention chirurgicale.141 La chimioradioth rapie concomitante semble tre la modalit de choix pour la pr servation du larynx ; cependant, lorsqu'un sauvetage chirurgical est n cessaire, le taux de gu rison est faible et les complications de la plaie augmentent.142 Les l sions T1 pr coces sans signes cliniques ou radiographiques d'ad nopathie peuvent tre trait es par radioth rapie primaire, mais cela est relativement rare pour ce sous-sit |
Chirurgie de Schwartz | e en raison un taux lev d'ad nopathie et un stade T avanc la pr sentation. La r section chirurgicale, g n ralement en situation de sauvetage, implique une laryngopharyngectomie totale g n ralement avec un d faut circonf rentiel ou une tr s petite bande de muqueuse conserv en continuit avec l' sophage cervical. Une thyro dectomie totale et une dissection centrale du cou (niveau VI) sont r alis es simultan ment et retir es en bloc avec la pi ce. Une dissection bilat rale du cou de niveaux II IV est indiqu e. Une dissection minutieuse du col central et, dans certains cas, du m diastin sup rieur (niveau VII), est n cessaire pour liminer la maladie r gionale, ce qui est essentiel pour pr venir une r cidive p ristomiale. Compte tenu du d faut circonf rentiel ou quasi circonf rentiel, une reconstruction est n cessaire pour emp cher la salive de s'accumuler dans la plaie et cr er un n opharynx. Un lambeau p dicul de grand pectoral sutur au fascia pr vert bral a t d crit, mais les progr s dans la reconstruction par lambeau libre ont popularis un certain nombre de lambeaux fascio-cutan s pour la reconstruction de ce d faut, savoir le lambeau radial de l'avant-bras et le lambeau libre ant rolat ral de la cuisse.143-146. Lorsqu une laryngopharyngo- sophagectomie totale est n cessaire, un pull-up gastrique peut tre r alis pour la reconstruction pharyng e.Larynx Le carcinome laryng se manifeste g n ralement par une plainte vocale progressive chez un fumeur de longue date (Fig. 18-31). Une compr hension approfondie de l anatomie du larynx est essentielle au diagnostic, la stadification et au traitement appropri s des cancers du larynx. Le larynx est divis en supraglotte, glotte et sous-glotte comme d crit pr c demment (Fig. 18-32). Le larynx commence en haut au niveau de l' piglotte et se termine en bas au bord inf rieur du cartilage crico de du larynx. Il s' tend de l' piglotte en haut au cartilage crico de en bas. Lat ralement, il est s par de l'hypopharynx par les plis ary piglottiques. La supraglotte comprend toutes les structures laryng es situ es au-dessus de la moiti inf rieure du ventricule, y compris la moiti sup rieure du ventricule, les fausses cordes vocales, les aryt no des, les plis ary piglottiques. , et l' piglotte. Les membranes et cartilages du larynx agissent comme des barri res la propagation laryng e : le cartilage thyro de et crico de, le c ne lastique, la membrane quandrangulaire, le ventricule, le ligament hyo piglottique, la membrane thyro-hyo dienne et la membrane cricothyro dienne. Bien que la majorit des tumeurs du larynx soient des CEC, des glandes salivaires mineures et leurs tumeurs malignes associ es peuvent tre trouv es dans la supraglotte et la sous-glotte. D'autres pathologies plus rares incluent les cellules granulaires piglotteNasopharynxOropharynxOrifice de la trompe d'EustachePalais mouOs hyo deLarynxHypopharynxAmygdale palatineAd no deGlande thyro deCartilage crico deFigure 18-30. Relation entre le nasopharynx, l'oropharynx et l'hypopharynx.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64001/03/19 5:24 PM 641TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18tumeurs et tumeurs de la charpente laryng e, provenant g n ralement du crico de, telles que le chondrome et le chondrosarcome.Le le larynx fonctionne pour (a) phoner, (b) prot ger les voies respiratoires pendant la d glutition et (c) maintenir la perm abilit des voies respiratoires. C est un quilibre d licat. Par exemple, si l ouverture glottique est largie et/ou les structures supraglottiques sont excis es, la phonation et la protection des voies respiratoires en souffrent tandis que la perm abilit des voies respiratoires est am lior e. Il n'est donc pas surprenant que les patients atteints de tumeurs du larynx puissent pr senter dysphonie (voix de patate chaude dans les tumeurs supraglottiques et enrouement dans les tumeurs glottiques), dysphagie et probl mes des voies respiratoires. Ces patients peuvent galement pr senter une dysphagie, une perte de poids, une otalgie r f r e et une masse cervicale. La fixation des cordes vocales peut tre le r sultat d'un effet de masse provenant de grosses masses obstructives, secondaire une extension directe dans l'espace paraglottique ou une invasion directe de l'articulation crico-aryt no dienne impliquant soit le muscle, soit le nerf laryng r current (RLN). Bien que les tumeurs sous-glottiques repr sentent <1 % des cancers du larynx, elles peuvent galement se manifester par une paralysie des cordes vocales et/ou une atteinte des voies respiratoires. La laryngoscopie directe est b n fique dans l' valuation des tumeurs du larynx afin d' valuer l' tendue locale de la propagation tumorale. Ceci est particuli rement important pour valuer la vall cule et la base de la langue, car il peut y avoir une extension directe jusqu' l'oropharynx. De la m me mani re, les cancers glottiques peuvent avoir une extension sous-glottique, ce qui n cessite un champ de rayonnement pl |
Chirurgie de Schwartz | us large et/ou une r section plus tendue. L' sophagoscopie et la bronchoscopie sont galement recommand es pour valuer les secondes tumeurs primitives. De plus, lorsqu'une laryngectomie est envisag e, la laryngoscopie directe renseigne sur le meilleur site d'entr e possible dans le pharynx. L'entr e peut tre obtenue par (a) une pharyngotomie suprahyo dienne, (b) ) une pharyngotomie lat rale (lat rale au cartilage thyro de), ou (c) de mani re inf rieure par une pharyngotomie postcrico de ou hypopharyng e. Stadification pr op ratoire appropri e avec un scanner avec le contraste est essentiel pour valuer l ad nopathie cervicale et la propagation extralaryng e. L' rosion ou l'invasion de la thyro de et du cartilage crico de peuvent avoir un impact significatif sur les r sultats et le traitement, tout comme l'extension dans les espaces pr piglottiques ou paraglottiques. Les sites supraglottiques et sous-glottiques sont riches en lymphatique et les lymphad nopathies bilat rales ne sont pas rares, tandis que le site glottique a un drainage lymphatique relativement m diocre (1 4 % de m tastases r gionales pour un cancer du larynx isol ). La supraglotte s' coule travers le faisceau neurovasculaire jusqu' la membrane thyrohyo dienne, s' coulant principalement vers les ganglions cervicaux sup rieurs et lat raux (niveaux II IV), tandis que la glotte et la sous-glotte s' coulent travers la membrane cricothyro dienne et peuvent s' tre propag es au pr laryng (n uds de Delphes). ganglions paratrach aux et cervicaux inf rieurs (niveaux IV et VI), bien que dans ces cas, nous traitons toujours les niveaux II IV chirurgicalement en raison des ganglions occultes importants dans cette r gion. La prise en charge primaire du cancer du larynx d pend de divers facteurs, notamment l' tendue de la tumeur, les comorbidit s du patient et l'exp rience du chirurgien/du centre. En g n ral, comme pour d'autres sous-sites, la maladie un stade pr coce peut tre trait e avec un traitement une seule modalit (chirurgie ou radioth rapie), tandis qu'une maladie un stade avanc est trait e avec au moins deux modalit s, g n ralement soit une intervention chirurgicale suivie d'une radioth rapie (avec ou sans chimioth rapie) ou une chimioradioth rapie concomitante. Les l sions supraglottiques et sous-glottiques sont g n ralement trait es par chimioradioth rapie primaire concomitante dans le but de pr server l'organe ; cependant, chez les patients o les fonctions primaires du larynx ne sont pas remplies en pr op ratoire (d pendant de la trach otomie et de la sonde de gastrostomie), une prise en charge chirurgicale primaire avec une lar-yngectomie totale (Fig. 18-33) peut tre envisag e. Les essais originaux qui ont popularis les techniques de pr servation d'organes avec une chimioradioth rapie concomitante excluaient ou comportaient un tr s petit chantillon de tumeurs de grande taille (T4).147,148 De m me, les cancers glottiques avanc s (T3/T4a), m me en l'absence de signes de maladie ganglionnaire. ou les tumeurs supraglottiques de tous les stades, ont des r sultats de survie sup rieurs lorsque la chirurgie est utilis e comme modalit de traitement principale.149,150 Cela est particuli rement vrai pour les tumeurs qui s' tendent au-del du endolarynx ou avec destruction du cartilage, pour lesquels total Figure 18-31. Vue endoscopique d'un carcinome pidermo de du larynx.Figure 18-32. Sp cimen de laryngectomie totale pr sentant un carcinome pidermo de glottique localement invasif un stade avanc .Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64101/03/19 5:24 PM 642CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIlaryngectomie suivie d'une radioth rapie postop ratoire continue d' tre la norme de soins. Lorsqu'une chimioradioth rapie primaire est utilis e, un sauvetage chirurgical est disponible en cas d' chec du traitement ou de maladie r currente. Les l sions glottiques et supraglottiques pr coces peuvent tre trait es en toute s curit par r section microlaryngoscopique transorale au laser CO2 avec d'excellents r sultats oncologiques et des taux de pr servation laryng e.151,152 Patients avec une implication limit e de l'aryt no de ou la commissure ant rieure sont les meilleurs candidats pour un bon r sultat de qualit vocale post-traitement avec cette approche. L un des avantages de cette approche est qu elle ne coupe aucun pont vers un traitement plus invasif. Souvent, plusieurs proc dures sont n cessaires pour contr ler la maladie. N anmoins, pour les cancers de stade pr coce de la glotte et de la supraglotte, la radioth rapie est tout aussi efficace que la chirurgie pour contr ler la maladie avec d'excellents r sultats vocaux. Techniques de pr servation du larynx Au-del de la r section microlaryngoscopique transorale au laser CO2 pour les l sions les plus pr coces, les l sions ouvertes plus avanc es Des techniques de pr servation laryng e ont t d velopp es pour la r section de tumeurs supraglottiques et glottiques s lectionn es, mod r ment avanc |
Chirurgie de Schwartz | es. Ces techniques peuvent tre divis e en proc dures laryng es partielles verticales et horizontales. La larygnectomie partielle verticale (VPL) (Fig. 18-34) implique une thyrotomie m diane suivie d'une dissection du p richondre interne du cartilage thyro de avec r section de la totalit du vrai cordon et d'une partie des faux cordons, suivie d'une reconstruction avec des muscles de sangle p diculaire et des lambeaux p richondriaux externes bip dicul s. Un lambeau libre fascial temporopari tal a galement t utilis pour reconstruire ces d fauts avec d'excellents r sultats vocaux.153 Cela peut tre tendu pour inclure un VPL vertical frontal o l'excision traverse la ligne m diane aussi loin lat ralement que pour ne laisser que la commissure post rieure et une section fonctionnelle. unit cricoaryt no de. Cette proc dure est mieux r serv e aux l sions glottiques r currentes T1/T2 impliquant une seule corde vocale (bien que l'atteinte de la commissure ant rieure ne soit pas une contre-indication), une extension sublottique < 5 mm, avec une corde mobile, et sans cartilage crico de ni extension extralaryng e. Cette technique conduit un excellent contr le locor gional avec des am liorations de la qualit de vie li e la voix gr ce des techniques de reconstruction avanc es.153Les laryngectomies partielles supraglottiques et supracrico des sont des r sections orient es horizontalement. Dans une laryngectomie supraglottique, une laryngectomie est r alis e sous l'hyo de et inclut la partie sup rieure du cartilage thyro de tout en pr servant une partie inf rieure approximativement la hauteur du cartilage crico de. Ceci est r serv aux l sions n impliquant pas les cordes vocales, les fausses cordes ou les aryt no des. L invasion du cartilage et l implication tendue de la langue sont des contre-indications. La plupart des l sions pouvant tre r sectionn es l'aide de cette proc dure sont g n ralement suffisamment petites pour qu'une proc dure au laser ou TORS soit ad quate pour la r section, et par cons quent, cette proc dure est rarement r alis e. Pour les l sions glottiques T3 sans espace pr piglottique ni atteinte de l'articulation cricoaryt no dienne, une laryngectomie supracrico de avec cricohyo dopexie ou crico-hyo do piglottopexie (CHEP) sont des options. Une seule unit cricoaryt -no dienne est pr serv e pour permettre la phonation par apposition avec le reste de l' piglotte ou la base de la langue. La proc dure est associ e d'excellents r sultats oncologiques, des taux de d canulation de trach otomie et une fonction de d glutition.154 La phonation est raisonnable apr s cette proc dure mais peut tre caract ris e comme haletant et grossi re. De nombreux chirurgiens pr f rent ne pas d canuler les patients jusqu' ce que le patient ait b n fici d'une p riode de temps significative avec une bonne ingestion orale pour permettre la toilette pulmonaire, tant donn le taux d'aspiration initial lev de cette proc dure. Toutes les proc dures laryng es partielles sont associ es un risque lev d'aspiration. Par cons quent, les patients doivent disposer d une excellente r serve pulmonaire gr ce des tests de la fonction pulmonaire. Lorsque cela n'est pas possible, une mesure simple consiste d terminer si les patients peuvent monter deux vol es d'escaliers sans s'arr ter. P richondre L sion unilat rale Cartilage thyro dien Figure 18-33. Exemple de r section d'une laryn-gectomie partielle verticale pour un carcinome glottique un stade pr coce. Angle de mandibuleOhngren'slineMaxillarysinusCanthus m dialFigure 18-34. Exemple de la ligne d'Ohngren et de sa relation avec le maxillaire.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64201/03/19 5:24 PM 643TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18R ducation de la parole et de la d glutition L' valuation de l'orthophonie (SLP) est essentielle dans le prise en charge des patients atteints cancer du larynx et de l'hypopharynx. Il s agit d un l ment essentiel de l valuation pr op ratoire, du conseil et de la th rapie postop ratoire. Dans la population g e atteinte d'un cancer du larynx, Starmer et al. ont d montr que les soins d'orthophonie sont sous-utilis s et sont largement r serv s certains patients en pr vision d'une laryngectomie totale ou apr s l'apparition d'une alt ration des voies respiratoires et de la fonction de d glutition. Les soins d'orthophonie taient cependant fortement associ s de meilleurs r sultats (taux plus faibles de dysphagie, de st nose, de perte de poids et de pneumonie).155 L'orthophoniste discute souvent avec le patient des options de r ducation de la parole apr s une laryngectomie totale, qui comprennent la parole sophagienne, la ponction trach o- sophagienne et utilisation d'un lectrolar-ynx. La parole sophagienne est produite par la d glutition et la lib ration actives de l'air de l' sophage, ce qui entra ne des vibrations des parois de l' sophage et du pharynx qui peuvent ensuite tre articul es en mots. Cela n cessite un pat |
Chirurgie de Schwartz | ient tr s motiv et, malheureusement, moins de 20 % des patients post-laryngectomies d veloppent une parole sophagienne fluide. L' lectrolarynx est un appareil qui cr e des sons vibratoires de type lectrique lorsqu'il est tenu contre le cou ou la joue, que le patient peut articuler en parole. . Cet appareil est g n ralement utilis en milieu hospitalier postop ratoire, mais il peut galement tre utilis par des patients qui ne sont pas capables de cr er une parole sophagienne. La r ducation de la parole ultime pour les patients ayant subi une laryn-gectomie est une ponction trach o- sophagienne (TEP) avec insertion d'une voix. proth se. Cette proth se est une valve unidirectionnelle qui permet l'air de la trach e de p n trer dans la partie sup rieure de l' sophage tout en emp chant le passage r trograde des aliments ou de la salive dans la trach e. Les patients qui subissent la pose d'une ponction trach o- sophagienne ont un taux de r ussite >90 % dans l'obtention d'une parole fonctionnelle. De nombreux chirurgiens n'aiment pas placer un TEP au moment de la laryngectomie primaire, en particulier dans le contexte de sauvetage apr s radioth rapie, en raison de probl mes de complications de la plaie. Cependant, les patients TEP primaires et secondaires pr sentent des taux de complications tout aussi lev s, et l' tendue de la reconstruction pharyng e plut t que l'exposition pr op ratoire la radioth rapie semble tre des facteurs plus importants dans le choix du moment de la PTE.156 Les patients lambeau libre utilisaient plus fr quemment leur PTE pour la communication primaire apr s la radioth rapie secondaire plut t que pour la communication secondaire. TEP primaire. La r ducation postop ratoire de la d glutition est une autre t che importante effectu e par les orthophonistes. Les hirondelles baryt es modifi es, dans lesquelles la consistance et la quantit de nourriture fournie varient pour minimiser l'aspiration, peuvent tre critiques, en particulier dans la prise en charge des patients ayant subi des interventions laryng es partielles. Celle-ci est r alis e sous fluoroscopie en salle de radiologie pour permettre l' valuation de toutes les phases de la d glutition. Un examen plus limit dans le FEES utilise le nasolaryngoscope fibre optique pour visualiser le larynx pendant la d glutition et visualiser directement s'il y a une p n tration laryng e. Tumeurs primaires inconnues Patients pr sentant des m tastases nodales cervicales confirm es comme tant un carcinome sans preuve clinique ou radiologique d'un tractus a rodigestif sup rieur Les tumeurs primitives sont appel es carcinomes primaires inconnus (CUP). Les CUP repr sentent 2 5 % de tous les cancers de la t te et du cou, bien que l'incidence r elle soit probablement inf rieure compte tenu des progr s de la visualisation chirurgicale et de l'imagerie radiologique permettant d'identifier le site primaire.157-159 R cemment, on a observ une augmentation des CUP, probablement li e l'augmentation du cancer de l'oropharynx associ au VPH, bien que la CUP puisse galement provenir d'une tumeur maligne primaire de la thyro de ou de la peau.160 Apr s une anamn se et un examen physique approfondis, y compris une nasolaryngoscopie par fibroscopie, une biopsie FNA est utilis e pour confirmer le carcinome dans les m tastases cervicales. Ceci est pr f rable une biopsie ouverte pour viter le risque de propagation de la tumeur, ce qui rendrait difficile la chirurgie de r vision secondaire une perturbation des plans fasciaux et un risque accru de r cidive et de m tastases distance.161 Si le primaire n'est pas identifi l'examen physique, les patients doivent subir un TEP-CT. Une revue syst matique r cente de 7 tudes (246 patients) d montre une sensibilit globale de 44 % et une sp cificit de 97 % avec cette technique, qui permet souvent de d tecter des tumeurs de taille sup rieure 1 cm.162 Ceci devrait tre suivi d'une endoscopie op ratoire diagnostique approfondie (rhinopharyngos (copie, laryngoscopie directe, sophagoscopie et bronchoscopie). La manipulation chirurgicale des tissus des voies a rodigestives sup rieures, sp cifiquement avec une biopsie, peut conduire des r sultats faussement positifs au TEP-CT, et par cons quent, le TEP-CT doit tre r alis avant l'endoscopie. De plus, le fait d'avoir les r sultats du TEP-CT avant l'endoscopie op ratoire permet au chirurgien de se concentrer sur des sites sp cifiques haut risque pour la biopsie, en particulier en ce qui concerne la base de la langue.163 Lorsque le site primaire n'est pas vident, les amygdalectomies bilat rales et Des biopsies bilat rales de la base de la langue peuvent tre r alis es pour tenter d'identifier le site primaire. Les patients chez lesquels un site primaire est identifi re oivent un traitement appropri , et si la radioth rapie fait partie de ce sch ma th rapeutique, un champ de rayonnement plus limit est administr , soulignant l'importance d'identifier |
Chirurgie de Schwartz | un site primaire. Lorsque le site primitif n'est pas identifi , une chimioradioth rapie primaire est pr conis e, traitant bilat ralement toutes les sources muqueuses des voies a rodigestives sup rieures risque (du nasopharynx l'hypopharynx) et du bassin r gional cervical. Pour les patients pr sentant une maladie du cou avanc e (N2a ou plus) ou une lymphad nopathie persistante apr s radioth rapie, une dissection du cou peut tre n cessaire. Dans le contexte de pr radioth rapie, une dissection du cou est pr f rable la radioth rapie pour les patients atteints de la maladie N1, selon les directives du NCCN, car certains de ces patients seront clips s, l'ECE n'est pas diagnostiqu e avec pr cision par l'imagerie seule et parce que certains patients sans ECE et sans Les ganglions pathologiquement N1 b n ficient de la radioth rapie seule sans chimioth rapie.106,164 Les informations pronostiques suppl mentaires fournies par une dissection du cou peuvent avoir un impact significatif sur les algorithmes de traitement et sont galement associ es une morbidit plus faible. par rapport la dissection postop ratoire du cou. Nez et sinus paranasaux Les cancers de la cavit nasale et des sinus paranasaux sont extr mement rares, et la pathologie de ce sous-site anatomique est domin e par des sources infectieuses et inflammatoires, comme indiqu pr c demment dans la section Maladie inflammatoire sino-nasale de ce chapitre. Une pathologie maligne au niveau de ce site est souvent diagnostiqu e apr s l' chec d'un traitement r p t d'une pathologie inflammatoire b nigne suspect e de la sinona-sal. En ce qui concerne les r sultats d'imagerie pr op ratoire (maladie unilat rale ; maladie tendue ; invasion osseuse, orbitaire ou intracr nienne) et les caract ristiques cliniques inhabituelles peuvent soulever des inqui tudes quant la malignit , et dans ces cas, l'orientation vers un centre d'oncologie tertiaire de la t te et du cou est pr f rable. Une histoire pr occupante implique une progression lente et une aggravation des sympt mes, qui peuvent inclure une obstruction nasale, des douleurs faciales, des maux de t te, une pistaxis et un engourdissement du visage. La plupart des tumeurs de ce site sont un stade avanc tant donn le retard in vitable du diagnostic. Un engourdissement dans la distribution V2 sugg re une invasion de la fosse pt rygo-palatine, et un engourdissement dans la distribution V3 peut tre une indication d'une extension la fosse infratemporale et d'une invasion de la base du cr ne jusqu'au foramen ovale. La proptose, l' piphora, la diploplie et les modifications de la vision (commen ant g n ralement par une perte de la vision des couleurs) sont Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64301/03/19 17h24 644CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IItous les signes d'une invasion orbitale avanc e. Les tumeurs du sinus maxillaire, si ge le plus courant des cancers de ce site, peuvent tre pronostiqu es simplement l'aide de la ligne d'Ohgren (Fig. 18-35), une ligne imaginaire allant du canthus m dial l'angle de la mandibule, qui divise le sinus maxillaire en partie ant rieure. -parties inf rieures et post ro-sup rieures. Les tumeurs de la r gion ant ro-inf rieure ont un pronostic plus favorable. Bien que la pathologie la plus courante dans ce site continue d' tre le carcinome pidermo de, une br ve discussion sur d'autres histopathologies est justifi e tant donn les diff rences significatives en termes de vari t , de pronostic et de traitement entre celles-ci. ce sous-site. La pathologie b nigne sur ce site comprend le papillome invers , les h mangiomes, les h mangiop ricytomes, les angiofibromes, les tumeurs salivaires mineures et les histiocytomes fibreux b nins. Des l sions fibro-osseuses et osseuses, telles que des dysplasies fibreuses, des fibromes ossifiants, des ost omes et des myxomes, peuvent galement survenir dans cette r gion. De plus, les enc phaloc les et les m ningo-enc phaloc les avec hernie du contenu intracr nien dans la cavit nasale peuvent se pr senter sous la forme de l sions nasosinusiennes ; par cons quent, une imagerie, g n ralement avec une IRM, est justifi e avant la biopsie de toute masse nasosinusienne afin de pr venir une fuite iatrog ne du LCR. Dans l valuation d une pathologie maligne nasosinusienne, la tomodensitom trie et l IRM sont n cessaires car elles fournissent des informations compl mentaires. L'IRM permet une meilleure valuation de la base du cr ne, de l'invasion intracr nienne et orbitaire, tandis que la tomodensitom trie fournit une meilleure valuation de l'anatomie osseuse et de l'invasion. Au-del du carcinome pidermo de, les deux tumeurs malignes les plus courantes sur ce site comprennent le carcinome ad no de kystique et l'ad nocarcinome. D'autres pathologies comprennent le carcinome indiff renci sinonasal (SNUC), le m lanome muqueux, le lymphome, l'esth sioneuroblastome (anciennement connu sous le nom de neuroblastome olfactif), le rhabdomyosarcome et |
Chirurgie de Schwartz | l'angiosarcome. Contrairement aux autres cancers de la t te et du cou, les m tastases au niveau de la base lymphatique r gionale sont extr mement rares et les patients auront rarement besoin ou recevront un traitement primaire ou adjuvant du cou, moins qu'il n'y ait des signes cliniques ou radiographiques d'une maladie du cou (environ 15 %).165Le le traitement standard des tumeurs malignes des sinus para-nasaux d pend de la pathologie primaire ; cependant, pour la plupart des pathologies, y compris le CEC, la norme de soins comprend une r section chirurgicale suivie d'une radioth rapie adjuvante.166 Les progr s r alis s dans les EEA ont conduit un changement dans la prise en charge de ces tumeurs avec des approches mini-invasives associ es des taux de complications et de morbidit significativement plus faibles. r sultats oncologiques comparables.167,168 Les approches ouvertes sont cependant indiqu es en cas de tumeur adjacente la paroi ant rieure du sinus frontal, d'extension ant rieure dans les os nasaux, de paroi ant rieure maxillaire invasion, invasion de la peau du visage ou des tissus mous, atteinte durale au-dessus de l'orbite ou invasion p riorbitaire, tumeurs avec invasion significative de la fosse intemporale et extension dans la cavit buccale, y compris le palais dur ou le plancher du sinus maxillaire. De nombreuses tumeurs peuvent tre trait es par une approche endoscopique telle qu'une maxillectomie m diale lorsque la tumeur provient de la paroi m diale du maxillaire. L' valuation et le traitement multidisciplinaires doivent inclure une discussion sur les tumeurs de la base du cr ne avec un oncologue/chirurgien de la t te et du cou, un neurochirurgien, un ophtalmologiste comprenant des chirurgiens oculoplastiques, des prosthodontistes et des chirurgiens reconstructeurs. L'embolisation pr op ratoire dans les 24 heures suivant l'excision de la tumeur peut tre utile pour les tumeurs vasculaires. L' tendue de la chirurgie et le pronostic d pendent de la localisation et de l'extension de la tumeur. Pour les tumeurs limit es au palais dur et au sinus maxillaire inf rieur, une maxillectomie par infrastructure est suffisante. Une maxillectomie totale sans ablation du plancher orbitaire peut tre justifi e pour des tumeurs plus tendues limit es au sinus maxillaire. Lorsque le p rioste orbitaire n'est pas envahi mais que la tumeur jouxte cette r gion, l'ablation du plancher orbitaire avec une reconstruction appropri e est justifi e. En cas d'invasion de la p riorbite, une exent ration orbitaire est justifi e pour la plupart des pathologies. Les tumeurs provenant des sinus ethmo daux peuvent n cessiter l'excision de la plaque cribl e et la r paration du d faut ult rieur de la base du cr ne si la tumeur prend naissance ou envahit la base osseuse du cr ne. Ceci est r alis par une r section cranio-faciale ant rieure, o un neurochirurgien effectue une craniotomie frontale pour exposer le plancher de la fosse cr nienne ant rieure, tandis que le chirurgien de la t te et du cou effectue une r section transfaciale ou endoscopique des structures osseuses inf rieures et des tissus mous. Cette approche n cessite souvent une r section de la dure-m re et une r paration de la dure-m re pour obtenir des marges n gatives. Une intervention chirurgicale moins tendue incluant une sph noethmo dectomie ou une maxillectomie m diale peut tre envisag e pour les tumeurs plus petites provenant de la paroi nasale lat rale par voie endoscopique ou ouverte. Les tumeurs sont consid r es comme non r s cables si les deux nerfs optiques sont impliqu s, s'il y a invasion de l'art re carotide, ou s'il existe une extension intracr nienne tendue. La chimioth rapie a une application limit e dans la prise en charge des tumeurs dans ce sous-site, deux exceptions pr s : le rhabdomyosarcome, qui est principalement trait par chimioth rapie suivie d'une radioth rapie avec une intervention chirurgicale r serv e au contexte de sauvetage, et le SNUC, o la triple modalit un traitement est n cessaire compte tenu de l agressivit de la tumeur. La chimioth rapie dans ce contexte peut aider r duire la masse tumorale et permettre la pr servation de l'orbite. Nasopharynx Les limites anatomiques du nasopharynx sont en haut la zone ad no de, en sup riorit la fosse de Rosenm ller et les orifices de la trompe d'Eustache (torus tubarius), en bas le plan de le palais dur de la choane, en avant la cavit nasale post rieure et en arri re la paroi pharyng e post rieure. Maligne R section subtotale de l'os temporalR section totale de l'os temporalR section lat rale de l'os temporalFigure 18-35. Exemples de sp cimens de r section pour la r section lat rale de l'os temporal, la r section subtotale de l'os temporal et la r section totale de l'os temporal.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64401/03/19 5:24 PM 645TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Les tumeurs du nasopharynx sont g n ralement bien CEC diff renci ou lympho pith lial. Cependant, |
Chirurgie de Schwartz | d'autres tumeurs peuvent tre pr sentes dans cette r gion, notamment un lymphome, un chordome, un chondrome, un kyste nasopharyng (kyste de Tornwaldt), un angiofibrome, une tumeur mineure des glandes salivaires, un paragangliome, un rhabdomyosarcome, un plasmocytome extram dullaire et, rarement, un sarcome. Contrairement d'autres cancers de la t te et du cou, le site du nasopharynx pr sente une pr dilection ethnique et g ographique unique, savoir une incidence plus lev e dans le sud de la Chine, l'Afrique, l'Alaska et les Esquimaux du Groenland. L'EBV est galement plus fr quemment observ chez les patients atteints de NPC, et les titres d'EBV sont utiles pour suivre la r ponse au traitement. Comme indiqu pr c demment, une masse cervicale post rieure (niveau V) doit tre consid r e comme une NPC jusqu' preuve du contraire. D'autres signes et sympt mes comprennent l'obstruction nasale, l' pistaxis, l'otite moyenne s reuse unilat rale chez l'adulte et l'otalgie. Une maladie avanc e peut se manifester par des neuropathies cr niennes, en particulier des nerfs cr niens, qui s' tendent dans le sinus caverneux (CN V1, V2, III, IV, VI). La propagation bilat rale de la maladie est fr quente et les niveaux lymphatiques concern s comprennent le cou post rieur (niveau V), ainsi que les ganglions cervicaux sup rieurs (niveau II) et les ganglions r tropharyng s. Une maladie m tastatique distance est pr sente chez 5 % des patients au moment du diagnostic, ce qui souligne l'importance d'un bilan approfondi. La stadification comprend un examen physique approfondi l'aide d'un endoscope flexible ou rigide pour valuer l' tendue de la maladie au niveau de la muqueuse. La tomodensitom trie et l'IRM sont compl mentaires, comme dans l' valuation des tumeurs des fosses nasales et des sinus paranasaux, la tomodensitom trie fournissant une meilleure valuation de l'invasion osseuse et l'IRM offrant une meilleure d limitation des tissus mous, une meilleure invasion de la base du cr ne et une propagation p rineurale avec rehaussement des nerfs cr niens. La th rapie multimodale avec chimioradioth rapie est sup rieure la radioth rapie seule dans la prise en charge du carcinome nasopharyng .169 Les tumeurs r currentes sont g n ralement trait es par r irradiation ; cependant, les proc dures chirurgicales de sauvetage ont connu r cemment des succ s, en particulier chez les patients chez lesquels une marge n gative peut tre obtenue.170Lorsque la r section est envisag e pour un carcinome nasopharyng r cidivant ou pour des tumeurs de bas grade telles que certaines tumeurs mineures des glandes salivaires, un certain nombre Des approches chirurgicales peuvent tre utilis es pour la r section. Il s'agit notamment des interventions endoscopiques, transpalatines, transfaciales via une proc dure de swing maxillaire et transcervicales. Dans de nombreux cas, une combinaison de ces techniques est n cessaire pour obtenir une marge n gative. L'approche transcervicale offre l'avantage suppl mentaire d'un acc s et d'un contr le pr coces de l'art re carotide. Pour les tumeurs b nignes et de bas grade, les progr s de l'EEA ont rendu moins courante l'utilisation des approches ouvertes. Oreille et os temporalLes tumeurs des os temporaux et de l'oreille sont rares et repr sentent <0,5% de tous les cancers de la t te et du cou. Les sous-sites dans ce site de la t te et du cou, du c t lat ral au m dial, comprennent le pavillon (oreille externe), le conduit auditif externe, l'oreille moyenne, la masto de et la partie p treuse de l'os temporal. Bien que la pathologie typique de ce site soit le carcinome pidermo de, des tumeurs mineures des glandes salivaires telles que l'ad nocarcinome et le carcinome ad no de kystique peuvent galement s'y pr senter. tant donn que l oreille se situe dans la r gion haut risque de cancers cutan s agressifs en raison de son exposition unique la lumi re ultraviolette, des tumeurs malignes cutan es telles que le carcinome basocellulaire et le m lanome peuvent galement s y pr senter. Dans la population p diatrique, des sarcomes des tissus mous, le plus souvent des rhabdomyosarcomes, peuvent se pr senter cet endroit. Ces tumeurs se pr sentent g n ralement un stade avanc 171, et la r section avec des marges claires et une pr servation fonctionnelle est difficile en raison de la proximit des structures vitales, savoir le nerf facial et le conduit auditif externe.172 Les tumeurs impliquant l'apex p treux ou les structures intracr niennes peuvent pr senter avec des maux de t te et des paralysies des CN V et VI galement. Les patients peuvent pr senter une ulc ration, une granulation ou des saignements de l'oreille externe et du conduit auditif. Ceci est souvent confondu avec un processus infectieux ou inflammatoire tant donn la raret de la malignit au niveau de ce sous-site ; cependant, le tissu de granulation persistant dans l'oreille doit tre biopsi et imag pour exclure une malignit . Les patients |
Chirurgie de Schwartz | peuvent alors pr senter une otorrh e, une otalgie, une perte auditive, des vertiges et une paralysie du nerf facial. Une imagerie appropri e avec tomodensitom trie et IRM est souvent n cessaire pour d limiter correctement la l sion et son stade et faciliter le plan de prise en charge appropri . Les tumeurs malignes cutan es du pavillon et du tragus peuvent g n ralement tre excis es localement. Cependant, ce moment sous-site, la propagation dans le p richondre et le cartilage peut conduire une propagation rapide le long de ce plan tissulaire. L'importance des marges n gatives ne peut tre surestim e sur ce sous-site. C'est pour cette raison que la microchirurgie de Mohs a t pr conis e pour certaines tumeurs de ce sous-site ; cependant, certaines tumeurs sont si tendues qu'une auriculectomie totale donne le meilleur r sultat oncologique et esth tique. En cas d'extension de la tumeur la jonction cartilagineuse osseuse de l'EAC, une propagation la parotide, l'articulation temporomandibulaire et la base du cr ne est possible. Les tumeurs avanc es ant rieures une ligne verticale le long de l'EAC en vue sagittale b n ficient d'une parotidectomie ainsi que d'une dissection suprao-mohyo dienne du cou (niveaux I III), tandis que celles situ es derri re cette ligne b n ficient d'une dissection post rolat rale du cou (niveaux II V). ). Comme pour les autres tumeurs cutan es malignes, la radioth rapie adjuvante est indiqu e en cas de marges positives, de propagation p rineurale ou de ganglions lymphatiques multiples impliqu s. Les tumeurs impliquant le CAE et l'oreille moyenne n cessitent une prise en charge diff rente, notamment une r section en manchon du conduit auditif externe, une r section lat rale r section de l'os temporal ou r section subtotale de l'os temporal (Fig. 18-36). Une r section en manchon de la peau et du cartilage de l'EAC est rarement suffisante pour obtenir des marges n gatives, l'exception de certains carcinomes basocellulaires de la peau recouvrant l'EAC cartilagineux. Pour une description plus d taill e de la IIIIIIVIIVVFigure 18-36. Niveaux du cou indiquant les r gions portant des ganglions lymphatiques.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64501/03/19 5:24 PM 646CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITumeurs et pathologies plus agressives, une r section de l'os temporal lat ral peut tre n cessaire en enlevant galement le conduit auditif externe cartilagineux et osseux. comme l'oreille moyenne en bloc.173 Un sous-total temporel la r section osseuse enl ve galement l'oreille interne et le nerf facial dans le cadre de la r section et est indiqu e lorsque la tumeur s' tend dans l'oreille moyenne et qu'une marge de r section plus profonde est n cessaire. Ces deux proc dures sont suivies d'une radioth rapie postop ratoire, qui permet un meilleur contr le locor gional.173 Le cou est pris en charge de la m me mani re que les tumeurs malignes du pavillon de l'oreille et du conduit auditif externe n cessitant g n ralement une dissection du cou supra-omohyo dien (niveaux I III). . Les r sultats de survie sont m diocres, avec une survie globale 5 ans <40 %.174 Les pr dicteurs importants de la survie sans maladie comprennent l' tat des marges, l'invasion p rineurale et la propagation lymphatique r gionale ; le plus important d'entre eux en analyse multivari e est la propagation lymphatique de la maladie.171 Les r sections lat rales de l'os temporal n cessitent souvent une reconstruction pour fermer la plaie, fournir du volume et vasculariser les tissus. Si la dure-m re est rencontr e et m me r s qu e, une fermeture dure-m re tanche est n cessaire pour viter une fuite de LCR et une m ningite. Le tissu vascularis pr sente l avantage suppl mentaire de pr parer le lit chirurgical la radioth rapie postop ratoire. Ces d fauts peuvent tre reconstruits avec des lambeaux p dicul s r gionaux (par exemple, lambeau sous-mentonnier) ou des lambeaux libres. Les lambeaux libres les plus couramment utilis s sont la cuisse ant rolat rale, bien que, selon l'habitus du corps et la profondeur du d faut, l'avant-bras radial, le bras lat ral et le droit de l'abdomen puissent galement tre utilis s.175 La d formation r sultant d'une auriculectomie totale n'est souvent pas reconstruite. principalement, mais une proth se auriculaire peut tre con ue pour une r ducation ult rieure. La reconstruction du nerf facial lorsqu'un sacrifice est n cessaire est g n ralement r alis e avec des greffes de c bles partir du nerf facial proximal pour s lectionner les branches distales du nerf facial. En raison de la grande distance entre les branches proximales et distales, les mouvements du visage sont g n ralement retard s de 6 12 mois. Cependant, si le nerf mass t rique est connect via un greffon par c ble pour s lectionner des branches distales du nerf facial (g n ralement la branche zygomatique), un greffon par c ble plus court est n cessaire et le mouvement du visage peut tre obtenu plus t t. Diverses a |
Chirurgie de Schwartz | utres proc dures statiques et dynamiques peuvent tre fournies secondairement. Les plus importantes de ces proc dures sont li es au maintien de la fermeture des yeux afin d' viter les abrasions ou le dess chement de la corn e, qui peuvent terme conduire la c cit . Dans la p riode postop ratoire imm diate, un ruban adh sif sur les paupi res et une application g n reuse de lubrification oculaire sont n cessaires pour pr venir la k ratite d'exposition. Des implants de poids en or de la paupi re sup rieure, des proc dures de raccourcissement de la paupi re inf rieure et une tarsorraphie peuvent tre r alis s secondairement pour faciliter la fermeture des yeux. CouUne masse cervicale non diagnostiqu e doit tre soigneusement valu e et trait e afin de ne pas interf rer avec la prise en charge d finitive du patient et le traitement futur. choix. L ge du patient, ses ant c dents sociaux, y compris ses ant c dents d alcoolisme et de tabagisme, ses ant c dents m dicaux et les r sultats de l examen physique synchrone des voies a rodigestives sup rieures peuvent avoir un impact significatif sur le diagnostic diff rentiel et l investigation visant identifier une masse cervicale. Une anamn se approfondie et un examen de la t te et du cou, y compris une nasolaryngoscopie par fibroscopie, sont donc primordiaux pour une valuation compl te. En ce qui concerne l' ge, chez les enfants, une masse cervicale est beaucoup plus susceptible d' tre cong nitale, inflammatoire ou infectieuse, tandis que chez l'adulte, une masse cervicale > 2 cm a une probabilit > 80 % d' tre maligne. En r gle g n rale, la premi re investigation est une biopsie FNA, qui peut tre r alis e sous guidage chographique ou tomodensitom trique lorsque la masse n'est pas facilement palpable ou est largement kystique avec un petit composant solide. L'imagerie est essentielle pour caract riser la masse du cou, en particulier valuer les fronti res, la coh rence et la localisation qui impactent ensuite le diagnostic diff rentiel. Par exemple, une masse kystique du cou peut tre un kyste de fente branchiale ou une m tastase r gionale d'un cancer de l'oropharynx ou d'un cancer papillaire m tastatique de la thyro de. Par cons quent, les r sultats de l imagerie ont galement un impact significatif sur le diagnostic diff rentiel. Lorsque l imagerie et la FNA ne fournissent pas d informations ad quates pour un diagnostic, une biopsie au trocart peut tre envisag e, en particulier si le diagnostic de lymphome est suspect et qu une biopsie ouverte souhaite tre vit e. En cas de suspicion de carcinome, une biopsie ouverte peut tre n cessaire ; cependant, dans ce cas, l'incision doit tre planifi e de telle sorte que la proc dure puisse tre convertie en une dissection du cou et qu'une coupe congel e puisse tre envoy e. Si le diagnostic de carcinome pidermo de est confirm sur coupe congel e, une dissection du cou doit alors tre r alis e pour un pronostic plus approfondi de la maladie. Dans le cas d'un lymphome, la biopsie n'a pas besoin d' liminer la totalit du lymphome, en particulier s'il existe un risque suppl mentaire de blesser les structures anatomiques normales. Mod les de m tastases ganglionnaires. Le drainage lymphatique dans le cou est divis en sept niveaux avec des rapports standardis s au sein et entre les sp cialit s, d'autant plus que les radiologues, les pathologistes, les chirurgiens, les radio-oncologues et les radiologues partagent les r sultats176,177 (Fig. 18-37). . Les niveaux comprennent Niveau I les n uds sous-mentaux et sous-mandibulaires Niveau Ia les n uds sous-mentaux ; m dialement au ventre ant rieur du muscle digastrique bilat ralement, symphyse de la mandibule en haut et hyo de en bas ; ce niveau n'a aucune lat ralit car il comprend la fois les c t s droit et gauche. Niveau Ib : les n uds sous-mandibulaires et la glande ; en arri re du ventre ant rieur du digastrique, en avant du ventre post rieur du digastrique et en dessous du corps de la mandibuleFigure 18-37. La r gion ombr e indique la r gion incluse dans une dissection supraomohyo dienne du cou.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64601/03/19 5:24 PM 647TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18 Niveau IIa n uds de la cha ne jugulaire sup rieure ; ant rieur au bord post rieur du muscle sternocl idomasto dien (SCM), post rieur la face post rieure du ventre post rieur du digastrique, sup rieur au niveau de l'hyo de, inf rieur au nerf accessoire spinal (CN XI) Niveau IIb r cessus sous-musculaire; sup rieur au nerf accessoire spinal jusqu'au niveau de la base du cr ne Niveau III : n uds de la cha ne jugulaire moyenne ; inf rieur l'hyo de, sup rieur au niveau du crico de, profond jusqu'au muscle SCM depuis le bord post rieur du muscle jusqu'aux muscles de la sangle m dialement Niveau IV : n uds inf rieurs de la cha ne jugulaire ; inf rieur au niveau du crico de, sup rieur la clavicule, profond jusqu'au muscle SCM, depuis le bord post rieur du muscle jusq |
