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Chirurgie de Schwartz | ise en charge initiales. Quelle que soit la localisation de la dissection, le traitement initial est le m me pour tous les patients pr sentant une dissection aortique aigu suspect e ou confirm e (voir Fig. 22-21). De plus, en raison du risque de rupture avant que le diagnostic ne soit confirm , une prise en charge pharmacologique agressive est instaur e d s qu'il existe une suspicion clinique de dissection, et ce traitement est poursuivi pendant l' valuation diagnostique. Les objectifs du traitement pharmacologique sont de stabiliser la dissection et d' viter la rupture. Les patients sont troitement surveill s dans une unit de soins intensifs. Les cath ters art riels radiaux demeure sont utilis s pour surveiller la pression art rielle et optimiser le titrage des agents antihypertenseurs. La pression art rielle dans un membre malperfus peut sous-repr senter la pression aortique centrale ; par cons quent, la pression art rielle est mesur e dans le bras ayant le meilleur pouls. Les cath ters veineux centraux assurent un acc s IV fiable pour l'administration de m dicaments vasoactifs. Les cath ters de l'art re pulmonaire sont r serv s aux patients pr sentant un dysfonctionnement cardio-pulmonaire s v re. En plus de confirmer le diagnostic de dissection et de d finir son acuit et son tendue, l' valuation initiale vise d terminer si l'une des nombreuses complications potentiellement mortelles est pr sente. Une attention particuli re est accord e aux modifications de l' tat neurologique, des pouls p riph riques et du d bit urinaire. Des tudes de laboratoire en s rie, notamment les concentrations des gaz du sang art riel, la num ration globulaire compl te, les temps de prothrombine et de thromboplastine partielle et les taux s riques d' lectrolytes, de cr atinine, d'azote ur ique du sang et d'enzymes h patiques, sont utiles pour d tecter les organes. isch mie et optimisation de la prise en charge. La strat gie de prise en charge initiale, commun ment d crite comme une th rapie anti-impulsion ou un contr le de la pression art rielle, se concentre sur la r duction du stress de la paroi aortique, de la force d' jection du ventricule gauche, de la chronotropie et du taux de variation de la pression art rielle (dP/dT) . Les r ductions de dP/dT sont obtenues en abaissant la fois la contractilit cardiaque et la pression art rielle. Les m dicaments initialement utilis s pour atteindre ces objectifs comprennent les bloqueurs IV b-adr nergiques, les vasodilatateurs directs, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine. Ces agents sont utilis s pour atteindre une fr quence cardiaque comprise entre 60 et 80 bpm, une pression art rielle systolique entre 100 et 110 mmHg et une pression art rielle moyenne entre 60 et 75 mmHg. Ces objectifs h modynamiques sont maintenus tant que le d bit urinaire reste ad quat et que la fonction neurologique n'est pas alt r e. Il est important d'obtenir un contr le ad quat de la douleur avec des opiac s IV, tels que la morphine et le fentanyl, pour maintenir un contr le acceptable de la pression art rielle. -blocage de conduction auriculo-triculaire ou maladie bronchospastique. Esmolol Figure 22-22. Tomodensitom trie montrant que l'aorte a t s par e en deux canaux - les lumi res vraies (T) et fausses (F) - chez deux patients pr sentant des phases diff rentes de dissection aortique. A. Une dissection aortique aigu de type DeBakey I. La membrane dissection appara t ondul e (fl ches) au d but de la dissection. Ici, on peut voir que la v ritable lumi re de l aorte proximale est consid rablement comprim e. Cela peut entra ner une mauvaise perfusion cardiaque. B. Une dissection aortique DeBakey chronique de type III. En phase chronique, la membrane appara t plus droite et moins mobile (fl che) car stabilis e dans le temps. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.) Brunicardi_Ch22_p0853- p0896.indd 88101/03/19 5:42 PM 882 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II peut tre utile chez les patients atteints d'une maladie bronchospastique car il s'agit d'un agent cardios lectif action ultra-rapide avec une courte dur e d'action. demi-vie. Le lab talol, qui provoque la fois un blocage non s lectif et un blocage 1 post-synaptique, r duit la r sistance vasculaire syst mique sans alt rer le d bit cardiaque. Les doses de b ta-antagonistes sont titr es pour atteindre une fr quence cardiaque de 60 80 bpm. Chez les patients qui ne peuvent pas recevoir d'antagonistes b ta, les inhibiteurs calciques tels que le diltiazem constituent une alternative efficace. Le nitroprussiate, un vasodilatateur direct, peut tre administr une fois que le blocage b est ad quat. Cependant, lorsqu'il est utilis seul, le nitroprussiate peut provoquer une augmentation r flexe de la fr quence cardiaque et de la contractilit , une l vation du dP/dT et une progression de la dissection aortique. L' nalapril et d'autres inhibiteurs de l'enzyme de conversion d |
Chirurgie de Schwartz | e l'angiotensine sont utiles chez les patients atteints de malperfusion r nale. Ces m dicaments inhibent la lib ration de r nine, ce qui peut am liorer le flux sanguin r nal. Traitement de la dissection de l'aorte ascendante Dissection aigu En raison du risque de rupture aortique, la dissection aortique ascendante aigu est g n ralement consid r e comme une indication absolue de r paration chirurgicale d'urgence. Cependant, des groupes de patients sp cifiques peuvent b n ficier d'une prise en charge non chirurgicale ou d'une op ration retard e.183 Une r paration retard e peut tre envisag e pour les patients qui (a) pr sentent un accident vasculaire c r bral aigu s v re ou une isch mie m sent rique, (b) sont g s et pr sentent une comorbidit importante. , (c) sont dans un tat stable et peuvent b n ficier d'un transfert vers des centres sp cialis s, ou (d) ont subi une op ration cardiaque dans un pass lointain. Concernant ce dernier groupe, il est important que l op ration pr c dente ne soit pas trop r cente ; les dissections qui surviennent au cours des 3 premi res semaines apr s une chirurgie cardiaque pr sentent un risque lev de rupture et de tamponnade, et de telles dissections justifient une op ration pr coce.184 En l'absence des circonstances susmentionn es, la plupart des patients pr sentant une dissection aortique ascendante aigu subissent un remplacement de greffon mergent du aorte ascendante. La r paration op ratoire est similaire celle de l'an vrisme de la crosse de l'aorte transverse (d crite pr c demment) car l'arr t circulatoire hypothermique est couramment utilis quelle que soit l' tendue de la r paration. Imm diatement avant le d but de l'op ration, une ETO perop ratoire est g n ralement r alis e pour valuer davantage la fonction myocardique et valvulaire de base et, si n cessaire, pour confirmer le diagnostic. L'op ration est r alis e par une sternotomie m diane avec circulation extracorporelle et arr t circulatoire hypothermique (Fig. 22-23). En pr paration l arr t circulatoire, des canules sont plac es dans l art re axillaire droite (pour assurer l afflux art riel) et dans l oreillette droite (pour assurer le drainage veineux).94 L art re innomm e est parfois utilis e pour l afflux art riel si elle n est pas diss qu e. 185 Apr s avoir atteint un niveau de refroidissement appropri (environ 24 C), le pontage cardio-pulmonaire est arr t et l'aorte ascendante est ouvert. L'art re innomin e est ensuite obstru e avec une pince ou un collet, et le flux de la canule de l'art re axillaire est utilis pour fournir l'ACP.186 Actuellement, par d faut, nous utilisons l'ACP bilat rale avec un cath ter de perfusion s par dans l'art re carotide commune gauche pour assurer la perfusion de le c t gauche du cerveau. Cette strat gie consistant r aliser l'anastomose distale pendant une br ve p riode d'arr t circulatoire, souvent appel e anastomose distale ouverte, vite le besoin de placer un clamp sur l'aorte fragile, vitant ainsi d'autres dommages aortiques. En outre, cela permet au chirurgien d inspecter soigneusement la crosse aortique la recherche de d chirures de l intima. Traditionnellement, l'arcade enti re n'est remplac e que si une d chirure primaire de l'intima est localis e dans l'arcade ou si l'arcade est an vrismale ; le plus souvent, la r paration se limite au remplacement de la totalit de l'aorte ascendante ou une r paration de l'h miarche en biseau.187 Il a t d montr qu'une r paration conservatrice augmente les chances de survie pr coce.188 La coiffe aortique distale est pr par e en clouant le parois int rieures et ext rieures ensemble et occasionnellement en utilisant une petite quantit d'adh sif chirurgical pour oblit rer la fausse lumi re et renforcer les tissus. Un greffon en tube de polyester est sutur la coiffe aortique distale. L'anastomose entre le greffon et l'aorte est con ue de mani re ce que le flux sanguin soit dirig vers la v ritable lumi re ; cela att nue souvent les probl mes de malperfusion distale pr sents en pr op ratoire. Une fois l'anastomose distale termin e et correctement renforc e, le greffon est d sa r et clamp , la circulation extracorporelle compl te est reprise, le r chauffement est initi et la partie proximale de la r paration est d marr e. En l absence de pathologies n cessitant g n ralement un remplacement de racine aortique (c.- -d. ectasie annuloaortique ou troubles h r ditaires, en particulier les syndromes de Marfan et de Loeys-Dietz), la r gurgitation valvulaire aortique peut tre corrig e en remettant en suspension les commissures sur la paroi aortique externe.189 La coiffe aortique proximale est pr par avec des points de suture et occasionnellement une petite quantit d'adh sif chirurgical avant que l'anastomose aortique proximale ne soit r alis e. r alis e. Chez la majorit des patients qui subissent une r paration chirurgicale d'une dissection ascendante aigu , la dissection persiste en aval du site de la r |
Chirurgie de Schwartz | paration op ratoire ; l'aorte r siduellement diss qu e, qui comprend g n ralement au moins une partie de la crosse aortique transversale ainsi qu'une grande partie de l'aorte distale, est susceptible de se dilater au fil du temps. Une dilatation importante de l'arc ou de l'aorte distale se d veloppe chez 25 40 % des survivants190,191 et n cessite souvent une r paration aortique plus pouss e. De plus, la survie long terme apr s une dissection aortique proximale aigu est g n ralement faible, et la rupture de l'aorte distale dilat e est une cause fr quente de d c s tardif chez ces patients.188,190-192Les d fis auxquels les survivants d'une dissection aortique proximale aigu sont g n ralement confront s au fil du temps. ont conduit au d veloppement de strat gies alternatives de dissection aigu telles que le remplacement total de l'arcade193 et des strat gies d'arcade hybrides pour tendre la r paration de l'aorte proximale jusqu' l'aorte distale. L objectif des approches hybrides d arcade en dissection aigu est de thromboser la fausse lumi re r siduelle en la comprimant avec la force radiale exerc e par un stent-greffe plac dans la vraie lumi re, facilitant ainsi le remodelage et emp chant la formation tardive d an vrisme.194,195 Cependant, lors de telles r parations, la fausse lumi re comprim e peut continuer tre perfus e de mani re r trograde. En Europe, au Japon et ailleurs, les proth ses hybrides monobloc sont maintenant disponibles qui int grent un greffon en polyester pour la r paration proximale et un composant de stent-greffe pour l'aorte descendante. Le dispositif permet une r paration en une seule tape en trompe d' l phant gel e de l'aorte ascendante, de l'ensemble de la crosse aortique et de l'aorte thoracique descendante proximale.196 Aux tats-Unis, de tels dispositifs ne sont pas actuellement disponibles, cette r paration est donc g n ralement effectu e en d ployant de mani re concomitante un une endoproth se-greffe disponible dans le commerce de mani re ant rograde apr s avoir enti rement remplac l'aorte ascendante et la crosse aortique. Dans certaines variantes de cette approche non conforme, l'endoproth se est directement sutur e la face distale de la r paration ouverte proximale, tandis que dans d'autres, il peut y avoir un espace de tissu natif entre la r paration ouverte et endovasculaire. Bien que cette technique semble tre largement utilis e en dehors des tats-Unis, et avec un succ s pr coce et moyen terme,194,197-199, seuls quelques rapports am ricains d crivent son utilisation.200-203 Des rapports mergents d crivent un risque accru d'isch mie m dullaire, un risque cela n est g n ralement pas associ la r paration de l arcade ouverte. Ceci est probablement d la couverture tendue des vaisseaux intercostaux par l'endoproth se. Les incertitudes li es la proc dure de la trompe d' l phant congel e doivent tre r solues avant qu'elle ne devienne une norme. Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 88201/03/19 5:42 PM 883AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-23. Illustration de la r paration aortique proximale pour dissection aortique ascendante aigu . A. Cette r paration n cessite une sternotomie m diane et un pontage cardio-pulmonaire. L'aorte ascendante est ouverte lors d'un arr t circulatoire hypothermique, tandis que la perfusion c r brale ant rograde est d livr e via une greffe d'art re axillaire (illustr ) ou via une greffe d'art re innomin e, condition que l'art re innomm e ne soit pas diss qu e (voir Fig. 22-10). B. La membrane de dissection est retir e pour exposer la v ritable lumi re. C. Une anastomose distale ouverte vite les blessures par clampage du tissu friable de l'arcade et permet l'inspection de la lumi re de l'arcade. Un cath ter de perfusion ballonnet dans l'art re carotide commune gauche assure une perfusion c r brale ant rograde bilat rale. Si l'origine de la dissection (c'est- -dire d chirure ou rupture de l'intima) n'implique pas largement la grande courbure de la crosse aortique, et s'il n'y a aucune preuve d'un an vrisme pr existant de la crosse, une r paration h miarque biseaut e est r alis e, pr servant la majeure partie de la crosse aortique. la plus grande courbure de l'arc. L'aorte est sectionn e, en commen ant par la grande courbure imm diatement proximale l'origine du art re innomin e et s' tendant distalement vers la petite courbure jusqu'au niveau de l'art re sous-clavi re gauche. Par cons quent, la majeure partie de la crosse de l'aorte transverse, l'exception du segment dorsal contenant les art res brachioc phaliques, est supprim e. Un polyester scell de taille appropri e (avec du collag ne ou de la g latine) la greffe tubulaire est s lectionn e et l'anastomose distale biseaut e est r alis e avec une suture monofilament continue 3-0 ou 4-0 ; l'espace potentiel entre la vraie et la fausse lumi re peut tre oblit r avec une petite quantit d'adh sif chirurgical ou en utilisant une bande de f |
Chirurgie de Schwartz | eutre en t flon. Pour am liorer l'h mostase, l'anastomose distale peut tre renforc e en pla ant des sutures de matelas interrompues avec des compresses en feutre. D. Apr s la reprise du pontage cardio-pulmonaire et l'application d'un clamp crois sur le greffon de remplacement de l'h miarche, la valvule aortique est valu e. Les commissures perturb es sont remises en suspension avec des sutures en matelas pour restaurer la comp tence valvulaire. E. L'aorte est g n ralement sectionn e au niveau de la jonction sinotubulaire, et une tr s petite quantit d'adh sif chirurgical peut tre appliqu e entre la vraie et la fausse lumi re, ou plus commun ment, la fausse lumi re dans le moignon aortique proximal est oblit r e en ins rant un demi-cercle de feutre. dans la fausse lumi re du sinus non coronaire. Les bords coup s sont r unis l'aide de sutures en polypropyl ne 6-0. F. L'anastomose proximale est r alis e au niveau de la jonction sinotubulaire en int grant le bord distal des commissures. G. Chez les patients pr sentant une dissection aortique distale r siduelle (comme dans la dissection aortique DeBakey de type I), la r paration de l'h miarche peut tre tendue avec la pose d'un stent ant rograde dans l'aorte thoracique descendante. (Utilis avec la permission du Baylor College of Medicine.)ACFGDEBBrunicardi_Ch22_p0853- p0896.indd 88301/03/19 5:42 PM 884CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIrecommandation pour ce sous-ensemble de patients.204 Une autre alternative utilise des greffons s par s : un greffon en polyester standard pour remplacer le aorte ascendante et h miarche proximal et un stent-greffe pos de mani re ant rograde dans l'aorte thoracique descendante (Fig. 22-23G). Bien que cette proc dure diff re d'une r paration formelle en trompe d' l phant gel e dans la mesure o elle ne remplace pas l'arcade enti re, elle vise atteindre le m me objectif : favoriser le remodelage du segment aortique descendant diss qu . Dissection chronique Parfois, les patients pr sentant une aortique ascendante dissection des tics pr sents pour r paration en phase chronique. bien des gards, l op ration est similaire celle d une r paration par dissection aigu . Une diff rence notable est que le tissu est plus r sistant lors d une dissection chronique que lors d une dissection aigu , ce qui rend la suture plus s re. De plus, la fausse lumi re n'est pas oblit r e au niveau de l'anastomose distale ; au lieu de cela, la membrane de dissection est fenestr e dans l'arcade pour assurer la perfusion des deux lumi res et pour pr venir les complications postop ratoires de malperfusion. Contrairement aux op rations de dissection aigu , les op rations de dissection chronique sont souvent des r parations agressives qui s' tendent jusqu' l'arcade et la racine car les tissus sont beaucoup moins fragiles. Les taux de morbidit et de mortalit sont sup rieurs ceux du traitement chirurgical ouvert traditionnel.174 Les causes de d c s les plus fr quentes au cours d'un traitement non op ratoire sont la rupture aortique et la malformation d'un organe cible. Par cons quent, les patients sont continuellement r valu s pour d tecter de nouvelles complications. Des tomodensitogrammes en s rie sont g n ralement obtenus lors de l'hospitalisation de r f rence - g n ralement au jour 2 ou 3 et au jour 8 ou 9 du traitement - et compar s l'examen initial pour exclure une expansion aortique significative. Une fois l' tat du patient stabilis , un examen pharmacologique la prise en charge passe progressivement des m dicaments IV aux m dicaments oraux. Le traitement oral, comprenant g n ralement un antagoniste b ta, est instaur lorsque la pression systolique se situe constamment entre 100 et 110 mmHg et que les syst mes neurologique, r nal et cardiovasculaire sont stables. De nombreux patients peuvent sortir de l'h pital une fois que leur tension art rielle est bien contr l e avec des agents oraux et apr s que des tomodensitogrammes en s rie ont confirm l'absence d'expansion aortique. Un traitement pharmacologique long terme est important pour les patients pr sentant une dissection aortique chronique. Les b-bloquants restent les m dicaments de choix.205 Dans une tude de suivi de 20 ans, DeBakey et ses coll gues206 ont d couvert qu'un contr le inad quat de la pression art rielle tait associ la formation tardive d'an vrismes. Des an vrismes se sont d velopp s chez seulement 17 % des patients avec un bon contr le de la pression art rielle, contre 45 % des patients avec un mauvais contr le. Un suivi d'imagerie agressif est recommand pour tous les patients pr sentant une dissection aortique chronique.207 Tant la tomodensitom trie avec contraste que la Les examens ARM fournissent une excellente imagerie aortique et facilitent les comparaisons en s rie pour d tecter l'expansion aortique progressive. Le premier scan de surveillance est obtenu environ 6 semaines apr s le d but de la dissection. Des examens ult rieurs sont obtenus 3 |
Chirurgie de Schwartz | 6 mois puis 1 an apr s le d but. Si l aorte semble stable, une imagerie est ensuite obtenue chaque ann e. Les examens sont obtenus plus fr quemment chez les patients haut risque, tels que ceux atteints du syndrome de Marfan ou de Loeys-Dietz, et chez ceux chez qui une expansion aortique significative est d tect e. Pour les patients ayant subi une r paration par greffon d'une dissection aortique descendante, des tomodensitogrammes ou ARM annuels sont galement obtenus pour d tecter les faux an vrismes. formation ou dilatation de segments non r par s de l'aorte. La d tection pr coce des changements inqui tants permet une intervention opportune et lective avant l'apparition d'une rupture ou d'autres complications ; la rupture de l'aorte distale est relativement fr quente chez les patients pr sentant une dissection aortique chronique et entra ne souvent la mort.192Indications de la chirurgie ouverte Dans la phase aigu de la dissection de l'aorte descendante, la chirurgie ouverte est traditionnellement r serv e aux patients pr sentant des complications.208 Compli- Les dissections aortiques distales aigu s sont celles pr sentant une rupture aortique, une augmentation du volume de liquide p riaortique ou pleural, une expansion rapide du diam tre aortique, une hypertension non contr l e et une douleur persistante malgr un traitement m dical ad quat. et une mauvaise perfusion. D'une mani re g n rale, les op rations ouvertes d'urgence taient initialement destin es pr venir ou r parer la rupture et soulager les manifestations isch miques potentiellement mortelles. Cependant, l op ration ouverte est associ e une morbidit lev e dans de tels cas ; maintenant que la technologie de stent-greffe est disponible, une intervention chirurgicale endovasculaire est recommand e pour les patients pr sentant une dissection aortique distale aigu compliqu e. La dissection aigu superpos e un an vrisme pr existant est consid r e comme une affection potentiellement mortelle et constitue donc une autre indication d'op ration. Enfin, les patients qui ont des ant c dents de non-observance du traitement m dical peuvent finalement b n ficier davantage d'une intervention chirurgicale s'ils sont par ailleurs des candidats op ratoires raisonnables. Dans la phase chronique, les indications d'une intervention chirurgicale ouverte pour dissection aortique sont similaires celles pour une dissection thoracique d g n rative. an vrisme de l'aorte, bien qu'un seuil de r paration l g rement inf rieur soit d sormais recommand . Les lignes directrices pour les maladies de l'aorte thoracique44 recommandent une intervention chirurgicale lective chez les patients par ailleurs en bonne sant lorsque le segment affect a atteint un diam tre de 5,5 cm, en particulier chez les patients pr sentant des troubles h r ditaires. Une hypertrophie aortique rapide et d'autres facteurs qui augmentent le risque de rupture aortique peuvent galement tre pris en compte. Traitement endovasculaire Syndrome de malperfusion Le traitement endovasculaire est couramment utilis chez les patients pr sentant une dissection aortique descendante compliqu e d'une malperfusion visc rale.209 Le syndrome de malperfusion abdominale est souvent mortel ; Une identification rapide de l'isch mie visc rale et un traitement acc l r pour restaurer la perfusion h patique, gastro-intestinale et r nale sont imp ratifs pour un r sultat positif. Comme d crit dans une section ult rieure, plusieurs techniques chirurgicales ouvertes peuvent tre utilis es pour r tablir le flux sanguin vers les organes compromis. Cependant, dans les cas aigus, la chirurgie ouverte est associ e de mauvais r sultats. Par cons quent, l intervention endovasculaire est l approche initiale privil gi e dans de tels cas. Dans une technique endovasculaire connue sous le nom de fenestration endovasculaire, un ballonnet est utilis pour cr er une d chirure dans le lambeau de dissection, ce qui permet au sang de circuler la fois dans la vraie et la fausse lumi re. Bien que la fenestration endovasculaire ait t couramment utilis e dans le pass , son utilisation a diminu ces derni res ann es mesure que les techniques de pose directe de stents aortiques et de vaisseaux ramifi s ont volu et gagn en popularit . La pose d'un stent-greffe dans la v ritable lumi re de l'aorte peut r soudre une malperfusion dynamique . Parfois, un petit stent doit tre plac directement dans la lumi re d'une art re visc rale ou r nale car la dissection s'est propag e dans la branche, entra nant une malperfusion statique l'origine.209 La malperfusion ilio-f morale provoquant une isch mie de la jambe mena ant un membre peut galement tre trait e par une approche endovasculaire. La malperfusion des membres dispara t g n ralement apr s la r paration endovasculaire d une dissection aigu de l aorte thoracique descendante. Si la malperfusion ne r sout pas, un pontage art riel f moral-f moral constitue une option efficace |
Chirurgie de Schwartz | .Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 88401/03/19 5:42 PM 885AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Dissection aigu Bien que la chirurgie soit traditionnellement recommand e pour patients pr sentant une aorte descendante aigu compliqu e dissection, de nombreux centres ont opt pour l'utilisation d'endoproth ses endovasculaires comme approche privil gi e dans ces cas en raison de la morbidit lev e associ e l'op ration ouverte. Les preuves sugg rent que la r paration endovasculaire mergente chez les patients pr sentant un v ritable collapsus de la lumi re et des complications telles qu'une rupture ou une malperfusion dynamique peut sauver la vie de ces patients difficiles traiter. Cependant, ces patients restent expos s un risque de complications suppl mentaires ou de r intervention future. Bien que la r paration endovasculaire chez les patients pr sentant des troubles aortiques h r ditaires ne soit g n ralement pas recommand e, cette technique peut tre utilis e comme pont vers une r paration ult rieure et d finitive dans de telles circonstances mettant la vie en danger.66 Il existe une controverse concernant l'utilisation d'endoproth ses endovasculaires pour traiter une dissection descendante aigu non compliqu e ; certaines donn es encourageantes ont t publi es au cours des deux derni res ann es.210 Le but de cette strat gie th rapeutique est d'utiliser l'endoproth se-greffe pour recouvrir la d chirure intimale, sceller le site d'entr e de la dissection et ventuellement provoquer une thrombose de la fausse lumi re. pour aider au remodelage aortique et r duire l expansion aortique tardive. Ces proc dures se d roulent dans une salle d op ration hybride. Une fois la v ritable lumi re accessible par les art res f morales, un aorogramme est r alis et la d chirure intimale est identifi e. Notez que le diam tre de la vraie lumi re est mesur sur le scanner pr op ratoire avec contraste am lior . L'utilisation de l'IVUS est encourag e pour faciliter l'acc s la v ritable lumi re et v rifier la navigation. du fil l int rieur de la vraie lumi re et confirmer les mesures. Pour ces cas, un stent-greffe est s lectionn avec un diam tre ne d passant pas 10 % celui de la v ritable lumi re. Contrairement aux stents d ploy s pour traiter la plupart des an vrismes de l'aorte thoracique descendante, les stents d ploy s pour traiter les dissections de l'aorte thoracique descendante ne doivent pas tre gonfl s, car le ballonnement peut provoquer une nouvelle d chirure de l'intima, une dissection r trograde dans l'aorte ascendante, voire une rupture aortique. La longueur id ale de l aorte thoracique descendante qui devrait tre couverte chez les patients pr sentant une dissection descendante distale aigu reste incertaine. Une surveillance troite par imagerie en s rie est n cessaire apr s une r paration endovasculaire, car la fausse lumi re reste expos e un risque de perfusion r trograde ou de pressurisation. Dissection chronique Le traitement endovasculaire de la dissection chronique de l'aorte descendante est tay par les donn es sur 5 ans de l'essai INSTEAD-XL, qui ont montr que la r paration endovasculaire combin e un traitement m dical optimal tait associ e une progression plus lente de la maladie et une survie sp cifique de l'aorte plus lev e qu'un traitement m dical optimal seul.211 Il est important de noter que les patients de l'essai avaient dissections au d but de la phase chronique, la plupart dans les 10 12 semaines suivant le d but et toutes dans l'ann e suivant le d but. La r paration endovasculaire d'une dissection chronique est particuli rement difficile car la rigidit relative de la membrane de dissection, qui augmente avec le temps pendant la phase chronique, et la pr sence de plusieurs sites de r essai rendent difficile l'exclusion de la fausse lumi re. Patients atteints d'ulc re aortique p n trant atteints de PAU semblent tre de bons candidats pour une intervention endovasculaire. Il a t d montr que recouvrir l'ulc ration focale avec une endoproth se est un traitement efficace.212 Dans une tude r cente de Patel et ses coll gues213, la r paration endovasculaire de l'UPA tait associ e de meilleurs r sultats pr coces que la r paration ouverte. Cependant, lorsque la PAU tait associ e un h matome adjacent dans la paroi aortique, les taux de r intervention ult rieure taient augment s. R paration ouverte Dissection aigu Chez les patients pr sentant une dissection aortique aigu , la r paration chirurgicale ouverte de l'aorte thoracique descendante ou thoraco-abdominale a t traditionnellement associ e un risque lev de r intervention. morbidit et mortalit .174 Par cons quent, la chirurgie n tait g n ralement pratiqu e que pour pr venir une rupture mortelle ou pour restaurer la perfusion des vaisseaux ramifi s chez les patients pr sentant une dissection compliqu e.208 Avec l volution de En technologie endovasculaire, la r paration ouverte est tomb e en |
Chirurgie de Schwartz | disgr ce ces derni res ann es. Syndrome de malperfusion Chez les patients souffrant de malperfusion, lorsqu'une approche endovasculaire n'est pas disponible ou choue, une chirurgie ouverte est n cessaire. L'isch mie des membres inf rieurs peut tre facilement trait e avec des techniques chirurgicales de revascularisation extra-anatomique, telles que le pontage f moral f moral. Chez les patients pr sentant une isch mie des organes abdominaux, le flux vers le lit compromis doit tre r tabli rapidement. Bien qu'elles soient consid r es comme des traitements de deuxi me intention, plusieurs techniques sont disponibles, notamment le remplacement du greffon de l'aorte (avec flux redirig vers la v ritable lumi re), la fenestration aortique ouverte et le pontage art riel visc ral ou r nal. Dissection chronique Un remplacement plus agressif est g n ralement effectu lors de r parations aortiques lectives chez des patients pr sentant une dissection chronique. bien des gards, l'approche op ratoire utilis e chez ces patients est identique celle utilis e pour les an vrismes de l'aorte thoracique descendante et thoraco-abdominale, comme d crit dans la premi re moiti de ce chapitre (Fig. 22-24). Une diff rence cl est la n cessit d exciser autant de membrane de dissection que possible pour identifier clairement les vraies et fausses lumi res et pour localiser tous les vaisseaux ramifi s importants. Lorsque la dissection s' tend aux art res visc rales ou r nales, la membrane peut tre fenestr e ou la fausse lumi re peut tre oblit r e avec des sutures ou des stents intraluminaux. L'expansion asym trique de la fausse lumi re peut cr er une large s paration des art res r nales. Ce probl me est r solu en rattachant l'art re r nale gauche mobilis e une ouverture s par e du greffon ou en r alisant un pontage de l'art re r nale gauche avec un greffon lat ral. Des coins de membrane de dissection sont galement excis s de l'aorte adjacents aux anastomoses proximales et distales, ce qui permet au sang de circuler travers les lumi res vraies et fausses. Lorsque la pose du clamp proximal n'est pas techniquement r alisable, un arr t circulatoire hypothermique peut tre utilis pour faciliter la partie proximale de la r paration. R SULTATS Les am liorations en mati re d'anesth sie, de techniques chirurgicales et de soins p riop ratoires ont conduit des am liorations substantielles des r sultats apr s la r paration d'un an vrisme de l'aorte thoracique. R alis es dans des centres sp cialis s, ces op rations sont associ es d excellents taux de survie et des taux de morbidit acceptables. L'interpr tation des donn es sur les r sultats est compliqu e par des variables sp cifiques au site, telles que le nombre d'ann es d clar es et le fait que les donn es proviennent de centres cabinet unique ou de registres regroup s, multicentriques ou nationaux, et par des variables sp cifiques aux patients, telles que comme le type d'inscription, l'urgence et l' tendue de la r paration, les proc dures concomitantes effectu es et la pr sence de facteurs de risque pr existants tels qu'un ge avanc , une r paration cardiovasculaire ant rieure, une maladie de tout syst me ou organe ou des conditions h r ditaires.R paration de An vrismes de l'aorte proximaleLes risques associ s la r paration ouverte de l'aorte proximale varient selon l' tendue de la r paration et sont plus importants pour les r parations impliquant un remplacement total de la crosse.71,214 Toutes les vari t s de racine aortique le remplacement a montr des taux de mortalit pr coce acceptables et peu de complications. Deux groupes ayant 20 et 27 ans d'exp rience dans le remplacement de greffes valvulaires composites ont signal des taux de mortalit pr coce de 5,6 % et 1,9 %, respectivement ; les r parations les plus r centes ont donn de meilleurs r sultats.215,216 Taux de mortalit pr coce chez le porc sans stentless Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 88501/03/19 5:42 PM 886CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 22-24. Illustration de la r paration aortique distale d une dissection chronique. A. Incision thoraco-abdominale. B. An vrisme de l'aorte thoraco-abdominale de degr II r sultant d'une dissection aortique chronique. Le patient a d j subi un remplacement par greffe valvulaire composite de la racine aortique et de l'aorte ascendante. Une fois le pontage cardiaque gauche initi , la partie proximale de l'an vrisme est isol e en pla ant des clamps sur l'art re sous-clavi re gauche, entre les art res carotide commune gauche et sous-clavi re gauche, et travers l'aorte thoracique descendante moyenne. C. Le segment isol de l'aorte est ouvert l'aide d'un bistouri lectrique. D. La membrane de dissection est excis e et les art res intercostales h morragiques sont sutur es. L'aorte est pr par e pour l'anastomose proximale en la sectionnant de mani re distale par rapport la pince proximale et en s parant cette partie de l' sophage (non repr sent ). E. L'anastomo |
Chirurgie de Schwartz | se proximale entre l'aorte et un greffon en polyester de taille appropri e est compl t e par une suture continue en polypropyl ne. F. Apr s l'arr t du pontage cardiaque gauche et le retrait de la canule aortique distale, le clamp proximal est repositionn sur le greffon, les deux autres clamps sont retir s et le reste de l'an vrisme est ouvert. G. Le reste de la membrane diss quante est excis et les ouvertures des art res coeliaque, m sent rique sup rieure et r nale sont identifi es. H. Une perfusion visc rale s lective avec du sang oxyg n provenant du circuit de d rivation est administr e par des cath ters de perfusion ballon plac s dans les ostiums art riels coeliaques et m sent riques sup rieurs. Le cristallo de froid est d livr aux art res r nales. Les art res intercostales critiques sont rattach es une ouverture d coup e dans le greffon. I. Pour minimiser l'isch mie m dullaire, la pince proximale est repositionn e en aval du site de r attachement intercostal. Une deuxi me ouverture ovale est form e dans le greffon c t des vaisseaux visc raux. La perfusion s lective des art res visc rales se poursuit lors de leur rattachement au greffon. Une anastomose s par e est souvent n cessaire pour rattacher l'art re r nale gauche. J. Une fois les cath ters de perfusion ballonnet retir s et l'anastomose visc rale termin e, la pince est nouveau d plac e distalement, r tablissant le flux sanguin vers les art res coeliaques, r nales et m sent riques sup rieures. L'anastomose finale est r alis e entre le greffon et l'aorte distale. (Reproduit avec la permission de Creager MA, Dzau VS, Loscalzo J : Vascular Medicine, 7th ed. Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders ; 2006.)Circuit de pontage cardiaque gaucheSyst me de perfusion r nale froideFalselumenABCDEtLes remplacements de racines tissulaires sont galement faibles, allant de 3,6 % 6,0 %.217- 221 Taux de mortalit pr coce pour les approches contemporaines d pargne valvulaire de la racine aortique les remplacements sont assez faibles (1 % 2 %) dans les centres exp riment s.77,78,80,222,223 Les taux de survie tardive apr s des proc dures radiculaires pargnant les valvules varient de 97 % 99 % 5 ans80,222,223 et approchent les 94 % 10 ans.80R parations l'incorporation de l'aorte ascendante et de la crosse aortique donne des r sultats acceptables ; le risque augmente avec des facteurs sp cifiques au patient tels qu'une ath roscl rose s v re224 ou lorsque de plus grandes sections de la crosse aortique sont incorpor es dans la r paration.225,226 Une strat gie chirurgicale r vis e, telle que le recours un arr t circulatoire hypothermique, est souvent n cessaire pour viter de clamper des sections ath roscl reuses dans la r gion. aorte en porcelaine . Dans la s rie de Zingone et ses coll gues224 portant sur 64 patients ayant subi un remplacement de l aorte ascendante ath roscl reuse, un arr t circulatoire hypothermique a t utilis chez 61 patients (95 %). M me si ces patients pr sentaient une comorbidit importante et que 83 % d entre eux avaient subi des r parations cardiaques concomitantes, des taux acceptables de mortalit pr coce (11 %) et d accident vasculaire c r bral (6 %) ont t obtenus. Autre Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 88601/03/19 5:42 PM 887AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE 22Figure 22-24. Des tudes (suite) indiquent que le risque accru de troubles neurocognitifs lors des r parations ascendantes utilisant un arr t circulatoire n'est pas compens par des taux plus faibles de mortalit pr coce.227,228 En ce qui concerne la r paration proximale prolong e, les taux de mortalit pr coce rapport s apr s les r parations traditionnelles de trompe d' l phant de stade 1 (principalement utilisant des strat gies de rattachement des les) varient de 2,3 13,9 %.229-233Les taux de mortalit contemporains pour les La r paration de l'aorte proximale s'est am lior e mesure que de nouvelles strat gies et des compl ments modifi s ont t adopt s. Par exemple, en adoptant des approches contemporaines, nous avons r duit la mortalit pr coce li e aux r parations de trompe d' l phant de stade 1 de 12 % 2 % chez nos patients.86,230 De m me, dans un rapport de Kazui et ses coll gues234 couvrant 20 ans d'exp rience et 472 patients cons cutifs ayant subi une r paration de la crosse aortique avec ACP s lective, la mortalit op ratoire tait de 16,0 % pour les r parations pr coces et de 4,1 % pour les r parations plus r centes. D'autres rapports contemporains sur l'utilisation de techniques telles que l'hypothermie mod r e et les approches de greffe en Y235-238 indiquent des r sultats tout aussi am lior s ; la mortalit pr coce varie de 1 % 7 %, les accidents vasculaires c r braux les taux varient de 1% 6% et aucun cas de parapl gie n'est signal . Bien que la parapl gie soit traditionnellement une complication inhabituelle et peu fr quente de la r paration de la crosse aortique, elle a t rapport e comme une complication des |
Chirurgie de Schwartz | approches en trompe d' l phant longues 239 et des approches en trompe d' l phant gel e.240 En raison de l'h t rog n it des approches hybrides de la crosse aortique et de la tendance utiliser ces approches chez les patients haut risque, les r sultats de la r paration hybride de l arcade sont difficiles interpr ter. Dans un rapport r cent de notre groupe,65 parmi 319 patients cons cutifs ayant subi une arthroplastie totale de la vo te plantaire au cours des 8,5 derni res ann es, 274 patients ont eu une r paration ouverte traditionnelle et 45 patients ont eu une r paration hybride d'exclusion de zone 0. Le taux d effets ind sirables permanents (d c s, d ficit neurologique persistant la sortie ou h modialyse persistante la sortie) n tait pas significativement diff rent entre les deux groupes. Un taux d AVC global plus lev a t observ dans le groupe hybride, renfor ant l importance des comp tences en mati re de cath ter et d une manipulation soigneuse des fils. Une m ta-analyse men e par Koullias et Wheatley241 partir des donn es de 15 tudes portant sur 463 patients a r v l un taux de mortalit moyen sur 30 jours de 8,3 % ; accident vasculaire c r bral, 4,4 % ; parapl gie, 3,9 % ; et endofuite, 9,2 %. Il convient de noter que relativement peu de r parations (30 %) ont t effectu es sans pompe et que la majorit des r parations ont utilis un pontage cardio-pulmonaire ou un arr t circulatoire hypothermique. De plus, plusieurs rapports de petites s ries ont document un risque accru de dissection aortique r trograde aigu lors de r parations d'arcades hybrides ; les taux varient de 0 % 7,5 %, et ces patients sont confront s un risque de mortalit important (allant de 33 % 100 %) si cela se produit. CONSID RATIONSPARTIE IITraitement de la dissection aortique ascendante aigu Le Registre international des dissections aortiques aigu s (IRAD) fournit les donn es les plus compl tes sur les r sultats contemporains chez les patients pr sentant une dissection aortique aigu . Ce registre a t cr en 1996 et a accumul les donn es de plus de 7 000 patients trait s pour une dissection aortique aigu dans 51 centres r partis dans 12 pays. Une analyse IRAD des donn es de 776 patients ayant subi une r paration chirurgicale d'une dissection aigu de l'aorte ascendante a r v l un taux de mortalit hospitali re de 23,8 %.245 Les enqu teurs ont identifi plusieurs pr dicteurs pr op ratoires de mortalit pr coce, notamment un ge > 70 ans, une chirurgie cardiaque ant rieure, hypotension ou choc d s la pr sentation, apparition brutale des sympt mes, douleur migratrice, tamponnade cardiaque, insuffisance r nale pr op ratoire, d ficit du pouls et signes d'isch mie ou d'infarctus du myocarde au ECG.245,246 Dans un rapport de l'IRAD, la mortalit hospitali re apr s un traitement chirurgical avait diminu de 25 % en 1995 18 % en 2013.247 Le Registre allemand des dissections aortiques aigu s (GERAADA) a collect des donn es sur plus de 3 300 patients provenant de 56 centres depuis 2006. 248 Dans un rapport portant sur 1 436 patients pr sentant une dissection proximale aigu r par s chirurgicalement par arr t circulatoire hypothermique avec ou sans ACP unilat rale et bilat rale, les taux de mortalit pr coce variaient de 13,9 % 19,4 % ; les 628 patients atteints d'ACP unilat rale pr sentaient le taux de d c s pr coce le plus faible.249 La mortalit op ratoire rapport e par les centres nord-am ricains varie de 5 % 17 % ; les am liorations des r sultats peuvent tre li es la mise en uvre d'une prise en charge bas e sur un protocole et la constitution d' quipes de l'aorte thoracique.203R paration des an vrismes de l'aorte distaleR paration endovasculaire des an vrismes de l'aorte thoracique descendante. Dans les premi res s ries de r parations endovasculaires des an vrismes de l'aorte thoracique descendante, la mortalit et la morbidit taient difficiles valuer. La plupart des s ries rapport es taient de petite taille et incluaient une grande proportion de patients haut risque pr sentant une comorbidit importante.250,251 Des preuves ult rieures provenant d'essais pivots non randomis s comparant des patients ayant subi une exclusion d'endoproth se avec des patients historiques ou concomitants ayant subi une r paration ouverte252-254 ont montr que les groupes avec stent-greffe pr sentaient significativement moins de morbidit et de mortalit pr coce que les groupes avec r paration ouverte, bien que dans deux des essais, un taux non significatif Une diff rence entre les groupes a t observ e dans le taux d'accidents vasculaires c r braux.252,254 Des donn es comparatives sur cinq ans montrent que les deux groupes diff raient significativement dans leurs taux de mortalit li s l'an vrisme (2,8 % pour les patients endovasculaires et 11,7 % pour les patients ayant subi une r paration ouverte), mais pas dans leur taux de mortalit toutes causes confondues (qui taient respectivement de 32 % et |
Chirurgie de Schwartz | 31 %).255 D autres r sultats d essais pivots sur 5 ans256 indiquent la disparit croissante entre survie li e l'an vrisme (96,1 %) et toutes causes confondues (58,5 %) chez les patients ayant subi une r paration endovasculaire, ce qui a amen certains commenter la possible futilit de la r paration chez de nombreux patients.257 Parmi les 8 967 patients identifi s dans la base de donn es nationale d' chantillons de patients hospitalis s ( 8 255 avec r paration ouverte et 712 avec r paration endovasculaire), le risque de d c s tait 46 % plus faible chez les patients ayant subi une r paration endovasculaire plut t qu'une r paration ouverte.56 Le groupe de r paration endovasculaire pr sentait galement des risques plus faibles de complications neurologiques, cardiaques et respiratoires postop ratoires. R paration ouverte des an vrismes de l'aorte thoracique descendante et thoraco-abdominale. Les r sultats contemporains des r parations ouvertes des an vrismes de l'aorte thoracique descendante, y compris celles r alis es chez certains patients pr sentant une dissection chronique, indiquent que des mor- les taux de mortalit varient de 4,1 % 8,0 %, les taux d'insuffisance r nale de 4,2 % 7,5 % et les taux de parapl gie de 2,3 % 5,7 % ; les taux d'accidents vasculaires c r braux sont g n ralement plus faibles, allant de 1,8 % 2,1 %.258-260 Dans notre s rie, bien que le risque de parapl gie augmente avec l' tendue de la r paration, le risque de mortalit tait plus lev pour ceux subissant une r paration des deux tiers proximaux. de l'aorte descendante.258 Comme pr vu, les taux d'accidents vasculaires c r braux apr s r parations de l'aorte distale taient plus lev s lorsque le site de clampage tait proche de l'art re sous-clavi re gauche. Les r parations de l'aorte thoraco-abdominale montrent une survie acceptable. Les taux de r sultats rapport s varient de 5 % 12 % pour la mortalit pr coce, de 3,8 % 9,5 % pour la paraplegie, de 1,7 % 5,2 % pour les accidents vasculaires c r braux et de 6 % 12 % pour les complications r nales.261-265 Les s ries r sument 10 20 ans d exp rience chirurgicale262-265, bien que certaines pr sentent une exp rience plus courte mais plus contemporaine261. M me pour les cas complexes Pour les r parations de l'aorte tho-raco-abdominale, telles que les r parations de la trompe d' l phant de stade 2, plusieurs centres signalent des taux de mortalit pr coce acceptables allant de 0 % 10 %.229-233 Des r sultats pires sont galement document s, comme dans une analyse non f d rale des donn es de 1010 l' chelle de l' tat. patients dont le taux de mortalit pr coce tait de 25 %. Il convient de noter que 40 % de ces patients ont t trait s dans des centres effectuant en moyenne une seule r paration d'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale par an.266 Cowan et ses coll gues,267 qui ont examin l'influence de la familiarit avec la proc dure sur les taux de mortalit et de morbidit apr s une r paration de l'an vrisme de l'aorte thoraco-abdominale. r paration d'an vrisme, ont rapport que les patients trait s dans des centres faible volume s'en sortaient moins bien. Le remplacement de la totalit de l'aorte thoraco-abdominale (c'est- -dire la r alisation d'une r paration de degr II) comporte le risque le plus lev de d c s, d'h morragie, d'insuffisance r nale et de parapl gie.118,262,263 La survie pr coce a t estim e 79 % 2 ans,268 et la survie moyen terme a t estim e. 63 % 5 ans.265 Dans notre r cent rapport sur 3 309 r parations,269 le taux de mortalit global tait 7,5 %, et le taux de d c s op ratoires tait plus lev dans les r parations de degr II et III que dans les r parations de degr I et IV. Une parapl gie et une parapar sie permanentes sont survenues respectivement chez 2,9 % et 2,4 % des patients, et l'incidence de la parapl gie chez les patients de 50 ans ou moins n' tait que de 1,1 %. La survie estim e apr s r paration tait de 84 % 1 % 1 an, 64 % 1 % 5 ans, 37 % 1 % 10 ans et 18 % 1 % 15 ans. Traitement de la dissection de l'aorte thoracique descendante Prise en charge non op ratoire. Le taux de mortalit hospitali re est de 8,7 % pour les patients pr sentant une dissection aortique descendante aigu qui re oivent un traitement non op ratoire247 ; cependant, lorsque l'IRAD a stratifi les patients selon la pr sentation clinique, le taux de mortalit des patients pr sentant une dissection simple tait inf rieur 4 %, alors que le taux de mortalit des patients pr sentant une dissection compliqu e tait sup rieur 20 %.174,270 Les principales causes de d c s pendant la prise en charge non op ratoire sont la rupture, la malper-fusion et l'insuffisance cardiaque. Les facteurs de risque associ s l' chec du traitement, d finis comme le d c s ou la n cessit d'une intervention chirurgicale, comprennent une hypertrophie de l'aorte, une hypertension persistante malgr un traitement maximal, une oligurie et une isch mie p ri |
Chirurgie de Schwartz | ph rique. Parmi les patients qui re oivent un traitement non op ratoire pour dissection de l'aorte descendante et qui survivent la p riode aigu , environ 90 % restent en vie 1 an plus tard, et environ 76 % sont en vie 3 ans plus tard.271Traitement endovasculaire. Pour les patients pr sentant une dissection aigu compliqu e de l'aorte thoracique descendante, y compris une rupture et une malperfusion des art res visc rales ou r nales, une approche endovasculaire est id ale. Le groupe de Stanford a signal un taux de r ussite technique de 93 % pour la reperfusion endovasculaire d'un lit isch mique.272 Leur exp rience de l'utilisation d'endoproth ses de premi re g n ration pour traiter les dissections descendantes aigu s compliqu es Brunicardi_Ch22_p0853-p0896.indd 88801/03/19 5 : 42h00 889AN VRYSMES THORACIQUES ET DISSECTION AORTIQUECHAPITRE Les r sultats sont galement encourageants : une thrombose compl te de la fausse lumi re est survenue chez 79 % des patients. Le taux de mortalit pr coce tait de 16 %, comparable celui associ aux techniques ouvertes.273 Une m ta-analyse d' tudes observationnelles sur la r paration endovasculaire, incluant 248 patients pr sentant une dissection aigu de l'aorte thoracique descendante, a r v l un taux de mortalit 30 jours de 9,8 %. 274 Compar aux taux de mortalit pr coce obtenus partir des donn es de l'IRAD,174 ce taux est nettement inf rieur au taux associ au traitement chirurgical ouvert et est similaire au taux obtenu avec une prise en charge non op ratoire. Cependant, les patients pr sentant une dissection descendante aigu compliqu e restent sensibles aux v nements tardifs ; 1 an, la survie est d'environ 70 % et une r intervention est n cessaire chez environ 10 % des survivants.275 L'essai ADSORB276 s'est concentr sur des patients pr sentant une dissection aigu de l'aorte thoracique descendante non compliqu e. Les patients ont t assign s au hasard un traitement m dical optimal seul (n = 31) ou une r paration endovasculaire plus un traitement m dical optimal (n = 30).277 Les r sultats un an ont montr un remodelage aortique avec une thrombose de fausse lumi re et une r duction du diam tre dans le groupe trait par r paration endovasculaire. .L'essai INSTEAD-XL a impliqu 140 patients pr sentant une dissection de l'aorte thoracique descendante stable et chronique pr coce, qui ont t assign s au hasard un traitement endovasculaire plus un traitement optimal. traitement m dical ou th rapie m dicale optimale seul.211 Les donn es tr s attendues sur 5 ans ont montr que la r paration endovasculaire tait associ e une plus grande survie et une progression plus lente de la maladie. CONCLUSIONS L'an vrisme aortique peut se pr senter sous la forme d'une maladie localis e ou tendue. La disponibilit et le d veloppement d'adjuvants et de techniques endovasculaires ont soutenu l' volution constante des strat gies chirurgicales pour r soudre ces probl mes complexes. Les strat gies de r paration vont de la r paration aortique isol e et totalement endovasculaire pour les an vrismes thoraciques descendants aux remplacements aortiques totaux tendus et par tapes avec une combinaison de techniques ouvertes et endovasculaires. Ind pendamment de la difficult d' valuer avec pr cision les risques associ s la r paration aortique, la r paration chirurgicale de l'aorte thoraco-abdominale reste clairement la r paration aortique la plus difficile en termes de mortalit et de morbidit . En cons quence, le remplacement de la totalit de l'aorte thoraco-abdominale (c'est- -dire la r alisation d'une r paration de degr II) comporte le risque le plus lev de d c s, d'insuffisance r nale et de parapl gie.69,70,261,263,269REMERCIEMENTSLes auteurs souhaitent remercier Susan Y. Green, MPH, et Stephen N. Palmer, PhD, ELS, pour l'assistance ditoriale ; Scott A. Weldon, MA, CMI, et Carol P. Larson, CMI, pour la cr ation des illustrations ; et Kapil Sharma, MD, et Raja Gopaldas, MD, pour leurs contributions substantielles aux chapitres publi s dans les 9e et 10e ditions de ce livre, sur lesquels ce chapitre mis jour est bas . R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD et coll. Normes sugg r es pour la d claration des an vrismes art riels. Sous-comit sur les normes de d claration des an vrismes art riels, Comit ad hoc sur les normes de d claration, Soci t de chirurgie vasculaire et chapitre nord-am ricain, Soci t internationale de chirurgie cardiovasculaire. J. Vasc Surg. 1991;13(3):452-458. 2. Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH et al. An vrismes de l'aorte thoracique : une tude bas e sur la population. Chirurgie. 1982;92(6):1103-1108. 3. Shen YH, LeMaire SA. Pathogen se mol culaire des an vrismes et dissections aortiques g n tiques et sporadiques. Curr Probl Surg. 2017;54(3):95-155. Une revue contemporaine et compl te de la pathobiologie sous-jacente la maladie aortique. 4. Eag |
