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Chirurgie de Schwartz | ion de la COX-2. Dans le c lon, les tumeurs avec r gulation positive de ce g ne ont supprim l'apoptose, davantage d'angiogen se et un potentiel m tastatique plus lev . Les tumeurs gastriques qui surexpriment la COX-2 sont plus agressives. R cemment, il a t d montr qu'une mutation germinale du g ne CDH1 codant pour la E-cadh rine tait associ e au cancer gastrique diffus h r ditaire. Une gastrectomie totale prophylactique doit tre envisag e chez les patients pr sentant ces mutations.142 Conditions pr canc reuses de l'estomac La figure 26-52 montre la pr valence de certaines conditions pr canc reuses associ es au d veloppement d'un cancer gastrique pr coce dans une s rie de 1 900 cas Tokyo. La gastrite atrophique est de loin la l sion pr canc reuse la plus courante. L influence importante du milieu inflammatoire chronique sur le g nome des cellules muqueuses est de plus en plus appr ci e. L'inflammation chronique entra ne la fois des causes g n tiques Pangastrite aigu Pangastrite chroniqueDiminution de l'acideCancer gastriqueGastrite antrale chroniqueDiminution du SSTAugmentation de la gastrineAugmentation de l'acideDUFigure 26-50. Helicobacter, gastrite et pathogen se de l'ulc re duo-d nal (UD) ou du cancer gastrique.Figure 26-51. Carcinogen se gastrique. (Reproduit avec la permission de Yamada T, Alpers DH, Laine L, et al : Textbook of Gastroenterology, 4e d. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 2003.)NormalDysplasieCancerM taplasie intestinaleGastrite atrophiqueGastrite superficielle chroniqueH pyloriR gime pauvre en vitamine C, ER gime riche en selBrunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114101/03/19 7:12 PM 1142CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIet changements pig n tiques dans les cellules de la muqueuse, qui dans l'estomac conduisent au d veloppement d'un cancer associ la gastrite.143,144Polypes Les polypes gastriques b nins sont class s comme n oplasiques (ad nome et polypes de la glande fundique) ou non n oplasiques (polype hyperplasique, polype inflammatoire, polype hamartomateux). .145 En g n ral, les polypes inflammatoires et hamartomateux ont peu ou pas de potentiel malin. Les polypes des glandes fundiques, fr quemment observ s chez les patients sous traitement prolong par IPP, ne sont pas pr canc reux, mais chez les patients atteints de polypose ad nomateuse familiale (PAF), la dysplasie de ces l sions n'est pas rare, et de nombreux cas de cancer gastrique ont t rapport s. un fond de polypose des glandes fundiques dans ce contexte. Les polypes hyperplasiques surviennent g n ralement dans le cadre d une inflammation chronique. Les gros polypes hyperplasiques (> 2 cm) peuvent h berger une dysplasie ou un carcinome in situ, et un cancer gastrique peut se d velopper distance du polype hyperplasique dans une zone d'inflammation chronique associ e. Les ad nomes gastriques sont pr canc reux. Les patients atteints de polypose ad nomateuse familiale (PAF) ont une pr valence lev e de polypes ad nomateux gastriques (environ 50 %) et sont 10 fois plus susceptibles de d velopper un ad nocarcinome de l'estomac que la population g n rale.146 Le d pistage de l'EGD est indiqu dans ces familles. Les patients atteints d'un cancer colorectal h r ditaire sans polypose peuvent galement tre risque de cancer gastrique.147 Gastrite atrophique La gastrite atrophique chronique (Fig. 26-53) est de loin le pr curseur le plus courant du cancer gastrique, en particulier du sous-type intestinal (voir Fig. 26-52). . La pr valence de la gastrite atrophique est plus lev e dans les groupes d' ge plus g s, mais elle est galement fr quente chez les personnes plus jeunes dans les r gions forte incidence de cancer gastrique. Chez de nombreux patients, H pylori joue un r le essentiel dans la pathogen se de la gastrite atrophique. Correa a d crit trois types distincts de gastrite atrophique chronique : auto-immune (impliquant l'estomac proximal s cr tant de l'acide), hypers cr toire (impliquant l'estomac distal) et environnementale (impliquant plusieurs zones al atoires la jonction des muqueuses oxyntique et antrale).139M taplasie intestinale gastrique le carcinome survient souvent dans une zone de m taplasie intestinale et le risque de cancer gastrique est proportionnel l' tendue de la m taplasie intestinale. m taplasie de la muqueuse gastrique. Ces observations sugg rent que la m taplasie intestinale est une l sion pr curseur du cancer gastrique. Il existe diff rents sous-types pathologiques de m taplasie intestinale dans l'estomac, bas s sur les caract ristiques histologiques et biochimiques des glandes muqueuses modifi es. Dans le type complet de m taplasie intestinale, les glandes sont tapiss es de cellules caliciformes et de cellules intestinales absorbantes. Tableau 26-16. Anomalies g n tiques du cancer gastrique. 2HGF/SFVEGFc-metAIB-1 -catenink-samrasc-erb B-27060504540252010 155 7Instabilit des microsatellites 25 40Aneuplo die de l'ADN 60 75Reproduit avec la permission de Feldman M, |
Chirurgie de Schwartz | Friedman LS, Sleisenger MH, et al : Sleisenger et Fordtran's Maladies gastro-intestinales et h patiques, 7e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier/Saunders ; 2002.1900 CasL sion pr canc reuseNombre de casHyperplasiquepolypeAd nomeChronique ulc reGastrite atrophiqueGastrite verruqueuseEstomacremnantAberrantpancr as10471318022620Total 19000.532.470.6894.841.370.110100%Figure 26-52. L sions pr canc reuses de l'estomac.Figure 26-53. Gastrite atrophique chronique. (Utilis avec la permission de Kristen Stashek, MD.) Brunicardi_Ch26_p1099- p1166.indd 114201/03/19 7:12 PM 1143STOMACHCHAPITRE 26 (Fig. 26-54). Ces cellules ne peuvent pas tre distingu es histologiquement et biochimiquement de leurs homologues de l'intestin gr le. Il est prouv que l radication de l infection H pylori entra ne une r gression significative de la m taplasie intestinale et une am lioration de la gastrite atrophique. Le traitement de H pylori est obligatoire pour les patients pr sentant ces signes pathologiques et une infection H pylori. Ulc re gastrique b nin Bien qu'autrefois consid r comme une affection pr canc reuse, il est probable que la litt rature plus ancienne traitant des ulc res gastriques ait t confondue par l'inclusion d'ulc res mal biopsi s comme b nins , alors qu en r alit ils taient malins. Quoi qu'il en soit, tous les ulc res gastriques doivent tre consid r s comme malins jusqu' preuve du contraire avec une biopsie et un suivi ad quats. Cancer des restes gastriques Il est reconnu depuis longtemps que le cancer de l'estomac peut se d velopper dans les restes gastriques apr s une gastrectomie subtotale. L ampleur du risque est controvers e, mais le ph nom ne est r el. La plupart des tumeurs se d veloppent plus de 10 ans apr s l'op ration initiale et surviennent g n ralement dans une zone de gastrite chronique, de m taplasie et de dysplasie. C'est souvent pr s de l'anastomose, mais beaucoup de ces tumeurs sont assez volumineuses au moment de la pr sentation. La gastrite par reflux biliaire ou alcalin a t impliqu e comme pr curseur, et le plus grand nombre de cas ont t rapport s apr s une gastroent rostomie Billroth II o un certain transit des s cr tions pancr atiques et biliaires travers l'estomac est obligatoire. Bien que l'anastomose de Roux-en-Y ait t sugg r e comme protectrice, cette hypoth se reste non prouv e. Stade par stade, le pronostic du cancer du moignon gastrique est similaire celui des autres cancers gastriques proximaux.148Autres tats pr canc reux Des mutations du g ne de la E-cadh rine (CDH1) sont associ es au cancer gastrique diffus h r ditaire (HDGC). HDGC est un trait autosomique dominant avec un degr lev de p n trance. En effet, le risque vie de cancer gastrique chez les individus pr sentant des mutations germinales pathog nes est de 70 % (chez les hommes) et de 56 % (chez les femmes).149 CDH1 est un g ne suppresseur de tumeur et un deuxi me impact somatique est n cessaire pour la tumorigen se. L' ge m dian au moment du diagnostic du cancer gastrique est de 38 ans. La pr sentation d un cancer gastrique cliniquement significatif dans ce contexte est associ e un pronostic grave. La reconnaissance croissante de l'HDGC a permis une reconnaissance pr coce des mutations pathog nes chez les proches des individus pr sentant des cas index et le recours une gastrectomie prophylactique ou totale pr coce.142 Le carcinome intramuqueux multifocal est une d couverte fr quente sur les chantillons de gastrectomie prophylactique putative, m me chez les patients. sans diagnostic pr op ratoire de carcinome, affirmant le r le d'une intervention pr coce. L intervention chirurgicale doit tre r alis e dans le but d extirpation compl te de l estomac jusqu l sophage pavimenteux en proximal et de la muqueuse duod nale normale en distal. Les femmes porteuses de mutations courent galement un risque accru de cancer du sein, le plus souvent de carcinomes lobulaires, et doivent tre troitement surveill es. Jusqu' 10 % des cas de cancer gastrique semblent tre familiaux sans diagnostic g n tique clair. Les parents au premier degr de patients atteints d'un cancer gastrique ont un risque deux trois fois plus lev de d velopper la maladie. Les patients atteints d'un cancer colorectal h r ditaire sans polypose ont un risque de 10 % de d velopper un cancer gastrique, principalement du sous-type intestinal. L hyperplasie des cellules muqueuses de la maladie de M n trier est g n ralement consid r e comme comportant un risque de 5 10 % d ad nocarcinome. Surveillance p riodique EGD est prudente dans toutes les conditions mentionn es ci-dessus. L'hyperplasie glandulaire associ e au gastrinome n'est pas pr maligne, mais une hyperplasie ECL et/ou des tumeurs carcino des peuvent survenir. PathologieDysplasie Il est g n ralement admis que la dysplasie gastrique est le pr curseur universel de l'ad nocarcinome gastrique. Les patients pr sentant une dysplasie s v re doivent b n ficier d'une r secti |
Chirurgie de Schwartz | on gastrique si l'anomalie est tendue ou multifocale, ou d'un DME si la dysplasie s v re est localis e. Les patients pr sentant une dysplasie l g re doivent tre suivis par une surveillance par biopsie endoscopique et une radication d'Helicobacter. Cancer gastrique pr coce Le cancer gastrique pr coce est d fini comme un ad no-carcinome limit la muqueuse (T1a) et sous-muqueuse (T1b) de l'estomac. Cette entit est courante en Asie, o la fr quence plus lev e du cancer gastrique a justifi l'adoption de programmes de surveillance agressifs. Environ 10 % des patients pr sentant un cancer gastrique pr coce selon un stade clinique pr senteront des m tastases ganglionnaires. Il existe plusieurs sous-types de cancer gastrique pr coce (Tableau 26-17 et Fig. 26-55). Environ 70 % des cancers gastriques pr coces sont bien diff renci s et 30 % sont peu diff renci s. Le taux de gu rison global avec une r section gastrique et une lymphad nectomie ad quates est de 95 %. Dans certains centres japonais, 50 % des cancers gastriques trait s sont un stade pr coce (contre moins de 20 % des ad nocarcinomes gastriques r s qu s aux tats-Unis). Certains patients atteints d'un cancer gastrique pr coce peuvent tre trait s par r section endoscopique.150Tableau 26-17Types macroscopiques de cancer gastrique superficielType 0-I (saillant)aTumeurs polypo desType 0-II (superficiel)Tumeurs avec ou sans l vation ou d pression minime par rapport la muqueuse environnante Type 0-IIaTumeurs l g rement sur lev es (superficiellement lev es) Type 0-IIbTumeurs sans l vation ni d pression (superficiel plat) Type 0-IIcTumeurs l g rement d prim es (superficiellement d prim es)Type 0-III (excav es)Tumeurs avec d pression profondeaLes tumeurs avec une l vation inf rieure 3 mm sont g n ralement class es comme IIa, les tumeurs plus lev es tant class es comme 0-I. Figure 26-54. M taplasie intestinale compl te de l'estomac. Notez les cryptes de type intestinal bord es de cellules caliciformes et de cellules absorbantes intestinales. (Utilis avec la permission de Kristen Stashek, MD.) Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114301/03/19 7:12 PM 1144 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II Morphologie globale et sous-types histologiques Le cancer gastrique a t subdivis en quatre sous-types morphologiques : polypo de, fongique, ulc reux et squirrheux. Les deux premiers sont caract ris s par une masse largement intraluminale. Les tumeurs polypo des ne sont pas ulc r es ; les tumeurs fongatoires sont majoritairement intraluminales avec ulc ration. Dans ces deux derniers sous-types macroscopiques, la majeure partie de la masse tumorale est confin e la paroi de l'estomac. Les tumeurs ulc reuses sont auto-descriptives. Les tumeurs scirrheuses infiltrent toute l' paisseur de l'estomac et couvrent une tr s grande surface, touchent g n ralement l'estomac entier et ont un pronostic particuli rement sombre. Bien que ces derni res l sions puissent tre techniquement r s cables avec une gastrectomie totale, il est courant que les marges de r section sophagienne et duod nale pr sentent des signes microscopiques d'infiltration tumorale ; les m tastases distance, manifestes ou occultes, sont fr quentes et la mort par maladie r currente dans les 6 mois est fr quente. La chimioth rapie palliative peut prolonger la survie m diane.151La localisation de la tumeur primitive dans l'estomac est essentielle lors de la planification d'une op ration. Il y a plusieurs d cennies, la grande majorit des cancers gastriques concernaient l estomac distal. R cemment, il y a eu une migration proximale des tumeurs, donc actuellement, la distribution est plus proche de 40 % distale, 30 % moyenne et 30 % proximale. Histologie Les indicateurs pronostiques les plus importants du cancer gastrique sont la fois histologiques : atteinte et profondeur des ganglions lymphatiques. d invasion tumorale. Le grade de la tumeur (degr de diff renciation : bon, mod r ou mauvais) est galement important sur le plan pronostique. Il existe plusieurs classifications histologiques du cancer gastrique. L'Organisation mondiale de la sant reconna t plusieurs types histologiques (Tableau 26-18). La classification japonaise est similaire mais plus d taill e. La classification de Lauren, couramment utilis e, s pare les cancers gastriques en types intestinaux (53 %), de type diffus (33 %) et non class s (14 %). Le type intestinal est associ une gastrite atrophique chronique, une m taplasie intestinale s v re et une dysplasie, et a tendance tre moins agressif que le type diffus. Le type diffus de cancer gastrique est plus susceptible d' tre peu diff renci et est associ des patients plus jeunes et des tumeurs proximales. La classification Ming est galement utile et facile retenir, avec seulement deux types : expansif (67 %) et infiltrant (33 %). R cemment, l'importance du r cepteur 2 du facteur de croissance pidermique humain (HER2) a t rapport e chez des patients atteints d'un c |
Chirurgie de Schwartz | ancer gastrique. . Dans le cancer du sein, la surexpression de HER2 a t rapport e dans 15 25 % des cas et est bien reconnue comme un facteur pronostique d favorable. Le d veloppement d agents mol culaires cibl s tels que le trastuzumab a am lior la survie des patients HER2-positifs. De m me, dans le cancer gastrique, une surexpression de HER2 a t rapport e chez 13 30 % des patients. Le ciblage de HER2 avec le trastuzumab a entra n une am lioration de la survie chez les patients atteints d'un cancer gastrique de stade IV, et une coloration immunohistochimique (IHC) pour HER2 devrait tre r alis e dans les cas r currents ou m tastatiques.152 L'expression d'autres r cepteurs de croissance dans le cancer gastrique a galement t caract ris e, dont HER1 (recteur du facteur de croissance pidermique) et HER3. Ce dernier est associ un mauvais pronostic, mais les efforts visant cibler ces r cepteurs pour un b n fice th rapeutique sont encore exploratoires.153 Stade pathologique En fin de compte, le pronostic est li au stade pathologique. Le syst me le plus r pandu pour la stadification du cancer gastrique est le syst me de stadification des m tastases ganglionnaires tumorales (TNM) bas sur la profondeur de l'invasion tumorale, l' tendue des m tastases ganglionnaires et la pr sence de m tastases distance. Ce syst me a t d velopp par l'American Joint Committee on Cancer et l'Union internationale contre le cancer. Cancer, et il a subi plusieurs modifications depuis sa conception initiale (Tableau 26-19). Manifestations cliniques. La plupart des patients chez qui un cancer gastrique est diagnostiqu aux tats-Unis sont atteints d'une maladie avanc e de stade III ou IV au moment du diagnostic. Les sympt mes les plus courants sont la perte de poids et la diminution de la prise alimentaire due l anorexie et une sati t pr coce. Les douleurs abdominales (g n ralement peu graves et souvent ignor es) sont galement courantes. D'autres sympt mes incluent des naus es, des vomissements et des ballonnements. Les saignements gastro-intestinaux aigus sont quelque peu inhabituels (5 %), mais les pertes de sang occultes chroniques sont courantes et se manifestent par du fer de type IIa, de type I, de type IIB, de type IIc, de type IIIExcav D prim Plat lev Protrud Figure 26-55. Types pathologiques de cancer gastrique pr coce. (Reproduit avec la permission de Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al : Caract ristiques pathologiques et ph notypiques du cancer gastrique, Semin Oncol. 1996 juin; 23(3):292-306.)Tableau 26-18Sant mondiale Organisation typage histologique du cancer gastriqueAd nocarcinome Ad nocarcinome papillaire Ad nocarcinome tubulaire Mucineux ad nocarcinome Carcinome cellules en anneau Carcinome ad nosquameuxCarcinome pidermo deCarcinome petites cellulesCarcinome indiff renci AutresReproduit avec la permission de Ming SC, Goldman H: Pathologie du tractus gastro-intestinal, 2e d. Baltimore, Maryland : Williams et Wilkins ; 1998.Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114401/03/19 7:12 PM 1145ESTOMACCHAPITRE 26an mie par carence et selles h me-positives. La dysphagie est fr quente si la tumeur touche le cardia de l'estomac. Les syndromes paran oplasiques tels que le syndrome de Trousseau (thrombophl bite), l'acanthose nigricans (hyperpigmentation de l'aisselle et de l'aine) ou la neuropathie p riph rique sont rarement pr sents. L'examen physique est g n ralement normal. Outre les signes de perte de poids, des r sultats physiques positifs sp cifiques indiquent g n ralement une incurabilit . Un examen cibl chez un patient chez qui le cancer gastrique fait probablement partie du diagnostic diff rentiel doit inclure un examen du cou, de la poitrine, de l'abdomen et du rectum. Les ganglions lymphatiques cervicaux, supraclaviculaires ( gauche appel s ganglions de Virchow) et axillaires peuvent tre hypertrophi s et peuvent tre chantillonn s par cytologie par aspiration l'aiguille fine. Des panchements pleuraux malins, une ascite ou une pneumopathie d'aspiration peuvent tre pr sents. Une masse abdominale peut indiquer une tumeur primitive volumineuse (g n ralement T4), des m tastases h patiques ou une carcinose (y compris la tumeur de Kruken-berg de l'ovaire). Un nodule ombilical palpable (nodule de S ur Joseph) est pathognomonique d une maladie avanc e. L'examen rectal peut r v ler des selles h me-positives et une nodularit dure extraluminale et ant rieure, indiquant ce qu'on appelle des m tastases en gouttes, ou une tag re rectale de Blumer dans la poche de Douglas. valuation diagnostique. Il peut tre difficile de faire la distinction entre l'ulc re gastroduod nal et le cancer gastrique sur la seule base clinique. Patients de plus de 55 ans pr sentant une dyspepsie d'apparition r cente ainsi que tous les patients pr sentant une dyspepsie et des sympt mes alarmants (perte de poids, vomissements r currents, dysphagie, signes d'h morragie gastro-intestinale ou an mie) ou ayant de |
Chirurgie de Schwartz | s ant c dents familiaux de cancer gastrique doit subir rapidement une endoscopie sup rieure et une biopsie si une l sion muqueuse est constat e. Essentiellement, tous les patients chez lesquels le cancer gastrique fait partie du diagnostic diff rentiel devraient subir une endoscopie et une biopsie. Si la suspicion de cancer est lev e et que la biopsie est n gative, le patient doit tre r endoscope et soumis une biopsie plus agressive. Chez certains patients atteints de tumeurs gastriques, les s ries gastro-intestinales sup rieures peuvent tre utiles pour planifier le traitement. Bien qu'un bon examen gastro-intestinal sup rieur baryt en double contraste soit sensible pour les tumeurs gastriques (jusqu' 75 % de sensibilit ), dans la plupart des centres, l'endoscopie est devenue la r f rence en mati re de diagnostic de malignit gastrique. De plus, les progr s r cents en endoscopie ont contribu au diagnostic plus pr coce du cancer gastrique. L'endoscopie grossissante avec imagerie bande troite (NBI) a subi des am liorations technologiques et permet d'observer l'architecture microvasculaire de la muqueuse et le motif microsurface de la l sion. L'endoscopie grossissante avec NBI s'est av r e pr cise et fiable dans le diagnostic du cancer gastrique pr coce.154La stadification pr op ratoire du cancer gastrique est mieux r alis e avec une tomodensitom trie abdominale/pelvienne avec contraste IV et oral. L'IRM est probablement comparable. La meilleure fa on de stadifier la tumeur localement est via EUS, qui donne des informations assez pr cises (80 %) sur la profondeur de p n tration de la tumeur dans la paroi gastrique et peut g n ralement montrer une hypertrophie (> 5 mm) des ganglions lymphatiques p rigastriques et coeliaques. Cependant, il existe des limites la stadification tumorale avec EUS. Elle d pend fortement de l'op rateur et peut sous-estimer l'atteinte ganglionnaire car les ganglions de taille normale (<5 mm) peuvent h berger des m tastases. L'EUS est la plus pr cise pour distinguer le cancer gastrique pr coce (T1) des tumeurs plus avanc es. Tomographie par mission de positons La TEP du corps entier tire sa puissance de l'accumulation pr f rentielle de 18F-fluorod soxy glucose metteur de positons dans la tumeur par rapport la tumeur non tumorale. cellules. Il est particuli rement utile dans l valuation des m tastases distance du cancer gastrique, mais il peut galement tre utile dans la stadification locor gionale. La TEP est pr cise lorsqu'elle est associ e la tomodensitom trie spirale (PET-CT)155 et doit tre envisag e avant une intervention chirurgicale majeure chez les patients pr sentant des tumeurs particuli rement haut risque ou localement avanc es. Laparoscopie et cytologie p riton ale La laparoscopie est devenue un compl ment pr cieux la stadification du cancer gastrique, en particulier chez les patients pr sentant des tumeurs plus importantes. Cette modalit permet une identification rapide des m tastases p riton ales macrosopiques. Le lavage p riton al identifie un sous-ensemble suppl mentaire de patients pr sentant une diss mination microscopique. Le pronostic 5Tableau 26-19Classification des stades de l'AJCC pour la 8e ditionAJCC 8TH DITIONSTAGETNMIAT1N0M0IBT2N0M0T1N1M0IIAT3N0M0T2N1M0T1N2M0IIBT4aN0M0T3N1M0T2N2M 0T1N3aM0IIIAT4bN1M0T4aN1M0T4aN2M0T3N2M0T2N3aM0IIIBT4bN1M0T4bN2M0T4aN3aM0T3N3aM0 T2N3bM0T1N3bM0IIICT4bN3aM0T4bN3bM0T4aN3bM0T3N3bM0IVAny TAny NM1T1 La tumeur envahit la lamina propria, la musculeuse muqueuse ou la sous-muqueuse, T2 La tumeur envahit la musculeuse propria, T3 La tumeur p n tre dans le tissu conjonctif sous-s reux sans invasion du p ritoine visc ral ou des structures adjacentes, T4a Tumeur envahissant la s reuse (p ritoine visc ral), T4b : Tumeur envahissant les structures adjacentes, N0 Aucune m tastase ganglionnaire r gionale, N1 M tastase dans 1-2 ganglions lymphatiques r gionaux, N2 : M tastase dans 3-6 ganglions lymphatiques r gionaux, N3 : M tastase dans 7 ou ganglions lymphatiques plus r gionaux, N3a : m tastases dans 7 15 ganglions lymphatiques r gionaux. N3b : m tastases dans 16 ganglions lymphatiques r gionaux ou plus. ganglions lymphatiques, M0 Aucune m tastase distance, M1 M tastase distance. Utilis avec la permission de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017.Brunicardi_Ch26_p1099- p1166.indd 114501/03/19 7:12 PM 1146CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIl'importance de cette derni re a t tablie par plusieurs enqu teurs.156,157 La gastrectomie doit tre diff r e chez les patients pr sentant une cytologie p riton ale positive sans m tastases. Les patients atteints d'un cancer gastrique qui subissent une r section R0 (c'est- -dire sans maladie r siduelle macroscopique) et qui pr sentent une cytologie p riton ale positive (pas de carcinose macroscopique) ont un pronostic beaucoup plus sombre que ceux dont la cyto |
Chirurgie de Schwartz | logie est n gative (survie m diane de 14,8 mois contre 14,8 mois). 98,5 mois).156 La laparoscopie autonome peut influencer la prise en charge dans jusqu' 36 % des cas et est de plus en plus pr conis e pour permettre une s lection initiale appropri e du traitement. Le rendement est probablement plus lev chez les patients pr sentant des tumeurs T3 ou T4, des tumeurs proximales ou des signes d'atteinte ganglionnaire r gionale158 ; ces patients peuvent b n ficier d'un traitement n oadjuvant et une laparoscopie doit tre propos e avant le d but du traitement. Le traitement syst mique est la pierre angulaire du traitement des patients atteints d'une maladie de stade IV et la chirurgie est g n ralement r serv e la palliation des sympt mes (par exemple, une tumeur distale obstruante) chez les patients pr sentant des m tastases identifi es lors de la laparoscopie. La r section chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif du cancer gastrique159, et la plupart des patients atteints d'une maladie locor gionale cliniquement r s cable devraient subir une gastrectomie. Les objectifs du traitement chirurgical curatif sont la r section de toutes les tumeurs (c'est- -dire une r section R0 et un lymphad nectomie ad quate pour permettre une stadification pr cise et un contr le locor gional. En g n ral, le chirurgien s'efforce d'obtenir une marge largement n gative d'au moins 5 cm, bien qu'il existe des preuves. car cela fait d faut et des analyses r trospectives r centes ont sugg r que des r sections plus conservatrices pourraient tre ad quates.160 l inverse, la r section compl te de tumeurs diffuses s av re parfois difficile et des marges brutes plus larges sont recommand es. par coupe congel e sont parfois appropri es. Avant de prolonger la r section sur la base d'une marge de coupe congel e positive, le chirurgien doit d terminer si les cellules tumorales microscopiques se trouvent l'int rieur de la paroi ou sur la s reuse. Cette derni re peut indiquer une maladie diss min e incurable, rendre. - une r section suppl mentaire proximale ou distale est sans objet, en particulier lorsqu'elle rend l'anastomose ou la fermeture du moignon plus difficile ou plus dangereuse. Plus de 15 ganglions lymphatiques r s qu s sont n cessaires pour une stadification ad quate, un crit re pertinent marqueur de la qualit des soins.161,162 Le nihilisme th rapeutique doit tre vit et, chez le patient faible risque, une tentative agressive de r s cation de toutes les tumeurs doit tre effectu e. La tumeur primitive peut tre r s qu e en bloc avec les organes adjacents atteints (par exemple, pancr as distal, c lon transverse ou rate) au cours d'une gastrectomie curative. La gastrectomie palliative peut tre indiqu e chez les rares patients atteints d'une maladie incurable, mais la plupart des patients pr sentant un cancer gastrique de stade IV peuvent tre pris en charge sans op ration majeure.163 tendue de la gastrectomie L'op ration standard pour le cancer gastrique est la gastrectomie radicale sous-totale. Sauf si elle est n cessaire pour une r section R0, la gastrectomie totale ne conf re aucun avantage suppl mentaire en mati re de survie et peut avoir des cons quences n fastes sur la nutrition ou la qualit de vie et une morbidit et une mortalit p riop ratoires plus lev es.164 La r section gastrique subtotale implique g n ralement la ligature des organes gastriques gauche et droit et art res gastro- piplo ques leurs origines, ainsi que l'ablation en bloc des 2/3 distaux de l'estomac, dont le pylore et 2 cm de duod num, le grand et le petit omentum et tout le tissu lymphatique associ (Fig. 26-56). En l'absence d'atteinte par extension directe, la rate et la queue pancr atique ne sont pas retir es. La reconstruction est g n ralement r alis e par Billroth II. gastroj junostomie ou gastroj junostomie de Roux-en-Y. Le premier est associ une dur e op ratoire plus courte et exclut la stase du membre roux. Ce dernier att nue le reflux biliaire et peut donc tre associ une meilleure qualit de vie long terme. En Asie de l'Est, en particulier au Japon, la gastroduod nostomie Billroth-I est fr quemment r alis e apr s une gastrectomie distale. La gastroduod nostomie Billroth-I consiste en une anastomose (qui est g n ralement simple et maintient le duod num dans le flux alimentaire). Aux tats-Unis, l'enseignement chirurgical traditionnel vite la gastroduod nostomie apr s une r section d'un cancer gastrique en raison de la possibilit de r cidive anastomotique et d'obstruction. Un risque de carcinome r siduel attribu au reflux biliaire a t invoqu en faveur de la reconstruction de Roux-en-Y par rapport Billroth II ou I. Il manque des preuves solides liant l'approche de reconstruction aux r sultats oncologiques long terme. Gastrectomie totale avec Roux-en-Y Oui, une sophagoj junostomie peut tre n cessaire en cas de r section R0 (Fig. 26-57) et constitue souvent l'op ration optimale pour les patients att |