Chirurgie de Schwartz | u'aux muscles de la sangle m dialement Niveau V n uds triangulaires post rieurs Niveau Va lat ral la face post rieure du muscle SCM, inf rieur et m dial au splenius capitis et au trap ze, sup rieur au nerf accessoire spinal. Niveau Vb : lat ral la face post rieure du muscle SCM, m dial au trap ze, inf rieur au nerf spinal accessoire, sup rieur au nerf spinal accessoire. clavicule Niveau VI n uds du compartiment ant rieur ; inf rieur l'hyo de, sup rieur l' chancrure suprasternale, m dialement l' tendue lat rale des muscles de la sangle bilat ralement Niveau VII ganglions paratrach aux ; inf rieure l' chancrure suprasternale dans le m diastin sup rieur. Il existe un sch ma bien tabli de propagation r gionale partir des tumeurs primitives des voies a rodigestives sup rieures.178 Les l sions de la l vre et de la cavit buccale m tastasent g n ralement aux niveaux I III et ignorent les m tastases vers le bassin inf rieur (niveaux III). IV) sans implication du niveau sup rieur (niveaux I II). Les tumeurs oropharyng es, laryng es et hypopharyng es se propagent le plus souvent au cou lat ral (niveaux II IV). Il est rare qu'une de ces tumeurs pr sente des m tastases r gionales isol es de niveau V ; cependant, les m lanomes malins nasopharyng s, thyro diens et de la t te et du cou peuvent m tastaser ce niveau. Les autres sites de m tastases comprennent les ganglions r tropharyng s (tumeurs oropharyng es, nasopharyng es et hypopharyng es), les ganglions paratrach aux et de niveau VII (tumeurs de la thyro de, de l'hypopharynx et de l' sophage cervical) et les ganglions pr trach aux (de Delphes) (tumeurs thyro diennes et glottiques avanc es avec extension sous-glottique). .Historiquement, une dissection radicale du cou (RND) tait r alis e pour toutes les tumeurs malignes des voies a rodigestives sup rieures avec sacrifice du SCM, de la veine jugulaire interne (IJV) et du nerf accessoire (CN XI) et ablation de tous les niveaux lymphatiques (niveaux I V). En effet, les m tastases cervicales diminuaient le taux de survie globale 5 ans d'environ 50 %. Cependant, de plus en plus de preuves ont d montr que cela n' tait pas n cessaire, et d sormais une dissection du cou n'est recommand e que pour les tumeurs malignes des voies a rodigestives sup rieures lorsque le risque de maladie occulte est > 20 % dans le cou cliniquement n gatif.179 Lorsque le cou est cliniquement positif, le niveau discut dans le paragraphe pr c dent pour chaque site est excis avec tous les efforts visant pr server le SCM, l'IJV et le CN XI (dissection s lective du cou ; SND). En cas d'extension directe de la tumeur ou de propagation extralymphatique dans ces structures, un sacrifice peut tre n cessaire lors d'une dissection radicale modifi e du cou (MRND). Le RND a t largement abandonn car il a t d montr que le SND et le MRND sont tout aussi efficaces en mati re de r sultats oncologiques avec une am lioration consid rable. r sultats fonctionnels.180,181Le SND est devenu la norme de soins pour la plupart des patients pr sentant des ganglions cliniques n gatifs (cN0) et chez ceux pr sentant une maladie cN1 limit e. Les patients atteints d'un cancer de la cavit buccale subissent g n ralement une dissection du cou supraomohyo dien (Fig. 18-38) (niveaux I III). De nombreux chirurgiens incluront une partie du niveau IV juste en dessous du muscle omohyo dien tant donn le taux de m tastases saut es voqu pr c demment. Environ 80 % des patients atteints d'un cancer de la cavit buccale pr sentent du cN0 ; cependant, le taux de maladies m tastatiques occultes est d'environ 30 % et diff re selon le sous-site.182 Ce taux est galement influenc par l' paisseur de la tumeur au niveau du sous-site de la langue, les tumeurs de 4 mm ou plus ayant un taux plus lev de maladies occultes.183 Une tude prospective r cente, Un essai randomis a d montr le b n fice oncologique d'une dissection lective du cou chez les patients cN0 de la cavit buccale, quelle que soit l' paisseur de la tumeur, par rapport une observation suivie d'une dissection th rapeutique du cou chez les patients pr sentant des checs r gionaux.184 Un r le suppl mentaire du SND est comme outil de stadification pour d terminer la n cessit d'une radioth rapie postop ratoire. La dissection lat rale (Fig. 18-39) du cou (niveaux II IV) est g n ralement utilis e dans les cancers du larynx et de l'hypopharynx. La dissection post rolat rale (Fig. 18-40 du cou (niveaux II V) est g n ralement recommand e dans les cancers de la thyro de, bien que des preuves r centes aient d montr qu'une dissection partielle de niveau V peut tre suffisante pour obtenir des r sultats quivalents une dissection compl te de niveau II. la dissection du col en V.176,185,186Malgr les progr s dans la prise en charge chirurgicale des maladies du cou, dans les maladies ganglionnaires cliniquement avanc es ( l'exception de la maladie N1 non compliqu e), un La MRND rest |
Chirurgie de Schwartz | e le traitement de choix lorsque la maladie du cou est avanc e avec extension extrano-dale (ENE), invasion p rineurale (PNI), invasion lymphovas-culaire (LVI) et pr sence de multiples ganglions impliqu s, la radioth rapie postop ratoire am liore le contexte locor gional. trol.103 S'il existe une marge positive ou une ENE, alors l'ajout d'une chimioth rapie adjuvante la radioth rapie offre un b n fice en termes de survie.113,187,188Chez les patients recevant une radioth rapie primaire avec un N avanc La r gion ombr e indique la r gion incluse dans une dissection lat rale du cou.Brunicardi_Ch18_p0613- p0660.indd 64701/03/19 5:24 PM 648CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IItraitement, un traitement planifi . une dissection du cou postradioth rapie peut tre r alis e 6 8 semaines apr s la fin du radioth rapie. Il s'agit de consolider le traitement et de fournir des informations pronostiques. Les facteurs tumoraux qui excluent la chirurgie comprennent l'invasion du fascia pr vert bral, l'invasion de la base du cr ne et une enveloppe circonf rentielle > 270 de l'art re carotide interne. Ces facteurs sont associ s une tr s faible survie 5 ans (<20 %). Dans de tels cas, le sacrifice de la carotide n est pas indiqu tant donn le risque d accident vasculaire c r bral et de d c s. La r duction chirurgicale n est pas non plus associ e une am lioration de la survie. Cependant, la chimioth rapie n oadjuvante a un r le jouer, et chez ceux qui r pondent et si la maladie devient r s cable, un b n fice en termes de survie a t d montr .189 Les m tastases cervicales r currentes apr s une radioth rapie du cou ou une dissection compl te du cou sont associ es des cons quences tr s graves. mauvaise survie.190 Masses spatiales parapharyng es. L'espace parapharyng est un espace pyramidal invers potentiel bord sup rieurement la base du cr ne le long du sph no de et inf rieurement la grande corne hyo de. M dialement, il est bord par le fascia buccopha-ryng recouvrant le constricteur sup rieur, en avant par le raph pt rygomandibulaire, en arri re par le fascia pr vert bral et lat ralement par la surface profonde de la glande parotide et de la branche de la mandibule. Le diagnostic diff rentiel des masses parapharyng es d pend beaucoup de l'anatomie et du contenu de cet espace qui est divis en espaces pr et post-stylo de par le fascia tenseur-stylo de. Ce fascia attache le muscle tenseur veli palatini la stylo de. Le contenu de l'espace parapharyng pr stylo de comprend la graisse, le lobe profond de la parotide, les ganglions lymphatiques et les branches du V3 (nerfs lingual, alv olaire inf rieur et auriculotemporal), tandis que le contenu de l'espace post-stylo de comprenant les nerfs cr niens IX XII, la veine jugulaire interne, l'art re carotide interne et la cha ne sympathique. Pr s de la moiti de toutes les masses parapharyng es sont d'origine parotide, tandis que 20 25 % sont d'origine neurog ne, comme les paragangliomes (glomus vagale, tumeur du corps carotidien), les schwannomes et les neurofibromes. Les masses d'origine lymphatique telles que les lymphomes et les m tastases ganglionnaires repr sentent 15 % des tumeurs de ce sous-site. Par cons quent, la plupart des l sions pr stylo des sont consid r es comme d'origine salivaire, alors que les l sions post-stylo des sont typiquement vasculaires ou neurog nes. Les tumeurs de l'espace parapharyng peuvent d placer la paroi pharyng e lat rale m dialement dans l'oropharynx (Fig. 18-41) et peuvent ainsi provoquer une apn e obstructive du sommeil, des modifications de la voix et une dysphagie en plus des neuropathies cr niennes, la maladie de Horner syndrome, ou compression vasculaire. En compl ment du scanner et de l'IRM, les l sions post-stylo des doivent tre explor es par un pr l vement urinaire de cat cholamines sur 24 heures car certains paragangliomes sont fonctionnels et doivent tre pris en charge en pr op ratoire. L'acc s chirurgical de ces tumeurs peut tre r alis par voie purement transcervicale avec excision. de la glande sous-homme-dibulaire pour acc der. Une approche transfaciale ou transparotidienne peut tre utilis e en compl ment de certaines tumeurs en retirant la glande parotide. Cela garantit l'identification du nerf facial Figure 18-39. La r gion ombr e indique la r gion incluse dans une dissection post rolat rale du cou. Glande parotide Stylomandibularligament Figure 18-40. Masse parapharyng e - prestylo de avec pr sentation oropharyng e pro minente typique d'une tumeur en halt re.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 64801/03/19 5:24 PM 649TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18avant l'ablation de la masse, qui est juste en profondeur. Rarement, une approche transmandibulaire est n cessaire en r alisant une mandibulotomie m diane ou parasymphysaire avec un balancement lat ral. Des approches transorales ont t d crites, mais elles ne sont pas recommand es et sont largement contre-indiqu es en raison d'une mauvaise exposition et d |
Chirurgie de Schwartz | 'un mauvais contr le du syst me vasculaire associ . Masses b nignes du cou. De nombreuses masses b nignes du cou n cessitent une intervention chirurgicale pour un soulagement diagnostique, esth tique et symptomatique. Cela est particuli rement vrai pour les l sions sujettes des infections r currentes, notamment dans la population p diatrique. Ces masses comprennent le kyste du canal thyroglosse, le kyste de la fente branchiale, le lymphangiome (hygroma kystique), l'h mangiome et le kyste der-mo de. Le lymphangiome et l'h mangiome ont t discut s pr c demment et ne seront pas abord s dans cette section. Au cours de la croissance f tale, la glande thyro de descend le long d'un trajet depuis le foramen caecum la base de la langue jusqu'au bas du cou ant rieur. Un reste vestigial de ce tractus est appel kyste du canal thyroglossal, qui se pr sente g n ralement comme un gonflement sous-cutan pr s de l'hyo de sur la ligne m diane ou l g rement param dian. Les patients peuvent se plaindre d'infections r currentes de cette masse apr s une infection des voies respiratoires sup rieures. Les examens comprennent des tests de la fonction thyro dienne et une chographie du cou et de la thyro de pour confirmer que le patient pr sente du tissu thyro dien dans la partie inf rieure du cou. Le traitement implique l'ablation du kyste, du tractus et de la partie centrale de l'hyo de (proc dure Sistrunk), souvent avec une petite partie de la base de la langue si le tractus s' tend au-dessus de l'hyo de. Au cours de la croissance f tale, l'appareil de la fente branchiale peut persister. , formant un reste de fente branchiale (kyste, sinus ou tractus), num rot selon leur fente branchiale embryologique correspondante. Les premi res anomalies de la fente branchiale sont parall les l'EAC (type de travail I ; pr -auriculaire) ou traversent la glande parotide et se terminent la jonction osseuse-cartilagineuse de l'EAC (type de travail II ; angle de la mandibule). Les anomalies de la seconde branchie (Fig. 18-42), le type le plus courant, commencent au bord ant rieur du SCM et se dirigent vers la fosse amygdalienne en se propageant profond ment jusqu'aux structures de la deuxi me arcade (CN VII et art re carotide externe) et superficielles jusqu' la troisi me. structures de l'arc (stylopharyngeus, IX et art re carotide interne). Les anomalies des troisi me et quatri me branchies sont difficiles distinguer cliniquement et s'ouvrent fr quemment dans le sinus piriforme, pr sentant souvent des infections thyro diennes r currentes.191 Ces anomalies remontent en arri re de l'art re carotide interne et en profondeur jusqu'au CN IX mais superficielles jusqu'aux CN XI et XII. Les kystes dermo des ont tendance se pr senter sous forme de masses m dianes et repr sentent un pith lium pi g provenant de la fermeture embryonnaire de la ligne m diane. Ceux-ci peuvent tre diagnostiqu s de mani re fiable et distingu s des kystes du canal thyr oglosse l'aide d'un mod le pr dictif chographique.192Plans fasciaux cervicaux. Les plans fasciaux pr disent souvent la voie et l tendue de la propagation infectieuse dans le cou et sont donc cliniquement importants. Les couches fasciales profondes du cou Figure 18-41. Tomodensitom trie d montrant un kyste de fente branchiale avec un sp cimen op ratoire. Facial n. Ant rieur facial v. R tromandibulaire v. Branche temporale Branche frontale Ventre post rieur du m digastrique. Foramen stylomasto dien Branche cervicale Masseter m. Branche zygomatique Parotide conduitBuccalbrancheMandibulairebrancheFigure 18-42. Exemple de tumeur de la parotide avec le trac du nerf facial et l'anatomie associ e. m. = muscle; n. = nerf; v. = vein.Brunicardi_Ch18_p0613- p0660.indd 64901/03/19 5:24 PM 650CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIcomprend trois couches distinctes : la couche superficielle profonde (investissante), la couche pr trach ale (visc rale) et la couche pr vert brale. La couche d'investissement forme un c ne autour du cou et entoure le muscle SCM ainsi que le cou ant rieur et post rieur. Il s' tend de la mandibule la clavicule et au manubrium. La couche visc rale entoure la trach e, la thyro de et l' sophage et se confond lat ralement avec la gaine carotidienne s' tendant en bas jusqu'au m diastin sup rieur. Entre cette couche et le fascia pr vert bral se trouve l'espace r tropharyng . Le fascia pr vert bral recouvre la musculature et l'espace pr vert braux et s' tend jusqu' la vert bre thoracique et le diaphragme. Les infections de l'espace pr vert bral entre ce fascia et la musculature pr vert brale sont consid r es comme se trouvant dans l'espace pr vert bral et peuvent s' tendre jusqu'au sacrum. Par cons quent, les infections du cou peuvent s' tendre au m diastin ou au-del et doivent tre trait es de mani re agressive. Tumeurs des glandes salivaires Les tumeurs malignes primaires des glandes salivaires sont relativement rares et repr sentent <2 % de toutes les tumeurs malignes de la t te et d |
Chirurgie de Schwartz | u cou. Comme mentionn pr c demment, les tumeurs malignes mineures des glandes salivaires peuvent se pr senter n'importe o dans les voies a rodigestives sup rieures, en particulier au niveau du palais ; cependant, les principales glandes salivaires sont les glandes parotides, sous-maxillaires et sublinguales. La majorit des tumeurs (80 %) surviennent dans la glande parotide (Fig. 18-44) ; cependant, 80 % d entre eux sont b nins, le plus souvent des ad nomes pl omorphes (tumeurs b nignes mixtes). mesure que la glande salivaire r tr cit, la proportion de tumeurs malignes augmente ; 50 % des tumeurs sous-mandibulaires/sublinguales et 80 % des tumeurs mineures des glandes salivaires sont malignes. Les patients pr sentent g n ralement une masse car ces tumeurs sont bien circonscrites et croissance lente. Cependant, certains signes et sympt mes, tels que la douleur, les paresth sies, la faiblesse du nerf facial ou la croissance rapide, font craindre une tumeur maligne. S il existe une faiblesse du nerf facial (10 15 % des cas), il s agit g n ralement d une tumeur envahissant le nerf facial. Les tumeurs sous-mandibulaires et sublinguales se pr sentent respectivement avec une masse ou un gonflement du cou ou du plancher buccal. Les tumeurs de cette r gion peuvent envahir le nerf lingual conduisant une paresth sie de la langue ou l'invasion du nerf hypoglosse conduisant une paralysie. La proximit troite de la mandibule et de la langue n cessite une palpation bimanuelle approfondie pour valuer la fixation ces structures. La d cision de diss quer le cou dans les cancers de la parotide est pleine d'incertitudes. Cependant, les tumeurs malignes de la parotide, en particulier les carcinomes, ont tendance se propager lymphatiquement r gionale, d'abord vers les ganglions intra et p riglandulaires, suivis par la cha ne cervicale sup rieure (niveaux I III). Des m tastases ganglionnaires occultes sont pr sentes dans 30 % des cas et sont pr dites par des ganglions intra- ou p ri-glandulaires, une histologie haut risque (grade histologique lev ) et une extension extraparotidienne.193 Patients pr sentant un stade tumoral avanc (T3/T4a), une invasion p rineurale, un risque lev histologiquement, ou une ad nopathie cliniquement impliqu e devrait avoir le cou diss qu . Les cancers des glandes sous-maxillaires m tastasent dans les ganglions lymphatiques sous-mentaux (Ia) et triangulaires sous-mandibulaires, suivis de la cha ne cervicale sup rieure (niveaux II III). L'extension extraglandulaire et les m tastases r gionales sont des facteurs de mauvais pronostic. Apr s une anamn se et un examen physique approfondis, une biopsie FNA doit tre r alis e pour fournir un diagnostic pr op ratoire pr cis dans 70 80 % des cas lorsqu'elle est examin e par un cytopathologiste exp riment . Si la biopsie ne permet pas de diagnostic, une nouvelle biopsie doit tre r alis e sous guidage par imagerie, g n ralement avec une chographie. Une biopsie ouverte ou incisionnelle doit tre vit e en raison du risque de propagation tumorale et de propagation cutan e. En outre, cette approche comporte de nombreux risques pour le nerf facial. Les tumeurs des glandes salivaires sont trait es avec une imagerie appropri e, g n ralement avec une IRM en raison de la d finition accrue des tissus mous. Les r sultats de la FNA et de l imagerie sont essentiels pour guider le chirurgien jusqu l tendue de l intervention chirurgicale. L' tendue minimale de la chirurgie pour les tumeurs des glandes salivaires est une parotidectomie superficielle, enlevant tout le tissu des glandes salivaires superficiel au CN VII, qui est m ticuleusement diss qu au cours de cette proc dure. Le diagnostic histopathologique final des tumeurs des glandes salivaires peut tre difficile. N anmoins, il existe une classification histologique bien d finie utilis e par les pathologistes.194 Les tumeurs b nignes et malignes des glandes salivaires sont divis es en n oplasmes pith liaux, non pith liaux et m tastatiques. Les tumeurs pith liales b nignes sont le plus souvent un ad nome pl omorphe (85 %), un ad nome monomorphe, une tumeur de Warthin (cystad- nome lymphomatosum papillaire), un oncocytome ou un n oplasme s bac . Les l sions b nignes non pith liales comprennent le lipome et l'h mangiome. Le traitement des tumeurs b nignes consiste en une excision chirurgicale des fins diagnostiques et th rapeutiques. Le lobe superficiel parotide est g n ralement diss qu du nerf facial, qui est pr serv . Pour les ad nomes pl omorphes, une dissection extracapsulaire est pr f rable l' nucl ation en raison de pseudopodes tumoraux, d'une excision incompl te et d'un risque plus lev de propagation de la tumeur, qui sont tous associ s des taux de r cidive plus lev s.195 La r cidive est associ e un degr lev de morbidit . pith lial malin l'agressivit des tumeurs varie en fonction de l'histologie, du grade, de l'invasion p rineurale et des m tastases r gionales. L |
Chirurgie de Schwartz | e carcinome muco pidermo de est la tumeur maligne primitive des glandes salivaires la plus courante et peut tre de haut grade (plus pidermo de) ou de bas grade (plus mucineux). Le carcinome muco pidermo de de haut grade peut tre difficile diff rencier du carcinome pidermo de, en particulier sur la FNA. L'ad no de kystique est la deuxi me tumeur maligne primaire des glandes salivaires la plus courante et comporte trois sous-types histologiques : tubulaire, cribriforme et solide. Les tumeurs de grade/risque plus lev pr sentent un degr plus lev de diff renciation solide.194 Les cancers ad no des kystiques sont connus pour leur invasion p rineurale, leurs r cidives tardives et leurs m tastases distance. Le carcinome et l'ad nome pl omorphe sont une tumeur maligne agressive qui r sulte d'une tumeur mixte b nigne pr existante, soulignant l'importance de l' limination de ces masses b nignes avant la transformation maligne. L'excision chirurgicale reste la norme de soins, g n ralement avec pr servation du nerf facial, sauf si le nerf est directement envahie par la tumeur. Pour les tumeurs qui s' tendent au-del du lobe superficiel, les branches nerveuses peuvent tre vas es et une parotide totale peut tre r alis e en retirant le tissu parotidien profond ment jusqu'au nerf tout en pr servant l'int grit et la fonction du nerf. Dans la mesure du possible, le nerf est pr serv m me si une maladie microscopique reste sur le nerf, condition que car la tumeur grossi re n'est pas laiss e pour compte (c'est- -dire que le nerf n'est pas envelopp ). Si cela n'est pas possible ou si le nerf ne fonctionne pas en pr op ratoire, un sacrifice nerveux est g n ralement recommand . La dissection lective du cou est justifi e dans les carcinomes muco- pidermo des de haut grade et dans d'autres pathologies et grades haut risque o le risque de maladie occulte est sup rieur 15% 20%. La dissection th rapeutique du cou est recommand e chez les patients pr sentant une maladie cliniquement ou radiographiquement vidente. La radioth rapie postop ratoire est indiqu e chez les patients pr sentant une invasion p rineurale, une maladie locale avanc e (T4a), une maladie extraglandulaire incluant des m tastases r gionales et une histologie de haut grade.Brunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 65001/03/19 5:24 PM 651TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18RECONSTRUCTIONLambeaux locaux et la peau GreffesLes lambeaux locaux sont couramment utilis s pour la reconstruction cutan e de la t te et du cou. Les lambeaux locaux sont le plus souvent utilis s pour la reconstruction apr s une chirurgie micrographique de Mohs pour une tumeur maligne cutan e ou pour la reconstruction de d fauts de m lanome. Les greffes de peau sont galement couramment utilis es pour la reconstruction des d fauts du cuir chevelu apr s r section chirurgicale de tumeurs malignes cutan es. Des greffes de peau peuvent galement tre utilis es dans la cavit buccale pour refaire surface des d fauts superficiels de la langue, du plancher buccal et de la muqueuse buccale. Lambeaux r gionauxTrois lambeaux r gionaux m ritent d' tre mentionn s comme lambeaux potentiels pour la reconstruction de la t te et du cou. Le premier est le lambeau myo-cutan du grand pectoral, bas sur l'art re thoraco-acromiale.196 Ce lambeau peut tre utilis comme option principale pour la reconstruction hypopharyng e apr s laryngectomie totale. Ce rabat peut galement tre utilis pour prot ger les gros vaisseaux contre l'exposition, ou comme proc dure de reconstruction de r cup ration si les gros vaisseaux sont expos s. Un autre lambeau r gional couramment utilis est le lambeau sous-menton, bas sur les branches des vaisseaux sous-mentonniers de l'art re faciale. Ce lambeau peut tre utilis pour la reconstruction intra-orale et/ou la reconstruction de l'os parotide et temporal.197 Des pr cautions doivent tre prises lors de la dissection du cou afin de pr server les vaisseaux sous-mentonniers qui alimentent ce lambeau. Enfin, le lambeau supraclavic-ulaire est bas sur l'art re supraclaviculaire, issue de l'art re cervicale transverse.198 Il s'agit d'un lambeau fascio-cutan mince qui est couramment utilis pour la reconstruction externe du cou et du visage dans laquelle un tissu mince est souhait .Tissu libre TransfertLa majorit des d fauts majeurs de la t te et du cou n cessitent un transfert de tissu libre pour une reconstruction optimale.199 Une discussion compl te de la microchirurgie reconstructive de la t te et du cou d passe la port e de ce chapitre ; cependant, un bref aper u du transfert de tissus libres est fourni dans cette section. Le transfert de tissus gratuit permet au chirurgien de transplanter des tissus provenant d'un large ventail de sites donneurs, chacun pr sentant des avantages distincts.200 Par exemple, pour la reconstruction du plancher buccal, o un tissu mince est souhait , le chirurgien peut s lectionner l'avant-bras radial comme le site donneur. En revanche, e |
Chirurgie de Schwartz | n cas de d faut de glossectomie totale, o un tissu pais est souhait pour une reconstruction de volume ad quate, le droit peut tre le site donneur optimal. Compte tenu des d fauts osseux, pour la reconstruction d'un d faut segmentaire de la mandibule avec un d ficit minime des tissus mous, le transfert de tissu libre ost ocutan du p ron peut tre le choix optimal.201 D'autre part, la reconstruction d'un d faut osseux de la mandibule avec un large espace muco-sal et le d ficit des tissus mous externes peut tre mieux combl par le site donneur de l'omoplate, o l'os vascularis peut tre combin avec une grande palette cutan e et un grand dorsal suppl mentaire transfert de tissu libre myocutan , si n cessaire.202 La capacit de pr lever des tissus sur plusieurs sites donneurs est essentielle pour obtenir le r sultat de reconstruction optimal. Le tableau 18-6 r pertorie les sites donneurs couramment utilis s ainsi que leurs avantages et inconv nients en mati re de reconstruction. Tableau 18-6 Sites donneurs par transfert de tissus libres pour la reconstruction de la t te et du cou. cuisseBranche descendante du circonflexe f moral lat ral art reAdipeuse plus paisse que l'avant-bras radial, peut avoir des perforateurs myocutan s (le plus courant) ou septocutan sHypopharynx, peau externe du cou/du visage, h miglossectomie tendue/glossectomie totaleBras lat ralArt re collat rale radiale post rieureCorrespondance de couleur exceptionnelle pour la peau du visage, r siste au ptosis, p dicule diminutifParotide, os temporal, visage externe et peau du couRectusArt re pigastrique inf rieure profondeAdipeux pais tissu pour d fauts de grand volume, p dicule long, mauvaise correspondance externe de la couleur de la peau Glossectomie totale, base du cr ne Grand dorsi Art re thoracodorsale Grande surface musculaire, n cessite une position semi-lat rale, peut tre difficile pour un pr l vement en deux quipes D fauts tendus du cuir chevelu et de la base du cr ne Fibula ost ocutan Art re p roni re Excellent stock osseux et longueur , p dicule long, palette cutan e fineSegmentaire mandibule et maxillaireScapula ost ocutan eCirconflexe art re scapulaireMoins de longueur osseuse par rapport au p ron , grandes palettes cutan es scapulaires ou parascapulaires id ales pour les d fauts composites importantsD fauts segmentaires de la mandibule et du maxillaire avec de nombreux composants de tissus mousRadial ost ocutan de l'avant-brasArt re radialeP dicule long, stock osseux r duitD fauts partiels de la mandibule, orbiteIliaque cr teArt re iliaque circonflexe profondeJusqu' 16 cm d'os disponible, tissus mous limit s, morbidit importante au niveau du site donneurD fauts segmentaires de la mandibule avec un petit composant intra-oral et un grand composant cutan externeBrunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 65101/03/19 5:24 PM 652CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILa Figure 18-43 montre un D faut prototypique d'h miglossectomie provenant d'un cancer de la langue buccale T2 N0 qui a t reconstruit avec un transfert de tissu libre radial de l'avant-bras mod le rectangulaire.203 Le transfert de tissu libre radial de l'avant-bras fournit un tissu fin et souple, avec un long p dicule, et constitue une agrafe pour l'h miglossectomie et reconstruction partielle par glossectomie. La figure 18-44 montre un d faut composite de la mandibule provenant d'un cancer de l'alv ole mandibulaire T4a N0, apr s mandibulectomie segmentaire, reconstruite par transfert de tissu libre ost ocutan du p ron .204 La plaque de reconstruction en titane de 2,5 mm a t pli e selon un mod le de mandibule. Un gabarit du d faut osseux est r alis et transf r au p ron , et des ostectomies en coin sont r alis es dans l'os afin qu'il puisse tre bien ajust dans le d faut osseux. La figure 18-45 montre un d faut du palais apr s une maxillectomie d'infrastructure pour un T2 N0. cancer de l'alv ole maxillaire. Le d faut entra nait une communication directe avec l'espace buccal, la cavit nasale et le sinus maxillaire. Un transfert de tissu radial libre de l'avant-bras a t utilis pour r aliser une s paration oronasale.TRACHEOTOMYIndications et timingLa cause la plus fr quente de trach otomie est une intuba prolong e, g n ralement chez les patients gravement malades en unit de soins intensifs. Une intubation prolong e augmente le risque de l sion laryng e et sous-glottique, pouvant entra ner une st nose. Chez le patient gravement malade, on a mis l'hypoth se qu'une trach otomie pr coce pourrait am liorer la survie des patients hospitalis s et diminuer la dur e du s jour en unit de soins intensifs tout en augmentant le confort du patient. Cependant, un vaste essai clinique randomis n'a d montr aucun b n fice d'une trach otomie pr coce sur la survie court ou long terme et sur d'autres r sultats secondaires importants.205 De plus, les cliniciens sont de mauvais pr dicteurs quant aux patients qui n cessitent une assistance ventilatoire prolong e. Une autre |
Chirurgie de Schwartz | tude n a d montr aucune preuve que la trach otomie pr coce r duisait la mortalit , la dur e de la ventilation m canique, le s jour en unit de soins intensifs ou la pneumonie ventilatoire associ e.206 Elle a cependant permis une dur e de s dation plus courte. Au-del de l'intubation prolong e, la trach otomie est galement indiqu e chez les patients n cessitant des toilettes pulmonaires fr quentes, chez les patients pr sentant des d ficits neurologiques qui alt rent les r flexes protecteurs des voies respiratoires et dans la chirurgie des voies a rodigestives sup rieures de la t te et du cou comme voie a rienne temporaire pendant la p riode p riop ratoire pour contourner l'obstruction des voies respiratoires. .Technique et complicationsLa proc dure peut tre r alis e en utilisant une technique ouverte ou percutan e. Les complications de la trach otomie comprennent le pneumothorax, la st nose trach ale, l'infection/stomatite de la plaie avec rosion des gros vaisseaux et l' chec de la fermeture apr s d canulation. Une m ta-analyse de 15 tudes randomis es valuant pr s de 1 000 patients n'a d montr aucune diff rence entre les techniques ouvertes et percutan es, bien qu'il y ait eu une tendance vers moins de complications dans l'approche percutan e.207 L'approche percutan e s'est galement av r e moins ch re et avait le avantage suppl mentaire d' tre effectu au chevet du patient en dehors de la salle d'op ration. Une revue Cochrane sur le sujet r duit les taux d'infection/stomatite des plaies et de cicatrices d favorables avec l'approche per-cutan e.208 La mortalit et les v nements ind sirables graves ne diff raient pas entre les deux techniques. L'utilisation de la cricothyro dotomie, g n ralement en situation d'urgence, est inf rieure une trach otomie en raison d'une incidence plus lev e de dysfonctionnement des cordes vocales et de st nose sous-glottique. Par cons quent, peu de temps apr s la r alisation d'une cricothyro dotomie, une figure 18-43 formelle appara t. A. D faut apr s h miglossectomie gauche pour carcinome pidermo de de la langue buccale T2 N0. B. Transfert de tissu libre radial de l avant-bras r colt pour la reconstruction. C. Encart du transfert de tissu libre radial de l'avant-bras.ABCBrunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 65201/03/19 5:25 PM 653TROUBLES DE LA T TE ET DU COUCHAPITRE 18Figure 18-45. A. D faut du palais apr s maxillectomie d'infrastructure pour carcinome pidermo de T2 N0 de l'alv ole maxillaire. B. Encart de transfert de tissu libre radial de l avant-bras. C. R sultat postop ratoire six mois, avec s paration oronasale compl te et retour aux niveaux pr op ratoires complets de parole et de d glutition. La trach otomie doit tre utilis e avec d canulation du site de crico-thyro dotomie. La plupart des trach otomies ne sont pas permanentes et peuvent tre invers es simplement en retirant le tube et en appliquant un pansement compressif. La stomie gu rit g n ralement spontan ment en 2 3 semaines. Discours avec trach otomie et d canulation Lorsqu'une grande trach otomie ballonnet est initialement plac e, la parole n'est pas possible, en particulier lorsque le brassard est relev . Cependant, lorsque la taille du tube est r duite celle d'un tube de trach otomie sans brassard, ABCFigure 18-44. A. D faut segmentaire de la mandibule apr s r section composite pour un carcinome pidermo de T4a N0 de l'alv ole mandibulaire. B. Transfert de tissu libre du p ron pr lev pour la reconstruction et gabarit pour l'ostectomie en coin. C. Encart de transfert de tissu libre du p ron .ABCBrunicardi_Ch18_p0613-p0660.indd 65301/03/19 5:25 PM 654CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIocclusion intermittente du doigt ou placement de Passy-Muir La valve peut permettre au patient d'exprimer sa voix tout en contournant l'obstruction des voies respiratoires sup rieures lors de l'inspiration. Avant la d canulation, le patient doit tol rer le coiffage pendant 24 48 heures, mais cette p riode peut tre prolong e chez les patients pr sentant des probl mes de toilettes pulmonaires et une incapacit liminer les s cr tions. GESTION LONG TERME ET R ADAPTATIONSoins palliatifsPour les patients atteints d'une maladie non r s cable (sup rieure 180 d'enveloppement autour de l'art re carotide, d'invasion du fascia pr vert bral et d'invasion de la base du cr ne) ou distance m tastases, des options de soins palliatifs existent. Les lignes directrices du NCCN recommandent des essais cliniques pour les patients de cette cat gorie, car il n'existe pas de r gime unique accept pour les patients atteints d'une maladie incurable, mais l'objectif du traitement est de contr ler les sympt mes et de maintenir la qualit de vie tout en minimisant les effets secondaires du traitement.106 Cela peut inclure une combinaison de radioth rapie, g n ralement selon un sch ma hypofractionn avec un r gime dose lev e par fraction, une chimioth rapie ou simplement une gestion de la douleur. Un essai r cent a d montr l' |
Chirurgie de Schwartz | utilit de l'immunoth rapie, en particulier du Nivolumab, dans la prise en charge des cancers r currents non r s cables de la t te et du cou, montrant un taux de r ponse plus lev (13,3 %) par rapport au traitement standard (5,8 %) avec moins d' v nements ind sirables li s au traitement (13,1 %). % contre 35,1 %, respectivement).209 D'un point de vue chirurgical, certains patients n cessitent la pose d'une trach otomie ou d'une gastrostomie pour g rer respectivement la compromission des voies respiratoires et la dysphagie. Les tablissements de soins palliatifs et les soins palliatifs permettent aux patients de conserver leur dignit lorsque leurs perspectives court terme sont limit es. Soins de suivi Les patients diagnostiqu s et trait s pour une tumeur la t te et au cou n cessitent des soins de suivi visant surveiller la r cidive et les effets secondaires du traitement. . Les lignes directrices du NCCN recommandent une valuation de suivi tous les 3 mois pendant la premi re ann e apr s le traitement, tous les 4 mois au cours de l'ann e suivante, puis tous les 6 mois jusqu' la quatri me ann e, avec un suivi annuel 5 ans apr s le traitement et par la suite.106 Ce r gime n'est pas bien suivi en Am rique du Nord, et des recherches plus approfondies sont n cessaires pour valuer pourquoi cela pourrait tre le cas et pour am liorer les taux d'observance.210 Le suivi doit consister en une anamn se approfondie pour valuer tout sympt me mergent tel que douleur, otalgie, ou dysphagie car ce sont souvent les premiers signes d une r cidive. L valuation par un orthophoniste et un di t ticien est souvent b n fique pour v rifier respectivement la fonction de d glutition et l apport nutritionnel. Certains patients n cessitent une dilatation ou une r insertion d'une sonde de gastrostomie s'ils d veloppent des st noses pharyng es et sont incapables de maintenir leur poids. L anamn se doit tre suivie d un examen approfondi de la t te et du cou, y compris une nasolarygnoscopie par fibroscopie, en raison du risque important de d velopper une deuxi me primaire dans les voies a rodigestives sup rieures.93 Les patients doivent faire v rifier leur hormone thyr ostimuline (TSH) une fois par an. ann e, en particulier chez ceux qui re oivent des radiations, car ils peuvent d velopper une hypothyro die un ge plus pr coce que la population g n rale. Le dysfonctionnement de l' paule apr s une dissection du cou avec dissection tendue du nerf accessoire ou chez les patients ayant eu un lambeau libre du syst me scapulaire doit tre pris en charge par la physioth rapie afin de minimiser les effets long terme et d'am liorer la fonction. Des douleurs chroniques peuvent survenir chez les patients atteints d'un cancer de la t te et du cou, et elles sont souvent valu es et prises en charge par un sp cialiste de la douleur. Une valuation dentaire continue est n cessaire chez certains patients pour traiter les caries et pr venir ost oradionecrosis.REFERENCESEntries surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Hajioff D, MacKeith S. Otite externe. BMJ Clin Evid. 2015;2015 :0510. 2. Sylvester MJ, Sanghvi S, Patel VM, Eloy JA, Ying YM. Hospitalisations pour otites externes malignes : analyse des caract ristiques des patients. Laryngoscope. 2017;127(10):2328-2336. 3. Carfrae MJ, Kesser BW. Otite externe maligne. Otolaryngol Clin Nord Am. 2008;41(3):537-549, viii-ix. 4. Venekamp RP, Damoiseaux RA, Schilder AG. Otite moyenne aigu chez l'enfant. Je suis m decin de famille. 2017;95(2):109-110. 5. Rosenfeld RM, Shin JJ, Schwartz SR et al. Guide de pratique clinique : otite moyenne avec panchement, r sum (mise jour). Chirurgie de la t te et du cou l'otolaryngol. 2016;154(2):201-214. 6. Sous-comit de l'American Academy of Pediatrics sur la prise en charge de l'otite moyenne aigu . Diagnostic et prise en charge de l'otite moyenne aigu . P diatrie. 2004;113(5):1451-1465. 7. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T et al. Le diagnostic et la prise en charge de l'otite moyenne aigu . P diatrie. 2013;131(3):e964-e999. 8. Principi N, Marchisio P, Rosazza C, Sciarrabba CS, Esposito S. Otite moyenne aigu avec perforation spontan e de la membrane tympanique. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017;36(1) : 11-18. 9. Kuo CL, Shiao AS, Yung M et al. Mises jour et lacunes dans les connaissances dans la recherche sur le cholest atome. Biomed Res Int. 2015 ; 2015 : 854024. 10. Cunningham M, Guardiani E, Kim HJ, Brook I. Otite moyenne. Futur microbiol. 2012;7(6):733-753. 11. Choi JW, Park YH. Paralysie du nerf facial chez les patients atteints d'otites chroniques : r sultats chirurgicaux et analyse radiologique. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2015;8(3):218-223. 12. Baugh RF, Basura GJ, Ishii LE et al. Ligne directrice de pratique clinique : Paralysie de Bell. Otolaryngol Chirurgie de la t te et du cou. 2013 ; 149 (3 suppl ment) : S1-S27. 13. Gantz BJ, Rubinstein JT, Gidley P, Woodworth GG. Prise en charge chirurgicale de la paralysie |
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Chirurgie de Schwartz | er de diverses causes, notamment inhalation de fum e ou de vapeurs toxiques, aspiration de liquides ou d'objets solides, intubation endotrach ale, traumatisme contondant et p n trant et blessure iatrog ne lors d'interventions op ratoires. Un diagnostic pr coce est essentiel pour viter des complications ult rieures, notamment une infection respiratoire et une st nose trach ale. La prise en charge de l'inhalation de fum e ou de vapeurs toxiques et de l'aspiration de liquides est g n ralement favorable ; utilisation d'antibiotiques, l assistance respiratoire et le d gagement des voies respiratoires avec une bronchoscopie flexible sont dict s par l tat du patient. Dans de rares circonstances, une oxyg nation extracorporelle de la membrane est n cessaire en cas de l sion associ e des voies respiratoires plus distales et du parenchyme pulmonaire. Malgr l'utilisation omnipr sente de brassards volume lev et basse pression, le surgonflage du brassard endotrach al est la cause la plus fr quente de blessure. secondaire l intubation endotrach ale. Des pressions lev es du brassard peuvent provoquer une isch mie de la paroi contigu des voies respiratoires en seulement 4 heures. Un surgonflage prolong peut entra ner des cicatrices dans la trach e. 673 D pistage du cancer du poumon dans les populations haut risque / 675 Nodule pulmonaire solitaire / 677 L sions m tastatiques du poumon / 678 Signes et sympt mes associ s au cancer primaire du poumon / 680 Prise en charge du cancer du poumon / 683 Traitement du cancer du poumon / 693 Options d'approche chirurgicale thoracique / 701 Soins postop ratoires / 703 Complications postop ratoires / 705 Pneumothorax spontan / 705 Infections pulmonaires / 706 H moptysie massive / 717 Maladie pulmonaire terminale / 719 Paroi thoracique 720 Masse de la paroi thoracique / 720 Tumeurs b nignes de la paroi thoracique / 722 Tumeurs malignes primitives de la paroi thoracique / 723 Autres tumeurs de la paroi thoracique / 725Reconstruction de la paroi thoracique / 726M diastin726Anatomie et entit s pathologiques / 726Histoire et examen physique / 727Imagerie et marqueurs s riques / 727Biopsies non chirurgicales diagnostiques du m diastin / 729Biopsies chirurgicales et r section de masses m diastinales / 730Tumeurs m diastinales / 730Kystes m diastinaux / 735M diastinite / 735Pleure et espace pleural736Anatomie / 736 panchement pleural / 736Acc s et drainage des collections de liquide pleural / 736 panchement pleural malin / 739Empy me / 740Chylothorax / 741Tumeurs de la pl vre / 743Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66101/03/19 7:00 PM 662Points cl s1 Le cancer du poumon continue d' tre un cancer extr mement mortel et extr mement courant, avec 57 % des patients pr sentant des m tastases distantes et une survie 5 ans de 18 %. L'incidence du cancer du poumon vient juste derri re celle du cancer de la prostate chez l'homme et du cancer du sein chez la femme, avec 222 500 nouveaux cas estim s en 2017. Le carcinome pidermo de et l'ad nocarcinome du poumon sont les sous-types les plus courants et sont rarement rencontr s dans le monde. absence d'ant c dents de tabagisme. Les non-fumeurs qui vivent avec des fumeurs ont un risque accru de 24 % de cancer du poumon par rapport aux non-fumeurs qui ne vivent pas avec des fumeurs.2 Une approche multidisciplinaire de l' valuation du CPNPC, avec des crit res et une terminologie standardis s pour le diagnostic partir d' chantillons cytologiques et de petites biopsies, ainsi que des analyses mol culaires de routine. Les tests classiques pour les mutations connues, telles que les mutations EGFR et les oncog nes de fusion EML4-ALK, sont d sormais recommand s pour l' valuation et la prise en charge des nodules pulmonaires en raison des progr s majeurs dans th rapie cibl e. Une acquisition tissulaire ad quate au moment du bilan diagnostique est essentielle et facilite les soins au patient tout en minimisant le nombre de proc dures auxquelles le patient est soumis.3 Les termes carcinome bronchiolo-alv olaire et ad nocarcinome de sous-type mixte ont t limin s de la classification des ad nocarcinomes du poumon en raison de meilleure compr hension des diff rences cliniques, radiologiques, pathologiques et g n tiques importantes entre les ad nocarcinomes mucineux et non mucineux. Le syst me de classification d limite une progression pathologique par tapes, de l'AAH l'ad nocarcinome invasif, sur la base des sch mas de croissance histologiques pr dominants.4 Le groupe de travail des services pr ventifs des tats-Unis recommande d sormais un d pistage annuel du cancer du poumon par tomodensitom trie faible dose chez les patients haut risque. Le d pistage annuel a permis d' viter 14 % des d c s par cancer du poumon lorsqu'il est appliqu une population d'adultes asymptomatiques g s de 55 80 ans qui ont un historique de tabagisme de 30 paquets-ann es et qui fument actuellement ou ont arr t au cours des 15 derni res ann es. Les patients |
