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Chirurgie de Schwartz | ielles des membres inf rieurs afin de minimiser le risque de thrombose p ricath ter. L'h parine non fractionn e est l'agent le plus couramment utilis , administr l'aide d'une formule bas e sur le poids. Nous utilisons g n ralement un bolus initial de 80 100 mg/kg pour la proc dure th rapeutique afin d'obtenir un temps de coagulation activ sup rieur 250 secondes lors de l'insertion du cath ter et administrons 1 000 unit s ult rieures pour chaque heure suppl mentaire de la proc dure. Des agents plus r cents, tels que l'h parine de bas poids mol culaire, les inhibiteurs plaquettaires IIb/IIIa, les inhibiteurs directs de la thrombine ou l'hirudine recombinante, sont disponibles et peuvent tre utilis s seuls ou en association avec l'h parine, en particulier chez les patients sensibles l'h parine non fractionn e. . Apr s l intervention, tous les patients sont plac s sous traitement antiplaquettaire, tel que l aspirine. Des agents antiplaquettaires suppl mentaires, tels que le clopidogrel (Plavix), sont administr s des patients s lectionn s avec pose de stent pendant au moins 6 semaines apr s des interventions sur les membres inf rieurs, sauf contre-indication contraire. Angioplastie transluminale percutan e par ballonnet. Une fois la l sion travers e avec un fil, un cath ter d'angioplastie ballonnet appropri est s lectionn et suivi le long du fil pour traverser la l sion. La longueur du cath ter s lectionn doit tre l g rement plus longue que la l sion et son diam tre doit tre gal celui du vaisseau normal adjacent. Le ballon a tendance tre surdimensionn d environ 10 20 %. Les marqueurs radio-opaques du cath ter ballonnet sont plac s de mani re chevaucher la l sion. Ensuite, le ballon est gonfl avec un m lange de solution saline et de contraste pour permettre la visualisation du processus d'insufflation sous fluoroscopie (Fig. 23-65). Le patient peut ressentir une l g re douleur, ce qui n est pas rare. Cependant, une douleur intense peut tre le signe d'une rupture du vaisseau, d'une dissection ou d'autres complications. Une angiographie est cruciale pour confirmer la localisation intraluminale du cath ter et l'absence d'extravasation de contraste. Le gonflage est poursuivi jusqu' ce que la taille de la l sion ath roscl reuse disparaisse et que le ballon soit au profil complet. Souvent, plusieurs gonflements sont n cessaires pour obtenir un profil complet du ballon (Fig. 23-66). Parfois, un ballonnet profil plus bas est n cessaire pour pr dilater la st nose serr e afin que le cath ter ballonnet s lectionn puisse traverser la l sion. Outre la longueur et le diam tre, les op rateurs doivent se familiariser avec plusieurs caract res du ballonnet. Les ballons non conformes et peu conformes ont tendance tre gonfl s leur diam tre pr d fini et offrent une plus grande force de dilatation au site de st nose. Les ballons peu conformes constituent le pilier de l intervention p riph rique. Un ballon profil bas est utilis pour minimiser les complications au site d'entr e et pour traverser les l sions serr es. Lors du gonflage, la plupart des ballons ne se r enroulent pas leur diam tre de pr -gonflage et prennent des profils plus grands. De plus, la tra abilit , la capacit de pouss e et la traversabilit du ballon doivent tre prises en compte lors du choix d'un type particulier de ballon. Enfin, la longueur des paules est une caract ristique importante lors de la r alisation d une PTA pour viter de blesser les segments art riels adjacents. Apr s PTA, une angiographie de fin est r alis e alors que le fil est encore en place. Laisser le fil en place permet de r p ter la proc dure si le r sultat n'est pas satisfaisant. La PTA est une th rapie tablie et efficace pour certains patients atteints de maladies occlusives des membres inf rieurs. Des tudes ont montr que la PTA du segment f moro-poplit atteignait un taux de r ussite technique de plus de 90 % et des taux de perm abilit primaire 5 ans de 38 % 58 %.149,150 Cependant, l'efficacit de la PTA d pend fortement de la s lection anatomique et de l' tat du patient. La PTA des l sions de plus de 7 10 cm offre une perm abilit limit e, tandis que la PTA des l sions plus courtes, comme celles de moins de 3 cm, donne d'assez bons r sultats. Lofberg et ses associ s ont r alis 127 PTA f moro-poplit es Figure 23-65. A. Angiographie d montrant une st nose focale de l'art re f morale superficielle (fl che). B. Cette l sion a t trait e avec un cath ter d'angioplastie ballon qui a gonfl un ballon dilatable et a largi la lumi re d' coulement. C. Angiographie de fin d montrant un r sultat radiographique satisfaisant.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96127/02/19 4:15 PM 962CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-66. A. Angiographie d montrant une occlusion segmentaire de l'art re f morale superficielle distale (fl che unique). B. Cette l sion a t trait e par cryoplastie, ce qui a abaiss la temp rature du cath ter ball |
Chirurgie de Schwartz | onnet jusqu' un tat de cong lation temporaire pendant la proc dure d'angioplastie par ballonnet (doubles fl ches). C. L'angiographie finale a d montr des r sultats satisfaisants sans preuve de proc dures de dissection vasculaire et a rapport un taux de r ussite primaire sur 5 ans de 12 % dans les membres avec une occlusion de plus de 5 cm contre 32 % dans les membres avec une occlusion de moins de 5 cm de longueur.151 Les l sions occlusives ont des taux de r ussite technique initiale bien pires que les l sions st nos es. Les l sions concentriques r pondent mieux la PTA que les l sions excentriques, et les calcifications importantes ont un impact n gatif sur les taux de r ussite. Une m ta-analyse r alis e par Hunink et ses associ s a montr que les perm abilit s primaires ajust es 5 ans apr s angioplastie des l sions f moro-poplit es variaient de 12 % 68 %, les meilleurs r sultats tant obtenus chez les patients. avec claudication et l sions st nos es.152 Le ruissellement distal est un autre indicateur puissant de succ s long terme. Johnston a analys 254 patients cons cutifs ayant subi une PTA f morale et poplit e et a rapport un taux de perm abilit 5 ans de 53 % pour les l sions st notiques et de 36 % pour les l sions occlusives chez les patients avec un bon ruissellement, contre un taux de perm abilit 5 ans de 31 % pour les l sions st notiques. l sions et 16 % pour les l sions occlusives chez les patients pr sentant un faible ruissellement.149 Les revues de la litt rature ont montr que les taux de perm abilit 5 ans variaient de 27 % 67 % en fonction de l' tat de ruissellement.152En raison du succ s limit de la PTA sous-poplit e, l'indication de la PTA sous-poplit e est stricte et r serv e au sauvetage de membre. Les taux de perm abilit actuels de la PTA sous-poplit e peuvent tre encore am lior s par une s lection appropri e des patients, garantissant un flux en ligne droite vers le pied dans au moins un vaisseau tibial et une surveillance troite des patients pour une r intervention pr coce. Des avanc es futures possibles, notamment l'utilisation de stents lution m dicamenteuse, de ballons coupants et de dispositifs d'ath rectomie, sont tudi es pour am liorer les r sultats cliniques suite des interventions endovasculaires sur les art res tibiales. Varty et ses associ s ont rapport un taux de sauvetage de membre 1 an de 77 % chez les patients pr sentant une isch mie critique ayant subi une PTA sous-poplit e.153 Chez les patients pr sentant une anatomie favorable, le taux de sauvetage de membre 2 ans apr s une PTA sous-poplit e devrait d passer 80 %. . La technique d'angioplastie sous-intimale a t d crite pour la premi re fois en 1987, lorsque l' tablissement r ussi d'un flux a t obtenu par la cr ation accidentelle d'un canal sous-intimal lors du traitement d'une longue occlusion de l'art re poplit e. L'angioplastie sous-intimale est recommand e en cas d'occlusion chronique, de segment long de l sion et de l sions fortement calcifi es. De plus, cette technique est applicable aux vaisseaux pr sentant une maladie diffuse et aux vaisseaux pour lesquels une approche intraluminale a chou , lorsqu'il est difficile de faire passer le fil sur tout le segment malade sans dissection. Le principe de cette technique est de contourner l'occlusion en cr ant d lib r ment un plan de dissection sous-intimale commen ant proximit de la l sion et se poursuivant dans l'espace sous-intimal avant de r essayer dans la v ritable lumi re distale de la l sion. La lumi re obstru e est recanalis e par le plan sous-intimal. L'angioplastie sous-intimale peut tre r alis e par une approche ant rograde ipsilat- rale ou r trograde controlat rale en utilisant l'approche CFA. Si vous s lectionnez une ponction CFA controlat rale, une longue gaine de guidage est plac e travers la bifurcation aortique pour permettre l'acc s aux vaisseaux f moro-poplit s et infrapoplit s. La dissection sous-intimale est initi e l'origine d'une occlusion en dirigeant la pointe d'un fil guide coud , g n ralement un fil hydrophile coud , tel qu'un Glidewire. Un cath ter de support est utilis pour guider la pointe du fil guide loin des collat rales importantes. Lorsque le fil avance, une boucle se forme naturellement l extr mit du fil guide. Une fois entr dans le plan sous-intimal, le fil a tendance se d placer librement dans l'espace de dissection. L'emplacement sous-intima du fil et du cath ter peut tre confirm en injectant une petite quantit de produit de contraste dilu . ce stade, le fil et le cath ter sont ensuite avanc s le long du plan sous-intimal jusqu' ce que le segment d'occlusion soit d pass . Une perte de r sistance est souvent rencontr e lorsque le fil-guide p n tre nouveau dans la v ritable lumi re distale de l'occlusion. La recanalisation est confirm e en faisant avancer le cath ter sur le fil guide au-del du point de r essai et en obtenant une angiographie. Ceci est suivi d une angi |
Chirurgie de Schwartz | oplastie par ballonnet. Pour confirmer la perm abilit apr s la dilatation du ballonnet, une angiographie compl te est r alis e avant de retirer le cath ter et le fil. Si le d bit est alt r , r p tez la dilatation du ballonnet Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96227/02/19 4:15 PM 963MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23. Fr quemment, un stent est n cessaire pour maintenir une lumi re perm able et traiter la st nose r siduelle si une r duction luminale de plus de 30 % est confirm e l'angiographie de fin. Plusieurs tudes ont d montr l'efficacit de l'angioplastie sous-timale. Bolia et ses coll gues ont rapport leurs nombreuses exp riences en mati re d'angioplastie sous-intimale pour le traitement des occlusions de segments longs des vaisseaux sous-inguinaux.154 Ils ont atteint un taux de r ussite technique de plus de 80 % pour les art res f moro-poplit es et tibiales. Les taux de perm abilit un an variaient de 53 % pour les vaisseaux infrapoplit s 71 % pour les segments f moro-poplit s. Les taux de sauvetage des membres ont atteint plus de 80 % 12 mois. Ils ont galement signal que les facteurs influen ant la perm abilit sont le tabagisme, le nombre de vaisseaux de ruissellement et la longueur de l'occlusion. Des tudes men es par d'autres groupes ont montr des r sultats similaires.155 Treiman et ses coll gues ont trait 25 patients avec une occlusion f moro-poplit e de 6 18 cm et ont obtenu un taux de r ussite technique de 92 % et un taux de perm abilit primaire 13 mois de 92 %,156 alors que Lipsitz et ses associ s ont rapport un taux de r ussite technique de 87 % chez 39 patients trait s et un taux de perm abilit cumul e sur 12 mois de 74 %.155 Dans De plus, Ingle et ses associ s ont rapport un taux de r ussite technique de 87 % chez 67 patients pr sentant des l sions f moro-poplit es et un taux de sauvetage de membre 36 mois de 94 %.157 Comme d montr ici, bien que les taux de r ussite technique soient similaires dans la plupart des s ries, la perm abilit les taux varient consid rablement selon les tudes. La s lection des patients, le caract re anatomique et l'emplacement des l sions peuvent expliquer le large ventail de r sultats. Placement du stent. Bien que sugg r e par Dotter la fin des ann es 1960, l'utilisation d'un stent endoluminal n'a pas t poursuivie jusqu' ce que les limites de la PTA soient largement reconnues. Il existe plusieurs situations dans lesquelles la pose d'un stent est int ressante. La principale indication est la r cup ration potentielle d un r sultat d angioplastie inacceptable. La mise en place d'un stent est g n ralement utilis e lorsque la st nose r siduelle apr s PTA est de 30 % ou plus. Un stent endoluminal est galement utilis pour la dissection, la perforation et d'autres complications de la PTA. La pose primaire d'un stent est devenue une alternative viable pour traiter les l sions ulc reuses qui peuvent potentiellement tre l'origine d'une embolisation. Le stent primaire est galement utilis pour traiter les l sions occlusives qui ont tendance la r occlusion et l'embolisation distale apr s une PTA. De plus, un stent endoluminal est potentiellement b n fique pour la rest nose pr coce apr s PTA. Les stents lution m dicamenteuse sont actuellement l' tude aux tats-Unis et pourraient s'av rer prometteurs pour r duire les taux de rest nose. Bien que les taux de r ussite technique soient lev s, des s ries publi es sur les stents de l'art re f moro-poplit e montrent que les taux de perm abilit sont comparables ceux de la PTA seule, les taux de perm abilit primaires variant. de 18 % 72 % 3 ans.158 Gray et ses associ s ont pos un stent sur 58 membres apr s une PTA sous-optimale pour de longues l sions d'AFS et a d montr un taux de perm abilit primaire 1 an de 22 %.159 Cependant, Mewissen a trait 137 membres l'aide de stents SMART niti-nol auto-expansibles chez des patients pr sentant des l sions f moro-poplit es TASC A, B et C et a signal une perm abilit primaire 1 an. de 76 % et un taux de perm abilit primaire 24 mois de 60 %.160 Une s lection appropri e des patients et les caract ristiques anatomiques du les l sions sont cruciales dans le succ s des r sultats du traitement. De plus, les caract ristiques du stent peuvent contribuer au taux de perm abilit . Plusieurs tudes cliniques ont d montr les am liorations significatives de la nouvelle g n ration de stents en nitinol pour les l sions de l'AFS : l'exp rience multicentrique allemande, l'essai Mewis-sen, l'essai BLASTER et l'essai SIROCCO. .161 L'exp rience multicentrique allemande tait une revue r trospective de 111 proc dures de pose de stents SFA et pr disait que le taux de perm abilit 6 mois pour les stents SMART tait 82% contre 37% pour le Wallstent. L'essai BLASTER (Bilat ral Lower Arterial Stenting Employing Reopro) a valu la faisabilit de l'utilisation de stents en nitinol avec et sans abciximab intraveineux pour le traitement de la maladie de l'art |
Chirurgie de Schwartz | re f morale, et les r sultats pr liminaires ont montr un taux de perm abilit clinique sur 1 an de 83 %.162 De plus, l' tude Le stent lution m dicamenteuse, qui s'est av r efficace pour diminuer la rest nose lors d'une intervention coronarienne, peut offrir une autre alternative prometteuse dans les cas de maladies coronariennes inf rieures. maladies des extr mit s. Le m dicament lib r sur une p riode de temps interf re avec la prolif ration des cellules musculaires lisses, principal l ment cellulaire et source de rest nose productrice de matrice extracellulaire. Le premier essai clinique sur les stents lution m dicamenteuse a utilis des stents Cordis Cypher SMART recouverts de sirolimus (essai SIROCCO).163 Les r sultats SIROCCO ont montr des taux de rest nose binaires dans la l sion de 0 % dans le groupe avec lution de sirolimus contre 23,5 % dans le groupe sans lution 6- angiographie de suivi d'un mois. L essai PaRADISE (Preventing Amputa-tions Using Drug-Eluting Stents) a tudi l efficacit et la s curit de l utilisation de stents lution m dicamenteuse expansibles par ballonnet pour pr venir les amputations chez les patients pr sentant une isch mie critique d un membre sous le genou.164 Cent six patients (118 membres) ont t trait s avec des stents lution m dicamenteuse dans cet essai prospectif non randomis . 228 stents lution m dicamenteuse ont t implant s (83 % Cypher [Cordis, Johnson & Johnson, Warren, NJ], 17 % Taxus [Boston Scientific, Maple Grove, MN]). La longueur moyenne trait e tait de 60 mm. L'incidence cumul e des amputations sur 3 ans tait de 6 %, le taux de survie tait de 71 % et le taux de survie sans amputation tait de 68 %. Seulement 12 % des patients d c d s avaient d j subi une amputation majeure. La cat gorie de Rutherford, l' ge, le niveau de cr ati-nine et la dialyse taient des pr dicteurs de d c s mais pas d'amputation. Une revascularisation du membre cible s'est produite chez 15 % des patients.Stent Graft. Le concept de pontage endoluminal utilisant un stent-greffe dans le traitement de la maladie ath roscl reuse SFA a t envisag . Un stent-greffe est plac par voie percutan e sur un long segment ou plusieurs segments de l sions et est utilis pour cr er un pontage f moro-poplit . Th oriquement, l'endobypass a le potentiel d' tre aussi efficace que le pontage chirurgical en regarnissant la paroi vasculaire dans sa position anatomique sans l'impact n gatif de l'anastomose. Les stent-greffes peuvent tre divis s en deux cat gories : non soutenus et enti rement soutenus. Les greffons non support s sont constitu s de segments de pontage, tels que le PTFE, avec un stent extensible une ou aux deux extr mit s. Les greffons sans support sont flexibles et discrets, mais sujets la compression externe. Les stents-greffes support s sont constitu s d'un squelette m tallique recouvert de tissu greff . La pr sence d un squelette m tallique dense favorise une r ponse inflammatoire tendue et augmente le risque de thrombose. Il n existe pas d endoproth se-greffe approuv e par la FDA pour les interventions p riph riques. Cependant, Viabahn (WL Gore & Associates, Flagstaff, AZ) est le dispositif le plus couramment utilis aux tats-Unis et est compos d'un greffon ultra-mince en PTFE soutenu ext rieurement par un treillis en nitinol auto-expansible. Le dispositif Viabahn dispose d'un m canisme de d livrance sp cifique en tirant vers l'arri re la ficelle attach e, ce qui entra ne une d livrance proximale distale du endoproth se. Bien qu'il s'agisse d'un concept intrigant, les donn es sur les r sultats des endobypass sont limit es et le taux de thrombose du greffon est lev . De plus, le fait de recouvrir les principaux vaisseaux collat raux peut potentiellement compromettre la viabilit du membre en cas d'occlusion de l'endoproth se. Bauermeister a trait 35 patients avec Hemobahn et a signal un taux d'occlusion de 28,6 % apr s un suivi moyen de 7 mois.165 Kedora et ses coll gues ont r cemment men une tude prospective randomis e comparant des endoproth ses auto-expansibles couvertes en PTFE/nitinol avec des proth ses au-dessus de la t te. pontage f moro-poplit du genou. Cinquante membres ont t randomis s dans chaque groupe. La perm abilit primaire Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96327/02/19 4:15 PM 964CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 1 an tait d'environ 74 % pour les deux cohortes, avec un suivi moyen de 18 mois. L'endoproth se couverte en nitinol/PTFE dans l'AFS avait une perm abilit d'un an comparable un pontage chirurgical, avec une dur e d'hospitalisation significativement plus courte (0,9 contre 3,1 jours).166 Une tude prospective randomis e r cente comparant le traitement de la maladie occlusive de l'AFS par voie percutan e avec une endoproth se auto-expansible en PTFE expans (ePTFE)/nitinol (stent-greffe) par rapport une intervention chirurgicale f morale poplit e au-dessus du genou Le pontage art riel avec un greffon synth tiqu |
Chirurgie de Schwartz | e n'a montr aucune diff rence entre les deux groupes en ce qui concerne les taux de perm abilit primaire ou secondaire 48 mois.167 La longueur totale moyenne de la l sion du segment art riel trait dans le groupe avec stent-greffe tait de 25,6 cm. Le groupe d'endoproth se a d montr une perm abilit primaire de 72 %, 63 %, 63 % et 59 % avec une perm abilit secondaire de 83 %, 74 %, 74 % et 74 % 12, 24, 36 et 48 mois, respectivement. . Le groupe chirurgical f moro-poplit a d montr une perm abilit primaire de 76 %, 63 %, 63 % et 58 % avec une perm abilit secondaire de 86 %, 76 %, 76 % et 71 % 12, 24, 36 et 48 mois. , respectivement. Les auteurs ont conclu que la pose d'un stent-greffe auto-expansible en ePTFE/nitinol peut tre propos e comme alternative au traitement du segment SFA pour la revascularisation lorsqu'un pontage proth tique est envisag ou lorsqu'un conduit autologue n'est pas disponible. Ath rectomie. Le principe de base de l'ath rectomie est d' liminer l'ath rome des vaisseaux art riels obstru s. Les dispositifs d'ath rectomie actuellement disponibles peuvent tre g n ralement class s en types directionnels, non directionnels, orbitaux et rotationnels en fonction de leur m canisme. Quelques exemples de dispositifs d'ath rectomie approuv s par la FDA sont Simpson AtheroCath (DVI, Redwood City, CA), le cath ter d'extraction transluminale (Interventional Technologies, San Diego, CA), le cath ter art riel de recanalisation Thoratec (Thoratec, Pleasanton, CA), Auth Rotablator (Heart Technologies, Redmond, WA), syst me SilverHawk (FoxHollow Technologies, Redwood City, CA), ath rectomie Jetstream (Bayer, Indianola, PA), dispositif d'ath rectomie orbitale Diamondback 360 (Cardiovascular Systems, Inc, St. Paul, MN) et syst me Rotablator (Boston Scientific Corporation, Natick, MA). Ces dispositifs coupent et enl vent ou pulv risent les plaques d'ath rome. Le Simpson AtheroCath est dot d'un l ment de coupe directionnel qui est expos un tiers de la circonf rence de la paroi art rielle. L'ath rome d passant de la fen tre est excis et pouss dans la chambre de collecte. Le cath ter d'extraction translu-minal est dot d'un coupe-fil non directionnel mont sur l'extr mit distale d'un tube de torsion. L'ath rome excis est simultan ment limin par aspiration travers le tube de torsion. Le cath ter art riel de recanalisation Thoratec est un dispositif ath roablatif non directionnel, non coaxial. La pointe de la came rotative pulv rise la l sion ath romateuse en minuscules particules. L'Auth Rotablator est un dispositif ath roablatif non directionnel, coaxial, dot d'une fraise m tallique incrust e de fins copeaux de diamant. Le dispositif SilverHawk est un cath ter monorail con u pour surmonter les inconv nients d'un cath ter d'ath rectomie directionnelle. L'extr mit de travail se compose d'un bo tier articul contenant une lame de coupe en carbure. La lame est activ e par l'unit d'entra nement du moteur et le cath ter avance ensuite sur toute la longueur de la l sion. Une fois chaque passage termin , le coupeur emballe ensuite le tissu dans l'extr mit distale du nez pour maximiser la capacit de collecte. Le SilverHawk peut ensuite tre retir ou serr pour traiter un quadrant diff rent dans la m me l sion ou d'autres l sions. Le syst me d'ath rectomie Jetstream est un cath ter d'aspiration rotatif avec des tailles d'embout de 1,6 et 1,8 mm pour les art res tibiales, et un cath ter extensible avec une taille d'embout allant de 2,1 3,4 mm pour l' limination active des d bris ath roscl reux et des thrombus. Le dispositif d'ath rectomie orbitale Diamondback 360 utilise un arbre d'entra nement avec une couronne diamant e mont e de mani re excentrique pour cr er une rotation orbitale. mesure que la vitesse de la couronne augmente cause de la force centrifuge, elle ponce des espaces plus larges, offrant ainsi une variabilit dans sa plage de travail. Il peut cr er une lumi re sup rieure 1,75 fois le profil de croisement en fonction de la taille du grain et de l'excentricit du d calage. Plus la vitesse de la couronne est grande, plus l'arc de r duction est grand et, finalement, la taille de la lumi re qui en r sulte. Un d bit constant de solution saline est d livr par une pompe rouleaux qui lubrifie l'appareil et aide liminer les d bris. Le dispositif rotatif grande vitesse du syst me Rotablator utilise l ablation du calcium pour obtenir des lumi res plus grandes. Il est utilis depuis plus de 20 ans pour traiter maladie coronarienne difficile et calcifi e. La fraise diamant e est con ue pour engager pr f rentiellement le calcium et modifier la conformation de la l sion. Malgr les premiers succ s techniques et cliniques prometteurs, les r sultats moyen et long terme ont t d cevants en raison de l'incidence lev e de rest nose. Un registre clinique multicentrique de l'ath rectomie par plaques chez des patients atteints d'une maladie occlusive f moro-poplit e a montr |
Chirurgie de Schwartz | l'efficacit clinique potentielle de cette technologie, puisque les taux de survie 6 et 12 mois sans revascularisation de la l sion cible taient respectivement de 90 % et 80 %.168 les trois quarts (73 %) des patients trait s par excision de plaque n'ont pas n cessit de traitement endovasculaire d'appoint car la pose d'un stent sous-inguinal tait n cessaire dans seulement 6,3 % des l sions. Les r sultats du registre TALON soutiennent le r le de l'excision de la plaque chez certains patients atteints de maladie art rielle des membres inf rieurs. Les progr s technologiques r cents ont permis d'augmenter le spectre des l sions art rielles p riph riques traitables avec des taux de r ussite lev s des proc dures aigu s. Les donn es r cemment pr sent es provenant de plusieurs registres ont montr des r sultats prometteurs en termes de taux de perm abilit primaire court terme et d'absence d'amputation majeure non planifi e.169 Des essais cliniques randomis s, susceptibles de fournir des conclusions sur l'efficacit de ces proc dures, sont attendus.Ath rectomie au laser. Depuis que l'ath rectomie au laser a t signal e dans les ann es 1960, diverses approches innovantes ont t d velopp es pour tenter de surmonter les limites de l'angioplastie au laser. Les d veloppements r cents de la technologie des lasers Excimer ont conduit un optimisme accru quant la capacit de fournir de l' nergie laser en toute s curit . L'ath rectomie au laser Excimer approuv e par la FDA pour l'intervention sur les art res p riph riques utilise un contr le pr cis de l' nergie laser (p n tration peu profonde des tissus) et des longueurs d'onde plus s res (spectres ultraviolets par opposition aux spectres infrarouges de l'ancienne technologie laser), qui diminuent la perforation et les l sions thermiques des vaisseaux trait s.A Un cath ter d'ath rectomie au laser, dont les diam tres varient de 0,9 2,5 mm, est suivi sur le fil guide jusqu' la cible souhait e. Une fois activ , le laser Excimer utilise l nergie ultraviolette pour abler la l sion et cr er une lumi re art rielle non thrombog ne. Cette lumi re est encore dilat e par un ballon d'angioplastie. tant donn que le laser Excimer peut potentiellement r duire le taux d'embolisation distale en vaporant la l sion, il peut tre utilis comme outil compl mentaire pour les l sions ostiales et les l sions qui peuvent tre travers es par un fil mais pas par un cath ter ballonnet d'angioplastie. Plusieurs tudes concernant le L'utilisation de l'ath rectomie au laser Excimer combin e l'angioplastie par ballonnet sur la maladie occlusive des membres inf rieurs a donn des r sultats cliniques prometteurs.199,200 L'essai d'angioplastie p riph rique au laser excimer (PELA) a impliqu 318 patients pr sentant une occlusion chronique de l'AFS Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96427/02/19 4:15 PM 965MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23 et a obtenu un taux de r ussite technique de 83,2 %, soit un taux de perm abilit primaire sur 1 an de 33,6%, et un taux de perm abilit primaire assist e de 65 %.170 Steinkamp et ses coll gues ont trait 127 patients pr sentant une occlusion de l'art re poplit e segment long par att rectomie au laser suivie d'une angioplastie par ballonnet et ont rapport un taux de perm abilit primaire sur 3 ans de 22 %.171 Une tude multicentrique L'essai clinique LACI (Laser Angioplasty for Critical Limb Ischemia) confirme l'efficacit de cette modalit de traitement chez des patients s lectionn s, avec Perm abilit primaire 6 mois et taux d'am lioration clinique de 33 % et 89 %, respectivement.172 La technologie et les appareils continuent d' voluer. Gr ce aux technologies TurboBooster et Turbo Tandem (Spectranetics Corporation, Colorado Springs, CO), l'efficacit de la r duction de la plaque dentaire aurait t consid rablement am lior e dans l' tude CliRpath Excimer Laser System to Enlarge Lumen Openings (CELLO).173 L' tude CELLO a t un essai de registre prospectif un seul bras men dans 17 sites d'investigation aux tats-Unis pour valuer l'innocuit et l'efficacit d'un cath ter laser modifi con u pour le traitement endovasculaire des l sions p riph riques maladie art rielle affectant l AFS et l art re poplit e proximale. L'ablation au laser a r duit le pourcentage de st nose du diam tre de 77 % 21 % apr s un traitement d'appoint avec une angioplastie par ballonnet ou une angioplastie par ballonnet avec pose de stent ; 12,3 % des patients n ont pas re u de traitement d appoint post-laser. Les taux de perm abilit taient respectivement de 59 % et 54 % 6 et 12 mois. La revascularisation de la l sion cible n' tait pas n cessaire chez 76,9 % des participants au CELLO au cours du suivi d'un an. Complications des interventions endovasculaires Complications li es l'angioplastie. Les complications li es l'ATP varient consid rablement et comprennent la dissection, la rupture, l'embolisation, les pseudo-an vrismes, la rest nose, l'h matome et l'occlusion aigu |
Chirurgie de Schwartz | secondaire une thrombose, un vasospasme ou une blessure de l'intima. Clark et ses associ s ont analys les donn es de 205 patients du registre SCVIR sur l'angioplastie et la revascularisation transluminales (STAR) et ont signal un taux de complications de 7,3 % pour les patients subissant une angioplastie f moro-poplit e.174 Les complications mineures repr sentaient 75 % des cas, y compris les embolies distales (41,7 %), h matomes au site de ponction (41,7 %), rupture de vaisseau contenu (8,3 %) et r actions vagales (8,3 %). Dans une autre tude, Axisa et ses coll gues ont signal un taux global de complications importantes pour patients subissant une PTA des membres inf rieurs de 4,2 %, y compris des saignements r trop riton aux (0,2 %), des faux an vrismes (0,2 %), des ALI (1,5 %) et des perforations vasculaires (1,7 %).175Les complications limitant l'application de l'angioplastie sous-intimale sont parall les ceux de PTA. Une tude portant sur l'utilisation de l'angioplastie sous-intimale chez 65 patients pr sentant une occlusion de l'AFS a r v l que des complications se sont d velopp es chez 15 % des patients.176 Ces complications comprenaient une st nose significative (44 %), une rupture de l'AFS (6 %) et une embolisation distale (3 %). , h morragie r trop riton ale (1,5 %) et pseudo-an vrisme (1,5 %). Les complications suppl mentaires signal es comprenaient la perforation, la thrombose, la dissection et les extensions au-del du site de r entr e pr vu.177 Il est important de noter que des l sions de vaisseaux collat raux importants peuvent survenir chez 1 1,5 % des patients subissant une angioplastie sous-intimale. Si un canal r ussi n'est pas obtenu dans cette situation, le patient peut avoir une circulation distale compromise qui n cessite un pontage distal. La cryoplastie est une forme modifi e d'angioplastie et les r sultats long terme sur l'intervention des membres inf rieurs ne sont pas encore disponibles. Fava et ses associ s ont trait 15 patients atteints d'une maladie f moro-poplit e et ont pr sent un taux de complications de 13 % impliquant une dissection par fil guide et une dissection induite par la PTA d'une l sion en tandem loign e de la zone de cryoplastie.178 Complications li es aux stents endoluminaux et aux stents-greffes. En plus des complications susmentionn es li es l'angioplastie, le stent endoluminal est associ au risque de fraction et de d formation du stent. Le canal adducteur pr sente une dynamique d coulement non laminaire, notamment lors de la marche. Les forces exerc es sur le SFA comprennent la torsion, la compression, l'extension et la flexion. Ces forces exercent une contrainte importante sur le SFA et les stents. De plus, le membre inf rieur est sujet un traumatisme externe, ce qui augmente encore le risque de d formation et de fracture du stent (Fig. 23-67). L' tude SIROCCO a montr que la fracture du stent, bien qu'elle ne soit pas associ e des sympt mes cliniques, survient dans 18,2 % des proc dures impliquant la fois des stents lution m dicamenteuse et des stents t moins.163 Les stents-greffes peuvent pr senter la complication suppl mentaire consistant recouvrir des collat rales importantes, ce qui entra ne une circulation distale compromise. Une tude prospective valuant les stents-greffes Hemo-bahn dans le traitement de l'art re f moro-poplit e Figure 23-67. En raison de diverses forces g om triques, notamment la torsion, la compression, l'extension et la flexion, exerc es sur l'art re f mino-orale superficielle (AFS), la fracture du stent (fl ches) est une complication connue apr s la pose du stent SFA.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96527/02/ 19 16h15 966CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIocclusions ont d montr un Taux de complications imm diates de 23 %, y compris l'embolisation distale (7,7 %), l'h matome de l'aine (13,5 %) et la fistule art rioveineuse (1,9 %).179Complications li es l'ath rectomie. Les taux globaux de complications associ s l'ath rectomie varient de 15,4 % 42,8 %, y compris les spasmes, la thrombose, la dissection, la perforation, les embolies distales, l'absence de reflux et l'h matome.180,181 Jahnke et ses associ s ont men une tude prospective valuant l'ath rectomie rotationnelle grande vitesse chez 15 patients atteints d'ath rectomie. maladie occlusive infrapoplit e. Ils ont donn un taux de r ussite technique de 94 %, mais le succ s a t compliqu par la rupture des vaisseaux (5 %), l'embolisation distale (5 %) et les spasmes art riels (5 %).179 Bien que l'ath rectomie au laser Excimer r duise les v nements emboliques en vaporant la l sion, l'embolisation reste encore une complication probl matique. Des tudes montrent que des v nements emboliques dis-tal se produisent dans 3 4 % des proc dures et qu'une perforation se produit dans 2,2 4,3 % des cas.170,171 D'autres complications associ es au traitement par ath rectomie au laser comprennent une thrombose aigu , un vasospasme et une l sion |
Chirurgie de Schwartz | vasculaire directe. et dissection.170,171Traitement chirurgical de l'isch mie chronique des membres due une maladie f moro-poplit eEndart rectomie. L'endart riectomie joue un r le limit , quoique important, dans la maladie occlusive des membres inf rieurs. Il est le plus souvent utilis en cas de maladie dans le CFA ou impliquant le PFA. Dans cette proc dure, le chirurgien ouvre le segment malade longitudinalement et d veloppe un plan de clivage dans la m dia qui se d veloppe de mani re proximale et distale. Cela permet d'exciser la couche interne contenant l'ath rome. Un grand soin doit tre pris l'extr mit distale de l'endart riectomie pour assurer une transition en douceur ou pour fixer le point final distal afin d'emp cher le flux de soulever un lambeau ath romateux potentiellement occlusif. Actuellement, l endart rectomie longue et ouverte n a pratiquement aucun r le dans le traitement des st noses ou des occlusions de l AFS. L'incidence lev e de rest nose limite l'utilit de l'endart riectomie cet endroit. Les st noses des segments courts sont trait es de mani re plus appropri e par angioplastie par ballonnet. L'endart riectomie utilisant une approche bas e sur un cath ter (par exemple, un dispositif d'endart riectomie Moll) compl t e par une greffe d'endoproth se ou par la pose d'un stent travers le point final de l'endart riectomie est actuellement en cours de r valuation ; cependant, aucune donn e long terme n est disponible. Bypass Grafting. Le pontage reste la principale intervention en cas de maladie occlusive des membres inf rieurs. Le type de contournement et le type de conduit sont des variables importantes prendre en compte. Les patients pr sentant une maladie occlusive limit e l'AFS, qui ont au moins 4 cm (id alement 10 cm) d'art re poplit e normale reconstitu e au-dessus de l'articulation du genou et comportant au moins un vaisseau continu jusqu'au pied peut tre trait e par un pontage f mo-ropoplit au-dessus du genou. Bien que dans cette localisation au-dessus du genou, les perm abilit s diff rentielles entre proth se (PTFE) et greffe veineuse soient comparables, il reste sans aucun doute id al d'utiliser une veine saph ne comme conduit de pontage si possible. Il a t d montr que conserver la veine pour un futur pontage aorto-coronarien ou un pontage distal de la jambe est un argument erron . Il faut galement consid rer que les cons quences sur l' coulement vasculaire apr s une proth se thrombos e sont plus graves qu'apr s une greffe de veine thrombos e. Lorsque la maladie s' tend jusqu' l'art re poplit e ou aux vaisseaux tibiaux, le chirurgien doit s lectionner un vaisseau d' coulement appropri pour r aliser un contournement. Les vaisseaux d' vacuation appropri s sont d finis comme des canaux d' coulement ininterrompus au-del de l'anastomose dans le pied. Class es par ordre d croissant de pr f rence, elles sont les suivantes : art re poplit e au-dessus du genou, art re poplit e au-dessous du genou, art re tibiale post rieure, art re tibiale ant rieure et art re p roni re. Chez les patients diab tiques, c est fr quemment l art re p roni re qui est pargn e. Bien qu'il n'ait pas d' coulement direct dans le pied, sa collat ralisation vers les art res tibiales post rieures et ant rieures en fait un vaisseau d' vacuation appropri . Il n'existe aucune preuve objective permettant de s lectionner pr f rentiellement les art res tibiales par rapport aux art res p roni res si ce sont des vaisseaux de calibre et de qualit gaux. Le dor-salis pedis, qui est le prolongement du tibial ant rieur du pied, est fr quemment pargn par la maladie ath roscl reuse et peut tre utilis comme cible pour les pontages distaux. La perm abilit est affect e par la longueur du pontage (les pontages plus longs ont une perm abilit r duite), la qualit de l'art re receveuse, l' tendue du ruissellement vers le pied et la qualit du conduit (veine saph ne/greffe). Le taux de perm abilit assist e sur cinq ans pour les pontages veineux infrapoplit s est de 60 %. Il a galement t d montr que les conduits veineux conviennent aux pontages vers les art res plantaires. cet endroit, les conduits veineux ont un taux de sauvetage de membre sur 3 ans de 84 % et un taux de perm abilit secondaire sur 3 ans de 74 %.1 Une m ta-analyse sugg re des r sultats insatisfaisants lorsque des greffons recouverts de PTFE sont utilis s pour contourner les art res infrapoplit es. cet endroit, les greffons proth tiques ont un taux de perm abilit primaire sur 5 ans de 30,5 %.182 De plus, en raison de l'embolisation distale et de la compromission des vaisseaux de sortie, l'occlusion du greffon proth tique peut avoir des cons quences plus graves que l'occlusion du greffon veineux. Deux techniques sont utilis es pour l'occlusion distale du greffon proth tique. pontage : greffe de veine saph ne invers e et greffe de veine saph ne in situ. Il n'y a pas de diff rence dans les r sultats (perm abilit ou sauvetage de |
Chirurgie de Schwartz | membre) entre ces techniques. Dans le premier cas, la veine est excis e dans son int gralit de la jambe l'aide d'un pr l vement de veine ouvert ou endoscopique, invers e pour rendre les valvules non fonctionnelles et tunnelis e depuis l'afflux de CFA jusqu'aux vaisseaux cibles distaux. Des anastomoses termino-lat rales sont ensuite cr es. Plusieurs techniques compl mentaires ont t utilis es pour tenter d'am liorer la perm abilit des pontages sur les art res tibiales. La cr ation d'une fistule art rioveineuse au niveau de l'anastomose distale est une option, mais il n'a pas t d montr qu'elle am liore la perm abilit .183 Une autre m thode consiste cr er diverses configurations de manchons ou de patchs veineux au niveau de l'anastomose distale dans le but de rationaliser le flux et de r duire le risque d'hyperplasie n ointimale. Les r sultats de cette approche sont plus prometteurs, en particulier lorsqu'elle vise am liorer la perm abilit d'une proth se sous le genou ; cependant, il n'existe aucun essai comparatif d finitif qui soutient la sup riorit d'une configuration sur une autre.Amputation. L amputation primaire est d finie comme une amputation r alis e sans tentative pr alable de revascularisation chirurgicale ou endovasculaire. Elle est rarement n cessaire chez les patients qui, suite une n gligence, pr sentent une ALI de classe III. L'amputation primaire peut jouer un r le chez les patients pr sentant une isch mie critique des membres qui sont consid r s comme non ambulatoires en raison de contractures du genou, d'accidents vasculaires c r braux d bilitants ou de d mence. Complications de la reconstruction chirurgicale St noses de greffe veineuse. Quinze pour cent des greffes veineuses d velopperont des st noses intrins ques dans les 18 premiers mois suivant l'implantation. Par cons quent, les patients porteurs de greffes veineuses ont t inscrits dans des protocoles de surveillance duplex (scans tous les 3 mois) pour d tecter pr cocement des vitesses de greffe lev es (> 300 cm/s) ou anormalement basses (< 45 cm/s). Les st noses sup rieures 50 %, en particulier si elles sont associ es des modifications de l'ABI, doivent tre r par es pour pr venir la thrombose du greffon. La r paration implique g n ralement une angioplastie par patch ou une interposition veineuse de segments courts, mais la PTA/stenting Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96627/02/19 4:15 PM 967MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23est une option pour les l sions focales courtes. Les greffons pr sentant des st noses identifi es et r par es avant la thrombose ont une perm abilit primaire assist e identique la perm abilit primaire, alors qu'un pontage autog ne thrombos a une long vit limit e r sultant d'une l sion isch mique de la paroi veineuse. La perm abilit secondaire est nettement inf rieure la perm abilit primaire assist e. La recommandation d'une surveillance syst matique par chographie duplex des pontages sous-inguinaux autog nes a t r cemment remise en question par un essai contr l randomis qui n'a d montr aucun avantage en termes de co t ni d'am lioration de la qualit de vie chez les patients ayant subi un pontage veineux f moro-poplit apr s 18 mois.184 De nombreux chirurgiens continuent avec programmes de surveillance des greffes veineuses, comme cela a t sugg r dans des essais plus anciens, en attendant une confirmation suppl mentaire des r sultats de l' tude la plus r cente. Lors d une intervention en cas d chec d un pontage sous-inguinal, l indication initiale de la chirurgie est une consid ration importante. Les taux de sauvetage de membre pour les greffons occlus sont meilleurs si l'indication du pontage initial tait une claudication plut t qu'une douleur au repos ou une perte de tissu. Un greffon sous-inguinal fortement occlus ( 30 jours postop ratoires) pr sente un taux de sauvetage de membre de 25 %.185Gonflement des membres. Le gonflement des membres est fr quent apr s une revascularisation et revient g n ralement la valeur initiale dans les 2 3 mois. L' tiologie est multifactorielle, avec une interruption lymphatique, un d me interstitiel et une perturbation du drainage veineux qui y contribuent. L'enflure des membres a tendance s'aggraver avec les revascularisations r p t es (voir Tableau 23-22). Infection de la plaie. tant donn que le vaisseau d'entr e le plus courant pour le pontage distal est l'AFC, l'infection de l'aine est fr quente et survient dans 7 % des cas.186 Lorsqu'un conduit autog ne tel que la veine saph ne est utilis , la plupart des infections peuvent tre prises en charge par des soins locaux des plaies, car l'infection implique le tissu sous-cutan ou la peau plut t que l infection de la veine elle-m me. Lorsqu un greffon proth tique a t utilis , la gestion de l infection du greffon est une entreprise majeure. L'infection d'un pontage proth tique de membre inf rieur est associ e un taux d'amputation important en raison de la tendance la thrombose d |
Chirurgie de Schwartz | u greffon et la rupture anastomotique. Les infections de greffe proth tique ne peuvent pas tre radiqu es avec des antibiotiques et imposent l'excision du greffon et la revascularisation complexe l'aide d'une veine si disponible. Choix du conduit pour le pontage sous-inguinal Veine autog ne. La veine autog ne est sup rieure aux conduits proth tiques pour tous les pontages sous-inguinaux, m me en position au-dessus du genou. Cette pr f rence s'applique non seulement au pontage initial mais galement aux cas r op ratoires. Pour les pontages longs, la grande veine saph ne homolat rale, la grande veine saph ne controlat rale, la petite veine saph ne, la veine du bras et la veine piss e sont utilis es par ordre d croissant de pr f rence. S'il manque seulement un court segment de veine, l'AFS peut tre endart riectomie et l'anastomose proximale r alis e distalement pour diminuer la longueur du conduit et viter de pr lever et d' pisser une veine suppl mentaire. Lorsque la grande veine saph ne n'est pas disponible et qu'un pontage relativement court est n cessaire, la veine du bras ou la petite veine saph ne est efficace. La petite veine saph ne est particuli rement utile lorsqu'une approche post rieure est utilis e. Si un pontage plus long avec une veine est n cessaire, la veine du bras est pr f rable car elle est moins d licate pr lever. Une autre alternative au conduit consiste pr lever les veines basiliques, cubitales m dianes et c phaliques du haut du bras en continuit , tout en incisant les valvules dans le segment basilique et en utilisant le segment c phalique en configuration invers e pour fournir un conduit autog ne relativement long et non piss .187 Greffes cryoconserv s. Les greffons cryoconserv s sont g n ralement des art res ou des veines cadav riques qui ont t soumises une cong lation d bit contr l avec du dim thylsulfoxyde (DMSO) et d'autres cryoconservateurs. Les greffes veineuses cryoconserv es sont plus co teuses que les greffes proth tiques et sont plus sujettes l chec. La muqueuse endoth liale est perdue dans le cadre du processus de cong lation, ce qui rend ces greffons sujets une thrombose pr coce. Les greffons cryoconserv s sont galement sujets la d g n rescence an vrismale. Bien que ces greffons n'aient pas donn d'aussi bons r sultats que les pontages proth tiques et les pontages veineux autog nes dans la pratique clinique, ils peuvent toujours jouer un r le lorsqu'une revascularisation est n cessaire apr s le retrait de pontages proth tiques infect s, en particulier lorsque la veine autog ne n'est pas disponible pour cr er un nouveau pontage travers des plans de tissus propres. Veine ombilicale humaine. La veine ombilicale humaine (VHU) est moins couramment utilis e que le PTFE car elle est plus paisse et plus lourde manipuler et en raison de pr occupations concernant la d g n rescence an vrismale. Les allogreffes HUV sont stabilis es avec du glutaralde-hyde et n'ont pas de cellules viables ni de r activit antig nique. Ces greffons ont de mauvaises caract ristiques de manipulation et n cessitent des soins suppl mentaires lors de la suture en raison d'un emballage externe en maille Dacron utilis pour diminuer la d g n rescence an vrismale. Dardik et ses coll gues ont rapport des r sultats favorables apr s l'utilisation du HUV et d'une fistule art rioveineuse distale compl mentaire.188 Un essai comparant le HUV au PTFE et la veine saph ne a montr que le HUV tait meilleur que le PTFE mais pire que la veine saph ne en termes de perm abilit 5 ans. au-dessus du genou.189 Dans une tude syst matique, les VHU semblent avoir de meilleurs r sultats que les veines cryoconserv es en termes de Perm abilit du greffon sur un an dans la revascularisation sous-inguinale. 190 Conduits proth tiques et modifications compl mentaires. Si une veine est vraiment indisponible, le PTFE ou le Dacron constituent la meilleure option pour un pontage au-dessus du genou. L ajout d anneaux au PTFE n a apport aucun b n fice dans un seul essai clinique prospectif randomis .191 Pour les pontages proth tiques infrag niculaires, l utilisation d un patch veineux, d un brassard ou d une autre modification anastomotique veineuse peut am liorer la perm abilit (perm abilit de 52 % 2 ans). pour le PTFE avec brassard veineux contre 29 % pour le PTFE sans brassard) et am liorent galement le sauvetage du membre (84 % contre. 62 %).192 Bien que les greffons proth tiques soient rapidement disponibles, faciles manipuler et ne n cessitent pas de dissection approfondie pour tre r colt s, leur propension subir une thrombose et d velopper une hyperplasie n ointimale rend eux une alternative moins favorable par rapport la veine. Dans une tude r cente sur les pontages f moro-poplit s veineux et proth tiques au-dessus du genou, les taux de perm abilit primaire 5 ans taient respectivement de 74 % et 39 %.193 Les r sultats taient encore pires pour les pontages proth tiques sous le |
Chirurgie de Schwartz | genou. Malheureusement, l'utilisation de conduits veineux autologues n'est pas possible chez 30 % des patients. La grande veine saph ne peut tre inadapt e en raison de sa petite taille et de sa mauvaise qualit , ou indisponible en raison d'un pr l vement ant rieur. Les m thodes visant am liorer les performances du greffon proth tique ont consist modifier la g om trie au niveau de l'anastomose distale pour obtenir le b n fice obtenu avec les manchons veineux (Distaflo ; Bard Peripheral Vasculaire, Tempe, AZ) et agents de liaison covalente sur la surface luminale avec des caract ristiques anticoagulantes, anti-inflammatoires et antiprolif ratives (Propat ne ; Gore, Flagstaff, AZ). Un essai randomis comparant le PTFE avec pr -ballon versus le PTFE avec brassard veineux a recrut 104 patients dans 10 centres. Sur 89 patients, 47 ont t randomis s pour recevoir des pontages en PTFE avec pr -ballon et 44 pour des pontages avec brassard veineux.194 1 an et Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96727/02/19 4:15 PM 968CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II2 ans, les taux de perm abilit primaire taient de 52 % et 49 % dans le groupe avec ballonnet veineux et 62 % et 44 % dans le groupe avec ballonnet veineux, respectivement. 1 et 2 ans, les taux de sauvetage de membre taient respectivement de 72 % et 65 % dans le groupe avec ballonnet et de 75 % et 62 % dans le groupe avec ballonnet veineux. Bien que les chiffres soient faibles et le suivi court, l'analyse mi-parcours a r v l que les greffons avec pr -ballon Distaflo et les greffons en PTFE avec ballonnet veineux avaient des r sultats similaires. Les auteurs ont conclu qu'une greffe avec pr -ballon tait une alternative raisonnable pour la reconstruction sous-g niculaire en l'absence de veine saph ne.194 D'autres auteurs ont t moins optimistes et se demandent s'il y a un b n fice tirer de la modification g om trique des conduits proth tiques.195Une autre approche pour am liorer les r sultats lorsque l'utilisation d'une proth se pour les pontages implique la liaison d'anticoagulants au conduit. Le greffon Gore Propaten comporte de l'h parine li e la surface luminale du greffon en PTFE l'aide de la technologie Carmeda BioActive Surface (CBAS), qui immobilise la mol cule d'h parine avec une seule liaison covalente qui n'alt re pas ses propri t s anticoagulantes.196 La liaison de l'h parine ne modifier la microstructure et les caract ristiques de manipulation du PTFE. Un essai prospectif randomis men par Devine et ses coll gues a sugg r que le Dacron ou le PTFE li l'h parine tait sup rieur au PTFE ordinaire pour les pontages poplit s au-dessus du genou. Le taux de perm abilit primaire 3 ans pour les greffons li s l'h parine tait de 55 % contre 42 % pour le PTFE (P <0,044). Ces deux taux de perm abilit sont inf rieurs ceux des greffes de grande veine saph ne ; cependant, si les r sultats am lior s avec la liaison l'h parine continuent d' tre confirm s, alors les greffes proth tiques li es l'h parine deviendront le conduit pr f r pour le pontage au-dessus du genou en l'absence de veine appropri e.197 Une revue r cente des tudes disponibles avec cette greffe a montr un taux de perm abilit 1 an de 80 % pour les pontages sous le genou.198 Des essais cliniques contr l s randomis s avec plus de patients et un suivi plus long sont n cessaires pour valider si le La greffe vasculaire Propaten est sup rieure aux autres proth ses et si elle est comparable la veine autog ne pour les interventions sous le genou. R sultats cliniques des interventions chirurgicales et endovasculaires pour la maladie occlusive f moro-poplit e L'angioplastie par ballonnet des vaisseaux f moro-poplit s n'a pas connu le degr de succ s observ avec l'angioplastie iliaque. La perm abilit dans cette r gion d pend du fait que le patient pr sente une claudication ou une isch mie mena ant un membre, de l' tat des vaisseaux d' coulement distaux et de la morphologie de la l sion. Le succ s technique initial de l'angioplastie f moro-poplit e est observ dans 80 90 % des cas, l' chec du franchissement d'une l sion survenant dans 7 % des st noses et 18 % des l sions occlusives. Des tudes ont montr que l'ATP du segment f moro-poplit atteignait un taux de r ussite technique sup rieur 90 % et un taux de perm abilit primaire 5 ans de 38 % 58 %.152,199 L'ATP de l sions de plus de 7 10 cm entra ne une perm abilit compromise, alors que la PTA des l sions plus courtes (<3 cm) donne d'assez bons r sultats. Lofberg et ses coll gues ont r alis 127 proc dures d'ATP f moro-poplit es et ont rapport un taux de perm abilit primaire apr s 5 ans de suivi de 12 % dans les membres avec une occlusion de plus de 5 cm contre 32 % dans les membres avec une occlusion de moins de 5 cm de longueur.151 Occlusif les l sions ont des taux de r ussite technique initiale bien pires que les l sions st nos es. Les l sions concentriques r pondent mieux la PTA que les l sions excentriques, |