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Chirurgie de Schwartz | 970 Pseudoxanthome lastique / 970 Maladie de Kawasaki / 971 Art rite et vascularite inflammatoires / 971 Maladie de Beh et / 971 Polyart rite noueuse / 971 Radio-induite Art rite / 972 Syndrome de Raynaud / 972 Dysplasie fibromusculaire / 972 Maladie non ath roscl reuse affectant la maladie de l'art re poplit e / 973 Maladie de Buerger (thromboang ite oblit rante) / 974 Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 89727/02/19 16:13 PM 898Tableau 23-1 l ments pertinents des ant c dents vasculaires Ant c dents d'accident vasculaire c r bral ou d'accident isch mique transitoire Ant c dents de maladie coronarienne, y compris un infarctus du myocarde et une angine ant rieurs Ant c dents de maladie art rielle p riph rique Ant c dents de diab te Ant c dents d'hypertension Ant c dents de tabagisme Ant c dents de l'hyperlipid mie APPROCHE G N RALE DU PATIENT VASCULAIRE tant donn que le syst me vasculaire implique tous les syst mes organiques de notre corps, les sympt mes de la maladie vasculaire sont aussi vari s comme ceux rencontr s dans toute sp cialit m dicale. Le manque d'apport sanguin ad quat aux organes cibles se manifeste g n ralement par des douleurs, par exemple des douleurs au mollet avec claudication des membres inf rieurs, des douleurs abdominales postprandiales dues une isch mie m sent rique et des douleurs au bras avec occlusion art rielle axillo-sous-clavi re. En revanche, les accidents vasculaires c r braux et les accidents isch miques transitoires (AIT) sont les sympt mes caract ristiques d'une embolisation c r brale moyenne r sultant d'une st nose de l'art re carotide interne. Le syndrome douloureux de la maladie art rielle est g n ralement divis cliniquement en types aigus et chroniques, avec toutes les nuances de gravit entre les deux extr mes. L'apparition soudaine d'une douleur peut indiquer une occlusion compl te d'un vaisseau critique, entra nant une douleur plus intense et une isch mie critique dans l'organe cible, entra nant une gangr ne des membres inf rieurs ou un infarctus intestinal. La douleur chronique r sulte d'une occlusion ath roscl rotique plus lente et plus progressive, qui peut tre totalement ou partiellement compens e par le d veloppement vaisseaux collat raux. Aigu ou chronique est un autre type de douleur dans lequel un patient pr sente tr s probablement une st nose art rielle sous-jacente qui s'obstrue soudainement, par exemple le patient ayant des ant c dents de claudication du mollet qui pr sente maintenant une isch mie aigu soudaine et s v re mena ant un membre. Le clinicien doit toujours essayer de comprendre et de relier les manifestations cliniques au processus pathologique sous-jacent. Ant c dents vasculaires Les ant c dents vasculaires appropri s doivent tre ax s sur les sympt mes pr sents li s au syst me vasculaire (Tableau 23-1). Il est particuli rement important de noter les interventions vasculaires ant rieures (endovasculaires ou chirurgicales ouvertes) et tous les patients vasculaires doivent faire l'objet d'une enqu te sur leurs ant c dents cardiaques et leurs sympt mes cardiaques actuels. Environ 30 % des patients vasculaires seront diab tiques. Des ant c dents de tabagisme ant rieur et actuel doivent tre not s. Le patient atteint d'une maladie carotidienne est dans la plupart des cas compl tement asymptomatique, ayant t r f r sur la base de la d couverte d'un souffle cervical ou d'une st nose duplex. Les sympt mes des AIT du territoire carotidien comprennent une c cit monoculaire transitoire (amaurose), une faiblesse ou un engourdissement controlat ral et une dysphasie. Les sympt mes persistant plus de 24 heures constituent un accident vasculaire c r bral. En revanche, le patient atteint d isch mie m sent rique chronique est susceptible de pr senter des douleurs abdominales postprandiales et une perte de poids. Le patient a peur de manger cause de la douleur, vite de manger et perd du poids. Il est tr s peu probable qu'un patient souffrant de douleurs abdominales qui n'a pas perdu de poids souffre d'isch mie m sent rique chronique. Le patient souffrant de douleurs aux membres inf rieurs en marche pr sente une claudication intermittente qui survient dans certains groupes musculaires ; par exemple, une douleur au mollet lors d'un exercice refl te g n ralement une maladie de l'art re f morale superficielle, tandis qu'une douleur dans les fesses refl te une maladie iliaque. Dans la plupart des cas, la douleur se manifeste dans un groupe musculaire situ sous le niveau de l art re affect e, ne survient qu avec l exercice et n est soulag e par le repos que pour r appara tre au m me endroit, d o le terme maladie du regardeur de fen tre . La douleur au repos (une manifestation d'une maladie occlusive sous-jacente grave) est constante et survient dans le pied (et non dans les groupes musculaires), g n ralement la jonction m tatarso-phalangienne, et est soulag e par la d pendance. Souvent, les points cl s1 Une intervention carotidienne en tant |
Chirurgie de Schwartz | que strat gie pr ventive doit tre effectu e chez les patients pr sentant une st nose symptomatique de l'art re carotide interne de 60 % ou plus et chez ceux pr sentant une st nose asymptomatique de l'art re carotide interne de 80 % ou plus. L'intervention carotidienne pour les st noses asymptomatiques entre 60 % et 79 % reste controvers e. La modalit de l intervention carotidienne endart riectomie carotidienne versus pose de stent carotidien reste controvers e ; Actuellement, l'endart riectomie carotidienne semble tre associ e un taux d'accidents vasculaires c r braux plus faible et une durabilit long terme, alors que la pose d'un stent carotidien est plus adapt e dans certaines conditions anatomiques ou physiologiques difficiles.2 Les an vrismes de l'aorte abdominale doivent tre r par s en cas de risque de rupture, d termin principalement par la taille de l'an vrisme. , d passe le risque de d c s d des complications p riop ratoires ou une maladie concomitante. La r paration endovasculaire est associ e moins de morbidit et de mortalit p riop ratoires par rapport la reconstruction ouverte et est pr f r e chez les patients pr sentant une morphologie anatomique appropri e pour la pose d'un stent-greffe.3 Les objectifs du traitement de l'isch mie m sent rique symptomatique sont d'am liorer la qualit de vie et de pr venir l'infarctus intestinal. L'intervention endovasculaire avec pose de stent a une efficacit de traitement similaire avec une morbidit p riop ratoire moindre par rapport au pontage m sent rique ouvert. La reconstruction chirurgicale a une durabilit et un taux de perm abilit prouv s par rapport l'intervention endovasculaire.4 La maladie occlusive aorto-iliaque peut tre trait e soit par des moyens endovasculaires, soit par reconstruction ouverte, en fonction de la stratification du risque du patient, des caract ristiques de l'occlusion et de la symptomatologie.5 La claudication est un marqueur de l'ath roscl rose tendue et est principalement prise en charge par une modification des facteurs de risque et une pharmacoth rapie. Seulement 5 % des patients souffrant de claudication auront besoin d une intervention en raison de douleurs invalidantes aux extr mit s. La mortalit 5 ans d'un patient atteint de claudication approche les 30 %. Les patients souffrant de douleurs au repos ou de perte de tissus n cessitent une valuation rapide et une reconstruction vasculaire pour am liorer la douleur intense aux extr mit s et pr venir la perte d'un membre. L'intervention endovasculaire est pr f r e comme premi re intention de traitement pour la maladie occlusive des membres inf rieurs, tandis que la reconstruction par pontage doit tre envisag e en cas d' chec du traitement endovasculaire ou de maladie occlusive f moro-poplit e segment long.Brunicardi_Ch23_p0897- p0980.indd 89827/02/19 4 :13 PM 899MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Tableau 23-2 chelles de notation des pouls p riph riques CHELLE TRADITIONNELLE CHELLE BASIQUE4+Normal2+Normal3+L g rement r duit1+Diminu 2+Marquement r duit0Absent1+Le patient peine palpable est invit dormir avec son pied pendant d'un c t du lit pour augmenter la pression hydrostatique. L'examen physique vasculaire L'examen vasculaire sp cifique doit inclure une palpation de l'aorte abdominale, un examen de l'art re carotide et un examen du pouls de le membre inf rieur (art res f morales, poplit es, tibiales post rieures et dorsales du pied). L'abdomen doit tre palp la recherche d'un an vrisme de l'aorte abdominale, d tect comme un pouls expansif au-dessus du niveau de l'ombilic. Il convient galement d'examiner la pr sence de bruits. tant donn que l'aorte se divise g n ralement au niveau de l'ombilic, un an vrisme aortique est le plus souvent palpable dans l' pigastre. Chez les individus minces, une pulsation aortique normale est palpable, tandis que chez les patients ob ses, m me les grands an vrismes aortiques peuvent ne pas tre d tectables. La suspicion d'une hypertrophie aortique clinique devrait conduire la r alisation d'une chographie pour une d finition plus pr cise du diam tre aortique. Les carotides doivent tre auscult es pour d tecter la pr sence de bruits, bien qu'il existe une corr lation plus lev e avec une maladie coronarienne qu'avec une st nose carotidienne sous-jacente. Un bruit l angle de la mandibule est une d couverte significative, conduisant un examen recto-verso de suivi. Le diagnostic diff rentiel est un souffle transmis par une valvule aortique scl ros e ou st nos e. La carotide est palpable jusqu'au muscle sternocl idomasto dien du cou. Cependant, la palpation doit tre douce et fournit rarement des informations cliniquement utiles. L'examen des membres sup rieurs est n cessaire lorsqu'un greffon art rio-veineux doit tre ins r chez les patients pr sentant des sympt mes de douleur au bras l'exercice. Le syndrome du d fil thoracique (TOS) peut entra ner une occlusion ou la formation d'un an vri |
Chirurgie de Schwartz | sme de l'art re sous-clavi re. L'embolisation distale est une manifestation du TOS ; par cons quent, les doigts doivent tre examin s la recherche de signes d isch mie et d ulc ration. L'art re axillaire p n tre dans le membre en dessous du milieu de la clavicule, o elle peut tre palp e chez les patients minces. Il est g n ralement facilement palpable au niveau axillaire et m dial du bras. L'art re brachiale est plus facilement localis e au niveau de la fosse ant cubitale, imm diatement en dedans du tendon du biceps. L'art re radiale est palpable au poignet, en avant du radius. Pour l'examen vasculaire des membres inf rieurs, le pouls f moral est g n ralement palpable mi-chemin entre l' pine iliaque ant rieure sup rieure et le tubercule pubien. L'art re poplit e est palp e dans le creux poplit avec le genou fl chi 45 et le pied appuy sur la table d'examen pour d tendre les muscles du mollet. La palpation de l'art re poplit e est une technique bimanuelle. Les deux pouces sont plac s en avant sur la tub rosit tibiale et les doigts sont plac s dans la fosse poplit e entre les deux t tes du muscle gastrocn mien. L'art re poplit e est palp e en la comprimant contre la face post rieure du tibia juste en dessous du genou. Le pouls tibial post rieur est d tect par palpation 2 cm en arri re de la mall ole m diale. Le dorsa-lis pedis est d tect 1 cm lat ralement au tendon extenseur du long hallucis, qui dorsiflexe le gros orteil et est clairement visible sur le dos du pied. Les l gumineuses peuvent tre not es en utilisant soit l' chelle traditionnelle quatre points, soit le syst me d' chelle de base deux points (Tableau 23-2). Le pied doit galement tre soigneusement examin pour d tecter une p leur en l vation et une rougeur en cas de d pendance, car ces r sultats indiquent une isch mie chronique. Il faut galement noter les changements d'ongles et la perte de cheveux. Les ulc rations et autres signes sp cifiques aux tats pathologiques sont d crits dans les sections pertinentes plus loin dans ce chapitre. Apr s une chirurgie vasculaire reconstructive, le greffon peut tre disponible pour examen, en fonction de son type et de son volution. Le greffon in situ des membres inf rieurs s' tend dans la graisse sous-cutan e et peut tre palp sur la majeure partie de sa longueur. Un changement dans la qualit du pouls, une hypertrophie an vrismale ou un nouveau bruit doivent tre soigneusement not s. Les greffes axillo-f morales, les greffes f morales f morales et les greffes d'acc s art rioveineux peuvent g n ralement galement tre facilement palp es. valuation diagnostique non invasive de l'index cheville-brachial du patient vasculaire. L utilisation de l indice cheville-brachial (IAB) suscite un int r t croissant pour valuer les patients risque d v nements cardiovasculaires. Un IBC inf rieur 0,9 est en corr lation avec un risque accru d'infarctus du myocarde et indique une maladie vasculaire p riph rique sous-jacente significative, bien que peut- tre asymptomatique. L'ABI est d termin des mani res suivantes. La pression art rielle est mesur e dans les deux membres sup rieurs en utilisant la pression art rielle systolique la plus lev e comme d nominateur de l'ABI. La pression de la cheville est d termin e en pla ant un brassard de tensiom tre au-dessus de la cheville et en mesurant le retour au flux des art res tibiales post rieures et dorsales du pied l'aide d'une sonde Doppler crayon sur chaque art re. Le rapport entre la pression systolique dans chaque vaisseau divis par la pression systolique la plus lev e du bras peut tre utilis pour exprimer l'ABI dans les art res tibiale post rieure et dorsale du pied (Fig. 23-1). La normale est sup rieure 1. Les patients souffrant de claudication ont g n ralement un IBC compris entre 0,5 et 0,7, et ceux souffrant de douleurs au repos sont compris entre 0,3 et 0,5. Les personnes atteintes de gangr ne ont un ABI inf rieur 0,3. Ces plages peuvent varier en fonction du degr de compressibilit du navire. Le test est moins fiable chez les patients pr sentant des vaisseaux fortement calcifi s. En raison de la non-compressibilit , certains patients, tels que les diab tiques et ceux atteints d'insuffisance r nale terminale, peuvent avoir un IBC 1,40 et n cessiter des tests de diagnostic non invasifs suppl mentaires pour valuer la maladie art rielle p riph rique. Les tests alternatifs incluent les pressions brachiales, les enregistrements du volume de pouls, les mesures transcutan es de l'oxyg ne ou l'imagerie vasculaire ( chographie duplex). Pressions segmentaires des membres. En pla ant des brassards de tension art rielle en s rie le long du membre inf rieur, puis en mesurant la pression avec une sonde Doppler mesure que le flux retourne vers l'art re sous le brassard, il est possible de d terminer les pressions segmentaires le long de la jambe. Ces donn es peuvent ensuite tre utilis es pour d duire le niveau d occlusion. La pression |
Chirurgie de Schwartz | systolique chaque niveau est exprim e sous forme de rapport, avec comme d nominateur la pression systolique la plus lev e dans les membres sup rieurs. Les pressions segmentaires normales montrent g n ralement des pressions de cuisse lev es de 20 mmHg ou plus par rapport aux pressions de l'art re brachiale. La faible pression sur la cuisse doit tre quivalente aux pressions brachiales. Les pressions ult rieures ne doivent pas chuter de plus de 10 mmHg chaque niveau. Un gradient de pression de 20 mmHg entre deux niveaux ult rieurs est g n ralement indicatif d'une maladie occlusive ce niveau. L'indice le plus fr quemment utilis est le rapport entre la pression de la cheville et la pression brachiale, Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 89927/02/19 4:13 PM 900CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-1. Calcul de l'indice cheville-brachial (IAB). ABI droit = rapport des pressions systoliques sup rieures de la cheville droite (tibial post rieur ou dorsalis pedis) Pression systolique du bras sup rieur (bras gauche ou droit) ABI gauche = rapport des pressions systoliques sup rieures de la cheville gauche ( tibial post rieur ou dorsalis pedis) Pression systolique du bras sup rieur (bras gauche ou droit) l'ABI. Normalement, l'ABI est sup rieur 1,0 et une valeur inf rieure 0,9 indique un certain degr d'obstruction art rielle et s'est av r corr l un risque accru de maladie coronarienne. Les limites du recours aux pressions segmentaires des membres comprennent : (a) l'absence de st noses mod r es isol es (g n ralement iliaques) qui produisent peu ou pas de gradient de pression au repos ; (b) des pressions faussement lev es chez les patients atteints de diab te et d'insuffisance r nale terminale ; et (c) l'incapacit de faire la diff rence entre st nose et occlusion.1 Les patients atteints de diab te et d'insuffisance r nale terminale pr sentent des vaisseaux calcifi s difficiles comprimer, rendant ainsi cette m thode inexacte, en raison de l'enregistrement de lectures de pression faussement lev es. Les art res non compressibles produisent des pressions systoliques la cheville 250 mmHg et des ABI > 1,40. Dans cette situation, les pressions absolues des orteils et des chevilles peuvent tre mesur es pour valuer l isch mie critique des membres. Des pressions la cheville inf rieures 50 mmHg ou des pressions aux orteils inf rieures 30 mmHg indiquent une isch mie critique des membres. La pression de l orteil est normalement inf rieure de 30 mmHg la pression de la cheville, et un indice orteil-brachial (TBI) <0,70 est anormal. Les r sultats faussement positifs avec le TBI sont inhabituels. La principale limitation de cette technique est qu'il peut tre impossible de mesurer les pressions dans le premier et le deuxi me orteil en raison d'une ulc ration pr existante.Enregistrement du volume du pouls. Chez les patients pr sentant des vaisseaux non compressibles, la pl thysmographie segmentaire peut tre utilis e pour d terminer une maladie art rielle occlusive sous-jacente. Des brassards plac s diff rents niveaux sur la jambe d tectent les changements de volume sanguin et produisent un enregistrement du volume de pouls (PVR) lorsqu'ils sont connect s un pl thysmographe (Fig. 23-2). Pour obtenir des formes d'onde PVR pr cises, le brassard est gonfl 60 65 mmHg, de mani re d tecter les changements de volume sans provoquer d'occlusion art rielle. Les trac s du volume du pouls sugg rent une maladie proximale si la mont e du pouls n'est pas rapide, si le pic du trac de l'onde est arrondi et si l'encoche dicrotique dispara t. Bien que les pressions segmentaires isol es des membres et les mesures PVR soient pr cises 85 % par rapport l'angiographie pour d tecter et localiser des l sions ath roscl reuses significatives, lorsqu'elle est utilis e en combinaison, la pr cision approche 95 %.2 Pour cette raison, il est sugg r que ces deux modalit s de diagnostic soient utilis en combinaison lors de l' valuation de la maladie art rielle p riph rique. valuation radiologique du patient vasculaireUltrasound. Les examens chographiques prennent relativement du temps, n cessitent des techniciens exp riment s et peuvent ne pas visualiser tous les segments art riels. L'analyse des formes d'onde Doppler peut voquer une maladie ath roscl reuse occlusive si les formes d'onde dans les art res inson es sont biphasiques, monophasiques ou asym triques. L' chographie en mode B fournit des images en noir et blanc en temps r el. L' chographie en mode B n' value pas le flux sanguin ; ainsi, il ne peut pas faire la diff rence entre un thrombus frais et du sang qui coule, qui ont la m me chog nicit . La calcification des plaques ath roscl reuses provoquera une ombre acoustique. Les sondes chographiques en mode B ne peuvent pas tre st rilis es. L utilisation perop ratoire de la sonde mode B n cessite un rev tement st rile et un gel pour maintenir une interface acoustique. L'exp rience est n cessaire pour obt |
Chirurgie de Schwartz | enir et interpr ter des images avec pr cision. L' chographie duplex implique la performance de l'imagerie en mode B, du balayage Doppler spectral et du balayage recto verso en flux couleur. La mise en garde concernant la r alisation de l' chographie duplex est une technique m ticuleuse effectu e par un technicien certifi en chographie vasculaire, de sorte que l'angle Doppler appropri de 60 soit maintenu pendant l'insonation avec la sonde ultrasons. La modification de cet angle peut modifier consid rablement l'apparence de la forme d'onde et l'interpr tation ult rieure des mesures de vitesse. L'imagerie directe des vaisseaux intra-abdominaux par chographie duplex est moins fiable en raison de la difficult de visualiser les vaisseaux travers l'intestin sus-jacent. Ces inconv nients limitent actuellement l'applicabilit de l' chographie duplex dans l' valuation de la maladie aorto-iliaque et infrapoplit e. Une tude clinique a montr que l' chographie duplex avait une sensibilit plus faible dans le calcul de la st nose des vaisseaux sous-poplit s par rapport la soustraction num rique conventionnelle ou angiographie par tomodensitom trie.3 Peu de chirurgiens s'appuient uniquement sur l' chographie duplex pour la planification pr op ratoire des revascularisations des membres inf rieurs ; mais avec l'exp rience, les art res des membres inf rieurs peuvent tre inson es pour d terminer l'anatomie, et la signification fonctionnelle des l sions peut tre d termin e par le calcul du degr de st nose partir des rapports de vitesse. L'examen recto verso ne permet pas d' valuer les greffons en polyt trafluoro thyl ne (PTFE) et en polyester (Dacron) r cemment implant s car ils contiennent de l'air, ce qui emp che la p n tration des ultrasons. Angiographie par tomodensitom trie. L'angiographie par tomodensitom trie (CTA) est une m thode non invasive et d pendante du contraste pour l'imagerie du syst me art riel. Elle d pend de la perfusion intraveineuse de produits de contraste base d'iode. Le patient avance travers un portique rotatif, qui image des tranches transversales en s rie. Les vaisseaux remplis de contraste peuvent tre extraits des tranches et restitu s en format tridimensionnel (Fig. 23-3). Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90027/02/19 4:13 PM 901MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-2. Rapport typique d'une tude vasculaire p riph rique avec mesure de la pression segmentaire art rielle et valuation Doppler du membre inf rieur. ost rieur-tibial1.501.000.500.000.50Dorsalispedis0.750.500.250.000.250.75F moral0.500.250.000.25Poplite al0.750.500.250.000.25Tibial post rieur0.750.500.250.000.25Dorsalispedis0.750.500.250.000.25Sup.f moral 0.750.500.250.250.00149Brachial0.66U. cuisseL. cuisseVeauCheville-PTCheville DPToe0.770.741.011.051.011.050.700.730.660.620.59Indexes144RightLeftFormes d'onde Doppler1 sec/div15715015710910599PT 98DT 92PT 151DT 11111488ABFigure 23-3. Une angiographie par tomodensitom trie multid tecteur avec reconstruction tridimensionnelle de la circulation art rielle ilio-f morale chez deux patients pr sentant une claudication de la jambe inf rieure. A. Homme de 50 ans pr sentant une art re f morale superficielle droite occluse (fl che longue unique) avec une art re f morale superficielle reconstitu e au niveau de la mi-cuisse. Des calcifications art rielles (fl ches simples et courtes) sont pr sentes dans les art res f morales superficielles distales bilat rales. B. Un homme de 53 ans pr sentant une art re iliaque commune droite occluse (doubles fl ches). Les images extraites peuvent galement tre pivot es et visualis es dans plusieurs directions diff rentes pendant le traitement des images post-acquisition. Cette technologie a t avanc e gr ce l endogreffe aortique. CTA fournit des images pour le post-traitement qui peuvent tre utilis es pour afficher l'an vrisme dans un format d montrant le thrombus, le calcium, la lumi re et la paroi externe, et permettant l'ajustement d'une endogreffe propos e dans l'an vrisme (Fig. 23-4). . Le CTA est de plus en plus utilis pour imager la bifurcation carotidienne, et mesure que la puissance de calcul augmente, la vitesse d'acquisition et la r solution des images continueront d'augmenter. Les principales limites du CTA multid tecteur sont l'utilisation du contraste et la pr sence d'artefacts caus s par la calcification et les stents. CTA peut Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90127/02/19 4:13 PM 902CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-4. Angiographie tomodensitom trique tridimensionnelle d'un an vrisme de l'aorte abdominale qui montre divers composants de l'an vrisme, notamment le thrombus, la calcification aortique, la circulation sanguine et la paroi de l'an vrisme. Figure 23-5. Angiographie par r sonance magn tique de la crosse aortique et des art res carotides. Cette tude peut fournir une analyse tridimensionnelle de la structure vasculaire telle que les branches de la crosse aortique et les art res carotides et vert |
Chirurgie de Schwartz | brales. Surestimer le degr de st nose intra-stent, tandis qu'une calcification importante peut limiter la pr cision diagnostique de la m thode en provoquant un artefact fleuri .4 Les artefacts peuvent tre surmont s en modifiant la technique d'acquisition d'images. Il n'existe aucun essai randomis pour documenter la sup riorit du CTA multid tecteur par rapport l'angiographie traditionnelle, mais de nouvelles preuves viennent tayer l'affirmation selon laquelle le CTA multid tecteur a une sensibilit , une sp cificit et une pr cision qui rivalisent avec l'angiographie invasive.4 Angiographie par r sonance magn tique. L'angiographie par r sonance magn tique (ARM) pr sente l'avantage de ne pas n cessiter d'agents de contraste iod s pour opacifier les vaisseaux (Fig. 23-5). Le gadolinium est utilis comme agent de contraste dans les tudes d'ARM et, comme il n'est g n ralement pas n phrotoxique, il peut tre utilis chez les patients pr sentant une cr atinine lev e. L'ARM est contre-indiqu e chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques, de d fibrillateurs, de stimulateurs de la moelle pini re, de shunts intrac r braux, d'implants cochl aires et de clips cr niens. Les patients souffrant de claustrophobie peuvent avoir besoin d'une s dation pour pouvoir terminer le test. La pr sence de stents m talliques provoque des artefacts et des pertes de signal ; cependant, ces probl mes peuvent tre r solus en utilisant des alternances dans l acquisition et le traitement des images. Les stents en nitinol produisent un artefact minime. Compar e d autres modalit s, l ARM est relativement lente et co teuse. Cependant, en raison de sa nature non invasive et de sa n phrotoxicit r duite, l'ARM est plus fr quemment utilis e pour l'imagerie du syst me vasculaire dans diverses distributions anatomiques. Angiographie diagnostique. L'angiographie diagnostique est consid r e comme la r f rence en mati re d'imagerie vasculaire. Dans de nombreux centres, son utilisation diminue rapidement en raison du d veloppement de modalit s d'imagerie non invasives telles que la cartographie art rielle duplex, la CTA et l'ARM. N anmoins, l'angiographie de contraste reste encore largement utilis e. Les aspects essentiels de l'angiographie sont l'acc s vasculaire et la mise en place du cath ter dans le lit vasculaire qui n cessite un examen. Le syst me d'imagerie et l'agent de contraste sont utilis s pour opacifier le vaisseau cible. Bien que dans le pass cette fonction ait t largement d l gu e au service de radiologie interventionnelle, un nombre croissant de chirurgiens pratiquent cette proc dure et font suivre l'imagerie diagnostique d'une intervention chirurgicale ou endovasculaire imm diate. Il y a plusieurs consid rations prendre en compte lorsqu'on s'appuie sur l'angiographie pour l'imagerie. Environ 70 % des plaques d'ath roscl rose apparaissent dans un emplacement excentrique l'int rieur du vaisseau sanguin ; par cons quent, les images peuvent tre trompeuses lorsqu on tente d valuer les st noses, car l angiographie est limit e un lum nogramme uniplanaire. Avec l'utilisation accrue du d ploiement de stent intravasculaire, il a galement t not que l' valuation de l'apposition et de la position du stent par rapport aux branches environnantes peut tre inexacte. De plus, l'angiographie expose le patient aux risques la fois des rayonnements ionisants et du contraste intravasculaire. N anmoins, l'angiographie de contraste reste la m thode invasive d'investigation vasculaire la plus courante, tant pour l'intervention diagnostique que th rapeutique. L'angiographie fournit g n ralement les informations finales n cessaires pour d cider de proc der ou non une op ration ou des interventions endovasculaires. L'angiographie num rique par soustraction (DSA) offre certains avantages par rapport l'angiographie conventionnelle en film coup , comme une excellente visualisation malgr l'utilisation de volumes plus faibles de produit de contraste. . En particulier, lorsque des l sions occlusives plusieurs niveaux limitent la quantit de contraste atteignant les vaisseaux distaux, l'utilisation suppl mentaire de techniques angiographiques num riques par sous-traction peut am liorer la visualisation et la d finition de l'anatomie. Le DSA intra-art riel utilise un Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd portable axialement 90227/02/19 4:13 PM 903MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-6. L'angiographie num rique par soustraction (DSA) offre une excellente visualisation de la circulation intravasculaire avec administration de contraste intra-art riel. Comme le montre cette tude DSA, des l sions plusieurs niveaux sont mises en vidence, notamment une st nose focale de l'art re iliaque gauche (grande fl che), une occlusion f morale superficielle droite (fl ches courbes), une st nose f morale superficielle gauche (petite fl che) et de multiples st noses de l'art re tibiale ( pointes de fl ches).dispositif d'imagerie rotatif |
Chirurgie de Schwartz | pouvant obtenir des vues sous diff rents angles. DSA permet galement la relecture vid o en temps r el (Fig. 23-6). Un membre entier peut tre film avec DSA en utilisant des injections r p t es de petites quantit s d'agent de contraste pour obtenir des images angiographiques s quentielles, la technique dite de poursuite du pouls. valuation cardiaque pr op ratoireL'aspect le plus important et le plus controvers de l' valuation pr op ratoire chez les patients Dans le cas d'une maladie ath roscl reuse n cessitant une intervention chirurgicale, il y a la d tection et la prise en charge ult rieure de la maladie coronarienne associ e. Plusieurs tudes ont document l'existence d'une maladie coronarienne significative chez 40 50 % ou plus des patients n cessitant des proc dures de reconstruction vasculaire p riph rique, dont 10 20 % peuvent tre relativement asymptomatiques en grande partie en raison de leur incapacit faire de l'exercice.5 L'infarctus du myocarde est responsable de la majorit des d c s postop ratoires pr coces et tardifs. La plupart des m thodes de d pistage disponibles manquent de sensibilit et de sp cificit pour pr dire les complications cardiaques postop ratoires. Il y a eu des rapports contradictoires concernant l'utilit de l'imagerie nucl aire pr op ratoire au dipyridamole-thallium ou de l' chocardiographie la dobutamine pour stratifier les patients vasculaires en termes de morbidit et de mortalit cardiaques p riop ratoires. Chez pr s de la moiti des patients, l imagerie au thallium s av re inutile car le risque cardiaque peut tre pr dit par les seules informations cliniques.6 M me avec l angiographie coronarienne, il est difficile de relier les r sultats anatomiques la signification fonctionnelle et, par cons quent, au risque chirurgical. Il n'existe aucune donn e confirmant que les interventions coronariennes percutan es ou la revascularisation chirurgicale avant les interventions chirurgicales vasculaires ont un impact sur la mortalit ou l'incidence des infarctus du myocarde. En fait, l'angiographie coronarienne est associ e ses propres risques inh rents, et les patients subissant un pontage aorto-coronarien ou une angioplastie transluminale percutan e coronarienne (PTA) avant les reconstructions aorto-iliaques n cessaires sont soumis aux risques et aux complications des deux proc dures. L'essai CARP (Revascularization Prophylaxis) a montr que la revascularisation coronarienne chez les patients atteints d'une maladie vasculaire p riph rique et d'une maladie coronarienne importante, qui sont consid r s comme haut risque de complications p riop ratoires. complications, n a pas r duit la mortalit globale ni l infarctus du myocarde p riop ratoire.7 De plus, les patients ayant subi une revascularisation coronarienne prophylactique ont eu des retards significatifs avant de subir leur intervention vasculaire et une morbidit accrue des membres par rapport aux patients qui n en ont pas subi. Des tudes soutiennent l'am lioration du pronostic cardiovasculaire et global gr ce l'optimisation m dicale des patients.8 Par cons quent, l'utilisation d'un -blocage p riop ratoire, ainsi que l'utilisation de m dicaments antiplaquettaires, de statines et d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, est encourag e chez les patients vasculaires.BASIC PRINCIPES DE TH RAPIE ENDOVASCULAIRELes maladies cardiovasculaires restent une cause majeure de mortalit dans le monde d velopp depuis le d but du 21e si cle. Bien que la revascularisation chirurgicale ait jou un r le pr dominant dans la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires, les paradigmes de traitement modernes ont consid rablement volu avec l'accent accru mis sur les interventions percutan es par cath ter au cours des deux derni res d cennies. Le r le croissant de cette intervention vasculaire mini-invasive est aliment par divers facteurs, notamment les progr s rapides de la technologie d'imagerie, la r duction de la morbidit et de la mortalit dans les interventions endovasculaires et une convalescence plus rapide apr s un traitement percutan par rapport aux op rations traditionnelles. Il ne fait aucun doute qu'avec le d veloppement continu des dispositifs et une technologie perfectionn e guid e par l'image, l'intervention endovasculaire fournira de meilleurs r sultats cliniques et jouera un r le encore plus important dans le traitement des maladies vasculaires. La technique d'acc s percutan pour le diagnostic et la gestion th rapeutique des maladies vasculaires a entra n d' normes changements dans la pratique de plusieurs sous-sp cialit s, notamment la radiologie interventionnelle, la cardiologie invasive et la chirurgie vasculaire. Le d veloppement du cath ter et de l'instrumentation endoscopique permet au chirurgien vasculaire d'op rer par voie intra ou extraluminale. Les techniques endovasculaires permettent d sormais de traiter l'ensemble du spectre des pathologies vasculair |
Chirurgie de Schwartz | es, y compris les st noses et occlusions r sultant de plusieurs tiologies, la pathologie an vrismale et les l sions traumatiques. Beaucoup de ces proc dures n'ont t d velopp es que r cemment et, en tant que telles, n'ont pas t tudi es. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90327/02/19 4:13 PM 904CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-7. A. Acc s l art re f morale ant rograde. L'aiguille est ins r e juste en dessous du ligament inguinal dans l'art re f morale commune, le fil-guide tant ins r dans l'art re f morale superficielle homolat rale. B. Abord de l'art re brachiale. L'aiguille est ins r e de mani re r trograde dans l'art re brachiale juste au-dessus de la fosse ant cubitale, le fil-guide tant ensuite ins r dans l'art re brachiale, de mani re permettre une comparaison pr cise avec les m thodes plus traditionnelles d'intervention chirurgicale ouverte. Le suivi long terme de ces proc dures fait souvent d faut ; Cependant, en raison de la possibilit de traiter des patients pr sentant une mortalit et une morbidit r duites, les comp tences et techniques endovasculaires sont adopt es dans la chirurgie vasculaire traditionnelle. Les aiguilles et les AccessNeedles sont utilis es pour r aliser un acc s vasculaire percutan . La taille de l aiguille sera dict e par le diam tre du fil guide utilis . Le plus souvent, une aiguille de calibre 18 est utilis e, car elle accepte un fil guide de 0,035 pouce. Une aiguille de microponction de calibre 21 acceptera un fil guide de 0,018 pouce. L'aiguille d'acc s la plus populaire est l'aiguille de Seldinger, qui peut tre utilis e pour les techniques de ponction simple et double paroi. La ponction art rielle f morale est le site d'acc s le plus courant. L'art re f morale commune (AFC) est perc e au-dessus du tiers m dial de la t te f morale, qui est rep r e par fluoroscopie. La technique de ponction simple paroi n cessite une pointe d aiguille pointue et biseaut e et aucun stylet central. La paroi ant rieure du vaisseau est perc e avec le biseau de l'aiguille pointant vers le haut, et un saignement pulsatile indique une position intraluminale. Cette m thode est particuli rement utile pour les ponctions du greffon, les patients pr sentant des profils de coagulation anormaux ou si un traitement thrombolytique est pr vu. Une fois que l'aiguille prend une position intraluminale, v rifi e par un r tro-saignement pulsatile, le fil guide peut tre avanc . Ceci est toujours effectu doucement et sous guidage fluoroscopique pour viter une dissection sous-intimale ou une rupture de la plaque. Les techniques de ponction double paroi sont r alis es avec une aiguille mouss e dot e d une canule interne amovible. L'aiguille d'introduction perce les deux parois de l'art re et est retir e jusqu' ce que le saignement soit obtenu pour confirmer la position intraluminale avant de faire avancer un fil guide. Il peut y avoir un saignement g nant d la ponction de la paroi art rielle post rieure ; par cons quent, les techniques de ponction unique sont pr f r es. L'acc s f moral r trograde est la technique d'acc s art riel la plus courante (Fig. 23-7). Les avantages de cette technique incluent la taille et la position fixe du CFA, ainsi que la relative facilit de compression contre la t te f morale en fin d'intervention. Des pr cautions doivent tre prises pour viter de percer l'art re iliaque externe au-dessus du ligament inguinal, car cela peut entra ner une h morragie r trop riton ale secondaire une compression inefficace du site de ponction. De m me, une ponction trop basse, au niveau ou en dessous de la bifurcation de l'AFC, peut entra ner une thrombose ou la formation d'un pseudo-an vrisme de l'art re f morale superficielle (AFS) ou de l'art re f morale profonde (PFA). L'acc s f moral ant rograde est plus difficile que l'acc s f moral r trograde, et il existe une plus grande tendance perforer l'AFS, mais il est inestimable lorsque la bifurcation aortique ne peut pas tre travers e ou lorsque les dispositifs ne sont pas assez longs pour atteindre une l sion d'une f mo controlat rale. -approche d'acc s r el. Parfois, lorsque l'aorte distale ou les art res iliaques bilat rales sont inaccessibles en raison de l' tendue des l sions ath roscl reuses, des cicatrices ou de la pr sence de conduits de pontage, l'art re brachiale doit tre utilis e pour obtenir un acc s pour des interventions diagnostiques et th rapeutiques. Le soutien-gorge gauche- L'art re chiale est perc e car cela vite l'origine de l'art re carotide et diminue ainsi le risque d'embolie c r brale li e au cath ter. L'art re est accessible avec une aiguille de microponction juste proximit du sillon ant cubital. L'utilisation d'un acc s brachial est associ e un risque plus lev de thrombose et de l sions nerveuses que l'acc s f moral. Fils guidesLes fils guides sont utilis s pour introduire, positionner et changer des cath ters. eters. Un fil guide poss de g n ralement une extr mit flexible e |
Chirurgie de Schwartz | t rigide. En g n ral, seule l'extr mit flexible du fil guide est plac e dans le vaisseau. Tous les fils guides sont compos s d'un noyau interne rigide et d'un ressort externe troitement enroul qui permet au cath ter de passer sur le fil guide. Il existe cinq caract ristiques essentielles des fils-guides : taille, longueur, rigidit , rev tement et configuration de la pointe. Les fils-guides sont disponibles dans diff rents diam tres transversaux maximaux, allant de 0,011 0,038 pouces. Pour la plupart des proc dures aorto-iliaques, un fil de 0,035 pouce est le plus couramment utilis , tandis que les fils guides de plus petit diam tre de 0,018 pouce sont r serv s l'angiographie s lective des petits vaisseaux telles que les l sions infrag niculaires ou carotidiennes. En plus du diam tre, les fils guides sont disponibles en diff rentes longueurs, allant g n ralement de 180 260 cm de longueur. Augmenter la longueur du fil rend toujours sa manipulation plus difficile et augmente les risques de contamination. Lors de l'ex cution d'une proc dure, il est important de maintenir le fil-guide travers la l sion jusqu' ce que l'art riographie finale soit termin e de mani re satisfaisante. La rigidit du fil-guide est galement une caract ristique importante. Les fils rigides permettent le passage de gros endoproth ses aortiques sans se tordre. Ils sont galement utiles lorsqu on tente d effectuer des changes de gaine ou de cath ter autour d une art re tortueuse. Un exemple de fil guide rigide est le fil Amplatz. Les fils guides rev tement hydrophile, tels que le Glidewire, sont devenus des outils pr cieux pour faciliter les cath t rismes difficiles. Le rev tement est appr t en baignant le fil-guide dans une solution saline. La nature glissante de ce fil guide ainsi que sa capacit de torsion facilitent consid rablement les cath t rismes difficiles. Les fils guides sont galement disponibles dans diverses configurations de pointes. Les fils pointe coud e comme le Glidewire coud peuvent tre orient s pour manipuler un cath ter travers une st nose serr e ou pour s lectionner une branche sp cifique d'un vaisseau. Le fil Rosen a une extr mit douce et recourb e, ce qui le rend id al pour le stenting de l'art re r nale. La boucle douce de ce fil l'emp che de perforer les petits vaisseaux ramifi s r naux.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90427/02/19 4:13 PM 905MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-8. Toutes les proc dures endovasculaires percutan es sont r alis es travers une gaine d'introduction (grande fl che), qui fournit un conduit d'acc s de la peau au compartiment intravasculaire. La gaine agit galement pour prot ger le vaisseau contre les blessures lorsque les fils guides (petites fl ches) et les cath ters sont introduits. Gaines h mostatiques La gaine h mostatique est un dispositif travers lequel les proc dures endovasculaires sont effectu es. La gaine agit pour prot ger le vaisseau contre les blessures lors de l'introduction des fils et des cath ters (Fig. 23-8). Une valve unidirectionnelle emp che le saignement travers la gaine et un port lat ral permet d'administrer des bouff es de contraste ou d'h parine pendant la proc dure. Les gaines sont dimensionn es par leur diam tre int rieur. Les gaines les plus couramment utilis es pour l'acc s percutan ont un diam tre int rieur de 5 9 French, mais avec une exposition chirurgicale ouverte du CFA, des gaines aussi grandes que 26 French peuvent tre introduites. Les gaines varient galement en longueur, et des gaines longues sont disponibles afin que des interventions distance du site d'acc s art riel puissent tre effectu es. Cath ters Il existe une grande vari t de cath ters qui diff rent principalement par la configuration de l'extr mit . Les multiples formes permettent d'acc der des vaisseaux de dimensions et d'angulations variables. Les cath ters sont utilis s pour r aliser une angiographie et prot ger le passage des ballons et des stents, et ils peuvent tre utilis s pour diriger le fil guide travers des st noses serr es ou des vaisseaux tortueux.Figure 23-9. A. Une art re avec un r tr cissement luminal caus par la plaque. B. Un cath ter d'angioplastie ballonnet est positionn dans l'art re malade, qui est gonfl pour agrandir le canal intravasculaire. C. La plaque est comprim e avec une lumi re d' coulement largie la suite d'une angioplastie par ballonnet. Ballons d'angioplastie Les ballons d'angioplastie diff rent principalement par leur longueur et leur diam tre, ainsi que par la longueur de la tige du cath ter. mesure que la technologie des ballons a progress , des profils plus bas ont t fabriqu s (c'est- -dire la taille que prend le ballon lors du d gonflage). Les ballons sont utilis s pour r aliser une angioplastie sur des st noses vasculaires, pour d ployer des stents et pour faciliter une expansion suppl mentaire apr s l'insertion de stents auto-expansibles (Fig. 23-9). Outre la longueur et le diam tre, les op r |
Chirurgie de Schwartz | ateurs doivent conna tre plusieurs autres caract ristiques du ballon. Les ballons non conformes et faible conformit ont tendance tre gonfl s leur diam tre pr d fini et offrent une plus grande force de dilatation au site de st nose. Les ballons faible observance constituent le pilier de l intervention p riph rique. Les ballons profil bas sont moins susceptibles de se coincer lors du passage dans les stents et sont plus faciles retirer des gaines. Sous guidage fluoroscopique, le gonflage du ballon est effectu jusqu' ce que la taille de la l sion ath roscl reuse disparaisse et que le ballon soit au profil complet. La dur e de gonflage du ballon et les pressions utilis es pour l'angioplastie d pendent de l'indication de l'intervention ainsi que de la localisation et des caract ristiques du l sion en cours de traitement. Souvent, plusieurs gonflages sont n cessaires pour obtenir un profil complet du ballon. Parfois, un ballonnet profil plus bas est n cessaire pour pr dilater la st nose serr e afin que le cath ter ballonnet s lectionn puisse traverser la l sion. Apr s gonflage, la plupart des ballons ne retrouvent pas leur diam tre d'avant gonflage et prennent un profil plus large. La tra abilit , la poussabilit et la capacit transversale du ballon doivent toutes tre prises en compte lors du choix d'un ballon particulier. Enfin, la longueur des paules est une caract ristique importante prendre en compte lors de la s lection d'un ballon en raison du risque potentiel de blessure lors de l'ex cution de la PTA dans les segments art riels adjacents. Il existe toujours un risque de dissection ou de rupture lors de la PTA ; ainsi, une angiographie de compl tion est r alis e alors que le fil est toujours en place. Laisser le fil en place permet de r p ter la proc dure, de placer un stent ou un stent-greffe si cela est justifi .StentsLes stents vasculaires sont couramment utilis s apr s une angioplastie inad quate avec dissection ou recul lastique d'une st nose art rielle. Ils servent renforcer les vaisseaux pliables et aident pr venir la rest nose ath roscl reuse. Les indications appropri es pour la pose primaire d'un stent sur une l sion sans essai initial d'angioplastie seule voluent d'une mani re qui d pend de l' tendue et du site de la l sion. Les stents sont fabriqu s partir d'une vari t de m taux, notamment l'acier inoxydable, le tantale, un alliage base de cobalt, Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90527/02/19 4:13 PM 906CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-10. Les stents auto-expansibles sont fabriqu s en acier inoxydable tremp ou en nitinol, un alliage de nickel et de titane, et sont retenus lorsqu'ils sont pli s l'int rieur d'un cath ter de pose. Apr s avoir t lib r s du cath ter de contention, les stents auto-extensibles se dilateront jusqu' atteindre un diam tre final d termin par la g om trie du stent, la r sistance de l'arceau et la taille du vaisseau.Figure 23-11. Dans un stent expansible ballonnet, le stent est pr -mont sur un cath ter ballonnet. Le ballon tire les l ments du stent au-del de leur limite lastique. Le stent est d ploy par expansion compl te du ballon. Ce type de stent pr sente un degr plus lev de r sistance l' crasement par rapport aux stents auto-expansibles, ce qui est id al pour les l sions ostiales calcifi es segments courts et le nitinol. Les stents vasculaires sont class s en deux cat gories de base : les stents expansibles ballonnet et les stents auto-expansibles. Les stents auto-expansibles (Fig. 23-10) sont d ploy s en r tractant une gaine de retenue et sont g n ralement constitu s d'Elgiloy (un compos de cobalt, de chrome, de nickel alliage) ou du nitinol (un alliage m moire de forme compos de nickel et de titane), ce dernier se contractant et prenant une forme trait e thermiquement au-dessus d'une temp rature de transition cela d pend de la composition de l'alliage. Les stents auto-expansibles s' tendront jusqu' un diam tre final d termin par la g om trie du stent, la r sistance de l'arceau et la taille du vaisseau. Le stent auto-extensible est mont sur une tige centrale et plac l'int rieur d'une gaine externe. Il repose sur une action m canique semblable celle d un ressort pour r aliser l expansion. Avec le d ploiement de ces stents, il existe un certain degr de raccourcissement qui doit tre pris en compte lors du choix de la zone de d ploiement. De cette mani re, les stents auto-expansibles sont plus difficiles placer avec une pr cision absolue. Les stents auto-expansibles pr sentent plusieurs avantages. Les stents auto-expansibles sont g n ralement plus longs que les stents expansibles par ballonnet et sont donc utilis s pour traiter des l sions longues et tortueuses. Leur capacit s' tendre continuellement apr s la livraison leur permet de s'adapter des navires adjacents de diff rentes tailles. Cela rend ces stents id aux pour le placement dans l art re carotide interne. Ces stents son |
Chirurgie de Schwartz | t toujours surdimensionn s de 1 2 mm par rapport au plus grand diam tre du vaisseau normal adjacent la l sion afin d' viter une migration imm diate. Les stents expansibles par ballon sont g n ralement compos s d'acier inoxydable, mont s sur un ballon d'angioplastie et d ploy s. par gonflage de ballons (Fig. 23-11). Ils peuvent tre plac s manuellement sur un cath ter ballonnet choisi ou pr mont s sur un cath ter ballonnet. La capacit d'un stent expansible ballonnet raccourcir en longueur pendant le d ploiement d pend la fois de la g om trie du stent et du diam tre final auquel le ballon est d ploy . Ces stents sont plus rigides et sont associ s un temps d endoth lialisation plus court. Ils ont souvent une flexibilit limit e et ont un degr plus lev de r sistance l' crasement que les stents auto-extensibles. Cela les rend id aux pour les l sions de segments courts, en particulier celles qui impliquent les ostiums, telles que la st nose proximale de l'art re iliaque commune ou r nale. Un domaine important d' volution de la th rapie endovasculaire ces derni res ann es est le d veloppement de stents lution m dicamenteuse (DES). Ces stents sont g n ralement compos s de nitinol et sont li s divers m dicaments anti-inflammatoires. Au fil du temps, les stents lib rent le m dicament dans la paroi art rielle environnante et aident pr venir la rest nose. De nombreux essais contr l s randomis s ont prouv leur b n fice dans les art res coronaires.9 Des tudes cliniques ont galement prouv l'efficacit pr coce du DES dans le traitement des maladies art rielles p riph riques.10Endoproth ses-greffesLa combinaison d'un stent m tallique recouvert de tissu a donn naissance aux premi res endoproth ses-greffes. Les stents recouverts ont t con us avec un tissu environnant en PTFE ou en polyester et ont t principalement utilis s pour le traitement des l sions vasculaires traumatiques, y compris les perturbations art rielles et les l sions art rioveineuses. fistules (Fig. 23-12). Cependant, ces dispositifs pourraient bien jouer un r le croissant dans le traitement des maladies occlusives art rielles iliaques ou f morales ainsi que des an vrismes poplit s. La r paration endovasculaire des an vrismes l'aide du concept d'endoproth ses a t initi e par Parodi en 1991.11 Depuis lors, un grand nombre d'endoproth ses ont t t ins r sous les auspices des essais cliniques initialement et maintenant sous le nom de Food and Drug Administration (FDA) appareils homologu s. Il existe actuellement plus de Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90627/02/19 4:13 PM 907MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-12. Un stent-greffe est un stent m tallique recouvert de tissu qui est couramment utilis pour l'exclusion des an vrismes. Huit dispositifs endovasculaires approuv s par la FDA pour l'aorte abdominale r paration d'un an vrisme. En g n ral, la majorit de ces dispositifs n cessitent que les patients pr sentent un an vrisme sous-r nal avec un col aortique proximal d'au moins 15 mm sous les art res r nales et une angulation ne d passant pas 60 . Pour les patients pr sentant une maladie an vrismale de l'art re iliaque commune associ e, le traitement endovasculaire peut tre r alis par une embolisation initiale par spirale de l'art re hypogastrique homolat rale avec extension du dispositif endovasculaire dans l'art re iliaque externe. Des dispositifs de nouvelle g n ration avec endogreffe ramifi e peuvent tre d ploy s dans l'art re iliaque interne tout en maintenant un flux en ligne de l'art re iliaque commune vers l'art re iliaque externe pour exclure l'an vrisme de l'art re iliaque commune. Des essais cliniques r cents ont d montr l'efficacit clinique de l'endoproth se aortique fen tr e dans le traitement des an vrismes impliquant le segment visc ral de l'aorte abdominale.12 La FDA a galement approuv plusieurs dispositifs d'endoproth se thoracique pour le traitement de l'an vrisme de l'aorte thoracique descendante. Des tudes cliniques ont galement d montr la durabilit et l'efficacit des dispositifs aortiques thoraciques chez les patients pr sentant des transections aortiques traumatiques et des dissections aortiques.13MALADIE DE L'ART RE CAROTIDIENNELa plaque occlusive ath roscl reuse est de loin la pathologie la plus courante observ e dans la bifurcation de l'art re carotide. Trente pour cent 60 % de tous les accidents vasculaires c r braux isch miques sont li s une maladie occlusive ath roscl reuse de la bifurcation carotidienne. Dans la section suivante, nous concentrons d abord notre discussion sur la pr sentation clinique, le diagnostic et la prise en charge y compris le traitement m dical, l art riectomie chirurgicale de l extr mit carotidienne et la pose de stent de la maladie occlusive ath roscl reuse de la carotide. Dans la deuxi me partie de la section, nous passons en revue d'autres maladies non ath roscl reuses moins courantes impliquant l'art re carotide extracr nienne |