Chirurgie de Schwartz | doivent tre en suffisamment bonne sant pour tol rer un traitement curatif, en particulier une intervention chirurgicale conform ment aux lignes directrices, et le d pistage doit tre interrompu une fois que le patient n'a pas fum depuis 15 ans ou d veloppe un probl me de sant limitant son esp rance de vie, devient incapable de tol rer une chirurgie pulmonaire ou ne veut pas. subir une r section pulmonaire curative. Avec cette approche, on s attend ce que 50 % des cancers diagnostiqu s soient un stade pr coce. Le d pistage des patients g s de 50 ans ou plus ayant des ant c dents de 20 paquets-ann es ou plus et des facteurs de risque suppl mentaires (tels que d termin s par le calculateur de risque de cancer du poumon Tammemagi ou d'autres scores de risque valid s) qui augmentent le risque de cancer du poumon 1,3 % ou plus devrait tre galement pris en compte dans le cadre des programmes de d pistage du cancer du poumon. Dans tous les cas, une prise de d cision partag e entre le patient et le m decin doit tre entreprise, avec une discussion des risques et des avantages du d pistage.5 L' valuation du risque du patient avant la r section thoracique est bas e sur le jugement clinique et l' valuation syst matique de l' tat cardiopulmonaire l'aide d'algorithmes tablis.6 Les valeurs de consommation maximale d'oxyg ne (v. o2max) fournissent des informations suppl mentaires importantes chez ces patients. avec Dlco s v rement alt r et volume expiratoire forc en 1 seconde. Des valeurs < 10 mL/kg par minute interdisent g n ralement toute r section pulmonaire majeure car la mortalit chez les patients pr sentant ces niveaux est de 26 % contre seulement 8,3 % chez les patients dont la v. o2max est 10 mL/kg par minute ; des valeurs > 15 mL/kg par minute indiquent g n ralement la capacit du patient tol rer une pneumonectomie.7 Les strat gies d ablation des tumeurs sont des alternatives viables la r section chirurgicale pour le cancer du poumon un stade pr coce chez les patients inop rables. Bien que pr matur es, les techniques ablatives pourraient finalement s'av rer avoir une efficacit quivalente la lobectomie pour le traitement primaire de tr s petits cancers p riph riques du poumon un stade pr coce et devenir un traitement primaire, m me chez les patients op rables, bien que la r section limit e avec coin (au moins 2 cm) et un rapport tumeur/marge d'au moins 1:1) et la segmentectomie offrent de meilleures marges de traitement et l' chantillonnage ganglionnaire garantit l'identification des m tastases ganglionnaires occultes. Une collaboration multidisciplinaire entre la chirurgie thoracique, la radiologie interventionnelle/pulmonologie et la radio-oncologie est n cessaire pour garantir que le d veloppement de ces techniques ablatives se fasse par le biais d' tudes prospectives correctement con ues et bien contr l es et garantira que les patients re oivent le meilleur traitement disponible, quel que soit le traitement disponible. qu'il s'agisse d'une r section chirurgicale ou d'un traitement ablatif.8 Le terme carcinome pulmonaire non petites cellules (CPNPC) comprend de nombreux types de cellules tumorales, notamment les cellules grandes cellules, les cellules squameuses et les cellules tumorales. ad nocarcinome. L'approche du diagnostic et de la prise en charge ainsi que la terminologie utilis e pour d crire ces tumeurs voluent rapidement. En particulier, l' valuation et la prise en charge de l'ad nocarcinome du poumon ont radicalement chang et l' tablissement ferme du type de cellules CPNPC avant la chimioth rapie du cancer du poumon un stade avanc est essentiel.9 De plus en plus de preuves sugg rent un r le important du reflux gastro- sophagien dans la pathogen se du cancer du poumon chronique. maladies pulmonaires telles que la bronchectasie et la fibrose pulmonaire idiopathique, et peut galement contribuer au syndrome de bronchiolite oblit rante chez les patients transplant s pulmonaires.10 l aspergillose/aspergillome pulmonaire est individualis e. Apr s la colonisation d'une cavit pulmonaire ou d'une zone de bronchectasie, la croissance fongique dans la cavit appara t comme une muqueuse cavitaire irr guli re, voluant au fil du temps comme une d couverte tardive de l'aspergillose pulmonaire chronique jusqu' une boule fongique appel e aspergillome. Les patients asymptomatiques peuvent tre observ s sans aucun traitement suppl mentaire. De m me, une h moptysie l g re, qui ne met pas la vie en danger, peut tre trait e gr ce un traitement m dical, notamment des antifongiques et des antitussifs. Le traitement oral aux triazoles est d sormais consid r comme la norme de soins pour l'aspergilose pulmonaire cavitaire chronique. Une h moptysie massive tait traditionnellement une indication d une intervention chirurgicale urgente ou mergente. Cependant, gr ce aux progr s des techniques endovasculaires, l embolisation de l art re bronchique dans des centres s lectionn s aya |
Chirurgie de Schwartz | nt l exp rience de ces techniques s est r v l e efficace.11 Chez les patients pr sentant un panchement pleural malin, une faible expansion du poumon (en raison d'un pi geage par une tumeur ou des adh rences) pr dit g n ralement un mauvais r sultat de la pleurod se et constitue la principale indication de la pose de cath ters pleuraux demeure. Ces cath ters ont radicalement chang la gestion du traitement du cancer en phase terminale, car ils r duisent consid rablement le temps que les patients passent l'h pital au cours de leurs derni res semaines de vie.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66201/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19663 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAEpiglotteM ary piglottique. Transversal, obliquearyt no de mm. Cricoaryt no de lat ral m. Cricoaryt no de post rieur m. Facette du cartilage thyro de R currentlaryng n. Interne laryng n. Thyro piglottique m. Thyroaryt no de m. Cricothyro dien m.(couper)Thyro de inf rieure a.Branche du thoracique interne a. Bronche sup rieure a.Bronche moyenne a.1Anastomose longitudinale lat rale32Figure 19-2. Apport de sang art riel au larynx et la trach e sup rieure. un. = art re.Figure 19-1. Anatomie du larynx et de la trach e sup rieure. m. = muscle; n. = nerf.et st nose ; une blessure de pleine paisseur peut entra ner des fistules entre l'art re innomm e en avant et l' sophage en arri re. Pour viter cela, il faut g rer soigneusement le brassard afin de maintenir les pressions aussi basses que possible ; en cas d'assistance ventilatoire prolong e et de pression lev e des voies respiratoires, une surveillance de la pression du brassard (pour maintenir les pressions <20 mmHg) est recommand e. Historiquement, une st nose trach ale cliniquement significative apr s trach otomie s'est produite dans 3 % 12 % des cas, avec une st nose s v re dans 1 % 2%.2 Gr ce l'utilisation de brassards basse pression, l'incidence estim e a diminu 4,9 cas par million de patients et par an. Les facteurs de risque li s l'intubation comprennent une intubation prolong e ; trach otomie haute travers la premi re trach e anneau ou membrane cricothyro dienne ; incision transversale plut t que verticale sur la trach e ; tube de trach otomie surdimensionn ; tra-ch ostomie ou intubation ant rieure ; et intubation traumatique. La st nose est galement plus fr quente chez les patients g s, chez les femmes, apr s une radioth rapie ou une corticoth rapie excessive, ainsi que dans le cadre de maladies concomitantes telles que des maladies auto-immunes, un reflux s v re ou une apn e obstructive du sommeil et dans le cadre d'une insuffisance respiratoire s v re. Cependant, m me une trach ostomie correctement plac e peut entra ner une st nose trach ale en raison de cicatrices et de blessures locales. De l g res ulc rations et st noses sont fr quemment observ es apr s l ablation d une trach otomie. L'utilisation de la plus petite canule de trach otomie possible, une r duction rapide de la taille et une incision trach ale verticale minimisent le risque de st nose post-trach otomie. Le stridor et la dyspn e l'effort sont les principaux sympt mes de la st nose trach ale. Dans le cas d'une l sion postintubation, une partie importante du support structurel cartilagineux des voies respiratoires est d truite par une n crose isch mique r gionale ; pendant la cicatrisation, une croissance fibreuse en forme de toile se d veloppe et r tr cit les voies respiratoires (Fig. 19-3). En revanche, la st nose provoqu e par la trach otomie est le plus souvent due un exc s de formation de tissu de granulation autour du site de la stomie trach ale. Le d lai d'apparition des sympt mes apr s une extubation ou une d canulation de trach otomie varie g n ralement de 2 12 semaines, mais les sympt mes peuvent appara tre imm diatement ou jusqu' 1 2 ans plus tard. Souvent, les patients sont diagnostiqu s tort comme souffrant d'asthme ou de bronchite, et le traitement de ces maladies peut persister pendant un certain temps avant que le diagnostic correct soit d couvert. G n ralement, l'intensit des sympt mes est li e au degr de st nose et la maladie pulmonaire sous-jacente du patient.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66301/03/19 7:00 PM 664CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 19-3. Sch ma des principales l sions postintubation. A. Une l sion circonf rentielle au site du brassard apr s l'utilisation d'une sonde endotrach ale. B. L sions potentielles apr s utilisation de canules de trach otomie. Une st nose ant rolat rale peut tre observ e au niveau de la stomie. Une st nose circonf rentielle peut tre observ e au niveau du brassard (plus basse qu'avec une sonde endotrach ale). Le segment interm diaire est souvent enflamm et malacotique. C. Dommages au larynx sous-glottique. D. Fistule trach o- sophagienne survenant au niveau du manchon de trach otomie ; les dommages circonf rentiels sont habituels ce niveau. E. Fistule de l art re trach o-innomin e. (Adapt avec la permission de Grillo H |
Chirurgie de Schwartz | . Traitement chirurgical des blessures trach ales postintubation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1979 Dec;78(6):860-875.)Acute Management. Une valuation bronchoscopique compl te est essentielle dans la phase initiale de l valuation. La longueur, l'emplacement de la st nose, la distance entre les cordes vocales et la st nose proximale, ainsi que la distance entre la face distale et la car ne principale doivent tre document s. Chez les patients pr sentant une st nose s v re et une insuffisance respiratoire, une bronchoscopie rigide peut tre utilis e pour dilater la st nose ; cela procure un soulagement imm diat de l obstruction des voies respiratoires et facilite une valuation approfondie de la st nose. Une trach otomie est rarement, voire jamais, n cessaire. La plupart des blessures dues l'intubation sont situ es dans le tiers sup rieur de la trach e et sont accessibles pour une r section par une incision du col. La r section implique g n ralement 2 4 cm de trach e en cas de st nose b nigne. Il est essentiel de r s quer compl tement tous les tissus enflamm s et cicatriciels. Cependant, une anastomose primaire peut toujours tre r alis e sans tension excessive, m me si jusqu' la moiti de la trach e n cessite une r section.2 Id alement, le patient est extub en salle d'op ration ou peu de temps apr s. Pour les patients chez lesquels la r section trach ale n'est pas possible, comme les patients pr sentant des comorbidit s importantes ou une st nose trop longue, la pose d'un stent endotrach al, g n ralement des tubes en T en silicone, peut apporter une palliation. Les stents en treillis m tallique ne doivent pas tre utilis s, tant donn leur propension connue roder la paroi des voies respiratoires. La dilatation par ballonnet, l'ablation au laser et la trach oplastie ont galement t d crites, bien que leur efficacit soit marginale. Le remplacement trach al volue en tant qu'option pour la prise en charge de la st nose trach ale mesure que des techniques de bio-ing nierie pour d celulariser la trach e du donneur ont t d velopp es. Cela limine tous les antig nes contre lesquels le syst me immunitaire du receveur pourrait r agir et permet d'utiliser l' chafaudage de la trach e du donneur sans risque de rejet. Apr s la d cellularisation, l' chafaudage trach al du donneur est ensemenc avec des chondrocytes receveurs, pour restaurer la rigidit trach ale, et avec des cellules pith liales receveuses, pour recr er la muqueuse pith liale interne. Plusieurs rapports de cas de transplantation trach ale allog nique r ussie ont t publi s. La technique continue d' tre limit e quelques centres hautement sp cialis s, en partie cause de la raret de la trach e du donneur et du besoin d'expertise en bioing nierie tissulaire ainsi que du manque d'efficacit tablie de l'approche. Les efforts actuels se concentrent sur la cr ation d un chafaudage biosynth tique pouvant tre utilis la place de la trach e du donneur. Cela augmenterait consid rablement la disponibilit du mat riel de remplacement trach al et permettrait une utilisation g n ralis e de la technique, mais les premiers r sultats ont t contest s, notamment trois rapports de cas remis en question car contenant de multiples fabrications et omissions de donn es. La fistule de l'art re trach o-innomin e a deux causes principales : un faible pose d'une trach ostomie et hyperinflation du brassard trach al. La mise en place de la trach otomie doit se faire travers le deuxi me au quatri me anneaux trach aux sans r f rence l'emplacement de l'encoche sternale. Lorsqu'elle est plac e sous le quatri me anneau trach al, la courbe interne de la canule de trach otomie sera positionn e pour exercer une pression sur la face post rieure de l'art re innomin e, conduisant une rosion art rielle. De m me, le brassard trach al, lorsqu'il est hypergonfl , provoquera une l sion isch mique des voies respiratoires ant rieures et une rosion ult rieure de l'art re. La plupart des fistules induites par le brassard se d velopperont dans les 2 semaines suivant la mise en place de la trach otomie. Cliniquement, les fistules de l'art re trach o-innomin e pr sentent des saignements. Une h morragie pr monitoire survient souvent et, m me si elle n'est g n ralement pas massive, elle ne doit pas tre ignor e ou simplement attribu e une irritation g n rale des voies respiratoires ou un saignement de la plaie. En cas de saignement important, le brassard de trach otomie peut tre hypergonfl pour obstruer temporairement la l sion art rielle. Si un tel effort choue, l'incision de trach otomie doit tre imm diatement grande ouverte et un doigt ins r pour comprimer l'art re Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66401/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19665 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURE 1 Hyperinflation du brassard 2 Contr le num rique 3 Compression bronchoscopique Sonde orotrach ale pr te en place si n cessaire Tube orotrach al rempla ant le tube de trach ostomie Pressi |
Chirurgie de Schwartz | on vers l'avant appliqu e avec le bronchoscope Figure 19-4. tapes de la prise en charge en urgence d'une fistule de l'art re trach o-innomin e contre le manubrium (Fig. 19-4). Le patient peut ensuite tre intub par voie orale et les voies respiratoires aspir es sans sang. Une r section chirurgicale d'urgence du segment impliqu de l'art re est r alis e, g n ralement sans reconstruction. Fistule trach o- sophagienne. Les fistules trach o- sophagiennes (FET) surviennent principalement chez les patients recevant une assistance respiratoire m canique prolong e en m me temps qu'une sonde nasogastrique demeure.4 La compression du brassard de la trach e membraneuse contre la sonde nasogastrique entra ne des l sions des voies respiratoires et de l' sophage et le d veloppement d'une fistule. Cliniquement, l'aspiration des voies respiratoires r v le la salive, le contenu gastrique ou l'alimentation par sonde. Une insufflation gastrique, secondaire une ventilation pression positive, peut survenir. La bronchoscopie est diagnostique ; une fois le bronchoscope ins r , la sonde endotrach ale est retir e et la fistule au niveau du ballonnet est expos e. Alternativement, l' sophagoscopie montre le manchon de la sonde endotrach ale dans l' sophage. Le traitement n cessite avant tout de retirer les sondes de l' sophage et de sevrer le patient du ventilateur. Le brassard de la sonde endotrach ale doit tre plac sous la fistule, pour viter un gonflement excessif. Pour minimiser l'aspiration, une sonde de gastrostomie doit tre plac e pour la d compression gastrique (pour viter le reflux) et une sonde de j junostomie pour l'alimentation. Si l aspiration persiste, une d rivation sophagienne avec sophagostomie cervicale peut tre r alis e. Une fois sevr s du ventilateur, une r section trach ale et une anastomose primaire, une r paration du d faut sophagien et l'interposition d'un lambeau musculaire entre la trach e et l' sophage peuvent tre r alis es (Fig. 19-5).5 Tumeurs trach ales Bien qu'extr mement rares, les n oplasmes trach aux primaires les plus courants Les n oplasmes sont les carcinomes pidermo des (li s au tabagisme) et les carcinomes ad no des kystiques. Cliniquement, les tumeurs trach ales se manifestent par de la toux, une dyspn e, une h moptysie, un stridor ou des sympt mes d'invasion de structures contigu s (telles que le nerf laryng r current ou l' sophage). Le signe radiologique le plus courant d une tumeur maligne trach ale est la st nose trach ale, mais elle n est retrouv e que dans 50 % des cas. Avec les tumeurs autres que les carcinomes pidermo des, les sympt mes peuvent persister pendant des mois en raison de la lenteur de la croissance tumorale. Le stade de pr sentation est avanc , avec environ 50 % des patients pr sentant une maladie de stade IV. La survie cinq ans pour tous les n oplasmes trach aux est de 40 %, mais tombe 15 % pour les patients atteints d'une maladie de stade IV.6 Les carcinomes pidermo des pr sentent souvent des m tastases ganglionnaires r gionales et sont souvent non r s cables la pr sentation. Leur comportement biologique est similaire celui du carcinome pidermo de du poumon. Carcinomes ad no des kystiques, un type de Brunicardi_Ch19_p0661- p0750.indd 66501/03/19 7:00 PM 666CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIACBDCrico deSternohyo de m. sophageFigure 19-5. Op ration en un temps pour la fermeture d'une fistule trach o- sophagienne et la r section trach ale. A. La fistule est divis e et la trach e est sectionn e en dessous du niveau de l sion. B. La fistule est ferm e du c t trach al en une seule couche et du c t sophagien en double couche. Le segment de trach e endommag est r s qu . C. Un lambeau musculaire p dicul , tel que le muscle sterno-hyo dien, est utilis pour renforcer la r paration sophagienne. D. Vue de l'anastomose trach ale termin e. m. = tumeur des muscles et des glandes salivaires, ont g n ralement une croissance lente, se propagent au niveau sous-muqueux et ont tendance s'infiltrer le long des gaines nerveuses et dans la paroi trach ale. Bien que de nature indolente, les carcinomes ad no des kystiques sont malins et peuvent se propager aux ganglions lymphatiques r gionaux, aux poumons et aux os. Le carcinome pidermo de et les carcinomes ad no des kystiques repr sentent environ 65 % de tous les n oplasmes trach aux. Les 35 % restants sont constitu s de carcinomes petites cellules, de carcinomes muco pidermo des, d'ad nocarcinomes, de lymphomes et autres.7Th rapie. L' valuation et le traitement des patients atteints de tumeurs trach ales doivent inclure une tomodensitom trie (TDM) du cou et du thorax et une bronchoscopie rigide. La bronchoscopie rigide permet une valuation g n rale des voies respiratoires et de la tumeur ; il permet galement le d bridement ou l'ablation au laser de la tumeur pour soulager la dyspn e. Si la tumeur est jug e compl tement r s cable, la r section primaire et l'anastomose constituent le traitement de choix |
Chirurgie de Schwartz | pour ces tumeurs (Fig. 19-6). Jusqu' 50 % de la longueur de la trach e peut tre r s qu e avec anastomose primaire. Dans la plupart des r sections trach ales, une mobilisation trach ale ant rolat rale et une suture du menton au sternum pendant 7 jours sont effectu es syst matiquement. L utilisation de la lib ration laryng e et hilaire est d termin e au moment de l intervention chirurgicale, en fonction du jugement du chirurgien quant au degr de tension pr sent. Pour les r sections plus longues, des man uvres sp cialis es sont n cessaires, telles que la lib ration laryng e et la lib ration hilaire droite, afin de minimiser la tension sur l'anastomose. La mortalit postop ratoire, qui survient chez jusqu' 10 % des patients, est associ e la dur e de la r section trach ale, l'utilisation de la r section laryng e. lib ration, le type de r section et le type histologique du cancer. Les facteurs associ s une meilleure survie long terme comprennent la r section compl te et l'utilisation de la radioth rapie comme traitement adjuvant en cas de r section incompl te.8 En raison de leur radiosensibilit , la radioth rapie est fr quemment administr e en postop ratoire apr s la r section des carcinomes ad no des kystiques et des carcinomes pidermo des. 9 Une dose de 50 Gy ou plus est habituelle. La positivit ganglionnaire ne semble pas tre associ e une pire survie. La survie 5 et 10 ans est bien meilleure pour les v g tations ad no des Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66601/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19667 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAIndice de suspicion lev (toux, dyspn e, h moptysie, stridor et enrouement)Stading complet : tomodensitom trie/PETscan/m diastinoscopieBronchoscopie flexible/rigideTumeur r s cable tat de performance ad quat pour la chirurgieD bridement et/ouablation au laserPrincipes de la r section trach ale Peut r s quer jusqu' 50 % de la longueur trach ale Mobilisation ant rolat rale uniquement T te de suture en flexion avant pendant 7 jours Lib ration laryng e et hilaire si n cessaire soulagement des tensionsRadioth rapie 50 Gy ( chimioth rapie) (traitement primaire ou postop ratoire) Tumeur non r s cable 1) Marge de r section trach ale probablement grossi rement positive 2) Maladie m tastatique 3) La longueur de la r section emp che une reconstruction s re 4) Invasion des organes adjacents non r s cables Mauvais tat de performance kystique (73 % et 57 %, respectivement) que pour les cancers de la trach e ( 47 % et 36 %, respectivement ; P < 0,05). Pour les patients pr sentant des tumeurs non r s cables, la radioth rapie peut tre administr e comme traitement principal pour am liorer le contr le local, mais elle est rarement curative. En cas de compromission r currente des voies respiratoires, la pose de stents ou les th rapies au laser doivent tre envisag es dans le cadre de l'algorithme de traitement.LUNGAnatomyAnatomie segmentaire. L'anatomie segmentaire bronchique et vasculaire des poumons permet des r sections sous-segmentaires et segmentaires, si la situation clinique l'exige ou si le tissu pulmonaire peut tre pr serv 10 (Fig. 19-7). Notez la continuit du parenchyme pulmonaire entre les segments adjacents de chaque lobe.Drainage lymphatique. Les ganglions lymphatiques qui drainent les poumons sont divis s en deux groupes selon le syst me de classification des ganglions tumoraux et des m tastases (TNM) du cancer du poumon : les ganglions lymphatiques pulmonaires (N1) et les ganglions m diastinaux (N2) (Fig. 19-8). Les ganglions lymphatiques N1 constituent les l ments suivants : (a) des ganglions intrapulmonaires ou segmentaires qui se trouvent aux points de division des bronches segmentaires ou dans les bifurcations des art re pulmonaire; (b) les n uds lobaires situ s le long des bronches des lobes sup rieurs, moyens et inf rieurs ; (c) les n uds interlobaires situ s dans les angles form s par les bronches principales bifurquant dans les bronches lobaires ; et (d) les n uds hilaires le long des bronches principales. Les ganglions lymphatiques interlobaires se trouvent au fond de la fissure interlobaire de chaque c t et constituent un puisard lymphatique pour chaque poumon, appel puisard lymphatique de Borrie ; tous les lobes pulmonaires du poumon correspondant se drainent dans ce groupe de n uds (Fig. 19-9). droite, les n uds du puisard lymphatique se situent autour de la bronche interm diaire (d limit e en haut par la bronche du lobe sup rieur droit et en bas par le lobe moyen et les bronches segmentaires sup rieures). gauche, le puisard lymphatique est confin la fissure interlobaire, avec les ganglions lymphatiques dans l'angle entre les bronches lingulaires et lobaires inf rieures. Ces ganglions sont toujours proximit des branches art rielles pulmonaires et doivent g n ralement tre soigneusement diss qu s pour identifier les segments art riels pulmonaires diviser lors de la r section pulmonaire. Les ganglions lymphatiques N2 se composent |
Chirurgie de Schwartz | de quatre groupes principaux. (a) Les ganglions m diastinaux ant rieurs sont situ s en association avec la surface sup rieure du p ricarde, les nerfs phr niques, la liga-mentum arteriosum et la face gauche de la veine innomm e. (b) Le groupe m diastinal post rieur comprend les organes para- sophagiens. ganglions lymphatiques situ s dans le ligament pulmonaire inf rieur et, plus haut, entre l' sophage et la trach e, pr s de l'arc de la veine azygos. (c) Les ganglions lymphatiques trach obronchiques sont constitu s de trois sous-groupes situ s pr s de la bifurcation de la trach e. Ceux-ci incluent les n uds sous-carinaux, qui se trouvent dans l'angle obtus entre la trach e et chaque bronche souche principale, et les n uds situ s en avant de l'extr mit inf rieure de la trach e. (d) Les ganglions lymphatiques paratrach aux sont situ s proximit de la trach e dans le m diastin sup rieur. Ceux du c t droit forment une cha ne avec les ganglions trach obronchiques en bas et avec certains des ganglions cervicaux profonds au-dessus (ganglions lymphatiques scal nes). Le drainage lymphatique vers les ganglions lymphatiques m diastinaux partir du poumon droit est homolat ral, l'exception d'un drainage bilat ral occasionnel vers le m diastin sup rieur. En revanche, dans le poumon gauche, en particulier dans le lobe inf rieur gauche, le drainage lymphatique se produit avec une fr quence gale vers les ganglions m diastinaux sup rieurs homolat raux et controlat raux.Figure 19-6. Algorithme pour l' valuation et le traitement du n oplasme trach al. TEP = tomographie par mission de positons.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66701/03/19 7:00 PM 668CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIPoumon et bronches droitsPoumon gauche et bronchi1111222233333344444555555666666888888999999101010101010107771+21+2Segments 1. Apical2. Post rieur3. Ant rieur4. Lat ral5. M dial6. Sup rieur7. M dial Basal *8. Basal ant rieur9. Basal lat ral10. Basal post rieur * Basal m dial (7) absent dans le poumon gaucheFigure 19-7. Anatomie segmentaire des poumons et des bronches.3p3a6AoPA512LBrachiocephalicartery2R4RAo4LAzygos veine10R711R12,13,14R8R9R9L8LPA11L10L12,13,14LFigure 19-8. Emplacement des stations ganglionnaires r gionales pour le cancer du poumon.Figure 19-9. Le puisard lymphatique de Borrie comprend les groupes de ganglions lymphatiques qui re oivent le drainage lymphatique de tous les lobes pulmonaires du poumon correspondant. Histologie pulmonaire normale Le poumon peut tre commod ment consid r comme deux composants li s : l'arbre trach obronchique (ou composant des voies respiratoires conductrices) et les espaces alv olaires (ou composant d' change gazeux). L'arbre trach obronchique comprend environ 23 divisions des voies respiratoires jusqu'au niveau des alv oles. Il comprend les bronches principales, les bronches lobaires, les bronches segmentaires (appel es segments broncho-pulmonaires) et les bronchioles terminales (c'est- -dire les plus petites voies respiratoires encore bord es d' pith lium bronchique et sans alv oles). L'arbre trach obronchique est normalement bord de cellules cylindriques cili es pseudostratifi es et de cellules muqueuses (ou caliciformes), qui d rivent toutes deux de cellules basales (Fig. 19-10). Les cellules cili es pr dominent. Les cellules caliciformes, qui lib rent du mucus, peuvent augmenter consid rablement en nombre en cas de l sion bronchique aigu , telle que l'exposition la fum e de cigarette. L' pith lium bronchique normal contient galement des glandes sous-muqueuses bronchiales, qui sont des glandes salivaires mixtes Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66801/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19669 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURABAFigure 19-10. Histologie pulmonaire normale. A. Des cellules cylindriques cili es pseudostratifi es et des cellules muqueuses tapissent normalement l'arbre trach obronchique. B. Une cellule de Kulchitsky est repr sent e (fl che). Elle contient des cellules muqueuses, des cellules s reuses et des cellules neuroendocrines appel es cellules de Kulchitsky, qui se trouvent galement dans l' pith lium de surface. Les glandes sous-muqueuses bronchiques peuvent donner naissance des tumeurs de type glandes salivaires, notamment des carcinomes muco pidermo des et des carcinomes ad no des kystiques. Deux types de cellules, appel s pneumocytes de type I et de type II, constituent l' pith lium alv olaire. Les pneumocytes de type I repr sentent 40 % du nombre total de cellules pith liales alv olaires, mais couvrent 95 % de la surface de la paroi alv olaire. Ces cellules ne sont pas capables de se r g n rer car elles n ont pas de potentiel mitotique. Les pneumocytes de type II ne couvrent que 3 % de la surface alv olaire, mais constituent 60 % des cellules pith liales alv olaires. De plus, des amas de cellules neuroendocrines sont observ s dans les espaces alv olaires. L sions pr invasives Le terme pr canc reux ne signifie pas qu'une progression in vitable vers un carcin |
Chirurgie de Schwartz | ome invasif se produira, mais de telles l sions, en particulier celles accompagn es d'une dysplasie de haut grade,11,12 constituent un marqueur clair du d veloppement potentiel d un cancer invasif. Trois l sions pr canc reuses des voies respiratoires sont actuellement reconnues.1. Dysplasie squameuse et carcinome in situ. La fum e de cigarette peut induire une transformation de l' pith lium pseudostratifi trach obronchial en muqueuse squameuse m taplasique, avec une volution ult rieure vers une dysplasie mesure que les anomalies cellulaires s'accumulent. Les changements dysplasiques comprennent une alt ration de la polarit cellulaire et une augmentation de la taille des cellules, du nombre de couches cellulaires, du rapport nucl aire/cytoplasmique et du nombre de mitoses. Les gradations sont consid r es comme l g res, mod r es ou s v res. Le carcinome in situ repr sente un carcinome encore confin la membrane basale.2. Hyperplasie ad nomateuse atypique (AAH). L'AAH est une l sion inf rieure 5,0 mm, comprenant des cellules pith liales tapissant les alv oles qui ressemblent aux pneumocytes de type II. Histologiquement, l'AAH est similaire l'ad nocarcinome in situ ; cela repr sente le d but d une d marche progressive volution vers un ad nocarcinome in situ puis vers un ad nocarcinome. Gr ce la disponibilit de la tomodensitom trie en coupe mince, il est possible de d tecter les l sions d'ad nocarcinome pr invasif Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 66901/03/19 7:00 PM 670CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II d s l'AAH. Ces l sions peuvent tre multiples, sont g n ralement petites (5 mm ou moins) et ont un aspect en verre d poli.3. Hyperplasie diffuse des cellules neuroendocrines pulmonaires idiopathiques. Cette l sion rare repr sente une prolif ration diffuse de cellules neuroendocrines, mais sans invasion de la membrane basale. Il peut s'agir d'une augmentation diffuse du nombre de cellules neuroendocrines uniques ou de petites l sions de moins de 5,0 mm de diam tre. Les l sions de plus de 5,0 mm ou qui traversent la membrane basale sont des tumeurs carcino des. L sions invasives ou malignes Le diagnostic pathologique du cancer du poumon repose actuellement sur des crit res de microscopie optique et est largement divis en deux groupes principaux : le carcinome pulmonaire non petites cellules et les tumeurs neuroendocrines. .13 La coloration immunohistochimique et la microscopie lectronique sont utilis es comme compl ments au diagnostic, en particulier dans l' valuation des risques neuroendocriniens potentiels. tumeurs. Carcinome pulmonaire non petites cellules. Le terme carcinome pulmonaire non petites cellules (CPNPC) comprend de nombreux types de cellules tumorales, notamment les ad nocarcinomes grandes cellules, les cellules squameuses et les ad nocarcinomes. Historiquement, ces sous-types taient consid r s comme un groupe uniforme en raison d'une compr hension limit e de leurs comportements cliniques distincts ainsi que du fait qu'il existait peu d'options de traitement disponibles. Cependant, avec une compr hension croissante de la biologie mol culaire sous-jacente ces sous-types de tumeurs, l'approche du diagnostic et de la prise en charge ainsi que la terminologie utilis e pour d crire ces tumeurs voluent rapidement. Ad nocarcinome L'incidence de l'ad nocarcinome a augment au cours des derni res d cennies et constitue d sormais le cancer du poumon le plus courant, repr sentant 30 % des cancers du poumon dans le tableau 19-1. Diff rence entre l'ad nocarcinome mucineux invasif et l'ad nocarcinome non mucineux dans situ/ad nocarcinome mini-invasif/ad nocarcinome l pidique pr dominance l pidique AD NOCARCINOME MUCINEUX INVASIF (ANCIENNEMENT MUCINEUX BAC) NON MUCINEUX AIS/MIA/LPA (ANCIENNEMENT NON MUCINEUX BAC) Femme 49/84 (58 %) 52 120-123 101/140 (72 %) 52 120- 123Fumeur39/87 (45%)52,120-122,12475/164 (46%)52,120-122,124Aspect radiographiqueConsolidation majoritaire ; bronchogramme a rien125Att nuation majoritaire en verre d poli23,56,58,103,129-134 Pr sentation multifocale et multilobaire fr quente56,125-128 Type cellulaire Rempli de mucine, en colonne et/ou en gobelet50- 52,125,135Pneumocytes de type II et/ou cellules de Clara50-52,125,135Ph notype CK7Plut t positif ( 88%)a54,55,136-139Positif ( 98%)a54,55,136-139 CK20Positif ( 54%)a54,55,136-139N gatif ( 5%)a54,55,136-139 TTF-1Plut t n gatif ( 17%)a54,55,120,137-139Positif ( 67%)a54,55,120,137- 139Mutation du g notype KRASFr quent ( 76%)a55,94,121,127,140-144Certains ( 13%)a55,121,127,140- 144 Mutation EGFRPresque aucune ( 3)a55,121,127,140-142Fr quent ( 45 %)a55,121,127,140-142Remarque : aLes chiffres repr sentent le pourcentage de cas signal s comme positifs. Abr viations : BAC = carcinome bronchiolo-alv olaire ; AIS = ad nocarcinome in situ ; MIA = ad nocarcinome mini-invasif ; LPA = ad nocarcinome l pidique pr dominance ; EGFR = r cepteur du facteur de croissance pidermique ; TTF = facteur de transcription thyro dien |
Chirurgie de Schwartz | ne. Reproduit avec la permission de Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al : Association internationale pour l' tude du cancer du poumon/soci t thoracique am ricaine/soci t respiratoire europ enne classification multidisciplinaire internationale de l'ad nocarcinome du poumon, J Thorac Oncol. F vrier 2011;6(2):244-285.fumeurs masculins et 40 % des cancers du poumon chez les fumeuses. L'ad nocarcinome est le sous-type histologique de 80 % et 60 % des cancers du poumon chez les femmes et les hommes non-fumeurs, respectivement. Cela se produit plus fr quemment chez les femmes que chez les hommes. Il s'agit du sous-type histologique le plus fr quent chez les femmes, les patients de moins de 45 ans et les populations asiatiques.14 Sous-typage histologique de l'ad nocarcinome. Une meilleure compr hension de l'ad nocarcinome du poumon, notamment des diff rences cliniques, radiologiques, pathologiques et g n tiques importantes entre les ad nocarcinomes mucineux et non mucineux, a entra n de multiples changements dans le syst me de classification en 2011.15 Sur la base d'un consensus, le groupe de travail international a propos une approche multidisciplinaire, avec des crit res et terminologie pour le diagnostic dans les chantillons cytologiques et les petits chantillons de biopsie, et les tests mol culaires de routine pour les mutations connues, telles que Mutations EGFR et KRAS (Tableau 19-1). Le nouveau syst me de classification a d limit une progression pathologique par tapes, de l'AAH l'ad nocarcinome invasif, sur la base des sch mas de croissance histologiques pr dominants ; les termes carcinome bronchiolo-alv olaire et ad nocarcinome de sous-type mixte ont t limin s au profit d'une classification plus biologique (Tableau 19-2).1. Ad nocarcinome in situ (AIS). Les AIS sont de petits ad nocarcinomes solitaires ( 3 cm) croissance l pidique pure ; la croissance l pidique est caract ris e par une croissance tumorale dans les espaces alv olaires. Ces l sions ne sont pas invasives dans le stroma, le syst me vasculaire ou la pl vre et ne pr sentent pas de motifs papillaires ou micro-papillaires ni de cellules tumorales intra-alv olaires. Ils sont tr s rarement mucineux, constitu s de pneumocytes de type II ou de cellules de Clara. Ces patients devraient avoir une survie sp cifique la maladie de 100 % avec une r section chirurgicale compl te. Au scanner, l'AIS peut appara tre comme un pur n oplasme en verre d poli, 123Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67001/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19671 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURATableau 19-2Nouveau syst me de classification des ad nocarcinomes du poumonL sions pr invasives Hyperplasie ad nomateuse atypique Ad nocarcinome in situ ( 3 cm anciennement BAC) Non mucineux Mucineux Mixte mucineux/non mucineux Ad nocarcinome mini-invasif ( 3 cm l pidique pr dominante avec tumeur Invasion 5 mm) Non mucineux Mucineux Ad nocarcinome invasif mixte mucineux/non mucineux Pr dominant l pidique (anciennement profil de BAC non mucineux, avec invasion > 5 mm) Pr dominance acineuse Pr dominance papillaire Pr dominance micropapillaire Pr dominance solide avec production de mucine Variantes d'ad nocarcinome invasif Ad nocarcinome mucineux invasif (anciennement BAC mucineux) Collo de F tal (qualit basse et haute) Ent riqueAbr viations : BAC = carcinome bronchiolo-alv olaire ; IASLC = Association internationale pour l' tude du cancer du poumon ; ATS = Soci t thoracique am ricaine ; ERS = European Respiratory Society. Reproduit avec la permission de Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al : Association internationale pour l' tude du cancer du poumon/soci t thoracique am ricaine/soci t respiratoire europ enne classification multidisciplinaire internationale de l'ad nocarcinome du poumon, J Thorac Oncol. 2011 Feb;6(2):244-285.mais il se pr sentera parfois comme faisant partie d'un nodule solide ou partiellement solide. L'AIS mucineux est plus susceptible d'appara tre solide ou d'avoir une apparence de consolidation. Comme pour l'AAH, les l sions peuvent tre uniques ou multiples ; Les changements de verre d poli dans l'AIS ont cependant tendance avoir une att nuation plus lev e que dans l'AAH. La 8e dition du manuel de stadification du stade T de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) pour l'AIS est une tumeur in situ (Tis).2. Ad nocarcinome mini-invasif (MIA). Dans une l sion solitaire de m me taille, si moins de 5 mm d'invasion sont not s dans un sch ma de croissance pr dominance l pidique, la l sion est appel e ad nocarcinome mini-invasif (MIA) pour indiquer un groupe de patients avec une survie proche de 100 % lorsque la l sion est compl tement r s qu e. Cela diff rencie les patients atteints d'AIS, mais reconna t le fait que la pr sence d'une invasion devient significative sur le plan pronostique lorsque la taille du composant invasif atteint 5 mm ou plus.16 Si plusieurs zones d'invasion microscopique sont trouv es dans la croissance l pidique, le la |
Chirurgie de Schwartz | taille de la plus grande zone envahissante, mesur e dans la plus grande dimension, est utilis e ; cette zone doit tre 5 mm pour tre consid r e comme MIA. Comme pour l AIS, le MIA est tr s rarement mucineux. Histologiquement, la composante invasive est acineuse, papillaire, micropapillaire et/ou solide et montre des cellules tumorales s'infiltrant dans le stroma myofibroblastique environnant. Au scanner, l'apparence du MIA est souvent un nodule partiellement solide ( 5 mm) avec une composante pr dominante en verre d poli, mais peut tre tr s variable. Le stade t du manuel de stadification du MIA de l'American Joint Committee on Cancer (AJCC) de la 8e dition est T1mi.3. Ad nocarcinome l pidique pr dominance (LPA). Si une invasion lympho-vasculaire, une invasion pleurale, une n crose tumorale ou une invasion de plus de 5 mm sont observ es dans une l sion dont la croissance l pidique est sa composante pr dominante, l'IAM est exclue, la l sion est appel e ad nocarcinome l pidique pr dominant (LPA) et le la taille de la composante invasive est enregistr e pour le stade T.4. Ad nocarcinome invasif. Le nouveau syst me de classification recommande d sormais de classer les ad nocarcinomes invasifs selon le sous-type le plus pr dominant apr s valuation histologique de l' chantillon de r section. Pour d terminer le sous-type pr dominant, des coupes histologiques sont valu es et les mod les sont d termin s, par incr ments de 5 %, dans l'ensemble des sp cimens. Cette m thode semi-quantitative encourage le spectateur identifier et quantifier tous les mod les pr sents, plut t que de se concentrer sur un seul mod le. Dans le rapport pathologique, la tumeur est class e selon le sch ma pr dominant, les pourcentages des sous-types tant galement indiqu s (Fig. 19-11). Les sous-types comprennent : a. Pr dominance l pidiqueb. Acinaire pr dominante. Pr dominance papillaire. Pr dominance micropapillaire. L'ad nocarcinome solide pr dominance est souvent localis en p riph rie et fr quemment d couvert accidentellement sur des radiographies thoraciques de routine, contrairement aux cancers pidermo des. Lorsque des sympt mes apparaissent, ils sont dus un envahissement pleural ou de la paroi thoracique (douleur pleurique ou pari tale thoracique) ou un ensemencement pleural avec panchement pleural malin. L'ad nocarcinome invasif est g n ralement solide au scanner, mais peut galement tre partiellement solide et m me un nodule en verre d poli. Parfois, une opacification lobaire en verre d poli peut tre pr sente, qui est souvent associ e une alt ration respiratoire importante et peut tre confondue avec une pneumonie lobaire. Une clart semblable une bulle ou kystique au scanner dans les ad nocarcinomes de petite taille ( 2 cm) ou de nombreux composants en verre d poli associ s sont en corr lation avec une croissance lente et des tumeurs bien diff renci es et un pronostic plus favorable. Les bronchogrammes a riens intratumoraux indiquent g n ralement une tumeur bien diff renci e, tandis que les spiculations grossi res et paisses ( 2 mm) pr sagent une invasion vasculaire et des m tastases ganglionnaires et sont associ es une diminution de la survie apr s une r section chirurgicale compl te. La r traction pleurale est galement un mauvais indicateur de pronostic.5. D'autres variantes histologiques comprennent l'ad nocarcinome collo de (anciennement cystad nocarcinome mucineux), l'ad nocarcinome f tal et l'ad nocarcinome ent rique. Les types de cellules claires et en chevali re ne sont plus consid r s comme des sous-types distincts car ils se trouvent en association avec la plupart des cinq mod les histologiques dominants (l pidique, acineux, papillaire, micropapillaire et solide). Cependant, ils restent remarquables, car ils peuvent signaler des changements mol culaires cliniquement pertinents, comme la pr sence du g ne de fusion EML4-ALK dans les tumeurs solides pr sentant des caract ristiques en anneau de chevali re.Carcinome pidermo de Repr sentant 30 40 % des cancers du poumon, le carcinome pidermo de Le carcinome est le cancer le plus fr quent chez l'homme et est fortement corr l au tabagisme. Ils surviennent principalement dans les bronches principales, lobaires ou premi res segmentaires, collectivement appel es voies respiratoires centrales. Les sympt mes d'irritation ou d'obstruction des voies respiratoires sont fr quents et comprennent la toux, Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67101/03/19 7:00 PM 672CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 19-11. Principaux mod les histologiques de l'ad nocarcinome invasif. A. Mod le l pidique pr dominant avec une croissance principalement l pidique ( droite) et une zone plus petite d'ad nocarcinome acineux invasif ( gauche). B. Le motif l pidique consiste en une prolif ration de pneumocytes de type II et de cellules de Clara le long des parois alv olaires superficielles. C. Zone d'ad nocarcinome acineux invasif (m me tumeur qu'en A et B). D. L'ad nocarcinome |
Chirurgie de Schwartz | acineux est constitu de glandes malignes de forme ronde ovale envahissant un stroma fibreux. E. L'ad nocarcinome papillaire est constitu de cellules tumorales malignes cubo des colonnaires se d veloppant la surface des noyaux fibrovasculaires. F. L'ad nocarcinome micropapillaire est constitu de petits amas papillaires de cellules glandulaires se d veloppant dans cet espace a rien, dont la plupart ne pr sentent pas de noyaux fibrovasculaires. G. Ad nocarcinome solide mucine constitu de feuillets de cellules tumorales avec un cytoplasme abondant et des noyaux principalement v siculaires avec plusieurs nucl oles bien visibles. Aucun motif acineux, papillaire ou l pidique n'est observ , mais plusieurs cellules poss dent des globules basophiles intracytoplasmiques qui sugg rent une mucine intracytoplasmique. H. Ad nocarcinome solide mucine. De nombreuses gouttelettes intracytoplasmiques de mucine sont mises en vidence avec cette coloration de Schiff l'acide diastase-p riodique. (Reproduit avec la permission de Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al : Association internationale pour l' tude du cancer du poumon/American thoracic Society/European Breathing Society International Multidisciplinary Classification of Lun adenocarcinome, J Thorac Oncol. 2011 f vrier ;6(2):244- 285.)h moptysie, respiration sifflante (due une obstruction importante des voies respiratoires), dyspn e (due une obstruction bronchique avec ou sans at lectasie postobstruction) et une pneumonie (caus e par une obstruction des voies respiratoires avec r tention de s cr tions et at lectasie). Parfois, un carcinome pidermo de plus p riph rique se d veloppera dans une cicatrice de tuberculose ou dans la paroi d'un cavit bronchiectatique. Histologiquement, les cellules d veloppent un motif d amas avec des ponts intracellulaires et des perles de k ratine. La n crose centrale est fr quente et peut conduire la constatation radiographique d'une cavit ( ventuellement avec un niveau air-liquide). De telles cavit s peuvent s'infecter, entra nant la formation d'abc s. Carcinome grandes cellules Le carcinome grandes cellules repr sente 10 20 % des cancers du poumon et peut tre localis au centre ou en p riph rie. Ces tumeurs ont des diam tres cellulaires de 30 50 m, qui sont souvent m lang s divers autres types de cellules malignes. Le carcinome grandes cellules peut tre confondu avec une variante grandes cellules du carcinome neu-roendocrine, mais peut tre diff renci par des colorations immunohistochimiques sp ciales. Tumeurs de type glandes salivaires. Les glandes bronchiques sous-muqueuses de type salivaire r parties dans tout l'arbre trach obronchique peuvent donner naissance des tumeurs histologiquement identiques celles observ es dans les glandes salivaires. Les deux plus courants sont le carcinome ad no de kystique et le carcinome muco pidermo de. Les deux sont pr sents de mani re centrale en raison de leur site d origine. Le carcinome ad no de kystique est une tumeur croissance lente, localement et syst miquement invasive, se d veloppant sous la muqueuse et s'infiltrant le long des gaines p rineurales. Le carcinome muco pidermo de est constitu de cellules squameuses et muqueuses et est class en grade faible ou lev , en fonction du taux de mitotique et du degr de n crose. Tumeurs neuroendocriniennes. Les tumeurs neuroendocrines du poumon sont class es en hyperplasie neuroendocrinienne et en trois grades de carcinome neuroendocrinien (NEC). La coloration immunohistochimique des marqueurs neuroendocriniens (y compris les chromogranines, la synaptophysine, le CD57 et l' nolase sp cifique des neurones) est essentielle pour un diagnostic pr cis.17 La NEC de grade I (carcino de classique ou typique) est une NEC de bas grade ; 80 % surviennent dans l pith lium des voies respiratoires centrales et surviennent principalement chez les patients plus jeunes. Puisqu'il s'agit d'une l sion centrale, l'h moptysie, avec ou sans obstruction des voies respiratoires et pneumonie, est la pr sentation la plus courante. Histologiquement, cellules tumorales Brunicardi_Ch19_p0661- p0750.indd 67201/03/19 19:00 CHAPITRE 19673 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA sont dispos s en cordons et en grappes avec un stroma vasculaire riche, ce qui peut conduire une h morragie potentiellement mortelle m me avec de simples man uvres de biopsie bronchoscopique. Des m tastases ganglionnaires r gionales sont observ es chez 15 % des patients, mais la propagation syst mique et la mort par NEC de grade I sont rares. Les NEC de grade II (carcino de atypique) ont un potentiel malin beaucoup plus lev et, contrairement aux NEC de grade I, sont tiologiquement li es le tabagisme et sont plus susceptibles d' tre situ s en p riph rie. Les r sultats histologiques peuvent inclure des zones de n crose, un pl omorphisme nucl aire et des taux mitotiques plus lev s. Des m tastases ganglionnaires sont retrouv es chez 30 50 % des pati |
