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Chirurgie de Schwartz | nts pour guider la prise de d cision p riop ratoire dans la prise en charge des patients atteints de valvulopathie cardiaque. Les proc dures chirurgicales ont t class es en fonction du risque cardiovasculaire en proc dures faible risque, risque mod r et vasculaires. Les proc dures vasculaires, probablement en raison la fois de la nature des proc dures elles-m mes et de la pathologie cardiovasculaire associ e chez bon nombre de ces patients, comportent le risque signal le plus lev d' v nements cardiaques, soit plus de 7 %.5 Les proc dures faible risque, y compris les proc dures endoscopiques, les Les op rations chirurgicales, la chirurgie de la cataracte, la chirurgie mammaire et les chirurgies ambulatoires pr sentent un risque g n ralement inf rieur 1 %. Les proc dures risque interm diaire comprennent la chirurgie intrap riton ale et intrathoracique, la chirurgie de la t te et du cou, les proc dures orthop diques et la chirurgie de la prostate.5 Les caract ristiques des patients peuvent tre class es selon l tat de leur maladie cardiaque, leurs comorbidit s et leur capacit fonctionnelle. Les patients sont consid r s comme pr sentant un risque clinique p riop ratoire majeur s'ils pr sentent un ou plusieurs des troubles cardiaques actifs suivants : syndrome coronarien aigu, insuffisance cardiaque d compens e, arythmies importantes ou cardiopathie valvulaire grave. Chez ces patients, une valuation et un traitement intensifs avant la chirurgie (sauf urgence) sont justifi s, avant de proc der la chirurgie non cardiaque. Si le patient ne pr sente aucune des affections cardiaques actives mentionn es pr c demment, le risque p riop ratoire de les v nements cardiaques ind sirables (MACE) doivent tre estim s. L op ration r alis e et les facteurs de risque du patient sont pr dictifs de MACE, et les lignes directrices de l ACC/AHA recommandent l utilisation du calculateur de risque NSQIP de l American College of Surgeons ou de l indice de risque cardiaque r vis pour l estimation du risque sp cifique au patient. Les patients risque faible (<1 %) ou les patients risque lev avec une capacit fonctionnelle sup rieure ou gale 4 quivalents m taboliques (MET) doivent proc der une intervention chirurgicale sans tests suppl mentaires. Il est raisonnable d'effectuer des tests d'effort pharmacologiques chez les patients dont la capacit fonctionnelle est faible ou inconnue si ces tests ont un impact sur la prise de d cision ou les soins p riop ratoires. Les patients pr sentant des r sultats anormaux aux tests d'effort doivent subir un test de confirmation tel qu'une coronarographie, si indiqu , avant une intervention chirurgicale non cardiaque lective. Les lignes directrices pr c dentes incluaient des profils de risque cardiovasculaire interm diaires et faibles, mais ceux-ci ont t remplac s par des facteurs de risque cardiovasculaire dans la mise jour. Ces facteurs de risque sont : les ant c dents de cardiopathie isch mique, les ant c dents d'insuffisance cardiaque ant rieure ou compens e, les ant c dents de maladie c r brovasculaire, le diab te sucr et l'insuffisance r nale. Sur la base du nombre de facteurs de risque actuels et du risque sp cifique la chirurgie, les lignes directrices recommandent des voies pour une valuation plus approfondie et une gestion des risques. Les lignes directrices les plus r centes de l'ACC/AHA ont t publi es en 2014 (Fig. 21-1).7 Un sous-groupe important de patients risque lev est celui qui a r cemment subi une intervention coronarienne percutan e. Dans ces patients, la chirurgie non cardiaque lective doit tre retard e jusqu' ce que le risque de thrombose du stent diminue (30 jours pour les stents m talliques nus et 180 365 jours pour les stents lution m dicamenteuse), et la bith rapie antiplaquettaire doit tre poursuivie moins que le risque de saignement ne d passe le risque de thrombose du stent.5 tudes diagnostiques lectrocardiogramme et radiographie pulmonaire. Les lectrocardiogrammes (ECG) et les radiographies pulmonaires sont des tudes diagnostiques non invasives qui fournissent des informations inestimables lors de l' valuation pr op ratoire des patients pr sentant une pathologie cardiaque. Les ECG peuvent tre utiles pour d tecter un infarctus du myocarde ancien, une dilatation ou une hypertrophie des cavit s cardiaques, des arythmies et des anomalies de conduction. Un ECG d'effort n cessite qu'un patient s'exerce une fr quence cardiaque cible et est utilis pour aider diagnostiquer des pathologies isch miques qui peuvent ne pas tre videntes au repos. Un examen simple de la poitrine peut d tecter une pathologie pulmonaire, des s quelles d'insuffisance cardiaque (par exemple, une insuffisance cardiaque pulmonaire). d me, hypertrophie cardiaque, panchements pleuraux), ainsi que la pr sence de mat riel (p. ex. valvules cardiaques proth tiques, fils sternals, stimulateurs cardiaques et d fibrillateurs). chocardiographie. |
Chirurgie de Schwartz | L' chocardiographie utilise des ondes sonores r fl chies pour imager le c ur. L' chocardiographie transthoracique (ETT) est largement utilis e en raison de sa nature non invasive. Il s'agit du principal outil de diagnostic utilis pour valuer les maladies structurelles du c ur, notamment la pathologie valvulaire, les anomalies septales, les cardiomyopathies et les masses cardiaques. Bien que plus invasive, l' chocardiographie trans sophagienne (ETO) peut fournir plus d'informations et une meilleure d finition de certaines anomalies valvulaires et structurelles. Il est particuli rement utile pour identifier les thrombus auriculaires gauches chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. L' chocardiographie est indispensable pour valuer les proth ses chirurgicales telles que les valves, les sondes ou les dispositifs m caniques d'assistance circulatoire. Ces examens peuvent tre r alis s avec l'imagerie en mode M (mouvement le long d'une seule ligne) ainsi qu'avec l'imagerie bidimensionnelle (2D) et tridimensionnelle (3D) en fonction des informations requises. La technologie Doppler est devenue un ajout standard pour valuer les changements dans mod les d' coulement travers des vannes dysfonctionnelles. Des mesures de vitesse peuvent tre obtenues pour estimer les gradients de pression travers les structures l'aide de l' quation de continuit . Un exemple courant serait l'estimation de la pression systolique art rielle pulmonaire calcul e partir du profil du jet tricuspide r gurgitant pendant la systole ventriculaire droite. L' chocardiographie transthoracique ne n cessite aucune s dation et est g n ralement r alis e avec le patient en l g re position de d cubitus lat ral gauche. Des vues standardis es sont obtenues avec la sonde chographique plac e dans les positions apicale, parasternale, sous-costale et suprasternale. La vue apicale des quatre chambres est une fen tre utile pour visualiser simultan ment les quatre chambres cardiaques ainsi que les valvules tricuspide et mitrale. D'autres fen tres peuvent tre obtenues pour valuer des structures sp cifiques telles que l'anatomie valvulaire individuelle ou les segments de la paroi myocardique. L' chocardiographie de stress la dobutamine est une tude similaire dans son id e l'ECG d'effort qui utilise un agent pharmacologique pour valuer le patient pour une isch mie ou des anomalies valvulaires induites par le stress. L' chocardiographie trans sophagienne, quant elle, est r alis e l'aide d'un endoscope sp cial avec une sonde ultrasons. mont son extr mit qui est introduit par voie orale dans l' sophage sous s dation. Les structures post rieures telles que la valvule mitrale et l'oreillette gauche sont particuli rement bien visualis es. Les TEE sont fr quemment utilis s en perop ratoire au cours d'une chirurgie cardiothoracique pour valuer la fonction cardiaque globale, l'int grit des r parations et des remplacements valvulaires, le thrombus et/ou l'air intracavitaires et l'ath roscl rose ou les dissections aortiques qui peuvent avoir des influences significatives sur la strat gie op ratoire.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852. indd 80401/03/19 17:32 805COEUR ACQUIS MALADIECHAPITRE 21Figure 21-1. Approche par tapes de l' valuation cardiaque p riop ratoire de la maladie coronarienne. (Reproduit avec la permission de Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al : 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovasculaire valuation and management of patients subissant une chirurgie non cardiaque : r sum analytique : un rapport de l'American College of Cardiology/American Heart Association Task Force sur les lignes directrices de pratique, diffusion le 9 d cembre 2014;130(24):2215-. 2245.) Urgence SCA ( tape 2) Oui Oui Non Non Capacit fonctionnelle mod r e ou sup rieure ( 4 MET) Capacit fonctionnelle faible ou inconnue (<4 MET) : Des tests suppl mentaires auront-ils un impact sur la prise de d cision OU les soins p riop ratoires ? ( tape 6) Non ou inconnu Patient devant subir une intervention chirurgicale avec des facteurs connus ou de risque de coronaropathie *( tape 1) Strati cation du risque clinique et proc der la chirurgie valuer et traiter selon GDMT Risque p riop ratoire estim de MACE bas sur le risque clinique/chirurgical combin ( tape 3) Faible risque (<1 %) ( tape 4) Proc der la chirurgie Risque lev ( tape 5) Aucun autre test (Classe III : NB) Proc der la chirurgie selon GDMT OU strat gies alternatives (traitement non invasif, soins palliatifs)( tape 7)Aucun autre test (Classe lIa)Aucun autre test (Classe IIb)Tests de stress pharmacologiques (Classe lIa)Revascularisation coronarienne selon les CPG existants (Classe I)Proc der une intervention chirurgicaleOuiSinormalSianormalNonExcellent(>10 METs)Mod r /Bon( 4 10 METs)Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 80501/03/19 17:32 PM 806CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIIl existe quelques ajouts plus r cents l'arsenal chocardiographique qui capitalisent sur les atou |
Chirurgie de Schwartz | ts de l'imagerie ultrasonore. L'ETO tridimensionnelle joue un r le croissant dans l' valuation pr op ratoire et perop ratoire des patients atteints de valvulopathie et est particuli rement utile dans l'intervention mitrale percutan e. L'imagerie Doppler tissulaire est bas e sur des principes proches de l' chocardiographie Doppler conventionnelle, mais l'attention est port e sur le myocarde lui-m me plut t que sur le mouvement du sang pour quantifier les anomalies du mouvement des parois. L'imagerie de d formation avec chocardiographie de suivi des taches mesure la d formation r elle du myocarde en suivant les inhomog nalit s inh rentes au myocarde et constitue une mesure utile de la fonction myocardique. tudes sur les radionucl ides. Bien que les ECG soient utiles, peu co teux et s rs, des anomalies de base de l'ECG peuvent limiter sa capacit diagnostique. En particulier, les rythmes ventriculaires, les blocs de branche, l'hypertrophie ventriculaire gauche, les effets des m dicaments et les d pressions initiales du segment ST peuvent rendre les ECG d'effort difficiles interpr ter pour d tecter la pr sence d'une isch mie myocardique. Dans ce contexte, l imagerie de perfusion myocardique (MPI) utilisant des radionucl ides peut tre utilis e. Le thallium 201 (201Tl) a t le premier radionucl ide utilis pour le MPI, mais en raison de sa longue demi-vie et de son photopic relativement faible, il a t largement remplac par le techn tium-99m (sestamibi et t trofosmine) en raison de ses caract ristiques plus favorables. . Dans le pass , on obtenait une imagerie planaire avec trois vues 2D distinctes du c ur. Actuellement, il est plus courant d'acqu rir les images par la technologie de tomographie par mission de photons uniques (SPECT), qui d tecte les photons mis de 180 360 autour du patient. Les signaux sont ensuite trait s pour reconstruire plusieurs tranches qui fournissent ensemble une image 3D. La distribution des radionucl ides d pend de la perfusion et, par cons quent, les zones qui pr sentent une absorption au repos, mais pas en cas de stress, sont pr occupantes en mati re d'isch mie. La quantit d'absorption au repos et dans les tats de stress est compar e pour valuer l'isch mie et la viabilit du myocarde. Les territoires qui ne pr sentent pas d'absorption au repos ou en p riode de stress sont susceptibles d' tre des cicatrices non viables. La sensibilit et la sp cificit du SPECT l'effort sont respectivement de 87 % et 73 %.8,9 L'acquisition d'images peut galement tre coupl e un ECG obtenu simultan ment pour valuer la fonction ventriculaire globale. Les limites endocardiques et picardiques (telles que d limit es par l'absorption des radionucl ides) sont d tect es tout au long du cycle cardiaque et la fraction d' jection, ainsi que les volumes t l systolique et t l diastolique, peuvent tre calcul s. Cette tude est galement utile pour r v ler des segments hypokin tiques du myocarde. Un inconv nient majeur de l imagerie SPECT est qu elle montre bien l isch mie r gionale, mais elle ne d tecte pas de mani re ad quate l isch mie globale ou quilibr e qui peut survenir en cas de coronaropathie diffuse. La tomographie par mission de positons (TEP) a t utilis e en raison de sa capacit obtenir des donn es quantitatives absolues sur la perfusion myocardique et le m tabolisme. Les traceurs utilis s dans les TEP peuvent tre divis s en ceux qui valuent la perfusion (oxyg ne-15, azote-13 et rubidiuim-82) et ceux qui valuent le m tabolisme (carbone-11 et fluor-18). La sp cificit de la TEP dans la d tection de la CAD est meilleure que celle de la SPECT 86 % en raison de sa r solution spatiale sup rieure.10Imagerie par r sonance magn tique. L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) a une grande vari t d'utilisations en imagerie cardiaque en fonction de la s quence d'impulsions et de la pond ration du signal. L imagerie en cin -boucle du c ur tout au long du cycle cardiaque peut fournir des informations sur la fonction globale de la chambre, la g om trie et les pathologies valvulaires. La r ponse diff rentielle du myocarde normal et isch mique certaines s quences d'impulsions permet l'imagerie de la perfusion myocardique par IRM. L'utilisation d'agents de contraste tels que le gadolinium peut am liorer le tissu cicatriciel et s'av re tr s utile pour l' valuation de la viabilit . L'imagerie de d formation myocardique peut galement tre r alis e en tirant parti du marquage par radiofr quence du myocarde, qui se d forme avec le tissu et peut tre suivie tout au long du cycle car-diac. Cath t risme cardiaque. Le cath t risme cardiaque implique l'acc s aux chambres cardiaques, aux art res coronaires et aux gros vaisseaux avec un cath ter ins r p riph riquement sous guidage fluoroscopique. Il s agit d un outil polyvalent utilis pour tudier les pressions de la chambre cardiaque, les anomalies valvulaires, les mouvements des parois et l anatomie de l art re coronaire. Bien que |
Chirurgie de Schwartz | certains de ces r les soient remplac s par des techniques moins invasives mentionn es pr c demment, le cath t risme cardiaque continue d' tre largement pratiqu et constitue la r f rence en mati re d' valuation de la maladie coronarienne.11 Le cath t risme cardiaque gauche est r alis par acc s percutan du f mur, ou radiale, art re. Sous guidage fluoroscopique, le cath ter est enfil dans l'aorte ascendante o une aortographie de contraste peut tre r alis e. L'angiographie coronarienne n cessite la manipulation de ce cath ter dans les ostiums coronariens o le contraste est directement inject . Avec l'avancement r trograde du cath ter travers la valvule aortique, les pressions ventriculaires gauches peuvent tre obtenues. Cette mesure est utilis e pour calculer les gradients de pression directs travers la valvule aortique, contrairement l' chocardiographie qui mesure indirectement la pression, et peut tre utilis e pour confirmer une st nose aortique s v re. Encore une fois, injection de contraste dans le ventricule gauche peut tre utilis pour estimer la fraction d jection et visualiser les segments hypokin tiques du myocarde. Une fuite r trograde inappropri e de contraste peut indiquer une insuffisance des valvules aortique et/ou mitrale. L'angiographie coronarienne fournit des informations sur les st noses h modynamiquement significatives dans la circulation coronarienne ainsi qu'une feuille de route anatomique permettant aux chirurgiens de planifier la revascularisation (Fig. 21-2A). ,B). Une st nose est consid r e comme significative si elle r tr cit la lumi re de l'art re de 70 % (ou de 50 % dans le cas de l'art re coronaire principale gauche). Les l sions limites ou complexes peuvent tre valu es par r serve de d bit fractionnaire (FFR) ou par radio instantan e sans ondes (iFR), ce qui vite le besoin d'ad nosine.12 Cela s'est av r tr s utile pour orienter les strat gies de revascularisation dans des essais cliniques r cents. .13 Une valuation suppl mentaire peut galement tre effectu e par chographie intravasculaire (IVUS) dans la circulation coronarienne. Il existe une certaine variabilit dans l'anatomie de l'art re coronaire, l'art re descendante post rieure tant aliment e par l'art re coronaire droite chez environ 80 % des patients (dominante droite) ou par l'art re coronaire gauche chez environ 15 % des patients (dominante gauche). . Les patients restants ont une circulation codominante o l'art re descendante post rieure est aliment e la fois par les coronaires droit et gauche. Le cath t risme cardiaque droit est r alis par l'introduction d'un cath ter travers une veine p riph rique avanc e dans le c t droit du c ur.14 Les pressions et les structures du c t droit sont valu es de la m me mani re que dans le c ur gauche. L'extension du cath ter dans l'art re pulmonaire permet de mesurer les pressions de l'art re pulmonaire ainsi que la pression capillaire pulmonaire (refl tant la pression diastolique de l'extr mit ventriculaire gauche) avec un ballon occlusif. En plus de ces mesures, le d bit cardiaque peut tre mesur par thermodilution ou par la m thode Fick en utilisant les saturations en oxyg ne du sang pr lev diff rents endroits au cours de la proc dure.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 80601/03/19 5:32 PM 807ACQUIRED HEART MALADIECHAPITRE 21Figure 21-2. Angiographie par cath t risme cardiaque. A. St nose de l'art re coronaire droite indiqu e par la fl che. B. Image fixe d'un ventriculogramme gauche normal. Un avantage du cath t risme cardiaque est qu'il offre la possibilit d'un traitement interventionnel des maladies coronariennes, des arythmies, des anomalies valvulaires et d'autres d fauts structurels du c ur. Le cath t risme cardiaque est g n ralement sans danger, mais tant une proc dure invasive, il est associ de rares complications. La mortalit globale est de 0,11 % et le taux total de complications majeures, notamment l'IM, l'accident vasculaire c r bral, l'arythmie, les l sions vasculaires, les r actions aux produits de contraste, y compris les r actions allergiques et les n phropathies induites par les produits de contraste, l'instabilit h modynamique et les perforations cardiaques, est g n ralement < 2 %.15 Cardiaque Tomodensitom trie. L imagerie par tomodensitom trie (TDM) multicoupe peut tre utilis e pour valuer le syst me vasculaire coronaire. Le score de calcium coronarien est un indice d velopp pour quantifier le degr de charge ath roscl reuse coronarienne en mesurant les unit s Hounsfield dans un scanner cardiaque sans contraste. Bien que cette technique soit assez sensible pour les st noses angiographiques (> 50 %), elle reste assez non sp cifique car la calcification pr c de souvent un r tr cissement luminal important.16 L'angiographie coronarienne tomodensitom trique utilisant un produit de contraste intraveineux est galement utilis e en clinique pour valuer la pathologie coronarienne et est particuli rement utile en cas d'urgence |
Chirurgie de Schwartz | . Il est possible d effectuer une triple exclusion pour les v nements coronariens aigus, l embolie pulmonaire et la dissection aortique chez les patients qui pr sentent des douleurs thoraciques indiff renci es. La fraction d' jection du VG peut tre mesur e par cette technique et, conjointement avec le degr de st nose coronarienne, il a t d montr qu'elle a une valeur pronostique suppl mentaire pour la pr sence d'une maladie coronarienne et pour la pr diction d' v nements coronariens ind sirables.17PERFUSION EXTRACORPORELLEHistoriqueAvant En raison du d veloppement d'une perfusion extracorporelle, la chirurgie cardiaque tait rarement pratiqu e et se limitait de br ves p riodes d'asystolie et/ou d'hypothermie. La n cessit d'obtenir un champ op ratoire sans effusion de sang, tout en maintenant la perfusion du c ur et d'autres organes, tait vidente. La motivation de John Gibbon d velopper un moyen de perfusion extracorporelle est venue du d sir d'ouvrir en toute s curit l'art re pulmonaire chez un patient souffrant d'un Embolie pulmonaire suite une chol cystectomie. Apr s de nombreuses it rations exp rimentales, l'appareil de pontage cardio-pulmonaire de Gibbon a t utilis pour la premi re fois en clinique en 1953 pour r parer une communication interauriculaire chez une femme de 18 ans.18 Bien que Gibbon soit reconnu pour son invention, le d veloppement du pontage cardio-pulmonaire (CPB) moderne est l aboutissement du travail de nombreux enqu teurs travers le monde. Les premiers oxyg nateurs bulles ont volu vers les oxyg nateurs membrane actuellement utilis s. La recherche d'un mat riau biocompatible id al minimisant la cascade inflammatoire initi e par le contact du sang avec les composants du circuit se poursuit ce jour. TechniqueLe circuit CPB de base se compose des canules veineuses, d'un r servoir veineux, d'une pompe, d'un oxyg nateur, d'un filtre et du circuit art riel. canule. Une anticoagulation est n cessaire pendant la CPB et 300 400 unit s/kg d'h parine sont administr es pour augmenter le temps de coagulation activ (ACT) plus de 450 secondes. Une fois qu'un niveau ad quat d'anticoagulation est atteint, la canulation art rielle est r alis e l'aide d'une suture en bourse ou d'une greffe lat rale cousue sur l'art re native. L'aorte thoracique ascendante distale est le site de canulation le plus courant. D'autres sites de canulation couramment utilis s comprennent l'art re f morale, l'art re axillaire, l'art re innomin e ou la crosse aortique distale, et ils sont modifi s en fonction de la a indiqu une r paration chirurgicale et la pr sence d'une maladie art rielle native. La canulation veineuse est r alis e au moyen de sutures en bourse plac es sur l'oreillette droite, soit pour une seule canule, soit pour deux canules distinctes plac es respectivement dans la veine cave sup rieure et inf rieure. Alternativement, la canule veineuse peut tre ins r e partir de la veine f morale et avanc e dans l'oreillette droite et la veine cave sup rieure en utilisant le guidage TEE. Cette technique est fr quemment utilis e en chirurgie cardiaque mini-invasive. Une communication efficace entre le chirurgien, l'anesth siologiste et le perfusionniste est obligatoire pour un pontage cardio-pulmonaire efficace. Une fois les canulations et connexions appropri es termin es, la CPB est commenc e. Le retour veineux est initi suivi du flux art riel tout en surveillant la pression art rielle syst mique. En normothermie, le d bit n cessaire est d'environ 2,4 L/min/m2, mais en hypothermie, la consommation d'oxyg ne est r duite de 50 % pour chaque baisse de temp rature de 10 C, et un d bit de seulement 1 L/min/m2 est n cessaire 18 C. Une fois le c ur d comprim et l h modynamique acceptable, la ventilation est arr t e. L'oxyg nateur est r gl pour maintenir une Pao2 de 150 mmHg et une normocarbie. Le sang peut galement tre filtr et renvoy par des vents plac s dans des cavit s cardiaques (comme le ventricule gauche ou l'art re pulmonaire) ou par l'aspiration de cardiotomie utilis e pour aspirer le sang du champ op ratoire. Une fois l intervention cardiaque termin e, le patient est r chauff , les poumons ventil s et le c ur d fibrill , si n cessaire. Le retour veineux vers la machine CPB est progressivement r duit permettant au c ur de se remplir. La pompe est galement ralentie tandis que l'h modynamique et la fonction cardiaque globale sont valu es avec une sonde TEE. Un soutien inotropique et vasopresseur peut tre utilis pour augmenter la fonction cardiaque et traiter l'hypotension. Une fois le CPB sevr et l h modynamique stable obtenue, les canules sont retir es. L'anticoagulation par l'h parine est invers e avec 1 mg de protamine pour 100 unit s d'h parine et l'h mostase est obtenue.19 Effets ind sirables Le pontage cardio-pulmonaire a un certain nombre d'effets d l t res car divers processus entrelac s entra nent des perturbations de l'h mostase, une r ponse inflammat |
Chirurgie de Schwartz | oire syst mique accrue et des atteintes des organes cibles. fonction.Une anticoagulation avant le d but du CPB est n cessaire car le sang entre en contact avec les surfaces artificielles du Le circuit peut initier une cascade thrombog ne. La g n ration de thrombine joue un r le majeur dans les ph nom nes thrombotiques et h morragiques au cours de la CPB. L endoth lium qui r gule normalement l quilibre subtil entre les voies procoagulantes et anticoagulantes est perturb . Le fibrinog ne est consomm rapidement car la thrombine convertit le fibrinog ne en fibrine tandis que les m canismes fibrinolytiques (initi s par l'endoth lium activ ) d gradent les macromol cules de fibrine. Les plaquettes sont activ es par les voies h mostatiques convergentes et sont consomm es. La r ponse des syst mes immunitaires humoral et cellulaire se chevauche en partie avec les voies h mostatiques. Les voies classiques et alternatives du compl ment sont activ es par de puissantes mol cules chimiotaxiques et anaphylatoxines g n ratrices de CPB.20 Les monocytes, les plaquettes et les neutrophiles sont activ s, lib rant des m diateurs inflammatoires aigus et des cytokines qui persistent m me apr s la conclusion du CPB.21 Ces cellules inflammatoires produisent galement oxydants r actifs pouvant avoir des effets cytotoxiques et cardiovasculaires tels que vasodilatation et hypotension. La grande quantit d'h parine non fractionn e utilis e pendant la chirurgie cardiaque pr dispose les patients d velopper une thrombocytop nie induite par l'h parine (TIH) avec une incidence de 1 % 5 %.22 Le facteur plaquettaire 4 (PF4) est produit par les plaquettes et se lie avidement l'h parine pour former un complexe h parine-PF4 qui peut tre antig nique chez certains patients se liant aux IgG. Le complexe IgG-h parine-PF4 peut se lier aux plaquettes, ce qui provoque la lib ration de davantage de PF4, perp tuant ainsi le processus. Le premier signe est une chute soudaine de plus de 50 % du nombre de plaquettes, g n ralement observ e plusieurs heures quelques jours apr s l intervention chirurgicale. La HIT peut tre confirm e par un test immuno-enzymatique (ELISA) ou un test de lib ration de s rotonine (SRA). Parmi les patients atteints de TIH, 20 50 % d veloppent des thromboses dans les lits art riels ou veineux, appel es thrombocytop nie et thrombose induites par l'h parine (HITT), qui peuvent mettre la vie en danger.23 Le traitement est anticoagulant avec de la non-h parine. anticoagulant (par exemple, argatroban, bivalirudine). L' tiologie du dysfonctionnement des organes cibles r sultant de la circulation extracorporelle peut principalement tre class e en l'un des trois m canismes suivants : hypoperfusion, embolisation et r ponse inflammatoire de l'ensemble du corps. Bien que le d bit cardiaque et la pression art rielle soient surveill s attentivement pendant la CEC, ils remplacent la perfusion r gionale et ne peuvent pas d tecter directement l'hypoperfusion des organes cibles. Cela peut tre un probl me notamment au niveau des circulations c r brale, r nale et m sent rique. Avec la manipulation des vaisseaux malades et la d r gulation du syst me de coagulation natif, les embolies macroscopiques et microscopiques sont un sujet de pr occupation. Les cellules activ es et les produits cytotoxiques circulants de la r ponse immunitaire peuvent provoquer des l sions microvasculaires et des d mes d'autres organes se manifestant par des d ficits neurocognitifs, une insuffisance respiratoire et des l sions r nales.24 Protection myocardique Pendant la CEC, des agents pharmacologiques contenus dans des solutions cardiopl giques peuvent tre administr s dans la circulation coronarienne pour arr ter la c ur, permettant une cible toujours op rationnelle et une protection myocardique am lior e. La cardiopl gie la plus courante consiste en des solutions riches en potassium qui peuvent tre m lang es du sang autologue et sont d livr es dans la circulation coronarienne.25 La cardiopl gie ant rograde est d livr e dans la racine d'une aorte clamp e en croix ou directement dans l'ostial coronaire individuel l'aide d'un cath ters. Un cath ter de cardiopl gie r trograde est un cath ter ballonnet qui est plac travers l'oreillette droite dans le sinus coronaire et est utilis pour perfuser la circulation coronarienne dans la direction oppos e travers la circulation veineuse. Cela pr sente l'avantage d'une distribution plus uniforme chez les patients atteints d'une maladie coronarienne diffuse et ne d pend pas d'une valve aortique comp tente pour l'accouchement. Il y a un d bat continu concernant la meilleure m thode (ant rograde vs r trograde vs les deux), le type (cristallo de) vs sang), la temp rature (froide vs chaude vs ti de) et l'intervalle (continu vs intermittent) d'accouchement par cardiopl gie. La combinaison optimale d passe le cadre de ce texte. Cependant, la plupart des chirurgiens cardiaques aux tats-Unis privil gient la cardiopl g |
Chirurgie de Schwartz | ie potassique sang froid. myocarde, a t introduite en 1951.27 Cette proc dure impliquait l'implantation de l'art re thoracique interne directement dans le myocarde lui-m me. M me si certains patients ont t soulag s de leurs sympt mes angineux, cela n'a entra n pratiquement aucune augmentation du d bit coronarien et a t rapidement supplant par des m thodes permettant de r tablir directement le d bit. L'endart riectomie coronarienne a t introduite par Longmire au cours de cette p riode, mais elle pr sentait des taux lev s de rest nose et d'occlusion.28 L'utilisation de patchs veineux pour r parer les sites d'art riotomie a t d crite par Senning en 1961.29 Le premier pontage aorto-coronarien (PAC) dans la veine saph ne a t r alis par Sabiston en 196230, mais a t popularis par Favalaro et Sones en 196731. En 1968, l'art re thoracique interne a t introduite comme canal de d rivation par Green, qui l'a utilis e pour contourner l'art re coronaire descendante ant rieure gauche. sont le principal m canisme de la CAD. Le processus physiopathologique est initi par une l sion vasculaire endoth liale et est potentialis par des m canismes inflammatoires, des lipides circulants, des toxines et d'autres agents vasoactifs dans le sang. Les macrophages et les plaquettes sont attir s vers cette zone de dysfonctionnement endoth lial, provoquant une r ponse inflammatoire locale. Au cours de ce processus, les macrophages s'infiltrent dans les couches intimales et accumulent des lipoprot ines de basse densit contenant du cholest rol. Les facteurs de croissance s cr t s favorisent la prolif ration des cellules musculaires lisses au sein de l'intima et de la m dia des art res. Associ e l'accumulation de macrophages charg s en lipides, l'hyperplasie des muscles lisses entra ne un ath rome et une st nose ult rieure du vaisseau. Ces ath romes ont une coiffe fibreuse qui peut se rompre, exposant les cellules sous-jacentes et la matrice extracellulaire, qui sont tr s prothrombotiques. On pense que la rupture aigu de plaque et la formation de thrombus sont le principal m canisme physiopathologique responsable des syndromes coronariens aigus.33-35Facteurs de risque et pr ventionAvant l' tablissement de strat gies de prise en charge modernes, le taux de mortalit annuel d aux cardiopathies isch miques tait de 482 sur 100 000 personnes.36 Depuis le pic de mortalit par maladie coronarienne en 1968, les strat gies modernes de pr vention primaire et secondaire telles que la modification des facteurs de risque, La revascularisation percutan e et chirurgicale, l'utilisation de m dicaments (par exemple, l'aspirine, les inhibiteurs de l'HMG-CoA r ductase [statines] et les -bloquants) ont entra n une diminution de 74 % de la mortalit due aux maladies coronariennes.36Les principaux facteurs de risque d'ath roscl rose comprennent l' ge avanc , le tabagisme tabagisme, hypertension, dyslipid mies, mode de vie s dentaire, ob sit et diab te. Probablement en raison d'une sensibilisation accrue du public et d'une gestion m dicale agressive, ces facteurs de risque ( l'exception de l'intol rance au glucose et de l'ob sit ) ont r cemment diminu . Les lignes directrices actuelles d crites dans la d claration de consensus de l'AHA/ACC r sument les recommandations de pr vention secondaire.37 Les recommandations de classe I comprennent l'arr t du tabac et l' vitement de l'exposition au tabac environnemental, le contr le de la tension art rielle moins de 140/90 mmHg (moins de 130/80 mmHg chez les personnes atteintes de diab te ou d'insuffisance r nale chronique), des taux de cholest rol LDL inf rieurs 100 mg/dL, traitement par aspirine chez tous les patients sans contra- indications, un objectif d'IMC inf rieur 25 kg/m2, une gestion du diab te avec un objectif d'HbA1c <7 % et l'encouragement de l'exercice a robique quotidien d'intensit mod r e. Les -bloquants doivent tre utilis s chez tous les patients pr sentant un dysfonctionnement du VG et apr s un IM, un SCA ou une revascularisation, sauf contre-indication sp cifique. Le blocage du syst me r nine-angiogensine-aldost rone chez les patients souffrant d'hypertension, de dysfonctionnement du VG, de diab te ou d'insuffisance r nale chronique doit galement tre envisag . et la mort subite. L'angine de poitrine est la douleur ou l'inconfort provoqu par l'isch mie myocardique et est g n ralement substernale. et peut irradier vers le membre sup rieur gauche, le cou ou l' pigastre. La vari t des pr sentations peut rendre l isch mie myocardique difficile diagnostiquer. Les caract ristiques de la douleur thoracique qui rendent l'isch mie myocardique moins probable comprennent une douleur thoracique pleur tique, une douleur reproductible par le mouvement ou la palpation, ou de brefs pisodes ne durant que quelques secondes. L'angine typique est soulag e par le repos et/ou l'utilisation de nitroglyc rine sublinguale. Les diagnostics diff rentiels consid rer comprennent, |
Chirurgie de Schwartz | sans s'y limiter, les douleurs musculo-squelettiques, les troubles pulmonaires, les spasmes sophagiens, la p ricardite, la dissection aortique, le reflux gazeux sophagien, les douleurs neuropathiques et l'anxi t . L'infarctus du myocarde est une cons quence grave de la coronaropathie survenant lorsque l'isch mie entra ne n crose myocardique. Cela peut tre silencieux et ne doit pas n cessairement tre pr c d d une angine de poitrine. La n crose peut entra ner une perturbation de l'int grit du myocarde conduisant des conditions d vastatrices telles que des shunts intracardiaques dus des communications interventriculaires, une r gurgitation valvulaire aigu due la rupture des muscles papillaires n crotiques et des an vrismes cardiaques, qui peuvent entra ner une rupture mortelle. Insultes isch miques dues la coronaropathie peut conduire une insuffisance cardiaque congestive. Les l sions myocardiques initiales d clenchent une cascade de r ponses locales et syst miques. Au fil du temps, ces changements peuvent provoquer une charge myocardique d l t re et des r ponses neuro-humorales anormales entra nant un remodelage pathologique du c ur. Une insuffisance cardiaque doit tre suspect e chez les patients pr sentant une dyspn e, une orthopn e, une fatigue et un d me. Les arythmies peuvent galement tre des s quelles d'une coronaropathie. Les tiologies isch miques doivent tre recherch es chez les patients pr sentant de nouvelles arythmies. La coronaropathie peut entra ner des arythmies la suite d'un IM aigu ou la suite d'un remodelage ultrastructural et lectrophysiologique secondaire une cardiopathie isch mique chronique. Une isch mie du syst me de conduction lectrique peut tre pr sente sous la forme de nouveaux blocs de conduction auriculo-ventriculaires complets ou partiels. valuation pr op ratoire Une anamn se et un examen physique cibl s sont essentiels, avec une attention particuli re port e aux signes, sympt mes et manifestations cliniques mentionn s pr c demment. . L tat fonctionnel du patient est important non seulement parce qu il fait partie de l valuation des risques pr op ratoires, mais aussi parce que l am lioration de la qualit de vie et le soulagement des sympt mes sont tous deux des objectifs du traitement chirurgical. L angiographie coronarienne est le principal outil de diagnostic. L'anatomie coronarienne et les degr s de st nose sont d limit s, permettant la planification d'une revascularisation chirurgicale. Des tudes diagnostiques non invasives, en combinaison avec des man uvres provocatrices (exercice ou agents pharmacologiques) offrent des informations sur la signification fonctionnelle de la maladie isch mique. Un ECG d'effort est fr quemment utilis comme outil de d pistage avec une sensibilit de 50 % et une sp cificit de 90 % pour l'art re coronaire avec un seuil de 1 mm de d pression du segment ST.38 Ce test exige cependant que les patients atteignent une certaine l vation de leur fr quence cardiaque et ne convient donc pas ceux qui ne peuvent pas atteindre cet objectif. De plus, les anomalies initiales de l'ECG peuvent rendre impossible la d tection des modifications isch miques typiques li es au stress. Une chocardiographie et une imagerie nucl aire peuvent tre r alis es sous stress pharmacologique (avec de la dobutamine ou du dipyridamole) pour valuer l'isch mie r versible et la viabilit myocardique. Les analyses de perfusion au techn tium-99m ou au thallium-201 et l' chocardiographie d'effort sont plus sensibles que l'ECG d'effort.39 Ces tudes ont galement la capacit d' valuer la fonction ventriculaire globale en termes de fraction d' jection du ventricule gauche, qui peut tre utilis e pour d terminer le risque op ratoire. Veuillez vous r f rer la section des tudes diagnostiques pour plus de d tails. PONCTAGE DE L'ART RE CORONAIREIndicationsUn comit mixte tabli par l'ACC/AHA a publi des lignes directrices pour la revascularisation chirurgicale (PAC) dans Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 80901/03/19 5:32 PM 810SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IITableau 21-3Algorithme d fini par les lignes directrices de l'ACC/AHA pour l' valuation cardiovasculaire pr op ratoire avant une chirurgie non cardiaque pour les patients devant subir une chirurgie non urgente, faible risque, sans maladie cardiaque active et inf rieure 3 METsNOMBRE DE FACTEURS DE RISQUEaRECOMMANDATION0Proc der la chirurgie planifi e.1 2Contr lez la FC et proc dez l'intervention chirurgicale planifi e ou poursuivez des tests suppl mentaires si cela entra ne un changement de prise en charge.3 5Poursuivez des tests suppl mentaires si cela fait progresser la prise en charge.aRisque Ces facteurs sont les suivants : ant c dents de cardiopathie isch mique, ant c dents d'insuffisance cardiaque ant rieure ou compens e, ant c dents de maladie c r brovasculaire, diab te sucr et insuffisance r nale.Tableau 21-4Donn es de Lignes directrices de l'ACC/AHA pour le PAC dans la coronaropat |
Chirurgie de Schwartz | hie afin d'am liorer la survieANATOMIECLASSE DE RECOMMANDATIONNIVEAU DE PREUVE LMIB 3 vaisseaux +/ LADIB proximal 2 vaisseaux + LADIB proximal 2 vaisseaux LADIIa proximal avec isch mie tendueIIb sans isch mie tendueBC Multivaisseaux maladie avec DMIIa (PAC pr f r PCI)B LAD proximal uniquementIIa avec LITA pour un b n fice long termeB 1 vaisseau LADIII proximal DommagesB Dysfonctionnement du VGIIa FEVG 35 % 50 %IIb FEVG < 35 % sans maladie LMBB Survivant d'un VTIBDM m diation isch mique = Diab te sucr ; LITA = Art re thoracique/mammaire interne gauche ; LM = Art re coronaire principale gauche ; VG = ventricule gauche ; TV = tachycardie ventriculaire. Classe de recommandation : I Les avantages d passent de loin les risques et la proc dure doit tre effectu e ; IIa Les avantages l'emportent sur les risques et la proc dure est consid r e comme raisonnable ; IIb Les avantages potentiels peuvent d passer les risques et une proc dure peut tre envisag e ; III Proc dure inutile et pouvant causer des dommages. Niveau de preuve : A Fort ; plusieurs essais contr l s randomis s ou m ta-analyses l'appui, B Limit ; donn es bas es sur un seul essai randomis ou des essais non randomis s, C Tr s limit ; bas sur un consensus d experts, des tudes de cas ou des normes de soins.CAD. Les indications, class es par pr sentation et charge de maladie angiographique ainsi que par intention de traitement (am lioration de la survie et soulagement des sympt mes), sont r sum es plus loin (Tableaux 21-3, 21-4 et 21-5).40,41Percutan e Intervention coronarienne vs pontage coronarien Il y a eu plusieurs essais prospectifs, randomis s et contr l s ainsi que de grandes tudes r trospectives examinant l'efficacit comparative des interventions coronariennes percutan es. (PCI) et PAC. Certaines des tudes repr sentatives sont r sum es ici. The New York State Study (2005). Une revue r trospective de 59 314 patients d'un registre de l' tat de New York atteints d'une maladie coronarienne multivasculaire (deux ou plus) a t r alis e. Parmi eux, 37 212 patients ont subi un PAC et les autres ont subi une ICP. Apr s ajustement au moyen de m thodes risques proportionnels, le PAC tait associ des taux ajust s de survie long terme plus lev s que l'essai PCI.42Stent ou Surgery (2008). Un essai international multicentrique, randomis et contr l portant sur 988 patients (n = 488 ICP, n = 500 PAC) atteints de coronaropathie multivasculaire a t r alis pour comparer les strat gies de revascularisation. Le suivi m dian a t tendu 6 ans et un avantage de survie a persist dans le groupe PAC par rapport au groupe PCI.43 Synergie entre l'intervention coronarienne percutan e avec Taxus et la chirurgie cardiaque (essai SYNTAX, 2009, mis jour en 2013). Les strat gies de revascularisation, PAC et PCI, ont t compar es dans un essai prospectif randomis 1:1 portant sur 1 800 patients atteints de maladie coronarienne haut risque (maladie du vaisseau principal gauche ou des trois vaisseaux). Les taux de n cessit d'une nouvelle revascularisation et d' v nements cardiaques ou c r brovasculaires ind sirables majeurs (MACCE) 1 an taient plus faibles chez les patients PAC (5,9 % et 12,4 %, respectivement) que chez les patients ICP (13,5 % et 17,8 %, respectivement). Aucune diff rence de mortalit n'a t observ e entre les groupes 1 an.44 5 ans, le taux estim de MACCE tait de 26,9 % dans le groupe PAC contre 37,3 % dans le groupe PCI. Aucune diff rence dans la mortalit toutes causes confondues n a t observ e. La diff rence de MACCE entre PCI et PAC tait limit e aux patients pr sentant des scores SYNTAX interm diaires ou lev s.45 Collaboration entre les bases de donn es ACCF et STS sur l'efficacit comparative des strat gies de revascularisation ( tude ASCERT, 2012). Cette tude, r alis e en collaboration entre l'American College of Cardiology Foundation et la Society of Thoracic Surgeons, a examin leurs bases de donn es nationales respectives de patients de plus de 65 ans atteints d'une maladie coronarienne multi-vaisseaux ( l'exclusion de ceux atteints d'une maladie principale gauche). Un PAC a t r alis sur 86 244 patients et 103 549 ont subi une ICP. Il n'y avait aucune diff rence dans la mortalit ajust e 1 an, mais il y avait une mortalit significativement plus faible avec un PAC qu'avec une ICP 4 ans.46 Bien que le PAC ait un co t plus lev , il s'agissait d'un PAC Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81001/03/19 5:32 PM 811ACQUIRED MALADIE CARDIAQUECHAPITRE 21Tableau 21-5Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour le PAC en CAD am liorer les sympt mes SYMPT MES ASSOCI S L'ANATOMIE CLASSE DE RECOMMANDATION NIVEAU DE PREUVE Angor inacceptable avec pr sence de 1 st noses pouvant tre revascularis es malgr un traitement m dical IA CAD complexe 3 vaisseaux +/ atteinte LAD proximale IIa (PAC pr f r l'ICP) B Angor inacceptable avec pr sence de 1 les st |
Chirurgie de Schwartz | noses se pr tent une revascularisation mais le traitement m dical ne l'est pas possibleIIaC Ant c dent de PAC avec 1 st noses associ es une isch mie et une angine malgr un traitement m dicalIIbCmodeste avec un rapport co t-efficacit diff rentiel de 30 454 $ par ann e de vie ajust e en fonction de la qualit gagn e.47 Stents lution d' v rolimus ou chirurgie de pontage pour la maladie de l'art re coronaire principale gauche (essai EXCEL, 2016 ). Cette tude a randomis 1 905 patients atteints d'une maladie de l'art re coronaire principale gauche de complexit faible ou interm diaire vers une ICP ou un PAC. 3 ans, aucune diff rence n'a t observ e sur le crit re d' valuation principal que sont le d c s, l'accident vasculaire c r bral, l'infarctus du myocarde ou la revascularisation provoqu e par une isch mie. Il convient toutefois de noter que le groupe PCI a pr sent une augmentation plus importante de ces v nements entre 30 jours et trois ans que le groupe PAC (11,5 % contre 7,9 %).48R sum Technologie PCI s'est am lior e avec le temps et les taux d' v nements ind sirables p riproc duraux ont diminu de mani re significative. Les strat gies de prise en charge doivent tre adapt es l tat clinique et au contexte de chaque patient, mais le PAC maintient de meilleurs r sultats long terme et reste la norme de soins pour les patients atteints de coronaropathie multivasculaire principale gauche et les patients diab tiques. Les essais r cents et venir continueront clarifier quelles populations de patients b n ficient le plus de l'une ou l'autre strat gie de revascularisation. Techniques op ratoires et r sultats S lection des conduits de contournement. Le crit re le plus important dans la s lection des conduits est la perm abilit du greffon. Le conduit pr sentant le taux de perm abilit le plus lev (98 % 5 ans et 85 % 90 % 10 ans) est l'art re thoracique interne, qui est le plus souvent laiss e attach e de mani re proximale l'art re sous-clavi re (bien qu'elle soit parfois utilis e comme greffon libre) et anastomos es distalement l'art re coronaire cible.49,50 Il a t d montr que l'utilisation des deux art res thoraciques internes augmente la survie sans v nement dans un certain nombre de cas. tudes.51,52La grande veine saph ne peut tre pr lev e l aide d une technique ouverte ou endoscopique. Dans la technique ouverte, l incision initiale est pratiqu e le long du trajet de la veine sur la face m diale du membre inf rieur. La veine est r colt e avec une attention m ticuleuse visant minimiser la manipulation de la veine elle-m me. L'incision peut tre continue ou pont e pour tenter de r duire la taille de l'incision, mais plusieurs incisions pont es peuvent pr senter un risque potentiel de manipulation accrue du conduit pendant le pr l vement. Le pr l vement endoscopique est r alis en pratiquant une petite incision juste au-dessus et en dedans du genou, l o l'endoscope est ins r . Les branches lat rales sont caut ris es sous visualisation endoscopique l'aide d'un bistouri lectrique bipolaire jusqu' ce que la dissection soit effectu e de mani re proximale jusqu' ce que la longueur de veine requise soit mobilis e. Une contre-incision proximale est ensuite pratiqu e pour extraire le conduit veineux, qui est pr par de mani re standard.1 L'art re radiale est un autre conduit fr quemment utilis . Apr s confirmation du flux collat ral ulnaire vers la main par le test clinique d'Allen ou une tude chographique duplex, une incision est pratiqu e partir d'un point juste proximal du processus stylo de radial et se terminant juste en m dial et distal par rapport au tendon du biceps sur la partie non dominante. main nant. Avec la r traction lat rale du muscle brachioradial, l'art re radiale est diss qu e avec soin pour viter de blesser les nerfs cutan s de cette zone et minimiser la manipulation de l'art re elle-m me. Cette art re peut galement tre pr lev e l'aide d'une technique endoscopique. De nombreuses tudes ont examin les taux de perm abilit du greffon de l'art re radiale par rapport au greffon de la veine saph ne. Bien que certaines tudes aient abouti des donn es quivoques, un consensus g n ral est en faveur de l'utilisation des greffes art rielles radiales plut t que des greffes veineuses avec des taux de perm abilit 5 ans de 98 % et 86 %, respectivement.53,54D'un point de vue historique, la circulation ant rieure ( gauche) art re descendante ant rieure) est g n ralement contourn e par l'art re thoracique interne, et les territoires lat raux (art re circonflexe) ou inf rieurs (art re coronaire droite) sont contourn l aide d une greffe de veine saph ne ou d art re radiale. Ces conduits peuvent tre combin s pour former une greffe Tor Y composite, ou cousus plusieurs cibles sous forme de greffes s quentielles. Puisque la perm abilit est meilleure avec les greffes art rielles, des donn es r centes sugg rent que les meilleurs r sultats long term |
Chirurgie de Schwartz | e sont obtenus en utilisant une strat gie de revascularisation multiple ou enti rement art rielle, en particulier chez les patients de plus de 70 ans et les patients diab tiques.55-57 D'autres conduits tels que comme les art res gastro- piplo ques, les veines saph nes mineures et les veines c phaliques ont t d crites, mais celles-ci ne sont pas largement utilis es et ne seront pas abord es ici. Art re coronaire conventionnelle Contourner le greffage. Traditionnellement, les PAC sont r alis s avec le patient allong sur le dos gr ce une sternotomie m diane. L'art re thoracique interne gauche et d'autres pr l vements de conduits sont effectu s. Une fois le patient h parin , un pontage cardio-pulmonaire est initi . L'aorte est clamp e en croix et une cardiopl gie est d livr e. Une fois qu'une protection myocardique ad quate a t obtenue, des art riotomies coronaires sont r alis es et des anastomoses distales sont r alis es l'aide d'une suture en polypropyl ne (Fig. 21-3A, B). Les anastomoses proximales sont ensuite r alis es directement sur l'aorte ascendante ou sur des greffons pr existants. Il est important de noter que des st noses coronariennes importantes peuvent entra ner une r partition diff rentielle de la cardiopl gie et de la protection myocardique. Il est donc recommand de recourir une cardiopl gie r trograde ou de revasculariser d'abord la zone la plus sujette l'isch mie et de donner une cardiopl gie au greffon termin . La greffe de l'art re thoracique interne gauche vers la art re descendante ant rieure gauche (LAD) est fr quemment r alis e en dernier pour viter le vrillage ou la perturbation de cet important conduit. Une fois tous les greffons Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81101/03/19 5:32 PM 812CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 21-3. Pontage aorto-coronarien. A. Photographie perop ratoire des anastomoses distales r alis es entre l'art re thoracique interne gauche et l'art re coronaire descendante ant rieure gauche avec une suture continue 8-0. B. Angiographie coronarienne de suivi de quinze ans d'une art re thoracique interne gauche jusqu' un pontage coronarien descendant ant rieur gauche d montrant une large perm abilit exempte de toute st nose ath roscl reuse significative. Le site anastomotique est affich par la fl che.Figure 21-4. Dispositif de stabilisation picardique utilis lors de l'anastomose coronarienne hors pompe. ABare en place, le patient est sevr du pontage. Pendant ce temps, le c ur est surveill de pr s par inspection visuelle directe, chocardiographie trans sophagienne. Il est recommand d' valuer la perm abilit du pontage avec des sondes de d bit ultrasons ou un Doppler pour confirmer le d bit et d terminer l'indice de pulsatilit (IP). Ces outils sont utilis s pour d tecter des anomalies pouvant signifier une revascularisation inad quate ou des probl mes techniques avec les pontages. Apr s confirmation de l'h mostase, des drains thoraciques sont plac s, le sternum est rapproch avec des fils sternals et les incisions sont ferm es. R sultats du PAC conventionnel. Plusieurs premiers essais randomis s ont montr une am lioration de la survie chez les patients ayant re u un PAC par rapport un traitement m dical.58-60 Une tude de propension appari e a identifi que le PAC b n ficiait grandement aux patients pr sentant un dysfonctionnement du VG et une st nose principale gauche > 50 % par rapport la prise en charge m dicale. 61 L'essai Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) a d montr des r sultats impressionnants sup rieurs avec le PAC par rapport l'ICP en termes de mortalit cardiaque 5 ans (5,8 % contre 20,6 %) chez les patients. atteints de diab te en plus de la coronaropathie.62 Dans une tude examinant les avantages du PAC par rapport la prise en charge m dicale pour des distributions sp cifiques de coronaropathie, la survie tait meilleure chez les patients pr sentant des st noses proximales du LAD, quel que soit le nombre de vaisseaux malades.63 En g n ral, ces tudes montrent des taux de survie de plus de 90 % 5 ans et d'environ 75 % 10 ans apr s un PAC. La mortalit et la morbidit de la proc dure elle-m me ont chang au fil du temps. Les donn es de la base de donn es de la Society of Thoracic Surgeons (STS) repr sentent 1 497 254 patients ayant subi un PAC solitaire entre 2000 et 2009. Le taux de mortalit par PAC s'est consid rablement am lior , passant de 2,4 % en 2000 1,9 % en 2009, malgr les pr visions relativement constantes. taux de mortalit d'environ 2,3%. Parall lement, les taux de complications postop ratoires ont galement diminu : accident vasculaire c r bral (1,6 % 1,2 %), saignements n cessitant une r intervention (2,4 % 2,2 %) et infection profonde d'une plaie sternale (0,59 % 0,37 %).64 Hors pompe Pontage coronarien. Pour viter les cons quences n fastes du pontage cardio-pulmonaire, le pontage aortocoronarien hors pompe (OPCAB) a t d velopp et a t adopt dans certains cent |