Chirurgie de Schwartz | , notamment les pliures et les spirales, la dysplasie fibromusculaire, la dissection art rielle, l'an vrisme, l'art rite radique, l'art rite de Takayasu et la tumeur du corps carotidien. pid miologie et tiologie de la maladie occlusive carotidienneEnviron 700 000 Am ricains souffrent d'une maladie nouvelle ou Les accidents vasculaires c r braux sont r currents chaque ann e14. Quatre-vingt-cinq pour cent de tous les accidents vasculaires c r braux sont isch miques et 15 % sont h morragiques. Les accidents vasculaires c r braux h morragiques sont caus s par un traumatisme cr nien ou une perturbation spontan e des vaisseaux sanguins intrac r braux. Les accidents vasculaires c r braux isch miques sont dus une hypoperfusion due une occlusion art rielle ou, plus rarement, une diminution du d bit r sultant d'une st nose art rielle proximale et d'un mauvais r seau collat ral. Les causes courantes d'accidents vasculaires c r braux isch miques sont les emboles cardiog niques dans 35 %, les maladies de l'art re carotide dans 30 %, les lacunaires dans 10 %, les emboles divers dans 10 % et les idiopathiques dans 15 %.19 Le terme accident vasculaire c r bral est souvent utilis de mani re interchangeable pour d signer un accident vasculaire c r bral. accident vasculaire c r bral isch mique. Un accident isch mique transitoire (AIT) est d fini comme un tat d'hypoperfusion focale temporaire c r brale ou r tinienne qui dispara t spontan ment dans les 24 heures suivant son apparition. Cependant, la majorit des AIT disparaissent en quelques minutes et les d ficits neurologiques de plus longue dur e repr sentent plus probablement un accident vasculaire c r bral. R cemment, le terme crise c r brale a t invent pour d signer un accident vasculaire c r bral aigu ou AIT, d signant la condition comme une urgence m dicale n cessitant une attention imm diate, semblable une crise cardiaque. L'accident vasculaire c r bral d une maladie occlusive de la bifurcation carotidienne est g n ralement caus par des ath roembolies ( 23-13). La bifurcation carotidienne est une zone de faible vitesse d' coulement et de faible contrainte de cisaillement. Lorsque le sang circule travers la bifurcation carotide, il y a une s paration du flux vers l'art re carotide interne faible r sistance et l'art re carotide externe haute r sistance. De mani re caract ristique, une plaque d'ath roscl rose se forme dans la paroi externe oppos e au diviseur de flux (Fig. 23-14). La formation de plaques ath roscl reuses est complexe, commen ant par une l sion de l'intima, un d p t de plaquettes, une prolif ration de cellules musculaires lisses et une fibroplasie, et conduisant ensuite un r tr cissement luminal. Avec l'augmentation du degr de st nose dans l'art re carotide interne, le flux devient plus turbulent et le risque d'ath roembolisation augmente. La gravit de la st nose est g n ralement divis e en trois cat gories selon la r duction du diam tre luminal : l g re (<50 %), mod r e (50 69 %) et s v re (70 99 %). Une st nose carotidienne s v re est un puissant pr dicteur d'accident vasculaire c r bral.15 son tour, des ant c dents de sympt mes neurologiques (AIT ou accident vasculaire c r bral) sont un d terminant important d'un accident vasculaire c r bral ipsilat ral r current. Les facteurs de risque de d veloppement de la bifurcation de l'art re carotide sont similaires ceux provoquant une maladie ath roscl reuse occlusive dans d'autres lits vasculaires. L' ge croissant, le sexe masculin, l'hypertension, le tabagisme, le diab te sucr , l'homocyst in mie et l'hyperlipid mie sont des facteurs pr disposants bien connus au d veloppement d'ath roscl rose occlusive. maladie.Manifestations cliniques de l'isch mie c r braleL'AIT est une perte focale de la fonction neurologique, durant moins de 24 heures. Les AIT crescendo font r f rence un syndrome comprenant des AIT r p t s sur une courte p riode de temps, caract ris par une r cup ration neurologique compl te entre les deux. Au minimum, le terme devrait probablement tre r serv ceux qui subissent soit des v nements quotidiens, soit de multiples attaques r solues dans les 24 heures. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90727/02/19 4:13 PM 908CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-14. A. La bifurcation carotidienne est une zone de faible vitesse d coulement et de faible contrainte de cisaillement. Au fur et mesure que le sang circule travers la bifurcation carotide, il y a s paration du flux vers l'art re carotide interne faible r sistance et l'art re carotide externe haute r sistance. B. La plaque d'ath roscl rose carotidienne se forme g n ralement dans la paroi externe oppos e au diviseur de flux, en partie cause de l'effet de la r gion de faible contrainte de cisaillement, qui cr e galement une inversion transitoire du flux au cours de l'activit cardiaque. cycle.Art re carotidienne interneEmbolUlc rePlaqueArt re carotidienne communeArt re carotidienne externeDar |
Chirurgie de Schwartz | t re thyro dienne sup rieureFigure 23-13. L'accident vasculaire c r bral d une maladie occlusive de la bifurcation carotidienne est g n ralement caus par des ath roemboles provenant de l'art re carotide interne, qui fournit la majorit du flux sanguin vers l'h misph re c r bral. Avec l'augmentation du degr de st nose dans l'art re carotide, le flux devient plus turbulent et le risque d'ath roembolisation augmente.BAVue en coupeR gion faible cisaillementR gion cisaillement lev Les AIT h modynamiques repr sentent des v nements c r braux focaux aggrav s par l'exercice ou le stress h modynamique et se produisent g n ralement apr s de courtes p riodes d'activit physique. , postprandiale ou apr s tre sorti d'un bain chaud. Il est sous-entendu que ceux-ci sont dus une maladie extracr nienne grave et un mauvais recrutement collat ral intracr nien. Les d ficits neurologiques isch miques r versibles font r f rence des sympt mes neurologiques isch miques focaux qui durent plus de 24 heures mais qui disparaissent en 3 semaines. Lorsqu un d ficit neurologique dure plus de 3 semaines, il est consid r comme un accident vasculaire c r bral termin . L'accident vasculaire c r bral en volution fait r f rence une aggravation progressive du d ficit neurologique, soit lin airement sur une p riode de 24 heures, soit entrecoup e de p riodes transitoires de stabilisation et/ou d'am lioration clinique partielle. Les patients qui souffrent d'accidents vasculaires c r braux pr sentent g n ralement trois cat gories de sympt mes, notamment des sympt mes oculaires, d ficit sensoriel/moteur et/ou dysfonctionnement cortical sup rieur. Les sympt mes oculaires courants associ s la maladie occlusive de l'art re carotide extra-cr nienne comprennent l'amaurose fugace et la pr sence de plaques de Hollenhorst. L'amaurose fugax, commun ment appel e c cit monoculaire transitoire, est une perte temporaire de la vision d'un il que les patients d crivent g n ralement comme un volet de fen tre qui descend ou une perte grise de la vision. Cette c cit partielle dure g n ralement quelques minutes puis dispara t. La plupart de ces ph nom nes (> 90 %) sont dus une occlusion embolique de l'art re principale ou des divisions sup rieures ou inf rieures. Une c cit monoculaire voluant sur une p riode de 20 minutes voque une tiologie migraineuse. Parfois, le patient ne se souvient d'aucun sympt me visuel tandis que l'opticien note une plaque jaun tre dans les vaisseaux r tiniens, galement connue sous le nom de plaque de Hollenhorst. Ces plaques proviennent souvent d'une embolisation du cholest rol provenant de la bifurcation carotidienne et justifient des investigations plus approfondies. De plus, plusieurs sympt mes oculaires peuvent tre provoqu s par une microembolisation due des maladies carotidiennes extracr niennes, notamment une perte de vision monoculaire due une isch mie de l'art re r tinienne ou du nerf optique, le syndrome d'isch mie oculaire et des d ficits du champ visuel secondaires un infarctus cortical et une isch mie des voies optiques. Les sympt mes moteurs et/ou sensoriels typiques associ s aux accidents vasculaires c r braux sont des d ficits neurologiques lat ralis s ou focaux. Les v nements isch miques ont tendance appara tre brutalement, la gravit de l'agression tant apparente d s le d but et n' tant g n ralement pas associ e des convulsions ou des paresth sies. En revanche, ils repr sentent une perte ou une diminution de la fonction neurologique. Par ailleurs, les d ficits moteurs ou sensoriels peuvent tre unilat raux ou bilat raux, les membres sup rieurs et inf rieurs tant touch s de mani re variable selon le si ge de la l sion c r brale. L'association d'un d ficit moteur et sensoriel sur un m me territoire corporel est vocatrice d'un v nement thromboembolique cortical par opposition des l sions lacunaires secondaires une maladie des petits vaisseaux des art rioles p n trantes. Cependant, une faible proportion de ces derniers peut pr senter un accident sensorimoteur secondaire une occlusion des petits vaisseaux au sein du membre post rieur de la capsule interne. Les accidents vasculaires c r braux sensoriels et moteurs purs et les accidents vasculaires c r braux o la faiblesse affecte un seul membre ou n'implique pas le visage sont plus g n ralement observ s avec un infarctus lacunaire plut t qu'avec un infarctus cortical. Un certain nombre de fonctions corticales sup rieures, y compris les troubles de la parole et du langage, peuvent tre affect es par des ph nom nes thromboemboliques de l'art re carotide, l'exemple clinique le plus important pour l'h misph re dominant tant la dysphasie ou l'aphasie et la n gligence visuospatiale tant un exemple de non dominant. l sion de l'h misph re. valuation diagnostiqueL' chographie duplex est l'outil de d pistage le plus largement utilis pour valuer la plaque ath roscl reuse et la st nose de l'art re carotide extracr nienne. Il es |
Chirurgie de Schwartz | t galement couramment utilis pour surveiller les patients en s rie pour d tecter la progression de la maladie ou apr s une intervention (endart riectomie carotidienne ou angioplastie). L' chographie duplex de l'art re carotide combine l'imagerie en niveaux de gris en mode B et l'analyse de la forme d'onde Doppler. La caract risation de la plaque carotide sur l imagerie en niveaux de gris fournit des informations utiles sur sa composition. Cependant, il n existe actuellement aucune recommandation universelle pouvant tre formul e sur la seule base de l aspect chographique de la plaque. D'autre part, des crit res ont t d velopp s et affin s pour valuer le degr de st nose carotidienne, bas s principalement sur les formes d'onde de vitesse d riv es du Doppler. L'art re carotide externe pr sente un sch ma d' coulement haute r sistance avec un pic systolique net et un petite quantit de d bit en diastole. En revanche, une art re carotide interne normale aura un flux faible r sistance avec un large pic systolique et une grande quantit de flux pendant la diastole. Le sch ma de flux dans l'art re carotide commune ressemble celui de l'art re carotide interne, puisque 80 % du flux est dirig vers l'art re carotide interne, avec des formes d'onde qui ont de larges pics systoliques et une quantit de flux mod r e pendant la diastole. Classiquement, les mesures de vitesse sont enregistr es dans le bulbe carotide commun externe et dans les parties proximale, m diane et distale de l'art re carotide interne. De mani re caract ristique, la vitesse systolique maximale est augment e au site de la st nose du vaisseau. La vitesse t l diastolique augmente avec le degr de st nose. De plus, la st nose de l'art re carotide interne peut entra ner des changements de couleur avec des mosa ques de couleurs indiquant une turbulence postst notique. L'amortissement des formes d'onde de vitesse Doppler est g n ralement observ dans les zones distales d'une st nose carotidienne s v re o le flux sanguin est r duit. Il est bien connu que l occlusion de l art re carotide interne homolat rale peut conduire une vitesse faussement lev e du c t contralat ral en raison d une augmentation du d bit sanguin compensatoire. En pr sence d'une st nose de haut grade ou d'une occlusion de l'art re carotide interne, l'art re carotide commune homolat rale pr sente des formes d'onde haute r sistance au flux, similaires celles observ es dans l'art re carotide externe. S'il existe une st nose significative dans l'art re carotide commune proximale, ses formes d'onde peuvent tre att nu es avec de faibles vitesses. Les syst mes d' valuation Doppler de la st nose carotide ont t initialement tablis par comparaison avec les r sultats angiographiques de la maladie. Des tudes ont montr une variabilit dans les mesures des propri t s duplex par diff rents laboratoires, ainsi qu'une h t rog n it dans la population de patients, la conception des tudes et les techniques. L'une des classifications les plus couramment utilis es a t tablie l' cole de m decine de l'Universit de Washington Seattle, Washington.16 Une r duction du diam tre de 50 % 79 % est d finie par une vitesse systolique maximale sup rieure 125 cm/s avec un largissement spectral important. Pour une st nose comprise entre 80 % et 99 %, la vitesse systolique maximale est sup rieure 125 cm/s et la vitesse diastolique maximale est sup rieure 140 cm/s. Le rapport entre la vitesse systolique maximale de la carotide interne et celle de l'art re carotide commune fait galement partie de diverses classifications diagnostiques chographiques. Un rapport sup rieur 4 est un excellent pr dicteur de st nose angiographique de 70 99 %. Un groupe de consensus multisp cialis a d velopp un ensemble de crit res pour valuer la st nose carotidienne par examen cho-Doppler (Tableau 23-3). L'ARM est de plus en plus utilis e pour valuer la maladie occlusive carotidienne ath roscl reuse et la circulation intracr nienne. L ARM est non invasive et ne n cessite pas d agents de contraste iod s. MRA utilise le contraste de phase ou le temps de vol, avec des ensembles de donn es bidimensionnelles ou tridimensionnelles pour une plus grande pr cision. L'ARM tridimensionnelle contraste am lior permet d'obtenir des donn es dans les plans coronal et sagittal avec des qualit s d'image am lior es gr ce une dur e d' tude plus courte. De plus, les nouvelles techniques d'ARM permettent une meilleure reformation des images dans diff rents plans pour permettre une meilleure gradation de la st nose. De nombreuses tudes ont compar la sensibilit et la sp cificit du Tableau 23-3Crit res chographiques duplex carotidiens pour valuer la st nose de l'art re carotide interne. DEGR DE ST NOSE (%) ICA PSV (CM/S) ICA/CCA PSV RATIOICA EDV (CM/S) ESTIMATION DE LA PLAQUE (%)aNormal<125<2,0<40Aucun<50<125<2,0<40<5050 69125 2302,0 4,040 100 50 70 moins que l'occlusion proche>230>4,0>100 50Occlusi |
Chirurgie de Schwartz | on proche lev , faible ou non d tect VariableVariableVisibleTotal occlusionNon d tect Non applicableNon d tect Visible, pas de lumi reEstimation de la plaque (r duction du diam tre) avec chelle de gris et chographie Doppler couleur.CCA = art re carotide commune ; EDV = vitesse t l diastolique ; ICA = art re carotide interne ; PSV = vitesse systolique maximale.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 90927/02/19 4:14 PM 910CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-15. A. L'angiographie par tomodensitom trie carotidienne est une modalit d'imagerie pr cieuse qui peut fournir une reconstruction d'image tridimensionnelle avec une r solution d'image lev e. Une occlusion de l'art re carotide est not e dans l'art re carotide interne B. Le segment entier de l'art re carotide extracr nienne est visualis depuis le compartiment thoracique jusqu' la base du cr ne.Figure 23-16. Une angiographie carotidienne r v le une plaque carotidienne ulc r e (fl che) au niveau de la art re carotide interne proximale, qui a galement entra n une st nose de l'art re carotide interne de haut grade. Imagerie ARM pour la maladie carotide jusqu' l'angiographie duplex et s lective contraste.17 L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) du cerveau est essentielle dans l' valuation de l'AVC aigu. patients. L'IRM avec imagerie pond r e en diffusion peut diff rencier les zones d'isch mie aigu , les zones toujours risque d'isch mie (p nombre) et les modifications isch miques c r brales chroniques. Cependant, l'imagerie par tomodensitom trie (TDM) reste le test le plus rapide dans l' valuation des patients victimes d'un AVC aigu pour exclure une h morragie intrac r brale. R cemment, le CTA multid tecteur a gagn en popularit dans l' valuation de la maladie carotidienne.18 Cette modalit d'imagerie peut fournir un rendu de volume, ce qui permet une rotation de l'objet avec des structures anatomiques pr cises sous tous les angles (Fig. 23-15). Les avantages du CTA par rapport au MRA incluent un temps d acquisition de donn es plus rapide et une meilleure r solution spatiale. Cependant, la gradation de la st nose carotidienne par CTA n cessite une validation plus approfondie au moment de la r daction de cet article avant de pouvoir tre largement appliqu e. Historiquement, le DSA a t le test de r f rence pour valuer la circulation extra et intracr nienne (Fig. 23-16). Il s'agit d'une proc dure invasive, g n ralement r alis e via une ponction transf morale, et implique une imagerie s lective des art res carotides et vert brales l'aide d'un produit de contraste iod . Le risque d'accident vasculaire c r bral au cours d'une angiographie c r brale est g n ralement rapport environ 1 % et est g n ralement d une ath roembolisation li e la manipulation de fils et de cath ters dans l'aorte de la crosse ou les vaisseaux ramifi s proximaux. Au cours des derni res d cennies, cependant, l'incidence des complications neurologiques suite l'angiographie a t r duite, gr ce l'utilisation de fils guides et de cath ters am lior s, d'une imagerie num rique de meilleure r solution et d'une exp rience accrue. Les complications d'acc s local l'angiographie sont rares et comprennent le d veloppement d'un h matome, d'un pseudo-an vrisme, d'une embolisation distale et d'une thrombose vasculaire aigu . Actuellement, l'angiographie s lective est particuli rement utilis e chez les patients chez lesquels une maladie intracr nienne est suspect e et chez les patients chez lesquels une revascularisation percutan e est envisag e. Les techniques d'angioplastie carotidienne et de pose de stent pour la maladie occlusive de la bifurcation carotidienne sont d crites en d tail plus loin dans ce chapitre. Nous utilisons g n ralement le CTA ou l'ARM pour obtenir des informations sur l'anatomie de la crosse aortique et la pr sence d'une maladie intracr nienne concomitante et de la voie collat rale lors de la planification de notre strat gie de pose de stent carotidien ou d'endart riectomie. Traitement de la maladie occlusive carotidienne. divis s en deux grandes cat gories : les patients sans ant c dents d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral ou d'AIT (asymptomatiques) et ceux ayant des ant c dents ou des ant c dents sympt mes neurologiques homolat raux BA (symptomatiques). On estime que 15 % de tous les accidents vasculaires c r braux sont pr c d s d'un AIT. Le risque d'accident vasculaire c r bral 90 jours chez un patient pr sentant un AIT est de 3 % 17 %.14 Selon la Cardiovascular Health Study, une tude longitudinale bas e sur la population sur les maladies coronariennes et les accidents vasculaires c r braux chez les hommes et les femmes, le la pr valence de l'AIT chez les hommes tait de 2,7 % pour les 65 et 69 ans et de 3,6 % pour les 75 79 ans ; la pr valence chez les femmes tait respectivement de 1,4 % et 4,1 %.24 Plusieurs tudes ont fait tat de l'efficacit de la pr vention des accidents vasculaires c r braux avec un traitement m dical et une |
Chirurgie de Schwartz | endart riectomie carotidienne chez les patients symptomatiques pr sentant une st nose carotidienne mod r e s v re. Il a t d montr qu'un traitement pr coce et chronique l'aspirine r duit le taux de r cidive des accidents vasculaires c r braux dans plusieurs essais cliniques de grande envergure.19 St nose carotidienne symptomatique. Actuellement, la plupart des neurologues sp cialis s dans l'AVC prescrivent la fois de l'aspirine et du clopidogrel pour la pr vention secondaire d'un accident vasculaire c r bral chez les patients ayant subi un AIT ou un accident vasculaire c r bral.19 Chez les patients pr sentant une st nose carotidienne symptomatique, le degr de st nose semble tre le pr dicteur le plus important pour d terminer le risque d accident vasculaire c r bral ipsilat ral. Le risque d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral r current chez les patients pr sentant une st nose carotidienne s v re approche 40 %. Deux grands essais cliniques randomis s multicentriques, l'essai europ en de chirurgie carotidienne (ECST) et l'essai nord-am ricain d'endart riectomie carotidienne symptomatique (NASCET), ont tous deux montr une r duction significative du risque d'accident vasculaire c r bral chez les patients pr sentant une st nose symptomatique de haut grade (70 99 %). subissant une endart riectomie carotidienne par rapport au traitement m dical seul.20,21 Bien qu'il y ait eu de nombreuses discussions concernant les diff rentes m thodologies utilis es dans la mesure de la st nose carotidienne et le calcul de Selon les donn es des tables de survie entre les deux tudes, ces deux tudes avaient des r sultats cliniques similaires. Les r sultats de ces deux essais marquants ont galement t r analys s dans de nombreuses publications ult rieures. Les principales conclusions des essais restent valid es et largement reconnues. En bref, l' tude NASCET a montr que pour la st nose carotidienne de haut grade, le risque cumul d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral tait de 26 % dans le groupe trait m dicalement et de 9 % dans le groupe trait chirurgicalement 2 ans. Pour les patients pr sentant une st nose mod r e de l'art re carotide (50 69 %), le b n fice de l'endart rectomie carotidienne est moindre mais reste favorable par rapport au traitement m dical seul ; le taux d'accidents vasculaires c r braux homolat raux mortels ou non mortels 5 ans tait de 16 % dans le groupe trait chirurgicalement contre 22 % dans le groupe trait chirurgicalement. groupe trait m dicalement.22 Le risque d'accident vasculaire c r bral tait similaire pour le groupe restant de patients symptomatiques pr sentant moins de 50 % de st nose carotidienne, qu'ils aient subi une endart riectomie ou un traitement m dical seul. L'ECST a rapport une r duction similaire du risque d'accident vasculaire c r bral chez les patients pr sentant une st nose carotidienne symptomatique s v re et aucun b n fice chez les patients pr sentant une st nose l g re lorsque l'endart riectomie carotidienne tait r alis e par rapport un traitement m dical.21 Le moment optimal de l'intervention carotidienne apr s un AVC aigu reste cependant discutable. Des tudes ant rieures ont montr un taux accru d'exacerbation postop ratoire d'un AVC et de conversion d'un infarctus fade en infarctus h morragique lorsque l'endart riectomie carotidienne tait r alis e dans les 5 6 semaines apr s un AVC aigu. Les r sultats lamentables rapport s lors des premi res exp riences taient probablement li s une mauvaise s lection des patients. Le taux de r cidive d'accident vasculaire c r bral n'est pas n gligeable pendant la p riode d'intervalle et peut tre r duit gr ce une intervention pr coce en cas de st nose carotidienne symptomatique. Des s ries contemporaines ont d montr des taux faibles et acceptables de complications p riop ratoires chez les patients subissant une art riectomie de l'extr mit carotidienne dans les 4 semaines suivant un accident vasculaire c r bral aigu.22 Dans une s rie r trospective r cente, la pose d'un stent de l'art re carotide lorsqu'elle tait r alis e t t (<2 semaines) apr s un accident vasculaire c r bral aigu. tait associ e une mortalit plus lev e que lorsqu'elle tait retard e (> 2 semaines).23 St nose carotidienne asymptomatique. Alors qu il existe un consensus universel sur l efficacit de la revascularisation carotidienne (endart riectomie ou pose de stent) dans la pr vention secondaire des accidents vasculaires c r braux chez les patients pr sentant une st nose carotidienne symptomatique mod r e et s v re, la prise en charge des patients asymptomatiques reste une controverse importante r soudre. G n ralement, la d tection d'une st nose carotidienne chez les patients asymptomatiques est li e la pr sence d'un souffle cervical ou bas e sur les r sultats de l' chographie-Doppler de d pistage. Dans l'une des tudes observationnelles ant rieures, les auteurs ont montr que le taux d'apparition annuel de sympt me |
Chirurgie de Schwartz | s neurologiques tait de 4 % dans une cohorte de 167 patients pr sentant des bruits cervicaux asymptomatiques suivis prospectivement par une s rie d' chographies duplex de la carotide.24 Le taux annuel moyen de progression de la st nose carotidienne vers une st nose sup rieure 50 % tait de 8 %. La pr sence ou la progression vers une st nose sup rieure 80 % tait fortement corr l e soit au d veloppement d'une occlusion totale de l'art re carotide interne, soit de nouveaux sympt mes. Les principaux facteurs de risque associ s la progression de la maladie taient le tabagisme, le diab te sucr et l' ge. Cette tude a soutenu l'affirmation selon laquelle il est prudent de suivre une approche conservatrice dans la prise en charge des patients asymptomatiques pr sentant un souffle cervical. L'un des premiers essais cliniques randomis s sur le traitement de la st nose asymptomatique de l'art re carotide a t l' tude sur l'ath roscl rose carotidienne asymptomatique ( ACAS), qui a valu les b n fices de la prise en charge m dicale par traitement antiplaquettaire par rapport l'endart riectomie carotidienne.25 Sur une p riode de 5 ans, le risque d'accident ipsi-lat ral les accidents vasculaires c r braux chez les individus pr sentant une st nose de l'art re carotide sup rieure 60 % taient de 5,1 % dans le bras chirurgical. En revanche, le risque d'accident vasculaire c r bral ipsilat ral chez les patients trait s avec une prise en charge m dicale tait de 11 %. L'endart riectomie carotidienne a entra n une r duction du risque relatif de 53 % par rapport la seule prise en charge m dicale. Les r sultats d un essai randomis plus vaste men en Europe, l Asymptom-atic Carotid Surgery Trial (ACST), ont r cemment confirm une r duction b n fique similaire du risque d accident vasculaire c r bral chez les patients pr sentant une st nose carotidienne asymptomatique sup rieure 70 % subissant une endart riectomie par rapport un traitement m dical.26 Un point important d riv de ce dernier essai, m me avec un traitement m dical am lior , y compris l'ajout de statines et de clopidogrel, le traitement m dical tait toujours inf rieur l'endart riectomie dans le pr vention primaire des accidents vasculaires c r braux chez les patients pr sentant une st nose de l'art re carotide de haut grade. Il est g n ralement admis que les patients asymptomatiques pr sentant une st nose carotidienne s v re (80 99 %) pr sentent un risque significativement accru d'accident vasculaire c r bral et b n ficieront d'une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire. Cependant, la revascularisation des patients asymptomatiques pr sentant un degr de st nose moins s v re (60 79 %) reste controvers e. st nose carotidienne. Le d bat tourne d sormais autour de la question de savoir si l angioplastie carotidienne et la pose de stents produisent les m mes avantages que l endart riectomie carotidienne. Depuis que le stenting de l'art re carotide a t approuv par la FDA pour application clinique en 2004, cette proc dure percutan e est devenue une alternative th rapeutique chez les patients consid r s comme haut risque d'endart riectomie (Tableau 23-4). Contrairement de nombreuses interventions art rielles p riph riques endovasculaires, la pose d'un stent carotidien percutan repr sente une proc dure beaucoup plus difficile, car elle n cessite des comp tences complexes bas es sur un cath ter utilisant le syst me de fil guide de 0,014 pouce et le dispositif de protection distale. De plus, les dispositifs d'endoproth se carotidienne actuels utilisent principalement le syst me de fil guide monorail, qui n cessite plus d'agilit technique par rapport au syst me de cath ter sur fil qui est couramment utilis dans les interventions p riph riques. Cette intervention percutan e n cessite souvent une angioplastie par ballonnet et la pose d'un stent travers une longue gaine de guidage carotidienne via l'aine. approche. De mauvaises comp tences techniques peuvent entra ner des complications th rapeutiques d vastatrices telles qu'un accident vasculaire c r bral, qui peut survenir en partie cause de l'embolisation de plaques lors de l'angioplastie par ballonnet et de la pose d'un stent de l'art re carotide. En raison de ces divers composants proc duraux qui n cessitent une comp tence technique lev e, de nombreuses premi res investigations cliniques sur la pose de stents de l'art re carotide, qui incluaient des m decins avec peu ou pas de stenting de l'art re carotide, l'exp rience de pose de stent, a entra n une mauvaise qualit alarmante de Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91127/02/19 4:14 PM 912CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 23-4Conditions qualifiant les patients de risque chirurgical lev pour l'endart riectomie carotidienneFACTEURS ANATOMIQUESFACTEURS PHYSIOLOGIQUES Bifurcation carotidienne lev e (au dessus de C2 corps vert bral) Art re carotide commune basse (sous la clavicule) Occlusion de la carot |
Chirurgie de Schwartz | ide controlat rale Rest nose d'une endart riectomie carotidienne homolat rale ant rieure Irradiation du cou ant rieure Dissection radicale ant rieure du cou Paralysie du nerf laryng controlat ral Pr sence d'une trach otomie ge 80 ans jection ventriculaire gauche fraction 30 % Classe III/IV de la New York Heart Association insuffisance cardiaque congestive Angor instable : angine de poitrine de classe III/IV de la Soci t canadienne de cardiologie Infarctus du myocarde r cent Maladie cardiaque cliniquement significative (insuffisance cardiaque congestive, test d'effort anormal ou n cessit d'une revascularisation coronarienne) Maladie pulmonaire obstructive chronique grave Stade terminal maladie r nale sur les r sultats cliniques de la dialyse. Une revue Cochrane a not qu'avant 2006, un total de 1 269 patients avaient t tudi s dans cinq essais contr l s randomis s comparant l'intervention carotidienne percutan e et la reconstruction chirurgicale de la carotide.27 Pris ensemble, ces essais ont r v l que la pose d'un stent de l'art re carotide pr sentait un risque proc dural plus lev d'accident vasculaire c r bral et d c s par rapport l'endart riectomie carotidienne (rapport de cotes, 1,33 ; intervalle de confiance 95 %, 0,86 2,04). De plus, une plus grande incidence de rest nose carotidienne a t not e dans le groupe pose de stent que dans les cohortes endart riectomie. Cependant, l'am lioration constante des dispositifs endovasculaires, des techniques proc durales et du traitement pharmacologique d'appoint am liorera probablement le succ s du traitement de l'intervention carotidienne percutan e. Des valuations critiques de plusieurs essais randomis s prospectifs comparant l'efficacit du stenting carotidien l'endart riectomie sont disponibles pour examen.28 Deux essais contr l s randomis s r cemment publi s, le Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial (CREST) et l'International Carotid Stenting Study (ICSS ) ont rapport des r sultats quelque peu diff rents.29 CREST a compar l'efficacit de l'endart riectomie carotidienne et de la pose d'un stent carotidien chez patients symptomatiques et asymptomatiques.30 Les crit res d' valuation principaux comprenaient le d c s composite p ri-proc dural 30 jours, l'accident vasculaire c r bral, l'infarctus du myocarde ou tout accident vasculaire c r bral ipsilat ral sur une p riode allant jusqu' 4 ans. Les enqu teurs du CREST n'ont signal aucune diff rence entre la pose de stent (5,2 %) et l'endart riectomie (4,5 %) en termes de crit re d' valuation principal. Lorsque chaque variable a t analys e ind pendamment, il y avait un taux plus lev d'accidents vasculaires c r braux dans le groupe pose de stent 30 jours (4,1 % contre 2,3 %) et un taux plus lev d'infarctus du myocarde dans le groupe endart riectomie (2,3 % contre 1,1 %). L'ICSS tait un essai contr l randomis multicentrique international comparant la pose d'un stent carotidien l'endart riectomie chez des patients pr sentant une st nose carotidienne symptomatique.31 Le risque d'accident vasculaire c r bral, de d c s et d'infarctus du myocarde dans le groupe pose de stent (8,5 %) tait significativement plus lev que dans le bras chirurgical (5,2 %). La conclusion selon laquelle l'endart riectomie carotidienne est plus s re que le stenting carotidien est galement tay e par les r sultats d'une sous- tude IRM, qui a montr significativement plus de nouvelles l sions par imagerie pond r e en diffusion dans le stenting carotidien que chez les patients soumis une endart riectomie carotidienne. Toutes les tudes randomis es disponibles ont fourni des r ponses. et a soulev quelques questions. Certains essais cliniques en cours fourniront sans aucun doute davantage d informations sur l efficacit du stenting carotidien dans un avenir proche. Actuellement, la Society for Vascular Surgeons recommande l'endart riectomie carotidienne comme traitement de premi re intention pour la plupart des patients symptomatiques pr sentant une st nose de 50 99 % et des patients asymptomatiques pr sentant une st nose de 60 99 %.32 Le risque p riop ratoire d'accident vasculaire c r bral et de d c s chez les patients asymptomatiques est Les patients tomatiques doivent tre inf rieurs 3 % pour garantir un b n fice pour le patient. La pose d'un stent de l'art re carotide doit tre r serv e aux patients symptomatiques pr sentant une st nose de 50 % 99 % et pr sentant un risque lev d'endart riectomie carotidienne pour des raisons anatomiques ou m dicales. Le stenting de l art re carotide n est pas recommand pour le moment chez les patients asymptomatiques. Les patients asymptomatiques pr sentant un risque lev d'intervention ou dont l'esp rance de vie est inf rieure 3 ans doivent tre envisag s pour une prise en charge m dicale comme traitement de premi re intention. Techniques chirurgicales de l'endart riectomie carotidienne Bien que l'endart riect |
Chirurgie de Schwartz | omie carotidienne soit l'une des premi res op rations vasculaires jamais d crites et son Si les techniques ont t perfectionn es au cours des deux derni res d cennies, les chirurgiens continuent de d battre de nombreux aspects de cette proc dure. Par exemple, il n existe pas d accord universel concernant le meilleur anesth sique choisir, la meilleure surveillance c r brale perop ratoire, la n cessit d un shunt de routine , d une endart riectomie ouverte ou d une version, et d un patch ou d une fermeture primaire. Diverses options d'anesth sie sont disponibles pour les patients subissant une endart riectomie carotidienne, notamment g n rale, anesth sie locale et r gionale. En r gle g n rale, l anesth sie choisie d pend des pr f rences du chirurgien, de l anesth siologiste et du patient. Cependant, en fonction de l'anesth sie administr e, le chirurgien doit d cider si une surveillance c r brale perop ratoire est n cessaire ou si un shunt carotidien intra-art riel sera utilis . En g n ral, si le patient est veill , sa capacit r pondre aux commandes pendant la p riode de clampage carotidien d termine l'ad quation du flux collat ral vers l'h misph re homolat ral. D'autre part, l' lectroenc phalogramme (EEG) perop ratoire ou le Doppler transcr nien (TCD) ont t utilis s pour surveiller l'ad quation de la perfusion c r brale pendant la p riode de clamp pour les patients subissant une intervention chirurgicale sous anesth sie g n rale. Les diminutions focales ipsilat rales des amplitudes et le ralentissement des ondes EEG sont r v lateurs d'une isch mie c r brale. De la m me mani re, une diminution moins de 50 % de la vitesse de base dans l'art re c r brale moyenne ipsilat rale est un signe d'isch mie c r brale. Pour les patients pr sentant un faible flux collat ral pr sentant des signes d'isch mie c r brale, un shunt carotidien intra-art riel avec retrait du clamp permettra de restaurer le flux c r bral pour le reste de l'intervention chirurgicale. Les pressions du moignon ont t utilis es pour d terminer la n cessit d un shunt carotidien intra-art riel. Certains chirurgiens pr f rent shunter tous les patients de fa on syst matique et n'utilisent pas de surveillance c r brale perop ratoire.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91227/02/19 4:14 PM 913MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-17. Pour r aliser une endart riectomie carotidienne, le cou du patient est l g rement en hyperextension et tourn vers le c t controlat ral. Une incision oblique est pratiqu e le long du bord ant rieur du muscle ster-nocl idomasto dien centr e au sommet de la bifurcation carotidienne. Le cou du patient est l g rement en hyperextension et tourn vers le c t controlat ral, avec un rouleau plac entre les omoplates. Une incision oblique est pratiqu e le long du bord ant rieur du muscle sternocl idomasto dien, centr e au sommet de la bifurcation carotidienne (Fig. 23-17). Le platysma est compl tement divis . G n ralement, les affluents de la veine jugulaire ant rieure sont ligatur s et divis s. La dissection est r alis e en dedans du sternocl ido-masto dien. Le ventre sup rieur du muscle omohyo dien se trouve g n ralement juste en avant de l'art re carotide commune. Ce muscle peut tre divis . Le fascia carotide est incis et l art re carotide commune est expos e. L'art re carotide commune est mobilis e en direction c phalique vers la bifurcation. La dissection de la bifurcation carotidienne peut provoquer une bradycardie r active li e la stimulation du corps carotidien. Ce r flexe peut tre att nu par l'injection de lidoca ne 1 % dans le corps carotidien ou invers par l'administration d'atropine intraveineuse. Un rep re utile dans la dissection de la bifurcation carotidienne est la veine faciale commune. Cette veine peut tre ligatur e et divis e. Fr quemment, le 12e nerf cr nien (nerf hypoglosse) traverse la bifurcation carotide juste derri re la veine faciale commune. L'art re carotide externe est mobilis e juste assez pour faire passer un clamp. Souvent, une branche de l'art re carotide externe traversant le sternocl idomas-to dien peut tre divis e pour permettre une mobilisation c phalique ult rieure de l'art re carotide interne. En cas de bifurcation haute, la division du ventre post rieur du muscle digastrique est utile pour tablir l'exposition distale de l'art re carotide interne. Du sulfate d'h parine intraveineuse (1 mg/kg) est syst matiquement administr juste avant le clampage carotide. L'art re carotide interne est d'abord clamp e l'aide d'un clamp vasculaire souple non crasant pour viter une embolisation distale. Les art res carotides externe et commune sont ensuite clamp es. Une art riotomie longitudinale est r alis e dans l'art re carotide commune distale et tendue dans le bulbe et au-del de la plaque occlusive dans la partie normale de l'art re carotide interne. L'endart riectomie est r alis e pour liminer la plaque occlusive (Fig. 23-18). Si n cessaire, un shunt temporaire peut tre i |
Chirurgie de Schwartz | ns r de l'art re carotide commune l'art re carotide interne pour maintenir un flux sanguin c r bral ant rograde continu (Fig. 23-19). G n ralement, un plan est d tach de la paroi vasculaire et la plaque enti re est sur lev e et Figure 23-18. A. Au cours de l'endart riectomie carotidienne, des clamps vasculaires sont appliqu s dans les art res carotide commune, carotide externe et carotide interne. La plaque carotidienne est sur lev e par rapport la lumi re carotidienne. B. La plaque carotidienne est retir e et l'art riotomie est ferm e soit principalement, soit par une angioplastie par patch.Figure 23-19. Un shunt carotidien temporaire est ins r de l'art re carotide commune (fl che longue) l'art re carotide interne (fl che courte) pendant l'endart riectomie carotidienne pour assurer un flux sanguin c r bral ant rograde continu. La ligne de transition distale dans l'art re carotide interne, l o la plaque a t retir e, doit tre examin e attentivement et doit tre lisse. Des sutures de pointage sont plac es lorsqu'un lambeau intimal reste dans cette transition pour garantir qu'il n'y a aucune obstruction l' coulement (Fig. 23-20). La plaque occlusive est g n ralement retir e de l'origine de l'art re carotide externe en utilisant la technique de l' version. La surface endart riectomis e est ensuite irrigu e et tous les d bris retir s. Un patch (veine saph ne autog ne, synth tique tel que polyester, PTFE ou mat riau biologique) est cousu pour fermer l'art riotomie (Fig. 23-21). La question de savoir si la fermeture du patch est n cessaire chez tous les patients et quel patch est le meilleur reste controvers e. Cependant, la plupart des chirurgiens conviennent que le patch la fermeture est Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91327/02/19 4:14 PM 914CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 23-20. La ligne de transition distale (c t gauche de l'image) dans l'art re carotide interne o la plaque a t retir e doit tre examin e attentivement et doit tre lisse. Des sutures de pointage (fl ches) sont plac es lorsqu'un lambeau intimal reste dans cette transition pour garantir qu'il n'y a aucune obstruction l' coulement.Figure 23-21. A. Un patch autologue ou synth tique peut tre utilis pour fermer l'incision de l'art riotomie carotide, ce qui maintient la perm abilit luminale. B. Une fermeture compl te de l'incision d'endart riectomie carotidienne l'aide d'un patch synth tique. BAindiqu particuli rement pour les petits vaisseaux (<7 mm). La technique ever-sion a galement t pr conis e pour liminer la plaque de l'art re carotide interne. Dans la technique d' version, l'art re carotide interne est sectionn e au niveau du bulbe, les bords du vaisseau divis sont invers s et la plaque occlusive est d coll e de la paroi du vaisseau. Les pr tendus avantages de la technique d' version sont l'absence de fermeture de patch et une visualisation claire de la zone de transition distale. Les s ries rapport es n'ont pas montr une sup riorit claire d'une technique sur les autres.33 Les chirurgiens continueront probablement utiliser la technique de leur choix. Juste avant la fin de l anastomose pour fermer l art riotomie, nous rin ons soigneusement les vaisseaux de tout d bris potentiel. Lorsque l'art riotomie est ferm e, le flux est r tabli vers l'art re carotide externe en premier et vers l'art re carotide interne en second. Du sulfate de protamine par voie intraveineuse peut tre administr pour inverser l'effet de l'anticoagulation l'h parine apr s une endart riectomie carotidienne. La plaie est ferm e en couches. Apr s l intervention chirurgicale, l tat neurologique du patient est v rifi en salle d op ration avant son transfert vers la salle de r veil. Complications de l endart riectomie carotidienne. La plupart des patients tol rent tr s bien l endart riectomie carotidienne et rentrent g n ralement chez eux dans les 24 heures suivant l intervention chirurgicale. Les complications apr s une endart riectomie sont peu fr quentes mais peuvent potentiellement mettre la vie en danger ou tre invalidantes. L accident vasculaire c r bral ipsilat ral aigu est une complication redout e apr s une endart riectomie carotidienne. L'isch mie c r brale peut tre due des v nements perop ratoires ou postop ratoires. Les embolisations dues la plaque occlusive ou l'isch mie c r brale prolong e sont des causes potentielles d'accident vasculaire c r bral perop ratoire. La cause la plus fr quente d accident vasculaire c r bral postop ratoire est l embolisation. Moins fr quemment, une occlusion aigu de l art re carotide peut provoquer un accident vasculaire c r bral postop ratoire aigu. Ceci est g n ralement d une thrombose de l'art re carotide li e la fermeture de l'art riotomie, un lambeau intimal occlusif ou une dissection carotidienne distale. Lorsque les patients pr sentent des sympt mes aigus d'isch mie neurologique apr s une endart riectomie, une intervention imm diate peut tre indiqu e. L' c |
Chirurgie de Schwartz | hographie carotidienne peut tre r alis e rapidement pour valuer la perm abilit de l'art re carotide interne extracr nienne. La r exploration est rendue obligatoire en cas d'occlusion aigu de l'art re carotide. L'angiographie c r brale peut tre utile si une revascularisation intracr nienne est envisag e. Les complications locales li es la chirurgie comprennent des saignements excessifs et des paralysies des nerfs cr niens. Un h matome postop ratoire dans le cou apr s une endart riectomie carotidienne peut entra ner une atteinte d vastatrice des voies respiratoires. Tout h matome en expansion doit tre vacu et le saignement actif doit tre arr t . La s curisation des voies respiratoires est essentielle et peut tre extr mement difficile chez les patients pr sentant un h matome cervical important postop ratoire. L'incidence rapport e des paralysies postop ratoires des nerfs cr niens apr s une endart riectomie carotidienne varie de 1 % 30 %.34 Les blessures bien reconnues concernent les nerfs marginaux mandibulaires, vagues, hypoglosses, laryng s sup rieurs et r currents. Il s'agit souvent de blessures par traction, mais elles peuvent galement tre dues une section des nerfs respectifs. Techniques d'angioplastie carotidienne et de pose de stents La pose de stents percutan s dans l'art re carotide est devenue un traitement alternatif accept dans la prise en charge des patients atteints de bifurcation carotidienne (Fig. 23-22). Les avantages per us de la revascularisation percutan e de la carotide sont li s au caract re mini-invasif de la proc dure par rapport la chirurgie. Il existe des conditions anatomiques bas es sur une valuation angiographique dans lesquelles la pose d'un stent de l'art re carotide doit tre vit e en raison des risques accrus li s la proc dure (Tableau 23-5). En pr paration la pose d'un stent carotidien, le patient doit recevoir du clopidogrel par voie orale 3 jours avant l'intervention s'il ne prenait pas d j le m dicament. L'intervention se d roule soit en salle d'op ration dot e de capacit s angiographiques, soit dans une salle d'angiographie d di e. Le patient est plac en d cubitus dorsal. La tension art rielle et le rythme cardiaque du patient sont troitement surveill s. Pour acc der l art re carotide, une approche trans-f morale r trograde est le plus souvent utilis e comme site d acc s pour une intervention carotide. En utilisant la technique de Seldinger, nous ins rons une gaine diagnostique de 5 ou 6 French dans le CFA. Un arc diagnostique Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91427/02/19 4:14 PM 915MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23BAFigure 23-22. A. Angiographie carotidienne d montrant une st nose de haut grade de l'art re carotide interne gauche. B. Angiographie de compl ment d montrant un r sultat satisfaisant apr s la pose d'un stent carotidien. Tableau 23-5 Aspect angiographique carotidien d favorable dans lequel la pose d'un stent carotidien devrait tre tre vit e Calcification carotidienne tendue L sions carotidiennes polypo des ou globulaires Tortuosit s v re de l'art re carotide commune St noses de segments longs (> 2 cm de longueur) Occlusion de l'art re carotide Thrombus intraluminal s v re (d fauts angiographiques) Ath roscl rose aortographie tendue de l'art re c r brale moyenne est obtenu. L'art re carotide traiter est ensuite s lectionn e l'aide d'un cath ter de diagnostic 5-French et un produit de contraste est inject pour montrer l'anatomie carotide. Il est important d' valuer l'art re carotide controlat rale, la circulation vert brobasilaire et intracr nienne si celles-ci ne sont pas connues sur la base des tudes pr op ratoires non invasives. Une fois que la d cision est prise de proc der la pose d'un stent dans l'art re carotide, avec la pointe du cath ter de diagnostic toujours dans l'art re carotide commune, un fil guide rigide de 0,035 pouce et 260 cm de long est plac dans l'art re carotide externe homolat rale. Une anticoagulation avec un bolus intraveineux de bivalirudine (0,75 mg/kg) suivi d'un d bit de perfusion de 2,5 mg/kg par heure pour le reste de la proc dure est syst matiquement administr e. Ensuite, le cath ter de diagnostic est retir et une gaine de guidage 6-French de 90 cm est avanc e dans l'art re carotide commune sur le fil coulissant rigide. Il est essentiel de ne pas faire avancer la gaine au-del de la plaque occlusive du bulbe carotide. Le fil rigide est ensuite retir et une pr paration est effectu e pour d ployer le dispositif distal de protection embolique (EPD). Plusieurs EPD distaux sont disponibles (Tableau 23-6). Le dispositif EPD est soigneusement d ploy au-del de la l sion cible. En ce qui concerne les stents carotidiens, plusieurs stents ont re u l'approbation de la FDA et sont commercialis s. NAFiltre distalAngioguard (Cordis)Accunet (Abbott)Emboshield (Abbott)FilterWire (Boston Scientific)SpiderRx (EV3)100150140110<100Flow reversalaParodi Neuro Protection (Gore)NAaEssai clinique |
Chirurgie de Schwartz | (EMPIRE) aux tats-Unis.NA = non applicable.disponible pour la revascularisation carotidienne (Tableau 23-7). Tous les stents carotidiens actuels utilisent la plate-forme monorail change rapide de 0,014 pouce. Le choix de la taille est g n ralement bas sur la taille de l'art re carotide commune. Une pr dilatation l'aide d'un ballon de 4 mm peut tre n cessaire pour permettre le passage du cath ter de pose du stent. Une fois le stent d ploy sur la plaque occlusive, la post-dilatation est g n ralement r alis e l'aide d'un ballon 5,5 mm. Il est noter que la dilatation par ballonnet du bulbe carotide peut entra ner une bradycardie imm diate due la stimulation du nerf glossopharyng . L'EPD est ensuite r cup r et la proc dure se termine par le retrait de la gaine de l'art re f morale. Le site de ponction est ferm l'aide du dispositif de fermeture disponible ou par compression manuelle. Tout au long de la proc dure, la fonction neurologique du patient est troitement surveill e. La perfusion de bivalirudine est Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91527/02/19 4:14 PM 916CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 23-7Stents carotidiens actuellement approuv s aux tats-UnisNOM DU FABRICANT DE STENTCONCEPTION DE CELLULETAILLE DU SYST ME DE LIVRAISON DE STENTS CONIQUES (FRENCH)AcculinkAbbottOpenYes6ExactAbbottClosedYes6NexStentBoston ScientificFerm Self tapering5Prot g RXEV3OpenYes6Precise RXCordisOpenNo6ExponentMedtronicOpenNo6Figure 23-23. Un allongement excessif de l'art re carotide peut entra ner une courbure de la carotide (fl che), ce qui peut compromettre le flux sanguin c r bral et conduire une isch mie c r brale. Arr t et le patient est maintenu sous clopidogrel (75 mg par jour) pendant au moins 1 mois et sous aspirine ind finiment. Complications de stenting carotidien. Bien qu'il n'y ait eu aucun essai randomis comparant le stent carotidien avec et sans EPD, la disponibilit des EPD semble avoir r duit le risque d'embolisation distale et d'accident vasculaire c r bral. Les r sultats des diff rents essais cliniques et registres de stenting carotidien ont t rapport s et compar s. Il est bien connu que l'embolisation distale d tect e par TCD est beaucoup plus fr quente avec le stenting carotidien, m me avec l'EPD, par rapport l'endart riectomie carotidienne. Cependant, la signification clinique de l embolisation distale d tect e par TCD n est pas claire car la plupart sont asymptomatiques. La thrombose aigu du stent carotidien est rare. L'incidence de la rest nose carotidienne intra-stent n'est pas bien connue mais est estim e entre 10 et 30 %. La surveillance duplex montre des vitesses systoliques maximales lev es dans le stent apr s la pose d'un stent carotidien. Cependant, des crit res de vitesse sont en cours de formulation pour d terminer la gravit de la rest nose intra-stent apr s pose d'un stent carotidien par cho-duplex.35 Il semble que des vitesses systoliques sup rieures 300 400 cm/s repr senteraient > 70 % 80 % de rest nose. Une bradycardie et une hypotension surviennent chez jusqu' 20 % des patients subissant un stenting carotidien.36 L'administration syst mique d'atropine est g n ralement efficace pour inverser la bradycardie. D'autres complications techniques du stenting carotidien sont peu fr quentes et comprennent la dissection de l'art re carotide et les complications du site d'acc s, telles qu'un h matome de l'aine, un pseudo-an vrisme de l'art re f morale, une embolisation distale et une thrombose aigu de l'art re f morale. Une spirale carotide consiste en un allongement excessif de l art re carotide interne produisant une tortuosit du vaisseau (Fig. 23-23). Embryologiquement, l'art re carotide d rive du troisi me arc aortique et de la racine de l'aorte dorsale et se d roule lorsque le c ur et les gros vaisseaux descendent dans le m diastin. Chez les enfants, les spires carotidiennes semblent tre d origine cong nitale. En revanche, l allongement et le vrillage de l art re carotide chez l adulte sont associ s une perte d lasticit et une angulation brusque du vaisseau. Les torsions sont plus fr quentes chez les femmes que chez les hommes. Les sympt mes isch miques c r braux provoqu s par des plis de l'art re carotide sont similaires ceux des l sions ath roscl reuses de la carotide, mais sont plus susceptibles d' tre dus une hypoperfusion c r brale qu' des pisodes emboliques. Classiquement, une rotation, une flexion ou une extension soudaine de la t te peut accentuer le pli et provoquer des sympt mes isch miques. La plupart des courbures et des spirales carotidiennes sont d couvertes accidentellement lors d un examen duplex de la carotide. Cependant, l'interpr tation des changements de fr quence Doppler et l'analyse spectrale dans les art res carotides tortueuses peuvent tre difficiles en raison de l'angle d'insonation incertain. L'angiographie c r brale, avec de multiples vues prises en flexion, extension et rotation du cou, est utile dans l |