Chirurgie de Schwartz | ents. Au moment du diagnostic, 25 % des patients pr sentent d j des m tastases distance. Les tumeurs grandes cellules NEC de grade III surviennent principalement chez les gros fumeurs et dans les champs pulmonaires moyens p riph riques. Souvent de grande taille avec une n crose centrale et un taux mitotique lev , leur nature neuro-endocrinienne est r v l e par une coloration immunohistochimique positive pour au moins un marqueur neuroendocrinien. Le NEC de grade IV (carcinome pulmonaire petites cellules [SCLC]) est le NEC le plus malin et repr sente 25 % de tous les cancers du poumon ; ces NEC pr sentent souvent des m tastases pr coces et g n ralis es. Ces cancers surviennent galement principalement dans les voies respiratoires centrales. Comme pour les cancers pidermo des, les sympt mes comprennent la toux, l'h moptysie, une respiration sifflante (due une obstruction des voies respiratoires de haut grade), la dyspn e (due une obstruction bronchique avec ou sans at lectasie post-obstructive) et la pneumonie (caus e par une obstruction des voies respiratoires avec r tention de s cr tions et at lectasie). ). L' valuation comprend un examen pathologique par un expert et une valuation compl te de la maladie m tastatique. Trois groupes de NEC de grade IV sont reconnus : le carcinome pur petites cellules (anciennement appel carcinome cellules d'avoine), le carcinome petites cellules avec une composante grandes cellules et les tumeurs combin es (mixtes). Les NEC de grade IV sont constitu s de cellules plus petites (diam tre 10). 20 m) avec peu de cytoplasme et noyaux tr s sombres ; elles peuvent tre difficiles distinguer des l sions lymphoprolif ratives et des tumeurs carcino des atypiques. Histologiquement, un taux mitotique lev avec des mitoses multiples facilement visualis es et des zones de n crose tendue sont caract ristiques. Il est important de noter que de tr s petites biopsies bronchoscopiques peuvent distinguer le CPNPC du CPPC, mais un artefact d' crasement peut donner l'impression que le CPNPC ressemble au CPPC. En cas d incertitude, des colorations immunohistochimiques sp ciales ou une nouvelle biopsie (ou les deux) seront n cessaires. Ces tumeurs sont le principal producteur de syndromes paran oplasiques. pid miologie du cancer du poumonLe cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier et le deuxi me cancer le plus fr quemment diagnostiqu aux tats-Unis, repr sentant 26 % de tous les d c s par cancer en 2017, soit plus que les cancers du sein. prostate, ovaire, c lon et rectum r unis (Fig. 19-12).18 L incidence du cancer du poumon continue de diminuer, bien qu un taux deux fois plus lev chez les hommes que chez les femmes (Fig. 19-13A,B). Il est toutefois encourageant de constater que le taux de mortalit annuel moyen a diminu de 3,5 % par an pour les hommes et de 2 % par an pour les femmes entre 2010 et 2014, ce qui repr sente une baisse de 43 % de la mortalit chez les hommes et de 17 % chez les femmes par rapport 1990. HommesFemmesSeinPoumons et bronchesC lon et rectumCorps ut rinLymphome non hodgkinienThyro deM lanome de l'ut rus PeauPancreasLeuc mieRein et bassin r nalTous les sites252,710105,51064,01061,38042,47034,94032,16025,84025,70023,380852,63030%12%8%7%5%4%4 %3%3%3%100%HommesFemmesPoumons et bronchesProstateC lon et rectumPancr asFoie et voies biliaires intrah patiquesLeuc mie sophageV sicule urinaireLymphome non hodgkinienCerveau et autre syst me nerveuxTous les sitesPoumons et bronchesSeinC lon et rectumPancr asOvaireLeuc mieLymphome non hodgkinienCorps ut rinFoie et intrah patique voies biliairesCerveau et autre syst me nerveuxTous Sites71,28040,61023,11020,79014,08010,92010,2009,3108,6907,080282,50025%14%8%7%5%4%4%3%3 %3%100%84,59027,15026,73022,30019,61014,30012,72012,24011,4509,620318,42027%9%8%7%6%4%4 %4%4%3%100%ProstatePoumon & bronchesC lon et rectumUrinaire vessieM lanome cutan Lymphome non hodgkinienRein et bassin r nalCavit buccale et pharynxLeuc mieFoie et voies biliaires intrah patiquesTous Sites161,360116,99071,42060,49052,17040,61040,08036,29035,72029,200836,15019%14%9%7%6%5%5 %4%4%3%100%Nouveaux cas estim sD c s estim sFigure 19- 12. Principaux nouveaux cas et d c s de cancer : estimations 2017. *Exclut les cancers basocellulaires et pidermo des de la peau et les carcinomes in situ, l'exception de la vessie. (Reproduit avec la permission de Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2017, CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.)Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67301/03/19 7:00 PM 674CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIFigure 19-13. Tendances des taux de mortalit par sexe pour certains cancers, tats-Unis, 1930 2014. A. Hommes. B. Les taux f minins sont ajust s en fonction de l' ge de la population standard des tats-Unis de 2 000. En raison des am liorations apport es au codage de la Classification internationale des maladies (CIM) au fil du temps, les donn es du num rateur pour les cancers du poumon et des bron |
Chirurgie de Schwartz | ches, du c lon et du rectum, du foie et de l'ut rus diff rent de celles de la p riode contemporaine. Par exemple, les taux pour les poumons et les bronches incluent la pl vre, la trach e, le m diastin et d'autres organes respiratoires. (Adapt avec la permission de Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer Statistics, 2017, CA Cancer J Clin. 2017 Jan;67(1):7-30.)0102030405060708090100Pancr as EstomacPoumon et bronchesColon et rectumProstateFoie Leuc mieTendances en fonction de l' ge D c s par cancer Taux* par site, hommes, tats-Unis, 1930-2014*Pour 100 000, ge ajust la population standard des tats-Unis de 2000. Les taux de mortalit pour les cancers du pancr as et du foie sont en hausse.19301934193819421946195019541958196219661970197419781982198619901994199820022 00620102014Tendances des taux de mortalit par cancer ajust s selon l' ge* par site, femmes, tats-Unis, 1930-2014*Pour 100 000 habitants, ge ajust la population standard des tats-Unis de 2000. L'ut rus fait r f rence au col ut rin et au corps ut rin combin s. Les taux de mortalit par cancer du foie sont augmentation.01020304050515253545193019341938194219461950195419581962196619701974197819821 9861990199419982002200620102014EstomacColon et RectumPancr as Poumon et bronchesSeinUt rus Foie Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67401/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19675 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURATableau 19-3Risque relatif de cancer du poumon chez les fumeursCAT GORIE DE FUMERRISQUE RELATIFJamais fum 1,0Fume actuellement15,8-16,3Avant fum Ann es d'abstinence 1-95,9-19,5 10-192,0-6,1 >201,9 3,7Donn es de Samet JM. Avantages pour la sant de l'arr t du tabac, Clin Chest Med. 1991;12(4):669-679. 2014.18 Malheureusement, la plupart des patients sont encore diagnostiqu s un stade avanc de la maladie (22 % avec des m tastases r gionales et 57 % avec des m tastases distance), de sorte que le traitement est rarement curatif.18Marqueurs pronostiques des poumons La survie au cancer inclut le sexe f minin (survie 5 ans de 18,3 % pour les femmes contre 13,8 % pour les hommes), l' ge plus jeune (survie 5 ans des 22,8 % pour les <45 ans contre 13,7 % pour les > 65 ans) et de race blanche (survie 5 ans de 16,1 % pour les Blancs contre 12,2 % pour les Noirs). Lorsque l acc s aux soins m dicaux avanc s n est pas restreint, comme pour la population militaire, la diff rence raciale en mati re de survie dispara t, ce qui sugg re que, au moins en partie, les diff rences en mati re de survie peuvent s expliquer par un acc s moindre aux soins m dicaux avanc s et un diagnostic plus tardif.19Risque Facteurs du cancer du poumon. Le tabagisme est la principale cause vitable de d c s par cancer, repr sentant 29 % de la fraction attribuable la population en 2010, et est impliqu comme facteur causal dans environ 90 % des cancers du poumon chez les hommes et pr s de 80 % chez les femmes. Deux types de cancer du poumon le carcinome pidermo de et le carcinome petites cellules sont extr mement rares en l absence de tabagisme. Le risque de d velopper un cancer du poumon augmente avec le nombre de cigarettes fum es, le nombre d'ann es de tabagisme et l'utilisation de cigarettes non filtr es. l inverse, le risque de cancer du poumon diminue avec l arr t du tabac, mais ne descend jamais au niveau de celui des n ayant jamais fum , quelle que soit la dur e de l abstinence (tableau 19-3).20 L exposition au radon repr sente la grande majorit des cancers restants. Environ 25 % de tous les cancers du poumon dans le monde et 53 % des cancers chez les femmes ne sont pas li s au tabagisme, et la plupart d'entre eux (62 %) sont des ad nocarcinomes. Le tableau 19-4 r sume les donn es existantes concernant l' tiologie du cancer du poumon chez les non-fumeurs.21 Pr s de 3 500 d c s par cancer du poumon chaque ann e sont imputables l'exposition la fum e secondaire (environnementale), ce qui conf re un risque suppl mentaire de cancer du poumon de 24 % lorsqu'un un non-fumeur vit avec un fumeur22. Le risque est conf r par l exposition tout tabac br lant, y compris les cigares. L exposition secondaire un gros cigare quivaut l exposition 21 cigarettes. Comme pour le tabagisme actif, le risque de d velopper un cancer du poumon augmente avec la dur e et le niveau d'exposition au tabac environnemental. Plus de 7 000 produits chimiques ont t identifi s dans la fum e du tabac, et plus de 70 de ces compos s sont connus pour tre canc rig nes. Les principaux canc rog nes chimiques sont les hydrocarbures aromatiques polycycliques, qui sont activement ou passivement inhal s et absorb s dans la fum e du tabac ; ces compos s sont activ s par des enzymes sp cifiques et deviennent mutag nes, se lient des macromol cules telles que l'acide d soxyribonucl ique (ADN) et induisent des mutations g n tiques. Lors du traitement de tout patient ayant des ant c dents de tabagisme, il est important de se rappeler qu il y a eu une canc risation sur le terrain de l en |
Chirurgie de Schwartz | semble du tractus a rodigestif. Le risque pour le patient est accru de cancer de la cavit buccale, du pharynx, du larynx, de l arbre trach obronchique et du poumon et de l sophage. Lors de l'examen de ces patients, une anamn se d taill e et un examen physique de ces syst mes organiques doivent tre effectu s. D'autres causes de cancer du poumon comprennent l'exposition un certain nombre de compos s industriels, notamment l'amiante, l'arsenic et les compos s du chrome. En fait, la combinaison de l exposition l amiante et la fum e de cigarette a un effet multiplicateur sur le risque. Une maladie pulmonaire pr existante entra ne un risque accru de cancer du poumon (jusqu' 13 %) pour les personnes qui n'ont jamais fum . Les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique courent un risque plus lev de cancer du poumon que ce que l on pourrait pr dire sur la base du seul risque de tabagisme. Patients avec secondaire La formation de cicatrices li e des ant c dents de tuberculose ou d autres infections pulmonaires pr sente galement un risque plus lev de carcinome primaire du poumon. On pense que cette augmentation est li e une faible limination des canc rog nes inhal s et/ou aux effets de l'inflammation chronique. D pistage du cancer du poumon dans les populations haut risque En 2002, le National Lung Screening Trial (NLST) a t lanc pour d terminer si le d pistage par tomodensitom trie dans les populations haut risque r duirait la mortalit due au cancer du poumon. L' tude a randomis 53 353 patients ligibles g s de 55 74 ans pour subir soit trois tomodensitom tries h lico dales annuelles faible dose (LDCT ; alias tomodensitom trie en spirale) ou une radiographie thoracique en vue post ro-ant rieure. Les patients taient ligibles l essai s ils avaient fum la cigarette pendant plus de 30 paquets-ann es ; avait fum au cours des 15 derni res ann es s'il tait un ancien fumeur ; n'avait aucun ant c dent de cancer du poumon ; n'avait aucun ant c dent d'autres cancers potentiellement mortels au cours des 5 ann es pr c dentes ; ne pr sentait pas de sympt mes vocateurs d'un cancer du poumon non diagnostiqu (tel qu'une h moptysie ou une perte de poids); et n'avait pas subi de tomodensitom trie thoracique au cours des 18 mois pr c dents. Les r sultats de l' tude ont t excellents et le crit re d' valuation principal, savoir une r duction relative de 20 % de la mortalit , a t atteint en 2010. Une r duction absolue du risque de d c s par cancer du poumon de quatre pour 1 000 personnes d pist es par LDCT a t obtenue. Il est int ressant de noter que la mortalit toutes causes confondues a galement t r duite de pr s de 7 % dans le groupe LDCT, soulignant encore davantage l'impact du cancer du poumon sur la mortalit des fumeurs et des anciens fumeurs.23 Le groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs (USPSTF) recommande d sormais un d pistage annuel. pour le cancer du poumon avec d pistage par tomodensitom trie faible dose chez les patients haut risque. Le d pistage annuel a permis d' viter 14 % des d c s par cancer du poumon lorsqu'il est appliqu une population d'adultes asymptomatiques g s de 55 80 ans qui ont un historique de tabagisme de 30 paquets-ann es et qui fument actuellement ou ont arr t au cours des 15 derni res ann es. Les patients doivent tre en suffisamment bonne sant pour tol rer un traitement curatif, en particulier une intervention chirurgicale conform ment aux lignes directrices, et le d pistage doit tre interrompu une fois que le patient n'a pas fum depuis 15 ans ou d veloppe un probl me de sant limitant son esp rance de vie, devient incapable de tol rer une chirurgie pulmonaire ou n'est pas dispos le faire. subir une r section pulmonaire curative. Les exigences de couverture diff rent entre Medicare et les assureurs priv s, les assureurs priv s suivant les directives de l'USPSTF, tandis que Medicare utilise l' ge de 55 77 ans avec les m mes ant c dents de tabagisme mais ne d finit pas les comorbidit s. L'utilisation de rapports standardis s avec des crit res d'identification et de classification des nodules pulmonaires est requise par le Center for Medicaid & Medicare Services (CMS), mais n'est recommand e que par les assureurs priv s. La prise de d cision partag e est galement exig e par Medicare, mais elle n'est recommand e que par les assureurs priv s. Medicare diff re galement des r gimes priv s. fum e de tabac1,19 (IC 90 % : 1,04 1,35)M ta-analyse de 11 tudes am ricaines sur l'exposition du conjoint (femmes uniquement)2251,21 (1,13 1,30)M ta-analyse de 44 tudes cas-t moins dans le monde sur l'exposition du conjoint2261,22 (1,13 1.33)M ta-analyse de 25 tudes mondiales sur le lieu de travail exposition2261,24 (1,18-1,29)M ta-analyse de 22 tudes mondiales sur l'exposition sur le lieu de travail227Radon r sidentiel8,4 % (3,0 %-15,8 %) pour 100 Bq m3 d'augmentation du radon mesur M ta-analyse de 13 tudes e |
Chirurgie de Schwartz | urop ennes22811 % (0 %-28 %) par 100 Bq m3M ta-analyse de 7 chantillons nord-am ricains tudes229Vapeurs d'huile de cuisson2,12 (1,81-2,47)M ta-analyse de 7 tudes de Chine et de Taiwan (femmes n'ayant jamais fum )230Chauffage int rieur du charbon et du bois2,66 (1,39-5,07)M ta-analyse de 7 tudes de Chine et de Taiwan (toutes deux sexes)2301,22 (1,04 1,44)Grande tude cas-t moins (2861 cas et 3 118 t moins) d'Europe orientale et centrale (les deux sexes) 2 312,5 (1,5 3,6) Grande tude cas-t moins (1 205 cas et 1 541 t moins) du Canada (significative pour les femmes uniquement) 232 Facteurs g n tiques : ant c dents familiaux, polymorphisme CYP1A1 Ile462Val, Variantes XRCC11.51 (1.11 2.06)M ta-analyse de 28 tudes cas-t moins, 17 tudes de cohorte et 7 tudes jumelles2332,99 (1,51-5,91)M ta-analyse de 14 tudes cas-t moins sur des personnes de race blanche n'ayant jamais fum 2342,04 (1,17-3,54)M ta-analyse de 21 tudes cas-t moins sur des personnes de race blanche et Asiatiques n'ayant jamais fum (significatif pour les Caucasiens uniquement)235Aucune associationM ta-analyse de 13 tudes cas-t moins236Aucune association dans l'ensemble ; risque r duit de 0,65 (0,46 0,83) avec le polymorphisme Arg194Trp et de 0,56 (0,36 0,86) avec Arg280His pour les gros fumeursGrande tude cas-t moins en Europe (2 188 cas et 2 198 t moins)237Risque accru pour les n'ayant jamais fum 1,3 (1,0 1,8) et risque diminu pour les gros fumeurs 0,5 (0,3 1,0) avec Arg299GlnGrande tude cas-t moins r alis e aux tats-Unis (1 091 cas et 1 240 t moins)238Facteurs viraux : HPV 16 et 1 810,12 (3,88 26,4) chez les femmes n'ayant jamais fum > 60 ans tude cas-t moins (141 cas, 60 t moins) ) de Taiwan de femmes ne fumant jamais239Abr viations : Bq = becquerels; IC = intervalle de confiance ; CYP1A1 = enzyme 1A1 du cytochrome P450 ; HPV = virus du papillome humain. Reproduit avec la permission de Sun S, Schiller JH, Gazdar AF : Cancer du poumon chez les non-fumeurs : une maladie diff rente, Nat R v rend Cancer. octobre 2007 ; 7(10):778-790.assureurs dans la mesure o il exige l'accr ditation du centre d'imagerie et la soumission de toutes les donn es CT faible dose un registre national approuv par le CMS, entre autres sp cifications. Avec cette approche, on s attend ce que 50 % des cancers diagnostiqu s soient un stade pr coce. Le d pistage des patients g s de 50 ans ou plus ayant des ant c dents de 20 paquets-ann es ou plus et des facteurs de risque suppl mentaires (tels que d termin s par le calculateur de risque de cancer du poumon Tammemagi ou d'autres scores de risque valid s) qui augmentent le risque de cancer du poumon 1,3 % ou plus devrait tre galement pris en compte dans le cadre des programmes de d pistage du cancer du poumon. Dans tous les cas, une prise de d cision partag e entre le patient et le m decin doit tre entreprise, avec une discussion sur les risques et les avantages du d pistage. Il est important de noter qu'il y avait un taux de faux positifs de 7 % dans l'essai NLST, ce qui peut entra ner de l'anxi t chez les patients, des tests invasifs et des proc dures potentiellement morbides pour valuer davantage les r sultats. L'impact de ces probl mes sur la qualit de vie des patients et sur la rentabilit n cessite des tudes plus approfondies, en particulier lorsque les programmes de d pistage sont mis en uvre en dehors du cadre contr l d'un essai clinique. Il est galement essentiel que les lignes directrices r glementaires concernant l' ligibilit des patients, la fr quence du d pistage, l'interpr tation des examens, les processus d' valuation plus approfondie et de gestion des r sultats positifs, ainsi que la dose de rayonnement, soient bien tablies et bien accept es afin de garantir la g n ralisabilit des r sultats pour patients qui seront d pist s dans la communaut m dicale g n rale plut t que dans les centres sp cialis s qui ont r alis l'essai.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67601/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19677 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAABCDFigure 19-14. Tomodensitom trie en spirale montrant une anatomie thoracique transversale normale quatre niveaux. A. Au niveau de la bifurcation trach ale, on distingue la fen tre aortico-pulmonaire. B. L'origine de l'art re pulmonaire gauche peut tre observ e un niveau inf rieur de 1 cm A. C. L'origine et le trajet de l'art re pulmonaire droite peuvent tre observ s ce niveau le plus proche de la t te. La bronche du lobe sup rieur gauche est visible son origine partir de la bronche principale gauche. D. Des chambres cardiaques et des veines pulmonaires sont visibles dans le bas du thorax. AA = aorte ascendante ; APW = fen tre aortico-pulmonaire ; DA = aorte descendante ; LA = ventricule gauche ; LMB = bronche principale gauche ; LPA = art re pulmonaire gauche ; MPA = art re pulmonaire principale ; RA = oreillette droite ; RPA = art re pulmonaire droite ; RV = ventricule droit ; SVC = veine cave sup rieure ; T = trach e. |
Chirurgie de Schwartz | Nodule pulmonaire solitaireUn nodule pulmonaire solitaire est g n ralement d crit comme une l sion sph rique unique, bien circonscrite, de 3 cm ou moins de diam tre et compl tement entour e par un parenchyme pulmonaire a r normal.24 At lectasie pulmonaire, hypertrophie hilaire et pl vre. les panchements sont absents. La majorit sont d tect s accidentellement sur des radiographies thoraciques (CXR) ou des tomodensitogrammes obtenus dans un autre but. Environ 150 000 nodules solitaires sont d couverts de mani re fortuite chaque ann e, avec un nombre croissant mesure que le d pistage par tomodensitom trie faible dose est adopt dans les populations haut risque. La signification clinique d'une telle l sion d pend du fait qu'elle repr sente ou non une tumeur maligne. Le diagnostic diff rentiel d'un nodule pulmonaire solitaire doit inclure une grande vari t de troubles cong nitaux, n oplasiques, inflammatoires, vasculaires et traumatiques. La probabilit de cancer dans un nodule pulmonaire solitaire augmente si le patient a des ant c dents de tabagisme (50 % ou plus pour les fumeurs contre 20 40 % pour les n'ayant jamais fum ). Il est galement plus susceptible d' tre malin s'il est symptomatique ou si le patient est plus g , de sexe masculin ou s'il a t expos professionnellement. Les nodules pulmonaires solitaires ont t d finis par les r sultats du CXR, mais avec la sensibilit accrue du scanner de d pistage faible dose, jusqu' 50 % des l sions solitaires sont associ es plusieurs (un six) autres nodules, g n ralement inf rieurs au centim tre. Dans le cadre du projet Early Lung Cancer Action, pr s de 7 % des volontaires sains pr sentaient entre un et trois nodules, et 25 % avaient jusqu' six nodules. La tomodensitom trie est n cessaire pour caract riser le nombre, l'emplacement, la taille des nodules, la morphologie des marges, le sch ma de calcification et le taux de croissance.25 La tomodensitom trie en spirale (h lico dale) permet une num risation continue pendant que le patient est d plac travers un portique de num risation, permettant ainsi l'ensemble du thorax d' tre photographi au cours d une seule apn e (Fig. 19-14). Par rapport la tomodensitom trie conventionnelle, cela offre une qualit d'image sup rieure, car les artefacts de mouvement sont limin s et am liore la d tection des nodules pulmonaires et des anomalies des voies respiratoires centrales.26 Le temps d'acquisition plus court de la tomodensitom trie en spirale permet galement un remplissage de contraste constant des gros vaisseaux, ce qui entra ne visualisation nettement am lior e des tats pathologiques et des variations anatomiques contigu s aux structures vasculaires. De plus, des images tomodensitom triques en spirale tridimensionnelles peuvent tre reconstruites pour une visualisation am lior e des relations anatomiques spatiales.27 Des coupes minces (collimation de 1 2 mm) des intervalles de 1 cm doivent tre utilis es pour valuer le parenchyme pulmonaire et les bronches p riph riques. Si l objectif est de rechercher d ventuelles m tastases pulmonaires, des coupes fines espac es de 5 7 mm de collimation sont recommand es. Pour valuer la trach e et les bronches centrales, une collimation de 3 5 mm est recommand e. Fournir des ant c dents et des donn es cliniques pr cis est d'une importance capitale pour obtenir une imagerie appropri e. Les r sultats de la tomodensitom trie caract ristiques des l sions b nignes comprennent la petite taille, la calcification l'int rieur du nodule et la stabilit dans le temps. Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67701/03/19 7:00 PM 678CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABCFigure 19-15. Images de tomodensitom trie de nodules pulmonaires solitaires. A. Le signe de la couronne radi e d montr par un nodule solitaire. De multiples fines stries s' tendent perpendiculairement la surface du nodule comme les rayons d'une roue. B. Un ad nocarcinome prouv par biopsie d montrant une spiculation. C. Une l sion avec une bordure festonn e, un r sultat ind termin sugg rant une probabilit interm diaire de malignit . Tableau 19-5Donn es actuarielles de survie du Registre international des m tastases pulmonaires SURVIE R SECTION COMPL TE (%) R SECTION INCOMPL TE (%) 5 ans 361310 ans 26715 ans22 Quatre mod les de l sions b nignes les calcifications sont courantes : diffuses, solides, centrales et feuillet es ou pop-corn . Les infections granulomateuses telles que la tuberculose peuvent pr senter les trois premiers sch mas, tandis que le sch ma pop-corn est plus courant dans les hamartomes. Dans les r gions o la maladie granulomateuse est end mique, il peut tre difficile de diff rencier les cas b nins des cas malins. Les granulomes infectieux provenant d'organismes divers repr sentent 70 80 % de ce type de nodules solitaires b nins ; les hamartomes sont la deuxi me cause la plus fr quente, repr sentant environ 10 %. Les r sultats de la tomodensitom trie caract ristiques d |
Chirurgie de Schwartz | e la malignit incluent une croissance au fil du temps ; augmentation de la densit au scanner (40 50 % des l sions partielles solides sont malignes contre seulement 15 % des nodules subcentim triques solides ou non solides) ; taille >3 cm ; bords irr guliers, lob s ou spicul s ; et la d couverte du signe de la couronne radi e (constitu de fins brins lin aires s' tendant de 4 5 mm vers l'ext rieur et apparaissant spicul s sur les radiographies) (Fig. 19-15). Les calcifications pointill es, amorphes ou excentriques sont g n ralement associ es au cancer. La croissance au fil du temps est une caract ristique importante pour diff rencier les l sions b nignes et malignes. Les cancers du poumon ont un temps de doublement de volume de 20 400 jours ; les l sions avec des temps de doublement plus courts sont probablement dues une infection, et des temps de doublement plus longs sugg rent des tumeurs b nignes, mais peuvent repr senter un cancer du poumon croissance plus lente. La tomographie par mission de positrons (TEP) peut diff rencier les nodules b nins des nodules malins28 ; la plupart des tumeurs du poumon pr sentent des signatures accrues d'absorption du glucose, par rapport aux tissus sains, et le m tabolisme du glucose peut donc tre mesur l'aide de 18F-fluorod soxyglucose (FDG) radiomarqu . La m ta-analyse estime une sensibilit de 97 % et une sp cificit de 78 % pour pr dire la malignit d'un nodule. Des r sultats faussement n gatifs peuvent survenir (en particulier chez les patients pr sentant une AIS, un MIA ou un LPA, des carcino des et des tumeurs < 1 cm de diam tre), ainsi que des r sultats faussement positifs (en raison d'une confusion avec d'autres processus infectieux ou inflammatoires).M tastatique L sions pulmonaires La cause d'un ou de nouveaux nodules pulmonaires chez un patient ayant d j eu une tumeur maligne peut tre difficile discerner.29 Les caract ristiques vocatrices d'une maladie m tastatique sont la multiplicit ; bordures lisses et rondes au scanner ; et la proximit temporelle avec la l sion primaire d'origine. Il faut toujours envisager la possibilit qu une seule nouvelle l sion soit un cancer primitif du poumon. La probabilit d'un nouveau cancer primitif par rapport des m tastases chez les patients pr sentant des l sions solitaires d pend du type de n oplasme initial. La probabilit la plus lev e d'un nouveau cancer primitif du poumon se situe chez les patientes ayant des ant c dents de carcinomes de l'ut rus (74 %), de la vessie (89 %), du poumon (92 %) et de la t te et du cou (94 %). La r section chirurgicale des m tastases pulmonaires a un r le chez les patients correctement s lectionn s.30 Les meilleures donn es concernant les r sultats de la r section des m tastases pulmonaires proviennent du Registre international des m tastases pulmonaires (IRLM). Le registre a t cr en 1991 par 18 services de chirurgie thoracique en Europe, aux tats-Unis et au Canada et comprenait des donn es sur 5 206 patients. Environ 88 % des patients ont subi une r section compl te. Une analyse de survie 5, 10 et 15 ans (regroupant tous les types de tumeurs primaires) a t r alis e (Tableau 19-5). L'analyse multivari e a montr un meilleur pronostic pour les patients atteints de tumeurs germinales, d'ost osarcomes, un intervalle sans maladie de plus de 36 mois et une seule m tastase.31 Comme le montre la figure 19-16, la survie apr s m tastasectomie dans divers cancers est optimale lorsque la m tastasectomie est optimale. -la maladie statique est r s cable, solitaire et identifi e 36 mois ou plus apr s le traitement initial. Lorsqu'une ou toutes ces caract ristiques optimales sont absentes, la survie diminue progressivement.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67801/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19679 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURE10080604020002448Tous les sites7296120Sarcomes des tissus mous100806040200024487296120Sein Cancer100806040200024487296120Ost osarcome1001234806040200024487296120Cancer du c lon100806040200024487296120M lanome100806040200024487296120ABCDEFFigure 19-16. La survie actuarielle apr s m tastasectomie est d crite plus en d tail pour les patients pr sentant diff rents types de tumeurs (A-F). class s en quatre groupes selon la r s cabilit , solitaire ou multiple, l'intervalle entre la r section primaire et la m tat sectomie, et une combinaison de facteurs connus dans notre travail et dans d'autres, comme suit : (1) r s cable, solitaire et intervalle sans maladie (DFI) sup rieur ou gal 36 mois ; (2) r s cable, solitaire et DFI 36+ mois ; (3) r s cable, m tastases multiples et DFI <36 mois ; et (4) non r s cable. (Reproduit avec la permission de Pastorino U : The development of an international Registry, J Thorac Oncol. 2010 Jun ; 5(6 Suppl 2):S196-S197.) Les principes g n raux de s lection des patients pour la m tasta-sectomie sont r pertori s dans le tableau 19. 6. Le but technique de la m tastasectomie pulmonaire est la r section compl te de |
Chirurgie de Schwartz | toutes les tumeurs macroscopiques. De plus, toutes les structures adjacentes impliqu es doivent tre r s qu es en bloc (c'est- -dire la paroi thoracique, le diaphragme et le p ricarde). Des l sions multiples et/ou hilaires peuvent n cessiter une lobectomie. La pneumonectomie est rarement justifi e ou utilis e. La m tastasectomie pulmonaire peut tre abord e par une thoracotomie ou via des techniques de chirurgie thoracique vid o-assist e (VATS). McCormack et ses coll gues ont rapport leur exp rience au Memorial Sloan-Kettering dans une tude prospective portant sur 18 patients qui ne pr sentaient pas plus de deux l sions m tastatiques pulmonaires et avaient subi une r section SVAV.32 Une thora-cotomie a t r alis e au cours de la m me op ration ; si palpation Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 67901/03/19 7:00 PM 680CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 19-7Pr sentation clinique du cancer du poumonCAT GORIESYMPTOMCAUSESympt mes pulmonairesTouxIrritation ou compression des bronchesDyspn eObstruction ou compression des voies respiratoiresSifflement respiratoire>50 % des voies respiratoires obstructionH moptysie rosion ou irritation tumoralePneumonieObstruction des voies respiratoiresSympt mes thoraciques non pulmonairesDouleur pleur tiqueIrritation ou invasion pleurale pari taleDouleur locale de la paroi thoraciqueEnrouementAttention r currente du nerf laryng Enflure de la t te et des brasGanglions lymphatiques m diastinaux encombrants atteints Tumeur du lobe sup rieur droit d'origine m dialeTableau 19-6Principes g n raux r gissant la s lection appropri e des patients pour une m tastasectomie pulmonaire1. La tumeur primitive doit d j tre contr l e.2. Le patient doit tre capable de tol rer l'anesth sie g n rale, une ventuelle ventilation pulmonaire unique et la r section pulmonaire pr vue.3. Les m tastases doivent tre enti rement r s cables sur la base de l'imagerie tomodensitom trique.4. Il n'y a aucune preuve d'une charge tumorale extrapulmonaire.5. Une th rapie alternative sup rieure ne doit pas tre disponible. Si des l sions suppl mentaires ont t identifi es, elles ont t r s qu es. L' tude a conclu que la probabilit qu'une l sion m tastatique ne soit pas d tect e par l'excision du SVAV est de 56 %. Les patients de l' tude Memorial ont cependant t valu s avant l'av nement de la tomodensitom trie spirale, et la question de savoir si la r section des m tastases doit tre r alis e via le SVAV reste controvers e. Les partisans du SVAV soutiennent que la r solution du scanner spiral est si sup rieure que les tudes ant rieures utilisant des scanners CT standard ne sont plus pertinentes. En effet, une tude r cente a sugg r que seulement 18 % des nodules malins seraient manqu s en utilisant une approche SVAV l' re actuelle, tandis qu'une autre tude du Royaume-Uni a trouv des r sultats quivalents en ce qui concerne les l sions manqu es et la progression pulmonaire en comparant les approches ouvertes et TVAS. ce jour, aucune tude prospective utilisant la tomodensitom trie en spirale n'a t r alis e pour r soudre ce dilemme clinique. Signes et sympt mes associ s au cancer du poumon primaireLe cancer du poumon pr sente l'un des modes de pr sentation les plus divers de toutes les maladies humaines (Tableau 19-7). Le large ventail de sympt mes et de signes est li (a) les caract ristiques histologiques, qui aident souvent d terminer le site anatomique d'origine dans le poumon ; (b) l'emplacement sp cifique de la tumeur dans le poumon et sa relation avec les structures environnantes ; (c) les caract ristiques biologiques et la production d'une vari t de syndromes paran oplasiques ; et (d) la pr sence ou l'absence de maladie m tastatique. Les sympt mes li s l'effet intrathoracique local de la tumeur primitive peuvent tre commod ment divis s en deux groupes : pulmonaires et thoraciques non pulmonaires. Sympt mes pulmonaires. Les sympt mes pulmonaires r sultent de l effet direct de la tumeur sur les bronches ou le tissu pulmonaire. Les sympt mes (par ordre de fr quence) comprennent la toux (secondaire l'irritation ou la compression d'une bronche), la dyspn e (g n ralement due une obstruction ou une compression des voies respiratoires centrales, avec ou sans at lectasie), une respiration sifflante (avec r tr cissement des voies respiratoires centrales > 50 %). , h moptysie (g n ralement, stries sanguines de mucus rarement massives ; indique un emplacement central des voies respiratoires), pneumonie (g n ralement due une obstruction des voies respiratoires par la tumeur) et abc s du poumon (en raison de la n crose et de la cavitation, avec infection ult rieure). Sympt mes thoraciques non pulmonaires. Les sympt mes thoraciques non pulmonaires r sultent de l'invasion de la tumeur primitive directement dans une structure contigu (par exemple, paroi thoracique, diaphragme, p ricarde, nerf phr nique, nerf laryng r current, veine cave sup rieure et sophage), ou de la compression |
Chirurgie de Schwartz | m canique d'une structure ( par exemple, sophage ou veine cave sup rieure) par une hypertrophie des ganglions lymphatiques porteurs de tumeurs. Tumeurs situ es en p riph rie (souvent des ad nocarcinomes) s' tendant travers la pl vre visc rale entra nent une irritation ou une croissance de la pl vre pari tale et potentiellement une croissance continue des structures de la paroi thoracique. Trois types de sympt mes, en fonction de l' tendue de l'atteinte de la paroi thoracique, sont possibles : (a) douleur pleur tique, due un contact non invasif de la pl vre pari tale avec une irritation inflammatoire ou une invasion pleurale pari tale directe ; (b) douleur localis e la paroi thoracique, due une invasion plus profonde et une atteinte des c tes et/ou des muscles intercostaux ; et (c) une douleur radiculaire, due l'implication du ou des nerfs intercostaux. La douleur radiculaire peut tre confondue avec une colique n phr tique dans le cas de tumeurs envahissant la paroi thoracique inf ropost rieure. D'autres sympt mes thoraciques non pulmonaires sp cifiques comprennent :1. Syndrome de Pancoast. Les tumeurs provenant du sulcus sup rieur (apex post rieur) provoquent : des douleurs la paroi thoracique apicale et/ou l' paule (dues l'atteinte de la premi re c te et de la paroi thoracique) ; Syndrome de Horner ( nophtalmie unilat rale, ptosis, myosis et anhidrose faciale due l'invasion du ganglion sympathique toil ) ; et douleur radiculaire au bras (due l'invasion des racines nerveuses du plexus brachial T1, et parfois C8).2. Paralysie du nerf phr nique. Le nerf phr nique traverse l'h mi-thorax le long du m diastin, parall lement et en arri re de la veine cave sup rieure et en avant du hile pulmonaire. Les tumeurs de la surface m diale du poumon ou du hile ant rieur peuvent envahir directement le nerf ; les sympt mes incluent des douleurs l' paule (en r f rence), un hoquet et une dyspn e l'effort en raison de Brunicardi_Ch19_p0661- p0750.indd 68001/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19681Paralysie thoracique, pulmonaire, m diastine et pl vrediaphragme. Radiographiquement, une l vation unilat rale du diaphragme est pr sente sur la radiographie thoracique ; le diagnostic est confirm par un examen fluoroscopique du diaphragme avec mouvements paradoxaux avec respiration et reniflement (le test du sniff ).3. Paralysie r currente du nerf laryng . L'atteinte du nerf laryng r current (RLN) survient le plus souvent du c t gauche, tant donn la localisation hilaire du RLN gauche lorsqu'il passe sous la crosse aortique. La paralysie r sulte de : (a) l'invasion du nerf vague au-dessus de la crosse aortique par une tumeur du lobe sup rieur gauche base m diale ; ou (b) invasion directe du RLN par une tumeur hilaire et/ou des m tastases hilaires ou ganglionnaires aorto-pulmonaires. Les sympt mes comprennent un changement de voix, souvent appel enrouement, mais plus g n ralement une perte de tonus associ e une qualit respiratoire et une toux, en particulier en buvant des liquides.4. Syndrome de la veine cave sup rieure (VCS). En raison d'une hypertrophie importante des ganglions lymphatiques m diastinaux impliqu s ou d'une tumeur du lobe sup rieur droit base m diale envahissant la VCS, les sympt mes du syndrome de la VCS comprennent des degr s variables de gonflement de la t te, du cou et des bras ; mal de t te; et un d me conjonctival. On l'observe le plus souvent dans le cancer du poumon NEC de grade IV ( petites cellules).5. Tamponnade p ricardique. Des panchements p ricardiques (b nins ou malins), associ s des niveaux croissants de dyspn e et/ou d'arythmies, et une tamponnade p ricardique surviennent avec une invasion p ricardique directe. Le diagnostic n cessite un indice de suspicion lev en cas de tumeur m diale pr sentant des sympt mes de dyspn e et est confirm par tomodensitom trie ou chocardiographie.6. Mal de dos. R sulte de l invasion directe d un corps vert bral et est souvent localis e et s v re. Si les foramens neuraux sont impliqu s, une douleur radiculaire peut galement tre pr sente.7. Autres sympt mes locaux. La dysphagie est g n ralement secondaire une compression sophagienne externe par une hypertrophie des ganglions lymphatiques impliqu e dans une maladie m tastatique, g n ralement associ e des tumeurs du lobe inf rieur. Enfin, une dyspn e, un panchement pleural ou des douleurs r f r es l' paule peuvent r sulter d'un envahissement du diaphragme par une tumeur situ e la base d'un lobe inf rieur. Syndromes paran oplasiques associ s. Toutes les histologies du cancer du poumon sont capables de produire une vari t de syndromes paran oplasiques, le plus souvent dus la lib ration syst mique de mati res biologiquement actives d riv es de la tumeur (Tableau 19-8). Les syndromes paran oplasiques peuvent produire des sympt mes avant m me que des sympt mes locaux ne soient produits par la tumeur primitive, facilitant ainsi un diagnostic pr coce. Leur pr sence n |
Chirurgie de Schwartz | influence pas la r s cabilit ou les options de traitement. Les sympt mes disparaissent souvent avec un traitement r ussi ; La r cidive des sympt mes paran oplasiques peut annoncer une r cidive tumorale. La majorit de ces syndromes sont associ s un NEC (carcinome petites cellules) de grade IV, dont de nombreuses endocrinopathies.1. Arthrose pulmonaire hypertrophique (HPO). Souvent gravement d bilitants, les sympt mes de l HPO peuvent tre ant rieurs de plusieurs mois au diagnostic de cancer. Cliniquement, une sensibilit et un gonflement de la cheville, des pieds, de l'avant-bras et de la main sont caract ristiques, r sultant d'une p riostite du p ron , du tibia, du radius, des m tacarpiens et des m tatarsiens. Un matraquage des doigts peut survenir chez jusqu' 30 % des patients atteints de NEC de grade IV (Fig. 19-17). Les radiographies simples montrent une inflammation et une l vation du p rioste, tandis que les scintigraphies osseuses d montrent des syndromes paran oplasiques intenses mais intenses. Syndrome de Gyn comastieHypercalcitonin mieTaux lev s d'hormone de croissanceTaux lev s de prolactine, hormone folliculo-stimulante, lut inisante hormoneHypoglyc mieHyperthyro dieNeurologiqueEnc phalopathieD g n rescence c r belleuse subaigu Leucoenc phalopathie multifocale progressiveNeuropathie p riph riquePolymyositeNeuropathie autonomeSyndrome d'Eaton-LambertN vrite optiqueSqueletteClubbingArthropathie hypertrophique pulmonaireH matologiqueAn mieLeuc mo de r actionsThrombocytoseThrombocytop nie osinophilieGlobules rouges purs aplasieLeuco rythroblastoseIntravasculaire diss min e coagulationCcutan Hyperk ratoseDermatomyositeAcanthose nigricansHyperpigmentationEryth me gyratum repensHypertrichose lanuginosa acquiseAutreSyndrome n phrotiqueHypouric mieS cr tion de peptide intestinal vasoactif avec diarrh eHyperamylas mieAnorexie ou captation cachexiam trique dans les os longs. L'aspirine ou les agents anti-inflammatoires non st ro diens procurent un soulagement temporaire ; le traitement n cessite une radication r ussie de la tumeur.2.Hypercalc mie. Jusqu' 10 % des patients atteints d'un cancer du poumon souffriront d'hypercalc mie, le plus souvent due une maladie m tastatique. Cependant, la s cr tion ectopique d'hormone parathyro dienne par la tumeur, le plus souvent un carcinome pidermo de, est en cause dans jusqu' 15 % et doit tre suspect e en l'absence de maladie osseuse m tastatique. Les sympt mes de l'hypercalc mie comprennent une l thargie, un niveau de conscience d prim , des naus es, des vomissements. Ost oarthropathie pulmonaire hypertrophique associ e un carcinome petites cellules. A. Clubbing douloureux des doigts. B. Clubbing douloureux des orteils (gros plan). C. Les fl ches indiquent la nouvelle formation osseuse sur le f mur et la d shydratation. Apr s l radication compl te de la tumeur, le taux de calcium se normalisera. Malheureusement, la r cidive des tumeurs est extr mement fr quente et peut se manifester par une hypercalc mie r currente.3. Hyponatr mie. Caract ris e par une confusion, une l thargie et d' ventuelles convulsions, l'hyponatr mie peut r sulter d'une s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique de la tumeur dans la circulation syst mique (syndrome de s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique [SIADH]) chez 10 45 % des patients atteints de grade IV NEC (petites cellules). Elle est diagnostiqu e par la pr sence d'une hyponatr mie, d'une faible osmolalit s rique et d'une natr mie et d'une osmolalit urinaire lev es. Une autre cause d'hyponatr mie peut tre la s cr tion ectopique de peptide natriur tique auriculaire (ANP).4. Le syndrome de Cushing. La production tumorale autonome d'une mol cule de type hormone adr nocorticotrope (ACTH) entra ne une l vation s rique rapide de l'ACTH et une hypokali mie s v re, une alcalose m tabolique et une hyperglyc mie ult rieures. Les sympt mes sont principalement li s aux changements m taboliques, tandis que les signes physiques du syndrome de Cushing (par exemple, ob sit du tronc, bosse de bison, vergetures) sont inhabituels en raison de la rapidit de l' l vation de l'ACTH. Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une hypokali mie (<3,0 mmol/L) ; des taux plasmatiques lev s et non supprimables de cortisol qui ne pr sentent pas la variation diurne normale ; taux sanguins lev s d'ACTH ; ou une augmentation du taux urinaire de 17-hydroxycorticost ro des, qui ne peuvent tous tre supprim s par l'administration de dexam thasone exog ne. L'ACTH immunor active est pr sente dans presque tous les extraits de CPPC, et un pourcentage lev de patients atteints de CPPC ont des taux d'ACTH lev s par dosage radioimmunologique, mais moins de 5 % pr sentent des sympt mes du syndrome de Cushing.5. Neuropathies p riph riques et centrales. Contrairement d'autres syndromes paran oplasiques, qui sont g n ralement dus la s cr tion ectopique d'une substance active, ces syndromes semblent tre m diation i |