Chirurgie de Schwartz | et les calcifications importantes ont un impact n gatif sur les taux de r ussite. Le ruissellement distal est un autre puissant pr dicteur de succ s long terme. Johnston a analys 254 patients cons cutifs ayant subi une PTA f moro-poplit e et a rapport un taux de perm abilit 5 ans de 53 % pour les l sions st nos es et de 36 % pour les l sions occlusives chez les patients pr sentant un bon ruissellement par rapport un Taux de perm abilit 5 ans de 31 % pour les l sions st nos es et de 16 % pour les l sions occlusives chez les patients pr sentant un mauvais ruissellement.149 A une m ta-analyse r alis e par Hunink et ses coll gues a montr que les perm abilit s primaires ajust es 5 ans apr s angioplastie des l sions f moro-poplit es variaient de 12 % 68 %, les meilleurs r sultats tant observ s chez les patients pr sentant une claudication et une st nose. l sions.152 Bien que le succ s technique initial soit meilleur pour les st noses que pour les occlusions, les taux de perm abilit long terme pour les st noses et les occlusions courtes ont t variables, et il y a eu des r sultats contradictoires concernant l'efficacit de l'utilisation du stent. Les premi res s ries publi es examinant l'efficacit des stents de l'art re f moro-poplit e ont montr des taux de perm abilit comparables ceux de la PTA autonome, avec des taux de perm abilit primaire variant de 18 % 72 % 3 ans.158 La s lection des patients et le caract re anatomique des l sions peuvent jouer un r le important. r les dans les r sultats. De plus, les caract ristiques du stent peuvent contribuer au taux de perm abilit . Plusieurs tudes cliniques r centes ont d montr des am liorations significatives de la perm abilit lorsque les nouvelles g n rations de stents en nitinol sont utilis es pour traiter les l sions de l'AFS.160 200Mewissen a trait 137 membres inf rieurs chez 122 patients atteints d'ICM, secondaire au TASC A (n = 12) ou au TASC B. ou C (n = 125) l sions dans l'AFS. Les patients ont t trait s avec des stents en nitinol auto-expansibles Cordis SMART. La rest nose binaire (> 50 %) a t mesur e selon des crit res de vitesse duplex standard divers intervalles post-intervention. La perm abilit primaire du stent, d finie comme l'absence de rest nose binaire dans cette tude, a t calcul e par des m thodes de tables de survie partir du moment de l'intervention. La longueur moyenne des l sions tait de 12,2 cm (extr mes : 4 28 cm). Le succ s technique tait de 98%. Le suivi moyen tait de 302 jours. Les taux de perm abilit primaire du stent taient respectivement de 92 %, 76 %, 66 % et 60 % 6, 12, 18 et 24 mois.160 Ferreira et ses coll gues ont trait 59 patients pr sentant 74 l sions f moro-poplit es (60 % TASC D) avec Stents auto-expansibles en nitinol Zilver (Cook, Bloomington, IN). La longueur moyenne de recanalisation tait de 19 cm (extr mes : 3 53 cm). La dur e moyenne de suivi tait de 2,4 ans (intervalle de 3 jours 4,8 ans). Les estimations de Kaplan Meier pour les taux de perm abilit primaire taient de 90 %, 78 %, 74 %, 69 % et 69 % 1, 2, 3, 4 et 4,8 ans, respectivement.201Il existe un accord g n ral sur le fait que pour une PTA sous-optimale d'une l sion d'AFS , la pose d'un stent est indiqu e, mais un r cent essai randomis r alis par Schillinger et ses associ s sugg re que la pose primaire d'un stent entra ne des taux de rest nose inf rieurs ceux PTA et stenting s lectif. Les taux de rest nose 2 ans taient de 45,7 % contre 69,2 % en faveur du stenting primaire par rapport au PTA et au stenting secondaire facultatif en utilisant une analyse en intention de traiter (P = 0,031). De mani re constante, le stenting, la fois primaire et s lectif, tait sup rieur la PTA autonome en ce qui concerne la survenue de reste-nose (49,2 % contre 74,3 % ; P = 0,028) selon une analyse re ue par traitement.202Stents m talliques nus en nitinol con us sp cifiquement pour les interventions sous le genou, montrent des r sultats tr s encourageants. Bosiers et ses coll gues ont rapport leurs r sultats sur 12 mois en utilisant le syst me d'endoproth se en nitinol sans lution m dicamenteuse Xpert (Abbott Vascular, Santa Clara, CA), disponible dans le commerce, dans les interventions art rielles sous le genou.203 Ils avaient un taux de perm abilit primaire sur 12 mois de 76,3. % et un taux de sauvetage de membre de 95,9 %. Ils ont suivi les patients pendant 12 mois et ont r alis une angiographie avec analyse quantitative des vaisseaux sur les 73 % des patients disponibles. L'angiographie a r v l un taux de rest nose binaire (> 50 %) de seulement 20,5 %, ce qui est comparable aux r sultats bien accept s des tudes sur les stents coronariens lution m dicamenteuse. Les auteurs ont attribu cette performance optimale au maintien de la dynamique du flux car le stent a t sp cifiquement con u pour tre utilis dans les petits vaisseaux. Kickuth et ses coll gues ont galement obtenu de bons r sultats e |
Chirurgie de Schwartz | n utilisant le stent Xpert. Apr s la pose du stent, le taux de perm abilit primaire cumul 6 mois pour le groupe d' tude de 35 patients tait de 82 %. Le taux d'am lioration clinique soutenue, mis en vidence par l'am lioration de l'ABI, tait de 80 % et l'absence d'amputation majeure tait de 100 % au suivi de 6 mois. Le taux de complications majeures tait de 17 %.204Wolf et ses coll gues ont publi un essai randomis prospectif multicentrique comparant l'ATP au pontage chez 263 hommes pr sentant une obstruction de l'art re iliaque, f morale ou poplit e.205 Chez 56 patients, cumulatif sur 1 an. le taux de perm abilit primaire tait de 43 % apr s PTA et de 82 % apr s un pontage, d montrant que pour les st noses ou occlusions longues de l'AFS, la chirurgie est meilleur que PTA. Une autre tude randomis e r cente (essai BASIL) portant sur 452 patients atteints d'ICM n'a d montr aucune diff rence dans la survie sans amputation 6 mois entre la chirurgie et la PTA/stenting.206 Les auteurs ont comment que la chirurgie tait un peu plus co teuse et ont recommand l'intervention endovasculaire. doit tre utilis comme traitement de premi re intention, en particulier chez les patients m dicalement inaptes. Ils ont conclu qu'au suivi de deux ans, les patients en bonne sant sans comorbidit s m dicales tiraient un plus grand b n fice de la chirurgie car elle tait associ e une diminution du besoin de r intervention et pr sentait un risque relatif r duit en termes de mortalit toutes causes confondues. L' tude prospective randomis e r cemment publi e comparant le traitement de la maladie occlusive de l'AFS par voie percutan e avec un stent-greffe auto-expansible en ePTFE/nitinol un pontage chirurgical de l'art re poplit e f mo-orale au-dessus du genou avec un mat riau de greffe synth tique n'a montr aucune diff rence entre les deux groupes avec par rapport au taux de perm abilit primaire ou secondaire quatre ans.167 Ce r sultat sugg re que la pose d'un stent-greffe auto-expansible en ePTFE/nitinol peut tre propos comme alternative au traitement du segment SFA pour revascularisation lorsqu un pontage proth tique est envisag ou lorsqu un conduit autologue n est pas disponible. l'aide des d finitions TASC de 2000 et d'une analyse d cisionnelle du mod le de transition d' tat de Markov, Nolan et ses coll gues ont montr que la PTA/stenting d passe l'efficacit du pontage pour les l sions TASC C si la perm abilit primaire de la PTA/stenting est > 32 % 5 ans et si l' ge du patient est > 80 ans. ans, et/ou un pontage de la veine saph ne majeure, la mortalit op ratoire est >6 %.207TROUBLES NON ATHEROSCL ROTIQUES DES VAISSEAUX SANGUINSLa majorit des cas de Les maladies vasculaires p riph riques observ es par les chirurgiens vasculaires sont imputables l'ath roscl rose sous-jacente. Les tats pathologiques non ath roscl reux qui entra nent une pathologie art rielle sont moins fr quents, mais sont n anmoins importants, car il s'agit de l sions potentiellement traitables qui peuvent imiter des l sions ath roscl reuses et entra ner une insuffisance vasculaire (voir Tableau 23-18). Une connaissance approfondie de ces maladies rares est importante pour le chirurgien vasculaire en exercice afin de formuler des recommandations m dicales et de fournir un traitement chirurgical appropri . Art rite cellules g antes (art rite temporale) L'art rite cellules g antes est galement connue sous le nom d'art rite temporale, qui est une maladie syst mique. maladie vasculaire inflammatoire chronique pr sentant de nombreuses caract ristiques similaires celles de la maladie de Takayasu. Les changements histologiques et pathologiques ainsi que les r sultats de laboratoire sont similaires. Les patients sont g n ralement des femmes blanches de plus de 50 ans, avec une incidence lev e en Scandinavie, ainsi que des femmes d'origine nord-europ enne. Des facteurs g n tiques peuvent jouer un r le dans la pathogen se de la maladie, une variante de l'antig ne leucocytaire humain (HLA) ayant t identifi e. Des diff rences existent entre l art rite de Takayasu et l art rite cellules g antes en termes de pr sentation, de localisation de la maladie et d efficacit th rapeutique. Le processus inflammatoire implique g n ralement l'aorte et ses branches extracr niennes, dont l'art re temporale superficielle est sp cifiquement touch e. Le syndrome clinique d bute par une phase prodromique de sympt mes constitutionnels, notamment des maux de t te, de la fi vre, des malaises et des myalgies. Les patients peuvent tre initialement diagnostiqu s avec une polymyalgie rhumatismale coexistante ; une association li e au HLA peut exister entre les deux maladies. En raison du r tr cissement vasculaire et de l'isch mie des organes cibles, des complications peuvent survenir, telles que des alt rations visuelles, notamment la c cit et une faiblesse murale, entra nant une dissection aortique aigu qui peut tre d vastatrice. La n vrite opt |
Chirurgie de Schwartz | ique isch mique entra nant une c cit partielle ou compl te survient chez jusqu' 40 % des patients et est consid r e comme une urgence m dicale. Les sympt mes c r braux surviennent lorsque le processus pathologique s tend aux art res carotides. Une claudication de la m choire et une sensibilit de l'art re temporale peuvent tre ressenties. Les l sions aortiques sont g n ralement asymptomatiques jusqu' des stades ult rieurs et consistent en des an vrismes thoraciques et des dissections aortiques. L' talon-or du diagnostic est une biopsie de l'art re temporale, qui montrera les r sultats histologiques classiques de cellules g antes multinucl es avec un infiltrat inflammatoire p rivasculaire dense. . Les sch mas th rapeutiques sont centr s sur les corticost ro des et l'art rite cellules g antes a tendance r agir rapidement. Les taux de r mission sont lev s et le traitement tend avoir un effet b n fique et pr ventif sur le d veloppement de complications vasculaires ult rieures. Art rite de Takayasu L'art rite de Takayasu est une art rite inflammatoire chronique rare mais bien reconnue qui affecte les gros vaisseaux, principalement l'aorte et ses branches principales ( Tableau 23-27). L'inflammation chronique des vaisseaux entra ne un paississement de la paroi, une fibrose, une st nose et la formation de thrombus. Les sympt mes sont li s l isch mie des organes cibles. L'inflammation aigu peut d truire la m dia art riel et conduire la formation d'un an vrisme. Cette maladie auto-immune rare survient principalement chez les femmes g es de 10 40 ans d'origine asiatique. Des tudes g n tiques ont d montr une fr quence lev e d'haplotypes HLA chez des patients du Japon et du Mexique, sugg rant une susceptibilit accrue d velopper la maladie chez les patients pr sentant certains all les. Cependant, ces associations n ont pas t observ es en Am rique du Nord. L'inflammation vasculaire entra ne Tableau 23-27 Classification angiographique de l'art rite de Takayasu IMPLIQUATION DU TYPE VESSEL Type I Branches de la crosse aortique Type IIa Aorte ascendante, crosse aortique et ses branches Type IIb Aorte ascendante, crosse aortique et ses branches, aorte thoracique descendante Type III Aorte thoracique descendante, aorte abdominale et / ou art res r nales Type IVAorte abdominale et/ou art res r nalesType VCaract ristiques combin es des types IIb et IVL'implication des art res coronaires ou pulmonaires est d sign e respectivement par C (+) ou P (+).Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96927/02/19 4:15 PM 970SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE II l' paississement de la paroi art rielle, st nose et ventuellement fibrose et formation de thrombus. Les changements pathologiques produisent une st nose, une dilatation, la formation d'un an vrisme et/ou une occlusion. L' volution clinique de l'art rite de Takayasu commence par une phase sans pr pulsion au cours de laquelle le patient pr sente des sympt mes constitutionnels. Ceux-ci incluent la fi vre, l'anorexie, la perte de poids, le malaise g n ral, les arthralgies et la malnutrition. mesure que l inflammation progresse et que les st noses se d veloppent, des caract ristiques plus caract ristiques de la maladie deviennent videntes. Durant la phase chronique, le mal- tre est inactif ou puis . C'est pendant cela C'est ce stade tardif que les patients pr sentent le plus fr quemment des bruits et une insuffisance vasculaire selon le lit art riel concern . Les donn es de laboratoire peuvent montrer des l vations de la vitesse de s dimentation des rythrocytes, de la prot ine C-r active et du nombre de globules blancs, ou inversement, l'an mie peut pr dominer. Les signes cliniques caract ristiques de la deuxi me phase varient en fonction du lit vasculaire concern et comprennent une hypertension refl tant une st nose de l'art re r nale, une r tinopathie, une r gurgitation aortique, des sympt mes c r brovasculaires, une angine et une insuffisance cardiaque congestive, des douleurs abdominales ou des saignements gastro-intestinaux, une hypertension pulmonaire ou une claudication des extr mit s. .La r f rence en mati re de diagnostic reste l'angiographie montrant un r tr cissement ou une occlusion de l'ensemble de l'aorte ou de ses branches primaires, ou focales ou segmentaires. modifications des grosses art res des membres sup rieurs ou inf rieurs. Il existe six types d'art rite de Takayasu class s en fonction de leur gravit : le type I, affectant l'aorte et les vaisseaux de l'arcade ; type IIa, affectant l'aorte ascendante, la crosse aortique et les branches ; type IIb, affectant l'aorte ascendante, la crosse et les branches aortiques et l'aorte thoracique descendante ; type III, affectant l'aorte thoracique descendante, l'aorte abdominale et/ou les art res r nales ; type IV, affectant l'aorte abdominale et/ou les art res r nales ; et le type V, avec des caract ristiques combin es des types IIb et IV.208Le traitement consiste initialement en une corticoth |
Chirurgie de Schwartz | rapie, avec des agents cytotoxiques utilis s chez les patients qui n'obtiennent pas de r mission. Le traitement chirurgical n'est effectu qu' des stades avanc s et le pontage doit tre retard pendant les phases actives de l'inflammation. L'endart riectomie n'a aucun r le et des pontages synth tiques ou autog nes doivent tre plac s sur des segments de vaisseaux indemnes de maladie. Pour les l sions focales, des cas de r ussite ont t rapport s avec l'angioplastie.Syndrome d'Ehlers-DanlosLe syndrome d'Ehlers-Danlos est l'un des troubles h r ditaires les plus importants affectant le tissu conjonctif, avec le syndrome de Marfan. Ce syndrome repr sente un groupe h t rog ne de troubles du tissu conjonctif (types I IV) d crits pour la premi re fois en 1682 par van Meekeren.238 Il s'agit d'un trouble autosomique dominant affectant environ 1 personne sur 5 000 et caract ris par l' lasticit de la peau, l'hypermobilit des articulations. , fragilit des tissus, ecchymoses multiples et pseudotumeurs sous-cutan es. Le syndrome d'Ehlers-Danlos est un trouble du m tabolisme du collag ne fibrillaire caract ris par des d fauts identifiables et sp cifiques qui ont t d couverts dans la voie de biosynth se du collag ne et qui produisent des formes cliniquement distinctes de cette maladie. Dix ph notypes diff rents ont t d crits, chacun pr sentant des modes de transmission et des d fauts biochimiques variables. Parmi les quatre types fondamentaux de collag ne pr sents dans le corps, le type pr dominant dans les vaisseaux sanguins est le type III. Dans la paroi vasculaire, le collag ne de type III contribue l'int grit structurelle et la r sistance la traction et joue un r le dans l'agr gation plaquettaire et la formation de thrombus. Parmi les trois types de syndrome d'Ehlers-Danlos qui entra nent des complications art rielles, le type IV repr sente 5 % des cas et est le l'un des plus susceptibles d' tre vu par un chirurgien vasculaire. Ces patients synth tisent du collag ne anormal de type III (mutation COL3A1) et repr sentent 5 % de tous les cas.209 Les individus affect s ne pr sentent pas les manifestations cutan es et articulaires typiques et sont donc g n ralement pr sents pour le diagnostic lorsqu'une catastrophe vasculaire majeure survient. Dans une revue de 36 patients atteints de ce trouble, Cikrit et ses coll gues ont rapport un taux de mortalit de 44 % par h morragie majeure avant toute intervention chirurgicale.210 Chez les 20 patients ayant subi 29 interventions vasculaires, il y avait un taux de mortalit de 29 %. Une rupture art rielle, la formation d'un an vrisme et une dissection aortique aigu peuvent survenir dans n'importe quelle art re majeure, le site de rupture le plus fr quent tant la cavit abdominale. La r paration est probl matique car la paroi du vaisseau est molle et les sutures traversent les tissus fragiles. La ligature peut tre la seule option dans de nombreuses circonstances.Syndrome de MarfanAutre trouble h r ditaire h t rog ne du tissu conjonctif, le syndrome de Marfan est caract ris par des caract ristiques musculo-squelettiques, oculaires et cardiovasculaires anormales d crites pour la premi re fois par Antoine Marfan en 1896.211 L'erreur inn e du m tabolisme dans ce syndrome a t localis au bras long du chromosome 15 (15q21.3). Des d fauts surviennent au niveau de la fibrilline, une prot ine basique de l'appareil microfibrillaire qui sert de colonne vert brale l' lastine, qui est l'une des principales prot ines structurelles extracellulaires des vaisseaux sanguins. Il s agit d un g ne autosomique dominant p n trance lev e ; cependant, environ 15 20 % des cas sont secondaires de nouvelles mutations spontan es. Les caract ristiques classiques reconnaissables du syndrome de Marfan comprennent une grande taille, des membres longs (dolichost nom lie), des doigts longs (arachnodactylie), une hyperextensibilit articulaire, des d formations de la paroi thoracique et une scoliose. . Les manifestations oculaires sont des corn es aplaties, une subluxation du cristallin et une myopie. Quatre-vingt-quinze pour cent des patients pr sentent une atteinte cardiovasculaire, qui peut inclure une dilatation de l'aorte ascendante, un prolapsus de la valvule mitrale, une r gurgitation valvulaire et une dissection aortique. Des caract ristiques cutan es, du syst me nerveux central et pulmonaires peuvent galement tre pr sentes. Une dilatation de la racine aortique se produira g n ralement chez tous les patients. Cela peut ne pas tre vident sur une radiographie thoracique standard jusqu' ce que la dilatation ait entra n un an vrisme de l'aorte ascendante, une r gurgitation valvulaire aortique ou une dissection. Non trait e, la maladie cardiovasculaire les complications sont d vastatrices et r duisent l esp rance de vie environ 40 ans pour les hommes et l g rement plus lev e pour les femmes. La mort est g n ralement imputable des complications potentiellement mortel |
Chirurgie de Schwartz | les telles qu'une r gurgitation aortique, une dissection et une rupture apr s une dilatation de l'aorte ascendante 6 cm ou plus. Une prise en charge m dicale agressive avec des agents bloquants -adr nergiques et d'autres sch mas th rapeutiques hypotenseurs est recommand e. crucial pour le traitement. L'intervention chirurgicale implique le remplacement de la racine aortique par une greffe valvulaire composite (par exemple, proc dure de Bentall).212 Une r paration chirurgicale prophylactique est indiqu e pour un an vrisme sup rieur 5,5 cm, avec une mortalit p riop ratoire acceptable inf rieure 5 %.Pseudoxanthome lastiquePseudoxanthome lastique est une maladie h r ditaire rare du tissu conjonctif caract ris e par un d s quilibre lastique le m tabolisme et la synth se des fibres, entra nant la fragmentation et la calcification des fibres. Les manifestations cliniques surviennent au niveau des syst mes cutan , oculaire, gastro-intestinal et cardiovasculaire. Des l sions cutan es caract ristiques sont observ es au niveau de l'aisselle, des fosses ant cubitales et poplit es et de l'aine. Les papules jaunes ressemblant des xanthomes se trouvent dans des plis cutan s redondants et ressemblent de la peau de poulet plum e. Le mod le de transmission comprend la fois les types autosomiques dominants Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 97027/02/19 4:15 PM 971MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23 et les types r cessifs et a une pr valence de 1 individu sur 160 000.213 Le membre 6 de la sous-famille C des cassettes de liaison l'ATP (ABCC6) il a t d montr que le g ne tre responsable, et 43 mutations ont t identifi es, qui conduisent toutes la calcification des lames lastiques internes des parois vasculaires de taille moyenne.214 Les caract ristiques cardiovasculaires sont courantes et comprennent une maladie coronarienne pr matur e, une maladie c r brovasculaire, une hypertension r novasculaire, une diminution pouls p riph riques et cardiomyopathie restrictive. Les sympt mes apparaissent g n ralement au cours de la deuxi me d cennie de la vie, un ge moyen de 13 ans. Il convient de conseiller aux patients de r duire les facteurs contributifs potentiels de l'ath roscl rose, tels que le tabagisme et un taux de cholest rol lev . L'apport en calcium doit tre limit chez les adolescents, car une corr lation positive a t trouv e entre la gravit de la maladie et l'apport en calcium. La prise en charge chirurgicale fait appel des techniques vasculaires standard, l'exception du fait que les conduits art riels ne doivent pas tre utilis s dans le pontage cardiaque. Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki a t d crite pour la premi re fois en 1967 comme un syndrome des ganglions lymphatiques mucocutan s survenant chez les jeunes enfants. Dans la plupart des tudes, plus de la moiti des patients sont g s de moins de 2 ans, avec une pr valence plus lev e chez les gar ons.215 Bien que d crite l'origine au Japon, la maladie est pr sente dans le monde entier. Un agent infectieux peut tre en cause ; cependant, aucun agent sp cifique n a t identifi . On pense que l activation immunitaire avec la contribution de cytokines, d lastases, de facteurs de croissance et de m talloprot inases est un m canisme d inflammation et de formation d an vrismes. Les an vrismes des art res coronaires, caract ristiques de la maladie, mettent en vidence histologiquement une panart rite avec n crose fibrino de. L'art riographie coronarienne peut montrer des occlusions, une recanalisation et une st nose localis e, en plus de multiples an vrismes. Une vari t de sympt mes et de signes constitutionnels r sultant d une vascularite syst mique sont pr sents dans la phase aigu de la maladie. Le traitement m dical de la maladie de Kawasaki diminue clairement les manifestations de l atteinte des art res coronaires. Le traitement par gammaglobuline intraveineuse et par aspirine est plus efficace s'il est commenc dans les 10 premiers jours de la maladie. Jusqu' 20 % des patients non trait s d velopperont des l sions art rielles coronaires. Un r gime th rapeutique long terme et faible dose d'aspirine est g n ralement recommand . Art rite et vascularite inflammatoires L'art rite et la vascularite inflammatoires chroniques (c'est- -dire les modifications inflammatoires dans les veines ainsi que dans les art res) comprennent un spectre de processus pathologiques provoqu s par des m canismes immunologiques. Ces termes signifient une inflammation transmurale n crosante de la paroi vasculaire associ e au d p t d un complexe immun antig ne-anticorps dans l endoth lium. Ces conditions montrent une infiltration cellulaire prononc e dans l'adventice, une fibrose inti-mal paissie et un thrombus organis . Ces processus pathologiques peuvent imiter cliniquement l'ath roscl rose et la plupart sont trait s par corticoth rapie ou par agents chimioth rapeutiques. N anmoins, il est important de reconna tre les caract ristiques distinctives d |
Chirurgie de Schwartz | e chaque maladie afin d tablir le d roulement du traitement et le pronostic long terme. Un syst me de classification des vascularites syst miques selon la taille des vaisseaux est pr sent dans le Tableau 23-28. Maladie de Beh et La maladie de Beh et est un syndrome rare caract ris par des ulc rations buccales et g nitales et une inflammation oculaire, affectant les hommes au Japon et dans la M diterran e. Une liaison HLA a t trouv e, indiquant une composante g n tique l' tiologie.216 L'atteinte vasculaire est observ e chez 7 38 % des patients et est localis e. VascularitePolyart rite noueuseKawasaki maladieMaladie de BuergerVasculite des petits vaisseauxAng ite d'hypersensibilit l'aorte abdominale, l'art re f morale et l'art re pulmonaire. Les l sions vasculaires peuvent galement inclure des complications veineuses telles qu'une atteinte veineuse profonde. thrombose ou thrombophl bite superficielle. Une d g n rescence an vrismale art rielle peut survenir ; cependant, il s agit d une complication rare, quoique potentiellement d vastatrice. Plusieurs v ritables an vrismes et pseudo-an vrismes peuvent se d velopper, et la rupture d'un an vrisme aortique est la principale cause de d c s chez les patients atteints de la maladie de Beh et.217 Sur le plan histologique, on observe une d g n rescence des vasa vasorum avec une infiltration lymphocytaire p rivasculaire environnante, ainsi qu'un paississement des lames lastiques. autour de la tunique m dia. On pense que la formation d an vrismes est associ e une perte du flux de nutriments et de la composante lastique des vaisseaux, conduisant une dilatation progressive. Les an vrismes multiples sont relativement fr quents, avec une fr quence rapport e de 36 % chez les patients japonais affect s.218 De plus, la formation de pseudo-an vrismes apr s un pontage chirurgical est fr quente au niveau des lignes de suture anastomotiques en raison de la fragilit de la paroi vasculaire et de la destruction m diale. Un traitement syst mique par corticost ro des et agents immunosuppresseurs peut diminuer les sympt mes li s au processus inflammatoire ; cependant, ils n'ont aucun effet sur le taux de progression de la maladie et la d g n rescence art rielle.Polyart rite noueuseLa polyart rite noueuse (PAN) est un autre processus pathologique inflammatoire syst mique, caract ris par une inflammation n crosante des art res de taille moyenne ou petite qui pargne les petites art res. les vaisseaux sanguins les plus importants (c'est- -dire les art rioles et les capillaires). Cette maladie touche majoritairement les hommes par rapport aux femmes dans un rapport de 2 pour 1. La PAN se d veloppe de mani re subaigu , avec des sympt mes constitutionnels qui durent des semaines, voire des mois. Des fi vres intermittentes et l g res, des malaises, une perte de poids et des myalgies sont des sympt mes courants. Comme les vaisseaux de taille moyenne se trouvent dans le derme profond, des manifestations cutan es se manifestent sous la forme d'un v cu r ticulaire, de nodules, d'ulc rations et d'isch mie digitale.218 Des biopsies cutan es de ces l sions peuvent suffire pour le diagnostic. L'inflammation peut tre observ e histologiquement, avec des infiltrats cellulaires pl omorphes et une n crose transmurale segmentaire conduisant la formation d'un an vrisme. Une n vrite due un infarctus nerveux survient chez 60 % des patients et des complications gastro-intestinales surviennent chez jusqu' 50 %.219 De plus, une atteinte r nale est retrouv e chez 40 % et se manifeste par des microan vrismes dans le rein ou des infarctus segmentaires. Les maladies cardiaques sont rares, sauf l'autopsie, o l'on peut observer des art res coronaires paissies et malades, ainsi qu'une n crose myocardique in gale. Les patients peuvent succomber une insuffisance r nale, une h morragie intestinale ou une perforation. L'isch mie d'un organe cible due une occlusion vasculaire ou une rupture d'an vrisme peut tre d sastreuse Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 97127/02/19 4:15 PM 972CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART II avec des taux de mortalit lev s. Le traitement principal est la th rapie aux st ro des et aux agents cytotoxiques. Jusqu' 50 % des patients atteints de PAN active conna tront une r mission avec une dose lev e. Art rite radio-induiteL'art rite radio-induite r sulte d'une st nose progressive due des l sions endoth liales qui conduisent une prolif ration cellulaire et une fibrose. Il s agit de complications bien d crites de l irradiation combin e et de la chimioth rapie pour le traitement des tumeurs malignes de la t te et du cou. Les l sions art rielles sont des complications connues des radiations et sont similaires celles trouv es dans la maladie ath roscl reuse occlusive. Des ant c dents d irradiation th rapeutique du cou peuvent compliquer la prise en charge de la maladie occlusive de l art re carotide. Les dommages caus s aux vaisseaux sanguins par les radia |
Chirurgie de Schwartz | tions ont t bien tudi s. Les petits capillaires et sinuso des sont les plus sensibles aux effets des radiations, car les cellules endoth liales sont les cellules les plus radiosensibles. Les effets des radiations sur les art res de moyen et grand calibre comprennent la prolif ration myointimale, avec ou sans d p ts lipidiques, et la thrombose. De mani re caract ristique, des cellules irr guli res en forme de fuseau remplacent les cellules endoth liales normales pendant la phase de gu rison. Des l sions occlusives se d veloppent dans les art res carotides irradi es et sont soit le r sultat d'une fibrose de la paroi vasculaire, soit, plus commun ment, dues une ath roscl rose acc l r e. Les complications neurologiques li es une maladie de l'art re carotide radio-induite sont similaires celles dues une maladie ath roscl reuse occlusive non irradi e. Une rupture de l'art re carotide a t rapport e apr s une irradiation du cou et est probablement li e une complication locale de la plaie et une infection superpos e. Le diagnostic d'art rite radique repose sur l'histoire clinique et la confirmation de la l sion occlusive par chographie duplex, ARM, CTA ou angiographie par sous-traction. Les l sions irradi es peuvent tre confin es au segment irradi de l'art re carotide interne, la partie restante du vaisseau tant pargn e par la maladie. De mani re caract ristique, la l sion ath roscl reuse radio-induite n implique pas le bulbe carotide, contrairement aux l sions ath roscl reuses non irradi es. Les indications d intervention dans les l sions carotidiennes radio-induites sont les m mes que celles voqu es pr c demment pour les l sions occlusives carotidiennes ath roscl reuses. Cependant, les l sions asymptomatiques de l'art re carotide irradi e doivent tre envisag es pour une intervention car elles peuvent tre plus sujettes la progression et au d veloppement de complications neurologiques. Le traitement endovasculaire par angioplastie carotidienne/stenting est devenu le traitement de choix pour les l sions radio-induites, bien que l'endart riectomie chirurgicale et le pontage se soient r v l s s rs. Le taux de r cidive la st nose est plus lev e dans les l sions carotidiennes radio-induites, qu'elles soient stent es ou trait es chirurgicalement. Syndrome de RaynaudD crit pour la premi re fois en 1862 par Maurice Reynaud, le terme syndrome de Raynaud s'applique un ensemble de sympt mes h t rog nes associ s un vasospasme p riph rique, survenant plus fr quemment dans les membres sup rieurs. Le vasospasme typiquement intermittent fait classiquement suite une exposition divers stimuli, notamment le froid, le tabac ou le stress motionnel. Autrefois, on distinguait la maladie de Raynaud et le ph nom ne de Raynaud pour d crire respectivement une maladie b nigne survenant de mani re isol e ou une maladie plus grave secondaire un autre trouble sous-jacent. Cependant, de nombreux patients d veloppent des troubles vasculaires du collag ne un moment donn apr s l'apparition des sympt mes vaso-spastiques ; la progression vers un trouble du tissu conjonctif varie de 11 % 65 % dans les s ries rapport es.220 Par cons quent, le terme syndrome de Raynaud est maintenant utilis pour englober la fois les affections primaires et secondaires. Des changements de couleur caract ristiques se produisent en r ponse au vasospasme art riolaire, allant de la p leur intense la cyanose en passant par la rougeur lorsque le vasospasme se produit. Les vaisseaux digitaux se rel chent alors, conduisant finalement une hyper mie r active. La majorit des patients sont des jeunes femmes de moins de 40 ans. Jusqu' 70 90 % des patients signal s sont des femmes, bien que de nombreux patients pr sentant seulement des sympt mes l gers puissent ne jamais se pr senter pour un traitement.220 Les r gions g ographiques aux climats plus frais et humides, comme le nord-ouest du Pacifique et les pays scandinaves, ont une pr valence signal e plus lev e de le syndrome. Certains groupes professionnels, comme ceux qui utilisent des outils vibrants, peuvent tre plus pr dispos s au syndrome de Raynaud ou l isch mie digitale. Le m canisme physiopathologique exact derri re le d veloppement d'un vasospasme aussi grave reste insaisissable, et une grande attention s'est concentr e sur l'augmentation des niveaux de r cepteurs 2-adr nergiques et leur hypersensibilit chez les patients atteints du syndrome de Raynaud, ainsi que sur les anomalies de la r ponse thermor gulatrice. , qui est r gi par le syst me nerveux sympathique. Le diagnostic de vasospasme s v re peut tre pos l'aide de mesures non invasives en laboratoire vasculaire. L'angiographie est g n ralement r serv e aux personnes souffrant d'ulc ration digitale et chez lesquelles on pense qu'une cause embolique ou obstructive est pr sente et potentiellement corrigible chirurgicalement. Diff rents changements dans la pression art rielle digitale se produiront ch |
Chirurgie de Schwartz | ez les patients atteints du syndrome de Raynaud. Les individus normaux ne pr senteront qu une l g re diminution de la pression art rielle digitale en r ponse des stimuli externes li s au froid, tandis que ceux atteints du syndrome de Raynaud pr senteront une courbe similaire jusqu ce qu une temp rature critique soit atteinte. C est ce stade que se produit la fermeture art rielle de mani re aigu . Il n existe aucun rem de contre le syndrome de Raynaud ; ainsi, tous les traitements pallient principalement les sympt mes et diminuent la gravit et peut- tre la fr quence des crises. Les mesures conservatrices pr dominent, notamment le port de gants, l'utilisation de chauffe-mains lectriques ou activ s chimiquement, l' vitement de l'exposition professionnelle aux outils vibrants, l'abstinence de tabac et le d m nagement vers un climat plus chaud et plus sec. La majorit (90 %) des patients r agiront en vitant le froid et d autres stimuli. Les 10 % restants des patients pr sentant des syndromes plus persistants ou plus graves peuvent tre trait s avec divers m dicaments vasodilatateurs, mais avec un taux de r ponse de seulement 30 60 %. Les agents inhibiteurs calciques tels que le diltiazem et la nif dipine sont les m dicaments de choix. Il a t d montr que la fluox tine, un inhibiteur s lectif du recaptage de la s rotonine, r duit la fr quence et la dur e des pisodes vasospastiques. Les perfusions intraveineuses de prostaglandines ont t r serv es aux non-r pondeurs pr sentant des sympt mes graves. Le traitement chirurgical se limite au d bridement des ulc res digitaux et l'amputation des doigts gangreneux, qui sont des complications rares. La sympathectomie des membres sup rieurs peut apporter un soulagement chez 60 70 % des patients ; cependant, les r sultats sont de courte dur e avec une r cidive progressive des sympt mes chez 60 % des patients dans un d lai de 10 ans.221Dysplasie fibromusculaireLa fi vre aphteuse est une vasculopathie d' tiologie incertaine caract ris e par une atteinte art rielle segmentaire. Histologiquement, la prolif ration des tissus fibreux, l'hyperplasie des cellules musculaires lisses et la destruction des fibres lastiques alternent avec un amincissement mural. L aspect perl caract ristique de la fi vre aphteuse est d des zones d amincissement m dial alternant avec des zones de st nose. Les art res de taille moyenne, notamment les art res carotides internes, r nales, vert brales, sous-clavi res, m sent riques et iliaques, sont les plus fr quemment touch es. L'art re carotide interne est le deuxi me site d'atteinte le plus fr quent apr s les art res r nales. La fi vre aphteuse survient le plus fr quemment chez les femmes (90 %) et est reconnue vers l' ge de 55 ans.222 Seulement 10 % des patients atteints de fi vre aphteuse auront des complications attribuables la maladie. Sur le plan pathologique, la fi vre aphteuse est un groupe h t rog ne de quatre types distincts de l sions qui sont sous-group es en fonction du site d'implication pr dominant dans la paroi vasculaire. Parmi les quatre types (fibroplasie m diale, fibroplasie intimale, hyperplasie m diale et dysplasie p rim diale), la fibroplasie m diale est le type pathologique le plus courant, affectant l'art re carotide interne (ACI) et le syst me r nal. art re, et survenant dans 85 % des cas signal s.223Les deux principaux syndromes cliniques associ s la fi vre aphteuse sont les AIT dus une maladie de l'art re carotide interne et l'hypertension due l'atteinte de l'art re r nale. Les sympt mes produits par la fi vre aphteuse sont g n ralement secondaires une st nose art rielle associ e et sont cliniquement impossibles distinguer de ceux provoqu s par la maladie ath roscl rotique. Souvent, une maladie asymptomatique est d couverte fortuitement lors d' tudes angiographiques conventionnelles r alis es pour d'autres raisons. Au sein de l'art re carotide interne, les l sions de fi vre aphteuse ont tendance tre situ es plus haut dans le segment extracr nien que les l sions ath roscl reuses et peuvent ne pas tre facilement mises en vidence par un examen duplex. Cliniquement, les sympt mes sont dus un empi tement sur la lumi re vasculaire et une r duction du d bit. . De plus, des thrombus peuvent se former dans les zones de dilatation murale en raison d'une stagnation du flux, conduisant une embolisation distale. Le traitement chirurgical a t privil gi pour les patients symptomatiques pr sentant une maladie confirm e par angiographie. En raison de la localisation distale des l sions de fi vre aphteuse dans l'art re carotide extracr nienne, la r section et la r paration ne sont g n ralement pas r alisables. Au lieu de cela, la dilatation luminale gradu e sous vision directe a t utilis e avec succ s chez les patients, le traitement antiplaquettaire tant poursuivi en postop ratoire. Le PTA a t utilis efficacement chez les patients souffrant d'hypertension induite par la fi vre aphteuse. |
Chirurgie de Schwartz | Plusieurs s ries ont document un taux de r ussite technique lev , avec des taux de r cidive de 8 % 23 % plus d'un an.223 Cependant, l'effet th rapeutique du contr le de la pression art rielle peut continuer tre observ malgr la rest nose. La reconstruction chirurgicale des art res r nales pour la fi vre aphteuse donne de bons r sultats long terme et est recommand e en cas de l sions r cidivantes apr s angioplastie. L'angioplastie par ballonnet ouvert de l'ACI a t d crite, qui permet un guidage fluoroscopique pr cis, plut t qu'une dilatation aveugle avec des sondes m talliques calibr es, et un r tro-saignement apr s dilatation pour liminer l'embolisation c r brale. Les dispositifs neuroprotecteurs distaux peuvent permettre d'effectuer cette proc dure de mani re compl tement percutan e, r duisant ainsi le risque d'embolie c r brale. Maladie non ath roscl reuse affectant la maladie de l'art re poplit e. hommes d'un an. La maladie kystique adventice, le syndrome de pi geage de l'art re poplit e et la maladie de Buerger doivent tre envisag s chez tout jeune patient pr sentant une claudication intermittente.Maladie kystique adventice de l'art re poplit e. La premi re r paration chirurgicale r ussie de l'occlusion de l'art re poplit e caus e par un kyste provenant de l'adventice a t rapport e en 1954 par Ejrup et Hierton.224 La maladie kystique adventitielle est une maladie art rielle rare survenant une incidence de 0,1 %, g n ralement dans l'art re poplit e. Cette maladie touche les hommes dans un rapport d'environ 5:1 et appara t principalement entre la quatri me et la cinqui me d cennie. L'incidence est d'environ 1 cas de claudication sur 1 200 ou 1 cas d'art riographie p riph rique sur 1 000. La pr dominance des cas signal s se retrouve au Japon et en Europe. Cependant, cette maladie peut affecter d'autres sites vasculaires, tels que les art res f morales, iliaques externes, radiales, ulnaires et brachiales. Outre la claudication comme sympt me, ce diagnostic doit tre voqu chez les patients jeunes pr sentant une masse dans un vaisseau non axial proximit d'une articulation associ e. Ces kystes synoviaux remplis de mucine r sident dans la couche sous-adventitielle de la paroi vasculaire et ont une apparence macroscopique similaire celle des kystes ganglionnaires. Malgr cette similarit et la suggestion d'une origine articulaire pour ces l sions, les marqueurs histochimiques n'ont pas r ussi relier la muqueuse kystique la synoviale. Les patients pr sentant un jeune ge une claudication bilat rale des membres inf rieurs et des facteurs de risque minimes de formation d'ath rome doivent tre valu s pour d celer une origine adventice. maladie kystique, ainsi que les deux autres l sions vasculaires non ath roscl reuses d crites ici. En raison de l'empi tement luminal et de la compression, des impulsions p riph riques peuvent tre pr sentes dans le membre en extension, mais peuvent ensuite dispara tre lors de la flexion de l'articulation du genou. Des tudes non invasives peuvent sugg rer une st nose art rielle avec des vitesses lev es. L'examen recto-verso couleur suivi d'une IRM pond r e en T2 semble d sormais tre le meilleur choix diagnostique. L'angiographie d montrera un d faut de remplissage lisse et bien d fini en forme de croissant, le signe classique du cimeterre .224 Il peut y avoir une calcification associ e dans la paroi du kyste et aucun autre signe de maladie ath roscl reuse occlusive. Diverses m thodes th rapeutiques ont t d crites pour le traitement de la maladie kystique adventitielle. Les traitements recommand s sont l'excision du kyste avec la paroi kystique, l' nucl ation ou la simple aspiration lorsque l'art re est st nos e. La r tention de la muqueuse kystique entra ne une s cr tion continue du liquide kystique et des l sions r currentes. Chez 30 % des patients pr sentant une art re obstru e, une r section de l'art re affect e, suivie d'une greffe d'interposition par veine saph ne autog ne, est recommand e.Syndrome de pi geage de l'art re poplit e. Love et ses coll gues ont invent pour la premi re fois le terme de pi geage de l'art re poplit e en 1965 pour d crire un syndrome combinant une atteinte musculaire et une isch mie art rielle survenant derri re le genou, la r paration chirurgicale r ussie ayant eu lieu 6 ans plus t t.225 Il s'agit d'un trouble rare avec une pr valence estim e 0,16 % qui se produit dans le cadre d'une relation homme-femme rapport de 15:1. Cinq types de pi geage anatomique ont t d finis, selon la position de la t te m diale du muscle gastrocn mien, les glissements musculaires anormaux ou les bandes tendineuses, ou encore le trajet de l'art re poplit e elle-m me (Tableau 23-29). Un conflit concomitant avec la veine poplit e survient dans jusqu' 30 % des cas. Vingt-cinq pour cent des cas sont bilat raux. Le patient typique pr sente un gonflement et une claudication de groupes musculaires isol s du mollet suite une activi |
Chirurgie de Schwartz | t physique vigoureuse. Divers diagnostics diff rentiels doivent tre envisag s lorsqu'on rencontre des patients pr sentant des sympt mes et des signes vocateurs d'un syndrome de pi geage de l'art re poplit e (Tableau 23-30). Dans une large s rie de 240 patients, l' ge m dian pour le traitement chirurgical tait de 28,5 ans.226 Les tudes non invasives sur les traumatismes cr niens doivent tre r alis es avec le genou tendu et le pied en position plantaire neutre, forc e et en flexion dorsale. Une chute de pression de 50 % ou plus ou un amortissement des formes d'onde pl thysmographiques en flexion plantaire ou dorsale est une constatation classique. Contraction Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 97327/02/19 4:15 PM 974CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 23-29Classification du syndrome de pi geage poplit TYPEDESCRIPTIONIPL'art re poplit e est d plac e m dialement autour d'une t te m diale normale du gastrocn mienIIT te m diale du gastrocn mien, qui na t lat ralement l'art re poplit eIIIL'art re poplit e est comprim e par un glissement accessoire de muscle de la t te m diale du gastrocn mienIVPi geage par un muscle poplit plus profondVAL'un des l ments ci-dessus plus pi geage de la veine poplit eVIPi gement fonctionnelTable 23-30Diagnostic diff rentiel du syndrome de pi geage poplit tiologies vasculairesAth roscl roseMaladie de BurgerTraumatismeAn vrisme poplit Adventitial maladie kystiqueCompression extrins queEmbolisme cardiaqueThrombose veineuse profondePi gement veineux tiologies musculo-squelettiques tiologies gastrocn miennes ou sol airesP riostiteSyndrome des compartimentsFractures de stressTendinite post rieure du tibialAnomalies musculaires tiologies neurologiques g n ralesLa st nose spinale du gastrocn mien devrait comprimer l'art re poplit e pi g e. L apparition soudaine de signes et sympt mes d isch mie aigu avec absence de pouls distaux est compatible avec une occlusion de l art re poplit e secondaire un pi geage. D'autres conditions r sultant du pi geage sont la formation de thrombus avec embolie distale ou d g n rescence an vrismale poplit e. Bien que la tomodensitom trie et l'IRM aient t utilis es, l'angiographie reste le test le plus largement utilis . L'angiographie r alis e avec le pied en position neutre peut mettre en vidence une d viation m diale classique de l'art re poplit e ou un positionnement anatomique normal. Les anomalies coexistantes peuvent inclure une st nose, une irr gularit luminale, un retard d' coulement, un an vrisme ou une occlusion compl te. La pr cision du diagnostic est augment e gr ce l'utilisation de la flexion plantaire active et de la dorsiflexion passive de la vue de stress de la cheville. Le traitement du pi geage de l'art re poplit e consiste en une d compression chirurgicale de l'art re touch e avec une ventuelle reconstruction art rielle. La division du site d'insertion musculo-dineux anormal avec ou sans greffe d'interposition de veine saph ne pour contourner le segment art riel endommag a t d crite comme tant la proc dure de choix. L histoire naturelle du pi geage est une d g n rescence art rielle progressive conduisant une thrombose art rielle compl te. Dans de tels cas, un traitement thrombolytique est n cessaire avec une lib ration ult rieure de l'insuffisance art rielle fonctionnelle. La lyse am liorera le ruissellement distal et peut am liorer les taux de sauvetage des membres et de pontage. Maladie de Buerger (thromboang ite oblit rante) La maladie de Buerger, galement connue sous le nom de thromboang ite oblit rante, est une maladie inflammatoire segmentaire non ath roscl reuse progressive qui affecte le plus souvent les art res, les veines, les veines et les veines de petite et moyenne taille. et les nerfs des membres sup rieurs et inf rieurs. Les r sultats cliniques et pathologiques de cette entit pathologique ont t publi s en 1908 par Leo Buerger dans une description de 11 membres amput s.227 La tranche d' ge typique d'apparition est de 20 50 ans, et le trouble est plus fr quemment observ chez les hommes qui fument. Les membres sup rieurs peuvent tre touch s et une phl bite superficielle migratrice peut tre pr sente chez jusqu' 16 % des patients, indiquant ainsi une r ponse inflammatoire syst mique. Chez les jeunes adultes se pr sentant la clinique Mayo (1953-1981) pour une isch mie des membres inf rieurs, la maladie de Buerger a t diagnostiqu e chez 24 % des patients228. l inverse, le diagnostic a t pos chez 9 % des patients pr sentant des ulc rations isch miques des doigts. La cause de la thromboang ite oblit rante est inconnue ; cependant, la consommation ou l'exposition au tabac sont essentielles la fois au diagnostic et la progression de la maladie. Sur le plan pathologique, la thrombose survient dans les art res et les veines de petite moyenne taille, accompagn e d'une agr gation dense de leucocytes polymorphonucl aires, de microabc s et de cellules g antes multinucl es. La phase chroniqu |