Chirurgie de Schwartz | eints d'insuffisance gastrique proximale. ad no-carcinome. La construction d'une poche j junale est associ e une r cup ration nutritionnelle sup rieure dans certains rapports, mais pas dans tous, et constitue une consid ration.102 R section gastrique subtotale proximale, Gastroepiploicvs.ABDuodenumTransverse c lonTumeurFoieEstomacEstomacJ junumC lon transversalPancr asFigure 26-56. A et B. Gastrectomie subtotale radicale. vs = vaisseaux. (Reproduit avec la permission de Daly JM, Cady B, Low DW : Atlas of Surgical Oncology. St. Louis, MO : Elsevier/Mosby-Year Book ; 1993.)Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114601/03/19 7:13 PM 1147STOMACHCHAPTER 26une alternative techniquement r alisable au total la gastrectomie pour certaines tumeurs gastriques proximales n cessite une sophagogastrostomie sur un reste gastrique distal d nerv , et les r sultats fonctionnels sont g n ralement m diocres.165 La pyloroplastie dans ce contexte garantit pratiquement une sophagite biliaire, et si le pylore est laiss intact, la vidange gastrique peut tre probl matique. Une interposition j junale isop ristaltique (anse de Henley) entre l' sophage et l'antre peut att nuer certains des sympt mes ind sirables associ s cette op ration, mais ajoute une complexit suppl mentaire. tendue de la lymphad nectomie La 3e dition de la classification japonaise du carcinome gastrique d finit les stations ganglionnaires sur la base de rep res anatomiques. Les stations ganglionnaires lymphatiques 1 12 et 14V sont class es comme r gionales et les m tastases vers d'autres stations ganglionnaires lymphatiques constituent une maladie distante (M1) (voir Fig. 26-4). La lymphad nectomie dite D1 dans la gastrectomie distale n cessite la dissection des stations 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6 et 7. La r section suppl mentaire des stations 8a, 9, 11p et 12a constitue une lymphad nectomie D2. La lymphad nectomie D1 dans la gastrectomie totale n cessite la dissection des stations 1 7 ; La lymphad nectomie D2 comprend galement les stations 8a 12a. L'op ration la plus couramment pratiqu e aux tats-Unis pour le cancer gastrique est une r section D1 et implique l'ablation de la tumeur primitive avec les ganglions p rigastriques. L'op ration standard pour le cancer gastrique en Asie et dans les centres sp cialis s aux tats-Unis est la gastrectomie D2, qui implique une lymphad nectomie plus tendue (ablation des ganglions D1 et D2). En plus du tissu retir lors d'une r section D1, la gastrectomie D2 inclut le p ritoine sup rieur recouvrant le m soc lon et, s lectivement, le pancr as, ainsi que les ganglions le long des art res h patiques et spl niques communes et de l'axe coeliaque. La spl nectomie et la pancr atectomie distale ne sont pas syst matiquement pratiqu es car il a t d montr qu'elles augmentent la morbidit et la mortalit de l'op ration.166,167 Le pr tendu avantage de survie de la gastrectomie D2 dans le cancer gastrique est illustr dans le tableau 26-20, qui montre les taux de survie 5 ans. pour le cancer gastrique stratifi par stade pathologique pour les tats-Unis et le Japon. Les essais prospectifs randomis s n'ont pas confirm cet avantage en termes de survie. Deux tudes ont montr une mortalit op ratoire accrue avec la gastrectomie D2, mais pas l' tude la plus r cente (Tableau 26-21).166,168,169 Avec une lymphad nectomie tendue, une grande partie de la morbidit et de la mortalit est attribuable la r alisation de la spl nectomie et de la pancr atectomie distale, qui ne sont plus syst matiquement inclus dans le cadre de la gastrectomie D2. tant donn que la lymphad nectomie D2 dans la gastrectomie totale n cessite la dissection de la station 10 (c'est- -dire les ganglions lymphatiques hilaires spl niques), la spl nectomie est toujours r alis e de mani re s lective, en particulier pour les tumeurs fundiques localement avanc es. Suivi plus long terme de l'essai n erlandais de lymphd nectomie d montrant une survie sp cifique la maladie. avantage de la dissection D2170 ainsi que la reconnaissance du fait que la dissection pr servant le pancr as et la rate peut tre r alis e avec une faible morbidit 169 ont donn une impulsion l'utilisation accrue de la gazotrectomie D2 dans les centres volume lev aux tats-Unis et en Europe. Certains experts ont fait valoir que l op ration D2 permet une meilleure stadification et claire une prise de d cision plus rationnelle concernant la th rapie multimodale. Sans aucun doute, D2 offre un meilleur rendement en n uds valuables. Compte tenu de l'insuffisance fr quente de l' valuation des ganglions lymphatiques lors de la gastrectomie aux tats-Unis et de l'association avec des r sultats moins bons, une plus grande attention la conduite de l'op ration et l' valuation des chantillons pathologiques est clairement souhaitable. Si de meilleurs r sultats apr s une La dissection est un piph nom ne d'am lioration du stade pathologique, ou une fonction de b n fice th rapeutique, reste incerta |
Chirurgie de Schwartz | ine. Chimioth rapie et radioth rapie pour le cancer gastrique Les taux de survie actuariels 5 ans pour les ad nocarcinomes gastriques r s qu s de stades I, II et III aux tats-Unis sont environ 75 %, 50 % et 25 %, respectivement. tant donn que la plupart des patients chirurgicaux ont une maladie de stade II ou plus, un traitement adjuvant est indiqu chez la majorit des patients qui subissent une r section initiale. La chimioth rapie adjuvante seule ne s'est pas r v l e efficace, du moins dans les tudes men es en Europe et aux tats-Unis.171 Plusieurs tudes du Tableau 26-20Survie 5 ans du cancer gastrique et mortalit op ratoire aux tats-Unis et au Japon MARUYAMA (JAPON), 1971-1985AMERICAN COLLEGE DES CHIRURGIENS, 1982-1987MEMORIAL SLOAN KETTERING, 1985- 1994Non. patients317618,365675Stade I91%50%84%Stade II72%29%61%Stade III44%13%29%Stade IV9%3%25%Mortalit op ratoire1%7%3%60 cmFigure 26-57. Reconstruction apr s gastrectomie totale. Une poche j junale (non illustr e ici) doit tre envisag e. (Reproduit avec la permission de Zinner MJ : Atlas of Gastric Surgery. New York, NY : Elsevier/Churchill Livingstone ; 1992.) Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114701/03/19 7:13 PM 1148 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IILe Japon et la Cor e ont indiqu une survie avantage avec adju-vant chimioth rapie apr s gastrectomie D2.172-174 La discordance entre les r sultats en Asie et ceux des tats-Unis et d'Europe a t attribu e des diff rences dans la biologie de la maladie ou dans les approches th rapeutiques. Les partisans de cette derni re sugg rent que la lymphad nectomie D2 assure un contr le locor gional suffisant et que la chimioth rapie seule est efficace apr s une chirurgie optimale. Une approche adjuvante privil gi e aux tats-Unis int gre la chimioth rapie et la radioth rapie sur la base des r sultats de l essai Intergroup. Cette tude prospective randomis e portant sur un traitement adjuvant par chimioth rapie (5-fluorouracile et leucovo-rine) et radioth rapie (4 500 cGy) a d montr un b n fice en termes de survie chez les patients r s qu s atteints d'un ad nocarcinome de l'estomac de stade II et III.175 Seulement 10 % des patients inscrits dans l' tude ont en fait subi une gastrectomie D2, et la plupart (54 %) ont subi une gastrectomie D1 moins qu'ad quate. tant donn que l'ad quation de la lymphad nectomie a t corr l e la survie, en particulier chez les patients atteints d'un cancer gastrique de stade III, il a t sugg r que les b n fices de la chimioradioth rapie adjuvante montr s dans cette tude seraient vici s par une op ration plus tendue. La chimioth rapie n oadjuvante est apparue comme une alternative viable. -originaire de la chimioradioth rapie adjuvante en Europe et aux Etats-Unis. Les avantages th oriques de cette approche comprennent une r alisation plus coh rente de la th rapie multimodale, une r duction du stade, un traitement plus pr coce de la maladie microm tastatique et la capacit d' valuer la r ponse au niveau de la tumeur in situ. L essai MAGIC, un essai contr l randomis comparant l pirubicine p riop ratoire, le cisplatine et le 5-fluorouracile la chirurgie seule, a d montr un avantage en mati re de survie et a soutenu cette approche chez les patients pr sentant au moins un stade II de la maladie.176 Un sous-ensemble de patients pr sentant des sympt mes tr s symptomatiques les tumeurs peuvent ne pas tre ligibles cette approche, et la perception selon laquelle le traitement syst mique constitue un d tour inefficace pour les patients n cessitant un contr le locor gional par chirurgie est parfois difficile surmonter. Quoi qu il en soit, les approches n oadjuvantes sont de plus en plus utilis es, et des sch mas th rapeutiques encore plus rigoureux int grant la radioth rapie ou des agents cibl s ont t explor s, parfois avec des r sultats prometteurs.177 Des essais cliniques r cents en Asie sugg rent le b n fice potentiel d une chimioth rapie adjuvante apr s une lymphad nectomie D2 chez des patients atteints d un cancer avanc . cancer gastrique. Ces essais comparaient la chirurgie seule et la chirurgie associ e une chimioth rapie adjuvante incluant des fluoropyrimidines orales dans le cancer gastrique avanc r s qu .172,173 Une tude du Japan Clinical Oncology Group a montr un taux de survie global 5 ans de 69 % chez les patients atteints de cancer gastrique T2b, T3 et T4 cliniquement curable. cancer, trait par gastrectomie D2 seule.178 Un essai ult rieur r alis en Cor e a d montr un avantage en mati re de survie avec l'adjuvant cap citabine et oxaliplatine apr s gastrectomie D2 par rapport la gastrectomie D2 seule.173 Il n'est pas certain que cette approche puisse tre appliqu e aux patients aux tats-Unis. Bien que le pronostic du cancer gastrique m tastatique ou r current soit sombre, la chimioth rapie syst mique offre un b n fice de survie significatif au cours de la meilleurs soins de soutien.179,180 Les agents qui ont montr une activit contr |
Chirurgie de Schwartz | e le cancer gastrique comprennent le 5-fluorouracile (5-FU), le cisplatine, doxorubicine, m thotrexate, taxanes et camptoth cine. Jusqu r cemment, la chimioth rapie base de 5-FU, notamment en association avec les platines, jouait un r le cl dans le traitement du cancer gastrique non r s cable ainsi que de plusieurs types de cancer, comme celui du c lon et du poumon. Dans les ann es 1990, l introduction de nouveaux agents anticanc reux tels que la camptoth- cine, les taxanes, les platines de troisi me g n ration et les nouvelles fluoropyrimidines orales ont am lior le pronostic du cancer gastrique non r s cable.179,180Il est probable que les agents mol culaires cibl s auront un impact croissant r le dans le traitement du cancer gastrique. R cemment, le Trastu-zumab, un anticorps mol culaire humanis r actif contre le domaine extracellulaire de HER2, a augment l'efficacit des agents cytotoxiques. chimioth rapie chez les patients atteints d'un cancer gastrique avanc surexprimant HER2.152 D'autres essais grande chelle sont en cours. La d termination du statut d'amplification du g ne HER2 peut avoir une signification pronostique.181R section endoscopique182 La morbidit court et long terme associ e la gastrectomie et la diss mination relativement peu fr quente de tumeurs superficielles (c'est- -dire T1) vers des ganglions r gionaux ont oblig explorer la r section endoscopique. pour des l sions s lectionn es. De nombreux centres d'Asie de l'Est ont d montr que certains patients atteints d'un cancer gastrique pr coce sont trait s de mani re ad quate par r section endoscopique de la muqueuse (EMR). Le DME est particuli rement appropri pour les patients chez lesquels la probabilit de m tastases ganglionnaires est faible. Selon les directives th rapeutiques japonaises du cancer gastrique, l'EMR est un traitement standard pour les cancers gastriques bien diff renci s, confin s la muqueuse (T1a), mesurant moins de 2 cm et sans signes d'ulc ration. De telles l sions sont associ es un risque n gligeable de m tastases ganglionnaires. 6Tableau 26-21Essais randomis s comparant les gastrectomies D1 et D2 pour le cancer gastriqueAUTEURSNOMBRE DE PATIENTSTYPE DE CHIRURGIEPOSTOP RATOIRE COMPLICATIONSMORTALIT POST-OP RATOIRE SURVIE 5 ANSBonenkamp et al.711D125445 D2431047Cuschieri et al.400D1286.535 D2461333Degiuli et al.267D1123 D217.92.2 Donn es de Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M et al. Dissection tendue des ganglions lymphatiques pour le cancer gastrique. N Engl J Med. 1999 ; 340 : 908 ; Cuschieri A, Fayers P, Fielding J et al. Morbidit et mortalit postop ratoires apr s J1 et r sections D2 pour cancer gastrique : r sultats pr liminaires de l essai chirurgical contr l randomis MRC. Le groupe coop ratif chirurgical. Lancette. 1996 ; 347 : 995 ; et Degiuli M, Sasako M, Ponti A et al. Morbidit et mortalit dans l'essai clinique randomis du groupe d' tude italien sur le cancer gastrique comparant la r section D1 la r section D2 pour le cancer gastrique. F. J Surg. 2010;97:5.Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114801/03/19 7:13 PM 1149ESTOMACHCHAPITRE 26Une r section en bloc est n cessaire pour valuer les marges afin de confirmer la r section compl te. Le d veloppement de la dissection endoscopique sous-muqueuse (ESD) permet la r section en bloc des tumeurs plus grosses. Cela a augment la faisabilit de la r section endoscopique de l sions plus grandes (<3 cm) dans des centres exp riment s. Si l' valuation pathologique de l' chantillon r s qu ne d montre pas d'ulc ration, de p n tration de la musculeuse muqueuse ou d'invasion lymphatique, le risque de m tastases ganglionnaires est inf rieur 1 %. M me les patients occasionnels pr sentant des stigmates risque plus lev peuvent tre pris en charge par endoscopie, en particulier en pr sence de comorbidit s qui emp chent une op ration s re. D pistage du cancer gastrique. Au Japon, il a t clairement d montr que les patients participant des programmes de d pistage du cancer gastrique pr sentent un risque consid rablement r duit de mourir d'un cancer gastrique. Ainsi, le d pistage est efficace dans une population haut risque. Le d pistage de la population g n rale aux tats-Unis (un pays faible risque) n'est probablement pas justifi , mais les patients clairement risque de cancer gastrique devraient probablement subir une endoscopie et une biopsie p riodiques. Cela inclut les patients atteints de polypose ad nomateuse familiale, de cancer colorectal h r ditaire sans polypose, d'ad nomes gastriques, de maladie de M n trier, de m taplasie ou de dysplasie intestinale et de gastrectomie ou gastroj junostomie distance. Lymphome gastriqueLes lymphomes gastriques repr sentent g n ralement environ 4 % des tumeurs malignes gastriques. Plus de la moiti des patients atteints d un lymphome non hodgkinien pr sentent une atteinte du tractus gastro-intestinal. L estomac est le site le plus courant de lymphome gastro-intestinal primitif |
Chirurgie de Schwartz | , et plus de 95 % sont de type non hodgkinien. La plupart sont de type lymphocytaire B, on pense qu'elles apparaissent dans le tissu lympho de associ la muqueuse (MALT), bien que la plupart des lymphomes gastriques de haut grade ne pr sentent aucune caract ristique du n oplasme du MALT de bas grade.183 Environ la moiti des lymphomes gastriques sont histologiquement de bas grade. , et environ la moiti sont de haute qualit . Il est int ressant de noter que l estomac normal est relativement d pourvu de tissu lympho de. Cependant, dans le cadre d'une gastrite chronique, l'estomac acquiert du MALT, qui peut subir une d g n rescence maligne. Encore une fois, H pylori serait le coupable. Dans les populations pr sentant une incidence lev e de lymphome gastrique, l'incidence d'infection H pylori est lev e ; les patients atteints d'un lymphome gastrique sont galement g n ralement infect s par H pylori.184 Le lymphome du MALT de bas grade, essentiellement une prolif ration monoclonale de cellules B, r sulte probablement d'un contexte de gastrite chronique associ e H pylori. Ces tumeurs relativement inoffensives subissent ensuite une d g n rescence en lymphome de haut grade, qui est la vari t habituelle observ e par le chirurgien. Remarquablement, lorsque le H pylori est radiqu et que la gastrite s am liore, le lymphome du MALT de bas grade dispara t souvent. Ainsi, le lymphome du MALT de bas grade n est pas une l sion chirurgicale. Un suivi attentif est n cessaire, en particulier dans les l sions pr sentant une translocation t (11:18), consid r e comme un facteur de risque de l sion MALT plus agressive. Si un lymphome de bas grade persiste apr s l' radication de H pylori, une radioth rapie doit tre envisag e pour une maladie cliniquement confin e l'estomac (stade I), tandis qu'une chimioth rapie avec ou sans radioth rapie est utilis e pour les l sions plus avanc es (Fig. 26-58). .Les patients atteints d'un lymphome gastrique de haut grade n cessitent un traitement oncologique agressif traitement pour gu rir et pr sentent bon nombre des m mes sympt mes que les patients atteints d un cancer gastrique. Cependant, des sympt mes syst miques tels que fi vre, perte de poids et sueurs nocturnes surviennent chez environ 50 % des patients atteints d'un lymphome gastrique. Les tumeurs peuvent saigner et/ou obstruer. Une lymphad nopathie et/ou une organom galie sugg rent une maladie syst mique. Le diagnostic repose sur l'endoscopie et la biopsie. Une grande partie de la tumeur peut tre sous-muqueuse et une tentative assidue de biopsie est n cessaire. Le lymphome primitif est g n ralement nodulaire avec une hypertrophie des plis gastriques. Un processus d'infiltration diffuse semblable une linite plastique est plus vocateur d'une atteinte gastrique secondaire par un lymphome. Une recherche diligente d une maladie extragastrique est n cessaire avant de poser le diagnostic de lymphome gastrique primitif localis . Cela inclut l'UES ; Tomodensitom trie de la poitrine, de l'abdomen et du bassin ; et biopsie de la moelle osseuse. La plupart des patients atteints d'un lymphome gastrique de haut grade sont actuellement trait s par chimioth rapie et radioth rapie, sans r section chirurgicale. La perforation ou le saignement li au traitement est une complication inhabituelle mais reconnue. Pour les maladies limit es l'estomac et aux ganglions r gionaux, une gastrectomie radicale subtotale D2 peut tre r alis e, en particulier pour les tumeurs volumineuses avec saignement et/ou obstruction. La gastrectomie palliative pour les complications tumorales joue galement un r le. Certes, une quipe multidisciplinaire devrait tre impliqu e dans la prise en charge des patients atteints d'un lymphome gastrique primitif. Les tumeurs stromales gastro-intestinales proviennent des cellules interstitielles de Cajal (ICC) et sont distinctes du l iomyome et du l iomyosarcome, qui proviennent du muscle lisse.185,186 Pronostic chez les patients atteints de GIST les tumeurs d pendent de la taille, de l emplacement et du nombre de mitoses de la tumeur. Les m tastases, lorsqu'elles surviennent, se font g n ralement par voie h matog ne. Pratiquement tous les GIST doivent tre r s qu s avec une marge de tissu normal. La plupart des GIST (et presque aucune tumeur des muscles lisses) expriment le c-KIT (CD117) ou le r cepteur A du PDGF associ , ainsi que le CD34 ; presque toutes les tumeurs des muscles lisses (et presque aucun GIST) expriment de l'actine et de la desmine. Ces marqueurs peuvent souvent tre d tect s sur des chantillons obtenus par aspiration l aiguille fine187 et sont utiles pour diff rencier histopathologiquement les GIST des tumeurs des muscles lisses. Des l sions qui sont d finitivement des l iomyomes selon les crit res histopathologiques peuvent tre observ es si elles sont petites et asymptomatiques. Les l iomyomes gastriques plus gros ou symptomatiques sont trait s de mani re ad quate par nucl ation ou r section |
Chirurgie de Schwartz | en coin. Les l sions qui sont d finitivement des GIST ou des myosarcomes l io sont mieux trait es par r section avec des marges n gatives. La plupart des l sions quivoques doivent tre r s qu es condition que le patient pr sente un risque op ratoire raisonnable. Les deux tiers de tous les GIST surviennent dans l'estomac et ont un pronostic plus favorable que les GIST survenant dans d'autres localisations. Le GIST stromal des cellules pith liales est le type de cellule le plus courant apparaissant dans l'estomac, suivi du type de fuseau cellulaire. Le type de tumeur glomus est visible uniquement dans l estomac. Des l sions plus petites sont g n ralement d couvertes accidentellement, bien qu'elles puissent parfois s'ulc rer et provoquer des saignements. Des l sions plus importantes peuvent produire des sympt mes de perte de poids, de douleurs abdominales, de pl nitude, de sati t pr coce et de saignements. Une masse abdominale peut tre palpable. Les m tastases se font par voie h matog ne, le plus souvent au foie. Le diagnostic repose sur l'endoscopie et la biopsie, m me si l'interpr tation de cette derni re peut poser probl me. Lorsqu'elle est r alis e, une approche transluminale (c'est- -dire endoscopique) de la biopsie est pr f r e une approche percutan e, pour viter tout risque de fragmentation et d'ensemencement p riton al. Une biopsie non diagnostique n exclut pas la r section d une l sion d apparence suspecte. Le bilan m tastatique implique un scanner de l'abdomen et du bassin (une radiographie thoracique suffit la place du scanner thoracique pour la plupart des patients). La plupart des GIST sont solitaires. La r section locale avec des marges claires est un traitement chirurgical ad quat mais est parfois peu pratique pour les tumeurs plus volumineuses du canal pr pylorique ou pylorique, ou celles proches de la jonction GE. 7Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 114901/03/19 7:13 PM 1150CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIUne v ritable invasion des structures adjacentes par la tumeur primitive est parfois observ e avec des l sions plus grandes et plus agressives. Si elle est s re, la r section en bloc des organes environnants concern s est appropri e pour liminer toutes les tumeurs. Le risque de r cidive tumorale ou de m tastases a t stratifi en quatre groupes en fonction de la taille de la tumeur et du nombre de mitoses.110 Un risque tr s faible est d fini par une taille <2 cm et <5 mitoses/50 HPF (champ haute puissance). Un faible risque est d fini par une taille de 2 5 cm et <5 mitoses/50 cm. Le risque interm diaire est d fini par une taille < 5 cm et 6 10 mitoses/50 HPF ou une taille 5 10 cm et > 5 mitoses/50 HPF. Un risque lev est d fini par une taille > 5 cm et > 5 mitoses/50 HPF, une taille > 10 cm quel que soit le taux mitotique ou > 10 mitoses/50 HPF quelle que soit la taille. Comme mentionn , les l sions de l estomac sont associ es un risque plus faible que les tumeurs ailleurs. Une classification bas e sur l'emplacement, la taille et le taux de mitose de la tumeur a t propos e pour valuer le risque de r cidive et de m tastases ainsi que le r le du traitement adjuvant.188 Dans un effort pour affiner davantage la stratification du risque, un certain nombre de nomogrammes ont t introduits incorporant les caract ristiques de la tumeur. . Ces outils s'appuient sur et sont soumis aux limites des donn es institutionnelles dont ils sont issus, mais ils sont parfois utiles pour conseiller les patients.Mutations dans le kit oncodriver c-kit et PDGFRA sont pr sents dans la majorit des GIST. Ceci a t exploit gr ce l utilisation de l imatinib (Gleevec), un inhibiteur de la tyrosine kinase. Plusieurs essais cliniques men s dans le cadre d'une maladie m tastatique ont d montr des am liorations marqu es de la survie m diane de 9 mois plus de 5 ans.189 Ces r sultats frappants ont non seulement tabli l'imatinib comme traitement principal du GIST m tastatique, mais ils ont galement n cessit des efforts plus larges pour cibler les tumeurs solides avec des inhibiteurs petites mol cules. Notamment, jusqu' 50 % des patients trait s d veloppent une r sistance l'imatinib au bout de 2 ans, et plusieurs lymphomes MALT de bas grade (indolents) persistentStade IIChemo** + XRT*Stade IXRT**XRT : radioth rapie externe, environ 30 Gy avec 10 Gy boost**Chimio : les sch mas de chimioth rapie comprennent le chlorambucil, le fludarabinel et le cyclosphosphamide, la vincristine et la prednisone (COP) +/ rituximabSuivi rapproch Aucune maladie r siduelleMaladie r siduelleAutre chimioth rapie*Chimioth rapie : sch ma de chimioth rapie g n ralement cyclophosphamide, doxorobicine, vincristine, prednisone (CHOP) +/ rituximab**XRT : rayonnement externe, environ 30 Gy avec 10 Gy boostSuivez- upR gression du lymphomeHaute qualit (agressive)ChirurgieStade IVChimio* +/ XRT**Stade I, II, IIIChimio* + XRT**Stade III ou IVAtteinte des ganglions lymphatiquestranslocationt(11:18)Confin la paro |