Chirurgie de Schwartz | mmunitaire. On pense que les cellules canc reuses s cr tent des antig nes normalement exprim s uniquement par le syst me nerveux, g n rant des anticorps conduisant soit une interf rence avec la fonction neurologique, soit une destruction neurologique immunitaire. Jusqu' 16 % des patients atteints d'un cancer du poumon souffrent d'une d ficience neuromusculaire, et parmi eux, la moiti ont un NEC ( petites cellules) de grade IV et 25 % ont un carcinome pidermo de. Chez les patients pr sentant des sympt mes neurologiques ou musculaires, les m tastases du syst me nerveux central (SNC) doivent tre exclues par tomodensitom trie ou imagerie par r sonance magn tique (IRM) de la t te. Les autres maladies m tastatiques conduisant un handicap doivent galement tre exclues.6. Syndrome de Lambert-Eaton. Ce syndrome de type myasth nie est provoqu par la s cr tion tumorale d'anticorps d'immunoglobuline G (IgG) ciblant les canaux calciques voltage-d pendants, ce qui provoque un d faut de conduction neuromusculaire en diminuant la quantit d'ac tylcholine lib r e par les sites pr synaptiques de la plaque motrice. Les sympt mes, notamment les anomalies de la d marche dues une faiblesse musculaire proximale et une coordination alt r e, peuvent en fait pr c der la mise en vidence radiographique de la tumeur. Le traitement est dirig vers la tumeur primaire avec r s cation, radioth rapie et/ou chimioth rapie. De nombreux patients pr sentent une am lioration spectaculaire apr s une th rapie r ussie. Pour les patients pr sentant des sympt mes r fractaires, le traitement consiste en la guanidine Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68201/03/19 7:00 PM CHAPITRE 19683 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAchlorhydrate, agents immunosuppresseurs tels que la predni-sone et l'azathioprine, et parfois changes plasmatiques. Contrairement aux patients atteints de myasth nie grave, la n ostigmine est g n ralement inefficace. Sympt mes associ s au cancer du poumon m tastatique. Le cancer du poumon m tastase le plus souvent dans le SNC, les corps vert braux, les os, le foie, les glandes surr nales, les poumons, la peau et les tissus mous. Des m tastases du SNC sont pr sentes au moment du diagnostic chez 10 % des patients ; 10 15 % suppl mentaires d velopperont des m tastases du SNC apr s le diagnostic. Les sympt mes focaux, notamment maux de t te, naus es, vomissements, convulsions, h mipl gie et dysarthrie, sont fr quents. Le cancer du poumon est la cause la plus fr quente de compression m dullaire, soit par invasion tumorale primitive d'un foramen intervert bral, soit par extension directe de m tastases vert brales. Des m tastases osseuses sont identifi es chez 25 % des patients atteints d'un cancer du poumon. Ils sont principalement lytiques et produisent localement des douleurs ; ainsi, tout sympt me squelettique nouveau et localis doit tre valu radiographiquement. Les m tastases h patiques et surr naliennes sont g n ralement asymptomatiques et g n ralement d couvertes par tomodensitom trie de routine. Les m tastases surr naliennes peuvent entra ner un hypofonctionnement surr nalien. Des m tastases cutan es et des tissus mous surviennent chez 8 % des patients mourant d'un cancer du poumon et se pr sentent g n ralement sous la forme de masses sous-cutan es ou intramusculaires indolores. Parfois, la tumeur rode la peau sus-jacente ; l'excision peut alors tre n cessaire des fins palliatives mentales et physiques. Sympt mes non sp cifiques li s au cancer. Le cancer du poumon produit souvent une vari t de sympt mes non sp cifiques tels que l'anorexie, la perte de poids, la fatigue et les malaises, et leur pr sence suscite des inqui tudes en mati re de maladie m tastatique. Gestion du cancer du poumon R le du diagnostic histologique et des tests mol culaires. L' tablissement d'un diagnostic histologique clair d s le d but de l' valuation et de la prise en charge du cancer du poumon est essentiel un traitement efficace. Les signatures mol culaires sont galement des d terminants cl s des algorithmes de traitement de l'ad nocarcinome et deviendront probablement galement importantes pour le carcinome pidermo de. Actuellement, la diff renciation entre l'ad nocarcinome et le carcinome pidermo de dans les chantillons cytologiques ou les petits chantillons de biopsie est imp rative chez les patients pr sentant une maladie un stade avanc , car le traitement par chimioth rapie base de p m trexed ou de bevacizumab est associ une survie sans progression am lior e chez les patients atteints d'ad nocarcinome, mais pas cancer pidermo de. De plus, des h morragies potentiellement mortelles sont survenues chez des patients atteints d'un carcinome pidermo de trait s par bevacizumab. Enfin, la mutation de l'EGFR pr dit la r ponse aux inhibiteurs de la kinase tumorale de l'EGFR et est d sormais recommand e comme traitement de premi re intention dans l'ad nocarcinome avanc . tant donn qu un tissu ad quat est n cess |
Chirurgie de Schwartz | aire pour l valuation histologique et les tests mol culaires, chaque tablissement doit adopter une approche claire et multidisciplinaire en mati re d valuation des patients, d acquisition de tissus, de manipulation/traitement des tissus et d analyse des tissus (Fig. 19-18). Dans de nombreux cas, la morphologie de la tumeur diff rencie l'ad nocarcinome des autres sous-types histologiques. Si aucune morphologie claire ne peut tre identifi e, des tests suppl mentaires pour un marqueur immunohistochimique de l'ad nocarcinome et un autre pour le carcinome pidermo de permettront g n ralement la diff renciation. L'immunohistochimie des marqueurs neuroendocriniens est r serv e aux l sions pr sentant une morphologie neuroendocrinienne. Des tests mol culaires suppl mentaires doivent tre effectu s sur tous les chantillons d'ad nocarcinome pour d tecter les marqueurs tumoraux pr dictifs et pronostiques connus (par exemple, g ne de fusion EGFR, KRAS et EML4-ALK). Id alement, l utilisation de coupes de tissus et de mat riel de bloc cellulaire est limit e au minimum n cessaire chaque point de d cision. Cela souligne l'importance d'une approche multidisciplinaire ; les chirurgiens et les radiologues doivent travailler en coop ration directe avec le cytopathologiste pour garantir que les chantillons de tissus sont ad quats pour le diagnostic morphologique et fournir suffisamment de mat riel cellulaire pour permettre les tests mol culaires. Avec l'adoption de l' chographie endobronchique et endoscopique, de la bronchoscopie de navigation lectromagn tique, du SVAV et m me de la biopsie transthoracique l'aiguille fine et l'aiguille fine guid e par l'image, les chirurgiens sont de plus en plus impliqu s dans l'acquisition de tissus diagnostiques pour les maladies intrathoraciques primaires, m tastatiques et r currentes. , et une compr hension approfondie des probl mes cl s est n cessaire pour garantir un traitement et des r sultats optimaux pour les patients. valuation des patients. L' valuation avant le traitement comprend trois domaines : le diagnostic et l' valuation de la tumeur primitive, l' valuation de la maladie m tastatique et la d termination de l' tat fonctionnel (la capacit du patient tol rer le sch ma th rapeutique prescrit). Une approche discr te de chaque zone permet au chirurgien d' valuer syst matiquement le patient, d'effectuer une stadification clinique pr cise et de d terminer l'aptitude fonctionnelle du patient au traitement (Tableau 19-9). valuation de la tumeur primitive L' valuation de la tumeur primaire commence par des questions dirig es sur les ant c dents. concernant la pr sence ou l'absence de sympt mes pulmonaires, non pulmonaires, thoraciques et paran oplasiques. tant donn que les patients se pr sentent souvent au chirurgien avec une radiographie radiographique ou une tomodensitom trie d montrant la l sion, la localisation de la tumeur peut guider l'anamn se et l'examen physique. examen. Un scanner thoracique de routine doit tre effectu ; cela devrait inclure un contraste intraveineux pour permettre l' valuation de la tumeur primitive, la d limitation des ganglions lymphatiques m diastinaux par rapport aux structures m diastinales normales et la relation de la tumeur avec les structures environnantes et contigu s. Les recommandations de traitement et les options permettant d'obtenir un diagnostic tissulaire n cessitent une compr hension et une valuation approfondies des r sultats de la tomodensitom trie. L'inqui tude concernant une invasion contigu de structures adjacentes est souvent soulev e en r ponse une combinaison d'ant c dents de sympt mes, de localisation de la tumeur primitive et d'imagerie tomodensitom trique. Il est courant de voir la tumeur primitive s'appuyer contre la paroi thoracique sans preuve radiographique claire d'une destruction des c tes. Dans ce cas, une douleur localis e peut indiquer une atteinte de la pl vre pari tale, des c tes ou du nerf intercostal. Des observations similaires s'appliquent aux tumeurs adjacentes au nerf laryng r current, au nerf phr nique, au diaphragme, aux corps vert braux et l'apex de la poitrine. La thoracotomie ne doit pas tre refus e en raison de preuves pr sum es d'invasion de la paroi thoracique, du corps vert bral ou des structures m diastinales ; la preuve de l'invasion peut n cessiter une thoracoscopie, voire une thoracotomie. L'IRM des l sions pulmonaires et des ganglions m diastinaux, dans l'ensemble, n'offre aucun avantage r el par rapport la tomodensitom trie. Il s agit cependant d une excellente modalit pour d finir la relation entre une tumeur et un vaisseau majeur, compte tenu de son excellente imagerie des structures vasculaires. Cela est particuli rement vrai si l'utilisation d'un produit de contraste iod est contre-indiqu e. Ainsi, l'utilisation de l'IRM chez les patients atteints d'un cancer du poumon est r serv e ceux souffrant d'allergies aux produits de contraste ou de suspicion d'invasi |
Chirurgie de Schwartz | on du corps m diastinal, vasculaire ou vert bral. Options d'acquisition de tissus Le chirurgien doit disposer d'un algorithme fond sur des preuves pour le diagnostic et le traitement d'un cancer du poumon. nodule monaire et masses (Fig. 19-19).24 En fonction de la taille du nodule, de la proximit de l'arbre bronchique et de la pr valence du cancer du poumon dans la population, la bronchoscopie a un effet de 20 80 %. sensibilit pour d tecter les processus n oplasiques au sein d'une l sion pulmonaire. Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68301/03/19 7:00 PM 684CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IISTEP 1 TAPE 2BIOPSIE POSITIVE (FOB, TBBx, Core, SLBx) CYTOLOGIE POSITIF ( panchement, aspiration, lavages, brossages) Histologie : l pidique, architecture(s) papillaire(s) et/oracinaire(s)Cytologie : arrangements 3D, cytoplasme d licat mousseux/vacuol (translucide), chromatine nucl aire fine et nucl oles souvent pro minents. Les noyaux sont souvent situ s de mani re excentrique. Morphologie classique : marqueur ADCADC et/ou Mucine + ve ; cellules)NSCLC, privil gie la morphologie ADCNE, grandes cellules,NE IHC+Non Morphologie claire ADC ou SQCC : NSCLC-NOSNSCLC, privil gier le marqueur SQCCSQCC + veMarqueur ADC ve/ou Mucine veAppliquer un panel auxiliaire d'un marqueur SQCC et un marqueur ADC+/OU MucinIHC ve et Mucine veNSCLC Marqueur NOSADC ou Mucine +ve ; ainsi que le marqueur SQCC + veine diff rentes cellulesAnalyse mol culaire : par exemple, EGFR mutation CPNPC, NOS, possible ca ad nosquameux. Si le tissu tumoral est inad quat pour les tests mol culaires, discuter de la n cessit d'un chantillonnage suppl mentaire - retour l' tape 1. Morphologie NE, petites cellules, nonucl oles, NE IHC+, TTF-1 +/ , CK+K ratinisation, perles et/ou intercellulaire. pontsNSCLC,LCNECMorphologie classique :SQCCSCLC TAPE 3Figure 19-18. Algorithme de diagnostic d'ad nocarcinome par petites biopsies et/ou cytologie. tape 1 : Lorsque les biopsies positives (bronchoscopie par fibre optique [FOB], transbronchique [TBBx], biopsie pulmonaire chirurgicale [SLBx]) ou cytologiques ( panchement, aspiration, lavages et brossages) montrent un ad nocarcinome (ADC) ou un pidermo de clair. morphologie du carcinome cellulaire (SQCC), le diagnostic peut tre fermement tabli. S'il existe une morphologie neuroendocrinienne (NE), la tumeur peut tre class e comme carcinome petites cellules (SCLC) ou carcinome pulmonaire non petites cellules (NSCLC), probablement carcinome neuroendocrinien grandes cellules (LCNEC) selon les crit res standards (+ = positif, = n gatif et = positif ou n gatif). S'il n'y a pas de morphologie ADC ou SQCC claire, la tumeur est consid r e comme un CPNPC non sp cifi ailleurs (NOS). tape 2 : Le CPNPC-NOS peut tre class en fonction de (a) des taches immunohistochimiques, (b) des taches de mucine (DPAS ou mucicarmine) ou (c) des donn es mol culaires. Si les taches favorisent toutes les marqueurs ADC positifs pour l'ADC (c'est- -dire TTF-1 et/ou mucine positifs) avec les marqueurs SQCC n gatifs, alors la tumeur est class e comme NSCLC, privil giez l'ADC. Si les marqueurs SQCC (c'est- -dire p63 et/ou CK5/6) sont positifs avec des marqueurs ADC n gatifs, la tumeur est class e comme NSCLC, privil giez le SQCC. Si les marqueurs ADC et SQCC sont tous deux fortement positifs dans diff rentes populations de cellules tumorales, la tumeur est class e comme NSCLC-NOS, avec un commentaire indiquant qu'elle peut repr senter un carcinome ad nosquameux. Si tous les marqueurs sont n gatifs, la tumeur est class e NSCLC-NOS. Le test de mutation EGFR doit tre effectu dans (1) ADC classique, (2) CPNPC, ADC favorable, (3) CPNPC-NOS et (4) CPNPC-NOS, carcinome ad nosquameux possible. Dans le cas du NSCLC-NOS, si la mutation de l'EGFR est positive, la tumeur est plus susceptible d' tre un ADC qu'un SQCC. tape 3 : Si la prise en charge clinique n cessite un diagnostic plus sp cifique que celui du CPNPC-NOS, des biopsies suppl mentaires peuvent tre indiqu es. CD = d signation du cluster ; CK = cytok ratine ; DPAS = acide diastase-p riodique de Schiff ; DPAS + ve = Schiff acide p riodique avec diastase ; EGFR = r cepteur du facteur de croissance pidermique ; IHC = immunohistochimie ; NB = noter ; TTF-1 = facteur de transcription thyro dienne-1 ; ve = n gatif ; +ve = positif. (Reproduit avec la permission de Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al : Diagnostic du cancer du poumon dans de petites biopsies et cytologie : implications de la classification 2011 de l'Association internationale pour l' tude du cancer du poumon/American Thoracic Society/European Respiratory Society, Arch Pathol Lab Med. 2013 mai;137(5):668- 684.)Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68401/03/19 19:00 CHAPITRE 19685 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURATableau 19-9 valuation des patients atteints d'un cancer du poumon TUMEUR PRIMAIREMALADIE M TASTATIQUE VALUATION FONCTIONNELLEHistoriquePulmonairePerte de poidsCapacit de monter deux tages d'esc |
Chirurgie de Schwartz | aliersThoracique non pulmonaireMalaiseCapacit de marcher ind finiment sur une surface planeParan oplasique Douleur osseuse nouvelleSignes ou sympt mes neurologiquesPeau l sionsPhysiques examen Voix Palpation du ganglion sus-claviculaire Utilisation des muscles accessoires Examen cutan D bit d'air par auscultation Examen neurologique Force de toux Examen radiographique TDM thoracique TDM thoracique, TEP TDM thoracique : anatomie tumorale, at lectasie Analyse des tissus Bronchoscopie Scan osseux, IRM de la t te, TDM abdominal Scanner de perfusion quantitative Aspiration transthoracique et biopsie Ganglion lymphatique bronchoscopique FNA chographie endoscopique M diastinoscopie Biopsie de la suspicion m tastasesAutreThoracoscopie Tests de la fonction pulmonaire (VEMS, Dlco, consommation d'O2)Abr viations : CT = tomodensitom trie ; Dlco = capacit de diffusion du monoxyde de carbone ; FEV1 = volume expiratoire forc en 1 seconde ; FNA = aspiration l'aiguille fine ; IRM = imagerie par r sonance magn tique ; O2 = oxyg ne ; TEP = tomographie par mission de positons. Les tissus diagnostiques issus de la bronchoscopie peuvent tre obtenus par l'une des quatre m thodes suivantes :1. Brossages et lavages pour la cytologie2. Biopsie directe au forceps d'une l sion visualis e3. Aspiration l'aiguille fine (FNA) guid e par chographie endobronchique d'une l sion compression externe sans tumeur endobronchique visualis e4. Biopsie transbronchique avec fluoroscopie pour guider les forceps vers la l sion ou bronchoscopie de navigation lectromagn tiqueLa bronchoscopie de navigation lectromagn tique est un ajout r cent l'arsenal du chirurgien pour la biopsie transbronchique des l sions pulmonaires p riph riques. l aide de marqueurs lectromagn tiques qui cr ent une image tridimensionnelle et alignent les images CT enregistr es sur la v ritable anatomie du patient, un cath ter transbronchique est avanc et des brossages, des FNA, des biopsies par cupule et des lavages peuvent tre effectu s. Le rendement diagnostique utilisant la bronchoscopie navigation lectromagn tique en compl ment de la bronchoscopie standard atteint 80 %. L'approche peut galement tre utilis e pour le placement de marqueurs de rep re en vue d'une radioth rapie corporelle st r otaxique ult rieure et pour le tatouage de la r gion p ril sionnelle afin de guider une r section thoracoscopique vid o-assist e ult rieure. Les taux de pneumothorax sont d'environ 1 % 3,5 %. Pour les l sions p riph riques (environ la moiti externe du poumon), une biopsie transbronchique est r alis e en premier, suivie de brossages et de lavages. Cela am liore le rendement du diagnostic en perturbant la l sion avec la pince biopsie et en mobilisant des cellules suppl mentaires. Pour les l sions centrales, une biopsie directe au forceps est souvent possible. Pour les l sions centrales avec compression des voies respiratoires externes mais aucune l sion endobronchique visible, l' chographie endobronchique (EBUS) est tr s pr cise et s re pour les biopsies transbronchiques de la tumeur primitive (lorsqu'elle touche les voies respiratoires centrales) ainsi que des ganglions lymphatiques m diastinaux.33 Guid par l'image La biopsie transthoracique FNA ( chographie ou CT FNA) peut diagnostiquer avec pr cision des l sions pulmonaires p riph riques correctement s lectionn es chez jusqu' 95 % des patients. Trois r sultats de biopsie sont possibles apr s des proc dures de biopsie guid es par l'image : malin, un processus b nin sp cifique ou ind termin . tant donn que les taux de faux n gatifs varient de 3 % 29 %, des efforts de diagnostic suppl mentaires sont justifi s en l'absence d'un diagnostic b nin sp cifique (tel qu'une inflammation granulomateuse ou un hamartome), car la possibilit d'une tumeur maligne n'est pas exclue.34 La principale complication est le pneumothorax dans jusqu' 30% des cas. Des saignements intrapulmonaires se produisent, mais ils provoquent rarement une h moptysie cliniquement significative ou une alt ration respiratoire. Certains groupes pr conisent l'utilisation de la biopsie thoracoscopique vid o-assist e comme premi re option de diagnostic, citant une pr cision diagnostique sup rieure et un faible risque chirurgical. Avec le SVAV, le nodule peut tre excis avec une r section cun iforme ou segmentaire, s'il mesure moins de 3 cm, ou une biopsie au trocart peut tre r alis e sous vision directe pour les l sions plus importantes. Le SVAV peut galement fournir des informations pr cieuses sur la stadification, notamment l' chantillonnage/la dissection des ganglions lymphatiques m diastinaux et l' valuation si la tumeur primitive a envahi une structure contigu (telle que la paroi thoracique ou le m diastin). Les l sions les plus adapt es au SVVA sont celles qui sont situ dans le tiers externe du poumon. Le chirurgien doit viter toute manipulation directe du nodule ou toute violation de la pl vre visc rale recouvrant le nodule. De plu |
Chirurgie de Schwartz | s, le nodule excis doit tre extrait de la poitrine dans un sac pour viter l ensemencement de la paroi thoracique. Si la r serve pulmonaire du patient est ad quate, le chirurgien peut proc der lobectomie (TVA ou ouverte) apr s diagnostic de coupe congel e.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68501/03/19 7:00 PM 686CONSID RATIONS SP CIFIQUESLa thoracotomie PART IIA est parfois n cessaire pour diagnostiquer et classer une tumeur primitive. Bien que cela se produise rarement, deux circonstances peuvent n cessiter une telle approche : (a) une l sion profonde qui a donn un r sultat ind termin de biopsie l'aiguille ou qui n'a pas pu tre biopsi e pour des raisons techniques ; ou (b) incapacit d terminer l'invasion d'une structure m diastinale par une m thode autre que la palpation. Dans le cas d'une l sion profonde sans diagnostic, le tissu peut tre obtenu par thoracotomie par FNA, biopsie au trocart ou biopsie excisionnelle. Une analyse perop ratoire de coupes gel es est n cessaire ; si le r sultat de la biopsie ouverte avec coupe congel e est ind termin , une lobectomie peut tre n cessaire dans des situations extr mement rares. Si une pneumonectomie est n cessaire pour enlever la l sion, un diagnostic tissulaire du cancer doit tre effectu avant de proc der. valuation de la maladie m tastatique Environ 40 % des patients atteints d'un cancer du poumon nouvellement diagnostiqu pr sentent des m tastases distance. La pr sence de ganglions lymphatiques ou de m tastases syst miques peut impliquer une inop rabilit . Comme pour la tumeur primitive, l' valuation de la pr sence d'une maladie m tastatique doit commencer par l'anamn se et l'examen physique, en se concentrant sur les nouvelles douleurs osseuses, les sympt mes neurologiques et les nouvelles l sions cutan es. De plus, les sympt mes constitutionnels (par exemple, anorexie, malaise et perte de poids involontaire sup rieure 5 % du poids corporel) sugg rent soit une charge tumorale importante, soit la pr sence de m tastases. L'examen physique se concentre sur l'apparence g n rale, en notant tout signe de perte de poids tel qu'une fonte cutan e ou musculaire redondante, et un examen complet de la t te et du cou, y compris des tests n gatifsTests positifsNonNonNouveau SPN (8 mm 30 mm)identifi sur une radiographie radiographique ou une tomodensitom trieCalcification b nigne pr sente ou Stabilit d montr e sur 2 ans ? Risque chirurgical acceptable ? valuer la probabilit clinique de cancer Faible probabilit de cancer (<5 %)Probabilit interm diaire de cancer (>5 % 60 %)Probabilit lev e de cancer (>60 %) tablir le diagnostic par biopsie lorsque cela est possible. Envisager une radioth rapie radiologique ou surveiller les sympt mes et pallier si n cessaireTDM haute r solution en s rie 3, 6, 12 et 24 mois. tests Imagerie TEP, si disponible TDM avec contraste, selon l'expertise de l' tablissement Biopsie transthoracique par aspiration l'aiguille fine, si le nodule est en p riph rie Bronchoscopie, en cas de bronchogramme a rien ou si l'op rateur ma trise les techniques guid es plus r centes Chirurgie thoracoscopique vid o-assist e : examen d'une coupe gel e, suivi d'une r section si le nodule est malin Oui Oui Aucune intervention suppl mentaire n'est n cessaire sauf pour les patients pr sentant des opacit s en verre d poli pur, chez lesquels un suivi annuel plus long doit tre envisag Figure 19 -19. Algorithme de prise en charge recommand pour les patients pr sentant des nodules pulmonaires solitaires (SPN) mesurant 8 mm 30 mm de diam tre. CT = tomodensitom trie ; CXR = radiographie thoracique ; TEP = tomographie par mission de positons ; XRT = radioth rapie. (Adapt avec la permission de Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al : valuation des patients atteints de nodules pulmonaires : quand est-ce un cancer du poumon ? : Lignes directrices de pratique clinique fond es sur des preuves de l'ACCP (2e dition), Chest. Septembre 2007 ; 132 ( 3 Suppl):108S 130S.24)Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68601/03/19 19:01 CHAPITRE 19687 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA valuation des ganglions lymphatiques cervicaux et supraclaviculaires et de l'oropharynx. Cela est particuli rement vrai pour les patients ayant des ant c dents tabagiques importants. La peau doit tre soigneusement examin e. Les tudes de laboratoire de routine incluent les taux s riques d'enzymes h patiques (par exemple, transaminase glutamique oxaloac tique s rique et phosphatase alcaline) et de calcium s rique (pour d tecter les m tastases osseuses ou le syndrome parathyro dien ectopique). L' l vation des enzymes h patiques ou des taux de calcium s rique se produit g n ralement en cas de m tastases tendues. Ganglions lymphatiques m diastinaux. La tomodensitom trie thoracique facilite l' valuation des ganglions m diastinaux et hilaires en vue d'une hypertrophie. Cependant, un r sultat positif au scanner (c'est- -dire un diam tre ganglionnaire > 1,0 cm) pr dit |
Chirurgie de Schwartz | une atteinte m tastatique r elle chez seulement 70 % environ des patients atteints d'un cancer du poumon. Ainsi, jusqu' 30 % de ces ganglions sont hypertrophi s pour des causes r actives non canc reuses (par exemple, inflammation due une at lectasie ou une pneumonie secondaire la tumeur). Les patients ne doivent pas se voir refuser une tentative de r section curative simplement en raison d'un r sultat tomodensitom trique positif pour une hypertrophie des ganglions lymphatiques m diastinaux ; tout r sultat tomodensitom trique indiquant une atteinte ganglionnaire m tastatique doit tre confirm histologiquement. La valeur pr dictive n gative d'un ganglion lymphatique d'apparence normale en TDM (ganglions lymphatiques < 1,0 cm) est meilleure que la valeur pr dictive positive d'un ganglion lymphatique d'apparence suspecte, en particulier dans les petites tumeurs pidermo des. Avec des ganglions lymphatiques de taille normale et une tumeur T1, le taux de faux n gatifs est inf rieur 10 %, ce qui conduit de nombreux chirurgiens omettre la m diastinoscopie. Cependant, le taux de faux n gatifs augmente jusqu' pr s de 30 % avec les tumeurs centrales et T3. Il a galement t d montr que les ad nocarcinomes T1 ou les carcinomes grandes cellules pr sentent un taux plus lev de microm tastases pr coces. Par cons quent, tous ces patients devraient subir m diastinoscopie. La stadification des ganglions lymphatiques m diastinaux par TEP semble avoir une plus grande pr cision que la tomodensitom trie. La stadification TEP des ganglions lymphatiques m diastinaux a t valu e dans deux m ta-analyses. La sensibilit globale des m tastases ganglionnaires m diastinales tait de 79 % (intervalle de confiance [IC] 95 % : 76 % 82 %), avec une sp cificit de 91 % (IC 95 % : 89 % 93 %) et une pr cision de 92 % (95 %). % IC 90 % 94 %).35En comparant la TEP avec la tomodensitom trie chez des patients ayant galement subi des biopsies des ganglions lymphatiques, la TEP avait une sensibilit de 88 % et une sp cificit de 91 %, alors que le scanner avait une sensibilit de 63 % et une sp cificit de 76 %. La combinaison de la tomodensitom trie et de la TEP pourrait conduire une pr cision encore plus grande.36 Dans une tude de tomodensitom trie, de TEP et de m diastinoscopie chez 68 patients atteints d'un CPNPC potentiellement op rable, la tomodensitom trie a correctement identifi le stade ganglionnaire chez 40 patients (59 %). Il a sous-estim la tumeur chez 12 patients et l'a surestim e chez 16 patients. La TEP a correctement identifi le stade ganglionnaire chez 59 patients (87 %). Il a sous-estim la tumeur chez cinq patients et l'a surestim e chez quatre. Pour d tecter les maladies N2 et N3, la combinaison de la TEP et de la tomodensitom trie a donn une sensibilit , une sp cificit et une pr cision de 93 %, 95 % et 94 %, respectivement. Le scanner seul a donn respectivement 75 %, 63 % et 68 %. Les tudes examinant la TEP-TDM combin e montrent syst matiquement une pr cision am lior e par rapport la TEP ou la TDM seule ; la pr cision de la positivit ganglionnaire TEP-CT confirm e par m diastinoscopie est d'environ 75 %, avec une valeur pr dictive n gative d'environ 90 %. Les l sions du lobe sup rieur droit taient plus susceptibles d'avoir une maladie occulte N2 que les autres lobes du poumon.37-40 Les ganglions lymphatiques m diastinaux positifs par TEP n cessitent une v rification histologique de la positivit du ganglion, soit par FNA guid e par EBUS, soit par m diastinoscopie, pour minimiser le risque de sous-traitement, en supposant une positivit ganglionnaire sans confirmation histologique, rel gue le patient , au minimum, une chimioth rapie d'induction. S'il y a une suggestion de TABLEAU 19-10Techniques de stadification m diastinale invasiveEndoscopique chographie endobronchique avec aspiration transbronchique l'aiguille chographie endoscopique avec aspiration l'aiguilleAspiration transbronchique l'aiguilleTomodensitom trie aspiration transthoracique guid e l'aiguilleChirurgicalM diastinoscopie vid o-assist eLymphad nectomie m diastinale tendue transcervicale (TEMLA)M diastinal vid o-assist lymphad nectomie (VAMLA)Lymphad nectomie transthoracique thoracoscopiqueIndications de la stadification m diastinale invasive dans le cancer du poumon1. Ganglions lymphatiques m diastinaux hypertrophi s radiographiquement2. Tumeurs localis es au centre3. largissement nodal N14. Taille de la tumeur > 3 cm5. Tumeur p riph rique clinique de stade I avec ganglions lymphatiques m diastinaux non hypertrophi s mais avides de FDG. Indications pour une biopsie pr thoracotomie/thoracoscopie des ganglions lymphatiques des stations 5 et 6. poste positif)2. Les crit res d'inscription pour le protocole de traitement d'induction n cessitent une confirmation pathologique de la maladie N23. La tomodensitom trie montre des signes de m tastases nodales volumineuses ou de propagation extracapsulaire qui pour |
Chirurgie de Schwartz | raient emp cher une r section compl te4. Un diagnostic tissulaire d'une masse hilaire ou de ganglions lymphatiques provoquant une paralysie r currente du nerf laryng est n cessaire. Maladie N3, le patient serait incorrectement class comme ayant une maladie IIIB et ne serait pas consid r comme un candidat une r section chirurgicale potentiellement curative. Il est important pour les chirurgiens qui g rent Les patients atteints d'un cancer du poumon doivent disposer d'un algorithme clair pour la stadification m diastinale invasive. En g n ral, la stadification invasive est sous-utilis e, ce qui expose de nombreux patients un risque de stadification excessive ou insuffisante et, par cons quent, de traitement inappropri . Une indication absolue pour obtenir un diagnostic tissulaire est une hypertrophie ganglionnaire m diastinale sup rieure 1,0 cm par tomodensitom trie. Il existe plusieurs options pour la stadification m diastinale invasive (Tableau 19-10) :1. Aspiration l'aiguille transbronchique guid e par chographie endobronchique (EBUS). Moins invasif que la m diastinoscopie, l'EBUS permet d'effectuer des pr l vements cytologiques FNA transtrach aux et transbronchiques guid s par l'image partir de masses hilaires et de ganglions lymphatiques des niveaux 4R et 4L, 7, 10 et 11. L' valuation pathologique rapide sur site avec une valuation cytopathologique experte augmente consid rablement la pr cision diagnostique de la proc dure ; plus important encore, l' valuation perop ratoire confirmera si la l sion cible est chantillonn e et facilitera grandement l'acquisition d' chantillons satisfaisants pour d terminer le diagnostic morphologique ainsi que suffisamment de mat riel pour le bloc cellulaire pour l'immunohistochimie Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68701/03/19 7:01 PM 688CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 19-20. M diastinoscopie cervicale. Les tissus des ganglions lymphatiques paratrach aux et sous-carinaux (dans l'espace pr trach al) peuvent tre chantillonn s l'aide d'un m diastinoscope introduit par une incision cutan e suprasternale et de tests mol culaires. EBUS ne permet pas l' valuation des stations nodales de niveau 3, 5 ou 6.2. chographie endoscopique (EUS). L'EUS peut visualiser avec pr cision les ganglions lymphatiques m diastinaux paratrach aux (stations 4R, 7 et 4L), les ganglions lymphatiques para- sophagiens (station 8) et du ligament pulmonaire inf rieur (station 9) et visualiser les l sions pulmonaires primaires contigu s ou proches de l' sophage (voir Fig. 19-8). Utilisation de FNA ou d'une aiguille centrale une biopsie, des chantillons de ganglions lymphatiques ou de l sions primaires peuvent tre obtenus. Le rendement du diagnostic est am lior gr ce l' valuation cytologique perop ratoire, qui peut tre r alis e avec le cytopathologiste en salle d'op ration. Les limites de l'EUS incluent l'incapacit de visualiser le m diastin ant rieur (pr trach al) ; ainsi, L'EUS ne remplace pas la m diastinoscopie/EBUS pour une stadification ganglionnaire m di-astinale compl te. Cependant, il peut ne pas tre n cessaire d'effectuer une m diastinoscopie si les r sultats de l'EUS sont positifs pour une maladie des ganglions N2, en particulier si plusieurs stations h bergent des m tastases.3. M diastinoscopie cervicale vid o-assist e. La m diastinoscopie permet un pr l vement de tissus de tous les ganglions lymphatiques paratrach aux et sous-carinaux et permet la d termination visuelle de la pr sence d'une extension extracapsulaire des m tastases ganglionnaires (Fig. 19-20). Dans le cas de tumeurs primaires complexes hilaires ou paratrach ales droites, elle permet des biopsies directes et une valuation de l'invasion dans le m diastin. La m diastinoscopie est recommand e pour les tumeurs de localisation centrale, les tumeurs primitives T2 et T3, et occasionnellement pour les ad nocarcinomes T1 ou les carcinomes grandes cellules (en raison de leur taux plus lev de propagation m tastatique). Certains chirurgiens pratiquent la m diastinoscopie chez tous les patients atteints d'un cancer du poumon en raison de la faible survie associ e la r section chirurgicale de la maladie N2.4. Il est important de noter que l'EBUS ou l'EUS peuvent tre utilis s pour le diagnostic initial des ganglions lymphatiques hypertrophi s, mais la valeur pr dictive d un EBUS n gatif chez un patient pr sentant une maladie m diastinale suspecte sur le plan radiographique n est pas suffisant pour orienter avec pr cision le traitement. Dans les tablissements des auteurs, il est courant de commencer la stadification ganglionnaire m diastinale avec une FNA guid e par EBUS en cas de lymphad nopathie m diastinale cliniquement suspecte. Si l valuation cytologique rapide perop ratoire sur place est n gative, une m diastinoscopie est r alis e dans le m me contexte op ratoire pour garantir une stadification m diastinale pr cise. Cependant, si le FNA est positif, la m diastinoscopie n'est pas r alis e et |
Chirurgie de Schwartz | le patient est orient vers l'oncologie m dicale pour un traitement d'induction ; viter une m diastinoscopie avant le traitement de cette mani re facilite la r alisation s re d'une m diastinoscopie post-induction pour la restadification du m diastin chez les patients qui r pondent favorablement au traitement d'induction.5. Un pr l vement des ganglions lymphatiques thoracoscopiques gauches par vid o-assistance peut tre n cessaire pour les patients atteints de tumeurs du lobe sup rieur gauche qui ont une propagation r gionale localis e aux stations 5 et 6 des ganglions lymphatiques, sans atteinte paratrach ale m diastinale (voir Fig. 19-8). S'il existe un faible indice de suspicion de m tastases ganglionnaires, le patient peut tre programm pour une biopsie TVAS et une lobectomie sous la m me anesth sie ; la proc dure commence par l' chantillonnage des ganglions de niveau 5 et 6 pour une coupe congel e, et si les ganglions sont n gatifs, la r section anatomique du poumon est r alis e. Si l'indice de suspicion est lev , la biopsie du SVAV est r alis e dans le cadre d'une proc dure distincte. La m diastinoscopie cervicale doit pr c der la biopsie du SVAV, m me si les patients ont des ganglions lymphatiques paratrach aux normaux. Une valuation diagnostique suppl mentaire des ganglions lymphatiques dans les stations 5 et 6 peut tre inutile si les ganglions lymphatiques m diastinaux s'av rent b nins avec une biopsie lors de la m diastinoscopie cervicale et que le scanner pr op ratoire sugg re une respectabilit totale de la tumeur. Il existe cependant plusieurs indications pour la biopsie pr thoracotomie des ganglions lymphatiques des stations 5 et 6, qui sont r pertori es dans le tableau 19-10. Il est particuli rement important de prouver que les ganglions lymphatiques m diastinaux sont pathologiquement impliqu s et pas seulement radiographiquement suspects de m tastases ganglionnaires avant de d cider que le patient n'est pas candidat une r section. panchement pleural. La pr sence d un panchement pleural sur l imagerie radiographique ne doit pas tre consid r e comme maligne. L' panchement pleural peut tre secondaire une at lectasie ou une consolidation (observ e avec les tumeurs centrales), un dysfonctionnement cardiaque ou peut tre un panchement r actif. Lorsqu'elle est associ e une tumeur p riph rique touchant la surface pleurale visc rale ou pari tale, la probabilit d' tre maligne est plus lev e. S il s agit du seul site pr occupant pour une maladie m tastatique, une confirmation pathologique est obligatoire. Il est raisonnable de commencer par une thoracent se, mais la cytologie r v le des cellules malignes dans seulement 50 % des panchements malins lors de la thoracent se initiale ; Une cytologie n gative 5 fois est n cessaire pour avoir une certitude de 95 % d'un processus b nin. Une thoracoscopie peut tre n cessaire pour exclure les m tastases pleurales chez certains patients et est g n ralement r alis e comme une proc dure de stadification distincte, souvent suivie d'une m diastinoscopie si la thoracoscopie est n gative pour les m tastases. M tastases distance. Actuellement, la tomodensitom trie thoracique et la TEP sont monnaie courante dans l' valuation des patients atteints d'un cancer du poumon. Les scanners TEP-CT int gr s sont devenus la norme et ont consid rablement am lior la pr cision de la d tection et de la localisation des ganglions lymphatiques et des m tastases distance, par rapport aux scanners TEP et CT r alis s ind pendamment (Fig. 19-21). Cette technologie surmonte les informations impr cises sur l emplacement exact des anomalies focales observ es sur la TEP et est devenue la modalit d imagerie standard pour le cancer du poumon. Par rapport la tomodensitom trie thoracique ou abdominale et aux scintigraphies osseuses de routine, la TEP d tecte 10 15 % de m tastases distance en plus, mais doit tre confirm e par une IRM et/ou des biopsies si le patient pr sente une maladie un stade pr coce. Une IRM c r brale doit tre r alis e lorsque la suspicion ou le risque de m tastases c r brales est accru, comme chez les patients pr sentant Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68801/03/19 19:01 CHAPITRE 19689 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAABCFigure 19-21. Imagerie du cancer du poumon non petites cellules par tomographie par mission de positons (TEP) int gr e et tomodensitom trie (TDM). A. TDM du thorax montrant une tumeur au lobe sup rieur gauche. B. TEP du thorax au niveau transversal identique. C. TEP-TDM co-enregistr montrant clairement une invasion tumorale (confirm e en perop ratoire). (Adapt avec la permission de Lardinois D, Weder W, Hany TF, et al. Staging of non-small-cell pulmonaire cancer avec tomographie par mission de positons int gr e et tomodensitom trie, N Engl J Med. 19 juin 2003 ;348(25 ):2500-2507.)maladie clinique de stade III. En l absence de sympt mes ou de signes neurologiques, la probabilit d un scanner cr nien n gati |
Chirurgie de Schwartz | f est de 95 %. Les anomalies h patiques qui ne sont pas clairement de simples kystes ou h mangiomes et une hypertrophie des surr nales, des nodules ou des masses sont ensuite valu es par IRM et, occasionnellement, par biopsie l'aiguille. Les ad nomes surr naliens ont une teneur lev e en lipides (secondaire la production de st ro des), mais les m tastases et la plupart des tumeurs malignes surr nales primaires contiennent peu ou pas de lipides ; ainsi, l'IRM est g n ralement capable de distinguer les deux. Tumeur, ganglion et m tastase : stadification du cancer du poumon La stadification de toute tumeur est une tentative d'estimer l' tendue de la maladie et de d terminer le pronostic du patient ; chez un patient donn , les tumeurs sont g n ralement class es en stade clinique et stade pathologique. La stadification clinique comprend les ant c dents et l'examen physique, les r sultats des tests radiographiques et les informations sur la biopsie diagnostique. Les plans th rapeutiques sont g n r s en fonction du stade clinique. Apr s r section chirurgicale de la tumeur et des ganglions lymphatiques, le stade pathologique postop ratoire (pTNM) est d termin , fournissant des informations pronostiques suppl mentaires. La stadification des tumeurs pith liales solides est bas e sur le syst me de classification TNM. Le statut T de la tumeur primaire fournit des informations sur la taille de la tumeur et sa relation avec les structures environnantes ; le statut N fournit des informations sur les ganglions lymphatiques r gionaux ; et le statut M fournit des informations sur la pr sence ou l'absence d'une maladie m tastatique. La d signation des ganglions lymphatiques comme N1, N2 ou N3 n cessite une familiarit avec le syst me de cartographie des ganglions lymphatiques41 (voir Fig. 19-8). Bas e sur des limites anatomiques clairement d limit es, une localisation pr cise et reproductible des ganglions lymphatiques thoraciques est possible, facilitant la stadification ganglionnaire d taill e pour chaque patient et la standardisation de l' valuation ganglionnaire entre les chirurgiens. Les crit res de stadification pathologique sont bas s sur la survie pr vue par rapport chaque combinaison de tumeurs. , le n ud et l' tat de la m tastase. En 2018, la huiti me dition de l'AJCC a incorpor plusieurs changements dans le syst me de classification du CPNPC sur la base de l'analyse des pr dicteurs de survie de 77 156 patients atteints d'un cancer du poumon dans le monde. Le tableau 19-11a montre les changements de crit res cliniques et pathologiques mis en uvre et chacun des descripteurs TNM actuellement utilis s dans la stadification du CPNPC (tableau 19-11b) et les classifications globales des stades (tableau 19-11c). Le stade T est sensiblement modifi , y compris la d signation de la cat gorie T pour chaque centim tre de taille jusqu' 5 cm, ainsi que la taille du composant invasif dans les tumeurs croissance l pidique. L'invasion pleurale visc rale augmente le stade T T2 pour les patients pr sentant des tumeurs de taille 3 cm, et les tumeurs primaires synchrones ont un suffixe T (m) ajout dans le stade tumoral. La maladie m tastatique a galement t subdivis e en m tastases intra-thoraciques, extrathoraciques site unique et extrathoraciques multiples. En plus du stade TNM, il est recommand que le grade histologique, l'invasion lymphovasculaire, l'ad quation des marges de r section et de dissection m diastinale, le statut de mutation tumorale, le traitement et la tumeur r siduelle apr s traitement soient galement enregistr s dans les registres du cancer afin de faciliter l' valuation de ces potentiels. pr dicteurs dans l'analyse future des crit res de stadification. La stadification du cancer du poumon petites cellules (CPPC) est g n ralement bas e sur l' tendue de la maladie. Le CPPC pr sentant une maladie locor gionale volumineuse confin e l'h mithorax homolat ral, sans signe de maladie m tastatique distance, est appel CPPC limit . Une maladie limit e doit pouvoir tre trait e dans un champ de rayonnement tol rable. En utilisant les descripteurs AJCC, cela inclut tout stade T, tout stade N, sans maladie m tastatique (M0). La seule exception est lorsque plusieurs nodules pulmonaires sont largement r partis dans tout le poumon ipsilat ral dans le m me h mithorax ; chez ces patients, la taille de la zone impliqu e emp cherait un champ de rayonnement s r . En revanche, dans les maladies diss min es , la tumeur s tend au-del de l h mithorax homolat ral ou se propage largement dans le poumon homolat ral et vers des sites distants. Les m tastases la pl vre et au p ricarde, avec les panchements qui en r sultent, sont consid r es comme une maladie diss min e. Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 68901/03/19 7:01 PM 690CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 19-11aModifications des descripteurs du cancer du poumon non petites cellules en comparant les 7e et 8e ditions de l'A |