Chirurgie de Schwartz | a d termination de la signification clinique des plis et des spirales. Dysplasie fibromusculaire. La dysplasie fibromusculaire (FMD) touche g n ralement des art res de taille moyenne, longues et comportant peu de branches (Fig. 23-24). Les femmes dans la quatri me ou la cinqui me d cennie de la vie sont plus souvent touch es que les hommes. On pense que les effets hormonaux sur la paroi vasculaire jouent un r le dans la pathogen se de la fi vre aphteuse. La fi vre aphteuse de l'art re carotide est g n ralement bilat rale et, chez environ 20 % des patients, l'art re vert brale est galement impliqu e.37 Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91627/02/19 4:14 PM 917MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23- 24. Une dysplasie fibromusculaire carotidienne avec des caract ristiques typiques de plusieurs st noses avec dilatations an vrismales intervenantes. La maladie implique la m dia, le muscle lisse tant remplac par du tissu conjonctif fibreux. Un an vrisme sacculaire intracr nien du siphon carotide ou de l'art re c r brale moyenne peut tre identifi chez jusqu' 50 % des patients atteints de fi vre aphteuse. Quatre types histologiques de fi vre aphteuse ont t d crits dans la litt rature. Le type le plus courant est la fibroplasie m diale, qui peut se pr senter sous la forme d'une st nose focale ou de l sions multiples avec des panouissements an vrismaux interm diaires. La maladie implique le remplacement de la m dia, le muscle lisse par du tissu conjonctif fibreux. G n ralement, des dilatations murales et des microan vrismes peuvent tre observ s avec ce type de fi vre aphteuse. L'hyperplasie m diale est un type rare de fi vre aphteuse, les m dias d montrant des quantit s excessives de muscles lisses. La fibroplasie intimale repr sente 5 % de tous les cas et survient de mani re gale chez les deux sexes. La m dia et l'adventice restent normales, et il existe une accumulation de cellules m senchymateuses sous-endoth liales avec une matrice l che de tissu conjonctif provoquant une st nose focale chez l'adulte. Enfin, la dysplasie pr m diale repr sente un type de fi vre aphteuse avec accumulation de tissu lastique entre la m dia et l'adventice. La fi vre aphteuse peut galement toucher les art res r nales et iliaques externes. On estime qu'environ 40 % des patients atteints de fi vre aphteuse pr sentent un AIT d une embolisation d'agr gats plaquettaires.37 Le DSA d montre le motif caract ristique en cha ne de perles , qui repr sente des segments altern s de st nose et de dilatation. Le collier de perles peut galement tre montr de mani re non invasive par CTA ou MRA. La fi vre aphteuse doit tre suspect e lorsqu'une augmentation de la vitesse est d tect e travers un segment st nos sans modifications ath roscl reuses associ es l' chographie duplex carotidienne. Les m dicaments antiplaquettaires sont le traitement g n ralement accept pour les l sions asymptomatiques. Le traitement endovasculaire est recommand pour les patients pr sentant des sympt mes document s de lat ralisation. Une correction chirurgicale est rarement indiqu e. Dissection de l'art re carotide. La dissection de l'art re carotide repr sente environ 20 % des accidents vasculaires c r braux chez les patients de moins de 45 ans. L tiologie et la pathogen se de la dissection spontan e de l art re carotide restent incompl tement comprises. La dissection art rielle implique une h morragie au sein de la m dia, qui peut s' tendre aux couches sous-adventitiales et sous-intimales. Lorsque la dissection s tend dans l espace sous-adventitial, il existe un risque accru de formation d an vrisme. Les dissections sous-intimales peuvent entra ner la formation d'un caillot intra-muros ou d'une thrombose. La dissection traumatique est g n ralement le r sultat d'une hyperextension du cou lors d'un traumatisme contondant, d'une manipulation du cou, d'un tranglement ou de blessures p n trantes du cou. M me dans des cas suppos s spontan s, il n est pas rare d avoir des ant c dents de traumatisme cervical mineur non reconnu. Les troubles conjonctifs, tels que le syndrome d'Ehlers-Danlos, le syndrome de Marfan, le d ficit en 1-antitrypsine ou fi vre aphteuse, peuvent pr disposer la dissection de l'art re carotide. Des dissections iatrog nes peuvent galement survenir en raison de la manipulation d'un cath ter ou d'une angioplastie par ballonnet. Les caract ristiques cliniques typiques de la dissection de l'art re carotide comprennent des douleurs unilat rales au cou, des maux de t te et un syndrome de Horner homolat ral chez jusqu' 50 % des patients, suivis par des manifestations d'isch mie c r brale ou oculaire et cr nienne. paralysies nerveuses. Les d ficits neurologiques peuvent r sulter soit d'une d faillance h modynamique (caus e par une st nose luminale), soit d'une thromboembolie art re art re. L'isch mie peut provoquer des AIT ou des infarctus, ou les deux. L'angiographie par cath ter est la m thode de choix pour diagnostiquer les l sions ar |
Chirurgie de Schwartz | t rielles. dissections, mais avec l'av nement de l' chographie duplex, de l'IRM/ARM et de la CTA, la plupart des dissections peuvent d sormais tre diagnostiqu es l'aide de modalit s d'imagerie non invasives (Fig. 23-25). La dissection commence g n ralement dans l art re carotide interne distale par rapport au bulbe. Rarement, la dissection peut commencer dans l'art re carotide commune ou constitue une extension d'une dissection aortique plus proximale. Le traitement m dical a t le traitement principal accept des sympt mes de la dissection de l'art re carotide. Les anticoagulants (h parine et warfarine) et les traitements antiplaquettaires ont t couramment utilis s, bien qu'aucune tude randomis e n'ait t men e pour valuer leur efficacit . Le pronostic d pend de la s v rit du d ficit neurologique mais est g n ralement bon dans les dissections extracr niennes. Le taux de r cidive est faible. Les interventions th rapeutiques ont t r serv es aux AIT ou aux accidents vasculaires c r braux r currents ou l' chec du traitement m dical. Les options endovasculaires comprennent la pose de stents intra-art riels, l'enroulement des pseudo-an vrismes associ s ou, plus r cemment, le d ploiement de stents couverts.Figure 23-25. L' chographie carotidienne r v le un patient pr sentant une dissection de l'art re carotide dans laquelle le flux carotidien est s par dans la vraie lumi re de flux (fl che longue) de la fausse lumi re (fl che courte). IIFigure 23-26. A. Une angiographie ant ropost rieure du cou r v lant un an vrisme de l'art re carotide. B. Une projection lat rale de l'an vrisme de l'art re carotide. C. Apr s le placement endovasculaire, l'an vrisme de l'art re carotide est exclu avec succ s. An vrismes de l'art re carotide. Les an vrismes de l'art re carotide sont rares, rencontr s dans moins de 1 % de toutes les op rations de la carotide (Fig. 23-26). Le v ritable an vrisme de l'art re carotide est g n ralement d l'ath roscl rose ou une d g n rescence m diale. Le bulbe carotidien est impliqu dans la plupart des an vrismes carotidiens et une bilat ralit est pr sente chez 12 % des patients. Les patients pr sentent g n ralement une masse cervicale pulsatile. Les donn es disponibles sugg rent que, non trait s, ces an vrismes entra nent des sympt mes neurologiques dus une embolisation. La thrombose et la rupture de l'an vrisme carotidien sont rares. Les pseudo-an vrismes de l'art re carotide peuvent r sulter d'une blessure ou d'une infection. Les an vrismes mycotiques impliquaient souvent la syphilis dans le pass , mais ils sont d sormais plus fr quemment associ s aux abc s p ri-amygdaliens provoqu s par une infection Staphylococcus aureus. La fi vre aphteuse et la dissection spontan e de l'art re carotide peuvent conduire A B CA BFigure 23-27. A. Une tumeur du corps carotidien (fl che) situ e c t du bulbe carotidien. B. Apr s dissection p riad-ventitiale, la tumeur du corps carotidien est retir e, ce qui entra ne la formation de v ritables an vrismes ou pseudo-an vrismes. Alors que la chirurgie conventionnelle constituait autrefois le principal mode de traitement, les an vrismes carotidiens sont actuellement trait s plus couramment par des approches endovasculaires.38Tumeur corporelle carotidienne. Le corps carotidien provient du troisi me arc branchial et de la lign e de la cr te neurale d'origine neuroectodermique. Le corps carotidien normal est situ dans l'adventice ou le tissu p riadventitial, la bifurcation de l'art re carotide commune (Fig. 23-27). La glande est innerv e par le nerf glos-sopharyng . Son apport sanguin provient principalement de l'art re carotide externe, mais peut galement provenir de l'art re vert brale. La tumeur du corps carotidien est une l sion rare du syst me neuroendocrinien. D'autres glandes provenant de la cr te neurale sont observ es dans Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91827/02/19 4:14 PM 919MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23le cou, les espaces parapharyng s, le m diastin, le r trop ritoine et la m dullosurr nale. Les tumeurs impliquant ces structures ont t appel es paragangliome, tumeur glomus ou chimio-dectome. Environ 5 7 % des tumeurs du corps carotidien sont malignes. Bien que l'hypox mie chronique ait t voqu e comme un stimulus pour l'hyperplasie du corps carotidien, environ 35 % des tumeurs du corps carotidien sont h r ditaires.39 Le risque de tumeur maligne est plus lev chez les jeunes patients atteints de tumeurs familiales. Sympt mes li s aux produits endocriniens de la tumeur du corps carotidien sont rares. Les patients se pr sentent g n ralement entre la cinqui me et la septi me d cennie de leur vie avec une masse lat rale asymptomatique du cou. Le diagnostic de tumeur du corps carotidien n cessite une confirmation par des tudes d'imagerie. L' chographie carotidienne peut localiser la tumeur au niveau de la bifurcation carotidienne, mais une tomodensitom trie ou une IRM est g n ralement n cessaire pour mieux d limiter la relat |
Chirurgie de Schwartz | ion entre la tumeur et les structures adjacentes. Classiquement, une tumeur du corps carotidien largira la bifurcation carotidienne. La classification de Shamblin d crit l' tendue de la tumeur : I, la tumeur mesure moins de 5 cm et est relativement exempte d'atteinte vasculaire ; II, la tumeur est intimement impliqu e mais n'enveloppe pas la paroi vasculaire ; et III, la tumeur est intra-muros et enveloppe les vaisseaux carotidiens et les nerfs adjacents.40 Avec une tomodensitom trie et une IRM de bonne r solution, l'art riographie n'est g n ralement pas n cessaire. Cependant, l'art riographie peut fournir une valuation de l'invasion vasculaire et de la circulation intracr nienne et permet une embolisation pr op ratoire des vaisseaux nourriciers, ce qui r duit la perte de sang perop ratoire. La r section chirurgicale est le traitement recommand en cas de suspicion de tumeur du corps carotidien. Traumatisme carotidien. Un traumatisme contondant ou p n trant au cou peut provoquer des l sions de l'art re carotide. Malgr le saignement massif de l'art re carotide Lors d'une section transversale, une l sion de l'art re carotide peut entra ner une dissection carotidienne, une thrombose ou la formation d'un pseudo-n vrysme. L' chographie duplex carotidienne peut tre utile pour localiser le site de la blessure dans le segment cervical de l'art re carotide. La CTA spirale est devenue la modalit de choix pour d tecter les l sions de l'art re carotide extracr nienne. La confirmation d'une l sion carotidienne par angiographie c r brale de contraste reste le test diagnostique de r f rence. Les blessures au segment cervical des art res carotides communes et internes peuvent tre r par es chirurgicalement. La thrombose aigu de l'art re carotide est g n ralement trait e m dicalement par anticoagulation si le patient est asymptomatique. La revascularisation doit tre envisag e chez les patients pr sentant une isch mie c r brale continue li e une thrombose de l'art re carotide. La dissection traumatique de l'art re carotide peut provoquer une isch mie c r brale due une thromboembolisation, une diminution du d bit ou une thrombose. G n ralement, la dissection concerne la partie distale du segment cervical et p treux de l'art re carotide interne. La prise en charge m dicale avec un traitement antiplaquettaire ou anticoagulant est g n ralement ad quate en cas de dissection carotidienne traumatique non compliqu e. Chez les patients pr sentant des pseudo-an vrismes de l'art re carotide situ s dans un segment hors de port e chirurgicale, l'utilisation d'une embolisation s lective par spirale du pseudo-an vrisme ou l'exclusion du pseudo-an vrisme par une endoproth se couverte a t rapport e. Le stent en m tal nu a t utilis avec succ s dans le traitement de la dissection traumatique de l'art re carotide. ANEURYSME DE L'AORTE ABDOMINALEMalgr plus de 50 000 patients subissant une r paration lective d'un an vrisme de l'aorte abdominale (AAA) chaque ann e aux tats-Unis, environ 15 000 patients meurent chaque ann e des suites de rupture d'an vrisme, ce qui en fait la 10 me cause de d c s chez les hommes dans ce pays.41 L incidence semble augmenter, en partie gr ce aux am liorations de l imagerie diagnostique et, plus important encore, l augmentation de la population g e. Avec un diagnostic pr coce et une intervention rapide, les d c s li s la rupture d un an vrisme sont largement vitables. Le traitement conventionnel d'un AAA consiste remplacer le segment an vrismal de l'aorte par un greffon proth tique, l'op ration tant r alis e par une grande incision abdominale. Les techniques de cette chirurgie abdominale ouverte ont t affin es, adapt es et tudi es de mani re approfondie par les chirurgiens vasculaires au cours des quatre derni res d cennies. Malgr un faible taux de mortalit p riop ratoire bien document de 2 3 % dans les grands tablissements universitaires, l'id e de subir une op ration ouverte de l'aorte abdominale provoque souvent un sentiment d'anxi t chez de nombreux patients en raison en partie de la douleur postop ratoire associ e aux gros abdominaux. incision ainsi que le long temps de r cup ration n cessaire avant que le patient puisse reprendre une activit physique normale. L'emplacement le plus courant des an vrismes de l'aorte est l'aorte sous-r nale. La pose d'une endoproth se endovasculaire repr sente un traitement r volutionnaire et mini-invasif pour les AAA sous-r naux qui ne n cessite que 1 2 jours d'hospitalisation, et le patient peut reprendre une activit physique normale en 1 semaine. Le concept d'utilisation d'un dispositif endoluminal dans la prise en charge des maladies vasculaires a t propos pour la premi re fois par Dotter et ses coll gues, qui ont trait avec succ s un patient pr sentant une occlusion iliaque par angioplastie transluminale en 1964.42 Pr s de deux d cennies plus tard, Parodi et ses coll gues ont rapport la premi re r paration endovasculaire r uss |
Chirurgie de Schwartz | ie. de l'AAA l'aide d'un dispositif de stent-greffe.11 Depuis lors, diverses technologies de stent-greffe ont t d velopp es pour traiter l'AAA. L'innovation rapide de cette nouvelle modalit de traitement a sans aucun doute attir l'attention des patients atteints d'an vrismes de l'aorte ainsi que des m decins pratiquant la th rapie endovasculaire. Les m decins en g n ral doivent conna tre les options de traitement disponibles pour les AAA afin de fournir une valuation et une ducation ad quates aux patients et leurs familles. L'objectif de cette section est de d crire les options de traitement des AAA, y compris la r paration conventionnelle et l'approche endovasculaire. Les avantages et les complications potentielles de ces traitements seront galement abord s. Causes et facteurs de risque La pathogen se de la maladie an vrismale de l'aorte est complexe et multifactorielle. Un processus d g n ratif de la paroi aortique est la cause la plus fr quente du d veloppement d'un AAA.43 Les m talloprot inases matricielles (MMP), enzymes prot olytiques, se trouvent en abondance dans la paroi de l'AAA. L ath roscl rose, l ge, le sexe masculin, les ant c dents de tabagisme, les ant c dents familiaux, l hypertension, la maladie coronarienne et la maladie pulmonaire obstructive chronique sont associ s au d veloppement de l AAA.44 Le diab te et la race noire ont une association n gative avec l AAA. D'autres causes moins courantes incluent l'inflammation, l'infection et la maladie du tissu conjonctif. Les AAA inflammatoires repr sentent 5 10 % de tous les AAA.43 Contrairement l'AAA ath roscl rotique, la variante inflammatoire se caract rise pathologiquement par un paississement marqu de la paroi de l'an vrisme, une fibrose du r trop ritoine adjacent et une adh rence rigide des structures adjacentes la partie ant rieure. paroi de l'an vrisme. Le sexe masculin et le tabagisme sont des facteurs de risque encore plus importants dans les AAA inflammatoires.45 L'arr t du tabac est la premi re tape du traitement m dical, suivi de la r paration chirurgicale. Les AAA infectieux ou mycotiques sont rares mais associ s une mortalit lev e. Patients avec du tissu conjonctif les troubles tels que le syndrome de Marfan et le syndrome d'Ehlers-Danlos ont tendance avoir des an vrismes plus tendus et plus gros un ge plus jeune.43Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 91927/02/19 4:14 PM 920CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 23-8Risque annualis de rupture de l'aorte abdominale an vrisme (AAA) bas sur la tailleDESCRIPTIONDIAM TRE DE L'AORTE (CM)RISQUE ANNUEL ESTIM DE RUPTURE (%) RISQUE ESTIM DE RUPTURE SUR 5 ANS (%)aAorte normale2 300 (sauf si un AAA se d veloppe)Petit AAA4 515 10Mod r AAA5 62 530 40Grand AAA6 73 10>50Tr s grand AAA>7>10Approchant 100aLe risque estim sur 5 ans est plus de cinq fois sup rieur au risque annuel estim , car au cours de ces 5 ann es, l'AAA, s'il n'est pas trait , continuera cro tre en taille.Histoire naturelle de l'an vrisme de l'aorteL'histoire naturelle d'un AAA est de s tendre et de se rompre. L'AAA pr sente un mod le de croissance saccad , o des p riodes de quiescence relative peuvent alterner avec une expansion. Par cons quent, m me si un mod le individuel de croissance ne peut tre pr dit, la croissance globale moyenne est d environ 3 4 mm/an. Certaines donn es sugg rent que les an vrismes plus gros peuvent se d velopper plus rapidement que les an vrismes plus petits, mais il existe un chevauchement significatif entre les plages de taux de croissance pour chaque strate de taille. Le risque de rupture semble tre directement li la taille de l'an vrisme, comme le pr dit la loi de Laplace. Bien que des m thodes plus sophistiqu es d' valuation du risque de rupture bas es sur l'analyse par l ments finis des contraintes de paroi soient l' tude, le diam tre transversal maximal reste la m thode standard d' valuation du risque de rupture d'an vrisme. Dans le pass , le risque de rupture d un AAA a t surestim . Plus r cemment, deux tudes marquantes ont permis de mieux d finir l'histoire naturelle de l'AAA.46,47 Sur la base des meilleures preuves disponibles, le risque annualis de rupture est pr sent dans le tableau 23-8. Le risque de rupture est assez faible en dessous de 5,5 cm et commence augmenter de fa on exponentielle par la suite. Cette taille peut servir de seuil appropri pour recommander une r paration lective condition que la mortalit chirurgicale soit inf rieure 5 %. Cependant, pour chaque strate de taille, les femmes semblent pr senter un risque de rupture plus lev que les hommes, et un seuil plus bas de 4,5 5,0 cm peut tre raisonnable chez les patients bon risque. Bien que les donn es soient moins convaincantes, un sch ma d'expansion rapide > 0,5 cm en 6 mois peut tre consid r comme une indication relative d'une r paration lective. Les an vrismes inf rieurs ces indications peuvent tre suivis en toute s curit par tomodensitom tri |
Chirurgie de Schwartz | e ou chographie intervalles de 6 mois, avec des r sultats long terme quivalents une r paration chirurgicale ant rieure. Il est int ressant de noter que dans l tude Aneurysm Detection and Management (ADAM), 80 % de tous les AAA suivis de cette mani re ont finalement t r par s dans les 5 ans.48 moins qu ils ne soient symptomatiques ou rompus, la r paration d un AAA est une r paration prophylactique. La justification de la recommandation d'une r paration repose sur l'hypoth se que le risque de rupture d'an vrisme d passe le risque combin de d c s d toutes les autres causes telles que les maladies cardio-pulmonaires et le cancer. D'un autre c t , nos limites dans la pr vision du moment et de la cause du d c s sont soulign es par l'observation selon laquelle plus de 25 % des patients jug s inaptes une r paration chirurgicale en raison de leurs comorbidit s sont d c d s d'une rupture de leur an vrisme dans les 5 ans. Manifestations cliniques La plupart des AAA sont asymptomatiques et sont g n ralement d couverts accidentellement lors d un bilan de douleurs chroniques au dos ou de calculs r naux. L'examen physique n'est ni sensible ni sp cifique sauf chez les patients minces. Les gros an vrismes peuvent passer inaper us chez les personnes ob ses, tandis que les pulsations aortiques normales peuvent tre confondues avec un an vrisme chez les personnes minces. Rarement, les patients pr sentent des maux de dos et/ou des douleurs abdominales accompagn es d'une masse pulsatile sensible. Les patients pr sentant ces sympt mes doivent tre trait s comme une rupture jusqu' preuve du contraire. Si le patient est h modynamiquement stable et que l'an vrisme est intact au scanner, le patient est admis pour un contr le de la tension art rielle avec des antihypertenseurs intraveineux et subit une r paration g n ralement dans les 12 24 heures ou au moins au cours de la m me hospitalisation. En revanche, les patients h modynamiquement instables ayant des ant c dents de douleurs dorsales aigu s et/ou de syncope et un AAA non r par connu ou une masse abdominale pulsatile doivent tre imm diatement emmen s en salle d'op ration avec un diagnostic pr sum de rupture d'AAA. Mortalit globale des AAA la rupture est de 71 % 77 %, ce qui inclut tous les d c s hors de l'h pital et l'h pital, contre 2 % 6 % pour les interventions chirurgicales ouvertes lectives r paration.49 Pr s de la moiti de tous les patients pr sentant une rupture d AAA mourront avant d atteindre l h pital. Pour le reste, la mortalit chirurgicale est de 45 50 % et n'a pas sensiblement chang au cours des 30 derni res ann es.50Anatomie pertinenteUn AAA est d fini comme une dilatation focale pathologique de l'aorte sup rieure 30 mm ou 1,5 fois le diam tre adjacent de l'aorte. aorte normale (Fig. 23-28). Les aortes masculines ont tendance tre plus grandes que les aortes f minines, et il existe une croissance g n ralis e du diam tre aortique chaque d cennie de la vie. Quatre-vingt-dix pour cent des AAA sont de localisation sous-r nale et ont une morphologie fusiforme. Il existe une pr dilection plus lev e pour les AAA juxtar naux et surr naux chez les femmes que chez les hommes. Des an vrismes concomitants de l'art re iliaque et/ou hypogastrique commune peuvent tre retrouv s chez 20 25 % des patients. Bien que l' tiologie de la plupart des an vrismes de l'aorte soit ath roscl reuse, une maladie occlusive p riph rique cliniquement significative est inhabituelle et pr sent dans moins de 10 % de tous les cas. Bien que l anatomie extravasculaire soit importante pour la r paration chirurgicale ouverte des AAA, l anatomie intravasculaire et la morphologie aorto-iliaque sont importantes pour la r paration endovasculaire. Les dimensions anatomiques pertinentes comprennent le diam tre du col aortique sous-r nal proximal non dilat , qui peut varier de 18 30 mm ; art re iliaque commune, qui peut aller de 8 16 mm ; et les art res iliaques externes, qui peuvent varier de 6 10 mm. Morphologiquement, le col aortique peut manifester une angulation complexe au-dessus et au-dessous des art res r nales en raison de la combinaison d'un allongement et d'un d placement ant rolat ral par le renflement post rieur de l'aorte an vrismale. De plus, la forme du col proximal est rarement tubulaire, mais est souvent conique, conique invers e ou en forme de tonneau. Distalement, les art res iliaques peuvent pr senter des formes s v res. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92027/02/19 4:14 PM 921MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-28. Une vue op ratoire d'un an vrisme de l'aorte sous-r nale.tortuosit avec plusieurs spires compos es. Bien qu'importantes du point de vue h modynamique, les calcifications iliaques s v res combin es une tortuosit extr me peuvent constituer un formidable d fi lors de la r paration endovasculaire. valuation diagnostique L' valuation pr op ratoire doit inclure l'anamn se de routine et un examen physique avec une attention pa |
Chirurgie de Schwartz | rticuli re (a) tout sympt me li l'an vrisme, qui peut avoir un impact sur le calendrier de r paration ; (b) ant c dents de chirurgie pelvienne ou de radioth rapie, dans le cas o une exposition r trop riton ale est n cessaire ou si une interruption de la circulation hypogastrique est pr vue ; (c) claudication vocatrice d'une maladie occlusive iliaque significative ; (d) pontage des membres inf rieurs ou autres proc dures de reconstruction f morale ; et (e) insuffisance r nale chronique ou allergie au produit de contraste. Une imagerie transversale est n cessaire pour une valuation d finitive de l'AAA. Bien que l' chographie soit s re, largement disponible, relativement pr cise et peu co teuse et constitue donc la modalit de d pistage de choix, la tomodensitom trie reste la r f rence en mati re de d termination de l' ligibilit anatomique la r paration endovasculaire. La taille des AAA peut diff rer jusqu' 1 cm entre la tomodensitom trie et l' chographie, et lors du suivi longitudinal, des comparaisons doivent tre faites entre des modalit s identiques. Avec les scanners d tecteurs multirang es modernes, une tomodensitom trie en spirale en coupe de 2,5 3,0 mm de la poitrine, de l'abdomen et du bassin, contraste am lior , par bolus intraveineux temporis peut tre r alis e en moins de 30 secondes avec une seule apn e. Des images tr s haute r solution sont obtenues avec une r solution spatiale inf rieure au millim tre (Fig. 23-29). Le niveau et la largeur appropri s de la fen tre (luminosit et contraste) sont importants pour la distinction entre la paroi aortique, la plaque calcifi e, le thrombus et la lumi re. Le seul inconv nient majeur de la tomodensitom trie est le risque de n phropathie de contraste chez les diab tiques et chez les patients insuffisants r naux. La technique en spirale offre en outre la possibilit d'une reconstruction tridimensionnelle. Reconstructions tridimensionnelles Figure 23-29. Une image haute r solution affichant un an vrisme aortique (fl che) peut tre obtenue gr ce l'angiographie par tomodensitom trie multid tecteurs. Elle peut fournir des informations morphologiques importantes, essentielles au traitement endovasculaire. l aide d un logiciel tiers, ces images peuvent tre visualis es et manipul es sur un ordinateur de bureau, et des mesures dites de ligne centrale (tranches transversales perpendiculaires la lumi re centrale du flux de l aorte) et de longueur peuvent tre obtenues. L'angiographie conventionnelle joue un r le minime dans la prise en charge actuelle de l'AAA. L'angiographie est invasive avec un risque accru de complications. Les indications de l'angiographie sont isol es d'une maladie occlusive iliaque concomitante (pr sente chez <10 % des patients atteints d'AAA) et d'une anatomie r novasculaire inhabituelle. R paration chirurgicale de l'an vrisme de l'aorte abdominale Une anesth sie g n rale est n cessaire lors de la r paration ouverte conventionnelle d'un AAA. Bien qu'une incision r trop riton ale soit une approche chirurgicale bien accept e, une incision transabdominale m diane reste l'approche la plus courante pour l'op ration ouverte d'un an vrisme de l'aorte. tant donn que l'incision abdominale peut entra ner une douleur et un inconfort importants, un cath ter p ridural peut tre plac avant l'op ration pour une perfusion analg sique postop ratoire afin de contr ler la douleur. Une fois la cavit abdominale ouverte, l intestin gr le et le c lon transverse sont r tract s pour exposer le r trop ritoine recouvrant l AAA. Le r trop ritoine est ensuite divis , suivi de l'isolement des segments proximaux et distaux de l'AAA. De l'h parine intraveineuse (100 UI/kg) est administr e, suivie d'un clampage des segments proximaux et distaux de l'an vrisme. Le sac an vrismal est ensuite ouvert et un greffon proth tique est utilis pour reconstruire l'aorte. Si l'an vrisme concerne uniquement l'aorte abdominale, une greffe tubulaire peut tre utilis e pour remplacer l'aorte (Fig. 23-30). Si l'an vrisme s' tend distalement aux art res iliaques, un greffon proth tique bifurqu est utilis pour une reconstruction de pontage aorto-bi-iliaque ou aorto-bi-f moral (Fig. 23-31). Le sac an vrismal sus-jacent et le r trop ritoine sont ferm s pour recouvrir le pontage proth tique afin de minimiser tout contact potentiel entre l'intestin et le greffon. Les intestins gr les et gros intestins sont renvoy s dans la cavit abdominale, suivi de la fermeture du fascia abdominal et de la peau.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92127/02/19 4:14 PM 922CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABFigure 23-30. A. Repr sentation sch matique d une greffe de tube aortique utilis e pour r parer un an vrisme de l'aorte. B. Image perop ratoire d'une reconstruction par greffe de tube aortique. Avantages et risques de la r paration ouverte de l'an vrisme de l'aorte abdominale. Le principal avantage d une r paration ouverte conventionnelle est que l AAA est d finitivement limin |
Chirurgie de Schwartz | car enti rement remplac par une greffe aortique proth tique. Le risque de r cidive d an vrisme ou de rupture tardive n existe plus. En cons quence, une surveillance par imagerie long terme n est pas n cessaire chez ces patients. En revanche, l efficacit long terme de la r paration endovasculaire reste incertaine. Par cons quent, une surveillance par imagerie long terme est essentielle pour garantir que l'an vrisme de l'aorte reste correctement scell par l'endoproth se. Parmi les autres avantages potentiels de la r paration ouverte figurent l valuation directe de l int grit circulatoire du c lon. Si des signes d isch mie colique deviennent vidents apr s un pontage aortique, un pontage art riel m sent rique concomitant peut tre r alis pour revasculariser la circulation colique. De plus, la r paration ouverte permet aux chirurgiens d'explorer d'autres pathologies abdominales, telles que des tumeurs gastro-intestinales, une masse h patique ou une lithiase biliaire. Quant aux risques li s la r paration ouverte, des complications cardiaques, sous forme soit d'infarctus du myocarde, soit d'arythmie. les mias, restent la morbidit la plus courante, avec une incidence comprise entre 2 % et 6 %.51 Une autre complication importante est l'insuffisance r nale ou l'insuffisance r nale transitoire due hypotension p riop ratoire, embolisation ath romateuse, l sion accidentelle de l'uret re, n phropathie pr op ratoire induite par le produit de contraste ou clampage de l'aorte surr nale. Bien que l'incidence de l'insuffisance r nale soit inf rieure 2 % lors de la r paration lective d'un an vrisme, elle peut survenir chez plus de 20 % des patients apr s la r paration d'un AAA rompu.49 La colite isch mique est une complication potentielle d vastatrice apr s une r paration ouverte. La probabilit d'une telle complication est la plus lev e chez ceux qui ont d j subi une r section du c lon et subissent une r paration d'un AAA rompu, en raison de la perte de l'apport sanguin collat ral au c lon rectosigmo de. On estime que 5 % des patients qui subissent une r paration lective d'un an vrisme d velopperont une colite isch mique partielle mais sans s quelles cliniques significatives.52 Cependant, si l'isch mie partielle volue vers une gangr ne totale et une p ritonite, la mortalit peut peut atteindre 90 %.52 L incidence des infections du greffon proth tique se situe entre 1 % et 4 % apr s une r paration ouverte.53 Elle est plus lev e fr quent chez ceux qui subissent une r paration d un AAA rompu. Si le greffon proth tique n'est pas enti rement recouvert par le sac an vrismal ou le r trop ritoine, une adh rence intestinale suivie d'une rosion intestinale peut se produire, entra nant une fistule aorto-ent rique. Le signe pr dominant d une telle complication est une h mat m se massive, qui survient g n ralement des ann es apr s l op ration. Cependant, malgr ces complications potentielles, la majorit des patients qui subissent une r paration ouverte lective r ussie se r tablissent sans incident. R paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte abdominale Plus d'une d cennie s'est coul e depuis le premier rapport sur l'implantation humaine d'une endoproth se maison pour le traitement endovasculaire. r paration d'un AAA par Parodi en 1991.11 Plusieurs essais cliniques prospectifs portant sur diff rents appareils, ainsi que l'analyse de grandes bases de donn es administratives de Medicare et des m ta-analyses de la litt rature publi e ont syst matiquement d montr diminution significative du temps op ratoire, de la perte de sang, de la dur e du s jour l'h pital ainsi que de la morbidit et de la mortalit p riop ratoires globales de la r paration endovasculaire par rapport Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92227/02/19 4:14 PM 923MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-31. Vue perop ratoire d'un greffon bifurqu utilis pour r parer un an vrisme aortique avec r paration chirurgicale ouverte. Pour les patients qui pr sentent un risque accru de chirurgie en raison de leur ge ou d'une comorbidit , la r paration endovasculaire est une alternative mini-invasive sup rieure. Le principe de la r paration endovasculaire de l'AAA implique l'implantation d'une endoproth se aortique qui est fix e de mani re proximale et distale au segment aorto-iliaque non an vrysmal et excluant ainsi de mani re endoluminale l'an vrisme de la circulation aortique (Fig. 23-32). Contrairement la r paration chirurgicale ouverte, l'an vrisme BAFigure 23-32. A. Un aortogramme d montrant un gros an vrisme de l'aorte abdominale sous-r nale. B. Apr s l'implantation d'une endoproth se endovasculaire, l'an vrisme aortique est exclu avec succ s. Le sac n'est pas r s qu , ce qui est soumis une expansion potentielle de l'an vrisme, voire une rupture. Il est important de noter que les branches aortiques, telles que les art res lombaires ou l'art re m sent rique inf rieure (IMA), sont obstru es, ce qui peut entra ner une pressurisation pers |
Chirurgie de Schwartz | istante de l'an vrisme et une expansion de l'an vrisme. Actuellement, il existe plus de quinze dispositifs endovasculaires diff rents approuv s pour une utilisation clinique pour l implantation d an vrismes de l aorte sous-r nale dans le monde. Malgr certaines diff rences en termes d apparence physique, de propri t s m caniques et de mat riaux d endoproth se, ces dispositifs endovasculaires seront abord s collectivement dans ce chapitre. La plupart de ces dispositifs sont des dispositifs modulaires constitu s d'un dispositif primaire ou corps principal et d'un ou deux membres iliaques qui s'ins rent dans le corps principal pour terminer la r paration. En fonction du dispositif, il existe diff rents degr s de flexibilit dans le choix des membres iliaques pouvant tre adapt s au corps principal, ce qui peut avoir un impact sur la personnalisation pour une anatomie particuli re. Une limitation s v re des dispositifs de r paration endovasculaire est la n cessit de col proximal ad quat pour obtenir un zone d' tanch it . Plusieurs techniques ont t propos es pour surmonter cette limitation. Il s agit notamment des endogreffes fenestr es ou ramifi es et des techniques de chemin e , de tuba et de p riscope . Les endoproth ses fen tr es reposent sur un alignement pr cis entre la fenestration et l'art re visc rale correspondante.12,54 De multiples essais cliniques utilisant une endoproth se fen tr e personnalis e pour le traitement de la r paration des an vrismes de l'aorte col court et juxtar nal ont montr des r sultats prometteurs court et moyen terme. .54,55 Cependant, les endoproth ses fen tr es n cessitent g n ralement une personnalisation du dispositif qui n'est accessible qu' un volume lev tablissements d enseignement sup rieur et ne sont pas largement accessibles tous les tablissements hospitaliers. Alternativement, certains centres ont rapport de bons r sultats avec des endogreffes perop ratoires modifi es par un chirurgien pour cr er des fenestrations pour le traitement des an vrismes aortiques complexes chez des patients haut risque.56 Le d veloppement ult rieur des techniques fen tr es ouvre galement la voie au traitement endovasculaire des an vrismes surr naux. et an vrisme thoracoabdominal.57 L'examen de la litt rature a montr que la chirurgie ouverte reste une option de traitement s re et efficace pour les patients bon risque atteints de syndrome juxtar nal. an vrisme de l'aorte.58 La r paration endovasculaire fen tr e est associ e une faible mortalit et se compare favorablement la chirurgie ouverte en termes de morbidit , en particulier d'alt ration de la fonction r nale et de complications cardiaques.59Brunicardi_Ch23_p0897- p0980.indd 92327/02/19 4:14 PM 924SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIS lection des patients pour R paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte. L' ligibilit anatomique la r paration endovasculaire repose principalement sur trois zones : le col aortique proximal, les art res iliaques communes et les art res iliaques externes et f morales communes, qui concernent respectivement les zones d'atterrissage ou sites de fixation proximales et distales et les vaisseaux d'acc s. Les exigences pour le col aortique proximal sont un diam tre de 18 28 mm et une longueur minimale de 15 mm (Tableau 23-9). Habituellement, plusieurs mesures du diam tre sont prises sur toute la longueur du cou pour valuer sa forme. Toutes les mesures de diam tre s'entendent de mi-paroi mi-paroi du r cipient. Les consid rations secondaires incluent les calcifications murales (<50 % de circonf rence), le thrombus luminal (<50 % de circonf rence) et l'angulation (<45 ). La pr sence d'une quantit significative de l'une de ces caract ristiques secondaires en combinaison avec un col proximal relativement court peut compromettre la r ussite de la fixation court et long terme de l'endoproth se et l'exclusion de l'an vrisme. La zone d'atterrissage distale habituelle est l'art re iliaque commune. L'art re iliaque externe peut servir de site alternatif lorsque l'art re iliaque commune homolat rale est an vrismale ou ectatique. Les diam tres traitables des art res iliaques communes vont de 8 20 mm, et il doit y avoir au moins 20 mm d'art re perm able de diam tre uniforme pour permettre une fixation ad quate. Enfin, au moins une des deux art res f morales communes et iliaques externes doit avoir un diam tre d'au moins 7 mm afin d'introduire en toute s curit la gaine d'accouchement principale. Des diam tres iliaques l g rement plus petits peuvent tre tol r s en fonction du dispositif sp cifique et en l'absence de tortuosit s v re et de maladie calcifiante. L'acc s difficile est l'une des principales causes d'augmentation de la dur e des proc dures et de complications perop ratoires. Selon ces crit res, environ 60 % de tous les AAA sont des candidats anatomiques une r paration endovasculaire. La prochaine tape de la planification pr op ratoire est la s lection du |
Chirurgie de Schwartz | dispositif. Typiquement, le diam tre proximal du dispositif principal est surdimensionn de 10 20 % par rapport au diam tre nominal du col aortique. Distalement, les branches iliaques sont surdimensionn es de 1 4 mm selon les instructions d utilisation de chaque dispositif. Le plus grand d fi pour la s lection appropri e du dispositif reste la d termination de la longueur optimale entre les art res r nales et les art res hypogastriques. Malgr la disponibilit de reconstructions tridimensionnelles sophistiqu es, le chemin exact qu'empruntera un dispositif depuis le col aortique proximal jusqu'aux art res iliaques distales est difficile pr dire. Cela d pend d une multitude de facteurs li s aux propri t s m caniques de l endoproth se et la morphologie de la lumi re du flux aorto-iliaque. Les mesures au fil plomb des images tomodensitom triques axiales peuvent tre assez impr cises, sous-estimant g n ralement largement les valeurs du tableau 23-9. Caract ristiques id ales d'un an vrisme pour la r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte abdominale Longueur du col (mm) > 15 Diam tre du col (mm) > 18, < 32 Angle du col de l'aorte (degr s) < 60 Calcification murale du cou (% de circonf rence) < 50 Thrombus luminal du cou (% circonf rence) <50Diam tre de l'art re iliaque commune (mm)Entre 8 et 20Longueur de l'art re iliaque commune (mm)>20Diam tre de l'art re iliaque externe (mm)>7longueur, alors que les mesures de la ligne centrale surestiment g n ralement la longueur. Les mesures angiographiques utilisant un cath ter marqueur sont invasives, n cessitent une exposition au contraste et aux radiations, et sont galement inexactes car elles ne tiennent pas compte de la rigidit de l'endoproth se. Les cons quences du non-choix de la bonne longueur du dispositif incluent une couverture par inadvertance de l'art re hypogastrique si elle est trop longue et la n cessit de dispositifs suppl mentaires si elle est trop courte. Avantages et risques de la r paration endovasculaire. L avantage vident d une r paration endovasculaire d un AAA est sa nature peu invasive. En r gle g n rale, les patients qui subissent cette proc dure ne restent l'h pital que 1 3 jours, en contrairement au s jour de 5 10 jours requis apr s une r paration chirurgicale ouverte conventionnelle. Dans notre tablissement, les patients ayant subi une r paration endovasculaire sont syst matiquement transf r s vers un service vasculaire g n ral depuis l'unit de r cup ration post-anesth sie, vitant ainsi leur admission dans une unit de soins intensifs plus co teuse. Comme une incision abdominale n'est pas n cessaire dans la r paration endovasculaire, le Cette proc dure est particuli rement b n fique chez les patients atteints d'une maladie pulmonaire grave, telle qu'une maladie pulmonaire obstructive chronique ou un emphys me. Les patients peuvent maintenir une respiration ad quate pendant la p riode postop ratoire, vitant ainsi les complications respiratoires ou une ventilation m canique prolong e. Comme la cavit abdominale n'a pas t p n tr e, le risque de complications gastro-intestinales, telles qu'un il us, une hernie ventrale ou une occlusion intestinale due une adh rence intestinale, est galement consid rablement r duit. De plus, une anesth sie r gionale ou p ridurale peut tre utilis e, vitant ainsi les risques associ s l'anesth sie g n rale chez les patients pr sentant un dysfonctionnement cardio-pulmonaire s v re. Malgr ses nombreux avantages, la r paration endovasculaire pr sente des complications potentielles. tant donn que le dispositif de stent-greffe est fix de mani re endoluminale dans l'aorte abdominale, une endofuite due une exclusion incompl te de l'an vrisme par stent-greffe peut se produire. Avec ce type de fuite, le flux sanguin persiste l ext rieur de la lumi re du greffon endoluminal mais l int rieur d un sac an vrismal. Une m ta-analyse de 1 118 patients ayant subi une r paration endovasculaire r ussie a r v l une incidence d'endofuite de 24 %.60 Bien qu'une petite endofuite ait g n ralement peu de signification clinique car elle se thrombose g n ralement spontan ment, une endofuite importante ou persistante peut conduire un an vrisme continu. perfusion et finalement la rupture de l'an vrisme. Le taux de rupture apr s une r paration endovasculaire d'un AAA serait inf rieur 0,8 %.61 Un dysfonctionnement du membre iliaque d'un stent-greffe entra nant une thrombose a t rapport apr s une r paration endovasculaire. Une cause possible est le remodelage de l'an vrisme, entra nant un raccourcissement de la longueur de l'aorte, ce qui peut provoquer une torsion de l'endoproth se. Alternativement, la progression d'une l sion ath roscl reuse iliaque sous-jacente peut provoquer une compression du membre iliaque et finalement entra ner une occlusion du membre du greffon. Les options de traitement incluent la thrombolyse ou la thrombectomie par greffon pour d terminer la cause sous-j |
Chirurgie de Schwartz | acente et ventuellement la pose d'un stent-greffe suppl mentaire. Une occlusion de l'art re r nale peut survenir en raison d'un mauvais positionnement ou d'une migration de l'endoproth se.62 Une s paration ou une luxation d'un membre du greffon a galement t rapport e.62 Chez les patients atteints d'AAA et d'an vrismes concomitants de l'art re iliaque qui subissent une embolisation pr op ratoire de l'art re iliaque interne par spirale,20 % 45 % pr sentent des sympt mes d'isch mie pelvienne.63 Ces sympt mes peuvent inclure une claudication des fesses, l'impuissance, des probl mes de peau fessi re desquamation et isch mie colique. D'autres complications li es la r paration endovasculaire sont li es au site d'acc s et comprennent l'h matome de l'aine et l'infection de la plaie. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92427/02/19 4:14 PM 925MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Parfois, le dispositif d'endoproth se-greffe peut mal fonctionner en ne se d ployant pas ou en se d logeant pendant la proc dure de d ploiement. Si le dispositif ne peut pas tre r cup r ou sauv par voie endoluminale, une r paration chirurgicale ouverte de l'an vrisme peut tre n cessaire. Consid rations techniques sur la r paration endovasculaire de l'an vrisme de l'aorte. Bien que la r paration endovasculaire d'un AAA puisse tre r alis e dans n'importe quel endroit dot d'une capacit d'imagerie fluoroscopique num rique appropri e, en raison de la n cessit d'une st rilit absolue et d'une technique aseptique, elle est r alis e de mani re plus s re dans un bloc op ratoire. Le patient est pr par et drap comme dans le cas d une r paration ouverte d un AAA. Les patients pr sentant une insuffisance r nale doivent recevoir une perfusion p riop ratoire orale de N-ac tylcyst ine (Mucomyst) et de bicarbonate de sodium pour r duire le risque de n phropathie de contraste. Diverses options anesth siques peuvent tre utilis es. L'anesth sie r gionale peut tre appropri e pour les patients atteints d'une maladie pulmonaire. Des rapports font tat de succ s avec les anesth siques locaux seuls, car les incisions sont g n ralement plus petites qu'une r paration ouverte typique d'une hernie inguinale.64 L'acc s l'aine pour la r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte peut tre obtenu soit par une coupe chirurgicale pour l'exposition de l'art re f morale, soit par une approche percutan e utilisant une pr -fermeture avec le dispositif de fermeture vasculaire m di e par suture Perclose (Abbott Perclose, Redwood City, CA). L'examen des s ries rapport es sur cette technique percutan e sugg re un taux de r ussite technique de 95 % pour les gaines de taille moyenne allant de 12 16 French, et de 87 % de r ussite pour les tailles 18 24 French.65 Une fois l'acc s l'art re f morale obtenu, suivi de la pose d'une gaine d'introduction. Lors du placement, les fils-guides initiaux pointe souple sont remplac s par des fils-guides rigides qui sont avanc s jusqu' l'arc thoracique. De l'h parine intraveineuse raison de 80 UI/kg est administr e et le temps de coagulation activ est maintenu entre 200 et 250 secondes. Ces fils guides fournissent le support n cessaire pour l introduction ult rieure des cath ters et dispositifs d administration de grand diam tre. En l absence de consid rations anatomiques particuli res, le dispositif primaire est ins r par le c t droit et le membre iliaque controlat ral est ins r par le c t gauche. Apr s l'administration d'h parine, le cath ter d'administration ou la gaine d'introduction est avanc jusqu' l'espace vert bral L1-L2, qui marque g n ralement l'emplacement des art res r nales. Un cath ter angiographique est avanc de l'art re f morale controlat rale jusqu'au m me niveau. Un aortogramme de cartographie routi re est obtenu pour localiser les art res r nales. Le dispositif principal est tourn dans l'orientation souhait e et d ploy imm diatement sous l'art re r nale la plus basse (Fig. 23-33). Le cath ter angiographique est remplac par un cath ter directionnel et un fil guide coud , et l'ouverture pour le membre controlat ral sur le dispositif principal est canul e. Le passage intrastent du fil-guide est confirm et le fil-guide coud est remplac par un fil-guide rigide. Le membre iliaque controlat ral est ins r dans l'ouverture d'accueil du dispositif principal et d ploy . Une angiographie compl te est r alis e la recherche de la perm abilit des art res r nales et hypogastriques, des membres du dispositif, de la fixation proximale et distale et de l'endofuite. Des interventions compl mentaires, notamment des dispositifs suppl mentaires, des ballons et des stents nus, sont effectu es si n cessaire. La proc dure se termine par des r parations de routine des art res f morales et la fermeture des incisions l'aine. Les patients r cup rent en salle de r veil pendant 2 4 heures et sont admis l' tage de soins g n raux. Bien que dans le pass , les patients taient admis en unit de soins intensif |