Chirurgie de Schwartz | i gastriquePas de translocation t(11:18)th rapie d' radication de l'H pylori et chimio* * +/ XRT*Th rapie d' radication de H pyloriR valuer 3 6 mois d' radication de H pylori th rapieR valuer 12 moisFigure 26-58. Algorithme pour le traitement du lymphome gastrique. MALT = tissu lympho de associ la muqueuse. (Reproduit avec la permission de Yoon SS, Coit DG, Portlock CS, et al. Le r le d croissant de la chirurgie dans le traitement du lymphome gastrique, Ann Surg. 2004 Jul;240(1):28-37.)Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115001/03/19 19:13 1151ESTOMACHCHAPITRE 26 agents de deuxi me intention ont t utilis s chez les patients atteints d'une maladie r fractaire, le plus notable tant le sunitinib. L'efficacit de l'imatinib comme traitement adjuvant pour les GIST haut risque a t d montr e dans deux essais cliniques randomis s, ACOSOG Z9001 et SSG XVIII.190,191 Le premier essai randomis patients 1 an d'imatinib ou de pla-cebo adjuvant et ont montr une am lioration de la survie sans r cidive avec l'imatinib. Ce dernier essai a d montr un avantage global en mati re de survie avec 3 ans par rapport 1 an de traitement. L'imatinib est d sormais recommand dans les groupes haut risque comme traitement adjuvant, pendant trois ans ou plus. Un traitement pr op ratoire par imatinib peut tre indiqu chez certains patients pr sentant des l sions plus larges qui peuvent tre plus difficiles r s quer compl tement ou n cessiter une r section multivisc rale. Le profilage mol culaire a t adopt avec une reconnaissance croissante du fait que des sous-types de tumeurs sp cifiques sont insensibles l'imatinib. Les patients porteurs de mutations PDGFRA D842V, par exemple, ne r pondent pas l'imatinib.192 La prise en charge des GIST m tastatiques est principalement m dicale, mais la chirurgie joue un r le privil gi . Un algorithme pour le traitement des patients atteints de GIST m tastatique est pr sent dans les Fig. 26-59. Tumeurs neuroendocrines gastriques193,194 Par rapport aux tumeurs neuroendocrines de l'intestin moyen et de l'intestin post rieur, les tumeurs neuroendcorines de l'estomac sont rares. Les tumeurs neuroendocrines gastriques repr sentent environ 1 % de toutes les tumeurs neuroendocrines et moins de 2 % des n oplasmes gastriques. Ils proviennent de cellules gastriques de type ent rochromaffine (ECL) et peuvent avoir un potentiel malin. L'incidence apparente des tumeurs neuroendocrines gastriques est en augmentation, peut- tre en raison d'une d tection accrue ou de l'utilisation croissante de m dicaments suppresseurs d'acide. Cette derni re peut provoquer une hypergastrin mie et la gastrine a un effet trophique reconnu sur les cellules gastriques ECL. La nomenclature reste un point de confusion ; Les tumeurs carcino des et neuroendocrines bien diff renci es (TNE) sont synonymes selon la classification de l'OMS. Les tumeurs neuroendocrines gastriques sont class es en trois types diff rents. Le type I est le plus courant, repr sentant environ 75 % des cas. Les l sions de type I surviennent chez les patients pr sentant une hypergastrin mie chronique secondaire une an mie pernicieuse ou une gastrite atrophique. Ces l sions surviennent plus fr quemment chez les femmes, sont souvent multiples et petites, et ont un faible potentiel malin (<5 % de m tastases). Le r le de la suppression acide long terme avec l'hypergastrin mie qui en r sulte dans la pathogen se des carcino des gastriques de type I n'est pas clair. Les tumeurs neuroendocrines gastriques de type II sont associ es MEN1 et ZES. Ces l sions ont galement tendance tre petites et multiples, mais elles ont un potentiel malin l g rement plus lev que les l sions de type I (taille m tastasique de 10 %). Les l sions de type II sont plus fr quentes dans le contexte de MEN1 ; ils sont assez rares chez les patients atteints de ZES sporadique. La constellation d acidit gastrique, d hypergastrin mie et de tumeurs neuroendocrines gastriques sugg re un gastrinome jusqu preuve du contraire. Les tumeurs neuroendocrines gastriques de type III sont sporadiques. Ils sont le plus souvent solitaires (g n ralement > 2 cm) et surviennent plus fr quemment chez les hommes. Ils ne sont pas associ s une hypergastrin mie. La plupart des patients pr sentent des m tastases ganglionnaires r gionales ou distance au moment du diagnostic, et certains pr sentent des sympt mes du syndrome carcino de. Les tumeurs neuroendocrines gastriques sont g n ralement diagnostiqu es par endoscopie et biopsie. Le type peut tre d termin en fonction du contexte clinique, des ant c dents du patient, de la pr sence ou de l'absence de troubles gastriques atrophiques. muqueuse, pH gastrique et niveau de gastrine. Certaines tumeurs sont sous-muqueuses et peuvent tre assez petites. Ils sont souvent confondus avec le pancr as h t rotopique ou les petits l iomyomes. La biopsie peut tre difficile en raison de la localisation sous-muqueuse, et l'EUS peut tre utile pour |
Chirurgie de Schwartz | d finir la taille et la profondeur de la l sion. Plasma 8GIST m tastatique ou r currentImagerie r p t e tous les 1 3 moisMaladie r active/stableR s cableEnvisager une intervention chirurgicaleContinueimatinibNon r s cableEnvisager une intervention chirurgicaleAugmentation de dose l'imatinib 400 mg bidSunitinibR goraf nibEssai cliniqueUnifocalMultifocalMaladie volutiveImatinib 400 mg quatre fois par jour dans tous les KIT, non-D842V Mutations PDGFRA et WT GIST Envisager 400 mg deux fois par jour dans les mutations KIT de l'exon 9 Envisager un essai clinique dans les mutations PDGFRA D842VFigure 26-59. Algorithme pour le traitement des tumeurs stromales gastro-intestinales malignes. (Reproduit avec la permission de Balachandran VP, DeMatteo RP : Tumeurs stromales gastro-intestinales : qui devrait recevoir de l'imatinib et pendant combien de temps ? Adv Surg. 2014;48:165-183.)Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115101/03/19 7:13 PM 1152SP CIFIQUE CONSID RATIONS PARTIE IILes taux de chromogranine A sont fr quemment lev s. La tomodensitom trie et les analyses l'octr otide ou au dotatate de gallium sont utiles pour la stadification. Les patients de type I et II pr sentant de nombreuses l sions minuscules peuvent tre suivis par endoscopie en s rie. Les petites l sions confin es la muqueuse (g n ralement des l sions de type I ou de type II) de moins de 1 cm peuvent tre trait es par endoscopie par DME s'il n'y a que quelques l sions (<5). Parfois, une l sion l g rement plus grande (1 2 cm) n cessite une excision chirurgicale locale. Les l sions plus importantes et les l sions de type III doivent tre limin es par gastrectomie D1 ou D2. L'antrectomie visant att nuer la s cr tion gastrique chez les patients de type I pr sentant des l sions croissantes r fractaires a t invoqu e comme strat gie de traitement viable dans le pass , mais elle est rarement indiqu e. La survie est excellente pour les patients sans ganglions (> 90 % de survie 5 ans) ; les patients pr sentant des ganglions positifs ont une survie de 50 % 5 ans. Le gastrinome doit tre r s qu s'il est localis chez des patients atteints d'un carcino de de type II. La survie 5 ans des patients atteints d'un carcino de gastrique de type I est proche de 100 % ; pour les patients pr sentant des l sions de type III, la survie 5 ans est inf rieure 50 %. Le traitement par analogue de la somatostatine peut retarder la progression de la maladie m tastatique. La r duction chirurgicale peut jouer un r le chez certains patients pr sentant une maladie m tastatique limit e. N OPLASMES GASTRIQUES B NIGNES L iomyome Le l iomyome typique est sous-muqueux et ferme. S il est ulc r , il a un aspect ombiliqu et peut saigner. Histologiquement, ces l sions semblent tre d origine musculaire lisse. Les l sions < 2 cm sont g n ralement asymptomatiques et b nignes. Des l sions plus importantes peuvent provoquer des sympt mes tels que des saignements, une obstruction ou des douleurs. Les l sions asymptomatiques < 2 cm peuvent tre soigneusement observ es ou nucl es si l'aspiration l'aiguille fine et les marqueurs immunitaires confirment une tumeur du muscle lisse ; les l sions plus importantes et les l sions symptomatiques doivent tre limin es par r section cun iforme (souvent possible par laparoscopie). Lorsque des l sions consid r es comme des l iomyomes sont observ es plut t que r s qu es, le patient doit tre inform de leur pr sence et du faible risque de malignit . Lipome Les lipomes sont des tumeurs graisseuses b nignes sous-muqueuses g n ralement asymptomatiques, d couvertes accidentellement sur les s ries gastro-intestinales sup rieures ou EGD. Endoscopiquement, ils ont un aspect caract ristique ; il y a aussi une apparence caract ristique sur EUS. L'excision n'est pas n cessaire sauf si le patient est symptomatique. Gastropar sieLes troubles de la motilit gastrique comprennent une vidange gastrique retard e (gastropar sie), une vidange gastrique rapide et des anomalies motrices et sensorielles (par exemple, dyspepsie fonctionnelle). Les troubles secondaires de la motilit gastrique d'importance chirurgicale (par exemple, dumping, stase gastrique et syndrome de Roux) sont abord s dans la section Probl mes post-gastrectomie. La gastropar sie est le trouble primaire de la motilit gastrique le plus pertinent sur le plan chirurgical.195,196La plupart des patients atteints de gastropar sie primaire pr sentent des naus es, des vomissements, des ballonnements, une sati t pr coce et/ou des douleurs abdominales. Quatre-vingts pour cent de ces patients sont des femmes ; certains sont diab tiques. Les vomissements postprandiaux compliquent consid rablement la gestion de la glyc mie dans ce dernier groupe, pr disposant l'hypoglyc mie suite l'insuline pr prandiale. Chez les patients atteints de gastropar sie, il est important d exclure une obstruction m canique du canal gastrique et une obstruction de l intestin gr le. Une s rie gastro-intestinale s |
Chirurgie de Schwartz | up rieure peut sugg rer une vidange gastrique lente et une relative atonie,9 ou elle peut tre normale. L'EGD peut montrer des b zoards ou une r tention de nourriture, mais est souvent normal. La scintigraphie de vidange gastrique montre un retard de vidange solide et souvent un retard de vidange liquide. La gastropar sie peut tre la manifestation de divers probl mes (Tableau 26-22). Le traitement m dical comprend des agents de promotion, des anti m tiques et, ventuellement, une injection botulique dans le pylore. Si le patient gastropar tique diab tique n'est pas candidat une greffe de pancr as, une gastrostomie (pour la d compression) et une sonde de j junostomie (pour l'alimentation et la pr vention de l'hypoglyc mie) peut tre utile dans la prise en charge de ces patients. D'autres options chirurgicales comprennent l'implantation d'un stimulateur cardiaque gastrique, la pyloroplastie ou la pyloromyotmie endoscopique perorale (en particulier chez les patients sensibles l'injection de Botox pylorique) et la r section gastrique.197 En g n ral, la r section gastrique ne doit tre effectu e qu'apr s avoir puis les autres options th rapeutiques. SaignementBien qu'il y ait Si des d finitions arbitraires de l'h morragie gastro-intestinale sup rieure massive sont propos es, la d finition la plus pratique l' poque actuelle serait peut- tre celle de l'h morragie gastro-intestinale aigu proximit du ligament de Treitz, qui n cessite une transfusion sanguine. Dans plusieurs s ries, l'estomac et le duod num proximal sont de loin les sources pathologiques les plus courantes associ es ce diagnostic.109,198 Tableau 26-22 tiologie de gastropar sieIdiopathiqueEndocrinien ou m tabolique Diab te sucr Maladie thyro dienne Insuffisance r naleApr s une chirurgie gastrique Apr s r section Apr s vagotomie Affections du syst me nerveux central L sions du tronc c r bral Maladie de Parkinson Affections neuromusculaires p riph riques Myotonia dystrophica Dystrophie musculaire de Duchenne Affections du tissu conjonctif Scl rodermie Polymyosite/dermatomyositeTroubles infiltrants Lymphome AmyloseTrouble diffus de la motilit gastro-intestinale Pseudo-obstruction intestinale chroniqueInduit par les m dicamentsD s quilibre lectrolytique Potassium, calcium, magn siumConditions diverses Infections (en particulier virales) Syndrome paran oplasique Conditions isch miques Ulc re gastriqueReproduit avec la permission de Parkman HP, Harris AD, Krevsky B, et al : Gastroduodenal motilit et dysmotilit : le point sur les techniques disponibles pour valuation, Am J Gastroenterol. 1995 Jun;90(6):869-892.Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115201/03/19 7:13 PM 1153ESTOMACCHAPITRE 26Les causes les plus fr quentes d'h morragie gastro-intestinale sup rieure aigu chez les patients hospitalis s ou dans les services d'urgence sont l'ulc re gastroduod nal, la gastrite. tis, syndrome de Mallory-Weiss et varices sophagogastriques. Les causes moins fr quentes comprennent les tumeurs b nignes ou malignes, l angio-dysplasie, la l sion de Dieulafoy, la gastropathie portale, la maladie de M n trier et l estomac past que. La fistule art rio-ent rique doit toujours tre envisag e chez le patient qui a une greffe aortique ou qui a subi une r paration d'un an vrisme de l'art re visc rale. Les probl mes les plus importants dans la prise en charge hospitali re pr coce des patients pr sentant une h morragie digestive haute aigu sont la r animation et la stratification du risque. . Un acc s IV de gros calibre et un cath t risme de Foley sont r alis s et une intubation nasogastrique est envisag e. La stratification des risques s'effectue essentiellement en r pondant aux questions suivantes :a. Quelle est l ampleur et l acuit de l h morragie ? Une hypotension, une tachycardie, une oligurie, un h matocrite faible, une p leur, une alt ration de la mentalit et/ou une h mat m se sugg rent une perte de sang importante survenue sur une courte p riode de temps. Il s'agit d'une situation haut risque.b. Le patient souffre-t-il d une maladie chronique importante, en particulier d une maladie pulmonaire, h patique, r nale et/ou cardiaque, qui compromet la r serve physiologique ? Si oui, il s agit d une situation haut risque.c. Le patient est-il sous anticoagulant ou immunod prim ? Si oui, il s agit d une situation haut risque.d. l'endoscopie, le patient saigne-t-il cause de varices, ou y a-t-il un saignement actif, ou y a-t-il un vaisseau visible, ou y a-t-il un ulc re profond recouvrant un gros vaisseau (par exemple, ulc re duod nal post rieur recouvrant l'art re gastroduod nale) ? Le patient pourrait-il saigner d une fistule art rio-ent rique ? Si oui, il s agit d une situation haut risque. Lorsqu elle est jug e faible risque, la plupart des patients arr teront de saigner gr ce un traitement de soutien et des IPP IV. Les patients s lectionn s peuvent sortir du service des urgences et tre pris en charge en ambulatoire. Si le patient es |
Chirurgie de Schwartz | t jug haut risque sur la base d'une ou plusieurs des questions susmentionn es, les mesures suivantes doivent tre prises imm diatement :1. Type et compatibilit crois e pour la transfusion de produits sanguins.2. Admettre en soins intensifs ou dans un lit surveill dans une unit sp cialis e.3. Consulter un chirurgien.4. Consulter un gastro-ent rologue.5. Commencez l'IPP intraveineux.6. Effectuer une endoscopie haute dans les 12 heures, apr s r animation et correction de la coagulopathie. Une h mostase endoscopique doit tre envisag e chez la plupart des patients haut risque pr sentant une h morragie gastro-intestinale sup rieure aigu . Bien que le chirurgien doive tre impliqu d s le d but de l'hospitalisation de tous les patients haut risque pr sentant une h morragie gastro-intestinale sup rieure aigu , la plupart de ces patients sera g r de mani re ad quate sans op ration. Les l sions des muqueuses peuvent g n ralement tre contr l es par une h moth rapie endoscopique et une prise en charge m dicale. Parfois, l'art riographie peut tre utile.199 L'op ration en cas d'ulc re h morragique est discut e pr c demment (voir Op ration en cas d'ulc re gastroduod nal h morragique et Fig. 26-43). Varices gastriques isol es Les varices gastriques isol es sont celles qui surviennent en l'absence de varices sophagiennes et sont class es comme type I (fundique) ou type II (distal par rapport au fond d' il, y compris le duod num proximal).200 La pr sence de varices gastriques isol es est g n ralement associ e une hypertension portale ou une thrombose de la veine spl nique. Bien qu'il existe un risque h morragique significatif d des varices gastriques isol es lors d'un suivi long terme, il n'y a aucune indication pour l'application syst matique de mesures prophylactiques. Les patients pr sentant un saignement gastro-intestinal sup rieur aigu d des varices gastriques isol es doivent tre consid r s comme haut risque. Bien que les donn es soient limit es, la perfusion d'octr otide et/ou de vasopressine peut r duire les saignements, si elle est tol r e. La tamponnade par ballonnet avec une sonde Sengstaken-Blakemore peut permettre un contr le temporaire de l'h morragie exsanguinante due des varices gastriques isol es, mais si elle est utilis e, l'intubation endotrach ale pour la protection des voies respiratoires est prudente. Le traitement endoscopique par scl roth rapie ou ligature des varices donne moins de r sultats que varices sophagiennes mais doit tre pris en compte. Une radiologie interventionnelle doit tre consult e et une oblit ration transveineuse r trograde occluse par ballonnet doit tre envisag e. Un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPSS) peut tre utile en cas d'hypertension portale non segmentaire. Si le patient pr sente une thrombose de la veine spl nique et une hypertension portale gauche (sinistrale) ou segmentaire, la spl nectomie est tr s efficace pour contr ler les saignements provenant de varices gastriques isol es. La mortalit op ratoire est de 5%. Une transplantation h patique doit toujours tre envisag e chez le patient cirrhotique. Gastropathie hypertrophique (maladie de M n trier) Il existe deux syndromes cliniques caract ris s par une hyperplasie pith liale et des plis gastriques g ants : le ZES et la maladie de M n trier. Cette derni re est typiquement associ e une gastropathie avec perte de prot ines et une hypochlorhydrie. Il y a de grands plis rugaux dans l'estomac proximal et l'antre est g n ralement pargn . La biopsie de la muqueuse montre une hyperplasie diffuse des cellules s cr tant du mucus en surface et g n ralement une diminution des cellules pari tales (Fig. 26-60). Il a r cemment t sugg r que la maladie de M n -trier serait caus e par une surexpression locale du facteur de croissance transformant dans la muqueuse gastrique, qui stimule le r cepteur du facteur de croissance pidermique, un r cepteur tyrosine kinase, sur les SEC gastriques. Il en r sulte une expansion s lective des cellules muqueuses superficielles du corps gastrique et du fond d' il. Quelques patients atteints de cette maladie inhabituelle ont gu ri avec succ s. Figure 26-60. Biopsie muqueuse dans la maladie de M n trier. (Reproduit avec la permission de Ming S-C, Goldman H : Pathology of the Gastrointestinal Tract, 2e d. Baltimore, MD : Williams & Wilkins ; 1998.) Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115301/03/19 7:13 PM 1154 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IItrait avec le facteur de croissance pidermique anticorps monoclonal bloquant les r cepteurs cetuximab.201La plupart des patients atteints de la maladie de M n trier sont des hommes d ge moyen qui pr sentent des douleurs pigastriques, une perte de poids, de la diarrh e et une hypoprot in mie. Il peut y avoir un risque accru de cancer gastrique. Parfois, la maladie r gresse spontan ment. Parfois, elle est associ e une infection H pylori et la maladie s'am liore avec l' radication d'Helic |
Chirurgie de Schwartz | obacter. La gastrectomie totale peut tre indiqu e en cas de saignement, d'hypoprot in mie s v re ou de cancer. Estomac de past que (ectasie vasculaire antrale gastrique) Les rayures rouges parall les au sommet des plis muqueux de l'estomac distal donnent son surnom cette entit rare. Histologiquement, l'ectasie vasculaire gastrique antrale (GAVE) est caract ris e par des vaisseaux sanguins muqueux dilat s qui contiennent souvent des thrombus, dans la lamina propria. Une hyperplasie fibromusculaire et une hyalinisation des muqueuses sont souvent pr sentes (Fig. 26-61). L'aspect histologique peut ressembler une gastropathie hypertensive portale, mais cette derni re affecte g n ralement l'estomac proximal, tandis que l'estomac past que affecte principalement l'estomac distal. Les -bloquants et les nitrates, utiles dans le traitement de la gastropathie hypertensive portale, sont inefficaces chez les patients pr sentant une ectasie vasculaire gastrique et antrale. Les patients atteints de GAVE sont g n ralement des femmes g es pr sentant une perte de sang gastro-intestinale chronique n cessitant une transfusion. La plupart souffrent d une maladie du tissu conjonctif auto-immune associ e et au moins 25 % souffrent d une maladie h patique chronique. Les options de traitement non chirurgical comprennent les strog nes et la progest rone, ainsi qu'un traitement endoscopique avec un laser grenat n odyme-yttrium-aluminium (Nd:YAG) ou un coagulateur plasma d'argon.202 Une antrectomie peut tre n cessaire pour contr ler la perte de sang, et cette op ration est tr s efficace mais entra ne une morbidit accrue dans ce groupe de patients g s. Les patients pr sentant une hypertension portale et une ectasie vasculaire antrale doivent tre envisag s pour un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPSS). L sion de Dieulafoy La l sion de Dieulafoy est une malformation art rioveineuse cong nitale caract ris e par une art re sous-muqueuse tortueuse inhabituellement grande. Si cette art re est rod e, un saignement pulsatile impressionnant peut survenir. Pour l'endoscopiste ou le chirurgien, cela appara t comme un flux de sang art riel manant de ce qui semble tre une muqueuse gastrique normale. La l sion survient g n ralement chez les hommes d' ge moyen ou g s et peut tre plus fr quente chez les patients atteints d'une maladie du foie.203 Les patients pr sentent g n ralement un saignement gastro-intestinal sup rieur, qui peut tre intermittent, et l'endoscopie peut manquer la l sion si elle ne saigne pas activement. Les options de traitement comprennent la th rapie h mostatique endoscopique, l'embolisation angiographique ou l'op ration. Lors d'une intervention chirurgicale, la l sion peut tre recouverte ou r s qu e. B zoards/DiverticulesLes b zoards sont des concr tions de mati re indigeste qui s'accumulent dans l'estomac. Les trichob zoards sont compos s de poils aval s (Fig. 26-62). Les phytob zoards sont compos s de mati res v g tales et, aux tats-Unis, sont g n ralement observ s en association avec une gastropar sie ou une obstruction du canal gastrique. Ils sont galement associ s l ingestion de kakis. Le plus souvent, les b zoards produisent des sympt mes obstructifs, mais ils peuvent provoquer des ulc rations et des saignements. Le diagnostic est voqu par les s ries gastro-intestinales hautes et confirm par l'endoscopie. Les options de traitement comprennent une th rapie enzymatique (papa ne, cellulase ou ac tylcyst ine), une perturbation et une ablation endoscopiques ou une ablation chirurgicale. Les diverticules gastriques sont g n ralement solitaires et peuvent tre cong nitaux ou acquis. Les diverticules cong nitaux sont de v ritables diverticules et contiennent une couche compl te de musculeuse propria, alors que les diverticules acquis (peut- tre caus s par une pulsion) ont g n ralement une couche musculaire externe n gligeable. La plupart des diverticules gastriques surviennent dans le cardia post rieur ou le fond d' il (Fig. 26-63) et sont g n ralement asymptomatiques. Cependant, ils peuvent devenir enflamm s et provoquer des douleurs ou des saignements. Les perforations sont rares. Les diverticules asymptomatiques ne n cessitent pas de traitement, mais les l sions symptomatiques doivent tre retir es. Cela peut souvent tre effectu par laparoscopie.Corps trangersLes corps trangers ing r s sont g n ralement asymptomatiques. Les petites pi ces traversent g n ralement le tractus gastro-intestinal sans difficult . Sharp ou Figure 26-62. Trichob zoard formant un moulage de l'estomac et du duode-num ; retir une jeune fille de 15 ans. (Reproduit avec la permission de DeBakey M, Ochsner A : Bezoars and concr tions, Surgery. 1938;Dec;4:934.)Figure 26-61. Ectasie vasculaire antrale gastrique (mal d'estomac de past que). (Reproduit avec la permission de Godlman H, Hayek J, Federman M : Gastrointestinal Mucosal Biopsy. New York, NY : Churchill Livingstone ; 1996.)Brunicardi_Ch26_p1 |
Chirurgie de Schwartz | 099-p1166.indd 115401/03/19 7:13 PM 1155STOMACHCHAPITRE 26les gros objets dans l'estomac doivent tre retir . Cela peut g n ralement tre r alis par voie endoscopique, avec une technique de surtube. Les dangers reconnus incluent l aspiration du corps tranger lors du retrait et la rupture des sacs contenant du m dicament dans les body packers . Les deux complications peuvent tre mortelles. L'ablation chirurgicale est recommand e chez les personnes qui ing rent des colis de m dicaments destin s la contrebande et chez les patients pr sentant de gros objets d chiquet s qui ne peuvent pas tre retir s en toute s curit par endoscopie. Les objets corrosifs (c'est- -dire les piles) doivent tre retir s rapidement, g n ralement par endoscopie. Les aimants ing r s doivent tre retir s moins qu'ils ne soient petits et singuliers et sans autres objets m talliques ing r s. Syndrome de Mallory-Weiss La l sion de Mallory-Weiss est une d chirure longitudinale de la muqueuse de la jonction GE.204 Elle est probablement caus e par des vomissements violents et/ou des haut-le-c ur, et on les observe couramment chez les alcooliques. Il se pr sente par une h morragie gastro-intestinale sup rieure, souvent accompagn e d'une h mat m se. L'endoscopie confirme le diagnostic et peut tre utile pour contr ler le saignement, mais 90 % des patients arr tent le saignement spontan ment. D'autres options pour contr ler le saignement comprennent la tamponnade par ballonnet, l'embolisation angiographique ou la perfusion s lective de vasopressine, de vasopressine syst mique et l'op ration. Le traitement chirurgical consiste suturer la l sion h morragique par une longue gastrotomie.VolvulusLe volvulus gastrique est une torsion de l'estomac qui survient g n ralement en association avec une grosse hernie hiatale. Cela peut galement survenir chez les patients pr sentant un estomac inhabituellement mobile sans hernie hiatale. G n ralement, l'estomac se tord le long de son grand axe (volvulus organoaxial) et la grande courbure se rel ve (Fig. 26-64C). Si l'estomac se tord autour de l'axe transversal, on parle de rotation m sent ro-axiale (Fig. 26-64A et Fig. 26-64B). Le volvulus est souvent une maladie chronique qui peut tre tonnamment asymptomatique. Dans ces cas, une prise en charge prospective non op ratoire est g n ralement conseill e, en particulier chez les personnes g es. Le risque d' tranglement et d'infarctus a t surestim chez les patients asymptomatiques. Les patients symptomatiques doivent tre op r s, en particulier si les sympt mes sont s v res et/ou progressifs. Les patients peuvent pr senter des sympt mes de douleur et de pression li s un estomac tordu qui se distend par intermittence et se vide mal. La pression sur les poumons peut produire une dyspn e, la pression sur le p ricarde peut produire des palpitations et la pression sur l' sophage peut produire une dysphagie. Les sympt mes sont souvent soulag s par des vomissements ou le passage d'une sonde nasogastrique. L'infarctus gastrique est une urgence chirurgicale et le patient peut tre moribond. La n crose gastrique peut tre tendue ou focale. L'op ration lective du volvulus gastrique implique g n ralement une r duction de l'estomac et une gastropexie avec ou sans r paration de la hernie hiatale. La gastropexie seule doit tre envisag e chez les patients haut risque car elle peut presque toujours tre r alis e par laparoscopie et peut tre tonnamment efficace pour soulager les sympt mes m caniques. La gastrostomie GASTROSTOMYA est r alis e soit pour l'alimentation, soit pour le drainage/d compression gastrique. La gastrostomie peut tre r alis e par voie percutan e, par laparoscopie ou par technique ouverte.205,206 Actuellement, la gastrostomie endoscopique percutan e est la m thode la plus couramment utilis e. Les techniques ouvertes comprennent la m thode Stamm (Fig. 26-65), la m thode Witzel (Fig. 26-66) et la m thode Janeway. La gastrostomie Janeway, con ue pour cr er une stomie gastrique permanente non drainante pouvant tre intub e par intermittence, est plus compliqu e que les autres techniques ouvertes et est rarement n cessaire. La technique chirurgicale de loin la plus courante est la gastrostomie de Stamm, qui peut tre r alis e ouvertement ou par laparoscopie. Les complications de la gastrostomie comprennent l'infection, le d placement, la fuite avec p ritonite et la pneumonie par aspiration. Bien que les sondes de gastrostomie vitent g n ralement une dilatation gastrique tendue, elles peuvent ne pas drainer correctement l'estomac, en particulier lorsque le patient est alit , et on ne peut pas toujours compter sur elles pour emp cher l'aspiration pulmonaire du contenu gastrique. ABCFigure 26-64. A C. Volvulus gastrique. (Reproduit avec la permission de Buchanan J : Volvulus de l'estomac, Br J Surg. 1930 ; juillet ; 18 (69) : 99-112.) Figure 26-63. Etude de contraste gastro-intestinal sup rieur montrant un diverticule de l'estomac. (Util |