Chirurgie de Schwartz | merican Joint Committee on Cancer Staging ManualDESCRIPTEURSEPTI ME DITIONHUITIEME DITION Composant0 cm (ad nocarcinome l pidique pur 3 cm taille totale) T1a si 2 cm ; T1b si >2 3 cmTis (AIS) 0,5 cm de taille invasive (ad nocarcinome l pidique pr dominant 3 cm de taille totale)T1a si 2 cm ; T1b si >2 3 cmT1mi 1 cmT1aT1a>1 2 cmT1aT1b>2 3 cmT1bT1c>3 4 cmT2aT2a>4 5 cmT2aT2b>5 7 cmT2bT3>7 cmT3T4Bronche <2 cm de la car neT3T2At lectasie totale/pneumoniteT3T2Invasion du diaphragmeT3T4Invasion du m diastinal pl vreComposant T3-NAucune valuation, aucune atteinte ou atteinte des ganglions lymphatiques r gionauxNX, N0, N1, N2, N3Aucun changementComposant MM tastases dans la cavit thoraciqueM1aM1aM tastases extrathoraciques uniquesM1bM1bM tastases extrathoraciques multiplesM1bM1cAbr viations : AIS, ad nocarcinome in situ ; mi, ad nocarcinome mini-invasif ; Tis, tumeur in situ. Modifi avec la permission de Rami-Porta R, Asamura H, Travis WD et al : Cancer du poumon changements majeurs dans le manuel de stadification du cancer de la huiti me dition de l'American Joint Committee on Cancer, A Cancer J Clin. Mars 2017;67(2):138-155.(Suite)Tableau 19-11bAmerican Joint Committee on Cancer Lung Cancer Staging Eight EditionTPUMORTE PRIMAIREXLa tumeur primaire ne peut pas tre valu e, ou la tumeur est prouv e par la pr sence de cellules malignes dans les crachats ou les lavages bronchiques, mais non visualis par imagerie ou bronchoscopieT0Aucun signe de tumeur primitiveTisCarcinome in situCarcinome pidermo de in situ (SCIS)Ad nocarcinome in situ (AIS); ad nocarcinome motif l pidique pur, 3 cm dans sa plus grande dimension T1 Tumeur 3 cm dans sa plus grande dimension, entour e de pl vre pulmonaire ou visc rale, sans signe bronchoscopique d'invasion plus proximale que la bronche lobaire (c'est- -dire pas dans la bronche principale) T1mi Ad nocarcinome mini-invasif : ad nocarcinome ( 3 cm dans sa plus grande dimension) avec un motif pr dominance l pidique et invasion 5 mm dans la plus grande dimension T1a Tumeur 1 cm dans la plus grande dimension. Une tumeur superficielle et tal e de toute taille dont la composante invasive est limit e la paroi bronchique et peut s' tendre proximit de la bronche principale est galement class e comme T1a, mais ces tumeurs sont rares. T1b Tumeur > 1 cm mais 2 cm dans sa plus grande dimension T1c Tumeur > 2 cm mais 3 cm dans sa plus grande dimension T2 Tumeur > 3 cm mais 5 cm ou pr sentant l'une des caract ristiques suivantes : Implique la bronche principale quelle que soit la distance la car ne, mais sans atteinte de la car ne Envahit la pl vre visc rale (PL1 ou PL2) Associ e une at lectasie ou une pneumopathie obstructive s' tendant jusqu' la r gion hilaire, impliquant une partie ou la totalit du poumon. Les tumeurs T2 pr sentant ces caract ristiques sont class es en T2a si 4 cm ou si la taille ne peut tre d termin e et T2b si >4 cm mais 5 cm.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69001/03/ 19 19h01 CHAPITRE 19691 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURATable 19-11cGroupe de stades dans la 8 me stadification des tumeurs, n uds et m tastases de l'AJCC syst meN0N1N2N3T1/M0T1aIA1IIBIIIAIIIBT1bIA2IIBIIIAIIIBT1cIA3IIBIIIAIIIBT2/M0T2aIBIIBIIIAIIIBT2bIIAIIBIIIA IIIBT3/M0IIBIIIAIIIBIIICT4/M0IIIAIIIAIIIBIIICTX/M1M1aIVAIVAIVAIVAIVAM1bIVAIVAIVAIVAIVAM1cIVBIVBIVBIVBUtile d avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Tableau 19-11bAmerican Joint Committee on Cancer Lung Cancer Staging Eight Edition T2aTumeur > 3 cm mais 4 cm dans sa plus grande dimension T2b Tumeur > 4 cm mais 5 cm dans sa plus grande dimension T3 Tumeur > 5 cm mais 7 cm dans sa plus grande dimension dimension ou envahissant directement l'un des l ments suivants : pl vre pari tale (PL3), paroi thoracique (y compris les tumeurs du sillon sup rieur), nerf phr nique, p ricarde pari tal ; ou nodule(s) tumoral(s) s par (s) dans le m me lobe que le T4 primaireTumeur > 7 cm ou tumeur de toute taille envahissant un ou plusieurs des l ments suivants : diaphragme, m diastin, c ur, gros vaisseaux, trach e, nerf laryng r current, sophage, corps vert bral, ou carine; nodule(s) tumoral(s) s par (s) dans un lobe ipsilat ral diff rent de celui du ganglion lymphatique NR GIONAL primaireXLes ganglions lymphatiques r gionaux ne peuvent pas tre valu sN0Aucune m tastase ganglionnaire r gionaleN1M tastases dans les ganglions lymphatiques hilaires p ribronchiques et/ou homolat raux homolat raux et les ganglions intrapulmonaires, y compris l'implication par extension directeN2M tastases dans les ganglions lymphatiques m diastinaux et ipsilat raux et /ou lymphe sous-carinale ganglion(s)N3M tastases dans le m diastin controlat ral, hilaire controlat ral, scal ne homolat ral ou controlat ral, ou ganglion(s) lymphatique(s) supraclaviculaire(s)MDM TASTASIE DISTANTE0Aucune m t |
Chirurgie de Schwartz | astase distanceM1M tastase distance M1aNodule(s) tumoral(s) s par (s) dans un lobe controlat ral ; tumeur avec nodules pleuraux ou p ricardiques ou panchement pleural ou p ricardique malin. La plupart des panchements pleuraux (p ricardiques) associ s au cancer du poumon sont le r sultat de la tumeur. Chez quelques patients, cependant, de multiples examens microscopiques du liquide pleural (p ricardique) sont n gatifs pour la tumeur, et le liquide n'est pas sanglant et n'est pas un exsudat. Si ces l ments et le jugement clinique indiquent que l' panchement n'est pas li la tumeur, l' panchement doit tre exclu en tant que descripteur de stade. M1bM tastases extrathoraciques uniques dans un seul organe (y compris l'implication d'un seul n ud non r gional) M1cM tastases extrathoraciques multiples dans un seul organe ou dans plusieurs organesUtilis avec l'autorisation de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017. Les m tastases au cerveau, aux os, la moelle osseuse et aux espaces pleural et p ricardique sont courantes. valuation de l' tat fonctionnel Les patients atteints de tumeurs potentiellement r s cables n cessitent une valuation minutieuse de leur tat fonctionnel et de leur capacit tol rer une lobectomie ou une pneumonectomie. Le chirurgien doit d'abord estimer la probabilit d'une pneumonectomie, d'une lobectomie ou ventuellement d'une r section du manchon, sur la base des images tomodensitom triques. Un processus s quentiel d valuation se d roule alors5. Les ant c dents d un patient constituent l outil le plus important pour valuer le risque. Des questions sp cifiques concernant l tat des performances doivent tre syst matiquement pos es. Si le patient peut marcher ind finiment sur une surface plane, sans oxyg ne et sans avoir s'arr ter et se reposer suite une dyspn e, il tol rera tr s probablement la lobectomie. Si la patiente peut monter deux vol es d'escaliers (jusqu' deux niveaux standards), sans avoir s'arr ter et se reposer en raison d'une dyspn e, elle tol rera probablement une pneumonectomie. Enfin, presque (Suite)Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69101/03/19 19:01 PM 692CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIPourcentage mortalit ppoDLCO%504030201002030405060708090100Figure 19-22. Mortalit op ratoire apr s r s cation pulmonaire majeure pour cancer du poumon non petites cellules (334 patients) en fonction du pourcentage de capacit de diffusion postop ratoire pr vue du monoxyde de carbone (ppoDlco%). La ligne continue indique un mod le de r gression logistique ; les lignes pointill es indiquent des limites de confiance de 95 %. (Reproduit avec la permission de Wang J, Olak J, Ferguson MK : La capacit de diffusion pr dit la mortalit op ratoire mais pas la survie long terme apr s r section pour cancer du poumon, J Thorac Cardiovasc Surg. 1999 mars; 117(3):581-586.)tous les patients, l'exception de ceux pr sentant une r tention de dioxyde de carbone (CO2) lors de l'analyse des gaz du sang art riel, pourront tol rer des p riodes de ventilation unipulmonaire et de r section en coin. Une valuation formelle de la condition cardiaque est obligatoire ; L'utilisation de scores de risque tels que l'indice de risque cardiaque r vis thoracique d velopp par le Dr Brunelli et ses coll gues fournit des informations pronostiques utiles pour la survie apr s r section d'un cancer du poumon un stade pr coce. Le statut tabagique actuel et la production d'expectorations sont galement pertinents. Les fumeurs actuels et les patients ayant des ant c dents de tabagisme de plus de 60 paquets-ann es pr sentent un risque significativement accru de complications pulmonaires postop ratoires ; les gros fumeurs sont 2,5 fois plus susceptibles de d velopper des complications pulmonaires et trois fois plus susceptibles de d velopper une pneumonie par rapport aux patients ayant des ant c dents 60 paquets-ann es (rapport de cotes [OR] 2,54 ; IC 95 % 1,28-5,04 ; P = 0,0008) . Un change alt r de CO2 est galement pr dictif d'un risque accru, ind pendamment des ant c dents de tabagisme. Pour chaque diminution de 10 % du pourcentage de capacit de diffusion du monoxyde de carbone (% Dlco), le risque de complication pulmonaire augmente de 42 % (RC 1,42 ; IC 95 % 1,16 1,75 ; P = 0,008).42 R duction du risque n cessite un arr t du tabac au moins 8 semaines avant l'op ration, une exigence qui n'est souvent pas r alisable chez un patient atteint de cancer. N anmoins, l'abstinence pendant au moins 2 semaines avant l'intervention chirurgicale doit tre encourag e. L'arr t du tabac le jour de l'intervention chirurgicale entra ne une augmentation de la production d'expectorations et une r tention potentielle des s cr tions postop ratoires, et certains auteurs ont signal une augmentation des taux de complications pulmonaires dans ce groupe.43 Les patients pr sentant une production chroni |
Chirurgie de Schwartz | que d'expectorations quotidiennes auront plus de probl mes de r tention apr s l'op ration. et at lectasie ; ils courent galement un risque plus lev de pneumonie. Une culture des crachats, l'administration d'antibiotiques et des bronchodilatateurs peuvent tre justifi s en pr op ratoire. Des tudes de la fonction pulmonaire sont r guli rement effectu es lorsqu'une r section sup rieure une r section en coin sera r alis e. Parmi toutes les mesures disponibles, les deux plus pr cieuses sont le volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) et la capacit de diffusion du monoxyde de carbone (Dlco). Les lignes directrices g n rales pour l utilisation du VEMS pour valuer la capacit du patient tol rer une r section pulmonaire sont les suivantes : un VEMS sup rieur 2,0 L peut tol rer une pneumo nectomie et un VEMS sup rieur 1,5 L peut tol rer une lobectomie. Il faut souligner qu'il ne s'agit que de lignes directrices. Il est galement important de noter que la valeur brute est souvent impr cise car les valeurs normales sont indiqu es sous forme de pourcentage pr vu sur la base des corrections apport es en fonction de l' ge, de la taille et du sexe. Par exemple, une valeur brute du VEMS de 1,3 L chez un homme de 62 ans mesurant 75 pouces (190 cm) a un pourcentage de valeur pr dite de 30 % (car la valeur normale attendue est de 4,31 L) ; chez une femme de 62 ans mesurant 62 pouces, la valeur pr dite est de 59 % (valeur normale attendue de 2,21 L). Le patient de sexe masculin pr sente un risque lev de lobectomie, tandis que la femme pourrait potentiellement tol rer une pneumonectomie. Pour calculer la valeur postop ratoire pr vue du VEMS ou du Dlco, le pourcentage de valeur pr dite du VEMS ou du Dlco est multipli par la fraction de poumon restant apr s l'intervention propos e. chirurgie. Par exemple, avec une lobectomie sup rieure droite planifi e, un total de trois segments seront retir s. Par cons quent, trois segments sur un total de 20 laisseront au patient (20 3/20) 100 = 85 % de sa capacit pulmonaire d origine. Chez les deux patients mentionn s pr c demment, l'homme aura un VEMS postop ratoire pr dit de 30 % 0,85 = 25 %, tandis que la femme aura un VEMS postop ratoire pr dit de 50 %. Pourcentage de valeur pr dite inf rieure 50 % pour le VEMS ou le Dlco en corr lation avec le risque postop ratoire les complications, notamment pulmonaires ; le risque de complications augmente progressivement pour chaque baisse de 10 %. La figure 19-22 montre la relation entre la Dlco postop ratoire pr vue et la mortalit op ratoire estim e. L'analyse quantitative de perfusion est utilis e dans certaines circonstances pour aider estimer la contribution fonctionnelle d'un lobe ou d'un poumon entier. Un tel examen de perfusion est particuli rement utile lorsque l'impact d'une tumeur sur la physiologie pulmonaire est difficile discerner. En cas d'effondrement complet d'un lobe ou d'un poumon entier, l'impact est apparent et l'examen de perfusion est g n ralement inutile. La figure 19-23 montre une tumeur pr sentant une obstruction significative des voies respiratoires de la tige principale droite, accompagn e d'une at lectasie et d'une perte de volume du poumon droit. Lors de la pr sentation, le patient tait dyspn ique avec marche et le VEMS tait de 1,38 L. Six mois auparavant, ce patient pouvait monter deux tages d'escaliers sans dyspn e. Le chirurgien peut anticiper que le patient tol rera une pneumo-nectomie parce que le poumon ne fonctionne d j pas en raison d'une obstruction des voies respiratoires principales et peut, en fait, contribuer un shunt. Cependant, dans le cas de tumeurs de localisation centrale associ es une obstruction partielle d'une bronche lobaire ou principale ou de l'art re pulmonaire, l'examen de perfusion peut tre utile pour pr dire le r sultat postop ratoire de la r section. Par exemple, si la perfusion quantitative dans le poumon droit est mesur e 21 % (la normale est de 55 %) et que le pourcentage de VEMS pr dit pour le patient est de 60 %, le VEMS postop ratoire pr dit apr s une pneumonectomie droite serait de 60 % 0,79 = 47 %, indiquant la capacit tol rer une pneumonectomie. Si la valeur de perfusion est de 55 %, la valeur postop ratoire pr vue serait de 27 % et la pneumonectomie pr senterait un risque significativement plus lev . Il n'est pas rare de rencontrer des patients pr sentant des r ductions significatives de leur pourcentage pr vu de VEMS et de Dlco dont l'histoire montre un fonctionnel tat incompatible avec les tests de la fonction pulmonaire. Dans ces circonstances, les tests d'effort qui produisent une consommation maximale d'oxyg ne (v. o2max ) sont apparus comme une technique de prise de d cision pr cieuse pour aider les patients pr sentant un VEMS et une Dlco anormaux (Tableau 19-12). Des valeurs <10 mL/kg/min sont associ es une mortalit de 26 % apr s une atteinte pulmonaire majeure Brunicardi_Ch19_p0661- p0750.indd 69201/03/19 7:01 PM |
Chirurgie de Schwartz | CHAPITRE 19693 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAFigure 19-23. Tomodensitom trie thoracique d'une tumeur obstructive du poumon principal droit. La fl che indique l emplacement de la bronche principale droite. Le volume du poumon droit est bien inf rieur au volume du poumon gauche.Tableau 19-12Relation entre la consommation maximale d'oxyg ne (v. o2max) telle que d termin e par les tests d'effort pr op ratoires et la mortalit p riop ratoire TUDEMORTS/TOTALv. o2max 10 15 mL/kg par minute Smith et al1961/6 (33 %) Bechard et Wetstein1970/15 (0 %) Olsen et al1981/14 (7,1 %) Walsh et al1991/5 (20 %) Bolliger et al2002/17 (11,7 %) Markos et al2011/11 (9,1 %) Wang et al2020/12 (0 %) Win et al2032/16 (12,5 %) Total8/96 (8,3 %)v. o2max <10 mL/kg par minute Bechard et Wetstein1972/7 (29 %) Olsen et al1983/11 (27 %) Holden et al2042/4 (50 %) Markos et al2010/5 (0 %) Total7/27 (26 % )Reproduit avec la permission de Colice GL, Shafazand S, Griffin JP : valuation physiologique du patient atteint d'un cancer du poumon envisag pour une chirurgie r sectionnelle : ACCP lignes directrices de pratique clinique fond es sur des preuves (2e dition), Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):161S-177S.resection compar seulement 8,3 % avec v. o2max 10 mL/kg/min. Des valeurs > 15 mL/kg/min indiquent g n ralement la capacit du patient tol rer une pneumonectomie. L' valuation du risque d'un patient est un amalgame de jugement clinique et de donn es qui doivent tre int gr es la perception du patient par le clinicien exp riment et l'attitude du patient l' gard du patient. la maladie et vers la vie. La figure 19-24 fournit un algorithme utile pour d terminer l'ad quation de la r section pulmonaire.44 Traitement du cancer du poumonCarcinome du poumon NEC ( petites cellules) de grade IV. Dans de rares circonstances o le CPPC se pr sente comme une l sion pulmonaire isol e, une lobectomie suivie d'une chimioth rapie est justifi e apr s que le bilan m diastinal chirurgical ait confirm l'absence de maladie N2. Souvent, la FNA guid e par chographie fournit un diagnostic positif d finitif et des approches plus invasives ne sont pas n cessaires. Cependant, moins de 5 % sont au stade I et la r section chirurgicale ne pr sente aucun avantage pour les maladies un stade plus avanc ; le traitement est une chimioth rapie avec ou sans radioth rapie en fonction de l' tendue de la maladie et de l' tat de performance du patient. Cancer du poumon non petites cellules un stade pr coce. La maladie un stade pr coce comprend les tumeurs T1 et T2 (avec ou sans atteinte ganglionnaire N1) et les tumeurs T3 (sans atteinte ganglionnaire N1). Ce groupe repr sente une proportion faible mais croissante du nombre total de patients diagnostiqu s avec un cancer du poumon chaque ann e (environ 16 % sur environ 222 500 patients en 2017).18 La r section chirurgicale est la norme actuelle, id alement r alis e par lobectomie ou pneumonectomie vid o-assist e. , en fonction de la localisation de la tumeur. Malgr le terme stade pr coce , le taux de survie global 5 ans pour tous les cancers du poumon localis s est 55% et seulement 26 % lorsque des m tastases r gionales taient pr sentes entre 2004 et 2009.45 La survie m diane des patients non trait s atteints d'un CPNPC de stade IA est de 14 mois et le taux de survie 5 ans est de 22 %.46 Apr s r section chirurgicale d'une maladie pathologique postop ratoire de stade IA, 5 ans la survie est meilleure qu'en l'absence de traitement, mais elle n'atteint toujours que 67 %41. La survie diminue mesure que l'on avance dans les stades. Un ge avanc au moment du diagnostic, le sexe masculin, un statut socio- conomique faible, un traitement non chirurgical et un mauvais grade histologique sont associ s un risque accru de mortalit en analyse multivari e.45 En fonction de la taille et de l'emplacement de la tumeur, la lobectomie, la lobectomie en manchon et parfois la pneumonectomie, avec Le curage ou le pr l vement des ganglions lymphatiques m diastinaux conviennent aux patients pr sentant une maladie clinique un stade pr coce. La r section du manchon est r alis e pour les tumeurs situ es au niveau des bifurcations des voies respiratoires lorsqu'une spirom trie bronchique ad quate est effectu e. CXR/CT ? Effectuer CPEEstimation %ppoVEMS et %ppoDLCORisque accruVO2max>15 mL/kg/minVO2max10 15 mL/kg/minVO2max<10 mL/kg/minVEMS >1,5 L lobectomieVEMS >2 L pneumonectomieVEMS >80 % pr dit VEMS < 1,5 L lobectomieVEMS < 2L pneumonectomieVEMS <80% pr ditOuiNonDLCO >80%pr ditDLCO <80%pr dit%ppo VEMS et%ppo DLCO >40%ppo VEMS ou%ppo DLCO <40%ppo VEMS <30 ou%ppo VEMS x%ppo DLCO <1650Mesurer le DLCORisque moyenRisque accruFigure 19 -24. Algorithme d' valuation pr op ratoire de la fonction pulmonaire et de la r serve avant une chirurgie pulmonaire r sectionnelle. CPET = preuve d'effort cardio-pulmonaire ; CT = tomodensitom trie ; CXR = radiographie thoracique ; Dlco = capacit de diffusion du monoxyde de carbo |
Chirurgie de Schwartz | ne ; FEV1 = volume expiratoire forc en 1 seconde ; %ppo = pourcentage de fonction pulmonaire postop ratoire pr vue ; V.o2max = consommation maximale d'oxyg ne. (Modifi avec la permission de Colice GL, Shafazand S, Griffin JP : valuation physiologique du patient atteint d'un cancer du poumon envisag pour une chirurgie r sectionnelle : lignes directrices de pratique clinique fond es sur des preuves de l'ACCP (2e dition), Chest. septembre 2007 ; 132 (3 Suppl) :161S 177S.44)Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69401/03/19 19h01 CHAPITRE 19695 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAmargin ne peut pas tre obtenu par lobectomie standard. La pneumonectomie est rarement pratiqu e ; Les principales indications de la pneumonectomie un stade pr coce de la maladie comprennent les grosses tumeurs centrales impliquant la bronche souche principale distale et l'incapacit de r s quer compl tement les ganglions lymphatiques N1 impliqu s. Cette derni re circonstance se produit en cas d'ad nopathie volumineuse ou de propagation des ganglions extracapsulaires. Prise en charge du cancer du poumon un stade pr coce chez les patients haut risque. La lobectomie peut ne pas tre une option pour certains patients pr sentant une maladie un stade pr coce, en raison d'une mauvaise fonction cardio-pulmonaire ou d'autres maladies comorbides. . La d cision finale selon laquelle un patient est inop rable, tant en ce qui concerne sa capacit tol rer l intervention chirurgicale que ses chances de r ussite de la r section, ne doit tre accept e qu apr s valuation par un chirurgien expert. Les chirurgiens ayant une expertise limit e, lorsqu'ils sont confront s un patient compliqu , doivent orienter le patient vers un centre volume lev pour une valuation plus approfondie s'ils ne sont pas en mesure de proposer au patient une r section chirurgicale dans leur propre centre. Justification d'une r section limit e un stade pr coce Cancer du poumon. La r section limit e, d finie comme une segmentectomie ou une r sec-tion en coin, est une option viable pour obtenir un contr le local chez les patients haut risque. Historiquement, la r section limit e avec coin ou segmentectomie a t consid r e comme une op ration de compromis en raison des taux inacceptablement lev s de r cidive locale et des craintes d'une survie plus faible.47,48 Une m ta-analyse ult rieure de la litt rature montre que la diff rence dans le taux de mortalit est probablement n gligeable49. (Tableau 19-13). Les taux lev s de r cidive locale d montr s par Ginsberg et d'autres restent cependant une pr occupation importante et continuent de limiter le recours la r section limit e pour le cancer du poumon un stade pr coce aux patients haut risque. Avec la publication r cente d'une r duction de 20 % mortalit par cancer du poumon avec le d pistage par tomodensitom trie dans les populations haut risque, le th me de la r section limit e fait nouveau l'objet d'une revue approfondie. Des tudes portant sur la segmentectomie anatomique (ou r section en coin tendue) avec dissection des ganglions lymphatiques hilaires et m diastinaux sugg rent qu'une attention particuli re port e au rapport entre la marge chirurgicale et le diam tre de la tumeur et une valuation minutieuse des ganglions lymphatiques r duisent consid rablement la r cidive locale.50-52. Les taux de r f rence taient de 6,2 %, comparables aux taux associ s la lobectomie, lorsque le rapport marge/diam tre de la tumeur d passait 1, contre 25 % si le rapport marge/diam tre de la tumeur tait sup rieur 1. inf rieur 1,50 Dans la plupart des centres, cela n cessite le recours une thoracotomie, bien que l'exp rience croissante du SVAV dans les centres volume lev montre qu'une r section limit e est s re et r alisable, avec des r sultats ind sirables p riop ratoires comparables la lobectomie.52-55Justification de la tumeur Ablation dans la prise en charge du cancer primitif du poumon. La r section limit e, par d finition, n cessite que le patient ait suffisamment r serve cardiopulmonaire pour subir une anesth sie g n rale et perte d'au moins un segment pulmonaire. Pour les patients haut risque ou non op rables, d termin s par des chirurgiens pulmonaires exp riment s, des techniques d'ablation des tumeurs ont t d velopp es pour le traitement des cancers du poumon un stade pr coce. Les limites actuelles de cette approche incluent l'absence de stadification ganglionnaire, le manque de tissu pour le profilage mol culaire, la chimior sistance ou les tests de sensibilit , les pr occupations concernant les d finitions de la r cidive locor gionale et le manque d'uniformit entre les centres. Les chirurgiens d finissent g n ralement la r cidive locor gionale comme une croissance tumorale dans le champ op ratoire, y compris les ganglions lymphatiques r s cables, tandis que la r cidive locale apr s ablation est le plus souvent d finie comme une croissance tumorale dans le champ de traite |
Chirurgie de Schwartz | ment. Malgr le fait que des m tastases en transit ou ganglionnaires soient pr sentes dans jusqu' 27 % des CPNPC de stade clinique I au moment de la r section, toute croissance tumorale en dehors du champ du traitement ablatif n'est pas consid r e comme un chec du traitement.56 Malgr ces limites, les strat gies d'ablation des tumeurs sont de plus en plus propos es comme alternatives viables la r section chirurgicale, m me chez les patients potentiellement op rables.57-62 Bien que pr matur es, les techniques ablatives pourraient finalement s'av rer avoir une efficacit quivalente la lobectomie pour le traitement primaire des tr s petits cancers du poumon p riph riques un stade pr coce. Une collaboration multidisciplinaire entre la chirurgie thoracique, la radiologie interventionnelle/pulmonologie et la radio-oncologie est n cessaire pour garantir que le d veloppement de ces techniques ablatives se fasse par le biais d' tudes prospectives correctement con ues et bien contr l es et garantira que les patients re oivent la meilleure th rapie disponible, qu'ils soient ou non. il s'agit d'une r section chirurgicale ou d'une th rapie ablative. Les deux techniques d'ablation les plus couramment appliqu es sont l'ablation par radiofr quence et la radioth rapie corporelle st r otaxique.1. Ablation par radiofr quence. L'ablation par radiofr quence est r alis e en utilisant un courant lectrique monopolaire ou bipolaire vers des lectrodes plac es dans le tissu tumoral. Dans les tumeurs du poumon, les lectrodes sont g n ralement ins r es dans la masse tumorale sous guidage CT. Un courant lectrique est d livr ; le courant est converti par friction en chaleur, ce qui entra ne rapidement une destruction imm diate et irr parable des tissus entourant l' lectrode. L'efficacit de l'ablation par radiofr quence pour contr ler la tumeur primitive et am liorer la survie des candidats op ratoires m diocres (soit en raison de maladies comorbides importantes excluant l'anesth sie g n rale, soit d'une mauvaise fonction pulmonaire excluant la r section pulmonaire) est s re et r alisable pour les nodules pulmonaires p riph riques. Dans les tumeurs < 3,5 cm, le taux de r solution radiographique de la tumeur peut atteindre 80 % et la survie sp cifique au cancer 2 ans tait d'environ 90 %, ce qui indique un excellent contr le local du site primaire.57-59,63 Elle est devenue la modalit privil gi e pour les petites tumeurs p riph riques par rapport la radioth rapie externe standard dans les centres o cette technique est disponible. L'ablation par radiofr quence est une excellente modalit pour les patients pr sentant un risque d'issues ind sirables en cas de r section pulmonaire ou pour les patients qui refusent la chirurgie, et les chirurgiens doivent disposer d'un algorithme pour d terminer quels patients sont optimaux pour cette modalit 64-69 (voir Fig. 19-24). ). Des l sions cibles de plus de 5 cm, une tumeur adjacente au hile, un panchement pleural ou p ricardique malin associ , plus de trois l sions dans un poumon et la pr sence d'une hypertension pulmonaire sont autant de contre-indications l'ablation par radiofr quence.64 La proximit d'un gros vaisseau est une contre-indication non uniquement en raison du risque de saignement massif, mais aussi parce que les gros vaisseaux sanguins agissent comme un dissipateur thermique et que des temp ratures cellulaires mortelles sont moins susceptibles d' tre atteintes. Pour ces patients, la radioth rapie corporelle st r otaxique peut permettre un contr le local de la tumeur avec moins de risque de complications majeures. Une th rapie combin e avec un rayonnement externe ou une radioth rapie corporelle st r otaxique est galement l' tude.2. Radioth rapie corporelle st r otaxique. La radioth rapie corporelle st r otaxique applique un rayonnement conforme tridimensionnel hautement concentr et de haute intensit la l sion cible au cours de quelques s ances. Les technologies de quantification du mouvement tumoral et de guidage d'image ont consid rablement am lior l'administration de rayonnement avec des niveaux de pr cision lev s. RATIO]SESEGMENTECTOMIE TOTALOBECTOMIE TOTALWEIGHTHAZARD RATIO IV, AL ATOIRE, 95% CIHAZARD RATIO IV, AL ATOIRE, 95% CIBando 2002 0,3150,3495741323,3%0,73 [0,37,1,45]Faveurs Segmentectomie0,005200100,11Favoris LobectomieCheng 2012 0,210,2908132324,8%0,81 [0,46, 1,43]Dai 20160,3320,21044240115209,2%1,39 [0,92, 2,11]Ginsberg 19950,3680,21571221258,7%1,44 [0,95, 2,21]Hamatake 20120,19890,280632775,1%1,22 [0,70, 2,11]Iwasaki 2007 0,083380,5076531551,6%0,92 [0,34, 2,49]Keenan 20040,1310,4158541472,3%1,14 [0,50, 2,58]Kilic 2009 0,23570,21683106788,6%0,79 [0,52, 1,21]Kodama 19970.10110.573246771.2%1.11 [0.36, 3.40]Koike 20030.07730.4385741592.1%1.08 [0.46, 2.55]Landreneau 20140.460.24821021176.6% 1.58 [0,97, 2,58]Martin Ucar 2005 1,04350,707117170,8%0,35 [0,09, 1,41]Nakamura 20110,2391382890,4%1,27 [0,18, 9,02]Okada 2001 0,11650,7168681040,8% 0, |
Chirurgie de Schwartz | 89 [0,22, 3,63]Okumura 2007 0,16320,3595672733,1%0,85 [0,42, 1,72]Razi 2016 0,020,256911910516,1%0,98 [0,59, 1,62]Lire 19900,31480,41841131312,3%1,37 [0,60, 3,11]Sienel 20071,04020,91581491500,5%2,83 [0,47,17,03]Soukiasien 20120,28521,6735561780,1%1,33 [0,05, 35,35]Sugi 2010 0,02020,2543956,5%0,98 [0,60, 1,60]Tsutani 2014 0,71330,3087983834,3%0,49 [0,27, 0,90]Warren 19940,54810,5661031,6%1,73 [0,65, 4,61]Watanabe 2005 0,61620,8979620570,5%0,54 [0,09, 3,14]Yamashita 20120,198860,73469901240,8%1,22 [0,29, 5,15]Yamato 20080,30010,40561532772,5%1,35 [0,61 , 2,99]Yendamuri 20110,2390,2756216225995,3%1,27 [0,74, 2,18]Zhong 2012 0,16250,19388398110,8%0,85 [0,58, 1,24]Total (IC 95%)611118431100,0%1,04 [0,92, 1,18]H t rog n it : Tau2 = 0, 00 ; Chi2 = 25,04, df = 26 (P = 0,52) ; I2 = 0 % Test d'effet global : Z = 0,68 (P = 0,50) Graphique forestier du HR pour l'impact sur la survie globale de l'approche op ratoire (segmentectomie versus lobectomie) des patients atteints d'un CPNPC de stade I. La FC regroup e affich e dans cette figure par rapport la segmentectomie sugg re qu'il n'y avait pas de b n fice significatif de la lobectomie sur la FC des patients de stade I (7-21) (HR 1,04 ; IC 95 %, 0,92-1,18, P = 0,50) (22 33).Abr viations : HR = rapport de risque ; NSCLC = cancer du poumon non petites cellules ; IC = intervalle de confiance ; df = degr de libert ; SE = erreur standard. Reproduit avec la permission de Bedetti B, Bertolaccini L, Rocco R et al : Segmentectomie versus lobectomie pour le cancer du poumon non petites cellules de stade I : une revue syst matique et une m ta-analyse, J Thorac Dis. juin 2017 ; 9(6):1615- 1623.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69601/03/19 19:01 CHAPITRE 19697 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA la l sion cible. Cette pr cision est importante car le poumon est extr mement sensible aux l sions radiologiques et la majorit des patients atteints d'un cancer du poumon un stade pr coce qui sont actuellement consid r s comme candidats un traitement ablatif ont une fonction pulmonaire marginale ; une l sion excessive du tissu pulmonaire environnant normal n est pas souhaitable. Il est important de noter que ces techniques permettent d administrer en toute s curit jusqu 66 Gy de rayonnement aux tumeurs cibles sans d passer la dose maximale tol r e.62-70 Une tude multicentrique nord-am ricaine de phase II a r cemment d montr la s curit et l efficacit de cette approche chez 59 patients non op rables. 62 patients atteints d'un CPNPC p riph rique sans ganglions, prouv par biopsie, de moins de 5 cm de diam tre (T1 ou T2) ont t trait s par radioth rapie corporelle st r otaxique apr s avoir t jug s inop rables, sur la base de conditions m dicales coexistantes, par un chirurgien thoracique et/ou un pneumologue. Le contr le des tumeurs primaires tait excellent ; 3 ans, 97,6 % taient consid r s comme ayant un contr le primaire de la tumeur par les auteurs et 90,6 % avaient un contr le local. Cependant, il est important de noter que l' chec tumoral primitif a t d fini sp cifiquement comme une augmentation d'au moins 20 % du diam tre le plus long du volume brut de la tumeur par tomodensitom trie et une preuve de viabilit tumorale soit par biopsie confirmant le carcinome, soit par d monstration de FDG. avidit au PET scan. Pour que la viabilit soit confirm e par TEP, l'absorption devait tre d'une intensit similaire celle de la TEP de pr traitement. Un chec au-del d une marge de 1,5 2 cm autour du volume tumoral primaire tait consid r comme un chec local. Une d faillance des bassins ganglionnaires r gionaux a t observ e chez deux patients. Par rapport aux taux de contr le locor gional d'environ 6,5 % avec r section limit e, la r cidive locor gionale 3 ans tait plus lev e 12,8 %.3. La s lection des patients pour une radioth rapie corporelle st r otaxique, comme pour une r section limit e et une ablation par radiofr quence, est importante. Gr ce la pr cision du champ de rayonnement, les patients souffrant d'emphys me s v re et de maladie pulmonaire obstructive chronique peuvent tre trait s en toute s curit sans craindre une aggravation de la fonction pulmonaire. Cependant, les patients pr sentant des tumeurs centrales proches du m diastin et du hile pr sentent une incidence accrue d'hypoxie significative, d'h moptysie, d'at lectasie, de pneumopathie et de fonction pulmonaire r duite.70 Dans l'essai multicentrique d taill pr c demment, les tumeurs trait es devaient tre plus de 2 cm de l'arbre bronchial proximal dans toutes les directions (qu'ils ont d fini comme les 2 cm distaux de la trach e, de la car ne, et nomm bronches lobaires majeures jusqu' leur premi re bifurcation).62Justification de la chimioth rapie dans la prise en charge du CPNPC un stade pr coce. Le r le de la chimioth rapie dans le CPNPC un stade pr coce (stades I et II) volue, plusieurs tudes prospectives de phase 2 ayant montr un b n fice potentiel.71,72 Les pr |
Chirurgie de Schwartz | emi res craintes selon lesquelles la chimioth rapie d'induction pourrait entra ner une augmentation de la morbidit ou de la mortalit p riop ratoire semblent tre injustifi e, car l'incidence de la morbidit et de la mortalit p riop ratoires n'est pas diff rente entre les deux groupes, sauf chez les patients subissant une pneumonectomie du c t droit apr s induction chimioth rapie.73 Comme le montre le tableau 19-14, un b n fice absolu en termes de survie de 4 % 7 % peut tre obtenu en utilisant l'induction pour tous les stades du cancer du poumon, et dans les situations o l'utilisation d'une chimioth rapie adjuvante est pr vue, la chimioth rapie d'induction est une acceptable alternative.Tableau 19-14Survie sp cifique cinq ans apr s une chimioth rapie d'induction suivie d'une chirurgieSTAGE SURVIE 5 ANS (%) B N FICE ABSOLU (%) NOUVELLE SURVIE 5 ANS (%) IA75479IB55661IIA50757IIB40747IIIA15 356 721 42IIIB5 103 58 15Reproduit avec autorisation de Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L : Chimioth rapie et chirurgie versus chirurgie seule dans le cancer du poumon non petites cellules, Cochrane Database Syst Rev. 18 juillet 2007 ; (3) : CD006157. Les lignes directrices du National Comprehensive Cancer Network recommandent actuellement T1a ( 1 cm), T1b (>1 2 cm) et T1c (>2 3 cm), sans ganglion, compl tement r s qu s CPNPC (T1abcN0M0). Pour les patients pr sentant des tumeurs plus volumineuses (tumeur T2a > 3 4 cm ; tumeur T2b > 4 5 cm) sans ganglions, il est recommand d'envisager une chimioth rapie chez les patients haut risque, id alement dans le cadre d'un essai clinique. Les caract ristiques des tumeurs haut risque comprennent des tumeurs peu diff renci es, des tumeurs neuroendocrines pulmonaires mod r ment peu diff renci es, une invasion vasculaire, une r section limit e une r section cun iforme uniquement, des tumeurs de taille > 4 cm, une atteinte pleurale visc rale et un pr l vement de ganglions lymphatiques au moment de la r section. incomplet (Nx). valuation et prise en charge du CPNPC localement avanc . La survie relative cinq ans chez les patients atteints d'une maladie locor gionale est de 28 %, mais il existe une h t rog n it significative au sein du groupe. La maladie de stade III comprend les patients pr sentant de petites tumeurs m tastas es aux ganglions lymphatiques m diastinaux ainsi que de grosses tumeurs (> 7 cm) et des tumeurs envahissant les structures non r s cables ou la car ne majeure sans aucune m tastase ganglionnaire. Les patients pr sentant une maladie N2 cliniquement vidente (c'est- -dire une ad nopathie volumineuse pr sente au scanner ou la m diastinoscopie, avec des ganglions lymphatiques souvent remplac s par une tumeur) ont un taux de survie 5 ans de 5 % 10 % avec la chirurgie seule. En revanche, les patients atteints d'une maladie microscopique N2 d couverte accidentellement dans un ganglion lymphatique apr s r section chirurgicale ont un taux de survie 5 ans qui peut atteindre 30 %. En cons quence, de nombreux chirurgiens et oncologues font la diff rence entre les lymphad nopathies N2 microscopiques et volumineuses et le nombre de stations ganglionnaires N2 impliqu es pour d terminer s'il convient de proc der une r section apr s le traitement d'induction. Il est g n ralement admis que la r section chirurgicale est appropri e pour les patients pr sentant une m tastase un seul poste avec un seul ganglion lymphatique inf rieur 3 cm, bien que des essais randomis s examinant sp cifiquement la r section apr s un traitement d'induction pour les patients atteints d'une maladie microscopique un seul poste n'aient pas encore t r alis s. La confirmation histologique des m tastases ganglionnaires N2 est imp rative ; les r sultats faussement positifs de la TEP sont inacceptablement lev s, et le recours cette modalit conduira un sous-traitement important des patients atteints de cancers un stade pr coce. Cela est particuli rement vrai dans les r gions forte incidence de maladies granulomateuses. Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69701/03/19 7:01 PM 698CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IILorsque des ganglions N2 s'av rent, incidemment, h berger des m tastases au moment d'une r section pulmonaire anatomique planifi e, la d cision de proc der la r section varie en fonction de la pr f rence du chirurgien ; il est acceptable soit de proc der une r section anatomique et un pr l vement/dissection des ganglions lymphatiques m diastinaux, soit d'arr ter la proc dure, d'orienter le patient vers un traitement d'induction et de r valuer la r section une fois le traitement d'induction termin . Lorsque des m tastases histologiquement confirm es sont d tect es au cours de la p riode pr op ratoire. valuation du stade, les patients doivent tre orient s vers une chimioth rapie d'induction ; les patients dont les ganglions m diastinaux sont st rilis s par traitement d'induction ont un meilleur pronostic et la r section chirurgicale est g n |
Chirurgie de Schwartz | ralement justifi e dans le cadre d'une approche multimodale. Comme pour l' valuation pr -induction, la confirmation histologique de la maladie N2 persistante apr s le traitement d'induction est imp rative ; Les patients ne doivent pas se voir refuser une r section chirurgicale apr s une chimioth rapie d'induction sur la base de preuves radiographiques d'une maladie N2, car la survie en cas de CPNPC r s qu est significativement meilleure qu'avec une chimioth rapie d finitive. Chirurgie dans les maladies T4 et de stade IV La chirurgie est parfois appropri e pour les patients hautement patients s lectionn s pr sentant des tumeurs envahissant la VCS, une atteinte du corps carinal ou vert bral, ou des nodules satellites dans le m me lobe (T3, N0-1, M0) ou en T4, tumeurs N0-1 avec invasion limit e du m diastin, du c ur, des gros vaisseaux, de la trach e, du nerf laryng r current, de l' sophage, du corps vert bral, du diaphragme ou de la car ne par extension directe. La chirurgie n'a g n ralement pas de r le dans la prise en charge des patients atteints d'une tumeur atteinte de la maladie N3 ou de tumeurs T4 atteintes de la maladie N2. Les taux de survie restent extr mement faibles pour ces patients. De m me, le traitement des patients atteints d une maladie de stade IV est la chimioth rapie. Cependant, il arrive parfois que des patients pr sentant un seul site de m tastase soient rencontr s, en particulier dans le cas d'ad nocarcinomes pr sentant une m tastase c r brale solitaire. Dans ce groupe hautement s lectionn , des taux de survie 5 ans de 10 15 % peuvent tre obtenus gr ce l'excision chirurgicale des m tastases c r brales et de la tumeur primitive, en supposant qu'elle soit un stade pr coce. Chirurgie pour la prise en charge du carcinome tumoral de Pancoast survenant dans le l'extr me sommet de la poitrine accompagn de douleurs au bras et l' paule, d'une atrophie des muscles de la main et du syndrome de Horner pr sente un d fi unique pour le chirurgien. Toute tumeur du sup rieur sulcus, y compris les tumeurs sans preuve d'implication du faisceau neurovasculaire, est maintenant commun ment connue sous le nom de tumeurs de Pancoast, d'apr s Henry Pancoast qui a d crit le syndrome en 1932. La d signation est r serv e aux tumeurs impliquant la pl vre pari tale ou les structures plus profondes recouvrant la premi re c te. L atteinte de la paroi thoracique au niveau ou en dessous de la deuxi me c te n est pas une tumeur de Pancoast.74 Le traitement est multidisciplinaire ; en raison de la localisation de la tumeur et de l'implication du faisceau neurovasculaire qui irrigue l'extr mit ipsilat rale, il est essentiel de pr server la fonction postop ratoire de l'extr mit . Pour cette raison, la r section ne doit tre r alis e que chez les patients dont l atteinte ganglionnaire m diastinale s est av r e n gative. La survie avec des ganglions N2 positifs est faible et la morbidit et la mortalit associ es la r section chirurgicale sont lev es. En cas de lymphad nopathie volumineuse, une FNA guid e par EBUS ou EUS peut prouver une atteinte ganglionnaire. Cependant, un FNA n gatif n'est pas suffisant pour prouver l'absence d'atteinte m diastinale et doit tre suivi d'une m diastinoscopie pour garantir une valuation pr cise et compl te du m diastin. tant donn que les tumeurs de Pancoast ont des taux lev s de r cidive locale et de r section incompl te, une chimioradioth rapie d'induction Un suivi chirurgical est recommand . Ce sch ma th rapeutique a t bien tol r dans une tude r alis e par le Southwest Oncology Group, avec 95 % des patients ayant termin le traitement d'induction. Une r section compl te a t r alis e dans 76 %. La survie cinq ans tait globalement de 44 % et de 54 % une fois la r section compl te r alis e. La progression de la maladie avec ce r gime s'est principalement produite dans des sites distants, le cerveau tant le plus courant.75 L'algorithme de traitement actuel pour les tumeurs de Pancoast est pr sent dans les figures 19 25. L'excision chirurgicale est r alis e par thoracotomie avec r section en bloc de la paroi thoracique. et les structures vasculaires et la lobectomie anatomique. Une partie du tronc inf rieur du plexus brachial et du ganglion stellaire sont galement g n ralement r s qu s. En cas d'atteinte de la paroi thoracique, une r section en bloc de la paroi thoracique, accompagn e d'une lobectomie, est r alis e, avec ou sans reconstruction de la paroi thoracique. Pour les r sections de petites c tes ou celles post rieures la scapula, la reconstruction de la paroi thoracique est g n ralement inutile. Les d fauts plus importants (deux segments de c tes ou plus) sont g n ralement reconstruits avec du Gore-Tex pour assurer le contour et la stabilit de la paroi thoracique. La r section en bloc est galement utilis e pour d'autres tumeurs localement avanc es (T3) avec invasion directe de la paroi thoracique, du diaphragme ou du p ricarde adjacents. Si une |