Chirurgie de Schwartz | res au cours des deux derni res d cennies. Avec l'OPCAB, le c ur continue de battre. La r alisation d'anastomoses sur un c ur battant n cessite l'utilisation de dispositifs de stabilisation du myocarde, qui aident des parties de la surface picardique rester relativement immobiles pendant la r alisation des anastomoses (Fig. 21-4). Des dispositifs d'aspiration apicale sont utilis s pour aider en exposition, en particulier des vaisseaux lat raux et inf rieurs. De nombreuses man uvres cr atives ont t d velopp es, notamment le repositionnement du patient, l'ouverture de l'espace pleural droit pour permettre le d placement cardiaque et la cr ation d'un berceau p ricardique pour minimiser la compromission de la fonction cardiaque tout en exposant les diff rentes surfaces du c ur. L'occlusion proximale temporaire de l'art re coronaire cible, ou l'utilisation d'un shunt intracoronaire, sont n cessaires pour assurer une exposition ad quate de l'anastomose. L'occlusion provoque une isch mie temporaire et, si elle n'est pas tol r e lors d'un test d'occlusion, des shunts coronariens peuvent tre utilis s. R sultats OPCAB. La sup riorit de l'OPCAB sur le PAC la pompe reste controvers e malgr l'abondance de la litt rature sur ce sujet. Une analyse group e de deux essais randomis s, les Beating Heart Against Cardioplegic Arrest Studies (BHACAS 1 & 2), est l'une des nombreuses tudes qui ont vant des taux de mortalit court terme plus faibles avec le traitement sans pompe par rapport au traitement avec pompe. technique.65-67 D autres tudes, cependant, ont d montr des r sultats quivoques ou contraires.68-70. De plus, l essai prospectif et beaucoup plus vaste ROOBY (Randomized On/Off Bypass) a montr des taux accrus de v nements cardiaques ind sirables avec l'OPCAB par rapport au PAC conventionnel.71 Malgr l'enthousiasme initial pour les avantages th oriques d' viter le pontage cardio-pulmonaire, des avantages constants en termes de r sultats cliniques n'ont pas t observ s. Il semble y avoir une tendance plus ou moins uniforme vers une diminution des transfusions p riop ratoires de produits sanguins avec l'OPCAB par rapport au PAC la pompe. En termes d'autres mesures des r sultats pr coces, de l'insuffisance r nale postop ratoire, des accidents vasculaires c r braux et des infarctus du myocarde aigu, la sup riorit de l'OPCAB n'est pas claire.69,72,73. Une revue Cochrane plus r cente r alis e par Moller et al. n'a d montr aucun b n fice significatif de l'OPCAB. pompe par rapport au PAC sur pompe en ce qui concerne la mortalit , les accidents vasculaires c r braux ou l'infarctus du myocarde. En revanche, une meilleure survie long terme a t observ e dans le groupe de patients subissant un PAC la pompe avec recours un pontage cardio-pulmonaire et un arr t cardiopl gique.74 La morbidit cardiaque plus lev e dans l'essai ROOBY tait associ e une diminution des taux de perm abilit angiographique un an. .71 Il existe cependant des tudes aux r sultats contrast s, citant des taux quivalents de perm abilit du greffon pour l'utilisation de l'OPCAB.75,76 La grande vari t des r sultats peut sugg rer que d'autres facteurs (par exemple, les comp tences du chirurgien, les difficult s techniques, les facteurs li s au patient) peuvent dominer le r sultat plut t que le recours ou l' vitement du pontage cardio-pulmonaire.77 Apr s pr s de deux d cennies, l'OPCAB n'a pas a t largement adopt et reste moins de 20 % de toutes les proc dures de PAC aux tats-Unis. Pontage coronarien direct mini-invasif. En tant qu'extension de la technique de revascularisation coronarienne sans pompe, le pontage coronarien direct mini-invasif (MIDCAB) a t d crit. MIDCAB est r alis l'aide d'une mini-thoracotomie ant rieure gauche travers laquelle la mobilisation de l'anastomose thoracique interne gauche et directe in situ vers l'art re descendante ant rieure gauche (ou ses branches diagonales) est r alis e. Cette technique s'applique principalement aux maladies monotronculaires, bien qu'il existe des rapports faisant tat de revascularisations multitronculaires. R sultats MIDCAB. Une revue de 411 patients subissant un MID-CAB cite une mortalit op ratoire >1 %. Dans cette tude, tous les patients ont re u une revascularisation du LAD uniquement, quel que soit le nombre de vaisseaux malades. La mortalit 3 ans chez les patients atteints d'une maladie monotronculaire apr s un MIDCAB tait de 3,1 %, ce qui tait, sans surprise, inf rieure celle des patients atteints d'une maladie multitronculaire (8,7 %).78 Il existe un biais de s lection inh rent aux revues r trospectives comparant le MIDCAB au MIDCAB. OPCAB ou PAC conventionnel car les patients MIDCAB ont tendance avoir une maladie moins tendue. Pour cette raison, plusieurs essais contr l s randomis s ont t men s pour valuer l'efficacit du MIDCAB par rapport l'ICP. Une m ta-analyse de 12 essais prospectifs randomis s comparant la revascularisation PCI |
Chirurgie de Schwartz | la revascularisation MIDCAB de l'art re descendante ant rieure gauche proximale isol e a d montr des r sultats comparables en termes de mortalit et d'IM, mais un besoin de revascularisation inf rieur dans le groupe MIDCAB.79 Une m ta-analyse r cente de Lee et al a r v l Le PAC, par rapport l'ICP avec DES, a r duit les taux long terme du composite de d c s toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde ou d'accident vasculaire c r bral chez les patients atteints d'un vaisseau principal gauche ou multivaisseau. CAO. Par rapport l'ICP avec DES, le PAC s'est av r sup rieur chez les patients atteints de coronaropathie multivasculaire (P = 0,001), mais aucune diff rence entre les groupes chez ceux atteints de coronaropathie principale gauche (P = 0,427).80 Des conclusions similaires ont t tir es par plusieurs autres tudes. Pontage coronarien endoscopique total. Avec l'av nement de la technologie chirurgicale robotis e permettant une visualisation st r oscopique et une dext rit accrue des instruments, le pontage aortocoronarien endoscopique total (TECAB) est devenu possible. En juillet 2004, le syst me chirurgical robotique Da Vinci a re u l'approbation de la FDA pour son utilisation dans les anastomoses coronariennes. La circulation extracorporelle avec canulation p riph rique a t utilis e dans des rapports ant rieurs, mais le d veloppement de stabilisateurs m caniques a permis d'effectuer le pr l vement de l'art re thoracique interne et l'anastomose coronarienne hors pompe avec l'utilisation des bras robotis s uniquement. Plusieurs tudes ont examin la faisabilit du TECAB et ont montr des r sultats acceptables, mais cette proc dure n'a pas t adopt e par la plupart des chirurgiens en raison de sa courbe d'apprentissage abrupte, de ses dur es op ratoires plus longues et de l'absence de b n fice clinique d montrable.81-83 Bien que le volume de Les PAC assist s par robot sont en augmentation, ces proc dures repr sentaient moins de 1 % de toutes les proc dures de PAC r alis es aux tats-Unis en 2012.84Revascularisation coronarienne hybride. Avec la collaboration croissante entre chirurgiens cardiothoraciques et cardiologues interventionnels, la revascularisation coronarienne hybride (HCR) combinant une technique chirurgicale mini-invasive (MIDCAB ou TECAB) avec l'ICP est devenue une r alit . Cela capitalise sur un avantage majeur des deux traitements, en utilisant l'art re thoracique interne gauche durable pour un pontage aorto-coronarien ant rieur descendant gauche tout en traitant d'autres st noses par ICP, vitant ainsi la n cessit d'une grande incision chirurgicale ou d'un pontage cardio-pulmonaire. L'HCR n'est pas sans inconv nients, car cette approche suscite certaines inqui tudes, car un traitement antiplaquettaire agressif est n cessaire en cas d'ICP et peut augmenter les complications h morragiques de la revascularisation chirurgicale. Une petite tude comparant l'HCR l'OPCAB a montr une perm abilit du greffon comparable et une diminution de la dur e d'hospitalisation avec l'HCR sans augmentation des taux de complications.85 Certaines tudes ont cependant signal une augmentation des taux de n cessit de r intervention chez les patients subissant une HCR, et cela n cessite une tude plus approfondie.86,87 Une r cente tude observationnelle prospective multicentrique a montr des r sultats quivalents entre la HCR et l'ICP multivaisseau.88 La HCR n'a pas t largement accept e et sa valeur clinique reste un sujet de d bat. Revascularisation au laser. Malgr les progr s de la technologie et des strat gies de revascularisation, les patients atteints d'une maladie coronarienne terminale peuvent ne pas se pr ter une revascularisation compl te. La revascularisation transmyocardique au laser (TMR) repose sur un laser CO2 ou holmium:yttrium-aluminium-grenat (Ho:YAG) pour cr er plusieurs canaux transmuraux (1 mm de diam tre) travers le myocarde. Le concept initial tait que ces canaux serviraient de conduits pour une perfusion directe partir du ventricule, mais les preuves sugg rent que l'angiogen se qui en r sulte est principalement responsable de l'am lioration de la perfusion. Une m ta-analyse de sept essais contr l s randomis s comparant la RTM au traitement m dical du Brunicardi chronique_Ch21_p0801-p0852.indd 81301/03/19 5:32 PM 814CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 21-6Classification des souffles cardiaquesMURMURCONDITIONMECANISM/ETIOLOGYSYSTOLIC MURMURSHolosystolique (pansystolique)VSDF coulement entre les chambres qui ont des pressions tr s diff rentes tout au long de la systoleMi-systolique ( jection systolique)D bit lev , MS, MR, TS, TIOsouvent crescendo decrescendo en configuration ; se produisent lorsque le sang est ject dans les voies d' jection ventriculaires gauche et droite. Systolique pr coce TI pr coce, MR aigu Moins fr quent MR systolique moyen tardif, MVP Souffles aigus doux mod r s l'apex du VG ; souvent d une fixation apicale et une malc |
Chirurgie de Schwartz | oaptation des feuillets MV ; un clic associ indique un prolapsus des feuillets MVMURMURS DIASTOLIQUESAI pr cocement aigu, PRG n ralement decrescendo en configuration ; se produisent lorsque la pression ventriculaire associ e chute suffisamment en dessous de celle de la voie d' jectionMidi-diastoliqueMS, TS, PDA*, VSD*, ASD*En raison d'une disproportion relative entre la taille de l'orifice de la valvule et le volume du flux sanguin diastolique ; observ s en VM et TV normales avec une augmentation du flux sanguin diastolique associ e ces conditions*SEP pr systolique, TSOse produisent pendant la p riode de remplissage ventriculaire qui suit la contraction auriculaire (c'est- -dire ne se produisent qu'en rythme sinusal)MURMURSPDA CONTINUPeu fr quent, en raison de shunts qui persistent jusqu' la fin de systole et une partie ou la totalit de la diastoleAI = insuffisance aortique ; ASD = communication interauriculaire ; MR = r gurgitation mitrale ; MS = st nose mitrale ; MVP = prolapsus de la valvule mitrale ; PDA = persistance du canal art riel ; PR = r gurgitation pulmonaire ; TI = insuffisance tricuspide ; TS = st nose tricuspide ; VSD = communication interventriculaire. L'angine a montr des taux plus lev s d'am lioration de l'angine dans le TMR, mais n'a pas t en mesure de montrer une diff rence de mortalit entre les deux groupes.89 Le TMR est galement utilis comme compl ment au PAC dans le traitement de la coronaropathie tendue qui est ne se pr te pas une revascularisation chirurgicale seule. Dans une tude examinant les avantages de la TMR en plus du PAC, Allen et al. ont conclu que la TMR diminue le fardeau de l'angine lorsqu'elle est ajout e au PAC chez les patients qui ne peuvent pas tre revascularis s par le PAC seul.90 Les lignes directrices actuelles du STS soutiennent la prise en compte de la TMR chez les patients atteints de PAC. territoires myocardiques isch miques qui ne peuvent pas tre revascularis s par PCI ou PAC.91 En raison de r sultats tardifs quivoques dans la plupart des centres, cette strat gie th rapeutique n'a pas t largement accept e, et les lignes directrices de l'ACC/AHA donnent la TMR une classe Recommandation IIb pour le traitement de l'angine r fractaire.39Nouveaux d veloppementsM decine r g n rative et ing nierie tissulaire. Des recherches provocatrices sont men es au niveau des mol cules de signalisation, de la th rapie g nique, des cellules souches et de l'ing nierie tissulaire pour r g n rer ou remplacer les tissus endommag s chez les patients atteints de cardiopathie isch mique. Les facteurs de croissance, tels que le facteur de croissance des fibroblastes (FGF) et le facteur de croissance endoth lial vasculaire (VEGF), retiennent l'attention en raison de leur capacit induire la croissance de nouveaux vaisseaux. Bien qu il existe des inqui tudes concernant l administration syst mique de ces mol cules de signalisation pl iotropes, les premiers essais cliniques contr l s par placebo ont montr des r sultats prometteurs avec l administration de ces agents.92,93 La transfection ad novirale de tissus malades avec des transg nes pour les facteurs de croissance et les facteurs de transcription a t tent e. avec des r sultats variables. La recherche en ing nierie tissulaire a t orient e vers la cr ation de conduits vasculaires r sistants l'ath roscl rose. Des cellules souches ont galement t infus es directement sur le site de la blessure ou lors de la g n ration de nouveaux tissus autour d'un chafaudage biod gradable.94 Malgr leur potentiel, ces technologies en sont encore leurs balbutiements et des progr s significatifs seront n cessaires avant une adoption clinique plus large.VALVULAIRE MALADIES CARDIAQUESPrincipes g n rauxLe nombre de patients subissant une prise en charge chirurgicale d'une valvulopathie cardiaque a augment au cours de la derni re d cennie, passant d'un total de 26 547 proc dures isol es de la valvule aortique ou mitrale signal es au STS Adulte Base de donn es de chirurgie cardiaque en 2006 45 253 proc dures de ce type en 2015.95 En 2016, les proc dures valvulaires repr sentaient plus de 50 % des cas r alis s dans notre tablissement. Bien que les tiologies cong nitales et h r ditaires repr sentent des entit s cliniques importantes, les affections li es l' ge et acquises repr sentent toujours les principales causes de valvulopathie et font l'objet de cette section. La m thode de d pistage la plus courante des valvulopathies est l'auscultation cardiaque, avec souffles. class s principalement en fonction de leur timing dans le cycle cardiaque, mais galement de leur configuration, de leur emplacement et de leur rayonnement, de leur hauteur, de leur intensit et de leur dur e (Tableau 21-6).96 Bien que certains souffles systoliques soient li s des Si des augmentations physiologiques du flux sanguin peuvent indiquer une maladie cardiaque, telle qu'une st nose valvulaire aortique (SA), qu'il est important de diagnostiquer |
Chirurgie de Schwartz | , m me lorsqu'elle est asymptomatique. En revanche, les souffles diastoliques et continus sont fr quents. Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81401/03/19 5:32 PM 815MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Tableau 21-7Alt rations h modynamiques de l'intensit du souffle cardiaqueINTERVENTIONEFFETRespiration Les souffles du c t droit augmentent avec l'inspiration. Les souffles du c t gauche augmentent avec l'expiration. Man uvre de Valsalva. La plupart des souffles diminuent en longueur et en intensit . Le murmure de HCM devient plus fort et le murmure de MVP devient plus fort et plus long. ExerciceLes murmures b nins du flux et les murmures caus s par les valvules st nos es deviennent plus forts avec l'exercice isotonique et isom trique. Les souffles de MR, VSD et AI augmentent galement avec l'exercice isom trique. Changements de position La plupart des souffles diminuent en position debout ; le murmure de HCM devient plus fort et le murmure de MVP devient plus fort et plus long. Le fait de s'accroupir rapidement et de lever passivement les jambes augmente la plupart des murmures ; les souffles de HCM et de MVP diminuent. Battement pr matur postventriculaire ou fibrillation auriculaire. Les souffles b nins de flux et la st nose au niveau des valves semi-lunaires augmentent en intensit la suite d'un battement ventriculaire pr matur ou d'une longue dur e de cycle de fibrillation auriculaire. Les souffles systoliques de r gurgitation valvulaire auriculo-ventriculaire ne changent pas. Interventions pharmacologiques La phase hypotensive initiale suivant l'inhalation de nitrate d'amyle diminue les souffles de MR, VSD et AI et augmente le souffle de AS. La phase tachycardique ult rieure apr s l'inhalation de nitrate d'amyle augmente les souffles du c t droit et le souffle de SEP. La r ponse en MVP est biphasique (plus douce puis plus forte que le contr le). Occlusion art rielle transitoire La compression externe transitoire du membre sup rieur augmente les souffles de MR, VSD et AI. AI = insuffisance aortique ; AS = st nose aortique ; HCM = cardiomyopathie hypertrophique ; MR = r gurgitation mitrale ; MS = st nose mitrale ; MVP = prolapsus de la valvule mitrale ; VSD = communication interventriculaire.de nature pathologique. L'auscultation cardiaque dynamique fournit des preuves suppl mentaires quant la signification et l'origine de nombreux mur-murs (Tableau 21-7).96 Bien que l'auscultation puisse fournir une premi re preuve de l'existence d'une valvulopathie, les signes et sympt mes associ s peuvent aider affiner le diagnostic. Des anomalies dans la division des bruits cardiaques et des bruits cardiaques suppl mentaires doivent tre not es, ainsi que la pr sence de r les pulmonaires. Les pouls p riph riques doivent tre v rifi s pour d celer une intensit ou un timing anormal, et la pr sence d'une onde veineuse jugulaire doit tre document e. De plus, les sympt mes de syncope, d'angine de poitrine, d'insuffisance cardiaque et de thromboembolie p riph rique sont importants et peuvent aider orienter le diagnostic et la prise en charge. Plusieurs examens d'imagerie sont galement disponibles pour faciliter le diagnostic et la classification de divers troubles valvulaires. Les lectrocardiogrammes peuvent fournir des informations sur l'hypertrophie ventriculaire, l'hypertrophie auriculaire, les arythmies, les anomalies de conduction, les ant c dents d'infarctus du myocarde et les signes d'isch mie active qui n cessiteraient un bilan plus approfondi. Les radiographies thoraciques post ro-ant rieures et lat rales sont galement faciles obtenir et peuvent fournir des informations sur la taille de la chambre cardiaque, le d bit sanguin pulmonaire, la pression veineuse pulmonaire et syst mique et les calcifications cardiaques. L' talon-or pour l' valuation des valvulopathies cardiaques est l' chocardiographie transthoracique (ETT), qui est utile dans l' valuation non invasive de la morphologie et de la fonction valvulaire, de la taille de la chambre, de l' paisseur de la paroi, de la fonction ventriculaire, du d bit veineux pulmonaire et h patique, et pressions art rielles pulmonaires. Les examens sp cialis s bas s sur les r sultats sp cifiques des examens ETT sont abord s dans les sections suivantes. Quelle que soit l' tiologie, la cardiopathie valvulaire peut produire une myriade de troubles h modynamiques. Si elles ne sont pas trait es, la st nose et l'insuffisance valvulaires peuvent produire respectivement une surcharge significative de pression et de volume sur la chambre cardiaque affect e, avec une maladie mixte provoquant par cons quent une pathologie mixte. Bien que le c ur puisse initialement compenser les alt rations de la physiologie cardiaque, la fonction cardiaque finit par se d t riorer, entra nant une insuffisance cardiaque, une diminution de l' tat fonctionnel du patient, un dysfonctionnement ventriculaire et ventuellement la mort. Afin d'optimiser la survie long terme, la chirurgie ou le |
Chirurgie de Schwartz | s th rapies transcath ter sont recommand es dans diverses formes de valvulopathies cardiaques et chez un nombre croissant de patients g s et haut risque. Options chirurgicales Bien que la r paration valvulaire soit de plus en plus indiqu e, en particulier chez les patients pr sentant une , une insuffisance mitrale ou tricuspide, le remplacement valvulaire est appropri dans certaines populations de patients. Le remplacement valvulaire peut tre r alis avec des proth ses m caniques ou biologiques, et le choix de la valvule d pend de nombreux facteurs sp cifiques la patiente tels que l' ge, l' tat de sant et le d sir d'une future grossesse. Les indications ou contre-indications pr existantes au traitement anticoagulant influencent galement le choix d'une proth se valvulaire m canique ou tissulaire. Les options actuelles de remplacement valvulaire m canique comprennent soit des valves disque basculant, soit des valves bileflet. Bien que les valves m caniques soient tr s durables, elles n cessitent une anticoagulation permanente pour att nuer le risque de thrombose valvulaire et de s quelles thromboemboliques.97 En raison du risque concordant de complications h morragiques, les caract ristiques des patients telles que la d bilit , le mode de vie et les contre-indications au traitement anticoagulant syst mique peut emp cher le remplacement m canique de la valve. De plus, les jeunes femmes qui planifient une grossesse future ne peuvent pas prendre de warfarine en raison de son potentiel t ratog ne. l inverse, les patients pr sentant d autres indications d anticoagulation syst mique, telles que d autres facteurs de risque de thromboembolie (c est- -dire la fibrillation auriculaire) ou la pr sence d une valve proth tique m canique en place dans une autre position, peuvent b n ficier du remplacement valvulaire m canique. Les lignes directrices actuelles de l'ACC/AHA recommandent un processus de prise de d cision partag e entre le patient et le m decin lors de la d termination du choix de la proth se valvulaire, avec l'utilisation de 3Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81501/03/19 5:32 PM 816CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 21-5. Valve cardiaque m canique SJM Regent. (SJM Regent et St. Jude Medical sont des marques commerciales de St. Jude Medical, LLC ou de ses soci t s li es. Reproduit avec la permission de St. Jude Medical, 2017. Tous droits r serv s.)valves bioproth tiques chez tous les patients qui ont une contre-indication l'utilisation vie anticoagulants ou qui ne veulent pas en recevoir.98 La possibilit d viter les risques de complications h morragiques graves a stimul le d veloppement de proth ses valvulaires utilisant des mat riaux biologiques, qui viter le recours un traitement anticoagulant syst mique. Comme les valvules tissulaires sont naturellement moins thrombog nes, les risques annuels associ s de complications thromboemboliques et li es l'anticoagulation sont consid rablement moindres qu'avec les valvules m caniques.99 Par cons quent, le remplacement des valvules tissulaires est g n ralement recommand pour les patients oppos s au traitement anticoagulant syst mique, avec pr occupations potentielles concernant l'observance ou le suivi lors de la prise de m dicaments anticoagulants et en cas de r intervention pour une valve m canique thrombos e. Cependant, les valvules biologiques sont plus sujettes la d g n rescence, en particulier lorsqu'elles sont implant es en position mitrale, et chez les patients plus jeunes, ainsi que chez les patients souffrant d'insuffisance r nale, d'h modialyse ou d'hypercalc mie.99 Des m thodes de fabrication am lior es ont rendu les valvules tissulaires actuellement disponibles plus durables. que les versions pr c dentes, et le remplacement valvulaire par une proth se biologique est g n ralement pr f r chez les patients sans autre indication de traitement anticoagulant et g s de > 60 ans pour la position aortique et de > 70 ans pour la position aortique. la position mitrale. La disponibilit des valvules aortiques transcath ter pour le remplacement a conduit les patients et les chirurgiens pr f rer les valvules aortiques bioproth tiques chez les patients m me de moins de 60 ans dans de nombreux centres.Valvules m caniques. La premi re valvule m canique feuillets biliaires a t introduite en 1977. Les valvules feuillets biliaires sont compos es de deux feuillets semi-circulaires qui s'ouvrent et se ferment, cr ant un orifice central et deux orifices p riph riques (Fig. 21-5). Les valvules m caniques Bileaflet ont d montr d'excellentes caract ristiques de d bit, un faible risque de complications valvulaires tardives, y compris une d faillance valvulaire, et constituent actuellement le type de proth se valvulaire m canique le plus couramment implant dans le monde.100 Bien que les valvules m caniques n cessitent une anticoagulation syst mique, une surveillance attentive de le rapport international normalis (INR) r duit le risque |
Chirurgie de Schwartz | d' v nements thromboemboliques et de complications h morragiques et am liore la survie globale.101 Les patients subissant un remplacement m canique de la valvule aortique ont g n ralement un INR cible de 2 3 fois la normale ; cependant, apr s une tude randomis e, l'une des valvules aortiques m caniques a t am lior e pour un INR compris entre 1,5 et 2,0.102 Les patients subissant un remplacement m canique de la valvule mitrale pr sentent fr quemment une augmentation de la taille de l'oreillette gauche, une fibrillation auriculaire concomitante et pr sentent un risque plus lev de thromboembolie. que ceux subissant un remplacement valvulaire aortique et il est donc recommand d'avoir un INR cible de 2,5 3,5 fois la normale. Lorsqu'il est g r de mani re appropri e, le risque annuel d'h morragie majeure est <1,4%. Les patients porteurs de proth ses valvulaires mitrales m caniques pr sentent un risque thromboembolique pr s de deux fois sup rieur celui des patients porteurs de proth ses valvulaires aortiques m caniques (1,3 % contre 0,8 % par an).103Valvules tissulaires. Une valvule de x nogreffe est une valvule implant e partir d'une autre esp ce, telle que les valvules de x nogreffe porcine, ou fabriqu e partir de tissus tels que le p ricarde bovin. Il existe une vari t de valves tissulaires de x nogreffe et se diff rencient principalement par la pr sence ou l'absence d'un stent de montage. Les valves avec stent sont les plus couramment implant es, et la valve la plus populaire aux tats-Unis est une valve p ricardique bovine avec stent.104 Les valves avec stent les plus traditionnelles sont fix es un anneau de couture, ce qui diminue la complexit technique du remplacement valvulaire par rapport aux valves sans stent. (Fig. 21-6). Le principal inconv nient des valves tissulaires avec stent est une zone d'orifice efficace plus petite, ce qui augmente le gradient transvalvulaire. Ce ph nom ne est appel inad quation proth tique du patient. Cet effet est plus prononc chez les patients pr sentant de petites surfaces valvulaires proth tiques, en particulier <0,85 cm2 de surface valvulaire par m tre carr de surface corporelle, et peut affecter la survie, l'am lioration des sympt mes et la r ponse h modynamique l'exercice apr s la chirurgie.105 Des valvules x nogreffes porcines sans stent ont t d velopp es. afin de minimiser les limitations des caract ristiques de d bit observ es chez les patients pr sentant de petites zones valvulaires proth tiques et ont d montr une augmentation de la surface valvulaire efficace d'environ 10 % par rapport aux stents x nogreffes de taille quivalente.100 Elles peuvent entra ner une am lioration de l h modynamique, au repos comme l exercice.106 L absence de stent et d anneau de couture augmente la complexit technique du remplacement valvulaire et tire parti de la mobilit biologique de la valvule aortique. appareil. Bien que les r sultats obtenus avec les valves sans stent semblent prometteurs, certaines valves sans stent se sont r v l es avoir une faible durabilit 107 et les valves sans stent n'ont pas t largement adopt es en raison de la complexit technique de l'implantation. R cemment, des valves d ploiement rapide ont t introduites pour r duire davantage la complexit et temps n cessaire au remplacement de la valvule aortique. Deux de ces vannes sont sur le march aux tats-Unis. La valve Perceval de LivaNova est la seule valve sans suture et sans stent disponible.108 Ces valves d ploiement rapide ont montr une h modynamique am lior e, en particulier chez les patients pr sentant de petits anneaux, et des temps d'implantation plus courts. Dans certaines s ries, il a t d montr que ces b n fices r duisent la morbidit pr coce.108Homogreffes. Les valves d'homogreffe provenant de cadavres humains, galement connues sous le nom d'allogreffes, sont utilis es pour le remplacement de la valvule aortique depuis que la technique a t d crite il y a plus de 50 ans.109 Depuis lors, les homogreffes ont g n ralement t utilis es pour le remplacement des valvules aortiques et pulmonaires et ont t r colt avec succ s sur des donneurs d'organes en tat de mort c r brale et sur Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81601/03/19 17:32 817MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Figure 21-6. Carpentier-Edwards PERIMOUNT Magna Ease bioproth se porcine stent e. (Edwards Lifesciences LLC, Irvine, Californie. De plus, il convient de noter qu'Edwards, Edwards Lifesciences, le logo E stylis , Carpentier-Edwards, Carpentier-Edwards Classic, Magna, Magna Ease, Magna Mitral Ease sont des marques commerciales d'Edwards Lifesciences Corporation. )c urs explant s de receveurs de transplantation cardiaque. Apr s la r colte, ces valvules sont st rilis es l'aide d'une solution antibiotique puis conserv es dans une solution de fixateur ou de cryoconservation. Comme d'autres types de valvules tissulaires, le risque de complications thromboemboliques avec les valvules d'homogreff |
Chirurgie de Schwartz | e est faible et aucun traitement anticoagulant syst mique n'est n cessaire. requis. De plus, la structure des valves d'homogreffe est naturellement discr te, permettant des orifices valvulaires efficaces plus grands et des gradients transvalvulaires postop ratoires plus faibles par rapport aux valves de x nogreffe avec stent. De plus, il a t d montr qu'elles pr sentent certains avantages chez les patients souffrant d'endocardite.110 Le principal inconv nient des valves d'homogreffe est leur durabilit limit e long terme en raison de la d g n rescence des tissus. Dans l ann e suivant l implantation, ces valvules subissent une perte substantielle de composants cellulaires et des compromis structurels ult rieurs, qui peuvent finalement conduire une d faillance valvulaire.111 Bien que des techniques de pr servation am lior es aient am lior la viabilit cellulaire, qui se rapproche de la viabilit de 15 ans de la x nogreffe valvules, la disponibilit limit e de ces valvules et techniques a limit l'utilisation de valvules tissulaires d'homogreffe.Autogreffes. En 1967, Donald Ross a d crit une proc dure dans laquelle la valvule aortique malade tait remplac e en utilisant la valvule pulmonaire native du patient comme autogreffe, qui tait son tour remplac e par une homogreffe en position pulmonaire.112 La proc dure a entra n des gradients transvalvulaires minimes et m canique ventriculaire gauche favorable, tant au repos qu' l'effort. Connue sous le nom de proc dure de Ross, cette op ration s'est r v l e particuli rement b n fique chez les enfants, car le tronc pulmonaire grandit avec l'enfant et une anticoagulation long terme n'est pas n cessaire.113 Les r sultats tardifs de la proc dure de Ross sont discut s plus loin dans ce chapitre. Outre les probl mes potentiels de durabilit , les performances de la proc dure de Ross ont galement t limit es par sa complexit technique et le risque chirurgical accru associ au remplacement de la double valve. R paration de valve. La r paration valvulaire offre un certain nombre d avantages par rapport au remplacement valvulaire, dus en grande partie la pr servation de l appareil valvulaire et sous-valvulaire natif du patient. Dans la chirurgie de la valvule mitrale (VM), il a t d montr que la pr servation de l'appareil mitral conduit une meilleure fonction ventriculaire gauche postop ratoire et une meilleure survie.114,115 De plus, comme il n'y a pas de proth se implant e, le patient vite les risques d'anticoagulation chronique, infection, complications thromboemboliques et d faillance valvulaire proth tique apr s une intervention chirurgicale. Dans le cas de la r paration de la VM, l'absence de r intervention et de complications li es la valvule a t excellente chez certaines populations de patients, m me Un suivi de 20 ans.116 Il a galement t d montr que les patients subissant une chirurgie VM avec une r gurgitation tricuspide (TR) fonctionnelle mod r e ne pr sentent pas d'augmentation des taux de complications p riop ratoires lorsqu'une r paration concomitante de la valvule tricuspide (TV) est r alis e.117 Les r sultats mi-parcours dans ce groupe sont encourageants, avec une absence de r intervention sup rieure 98 % signal e par certains groupes 5 ans, sugg rant d'autres indications de r paration valvulaire. Malgr ses avantages pour Pour le patient, la r paration valvulaire est g n ralement plus exigeante sur le plan technique que le remplacement valvulaire et peut parfois chouer. L'aptitude du patient la r paration valvulaire ainsi que la comp tence et l'expertise du chirurgien effectuant l'op ration sont importantes lorsqu'on envisage la r paration valvulaire chez chaque patient. MALADIE DE LA VALVE MITRALE St nose mitrale tiologie. La st nose mitrale acquise (SEP) est le plus souvent caus e par un rhumatisme articulaire aigu, avec environ 60 % des patients atteints de SEP pure pr sentant des ant c dents cliniques de cardiopathie rhumatismale.96 Dans de rares cas, d'autres affections peuvent provoquer une obstruction du remplissage du ventricule gauche ( LV), imitant MS. Les causes acquises de st nose MV comprennent le myxome auriculaire gauche, la thrombose valvulaire proth tique, la mucopolysaccharidose, une radioth rapie ant rieure du thorax et une calcification annulaire s v re. Pathologie. Bien que la cardiopathie rhumatismale soit associ e une pancardite transmurale, une fibrose pathologique des valvules Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81701/03/19 5:32 PM 818CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIFigure 21-7. St nose mitrale. Les feuillets paissis et fusionn s de la valvule mitrale malade sont observ s travers une auriotomie gauche. (Reproduit avec la permission des Centers for Disease Control and Prevention, Edwin P. Ewing, Jr.)Tableau 21-8Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour la classification de la gravit de la maladie de la valvule mitrale chez les adultesMITRAL INDICATEUR DE ST NOSEL G RE MOD R |
Chirurgie de Schwartz | S V REGradient moyen (mmHg)a< 55 10>10Pression systolique de l'art re pulmonaire (mmHg)< 3030 50> 50Surface valvulaire (cm2)>1,51,0 1,5< 1,0MITRAL R GURGITATIONQUALITATIVEL G RE MOD R EGRADE angiographique1+2+3+Zone du jet Doppler couleurPetit jet central (< 4 cm2 ou < 20 % de la zone auriculaire gauche)Crit res plus que l gers, mais aucun crit re grave pr sentVena contractalargeur > 0,7 cm avec un grand jet central (zone > 40 % de la zone auriculaire gauche) ou avec un jet impactant la paroi de n'importe quelle taille, tourbillonnant dans l'oreillette gaucheLargeur de la veine contract e Doppler (cm)< 0,30,3 0,69 0,7QUANTITATIVE (CATH OU CHO)Volume de r gurgitation (ml par battement)< 3030 59 60Fraction de r gurgitation (%)< 3030 49 50Zone de l'orifice de r gurgitation (cm2)0,20,2 0,39 0,4CRIT RES ESSENTIELS SUPPL MENTAIRESTaille de l'oreillette gauche AgrandieTaille du ventricule gauche AgrandiedaLes gradients de valve d pendent du d bit et lorsqu'ils sont utilis s comme estimations de la gravit de la st nose valvulaire, ils doivent tre valu s avec la connaissance du d bit cardiaque ou du d bit direct travers la valve. du processus endocardique. Les dommages caus s par l'inflammation endocardique et la fibrose sont progressifs, provoquant une fusion commissurale, un raccourcissement sous-valvulaire des tendineux du chor-dae et une calcification de l'appareil valvulaire et sous-valvulaire.118 La VM st nos e qui en r sulte a une forme d'entonnoir, avec des feuillets bomb s. , et un orifice consid rablement r tr ci provoqu par une fusion intercordale et commissurale (Fig. 21-7). Le degr de st nose mitrale doit tre d termin avant l'op ration, car ces caract ristiques pathologiques peuvent aider d terminer le moment et le type d'intervention r aliser.96 Physiopathologie. Comme la surface normale de VM de 4,0 5,0 cm2 est r duite par le processus rhumatismal, le sang ne peut circuler de l'oreillette gauche vers le ventricule gauche que s'il est propuls par un gradient de pression toujours croissant. Cette augmentation de la pression auriculaire gauche provoque une hypertrophie de l'oreillette gauche et ventuellement une hypertension pulmonaire et une diminution de la tol rance l'exercice. Les patients pr sentant une valve diastolique bomb e, g n ralement accompagn s d'ant c dents de rhumatisme articulaire aigu, sont d finis comme ayant une SEP de stade A, m me avec des vitesses de flux trans mitral normales. Le stade B MS est d fini par une vitesse de transmission accrue avec une surface de la valve mitrale sup rieure 1,5 cm2. Cette condition est associ e une hypertrophie auriculaire gauche l g re mod r e mais une pression art rielle pulmonaire normale. La SEP de stade C consiste en une valvule s v rement st nos e (surface de la valvule mitrale 1,5 cm2) sans sympt mes. Ceci est fr quemment associ une fusion commissurale et un bombage diastolique des feuillets ainsi qu' une pression art rielle pulmonaire > 30 mmHg. La SEP de stade D est d finie comme les crit res mentionn s ci-dessus avec l'apparition d'une diminution de la tol rance l'exercice et/ou d'une dyspn e l'effort (Tableau 21-8).98 L'apparition des sympt mes est due l' volution de processus physiopathologiques, commen ant par une l vation du niveau gauche. pression auriculaire. L'augmentation de la pression auriculaire gauche est ensuite transmise au syst me veineux pulmonaire, provoquant un d me pulmonaire lorsque la pression hydrostatique dans les vaisseaux d passe la pression oncotique plasmatique. Une diminution de la complaisance veineuse pulmonaire exacerbe l'hypertension veineuse pulmonaire, bien qu'une diminution concomitante de la perm abilit microvasculaire puisse emp cher l' d me pulmonaire dans un contexte chronique.119 Les patients peuvent galement d velopper une hypertension art rielle pulmonaire, en raison d'une vasoconstriction, d'une hyperplasie intimale et d'une hypertrophie m diale des art rioles pulmonaires en r ponse l'augmentation de la pression veineuse pulmonaire. L obstruction secondaire du flux provoqu e par l hypertension art rielle pulmonaire r active peut servir prot ger contre l d me pulmonaire, mais elle exacerbe galement la diminution insurmontable du d bit cardiaque qui se d veloppe mesure que la st nose s aggrave.120 Tout au long du processus, l oreillette gauche se dilate et s hypertrophie en raison de l augmentation du travail. en remplissant le ventricule contre une obstruction fixe. Une fibrillation auriculaire (FA) peut se d velopper, exacerbant les sympt mes du patient et augmentant le risque de thrombus auriculaire gauche et d'embolisation ult rieure. La structure et la fonction du ventricule gauche sont g n ralement pr serv es gr ce l'effet protecteur de la valve st notique. Manifestations cliniques. L'ouverture soudaine de la valve paissie et non pliable avec contraction de l'oreillette gauche produit un claquement d'ouverture, suivi d'un grondement dias |
Chirurgie de Schwartz | tolique provoqu par l'entr e rapide du sang dans le ventricule gauche. Lorsque la diastole est termin e, la VM se ferme ensuite tr s rapidement, provoquant une augmentation du premier bruit cardiaque. Le murmure, classiquement connu sous le nom de triade aus-cultatoire, s'entend mieux au sommet. Les insuffisances mitrales et tricuspidiennes associ es se manifestent respectivement par un souffle pansystolique irradiant vers l'aisselle et un souffle systolique au niveau de l'apophyse xipho de. Les premiers signes cliniques de la SEP sont ceux associ e une congestion veineuse pulmonaire, savoir une dyspn e d'effort, une diminution de la capacit d'exercice, une orthopn e et une dyspn e paroxystique nocturne. Une h moptysie et un d me pulmonaire peuvent se d velopper mesure que l'hypertension veineuse s'aggrave. La SEP avanc e peut galement provoquer une hypertension art rielle pulmonaire et une insuffisance cardiaque droite ult rieure, se manifestant par une distension veineuse jugulaire, une h patom galie, une ascite et un d me des membres inf rieurs.2 Comme mentionn pr c demment, la fibrillation auriculaire peut se d velopper mesure que la pathologie de l'oreillette gauche s'aggrave, provoquant une stase auriculaire et une subs cution. -thromboembolie ult rieure. Les patients atteints de SEP peuvent initialement pr senter des signes d'embolisation art rielle, voire rarement une angine de poitrine due une occlusion coronarienne.2 tudes diagnostiques. Tous les patients ayant des ant c dents cliniques et un examen physique vocateurs de SEP doivent subir un lectrocardiogramme (ECG) et une radiographie pulmonaire. Les anomalies de l'ECG peuvent inclure une fibrillation auriculaire, une hypertrophie de l'oreillette gauche ou une d viation de l'axe droit. Les r sultats de la radiographie thoracique peuvent inclure un largissement de l'oreillette gauche et de l'art re pulmonaire, cr ant un double contour derri re l'ombre de l'oreillette droite et oblit rant la con-cavit normale entre l'aorte et le ventricule gauche. Des signes compatibles avec une congestion pulmonaire peuvent galement tre pr sents.2 L outil de diagnostic de choix est l ETT, qui non seulement confirme le diagnostic de SEP, mais limine galement toute autre cardiopathie myocardique ou valvulaire concomitante.121 L ETT bidimensionnelle peut tre utilis pour calculer la surface MV et pour d terminer la morphologie de l'appareil MV, y compris la mobilit et la flexibilit des feuillets, l' paisseur et la calcification des feuillets, la fusion sous-valvulaire et l'apparence des commissures. Le Doppler TTE peut galement tre utilis en combinaison avec diverses quations pour estimer la gravit h modynamique de la SEP en termes de gradient de pression transmissible moyen, de surface VM et de pression systolique de l'art re pulmonaire. Dans la plupart des cas, des examens suppl mentaires ne sont pas n cessaires. Un ETO pr op ratoire peut tre utilis pour exclure un thrombus de l'appendice auriculaire gauche, lorsque le patient est envisag pour une commissurotomie mitrale percutan e par ballonnet, ou si l'ETT pr op ratoire est insuffisant pour le diagnostic. L ETT l exercice est indiqu lorsque les param tres de l ETT au repos ne correspondent pas la gravit des sympt mes.122 Une angiographie coronarienne de routine est g n ralement r alis e avant une chirurgie valvulaire,98 sauf chez les patients jeunes ( 30 ans) ne pr sentant aucun facteur de risque de maladie coronarienne.Indications pour le fonctionnement. En fonction de la gravit et de la morphologie de la VM malade (voir Tableau 21-8), une commissurotomie par ballonnet, une r paration chirurgicale ou un remplacement de la VM peuvent tre indiqu s pour le traitement de la SEP (Tableau 21-9).98R gurgitation mitrale tiologie. La cause la plus importante de MR aux tats-Unis est la maladie d g n rative myxomateuse du MV, qui touche 2 3 % de la population.123 D'autres causes importantes de MR comprennent les cardiopathies rhumatismales, les endocardites infectieuses, les cardiopathies isch miques et les maladies cardiaques dilat es. cardiomyopathies. Moins fr quemment, la RM peut tre caus e par des maladies vasculaires du collag ne, un traumatisme, une radioth rapie ant rieure, un syndrome hyper osinophile, une maladie carcino de et une exposition certains m dicaments.96 Pathologie. L'appareil MV est constitu des feuillets mitraux, des cordes tendineuses, des muscles papillaires et de l'anneau mitral, et des anomalies dans l'un de ces composants peuvent potentiellement provoquer une MR.124 Le syst me de classification de la RM propos par Carpentier se concentre sur les caract ristiques fonctionnelles et anatomiques. -tics de la pathologie MV et propose trois types de base de valvules malades bas es sur le mouvement du bord libre du feuillet par rapport au plan de la mitrale annulus.125Dans l'IRM de type I, l'insuffisance valvulaire survient secondairement une dilat |
Chirurgie de Schwartz | ation annulaire ou une perforation des feuillets, et le mouvement normal des feuillets est maintenu. L IRM de type II est observ e chez les patients pr sentant un prolapsus de la valvule mitrale et est due un prolapsus de tissu de feuillet excessif, souvent paissi, qui donne la valvule un aspect gonfl , en plus de cordes tendineuses rompues ou allong es provoquant une augmentation du mouvement des feuillets. L'insuffisance de type III, observ e chez les patients atteints de cardiopathie rhumatismale et isch mique, r sulte d'un mouvement restreint des feuillets, soit pendant la systole et la diastole (type IIIA), soit pendant la systole seule (type IIIB). Physiopathologie. L'anomalie physiopathologique fondamentale de l'IRM est le flux r trograde d'une partie du volume systolique du VG dans l'oreillette gauche pendant la systole en raison d'une VM incomp tente ou d'un anneau VM dilat . Une IRM s v re et aigu peut r sulter d'une rupture des cordes dix-dineae, une rupture du muscle papillaire. , ou endocardite infectieuse et provoque une surcharge vol mique soudaine de l'oreillette gauche et du ventricule.96 Bien qu'une augmentation aigu de la pr charge entra ne une augmentation modeste de la le volume systolique, l'oreillette et le ventricule gauches sont incapables de s'adapter compl tement au volume r gurgitant ou de maintenir le volume systolique vers l'avant dans le contexte aigu en raison d'un manque de remodelage. L'IRM chronique a g n ralement une volution plus indolente, avec une surcharge vol mique croissante du c t gauche. l'oreillette et le ventricule mesure que la taille effective de l'orifice de r gurgitation augmente. L'augmentation du volume auriculaire et ventriculaire gauche qui en r sulte permet initialement une augmentation du volume systolique total selon la loi de Starling et une adaptation du volume r gurgitant, maintenant ainsi le d bit cardiaque vers l'avant et att nuant la congestion pulmonaire pendant la phase compensatoire de la MR chronique.126 Cependant , comme la gauche l'oreillette devient plus dilat e, le d veloppement d'une FA devient plus probable, perturbant la synchronisation auriculo-ventriculaire et Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 81901/03/19 5:32 PM 820CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 21-9Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour la chirurgie MV dans des contextes cliniques sp cifiquesCLASSE DE R GLAGE CLINIQUE DE RECOMMANDATIONNIVEAU DE PREUVE Valvotomie par ballonnet pour st nose mitrale Patients symptomatiques (NYHA II, III, IV) avec SEP mod r e ou s v re et morphologie valvulaire favorable, sans thrombus auriculaire gauche ni IRM mod r e s v re Patients asymptomatiques avec SEP mod r e ou s v re, morphologie valvulaire favorable, et hypertension pulmonaire (PASP > 50 mmHg au repos, > 60 mmHg l'effort), sans auriculaire gauche thrombus ou MR mod r e s v re Patients symptomatiques (NYHA III, IV) avec SEP mod r e ou s v re et morphologie valvulaire favorable, qui pr sentent un risque lev ou non candidats une intervention chirurgicale Patients asymptomatiques atteints de SEP mod r e ou s v re, morphologie valvulaire favorable et nouvelle apparition fibrillation auriculaire, sans thrombus auriculaire gauche ni IRM mod r e s v re Patients symptomatiques (NYHA II, III, IV) avec une surface VM > 1,5 cm2 s'il existe des signes de SEP h modynamiquement significative (PASP > 60 mmHg, PAWP 25 mmHg, gradient VM moyen > 15 mmHg pendant l'exercice) Patients symptomatiques (NYHA III , IV) avec SEP mod r e ou s v re et morphologie valvulaire favorable, comme alternative la chirurgie Patients atteints de SEP l g re SEP Patients pr sentant une IRM mod r e s v re ou un thrombus auriculaire gaucheIIIIaIIbIIbIIbIII HarmIII HarmACCCCCCCCirurgie de la st nose mitrale Patients symptomatiques (NYHA III, IV) atteints de SEP mod r e ou s v re lorsque : La valvotomie par ballonnet n'est pas disponible. La valvotomie par ballonnet est contre-indiqu e en raison d'un thrombus ou d'une MR. La morphologie de la valve n'est pas favorable la valvotomie par ballonnet. Patients l g rement symptomatiques (NYHA I, II) atteints de SEP s v re et d'hypertension pulmonaire s v re (PASP > 60 mmHg) Patients asymptomatiques atteints de SEP mod r e ou s v re et d' v nements emboliques r currents alors qu'ils re oivent une anticoagulation ad quate, lorsque la probabilit de r ussite d'une VMr est lev e MVr dans le cadre d'une SEP l g re Commissurotomie ferm e dans le cadre d'une MVr ; une commissurotomie ouverte doit tre r alis eIIIIaIIbIII HarmIII HarmBCCCCCChirurgie de la r gurgitation mitralea Patients symptomatiques avec IRM s v re aigu Patients symptomatiques (NYHA II, III, IV) avec IRM s v re chronique sans dysfonctionnement du VG (FEVG < 0,30) et/ou dimension t l systolique > 55 mm Patients asymptomatiques pr sentant une IRM s v re chronique et un dysfonctionnement du VG l ger mod r (FEVG 0,30 0,60) et/ou dimension t l systol |
Chirurgie de Schwartz | ique 40 mm Patients asymptomatiques pr sentant une IRM s v re chronique et une fonction VG pr serv e (FEVG > 0,60, dimension t l systolique < 40 mm), lorsque la probabilit de r ussite d'une VMr est > 90 % Patients asymptomatiques pr sentant une IRM s v re chronique, une fonction VG pr serv e et 1) Nouvelle apparition fibrillation auriculaire, 2) Hypertension pulmonaire (PASP > 50 mmHg au repos, > 60 mmHg l'exercice) Patients symptomatiques (NYHA III, IV) pr sentant une IRM s v re chronique due une anomalie primaire de l'appareil mitral et un dysfonctionnement s v re du VG (FEVG < 0,30, dimension t l systolique > 55 mm), lorsque la probabilit de r ussite d'une VMr est lev e Patients symptomatiques (NYHA III, IV) pr sentant une IRM s v re chronique secondaire un dysfonctionnement s v re du VG (FEVG < 0,30) qui restent symptomatiques malgr une prise en charge m dicale optimale de l'insuffisance cardiaque, y compris une stimulation biventriculaire. Patients asymptomatiques pr sentant une IRM et une fonction VG pr serv e (FEVG > 0,60, dimension t l systolique < 40 mm), lorsque la probabilit de r ussite de la r paration est faible. Chirurgie VM isol e dans le cadre de pathologies l g res ou mod r es. MRIIIIIaIIaIIaIIbIII HarmIII HarmBBBBCCCCCLV = ventriculaire gauche ; FEVG = fraction d' jection ventriculaire gauche ; MR = r gurgitation mitrale ; MS = st nose mitrale ; MV = valvule mitrale ; MVr = r paration de la valvule mitrale ; MVR = remplacement de la valvule mitrale ; NYHA = Association du c ur de New York ; PASP = pression systolique de l'art re pulmonaire ; PAWP = pression de coin de l'art re pulmonaire ; a = une r paration de la valvule mitrale doit tre effectu e lorsque cela est possible dans cette population.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82001/03/19 5:32 PM 821MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21pr disposant la formation de thrombus. De plus, une surcharge vol mique chronique peut entra ner un dysfonctionnement contractile du VG, entra nant une alt ration de l' jection et une augmentation du volume t l systolique. La dilatation du VG et les pressions t l diastoliques lev es du VG peuvent galement s'aggraver tout au long de la progression de la RM, r duisant le d bit cardiaque et provoquant une congestion du syst me vasculaire pulmonaire. Ces changements annoncent une d compensation du VG et une insuffisance cardiaque et indiquent souvent une l sion myocardique irr versible. Manifestations cliniques. En cas de MR aigu s v re, les patients sont souvent symptomatiques et pr sentent une congestion pulmonaire et une r duction du volume systolique vers l'avant. Dans les cas graves, les patients peuvent pr senter un choc cardiog nique.2 tant donn que le VG ne s'est pas remodel en situation aigu , une impulsion apicale hyperdynamique peut ne pas tre pr sente dans le pr cordium. Le souffle systolique typique de la MR peut tre holosystolique ou absent, avec un troisi me bruit cardiaque et/ou un souffle de flux diastolique tant les seuls r sultats auscultatoires. En cas de RM chronique, les patients peuvent rester asymptomatiques pendant de longues p riodes en raison des m canismes compensatoires du VG remodel . Cependant, une fois que le VG commence chouer, les patients deviennent de plus en plus symptomatiques de dyspn e d'effort, de diminution de la capacit d'exercice, d'orthopn e et, ventuellement, d'hypertension pulmonaire et d'insuffisance cardiaque droite.2 L'examen physique peut d montrer un d placement de l'influx apical du VG en raison d'une hypertrophie cardiaque de une surcharge vol mique chronique, un troisi me bruit cardiaque ou un grondement pr coce du flux diastolique. Les signes auscultatoires caract ristiques comprennent galement un souffle systolique apical, qui se transmet de mani re variable l'aisselle ou au bord sternal gauche, selon la localisation de la pathologie. Comme mentionn pr c demment, les patients peuvent pr senter une FA due une dilatation de l'oreillette gauche. Les r sultats compatibles avec une hypertension pulmonaire indiquent fr quemment une maladie un stade avanc . tudes diagnostiques. En cas d'insuffisance cardiaque aigu , une ETT doit tre r alis e et peut d montrer la localisation anatomique et la gravit de la pathologie MV. Cependant, le TTE peut sous-estimer la gravit des l sions en raison de vues inad quates du jet de flux color . Dans ce cas, une IRM s v re doit tre suspect e si la fonction systolique hyperdynamique du VG est visualis e, et l'ETO peut tre utilis e pour confirmer le diagnostic et orienter les strat gies de r paration.127 En cas d'IRM chronique, un ECG et une radiographie pulmonaire sont n cessaires. form pour valuer l' tat du rythme et le degr de congestion vasculaire pulmonaire.96,98 Un premier TTE 2D et Doppler doit tre effectu pour une estimation de base de la taille de l'oreillette gauche et du VG, de la fonction systolique du VG, pression art rielle pulmonaire, la morphologie de la V |