Chirurgie de Schwartz | e de la maladie montre une diminution de l hypercellularit et une recanalisation fr quente de la lumi re vasculaire. Les l sions terminales d montrent un thrombus organis et une fibrose des vaisseaux sanguins. Bien que la maladie soit courante en Asie, les hommes nord-am ricains ne semblent pas avoir de pr disposition particuli re, puisque le diagnostic est pos chez moins de 1 % des patients pr sentant une isch mie s v re des membres. La maladie de Buerger survient g n ralement chez les jeunes hommes fumeurs, avec des sympt mes apparaissant avant l ge de 40 ans. Les patients pr sentent initialement claudication du pied, de la jambe, du bras ou de la main, qui peut tre confondue avec des probl mes articulaires ou neuromusculaires. La progression de la maladie entra ne une claudication des mollets et ventuellement des douleurs isch miques au repos et des ulc rations sur les orteils, les pieds ou les doigts. Une anamn se compl te doit exclure le diab te, l hyperlipid mie ou les maladies auto-immunes comme tiologies possibles des l sions occlusives. Puisqu il est probable que plusieurs membres soient impliqu s, une angiographie doit tre r alis e sur les quatre membres. M me si les sympt mes ne sont pas encore pr sents dans un membre, des r sultats angiographiques peuvent tre d montr s. Les r sultats angiographiques caract ristiques montrent un confinement de la maladie la circulation distale, g n ralement sous-poplit e et distale par rapport l'art re brachiale. Les occlusions sont segmentaires et pr sentent des l sions en saut avec une collat ralisation tendue, appel es collat rales en tire-bouchon. Le traitement de la thromboang ite oblit rante s'articule autour d'un sevrage tabagique strict. Chez les patients capables de s'abstenir, la r mission de la maladie est impressionnante et la pr vention des amputations est accrue. D apr s l exp rience rapport e par l Oregon Health Sciences Center, aucune progression de la maladie associ e une perte de tissu ne s est produite apr s l arr t du tabac. Le r le de l intervention chirurgicale est minime dans la maladie de Buerger, car il n existe souvent aucun vaisseau cible acceptable pour le pontage. De plus, les conduits veineux autog nes sont limit s suite une thrombophl bite migratrice coexistante. Mills et associ s ont rapport leurs r sultats Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 97427/02/19 4:15 PM 975MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23de 31 % de perte de membre chez 26 patients sur 15 ans, authentifiant ainsi la virulence de la maladie de Buerger impliquant les membres inf rieurs.229 Dans en outre, d'autres ont d crit un cart significatif dans la perte de membres chez les patients qui ont continu fumer par rapport ceux qui ont arr t de fumer (67 % contre 35 %). R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA et al. Consensus intersoci t pour la prise en charge de la maladie art rielle p riph rique (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007 ; 33 (suppl ment 1) : S1-S75. 2. Jones DN, Rutherford RB. valuation vasculaire p riph rique et son r le dans la pr diction du potentiel de cicatrisation des plaies. Clin Podiatre Med Surg. 1991;8(4):909-921. 3. Favaretto E, Pili C, Amato A et al. Analyse de l'accord entre l' chographie duplex et l'art riographie chez les patients atteints d'art riopathie des membres inf rieurs. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2007;8(5):337-341. 4. Jakobs TF, Wintersperger BJ, Becker CR. Imagerie MDCT de la maladie art rielle p riph rique. chographie s minale CT MR. 2004 ; 25(2):145-155. 5. Hertzer NR, Beven EG, Young JR et al. Maladie coronarienne chez les patients vasculaires p riph riques. Une classification de 1000 angiographies coronariennes et les r sultats de la prise en charge chirurgicale. Ann Surg. 1984;199(2):223-233. 6. Eagle KA, Coley CM, Newell JB et al. La combinaison des donn es cliniques et du thallium optimise l' valuation pr op ratoire du risque cardiaque avant une chirurgie vasculaire majeure. Ann Intern Med. 1989;110(11):859-866. 7. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE et coll. Pr dicteurs et r sultats d'un infarctus du myocarde p riop ratoire apr s une chirurgie vasculaire lective chez des patients atteints d'une maladie coronarienne document e : r sultats de l'essai CARP. Eur Heart J. 2008;29(3):394-401. 8. Landoni G, Pisano A, Lomivorotov V et al. Preuves randomis es pour la r duction de la mortalit p riop ratoire : un processus de consensus mis jour. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;31(2) : 719-730. 9. Ali WE, Vaidya SR, Ejeh SU, Okoroafor KU. tude de m ta-analyse comparant l'intervention coronarienne percutan e/stent lution m dicamenteuse par rapport au pontage aorto-coronarien de la maladie coronarienne principale gauche non prot g e : r sultats cliniques au cours du suivi court terme et long terme (> 1 an). M dicament (Baltimore). 2018;97(7):e9909. 10. Altit R, Gray WA. Nouvelles innovations dans les stents lution m dicamenteu |
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Chirurgie de Schwartz | e notre exp rience de 30 ans : le tabagisme a-t-il un impact d finitif sur la perte tardive des membres ? Surg aujourd'hui. 2015;45(4):466-470. 229. La maladie de Mills JL Sr. Buerger au 21e si cle : diagnostic, caract ristiques cliniques et th rapie. Chirurgie vasculaire s minale. 2003;16(3): 179-189.Brunicardi_Ch23_p0897- p0980.indd 98027/02/19 16:15 Maladie veineuse et lymphatiqueAtish Chopra, Timothy K. Liem et Gregory L. Moneta 24chapitre ANATOMIE VEINEUSELes veines font partie d'un syst me dynamique et complexe qui renvoie le sang d soxyg n pauvre en nutriments vers le c ur. Le flux sanguin veineux d pend de plusieurs facteurs tels que la gravit , les valvules veineuses, les cycles cardiaque et respiratoire, le volume sanguin et les pompes des muscles du mollet et des pieds. Des alt rations de l' quilibre complexe de ces facteurs peuvent entra ner une pathologie veineuse. Structure des veinesLes veines sont paroi mince, hautement distensibles et pliables. Leur structure soutient sp cifiquement les fonctions principales des veines pour transporter le sang vers le c ur et servir de r servoir pour viter la surcharge de volume intravasculaire. L'intima veineuse est compos e d'un endoth lium non thrombog ne avec une membrane basale sous-jacente et une lame lastique. L'endoth lium produit des facteurs relaxants d riv s de l'endoth lium, tels que l'oxyde nitrique et le prostacy-clin, qui aident maintenir une surface non thrombog ne en inhibant l'agr gation plaquettaire et en favorisant la d sagr gation plaquettaire.1 La fonction capacitive des veines est facilit e par des anneaux circonf rentiels de tissu lastique et des muscles lisses situ s dans la m dia de la veine permettent des changements de calibre veineux avec des changements minimes de la pression veineuse. L'adventice est plus importante dans les grosses veines et est constitu e de collag ne, de fibres lastiques et de fibroblastes. Lorsqu'une veine est distendue au maximum, son diam tre peut tre plusieurs fois sup rieur celui de la position couch e. Dans les veines axiales, le flux sanguin unidirectionnel est obtenu gr ce plusieurs valvules veineuses. La veine cave inf rieure (VCI), les veines iliaques communes, le syst me veineux porte et les sinus cr niens sont d pourvus de valvules. Dans les veines axiales, les valvules sont plus nombreuses distalement dans les extr mit s que proximales. Chaque valvule est constitu e de deux fines cuspides d'un fin squelette de tissu conjonctif recouvert d'endoth lium. Les valvules veineuses se ferment en r ponse au flux sanguin c phalo-caudal une vitesse d'au moins 30 cm/s.2 Veines des membres inf rieursLes veines des membres inf rieurs sont divis es en veines superficielles, profondes et perforantes. Le syst me veineux superficiel se situe au-dessus de la couche fasciale sup rieure de la jambe et de la cuisse et comprend la grande veine saph ne (GSV) et la petite veine saph ne (SSV) et leurs affluents. La GSV provient de l'arc veineux p dieux dorsal et s' tend vers le haut et vers le milieu, en avant de la mall ole m diale, entrant dans la veine f morale commune environ 4 cm en dessous et en dehors du tubercule pubien. Le nerf saph ne accompagne la GSV m dialement de la cheville jusqu'au niveau du genou et fournit une sensation cutan e la jambe m diale et la cheville. Le SSV prend naissance lat ralement partir de l'arc veineux p dieux dorsal et se dirige vers le haut vers le haut dans le mollet post rieur. Le plus souvent, il p n tre dans la fosse poplit e, entre les chefs m dial et lat ral du muscle gastrocn mien, pour rejoindre la veine poplit e. La terminaison du SSV peut cependant tre assez variable, avec une extension proximale du SSV (veine de Giacomini) se connectant la veine f morale profonde ou GSV. Le nerf sural accompagne lat ralement le SSV tout au long de son parcours et fournit une sensation cutan e la r gion mall olaire lat rale. Les veines profondes suivent le parcours des art res principales des extr mit s. Dans le bas de la jambe, des veines appari es sont parall les au trajet des art res tibiale ant rieure, tibiale post rieure et p roni re, pour se rejoindre derri re le genou formant la veine poplit e. Des ponts veineux relient les paires de veines tibiales axiales du bas de la jambe. La veine poplit e continue travers le hiatus adducteur pour devenir la veine f morale. Dans la cuisse proximale, la veine f morale se joint la veine f morale profonde pour former la veine f morale commune, devenant ainsi la veine iliaque externe au niveau du ligament inguinal. Plusieurs veines perforantes traversent le fascia profond pour relier les syst mes veineux superficiel et profond. Les veines perforantes potentiellement cliniquement importantes sont les perforantes tibiales post rieures et paratibiales (anciennement connues respectivement sous le nom de perforantes de Cockett et de Boyd). Les veines perforantes tibiales post rieures drainent le bas de la jambe m diale |
Chirurgie de Schwartz | et sont relativement constantes. Anatomie veineuse981Structure des veines / 981Veines des membres inf rieurs / 981Veines des membres sup rieurs / 982 valuation du syst me veineux982 valuation clinique / 982Thromboembolie veineuse984 pid miologie / 984Facteurs de risque / 984Diagnostic / 986Traitement / 987Prophylaxie / 992Autres troubles thrombotiques veineux994Thrombophl bite veineuse superficielle / 994Thrombose veineuse des membres sup rieurs / 995Thrombose veineuse m sent rique / 996Varices996Insuffisance veineuse chronique997 valuation de l'insuffisance veineuse / 997Lymph d me1001Physiologie / 1001Diagnostic clinique / 1001Diagnostic radiologique / 1002Prise en charge / 1002R sum 1003Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98122/02/19 3:00 PM 982connecter l'accessoire post rieur GSV (anciennement connue sous le nom de veine de l'arc post rieur, un affluent du GSV) et la veine tibiale post rieure. Ils peuvent devenir variqueux ou incomp tents en cas d'insuffisance veineuse. La GSV accessoire post rieure est pertinente car elle repr sente une connexion entre les trois veines perforantes de la cheville, qui rev tent probablement une importance particuli re dans le d veloppement d'ulc res de stase veineuse. Les veines perforantes paratibiales relient la GSV aux veines profondes environ 10 cm sous le genou et 1 2 cm en dedans du tibia. Des perforateurs suppl mentaires dans la cuisse sont connus sous le nom de perforateurs du canal f moral ( galement connus sous le nom de perforateurs de Hunter et de Dodd). Les sinus veineux sont de grosses veines paroi mince situ es dans la substance des muscles sol aires et gastrocn miens. Ces sinus sont sans valve et sont reli s par de petits canaux veineux valv s qui emp chent le reflux. Une grande quantit de sang peut tre stock e dans les sinus veineux avant de s' couler dans les veines tibiales post rieures et p roni res. chaque contraction du lit musculaire du mollet, le sang est pomp travers les canaux veineux vers les principales veines du conduit pour retourner au c ur. Veines des membres sup rieurs Comme dans le membre inf rieur, il existe des veines profondes et superficielles dans le membre sup rieur. Les veines digitales profondes forment les arcs veineux palmaires de la main et se jettent dans les veines radiales et ulnaires appari es. Celles-ci suivent les art res nomm es dans le bras et sont connues sous le nom de veines comitantes. Elles deviennent les veines brachiales le plus souvent proches de la fosse ant cubitale et se combinent ensuite pour contribuer former la veine axillaire. Les veines superficielles du membre sup rieur sont les veines c phaliques et basiliques. leurs affluents. La veine c phalique prend sa source au niveau du poignet lat ral et traverse la surface ventrale lat rale de l'avant-bras. Dans le haut du bras, la veine c phalique se termine dans la fosse sous-claviculaire, per ant le fascia clavipectoral pour se d verser dans la veine axillaire. La veine basilique s' tend m dialement le long de l'avant-bras et p n tre dans le fascia profond en passant devant le coude dans le haut du bras. Elle rejoint ensuite les veines brachiales profondes pour devenir la veine axillaire, rep re d'identification de la veine axillaire. La veine ant cubitale m diane rejoint les veines c phalique et basilique sur la face ventrale du coude. La veine axillaire devient la veine sous-clavi re au bord lat ral de la premi re c te. Au bord m dial du muscle scal ne ant rieur, la veine sous-clavi re se joint la veine juguulaire interne pour devenir la veine brachioc phalique, la veine sous-clavi re s' tendant en avant du muscle scal ne ant rieur. Les veines brachioc phaliques gauche et droite se rejoignent pour devenir la veine cave sup rieure, qui se jette dans l'oreillette droite. VALUATION DU SYST ME VEINEUX valuation cliniqueL' valuation du syst me veineux commence par une anamn se d taill e et un examen physique. Les facteurs de risque de maladie veineuse aigu et chronique sont identifi s. Ils comprennent l'augmentation de l' ge, les ant c dents de thromboembolie veineuse (TEV), les tumeurs malignes, les traumatismes et les l sions de la moelle pini re, l'hospitalisation et l'immobilisation, l'ob sit , le syndrome n phrotique, la grossesse, l' tat post-partum r cent, l'utilisation de contraceptifs oraux ou d'un traitement hormonal substitutif, diverses les veines cose et les tats hypercoagulables, ainsi que l' tat postop ratoire. La pathologie veineuse est souvent, mais pas toujours, associ e des signes visibles ou palpables rep rables lors de l'examen physique. Il existe des variations selon les individus quant la pro minence des veines superficielles lorsque la personne est debout (Fig. 24-1). Les veines superficielles d'une personne athl tique maigre, m me normales, appara tront volumineuses et faciles visualiser, mais ces veines seront beaucoup moins videntes chez l'individu ob se. Les signes d'anomalies veineuses superficielles |
Chirurgie de Schwartz | sont r pertori s dans le tableau 24-1. Points cl s1 Le traitement thrombolytique, la thrombectomie chirurgicale et la mise en place de filtres dans la veine cave inf rieure sont des traitements d'appoint qui peuvent tre indiqu s chez les patients pr sentant une thromboembolie veineuse tendue et compliqu e.2 La thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire sont des complications bien connues. apr s des interventions abdominales et orthop diques majeures. Le risque est encore accru chez les patients pr sentant une tumeur maligne et des ant c dents de thromboembolie veineuse. Les options de prophylaxie de la TVP comprennent la compression pneumatique intermittente, l'utilisation de bas de contention gradu s et l'administration d'h parine non fractionn e faible dose, d'h parine de bas poids mol culaire, de fondaparinux et d'antagonistes de la vitamine K. Les inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur Xa sont approuv s pour une utilisation prophylactique uniquement pour les proc dures orthop diques et pour les TEV r currentes. Cependant, la prophylaxie doit tre stratifi e en fonction du niveau de risque du patient.3 Chez les patients pr sentant une TVP tablie, l h parine non fractionn e, l h parine de bas poids mol culaire, le fondaparinux et certains inhibiteurs du facteur Xa sont des options pour le traitement antithrombotique initial. Les antagonistes de la vitamine K, les inhibiteurs directs de la thrombine et les inhibiteurs du facteur Xa sont utilis s pour l'anticoagulation long terme. La dur e et le type d'anticoagulation long terme doivent tre stratifi s en fonction de la nature provoqu e ou non de la TVP, de la localisation de la TVP, de la survenue ant rieure d'une TVP et de la pr sence d'une tumeur maligne concomitante.4 Ligature et stripping lev s, laser endoveineux ou L'ablation par radiofr quence et la scl roth rapie sont des th rapies efficaces pour les patients pr sentant une insuffisance valvulaire de la veine saph ne. Les varices concomitantes peuvent tre trait es par th rapie de compression, scl roth rapie et phl bectomie. De nouvelles techniques d'ablation non thermique, notamment la combinaison de la scl roth rapie avec des l sions m caniques endoluminales ainsi que l'injection de cyanoacrylate, montrent des r sultats prometteurs.5 Le traitement principal de l'insuffisance veineuse chronique est la th rapie par compression. La scl roth rapie, la ligature de la veine perforante et les techniques de reconstruction veineuse ou d'ablation peuvent tre indiqu es chez les patients chez lesquels le traitement conservateur choue ou comme moyen de diminuer la r cidive de l'ulc re.6 Le lymph d me est class comme cong nital, primaire ( apparition pr coce ou retard e) ou secondaire. Les objectifs du traitement sont de minimiser l d me et de pr venir l infection. Le massage lymphatique, la compression pneumatique s quentielle, l'utilisation de v tements de compression et l' l vation des membres sont des formes de th rapie efficaces.Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98222/02/19 3:00 PM 983MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-1. Varices d montrant des signes d'insuffisance veineuse chronique.Figure 24-2. Hyperpigmentation caract ristique de l'insuffisance veineuse chronique.Tableau 24-1Signes possibles d'anomalies veineuses superficiellesTortuosit Varicosit Saccule veineuxVenules sous-cutan es distendues (corona phlebectatica)Venules intradermiques distendues (angiomes araign es)Chaleur, ryth me, sensibilit (thrombophl bite superficielle)Les veines profondes ne peuvent pas tre directement valu es cliniquement, et leurs anomalies ne peuvent tre d duites qu'indirectement des changements constat s lors de l'examen clinique. L'insuffisance veineuse chronique (IVC) peut entra ner des modifications caract ristiques de la peau et tissus sous-cutan s du membre affect . L'IVC r sulte d'une incomp tence des valvules veineuses, d'une obstruction veineuse ou des deux. La plupart des IVC impliquent un reflux veineux, et les IVC s v res refl tent souvent une combinaison de reflux et d'obstruction veineuse. Il est important de se rappeler que m me si l IVC provient d anomalies veineuses, l organe cible de l IVC est la peau et que les m canismes physiologiques et biochimiques sous-jacents conduisant aux anomalies cutan es associ es l IVC sont mal compris. Une jambe typique affect e par l'IVC sera d mateuse, l' d me augmentant au cours de la journ e. La jambe peut galement tre indur e et pigment e d'ecz ma et de dermatite. Ces changements sont associ s un exsudat capillaire prot ique excessif. Le d p t d un manchon de fibrine p ricapillaire peut limiter les changes nutritionnels. De plus, une augmentation du pi geage des globules blancs dans la microcirculation cutan e chez les patients atteints d'IVC peut entra ner une congestion microvasculaire et une thrombose. Par la suite, les globules blancs peuvent migrer dans l'interstitium et lib re |
Chirurgie de Schwartz | r des enzymes lysosomales n crosantes, entra nant potentiellement la destruction des tissus et ventuellement une ulc ration. La fibrose peut ventuellement se d velopper la suite d'une mauvaise alimentation, d'une inflammation chronique et d'une n crose graisseuse (lipodermatoscl rose). Le d p t d'h mosid rine d l'extravasation des globules rouges et la lyse ult rieure dans la peau contribue la pigmentation caract ristique de la maladie veineuse chronique (Fig. 24-2). L'ulc ration peut se d velopper en cas d'hypertension veineuse de longue date et est associ e des alt rations de l'anatomie et de la fonction microcirculatoire et lymphatique cutan e. La localisation la plus fr quente de l'ulc ration veineuse se situe environ 3 cm proximit de la mall ole m diale, fr quemment appel e r gion de la gu tre (Fig. 24-3). Le test de Trendelenburg est un test clinique, historiquement important mais d sormais rarement utilis , qui peut aider d terminer si des valvules incomp tentes sont pr sentes et dans lequel des trois syst mes veineux (superficiel, profond ou perforant) les valvules sont anormales. Ce test comporte deux l ments. Tout d abord, lorsque le patient est en d cubitus dorsal, la jambe est sur lev e de 45 pour vider les veines et la GSV est obstru e avec la main de l examinateur ou avec un garrot en caoutchouc. Ensuite, avec la GSV toujours obstru e, le patient se l ve et les veines superficielles sont observ es pour d tecter un remplissage sanguin. La compression sur la GSV est rel ch e et les veines superficielles sont observ es pour se remplir de sang. Un r sultat positif est le remplissage soudain des veines en position debout alors que la GSV reste occluse, indiquant une perforante incomp tente et des veines profondes. De plus, les valves GSV sont incomp tentes si un remplissage rapide est constat apr s rel chement de la compression. Un r sultat n gatif, indiquant l absence de reflux veineux cliniquement pertinent, est le remplissage progressif des veines par l afflux art riel. L'interpr tation des r sultats du test de Trendelenburg est subjective et, par cons quent, il a t largement supplant par les tests de laboratoire vasculaire non invasifs plus objectifs visant localiser les sites de reflux veineux. valuation non invasive. Avant le d veloppement de l' chographie vasculaire, les techniques non invasives d' valuation du syst me veineux reposaient sur des techniques pl thysmographiques. Bien qu'une vari t de techniques pl thysmographiques soient utilis es dans le Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98322/02/19 3:01 PM 984CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 24-3. Ulc ration veineuse situ e proximit de la mall ole m diale. L' valuation des maladies veineuses aigu s et chroniques repose toutes sur la d tection des modifications de volume du membre en r ponse au flux sanguin. L' chographie duplex (DUS) augment e par l'imagerie du flux couleur est d sormais la La m thode de diagnostic non invasive la plus importante pour l' valuation du syst me veineux. L'examen DHS est devenu la norme pour la d tection de la thrombose veineuse profonde sous-inguinale (TVP), avec une sensibilit et une sp cificit proches de 100 % chez les patients symptomatiques.3 C'est galement la m thode d' valuation privil gi e pour la thrombose veineuse des membres sup rieurs et est utile dans l' valuation de CVI en documentant la pr sence de reflux valvulaire et d obstruction veineuse. Les gaz intestinaux sus-jacents et l'habitus corporel important rendent souvent l'examen DHS moins applicable l' valuation des veines intra-abdominales. La phl bographie par r sonance magn tique (MRV) et la phl bographie par tomodensitom trie (TDM) sont des techniques alternatives non invasives pour l' valuation des veines pelviennes et intra-abdominales. valuation invasive. L'am lioration de la pr cision des techniques non invasives des fins de diagnostic a rendu l'utilisation de proc dures invasives plus s lectives. La phl bographie et l' chographie intravasculaire (IVUS) sont utilis es en compl ment du traitement chirurgical percutan ou ouvert des troubles veineux. Lors de la planification d'un traitement endovasculaire ou chirurgical ouvert, la phl bographie peut tre utilis e pour identifier les zones d'obstruction dans les veines sous-abdominales, intra-abdominales et des membres sup rieurs ainsi que le reflux dans les veines intra-abdominales et sous-inguinales. L'IVUS, avec acc s g n ralement via la veine f morale commune, est principalement utilis e pour valuer les l sions occlusives des veines iliaques et semble plus sensible que la phl bographie pour d tecter l'obstruction de la veine iliaque.4 Les complications de la phl bographie comprennent la douleur, la thrombose ou l'h matome au niveau de la ponction. site. La douleur est plus faible avec les produits de contraste non ioniques faible osmolalit qu'avec les produits de contraste conventionnels (avec 18 % contre 44 % des patients ressentant |
Chirurgie de Schwartz | une g ne, respectivement).5 Effets syst miques du Les produits de contraste iod s comportent des r actions allergiques et des risques d'insuffisance r nale. Une thrombose veineuse post-venographie survient en aval du site de ponction veineuse chez 1 9 % des patients subissant une phl bographie secondaire une l sion de l'intima caus e par l'agent de contraste intraveineux (IV).5 Les complications et les limites de l'IVUS sont li es aux complications au niveau de l'acc s. site et co t des cath ters. THROMBOEMBOLISME VEINEUSE pid miologieMalgr une sensibilisation accrue et l'utilisation de modalit s prophylactiques, TVP ou pulmonaire l'embolie (EP), la thromboembolie veineuse (TEV), restent d'importantes sources vitables de morbidit et de mortalit , en particulier chez le patient chirurgical. L'incidence de la TEV est d'environ 100 pour 100 000 personnes par an dans la population g n rale, avec 20 % des diagnostics pos s dans les 3 mois suivant une intervention chirurgicale. Parmi les patients symptomatiques, un tiers pr senteront une EP et deux tiers une TVP.6,7 Le nombre estim de cas de TEV pourrait bien d passer 600 000 par an aux tats-Unis, ce qui en ferait un probl me de sant majeur aux tats-Unis.8 En outre, le d c s survient dans 6 % des cas de TVP et 12 % des cas d'EP dans le mois suivant le diagnostic, bien que tous les d c s ne soient pas directement secondaires la TEV, nombre d'entre eux tant li s au probl me sous-jacent l'origine de la TEV. v nement.6 Cependant, non seulement la TEV constitue une v ritable menace pour la vie, mais elle expose galement les patients un risque plus lev de r cidive et de s quelles post-TEV telles que l'hypertension pulmonaire et le syndrome post-thrombotique, avec une incidence de 4 % et jusqu' 30 %, respectivement.9-11Facteurs de risqueTrois conditions g n rales, d crites pour la premi re fois par Rudolf Vir-chow en 1862, contribuent la formation de TEV : stase du flux sanguin, dommages endoth liaux et hypercoagulabilit . Parmi ces facteurs de risque, l'hypercoagulabilit relative semble la plus importante dans les cas de TEV spontan e, ou TEV dite idiopathique, tandis que la stase et les l sions endoth liales jouent probablement un r le plus important dans les TEV secondaires, ou TEV provoqu es, survenant en association avec facteurs de risque transitoires tels que l immobilisation, les interventions chirurgicales et les traumatismes. Les facteurs de risque identifiables de TEV sont g n ralement li s l'une des affections d crites par Virchow. Souvent, plusieurs facteurs de risque sont pr sents et contribuent de mani re exponentielle plut t qu additive. Les facteurs de risque sp cifiques de TEV sont r pertori s dans le tableau 24-2. Les facteurs de risque de TEV acquis les plus courants comprennent l' ge avanc (> 40 ans), l'hospitalisation et l'immobilisation, le traitement hormonal substitutif et le traitement contraceptif oral, la grossesse et l' tat post-partum r cent, avant TEV, tumeur maligne, intervention chirurgicale majeure, ob sit , syndrome n phrotique, traumatisme et l sion de la moelle pini re, voyage long-courrier (> 6 heures), varices, syndrome des antiphospholipides, troubles my loprolif ratifs et polyglobulie. Les facteurs de risque h r ditaires comprennent le sexe masculin, la mutation du facteur V Leiden ; variante du g ne de la prothrombine 20210A ; carences en antithrombine, en prot ine C et en prot ine S ; et les dysfibrinog n mies. Chez certains patients, la cause de la thrombophilie peut avoir la fois une composante h r ditaire et une composante acquise. Ces causes mixtes comprennent l'homocyst in mie ; l vation des facteurs VII, VIII, IX et XI ; hyperfibrinog n mie; et r sistance la prot ine C activ e dans le Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98422/02/19 3:01 PM 985MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Tableau 24-2Facteurs de risque de thromboembolie veineuseAcquis ge avanc Hospitalisation/immobilisationHormonoth rapie substitutive et utilisation de contraceptifs orauxGrossesse et puerp ralit Thromboembolie veineuse ant rieure Tumeur chirurgicale majeure Ob sit Syndrome n phrotique Traumatisme ou l sion de la moelle pini re Voyage long-courrier (> 6 heures) Varices Syndrome des anticorps antiphospholipides Maladie my loprolif rative Polycyth mie H rit Facteur V Leiden Prothrombine 20210 A D ficit en antithrombine D ficit en prot ine C D ficit en prot ine S Facteur XI l vationDysfibrinog n mie tiologie mixteHomocyst in mieFacteurs VII, VIII, IX, XI l vationHyperfibrinog n mieR sistance la prot ine C activ e sans facteur V Leidenabsence de facteur V Leiden.12 Il peut y avoir un effet synergique lorsque plusieurs facteurs de risque h r ditaires et acquis sont pr sents chez le m me patient.D'autres facteurs sp cifiques au patient associ s Les personnes atteintes de thrombose veineuse incluent les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels que sont l'ob sit , l'hypertension et le diab te. La TE |
Chirurgie de Schwartz | V est plus fr quente chez les Blancs et les Afro-Am ricains que chez les Asiatiques et les Am rindiens.13,14 Certaines variantes g n tiques (polymorphismes mononucl otidiques) sont galement associ es un risque l g rement accru de TEV, et leur pr sence peut interagir avec d'autres facteurs de risque pour augmenter le risque global. risque de thrombose veineuse.15 Des facteurs anatomiques peuvent galement contribuer au d veloppement de la TVP. l'endroit o l'art re iliaque droite croise la veine iliaque gauche, la veine iliaque gauche peut devenir chroniquement comprim e, pr disposant une thrombose veineuse ilio-f morale, appel e syndrome de May-Thurner. La compression externe des veines principales par des masses de diff rents types peut galement conduire une thrombose veineuse. De nombreux cas de TEV sont potentiellement vitables. En cons quence, dans la pratique clinique actuelle, l' valuation pr op ratoire du risque de TEV est de plus en plus courante pour identifier les patients risque mod r et lev . Des syst mes de notation ont t d velopp s pour prendre en compte nombre de facteurs de risque de TEV chez un patient individuel. Ces scores de stratification du risque, tels que le score de Rogers16 et le score de Caprini17, fournissent une stratification du risque de chaque patient et des recommandations en mati re d'anticoagulation prophylactique. La neuvi me dition des lignes directrices de l'American College of Chest Physicians (ACCP) pour la pr vention de la TEV chez les patients chirurgicaux non orthop diques reconna t la fois les scores de Rogers et de Caprini et fournit des recommandations pour la prophylaxie de la TEV (Tableau 24-3). Les patients en chirurgie orthop dique sont g n ralement exclus des scores d' valuation des risques en raison du risque disproportionnellement accru de TEV en chirurgie orthop dique par rapport la population g n rale et en chirurgie abdomino-pelvienne. Tableau 24-3Risque de thromboembolie et thromboprophylaxie recommand e chez les patients en chirurgie NIVEAU DE RISQUE RISQUE APPROXIMATIF DE TVP SANS THROMBOPROPHYLAXIE (%) OPTIONS SUGG R ES POUR LA THROMBOPROPHYLAXIERisque tr s faible G n ral ou chirurgie abdomino-pelvienne < 0,5 % (score de Rogers < 7 ; score de Caprini 0) Pas de thromboprophylaxie sp cifique D ambulation pr coce Faible risque Chirurgie g n rale ou abdomino-pelvienne 1,5 % (score de Rogers 7 10 ; score de Caprini 1 2)Prophylaxie m caniqueRisque mod r Chirurgie g n rale ou abdomino-pelvienne 3,0 % (score de Rogers > 10 ; score de Caprini 3 4)HBPM (aux doses recommand es), HLDH ou prophylaxie m caniqueRisque lev de saignementProphylaxie m caniqueRisque lev Chirurgie g n rale ou abdomino-pelvienne 6% (score de Caprini 5)HBPM (aux doses recommand es), fondaparinux et prophylaxie m caniqueRisque h morragique lev Chirurgie g n rale ou abdomino-pelvienne du cancer Thromboprophylaxie m caniqueHBPM de dur e prolong e (4 semaines)TVP = thrombose veineuse profonde ; INR = ratio international normalis ; LDUH = h parine non fractionn e faible dose ; HBPM = h parine de bas poids mol culaire ; TEV = thromboembolie veineuse. Donn es de Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al : Pr vention de la TEV chez les patients chirurgicaux non orthop diques : Th rapie antithrombotique et pr vention de la thrombose, 9e d. : Lignes directrices de pratique clinique fond es sur des preuves de l'American College of Chest Physicians, Chest . 141(2 Suppl):e227S-e277S.Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98522/02/19 3:01 PM 986CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 24-4. Phlegmasia cerulea dolens de la jambe gauche. Notez la d coloration bleu tre.Figure 24-5. chographie duplex d'une veine f morale normale avec signaux de flux phasiques. Diagnostic valuation clinique. Au d but du d veloppement de la TVP, on pense que la thrombose veineuse commence dans une zone de stase relative, telle qu'une veine sinusale sol ale ou imm diatement en aval des cuspides d'une valvule veineuse dans une veine axiale du mollet. Une TVP proximale isol e sans thrombose de la veine tibiale est inhabituelle. Au d but de l' volution d'une TVP, il peut y avoir peu ou pas de signes cliniques tels qu'une douleur ou un gonflement. M me une TVP tendue peut parfois tre pr sente sans signe ni sympt me si le patient est non ambulatoire ou alit . L anamn se et l examen physique sont notoirement peu fiables pour le diagnostic de TVP. De plus, les sympt mes et signes souvent associ s la TVP, tels que la douleur et/ou l enflure des extr mit s, ne sont pas sp cifiques. Dans de grandes tudes, une TVP a t d tect e par phl bographie ou DHS chez 50 % des patients chez lesquels elle tait cliniquement suspect e.18,19 Des tudes objectives sont donc n cessaires pour confirmer un diagnostic de TEV ou pour exclure la pr sence d'une TEV.Clinique les sympt mes peuvent s'aggraver mesure que la TVP se propage et touche les principales veines profondes proximales. Une TVP tendue des principaux |
Chirurgie de Schwartz | canaux veineux profonds axiaux du membre inf rieur avec une relative pargne des veines collat rales provoque une affection appel e phleg-masia cerulea dolens (Fig. 24-4). Cette affection se caract rise par des douleurs et des d mes associ s une cyanose. Lorsque la thrombose s' tend aux veines collat rales, une s questration massive de liquide et un d me plus important s'ensuivent, entra nant une affection connue sous le nom de phlegmasia alba dolens.20 L'extr mit affect e de la phlegmasia alba dolens est extr mement douloureuse et d mateuse et p le secondaire une insuffisance art rielle due une insuffisance art rielle. les pressions du compartiment inf rieur du genou sont consid rablement lev es. La phlegmasia cerulean dolens et la phlegmasia alba dolens peuvent tre compliqu es par une gangr ne veineuse et la n cessit d'une amputation. Laboratoire vasculaire et valuation radiologique L' chographie duplex DUS est d sormais le test le plus couramment effectu pour la d tection de la TVP sous-inguinale, au-dessus et au-dessous du genou. , et a une sensibilit et une sp cificit > 95 % chez les patients symptomatiques.3 DHS fait r f rence la combinaison du mode B en temps r el chographie avec man uvres de compression et d'augmentation du d bit combin es une capacit Doppler puls . Pour la d tection des TEV, l'imagerie en flux couleur est un compl ment suppl mentaire extr mement utile dans l' valuation d'une ventuelle TVP veineuse axiale du mollet et dans l' valuation des veines intra-abdominales. L'examen DUS permet de visualiser de mani re non invasive l'anatomie veineuse, de d tecter les segments veineux occlus ou partiellement occlus et de d montrer les caract ristiques physiologiques du flux. Chez le patient en d cubitus dorsal, le flux veineux normal des membres inf rieurs est phasique (Fig. 24-5), diminuant avec l'inspiration en r ponse augmentation de la pression intra-abdominale avec la descente du diaphragme, puis augmentation avec l'expiration mesure que le diaphragme monte et que la pression intra-abdominale diminue. Quand le Le patient est debout, la diminution de la pression intra-abdominale avec l'expiration ne peut vaincre la colonne de pression hydrostatique existant entre l'oreillette droite et le mollet. Les contractions musculaires du mollet, ainsi que les valvules veineuses unidirectionnelles, sont alors n cessaires pour favoriser le retour veineux vers le c ur. Le d bit peut galement tre augment par une l vation ou une compression de la jambe et diminu par une l vation soudaine de la pression intra-abdominale (man uvre de Valsalva). Lors d'un examen DHS veineux r alis avec le patient en d cubitus dorsal, le d bit spontan , la variation du d bit avec la respiration et la r ponse du d bit la man uvre de Valsalva sont tous valu s. Du f mur commun la veine poplit e, la principale m thode de d tection de TVP par chographie est la d monstration du manque de compressibilit de la veine avec la pression de la sonde sur l'imagerie en mode B. Normalement, en coupe transversale, les parois veineuses doivent s'adapter la pression. L'absence de coaptation indique un throm-bus. Les thrombis des veines axiales du mollet sont souvent mieux d tect s par des anomalies de l'imagerie couleur, car la compressibilit est difficile dans le mollet. L'examen commence la cheville et se poursuit proximit de l'aine. Chaque veine est visualis e et le signal de flux est valu avec compression distale et proximale. La TVP des membres inf rieurs peut tre diagnostiqu e par l'un des r sultats DUS suivants : absence de flux spontan (Fig. 24-6), incapacit comprimer la veine (Fig. 24-7), absence de remplissage color de la lumi re par le flux color DHS. , perte de variation du d bit respiratoire et distension veineuse. Encore une fois, l absence de compression veineuse sur l imagerie en mode B est la principale variable diagnostique. Plusieurs tudes comparant l' chographie en mode B la phl bographie pour la d tection de la TVP f mo-ropoplit e chez les patients cliniquement suspect s de TVP rapportent des sensibilit s > 91 % et des sp cificit s > 97 %.21,22 La capacit de l'examen DHS valuer la TVP veineuse isol e du mollet varie consid rablement, avec des sensibilit s allant de 50 % 93 % et des sp cificit s approchant les 100 %.23,24Imp dance Pl thysmographie Imp dance la pl thysmographie (IPG) tait la principale m thode non invasive de diagnostic de TVP avant l'utilisation g n ralis e de l'examen DHS, mais elle est rarement utilis e aujourd'hui. Les changements de r sistance lectrique r sultant de changements de volume sanguin des membres inf rieurs sont quantifi s. L'IPG est moins pr cis que l'DHS pour la d tection de la TVP proximale, avec une sensibilit de 83 % chez les patients symptomatiques. C'est un mauvais d tecteur de TVP veineuse du mollet.25Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98622/02/19 3:01 PM 987MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-6. |
Chirurgie de Schwartz | chographie duplex d'une veine f morale contenant un thrombus d montrant l'absence de flux dans la veine f morale. Aucune compressionCompressionR FVPR FVPFigure 24-7. chographie en mode B de la veine f morale en coupe transversale. La veine f morale ne s'effondre pas sous l'effet d'une compression externe (fl ches).Figure 24-8. Phl bographie montrant un d faut de remplissage dans la veine poplit e (fl ches). Captation du fibrinog ne de l'iode 125 La captation du fibrinog ne de l'iode 125 (FUT) est une technique rarement utilis e qui implique l'administration IV de fibrinog ne radioactif et la surveillance de l'absorption accrue des caillots de fibrine. Une augmentation de 20 % ou plus dans une zone d un membre indique une zone de thrombus. FUT peut d tecter la TVP chez le mollet, mais un rayonnement de fond lev provenant du bassin et des voies urinaires limite sa capacit d tecter une TVP proximale. Il ne peut pas non plus tre utilis sur une extr mit ayant r cemment subi une intervention chirurgicale ou pr sentant une inflammation active. Dans une tude prospective, FUT avait une sensibilit de 73 % et une sp cificit de 71 % pour l'identification de la TVP dans un groupe de patients symptomatiques et asymptomatiques.26 Actuellement, FUT est avant tout un outil de recherche d'int r t historique.V nographie La phl bographie est l' talon-or pour quelles autres modalit s de diagnostic sont compar es. Un petit cath ter est plac dans une veine dorsale du pied avec injection d'un produit de contraste radio-opaque. Les radiographies sont obtenues dans au moins deux projections. Un r sultat positif de l' tude est l' chec du remplissage du syst me profond avec passage du produit de contraste dans le syst me superficiel ou la mise en vidence de d fauts de remplissage discrets (Fig. 24-8). Un r sultat d tude normal exclut pratiquement la pr sence d une TVP. Dans une tude portant sur 160 patients avec une phl bographie normale suivis pendant 3 mois, seuls deux patients (1,3 %) ont ensuite d velopp une TVP, et aucun patient n'a pr sent de sympt mes d'EP.27 La phl bographie n'est pas syst matiquement utilis e en pratique clinique en raison de son caract re invasif et du risque de complication. . Cependant, il est encore parfois utilis dans les tudes de recherche valuant la prophylaxie de la TVP. Traitement Une fois le diagnostic de TEV pos , un traitement antithrombotique doit tre instaur rapidement. Si la suspicion clinique de TEV est lev e, il peut tre prudent de commencer le traitement avant que le diagnostic ne soit objectivement confirm . Les objectifs du traitement de la TEV sont la pr vention de la mortalit et de la morbidit associ es l'EP et la pr vention du syndrome postthrombotique (SPT). Les sch mas th rapeutiques peuvent inclure un traitement antithrombotique, la mise en place temporaire ou permanente d'un filtre dans la veine cave, un traitement thrombolytique syst mique ou dirig par cath ter et un traitement op ratoire. thrombectomie. Th rapie antithrombotique. Le plus souvent, le traitement antithrombotique de la TEV est initi avec de l'h parine non fractionn e IV ou sous-cutan e (SC) ou de l'h parine SC de faible poids mol culaire. Le fondaparinux, un pentasaccharide synth tique, est parfois galement utilis comme alternative l'h parine pour initier un traitement. Une vitamine K orale un antagoniste, g n ralement la warfarine sodique, est commenc peu de temps apr s le d but du traitement IV ou SC. Le traitement par voie SC ou IV est poursuivi jusqu' ce qu'une anticoagulation orale efficace avec la warfarine soit obtenue comme indiqu par un rapport international normalis (INR) 2 pendant 24 heures. Un minimum de 5 jours de traitement l'h parine ou au fondaparinux est recommand .28 R cemment, plusieurs anticoagulants oraux qui fonctionnent en inhibant directement la thrombine ou en inhibant le facteur Xa ont en outre t approuv par les tats-Unis Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement et la prophylaxie de la TEV. L'un de leurs principaux avantages est qu'ils ne n cessitent pas de surveillance des param tres de laboratoire pour leur utilisation. L'h parine non fractionn e (UFH) se lie l'antithrombine via une s quence sp cifique de 18 saccharides. Cela multiplie par mille l activit de l antithrombine. Le complexe antithrombine-h parine inhibe principalement le facteur IIa (thrombine) et le facteur Xa et, dans une moindre mesure, les facteurs IXa, XIa et XIIa de la cascade de la coagulation. De plus, l'UFH se lie galement l'inhibiteur de la voie des facteurs tissulaires, qui inhibe la conversion des facteurs X en Xa et des facteurs IX en IXa. Enfin, l'UFH catalyse l'inhibition de la thrombine par le cofacteur II de l'h parine via un m canisme ind pendant de l'antithrombine. Le traitement par l'UFH est le plus souvent administr avec un bolus IV initial de 80 unit s/kg. Il a t d montr que les doses d'UFH bas es sur le poids sont plus efficaces que |
Chirurgie de Schwartz | les bolus fixes standards pour atteindre rapidement les niveaux th rapeutiques.29 Le bolus initial est suivi d'une perfusion IV continue raison de 18 unit s/kg par heure. La demi-vie de l'HNF IV varie de 45 90 minutes et d pend de la dose. Le niveau de traitement antithrombotique doit tre surveill toutes les 6 heures l'aide du temps de c phaline activ e (aPTT), avec un objectif compris entre 1,5 et 2,5 fois les valeurs de contr le. Cela devrait correspondre des niveaux d'activit anti-Xa de l'h parine plasmatique de 0,3 0,7 UI/mL. L'anticoagulation initiale avec l'HNF peut galement tre administr e par voie SC, bien que cette voie soit moins couramment utilis e. L'UFH SC th rapeutique dose ajust e est initi e avec 17 500 unit s, suivies de 250 unit s/kg deux fois par jour, et la posologie est ajust e une plage d'objectifs d'aPTT similaire celle de l'UFH IV. L'HNF SC dose fixe non surveill e est d marr e avec un bolus de 333 unit s/kg, suivi de 250 unit s/kg deux fois par jour.30 L'h morragie est la principale complication du traitement par l'HNF. Le taux d h morragies majeures (mortelles, intracr niennes, r trop riton ales ou n cessitant une transfusion de > 2 unit s de concentr de globules rouges) est d environ 5 % chez les patients hospitalis s subissant un traitement par HNF (1 % chez les patients m dicaux et 8 % chez les patients chirurgicaux).30 Pour les patients pr sentant des complications h morragiques li es l'HNF, l'arr t de l'HNF est n cessaire et l'anticoagulation peut tre invers e avec du sulfate de protamine. Le sulfate de protamine se lie l'UFH et forme un compos salin inactif. Chaque milligramme de protamine neutralise 90 115 unit s d'h parine et la posologie ne doit pas d passer 50 mg IV sur une p riode de 10 minutes. Les effets secondaires du sulfate de protamine comprennent l'hypotension, l' d me pulmonaire et l'anaphylaxie. Les patients ayant d j t expos s l'insuline contenant de la protamine (NPH) et les patients allergiques au poisson peuvent pr senter un risque accru d'hypersensibilit , bien qu'aucune relation directe n'ait t tablie. L'administration de protamine doit tre effectu e judicieusement et interrompue si des effets secondaires surviennent. En plus de l'h morragie, l'h parine entra ne galement d'autres complications uniques. La thrombocytop nie induite par l'h parine (TIH) r sulte d'anticorps antiplaquettaires (AcHA) associ s l'h parine dirig s contre le facteur plaquettaire 4 complex l'h parine.31 La TIH survient chez 1 % 5 % des patients trait s par l'h parine.32,33 Chez les patients ayant une exposition r p t e l'h parine. (comme chez les patients ayant subi une chirurgie vasculaire), l'incidence des AcHA peut atteindre 21 %34.34 La TIH survient le plus souvent au cours de la deuxi me semaine de traitement et peut entra ner des complications thrombotiques veineuses ou art rielles d sastreuses. Par cons quent, la num ration plaquettaire doit tre surveill e p riodiquement chez les patients recevant un traitement continu l'h parine. La TIH est diagnostiqu e sur la base d'une exposition ant rieure l'h parine, d'une num ration plaquettaire inf rieure 100 000 et/ou d'une diminution de la num ration plaquettaire de 50 % apr s l'exposition. Toute h parine doit tre arr t e et une anticoagulation alternative initi e imm diatement pour viter les complications thrombotiques, qui peuvent approcher 50 % au cours des 30 jours suivants chez les personnes affect es.35Une autre complication d'un traitement prolong l'h parine haute dose est l'ost op nie. L'ost op nie induite par l'h parine r sulte d'une alt ration de la formation osseuse et d'une am lioration de la r sorption osseuse par l'h parine. Les h parines de bas poids mol culaire (HBPM) sont d riv es de la d polym risation de l'HNF porcine. Comme l'HNF, les HBPM se lient l'antithrombine via une s quence pentasaccharide sp cifique pour exposer un site actif de neutralisation du facteur Xa. Cependant, les HBPM contiennent moins d unit s saccharidiques suppl mentaires. Il en r sulte une moindre inactivation de la thrombine (facteur IIa). Par rapport l'HNF, les HBPM ont une biodisponibilit accrue (> 90 % apr s injection SC), des demi-vies plus longues (environ 4 6 heures) et des taux d' limination plus pr visibles. La plupart des patients trait s avec des injections SC d'HBPM une ou deux fois par jour en fonction du poids ne n cessitent pas de surveillance en laboratoire pour l effet anticoagulant, un net avantage par rapport perfusions IV continues d'HNF. Les patients qui n cessitent une surveillance comprennent ceux pr sentant une insuffisance r nale significative, les patients p diatriques, les patients ob ses de plus de 120 kg et les patientes enceintes. La surveillance peut tre effectu e l'aide de tests d'activit anti-Xa. La fourchette d objectifs th rapeutiques anti-Xa d pend du type d HBPM et de la fr quence d administration. Il existe de nombreuses HBPM d |
Chirurgie de Schwartz | isponibles et les diff rentes pr parations diff rent par leurs activit s anti-Xa et anti-IIa. La posologie th rapeutique pour une HBPM ne peut donc pas tre extrapol e pour une utilisation avec une autre. L'effet anticoagulant des HBPM peut tre partiellement invers (environ 60 %) avec le sulfate de protamine. De nombreux essais bien con us comparant les HBPM en SC avec les HBPM IV et les HNF en SC pour le traitement de la TVP ont t valu s de mani re critique dans plusieurs m ta-analyses et d montrent une diminution de complications thrombotiques, saignements et mortalit li s aux HBPM.36-38 Les HBPM sont galement associ es une diminution du taux de formation d'HAAb et de TIH. (< 2 %) par rapport l'HNF (au moins doses prophylactiques).30 Cependant, les patients atteints d'une TIH tablie ne devraient pas non plus recevoir d'HBPM en raison de la r activit crois e entre les m dicaments.39 Un avantage majeur des HBPM est qu'elles permettent aux patients ambulatoires traitement de la TEV.40,41 Dans une tude randomis e comparant l'HNF IV et l'HBPM nadroparine calcique40, il n'y avait pas de diff rence significative en mati re de r cidive. thromboembolie (8,6 % pour l'HNF vs 6,9 % pour l'HBPM) ou complications h morragiques majeures (2,0 % pour l'HNF vs 0,5 % pour l'HBPM). Il y a cependant eu une r duction de 67 % du nombre moyen de jours d'hospitalisation pour le groupe HBPM. Le fondaparinux est actuellement un pentasaccharide synth tique qui a t approuv par la FDA pour le traitement initial de la TVP et de l'EP. Sa s quence de cinq polysaccharides se lie et active l'antithrombine, provoquant une inhibition sp cifique du facteur Xa. Dans deux grands essais de non-inf riorit , le fondaparinux a t compar l' noxaparine HBPM pour le traitement initial de la TVP et l'HNF IV pour le traitement initial de l'EP.42,43 Les taux de TEV r currente variaient de 3,8 % 5 %, avec des taux d'accidents majeurs. saignement de 2 % 2,6 %, pour tous les bras de traitement. Le m dicament est administr SC une fois par jour selon un protocole de dosage bas sur le poids : 5 mg, 7,5 mg ou 10 mg pour les patients pesant <50 kg, 50 100 kg ou >100 kg, respectivement. La demi-vie du fondaparinux est d'environ 2417 heures chez les patients ayant une fonction r nale normale. De rares cas de thrombop nie induite par le fondaparinux ont t rapport s.44 Les inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) comprennent les formes parentales contenant de l'hirudine recombinante, de l'argatroban et de la bivalirudine, ainsi qu'un agent oral, le dabigatran. Ces agents antithrombotiques se lient la thrombine, inhibant la conversion du fibrinog ne en fibrine ainsi que l'activation plaquettaire induite par la thrombine. Ces actions sont ind pendantes de l'antithrombine. Les DTI parentaux doivent tre r serv s (a) les patients chez lesquels il existe une forte suspicion clinique ou une confirmation de TIH, et (b) les patients qui ont des ant c dents de TIH ou dont le test est positif aux anticorps associ s l'h parine alors que le dabigatran peut tre utilis . comme alternative la warfarine lorsque la surveillance de l'INR est difficile ou peu pratique. Chez les patients pr sentant une TIH tablie, les DTI doivent tre administr s pendant au moins 7 jours ou jusqu' ce que la num ration plaquettaire se normalise. La warfarine peut alors tre introduite lentement, en chevauchant le traitement avec un DTI pendant au moins 5 jours, ou le dabigatran peut tre poursuivi la place de la warfarine.45 La bivalirudine est approuv e principalement pour les patients avec ou sans TIH qui subissent une intervention coronarienne percutan e et est rarement utilis e en dehors de ce contexte. .Argatroban est indiqu pour la prophylaxie et le traitement des thromboses dans les TIH. Il est galement approuv pour les patients atteints ou risque de TIH subissant une intervention coronarienne percutan e. La prophylaxie et le traitement antithrombotiques sont initi s par une perfusion IV continue de 2 g/kg par minute, sans qu'un bolus soit n cessaire. La demi-vie varie de 39 51 minutes et la posologie est ajust e pour maintenir un aPTT de 1,5 3 fois la normale. Les bolus initiaux importants et les d bits de perfusion continue plus lev s sont r serv s aux patients souffrant de thrombose de l'art re coronaire et d'infarctus du myocarde. Chez ces patients, le traitement est surveill en fonction du temps de coagulation activ . L'argatroban est m tabolis et excr t par le foie ; par cons quent, des ajustements posologiques sont n cessaires chez les patients pr sentant une insuffisance h patique. Il n'existe aucun agent d'inversion pour l'argatroban. L'agent oral, le dabigatran, est approuv par la FDA am ricaine depuis 2014 pour le traitement de la TEV et la prophylaxie des TEV r currentes. De plus, une approbation limit e a t obtenue en 2015 pour la prophylaxie de la TEV apr s une arthroplastie de la hanche. Il est administr sous form |