Chirurgie de Schwartz | grande partie du p ricarde est retir e, une reconstruction avec une fine membrane Gore-Tex sera n cessaire pour pr venir une hernie cardiaque et une obstruction veineuse. Chimioth rapie pr op ratoire (induction) pour le CPNPC L'utilisation de la chimioth rapie avant la r section chirurgicale anatomique pr sente un certain nombre d'avantages potentiels : 1. L apport sanguin de la tumeur est toujours intact, ce qui permet une meilleure administration de la chimioth rapie et vite l hypoxie des cellules tumorales (dans toute tumeur microscopique r siduelle subsistant en postop ratoire), ce qui augmenterait la radior sistance.2. La tumeur primitive peut tre r duite, am liorant ainsi la r s cabilit .3. Les patients tol rent mieux la chimioth rapie avant l'intervention chirurgicale et sont plus susceptibles de suivre le traitement prescrit qu'apr s l'intervention chirurgicale.4. Il fonctionne comme un test in vivo de la sensibilit de la tumeur primitive la chimioth rapie.5. La r ponse la chimioth rapie peut tre surveill e et utilis e pour orienter les d cisions concernant un traitement suppl mentaire.6. Les microm tastases syst miques sont trait es.7. Il identifie les patients pr sentant une maladie volutive/non-r pondants et leur pargne une r section pulmonaire. Les inconv nients potentiels comprennent :1. Il existe une augmentation possible du taux de complications p riop ratoires chez les patients n cessitant une pneumonectomie droite apr s une chimioth rapie d'induction.2. Pendant que le patient re oit une chimioth rapie, la r section potentiellement curative est retard e ; si le patient ne r pond pas, ce retard pourrait entra ner une propagation de la tumeur. Dans la maladie de stade IIIA N2, les taux de r ponse la chimioth rapie d'induction sont lev s, de l'ordre de 70 %. Le traitement est g n ralement s r, car il n entra ne pas d augmentation significative de la morbidit p riop ratoire. Deux essais randomis s ont d sormais compar la chirurgie seule chez les patients atteints de la maladie N2 une chimioth rapie pr op ratoire suivie d'une intervention chirurgicale. Les deux essais ont t arr t s avant l'accumulation compl te en raison d'une augmentation significative de la survie dans le bras chimioth rapie. Les diff rences de survie initialement observ es se sont maintenues jusqu' 3 ans et au-del (donn es sur 5 ans non pr sent es). Compte tenu de ces r sultats, chimioth rapie d'induction avec Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69801/03/19 7:01 PM CHAPITRE 19699 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA Confirmer T3 4, N0-1 M0 CPNPC Aucune preuve de maladie m tastatique ou ganglionnaire N2 Progression tumorale ou mauvais indice de performance Chimioradioth rapie d finitive Maladie m tastatique ou maladie ganglionnaire N2 Chimioth rapie d'induction concomitante (cisplatine/ toposide) et radioth rapie : 45 Gy sur 5 semaines CT thoracique /sup rieur abdomenIRM/ARM des vaisseaux/plexus brachialM diastinoscopieTDM c r brale ou IRM et TEPR valuation score de performance, r serve physiologique, r ponse tumorale valuation radiographique : tomodensitom trie du thorax, du haut de l'abdomen et du cerveau. TEP pour les m tastasesChimioth rapie suppl mentaire si tol r e valuer l' tat de performance : score de performance, r serve cardiopulmonaire, fonction r nale et fonction neurologique valuation initiale, biopsie et stadificationThoracotomie, r section de la paroi thoracique en bloc, lobectomie, paroi thoracique avec reconstructionTumeur stable/r gression ; tat de performance bon excellent tat de performance m diocre tat de performance bon excellentFigure 19-25. Algorithme de traitement des tumeurs de Pancoast. CT = tomodensitom trie ; ARM = angiographie par r sonance magn tique ; IRM = imagerie par r sonance magn tique ; NSCLC = cancer du poumon non petites cellules ; TEP = tomographie par mission de positons. Le r gime base de cisplatine (deux trois cycles) est devenu la norme pour les patients atteints de la maladie N2. Le tableau 19-15 r sume les r sultats d'une revue syst matique et d'une m ta-analyse rapportant les taux de r ponse, la survie sans progression et la survie globale apr s une chimioth rapie d'induction suivie d'une r section chirurgicale. Chimioth rapie postop ratoire (adjuvante) pour le CPNPC On pensait auparavant qu'une chimioth rapie adjuvante postop ratoire ne conf rer aucun b n fice sur la base de plusieurs essais prospectifs randomis s, en partie parce que les patients ayant subi une thoracotomie et une r section pulmonaire avaient des difficult s tol rer l'adjuvant r gime-mens. Plus r cemment, cependant, de nouveaux agents plus efficaces se sont r v l s prometteurs, et le traitement adjuvant est mieux tol r apr s une r section pulmonaire mini-invasive (c.- -d. TVA ou r section anatomique robotis e). Les th rapies cibl es, qui se sont r v l es b n fiques dans le cancer du poumon un stade avanc , pr sentent un int r t particulier. Tout patient pr sentan |
Chirurgie de Schwartz | t une m tastase ganglionnaire (N1 ou N2) ou une tumeur T3 (d finie comme une tumeur > 5 7 cm ou une tumeur distincte dans m me lobe ou invasion directe de la paroi thoracique [comprend la pl vre pari tale et le sillon sup rieur]/p ricarde pari tal/nerf phr nique) doivent recevoir une chimioth rapie adjuvante s'ils sont capable de tol rer le r gime. Dans la situation o les marges de r section sont positives, une nouvelle r section est recommand e. Si cela n'est pas possible, une chimioradioth rapie concomitante est recommand e pour les tumeurs r siduelles macroscopiques et une chimioradioth rapie s quentielle pour les tumeurs r siduelles microscopiques. Traitement non chirurgical d finitif du CPNPC. Les progr s r cents dans les th rapies cibl es ont modifi la prise en charge du CPNPC avanc , passant d'une approche g n ralis e bas e sur le platine une approche dans laquelle l'analyse mol culaire et les th rapies cibl es et personnalis es constituent d sormais la norme de soins. Il est d sormais obligatoire que le pathologiste fasse clairement la diff rence entre le carcinome pidermo de et l'ad nocarcinome, car les options th rapeutiques sont diff rentes et l'utilisation du bevacizumab, bien que b n fique chez les patients atteints d'ad nocarcinome, s'est av r e provoquer une h morragie pulmonaire excessive chez les patients pr sentant une histologie pidermo de. . Pour le chirurgien, cette exigence se traduit par une approche beaucoup plus agressive du diagnostic tissulaire. Dans notre tablissement, le cytopathologiste fournit une valuation rapide sur place de l'aspiration l'aiguille fine pour d terminer si des cellules tumorales sont pr sentes et confirmer qu'il y a suffisamment de cellules tumorales pour permettre des tests mol culaires. Cela a augment le nombre de passages effectu s lors d'une FNA guid e par EBUS ou lors d'une aspiration guid e par CT d'une l sion pulmonaire ou intrathoracique ; g n ralement, deux trois passages suppl mentaires sont effectu s pour le mat riau du bloc cellulaire apr s avoir confirm la pr sence de cellules tumorales dans la zone cible. Lorsqu un nombre insuffisant de cellules est obtenu pour les tests mol culaires, malgr un diagnostic, un chantillonnage suppl mentaire est justifi ; ceci est obligatoire chez les patients atteints d'ad nocarcinome et deviendra probablement n cessaire pour d'autres types histologiques non petites cellules mesure que les progr s des th rapies cibl es deviennent disponibles pour une utilisation clinique. L'acquisition de tissus ad quats pour le diagnostic peut n cessiter une m diastinoscopie ou une TVA ; une communication troite entre l'oncologue, le chirurgien, le pathologiste et le patient est n cessaire pour garantir que les b n fices pour le patient l'emportent clairement sur les risques et que les r sultats obtenus gr ce des mesures de diagnostic plus agressives sont n cessaires pour orienter les soins ult rieurs.8Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 69901/ 19/03 19:01 700SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITableau 19-15Essais randomis s s lectionn s sur la chimioth rapie n oadjuvante pour le cancer du poumon non petites cellules de stade IIIESSAI (R F RENCE)NO. DES PATIENTS (STADE III)CHIMOTH RAPIETAUX DE R PONSE (%)PCR (%)R SECTION COMPL TEPFSOSSurvie 5 ansRosell et al8560 (60) Mitomycine Ifosfamide Cisplatine 60 485 % 12 contre 5 mois (DFS ; P = 0,006) 22 contre 10 mois (P = 0,005) 16 % contre 0 % Roth et al9060 (60) Cyclophosphamide toposide Cisplatine 35NR 39 % contre 31 % Non atteint contre 9 mois (P = 0,006)64 contre 11 mois (P = 0,008)56 % contre 15 %aPass et al9127 (27) toposideCisplatine62885 % contre 86 %12,7 contre 5,8 mois (P = 0,083)28,7 contre 15,6 mois (P = 0,095)NRNagai et al9262 (62) Cisplatine Vindesine 28 065 % contre 77 % NR17 contre 16 mois (P = 0,5274) 10 % contre 22 % Gilligan et al93519 (80) base de platineb 49 482 % contre 80 % NR54 contre 55 mois (P = 0,86) 44% contre 45%Depierre et al94355 (167)MitomycineIfosfamideCisplatine641192 % contre 86 %26,7 contre 12,9 mois (P = 0,033)37 contre 26 mois (P = 0,15)43,9 % contre 35,3 %cPisters et al95354 (113)dCarboplatinePaclitaxel41NR94 % contre. 89 % 33 contre 21 mois (P = 0,07) 75 contre 46 mois (P = 0,19) 50 % contre 43 % Sorensen et al9690 (NR)PaclitaxelCarboplatine46079 % contre 70 %NR34,4 contre 22,5 mois (NS)36 % contre 24 % (NS)Mattson et al97274 (274)Doc taxel28NR77 % contre 76 %e9 contre 7,6 mois (NS)14,8 contre . 12,6 mois (NS)NRa3 ans survie.bLes options comprenaient MVP (mitomycine C, vind sine et platine), MIC (mitomycine, ifosfamide et cisplatine), NP (cisplatine et vinorelbine), PacCarbo (paclitaxel et carboplatine), GemCis (gemcitabine et cisplatine) et DocCarbo (doc taxel et carboplatine).cSurvie 4 ans.d113 patients (32 %) pr sentaient un stade IIB ou Maladie IIIA. 22 patients du bras chimioth rapie et 29 patients du bras t moin pr sentaient une maladie r s cable. Abr viations : DFS = survie sans maladie ; NR = non enre |
Chirurgie de Schwartz | gistr ; NS = non significatif ; OS = survie globale ; pCR = r ponse pathologique compl te ; PFS = survie sans progression. Reproduit avec la permission d'Allen J, Jahanzeb M : Chimioth rapie n oadjuvante dans le CPNPC de stade III, J Natl Compr Canc Netw. 2008 mars;6(3):285-293.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70001/03/19 19:01 CHAPITRE 19701 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA Une fois qu'un plan de traitement a t con u, deux strat gies d'administration sont disponibles. La chimioradioth rapie s quentielle implique une chimioth rapie syst mique dose compl te (c'est- -dire du cisplatine associ un deuxi me agent) suivie d'une radioth rapie standard (environ 60 Gy). La combinaison d'une chimioth rapie suivie d'une radioth rapie a am lior la survie 5 ans, passant de 6 % avec la radioth rapie seule 17 %.76 Une approche alternative, appel e chimioradioth rapie concomitante , consiste administrer simultan ment la chimioth rapie et la radioth rapie. Certains agents chimioth rapeutiques sensibilisent les cellules tumorales aux radiations et renforcent ainsi l'effet des radiations. Les avantages de cette approche sont un meilleur contr le des tumeurs primaires et des ganglions lymphatiques locor gionaux et l' limination du retard dans l'administration de la radioth rapie qui survient avec un traitement s quentiel. Un inconv nient, cependant, est la r duction n cessaire de la dose de chimioth rapie afin de diminuer les toxicit s qui se chevauchent ; cela peut potentiellement conduire un sous-traitement des microm tastases syst miques. Des essais randomis s ont montr un b n fice modeste en termes de survie 5 ans par rapport la chimioth rapie. Dans une revue syst matique de 47 essais et six m ta-analyses, un b n fice absolu de survie de 4 % 2 ans a t observ lorsqu'une chimioradioth rapie concomitante base de platine tait administr e par rapport une radioth rapie s quentielle.77 La radioth rapie d finitive est principalement utilis e pour pallier les sympt mes. chez les patients ayant un mauvais indice de performance ; les taux de gu rison avec la radioth rapie comme modalit unique chez les patients atteints de la maladie N2 ou N3 sont inf rieurs 7 %. Une am lioration r cente a t observ e gr ce la radioth rapie conformationnelle tridimensionnelle et au fractionnement modifi . Des r sultats aussi m diocres pour les patients atteints d'un cancer du poumon de stade III refl tent les limites du traitement locor gional dans une maladie o la mort r sulte d'une propagation m tastatique syst mique. Options pour les approches chirurgicales thoraciques Les approches chirurgicales thoraciques ont chang au cours des derni res ann es avec les progr s de la chirurgie mini-invasive. Un chirurgien form aux techniques avanc es mini-invasives peut d sormais effectuer des interventions pleurales, pulmonaires et m diastinales via plusieurs ports thoracoscopiques sans avoir besoin d'une incision importante s' tendant sur les c tes. Les mesures subjectives de la qualit de vie apr s une TVA, telles que la douleur (Fig. 19-26) et la r cup ration fonctionnelle per ue, favorisent de mani re coh rente et reproductible la TVA. OpenVATSNoneMildModerateSeverep<0,001Figure 19-26. Comparaison par diagramme circulaire du contr le de la douleur 3 semaines apr s la lobectomie par thoracotomie standard ou chirurgie thoracique vid o-assist e (VATS). Les diagrammes circulaires montrent que les patients subissant un SVAV ressentent significativement moins de douleur (P < 0,01), mesur e par l'analg sique le plus puissant encore requis : s v re narcotique de l'annexe II ; mod r narcotique de l annexe III ou inf rieur ; l ger anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) ou ac taminoph ne. (Reproduit avec la permission de Demmy TL, Nwoque C. La lobectomie par chirurgie thoracique vid o-assist e est-elle meilleure ? Consid rations sur la qualit de vie, Ann Thorac Surg. 2008 f vrier ; 85(2) : S719-S728.) par rapport la thoracotomie. Des mesures objectives telles que l' tat fonctionnel mesur par 6 minutes de marche, le retour au travail et la capacit tol rer la chimioth rapie favorisent galement le SVAV par rapport la thoracotomie. Enfin, la r cup ration de la fonction respiratoire se produit plus t t chez les patients TVA. Ces r sultats sont prononc s chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique et chez les personnes g es, populations dont la qualit de vie peut tre consid rablement affect e par les modifications de leurs sympt mes et de leur fonction respiratoires, de leurs douleurs thoraciques et de leurs performances physiques. Le tableau 19-16 fournit un r sum des populations qui peuvent b n ficier des approches SVAV. Chirurgie thoracoscopique assist e par vid o (VATS)/chirurgie thoracoscopique assist e par robot (RATS). Le VATS/RATS est devenu l'approche recommand e pour le diagnostic et le traitement des panchements pleuraux, des pneumothorax r currents, |
Chirurgie de Schwartz | des biopsies pulmonaires, de la lobectomie ou de la r section segmentaire, de la r section des kystes bronchog niques et m diastinaux et de la mobilisation intrathoracique de l' sophage pour l' sophagectomie.78 Ces approches sont galement utilis es pour la pneumonectomie dans certains centres d'excellence avec des valeurs tr s lev es. maladie coronarienne, infarctus du myocarde r cent, maladie valvulaireExtrathoracique tumeur maligneM tastases c r brales solitaires dues un cancer du poumon, m tastases pulmonaires profondes n cessitant une lobectomieFaible performance physiqueStatut de performance quivalent un score de Zubrod de 2 ou 3, ob sit morbideaffection rhumatologique/orthop diqueMaladie de la colonne vert brale, polyarthrite rhumato de s v re, cyphose s v re, lupus ryth mateux, ost omy lite ge avanc ge > 70 ansProbl mes vasculairesAn vrisme s v re maladie vasculaire p riph riqueOp ration majeure r cente ou imminenteOp ration abdominale urgente, arthroplastie n cessitant l'utilisation de b quilles, n cessit d'une thoracotomie controlat raleConditions psychologiques/neurologiquesAbus de substances, mauvais suivi des commandements, syndromes douloureuxImmunosuppression/cicatrisation alt r e des plaiesTransplantation r cente, diab teAbr viations : Dlco = capacit de diffusion du monoxyde de carbone ; FEV1 = volume expiratoire forc en 1 seconde. Reproduit avec la permission de Demmy TL, Nwoque C. La lobectomie par chirurgie thoracique vid o-assist e est-elle meilleure ? Consid rations sur la qualit de vie, Ann Thorac Surg. 85(2):S719-S728.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70101/03/19 7:01 PM 702CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIvolumes de r section pulmonaire de la TVA. Le SVAV est r alis via deux quatre incisions mesurant 0,5 1,2 cm de longueur pour permettre l'insertion du thoracoscope et des instruments. Une incision d'acc s, g n ralement dans le quatri me ou le cinqui me espace intercostal de la ligne axillaire ant rieure, est utilis e pour la dissection du hile lors de la r section pulmonaire. L'emplacement de l'incision varie selon la proc dure. En ce qui concerne la lobectomie TVAS, le placement des ports varie en fonction du lobe r s qu et est tr s variable selon les chirurgiens.79 Le principe de base est de positionner les ports suffisamment haut sur la cage thoracique pour avoir acc s aux structures hilaires. Des agrafeuses endoscopiques sont utilis es pour diviser les principales structures vasculaires et les bronches (Fig. 19-27). Les approches robotiques sont galement adapt es au c t et au lobe subissant une r section, l'ensemble de l'op ration tant r alis l'aide de Diss querBADCERetractRetractRetractRetractRetractViewViewViewHoldViewDissectFigure 19-27. Certaines man uvres de lobectomie de chirurgie thoracique assist e par vid o. Toutes les man uvres sont repr sent es avec le patient positionn en d cubitus lat ral gauche. Les m mes man uvres peuvent tre effectu es en miroir pour un travail du c t gauche. A. Visualisation m diale et maintien inf rieur du poumon pour permettre la dissection travers l'incision d'acc s. L'exemple montre la dissection du hile apical. B. Visualisation m diale et maintien de l'acc s au poumon pour permettre l'agrafage des structures hilaires par le bas. L'exemple montre la division du tronc de l'art re pulmonaire apicale vers le lobe sup rieur droit (branche du lobe sup rieur de la veine divis e et r fl chie). C. Visualisation standard et utilisation du port de travail pour diss quer et diviser les structures pendant que le poumon est r tract par l'incision d'acc s. L'exemple montre l'utilisation d'une agrafeuse pour diviser l'art re pulmonaire en lobe inf rieur droit. D. Visualisation standard et utilisation du port de travail pour r tracter le poumon et acc der l'incision pour diss quer les structures. Cette m thode est couramment utilis e pour diss quer l art re pulmonaire dans la fissure majeure. L'exemple montre la veine pulmonaire inf rieure apr s la section du ligament pulmonaire l'aide de cette man uvre. E. Visualisation standard et utilisation de l'incision d'acc s pour ins rer une agrafeuse afin de diviser les fissures. L'exemple montre la division de la fissure post rieure entre le lobe inf rieur droit et le lobe sup rieur.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70201/03/19 7:01 PM CHAPITRE 19703MUR POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURATrap zeLatissimus dorsidividedLatissimus dorsiBADCSerratus ant rieur5e c te6e c teRhombo demajeurScapulairer tract IncisionTrap zebras robotiques, l'exception d'un port assistant travers lequel les spec-imens peuvent tre retir s et l'aspiration et l'agrafage effectu s (dans les premiers mod les ; les mod les robotiques les plus r cents ont des agrafeuses robotis es, permettant au chirurgien d'avoir un contr le complet de l'op ration enti re).Ouvrir Approches de la chirurgie thoracique. Lorsqu'une approche thoracoscopique n'est pas possible, une approche ouverte, le plus souvent la thor |
Chirurgie de Schwartz | acotomie post rolat rale, est utilis e pour acc der l'espace intrathoracique.80,81 L'incision de thoracotomie post rolat rale peut tre utilis e pour la plupart des r sections pulmonaires, sophagiennes. op rations et op rations du m diastin post rieur et de la colonne vert brale (Fig. 19-28). La thoracotomie ant rolat rale est traditionnellement utilis e chez les victimes de traumatismes. Cette approche permet une entr e rapide dans la poitrine avec le patient en d cubitus dorsal. Face l instabilit h modynamique, la position en d cubitus lat ral compromet consid rablement le contr le du syst me cardio-pulmonaire du patient et les efforts de r animation, tandis que la position couch e permet l anesth siste un acc s complet au syst me cardio-pulmonaire du patient. patient. Une incision de thoracotomie ant rieure bilat rale avec une sternotomie transversale (thoracotomie clapet ) est une approche op ratoire standard du c ur et du m diastin dans certaines circonstances lectives. C'est l'incision pr f r e pour la transplantation de deux poumons dans de nombreux centres. Une sternotomie m diane partielle peut galement tre ajout e une thoracotomie ant rieure (thoracotomie trappe ou h miclamshell ) pour acc der aux structures m diastinales. Un mamelon hypesth sique est une complication fr quente de cette approche. L'incision m diane de sternotomie permet d'exposer les structures m diastinales ant rieures et est principalement utilis e pour les op rations cardiaques. Bien que le chirurgien ait acc s aux deux cavit s pleurales, l'incision dans la cavit pleurale peut tre vit e si l'entr e n'est pas n cessaire (Fig. 19-29).Soins postop ratoiresGestion de la sonde thoracique. la fin de la plupart des op rations thoraciques, la cavit pleurale est drain e l'aide d'un ou plusieurs drains thoraciques. Si la pl vre visc rale n'a pas t viol e et qu'il n'y a pas d'inqui tude Figure 19-28. L'incision de thoracotomie post rolat rale. A. Incision cutan e depuis la ligne axillaire ant rieure jusqu' la partie inf rieure de la pointe de l'omoplate. B et C. Division du grand dorsal et de la musculature de la ceinture scapulaire. D. La cavit pleurale est p n tr e apr s avoir divis les muscles intercostaux le long de la marge inf rieure de l'espace intercostal, en prenant soin de ne pas blesser le faisceau neurovasculaire situ sous chaque c te. . appendice auriculaireR. ventriculeGraisse pr p riton aleDiaphragmeL. appendice auriculaireArc aortiqueInnominate v.Pulmonaire a.Figure 19-29. L'incision m diane de sternotomie. A. Incision cutan e depuis l' chancrure suprasternale jusqu'au processus xipho de. B. Exposition de l'espace pleural. un. = art re ; v. = veine. Pour l'h mothorax pneumoor (par exemple, apr s une sympathectomie TVA), un drain thoracique n'est pas n cessaire. Apr s la mise en place du drain thoracique, le poumon est de nouveau dilat avec une ventilation pression positive. Il y a deux raisons d'utiliser des sondes pleurales dans ce contexte : premi rement, la sonde permet l' vacuation de l'air en cas de fuite d'air ; Deuxi mement, le sang et le liquide pleural peuvent tre drain s, emp chant ainsi une accumulation dans l espace pleural qui compromettrait l tat respiratoire du patient. Le tube est retir lorsque la fuite d'air est r solue et lorsque le volume de drainage diminue en dessous d'un niveau acceptable sur 24 heures. Historiquement, de nombreux chirurgiens ont requis de mani re quelque peu arbitraire moins de 150 ml de volume de drainage sur 24 heures avant de retirer un drain thoracique pour minimiser le risque de r accumulation. Cependant, les vaisseaux lymphatiques pleuraux peuvent absorber jusqu' 0,40 mL/kg par heure chez un individu en bonne sant , ce qui peut atteindre 500 mL sur une p riode de 24 heures. En fait, des tudes ont montr que les trompes pleurales peuvent tre retir es apr s une lobectomie ou une thoracotomie par TVA avec des volumes de drainage sur 24 heures pouvant atteindre 400 ml, sans d veloppement ult rieur d' panchements pleuraux.82 Notre pratique actuelle consiste retirer les drains thoraciques avec d bits horaires de 400 ml ou moins apr s une lobectomie ou des r sections pulmonaires moindres. Dans les contextes o la dynamique normale du liquide pleural a t alt r e, comme un panchement pleural malin, des infections ou inflammations de l'espace pleural et une pleurod se, le strict respect du volume requis avant le retrait de la sonde est appropri (g n ralement 100 150 ml sur 24 heures). Pour les op rations impliquant une r section pulmonaire ou une l sion parenchymateuse, des niveaux d'aspiration de 20 cm H2O sont syst matiquement utilis s pour radiquer les espaces a riens r siduels et pour contr ler les effets postop ratoires. fuites d air parenchymateuses pendant les 12 24 premi res heures. Le lendemain, cependant, la d cision de poursuivre l'aspiration ou de placer le patient sous joint d'eau (hors aspiration) doit tre pris |
Chirurgie de Schwartz | e. Il a t d montr que l application d une aspiration sur une fuite d air prolonge la dur e de la fuite d air et allonge la p riode pendant laquelle une thoracostomie par tube est n cessaire.83 Les principales lignes directrices pour l utilisation continue de l aspiration en cas de fuite d air d pendent de l expansion de le poumon restant tel que d termin par CXR. Si le poumon est bien dilat , le drain thoracique peut rester pour sceller le drainage. Si un pneumothorax sans pluie est pr sent sur le CXR, le drain thoracique et la tubulure qui y est attach e doivent tre examin s pour s'assurer que le drain thoracique est perm able et que la tubulure attach e n'est pas pli e ou obstru e m caniquement, comme cela se produit lorsque le patient est allong sur le lit. tube. Si le tube est un tube de petit calibre (cath ter en queue de cochon), il doit tre rinc avec une solution saline st rile travers un robinet trois voies pr alablement nettoy avec de l'alcool car ces tubes ont tendance se boucher avec de la fibrine. Ces cath ters ont galement tendance se tordre au niveau du site d'insertion dans la peau. Une fois que le chirurgien a confirm que le drain thoracique est perm able, il est demand au patient de tousser volontairement ou d'effectuer la man uvre de Valsalva. Cette man uvre augmente la pression intrathoracique et poussera l'air contenu dans l'h mithorax hors du drain thoracique. Pendant la toux volontaire, le niveau de liquide dans la chambre du joint hydraulique doit monter et descendre avec la toux et avec une respiration profonde, refl tant les changements de pression pleurale se produisant lors de ces man uvres. Un niveau de liquide stationnaire implique soit un blocage m canique (par exemple, d une compression externe du tube ou un caillot/d bris dans le tube) ou une pleurod se. Si des bulles traversent la chambre du joint hydraulique, une fuite d'air est pr sum e. Si la fuite est suffisamment importante pour provoquer une at lectasie ou un effondrement du Le poumon lors de l'utilisation du joint hydraulique, une aspiration doit tre utilis e pour obtenir une r expansion pulmonaire. Contr le de la douleur. Un bon contr le de la douleur apr s une intervention intrathoracique est essentiel ; il permet au patient d' liminer et de g rer activement les s cr tions et favorise la d ambulation et une sensation de bien- tre. Les techniques de gestion de la douleur les plus courantes sont la p ridurale, la paravert brale et la voie intraveineuse. Les cath ters p riduraux sont couramment utilis s, m me si nous pr f rons utiliser des cath ters paravert braux dans notre centre. Les cath ters p riduraux doivent tre ins r s peu pr s au niveau T6, peu pr s au niveau de la pointe scapulaire. Un placement plus bas risque de ne pas contr ler la douleur, et un placement plus lev peut provoquer un engourdissement des mains et des bras. G n ralement, des associations de fentanyl 0,3 g/mL avec de la bupivaca ne (0,125 %) ou de la ropivaca ne (0,1 %) sont utilis es. La ropivaca ne a moins de cardiotoxicit que la bupivaca ne ; ainsi, en cas d'injection intraveineuse accidentelle, le risque de bloc cardiaque complet r fractaire est significativement moindre avec la ropivaca ne. Les blocs paravert braux peuvent tre plac s l aide du m me kit de cath ter p ridural 2,5 cm lat ralement l apophyse pineuse, entre T4 et T6. Des combinaisons d'analg sie narcotique et topique sont ensuite perfus es comme avec le cath ter p ridural. Lorsqu'elle est correctement plac e, une p ridurale bien g r e peut fournir un contr le exceptionnel de la douleur sans s dation syst mique significative.84 Les p ridurales thoraciques ne provoquent g n ralement pas de r tention urinaire, bien qu'un faible la p ridurale peut bloquer les fibres sensorielles vers la vessie. La fonction motrice reste cependant intacte. Chez certains patients qui ont des difficult s uriner, Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70401/03/19 7:01 PM CHAPITRE 19705 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA peut tre possible d' viter le cath t risme de Foley en rappelant simplement au patient d'uriner r guli rement. Chez les patients de sexe masculin ayant des difficult s uriner avant une intervention chirurgicale, un cath t risme urinaire peut tre n cessaire. De plus, l'utilisation d'anesth siques locaux peut provoquer un blocage de l' coulement sympathique, entra nant une vasodilatation et une hypotension n cessitant souvent des vasoconstricteurs intraveineux (un agoniste tel que la ph nyl phrine) et/ou une administration de liquide. Dans de telles circonstances, l'administration de liquides pour l'hypotension peut tre ind sirable chez les patients en chirurgie pulmonaire, en particulier apr s une pneumonectomie. Les cath ters paravert braux offrent un contr le quivalent de la douleur avec moins d'effet sur l'h modynamique.85 R cemment, la bupivaca ne liposomale a t introduite et est devenue l'approche standard de gestion de l |
Chirurgie de Schwartz | a douleur apr s une chirurgie thoracique dans plusieurs centres. La formulation permet une lib ration lente de la bupivaca ne jusqu' 72 heures apr s l'injection. Inject e directement dans les espaces intercostaux imm diatement avant la fermeture thoracique, la formulation s'est r v l e tr s prometteuse dans plusieurs rapports r trospectifs, avec des essais randomis s non encore termin s. Un facteur limitant l utilisation de la formulation est le co t ; de futurs essais sont n cessaires, avec une analyse des co ts, pour d terminer si les b n fices en mati re de douleur, la r duction de la consommation de stup fiants, la dur e d'hospitalisation plus courte et ventuellement la diminution des complications pulmonaires justifient le co t. Alternativement, des stup fiants intraveineux via une analg sie contr l e par le patient peuvent tre utilis s, souvent en association avec le k torolac, la gabapentine et le Tylenol intraveineux. Le dosage doit tre titr pour quilibrer le degr de soulagement de la douleur avec le degr de s dation. Les patients sous s dation sont aussi inqui tants que les patients sans contr le ad quat de la douleur en raison du risque important de r tention de s cr tion, d'at lectasie/pneumonie et d'aspiration pulmonaire, en particulier chez les patients g s qui doivent tre soigneusement valu s pour le risque d'aspiration lorsqu'ils sont prescrits pour un progr s alimentaire. Un contr le appropri de la douleur avec des narcotiques intraveineux n cessite un quilibre soigneusement r gul entre soulagement de la douleur et s dation pour maximiser les avantages du contr le de la douleur tout en minimisant ces complications tr s r elles et potentiellement mortelles. Que ce soit sous contr le de la douleur p ridurale, paravert brale ou intraveineuse, le patient est g n ralement transf r aux analg siques oraux le troisi me ou le quatri me jour postop ratoire. Pendant la phase parent rale et orale de gestion de la douleur, un r gime standardis d' mollients f caux et de laxatifs est conseill afin de pr venir une constipation s v re. Soins respiratoires. Les meilleurs soins respiratoires sont obtenus lorsque le patient est capable de tousser efficacement pour liminer les s cr tions et r sultent de l'engagement et de la formation appropri e de tous les prestataires de soins de sant impliqu s. Le processus commence en pr op ratoire, avec des instructions claires sur l'utilisation d'oreillers (ou d'autres techniques de soutien) sur la plaie, puis sur l'application d'une pression. En postop ratoire, un contr le appropri de la douleur sans surs dation (comme indiqu pr c demment) est essentiel. Les visites matinales quotidiennes doivent inclure une valuation minutieuse de l tat pulmonaire du patient, des rappels au patient et sa famille sur l importance de la toux et de la respiration profonde, y compris l utilisation d un quipement respiratoire compl mentaire si demand , et la mobilisation du patient. Une transition pr coce vers une chaise et vers la marche est la meilleure th rapie respiratoire et doit tre fortement encourag e. Lorsqu'ils sont disponibles, les services de r adaptation physique et/ou cardio-pulmonaire sont des membres suppl mentaires essentiels de l' quipe de soins.Complications postop ratoiresComplications postop ratoires apr s une atteinte pulmonaire la r section va de mineure potentiellement mortelle. Une attention stricte l' tat vol mique, une toilette pulmonaire pr coce et agressive et un bon contr le de la douleur peuvent r duire le risque de la plupart des complications, mais ne les liminent pas compl tement, m me dans les centres d'excellence. La complication la plus d vastatrice apr s r section pulmonaire est l' d me pulmonaire post-pneumonectomie, qui survient chez 1 % 5 % des patients subissant une pneumonectomie et plus souvent apr s une pneumonectomie droite qu'apr s une pneumonectomie gauche. Cliniquement, les sympt mes de d tresse respiratoire se manifestent quelques heures, voire quelques jours apr s l'intervention chirurgicale. Radiographiquement, une infiltration interstitielle diffuse ou un d me alv olaire franc est observ . Les causes physiopathologiques sont li es une augmentation de la perm abilit et de la pression de filtration et une diminution du drainage lymphatique du poumon affect . L'utilisation judicieuse de liquides intraveineux en p riop ratoire, y compris l'utilisation de vasopresseurs plut t que de bolus liquidiens pour l'hypotension perop ratoire et postop ratoire, est essentielle pour minimiser le risque de ce syndrome. Le traitement consiste en une assistance ventilatoire, une restriction hydrique et des diur tiques. L oxyg nation extracorporelle par membrane peut sauver des vies dans les centres o cette option est disponible. Le syndrome aurait un taux de mortalit de pr s de 100 % malgr un traitement agressif. D'autres complications postop ratoires incluent une fuite d'air et une fistule bronchopleurale. Bien qu |
Chirurgie de Schwartz | il s agisse de deux probl mes tr s diff rents, il peut tre difficile de les distinguer. Les fuites d'air postop ratoires sont fr quentes apr s une r section pulmonaire, en particulier chez les patients pr sentant un poumon emphys mateux, car la fibrose et la destruction de l'approvisionnement en sang nuisent la gu rison des blessures superficielles. Les fuites d'air prolong es (c'est- -dire celles qui durent > 5 jours) peuvent tre trait es en diminuant ou en arr tant l'aspiration (si utilis e), en poursuivant le drainage thoracique ou en instillant un agent de pleurod se, g n ralement de la doxycycline ou du talc, qui provoquera une pleurod se pulmonaire. dans la cavit thoracique et minimiser l'effondrement possible du poumon d une fuite d'air persistante. Ceci n'est utile que chez les patients chez lesquels une expansion pulmonaire compl te est obtenue, soit par aspiration, soit par joint hydraulique, car les patients pr sentant un pneumothorax persistant sous CXR n'auront pas une apposition pleurale pulmonaire-pari tale ad quate pour obtenir une pleurod se ad quate. Si la fuite est mod r important, un indice de suspicion lev de fistule bronchopleurale provenant du moignon bronchique r s qu doit tre maintenu, en particulier si le patient est immunod prim ou a subi une chimioth rapie d'induction et/ou une radioth rapie. En cas de suspicion, une bronchoscopie flexible est r alis e pour valuer le moignon bronchique. Les options de prise en charge comprennent un drainage continu et prolong du drain thoracique, une r intervention et une refermeture (avec renforcement du moignon avec lambeau de muscle serratus intercostal ou p dicul ). Si la fistule est tr s petite (<4 mm), l'application bronchoscopique de colle de fibrine a t utilis e avec succ s pour sceller le trou chez certains patients. Les patients pr sentent souvent un empy me concomitant et un drainage ouvert peut tre n cessaire. Pneumothorax spontan Le pneumothorax spontan est secondaire des anomalies intrins ques du poumon et peut tre class comme primaire et secondaire. Le pneumothorax spontan primaire est d fini comme un pneumothorax spontan sans maladie pulmonaire sous-jacente. La cause la plus fr quente est la rupture d une bulle sous-pleurale apicale. La cause de ces bulles est inconnue, mais elles surviennent plus fr quemment chez les fumeurs et les hommes, et elles ont tendance pr dominer chez les jeunes hommes postadolescents avec un corps grand et mince. Le traitement consiste g n ralement en l insertion d un drain thoracique avec joint hydraulique. Si une fuite est pr sente et persiste plus de 3 jours, une prise en charge thoracoscopique (c'est- -dire r section de la bulle avec pleurod se au talc ou abrasion pleurale) est r alis e. Les r cidives ou le collapsus pulmonaire complet d s le premier pisode sont g n ralement des indications d'une intervention thoracoscopique Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70501/03/19 7:01 PM 706CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIintervention.86 Les indications suppl mentaires d'intervention lors du premier pisode incluent les risques professionnels tels que les voyages en avion, les -plong e en mer ou voyage dans des endroits loign s. Les d couvertes tomodensitom triques de plusieurs petites bulles ou d'une grosse bulle sont associ es un risque accru de pneumothorax r current.87 De nombreux chirurgiens utilisent d sormais la tomodensitom trie de d pistage pour recommander la r section de la bulle TVA avec pleurod se en cas de pneumothorax spontan du premier pisode. Un pneumothorax spontan secondaire survient dans l'ensemble - la survenue d'une maladie pulmonaire sous-jacente, telle que l'emphys me (rupture d'une bulle ou d'une bulle), la mucoviscidose, le syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA), cancer m tastatique (en particulier sarcome), asthme, abc s du poumon et parfois cancer du poumon. Le pneumothorax catam nial, une cause rare mais int ressante de pneumothorax spontan chez les femmes dans la deuxi me et la troisi me d cennie, survient dans les 72 heures suivant le d but des r gles et est peut- tre li l'endom triose. La prise en charge du pneumothorax dans ces circonstances est similaire celle du pneumothorax primaire spontan dans la mesure o un drainage et une r expansion pulmonaire sont n cessaires. Cependant, un traitement suppl mentaire est souvent li au traitement du processus pathologique sp cifique et peut impliquer une r section pulmonaire, une pleurectomie thoracoscopique ou une pleurod se au talc. Infections pulmonaires Abc s pulmonaire. Un abc s pulmonaire est une zone localis e de n crose parenchymateuse pulmonaire provoqu e par un organisme infectieux ; tissu la destruction aboutit une cavit solitaire ou dominante mesurant au moins 2 cm de diam tre. Plus rarement, il peut y avoir plusieurs cavit s plus petites (<2 cm). Dans ce cas, l infection est g n ralement appel e pneumonie n crosante. Un abc s pr sent depuis plus de 6 semaines est cons |
Chirurgie de Schwartz | id r comme chronique. Selon l' tiologie (tableau 19-17), les abc s du poumon sont en outre class s comme primaires ou secondaires. Un abc s primaire du poumon survient, par exemple, chez des patients immunod prim s, la suite d'organismes tr s virulents incitant une infection pulmonaire n crosante, ou chez des patients pr dispos s aspirer des s cr tions oropharyng es ou gastro-intestinales. Un abc s pulmonaire secondaire survient chez les patients pr sentant une affection sous-jacente telle qu'une obstruction bronchique partielle, un infarctus du poumon ou des infections suppuratives adjacentes (abc s sous-phr nique ou h patique).88 Pathogen se Les abc s pulmonaires surviennent lorsque des micro-organismes n crosants infectent les voies respiratoires inf rieures via inhalation de particules a rosolis es, aspiration de s cr tions oropharyng es ou propagation h matog ne partir de sites distants. L'extension directe partir d'un site contigu est moins fr quente. La plupart des abc s primaires du poumon sont des infections bact riennes suppur es secondaires l'aspiration. Les facteurs de risque d'aspiration pulmonaire comprennent l' ge avanc , des troubles de la conscience, une suppression du r flexe de toux, un dysfonctionnement de la motilit sophagienne, un reflux laryngopharygien et des maladies neurologiques action centrale (par exemple, un accident vasculaire c r bral). Au moment de l'aspiration, la composition de la flore oropharyng e d termine les organismes tiologiques. Avec l utilisation croissante d inhibiteurs de la pompe protons pour supprimer la s cr tion d acide dans l estomac, la flore oropharyng e s est modifi e et le risque de d velopper des infections pulmonaires bact riennes apr s une aspiration a augment .89 Les abc s pulmonaires secondaires surviennent le plus souvent en aval d un carcinome bronchique obstructif. Les kystes ou bulles infect s ne sont pas consid r s comme de v ritables abc s. Microbiologie Les s cr tions oropharyng es normales contiennent beaucoup plus d'esp ces de Streptococcus et plus d'ana robies (environ 1 108 organismes/mL) que d'a robies (environ 1 107 organismes/mL). Pneumonie qui d coule du tableau 19-17Causes de l'abc s du poumon I. PrimaireA. Pneumonie n crosante 1. Staphylococcus aureus, Klebsiella, Pseudomonas, Mycobacterium 2. Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces 3. Entamoeba, Echinococcus B. Pneumonie par aspiration 1. Anesth sie 2. Accident vasculaire c r bral 3. Drogues ou alcool C. Maladie sophagienne 1. Achalasie, diverticule de Zenker, reflux gastro- sophagien D. Immunod ficience 1. Cancer (et chimioth rapie) 2. Diab te 3. Transplantation d'organes 4. Th rapie aux st ro des 5. Malnutrition II. Secondaire A. Obstruction bronchique 1. Tumeur 2. Corps tranger B. Septic mie syst mique 1. Embolie pulmonaire septique 2. Ensemencement d'infarctus pulmonaire C. Complication d'un traumatisme pulmonaire 1. Infection d'un h matome ou d'une contusion 2. Corps tranger contamin ou blessure p n trante D. Extension directe d'une infection extraparenchymateuse 1. Empy me pleural 2. M diastinal, abc s h patique et sous-phr niqueAdapt avec la permission de Schwartz SI, Fischer JE, Daly JM, et al : Principes de chirurgie, 7e d. New York, New York : McGraw-Hill Education ; 1999.L'aspiration, avec ou sans d veloppement d'abc s, est typiquement polymicrobienne. En moyenne, deux quatre isolats pr sents en grand nombre ont t cultiv s partir d'abc s pulmonaires pr lev s par voie percutan e. Dans l ensemble, au moins 50 % de ces infections sont caus es par des bact ries purement ana robies, 25 % sont caus es par un m lange d a robies et d ana robies et 25 % ou moins sont caus es uniquement par des bact ries a robies. Dans la pneumonie nosocomiale, 60 70 % des organismes sont des bact ries Gram n gatif. Les patients immunod prim s peuvent d velopper des abc s en raison des agents pathog nes habituels ainsi que d'organismes moins virulents et opportunistes tels que les esp ces de Salmonella, les esp ces de Legionella, Pneumocystis carinii, des mycobact ries atypiques et des champignons. Caract ristiques cliniques et diagnostic La pr sentation typique peut inclure une toux productive, de la fi vre (> 38,9 C), frissons, leucocytose (>15 000 cellules/mm3), perte de poids, fatigue, malaise, douleur thoracique pleuritique et dyspn e. Les abc s pulmonaires peuvent galement se pr senter de mani re plus indolente, avec des semaines, voire des mois, de toux, de malaise, de perte de poids, de fi vre l g re, de sueurs nocturnes, de leucocytose et d'an mie. Apr s une pneumonie par aspiration, 1 2 semaines s' coulent g n ralement avant que la cavitation ne se produise ; 40 75 % de ces patients produisent des crachats putrides et naus abonds. Complications graves Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70601/03/19 19:01 CHAPITRE 19707MUR POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAABCFigure 19-30. Abc s pulmonaire r sultant de vomissements et d'aspiration apr s une |
Chirurgie de Schwartz | consommation excessive d'alcool. A. Radiographie thoracique montrant une cavit abc s dans le lobe sup rieur gauche. B. Un tomogramme coronal met en vidence la fine paroi de l'abc s. C. Gu rison de la cavit de l'abc s apr s 4 semaines d'antibioth rapie et de drainage postural, telle qu'une h moptysie massive, endobronchique la propagation d'autres parties des poumons, la rupture dans l'espace pleural et le d veloppement d'un pyopneumothorax, ou d'un choc septique et d'une insuffisance respiratoire, sont rares l' re moderne des antibiotiques. Le taux de mortalit est d'environ 5 10 %, sauf en pr sence d'immunosuppression, o les taux varient de 9 28 %. Le CXR est le principal outil de diagnostic d'un abc s du poumon (Fig. 19-30). Sa caract ristique distinctive est une densit ou une masse avec une cavit paroi relativement mince. Un niveau d'air-liquide observ dans l'abc s indique une communication avec l'arbre trach obronchique. Le scanner thoracique clarifie le diagnostic lorsque la radiographie thoracique est quivoque et permet d'identifier une obstruction endobronchique et/ou une masse associ e et d'autres anomalies pathologiques. Un carcinome pulmonaire cavitant est souvent confondu avec un abc s pulmonaire. Le diagnostic diff rentiel inclut galement l'empy me locul ou interlobaire, les kystes ou bulles pulmonaires infect s, la tuberculose, les bronchectasies, les infections fongiques et les affections inflammatoires non infectieuses (par exemple, la granulomatose de Wegener). Id alement, l'organisme tiologique sp cifique est identifi avant l'administration d'antibiotiques. La bronchoscopie, essentielle pour liminer une obstruction endobronchique due une tumeur ou un corps tranger, est id ale pour obtenir des cultures non contamin es par lavage broncho-v olaire. Des chantillons de culture peuvent galement tre obtenus par FNA percutan e et transthoracique sous guidage chographique ou tomodensitom trique. Les cultures syst matiques d'expectorations sont souvent d'une utilit limit e en raison de la contamination par la flore des voies respiratoires sup rieures. L'actinomycose et la nocardiose, bien que rares, sont des infections particuli rement virulentes associ es un abc s pulmonaire. Le diagnostic peut tre difficile.90 Les deux se font souvent passer pour d'autres syndromes cliniques ; il est donc important que le chirurgien garde ces bact ries l esprit lorsqu il envisage le diagnostic diff rentiel des l sions pulmonaires cavitaires. Actinomyces, une bact rie oropharyng e normale, provoque des l sions pulmonaires importantes. L'infection pulmonaire actinomycose d bute g n ralement par une pneumopathie aigu apr s une aspiration pulmonaire. Les sympt mes imitent la tuberculose pulmonaire, notamment une toux chronique, des sueurs nocturnes, une perte de poids et une h moptysie. Une infection continue entra ne une inflammation chronique et une fibrose ; la cavitation est due la destruction des tissus pulmonaires. Sans traitement, l infection continue de d truire les structures environnantes, entra nant la formation de fistules sur les structures adjacentes, notamment le poumon adjacent, les fissures interlobaires, l espace pleural, la paroi thoracique et le m diastin. Actinomyces israelii est l esp ce la plus souvent pathog ne. La nocardiose est galement une infection opportuniste rare qui survient g n ralement chez un h te immunod prim (patients s ropositifs ou canc reux) et provoque des infections suppuratives locales et syst miques. La localisation la plus fr quente est pulmonaire, provoqu e par Nocardia asteroides dans 90 % des cas. L infection volue lentement, avec perte de poids, fatigue, toux et h moptysie. Une infection pulmonaire aigu est fr quente, accompagn e d'une pneumonie n crosante et d'une cavitation ou d'un nodule pulmonaire expansion lente. Dans certains cas, un empy me se d veloppe galement. Gestion des abc s pulmonaires Les antibiotiques syst miques dirig s contre l'organisme en cause repr sentent le pilier du traitement. La dur e du traitement antimicrobien varie de 3 12 semaines en cas de pneumonie n crosante et d'abc s pulmonaire. Il est probablement pr f rable de traiter jusqu' ce que la cavit soit r solue ou jusqu' ce que des radiographies en s rie montrent une am lioration significative. La th rapie parent rale est g n ralement utilis e jusqu' ce que le patient ne soit plus f brile et puisse d montrer une ingestion ent rale constante. La th rapie orale peut ensuite tre utilis e pour compl ter le traitement. Pour les infections nosocomiales secondaires une aspiration, les agents pathog nes probables sont les streptocoques oropharyng s et les ana robies. La p nicilline G, l'ampicilline et l'amoxicilline sont les principaux agents th rapeutiques, mais un inhibiteur de la -lactamase ou du m tro-nidazole doit tre ajout pour couvrir la pr valence croissante des ana robies Gram n gatif qui produisent de la -lactamase. La clin |