Chirurgie de Schwartz | M et la gravit de l'IRM.128 Un jet de flux color central dans le cadre d'une VM structurellement normale sur TTE sugg re une IRM fonctionnelle, qui peut tre due une dilatation du VG ou l'attache du feuillet post rieur chez les patients atteints d'isch mie. maladie cardiaque. Dans le cadre d'une IRM organique (c'est- -dire IRM rhumatismale et d g n rative), sugg r e par la pr sence d'un jet de flux color excentrique et d'anomalies morphologiques dans l'appareil VM sur TTE, la pr sence de calcium dans l'anneau ou les feuillets, la redondance de les feuillets et l'anatomie de la pathologie MV doivent tre valu s. Un suivi TTE est indiqu sur une base annuelle ou semestrielle chez les patients pr sentant une IRM asymptomatique mod r e s v re afin d' valuer les changements par rapport aux param tres de base et d'orienter le calendrier de l'intervention chirurgicale. Tout changement brusque des signes ou des sympt mes chez un patient atteint d'IRM chronique est galement une indication d'un examen ETT.98 Des tudes pr op ratoires suppl mentaires sont indiqu es de mani re variable dans certaines populations de patients. L'ETO pr op ratoire est indiqu e chez les patients pr sentant des indications chirurgicales ou des fen tres d'ETT m diocres afin de d terminer la gravit et les bases anatomiques de l'IRM et d' valuer la fonction systolique du VG.96 L'ETO pr op ratoire est galement indiqu e dans les cas o il existe un cart entre l' tat fonctionnel d'un patient et la gravit de l'IRM sur TTE. Il est utile pour la planification pr op ratoire lors de l valuation de la faisabilit de la r paration chez chaque patient. L' chocardiographie d'effort peut galement tre utile pour d tecter un dysfonctionnement systolique du VG chez les patients bien compens s, qui peuvent ne pas d montrer une augmentation de la dimension t l systolique du c ur ou une baisse de la fraction d' jection lors de l'ETT de routine.129 Une coronarographie doit tre r alis e. avant une chirurgie valvulaire chez les patientes pr sentant des signes d'isch mie, une diminution de la fonction systolique du VG, des ant c dents de maladie coronarienne ou des facteurs de risque coronarien, y compris l' tat postm nopausique et l' ge 40 chez les hommes et les femmes pr m nopaus es.98Indications chirurgicales. En fonction de l' tiologie, de la morphologie et de la gravit de la RM (voir Tableau 21-8), la r paration ou le remplacement de la VM avec pr servation d'une partie ou de la totalit de l'appareil mitral peuvent tre r alis s de mani re variable pour le traitement de la RM. Comme les r sultats perop ratoires peuvent dicter le remplacement de la VM chaque fois qu'une r paration de la VM est planifi e, les recommandations actuelles concernent la chirurgie VM en g n ral (voir Tableau 21-9).98 Techniques op ratoires de la valvule mitrale et r sultats La chirurgie de la valvule mitrale est r alis e sur le c ur arr t avec l'assistance d'un syst me cardio-pulmonaire. by-pass. Traditionnellement, une incision m diane de sternotomie a t utilis e ; cependant, l'oreillette gauche peut galement tre approch e via des incisions mini-invasives, comme une thoracotomie droite, ou une approche enti rement endoscopique. Le VM est g n ralement expos par une incision auriculaire gauche plac e en arri re et parall le au sillon intra-auriculaire ou via une approche transseptale travers l'oreillette droite. Commissurotomie. Lors de l'ouverture de l'oreillette gauche, la VM est visualis e et l'oreillette gauche est examin e la recherche d'un thrombus. Un crochet nerveux ou une pince angle droit est ensuite introduit sous les commissures et utilis pour valuer l'appareil MV pour la mobilit des feuillets, la fusion commissurale et les anomalies des cordes sous-valvulaires. La commissure est ensuite soigneusement incis e dans une direction l g rement ant rieure 2 3 mm la fois, en s'assurant chaque extension de l'incision que les cordes tendineuses restent attach es aux feuillets commissuraux. La commissurotomie est g n ralement arr t e 1 2 mm de l'anneau o le tissu des feuilles s'amincit, indiquant la transition vers un tissu commissural normal. Les muscles papillaires sont ensuite examin s et incis s si n cessaire afin de maximiser la mobilit de les feuillets. Une fois la commissurotomie termin e et les cordes tendineuses et les muscles papillaires associ s sont mobilis s, la mobilit des feuillets est valu e. Le feuillet ant rieur est saisi avec une pince et amen dans toute son amplitude de mouvement. Si une restriction sous-valvulaire ou une rigidit des feuillets est identifi e, une division suppl mentaire ou une excision des cordes fusionn es et un d bridement du calcium peuvent tre n cessaires. Parfois, les feuillets peuvent tre soigneusement d brid s pour augmenter la mobilit . Chez les patients rhumatismaux, les feuilles paissies peuvent tre claircies par une dissection minutieuse.130 Le remplacement valvulaire peut tre pl |
Chirurgie de Schwartz | us appropri si une mobilisation secondaire importante est n cessaire. la fin de la proc dure, la comp tence de la valvule est valu e par injection de solution saline froide dans le ventricule. La commissurotomie chirurgicale ouverte pr sente un risque op ratoire <1 % et s'est av r e donner de bons r sultats long terme, sans r intervention. jusqu' 88,5 %, 80,3 % et 78,7 % 10, 20 et 30 ans, respectivement.131 L'incidence des 4Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82101/03/19 5:32 PM 822CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 21-8. Remplacement de la valvule mitrale. Une valvule m canique feuillets biliaires de St. Jude est observ e travers une auriotomie gauche. Les complications thromboemboliques postop ratoires sont g n ralement <1 % par ann e-patient, et l'absence d'anticoagulation syst mique requise emp che le d veloppement de complications h morragiques long terme.132 Dans certains tablissements, la valvuloplastie par ballonnet a remplac la commissurotomie. Remplacement de la valvule mitrale. Apr s avoir expos la valvule, une incision est pratiqu e dans le feuillet mitral ant rieur, sur la ligne m diane. Les attaches cordales sont pr serv es si possible, le tissu des feuillets tant excis si n cessaire. Des tentatives sont faites pour pr server l'appareil annulaire et sous-valvulaire lorsque cela est possible. S'il est n cessaire d'exciser le feuillet ant rieur et les cordes, les muscles papillaires peuvent tre rattach s l'anneau avec une suture en PTFE. Si possible, le feuillet post rieur ainsi que ses structures sous-valvulaires associ es sont pr serv s. L'anneau est ensuite dimensionn et une proth se mitrale appropri e est implant e l'aide de sutures de matelas horizontales mises en gage. Les sutures annulaires peuvent tre plac es du c t auriculaire au c t ventriculaire, pla ant la valve de mani re intra-annulaire, ou du c t ventriculaire au c t auriculaire, pla ant la valve dans une position supra-annulaire. Lors de la pose des sutures en matelas, il faut veiller rester dans le tissu annulaire, car des morsures trop profondes peuvent provoquer des l sions de structures critiques telles que l'art re coronaire circonflexe en arri re-plan, le n ud auriculo-ventriculaire en avant ou la valvule aortique en avant. Les sutures sont ensuite plac es travers l'anneau de couture et la proth se valvulaire est abaiss e sur l'anneau, o elle est fix e (Fig. 21-8). Les facteurs associ s un risque op ratoire accru de remplacement de la VM comprennent l' ge, la systolique ventriculaire gauche dysfonctionnement, tat de la proc dure mergente, tat fonctionnel NYHA, chirurgie cardiaque ant rieure, maladie coronarienne associ e et maladie concomitante dans une autre valve. Cependant, pour la plupart des patients, le remplacement de la VM est associ une mortalit op ratoire comprise entre 2 % et 6 % et une survie 5 ans de 65 % 70 %.133,134 Bien que la pr servation de l'appareil mitral pendant le remplacement de la VM soit importante pour le d veloppement ult rieur du ventricule gauche fonction, il n'y avait aucune diff rence entre la pr servation compl te et partielle en ce qui concerne la mortalit 30 jours et 5 ans.133 Les valves m caniques sont associ es une durabilit accrue par rapport aux valves bioproth tiques. valvules proth tiques, et ils ont d montr une absence de r op ration de 98 % contre 79 % 15 ans, respectivement.135 Malgr ces r sultats, le choix de la valve proth tique d pend de nombreux facteurs et doit tre d cid patient par patient. R paration de la valve mitrale. Il existe de nombreuses techniques disponibles pour la r paration de la VM qui sont utilis es de mani re variable en fonction de l' valuation pr op ratoire et perop ratoire de la pathologie valvulaire. A l'ouverture de l'oreillette, l'endocarde est examin la recherche d'une l sion en jet, zone rugueuse provoqu e par un jet r gurgitant frappant la paroi, afin de mieux localiser la zone d'insuffisance valvulaire. Les commissures sont examin es la recherche de signes de prolapsus, de fusion et de malformation. L'appareil sous-valvulaire et les feuillets individuels sont ensuite examin s et les zones de prolapsus, de restriction, de fibrose et de calcification sont identifi es. Les perforations des folioles sont g n ralement r par es en premier lieu ou avec un patch p ricardique. Le degr de dilatation annulaire est galement not . Les composants de base de la r paration de la VM bas s sur cette valuation peuvent inclure la r section du feuillet post rieur et/ou ant rieur, le raccourcissement de la corde, la transposition de la corde, le remplacement artificiel de la corde et l'annuloplastie. Les tendances r centes ont t vers la pr servation des feuillets. L'un des piliers de la r paration du VM est la r section triangulaire du feuillet post rieur. L'excision du tissu des feuillets malades s' tend vers l'anneau mitral, mais g n ralement pas jusqu' celui-ci. Une fois la r paration termin e |
Chirurgie de Schwartz | , la comp tence valvulaire est valu e en injectant une solution saline dans le ventricule avec une seringue poire et en valuant la mobilit et l'apposition des feuillets. Si une insuffisance focale est identifi e dans d'autres zones, des proc dures suppl mentaires sont effectu es. Le feuillet ant rieur peut tre r par par raccourcissement de la corde, transposition de la corde, remplacement artificiel de la corde et r section triangulaire de la partie ant rieure. brochure. Le raccourcissement des accords a g n ralement t abandonn au profit du remplacement des accords. Lors de la transposition de la corde, une partie r s qu e du feuillet post rieur avec les cordes attach es est transpos e sur la partie prolapsus du feuillet ant rieur pour fournir un soutien structurel, et ceci est suivi d'une r paration du feuillet post rieur, comme d crit pr c demment. La proc dure de remplacement artificiel de la corde utilise des sutures en polyt trafluoro thyl ne pour attacher le muscle papillaire au bord libre du feuillet ant rieur en prolapsus. La r section triangulaire avec r paration primaire du feuillet ant rieur limine le segment prolapsus du feuillet ant rieur MV, tout en pr servant le tissu de la corde adjacente, et peut tre particuli rement utile chez les patients pr sentant une corde rompue ou une grande quantit de tissu du feuillet ant rieur redondant. g n ralement corrig l'aide d'un dispositif d'annuloplastie MV, tel qu'un anneau ou une bande partielle. L'annuloplastie est connue pour am liorer la durabilit de tous les types de r parations VM (Fig. 21-9).136 Un certain nombre de dispositifs sont disponibles et comprennent des anneaux rigides ou semi-rigides qui remod lent g om triquement l'anneau, des anneaux ou des bandes flexibles qui limitent la dilatation annulaire tout en -contenant le mouvement physiologique du sphincter de l'anneau et des bandes semi-rigides qui fournissent une combinaison de remodelage annulaire et de soutien du mouvement physiologique. Une autre technique connue sous le nom de La r paration double orifice ou bord bord a t introduite par Alfieri en 1995 et consiste fixer le bord libre du feuillet ant rieur au bord libre oppos du feuillet post rieur.137 Cette proc dure donne effectivement la valvule un configuration n ud papillon double orifice, et elle a t utilis e la fois comme technique de r paration primaire et comme compl ment d'autres techniques de r paration, g n ralement dans les cas de pathologie des feuillets ant rieurs ou de maladie de Barlow. Bien que certains groupes rapportent d'excellents r sultats tardifs, son utilisation reste controvers e et elle est principalement utilis e comme proc dure de sauvetage en dernier recours dans de nombreux centres. -9. R paration de la valvule mitrale. La fl che troite indique la r paration du feuillet post rieur et la fl che large indique l'annuloplastie en anneau vue travers une auriotomie gauche. Figure 21- 10. St nose aortique. L'aorte a t retir e pour mettre en vidence les feuillets valvulaires aortiques fusionn s et paissis associ s aux cardiopathies rhumatismales. (Reproduit avec la permission des Centers for Disease Control and Prevention, Edwin P. Ewing, Jr.) En raison de la vari t des op rations et des tiologies de la maladie du VM, il existe une h t rog n it dans les r sultats apr s la r paration du VM. En g n ral, le risque op ratoire chez les patients lectifs plus jeunes subissant une r paration de VM est < 1 %, et les r sultats tardifs chez un large ventail de patients ont d montr des b n fices en termes de survie et de complications li es aux valvules, telles que les v nements thromboemboliques, l'endocardite infectieuse et l'anticoagulation. h morragie associ e, par rapport au remplacement de la VM.116,138 Les patients atteints de RM due une maladie d g n rative ont des r sultats particuli rement encourageants, d montrant des taux de survie et une absence de r intervention > 50 % et > 94 % 20 ans, respectivement.116 Historiquement, un prolapsus isol du feuillet ant rieur multipliait par cinq le risque de r intervention dans cette population. Cependant, l'exp rience croissante et l'utilisation largie du remplacement de la corde ont grandement am lior ces r sultats dans les s ries r centes.139 Les pr dicteurs ind pendants de mortalit incluent une classe NYHA plus lev e, une fraction d' jection ventriculaire inf rieure gauche, un dysfonctionnement r nal et l' ge. Les patients plus g s ont pr sent des r sultats globaux l g rement moins bons, avec une mortalit op ratoire d'environ 4 % et une survie 10 ans de 54 % chez les patients g s de 65 ans. Cependant, la sup riorit de la r paration sur le remplacement persiste m me chez les patients g s de plus de 80 ans.134 Les patients atteints d'une maladie rhumatismale ont d montr des r sultats l g rement moins bons, une tude montrant une libert chirurgicale significativement meilleure 10 ans chez le |
Chirurgie de Schwartz | s patients atteints d'une maladie MV non rhumatismale (88 % contre 73 %, P <0,005).140 De m me, chez les patients atteints de RM secondaire une isch mie myocardique, il existe de plus en plus de preuves r centes selon lesquelles le remplacement de la valvule mitrale peut tre significativement plus durable que la r paration.141,142 Malgr ces diff rences dans les r sultats, la r paration de la VM reste la proc dure de choix pour la majorit des patients atteints d'une maladie VM sensible. R paration et remplacement de la valve mitrale par cath ter. Depuis l introduction r ussie du remplacement valvulaire aortique par cath ter, des efforts ont t d ploy s pour appliquer les le ons apprises au traitement de la valvule mitrale. Le premier dispositif recevoir l'approbation de la FDA pour la r paration de l'insuffisance mitrale s v re due une maladie mitrale d g n rative a t le MitraClip (Abbott, Abbott Park, IL), introduit en 2003. Cet appareil permet un chirurgien ou un cardiologue de saisir les feuillets ant rieurs et post rieurs. de la valvule mitrale ensemble, se rapprochant de la technique de r paration double orifice d'Alfieri.143 La r paration de la valvule mitrale par cath ter est maintenant utilis e en clinique chez les patients atteints d'IRM primaire chronique s v re chez qui la chirurgie pr senterait un risque trop lev , tel que jug par une approche d' quipe cardiaque comprenant un cardiologue comp tent en intervention cardiaque structurelle et un chirurgien de la valvule mitrale exp riment (voir Tableau 21-9). Dans un r cent essai contr l randomis comparant la r paration de la valve mitrale par cath ter la chirurgie ouverte r paration de la valvule mitrale, 20,1 % (n = 37) des patients ayant re u une r paration de la valvule mitrale par cath ter (n = 184) ont subi une deuxi me intervention avec r paration ou remplacement chirurgical de la valvule mitrale dans les 12 mois, contre 2 % (n = 2) des patients ayant subi une r paration chirurgicale (n = 95) (P <0,001).143,144 La r paration chirurgicale tait associ e des taux plus lev s de transfusion sanguine et ventilation m canique > 48 heures mais avait une s curit par ailleurs quivalente. D'autres techniques par cath ter, notamment le remplacement de la valvule mitrale par cath ter, ont commenc des essais cliniques. Il s agit d un domaine de recherche active ; cependant, l'heure actuelle, la r paration ou le remplacement chirurgical ouvert reste la norme de soins pour la plupart des patients. MALADIE DE LA VALVE AORTIQUE St nose aortique tiologie. La cause la plus fr quente de st nose aortique (SA) chez l'adulte est la calcification d'une valve aortique bicuspide normale ou bicuspide normale, en particulier chez les patients de plus de 70 ans. Une autre cause importante de SA est la cardiopathie rhumatismale, particuli rement fr quente dans les pays en d veloppement (Fig. 21-10). Pathologie. La valvulopathie aortique calcifi e, galement connue sous le nom de maladie s nile ou d g n rative, est un trouble li l' ge caract ris par une accumulation de lipides, des modifications prolif ratives et inflammatoires, une r gulation positive de l'activit de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, un stress oxydatif et une infiltration de macrophages et de lymphocytes T.145. Ce processus, qui ressemble beaucoup la calcification vasculaire ath roscl reuse, entra ne initialement une formation osseuse la base des cuspides, r duisant ainsi le mouvement des feuillets. La calcification progresse pour impliquer les feuillets et aboutit finalement une obstruction Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82301/03/19 5:32 PM 824CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 21-10Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour la classification de la gravit de la valvulopathie aortique chez les adultesAORTIC ST NOSEINDICATEURL G RE MOD R EVitesse du jet (m par s)< 303,0 4,0> 40Gradient moyen (mmHg)a< 2525 40> 4,0Surface valvulaire (cm2)> 1,51,0 1,5< 1,0Indice de surface valvulaire (cm2 par m2) < 0,6 R GURGITATION AORTIQUEQUALITATIVEL G RE MOD R EGRADE Angiographique1+2+3 4+Largeur du jet Doppler couleurJet central, largeur < 25 % de la voie d' jection du ventricule gaucheSup rieure l g re, mais aucun signe de r gurgitation s v reJet central, largeur >65 % de la voie d' jection du ventricule gaucheLargeur contract e de la veine Doppler (cm)< 0,30,3 0,6> 0,6QUANTITATIVE (CATH OU CHO)Volume de r gurgitation (ml par battement)< 3030 59 60Fraction de r gurgitation (%)< 3030 49 50Zone de l'orifice de r gurgitation (cm2)< 0,10,1 0,29 0,3CRIT RES ESSENTIELS SUPPL MENTAIRESTaille du ventricule gauche largidaLes gradients valvulaires d pendent du d bit et, lorsqu'ils sont utilis s comme estimations de la gravit de la st nose valvulaire, doivent tre valu s avec la connaissance du d bit cardiaque ou du flux vers l'avant travers la valvule. zone valvulaire efficace r duite sans signes de fusion des feuillets. Physiopathologie. En g n ral, u |
Chirurgie de Schwartz | ne fois la SA mod r e pr sente, le taux de progression moyen comprend une augmentation de la vitesse du jet de 0,3 m/s par an, une augmentation du gradient de pression moyen de 7 mmHg par an et une diminution de la surface valvulaire de 0,1 cm2 par an. ann e (Tableau 21-10).96 Chez la plupart des patients adultes atteints de SA, l'obstruction se d veloppe progressivement et comprend une longue p riode de latence sans sympt mes. Pendant ce temps, le VG s'hypertrophie g n ralement en r ponse une surcharge de pression systolique et le volume intracavitaire normal est maintenu.146 La postcharge, qui est d finie comme la contrainte de la paroi systolique du ventricule gauche, et donc la fraction d' jection restent normales au d but de ce processus mesure que l'augmentation L' paisseur du myocarde est g n ralement suffisante pour contrer l'augmentation des pressions systoliques intracavitaires. Les patients sans r ponse hypertrophique typique une surcharge de pression systolique ou avec un tat contractile d prim du myocarde ne suivent pas l' volution clinique habituelle, mais ils pr sentent une diminution pr coce de la fraction d' jection en raison d'une postcharge excessivement augment e sans compensation. r ponse.147L'hypertrophie concentrique du VG sans dilatation de la chambre conduit finalement une augmentation des pressions t l diastoliques et un dysfonctionnement diastolique. Une contraction auriculaire forc e face des pressions t l diastoliques lev es devient un l ment important du remplissage ventriculaire, m me si les pressions moyennes auriculaire gauche et veineuse pulmonaire restent dans la plage normale. Des troubles tels que la fibrillation auriculaire qui perturbent la contraction auriculaire peuvent entra ner une d t rioration clinique. Bien que la fonction systolique soit g n ralement pr serv e longtemps dans l'histoire naturelle de la maladie, la d compensation ventriculaire gauche se produit finalement dans le cadre d'une postcharge accrue de longue date et constitue une indication chirurgicale m me en l'absence d'autres sympt mes. Bien que l'hypertrophie concentrique soit un m canisme compensatoire En raison de l'incapacit maintenir la fraction d' jection face des pressions intracavitaires lev es, le c ur hypertrophi devient de plus en plus vuln rable aux l sions isch miques. Le flux sanguin coronarien peut devenir insuffisant, malgr l'absence de maladie coronarienne picardique.148 La vasodilatation coronarienne est att nu e par le myocarde hypertrophi , et le stress h modynamique de l'exercice ou les tachyarythmies peuvent conduire une isch mie sous-endocardique et un dysfonctionnement systolique ou diastolique suppl mentaire. Lorsque des l sions isch miques surviennent, les patients pr sentant une hypertrophie ventriculaire subissent des infarctus plus importants et des taux de mortalit plus lev s que ceux qui n'en souffrent pas. hypertrophie.149 Chez certains patients, l'hypertrophie ventriculaire survient au-del de ce qui est n cessaire pour compenser l'augmentation des pressions intra-cavitaires, cr ant un tat de d bit lev qui est galement associ une morbidit et une mortalit p riop ratoires accrues.150Manifestations cliniques. Les r sultats auscultatoires caract ristiques de la SA comprennent un souffle systolique s v re, crescendo-decrescendo au niveau du deuxi me ou du troisi me espace intercostal droit, souvent accompagn d'une radioth rapie vers les art res carotides.2 mesure que la maladie progresse, la fermeture de la valvule aortique peut suivre la fermeture de la valvule pulmonaire, provoquant d doublement paradoxal du deuxi me bruit cardiaque. D'autres signes physiques associ s la SA comprennent une impulsion apicale commun ment d crite comme un soul vement prolong et la pr sence d'un pouls p riph rique troit et soutenu, appel pouls parvus et tardus. Les sympt mes classiques de la SA sont la dyspn e d'effort, l'angine de poitrine, et syncope.2 Bien que de nombreux patients soient diagnostiqu s avant l'apparition des sympt mes, les sympt mes cliniques les plus courants Brunicardi_Ch21_p0801- p0852.indd 82401/03/19 17:32 PM 825MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21La pr sentation chez les patients avec un diagnostic connu de SA est une dyspn e d'effort aggravante. L'angine survient chez plus de la moiti des patients atteints de SA et est due la demande accrue en oxyg ne du myocarde hypertrophi dans le cadre d'un apport r duit en oxyg ne secondaire la compression coronarienne. Bien que certains patients puissent avoir une maladie coronarienne concomitante, l'angine survient sans maladie coronarienne picardique significative chez la moiti de tous les patients atteints de SA.151 La syncope est plus fr quente l'effort, car la vasodilatation syst mique dans le cadre d'un d bit cardiaque fixe entra ne une diminution de la perfusion c r brale. . Cependant, cela peut parfois survenir au repos, secondairement une fibrillation |
Chirurgie de Schwartz | auriculaire paroxystique et une perte ult rieure de la fonction de la pompe de rappel auriculaire. Les d couvertes tardives de SA comprennent la fibrillation auriculaire, l'hypertension pulmonaire, l'hypertension veineuse syst mique et, rarement, la mort subite. tudes diagnostiques. Des signes d'hypertrophie du VG sont observ s chez environ 85 % des patients atteints de SA sur un ECG de routine, bien que la corr lation entre les tensions lectrocardiographiques absolues dans les d rivations pr cordiales et la gravit de la SA soit faible.2 L'ECG peut galement montrer des signes d'hypertrophie de l'oreillette gauche et diverses formes et degr s de bloc auriculo-ventriculaire ou intraventriculaire dus une infiltration calcifiante du syst me de conduction. La radiographie pulmonaire de routine montre g n ralement une taille de c ur normale, avec un arrondi du bord et de l'apex du ventricule gauche. Une d couverte tardive sur la radiographie pulmonaire est une hypertrophie cardiaque, ou cardiom galie, signe d'insuffisance ventriculaire gauche. L' chocardiographie transthoracique est indiqu e chez tous les patients pr sentant un souffle systolique not 2/6, un bruit cardiaque d'une seule seconde ou des sympt mes caract ristiques de la SA. 98 Les examens TT initiaux sont souvent diagnostiques et fournissent une valuation de la taille et de la fonction du ventricule gauche, du degr d'hypertrophie ventriculaire gauche, du degr de calcification valvulaire et de la pr sence d'autres maladie valvulaire associ e. Une valuation Doppler doit tre effectu e pour d finir la vitesse maximale du jet, ce qui constitue une mesure utile pour suivre la gravit de la maladie et pr dire les r sultats cliniques.2 De plus, le Doppler flux couleur value la gravit de la l sion st nos e en permettant le calcul du gradient de pression transvalvulaire moyen. et la surface effective de l'orifice valvulaire (voir Tableau 21-10).98 Un suivi ETT est indiqu en fonction de la gravit de la SA afin d' valuer les changements par rapport aux param tres de base et de d terminer le moment de l'intervention chirurgicale : une fois par an pour la SA s v re ; tous les 1 2 ans pour la SA mod r e ; et tous les 3 5 ans pour la SA l g re. Tout changement brusque des signes ou sympt mes chez un patient atteint de SA est une indication d'un examen ETT. Des tudes pr op ratoires suppl mentaires peuvent tre n cessaires chez certains patients. Rarement, lorsque les images TTE sont sous-optimales, une ETO ou une fluoroscopie peuvent tre indiqu es pour valuer le degr de calcification valvulaire et la surface effective de l'orifice valvulaire. Comme chez les autres patients atteints de valvulopathie, une coronarographie doit tre r alis e avant une chirurgie valvulaire aortique chez la plupart des patients.98 tant donn que les sympt mes de la SA imitent souvent ceux d'une cardiopathie isch mique, un cath t risme cardiaque gauche et une coronarographie peuvent tre n cessaires. lors de l' valuation initiale chez les patients atteints de SA. L' chocardiographie de stress peut galement tre utile chez le patient asymptomatique atteint de SA afin de d celer des sympt mes induits par l'exercice ou des r ponses anormales de la pression art rielle pendant l'effort. Elle est galement utile dans l' valuation de la SA faible gradient chez les patients pr sentant une fonction VG d prim e.98 Cependant, l' chocardiographie d'effort est contre-indiqu e chez les patients atteints de cardiopathie isch mique.98 Chez les patients pr sentant des signes de maladie de la racine aortique par ETT, le calcul thoracique la tomographie est utile pour valuer la dilatation aortique plusieurs niveaux anatomiques et est n cessaire la prise de d cision clinique et la planification chirurgicale.2Indications op ratoires. En fonction de la gravit de la SA (voir Tableau 21-10) et du risque pr vu li au remplacement chirurgical de la valvule aortique (SAVR) d termin l'aide du calculateur de risque STS, un SAVR ou un remplacement valvulaire aortique par cath ter (TAVR) peut tre recommand pour le traitement de la SA ( Tableau 21-11).98,152 Comme ce domaine volue rapidement, il est imp ratif de pr ter attention aux mises jour des lignes directrices et une approche multidisciplinaire de la stratification des risques et de la s lection du traitement par une quipe cardiaque multidisciplinaire. Chez les patients pr sentant une SA calcifiante s v re, l'AVR via l'un ou l'autre Cette approche est le seul traitement efficace, bien qu'il existe une controverse quant au moment de l'intervention chez les patients asymptomatiques. La valvuloplastie aortique par ballonnet cr e un effet h modynamique modeste et une am lioration temporaire des sympt mes chez les patients atteints de SA calcifi e. Cependant, il n'a pas t d montr que la proc dure affecte les r sultats long terme et est souvent utilis e chez les patients h modynamiquement instables comme pont v |
Chirurgie de Schwartz | ers l' tiologie de l'insuffisance aortique AVR.98. La cause la plus fr quente d'insuffisance aortique (IA) isol e chez les patients subissant une AVR est la maladie de la racine aortique, et elle repr sente plus de 50 % de ces patients dans certaines tudes.2 D'autres causes courantes d'IA comprennent des anomalies cong nitales de la valve aortique telles que valvule aortique bicuspide, d g n rescence calcifi e, maladie rhumatismale, endocardite infectieuse, hypertension syst mique, d g n rescence myxomateuse, dissection de la aorte ascendante et syndrome de Marfan. Les causes moins fr quentes d'IA comprennent les l sions traumatiques de la valvule aortique, la spondylarthrite ankylosante, l'aortite syphilitique, la polyarthrite rhumato de, l'ost ogen se imparfaite, l'aortite cellules g antes, le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Reiter, la st nose sous-aortique discr te et les communications interventriculaires avec prolapsus de l'aorte. cuspide.96 Bien que la plupart de ces l sions produisent des l sions aortiques une insuffisance, rarement une r gurgitation aortique s v re et aigu , peut en r sulter, souvent avec des cons quences d vastatrices. Pathologie. Quelle que soit sa cause, l IA produit une surcharge vol mique avec dilatation et hypertrophie du ventricule gauche et dilatation ult rieure de l anneau MV. En fonction de la gravit de l'IA, l'oreillette gauche peut galement subir une dilatation et une hypertrophie. Fr quemment, le jet r gurgitant provoque des l sions endocardiques au site d'impact sur la paroi ventriculaire gauche. Les maladies provoquant l'IA peuvent tre class es comme des troubles primaires des feuillets valvulaires aortiques et/ou des troubles impliquant la paroi de la racine aortique. Les maladies provoquant une dilatation de l'aorte ascendante sont une indication plus courante de la RVA en raison d'une IA isol e, et elles comprennent des troubles tels que la dilatation aortique (d g n rative) li e l' ge, la n crose kystique m diale de l'aorte comme on le voit dans le syndrome de Marfan, l'aorte aortique. la dilatation secondaire aux valvules bicuspides et la dissection aortique, pour n'en nommer que quelques-unes.153 Dans ces troubles, l'anneau aortique devient dilat e, provoquant la s paration des feuillets valvulaires et l'IA ult rieure. La paroi aortique malade peut se diss quer secondairement et aggraver davantage la r gurgitation travers la valvule, et un paississement et un raccourcissement secondaires des cuspides valvulaires peuvent survenir en raison d'une tension excessive exerc e sur l'appareil valvulaire par la racine aortique dilat e. mesure que la maladie progresse, les feuillets valvulaires deviennent trop petits pour fermer l'orifice aortique, provoquant une insuffisance aortique suppl mentaire et exacerbant la dilatation de l'aorte ascendante. Il existe galement de nombreuses maladies valvulaires primaires qui provoquent l'IA, g n ralement en association avec la SA. L'un de ces troubles est la SA calcifiante li e l' ge, qui provoque un certain degr d'IA chez jusqu' 75 % des patients.154 L'endocardite infectieuse peut impliquer l'appareil valvulaire aortique et provoquer une IA par destruction directe des feuillets valvulaires, perforation d'un feuillet ou formation de v g tations qui interf rent avec la bonne coaptation de la valve Brunicardi_Ch21_p0801- p0852.indd 82501/03/19 17 h 32 826 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IITableau 21-11Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour la chirurgie AV dans des contextes cliniques sp cifiquesCONFIGURATION CLINIQUECLASSE DE RECOMMANDATIONNIVEAU DE PREUVEValvotomie par ballonnet pour st nose aortique Pont vers la chirurgie chez les patients h modynamiquement instables atteints de SA haut risque d'AVRIIbC Palliation chez l'adulte les patients atteints de SA, qui ne sont pas candidats AVRIIbC Alternative l'AVR chez les patients adultes atteints d'ASIII DommagesChirurgie de la st nose aortique Patients symptomatiques avec ASIB s v re AS s v re dans le cadre de1) PAC concomitant2) Chirurgie valvulaire ou aortique concomitante3) Dysfonctionnement systolique VG (FEVG <0,50)IC AS mod r dans le cadre de1) PAC concomitant2) Chirurgie valvulaire ou aortique concomitanteIIaB Patients asymptomatiques atteints de SA s v re et R ponse anormale l'exercice Forte probabilit de progression rapide Forte probabilit de retard si la chirurgie est suspendue jusqu'au moment de l'apparition des sympt mes Mortalit op ratoire attendue 1,0 % IIbC SA l g re chez les patients subissant un PAC, en cas de forte probabilit de progression rapideIIbC AVR pour la pr vention de la mort subite chez les patients asymptomatiques atteints de SA sans aucun des r sultats ci-dessusIII Dommages chirurgicaux en cas d'insuffisance aortique Patients symptomatiques avec AIIB s v re Patients asymptomatiques avec IA chronique s v re dans le cadre de1) PAC concomitant2) Chirurgie valvulaire ou aortique con |
Chirurgie de Schwartz | comitante3) Dysfonctionnement systolique du VG (FEVG 0,50)ICCB Patients asymptomatiques avec IA s v re, fonction systolique du VG normale (FEVG >0,50 ), mais une dilatation s v re du VG (dimension t l diastolique >75 mm, dimension t l systolique >55 mm)IIaB IA mod r e en cas de1) PAC concomitant2) Chirurgie concomitante de l'aorte ascendanteIIbC Patients asymptomatiques pr sentant une IA s v re, une fonction systolique VG normale au repos (FEVG >0,50) et une dilatation VG (dimension t l diastolique 70 mm, dimension t l systolique 50 mm) dans le cadre de1) Dilatation progressive du VG2) Diminution de la tol rance l'exercice3) R ponses h modynamiques anormales l'exerciceIIbC Patients asymptomatiques pr sentant une IA l g re, mod r e ou s v re et une fonction systolique du VG normale (FEVG >0,50), lorsque le degr de dilatation du VG n'est pas mod r ou s v re (dimension t l diastolique <70 mm, dimension t l systolique <50 mm)III HarmBAS = st nose aortique ; AVR = remplacement valvulaire aortique ; PAC = pontage aorto-coronarien ; VG = ventriculaire gauche ; FEVG = fraction d' jection ventriculaire gauche ; NYHA = New York Heart Association.cusps. Les maladies rhumatismales provoquent une infiltration fibreuse des cuspides valvulaires et une r traction ult rieure des feuillets valvulaires, inhibant l'apposition des cuspides pendant la diastole et produisant un jet central r gurgitant. Les patients pr sentant de grandes communications interventriculaires ou une st nose membraneuse sous-aortique peuvent d velopper une IA progressive, en raison d'un effet Venturi qui entra ne un prolapsus des feuillets valvulaires aortiques. Physiopathologie. L'anomalie physiopathologique fondamentale de l'IA est le flux r trograde d'une partie du volume systolique du VG dans le VG pendant la diastole, produisant une surcharge vol mique. L'IA s v re et aigu r sulte le plus souvent d'une endocardite infectieuse, d'une dissection aortique aigu ou d'un traumatisme, et elle provoque une soudaine surcharge volumique du ventricule gauche.54 Bien qu'une augmentation aigu de la pr charge entra ne une l g re augmentation de la charge globale, Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82601/03/19 17:32 PM 827MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21 volume systolique en raison du m canisme de Starling, le ventricule gauche est souvent incapable de s'adapter au volume important de r gurgitation et de maintenir le volume systolique vers l'avant en situation aigu en raison d'un manque de remodelage. Les pressions t l diastoliques ventriculaires gauches et auriculaires gauches augmentent consid rablement car le VG est incapable de d velopper une dilatation compensatoire de la chambre. Bien que la tachycardie se d veloppe comme un m canisme compensatoire pour maintenir le flux vers l'avant, cette tentative est souvent inad quate et les patients pr sentent fr quemment une insuffisance cardiaque et m me un choc cardiog nique. De plus, l'isch mie myocardique sous-endocardique se d veloppe fr quemment en raison d'une diminution des pressions de perfusion diastoliques coronaires et d'une augmentation de la pression t l diastolique du VG, ainsi que d'une augmentation de la demande en oxyg ne du myocarde due une dilatation aigu . Dans le cas d'une hypertrophie ventriculaire chronique et d'un dysfonctionnement diastolique pr existant, la relation pression-volume est encore plus extr me, exacerbant les troubles h modynamiques observ s dans l'IA aigu . L'IA chronique a g n ralement une volution plus indolente, avec une surcharge vol mique du Le VG provoque des augmentations compensatoires du volume t l diastolique du ventricule gauche et de la conformation de la chambre, ainsi qu'une combinaison d'hypertrophie excentrique et concentrique.155 Remodelage compensatoire du LV permet de loger le volume r gurgitant sans augmentation significative des pressions de remplissage et maintient la r serve de pr charge de la chambre. Une hypertrophie ventriculaire gauche excentrique se d veloppe, permettant une performance contractile normale sur la circonf rence de la chambre largie et l' jection ult rieure d'un volume systolique total plus important afin de maintenir le flux vers l'avant, malgr la fraction r gurgitante.155,156 Cependant, la taille de la chambre largie entra ne une augmentation de un stress systolique sur la paroi myocardique et provoque une hypertrophie ventriculaire suppl mentaire. mesure que la maladie progresse, le recrutement de la r serve de pr charge et l'hypertrophie compensatoire maintiennent la fraction d' jection dans la plage normale malgr une post-charge lev e, ce qui fait que de nombreux patients restent asymptomatiques tout au long de la phase compensatoire.155,157 Finalement, les m canismes compensatoires ventriculaires gauches chouent et un dysfonctionnement systolique s'ensuit. mesure que la maladie progresse, la r serve de pr charge peut s' puiser, la r ponse hypertrophique peut devenir inad quate et une alt ratio |
Chirurgie de Schwartz | n de la contractilit du myocarde peut se d velopper, de sorte que la fraction d' jection commence diminuer.158 Bien que le dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche li une postcharge excessive soit r versible au d but de l' volution, des irr versibilit s Des dommages potentiels surviennent une fois que l' largissement de la chambre pr domine comme principale cause de diminution de la contractilit myocardique. Manifestations cliniques. En cas d'IA aigu s v re, les patients sont symptomatiques et pr sentent invariablement une tachycardie compensatoire, souvent associ e une congestion pulmonaire aigu et un choc cardiog nique.2 tant donn que les pressions ventriculaire gauche et aortique s' galisent souvent avant la fin de la diastole, le souffle diastolique de l'IA peut tre court et/ou mou. La pression systolique r duite peut att nuer l'augmentation de la pression puls e p riph rique observ e dans l'IA chronique, et la fermeture pr coce de la valvule mitrale due des pressions t l diastoliques ventriculaires gauche lev es peut diminuer l'intensit du premier bruit cardiaque dans le contexte aigu. L'IA chronique, des sympt mes d'insuffisance cardiaque et d'isch mie myocardique se d veloppent apr s la phase compensatoire.2 Les patients commencent progressivement se plaindre de dyspn e d'effort, de fatigue, d'orthopn e et de troubles paroxystiques nocturnes. dyspn e, souvent apr s l apparition d un dysfonctionnement myocardique important. L'angine est une plainte fr quente tard dans l' volution, en particulier pendant le sommeil, lorsque la fr quence cardiaque ralentit et que la pression art rielle diastolique chute. Les patients peuvent galement souffrir d'angine d'effort secondaire une diminution de la perfusion coronaire dans le cadre d'une hypertrophie myocardique. Parfois, la tachycardie compensatoire qui se d veloppe avec l IA chronique provoquera des palpitations, et l augmentation de la pression puls e provoquera une sensation de mart lement dans la t te du patient. En p riph rie, la pression d'impulsion largie provoque un mouvement puissant, limit et rapide. impulsion d effondrement connue sous le nom d impulsion de coup de b lier de Corrigan. Il a t rapport que des contractions ventriculaires pr matur es provoquent des sympt mes particuli rement troublants, en raison du soul vement du ventricule gauche charg en volume pendant le battement postextrasystolique. Le r sultat auscultatoire classique associ l'IA est un souffle diastolique decrescendo aigu mieux entendu dans le troisi me espace intercostal gauche ; un galop S3 associ est souvent r v lateur d une maladie tardive. Le souffle d'Austin Flint a galement t d crit, et il est entendu comme un grondement m dio-diastolique au sommet qui simule une st nose mitrale et se produit dans les cas d'IA s v re lorsque le jet r gurgitant emp che l'ouverture des feuillets de la valvule mitrale. tudes diagnostiques. En situation aigu , une ETT doit tre r alis e pour confirmer la pr sence et la gravit de la r gurgitation aortique, le degr d'hypertension pulmonaire et la cause du dysfonctionnement valvulaire.98 Lorsqu'une dissection aortique est suspect e comme cause d'une IA aigu , une ETO ou une angiographie tomodensitom trique thoracique peut tre remplac e si elle est plus facilement disponible.159,160 Chez ces patients pr sentant une dissection aortique confirm e, le cath t risme cardiaque et la coronarographie sont rarement indiqu et peut retarder une intervention chirurgicale urgente qui peut sauver des vies. Dans les cas d'IA chronique, l'ECG d montre fr quemment une d viation de l'axe gauche et, tard dans l' volution, des d fauts de conduction intraventriculaire associ s un dysfonctionnement ventriculaire gauche. Sur la radiographie pulmonaire, le ventricule gauche s'agrandit principalement dans une direction inf rieure et vers la gauche, provoquant une augmentation marqu e du diam tre de l'axe long du c ur, souvent avec peu ou pas de modification du diam tre transversal. La radiographie pulmonaire doit tre examin e pour d tecter une dilatation an vrismale de l'aorte.2 Une ETT initiale doit tre r alis e pour confirmer le diagnostic et la gravit de l'IA, valuer la cause de l'IA (y compris la morphologie valvulaire et la taille et la morphologie de la racine aortique), et valuer le degr d'hypertrophie ventriculaire gauche, le volume et la fonction systolique.98 Un suivi de l'ETT est indiqu sur une base annuelle ou semestrielle chez les patients pr sentant une IA asymptomatique mod r e s v re afin d' valuer les changements par rapport param tres de base et orienter le moment de la chirurgie. Tout changement brusque des signes ou sympt mes chez un patient atteint d'IA chronique est une indication d'un examen ETT. Des tudes pr op ratoires suppl mentaires sont indiqu es dans certaines populations de patients.98 Chez les patients pr sentant de mauvaises fen tres d'examen ETT, l'ETO ou l'IRM sont indiqu |
Chirurgie de Schwartz | s pour une valuation initiale et en s rie de Gravit de l'IA, volume et fonction ventriculaire gauche au repos. Chez les patients symptomatiques atteints d IA chronique, il est raisonnable de proc der directement une ETO ou un cath t risme cardiaque si les examens ETT sont inad quats. Les tests d'effort peuvent tre utiles pour valuer la capacit fonctionnelle et les r ponses symptomatiques chez les patients pr sentant des sympt mes quivoques. L'angiographie coronarienne doit tre r alis e avant la chirurgie valvulaire chez la plupart des patients.98Indications op ratoires. En fonction de la morphologie et de la gravit du dysfonctionnement valvulaire (voir Tableau 21-10), une r paration ou un remplacement AV peut tre effectu pour le traitement de l'IA (voir Tableau 21-11).96 Bien que les indications de r paration et de remplacement AV ne diff rent pas , il est recommand que la r paration AV soit r alis e uniquement dans les centres chirurgicaux qui ont d velopp l'expertise technique appropri e, acquis de l'exp rience dans la s lection des patients et qui ont d montr des r sultats quivalents ceux de la valve valvulaire. remplacement.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82701/03/19 5:32 PM 828CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIATechniques et r sultats op ratoires de la valvule aortique La chirurgie valvulaire aortique est traditionnellement r alis e par une sternotomie m diane avec l'aide d'un pontage cardio-pulmonaire. Cependant, des incisions mini-invasives pour la chirurgie valvulaire aortique ont t introduites, notamment des approches de mini-sternotomie et de mini-thoracotomie. Une fois l'aorte clamp e en croix, une cardiopl gie sang froid est administr e de mani re ant rograde travers la racine aortique et/ou r trograde travers le sinus coronaire.Remplacement de la valvule aortique. Lors du remplacement de la valvule aortique, une aortotomie est r alis e, s' tendant m dialement d'environ 1 2 cm au-dessus de l'art re coronaire droite et inf rieurement dans le sinus non coronaire. La valve est compl tement excis e. L'anneau est compl tement d barrass des d p ts de calcium. ce stade, l anneau est dimensionn et une proth se appropri e est s lectionn e. Les sutures de matelas horizontales mises en place sont ensuite plac es dans l'anneau de la valvule aortique, puis travers l'anneau de couture de la valvule proth tique, en prenant soin d' viter d'endommager les ostiums coronaires, le syst me de conduction et l'appareil VM. Les sutures annulaires peuvent tre plac es depuis le dessous de l'anneau, pla ant la valve de mani re supra-annulaire, ou depuis le dessus de l'anneau pour un placement intra-annulaire (Fig. 21-11). Les principaux composants de l'augmentation du risque op ratoire associ l'AVR chirurgical comprennent ge, surface corporelle, diab te, insuffisance r nale, hypertension, maladie pulmonaire chronique, maladie vasculaire p riph rique, v nements neurologiques, endocardite infectieuse, chirurgie cardiaque ant rieure, infarctus du myocarde, choc cardiog nique, tat fonctionnel NYHA et hypertension pulmonaire. Pour la plupart des patients, le risque de mortalit op ratoire associ l'AVR est de 1 % 5 %, et la survie 5 ans serait sup rieure 80 %, m me chez les patients g s de plus de 70 ans.138-161 Le choix de la valve est d pend de nombreux facteurs li s au patient et s accompagne ni par les risques postop ratoires associ s de diminution de la durabilit et de complications thromboemboliques ou h morragiques pour les valves biologiques et m caniques, respectivement. R paration de la valve aortique. Bien que le remplacement valvulaire aortique soit effectu plus fr quemment, la r paration AV peut tre recommand e dans les centres d'excellence.96Pour les patients pr sentant une ectasie aortoannulaire, l'IA est due une dilatation annulaire et une distorsion de la jonction sinotubulaire. Pour ceux-ci, la Figure 21-11. Remplacement de la valve aortique. La bioproth se porcine stent vue travers une aortotomie. Chez les patients, la comp tence de la valvule aortique peut tre obtenue en r parant fonctionnellement l'anneau selon une m thode analogue l'implantation d'une homogreffe. La partie an vrismale de la racine aortique est excis e et la valve aortique est r implant e l'int rieur d'un greffon tubulaire en Dacron, avec r implantation concomitante des art res coronaires. Alternativement, le tissu an vrismal et le tissu supravalvulaire peuvent tre excis s dans leur int gralit , avec implantation ult rieure du greffon en Dacron sur la face sup rieure de l'anneau et r implantation des art res coronaires. Remplacement radiculaire pargnant la valvule pour la stabilisation radiculaire et annulaire chez les patients atteints d'IA due une ectasie aortoannulaire, a conduit un r sultat plus durable que celui observ avec une annuloplastie sous-commissurale ou des proc dures li es aux feuillets seul. Une tude a d montr une survie globale quivalente entre |