Chirurgie de Schwartz | e de prom dicament, le dabigatran etexilate, qui est converti en forme active, le dabigatran, dans le foie. La demi-vie varie de 12 17 heures ; il est donc administr une fois par jour titre prophylactique et deux fois par jour pour le traitement de la TEV. L'absorption ne d pend pas du r gime alimentaire et aucune surveillance du niveau de m dicament n'est requise. Le dabigatran est m tabolis dans les reins et un ajustement posologique est n cessaire en cas d'insuffisance r nale. Les donn es sur l'utilisation chez les patients ob ses sont limit es ; par cons quent, son utilisation n'est pas recommand e chez les patients pr sentant un indice de masse corporelle 40 kg/m2 ou 120 kg.46 La dyspepsie est un effet secondaire courant qui peut limiter l'utilisation chez certains patients.47 Le dabigatran peut tre invers avec l'idarucizumab dans situations mergentes.48 Il est contre-indiqu chez les patients porteurs de valvules cardiaques m caniques. Les inhibiteurs directs du facteur Xa, qui comprennent les agents oraux rivaroxaban, apixiban et edoxaban, sont approuv s par la FDA pour le traitement de la TEV et la prophylaxie des TEV r currentes. De plus, le rivaroxban et l'apixiban sont approuv s par la FDA pour la prophylaxie de la TEV apr s une arthroplastie du genou et de la hanche. Ces m dicaments fonctionnent en inactivant le facteur Xa circulant et li au thrombus. Ils sont m tabolis s dans les reins (25 35 %) et dans le foie ; par cons quent, l'utilisation n'est pas recommand e chez les patients pr sentant une insuffisance r nale (clairance de la cr atinine <30 mL/min pour le rivaroxaban, ou <15 mL/min pour l'apixiban et l'edoxaban) ou une insuffisance h patique s v re. Comme pour le DTI oral, le dabigatran, les donn es sur son utilisation chez les patients ob ses sont limit es ; par cons quent, son utilisation n'est pas recommand e chez ces patients. De plus, ces agents sont contre-indiqu s pendant la grossesse. Il n existe aucun agent d inversion sp cifique disponible pour les inhibiteurs directs du facteur Xa. Dans les cas graves d'h morragie, une inversion partielle indirecte peut tre obtenue gr ce l'administration d'un concentr de complexe prothrombique.49 Le rixaroxaban a une demi-vie de 7 17 heures. La th rapie ne n cessite pas de surveillance. La posologie prophylactique est de 10 mg une fois par jour et la posologie th rapeutique est de 15 mg deux fois par jour pendant 21 jours, suivie de 20 mg une fois par jour par la suite. L'Apixiban a une demi-vie de 5 9 heures. Le traitement ne n cessite aucune surveillance et il n'y a aucune restriction alimentaire. Si une surveillance est souhait e dans des situations de saignement ou en cas de souci de dosage sub ou suprath rapeutique, les taux s riques d'anti-Xa peuvent tre obtenus. La posologie prophylactique est de 2,5 mg deux fois par jour et la posologie th rapeutique est de 10 mg par jour pendant 7 jours, suivie de 5 mg deux fois par jour par la suite. L'edoxaban a une demi-vie de 10 14 heures. La th rapie ne n cessite pas de surveillance. La posologie typique est de 60 mg une fois par jour et de 30 mg une fois par jour si la clairance de la cr atinine est comprise entre 15 et 50 ml/min ou si le poids corporel est 60 kg. Les antagonistes de la vitamine K, qui comprennent la warfarine et d'autres d riv s de la coumarine, sont le pilier traditionnel du traitement long terme. traitement antithrombotique terme chez les patients atteints de TEV. La warfarine inhibe la carboxylation des procoagulants d pendants de la vitamine K (facteurs II, VII, IX et X) et des anticoagulants (prot ines C et S), entra nant la formation de prot ines moins fonctionnelles. La warfarine n cessite g n ralement plusieurs jours pour atteindre son plein effet, car les prot ines normales de la coagulation circulantes doivent d'abord subir leur d gradation normale. Les facteurs X et II ont les demi-vies les plus longues, respectivement de l'ordre de 36 et 72 heures. Une concentration de warfarine l' tat d' quilibre n'est g n ralement pas atteinte avant 4 5 jours. Le traitement par warfarine est surveill en mesurant l'INR, calcul l'aide de l' quation suivante : INR = (temps de prothrombine du patient/temps de prothrombine normal du laboratoire) ISI o ISI est le chiffre international. indice de sensibilit . L'ISI d crit la force de la thromboplastine ajout e pour activer la voie de coagulation extrins que. La plage th rapeutique de l'INR est g n ralement comprise entre 2,0 et 3,0, mais la r ponse la warfarine est variable et d pend de la fonction h patique, du r gime alimentaire, de l' ge et des m dicaments concomitants. Chez les patients recevant un traitement anticoagulant sans thrombolyse concomitante ni thrombectomie veineuse, l'antagoniste de la vitamine K peut tre d but le m me jour que l'anticoagulant parent ral initial, g n ralement des doses allant de 5 10 mg. Des doses initiales plus faibles peuvent tre n cessaires chez |
Chirurgie de Schwartz | les patients g s et souffrant de malnutrition, chez ceux souffrant d'une maladie du foie ou d'une insuffisance cardiaque congestive et chez ceux qui ont r cemment subi une intervention chirurgicale majeure.49 La dur e recommand e du traitement antithrombotique par la warfarine est stratifi e selon que la TVP a t provoqu e ou non. , s'il s'agit du premier pisode ou d'un pisode r current, o se situe la TVP et s'il y a pr sence d'une tumeur maligne ou d'une thrombophilie. Les recommandations actuelles de l'ACCP concernant la dur e du traitement par la warfarine sont r sum es dans le tableau 24-4. Chez les patients atteints de TVP proximale, plusieurs essais cliniques randomis s ont d montr qu'un traitement antithrombotique plus court terme (4 6 semaines) est associ un taux plus lev de TEV. r cidive que 3 6 mois d'anticoagulation.50-52 Dans ces essais, la plupart des patients pr sentant des facteurs de risque transitoires pr sentaient un faible taux de TEV r currente, et la plupart des r cidives taient en patients pr sentant des facteurs de risque persistants. Par cons quent, la recommandation de l'ACCP est que 3 mois d'anticoagulation suffisent pour pr venir 3Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 98922/02/19 3:01 PM 990CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 24-4R sum des recommandations de l'American College of Chest Physicians concernant la dur e des traitements de longue dur e. traitement antithrombotique terme pour les veines profondes thrombose (TVP)SOUS-GROUPE CLINIQUEDUR E DU TRAITEMENT TITHROMBOTIQUEPremier pisode de TVP/risque transitoire/chirurgieAVK ou HBPM pendant 3 moisPremier pisode de TVP/non provoqu AVK ou HBPM pendant 3 moisEnvisager un traitement long terme si : TVP proximale Risque h morragique minimal Surveillance stable de la coagulationTVP distale/non provoqu e Symptomatique Asymptomatique et aucun facteur de risque de progressionVKA pendant 3 moisImagerie en s rie dans 2 semaines, si progression AVK pendant 3 moisDeuxi me pisode TVP/non provoqu TVP et cancerAVKA pour traitement prolong HBPM pour traitement prolong sur VKALMWH = faible poids mol culaire l'h parine; AVK = antagoniste de la vitamine K. Donn es de Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al : Th rapie antithrombotique pour la maladie VTE : Th rapie antithrombotique et pr vention de la thrombose, 9e d. : Lignes directrices de pratique clinique fond es sur des preuves de l'American College of Chest Physicians, Chest. F vrier 2012 ; 141 (2 Suppl) : e419S e496S. TEV r currente chez les patients atteints de TVP survenant au moment d'un facteur de risque transitoire (par exemple, hospitalisation ou chirurgie orthop dique ou g n rale majeure). Contrairement aux patients pr sentant une thrombose li e des facteurs de risque transitoires , les patients atteints de TEV non provoqu e sont beaucoup plus susceptibles de d velopper une r cidive (taux pouvant atteindre 40 % 10 ans). Dans ce dernier groupe de patients, de nombreux essais cliniques ont compar un traitement anticoagulant de 3 6 mois avec un traitement prolong par warfarine, la fois faible intensit (INR de 1,5 2,0) et intensit conventionnelle (INR de 2,0 3,0).53 -55 Chez les patients atteints de TVP idiopathique, un traitement antithrombotique de longue dur e est associ une r duction relative du taux de r cidive de TEV de 75 % >90%. De plus, la warfarine d'intensit conventionnelle r duit encore plus le risque par rapport la warfarine de faible intensit (0,7 v nements pour 100 ann es-personnes contre 1,9 v nements pour 100 ann es-personnes) sans augmentation des complications h morragiques.56Chez les patients atteints de TEV en associ e une affection hypercoagulable, la dur e optimale du traitement anticoagulant est davantage influenc e par les circonstances cliniques au moment de la TEV (idiopathique vs. secondaire) que par la pr sence ou l absence r elle des conditions thrombophiliques les plus courantes. Chez les patients atteints de TEV li e une tumeur maligne, de plus en plus de preuves sugg rent qu'un traitement long terme par HBPM (jusqu' 6 mois) est associ une r cidive de TEV plus faible que le traitement utilisant des antagonistes de la vitamine K conventionnels.57,58 La principale complication du traitement par la warfarine est l'h morragie. , et le risque est li l'ampleur de l'allongement de l'INR. En fonction de l'INR et de la pr sence de saignements, l'anticoagulation par la warfarine peut tre invers e en (a) omettant ou diminuant les doses ult rieures, (b) administrant de la vitamine K par voie orale ou parent rale, ou (c) administrant du plasma frais congel , un concentr de complexe prothrombique, ou du facteur VIIa recombinant.49Le traitement par la warfarine peut rarement tre associ au d veloppement d'une n crose cutan e et d'une gangr ne des membres. Ces affections surviennent plus fr quemment chez les femmes (4 : 1) et les zones les plus fr quemment touch es sont la poitrine, les fesses |
Chirurgie de Schwartz | et les cuisses. Cette complication, qui survient g n ralement dans les premiers jours du traitement, est occasionnellement, mais pas exclusivement, associ e un d ficit en prot ine C ou S et une tumeur maligne. Les patients qui n cessitent une anticoagulation continue peuvent reprendre la warfarine faible dose (2 mg) tout en recevant de l'h parine th rapeutique concomitante. La dose de warfarine est ensuite progressivement augment e sur une p riode de 1 2 semaines.49 Thrombolyse syst mique et dirig e par cath ter. Les patients pr sentant une TVP ilio-f morale proximale tendue peuvent b n ficier d'une thrombolyse syst mique ou d'une thrombolyse dirig e par cath ter (CDT). La CDT semble tre plus efficace (voir plus loin dans le chapitre) et r duit potentiellement les sympt mes congestifs aigus des membres inf rieurs plus rapidement que l'anticoagulation seule et diminue le d veloppement du SPT. Plusieurs agents thrombolytiques sont disponibles, notamment la strep-tokinase, l'urokinase, l'alt plase (recombinante activateur tissulaire du plasminog ne), le ret plase et le t nect plase. Tous partagent la capacit de convertir le plasminog ne en plasmine, ce qui conduit la d gradation de la fibrine. Ils diff rent en ce qui concerne leurs demi-vies, leur potentiel d'induction de fibrinog nolyse ( tat lytique g n ralis ), leur potentiel d'antig nicit et leurs indications d'utilisation approuv es par la FDA. La streptokinase est purifi e partir de streptocoque -h molytique et est approuv e pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde, de l'EP, de la TVP, de la thromboembolie art rielle et des cath ters centraux et art rio-veineux occlus des shunts. Il n'est cependant pas sp cifique du plasminog ne li la fibrine et son utilisation est limit e par ses taux d'antig nicit significatifs. De la fi vre et des frissons surviennent chez 1 4 % des patients. L'urokinase est d riv e de cellules r nales n onatales humaines cultiv es en culture tissulaire. Actuellement, il n'est approuv que pour la lyse de PE massive ou de PE associ e une h modynamique instable. L'alteplase, la reteplase et la t nect plase sont toutes des variantes recombinantes de l'activateur tissulaire du plasminog ne. Alteplase est indiqu pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde, de l'accident vasculaire c r bral isch mique aigu et de l'EP massive aigu . Cependant, il est souvent utilis pour le CDT de la TVP. Le ret plase et le t nect plase sont indiqu s uniquement pour le traitement de l'infarctus aigu du myocarde. La thrombolyse syst mique a t valu e dans de nombreux essais cliniques prospectifs et randomis s plus anciens, et son efficacit a t r sum e dans une r cente revue Cochrane.59 Dans 12 tudes portant sur plus de 700 patients, la thrombolyse syst mique a t associ une lyse significativement plus importante du caillot (risque relatif [RR] 0,24 0,37) et une diminution significative du SPT (RR 0,66). Cependant, la fonction veineuse n a pas t significativement am lior e. De plus, davantage de complications h morragiques sont survenues (RR 1,73). Dans le but de minimiser les complications h morragiques et d'augmenter l'efficacit , des techniques de CDT ont t d velopp es pour le traitement des TVP symptomatiques, principalement ilio-f morales. Avec la th rapie dirig e par cath ter, l'acc s veineux peut tre obtenu par cath t risme percutan de la veine poplit e homolat rale, cath t risme r trograde travers la veine f morale controlat rale ou canulation r trograde partir de la veine jugulaire interne. Des cath ters de perfusion trous multiples, avec ou sans fils de perfusion, sont utilis s pour administrer l'agent lytique directement dans le throm-bus. Les agents lytiques peuvent tre administr s seuls ou, d sormais plus couramment, en association avec des m thodes bas es sur un cath ter Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 99022/02/19 3:01 PM 991MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24ABFigure 24-9. Imagerie tomodensitom trique pr op ratoire et photo perop ratoire d montrant l' rosion du filtre de la VCI travers la paroi de la VCI. Brisez physiquement le caillot - ce qu'on appelle la thrombolyse pharmacom canique. Un dispositif couramment utilis pour effectuer une thrombolyse pharmacom canique est l'AngioJet, qui utilise une injection puls e de thrombolytique via un cath ter ins r par voie percutan e, suivie d'une aspiration active pour liminer le thrombus. L'efficacit du CDT pour le traitement de la TVP ilio-f morale symptomatique a t rapport e pr c demment dans un vaste essai contr l randomis multicentrique. Deux cent neuf patients pr sentant une TVP proximale identifi e dans les 21 jours suivant l'apparition des sympt mes ont t assign s un traitement anticoagulant conventionnel plut t qu' un traitement anticoagulant conventionnel plus CDT. Dans le groupe CDT, la pose d'un stent veineux tait autoris e pour toute l sion st nos e de la veine iliaque identifi e. 6 mois, la |
Chirurgie de Schwartz | perm abilit de la veine iliaque tait significativement am lior e dans le groupe thrombolyse (65,9 % contre 47,4 %). 2 ans, dans le groupe CDT, il y avait une r duction absolue du risque de pr s de 15 % de d veloppement du SPT, ce qui se traduit par un nombre n cessaire de traiter sept patients pour pr venir un cas de SPT.60 Cependant, ces r sultats taient, en partie, contradictoires avec les r sultats rapport s dans l'essai ATTRACT (Acute Venous Thrombosis: Throm-bus Removal with Adjunctive Catheter Directed Thrombolysis), un essai prospectif, randomis et multicentrique valuant pr s de 700 patients comparant l'utilisation d'anticoagulants la CDT chez des patients pr sentant une TVP f moro-poplit e et/ou iliaque aigu .61 Cependant, le but de cet essai tait de voir si les indications de la CDT devaient tre tendues la TVP f moro-poplit e isol e (43 % des patients dans cette tude) et n' tait donc pas suffisamment puissant pour comparer l'efficacit du traitement de la TVP ilio-f morale, connue pour pr senter un risque plus lev de SPT. L' tude a r v l que le SPT survenait avec une fr quence gale dans les deux groupes (47 % contre 48 %, P = NS), mais que les patients trait s par CDT pharmacom canique plus anticoagulation taient moins susceptibles de d velopper un SPT mod r s v re que ceux trait s par anticoagulation seule (18 % contre 24 %, P = 0,003). Il n y avait aucune diff rence entre les deux groupes en termes de qualit de vie. Il y a eu une augmentation des h morragies globales (4,5 % contre 1,7 %) et des h morragies majeures (1,7 % contre 0,3 %) avec la CDT, mais aucune h morragie mortelle ou intracr nienne dans les deux cohortes. Pris ensemble, les r sultats de ces essais soutiennent l'utilisation s lective du CDT avec anticoagulation chez les jeunes patients atteints de TVP ilio-f morale aigu et de l'anticoagulation seule chez le patient restant atteint de TVP. Il existe des contre-indications au traitement thrombolytique. Les contre-indications absolues incluent des ant c dents d'accident vasculaire c r bral isch mique ou h morragique dans les 3 mois, un traumatisme cr nien dans les 3 mois, une chirurgie neurologique dans les 6 mois, une tumeur intra-cr nienne connue, une h morragie interne dans les 6 semaines, un trouble h morragique actif ou connu, une r animation cardio-pulmonaire traumatique dans les 6 semaines. 3 semaines ou suspicion de dissection aortique. Heureusement, les h morragies graves distance sont rares et les h morragies intracr niennes surviennent rarement. La majorit des complications h morragiques se limitent au site d acc s veineux. L'embolie pulmonaire symptomatique survient rarement et est tr s rarement mortelle. Filtres de la veine cave inf rieure. Depuis l'introduction du filtre Kimray-Greenfield aux tats-Unis en 1973, de nombreux filtres pour veines caves ont t d velopp s. Bien que les conceptions soient variables, elles sont toutes con ues pour pr venir les embolies pulmonaires, tout en permettant la poursuite du flux sanguin veineux travers la VCI. Les premiers filtres taient plac s chirurgicalement dans la veine f morale. Actuellement, des techniques moins invasives permettent la pose percutan e d'un filtre travers une veine f morale, une veine jugulaire interne ou une veine p riph rique sous guidage fluoroscopique ou chographique. La mise en place d'un filtre VCI est indiqu e pour les patients pr sentant des manifestations de TEV des membres inf rieurs et des contre-indications absolues l'anticoagulation, ceux qui pr sentent une complication h morragique due au traitement anticoagulant d'une TEV aigu , ou ceux qui d veloppent une TVP ou une EP r currente malgr un traitement anticoagulant ad quat et pour les patients pr sentant une pneumopathie s v re hypertension. Lorsque cela est possible, le traitement anticoagulant doit tre poursuivi chez les patients porteurs de filtres veineux caves. La dur e de l'anticoagulation est d termin e par la TEV sous-jacente et non par la pr sence du filtre VCI lui-m me. En pratique, cependant, de nombreux patients qui ont besoin d'un filtre VCI pour une TEV r currente sont les m mes qui b n ficieraient le plus d'une anticoagulation dur e ind termin e. Chez les patients qui ne sont pas en mesure de recevoir des anticoagulants en raison d'une intervention chirurgicale ou d'un traumatisme r cent, le clinicien doit r valuer continuellement si l'anticoagulation peut tre d marr e en toute s curit une date ult rieure. La mise en place de filtres VCI permanents a t valu e comme compl ment. l'anticoagulation de routine chez les patients pr sentant une TVP proximale.62 Il n'a pas t d montr que la mise en place syst matique d'un filtre VCI prolongeait la survie pr coce ou tardive chez les patients pr sentant une TVP proximale, mais diminuait le taux d'EP (HR, 0,22 ; IC 95 %, 0,05-0,90) ; cependant, il existe un taux accru de TVP r currente chez les patients porteurs de filtres VCI (HR, 1,87 ; |
Chirurgie de Schwartz | IC 95 %, 1,10 3,20). Les filtres VCI sont associ s des complications aigu s et tardives. Les complications aigu s comprennent une thrombose ou un saignement au site d'insertion et un mauvais placement du filtre. Les complications tardives comprennent la thrombose de la VCI, la TVP, la rupture, la migration ou l' rosion du filtre travers la VCI (Fig. 24-9). Le taux de complications mortelles est <0,12%.63 En raison du nombre croissant de cas Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 99122/02/19 3:01 PM 992CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 24-10. Sp cimen d'autopsie montrant une embolie pulmonaire massive. Parmi les complications signal es avec les filtres VCI, la FDA a mis un avertissement en 2010 recommandant le retrait des filtres VCI d s qu'ils ne sont plus n cessaires.64 Cela a t suivi d'une mise jour en 2014 o la recommandation a t faite. retirer les filtres VCI dans les 29 et 54 jours suivant l'implantation, sur la base d'un mod le math matique sugg rant un rapport risque/b n fice accru ce stade.65In chez certains patients, le besoin d'un filtre VCI peut tre spontan ment limit . Ces patients peuvent tre trait s avec des filtres VCI dits amovibles. Selon le dispositif, les filtres VCI amovibles sont potentiellement amovibles par des techniques endovasculaires percutan es jusqu' plusieurs mois apr s leur implantation initiale, en supposant que le filtre n'est plus n cessaire et qu'il ne contient pas de grandes quantit s de thrombus pi g s. Les filtres VCI en place depuis une p riode prolong e peuvent n cessiter des techniques compl mentaires, notamment le retrait assist par laser ou le retrait chirurgical ouvert lorsqu'ils sont int gr s dans la veine cave. Tous les filtres VCI temporaires sont approuv s pour une implantation permanente, et de nombreux filtres dits temporaires finissent par devenir des dispositifs permanents avec toutes les complications potentielles des filtres VCI permanents. Thrombectomie veineuse op ratoire. Chez les patients pr sentant une TVP ilio-f morale aigu , le traitement chirurgical est g n ralement r serv aux patients dont l'aggravation est sous traitement anticoagulant et ceux pr sentant une phlegmasia cerulea dolens et un gan-grene veineux imminent. Si le patient pr sente une phlegmasie cerulea dolens, une fasciotomie des compartiments du mollet est d'abord r alis e. Dans la TVP ilio-f morale, une veinotomie longitudinale est r alis e dans la veine f morale commune et un cath ter d'embolectomie veineuse ballonnet est pass travers le thrombus jusqu' la VCI et retir plusieurs fois jusqu' ce qu'aucun autre thrombus ne puisse tre extrait. Le thrombus distal de la jambe est retir par pression manuelle commen ant au niveau du pied. Ceci est accompli par l'application d'une enveloppe lastique en caoutchouc serr e commen ant au pied et s' tendant jusqu' la cuisse. Si le thrombus dans la veine f morale est ancien et ne peut tre extrait, la veine peut tre ligatur e. Pour un thrombus qui s' tend dans la VCI, la VCI est expos e par voie transp riton ale et contr l e sous les veines r nales. La VCI est ouverte et le thrombus est limin par un massage doux. Une phl bographie de fin perop ratoire d termine si un thrombus r siduel ou une st nose est pr sent. En cas de st nose r siduelle de la veine iliaque, une angioplastie perop ratoire et la pose d'un stent peuvent tre r alis es. Dans la plupart des cas, une fistule art rioveineuse est ensuite cr e en anastomosant la grande veine saph ne (GSV) bout c t de l'art re f morale superficielle dans le but de maintenir la perm abilit du segment veineux ilio-f moral thrombectomis . L'h parine est administr e en postop ratoire pendant plusieurs jours. L'anticoagulation par la warfarine est maintenue pendant au moins 6 mois apr s la thrombectomie. Les complications de la thrombectomie ilio-f morale comprennent l'EP chez jusqu' 20 % des patients67 et le d c s chez <1 % des patients.68Une tude a suivi 77 membres pendant une dur e moyenne de 8,5 ans apr s la thrombectomie pour une TVP ilio-f morale aigu . Dans les membres ayant subi une thrombectomie r ussie, la comp tence valvulaire dans le segment veineux thrombectomie tait de 80 % 5 ans et de 56 % 10 ans. Plus de 90 % des patients pr sentaient peu ou pas de sympt mes de SPT. Il y a eu 12 (16 %) checs pr coces de thrombectomie. Les patients devaient porter des bas de contention pendant au moins un an apr s la thrombectomie.69Les taux de survie apr s une embolectomie pulmonaire chirurgicale se sont am lior s au cours des 20 derni res ann es gr ce l'ajout du pontage cardio-pulmonaire. L'embolectomie pulmonaire d'urgence en cas d'EP aigu est rarement indiqu e. Les patients pr sentant une EP massive pr terminale (Fig. 24-10) pour lesquels la thrombolyse a chou ou qui pr sentent des contre-indications aux thrombolytiques peuvent tre candidats cette proc dure. L'embolectomie ouverte de l'art re pulmonaire est r alis e par thoracotomie post rolat ra |
Chirurgie de Schwartz | le avec visualisation directe des art res pulmonaires. Les taux de mortalit varient entre 20 % et 40 %.70-72Les techniques percutan es bas es sur un cath ter pour l'ablation d'un EP impliquent une fragmentation m canique du thrombus ou une embolectomie l'aide de dispositifs d'aspiration. La fragmentation m canique du caillot est suivie par CDT. Les r sultats de la fragmentation par cath ter sont bas s sur de petites s ries de cas. Dans une tude dans laquelle un dispositif de fragmentation a t utilis chez 10 patients atteints d'EP massive aigu , la fragmentation a r ussi chez 7 patients avec un taux de mortalit de 20 %.73 L'embolectomie pulmonaire par aspiration par cath ter transveineux a galement t ont t r alis es pour une EP massive aigu avec un taux d'extraction r ussi de 76 % et une survie 30 jours de 70 %.74ProphylaxieLes patients qui subissent des interventions chirurgicales g n rales majeures, gyn cologiques, urologiques et neurochirurgicales sans thromboprophylaxie ont une incidence significative de TVP p riop ratoire. On estime qu'un tiers des 150 000 200 000 d c s annuels li s la TEV aux tats-Unis surviennent apr s une intervention chirurgicale.75 L'objectif de la prophylaxie est de r duire la mortalit et la morbidit associ es la TEV. La premi re manifestation de la TEV peut tre une EP potentiellement mortelle (Fig. 24-11) et, comme indiqu pr c demment, l' valuation clinique visant d tecter la TVP avant l'EP n'est pas fiable. Les m thodes efficaces de prophylaxie de la TEV impliquent l'utilisation d'un ou plusieurs m dicaments pharmacologiques ou m caniques. modalit s. Les agents pharmacologiques actuellement disponibles comprennent l'HNF faible dose, l'HBPM, les pentasaccharides synth tiques et les antagonistes de la vitamine K. Les m thodes m caniques comprennent la compression pneumatique intermittente (IPC) et les bas de compression gradu s. Il n existe pas suffisamment de preuves pour consid rer l aspirine seule comme une prophylaxie ad quate contre la TVP. Les m thodes de prophylaxie varient en termes d'efficacit , et les lignes directrices de pratique clinique de l'ACCP de 2012 stratifient leurs utilisations en fonction du niveau de risque de TEV du patient, du risque de saignement, ainsi que des valeurs et pr f rences de chaque patient (voir Tableau 24-3). .Prophylaxie de la thromboembolie veineuse en chirurgie non orthop dique. Le risque de TEV associ une intervention chirurgicale d pend du type d'op ration, du type d'anesth sie, de la dur e de l'intervention chirurgicale et d'autres facteurs de risque, tels que l' ge du patient, la pr sence d'un cancer, les ant c dents de TEV, l'ob sit , la pr sence d'une infection et la thrombophilie connue. troubles. Le risque de TEV peut tre stratifi selon Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 99222/02/19 3:01 PM 993MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-11. Angiographie par tomodensitom trie montrant plusieurs embolies pulmonaires (fl ches). (Utilis avec la permission du Dr Scott Ambruster.)Tableau 24-5Mod le d' valuation des risques de l' tude sur la s curit des patients en chirurgie FACTEUR DE RISQUE POINTS DE SCORE DE RISQUEType d'op ration autre qu'endocrinien Respiratoire et hernie An vrisme thoraco-abdominal, embolectomie/thrombectomie, reconstruction veineuse et r paration endovasculaire An vrisme buccal, palais Estomac, intestins T gument Hernie9744432ASA, classification de l' tat physique 3,4 ou 5 2 Sexe f minin211UVR au travail >17 10 1732Deux points pour chacune de ces affections Cancer diss min Chimioth rapie pour une tumeur maligne dans les 30 jours suivant l'op ration Nat mie pr op ratoire >145 mmol/L Transfusion >4 unit s de globules rouges emball s dans les 72 heures avant l'op ration D pend du ventilateur2Un point pour chacune de ces conditions Classe de plaie (propre/contamin ) H matocrite pr op ratoire 38 % Bilirubine pr op ratoire >1 mg/dL Dyspn e Albumine 3,5 mg/dL Urgence1Z ro point pour chacune de ces conditions Classe physique ASA de 1 Travail RVU <10 Sexe masculin0ASA = American Society of Anesthesiologists ; globules rouges = globules rouges ; RVU = unit de valeur relative. Reproduit avec la permission de Rogers SO Jr, Kilaru RK, Hosokawa P, et al : Pr dicteurs multivariables des v nements thromboemboliques veineux postop ratoires apr s chirurgie g n rale et vasculaire : r sultats de l' tude sur la s curit des patients en chirurgie, J Am Coll Surg. 2007 Jun;204(6):1211-1221.les mod les d' valuation des risques mentionn s pr c demment, le score de Caprini et le score de Rogers. Ces mod les d' valuation des risques sont inclus dans les lignes directrices prophylactiques pour la chirurgie non orthop dique (Tableaux 24-5 et 24-6). Un score composite est cr en utilisant les valeurs attribu es pour chaque facteur de risque. Le score cumul de chaque patient est ensuite utilis pour pr dire le risque de thrombose et fournir des recommandations concernant la prophylaxie de la |
Chirurgie de Schwartz | TEV. Les patients tr s faible risque (<0,5 % ; score de Rogers <7 ; score de Caprini 0) qui subissent des proc dures g n rales ou abdomino-pelviennes ne n cessitent pas de traitement pharmacologique ou prophylaxie m canique; cependant, une d ambulation pr coce est n cessaire. Les patients faible risque (<1,5 % ; score de Rogers 7 10 ; score de Caprini 1 2) doivent recevoir une prophylaxie m canique. Les patients risque mod r (3 % ; score de Rogers > 10 ; score de Caprini 3 4) doivent recevoir une HBPM aux doses recommand es, une HNF faible dose ou une prophylaxie m canique. Les patients risque lev (6 % ; score de Caprini 5) doivent recevoir une HBPM aux doses recommand es ou une HNF faible dose et une prophylaxie m canique. La thromboprophylaxie doit se poursuivre jusqu' la sortie, sauf chez certains patients haut risque pr sentant une tumeur maligne chez lesquels une prophylaxie de longue dur e (jusqu' 4 6 semaines) peut tre b n fique. Les patients pr sentant un risque important de saignement devraient recevoir une prophylaxie m canique jusqu' ce que ce risque diminue.75 Dans l'ensemble, l'HNF et l'HBPM faibles doses r duisent le risque de TEV symptomatique et asymptomatique de 60 70 %. Les risques de saignement diff rent selon la posologie. Des doses plus faibles d'HBPM semblent tre associ es un risque h morragique moindre que l'HNF faible dose, mais cette derni re produit moins de risque h morragique que des doses prophylactiques plus lev es d'HBPM.76 D'autres avantages des HBPM incluent des protocoles de dosage une fois par jour et un taux d'h parine plus faible. formation d'anticorps associ e. Le fondaparinux a t compar l'HBPM dalt parine chez des patients subissant une chirurgie abdominale majeure haut risque. Il a galement t compar la CIP seule chez des patients soumis un traitement sans risque lev . chirurgie abdominale.77,78 Le fondaparinux a d montr des taux de pr vention des TEV, des complications h morragiques et une mortalit similaires ceux des HBPM. Il s'est av r plus b n fique que l'IPC seul pour r duire la TEV, mais avec un taux de saignement plus lev (1,6 % contre 0,2 %). L'insertion prophylactique de filtres VCI a t sugg r e pour la prophylaxie de la TEV chez les patients traumatis s haut risque, les patients en chirurgie bariatrique, et certains patients atteints de tumeurs malignes qui ont des contre-indications au traitement par HBPM.79 Une tude de 5 ans sur le placement prophylactique d'un filtre VCI chez 132 patients traumatis s haut risque d'EP (traumatisme cr nien, traumatisme m dullaire, pelvien ou Brunicardi_Ch24_p0981- p1008.indd 99322/02/19 3:01 PM 994CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 24-6Mod le d' valuation des risques Caprini1 POINT2 POINTS3 POINTS5 POINTSAge 41-60Age 61-74Age 75 Accident vasculaire c r bral (<1 mois)Chirurgie mineureChirurgie arthroscopiqueAnt c dents de TVPArthroplastie lectiveIMC >25 kg/m2Chirurgie ouverte majeure (> 45 minutes)Ant c dents familiaux de TVEVFracture de la hanche, du bassin ou de la jambeJambes enfl esChirurgie laparoscopique (> 45 minutes)Facteur V LeidenL sion aigu de la moelle pini re (< 1 mois) Varices veinesMalignit Prothrombine 20210A Grossesse ou post-partumConfinement au lit (> 72 heures)Anticoagulant lupique Ant c dents d'avortement spontan inexpliqu ou r current Pl tre d'immobilisationAnticorps anticardiolipine Contraceptifs oraux de substitution hormonale Acc s veineux central Homocyst ine s rique lev e Sepsis (<1 mois) Thrombocytop nie induite par l'h parine Maladie pulmonaire grave, y compris pneumonie (< 1 mois) Autres cong nitaux ou thrombophilie acquise Test de fonction pulmonaire anormal Infarctus aigu du myocarde Insuffisance cardiaque congestive Ant c dents de maladie inflammatoire de l'intestin Patient m dical au repos IMC = indice de masse corporelle ; TEV = thromboembolie veineuse. Donn es de Bahl V, Hu HM, Henke PK, et al : Une tude de validation de la m thode r trospective de notation du risque de thromboembolie veineuse, Ann Surg. f vrier 2010 ; 251(2):344-350.fractures des os longs) ont rapport une incidence de 0 % d'EP symptomatique chez les patients avec un filtre VCI correctement positionn .80 Chez 47 patients avec un filtre VCI mal positionn (malposition du support ou inclinaison du filtre), il y a Il y avait une incidence de 6,3 % d'EP symptomatique avec trois d c s. Une TVP est survenue au site d'insertion chez 3,1 % des patients. La perm abilit de la VCI tait de 97,1 % 3 ans. Une PE mortelle et non mortelle peut encore survenir chez les patients pr sentant une interruption de la veine cave. Comme indiqu pr c demment, les complications long terme associ es aux filtres VCI permanents comprennent la thrombose VCI et la TVP. Actuellement, l'ACCP recommande la pose de filtres VCI uniquement en cas de TVP proximale et si le traitement anticoagulant est contre-indiqu . La mise en place d'un filtre VCI en cas de d veloppem |
Chirurgie de Schwartz | ent d'une embolie pulmonaire s v re sous anticoagulation reste controvers e. L'insertion d'un filtre VCI n'est pas recommand e pour la prophylaxie primaire.75 Des filtres VCI amovibles peuvent tre plac s chez les patients pr sentant un risque temporairement accru d'EP.81 Les meilleurs groupes de patients pour le placement de filtres r cup rables peuvent inclure de jeunes patients traumatis s pr sentant une immobilit passag re, des patients subissant des interventions chirurgicales. associ s un risque lev d'EP et aux patients pr sentant des tats d'hypercoagulabilit qui ne peuvent pas recevoir de traitement anticoagulant pendant une courte p riode. Un suivi attentif est n cessaire pour garantir que tous les filtres potentiellement amovibles sont effectivement retir s.AUTRES TROUBLES THROMBOTIQUES VEINEUXThrombophl bite veineuse superficielleLa thrombophl bite veineuse superficielle (TSV) survient le plus souvent dans les varices, mais peut survenir dans les veines normales. Lorsque la TVS r cidive des sites variables dans les veines superficielles normales, thrombophl bite migrante, cela peut signifier une malignit visc rale cach e ou un trouble syst mique tel qu'une dyscrasie sanguine et/ou une maladie vasculaire du collag ne. La TVS appara t galement fr quemment comme une complication des cath ters demeure, avec ou sans extravasation associ e du mat riau inject . Une thrombose veineuse des membres sup rieurs a t rapport e chez 38 % des patients porteurs de cath ters centraux ins r s en p riph rie ; 57 % d'entre elles se sont d velopp es dans la veine c phalique (Fig. 24-12).82 Une TVS suppur e peut survenir dans les veines quip es de cath ters demeure et peut tre associ e un sepsis g n ralis . Les signes cliniques de la TVS comprennent une rougeur, une chaleur et une sensibilit le long de la veine c phalique. r partition des veines affect es, souvent associ e un cordon palpable. Les patients pr sentant une SVT suppur e peuvent pr senter de la fi vre et une leucocytose. L'examen DHS doit tre r alis chez les patients pr sentant des signes et sympt mes de TVP aigu pour confirmer le diagnostic et d terminer la pr sence ventuelle d'une TVP associ e. Une TVP concomitante des membres inf rieurs peut tre pr sente chez 5 % 40 % des patients atteints de TVP ; la plupart surviennent chez des patients atteints de Brunicardi_Ch24_p0981- p1008.indd 99422/02/19 3:01 PM 995MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-12. chographie duplex d'une veine brachiale contenant un thrombus et un cath ter central ins r par voie percutan e (PICC).Figure 24-13. Phl bographie du membre sup rieur montrant une st nose de la veine sous-clavi re droite au niveau de la premi re c te (fl che). Veine saph ne SVT moins de 1 cm de la jonction saph no-f morale. Une EDM de suivi doit tre r alis e dans les 5 7 jours chez les patients pr sentant une TVS dans la GSV proximale mais sans atteinte veineuse profonde. Environ 10 20 % des patients pr sentant une TVS impliquant la GSV proximale connaissent une progression vers une atteinte veineuse profonde en une semaine.83,84Le traitement de la TVS est assez variable. Une revue Cochrane ont rapport que les HBPM et les anti-inflammatoires non st ro diens r duisaient tous deux le taux d'extension ou de r cidive de la TVS.85 De plus, un essai multicentrique, randomis et en aveugle comparant l'utilisation du fondaparinux un placebo dans la TVS des membres inf rieurs a r v l que l'utilisation du fondaparinux r duisait le taux de TEV. formation de 85 %, bien que l'incidence de la formation de TEV ait t faible dans les deux groupes (0,2 % contre 1,3 %, P < 0,001). Le nombre de patients traiter pour pr venir un pisode de TEV tait de 88. Il n'y avait aucune diff rence en mati re de mortalit entre les deux bras de l'essai.85 Les m dicaments topiques semblent am liorer les sympt mes locaux. Le traitement chirurgical, combin l'utilisation de bas de compression gradu s, est associ un taux plus faible de progression des TEV et des TVS.86 Le traitement est individualis et d pend de l'emplacement du thrombus et de la gravit des sympt mes. Chez les patients pr sentant une TVS situ e moins de 1 cm de la jonction saph no-f morale, le traitement consiste en une compression et l'administration d'un m dicament anti-inflammatoire tel que l'indom tacine. Chez les patients pr sentant une TVS suppur e, la prise d'antibiotiques et le retrait de tout cath ter demeure existant sont obligatoires. L'excision de la veine peut tre n cessaire mais est g n ralement r serv e aux patients pr sentant des sympt mes syst miques ou lorsque l'excision de la veine impliqu e est simple. Si la TVS s' tend de mani re proximale jusqu' moins de 1 cm de la jonction saph no-f morale, une extension dans la veine f morale commune est plus susceptible de se produire. Chez ces patients, un traitement anticoagulant pendant 6 semaines et une ligature du GSV semblent tout aussi effic |
Chirurgie de Schwartz | aces pour pr venir l'extension du thrombus dans le syst me veineux profond.87,88Thrombose veineuse des membres sup rieursLa thrombose veineuse axillaire-sous-clavi re (TVSA) est class e en deux formes. L'ASVT primaire ne survient que chez une petite minorit de tous les patients atteints d'ASVT. Dans la forme primaire, aucune cause claire de la thrombose n'est facilement identifiable lors de l' valuation initiale. Les patients atteints d'ASVT primaire ont souvent des ant c dents d'activit s de mouvement prolong es et r p titives, ce qui entra ne des l sions de la veine sous-clavi re, g n ralement l'endroit o elle passe entre la t te de la clavicule et la premi re c te en association avec le muscle sous-clavier. Cette condition est galement connue sous le nom de syndrome du d fil veineux thoracique, de thrombose d'effort et de syndrome de Paget-Schroetter. L'ASVT secondaire est plus fr quente et est associ e une cause facilement identifi e telle qu'un cath ter demeure ou un tat d'hypercoagulabilit . Plus de 30 % des patients porteurs de dispositifs d'acc s la veine sous-clavi re tunnelis s d veloppent une ASVT.89Un patient atteint d'ASVT peut tre asymptomatique ou peut pr senter divers degr s d' d me des membres sup rieurs, de sensibilit et d'hypertrophie veineuse superficielle visible. L'examen DHS peut tre r alis initialement pour confirmer le diagnostic, mais les limitations de l'examen par la clavicule et la collat ralisation peuvent conduire une tude faussement n gative. La phl bographie est recommand e en cas de non-concordance entre l' tude duplex et la suspicion clinique. Le traitement anticoagulant doit tre instaur une fois que l'ASVT est diagnostiqu e pour pr venir l'EP et diminuer les sympt mes. Le traitement des patients atteints de thrombose veineuse primitive des membres sup rieurs est controvers car l'histoire naturelle de la maladie peut varier de minimes ou nuls sympt mes des sympt mes significatifs avec des activit s vigoureuses des membres sup rieurs. Ces derni res ann es, les patients pr sentant une ASVT primaire symptomatique aigu sont souvent consid r s comme des candidats au traitement par CDT dans le but de minimiser les sympt mes long terme de congestion veineuse. La phl bographie est r alis e l'aide d'un cath ter plac en utilisant une approche percutan e de la veine basilique guid e par chographie pour documenter l' tendue du thrombus (Fig. 24-13). Un fil guide traverse le thrombus et un cath ter est plac l'int rieur du thrombus. En r gle g n rale, l activateur tissulaire du plasminog ne est administr via un cath ter de perfusion trous multiples. Diverses techniques m caniques bas es sur un cath ter peuvent galement tre utilis es pour acc l rer l' limination du thrombus. L'h parine est administr e simultan ment la perfusion thrombolytique. Une fois le traitement thrombolytique termin , une phl bographie de suivi est obtenue. Des anomalies anatomiques corrigibles peuvent alors tre envisag es pour un traitement. Les proc dures adjuvantes apr s un traitement thrombolytique peuvent inclure la r section cervicale ou de la premi re c te pour anomalies du d fil thoracique, la scal nectomie, la reconstruction veineuse chirurgicale et l'angioplastie par ballonnet de la st nose veineuse r siduelle.90 L'ACCP Les lignes directrices recommandent la m me intensit et la m me dur e de traitement anticoagulant chez les patients soumis une thrombolyse que chez les patients trait s par anticoagulation seule. Thrombose veineuse m sent rique Cinq pour cent 15 % des cas d'isch mie m sent rique aigu surviennent la suite d'une thrombose veineuse m sent rique (TVM). Les taux de mortalit chez les patients atteints de MVT peuvent approcher 50 %.91 Le sympt me habituel est une douleur et une distension abdominales non sp cifiques, souvent accompagn es de naus es, de vomissements et de diarrh e.92 Des signes p riton aux, sugg rant un infarctus intestinal, sont pr sents dans moins de la moiti des patients MVT. La MVT est plus fr quente chez les patients pr sentant un tat d'hypercoagulabilit , une tumeur maligne et une cirrhose. La TVM appara t galement comme une complication rare de la chirurgie laparoscopique.92,93La plupart des cas de TVM sont diagnostiqu s avec une injection de produit de contraste. Tomodensitom trie ou imagerie par r sonance magn tique (IRM) au cours d'une valuation de douleurs abdominales. La sensibilit et la sp cificit de la tomodensitom trie et de l'IRM approchent respectivement 100 % et 98 %.94 L' chographie peut galement tre utilis e et a rapport une sensibilit et une sp cificit de 93 % et 99 %, respectivement. Les patients atteints de MVT sont trait s par r animation liquidienne, h parine anticoagulation et repos intestinal. Une fois l tat clinique du patient am lior , la prise orale peut tre d marr e avec pr caution. Le patient passe une anticoagulation orale sur 3 4 jours et, selon l' tiologie de la MVT, est pours |
Chirurgie de Schwartz | uivie pendant 3 6 mois ou ind finiment. La plupart des patients atteints de MVT peuvent tre trait s de mani re non op ratoire, mais une laparotomie urgente est indiqu e chez les patients pr sentant des anomalies p riton ales. Des antibiotiques large spectre sont administr s en p riop ratoire. Les r sultats op ratoires consistent en un d me et une d coloration cyanotique du m sent re et de la paroi intestinale. Dans les cas plus avanc s, le thrombus touche les veines m sent riques distales. L'apport art riel l'intestin concern est g n ralement intact. L'intestin non viable est r s qu et une anastomose primaire peut tre r alis e. Si la viabilit de l'intestin restant est remise en question, une op ration de deuxi me examen est effectu e dans les 24 48 heures. VARICOSES Les varices sont fr quentes et sont pr sentes chez au moins 10 % de la population g n rale.95 Les signes de varices peuvent inclure veines dilat es et tortueuses, t langiectasies et fines varicosit s r ticulaires. Les facteurs de risque de varices comprennent l'ob sit , le sexe f minin, l'inactivit et les ant c dents familiaux.96 Les varices peuvent tre class es comme primaires ou secondaires. Les varices primaires r sultent d'anomalies intrins ques de la paroi veineuse, tandis que les varices secondaires sont associ es une insuffisance veineuse profonde et/ou superficielle. Les patients atteints de varices peuvent se plaindre d'un aspect inesth tique, de douleurs, de lourdeur, de prurit et d'une fatigue pr coce de la paroi veineuse. jambe affect e. Ces sympt mes s'aggravent en cas de position debout ou assise prolong e et sont soulag s par l' l vation de la jambe au-dessus du niveau du c ur. Un l ger d me est souvent pr sent. Les signes plus graves comprennent la thrombophl bite, l'hyperpigmentation, la lipodermatoscl rose, les ulc rations et les saignements provenant d'amas veineux att nu s. Un l ment important du traitement des patients atteints de varices est l'utilisation de bas de contention lastiques. Les patients peuvent se voir prescrire des bas lastiques avec une compression allant de 20 30, 30 40, voire 40 50 mmHg. La longueur des bas va du genou la taille et doit couvrir les varices symptomatiques. La compression lastique procure un soulagement suffisant des sympt mes chez de nombreux patients symptomatiques. Des pr occupations esth tiques peuvent conduire une intervention. De plus, des interventions sont justifi es chez les patients dont les sympt mes s'aggravent ou ne sont pas soulag s malgr un traitement par compression ou qui souffrent de lipodermatoscl rose ou d'ulc re veineux. Des essais randomis s portant sur des patients symptomatiques atteints de varices ont d montr une am lioration de la qualit de vie gr ce au traitement interventionnel. La prise en charge interventionnelle comprend la scl roth rapie par injection, l'ablation thermique, la th rapie chirurgicale ou une combinaison de ces techniques. La scl roth rapie par injection seule peut tre efficace dans les varices et les vaisseaux t langiectasiques. Un r cent essai multicentrique randomis comparant la scl roth rapie la mousse un placebo pour le traitement des varices symptomatiques a r v l un soulagement significatif des sympt mes et une am lioration de l'apparence esth tique gr ce la scl roth rapie.97 La scl roth rapie agit en d truisant l'endoth lium veineux. Les agents scl rosants comprennent une solution saline hypertonique, du t trad cylsulfate de sodium et du polidocanol. Des concentrations de 11,7 % 23,4 % de solution saline hypertonique, de 0,125 % 0,250 % de t trad cylsulfate de sodium et de 0,5 % de polidocanol sont utilis es pour les t langiectasies. Les varices plus volumineuses n cessitent des concentrations plus lev es : 23,4 % de solution saline hypertonique, 0,50 % 1 % de sulfate de t trad cyle de sodium et 0,75 % 1,0 % de polidocanol.92 Des bandages lastiques sont enroul s autour de la jambe apr s l'injection et port s en continu pendant 3 5 jours pour produire une apposition. des parois veineuses enflamm es et pr vient la formation de thrombus. Une fois les bandages retir s, des bas de contention lastiques doivent tre port s pendant au moins 2 semaines. Les complications de la scl roth rapie comprennent une r action allergique, une hyperpigmentation locale, une thrombophl bite, une TVP et une ventuelle n crose cutan e. Des dispositifs plus r cents combinent la scl roth rapie avec une l sion endoluminale m canique par cath ter pour obtenir une ablation non thermique.98 D'autres techniques ablatives non thermiques et non scl rosantes utilisant des formulations adh sives exclusives avec du cyanoacrylate sont actuellement en cours d' valuation et ont d montr des premiers r sultats prometteurs.99Patients pr sentant des sympt mes de GSV ou de SSV le reflux peut tre trait par des techniques d'ablation endoveineuse ou par l'ablation chirurgicale de la veine affect e. Les techniques d ablation e |