Chirurgie de Schwartz | s, cela est rarement n cessaire. La plupart des patients peuvent commencer suivre un r gime r gulier ce soir-l et sortir le lendemain matin. Surveillance apr s une r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte. Un suivi tout au long de la vie est essentiel l'ADCB long terme Figure 23-33. A. Lors d'une r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte, le dispositif d'endoproth se principal est ins r par une approche de l'art re f morale. B. Le dispositif est d ploy dans l'aorte juste en dessous des art res r nales. C. Un dispositif d'endoproth se iliaque controlat rale est ins r travers une ouverture de porte controlat rale, qui est ensuite d ploy e. D. L'ach vement du d ploiement du dispositif d'endoproth se doit exclure compl tement un an vrisme aortique tout en pr servant le flux des art res r nales et hypogastriques. Succ s apr s r paration endovasculaire d'un AAA. En effet, on peut aller jusqu' dire que l'absence de suivi appropri quivaut ne pas avoir subi de r paration du tout. Un scanner spiral en trois phases (sans contraste, avec contraste et retard ) et une radiographie abdominale quatre vues (ant ro-post rieure, lat rale et deux obliques) doivent tre obtenus au cours du premier mois. Une imagerie ult rieure peut tre obtenue intervalles de 6 mois au cours des 1 2 premi res ann es et chaque ann e par la suite. Apr s les 6 premiers mois, les patients qui ne peuvent pas voyager facilement peuvent obtenir leurs tudes sur place et les soumettre pour examen. Le scanner sert d tecter les endofuites, les migrations proximales subtiles et les modifications de la taille de l'an vrisme. La radiographie abdominale donne une vue vol d oiseau de la morphologie globale de l endoproth se. Des changements subtils dans la conformation des membres iliaques les uns par rapport aux autres et/ou la colonne vert brale peuvent fournir des signes pr coces d'une s paration imminente d'un composant ou d'une perte de fixation. De plus, les fractures du stent et/ou les ruptures de sutures qui peuvent compromettre l'int grit du dispositif long terme ne peuvent parfois tre d tect es que sur un film ordinaire et non sur un scanner. R sultats d' tudes cliniques comparant la r paration endovasculaire la r paration ouverteLe principal taux de r ussite apr s la r paration endovasculaire d'un AAA a t signal jusqu' 95 %.41 La nature la moins invasive Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92527/02/19 16:14 926CONSID RATIONS SP CIFIQUESLA PARTIE II de cette proc dure s duit de nombreux m decins et patients. En outre, pratiquement tous les rapports indiquent une diminution des pertes sanguines, des besoins transfusionnels et de la dur e du s jour en unit de soins intensifs et l'h pital pour la r paration endovasculaire des AAA par rapport l'approche chirurgicale standard.47 Avec l'av nement des greffons bifurqu s et des syst mes d'administration am lior s l'avenir , la seule v ritable limitation sera le co t. Lors de l' valuation de la litt rature pour les r sultats des s ries cliniques, il est important d'examiner une comparaison entre la r paration endoluminale et la r paration ouverte et les tudes d'analyse des r sultats et des co ts sp cifiques au dispositif. Les premiers rapports sur les r sultats de la r paration endovasculaire taient souvent erron s en raison de biais de s lection. En effet, depuis sa cr ation, la r paration endovasculaire a t principalement utilis e chez les patients pr sentant un risque plus lev de r paration ouverte. Dans le m me temps, seuls les patients pr sentant une anatomie favorable, notamment moins de tortuosit et la pr sence d'un col sous-r nal appropri , ont t pris en compte pour une r paration endovasculaire. La randomisation est galement difficile car la plupart des patients anatomiquement qualifi s pour une r paration endovasculaire se retireraient de l' tude s'ils taient randomis s pour une r paration ouverte. Par cons quent, il existe tr s peu d essais contr l s randomis s ayant compar les r sultats chez des patients pr sentant des facteurs de risque et une anatomie similaires et ligibles aux deux types de r paration. Deux de ces essais europ ens ont r cemment publi des donn es sur les r sultats court terme dont la conception est impartiale. L'essai DREAM est un essai randomis multicentrique qui a compar la r paration ouverte la r paration endovasculaire parmi un groupe de 345 patients r partis dans 28 centres europ ens utilisant plusieurs dispositifs diff rents, dont Gore, AneuRx. et Zenith.66 Les patients n'ont t inclus que s'ils taient consid r s comme candidats aux deux types de r parations. Le taux de mortalit op ratoire tait de 4,6 % dans le groupe op ratoire versus 1,2 % dans le groupe endoluminal 30 jours. En examinant le taux combin de mortalit op ratoire et de complications s v res, l'incidence tait de 9,8 % dans le groupe de r paration ouverte contre 4,7 % dans le groupe endoluminal. La diff rence ic |
Chirurgie de Schwartz | i tait en grande partie due la fr quence plus lev e de complications pulmonaires observ es ciel ouvert. groupe. L'incidence des complications li es au greffon tait plus lev e dans le groupe endoluminal. Il n y avait aucune diff rence dans le taux de complications locales non vasculaires entre les deux groupes. L'essai Endovascular Repair-1 (EVAR-1) est galement un essai randomis multicentrique comparant la r paration ouverte la r paration endoluminale.67 Cette tude a t men e sur 1 082 patients dans 34 centres au Royaume-Uni en utilisant tous les appareils disponibles. La mortalit court terme 30 jours tait de 4,7 % dans le groupe ouvert et de 1,7 % dans le groupe endoluminal. Le taux de mortalit hospitali re a galement augment en milieu ouvert par rapport au groupe endoluminal (6,2 % contre 2,1 %). Comme pr vu, le taux d'intervention secondaire tait plus lev dans le groupe endoluminal (9,8 % contre 5,8 %). Les taux de complications n'ont pas t rapport s dans l'essai EVAR-1. Des critiques peuvent tre adress es ces deux essais. Les patients devaient tre ligibles l un ou l autre type de r paration pour tre inclus dans l tude. Par cons quent, ces r sultats ne peuvent pas tre g n ralis s aux patients qui sont trop malades pour subir une intervention chirurgicale ouverte ou aux patients dont l'anatomie les emp che de subir une r paration endovasculaire. Le groupe d' tude coop ratif sur la r paration endovasculaire ouverte ou endovasculaire (OVER) a r parti au hasard 881 patients avec des sympt mes asymptomatiques. AAA qui taient candidats aux deux proc dures de r paration endovasculaire (n = 444) ou de r paration ouverte (n = 437) et qui les ont suivis pendant 9 ans maximum.68 La r duction de la mortalit p riop ratoire avec la r paration endovasculaire s'est maintenue 3 ans mais pas par la suite. Il n y avait aucune diff rence dans le r sultat principal de la mortalit toutes causes confondues. La r paration endovasculaire et la r paration ouverte ont entra n une survie long terme similaire. Six ruptures d'an vrisme ont t confirm es dans le groupe de r paration endovasculaire contre aucune dans le groupe de r paration ouverte. La rupture apr s r paration endovasculaire reste une pr occupation. Une interaction significative a t observ e entre l ge et le type de traitement. La r paration endovasculaire a entra n une augmentation de la survie long terme chez les patients plus jeunes, mais pas chez les patients plus g s, pour lesquels un plus grand b n fice de l'approche endovasculaire tait attendu. Matsumura et ses associ s ont compar la r paration endoluminale la r paration ouverte l'aide du dispositif Excluder.69 Dans leur revue, ils ont d montr un taux de mortalit 30 jours de 1 % ainsi que des taux d'endofuite de 17 % et 20 % 1 et 2 ans d'intervalle, respectivement. Le r tr cissement des membres, la migration des membres et la migration du tronc taient tous de 1 % 2 ans. Il n y a eu aucun chec de d ploiement ni aucune conversion pr coce. Il y avait un taux annuel de r intervention de 7%. La croissance de l'an vrisme a t d montr e chez 14 % des patients 2 ans. Le dispositif Zenith de Cook a t tudi par Greenberg et ses associ s, qui ont compar la r paration chirurgicale standard avec la r paration endoluminale chez les patients faible risque et la r paration endoluminale chez les patients haut risque.70 Ils ont rapport un taux de mortalit 30 jours de 3,5 %, ce qui tait gal au groupe ouvert. Les taux d'endofuites taient respectivement de 7,4 % et 5,4 % 1 et 2 ans d'intervalle. Il y avait une migration de 5,3 % de 5 mm 1 an. L'absence de rupture tait de 100 % dans le groupe faible risque et de 98,9 % dans le groupe endoluminal haut risque 2 ans. L'exp rience avec le dispositif AneuRx a t rapport e par Zarins.71 Dans cette revue de 4 ans, ils ont trouv un taux de mortalit 30 jours de 2,8 %. Le taux d'endofuite 4 ans tait de 13,9 %, l' largissement de l'an vrisme tait de 11,5 % et la migration de l'endoproth se tait de 9,5 %. L'absence de rupture tait de 98,4 % 4 ans. Criado et ses associ s ont rendu compte de leur exp rience d'un an avec le dispositif Talent LPS de Medtronic.72 Ils signalent un taux de mortalit 30 jours de 0,8 %. Le taux d'endofuite tait de 10 %. Trois checs de d ploiement ont t constat s et l'absence de rupture tait de 100 %. Les taux de croissance et de migration des an vrismes ont t divis s en trois groupes de tailles de cou diff rents. Les patients ayant un cou large (> 26 mm) pr sentaient un taux de croissance et de migration de 3 %. Les patients col troit (<26 mm) avaient un taux de croissance de 1 % et un col de migration de 2 %. Il est int ressant de noter que les patients au cou court (<15 mm) ne pr sentaient aucune croissance d'an vrisme et un taux de migration de 2 %. Analyse des co ts. Le climat actuel de ma trise des co ts et de remboursement limit des servi |
Chirurgie de Schwartz | ces de sant impose une analyse critique de l impact conomique de toute nouvelle technologie m dicale sur le march . Les co ts hospitaliers pour les r parations endovasculaires et ouvertes comprennent le co t du greffon, les frais de salle d'op ration, la radiologie, la pharmacie, les soins auxiliaires, les frais de l'unit de soins intensifs et les frais d' tage. Malgr l'am lioration des taux de morbidit et de mortalit , plusieurs premi res tudes n'ont signal aucun avantage financier li l'application de la r paration endovasculaire.73,74 Le facteur limitant semble tre le co t du dispositif. Malgr la commercialisation de la r paration endovasculaire, les co ts des appareils se situent toujours entre 5 000 et 6 000 dollars et aucun signe de diminution. Un rapport d'Angle et ses collaborateurs corroborent des tudes ant rieures.75 Dans leur tude, malgr la diminution des s jours l'h pital et dans les unit s de soins intensifs et l'utilisation des services pharmaceutiques et respiratoires, le co t de la r paration endovasculaire tait 1,74 fois plus lev que celui de l'approche chirurgicale standard. De plus, ces tudes d'analyse des co ts sont centr es sur les co ts hospitaliers et ne commencent m me pas aborder les co ts secondaires tels que la surveillance postop ratoire requise pour la r paration endovasculaire. Dans l'essai OVER, la r paration endovasculaire s'est av r e tre une alternative rentable au Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92627/02/19 16 h 14 927 MALADIE ART RIELLE CHAPITRE 23 r paration ouverte dans le syst me de sant du US Veterans Affairs pendant au moins les 2 premi res ann es.76 Les principaux crit res de jugement taient le co t total moyen des soins de sant par ann e de vie et par ann e de vie ajust e en fonction de la qualit . Aucune diff rence n'a t observ e en termes de survie, de qualit de vie et de co ts apr s 2 ans entre le groupe endovasculaire et le groupe ouvert. Bien que les co ts de greffe aient t plus lev s dans le groupe endovasculaire, la dur e du s jour tait plus courte, ce qui a entra n une baisse du co t de l'hospitalisation pour r paration d'un AAA dans le groupe endovasculaire. Les co ts sont rest s inf rieurs apr s 2 ans dans le groupe endovasculaire, mais la diff rence n' tait plus significative.Classification et prise en charge des endofuitesUne endofuite est une extravasation de contraste l'ext rieur de l'endoproth se et l'int rieur du sac an vrismal (Fig. 23-34). Elle peut tre pr sente dans jusqu' 20 30 % de toutes les r parations endovasculaires d'un AAA au d but de la p riode postop ratoire.77,78 En g n ral, plus de la moiti de ces endofuites se r sorberont spontan ment au cours des 6 premiers mois, ce qui entra nera une diminution de 10 % des cas. incidence des endofuites chroniques dans tous les cas au-del de la premi re ann e de suivi. Les endofuites peuvent tre d tect es l'aide d'une angiographie conventionnelle, d'une tomodensitom trie de contraste (Fig. 23-35), d'une ARM et d'une chographie duplex couleur. Bien qu'il n'existe pas de r f rence reconnue, en pratique, l'angiographie est consid r e comme la moins sensible mais la plus sp cifique pour caract riser l'endofuite de type I. Endofuite de type II. Endofuite de type III. Endofuite de type IV. Figure 23-34. Les quatre types d'endofuite sont les suivants : endofuite de type I = fuite au site de fixation ; Endofuite de type II = fuite des branches lat rales provoqu e par les branches lombaires ou lat rales ; Endofuite de type III = fuite jonctionnelle de l'endoproth se due au chevauchement des composants du dispositif ; et endofuite de type IV = fuite de tissu d'endoproth se ou fuite de porosit .Figure 23-35. Une tomodensitom trie d montrant une endofuite (petite fl che) mise en vidence par un flux de contraste l'ext rieur de l'endoproth se aortique (fl che longue). source de l'endofuite, alors que le scanner est le plus sensible mais le moins sp cifique. La disponibilit g n ralis e et la fiabilit relativement ind pendante de la technique ont fait du scanner la modalit d'imagerie standard de facto pour la surveillance postop ratoire. l inverse, l utilisation syst matique de l chographie duplex et de l ARM a t limit e par le manque d quipement appropri et d expertise locale. D'un autre c t , les techniques d'investigation telles que l'ARM r solue dans le temps pourraient l'avenir offrir une sensibilit et une sp cificit sup rieures celles de l'angiographie ou de la tomodensitom trie. Quatre types d'endofuites ont t d crits (Tableau 23-10). Les endofuites de type I font r f rence aux fuites li es la fixation qui se produisent au niveau des sites de fixation proximaux ou distaux. Celles-ci repr sentent moins de 5 % de toutes les endofuites et sont observ es comme une apparition pr coce de contraste dans le sac an vrismal partir des extr mit s proximales ou distales du dispositif au cours de l'angiographie compl te.77,78 Bien qu'elles soient co |
Chirurgie de Schwartz | nsid r es comme un marqueur d'une mauvaise s lection des patients ou d'une r paration inad quate, plus de 80 % de ces fuites se colmatent spontan ment au cours des 6 premiers mois. En revanche, les endofuites persistantes de type I n cessitent un traitement rapide. L'endofuite de type II fait r f rence un flux r trograde provenant d'une art re lombaire, m sent rique inf rieure, r nale accessoire ou hypogastrique. Il s agit du type d endofuite le plus courant, repr sentant 20 30 % de tous les cas, et environ la moiti se r solvent spontan ment. En angiographie, ils apparaissent comme un remplissage tardif du sac an vrismal partir d'un ou de plusieurs vaisseaux ramifi s. Les endofuites de type II ont une histoire naturelle relativement b nigne et ne m ritent pas d'intervention moins qu'elles ne soient associ es la croissance d'un an vrisme. Les endofuites de type III font r f rence une d faillance de l'int grit du dispositif ou une s paration des composants des syst mes modulaires. Si elle est d tect e en perop ratoire ou au d but de la p riode p riop ratoire, il s'agit g n ralement d'un chevauchement inad quat entre deux stents. d faut de tissuEndofuite de type IVPorosit du tissu de l'endoproth se fuiteBrunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92727/02/19 4:14 PM 928CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIgreffes, alors que dans la p riode tardive, l'endofuite peut provenir d'une d chirure du tissu ou d'une s paration jonctionnelle due des changements conformationnels de l'an vrisme. Quelle que soit l tiologie ou le moment choisi, ceux-ci doivent tre rapidement r par s. Enfin, l'endofuite de type IV fait r f rence la rougeur diffuse et pr coce observ e lors d'une angiographie de finition en raison de la porosit du greffon et/ou des trous de suture de certains dispositifs base de Dacron. Il n'a aucune signification clinique et n'est g n ralement pas visible apr s 48 heures et apr s l'inversion de l'h parine. Les endofuites qui sont initialement consid r es comme de type IV mais qui persistent deviennent par d finition des endofuites de type III car cela indique un d faut mat riel plus important qu'une simple porosit ou un trou de suture. Endotension apr s r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte. Dans environ 5 % des cas, apr s une r paration endovasculaire apparemment r ussie, l'an vrisme continue de cro tre sans aucune endofuite d montrable.79,80 Ce ph nom ne a t d crit comme une endotension. Bien qu'on ait initialement pens qu'une endofuite tait r ellement pr sente mais n'a tout simplement pas t d tect e, des cas ont t rapport s dans lesquels l'an vrisme a t ouvert chirurgicalement et le contenu tait compl tement d pourvu de sang et aucune extravasation n'a pu tre trouv . Le m canisme de pressurisation continue du sac an vrismal apr s une exclusion r ussie de la circulation art rielle reste ce jour non r solu. Un m canisme putatif a t li un processus transsudatif li certains mat riaux de greffe en PTFE expans .81 Plus important encore, cependant, l'histoire naturelle de ces an vrismes largis sans endofuite est inconnue, mais ce jour, il n'y a aucune preuve pour sugg rent qu ils comportent un risque accru de rupture. De mani re prudente, jusqu' ce que des donn es suppl mentaires long terme soient disponibles, si le patient pr sente un risque chirurgical appropri , une conversion ouverte lective doit tre envisag e. Interventions secondaires apr s la r paration endovasculaire d'un an vrisme de l'aorte. Il existe environ 10 15 % de risque par an d'interventions secondaires apr s la r paration endovasculaire d'un AAA.62 Ces proc dures sont essentielles au succ s long terme de la proc dure primaire dans la pr vention de la rupture d'un an vrisme et du d c s li l'an vrisme. Ces proc dures secondaires, par ordre de fr quence, comprennent la mise en place d'un prolongateur proximal ou distal pour les migrations, l'embolisation hautement s lective ou translombaire pour les endofuites de type II, les ligatures chirurgicales directes ou laparoscopiques des vaisseaux ramifi s, les brassards de pontage pour les s parations de composants et les interventions chirurgicales ouvertes tardives. conversions. Plusieurs grandes s ries ont rapport un taux de rupture annuel d'environ 1 % 1,5 % par an apr s une r paration endovasculaire.82,83 Le registre EUROSTAR rapporte un taux de rupture de 2,3 % sur 15,4 mois chez les patients pr sentant une endofuite, contre 0,3 % chez ceux qui n'en ont pas.82,83 Diverses causes de ruptures tardives ont t rapport es dans la litt rature, bien que la pr sence d'une endofuite persistante avec une hypertrophie de l'an vrisme reste un probl me majeur. mon coupable pour cette complication. Il a t d montr que m me des an vrismes exclus avec succ s peuvent conduire au d veloppement de fuites au site de fixation et une d faillance du dispositif, provoqu es en partie par le remodelage de l'an vrisme entra nant une migration ou un vril |
Chirurgie de Schwartz | lage du stent. Mehta et ses coll gues ont rapport que 63 % des ruptures tardives d'AAA apr s r paration endovasculaire taient caus es par des endofuites de type I avec migration de l'endoproth se, 11 % par un type I sans migration, 19 % par un type II et le reste tait de type inconnu.84Traitement de la rupture Il peut s'agir d'une conversion ouverte ou de la pose d'une endoproth se endovasculaire. May et ses collaborateurs ont rapport un taux de mortalit de 43 % chez les patients ayant subi une conversion ouverte.85 Une r paration endovasculaire mergente doit tre envisag e chez ces patients car elle est potentiellement beaucoup plus rapide et moins susceptible de provoquer un stress physiologique qu'une conversion ouverte. Plusieurs rapports ont montr que la r paration endovasculaire peut tre r alis e avec succ s chez des patients pr alablement trait s avec des proth ses endoluminales.80,86MALADIE DE L'ART RE M SENT RIQUELa maladie vasculaire occlusive des vaisseaux m sent riques est une affection relativement rare mais potentiellement d vastatrice qui se pr sente g n ralement chez les patients de plus de 60 ans. majeur, est trois fois plus fr quente chez les femmes et est reconnue comme une entit depuis 1936.87 L incidence d une telle maladie est faible et repr sente 2 % des op rations de revascularisation des l sions ath romateuses. La cause la plus fr quente de l isch mie m sent rique est la maladie vasculaire ath roscl reuse. Les tudes d'autopsie ont d montr l'ath roscl rose splanchnique dans 35 70 % des cas.88 D'autres tiologies existent et incluent la fi vre aphteuse, la panart rite noueuse, l'art rite et la compression de l'art re coeliaque partir d'un ligament arqu m dian, mais elles sont inhabituelles et ont une incidence d'un. sur neuf par rapport celle de l'ath roscl rose. L'isch mie m sent rique chronique est li e un manque d'apport sanguin dans le r gion splanchnique et est caus e par une maladie d'une ou plusieurs art res visc rales : le tronc coeliaque, l'art re m sent rique sup rieure et l'IMA. On pense que l'isch mie m sent rique se produit lorsque deux des trois vaisseaux visc raux sont atteints d'une st nose ou d'une occlusion s v re ; cependant, dans jusqu' 9 % des cas, un seul vaisseau est atteint (SMA dans 5 % et tronc coeliaque dans 4 % des cas).89 Ce processus pathologique peut voluer de fa on chronique, comme dans le cas d'une maladie luminale progressive. oblit ration due l'ath roscl rose. En revanche, une isch mie m sent rique peut survenir soudainement, comme dans le cas d'une thromboembolie. Malgr les progr s r cents dans la prise en charge p riop ratoire et une meilleure compr hension de la physiopathologie, l'isch mie m sent rique est consid r e comme l'un des troubles vasculaires les plus catastrophiques avec des taux de mortalit allant de 50 % 75 %. Les retards de diagnostic et de traitement sont les principaux facteurs contribuant sa mortalit lev e. On estime que l isch mie m sent rique repr sente 1 hospitalisation sur 1 000 dans ce pays. La pr valence augmente en partie en raison de la prise de conscience accrue de cette maladie, de l ge avanc de la population et de la comorbidit importante de ces patients g s. Une reconnaissance pr coce et un traitement rapide avant l'apparition d'une isch mie intestinale irr versible sont essentiels pour am liorer l'issue.Anatomie et physiopathologieLa circulation art rielle m sent rique est remarquable par la richesse de son r seau collat ral. Trois art res m sent riques principales assurent la perfusion art rielle du syst me gastro-intestinal : l'art re coeliaque (AC), l'art re m sent rique sup rieure (SMA) et l'IMA. En g n ral, l'AC assure la circulation art rielle vers l'intestin ant rieur (de l' sophage distal au duod num), le syst me h patobiliaire et la rate ; le SMA fournit l'intestin moyen (du j junum au milieu du c lon) ; et l'IMA alimente l'intestin post rieur (du milieu du c lon au rectum). Le CA et le SMA proviennent de la surface ventrale de l'aorte abdominale supra-r nale infradiaphragmatique, tandis que l'IMA provient de la partie lat rale gauche de l'aorte sous-r nale. Ces origines anatomiques par rapport l'aorte sont importantes lorsqu'une angiographie m sent rique est r alis e pour d terminer la perm abilit luminale. Afin de bien visualiser les origines du CA et du SMA, il est n cessaire de r aliser la fois une projection ant ropost rieure et lat rale de l'aorte puisque la plupart des l sions art rielles occlusives surviennent dans les segments proximaux de ces troncs m sent riques.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 92827/ 19/02 16:14 929MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23En raison de l abondance du flux collat ral entre ces art res m sent riques, une diminution progressive du flux dans un ou m me deux des principaux troncs m sent riques est g n ralement tol r e, condition que les branches m sent riques non impliqu es puissent s largir avec le temps pour fournir un flux collat ra |
Chirurgie de Schwartz | l compensatoire suffisant. En revanche, l occlusion aigu d un tronc m sent rique principal peut entra ner une isch mie profonde en raison d un manque de flux collat ral suffisant. Les r seaux collat raux entre le CA et le SMA existent principalement travers les art res pancr aticoduod nales sup rieures et inf rieures. L'IMA peut fournir un flux art riel collat ral la SMA travers l'art re marginale de Drummond, l'arc de Riolan et d'autres vaisseaux collat raux r trop riton aux sans nom appel s art res m sent riques sinueuses (Fig. 23-36). Enfin, les vaisseaux visc raux collat raux peuvent fournir un flux art riel important vers l'IMA et l'intestin post rieur travers les art res hypogastriques et le r seau art riel h morro daire. La r gulation du flux sanguin m sent rique est largement modul e par des stimuli hormonaux et neuronaux, qui r gulent de mani re caract ristique le flux sanguin syst mique. De plus, la circulation m sent rique r pond au contenu gastro-intestinal. La r gulation hormonale est m di e par des vasodilatateurs splanchniques, tels que l'oxyde nitrique, le glucagon et le peptide intestinal vasoactif. Certains vasoconstricteurs intrins ques, comme la vasopressine, peuvent diminuer le flux sanguin m sent rique. D'autre part, la r gulation neuronale est assur e par l'innervation autonome visc rale tendue. La manifestation clinique de l'isch mie m sent rique est principalement une douleur abdominale postprandiale, ce qui signifie que la demande accrue en oxyg ne de la digestion n'est pas satisfaite par la circulation collat rale gastro-intestinale. La douleur postprandiale survient fr quemment dans le milieu de l'abdomen, ce qui sugg re que le d tournement du flux sanguin du SMA vers l'estomac alt re la perfusion de l'intestin gr le. Cela conduit un m tabolisme ana robie transitoire et une acidose. Une isch mie m sent rique persistante ou profonde entra nera une atteinte de la muqueuse avec lib ration du contenu intracellulaire et des sous-produits du m tabolisme ana robie (voir Figure 23-36). Un aortogramme montrant un vaisseau collat ral pro minent, qui est l'arc de Riolan (fl che) chez un patient pr sentant une occlusion de l'art re m sent rique inf rieure (IMA). Ce r seau vasculaire assure un flux collat ral entre l'art re m sent rique sup rieure et l'IMA. La circulation splanchnique et syst mique. La muqueuse intestinale l s e permet un afflux sans entrave de substances toxiques depuis la lumi re intestinale, avec des cons quences syst miques. Si une n crose de toute l' paisseur de la paroi intestinale se produit, une perforation intestinale s'ensuit, ce qui entra nera une p ritonite. Une maladie ath roscl reuse concomitante dans la circulation cardiaque ou syst mique aggrave fr quemment la complexit diagnostique et th rapeutique de l'isch mie m sent rique. Types de maladies occlusives de l'art re m sent rique Il existe trois m canismes majeurs d'isch mie visc rale impliquant les art res m sent riques : (a) l'isch mie m sent rique aigu , qui peut tre d'origine embolique ou thrombotique ; (b) isch mie m sent rique chronique ; et (c) isch mie m sent rique non occlusive. Malgr la variabilit de ces syndromes, une pathologie anatomique commune est impliqu e dans ces processus. L'art re m sent rique sup rieure (AMS) est le vaisseau le plus fr quemment impliqu dans l'isch mie m sent rique aigu . Une thrombose aigu survient chez les patients pr sentant une ath roscl rose m sent rique sous-jacente, qui implique g n ralement l'origine des art res m sent riques tout en pargnant les branches collat rales. Dans l'isch mie m sent rique embolique aigu , les emboles proviennent g n ralement d'une source cardiaque et surviennent fr quemment chez des patients pr sentant une fibrillation auriculaire ou la suite d'un infarctus du myocarde (Figs. 23-37 et 23-38). L'isch mie m sent rique non occlusive est caract ris e par un faible d bit dans les art res m sent riques par ailleurs normales et survient le plus souvent chez les patients gravement malades sous vasopresseurs. Enfin, l'isch mie m sent rique chronique est une cons quence fonctionnelle d'un processus ath roscl reux de longue date qui implique g n ralement au moins deux des trois principaux vaisseaux m sent riques. Le d veloppement progressif du processus occlusif permet le d veloppement de vaisseaux collat raux qui pr viennent les manifestations de l'isch mie aigu , mais ne suffisent pas r pondre aux besoins intestinaux lev s en oxyg ne postprandiaux, donnant lieu aux sympt mes classiques de douleurs abdominales postprandiale et de la peur alimentaire qui en r sulte. Plusieurs syndromes moins courants d'isch mie visc rale impliquant les art res m sent riques peuvent galement provoquer une d bilitation grave. Des sympt mes isch miques m sent riques chroniques peuvent survenir en raison de la figure 23-37. Une vue ant ropost rieure d'un L'angiographie s lective de l'art re m sent rique sup rieure montre une coupure abrupte de |
Chirurgie de Schwartz | l'art re colique moyenne, provoqu e par des embolies (fl che) dues une fibrillation auriculaire. Une angiographie m sent rique lat rale montrant une coupure brutale de l'art re m sent rique sup rieure proximale (AMS), ce qui est compatible avec une embolie SMA (fl che). une compression extrins que de l'art re coeliaque par le diaphragme, appel e syndrome du ligament arqu m dian ou compression de l'art re coeliaque syndrome. Une isch mie visc rale aigu peut survenir suite une op ration aortique, en raison d'une ligature de l'IMA en l'absence de vaisseaux collat raux ad quats. De plus, une isch mie visc rale aigu peut se d velopper lors d'une dissection aortique, qui implique les art res m sent riques, ou apr s une r paration de coarctation. Enfin, d'autres causes inhabituelles d'isch mie comprennent l'art rite m sent rique, l'art rite radique et les embolies de cholest rol. Manifestations cliniquesUne douleur abdominale disproportionn e par rapport aux signes physiques est la pr sentation classique chez les patients atteints d'isch mie m sent rique aigu et survient la suite d'un v nement isch mique embolique ou thrombotique de l'AMS. D'autres manifestations comprennent l'apparition soudaine de crampes abdominales chez les patients pr sentant une maladie cardiaque ou ath roscl reuse sous-jacente, souvent associ e une diarrh e sanglante, r sultant d'une desquamation de la muqueuse secondaire une isch mie. La fi vre, les naus es, les vomissements et la distension abdominale sont des manifestations courantes mais non sp cifiques. Une sensibilit abdominale diffuse, un rebond et une rigidit sont des signes tardifs et indiquent g n ralement un infarctus intestinal et une n crose. Les manifestations cliniques de l'isch mie m sent rique chronique sont plus subtiles en raison du d veloppement collat ral tendu. Cependant, lorsque le flux sanguin intestinal est incapable de r pondre aux demandes physiologiques gastro-intestinales, une insuffisance m sent rique s'ensuit. Les sympt mes classiques comprennent des douleurs abdominales postprandiales, une peur alimentaire et une perte de poids. Des naus es persistantes et parfois de la diarrh e peuvent coexister. Le diagnostic reste difficile et la plupart des patients subiront un examen approfondi et co teux du tractus gastro-intestinal pour les sympt mes ci-dessus avant d' tre orient s vers un service vasculaire. Le patient typique qui d veloppe une isch mie m sent rique non occlusive est un patient g qui pr sente de multiples comorbidit s, telles que comme une insuffisance cardiaque congestive, un infarctus aigu du myocarde avec choc cardiog nique, un choc hypovol mique ou h morragique, une septic mie, une pancr atite et l'administration de digitaliques ou d'agents vasoconstricteurs comme l' pin phrine. Les douleurs abdominales ne sont pr sentes que chez environ 70 % de ces patients. Lorsqu'elle est pr sente, la douleur est g n ralement intense mais peut varier en termes de localisation, de caract re et d'intensit . En l'absence de douleur abdominale, une distension abdominale progressive accompagn e d'acidose peut tre un signe pr coce d'isch mie et d'infarctus intestinal imminent. Des douleurs abdominales dues au r tr cissement de l'origine de l'AC peuvent survenir la suite d'une compression extrins que ou d'un conflit par la m diane. ligament arqu (Fig. 23-39). Cette condition est connue sous le nom de syndrome de compression de l art re coeliaque ou syndrome du ligament arqu m dian. Sur le plan angiographique, il existe une compression CA qui augmente avec une expiration profonde et une dilatation post-st notique. Le syndrome de compression de l'art re coeliaque a t impliqu dans certaines variantes de l'isch mie m sent rique chronique. La plupart des patients sont des jeunes femmes g es de 20 40 ans. Les sympt mes abdominaux ne sont pas sp cifiques, mais la douleur est localis e dans la partie sup rieure de l'abdomen, qui peut tre pr cipit e par les repas. valuation diagnostique Le diagnostic diff rentiel de l'isch mie m sent rique aigu inclut d'autres causes de douleurs abdominales s v res d'apparition aigu , telles qu'une perforation des visc res, une occlusion intestinale, une pancr atite. , chol cyse-tite et n phrolithiase. L' valuation en laboratoire n'est ni sensible ni sp cifique pour distinguer ces diff rents diagnostics. Figure 23-39. Une projection lat rale de l'angiographie par r sonance magn tique de l'aorte montrant une compression chronique de l'art re coeliaque par le ligament arqu m dian (fl che).Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93027/02/19 4:14 PM 931MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Dans le cas d'une isch mie m sent rique, une formule sanguine compl te peut r v ler une h moconcentration et une leucocytose. L'acidose m tabolique se d veloppe la suite du m tabolisme ana robie. Une amylase s rique lev e peut indiquer un diagnostic de pancr atite, mais est galement courante en cas d'infarctus intestinal. Enfin, une |
Chirurgie de Schwartz | augmentation des taux de lac-tate, une hyperkali mie et une azot mie peuvent survenir aux stades avanc s de l'isch mie m sent rique. Des radiographies abdominales simples peuvent fournir des informations utiles pour exclure d'autres causes de douleurs abdominales telles qu'une obstruction intestinale, une perforation ou un volvulus. qui peut pr senter des sympt mes imitant une isch mie intestinale. Un pneumop ritoine, une pneumatose intestinale et des gaz dans la veine porte peuvent indiquer un infarctus intestinal. En revanche, l apparition radiographique d un il us adynamique avec un abdomen sans gaz est l observation la plus fr quente chez les patients atteints d isch mie m sent rique aigu . L endoscopie haute, la coloscopie ou la radiographie baryt e ne fournissent aucune information utile lors de l valuation de l isch mie m sent rique aigu . De plus, le lavement baryt est contre-indiqu si le diagnostic d'isch mie m sent rique est pos . est l' tude. Le baryum intraluminal peut masquer une visualisation pr cise de la circulation m sent rique pendant l'angiographie. De plus, une fuite intrap riton ale de baryum peut survenir en cas de perforation intestinale, ce qui peut entra ner des d fis th rapeutiques suppl mentaires lors de la revascularisation m sent rique. Le diagnostic de l'isch mie m sent rique chronique peut tre plus difficile. Habituellement, avant l' valuation par un service vasculaire, les patients ont subi un examen approfondi pour d tecter les sympt mes de douleurs abdominales chroniques, de perte de poids et d'anorexie. Il est rare que le chirurgien vasculaire soit le premier rencontrer un patient pr sentant les sympt mes ci-dessus. Dans cette situation, il convient de garder l'esprit que l'isch mie m sent rique est une entit rare et qu'un bilan diagnostique complet doit inclure un scanner de l'abdomen et une valuation par un gastro-ent rologue. Une maladie m sent rique occlusive peut coexister avec une tumeur maligne, et les sympt mes de st nose des vaisseaux m sent riques peuvent tre le r sultat d'une compression extrins que par une tumeur. L' chographie duplex est un moyen non invasif pr cieux pour valuer la perm abilit des vaisseaux m sent riques. Moneta et ses associ s ont valu l'utilisation de l' chographie duplex dans le diagnostic de la maladie m sent rique occlusive dans une tude prospective en aveugle.90,91 Une vitesse systolique maximale dans la SMA > 275 cm/s a d montr une sensibilit de 92 %, une sp cificit de 96 % et une pr cision globale de 96 % pour d tecter une st nose > 70 %. Les m mes auteurs ont trouv une sensibilit et une sp cificit de 87 % et 82 %, respectivement, avec une pr cision de 82 % dans la pr diction d'une st nose du tronc coeliaque > 70 %. Le duplex a t utilis avec succ s pour le suivi apr s une reconstruction chirurgicale ouverte ou un traitement endovasculaire des vaisseaux m sent riques afin d' valuer la r cidive de la maladie. Enfin, la tomodensitom trie spirale avec reconstruction tridimensionnelle (Fig. 23-40) et l'ARM (Fig. 23-41) se sont r v l es prometteuses en fournissant une valuation radiographique claire des vaisseaux m sent riques. Le diagnostic d finitif de maladie vasculaire m sent rique est pos par l'examen radiographique biplanaire. art riographie, qui doit tre r alis e rapidement chez tout patient suspect d'occlusion m sent rique. Il montre g n ralement une occlusion ou une quasi-occlusion du CA et du SMA au niveau ou proximit de leurs origines de l'aorte. Dans la plupart des cas, l IMA a t pr alablement occluse la suite d une ath roscl rose aortique sous-r nale diffuse. La diff renciation des diff rents types d'occlusion art rielle m sent rique peut tre sugg r e par une art riographie m sent rique biplanaire. Les embolies m sent riques se logent g n ralement l'orifice de l'art re colique moyenne, ce qui cr e un signe m nisque avec une coupure abrupte d'une figure 23-40 normale. L'angiographie par tomodensitom trie de l'abdomen avec reconstruction tridimensionnelle fournit une vue claire de l'art re coeliaque, de l'art re m sent rique sup rieure (SMA) et de l'art re m sent rique inf rieure (IMA).Figure 23-41. Une vue en coupe d'un angiogramme par r sonance magn tique fournit une vue claire de la perm abilit luminale de l'art re m sent rique sup rieure. SMA proximal plusieurs centim tres de son origine sur l'aorte. La thrombose m sent rique, en revanche, survient au niveau de la SMA la plus proximale, qui diminue 1 2 cm de son origine. En cas d'occlusion m sent rique chronique, l'apparition d'une circulation collat rale est typiquement pr sente. L'isch mie m sent rique non occlusive produit une image art riographique d'un vasospasme m sent rique segmentaire avec un tronc principal SMA d'apparence relativement normale (Fig. 23-42). L'art riographie m sent rique peut galement jouer un r le th rapeutique. Une fois le diagnostic d'isch mie m sent rique non occlusive pos , Brunicardi_Ch23_p0 |
Chirurgie de Schwartz | 897-p0980.indd 93127/02/19 4:14 PM 932CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-42. Art riographie m sent rique montrant une isch mie ent rique non occlusive mise en vidence par un spasme diffus des arcades intestinales avec un mauvais remplissage des vaisseaux intra-muros. r alis sur l'art riographie, un cath ter de perfusion peut tre plac au niveau de l'orifice SMA et des agents vasodilatateurs, tels que la papav rine, peuvent tre administr s intra -art riellement. La perfusion de papav rine peut tre poursuivie en postop ratoire pour traiter le vasospasme persistant, un ph nom ne fr quent apr s une reperfusion m sent rique. La th rapie thrombolytique trans-cath ter joue peu de r le dans la prise en charge de l'occlusion m sent rique thrombotique. Bien que les agents thrombolytiques puissent temporairement r annuler les vaisseaux occlus, les l sions occlusives sous-jacentes n cessitent un traitement d finitif. De plus, le traitement thrombolytique n cessite g n ralement une p riode prolong e pour r tablir la perfusion, pendant laquelle la viabilit intestinale sera difficile valuer. Une mise en garde s'impose ici concernant les patients ayant des ant c dents typiques d'angine intestinale chronique et qui pr sentent un syndrome aigu. abdomen et les signes classiques d'irritation p riton ale. L'art riographie est la r f rence en mati re de diagnostic de la maladie m sent rique occlusive ; cependant, cela peut tre une modalit de diagnostic qui prend beaucoup de temps. Dans ce groupe de patients, une exploration imm diate pour valuer la viabilit intestinale et la reconstruction vasculaire est le meilleur choix. R paration chirurgicaleIsch mie m sent rique embolique aigu . La prise en charge initiale des patients atteints d'isch mie m sent rique aigu comprend une r animation liquidienne et une anticoagulation syst mique avec de l'h parine pour emp cher la propagation du thrombus. Une acidose m tabolique importante ne r pondant pas la r animation liquidienne doit tre corrig e avec du sodium. bicarbonate. Un cath ter veineux central, un cath ter art riel p riph rique et un cath ter de Foley doivent tre plac s pour la surveillance de l' tat h modynamique. Des antibiotiques appropri s sont administr s avant l'exploration chirurgicale. La prise en charge chirurgicale de l'isch mie m sent rique aigu est dict e par la cause de l'occlusion. Il est utile d'obtenir une art riographie m sent rique pr op ratoire pour confirmer le diagnostic et planifier les options de traitement appropri es. Cependant, le diagnostic d'isch mie m sent rique ne peut souvent pas tre tabli avant une exploration chirurgicale et, par cons quent, les patients moribonds pr sentant des sympt mes abdominaux aigus doivent subir une exploration chirurgicale imm diate, vitant ainsi le d lai n cessaire la r alisation d'une art riographie. Le traitement chirurgical de l'isch mie m sent rique embolique consiste restaurer la perfusion art rielle avec retrait de l'embole du vaisseau. L'abdomen est explor travers une incision m diane, qui r v le souvent des degr s variables d'isch mie intestinale depuis le milieu du j junum jusqu'au c lon ascendant ou transverse. Le c lon transverse est soulev vers le haut et l intestin gr le se refl te vers le quadrant sup rieur droit. Le SMA est approch la racine du m sent re de l'intestin gr le, g n ralement lorsqu'il merge du dessous du pancr as pour traverser la jonction des troisi me et quatri me parties du duod num. Alternativement, le SMA peut tre approch en incisant le r trop ritoine lat ralement la quatri me partie du duod num, qui est tourn m dialement pour exposer le SMA. Une fois le SMA proximal identifi et contr l avec des clamps vasculaires, une art riotomie transversale est r alis e pour extraire l'embole, l'aide de cath ters d'embolectomie ballonnet standards. Dans le cas o l'embole s'est log plus distalement, l'exposition du SMA distal peut tre obtenue dans la racine du m sent re de l'intestin gr le en isolant les branches j junales et il ales individuelles pour permettre une thromboembolectomie plus compl te. Apr s la restauration du flux de SMA, une valuation de la viabilit intestinale doit tre effectu e et l'intestin non viable doit tre r s qu . Plusieurs m thodes ont t d crites pour valuer la viabilit de l intestin, notamment l injection intraveineuse perop ratoire de fluoresc ine et l inspection avec une lampe de Wood, ainsi que l valuation Doppler des pulsations art rielles intestinales antim sent riques. Une proc dure de deuxi me examen doit tre envisag e chez de nombreux patients et est r alis e 24 48 heures apr s l'embolectomie. Le but de la proc dure est de r valuer l' tendue de la viabilit intestinale, qui peut ne pas tre vidente imm diatement apr s l'embolectomie initiale. Si un intestin non viable est vident lors de la proc dure de deuxi me examen, des r sections intestinales suppl mentaires doivent tre effectu es ce moment-l |
Chirurgie de Schwartz | . Isch mie m sent rique thrombotique aigu . L'isch mie m sent rique thrombotique implique g n ralement un vaisseau ath roscl rotique s v re, g n ralement le CA et le SMA proximaux. Par cons quent, ces patients n cessitent une proc dure de reconstruction du SMA pour contourner la l sion occlusive proximale et restaurer un flux m sent rique ad quat. La veine saph ne est le mat riau de greffe de choix et les mat riaux proth tiques doivent tre vit s chez les patients dont l'intestin n'est pas viable, en raison du risque de contamination bact rienne en cas de r section de l'intestin n crotique. Le pontage peut provenir soit de l'aorte, soit de l'art re iliaque. Les avantages de l'utilisation de l'aorte infradiaphragmatique supra-c liaque par opposition l'aorte sous-r nale comme vaisseau d'afflux comprennent une configuration de greffon plus lisse avec moins de risques de torsion et l'absence de maladie ath roscl reuse dans le segment aortique supra-c liaque. L'exposition de l'aorte suprac liaque est techniquement plus difficile et prend plus de temps que celle de l'art re iliaque, qui, moins d' tre calcifi e, constitue un afflux appropri . Les taux de perm abilit sont similaires quel que soit le choix du vaisseau d'afflux.92 Isch mie m sent rique chronique. L'objectif th rapeutique chez les patients atteints d'isch mie m sent rique chronique est de revasculariser la circulation m sent rique et de pr venir le d veloppement d'un infarctus intestinal. La maladie m sent rique occlusive peut tre trait e avec succ s par endart riectomie transaortique ou par pontage de l'art re m sent rique. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93227/02/19 4:14 PM 933MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23L'endart riectomie transaortique est indiqu e pour les l sions ostiales de l'AC et de l'AMS du patient. Une rotation m diale gauche est r alis e et l'aorte et les branches m sent riques sont expos es. Une aortotomie lat rale lat rale est r alis e englobant la fois les orifices CA et SMA. Les art res visc rales doivent tre suffisamment mobilis es pour que le site de terminaison de l'endart riectomie puisse tre visualis . Dans le cas contraire, un lambeau intimal pourrait se d velopper, pouvant entra ner une thrombose pr coce ou une embolisation distale. Pour les l sions occlusives situ es 1 2 cm en aval de l'origine m sent rique, un pontage de l'art re m sent rique doit tre r alis . Plusieurs art res m sent riques sont g n ralement impliqu es dans l'isch mie m sent rique chronique, et l'AC et l'AMS doivent tre revascularis es autant que possible. En g n ral, le pontage peut tre r alis soit de mani re ant rograde partir de l'aorte suprac liaque, soit de mani re r trograde partir de l'aorte sous-r nale ou de l'art re iliaque. Les greffes de veine saph ne autog ne et les greffes proth tiques ont t utilis es avec un succ s satisfaisant et quivalent. Un pontage ant rograde peut galement tre r alis l'aide d'un greffon bifurqu de petit calibre depuis l'aorte suprac liaque vers l'AC et SMA, qui donne un excellent r sultat long terme.93Syndrome de compression de l'art re c liaque. La d cision d'intervenir chez les patients atteints du syndrome de compression CA doit tre bas e la fois sur un complexe symptomatique appropri et sur la d couverte d'une compression de l'art re coeliaque en l'absence d'autres r sultats expliquant les sympt mes. L'objectif du traitement est de lib rer la structure ligamentaire qui comprime l'AC proximale et de corriger toute st nose persistante par pontage. Certains chirurgiens pr conisent une sympathectomie soigneuse du plexus coeliaque en plus de la d compression du ligament arqu pour garantir de bons r sultats du traitement.102 Le patient doit tre averti que le soulagement de la compression coeliaque ne peut pas tre garanti pour soulager les sympt mes. Dans un certain nombre de rapports sur la prise en charge endovasculaire de l'isch mie m sent rique chronique, la pr sence d'un syndrome de compression CA a t identifi e comme un facteur majeur d' chec technique et de r cidive. Par cons quent, l'angioplastie et la pose de stent ne doivent pas tre entreprises si une compression extrins que de l'AC par le ligament arqu m dian est suspect e sur la base d' tudes d'imagerie pr op ratoires. Un traitement chirurgical ouvert doit tre effectu la place. Une tude analysant les r sultats des cas de lib ration du ligament arqu m dian laparoscopique et ouvert dans la litt rature a montr que les deux approches taient efficaces dans le soulagement des sympt mes (85 %), sans diff rence dans le taux de r cidive tardive des sympt mes (6,8 % dans le groupe ouvert et 5,7 % dans le groupe laparoscopique).94Traitement endovasculaireIsch mie m sent rique chronique. Le traitement endovasculaire de la st nose de l'art re m sent rique ou de l'occlusion d'un segment court par dilatation par ballonnet ou pose de stent repr sente une alternative th rapeutique moins invasive l'intervention chirurgicale o |
Chirurgie de Schwartz | uverte, en particulier chez les patients dont les comorbidit s m dicales les placent dans une cat gorie de risque op ratoire lev . Le traitement endovasculaire convient galement aux patients pr sentant une maladie r currente ou une st nose anastomotique suite une revascularisation m sent rique ouverte ant rieure. La revascularisation m sent rique prophylactique est rarement r alis e chez le patient asymptomatique subissant une intervention aortique pour d'autres indications. Cependant, l'histoire naturelle d'une isch mie m sent rique chronique non trait e peut justifier une revascularisation chez certains patients peu symptomatiques ou asymptomatiques si les risques op ratoires sont acceptables, puisque la premi re pr sentation clinique peut tre une isch mie intestinale aigu chez jusqu' 50 % des patients, avec un taux de mortalit qui varie de 15 % 70 %95. 3Cela est particuli rement vrai lorsque le SMA est impliqu . L'angioplastie m sent rique et la pose de stent sont particuli rement adapt es ce sous-groupe de patients compte tenu de sa faible morbidit et mortalit . En raison de l'exp rience limit e en mati re d'utilisation de stents dans les vaisseaux m sent riques, les indications appropri es pour la pose primaire de stents n'ont pas t clairement d finies. Les recommandations incluent g n ralement les st noses ostiales calcifi es, les st noses excentriques de haut grade, les occlusions chroniques et la st nose r siduelle significative > 30 % ou la pr sence d'une dissection apr s angioplastie. La rest nose apr s une PTA est galement une indication de la pose d'un stent.96 Isch mie m sent rique aigu . La th rapie thrombolytique dirig e par cath ter est une modalit de traitement potentiellement utile pour l'isch mie m sent rique aigu , qui peut tre initi e par l'administration intra-art rielle d'un agent thrombolytique dans le thrombus m sent rique au moment de l'angiographie diagnostique. Divers m dicaments thrombolytiques, notamment l'urokinase (Abbokinase ; Abbott Laboratory, North Chicago, IL) ou l'activateur tissulaire recombinant du plasminog ne (Activase ; Genentech, South San Francisco, CA), se sont r v l s efficaces dans une petite s rie de cas. rapports. La th rapie thrombolytique dirig e par cath ter a une probabilit plus lev e de r tablir le succ s du flux sanguin m sent rique lorsqu'elle est effectu e dans les 12 heures suivant l'apparition des sympt mes. La r solution r ussie d'un thrombus m sent rique facilitera l'identification du processus pathologique occlusif m sent rique sous-jacent. En cons quence, une revascularisation m sent rique op ratoire ult rieure ou une angioplastie par ballon m sent rique et la pose d'un stent peuvent tre r alis es de mani re lective pour corriger la st nose m sent rique. Le traitement thrombolytique dans l'isch mie m sent rique pr sente deux inconv nients principaux. La thrombolyse percutan e dirig e par cath ter ne permet pas d'inspecter l'intestin potentiellement isch mique apr s restauration du flux m sent rique. De plus, une p riode prolong e peut tre n cessaire pour obtenir une thrombolyse dirig e par cath ter avec succ s, en partie en raison d'une surveillance angiographique en s rie pour documenter la r solution du thrombus. Une thrombolyse incompl te ou infructueuse peut entra ner un retard de la revascularisation op ratoire, ce qui peut en outre n cessiter une r section intestinale en cas de n crose intestinale irr versible. Par cons quent, le traitement thrombolytique dirig par cath ter pour l'isch mie m sent rique aigu ne doit tre envisag que chez des patients s lectionn s dans le cadre d'un protocole clinique troitement examin . Isch mie m sent rique non occlusive. Le traitement de l'isch mie m sent rique non occlusive est principalement pharmacologique avec un cath t risme art riel m sent rique s lectif suivi d'une perfusion d'agents vasodilatateurs, tels que la tolazoline ou la papav rine. Une fois le diagnostic pos sur l'art riographie m sent rique (voir Fig. 23-42), la papav rine intra-art rielle est administr e la dose de 30 60 mg/h. Ceci doit tre coupl l arr t des autres vaso- agents constricteurs. De l'h parine intraveineuse concomitante doit tre administr e pour pr venir la thrombose dans les vaisseaux canul s. La strat gie th rapeutique d pend ensuite de la r ponse clinique du patient au traitement vasodilatateur. Si les sympt mes abdominaux s'am liorent, une art riographie m sent rique doit tre r p t e pour documenter la r solution du vasospasme. L tat h modynamique du patient doit tre soigneusement surveill pendant la perfusion de papav rine, car une hypotension significative peut se d velopper en cas de migration du cath ter de perfusion dans l aorte, ce qui peut entra ner une circulation syst mique de papav rine. L'exploration chirurgicale est indiqu e si le patient d veloppe des signes d'isch mie intestinale continue ou d'infarctus, comme en t moignent une sensibilit au rebond ou une protection |