Chirurgie de Schwartz | les patients subissant une annuloplastie sous-commissurale ou une r paration valvulaire aortique sans annuloplastie et les patients subissant un remplacement radiculaire avec pr servation de la valvule 6 ans.162 Cependant, les patients ayant subi un remplacement radiculaire avec pr servation de la valvule pr sentaient une plus grande libert de r op ration et d'insuffisance aortique. >2+ (100 % contre 90 %, P = 0,03 ; et 100 % contre 77 %, P = 0,002, respectivement) au suivi mi-parcours.162Pour les patients atteints d'IA associ e un tissu de feuillets redondants, la r paration valvulaire aortique peut tre r alis e avec une plicature de la marge libre ou une remise en suspension des cuspides valvulaires, avec ou sans r section triangulaire du segment redondant. L'excision de la partie malade de la cuspide valvulaire impliqu e am liore la sym trie des feuillets valvulaires, et la plication annulaire d'une ou des deux commissures aide assurer une coaptation ad quate. G n ralement, les marges libres des feuillets excis s sont r approch es en premier lieu, mais en l'absence de tissu cuspidien ad quat, un patch autologue triangulaire ou p ricardique bovin peut tre utilis pour la restauration des cuspides. R paration des cuspides AV avec une technique de plicature de marge libre ou de remise en suspension. a d montr des r sultats encourageants dans des centres experts, tant chez les patients porteurs de valvules aortiques tricuspides que bicuspides. L'absence de r op ration AV chez les patients atteints d'un AV tricus-pid serait de 89 % 92 % 10 ans, avec une absence d'IA r currente > 2+ de 80 % 86 % au m me moment. Chez les patients porteurs de valvules aortiques bicuspides, qui repr sentent g n ralement une cohorte de patients plus jeune, la survie 10 ans a t rapport e 94 % apr s la r paration AV, avec une absence de r op ration AV de 81 % au m me moment.163 Proc dure de Ross. Comme mentionn pr c demment, la proc dure de Ross consiste remplacer l'AV malade par la valvule pulmonaire native du patient sous forme d'autogreffe, qui est son tour remplac e par une homogreffe en position pulmonaire.112 L'autogreffe peut tre implant e directement en position aortique avec remise en suspension de la valve pulmonaire. commissures valvulaires, ou en association avec un remplacement radiculaire, qui n cessite la r implantation des ostia coronaires. La technique de remplacement de racine cylindrique est la plus reproductible et implique la section de la racine native. aorte environ 5 mm au-dessus de la cr te sinotubulaire, avec excision ult rieure des feuillets valvulaires aortiques et du tissu supra-annulaire. L'art re pulmonaire principale est sectionn e au niveau de la bifurcation et la voie d' jection ventriculaire droite est incis e, permettant la valvule pulmonaire et l'art re d' tre retir es en bloc de la voie d' jection. L'anneau de l'autogreffe pulmonaire est cousu l'anneau aortique natif avec des sutures continues ou interrompues, et les ostiums coronariens sont r implant s dans le greffon d'art re pulmonaire. La valve pulmonaire et la voie d' jection du ventricule droit sont ensuite reconstruites l'aide d'une homogreffe aortique.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82801/03/19 5:32 PM 829MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Le principal avantage de la proc dure de Ross par rapport la chirurgie AV traditionnelle est un faible risque de thromboembolie sans recours une intervention syst mique anticoagulation. Bien que les patients subissant l'intervention de Ross soient g n ralement plus jeunes, la mortalit p riop ratoire serait aussi faible que 2,5 % dans ce groupe, avec une survie globale de 90 % apr s 18 ans de suivi.164 Cependant, la survie long terme la durabilit de la proc dure est quelque peu discutable. Bien que Ross ait signal une absence de remplacement d'autogreffe de 75 % 20 ans, d'autres groupes ont signal une absence de r op ration d'autogreffe et de r intervention d'allogreffe de 51 % et 82 %, respectivement, apr s un suivi de 18 ans.164,165 Une insuffisance aortique progressive a t d crite comme une cause d' chec tardif chez ces patients, ainsi que de calcification de l'homogreffe pulmonaire et de la greffe pulmonaire. st nose.Remplacement de la valve aortique par cath ter. Le remplacement valvulaire aortique par cath ter (TAVR) s'est av r b n fique pour le traitement de la SA chez les patients qui sont des candidats risque mod r ou lev pour une chirurgie conventionnelle. TAVR est maintenant indiqu pour les patients atteints de SA s v re avec un score STS pr dit un risque de mortalit sup rieur ou gal 3 %.152 Des essais cliniques dans la population faible risque sont actuellement en cours. Il existe deux types de valves transcath ter approuv es pour une utilisation commerciale : une valve expansible ballonnet (Edwards) et une valve auto-extensible (CoreValve). Une valve trans-cath ter peut tre ins r e via l'art re f morale, l'art re sous |
Chirurgie de Schwartz | -clavi re gauche, l'aorte thoracique ascendante via une mini-sternotomie sup rieure ou l'apex du VG via une petite thoracotomie ant rieure gauche. La voie de loin la plus courante est la voie transf morale, qui constitue la majorit des TAVR dans la plupart des centres. Le principe des valves plac es via ces voies est de placer la proth se aortique l int rieur de la valve aortique native du patient. Une planification pr op ratoire rigoureuse est n cessaire pour garantir un dimensionnement ad quat de la valve ainsi qu'un placement garantissant qu'il n'y a aucun risque d'occlusion coronarienne ou de mauvais alignement de la valve. Une s rie d'essais cliniques multicentriques de grande envergure ont t r alis s pour tudier le r le et s curit du TAVR chez les patients pr sentant une st nose aortique s v re n cessitant un traitement chirurgical. L'essai PARTNER I a examin le taux de mortalit comme crit re d' valuation principal chez les patients atteints de st nose aortique s v re qui n' taient pas candidats une intervention chirurgicale (patients haut risque).166 Le TAVR, par rapport au traitement chirurgical standard (SAVR), a r duit de mani re significative le taux de d c s toutes causes confondues (30,7 % contre 50,7 %, 1 an, P <0,001), le crit re composite de d c s toutes causes ou d'hospitalisations r p t es (42,5 % contre 71,6 %, P <0,001) et des sympt mes cardiaques (25,2 % contre 58,0 %, P <0,001), malgr l'incidence plus lev e d'accidents vasculaires c r braux majeurs (5,0 % contre 1,1 %, P = 0,06) et d'accidents vasculaires majeurs. v nements (16,2 % contre 1,1 %, P <0,001).166 Dans l'essai PARTNER II, 2032 Les patients risque interm diaire pr sentant une st nose aortique s v re ont t r partis au hasard pour subir soit un TAVR, soit un SAVR.167 Il a t constat que chez les patients risque interm diaire, le TAVR tait similaire au SAVR en ce qui concerne le crit re d' valuation principal du d c s ou de l'accident vasculaire c r bral invalidant (P = 0,001 pour la non-inf riorit ). Le TAVR a entra n des zones valvulaires aortiques plus grandes que la chirurgie et a galement entra n des taux plus faibles de l sions r nales aigu s, de saignements graves et d'apparition r cente de fibrillation auriculaire ; la chirurgie a entra n moins de complications vasculaires majeures et moins de r gurgitation aortique paravalvulaire.167 De m me, l'essai SURGical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk patients (SURTAVI) a valu les r sultats cliniques chez des patients risque interm diaire pr sentant une st nose aortique s v re et symptomatique dans un essai randomis comparant le TAVR (r alis avec l'utilisation d'une proth se auto-expansible) 5avec remplacement chirurgical de la valvule aortique.168 Le TAVR s'est av r tre un alternative non inf rieure (c'est- -dire, crit re composite similaire de d c s quelle qu'en soit la cause ou d'accident vasculaire c r bral invalidant 24 mois) la chirurgie chez les patients pr sentant une st nose aortique s v re risque chirurgical interm diaire, avec un sch ma diff rent d' v nements ind sirables associ s chaque proc dure. La chirurgie tait associ e des taux plus lev s de l sions r nales aigu s, de fibrillation auriculaire et de besoins transfusionnels, tandis que le TAVR pr sentait des taux plus lev s de r gurgitation aortique r siduelle et de n cessit d'implantation d'un stimulateur cardiaque.168 L'essai PARTNER III, actuellement en cours d'investigation, est con u pour tablir les s curit et efficacit du TAVR chez les patients pr sentant une st nose aortique calcifi e s v re qui pr sentent un faible risque op ratoire de remplacement chirurgical standard de la valve aortique (SAVR). Les essais en cours continueront d finir les r les du SAVR et du TAVR l'avenir. MALADIE DE LA VALVE TRICUSPIDIENNE St nose et insuffisance tricuspidienne tiologie. La maladie acquise de la valvule tricuspide (TV) peut tre class e comme organique ou fonctionnelle et touche environ 0,8 % de la population g n rale.169 La st nose tricuspide (ST) est presque toujours le r sultat d'une cardiopathie rhumatismale ou rarement d'une endocardite. Dans le cas des maladies rhumatismales, la st nose tricuspide avec ou sans insuffisance associ e est invariablement associ e une maladie de la valvule mitrale. D'autres causes moins fr quentes d'obstruction la vidange de l'oreillette droite comprennent l'atr sie tricuspidienne cong nitale, les tumeurs de l'oreillette droite et la fibrose endomyocardique. L'insuffisance tricuspide (TR), en revanche, est le plus souvent une maladie fonctionnelle caus e par une dilatation secondaire de l'anneau tricuspide due hypertension pulmonaire et/ou insuffisance cardiaque droite. Ceci est le plus souvent caus par la maladie MV. Des conditions telles que l'infarctus du ventricule droit et la st nose pulmonaire peuvent galement entra ner une augmentation des pressions ventriculaires droites et du |
Chirurgie de Schwartz | TR fonctionnel. Les causes les moins fr quentes de TR organique, avec ou sans st nose associ e, comprennent l'endocardite, le syndrome carcino de, la radioth rapie, les traumatismes tels que les biopsies endomyo-cardiques r p t es et le syndrome de Marfan. Pathologie. Les changements associ s au TS ressemblent beaucoup ceux associ s la SEP, y compris la fusion des commissures.169 Dans le cas d'une maladie rhumatismale, un m lange de TS et de TR peut r sulter de la fusion et du raccourcissement des cordes tendineuses et de la fusion des commissures, provoquant la r traction des les feuillets valvulaires. L'oreillette droite est fr quemment dilat e et paissie dans le TS chronique, et une obstruction chronique du remplissage ventriculaire droit produit souvent des signes de congestion veineuse syst mique tels qu'une h patom galie et une spl nom galie.2 Dans la plupart des cas de TR, la dilatation et la d formation de l'anneau tricuspidien sont les plus graves. l ment important; les feuillets valvulaires apparaissent souvent tir es mais sont par ailleurs souples et d'apparence normale.2 Lorsque la TR est caus e par un syndrome carcino de, des plaques carcino des fibreuses blanches se trouvent sur les surfaces ventriculaires du t l viseur, provoquant l'adh sion des cuspides la paroi ventriculaire droite sous-jacente et au stenting. la valve ouverte.2 Pathophysiologie. L'anomalie physiopathologique fondamentale du TS et du TR s v re est une pression auriculaire droite lev e, produisant une congestion syst mique et une insuffisance cardiaque droite. Un TS s v re est marqu par une surface valvulaire < 1,0 cm2, et un TR s v re est d fini comme une largeur de veine contract e > 0,7 cm en combinaison avec une inversion du flux systolique dans les veines h patiques.98 Cependant, chez les patients atteints de TS, une pression diastolique gradient de seulement 5 mmHg, ou une TV Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 82901/03/19 17 h 32 830 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IITableau 21-12Donn es des lignes directrices de l'ACC/AHA pour la chirurgie TV dans des contextes cliniques sp cifiquesCONFIGURATION CLINIQUECLASSE DE RECOMMANDATIONNIVEAU DE PREUVEChirurgie de la maladie de la valvule tricuspide TVr pour une TI s v re chez les patients atteints d'une maladie MV n cessitant une chirurgie MVIB TVR ou annuloplastie pour une forme s v re TIIIaC TVR primaire symptomatique pour TI s v re secondaire Feuillets TV malades/anormaux ne se pr tant pas une annuloplastie ou une TVrIIaC Annuloplastie en cas d'IT moins que s v re chez les patients subissant une chirurgie VM dans le cadre de1) Hypertension pulmonaire2) Dilatation annulaire tricuspideIIbC La TVR ou l'annuloplastie ne sont pas indiqu es chez les patients asymptomatiques atteints d'IT, une VM normale , et un PASP <60 mmHgIII HarmC TVR ou une annuloplastie n'est pas indiqu dans patients pr sentant un TIIII primaire l ger HarmCMV = valvule mitrale ; PASP = pression systolique de l'art re pulmonaire ; TI = insuffisance tricuspide ; TV = valvule tricuspide ; TVr = r paration de la valve tricuspide ; TVR = remplacement de la valve tricuspide. L'orifice < 1,5 cm2 est suffisamment fr quent pour provoquer une distension veineuse jugulaire, une organom galie et un d me p riph rique. Dans les cas graves, le d bit cardiaque est compromis, en particulier pendant l'exercice, lorsque l'obstruction fixe emp che une augmentation du flux vers l'avant. Les patients pr sentant une insuffisance s v re et une hypertension pulmonaire pr sentent des troubles h modynamiques similaires. Manifestations cliniques. Les patients atteints de TS et de TR s v re d veloppent des sympt mes d'insuffisance cardiaque droite associ s des pressions auriculaires droites chroniquement lev es.2 Les signes et sympt mes cliniques classiques du TS et de TR s v re sont la distension veineuse jugulaire, l'h patom galie, la spl nom galie, l'ascite et les membres inf rieurs. d me. Des battements inconfortables dans le cou ont t rapport s chez des patients atteints de la maladie TV, et des sensations de battements dans les globes oculaires et des varices pulsatiles ont t rapport es, en particulier chez les patients atteints de TR s v re. Le syndrome de faible d bit cardiaque parfois associ au TS et la TR s v re. peut provoquer de la fatigue, de la faiblesse et une intol rance l exercice chez ces patients. En l absence d hypertension pulmonaire, la dyspn e n est pas une caract ristique importante de la maladie tricuspide. Les r sultats auscultatoires associ s au TS comprennent un souffle pr systolique et m didiastolique caract ris par un claquement d'ouverture tricuspidien qui augmente l'inspiration. Le souffle parasternal inf rieur gauche du TR peut tre holosystolique ou moins qu'holosystolique, selon le degr de r gurgitation, peut tre associ un souffle m didiastolique dans les cas graves et peut augmenter l'inspiration. tudes diagnostiques. Chez les patients atteints de |
Chirurgie de Schwartz | la maladie TV, la radiographie pulmonaire montre fr quemment une hypertrophie de l'oreillette et du ventricule droits. Les patients atteints de TS pr sentent une onde a exag r e et un taux de descente y diminu dans le pouls veineux jugulaire, tandis que les patients atteints de TR ont des ondes systoliques c et v anormales.2 Un examen ETT doit tre effectu chez les patients atteints de la maladie TV afin de caract riser la structure. et le mouvement du TV, la taille de l'anneau tricuspide et d'autres anomalies cardiaques pouvant affecter le fonctionnement du TV.98 Chez les patients pr sentant une pression systolique de l'art re pulmonaire > 55 mmHg, l'IT survient g n ralement dans le cadre de valves structurellement normales ; cependant, un d rangement structurel de l'appareil TV est fr quemment pr sent si la TR est document e avec une pression systolique de l'art re pulmonaire <40 mmHg. Le Doppler TTE permet d'estimer la gravit du TR, la pression systolique ventriculaire droite et le gradient diastolique TV.Indications de fonctionnement. En tant que l sion isol e, la maladie TV l g re ou mod r e ne n cessite pas de correction chirurgicale. Cependant, une intervention chirurgicale devrait tre envisag e chez les patients atteints d'une maladie TV s v re, en particulier en cas d'hypertrophie ventriculaire droite et d'alt ration de la fonction systolique, car cela am liore l'esp rance de vie et le d veloppement de s quelles telles que l'insuffisance cardiaque et la fibrillation auriculaire.169 En fonction de l' tat clinique du patient et de la cause du dysfonctionnement du t l viseur, la r paration et le remplacement du t l viseur peuvent tre recommand s de mani re variable pour le traitement du dysfonctionnement du t l viseur (Tableau 21-12).98 Chez les patients atteints de TR, la valve peut g n ralement tre r par e avec des techniques modernes. Techniques op ratoires et r sultats. La TV peut tre approch e par une sternotomie m diane, une thoracotomie droite ou des techniques bas es sur le port. La chirurgie est r alis e l'aide d'un pontage cardio-pulmonaire et, bien que la chirurgie TV soit g n ralement pratiqu e sur le c ur battant, une br ve p riode d'arr t cardiopl gique peut tre rarement n cessaire pour permettre une inspection compl te de la cloison inter-auriculaire et fermer tout d faut. qui peut tre pr sent. La r paration du t l viseur peut inclure une annuloplastie par suture ou en anneau ainsi qu'une valvuloplastie, et de multiples m thodes ont t d crites.169 Historiquement, la bicuspidisation du TV tait r alis e par une plicature de suture en huit de l'anneau du feuillet post rieur ; cependant, cette technique a t essentiellement remplac e par l'annuloplastie par suture ou par anneau. L'annuloplastie par suture est g n ralement r alis e en pla ant des sutures en gage le long de la base des feuillets ant rieur et post rieur, encerclant partiellement l'anneau. L'annuloplastie en anneau peut tre r alis e en suturant l'anneau TV une vari t d'anneaux d'annuloplastie rigides ou semi-rigides, qui ont g n ralement une ouverture au niveau de la commissure ant roseptale pour viter de passer les sutures d'ancrage proximit du syst me de conduction. La plupart des chirurgiens privil gient l annuloplastie en anneau plut t qu en suture. En cas de dilatation annulaire s v re, l'augmentation du feuillet ant rieur avec du p ricarde autologue a t utilis e avec un certain succ s. La valvuloplastie tricuspide est rarement pratiqu e et peut inclure une commissurotomie, une r section des feuillets triangulaires, Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83001/03/19 5:32 PM 831MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21 r paration de perforation primaire et techniques traditionnelles de r paration des feuillets telles que le transfert de corde, le raccourcissement et remplacement, muscle papillaire plicature, augmentation du feuillet tricuspide et technique de r paration bord bord utilis e dans le prolapsus MV. Pour les patients atteints d'une maladie TV fonctionnelle, la r paration TV est g n ralement pr f r e au remplacement en raison de r sultats favorables sans les risques associ s de thrombose et la n cessit de anticoagulation. Dans le cadre d'une chirurgie concomitante de la valvule mitrale, la r paration de la TV n'a pas t associ e des complications p riop ratoires suppl mentaires, et l'absence de r intervention 5 ans a t impressionnante 98 %. Cependant, un sous-groupe de patients signale un chec tardif apr s la r paration du t l viseur, et cela peut tre pire apr s une annuloplastie par suture qu'avec un anneau. annuloplastie.117Le remplacement d'une valvule proth tique peut tre n cessaire en raison d'une destruction importante des feuillets, comme cela peut tre observ chez les patients souffrant d'endocardite, ou d'une dilatation annulaire marqu e non r parable. Dans certains cas, la proth se valvulaire peut tre ancr e directement sur le tissu du feuillet plut t que sur l'anneau |
Chirurgie de Schwartz | valvulaire, r duisant ainsi le risque de blessure du syst me de conduction.169 Si cette technique est utilis e, il convient de confirmer que le tissu r siduel ne g ne pas le mouvement des feuillets proth tiques apr s implantation. Des sutures scell es doivent tre utilis es et peuvent tre plac es du c t ventriculaire ou auriculaire de l'anneau. Les donn es de r sultats apr s le remplacement de la TV sont difficiles interpr ter, car la plupart des rapports concernent des patients ayant d j subi une chirurgie TV et/ou des signes d'insuffisance cardiaque droite s v re. La mortalit op ratoire a t >20 % dans certaines tudes.169 Une tude portant sur 87 patients subissant le remplacement d'un t l viseur entre 1994 et 2007 a montr une mortalit hospitali re de seulement 1,4 %. Le choix de la valve proth tique est galement quelque peu controvers . Bien que les valvules bioproth tiques soient plus durables dans les positions tricuspide que mitrale ou aortique, la d g n rescence valvulaire est une cause importante de dysfonctionnement des valvules bioproth tiques lors de la r intervention. La possibilit de remplacer une bioproth se valvulaire tricuspide d g n r e par une valve trans-cath ter a conduit certains chirurgiens privil gier les valvules biologiques dans cette position. Cela est particuli rement vrai puisque le risque accru de thrombose valvulaire observ avec les valvules m caniques n cessite une anticoagulation syst mique rigoureuse. M me avec ces pr cautions, les valvules tricuspides m caniques sont associ es un risque accru de complications h morragiques et thrombotiques. Le choix de la valvule est g n ralement d cid au cas par cas, et les r sultats tardifs ont t similaires avec les valvules biologiques et m caniques dans cette position. En g n ral, le remplacement de la TV peut tre un choix raisonnable chez certains patients, m me si davantage de donn es sont n cessaires concernant les r sultats long terme l' re moderne. facilit , syndrome de Marfan et autres troubles du tissu conjonctif. Cependant, la maladie multivalvulaire peut galement tre caus e par un dysfonctionnement valvulaire secondaire d une l sion valvulaire distale, comme dans le cas d'une d g n rescence myxomateuse de la valvule mitrale, entra nant une hypertension pulmonaire, une dilatation de l'anneau tricuspide et une TR fonctionnelle. Si la pathologie primaire est corrig e t t dans l' volution de la maladie, ces modifications fonctionnelles secondaires peuvent dispara tre sans n cessiter d'intervention. Chez les patients atteints d'une maladie multivalvulaire, les manifestations cliniques peuvent d pendre de la gravit de chaque l sion valvulaire individuelle, mais ceci est pas toujours le cas.2 Chez les patients pr sentant un dysfonctionnement mitral et tricuspide concomitant, les sympt mes importants de dyspn e, de dyspn e paroxystique nocturne et d'orthopn e sont g n ralement associ s un dysfonctionnement de MV. sont parfois att nu s par un dysfonctionnement de la t l vision associ . Les sympt mes de la maladie multivalvulaire sont le plus souvent masqu s lorsque les anomalies valvulaires sont peu pr s de m me gravit , ce qui souligne l'importance d'un examen minutieux de chaque valvule, tant en pr op ratoire qu'en salle d'op ration. La chirurgie pour la maladie multivalvulaire est associ e un risque p riop ratoire plus lev . mortalit que les proc dures valve unique, et ce risque est exacerb par des facteurs tels que l'hypertension art rielle pulmonaire, l' ge, les proc dures triple valve, le pontage aortocoronarien concomitant, les ant c dents de chirurgie cardiaque, l'insuffisance r nale et le diab te.170 L'incapacit de reconna tre un dysfonctionnement valvulaire concomitant significatif au moment de la chirurgie est galement associ e un risque plus lev mortalit p riop ratoire. Pour cette raison, les patients suspect s d'avoir une atteinte multivalvulaire doivent subir une valuation pr op ratoire compl te Doppler TTE ou TEE et un cath t risme cardiaque.98 Chez les patients s lectionn s, les proc dures corrigeant la maladie multivalvaire d montrent une am lioration clinique significative des sympt mes et de la qualit de vie, ainsi qu'une mortalit acceptable. et les taux de survie.170TH RAPIE CHIRURGICALE POUR L' CHEC DU COEUR pid miologie de l'insuffisance cardiaque L'insuffisance cardiaque touche environ 5 millions de patients aux tats-Unis, avec plus de 550 000 nouveaux cas diagnostiqu s. chaque ann e.171 Ce trouble est la principale raison de 12 15 millions de visites en cabinet et de plus d un million d hospitalisations chaque ann e. La mortalit globale un an est estim e environ 25 %, mais elle peut atteindre 75 % chez les patients pr sentant une insuffisance cardiaque plus avanc e (classe IV de la NYHA).172 Bien que la transplantation cardiaque reste la r f rence en mati re de traitement de l'insuffisance cardiaque en phase terminale, maladie, un nombre croissant |
Chirurgie de Schwartz | de patients se d t riorent alors qu ils sont sur la liste d attente et jusqu 30 % d c dent avant la transplantation.173 Le total des co ts directs et indirects associ s au traitement de l insuffisance cardiaque est estim 32 milliards de dollars, ce qui repr sente On pr voit que cette somme augmentera pour atteindre 70 milliards de dollars d'ici 2030.174 Les progr s r alis s dans la prise en charge chirurgicale de l'insuffisance cardiaque au cours des deux d cennies ont propuls la chirurgie de l'ICC dans le courant dominant. En cons quence, un nombre croissant de patients atteints d'une maladie un stade avanc ou terminal sont envisag s pour des traitements chirurgicaux. tiologie et physiopathologie L'insuffisance cardiaque peut tre class e comme aigu ou chronique, g n tique ou acquise, gauche et/ou droite. dysfonction systolique et/ou diastolique. Les causes sous-jacentes et les traitements pour chacun d entre eux varient consid rablement. Dans la Framingham Heart Study, les maladies coronariennes repr sentaient 67 % des cas d insuffisance cardiaque, les valvulopathies 10 % et 20 % des cas taient attribuables des maladies myocardiques primaires, parmi lesquelles la cardiomyopathie dilat e pr dominait.175 Dans tous les cas , l'insuffisance cardiaque est un trouble progressif qui, gr ce des m canismes complexes de remodelage ventriculaire, d'alt ration de l'h modynamique, d'activation neurohumorale, de surexpression des cytokines et un dysfonctionnement vasculaire et endoth lial perturbe la capacit du myocarde g n rer de la force ou entra ne une perte de myocytes cardiaques fonctionnels, emp chant ainsi la contraction normale du myocarde. PAC pour cardiomyopathie isch mique La revascularisation coronarienne chirurgicale est l'une des proc dures les plus couramment pratiqu es pour CHF. Le PAC est b n fique car il prot ge contre un nouvel infarctus du myocarde et/ou un cancer malin. Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83101/03/19 5:32 PM 832SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIarythmies ventriculaires. Il est plus efficace dans le traitement du myocarde en hibernation par opposition au myocarde infarci. Bien que la majorit des preuves en faveur du PAC chez les patients atteints de cardiomyopathie isch mique proviennent d' tudes r trospectives non randomis es, le traitement chirurgical international prospectif, randomis et multicentrique de l'insuffisance cardiaque isch mique (STICH) L'essai comparait le PAC avec un traitement m dical un traitement m dical seul. Les crit res d'entr e comprenaient une FE 35 % avec une coronaropathie et une anatomie adapt e au PAC. Aucune diff rence significative n'a t observ e dans la mortalit globale la fin de l' tude, mais les patients ayant subi un PAC ont eu moins de d c s ou d'hospitalisations pour causes cardiovasculaires (58 % contre 68 %, P <0,001).176,177 Il a t d montr par plusieurs tudes que les tests de viabilit myocardique jouer un r le crucial dans l'identification des patients qui b n ficieront d'une am lioration des r sultats apr s un PAC pour une cardiomyopathie isch mique.178,179 Une m ta-analyse r alis e par Allman et al. a d montr un R duction de 80 % de la mortalit chez les patients ayant subi une revascularisation avec un myocarde viable par rapport aux patients ayant re u un traitement m dical seul (3,2 % contre 16 %, P <0,0001). Plus important encore, dans cette analyse, le PAC n a apport aucun avantage par rapport au traitement m dical pour les patients sans myocarde viable. Une tude plus r cente de Gerber et al. a compar prospectivement le PAC et le traitement m dical au traitement m dical seul chez 114 patients atteints de coronaropathie et de faible FE (24 % 8 %) qui ont subi des tests de viabilit par IRM cardiaque rehaussement retard .180 Cette tude a d montr pire survie 3 ans chez les patients trait s m dicalement avec un myocarde dysfonctionnel mais viable que chez les patients trait s m dicalement avec un myocarde non viable (48 % contre 77 %, P = 0,02). Cela correspondait un risque de d c s 4,56 fois plus lev lorsque le traitement m dical tait choisi plut t que la revascularisation compl te. En revanche, la survie apr s un PAC n' tait pas significativement diff rente selon que le myocarde tait viable ou non (88 % contre 71 %, P = NS). Ces tudes soulignent la fois l'importance d'un myocarde viable ainsi que les cons quences n fastes de ne pas proposer un patient une intervention chirurgicale viable. Les patients atteints de cardiomyopathie isch mique constituent un groupe h t rog ne et, comme pour toute intervention chirurgicale, une s lection appropri e des patients est essentielle au succ s. Dans une tude r trospective portant sur 96 patients atteints de cardiomyopathie isch mique (EF 25 %), l' ge et la mauvaise qualit des vaisseaux distaux taient des pr dicteurs de mauvais r sultats.181 La mortalit chez les patients pr sentant une mauvaise qualit des vaisseaux tait de 100 %, contre 90 |
Chirurgie de Schwartz | % lorsque la qualit des vaisseaux tait passable et 10 % lorsqu'elle tait bonne. Par cons quent, une mauvaise qualit des vaisseaux doit tre consid r e comme une contre-indication la revascularisation chirurgicale, m me en pr sence d'angine de poitrine. La taille du VG et la dyssynchronie du VG sont galement des facteurs de risque d'issues ind sirables court et moyen terme. Une dimension t l diastolique du VG > 100 mL/m2 est associ e une survie significativement r duite 5 ans apr s un PAC (85 % contre 53 %, P <0,05), ainsi qu' une absence pire d'ICC r currente 5 ans ( 85 % contre 31 %).182 De plus, il a t d montr que la dyssynchronie VG a un impact significatif sur la mortalit chez les patients subissant une revascularisation risque mod r lev et peut aggraver le risque chez les patients pr sentant une revascularisation risque mod r lev . myocarde non viable.183 Chez les patients pr sentant une dyssynchronie VG pr op ratoire s v re, la mortalit 30 jours tait de 27 % contre 3 % chez les patients sans dyssynchronie significative (P <0,001). Des diff rences similaires ont t observ es en cas de dyssynchronie postop ratoire du VG, et les r sultats taient pires lorsque les patients avaient galement moins de segments de myocarde viable. Insuffisance mitrale secondaire L'insuffisance mitrale secondaire d crit une IRM r sultant d'une l sion du ventricule gauche r sultant d'une isch mie ou d'une cardiomyopathie dilat e. plut t que d'un probl me avec la valvule elle-m me.184 La RM isch mique (IMR) r sulte g n ralement d'une restriction systolique des feuillets mitraux due attachement de l appareil sous-valvulaire. Cela se produit principalement partir d'anomalies de mouvement de la paroi r gionale dans les zones du VG adjacentes aux attaches des muscles papillaires. Des modifications de la taille et de la forme de l'anneau mitral et le d placement post rieur du muscle papillaire post ro-m dian, qui se produisent principalement apr s un IM inf ro-post rieur, peuvent galement y contribuer. De plus, la RM fonctionnelle (FMR) est caus e par la dilatation du VG et la sph ricit accrue, qui d placent les muscles papillaires apicalement et radialement, cr ant des forces lat rales sur la valvule qui conduisent une r traction accrue des feuillets mitraux par les cordes tendineuses. La dyssynchronie du VG peut galement contribuer la FMR par une mauvaise coordination de la contraction du septum et des parois lat rales, produisant une RM dont l'intensit peut varier au cours du cycle cardiaque. L'IRM fonctionnelle est g n ralement appel e l sion de Carpentier de classe I/IIIb en raison de la pr sence la fois d'une dilatation annulaire (type de Carpentier I) et d'une restriction systolique des feuillets mitraux due un dysfonctionnement du VG (type de Carpentier IIIb). En fin de compte, une r gurgitation accrue entra ne une augmentation de la pr charge, de la tension de la paroi du VG et de la charge de travail du VG, qui contribuent toutes un dysfonctionnement progressif du VG et une aggravation de l'insuffisance cardiaque. Plusieurs tudes observationnelles et bas es sur la population ont d montr un impact significatif de l'IRM secondaire sur de longues p riodes. -survie terme. Apr s un IM, le taux de survie 5 ans a chut de mani re significative, passant de 61 % chez les patients qui n'avaient pas de RM 47 % et 29 % chez les patients pr sentant une RM l g re et mod r e s v re, respectivement.185 De m me, dans une s rie de 2 057 patients pr sentant des sympt mes insuffisance cardiaque et une FEVG <40 %, le taux de survie 5 ans pour les patients sans MR tait de 54 %, et il a diminu 40 % chez les patients avec MR secondaire mod r e s v re.186 De plus, le traitement m dical et l ICP n ont pas r duit l impact de l IMR sur la mortalit tardive.187 Bien que les recommandations sp cifiques d intervention en cas d IRM secondaire soient controvers es et n aient pas t rigoureusement d finies, des lignes directrices sont disponibles (Tableau 21-13).96,188 Certains chirurgiens ont initialement pr conisaient de n'effectuer une revascularisation qu'en cas de RM isch mique mod r e avec l'id e que la revascularisation d'un myocarde viable entra nerait des am liorations de la fonction du VG et entra nerait un remodelage inverse, contribuant finalement une diminution de M. Bien que plusieurs tudes, y compris un r cent grand essai multicentrique, randomis et contr l , aient montr que l'IRM persiste souvent apr s une revascularisation seule, l'ajout d'une annuloplastie de la valve mitrale dans ces tudes n'a pas am lior l' tat fonctionnel long terme ni la survie des patients atteints d'isch mie. emic MR.189-192 N anmoins, d'autres tudes ont montr que la persistance de la RM apr s un PAC est associ e une diminution du taux de survie et que le PAC seul n'a que des effets modestes sur la r duction de la RM apr s un mois de suivi.184 Comme par cons quent, certains c |
Chirurgie de Schwartz | entres continuent de r parer une RM mod r e dans cette population de patients. Les indications chirurgicales chez les patients isch miques IRM en l absence d options de revascularisation sont encore moins bien d finies. Pour les patients pr sentant une IRM fonctionnelle, l objectif de la chirurgie valvulaire mitrale est d viter ou de retarder la transplantation chez les patients ligibles. La r paration de la valvule mitrale a t consid r e comme la proc dure de choix lorsqu'une intervention chirurgicale est indiqu e pour une IRM secondaire. Cependant, chez les patients pr sentant une IRM isch mique s v re, un essai multicentrique randomis r cent a montr une am lioration tardive de l'absence d'IRM r currente mod r e ou s v re avec le remplacement de la valvule mitrale par rapport la r paration (2,3 % contre 32,6 %, P <0,001).141 Il y avait il n'y a pas de mortalit significativement plus lev e dans le groupe de remplacement dans cette tude.141 Brunicardi_Ch21_p0801- p0852.indd 83201/03/19 17:32 PM 833MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Tableau 21-13Donn es lignes directrices pour l'intervention chirurgicale en cas d'insuffisance mitrale secondaireCONFIGURATION CLINIQUECLASSE DE RECOMMANDATIONNIVEAU DE PREUVEIRM isch mique chronique (directives ESC) IRM s v re, FEVG > 30 %, subissant un PAC IRM mod r e, subissant un PAC, si une r paration mitrale est r alisableIIaC IRM s v re, patients symptomatiques, FEVG < 30 %, candidats une revascularisationIIaC IRM s v re , FEVG > 30 %, aucune possibilit de revascularisation, r fractaire un traitement m dical optimal, faible comorbidit IIbCCMR fonctionnelle chronique (directives ESC et ACC/AHA) MR s v re chronique due un dysfonctionnement du VG, FE <30 %, classe NYHA III-IV persistante, sympt mes malgr un traitement m dical optimalIIbCMR = r gurgitation mitrale ; ESC = Soci t Europ enne de Cardiologie ; PAC = pontage aorto-coronarien ; FEVG = fraction d' jection ventriculaire gauche ; VG = ventricule gauche ; ACC = Coll ge am ricain de cardiologie ; AHA = Association am ricaine du c ur ; NYHA = New York Heart Association. Chez les patients pr sentant une mauvaise fonction du VG, un VG dilat et une IRM s v re avec une fixation importante des feuillets, nous favorisons le remplacement du VM avec pr servation de l'appareil sous-valvulaire. La valve bioproth tique est g n ralement utilis e en raison de la faible survie tardive dans ce groupe de patients. Actuellement, pour les patients subissant une r paration, il est recommand d'utiliser un anneau d'annuloplastie semi-rigide ou rigide pour r duire la taille de l'anneau mitral.184 Diverses techniques ont galement t propos es pour corriger le d placement du muscle papillaire, mais la plupart des rapports sont monocentriques, r trospectifs et petit. Le remplacement de la valvule mitrale avec pr servation de l'appareil sous-valvulaire est indiqu lorsque la r paration n'est pas r alisable en raison d'un attachement s v re des feuillets ou d'une dilatation massive du VG. Les r sultats de la chirurgie varient selon les centres et parmi les patients de ce groupe h t rog ne. La mortalit op ratoire varie entre 0 % et 9 % dans la plupart des s ries modernes.184 D'une mani re g n rale, les taux de mortalit et de r cidive sont plus lev s et le pronostic long terme est pire que celui de l'IRM primaire. La RM r currente atteint 15 30 % dans certaines s ries et la mortalit 5 ans se situe entre 44 et 48 %.184,193,194 Certaines r ductions de la dimension de l'oreillette gauche et du remodelage inverse du VG peuvent tre obtenues.195An vrisme ventriculaire gauche et intervention chirurgicale Restauration ventriculaire Pathophysiologie des an vrismes ventriculaires. Un infarctus transmural couvrant environ 5 10 % du myocarde peut entra ner la formation d'un an vrisme du VG car le myocarde n crotique est remplac par du tissu fibreux. Cela survient g n ralement 4 8 semaines apr s l'infarctus. Au cours de la derni re d cennie, une revascularisation rapide de l'art re coupable par des techniques chirurgicales ou interventionnelles aboutit g n ralement l' pargne du muscle sous- picardique tandis que le muscle sous-endocardique reste n crotique.196 Par cons quent, il n'est pas rare que la paroi VG montrent la fois un myocarde vivant lors du test au thallium et une zone akin tique sur l' chocardiogramme ou l'angiographie. Il a t d montr qu une fois que plus de 20 % du myocarde est n cros , il y a une progression irr versible vers une dilatation et une insuffisance ventriculaire.197 Une fois que l insuffisance cardiaque se d veloppe apr s un remodelage post-infarctus, la mortalit un an atteint 32 % malgr les th rapies actuelles.198 L an vrisme classique est une cicatrice de 4 6 mm d' paisseur, qui se gonfle vers l'ext rieur dans un mouvement paradoxal lorsque le VG se contracte pendant la systole. Plus de 80 % se d veloppent dans les parties ant roseptales et apicales du ventricule gauche la |
Chirurgie de Schwartz | suite d'une occlusion de l'art re descendante ant rieure gauche. Les autres sont de localisation inf rieure et r sultent d'une occlusion circonflexe ou coronaire droite. Cette population de patients souffre g n ralement d'arythmies ventriculaires associ es pour plusieurs raisons. Premi rement, la dyssynchronie lectrique r sulte du remodelage post-infarctus, et les d clencheurs d'arythmies ventriculaires se produisent g n ralement dans la zone frontali re de la cicatrice chez les patients atteints de cardiomyopathie isch mique.199,200 Deuxi mement, l'augmentation du volume ventriculaire provoque un stress et un tirement lev s de la paroi, et il a t d montr que l' tirement est arythmog ne. .201 Troisi mement, les an vrismes VG repr sentent un facteur de risque ind pendant de dr panocytose apr s MI.202 Restauration ventriculaire chirurgicale (SVR) r sout chacun de ces probl mes en retirant le substrat anatomique lors de la r section de la cicatrice post-infarctus et/ou de l'an vrisme, en r alisant une r duction de volume et une resynchronisation m canique et en soulageant l'isch mie gr ce une revascularisation compl te et une r duction de la tension de la paroi myocardique et de la demande en oxyg ne. Pr sentation clinique et diagnostic . Les sympt mes des an vrismes du VG comprennent l'angine de poitrine, l'ICC, les arythmies ventriculaires et, rarement, un ph nom ne embolique. La rupture est extr mement rare. Les patients se pr sentent g n ralement pour un pontage aorto-coronarien ou lors de l' valuation d'une ICC ou d'arythmies. Bien que l' chocardiographie transthoracique donne des informations pertinentes sur la fonction du VG, sa taille, la fonction de la valvule mitrale et la pr sence de thrombus, il est g n ralement admis que l'IRM cardiaque est la meilleure modalit de diagnostic pour identifier avec pr cision les zones de cicatrices et de tissus viables et pour mieux d finir la g om trie ventriculaire.197Traitement chirurgical et r sultats. En 1985, Vincent Dor a d crit une technique chirurgicale appel e plastie endoventriculaire circulaire qui visait am liorer la reconstruction g om trique par rapport la r paration lin aire standard en chirurgie des an vrismes du VG. SVR est un terme un peu plus large issu de la r paration chirurgicale des an vrismes ventriculaires et qui est maintenant appliqu un groupe d'interventions chirurgicales con ues pour corriger les an vrismes ventriculaires. effets du remodelage ventriculaire post-infarctus. On l appelle aussi parfois remodelage ou reconstruction ventriculaire chirurgicale, reconstruction endocardique ventriculaire ant rieure chirurgicale (SAVER) ou proc dure Dor. Le SVR est sp cifiquement destin r duire la taille et la sph ricit du VG par Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83301/03/19 17:32 PM 834SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE II l'exclusion des zones akin tiques et dyskin tiques, le plus souvent en utilisant un patch circulaire ins r l'int rieur du ventricule sur le myocarde contractile (Fig. 21-12A, B). Les candidats la RVS sont g n ralement des patients qui ont eu un infarctus du myocarde ant rieur ou ant roseptal distance, une hypertrophie ventriculaire significative avec une zone significative de myocarde akin tique ou dyskin tique, un an vrisme discret, un signe clinique image compatible avec une insuffisance cardiaque (FEVG <40 %), une fonction conserv e des parties basilaires et lat rales du c ur et une bonne fonction ventriculaire droite. Ces patients devraient galement tre candidats la r paration de toute autre maladie cardiaque concomitante. Dor souligne actuellement l'importance de la revascularisation compl te et de la r paration de toute pathologie mitrale au moment de la RVS op ratoire. Chez les patients pr sentant une tachycardie ventriculaire (TV) spontan e (13 %) ou inductible (25 %), il est en outre n cessaire de r aliser une r section endocardique non guid e et une cryoablation entourant la zone r s qu e.197 Les r sultats de cette approche ont t bons dans le traitement des deux l'insuffisance cardiaque et ses s quelles, comme la TV. Dans la s rie de Dor de 1 150 patients, la mortalit op ratoire variait en fonction de la FEVG, allant de 1 % (patients avec FE > 40 %) 13 % (patients avec FE < 30 %), et la survie 5 ans approchait 85 %. 197 Dans l ensemble, plus de 80 % des survivants se sont stabilis s ou se sont am lior s, et il a t d montr que la qualit de vie s est am lior e de mani re significative six mois apr s l intervention Dor.203 Cela est probablement d en partie le fait que la proc dure Dor restaure la g om trie du VG, ce qui entra ne une augmentation moyenne de la fraction d' jection entre 10 % et 15 %, avec une att nuation significative des sympt mes.197,204-206. Ces donn es sont renforc es par le groupe international RESTORE, qui a examin la RVS dans une tude registre de 1 198 patients post-infarctus entre 1998 et 2003.207 Ils ont constat qu'une absence totale de 5 ans d'hospit |
Chirurgie de Schwartz | alisation la r admission pour CHF tait de 78 %. De plus, 67 % des patients pr sentaient des sympt mes pr op ratoires de classe III ou IV de la NYHA, alors que 85 % des patients taient de classe fonctionnelle NYHA I ou II en postop ratoire. En ce qui concerne la TV, Dor et al ont rapport 106 patients pr sentant des arythmies ventriculaires isch miques qui ont subi une reconstruction. pour l'an vrisme du VG post-infarctus et l'endocardiectomie visuellement dirig e plus ou moins la cryoablation et la revascularisation coronarienne.208 une moyenne Apr s un suivi de 21,3 mois, seuls 10,8 % des patients pr sentaient une TV inductible et aucune TV spontan e n' tait document e. Les r sultats de s ries similaires ont galement t excellents,197,206,209 mais l'efficacit de la restauration ventriculaire gauche seule a t controvers e.210,211 R sultats inf rieurs observ s dans certaines figures 21-12. Restauration ventriculaire chirurgicale d'un an vrisme ventriculaire par la proc dure Dor. A. La taille et la sph ricit du ventricule gauche sont r duites en excluant les zones akin tiques et dyskin tiques. B. Le plus souvent, cela est r alis l'aide d'un patch circulaire ins r l'int rieur du ventricule sur le myocarde contractile. Des s ries ont t attribu es l' chec de la r section endocardique et/ou la cryoablation la limite de la zone de transition, ainsi qu' des diff rences dans les protocoles de stimulation et les posologies. - possible une r duction inad quate du volume du ventricule. Une vaste tude multicentrique randomis e, l'essai STICH, a conclu que l'ajout d'une RVS pour r duire le volume ventriculaire au PAC n'am liore pas les sympt mes ou la tol rance l'exercice et ne parvient pas taux de mortalit ou de r hospitalisation cardiaque inf rieur par rapport au PAC seul.176 Bien que cet essai pr sente certaines lacunes, il a entra n une diminution marqu e des r f rences pour cette proc dure. Le principal probl me est que le volume du VG n'a t r duit que de 19 % dans l'essai STICH, ce qui refl te une r paration inad quate, telle que d termin e par le comit de th rapie chirurgicale, dont la directive sur la proc dure STICH acceptable exigeait une r duction de 30 % au niveau cardiaque postop ratoire de 4 mois. IRM.212 Des tudes ant rieures ont rapport une r duction moyenne de l'indice de volume t l systolique (ESVI) de 40 % avec une plage comprise entre 30 % et 58 %, ce qui sugg re que la proc dure STICH SVR peut ont impliqu une plicature du VG insuffisamment petite ou une reconstruction intracavitaire limit e.212 De plus, cet essai a recrut 13 % de patients qui n'avaient jamais eu d'IM et a modifi les crit res de telle sorte que l'inscription exigeait un dysfonctionnement document de la paroi ant rieure du VG plut t que la d monstration d'une cicatrice. Cela aurait pu capturer des patients pr sentant un myocarde hibernant qui se r tabliraient apr s un PAC seul. Dor a ensuite publi les r sultats de 117 patients qui auraient t ligibles l'essai STICH et qui ont d montr une am lioration durable de la fonction ventriculaire gauche.213 Cependant, il s'agissait d'une exp rience r trospective monocentrique. Il convient de faire preuve de prudence afin de ne pas extrapoler largement les r sultats de l'essai STICH et de refuser de mani re inappropri e aux patients appropri s un traitement efficace. Cela reste un sujet de controverse. Avec les progr s r cents dans les interventions percutan es, le dispositif Parachute a t test sur des sujets humains. Il est compos d'un cadre en nitinol auto-expansible recouvert d'un fluoropolym re imperm able qui est d ploy dans l'apex du VG, s parant les segments akin tiques ou dyskin tiques du VG. L'essai PARACHUTE a rapport les r sultats chocardiographiques et cliniques sur 3 ans de patients atteints d'insuffisance cardiaque isch mique ayant subi la mise en place du dispositif Parachute dans le cadre d'une tude de faisabilit et de s curit . Ils ont d montr que sur les 31 patients ayant re u le dispositif, il y avait une am lioration ou un maintien de la classe fonctionnelle NYHA dans 85 % ainsi qu'une r duction significative de l'EDV VG. index.198Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83401/03/19 5:32 PM 835MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Soutien circulatoire m caniquePompe ballonnet intra-aortique. La pompe ballonnet intra-aortique (IABP) est un dispositif couramment utilis pour l'assistance circulatoire m canique et est utilis e depuis 1968. Le dispositif est ins r par voie percutan e travers une art re p riph rique dans l'aorte thoracique. Le ballon est synchronis de telle sorte qu'il se gonfle pendant la diastole et se d gonfle pendant la systole, ce qui entra ne une augmentation de la perfusion diastolique des art res coronaires et une diminution de la post-charge. En r gle g n rale, cela am liore l'index cardiaque et diminue la fois la pr charge et la consommation d'oxyg ne du myocarde. Les indications courantes d' |
Chirurgie de Schwartz | utilisation d'un IABP sont le choc cardiog nique pendant ou apr s un cath t risme cardiaque ou une chirurgie cardiaque. Il est galement utilis pour la stabilisation pr op ratoire des patients haut risque souffrant d'une maladie coronarienne s v re, d'un dysfonctionnement du VG ou d'un angor r fractaire et instable. Kang et coll. ont rapport que la mortalit ajust e en fonction du risque tait significativement plus faible chez certains patients haut risque subissant une chirurgie c ur ouvert lorsqu'un PBI pr op ratoire tait utilis .214 En 2012, Thiele et coll. ont rapport leurs donn es la suite d'une tude clinique randomis e, prospective et multicentrique. essai portant sur les r sultats de l'utilisation d'une pompe ballonnet intra-aortique dans le traitement du choc cardiog nique compliquant un infarctus aigu du myocarde chez des patients ayant subi une revascularisation pr coce (par voie percutan e) intervention coronarienne ou pontage) (essai IABP-SHOCK II).215 L'IABP n'a pas r duit de mani re significative la mortalit 30 jours dans ce groupe de patients. De plus, ils n'ont signal aucune diff rence significative dans les crit res d' valuation secondaires, notamment le d lai de stabilisation h modynamique, la dur e du s jour en unit de soins intensifs, les taux s riques de lactate, la dose et la dur e du traitement par cat cholamines, la fonction r nale et les complications majeures, notamment saignements majeurs et isch mie p riph rique.215En g n ral, un IABP est utilis pendant quelques jours et la quantit de soutien est r duite mesure que l' tat du patient s'am liore. La morbidit associ e l'utilisation des appareils est g n ralement minime ; cependant, dans une s rie de 911 patients subissant un PAC et ayant re u un IABP, il y avait une incidence de 12 % de complications vasculaires mineures ou majeures, y compris une incidence d'environ 3 % d'isch mie des membres n cessitant une thromboembolectomie. Il s agit de la complication la plus grave du placement de l IABP. Pour viter ce probl me, des contr les neurovasculaires fr quents des membres inf rieurs sont n cessaires pendant qu'un PIA est en place.216Indications du dispositif d'assistance ventriculaire et canulation. Les patients ayant besoin de dispositifs d'assistance ventriculaire (VAD) peuvent avoir une insuffisance cardiaque chronique pr existante, des arythmies ventriculaires r fractaires ou une insuffisance cardiaque aigu suite un IM, un arr t cardiopulmonaire, une maladie virale, une grossesse ou une cardiotomie. La th rapie par appareil est destin e pr server la perfusion et la fonction des organes cibles et peut tre class e comme un soutien court ou long terme pour le c ur gauche, le c ur droit ou les deux. En g n ral, les VAD peuvent tre rarement utilis s pour soutenir le c ur pendant sa r cup ration (bridge to recovery, BTR), pendant que le patient attend une transplantation cardiaque (bridge to transplant, BTT) ou, de plus en plus fr quemment, pour traiter un patient souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. pas un candidat la greffe (th rapie de destination, DT). La base de donn es Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), un effort conjoint du NHLBI, de la FDA, du CMS, du monde universitaire et de l'industrie pour suivre de mani re prospective les r sultats des patients, a rapport qu'en 2015 et 2016, les indications d'implantation du dispositif taient BTR (0,2 %). , BTT r pertori (26,4 %), BTT probable (15,5 %), BTT mod r (7,7 %), BTT peu probable (2,5 %), DT (49,2 %) et th rapie de secours (0,5 %).217 Le pourcentage de patients recevant un DAV comme th rapie de destination a nettement augment au cours de la derni re d cennie mesure que les r sultats et les dispositifs se sont am lior s. Les dispositifs d'assistance ventriculaire gauche (LVAD) fournissent un soutien pour le c ur d faillant en d chargeant le sang du ventricule gauche et en le pompant dans l'aorte. Les canules peuvent tre ins r es dans l'apex du VG ou dans l'oreillette gauche pour l'afflux dans la pompe, et le retour se fait par une canule art rielle ou un greffon cousu sur l'aorte ascendante ou descendante. Pour les dispositifs du c t droit, le drainage de l'afflux s'effectue le plus souvent partir d'une canule situ e dans l'oreillette droite, et le sang est renvoy par un greffon cousu l'art re pulmonaire ou la voie de sortie du ventricule droit. Dispositifs d'assistance ventriculaire gauche. Les LVAD de premi re g n ration taient des appareils pulsatiles. Ils fournissaient un soutien ad quat au c ur, mais taient limit s par leur grande taille et leur durabilit .218 Plus r cemment, des LVAD d bit continu bas s sur la technologie des pompes rotatives ont t introduits. Ces appareils sont suffisamment petits, plus silencieux et suffisamment durables pour une assistance long terme. Les deux appareils les plus utilis s il s'agit aujourd'hui du HeartMate II (Thoratec, P |