Chirurgie de Schwartz | ndoveineuse au laser et par radiofr quence (RFA) ont gagn en popularit au cours des derni res ann es. De telles techniques sont g n ralement associ es une r cup ration post-proc dure tout aussi efficace mais plus rapide que le retrait chirurgical ouvert traditionnel de la GSV. Avec l'une ou l'autre technique endoluminale, la GSV distale de la cuisse ou la GSV proximale du mollet est perc e avec une aiguille de calibre 21 sous guidage chographique. Une gaine est plac e sur un fil guide et la fibre laser ou le cath ter RFA est avanc jusqu' ce qu'il soit proche, mais pas au niveau de la jonction saph no-f morale. Tumescent un anesth sique est administr autour de la GSV et la veine est trait e lors du retrait du cath ter. Le traitement au laser endoveineux et l'ARF entra nent une ablation durable de la VGS, avec des taux de r cidive des varices et des scores de gravit clinique comparables ceux observ s avec une chirurgie ouverte.100,101 Les risques de l'ablation endoveineuse comprennent la TVP, les ecchymoses et les l sions du nerf saph ne. le stripping peut encore tre le traitement privil gi pour les patients pr sentant des GSV de tr s grand diam tre (> 2 cm). L'ablation chirurgicale du GSV est g n ralement r alis e via de petites incisions plac es m dialement dans l'aine et juste en dessous du genou. Le GSV est retir l aide d un cath ter pointe mouss e ou d un extracteur de broches d invagination. Les complications associ es au stripping du GSV comprennent les ecchymoses, les h matomes, les lymphoc les, les TVP, les infections et les l sions du nerf saph ne. Le stripping GSV est associ un taux plus faible de r cidive des varices et une meilleure qualit de vie que la ligature de la jonction saph no-f morale seule.4Brunicardi_Ch24_p0981- p1008.indd 99622/02/19 3:01 PM 997MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-14. limination des varices par avulsion par couteau. Les varices les plus volumineuses sont mieux trait es par excision chirurgicale en utilisant la technique de l'avulsion par couteau . Les avulsions par couteau sont r alis es en pratiquant des incisions de 2 mm directement sur les varicosit s des branches, et la varicosit est diss qu e du tissu sous-cutan environnant aussi loin que possible en proximal et en distal travers les petites incisions (Fig. 24-14). Dans la plupart des cas, la veine est simplement avuls e, sans tentative de ligature. Le saignement est facilement contr l gr ce l' l vation des jambes, la compression manuelle et l'anesth sie tumescente pr -proc dure. INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE L'insuffisance veineuse chronique (IVC) affecte environ 600 000 personnes aux tats-Unis.102 Les patients se plaignent de fatigue, d'inconfort et de lourdeur dans les jambes. Les signes de CVI peuvent inclure des varices, une pigmentation, une lipodermatoscl rose et une ulc ration veineuse. Il est important de noter qu une IVC s v re n est pas n cessairement associ e des varices. Les ulc res veineux chroniques entra nent des cons quences physiques, financi res et psychologiques n gatives importantes. Une tude sur la qualit de vie a r v l que 65 % des patients souffrant d'ulc res de jambe chroniques souffraient de douleurs intenses, 81 % avaient une mobilit r duite et 100 % subissaient un impact n gatif de leur maladie sur leur capacit de travail.103 L'impact socio- conomique de la jambe veineuse chronique Les ulc res sont stup fiants, avec environ 2 millions de journ es de travail perdues par an.102 Le co t annuel des soins de sant aux tats-Unis pour traiter les IVC est estim 1 milliard de dollars.105Les IVC peuvent tre primaires ou secondaires. L'IVC primaire r sulte d'anomalies intrins ques de la paroi veineuse, tandis que l'IVC secondaire, appel e syndrome postthrombotique (SPT), r sulte d'une TVP. Les signes et sympt mes de l'IVC peuvent donc tre attribu s au reflux veineux, l'obstruction veineuse, au dysfonctionnement de la pompe musculaire du mollet ou une combinaison de ces facteurs, ainsi qu' la perte d' lasticit de la paroi veineuse.106 Chez la majorit des patients atteints d'IVC, le plus important Le facteur semble tre le reflux veineux, bien que la plupart des cas graves aient galement tendance avoir une tiologie obstructive. Le reflux veineux r sulte d'anomalies de la valvule veineuse. Le reflux valvulaire primaire ou l'incomp tence est diagnostiqu lorsqu'il n'y a aucune cause sous-jacente connue de dysfonctionnement valvulaire. Le reflux valvulaire secondaire est diagnostiqu lorsqu'une cause identifiable est pr sente. La cause secondaire la plus fr quente est la TVP. valuation de l'insuffisance veineuse Les premi res tudes diagnostiques visant valuer l'IVC n cessitaient des mesures invasives de la pression veineuse ambulatoire (AVP) et du temps de r cup ration veineuse (VRT). Pour mesurer l'AVP et la VRT, une aiguille est ins r e dans une veine dorsale du pied et connect e un transducteur de pression |
Chirurgie de Schwartz | . Le patient est invit effectuer 10 exercices sur la pointe des pieds. Au d but, il y a souvent une l g re d viation de la pression vers le haut au d but de l'exercice, suivie d'une diminution de la pression chaque man uvre ult rieure sur la pointe des pieds. Apr s environ 10 pointes de pieds, la pression mesur e se stabilise et refl te un quilibre entre l'entr e et la sortie veineuses. La pression ce stade est l AVP, qui se mesure en millim tres de mercure. Il est ensuite demand au patient d'arr ter l'exercice pour permettre la veine de se remplir avec le retour de la pression veineuse la valeur de base. Le temps n cessaire pour que la pression veineuse revienne du niveau d'AVP 90 % de la pression de base est appel VRT. Un VRT normal dure g n ralement de 20 60 secondes. Des valeurs inf rieures 20 secondes indiquent un reflux important avec une gravit croissante. Pour distinguer le reflux veineux superficiel et profond, un garrot de cuisse peut tre plac gonfl 50 mmHg pour liminer l'influence du reflux veineux superficiel. Un VRT qui reste inf rieur 20 secondes apr s le gonflage du garrot sugg re un reflux veineux superficiel et profond. Des l vations de l'AVP indiquent une hypertension veineuse. L'ampleur de l'AVP refl te la gravit de l'IVC. Il existe une incidence de 80 % d'ulc rations veineuses chez les patients pr sentant une AVP > 80 mmHg.107Pl thysmographie. La pl thysmographie non invasive a t utilis e pour valuer l'IVC. La photopl thysmographie veineuse value indirectement la fonction veineuse gr ce l'utilisation de la lumi re infrarouge. Une diode lectroluminescente est plac e juste au-dessus de la mall ole m diale, et le patient effectue ensuite une s rie de man uvres sur la pointe des pieds. La photo-topl thysmographie fournit une mesure de la VRT. Dans les membres atteints d IVC, la VRT est raccourcie par rapport celle d un membre normal. L'AVP et la VRT ne sont que des mesures de la fonction veineuse globale du syst me veineux des membres inf rieurs. Ils ne peuvent pas localiser le site de reflux ni valuer le fonctionnement de la pompe du mollet. La pl thysmographie a rienne est une m thode th oriquement attrayante, mais peu utilis e pour valuer la fonction de la pompe du mollet, le reflux veineux et la fonction veineuse globale des membres inf rieurs.108. Une vessie de pression en plastique est plac e sur le mollet pour d tecter les changements de volume dans la jambe au cours d'une s rie de man uvres standard. Le patient est d'abord en d cubitus dorsal, puis la jambe est sur lev e et le volume minimum de sang veineux est enregistr . Il est ensuite demand au patient de se mettre en position verticale, la jambe examin e ne portant pas de poids. Le volume veineux de la jambe examin e est d termin lorsque la courbe de volume s'aplatit. L'indice de remplissage veineux (VFI), une mesure du reflux, est calcul en divisant le volume veineux maximum par le temps n cessaire pour atteindre le volume veineux maximum. Ensuite, le patient effectue une seule man uvre sur la pointe des pieds et la fraction d' jection (FE) est d termin e. Le FE est la variation de volume entre le volume enregistr avant et apr s la man uvre sur la pointe des pieds et constitue une mesure de la fonction de la pompe mollet. ce stade, les veines de la jambe peuvent se remplir. Le patient effectue ensuite 10 man uvres sur la pointe des pieds, et la fraction volumique r siduelle est calcul e en divisant le volume veineux de la jambe apr s 10 exercices sur la pointe des pieds par le volume veineux pr sent avant les exercices. La fraction volumique r siduelle refl te la fonction veineuse globale. Th oriquement, les patients pr sentant des VFI lev s et des FE normaux (indiquant la pr sence d'un reflux avec une fonction normale de la pompe au mollet) b n ficieraient d'une chirurgie anti-reflux, alors que les patients pr sentant des VFI normaux et des FE diminu s ne b n ficieraient pas d'une chographie duplex veineuse. L'EDD veineux est devenu la r f rence en mati re d' valuation de la fonction veineuse, supplantant largement les techniques phl bographiques et pl thysmographiques. Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 99722/02/19 3:01 PM 998CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 24-15. valuation d'un patient souffrant d'insuffisance veineuse chronique par chographie duplex.Figure 24-16. Pansement multicouche pour le traitement de l'insuffisance veineuse chronique. Le principal avantage de l'examen DHS est qu'il peut tre utilis pour valuer le reflux dans des segments veineux individuels ciblant les zones anormales traiter. L'examen a t valid lorsqu'il a t r alis avec le patient en position debout et la jambe examin e sans appui. Des brassards pression pneumatique de taille appropri e sont plac s autour de la cuisse, du mollet et de l avant-pied. Le transducteur ultrasons est positionn sur le segment veineux examiner, juste proximit du brassard pneumatique (Fig. 24-1 |
Chirurgie de Schwartz | 5). Le brassard est ensuite gonfl une pression standard pendant 3 secondes puis rapidement d gonfl . Quatre-vingt-quinze pour cent des valvules veineuses normales se ferment en moins de 0,5 seconde.109 La pr sence d'un reflux pendant > 0,5 seconde est consid r e comme anormale. En r gle g n rale, les veines f morales, f morales, poplit es et tibiales post rieures communes, ainsi que la GSV et la SSV, sont valu es lors d'un examen complet. Traitement non op ratoire de la th rapie par compression pour l'insuffisance veineuse chronique. La th rapie par compression est le pilier de la gestion des IVC. La compression peut tre obtenue l'aide de diverses techniques, notamment des bas de compression lastiques, des bottes en gaze p teuse (bottes d'Unna), des bandes ou pansements lastiques multicouches (Fig. 24-16) et des dispositifs de compression pneumatiques. Les bandages de compression non lastiques atteignent g n ralement des degr s de compression plus lev s et plus prolong s que les bandages de compression lastiques. Le m canisme exact par lequel la th rapie par compression peut am liorer l IVC reste incertain. Une am lioration de l'h modynamique microcirculatoire de la peau et des tissus sous-cutan s ainsi qu'un effet direct sur la pression sous-cutan e ont t suppos s tre les m canismes d'efficacit de la th rapie par compression.110 De plus, la th rapie par compression a d montr des diff rences quantifiables dans la cicatrisation des ulc res avec une diminution de la matrice. m talloprot ines et cytokines inflammatoires.111,112 Cliniquement, l'utilisation syst matique de bandages lastiques et non lastiques r duit l' d me des membres inf rieurs chez les patients atteints de CVI. De plus, il a t d montr que la pression sous-cutan e p rimall olaire en position couch e augmente avec la compression lastique.111 Avec la r duction de l' d me, le m tabolisme cutan peut s'am liorer en raison d'une diffusion accrue de l'oxyg ne et d'autres nutriments vers les l ments cellulaires de la peau et des tissus sous-cutan s. L'augmentation de la pression des tissus sous-cutan s avec des bandages de compression lastiques peut contrecarrer les forces de Starling transcapillaires, qui favorisent la fuite de liquide hors du capillaire. Avant le d but du traitement de l'IVC, les patients doivent tre inform s de leur maladie chronique et de la n cessit de se conformer leurs directives. plan de traitement pour gu rir les ulc res et pr venir les r cidives. Un diagnostic d finitif d'ulc ration veineuse doit tre pos avant le d but du traitement. Un historique d taill doit tre obtenu d'un patient pr sentant des ulc rations des membres inf rieurs, y compris les m dicaments utilis s et les conditions m dicales associ es qui peuvent favoriser les ulc rations des membres inf rieurs. L'insuffisance art rielle est valu e par un examen physique ou des tudes non invasives. En outre, les affections syst miques qui affectent la cicatrisation des plaies et l' d me des jambes, telles que le diab te sucr , l'immunosuppression, la malnutrition, et l'insuffisance cardiaque congestive, doivent tre am lior es autant que possible. La th rapie par compression est le plus souvent r alis e avec des bas de compression lastiques gradu s. Les bas de compression lastiques sont disponibles en diff rentes compositions, r sistances et longueurs, et peuvent tre personnalis s pour un patient particulier. Les avantages de la th rapie par bas de compression lastique pour le traitement des IVC et la cicatrisation des ulc rations ont t bien document s.114-117 Dans une tude r trospective portant sur 113 patients atteints d'ulc res veineux,115 l'utilisation d'une compression lastique sous le genou de 30 40 mmHg les bas, une fois l' d me et la cellulite r solus s'ils taient pr sents, ont entra n une gu rison de 93 %. Une gu rison compl te de l'ulc re s'est produite chez 99 des 102 patients (97 %) qui taient conformes l'utilisation des bas, contre 6 des 11 patients (55 %) qui ne l' taient pas (P < 0,0001). Le d lai moyen de cicatrisation des ulc res tait de 5 mois. Le taux de r cidive des ulc res tait plus faible chez les patients qui observaient leur traitement par compression. Selon l'analyse des tables de survie, la r cidive des ulc res tait de 29 % 5 ans pour les patients observants et de 100 % 3 ans pour les patients non observants. En plus de favoriser la cicatrisation des ulc res, la th rapie par compression lastique peut galement am liorer la qualit de vie des patients atteints d'IVC. Dans une tude prospective,118 112 patients atteints d'IVC document s par DHS ont re u un questionnaire pour quantifier les sympt mes de gonflement, de douleur, de d coloration de la peau, d'esth tique, de tol rance l'activit , de d pression et d'alt rations du sommeil. Les patients ont t trait s avec des bas de contention lastiques de 30 40 mmHg. Il y avait des am liorations globales des scores de gravit des sympt m |
Chirurgie de Schwartz | es 1 mois apr s le d but du traitement. D'autres am liorations ont t not es 16 mois apr s le traitement. L'observance du traitement par compression est cruciale dans le traitement des IVC et en particulier des ulc res veineux de jambe. De nombreux patients ne tol rent initialement pas la compression dans les zones d'hypersensibilit adjacentes un ulc re actif ou sur des sites d'ulc res pr c demment gu ris. Ils peuvent galement avoir des difficult s mettre des bas lastiques. Pour am liorer l'observance, il faut demander aux patients de porter leurs bas initialement seulement tant que cela est facilement tol r et Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 99822/02/19 3:01 PM 999MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-17. Dispositif de compression lastique avec velcro pour faciliter le traitement de l'insuffisance veineuse chronique, puis augmenter progressivement la dur e de port des bas. Alternativement, les patients peuvent tre quip s de bas de faible r sistance dans un premier temps, suivis par l'introduction de bas de plus haute r sistance sur une p riode de plusieurs semaines. De nombreux dispositifs disponibles dans le commerce, tels que des doublures int rieures en soie pour les orteils, une compression lastique r glable avec Velcro, des bas avec des c t s zipp s (Fig. 24-17) et des aides l'ajustement en m tal (Fig. 24-18), sont disponibles pour aider les patients appliquer des bas lastiques. Cependant, malgr tous ces compl ments disponibles, de nombreux patients ne respectent toujours pas la th rapie par compression lastique. Une autre m thode de compression a t d velopp e par le dermatologue allemand Paul Gerson Unna. La botte d Unna est utilis e depuis de nombreuses ann es pour traiter les ulc res veineux et est disponible dans de nombreuses versions. Une botte Unna typique se compose d un pansement trois couches et doit tre appliqu e par un personnel qualifi . Un bandage de gaze roul impr gn de calamine, d'oxyde de zinc, de glyc rine, de sorbitol, de g latine et de silicate d'aluminium et de magn sium est d'abord appliqu avec une compression gradu e de l'avant-pied jusqu'au-dessous du genou. La couche suivante consiste en un pansement de gaze continu de 10 cm de large suivi d'une couche externe d'enveloppe lastique, galement appliqu e avec une compression gradu e. Le bandage devient rigide apr s s chage, et cette rigidit peut contribuer pr venir la formation d' d me. La botte d'Unna est chang e chaque semaine ou plus t t si le patient pr sente un drainage important et des salissures du pansement. Une fois appliqu e, la botte d'Unna n cessite une implication minimale du patient et fournit une compression continue et un traitement topique. Cependant, la botte d Unna pr sente plusieurs inconv nients. Il figure 24-18. L'aide l'ajustement en m tal pour faciliter la mise en place des bas de compression lastiques est encombrante et peut tre inconfortable, ce qui peut affecter l'observance du patient. De plus, l'ulc re ne peut pas tre surveill apr s l'application de la botte, la technique demande beaucoup de travail et le degr de compression fourni d pend de l'op rateur. Parfois, les patients peuvent galement d velopper une dermatite de contact avec les composants de la botte d Unna. L efficacit du pansement d Unna a t tudi e. Une enqu te r trospective de 15 ans portant sur 998 patients pr sentant un ou plusieurs ulc res veineux trait s chaque semaine avec le pansement d'Unna119 a r v l que 73 % des ulc res ont gu ri chez les patients qui sont revenus pour plus d'un traitement. Le d lai m dian de gu rison d un ulc re individuel tait de 9 semaines. Le pansement d Unna a t compar d autres formes de traitement. Une tude prospective randomis e comparant la botte d'Unna un pansement en mousse de polyur thane chez 36 patients souffrant d'ulc res veineux a d montr une cicatrisation sup rieure sur 12 mois chez les patients trait s avec la botte d'Unna (94,7 % contre 41,2 %).120 Une revue Cochrane r cente de 39 essais contr l s randomis s a d montr que la compression augmente les taux de gu rison des ulc res par rapport l'absence de compression, que les syst mes plusieurs composants sont plus efficaces que les syst mes un seul composant et que les syst mes plusieurs composants comprenant un bandage lastique sont plus efficaces. efficaces que ceux compos s principalement de constituants in lastiques.121D'autres formes de pansements compressifs disponibles pour traiter les IVC comprennent les pansements multicouches et les orth ses de jambi res. Les pr tendus avantages des pansements multicouches incluent le maintien de la compression pendant une p riode plus longue, une r partition plus uniforme de la compression et une meilleure absorption de la plaie. . Mat riel de greffe de peau Apligraf fourni sous forme de disque sur un milieu nutritif en gel d'agarose. Figure 24-20. Placement d'un trocart pour la chirurgie endoscopique sous-fasciale de la v |
Chirurgie de Schwartz | eine perforatrice. (Utilis avec la permission du Dr Pankaj Patel.)exsudats. Cependant, l efficacit des pansements multicouches d pend de la technique d emballage du personnel soignant. Une orth se de jambi re disponible dans le commerce compos e de plusieurs bandes de compression r glables fermeture boucles et crochets offre une compression similaire celle de la botte d'Unna et peut tre appliqu e quotidiennement par le patient.122Substituts cutan s. Plusieurs types de substituts cutan s sont disponibles dans le commerce ou font l'objet d' tudes cliniques aux tats-Unis.105 La composition de la peau issue de la bioing nierie varie depuis les substituts cutan s acellulaires jusqu'aux substituts cutan s partiellement vivants. Leur m canisme d'action dans la gu rison des ulc res veineux est incertain ; cependant, ils peuvent servir de v hicules d'administration pour divers facteurs de croissance et cytokines importants dans la cicatrisation des plaies. Apligraf est une construction de peau vivante bicouche disponible dans le commerce qui se rapproche troitement de la peau humaine pour une utilisation dans le traitement des ulc res veineux. Il contient une couche corn e protectrice et un piderme contenant des k ratinocytes recouvrant un derme constitu de fibroblastes dermiques dans une matrice de collag ne.122 Apligraf a une paisseur comprise entre 0,5 mm et 1,0 mm et est fourni sous forme de disque de tissu vivant sur un milieu nutritif en gel d'agarose. Il doit tre utilis dans les 5 jours suivant la sortie du fabricant123 (Fig. 24-19). Le disque est facile manipuler et appliquer et s'adapte aux lits d'ulc res aux contours irr guliers bien qu'il soit tr s co teux. Une tude prospective randomis e comparant la th rapie par compression multicouche seule au traitement par Apligraf en plus de la th rapie par compression multicouche a t r alis e pour valuer l'efficacit . d'Apligraf dans le traitement des ulc res veineux.118 Un plus grand nombre de patients trait s par Apligraf pr sentaient une cicatrisation de l'ulc re 6 mois (63 % contre 49 %, P = 0,02). Le d lai m dian n cessaire la fermeture compl te de l'ulc re tait significativement plus court chez les patients trait s par Apligraf (61 jours contre 181 jours, P = 0,003). Les ulc res qui ont montr le plus grand b n fice avec la construction de peau vivante taient ceux qui taient larges et profonds (> 1 000 mm2) ou qui duraient de longue date (> 6 mois). Aucune preuve de rejet ou de sensibilisation n'a t rapport e en r ponse l'application d'Apligraf. Traitement chirurgical/interventionnel de la ligature de la veine perforante de l'insuffisance veineuse chronique. L'incomp tence des veines perforantes reliant les syst mes veineux superficiel et profond des membres inf rieurs a t impliqu e dans le d veloppement d'ulc res veineux. La technique ouverte classique d crite par Linton en 1938 pour la ligature de la veine perforante pr sente une incidence lev e de complications de plaie et a t largement abandonn e.124 Une technique mini-invasive appel e chirurgie endoscopique sous-fasciale de la veine perforante (SEPS) a volu avec l'am lioration de l' quipement endoscopique.DUS est r alis e en pr op ratoire chez les patients subissant un SEPS pour documenter la comp tence veineuse profonde et identifier les veines perforantes dans le compartiment post rieur. Le patient est positionn sur la table d'op ration avec la jambe affect e sur lev e entre 45 et 60 . Un bandage Esmarch et un garrot de cuisse sont utilis s pour exsanguer le membre. Le genou est ensuite fl chi et deux petites incisions sont pratiqu es dans la jambe m diale proximale, loin des zones d'induration maximale au niveau de la cheville. Des trocarts laparoscopiques sont ensuite positionn s et la dissection sous-fasciale est r alis e avec une combinaison de dissection mouss e et pointue. Le dioxyde de carbone est ensuite utilis pour insuffler l'espace sous-fascial. Le garrot de cuisse est gonfl pour pr venir l'embolie gazeuse. Les perforateurs sont ensuite identifi s et doublement clips s et divis s. Une fois la proc dure termin e, la jambe est envelopp e dans un bandage de compression pendant 5 jours apr s l'op ration. L'efficacit du SEPS en tant que proc dure autonome dans le traitement de l'insuffisance veineuse est controvers e et non prouv e. Dans un rapport provenant d'un vaste registre nord-am ricain de 146 patients subissant SEPS125 (Fig. 24-20), la gu rison a t obtenue dans 88 % des ulc res (75 sur 85) 1 an. Des proc dures compl mentaires, principalement un stripping veineux superficiel, ont t r alis es chez 72 % des patients. Selon l'analyse des tables de survie, la r cidive des ulc res tait estim e 16 % 1 an et 28 % 2 ans. Ces r sultats sont similaires ceux obtenus dans certaines tudes avec la th rapie par compression seule. Une revue de plusieurs tudes r alis es entre 2003 et 2011 a d montr , dans l'ensemble, que 2 059 membres ave |
Chirurgie de Schwartz | c 896 ulc res ont subi un SEPS et une ablation concomitante de la veine saph ne (70 %) avec un taux de complications de 0 % 16 % et ont obtenu une gu rison de l'ulc re dans 90 % des cas. patients.126 Un essai multicentrique prospectif europ en a t r alis chez des patients souffrant d'ulc res veineux pour valuer l'efficacit du SEPS. Une analyse post-hoc a sugg r un b n fice possible du SEPS chez certaines cat gories de patients atteints d'ulc re veineux. Dans l ensemble, cependant, l analyse primaire des crit res d valuation de l tude n a indiqu aucun avantage pour le SEPS en plus de chirurgie veineuse superficielle et compression dans la cicatrisation des ulc res veineux.127 La technique semble tre tomb e en disgr ce dans la plupart des tablissements, la scl roth rapie par injection tant pr f r e en raison de sa facilit d'utilisation.Chirurgie veineuse superficielle. Il est actuellement admis que la chirurgie veineuse superficielle, en plus de la th rapie par compression, joue un r le dans le traitement des patients atteints d'ulc re veineux. L'essai ESCHAR tait un essai prospectif randomis r alis au Royaume-Uni pour valuer l'association de Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 100022/02/19 3:01 PM superficiels 1001MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-21. Patient pr sentant un lymph d me s v re de longue date. Chirurgie veineuse et compression versus compression seule dans le traitement de l'ulc re veineux. La chirurgie veineuse superficielle n'a eu aucun effet additif la compression seule dans la cicatrisation d'un ulc re veineux mais a r duit significativement la r cidive de l'ulc re veineux 4 ans. Sur la base des r sultats de cet essai, il est raisonnable de proposer l'ablation ou l'ablation de la GSV en plus du traitement par compression chez les patients pr sentant des veines saph nes anormales et des signes et/ou sympt mes d'IVC s v re.128Reconstruction valvulaire veineuse profonde. En l absence d incomp tence valvulaire veineuse profonde significative, le stripping de la veine saph ne et ventuellement la ligature de la veine perforante peuvent tre efficaces dans le traitement de l IVC. Cependant, chez les patients pr sentant une combinaison d'incomp tence valvulaire veineuse superficielle et profonde, l'ajout d'une reconstruction valvulaire veineuse profonde peut th oriquement am liorer la gu rison de l'ulc re.130 De nombreuses techniques de correction valvulaire veineuse profonde ont t rapport es. Ces techniques consistent en la r paration des valvules existantes, la transplantation de segments veineux du bras, la transposition d'une veine incomp tente sur une veine comp tente adjacente et l'implantation de segments veineux cryoconserv s incluant des valvules comp tentes. R sultats de r ussite long terme de 60 % 80 % ont t rapport s pour des reconstructions valvulaires veineuses par suture interne.129,130 Cependant, parmi les patients qui pr sentaient initialement une ulc ration, 40 50 % avaient encore persistance ou r cidive des ulc res long terme.127,129La transplantation valvulaire implique le remplacement d'un segment de veine f morale ou poplit e incomp tente par un segment de veine axillaire ou brachiale dot de valvules comp tentes. Les premiers r sultats sont similaires ceux de la reconstruction valvulaire veineuse.129,130 Cependant, long terme, les segments veineux transplant s ont tendance d velopper une incomp tence, une hyperplasie intimale et une thrombose des cuspides sinusales, avec des r sultats long terme moins bons que ceux de la valvule veineuse. reconstitutions. Les r sultats de la transposition veineuse sont similaires ceux de la transplantation valvulaire. Actuellement, les techniques de reconstruction de l'insuffisance veineuse profonde et des CVI associ es sont rarement r alis es. Le r le des stents veineux dans le traitement des IVC suscite actuellement un grand int r t. Des l sions st nos es des veines iliaques, principalement document es par IVUS, sont rapport es chez un pourcentage tr s lev de patients pr sentant un d me, une lipo-dermatoscl rose ou une ulc ration secondaire une maladie veineuse. Il semble possible de poser des stents par voie percutan e dans les veines iliaques avec un succ s technique proche de 100 % et une excellente perm abilit du stent jusqu' 4 ans. Des s ries de cas r trospectives sugg rent des effets favorables sur la cicatrisation des ulc res, les sympt mes de l'IVC et la qualit de vie des patients atteints d'IVC. Le r le du stenting veineux en tant que proc dure ind pendante dans le traitement des patients atteints d'IVC reste un domaine d'investigation actif.131LYMPHEDEMApathophysiologieLe lymph d me est un gonflement des extr mit s qui r sulte d'une r duction du transport lymphatique et d'une accumulation de lymphe dans l'espace interstitiel. Elle est caus e par des anomalies anatomiques et/ou physiologiques telles qu'une hypoplasie lymphatique, une insuffisance fonctionnelle ou |
Chirurgie de Schwartz | l'absence de valvules lymphatiques. Le syst me de classification original, d crit par Allen, est bas sur la cause du lymph d me. Le lymph d me primaire est subdivis en lymph d me cong nital, lymph d me pr coce et lymph d me tardif. Le lymph d me cong nital peut concerner un seul membre inf rieur, plusieurs membres, les organes g nitaux ou le visage. L' d me se d veloppe g n ralement avant l' ge de 2 ans et peut tre associ des syndromes h r ditaires sp cifiques (syndrome de Turner, syndrome de Milroy, syndrome de Klippel-Tr naunay Weber). Le lymph d me pr coce est la forme la plus courante de lymph d me primaire, repr sentant 94 % des cas. Le lymph d me pr coce est beaucoup plus fr quent chez les femmes, avec un rapport hommes/femmes en faveur des femmes de 10 : 1. L'apparition se produit pendant l'enfance ou l'adolescence et le gonflement concerne le pied et le mollet. Le lymph d me tardif est rare et repr sente <10 % des cas de lymph d me primaire. L d me appara t apr s 35 ans. Le lymph d me secondaire est beaucoup plus fr quent que le lymph d me primaire. Le lymph d me secondaire se d veloppe la suite d une obstruction ou d une perturbation lymphatique. La dissection des ganglions axillaires conduisant un lymph d me du bras est la cause la plus fr quente de lymph d me secondaire aux tats-Unis. Les autres causes de lymph d me secondaire comprennent la radioth rapie, les traumatismes, les infections et les tumeurs malignes. l' chelle mondiale, la filariose (une infection caus e par Wuchereria bancrofti, Brugia malayi et Brugia timori) et l'exposition environnementale aux min raux du sol volcanique entra nant une podoconiose chez les pieds nus. Les populations sont les causes les plus fr quentes de lymph d me secondaire. Diagnostic clinique Chez la plupart des patients, le diagnostic de lymph d me peut tre pos uniquement sur la base de l'anamn se et de l'examen physique. Les patients se plaignent g n ralement de lourdeur et de fatigue au niveau du membre affect . La taille des membres augmente tout au long de la journ e et diminue dans une certaine mesure, g n ralement de mani re minime, au cours de la nuit lorsque le patient est couch . Cependant, le membre ne se normalise jamais compl tement. Au membre inf rieur, la tum faction touche classiquement le dos du pied et les orteils ont un aspect carr . Dans les cas avanc s, une hyperk ratose de la peau se d veloppe et du liquide s' coule des v sicules remplies de lymphe (Fig. 24-21).Brunicardi_Ch24_p0981-p1008.indd 100122/02/19 3:01 PM 1002CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 24-22. Lymphoscintigraphie du membre inf rieur.Figure 24-23. Lymphangiographie normale du bassin. La cellulite r currente est une complication courante du lymph d me. Une infection r p t e entra ne des l sions lymphatiques suppl mentaires, aggravant ainsi la maladie existante. La pr sentation clinique de la cellulite va d'un ryth me subtil et d'une aggravation de l' d me une infection des tissus mous volution rapide avec une toxicit syst mique. De nombreuses conditions m dicales peuvent provoquer un d me. Si les sympt mes sont l gers, il peut tre difficile de distinguer le lymph d me des autres causes de gonflement des jambes. L'insuffisance veineuse est souvent confondue avec le lymph d me. Cependant, les patients pr sentant une insuffisance veineuse avanc e pr sentent g n ralement une lipodermatoscl rose dans la r gion de la gu tre, une ulc ration cutan e et/ou des varices. L' d me bilat ral est g n ralement associ une insuffisance cardiaque congestive, une insuffisance r nale ou un tat hypoprot in mique. Diagnostic radiologique chographie duplex. Lorsqu un patient est valu pour un d me, il est souvent difficile de distinguer les premiers stades du lymph d me de l insuffisance veineuse. L'examen DUS du syst me veineux peut d terminer s'il existe une thrombose veineuse ou un reflux veineux concomitant, contribuant peut- tre un d me des extr mit s. Les modalit s de diagnostic abord es dans les sections suivantes ont une utilisation limit e en pratique clinique. Elles sont invasives et fastidieuses et modifient rarement la prise en charge d'un patient atteint de lymph d me. La plupart des m decins s'appuient uniquement sur les ant c dents du patient et sur l'examen physique pour poser le diagnostic de lymph d me. Lymphoscintigraphie. La lymphoscintigraphie est devenue le test de diagnostic le plus couramment utilis , mais reste globalement rare, pour identifier les anomalies lymphatiques. Elle a largement remplac la lymphangiographie. Un collo de de soufre radiomarqu (collo de de soufre techn tium 99 m) est inject dans la r gion sous-cutan e et interdigitale du membre affect . Le transport lymphatique est surveill l'aide d'une gamma-cam ra corps entier, et les principaux lymphatiques et ganglions peuvent tre visualis s (Fig. 24-22). Chez les individus normaux, une activit de traceur peut tre d tect e dans la r gion inguinale en 15 60 m |
Chirurgie de Schwartz | inutes. Dans les 3 heures, la captation devrait tre pr sente dans les ganglions lymphatiques pelviens et abdominaux. Chez les patients pr sentant un lymph d me, divers sch mas peuvent tre observ s sur la lymphoscintigraphie. Il peut y avoir un transport retard ou absent vers les ganglions inguinaux. Une augmentation des collat rales cutan es peut tre observ e avec une obstruction des canaux axiaux primaires. Il peut galement y avoir des r gions localis es de captation r duite chez les patients ayant d j subi un curage ganglionnaire ou une radioth rapie.Lymphangiographie. La lymphangiographie radiologique est r alis e en visualisant d'abord les lymphatiques en injectant un colorant color dans la main ou le pied. Le segment lymphatique visualis est expos travers une petite incision et canul avec une aiguille de calibre 27 30. Un colorant base d huile est ensuite inject lentement dans les lymphatiques pendant plusieurs heures. Les canaux et ganglions lymphatiques sont ensuite visualis s avec des radiographies traditionnelles (Figs. 24-23 et 24-24). La lymphangiographie est r serv e aux patients pr sentant une lymphangiectasie ou des fistules lymphatiques, ainsi qu'aux patients envisag s pour une pathologie microvasculaire. reconstruction. Prise en charge Un aspect important de la prise en charge du lymph d me est que le patient comprenne qu'il n'existe aucun rem de contre le lymph d me. Les principaux objectifs du traitement sont de minimiser l enflure et de pr venir les infections r currentes. Contr ler le gonflement chronique des membres peut am liorer l'inconfort, la lourdeur et l'oppression, et potentiellement r duire la progression de la maladie.132Brunicardi_Ch24_p0981- p1008.indd 100222/02/19 3:01 PM 1003MALADIE VEINEUSE ET LYMPHATIQUECHAPITRE 24Figure 24-24. Lymphangiographie normale de la cuisse et du bas de la jambe. V tements de compression. Les bas de compression gradu s sont largement utilis s dans le traitement du lymph d me. Les bas r duisent l'ampleur du gonflement du membre concern en diminuant l'accumulation d' d me lorsque le membre est d pendant. Lorsqu'ils sont port s quotidiennement, les bas de compression ont t associ s au maintien long terme d'une circonf rence r duite des membres.134 Ils peuvent galement prot ger les tissus contre des pressions intrins ques chroniquement lev es, qui conduisent un paississement de la peau et des tissus sous-cutan s.135 Les bas de contention offrent galement un degr de protection contre les traumatismes externes pouvant conduire une cellulite. Le niveau de compression requis pour contr ler le lymph d me varie de 20 60 mmHg et varie selon les patients. Les bas peuvent tre fabriqu s sur mesure ou pr fabriqu s et sont disponibles en longueurs au-dessus et en dessous du genou. Les bas doivent tre port s pendant les heures de veille. Les v tements doivent tre remplac s environ tous les 6 mois lorsqu'ils perdent leur lasticit . Repos et l vation des jambes. L' l vation est un aspect important du contr le de l'enflure des membres inf rieurs et constitue souvent la premi re intervention recommand e. Cependant, une l vation continue tout au long de la journ e peut nuire davantage la qualit de vie que le lymph d me lui-m me. L' l vation est un compl ment au traitement du lymph d me, mais n'est pas le pilier du traitement. Th rapie par compression pneumatique intermittente. L'utilisation de l'IPC avec une pompe chambre unique ou multichambre r duit temporairement l' d me et constitue un autre compl ment l'utilisation de bas de contention. Ces dispositifs se sont r v l s efficaces pour r duire le volume des membres ; cependant, l'utilisation de bas de compression est n cessaire pour maintenir la r duction de volume lorsque le patient n'est plus en d cubitus dorsal car le transport de fluide n'est pas associ au transport de macromol cules (prot ines) depuis les tissus. En r gle g n rale, l'IPC est utilis pendant 4 6 heures par jour la maison lorsque le patient est en d cubitus dorsal, avec des plages de pression comprises entre 30 et 60 mmHg qui se r v lent tre les plus efficaces.135Massage lymphatique. Le drainage lymphatique manuel est une forme de massage d velopp e par Vodder136 qui vise r duire l' d me. En combinaison avec l'utilisation de bas de contention, le drainage lymphatique manuel est associ une r duction long terme des d mes et une diminution des infections par patient et par an.137Antibiotiques. Les patients atteints de lymph d me courent un risque accru de d velopper une cellulite dans le membre affect en raison d'une d gradation microscopique de la barri re cutan e, secondaire un gonflement ou une teigne du pied non reconnue et non trait e. Une infection r currente peut endommager les vaisseaux lymphatiques, aggravant l d me et augmentant le risque d infection ult rieure. Les staphylocoques et les streptocoques -h molytiques sont les organismes les plus courants provoquant une in |
Chirurgie de Schwartz | fection des tissus mous. Une antibioth rapie agressive et une l vation avec compression sont recommand es d s les premiers signes ou sympt mes de cellulite. Le m dicament de choix est la p nicilline ou une c phalosporine active contre les streptocoques pendant 5 jours. Chez les patients pr sentant une cellulite r currente malgr les m thodes utilis es pour r duire l' d me, le traitement par injections intramusculaires mensuelles de p nicilline Benzathine 1,2 MU, d' rythromycine 250 mg deux fois par jour ou de p nicilline V 1 g par jour s'est av r efficace pour la suppression.138Chirurgie. Diverses proc dures chirurgicales ont t con ues pour le traitement du lymph d me. Le traitement chirurgical implique soit l'excision de tissu suppl mentaire139, soit l'anastomose d'un vaisseau lymphatique un autre vaisseau lymphatique ou une autre veine.140 Lors des proc dures d'excision, une partie ou la totalit du tissu d mateux est retir e. Cela n am liore pas le drainage lymphatique mais r duit les tissus redondants. Les interventions microchirurgicales impliquent la r alisation d'une anastomose lymphati-colymphatique ou lymphato-veineuse, qui am liore th oriquement le drainage lymphatique. Aucune donn e de suivi long terme n'est disponible pour ces interventions et, par cons quent, le traitement op ratoire du lymph d me n'est pas bien accept dans le monde entier. En outre, une intervention chirurgicale peut potentiellement oblit rer davantage les canaux lymphatiques, aggravant ainsi l' d me.141R SUM Le lymph d me est une maladie chronique provoqu e par un transport lymphatique inefficace, qui entra ne un d me et des l sions cutan es. Le lymph d me n'est pas curable, mais les sympt mes et les effets long terme peuvent tre contr l s gr ce une combinaison de bas de compression lastiques, d' l vation des membres, de compression pneumatique et de massage. Le contr le de l' d me prot ge la peau et pr vient potentiellement la cellulite. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Moncada S, Radomski MW, Palmer RM. Facteur relaxant d riv de l'endoth lium. Identification en tant qu'oxyde nitrique et r le dans le contr le du tonus vasculaire et de la fonction plaquettaire. Biochem Pharmacol. 1988;37 : 2495-2501. 2. van Bemmelen PS, Beach K, Bedford G et al. Le m canisme de fermeture des valvules veineuses. Sa relation avec la vitesse du flux inverse. Arch Surg. 1990;125 :617-619. 3. Moneta GL, Strandness DE, Jr. Donn es de base concernant les tests vasculaires non invasifs. Ann Vasc Surg. 1989;3:190-193. 4. Neglen P, Berry MA, Raju S. Chirurgie endovasculaire dans le traitement de l'obstruction chronique de la veine iliaque primaire et post-thrombotique. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000;20(6):560-571. 5. Bettman MA, Robbins A, Braun SD et al. Venographie de contraste de la jambe : efficacit diagnostique, tol rance et taux de complications avec les produits de contraste ioniques et non ioniques. Radiologie. 1987;165:113-116.Brunicardi_Ch24_p0981- p1008.indd 100322/02/19 3:01 PM 1004CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART II 6. White R. L' pid miologie de la thromboembolie veineuse. Circulation. 2003;107 :I4-I8. 7. Spyropoulos AC, Hussein M, Lin J et al. Taux de thromboembolie veineuse symptomatique chez les patients chirurgicaux am ricains : une base de donn es administrative r trospective. J Thromb Thrombolyse. 2009;28 : 458-464. 8. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA. Nombre annuel estim d'incidents et d' v nements thromboemboliques veineux (TEV) r currents, non mortels et mortels aux tats-Unis. Sang. 2005;106:910. 9. Pengo V, Lensing AWA, Prins MH et al. Incidence de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique apr s une embolie pulmonaire. N Engl J Med. 2004;350 : 2257-2264. 10. Kahn S.R., Ginsberg JS. Le syndrome post-thrombotique : connaissances actuelles, controverses et orientations de recherches futures. Blood Rev.2002 ; 16 : 155-165. 11. Mohr DN, Silverstein MD, Heit JA et al. Le syndrome de stase veineuse apr s une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire : une tude bas e sur la population. Mayo Clin Proc. 2000;75 : 1249-1256. 12. Rosendaal FR. Facteurs de risque de maladie thrombotique veineuse. Thromb H mostique. 1999;82:610. 13. Ageno W, Becattini C, Brighton T et al. Facteurs de risque cardiovasculaire et thromboembolie veineuse : une m ta-analyse. Circulation. 2008;117 :93-102. 14. White R, Zhou H, Romano P. Incidence de la thrombose veineuse profonde idiopathique et de la thromboembolie secondaire parmi les groupes ethniques de Californie. Ann Intern Med. 1998;128 : 737-740. 15. Bezemer ID, Bare LA, Doggen CJM et al. Variantes g n tiques associ es la thrombose veineuse profonde. JAMA. 2008 ; 299 : 1306-1314. 16. Rogers SO, Jr, Kilaru RK, Hosokawa P et al. Pr dicteurs multivari s des v nements thromboemboliques veineux postop ratoires apr s une chirurgie g n rale et vasculaire : r sultats de l' tude sur la s curit des patients en chirurgie. J |
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Chirurgie de Schwartz | / 1084Mallory-Weiss Syndrome1085Blessure caustique1086Pathologie/1086Manifestations cliniques/1086Traitement/1086Fistule acquise1088Techniques de reconstruction sophagienne1089R section sophagienne partielle/1089Reconstruction apr s sophagectomie totale/1089Reconstruction composite/1090 pargnant vagal sophagectomie avec interposition du c lon / 1090Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 100901/03/19 6:01 PM 1010abcdeA BPoints cl s1 Les maladies sophagiennes b nignes sont courantes et sont mieux valu es par des tests physiologiques approfondis (motilit sophagienne haute r solution, mesure ambulatoire du pH sur 24 heures, et/ou test d'imp dance sophagienne) et des tests anatomiques ( sophagoscopie, vid o- sophagographie et/ou tomodensitom trie [TDM]).2 Le reflux gastro- sophagien (RGO) est la maladie du tractus gastro-intestinal la plus courante pour laquelle les patients consultent un m decin. th rapie. Lorsque les sympt mes du RGO (br lures d'estomac, r gurgitations, douleurs thoraciques et/ou sympt mes supra- sophagiens) sont g nants malgr un IPP correctement dos , une correction chirurgicale peut tre indiqu e.3 L' sophage de Barrett est la transformation de l' pith lium sophagien distal d'un pith lium pavimenteux en un pith lium sp cialis . pith lium cylindrique capable de progression n oplasique ult rieure. La d tection de l' sophage de Barrett par endoscopie et biopsie augmente le risque futur de cancer de > 40 fois par rapport aux individus sans sophage de Barrett.4 La hernie hiatale g ante, galement connue sous le nom de hernie para- sophagienne, doit tre r par e lorsqu'elle est symptomatique ou associ e une an mie ferriprive. . La r paration laparoscopique de la hernie hiatale avec fundoplicature est la plus courante approche de r paration.5 L achalasie est le trouble moteur primaire de l sophage le plus courant. Elle se caract rise par une absence de p ristaltisme et un sphincter inf rieur sophagien hypertendu et non relaxant. Il est mieux trait par myotomie laparoscopique de Heller et fundoplicature partielle.6 La plupart des cancers de l' sophage se manifestent par une dysphagie, moment auquel ils ont envahi la musculeuse de l' sophage et sont souvent associ s des m tastases ganglionnaires. Le traitement privil gi ce stade est la th rapie multimodale avec chimioradioth rapie suivie d'une sophagectomie ouverte ou mini-invasive.Figure 25-1. A. Relations topographiques de l' sophage cervical : (a) os hyo de, (b) cartilage thyro dien, (c) cartilage crico de, (d) glande thyro de, (e) sternoclaviculaire. B. Aspect radiographique lat ral avec des rep res identifi s comme tiquet s en A. L'emplacement de C6 est galement inclus (f). (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.) Trois zones normales de r tr cissement de l' sophage sont videntes sur l' sophagogramme baryt ou pendant l' sophagoscopie. Le r tr cissement sup rieur est situ l entr e de l sophage et est provoqu par le muscle cricopharyng . Son diam tre luminal est de 1,5 cm et c'est le point le plus troit de l' sophage. Le r tr cissement moyen est d une indentation de la paroi sophagienne ant rieure et lat rale gauche provoqu e par le croisement de la bronche souche principale gauche et de la crosse aortique. Le diam tre luminal ce stade est de 1,6 cm. Le r tr cissement le plus bas se situe au niveau du hiatus du diaphragme et est provoqu par le m canisme du sphincter gastro- sophagien. Le diam tre luminal ce stade varie quelque peu, en fonction de la distension de l' sophage par le passage des aliments, mais a t mesur entre 1,6 et 1,9 cm. Ces constrictions normales ont tendance retenir les corps trangers aval s et la muqueuse sus-jacente est susceptible d' tre bless e par les liquides corrosifs aval s en raison de leur passage lent travers ces zones. La figure 25-3 montre la distance moyenne en centim tres mesur e lors de l'examen endoscopique entre les incisives. et le cricopharyngeus, la crosse aortique et le cardia de l'estomac. Manom triquement, la longueur de l' sophage entre le bord inf rieur du cricopharyngeus et le bord sup rieur du sphincter inf rieur varie en fonction de la hauteur du individual.Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101001/03/19 6:01 PM 1011 SOPHAGE ET HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25ABFigure 25-2. sophagographie baryt e. A. Vue post ro-ant rieure. La fl che blanche montre la d viation vers la gauche. La fl che noire montre le retour la ligne m diane. B. Vue lat rale. La fl che noire montre une d viation ant rieure. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.)Pharynx24 26 cmSphincter sup rieur (C6)40 cm38 cmSphincter inf rieur (T11)15 cm14 cmArc aortique (T4)25 cm 23 cmIncisivesFigure 25-3. Mesures endoscopiques cliniques importantes de l' sophage chez l'adulte. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General T |
Chirurgie de Schwartz | horacic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.) Constricteur pharyng sup rieur m. Constricteur pharyng moyen m. Constricteur pharyng inf rieur m. Cricopharyngeus m. EsophagusBAFigure 25-4. Muscles externes du pharynx. A. Vue post ro-lat rale. B. Vue post rieure. La ligne pointill e repr sente le site habituel de la myotomie. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.) La musculature pharyng e est constitu e de trois constricteurs larges, plats et superpos s en forme d' ventail (Fig. 25-4). L'ouverture de l' sophage est ferm e par le muscle cricopharyng , qui na t des deux c t s du cartilage crico de du larynx et forme une bande musculaire transversale continue sans interruption par un raph m dian. Les fibres de ce muscle Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101101/03/19 6:02 PM 1012CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIse m langent de mani re ins parable avec celles du constricteur pharyng inf rieur au-dessus et avec les fibres musculaires circulaires internes de l' sophage en dessous. Certains chercheurs pensent que le cricopharyngeus fait partie du constricteur inf rieur ; c'est- -dire que le constricteur inf rieur comporte deux parties, une partie sup rieure ou r trothyro dienne ayant des fibres diagonales et une partie inf rieure ou r trocrico de ayant des fibres transversales. Keith a montr en 1910 que ces deux parties d un m me muscle remplissent des fonctions totalement diff rentes. La partie r trocrico de sert de sphincter sup rieur de l' sophage et se d tend lorsque la partie r trothyro dienne se contracte, pour forcer le bolus aval du pharynx p n trer dans l' sophage. La partie cervicale de l' sophage mesure environ 5 cm de long et descend entre la trach e et la colonne vert brale. colonne, depuis le niveau de la sixi me vert bre cervicale jusqu'au niveau de l'espace interm diaire entre la premi re et la deuxi me vert bre thoracique en arri re, ou le niveau de l' chancrure suprasternale en avant. Les nerfs laryng s r currents se trouvent dans les sillons droit et gauche entre la trach e et l' sophage. Le nerf r current gauche est un peu plus proche de l' sophage que le droit, en raison de la l g re d viation de l' sophage vers la gauche et du trajet plus lat ral du nerf r current droit autour de l'art re sous-clavi re droite. Lat ralement, sur les c t s gauche et droit de l' sophage cervical se trouvent les gaines carotides et les lobes de la glande thyro de. La partie thoracique de l' sophage mesure environ 20 cm de long. Cela commence l entr e thoracique. Dans la partie sup rieure du thorax, il est en relation intime avec la paroi post rieure de la trach e et le fascia pr vert bral. Juste au-dessus de la bifurcation trach ale, l' sophage passe droite de l'aorte. Ce positionnement anatomique peut provoquer une encoche dans sa paroi lat rale gauche sur une radiographie d'hirondelle baryt e. Imm diatement au-dessous de cette chancrure, l' sophage traverse la fois la bifurcation de la trach e et la bronche souche principale gauche, en raison de la l g re d viation de la partie terminale de la trach e vers la droite par l'aorte (Fig. 25-5). De l , l' sophage passe sur la surface post rieure des ganglions lymphatiques sous-carinaux (LN), puis descend sur le p ricarde de l'oreillette gauche pour atteindre le hiatus diaphragmatique (Fig. 25-6). partir de la bifurcation de la trach e vers le bas, les nerfs vagaux et le plexus nerveux sophagien reposent sur la paroi musculaire de l' sophage. Dorsalement, l' sophage thoracique suit la courbure de la colonne vert brale et reste en contact troit avec les corps vert braux. partir de la huiti me vert bre thoracique vers le bas, l' sophage s' loigne verticalement de la colonne vert brale pour traverser le hiatus du diaphragme. Le canal thoracique traverse le hiatus du diaphragme sur la face ant rieure de la colonne vert brale derri re l'aorte et sous la crue droite. Dans le thorax, le canal thoracique se situe dorsalement par rapport l' sophage, entre la veine azygos droite et l'aorte thoracique descendante gauche. La partie abdominale de l' sophage mesure environ 2 cm de long et comprend une partie du sphincter sophagien inf rieur (LES). ). Il commence lorsque l' sophage traverse le hiatus diaphragmatique et est entour par la membrane phr no- sophagienne, un ligament fibro lastique issu du fascia sous-diaphragmatique dans le prolongement du fascia transversalis tapissant l'abdomen (Fig. 25-7). La feuille sup rieure de la membrane s'attache de fa on circonf rentielle autour de l' sophage, environ 1 2 cm au-dessus du niveau du hiatus. Ces fibres se fondent dans l'adventice lastique de l' sophage abdominal et du cardia de l'estomac. Cette partie de l' sophage est soumise l'environnement de pression positive de l'abdomen. La musculature de l' sophage peut tre divis e en une couche longitudinale externe et une couche circulaire interne. Les 2 |