Chirurgie de Schwartz | is avec la permission de Marc Levine, MD.)Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115501/03/19 7:13 PM 1156CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIPROBL MES DE GASTRECTOMIE207Syndrome de dumpingLe dumping est un ph nom ne caus par la destruction ou le contournement du sphincter pylorique.208 Cependant, d'autres facteurs jouent sans aucun doute un r le car un dumping peut survenir apr s des op rations pr servant le pylore, comme une vagotomie des cellules pari tales. En outre, un stimulus appropri peut provoquer des sympt mes de dumping, m me chez certains patients n'ayant pas subi de chirurgie. Un dumping cliniquement significatif survient chez 5 10 % des patients apr s une pyloroplastie, une pyloromyotomie ou une gastrectomie et consiste en une constellation de sympt mes postprandiaux dont la gravit varie de g nante invalidante. On pense que les sympt mes sont le r sultat de la d livrance brutale d'une charge hyperosmolaire dans l'intestin gr le en raison de l'ablation du pylore ou d'une diminution de la compliance gastrique. G n ralement, 15 30 minutes apr s un repas, le patient devient diaphor tique, faible, tourdi et tachycardique. Ces sympt mes peuvent tre att nu s par le d cubitus ou une perfusion de solution saline. Les douleurs abdominales crampes ne sont pas rares et la diarrh e s'ensuit souvent. Ceci est appel dumping pr coce et doit tre distingu de l'hypoglyc mie postprandiale (r active), galement appel e dumping tardif, qui survient g n ralement plus tard (2 3 heures apr s un repas) et est soulag e par l'administration de sucre. Une vari t Figure 26-65. Gastrostomie Stamm. (Reproduit avec la permission de Zuidema GD, Yeo CJ : Shackelford s Surgery of the Alimentary Tract, 5e d. Vol. II. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2002.)Figure 26-66. A travers la gastrostomie de F. Witzel. (Reproduit avec la permission de Zuidema GD, Yeo CJ : Shackelford's Sur-gery of the Alimentary Tract, 5e d. Vol. II. Philadelphie, PA : Elsevier/Saunders ; 2002.)Brunicardi_Ch26_p1099- p1166.indd 115601/03/19 7 : 13h Des aberrations hormonales ont t observ es lors d'un dumping pr coce, notamment une augmentation des taux s riques de VIP, de CCK, de neurotensine, du peptide hormonal p riph rique YY, de la r nine-angiotensine-aldost rone et une diminution du peptide natriur tique auriculaire. Un dumping tardif est associ une hypoglyc mie et une hyperinsulin mie. Le traitement m dical du syndrome de dumping consiste en une modification du r gime alimentaire et en un analogue de la somatostatine (octr otide). Souvent, les sympt mes s'am liorent si le patient vite de boire des liquides pendant les repas. Les liquides hyperosmolaires (par exemple les milk-shakes) peuvent tre particuli rement g nants. Il existe certaines preuves selon lesquelles l ajout de compos s de fibres alimentaires au moment des repas pourrait am liorer le syndrome. Si la manipulation di t tique choue, le patient re oit de l'octr otide, 100 g par voie sous-cutan e deux fois par jour. Cette dose peut tre augment e jusqu' 500 g deux fois par jour si n cessaire. La pr paration octr o-tide action prolong e est utile. L'octr otide am liore non seulement le sch ma hormonal anormal observ chez les patients pr sentant des sympt mes de dumping, mais il favorise galement la restauration d'un sch ma de motilit jeun dans l'intestin gr le (c'est- -dire la restauration de la MMC). L'acarbose, un inhibiteur de l' -glucosidase, peut tre particuli rement utile pour att nuer les sympt mes d'un dumping tardif. Seul un tr s faible pourcentage de patients pr sentant des sympt mes de dumping n cessitent finalement une intervention chirurgicale. La plupart des patients s'am liorent avec le temps (des mois, voire des ann es), la gestion di t tique et les m dicaments. Par cons quent, le chirurgien ne doit pas se pr cipiter pour r op rer le patient pr sentant des sympt mes de dumping. La prise en charge multidisciplinaire non chirurgicale doit tre optimis e en premier. Avant la r op ration, une p riode d observation l h pital est utile pour d finir la gravit des sympt mes du patient et l observance du traitement di t tique et m dical prescrit. Les r sultats des op rations curatives en cas d abandon sont variables et impr visibles. Il existe diverses approches chirurgicales, dont aucune ne fonctionne toujours correctement. De plus, il n'y a pas beaucoup d'exp rience rapport e dans la litt rature avec aucune de ces m thodes et le suivi long terme est rare. Les patients pr sentant un dumping r fractaire invalidant apr s une gas-troj junostomie peuvent tre envisag s pour un retrait simple de cette anastomose condition que le canal pylorique soit perm able. Le segment intestinal invers est rarement utilis aujourd hui, et juste titre. Cette op ration interpose un segment d'intestin invers de 10 cm entre l'estomac et l'intestin gr le proximal. Cela ralentit la vidange gastrique, mais conduit souvent une obstruction n cessitant |
Chirurgie de Schwartz | une r intervention. L interposition isop ristaltique (boucle de Henley) n a pas r ussi am liorer le dumping grave long terme. La gastroj junostomie de Roux-en-Y est associ e un retard de la vidange gastrique, probablement en raison d'un trouble de la motilit du membre de Roux. Profitant de ce d sordre physiologique, les chirurgiens ont utilis cette op ration avec succ s dans la gestion du syndrome de dumping. Bien que ce soit probablement la proc dure de choix dans le petit groupe de patients n cessitant une op ration pour un dumping s v re apr s une r section gastrique, une stase gastrique peut en r sulter, en particulier s'il reste un gros reste gastrique. En pr sence d'une s cr tion importante d'acide gastrique, une ulc ration marginale est fr quente apr s une interposition j junale et une proc dure de Roux en-Y ; ainsi, une vagotomie et une h migastrectomie concomitantes doivent tre envisag es. La possibilit th orique de traiter le dumping post-pyloroplastie avec un Roux-en-Y au niveau du duod num proximal (le switch duod nal, une op ration potentiellement r versible) n'a pas encore t rapport (Fig. 26-67). tant donn que l'ablation pylorique semble tre le facteur dominant dans l' tiologie du dumping, il n'est pas surprenant que la conversion de l'anastomose Billroth II en Billroth I n'ait pas r ussi dans le traitement du dumping. Diarrh e La diarrh e cons cutive une chirurgie gastrique peut tre le r sultat d'un trun -vagotomie cal, dumping ou malabsorption. La vagotomie tronculaire est associ e une diarrh e cliniquement significative chez 5 10 % des patients. Il survient peu de temps apr s l'intervention chirurgicale et n'est g n ralement pas associ d'autres sympt mes, ce qui permet de le distinguer du dumping. La diarrh e peut survenir quotidiennement ou il peut y avoir des p riodes importantes de fonction intestinale relativement normale. Les sympt mes ont tendance s am liorer au fil des mois et des ann es apr s l op ration d indexation. La cause de la diarrh e postvagotomie n est pas claire. Les m canismes possibles incluent une dysmotilit intestinale et un transit acc l r , une malabsorption des acides biliaires, une vidange gastrique rapide et une prolif ration bact rienne. Ce dernier probl me est facilit par une diminution de la s cr tion d'acide gastrique et des anses aveugles (m me petites). Bien que la prolif ration bact rienne puisse tre confirm e par le test respiratoire l'hydrog ne, un test plus simple est un essai empirique d'antibiotiques oraux. Certains patients souffrant de diarrh e postvagotomie r pondent la cholestyramine, tandis que chez d'autres, la cod ine ou le lop ramide peuvent tre utiles. L'octr otide devrait galement tre essay . Une autre cause th orique de diarrh e suite une chirurgie gastrique est la malabsorption des graisses due l'inactivation acide des enzymes pancr atiques ou un m lange mal coordonn des aliments et des sucs digestifs. Ceci peut tre confirm par un test qualitatif de graisse f cale et trait par suppression acide. La diarrh e postvagotomie ne r pond g n ralement pas au traitement par enzymes pancr atiques. Chez les rares patients affaiblis par une diarrh e postvagotomie ne r pondant pas la prise en charge m dicale, une op ration peut tre envisag e, mais les r sultats peuvent tre probl matiques. L'op ration de choix est probablement une interposition j junale invers e de 10 cm plac e en continuit 100 cm en aval du ligament de Treitz. Une autre option est la greffe il ale distale antip ristaltique onlay. Les deux op rations peuvent provoquer des sympt mes obstructifs et/ou une prolif ration bact rienne.209Stase gastrique210,211La stase gastrique apr s une intervention chirurgicale l'estomac peut tre due un probl me de fonction motrice gastrique ou caus e par une obstruction. L anomalie de la motilit gastrique pourrait tre pr existante et m connue du chirurgien op ratoire. Vous pouvez galement consulter la figure 26-67. Fonctionnement de l'interrupteur duod nal. (Reproduit avec la permission de Hinder RA : Duodenal switch : a new form of pancreati-cobiliary diversion, Surg Clin North Am. 1992 Apr;72(2):487-499.)Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115701/03/19 19h13 11h58CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIelle peut tre secondaire une vagotomie d lib r e ou involontaire, ou une r section du stimulateur gastrique dominant. Une obstruction peut tre m canique (par exemple, st nose anastomotique, pli eff rent d'un membre d des adh rences ou une constriction du m soc lon, ou une obstruction proximale de l'intestin gr le) ou fonctionnelle (par exemple, p ristaltisme r trograde dans un membre de Roux). La stase gastrique se manifeste par des vomissements (souvent d'aliments non dig r s), des ballonnements, des douleurs pigastriques et une perte de poids. L' valuation d'un patient suspect de stase gastrique postop ratoire comprend l'EGD, les s ries du tube digestif sup rieur et de l'intestin gr |
Chirurgie de Schwartz | le, l'analyse de la vidange gastrique et les tests moteurs gastriques. L'endoscopie montre une gastrite et une r tention de nourriture ou de b zoard. L'anastomose et le membre eff rent doivent tre valu s pour d celer une st nose ou un r tr cissement. Un membre eff rent dilat sugg re une stase chronique, soit due une anomalie motrice (par exemple, syndrome de Roux), soit une occlusion m canique de l'intestin gr le (par exemple, adh rence chronique). Si l'on pense que le probl me est principalement un trouble de la fonction motrice intrins que, des techniques plus r centes telles que la manom trie EGG et GI doivent tre envisag es, mais une obstruction m canique distale chronique peut entra ner un trouble de la motilit dans l'interpr tation de l'organe proximal. Si cette hypoth se a t exclue, le traitement m dical r ussit dans la plupart des cas de dysfonctionnement moteur cons cutif une chirurgie gastrique ant rieure. Il s agit d agents de modification du r gime alimentaire et de promotion. Une antibioth rapie orale intermittente peut tre utile dans le traitement de la prolif ration bact rienne, avec ses sympt mes associ s de ballonnements, de flatulences et de diarrh e. La gastropar sie apr s V + D peut tre trait e par gastrectomie subtotale, mais une simple gastroj junoctomie anse (GJ) doit tre tent e en cas de drainage ant rieur. c' tait une pyloroplastie. L'anastomose Billroth II avec ent roent rostomie de Braun peut tre pr f rable la reconstruction de Roux-en-Y apr s une gastrectomie subtotale pour stase gastrique, mais un reflux biliaire peut toujours survenir. L'op ration initiale pour stase gastrique est souvent associ e des probl mes persistants de vidange gastrique qui peuvent par la suite n cessiter une gastrectomie quasi totale ou totale, une option peu attrayante sur le plan nutritionnel. Un retard de vidange gastrique suite une chirurgie ulc reuse (V + D ou V + A) peut repr senter une st nose anastomotique (souvent due un ulc re r current) ou une occlusion proximale de l'intestin gr le. Un ulc re r current peut r pondre un traitement m dical par IPP et l'abstinence d'AINS, d'aspirine et de tabagisme. Et si n cessaire, une dilatation endoscopique est parfois utile. Cependant, lorsqu elle est associ e une stase gastrique symptomatique, une r intervention est souvent n cessaire. n cessaire. La gastropar sie cons cutive une r section gastrique subtotale est mieux trait e par une r section gastrique quasi totale (95 %) ou totale et une reconstruction de Roux-en-Y. Si une gastrectomie totale est r alis e, un r servoir j junal doit tre envisag . La stimulation gastrique est prometteuse, mais elle n'a pas atteint une utilit clinique g n ralis e dans le traitement de l'atonie gastrique postop ratoire. Gastrite par reflux biliaire et sophagite La plupart des patients ayant subi une ablation ou une r section du pylore pr sentent de la bile dans l'estomac l'examen endoscopique, ainsi qu'un certain degr de inflammation gastrique macroscopique ou microscopique. Par cons quent, attribuer les sympt mes postop ratoires au reflux biliaire est probl matique car la plupart des patients asymptomatiques souffrent galement de reflux biliaire. Cependant, il est g n ralement admis qu un petit sous-groupe de patients souffre du syndrome de gastrite par reflux biliaire. Ces patients pr sentent des naus es, des vomissements bilieux et des douleurs pigastriques, ainsi que des preuves quantitatives d'un reflux ent rogastrique excessif. Curieusement, les sympt mes apparaissent souvent des mois ou des ann es apr s l op ration d indexation. Le diagnostic diff rentiel inclut l'obstruction de l'anse aff rente ou eff rente, la stase gastrique et l'occlusion de l'intestin gr le. Les radiographies abdominales simples, l'endoscopie sup rieure, les s ries gastro-intestinales sup rieures, la tomodensitom trie abdominale et les examens de vidange gastrique sont utiles pour valuer ces possibilit s. Le reflux biliaire peut tre quantifi par analyse gastrique ou test d'imp dance sophagienne ou par scintigraphie (scan de reflux biliaire). G n ralement, le reflux ent rogastrique est plus important apr s une gastrectomie ou une gastroj junostomie de Billroth II, et moins apr s une vagotomie et une pyloroplastie, la gastrectomie de Billroth I donnant des valeurs interm diaires. Les patients qui se situent bien dans la plage anormale de reflux biliaire peuvent tre envisag s pour une intervention chirurgicale corrective si les sympt mes sont graves. La chirurgie corrective liminera la bile des vomissures et pourra am liorer la douleur du patient, mais il est assez inhabituel de rendre ces patients compl tement asymptomatiques, surtout s'ils sont d pendants aux narcotiques. La gastrite par reflux biliaire apr s r section gastrique distale peut tre trait e par l'un des les options suivantes : gastroje-junostomie de Roux-en-Y ; interposition d'une anse j junale isop ristaltique de 40 cm entre le res |
Chirurgie de Schwartz | te gastrique et le duod num (anse de Henley) ; Gastro-j junostomie Billroth II avec ent roent rostomie de Braun ; gastrectomie totale avec sophagoj junostomie de Roux. Pour minimiser le reflux de bile dans l'estomac ou l' sophage, le membre de Roux doit mesurer au moins 45 cm de long (de pr f rence 60 cm). L'ent roent rostomie Braun doit tre plac e une distance similaire de l'estomac. Des membres trop longs peuvent tre associ s une obstruction ou une malabsorption. Toutes ces op rations peuvent entra ner une ulc ration marginale du c t j junal de la gastroj ju-nostomie et sont donc associ es une g n reuse gastrectomie distale. Si cela a d j t fait lors d'une op ration pr c dente, les op rations de Roux ou de Braun peuvent tre d'une simplicit attrayante. La question de savoir si la vagotomie du tronc doit tre envisag e pour diminuer le risque d'ulc ration marginale est controvers e, car les m dicaments antiacides peuvent tre tout aussi efficaces. De plus, les avantages d une diminution de la s cr tion acide apr s une vagotomie peuvent tre contrebalanc s par des probl mes de dysmotilit associ s la vagotomie dans le reste gastrique. L'op ration Roux peut tre associ e un risque accru de probl mes de vidange par rapport aux deux autres options, mais les donn es contr l es font d faut. Les patients pr sentant un reflux biliaire d bilitant apr s une gastroj junostomie peuvent tre envisag s pour un simple retrait de cette anastomose condition que le canal pylorique soit ouvert. La gastrite par reflux biliaire primaire (c'est- -dire sans op ration ant rieure) est rare et peut tre trait e par l'op ration de commutation duod nale. essentiellement un Roux-en-Y de bout en bout jusqu'au duod num proximal (voir Fig. 26-68). Le talon d Achille de cette op ration est, sans surprise, une ulc ration marginale. Ainsi, elle doit tre associ e une vagotomie tr s s lective et/ou un traitement antiacide au long cours. La gastrite biliaire ou sophagite est une complication reconnue apr s une sophagastrectomie avec ou sans pyloroplastie. Ceci peut tre trait efficacement par division du duod num imm diatement distale par rapport au pylore avec drainage de l'antre pr pylorique dans un membre de Roux. La pr servation du p di-cal gastro- piplo que droit est importante. La gastrectomie subtotale proximale avec anastomose sophago-antrale doit tre vit e, mais lorsqu'elle est r alis e, le pylore doit tre laiss intact. Syndrome de RouxUn sous-groupe de patients ayant subi une gastrectomie distale et une gastroj junostomie de Roux-en-Y auront de grandes difficult s avec la vidange gastrique en l'absence d'obstruction m canique. Ces patients pr sentent des vomissements, des douleurs pigastriques et une perte de poids. Ce sc nario clinique a t qualifi de syndrome de Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115801/03/19 7:13 PM 1159STOMACHCHAPTER 26Roux. L'endoscopie peut montrer une r tention de nourriture ou de b zoards, une dilatation du reste gastrique et/ou une dilatation du membre de Roux. L inflammation anastomotique et la st nose dues une ulc ration marginale sont un r sultat d concertant. Une s rie gastro-intestinale sup rieure confirme ces r sultats et peut montrer un retard dans la vidange gastrique. Ceci est mieux quantifi par une analyse de vidange gastrique, qui montre toujours une vidange solide retard e et peut galement montrer une vidange liquide retard e. Les tests de motilit gastro-intestinale montrent une motilit anormale dans le membre de Roux, avec une grande partie de l'activit propulsive vers le membre de Roux plut t que de s'en loigner. estomac.212 Gastrique la motilit peut galement tre anormale. Vraisemblablement, des troubles de la motilit dans le membre de Roux surviennent chez tous les patients ayant subi cette op ration. On ne sait pas pourquoi seul un sous-ensemble d veloppe le syndrome de Roux. Les patients pr sentant des troubles de la motilit gastrique sont peut- tre les plus risque. Ce trouble semble tre plus fr quent chez les patients pr sentant un reste gastrique g n reux. La vagotomie tronculaire a galement t impliqu e. Le traitement m dical consiste en des agents de promotion. Le traitement chirurgical consiste r duire les restes gastriques. Des pr cautions doivent tre prises pour pr server un apport sanguin ad quat la nouvelle poche gastrique. Si l art re gastrique gauche est intacte, une poche moindre courbure orient e verticalement (similaire au bypass gastrique) avec excision du fond d il peut tre envisag e. Si la motilit gastrique est gravement perturb e, une gastrectomie 95 % ou une gastrectomie totale doit tre envisag e. Le membre de Roux doit tre r s qu s'il est dilat et flasque, moins que cela n'expose le patient un risque d'intestin court. . Bien que la chol cystectomie prophylactique ne soit pas justifi e dans la plupart des chirurgies gastriques, elle doit tre envisag e si la v sicule biliaire semble anormale, en par |
Chirurgie de Schwartz | ticulier si une chol cystectomie ult rieure risque d' tre difficile. Si l' valuation pr op ratoire r v le des boues ou des calculs biliaires, ou si l' valuation perop ratoire r v le des calculs, une chol cystectomie fortuite doit tre envisag e. Perte de poids La perte de poids est fr quente chez les patients ayant subi une vagotomie et/ou une r section gastrique. Le degr de perte de poids tend tre proportionnel l ampleur de l op ration. Elle peut tre insignifiante chez le patient ob se mais d vastatrice chez le patient asth nique. Le chirurgien doit toujours consid rer les cons quences nutritionnelles possibles avant de r aliser une r section gastrique pour maladie b nigne chez un patient mince. Les causes de perte de poids apr s une chirurgie gastrique appartiennent g n ralement l une des deux cat gories suivantes : modification de l apport alimentaire ou malabsorption. Si une tache de selles pour la graisse f cale est n gative, il est probable qu une diminution de l apport calorique en soit la cause. Il s agit de la cause la plus fr quente de perte de poids apr s une chirurgie gastrique, et elle peut tre due au syndrome du petit estomac, une gastropar sie postop ratoire, une anorexie due une perte de ghr line ou une modification alimentaire auto-impos e en raison d un dumping et/ou d une diarrh e. La consultation d'un di t tiste exp riment peut s'av rer inestimable. An mie L'absorption du fer a lieu principalement dans le tractus gastro-intestinal proximal et est facilit e par un environnement acide. Le facteur intrins que, essentiel l'absorption ent rique de la vitamine B12, est fabriqu par les cellules pari tales de l'estomac. La biodisponibilit de la vitamine B12 est galement facilit e par un environnement acide. Les l gumes riches en folate peuvent tre mal tol r s si la vidange gastrique est retard e ou si la capacit gastrique est limit e. tant donn que le fer, la B12 et le folate jouent un r le essentiel dans l h matopo se, il est facile de comprendre pourquoi les patients ayant subi une op ration gastrique courent un risque d an mie. L'an mie est l'effet secondaire m tabolique le plus courant chez les patients ayant subi un pontage gastrique pour ob sit morbide. Cela survient galement chez jusqu' un tiers des patients ayant subi une vagotomie et/ou une r section gastrique. La carence en fer est la cause la plus fr quente, mais une carence en vitamine B12 ou en folate survient galement, m me chez les patients n'ayant pas subi de gastrectomie totale. Bien entendu, les patients ayant subi une gastrectomie totale d velopperont tous une carence en vitamine B12 sans une forme d administration non ent rale r guli re de vitamine B12. Les patients soumis un pontage gastrique doivent recevoir des suppl ments de fer par voie orale et tre surveill s pour d tecter toute carence en fer, en vitamine B12 et en folate. Les patients ayant subi une vagotomie et/ou une gastrectomie doivent tre surveill s de la m me mani re avec une d termination p riodique de l'h matocrite, des indices de globules rouges, des taux de fer et de transferrine, de vitamine B12 et de folate. L' tat nutritionnel marginal doit tre corrig par une suppl mentation orale et/ou parent rale.Maladie osseuseLa chirurgie gastrique perturbe parfois le m tabolisme du calcium et de la vitamine D. L'absorption du calcium se produit principalement dans le duo-d num, qui est contourn par la gastroj junostomie. Une malabsorption des graisses peut survenir en raison du syndrome de l anse aveugle et d une prolif ration bact rienne ou d un m lange inefficace des aliments et des enzymes digestives. Cela peut affecter consid rablement l absorption de la vitamine D, une vitamine liposoluble. Les anomalies du m tabolisme du calcium et de la vitamine D peuvent contribuer une maladie m tabolique osseuse chez les patients suivant une chirurgie gastrique. Les probl mes se manifestent g n ralement par des douleurs et/ou des fractures plusieurs ann es apr s l'op ration d'indexation. Les sympt mes musculo-squelettiques doivent inciter une tude de la densit osseuse. Une suppl mentation alimentaire en calcium et en vitamine D peut tre utile pour pr venir ces complications. La surveillance syst matique du squelette des patients haut risque (par exemple, les hommes et les femmes g s et les femmes m nopaus es) peut s'av rer utile pour identifier la d t rioration du squelette qui peut tre ralentie ou arr t e avec un traitement appropri apr s une chirurgie gastrique. OP RATIONS GASTRIQUES LAPAROSCOPIQUES Les op rations gastriques laparoscopiques les plus courantes pratiqu es aujourd'hui sont destin s au RGO et l ob sit . Cependant, toutes les op rations gastriques conventionnelles peuvent tre r alis es avec des techniques d'acc s minimes.213 Certaines sont plus difficiles techniquement (par exemple, la r section gastrique partielle ou totale) et pr sentent un avantage discutable par rapport aux approches ouvertes convention |
Chirurgie de Schwartz | nelles. Certes, vagotomie tr s s lective, vagotomie et la gastroj junostomie, et la gastrostomie se pr tent une approche d'acc s minimal. L'excision locale laparoscopique est souvent r alisable pour les tumeurs stromales gastro-intestinales, les l iomyomes ou les diverticules gastriques. Les l sions difficiles d'acc s pr s de la jonction GE ou du pylore peuvent tre limin es par une gastrotomie ant rieure ; des approches plus r centes utilisant des ports transgastriques ou des approches combin es laparoscopiques et endoscopiques se r v lent prometteuses en permettant l' limination de pratiquement n'importe quelle petite l sion gastrique avec des incisions limit es. Au Japon et en Cor e, les approches laparoscopiques et assist es par robot sont de plus en plus appliqu es dans la prise en charge du cancer gastrique. 214,215 En effet, la gastrectomie subtotale laparoscopique a supplant l'op ration ouverte traditionnelle en tant qu'op ration privil gi e pour les patients pr sentant des tumeurs un stade pr coce, et la gastrectomie totale laparocopique pour les tumeurs proximales est r alis e avec r gularit et avec d'excellents r sultats. L'exp rience asiatique Brunicardi_Ch26_p1099-p1166.indd 115901/03/19 7:13 PM 1160CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE IIa fermement tabli la faisabilit d'une gastrectomie laparoscopique D2 s re. Il n est toutefois pas facile de transposer cette exp rience aux tats-Unis. Des tudes r alis es en Asie sugg rent que l'expertise dans l'approche laparoscopique n cessite plus de 40 cas, une base de r f rence difficile tant donn l'incidence beaucoup plus faible du cancer gastrique aux tats-Unis.216-219 Un spectre de maladies plus avanc et un IMC moyen plus lev dans les pays occidentaux constituent des obstacles suppl mentaires la mise en uvre g n ralis e de la r section laparoscopique du cancer gastrique. N anmoins, plusieurs centres volume lev aux tats-Unis ont signal d'excellents r sultats apr s une gastrectomie laparoscopique. mesure que la technologie robotique qui facilite la dissection et l'anastomose avec une instrumentation articul e et une visualisation am lior e devient de plus en plus omnipr sente, le pendule va probablement voluer vers une utilisation croissante des approches acc s minimal pour toutes les op rations gastriques.220R F RENCESLes entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Beaumont W. Exp riences et observations sur le suc gastrique et la physiologie de la digestion. Plattsburgh : PP Allen ; 1833. 2. Wangensteen OH, Wangensteen SD. Chirurgie gastrique. Dans : L'essor de la chirurgie. Minneapolis : Presses de l'Universit du Minnesota ; 1978. 3. Herrington, JL. Aspects historiques de la chirurgie gastrique. Dans : Scott HW, Jr, Sawyers JL, d. Chirurgie de l'estomac, du duod num et de l'intestin gr le. 2e d. Boston : Blackwell ; 1992. 4. Dragstedt LR. Vagotomie pour l'ulc re gastroduod nal. Ann Surg. 1945 ; 122 : 973-989. 5. Zollinger RM, Ellison EH. Ulc rations peptiques primaires du j junum associ es des tumeurs des cellules des lots du pancr as. Ann Surg. 1955 ; 142 : 709-728. 6. Flora ED, Wilson TG, Martin IJ et al. Une revue de la chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel (REMARQUES) pour la chirurgie intraabdominale : mod les exp rimentaux, techniques et applicabilit au milieu clinique. Ann Surg. 2008;247 : 583-602. 7. Mercer DW, Liu TH, Castaneda A. Anatomie et physiologie de l'estomac. Dans : Zuidema GD, Yeo CJ, d. Chirurgie du tractus digestif de Shackelford. 5e d. Vol 2. Philadelphie : WB Saunders ; 2002 : 3. 8. Warren WD, Zeppa R, Fomon JJ. D compression trans-spl nique s lective des varices gastro- sophagiennes par shunt spl no-r nal distal. Ann Surg. 1967 ; 166 : 437-455. 9. Orringer MB, Marshall B, Chang AC et coll. Deux mille sophagectomies transhiatales : volution des tendances, enseignements tir s. Ann Surg. 2007;246 : 363-372. 10. Leung WK et al. Tumeurs de l'estomac. Dans : Yamada T, et al, d. Manuel de gastroent rologie. 4e d. Philadelphie : Lip-pincott, Williams & Wilkins ; 2003 : 1416. 11. Association japonaise du cancer gastrique. Classifications japonaises du carcinome gastrique : 3e dition anglaise. Cancer gastrique. 2011;14 : 101-112. 12. Jansen EPM, Boot H, Verheij M et van de Velde CJ. Traitement locor gional optimal du cancer gastrique. J Clin Oncol. 2005 :23 :4509-4517. 13. Johnson LR, d. Physiologie du tractus gastro-intestinal. 5e d. New York : Elsevier ; 2012. 14. Browning KN, Verheijden S, Boeckxstaens GE. Le nerf vague dans la r gulation de l'app tit, de l'humeur et de l'inflammation intestinale. Gastro-ent rologie. 2017;152(4):730-744. 15. Matteoli G, Boeckxstaens GE. L innervation vagale de l intestin et l hom ostasie immunitaire. Intestin. 2013;62(8):1214-1222. 16. Fawcett DW, Jensh R. Dans : Bloom et Fawcett : Concise Histol-ogy. 2e d. Presse universitaire d'Oxford : Londres. 17. Ashley SW, Evoy D, Daly JM. Estomac. Dans : Schwartz SI, d. Prin |