Chirurgie de Schwartz | leasanton, CA) et du HeartWare HVAD (Heart-Ware, Inc., Framingham, MA) (figures 21-13A, B et 21-14A, B). Ces dispositifs diff rent en ce sens que le HeartMate II est implant sous-diaphragmatique, tandis que le plus petit HeartWare HVAD est implant dans le p ricarde. Les dispositifs d'assistance court terme fr quemment utilis s comprennent l'Abiomed BVS 5000 (Abiomed, Inc., Danvers, MA) et le CentriMag (Thoratec), qui sont tous deux des pompes extracorporelles, ainsi que l'Impella (Abiomed), qui peut tre ins r e par voie percutan e. Ces dispositifs sont couramment utilis s dans l'insuffisance cardiaque post-IM ou par carte postale. Ils pr sentent l'avantage d'une insertion plus rapide et plus facile, ce qui en fait des dispositifs de sauvetage id aux et laissent du temps pour le transfert du patient vers un centre de r f rence tertiaire, le sevrage du dispositif, la transplantation ou la transition vers un VAD permanent comme DT ou BTT.Bridge to Recovery. La situation clinique id ale serait que tous les LVAD soient temporaires dans le but de r cup rer le myocarde. Cependant, comme indiqu pr c demment, cela est rare puisque seulement 0,2 % des dispositifs dans les donn es INTERMACS les plus r centes ont t plac s dans le but de faciliter la gu rison.217 L' tude sur la r cup ration du groupe de travail LVAD, un essai multicentrique prospectif tudiant la r cup ration myocardique chez les patients BTT, a montr des am liorations significatives de la fraction d' jection du ventricule gauche et des r ductions significatives du diam tre t l diastolique du ventricule gauche apr s une assistance avec des pompes d bit continu, mais une r cup ration myocardique entra nant l'explantation du dispositif n'a t observ e que chez six patients. (9 %).219 Les donn es actuelles sugg rent qu'un remodelage inverse significatif est plus susceptible de se produire chez les jeunes et ceux atteints de myocardite.220 N anmoins, certains r sultats encourageants ont t rapport s en utilisant une combinaison de modalit s de traitement. Dans quelques petites tudes portant sur des patients porteurs d'un LVAD ins r pour une cardiomyopathie non isch mique, un traitement m dical d lib r et agressif, y compris le clenbut rol, un agoniste 2, a abouti une explantation r ussie du LVAD chez 69 % 73 % des patients,221,222 mais ces r sultats ont t difficiles reproduire. . De plus, les premiers r sultats d'essais cliniques utilisant la th rapie par cellules souches pour traiter les patients atteints de cardiomyopathie isch mique sugg rent que les cellules souches pourraient constituer un autre traitement adjuvant susceptible de faciliter la r cup ration myocardique.223,224Un pont vers la transplantation. Les LVAD sont utilis s comme passerelle vers la transplantation chez les patients candidats une transplantation cardiaque mais qui ne devraient pas survivre la p riode d'attente en raison des s quelles de l'insuffisance cardiaque, notamment un dysfonctionnement des organes cibles, une augmentation de la pression art rielle pulmonaire et une escalade de l'inotrope Brunicardi_Ch21_p0801. -p0852.indd 83501/03/19 17:32 836SP CIFIQUE CONSIDERATIONSPART IIABFigure 21-13. Le LVAD HeartMate II vu de l'ext rieur (A) et de l'int rieur (B). Le dispositif est une pompe rotative flux axial qui ne produit aucune action pulsatile. La pompe contient un aimant et l'ensemble rotor fonctionne gr ce la force lectromotrice g n r e par le moteur. Le r sultat est que le sang est propuls de la canule d entr e vers la circulation syst mique des d bits allant jusqu 10 L/min. (HeartMate, HeartMate II et St. Jude Medical sont des marques commerciales de St. Jude Medical, LLC ou de ses soci t s li es. Reproduit avec la permission de St. Jude Medical, 2017. Tous droits r serv s.)ABFigure 21-14. Le syst me HeartWare HVAD. A. Le contr leur de l'appareil et les batteries sont conserv s dans un tui de transport portable et connect s au dispositif d'assistance ventriculaire via la transmission. B. Le composant principal est une pompe sanguine centrifuge, appel e HVAD, implant e dans le p ricarde. La seule pi ce mobile de l'appareil, la roue, est suspendue l'int rieur de la pompe l'aide d'aimants et de but es. Semblable au HeartMate II, il peut fournir un d bit allant jusqu' 10 L/min. (Reproduit avec la permission de Medtronic, Inc.) exigences, arythmies ventriculaires malignes et risque de mort subite. En raison de la raret des organes donneurs, l am lioration de la survie observ e gr ce l utilisation du LVAD a permis davantage de patients de rester en vie alors qu ils taient sur la liste d attente pour une transplantation. On estime actuellement que 35 % des patients qui re oivent une transplantation cardiaque ont d j eu une implantation de LVAD, bien que dans des tablissements de soins tertiaires plus agressifs, ce nombre puisse atteindre 75 % 90 %.172La pompe HeartMate II a t valu e comme BTT dans un essai observationnel m |
Chirurgie de Schwartz | ulticentrique prospectif portant sur 133 patients atteints d'insuffisance cardiaque persistante de classe IV de la NYHA malgr une prise en charge m dicale optimale et qui taient de statut 1A ou 1B sur la liste de transplantation.225 Au bout de 6 mois, 100 patients (75 %) avaient subi une transplantation, avaient connu une gu rison cardiaque ou avaient continu b n ficier d'un support m canique tout en restant ligibles la transplantation. Il y a eu des am liorations significatives de la qualit de vie et de l tat fonctionnel gr ce la th rapie par appareil. A 3 mois, 81 % des patients taient en insuffisance cardiaque de classe I ou II. De plus, les complications, notamment les saignements n cessitant une r intervention, les accidents vasculaires c r braux, les infections de la transmission et la n cessit d'un dispositif d'assistance ventriculaire droite, taient significativement moins fr quentes qu'avec la g n ration pr c dente de HeartMate XVE.226 Ces donn es ont conduit l'approbation du HeartMate II par la FDA. en tant que LVAD BTT en 2008, et l'utilisation clinique de l'appareil a consid rablement augment . Plus r cemment, un essai prospectif multicentrique a compar le Heart-Ware HVAD des dispositifs ins r s simultan ment pour une utilisation comme BTT.227 Cet essai a d montr la non-inf riorit du HeartWare HVAD, mais contrairement l'essai de 2007, environ 90 % des patients des deux groupes ont t transplant s, explant s pour gu rison, ou sont rest s en vie et ligibles une greffe avec le soutien du LVAD 6 mois. Plus important encore, les donn es sugg rent que les patients ayant subi une transplantation avec un LVAD l' re actuelle connaissent une survie et des complications post-transplantation court et long terme similaires et n'ont pas une incidence d'allosensibilisation plus lev e que les patients transplant s cardiaques standard.228,229Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83601. /03/19 17:32 837MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Plus r cemment, en 2017, Mehra et al. ont rapport leurs r sultats multicentriques (essai Mechanical Circulatory Support Therapy with HeartMate 3 MOMENTUM 3) comparant la s curit et l'efficacit de la pompe flux centrifuge (HeatMate 3) la pompe flux axial (HeatMate 3). II).230 L'implantation d'une pompe centrifuge l vitation enti rement magn tique (HeartMate 3) a t associ e de meilleurs r sultats 6 ans. mois que ne l tait l implantation d une pompe flux axial (HeartMate II). L'am lioration des r sultats tait principalement due au taux plus faible de r intervention en cas de dysfonctionnement de la pompe. De plus, aucun patient du groupe HeartMate 3 n'a t suspect ou pr sent comme pr sentant une thrombose de la pompe.230Destination Therapy. L'essai d' valuation randomis e de l'assistance m canique pour le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive (REMATCH) a t men pour comparer l'efficacit de l'insertion d'un LVAD une prise en charge m dicale optimale chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA. M me si les dispositifs pulsatiles utilis s dans cet essai pr sentaient des taux d' chec lev s, une faible durabilit et une mortalit associ e lev e, il existait n anmoins un b n fice vident en mati re de survie chez les patients trait s par LVAD. Cela a conduit l'approbation par la FDA des premiers LVAD pour le traitement de destination en 2002.218 Des essais ult rieurs ont prouv l'efficacit accrue des dispositifs de deuxi me g n ration pour le DT. Dans l un de ces essais marquants, des patients souffrant d insuffisance cardiaque avanc e et in ligibles une transplantation ont t randomis s dans un rapport de 2 : 1 dans un Heart-Mate II ou un HeartMate XVE.231 Bien que les deux groupes aient montr des am liorations significatives de la capacit fonctionnelle et de la qualit de vie, la survie actuarielle 2 ans tait sup rieure pour les patients HeartMate II (58 % contre 24 %, P = 0,008) et les taux d' v nements ind sirables taient significativement inf rieurs. Ces donn es ont tabli l'avantage des LVAD flux continu par rapport la prise en charge m dicale optimale de l'insuffisance cardiaque terminale et ont conduit l'approbation par la FDA du HeartMate II pour le DT en 2010. Dans certaines populations, la survie 2 ans avec le HeartMate II est d sormais de 80 %. .232 Plusieurs appareils plus petits de troisi me g n ration en sont diverses tapes de d veloppement ou d'essais cliniques. Certains de ces appareils liminent la cha ne cin matique en utilisant des sources d' nergie alternatives, supprimant ainsi un nidus important d'infections des appareils. Les r sultats long terme de ces dispositifs devraient continuer s'am liorer, se rapprochant de ceux de la transplantation cardiaque et fournissant une solution viable au manque d'organes pour de nombreux patients.232 En 2013, Slaughter et al. ont rapport les r sultats de leur essai clinique multicentrique visant |
Chirurgie de Schwartz | valuer le HeartWare. Syst me de dispositif d'assistance ventriculaire (HVAD) pour le BTT chez les patients pr sentant une insuffisance cardiaque avanc e aux tats-Unis (essai ADVANCE BTT).233 L'utilisation de la pompe HeartWare comme BTT a continu de d montrer une efficacit lev e. Taux de survie 180 jours (91 %) malgr un faible taux de transplantation. Les taux d' v nements ind sirables taient similaires ou meilleurs que ceux observ s dans les essais historiques de BTT, malgr des temps d'exposition plus longs en raison d'une survie plus longue et de taux de transplantation plus faibles.233 Les crit res d' ligibilit actuels pour le soutien m canique comme traitement de destination comprennent (a) l'insuffisance cardiaque de classe III ou IV de la NYHA. malgr un traitement m dical prescrit, y compris un traitement de resynchronisation cardiaque si indiqu ; (b) consommation maximale d'oxyg ne <12 ml/kg par minute ou chec du sevrage des inotropes IV continus ; (c) fraction d' jection ventriculaire gauche <25 % ; et (d) pr sence d'une contre-indication la transplantation cardiaque (c'est- -dire ge > 65 ans, hypertension pulmonaire irr versible, insuffisance r nale chronique, diab te insulino-d pendant avec l sions des organes cibles ou autres comorbidit s cliniquement significatives).172,234 Une fois un patient a un LVAD ins r comme DT, un suivi troit et intensif par une quipe multidisciplinaire d'insuffisance cardiaque est n cessaire afin d'optimiser le traitement m dical, de r duire la morbidit li e au dispositif et d'am liorer survie.6Il est galement important de garder l esprit que si certaines contre-indications la transplantation sont irr versibles, d autres peuvent tre modifi es. Ainsi, environ 10 % des patients implant s avec une strat gie initiale de th rapie de destination deviennent des patients BTT172 et, chez certains patients, le LVAD lui-m me facilite cette transition. Par exemple, une am lioration de la r sistance vasculaire pulmonaire moyenne a t rapport e apr s l'implantation du HeartMate II chez des patients souffrant d'insuffisance cardiaque terminale (2,1 contre 3,6 unit s de Woods, P <0,001).235 Ces donn es sont galement pertinentes pour les patients qui re oivent des LVAD. comme pont vers la d cision.Dispositifs d'assistance ventriculaire droite et dispositifs d'assistance biventriculaireLa plupart des patients qui pr sentent une insuffisance cardiaque avanc e et un ventricule gauche d faillant ont galement un certain degr de droit dysfonctionnement ventriculaire, mais la majorit de ces patients s'en sortent bien avec seulement un DAVG. Cependant, l'implantation d'un LVAD peut provoquer une aggravation aigu de la r gurgitation tricuspide et des exacerbations de l'insuffisance cardiaque droite en raison d'une d viation vers la gauche du septum intraventriculaire et en raison de la charge volumique importante et des besoins transfusionnels souvent n cessaires pour obtenir des d bits ad quats en postop ratoire. Dans l'ensemble, environ 20 % des patients HeartMate II BTT pr sentaient une insuffisance ventriculaire droite (FVR) persistante n cessitant soit un RVAD ult rieur (6 %), soit un soutien inotrope intraveineux pendant > 14 jours (14 %), et ces patients avaient une survie 6 mois significativement pire. par rapport ceux sans FVR (71 % contre 89 %, P <0,001).236 G n ralement, l'assistance m canique ventriculaire droite est temporaire avec l'intention de sevrer le dispositif, et une assistance ventriculaire droite isol e est les dispositifs d'assistance sont inhabituels. L'assistance biventriculaire est le plus souvent indiqu e en cas de choc cardiog nique aigu apr s un IM ou une insuffisance cardiaque par carte postale. Le soutien biventriculaire est temporaire, bien que certains patients puissent tre reli s avec succ s des dispositifs d'assistance de transplantation ou d'assistance permanents du c t gauche. Il n'existe actuellement aucun dispositif th rapeutique de destination pour l'insuffisance biventriculaire. C ur artificiel total Le c ur artificiel total (TAH, SynCardia Systems, Tucson, AZ) est actuellement indiqu comme passerelle vers la transplantation pour les patients en insuffisance biventriculaire, en particulier pour ceux qui sont gravement malades et qui sont galement gravement malades. grand pour le support extracorporel BiVAD. Contrairement aux dispositifs d'assistance ventriculaire, le TAH remplace le c ur entier. Les ventricules du TAH sont implant s orthotopiquement aux manchons auriculaires du c t ventriculaire du sillon AV, et les conduits d' vacuation sont fix s aux gros vaisseaux. Cette approche a l'avantage d' viter l'influence h modynamique de l'hypertension pulmonaire, de l'insuffisance cardiaque droite, des probl mes myocardiques ou valvulaires, des arythmies cardiaques et des agents inotropes.237 Bien que ce dispositif n'ait pas r ussi atteindre son potentiel en tant que substitut la transplantation cardiaque, l |
Chirurgie de Schwartz | e Le TAH a obtenu des r sultats favorables en tant que BTT avec une survie > 70 % dans des centres s lectionn s.238-240 Cependant, dans la plupart des centres, les r sultats avec le TAH ont t sous-optimaux et il n'est pas fr quemment utilis . Au total, 226 implants TAH entre 2013 et 2016 ont t signal s dans la base de donn es INTERMACS. La survie un an et deux ans tait respectivement de 52 % et 37 %. Comparativement la survie rapport e pr c demment (2006 2012), aucune am lioration significative de la survie n'a t not e avec le temps.217CHIRURGIE DES ARYTHMIASLe succ s de l'ablation par cath ter et des d fibrillateurs cardio-verter implantables (DCI) a consid rablement diminu les r f rences pour le traitement chirurgical des arythmies telles que Brunicardi ventriculaire_Ch21_p0801-p0852.indd 83701/03/19 17:32 838CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IItachycardie, syndrome de Wolff-Parkinson-White, flutter auriculaire et r entr e ganglionnaire auriculo-ventriculaire. D'autre part, l'introduction de modalit s d'ablation chirurgicale telles que la radiofr quence et l' nergie cryothermique a simplifi le traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire et a conduit une augmentation du nombre d'interventions chirurgicales r alis es chaque ann e pour la FA, bien que ce chiffre ait plafonn derni res ann es.241,242Fibrillation auriculaire pid miologie de la fibrillation auriculaire. La FA reste l'arythmie la plus courante dans le monde, avec une pr valence globale de 0,4 % 1 %, qui augmente jusqu' 8 % chez les personnes g es de plus de 80 ans.243 La complication la plus grave de la FA est la thromboembolie entra nant un accident vasculaire c r bral,244 mais de graves la morbidit et la mortalit peuvent galement r sulter d'un compromis h modynamique d une perte de contraction auriculaire et des exacerbations de l'ICC dues une asynchronie auriculo-ventriculaire et une tachycardie induite cardiomyopathie. Prise en charge m dicale. La plupart des patients sont trait s m dicalement, mais les lacunes de la gestion pharmacologique ont laiss un r le important aux th rapies interventionnelles. Les m dicaments antiarythmiques ont t limit s par une efficacit modeste et des toxicit s proarythmiques et syst miques importantes.245 l'inverse, les strat gies de contr le de la fr quence laissent le patient en FA, ne traitent pas l'h modynamique alt r e ou les sympt mes associ s cette arythmie et peuvent rendre les tentatives ult rieures de contr le du rythme plus limit es. Les th rapies -trol sont moins efficaces chez les patients plus jeunes qui peuvent subir un remodelage cardiaque irr versible en raison de la p riode prolong e de FA. De plus, la FA est associ e un risque cinq fois plus lev d accident vasculaire c r bral isch mique ou d embolie syst mique par rapport au rythme sinusal normal. Le risque annuel d'h morragie majeure chez les personnes sous anticoagulation est estim 1,2 %.246La restauration d'un rythme sinusal normal pr sente plusieurs avantages potentiels par rapport d'autres strat gies.247-249 Ceux-ci incluent l'am lioration de la fonction systolique auriculaire, qui am liore le d bit cardiaque et souvent les sympt mes de l'ICC ; risques r duits d accident vasculaire c r bral ; absence potentielle d'anticoagulation ; et inversion probable du remodelage structurel et/ou lectrique auriculaire. Indications pour la prise en charge chirurgicale. Les lignes directrices consensuelles publi es par la Heart Rhythm Society indiquent que l'ablation chirurgicale pour la fibrillation auriculaire est indiqu e pour (a) tous les patients atteints de FA symptomatique subissant une autre chirurgie cardiaque ; (b) certains patients atteints de FA asymptomatique subissant une chirurgie cardiaque dans lesquels l'ablation peut tre r alis e avec un risque suppl mentaire minimal ; et (c) les patients symptomatiques atteints de FA isol e qui ont chou au traitement m dical et pr f rent une approche chirurgicale, ont chou une ou plusieurs tentatives de par cath ter, ou sont de mauvais candidats l'ablation par cath ter.243 Dans notre tablissement, les indications relatives de l'ablation chirurgicale chez les patients atteints de FA permanente qui n' taient pas incluses dans la d claration de consensus sont (a) une contre-indication l'anticoagulation long terme pour les patients taux lev risque d'accident vasculaire c r bral (score CHADS2 2) et (b) des ant c dents d'accident vasculaire c r bral pendant un traitement anticoagulant th rapeutique. Depuis la publication de la d claration de consensus, un essai multicentrique, randomis et contr l sur l'ablation chirurgicale chez des patients subissant une chirurgie de la valvule mitrale a montr une am lioration significative de l'absence de fibrillation auriculaire chez les patients recevant une ablation chirurgicale (63 % contre 29 %, P <0,001). 250 De mani re controvers e, cet essai n'a pas montr de diff rence entre l'ablat |
Chirurgie de Schwartz | ion auriculaire gauche et biatriale ; cela peut tre d des probl mes techniques li s aux op rations.251 Le STS a r cemment publi des lignes directrices pour l'ablation chirurgicale qui donnent une recommandation de classe I, niveau A, pour l'ablation chirurgicale concomitante au moment de la chirurgie de la valvule mitrale et une recommandation de classe I, niveau A. Recommandation B-NR pour l'ablation chirurgicale concomitante au moment d'un AVR, d'un PAC ou d'un AVR-PAC.252La proc dure Cox-Maze IV. La premi re op ration r ussie pour la fibrillation auriculaire, la proc dure Cox-Maze, a t introduite cliniquement en 1987 par James Cox. La proc dure impliquait la r alisation d'un labyrinthe d'incisions chirurgicales dans les oreillettes droite et gauche, con ues pour interrompre les multiples circuits macror entrants suppos s tre responsables de la FA, tout en permettant la propagation de l'impulsion sinusale, r tablissant ainsi la synchronisation auriculo-ventriculaire. et pr server la fonction de transport auriculaire. Bien qu'efficace pour liminer la FA et r duire le risque de thromboembolie, cette m thode n'a pas t largement r alis e car elle tait techniquement difficile et prolongeait consid rablement la dur e du pontage cardio-pulmonaire. En 2002, le Cox-Maze IV a t introduit. Le Cox-Maze IV utilise une combinaison d'ablation par radiofr quence (RF) bipolaire et de cryoablation pour remplacer efficacement la majorit des incisions qui composent le Cox-Maze III tout en raccourcissant consid rablement le temps de serrage crois et en r duisant la complexit op ratoire. Le Cox-Maze IV est r alis e sur un pontage cardio-pulmonaire via une sternotomie m diane, souvent en combinaison avec une autre chirurgie cardiaque ou une minithoracotomie droite.253,254 Dans la plupart des cas, la Les l sions de l'oreillette droite sont r alis es sur le c ur battant, tandis que les l sions de l'oreillette gauche sont r alis es lors d'un arr t cardiopl gique (Fig. 21-15). Les r sultats de la proc dure Cox Maze IV ont t excellents. Le groupe de l'Universit de Washington a rapport une s rie de 576 patients cons cutifs en 2015, d montrant l'absence de tachyarythmies auriculaires chez 92 % des patients 1 an et 73 % des patients 5 ans apr s l'op ration.255 De plus, l'absence de tachyarythmies auriculaires et de m dicaments antiarythmiques tait 81% 1 an et 61% 5 ans. Une r cente analyse d'appariement de propension a montr que l'ajout de la proc dure Cox-Maze IV une chirurgie cardiaque de routine n'augmentait pas de mani re significative la morbidit ou la mortalit postop ratoire et tait associ e une survie tardive am lior e par rapport aux patients atteints de FA non trait e et une survie similaire celle des patients. sans ant c dents d'AF.256 Une analyse de propension a montr que les r sultats sont similaires entre le labyrinthe traditionnel coup -cousu (Cox-Maze III) et le Cox-Maze IV.257 Cette proc dure est souvent r ussi chez les patients qui sont de mauvais candidats l'ablation par cath ter, tels que ceux pr sentant de grandes oreillettes gauches et les patients atteints de FA persistante de longue date. La combinaison de la prise en charge chirurgicale de l'appendice auriculaire gauche (AAL) et de la restauration du rythme sinusal normal apr s la proc dure Cox-Maze r duit consid rablement le risque d accident vasculaire c r bral. Il est de notre pratique d'arr ter la warfarine 3 mois postop ratoires chez les patients en rythme sinusal normal et sans autre indication d'anticoagulation, quel que soit le score CHA2DS2-VASc. Avec cette approche, le taux d'accidents vasculaires c r braux apr s la proc dure de Cox-Maze sans anticoagulation a t remarquablement faible (risque annuel = 0,2 %).258 En revanche, dans un rapport, le taux annuel d'h morragie intracr nienne chez les patients anticoagulants atteints de FA tait de 0,9 % par an. , et le taux global de complications h morragiques majeures tait de 2,3 % par an.259Ensembles de l sions auriculaires gauches. Certains chirurgiens effectuent des proc dures d'ablation plus limit es, telles que l'isolement d'une veine pulmonaire isol e ou des ensembles de l sions limit s au c t gauche du c ur. Ceci est fait afin de r duire davantage la complexit de la proc dure et tire parti du fait que chez la plupart des patients, AF 7Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 83801/03/19 5:32 PM 839MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Figure 21-15. L'ensemble de l sions Cox-Maze IV. A. L'ensemble des l sions de l'oreillette gauche comprend l'isolement des veines pulmonaires droite et gauche, reliant les l sions entre les veines pulmonaires sup rieure et inf rieure gauche et droite, une l sion allant du site d'excision de l'appendice auriculaire gauche la veine pulmonaire et une l sion de la mitrale. anneau valvulaire. B. L'ensemble des l sions de l'oreillette droite comprend des lignes d'ablation le long des veines caves sup rieure et inf rieure, de la p |
Chirurgie de Schwartz | aroi libre de l'oreillette droite et jusqu' l'anneau de la valvule tricuspide. (Reproduit avec la permission de Weimar T, Bailey MS, Watanabe Y, et al : The Cox-maze IV proc dure for Lone atrial fibrillation : a single center experience in 100 cons cutif patients, J Interv Card Electrophysiol. 2011 Jun;31(1):47-54.)ABoriginaire des veines pulmonaires et de l'oreillette post rieure gauche. Cependant, il existe rarement une justification pour des ensembles limit s de l sions dans des mains exp riment es. Bien qu'il existe un degr lev de variabilit dans les techniques et les sources d' nergie qui ont t tent es pour des ensembles de l sions auriculaires gauches, ces proc dures ont toutes incorpor certains sous-ensembles. de l'ensemble des l sions de l'oreillette gauche de la proc dure Cox-Maze. L'isolement des veines pulmonaires est r alis partout et le LAA est souvent excis . Les r sultats diff rent consid rablement d une s rie l autre, y compris le r cent essai multicentrique CTSNet250, mais une m ta-analyse de la litt rature publi e par Ad et ses coll gues a r v l qu un ensemble de l sions biatriales entra nait une absence tardive de FA significativement plus lev e qu un ensemble de l sions auriculaires gauches seules. (87 % contre 73 %, P = 0,05).260 Ces r sultats ne sont pas surprenants, car notre exp rience de cartographie perop ratoire avec de tels patients a montr une r gion distincte de fr quence dominante stable dans l'oreillette gauche uniquement. 30 % du temps.261 La fr quence dominante tait localis e dans l'oreillette droite 12 % du temps et s'est d plac e pendant la p riode d'enregistrement chez pr s de la moiti de tous les patients. Il faut galement garder l esprit que le flutter auriculaire droit r current est une complication connue li e la r alisation uniquement des l sions de l oreillette gauche. Lorsqu il se produit, le flutter auriculaire peut tre trait par ablation par cath ter ; cependant, le flutter auriculaire gauche r current peut tre tr s difficile liminer. Isolement de la veine pulmonaire. L'isolement des veines pulmonaires (PVI) est une option th rapeutique int ressante car il peut tre r alis hors pontage cardio-pulmonaire (CPB) au moyen de petites incisions ou thora-coscopiques. Les r sultats du PVI ont t variables et fortement d pendants de la s lection des patients, car les r sultats sont syst matiquement pires chez les patients atteints de FA persistante de longue date. Dans une tude d'Edgerton et al., seuls 56 % des patients n'avaient plus de FA 6 mois (35 % de r duction sur les m dicaments antiarythmiques), et avec des proc dures concomitantes, le taux de r ussite de l'IVP a t encore plus faible.262 Plusieurs dispositifs sont disponibles pour fermer le LAA au moment du PVI. Il s'agit notamment d'agrafeuses et de clips picardiques qui peuvent tre plac s sans recourir au CPB.263 Bien que l'IVP chirurgicale ait donn de moins bons r sultats qu'une proc dure de Cox-Maze, elle a donn des r sultats sup rieurs l'IVP bas e sur un cath ter. L'essai FAST (Atrial Fibrillation Catheter Ablation Versus Sururgi-cal Ablation Treatment), qui tait un essai clinique randomis bicentrique, a compar l'ablation par cath ter l'IVP thoracoscopique chez des patients atteints de FA r fractaire aux m dicaments antiarythmiques et pr sentant une dilatation auriculaire gauche et hypertension ou chec d'une ablation ant rieure par cath ter.264 Cette tude a d montr que l'absence de FA et de m dicaments antiarythmiques pendant 12 mois tait 37 % pour le groupe ablation par cath ter et 66 % pour le groupe PVI (P = 0,002).264CHIRURGIE DE LA MALADIE P RICARDIQUEP ricardite aigu La p ricardite est caract ris e par une infiltration du p ricarde cellulaire et fibreux par des cellules inflammatoires. L'incidence et la pr valence exactes de la p ricardite sont inconnues, mais on estime que la p ricardite est d tect e dans environ 1 % des autopsies et repr sente jusqu' 5 % des pr sentations de douleurs thoraciques non isch miques.265,266 Les tiologies de la p ricardite aigu sont diverses et peuvent r sulter de p ricardiques primaires ou surviennent secondairement une maladie syst mique.267 Dans les pays d velopp s, 80 90 % des cas sont d sormais consid r s idiopathique ou li un agent pathog ne viral, mais une infection non virale, des maladies auto-immunes, un infarctus du myocarde, une radioth rapie, une tumeur maligne, une endocrinopathie, une myocardite, une dissection aortique, une ur mie, un traumatisme, des effets secondaires pharmacologiques et une chirurgie cardiothoracique ant rieure doivent tre inclus dans le diagnostic diff rentiel. . Les incidences relatives de la p ricardite p ri-infarctus, autrefois courante, et du syndrome post-l sion cardiaque ont t consid rablement r duites avec l'av nement des thrombolytiques et de l'angioplastie coronarienne.267Pr sentation clinique et diagnostic. Le diagnostic de p ricardite aigu n cessite g n ralement |
Chirurgie de Schwartz | l'identification d'au moins deux des quatre caract ristiques cardinales (Tableau 21-14). La pr sentation peut tre confondue avec plusieurs affections cardio-pulmonaires plus courantes, en particulier l'infarctus du myocarde, ce qui rend une anamn se minutieuse et physique critique. Les patients atteints de p ricardite se plaignent classiquement de douleurs r trosternales d apparition soudaine, pouvant tre de nature pleur tique. La douleur peut galement tre positionnelle, avec un soulagement de la douleur lorsque le patient est debout et pench en avant. La douleur caus e par la p ricardite est g n ralement aigu ou lancinante, par opposition la douleur ou la pression sourde qui est courante avec l'angine de poitrine, et elle ne va g n ralement pas crescendo. Bien que les deux affections provoquent des douleurs qui irradient souvent vers le cou, les bras et les paules, la douleur li e la p ricardite peut irradier de mani re unique vers la cr te du trap ze en raison de l'innervation du nerf phr nique. 268-269La pr sence de un frottement p ricardique est pathognomonique de la p ricardite, mais son intensit a tendance varier avec le temps et peut tre absent chez 15 65 % des patients.265,268 En tant que tel, la sensibilit de ce r sultat physique d pend de la fr quence. et la qualit de l'auscultation. Un frottement p ricardique est mieux entendu au niveau du bord sternal inf rieur gauche et est g n ralement d crit comme un son aigu et grin ant avec une cadence triphasique correspondant au mouvement du c ur pendant la systole auriculaire, systole ventriculaire et diastole ventriculaire pr coce. Cependant, elle peut tre monophasique ou biphasique chez jusqu' 50 % des patients. Les modifications de l' lectrocardiogramme progressent g n ralement en quatre tapes repr sentant une myocardite sous- picardique globale et une gu rison ult rieure. Les patients atteints de p ricardite peuvent pr senter des d viations concaves du segment ST avec des modifications diffuses, couvrant les d rivations de plusieurs distributions d'art res coronaires, mais les anomalies du segment ST sont absentes chez 20 40 % des patients.270,271 La p ricardite aigu ne devrait pas entra ner le d veloppement de types d'infarctus, tels que Les ondes Q ou la perte des ondes R et les inversions des ondes T dues la p ricardite ont tendance se produire plus tard dans le processus pathologique, apr s le retour du segment ST l' tat normal. baseline.L' chocardiographie est r guli rement r alis e dans l' valuation de la p ricardite aigu . Son r le est avant tout de rechercher un panchement p ricardique. Cependant, chez un patient dont il peut tre d montr qu'elle avait auparavant une fonction cardiaque normale, elle peut tre utilis e pour exclure des anomalies de mouvement de la paroi segmentaire pouvant sugg rer une isch mie. Le bilan restant doit tenter de d terminer la cause sous-jacente de la p ricardite et doit tre dirig par l'histoire et le physique. La plupart des marqueurs inflammatoires et des tests de laboratoire ne sont pas sp cifiques, mais la prot ine C-r active peut tre utile pour pr dire les risques de r cidive et pour orienter la dur e du traitement anti-inflammatoire.272 Rarement, d'autres modalit s d'imagerie, telles que la tomodensitom trie, les biopsies p ricardiques ou la p ricardiocent se. peut aider au diagnostic. Traitement. Le traitement privil gi d pend de la cause sous-jacente de la p ricardite. La maladie suit g n ralement une volution b nigne et spontan ment r solutive et peut tre trait e avec succ s par une courte cure d'agents anti-inflammatoires non st ro diens (AINS). L'ajout de colchicine peut tre b n fique.273 Certains patients peuvent n cessiter une utilisation judicieuse de st ro des ou d'antibiotiques IV. En cas de p ricardite purulente pyog nes, une exploration chirurgicale et un drainage sont parfois n cessaires. Dans de rares cas, l'accumulation de liquide dans le p ricarde peut entra ner une tamponnade, n cessitant une vacuation rapide de l'espace p ricardique. Bien que la p ricardiocent se soit g n ralement suffisante, un drainage chirurgical peut tre n cessaire en cas de liquide pais, visqueux ou coagul ou chez les patients pr sentant des cicatrices importantes r sultant d'op rations ant rieures. Le plus souvent, une intervention chirurgicale est n cessaire pour traiter une maladie r currente.8Tableau 21-14Caract ristiques de la p ricardite aigu Douleurs thoraciques pleuritiques et positionnelles r trosternales Frottement p ricardique Modifications de l'ECG : l vation diffuse du segment ST et d pression du PR panchement p ricardiqueEKG = lectrocardiogramme. P ricardite r currenteAutant de car un tiers des patients atteints de p ricardite aigu d velopperont au moins un pisode de rechute.267 Alors que bon nombre d entre eux ces patients peuvent tre trait s m dicalement lors de leur rechute initiale et ne subissent pas d'autres pisodes, un sous-ensemble de p |
Chirurgie de Schwartz | atients souffrent de p ricardite chronique r cidivante qui peut avoir un impact significatif sur leur qualit de vie. La r cidive peut se d velopper soit partir de l' tiologie initiale, soit partir d'un processus auto-immun qui survient la suite des dommages caus s par l' pisode initial. La p ricardite r currente r pond normalement une cure plus longue d'AINS colchicine. Bien que les st ro des puissent induire une r ponse symptomatique rapide, leur utilisation doit tre limit e aux patients qui pr sentent de multiples rechutes et qui ne r pondent pas aux agents de premi re intention, car plusieurs tudes ont sugg r que l'administration de st ro des pourrait favoriser les rechutes.273,274La p ricardiectomie peut tre consid r e comme un traitement de dernier recours. chez les patients atteints de p ricardite r cidivante qui pr sentent des sympt mes s v res malgr une prise en charge m dicale optimale, qui sont incapables de tol rer les st ro des ou qui pr sentent une r cidive avec tamponnade. Les preuves en faveur de cette approche font d faut, car peu d' tudes ont d crit la p ricardite-diectomie dans cette population.275-277 La plus grande tude et la seule comparer le traitement chirurgical la prise en charge m dicale des patients atteints de p ricardite r cidivante persistante tait un rapport de 184 patients du Mayo Clinic.276 Environ 58 patients ont t identifi s comme ayant subi une p ricardiectomie apr s l' chec d'un traitement m dical, tandis que les autres ont t trait s uniquement avec une prise en charge m dicale. Par rapport au traitement m dical uniquement, la p ricardiectomie a entra n significativement moins de rechutes (8,6 % contre 28,6 %, P = 0,009) lors du suivi long terme, ainsi qu'une tendance non significative vers une utilisation moindre de m dicaments et de corticost ro des. Il convient de noter que 80 % des patients du groupe p ricardiectomie qui ont eu des rechutes ont signal une am lioration significative de leurs sympt mes et ont eu moins de rechutes qu avant la p ricardiectomie. Aucun d c s p riop ratoire n a t observ et seuls deux patients (3 %) ont pr sent des complications majeures. Par cons quent, dans les centres exp riment s, la p ricardectomie peut tre une option s re et viable chez certains patients atteints de p ricardite r cidivante. P ricardite constrictive chronique tiologie, pathologie et physiopathologie. Une p ricardite constrictive peut survenir apr s tout processus de maladie p ricardique, mais reste une issue rare d'une p ricardite r currente. Cela se produit lorsque des cicatrices p ricardiques chroniques et une fibrose provoquent une adh sion des couches visc rales et pari tales et une oblit ration r sultante de l'espace p ricardique. Bien que le p ricarde soit souvent fortement paissi avec une calcification focale ou diffuse dans les maladies chroniques, une constriction peut survenir avec une paisseur p ricardique normale dans environ 20 % des cas.267,278 Dans Dans les pays d velopp s, les causes idiopathiques et la chirurgie cardiaque (repr sentant pr s de 40 % des cas dans certaines s ries) sont les tiologies sous-jacentes pr dominantes, suivies par l'irradiation m diastinale, les infections pyog nes (c'est- -dire Staphylocoque) et d'autres causes diverses. La tuberculose est une autre cause fr quente chez les patients immunod prim s et dans les pays en d veloppement ou sous-d velopp s. Cliniquement, la constriction p ricardique limite le remplissage diastolique des ventricules et imite l'insuffisance cardiaque droite puisque les cavit s du c t droit sont davantage affect es par une augmentation des pressions de remplissage. Les augmentations ult rieures de la pression veineuse centrale entra nent le d veloppement progressif d'une h patom galie, d'une ascite, d'un d me p riph rique, de douleurs abdominales, d'une dyspn e l'effort, d'une anorexie et de naus es (en partie dues une congestion h patique et intestinale). Chez de nombreux patients, ces sympt mes se d veloppent insidieusement au fil des ann es. Beaucoup de ces sympt mes tant similaires ceux observ s chez les patients atteints de cardiomyopathie restrictive, la distinction entre les deux entit s est difficile, mais elle reste cruciale car le traitement de la restriction est compl tement diff rent. La principale diff rence est que la cardiomyopathie restrictive est d finie par un ventricule non dilat avec un myocarde rigide qui provoque une diminution significative de la compliance myocardique, ce qui n'est pas observ dans la p ricardite constrictive. R sultats cliniques et diagnostiques. Les r sultats classiques de l'examen physique incluent une distension veineuse jugulaire avec le signe de Kussmaul, une diminution de l'influx cardiaque apical, un d me p riph rique, une ascite, un foie pulsatile, un cognement p ricardique et, dans les cas avanc s de la maladie, des signes de dysfonctionnement h patique, tels qu'une jaunisse ou une cachexie. Le cognem |
Chirurgie de Schwartz | ent p ricardique est un son diastolique pr coce qui refl te un obstacle soudain au remplissage ventriculaire, semblable un S3 mais de tonalit plus aigu . Plusieurs r sultats sont caract ristiques des tests non invasifs et invasifs. La CVP est souvent lev e de 15 20 mmHg ou plus. L'ECG d montre g n ralement des complexes QRS basse tension non sp cifiques et des anomalies de repolarisation isol es. La radiographie pulmonaire peut d montrer une calcification du p ricarde, ce qui est fortement vocateur d'une p ricardite constrictive chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque, mais cela n'est pr sent que dans 25 % des cas.274 La tomodensitom trie cardiaque ou l'IRM (IRMc) d montrent g n ralement une augmentation de l' paisseur du p ricarde (> 4 mm) et calcification, dilatation de la veine cave inf rieure, d formation des contours ventriculaires et aplatissement ou d placement vers la gauche de la cloison ventriculaire. Des adh rences p ricardiques peuvent galement tre observ es sur les tudes IRM cin tiquet es. Comme indiqu , il est tr s important de distinguer la constriction p ricardique de la cardiomyopathie restrictive, qu'il est pr f rable de r aliser soit par chocardiographie, soit par cath t risme cardiaque droit. Les r sultats favorisant la constriction l' chocardiographie comprennent une variation respiratoire du mouvement septal ventriculaire et de la vitesse d'afflux mitral, une vitesse de remplissage diastolique pr coce de l'anneau mitral pr serv e ou augment e et une inversion accrue du flux veineux h patique avec l'expiration.267,274 Le cath t risme cardiaque montrera une augmentation des pressions auriculaires, une galisation des pressions t l diastoliques. pression art rielle et un remplissage diastolique ventriculaire pr coce avec un plateau ult rieur, appel signe de racine carr e . Des r sultats suppl mentaires lors du cath t risme qui favoriseraient la constriction incluent une variation respiratoire du remplissage ventriculaire et une interd pendance ventriculaire accrue, se manifestant par un changement discordant de la surface totale de la courbe de pression systolique VG et VD avec la respiration. Traitement chirurgical. La p ricardite constrictive transitoire peut survenir des semaines, voire des mois, apr s une blessure initiale et suit une volution spontan ment r solutive de plusieurs semaines quelques mois. Ces patients sont mieux trait s par un traitement m dical seul. Ils manquent souvent de calcification de leur p ricarde, et le degr de rehaussement tardif du p ricarde par le gadolinium sur l'IRM cardiaque s'est r v l prometteur pour pr dire quels patients pourraient voir le processus r solu.279 Pourtant, il n'existe pas de moyen id al de distinguer ces patients des ceux qui d velopperont une p ricardite constrictive chronique, permanente. Par cons quent, si un patient nouvellement diagnostiqu est h modynamiquement stable, il est recommand de tenter un traitement conservateur pendant 2 3 mois avant de r aliser une p ricardiectomie.278 Le traitement chirurgical ne doit cependant pas tre retard ind finiment, car les r sultats s'am liorent lorsque l'op ration est r alis e plus t t au cours de la maladie. Une s rie de 938 patients subissant une p ricardectomie rapport e par la Mayo Clinic, dont 355 ont subi une p ricardec-tomie pour p ricardite constrictive, a montr une survie significativement inf rieure chez les patients atteints de p ricardite constrictive par rapport aux patients atteints de p ricardite effusive/r currente.280 Patients pr sentant un dysfonctionnement systolique ventriculaire gauche ou la dilatation du ventricule droit pr sente un risque accru de mortalit pr coce.281 Facteurs suppl mentaires qui pr disent les cons quences ind sirables long terme comprennent un ge avanc et des ant c dents de rayonnement ionisant, ainsi qu'un dysfonctionnement cardio-pulmonaire et r nal.274,281 La chirurgie doit donc tre abord e avec prudence chez les patients pr sentant une p ricardite constrictive avanc e de stade terminal , une maladie mixte constrictive-restrictive (souvent due des radiations). ) et un dysfonctionnement myocardique ou r nal important, car ces patients courent un risque accru suite une intervention chirurgicale et peuvent ne pas pr senter d'am lioration de leurs sympt mes. Afin de minimiser les r cidives apr s une p ricardiectomie, une r section p ricardique compl te est souhaitable. Ceci est g n ralement r alis soit par une sternotomie m diane, soit par une thoracotomie ant rolat rale gauche pendant un pontage cardio-pulmonaire. La p ricardectomie radicale implique une large r section du p ricarde constrictif de la surface ant rieure du c ur entre les nerfs phr niques et la surface diaphragmatique. La d cortication de l'oreillette droite et de la veine cave n'est pas universellement pratiqu e, mais cela am liore le risque de maladie persistante ou de rechute.282,283 L' tendue de l'atteinte myocardique peut |
Chirurgie de Schwartz | galement affecter les r sultats long terme et, par cons quent, la profondeur de la d cortication est un facteur d terminant. consid ration importante.282 M me lorsqu'une p ricardiectomie ad quate est r alis e, la scl rose picardique peut provoquer une instabilit h modynamique persistante ou une r ponse retard e la chirurgie. L' picarde scl rotique est souvent mince et presque transparent, mais dans les cas de p ricardite constrictive chronique s v re, il peut tre difficile de l'enlever sans blesser le c ur. R sultats chirurgicaux. Bien que la plupart des patients connaissent une am lioration significative de leurs sympt mes apr s une p ricardiectomie, le soulagement des sympt mes peut prendre plusieurs mois. tant donn qu'il existe une morbidit et une mortalit p riop ratoires importantes, la p ricardiectomie est mieux r alis e par des chirurgiens exp riment s dans des centres volume lev . Entre 1970 et 1985, la mortalit op ratoire tait de 12 %, mais une mortalit inf rieure d'environ 4 % 8 % a t observ e entre 1977 et 2006 dans plusieurs centres exp riment s.278,283-287La survie long terme est en partie d termin e par l' tiologie de la maladie. Dans un rapport de la Cleveland Clinic, les taux de survie 7 ans apr s une p ricardiectomie pour une p ricardite constrictive idiopathique, post-chirurgicale et radio-induite taient respectivement de 88 %, 66 % et 27 %.284 Les r sultats sont pires pour les maladies radio-induites car les maladies ionisantes les radiations sont souvent associ es des l sions myocardiques ainsi qu' des maladies p ricardiques. Malgr les risques, de nombreux patients b n ficient d'avantages significatifs du traitement chirurgical. Dans une grande s rie, 83 % des patients ne pr sentaient aucun sympt me au dernier suivi.287 Ceci est en accord avec d'autres tudes qui ont montr une am lioration significative de l' tat fonctionnel de la NYHA de la classe III/IV pr op ratoire la classe I/II apr s une p ricardiectomie chez > 95 % des patients.283,285-287N OPLASMES CARDIAQUESAper u et caract ristiques cliniques g n ralesLes n oplasmes cardiaques sont rares, avec une incidence allant de 0,001 % 0,3 % dans les tudes d'autopsie et une incidence de 0,15 % dans les grandes s ries chocardiographiques.288,289 Dans une grande s rie d'autopsies, 99,2 % des tumeurs cardiaques taient d'origine m tastatique ; cependant, Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 84101/03/19 5:32 PM 842CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIces patients ne se pr sentent presque jamais pour une prise en charge chirurgicale car ils souffrent g n ralement d'une maladie m tastatique diffuse mortelle.290 En cons quence, la majorit des s ries chirurgicales d crivent la prise en charge des maladies cardiaques primaires. n oplasmes. Les tumeurs cardiaques b nignes sont les plus fr quentes et repr sentent 75 % des n oplasmes primitifs. Environ 50 % des tumeurs cardiaques b nignes sont des myxomes, le reste tant des fibro lastomes papillaires, des lipomes, des rhabdomyomes, des fibromes, des h mangiomes, des t ratomes, des lymphangiomes et autres, par ordre de fr quence d croissante. La plupart des tumeurs cardiaques primitives malignes sont des sarcomes (angiosarcome, rhabdomyosarcome, fibro-sarcome, l iomyosarcome et liposarcome), avec une faible incidence de lymphomes malins. Pr sentation clinique. La pr sentation clinique des n oplasmes cardiaques varie consid rablement en fonction de la localisation de la tumeur, ainsi que de sa taille, de son taux de croissance, de son caract re invasif et de sa friabilit . Bien que jusqu' 10 % des patients soient asymptomatiques, la plupart manifestent une combinaison de sympt mes de la triade classique r sultant d'une obstruction du flux sanguin, d'une embolisation tumorale et de sympt mes constitutionnels.291,292 Les manifestations syst miques de la maladie comprennent la fi vre, les myalgies, les frissons, les sueurs nocturnes, le poids. la perte de poids et la fatigue et surviennent chez jusqu' un tiers des patients. L'obstruction du flux sanguin cardiaque repr sente la majorit des sympt mes pr sent s.292 Lorsque la tumeur est situ e dans la partie gauche oreillette, les sympt mes tendent imiter une maladie de la valvule mitrale avec dyspn e et d me pulmonaire ; bien que des pr sentations plus graves avec des pisodes de syncope, une hypotension et une mort cardiaque subite aient t rapport es en raison d'une occlusion temporaire de l'orifice valvulaire. Lorsque la tumeur est situ e dans l'oreillette droite, les sympt mes peuvent ressembler une insuffisance cardiaque droite et inclure une h patom galie, une ascite et un d me p riph rique. L'obstruction des voies d' jection est rare mais peut tre caus e par de grosses tumeurs ventriculaires.293La lyse tumorale et l'embolisation peuvent galement conduire des manifestations neurologiques telles qu'un accident vasculaire c r bral, une occlusion de l'art re r tinienne ou des an vrismes c r braux, en particu |
Chirurgie de Schwartz | lier dans le cas de tumeurs p dicul es et de celles pr sentant des frondes. comme des projections.294 Les cellules tumorales emboliques sont capables de se loger et de p n trer dans les parois des vaisseaux distants via une croissance sous-intimale, ce qui conduit un affaiblissement de la paroi art rielle et formation ult rieure d'an vrisme. Cela a t document seulement 5 ans apr s une r section r ussie du myxome primaire.295 Alternativement, les implants emboliques peuvent m tastaser et cr er des l sions occupant de l'espace. Bien que rares, des emboles tumoraux myxomateux ont galement t identifi s dans les art res coronaires, iliaques communes et art res f morales, rein, rate, pancr as et foie.294Certaines caract ristiques cliniques peuvent tre utiles pour distinguer les tumeurs cardiaques primaires b nignes des tumeurs malignes.292 Les tumeurs malignes, principalement les sarcomes, ne d montrent pas de pr f rence de sexe et ont tendance se pr senter apr s la quatri me d cennie. de la vie. Ils sont souvent multifocaux dans l'oreillette droite et un envahissement intramyocardique peut entra ner une insuffisance cardiaque congestive r fractaire, des arythmies, un h mop ricarde et une isch mie. l inverse, les tumeurs b nignes, principalement les myxomes, sont g n ralement unifocales dans l oreillette gauche, ont une pr f rence f minine de 3 : 1 et surviennent chez des patients plus jeunes. Les arythmies et les panchements p ricardiques sont tr s rares dans cette population. Diagnostic et caract risation des masses cardiaques. L' chocardiographie transthoracique est la technique d'imagerie principale pour la d tection des tumeurs cardiaques.292 Cependant, l' chocardiographie est limit e par la d pendance l' gard d'une fen tre acoustique, la visualisation sous-optimale de l'extension extracardiaque et la mauvaise visualisation des tissus mous. L'ETO n'est g n ralement b n fique que pour les petites tumeurs localis es en raison de son champ de vision limit . L'IRMc est donc la norme actuelle pour d limiter l' tendue anatomique de la tumeur et valuer l'espace paracardiaque et les gros vaisseaux. Les avantages de l'IRMc par rapport la tomodensitom trie incluent une meilleure valuation des tissus mous sans avoir recours un produit de contraste iod et sans exposition aux rayonnements ionisants. Il est important lors du bilan initial de distinguer une tumeur cardiaque d'un thrombus intracardiaque, qui peut tre fr quent dans le oreillettes des patients atteints de FA et peuvent imiter les caract ristiques chocardiographiques des myxomes auriculaires. Cette d termination est essentielle, car on peut s'attendre ce qu'un thrombus auriculaire se r solve avec une anticoagulation, alors qu'une tumeur n cessite une intervention chirurgicale. De plus, l'anticoagulation peut potentiellement augmenter le risque d'embolisation p riph rique chez les patients atteints de tumeurs cardiaques. L'IRMc rehaussement retard est la meilleure modalit pour s parer ces deux entit s. L'IRMc peut montrer une vascularisation, des zones de n crose, une h morragie ou une calcification dans les tumeurs cardiaques qui ne sont pas pr sentes dans les thrombi.MyxomaPathologie et g n tique. Les myxomes cardiaques sont la tumeur cardiaque la plus courante et se caract risent par plusieurs caract ristiques distinctives. Environ 75 % du temps, ils proviennent du septum inter-auriculaire pr s de la fosse ovale dans l'oreillette gauche.296 La plupart des autres se d veloppent dans l'oreillette droite, mais, plus rarement, ils peuvent provenir des surfaces valvulaires et des parois d'autres cavit s cardiaques. . Macroscopiquement, ces tumeurs sont p dicul es, de consistance g latineuse et la surface peut tre lisse (65 %), villeuse ou friable.291 La taille varie consid rablement selon ces tumeurs et varie de 1 15 cm de diam tre. En interne, les myxomes sont h t rog nes et contiennent souvent des h morragies, des kystes, des n croses ou des calcifications. Histologiquement, ces tumeurs contiennent des cellules issues d'un m senchyme multipotent et contenues dans un stroma mucopolysaccharidique.297 Bien que la majorit des myxomes surviennent spontan ment, avec une incidence plus lev e chez les femmes g es de 40 60 ans, environ 7 % des cas sont familiaux et font partie de la famille des myxomes. du complexe de Carney.291 Le complexe de Carney est un trouble autosomique dominant caract ris par au moins deux des affections suivantes : auriculaire et extracardiaque. myxomes, schwannomes, lentiginose cutan e, pigmentation tachet e, fibroad nomes myxo des du sein, hyperactivit endocrinienne (ad nomes hypophysaires ou hyperplasie surr nalienne primitive avec syndrome de Cushing) et tumeurs testiculaires. Par rapport aux myxomes sporadiques, ceux qui surviennent dans le cadre du complexe de Carney sont plus fr quemment retrouv s dans l'oreillette droite (37 % contre 18 %) ou dans l'un des ventricules (25 % contre 0 %), plus so |