Chirurgie de Schwartz | 6 cm sup rieurs de l' sophage ne contiennent que des fibres musculaires stri es. D s lors, les fibres musculaires lisses deviennent progressivement plus abondantes. La plupart des troubles de la motilit sophagienne cliniquement significatifs concernent uniquement les muscles lisses des deux tiers inf rieurs de l' sophage. Lorsqu'une longue myotomie chirurgicale sophagienne est indiqu e, l'incision ne doit s' tendre que sur cette distance. Les fibres musculaires longitudinales proviennent d'un tendon crico- sophagien issu du bord sup rieur dorsal du cartilage crico de situ en avant. Les deux faisceaux musculaires divergent et se rejoignent sur la ligne m diane de la paroi post rieure de l' sophage, environ 3 cm au-dessous du crico de (voir Fig. 25-4). partir de ce point, toute la circonf rence de l' sophage est cAThymusP ricardeVeine cave sup rieureCarine trach aleTige principale droitebronche sophageAorte ascendanteBronche tige principale gaucheBas de la crosse aortiqueDescendantaorteIVBaebdFigure 25-5. A. Coupe transversale du thorax au niveau de la bifurcation trach ale. B. Tomodensitom trie au m me niveau vue de dessus : (a) aorte ascendante, (b) aorte descendante, (c) car ne trach ale, (d) sophage, (e) art re pulmonaire. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101201/03/19 6:02 PM 1013 SOPHAGE ET HERNIAH DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25BAP ricardeVentricule droitDroit oreilletteP ricardePleuraVIIPleuraAorteOesophagusAtrium gaucheVentricule gauchefdecabgFigure 25-6. A. Coupe transversale du thorax au niveau de l'oreillette m dio-gauche. B. Tomodensitom trie au m me niveau vu de dessus : (a) aorte, (b) sophage, (c) oreillette gauche, (d) oreillette droite, (e) ventricule gauche, (f) ventricule droit, (g) pulmonaire veine. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.) Membrane phr no- sophagienne (feuille ascendante) P ritoine pari tal P ritoine visc ral Diaphragme Coussin adipeux para- sophagien Membrane phr no- sophagienne (feuille descendante) Figure 25-7 . Attaches et structure de la membrane phr no- sophagienne. Le fascia transverse se situe juste au-dessus du p ritoine pari tal. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA : Lea & Febiger ; 1989.) recouvert d'une couche de fibres musculaires longitudinales. Cette configuration des fibres musculaires longitudinales autour de la partie la plus proximale de l' sophage laisse une zone en forme de V dans la paroi post rieure recouverte uniquement de fibres musculaires circulaires. La contraction des fibres musculaires longitudinales raccourcit l' sophage. La couche musculaire circulaire de l sophage est plus paisse que la couche longitudinale externe. In situ, la g om trie du muscle circulaire est h lico dale et fait en sorte que le p ristaltisme de l' sophage prenne une forme semblable celle d'un ver, par opposition une compression segmentaire et s quentielle. En cons quence, de graves anomalies motrices de l' sophage prennent une forme semblable un tire-bouchon sur la radiographie de l'hirondelle baryt e. La partie cervicale de l' sophage re oit son apport sanguin principal de l'art re thyro dienne inf rieure. La partie thoracique est aliment e en sang par les art res bronchiques, 75 % des individus ayant une branche droite et deux branches gauches. Deux branches sophagiennes naissent directement de l'aorte. La partie abdominale de l' sophage re oit son apport sanguin de la branche ascendante de l'art re gastrique gauche et des art res phr niques inf rieures (Fig. 25-8). En p n trant dans la paroi de l' sophage, les art res se divisent en forme de T pour former un plexus longitudinal, donnant naissance un r seau vasculaire intra-muros dans les couches musculaires et sous-muqueuses. Ainsi, l' sophage peut tre mobilis depuis l'estomac jusqu'au niveau de la crosse aortique sans crainte de d vascularisation et de n crose isch mique. Il convient toutefois d' tre prudent quant l' tendue de la mobilisation sophagienne chez les patients ayant d j subi une thyro dectomie avec ligature des art res thyro diennes inf rieures proximales l'origine des branches sophagiennes. Le sang provenant des capillaires de l' sophage s' coule dans un canal veineux sous-muqueux. plexus, puis dans une art re gastrique p ri- sophagienne gauche art re bronchique droite art re thyro dienne inf rieure bronchique sup rieure gauche art reArt re bronchique inf rieure gaucheArt res sophagiennes aortiquesBranches ascendantes de l'art re gastrique gauche Branche sophagienneFigure 25-8. Apport sanguin art riel de l' sophage. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3rd ed. Philadelphia, PA : Lea & Febiger ; 1989.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101301/03/19 6:02 PM 1014CONSIDERATIONS SPECIFIQ |
Chirurgie de Schwartz | UESPARTIE IIIveines thyro diennes inf rieuresAccessoire azygote veine Veine h miazygote Veines gastriques courtes Veine spl nique Veine m sent rique sup rieure Veine porte Veine coronaire Veine azygote Figure 25-9. Drainage veineux de l' sophage. (Reproduit avec la permission de Shields TW : General Thoracic Surgery, 3rd ed. Philadelphia, PA : Lea & Febiger ; 1989.) Nerf vague gauche Nerf laryng r current gauche Cha ne thoracique Tronc vagal gauche ou ant rieur Tronc vagal droit ou post rieur Plexus sophagien ant rieur Nerf laryng r current droit Nerf vague droit Nerfs laryng s r currents Figure 25-10. Innervation de l' sophage. (Reproduit avec la permission de Shields TW: General Thoracic Surgery, 3e d. Philadelphie, PA: Lea & Febiger; 1989.) Noeuds hilarantsN uds para- sophagiens sup rieursFigure 25-11. Drainage lymphatique de l' sophage. (Reproduit avec la permission de DeMeester TR, Barlow AP. Chirurgie et gestion actuelle du cancer de l' sophage et du cardia : Partie I, Curr Probl Surg. 1988 Jul;25(7):475-531.)plexus veineux partir duquel le les veines sophagiennes naissent. Dans la r gion cervicale, les veines sophagiennes se jettent dans la veine thyro dienne inf rieure ; dans la r gion thoracique, elles se d versent dans les veines bronchiques, azygos ou h miazygos ; et dans la r gion abdominale, ils se d versent dans la veine coronaire (Fig. 25-9). Les r seaux veineux sous-muqueux de l' sophage et de l'estomac sont en continuit les uns avec les autres et, chez les patients pr sentant une obstruction veineuse porte, cette communication fonctionne comme une voie collat rale permettant au sang porte d'entrer dans la veine cave sup rieure via la veine azygos. L'innervation parasympathique de le pharynx et l' sophage sont assur s principalement par les nerfs vagues. Les muscles constricteurs du pharynx re oivent des branches du plexus pharyng , qui se trouve sur la surface lat rale post rieure du muscle constricteur moyen, et est form par les branches pharyng es des nerfs vagues avec une petite contribution des nerfs cr niens IX et XI. (Fig. 25-10). Le sphincter cricopharyng et la partie cervicale de l' sophage re oivent des branches des deux nerfs laryng s r currents, qui proviennent des nerfs vagues : le nerf r current droit au bord inf rieur de l'art re sous-clavi re et le gauche au bord inf rieur de la crosse aortique. . Ils sont suspendus dorsalement autour de ces vaisseaux et montent dans le sillon entre l' sophage et la trach e, donnant des branches chacun. Les dommages caus s ces nerfs interf rent non seulement avec la fonction des cordes vocales, mais galement avec la fonction du sphincter cricopharyng et la motilit de l' sophage cervical, pr disposant l'individu une aspiration pulmonaire lors de la d glutition. Les fibres sensorielles visc rales aff rentes de l' sophage se terminent sans synapse dans les quatre premiers segments de la moelle pini re thoracique, en utilisant une combinaison de voies sympathiques et vagales. Ces voies sont galement occup es par des fibres sensorielles visc rales aff rentes provenant du c ur ; les deux organes pr sentent donc une symptomatologie similaire. Les lymphatiques situ s dans la sous-muqueuse de l' sophage sont si denses et interconnect s qu'ils constituent un seul plexus (Fig. 25-11). Il y a plus de vaisseaux lymphatiques que de capillaires sanguins dans la sous-muqueuse. Le flux lymphatique dans le plexus sous-muqueux s' tend dans le sens longitudinal et, sur Apr s injection d'un produit de contraste, l' talement longitudinal appara t environ six fois sup rieur celui de l' talement transversal. Dans les deux tiers sup rieurs de l sophage, le flux lymphatique est principalement c phalique et, dans le tiers inf rieur, caudad. Dans la partie thoracique de l' sophage, Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101401/03/19 6:02 PM 1015 SOPHAGE ET HERNIAIRE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25le plexus lymphatique sous-muqueux s' tend sur une longue distance dans le sens longitudinal avant de p n trer dans la couche musculaire pour p n trer dans les vaisseaux lymphatiques de la adventice. En raison de ce drainage lymphatique non segmentaire, une tumeur primitive peut s' tendre sur une longueur consid rable vers le haut ou vers le bas dans le plexus sous-muqueux. Par cons quent, les cellules tumorales libres peuvent suivre le plexus lymphatique sous-muqueux dans les deux sens sur une longue distance avant de traverser la musculeuse et de continuer dans les LN r gionaux. L' sophage cervical a un drainage lymphatique segmentaire plus direct dans les ganglions r gionaux et, par cons quent, les l sions dans cette partie de l' sophage ont moins d'extension sous-muqueuse et une propagation lymphatique plus r gionalis e. Les lymphatiques eff rents de l' sophage cervical s' coulent vers les ganglions paratrach aux et les LN cervicaux profonds et ceux de l' sophage thoracique sup rieur se vident principalement dans les LN paratrach aux. Les lymphatiques eff re |
Chirurgie de Schwartz | nts de l' sophage thoracique inf rieur se drainent vers les ganglions sous-carinaux et les ganglions des ligaments pulmonaires inf rieurs. Les ganglions gastriques sup rieurs re oivent la lymphe non seulement de la partie abdominale de l' sophage, mais galement du segment thoracique inf rieur adjacent.PHYSIOLOGIESM canisme de d glutitionL'acte d'alimentation n cessite le passage des aliments et des boissons de la bouche vers l'estomac. Un tiers de cette distance est constitu de la bouche et de l'hypopharynx, et les deux tiers sont constitu s par l' sophage. Pour comprendre les m canismes de l'alimentation, il est utile de visualiser l' sophage comme un mod le m canique dans lequel la langue et le pharynx fonctionnent comme une pompe piston trois valves, et le corps de l' sophage et du cardia fonctionnent comme une pompe vis sans fin. avec une seule valve. Les trois valves du cylindre pharyng sont le palais mou, l' piglotte et le cricopharyngeus. La valve de la pompe sophagienne est le LES. Une d faillance des valves ou des pompes entra ne des anomalies de d glutition, c'est- -dire des difficult s de propulsion des aliments de la bouche vers l'estomac, ou une r gurgitation du contenu gastrique dans l' sophage ou le pharynx. Les aliments sont pris dans la bouche sous diff rentes tailles de bouch es. , o il est bris , m lang de la salive et lubrifi . Une fois initi e, la d glutition est enti rement un acte r flexe. Lorsque la nourriture est pr te tre aval e, la langue, agissant comme un piston, d place le bolus dans l'oropharynx post rieur et le force dans l'hypopharynx (Fig. 25-12). Parall lement au mouvement post rieur de la langue, le palais mou est sur lev , fermant ainsi le passage entre l'oropharynx et le nasopharynx. Cette cloison emp che la pression g n r e dans l'oropharynx de se dissiper par le nez. Lorsque le palais mou est paralys , par exemple apr s un accident vasculaire c r bral, la nourriture est g n ralement r gurgit e dans le nasopharynx. Lors de la d glutition, l'os hyo de se d place vers le haut et vers l'avant, levant le larynx et ouvrant l'espace r trolaryng , amenant l' piglotte sous la langue (voir Fig. 25-12). L'inclinaison vers l'arri re de l' piglotte recouvre l'ouverture du larynx pour emp cher l'aspiration. La totalit de la partie pharyng e de la d glutition se produit en 1,5 seconde. Lors de la d glutition, la pression dans l'hypopharynx augmente brusquement, jusqu' au moins 60 mmHg, en raison du mouvement vers l'arri re de la langue et de la contraction des constricteurs pharyng s post rieurs. Une diff rence de pression importante se d veloppe entre la pression hypopharyng e et la pression moyenne sophagienne ou intrathoracique, inf rieure la pression atmosph rique (Fig. 25-13). Cette pression 1. l vation de la langue2. Mouvement post rieur de la langue3. l vation du palais mou4. l vation de l'hyo de5. l vation du larynx6. Inclinaison de l' piglotte123456Figure 25-12. S quence d' v nements au cours de la phase oropharyng e de la d glutition. (Reproduit avec la permission de Zuidema GD, Orringer MB : Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 3e d. Vol 1. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 1991.) Le gradient acc l re le mouvement des aliments de l'hypopharynx vers l' sophage lorsque le cricopharyngeus ou le sphincter sophagien sup rieur se d tend. Le bolus est la fois propuls par la contraction p ristaltique des constricteurs pharyng s post rieurs et aspir dans l' sophage thoracique. La conformit de l' sophage cervical est essentielle la r ception du bolus ; lorsque la conformit est perdue en raison d une pathologie musculaire, une dysphagie peut en r sulter. Le sphincter sup rieur de l' sophage se ferme dans les 0,5 secondes suivant le d but de la d glutition, la pression de fermeture imm diate atteignant Pression (mm Hg) % Longueur de l' sophage 100 10 505101520253035408060Position verticale 40200DESGECPAirFigure 25-13. Profil de pression au repos de l'intestin ant rieur montrant la diff rence de pression entre la pression pharyng e atmosph rique (P) et la pression m dio- sophagienne inf rieure la pression atmosph rique (E) et la pression intragastrique sup rieure la pression atmosph rique (G), avec la haute pression interpos e zones du cricopharyngeus (C) et du sphincter oesophagien distal (DES). La n cessit de le rel chement du cri-copharyngeus et de la pression du DES pour d placer un bolus dans l'estomac est apparent. Le travail sophagien se produit lorsqu'un bolus est pouss de la zone m dio- sophagienne (E), avec une pression inf rieure la pression atmosph rique, dans l'estomac, qui a une pression sup rieure la pression atmosph rique (G). (Reproduit avec la permission de Waters PF, DeMeester TR : Troubles moteurs de l'intestin ant rieur et leur prise en charge chirurgicale, Med Clin North Am. 1981 Nov;65(6):1235-1268.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101501/03/19 6:02 PM 1016SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE II01020 |
Chirurgie de Schwartz | 30405060mmHgAvalerSecondes01020304050SecondesSecondes010203040 50Secondes01020304050Secondes01020304050EstomacZone haute pressionCorps sophagienCricopharyngeusPharynxFigure 25-14. Pressions sophagiennes intraluminales en r ponse la d glutition. (Reproduit avec la permission de Waters PF, DeMeester TR : Foregut motor troubles and their nursing man-agemen, Med Clin North Am. 1981 Nov;65(6):1235-1268.) environ deux fois le niveau de repos de 30 mmHg. La contraction post-relaxation se poursuit dans l' sophage sous la forme d'une onde p ristaltique (Fig. 25-14). La pression de fermeture lev e et le d clenchement de l'onde p ristaltique emp chent le reflux du bolus de l' sophage vers le pharynx. Une fois que l'onde p ristaltique est pass e plus loin dans l' sophage, la pression dans le sphincter sup rieur de l' sophage revient son niveau de repos. La d glutition peut tre d clench e volont , ou elle peut tre provoqu e par r flexe par la stimulation de zones de la bouche et du pharynx, parmi lesquelles les piliers amygdaliens ant rieurs et post rieurs ou les parois lat rales post rieures de l'hypopharynx. Les nerfs sensoriels aff rents du pharynx sont les nerfs glossopharyng s et les branches laryng es sup rieures des nerfs vagues. Une fois r veill par des stimuli entrant via ces nerfs, le centre de d glutition dans la moelle coordonne l'acte complet de d glutition en d chargeant des impulsions via les nerfs cr niens V, VII, X, XI et XII, ainsi que les motoneurones de C1 C3. . Les d charges travers ces nerfs se produisent selon un sch ma assez sp cifique et durent environ 0,5 seconde. On sait peu de choses sur l'organisation du centre de d glutition, si ce n'est qu'il peut d clencher la d glutition apr s une vari t d'entr es diff rentes, mais la r ponse est toujours un sch ma d' coulement strictement ordonn . Suite un accident vasculaire c r bral, cet coulement coordonn peut tre alt r , provoquant des anomalies l g res s v res de la d glutition. En cas de blessure plus grave, la d glutition peut tre gravement perturb e, conduisant des aspirations r p t es. Les muscles stri s du cricopharyng et du tiers sup rieur de l' sophage sont activ s par des fibres motrices eff rentes distribu es travers le nerf vague et ses branches laryng es r currentes. L'int grit de l'innervation est n cessaire pour que le cri-copharyngeus se d tende en coordination avec la contraction pharyng e et reprenne sa tonalit de repos une fois qu'un bolus est entr dans la partie sup rieure de l' sophage. Les l sions op ratoires de l'innervation peuvent interf rer avec la fonction laryng e, cricopharyng e et sophagienne sup rieure et pr disposer le patient l'aspiration. L'activit pharyng e lors de la d glutition initie la phase sophagienne. Le corps de l' sophage fonctionne comme une pompe propulsive vis sans fin en raison de la disposition h lico dale de ses muscles circulaires, et il est responsable du transfert d'un bolus de nourriture dans l'estomac. Les phases sophagiennes de d glutition repr sentent le travail sophagien effectu pendant l'alimentation, dans la mesure o la nourriture est d plac e dans l'estomac d'un environnement de pression n gative de -6 mmHg de pression intrathoracique un environnement de pression positive de 6 mmHg de pression intra-abdominale, ou sur un gradient de 12 mmHg (voir Fig. 25-13). Une fonction musculaire lisse efficace et coordonn e dans le tiers inf rieur de l' sophage est donc importante pour pomper les aliments travers ce gradient. L'onde p ristaltique g n re une pression occlusive variant de 30 120 mmHg (voir Fig. 25-14). La vague atteint un pic en 1 seconde, dure environ 0,5 seconde, puis diminue en 1,5 seconde environ. L'ensemble de la mont e et de la descente de la pression occlusive peut occuper un point de l' sophage pendant 3 5 secondes. Le pic d'une contraction p ristaltique primaire initi e par une d glutition (p ristaltisme primaire) descend dans l' sophage une vitesse de 2 4 cm/s et atteint l' sophage distal environ 9 secondes apr s le d but de la d glutition. Les d glutitions cons cutives produisent des ondes p ristaltiques primaires similaires, mais lorsque l'acte de d glutition est r p t rapidement, l' sophage reste d tendu et l'onde p ristaltique ne se produit qu'apr s le dernier mouvement du pharynx. La progression de l'onde dans l' sophage est provoqu e par l'activation s quentielle de ses muscles, initi e par les fibres nerveuses vagales effer-entes apparaissant dans le centre de la d glutition. La continuit du muscle sophagien n'est pas n cessaire pour une activation s quentielle si les nerfs sont intacts. Si les muscles, mais pas les nerfs, sont sectionn s, l'onde de pression commence dis-tallement en dessous de la coupure et s' teint l'extr mit proximale au-dessus de la coupure. Cela permet de r aliser une r section en manchon de l' sophage sans d truire sa fonction normale. Les impulsions aff rentes provenant des r cepteurs |
Chirurgie de Schwartz | situ s dans la paroi sophagienne ne sont pas essentielles la progression de l'onde coordonn e. Les nerfs aff rents, cependant, vont de l' sophage au centre de d glutition, car si l' sophage est distendu un moment donn , une onde de contraction commence par une fermeture forc e du sphincter sophagien sup rieur et balaie l' sophage. Cette contraction secondaire se produit sans aucun mouvement de la bouche ou du pharynx. Le p ristaltisme secondaire peut se produire comme un r flexe local ind pendant pour d gager l' sophage du mat riel ing r laiss apr s le passage de l'onde primaire. Les tudes actuelles sugg rent que le p ristaltisme secondaire n'est pas aussi courant qu'on le pensait. Malgr la puissante pression occlusive, la force de propulsion de l' sophage est relativement faible. Si un sujet tente d'avaler un bolus attach par une ficelle un contrepoids, le poids maximum pouvant tre vaincu est de 5 10 g. Des contractions ordonn es de la paroi musculaire et un ancrage de l' sophage son extr mit inf rieure sont n cessaires pour qu'une propulsion aborale efficace se produise. La perte de l'ancrage inf rieur, comme cela se produit avec une hernie hiatale volumineuse, peut conduire une propulsion inefficace. Le LES fournit une barri re de pression entre l' sophage et l'estomac et agit comme une valve sur la pompe vis sans fin du corps sophagien. Bien qu'un EIO anatomiquement distinct ait t difficile identifier, des tudes de microdissection montrent que, chez l'homme, la fonction de type sphincter est li e au Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101601/03/19 6:02 PM 1017 SOPHAGE ET HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25 Gastro- sophagienmusculaire anneauObliquefibresPlus grande courbure paisseur de paroiMoins de courbure paisseur de paroi paisseur de paroi ant rieureMembrane phr no- sophagienneFibres semi-circulaires50-0-20-- 50-0 mm-20-50-0 mm-20Figure 25-15. Epaisseur de paroi et orientation des fibres sur micro-dissection du cardia. la jonction du tube sophagien et de la poche gastrique, se trouve un anneau musculaire oblique compos d'une masse musculaire accrue l'int rieur de la couche musculaire interne. Du c t le plus petit du cardia, les fibres musculaires de la couche interne sont orient es transversalement et forment des attaches musculaires semi-circulaires. Sur le c t le plus courb du cardia, ces fibres musculaires forment des boucles obliques qui entourent l'extr mit distale du cardia et du fond gastrique. Les fermoirs musculaires semi-circulaires et les fibres obliques du fond d' il se contractent de mani re circulaire pour fermer le cardia. (Reproduit avec la permission de Glenn WWL : Thoracic and Cardiovascular Surgery, 4th ed. Norwalk, CT : Appleton-Century-Crofts ; 1983.)architecture des fibres musculaires la jonction du tube sophagien avec la poche gastrique (Fig. 25-15). Le sphincter reste activement ferm pour emp cher le reflux du contenu gastrique dans l' sophage et s'ouvre par un rel chement qui co ncide avec une d glutition pharyng e (voir Fig. 25-14). La pression du SIO revient son niveau de repos apr s le passage de l'onde p ristaltique travers l' sophage. Par cons quent, le reflux du suc gastrique qui peut se produire travers la valve ouverte lors d'une d glutition est renvoy dans l'estomac. Si l'hirondelle pharyng e n'initie pas de contraction p ristaltique, alors la relaxation co ncidente du SIO n'est pas surveill e et le reflux du suc gastrique peut se produire. Cela pourrait expliquer l observation d une relaxation spontan e du bas de l sophage, consid r e par certains comme un facteur causal du reflux gastro- sophagien (RGO). La puissance de la pompe vis sans fin du corps sophagien est insuffisante pour forcer l ouverture d une valve qui ne se d tend pas. Chez le chien, un bloc parasympathique cervical bilat ral abolit le rel chement du SIO qui se produit lors de la d glutition pharyng e ou de la distension de l' sophage. Par cons quent, la fonction vagale semble jouer un r le important dans la coordination de la relaxation du SIO avec la contraction de l' sophage. Le m canisme antireflux chez l' tre humain est compos de trois l ments : un SIO m caniquement efficace, une clairance sophagienne efficace et un r servoir gastrique fonctionnant de mani re ad quate. Un d faut de l'un de ces trois composants peut entra ner une exposition accrue de l' sophage au suc gastrique et le d veloppement de l sions de la muqueuse. Reflux physiologique Lors de la surveillance du pH sophagien 24 heures sur 24, les individus en bonne sant pr sentent des pisodes occasionnels de reflux gastro- sophagien. Ce reflux physiologique est plus fr quent l' veil et en position verticale que pendant le sommeil en d cubitus dorsal. En cas de reflux du suc gastrique, les sujets normaux liminent rapidement le suc gastrique acide de l' sophage, quelle que soit leur position. Il existe plusieurs explications l'observation selon laquelle le reflux physiologiq |
Chirurgie de Schwartz | ue chez les sujets normaux est plus fr quent lorsqu'ils sont veill s et en position verticale que pendant dormir en position couch e. Premi rement, les pisodes de reflux surviennent chez des volontaires sains principalement lors de pertes transitoires de la barri re gastro- sophagienne, qui peuvent tre dues un rel chement du SIO ou une pression intra-gastrique d passant la pression du sphincter. Le suc gastrique peut galement refluer lorsqu'une relaxation du SIO induite par la d glutition n'est pas prot g e par une onde p ristaltique imminente. La fr quence moyenne de ces moments d'inattention ou de pertes passag res de la barri re gastro- sophagienne est bien moindre pendant le sommeil et en d cubitus dorsal que pendant l' veil et la position verticale. Par cons quent, il y a moins de risques de reflux en position couch e. Deuxi mement, en position verticale, il existe un gradient de pression de 12 mmHg entre les zones intra-abdominales positives au repos. pression mesur e dans l'estomac et la pression intrathoracique la plus n gative mesur e dans l' sophage au niveau m dio-thoracique. Ce gradient favorise l' coulement du suc gastrique vers l' sophage thoracique en position verticale. Le d grad diminue en d cubitus dorsal. Troisi mement, la pression du SIO chez les sujets normaux est significativement plus lev e en position couch e qu'en position verticale. Cela est d l apposition de la pression hydrostatique de l abdomen sur la partie abdominale du sphincter en position couch e. En position verticale, la pression abdominale entourant le sphincter est n gative par rapport la pression atmosph rique et, comme pr vu, la pression abdominale augmente progressivement mesure qu'elle est mesur e caudalement. Ce gradient de pression tend d placer le contenu gastrique vers le cardia et favorise l'apparition d'un reflux dans l' sophage lorsque l'individu est debout. En revanche, en position couch e, le gradient de pression gastro- sophagienne diminue et la pression hydrostatique abdominale sous le diaphragme augmente, provoquant une augmentation de la pression sphinct rienne et un cardia plus comp tent. Le SIO a un tonus myog nique intrins que, qui est modul par les neurones. et les m canismes hormonaux. Les neurotransmetteurs -adr nergiques ou -bloquants stimulent le SIO, et les -bloquants et -stimulants diminuent sa pression. On ne sait pas clairement dans quelle mesure l activit nerveuse cholinergique contr le la pression du SIO. Le nerf vague transporte les fibres excitatrices et inhibitrices vers l' sophage et le sphincter. Il a t d montr que les hormones gastrine et motiline augmentent la pression du SIO ; et la chol cystokinine, les strog nes, le glucagon, la progest rone, la somatostatine et la s cr tine diminuent la pression du SIO. Les peptides bomb sine, l-enk phaline et substance P augmentent la pression du SIO ; et le peptide li au g ne de la calcitonine, le peptide inhibiteur gastrique, le neuropeptide Y et le polypeptide intestinal vasoactif diminuent la pression du SIO. Certains agents pharmacologiques tels que les antiacides, les cholinergiques, les agonistes, la domp ridone, le m toclopramide et la prostaglandine F2 sont connus pour augmenter la pression du SIO ; et les anticholinergiques, les barbituriques, les inhibiteurs calciques, la caf ine, le diaz pam, la dopamine, la m p ridine, les prostaglandines E1 et E2 et la th ophylline diminuent la pression du SIO. La menthe poivr e, le chocolat, le caf , l' thanol et les graisses sont tous associ s une diminution de la pression du SIO et peuvent tre responsables de sympt mes sophagiens apr s un repas somptueux. compr hension de la Les d ficits anatomiques et fonctionnels sous-jacents du patient avant de prendre des d cisions th rapeutiques sont fondamentaux pour le succ s du traitement de la maladie sophagienne. Les tests de diagnostic, tels qu'ils sont actuellement utilis s, peuvent tre divis s en quatre grands groupes : (a) tests destin s d tecter des anomalies structurelles de l' sophage ; (b) des tests pour d tecter les anomalies fonctionnelles de l' sophage ; (c) des tests pour d tecter une exposition accrue de l' sophage au suc gastrique ; et (d) les tests de la fonction duod nogastrique en ce qui concerne la maladie sophagienne.Tests pour d tecter les anomalies structurelles valuation endoscopique. Le premier test diagnostique chez les patients suspect s d une maladie sophagienne est g n ralement l endoscopie gastro-intestinale haute. Cela permet l' valuation et la biopsie de la muqueuse de l'estomac et de l' sophage, ainsi que le diagnostic et l' valuation des l sions obstructives du tractus gastro-intestinal sup rieur. Chez tout patient se plaignant de dysphagie, l' sophagoscopie est indiqu e, m me face une tude radiographique normale. Pour le bilan endoscopique initial, l' sophagoscope flexible fibre optique est l'instrument de choix en raison de sa facilit technique, de son acceptation p |
Chirurgie de Schwartz | ar le patient et de sa capacit pour valuer simultan ment l'estomac et le duod num. L'endoscopie rigide n'est d sormais que rarement n cessaire, principalement pour la d simpaction de corps trangers difficiles p n trer dans l' sophage, et peu de personnes poss dent d sormais les comp tences et l'exp rience n cessaires pour utiliser cet quipement. Lorsque le RGO est le diagnostic suspect , une attention particuli re est accord e. Il convient de veiller d tecter la pr sence d'une sophagite et d'un sophage colonnaire de Barrett (CLE). Lorsqu'une sophagite endoscopique est observ e, la gravit et la dur e de l' sophagite impliqu e sont enregistr es. Bien que de nombreux syst mes de notation diff rents aient t propos s, le syst me le plus couramment utilis est celui de Los Angeles (LA). Dans ce syst me, l' sophagite l g re est class e LA de grade A ou B : une ou plusieurs rosions limit es au(x) pli(s) muqueux et d'une tendue longitudinale respectivement inf rieure ou sup rieure 5 mm (Fig. 25-16). . Les sophagites plus s v res sont class es LA grade C ou D. Dans le grade C, les rosions s' tendent sur les plis muqueux mais sur moins des trois quarts de la circonf rence sophagienne ; au grade D, les rosions confluentes s' tendent sur plus des trois quarts de la circonf rence sophagienne. En plus de ces grades, des dommages plus graves peuvent conduire la formation d'un r tr cissement. La gravit d une st nose peut tre valu e par la facilit de passer un endoscope standard. Lorsqu'une st nose est observ e, la gravit de l' sophagite au-dessus doit tre enregistr e. L'absence d' sophagite au-dessus d'une st nose sugg re la possibilit d'une blessure d'origine chimique ou d'un n oplasme comme cause. Cette derni re doit toujours tre prise en compte et n'est exclue que par valuation d une biopsie tissulaire de taille ad quate. Il convient de rappeler que le reflux gastro- sophagien n'est pas toujours associ des anomalies visibles de la muqueuse et que les patients peuvent pr senter des sympt mes de reflux importants, malgr un examen endoscopique apparemment normal. L' sophage de Barrett (BE) est une affection dans laquelle l' sophage tubulaire est tapiss . avec un pith lium cylindrique, par opposition l' pith lium pavimenteux normal (voir Fig. 25-16). Histologiquement, elle appara t comme une m taplasie intestinale (IM). Elle est suspect e l'endoscopie par la difficult de visualiser la jonction pavimento-lumnaire son emplacement normal, et par l'apparition d'une muqueuse plus rouge, de couleur saumon e dans la partie inf rieure de l' sophage, avec une ligne de d marcation bien visible au sommet de l' sophage. Segment de l' sophage de Barrett. Sa pr sence est confirm e par biopsie. Plusieurs chantillons de biopsie doivent tre pr lev s dans une direction c phalique pour confirmer la pr sence de MI et pour valuer l' pith lium de Barrett la recherche de modifications dysplasiques. L'EB est sensible aux ulc rations, aux saignements, la formation de st nose et, plus important encore, la d g n rescence maligne. Le premier signe de cette derni re est une dysplasie de haut grade ou un ad nocarcinome intramuqueux (voir Fig. 25-16). Ces changements dysplasiques ont une distribution in gale, donc un minimum de quatre chantillons de biopsie espac s de 2 cm doivent tre pr lev s dans la partie bord e de Barrett de l' sophage. Les changements observ s dans une biopsie sont significatifs. Nishimaki a d termin que les tumeurs surviennent dans une zone d' pith lium cylindrique sp cialis pr s de la jonction pavimento-cylindrique chez 85 % des patients et moins de 2 cm de la jonction pavimento-cylindrique chez pratiquement tous les patients. Une attention particuli re doit tre port e cette zone chez les patients suspect s d' tre porteurs d'un carcinome. Des anomalies du clapet gastro- sophagien peuvent tre visualis es par r troflexion de l'endoscope. Hill a class l'aspect de la valvule gastro- sophagienne de I IV selon le degr de d ploiement ou de d t rioration de l'architecture valvulaire normale (Fig. 25-17). L'apparence de la valvule est en corr lation avec la pr sence d'une exposition accrue l'acide sophagien, qui se produit principalement chez les patients porteurs de valvules de grade III et IV. Une hernie hiatale est confirm e par endoscopie en trouvant une poche tapiss e de plis gastriques rugaux se trouvant 2 cm ou plus au-dessus du marges des piliers diaphragmatiques, identifi es en faisant renifler le patient. Une hernie est mieux d montr e lorsque l'estomac est compl tement insuffl et que la jonction gastro- sophagienne est observ e avec un endoscope r troflex . Une hernie hiatale glissante pro minente est fr quemment associ e une exposition accrue de l' sophage au suc gastrique. Lorsqu une hernie para- sophagienne (PEH) est observ e, une attention particuli re est port e exclure les ulc res gastriques (de Cameron) ou la gastrite l int rieur de la poc |
Chirurgie de Schwartz | he. La r troflexion intragastrique ou man uvre J est importante pour valuer la circonf rence compl te de la muqueuse de la hernie gastrique. Lorsqu'un diverticule sophagien est observ , il doit tre soigneusement explor avec l'endoscope flexible pour exclure une ulc ration ou une n oplasie. Lorsqu une masse sous-muqueuse est identifi e, les pr l vements de biopsie ne sont g n ralement pas effectu s. Au moment de la r section chirurgicale, un l iomyome sous-muqueux ou un kyste de r duplication peut g n ralement tre diss qu partir de la muqueuse intacte, mais si un chantillon de biopsie est pr lev , la muqueuse peut se fixer l'anomalie sous-jacente. Ceci complique la dissection chirurgicale en augmentant le risque de perforation de la muqueuse. L' chographie endoscopique constitue une meilleure m thode pour valuer ces l sions. valuation radiographique. L' valuation de la d glutition baryt e est entreprise de mani re s lective pour valuer l'anatomie et la motilit . L'anatomie des grandes hernies hiatales est plus clairement d montr e par la radiologie de contraste que par l'endoscopie, et la pr sence d'un p ristaltisme sophagien coordonn peut tre d termin e en observant plusieurs hirondelles individuelles de baryum traversant toute la longueur de l'organe, le patient tant en position horizontale. position. Les hernies hiatales sont mieux d montr es lorsque le patient est couch , car l'augmentation de la pression intra-abdominale produite dans cette position favorise le d placement de la jonction sophagogastrique au-dessus du diaphragme. Pour d tecter un r tr cissement de l' sophage inf rieur, tel que des anneaux et des st noses, des vues enti rement distendues de la r gion sophagogastrique sont cruciales. La densit du baryum utilis pour tudier l sophage peut potentiellement affecter la pr cision de l examen. Les troubles sophagiens clairement mis en vidence par une technique sur colonne compl te comprennent les carcinomes circonf rentiels, les st noses peptiques, les gros ulc res sophagiens et les hernies hiatales. Une petite hernie hiatale n'est g n ralement pas associ e des sympt mes ou une maladie significatifs, et sa pr sence n'est pas pertinente, sauf si la hernie hiatale est volumineuse (Fig. 25-18) ou si la hernie 1Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101801/03/19 6:02 PM 1019 SOPHAGE ET HERNIAIRE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25Figure 25-16. Complications du reflux observ es l'endoscopie. A. rosions lin aires de l sophagite LA grade B. B. Muqueuse de Barrett non compliqu e. C. Dysplasie de haut grade dans la muqueuse de Barrett. D. Ad nocarcinome pr coce survenant dans la muqueuse de Barrett. Il est de type para- sophagien. Les l sions extrins ques mais adjacentes l' sophage peuvent tre d tect es de mani re fiable par la technique de la colonne compl te si elles entrent en contact avec la paroi sophagienne distendue. l inverse, un certain nombre de troubles importants peuvent dispara tre ind tectable si c'est la seule technique utilis e pour examiner l' sophage. Ceux-ci comprennent de petits n oplasmes sophagiens, une sophagite l g re et des varices sophagiennes. Ainsi, la technique de la colonne compl te doit tre compl t e par un relief muqueux ou des films double contraste pour am liorer la d tection de ces l sions plus petites ou plus subtiles. Les techniques d'enregistrement de mouvement facilitent grandement l' valuation des troubles fonctionnels des phases pharyngo- sophagiennes et sophagiennes de la d glutition. La technique et les indications de la cin radiographie et de la vid oradiographie seront abord es dans la section intitul e Vid o et cin radiographie , car elles sont plus utiles pour valuer la fonction et rarement utilis es pour d tecter des anomalies structurelles. L' valuation radiographique de l' sophage n'est compl te que si le l'estomac et le duod num entiers ont t examin s. Un ulc re gastrique ou duod nal, une tumeur gastrique partiellement obstru e ou une cicatrice du duod num et du pylore peuvent contribuer de mani re significative aux sympt mes autrement attribuables une anomalie de l' sophage. Lorsque les plaintes d'un patient incluent une dysphagie et qu'aucune l sion obstructive n'est observ e sur l'hirondelle baryt e, il est utile d'avoir le patient avale une guimauve impr gn e de baryum, un morceau de pain imbib de baryum ou un hamburger m lang du baryum. Ce test peut mettre en vidence une perturbation fonctionnelle du transport sophagien qui peut tre ignor e lorsque du baryum liquide est utilis . Tests pour d tecter les anomalies fonctionnelles Chez de nombreux patients pr sentant des sympt mes d'un trouble sophagien, l' valuation radiographique et endoscopique standard ne parvient pas d montrer une anomalie structurelle. . Dans ces situations, des tests de la fonction sophagienne sont n cessaires pour identifier un trouble fonctionnel. Motilit sophagienne. La motilit sophagienne est une technique largement uti |
Chirurgie de Schwartz | lis e pour examiner la fonction motrice de l' sophage et ABCDBrunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 101901/03/19 6:02 PM 1020CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIBACFigure 25-17. A. Aspect du clapet clapet de cat gorie I. Notez la cr te de tissu qui se rapproche troitement de la tige de l'endoscope r troflex . Il s' tend sur 3 4 cm le long de la petite courbe. B. Apparence du clapet clapet de grade II. La cr te est l g rement moins bien d finie qu'au grade I et elle s'ouvre rarement avec la respiration et se ferme rapidement. C. Aspect du clapet clapet de grade III. La cr te est peine pr sente et il arrive souvent qu'elle ne se referme pas autour de l'endoscope. Elle s'accompagne presque toujours d'une hernie hiatale. D. Aspect du clapet clapet de grade IV. Il n y a aucune cr te musculaire. La valvule gastro- sophagienne reste ouverte en permanence et l' pith lium pavimenteux est souvent visible depuis la position r trofl chie. Une hernie hiatale est toujours pr sente. (Reproduit avec la permission de Hill LD, Kozarek RA, Kraemer SJ, et al : The gastroesophageal flap valve : in vitro and in vivo observations, Gastrointest Endosc. 1996 Nov;44(5):541- 547.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102001/03/19 18:02 1021 SOPHAGE ET HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25Figure 25-18. Radiogramme d'un estomac intrathoracique. Il s'agit du stade terminal d'une hernie hiatale volumineuse, quelle que soit sa classification initiale.RIP = Point d'inversion respiratoireRIP43424140393837 cmLongueur totalePression10 secPression de base sophagienneLongueur abdominalePression de base gastriqueFigure 25-19. Profil de pression manom trique du sphincter inf rieur de l' sophage. Les distances sont mesur es partir des narines. (Reproduit avec la permission de Zaninotto G, DeMeester TR, Schwizer W, et al : The lower oesophageal sphincter in health and Disease, Am J Surg. 1988 Jan;155(1):104-11.)DFigure 25-17. (Suite )ses sphincters. L' tude de la motilit sophagienne (EMS) est indiqu e chaque fois qu'une anomalie motrice de l' sophage est suspect e sur la base de plaintes de dysphagie, d'odynophagie ou de douleurs thoraciques non cardiaques, et que la d glutition baryt e ou l'endoscopie ne montre pas d'anomalie structurelle claire. L'EMS est particuli rement n cessaire pour confirmer le diagnostic de troubles primaires sp cifiques de la motilit sophagienne (c'est- -dire achalasie, spasme sophagien diffus [DES], sophage casse-noix et LES hypertensifs). Il identifie galement les anomalies non sp cifiques de la motilit sophagienne et les troubles de la motilit secondaires une maladie syst mique telle que la scl rodermie, la dermatomyosite, la polymyosite ou la maladie du tissu conjonctif mixte. Chez les patients pr sentant un RGO symptomatique, la manom trie du corps sophagien peut identifier un SIO m caniquement d fectueux et valuer l'ad quation du p ristaltisme sophagien et de l'amplitude de contraction. L'EMS est devenu un outil essentiel dans l' valuation pr op ratoire des patients avant une chirurgie antireflux, guidant la s lection de la proc dure appropri e en fonction de la fonction sophagienne sous-jacente du patient et excluant les patients atteints d'achalasie qui peuvent tre diagnostiqu s tort avec un reflux gastro- sophagien lorsque seuls les param tres cliniques et endoscopiques sont utilis s pour Le diagnostic. L'EMS est effectu l'aide de transducteurs lectroniques sensibles la pression situ s l'int rieur du cath ter, ou de cath ters perfus s d'eau avec des trous lat raux fix s transducteurs l ext rieur du corps. Le cath ter traditionnel perfus d'eau a t largement remplac par la motilit haute r solution (HRM), mais la connaissance des m thodes traditionnelles d' valuation de la motilit sophagienne est utile pour comprendre la physiologie de l' sophage. mesure que la station sensible la pression est amen e travers la jonction gazo-tro sophagienne (GEJ), une augmentation de la pression au-dessus de la ligne de base gastrique signale le d but du LES. Le point d'inversion respiratoire est identifi lorsque les excursions positives qui se produisent dans la cavit abdominale lors de la respiration se transforment en d viations n gatives dans le thorax. Le point d'inversion respiratoire sert de point de r f rence auquel sont mesur es l'amplitude de la pression du SIO et la longueur du sphincter expos la pression abdominale. Lorsque la station sensible la pression est retir e dans le corps de l' sophage, le bord sup rieur du SIO est identifi par la chute de pression jusqu' la ligne de base de l' sophage. A partir de ces mesures, la pression, la longueur abdominale et la longueur totale du sphincter sont d termin es (Fig. 25-19). Vers Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102101/03/19 6:02 PM 1022CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILALPLPARPRRA25050Figure 25-20. Configuration radiale du sphincter inf rieur de l' sophage. A = ant rieur ; L = gauche ; LA = ant rieur gauche ; LP = gau |
Chirurgie de Schwartz | che post rieure ; P = post rieur ; R = droite ; RA = ant rieur droit ; RP = pos-ant rieur droit. (Reproduit avec la permission de Winans CS : Manometric asymetry of the lower-esophageal high-pression zone, Am J Dig Dis. 1977 Apr;22(4):348-354.)Tableau 25- 1Valeurs manom triques normales du sphincter oesophagien distal, n = 50 POURCENTILES M DIENS2,597,5Pression (mmHg)135,827,7Longueur totale (cm)3,62,15,6Longueur abdominale (cm)20,94,7 MOYENNE 2 SDMOYEN + 2 SDPression (mmHg)13,8 4,64,623,0Longueur totale (cm)3,7 0,82.15.3Longueur abdominale (cm)2,2 0,80.63.8SD = cart type. Reproduit avec la permission de Moody FG, Carey LC, Jones RS, et al : Surgical Treatment of Digestive Disease. Chicago, Illinois : Annuaire m dical ; 1990. tiennent compte de l'asym trie du sphincter (Fig. 25-20), le profil de pression est r p t avec chacun des cinq transducteurs orient s radialement et les valeurs moyennes de la pression du sphincter au-dessus de la ligne de base gastrique, de la longueur totale du sphincter et de la pression abdominale. la longueur du sphincter sont calcul es. Le tableau 25-1 montre les valeurs de ces param tres chez 50 volontaires normaux sans preuve subjective ou objective d'un trouble de l'intestin ant rieur. Un sphincter m caniquement d fectueux est identifi par une ou plusieurs des caract ristiques suivantes : une pression moyenne du SIO <6 mmHg, une longueur moyenne expos e l'environnement pression positive dans l'abdomen de 1 cm ou moins, et/ou une longueur moyenne globale. longueur du sphincter de 2 cm ou moins. Manom trie haute r solution. La manom trie sophagienne a t introduite dans la pratique clinique dans les ann es 1970 et, jusqu r cemment, elle a peu chang . En 1991, Ray Clouse a introduit le concept d'am lioration de la manom trie conventionnelle en augmentant le nombre de sites d'enregistrement et en ajoutant une valuation tridimensionnelle. Cette manom trie haute r solution est une variante de la manom trie conventionnelle dans laquelle plusieurs sites d enregistrement circonf rentiels sont utilis s, cr ant essentiellement une carte de l sophage et de ses sphincters. Les cath ters haute r solution contiennent 36 capteurs de pression miniaturis s positionn s tous les centim tres sur toute la longueur du cath ter. La grande quantit de donn es g n r es par ces capteurs est ensuite trait e et pr sent e sous forme de trac s lin aires traditionnels ou sous forme de trac vid o spatio-temporel visuellement am lior et facilement interpr t . La fonction du corps sophagien est valu e avec 10 15 hirondelles humides. L'amplitude, la dur e et la morphologie des contractions apr s chaque d glutition sont affich es visuellement (Fig. 25-21). La relation entre les contractions sophagiennes apr s une d glutition est class e comme p ristaltique ou simultan e. Les donn es sont utilis es pour identifier les troubles moteurs de l' sophage. La position, la longueur et la fonction du sphincter sophagien inf rieur (LES) sont d montr es par une zone de haute pression qui devrait se d tendre au d but de la d glutition et se contracter apr s l'eau. ou un bolus solide traverse le LES. L'acquisition simultan e de donn es sur le sphincter sophagien sup rieur, le corps sophagien, le SIO et la pression gastrique minimise les artefacts de mouvement et le temps d' tude associ s la manom trie sophagienne conventionnelle. Cette technologie am liore consid rablement le diagnostic de l sophage, en l introduisant dans le domaine des tudes bas es sur l image . La manom trie haute r solution peut permettre l'identification d'anomalies motrices focales jusqu'alors n glig es. Il a am lior la capacit de pr dire la propagation du bolus et augment la sensibilit dans la mesure des gradients de pression. Imp dance sophagienne. Une technologie plus r cente introduite dans le domaine clinique il y a dix ans permet de mesurer la fonction sophagienne et le reflux gastro- sophagien d'une mani re qui n' tait pas possible auparavant. Un cath ter imp dance lectrique intraluminal est utilis pour mesurer la fonction gastro-intestinale. L'imp dance est le rapport entre la tension et le courant et constitue une mesure de la conductivit lectrique d'un organe creux et de son contenu. L'imp dance lectrique intraluminale est inversement proportionnelle la conductivit lectrique du contenu luminal et la section transversale de la lumi re. L air a une tr s faible conductivit lectrique et donc une imp dance lev e. La salive et la nourriture provoquent une diminution d'imp dance en raison de leur conductivit accrue. La dilatation luminale entra ne une diminution de l'imp dance, tandis que la contraction luminale entra ne une augmentation de l'imp dance. Les enqu teurs ont tabli le caract ristiques de forme d'onde d'imp dance qui d finissent le transport du bolus sophagien. Cela permet de caract riser la fois la fonction sophagienne, via la quantification du transport du bolu |
Chirurgie de Schwartz | s, et le reflux gastro- sophagien (Fig. 25-22). La sonde mesure l'imp dance entre les lectrodes adjacentes, avec des segments de mesure situ s 2, 4, 6, 8, 14 et 16 cm de l'extr mit distale. Un courant lectrique extr mement faible de 0,00025 W est transmis travers les lectrodes une fr quence de 1 2 kHz et est limit Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102201/03/19 6:02 PM 1023 SOPHAGE ET HERNIACH RE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25Figure 25-21A. tude de motilit manom trique normale haute r solution. Les mesures de pression sont enregistr es avec un code couleur (rouge = lev ; bleu = faible). LES = sphincter inf rieur de l' sophage ; PIP = point d'inversion de pression ; UES = sphincter sophagien sup rieur.UES19.0LES41.840.343.7Gastrique 46.2PIP42.3 sophagePharynxEstomacBrunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102301/03/19 6:02 PM 1024SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 25-21B. tude de motilit manom trique haute r solution chez un patient pr sentant un sphincter inf rieur de l' sophage m caniquement d fectueux. A noter l absence de tonus du sphincter inf rieur de l sophage. Les mesures de pression sont enregistr es avec un code couleur (rouge = lev ; bleu = faible). LES = sphincter inf rieur de l' sophage ; PIP = point d'inversion de pression ; UES = sphincter oesophagien sup rieur. sophageEstomacPharynxUES20.8LES41.9PIP41.841.342.7Gastrique 50.3Brunicardi_Ch25_p1009- p1098.indd 102401/03/19 6:02 PM 1025 SOPHAGIQUE ET DIAPHRAGMATIQUE HERNIACHAPITRE 25Figure 25-21C. tude de motilit manom trique haute r solution chez un patient pr sentant un p ristaltisme corporel sophagien d ficient. A noter le tr s faible p ristaltisme dans les deux tiers inf rieurs de l' sophage. Les mesures de pression sont enregistr es avec un code couleur (rouge = lev ; bleu = faible). LES = sphincter inf rieur de l' sophage ; PIP = point d'inversion de pression ; UES = sphincter sophagien sup rieur. sophagePharynxUES18.740.944.6Gastrique 47.5LES42.2PIP42.3EstomacBrunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102501/03/19 6:02 PM 1026SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 25-21D. tude de motilit manom trique haute r solution chez un patient atteint d'achalasie. A noter l'absence totale de p ristaltisme corporel sophagien et l'absence de rel chement du sphincter inf rieur sophagien. Les mesures de pression sont enregistr es avec un code couleur (rouge = lev ; bleu = faible). LES = sphincter inf rieur de l' sophage ; PIP = point d'inversion de pression ; UES = sphincter sophagien sup rieur. sophageUES18.0Gastrique 48.542.745.7LES43.8PIP44.1EstomacPharynxBrunicardi_Ch25_p1009- p1098.indd 102601/03/19 6:03 PM 1027 SOPHAGIQUE ET DIAPHRAGMATIQUE HERNIACHAPITRE 25Figure 25-21E. tude de motilit manom trique haute r solution chez un patient pr sentant un spasme sophagien diffus. Notez les contractions de tr s forte amplitude dans le corps sophagien. Les mesures de pression sont enregistr es avec un code couleur (rouge = lev ; bleu = faible). LES = sphincter inf rieur de l' sophage ; PIP = point d'inversion de pression ; UES = sphincter sup rieur de l' sophage.Gastrique 51.745.6Pharynx sophageLES47.4PIP47.1UES20.349.7EstomacBrunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102701/03/19 6:03 PM 1028CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIpH siteImp dence site17cm15cm9cm7cm5cmDistance au-dessus des LESDistance au-dessus des LES5cmLES3cmFigure 25-22. La sonde d'imp dance sophagienne mesure la r sistance lectrique entre des lectrodes r guli rement espac es. LES = sphincter inf rieur de l' sophage, 8 A. C'est en dessous du seuil de stimulation des nerfs et des muscles et trois ordres de grandeur en dessous du seuil de stimulation cardiaque. Une lectrode de pH standard est situ e 5 cm de l'extr mit distale afin que la nature acide ou non acide du reflux puisse tre corr l e au nombre d' v nements de reflux. L'imp dance sophagienne a t valid e comme m thode appropri e pour l' valuation de la fonction gastro-intestinale et est utilis de mani re s lective pour le diagnostic du reflux gastro- sophagien. Elle a t compar e la cin radiographie montrant que les ondes d'imp dance correspondent bien au transport r el du bolus illustr par la radiographie. L'entr e, le transit et la sortie du bolus peuvent tre clairement identifi s par les changements d'imp dance dans les segments de mesure correspondants. Des tudes comparant la manom trie sophagienne standard aux mesures d'imp dance chez des volontaires sains ont montr que l'imp dance sophagienne est en corr lation avec la progression de l'onde p ristaltique et la longueur du bolus. La surveillance du pH sur 24 heures, la r f rence historique pour diagnostiquer et quantifier le reflux gastro- sophagien, a quelques limitations importantes. Avec un test de pH ambulatoire de 24 heures, le reflux est d fini comme une baisse du pH en dessous de 4, ce qui aveugle effectivement le test quant au reflux se produisant des valeurs de pH plus lev es. De plus, chez les patients pr sentant des |