Chirurgie de Schwartz | involontaire. Dans ces circonstances, la perfusion de papav rine doit tre poursuivie en perop ratoire et en postop ratoire. La salle d'op ration Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93327/02/19 4:14 PM 934CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIdoit tre maintenue aussi chaude que possible, et un liquide d'irrigation chaud et des coussinets de laparotomie doivent tre utilis s pour emp cher une vasoconstriction intestinale suppl mentaire pendant l'exploration. Techniques d'interventions endovasculaires. Pour r aliser une revascularisation m sent rique endovasculaire, un acc s intraluminal est r alis via une approche de l'art re f morale ou brachiale. Une fois la gaine d'introduction plac e dans l'art re f morale, un aortogramme ant ro-poste-rior et lat ral juste en dessous du niveau du diaphragme est obtenu avec un cath ter en queue de cochon pour identifier l'origine du CA et du SMA. Le cath t risme initial de l'art re m sent rique peut tre effectu l'aide de divers cath ters s lectifs angulaires, notamment le cath ter RDC, Cobra-2, Simmons I (Boston Scientific/Meditech, Natick, MA) ou le cath ter SOS Omni (Angiodynam-ics, Queensbury, NEW YORK). Une fois l'art re m sent rique canul e, de l'h parine syst mique (5 000 UI) est administr e par voie intraveineuse. Une angiographie m sent rique s lective est ensuite r alis e pour identifier le segment malade, suivie de la mise en place d'un fil guide de 0,035 pouce ou moins traumatisant de 0,014 0,018 pouce pour traverser la l sion st nos e. Une fois le fil guide plac travers la st nose, le cath ter est soigneusement avanc sur le fil guide travers la l sion. Dans le cas o l'art re m sent rique est fortement angul e lorsqu'elle merge de l'aorte, un deuxi me fil-guide plus rigide (Amplatz ou Rosen Guidewire, Boston Scientific) peut tre chang travers le cath ter pour faciliter la mise en place d'une gaine de guidage 6-French ( Pinnacle, Boston Scientific).Avec l'intensificateur d'image inclin en position lat rale pour visualiser enti rement le segment m sent rique proximal, une angioplastie par ballonnet est avanc e sur le fil-guide travers le guide gaine et positionn travers la st nose. Le diam tre du ballon doit tre choisi en fonction de la taille du vaisseau m sent rique normal adjacent. Une fois l'angioplastie par ballonnet termin e, une angiographie postangioplastie est n cessaire pour documenter le r sultat de la proc dure. Les preuves radiographiques d'une st nose r siduelle ou d'une dissection de l'art re m sent rique constituent des r sultats d'angioplastie sous-optimaux qui justifient la pose d'un stent m sent rique. De plus, l'atteinte ath romateuse de l'art re m sent rique proximale ou de l'orifice vasculaire doit tre trait e par la mise en place d'un stent expansible par ballonnet. Ces stents peuvent tre plac s sur un syst me de fil guide profil bas de 0,014 ou 0,018 pouce. Il est pr f rable de d livrer le stent mont sur ballon travers une gaine de guidage, qui est positionn e juste proximit de l'orifice m sent rique tandis que le stent mont sur ballon avance travers la st nose. Le stent est ensuite d ploy en dilatant le ballon d'angioplastie jusqu' sa pression de gonflage d sign e. Le ballon est ensuite d gonfl et soigneusement retir travers la gaine de guidage. L'angiographie de compl tion est r alis e la main en injectant un petit volume de produit de contraste travers la gaine de guidage. Il est essentiel de maintenir l acc s au fil guide jusqu l obtention d un angiogramme complet satisfaisant. Si l'angiographie compl te r v le des r sultats radiographiques sous-optimaux, tels qu'une st nose r siduelle ou une dissection, une intervention suppl mentaire bas e sur un cath ter peut tre r alis e travers le m me fil guide. Ces interventions peuvent inclure une angioplastie par ballonnet r p t e pour une st nose r siduelle ou la pose d'un stent suppl mentaire pour la dissection de l'art re m sent rique. Pendant la proc dure, une perfusion intra-art rielle de papav rine ou de nitroglyc rine peut tre utilis e pour diminuer le vasospasme. L'administration d'agents antiplaquettaires est galement recommand e pendant au moins 6 mois, voire ind finiment si d'autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire sont pr sents. Complications du traitement endovasculaire. Les complications ne sont pas fr quentes et mettent rarement la vie en danger. Ceux-ci incluent la thrombose au site d acc s, les h matomes et les infections. La dissection peut survenir pendant la PTA et est g r e par la mise en place d'un stent. Les stents mont s sur ballon sont pr f r s aux stents auto-extensibles en raison de la force radiale plus lev e et du placement plus pr cis. Une embolisation distale a galement t rapport e, mais elle n'a jamais entra n d'isch mie intestinale aigu , probablement en raison du riche r seau de collat rales d j d velopp . R sultats cliniques des interventions pour l'isch mie m sent rique La premi re angiopl |
Chirurgie de Schwartz | astie percutan e r ussie de l'AMS a t rapport e en 1980.97 Depuis 1995, plusieurs s ries et des rapports de cas pars ont rapport des r sultats de gestion endovasculaire. traitement de la maladie m sent rique occlusive.92,96 Une revue de la litt rature r alis e par AbuRahma et ses coll gues en 2003 a montr que l'intervention endovasculaire avait un taux de r ussite technique global de 91 %, des taux de soulagement pr coce et tardif de la douleur de 84 % et 71 %, respectivement, et Taux de morbidit et de mortalit 30 jours de 16,4 % et 4,3 %, respectivement. La perm abilit moyenne tait de 63 % au cours d'un suivi moyen de 26 mois.98 Dans notre revue de la litt rature partir des s ries publi es depuis 1995, une rest nose s'est d velopp e chez 22 % des patients au cours d'un suivi moyen de 24,5 mois.92 Les r sultats cliniques long terme le soulagement sans r intervention tait de 82 %. Parmi les patients ayant connu un chec technique, 15 ont finalement t diagnostiqu s avec un syndrome du ligament arqu m dian et ont subi un traitement chirurgical avec succ s, une observation qui souligne la n cessit d'une s lection minutieuse des patients. Il est int ressant de noter que l'ajout d'un stent s lectif apr s la PTA qui a d but en 1998, bien qu'il augmente l g rement le taux de r ussite technique, n'est pas corr l un b n fice clinique global substantiel ou une am lioration des taux de perm abilit long terme. Contrairement au traitement endovasculaire, la technologie chirurgicale ouverte -niques ont atteint un taux de r ussite clinique imm diate qui approche les 100 %, un taux de mortalit chirurgicale de 0 % 17 % et un taux de morbidit op ratoire qui varie de 19 % 54 %. dans un certain nombre de s ries diff rentes.89,93,99 AbuRahma et ses coll gues ont rapport leur exp rience d'interventions endovasculaires chez 22 patients pr sentant une isch mie m sent rique symptomatique due une st nose de l'AMS ou de l'AC.98 Ils ont not d'excellents taux de r ussite technique et clinique initiaux, qui taient 96 % (23 patients sur 24) et 95 % (21 patients sur 22), respectivement, sans mortalit p riop ratoire ni morbidit majeure. Au cours d'un suivi moyen de 26 mois (intervalle de 1 54 mois), le taux de r ussite clinique tardive primaire tait de 61 % et l'absence de st nose r currente tait de 30 %. Les taux d'absence de st nose r currente 1, 2, 3 et 4 ans taient respectivement de 65 %, 47 %, 39 % et 13 %. Les auteurs ont conclu que le stenting m sent rique, qui donne d'excellents r sultats pr coces, est associ une incidence relativement lev e de rest nose tardive. Plusieurs tudes ont tent de comparer l'approche endovasculaire l'approche chirurgicale ouverte standard.89,100 Les r sultats de la chirurgie ouverte semblent plus durables, mais ils ont tendance tre associ s des taux de morbidit et de mortalit plus lev s et un s jour hospitalier globalement plus long. Dans une tude comparant les r sultats cliniques de la revascularisation ouverte la pose d'un stent percutan chez des patients atteints d'isch mie m sent rique chronique, 28 patients ont subi un traitement endovasculaire et 85 patients ont subi un pontage m sent rique ouvert.99 Les deux cohortes de patients pr sentaient des comorbidit s et des sympt mes de base similaires. dur e, il n y avait aucune diff rence dans les taux de complications pr coces l h pital ou de mortalit . De plus, les deux groupes pr sentaient des taux cumulatifs similaires de st nose r currente et de mortalit sur 3 ans. Cependant, les patients Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93427/02/19 4:14 PM 935MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23trait s avec un stenting m sent rique pr sentaient une incidence significativement plus lev e de sympt mes r currents. Les auteurs ont conclu qu'une revascularisation m sent rique op ratoire devrait tre propos e aux patients pr sentant un faible risque chirurgical. Sur la base des r sultats ci-dessus, on pourrait affirmer que l'angioplastie m sent rique et la pose de stents d montrent un taux de r ussite technique et clinique inf rieur. Les taux de perm abilit long terme semblent galement sup rieurs avec la technique ouverte. Il existe cependant un consensus g n ral sur le fait que l approche endovasculaire est associ e des taux de morbidit et de mortalit plus faibles et qu elle est donc plus adapt e aux patients haut risque. Il faut galement garder l esprit que les pratiques repr sentant aujourd hui les normes de soins pour la pose d endoproth ses taient absentes au d but de l exp rience endovasculaire. Ceux-ci comprennent l'h parinisation p riop ratoire et le traitement antiplaquettaire court terme, l'utilisation de stents avec une force radiale plus lev e, l'utilisation syst matique d'une surveillance postop ratoire avec duplex art riel et une r intervention pr coce pour emp cher une st nose de haut grade d' voluer vers l'occlusion et la mise en place de stents lution m dicamenteuse. . |
Chirurgie de Schwartz | Un tel exemple est une tude non randomis e r cente visant comparer les r sultats de l'angioplastie m sent rique utilisant des stents couverts ou des stents m talliques nus chez des patients subissant une intervention primaire ou une r intervention pour une isch mie m sent rique chronique. L' tude a montr que les stents couverts sont associ s moins de rest nose (18 % contre 47 %), une r cidive des sympt mes (18 % contre 50 %) et une r intervention (9 % contre 44 %) 24 mois et une meilleure perm abilit primaire. 3 ans (92 % contre 52 %) que les stents en m tal nu dans le groupe d'intervention primaire.101 Des r sultats similaires ont galement t observ s dans le groupe de r intervention.ART RE R NALE MALADIE Les l sions obstructives de l'art re r nale peuvent produire une hypertension, entra nant une affection connue sous le nom d'hypertension r novasculaire, qui est la forme d'hypertension la plus courante susceptible d'une intervention th rapeutique et affecte 5 10 % de tous les patients hypertendus aux tats-Unis. 102 Les patients souffrant d'hypertension r novasculaire courent un risque accru de dysfonctionnement irr versible des organes cibles, y compris des l sions r nales permanentes, si des th rapies pharmacologiques inad quates sont utilis es pour contr ler la pression art rielle. La majorit des patients atteints d'une maladie obstructive de l'art re r nale pr sentent des l sions vasculaires de l'un ou l'autre maladie ath roscl reuse ou fibro-dysplasie touchant les art res r nales. La partie proximale de l'art re r nale repr sente l'emplacement le plus courant pour le d veloppement de la maladie ath roscl reuse. Il est bien tabli que l'intervention sur l'art re r nale, soit par revascularisation chirurgicale ou endovasculaire, constitue un traitement efficace pour contr ler l'hypertension r novasculaire ainsi que pour pr server la fonction r nale. La d cision d'intervention est complexe et doit prendre en compte une vari t de caract ristiques anatomiques, physiologiques et cliniques, uniques chaque patient. tiologie Environ 80 % de toutes les l sions occlusives de l'art re r nale sont caus es par l'ath roscl rose, qui implique g n ralement un court segment de les ostiums de l'art re r nale et repr sentent une maladie d riv e d'une aorte ath romateuse s v re (Fig. 23-43).102 L sions ath roscl rotiques sont bilat rales chez deux tiers des patients. Les personnes atteintes de cette maladie se pr sentent g n ralement au cours de la sixi me d cennie de la vie. Les hommes sont touch s deux fois plus souvent que les femmes. Les l sions ath roscl rotiques dans d'autres territoires tels que la circulation art rielle coronaire, m sent rique, c r brovasculaire et p riph rique sont fr quentes. Lorsqu'une l sion unilat rale est pr sente, le processus pathologique affecte galement les art res r nales droite et gauche. Figure 23-43. La maladie occlusive de l'art re r nale implique g n ralement l'ostium r nal (fl che) en tant qu'extension de plaque provenant de l'ath roscl rose aortique. La cause la plus fr quente de st nose de l'art re r nale est la fi vre aphteuse, qui repr sente 20 % des cas et est plus fr quemment rencontr e chez les femmes jeunes, souvent multipares. La fi vre aphteuse de l'art re r nale repr sente un groupe h t rog ne de l sions pouvant produire des modifications histopathologiques dans l'intima, la m dia ou l'adventice. La vari t la plus courante est la fibroplasie m diale, dans laquelle des cr tes fibromusculaires paissies alternent avec des milieux att nu s produisant l'aspect angiographique classique d'un chapelet de perles (Figs. 23-44 et 23-45). La cause de la fibroplasie m diale reste incertaine. Les th ories les plus courantes impliquent une modification des cellules musculaires lisses art rielles en r ponse la figure 23-44. L'aortographie abdominale r v le une dysplasie fibromusculaire de l'art re r nale gauche (fl ches) avec un aspect caract ristique de cha ne de perles . Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93527/02/19 4:14 PM 936CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-45. L'angiographie par r sonance magn tique de l'aorte abdominale r v le la pr sence d'une dysplasie fibromusculaire de l'art re r nale gauche (fl ches). Des stimuli strog niques pendant les ann es de reproduction, des forces de traction inhabituelles sur les vaisseaux affect s et une isch mie murale due une alt ration des vasa vasorum. couler. L'hyperplasie fibromusculaire affecte g n ralement les deux tiers distaux de l'art re r nale principale, et l'art re r nale droite est plus fr quemment touch e que la gauche. D'autres causes moins fr quentes de st nose de l'art re r nale comprennent l'an vrisme de l'art re r nale (compression de l'art re r nale normale adjacente), les malformations art rio-veineuses, la neurofibromatose, les dissections de l'art re r nale, le traumatisme de l'art re r nale, l'art rite de Takayasu et la fistule art rio-veineuse r nale. Manifestations |
Chirurgie de Schwartz | cliniques L'hypertension r novasculaire est la s quelle la plus courante. de maladie occlusive de l art re r nale. Sa pr valence varie de 2 % chez les patients ayant une tension art rielle diastolique sup rieure 100 mmHg pr s de 30 % chez ceux ayant une tension art rielle diastolique sup rieure 125 mmHg.103 Les caract ristiques cliniques pouvant indiquer la pr sence d'une hypertension r novasculaire sont les suivantes : (a) l'hypertension systolique et bruits abdominaux sup rieurs diastoliques ; (b) hypertension diastolique sup rieure 115 mmHg ; c) apparition rapide de l'hypertension apr s l' ge de 50 ans ; (d) une aggravation soudaine de l'hypertension essentielle l g re mod r e ; (e) hypertension difficile contr ler avec trois antihypertenseurs ou plus ; (f) d veloppement d'une insuffisance r nale apr s des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ; et (g) le d veloppement de l'hypertension pendant l'enfance.103Tous les patients pr sentant une hypertension significative, en particulier une pression art rielle diastolique lev e, doivent tre consid r s comme suspects de maladie r novasculaire. Les jeunes adultes hypertendus ont beaucoup gagner en vitant un traitement vie si l hypertension r novasculaire est diagnostiqu e et corrig e. Des tudes diagnostiques et des interventions appropri es doivent tre institu es en temps opportun pour d tecter la possibilit d'une hypertension r novasculaire chez les patients souffrant d'hypertension primaire qui se pr sentent pour une valuation clinique. valuation diagnostique Les conditions diagnostiques de l'hypertension r novasculaire comprennent la fois l'hypertension et la st nose de l'art re r nale. Une insuffisance r nale peut coexister, bien que la survenue d'une insuffisance r nale ant rieure au d veloppement de l'hypertension soit rare. Presque toutes les tudes diagnostiques de l'hypertension r novasculaire valuent soit la st nose anatomique, soit le dysfonctionnement du parenchyme r nal attribu la st nose. La section suivante donne un aper u des forces et des limites des tests les plus couramment utilis s dans l' valuation diagnostique du patient suspect d'hypertension r novasculaire avant l'intervention. L' chographie r nale au captopril est une tude fonctionnelle qui value la perfusion r nale avant et apr s l'administration de le captopril, un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiot ne-sin. Le captopril inhibe la s cr tion d'angiotensine II. Par ce m canisme, il r duit la vasoconstriction des art rioles eff rentes et, par cons quent, la filtration glo-m rulaire. taux de change (DFG). Le test consiste en une scintigraphie r nale de base et une deuxi me scintigraphie r nale apr s l'administration de captopril. Un r sultat positif indique que l'administration de captopril (a) augmente le temps n cessaire pour atteindre le pic d'activit plus de 11 minutes ou (b) le rapport DFG entre les c t s augmente plus de 1,5 : 1 par rapport une analyse de base normale. Une maladie parenchymateuse importante limite la fiabilit de cette tude. L' chographie duplex de l'art re r nale est un test non invasif d' valuation de la st nose de l'art re r nale la fois par visualisation du vaisseau et mesure de l'effet de la st nose sur la vitesse du flux sanguin et les formes d'onde. La pr sence d'une st nose s v re de l'art re r nale est corr l e des vitesses systoliques maximales sup rieures 180 cm/s et au rapport de ces vitesses celles de l'aorte sup rieur 3,5 (Tableau 23-11). L examen recto verso de l art re r nale est un examen techniquement exigeant, qui n cessite une expertise substantielle de l op rateur. De plus, la pr sence de gaz intestinaux et l ob sit rendent l examen difficile r aliser et interpr ter. Cependant, entre des mains exp riment es et avec une s lection appropri e des patients, il peut s'agir d'un examen haut rendement et constitue g n ralement le test de d pistage initial pour les patients suspect s d'une maladie occlusive de l'art re r nale. Cath t risme s lectif de la veine r nale via une approche de la veine f morale pour valuer l'activit de la r nine est un test plus invasif permettant de d tecter les s quelles physiologiques de la st nose de l'art re r nale. En cas de maladie unilat rale, le rein affect doit s cr ter des taux lev s de r nine tandis que le rein controlat ral doit avoir une faible production de r nine. Un rapport entre les deux reins, ou rapport r nine veineux r nal (RVRR), sup rieur 1,5 est indicatif d'une hypertension r novasculaire fonctionnellement importante et pr dit galement une r ponse favorable la revascularisation r novasculaire. tant donn que cette tude value le rapport entre les deux reins, elle n'est pas utile chez les patients atteints d'une maladie bilat rale, car les deux reins peuvent s cr ter des taux de r nine anormalement lev s. L'indice r nal r nal/syst mique (RSRI) est calcul en soustrayant l'activit r nine syst mique de |
Chirurgie de Schwartz | la veine r nale individuelle. l'activit r nine et en divisant le reste par l'activit r nine syst mique. Cette valeur repr sente la contribution de chaque rein la production de r nine. En l'absence de st nose de l'art re r nale, le Tableau 23-11Crit res de diagnostic r nal duplex R DUCTION DU DIAM TRE DE L'ART RE R NALE PSVRARNormal<180 cm/s<3,5<60 % 180 cm/s<3,5 60 % 180 cm/s 3,5OcclusionPas de signalNon signalPSV = vitesse systolique maximale ; RAR = rapport r nal/aortique.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93627/02/19 4:14 PM 937MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23l'activit r nine de la veine r nale de chaque rein est g n ralement sup rieure de 24 % ou 0,24 au niveau syst mique. En cons quence, l activit r nine totale des deux reins est g n ralement sup rieure de 48 % l activit syst mique, une valeur qui repr sente un tat stable de l activit r nine r nale. Le RSRI du rein affect chez les patients souffrant d'hypertension r novasculaire est sup rieur 0,24. Dans le cas d'une st nose unilat rale de l'art re r nale avec rein controlat ral normal, l'augmentation de la lib ration de r nine ipsilat rale est normalement compens e par la suppression de la production de r nine du rein controlat ral, ce qui entra ne une baisse de son RSRI moins de 0,24. La maladie art rielle r nale bilat rale peut annuler la r ponse compensatoire controlat rale, et la lib ration autonome de r nine par les deux reins malades peut entra ner une somme des RSRI individuels consid rablement sup rieure 0,48. La valeur pronostique du RSRI reste limit e dans la mesure o environ 10 % des patients pr sentant une r ponse clinique favorable apr s une revascularisation r novasculaire ne pr sentent pas de suppression de la r nine controlat rale. En cons quence, l'utilisation du RSRI doit tre appliqu e avec prudence dans la prise en charge des patients souffrant d'hypertension r novasculaire. L'ARM avec injection intraveineuse de contraste au gadolinium est de plus en plus utilis e pour l'imagerie de l'art re r nale en raison de sa capacit fournir des images haute r solution (Fig. 23). -46 et 23-47) tout en utilisant un agent peu n phrotoxique. Le vide d' coulement peut tre interpr t tort comme une occlusion ou une st nose dans l'ARM. Par cons quent, moins que la qualit du logiciel d'analyse d'image ne soit sup rieure, l'ARM doit tre interpr t e avec prudence et utilis e en conjonction avec d'autres modalit s avant de planifier un traitement op ratoire ou endovasculaire. Le DSA reste la r f rence en mati re d' valuation de la maladie occlusive de l'art re r nale. Un aortogramme affleurant est effectu en premier afin que toutes les art res r nales accessoires puissent tre d tect es et que les origines de toutes les art res r nales soient affich es de mani re ad quate. La pr sence de vaisseaux collat raux contournant une st nose de l'art re r nale soutient fortement l'importance h modynamique de la st nose. Un gradient de pression de 10 mmHg ou plus est n cessaire pour la garantie Figure 23-46. L'angiographie par r sonance magn tique de l'aorte abdominale r v le des art res r nales normales bilat rales.Figure 23-47. L'angiographie par r sonance magn tique de l'aorte abdominale r v le une st nose bilat rale de l'art re r nale ostiale (fl ches). Le d veloppement des vaisseaux est galement associ l'activation de la cascade r nine-angiotensine. Indications du traitement Les objectifs th rapeutiques chez les patients atteints d'une maladie r novasculaire comprennent : (a) une am lioration de la pression art rielle contr le, afin de pr venir les dommages aux organes cibles sur des syst mes tels que les circulations c r brale, coronaire, pulmonaire et p riph rique ; et (b) pr servation et ventuellement am lioration de la fonction r nale (Tableau 23-12).Tableau 23-12Indications de revascularisation de l'art re r nale Crit res d'angiographie St nose de l'art re r nale document e (r duction du diam tre > 70 %) L sion de dysplasie fibromusculaire Gradient de pression > 20 mmHg Rapport r nine r nale affect /non affect > 1,5 1 Crit res cliniques Hypertension r fractaire ou volution rapide Hypertension associ e un flash pulmonaire d me sans maladie coronarienne D t rioration rapidement progressive de la fonction r nale Intol rance aux m dicaments antihypertenseurs Insuffisance r nale chronique li e une maladie occlusive bilat rale de l'art re r nale ou une st nose d'un rein fonctionnel unique Insuffisance r nale d pendante de la dialyse chez un patient pr sentant une st nose de l'art re r nale mais sans autre cause pr cise d'insuffisance r nale terminale Insuffisance cardiaque congestive r currente ou flash pulmonaire d me non imputable une isch mie coronarienne activeBrunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93727/02/19 16:14 PM 938CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPARTIE IILes indications du traitement endovasculaire de la maladie occlusive de l'art re r nale comprennent une st nose de 70 % ou plus d'une ou d |
Chirurgie de Schwartz | es deux art res r nales et au moins un des crit res cliniques suivants : Incapacit de contr ler ad quatement l'hypertension malgr r gime antihypertenseur appropri . Insuffisance r nale chronique li e l'art re r nale bilat rale maladie occlusive ou st nose d'un rein fonctionnel solitaire. Insuffisance r nale d pendante de la dialyse chez un patient pr sentant une st nose de l'art re r nale mais sans autre cause pr cise d'insuffisance r nale terminale. Insuffisance cardiaque congestive r currente ou d me pulmonaire clair non imputable une isch mie coronarienne active. .Avant 1990, la modalit de traitement la plus courante chez les patients atteints d'une maladie occlusive de l'art re r nale tait la revascularisation chirurgicale, avec soit une pontage art riel ou endart riectomie de l'art re r nale. Les progr s de la th rapie endovasculaire au cours de la derni re d cennie ont conduit diverses strat gies de traitement mini-invasives telles que l'angioplastie par ballonnet de l'art re r nale ou la pose de stents pour contr ler l'hypertension ou pr server la fonction r nale. Reconstruction chirurgicaleL'approche typique de la revascularisation chirurgicale de l'art re r nale implique une xipho de m diane- incision jusqu'au pubis. Le p ritoine post rieur est incis et le duod num est mobilis vers la droite en commen ant au niveau du ligament de Treitz. Le hile r nal gauche peut tre expos en prolongeant la dissection r trop riton ale vers la gauche le long du plan avasculaire le long du bord inf rieur du pancr as. La mobilisation de la veine r nale gauche est essentielle dans ces cas et peut tre obtenue en divisant les veines gonadique, ilio-lombaire et surr nalienne. La partie proximale de l'art re r nale droite peut tre expos e travers la base du m sent re par r traction de la veine r nale gauche c phalique et de la veine cave vers la droite. L'acc s la partie la plus distale de l'art re r nale droite n cessite une man uvre de Kocher et une mobilisation duod nale. Une autre approche utile pour traiter les l sions bilat rales de l'art re r nale implique la mobilisation de tout l'intestin gr le et du c lon droit, avec une dissection qui commence au ligament de Treitz et se dirige vers le caecum puis le long de la ligne de Todd dans la goutti re paracolique droite. La dissection simultan e le long du bord inf rieur du pancr as permet une visualisation suppl mentaire de l'art re r nale gauche. Enfin, la division des piliers diaphragmatiques qui entourent l'aorte surr nale peut parfois tre n cessaire pour obtenir un clampage surr nalien. Types de reconstruction chirurgicale. Le pontage aorto-r nal est la reconstruction la plus fr quemment r alis e des maladies de l'art re r nale ostiale-occlusive. Une fois le contr le proximal et distal obtenu, un segment elliptique de l'aorte est excis et l'anastomose proximale est r alis e bout c t . La veine autologue est le conduit pr f r . Si la veine ne convient pas, un mat riel proth tique peut tre utilis . Une anastomose bout bout est ensuite r alis e entre le conduit de choix et l'art re r nale l'aide d'une suture en polypropyl ne 6-0 ou 7-0. La longueur de l'art riotomie doit tre au moins trois fois sup rieure au diam tre de l'art re r nale pour viter la rest nose anastomotique. Dans le cas o le chirurgien envisage de r aliser une anastomose lat rale entre le conduit et l'art re r nale, celle-ci est r alis e en premier, suivie de l'anastomose aortique. L'endart riectomie, transr nale ou transaortique, est une alternative au pontage. pour les l sions ostiales courtes ou chez les patients pr sentant plusieurs art res r nales. L'endart riectomie transr nale est r alis e avec une incision longitudinale transversale sur l'aorte qui s' tend dans l'art re r nale malade. Apr s limination de la plaque dentaire, l'art riotomie est ferm e avec un patch proth tique. L'endart roectomie transaortique est bien adapt e aux patients pr sentant de multiples art res r nales et de courtes l sions ostiales. L'aorte est ouverte longitudinalement et une endart riectomie du manchon aortique est r alis e, suivie d'une endart riectomie par version des art res r nales. Une mobilisation ad quate des art res r nales est essentielle pour un traitement s r et complet. endart riectomie. Les pontages h pato-r nal et spl no-r nal sont des options alternatives de revascularisation pour les patients qui pourraient ne pas tol rer le clampage aortique ou pour ceux dont l'aorte est calcifi e qui emp che un contr le ad quat. Pour le pontage h pato-r nal, une inci-sion sous-costale droite est utilis e et l'art re h patique est expos e avec une incision dans le petit omentum. Une man uvre de Kocher est r alis e, la veine r nale droite est identifi e et mobilis e, et l'art re r nale droite est identifi e et contr l e en arri re de la veine. La grande veine saph ne est le conduit de choix. L'anastomose est r alis e bout bout avec l'art re h patique commune et bout bo |
Chirurgie de Schwartz | ut avec l'art re r nale ant rieure la veine cave inf rieure. Le pontage spl no-r nal est r alis via une inci-sion sous-costale gauche. L'art re spl nique est mobilis e partir du petit sac, amen e travers un plan r tropancr atique, et anastomos e bout bout l'art re r nale. La r implantation de l'art re r nale est une option int ressante de reconstruction chez l'enfant ou chez l'adulte pr sentant des l sions ostiales. Une art re r nale redondante est une condition pr alable la proc dure. Apr s mobilisation, l'art re est sectionn e et spatul e, une endart riectomie par version est r alis e si n cessaire et une anastomose termino-lat rale avec l'aorte est cr e. R sultats cliniques de la r paration chirurgicaleLes r sultats refl tent la n cessit de r aliser un pontage de l'art re r nale haut volume et centres exp riment s. Dans une tude r alis e dans un grand centre tertiaire, 92 % des patients atteints d'une maladie vasculaire non ath roscl reuse ont pr sent une am lioration de leur hypertension, mais seulement 43 % ont t compl tement gu ris et ont arr t les antihypertenseurs.104 Les patients de moins de 45 ans ont connu une am lioration, avec un taux de gu rison de 68 %. % et taux d'am lioration de 32%. Chez les patients atteints d'art riopathie r nale ath roscl reuse, le taux de gu rison tait encore plus faible (12 %) et la r ponse globale au taux d'hypertension tait de 85 %. Les taux de mortalit op ratoire taient respectivement de 3,1 % et 0 % dans les groupes ath roscl reux et non ath roscl reux. L'am lioration de la fonction r nale survient au cours de la premi re semaine de l'op ration chez environ deux tiers des patients. Une diminution progressive du DFG est observ e apr s cette am lioration initiale, mais le taux de diminution est moindre par rapport aux patients qui n'ont pas r pondu du tout l'intervention chirurgicale. Dans une grande s rie, jusqu' trois quarts des patients ont t d finitivement retir s de la dialyse.105 Une r ponse favorable de la fonction r nale la revascularisation am liore la survie globale. Traitement endovasculaireLe traitement endovasculaire de la maladie occlusive de l'art re r nale a t introduit pour la premi re fois par Gr ntzig qui a r ussi dilater une st nose de l'art re r nale. en utilisant une technique de cath ter ballonnet. Cette technique n cessite le passage d'un fil guide sous contr le fluoroscopique, g n ralement depuis une approche de l'art re f morale jusqu' travers la st nose de l'art re r nale. Un cath ter dilatateur ballonnet est pass sur le fil guide et positionn dans la zone de st nose et gonfl pour produire une rupture contr l e de la paroi art rielle. Alternativement, un stent expansible mont sur ballon peut tre utilis Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 93827/02/19 4:14 PM 939MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23pour dilater principalement la st nose de l'art re r nale. Une angiographie de cl ture est g n ralement r alis e pour valuer les r sultats imm diats. L'aspect technique d'une revascularisation endovasculaire de l'art re r nale est abord dans la section suivante. Techniques d'angioplastie et de pose de stent de l'art re r nale. L'acc s l'art re r nale pour une intervention endovasculaire est g n ralement r alis via une approche de l'art re f morale, bien qu'une approche de l'art re brachiale puisse tre envisag e en cas de maladie occlusive aorto-iliaque s v re, d'an vrisme aorto-iliaque ou d'angulation s v re de l'art re r nale caudale. Une fois la gaine d'introduction plac e dans l'art re f morale, un aortogramme est r alis avec un cath ter en queue de cochon plac dans l'aorte surr nale. Des vues obliques suppl mentaires sont souvent n cessaires pour visualiser plus pr cis ment l'orifice de l'art re r nale st nos e et valuer minutieusement la pr sence d'art res r nales accessoires. Les agents de contraste non iod s, tels que le dioxyde de carbone et le gadolinium, peuvent tre utilis s dans le cadre d'une intervention r nale endovasculaire chez les patients pr sentant un dysfonctionnement r nal ou des ant c dents de r action allergique. Apr s une h parinisation syst mique, le cath t risme de l'art re r nale peut tre r alis l'aide d'une vari t de cath ters angulaires s lectifs. , y compris le cath ter RDC, Cobra-2, Simmons I ou SOS Omni. Une angiographie r nale s lective est ensuite r alis e pour confirmer la position et la l sion est travers e avec des fils guides de 0,035 pouce ou de 0,018 0,014 pouce. Il est important de maintenir la position distale du fil sans mouvement dans les branches r nales tertiaires pendant la mise en place de la gaine de guidage afin de r duire le risque de perforation parenchymateuse et de spasme. Une gaine de guidage ou un cath ter de guidage est ensuite avanc au niveau de l'orifice de l'art re r nale et fournit un acc s s curis pour le d ploiement du ballon et du stent. L'angioplastie par ballonnet est r alis e avec un ballon dimensionn au diam tre de l'art re |
Chirurgie de Schwartz | r nale normale adjacente la st nose. Choisir un ballon d'un diam tre de 4 mm est un premier choix raisonnable. Le diam tre luminal de l'art re r nale peut tre valu davantage en le comparant au ballon enti rement gonfl . Une telle comparaison peut fournir un guide de r f rence pour d terminer si une dilatation de l'art re r nale avec un ballon d'angioplastie de plus grand diam tre est n cessaire. Une fois l'angioplastie par ballonnet de l'art re r nale termin e, une angiographie est r alis e pour documenter le r sultat de la proc dure. Les preuves radiographiques d'une st nose r siduelle ou d'une dissection de l'art re r nale constituent des r sultats d'angioplastie sous-optimaux, ce qui justifie la pose imm diate d'un stent de l'art re r nale. De plus, l'atteinte ath roscl reuse de l'art re r nale tr s proximale qui implique l'orifice du vaisseau n cessite g n ralement la pose d'un stent. Un ballon- un stent extensible est g n ralement utilis et est positionn de telle mani re qu'il d passe de 1 2 mm dans l'aorte. La taille du stent est d termin e par la taille de l'art re r nale, en tenant compte d'un surdimensionnement souhaitable de 10 20 %. Apr s le d ploiement du stent, l'angiographie est r p t e et, si le r sultat est satisfaisant, les dispositifs sont retir s. Il est essentiel de maintenir l acc s du fil guide travers la l sion r nale jusqu l obtention d une angiographie compl te satisfaisante. Les spasmes des branches de l'art re r nale r pondront g n ralement 100 200 g de nitroglyc rine administr s travers la gaine de guidage directement dans l'art re r nale. Bien que le traitement endovasculaire de la maladie occlusive de l'art re r nale soit consid rablement moins invasif que le pontage art riel r nal conventionnel, des complications li s cette modalit de traitement peuvent survenir. Dans une tude dans laquelle Guzman et ses coll gues ont compar les complications cons cutives une angioplastie de l'art re r nale et une revascularisation chirurgicale, les auteurs ont not que les taux de complications majeures suite un traitement endovasculaire et chirurgical taient respectivement de 17 % et 31 %.106 En revanche, des complications mineures significativement plus lev es taient associ s la cohorte endovasculaire, avec un taux de complications mineures de 48 % contre 7 % dans le groupe chirurgical. Dans une tude prospective randomis e comparant les r sultats cliniques de l'angioplastie par ballonnet de l'art re r nale la pose d'un stent pour une l sion ath roscl reuse ostiale r nale, des taux de complications comparables ont t observ s dans les deux groupes (39 % contre 43 %, respectivement). Cependant, l'incidence de rest nose 6 mois tait significativement plus lev e dans le groupe d'angioplastie par ballonnet que dans le groupe de pose de stent (48 % contre 14 %, respectivement). Cette tude souligne la sup riorit clinique du stenting r nal par rapport l'angioplastie r nale par ballonnet seule chez les patients pr sentant une st nose ostiale.107 La d t rioration de la fonction r nale, bien que transitoire, est une complication courante apr s une intervention endovasculaire sur l'art re r nale. Il s agit tr s probablement du r sultat combin de l utilisation d un produit de contraste iod et de la survenue d une embolie parenchymateuse r nale due la manipulation de fils et de cath ters. Dans la plupart des cas, il s agit d un probl me temporaire, car des soins de soutien accompagn s d une hydratation ad quate des liquides suffisent inverser le dysfonctionnement r nal. Cependant, une h modialyse transitoire peut s'av rer n cessaire chez environ 1 % des patients. D'autres complications comprennent des complications d'acc s vasculaire (h morragie, h matome, l sion du nerf f moral, fistule art rio-veineuse et pseudo-an vrisme), une dissection du vaisseau cible, un h matome p rin phrique, une thrombose de l'art re r nale postop ratoire pr coce et une ath roembolie des extr mit s due un thrombus dans l'aorte ou les art res iliaques. R sultats cliniques des interventions endovasculaires Angioplastie percutan e transluminale par ballonnet. La fi vre aphteuse de l'art re r nale est l'indication th rapeutique la plus courante de l'angioplastie transluminale percutan e par ballonnet. Les patients pr sentant une fi vre aphteuse symptomatique telle qu'une hypertension ou une insuffisance r nale r pondent g n ralement bien l'angioplastie par ballonnet de l'art re r nale seule. En revanche, l'angioplastie par ballonnet n'est g n ralement pas un traitement efficace pour les patients pr sentant une st nose de l'art re r nale ou une maladie occlusive proximale de l'art re r nale, en raison de l'incidence lev e de rest nose avec l'angioplastie par ballonnet seule. Dans ce dernier groupe de patients, la pose primaire d'un stent est le traitement endovasculaire pr f r . Le b n fice long terme de l'angioplastie par ballonnet de l'art re r nale chez les patients |
Chirurgie de Schwartz | atteints de fi vre aphteuse a t rapport par Surowiec et ses coll gues.108 Ils ont suivi 14 patients qui ont subi 19 interventions sur 18 segments de l'art re r nale. Le taux de r ussite technique de l'angioplastie par ballonnet pour la fi vre aphteuse tait de 95 %. Les taux de perm abilit primaire taient respectivement de 81 %, 69 %, 69 % et 69 % 2, 4, 6 et 8 ans. Les taux de perm abilit primaire assist e taient de 87 %, 87 %, 87 % et 87 % 2, 4, 6 et 8 ans, respectivement. Le taux de rest nose tait de 25 % 8 ans. Le b n fice clinique, tel que d fini par l'am lioration ou la gu rison de l'hypertension, a t constat chez 79 % des patients au total, les deux tiers des patients ayant maintenu ce b n fice 8 ans. Les auteurs ont conclu que l'angioplastie par ballonnet est tr s efficace dans la fi vre aphteuse symptomatique et pr sente d'excellents avantages fonctionnels durables. L'utilit de l'angioplastie par ballonnet seule dans le traitement de l'hypertension r novasculaire semble limit e. van Jaars-veld et ses associ s ont r alis une tude prospective dans laquelle des patients pr sentant une st nose de l'art re r nale ont t randomis s pour recevoir soit un traitement m dicamenteux, soit un traitement par angioplastie par ballonnet.109 Au total, 106 patients pr sentant une st nose de diam tre de 50 % ou plus, plus une hypertension ou une insuffisance r nale, ont t randomis s dans l' tude. 3 mois, il n'y avait aucune diff rence dans le degr de contr le de la pression sanguine entre les deux groupes. Cependant, le degr et la dose des m dicaments antihypertenseurs ont t l g rement r duits dans le groupe angioplastie par ballonnet. L'avantage ci-dessus du groupe angioplastie a compl tement disparu 12 mois, ce qui am ne les auteurs conclure que dans le traitement des patients souffrant d'hypertension et de st nose de l'art re r nale, l'angioplastie transluminale percutan e par ballonnet offre elle seule un avantage minime par rapport au traitement m dicamenteux antihypertenseur. La pose d'un stent endovasculaire est le traitement de choix pour les patients pr sentant des sympt mes ou des sympt mes lev s. maladie occlusive de l'art re r nale (Fig. 23-48). Cela est d en partie l'incidence lev e de rest nose avec l'angioplastie par ballonnet seule, en particulier dans le cas d'une st nose ostiale. Le stenting de l'art re r nale est galement indiqu pour la dissection de l'art re r nale provoqu e par une angioplastie par ballonnet ou d'autres interventions bas es sur un cath ter. De nombreuses tudes ont clairement d montr l'efficacit clinique du stenting de l'art re r nale par rapport l'angioplastie par ballonnet seule chez les patients pr sentant une st nose de l'art re r nale de haut grade. White et ses coll gues ont men une tude pour valuer le r le du stenting de l'art re r nale chez les patients pr sentant une hypertension mal contr l e et l sions de l'art re r nale qui n'ont pas bien r pondu l'angioplastie par ballonnet seule.110 Le succ s technique de la proc dure tait de 99 %. Les valeurs moyennes de la pression art rielle taient de 173 25/88 17 mmHg avant l'implantation du stent et de 146 20/77 12 mmHg 6 mois apr s la pose du stent dans l'art re r nale (P <0,01). Le suivi angiographique de 67 patients (moyenne 8,7 5 mois) a d montr qu'une rest nose, d finie par un r tr cissement luminal de 50 % ou plus, est survenue chez 15 patients (19 %). L' tude a conclu que le stenting de l'art re r nale est un traitement tr s efficace pour l'hypertension r novasculaire, avec un faible taux de rest nose angiographique. Dans une autre tude similaire, Blum et ses coll gues ont r alis de mani re prospective un stenting de l'art re r nale chez 68 patients (74 l sions) pr sentant une st nose de l'art re r nale ostiale et une angioplastie par ballonnet sous-optimale.111 Les patients ont t suivis pendant une dur e moyenne de 27 mois avec des mesures de la pression art rielle et cr atinine s rique, chographie duplex et angiographie intra-art rielle. La perm abilit cinq ans tait de 84,5 % (suivi moyen de 27 mois). Une rest nose est survenue dans 8 des 74 art res (11 %), mais apr s r intervention, le taux de perm abilit secondaire 5 ans tait de 92,4 %. L'hypertension a t gu rie ou am lior e chez 78 % des patients. Les auteurs ont conclu que la pose primaire d'un stent est un traitement efficace de la st nose de l'art re r nale impliquant l'ostium.BAFigure 23-48. Stenting de l'art re r nale. A. L sion focale de l'art re r nale (fl che). B. L'angiographie post-stenting r v le un r sultat satisfaisant suite la pose d'un stenting dans l'art re r nale (fl che). L'utilit clinique du stenting dans l'art re r nale dans la pr servation de la fonction r nale a t analys e par plusieurs tudes, qui ont mesur les niveaux de cr atinine s rique en s rie pour d terminer la r ponse de fonction r nale apr s une intervention endovasculaire.112,113 Dans une tude |
Chirurgie de Schwartz | rapport e par Harden et ses coll gues qui ont r alis 33 proc dures de stenting de l'art re r nale chez 32 patients atteints d'insuffisance r nale En cas d'insuffisance r nale, ils ont not que la fonction r nale s' tait am lior e ou stabilis e chez 22 patients (69 %).113 Dans une tude similaire, Watson et ses associ s ont valu l'effet du stenting de l'art re r nale sur la fonction r nale en comparant les pentes des droites de r gression d riv es de la r ciproque de la cr atinine s rique en fonction du temps.112 Au total, 61 proc dures de pose de stent r nal ont t r alis es chez 33 patients, et les auteurs ont constat qu'apr s la pose du stent, les pentes de l'inverse de la cr atinine s rique (1/Scr) tait positif chez 18 patients et moins n gatif chez 7 patients. L' tude a conclu que chez les patients souffrant d'insuffisance r nale chronique due une st nose obstructive de l'art re r nale, le stenting de l'art re r nale est efficace pour am liorer ou stabiliser la fonction r nale. Les r sultats cliniques de plusieurs grandes tudes cliniques sur le stenting de l'art re r nale dans le traitement de l'hypertension r novasculaire sion ou insuffisance r nale chronique est pr sent e dans le tableau 23-13. Ces tudes ont uniform ment d montr un excellent taux de r ussite technique avec une faible incidence de rest nose ou de complications li es la proc dure. Une analyse similaire a t rapport e par Leer-touwer et ses coll gues qui ont r alis une m ta-analyse de 14 tudes comparant les patients ayant subi la pose d'un stent art riel r nal ceux ayant subi une angioplastie par ballonnet seule pour une st nose art rielle r nale.114 L' tude a r v l que la pose d'un stent s'est av r e tr s efficace, avec un succ s technique initial de 98%. Le taux de gu rison global de l'hypertension tait de 20 %, tandis que l'hypertension s'est am lior e de 49 %. La fonction r nale s'est am lior e chez 30 % des patients et stabilis e chez 38 % des patients. Le taux de rest nose au suivi de 6 29 mois tait de 17 %. Le stenting r nal a entra n un taux de r ussite technique plus lev et un taux de rest nose plus faible par rapport l'angioplastie par ballonnet seule. MALADIE OCCLUSIVE AORTOILIAQUEL'aorte abdominale distale et les art res iliaques sont des sites courants affect s par l'ath roscl rose. Les sympt mes et l'histoire naturelle du processus ath roscl rotique affectant le segment art riel aorto-iliaque sont influenc s par la distribution et l' tendue de la maladie. Les plaques ath roscl reuses peuvent provoquer des sympt mes cliniques en limitant le flux sanguin en raison d'une obstruction luminale ou en embolisant des d bris ath roscl reux dans la circulation des membres inf rieurs. Si les plaques aorto-iliaques atteignent une masse suffisante et empi tent sur la lumi re art rielle, une obstruction du flux sanguin vers les membres inf rieurs se produit. Il existe divers facteurs de risque pouvant conduire au d veloppement d une maladie occlusive aorto-iliaque. La reconnaissance de ces facteurs et la compr hension de cette entit pathologique permettront aux m decins de prescrire la strat gie de traitement appropri e, qui peut soulager les sympt mes et am liorer la qualit de vie. valuation diagnostique l'examen clinique, les patients pr sentent souvent des pouls f moraux affaiblis et un IBC r duit. V rification iliaque La maladie occlusive est g n ralement r alis e par balayage recto verso couleur, qui r v le soit un rapport de vitesse systolique maximal 2,5 au site de st nose et/ou une forme d'onde monophasique. Des tests non invasifs tels que les enregistrements du volume de pouls (PVR) des membres inf rieurs avec estimation de l'indice de pression cuisse-brachiale peuvent tre vocateurs d'une maladie aorto-iliaque. L'ARM et le CTA multid tecteurs sont de plus en plus utilis s pour d terminer l' tendue et le type d'obstruction. DSA offre l'interventionniste l'avantage de poser un diagnostic et la possibilit d'effectuer un traitement endovasculaire en une seule s ance. L'angiographie fournit des informations importantes concernant les vaisseaux de ruissellement art riels distaux ainsi que la perm abilit du PFA. La pr sence de collat rales pelviennes et inguinales est importante pour fournir un flux collat ral crucial dans le maintien de la viabilit des membres inf rieurs. Il faut toutefois souligner que les patients ne doivent tre soumis une angiographie que si leurs sympt mes justifient une intervention chirurgicale. Diagnostic diff rentiel Les maladies d g n ratives de la hanche ou de la colonne vert brale, la hernie discale lombaire, la st nose vert brale, la neuropathie diab tique et d'autres probl mes neuromusculaires peuvent produire des sympt mes qui peuvent tre confondu avec une claudication vasculaire. De tels cas se distinguent de la v ritable claudication par le fait que l'inconfort d aux probl mes neuromusculaires est souvent soulag en s'asseyant ou en s'allongeant, par op |
Chirurgie de Schwartz | position l'arr t de la marche. De plus, les plaintes qui sont Tableau 23-13R sultat clinique de la pose d'un stent de l'art re r nale dans le traitement de l'hypertension r novasculaire et de l'insuffisance r nale AUTORIT ANN E DU PATIENT R USSITE TECHNIQUE (%)SUIVI (MOIS)INSUFFISANCE R NALE (%)HYPERTENSION R NOVASCULAIRE (%)COMPLICATION ( %)REST NOSE (%)STABLEAM LIOR GU RIAM LIannone1301996 63 991045364351314Harden1261997 32100 63434N/AN/A 313Blum1241997 6810027N/AN/A1662 011Blanc1231997100 99 6N/A20N/AN/A 219Shannon1321998 21100 92943N/AN/A 90Rundback1311998 45 9417N/AN/AN/AN/A 925Dorros128199816310048N/AN/A35111N/AHenry1291999210 9925N/A291961 39Bush1272001 73 8920213813611216N/A = non applicable. exp riment s en position debout sugg rent des causes non vasculaires. Lorsque la confusion persiste, l'utilisation de modalit s de tests de laboratoire vasculaires non invasifs, y compris l'exercice sur tapis roulant, peut aider tablir le diagnostic. R seau art riel collat ral Les l sions comprennent : (a) l'art re m sent rique sup rieure jusqu' l'IMA distale via sa branche h morro daire sup rieure vers l'art re moyenne et inf rieure h morro des l'art re iliaque interne; (b) les art res lombaires jusqu' l'art re fessi re sup rieure jusqu'au syst me iliaque interne ; (c) les art res lombaires aux art res circonflexes lat rales et profondes au CFA ; et (d) le trajet de Winslow depuis l'art re sous-clavi re jusqu' l'art re pigastrique sup rieure, puis l'art re pigastrique inf rieure jusqu'aux art res iliaques externes au niveau de l'aine (Fig. 23-49). En g n ral, les indications th rapeutiques de la maladie occlusive de l'art re aorto-iliaque comprennent la claudication invalidante, les douleurs isch miques au repos, les plaies tissulaires des membres inf rieurs non cicatrisantes et la microembolisation des membres inf rieurs r sultant de l sions aorto-iliaques.Classification de la maladieBas e sur le type de maladie ath roscl reuse, la maladie occlusive aorto-iliaque peut tre class s en trois types (Fig. 23-50). La maladie aorto-iliaque de type I, qui survient chez 5 10 % des patients, est confin e l'aorte abdominale distale et aux vaisseaux iliaques communs (Fig. 23-51). En raison de la nature localis e de ce type d'obstruction aortique et de la formation d'un flux sanguin collat ral autour du segment occlus, les sympt mes mena ant le membre sont rares en l'absence de maladie plus distale (Fig. 23-52). Ce type de maladie occlusive aorto-iliaque survient chez un groupe de patients relativement plus jeunes (au milieu de la cinquantaine), par rapport aux patients pr sentant davantage de maladie f moro-poplit e. Les patients pr sentant un type de maladie de type I ont une incidence plus faible d'hypertension et de diab te, mais une fr quence significative de taux de lipides sanguins anormaux, en particulier d'hyperlipoprot in mie de type IV. Les sympt mes consistent g n ralement en une claudication bilat rale des cuisses ou des fesses et en une fatigue. Les hommes signalent une diminution de la tumescence du p nis et peuvent avoir une perte compl te de la fonction rectile. Ces sympt mes en l'absence de Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd f moral 94127/02/19 4:14 PM 942CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-50. La maladie aorto-iliaque peut tre class e en trois types. Le type I repr sente une maladie focale affectant l'aorte distale et l'art re iliaque commune proximale. Le type II repr sente une maladie aorto-iliaque diffuse au-dessus du ligament inguinal. Le type III repr sente les maladies occlusives multisegmentaires impliquant les vaisseaux art riels aorto-iliaques et sous-inguinaux.Figure 23-51. La maladie aorto-iliaque de type I se limite l'aorte abdominale distale (fl che longue) ou aux art res iliaques communes proximales. En raison de la nature localis e de ce type d'obstruction aortique et de la formation d'un flux sanguin collat ral autour du segment occlus (fl ches courtes), les sympt mes mena ant le membre sont rares en l'absence de maladie plus distale.Figure 23-49. Des voies collat rales pertinentes sont d velopp es en cas de maladie occlusive aorto-iliaque chronique s v re. Comme illustr dans cette angiographie par tomodensitom trie multid tecteurs, ces col- les lat rales comprennent les art res pigastriques (grandes fl ches blanches), une art re m sent rique inf rieure hypertrophi e (t te de fl che) et des art res lombaires hypertrophi es (fl ches noires). Les impulsions de type I, de type II et de type III constituent le syndrome de Leriche. La douleur au repos est inhabituelle en cas de maladie aorto-iliaque isol e, sauf si une maladie distale coexiste. Parfois, des patients signalent des ant c dents prolong s de claudication de la cuisse et des fesses, qui s'aggravent r cemment. Il est probable que ce groupe souffre d une maladie aorto-iliaque sous-jacente ayant volu vers une occlusion aigu de l aorte terminale. D'autres peuvent pr senter un pied poubelle , qui re |