Chirurgie de Schwartz | damycine est galement un agent th rapeutique principal. Pour les infections nosocomiales, Staphylococcus aureus et les bacilles a robies Gram n gatif sont des organismes courants de la flore oropharyng e. La pip racilline associ e un inhibiteur de -lactamase (ou des alternatives quivalentes) offre une meilleure couverture contre les agents pathog nes probables. Le drainage chirurgical des abc s pulmonaires est rare car le drainage se produit g n ralement spontan ment via l'arbre trach obronchial. Les indications d'intervention sont r pertori es dans le tableau 19-18. Un drainage et une r section peuvent tre n cessaires en cas d'actinomycose et de nocardiose ; le diagnostic est souvent retard car les bact ries sont difficiles cultiver ; l invasion de l infection dans les structures environnantes est donc courante. Une fois identifi s, des antibiotiques long terme (des mois ou des ann es) sont g n ralement n cessaires, ainsi qu'un drainage, un d bridement et une r section si n cessaire. Bien que les d riv s de la p nicilline soient efficaces contre la plupart des esp ces d'Actinomyces, les infections sont g n ralement polymicrobiennes et des antibiotiques parent raux large spectre peuvent tre n cessaires. Les esp ces de Nocardia, en revanche, sont tr s variables ; une identification sp cifique des esp ces infectantes pr sentant une sensibilit aux antibiotiques est n cessaire pour orienter un traitement appropri . Une valuation de la propagation maligne, en particulier au cerveau, est galement requise dans la prise en charge de la nocardiose, car la diss mination syst mique se produit t t et fr quemment. Le drainage externe peut tre r alis par tho-racostomie tubulaire, drainage percutan ou cavernostomie chirurgicale. Le choix entre la thoracostomie par sonde et la pose d un cath ter guid par radiographie d pend de la pr f rence du m decin traitant et de l expertise technique de l tablissement dans la pose de sondes de thoracostomie guid e par l image. Une r section chirurgicale est n cessaire chez moins de 10 % des patients atteints d'abc s pulmonaire. La lobectomie est l'intervention privil gi e en cas de saignement provenant d'un abc s pulmonaire ou d'un pyo-pneumothorax. Une consid ration perop ratoire importante est de prot ger le poumon controlat ral avec une sonde double lumi re, un bloqueur bronchique ou une intubation de la tige principale controlat rale. Le traitement chirurgical a un taux de r ussite de 90 %, avec une mortalit associ e de 1 13 %. Bronchectasies. La bronchectasie est d finie comme une dilatation pathologique et permanente des bronches avec paississement de la paroi bronchique. Cette affection peut tre localis e certains segments bronchiques ou tre diffuse dans tout l arbre bronchique, affectant g n ralement les voies respiratoires de taille moyenne. Dans l'ensemble, il s'agit d'une entit clinique rare aux tats-Unis, avec une pr valence inf rieure 1 sur 10 000, bien que l'incidence ait augment ces derni res ann es et que l'on estime d sormais que les bronchectasies non li es la mucoviscidose touchent 27,5 personnes sur 10 000. 75 ans. Pathogen se Le d veloppement de la bronchectasie peut tre attribu des causes cong nitales ou acquises. Les principales maladies cong nitales conduisant la bronchectasie comprennent la mucoviscidose, la dyskin sie ciliaire primaire et les d ficits en immunoglobulines (par exemple, d ficit s lectif en IgA). Les causes cong nitales produisent g n ralement un sch ma diffus d atteinte bronchique. Les causes acquises sont largement class es comme infectieuses et inflammatoires. L'obstruction bronchique due au cancer, aux objets inhal s, la compression extrins que des voies respiratoires ou aux crachats inspiss s favorise une infection localis e et la destruction ult rieure des voies respiratoires moyennes. Les processus pneumoniques diffus dus des agents pathog nes, notamment la pneumonie bact rienne n crosante, la pneumonie coquelucheuse et rougeoleuse, la grippe grave ou la pneumonie varicelleuse, peuvent conduire une bronchiectasie g n ralis e. La maladie granulomateuse chronique, les troubles d'immunod ficience et les troubles d'hypersensibilit peuvent galement conduire des bronchectasies diffuses. Les causes non infectieuses de bronchectasies comprennent l'inhalation de gaz toxiques tels que l'ammoniac, qui entra ne des l sions s v res. de traitement m dical 2. Abc s sous tension 3. Abc s augmentant en taille lors d'un traitement appropri 4. Contamination du poumon controlat ral 5. Abc s > 4 6 cm de diam tre 6. Infection n crosante avec abc s multiples, h moptysie, rupture d'abc s ou pyopneumothorax 7. Impossibilit d'exclure un carcinome cavitantBrunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70801/03/19 7:01 PM CHAPITRE 19709 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAFigure 19-31. De multiples cavit s bronchiectatiques de type kystique peuvent tre observ es sur une section coup e du poumon du lobe inf rieu |
Chirurgie de Schwartz | r droit, ainsi que des r ponses inflammatoires destructrices des voies respiratoires. L'aspergillose bronchopulmonaire allergique, le syndrome de Gougerot-Sj gren et le d ficit en 1-antitrypsine sont quelques exemples suppl mentaires de troubles immunologiques pr sum s pouvant tre accompagn s de bronchectasies. De plus, des tudes r centes ont sugg r une association entre le reflux gastro- sophagien chronique, la suppression acide et les mycobact riens non tuberculeux. infection par bronchectasie.91,92 Cette interaction serait li e l aspiration chronique de substances colonis es. s cr tions gastriques dans le cadre d'une suppression acide ; bien que leur causalit n'ait pas t prouv e, ces r sultats sugg rent un r le du reflux gastro- sophagien dans la pathogen se de la bronchectasie. Le processus commun toutes les causes de bronchectasie est une alt ration des d fenses des voies respiratoires ou des d ficits des m canismes immunologiques, qui permettent la colonisation bact rienne et l'infection chronique. Les organismes courants comprennent les esp ces Haemophilus (55 %), les esp ces Pseudomonas (26 %) et Streptococcus pneu-moniae (12 %).93 Les organismes bact riens et les cellules inflammatoires recrut s pour contrecarrer les bact ries laborent des mol cules prot olytiques et oxydatives, qui d truire progressivement les composants musculaires et lastiques des parois des voies respiratoires ; ces composants sont ensuite remplac s par du tissu fibreux. Ainsi, l inflammation chronique des voies respiratoires est la caract ristique pathologique essentielle des bronchiectasies. Les voies respiratoires dilat es sont g n ralement remplies d'une mati re purulente paisse ; les voies respiratoires plus distales sont souvent obstru es par des s cr tions ou oblit r es par du tissu fibreux. La vascularisation de la paroi bronchique augmente, les art res bronchiques deviennent hypertrophi es et des anastomoses anormales se forment entre la circulation art rielle bronchique et pulmonaire. Il existe trois principaux types de bronchectasies, bas s sur la morphologie pathologique : cylindriques bronches uniform ment dilat es ; varices : motif irr gulier ou perl de bronches dilat es ; et sacculaire (kystique) dilatation bronchique p riph rique de type ballon. Le type sacculaire est le plus fr quent apr s une obstruction ou une infection bronchique (Fig. 19-31).Manifestations cliniques et Diagnostic Les sympt mes typiques sont une toux persistante quotidienne et une production d'expectorations purulentes ; la quantit d'expectorations produite quotidiennement (10 ml > 150 ml) est en corr lation avec l' tendue et la gravit de la maladie. D'autres patients peuvent para tre asymptomatiques ou avoir une toux s che non productive ( bronches-ectasies s ches ). Ces patients sont sujets une atteinte des lobes sup rieurs. L' volution clinique est caract ris e par des sympt mes progressifs et une alt ration respiratoire. L augmentation de la dyspn e au repos et l effort est le r sultat d une obstruction progressive des voies respiratoires. Les exacerbations aigu s peuvent tre d clench es par des agents pathog nes viraux ou bact riens. Les saignements attribuables une muqueuse respiratoire friable et enflamm e chronique provoquent des h moptysies de plus en plus fr quentes avec la progression de la maladie. Des saignements massifs peuvent r sulter de l' rosion des art res bronchiques hypertrophi es. Les formes l g res et s v res de bronchectasie sont facilement d montr es par la tomodensitom trie thoracique car elle fournit une vue transversale tr s d taill e de l'architecture bronchique. Les CXR, bien que moins sensibles, peuvent r v ler des signes caract ristiques de bronchectasie tels qu'une hyperinflation pulmonaire, des kystes bronchiectatiques et des bronches dilat es parois paisses formant des motifs en forme de voie ferr e irradiant partir du hile du poumon. La culture des crachats peut identifier des agents pathog nes caract ristiques. Des frottis/cultures de bacilles acido-r sistants doivent tre effectu s pour rechercher des mycobact ries non tuberculeuses, ce qui est courant dans ce contexte. La spirom trie permet d' valuer la gravit de l'obstruction des voies respiratoires et peut tre suivie pour suivre l' volution de la maladie. Prise en charge de la bronchectasie Le traitement standard comprend l'optimisation du d gagement des voies respiratoires, l'utilisation de bronchodilatateurs pour inverser toute limitation du d bit d'air et la correction des causes sous-jacentes r versibles chaque fois que possible.94 La physioth rapie thoracique bas e sur les vibrations, les percussions et le drainage postural est largement accept e, bien que des essais randomis s d montrent l'efficacit fait d faut. Les exacerbations aigu s doivent tre trait es par une cure d'antibiotiques intraveineux large spectre de 2 3 semaines adapt e aux profils de culture et de sensibilit , suivie d'un r gime o |
Chirurgie de Schwartz | ral ; cela entra nera une r mission plus durable. Il a t d montr que les antibiotiques macrolides diminuent la production d'expectorations, inhibent la lib ration de cytokines et inhibent l'adh sion des neutrophiles et la formation d'esp ces r actives de l'oxyg ne. Ils inhibent galement la migration de Pseudomonas, perturbent le biofilm et emp chent la lib ration de facteurs de virulence.95 Bien que la th rapie aux macrolides semble efficace, il est important de se rappeler que les macrolides ont une activit significative contre les mycobact ries non tuberculeuses et qu'ils sont largement utilis s titre prophylactique pour les mycobact ries non tuberculeuses. les patients atteints de bronchectasie peuvent conduire des esp ces mycobact riennes non tuberculeuses multir sistantes. Il a galement t sugg r que les antibiotiques inhal s, tels que la tobramy-cine et la colistine, am liorent les taux de clairance bact rienne et ralentissent le d clin de la fonction pulmonaire associ la bronchectasie. Une m ta-analyse de 12 essais randomis s portant sur 1 154 patients a montr l'efficacit des antibiotiques inhal s par rapport aux t moins, mais n'a pas r duit le risque d'exacerbation aigu . De m me, la qualit de vie n a pas t am lior e et les taux de Pseudomonas r sistants aux antibiotiques taient similaires. Il est important de noter que les antibiotiques inhal s ont t associ s une r duction statistiquement significative du volume expiratoire forc en 1 seconde au fil du temps.96,97En plus des antibiotiques, une solution saline hypertonique n bulis e quotidiennement semble tre efficace. Une r cente tude crois e randomis e comparant la fonction pulmonaire et la qualit de vie a montr qu'une solution saline normale 7 %, par rapport une solution saline isotonique, entra ne une augmentation statistiquement significative de 15 % du VEMS et une augmentation de 11 % de la capacit vitale forc e (contre 1,8 % et 0,7%, respectivement, avec une solution saline isotonique). L'utilisation d'antibiotiques et l'utilisation des salles d'urgence ont t consid rablement r duites ; partir de l , la solution saline hypertonique semble tre un compl ment raisonnable au maintien de la qualit de vie et la diminution des exacerbations en r duisant le volume des crachats, en am liorant la clairance mucociliaire et en ralentissant le d clin de la fonction pulmonaire.98 Des tudes soutenant les mucolytiques tels que la DNase et le Mucomyst pour les traitements non pathologiques. la bronchectasie de la mucoviscidose a Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 70901/03/19 19:01 PM 710 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II n'a montr aucun changement ou une aggravation de l' tat pulmonaire et n cessitent une tude plus approfondie dans la population non atteinte de mucoviscidose. R section chirurgicale d'un segment ou d'un lobe bronchiectatique localis , pr servant autant de poumon fonctionnel que possible , peut b n ficier aux patients pr sentant des sympt mes r fractaires pendant un traitement m dical maximal. La maladie multifocale doit tre exclue avant toute tentative chirurgicale ; tout facteur pr disposant non corrigible (par exemple, dyskin sie ciliaire) doit galement tre exclu. Les patients atteints d une maladie pulmonaire terminale due une bronchectasie peuvent tre des candidats potentiels une transplantation pulmonaire bilat rale. La r section chirurgicale est galement indiqu e chez les patients pr sentant une h moptysie importante, bien que l'embolisation de l'art re bronchique soit la premi re option privil gi e. La chirurgie antireflux peut galement s'av rer b n fique chez les patients pr sentant une aspiration chronique, mais des tudes suppl mentaires sont n cessaires. Il est particuli rement important de reconna tre que la chirurgie antireflux chez les patients pr sentant un dysfonctionnement pulmonaire sous-jacent s v re pr sente un risque plus lev d'effets ind sirables p riop ratoires que dans la population g n rale. Elle ne doit tre entreprise que par des chirurgiens tr s exp riment s et poss dant implication directe des m decins pneumologues pour minimiser les atteintes pulmonaires postop ratoires. pid miologie des infections mycobact riennes La tuberculose est un probl me r pandu qui touche pr s d un tiers de la population mondiale. Il s agit de la neuvi me cause de d c s dans le monde et de la premi re cause infectieuse de d c s. Le taux de d c s dus la tuberculose a diminu , passant de 1,7 million en 2000 1,3 million parmi les personnes s ron gatives en 2016. Il y a eu 6,3 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde en 2016 selon l'Organisation mondiale de la sant (OMS) ; 56 % se trouvent en Inde, en Indon sie, en Chine, aux Philippines et au Pakistan. Le taux de r ussite du traitement tait de 83 %. Seuls 9 257 nouveaux cas ont t signal s l'OMS aux tats-Unis en 2016. L'infection par le VIH est le facteur de risque le plus important de d veloppement d'une tube |
Chirurgie de Schwartz | rculose active. Les personnes g es, les minorit s et les immigrants r cents sont les populations les plus susceptibles de pr senter des manifestations cliniques d'infection, mais aucun groupe d' ge, sexe ou race n'est l'abri de l'infection. Dans la plupart des grands centres urbains, les cas de tuberculose signal s sont plus nombreux parmi les populations sans abri, d tenues et toxicomanes. Les patients immunod prim s contribuent en outre une incidence accrue d infection tuberculeuse, d veloppant souvent des manifestations syst miques et pulmonaires inhabituelles.99 Par rapport aux d cennies pr c dentes, une intervention chirurgicale est actuellement plus fr quemment n cessaire chez les patients atteints de tuberculose multir sistante ou r sistante la rifampicine (mais sensibles l'isoniazide) (TB-MDR/RR) qui ne r pondent pas au traitement m dical et chez des patients s lectionn s atteints d'infections mycobact riennes non tuberculeuses (MNT).Microbiologie Les esp ces mycobact riennes sont des a robies obligatoires. Ce sont principalement des parasites intracellulaires croissance lente. Leur caract ristique d terminante est la propri t de solidit aux acides, qui est la capacit de r sister la d coloration par un m lange acide-alcool apr s avoir t color e. Mycobacterium tuberculosis est le bacille hautement virulent de cette esp ce qui produit une infection invasive chez l'homme, principalement la tuberculose pulmonaire.100 Les infections par M tuberculosis sont primaires lorsqu'il s'agit de la premi re infection chez un h te auparavant non sensibilis et secondaires ou postprimaires lorsque se produit la r activation d'une infection ant rieure. .En raison d une mauvaise application de m dicaments antimycobact riens et d interactions multifactorielles, les organismes de tuberculose multir sistante, d finis par leur r sistance au moins deux des des m dicaments antimycobact riens de premi re intention (isoniazide et rifampicine) et des m dicaments r sistants la rifampicine (mais sensibles l'isoniazide) (TB-RR) ont fait leur apparition. Selon le Rapport mondial sur la tuberculose 2017 de l'OMS, en 2014, 108 cas de tuberculose due des organismes de tuberculose MDR/RR ont t signal s, avec 78 % des cas trait s avec succ s. En outre, il existe une autre variante rare appel e tuberculose ultrar sistante aux m dicaments (XDR-TB). Ces organismes sont r sistants l'iso-niazide et la rifampicine et ont galement d velopp une r sistance aux fluoroquinolones et aux m dicaments injectables de deuxi me intention (par exemple, la capr omycine, l'amikacine, la kanamycine), les deux autres classes de m dicaments du sch ma th rapeutique contre la tuberculose multir sistante. En 2014, il y a eu 109 680 cas de tuberculose multir sistante dans le monde, dont 6 777 (6,2 %) sont extr mement r sistants aux m dicaments. Un traitement efficace a t obtenu dans 54 % des cas de tuberculose multir sistante et seulement 30 % des cas de tuberculose ultrar sistante. En 2016, il a t estim que MDR/RR tait l'organisme responsable de plus de 4 % des nouveaux cas et de pr s de 20 % des cas pr c demment trait s. Les organismes NTM les plus importants comprennent Mycobacte-rium kansasii, M avium et le complexe M intracellulaire (MAC ), et M fortuitum. L incidence la plus lev e d infection M kansasii se situe dans les villes du Midwest am ricain parmi les hommes d ge moyen issus d un bon environnement socio- conomique. Les organismes MAC sont des infections importantes chez les groupes de patients g s et immunod prim s. Les infections M fortutum sont des complications courantes d une maladie sous-jacente grave et d bilitante. Aucun de ces organismes n'est aussi contagieux que M tuberculosis. Pathogen se et pathologie La principale voie de transmission est l'inhalation a roport e de mycobact ries viables. Trois stades de primo-infection ont t d crits. Dans un premier temps, les macrophages alv olaires s infectent en ing rant les bacilles. Dans la deuxi me tape, du 7e au 21e jour, le patient reste g n ralement asymptomatique tandis que les bact ries se multiplient au sein des macrophages infect s. La troisi me tape est caract ris e par l apparition d une immunit m diation cellulaire (cellules T auxiliaires CD4+) et d une hypersensibilit de type retard e. Les macrophages activ s acqui rent une capacit accrue de destruction bact rienne. La mort des macrophages augmente, entra nant la formation d'un granulome, l sion caract ristique constat e l'examen pathologique. Les granulomes tuberculeux sont compos s de macrophages d riv s du sang, de macrophages d g n r s ou de cellules pith lio des et de cellules g antes multinucl es (macrophages fusionn s avec des noyaux en p riph rie). ; galement connues sous le nom de cellules de Langerhans). La faible teneur en oxyg ne de cet environnement inhibe la fonction des macrophages et la croissance bacillaire, avec pour cons quence une cas ation centrale lorsque la |
Chirurgie de Schwartz | mort des macrophages se produit. Un complexe de Ghon est une petite l sion pulmonaire unique qui constitue souvent la seule trace restante d une primo-infection. La primo-infection est g n ralement localis e dans la partie p riph rique de la zone m diane du poumons. Une tuberculose de r activation peut survenir apr s que les enzymes hydrolytiques ont liqu fi le cas um. G n ralement, les segments apical et post rieur des lobes sup rieurs et les segments sup rieurs des lobes inf rieurs sont impliqu s. Un d me, une h morragie et une infiltration de cellules mononucl es sont galement pr sents. La cavit tuberculeuse peut tre infect e secondairement par d'autres bact ries, champignons ou levures, qui peuvent tous contribuer une destruction accrue des tissus. Les changements pathologiques provoqu s par les organismes NTM sont similaires ceux produits par M tuberculosis. Les infections du complexe intracellulaire M surviennent fr quemment, non seulement chez les patients immunod prim s, mais galement chez les patients dont les poumons ont d j t endommag s. La n crose cas euse est rare et se caract rise par des amas de macrophages tissulaires remplis de mycobact ries. Il a une mauvaise r ponse granulomateuse et un confinement de l'infiltration des cellules immunitaires dans l'interstitium et les parois alv olaires. Les maladies cavitaires sont peu fr quentes, bien que des nodules puissent tre not s.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 71001/03/19 7:01 PM CHAPITRE 19711 PAROI POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURA Pr sentation clinique et diagnostic L' volution clinique de l'infection et la pr sentation des sympt mes sont influenc es par de nombreux facteurs, notamment le site de l'infection primaire, le stade de la maladie et le degr d'immunit m diation cellulaire. Environ 80 90 % des patients tuberculeux pr sentent une maladie clinique des poumons. Chez 85 90 % de ces patients, une involution et une gu rison se produisent, conduisant une phase de dormance qui peut durer toute la vie. Le seul signe d infection tuberculeuse peut tre une r action cutan e positive une provocation tuberculinique ou un complexe de Ghon observ sur la radiographie radiographique. Au cours des deux premi res ann es suivant la primo-infection, une r activation peut survenir chez 10 15 % des patients infect s. Dans 80 % des cas, la r activation se produit dans les poumons ; les autres sites de r activation comprennent les ganglions lymphatiques, la pl vre et le syst me musculo-squelettique. Apr s une primo-infection, la tuberculose pulmonaire est souvent asymptomatique. Les sympt mes syst miques de fi vre l g re, de malaise et de perte de poids sont subtils et peuvent passer inaper us. Une toux productive peut se d velopper, g n ralement apr s une cavitation tuberculeuse. De nombreux mod les radiographiques peuvent tre identifi s ce stade, notamment des l sions exsudatives locales, des l sions fibrotiques locales, une cavitation, une atteinte de la paroi bronchique, une pneumonie tuberculeuse aigu , une bronchectasie, une bronchost nose et des granulomes tuberculeux. L'h moptysie se d veloppe souvent partir de complications d'une maladie telle qu'une bronchectasie ou une rosion en malformations vasculaires associ es la cavitation. L'atteinte extrapulmonaire est due une propagation h matog ne ou lymphatique partir de l sions pulmonaires. Pratiquement n importe quel organe peut tre infect , donnant lieu aux manifestations prot iformes de la tuberculose. La pl vre, la paroi thoracique et les organes m diastinaux peuvent tous tre touch s. Plus d un tiers des patients immunod prim s souffrent d une maladie diss min e, avec h patom galie, diarrh e, spl nom galie et douleurs abdominales. Le diagnostic d finitif de tuberculose n cessite l identification de la mycobact rie dans les fluides corporels du patient ou dans les tissus impliqu s. Les tests cutan s utilisant un d riv prot ique purifi sont importants des fins pid miologiques et peuvent aider exclure une infection dans les cas non compliqu s. Pour la tuberculose pulmonaire, l'examen des crachats est peu co teux et offre un rendement diagnostique lev . La bronchoscopie avec lavage alv olaire peut galement tre un compl ment diagnostique utile et pr sente une grande pr cision diagnostique. Le scanner thoracique peut d limiter l' tendue de la maladie parenchymateuse. Prise en charge Le traitement m dical est le traitement principal de la tuberculose pulmonaire et est souvent initi avant qu'un agent pathog ne mycobact rien ne soit d finitivement identifi . Des combinaisons de deux m dicaments ou plus sont couramment utilis es afin de minimiser la r sistance, qui se d veloppe in vitablement avec un seul traitement agent unique. Un algorithme de traitement actuel est pr sent sur la figure 19-32. En g n ral, la th rapie dure environ 26 semaines (2 mois de th rapie intensive suivis de 4 mois de th rapie de continuation). Une phase de continuation d |
Chirurgie de Schwartz | e 7 mois doit tre envisag e pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire cavitaire qui restent positifs la culture des crachats apr s les 2 mois de traitement intensif, les patients qui n'ont pas re u de pyrazinamide pendant la phase intensive, les patients s ropositifs qui n'ont pas re u de pyrazinamide. re oivent un traitement antir troviral concomitant, et les patients trait s par INH et rifapentine une fois par semaine (non recommand ) qui ont des crachats positifs persistants apr s 2 mois de traitement intensif. Aux tats-Unis, le traitement chirurgical une intervention chirurgicale est le plus souvent n cessaire pour traiter les patients atteints de tuberculose MDR/RR dont les poumons ont t d truits et qui pr sentent une cavitation paroi paisse persistante.101 Les indications chirurgicales li es aux infections pulmonaires mycobact riennes sont pr sent es dans le tableau 19. -19. Le principe directeur de la chirurgie mycobact rienne est d liminer toute maladie grave tout en pr servant tout tissu pulmonaire non impliqu . Les maladies nodulaires parses peuvent rester intactes, compte tenu de leur faible charge mycobact rienne. Les m dicaments antimycobact riens doivent tre administr s en pr op ratoire (pendant environ 3 mois) et poursuivis en postop ratoire pendant 12 24 mois. Dans l'ensemble, plus de 90 % des patients qui ont t consid r s comme de bons candidats chirurgicaux sont gu ris lorsqu'un traitement m dical et chirurgical appropri est utilis . Infections fongiques pulmonaires. L'incidence des infections fongiques a consid rablement augment , avec l' mergence de nombreux nouveaux champignons opportunistes. Cette augmentation est attribu e la population croissante de patients immunod prim s (par exemple, les receveurs de greffe d'organe, les patients canc reux subissant une chimioth rapie, les patients atteints du VIH et les patients jeunes et g s) qui sont plus susceptibles d' tre infect s par des champignons.102 Des exemples cliniquement significatifs incluent des esp ces d'Aspergillus, Cryptococcus, Candida et Mucor. D'autres populations de patients risque comprennent ceux qui souffrent de malnutrition, sont gravement affaiblis ou diab tiques ou qui souffrent de troubles h matologiques. Les patients recevant des antibiotiques intensifs haute dose sont galement sensibles. Il existe cependant certains champignons qui sont des agents pathog nes primaires ou v ritables, capables de provoquer des infections chez des patients par ailleurs en bonne sant . Certains exemples end miques aux tats-Unis incluent les esp ces d'Histoplasma, de Coccidioides et de Blastomyces.103 L'identification directe de l'organisme dans les exsudats corporels ou les tissus, de pr f rence sous forme de croissance en culture, fournit un diagnostic d finitif. Des tests s rologiques pour identifier les anticorps sp cifiques aux mycoses peuvent galement tre utiles. Plusieurs nouvelles classes d'agents antifongiques se sont r v l es efficaces contre de nombreux champignons potentiellement mortels et sont moins toxiques que les agents plus anciens. En outre, la chirurgie thoracique peut constituer un compl ment th rapeutique utile pour les patients atteints de mycoses pulmonaires. Aspergillose Le genre Aspergillus comprend plus de 150 esp ces et constitue la cause la plus fr quente de mortalit due aux mycoses invasives aux tats-Unis. Son apparition est g n ralement aigu et met la vie en danger et survient dans le cadre d'une neutrop nie, d'une corticoth rapie chronique ou d'une chimioth rapie cytotoxique. Cela peut galement survenir dans la population g n rale des unit s de soins intensifs compos e de patients gravement malades, y compris les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) sous-jacente, les patients postop ratoires, les patients atteints de cirrhose ou d'alcoolisme et les patients post-grippaux, sans aucun de ces facteurs. pr sent. Les esp ces les plus souvent responsables de maladies cliniques comprennent A fumigatus, A flavus, A niger et A terreus. Aspergillus est un champignon saprophyte filamenteux avec des hyphes cloisonn s. Les spores (de 2,5 3 m de diam tre) sont lib r es et facilement inhal es par les patients sensibles ; les spores tant de taille microm trique, elles sont capables d'atteindre les bronches et les alv oles distales. Le diagnostic de l'aspergillose n cessite une ou plusieurs cavit s sur l'imagerie pulmonaire, avec ou sans boule ou nodule fongique, microscopie ou culture positive Aspergillus, ou anticorps. (pr cipitants) Aspergillus lors de tests s riques. Les caract ristiques doivent tre pr sentes depuis 3 mois. Aspergillus peut se manifester par l'un des trois syndromes cliniques suivants : maladie pulmonaire d'hypersensibilit Aspergillus, aspergillome ou aspergilose pulmonaire invasive. Un chevauchement se produit entre ces syndromes, en fonction de l' tat immunitaire du patient.104 L'hypersensibilit Aspergillus |
Chirurgie de Schwartz | se manifeste par une toux productive, de la fi vre, une respiration sifflante, des infiltrats pulmonaires, une osinophilie et une l vation des anticorps IgE Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 71101/03/19 19h01 712SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIINH/RIFINH/RIFINH/RIFINH/RIFINH/RIF/EMB*/PZA 0123469Dur e (mois)INH/RPT INH/RIF2 moisculture n gativeSuspicion clinique lev e de tuberculose active2 moisculture positiveCavitation sur CXR ou frottis BAAR positif 2 moisAucune cavitation sur CXR etn gatif Frottis BAAR 2 moisPas de cavitationCavitationFigure 19-32. Algorithme de traitement de la tuberculose. Les patients chez lesquels la tuberculose est av r e ou fortement suspect e doivent recevoir un traitement initi par l'isoniazide (INH), la rifampicine (RIF), le pyrazinamide (PZA) et l' thambutol (EMB) pendant les 2 premiers mois. Un nouveau frottis et une nouvelle culture doivent tre effectu s apr s 2 mois de traitement. Si des caries ont t observ es sur la radiographie thoracique initiale (CXR) ou si les r sultats du frottis acido-r sistant (BAAR) sont positifs la fin de 2 mois de traitement, la phase de continuation du traitement doit consister en INH et RIF quotidiennement ou deux fois par jour pendant 4 mois. mois pour compl ter un total de 6 mois de traitement. Si une cavitation tait pr sente sur le CXR initial et que les r sultats de la culture la fin des 2 mois de traitement sont positifs, la phase d'entretien doit tre prolong e 7 mois (total de 9 mois de traitement). Si le patient est infect par le VIH et que le nombre de cellules CD4+ est <100/ L, la phase d'entretien doit consister en une administration quotidienne ou trois fois par semaine d'INH et de RIF. Chez les patients non infect s par le VIH sans cavitation au CXR et avec des r sultats n gatifs aux frottis BAAR la fin des 2 mois de traitement, la phase de continuation peut consister soit en INH et rifapentine (RPT) une fois par semaine, soit en INH et RIF quotidiennement ou deux fois par semaine pour compl ter une total de 6 mois de traitement (en bas). Pour les patients recevant INH et RPT dont les r sultats de culture 2 mois sont positifs, le traitement doit tre prolong de 3 mois suppl mentaires (total de 9 mois). *L'EMB peut tre interrompu lorsque les r sultats des tests de sensibilit aux m dicaments n'indiquent aucune r sistance aux m dicaments. Le PZA peut tre arr t apr s 2 mois de prise (56 doses). Le RPT ne doit pas tre utilis chez les patients tuberculeux infect s par le VIH ou chez les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire. Le traitement doit tre prolong jusqu' 9 mois si les r sultats d'une culture de 2 mois sont positifs. (Reproduit avec la permission de Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America : traitement de la tuberculose, Am J Respir Crit Care Med. 15 f vrier 2003 ; 167 (4):603-662.)Tableau 19-19Indications chirurgicales pour traiter les infections pulmonaires mycobact riennes 1. Complications r sultant d'une intervention chirurgicale thoracique ant rieure pour traiter la tuberculose 2. chec d'un traitement m dical optimis (par exemple, maladie volutive, gangr ne pulmonaire ou surinfection par aspergillose intracavitaire) 3. N cessit d'une acquisition tissulaire pour un diagnostic d finitif 4. Complications de cicatrices pulmonaires (par exemple, h moptysie massive , cavernomes, bronchectasies ou bronchost nose) 5. Atteinte thoracique extrapulmonaire 6. Tuberculose pleurale 7. Infection mycobact rienne non tuberculeuse Aspergillus, alors que l'aspergillome (boule fongique) est une sph re emm l e d'hyphes, de fibrine et de cellules inflammatoires qui tend coloniser les cavit s intrapulmonaires pr existantes. De mani re g n rale, l'aspergil-loma appara t comme une masse ronde ou ovale, friable, grise (ou rouge, brune ou m me jaune), d'apparence n crotique (Fig. 19-33). Cette forme est la pr sentation la plus courante de l aspergillose pulmonaire non invasive. Les sympt mes les plus courants sont l h moptysie, la toux chronique et productive, le clubbing, les malaises ou la perte de poids. La radiographie radiologique peut voquer le diagnostic par la d couverte d'une radioclart en forme de croissant au-dessus d'une l sion radio-opaque arrondie (signe de Monade). L'histoire naturelle varie consid rablement d'un patient l'autre et, par cons quent, le traitement est individualis . Les facteurs associ s un mauvais pronostic comprennent une maladie pulmonaire sous-jacente grave, une augmentation du nombre ou de la taille des aspergillomes pendant l'observation, une immunosuppression ou une infection par le VIH, des ant c dents de transplantation pulmonaire, une sarco dose pulmonaire chronique et une augmentation des titres d'IgG sp cifiques Aspergillus. 10Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 71201/03/19 19:01 CHAPITRE 19713MUR POITRINE, POUMON, M DIASTIN ET PLEURAACB |
Chirurgie de Schwartz | Figure 19-33. Aspergillome pulmonaire. A. La radiographie pulmonaire montre une masse solide dans une cavit entour e d'une bordure d'air entre la masse et la paroi de la cavit (signe Monade, fl ches). B. Une coupe montre la boule de champignon occupant une ancienne cavit fibreuse. C. La coloration histologique r v le des hyphes d'Aspergillus caract ristiques envahissant la paroi de la cavit . Les patients asymptomatiques peuvent tre observ s sans aucun traitement suppl mentaire. Les antifongiques ont une utilit limit e en raison du mauvais apport sanguin l'aspergillome. Le traitement oral aux triazoles est d sormais consid r comme la norme de soins pour l'aspergillose pulmonaire cavitaire chronique. L'h moptysie est un signe avant-coureur de l' rosion de la maladie dans les art res bronchiques adjacentes et n cessite g n ralement une intervention. Dans le cas d'une h moptysie tr s l g re (par exemple, crachats stri s de sang), la suppression de la toux est justifi e pendant qu'une valuation th rapeutique plus approfondie est effectu e. L'embolisation de l'art re bronchique est le traitement de premi re intention en cas d'h moptysie massive et peut constituer un traitement d finitif.105 Il s'agit d'un traitement de premi re intention. Il est particuli rement important de prendre en compte cette technique chez les patients pr sentant une fonction pulmonaire gravement alt r e et qui ne disposent peut- tre pas d'une r serve suffisante pour tol rer m me une tr s petite r section pulmonaire. Une intervention chirurgicale peut tre n cessaire en cas d'h moptysie r currente, en particulier apr s une embolie de l'art re bronchique, une toux chronique accompagn e de sympt mes syst miques, un infiltrat progressif autour du myc tome et une masse pulmonaire de cause inconnue.106 Lorsqu'une intervention chirurgicale est indiqu e, le chirurgien doit rester conscient des objectifs de la proc dure. Dans le cas d un aspergillome simple, la r section en coin du TVA est privil gi e. Comme cette maladie survient g n ralement chez les patients pr sentant une fonction pulmonaire consid rablement alt r e, des tentatives doivent tre faites pour exciser tous les tissus malades avec une r section aussi limit e que possible. Une fois la r section termin e, l'espace post-r section dans l'h mithorax doit tre oblit r par une tente pleurale, un pneumop ritoine, une d cortication du poumon restant, une rotation intrathoracique d'un lambeau musculaire ou omental, ou une thoracoplastie. En cas de r s cation compl te pour un aspergillome unique, un traitement antifongique n'est pas n cessaire. Si plusieurs nodules sont pr sents ou si la maladie n est pas compl tement r s qu e, un traitement antifongique doit tre envisag . Un suivi long terme est n cessaire, tant donn que le taux de r cidive apr s chirurgie est d'environ 7%.Brunicardi_Ch19_p0661-p0750.indd 71301/03/19 7:01 PM 714CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIIL'aspergillose pulmonaire invasive affecte g n ralement les patients immunod prim s qui ont un dysfonctionnement cellulaire. immunit , savoir d fectueuse leucocytes polymorphonucl aires. L'invasion du parenchyme pulmonaire et des vaisseaux sanguins par une bronchopneumonie n crosante peut se compliquer de thrombose, d'h morragie, puis de diss mination. Les patients pr sentent une fi vre qui ne r pond pas l antibioth rapie dans le cadre d une neutrop nie. Ils peuvent galement souffrir de douleurs pleur tiques thoraciques, de toux, de dyspn e ou d h moptysie. Les signes caract ristiques au scanner comprennent le signe du halo et les l sions cavitaires. Le traitement par voriconazole doit tre rapide et agressif, incluant l'inversion de la neutrop nie, s'il doit y en avoir. chance de gu rison. La mortalit varie de 93 % 100 % chez les receveurs de greffe de moelle osseuse, environ 38 % chez les receveurs de greffe de rein, bien que ce chiffre s'am liore jusqu' environ 60 % apr s 12 semaines avec un traitement antifongique. Plusieurs autres progr s en mati re de diagnostic et de traitement, notamment la tomodensitom trie dans les populations haut risque et le d veloppement de triazoles et d' chinocandines suppl mentaires, ont am lior l'identification pr coce et la r ponse au traitement chez cette population de patients. D'autres consid rations th rapeutiques incluent l'utilisation de facteurs de croissance h matopo tiques pour minimiser la p riode neutrop nique, qui contribue une maladie incontr l e. L'ablation chirurgicale du nidus infectieux est pr conis e par certains groupes en raison des r sultats m diocres du traitement m dical. Le traitement se poursuit jusqu' ce que l' limination microbiologique soit obtenue et que les signes cliniques et l'imagerie radiographique indiquent la r solution de la maladie. De plus, le patient ne doit plus tre immunod prim . Si la poursuite du traitement immunosuppresseur est n cessaire, le traitement antifongique doit galement continuer pour pr venir la r cidive |
Chirurgie de Schwartz | d'une maladie invasive. Cryptococcose La cryptococcose est une infection subaigu ou chronique caus e par Cryptococcus neoformans, une levure ronde et bourgeonnante (de 5 20 m de diam tre). qui est parfois entour e d'une large capsule g latineuse caract ristique. Les cryptocoques sont g n ralement pr sents dans le sol et la poussi re contamin s par les fientes de pigeons. Lorsqu'elles sont inhal es, ces excr ments peuvent provoquer une maladie non mortelle affectant principalement les syst mes pulmonaire et nerveux central. l'heure actuelle, la cryptococcose est l'une des infections opportunistes les plus courantes chez les patients infect s par le VIH, affectant 3% de cette population. Quatre sch mas pathologiques fondamentaux sont observ s dans les poumons des patients infect s : les granulomes ; pneumonie granulomateuse; atteinte alv olaire ou interstitielle diffuse ; et la prolif ration de champignons dans les alv oles et le syst me vasculaire pulmonaire. Les sympt mes ne sont pas sp cifiques, tout comme les r sultats radiographiques. Cryptococcus neoformans peut tre isol des crachats, des lavages bronchiques, de l'aspiration percutan e l'aiguille du poumon ou du liquide c phalo-rachidien. Si une maladie est suspect e, les titres s riques d antig ne cryptococcique doivent tre obtenus ; en cas de r sultat positif ou si le patient pr sente une fi vre persistante, des signes de progression, un compromis physiologique ou une diss mination, le traitement doit tre instaur rapidement. Selon le CDC, plusieurs agents antifongiques sont efficaces contre C neoformans ; les infections asymptomatiques, telles que celles identifi es lors d'un d pistage cibl , doivent tre trait es avec du fluconazole, tandis que les infections pulmonaires graves n cessitent de l'amphot ricine B associ e de la flucytosine suivie de fluconazole pendant une p riode prolong e. La dur e du traitement est plus longue chez les patients immunod prim s. Candidose Les organismes Candida sont des cellules ovales et bourgeonnantes (avec ou sans l ments myc liens) qui colonisent l'oropharynx de nombreux individus en bonne sant . Les champignons de ce genre sont des contaminants courants dans les h pitaux et les laboratoires. Habituellement, Candida albicans provoque des maladies de la muqueuse buccale ou bronchique, entre autres sites anatomiques. Environ 95 % de toutes les infections invasives Candida sont caus es par cinq esp ces : C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C glabrata et C krusei. L'agent pathog ne sp cifique varie selon les populations de patients et les r gions g ographiques. Les infections non-Calbicans constituent d sormais pr s de 70 % de tous les cas aux tats-Unis, C glabrata tant en t te de liste. La r sistance au fluconazole est courante chez les esp ces non-C albicans, qu'elle soit naturelle ou d velopp e en r ponse un traitement antifongique, et ce changement est probablement li l'utilisation g n ralis e de cet agent antifongique.107 L'incidence des infections Candida a augment et n'est pas plus r serv aux patients immunod prim s. Une incidence croissante d'infection a t identifi e chez les patients pr sentant l'un des facteurs de risque suivants : maladie grave de longue dur e ; utilisation d'antibiotiques au long cours, notamment multiples ; cath ter urinaire ou vasculaire demeure ; perforation gastro-intestinale; ou des br lures.108 En ce qui concerne le thorax, ces patients souffrent g n ralement de pneumonie candidose, d'abc s pulmonaire, d' sophagite et de m diastinite. Les infections pulmonaires Candida entra nent g n ralement une r action granulomateuse aigu ou chronique. tant donn que Candida peut envahir les parois des vaisseaux sanguins et divers tissus, des infections syst miques ou diss min es peuvent survenir, mais elles sont moins courantes. Le traitement de l'infection Candida comprend la fois des agents fongicides et fongistatiques. Les m dicaments fongicides comprennent les poly nes (d soxycholate d'amphot ricine B [AmB-D] et diverses pr parations d'amphot ricine B associ es aux lipides) et les chinocandines (caspofungine, micafungine et anidulafungine). Les m dicaments fongistatiques comprennent les triazoles (fluconazole, itraconazole, voricon azole et posaconazole). La disponibilit de plusieurs th rapies efficaces permet une adaptation sp cifique du traitement, y compris des sch mas th rapeutiques combin s, en fonction de la capacit du patient tol rer les toxicit s associ es, des informations microbiologiques relatives l'esp ce Candida sp cifique et de la voie d'administration. Bien que l'efficacit d montr e soit similaire, les triazoles et les chinocandins semblent avoir moins d'effets secondaires et sont mieux tol r s que les autres classes de m dicaments antifongiques. Le r gime initial actuellement recommand pour les adultes atteints de candidose invasive est l' chinocandine.107 En plus de l'instauration rapide d'un traitement antifongi |
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