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Chirurgie de Schwartz | n de malabsorption, mais il n'a contourn qu'une partie de l'intestin gr le. Les complications apr s cette proc dure comprenaient de graves diarrh e, troubles lectrolytiques, malnutrition prot ino-calorique, calculs r naux et insuffisance h patique. En 1969, Mason et Ito ont r alis le premier pontage gastrique, d crivant une anse du j junum reli e une poche gastrique proximale transversale.3 L' sophagite par reflux biliaire tait grave. postop ratoire, ce qui a amen Griffin et ses coll gues d crire la modification Roux-en-Y du pontage gastrique en 1977.4 La poche gastrique tait galement modifi e de transversale verticale en utilisant la petite courbure sup rieure ce moment-l (Fig. 27-1). En 1980, Mason5 a r alis pour la premi re fois la gastroplastie bandes verticales (VBG), qui tait une proc dure restrictive utilisant une poche gastrique proximale agraf e de la petite courbure sup rieure. courbure de l'estomac avec une bande restrictive pour son d bouch vers le reste de l'estomac. Cette op ration a produit une excellente perte de poids initiale (50 % de l'exc s de poids ou plus) avec une faible morbidit et mortalit . Elle est rapidement devenue l op ration bariatrique la plus pratiqu e aux tats-Unis dans les ann es 1980. Cependant, au d but des ann es 1990, il est devenu clair que les patients ayant subi une VBG modifiaient leur r gime alimentaire en faveur d'aliments mous et de liquides riches en calories et que certains reprenaient du poids.6 Une incidence significative de st nose au niveau du brassard et de la ligne d'agrafes Introduction1167Historique / 1167 tat du domaine / 1169La maladie de l'ob sit 1169Aper u / 1169U.S. Pr valence de l'ob sit / 1170 Causes de l'ob sit / 1170 Probl mes m dicaux et sociaux concomitants / 1170 Prise en charge m dicale de l'ob sit 1171 Intervention relative au mode de vie / 1171 Pharmacoth rapie / 1172 Obstacles au traitement / 1173 Candidats la chirurgie bariatrique 1173 Indications / 1173 Contre-indications / 1173 M canisme d'action de Chirurgie bariatrique et m tabolique1175Vue d'ensemble / 1175M canismes de la chirurgie bariatrique (perte de poids) / 1175M canismes de la chirurgie m tabolique (am lioration du diab te) / 1177Probl mes pr op ratoires1177Pr paration pr op ratoire / 1177Probl mes d'anesth siologie / 1179R cup ration am lior e apr s la chirurgie / 1179 quipement et infrastructure sp ciaux / 1180Interventions chirurgicales bariatriques1180Bypass gastrique laparoscopique Roux-en-Y / 1180Gastrectomie laparoscopique en manchon / 1185Anneau gastrique r glable laparoscopique / 1187D rivation biliopancr atique et commutation duod nale / 1189Interventions bariatriques exp rimentales / 1190Suivi et soins postop ratoires1191R sultats de la chirurgie bariatrique1192R sultats court terme / 1192Efficacit de la chirurgie bariatrique par rapport au traitement non chirurgical / 1193 tudes plus long terme / 1193Autres tudes / 1198Comparaisons entre les proc dures / 1199R solution de conditions comorbides sp cifiques / 1199R sultats de la chirurgie du diab te (chirurgie m tabolique) / 1200Complications de la chirurgie bariatrique Chirurgie1203Complications chirurgicales / 1203Complications non chirurgicales / 1204Chirurgie bariatrique r op ratoire (r vision et conversion)1205Introduction / 1205Principes et valuation pr op ratoire / 1205Traitement d'une perte ou d'une reprise de poids insuffisante / 1206Traitement des complications chirurgicales / 1206Probl mes particuliers en bariatrie Chirurgie1207Interventions bariatriques chez les adolescents / 1207Rendement co t / 1207Assurance qualit / 1207Chirurgie plastique apr s perte de poids / 1208Questions importantes venir1209Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 116723/02/19 2:20 PM 1168J junoilealBypassGastricBypassHorizontalGastroplastyAdjustable GastricBandingVertical BandedGastroplastyRoux-en-Y gastricBypassTPL avec Duod nalSwitchBiliopancreaticDiversionSleeveGastrectomyMalabsorptiveRestrictiveLes deux50s60s70s80s90s taient galement probl matiques.7 La perte de poids long terme tait m diocre8 et, dans les ann es 1990 aux tats-Unis, le pontage gastrique de Roux-en-Y (RYGB) est devenu la proc dure de choix pour la chirurgie bariatrique. Entre-temps, en Italie Scopinaro avait d velopp et popularis la d rivation biliopancr atique (BPD) au d but des ann es 1980.9 Cette proc dure a galement t modifi e pour inclure le switch duod nal (DS),10 la seule op ration majeure de malabsorption actuellement utilis e. L'approche laparoscopique de la chirurgie bariatrique est devenue disponible dans les ann es 1990 et Belachew a r alis la premi re op ration laparoscopique d'anneau gastrique r glable (LAGB) en 1994.11 Wittgrove et Clark ont r alis la premi re op ration laparoscopique RYGB la m me ann e.12 Le LAGB tait couramment pratiqu en Europe et en Australie la fin des ann es 1990 et, en 2001, son utilisation a t approuv e aux tats-Unis. La gastrectomie en manchon (SG) en tant qu'o |
Chirurgie de Schwartz | p ration bariatrique primaire a connu une croissance rapide depuis 2008.Figure 27-1. Histoire de la chirurgie bariatrique. (Reproduit avec la permission de Arterburn DE, Courcoulas AP : Bariatric Surgery for Obesite and Metabolic Condi-tions in Adults, BMJ. 27 ao t 2014 ;349 :g3961.)Points cl s1 Soixante-cinq pour cent de la population mondiale vit dans des pays o le surpoids et la L ob sit est li e plus de d c s que l insuffisance pond rale et la malnutrition. L'ob sit est la deuxi me cause de d c s vitable chez les adultes aux tats-Unis.2 Il existe un changement majeur en cours dans l'utilisation des proc dures, la gastrectomie en manchon et le pontage gastrique de Roux-en-Y tant les deux proc dures les plus courantes dans le monde.3 La premi re la classification des op rations bariatriques comme restrictives ou malabsorbantes est remplac e par des connaissances issues d investigations sur les aspects plus fondamentaux. m canismes physiologiques et m taboliques responsables des effets de la chirurgie bariatrique.4 Les patients qui d veloppent une occlusion intestinale apr s un pontage gastrique laparoscopique n cessitent un traitement chirurgical et non conservateur en raison de l'incidence lev e de hernies internes et du risque d'infarctus intestinal.5 Les op rations de malabsorption sont tr s efficaces pour produire une perte de poids durable et des am liorations m taboliques, mais elles entra nent des taux de complications chirurgicales plus lev s et des effets secondaires nutritionnels consid rables. Les patients subissant de telles proc dures n cessitent un suivi complet et des suppl ments nutritionnels appropri s.6 De vastes tudes observationnelles long terme sur la chirurgie bariatrique ont montr une perte de poids durable, une r mission du diab te, des am liorations lipidiques et une meilleure survie gr ce la chirurgie bariatrique. Les pr dicteurs pr et postop ratoires sp cifiques de ces r sultats, des complications long terme, des v nements microvasculaires et macrovasculaires, des r sultats en mati re de sant mentale et des co ts restent encore flous.7 Des donn es de haute qualit ont clairement tabli que les proc dures bariatriques sont plus efficaces que les interventions m dicales ou li es au mode de vie. pour induire une perte de poids et une r mission initiale du diab te de type 2, m me chez les patients moins ob ses. Des essais cliniques randomis s ont montr une plus grande perte de poids et une r mission du diab te sucr de type 2 apr s une chirurgie bariatrique par rapport aux traitements non chirurgicaux.8 L'incidence des complications apr s une chirurgie bariatrique varie de 4 % plus de 25 % et d pend de la dur e du suivi, de la d finition de la complication utilis e, du type d'intervention bariatrique r alis e et des caract ristiques individuelles des patients.9 Les domaines mergents de la chirurgie bariatrique comprennent l'utilisation d'appareils interm diaires de perte de poids, la chirurgie bariatrique chez l'adolescent et l'augmentation du nombre de patients. n cessit de r vision et de conversion des proc dures bar-iatriques.Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 116823/02/19 2:20 PM 1169LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 2780p < 0,0017060Utilisation relative des proc dures (%)504030201002006200720082009Ann e de l'intervention2010201120122013Anneau gastrique r glableBypass gastrique Roux-en-YGastrectomie manchonInterrupteur duod nalFigure 27-2. Changements dans l'utilisation des proc dures bariatriques. (Reproduit avec la permission de Reames BN, Finks JF, Bacal D et al : Changes in bariatric Surgery Procedure Use in Michigan, 2006-2013, JAMA. 3 septembre 2014; 312(9):959-961.) tat du terrain Il y a eu un changement majeur en cours dans les proc dures bariatriques aux tats-Unis et dans le monde13 avec l'adoption rapide du manchon laparoscopique. gastrectomie et la diminution simultan e de l'utilisation de la proc dure d'anneau gastrique r glable laparoscopique (Fig. 27-2). Les tendances internationales dans l'utilisation des proc dures chirurgicales bariatriques ont galement t publi es. Ceux-ci montrent que le nombre total d interventions chirurgicales bariatriques r alis es en 2014 tait de 579 517. Les trois proc dures les plus couramment pratiqu es dans le monde taient la SG avec 46 %, suivie par le RYGB (40 %) et le LAGB (7 %). Les variations annuelles en pourcentage par rapport 2013 montrent une utilisation accrue du SG et une diminution de l'utilisation du RYGB aux tats-Unis, au Canada, en Europe et dans les pays d'Asie et du Pacifique. En Am rique centrale et en Am rique du Sud, cependant, l'utilisation de la SG a diminu et le RYGB tait le plus couramment utilis .14 Extension de l'indication de la chirurgie bariatrique pour la perte de poids la chirurgie m tabolique pour traiter le diab te de type 2 (DT2), m me chez les patients pr sentant une ob sit moins que s v re. Il s agit d un autre d veloppement plus r cent, |
Chirurgie de Schwartz | motiv par la disponibilit d un plus grand nombre de donn es de niveau 1.15,16De plus, des efforts consid rables sont d sormais consacr s l tude des m canismes physiologiques fondamentaux sous-jacents la perte de poids et, peut- tre plus important encore, la r solution des probl mes de sant . probl mes m dicaux comorbides associ s l ob sit . Malgr les conceptualisations anatomiques classiques restrictives et malabsorbantes des proc dures chirurgicales bar-iatriques (voir Fig. 27-1), de nombreuses recherches sont en cours sur des mod les animaux et humains visant comprendre les m canismes d'action sous-jacents sp cifiques, qui peuvent tre de nature plus physiologique.17 Certains des candidats potentiels pour les m canismes d'action des proc dures bariatriques comprennent des alt rations de la ghr line, de la leptine, du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), chol cystokinine, peptide YY (PYY), microbiote intestinal et acides biliaires. l'avenir, les proc dures bariatriques ne seront pas d crites par des similitudes chirurgicales anatomiques mais par la mani re dont elles affectent des variables physiologiques cl s, ce qui fournira une meilleure compr hension m caniste du fonctionnement r el des proc dures.LA MALADIE DE L'OB SIT Aper uL'ob sit dans le monde a plus que doubl depuis 1980. En 2014 , 39 % des adultes g s de 18 ans et plus (38 % des hommes et 40 % des femmes) taient en surpoids, et 13 % de la population adulte mondiale La population (11 % des hommes et 15 % des femmes) tait ob se. En 2014, on estime que 41 millions d enfants de moins de 5 ans taient en surpoids ou ob ses.18 Le surpoids et l ob sit sont d sormais en augmentation dans les pays revenu faible ou interm diaire, en particulier en milieu urbain. Actuellement, 65 % de la population mondiale vit dans des pays o le surpoids et l ob sit sont associ s plus de d c s que l insuffisance pond rale et la malnutrition. L'ob sit est la deuxi me cause de d c s vitable chez les adultes aux tats-Unis, apr s le tabagisme.19Les degr s d'ob sit sont d finis par l'indice de masse corporelle (IMC = poids [kg]/taille [m]2), qui corr le le poids corporel avec la taille. La classification internationale du surpoids et de l'ob sit de l'Organisation mondiale de la sant est pr sent e dans le tableau 27-1. Il convient de noter que pour les populations asiatiques, les classifications restent les m mes que la classification internationale, mais les points d'action de sant publique pour les interventions sont fix s un seuil d'IMC inf rieur. Pour les enfants, l' ge doit tre pris en compte lors de la d finition du surpoids et de l'ob sit , donc pour les enfants g s de 5 19 ans, 1Tableau 27-1Classification internationale du surpoids et de l'ob sit chez les adultes selon l'indice de masse corporelle (IMC)CLASSIFICATIONIMC (kg/m2) POINTS DE Seuil PRINCIPAUXPOINTS DE Seuil SUPPL MENTAIRESSaPlage normale 18,50 24,99 18,50 22,9923,00 24,99Surpoids 25,00 25,00 Pr ob se 25,00 29,99 25,00 27,4927,50 29,99 Ob se 30,00 30,00 Ob se classe I 30,00 34,99 30,00 32,4932,50 34,99 Ob sit classe II 35,00 39,99 35,00 37,4937,50 39,99 Ob sit classe III 40,00 40,00aPour les populations asiatiques, les classifications restent les m mes que la classification internationale, mais les points d action de sant publique pour les interventions sont fix s 23, 27.5, 32,5 et 37,5 kg/m.2Donn es de l'OMS, 1995, OMS, 2000 et OMS 2004.Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 116923/02/19 2:20 PM 1170CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIle surpoids est un IMC pour l' ge sup rieur 1 cart-type au-dessus le La m diane de r f rence de croissance de l'Organisation mondiale de la sant (OMS) et l'ob sit sont sup rieures de 2 carts types au-dessus de la m diane de r f rence de croissance de l'OMS. La cause fondamentale de l'ob sit et du surpoids est un d s quilibre nerg tique entre les calories consomm es et les calories d pens es. l chelle mondiale, on a assist une augmentation de la consommation d aliments forte densit nerg tique et riches en graisses et une diminution de l inactivit physique en raison de la nature de plus en plus s dentaire de nombreuses formes de travail, de l volution des modes de transport et de l urbanisation croissante. Ces changements dans les habitudes alimentaires et l'activit physique sont le r sultat de changements la fois soci taux et environnementaux associ s au d veloppement. Il existe galement un manque de politiques de soutien pour contrecarrer ces forces dans des secteurs tels que la sant , l agriculture, les transports, l urbanisme, l environnement, la transformation alimentaire, le marketing et l ducation. L'ob sit en tant que maladie a t reconnue par l'American Medical Association en 2013. Son tiologie est multifactorielle et les composantes de la maladie comprennent probablement une combinaison de facteurs environnementaux et g n tiques. Pr valence de l'ob sit Selon les donn es de l'Enqu te nationale sur l |
Chirurgie de Schwartz | a sant et la nutrition (NHANES) de 2013 2014, aux tats-Unis, la pr valence globale de l'ob sit ajust e selon l' ge tait de 37,7 % (intervalle de confiance [IC] 95 %, 35,8 39,7 %) ; chez les hommes, il tait de 35,0 % (IC 95 %, 32,8 37,3 %) ; et chez les femmes, il tait de 40,4 % (IC 95 %, 37,6 43,3 %). La pr valence correspondante de l ob sit de classe III tait globalement de 7,7 % (IC 95 %, 6,2 9,3 %) ; chez les hommes, il tait de 5,5 % (IC 95 %, 4,0 7,2 %) ; et chez les femmes, il tait de 9,9 % (IC 95 %, 7,5 12,3 %). Les changements au cours de la d cennie de 2005 2014, ajust s en fonction de l ge, de la race, du statut tabagique et de l ducation, ont montr des tendances significativement croissantes chez les femmes en mati re d ob sit globale et d ob sit de classe III, mais pas chez les hommes.20Pour les enfants aux tats-Unis, L'ob sit est d finie comme un IMC gal ou sup rieur au 95e percentile sp cifique au sexe, et l'ob sit extr me est d finie comme un IMC gal ou sup rieur 120 % du 95e percentile sp cifique au sexe aux tats-Unis. Courbes de croissance de l'IMC en fonction de l' ge des Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Dans l tude NHANES la plus r cente portant sur des enfants et des adolescents am ricains g s de 2 19 ans, la pr valence de l ob sit entre 2011 et 2014 tait de 17,0 % et celle de l ob sit extr me de 5,8 %.21Causes de l ob sit Les facteurs g n tiques et environnementaux contribuent au d veloppement de l ob sit . ob sit . Toutes les personnes expos es l environnement dominant ne deviennent pas ob ses, ce qui sugg re que les m canismes g n tiques op rent au niveau individuel. Les estimations varient, mais les tudes sur les jumeaux, les familles et l'adoption montrent que le taux d'h ritabilit de l'IMC est lev , allant de 40 % 70 %.22,23 Onze formes rares et monog niques d'ob sit sont d sormais reconnues, dont un d ficit en leptine. et les r cepteurs de la m lanocortine-4, qui sont exprim s dans l'hypothalamus et sont impliqu s dans la r gulation de l'hom ostasie nerg tique.24 Les mutations h t rozygotes du g ne du r cepteur de la m lanocortine-4 sont actuellement la cause la plus fr quente d'ob sit monog nique, responsable chez 2 5 % des enfants atteints d'ob sit s v re. Les g nes et l'environnement interagissent dans un processus complexe qui r gule l' quilibre nerg tique et le poids. R duire la consommation alimentaire ou augmenter l'activit physique entra ne un bilan nerg tique n gatif et une cascade de m canismes adaptatifs compensatoires qui pr servent les fonctions vitales et sont associ s une r duction de la d pense nerg tique au repos, des pr occupations alimentaires et de nombreux autres changements qui d pendent de la quantit et de la dur e. de restriction calorique. Il existe galement une augmentation contre-r gulatrice de l app tit et de l apport alimentaire qui limite le degr de perte de poids attendue associ e des interventions telles que les programmes d exercices.22 Les personnes ob ses ont un exc s de cellules adipeuses, tant en taille qu en nombre. Le nombre de ces cellules est souvent d termin t t dans la vie ; L ob sit l ge adulte est en grande partie due l augmentation de la taille des cellules adipeuses. La prise de poids r sulte de l augmentation de la taille et du nombre des cellules adipeuses. Le tissu adipeux peut tre d pos en grande quantit dans la couche sous-cutan e de la paroi abdominale ou des visc res. G n ralement, les hommes ont tendance avoir une distribution de graisse visc rale centrale, tandis que les femmes ont plus souvent une distribution de graisse p riph rique. La r partition centrale ou visc rale des graisses est associ e des maladies m taboliques telles que le diab te, l'hypertension et le syndrome m tabolique. Probl mes m dicaux et sociaux concomitants L'augmentation de l'IMC est un facteur de risque majeur pour des maladies telles que les maladies cardio-vasculaires (principalement les maladies cardiaques et les accidents vasculaires c r braux), qui taient la principale cause de d c s en 2012, le diab te, l'arthrose, certains cancers. (y compris l'endom tre, le sein, les ovaires, la prostate, le foie, la v sicule biliaire, les reins et le c lon).18 Le risque de ces affections augmente avec l'augmentation de l'IMC. L'ob sit infantile est associ e un risque plus lev d'ob sit , de d c s pr matur et d'invalidit l' ge adulte. En plus des risques futurs accrus, les enfants ob ses souffrent d'apn e du sommeil, d'un risque accru de fractures, d'hypertension, de marqueurs pr coces de maladies cardiovasculaires, de r sistance l'insuline et d'effets psychologiques. Le patient gravement ob se pr sente g n ralement de multiples probl mes ou comorbidit s chroniques et li s au poids. conditions comorbides. Ceux-ci incluent les maladies d g n ratives des articulations, les lombalgies, l'hypertension, l'apn e obstructive du sommeil, le reflux |
Chirurgie de Schwartz | gastro- sophagien (RGO), la lithiase biliaire, le DT2, la dyslipid mie, l'asthme, le syndrome d'hypoventilation li l'ob sit , l'insuffisance cardiaque droite, les migraines, la pseudotumeur c r brale, la stase veineuse. ulc res, thrombose veineuse profonde (TVP), ruptions cutan es fongiques, abc s cutan s, stress urinaire l'incontinence, l'infertilit , la dysm norrh e, la d pression et les grosses hernies de la paroi abdominale. L'ob sit a des effets anatomiques, m taboliques et physiologiques par lesquels cet exc s d'adiposit conduit des facteurs de risque de maladie et des maladies chroniques elles-m mes (Fig. 27-3).22 Sous-cutan e Le tissu adipeux tan retient la plupart des lipides stock s dans une vari t de sites anatomiques, tandis que le tissu adipeux visc ral est un compartiment de stockage plus petit avec de la graisse omentale et m sent rique li e m caniquement certains des troubles m taboliques et des cons quences ind sirables associ s l'ob sit .25,26 Le tissu adipeux entoure et comprime le parenchyme r nal et peut contribuer l'hypertension fr quemment observ e chez les patients ob ses.27 L'ob sit s'accompagne fr quemment d'une augmentation dans les tissus mous pharyng s, ce qui peut entra ner une apn e obstructive du sommeil.28 L'exc s d'adiposit impose galement une charge m canique importante sur les articulations, ce qui en fait un facteur de risque pour le d veloppement de l'arthrose.29 Une augmentation de la pression intra-abdominale explique probablement les risques lev s de reflux gastro- sophagien (RGO), d' sophage de Barrett et d'ad nocarcinome sophagien chez les personnes ob ses.30 Une hyperactivit chronique du syst me nerveux sympathique est pr sente dans certains patients souffrant d ob sit et peuvent contribuer des processus physiopathologiques, notamment l hypertension art rielle.27 L ob sit est galement associ e une augmentation pr valence de l'humeur, de l'anxi t et d'autres troubles psychiatriques, en particulier Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117023/02/19 2:20 PM 1171PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27 Adiposit Production lipidique Activit du syst me nerveux sympathique Activit de Syst me th nine-angiotensine-aldost roneStress m canique Synth se d'adipokine Tissu adipeuxmacrophages et autres cellules inflammatoires cytokines pro-inflammatoires Tissus mous pharyng s Charge m canique sur les articulations Pression intra-abdominale InsulineDiab te de type 2St atose h patique non alcooliqueSt atoh patiteCirrhoseMaladie coronarienneObstructivesSommeil apn eArthroseReflux gastro- sophagienMaladie de Barrett sophageAd nocarcinome de l' sophageInsuffisance cardiaque congestive Accident vasculaire c r bralMaladie r nale chronique Alt ration de la signalisation de l'insuline et r sistance l'insulineLipotoxicit Dyslipid mieSyst mique ethypertension pulmonaireCompression r naleHydrolyse des triglyc ridesLib ration d'acides gras gratuitsFigure 27- 3. Voies par lesquelles l'ob sit conduit des facteurs de risque majeurs et des maladies chroniques courantes. Les maladies chroniques courantes sont indiqu es dans des encadr s rouges. Les fl ches pointill es indiquent une association indirecte. (Reproduit avec la permission de Heymsfield SB, Wadden TA: Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity, N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266.) chez les personnes souffrant d'ob sit s v re et chez celles qui recherchent une chirurgie bariatrique .31-33 Une diminution de la qualit de vie est galement due une ob sit grave. La plupart des patients recherchant un traitement chirurgical pour une ob sit s v re le font en raison de probl mes m dicaux auxquels ils sont confront s en raison de comorbidit s ou de la diminution de la qualit de vie qu'ils connaissent en raison d'une ob sit s v re. PRISE EN CHARGE M DICALE DE L'OB SIT Les traitements doivent tre adapt s la gravit de l'ob sit . , les conditions comorbides associ es et les limitations fonctionnelles de l'individu. Il existe des lignes directrices pour valuer les risques pour la sant d'un individu et les options de traitement potentielles.34,35 Il existe trois principales options de traitement avec suffisamment de donn es probantes : l'intervention sur le mode de vie, la pharmacoth rapie et la chirurgie bariatrique. Intervention sur le style de vie Interventions sur le style de vie con ues pour modifier les comportements alimentaires et physique L'activit physique est la premi re option de gestion du poids, compte tenu de son faible co t et de son faible risque.35 La th rapie comportementale, au c ur de toute intervention sur le mode de vie, fournit aux patients des techniques pour adopter des recommandations en mati re d'alimentation et d'activit . Parmi ces recommandations figurent l enregistrement r gulier de la prise alimentaire, de l activit physique et du poids. Les patients examinent leurs progr s environ une fois par semaine avec un interventionn |
Chirurgie de Schwartz | iste qualifi Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117123/02/19 2:20 PM 1172SPECIFIC CONSID RATIONSPART II01020304050Pourcentage de participants6070809010010%5%Haute intensit Mode de vieInterventionPharmacoth rapieInterventionRegardez AHEADDPPTeixeira, et aI.PlaceboOrlistatLorcaserinLiraglutidePhentermine-topiramateNaltrexone-bupropionFigure 27-4. 22 Pourcentage de perte de poids 1 an avec des interventions intensives sur le mode de vie ou une pharmacoth rapie combin e un mode de vie de niveau inf rieur. Les pourcentages de participants des essais contr l s randomis s qui ont enregistr une perte de poids d'au moins 5 % ou d'au moins 10 % de leur poids initial un an apr s une intervention intensive sur le mode de vie ou une pharmacoth rapie g n ralement associ e un mode de vie de moindre intensit . Les pourcentages indiqu s sont cumulatifs ; le pourcentage de participants ayant perdu au moins 5 % de leur poids initial inclut le pourcentage ayant perdu au moins 10 %. Des donn es suppl mentaires sur le pourcentage de participants ayant perdu 1 an au moins 15 % de leur poids initial taient disponibles pour l' tude Look AHEAD36 (16 %), l'essai DPP39 (11 %), le liraglutide40 (14 %), la phentermine topiramate (32 %) et naltrexone-bupropion (14 %). (Reproduit avec la permission de Heymsfield SB, Wadden TA: Mechanisms, Pathophysiology, and Management of Obesity, N Engl J Med. 2017 Jan 19;376(3):254-266.) qui fournit soutien et encouragement, aide fixer des objectifs. et des instructions de r solution de probl mes.35 Ce type de programme complet entra ne une perte de poids moyenne de 5 8 %, et environ 60 65 % des patients perdent 5 % ou plus de leur poids initial. L' tude Look AHEAD a randomis 5 145 adultes ob ses dans le cadre d'une intervention intensive sur le mode de vie (SG) ou dans un groupe de soutien et d' ducation sur le diab te (DSE) pour valuer l'impact sur la perte de poids, le DT2 et les r sultats cardiovasculaires. 1 an, le groupe d'intervention intensive a perdu en moyenne 8,6 % de son poids initial, contre 0,7 % dans le groupe de soutien et d' ducation. Comme le montre la figure 27-4, 68 % des participants l' tude Look AHEAD ont perdu au moins 5 % de leur poids initial, et 37 % de ces participants ont perdu au moins 10 %. galement 1 an, les participants au programme le plus intensif ont connu une am lioration des facteurs de risque cardiovasculaire et du contr le glyc mique.36 4 ans, les participants du groupe d'intervention intensive ont connu une perte de poids plus importante (-6,15 % de SG contre -0,88 % DSE), une meilleure perte de poids. contr le glyc mique, condition physique et am lioration des facteurs de risque cardiovasculaire.37 N anmoins, les effets cliniques b n fiques de l'am lioration de la perte de poids obtenue gr ce une intervention intensive sur le mode de vie n'ont pas r duit la morbidit et la mortalit associ es aux maladies cardiovasculaires apr s 9,6 ans lorsque l' tude Look AHEAD a t arr t e en raison de la futilit de ce crit re d' valuation principal.38 La figure 27-4 montre une comparaison de plusieurs essais d'intervention sur le mode de vie (Look AHEAD, l'essai du Programme de pr vention du diab te [DPP],39 et l'essai rapport par Teixeira et al40) pour des r sultats de perte de poids > 5 % et > 10 %. Ces essais, en particulier, ont t s lectionn s parce qu'ils ont t jug s de bonne qualit par les lignes directrices (2013) pour la gestion du surpoids et de l'ob sit chez les adultes et parce que les donn es des essais ont t rapport es comme une perte de poids cat gorique. Les donn es cat goriques sur la perte de poids de l'essai DPP ont t fournies par le groupe de recherche DPP aux auteurs de la revue.22 En r sum , les interventions multidisciplinaires sur le mode de vie et les programmes de gestion du poids sont des options de traitement viables et potentiellement rentables chez les patients en surpoids ou ob ses avec ou sans DT2. Cependant, ces approches ne parviennent souvent pas obtenir une perte de poids durable de plus de 5 10 % et ne sont donc pas assez efficaces pour les personnes gravement ob ses. Il est important de noter que les tudes men es jusqu pr sent ne semblent pas am liorer les r sultats cardiovasculaires selon le mode de vie et les approches m dicales. Ainsi, des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour valuer le r le des sch mas th rapeutiques m dicaux et li s au mode de vie actuels contre l'ob sit et le DT2, y compris des comparaisons avec les interventions chirurgicales. Certes, et tout le moins, ces approches constituent des compl ments importants la chirurgie bariatrique. Pharmacoth rapieLes m dicaments peuvent tre consid r s comme un compl ment la modification du mode de vie chez les adultes ayant un IMC de 30 ou plus ou un IMC de 27 29 avec au moins un condition li e l'ob sit .41 La pharmacoth rapie et l'intervention sur le mode de vie entra nent ensemble des pertes de poids sup |