Chirurgie de Schwartz | sympt mes persistants sous traitement par inhibiteur de la pompe protons (IPP), la surveillance du pH a un usage limit car elle ne permet de d tecter qu'un reflux acide anormal (pH <4), dont la survenue a t alt r e par le m dicament antis cr toire. . tant donn que le traitement antis cr toire par IPP est tr s efficace pour neutraliser l'acide gastrique, la question de savoir si les sympt mes persistants sont le r sultat d'un reflux acide persistant, d'un reflux non acide ou s'ils ne sont pas li s au reflux devient une question cl en chirurgie. prise de d cision. Jusqu' r cemment, cette diff renciation ne pouvait pas tre faite. La d tection du reflux acide et non acide a le potentiel de d finir ces populations de patients et ainsi d'am liorer la s lection des patients pour la chirurgie antireflux. La technologie d'imp dance intraluminale multicanal permet de mesurer le reflux acide et non acide, avec le potentiel d'am liorer la pr cision du diagnostic. Gr ce cette technologie, Balaji et ses coll gues ont montr que la plupart des reflux gastro- sophagiens persistent malgr la suppression acide. L'imp dance pH peut tre particuli rement utile pour valuer les patients pr sentant des sympt mes persistants malgr un traitement par IPP, les patients pr sentant des sympt mes respiratoires et les patients postop ratoires pr sentant des sympt mes difficiles diagnostiquer. Scintigraphie du transit sophagien. Le transit sophagien d'un bolus d'eau de 10 ml contenant du collo de de soufre techn tium-99m (99mTc) peut tre enregistr avec une gamma-cam ra. Gr ce cette technique, un transit retard du bolus a t d montr chez des patients pr sentant divers troubles moteurs de l' sophage, notamment l'achalasie, la scl rodermie, le DES et l' sophage casse-noix. Vid o et cin radiographie L'enregistrement cin matique ou vid o grande vitesse d' tudes radiographiques permet une r valuation en examinant les tudes des rythmes diff rents. Cette technique est plus utile que la manom trie pour valuer la phase pharyng e de la d glutition. Les observations sugg rant un dysfonctionnement oropharyng ou cricopharyng incluent une mauvaise direction du baryum dans la trach e ou le nasopharynx, une pro minence du muscle cricopharyng , un diverticule de Zenker, un segment pharyngo- sophagien troit et une stase du produit de contraste dans les vall cules ou les r cessus hypopharyng s (Fig. 25- 23). Ces r sultats ne sont g n ralement pas des manifestations sp cifiques, mais plut t courantes de troubles neuromusculaires affectant la r gion pharyngo- sophagienne. Les tudes utilisant du baryum liquide, des solides impr gn s de baryum ou des pilules radio-opaques facilitent l' valuation de la motilit normale et anormale du corps sophagien. La perte de l'onde de stripping normale ou la segmentation de la colonne baryt e avec le patient en position couch e est en corr lation avec une motilit anormale du corps sophagien. De plus, des anomalies structurelles telles que de petits diverticules, des toiles et des impressions extrins ques minimes de l' sophage ne peuvent tre reconnues qu'avec des techniques d'enregistrement de mouvements. La capture informatis e simultan e d'images vid ofluoroscopiques et de trac s manom triques est d sormais disponible et est appel e manofluorographie. Les tudes mano-fluorographiques permettent une corr lation pr cise des v nements anatomiques, tels que l'ouverture du sphincter sup rieur de l' sophage, avec des observations manom triques, telles que la relaxation du sphincter. La mano-fluorographie, bien que peu disponible, est actuellement le meilleur moyen disponible pour valuer des anomalies fonctionnelles complexes. Tests pour d tecter une exposition accrue au suc gastrique Surveillance ambulatoire du pH pendant vingt-quatre heures. La m thode la plus directe pour mesurer l'exposition accrue de l' sophage au suc gastrique consiste utiliser une lectrode de pH demeure ou, plus r cemment, via une capsule de surveillance radiot l m trique du pH qui peut tre fix e la muqueuse sophagienne. Ce dernier se compose d'une lectrode de pH l'antimoine install e l'int rieur d'un petit appareil en forme de capsule accompagn e d'une batterie et d'une lectronique qui permettent une surveillance pendant 48 heures et la transmission des donn es de pH par radiot l m trie transcutan e un enregistreur de donn es mont la taille. Le dispositif peut tre introduit par voie transorale ou transnasale, et il peut tre clips sur la muqueuse sophagienne l'aide de techniques de fixation endoscopiques. Elle dispara t spontan ment en 1 2 semaines. Une surveillance prolong e du pH sophagien est effectu e en pla ant la sonde de pH ou la capsule de t l m trie 5 cm au-dessus du bord sup rieur mesur manom triquement du sphincter distal pendant 24 heures. Il mesure le temps r el pendant lequel la muqueuse sophagienne est expos e au suc gastrique, mesure la capacit de l sophage lim |
Chirurgie de Schwartz | iner l acide reflu et corr le l exposition l acide sophagien avec les sympt mes du patient. Une p riode de 24 48 heures est n cessaire pour que les mesures puissent tre effectu es sur un ou deux cycles circadiens complets. Cela permet de mesurer l'effet de l'activit physiologique, comme manger ou dormir, sur le reflux du suc gastrique dans l' sophage (Fig. 25-24).Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102801/03/19 6:03 PM 1029ESOPHAGUS AND HERNIACHATER DIAPHRAGMATIQUE 25mpmppH8642mppH8642pH8642sp06:0000:0022:0002:0004:0022:0016:0014:0018:0020:0014:0008:00 06:0010:0012:00Figure 25-24. Affichage d'un diagramme en bandes d'une tude de surveillance du pH sophagien sur 24 heures chez un patient pr sentant une exposition accrue l'acide sophagien. mp = p riode de repas ; sp = p riode de d cubitus dorsal. (Reproduit avec l'autorisation de Zuidema GD, Orringer MB : Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 3e d. Vol 1. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 1991.)BATableau 25-2Valeurs normales pour l'exposition sophagienne un pH <4 ( n = 50)COMPOSANTMOYENSSD95%Total temps1.511.364.45Temps en position verticale2.342.348.42Temps en d cubitus dorsal0.631.03.45No. des pisodes19.0012.7646.90No. >5 min0.841.183.45 pisode le plus long6.747.8519.80SD = cart type. Reproduit avec la permission de Moody FG, Carey LC, Jones RS, et al : Surgical Treatment of Digestive Disease. Chicago, Illinois : Annuaire m dical ; 1990.Figure 25-23. sophagogrammes d'un patient atteint d achalasie cricopharyng e. A. Film ant ropos-ant rieur montrant une r tention du produit de contraste au niveau des vall cules et des creux piriformes, sans passage de baryum dans l' sophage. B. Film lat ral, pris en face des vert bres C5-C6, montrant une indentation post rieure du cricopharyngeus, une r tention dans l'hypopharynx et une aspiration trach ale. (Reproduit avec la permission de DeMeester TR, Matthews H : International Trends in General Thoracic Surgery. Vol 3. Benign Esophageal Disease. St. Louis, Mo : Mosby ; 1987.) La surveillance du pH sophagien sur 24 heures ne doit pas tre Il s'agit plut t d'un test de reflux, mais plut t d'une mesure de l'exposition sophagienne au suc gastrique. La mesure est exprim e par la dur e pendant laquelle le pH sophagien tait inf rieur un seuil donn pendant une p riode de 24 heures (Tableau 25-3). Cette seule valuation, bien que concise, ne refl te pas la mani re dont l'exposition s'est produite ; c'est- -dire, est-ce que cela s'est produit en quelques pisodes longs ou en plusieurs pisodes courts ? Par cons quent, deux autres valuations sont n cessaires : la fr quence des pisodes de reflux et leur dur e. Les unit s utilis es pour exprimer l'exposition sophagienne au suc gastrique sont : (a) la dur e cumul e pendant laquelle le pH sophagien est inf rieur un seuil choisi, exprim en le pourcentage du temps total surveill , debout et couch ; (b) fr quence des pisodes de reflux inf rieure un seuil choisi, exprim e en nombre d' pisodes par 24 heures ; et (c) la dur e des pisodes, exprim e en nombre d' pisodes > 5 minutes par 24 heures, et la dur e en minutes de l' pisode le plus long enregistr . Le tableau 25-2 montre les valeurs normales pour ces composants de l'enregistrement de 24 heures au seuil de pH entier d riv de 50 sujets asymptomatiques normaux. Les limites sup rieures de la normale ont t tablies au 95e percentile. La plupart des centres utilisent le pH 4 comme seuil. Sur la base de ces tudes et d'une vaste exp rience clinique, la surveillance du pH sophagien sur 48 heures est consid r e comme la r f rence en mati re de diagnostic du RGO. La capsule Bravo pH (Medtronics, Minneapolis, MN) mesure le pH. niveaux dans l' sophage et transmet en continu Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 102901/03/19 6:03 PM 1030SP CIFIQUE CONSID RATIONSPART II210:0012:0014:0016:0018:0047pH218:0020:0022:0000:0002:0047202:0004:0006 :0008:0010:0047sonde pH5 cmau-dessus5 cmen dessousBACombin gastrique 24 heures et surveillance du pH sophagienFigure 25-25. A. Surveillance combin e du pH sophagien et gastrique montrant la position des sondes par rapport au sphincter sophagien inf rieur. B. Surveillance combin e ambulatoire du pH sophagien (tra age sup rieur) et gastrique (tra age inf rieur) montrant un reflux duod nogastrique (fl ches) avec propagation du suc alcalin dans l' sophage d'un patient pr sentant un sophage de Barrett compliqu . Le trac gastrique (inf rieur) est r alis partir d'une sonde situ e 5 cm sous le sphincter sup rieur de l' sophage. Le trac sophagien (sup rieur) est r alis partir d'une sonde situ e 5 cm au-dessus du sphincter sophagien inf rieur. Notez que dans une petite proportion de temps seulement, le reflux duod nogastrique d place le pH de l sophage au-dessus du seuil de 7, provoquant l effet iceberg. (Reproduit avec la permission de Zuidema GD, Orringer MB : Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract, 3e d. Vol 1. Philadelphie, PA : Elsevier/ |
Chirurgie de Schwartz | Saunders ; 1991.)Tableau 25-3 Score composite normal pour divers seuils de pH : niveau sup rieur de la normale valeurpH SEUIL95TH PERCENTILE<114,2<217,37<314,10<414,72<515,76<612,76>714,90>88,50Reproduit avec la permission de Moody FG, Carey LC, Jones RS, et al : Traitement chirurgical des maladies digestives. Chicago, Illinois : Annuaire m dical ; 1990. Lectures du pH sophagien vers un r cepteur port la ceinture ou la ceinture du patient (Fig. 25-25). Les sympt mes ressentis par le patient sont enregistr s dans un journal et/ou en appuyant sur les boutons de l'unit r ceptrice. G n ralement, 48 heures de donn es pH sont mesur es avec cette sonde. Une tude r cente a montr que l'ajout d'une deuxi me journ e de surveillance du pH augmentait la sensibilit de la mesure du pH de 22 %. La capsule finit par se d tacher et traverse le tube digestif en 5 7 jours. D tection radiographique du reflux gastro- sophagien. La d finition du reflux gastro- sophagien radiographique varie selon que le reflux est spontan ou induit par diverses man uvres. Chez environ 40 % seulement des patients pr sentant des sympt mes classiques du RGO, un reflux spontan (c'est- -dire un reflux de baryum de l'estomac vers l' sophage avec le patient en position verticale) est observ par le radiologue. Chez la plupart des patients pr sentant un reflux spontan la radiographie, le diagnostic d'une exposition accrue l'acide sophagien est confirm par une surveillance du pH sophagien pendant 24 heures. Par cons quent, la d monstration radiographique d une r gurgitation spontan e de baryum dans l sophage en position verticale est un indicateur fiable de la pr sence d un reflux. Cependant, le fait de ne pas voir cela n'indique pas l'absence de maladie et c'est pour cette raison que ce test est rarement utilis pour le diagnostic clinique. Tests de la fonction duod nogastrique Les troubles de l' sophage sont fr quemment associ s des anomalies de la fonction duod nogastrique. Des anomalies du r servoir gastrique ou une augmentation de la s cr tion d'acide gastrique peuvent tre responsables d'une exposition accrue de l' sophage au suc gastrique. On pense que le reflux du suc duod nal alcalin, comprenant les sels biliaires, les enzymes pancr atiques et le bicarbonate, joue un r le dans la pathogen se de l' sophagite et de l' sophage de Barrett compliqu . En outre, les troubles fonctionnels de l' sophage ne se limitent souvent pas l' sophage seul, mais sont associ s des troubles fonctionnels du reste de l'intestin ant rieur (c.- -d. , l'estomac et duod num). Les tests de la fonction duod nogastrique utiles pour tudier les sympt mes sophagiens comprennent les tudes de vidange gastrique, l'analyse de l'acide gastrique et la cholescintigraphie (pour le diagnostic du reflux pathologique duod nogastrique et/ou duod nogastro- sophagien). Les tudes de vidange gastrique sont r alis es avec des repas marqu s aux radionucl ides. La vidange des solides et des liquides peut tre valu e simultan ment lorsque les deux phases sont marqu es par des traceurs diff rents. Apr s ingestion d'un repas standard tiquet , des images de cam ra gamma de l'estomac sont obtenues intervalles de 5 15 minutes pendant 2 4 heures. Apr s correction de la carie, les comptes dans la zone gastrique sont trac s en pourcentage des comptes totaux au d but de l imagerie. La courbe de vidange r sultante peut tre compar e aux donn es obtenues chez des volontaires normaux. En g n ral, les sujets normaux vident 59 % d un repas en 90 minutes. Bien qu'un retard de vidange gastrique soit souvent associ au reflux gastro- sophagien, en g n ral, un retard de vidange n'est pas corr l un r sultat clinique plus m diocre apr s une chirurgie antireflux et ne doit pas tre consid r comme une contre-indication au traitement chirurgical. probl me jusqu au milieu des ann es 1930 et n a t identifi comme cause d clenchante de l sophagite qu apr s la Seconde Guerre mondiale. Au d but du 21e si cle, ce probl me est devenu tr s courant et repr sente d sormais la majorit des pathologies de l sophage. Elle est reconnue comme une maladie chronique et lorsqu un traitement m dical est n cessaire, il s agit souvent d un traitement vie. Les efforts r cents pour d velopper diverses interventions antireflux endoscopiques, bien qu'innovants, n'ont pas r ussi contr ler syst matiquement le reflux gastro- sophagien. La chirurgie antireflux est une th rapie efficace et long terme et est le seul traitement capable de restaurer la barri re gastro- sophagienne. Malgr la pr valence courante du RGO, il peut s agir de l un des probl mes diagnostiques et th rapeutiques les plus difficiles en m decine clinique. L un des facteurs qui contribuent cela est l absence d une d finition universellement accept e de la maladie. L approche la plus simpliste consiste d finir la maladie par ses sympt mes. Cependant, les sympt mes consid r s comme r v lateurs du RGO, tels que les br lures d'e |
Chirurgie de Schwartz | stomac ou les r gurgitations acides, sont tr s courants dans la population g n rale et de nombreuses personnes les consid rent comme normaux et ne consultent pas un m decin. M me excessifs, ces sympt mes ne sont pas sp cifiques du reflux gastro- sophagien. Elles peuvent tre caus es par d'autres maladies telles que l'achalasie, le DES, le carcinome de l' sophage, la st nose du pylore, la lithiase biliaire, la gastrite, l'ulc re gastrique ou duod nal et la maladie coronarienne. Une valuation approfondie et structur e des sympt mes du patient est essentielle avant tout traitement, en particulier tout traitement. forme de chirurgie sophagienne. La pr sence et la gravit des sympt mes typiques de br lures d'estomac, de r gurgitation et de dysphagie, ainsi que des sympt mes atypiques de toux, d'enrouement, de douleur thoracique, d'asthme et d'aspiration doivent tre discut es en d tail avec le patient. Beaucoup de ces sympt mes atypiques peuvent ne pas tre li s l' sophage et ne s'am lioreront donc pas et peuvent m me s'aggraver avec une chirurgie antireflux. Les br lures d'estomac sont g n ralement d finies comme un inconfort de type br lure sous-sternale, commen ant dans l' pigastre et irradiant vers le haut. Elle est souvent aggrav e par les repas, les aliments pic s ou gras, le chocolat, l'alcool et le caf et peut tre pire en position couch e. Elle est g n ralement soulag e, mais pas universellement, par des m dicaments antiacides ou antis cr toires. Des tudes pid miologiques ont montr que les br lures d'estomac surviennent chaque mois dans jusqu' 40 % des cas. Tableau 25-4 Sondage Gallup de l'American Gastroenterologic Association sur les sympt mes du reflux gastro- sophagien nocturne 50 millions d'Am ricains souffrent de br lures d'estomac nocturnes au moins une fois par semaine 80 % des personnes souffrant de br lures d'estomac pr sentaient des sympt mes nocturnes - 65 % de jour comme de nuit 63 % d clarent que cela affecte leur capacit dormir et a un impact sur leur travail le lendemain 72 % prennent des m dicaments sur ordonnance. Pr s de la moiti (45 %) d clarent que les rem des actuels ne soulagent pas tous les sympt mes, soit 50 % de la population occidentale. La survenue de br lures d'estomac la nuit et ses effets sur la qualit de vie ont r cemment t mis en vidence par un sondage Gallup men par l'American Gastroen-terologic Society (Tableau 25-4). La r gurgitation, le retour sans effort du contenu gastrique acide ou amer dans la poitrine, le pharynx ou la bouche sont fortement vocateurs d'une pathologie de l'intestin ant rieur. Elle est souvent particuli rement grave la nuit en position couch e ou pench e et peut tre secondaire une GEJ incomp tente ou obstru e. Dans ce dernier cas, comme dans l'achalasie, les r gurgitations sont souvent fades, comme si de la nourriture tait mise dans un mixeur. Lorsqu on les interroge, la plupart des patients peuvent distinguer les deux. C'est la r gurgitation du contenu gastrique qui peut entra ner des sympt mes pulmonaires, notamment toux, enrouement, asthme et pneumonie r currente. Le bronchospasme peut tre pr cipit par une acidification de l' sophage et une toux caus e par une stimulation acide ou une distension de l' sophage. La dysphagie, ou difficult avaler, est un terme relativement non sp cifique mais sans doute le sympt me le plus sp cifique de la maladie de l'intestin ant rieur. Cela peut tre le signe d une tumeur maligne sous-jacente et doit faire l objet d une enqu te agressive jusqu ce qu un diagnostic soit tabli. La dysphagie fait r f rence la sensation de difficult lors du passage des aliments de la bouche l'estomac et peut tre divis e en tiologies oropharyng e et sophagienne. La dysphagie oropharyng e se caract rise par une difficult transf rer les aliments de la bouche vers l' sophage, une r gurgitation nasale et/ou une aspiration. La dysphagie sophagienne fait r f rence la sensation de nourriture collant dans le bas de la poitrine ou dans l' pigastre. Cela peut ou non tre accompagn de douleurs (ody-nophagie) qui seront soulag es par le passage du bolus. Les douleurs thoraciques, bien que commun ment et juste titre attribu es une maladie cardiaque, sont souvent galement secondaires une pathologie sophagienne. Pr s de 50 % des patients souffrant de douleurs thoraciques s v res, d'une fonction cardiaque normale et d'art riographies coronariennes normales ont des r sultats de pH positifs sur 24 heures, impliquant le reflux gastro- sophagien comme tiologie sous-jacente. Le reflux gastro- sophagien induit par l'exercice est bien connu et peut entra ner des douleurs thoraciques l'effort similaires l'angine de poitrine. Il peut tre assez difficile, voire impossible, de faire la distinction entre les deux tiologies, notamment sur la seule base de crit res cliniques. Nevens et ses coll gues ont valu la capacit de cardiologues exp riment s diff rencier les douleurs d'origine cardiaq |
Chirurgie de Schwartz | ue et sophagienne. Sur 248 patients initialement vus par des cardiologues, 185 souffraient d'angine de poitrine typique et 63 de douleurs thoraciques atypiques. Quarante-huit (26 %) des personnes soup onn es de souffrir d'angor classique avaient des angiographies coronariennes normales, et 16 des 63 personnes souffrant de douleurs atypiques avaient une angiographie anormale. Ainsi, l impression clinique des cardiologues tait fausse dans 25 % des cas. Enfin, Pope et ses associ s ont tudi le diagnostic final chez 10 689 patients se pr sentant un Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103101/03/19 6:03 PM 1032SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IITableau 25-5Valeurs manom triques normales du sphincter sophagien distal, n = 50PARAM TREVALEUR M DIENNE2,5 ME POURCENTILE97,5 ME POURCENTILEPression (mmHg)135,827,7Longueur totale (cm)3,62,15,6Longueur abdominale (cm)20,94,7service d'urgence avec thorax aigu douleur. Environ 17 % souffraient d'isch mie aigu , 6 % d'angor stable, 21 % d'autres causes cardiaques et 55 % de causes non cardiaques. Les enqu teurs ont conclu que la majorit des personnes se pr sentant aux urgences pour des douleurs thoraciques n'avaient pas d' tiologie cardiaque sous-jacente leurs sympt mes. Des douleurs thoraciques pr cipit es par les repas, survenant la nuit en position couch e, non irradiantes, sensibles aux m dicaments antiacides ou accompagn es d'autres sympt mes sugg rant une maladie sophagienne telles qu'une dysphagie ou une r gurgitation doivent faire penser une origine possible sophagienne. De plus, la distinction entre br lures d'estomac et douleurs thoraciques est galement difficile et d pend largement de chaque patient. Les br lures d estomac d une personne sont les douleurs thoraciques d une autre. Les m canismes pr cis responsables de la g n ration de sympt mes secondaires une pathologie sophagienne restent flous. Des connaissances consid rables ont cependant t acquises. Les recherches sur l'effet du contenu luminal, de la distension de l' sophage et de la fonction musculaire, des voies neuronales et de la localisation c r brale ont fourni une compr hension de base des stimuli responsables de la g n ration des sympt mes. Il est galement clair que les voies visc roneurales de l intestin ant rieur sont troitement li es celles de l arbre trach obronchique et du c ur. Ce fait explique le chevauchement commun des pr sentations cliniques avec divers processus pathologiques dans les syst mes gastro-intestinal sup rieur, cardiaque et pulmonaire. Le m canisme antireflux humain et la physiopathologie du reflux gastro- sophagien Il existe une zone de haute pression situ e la jonction sophagogastrique chez l'homme. Bien que celui-ci soit g n ralement appel sphincter sophagien inf rieur, il n existe aucun rep re anatomique distinct qui d finisse son d but et sa fin. D'un point de vue architectural, il existe un paississement sp cialis dans cette r gion, constitu de la musculature du collier et des fibres du fermoir. L' lingue du collier est situ e du c t de la plus grande courbure de la jonction, et les fibres du fermoir sont situ es du c t de la petite courbure. Ces muscles restent en opposition tonique jusqu' l'acte de d glutition, apr s quoi se produit une relaxation r ceptive permettant le passage d'un bolus alimentaire dans l'estomac. De plus, le LES s'ouvrira galement lorsque le fond gastrique est distendu avec du gaz et du liquide, entra nant ainsi un d ploiement de la valve et permettant l' vacuation du gaz (un rot). Qu'il soit physiologique ou pathologique, le d nominateur commun de la plupart des pisodes de reflux gastro- sophagien est la perte de la zone de haute pression et donc une diminution de la r sistance qu'elle conf re au flux r trograde du suc gastrique dans le corps sophagien. Le sphincter inf rieur de l' sophage. Tel que d fini par la manom trie sophagienne, le SIO pr sente trois caract ristiques qui agissent l'unisson pour maintenir sa fonction de barri re. Ces caract ristiques incluent la pression du SIO au repos, sa longueur totale et la longueur intra-abdominale expos e l'environnement de pression positive de l'abdomen (Tableau 25-5). La r sistance au reflux gastro- sophagien est fonction la fois de la pression du SIO au repos et de la dur e sur laquelle cette pression s'exerce. Ainsi, mesure que le sphincter devient plus court, une pression plus lev e sera n cessaire afin d' viter un certain reflux (Fig. 25-26). Tout comme le col d'un ballon, lorsqu'il est gonfl , mesure que l'estomac se remplit et se distend, la longueur du sphincter diminue. Par cons quent, si la longueur totale du sphincter est d finitivement courte en raison d'une distension r p t e du fond d' il secondaire des repas importants, alors avec des pisodes minimes de distension et de pression gastriques, la longueur du sphincter sera insuffisante pour que la barri re reste comp tente, et un reflux se produira.LES longueur (cm)LES pression (mmHg)60 |
Chirurgie de Schwartz | 012Comp tentIncomp tent345121824Figure 25-26. mesure que le sphincter sophagien devient plus court, une pression accrue est n cessaire pour maintenir la comp tence. LES = sphincter inf rieur de l' sophage. Une troisi me caract ristique du LES qui influe sur sa capacit pr venir le reflux est sa position par rapport au diaphragme. Il est important qu'une partie de la longueur totale du SIO soit expos e aux effets d'une pression intra-abdominale. Autrement dit, pendant les p riodes de pression intra-abdominale lev e, la r sistance de la barri re serait surmont e si la pression n' tait pas appliqu e simultan ment de mani re gale au SIO et l'estomac. Ainsi, en pr sence d'une hernie hiatale, le sphincter r side enti rement dans la cavit thoracique et ne peut pas r pondre une augmentation de la pression intra-abdominale car le m canisme de la valve pincement est perdu et un reflux gastro- sophagien est plus susceptible de se produire. un sphincter d fectueux est d fini par une ou plusieurs des caract ristiques suivantes : un SIO avec une pression moyenne au repos inf rieure 6 mmHg, une longueur totale du sphincter <2 cm et longueur du sphincter intra-abdominal <1 cm. Par rapport aux sujets normaux sans RGO, ces valeurs sont inf rieures au percentile 2,5 pour chaque param tre. La cause la plus courante d'un sphincter d fectueux est une longueur abdominale insuffisante. Une fois que le sphincter est d fectueux de fa on permanente, cette condition est irr versible et, m me si une l sion de la muqueuse sophagienne peut tre gu rie avec des m dicaments antis cr toires, le reflux continuera se produire. De plus, la pr sence d'un SIO d fectueux peut tre associ e une fonction corporelle r duite de l' sophage et ainsi diminuer les temps d' limination du mat riau reflu . De plus, la perte progressive de la clairance sophagienne efficace peut pr disposer le patient de graves l sions de la muqueuse, une r gurgitation vol mique, une aspiration et une l sion pulmonaire. Un reflux peut survenir face une pression de repos normale du SIO. Cette condition est g n ralement due un probl me fonctionnel de vidange gastrique ou de d glutition excessive d air. Ces conditions peuvent entra ner une distension gastrique, une augmentation de la pression intra-gastrique, un raccourcissement ou un raccourcissement r sultant. avec reflux gastro- sophagien av r (endoscopie de surveillance du pH sophagien 24 heures sur 24 et motilit )COMPLICATIONNO.SPHINCTER STRUCTURALEMENT NORMAL (%)SPHINCTER STRUCTURALEMENT D FECTUEUX (%)Aucun595842Osophagite rosive472377aStricture191189 sophage de Barrett250100Total150 aGrade plus grave avec un cardia d fectueux. Reproduit avec la permission de Moody FG, Carey LC, Jones RS, et al : Surgical Treatment of Digestive Disease. Chicago, Illinois : Annuaire m dical ; 1990.d ploiement du LES, et reflux ult rieur. Le m canisme par lequel la distension gastrique contribue au d ploiement du SIO fournit une explication m canique de la relaxation transitoire du SIO . On pense qu'en cas de distension gastrique r p t e secondaire un volume de repas important ou une d glutition chronique d'air, il se produit un d ploiement r p t du SIO et une att nuation ult rieure de la musculature du collier. C est ce stade que le m canisme physiologique et normal de ventilation gastrique est remplac par un reflux postprandial pathologique et grave. De plus, les patients atteints de RGO augmenteront la fr quence de d glutition afin de neutraliser l'acide reflu avec leur salive (pH 7,0). Ce ph nom ne conduit une d glutition accrue d air et une distension gastrique suppl mentaire, aggravant ainsi le probl me. Par cons quent, le RGO peut avoir son origine dans l'estomac, secondairement une distension gastrique due une consommation excessive d'aliments/boire, une d glutition d'air ou la consommation de liquides gazeux, et cela peut tre encore aggrav par l'ingestion de repas gras, qui entra nent un retard. vidange gastrique. Relation entre la hernie hiatale et le reflux gastro- sophagien. mesure que la musculature du collier et les fibres du fermoir s'att nuent avec une distension gastrique r p t e, la jonction sophagogastrique commence prendre l'apparence d'un entonnoir l'envers , avec une ouverture progressive de l'angle aigu de His. Cela peut son tour entra ner une att nuation et un tirement du ligament phr no- sophagien, avec un largissement ult rieur de l'ouverture hiatale et une hernie axiale. Il existe un degr lev de corr lation entre le seuil de reflux et le degr de hernie hiatale (Fig. 25- 27).R sum . On pense que le RGO trouve son origine dans l estomac. La distension du fond d' il se produit en raison d'une suralimentation et d'un retard de la vidange gastrique secondaire un r gime riche en graisses. La distension qui en r sulte provoque un d roulement du sphincter par le fond d il en expansion, ce qui expose ensuite l pith lium pavimenteux de la |
Chirurgie de Schwartz | r gion du SIO distal au suc gastrique. Une exposition r p t e entra ne une inflammation et le d veloppement d'un pith lium cylindrique au niveau du cardia. Il s'agit de la premi re tape du d veloppement de la cardite et explique pourquoi, au d but de la maladie, l' sophagite est b nigne et g n ralement limit e la partie tr s distale de l' sophage. Le patient tente de compenser la pression d' coulement (mmHg)04Pas de hernieHernie < 3 cmHernie 3 cm81216202428323640Figure 25-27. La pression d' coulement du sphincter sophagien inf rieur diminue mesure que la taille de la hernie hiatale augmente, ce qui se traduit par une d glutition accrue, permettant la salive de neutraliser le suc gastrique reflu et ainsi d'att nuer l'inconfort induit par l' v nement de reflux. La d glutition accrue entra ne une a rophagie, des ballonnements et des ructations. Cela cr e son tour un cercle vicieux de distension gastrique accrue et donc d exposition suppl mentaire et de blessures r p titives de l sophage distal. Le d veloppement d une cardite explique la plainte de douleurs pigastriques souvent ressentie par les patients pr sentant un reflux pr coce. De plus, ce processus peut conduire la formation d un anneau muqueux fibrotique situ la jonction pavimento-colonnaire, appel anneau de Schatzki et pouvant entra ner une dysphagie. Ce processus inflammatoire peut s' tendre jusqu'au muscu-laris propria et ainsi entra ner une perte progressive de la longueur et de la pression du SIO. Cette explication de la physiopathologie du RGO est tay e par l'observation selon laquelle une sophagite s v re est presque toujours associ e un SIO d fectueux. Complications associ es au reflux gastro- sophagien Les complications du reflux gastro- sophagien peuvent r sulter des effets nocifs directs du liquide gastrique sur la muqueuse, le larynx. , ou pith lium respiratoire. Les complications dues au reflux r p titif sont l' sophagite, la st nose et l'EB ; des aspirations r p t es peuvent conduire une fibrose pulmonaire progressive. La gravit des complications est directement li e la pr valence d'un sphincter structurellement d fectueux (Tableau 25-6). L'observation selon laquelle un sphincter structurellement d fectueux survient sans complications chez 42 % des patients (dont la plupart pr sentent une d faillance d'un ou deux composants) sugg re que la maladie peut tre confin e au sphincter en raison de la compensation par un corps sophagien qui se contracte vigoureusement. Finalement, les trois composants du sphincter chouent, permettant un reflux illimit du suc gastrique dans l' sophage et crasant ses m canismes normaux de clairance. Cela conduit des l sions de la muqueuse sophagienne avec une d t rioration progressive de la contractilit sophagienne, comme cela est fr quemment observ chez les patients pr sentant des st noses et un BE. La perte de clairance sophagienne augmente le risque de r gurgitation dans le pharynx avec aspiration.Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103301/03/19 6:03 PM 1034CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II70Pr valence%Reflux gastrique (n = 22)Reflux mixte (n = 31)6050403020100A20151050 % TempspH<4BpH4 7pH>7Figure 25-29. A. Pr valence des types de reflux chez 53 patients atteints de reflux gastro- sophagien. B. pH luminal sophagien lors d'une exposition la bilirubine. (Reproduit avec la permission de Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR, et al. : Le reflux mixte des sucs gastriques et duod naux est plus nocif pour l' sophage que le suc gastrique seul. La n cessit d'un traitement chirurgical est r affirm e, Ann Surg. 1995 oct. 222 (4):525- 531.)350300250200150100500123pH4567891018:00Heure06:00Concentration d'acide biliaire. umol/l0Figure 25-28. chantillonnez la concentration d'acide biliaire et le pH sophagien en fonction du temps pour obtenir des profils d taill s ; dans ce cas, montrant la fois un reflux significatif d acide biliaire (barres verticales) et d acide (trac lin aire). (Reproduit avec la permission de Nehra D, Watt P, Pye JK et al. chantillonneur automatis de reflux sophagien : un nouveau dispositif utilis pour surveiller le reflux des acides biliaires chez les patients atteints de reflux gastro- sophagien, J Med Eng Technol. 1997 janvier f vrier ; 21 (1):1-9.)Les composants potentiellement nocifs qui refluent dans l' sophage comprennent les s cr tions gastriques telles que l'acide et la pepsine, ainsi que les s cr tions biliaires et pancr atiques qui r gurgitent du duod num vers l'estomac. Il existe un ensemble consid rable de preuves exp rimentales indiquant qu'une l sion pith liale maximale se produit lors d'une exposition aux sels biliaires combin s l'acide et la pepsine. Ces tudes ont montr que m me si l'acide seul provoque des dommages minimes la muqueuse sophagienne, la combinaison d'acide et de pepsine est tr s nocive. De m me, le reflux du suc duod nal seul cause peu de dommages la muqueuse, bien que la combinaison du suc duod nal et de l |
Chirurgie de Schwartz | 'acide gastrique soit particuli rement nocive. Des complications du reflux gastro- sophagien telles qu'une sophagite, une st nose et une m taplasie de Barrett surviennent en pr sence de deux facteurs pr disposants : un SIO m caniquement d fectueux et une exposition accrue de l' sophage un liquide contenant un contenu duod nal comprenant de la bile et du pancr as. jus. L'origine duod nale du contenu sophagien chez les patients pr sentant une exposition accrue un pH > 7 a d j t confirm e par des examens sophagiens. tudes d'aspiration (Fig. 25-28). Des tudes ont clarifi et largi ces observations en mesurant l'exposition la bilirubine sophagienne sur une p riode de 24 heures comme marqueur de la pr sence de suc duod nal. La mesure directe de l'exposition la bilirubine sophagienne en tant que marqueur du suc duod nal a montr que 58 % des patients atteints de RGO pr sentent une exposition sophagienne accrue au suc duod nal et que cette exposition se produit le plus souvent lorsque le pH sophagien est compris entre 4 et 7 (Fig. 25-29). ). Ces tudes ant rieures ont t confirm es par d'autres tudes mesurant le reflux volumique l'aide d'une technologie d'imp dance (Fig. 25-30). Si le reflux du suc gastrique persiste et qu'une l sion sophagienne soutenue ou r p titive se produit, deux s quelles peuvent en r sulter. Premi rement, une st nose luminale peut se d velopper partir d une fibrose sous-muqueuse et ventuellement intra-muros. Deuxi mement, l sophage tubulaire peut tre remplac par un pith lium cylindrique. L' pith lium colonnaire est r sistant l'acide et est associ au soulagement des br lures d'estomac. Cet pith lium cylindrique devient souvent intestinalis , identifi histologiquement par la pr sence de 100Pr valence de patients pr sentant une augmentation de la bilirubine806040200Sujets normauxn = 25Aucune l sion muqueusen = 16Oesophagite rosiven = 10Oesophage de Barrettn = 27Figure 25-30. Pr valence d'une exposition anormale la bilirubine sophagienne chez les sujets sains et chez les patients atteints de reflux gastro- sophagien avec divers degr s de l sion de la muqueuse. (*P < 0,03 par rapport tous les autres groupes ; **P < 0,03 par rapport aux sujets sains.) (Reproduit avec la permission de Kauer WK, Peters JH, DeMeester TR, et al : reflux mixte des sucs gastriques et duod naux est plus nocif pour l' sophage que le suc gastrique seul. La n cessit d'un traitement chirurgical a t r it r e, Ann Surg 1995. Oct;222(4):525-531.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103401/03/19 6:03 PM 1035 SOPHAGE ET HERNIAH DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25 de cellules caliciformes. Cette IM sp cialis e est actuellement requise pour le diagnostic de BE. Sur le plan endoscopique, l'EB peut tre insipide ou associ des complications d' sophagite, de st nose, d'ulc re de Barrett et de dysplasie. Les complications associ es l'EB peuvent tre dues l'irritation continue caus e par le reflux du suc duod nogastrique. Cette blessure continue d pend du pH et peut tre modifi e par un traitement m dical. L'incidence de l' pith lium m taplasique de Barrett devenant dysplasique et voluant vers un ad nocarcinome est d'environ 0,2 % 0,5 % par an. Une st nose sophagienne peut tre associ e une sophagite s v re ou une EB. Dans cette derni re situation, elle survient au site de la l sion inflammatoire maximale (c'est- -dire l'interface pith liale colonnaire-squameuse). Les patients pr sentant une st nose en l absence d sophage de Barrett doivent faire documenter la pr sence d un reflux gastro- sophagien avant que la pr sence de la st nose ne soit attribu e une sophagite par reflux. Chez les patients pr sentant une exposition normale l'acide et sans signe endoscopique ou tomodensitom trique de cancer, le r tr cissement peut tre le r sultat d'une l sion chimique induite par un m dicament, cette derni re r sultant du d p t d'une capsule ou d'un comprim dans l' sophage distal. Chez ces patients, la dilatation corrige g n ralement le probl me de dysphagie. Il est galement possible que des l sions d'origine m dicamenteuse surviennent chez des patients pr sentant une sophagite sous-jacente et une st nose sophagienne distale secondaire un reflux gastro- sophagien. Dans cette situation, une longue st nose en forme de fil se d veloppe progressivement la suite de blessures caustiques r p titives dues au d p t d'une capsule ou d'un comprim au-dessus d'une st nose de reflux initiale. Ces r tr cissements r sistent souvent la dilatation. L'incidence de ce probl me a diminu depuis l'introduction des m dicaments inhibiteurs de la pompe protons. Complications m taplasiques ( sophage de Barrett) et n oplasiques (ad nocarcinome) La condition dans laquelle l' sophage tubulaire est tapiss d' pith lium cylindrique plut t que d' pith lium pavimenteux a t d crite pour la premi re fois par Norman Barrett en 1950. Il croyait tort qu'il s'agissait d'une origine cong nitale. On sait aujourd'hui |
Chirurgie de Schwartz | qu'il s'agit d'une anomalie acquise, qui survient chez 10 15 % des patients atteints de RGO et qui repr sente le stade terminal de l'histoire naturelle de cette maladie. Elle est galement nettement diff rente de l' tat cong nital dans lequel des lots d' pith lium fundique gastrique se trouvent dans la moiti sup rieure de l' sophage. La d finition de l'EB a consid rablement volu au cours de la derni re d cennie. Traditionnellement, l'EB tait identifi e par la pr sence d'une muqueuse colonnaire s' tendant sur au moins 3 cm dans l' sophage. Il est d sormais reconnu que l pith lium sp cialis de type intestinal, ou m taplasie intestinale (MI), pr sent dans la muqueuse de Barrett, est le seul tissu pr dispos la d g n rescence maligne. Par cons quent, le diagnostic d'EB est actuellement pos en fonction de toute longueur de muqueuse colonnaire identifiable par endoscopie qui s'av re, la biopsie, montrer une IM. Bien que de longs segments de muqueuse colonnaire sans IM apparaissent, ils sont rares et pourraient tre d'origine cong nitale. La caract ristique de l'IM est la pr sence de cellules caliciformes intestinales. Il existe une forte pr valence de MI d montr e par biopsie au niveau du cardia, du c t gastrique de la jonction pavimento-cylindrique, en l'absence de preuve endoscopique d'une CLE. Les preuves s'accumulent selon lesquelles ces plaques de ce qui semble tre la maladie de Barrett dans le cardia ont un potentiel malin similaire celui des segments plus longs et sont des pr curseurs du carcinome du cardia. Le soulagement long terme des sympt mes demeure la principale raison de pratiquer une chirurgie antireflux chez les patients atteints d'EB. La gu rison des l sions de la muqueuse sophagienne et la pr vention de la progression de la maladie sont des objectifs secondaires importants. cet gard, les patients atteints de BE ne sont pas diff rents de la population plus large de patients souffrant de reflux gastro- sophagien. Ils doivent tre envisag s pour une chirurgie antireflux lorsque les donn es du patient sugg rent une maladie grave ou pr disent la n cessit d'une prise en charge m dicale long terme. La plupart des patients atteints d'EB sont symptomatiques. Bien qu'il ait t avanc que certains patients atteints d'EB peuvent ne pas pr senter de sympt mes, une anamn se minutieuse r v lera la pr sence de sympt mes chez la plupart, sinon la totalit , des patients. Les patients atteints d'EB pr sentent un spectre de maladies allant de segments courts mais visuellement identifiables longs segments du BE classique. En g n ral, cependant, ils repr sentent un stade relativement s v re du reflux gastro- sophagien, g n ralement avec une exposition acide sophagienne nettement accrue, des caract ristiques d ficientes du SIO, une mauvaise fonction corporelle sophagienne et une pr valence lev e de reflux duod nogastro- sophagien. Une hypers cr tion gastrique survient chez 44 % des patients. La plupart n cessiteront un traitement par IPP long terme pour soulager les sympt mes et contr ler les l sions muqueuses sophagiennes coexistantes. Compte tenu de ces profonds d ficits de la physiologie de l' sophage, la chirurgie antireflux est un excellent moyen de contr ler long terme les sympt mes de reflux chez la plupart des patients atteints d'EB. Les complications typiques de l'EB comprennent une ulc ration dans le segment bord de colonnes, la formation d'une st nose et une dysplasie. -s quence canc reuse. L ulc ration de Barrett est diff rente de l ulc ration rosive de l sophagite par reflux dans la mesure o elle ressemble plus une ulc ration gastro-duod nale de l estomac ou du duod num et a la m me propension saigner, p n trer ou se perforer. Heureusement, cette complication survient tr s rarement. Les st noses trouv es dans le BE se produisent la jonction pavimento-colonnaire et elles sont g n ralement plus hautes que les st noses peptiques en l'absence de BE. Les ulc rations et les st noses associ es l'EB taient fr quemment signal es avant 1975, mais avec l'av nement de m dicaments antiacides puissants, elles sont devenues moins courantes. En revanche, la complication de l ad nocarcinome se d veloppant dans la muqueuse de Barrett est devenue plus courante. L ad nocarcinome se d veloppant au niveau de la muqueuse de Barrett tait consid r comme une tumeur rare avant 1975. Aujourd hui, il survient raison d environ 0,2 0,5 % par an de suivi, ce qui repr sente un risque 40 fois sup rieur celui de la population g n rale. La plupart, sinon la totalit , des cas d'ad nocarcinome de l' sophage surviennent dans l' pith lium de Barrett (Fig. 25-31). Environ un tiers de tous les patients atteints d'EB pr sentent une tumeur maligne. Le risque long terme de progression vers une dysplasie et un ad nocarcinome, bien qu'il ne soit pas la force motrice derri re la d cision de pratiquer une chirurgie antireflux, est une pr occupation importante la fois pour le patient et |
Chirurgie de Schwartz | pour le patient. m decin. Bien qu' ce jour, aucune tude prospective randomis e n'ait document que la chirurgie antireflux a un effet sur le risque d' volution vers une dysplasie et un carcinome, le contr le complet du reflux du suc gastrique dans l' sophage est clairement un objectif souhaitable. Complications respiratoires Une proportion significative de patients avec le RGO aura des sympt mes respiratoires associ s. Ces patients peuvent pr senter des sympt mes de type reflux laryngopharyng , un asthme de l'adulte ou m me une fibrose pulmonaire idiopathique. Ces sympt mes et l sions d'organes peuvent survenir isol ment ou en conjonction avec des sympt mes typiques de reflux tels que des br lures d'estomac et des r gurgitations. Plusieurs tudes ont d montr que jusqu' 50 % des patients asthmatiques pr sentent soit une sophagite vidente l'endoscopie, soit une exposition anormale l'acide sophagien distal. Ces r sultats soutiennent une relation causale entre le RGO et les sympt mes et complications a rodigestifs chez une proportion de patients.3Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103501/03/19 6:03 PM 1036CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 25-31. Photomicrographies. A. pith lium de Barrett avec dysplasie s v re. ( 200.) Notez l'irr gularit nucl aire, la stratification et la perte de polarit . pith lium de B. Barrett avec carcinome intramuqueux. ( 66.) Notez les cellules malignes de la muqueuse (fl che du haut), mais n'envahissant pas la musculeuse muqueuse (fl che du bas). (Reproduit avec la permission de Zuidema GD, Orringer MB : Shackelford s Surgery of the Alimentary Tract, 3e d. Vol 1. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 1991.) tiologie des sympt mes respiratoires induits par le reflux. Deux m canismes ont t propos s comme tant l'origine des sympt mes respiratoires induits par le reflux. La th orie du reflux sugg re que ces sympt mes sont le r sultat direct de l'exposition laryngo-ryng e et de l'aspiration du contenu gastrique. La th orie du r flexe sugg re que les fibres aff rentes m diation vagale entra nent une bronchoconstriction lors d' pisodes d'acidification distale de l' sophage. Les preuves tayant un m canisme d'exposition directe au syst me a rodigestif reposent sur des tudes cliniques qui ont document une forte corr lation entre la fibrose pulmonaire idiopathique et la hernie hiatale. De plus, une r cente analyse multivari e du minist re des Anciens Combattants a d montr que la pr sence de RGO tait fortement associ e plusieurs maladies pulmonaires. Ensuite, avec les tests de pH ambulatoires, l'exposition l'acide dans l' sophage proximal est plus fr quemment identifi e chez les patients pr sentant un reflux gastro- sophagien et des troubles respiratoires. sympt mes que chez les patients pr sentant uniquement des sympt mes de reflux gastro- sophagien. Ces r sultats sont tay s par des tudes scintigraphiques, qui ont d montr l'aspiration du radio-isotope ing r chez des patients pr sentant la fois un reflux gastro- sophagien et des sympt mes pulmonaires. Dans des tudes animales, il a t d montr que l instillation trach ale d acide augmente consid rablement la r sistance des voies respiratoires. Enfin, chez les patients ayant subi un test d'imp dance intraluminale multicanal avec un cath ter configur pour d tecter le reflux laryngopharyng , une corr lation entre le mouvement du liquide proximal et les sympt mes laryngopharyng s, tels que la toux, peut tre d montr e. Le m canisme r flexe est soutenu par la striction du bronchocon qui se produit avec la perfusion d'acide dans l' sophage distal. Il existe une origine embryonnaire commune au tractus trach o- sophagien et au nerf vague, et ce r flexe est consid r comme un r flexe aff rent m di par les fibres qui prot ge le syst me a rodigestif de l'aspiration du reflux. Chez les patients pr sentant des sympt mes respiratoires et un reflux gastro- sophagien document sans exposition proximale l'acide sophagien, les sympt mes pulmonaires s'am liorent souvent de mani re significative ou disparaissent compl tement apr s avoir subi une fundoplicature laparoscopique. Il est probable que les deux m canismes propos s agissent simultan ment pour provoquer ces sympt mes face au RGO. Le d fi clinique le plus difficile dans la formulation d'un plan de traitement des sympt mes respiratoires associ s au reflux r side dans l' tablissement du diagnostic. Bien que le diagnostic puisse tre simple chez les patients pr sentant principalement des sympt mes de reflux typiques et des troubles respiratoires secondaires, un nombre important de patients pr senteront des sympt mes respiratoires qui domineront le sc nario clinique. Reflux gastro- sophagien typique Brunicardi_Ch25_p1009- p1098.indd 103601/03/19 6:03 PM 1037OESOPHAGE ET HERNIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25les sympt mes, tels que les br lures d'estomac et les r gurgitations, peuvent souvent tre compl tement absents pour tre d couverts par des tests objectifs de phys |