Chirurgie de Schwartz | uvent multicentriques (33 % contre 0). .6 %) et plus susceptibles de r cidiver (20 % contre 3 %).296 Ils se manifestent galement plus t t, un ge moyen de 24 ans (intervalle de 4 48 ans). Physiopathologie. Les tumeurs plus grosses sont plus susceptibles d' tre associ es des sympt mes cardiovasculaires dus une obstruction, et les sympt mes emboliques ont tendance survenir partir de thrombus organis s pr sents sur des tumeurs friables ou villeuses (Fig. 21-16). La fr quence relative des sympt mes a t illustr e par une s rie de 112 patients qui ont signal des sympt mes cardiovasculaires (67 %), ressemblant le plus souvent une obstruction de la valvule mitrale ; embolisation syst mique (29 %) ; d ficits neurologiques (20 %) ; et sympt mes constitutionnels (34 %).291 Des incidences similaires de sympt mes ont t rapport es dans d'autres tudes de grande envergure.Traitement. Les myxomes cardiaques doivent tre rapidement excis s apr s le diagnostic en raison du risque important d'embolisation et de complications cardiovasculaires, notamment de mort subite. La r section peut tre r alis e soit par une sternotomie m diane, soit par 9Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 84201/03/19 5:32 PM 843MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21Figure 21-16. Myxome auriculaire gauche massif. A. chocardiogramme perop ratoire d'une masse auriculaire gauche volumineuse, diagnostiqu e en pr op ratoire comme un myxome auriculaire gauche. La masse peut tre vue prolapsus travers l orifice de la valvule mitrale, provoquant des sympt mes intermittents de st nose mitrale. B. Le sp cimen r s qu . Le col de la masse qui obstruait l'orifice mitral est clairement d limit . Il s'agit d'une thoracotomie droite mini-invasive sous pontage cardio-pulmonaire. On veille ne pas manipuler la tumeur avant le clampage crois de l'aorte afin d' viter une embolisation. Les tumeurs de l'oreillette gauche peuvent tre l'abord par une auriotomie gauche standard.298 L'exposition des grosses tumeurs attach es au septum inter-auriculaire peut tre facilit e par une incision parall le suppl mentaire dans l'oreillette droite, mais cela est rarement n cessaire. Une r section id ale englobe la fois la tumeur et une partie de la paroi cardiaque ou du septum inter-auriculaire auquel elle est attach e. Afin de pr venir les r cidives, une excision compl te du site d'attache est pr f rable, mais des excisions partielles et une cryoablation de la base ont t r alis es avec de bons r sultats tardifs.298 Le d faut cr dans le septum auriculaire peut tre r par soit de mani re primaire, soit par une petite tache. Enfin, les patients pr sentant une atteinte valvulaire peuvent n cessiter une reconstruction ou un remplacement valvulaire suppl mentaire, et de rares cas d'autotransplantation cardiaque (avec reconstruction auriculaire) ou de transplantation ont t rapport s comme strat gies pour les cas complexes de myxome auriculaire r current.299 300 R sultats court et long terme apr s excision sont excellents pour les myxomes cardiaques b nins. La mortalit op ratoire est faible et la probabilit de survie sans maladie 20 ans atteint 92 % pour les myxomes b nins et sporadiques.291,298 Le risque de r cidive est significativement plus lev pour les cas familiaux. D'autres facteurs de risque de r cidive comprennent un ge plus jeune, une masse tumorale plus petite et la localisation de la tumeur ventriculaire.301Autres tumeurs cardiaques b nignesIl existe plusieurs tumeurs cardiaques b nignes en dehors des myxomes qui sont peu fr quentes mais pr sentent des caract ristiques physiopathologiques distinctes.292 Les fibro lastomes papillaires sont la deuxi me tumeur cardiaque primitive la plus courante. , repr sentant environ 8 % de tous les cas. Ces tumeurs surviennent g n ralement chez des patients plus g s ; sont de petites masses sessiles et p dicul es (<1 cm de diam tre) qui proviennent des valvules mitrales ou aortiques ; et aboutissent fr quemment une embolisation. Les fibro lastomes peuvent presque toujours tre r s qu s avec pr servation des feuillets valvulaires natifs, et la cryoablation du feuillet valvulaire apr s r section peut aider pr venir la r cidive. Les lipomes sont des tumeurs encapsul es qui proviennent g n ralement de l' picarde et restent asymptomatiques chez la plupart des patients. Les h mangiomes, qui peuvent provenir de n'importe quelle structure cardiaque, y compris le p ricarde, repr sentent 2 % des tumeurs cardiaques b nignes, et les tumeurs des ganglions auriculo-ventriculaires, qui entra nent souvent une mort cardiaque subite par bloc cardiaque et fibrillation ventriculaire, sont extr mement rares. Chez les enfants , les rhabdomyomes sont la tumeur cardiaque primitive la plus courante, tandis que les fibromes sont la tumeur cardiaque la plus fr quemment r s qu e. Les rhabdomyomes sont des hamar-tomes myocardiques souvent multicentriques au niveau des ventricules. Environ 50 % des cas sont associ s la scl rose tu |
Chirurgie de Schwartz | b reuse de Bourneville et, m me si une r section est parfois n cessaire, la plupart disparaissent spontan ment. Les fibromes sont des l sions cong nitales qui surviennent dans un tiers des cas chez les enfants de moins d'un an. l'inverse, ces tumeurs sont g n ralement des l sions solitaires trouv es dans le septum interventriculaire interne et peuvent se manifester par une insuffisance cardiaque, une cyanose, des arythmies, des pisodes syncopaux, des douleurs thoraciques ou une mort cardiaque subite. Tumeurs cardiaques malignes Les tumeurs malignes cardiaques primaires sont tr s rares, mais lorsqu'ils surviennent, ils ont tendance avoir une pr dominance du c t droit et d montrent fr quemment une extension et une atteinte extracardiaque.292,302 Malin les tumeurs cardiaques comprennent le sarcome intimal, l'angiosarcome, l'ost osarcome, le l iomyosarcome, le rhabdomyosarcome, le liposarcome et les lymphomes cardiaques primaires. Le sarcome intimal est le sous-type le plus courant.303 Les angiosarcomes sont agressifs, envahissant rapidement les structures adjacentes, et 47 89 % des patients pr sentent des m tastases pulmonaires, h patiques ou c r brales au moment du diagnostic. Les l iomyosarcomes sont des masses sessiles d'aspect muqueux que l'on retrouve g n ralement dans la paroi post rieure de l'oreillette gauche. Les rhabdomyosarcomes sont des tumeurs volumineuses (> 10 cm de diam tre) qui surviennent g n ralement chez les enfants et n'ont pas de pr dilection pour une chambre particuli re. Ils envahissent fr quemment les structures cardiaques voisines et sont multicentriques dans 60 % des cas. Enfin, bien qu'ils ne soient pas aussi fr quents que les lymphomes cardiaques secondaires, les lymphomes cardiaques primaires augmentent en fr quence en raison de troubles lymphoprolif ratifs provoqu s par le virus d'Epstein-Barr chez les patients immunod prim s. L'absence de foyers n crotiques dans les lymphomes peut tre utilis e pour diff rencier ces tumeurs des sarcomes car-diac. Tumeurs cardiaques m tastatiques Des m tastases cardiaques ont t trouv es dans environ 10 % des autopsies r alis es pour une maladie maligne.292 Les tumeurs cardiaques secondaires, contrairement aux tumeurs primaires, sont donc relativement commun. Elles peuvent r sulter d'une extension directe de tumeurs m diastinales, d'une propagation h matologique, d'une extension intracavitaire partir de la veine cave inf rieure ou d'une extension lymphatique, bien que cette derni re soit le m canisme le plus courant. Bien qu'elles puissent survenir avec la plupart des tumeurs primitives, elles sont g n ralement observ es tardivement. volution de la maladie. Les m lanomes malins ont un potentiel lev d'atteinte cardiaque, mais Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 84301/03/19 5:32 PM 844CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIautres tumeurs des tissus mous telles que le cancer du poumon, le cancer du sein, les sarcomes, le carcinome r nal, le cancer de l' sophage, le cancer h patocellulaire carcinome et thyro de le cancer peut tous voluer vers une atteinte cardiaque. Des m tastases cardiaques peuvent galement se d velopper partir d'une leuc mie et d'un lymphome dans 25 40 % des cas. cas.304Les tumeurs cardiaques m tastatiques se trouvent g n ralement dans des emplacements al atoires, l exclusion du tissu valvulaire o les lymphatiques sont absents, et elles peuvent tre multifocales ou s tendre de mani re diffuse le long de la surface picardique. Les signes d'atteinte cardiaque maligne chez les patients canc reux comprennent un panchement ou une tamponnade p ricardique, des tachyarythmies et des sympt mes d'insuffisance cardiaque. Le bilan est similaire celui des autres tumeurs cardiaques. Le traitement repose g n ralement sur une combinaison de chimioth rapie et de radioth rapie et est rarement efficace. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Groupe de travail pour le diagnostic et la prise en charge de la syncope ; Soci t europ enne de cardiologie (ESC) ; Association europ enne du rythme cardiaque (EHRA) ; et coll. Lignes directrices pour le diagnostic et la prise en charge de la syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30(21):2631-2671. 2. Braunwald E, Bonow RO. La maladie cardiaque de Braunwald : un manuel de m decine cardiovasculaire, 9e d. Philadelphie-phia : Saunders ; 2012. 3. Association de coeur de New York. Maladies du c ur et des vaisseaux sanguins : nomenclature et crit res de diagnostic, 6e d. Boston : Petit, Brown ; 1964. 4. Lee DH, Buth KJ, Martin BJ, Yip AM, Hirsch GM. Les patients fragiles courent un risque accru de mortalit et de soins institutionnels prolong s apr s une chirurgie cardiaque. Circulation. 2010;121(8):973-978. 5. Smilowitz NR, Gupta N, Ramakrishna H, Guo Y, Berger JS, Bangalore S. v nements cardiovasculaires et c r brovasculaires ind sirables majeurs p riop ratoires associ s la chirurgie non cardiaque. JAMA Cardiol. 2017;2(2):181-187. 6. Nishimura RA, O |
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Chirurgie de Schwartz | a Soci t europ enne d'arythmie cardiaque (ECAS) ; et en collaboration avec l'American College of Cardiology (ACC), l'American Heart Association (AHA), la Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) et la Society of Thoracic Surgeons (STS). Approuv par les organes directeurs de l'American College of Cardiology Foundation, l'American Heart Association, la Soci t europ enne d'arythmie cardiaque, l'Association europ enne du rythme cardiaque, la Soci t des chirurgiens thoraciques, la Soci t asiatique du rythme cardiaque et la Soci t du rythme cardiaque. Rythme cardiaque. 2012;9(4): 632-696 e21.Brunicardi_Ch21_p0801-p0852.indd 85001/03/19 5:32 PM 851MALADIE CARDIAQUE ACQUISECHAPITRE 21 244. Hart RG, Halperin JL. Fibrillation auriculaire et thromboembolie : une d cennie de progr s dans la pr vention des accidents vasculaires c r braux. Ann Intern Med. 1999;131(9):688-695. 245. Zimetbaum P. Traitement m dicamenteux antiarythmique pour la fibrilla auriculaire. 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Chirurgie de Schwartz | ence annuelle des an vrismes de l aorte thoracique est estim e 5,9 pour 100 000 personnes.2 Les manifestations cliniques, les m thodes de traitement et les r sultats du traitement chez les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte varient en fonction de la cause et du segment aortique impliqu . Les causes des an vrismes de l'aorte thoracique comprennent une maladie d g n rative de la paroi aortique, une dissection aortique, une aortite, une infection et un traumatisme. Les an vrismes peuvent tre localis s sur un seul segment aortique ou impliquer plusieurs segments. Les an vrismes de l'aorte thoraco-abdominale, par exemple, touchent la fois l'aorte thoracique descendante et l'aorte abdominale. Dans les cas les plus extr mes, toute l aorte est an vrismale ; cette condition est souvent appel e m ga-aorte. Les an vrismes aortiques peuvent tre vrais ou faux . Les vrais an vrismes peuvent prendre deux formes : fusiformes et sacculaires. Les an vrismes fusiformes sont plus fr quents et peuvent tre d crits comme des dilatations sym triques de l'aorte. Les an vrismes sacculaires sont des excroissances localis es de l'aorte. Les faux an vrismes, galement appel s pseudo-an vrismes, sont des fuites dans la paroi aortique contenues par la couche externe de l'aorte et/ou le tissu p riaortique ; ils sont caus s par une perturbation de la paroi aortique et conduisent le sang s'accumuler dans des poches de tissu fibreux. Les an vrismes de l'aorte thoracique augmentent constamment en taille et finissent par entra ner de graves complications. Ceux-ci incluent la rupture, qui est g n ralement un v nement mortel. Par cons quent, un traitement agressif est indiqu chez tous les candidats chirurgicaux, sauf les plus pauvres. De petits an vrismes de l'aorte thoracique asymptomatiques peuvent tre suivis, en particulier chez les patients haut risque chirurgical, et peuvent tre trait s chirurgicalement plus tard si des sympt mes ou des complications se d veloppent, ou si une hypertrophie progressive se produit. Le contr le m ticuleux de l'hypertension constitue le traitement m dical principal des patients pr sentant de petits an vrismes asymptomatiques. La r section lective avec remplacement du greffon est indiqu e chez les patients asymptomatiques pr sentant un diam tre aortique d'au moins deux fois. / 857 valuation diagnostique/858Traitement/860Dissection aortique876Pathologie et classification/876Causes et ant c dents cliniques/879Manifestations cliniques/ 879 valuation diagnostique / 880Traitement / 881R sultats885R paration des an vrismes de l'aorte proximale / 885Traitement de la dissection aigu de l'aorte ascendante / 888R paration des an vrismes de l'aorte distale / 888Traitement de la dissection de l'aorte thoracique descendante / 888Conclusions889Remerciements889Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 85301/03/19 17:40 PM 854Figure 22-1. Illustration de l anatomie normale de l aorte thoracique. Les vaisseaux brachioc phaliques naissent de la crosse aortique transverse et sont utilis s comme rep res anatomiques pour d finir les r gions aortiques. L'aorte ascendante est proximale l'art re innomin e, tandis que l'aorte descendante est distale l'art re sous-clavi re gauche. Normale dans le segment impliqu (5 6 cm dans la plupart des segments thoraciques). La r paration lective est contre-indiqu e en cas de risque op ratoire extr me d une maladie cardiaque ou pulmonaire grave coexistante et d'autres conditions qui limitent l'esp rance de vie, telles qu'une tumeur maligne. Une op ration d'urgence est r alis e pour tout patient chez lequel une rupture d'an vrisme est suspect e. Les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte thoracique pr sentent souvent des an vrismes coexistants d'autres segments de l'aorte. Une cause fr quente de d c s apr s r paration d'un an vrisme de l'aorte thoracique est la rupture d'un autre an vrisme de l'aorte. Par cons quent, une r paration par tapes de plusieurs segments aortiques est souvent n cessaire. Comme pour toute op ration majeure, une valuation pr op ratoire minutieuse de la maladie coexistante et une optimisation m dicale ult rieure sont importantes pour un traitement chirurgical r ussi. Une alternative la r paration ouverte traditionnelle d'un an vrisme de l'aorte thoracique descendante est la greffe d'endoproth se endovasculaire. Certains crit res anatomiques d'utilisation, tels qu'une zone d'atterrissage comprenant au moins 2 cm de zone d'atterrissage de tissu aortique sain proximal et distal par rapport l'an vrisme cibl , sont pr f rables, mais pas absolument n cessaires. Bien que peu de donn es sur les r sultats long terme aient t r cemment publi es, la r paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte thoracique descendante est devenue une pratique accept e qui produit d'excellents r sultats moyen terme. Causes et pathogen se Consid rations g n rales. L'aorte normale tire son lasticit et sa r sistance la traction de la couche m dia |
Chirurgie de Schwartz | le, qui contient environ 45 55 lamelles d' lastine, de collag ne, de cellules musculaires lisses et de substance fondamentale. La teneur en lastine est la plus lev e dans l'aorte ascendante, comme on pouvait s'y attendre en raison de sa nature conforme, et diminue distalement dans l'aorte descendante et abdominale. Le maintien de la matrice aortique implique des interactions complexes entre les cellules musculaires lisses, les macrophages, les prot ases et les inhibiteurs de prot ase. Toute alt ration de cet quilibre d licat peut conduire une maladie aortique. Les an vrismes de l'aorte thoracique ont diverses causes (Tableau 22-1). Bien que ces processus pathologiques disparates diff rent en termes biochimiques et histologiques, ils partagent la voie commune finale d'expansion aortique progressive et de rupture ventuelle. Les facteurs h modynamiques contribuent clairement au processus de dilatation aortique. Le cercle vicieux de l augmentation du diam tre et de la tension des parois, caract ris par la loi de Laplace (tension = pression rayon), est bien tabli. Points cl s turbulents1 L' valuation de l'urgence des r parations est essentielle l' laboration d'un plan de gestion appropri . Bien que la r paration urgente comporte un risque op ratoire plus lev que la r paration lective, tout retard inappropri de la r paration risque la mort.2 La progression clinique d'un an vrisme de l'aorte est une expansion continue et une ventuelle dissection ou rupture. Par cons quent, des tudes d imagerie non invasives r guli res, dans le cadre d un plan de surveillance vie, sont n cessaires pour garantir la sant des patients long terme. M me les petits an vrismes asymptomatiques doivent tre syst matiquement imag s pour valuer leur taille globale et le taux annuel d'expansion.3 Les dispositifs de r paration endovasculaire sont approuv s pour le traitement des an vrismes de l'aorte thoracique descendante, des dissections de l'aorte thoracique descendante, des traumatismes aortiques et des ulc res aortiques p n trants.4 Les lignes directrices de pratique ont t publi pour aider standardiser le processus de prise de d cision et s lectionner une intervention chirurgicale appropri e, ainsi qu' standardiser le utilisation d' tudes d'imagerie pour les patients atteints d'une maladie de l'aorte thoracique.5 Les an vrismes de l'aorte ascendante symptomatiques ou d'un diam tre 5,5 cm doivent tre r par s, que le patient ait une valvule aortique bicuspide ou tricuspide. Ce seuil est abaiss pour les patients pr sentant certaines maladies h r ditaires affectant l'aorte et pour les patients pr sentant des facteurs de risque suppl mentaires, tels qu'une expansion aortique rapide ( 0,5 cm par an) ou des ant c dents familiaux de dissection.6 La r paration chirurgicale implique le d veloppement d'une plan personnalis bas sur une valuation m dicale pr op ratoire minutieuse. Le cas ch ant, il est important d'optimiser l' tat de sant d'un patient - afin d'att nuer les comorbidit s existantes - avant une intervention chirurgicale.7 Le d veloppement et l'utilisation d'accessoires chirurgicaux tels que la perfusion c r brale s lective ant rograde et le drainage du liquide c phalo-rachidien ont consid rablement r duit les taux de morbidit traditionnellement associ s la r paration aortique complexe. 8 La dissection aortique proximale est une affection potentiellement mortelle et une r paration chirurgicale imm diate est g n ralement indiqu e, bien que la r paration aortique d finitive puisse tre retard e jusqu' ce qu'une mauvaise perfusion grave ait t constat e. Treated.Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 85401/03/19 17:40 855AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Tableau 22-1Causes de l'an vrisme de l'aorte thoraciqueD g n rescence m diale non sp cifiqueDissection aortiqueMaladies h r ditaires Syndrome de Marfan Syndrome de Loeys-Dietz Syndrome d'Ehlers Danlos Syndrome de Turner An vrisme familial de l'aorte thoracique Syndrome d'an vrismes-arthrose Valvule aortique bicuspide cong nitale Arc aortique bovinPostst notique dilatationInfectionAortite Art rite de Takayasu Art rite cellules g antes Aortite rhumato deTraumatisme (pseudoan vrisme)Le flux sanguin est galement reconnu comme un facteur. Une dilatation aortique post-st notique, par exemple, se produit chez certains patients pr sentant une st nose valvulaire aortique ou une coarctation de l'aorte thoracique descendante. Les troubles h modynamiques ne constituent cependant qu'une pi ce d'un puzzle complexe. L'ath roscl rose est commun ment cit e comme cause des an vrismes de l'aorte thoracique. Cependant, bien que la maladie ath roscl reuse soit souvent associ e des an vrismes de l'aorte, la notion selon laquelle l'ath roscl rose est une cause distincte de la formation d'an vrismes a t remise en question. Dans la plupart des an vrismes de l'aorte thoracique, l'ath roscl rose semble tre un processus coexistant plut t que la c |
Chirurgie de Schwartz | ause sous-jacente. La recherche sur la pathogen se des an vrismes de l'aorte abdominale s'est concentr e sur les m canismes mol culaires de la d g n rescence et de la dilatation de la paroi aortique.3 Par exemple, les d s quilibres entre les les enzymes (par exemple, les m talloprot inases matricielles) et leurs inhibiteurs contribuent l'an vrisme de l'aorte abdominale formations. S'appuyant sur ces avanc es, les recherches actuelles tentent de d terminer si des m canismes inflammatoires et prot olytiques similaires sont impliqu s dans la maladie de l'aorte thoracique, dans l'espoir d'identifier des cibles mol culaires potentielles pour une th rapie pharmacologique. D g n rescence m diale non sp cifique. La d g n rescence m diale non sp cifique est la cause la plus fr quente de maladie de l'aorte thoracique. Des signes histologiques de l g re d g n rescence m diale, incluant une fragmentation des fibres lastiques et une perte de cellules musculaires lisses, sont attendus dans l'aorte vieillissante. Cependant, une forme avanc e et acc l r e de d g n rescence m diale entra ne un affaiblissement progressif de la paroi aortique, la formation d'un an vrisme et ventuellement une dissection, une rupture ou les deux. Les causes sous-jacentes de la maladie d g n rative m diale restent mal comprises. Dissection aortique. Une dissection aortique commence g n ralement par une d chirure de la paroi aortique interne, qui initie une s paration progressive des couches m diales et cr e deux canaux dans l'aorte. Cet v nement fragilise profond ment le mur ext rieur. En tant que catastrophe la plus courante impliquant l'aorte, la dissection repr sente une cause majeure et distincte des an vrismes de l'aorte thoracique et est discut e en d tail dans la seconde moiti de ce chapitre. Conditions h r ditaires. Plusieurs affections h r ditaires provoquent des an vrismes de l'aorte thoracique. Pour mieux caract riser ces troubles, les National Institutes of Health (NIH) ont parrain il y a plus de dix ans un registre longitudinal des personnes affect es par des an vrismes de l'aorte thoracique et des maladies cardiovasculaires d'origine g n tique (GenTAC).4 L'inscription au registre comprend des adultes et des enfants dans 13 cliniques. cat gories, y compris le syndrome de Marfan, le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Loeys-Dietz, les an vrismes et dissections familiaux de l'aorte thoracique, an vrismes, syndrome d'arthrose et valve aortique bicuspide cong nitale. Syndrome de Marfan Le syndrome de Marfan est une maladie g n tique autosomique dominante caract ris e par un d faut sp cifique du tissu conjonctif qui conduit la formation d'un an vrisme. Le ph notype des patients atteints du syndrome de Marfan comprend g n ralement une grande taille, un palais haut, une hypermobilit articulaire, des troubles du cristallin, un prolapsus de la valvule mitrale et des an vrismes de l'aorte. La paroi aortique est affaiblie par la fragmentation des fibres lastiques et le d p t de quantit s importantes de mucopolysaccharides (un processus auparavant appel d g n rescence kystique m diale ou n crose kystique m diale). Les patients atteints du syndrome de Marfan pr sentent une mutation du g ne de la fibrilline situ sur le bras long du chromosome 15. L'opinion traditionnelle est qu'une fibrilline anormale dans la matrice extracellulaire diminue la force du tissu conjonctif dans la paroi aortique et produit une lasticit anormale, ce qui pr dispose au syndrome de Marfan. aorte la dilatation due la tension de la paroi provoqu e par les impulsions d' jection du ventricule gauche.5 Des preuves plus r centes montrent cependant que la fibrilline anormale provoque une d g n rescence de l'aorte. matrice de la paroi en augmentant l'activit du facteur de croissance transformant b ta (TGF- ).6 Entre 75 % et 85 % des patients atteints du syndrome de Marfan pr sentent une dilatation de l'aorte ascendante et une ectasie annuloaortique (dilatation des sinus et de l'anneau aortiques). 7 Le syndrome de Marfan est galement fr quemment associ une dissection aortique, et les complications aortiques sont la cause de d c s la plus fr quente chez les patients atteints du syndrome de Marfan.8 Syndrome de Loeys Dietz Le syndrome de Loeys-Dietz est ph notypiquement distinct du syndrome de Marfan. Il se caract rise par un syndrome an vrismal avec une atteinte syst mique tendue. Le syndrome de Loeys-Dietz est une maladie agressive, autosomique dominante qui se distingue par la triade de tortuosit art rielle et d'an vrismes, d'hypert lorisme (yeux tr s espac s) et de luette bifide ou fente palatine. Elle est caus e par des mutations h t rozygotes dans les g nes codant pour les r cepteurs du TGF- .9,10 Les patients atteints du syndrome de Loeys-Dietz, y compris les jeunes enfants, courent un risque accru de rupture et de dissection aortique ; bas sur le diam tre les seuils de r paration ont tendance tre plus bas chez les patients atteints de c |
Chirurgie de Schwartz | e syndrome que chez les patients atteints d'autres troubles h r ditaires. Syndrome d'Ehlers-Danlos Le syndrome d'Ehlers-Danlos comprend un spectre de troubles h r ditaires de la synth se du collag ne. Les sous-types repr sentent diff rentes tapes d fectueuses de la production de collag ne. Le syndrome d'Ehlers-Danlos de type vasculaire est caract ris par un d faut autosomique dominant de la synth se du collag ne de type III, qui peut avoir des manifestations cardiovasculaires potentiellement mortelles. La rupture art rielle spontan e, impliquant g n ralement les vaisseaux m sent riques, est la cause de d c s la plus fr quente chez ces patients. Les an vrismes et dissections de l'aorte thoracique sont moins fr quemment associ s au syndrome d'Ehlers-Danlos, mais lorsqu'ils surviennent, ils posent un probl me chirurgical particuli rement difficile en raison de l'int grit r duite du tissu aortique.11 Une variante d'Ehlers-Danlos de l'h t rotopie p riventriculaire associ e aux articulations. et l'hyperextensibilit cutan e et la dilatation aortique ont t d crites comme tant caus es par des mutations du g ne codant pour la filamine A. Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 85501/03/19 5:40 PM 856 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II (FLNA), une prot ine liant l'actine qui relie l'unit contractile des cellules musculaires lisses la surface cellulaire.12 An vrisme familial de l'aorte thoracique et familles de dissection sans le les syndromes h r ditaires d crits pr c demment peuvent galement tre affect par des conditions g n tiques qui provoquent un an vrisme de l aorte thoracique. En fait, on estime qu au moins 20 % des patients pr sentant des an vrismes et des dissections de l aorte thoracique y ont une pr disposition g n tique. Les mutations impliqu es sont caract ris es par une transmission autosomique dominante avec une p n trance diminu e et une expression variable. Le nombre de g nes pour lesquels des mutations ont t identifi es comme causes d an vrismes et de dissections familiales de l aorte thoracique augmente rapidement ; les g nes impliqu s comprennent ceux li s aux r cepteurs TGF- (TGFBR1 et TGFBR2), aux ligands du TGF- (TGFB2 et TGFB3), la myosine (MYH11 et MYLK), l' lastine (ELN), l'interfaceur de microfibrilles d' lastine 1 (EMLIN1), la glycoprot ine associ e aux microfibrilles. 2 (MFAP5), fibrilline-2 (FBN2), fibuline-4 (FBLN4), la lysyl oxydase (LOX) et l'actine des cellules musculaires lisses (ACTA2).3,13-16 Des mutations d'ACTA2 sont pr sentes dans environ 14 % des familles pr sentant des an vrismes et des dissections familiales de l'aorte thoracique. est une maladie autosomique dominante caract ris e par et an vrismes art riels, tortuosit art rielle, dissection aortique, anomalies cranio-faciales l g res et arthrose pr coce. Le syndrome d'an vrisme-arthrose est caus par des mutations du g ne codant pour SMAD3, un facteur de transcription du TGF- . Les patients atteints pr sentent une incidence lev e de dissection aortique, qui survient souvent dans une aorte l g rement dilat e et provoque une mort subite.17 Valvule aortique bicuspide cong nitale La valvule aortique bicuspide est la malformation cong nitale la plus courante du c ur ou des gros vaisseaux, affectant jusqu' 2 % des Am ricains. .18 Compar s aux patients porteurs d'une valvule aortique trois feuillets normale, les patients porteurs d'une valvule aortique bicuspide pr sentent une incidence accrue de l sions aortiques ascendantes. formation d'an vrisme et, souvent, un taux plus rapide d' largissement de l'aorte.19 L'emplacement du feuillet fusionn , ou raph , peut tre pr dictif d'une dilatation aortique et d'autres anomalies.20 Cinquante 70 % des adultes atteints de valvule aortique bicuspide, mais sans dysfonctionnement valvulaire, pr sentent une dilatation aortique d tectable par chocardiographie.21,22 Cette dilatation est g n ralement limit e l'aorte ascendante et la racine.23 Une dilatation est parfois observ e au niveau de l'arc et rarement au niveau de l'aorte descendante ou abdominale. De plus, la dissection aortique survient 10 fois plus souvent chez les patients porteurs de valvules bicuspides que dans la population g n rale.24 Des d couvertes r centes sugg rent que les an vrismes associ s la valvule aortique bicuspide ont une cause pathobiologique fondamentalement diff rente de celle des an vrismes qui surviennent chez les patients porteurs de valvules trifeuillets. 25Bien que le m canisme exact responsable de la formation d'un an vrisme chez les patients atteints de valvule aortique bicuspide reste flou, les preuves sugg rent que ces patients ont un anomalie cong nitale du tissu conjonctif qui pr dispose l'aorte la d g n rescence m diale.25-31 Par exemple, la teneur en fibrilline-1 est significativement plus faible et l'activit des m talloprot inases matricielles est significativement plus lev e dans la m dia aortique chez les patients pr sentant une valve aortique bicuspide que chez l |
Chirurgie de Schwartz | es personnes. avec une valve aortique tricuspide normale.25-27. En outre, le processus de d g n rescence m diale chez les patients atteints de bicuspidie La valvule aortique peut tre exacerb e par la pr sence d'un coulement turbulent chronique travers la valvule d form e. Arc aortique bovin L'arc aortique bovin, une origine commune des art res carotides communes innomin es et gauches, a t consid r comme une variante anatomique normale. Des tudes de l'Universit de Yale ont identifi une pr valence plus lev e de crosse aortique bovine chez les patients atteints d'une maladie de l'aorte thoracique ; une association a t trouv e entre cette anomalie et une augmentation g n ralis e des an vrismes aortiques (sans aucune pr disposition une r gion aortique particuli re). Cependant, la crosse aortique bovine n' tait pas clairement associ e la valve aortique bicuspide ou la dissection aortique, mais un taux de croissance aortique moyen plus lev : 0,29 cm par an chez les patients pr sentant une crosse aortique bovine, contre 0,09 cm par an chez les t moins. Par cons quent, la crosse aortique bovine peut tre mieux caract ris e comme un pr curseur de l'an vrisme de l'aorte plut t qu'une simple variante anatomique normale.32 D'autres tudes sont n cessaires pour d finir le m canisme sous-jacent cette association.Infection. L'infection primaire de la paroi aortique entra nant la formation d'un an vrisme est rare. Bien que ces l sions soient appel es an vrismes mycotiques, les agents pathog nes responsables sont g n ralement des bact ries plut t que des champignons. L'invasion bact rienne de la paroi aortique peut r sulter d'une endocardite bact rienne, d'un traumatisme endoth lial provoqu par une l sion du jet aortique ou d'une extension d'un caillot laminaire infect dans un an vrisme pr existant. Les organismes responsables les plus courants sont Staphylococcus aureus, Staphylococcus epider-midis, Salmonella et Streptococcus.33,34 Contrairement la plupart des autres causes d'an vrismes de l'aorte thoracique, qui produisent g n ralement des an vrismes fusiformes, l'infection produit souvent des an vrismes sacculaires situ s dans des zones de tissu aortique. d truit par le processus infec-tious.Bien que la syphilis tait autrefois le cause la plus fr quente des an vrismes de l'aorte ascendante, l'av nement d'un traitement antibiotique efficace a fait des an vrismes syphilitiques une raret dans les pays d velopp s. Toutefois, dans d autres r gions du monde, les an vrismes syphilitiques restent une cause majeure de morbidit et de mortalit . Le spi rochete Treponema pallidum provoque une endart rite oblit rante des vasa vasorum qui se traduit par une isch mie m diale et une perte des l ments lastiques et musculaires de la paroi aortique. L'aorte ascendante et l'arc sont les zones les plus fr quemment touch es. L mergence de l infection par le VIH dans les ann es 1980 a t associ e une augmentation substantielle de l incidence de la syphilis chez les patients s ropositifs et s ron gatifs. L'aortite syphilitique apparaissant souvent 10 30 ans apr s la primo-infection, l'incidence des an vrismes associ s peut augmenter dans un avenir proche.Aortite. Chez les patients pr sentant des an vrismes d g n ratifs pr existants de l aorte thoracique, une inflammation transmurale localis e et une fibrose ult rieure peuvent se d velopper. L'infiltrat aortique dense responsable de la fibrose est constitu de lymphocytes, de plasmocytes et de cellules g antes. La cause de cette r action inflammatoire intense est inconnue. Bien que l'inflammation grave soit un probl me superpos plut t qu'une cause primaire, son apparition au sein d'un an vrisme peut affaiblir davantage la paroi aortique et pr cipiter son expansion. Les maladies auto-immunes syst miques provoquent galement une aorite thoracique. L'art rite aortique de Takayasu produit g n ralement des l sions obstructives li es un paississement intimal s v re, mais une n crose m diale associ e peut conduire la formation d'un an vrisme. Chez les patients atteints d'art rite cellules g antes (art rite temporale), une inflammation granulomateuse peut se d velopper qui touche toute l' paisseur de la paroi aortique, provoquant un paississement de l'intima et une destruction m diale. L'aortite rhumato de est une maladie syst mique rare associ e la polyarthrite rhumato de et la spondylarthrite ankylosante. L'inflammation m diale et la fibrose qui en r sultent peuvent affecter la racine aortique, provoquant une dilatation annulaire, une r gurgitation valvulaire aortique et la formation d'an vrismes de l'aorte ascendante.Pseudoan vrismes. Les pseudo-an vrismes de l'aorte thoracique repr sentent g n ralement des fuites chroniques contenues dans les tissus environnants et la fibrose. Par d finition, la paroi d'un pseudo-an vrisme n'est pas form e de tissu aortique intact ; la paroi se d veloppe plut t partir d'un thrombus organis et d'une fibrose asso |
Chirurgie de Schwartz | ci e. Les pseudo-an vrismes peuvent r sulter de d fauts primaires de la paroi aortique (par exemple, apr s un traumatisme ou une rupture contenue d'un an vrisme) ou de fuites au site anastomotique ou de canulation qui surviennent apr s une chirurgie cardiovasculaire. Les pseudo-an vrismes anastomotiques peuvent tre provoqu s par des probl mes techniques ou par une d t rioration du tissu aortique natif, du mat riau de greffe ou de la suture. Ils surviennent g n ralement chez des patients atteints du syndrome de Marfan, du syndrome de Loeys-Dietz ou d'autres affections h r ditaires qui affaiblissent consid rablement la paroi vasculaire.35 La d t rioration des tissus est g n ralement li e soit une maladie d g n rative progressive, soit une infection. Les am liorations apport es aux sutures, aux mat riaux de greffe et aux techniques chirurgicales ont diminu l'incidence des pseudo-an vrismes de l'aorte thoracique. Si des pseudo- vrismes de l'aorte thoracique surviennent, ils n cessitent g n ralement une r paration chirurgicale ouverte rapide ou par cath ter, car ils sont associ s une incidence lev e de morbidit et de rupture. Ant c dents cliniques Les d cisions de traitement en cas d'an vrisme de l'aorte thoracique sont guid es par notre compr hension actuelle de la clinique. ant c dents de ces an vrismes, qui sont classiquement caract ris s par une dilatation aortique progressive et une ventuelle dissection, rupture ou les deux. Une analyse par Elefteriades des donn es de 1 600 patients atteints d une maladie de l aorte thoracique a permis de quantifier ces risques bien reconnus.36 Les taux d expansion moyens taient de 0,07 cm par an dans les an vrismes de l aorte ascendante et de 0,19 cm par an dans les an vrismes de l aorte thoracique descendante. Comme pr vu, le diam tre aortique tait un puissant pr dicteur de rupture, de dissection et de mortalit . Pour les an vrismes de l'aorte thoracique > 6 cm de diam tre, les taux annuels de complications catastrophiques taient de 3,6 % pour la rupture, 3,7 % pour la dissection et 10,8 % pour le d c s. Les diam tres critiques du point charni re , auxquels l'incidence des complications attendues augmentait de mani re significative, taient de 6,0 cm pour les an vrismes de l'aorte ascendante et de 7,0 cm pour les an vrismes de l'aorte thoracique descendante ; le les risques correspondants de rupture apr s avoir atteint ces diam tres taient respectivement de 31 % et 43 %.37 Certains types d'an vrismes ont une propension lev e l'expansion et la rupture. Par exemple, les an vrismes chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou de Loeys-Dietz ont tendance se dilater un rythme acc l r et se rompre ou se diss quer des diam tres plus petits que les an vrismes sporadiques et non h r ditaires. Avant l re du traitement chirurgical des an vrismes de l aorte, la forme agressive de maladie aortique chez les patients de Marfan entra nait une esp rance de vie moyenne de 32 ans, les complications de la racine aortique tant l origine de la majorit des d c s.38 Les an vrismes sacculaires, g n ralement associ s une infection aortique et n'affectent g n ralement qu'une petite partie discr te de l'aorte, ont tendance se d velopper plus rapidement que les an vrismes fusiformes, qui sont associ s des pathologies d g n ratives plus r pandues. changements et affectent g n ralement une plus grande partie de l aorte. Un sc nario clinique courant m rite une attention particuli re. Une aorte ascendante mod r ment dilat e (c'est- -dire 4 5 cm) est souvent rencontr e lors d'un remplacement valvulaire aortique ou d'op rations de pontage aorto-coronarien. L histoire clinique de ces aortes ascendantes extatiques a t d finie par plusieurs tudes. Michel et ses coll gues39 ont tudi des patients dont le diam tre de l'aorte ascendante tait > 4 cm au moment du remplacement valvulaire aortique ; 25 % de ces patients ont n cessit une r intervention pour remplacement de l aorte ascendante. Prenger et ses coll gues40 ont rapport qu'une dissection aortique s'est produite chez 27 % des patients pr sentant un diam tre aortique > 5 cm au moment du remplacement valvulaire aortique. L'attention s'est port e sur la question de savoir si une racine aortique l g rement dilat e doit tre remplac e chez les patients pr sentant une valvule aortique bicuspide qui subissent un remplacement valvulaire isol , et quel seuil intervenir. Bien qu'il s'agisse d'une question controvers e, de nombreux chirurgiens estiment que la tendance une dilatation aortique tardive chez ces patients justifie un traitement agressif.41,42 Selon une r cente clarification des lignes directrices,43 chez les patients atteints de valvule aortique bicuspide qui subissent un remplacement valvulaire aortique ou r paration, le remplacement de l'aorte ascendante est raisonnable lorsque le diam tre de l'aorte ascendante est sup rieur 4,5 cm (classe IIa, recommandation de niveau C).Manifestations c |
Chirurgie de Schwartz | liniquesChez de nombreux patients atteints de Dans les an vrismes de l'aorte thoracique, l'an vrisme est d couvert fortuitement lors d' tudes d'imagerie r alis es pour des raisons ind pendantes. Par cons quent, les patients sont souvent asymptomatiques au moment du diagnostic. Cependant, les an vrismes de l'aorte thoracique qui ne sont pas d tect s au d part finissent par cr er des sympt mes et des signes qui correspondent au segment de l'aorte impliqu . Ces an vrismes ont une grande vari t de manifestations, notamment la compression ou l' rosion des structures adjacentes, la r gurgitation valvulaire aortique, l'embolie distale et la rupture. Compression et rosion locales. Initialement, l'expansion an vrismale et l'impact sur les structures adjacentes provoquent une douleur l g re et chronique. Le sympt me le plus courant chez les patients pr sentant un an vrisme de l aorte ascendant est une g ne thoracique ant rieure ; la douleur est souvent de localisation pr cordiale mais peut irradier vers le cou et la m choire, imitant une angine de poitrine. Les an vrismes de l'aorte ascendante et de la crosse aortique transverse peuvent provoquer des sympt mes li s la compression de la veine cave sup rieure, de l'art re pulmonaire, des voies respiratoires ou du sternum. Dans de rares cas, ces an vrismes s' rodent dans la veine cave sup rieure ou dans l'oreillette droite, provoquant une d faillance aigu haut d bit. L'expansion de la crosse aortique distale peut tirer le nerf laryng r current, ce qui entra ne une paralysie et un enrouement de la corde vocale gauche. Les an vrismes thoraciques et thoraco-abdominaux descendants provoquent fr quemment des douleurs lombaires localis es entre les omoplates. Lorsque l an vrisme est plus important dans la r gion du hiatus aortique, il peut provoquer des douleurs au milieu du dos et pigastriques. L' rosion du corps vert bral thoracique ou lombaire provoque g n ralement des maux de dos s v res et chroniques ; les cas extr mes peuvent pr senter une instabilit vert brale et des d ficits neurologiques dus la compression de la moelle pini re. Bien que les an vrismes mycosiques aient une propension particuli re d truire les corps vert braux, l' rosion de la colonne vert brale se produit galement dans les an vrismes d g n ratifs. Les an vrismes de l'aorte thoracique descendante peuvent provoquer divers degr s d'obstruction des voies respiratoires, se manifestant par de la toux, une respiration sifflante, un stridor ou une pneumopathie. L' rosion pulmonaire ou des voies respiratoires se pr sente sous la forme d'une h moptysie. La compression et l' rosion de l' sophage provoquent respectivement une dysphagie et une h mat m se. Les an vrismes de l'aorte thoraco-abdominale peuvent provoquer une obstruction duod nale ou, s'ils traversent la paroi intestinale, des saignements gastro-intestinaux. La jaunisse due une compression du foie ou une porte h patique est rare. L' rosion de la veine cave inf rieure ou de la veine iliaque se manifeste par un bruit abdominal, une pression diff rentielle largie, un d me et une insuffisance cardiaque. R gurgitation valvulaire aortique. Les an vrismes de l'aorte ascendante peuvent provoquer un d placement des commissures de la valve aortique et une dilatation annulaire. La d formation de la valvule aortique qui en r sulte entra ne une aggravation progressive de la r gurgitation valvulaire aortique. En r ponse la surcharge vol mique, le c ur se remod le et se dilate de plus en plus. Les patients atteints de cette maladie peuvent pr senter une insuffisance cardiaque progressive, une pression diff rentielle largie et un souffle diastolique. Embolisation distale. Les an vrismes de l'aorte thoracique, en particulier ceux impliquant l'aorte descendante et thoraco-abdominale, sont g n ralement tapiss s de plaques d'ath rome friables et 1Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 85701/03/19 5:40 PM 858CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-2. Radiographies thoraciques montrant un bord calcifi (fl ches) dans la paroi aortique d'un an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale. A. Vue ant ropost rieure. B. Vue lat rale. thrombus mural. Ces d bris peuvent emboliser distalement, provoquant une occlusion et une thrombose des branches visc rales, r nales ou des membres inf rieurs. Rupture. Les patients pr sentant une rupture d'an vrisme de l'aorte thoracique ressentent souvent une douleur soudaine et intense dans la partie ant rieure de la poitrine (aorte ascendante), dans le haut du dos ou dans la poitrine gauche (aorte thoracique descendante), ou dans le flanc gauche ou l'abdomen (aorte thoraco-abdominale). Lors de la rupture des an vrismes de l'aorte ascendante, ils saignent g n ralement dans l'espace p ricardique, provoquant une tamponnade cardiaque aigu et la mort. Les an vrismes de l'aorte thoracique descendante se rompent dans la cavit pleurale, produisant une combinaison de choc h morragique s v re et de compromission respiratoire. La ruptur |
Chirurgie de Schwartz | e externe est extr mement rare ; on a observ que des an vrismes syphilitiques sacculaires se rompaient l'ext rieur apr s une rosion travers le sternum. valuation diagnostique Le diagnostic et la caract risation des an vrismes thoraciques n cessitent des tudes d'imagerie, qui fournissent galement des informations essentielles qui guident la s lection des options de traitement. Bien que le meilleur choix de technique d'imagerie pour l'aorte thoracique et thoracoabdominale d pende quelque peu de l' tablissement, variant en fonction de la disponibilit de l' quipement d'imagerie et de l'expertise, des efforts ont t d ploy s pour normaliser les l ments cl s de l'acquisition et du reporting des images. Des directives de pratique r centes44 recommandent que les rapports d'imagerie aortique indiquent clairement l'emplacement des anomalies aortiques (y compris la calcification et l' tendue dans laquelle les anomalies s' tendent dans les vaisseaux ramifi s), les diam tres aortiques externes maximaux (plut t que les diam tres internes bas s sur la lumi re), le remplissage interne. - les d fauts et toute preuve de rupture. Dans la mesure du possible, tous les r sultats doivent tre compar s ceux d' tudes d'imagerie ant rieures. Radiographie simple. Les radiographies simples du thorax, de l'abdomen ou de la colonne vert brale fournissent souvent suffisamment d'informations pour tayer le diagnostic initial d'un an vrisme de l'aorte thoracique. Les an vrismes de l'aorte ascendante produisent une ombre convexe droite de la silhouette cardiaque. La projection ant rieure d'un an vrisme ascendant entra ne la perte de l'espace r trosternal en vue lat rale. Un an vrisme peut tre impossible distinguer d'un allongement et d'une tortuosit .45 Il est important de noter que les radiographies thoraciques (CXR) peuvent sembler normales chez les patients atteints d'une maladie de l'aorte thoracique et ne peuvent donc pas exclure le diagnostic d'an vrisme de l'aorte. Les an vrismes de la racine aortique, par exemple, sont souvent cach s dans la silhouette cardiaque. Les radiographies simples peuvent r v ler une convexit du m diastin sup rieur droit, une perte de l'espace r trosternal ou un largissement de l'ombre de l'aorte thoracique descendante, qui peut tre mis en vidence par un bord de calcification soulignant la paroi aortique an vrismale dilat e. Une calcification aortique peut galement tre observ e dans la partie sup rieure de l'abdomen sur une radiographie standard r alis e en projection ant ropost rieure ou lat rale (Fig. 22-2). Une fois qu'un an vrisme de l'aorte thoracique est d tect sur des radiographies simples, des tudes suppl mentaires sont n cessaires pour d finir l' tendue de l'atteinte aortique. chocardiographie et chographie abdominale. Les an vrismes de l'aorte ascendante sont fr quemment d couverts lors de l' chocardiographie chez les patients pr sentant des sympt mes ou des signes de r gurgitation valvulaire aortique. L' chocardiographie transthoracique et trans sophagienne offre une excellente visualisation de l'aorte ascendante, y compris la racine aortique.46 L' chocardiographie trans sophagienne permet galement de visualiser l'aorte thoracique descendante, mais n'est pas id ale pour valuer la crosse aortique transverse (qui est obscurcie par l'air dans l'arbre trach obronchique) ou l'aorte abdominale sup rieure. Une chocardiographie efficace n cessite des comp tences techniques consid rables, tant pour obtenir des images ad quates que pour les interpr ter. Cette modalit d'imagerie a t ajout e Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 85801/03/19 5:40 PM 859AN VYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-3. Les directives de pratique actuelles44 cherchent standardiser la d claration des diam tres aortiques en indiquant les emplacements cl s de mesure. Il s'agit notamment (1) des sinus de Valsalva, (2) de la jonction sinotu-bulaire, (3) de l'aorte mi-ascendante, (4) de l'arc aortique proximal aux origines de l'art re innomin e, (5) de l'aorte moyenne arc, qui se situe entre la carotide commune gauche et les art res sous-clavi res gauches, (6) l'aorte thoracique descendante proximale, qui commence l'isthme ( environ 2 cm en aval des origines de l'art re sous-clavi re gauche), (7) l'art re thoracique descendante moyenne, (8) l'aorte au niveau du diaphragme et (9) l'aorte abdominale aux origines de l'axe coeliaque . (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.) avantage valuer la fonction cardiaque et r v ler toute autre anomalie pouvant tre pr sente. Lors de l' valuation chographique d'une suspicion d'an vrisme de l'aorte abdominale sous-r nale, si un col d finitif ne peut tre identifi au niveau des art res r nales, la possibilit d'une atteinte de l'aorte thoraco-abdominale doit tre suspect e et tudi e l'aide d'autres modalit s d'imagerie. Il convient d' tre prudent lors de l'interpr tation des dimensions de l'an vrisme partir de l'ima |