Chirurgie de Schwartz | pl mentaires et doivent tre utilis es ensemble et peuvent galement tre utiles pour faciliter le maintien d'un poids r duit. poids.34,41,42 La Phentermine, le m dicament de gestion du poids le plus largement prescrit aux tats-Unis, est une amine sympathomim tique qui a t approuv e par la FDA en 1959 pour une utilisation court terme de moins de 3 mois.41 Il existe d sormais cinq m dicaments plus r cents approuv s par la FDA pour la gestion du poids long terme, comprenant trois m dicaments uniques et deux m dicaments combin s. Dans les essais pivots d'un an, le total Les pertes de poids pour les trois th rapies uniques (orlistat, lorcaserin et liraglutide), dont les effets sont m di s par diff rents m canismes, variaient entre 5,8 % et 8,8 % du poids corporel initial.41,43-45 Les deux m dicaments combin s (phentermine topiramate et naltrexone-bupropion) comprennent des m dicaments qui agissent sur les m canismes neuronaux de perte de poids.46,47 Dans des essais pivots d'un an, la perte totale de poids pour ces m dicaments combin s variait entre 6,4 % et 9,8 % du poids corporel initial. Ces m dicaments, lorsqu'ils sont prescrits avec des interventions li es au mode de vie, entra nent une perte de poids suppl mentaire par rapport au placebo, allant d'environ 3 % du poids initial pour l'orlistat et la lorcaserine 9 % pour le phentermine dose plus lev e plus topi-ramate lib ration prolong e 1 an. La proportion de patients obtenant une perte de poids cliniquement significative (au moins 5 %) varie de 37 % 47 % pour la lorcaserine, de 35 % 73 % pour l'orlistat et de 67 % 70 % pour la phentermine dose plus lev e plus le topiramate lib ration prolong e. Ces trois m dicaments entra nent de plus grandes am liorations des facteurs de risque cardiom taboliques que le placebo, Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117223/02/19 2:20 PM 1173LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27, mais aucun ne s'est r v l efficace pour r duire la morbidit ou la mortalit cardiovasculaire. Il existe peu de donn es sur l innocuit et l efficacit long terme de ces m dicaments, et certains d entre eux peuvent augmenter la fr quence cardiaque43 ou att nuer les r ductions attendues de la pression art rielle.47 De plus, des essais termin s sur les cons quences graves des maladies cardiovasculaires (crise cardiaque et accident vasculaire c r bral) dans les patients trait s avec ces m dicaments n'ont pas encore t publi s, sauf dans le cas du liraglutide.43 La figure 27-4 montre une comparaison des r sultats de perte de poids pour ces m dicaments. Les pourcentages m dians de participants ayant perdu du poids d'au moins 5 % ou 10 % avec chacun des cinq m dicaments approuv s pour la gestion du poids long terme proviennent d'une m ta-analyse de Khera et al.48En r sum , les m dicaments approuv s pour la gestion du poids long terme Le traitement de l ob sit long terme, lorsqu il est utilis en compl ment d une intervention sur le mode de vie, entra ne une perte de poids moyenne plus importante et une probabilit accrue d obtenir une perte de poids cliniquement significative sur un an par rapport au placebo.42 Pourtant, les m dicaments amaigrissants sont sous-utilis s, probablement en raison plusieurs facteurs. Premi rement, les patients sont souvent d us par une perte de poids mod r e. Deuxi mement, il est n cessaire de payer une part importante des co ts, ce qui peut conduire une utilisation court terme plut t qu' long terme. Troisi mement, des inqui tudes subsistent quant la s curit des m dicaments. Enfin, la reprise de poids est fr quente apr s l'arr t d'un traitement m dicamenteux, ce qui est d courageant la fois pour les patients et leurs prestataires.22,42Obstacles au traitementSeule une petite fraction des patients pour lesquels ces traitements m dicaux ou la chirurgie bariatrique sont indiqu s poursuivent et re oivent r ellement eux. Des tudes ant rieures ont estim que 1 % ou moins des personnes souffrant d'ob sit s v re qui pourraient envisager une chirurgie bariatrique le font. Les obstacles aux soins g n raux contre l'ob sit comprennent la lenteur des prestataires reconna tre que l'ob sit n cessite une prise en charge long terme, une formation m dicale inad quate en mati re de nutrition et d'ob sit , un remboursement limit pour l'ensemble des traitements, le manque de programmes de style de vie plus efficaces et accessibles et des r f rences limit es. des patients souffrant d'ob sit s v re des chirurgiens exp riment s.22 Le manque de connaissances sur les r sultats les plus r cents de la chirurgie bariatrique peut galement jouer un r le contributif.CANDIDATS LA CHIRURGIE BARIATRIQUEIndicationsIl y a eu une volution significative des proc dures au cours des derni res ann es, indiquant un changement majeur en cours dans les proc dures bariatriques aux tats-Unis et dans le monde13 (Fig. 27-5). Selon un rapport de 2016 de l'American Society of Metabolic and Bariatric Sur |
Chirurgie de Schwartz | gery (ASMBS), les deux proc dures les plus courantes aux tats-Unis sont le RYGB et le SG, repr sentant respectivement environ 25 30 % et 50 60 % des cas annuels.49,50 L utilisation du LAGB a consid rablement diminu jusqu moins de 10 % des cas, et la proc dure de malabsorption BPD avec ou sans DS est utilis e dans moins de 10 % des cas. 1 2 % des cas (voir Fig. 27-2). Toutes ces proc dures ont t d finies par les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) comme des proc dures standard approuv es, notant que la couverture SG est bas e sur la discr tion des transporteurs r gionaux travers les tats-Unis. Les indications pour effectuer une chirurgie bariatrique en classe II et en classe L ob sit III reste telle que d crite lors de la conf rence de consensus des National Institutes of Health (NIH) de 1991, et un r sum des crit res g n raux de s lection est pr sent dans le tableau 27-2.51 En 2016, la deuxi me Le Diabetes Surgery Summit (DSS II) a publi des lignes directrices indiquant que la chirurgie m tabolique 2 devrait galement tre envisag e pour les patients pr sentant un DT2 et un IMC de 30 34,9 kg/m2 (ob sit de classe I) si la glyc mie n'est pas suffisamment contr l e malgr un traitement m dicamenteux optimal.16 De plus, ces lignes directrices recommandaient que le seuil d'IMC pour la chirurgie m tabolique (chirurgie du diab te comme indication) soit r duit de 2,5 kg/m2 pour les populations asiatiques risque. Les crit res du NIH pour la chirurgie bariatrique ne fixer des lignes directrices ou des limites d ge, et la pratique chirurgicale varie consid rablement. L pid mie d ob sit p diatrique augmente et alimente galement l pid mie chez les adultes, et une proportion croissante de patients plus jeunes sont potentiellement ligibles la chirurgie bariatrique. Pour Chez les jeunes patients, des inqui tudes existent quant l assentiment la chirurgie et l observance et l adh sion aux changements de mode de vie postop ratoires, mais certaines donn es mergentes sugg rent galement qu une intervention plus pr coce dans le processus de la maladie pourrait conduire une meilleure inversion des comorbidit s par rapport aux adultes.52 En outre , la p riode de b n fice postop ratoire est plus longue en termes d'am lioration de la qualit de vie et de pr vention ou de r duction des cons quences motionnelles, sociales et physiques de l'ob sit (voir Interventions bariatriques chez les adolescents ). Alternativement, les patients plus g s sont plus susceptibles de souffrir de comorbidit s plus nombreuses et d bilitantes et b n ficient ainsi d un b n fice imm diat en termes de qualit de vie, mais pas n cessairement d une long vit accrue. On craint galement que la gu rison des complications potentielles soit alt r e chez les patients de plus de 65 ans. La plupart des tudes portant sur des patients plus g s se sont concentr es sur le RYGB et les proc dures restrictives plus anciennes avec un suivi limit . Les r sultats d' tudes plus r centes chez les patients g s sont g n ralement quivoques en termes de risque accru de morbidit et de mortalit ou de diff rence de poids par rapport aux adultes plus jeunes.53-55 Une tude a montr que la population de patients plus g s, en particulier ces quelques patients de plus de 70 ans subissant une chirurgie bariatrique, pr sentaient un risque accru de mortalit et de morbidit apr s le RYGB.56 En outre, une tude de 2016 du groupe Utah Obesity a r v l que le RYGB prot ge contre la mortalit , m me chez les personnes plus g es. patients et r duit galement l'augmentation de la mortalit li e l' ge observ e chez les personnes gravement ob ses ne subissant pas de chirurgie.57Contre-indicationsLes probl mes m dicaux qui emp chent les patients d' tre de bons candidats chirurgicaux comprennent les maladies de classe IV de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) d'une nature qui rend le traitement chirurgical risque extraordinairement lev . L instabilit psychologique ou l incapacit comprendre les implications de l op ration propos e et les changements qui en r sulteront en termes de style de vie du patient sont galement des contre-indications. Une d pendance active connue et document e une drogue ou l'alcool constitue une contre-indication la chirurgie (voir Tableau 27-2). L'usage du tabac doit tre compl tement vit par les patients bariatriques tout moment, et l'arr t du tabac doit avoir lieu 6 semaines avant la chirurgie. Apr s une intervention chirurgicale, fumer augmente les risques de mauvaise cicatrisation des plaies, d'ulc res anastomotiques et de troubles de la sant .58 Un trouble de l'alimentation mal contr l , en particulier la boulimie, constitue galement une contre-indication la chirurgie. Le statut non ambulatoire est une contre-indication relative la chirurgie et est associ un risque chirurgical accru59, en particulier si l'ob sit est si grave que le patient ne peut normalement pas prendre s |
Chirurgie de Schwartz | oin de lui-m me ou ne serait probablement pas en mesure de le faire apr s la chirurgie. Outre une morbidit excessive, le placement de ces personnes dans des tablissements de soins postop ratoires pour leur r cup ration est souvent impossible en raison de leur taille et de leurs capacit s physiques limit es. Enfin, le manque de soutien social suffisant ou un environnement familial extr mement pauvre ou peu favorable peuvent constituer des contre-indications aux soins chirurgicaux, car ces facteurs environnementaux sont importants pour optimiser les r sultats une fois sorti de l'h pital.Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117323/02/19 2:20 PM 1174CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABCDEFGHFigure 27-5. Evolution des proc dures de chirurgie bariatrique. A. Gastroplastie horizontale ; B. gastroplastie bandes verticales ; C. bypass gastrique Roux-en-Y ; D. pontage gastrique Roux en-Y sectionn ; E. anneau gastrique r glable laparoscopique ; F. d rivation biliopancr atique ; G. d rivation biliopancr atique avec switch duod nal ; H. gastrectomie verticale en manchon. (Modifi avec la permission d'Arterburn DE, Courcoulas AP : Bariatric Surgery for Obesite and Metabolic Conditions in Adults, BMJ. 2014 Aug 27;349:g3961.)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117423/02/19 14:20 1175LA GESTION CHIRURGICALE DE CHAPITRE OB SIT 27Tableau 27-2Crit res de s lection des patients pour la chirurgie bariatriqueCRIT RES DE FACTEURPoids (adultes)IMC 40 kg/m2 sans comorbidit IMC 35 kg/m2 avec comorbidit associ e l'ob sit Historique de perte de poids chec des tentatives non chirurgicales pr c dentes de r duction de poids, y compris les programmes non professionnelsEngagementAttente que le patient adh re soins postop ratoiresVisites de suivi avec m decin(s) et membres de l' quipe Prise en charge m dicale recommand e, y compris l'utilisation de compl ments alimentaires Instructions concernant toute proc dure ou test recommand Contre-indications/exclusions Risque chirurgical prohibitif, ASA IVR Troubles endocriniens r versibles ou autres troubles pouvant causer l'ob sit Abus actuel de drogues ou d'alcool Maladie psychiatrique grave et incontr l e Boulimie s v re et incontr l e Manque de compr hension de risques, avantages, r sultats attendus, alternatives et changements de mode de vieDonn es de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al : Lignes directrices de pratique clinique pour le soutien nutritionnel, m tabolique et non chirurgical p riop ratoire du patient en chirurgie bariatrique mise jour 2013 : coparrain par l'American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society et l'American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity ( Printemps d'argent). 2013 mars ; 21 Suppl 1 : S1- S27.M CANISME D'ACTION DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE ET M TABOLIQUEAper uIl n'y a pas encore de compr hension claire de la mani re dont diverses proc dures bariatriques exercent leurs effets sur la perte de poids, le m tabolisme et contr le glyc mique. De nombreux efforts sont actuellement consacr s une meilleure compr hension de ces m canismes sp cifiques. Un aper u de ce que l'on sait des tudes publi es sur l'animal et l'homme sur les m canismes li s aux trois proc dures chirurgicales les plus courantes est pr sent dans la Fig. 27-6.17. Quelques d clarations r capitulatives interm diaires peuvent tre tir es de ces donn es disponibles. Premi rement, ni le LRYGB ni la SG ne peuvent tre consid r s comme des proc dures restrictives et il existe des changements de comportement et de physiologie qui aident probablement maintenir le nouveau poids corporel r duit qui ne sont pas observ s apr s une perte de poids non chirurgicale. Le LAGB semble tre plus d pendant de la restriction gastrique, car les changements de comportement et les changements dans la s cr tion d'hormones intestinales sont beaucoup moins dramatiques. Deuxi mement, le LRYGB et le SG sont tous deux associ s des am liorations m taboliques diff rentes de celles provoqu es par la seule perte de poids, et ces m canismes font toujours l'objet d' tudes actives. Pour le LAGB, les effets m taboliques sont principalement dus l impact de la perte de poids qui en r sulte. Cette compr hension croissante de la physiologie de ces proc dures s loigne des anciennes classifications anatomiques classiques entre proc dures restrictives et malabsorbantes . Cette nouvelle approche conceptuelle a des implications importantes pour les tudes futures sur la mani re dont la chirurgie bariatrique exerce ses effets. Des hypoth ses ant rieures sur le m canisme d action du LRYGB ont t class es soit dans l hypoth se de l intestin ant rieur soit dans l hypoth se de l intestin post rieur .60 L hypoth se de l intestin ant rieur stipule que les am liorations apr s le LRYGB proviennent du contournement de la partie sup rieure de l intestin gr le, ce qui entra ne une r duction des nutriments. des actions hormonales d pendantes qui alt reraient normalement la tol rance au gl |
Chirurgie de Schwartz | ucose.61 L hypoth se de l intestin post rieur affirme plut t que les v nements cl s sont le r sultat d un apport plus rapide de nutriments l intestin gr le distal, provoquant des effets tels qu une augmentation La s cr tion de GLP-1/PYY et le frein il al.62 Maintenant, les effets m taboliques plus r cemment reconnus et courants du SG et du LRYGB peuvent indiquer des directions d' tude s' loignant de cette distinction intestin ant rieur/intestin post rieur, car le SG ne contourne pas l'intestin ant rieur et n'induit pas de nutriments. plus bas dans l'intestin.M canismes de la chirurgie bariatrique (perte de poids)Certes, un m canisme constitutif par lequel le RYGB produit une perte de poids est li une r duction de l'apport calorique et une malabsorption provoqu e par un volume gastrique plus petit et un pontage de l'intestin gr le proximal, de sorte que la perte de poids apr s LAGB et SG peut s'expliquer, au moins en partie et d s le d but, par une restriction gastrique63 et une r duction de l'apport alimentaire qui en r sulte. Outre les changements anatomiques induits par la chirurgie, il existe galement des changements physiologiques qui peuvent affecter les pr f rences alimentaires et la d pense nerg tique. La vidange gastrique et la sensibilit l'insuline augmentent apr s le RYGB et le SG.63 L'imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle a d montr une diminution de l'activation neuronale des centres li s la r compense alimentaire en r ponse aux aliments riches en calories apr s le RYGB.64 La signalisation neuronale peut tre alt r e et tirer les terminaisons vagales sensibles dans la nouvelle poche et le membre de Roux, entra nant une sensation de sati t pr coce.65 Les changements hormonaux sont galement vidents, et dans un certain nombre d' tudes examinant l'effet du RYGB sur les niveaux de ghr line, les r sultats sont contradictoires. Les modifications du microbiote intestinal constituent un autre domaine d tude actif.66 Les personnes ob ses ont une flore intestinale diff rente de celle des sujets non ob ses. Le rapport Firmicutes (esp ces principalement Lactobacillus et Clostridium) sur Bacteroidetes (esp ces Bacteroides ou Prevotella) est lev chez les sujets ob ses. Apr s un pontage gastrique, le groupe Fir-micutes diminue tandis que le groupe Bacteroides/Prevotella augmente des intervalles de 3 et 6 mois.67 La greffe de bact ries offre certains des avantages du pontage gastrique sans chirurgie.68 Il a galement t d montr que l'administration orale de lactobacilles apr s RYGB entra ne une perte de poids accrue ; cela indique les avantages de la modification du microbiote intestinal pour induire une perte de poids.69 Les taux s riques d'acides biliaires augmentent galement apr s le pontage gastrique.70 Le pontage gastrique d tourne les acides biliaires non dilu s vers l'intestin distal. Les acides biliaires activent le r cepteur coupl aux prot ines TGR5 pr sent dans les cellules L responsables de la s cr tion de GLP-1. Ils activent galement le FXR (r cepteur fars no de-X) dans le j junum, qui r gule le m tabolisme des lipides et du glucose.71 De plus, les acides biliaires entra nent une clairance rapide des triglyc rides.72 La chirurgie bariatrique modifie la circulation ent roh patique des acides biliaires en faveur de la perte de poids et de la r solution des probl mes non alcooliques. st atoh patite (NASH).73 Ryan et al ont d montr dans une tude sur des souris que la valeur th rapeutique de la SG ne se limite pas une restriction m canique mais une augmentation des acides biliaires circulants et changements associ s au microbiote intestinal.74 Hollanda et al ont tudi deux cohortes de patients : ceux qui ont perdu plus de 50 % de leur exc s de poids par rapport ceux qui ne l'ont pas fait. Ce groupe a sugg r que la ghr line et le GLP-1 pourraient tre des m diateurs d'une perte de poids r ussie mesure que ces niveaux augmentaient, tandis que le PYY et le GLP-2, Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117523/02/19 2:20 PM 1176SPECIFIC CONSID RATIONSPART IILRYGBLAGBSGLipideHDL lev triglyc rides r duitsR duit le cholest rol total, LDLEHDL lev R duction des triglyc rides pas aussi dramatique que LRYGB ou SGEHDL lev triglyc ridesHom ostasie du glucoseAm lioration de la glyc mie jeun et de la sensibilit l'insuline, avant la perte de poidsLes am liorations sont plus lentes et moins spectaculaires qu'apr s une SG ou une LRYGBAm lioration de la glyc mie jeun et de la sensibilit l'insuline, avant la perte de poidsR le de la restriction gastriqueN'a pas encore t directement test L' chec de l'anneau entra ne une diminution de la restriction gastrique et moins de perte de poidsLa restriction gastrique n'est pas le facteur critique emp chant l'hyperphagieVidange gastriquePeu d' tudes publi esAucun changement global dans la vidange gastrique taux; Le taux de vidange de la poche proximale cr e par la bande est am lior . La plupart des articles montrent une augme |
Chirurgie de Schwartz | ntation. Modifications de la sensibilit la leptine non test es. Taux de leptine circulante inf rieurs ceux attendus pour le poids corporel ; Modifications du poids corporel non provoqu es par des modifications de la sensibilit la leptine. Ghr line Ghr line totale r duite ; Controvers , mais aucun changement dans les niveaux d'acyl-ghr line. Augmentation de la ghr line circulante. R duction de la ghr line totale ; Controvers , mais aucun changement dans les niveaux d'acyl-ghr lineCCKAucun changementAucun changementNon mesur GLP=1 (postprandial)Augmentation postprandiale ind pendante de la perte de poidsAugmentation du GLP-1 circulant mais bien inf rieure RYGB ou SGAugmentation ind pendante de la perte de poids comparable LRYGBPYY (postprandial)Augmentation du PYY postprandial niveaux ; R duction de la perte de poids corporel chez les souris knock-out PYY Aucun changement Augmentation des taux postprandiaux de PYY, comparables aux niveaux apr s LRYGB Acides biliaires Augmentation des acides biliaires plasmatiques Non signal Augmentation des acides biliaires plasmatiques Changement de r gime Diminution de l'apport en graisses, plus de fruits et l gumes Diminution de la consommation de pain et augmentation des liquides caloriques ; Consommation de graisses plus importante et moins de fruits/l gumes que le RYGB. Diminution de l'apport en graisses, similaire au LRYGB. Intol rance alimentaire. Certains syndromes de dumping, g n ralement bien tol r s. Plus persistants et probl matiques que le LRYGB ; Vomissements principalementPeu ou pasFigure 27-6. M canismes d'effet : comparaison de LRYGB, LAGB et SG. (Reproduit avec la permission de Stefater MA, Wilson-P rez HE, Chambers AP, et al : Toutes les chirurgies bariatriques ne sont pas cr es gales : aper us des comparaisons m canistiques, Endocr Rev. 2012 Aug;33(4):595-622.)Brunicardi_Ch27_p1167- p1218.indd 117623/02/19 14:20 La masse intestinale et l'hypertrophie (citrulline) ainsi que l'effet des acides biliaires sur le facteur de croissance des fibroblastes 19 (FGF-19) semblent n'avoir aucun effet sur la perte de poids.75 En r sum , il existe une relation complexe entre les changements alimentaires. , des modifications du flux biliaire, une alt ration du milieu hormonal et un microbiote intestinal qui n'est pas encore compl tement bien caract ris en ce qui concerne la perte de poids apr s une chirurgie bariatrique.M canismes de chirurgie m tabolique (am lioration du diab te) Comprendre le(s) m canisme(s) de base de l'am lioration du diab te apr s une chirurgie bariatrique est un domaine d' tude intensif important. Des donn es r cemment publi es sur les tendances mondiales du diab te indiquent que le nombre d'adultes diab tiques est pass de 108 millions en 1980 422 millions en 201476, la majorit tant atteinte de DT2. Aux tats-Unis, le diab te est la deuxi me cause d'hospitalisation chez les adultes g s de 18 ans ou plus, repr sentant environ 11 % de toutes les hospitalisations. En l'absence de traitement m dical, l' volution naturelle du diab te est caract ris e par une d faillance progressive des cellules et le d veloppement de complications micro-vasculaires et macrovasculaires, conduisant une insuffisance r nale, la c cit , l'amputation et la mort par maladie cardiovasculaire (MCV). La chirurgie bariatrique a t rebaptis e chirurgie m tabolique pour le traitement du DT2 et est apparue comme un outil efficace pour contr ler l'hyperglyc mie.77-86Il y a plus de 20 ans, Pories et al ont d couvert que la chirurgie bariatrique normalisait rapidement la glyc mie chez les personnes souffrant d'ob sit et de DT2, et 10 des ann es plus tard, la majorit ne souffrait toujours pas de la maladie.87 Il a sugg r que la restriction calorique jouait un r le, mais qu'il y avait probablement d'autres facteurs tels que l'exclusion des nutriments intestinaux proximaux, un intestin distal rapide. l'apport de nutriments et le r le des hormones intestinales qui n cessiteraient des recherches plus approfondies. Les r sultats de l am lioration et de la r mission du DT2 apr s une chirurgie bariatrique ont maintenant t largement reproduits par d autres, et il existe des preuves que la chirurgie bariatrique pr vient ou retarde les cas incidents de DT2. De nombreux travaux ont t r alis s pour tudier ces m canismes physiologiques sp cifiques qui sous-tendent les effets glyc miques b n fiques de la chirurgie bariatrique, mais ils restent incompl tement compris. Les hypoth ses candidates incluent des changements dans le m tabolisme des acides biliaires, la d tection des nutriments et l'utilisation du glucose, l'adaptation intestinale, les incr tines, les anti-incr tines possibles et le microbiome intestinal. Ces changements physiologiques et mol culaires entra nent une r duction de la production h patique de glucose, une augmentation de l'absorption du glucose dans les tissus, une am lioration de la sensibilit l'insuline et une am lioration de la fonction |