Chirurgie de Schwartz | iologie sophagienne. Traditionnellement, le diagnostic des l sions respiratoires induites par le reflux est tabli l'aide d'une surveillance ambulatoire du pH double sonde, une sonde tant positionn e dans l' sophage distal et l'autre un emplacement proximal. Le positionnement de la sonde proximale inclut plusieurs emplacements tels que la trach e, le pharynx et l' sophage proximal. Bien que la surveillance ambulatoire du pH sophagien permette une corr lation directe entre l'acidification sophagienne et les sympt mes respiratoires, la sensibilit de cette modalit de test est faible et la relation temporelle entre les sympt mes laryng s ou pulmonaires et les v nements de reflux est complexe. De plus, mesure que le liquide gastrique reflu circule de mani re proximale, il peut tre neutralis par la salive et donc passer inaper u lors de la surveillance du pH. Les tests d'imp dance peuvent galement tre utilis s pour d tecter le mouvement du liquide dans toute la colonne sophagienne, quelle que soit la teneur en pH. Traitement. Une fois le diagnostic tabli, le traitement peut tre instaur soit par un traitement par IPP, soit par une chirurgie antireflux. Un essai de traitement par IPP haute dose peut aider tablir que le reflux est en partie ou totalement responsable des sympt mes respiratoires. Il est important de noter que la persistance des sympt mes face un traitement agressif par IPP n'exclut pas n cessairement le reflux comme cofacteur possible ou comme seule tiologie. Bien qu'il existe probablement un l ment d'effet placebo, un soulagement des sympt mes respiratoires peut tre anticip dans jusqu' 50 % des patients souffrant d'asthme induit par reflux trait s avec des m dicaments antis cr toires. Cependant, lorsqu on les examine objectivement, on peut s attendre ce que moins de 15 % des patients voient leur fonction pulmonaire s am liorer gr ce un traitement m dical. Chez des patients correctement s lectionn s, la chirurgie antireflux am liore les sympt mes respiratoires chez pr s de 90 % des enfants et 70 % des adultes souffrant d'asthme et de reflux. Des am liorations de la fonction pulmonaire peuvent tre d montr es chez environ 30 % des patients. Des tudes non contr l es sur les deux formes de th rapie (IPP et chirurgie) et les donn es probantes issues de deux essais contr l s randomis s comparant la th rapie m dicale et chirurgicale indiquent que la reconstruction valvulaire chirurgicale est le traitement le plus efficace pour l'asthme induit par reflux. La sup riorit de la chirurgie sur l'IPP est plus visible en position couch e, ce qui correspond au nadir des taux sanguins d'IPP et la perc e acide qui en r sulte et constitue le moment du cycle circadien o les sympt mes de l'asthme sont leur pire. Chez les patients asthmatiques avec en cas de trouble de la motilit sophagienne, la r alisation d'une op ration antireflux n'emp chera pas les r gurgitations et l' ventuelle aspiration de liquide ou d'aliments aval s en amont de la reconstruction valvulaire. Il est essentiel que la fonction corporelle sophagienne soit prise en compte avant une intervention chirurgicale chez cette population de patients. Th rapie m dicale du reflux gastro- sophagien. Avec la disponibilit g n ralis e de m dicaments antis cr toires en vente libre, la plupart des patients pr sentant des sympt mes l gers ou mod r s auront recours l'autom dication. Lorsqu'ils sont initialement identifi s avec des sympt mes l gers de RGO non compliqu , les patients peuvent tre plac s sous 12 semaines d'antiacides simples avant de commencer les tests de diagnostic. Cette approche peut r soudre avec succ s et compl tement les sympt mes. Il faut conseiller aux patients de sur lever la t te de le lit ; vitez les v tements serr s; manger de petits repas fr quents ; vitez de prendre le repas du soir juste avant de vous coucher ; et vitez l'alcool, le caf , le chocolat et la menthe poivr e, qui sont connus pour r duire la pression du SIO au repos et peuvent aggraver les sympt mes. Utilis en combinaison avec de simples antiacides, l'acide alginique peut augmenter le soulagement des sympt mes en cr ant une barri re physique au reflux, comme ainsi que par r duction acide. L'acide alginique r agit avec le bicarbonate de sodium en pr sence de salive pour former une solution tr s visqueuse qui flotte comme un radeau la surface du contenu gastrique. En cas de reflux, cette couche protectrice reflue dans l sophage et agit comme une barri re protectrice contre le contenu gastrique nocif. Les m dicaments destin s favoriser la vidange gastrique, tels que le m toclopramide ou la domp ridone, sont b n fiques au d but de la maladie, mais de peu d'utilit dans les cas plus graves. Chez les patients pr sentant des sympt mes persistants, le traitement m dical repose principalement sur la suppression de l'acide. Les r gimes forte dose d'IPP hydrog n s et potassiques, tels que l'om prazole (jusqu' 40 mg/j), |
Chirurgie de Schwartz | peuvent r duire l'acidit gastrique jusqu' 80 % 90 %. Cela gu rit g n ralement une sophagite l g re. Dans les cas d sophagite s v re, la gu rison ne peut survenir que chez la moiti des patients. Chez les patients pr sentant un reflux associant du suc gastrique et duod nal, un traitement anti-acide peut soulager les sympt mes, tout en permettant l'apparition d'un reflux mixte. Cela peut permettre des l sions muqueuses persistantes chez un patient asymptomatique. Malheureusement, dans les 6 mois qui suivent l arr t de toute forme de traitement m dical du RGO, 80 % des patients pr sentent une r cidive des sympt mes, et 40 % des personnes souffrant de RGO au quotidien d veloppent ventuellement des sympt mes qui perturbent les IPP correctement dos s. Une fois initi s, la plupart des patients atteints de RGO auront besoin d'un traitement vie par IPP, la fois pour soulager les sympt mes et pour contr ler toute sophagite ou st nose coexistante. Bien que le contr le des sympt mes ait historiquement servi de point final du traitement, la sagesse de cette approche a r cemment t remise en question, en particulier chez les patients atteints d'EB. Les preuves sugg rant que le contr le du reflux pourrait emp cher le d veloppement de l ad nocarcinome et conduire la r gression des segments de Barrett dysplasiques et non dysplasiques ont conduit de nombreuses personnes consid rer le contr le du reflux, et non le contr le des sympt mes, comme un meilleur crit re th rapeutique. Cependant, cette hypoth se reste controvers e. Il convient de noter que le contr le complet du reflux l'aide d'IPP peut tre difficile, comme l'ont soulign des tudes sur la perc e d'acide pendant un traitement par IPP et sur le reflux persistant apr s une chirurgie antireflux. Castell, Triadafilopoulos et d'autres ont montr que 40 80 % des patients atteints d'EB continuent d'avoir une exposition anormale l'acide sophagien malgr jusqu' 20 mg deux fois par jour d'IPP. Des essais d'ablation ont montr que des doses moyennes de 56 mg d'om prazole taient n cessaires pour normaliser les tudes de pH sophagien sur 24 heures. Il est probable que la chirurgie antireflux aboutisse une limination plus reproductible et plus fiable du reflux du contenu acide et duod nal, bien que des tudes sur les r sultats long terme sugg rent que jusqu' 25 % des patients postfundoplicatifs auront une exposition pathologique persistante l'acide sophagien confirm e par un test positif de 24 %. tudes de pH d'une heure. Approche th rapeutique sugg r e. Traditionnellement, une approche par tapes est utilis e pour le traitement du RGO. Le traitement de premi re intention implique des m dicaments antis cr toires, g n ralement des IPP, chez la plupart des patients. L incapacit des m dicaments contr ler ad quatement les sympt mes du RGO sugg re soit que le patient peut souffrir d une maladie relativement grave, soit que ses sympt mes ont une cause non li e au RGO. Un examen endoscopique ce stade de l valuation du patient est recommand et permettra d valuer le degr de l sion de la muqueuse et la pr sence d EB. Les options de traitement pour ces patients impliquent soit l'utilisation long terme d'IPP, soit une chirurgie antireflux. La chirurgie antireflux laparoscopique chez ces patients permet un contr le long terme des sympt mes dans 85 % 90 %. La mesure Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103701/03/19 6:03 PM 1038CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIde l'exposition l'acide sophagien via le pH sur 24 heures doit tre effectu e lorsque les patients sont envisag s pour une intervention chirurgicale. L' tat du SIO et la fonction du corps sophagien avec manom trie sophagienne doivent galement tre effectu s ce stade. Ces tudes serviront tablir le diagnostic et valuer le dysfonctionnement du corps sophagien. Th rapie chirurgicale du reflux gastro- sophagien S lection des patients pour la chirurgie. Les tudes sur l'histoire naturelle du RGO indiquent que la plupart des patients souffrent d'une forme relativement b nigne de la maladie qui r pond aux changements de mode de vie et au traitement di t tique et m dical et ne n cessite pas de traitement chirurgical. Environ 25 50 % des patients atteints de RGO ont une maladie persistante ou volutive, et c'est cette population de patients qui est la mieux adapt e au traitement chirurgical. Dans le pass , la pr sence d'une sophagite et d'un SIO structurellement d fectueux taient les principales indications d'un traitement chirurgical, et de nombreux internistes et chirurgiens taient r ticents recommander des proc dures op ratoires en leur absence. Cependant, il ne faut pas dissuader d'envisager une chirurgie antireflux chez un patient symptomatique avec ou sans sophagite ou sphincter d fectueux, condition que le processus pathologique ait t objectivement document par une surveillance du pH sur 24 heures. Cela est particuli rement vrai chez les patients qui ont deviennen |
Chirurgie de Schwartz | t d pendants d un traitement aux IPP ou n cessitent des doses croissantes pour contr ler leurs sympt mes. Il est important de noter qu'une bonne r ponse au traitement m dical dans ce groupe de patients pr dit un excellent r sultat apr s une chirurgie antireflux. En g n ral, les principales indications de la chirurgie antireflux sont (a) le reflux gastro- sophagien objectivement prouv , et (b) sympt mes typiques du reflux gastro- sophagien (br lures d'estomac et/ou r gurgitations) malgr une prise en charge m dicale ad quate, ou (c) un patient plus jeune refusant de prendre des m dicaments vie. De plus, un ERP structurellement d fectueux peut galement pr dire quels patients sont les plus susceptibles d chouer avec un traitement m dical. Les patients pr sentant des pressions sphinct riennes normales ont tendance rester bien contr l s par un traitement m dical, tandis que les patients pr sentant un SIO structurellement d fectueux peuvent ne pas r pondre aussi bien au traitement m dical et d velopper souvent des sympt mes r currents dans les 1 2 ans suivant le d but du traitement. Ces patients doivent tre envisag s pour une op ration antireflux, quelle que soit la pr sence ou l'absence d' sophagite endoscopique. Les jeunes patients pr sentant un reflux document avec ou sans SIO d fectueux sont galement d'excellents candidats pour une chirurgie anti-reflux. Ils auront g n ralement besoin d un traitement m dical long terme pour contr ler leurs sympt mes, et certains d velopperont des complications de la maladie. Une analyse du co t du traitement bas e sur les donn es de l'essai Veterans Administration Coop-erative indique que la chirurgie pr sente un avantage en termes de co t par rapport au traitement m dical chez les patients de moins de 49 ans. Une sophagite endoscopique s v re chez un patient symptomatique pr sentant un SIO structurellement d fectueux est galement une indication pour un traitement chirurgical pr coce. Ces patients sont sujets une am lioration de leurs sympt mes lorsqu ils re oivent un traitement m dical. Les sympt mes et les l sions de la muqueuse peuvent tre contr l s chez ces patients, mais une surveillance attentive est n cessaire et une augmentation des doses d'IPP est n cessaire. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, un tel traitement peut tre la fois difficile et peu pratique et, dans de tels cas, une chirurgie antireflux peut tre envisag e pr cocement, surtout si le traitement par IPP pose probl me. Le d veloppement d'une st nose chez un patient repr sente un chec. de th rapie m dicale, et c'est galement une indication pour une proc dure chirurgicale antireflux. De plus, les r tr cissements sont souvent associ s un sphincter structurellement d fectueux et une perte de contractilit sophagienne. Avant de proc der un traitement chirurgical, toute tumeur maligne et toute tiologie m dicamenteuse de la st nose doivent tre exclues, et la st nose doit tre progressivement dilat e jusqu' une bougie de 50 60 F. Lorsque la st nose est compl tement dilat e, le soulagement de la dysphagie est valu et une manom trie sophagienne est r alis e pour d terminer l'ad quation du p ristaltisme dans l' sophage distal. Si la dysphagie est soulag e et que l'amplitude des contractions sophagiennes est ad quate, une proc dure antireflux doit tre r alis e ; s'il existe une perte globale de contractilit sophagienne, il convient de faire preuve de prudence lors de la r alisation d'une proc dure antireflux avec une fundoplicature compl te, et une fundoplicature partielle doit tre envisag e. La CLE de Barrett est g n ralement associ e un d faut structurel s v re du SIO et souvent une mauvaise contractilit du corps sophagien. Les patients atteints d'EB courent le risque de d velopper un ad nocarcinome. Alors que les chirurgiens aimeraient penser qu'une proc dure antireflux peut r duire le risque de progression vers un cancer, les preuves l'appui de cette hypoth se sont relativement faibles et, pour l'instant, l' sophage de Barrett doit tre consid r comme une preuve que le patient souffre de reflux gastro- sophagien et qu'il volue vers une chirurgie antireflux. est indiqu pour le traitement des sympt mes de reflux, et non pour la progression du cancer. Toutefois, si une dysplasie de haut grade ou un carcinome intramuqueux est d tect sur des chantillons de biopsie muqueuse, le traitement doit alors tre dirig vers l'EB et la l sion, en utilisant soit une ablation endoscopique d' valuation, soit une r section endoscopique, soit une r section sophagienne. La majorit des patients n cessitant un traitement pour reflux ont une forme relativement b nigne de la maladie et r pondront aux m dicaments antis cr teurs. Les patients pr sentant des formes plus graves de la maladie, en particulier ceux qui d veloppent une maladie persistante ou volutive, doivent tre envisag s pour un traitement d finitif. La fun-doplicature laparoscopique permettra une gu rison |
Chirurgie de Schwartz | long terme chez la majorit de ces patients, avec un inconfort minimal et un retour pr coce une activit normale. valuation pr op ratoire. Avant de proc der une op ration antireflux, plusieurs facteurs doivent tre valu s. Les sympt mes cliniques doivent tre compatibles avec le diagnostic de reflux gastro- sophagien. Les patients pr sentant les sympt mes typiques de br lures d'estomac et/ou de r gurgitations qui ont r pondu, au moins en partie, au traitement par IPP, se porteront g n ralement bien apr s la chirurgie, tandis que les patients pr sentant des sympt mes atypiques auront une r ponse moins pr visible. Le reflux doit galement tre objectivement confirm soit par la pr sence d'une sophagite ulc reuse, soit par une tude de pH anormale sur 24 heures. La force de propulsion du corps de l' sophage doit tre valu e par manom trie sophagienne pour d terminer si elle a une puissance suffisante pour propulser un bolus. de nourriture travers une valve nouvellement reconstruite. Les patients pr sentant des contractions p ristaltiques normales peuvent tre envisag s pour une fundoplicature Nissen 360 ou une fundoplicature partielle, en fonction des pr f rences du patient et du chirurgien. En l absence de p ristaltisme, une fundoplicature partielle est probablement la proc dure de choix, mais seulement si l achalasie a t exclue. L anatomie hiatale doit galement tre valu e. Chez les patients pr sentant des hernies hiatales plus petites, l valuation endoscopique fournit g n ralement des informations suffisantes. Cependant, lorsque les patients se pr sentent avec une hernie hiatale tr s volumineuse ou pour une intervention chirurgicale de r vision apr s une pr c dente chirurgie antireflux, la radiologie de contraste fournit de meilleures informations anatomiques. Le concept de raccourcissement anatomique de l' sophage est controvers , avec des opinions divergentes sur la mani re dont Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103801/03/19 6:03 PM 1039 SOPHAGE ET HERNIAIRE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25 Distension Figure 25- 32. Une illustration graphique du raccourcissement de l' sophage inf rieur Le sphincter sophagien qui se produit lorsque le sphincter est repris par le cardia lorsque l'estomac se distend. Ce probl me est courant. Les croyants affirment que le raccourcissement anatomique de l' sophage compromet la capacit du chirurgien effectuer une r paration ad quate sans tension et que cela peut conduire une incidence accrue de rupture ou de d placement thoracique de la r paration. Certains de ceux qui partagent ce point de vue affirment qu'un raccourcissement de l' sophage est pr sent lorsqu'une radiographie de l'hirondelle baryt e identifie une hernie hiatale glissante qui ne se r duira pas en position verticale ou qui mesure plus de 5 cm de longueur l'endoscopie. Lorsqu'une telle identification est effectu e, ces chirurgiens ajoutent g n ralement une gastroplastie la proc dure antireflux. D'autres affirment que le raccourcissement de l' sophage est surdiagnostiqu et rarement observ , et que la morbidit li e l'ajout d'une gastroplastie l'emporte sur les avantages. Ces chirurgiens recommanderaient une proc dure antireflux standard chez tous les patients subissant une chirurgie primaire. Principes de la th rapie chirurgicale. L objectif principal de la chirurgie anti-reflux est de cr er en toute s curit une nouvelle valve anti-reflux la jonction gastro- sophagienne, tout en pr servant la capacit du patient avaler normalement et roter pour soulager la distension gazeuse. Quel que soit le choix de la proc dure, cet objectif peut tre atteint si l'on pr te attention certains principes de base lors de la reconstruction du m canisme antireflux. Premi rement, l'op ration doit cr er un clapet clapet qui emp che la r gurgitation du contenu gazeux dans l' sophage. Cela entra nera une augmentation de la pression de la r gion distale du sphincter sophagien. Suite une fundoplicature Nissen, l'augmentation attendue est jusqu' un niveau deux fois sup rieur la pression gastrique au repos (soit 12 mmHg pour une pression gastrique de 6 mmHg). L'ampleur de l'augmentation de pression est souvent moindre apr s une fundoplicature partielle, bien que pour tous les types de fundoplicature, la longueur de la valvule reconstruite doit tre d'au moins 3 cm. Cela augmente non seulement les caract ristiques du sphincter chez les patients chez qui ils sont r duits avant la chirurgie, mais emp che galement le d ploiement d'un sphincter normal en r ponse une distension gastrique (Fig. 25-32). Les mesures manom triques sophagiennes pr op ratoires et postop ratoires ont montr que la pression du sphincter au repos et la longueur totale du sphincter peuvent tre augment es chirurgicalement par rapport aux valeurs pr op ratoires, et que le changement de la premi re est fonction du degr d'enveloppement gastrique autour de l' sophage ( 25-33). Cependant, le but de toute fundoplication est d |
Chirurgie de Schwartz | e cr er une enveloppe l che et de maintenir la position du fond gastrique proximit de l' sophage intra-abdominal distal, dans un agencement de valve clapet. L'efficacit de cette op ration repose sur la relation troite entre le fond d' il et l' sophage, et non sur l' tanch it de l'enveloppement. Deuxi mement, l'op ration doit placer une longueur ad quate du sphincter sophagien distal dans la pression positive 051015 P mmHg 20240Degr de enveloppeY = 4,63 + 0,023 (x)P < .01BelseyHillN=15NissenN=15N=15360Figure 25-33. La relation entre l'augmentation de la pression du sphincter par rapport la pression pr op ratoire ( P) et le degr d'enveloppement fundique gastrique dans trois proc dures antireflux diff rentes. (Reproduit avec la permission de O'Sullivan GC, DeMeester TR, Joels-son BE, et al : Interaction de la pression du sphincter inf rieur de l' sophage et de la longueur du sphincter dans l'abdomen en tant que d terminants de la comp tence gastro- sophagienne, Am J Surg. 1982 janvier ;143(1):40-47.)environnement de l'abdomen par une m thode qui assure sa r ponse aux changements de pression intra-abdominale. La restauration permanente de 2 cm ou plus de l' sophage abdominal assure la pr servation de la relation entre le fond d' il et l' sophage. Toutes les proc dures antireflux populaires augmentent la longueur du sphincter expos la pression abdominale d'au moins 1 cm en moyenne. Troisi mement, l'op ration doit permettre au car-dia reconstruit de se d tendre lors de la d glutition. Lors d'une d glutition normale, il se produit un rel chement m diation vagale du sphincter distal de l' sophage et du fond gastrique. La relaxation dure environ 10 secondes et est suivie d'un retour rapide la tonicit d'antan. Pour assurer la relaxation du sphincter, trois facteurs sont importants : (a) Seul le fond de l'estomac doit tre utilis pour soutenir le sphincter, car on sait qu'il se d tend de concert avec le sphincter ; (b) l'enveloppe gastrique doit tre correctement plac e autour du sphincter et ne pas incorporer une partie de l'estomac ni tre plac e autour de l'estomac lui-m me, car le corps de l'estomac ne se d tend pas lors de la d glutition ; et (c) l sions des nerfs vagaux lors de la dissection de l' sophage thoracique doit tre vit e car elle pourrait entra ner un chec de relaxation du sphincter. Quatri mement, la fundoplicature ne doit pas augmenter la r sistance du sphincter d tendu un niveau qui d passe la puissance p ristaltique du corps de l' sophage. La r sistance du sphincter d tendu d pend du degr , de la longueur et du diam tre de l'enveloppe gastrique fundique, ainsi que de la variation de la pression intra-abdominale. Un emballage gastrique 360 ne doit pas mesurer plus de 2 cm et tre construit sur une grande bougie (50 60 F). Cela garantira que le sphincter d tendu aura un diam tre ad quat avec une r sistance minimale. Une bougie n'est pas n cessaire lors de la construction d'un enveloppement partiel. Cinqui mement, l'op ration doit garantir que la fundoplicature peut tre plac e dans l'abdomen sans tension excessive et y tre maintenue en rapprochant la crura du diaphragme au-dessus de la r paration. Laisser la fundoplicature dans le thorax convertit une hernie glissante en PEH, avec toutes les complications associ es cette condition. Maintien de la r paration de l'abdomen Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 103901/03/19 18:03 1040SPECIFIC CONSID RATIONSPART IIsous tension pr dispose une incidence accrue de r cidive. La fr quence de ce probl me est controvers e, certains chirurgiens pr conisant l'allongement de l' sophage par gastroplastie et la construction d'une fundoplicature partielle, tandis que d'autres affirment que ce probl me est d sormais rarement rencontr . S lection de la proc dure. Une approche laparoscopique est d sormais utilis e syst matiquement chez tous les patients subissant une chirurgie antireflux primaire. Certains chirurgiens pr conisent l utilisation d une seule proc dure antireflux pour tous les patients, tandis que d autres pr conisent une approche sur mesure. Les partisans de la fundoplicature laparoscopique de Nissen comme proc dure de choix pour une r paration primaire antireflux appliqueraient g n ralement cette proc dure tous les patients pr sentant une motilit sophagienne normale ou presque normale, et ils r serveraient une fundoplication partielle aux individus pr sentant une mauvaise motilit sophagienne. motilit corporelle. D'autres, sur la base des bons r sultats long terme maintenant rapport s suite des proc dures de fundoplicature partielle, pr conisent l'application syst matique d'une proc dure de fundoplicature partielle, vitant ainsi tout souci concernant la construction d'une fundoplicature chez les individus pr sentant une mauvaise motilit sophagienne. L'exp rience et des tudes randomis es ont montr que la fundoplicature de Nissen et diverses proc dures de fundoplicature partielle sont toutes des r parat |
Chirurgie de Schwartz | ions antireflux efficaces et durables qui g n rent d'excellents r sultats chez environ 90 % des patients lors d'un suivi plus long terme. R parations antirefluxFondoplication Nissen. La proc dure antireflux la plus courante est la fundoplicature de Nissen. Dans le pass , cette proc dure tait r alis e par une incision abdominale ouverte ou une incision thoracique, mais avec le d veloppement des approches laparoscopiques, la chirurgie antireflux primaire est d sormais syst matiquement entreprise l'aide du laparoscope. Rudolph Nissen a d crit cette proc dure comme une fun-doplication 360 autour de l' sophage inf rieur sur une distance de 4 5 cm, sans division des vaisseaux sanguins gastriques courts. Bien que cela ait permis un bon contr le du reflux, il a t associ un certain nombre d'effets secondaires qui ont encourag des modifications de la proc dure telle que d crite initialement. Celles-ci incluent l'utilisation uniquement du fond gastrique pour envelopper l' sophage d'une mani re analogue une j junostomie de Witzel, le dimensionnement de la fundoplicature avec une grande bougie (50 60F), la limitation de la longueur de la fundoplicature 1 2 cm, et diviser les vaisseaux gastriques courts. Les l ments essentiels n cessaires la r alisation d'une fundoplicature transabdominale sont communs aux proc dures laparoscopiques et ouvertes et comprennent les suivants :1. Dissection hiatale et pr servation des deux vagins sur toute leur longueur2. Mobilisation sophagienne circonf rentielle3. Fermeture hiatale, g n ralement post rieure l' sophage4. Cr ation d'une fundoplicature courte et souple sur un dilatateur sophagien. De plus, de nombreux chirurgiens divisent galement syst matiquement les vaisseaux sanguins gastriques courts, bien que cette tape ne soit pas universellement appliqu e et que les r sultats de plusieurs essais randomis s n'ont pas r ussi montrer que cette tape donne des r sultats. L'approche laparoscopique de la fundoplicature a d sormais remplac la fundoplicature abdominale ouverte de Nissen comme proc dure de choix. Cinq ports sont g n ralement utilis s (Fig. 25-34) et la dissection commence par une incision de l'omentum gastro-h patique au-dessus et au-dessous de la branche h patique du nerf vague ant rieur, qui est g n ralement pr serv e. La circonf rence du diaphragmatique L R Figure 25-34. Positionnement du patient et placement du trocart pour la chirurgie antireflux lap-aroscopique. Le patient est plac avec la t te sur lev e d'environ 30 en position de lithotomie modifi e. Le chirurgien se tient entre les jambes du patient et la proc dure est compl t e l aide de cinq ports d acc s abdominaux. Le hiatus est diss qu et l sophage est mobilis par une dissection minutieuse des tissus mous ant rieurs et post rieurs l int rieur du hiatus. L' sophage est maintenu en avant et gauche et les piliers hiataux sont rapproch s avec des sutures interrompues non r sorbables, commen ant en arri re et travaillant en avant. Une fundoplicature sans tension doit tre r alis e. Ceci peut g n ralement tre r alis avec ou sans division des vaisseaux sanguins gastriques courts, selon le chirurgien. pr f rence. Si les vaisseaux sont divis s, le tiers sup rieur de la grande courbure est mobilis en diss quant et en divisant s quentiellement ces vaisseaux, en commen ant distalement et en travaillant de mani re proximale. Apr s une mobilisation ut rine compl te, la paroi post rieure du fond d' il est ramen e derri re l' sophage vers la droite, et la paroi ant rieure du fond d' il est amen e en avant de l' sophage. Les l vres fundiques sont manipul es pour permettre au fond d'envelopper l' sophage sans se tordre. Une bougie de 50 60 F est pass e pour dimensionner correctement la fundoplicature, et elle est sutur e l'aide de sutures non r sorbables. Certains chirurgiens utilisent un seul point en U en polypropyl ne 2-0 renforc par des compresses de feutre (Fig. 25-35), et d'autres utilisent 2 4 sutures interrompues.Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 104001/03/19 6:03 PM 1041ESOPHAGUS AND HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25 Post rieur Fundoplicature partielle. Des fundoplicatures partielles ont t d velopp es comme alternative la proc dure de Nissen dans le but de minimiser le risque d'effets secondaires postfundoplicatifs, tels que la dysphagie, l'incapacit d' ructer et les flatulences. L approche la plus courante a t une fundoplicature partielle post rieure ou Toupet. Certains chirurgiens utilisent ce type de proc dure pour tous les patients se pr sentant pour une chirurgie antireflux, tandis que d'autres appliquent une approche sur mesure dans laquelle une fundoplicature partielle est r alis e chez les patients pr sentant une motilit sophagienne alt r e, chez lesquels la force de propulsion de l' sophage est consid r e comme insuffisante. pour surmonter l'obstruction de l' coulement d'une fundoplicature compl te. La fundoplicature partielle post rieure de Tou |
Chirurgie de Schwartz | pet consiste en une fundoplicature gastrique 270 autour des 4 cm distaux de l' sophage (Fig. 25-36). Elle est g n ralement stabilis e en ancrant l'enveloppe en arri re du bord hiatal. Fundoplicature partielle ant rieure. Une approche alternative la fundoplicature partielle consiste construire une fundoplicature partielle ant rieure. Apr s la r paration hiatale post rieure, le fond d' il ant rieur est enroul sur l'avant de l' sophage et sutur au bord hiatal et la paroi sophagienne. Division des vaisseaux gastriques courts Figure 25-35. A. La fundoplicature laparoscopique de Nissen est r alis e avec une technique cinq trocarts. B. L' carteur h patique est fix un bras m canique pour le maintenir en place tout au long de l'op ration. C. Apr s section de l'omentum gastro-h patique au-dessus de la branche h patique du vague (pars flaccida), le chirurgien place une pince atraumatique mouss e sous le ligament phr no- sophagien. D. Une fois la fermeture crurale termin e, une pince atraumatique est plac e de droite gauche derri re la jonction gastro- sophagienne. La pince est retir e, tirant la face post rieure du fond gastrique derri re l' sophage. E. Une fois les positions de suture choisies, le premier point (soie 2-0, 20 cm de long) est introduit dans le trocart de 10 mm, et l'aiguille est pass e d'abord dans le membre gauche du fond d' il, puis dans l' sophage (2,5 cm au-dessus de la jonction gastro- sophagienne), puis par le membre droit du fond d' il. F. Position finale de la fundoplicature.Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 104101/03/19 6:03 PM 1042CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 25-36. Fundoplicature partielle post rieure laparoscopique (Toupet) termin e. La fundoplicature ne couvre pas la surface ant rieure de l' sophage et est stabilis e en suturant le fond d' il sur le c t de l' sophage et en arri re du pilier hiatal droit. Elle n'est jamais n cessaire lors de la construction de ce type de fundoplicature. Diff rents degr s de fundoplicature partielle ant rieure ont t d crits : 90 , 120 , 180 . La fundoplicature partielle ant rieure 180 (Fig. 25-37) permet une fundoplicature plus robuste et permet d'obtenir d'excellents r sultats long terme chez environ 90 % des patients avec un suivi d'au moins 10 ans. Avec cette proc dure, le fond d' il et l' sophage sont sutur s sur le c t droit du bord hiatal pour cr er un clapet la jonction gastro- sophagienne et stabiliser une longueur de 3 4 cm d' sophage intra-abdominal. Collis Gastroplastie. Lorsqu'un sophage raccourci est rencontr , de nombreux chirurgiens choisissent d'ajouter une proc dure d'allongement de l' sophage avant la fundoplicature, afin de r duire la tension sur la jonction gastro- sophagienne, estimant que cela minimisera le risque d' chec d une hernie hiatale postop ratoire. L approche la plus courante est la gastroplastie Collis. Cela implique l'utilisation d'une agrafeuse pour diviser le cardia et la partie sup rieure de l'estomac, parall lement la petite courbure de la figure 25-37. Fun-doplication partielle ant rieure laparoscopique 180 termin e. La fundoplicature recouvre enti rement la surface ant rieure de l' sophage et est stabilis e en suturant le fond d' il au c t droit de l' sophage et au pilier hiatal droit. Contrairement la proc dure de Nissen, le fond d' il n'est pas tir derri re l' sophage, cr ant ainsi un tube gastrique en continuit avec l' sophage, et allongeant efficacement l' sophage de plusieurs centim tres. Des techniques laparoscopiques pour la gastroplastie Collis ont t d crites (Fig. 25-38). Apr s la gastroplastie, une fundoplicature est construite, la suture la plus haute tant plac e sur l' sophage natif lors de la construction d'une fundoplicature de Nissen. Cependant, tous les chirurgiens ne choisissent pas d'entreprendre une proc dure Collis, car il existe une controverse sur l'incidence r elle de l' sophage raccourci et des opinions tr s divergentes sont exprim es sur la mani re dont ce probl me est souvent rencontr . En outre, certains chirurgiens ont remis en question l'opportunit de cr er un tube amotile de la paroi gastrique, capable de s cr ter de l'acide, puis de placer une fundoplicature de Nissen en dessous. Les tudes sur les r sultats long terme apr s une fundoplicature laparoscopique ouverte et laparoscopique documentent la capacit de la fundoplicature laparoscopique soulager les sympt mes typiques de reflux (br lures d'estomac, r gurgitation et dysphagie) dans plus de 25 cas. (Suite )Brunicardi_Ch25_p1009- p1098.indd 104201/03/19 6:03 PM 1043 SOPHAGE ET HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25Figure 25-38. A. Apr s retrait du coussinet adipeux et rel chement de la tension sur le drain de Penrose, la jonction gastro- sophagienne (GES) se r tracte jusqu'au niveau du hiatus. L'extr mit int rieure de la ligne d'agrafes est marqu e 2/5 cm en dessous de l'angle de His. B. Le premier tir horizontal de l'agrafeuse se produit en articulant au maximum l'agra |
Chirurgie de Schwartz | feuse vers la gauche, en visant l'endroit pr c demment marqu adjacent au dilatateur. C. La ligne d'agrafes verticale est cr e par une seule cuisson du GIA plac parall lement et au ras du dilatateur 48F. D. La suture de fundoplicature Nissen la plus haute est plac e sur l' sophage natif et la deuxi me suture se replie au sommet de la ligne d'agrafes. 90 % des patients des intervalles de suivi en moyenne de 2 3 ans et 80 % 90 % des patients 5 ann es ou plus apr s la chirurgie. Cela comprend des revues fond es sur des preuves sur la chirurgie antireflux, des essais prospectifs randomis s comparant la chirurgie antireflux au traitement par IPP et ouverts la fundoplicature laparoscopique et une analyse des tendances nationales am ricaines en mati re d'utilisation et de r sultats. Les tudes de pH postop ratoires indiquent que plus de 90 % des patients normaliseront leurs trac s de pH. Les r sultats de la fundoplicature laparoscopique se comparent favorablement ceux de l re moderne de la fundoplicature ouverte. Ils indiquent galement l' volution moins pr visible des sympt mes de reflux atypiques (toux, asthme, laryngite) apr s chirurgie, tant soulag s chez seulement deux tiers des patients. L'objectif du traitement chirurgical du RGO est de soulager les sympt mes de reflux en r tablissant la barri re gastro- sophagienne. Le d fi est d y parvenir sans provoquer de dysphagie ou d autres effets secondaires ind sirables. La dysphagie, existant avant la chirurgie, s'am liore g n ralement apr s une fun-doplication laparoscopique. La dysphagie temporaire est courante apr s une intervention chirurgicale et dispara t g n ralement dans les 3 mois, mais elle peut prendre jusqu' 12 mois chez certaines personnes, et une dysphagie suffisante pour n cessiter une modification continue du r gime alimentaire persiste chez jusqu' 5 % des personnes apr s une fundoplicature de Nissen. D'autres effets secondaires courants lors de la chirurgie antireflux comprennent l'incapacit d' ructer et de vomir et une augmentation des flatulences. La plupart des patients ne peuvent pas vomir travers une enveloppe intacte, bien que cela soit rarement cliniquement pertinent. La plupart des patients sont incapables d' ructer des gaz gastriques dans les 3 6 premiers mois suivant la fundoplicature, mais 80 90 % retrouvent la capacit d' ructer normalement au-del des 12 premiers mois de suivi. L'hyperflatulence est un probl me courant et visible, probablement li une d glutition accrue d'air pr sente chez la plupart des patients souffrant de reflux, aggrav e par l'incapacit d' ructer chez certains patients. IIEssais contr l s randomis s portant sur les interventions chirurgicales Technique Division des vaisseaux sanguins gastriques courts l origine, la description par Nissen d une fundoplicature totale impliquait une fundoplicature 360 au cours de laquelle les vaisseaux sanguins gastriques courts taient laiss s intacts. Cependant, avec des rapports faisant tat de dysphagie postop ratoire g nante, la division de ces vaisseaux pour obtenir une mobilisation ut rine compl te et ainsi assurer une fundoplicature l che a t encourag e et est devenue une pratique courante. Les preuves en faveur de la division de ces vaisseaux sont bas es sur les r sultats d'une s rie de cas non contr l s de patients subissant une fundoplicature de Nissen avec ou sans division des vaisseaux gastriques courts. Cependant, les r sultats de ces tudes ont t contradictoires, diff rents promoteurs faisant tat de bons r sultats, que ces navires aient t divis s ou non. Pour r soudre ce probl me, six essais randomis s portant sur un total de 438 patients ont t rapport s. Aucun de ces essais n'a d montr de diff rence en ce qui concerne la dysphagie postop ratoire ou le reflux gastro- sophagien r current. Cependant, dans les trois plus grands des six essais, une incidence accrue de sympt mes de flatulences et de ballonnements, ainsi qu'une plus grande difficult d' ructations, ont t observ es chez les patients chez lesquels les vaisseaux gastriques courts taient divis s. Une m ta-analyse r cente d'Engstrom et al, g n r en combinant les donn es brutes d'essais australiens et su dois, a valu une cohorte plus large de 201 patients, avec 12 ans de suivi sur 170, et a galement confirm un contr le quivalent du reflux, mais a constat davantage de ballonnements abdominaux apr s division des vaisseaux gastriques courts. Dans l'ensemble, ces essais ne parviennent pas tayer la conviction selon laquelle la division des vaisseaux gastriques courts am liore les r sultats apr s une fundoplicature de Nissen. Les essais sugg rent en fait que la division des vaisseaux augmente la complexit de la proc dure et conduit de moins bons r sultats en raison de l'augmentation des sympt mes de ballonnements. Nissen vs fundoplicature partielle post rieure Onze essais randomis s ont compar Nissen vs fundoplicature partielle post rieure. Certains proc |
Chirurgie de Schwartz | s ont peu contribu l'ensemble des preuves, comme ils sont soit petits, soit sous-aliment s, et n'ont pas r ussi montrer de diff rences significatives dans les r sultats. Les essais les plus importants, cependant, ont syst matiquement d montr un contr le quivalent du reflux, mais ils montrent galement une incidence r duite d'effets secondaires li s au vent (flatulences, ballonnements et incapacit roter) apr s des proc dures de fundoplicature partielle post rieure, bien que moins de dysphagie apr s une La fundoplicature post rieure n'a t d montr e que dans 2 des 11 essais. Lundell et al. ont rapport les r sultats de la fundoplicature partielle Nissen vs Toupet dans un essai portant sur 137 patients avec un suivi rapport jusqu' 18 ans. Le contr le du reflux et les sympt mes de dysphagie taient similaires, mais les flatulences taient plus fr quentes apr s la fundoplicature de Nissen certains moments de suivi moyen terme, et la chirurgie de r vision tait plus fr quente apr s la fundoplicature de Nissen, principalement pour corriger une hernie paraoesophagienne postop ratoire. Apr s 18 ans de suivi, des taux de r ussite de plus de 80 % ont t rapport s pour les deux proc dures, ainsi qu'aucune diff rence significative dans l'incidence des effets secondaires. Les donn es de cet essai sugg rent que les effets secondaires m caniques suite une fundoplicature Nis-sen s'am liorent progressivement avec un suivi tr s long terme. Strate et al ont rapport un suivi de 2 ans dans un essai portant sur 200 patients. Environ 85 % de chaque groupe taient satisfaits du r sultat clinique, mais la dysphagie tait significativement plus fr quente apr s une fundoplicature de Nissen (19 contre 8 patients). D'autres essais (Gu rin et al 140 patients, Booth et al 127, Khan et al-121, Shaw et al-100) rapportent galement un contr le similaire du reflux au cours des premi res ann es de suivi. Seul Booth et al ont d montr moins de dysphagie apr s une fundoplicature post rieure. L'analyse de sous-groupes dans 3 essais (Booth, Shaw, Zornig) n'a pas r v l de diff rences entre les patients avec et sans une mauvaise motilit sophagienne pr op ratoire. Dans l'ensemble, ces essais sugg rent que certains effets secondaires, principalement li s au vent, sont moins fr quents apr s une fundoplicature partielle post rieure. Cependant, l'hypoth se selon laquelle la dysphagie est moins probl matique apr s une fundoplicature partielle post rieure n'a t tay e que dans 2 essais sur 11. Nissen vs Fundoplicature ant rieure Six essais ont valu Nissen vs variantes de fundoplicature partielle ant rieure. Quatre ont valu Nissen par rapport une fundoplicature partielle ant rieure 180 (Watson et al 107 patients, Baigrie et al 161, Cao et al 100, Raue et al 64). Ces essais ont tous d montr un contr le quivalent du reflux, mais moins de dysphagie et moins d'effets secondaires li s au vent apr s une fundoplicature partielle ant rieure 180 avec un suivi allant jusqu' 5 ans. Seule l' tude de Watson et al a fait tat d'un suivi jusqu' 10 ans, et la fin du suivi de leur essai, il n'y avait aucune diff rence significative entre les deux proc dures, avec un contr le quivalent du reflux, et aucune diff rence pour les effets secondaires dus une diminution progressive de la dysphagie mesure que le suivi s' tendait au-del de 5 ans. Deux essais comparaient une fundoplicature partielle laparoscopique ant rieure 90 une fundoplicature de Nissen (Watson et al 112 patients, Spence et al 79). Dans ces deux essais, les effets secondaires taient moins fr quents apr s une fundoplicature ant rieure 90 , mais cela tait compens par une incidence l g rement plus lev e de reflux r currents jusqu' 5 ans de suivi. La satisfaction l' gard du r sultat global tait similaire pour les deux variantes de fundoplicature. Fundoplicature partielle ant rieure ou post rieure Deux essais randomis s ont compar directement la fundoplicature partielle ant rieure et post rieure. Hagedorn et al. ont randomis 95 patients pour subir une fundoplicature partielle Toupet ou ant rieure 120 , et Khan et al. ont recrut 103 patients pour une fundoplicature partielle ant rieure 180 ou post rieure. Les deux tudes ont d montr un meilleur contr le du reflux, compens par davantage d effets secondaires suite une fundoplicature partielle post rieure. La fundoplicature partielle ant rieure 120 r alis e par Hagedorn et al tait similaire la variante ant rieure 90 d crite ci-dessus. Cependant, les r sultats suite cette proc dure taient bien pires dans cet essai que les r sultats d'autres tudes, avec le temps d'exposition moyen l'acide (pH <4 % 5,6 %) apr s une fundoplicature ant rieure dans leur tude inhabituellement lev par rapport d'autres tudes. . Khan et al. n'ont signal qu'un suivi de 6 mois et des r sultats plus long terme sont attendus avant de tirer des conclusions d finitives. Les r sultats gl |
Chirurgie de Schwartz | obaux des huit essais incluant une variante de fundoplicature ant rieure sugg rent que ce type de fundoplicature permet un contr le satisfaisant du reflux, avec moins de dysphagie et d'autres effets secondaires, ce qui donne un bon r sultat global. Cependant, l incidence r duite des effets secondaires g nants est compens e par un risque plus lev de reflux r current. R sultat de la chirurgie antireflux chez les patients atteints de l sophage de Barrett. Peu d' tudes se sont concentr es sur le soulagement des sympt mes apr s une chirurgie antireflux chez les patients atteints d'EB (Tableau 25-7). Ceux disponibles documentent des r sultats excellents bons chez 72 95 % des patients 5 ans apr s l'intervention chirurgicale. Plusieurs tudes non randomis es ont compar les th rapies m dicales et chirurgicales et font tat de meilleurs r sultats apr s une chirurgie antireflux. Par-rilla et ses coll gues ont rapport le seul essai randomis ayant valu ce probl me. Ils ont recrut 101 patients g s de plus de 18 ans et le suivi m dian tait de 6 ans. Le traitement m dical consistait en 20 mg d'om prazole (IPP) deux fois par jour depuis 1992 chez tous les patients trait s m dicalement, et le traitement chirurgical consistait en un Nissen ouvert. Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 104401/03/19 6:03 PM 1045 SOPHAGE ET HERNIERIE DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25Tableau 25-7R sultat symptomatique du traitement chirurgical de l' sophage de BarrettAUTHORYEARNO. DE PATIENTS % EXCELLENTS BONNE R PONSE SUIVI MOYEN, ANN ESStarnes19848752Williamson199037923DeMeester199035773McDonald199611382.26.5Ortiz19963 290.65fundoplicature. L' volution symptomatique dans les deux groupes tait presque identique, bien que l' sophagite et/ou la st nose persistaient chez 20 % des patients trait s m dicalement, contre seulement 3 7 % des patients apr s une chirurgie antireflux. Environ 15 % des patients ont pr sent une exposition anormale l acide apr s la chirurgie. Bien que les donn es de pH n'aient pas t syst matiquement collect es chez les patients sous traitement par IPP, dans le sous-groupe de 12 patients qui ont b n fici d'une surveillance de 24 heures pendant le traitement, 3 sur 12 (25 %) pr sentaient une exposition lev e et persistante l'acide sophagien, et la plupart (75 %) pr sentaient une exposition lev e et persistante la bilirubine. La croyance commune selon laquelle l' pith lium de Barrett ne peut pas tre invers par une chirurgie antireflux n'est peut- tre pas exacte. Dans le bras t moin d'un essai randomis opposant ablation et surveillance, Bright et ses associ s ont identifi une r gression d'environ 50 % de la longueur de l' sophage de Barrett chez 20 patients du bras t moin d'un essai randomis opposant ablation et surveillance. Les donn es actuelles indiquent que les patients atteints d'EB doivent rester dans un programme de surveillance endoscopique apr s une chirurgie antireflux. Les chantillons de biopsie doivent tre examin s par un pathologiste poss dant une expertise dans le domaine. Si une dysplasie de bas grade est confirm e, les chantillons de biopsie doivent tre r p t s apr s 12 semaines de traitement de suppression acide haute dose. Si une dysplasie de haut grade ou un cancer intramuqueux est vident sur plus d un chantillon de biopsie, le traitement est alors intensifi . Les options de traitement comprennent la r section endoscopique de la muqueuse, l'ablation endoscopique du BE ou la r section sophagienne. La r section sophagienne est conseill e en cas de cancer invasif (stade T1b ou plus profond) ou en cas d'EB segment long multifocal chez les patients plus jeunes et en bonne sant pour lesquels les traitements endoscopiques ne sont probablement pas ad quats. La r section endoscopique de la muqueuse permet d' liminer les tumeurs intramuqueuses plus petites avec des marges pathologiques claires, et elle peut tre utilis e comme une grande biopsie pour obtenir une meilleure stadification pathologique, et m me pour exciser des segments plus courts de BE de mani re fragmentaire. Il a t d montr , lors d'un suivi court terme dans un essai randomis , que l'ablation, g n ralement par radiofr quence, r duisait d'environ 50 % le taux de progression d'une dysplasie de haut grade vers un cancer invasif. Cependant, apr s tout traitement endoscopique, les patients doivent poursuivre une surveillance endoscopique troite car une r cidive peut survenir et le r sultat long terme de ces traitements reste incertain. Il a t d montr que la d tection et le traitement pr coces diminuent le taux de mortalit par cancer de l' sophage chez ces patients. Si la dysplasie est signal e comme tant de grade inf rieur ou ind termin e, alors le changement inflammatoire qui est souvent confondu avec la dysplasie doit tre supprim par un traitement de suppression d'acide. fortes doses pendant 2 3 mois, suivie d'une rebiopsie du segment de Barrett. R op ration pour chec des r parations antireflux. |
Chirurgie de Schwartz | L' chec d'une proc dure antireflux survient lorsque, apr s la r paration, le patient est incapable d'avaler normalement, prouve une g ne abdominale haute pendant et apr s les repas, ou pr sente une r cidive ou une persistance des sympt mes de reflux. L' valuation de ces sympt mes et la s lection des patients n cessitant une intervention chirurgicale suppl mentaire constituent des probl mes difficiles. L' valuation fonctionnelle des patients qui pr sentent de nouveaux sympt mes r currents, persistants ou mergents suite une r paration antireflux primaire est essentielle pour identifier la cause de l' chec. L'analyse des patients n cessitant une r intervention apr s une proc dure anti-reflux ant rieure montre que la mise en place de l'enveloppement autour de l'estomac est la cause d' chec la plus fr quente apr s une proc dure ouverte, tandis que la hernie de la r paration dans la poitrine est la cause d' chec la plus fr quente apr s une proc dure ouverte. une proc dure laparoscopique. Une rupture partielle ou compl te de la fundoplicature et la construction d'une fundoplicature trop serr e ou un r tr cissement excessif du hiatus sophagien se produisent avec des proc dures ouvertes et ferm es. Les patients qui pr sentent une r cidive de br lures d'estomac et de r gurgitations sans dysphagie et qui ont une bonne motilit sophagienne sont les plus susceptibles d' tre r op r s. et on peut s'attendre ce qu'ils obtiennent un excellent r sultat. Lorsque la dysphagie est l origine d un chec, la situation peut tre plus difficile g rer. Si la dysphagie est survenue imm diatement apr s la r paration, elle est g n ralement due un chec technique, le plus souvent une fundoplicature mal plac e autour de la partie sup rieure de l'estomac, ou un r tr cissement excessif du hiatus diaphragmatique sophagien et une r intervention est g n ralement satisfaisante. Lorsque la dysphagie est associ e une mauvaise motilit et de multiples r parations ant rieures, il est peu probable qu'une r vision ult rieure du fundoplicature r ussisse et, chez les patients par ailleurs en bonne sant , il convient d'envisager s rieusement une r section sophagienne. chaque r op ration, l sophage est davantage endommag et les chances de pr server sa fonction diminuent. De plus, l'apport sanguin est r duit et une n crose isch mique de l' sophage peut survenir apr s plusieurs mobilisations ant rieures.HERNIES DIAPHRAGMATIQUES G ANTES (HIATALES)Avec l'av nement de la radiologie clinique, elle est devenue Il est vident qu'une hernie diaphragmatique tait une anomalie relativement courante et n' tait pas toujours accompagn e de sympt mes. Trois types de hernie hiatale sophagienne ont t identifi s : (a) la hernie glissante, type I, caract ris e par une luxation vers le haut du cardia dans le m diastin post rieur (Fig. 25-39A) ; (b) le roll-ing ou PEH, type II, caract ris par une luxation vers le haut du fond gastrique le long d'un cardia normalement positionn (Fig. 25-39B) ; et (c) la hernie combin e glissante-roulante ou mixte, type III, caract ris e par une luxation vers le haut du cardia et du fond gastrique (Fig. 25-39C). Le stade terminal des hernies de type I et II se produit lorsque l'estomac tout entier migre vers la poitrine en tournant de 180 autour de son axe longitudinal, avec le cardia et le pylore comme points fixes. Dans cette situation, l'anomalie est g n ralement appel e estomac intrathoracique (Fig. 25-39D). Dans certaines taxonomies, une hernie hiatale de type IV est d clar e lorsqu'un organe suppl mentaire, g n ralement le c lon, pr sente galement une hernie. Les hernies hiatales de types II IV sont galement appel es hernie para- sophagienne (PEH), car une partie de l'estomac est situ e c t de l' sophage, au-dessus de la jonction gastro- sophagienne. Incidence et tiologie La v ritable incidence d'une hernie hiatale est difficile d terminer en raison de l'absence de sympt mes chez un grand nombre de patients qui pr sentent par la suite une hernie. Lorsque des examens radiographiques sont effectu s en r ponse des sympt mes gastro-intestinaux, Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 104501/03/19 6:03 PM 1046CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IICDBAFigure 25-39. A. Radiographie d'une hernie hiatale de type I (glissante). B. Radiographie d'une hernie de type II (roulante ou para- sophagienne). C. Radiographie d'une hernie de type III (combin glissant-roulant ou mixte). D. Radiogramme d'un estomac intrathoracique. Il s agit du stade terminal d une grosse hernie hiatale quelle que soit sa classification initiale. A noter que l'estomac a tourn de 180 autour de son axe longitudinal, avec le cardia et le pylore comme points fixes. (Reproduit avec la permission de Nyhus LM, Condon RE: Hernia, 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1989.)Brunicardi_Ch25_p1009-p1098.indd 104601/03/19 6:03 PM 1047 SOPHAGE ET HERNIAH DIAPHRAGMATIQUE CHAPITRE 25l'incidence d'un glissement La hernie hiatale est se |
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