Chirurgie de Schwartz | gerie chographique, car les mesures intraluminales sont souvent rapport es, alors que les mesures externes le sont. habituellement utilis dans d autres modalit s d imagerie.Tomodensitom trie. La tomodensitom trie (TDM) est largement disponible, permet de visualiser l'ensemble de l'aorte thoracique et abdominale et permet des reconstructions aortiques multiplanaires et tridimensionnelles. Par cons quent, la tomodensitom trie est la modalit d'imagerie la plus courante et sans doute la plus utile pour valuer les an vrismes de l'aorte thoracique.47 En plus d' tablir le diagnostic, la tomodensitom trie fournit des informations sur l'emplacement, l' tendue, les anomalies anatomiques et la relation avec l'an vrisme. principaux vaisseaux secondaires. La tomodensitom trie est particuli rement utile pour d terminer le diam tre absolu de l'aorte, notamment en pr sence de caillot lamin , et d tecte galement la calcification aortique. La tomodensitom trie avec contraste fournit des informations sur la lumi re aortique et peut d tecter un thrombus mural, une dissection aortique, une fibrose p riaortique inflammatoire et un h matome m diastinal ou r trop riton al d une rupture aortique confin e. Pour accro tre la coh rence et garantir un rapport uniforme, les directives de pratique actuelles sugg rent que les mesures soient prises perpendiculairement au flux sanguin et des emplacements anatomiques standards44 (Fig. 22-3) ; cela devrait r duire le risque de mesures erron es, en particulier lors de la surveillance par imagerie en s rie. L'inconv nient majeur de la tomodensitom trie avec injection de contraste est la possibilit d'une insuffisance r nale aigu induite par le contraste chez les patients risque (par exemple, les patients pr sentant une maladie r nale pr existante). ou diab te), m me si le risque est moindre que ce qui tait suppos dans le pass .48,49 Si possible, la chirurgie est pratiqu e au moins 1 jour apr s l'administration du produit de contraste pour laisser le temps d'observer la fonction r nale et de permettre la diur se. En cas d'insuffisance r nale ou d'aggravation, la chirurgie lective est report e jusqu' ce que la fonction r nale revienne la normale ou se stabilise. Angiographie par r sonance magn tique. L'angiographie par r sonance magn tique (ARM) devient largement disponible et peut faciliter la visualisation de l'ensemble de l'aorte. Cette modalit produit des images aortiques comparables celles produites par tomodensitom trie avec contraste am lior , mais ne n cessite pas d'exposition aux rayonnements ionisants.50 De plus, l'ARM offre une excellente visualisation des d tails des vaisseaux ramifi s et est utile pour d tecter la st nose des vaisseaux ramifi s.51 Cependant, l'ARM est limit e par son co t lev et sa sensibilit aux artefacts cr s par les mat riaux ferromagn tiques. Le gadolinium, l'agent de contraste de l'ARM, peut tre li des effets syst miques n phrog niques. fibrose et insuffisance r nale aigu chez les patients pr sentant une insuffisance r nale avanc e.52 De plus, l'environnement ARM n'est pas appropri pour de nombreux patients gravement malades et, contrairement l'imagerie CT, l'imagerie ARM est sous-optimale chez les patients pr sentant une calcification aortique tendue. Aortographie invasive et cath t risme cardiaque. Bien que l'aortographie de contraste par cath ter ait t auparavant consid r e comme la r f rence en mati re d' valuation des maladies de l'aorte thoracique, l'imagerie en coupe transversale (c'est- -dire la tomodensitom trie et l'ARM) a largement remplac cette modalit . Les am liorations technologiques ont permis la tomodensitom trie et l'ARM de fournir une excellente imagerie aortique tout en provoquant moins de morbidit que les tudes bas es sur un cath ter. La tomodensitom trie et l'ARM2 sont d sormais les principaux modes d' valuation des maladies de l'aorte thoracique. Aujourd'hui, l'utilisation de l'aortographie invasive chez les patients atteints d'une maladie de l'aorte thoracique est g n ralement limit e ceux qui suivent des th rapies endovasculaires ou lorsque d'autres types d' tudes sont contre-indiqu s ou n'ont pas fourni de r sultats satisfaisants. Contrairement l'aortographie standard, le cath t risme cardiaque continue de jouer un r le important. r le important dans le diagnostic et la planification pr op ratoire, en particulier chez les patients pr sentant une atteinte de l'aorte ascendante. L'aortographie proximale peut r v ler non seulement l' tat des art res coronaires et la fonction ventriculaire gauche, mais galement le degr de r gurgitation valvulaire aortique, l' tendue de l'implication de la racine aortique, le d placement ostial coronarien et la relation entre l'an vrisme et les vaisseaux de l'arc. les informations que l'on peut obtenir partir d' tudes diagnostiques bas es sur un cath ter doivent tre mises en balance avec Brunicardi_Ch22_p0853- p0896.indd 85901/03/19 17:40 860CONSID R |
Chirurgie de Schwartz | ATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIles limites tablies et les complications potentielles de telles tudes. L une des principales limites de l aortographie est qu elle image uniquement la lumi re et peut donc sous-repr senter la taille des gros an vrismes contenant un thrombus lamin . La manipulation des cath ters intraluminaux peut entra ner une embolisation de thrombus lamin ou de d bris ath romateux. L'aortographie proximale comporte un risque d'accident vasculaire c r bral de 0,6 1,2 %. D'autres risques incluent une r action allergique l'agent de contraste, une dissection aortique iatrog ne et un saignement au niveau du site d'acc s art riel. De plus, les volumes de produit de contraste n cessaires pour combler ad quatement les gros an vrismes peuvent provoquer une toxicit r nale importante. Pour minimiser le risque de n phropathie de contraste, les patients re oivent des liquides intraveineux (IV) p ri-proc duraux pour l'hydratation, du mannitol pour la diur se et de l'ac tylcyst ine.53,54 Comme pour la tomodensitom trie avec injection de produit de contraste, la chirurgie est r alis e 1 jour apr s l'angiographie lorsque cela est possible pour garantir que la fonction r nale s'est stabilis e ou est revenue son niveau initial. Traitement : s lection du traitement appropri . Une fois qu'un an vrisme de l'aorte thoracique est d tect , la prise en charge commence par l' ducation du patient, en particulier si le patient est asymptomatique, car la maladie aortique peut progresser rapidement et de mani re inattendue chez certains patients. Un historique m dical d taill est recueillis, un examen physique est effectu et un examen syst matique des dossiers m dicaux est effectu pour valuer clairement la pr sence ou l'absence de sympt mes et de signes pertinents, malgr tout d ni initial des sympt mes par le patient. Les signes de maladies h r ditaires telles que le syndrome de Marfan ou le syndrome de Loeys-Dietz sont soigneusement examin s. Si les crit res cliniques d une maladie h r ditaire sont remplis, des tests de confirmation en laboratoire sont effectu s. Les patients atteints de troubles h r ditaires sont mieux trait s dans une clinique aortique d di e o ils peuvent tre suivis de mani re appropri e. L imagerie de surveillance et un contr le agressif de la pression art rielle sont les piliers de la prise en charge initiale des patients asymptomatiques. Lorsque les patients deviennent symptomatiques ou que leurs an vrismes se d veloppent jusqu' r pondre certains crit res de taille, ils deviennent des candidats chirurgicaux. La th rapie endovasculaire est devenue un traitement accept pour l'an vrisme de l'aorte thoracique descendante.55,56 Son r le dans le traitement de la maladie de l'aorte proximale et de l'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale reste exp rimental ; 55 n anmoins, le stenting endoluminal est approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le traitement des affections isol es. an vrisme de l'aorte thoracique descendante, et plusieurs dispositifs diff rents ont t approuv s pour le traitement des l sions contondantes de l'aorte et des ulc res aortiques p n trants. Dans la pratique, cependant, l application hors AMM des endoproth ses aortiques est r pandue et repr sente bien plus de la moiti de leur utilisation57 ; les approches endovasculaires peuvent tre utiles dans la r paration mergente d'un an vrisme, comme chez les patients pr sentant une rupture aortique.58 La th rapie endovasculaire a volu pour inclure les r parations hybrides, qui combinent des techniques ouvertes de d branchement (pour rediriger les vaisseaux ramifi s) avec la r paration endovasculaire de l'aorte.59,60 Malgr ces avanc es, pour la r paration des an vrismes avec atteinte de l'aorte proximale et des an vrismes de l'aorte thoracoabdominale, proc dures ouvertes restent l' talon-or et l'approche privil gi e. D termination de l' tendue et de la gravit de la maladie. L'imagerie transversale avec reconstruction est essentielle lorsqu'il s'agit d' valuer un an vrisme thoracique, de d terminer la strat gie de traitement et de planifier les proc dures n cessaires. Notez que les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte thoracique peuvent galement avoir un deuxi me an vrisme distance.2 Dans de tels cas, la l sion la plus mena ante est g n ralement trait e en premier. Chez de nombreux patients, des proc dures op ratoires par tapes sont n cessaires pour la r paration compl te des an vrismes tendus impliquant l'aorte ascendante, l'arc transversal et l'aorte thoracique ou thoraco-abdominale descendante.61 Lorsque le segment descendant n'est pas disproportionn (par rapport l'aorte proximale) et ne provoque pas sympt mes, la r paration aortique proximale est r alis e en premier. Un avantage important de cette approche est qu'elle permet le traitement de la maladie occlusive valvulaire et coronarienne d s la premi re op ration. Les an vrismes proximaux (proximaux de l'art re sous-c |
Chirurgie de Schwartz | lavi re gauche) sont g n ralement trait s via une approche de sternotomie. Les an vrismes impliquant l'aorte thoracique descendante sont valu s en termes de crit res (d crits dans la section suivante) pour une r paration endovasculaire potentielle ; celles qui ne conviennent pas une approche endovasculaire sont r par es par des techniques ouvertes par thora-cotomie gauche. Un scanner peut r v ler des informations d taill es sur la calcification aortique et le thrombus luminal. Ces d tails sont importants pour pr venir l'embolisation lors d'une manipulation chirurgicale. Indications chirurgicales Les an vrismes de l'aorte thoracique sont r par s pour viter une rupture mortelle. Par cons quent, sur la base d' tudes cliniques et d'autres donn es, les lignes directrices de pratique pour les maladies de l'aorte thoracique43,44,62 recommandent une intervention chirurgicale lective chez les patients asymptomatiques lorsque le diam tre d'un an vrisme de l'aorte ascendante est > 5,5 cm, lorsque le diam tre de un an vrisme de l'aorte thoracique descendante est > 6,0 cm, ou lorsque le taux de dilatation est > 0,5 cm par an. Chez les patients pr sentant des troubles h r ditaires tels que les syndromes de Marfan et de Loeys-Dietz, le seuil op ratoire est bas sur un diam tre aortique plus petit (5,0 cm pour l'aorte ascendante chez les patients atteints du syndrome de Marfan, 4,4 4,6 cm pour l'aorte ascendante). chez les patients atteints du syndrome de Loeys-Dietz et <6,0 cm pour l'aorte thoracique descendante chez les patients pr sentant l'un ou l'autre trouble). Pour les femmes atteintes de troubles h r ditaires qui envisagent une grossesse, le remplacement prophylactique de la racine aortique est envisag car le risque de dissection ou de rupture aortique augmente partir d'un diam tre aortique de 4,0 cm. Pour les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte ascendante et une valvule aortique bicuspide, une r paration est recommand e si le diam tre aortique est de 5,0 cm ou plus et si des facteurs de risque suppl mentaires sont pr sents (par exemple, ant c dents familiaux de dissection, taux d'expansion sup rieur 0,5 cm par an), si le diam tre aortique est de 5,5 cm ou plus et aucun facteur de risque suppl mentaire n'est pr sent, ou si le diam tre aortique d passe 4,5 cm et que le patient subit un remplacement valvulaire aortique ou r paration.43 Pour les patients faible risque pr sentant une dissection aortique chronique, une r paration thoracique descendante est recommand e pour un diam tre aortique de 5,5 cm ou plus. L'acuit de la pr sentation est un facteur majeur dans les d cisions concernant le moment de l'intervention chirurgicale. De nombreux patients sont asymptomatiques au moment de leur pr sentation. Il reste donc du temps pour une valuation pr op ratoire approfondie et une am lioration de leur tat de sant actuel, par exemple gr ce l'arr t du tabac et d'autres programmes d'optimisation. En revanche, les patients qui pr sentent des sympt mes peuvent n cessiter une op ration urgente. Les patients symptomatiques pr sentent un risque accru de rupture et n cessitent une valuation rapide. L apparition d une nouvelle douleur chez les patients pr sentant des an vrismes connus est particuli rement pr occupante car elle peut annoncer une expansion significative, une fuite ou une rupture imminente. L'intervention d'urgence est r serv e aux patients pr sentant une rupture d'an vrisme ou une dissection aigu superpos e.63 R paration ouverte ou r paration endovasculaire Comme indiqu pr c demment, la r paration endovasculaire est devenue l'approche standard pour les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte thoracique descendante d g n ratif isol ; en fait, les directives de pratique recommandent que la r paration endovasculaire soit fortement envisag e chez les patients pr sentant un an vrisme thoracique descendant d'un diam tre aortique de 5,5 cm (ce qui est l g rement inf rieur au seuil de 6,0 cm pour une r paration ouverte).44 Pour les interventions endovasculaires 3456Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86001/ 19/03 17:40 861THORACIQUE AN VRYSMES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22pour obtenir des r sultats optimaux, plusieurs crit res anatomiques doivent tre remplis. D une part, les diam tres du col proximal et distal doivent se situer dans une plage permettant une bonne tanch it . De plus, les zones d'atterrissage proximale et distale devraient id alement avoir une longueur d'au moins 20 mm afin de pouvoir r aliser une tanch it appropri e. Notez que les structures limitantes proximales et distales sont respectivement les vaisseaux brachio-c phaliques et l axe coeliaque. L'acc s vasculaire continue d' tre l'un des d terminants les plus importants du d ploiement r ussi des dispositifs endovasculaires actuels. Les art res f morales et iliaques doivent tre suffisamment larges pour accueillir les gaines utilis es pour d ployer les endoproth ses. mesure que la technologie endovasculaire vol |
Chirurgie de Schwartz | ue, les nouveaux dispositifs utilisent des gaines plus petites (ou sont des endoproth ses auto-d ployables sans gaine ) pour s'adapter aux art res plus petites. La tortuosit des vaisseaux iliaques et de l'aorte abdominale peut rendre ces proc dures techniquement difficiles. De temps en temps, une greffe lat rale en polyester de 8 ou 10 mm est anastomos e l'art re iliaque par une incision r trop riton ale si les vaisseaux f moraux sont trop petits pour y acc der facilement. Il convient de noter que des tentatives ont t faites pour tendre l'utilisation des techniques endovasculaires. traitement des an vrismes de la crosse aortique et des an vrismes de l'aorte thoracoabdominale. Bien que les rapports sur la r paration purement endovasculaire de la crosse aortique restent limit s, Greenberg et ses coll gues64 ont rapport leur exp rience avec une large s rie de r parations purement endovasculaires de l'aorte thoraco-abdominale. De plus, de nombreux rapports font tat de petites s ries de proc dures hybrides exp rimentales hors AMM qui impliquent une d ramification de la crosse aortique ou des vaisseaux visc raux de l'aorte abdominale, suivie d'une exclusion endovasculaire de l'an vrisme. La majorit des approches hybrides impliquent la r paration de la crosse aortique.59,60 Dans sa forme la plus simple, la r paration de la crosse hybride implique un pontage ouvert de la sous-clavi re gauche vers l'art re carotide commune gauche, suivi d'une couverture d lib r e des origines de la sous-clavi re gauche. -art re viaine par le stent-greffe. Dans sa forme la plus complexe, la r paration hybride de l'arc implique le r acheminement de tous les vaisseaux brachioc phaliques, suivi de la mise en place proximale de l'endoproth se dans l'aorte ascendante et de l'extension distale de la r paration dans l'arc aortique et l'aorte thoracique descendante. la plupart des patients b n ficiant d'une approche endovasculaire sont ceux qui sont d'un ge avanc ou qui pr sentent des comorbidit s importantes, car nombre de ces patients sont confront s des risques importants lorsqu'ils subissent une r paration ouverte traditionnelle.65 Par exemple, en ce qui concerne la r paration ouverte d'un an vrisme de l'aorte thoracique descendante, une morbidit pulmonaire importante peut survenir en postop ratoire ; par cons quent, les patients pr sentant une r serve pulmonaire limite peuvent mieux tol rer une proc dure endovasculaire qu'une r paration ouverte standard. Les patients pr sentant des affections syndromiques h r ditaires ne sont g n ralement pas consid r s comme des candidats une r paration endovasculaire lective, sauf dans des circonstances sp cifiques.66 La r paration endovasculaire chez les patients pr sentant des affections syndromiques h r ditaires a produit de mauvais r sultats, principalement dus une dilatation progressive, la pr sence d'un stent migration du greffon et endofuite.67,68 valuation et pr paration pr op ratoires. Compte tenu de l'impact des comorbidit s sur les complications p riop ratoires, une valuation pr op ratoire minutieuse de la r serve physiologique est essentielle pour valuer le risque op ratoire. Par cons quent, la plupart des patients subissent une valuation approfondie en mettant l accent sur la fonction cardiaque, pulmonaire et r nale avant de subir une intervention chirurgicale lective.69,70 valuation cardiaque La maladie coronarienne est fr quente chez les patients pr sentant un an vrisme de l aorte thoracique et est responsable d une proportion substantielle d apparitions pr coces et d c s postop ratoires tardifs chez ces patients. De m me, la maladie valvulaire et le dysfonctionnement myocardique ont des implications importantes lorsqu'on planifie une gestion anesth sique et des approches chirurgicales pour la r paration aortique. L' chocardiographie transthoracique est une m thode non invasive satisfaisante pour valuer la fonction valvulaire et biventriculaire. L'examen myocardique au dipyridamole-thallium identifie les r gions du myocarde qui pr sentent une isch mie r versible, et ce test est plus pratique que l' preuve d'effort chez les patients g s pr sentant une maladie vasculaire p riph rique des membres inf rieurs concomitante. Un cath t risme cardiaque et une art riographie coronarienne sont effectu s chez les patients qui pr sentent des signes de maladie coronarienne, comme l'indiquent soit les ant c dents du patient, soit les r sultats d' tudes non invasives, ou qui ont une fraction d' jection ventriculaire gauche 30 %. Si une maladie valvulaire ou coronarienne importante est identifi e avant une op ration de l'aorte proximale, la maladie peut tre trait e directement au cours de la proc dure. Les patients pr sentant des an vrismes aortiques distaux asymptomatiques et une maladie coronarienne occlusive s v re subissent une angioplastie transluminale percutan e ou une revascularisation chirurgicale avant le remplacement du segment aortique an vrysmal. |
Chirurgie de Schwartz | valuation pulmonaire Un d pistage de la fonction pulmonaire avec mesure des gaz du sang art riel et spirom trie est r guli rement effectu avant les op rations de l'aorte thoracique. . Les patients pr sentant un volume expiratoire forc en 1 seconde sup rieur 1,0 L et une pression partielle de dioxyde de carbone <45 mmHg sont consid r s comme des candidats appropri s pour une r paration chirurgicale ouverte. Chez les patients appropri s, la fonction pulmonaire limite peut tre am lior e en mettant en uvre un r gime comprenant l'arr t du tabac, la perte de poids, l'exercice et le traitement de la bronchite pendant une p riode de 1 3 mois avant la chirurgie. Bien que la chirurgie ne soit pas refus e aux patients pr sentant des an vrismes aortiques symptomatiques et une fonction pulmonaire m diocre, des ajustements de la technique op ratoire doivent tre apport s pour maximiser les chances de gu rison de ces patients. Chez ces patients, la pr servation du nerf laryng r current gauche, des nerfs phr niques et de la fonction diaphragmatique est particuli rement importante. valuation r nale La fonction r nale est valu e en pr op ratoire en mesurant les taux d' lectrolytes s riques, d'ur e sanguine et de cr atinine. Des informations sur la taille et la perfusion des reins peuvent tre obtenues partir des tudes d'imagerie utilis es pour valuer l'aorte. L'obtention d'informations pr cises sur la fonction r nale de base a d'importantes implications th rapeutiques et pronostiques. Par exemple, les strat gies de perfusion et les m dicaments p riop ratoires sont ajust s en fonction de la fonction r nale. Les patients pr sentant une insuffisance r nale s v re n cessitent souvent une h modialyse au moins temporaire apr s une intervention chirurgicale. Ces patients ont galement un taux de mortalit nettement sup rieur la normale. Les patients pr sentant des an vrismes de l'aorte thoraco-abdominale et une insuffisance r nale secondaire une maladie occlusive r nale proximale s v re subissent une endart riectomie de l'art re r nale, une pose d'endoproth se ou un pontage pendant la r paration aortique. R paration op ratoire An vrismes de l'aorte thoracique proximale R paration ouverte Op rations ouvertes traditionnelles pour r parer les an vrismes de l'aorte proximale qui impliquent l'aorte ascendante, La crosse aortique transversale, ou les deux, est r alis e par une incision m dio-sternale et n cessite un pontage cardio-pulmonaire. Le meilleur choix de technique de remplacement aortique d pend de l' tendue de l'an vrisme et de l' tat de la valvule aortique.71 Le spectre des op rations (Fig. 22-4) va du simple remplacement du greffon de la partie tubulaire de l'aorte ascendante uniquement (Fig. 22-4). . 22-4A) au remplacement de l'aorte ascendante et de la crosse aortique proximale (Fig. 22-4B) au remplacement du greffon de la totalit de la partie proximale. aorte, y compris la racine aortique, et rattachement de la coronaire Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86101/03/19 5:40 PM 862CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIABCEFGHIJDKFigure 22-4. Illustrations de r parations aortiques proximales dans lesquelles la racine aortique native est laiss e intacte. A. Remplacement du greffon de la partie tubulaire de l'aorte ascendante avec la crosse aortique laiss e intacte. B. Remplacement de greffon biseaut par h miarche, dans lequel l'aorte ascendante et une partie de la petite courbure de la crosse aortique sont remplac es. C. Un arc modifi avec remplacement suppl mentaire par greffon de l'art re innomin e. D. R paration par patch de la crosse aortique. E. Remplacement total traditionnel de l'arcade par approche insulaire pour rattacher les vaisseaux brachioc phaliques. F. L'approche de greffe ramifi e, qui remplace les vaisseaux brachioc phaliques en suivant leur localisation anatomique d'origine. G. L'approche de la trompe d' l phant avec un rattachement concomitant de l'art re brachioc phalique insulaire. Les r parations contemporaines de l'arcade de greffe en Y comprennent (H) l'approche par greffe en Y simple, (I) l'approche par greffe en Y double, (J) l'approche en trompe d' l phant avec une greffe en Y simple et (K) l'approche en trompe d' l phant avec un greffe double Y.Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86201/03/19 17:40 863AN VRYSMES THORACIQUES ET AORTIQUES DISSECTIONCHAPITRE 22art res et branches brachioc phaliques. Les options de traitement de la valvulopathie aortique, de r paration des an vrismes aortiques et de maintien de la perfusion pendant les proc dures de r paration m ritent chacune un examen d taill (Tableau 22-2). Maladie valvulaire aortique et an vrismes radiculaires De nombreux patients subissant une op ration de l'aorte proximale pr sentent une maladie valvulaire aortique qui n cessite une correction chirurgicale concomitante. Lorsqu'une telle maladie est pr sente et que le segment sinusal est normal, une r paration ou un remplacement s par de la valvule aortique et un remplacement du gr |
Chirurgie de Schwartz | effon du segment tubulaire de l'aorte ascendante sont effectu s. Dans de tels cas, une r gurgitation valvulaire l g re mod r e avec dilatation annulaire peut tre trait e en plissant l'anneau avec des sutures en matelas plac es sous chaque commissure, pr servant ainsi la valvule native. Chez les patients pr sentant une r gurgitation valvulaire plus s v re ou une st nose valvulaire, la valve est remplac e par une proth se biologique ou m canique stent ; les proth ses m caniques n cessitent un suivi vie r gime anticoagulant. Le remplacement s par de la valvule aortique et de l'aorte ascendante est indiqu dans le Tableau 22-2Options de r paration chirurgicale ouverte des an vrismes de l'aorte proximalOptions de traitement des maladies valvulaires aortiques Annoloplastie valvulaire aortique (plicature annulaire) Remplacement valvulaire aortique (avec proth se m canique ou biologique) Remplacement de racine aortique Greffe valvulaire composite (avec valve m canique ou biologique) Homogreffe aortique Racine de porc sans stent Autogreffe pulmonaire (Proc dure de Ross) Techniques d' pargne valvulaire Options de r paration par greffon de l'an vrisme de l'aorte Aortoplastie par patch Remplacement ascendant uniquement Remplacement de l'h miarche biseaut Remplacement de l'arcade totale avec r attachement des branches brachioc phaliques (technique de l' lot) Technique de la trompe d' l phant avec r attachement de l' lot Remplacement total de l'arcade par des pontages brachioc phaliques branches (y compris les approches par greffe en Y) Technique de la trompe d' l phant avec approche par greffe en Y R parations hybrides de la crosse aortique (y compris "technique de la trompe d' l phant congel e") Options de perfusion Pontage cardio-pulmonaire standard Arr t circulatoire hypothermique profond sans adjuvants Arr t circulatoire hypothermique avec adjuvants Perfusion c r brale r trograde Perfusion c r brale ant rograde Cath ters de perfusion ballonnet Canulation de l'art re axillaire droite Canulation de l'art re innomm e non r alis e chez les patients atteints du syndrome de Marfan ou du syndrome de Loeys-Dietz , car la dilatation progressive du segment sinusal restant entra ne ventuellement des complications qui n cessitent r op ration. Par cons quent, les patients atteints du syndrome de Marfan, du syndrome de Loeys-Dietz ou d ectasie annuloaortique n cessitent une certaine forme de remplacement de la racine aortique.72 Dans de nombreux cas, la racine aortique est remplac e par un greffon m canique ou biologique dot la fois d une valve et d un conduit aortique. Actuellement, les options de greffe suivantes sont disponibles dans le commerce : les greffes valvulaires composites avec une valve m canique, qui consistent en une valve m canique double feuillet attach e un greffon en tube de polyester ; greffes valvulaires composites avec valvule biologique (disponibles en Europe uniquement ce stade) ; les homogreffes de racines aortiques, r colt es sur des cadavres et cryoconserv es73 ; et des greffes de racines aortiques porcines sans stent.74,75 Aux tats-Unis, tant donn qu'aucune greffe valvulaire composite biologique n'est disponible dans le commerce, une autre option pour les chirurgiens consiste construire une greffe valvulaire composite bioproth tique pendant l'op ration en suturant une valve en tissu stent e. une greffe de tube en polyester. Bien que certains patients puissent se voir proposer la proc dure de Ross, dans laquelle la racine de l'art re pulmonaire du patient est excis e et plac e dans le la position aortique, puis la voie d' jection ventriculaire droite sont reconstruites l'aide d'une homogreffe pulmonaire cryoconserv e - cette option est rarement utilis e. Cela est d en grande partie au fait qu il s agit d une proc dure techniquement exigeante et qu il existe des inqui tudes quant au risque de dilatation par autogreffe chez les patients pr sentant des maladies h r ditaires.76 Une option suppl mentaire est le remplacement de la racine aortique par pr servation de la valvule, qui a consid rablement volu au cours de la derni re d cennie.77 ,78 La technique d' pargne valvulaire actuellement privil gi e est appel e r implantation de racine aortique et consiste exciser les sinus aortiques, en fixant un greffon proth tique l'anneau du patient (Fig. 22-5), et remettre en suspension la valvule aortique native l'int rieur du greffon. L'h modynamique sup rieure de la valvule native et l' vitement de l'anticoagulation sont des avantages majeurs de l'approche valvulaire pargn e. Les r sultats long terme chez des patients soigneusement s lectionn s ont t excellents.79 Bien que la durabilit de cette proc dure chez les patients atteints du syndrome de Marfan ait t satisfaisante dans certains centres, il reste incertain si la durabilit long terme peut tre obtenue de mani re fiable avec cette approche.78 De plus, des r sultats acceptables moyen terme ont t rapport s |
Chirurgie de Schwartz | chez les patients atteints de valvule aortique bicuspide.80 Les patients pr sentant une d t rioration structurelle des feuilles ou une dilatation annulaire excessive sont g n ralement consid r s comme inadapt s une r paration valvulaire pargn e. Quel que soit le type de conduit utilis , le remplacement de la racine aortique n cessite de rattacher les art res coronaires aux ouvertures du greffon. Dans la proc dure originale d crite par Bentall et De Bono81, cela tait r alis en suturant la paroi aortique intacte entourant chaque art re coronaire aux ouvertures du greffon. La paroi aortique a ensuite t enroul e autour du greffon pour tablir l'h mostase. Cependant, cette technique produisait fr quemment des fuites au niveau des sites de refixation coronaire qui conduisaient finalement la formation de pseudo-an vrismes. La modification de Cabrol, dans laquelle un petit greffon tubulaire s par est sutur aux ostiums coronaires et au greffon aortique principal, permet d'obtenir des anastomoses coronaires sans tension et r duit le risque de formation de pseudo-an vrisme.82 La modification en bouton de Kouchoukos de la proc dure de Bentall est actuellement la technique la plus largement utilis e.83 L'aorte an vrismale est excis e et des boutons de la paroi aortique sont laiss s entourant les deux art res coronaires, qui sont ensuite mobilis es et sutur es au greffon aortique (Fig. 22-6). Les lignes de suture coronaire peuvent tre renforc es avec du feutre de polyt trafluoro thyl ne ou du p ricarde Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86301/03/19 5:40 PM 864SPECIFIC CONSIDERATIONSPART IIAEIJKLFGHBCDFigure 22-5. Illustration de notre proc dure actuelle d' pargne valvulaire pour le remplacement de la racine aortique et de l'aorte ascendante pour le traitement de (A) an vrisme de la racine aortique. B. L'aorte ascendante est ouverte apr s l' tablissement d'un pontage cardio-pulmonaire et d'un arr t cardiopl gique et le clampage de l'aorte ascendante distale. Le tissu aortique malade (y compris les sinus de Valsalva) est excis . Des boutons de tissus environnants sont utilis s pour mobiliser les origines des art res coronaires. C. Un greffon synth tique est cousu l'aorte ascendante distale avec une suture continue. D. Une fois l'anastomose distale termin e, six sutures renforc es avec des compresses en t flon sont plac es dans le plan imm diatement sous l'anneau valvulaire aortique. E. Les sutures sous-annulaires sont plac es travers la base d'un greffon de racine aortique synth tique, qui est ensuite parachut autour de la valvule. F. Une fois le greffon racinaire coup une longueur appropri e, les commissures valvulaires et les feuillets sont positionn s l'int rieur du greffon. Les sutures annulaires sont ensuite nou es. G. Chacune des trois commissures est ensuite fix e pr s du sommet du greffon. H. Le tissu aortique supra-annulaire est cousu au greffon de mani re continue. I. Le bouton entourant l'origine de l'art re coronaire principale gauche est cousu une ouverture pratiqu e dans le greffon radiculaire. J. Les deux greffons aortiques sont cousus ensemble avec une suture continue. K. Le bouton entourant l'origine de l'art re coronaire droite est cousu une ouverture pratiqu e dans le greffon radiculaire. L. Le remplacement complet de la racine aortique et la r paration du greffon de l'aorte ascendante sont illustr s. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.) pour am liorer l'h mostase. Lorsque les art res coronaires ne peuvent pas tre mobilis es de mani re ad quate en raison d'an vrismes extr mement volumineux ou de cicatrices r sultant d'une intervention chirurgicale ant rieure, la technique Cabrol ou une modification associ e peut tre utilis e. Une autre option, d crite l'origine par Zubiate et Kay84, est la construction de pontages en utilisant une veine saph ne interpos e ou des greffons synth tiques. An vrismes de la crosse aortique Plusieurs options sont galement disponibles pour traiter les an vrismes qui s' tendent dans la crosse de l'aorte transverse Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86401 /03/19 17:40 865THORACIQUE AN VRYSMES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-6. Illustration de la proc dure Bentall modifi e pour remplacer la racine aortique et l'aorte ascendante. G n ralement, l'aorte ascendante est remplac e par une greffe de tube droit, et la racine aortique, y compris l'appareil valvulaire et les sinus de Valsalva, est remplac e par une greffe valvulaire composite m canique avec des n osinus pour mieux imiter sa forme native. Les art res coronaires ainsi que les boutons du tissu aortique environnant ont t mobilis s et sont rattach s aux ouvertures du greffon aortique. Montr la face proximale de l'art re innomin e, le reste ligatur d'un greffon de 8 mm a t utilis pour faciliter la canulation de l'art re, qui a t utilis e comme afflux lors du pontage cardio-pulmonaire. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)(voir Fig |
Chirurgie de Schwartz | . 22-4C-K).65 L'approche chirurgicale d pend de l' tendue de l'implication et de la n cessit d'une protection cardiaque et c r brale. Les an vrismes sacculaires qui r sultent de la petite courbure de l'arc transversal distal et qui englobent <50 % de la circonf rence aortique peuvent tre trait s par aortoplastie par greffe ; de tels an vrismes sont particuli rement bien adapt s la r paration hybride avec d branchement de l'arcade suivi de l'exclusion de l'an vrisme avec une greffe endovasculaire.85 Pour les an vrismes fusiformes, lorsque la partie distale de l'arcade est de taille raisonnable, un seul remplacement biseaut de la courbure inf rieure ( h miarche) est r alis e. Les an vrismes de l'arcade plus tendus n cessitent un remplacement total impliquant une anastomose distale l'aorte thoracique descendante proximale et une r attache s par e des branches brachioc phaliques. Les vaisseaux brachioc phaliques peuvent tre rattach s une ou plusieurs ouvertures pratiqu es dans le greffon, ou si ces vaisseaux sont an vrismaux, ils peuvent tre remplac s par des greffons s par s plus petits. Alternativement, une approche de greffe en Y86,87 peut tre utilis e pour d brancher les vaisseaux brachioc phaliques et les faire avancer, permettant ainsi d'avancer l'anastomose distale, ce qui facilite l'h mostase. Lorsque l'an vrisme touche toute l'arcade et s' tend dans l'aorte thoracique descendante, il est approch en utilisant la technique de la trompe d' l phant de Borst de remplacement total de l'arcade.88 L'anastomose distale est r alis e de telle sorte qu'une partie du greffon reste suspendue dans l'arcade descendante proximale. aorte thoracique (Fig. 22-7). Un greffon collier peut tre utilis pour compenser toute diff rence de diam tre aortique.86 Lors d'une op ration ult rieure, le tronc suspendu est utilis pour faciliter la r paration de l'an vrisme de l'aorte thoracique ou thoraco-abdominale descendant restant par une technique endovasculaire ou par une r paration ouverte par une incision de thoracotomie, en fonction de l' tendue de la maladie et d'autres facteurs. La technique de la trompe d' l phant permet d'acc der la partie distale du greffon lors de la deuxi me op ration sans n cessiter de dissection autour de la crosse distale de l'aorte transverse ; cela r duit le risque de blesser le nerf laryng r current gauche, l' sophage et l'art re pulmonaire si une approche ouverte est utilis e au deuxi me stade. Comme d crit dans la section sur la r paration hybride des an vrismes de l'arcade (voir plus loin), la trompe d' l phant peut tre compl t e en utilisant une approche endovasculaire hybride (Fig. 22-8) dans certains contextes. Une technique plus r cente, actuellement l' tude, consiste utiliser un greffon comprenant un polyester conventionnel. partie proximale et une partie distale en trompe d' l phant de l'endoproth se-greffe. Cette technique de trompe d' l phant congel e peut permettre le traitement de l'ensemble de la pathologie aortique au cours d'une seule proc dure ou peut faciliter une proc dure endovasculaire ult rieure (Fig. 22-9).89-91Strat gies de circulation par pontage cardio-pulmonaire Comme les op rations elles-m mes, la perfusion Les strat gies utilis es lors de la chirurgie de l'aorte proximale d pendent de l' tendue de la r paration. Les an vrismes isol s du segment ascendant peuvent tre remplac s par un pontage cardio-pulmonaire standard et un clampage aortique ascendant distal. Cela assure une perfusion constante du cerveau et d autres organes vitaux pendant la r paration. Les an vrismes impliquant la crosse de l'aorte transverse ne peuvent cependant pas tre clamp s pendant la r paration, ce qui n cessite le retrait temporaire du pontage cardio-pulmonaire ; c'est ce qu'on appelle un arr t circulatoire. Pour prot ger le cerveau et les autres organes vitaux pendant la p riode d'arr t circulatoire, l'hypothermie doit tre initi e avant l'arr t du d bit de la pompe. Cependant, les niveaux d'hypothermie profonds (inf rieurs 20 C) traditionnellement utilis s dans la r paration de l'arcade ouverte ne sont pas sans risque, et l'arr t circulatoire hypothermique pur continue d'avoir des limites substantielles. Il est important de noter que, bien que de br ves p riodes d'arr t circulatoire total soient g n ralement bien tol r es des temp ratures froides, mesure que la dur e de l'arr t circulatoire augmente, les risques bien connus de l sions c r brales et de d c s augmentent consid rablement. De plus, des niveaux profonds d'hypothermie sont associ s une coagulopathie. En raison de la complexit inh rente aux r parations de la crosse aortique et de leur tendance g n rale n cessiter des p riodes plus longues, Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86501/03/19 5:41 PM 866CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIADFGECBFigure 22-7 . Illustration d une approche contemporaine de greffe en Y pour le remplacement total de la crosse pour un an vrisme de la crosse aortique. A |
Chirurgie de Schwartz | . Les parties proximales des art res brachioc phaliques sont expos es. B. Les deux premi res branches du greffon sont cousues bout bout aux art res sous-clavi res gauche et carotide commune gauche sectionn es. Les extr mit s proximales des art res brachioc phaliques sectionn es sont ligatur es. C. Une canule de perfusion ballonnet est plac e l int rieur du double greffon en Y et utilis e pour administrer une perfusion c r brale ant rograde. Une fois l arr t circulatoire syst mique initi , l art re innomm e est clamp e, sectionn e et cousue l extr mit distale du greffon principal. D. La face proximale de la greffe en Y est clamp e. Cela dirige le flux de l art re axillaire vers les trois art res brachioc phaliques. L'arc est ensuite remplac par une greffe en trompe d' l phant collier. E. L'anastomose distale entre le greffon en trompe d' l phant et l'aorte est cr e entre les art res carotides communes innomin es et gauche. Le greffon collier s'adapte toute diff rence de diam tre aortique. F. Le greffon aortique est clamp et un deuxi me membre de la tubulure d'entr e art rielle du circuit de pontage cardio-pulmonaire est utilis pour administrer une perfusion syst mique travers une branche lat rale de l'arc greffon tandis que la partie proximale de l'aorte ascendante est remplac e. Une fois l'anastomose aortique proximale termin e, le tronc principal de la double greffe en Y est coup une longueur appropri e, et l'extr mit biseaut e est ensuite cousue une ouverture ovale cr e dans la face ant rolat rale droite de la greffe aortique ascendante, ce qui compl te l'op ration. r paration (G). (Modifi avec la permission de LeMaire SA, Price MD, Parenti JL, et al. Premiers r sultats apr s remplacement de la crosse aortique en utilisant la technique de greffe en Y, Ann Thorac Surg. 2011 mars; 91(3):700-707.) d'hypothermie arr t circulatoire, deux strat gies de perfusion c r brale la perfusion c r brale r trograde (RCP) et la perfusion c r brale ant rograde (ACP) ont t d velopp es pour compl ter ce processus en apportant du sang froid et oxyg n au cerveau et en r duisant davantage les risques associ s la r paration. La perfusion c r brale r trograde consiste diriger le sang du circuit de d rivation cardio-pulmonaire vers le cerveau via la veine cave sup rieure.92 Cependant, on pense que la RCP est moins b n fique que l'ACP,93 et bien qu'elle puisse tre utile dans l' vacuation r trograde de l'air et des d bris de l'arcade, de nombreux centres ont cess d'utiliser le RCP. En revanche, l'ACP d livre le sang directement dans les art res brachio-c phaliques pour maintenir le flux c r bral. Bien que leur utilisation ait t fastidieuse dans le pass , les techniques contemporaines d'ACP (Fig. 22-10) ont t simplifi es et impliquent g n ralement la suppression de l'art re axillaire droite ou de l'art re innomin e et leur connexion ult rieure au circuit de circulation extracorporelle.94-96 Souvent , une petite section du greffon est utilis e comme conduit pour faciliter la canulation, mais il subsiste un faible risque li la proc dure de l sion du plexus brachial ou vasculaire. D s l'initiation, le sang froid est d livr au cerveau via l'art re carotide commune droite et, si l'ACP bilat rale est souhait e, l'art re carotide commune gauche. Notez qu'avec la technique ACP unilat rale, le flux sanguin vers le c t gauche du cerveau n cessite une circulation collat rale, id alement travers un cercle de Willis intact. Les m thodes permettant de d terminer l'ad quation de l'ACP unilat rale pour assurer la circulation transversale c r brale comprennent l'imagerie pr op ratoire. et surveillance perop ratoire. Une m thode couramment utilis e Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86601/03/19 5:41 PM 867AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22ABCFigure 22-8. Illustration de la technique de la trompe d l phant de Borst l aide d un approche contemporaine de greffe en Y. A. tape 1 : La r paration proximale comprend le remplacement de l'aorte ascendante et de l'arcade enti re, avec une r attache par greffe en Y des vaisseaux brachioc phaliques. L'anastomose distale est facilit e par l'utilisation d'une greffe en trompe d' l phant collier pour s'adapter au plus grand diam tre de l'aorte distale. Une section du greffon est laiss e en suspension dans l aorte thoracique descendante proximale. B. tape 2 : La r paration distale utilise le tronc flottant pour l'anastomose proximale. C. Une autre approche hybride peut tre utilis e chez les patients pr sentant une maladie aortique distale moins tendue. Des endoproth ses endovasculaires sont plac es dans la trompe de l' l phant pour terminer la r paration. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)ABFigure 22-9. Illustration d'une r paration d'une trompe d' l phant gel e, qui est une approche hybride de r paration combinant le remplacement aortique ouvert et la r paration aortique endovasculaire. A. Une maladie aor |
Chirurgie de Schwartz | tique tendue affecte l aorte proximale et distale. B. La r paration aortique est tendue la partie proximale de l'aorte thoracique descendante apr s le remplacement complet de la crosse aortique transversale. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86701/03/19 5:41 PM 868CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-10. Illustration d'une technique contemporaine de d livrance d'une perfusion c r brale ant rograde lors d'une r paration de la crosse aortique. A. Un greffon cousu l'art re axillaire droite ou l'art re innomin e (encadr ) est utilis pour renvoyer le sang oxyg n du circuit de circulation extracorporelle. B. Une fois l'hypothermie ad quate tablie, l'art re innomin e est obstru e par un garrot (encart) afin que le flux soit d tourn vers l'art re carotide commune droite, qui maintient la circulation c r brale. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.) La surveillance perop ratoire est la spectroscopie c r brale proche infrarouge (NIRS), qui mesure l'oxyg nation c r brale. Si la surveillance NIRS indique une perfusion inad quate, un cath ter de perfusion suppl mentaire peut tre ins r dans l'art re carotide commune gauche pour assurer le flux sanguin vers le c t gauche du cerveau. L'ACP offrant une excellente protection c r brale, de nombreux chirurgiens utilisent d sormais des niveaux d'hypothermie plus mod r s. (souvent entre 22 C et 24 C) pour diminuer les risques associ s l'hypothermie profonde.97 Cependant, certains auteurs ont soulev la pr occupation selon laquelle la r duction du degr d'hypothermie augmente le risque de complications isch miques impliquant la moelle pini re, les reins et d'autres organes isch miques (sans le b n fice d'une hypothermie profonde) pendant la p riode d'arr t circulatoire syst mique.98 Par cons quent, certains groupes compl tent l'ACP avec des strat gies de perfusion suppl mentaires qui fournissent un flux vers la descendance. l'aorte pendant la r paration de la crosse.99,100R paration endovasculaire L'exp rience du traitement purement endovasculaire de la maladie de l'aorte proximale reste limit e et seulement exp rimentale.101 L'anatomie unique de la crosse aortique et la n cessit d'une perfusion c r brale ininterrompue pose des d fis difficiles. Il existe des rapports faisant tat de l'utilisation de greffes faites maison pour exclure les an vrismes de l'arcade ; cependant, ces greffes sont exp rimentales pour le moment. Par exemple, en 1999, Inoue et ses coll gues102 ont rapport avoir plac une endoproth se trois branches chez un patient pr sentant un an vrisme de la crosse aortique. Les trois branches brachioc phaliques ont t positionn es en pla ant des fils percutan s dans les art res brachiale droite, carotide gauche et brachiale gauche. Le patient a subi deux proc dures ult rieures : r paration chirurgicale d'un pseudo-an vrisme brachial droit et mise en place d'une extension distale d'endoproth se pour contr ler une fuite p rigreffe majeure. Depuis lors, les efforts visant employer des techniques endovasculaires dans le traitement de l'aorte proximale se sont essentiellement limit s l'utilisation de dispositifs approuv s pour des indications non conformes, telles que l'exclusion des pseudo-an vrismes de l'aorte ascendante. R paration hybride en juin En 1991, le chirurgien ukrainien Nikolay Volodos et ses coll gues ont r alis la premi re r paration hybride de la crosse aortique103,104 ; 22 ans plus tard, Volodos a rapport que le patient tait toujours en vie.105 Contrairement aux approches purement endovasculaires, les r parations hybrides de la crosse aortique sont entr es dans le domaine clinique traditionnel, m me si elles restent controvers es. Les r parations hybrides de l'arcade impliquent une certaine forme de d branchement des vaisseaux brachioc phaliques (qui ne sont pas sans rappeler les approches par greffe en Y), suivie de l'exclusion endovasculaire de tout ou partie de l'arc aortique (Fig. 22-11). Bien que cette technique comporte de nombreuses variantes, elles impliquent souvent de coudre un greffon ramifi sur l'aorte ascendante proximale l'aide d'un clamp aortique partiel. Les branches du greffon sont ensuite cousues aux vaisseaux arqu s. Une fois l arcade d ramifi e , l an vrisme de l arcade peut tre exclu par une endogreffe. G n ralement, une approche de zone 0 (Fig. 22-12) est r alis e dans laquelle l'extr mit proximale de l'endoproth se est fix e dans l'aorte ascendante. D'autres approches hybrides visent tendre la r paration l'arcade distale et l'aorte thoracique descendante (voir la section suivante). Les arguments en faveur de l'utilisation d'une approche hybride pour traiter l'an vrisme de la crosse aortique incluent la possibilit d' viter le recours au pontage cardio-pulmonaire, l'arr t circulatoire et l'isch mie car-diac.59,60Il n'est pas encore clair si les r parations hybrides sont aussi durables que les |
Chirurgie de Schwartz | r parations traditionnelles car peu de temps moyen ou long. -des donn es trimestrielles ont t publi es, et il y en a tr s peu tudes comparatives.65 Les risques li s la proc dure comprennent le risque d embolisation et d accident vasculaire c r bral dus la manipulation de fils et de dispositifs dans la crosse aortique (ce risque semble tre plus lev dans les r parations de zone 0106), la dissection aortique aigu r trograde,107 l endofuite de type I108 et parapl gie.27 tant donn que la dissection r trograde iatrog ne de l'aorte ascendante est une complication particuli rement mortelle, des consid rations particuli res, notamment une gestion prudente de la pression art rielle et la manipulation des fils, sont recommand es pour viter ce probl me chez les patients qui subissent le d ploiement d'un stent hybride dans la zone 0 de l'arcade.109 Notamment, les patients pr sentant un diam tre aortique ascendant sup rieur 4,2 cm peuvent tre plus sensibles une dissection r trograde. Dans un effort pour Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86801/03/19 17:41 PM 869AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-11. Illustration d une r paration d arcade hybride Zone 0 . A. Un an vrisme de l'arcade distale s' tend jusqu' la face proximale de l'aorte thoracique descendante. B. Les vaisseaux brachioc phaliques sont d ramifi s sur un greffon en Y, et un greffon s par est utilis comme conduit pour le d ploiement endovasculaire ant rograde de l'endoproth se. C. Une fois la r paration termin e, la zone d'atterrissage proximale de l'endoproth se se trouve dans la zone 0. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.) Pour r duire le risque de dissection iatrog ne, certains centres ont commenc remplacer une petite section de l'aorte ascendante. avec une greffe en polyester standard de telle sorte que la zone d'atterrissage proximale de l'endoproth se comprend un mat riau proth tique plut t que du tissu aortique natif.107 An vrismes de l'aorte thoracique distale R paration ouverte Chez les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte thoracique descendante ou thoracoabdominale, plusieurs aspects du traitement, notamment l' valuation du risque pr op ratoire, la prise en charge anesth sique, le choix de l'incision et l'utilisation d'adjuvants protecteurs, sont dict s par l' tendue globale de l'atteinte aortique. Par d finition, les an vrismes de l'aorte thoracique descendante concernent la partie de l'aorte situ e entre l'art re sous-clavi re gauche et le diaphragme. Les an vrismes thoraciques coabdominaux peuvent concerner toute l aorte thoraco-abdominale, depuis l origine de l art re sous-clavi re gauche jusqu la bifurcation aortique. La r paration chirurgicale des an vrismes de l'aorte thoraco-abdominale est class e en fonction de l' tendue du remplacement aortique selon le syst me de classification de Crawford (Fig. 22-13). Degr I Les r parations d'un an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale impliquent la majeure partie de l'aorte thoracique descendante, commen ant g n ralement pr s de l'art re sous-clavi re gauche, et s' tendant jusqu' l'aorte abdominale surr nale. Les r parations de niveau II commencent galement pr s de l'art re sous-clavi re gauche, mais s' tendent distalement dans l'aorte abdominale sous-r nale et atteignent souvent la bifurcation aortique. Les r parations de degr III s tendent de l aorte thoracique descendante inf rieure (sous la sixi me c te) jusqu l abdomen. Les r parations IV commencent au niveau du hiatus diaphragmatique et impliquent souvent l'ensemble de l'aorte abdominale. Les an vrismes de l'aorte thoracique descendante qui ne se pr tent pas au traitement endovasculaire sont actuellement r par s par une thoracotomie gauche. Chez les patients pr sentant un an vrysme de l'aorte thoraco-abdominale, la thoracotomie s' tend travers la marge costale et dans l'abdomen.110 L'utilisation d'un tube endobronchique double lumi re permet une ventilation s lective du poumon droit et un d gonflage du poumon gauche. L'exposition transp riton ale de l'aorte thoraco-abdominale est obtenue en effectuant une rotation visc rale m diale et une division circonf rentielle du diaphragme. Durant une p riode de clampage aortique, le segment malade est remplac par un greffon en tube de polyester. Les art res secondaires importantes, notamment les art res intercostales et les art res coeliaques, m sent riques sup rieures et r nales, sont rattach es aux ouvertures pratiqu es sur le c t du greffon. Chez les patients atteints du syndrome de Marfan et d autres affections h r ditaires, des greffons s par s (8 et 10 mm) sur les branches visc rales sont souvent utilis s pour pr venir les an vrismes en plaques ult rieurs qui peuvent se d velopper dans le tissu aortique r siduel.111 Une maladie occlusive des art res visc rales et r nales est couramment rencontr lors de la r paration d un an vrisme ; les options pour corriger la st nose des vaisseaux ramifi s comprenn |