Chirurgie de Schwartz | des cellules . Un sch ma de ces m canismes potentiels d'am lioration du contr le glyc mique est pr sent dans la Fig. 27-7. Il est probable que plusieurs de ces facteurs individuels, agissant ensemble et avec un impact diff rent en fonction de la proc dure chirurgicale sp cifique, sont responsables de l'am lioration glyc mique postop ratoire. . Les travaux dans ce domaine sont activement en cours et les tudes g nomiques, m tabolomiques et sur le microbiome intestinal am lioreront probablement les r sultats. compr hension de ces changements. Cela pourrait potentiellement conduire l identification de nouvelles voies et cibles th rapeutiques potentielles pour remplacer les proc dures bariatriques par de nouveaux traitements tout aussi efficaces, mais moins invasifs, pour le DT2 li l ob sit . En d autres termes, la compr hension des m canismes d am lioration de la glyc mie apr s une chirurgie bariatrique pourrait permettre de d velopper des traitements permettant de contourner le pontage .88 QUESTIONS PR OP RATOIRES Tous les patients doivent subir une valuation pr op ratoire pour les comorbidit s li es l'ob sit et les causes de l'ob sit , avec une attention particuli re port e aux facteurs qui pourraient affecter la candidature la chirurgie bariatrique89 (Tableau 27-3). L' valuation pr op ratoire du patient pour la chirurgie bariatrique doit inclure des informations du nutritionniste comme une valuation ind pendante importante. Une valuation minutieuse des habitudes alimentaires, des connaissances, de la conscience de soi et de la perspicacit du patient est importante. Il est important d valuer la motivation du patient modifier ses habitudes alimentaires. Le nutritionniste doit organiser au moins une s ance d' valuation avec le patient et une s ance ducative en pr op ratoire une fois que la d cision de proc der la chirurgie a t prise. L op ration r aliser n cessite des conseils et une ducation nutritionnelle sp cifiques. La plupart des programmes et de nombreuses compagnies d'assurance exigent une valuation psychologique dans le but d'identifier les contre-indications potentielles une intervention chirurgicale, telles qu'une maladie psychiatrique mal contr l e ou l'abus de substances actives, et d'identifier des strat gies pour aider la gestion du poids long terme.90 Des recommandations ont t publi es. concernant le contenu d une valuation de la sant mentale pour la chirurgie bariatrique91-93, mais aucune ligne directrice consensuelle n a t publi e. Ces valuations sont r alis es au moyen d'entretiens et de questionnaires, qui s'appuient sur des entretiens cliniques comprenant des tests de personnalit ou des conditions psychopathologiques.94 Des valuations plus compl tes valuent galement les connaissances en chirurgie bariatrique, les ant c dents de poids, les habitudes de vie et les obstacles potentiels.91. 92 L valuation psychologique dans la pratique clinique peut tre inexacte par rapport aux valuations ind pendantes des fins de recherche, dans la mesure o les patients se pr sentent sous le jour le plus favorable afin d avoir acc s la chirurgie.95 L apn e obstructive du sommeil (AOS) est pr valent chez plus de 90 % des candidats la chirurgie bariatrique, dont environ un tiers ne sont pas diagnostiqu s.96-101 L chelle de somnolence d Epworth, un ensemble standard de questions valuant la somnolence diurne, est souvent utilis e comme outil de d pistage de l AOS.38 Comme l AOS est associ e une augmentation risque de mortalit 102 (et chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique, avec des r sultats ind sirables)59, un d pistage pr op ratoire de routine avec polysomnographie doit tre envisag .103 De plus, un d pistage pr op ratoire standard la prise en charge des patients ob ses atteints d'AOS par pression positive continue (CPAP) est recommand e.104 L'asthme et le syndrome d'hypoventilation li s l'ob sit sont d'autres maladies pulmonaires importantes n cessitant souvent une prise en charge pr op ratoire. Le syndrome d'hypoventilation de l'ob sit est d fini comme une pression partielle art rielle au repos d'oxyg ne inf rieure 55 mmHg et une pression partielle de dioxyde de carbone sup rieure 47 mmHg, accompagn es d'une hypertension pulmonaire et d'une polyglobulie. Une consultation pulmonaire est indiqu e pour les patients pr sentant un syndrome d'hypoventilation. L'hospitalisation postop ratoire en unit de soins intensifs, rarement utilis e apr s une chirurgie bariatrique, peut tre indiqu e pour ces patients. La perte de poids pr op ratoire peut r duire le volume/taille du foie et peut aider am liorer les aspects techniques de la chirurgie chez les personnes pr sentant une ob sit centrale extr me et une hypertrophie du foie, et il est parfois utilis comme recommandation ou exigence sp cifique la pratique. Une perte de poids corporel total de dix pour cent (TBWL) associ e un r gime alimentaire pauvre en nergie a t associ e |
Chirurgie de Schwartz | une r duction du volume h patique105, une am lioration variable de la facilit d'utilisation de la technique op ratoire per ue et mesur e106,107, des effets variables sur les taux de complications court terme108-112 et une perte de poids. . La cirrhose113 a t associ e de mauvais r sultats apr s une chirurgie bariatrique, y compris une progression vers une transplantation h patique.114Le contr le glyc mique pr op ratoire doit tre optimis en utilisant un r gime alimentaire, une activit physique et des m dicaments, si n cessaire. Les objectifs raisonnables pour le contr le glyc mique pr op ratoire comprennent une valeur d'h moglobine A1c de 6,5 % 7,0 % ou moins, une glyc mie jeun Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117723/02/19 2:20 PM 1178CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIniveau 110 mg/dL, et une glyc mie postprandiale de 2 heures 140 mg/dL.115 Des objectifs pr op ratoires plus lib raux avec un taux d'HbA1c plus lev devraient tre envisag s chez les patients pr sentant des comorbidit s avanc es ou un diab te de longue date o des objectifs plus bas ne sont pas r alisables. Pour les patients atteints de RGO actif sous traitement m dicamenteux, une endoscopie haute de d pistage pr op ratoire pour exclure l sophage de Barrett et pour exclure les l sions intrins ques de l estomac ou du duod num est recommand e. Cela est particuli rement vrai pour les patients planifiant un LRYGB, o l'estomac distal et le duod num ne pourront pas tre facilement inspect s apr s l'op ration. De plus, la pr sence de l sophage de Barrett est une contre-indication la SG, qui est une op ration provoquant un reflux. La pr sence d'une hernie hiatale d tect e l' soph- L'agogastroduod noscopie alertera le chirurgien de la n cessit d'effectuer une r paration perop ratoire. Les patients ayant des ant c dents de TVP ou de c ur pulmonaire doivent subir une valuation diagnostique de la TVP. Un filtre prophylactique de la veine cave peut pr senter un plus grand risque que le b n fice chez les patients A Impact imm diat de la chirurgieB M diateurs/m canismes potentielsC Effet sur l'hom ostasie du glucoseRestriction caloriqueFonction cellulaire am lior e/masse cellulaire fonctionnelleAlt ration des acides biliaires/signalisation FGF-19R duction des triglyc rides h patiques et pancr atiquesRYGBRYGBSGR duction h patique production de glucoseAugmentation du glucose utilisationAugmentation de l'efficacit du glucoseAm lioration de la sensibilit l'insulineMicrobiome modifi R duction de la glucotoxicit Perte de poidsD tection alt r e des nutriments gastro-intestinauxModification des hormones intestinalesModification de la signalisation neuronaleVidange rapide des nutriments dans l'intestin gr leAdaptation intestinale/reprogrammation du glucose intestinalRYGBSGAm lioration de l'apport de nutriments/bile au j junum moyen/distal et l'il onRYGBSGSGExclusion du duod num et du j junum proximal et il onRYGBAblation du fond de l'estomacSGFigure 27-7. Sch ma des m canismes potentiels d'am lioration du contr le glyc mique apr s LRYGB et SG. A. Effets imm diats du RYGB et du SG dus des changements anatomiques. B. M diateurs/m canismes potentiels impliqu s. Une diaphonie se produit entre ces facteurs. C. Effets sur l'hom ostasie du glucose. (Reproduit avec la permission de Batterham RL, Cummings DE : Mechanisms of Diabetes Improvement After Bariatric/Metabolic Surgery, Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):893-901.)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117823/02/19 2:20 PM 1179LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE OB SIT CHAPITRE 27avec des ant c dents d'embolie pulmonaire (EP) ou de TVP tant donn les risques de complications li es au filtre, y compris la thrombose. Le risque global de thromboembolie veineuse (TEV) apr s une intervention chirurgicale est de 0,42 %, et plus de 70 % de ces v nements surviennent apr s la sortie de l'h pital, la plupart dans les 30 jours suivant l'intervention chirurgicale.116 Le risque de TEV est plus lev chez les patients subissant un RYGB que chez ceux subissant un LAGB et est plus fr quente apr s une chirurgie ouverte. Les patients pr sentant un v nement de TEV ont tendance tre des hommes, plus g s et ont un IMC plus lev ; ils sont galement plus susceptibles d'avoir des ant c dents de TEV.116 Le risque de TEV est plus lev chez les patients pr sentant un filtre de veine cave inf rieur (rapport de risque [HR] 7,66, IC 95 % 4,55 12,91),116 et des donn es probantes sugg rent- la mise en place d'un filtre prophylactique de la veine cave inf rieure (VCI) avant une chirurgie bariatrique n'emp che pas l'EP et peut entra ner une morbidit suppl mentaire, ce qui peut l'emportent sur son utilisation.117,118Les candidats la chirurgie bariatrique doivent viter une grossesse avant l'op ration et pendant 12 18 mois apr s l'op ration et le Tableau 27-3Liste de contr le pr op ratoire pour la chirurgie bariatrique Compl te pour les ant c dents et les aspects physiques (H&P) (comorbidit s li es l'ob si |
Chirurgie de Schwartz | t , causes de l'ob sit , poids/ IMC, historique de perte de poids, engagement et exclusions li es au risque chirurgical) Laboratoires de routine (y compris le panel de glyc mie et de lipides jeun, la fonction r nale, profil h patique, profil lipidique, analyse d'urine, temps de prothrombine/INR, groupe sanguin, CBC) D pistage des nutriments avec tudes sur le fer, B12 et acide folique (folate RBC, homocyst ine, acide m thylmalonique en option) et 25-vitamine D (vitamines A et E facultatif); envisager des tests plus approfondis chez les patients subissant des proc dures de malabsorption en fonction des sympt mes et des risques. valuation cardiopulmonaire avec d pistage de l'apn e du sommeil (ECG, CXR, chocardiographie si une maladie cardiaque ou une hypertension pulmonaire est suspect e ; valuation de la TVP si cela est cliniquement indiqu ) valuation gastro-intestinale (d pistage de H pylori en cas de forte zones de pr valence ; valuation de la v sicule biliaire et endoscopie sup rieure si cela est cliniquement indiqu ) valuation endocrinienne (HbA1c en cas de pr diab te ou de diab te suspect ou diagnostiqu ) ; TSH avec sympt mes ou risque accru de maladie thyro dienne ; androg nes avec suspicion de SOPK (testost rone totale/biodisponible, DHEAS, D4-androst nedione) ; d pistage du syndrome de Cushing en cas de suspicion clinique (test la dexam thasone 1 mg pendant la nuit, cortisol libre dans les urines sur 24 heures, cortisol salivaire 23 heures) valuation nutritionnelle clinique par un di t ticien agr valuation psychosociale et comportementale Documenter la n cessit m dicale d'une chirurgie bariatrique Consentement clair Fournir informations financi res pertinentes Poursuivre les efforts de perte de poids pr op ratoire Optimiser le contr le glyc mique Conseils de grossesse Conseils en mati re d'abandon du tabac V rifier le cancer d pistage par un m decin de soins primairesReproduit avec la permission de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al : Lignes directrices de pratique clinique pour le soutien nutritionnel, m tabolique et non chirurgical p riop ratoire du patient de chirurgie bariatrique mise jour 2013 : coparrain par l'American Association of Clinical Endocrinologists, La Soci t de l'ob sit et la Soci t am ricaine de chirurgie m tabolique et bariatrique, Ob sit (Silver Spring). 2013 mars ; 21 Suppl 1 : S1-S27. Les femmes qui tombent enceintes apr s une chirurgie bariatrique doivent tre conseill es et surveill es pour un gain de poids appropri , une suppl mentation nutritionnelle et pour la sant f tale.119 Toutes les femmes en ge de procr er doivent tre conseill es sur les choix de contraception. apr s une chirurgie bariatrique, car l'utilisation, l'absorption et l'efficacit sont incoh rentes.120,121 Les patients doivent disposer de mat riel ducatif et avoir acc s des informations pr op ratoires. s ances p dagogiques. Les outils multim dias destin s l' ducation et au consentement des patients sont prometteurs pour am liorer la compr hension.122-124 Il devrait y avoir une discussion de consentement approfondie et dynamique concernant les risques et les avantages, les options proc durales et la n cessit d'un suivi long terme et d'une suppl mentation en vitamines (y compris les co ts n cessaire pour maintenir un suivi appropri ). Le consentement doit inclure l'exp rience du chirurgien avec la proc dure sp cifique et si le programme participe aux initiatives nationales d'am lioration de la qualit et la certification. et la gestion des voies respiratoires. La laryngoscopie fibre optique est souvent utilis e pour les voies respiratoires de classe IV ou m me de classe III les plus difficiles si la laryngoscopie standard s'av re fournir une vue inad quate. Les syst mes d'intubation vid ot lescopiques sont galement utilis s avec succ s. Une pr oxyg nation importante pendant 3 minutes ou plus avant l'intubation est utilis e pour le patient gravement ob se afin de garantir une dur e d'intubation plus longue et s re en cas de difficult s. Cependant, la d saturation doit tre imm diatement trait e avec le r tablissement de la ventilation oxyg n e car ce groupe de patients ne tol re aucune d saturation prolong e sans cons quences cardiopulmonaires ind sirables potentielles. L'anesth siologiste doit galement g rer les alt rations de la fonction cardio-pulmonaire dues l'utilisation d'un pneumop ritoine lors d'interventions bariatriques laparoscopiques. Ceux-ci incluent les effets de l'absorption du dioxyde de carbone sur la ventilation minute requise, le risque de bradyarythmies et le risque de diminution du pH syst mique lors de proc dures plus longues chez les patients pr sentant une maladie cardio-pulmonaire pr existante. Une surveillance art rielle de ce dernier groupe de patients peut tre n cessaire par l' quipe d'anesth siologie, et une ligne art rielle radiale est standard pour ces patients.125 La pharmacocin tique des m dicam |
Chirurgie de Schwartz | ents diff re galement chez les patients gravement ob ses. Les changements dans le volume de distribution comprennent une fraction d'eau corporelle totale inf rieure la normale, une teneur plus lev e en tissu adipeux, une liaison prot ique alt r e et une augmentation du volume sanguin. Les modifications possibles de la fonction r nale et de la fonction h patique doivent tre prises en compte lors de l'administration de m dicaments. Les alt rations m taboliques sp cifiques des m dicaments anesth siques chez les personnes gravement ob ses comprennent une distribution de volume plus importante de thiopentone, entra nant un effet prolong du m dicament. Le calcul de la posologie doit tre effectu en fonction du poids corporel maigre. Les benzodiaz pines pr sentent galement une phase d' limination prolong e, entra nant une prolongation de leurs effets. Une activit pseudo-cholinest rase accrue est pr sente chez le patient gravement ob se, n cessitant des doses accrues de pancuronium. Le m tabolisme de l'enflurane est augment chez une personne de taille moyenne, ce qui n cessite une dose plus faible de cet agent. R cup ration am lior e apr s chirurgie Des protocoles de r cup ration am lior e apr s chirurgie (ERAS) ont t lanc s en chirurgie bariatrique et se sont r v l s prometteurs pour r duire la morbidit chirurgicale. De plus, une m ta-analyse r cente a identifi une diminution significative de la dur e du s jour (diff rence moyenne standard = 2,40 [ 33,89, 0,89], P = 0,002).126 En 2016, la soci t ERAS a publi des donn es probantes lignes directrices Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 117923/02/19 14:20 1180CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIpour les soins p riop ratoires en chirurgie bariatrique.127 Les lignes directrices comprennent des recommandations sur les soins pr op ratoires, perop ratoires et postop ratoires. Ceux-ci incluent des agents anesth siques action plus courte et faible absorption et la minimisation des opio des comme recommandations perop ratoires importantes. quipement et infrastructure sp ciaux Les besoins particuliers du patient bariatrique et du programme s' tendent de l'entr e l'h pital et la clinique, la salle d'op ration et tout au long de la p riode d'hospitalisation. et exp rience ambulatoire. Le programme a besoin d'infrastructures et de soutien tous les niveaux, notamment du personnel de soutien, des m decins et chirurgiens, des administrateurs, des directeurs de programme, des psychologues et des nutritionnistes. L'installation physique doit inclure des portes extra-larges, des si ges sp ciaux, une balance pesant jusqu' 800 lb (363 kg), des blouses de patient plus grandes, de grands brassards de tensiom tre et des toilettes au sol. Dans la salle d'op ration, la table doit supporter un poids de 600 800 lb (272 363 kg) et doit tre positionn e en position Trendelenburg invers e abrupte. Des dispositifs de compression des membres inf rieurs plus grands, un rembourrage suppl mentaire, des ceintures de s curit et un marchepied sont n cessaires. Un t lescope inclin (30 ou 45 ), des pinces et agrafeuses extra-longues et un syst me d' carteur h patique font tous partie de l' quipement standard. Une formation de sensibilisation du personnel aux soins des personnes ob ses ainsi qu'une ducation r guli re sur les complications de la chirurgie bariatrique sont des exigences du programme. PROC DURES CHIRURGICALES BARIATRIQUES VBG illustr es aux Fig. 27-1 et 27-5, bien que toujours r pertori e comme l'une des op rations approuv es pour le traitement chirurgical de l'ob sit s v re sur la base de la conf rence de consensus des NIH de 1991,51 n'est pas actuellement r alis e en raison d'une mauvaise perte de poids long terme et de complications techniques, elle n'a donc qu'un int r t historique et la technique chirurgicale ne sera pas d crite ici.8 Les autres proc dures d crites dans cette section seront articul es en utilisant une approche laparoscopique car c'est la m thode dominante. RYGB, BPD et DS peuvent toujours tre effectu s par certains chirurgiens utilisant une approche ouverte, mais cela est d sormais devenu l'exception. Dans ce texte, LRYGB fera sp cifiquement r f rence au RYGB r alis par voie laparoscopique, tandis que RYGB indiquera les proc dures r alis es par voie ouverte ou par les deux approches comme c'est le cas pour de nombreuses tudes de r sultats. Il a t clairement d montr que la minimisation de la morbidit de l'incision ouverte, en particulier les hernies incisionnelles et les complications des plaies, ainsi qu'une sortie d'h pital plus pr coce et des taux de complications plus faibles 30 jours favorisent l'utilisation d'une approche laparoscopique lorsque cela est possible.128-130 La laparoscopie commence avec la cr ation en toute s curit d'un pneumop ritoine, tape souvent difficile chez le patient bariatrique. Un crochet de trach otomie peut tre ins r travers une incision de la taille d'un trocart pour lever le fascia da |
Chirurgie de Schwartz | ns la r gion sous-costale gauche afin de faciliter l'insertion d'une aiguille de Veress dans un emplacement appropri pour la cr ation d'un pneumop ritoine. L'utilisation d'une approche Hasson pour cr er un pneumop ritoine dans la population bariatrique peut tre limit e par l' paisseur de la paroi corporelle. Chez les patients pr sentant une paroi corporelle extr mement paisse, des orifices de trocart extra-longs peuvent tre utilis s pour la chirurgie laparoscopique. La pression pneumop ritoine utilis e lors de la r alisation d'interventions chirurgicales bariatriques est g n ralement comprise entre 15 et 18 mmHg. Un insufflateur haut d bit est obligatoire pour maintenir le pneumop ritoine pour une visualisation ad quate et s re. Lorsqu'une approche chirurgicale ouverte est utilis e pour l'une de ces proc dures, une incision m diane sup rieure avec des carteurs mont s sur table est l'approche la plus couramment utilis e. L'approche robotique des proc dures bariatriques est galement d sormais utilis e avec la pr tendue figure 27-8. Configuration du pontage gastrique laparoscopique. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medi-cal Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) avantages de la r duction de l'utilisation de la technique ouverte, am lioration chirurgicale, dur e du s jour, r sultats en termes de co ts et am lioration potentielle de l'ergonomie et la fatigue et les blessures qui en r sultent pour le chirurgien. Une m ta-analyse portant sur 27 tudes et plus de 25 000 patients a conclu qu'il n'y avait pas de diff rences significatives entre la chirurgie bariatrique robotis e et la chirurgie bariatrique laparoscopique en ce qui concerne les complications globales, la dur e du s jour, la r intervention, la conversion et la mortalit .131 Une autre tude utilisant l'Universit Les donn es du consortium n'ont d montr aucune diff rence en termes de mortalit hospitali re, de complications majeures, de r admissions ou de dur e de s jour entre l'approche robotique et l'approche laparoscopique.132 Dans les deux tudes, la chirurgie robotique a augment de mani re significative la dur e op ratoire et les co ts hospitaliers (> 20 %) par rapport aux approches laparoscopiques. l'heure actuelle, des tudes de cohortes prospectives plus vastes et/ou des essais randomis s n'ont pas encore t publi s, le r le de cette technique reste donc d finir et des tudes suppl mentaires sont n cessaires.133,134. Bypass gastrique laparoscopique Roux-en-YContexte et s lection des patients. La figure 27-8 illustre la configuration du LRYGB. Il s agit d une op ration appropri e envisager pour la plupart des patients ligibles la chirurgie bariatrique. Les contre-indications relatives sp cifiquement pour le LRYGB incluent une chirurgie gastrique ant rieure, une chirurgie antireflux ant rieure, une an mie ferriprive s v re, des l sions gastriques ou duod nales distales qui n cessitent une surveillance future continue et l' sophage de Barrett avec Brunicardi s v re_Ch27_p1167-p1218.indd 118023/02/19 2:20 PM 1181LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE OB SIT CHAPITRE 275mm5mm12mm12mm5mm5mmFigure 27-9. Sch ma de port pour le pontage gastrique laparoscopique. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medi-cal Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.)dysplasie. La caract ristique majeure de l'op ration est une poche gastrique proximale de petite taille (<20 ml) totalement s par e de l'estomac r siduel distal. Un membre de Roux du j junum proximal est remont et anastomos la poche. Le trajet de ce membre peut tre ant rieur au c lon et l estomac, post rieur aux deux, ou post rieur au c lon et ant rieur l estomac. La longueur du membre biliopancr atique depuis le ligament de Treitz jusqu' l'ent roent rostomie distale est de 20 50 cm, et la longueur du membre de Roux est de 75 150 cm. La cr ation de la poche gastrique proximale en la divisant totalement de l'estomac distal est sup rieure il suffit d'agrafer et de diviser l'estomac, puisque cette derni re est associ e une incidence lev e de rupture de la ligne d'agrafes.135 La taille de l'estomac proximal la poche gastrique doit tre petite pour cr er une restriction ad quate et doit tre bas e sur la moindre courbure de l estomac pour emp cher la dilatation au fil du temps. La longueur du membre de Roux tait associ e une perte de poids court terme plus lev e pour les membres de plus grande longueur,136 mais cette diff rence devient moins significative lors du suivi long terme et n'a pas t d montr e dans des tudes plus r centes.137 Taille de la poche gastrique et calibre des membres Aucune tude n a montr que la gastroj junostomie tait li e la perte de poids. L'anastomose gazo-troj junale peut tre r alis e de diverses mani res, notamment par des techniques cousues la main et par des agrafeuses lin aires et circulaires. Les agrafeuses circulaires de plus petit diam tre sont associ es |
Chirurgie de Schwartz | une incidence plus lev e de st nose postop ratoire, et l'agrafage lin aire est associ une incidence plus faible de st nose par rapport l'agrafage circulaire.138,139Technique. L'op ration est g n ralement r alis e l'aide de cinq ports plus un carteur h patique, comme illustr sur la Fig. 27-9. Les deux Le chirurgien, qui se tient droite du patient, et le premier assistant, qui se tient gauche du patient, disposent de deux ports pour les instruments. Le t lescope n cessite un port, g n ralement dans la r gion supraombilicale. Les ports de l assistant se trouvent dans les zones sous-costales et du flanc gauche, tandis que le chirurgien peut avoir les deux ports dans le quadrant sup rieur droit ou un de chaque c t de la cam ra. La section du j junum proximal 40 50 cm en aval du ligament de Tre-itz est r alis e avec l'agrafeuse lin aire, l'aide d'une cartouche d'agrafeuse vasculaire. Une division ult rieure du m sent re cet endroit est r alis e soit avec l'agrafeuse, soit avec le scalpel harmonique, de telle sorte qu'une mobilisation ad quate du membre de Roux soit obtenue. Un drain Pen-rose ou une suture de marquage est plac sur le membre proximal de Roux pour l'identification et faciliter l'avancement vers la Figure 27-10. Cr ation d'un membre de Roux lors d'un pontage gastrique laparoscopique. Poche gastrique (Fig. 27-10). La longueur du membre de Roux (g n ralement 100 150 cm) cr er est mesur e. Une j junoj junostomie est ensuite r alis e l'extr mit proximale du membre biliopancr atique l'emplacement pr alablement d termin le long du membre de Roux. Une anastomose agraf e c te c te est r alis e (Fig. 27-11). Soit une technique d'agrafes simple ou double cuisson (cette derni re utilisant une agrafeuse Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118123/02/19 2:20 PM 1182 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART IIFigure 27-12. Passage du membre de Roux. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photographie 2005-2009. Tous droits r serv s.)321Figure 27-13. Cr ation d'une poche gastrique pour le pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.)Figure 27-. 11. Une ent ro-ent rostomie de pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y (tir e dans chaque direction) est utilis e. Le d faut de l'agrafeuse est ferm de mani re optimale avec des sutures, mais peut tre ferm avec une agrafeuse si l'on prend grand soin de ne pas r tr cir la lumi re du tube digestif cet endroit. Une fois le d faut de l'agrafeuse ferm , le d faut m sent rique est ensuite galement ferm par un fil de suture permanent. Le passage du membre de Roux vers l'estomac est alors effectu . Si une voie ant colique doit tre utilis e, l'extr mit du membre de Roux est remont e de mani re confirmer sa capacit atteindre l'estomac (Fig. 27-12). Si une voie r trocolique doit tre utilis e, un d faut est r alis dans le m sent re transverse du c lon juste gauche et l g rement au-dessus du ligament de Treitz. L'extr mit proximale du membre de Roux est plac e dans l'espace r trogastrique. Le lobe gauche du foie est maintenant r tract l'aide de l'un des nombreux types d' carteurs. Le patient est d plac vers une position de Trendelenburg invers e. Le scalpel harmonique divise le p ritoine dans la zone de l'angle de His, puis il est utilis pour ouvrir une zone le long de la petite courbure de l'estomac, environ 3 cm de la jonction gastro- sophagienne. Une autre approche pour cr er un acc s la petite courbure de l'estomac consiste utiliser une charge blanche ou grise (charge vasculaire) de l'agrafeuse et diviser les vaisseaux de petite courbure jusqu' la surface de l'estomac. Ensuite, une charge bleue de l'agrafeuse est tir e une fois transversalement depuis le c t de la petite courbure partiellement travers l'estomac, suivie de plusieurs tirs ult rieurs de l'agrafeuse vers le haut dans la direction de l'angle de His, pour s parer compl tement la poche gastrique proximale de le reste de l'estomac (Fig. 27-13). En option, l'utilisation d'un tube d'Ewald pass par l'anesth siste et man uvr pour reposer contre la petite courbure de l'estomac proximal peut aider calibrer la taille de la poche. Une fois la poche cr e, le membre de Roux est amen jusqu' la poche gastrique proximale. Pour l'anastomose lin aire agraf e, l'extr mit proximale du membre de Roux est align e avec l'extr mit distale de la poche gastrique et les c t s des organes sont sutur s ensemble pour maintenir leur position c te c te. Une agrafeuse est introduite par gastrotomie et ent rotomie des deux branches de l'agrafeuse, et l'anastomose est cr e (Fig. 27-14). Le d faut de l'agrafeuse est ferm par des sutures et souvent renforc par une seconde Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118223/02/19 2:21 PM 1183LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Figure 27-14. Gastroj junostomie dans le |