Chirurgie de Schwartz | pr sente une microembolisation dans le lit vasculaire distal (Fig. 23-53). La maladie aorto-iliaque de type II repr sente une progression ath roscl reuse plus diffuse qui implique principalement l'aorte abdominale avec une extension de la maladie dans l'art re iliaque commune. Ce type de maladie touche environ 25 % des patients atteints d'une maladie occlusive aorto-iliaque. La maladie aorto-iliaque occlusive de type III, qui touche environ 65 % des patients atteints d'une maladie aorto-iliaque occlusive, est une maladie r pandue qui s'observe au-dessus et au-dessous du ligament inguinal (Fig. 23-54). Les patients atteints d'une maladie plusieurs niveaux sont plus g s, plus souvent des hommes (avec un ratio hommes/femmes de 6 : 1), et beaucoup plus susceptibles de souffrir de diab te, d'hypertension et d'une maladie ath roscl reuse associ e impliquant des l sions c r brales, coronariennes, et art res visc rales. La progression du processus occlusif est plus probable chez ces patients que chez ceux pr sentant une maladie aorto-iliaque localis e. Pour ces raisons, la plupart des patients pr sentant un profil de type III ont tendance pr senter des sympt mes d isch mie avanc e et n cessitent une revascularisation pour sauver un membre plut t que pour une claudication. Ces patients ont une esp rance de vie r duite de 10 ans par rapport aux patients atteints d'une maladie aorto-iliaque localis e. Le syst me de classification des l sions iliaques le plus couramment utilis a t d fini par le groupe TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) avec les options de traitement recommand es. Cette classification des l sions cat gorise l' tendue de l'ath roscl rose et a sugg r une approche th rapeutique bas e sur cette classification (Tableau 23-14 et Fig. 23-55).1 Selon ce document de consensus, la th rapie endovasculaire est le traitement de choix pour le type A. l sions, et la chirurgie est le traitement de choix pour les l sions de type D. Le traitement endovasculaire est le traitement privil gi pour les l sions de type B, et la chirurgie est le traitement privil gi pour les patients bon risque pr sentant des l sions de type C. Par rapport au document TASC de 2000, la commission a non seulement pris en compte le traitement de l sions plus tendues, mais elle prend galement en compte l' volution continue de la technologie endovasculaire et les comp tences des interventionnistes individuels lorsqu'elle d clare que les comorbidit s du patient, le patient pleinement inform pr f rence et taux de r ussite long terme de l'op rateur local Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 94227/02/19 4:14 PM 943MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Figure 23-52. A. Angiographie par tomodensitom trie multid tecteur de la circulation de l'art re aorto-iliaque chez un homme de 63 ans pr sentant une claudication des fesses. B. La reconstruction de l'image tridimensionnelle montre une calcification intra-art rielle de l'aorte (grande fl che) et de l'art re iliaque commune droite (petite fl che). Ceci est coh rent avec une maladie occlusive aorto-iliaque de type I.Figure 23-53. La maladie ath roscl reuse impliquant le segment aorto-iliaque peut entra ner une microembolisation de la circulation dans la partie inf rieure de la jambe, entra nant un pied poubelle ou une gangr ne digitale des orteils. doit tre prise en compte lors de la prise de d cisions th rapeutiques pour les l sions de type B et de type C.1,115Consid rations g n rales sur le traitementIl n'existe pas de traitement m dical efficace pour la prise en charge de la maladie aorto-iliaque, mais le contr le des facteurs de risque peut contribuer ralentir la progression de l'ath roscl rose. Les patients doivent contr ler leur hypertension, leur hyperlipid mie et leur diab te sucr . Il faut leur conseiller d'arr ter de fumer. La plupart des patients sont empiriquement plac s sous traitement antiplaquettaire. Un programme d'exercices progressifs peut am liorer l'efficacit de la marche, la fonction endoth liale et les adaptations m taboliques des muscles squelettiques, mais l'am lioration est g n ralement minime chez les patients atteints d'une maladie aorto-iliaque qui sont trait s avec ces mesures. L absence de r ponse l exercice et/ou un traitement m dicamenteux doit inciter envisager une revascularisation des membres. Les patients pr sentant une claudication des fesses et des pouls f moraux r duits ou absents qui ne r pondent pas l'exercice et au traitement m dicamenteux doivent tre envisag s pour une revascularisation car ils sont moins susceptibles que les patients pr sentant des l sions plus distales de s'am liorer sans intervention chirurgicale ou endovasculaire concomitante.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 94327 /02/19 16:14 944CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-54. La maladie occlusive aorto-iliaque de type III est une maladie plusieurs niveaux qui affecte le segment aorto-iliaque ainsi que les vaisseaux f moro-poplit s sous-inguinaux. La plupart de |
Chirurgie de Schwartz | s patients pr sentant ce type de maladie ont tendance pr senter des sympt mes d'isch mie avanc e et n cessitent une revascularisation pour le sauvetage du membre plut t que pour la claudication. st nose courte ( 3 cm) des l sions EIA de type B St nose courte ( 3 cm) de l'aorte sous-r nale Occlusion unilat rale de la CIA St nose unique ou multiple totalisant 3 10 cm impliquant l'EIA ne s' tendant pas dans le CFA Occlusion unilat rale de l'EIA n'impliquant pas les origines de l'art re iliaque interne ou des l sions de type CFA. Occlusions bilat rales de la CIA. art re iliaque interne et/ou AFC Occlusion unilat rale de l'EIA fortement calcifi e avec ou sans atteinte des origines de l'art re iliaque interne L sions de l'art re iliaque et/ou CFA de type D Occlusion aorto-iliaque sous-r nale Maladie diffuse impliquant l'aorte et les deux art res iliaques n cessitant un traitement St noses multiples diffuses impliquant la CIA, l'EIA et la CFA unilat rales Occlusions unilat rales de la CIA et de l'EIA Occlusions bilat rales de l'EIA St noses iliaques chez les patients atteints d'AAA n cessitant un traitement et ne se pr tant pas la pose d'une endogreffe ou d'autres l sions n cessitant une chirurgie aortique ou iliaque ouverteAAA = an vrisme de l'aorte abdominale ; CFA = art re f morale commune ; CIA = art re iliaque commune ; EIA = art re iliaque externe. L sions de type A L sions de type B L sions de type D L sions de type C Figure 23-55. Repr sentation sch matique de la classification du consensus intersoci t transatlantique des l sions occlusives aorto-iliaques. Reconstruction chirurgicale de la maladie occlusive aorto-iliaque. Pontage aorto-bif moral. Les options chirurgicales pour le traitement des maladies occlusives aorto-iliaques comprennent diverses configurations de pontage aorto-bif moral, divers types de pontages extra-anatomiques et une endart riectomie aorto-iliaque. La proc dure r alis e est d termin e par plusieurs facteurs, notamment la r partition anatomique de la maladie, l' tat clinique du patient et les pr f rences personnelles du chirurgien. Dans la plupart des cas, un pontage aorto-bif moral est r alis car les patients souffrent g n ralement d'une maladie des deux syst mes iliaques. Bien qu'un c t puisse tre plus gravement touch que l'autre, une progression se produit et le pontage bilat ral ne complique pas la proc dure ni n'ajoute au stress physiologique de l'op ration. Le pontage aorto-bif moral soulage les sympt mes de mani re fiable, pr sente une excellente perm abilit long terme (environ 70 80 % 10 ans) et peut tre compl t avec une mortalit p riop ratoire tol rable (2 3 %). sont initialement expos s pour garantir qu'ils sont ad quats pour les anastomoses distales. L'abdomen est ensuite ouvert sur la ligne m diane, l'intestin gr le est r tract vers la droite et le p ritoine post rieur recouvrant l'aorte est incis . Une approche r tro-p riton ale peut tre choisie comme alternative dans certaines situations. Cette approche consiste pratiquer une incision du flanc gauche et d placer le p ritoine et son contenu vers la droite. Une telle approche est contre-indiqu e si l'art re r nale droite est gravement occluse, car la visualisation depuis le flanc gauche est tr s mauvaise. Le tunneling d'un greffon jusqu' l'art re f morale droite est galement plus difficile par une approche r trop riton ale, mais peut tre r alis . L'approche r trop riton ale est r put e tre mieux tol r e que la laparotomie m diane chez les patients ayant d j subi de multiples op rations abdominales et souffrant d'une maladie pulmonaire s v re. Les autres avantages propos s de l'approche r trop riton ale comprennent moins de troubles gastro-intestinaux, une diminution des pertes de liquide dans le troisi me espace et une facilit d'acc s l'aorte parar nale. Il existe cependant des rapports randomis s qui soutiennent et r futent la sup riorit de cette approche. Un greffon Dacron tricot impr gn de collag ne est utilis pour r aliser l'anastomose aortique proximale, qui peut ensuite tre r alis e bout bout ou bout c t l'aide d'une suture en polypropyl ne 3-0. L'anastomose proximale doit tre r alis e aussi pr s que possible des art res r nales afin de diminuer l'incidence de rest nose due la progression du processus occlusif ath roscl reux l'avenir. Une anastomose aortique proximale de bout en bout est n cessaire chez les patients pr sentant un an vrisme aortique. ou une occlusion aortique compl te s' tendant jusqu'aux art res r nales (Fig. 23-56). Bien qu'en th orie la configuration de bout en bout permette moins de turbulences et moins de chances d' coulement comp titif avec des vaisseaux iliaques h tes encore perm ables, il n'y a pas eu de r sultats coh rents pour justifier les diff rences de perm abilit entre les vaisseaux bout bout et bout c t . greffes. Les indications relatives pour une anastomose aortique proximale termino-lat rale incluent l |
Chirurgie de Schwartz | a pr sence de grosses art res r nales aberrantes, une IMA inhabituellement volumineuse avec un faible saignement sugg rant une collat ralisation inad quate et/ou une maladie occlusive impliquant des art res iliaques externes bilat rales. Dans de telles circonstances, un pontage de bout en bout de l'aorte proximale au niveau f moral d vascularise la r gion pelvienne car il n'y a pas de flux ant rograde ou r trograde dans les art res iliaques externes obstru es pour alimenter les art res hypogastriques. En raison de la d vascularisation pelvienne, il existe une incidence accrue d'impuissance, d'isch mie postop ratoire du c lon, d'isch mie fessi re et de parapl gie secondaire l'isch mie m dullaire malgr la pr sence d'excellents pouls f moraux et distaux. Une anastomose aortique proximale termino-lat rale peut tre associ certains inconv nients, parmi lesquels le risque d'embolisation distale lors de l'application d'un clamp aortique partiellement occlusif (Fig. 23-57). De plus, l'aorte distale proc de souvent une occlusion totale apr s une anastomose termino-lat rale. L Figure 23-56. Dans une anastomose aortique proximale termino-terminale, l aorte est divis e en deux. L'extr mit proximale de l'aorte est anastomos e l'extr mit d'un greffon proth tique, tandis que le moignon aortique divis distal est sursutur .Figure 23-57. Dans une anastomose aortique termino-lat rale, l'extr mit d'un greffon proth tique est reli e au c t d'une incision aortique. Il peut galement y avoir une incidence plus lev e de fistule aorto-ent rique suite la construction d'anastomoses proximales termino-lat rales, car la partie ant rieure la projection rend plus difficile la couverture tissulaire ult rieure et la rep riton alisation du greffon. Les membres du greffon sont tunnelis s travers le r trop ritoine jusqu' l'aine, o une anastomose bout c t est r alis e entre le greffon et la bifurcation du CFA l'aide d'une suture en polypropyl ne 5-0. Une endart riectomie ou une angioplastie par patch du f mur profond peuvent tre n cessaires simultan ment. Une fois les anastomoses r alis es et le greffon soigneusement rinc , les clamps sont retir s et le chirurgien contr le soigneusement le degr d'occlusion aortique jusqu' ce que le d bit complet soit r tabli. Pendant cette p riode, le patient doit tre troitement surveill pour d celer toute hypotension. L'hypotension de d clampage est une complication de la restauration soudaine du flux aortique, en particulier apr s une occlusion prolong e. Une fois le flux r tabli, le p ritoine est soigneusement rapproch de la proth se pour viter la fistulisation dans l'intestin. Malgr la pr sence d'une maladie plusieurs niveaux chez la plupart des patients, une op ration aorto-bif morale correctement r alis e peut assurer un afflux art riel et soulager les sympt mes de claudication dans 70 80 % des cas. des patients ; cependant, 10 15 % des patients n cessiteront une reconstruction simultan e de l' coulement pour traiter l'isch mie distale et faciliter le sauvetage du membre. L avantage d une revascularisation distale concomitante est d viter une r intervention sur une aine cicatris e. En r gle g n rale, si le f mur profond peut accepter une sonde de 4 mm et si un cath ter d'embolectomie Fogarty n 3 peut tre ins r distalement sur 20 cm ou plus, le PFA sera suffisant pour l' coulement et une revascularisation distale concomitante n'est pas n cessaire. Endart riectomie aortique. L'endart riectomie aorto-iliaque est rarement r alis e car elle est associ e une perte de sang plus importante et un dysfonctionnement sexuel plus important et est plus difficile r aliser. La perm abilit long terme est comparable celle d'une greffe aorto-bif morale et reste donc une option raisonnable dans les cas o le risque d'infection d'une greffe est excessif car il n'implique pas de tissu proth tique. L'endart riectomie aorto-iliaque tait utile lorsque la maladie tait localis e soit l'aorte, soit aux art res iliaques communes ; Cependant, l'heure actuelle, l'ATP aorto-iliaque, les stents et d'autres th rapies bas es sur un cath ter sont devenus le traitement de premi re intention dans ce sc nario. L'art riectomie terminale ne doit pas tre r alis e si l'aorte est an vrismale en raison d'une d g n rescence an vrismale continue du segment ectomis par l'endarter. En cas d'occlusion totale de l'aorte jusqu'au niveau des art res r nales, la section aortique plusieurs centim tres en dessous des art res r nales avec thrombectomie de la coiffe aortique suivie de l'insertion du greffon est plus facile et plus rapide que l'endart riectomie. L'atteinte de l'art re iliaque externe rend l'endart riectomie aortique plus difficile r aliser en raison d'une diminution du diam tre des vaisseaux, d'une augmentation de leur longueur et de probl mes d'exposition. La capacit tablir un plan d'endart riectomie Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 94527/02/19 4:14 PM 946SP CIFIQUE PART |
Chirurgie de Schwartz | II appropri est compromise en raison de la nature musculaire et intrins quement adh rente du m dia cet endroit. Il existe une incidence plus lev e de thrombose pr coce et d' chec tardif avec l'endart riectomie aortoiliof morale tendue par rapport au pontage en raison d'une st nose r currente. Un pontage axillo-f moral est une reconstruction anatomique suppl mentaire qui d rive l'afflux art riel de l'art re axillaire vers l'art re f morale. Il s agit d une option de traitement pour les patients pr sentant des comorbidit s m dicales interdisant une reconstruction vasculaire abdominale. Elle peut tre r alis e sous anesth sie locale et est utilis e pour le sauvetage des membres. Les pontages extra-anatomiques ont une perm abilit inf rieure celle des pontages aorto-bif moraux et sont donc rarement recommand s pour la claudication. Avant d'effectuer cette op ration, le chirurgien doit v rifier le pouls et la pression art rielle des deux bras pour s'assurer qu'il n'y a pas de maladie vidente affectant le flux dans le syst me axillaire. L'angiographie du syst me vasculaire axillo-sous-clavier n'est pas n cessaire, mais peut tre utile si elle est r alis e au moment de l'aortographie. L'art re axillaire est expos e sous la clavicule et un greffon en PTFE renforc ext rieurement de 6 8 mm est tunnelis par voie sous-cutan e le long de la paroi thoracique lat rale et de l'abdomen lat ral jusqu' l'aine. Il est anastomos ipsilat ralement au niveau de la bifurcation du CFA en SFA et PFA. Une greffe crois e f morof morale utilisant une greffe en PTFE renforc e ext rieurement de 6 8 mm est ensuite utilis e pour revasculariser l'extr mit oppos e si n cessaire. Les taux de perm abilit rapport s sur 5 ans varient de 30 % 80 %.116 Paradoxalement, bien qu'il s'agisse d'une proc dure moins complexe que la greffe aorto-f morale, le taux de mortalit est plus lev (10 %), refl tant l' tat m dical compromis de ces patients. Pontage ilio-f moral. Une option pour les patients pr sentant une occlusion unilat rale des art res iliaques communes distales ou iliaques externes est la greffe ilio-f morale (Fig. 23- 58). La perm abilit long terme est comparable au pontage aorto-unif moral, et comme la proc dure peut tre r alis e par voie r trop riton ale sans clampage de l'aorte, la mortalit p riop ratoire est moindre.116 Pontage f morof moral. Un pontage f moro-f moral est une autre option pour les patients pr sentant une st nose unilat rale ou une occlusion de l'art re iliaque commune ou externe qui pr sentent des douleurs au repos, une perte de tissu, BAFigure 23-58. A. Marques cutan es montrant les incisions d'un pontage ilio-f moral. B. Un pontage proth tique est utilis pour un pontage de l'art re ilio-f morale dans lequel l'anastomose proximale est reli e l'art re iliaque commune (fl che longue) tandis que l'anastomose distale est reli e l'art re f morale commune (fl che courte). . La perm abilit primaire (assist e) 5 ans serait de 60 % 70 %, et bien qu'elle soit inf rieure celle du pontage aorto-f moral, elle pr sente des avantages physiologiques, en particulier pour les patients pr sentant de multiples comorbidit s, car elle n'est pas n cessaire. pour clamper l'aorte.117 Il n'existe aucune tude soutenant la sup riorit du PTFE sans support ou avec support externe sur le Dacron pour le choix du conduit. La crainte que l'extr mit du receveur vole du sang de l'extr mit ipsilat rale au membre donneur ne se r alise que si l'art re iliaque du donneur et les art res de sortie du donneur sont malades. Selon les comp tences de l'interventionniste ou du chirurgien, de nombreuses l sions iliaques class es TASC B, C ou D peuvent d sormais tre trait es par une approche endovasculaire, vitant ainsi la n cessit de r aliser un pontage f morof moral. De plus, le pontage f morof moral peut tre utilis comme proc dure adjuvante apr s que l'afflux iliaque a t optimis avec des m thodes endovasculaires. Bypass obturateur. Un pontage obturateur est utilis pour reconstruire l'anatomie art rielle chez les patients pr sentant une septic mie l'aine r sultant d'une greffe proth tique ant rieure, d'un abus de drogues intra-art rielles, d'un n oplasme de l'aine ou de dommages r sultant d'une irradiation ant rieure de l'aine. Ce pontage peut provenir de l'art re iliaque commune, de l'art re iliaque externe ou d'un membre non impliqu d'un pontage aorto-bif moral. Un conduit de Dacron, de PTFE ou de veine autologue est tunnelis travers la partie ant ro-m diale de la membrane obturatrice jusqu' l'art re f morale superficielle distale ou l'art re poplit e. La membrane obturatrice doit tre divis e nettement afin d' viter de blesser les structures adjacentes, et il faut veiller identifier l'art re obturatrice et le nerf qui passent post rolat ralement. Une fois le pontage termin et les plaies isol es, la zone infect e est p n tr e, les art res impliqu es sont d brid es en tissus sains et des lambeaux musculair |
Chirurgie de Schwartz | es vascularis s sont mobilis s pour recouvrir les extr mit s ligatur es. Les r sultats ont t vari s en termes de perm abilit et de sauvetage de membre pour le pontage obturateur. Certains auteurs ont rapport des taux de perm abilit 5 ans de 57 % et de sauvetage de membre 5 ans, tandis que d'autres ont montr un taux lev de r infection et une faible perm abilit n cessitant une r intervention.118,119 Pontage thoraco-f moral. Les indications du pontage thoraco-f moral sont (a) plusieurs interventions chirurgicales ant rieures avec chec de reconstruction aortique sous-r nale et (b) proth se aortique infect e. Cette proc dure est plus exigeante physiologiquement que les autres reconstructions extra-anatomiques car le patient doit non seulement tol rer le clampage de l'aorte thoracique descendante mais galement la r alisation d'une thoracotomie gauche. Le greffon est tunnelis vers l'AFC gauche depuis le thorax gauche post rieur au rein gauche dans la ligne axillaire ant rieure en utilisant une petite incision dans la p riph rie du diaphragme et une incision dans le ligament inguinal gauche pour acc der l'espace extrap riton al par le bas. Le membre droit est tunnelis dans l'espace de Retzius dans le but de r duire les courbures qui sont plus susceptibles de se produire avec un tunnel sous-cutan et sus-pubien. Le pontage thoraco-f moral a une perm abilit long terme comparable au pontage aorto-f moral. Complications de la reconstruction chirurgicale aorto-iliaque Avec les techniques et conduits chirurgicaux actuels, une h morragie postop ratoire pr coce est inhabituelle et survient dans 1 2 %, ce qui est g n ralement le r sultat d'une surveillance technique ou d'une anomalie de coagulation. -malalit .120 L'isch mie aigu d'un membre survenant apr s une chirurgie aorto-iliaque peut tre le r sultat d'une thrombose aigu ou d'une thromboembolie. Le chirurgien peut pr venir les v nements thromboemboliques en (a) vitant les manipulations excessives de l'aorte, (b) assurant une h parinisation syst mique ad quate, (c) le placement judicieux des clamps vasculaires, et (d) un rin age complet avant de r tablir le flux sanguin. Une thrombose aigu d'un membre du greffon aorto-f moral au d but de la p riode p riop ratoire survient chez 1 3 % des patients.120 La thrombectomie du membre du greffon est r alis e par une ouverture transversale dans le capuchon du greffon au niveau de l'anastomose f morale. Avec cette approche, il est possible d'inspecter l'int rieur de l'anastomose et de passer des cath ters d'embolectomie distalement pour d gager les art res f morales superficielles et profondes. Diverses complications peuvent survenir apr s une reconstruction aorto-iliaque ou aorto-bif morale (Tableau 23-15). Une isch mie intestinale suite une reconstruction aortique survient dans environ 2 % des cas ; cependant, avec la coloscopie, l'isch mie muqueuse, qui est une forme plus b nigne, est observ e plus fr quemment. Le chirurgien peut identifier les patients qui n cessitent une revascularisation concomitante de l'IMA, des art res hypogastriques ou des art res m sent riques en examiner l'art riographie pr op ratoire pour d tecter la pr sence de l sions occlusives associ es dans l'axe coeliaque, les art res m sent riques sup rieures, ou les deux. De m me, les patients pr sentant une IMA perm able et largie ou des ant c dents de r sections coliques ant rieures b n ficieront de la r implantation de l'IMA. Dans une revue compl te de 747 patients ayant subi des op rations aorto-iliaques pour maladie occlusive, des op rations secondaires pour complications tardives telles que r occlusion, pseudo-an vrismes, et une infection ont t n cessaires dans 21 % des cas sur une p riode de 22 ans.121 La complication tardive la plus fr quente est la thrombose du greffon. L'occlusion d'un membre survient chez 5 10 % des patients dans les 5 ans suivant l'op ration d'indexation et chez 15 30 % des patients 10 ans apr s l'op ration d'indexation. Des pseudo-an vrismes anastomotiques surviennent dans 1 % et 5 % des anastomoses f morales chez les patients porteurs de greffes aorto-f morales. Facteurs pr disposant la formation de pseudo-an vrismes Tableau 23-15Complications p riop ratoires d'un pontage aorto-bif moralComplications m dicales Infarctus du myocarde p riop ratoire Insuffisance respiratoire Insuffisance r nale induite par l'isch mie Saignement d une h parinisation intraveineuse Accident vasculaire c r bralComplications li es l'interventionPr coces Choc de d clampage Thrombose du greffon Saignement r trop riton al H matome de l'aine Intestin isch mie/infarctus Embolisation p riph rique Dysfonction rectile Fuite lymphatique Ascite chyleuse Parapl gie tardive Infection du greffon Pseudo-an vrisme anastomotique Fistule aorto-ent rique Fistule aorto-urinaire La thrombose du greffon comprend la progression des changements d g n ratifs dans l'art re h te, une tension exces |
Chirurgie de Schwartz | sive au niveau de l'anastomose et une infection. 121 En raison des risques associ s de thrombose, distaux l'embolisation, l'infection et la rupture, les an vrismes anastomotiques doivent tre r par s rapidement. L'infection cons cutive une reconstruction aorto-iliaque est une complication d vastatrice qui survient dans 1 % des cas. Les anastomoses f morales des reconstructions aorto-f morales et les pontages axillo-f moraux sont sujets aux infections. L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques et une technique chirurgicale m ticuleuse sont essentielles pour pr venir la contamination du greffon au moment de l'implantation. Si l'infection semble localis e une seule aine, la pr servation du greffon et des mesures locales telles qu'une irrigation antibiotique, un d bridement agressif et une couverture des tissus mous avec des lambeaux musculaires rotationnels peuvent s'av rer efficaces. La plupart des patients pr sentant des reconstructions aortoiliof morales infect es n cessitent g n ralement une excision du greffon et une revascularisation via des voies loign es non contamin es ou le recours un remplacement in situ pour liminer le processus infectieux et maintenir la viabilit du membre. La fistule aorto-ent rique et l'h morragie gastro-intestinale associ e sont des complications d vastatrices, avec une incidence de 50 % de d c s ou de perte de membre. L'incidence de la formation de fistule aorto-ent rique semble tre plus lev e apr s une anastomose proximale termino-lat rale car il est plus difficile de recouvrir la proth se avec du tissu viable et d' viter tout contact avec le tractus gastro-intestinal avec cette configuration.121 Le traitement de la fistule aorto-ent rique n cessite r section de tout le mat riel proth tique, fermeture de l'aorte abdominale sous-r nale, r paration du tractus gastro-intestinal et revascularisation au moyen d'un examen extra-anatomique greffe.Traitement endovasculaire de la maladie aortiqueBien que la chirurgie de pontage aorto-f moral ait une excellente perm abilit long terme et puisse tre r alis e avec de faibles taux de mortalit , certains patients sont incapables de r sister au stress physiologique de proc dures ouvertes plus longues r alis es sous anesth sie g n rale, qui n cessitent une greffe aortique. clampage crois et qui sont associ s une perte de sang plus importante. Ces patients sont plus adapt s aux interventions endovasculaires malgr la durabilit r duite et la n cessit de r interventions plus fr quentes. St nose aortique focale. La technique endovasculaire utilis e pour traiter les st noses de l'aorte sous-r nale est similaire celle utilis e pour la maladie de l'art re iliaque. L'acc s bilat ral CFA est tabli suivi de l'insertion d'une gaine 6-French. La l sion est travers e l'aide d'un fil hydrophile et d'un cath ter s lectif de support, puis remplac e par un fil guide plus rigide. Un stent en nitinol auto-expansible ou un stent expansible par ballon mont sur un ballon d'angioplastie de plus gros calibre est implant suivi d'une post-dilatation ad quate. la discr tion du m decin, des stents baisers , c'est- -dire des stents iliaques proximaux bilat raux simultan s, sont d ploy s si la l sion se situe dans l'aorte distale proximit de la bifurcation aortique. Le r le des stents couverts tels que les brassards destin s la r paration endoluminale des AAA n'a pas t rigoureusement tudi . Le diam tre aortique doit tre dimensionn avec un cath ter calibr pendant l'angiographie ou par tomodensitom trie pr -intervention pour viter un sous-dimensionnement. La taille du ballon varie de 12 18 mm dans la plupart des cas. Un seul stent suffit g n ralement dans la plupart des cas. Une st nose aortique concentrique peut empi ter sur l'IMA et la couverture de ce vaisseau peut tre in vitable. Il convient de veiller utiliser de faibles pressions de gonflage (5 mmHg) pour minimiser le risque de rupture aortique. Les plaintes des patients concernant des douleurs dorsales ou abdominales lors du gonflage du ballon doivent tre prises au s rieux car elles peuvent sugg rer une rupture imminente. En cas d'aorte hypoplasique calcifi e de petit calibre ( 12 mm, g n ralement chez les patientes f minines), il est recommand d'utiliser des stents de plus petit diam tre. Pour obtenir une am lioration clinique, ces patients peuvent tre recanalis s vers une voie aortique. diam tre de 8 ou 9 mm. L'embolisation distale est l'une des complications potentielles du traitement endovasculaire des st noses aortiques. Une h parinisation compl te, une technique m ticuleuse lors des manipulations du fil et du cath ter et la pose d'un stent primaire r duisent le risque de cette complication. tant donn que les st noses aortiques calcifi es sont sujettes la rupture lors de la dilatation, il est recommand de conna tre l' tendue de la calcification avec des tomodensitogrammes pr op ratoires. En cas de rupture aortique, tant que l'acc s au fil a t main |
Chirurgie de Schwartz | tenu, un ballon d'occlusion peut tre gonfl proximit du segment perturb pour obtenir l'h mostase, et la rupture peut tre recouverte d'une endoproth se ou r par e par chirurgie ouverte. L sions occlusives de la bifurcation aortique. Les l sions occlusives sont trait es par la technique du ballon baiser pour viter le d logement de la plaque aortique. Deux ballons d'angioplastie de taille gale sont positionn s sur les ostiums des art res iliaques communes, en utilisant une approche r trograde, et gonfl s. Une dilatation simultan e par ballonnet l'origine des deux art res iliaques communes est pr conis e, m me en pr sence de l sion unilat rale, pour prot ger l'art re iliaque commune controlat rale de la dissection ou de l'embolisation par plaque. Les l sions calcifi es qui surviennent g n ralement au niveau de la bifurcation aortique ne se pr tent pas une dilatation par ballonnet et n cessitent souvent qu'une reconstruction aortique distale soit r alis e l'aide de stents baisers . Les craintes que les extr mit s proximales des stents qui s' tendent dans l'aorte distale ne deviennent un nidus pour la formation de throm-bus ou ne provoquent une h molyse ne se sont pas concr tis es. Les r sultats sont difficiles interpr ter car ces l sions de bifurcation sont g n ralement incluses dans les tudes portant sur les l sions de l'art re iliaque. Les taux de perm abilit de la bifurcation aortique PTA varient de 76 % 92 % 3 ans. La plus grande s rie rapport e ce jour comprend 79 patients pr sentant des l sions de bifurcation aortique. Le taux de r ussite clinique cumul sur une moyenne de 4 ans tait de 93 %.122 Des stents ont galement t utilis s pour reconstruire la bifurcation aortique avec des taux de r ussite lev s. La technique du kissing stent est bien adapt e aux l sions orificielles. Le succ s technique des stents embrassants au niveau de la bifurcation aortique a t rapport entre 95 % et 100 %.123 Dans la plus grande s rie rapport e, la perm abilit primaire 3 ans tait de 79 %.124Traitement endovasculaire de la maladie de l'art re iliaqueAngioplastie transluminale percutan e. La PTA est particuli rement utile dans le traitement des st noses iliaques isol es de moins de 4 cm de longueur. Lorsqu'elle est utilis e pour les st noses plut t que pour l'occlusion, une perm abilit de 86 % sur 2 ans peut tre obtenue.125 Le taux de complications est d'environ 2 %, comprenant une embolisation distale, une dissection m diale et une thrombose aigu . Consid rations techniques pour les interventions iliaques franchissant un une st nose ou une occlusion de grade peut tre difficile dans les art res iliaques. Il est essentiel de bien imager la l sion, car plusieurs vues et l'utilisation de l'amplificateur de brillance permettront souvent de d couvrir la raison anatomique de la difficult . Souvent, la difficult est le r sultat de la tortuosit du vaisseau qui ne peut pas tre appr ci e sur la vue originale. L utilisation d un fil guide hydrophile coud et d un cath ter coud peut assurer une direction et ajouter un soutien suppl mentaire au fil essayant de traverser la l sion. La patience, la pers v rance et la r imagerie p riodique faciliteront le franchissement d'une l sion dans la grande majorit des cas. La travers e du fil guide doit tre r alis e pour la r alisation d une intervention iliaque endovasculaire. Plus de 90 % des occlusions iliaques peuvent tre r solues gr ce des techniques simples de fil guide. L'approche privil gi e pour recanaliser une occlusion de l'art re iliaque commune est le passage r trograde des dispositifs partir d'une ponction CFA ipsi-lat rale car, de cette mani re, la distance jusqu' la l sion est courte et l'acc s est plus droit. Une st nose est normalement travers e l'aide d'une combinaison d'un fil guide pointe souple de 0,035 pouce (c'est- -dire un fil de type Bentson) ou d'un fil hydrophile et d'un cath ter droit ou s lectif 5 French. L'un des risques de la recanalisation r trograde est que le fil guide reste dans un emplacement sous-intimal et ne peut pas tre redirig vers la v ritable lumi re au niveau de la bifurcation aortique. Il existe plusieurs approches qui peuvent tre utilis es pour parvenir une r entr e des occlusions chroniques totales. Des cath ters sp cialis s permettent le passage d'une aiguille et d'un fil-guide travers l'intima distale par rapport l'occlusion. L chographie intravasculaire peut tre utilis e pour une v ritable r entr e de la lumi re sous guidage fluoroscopique. Une autre m thode pour obtenir une v ritable r entr e dans la lumi re consiste effectuer la recanalisation partir d une approche CFA controlat rale ant rograde. Un cath ter Berenstein 4 fran ais (Cordis Corp., Miami Lakes, FL) est utilis pour sonder l'occlusion. La l sion peut tre travers e dans la plupart des cas (taux d' chec de 5 20 %) avec un fil guide hydrophile ou occasionnellement avec son extr mit arri re plus rigide. D s que l |
Chirurgie de Schwartz | e fil guide a travers l obstruction et se trouve dans la lumi re de l art re iliaque externe homolat rale, il est pris au pi ge et partiellement retir de l AFC homolat rale. Un cath ter court est ensuite ins r de mani re r trograde sur l'extr mit du fil dans l'aorte abdominale proximale la l sion. Le fil-guide hydrophile est ensuite remplac par un fil-guide Amplatz (Boston Scientific, Natick, MA) plus rigide pour faciliter la pose du stent iliaque. L'obtention d'un acc s art riel en cas d'absence de pulsations f morales est facilit e par l'utilisation d'un guidage par ultrasons et d'un logiciel d'imagerie feuille de route , qui est disponible sur un quipement angiographique moderne. Lorsque la l sion est travers e avec succ s, des ballons de taille et de longueur appropri es sont s lectionn s pour l'angioplastie. Les art res iliaques les plus courantes peuvent accueillir des ballons de 8 10 mm de diam tre, tandis que la plupart des art res iliaques externes peuvent accueillir des ballons de 6 8 mm de diam tre. Le gonflage est effectu avec prudence, en particulier en cas de calcification importante, et doit tre guid par l'inconfort du patient, les lectures du manom tre et les modifications du contour du ballonnet. Si le trajet du fil-guide est simple, il convient d'envisager la pr sence d'une thrombose aigu . qui pourraient b n ficier d une thrombolyse dirig e par cath ter. Si le parcours du fil guide est difficile, il est peu probable que la thrombolyse dirig e par cath ter soit b n fique. Les stents doivent tre plac s apr s une angioplastie inad quate. Les stents sont justifi s lorsqu'il existe une st nose r siduelle sup rieure 30 %, lorsqu'il existe une dissection limitant le d bit ou lorsqu'il existe un gradient de pression 5 mmHg travers le segment trait . La mise en place de stents peut pr cipiter une embolisation distale jusqu' 10 %, surtout si les l sions sont friables et vuln rables la manipulation. La pose de routine d'un stent primaire n'est pas recommand e car elle ne s'est pas r v l e sup rieure au stent s lectif en termes de r sultats ou de co t. Endoproth se primaire versus stent s lectif dans les art res iliaques. Un stent primaire plut t qu'un stent s lectif doit tre envisag pour les l sions iliaques plus longues et pour toutes les l sions TASC C et D. Les taux de perm abilit primaires 1, 2 et 3 ans taient respectivement de 96 %, 90 % et 72 % pour les l sions plus longues (> 5 cm) principalement recouvertes d'un stent, contre 46 %, 46 % et 28 %, respectivement, avec pose s lective d'un stent.126 La pose d'un stent primaire est g n ralement recommand e pour les occlusions chroniques de l'art re iliaque, les st noses r currentes apr s une PTA iliaque ant rieure et les cas complexes. st noses avec plaques excentriques, calcifi es, ulc r es ou plaques avec dissection spontan e. Toutes ces l sions sont sujettes une embolisation distale de Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 94827/02/19 4:14 PM 949MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23lors de la manipulation de fils et de ballons d'angioplastie. L'embolisation distale avec PTA isol n'est pas courante pour les l sions simples, mais peut survenir dans jusqu' 24 % des cas, lors du traitement de plaques ulc r es, de l sions de bifurcation aorto-iliaque ou d'occlusions iliaques. On pense que la mise en place directe du stent sans pr dilatation r duit consid rablement le risque d'embolisation distale en pi geant le mat riau potentiellement embolog nique entre la paroi art rielle et le maillage du stent. Bien que la PTA ait d montr d'excellents r sultats dans les st noses focales de l'aorte abdominale et des iliaques, la pose d'un stent primaire ces endroits est s re, am liore les taux de perm abilit , r duit le degr de rest nose par rapport la PTA seule et diminue le risque d'embolisation distale. Les avantages potentiels suppl mentaires du stenting direct incluent une dur e de proc dure plus courte et une exposition moindre aux rayonnements. L'essai n erlandais sur les stents iliaques a fourni des preuves qui r futent la sup riorit du stenting primaire sur l'angioplastie seule.151 La plupart des interventionnistes continuent de r aliser d'abord l'angioplastie et le stent de mani re s lective pour des r sultats inad quats. L approche du stenting aorto-iliaque est intuitive. Le jugement et l'exp rience individuels sont importants dans le processus de prise de d cision, et il existe des l sions la morphologie instable telles que de longues occlusions, des ulc rations et des dissections qui justifient la pose d'un stent primaire. Placement d'une endoproth se pour les interventions aorto-iliaques. Des stent-greffes ont t utilis s pour traiter des l sions iliaques complexes dans le but d'exclure ces sources d'embolisation. Un rapport r cent sugg re que l'utilisation d'endoproth ses-greffes tait b n fique pour les l sions TASC C et D.127 Bosiers et ses coll gues ont publi une s rie de 91 membres pr sentant des iliaques |
Chirurgie de Schwartz | malades qu'ils ont trait s avec 107 endoproth ses-greffes. Ils ont rapport un d ploiement r ussi chez tous les patients sans embolisation distale ni rupture de vaisseau et un taux de perm abilit primaire de 91,1 % 1 an.128 Les auteurs ont fait part de leurs inqui tudes concernant l'embolisation lors de la mise en place des stent-greffes et ont recommand qu'une fois l'occlusion effectu e travers avec le fil guide, pour pr diler doucement avec un ballon de 5 mm, suivi d'une insertion en douceur d'un stent-greffe dans le canal nouvellement cr . Le r le des endoproth ses-greffes dans la maladie occlusive aorto-iliaque n'a pas encore t enti rement lucid . Complications des interventions endovasculaires aorto-iliaques L'angioplastie de l'art re iliaque est associ e un taux de complications majeures de 2 % 4 % et un taux de complications mineures de 4 % 15 %. Beaucoup de ces complications mineures sont li es au site de ponction art rielle. Les complications les plus fr quentes concernent la canulation du site d'acc s. L'h morragie peut aller de l'h matome du site d'acc s le plus courant aux h morragies r trop riton ales et intrap riton ales plus rares. L'embolisation distale se produit dans 2 10 % des proc dures d'ATP iliaque et de pose de stent.120 L'aspiration percutan e par cath ter devrait tre le traitement initial de l'embolisation des vaisseaux du mollet, mais, pour les emboles plus gros, tels que ceux qui se logent dans la f morale profonde ou dans le f mur commun. art res, une embolectomie chirurgicale peut tre n cessaire car le mat riel embolique contient une plaque ath roscl reuse qui ne se pr te pas au transcath ter aspiration ou thrombolyse dirig e par cath ter. L'incidence de la formation de pseudo-an vrismes au site de ponction est de 0,5 %. Le traitement de choix des pseudo-an vrismes > 2 cm de diam tre est l injection percutan e de thrombine sous guidage chographique. Une rupture art rielle peut compliquer la proc dure dans 0,3 % des cas. Tamponnade du une art re rompue avec un ballon d'occlusion doit tre r alis e et un stent couvert doit tre plac . En cas d' chec, un traitement chirurgical est n cessaire.R sultats cliniques comparant le traitement chirurgical et endovasculaire de la maladie aorto-iliaqueLe risque de mortalit li au pontage aorto-iliaque chez les patients atteints d'une maladie aorto-iliaque localis e et isol e est relativement faible, alors que chez les patients pr sentant une ath roscl rose concomitante des l sions coronariennes, carotides, et les vaisseaux visc raux, la mortalit et la morbidit sont plus lev es. Pour cette raison, le taux de survie cumul long terme des patients b n ficiant d'une reconstruction aorto-iliaque reste de 10 15 ans inf rieur celui pr vu pour une population normale d' ge et de sexe. Vingt-cinq pour cent 30 % des patients atteints d'ath roscl rose concomitante dans d'autres distributions vasculaires sont d c d s dans les 5 ans, et 50 60 % seront d c d s dans 10 ans.129 Par rapport au pontage aorto-bif moral conventionnel, l'angioplastie iliaque commune s'est av r e avoir des effets b n fiques. un taux de perm abilit global inf rieur de 10 20 %. Il convient de noter que ces r sultats ont t rapport s dans les premiers essais utilisant des g n rations d' quipements endovasculaires plus anciennes. Avec des progr s continus et de nouveaux ballons d'angioplastie et pratiques de pose de stents, des r sultats plus comparables sont rapport s. L'examen de la litt rature confirme qu'il existe un taux de perm abilit du greffon de 85 90 % 5 ans et un taux de perm abilit du greffon de 70 75 % 10 ans apr s une reconstruction aorto-bif morale.127 En partie cause de facteurs tels que les am liorations continues en mati re d'anesth sie. la gestion, la surveillance perop ratoire et les soins intensifs postop ratoires, de faibles taux de mortalit p riop ratoire pour le pontage aorto-bif moral peuvent tre obtenus couramment dans la pratique clinique d'aujourd'hui. L'examen syst matique et la m ta-analyse les plus r cents de 5 358 patients ayant subi un pontage ouvert direct ou un traitement endovasculaire pour une maladie occlusive aorto-iliaque ont d montr une durabilit sup rieure pour le pontage ouvert, bien qu'avec une dur e de s jour plus longue et un risque accru de complications et de mortalit , par rapport au l'approche endovasculaire.130 Dans cette tude, un faible ruissellement pr op ratoire tait plus important dans le groupe avec pontage ouvert (50,0 % contre 24,6 %). La dur e moyenne d'hospitalisation tait de 13 jours pour les pontages ouverts contre 4 jours pour les proc dures de traitement endovasculaire. Le groupe de pontage ouvert a connu plus de complications (18,0 % contre 13,4 %) et une plus grande mortalit 30 jours (2,6 % contre 0,7 %). 1, 3 et 5 ans, les taux de perm abilit primaire regroup s taient plus lev s dans le groupe avec pontage ouvert (94,8 % contre 86,0 %, 86,0 % contre 80, |
Chirurgie de Schwartz | 0 % et 82,7 % contre 71,4 %, respectivement) ; il en tait de m me pour la perm abilit secondaire (95,7 % contre 90,0 %, 91,5 % contre 86,5 % et 91,0 % contre 82,5 %, respectivement). Malgr son moindre succ s long terme, l'angioplastie iliaque commune est une proc dure utile chez les patients pr sentant une maladie focale et des sympt mes l gers chez lesquels une revascularisation chirurgicale majeure n'est pas justifi e. L'angioplastie des vaisseaux iliaques peut galement tre un compl ment utile au pontage chirurgical distal, augmentant le succ s de la revascularisation distale et liminant les risques associ s au pontage aorto-iliaque. Ainsi, avec une perm abilit long terme inf rieure mais comparable au pontage chirurgical ouvert et avec des taux de morbidit plus favorables, l'angioplastie iliaque est devenue une modalit de traitement bien accept e de la maladie occlusive iliaque. Les l sions id ales d angioplastie iliaque sont non occlusives et courtes. La perm abilit apr s intervention est meilleure lorsque les l sions surviennent dans des vaisseaux de plus grand diam tre, lorsque les st noses plut t que les occlusions sont trait es, lorsque les vaisseaux d' coulement sont perm ables et lorsque l'indication d'intervention est une claudication limitant le mode de vie plut t qu'une isch mie critique des membres. Becker et leurs coll gues ont estim un taux de perm abilit 5 ans de 72 % dans une analyse de 2 697 cas d angioplastie iliaque et ont not une meilleure perm abilit (79 %) chez les claudicants.131 Des r sultats moins favorables sont obtenus avec les st noses longues, les st noses iliaques externes et les l sions tan dem. Le succ s technique et clinique initial rapport de l'angioplastie par ballonnet dans les st noses de l'art re iliaque d passe 90 % dans la plupart des s ries 5Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 94927/02/19 4:14 PM 950CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II, et les taux de perm abilit 5 ans varient de 54 % 92 %. Le succ s technique et clinique initial rapport de l'angioplastie par ballonnet dans les occlusions de l'art re iliaque varie de 78 % 98 %, et les taux de perm abilit 3 ans varient de 48 % 85 %.131,132Facteurs signal s comme affectant la perm abilit des endovascules aorto-iliaques. Les interventions oculaires n fastes incluent la qualit des vaisseaux de ruissellement, la gravit de l'isch mie et la longueur des segments malades trait s. De m me, mesure que le diam tre des vaisseaux et les d bits changent, les taux de r ussite apr s angioplastie changent galement. Il a t rapport dans la litt rature que la localisation de la l sion au niveau de l'art re iliaque externe affecte n gativement la perm abilit primaire et primaire assist e. Apr s angioplastie de l'art re iliaque commune, les taux de perm abilit taient respectivement de 81 % et 52 % 1 et 6 ans ; alors qu'apr s angioplastie de l'art re iliaque externe, ils taient respectivement de 74 % et 48 % 1 et 4 ans.133 Bien que certaines publications soutiennent que la localisation de la l sion dans l'art re iliaque externe est un facteur qui affecte n gativement la perm abilit primaire et primaire assist e , cela n a pas t une conclusion universelle. Les patientes f minines auraient galement des taux de perm abilit inf rieurs ceux des hommes apr s une PTA iliaque, avec ou sans pose de stent dans l'art re iliaque externe.134 La pose de stents dans les art res iliaques constitue un traitement durable et curatif, avec une dur e de 3 ans. un taux de perm abilit 3 ans de 64 85 % et un taux de perm abilit 4 ans de 54 78 % pour les occlusions.132 Une m ta-analyse de 2 116 patients par Bosch et Hunink ont montr que le stenting aorto-iliaque entra nait une am lioration de 39 % de la perm abilit long terme par rapport l'angioplastie par ballonnet, malgr le fait que les taux de complications et les taux de mortalit 30 jours ne diff raient pas de mani re significative.135 Park et ses coll gues ont pr sent les r sultats du suivi long terme d'une cohorte de patients pr sentant les quatre types TASC de l sions iliaques. Les auteurs ont pr sent des taux de perm abilit primaire de 87 %, 83 %, 61 % et 49 % 3, 5, 7 et 10 ans, respectivement, apr s l'intervention d'indexation.136 Leville et ses coll gues ont atteint des taux de perm abilit primaire et secondaire de 76 % et 90 %, respectivement, apr s 3 ans, dans une cohorte de patients ayant re u des stents pour des occlusions iliaques.137 Les auteurs ont postul que le traitement endovasculaire pour les occlusions iliaques la maladie occlusive devrait tre tendue aux l sions de type C et D, car ils n'ont observ aucune diff rence d tectable entre les quatre classifications TASC en termes de taux de perm abilit primaire et secondaire.137 Ils ont conclu que la pr sence de l sions TASC C et D ne devrait pas exclure traitement endovasculaire et estiment que les tentatives endovasculaires doivent tre puis es avant de tente |
Chirurgie de Schwartz | r une r paration chirurgicale ouverte des occlusions iliaques en raison de la diminution de la morbidit p riop ratoire et de la bonne durabilit moyen terme. Tous les r sultats ne sont pas ont t en faveur du stenting et, l'heure actuelle, le stenting primaire universel ne peut tre recommand . Bien que les stents soient souvent utilis s pour am liorer les r sultats de la PTA, il n'existe pas de consensus g n ral sur le fait que le stent devrait tre obligatoire dans toutes les l sions iliaques. Les l sions iliaques complexes et ulc r es fort potentiel embolog nique ou les occlusions iliaques chroniques recanalis es peuvent constituer une exception. Dans l'essai n erlandais sur les stents iliaques, le stenting primaire ne s'est pas r v l sup rieur l'angioplastie iliaque et au stenting s lectif.138 Les chercheurs de cette tude prospective multicentrique randomis e ont conclu que l'angioplastie par ballonnet avec stenting s lectif pr sentait des taux de perm abilit 2 ans comparables ceux du stenting primaire. (respectivement 77% et 78%). Il convient toutefois de noter qu'il a t n cessaire de poser un stent chez 43 % des patients du groupe de traitement PTA en raison de r sultats d'angioplastie insatisfaisants. Les r sultats 5 ans entre les deux groupes taient galement similaires, avec 82 % et 80 % des segments iliaques trait s ne n cessitant pas de nouvelles proc dures de revascularisation apr s un suivi moyen de 5,6 1,3 ans.138MALADIE ART RIELLE OCCLUSIVE DES MEMBRES INF RIEURSLe les sympt mes de la maladie occlusive des membres inf rieurs sont class s en deux grandes cat gories : l'isch mie aigu des membres (ALI) et l'isch mie chronique des membres. (CLI). Quatre-vingt-dix pour cent des cas d'isch mie aigu sont soit thrombotiques, soit emboliques. Fr quemment, l apparition soudaine d une isch mie mena ant un membre peut tre le r sultat d une exacerbation aigu de la maladie ath roscl reuse pr existante. L'isch mie chronique est en grande partie due des modifications ath roscl reuses des membres inf rieurs qui se manifestent par une gangr ne asymptomatique ou mena ant les membres. mesure que la population vieillit, la pr valence de la maladie occlusive chronique des membres inf rieurs augmente et influence consid rablement le mode de vie, la morbidit et la mortalit . De plus, de multiples conditions comorbides augmentent les risques d interventions chirurgicales. Les interventions endovasculaires deviennent une alternative importante dans le traitement des maladies occlusives des membres inf rieurs. Cependant, malgr l' volution rapide de la technologie endovasculaire, l'intervention endovasculaire des membres inf rieurs continue d' tre l'un des domaines les plus controvers s du traitement endovasculaire. pid miologie Dans une revue d taill e de la litt rature, McDaniel et Cronenwett ont conclu que la claudication survenait chez 1,8 % des patients de moins de 60 ans. d' ge, 3,7% des patients entre 60 et 70 ans et 5,2% des patients de plus de 70 ans. age.139 Leng et ses coll gues ont analys 784 sujets par chographie dans un chantillon al atoire d'hommes et de femmes g s de 56 77 ans. Parmi les sujets qui ont t scann s, 64 % pr sentaient une plaque d'ath roscl rose.140 Cependant, un grand nombre de patients pr sentaient une maladie occlusive sans sympt mes significatifs. Dans une tude men e par Schroll et Munck, seulement 19 % des patients atteints d'une maladie vasculaire p riph rique taient symptomatiques.141 l'aide des ICC, Stoffers et ses coll gues ont scann 3 171 personnes g es de 45 75 ans et ont identifi que 6,9 % des patients pr sentaient un ICC < 0,95, seulement 22 % d'entre eux pr sentaient des sympt mes.142 De plus, ils ont d montr que les maladies cardiovasculaires et c r brovasculaires concomitantes taient trois quatre fois plus lev es dans le groupe avec maladies vasculaires p riph riques asymptomatiques que celles sans maladie vasculaire p riph rique. En outre, ils ont confirm que 68 % de toutes les maladies art rielles obstructives p riph riques taient inconnues du m decin de premier recours et que ce groupe repr sentait principalement des cas d'ath roscl rose moins avanc s. Cependant, parmi les patients pr sentant un ratio ABI <0,75, 42 % taient inconnus des m decins traitants. valuation diagnostiqueLe diagnostic de maladie occlusive des membres inf rieurs est souvent pos sur la base d'une anamn se cibl e et d'un examen physique et confirm par les tudes d'imagerie. Un examen physique bien effectu r v le souvent le site des l sions en d tectant des changements de pouls, de temp rature et d'apparence. Les ABI au chevet utilisant un brassard de tensiom tre facilitent galement le diagnostic. Divers les signes et sympt mes cliniques sont utiles pour diff rencier les conditions d'isch mie des membres viables, menac es et irr versibles caus es par une insuffisance art rielle (Tableau 23-16). Les tudes non invasives sont importante |