Chirurgie de Schwartz | ent l'endart riectomie, la pose d'un stent art riel direct et le pontage. Le clampage de l'aorte thoracique descendante provoque une isch mie de la moelle pini re et des visc res abdominaux. Les manifestations cliniquement significatives de l'isch mie h patique, pancr atique et intestinale sont relativement rares. Cependant, l'insuffisance r nale aigu et les l sions de la moelle pini re entra nant une parapl gie ou une parapar sie restent des causes majeures de morbidit et de mortalit apr s ces op rations. Par cons quent, plusieurs aspects de l'op ration sont consacr s minimiser l'isch mie vert brale et r nale (Tableau 22-3). Notre approche multimodale de la protection de la moelle pini re comprend une r paration rapide pour minimiser le temps de clampage aortique, une h parinisation syst mique mod r e (1,0 mg/kg) pour pr venir l'apparition d'AB5 dans les petits vaisseaux. cath ter en queue de cochonGaine d'administrationFil guide rigideUndeployedendograftCBrunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 86901/03/19 5:41 PM 870CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-13. Illustration de la classification Crawford de la r paration des an vrismes de l'aorte thora-coabdominale, bas e sur l' tendue du remplacement aortique. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)Art re carotide commune droiteArt re innomin eGauche Art re carotide communeArt re sous-clavi re gaucheClassifications des zones d'atterrissageFigure 22-12. Illustration des zones d'atterrissage Criado, utilis es pour d crire l'anatomie aortique lors d'une r paration endovasculaire thoracique. L'arc est le segment court qui comprend les origines des trois art res brachioc phaliques : l'art re innomin e, l'art re carotide commune gauche et l'art re sous-clavi re gauche. La zone 0 comprend l'aorte ascendante et l'origine de l'art re innomm e. La zone 1 comprend l'origine de l'art re carotide commune gauche. La zone 2 comprend l origine de l art re sous-clavi re gauche. La zone 3 est une courte section de l'aorte qui comprend les 2 cm imm diatement distal par rapport l'origine de l'art re sous-clavi re gauche, et la zone 4 commence l o se termine la zone 3. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)Tableau 22-3Strat gie actuelle pour la protection de la moelle pini re et des visc res pendant la r paration des an vrismes de l'aorte thoracique distaleToutes les tendues Hypothermie l g re permissive (32 C 34 C, nasopharyng ) H parinisation mod r e (1 mg/kg) Recollage agressif des art res segmentaires, notamment entre T8 et L1 S quentiel clampage aortique lorsque cela est possible Perfusion des art res r nales avec une solution cristallo de 4 C lorsque cela est possible R parations thoraco-abdominales de type Crawford I et II Drainage du liquide c phalo-rachidien Pontage cardiaque gauche pendant l'anastomose proximale Perfusion s lective de l'axe coeliaque et de l'art re m sent rique sup rieure pendant l'anastomosethrombose intercostale et visc rale, hypothermie permissive l g re (32 C 34 C [89,6 F 93,2 F] temp rature nasopharyng e), et rattachement des art res segmentaires intercostales et lombaires. Au fur et mesure que l'aorte est remplac e du proximal au distal, la pince aortique est d plac e s quentiellement vers des positions plus basses le long du greffon pour restaurer la perfusion dans les vaisseaux ramifi s nouvellement rattach s. Lors de r parations tendues de l'aorte thoraco-abdominale (c'est- -dire r parations Crawford d' tendue I et II), le drainage du liquide c phalo-rachidien est utilis pour am liorer la perfusion vert brale en r duisant la pression du liquide c phalo-rachidien. tant donn que les avantages de ce compl ment ont t confirm s dans un essai clinique randomis 112, son utilisation est recommand e dans les lignes directrices actuelles (recommandation de classe I, niveau B).44 Pendant le drainage du liquide c phalo-rachidien, la pression du liquide c phalorachidien est troitement surveill e et la la quantit de liquide limin e est soigneusement limit e pour viter la complication d vastatrice d'une h morragie intracr nienne.113 Les potentiels voqu s moteurs sont utilis s par certains groupes pour surveiller la moelle pini re tout au long de la vie. 114,115 Le pontage cardiaque gauche, qui assure la perfusion de l'aorte distale et de ses branches pendant la p riode de clampage, est galement utilis lors de r parations importantes de l'aorte thoraco-abdominale.116-118 tant donn que le pontage cardiaque gauche d charge le c ur, il est galement utile chez les patients pr sentant une mauvaise r serve cardiaque. Les canules de perfusion ballonnet connect es au circuit de pontage cardiaque gauche peuvent tre utilis es pour administrer du sang directement l'axe coeliaque et l'art re m sent rique sup rieure lors de leur r attachement. Les avantages potentiels de la r duction de l'isch mie h patique et intestinale comprennent respectivement une r duction des ri |
Chirurgie de Schwartz | sques de coagulopathie postop ratoire et de translocation bact rienne. Dans la mesure du possible, la protection r nale est obtenue en perfusant les reins avec des cristallo des froids (4 C [39,2 F]). Dans un essai clinique randomis , une diminution de la temp rature r nale s est av r e associ e une protection r nale, et l utilisation de cristallo des froids pr dit ind pendamment la pr servation de la fonction r nale.119 L arr t circulatoire hypothermique peut galement tre utilis lors de r parations de l aorte thoracique descendante ou thoraco-abdominale.120 Dans notre tude, centre, la principale indication de cette approche est l'incapacit de clamper l'aorte en raison d'une rupture, d'un an vrisme de tr s grande taille ou d'une extension de l'aorte. an vrisme dans la crosse distale de l'aorte transverse, ou parce qu'une r paration endovasculaire ant rieure emp che le clampage.67 Comme indiqu pr c demment, la r paration compl te d'un an vrisme tendu impliquant l'aorte ascendante, la crosse et l'aorte thoracique descendante n cessite g n ralement une ouverture par tapes 7Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87001/03 /19 17h41 871AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-14. Illustration de la technique de la trompe d l phant invers e utilisant une approche traditionnelle en lots pour le remplacement total de la crosse aortique. A. Stade 1 : L'aorte distale est r par e par une approche thoraco-abdominale gauche. L'an vrisme est ouvert apr s que l'aorte soit clamp e entre l'art re carotide commune gauche et l'art re sous-clavi re gauche, qui est galement clamp e. Avant de r aliser l anastomose proximale, l extr mit du greffon est partiellement invagin e pour laisser un tronc pour la r paration ult rieure. Les art res intercostales proximales sont sutur es. B. Une fois la ligne de suture proximale termin e, les clamps sont repositionn s pour r tablir le flux sanguin vers l'art re sous-clavi re gauche. La r paration est compl t e en rattachant les art res intercostales perm ables une ouverture du c t du greffon et en cr ant une anastomose distale biseaut e au niveau des branches visc rales. C. Stade 2 : L'aorte proximale est r par e par une sternotomie m diane. La crosse aortique est ouverte sous arr t circulatoire hypothermique. Le tronc est retir et utilis pour remplacer la crosse aortique et l aorte ascendante. Cela limine le besoin d une nouvelle anastomose distale et simplifie la proc dure. Arr t circulatoire et temps op ratoire, ainsi que leur les risques qui en d coulent, sont r duits. D. La r paration termin e en deux tapes de l ensemble de l aorte thoracique. (Modifi avec la permission de Coselli JS, LeMaire SA, Carter SA, et al : La technique de la trompe d' l phant invers e utilis e pour le traitement des an vrismes complexes de l'ensemble de l'aorte thoracique, Ann Thorac Surg. 2005 Dec;80(6):2166- 2172. )op rations ou une approche hybride. Dans de telles proc dures, lorsque le composant descendant ou thoraco-abdominal est symptomatique (par exemple, provoque des maux de dos ou s'est rompu) ou est disproportionn (par rapport l'aorte ascendante), le segment distal est trait lors de l'op ration initiale et la r paration de l'aorte ascendante est effectu e. Le retrait de l'aorte et de la crosse aortique transverse est effectu comme deuxi me proc dure. Une r paration invers e de la trompe d' l phant, dans laquelle une partie de l'extr mit proximale du greffon aortique est invers e vers le bas dans la lumi re, peut tre r alis e lors de la premi re op ration ; cette technique facilite la r paration de deuxi me tape de l'aorte ascendante et de la crosse aortique transverse (Fig. 22-14).121 Bien que l'isch mie m dullaire et l'insuffisance r nale retiennent le plus l'attention, plusieurs autres complications m ritent d' tre prises en consid ration. La complication la plus courante des r parations importantes est la dysfonction pulmonaire. Dans les an vrismes adjacents l'art re sous-clavi re gauche, les nerfs vague et laryng r current gauche adh rent souvent la paroi aortique et sont donc susceptibles d' tre bless s. Une paralysie des cordes vocales doit tre suspect e chez les patients pr sentant un enrouement postop ratoire et la pr sence de l sions nerveuses doit tre confirm e par un examen endoscopique. La paralysie des cordes vocales peut tre trait e efficacement par m dialisation directe des cordes vocales (thyroplastie de type 1).122 L sion de l' sophage pendant Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87101/03/19 5:41 PM 872CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-15. Illustration d une r paration d un an vrisme de l aorte thoraco-abdominale chez un patient porteur d une greffe d art re thoracique interne gauche perm able l art re coronaire descendante ant rieure gauche. L'anastomose proximale est r alis e tandis que l'aorte est serr e entre les art res carotide commune gauche et sous-clavi re. La perfusion myocardique est maintenue gr ce |
Chirurgie de Schwartz | au pontage carotido-sous-clavier. (Modifi avec la permission de Jones MM, Akay M, Murariu D et al : Safe aortic cross clamping in patients with patent internal thoracic artery greffons. Ann Thorac Surg. 2010 Apr;89(4):e31-e32.)le l'anastomose proximale peut avoir des cons quences catastrophiques. S parer soigneusement l'aorte thoracique descendante proximale de l' sophage sous-jacent avant d'effectuer l'anastomose proximale minimise le risque de fistule aorto- sophagienne secondaire. Chez les patients ayant d j subi un pontage aorto-coronarien avec une greffe d'art re thoracique interne gauche, le clampage proximal de l'art re sous-clavi re gauche peut pr cipiter une isch mie myocardique s v re et un arr t cardiaque. Lorsque la n cessit d'un clampage cet endroit est anticip e chez ces patients, un pontage carotide commune gauche vers sous-clavi re est r alis pour pr venir les complications cardiaques (Fig. 22-15).123 R paration endovasculaire An vrismes de l'aorte thoracique descendante La r paration par stent-greffe est devenue la norme. traitement pour les patients pr sentant un an vrisme de l'aorte thoracique descendante.55,56,124 Bien que la r paration aortique avec un Si l'endoproth se a t rapport e par Volodos103,104 au milieu des ann es 1980, c'est le rapport de Parodi et ses associ s125 sur l'utilisation d'une endoproth se endovasculaire pour r parer l'an vrisme de l'aorte abdominale qui a suscit un grand int r t pour le d veloppement de cette approche. Trois ans seulement apr s la publication de ce rapport fondateur, Dake et ses coll gues126 ont rapport avoir r alis une r paration endovasculaire de l'aorte thoracique descendante avec des endoproth ses faites maison chez 13 patients. Des lignes directrices pour l'utilisation de la r paration endovasculaire dans les maladies de l'aorte thoracique ont t publi es44 et rapportent des normes pour d crire uniform ment le processus de r paration endovasculaire ont t tablies.127 Bien que l'endogreffe ait t initialement approuv e pour traiter les l sions d g n ratives thoraciques descendantes an vrisme de l'aorte, des dispositifs plus r cents ont t approuv s pour une utilisation dans le traitement de diverses pathologies de l'aorte thoracique descendante, notamment les l sions contondantes de l'aorte, les ulc res aortiques p n trants (voir la section suivante), la coarcta et la dissection. Bien que l'utilisation d'endoproth ses-greffes en cas d'infection aortique ne soit pas id ale, les patients pr sentant une fistule ou un an vrisme mycotique sont parfois trait s avec des dispositifs endovasculaires comme pont vers une r paration ouverte. Chez les patients g s pr sentant une comorbidit s v re et les patients ayant d j subi une chirurgie aortique thoracique complexe proc dures, la r paration endovasculaire est une alternative particuli rement int ressante aux proc dures chirurgicales ouvertes standards.128 Les patients qui subissent une r paration endovasculaire ont tendance avoir une incidence plus faible de complications perop ratoires, une dur e de s jour plus courte et une probabilit plus lev e d' tre renvoy s chez eux que ceux qui subissent une r paration ouverte.129 Comme mentionn pr c demment, la s lection appropri e des patients d pend de mesures sp cifiques prises partir des angiographies CT pr op ratoires. Pour prot ger les patients contre l'isch mie de la moelle pini re pendant la r paration endovasculaire de l'aorte thoracique descendante, la man uvre la plus importante est de maintenir la pression art rielle moyenne de perfusion entre 90 et 110 mmHg apr s le d ploiement de l'endoproth se. Chez les patients ayant d j subi une r paration ouverte ou endovasculaire d un an vrisme de l aorte abdominale, le drainage du liquide c phalo-rachidien est recommand .130 La premi re tape du processus La proc dure de r paration consiste obtenir un acc s vasculaire appropri pour l insertion de l endoproth se thoracique. Si l'art re f morale ne peut pas accueillir la gaine n cessaire, alors une art re iliaque est expos e. Si n cessaire, un greffon peut tre cousu bout c t sur l art re iliaque pour faciliter le d ploiement de l endoproth se. Apr s l'administration de 5 000 10 000 unit s d'h parine, un fil guide et la gaine d'administration sont g n ralement ins r s dans l'art re d'acc s sous guidage fluoroscopique ; selon le dispositif endovasculaire utilis , l'endoproth se-greffe peut tre avanc e travers une gaine ou sans gaine. L'endogreffe est ensuite avanc e dans l'aorte et correctement positionn e. Notez que la meilleure vue de l arc distal et de l aorte thoracique descendante est g n ralement en position oblique ant rieure gauche, un angle d environ 40 50 . Le dispositif est ensuite d ploy et les extr mit s proximale et distale peuvent tre gonfl es pour une meilleure apposition de l'endoproth se sur la paroi aortique. Une aortographie est ensuite r alis e pour exclure toute endofuite et de la protam |
Chirurgie de Schwartz | ine est administr e. Comme alternative l'aortographie, l' chographie intravasculaire (IVUS) peut tre utilis e pour identifier les zones d'atterrissage proximales et distales, et l'ensemble de la proc dure peut tre r alis e avec un contraste minimal ou nul. Bien qu'il ne soit pas rare de couvrir l'art re sous-clavi re gauche avec l'endoproth se pour allonger la zone d'atterrissage proximale131, les r sultats sugg rent que le risque de complications m dullaires est accru lorsque l'art re sous-clavi re est couverte et non revascularis e, probablement en raison d'une perte de circulation collat rale vers la moelle pini re.132 Pour viter cette complication, un pontage carotide-sous-clavier peut tre facilement construit pour maintenir le flux sanguin de l'art re vert brale et minimiser les l sions neurologiques (Fig. 22-16).133,134. De plus, des tudes r centes sugg rent que la revascularisation de l'art re sous-clavi re gauche est associ e un risque d'accident vasculaire c r bral plus faible chez les patients chez lesquels une endogreffe a t d ploy e dans la zone 2 et a couvert la art re sous-clavi re gauche.135 De plus, de nouvelles g n rations d'endoproth ses-greffes sont con ues avec des branches lat rales qui peuvent tre plac es dans l'art re sous-clavi re gauche. Cette caract ristique est particuli rement int ressante si le col proximal est court ou si le patient pr sente un pontage aortocoronarien ant rieur descendant de l'art re thoracique interne gauche vers la gauche. Les indications de revascularisation de l'art re sous-clavi re gauche comprennent un pontage aorto-coronarien ant rieur avec art re thoracique interne perm able, art re vert brale gauche dominante, an vrisme provenant de l'art re sous-clavi re gauche, fistule art rio-veineuse du bras gauche et couverture d'un long segment de l'aorte thoracique descendante. Ach vement de la trompe d' l phant Chez certains patients, les r parations compl tes de la trompe d' l phant peuvent tre effectu es par une approche endovasculaire (voir Fig. 22-8C), plut t que par l'op ration ouverte traditionnelle par thoracotomie.136 Rappelons qu'une trompe d' l phant est utilis e lorsqu'un an vrisme de l'aorte s' tend de l'arc distal l'aorte thoracique descendante. Une endogreffe peut tre d ploy e au moment de la construction de la trompe d' l phant ou au cours d'une proc dure distincte ult rieure.97,107,137 Lorsque le stent est d ploy de mani re r trograde au cours d'une proc dure de deuxi me tape, la proc dure est facilit e en pla ant des marqueurs radio-opaques l'extr mit de la trompe de l' l phant lors de la premi re tape de la proc dure. Cela permet d'identifier l'extr mit distale du tronc par fluoroscopie. Un fil guide peut ensuite tre manipul dans le tronc et avanc dans l'aorte ascendante pour la stabiliser pendant le d ploiement du stent. Notez que faire avancer un fil de mani re r trograde depuis l art re f morale jusqu la trompe de l l phant peut s av rer difficile. Parfois, le fil doit tre avanc de mani re ant rograde partir d une art re brachiale. La technique de la trompe d' l phant congel e, dans laquelle une courte endoproth se est pos e ant rograde l'int rieur de la trompe, peut tre utilis e pour effectuer la r paration compl te en une seule tape ou pour faciliter la deuxi me tape.89,90 An vrismes de l'aorte thoraco-abdominale Bien que la r paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale reste exp rimentale , cela s'est av r r alisable dans une poign e de centres sp cialis s. Les r parations endovasculaires des an vrismes de l aorte thoraco-abdominale sont assez complexes, car au moins une des art res visc rales est incorpor e la r paration. Le nombre de branches visc rales qui doivent tre trait es varie en fonction de l' tendue de la couverture aortique.138 Les types d'endoproth ses-greffes utilis es comprennent les greffes fenestr es, les greffes fen tr es renforc es, les greffes ramifi es ou revers, les combinaisons modulaires de greffes et les endoproth ses multicouches.139 Fenestrations des greffes et les vaisseaux ramifi s sont g n ralement align s l'aide de ballons d'angioplastie gonflables. Le temps de proc dure n'est pas n gligeable, pas plus que la quantit de produit de contraste n cessaire pour obtenir les images tr s d taill es n cessaires la planification de ces proc dures. De plus, certains des stent-greffes utilis s dans la r paration endovasculaire des an vrismes de l'aorte thoracoabdominale sont fabriqu s sur mesure l'avance et peuvent donc prendre plusieurs semaines obtenir ; par cons quent, leur utilisation est limit e aux cas de r paration lective.107 Dans le cadre des efforts visant acc l rer la r paration et utiliser des dispositifs disponibles dans le commerce, des approches de greffe parall les, qui utilisent une combinaison de stents de grand et de petit diam tre, ont t signal es.140 Et, bien que certains centres maintenant proposent une couverture |
Chirurgie de Schwartz | distale de l'axe coeliaque141 pour les r parations d'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale de degr I, cette approche potentiellement risqu e n'est pas largement utilis e. Il convient de noter que, comme la r paration ouverte d'un an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale, la r paration endovasculaire comporte des risques de parapl gie, d'insuffisance r nale, d'accident vasculaire c r bral. , et la mort, malgr les avantages apparents du fait qu'il s'agit d'une proc dure moins invasive. Notamment, les rapports des centres exp riment s dans la r paration endovasculaire de l'aorte thoraco-abdominale d crivent principalement des r parations IV d' tendue limit e.64 Bien que la technologie progresse rapidement, l'heure actuelle, la r paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale doit tre consid r e comme exp rimentale. une option salvatrice chez les patients pr sentant un risque chirurgical lev , tels que ceux qui ont r serve physiologique limit e, sont d'un ge avanc ou pr sentent des comorbidit s importantes. Les proc dures hybrides utilisent des techniques chirurgicales ouvertes pour rediriger l'apport sanguin vers les art res visc rales afin que leurs origines aortiques puissent tre recouvertes par des endoproth ses sans provoquer d'isch mie visc rale (Fig. 22-17). Des m thodes endovasculaires sont ensuite utilis es (soit dans le cadre de la m me proc dure, soit un stade ult rieur) pour r parer l'an vrisme de l'aorte, souvent avec de simples endoproth ses tubulaires ; ces dispositifs sont plus facilement disponibles que les endoproth ses modulaires personnalis es d ploy es dans les r parations strictement endovasculaires. Dans l ensemble, les r sultats de la r paration hybride des an vrismes de l aorte thoraco-abdominale ont t quelque peu d cevants.144 Cependant, une poign e de centres signalent des r sultats acceptables chez les patients haut risque, en particulier lorsqu une approche hybride par tapes est utilis e.145Consid rations postop ratoires Proc dures ouvertes Les anastomoses aortiques sont souvent extr mement fragiles pendant la p riode postop ratoire pr coce. M me de brefs pisodes d'hypertension postop ratoire peuvent perturber les lignes de suture et pr cipiter des saignements s v res ou la formation de pseudo-an vrismes. Par cons quent, pendant les premi res 24 48 heures, un contr le m ticuleux de la pression art rielle est maintenu pour prot ger l int grit des anastomoses. G n ralement, nous utilisons g n reusement des agents vasoactifs IV pour maintenir la pression art rielle moyenne entre 80 et 90 mmHg. Chez les patients pr sentant un tissu aortique extr mement friable, comme ceux atteints du syndrome de Marfan, nous abaissons la plage cible entre 70 et 80 mmHg. C'est un exercice d' quilibre d licat car il faut tre Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87301/03/19 5:41 PM 874CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-16. Illustration d une r paration hybride Zone 2 de l aorte thoracique descendante proximale. A. La repr sentation pr op ratoire de l'an vrisme montre que la mise en place d'une zone d'atterrissage proximale de 2 cm pour une endoproth se n cessitera de recouvrir l'origine de l'art re sous-clavi re gauche. B. Par une approche supraclaviculaire, un pontage de l'art re carotide commune gauche vers l'art re sous-clavi re gauche est effectu pour r orienter la circulation et cr er une zone d'atterrissage pour l'endoproth se. Une fois le pontage termin , l art re sous-clavi re gauche est ligatur e proximit du greffon. C. Dans la r paration hybride termin e, l'an vrisme a t exclu avec succ s par une endoproth se qui recouvre l'origine de l'art re sous-clavi re gauche, et la zone d'atterrissage proximale de l'endoproth se se trouve dans la zone 2. Il est important de noter que le flux sanguin vers l'art re vert brale gauche et le bras est pr serv par le pontage. (Reproduit avec la permission de Bozinovski J, LeMaire SA, Weldon SA : Hybrid Repairs of the Distal Aortic Arch and Proximal Descending Thoracic Aorta, Oper Tech Thorac Cardiovasc Surg 2007;12(3):167- 177.)VertebralarterySubclavianarteryPhrenicnerveAnterior Scalenemuscle (divis )Interne thoracicarterySternocl idomasto dienmuscle (divis )Carotide commune arteryVagusnerveABCBrunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87401/03/19 5:41 PM 875AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-17. Illustration d'une approche hybride Zone 0 combinant techniques ouvertes et endovasculaires pour la r paration d'une l sion aortique tendue. an vrisme. La d branchement de l'arc et des segments thoracoab-dominaux permet l'utilisation d'une s rie d'endoproth ses endovasculaires pour exclure l'ensemble de l'an vrisme. Notez que l'afflux art riel pour les art res visc rales d ramifi es provient de l'art re iliaque commune gauche. site d'atterrissage (Type Ib), ou module de branchement, fenestration ou bouchon (Type Ic) R intervention pr coce pour am liorer l' tanch it ou conversion |
Chirurgie de Schwartz | en chirurgie ouverteType II Perfusion r trograde du sac des art res collat rales exclues Surveillance ; occlusion selon les besoins avec interventions percutan es ou autresType III Joint incomplet entre un stent-greffe ou un module superpos (Type IIIa) ou d chirure du tissu greff (Type IIIb) R intervention pr coce pour couvrir ou conversion en chirurgie ouverteType IV Perfusion du sac due porosit du mat riau Surveillance ; r intervention au besoin pour regarnir l'endoproth seType V Expansion du sac sans source identifiable Surveillance; r intervention au besoin pour regarnir l'endoproth se en tenant compte de la perfusion de la moelle pini re et viter les p riodes d'hypotension relative tout en maintenant ces basses pressions. Proc dures endovasculaires De nombreuses complications sont directement li es la manipulation du syst me de diffusion dans les art res iliaques et l'aorte.146 Les patients pr sentant de petites art res ilio-f morales calcifi es et tordues courent un risque particuli rement lev de rupture de l'art re iliaque potentiellement mortelle. Bien que relativement rare, la dissection r trograde iatrog ne aigu de la crosse aortique et de l'aorte ascendante est une complication potentiellement mortelle qui n cessite une r paration d'urgence de l'aorte ascendante et de la crosse aortique par sternotomie et pontage cardio-pulmonaire.109 Les facteurs de risque les plus importants de cette complication comprennent manipulation imprudente des fils et des cath ters, ballonnement proximal agressif (surtout en cas de dissection aigu de l'aorte thoracique descendante), et r paration hybride de l'arcade dans laquelle l'aorte ascendante native est dilat e (plus de 4 cm). La dissection proximale r trograde transforme un an vrisme localis de l'aorte thoracique descendante en un probl me aigu impliquant l'ensemble de l'aorte thoracique. Il convient de noter qu'une dissection aortique r trograde peut galement survenir plusieurs mois apr s la r paration initiale.147Une autre complication importante de la greffe d'endoproth se aortique thoracique descendante est l'endofuite. Une endofuite se produit lorsqu'il y a un flux sanguin persistant (visible sur l'imagerie radiologique) dans le sac an vrismal, et elle peut survenir au cours de la proc dure initiale ou se d velopper avec le temps. Bien que les endofuites soient une complication relativement courante148,149, elles ne sont pas b nignes car elles entra nent une pressurisation continue du sac, ce qui peut provoquer une expansion, voire une rupture. Ces complications sont class es (Tableau 22-4) selon le site de la fuite.127 Bien que toutes les endofuites puissent voluer de telle sorte qu'elles puissent tre consid r es comme mettant la vie en danger, les endofuites de type I et de type III n cessitent g n ralement une intervention pr coce et agressive. Les directives de d claration r cemment publi es facilitent la normalisation des rapports.127D'autres complications comprennent le mauvais d ploiement de l'endoproth se, la migration du dispositif, le vrillage ou le repliement de l'endoproth se et l'infection de l'endoproth se, y compris la fistule. Bien que toutes les complications li es aux endoproth ses-greffes ne soient pas mortelles, les r parations endovasculaires doivent tre effectu es par des quipes d'experts qualifi es pour r soudre la vari t de probl mes qui peuvent survenir ; certains patients peuvent devoir retirer ces dispositifs et les remplacer par des greffons en polyester.67,68,150,151 Les complications de la r paration endovasculaire sont relativement fr quentes, c'est pourquoi une surveillance par imagerie radiologique r guli re est de la plus haute importance.Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87501/03/19 5 : 16h00 876CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIAORTIC DISSECTIONPathologie et classificationLa dissection aortique, l' v nement catastrophique le plus courant impliquant l'aorte, est une s paration progressive des couches de la paroi aortique qui se produit g n ralement apr s la formation d'une d chirure dans l'intima et la m dia interne. Au fur et mesure que la s paration des couches de la m dia se propage, deux canaux se forment g n ralement (Fig. 22-18) : la lumi re d'origine, qui reste bord e par l'intima et qui est appel e la vraie lumi re, et le canal nouvellement form l'int rieur des couches. des m dias, ce qu'on appelle la fausse lumi re. La membrane diss quante s pare les vraies et fausses lumi res. Des d chirures suppl mentaires dans la membrane de dissection qui permettent la communication entre les deux canaux sont appel es sites de r entr e. Bien que la s paration des couches progresse principalement distalement le long de l aorte, elle peut galement se d rouler dans une direction proximale ; ce processus est souvent appel extension proximale ou dissection r trograde. La perturbation importante de la paroi aortique a de graves cons quences anatomiques (Fig. 22-19). Premi rement, la paroi exter |
Chirurgie de Schwartz | ne de la fausse lumi re est extr mement fine, enflamm e et fragile, ce qui la rend sujette l expansion ou la rupture face un stress h modynamique continu. Deuxi mement, la fausse lumi re en expansion peut comprimer la vraie lumi re et provoquer un syndrome de malperfusion en interf rant avec le flux sanguin dans l'aorte ou l'un de ses vaisseaux ramifi s, y compris les art res coronaires, carotides, intercostales, visc rales, r nales et iliaques. Enfin, lorsque la s paration des couches se produit au sein de la racine aortique, les commissures valvulaires aortiques peuvent se d sarticuler, ce qui entra ne une r gurgitation valvulaire aigu . Les cons quences cliniques de chacune de ces s quelles sont abord es en d tail dans la section sur les manifestations cliniques. Dissection vs An vrisme. La relation entre la dissection et la maladie an vrismale doit tre clarifi e. La dissection et l'an vrisme sont des entit s distinctes, m me s'ils coexistent souvent et constituent des facteurs de risque mutuels. Dans certains cas, la dissection se produit chez des patients sans an vrisme, et la dilatation progressive ult rieure de la paroi aortique externe affaiblie aboutit finalement un an vrisme. En revanche, chez les patients pr sentant des an vrismes d g n ratifs, la d t rioration continue de la paroi aortique peut conduire une dissection superpos e. Le terme galvaud d'an vrisme diss quant doit tre r serv cette situation pr cise.Classification. des fins de prise en charge, les dissections aortiques sont class es selon leur localisation et leur chronicit . Les am liorations de l'imagerie ont de plus en plus r v l des variantes de dissection aortique qui repr sentent probablement diff rentes formes tout au long du spectre de cette affection. Localisation Pour guider le traitement, les dissections sont class es en fonction de leur localisation anatomique et de leur tendue. Les deux syst mes de classification traditionnels qui restent couramment utilis s sont les syst mes de classification DeBakey et Stanford. (Fig. 22-20).152,153 Dans leurs formes actuelles, ces deux sch mas d crivent les segments de l'aorte impliqu s dans la dissection, plut t que le site de la d chirure intimale initiale. Le principal inconv nient du syst me de classification de Stanford est qu il ne fait pas de distinction entre les patients pr sentant une dissection isol e de l aorte ascendante et les patients pr sentant une dissection impliquant l ensemble de l aorte. Les deux types de patients seraient class s comme ayant une dissection de type A, malgr le fait que leur traitement, leur suivi et leur pronostic sont sensiblement diff rents. D'autres sch mas de classification incluent celui de Borst et ses associ s,154 dans lequel l'aorte ascendante et descendante est prise en compte. de mani re ind pendante ; la modification r cente de la classification DeBakey par Tsagakis et al,155 qui tend la dissection de type II la crosse aortique ; et la modification Penn de la classification de Stanford156,157, qui largit la classification pour inclure la pr sence de tissus et une malperfusion globale. Ces modifications peuvent aider mieux rationaliser l'intervention chirurgicale primaire.Aorte normaleDissection aortiqueH matome intra-muralUlc re aortique p n trantFigure 22- 18. Illustration de coupes longitudinales de la paroi et de la lumi re aortique. Le sang circule librement en aval dans le tissu aortique normal. Dans la dissection aortique classique, le sang p n trant dans la m dia par une d chirure cr e un faux canal dans la paroi. Les h matomes intra-muros surviennent lorsqu'une h morragie du vasa vasorum provoque une accumulation de sang dans les m dias ; l'intima est intacte. Les ulc res aortiques p n trants sont des l sions ath roscl reuses profondes qui s'enfouissent dans la paroi aortique et permettent au sang de p n trer dans la m dia. Dans chacune de ces conditions, la paroi aortique externe est gravement affaiblie et sujette la rupture.Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87601/03/19 5:42 PM 877AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-19. Illustration des cons quences anatomiques potentielles de la dissection aortique, avec un diagramme cartographi des r gions touch es (encadr ). A. Rupture de l'aorte ascendante et tamponnade cardiaque. B. Perturbation du flux sanguin coronaire. C. L sion de la valvule aortique provoquant une r gurgitation. D, E et F. Flux sanguin compromis vers les vaisseaux ramifi s, entra nant des complications isch miques. (Adapt avec la permission de Creager MA, Dzau VS, Loscalzo J : Vascular Medicine, 7e d. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2006.)Figure 22-20. Illustration des sch mas de classification de la dissection aortique en fonction des parties de l'aorte impliqu es. La dissection peut tre limit e l'aorte ascendante ( gauche) ou l'aorte descendante (au milieu), ou elle peut impliquer l'aorte enti re ( droite). (Utilis avec la permission du Baylo |
Chirurgie de Schwartz | r College of Medicine.)ABCDEFBrunicardi_Ch22_p0853- p0896.indd 87701/03/19 5:42 PM 878CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITDM avec contraste am lior Transfert la salle d'op ration, intubation, TEE de diagnosticDissection aigu suspect eDissection aortique ? Ascendant dissection aortique (Stanford A ou DeBakey I ou II) ? tude de diagnostic secondaire (ARM, ETO, oraortographie) Op ration d'urgence Op ration d'urgence Transfert aux soins intensifs pour une stabilisation plus pouss e et un bilan diagnostique Transfert l'unit de soins intensifs pour le contr le de la pression art rielle, th rapie anti-impulsions Endovasculaire d'urgence (fenestration, stent) ououvrir interventionOuiOuiOuiOuiOuiNonNonNonNonNonNonAutres examens diagnostiquesH modynamiquement stable ?Th rapie anti-impulsionnelle (b tabloquants), contr le de la pression art rielleDissection aortique ?Dissection aortique descendante compliqu e (malperfusion, rupture) ?Gestion de la dissection aortique aigu Dissection aortique ascendante (Stanford A ou DeBakey I ou II) ?Figure 22-21. Algorithme utilis pour faciliter les d cisions concernant le traitement de la dissection aortique aigu . CT = tomodensitom trie ; ARM = angiographie par r sonance magn tique ; TEE = chocardiographie trans sophagienne. Quel que soit le syst me utilis , les patients pr sentant une dissection aortique ascendante isol e subissent g n ralement une op ration d'urgence, tout comme les patients pr sentant une dissection impliquant la fois les segments thoraciques ascendants et descendants. Les patients pr sentant une dissection isol e de l'aorte thoracique descendante et abdominale sont g n ralement trait s m dicalement, moins que des complications n cessitant une intervention chirurgicale ne se d veloppent. Comprendre l' tendue pr cise de la dissection est devenu de plus en plus important car certains centres aortiques envisagent d'augmenter les r parations aortiques ascendantes traditionnelles avec des techniques endovasculaires pour traiter les segments aortiques distaux diss qu s.158 Chronicit La dissection aortique est galement class e en fonction du temps coul depuis la d chirure initiale. La dissection est consid r e comme aigu dans les 14 jours suivant la d chirure initiale ; apr s 14 jours, la dissection est consid r e comme chronique. Bien qu'arbitraire, la distinction entre dissections aigu s et chroniques a des implications importantes, non seulement pour la prise de d cision concernant les strat gies de prise en charge p riop ratoire et les techniques op ratoires, mais galement pour l' valuation des r sultats chirurgicaux. La figure 22-21 fournit un algorithme pour la prise en charge de la dissection aortique aigu . Compte tenu de l'importance de l'acuit , Borst et ses collaborateurs154 ont propos une troisi me phase, appel e subaigu , pour d crire la transition entre les phases aigu et chronique. La p riode subaigu s' tend de 15 60 jours apr s la d chirure initiale. Bien que la phase aigu traditionnelle de 14 jours soit d pass e, les patients pr sentant une dissection subaigu continuent de souffrir. avoir des tissus aortiques extr mement fragiles, ce qui peut compliquer le traitement op ratoire et augmenter les risques associ s la chirurgie. R cemment, les enqu teurs du Registre international des dissections aortiques aigu s (IRAD) ont propos un nouveau syst me de classification pour caract riser les phases de la dissection aortique. dissection : la p riode dans les 24 heures suivant l'apparition des sympt mes a t d finie comme hyperaigu , la p riode entre 2 et 7 jours a t d finie comme aigu , la p riode entre 8 et 30 jours a t d finie comme subaigu et la p riode au-del de 30 jours a t d finie comme chronique.159Variantes Comme indiqu pr c demment, les progr s de l'imagerie non invasive de l'aorte ont r v l des variantes de la dissection aortique (voir Fig. 22-18). Le terme r cemment introduit de syndrome aortique aigu englobe la dissection aortique classique et ses variantes. D'autres syndromes aortiques, autrefois consid r s comme rares, comprennent l'h matome intra-muros (IMH) et l'ulc re aortique p n trant (PAU). Bien que la question soit quelque peu controvers e, le consensus actuel est que, dans la plupart des cas, ces variantes de dissection doivent tre trait es de mani re identique la dissection classique. Une IMH est une collection de sang dans la paroi aortique, sans d chirure intimale, c'est- -dire on pense que cela est d une rupture du vasa vasorum dans les m dias. L'accumulation de sang peut entra ner une d chirure intimale secondaire qui conduit finalement une dissection.160 tant donn que l'IMH et la dissection aortique repr sentent un continuum, il est possible que l'IMH soit moins fr quemment observ e que la dissection aortique, car l'IMH progresse rapidement vers une v ritable dissection. La pr valence de l'IMH chez les patients atteints de syndromes aortiques aigus est d'environ 6 %, et 16 % pro |
Chirurgie de Schwartz | gressent vers une dissection compl te.161 Un IMH peut tre class en fonction de son emplacement (c'est- -dire ascendant ou descendant) et doit tre trait de la m me mani re que dissection classique.162Une PAU est essentiellement une plaque ath roscl reuse perturb e qui se projette dans la paroi aortique et est associ e un h matome environnant. Finalement, l ulc re peut p n trer dans la paroi aortique, ce qui entra ne une dissection ou une rupture. Le taux de progression de la maladie est plus lev que celui de l'IMH seul.163Causes et ant c dents cliniquesLa dissection aortique est une affection mortelle avec une incidence rapport e de 3,5 pour 100 000 aux tats-Unis.164 Sans traitement m dical ou chirurgical moderne appropri , la plupart des patients (environ 90 %) d c dent dans les trois mois suivant la dissection, principalement par rupture.165,166 Bien que plusieurs facteurs de risque de dissection aortique aient t identifi s, les causes sp cifiques restent inconnus. En fin de compte, toute condition qui affaiblit la paroi aortique augmente le risque de dissection aortique. Des facteurs de risque cardiovasculaire g n raux courants, tels que le tabagisme, l'hypertension, l'ath roscl rose et l'hypercholest rol mie, sont associ s la dissection aortique. Les patients pr sentant des formes h r ditaires d'aortopathie, d'aortite, de valvule aortique bicuspide ou de maladie d g n rative m diale pr existante courent un risque de dissection, surtout s'ils ont d j un an vrisme de l'aorte thoracique.24 Les l sions aortiques lors d'un cath t risme cardiaque, d'une intervention chirurgicale ou d'une r paration endovasculaire de l'aorte sont courantes. cause de dissection iatrog ne. D autres affections associ es la dissection aortique comprennent l abus de coca ne et d amph tamine167, ainsi qu un stress motionnel grave ou un effort physique extr me, comme lors de l halt rophilie.168. Les progr s dans la compr hension des m canismes mol culaires l origine des an vrismes de l aorte abdominale ont donn lieu des recherches similaires sur dissection de l'aorte thoracique.169-171Manifestations cliniquesLe d but de la dissection est souvent associ de graves douleurs thoraciques ou dorsales, classiquement d crites comme une d chirure qui migre. Tableau 22-5 Complications anatomiques de la dissection aortique et leurs sympt mes et signes associ s MANIFESTATIONS ANATOMIQUES SYMPT MES ET SIGNES Valvule aortique insuffisance Dyspn e Murmur R les pulmonaires Choc Malperfusion coronarienne Douleur thoracique caract ristiques de l'angine Naus es/vomissements Choc Modifications isch miques l' lectrocardiogramme Enzymes cardiaques lev es Tamponnade p ricardique Dyspn e Distension veineuse jugulaire Pouls paradoxal Tonalit s cardiaques touff es Choc lectrocardiogramme basse tension Art re sous-clavi re ou ilio-f morale MalperfusionExtr mit froide et douloureuseD ficits sensoriels et moteurs des extr mit sD ficit du pouls p riph riqueMalperfusion de l'art re carotideSyncopeD ficit neurologique focal (transitoire ou persistant)D ficit du pouls carotidienComaMalperfusion vert braleParapl gieIncontinenceMalperfusion m sent riqueNaus es/vomissementsDouleur abdominaleMalperfusion r naleOligurie ou anurieH maturiadistalement mesure que la dissection progresse le long de la section aorte. La localisation de la douleur indique souvent quels segments aortiques sont impliqu s. Une douleur dans la partie ant rieure de la poitrine sugg re une atteinte de l'aorte ascendante, tandis qu'une douleur dans le dos et l'abdomen indique g n ralement une atteinte de l'aorte descendante et thora-coabdominale. Les s quelles cliniques suppl mentaires d une dissection aortique aigu varient consid rablement et sont mieux consid r es en termes de manifestations anatomiques potentielles de la dissection chaque niveau de l aorte (voir Fig. 22-19 et Tableau 22-5). Ainsi, les complications potentielles de la dissection de l'aorte (et des art res secondaires impliqu es) peuvent inclure l'isch mie cardiaque (art re coronaire) ou tamponnade, accident vasculaire c r bral (art res brachioc phaliques), parapl gie ou parapar sie (art res intercostales), isch mie m sent rique (art re m sent rique sup rieure), insuffisance r nale (art res r nales) et isch mie des membres ou perte de la fonction motrice (art res brachiales ou f morales). la dissection aortique peut blesser directement la valvule aortique, provoquant une r gurgitation. La gravit de la r gurgitation varie en fonction du degr de perturbation des commissures, qui va de la s paration partielle d'une seule commissure, produisant un l ger Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 87901/03/19 5:42 PM 880SPECIFIC CONSIDERATIONSPART IIr gurgitation valvulaire, jusqu' s paration compl te des trois commissures et prolapsus complet de la valvule dans le ventricule gauche, produisant une insuffisance cardiaque aigu s v re. Les patients pr sentant une r gurgitation valvulaire aortique aigu |
Chirurgie de Schwartz | peuvent signaler une aggravation rapide de la dyspn e. Les dissections ascendantes peuvent galement s' tendre dans les art res coronaires ou cisailler les ostia coronaires de la vraie lumi re, provoquant une occlusion coronarienne aigu ; lorsque cela se produit, il s agit le plus souvent de l art re coronaire droite. La perturbation soudaine du flux sanguin coronaire peut provoquer un infarctus du myocarde. Cette pr sentation d'isch mie myocardique aigu peut masquer la pr sence d'une dissection aortique, ce qui entra ne un diagnostic et un traitement retard s.172 La paroi externe fine et enflamm e d'une aorte ascendante diss qu e produit souvent un panchement p ricardique s ro-sanguin qui peut s'accumuler et provoquer une tamponnade. Les signes vocateurs comprennent une distension veineuse jugulaire, des tonalit s cardiaques touff es, un pouls paradoxal et des trac s d' lectrocardiogramme (ECG) basse tension. Une rupture libre dans l'espace p ricardique produit une tamponnade rapide et est g n ralement mortelle. mesure que la dissection progresse, tout vaisseau ramifi de l'aorte peut tre impliqu , ce qui entra ne une circulation sanguine compromise et des complications isch miques (c'est- -dire une mauvaise perfusion). Par cons quent, selon les art res impliqu es, la dissection peut produire un accident vasculaire c r bral aigu, une parapl gie, une insuffisance h patique, un infarctus intestinal, une insuffisance r nale ou une menace d'isch mie d'un membre. valuation diagnostiqueEn raison des variations de gravit et de la grande vari t de manifestations cliniques potentielles , le diagnostic de dissection aortique aigu peut s'av rer difficile.173-175 Seulement 3 patients sur 100 000 qui se pr sentent un service d'urgence pour des probl mes thoraciques, lombaires, ou des douleurs abdominales sont finalement diagnostiqu es avec une dissection aortique. Il n est pas surprenant que les retards de diagnostic soient fr quents ; des retards au-del de 24 heures apr s l hospitalisation surviennent dans jusqu 39 % des cas. Malheureusement, les retards de diagnostic entra nent des retards de traitement, ce qui peut avoir des cons quences d sastreuses. Le groupe de travail de la Soci t europ enne de cardiologie sur la dissection aortique a d clar : Le principal d fi dans la gestion de la dissection aortique aigu est de suspecter et donc de diagnostiquer la maladie le plus t t possible. 173 Une tude r cente men e par les enqu teurs de l'IRAD a examin les raisons de cette maladie. un retard de diagnostic et ont constat que le diagnostic tait retard chez les femmes, ainsi que chez les patients pr sentant des sympt mes atypiques, tels que de la fi vre ou une douleur l g re (plut t qu'une douleur intense).172 Un indice de suspicion lev est essentiel, en particulier chez les patients plus jeunes et atypiques, qui peuvent avoir troubles h r ditaires ou d'autres facteurs de risque moins courants. La plupart des patients pr sentant une dissection aortique aigu (80 % 90 %) ressentent une douleur intense la poitrine, au dos ou l'abdomen.173-175 La douleur survient g n ralement soudainement, se manifeste par une douleur aigu ou d chirante. qualit et migre souvent distalement mesure que la dissection progresse le long de l'aorte. des fins de classification (aigu , subaigu ou chronique), l apparition de la douleur est g n ralement consid r e comme repr sentant le d but du processus de dissection. La plupart des autres sympt mes courants sont soit non sp cifiques, soit provoqu s par les manifestations secondaires de la dissection. Une diff rence entre les extr mit s du pouls, de la pression art rielle ou des deux est la constatation physique classique chez les patients pr sentant une dissection aortique. Cela se produit souvent en raison de changements de d bit dans les lumi res vraies et fausses, et cela n'indique pas n cessairement une extension dans un vaisseau ramifi d'extr mit . L'atteinte de la crosse aortique cr e souvent des diff rences entre les bras droit et gauche, tandis que la dissection aortique descendante entra ne souvent des diff rences entre les membres sup rieurs et inf rieurs. Comme les sympt mes, la plupart des signes physiques apr s dissection sont li s aux manifestations secondaires et varient donc consid rablement (voir Tableau 22-5). Par exemple, les signes d'un accident vasculaire c r bral ou d'une menace d'isch mie d'un membre peuvent dominer les r sultats physiques chez les patients pr sentant respectivement une malperfusion carotidienne ou iliaque. Malheureusement, les tudes de laboratoire sont peu utiles pour diagnostiquer une dissection aortique aigu . L'utilisation du niveau de D-dim res pour faciliter l' tablissement de ce diagnostic suscite un int r t constant.176 Plusieurs rapports indiquent que les D-dim res sont un indicateur extr mement sensible de dissection aortique aigu ; des taux lev s sont observ s chez environ 97 % des patients affect s.17 |
Chirurgie de Schwartz | 7 Les tests couramment utilis s pour d tecter les v nements coronariens aigus, notamment l'ECG et les tests de marqueurs s riques de l sions myocardiques, m ritent une attention particuli re et doivent tre interpr t s avec prudence. Des ECG et des taux de marqueurs s riques normaux chez les patients souffrant de douleurs thoraciques aigu s devraient veiller des soup ons quant la possibilit d'une dissection aortique. Il est important de se rappeler que les modifications de l'ECG et les taux lev s de marqueurs s riques associ s l'infarctus du myocarde n'ont aucun effet. n exclut pas le diagnostic de dissection aortique car la dissection peut provoquer une malperfusion coronarienne. Il convient de noter que des ECG anormaux ont r cemment montr qu'ils retardaient le diagnostic de dissection aortique et que la possibilit d'une dissection aortique ne devrait pas tre exclue pr matur ment.172,178 De m me, bien que les radiographies radiographiques puissent montrer un m diastin largi ou un contour aortique anormal, jusqu' 16 % de patients ayant subi une dissection ont un CXR d'apparence normale.174 La valeur du CXR pour d tecter une dissection aortique est limit e, avec une sensibilit de 67 % et une sp cificit de 86 %.179Une fois le diagnostic de dissection envisag , l'aorte thoracique doit tre visualis e par tomodensitom trie, ARM ou chocardiographie. La pr cision de ces tests d imagerie non invasifs a pratiquement limin le besoin d une aortographie diagnostique chez la plupart des patients suspect s de dissection aortique. Actuellement, le diagnostic de dissection aortique est g n ralement tabli par tomodensitom trie avec injection de produit de contraste, qui a une sensibilit de 98 % et une sp cificit de 87 % et, surtout, permet d'acqu rir des images rapidement.180 La caract ristique diagnostique classique est une aorte double lumi re (Fig. 22-22). De plus, les tomodensitogrammes fournissent des informations essentielles sur les segments de l'aorte impliqu s ; l'acuit de la dissection ; dilatation aortique, y compris la pr sence d'an vrismes d g n ratifs pr existants ; et le d veloppement de s quelles mena antes, notamment un panchement p ricardique, une rupture aortique pr coce et une atteinte des vaisseaux ramifi s. Bien que l ARM fournisse galement une excellente imagerie (avec une sensibilit et une sp cificit de 98 %), la suite IRM n est pas bien adapt e aux patients gravement malades. Chez les patients qui ne peuvent pas subir une tomodensitom trie ou une ARM avec injection de produit de contraste, l' chocardiographie transthoracique peut tre utilis e pour tablir le diagnostic. L' chocardiographie trans sophagienne (ETO) est excellente pour d tecter la dissection, l'an vrisme et l'IMH dans l'aorte ascendante. Entre des mains appropri es, le TEE a d montr une sensibilit et une sp cificit pouvant atteindre 98 % et 95 %, respectivement.181 De plus, le TEE offre des informations importantes sur la fonction ventriculaire et la comp tence de la valvule aortique. Enfin, l'ETO est la modalit diagnostique de choix pour les patients h modynamiquement instables chez lesquels le diagnostic de dissection ascendante est suspect ; Id alement, ces patients devraient tre emmen s la salle d'op ration, o l'ETO peut tre r alis et, si l'ETO est de confirmation, l'intervention chirurgicale peut tre commenc e imm diatement. Chez les patients s lectionn s pr sentant une dissection aortique ascendante (c'est- -dire ceux qui pr sentent des signes en cas de maladie coronarienne pr existante), une coronarographie peut tre envisag e avant la chirurgie. Les indications relatives sp cifiques chez ces patients comprennent des ant c dents d'angine de poitrine ou d'infarctus du myocarde, une tude r cente de perfusion myocardique avec des r sultats anormaux, un pontage coronarien ant rieur ou angioplastie et aigu modifications isch miques sur l'ECG. Les contre-indications comprennent l'instabilit h modynamique, la rupture aortique et l' panchement p ricardique.182 Dans notre pratique, les patients pr sentant des dissections aortiques aigu s subissent rarement une angiographie coronarienne. Cependant, tous les patients se pr sentant pour une r paration lective de dissections ascendantes chroniques subissent des angiographies coronariennes diagnostiques. Il convient de noter que lorsqu'une malperfusion des art res r nales, visc rales ou des membres inf rieurs se d veloppe, le patient est g n ralement trait dans une salle d'angiographie ou une salle d'op ration hybride. .158 Bien que la dissection soit habituellement diagnostiqu e par tomodensitom trie, ces patients subissent galement une aortographie, au cours de laquelle le m canisme de la malperfusion est v rifi et, si possible, corrig . Par cons quent, l'aortographie par cath ter peut tre obsol te en tant que test diagnostique de dissection, mais elle reste b n fique pour les patients souffrant de malperfusion.Traitement valuation et pr |
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