Chirurgie de Schwartz | s pour documenter objectivement la gravit de la maladie occlusive. Les Dopplers ultrasons mesurant les ABI et les pressions segmentaires sont largement utilis s en Am rique du Nord et en Europe. L'ABI normal est sup rieur 1,0. Chez les patients souffrant de claudication, les IBC diminuent jusqu' 0,5 0,9 et des niveaux encore plus bas chez les patients souffrant de douleurs au repos ou de perte de tissus. Les pressions segmentaires sont utiles pour identifier le niveau d implication. Une diminution de la pression segmentaire entre deux segments indique une maladie significative. Des chographies duplex sont utilis es Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95027/02/19 4:14 PM 951MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Tableau 23- 16Signes et sympt mes d'un membre aigu isch mieDESCRIPTIONCAT GORIEVIABLEMENAC IRR VERSIBLEDescription cliniquePas imm diatement menac R cup rable si rapidement trait Perte tissulaire majeure, amputation in vitableRetour capillaireIntactIntact, lentAbsent (marbrure)Faiblesse musculaireAucuneL g re, partielleProfonde, paralysie (rigeur)Perte sensorielleAucuneL g re, incompl teAnesth sique profond Doppler art rioveineuxAudibleInaudible ou audibleInaudiblepour identifier le site de la l sion en r v lant les perturbations du flux et les changements de vitesse. Une m ta-analyse de 71 tudes r alis e par Koelemay et ses associ s a confirm que l' chographie duplex est pr cise pour valuer la maladie art rielle occlusive chez les patients souffrant de claudication ou d'isch mie critique avec une sensibilit cumulative de 80 % et une sp cificit de plus de 95 %.143 Ajout d'une chographie l'agent de contraste augmente encore la sensibilit et la sp cificit de la technologie ultrasonore. D'autres technologies d'imagerie non invasives, telles que l'ARM et la CTA, voluent rapidement et gagnent en popularit dans le diagnostic des maladies occlusives des membres inf rieurs (Figs. 23-59 et 23-60). L'angiographie de contraste reste l' tude d'imagerie de r f rence. Gr ce l'angiographie de contraste, les intervenants peuvent localiser et dimensionner les l sions anatomiques significatives et mesurer le gradient de pression travers la l sion, ainsi que planifier une intervention potentielle. L'angiographie est cependant semi-invasive et doit tre r serv e aux patients pour lesquels une intervention chirurgicale ou percutan e est envisag e. Les patients pr sentant une fonction r nale limite peuvent avoir besoin d'autres agents de contraste, tels que le gadolinium ou le dioxyde de carbone, pour viter une n phrotoxicit induite par le contraste. Diagnostic diff rentiel L'insuffisance art rielle entra ne fr quemment des douleurs musculaires isch miques impliquant les muscles des membres inf rieurs, en particulier pendant l'exercice. La claudication intermittente est une douleur affectant le mollet et, plus rarement, la cuisse et la fesse, induite par l'exercice et soulag e par le repos. La gravit des sympt mes varie de l g re grave. La claudication intermittente r sulte d'une isch mie musculaire pendant l'exercice caus e par une obstruction du flux art riel. Concernant le diagnostic diff rentiel de la claudication intermittente, il existe diverses affections neurologiques, musculo-squelettiques et veineuses qui peuvent produire des sympt mes de douleur au mollet (Tableau 23-17). De plus, diverses affections non ath roscl reuses peuvent galement provoquer des sympt mes compatibles avec une claudication intermittente des membres inf rieurs (Tableau 23-18). Les spasmes musculaires nocturnes du mollet ou les crampes nocturnes ne sont pas r v lateurs d'une maladie art rielle. Ils sont fr quents mais difficiles diagnostiquer avec certitude. L ulc ration du pied n est pas toujours le r sultat d une insuffisance art rielle. Les ulc res isch miques surviennent sur les orteils ou sur le c t lat ral du pied et sont douloureux. En comparaison, les ulc res veineux, galement fr quents, surviennent au-dessus de la mall ole m diale, g n ralement dans une zone pr sentant des modifications cutan es de la lipodermatoscl rose, et provoquent un l ger inconfort. Les ulc res neuropathiques se trouvent g n ralement sur des surfaces portantes, ont des callosit s paisses et sont indolores. Les ulc res peuvent tre le r sultat de plusieurs tiologies. La douleur au repos doit tre distingu e de la neuropathie p riph rique, fr quente chez les patients diab tiques. Les patients atteints de neuropathie diab tique ont tendance pr senter une diminution des vibrations et des vibrations. Angiographie par tomodensitom trie haute r solution d'un patient pr sentant une circulation art rielle normale du membre inf rieur droit. Une maladie occlusive distale est not e dans les art res tibiales gauches (fl che). Sens de la position et diminution des r flexes. La st nose vert brale provoque une douleur exacerb e par la position debout et l'extension du dos. Classification de la maladie occlusive des membres inf rieurs La maladie o |
Chirurgie de Schwartz | cclusive des membres inf rieurs peut aller de l'absence de sympt mes une gangr ne mena ant les membres. Il existe deux classifications principales d velopp es sur la base des pr sentations cliniques.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95127/02/19 4:15 PM 952CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 23-60. Angiographie par tomodensitom trie multid tecteur d'un patient pr sentant une (A) circulation art rielle infrapoplit e et (B) une circulation art rielle p dieuse. La haute r solution spatiale et la qualit d'image de ces images montrent trois vaisseaux d' coulement infrapoplit s perm ables et des vaisseaux p dieux perm ables au niveau du pied.BALa classification de Fontaine utilise quatre tapes : Fontaine I est l' tape o les patients sont asymptomatiques ; Fontaine II, c'est lorsqu'ils ont une claudication l g re (IIa) ou s v re (IIb) ; Fon-taine III c'est quand ils ont des douleurs isch miques au repos ; et Fontaine IV, lorsque les patients souffrent d'une perte tissulaire, telle qu'une ulc ration ou une gangr ne (Tableau 23-19).144 La classification de Rutherford comporte quatre grades (0 III) et sept cat gories (0 6). Les patients asymptomatiques sont class s en cat gorie 0 ; les claudicants sont stratifi s en grade I et divis s en trois cat gories en fonction de la gravit des sympt mes ; les patients souffrant de douleurs au repos appartiennent au grade II et la cat gorie 4 ; et les patients pr sentant une perte tissulaire sont class s en grade III et dans les cat gories 5 et 6 en fonction de l'importance de la perte tissulaire.2 Ces classifications cliniques aident tablir des normes uniformes pour l' valuation et la communication des r sultats des mesures diagnostiques et des interventions th rapeutiques (Tableau 23). - 19).La classification la plus cliniquement utile de la maladie ath roscl reuse des membres inf rieurs doit tre bas e sur le caract re morphologique des l sions. Le groupe de travail TASC a publi une ligne directrice s parant les maladies art rielles des membres inf rieurs en l sions f moro-poplit es et infrapoplit es (Tableau 23-20). Ces lignes directrices sont particuli rement utiles pour d terminer des strat gies d'intervention bas es sur les classifications des maladies. Selon les lignes directrices, les l sions f moro-poplit es sont divis es en quatre types : A, B, C et D. Les l sions de type A sont des l sions focales uniques de moins de 3 cm de longueur et n'impliquent pas les origines de l'AFS ou du poplit distal. art re. Les l sions de type B sont des l sions uniques de 3 5 cm de longueur n'impliquant pas l'art re poplit e distale ou des l sions multiples ou fortement calcifi es de moins de 3 cm de longueur. Les l sions de type C sont des st noses ou occlusions multiples de plus de 15 cm de longueur ou des st noses ou occlusions r currentes qui n cessitent un traitement apr s deux interventions endovasculaires. Les l sions de type D sont celles pr sentant une occlusion compl te de l'art re CFA, SFA ou poplit e.115 De la m me mani re, les maladies art rielles infrapoplit es sont class es en quatre types sur la base des lignes directrices du TASC (Fig. 23-61). Les l sions de type A sont des l sions uniques de moins de 1 cm de longueur n'impliquant pas la trifurcation. Les l sions de type B sont des l sions multiples de moins de 1 cm de longueur ou des l sions uniques de moins de 1 cm impliquant la trifurcation. Les l sions de type C sont des l sions qui impliquent largement une trifurcation ou des l sions st nos es de 1 4 cm ou occlusives de 1 2 cm. Les l sions de type D sont des occlusions de plus de 2 cm ou des l sions diffuses.115 tiologie de l'isch mie aigu des membresL'ALI est d finie comme une perte soudaine de perfusion d'un membre, et le terme est applicable jusqu' 2 semaines apr s un v nement initiateur. Alors que les cas d isch mie aigu des jambes provoqu s par des embolies ont diminu gr ce un traitement plus efficace du rhumatisme articulaire aigu et de la fibrillation auriculaire, l incidence de l isch mie aigu thrombotique des jambes a augment . M me avec l'utilisation intensive de nouvelles techniques endovasculaires, notamment la thrombolyse, la plupart des s ries publi es font tat d'un taux d'amputation de 10 30 % 30 jours.115 La mortalit court terme des patients pr sentant une isch mie aigu est de 15 20 %. Les tiologies les plus courantes de l'ALI comprennent l'embolie, la thrombose des vaisseaux natifs, la thrombose de reconstruction, les traumatismes et les complications de l'an vrisme p riph rique. La plupart des cas d ALI des membres inf rieurs sont le r sultat d une thrombose d un conduit proth tique. Cela d coule de l'utilisation accrue de conduits proth tiques pour traiter l'ICM. Les sympt mes pr sent s dans l'ALI sont la douleur et la perte de la fonction sensorielle ou motrice. La brutalit et le moment d apparition de la douleur, sa localisation et son intensit , ainsi que l volution de sa gravit au fil du temps |
Chirurgie de Schwartz | doivent tous tre pris en consid ration. La dur e et l'intensit de la douleur ainsi que la pr sence de modifications motrices ou sensorielles sont tr s importantes dans la prise de d cision clinique et l'urgence d'une revascularisation. La thrombolyse peut tre moins efficace en cas de thrombose d'une dur e 2 semaines par rapport la thrombose aigu .145Embolie art rielle. Le c ur est la source la plus courante d embolies distales, qui repr sente plus de 90 % des v nements emboliques art riels p riph riques. La fibrillation auriculaire en est la source la plus courante. Une cardioversion soudaine entra ne une reprise de l'activit contractile de l'appendice auriculaire dilat et non contractile, ce qui peut d loger le thrombus contenu. D'autres sources cardiaques comprennent un thrombus mural recouvrant un infarctus du myocarde ou un thrombus se formant dans un an vrisme ventriculaire gauche dilat . Les thrombus muraux peuvent galement se d velopper au sein d'un ventricule dilat par Brunicardi_Ch23_p0897- p0980.indd 95227/02/19 4:15 PM 953MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Tableau 23-17Diagnostic diff rentiel de la claudication intermittente TATLOCALISATION DE LA DOULEUR OU DE L'INCONFORTCARACT RISTIQUE ENSEMBLE PAR RAPPORT L'EXERCICEEFFET DE RESTEFFET DE LA POSITION DU CORPSAUTRES CARACT RISTIQUESClaudication intermittente (mollet)Muscles du molletCrampes douloureusesApr s le m me degr d'exerciceSoulag rapidementAucunReproductibleSyndrome des loges chroniqueMuscles du molletDouleur tendue et clatanteApr s beaucoup d'exercice (par exemple, jogging)Souligne tr s lentementSoulagement acc l r par l' l vationAthl tes g n ralement muscl sClaudication veineuseJambe enti re, mais g n ralement pire dans la cuisse et l'aineSerr , clatement Douleur Apr s la marche S'att nue lentement Soulagement acc l r par l' l vation Ant c dents de thrombose veineuse profonde ilio-f morale, signes de congestion veineuse, d me Compression des racines nerveuses (par exemple, hernie discale) Irradiation vers le bas de la jambe, g n ralement vers l'arri re Douleur lancinante aigu Bient t, sinon imm diatement apr s le d but Pas rapidement soulag ( galement souvent pr sent au repos) Soulagement peut tre aid en ajustant la position du dos. Historique du dos probl mesKyste de Baker symptomatiqueDerri re le genou, le bas du molletGonflement, douleur, sensibilit Avec exercicePr sent au reposAucunNon intermittentClaudication intermittente (hanche, cuisse, fesse)Hanche, cuisse, fessesDouleur d'inconfort, faiblesseApr s le m me degr d'exerciceSoulag rapidementAucunReproductibleArthrite de la hancheHanche, cuisse, fessesDouleur d'inconfortApr s un degr variable d'exercicePas rapidement soulag (et peut tre pr sent repos) Assise plus confortable, poids enlev des jambes Variable, peut tre li au niveau d'activit , aux changements climatiques Compression de la moelle pini re Hanche, cuisse, fesses (suit le dermatome) Faiblesse plus que douleur Apr s avoir march ou rester debout pendant la m me dur e Soulagement en s'arr tant uniquement si la position est modifi e Soulagement par la colonne lombaire pression de flexion (assis ou pench en avant)Ant c dents fr quents de probl mes de dos, provoqu s par une augmentation de la pression intra-abdominaleClaudication intermittente (pied)Pied, vo te plantaireDouleur profonde s v re et engourdissementApr s le m me degr d'exerciceSoulag rapidementAucunReproductibleProcessus arthritique et inflammatoirePied, vo te plantaireDouleur douloureuseApr s un degr d'exercice variablePas rapidement soulag (et peut tre pr sent au repos)Peut tre soulag en ne portant pas de poidsVariable, peut tre li au niveau d'activit Brunicardi_Ch23_p0897- p0980.indd 95327/02 /19 16h15 954 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IITableau 23-18Causes non ath roscl reuses de claudication intermittente Coarctation aortique Fibrodysplasie art rielle Syndrome iliaque du cycliste Embolie p riph rique Art re sciatique persistante An vrisme poplit Kyste poplit Pi geage poplit Tumeurs vasculaires primaires Pseudoxanthome lastique Traumatisme distance ou l sions caus es par les radiations Maladie de Takayasu Thromboang ite oblit rante I3Claudication s v reIIIIDouleur isch mique au reposII4Douleur isch mique au reposIVUlc ration ou gangr neIII5Perte tissulaire mineure III6Perte tissulaire majeurecardiomyopathie. Les emboles r sultant d'un an vrisme ventriculaire ou d'une cardiomyopathie dilat e peuvent tre tr s volumineux et se loger au niveau de la bifurcation aortique (embolie en selle), rendant ainsi les deux jambes isch miques. Les valvules malades sont une autre source d'embolisation distale. Historiquement, cela tait d une cardiopathie rhumatismale. Actuellement, l'endocardite subaigu et l'endocardite bact rienne aigu sont les causes les plus fr quentes. Les emboles infect s peuvent ensemencer la paroi du vaisseau receveur, cr ant des an vrismes mycotiques. Un lectrocardiog |
Chirurgie de Schwartz | ramme (ECG) diagnostiquera la fibrilla-tion auriculaire. Une chocardiographie transthoracique ou trans sophagienne doit tre r alis e la recherche d'une source cardiaque. Il est important de rechercher d autres sources d embolie par scanner de l aorte thoracique descendante et abdominale. Des sources plus inhabituelles incluent un thrombus mural provenant d'un an vrisme de l'aorte et, occasionnellement, un thrombus art riel art riel idiopathique se produit, g n ralement partir d'un thrombus qui s'est form dans un arc aortique ath roscl reux ou dans l'aorte thoracique descendante. La pr sence d'une plaque mobile sur l' chocardiographie trans sophagienne sugg re cette origine. Une embolie paradoxale se produit lorsqu'un patient pr sente un foramen ovale perm able et qu'une embolie provenant d'une thrombose veineuse profonde traverse l'anomalie auriculaire jusqu'au c t gauche du c ur et passe dans le c ur p riph rique. circulation. Ceci est diagnostiqu l'aide d'une chocardiographie bulles, dans laquelle des bulles d'air introduites dans la circulation veineuse peuvent tre vues traversant la communication septale. Thrombose art rielle. Une thrombose peut survenir dans les art res natives et dans les reconstructions art rielles. Les patients pr sentant des segments art riels thrombos s pr sentent souvent une l sion ath roscl reuse sous-jacente au site de thrombose ou une d g n rescence an vrismale avec thrombose murale. Il est important d'obtenir des ant c dents, de d terminer les facteurs de risque d'ath roscl rose et d'hypercoagulabilit et d'examiner l'extr mit controlat rale la recherche de probl mes circulatoires. Les patients pr sentant une thrombose r sultant de reconstructions art rielles ant rieures subissent des incisions de membre r sultant d'une intervention chirurgicale ant rieure et l'occlusion du greffon peut tre confirm e par imagerie duplex. Manifestations cliniques de l'isch mie aigu des membres L'isch mie aigu des membres inf rieurs se manifeste par les cinq P : douleur, p leur, paresth sies, paralysie et absence de pouls, laquelle certains ajoutent un sixi me P : po kilothermie ou rhume p rissant . La douleur est le sympt me habituel qui am ne un patient se pr senter aux urgences. L endroit le plus courant o une embolie se loge dans la jambe est la bifurcation f morale commune. En r gle g n rale, un patient se plaint de douleurs au pied et au mollet. Les pouls sont absents et il peut y avoir une diminution de la sensation. L'incapacit de bouger le groupe musculaire affect est le signe d'une isch mie tr s s v re et n cessite une revascularisation urgente. Lors de l valuation du membre affect , il est important de comparer les r sultats avec ceux du membre controlat ral. L' valuation clinique est extr mement importante pour d terminer l' tiologie et la localisation de l'obstruction. L une des informations les plus importantes obtenir est de savoir si le patient a d j subi des interventions vasculaires ou s il existe des ant c dents de claudication des membres inf rieurs. Chacune de ces caract ristiques sugg re une maladie vasculaire pr existante, ce qui rend la revascularisation est plus compliqu e et n cessite g n ralement une angiographie pour permettre la planification chirurgicale. Au contraire, chez un patient sans ant c dent vocateur d'une maladie vasculaire ant rieure, l' tiologie est tr s probablement embolique et une simple thrombectomie a plus de chances de r ussir. L'absence de pouls f moral bilat ral chez un patient pr sentant une isch mie bilat rale des membres inf rieurs est tr s probablement due embolie en selle la bifurcation aortique. Un pouls f moral palpable et l'absence de pouls poplit et distal peuvent tre dus soit une embolie f morale commune distale (le pouls tant palpable au-dessus du niveau d'occlusion), soit une embolie des art res f morales superficielles ou poplit es. G n ralement, les emboles se logent au niveau des bifurcations art rielles o ils sont pi g s en raison d une r duction soudaine du diam tre art riel. Une embolie de trifurcation poplit e se manifestera par une isch mie du mollet et une absence de pouls p dieux, ventuellement avec la pr sence d'un pouls poplit . La d couverte de pouls controlat raux palpables et l'absence de pouls homolat raux dans la jambe gravement isch mique sont vocatrices d'une embolie, ind pendamment de la pr sence de signaux Doppler. Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95427/02/19 4:15 PM 955MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Tableau 23-20Classification par consensus intersoci t transatlantique des l sions occlusives poplit es f moralesL sions de type A St nose unique 10 cm de longueur Occlusion unique 5 cm de longueurType L sions B L sions multiples (st noses ou occlusions), chacune 5 cm St nose unique ou occlusion 15 cm n'impliquant pas l'art re poplit e infrag niculaire L sions uniques ou multiples en l'absence de vaisseaux tibiaux continus pour am liorer l'affl |
Chirurgie de Schwartz | ux pour un pontage distal Fortement occlusion calcifi e 5 cm de longueur St nose poplit e uniqueL sions de type C St noses ou occlusions multiples totalisant > 15 cm avec ou sans calcifications importantes St noses ou occlusions r currentes n cessitant un traitement apr s deux interventions endovasculaires L sions de type D Occlusions totales chroniques de l'AFC ou de l'AFS (> 20 cm, impliquant l'art re poplit e) Occlusion totale chronique de l'art re poplit e et proximale vaisseaux de trifurcationCFA = art re f morale commune ; ASF = art re f morale superficielle. L sions de type A. L sions de type B. L sions de type C. L sions de type D. Figure 23-61. Repr sentation sch matique de la classification du consensus intersoci t transatlantique des l sions occlusives poplit es f morales. L'art riographie n'est pas obligatoire chez les patients sans ant c dents vocateurs d'une maladie vasculaire ; n anmoins, tous les patients doivent tre positionn s sur la table d'op ration de mani re ce qu'un acc s fluoroscopique l'ensemble des voies d'entr e et de sortie soit possible si n cessaire. La principale question laquelle il faut r pondre par l'anamn se et l'examen physique est la gravit de l'affection. ALI, qui est la consid ration majeure dans les premi res d cisions de gestion. Les patients atteints d'ALI doivent tre valu s d'une mani re qui prend en compte la gravit et la dur e de l'isch mie au moment de la pr sentation. Id alement, tous les patients pr sentant une isch mie aigu devraient tre examin s par imagerie, surtout s'il existe une reconstruction vasculaire ant rieure ; cependant, l' tat clinique et l'acc s aux ressources doivent guider les investigations ult rieures. Des retards inutiles peuvent entra ner une amputation. L'art riographie, si elle peut tre r alis e temps, constitue une excellente modalit pour localiser les obstructions et d cider du type d'intervention (endovasculaire, embolectomie ou pontage) dont les patients b n ficieront le plus. L'un des objectifs du traitement de l'ALI est de pr venir la propagation du thrombus ; par cons quent, une anticoagulation rapide avec de l'h parine est indiqu e d s que le diagnostic est suspect . Consid rations relatives au traitement de l'isch mie aigu des membres En l'absence de toute contre-indication significative, le patient pr sentant un membre inf rieur isch mique doit tre imm diatement anti-coagul . Cela emp chera la propagation du caillot dans des lits vasculaires non affect s. Le liquide intraveineux doit tre d marr et un cath ter de Foley ins r pour surveiller le d bit urinaire. Des analyses de base doivent tre obtenues et les niveaux de cr atinine not s. Un bilan d'hypercoagulation doit tre effectu avant l'initiation de l'h parine en cas de suspicion suffisante. Selon les r sultats d essais randomis s, il n existe pas de sup riorit claire de la thrombolyse sur la chirurgie en termes de sauvetage de membre 30 jours ou de mortalit . L acc s chaque option de traitement est un enjeu majeur dans le processus d cisionnel, car le temps est souvent critique. Les donn es du registre national des tats-Unis r v lent que la chirurgie est utilis e trois cinq fois plus fr quemment que la thrombolyse. Trois tudes randomis es ont examin le r le de la th rapie thrombolytique dirig e par cath ter dans le traitement de l'ALI.145 Traitement endovasculaire Le potentiel de r duction de la mortalit et de la morbidit tout en r alisant le sauvetage du membre est l'impulsion qui rend la thrombolyse pr f rable la chirurgie ouverte comme traitement de premi re intention. chez les patients atteints d'ALI (classes I et IIa). Les avantages de la th rapie thrombolytique par rapport l'embolectomie par ballonnet comprennent la r duction du traumatisme endoth lial et le potentiel de lyse plus progressive et plus compl te des caillots dans les vaisseaux ramifi s, g n ralement trop petits pour y acc der par les ballons d'embolectomie. On esp re que la dissolution plus progressive du caillot avec thrombolyse pourra diminuer l'incidence des l sions de reperfusion rencontr es apr s des interventions chirurgicales ouvertes o le retour rapide du flux sanguin peut pr cipiter le syndrome des loges. Le tissu musculaire squelettique semble tre le plus vuln rable l'isch mie. Les tudes physiopathologiques r v lent que des cons quences irr versibles les l sions du tissu musculaire commencent apr s 3 heures d'isch mie et sont presque compl tes au bout de 6 heures. Les l sions microvasculaires progressives semblent suivre plut t que pr c der les l sions des tissus musculaires squelettiques. Plus les dommages cellulaires sont graves, plus les modifications microvasculaires sont importantes. Lorsque la musculature et le syst me microvasculaire sont gravement endommag s, l'amputation plut t que les tentatives de revascularisation peuvent tre la solution la plus prudente pour emp cher l' limination des sous-produits toxiques du membre isch |
Chirurgie de Schwartz | mique dans la circulation syst mique. Le taux de mortalit associ au syndrome de reperfusion est lev en raison du d veloppement concomitant d'un syndrome de d tresse respiratoire chez l'adulte, d'un choc, d'une coagulation intravasculaire diss min e et d'une insuffisance r nale. Les patients pr sentant une occlusion des petits vaisseaux sont de mauvais candidats la chirurgie car ils manquent de vaisseaux cibles distaux pour utiliser pour le contournement. Ces patients doivent se voir proposer un essai de thrombolyse, moins qu'ils n'aient des contre-indications la thrombolyse ou que leur Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95527/02/19 4:15 PM 956CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIisch mie est si grave que le temps n cessaire pour obtenir une lyse ad quate est pris en compte. trop longtemps. Les principales contre-indications de la thrombolyse sont un accident vasculaire c r bral r cent, une tumeur maligne primitive intracr nienne, des m tastases c r brales ou une intervention chirurgicale intracr nienne. Les contre-indications relatives la r alisation de la thrombolyse comprennent l'insuffisance r nale, l'allergie aux produits de contraste, le thrombus cardiaque, la r tinopathie diab tique, la coagulopathie et une ponction art rielle ou une intervention chirurgicale r cente (Tableau 23-21). Les progr s des techniques d' limination des caillots avec thrombectomie m canique percutan e et thromboaspiration peuvent tendre la applicabilit de cette intervention aux patients pr sentant des degr s d'ALI plus avanc s (classe IIb) et des contre-indications la thrombolyse. Plusieurs dispositifs de thrombectomie ont re u l'approbation de la FDA pour la thrombose art rielle aigu des membres inf rieurs. L utilit de ces dispositifs de thrombectomie r side dans le fait qu ils peuvent tre utilis s comme traitement autonome lorsqu il existe des contre-indications au traitement thrombolytique. De plus, ces dispositifs de thrombectomie peuvent tre utilis s conjointement avec des agents thrombolytiques, pour une thrombectomie pharmacom canique, pour am liorer la lyse des caillots et pour limiter les doses et le temps requis pour la thrombolyse.145Traitement chirurgicalEmbolectomie. Lorsqu'une d cision est prise de proc der une intervention chirurgicale ouverte, l'abdomen, l'aine controlat rale et l'ensemble du membre inf rieur sont pr par s sur le terrain. L'aine est ouverte par une incision verticale, exposant le CFA et sa bifurcation. Fr quemment, l'emplacement de l'embole au niveau de la bifurcation f morale est facilement apparent par la pr sence d'un pouls f moral proximal palpable, qui dispara t distalement. L'art re est clamp e et ouverte transversalement au-dessus de la bifurcation. Le throm-bus est extrait en passant un cath ter d'embolectomie ballonnet Fogarty. Un bon saignement en retour et un saignement ant rograde sugg rent que la totalit du caillot a t retir e. Le mat riel embolique forme souvent un moulage du vaisseau et est envoy pour culture et examen histologique. Tableau 23-21 Contre-indications au traitement thrombolytique Contre-indications absolues v nements vasculaires c r braux tablis (y compris accident isch mique transitoire) au cours des 2 derniers mois Diath se h morragique active H morragie gastro-intestinale r cente (<10 jours) Neurochirurgie (intracr nienne ou rachidienne) au cours des 3 derniers mois Traumatisme intracr nien au cours des 3 derniers mois Malignit intracr nienne ou m tastasesRelativement majeur contre-indicationsR animation cardio-pulmonaire au cours des 10 derniers joursChirurgie non vasculaire majeure ou traumatisme au cours des 10 derniers joursHypertension incontr l e (> 180 mmHg systolique ou > 110 mmHg diastolique) Ponction d'un vaisseau non compressible Tumeur intracr nienne Chirurgie oculaire r cente Contre-indications mineures Insuffisance h patique, en particulier avec coagulopathie Endocardite bact rienne Grossesse R tinopathie h morragique diab tique limination du caillot. L'art re est ensuite ferm e et le patient enti rement anticoagul . Lorsqu'un embole se loge dans l'art re poplit e, il peut dans la plupart des cas tre extrait par une incision f morale en utilisant les techniques d crites pr c demment. Une approche f morale est pr f rable car le diam tre plus grand de l'art re f morale entra ne une diminution du risque de compromission art rielle lorsque l'art riotomie est ferm e. L'inconv nient de l'utilisation de l'approche f morale pour l'embolectomie est la plus grande difficult diriger le cath ter d'embolectomie dans chacune des art res infrapopli-t ales. L'utilisation de l'imagerie fluoroscopique et d'un cath ter de thrombectomie filaire peut r soudre ce probl me. Alternativement, l'utilisation d'une incision s par e pour exposer la bifurcation poplit e peut tre n cessaire pour r aliser une thrombectomie compl te. Une situation plus complexe survient lorsqu'un patient a des ant c dents de maladie vasculaire p riph rique et qu'un |
Chirurgie de Schwartz | e thrombose in situ se d veloppe en plus d'un ath rome pr existant car, il arrive souvent que les cath ters d'embolectomie ne traversent pas ces occlusions. De m me, l chec d un pontage est g n ralement d la progression d un ath rome proximal ou distal par rapport aux anastomoses du greffon ou des st noses intrins ques qui se d veloppent au sein d un greffon veineux. Dans ces sc narios, une angiographie rapide est utile pour d terminer l tendue de l occlusion, rechercher les vaisseaux d entr e et de sortie distaux et d cider si la thrombolyse ou la chirurgie sera la meilleure intervention. Bien que la pr f rence du chirurgien tend dicter l approche choisie, la d cision est bas e sur la pr sence ou l absence de bons vaisseaux cibles et la disponibilit d un conduit de d rivation appropri . S il existe de bons vaisseaux distaux et que la veine saph ne est adapt e, un pontage chirurgical est recommand car il est rapide, durable et fiable. En l'absence d'une bonne cible distale et d'une bonne veine saph ne, ou chez un patient haut risque chirurgical, une lyse est recommand e. Bypass Thrombectomie par greffon. La thrombectomie de pontage a plus de chances de r ussir avec les pontages proth tiques. La r vision ou le remplacement du pontage est plus appropri en cas d' chec aigu du pontage veineux, car ils sont moins susceptibles de r pondre la thrombolyse et n cessitent un certain type de r vision, comme une lyse valvulaire, une interposition ou une extension. La thrombectomie des greffons autog nes est sujette l' chec moins qu'une cause anatomique d' chec telle qu'une valvule retenue ou une branche lat rale non ligatur e ne soit trouv e et corrig e. La r alisation d'une fasciotomie pour viter le syndrome de l sion de reperfusion/compartiment est une consid ration importante. Complications li es au traitement de l'isch mie aigu des membres. Les v nements ind sirables li s la thrombolyse dirig e par cath ter sont principalement li s aux complications h morragiques. Le risque global d'accident vasculaire c r bral h morragique suite une proc dure de thrombolyse serait de 1 % 2,3 %, avec 50 % des complications h morragiques survenant au cours de la proc dure thrombolytique.146 Un h matome au site de ponction vasculaire a t signal dans 12 % des cas. 17% des cas. Des h morragies gastro-intestinales sont rapport es dans 5 10 % des cas. Les h maturies cons cutives une thrombolyse sont rares et doivent faire rechercher des tumeurs urinaires. Une h morragie n cessitant une transfusion peut survenir chez environ 25 % des patients subissant une thrombolyse. Les agents lytiques sont absolument contre-indiqu s chez les patients ayant subi une chirurgie intracr nienne, une h morragie intracr nienne au cours des 3 derniers mois ou tout saignement actif. La plupart des complications h morragiques surviennent au niveau des sites de ponction art rielle, mais des h morragies r trop riton ales cach es sont possibles. La complication la plus redout e que les patients peuvent subir est l h morragie intrac r brale. Les patients plus g s peuvent tre plus sensibles cette complication, et de nombreux intervenants sont donc extr mement r ticents utiliser la thrombolyse chez les patients de plus de 80 ans. Les isch mies aigu s sont sensibles deux complications majeures suite la revascularisation : reperfusion et syndromes des loges. D'autres complications li es l'intervention comprennent la rethrombose art rielle, l'embolisation r currente et les l sions art rielles secondaires aux manipulations du cath ter ballonnet. La reperfusion du membre isch mique a des effets physiologiques variables et est directement li e la gravit et l' tendue de l'isch mie. Les patients pr sentant une embolie en selle de la bifurcation aortique et des membres gravement isch miques peuvent d velopper un v ritable syndrome de reperfusion , tandis que les patients pr sentant une isch mie musculaire minime qui sont reperfus s en temps opportun ne d veloppent essentiellement aucun effet. De nombreux patients atteints d'ALI souffrent d'une maladie cardiaque sous-jacente grave et sont incapables de tol rer m me de courtes p riodes isch miques. Les complications survenant apr s la revascularisation du membre inf rieur et les causes de thrombose r currente sont r pertori es dans le tableau 23-22. Le syndrome des loges survient apr s une isch mie prolong e suivie d'une reperfusion. Les capillaires laissent chapper du liquide dans l'espace interstitiel des muscles, qui sont enferm s dans une enveloppe fasciale non distensible. Lorsque la pression l'int rieur du compartiment d passe la pression de perfusion capillaire, le flux de nutriments cesse et une isch mie progressive se produit, m me en pr sence de pouls p riph riques. Par cons quent, tout patient qui a subi un v nement isch mique et qui est reperfus est surveill pour le syndrome des loges, qui est caract ris par une hyperkali mie excessive. jambe COMPARTI |
Chirurgie de Schwartz | MENT ANT RIEURLAT RAL COMPARTIMENTSCOMPARTIMENT POST RIEUR SUPERFICIELCOMPARTIMENT POST RIEUR PROFONDSMusclesTibial ant rieurExtensor digitorum longusPeroneus tertiusExtensor hallucis longusExtensor digitorum brevisExtensor hallucis brevisPeroneus longusPeroneus brevisGastrocnemiusPlantarisSoleusTibialis posteriorFlexor digitorum longusFlexor hallucis longusArt reAnt rieure art re tibialeBranches tibiales ant rieures et post rieures de l'art re poplit eArt re tibiale post rieureArt re p roni reNerfNerf p ronier profondNerf p ronier superficielNerf tibialdouleur dans le compartiment, douleur lors de l' tirement passif du compartiment et perte sensorielle due la compression nerveuse des nerfs traversant le compartiment (Tableau 23 -23 et Fig. 23-62). Le compartiment le plus fr quemment touch est le compartiment ant rieur de la jambe. L'engourdissement dans l'espace m dian entre le premier et le deuxi me orteil est un diagnostic d la compression du nerf p ronier profond. La pression du compartiment est mesur e en ins rant une ligne art rielle dans le compartiment et en enregistrant la pression. Bien que controvers es, des pressions sup rieures 20 mmHg constituent une indication de fasciotomie. Les pressions des compartiments sont soulag es dans la jambe par des incisions m diales et lat rales. Gr ce l'incision m diale, de longues ouvertures sont ensuite pratiqu es dans le fascia des compartiments post rieurs superficiels et profonds. Par l'incision lat rale, les compartiments ant rieur et p ron al sont ouverts. Les incisions cutan es et fasciales doivent tre d'une longueur ad quate pour garantir une d compression compl te du compartiment. Des signes biologiques de rhabdomyolyse sont observ s dans 20 % des cas. La myoglobine provenant des muscles endommag s pr cipite dans les tubules r naux et provoque une n crose tubulaire aigu . L'alcalinisation de l'urine augmente la solubilit de la myoglobine, emp chant ainsi Tibia Compartiment ant rieur Compartiment lat ral Fibule Compartiment post rieur profond Compartiment post rieur superficiel Figure 23-62. Illustration sch matique des compartiments fasciaux du membre inf rieur.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95727/02/19 4:15 PM 958CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIit de cristalliser dans les tubules. En plus de l'alcalinisation, le traitement consiste en une diur se saline forc e et en l' limination de la source de muscle mort qui lib re la myoglobine. Manifestations cliniques de l'isch mie chronique des membres Le terme CLI est r serv aux patients pr sentant une maladie occlusive art rielle objectivement prouv e et des sympt mes durant plus de 2 semaines. Les sympt mes comprennent des douleurs au repos et une perte de tissu, telle qu'une ulc ration ou une gangr ne (Tableau 23-24). Le diagnostic doit tre corrobor par des tests de diagnostic non invasifs, tels que l'ABI, la pression des orteils et les mesures transcutan es d'oxyg ne. La douleur isch mique au repos survient le plus souvent en dessous d une pression de cheville de 50 mmHg ou d une pression d orteil inf rieure 30 mmHg. Les ulc res ne sont pas toujours d' tiologie isch mique (Tableau 23-25). Dans de nombreux cas, d'autres facteurs tiologiques (traumatiques, veineux ou neuropathiques) contribuent, mais c'est une maladie art rielle p riph rique sous-jacente qui peut tre responsable d'un retard ou d'une absence de gu rison (Fig. 23-63). La gu rison des ulc res n cessite une r ponse inflammatoire et une perfusion sup rieure celle n cessaire pour maintenir une peau et des tissus sous-jacents intacts. En cons quence, les niveaux de pression de la cheville et des orteils n cessaires la gu rison sont plus lev s que les pressions observ es avec les douleurs isch miques au repos. Pour les patients souffrant d'ulc res ou de gangr ne, la pr sence d'ICM est sugg r e par une pression la cheville inf rieure 70 mmHg ou une pression systolique l'orteil inf rieure 50 mmHg.147 Il est important de comprendre qu'il n'existe pas de consensus d finitif concernant les param tres h modynamiques vasculaires requis pour poser le diagnostic de CLI. L'un des sites les plus courants de maladie occlusive se trouve dans l'AFS distal, car il traverse profond ment le canal adducteur. Il se peut que le pi geage par le hiatus des adducteurs emp che la dilatation compensatoire qui se produit dans les vaisseaux ath roscl reux. Les st noses qui se d veloppent ici voluent vers l'occlusion du tiers distal de l'AFS (Fig. 23-64). Lorsque l'occlusion distale de l'AFS se d veloppe lentement, elle peut tre totalement asymptomatique en raison du d veloppement de collat rales partir de l'AFS proximal, ou l'AFP peut contourner l'occlusion et reconstituer l'art re poplit e. Tableau 23-24Cat gories cliniques d'isch mie chronique des membresGRADECAT GORIE DESCRIPTIONCLINIQUE CRIT RES OBJECTIFS 00 Asymptomatique pas de maladie occlusive h modynamiquement significative Test normal sur tapis roulant ou hyper mie r active |
Chirurgie de Schwartz | 1 Claudication l g re Capable de r aliser des exercices sur tapis roulant a ; AP apr s exercice > 50 mmHg mais au moins 20 mmHg inf rieur la valeur de repos I2 Claudication mod r e Entre les cat gories 1 et 3 3 Claudication s v re Impossible de r aliser un exercice standard sur tapis roulanta et AP apr s un exercice < 50 mmHgIIb4 Douleur isch mique au repos PA au repos < 40 mmHg, cheville plate ou peine pulsatile ou PVR m tatarsien ; TP <30 mmHgIIIb5Perte tissulaire mineure - ulc re non cicatrisant, gangr ne focale avec isch mie p dienne diffuseAP au repos <60 mmHg, RVP de la cheville ou du m tatarsien plat ou peine pulsatile ; TP <40 mmHg 6Perte tissulaire majeure - s' tendant au-dessus du niveau de la MT, pied fonctionnel non r cup rableIdentique la cat gorie 5aCinq minutes 2 miles par heure sur une inclinaison de 12 % d'un exercice sur tapis roulant.bLes grades II et III, cat gories 4, 5 et 6, sont englob par le terme isch mie critique chronique.AP = pression de la cheville ; PVR = enregistrement du volume du pouls ; TM = transm tatarsien ; TP = pression des orteils.Tableau 23-25Sympt mes et signes de l'ulc re neuropathique par rapport l'ulc re isch miqueULC ROPATHIQUEULC RUSCH MIQUEIndoloreDouloureuxPouls normauxPas de poulsMarges r guli res, aspect typiquement perfor Marge irr guli reSouvent situ sur la surface plantaire du piedSouvent situ sur la surface plantaire du piedSouvent situ sur les orteils, marges glabresPr sence de callosit sCallus absents ou peu fr quentsPerte de sensation, r flexes et vibrations R sultats sensoriels variables Augmentation du flux sanguin (shunt art rio-veineux) Diminution du flux sanguin Veines dilat es Veines effondr es Pied sec et chaud Pied froid D formations osseuses Aucune d formation osseuse Apparence rouge ou hyper mique Apparence p le et cyanos e Le d veloppement des sympt mes est fonction de l' tendue de l'occlusion, de l'ad quation des collat rales, et le niveau d'activit des patients.Pr sentation les sympt mes de la maladie occlusive f moro-poplit e sont globalement class s en deux types : l'isch mie mena ant les membres et celle ne mena ant pas les membres. La claudication ne met pas en danger les membres, tandis que les douleurs au repos, les ulc rations et la gangr ne menacent les membres. mena ant et justifie une intervention urgente. La maladie occlusive de l'art re f morale peut tre isol e ou survenir en conjonction avec une maladie multiniveau impliquant la fois le segment aorto-iac et les vaisseaux tibiaux. Sympt mes chez les patients atteints de Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 95827/02/19 4:15 PM 959MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23BAFigure 23-63. A. Un ulc re neuropathique se caract rise par un aspect poin onn avec perte de sensation dans la peau environnante. Le pied peut tre chaud au toucher et des pouls peuvent tre pr sents dans les art res distales de la p dale. B. Un ulc re isch mique est caract ris par une modification cutan e gangreneuse du pied ou des orteils. Le pied est g n ralement froid au toucher et les pouls p dieux sont absents. Le pied est douloureux au toucher avec une diminution du remplissage capillaire distal.Figure 23-64. Angiographie par tomodensitom trie d'un patient pr sentant une art re f morale superficielle gauche occluse (fl che longue unique) avec art re f morale superficielle reconstitu e au niveau de la mi-cuisse. Des calcifications art rielles diffuses (doubles petites fl ches) sont not es dans les art res f morales superficielles moyennes et distales gauches. Les maladies plusieurs niveaux sont plus graves que celles pr sentant une maladie un seul niveau. La douleur due l'AFS isol e et l'occlusion poplit e se manifeste g n ralement par une claudication du mollet. Des crampes se d veloppent chez le mollet lors de la marche, surviennent une distance reproductible et sont soulag es par le repos. Des activit s telles que monter des escaliers ou monter une colline exacerbent galement la douleur. De nombreux patients signalent une aggravation des sympt mes par temps froid. Il est important d valuer si les sympt mes sont progressifs ou statiques. Chez plus de 70 % des patients, la maladie est stable, en particulier avec une modification des facteurs de risque. La progression du processus ath roscl rotique sous-jacent est plus susceptible de se produire chez les patients diab tiques, ceux qui continuent de fumer et ceux qui ne le font pas. modifier leurs facteurs de risque ath roscl reux. En comparaison, la douleur au repos est constante et survient g n ralement l avant-pied, au niveau de l articulation m tatarso-phalangienne. La situation est pire la nuit et n cessite de placer le pied dans une position d pendante pour am liorer les sympt mes. Les patients peuvent signaler qu ils dorment sur une chaise ou qu ils pendent le pied au bord du lit. La douleur est intense et incessante, m me avec les stup fiants. L ulc re isch mique touche le plus souvent les orteils. N importe quel orteil peut |
Chirurgie de Schwartz | tre touch . Parfois, des ulc res se d veloppent sur le dos du pied. Un ulc re peut survenir dans des positions atypiques sur un pied isch mique suite un traumatisme tel qu'un frottement d des chaussures mal ajust es. Une blessure au pied pr sentant une isch mie limite peut transformer une situation par ailleurs stable en une situation mettant en danger le membre. Le d veloppement initial de la gangr ne implique g n ralement les doigts. Comme pour tous les patients vasculaires, il est important d' valuer leurs facteurs de risque, leurs maladies cardiaques intercurrentes et toute intervention vasculaire ant rieure. Consid rations relatives au traitement de l'isch mie chronique des membresLes patients atteints de maladies vasculaires pr sentent souvent des comorbidit s m dicales compliqu es. Une valuation et une s lection minutieuses des patients doivent tre effectu es pour toute intervention vasculaire art rielle p riph rique. Le principe fondamental est d' valuer non seulement le risque chirurgical du syst me art riel p riph rique mais galement le caract re global du processus ath roscl reux. Des valuations cardiaques compl tes sont souvent n cessaires en raison de l'incidence lev e de maladies coronariennes ath roscl reuses concomitantes, entra nant un risque lev d' v nements isch miques. Hertzer et ses associ s ont examin les angiographies coronariennes de 1 000 patients subissant une intervention vasculaire p riph rique lective et ont identifi 25 % de maladies coronariennes concomitantes corrigibles, dont 21 % chez les patients subissant une intervention vasculaire p riph rique lective.5 Conte et ses associ s ont analys leur exp rience de 20 ans dans 1 642 cas ouverts. chirurgies reconstructives des membres inf rieurs et a conclu que les patients n cessitant une reconstruction des membres inf rieurs pr sentaient un d fi m dical et chirurgical de plus en plus complexe par rapport aux la d cennie pr c dente dans un contexte de pratique tertiaire.148 Avec le vieillissement de la population, un nombre croissant de patients vasculaires pr sentent des comorbidit s m dicales prohibitives et sont consid r s comme haut risque de r paration chirurgicale ouverte. L'intervention endovasculaire constitue une alternative int ressante. En ce qui concerne la r paration chirurgicale ouverte, les indications cliniques de l'intervention endovasculaire des maladies art rielles p riph riques des membres inf rieurs comprennent la claudication limitant le mode de vie, les douleurs isch miques au repos et la perte de tissu ou la gangr ne. Il est important de noter que les proc dures endovasculaires doivent tre r alis es par un interventionniste vasculaire comp tent qui comprend le processus de la maladie vasculaire et est familier avec diverses techniques endovasculaires. De plus, certaines l sions peuvent ne pas tre modifiables par un traitement endovasculaire ou peuvent tre associ es de mauvais r sultats, comme une occlusion d'un segment long, une l sion fortement calcifi e, une l sion de l'orifice ou l sions qui ne peuvent pas tre travers es par un fil guide. Une s lection appropri e des patients et des techniques est essentielle pour obtenir de bons r sultats long terme. L'intervention endovasculaire pour la maladie occlusive des membres inf rieurs volue continuellement. Les taux de r ussite et de perm abilit de l'intervention endovasculaire sont troitement li s aux caract ristiques anatomiques et morphologiques des l sions trait es. Le groupe de travail TASC a formul des recommandations sur les strat gies d'intervention dans les maladies art rielles des membres inf rieurs bas es sur les caract ristiques morphologiques. Selon les directives du TASC, un traitement endovasculaire est recommand pour les l sions de type A, une chirurgie ouverte est recommand e pour les l sions de type D et aucune recommandation n'a t formul e pour les l sions de types B et C. Cependant, avec les progr s rapides des technologies endovasculaires, le nombre de l sions pouvant tre modifi es par des interventions endovasculaires augmente. Il existe moins de litt rature en faveur d'une intervention endovasculaire infrapoplit e en raison de complications plus lev es et de taux de r ussite plus faibles. Le traitement est r serv aux patients pr sentant une isch mie mena ant un membre et qui ne disposent pas d'alternatives chirurgicales. Cependant, avec les progr s de la technologie endovasculaire et le d veloppement de nouveaux dispositifs, l'intervention endovasculaire devient une partie int grante du traitement (Tableau 23-26). Seule ou combin e une technique ouverte, l intervention percutan e joue un r le important dans les options th rapeutiques pour les maladies occlusives des membres inf rieurs. Comme d crit dans les lignes directrices du TASC, quatre crit res doivent tre mesur s pour valuer le succ s clinique du traitement : am lioration de la distance de marche, am lioration symptomatique, qualit de vi |
Chirurgie de Schwartz | e et perm abilit globale du greffon. Ces crit res doivent tous tre soigneusement pes s et valu s pour chaque individu avant le traitement endovasculaire.Tableau 23-26R sum des strat gies de traitement endovasculaire utilisant un dispositif infrapoplit interventionINTERVENTIONAVANTAGESINCONV NIENTSAngioplastie Facile utiliser Large gamme d'applications chec des l sions longues, des l sions calcifi es et de la maladie plusieurs niveauxStent expansible par ballonnet Surmonte le recul art riel de l'angioplastie Utile dans le traitement de la dissection limitant le d bit L' crasement peut conduire une rest nose Mauvais le ruissellement distal peut entra ner une thrombose du stent Donn es limit esAuto-expansion stent La conformabilit du vaisseau et l'apposition de la paroi emp chent le vrillage et l' crasement du stent Tailles limit es Donn es limit es ; essais multicentriques en coursStent bior sorbable Surmonte le recul art riel d l'angioplastie Absorb long terme pour pr venir le risque de thrombose du stent Donn es limit es ; essais multicentriques en coursCryoplastie R duit le risque de dissection limitant le d bit, r duisant ainsi le besoin d'implantation de stent Les r sultats court terme d'un essai multicentrique sont prometteurs ; cependant, les donn es long terme sont limit esBallon de coupe Utile dans les segments anastomotiques des pontages et la rest nose intra-stent o l'ensemencement de past que peut emp cher une expansion ad quate de la plaque Donn es limit esAth rectomie m canique Permet de r duire la plaque sans avoir besoin d'implantation d'un stent dans dans la plupart des cas Permet l' limination de la plaque pour analyse histologique Utilisation limit e dans les zones de forte calcification Aucun essai prospectif randomis grande chelle comparant cette technique angioplastie et stentingLaser Utile dans les occlusions totales thrombotiques aigu s et chroniques Donn es minimales dans les art res infrapoplit es N cessit d'un traitement d'appoint avec angioplastie, stenting ou ath rectomieTraitement endovasculaireConsid rations techniques. Un champ st rile est requis dans une salle d'op ration ou dans une salle d'angiographie avec capacit d'image. Le site d acc s le plus courant et le plus s r est le CFA via une approche r trograde ou ant rograde. Pour l'angiographie diagnostique, l'acc s art riel doit tre controlat ral aux c t s symptomatiques. Pour les actes th rapeutiques, la localisation de la l sion et les structures anatomiques de l'arbre art riel d terminent le site de ponction. Pour viter de percer l'art re iliaque ou SFA, la t te f morale est situ e sous la fluoroscopie et utilis e comme guide pour le niveau d'entr e de l'aiguille. De plus, il existe plusieurs techniques utiles pour faciliter l'acc s un CFA sans pouls, notamment la ponction guid e par chographie, l'utilisation d'un kit de microponction et le ciblage de la calcification dans un vaisseau calcifi . L'approche ant rograde peut s'av rer difficile, en particulier chez les patients ob ses. Une technique m ticuleuse est cruciale pour pr venir les complications, et un rep re osseux peut tre utilis comme guide pour garantir la ponction de l'AFC. Traverser la l sion avec un fil est la partie la plus critique de la proc dure. En r gle g n rale, des fils guides de 0,035 pouce sont utilis s pour les l sions f moro-poplit es, et des fils guides de 0,014 ou 0,018 pouce sont utilis s pour l'acc s infrapoplit . Les fils rev tement hydrophile, tels que les Glidewires, sont utiles pour naviguer travers une st nose ou une occlusion serr e. Un fil pointe coud e dot d'un dispositif de couple peut tre utile pour traverser une l sion excentrique, et un cath ter s lectif de forme est fr quemment utilis pour faciliter la manipulation du fil travers la l sion. L'extr mit souple et souple du fil est soigneusement avanc e pour traverser la l sion sous fluoroscopie, et une l g re force est appliqu e lors de la manipulation du fil. Une fois la l sion travers e, il faut porter une attention particuli re l'extr mit du fil pour assurer un acc s s curis au fil et viter toute perforation ou dissection de la paroi vasculaire.Brunicardi_Ch23_p0897-p0980.indd 96027/02/19 4:15 PM 961MALADIE ART RIELLECHAPITRE 23Une fois la l sion l'acc s au vaisseau malade est s curis et le fil a travers avec succ s la l sion, plusieurs modalit s de traitement peuvent tre utilis seul ou en conjonction avec d'autres, y compris l'angioplastie, la pose d'un stent ou d'un stent-greffe et l'ath rectomie. Les techniques d'angioplastie disponibles sont l'angioplastie par ballonnet, la cryoplastie, l'angioplastie sous-intimale et le ballonnet coupant ; le plus couramment utilis Les techniques d'ath rectomie comprennent un cath ter d'ath rectomie percutan e et un dispositif d'ath rectomie au laser. Une anticoagulation syst mique doit tre maintenue syst matiquement pendant les interventions art r |
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