Chirurgie de Schwartz | pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.)Figure 27-15. Passage oral de l'agrafeuse circulaire EEA pour cr er une gastroj junostomie pour un pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) L' tape de l'op ration implique la fermeture par suture de tous les d fauts m sent riques l'aide d'une suture permanente. Alternativement, une gastroj junostomie enti rement cousue la main peut tre cr e en utilisant deux couches de suture r sorbable pour anastomoser une gastrotomie et une ent rotomie d'environ 1 cm. La technique d'anastomose circulaire est une autre approche pour compl ter la gastroj junostomie et est galement une technique particuli rement utile pour l'anastomose de sauvetage si la poche gastrique est tr s petite et/ou haute. Cela se fait en pla ant l'enclume de l'agrafeuse travers la paroi ant rieure de la poche gastrique proximale. Ceci est accompli en tirant l'enclume par voie transorale via un fil-guide plac par endoscopie (Fig. 27-15), ce qui permet une gastrotomie dans la poche qui est ensuite ferm e, ou une gastrotomie dans le bas de l'estomac avant de terminer la division gastrique pour cr er la poche, permettant l'enclume d' tre plac e dans la lumi re de l'estomac puis d' tre amen e par la partie ant rieure l'estomac dans une zone qui est ensuite incluse dans la poche gastrique proximale (Fig. 27-16). Complications sp cifiques l'intervention. La mortalit apr s LRYGB est d sormais syst matiquement inf rieure 0,5 % dans la plupart des grandes s ries rapport es. Les donn es de plusieurs ensembles de donn es/ tudes nationales r v lent un taux de mortalit d'environ 0,3 %, 0,14 % et 0,2 % 30 jours au total.59,140 La morbidit globale apr s LRYGB a galement t faible. Dans l' tude d' valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique (LABS), un crit re d' valuation composite incluant le d c s, la thrombose veineuse profonde ou la thromboembolie veineuse, la r intervention ou l'absence de sortie 30 jours apr s la chirurgie est survenu chez 4,8 % des personnes ayant subi une LRYGB. .59 Dans la base de donn es nationale de l'ASMBS, la morbidit seule tait de 14,87% pour 30 864 pontages gastriques proc dures.141 Les complications qui surviennent apr s LRYGB comprennent une incidence de 0,3 % de fuite anastomotique,142 une couche de sutures de 0,33 %. La s curit de la gastroj junostomie peut tre test e en utilisant soit du bleu de m thyl ne inject sous pression travers le tube d'Ewald, soit une endoscopie sup rieure flexible en perop ratoire pour tester les fuites d'air de l'anastomose. La finale Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118323/02/19 14:21 PM 1184CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 27-16. Passage transgastrique d'une agrafeuse circulaire EEA pour cr er une gastroj junostomie pour un pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y. (Reproduit avec la permission de Schauer PR, Schirmer BD, Brethauer S : Chirurgie bariatrique mini-invasive. New York, NY : Springer ; 2007.)Figure 27-17. Obstruction du produit de contraste lors d'une ent roent rostomie avec occlusion de l'intestin gr le due une hernie interne apr s un pontage gastrique laparoscopique de Roux-en-Y. ulc res marginaux144, une incidence d environ 7 % d occlusion intestinale145, une incidence de 4 % de transfusion postop ratoire146 et une incidence de 1 % 19 % de st nose anastomotique139, en fonction du type d anastomose cr e. Les complications nutritionnelles postop ratoires apr s LRYGB comprennent une incidence de 66 % de carence en fer, une incidence de 5 % d'an mie ferriprive, une incidence de 50 % de carence en vitamine B12,147 et une incidence d'au moins 15 % de carence en vitamine D,148 qui est g n ralement pr sente. -ent en pr op ratoire. Un dumping pr coce et tardif survient dans un nombre ind termin de cas postop ratoires, car les sympt mes sont difficiles documenter et se chevauchent avec d'autres probl mes tels que l'hypoglyc mie. Plusieurs complications sp cifiques au LRYGB doivent tre soulign es. L occlusion de l intestin gr le est l une des plus importantes. Cette complication doit tre trait e diff remment que chez le patient moyen en chirurgie g n rale, dont la complication est g n ralement due des adh rences et se r sorbera souvent avec un traitement conservateur et non op ratoire. Les patients qui ont eu un LRYGB et qui pr sentent des sympt mes obstructifs n cessitent g n ralement un traitement chirurgical en urgence. En effet, l' tiologie de l'occlusion intestinale apr s LRYGB est souvent une hernie interne due une insuffisance ou une non-fermeture des d fauts m sent riques par le chirurgien au moment de l'op ration. Ainsi, le traitement de ces patients diff re de celui de la plupart des patients pr sentant une occlusion de l intesti |
Chirurgie de Schwartz | n gr le. L'un des points les plus importants de ce chapitre est d'insister aupr s des chirurgiens g n ralistes sur la n cessit d'op rer en urgence les patients apr s un LRYGB qui pr sentent une occlusion de l'intestin gr le. Actuellement, les centres qui pratiquent la transplantation de l'intestin gr le voient des patients tre orient s vers cette proc dure apr s une occlusion de l'intestin gr le apr s un LRYGB, o les patients ont d velopp un infarctus de la majeure partie de l'intestin cause d'une hernie interne et ont un syndrome de l'intestin court.149 D'autres patients, pour lesquels la chirurgie est retard e. et les infarctus intestinaux ne survivent pas. Lorsque le chirurgien rencontre une occlusion intestinale apr s un LRYGB, il peut s'attendre voir un intestin dilat de mani re proximale. Le seuil de passage du produit de contraste au scanner au niveau de l'ent ro-ent rostomie est particuli rement vocateur de ce diagnostic (Fig. 27-17). Le traitement chirurgical de ce probl me particulier peut, s'il est abord t t au cours de l'obstruction, tre trait par laparoscopie. Le chirurgien doit placer un trocart pour le t lescope suffisamment bas dans l'abdomen pour examiner ad quatement la majeure partie de l'intestin gr le. Le caecum et l'il on terminal sont identifi s, et l'intestin est suivi r trogradement partir de l'il on terminal pour d terminer l'anatomie. Souvent, une grande partie de l'intestin gr le est hernie cause d'un d faut m sent rique, et seule cette technique permet au chirurgien d'identifier de mani re fiable l'intestin et de le d compresser de mani re appropri e. Si l'intestin est viable, il suffit de suturer le d faut m sent rique pour le traitement. Il convient de souligner qu'une mise en place ant colique ou r trocolique du membre de Roux peut entra ner cette complication, les hernies internes pouvant survenir dans les deux cas. Les ulc res marginaux sont une autre complication relativement sp cifique du LRYGB. Le patient pr sente une douleur dans la r gion pigastrique qui n'est pas alt r e par manger. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement est m dical avec des inhibiteurs de la pompe protons, efficaces dans 90 % des cas. Seules les personnes pr sentant une fistule gastrogastrique l'estomac distal, une st nose s v re de la lumi re de la gastroj junostomie ou une perforation aigu n cessitent un traitement chirurgical. Le traitement d'un ulc re marginal perfor est un patch de Graham laparoscopique. La st nose de la gastroj junostomie a t r duite gr ce l'utilisation de la technique d'agrafage lin aire.138 Les sympt mes de st nose apparaissent g n ralement entre 6 et 12 semaines apr s l'op ration, mais peuvent survenir plus rarement plus tard. Le diagnostic repose sur l'endoscopie haute. Le traitement consiste en une dilatation circonf rentielle par ballonnet. La r solution se produit normalement avec un deux traitements. Moins de 10 % des patients n cessitent une r intervention, et celles-ci sont presque toujours associ es des ulc res marginaux concomitants.150 Dans la p riode postop ratoire imm diate, la fuite anastomotique est la seule complication grave apr s RYGB, qu'elle soit ouverte ou laparoscopique. Une vigilance particuli re et un indice lev de suspicion l gard de ce probl me sont importants, car sa pr sentation peut tre insidieuse et la disparition du patient, si elle n est pas trait e, peut tre soudaine et compl te. La tachycardie, la tachypn e, la fi vre et l'oligurie sont les sympt mes les plus courants qui devraient veiller les soup ons sur ce probl me. Le traitement est chirurgical, sauf dans de rares circonstances o un drain est d j en place, aucune d t rioration h modynamique ou clinique n'est pr sente et la fuite est contenue.151 Le traitement chirurgical habituel implique une r paration dans la mesure du possible, un drainage et la cr ation d'une alimentation fiable. acc s par une gastrostomie distale de Stamm. Dans les premi res heures ou le jour suivant l'intervention chirurgicale, une h mat m se indique un saignement de la gastroj junostomie, sauf preuve contraire. Les dangers pour le patient comprennent l'aspiration, une h morragie potentiellement mortelle ou, plus commun ment, un h matome intraluminal du membre de Roux et une ent roent rostomie, qui provoque alors une obstruction du membre biliopancr atique conduisant la rupture de l'agrafe gastrique distale.152 En fait, tout sympt me obstructif dans le les premi res semaines apr s l'intervention chirurgicale ou tout signe d'obstruction du membre biliopancr atique lors des tudes de d glutition postop ratoires en raison d'une st nose de l'ent rostomie n cessitent intervention chirurgicale imm diate pour viter la rupture de la ligne d agrafes gastrique distale. Certains rapports montrent que la d compression percutan e de l'estomac distal peut aider am liorer le probl me,153 mais le traitement chirurgical visant d comprimer l'estomac et traiter l'obstru |
Chirurgie de Schwartz | ction constitue le traitement de premi re intention. Gastrectomie laparoscopique par manchonContexte et s lection des patients. La SG a t initialement introduite comme le premier d'un traitement chirurgical en deux tapes pour les patients souffrant de superob sit (IMC > 60 kg/m2).154,155 Son utilisation actuelle est comme une op ration primaire en une seule tape, mais la possibilit d'une seconde le traitement par tapes reste, en particulier pour les patients super ob ses, en fonction de son efficacit en tant qu'op ration primaire. De plus, les patients qui souffrent de RGO s v re depuis longtemps peuvent ne pas tre de bons candidats pour le SG, car le RGO est aggrav par la configuration anatomique du SG. L' sophage de Barrett constitue galement une contre-indication la r alisation d'une SG, car le risque de dysplasie sophagienne future et la n cessit de disposer d'un estomac intact pour la reconstruction de l' sophage l'emportent sur les avantages potentiels de la proc dure.Figure 27-18. Sch ma de port pour la gastrectomie laparoscopique en manchon.Technique. Le patient est positionn en d cubitus dorsal, avec un support de pied pour permettre un positionnement Trendelenburg invers . Le chirurgien se tient droite du patient avec le cam raman, tandis que l assistant se tient gauche du patient. L'emplacement des ports peut varier, mais un sch ma d'emplacement de port recommand est illustr la Fig. 27-18. Le port de 15 mm, utile pour le retrait de l estomac, est situ soit dans la cam ra (juste gauche de l ombilic du patient), soit dans la main droite du chirurgien (quadrant sup rieur droit pr s de la ligne m diane). L'autre de ces ports est un port de 12 mm. L assistant dispose lat ralement de deux ports de 5 mm disponibles dans le quadrant sup rieur gauche, et le port gauche du chirurgien est un port de 5 mm plus lat ral et sup rieur dans le quadrant sup rieur droit. Un carteur h patique est plac dans la r gion pigastrique. L'op ration commence par une d vascularisation de la grande courbure de l'estomac, en commen ant 3 5 cm en amont du pylore. La division de tous les vaisseaux adjacents la grande courbure se poursuit jusqu' la crue gauche du diaphragme. Une mobilisation compl te du fond d' il dans cette zone et une division des attaches fibreuses post rieures l'antre et au corps de l'estomac sont ensuite r alis es de telle sorte que l'estomac soit attach uniquement par l'apport sanguin de moindre courbure et les r gions pylorique et sophagienne. Suit maintenant la division agraf e de l'estomac. Le premier tir de l'agrafeuse se produit partir du point de d vascularisation de la grande courbure selon un angle pointant vers un point situ environ 2 cm lat ralement l'incisure. L'antre de l'estomac est ici le plus pais, il est donc important de s'assurer que la charge de l'agrafeuse utilis e est suffisamment importante pour permettre un bon rapprochement et une bonne fermeture de l'estomac divis . Deux cuissons d'agrafes sont effectu es, ce qui am ne la division gastrique au-del de l'incisura. Apr s le premier tir d'agrafes, certains chirurgiens engageront l'anesth siste pour passer une bougie de 32 40 French et la positionner le long de la petite courbure de l'estomac. Cette bougie sert ensuite de guide pour la suite de la division gastrique. Alternativement, certains chirurgiens ins rent l endoscope au lieu de la bougie comme guide pour la division gastrique. Il peut galement tre utilis pour tester les fuites d air, les saignements ou les obstructions lorsqu il est retir apr s une division gastrique. La division de l'estomac c t de la bougie ou de l'endoscope produira le diam tre souhait du manchon gastrique. Il est tr s important de ne pas r tr cir la lumi re de l estomac au niveau de l incisure. Lors du deuxi me et du troisi me tir de l'agrafeuse pour diviser l'estomac, il est essentiel de confirmer par visualisation des surfaces ant rieure et post rieure de l'estomac que la zone de l'incisure n'est pas r tr cie. Au troisi me tir de l'agrafeuse, l'angle de la division gastrique est g n ralement dirig directement vers l'angle de His, parall le la bougie (Fig. 27-19). Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118523/02/19 14:21 PM 1186CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 27-20. Gastrectomie en manchon termin e. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.)Figure 27-19. R alisation d'une gastrectomie en manchon. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) ce stade, il est conseill de modifier les charges d'agrafes pour r duire la hauteur des agrafes. Une fois que l'estomac est compl tement divis jusqu' l'angle de His, la ligne d'agrafes est inspect e pour en v rifier l'h mostase et l'int grit . Certains chirurgiens renforceront la ligne d'agrafes avec un mat riau de renfort, tandis que d'autres invag |
Chirurgie de Schwartz | ineront la ligne d'agrafes avec une suture s reuse s reuse. Certains chirurgiens changeront alors la bougie contre un tube Ewald de 32 French et effectueront un test de fuite au bleu de m thyl ne. Alternativement, si un endoscope est utilis , il est retir avec insufflation et la ligne d'agrafes est inspect e pour d tecter les fuites d'air lorsqu'elle est immerg e dans une solution saline. Le sp cimen est retir via le site du trocart de 15 mm, g n ralement avec un l ger largissement du site. La figure 27-20 montre l'op ration termin e. Une controverse existe toujours quant la taille optimale de la bougie utilis e pendant la proc dure et l'utilit relative des m thodes utilis es pour coudre ou renforcer la ligne d'agrafes. Complications sp cifiques la proc dure. Le principal facteur unique au SG est qu il cr e un tube gastrique haute pression. Cette pression intraluminale accrue expose la ligne d agrafes un risque de fuite et un risque accru de RGO. Comme indiqu pr c demment, il existe une controverse la fois sur la taille de la bougie et sur le renforcement/la surveillance des lignes d'agrafes en ce qui concerne les r sultats cliniques. Un r sum de la litt rature montre que le taux de st nose est plus faible si une bougie de 40 French est utilis e, et que le taux de fuite peut galement tre plus faible sans compromettre la perte de poids.156 Cependant, des exp riences institutionnelles individuelles avec des bougies de plus petite taille ont montr le potentiel de bonne perte de poids et d'absence d'augmentation de l'incidence de st nose.157 Un autre domaine controvers est celui du renforcement des lignes d'agrafes avec un mat riau de renfort en agrafes ou du renforcement avec surpiq re.158 Le taux de saignement global pour le la ligne d'agrafes apr s SG est g n ralement cit e environ 2 % dans les s ries collect es.159 Aucune tude n'a montr une diminution d finitive de ce taux de saignement avec l'utilisation de mat riaux de contrefort ; cependant, un groupe d experts s est prononc en faveur d une diminution de l incidence des saignements de la ligne d agrafes si un mat riau de contrefort est utilis .158 Une m ta-analyse a montr qu il existe des preuves sugg rant que les mat riaux de contrefort peuvent diminuer le taux de fuite de la ligne d agrafes.160 Autres les tudes prospectives randomis es n'ont pas r ussi d montrer l'avantage des mat riaux de contrefort pour la pr vention des fuites.161 Une tude plus r cente portant sur plus de 180 000 proc dures SG dans le cadre du programme d'accr ditation et d'am lioration de la qualit de la chirurgie m tabolique et bariatrique (MBSAQIP) a montr que les cas de renforcement des lignes d'agrafes taient associ s des taux de fuite plus lev s (0,96 % contre 0,65 %, rapport de cotes [OR] 1,20, IC 95 % 1,00-1,43) et des taux de saignement plus faibles (0,75 % contre 1,00). %, OR 0,74, IC 95 % 0,63 0,86) par rapport l'absence de renforcement, chez le patient niveau.162 l heure actuelle, il n existe pas de pr pond rance de donn es appuyant une approche comme tant sup rieure aux autres en ce qui concerne les taux de saignement ou de fuite des lignes d agrafes. Compte tenu de cet tat de la litt rature, un chirurgien doit consid rer les risques, les avantages et les co ts de ces techniques chirurgicales et utiliser celles qui, entre leurs mains, minimisent la morbidit tout en maximisant les r sultats cliniques. En cas d'obstruction relative ou de st nose de la manchon, qui se produit le plus souvent au niveau de l'incisure en raison du r tr cissement lors de la formation du manchon, la pression au-dessus du niveau de l'obstruction sera encore plus lev e et cr era un risque accru de fuite de la ligne d'agrafes. Les fuites de la ligne d'agrafes proximale sont le type le plus fr quent observ apr s une SG et sont souvent consid r es comme li es une augmentation de la pression intraluminale distalement. Ils peuvent galement tre li s un agrafage trop pr s de l'angle de His, avec pour cons quence une instabilit du tissu directement adjacent l' sophage dans cette zone. Il est important de ne pas agrafer trop pr s de l'angle de His lors de l'agrafage final de la partie de division de l'estomac afin de ne pas affaiblir davantage la ligne d'agrafes dans cette zone. Les fuites proximales de la ligne d agrafes peuvent galement se pr senter sous forme de fuites tardives, 6 semaines mois apr s l intervention. Les fuites tardives sont rares Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118623/02/19 2:21 PM 1187LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Figure 27-21. Sch ma global de la bande r glable laparoscopique. (R imprim avec autorisation du Cleveland Clinic Center for Medi-cal Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.)suivant d'autres proc dures bariatriques, mais sont observ s avec SG, et l'indice de suspicion doit rester lev . Les fuites distales de la ligne d'agrafes sont diff rentes des fuites proximales |
Chirurgie de Schwartz | de la ligne d'agrafes et sont g n ralement associ es une pr sentation ant rieure et li es une d faillance m canique de l'agrafe. ligne pour se rapprocher en toute s curit du tissu gastrique distal plus pais. Ces fuites se pr tent mieux une r paration r ussie lors d'une r intervention, alors que les fuites proximales peuvent ne pas s'am liorer avec une couture excessive lors d'une r intervention, moins que les m canismes de l'obstruction distale relative et de la pression intraluminale lev e du manchon ne soient galement trait s. Une intervention endoscopique pour dilater les zones st nos es peut galement tre b n fique en cas de st nose avec ou sans fuite proximale. L'endoscopiste doit veiller ne pas dilater excessivement le tractus au-del de la taille originale de la bougie utilis e. Un autre facteur qui peut influencer la st nose au niveau de l'incisure est qu'il peut y avoir une torsion relative de l'estomac cet endroit, l'antre tant partiellement tordu par rapport la partie sup rieure de la manche. Le traitement endoscopique peut aider redresser et att nuer sensiblement l obstruction dans de tels cas. Ainsi, une intervention endoscopique relativement pr coce est appropri e chez le patient pr sentant une st nose au niveau de l'incisure. Une tude a montr que la dilatation endoscopique r ussit g n ralement traiter la st nose apr s une SG, avec une moyenne de 1,6 dilatations effectu es en moyenne 48 jours apr s l'op ration.163 Le patient pr sentant une fuite de la ligne d'agrafe gastrique proximale en raison de facteurs m caniques peut pr senter une persistance de la fuite. pendant des mois. Un traitement non chirurgical avec drainage et pose de stent peut tre utilis dans un premier temps. Certains pr conisent d sormais la conversion du patient pr sentant une fuite de longue date apr s une SG vers un RYGB afin de fournir une anastomose basse pression au-dessus du site de la st nose.164,165 De m me, une st nose persistante du manchon malgr un traitement conservateur et une dilatation endoscopique galement est une indication de conversion en RYGB.Anneau gastrique r glable laparoscopiqueContexte et s lection du patient. Le LAGB implique la mise en place d'un anneau gonflable en silicone autour de l'estomac proximal. La bande est fix e un syst me de r servoir qui permet d'ajuster l' tanch it de la bande. Ce syst me de r servoir est accessible via un port plac sous-cutan , similaire dans son concept aux ports utilis s pour la chimioth rapie via des cath ters veineux centraux. La figure 27-21 montre l'appareil LAGB en place. Les patients ayant d j subi une chirurgie gastrique sup rieure, telle qu'une fundoplicature de Nissen, et ceux atteints de RGO s v re sont des candidats relativement mauvais pour le LAGB en raison d'une alt ration de l'anatomie gastrique proximale interf rant avec le placement correct de l'anneau ou une aggravation des sympt mes du RGO. Deux principaux types de bandes ont t utilis s pour cette proc dure. Le Lap-Band original a t utilis le plus fr quemment. Le groupe su dois, recommercialis sous le nom de Realize Band aux tats-Unis, est l g rement plus large et plus large en circonf rence que le Lap-Band, mais n'est plus fabriqu . Les syst mes de port pr sentent des diff rences quant au profil et aux m thodes de fixation au fascia.Technique. L'emplacement des ports pour LAGB a vari selon les chirurgiens. Habituellement, une combinaison de deux ports pour les mains du chirurgien, un ou deux pour l assistant, un port pour le t lescope et un site d carteur h patique est n cessaire. Le patient tant plac en position de Trendelenburg invers , l'intervention commence par une section du p ritoine l'angle de His puis une section du ligament gastro-h patique dans sa zone avasculaire (la pars flaccida) pour exposer la base du pilier droit du diaphragme. Si une hernie hiatale est pr sente, elle doit tre r par e ce stade, l'aide d'une figure 27-22. La pince est pass e sous l'estomac pour saisir le tube pendant la mise en place. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) Dissection sophagienne post rieure standard pour exposer les crura et effectuer une r paration de suture. Une pince est ins r e le long de la base de la face ant rieure des branches diaphragmatiques, de droite gauche, mergeant l'angle de His dans la zone du p ritoine divis (Fig. 27-22). L'appareil est ensuite utilis pour tirer la bande Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118723/02/19 2:21 PM 1188CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIABous la surface post rieure de la jonction gastro- sophagienne. Cette technique, en faisant passer la bande travers du tissu fibreux dans ce plan, permet d'ancrer la bande plus solidement vers l'arri re. Au cours des premi res ann es de pose de l'anneau, une localisation r tro-gastrique de la moiti post rieure de l'anneau dans l'espace libre du petit sac a provoqu une inci |
Chirurgie de Schwartz | dence inacceptablement lev e de glissement et de prolapsus de l'anneau. L'adoption de la technique de la pars flaccida a r duit l'incidence d'un tel glissement.166Une fois que la bande est pass e autour de l'estomac proximal, elle est verrouill e dans sa configuration en anneau gr ce son propre m canisme d'auto-verrouillage. Cela implique que l'extr mit du tube soit pass e travers l'orifice de la boucle pour le Lap-Band et que la suture l'extr mit de l'extr mit bride du site de la bande soit pass e travers pour le Realize Band. Une fois la bande bien verrouill e en place, la partie boucle de la bande est situ e sur la petite courbure de l'estomac (Fig. 27- 23A,B). La surface ant rieure du fond d' il et l'estomac proximal sont maintenant imbriqu s sur la bande l'aide de plusieurs sutures (Fig. 27-24). Le tube du syst me de bande est sorti travers le site souhait pour le placement de la partie portuaire du syst me. Il s'agit g n ralement d'un site de trocart pr s de la partie sup rieure de l'abdomen ou de la r gion xipho de pour placer le port le plus superficiellement de mani re pouvoir tre palp en postop ratoire. Le port est s curis Figure 27-23. A. Lap-Band en place autour du ventre. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) B. RealizeT (su dois) Bande autour de l'estomac jusqu'au fascia de la paroi abdominale ant rieure. L'acc s au port pour l'ajout ult rieur de fluide au syst me de bande est r alis par voie percutan e l'aide d'une aiguille de Huber ou de type non coupant. L'anneau est initialement plac vide de liquide, sauf amor age, dans la plupart des cas. Complications sp cifiques la proc dure. Les complications qui peuvent survenir apr s un LAGB comprennent un prolapsus gastrique, un glissement de l'anneau, une rosion de l'anneau et des complications au niveau des ports et des tubulures. De plus, l incapacit perdre du poids cliniquement significatif est plus fr quente apr s cette proc dure qu avec d autres. Le prolapsus gastrique aigu est la complication mergente la plus courante n cessitant une r intervention apr s un LAGB. Une douleur aigu et intense accompagn e d'une dysphagie imm diate, de vomissements et d'une incapacit prendre de la nourriture ou des liquides par voie orale est la pr sentation typique. Les vomissements peuvent pr disposer ou aggraver ce probl me. Un prolapsus ant rieur ou post rieur peut survenir.167 L' valuation initiale du prolapsus consiste obtenir une radiographie standard. Si la bande est en position horizontale au lieu de sa position oblique normale, un prolapsus doit tre fortement suspect . Le traitement initial d'un prolapsus aigu ou chronique consiste liminer tout le liquide du syst me. Cela permet souvent de r duire le prolapsus et la r solution des sympt mes. Si les sympt mes ne disparaissent pas apr s cela, une s rie de tests gastro-intestinaux sup rieurs (UGI) Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118823/02/19 2:21 PM 1189LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Figure 27-24. L'estomac imbriqu sur l'anneau est indiqu , et si le prolapsus persiste, une r intervention laparoscopique pour r duire le prolapsus et resuturer l'anneau en place est indiqu e. Le prolapsus gastrique chronique est plus subtil. L'anneau conserve son angle oblique normal, mais il existe une dilatation sym trique de la poche gastrique au-dessus de l'anneau. Ceux-ci sont initialement g r s par l limination des liquides et la surveillance des sympt mes. Une valuation de suivi peut tre effectu e dans 4 8 semaines, et si le prolapsus chronique dispara t sur l'UGI, un remplissage lent de l'anneau peut commencer. L' rosion de l'anneau est rare, signal e dans 1 % 2 % de la plupart des s ries. Le patient d veloppe g n ralement soit une infection du site portuaire, soit une fi vre syst mique et une septic mie inflammatoire abdominale de faible grade. L'endoscopie peut tre diagnostique, en visualisant la bande blanche dans l'estomac. La pr sence d'air libre autrement inexpliqu sur la tomodensitom trie (TDM) devrait galement alerter le chirurgien de ce diagnostic. L'ablation laparoscopique de l'anneau est indiqu e, avec r paration de la perforation gastrique. Souvent, la perforation est d j scell e par un processus inflammatoire, mais dans le cas contraire, une prise en charge appropri e d'une perforation gastrique doit tre suivie.167 Des probl mes d'orifices et de tubulures surviennent chez au moins 5 15 % des patients subissant un LAGB. Ceux-ci n cessitent une r vision du syst me orifice/tubulure en raison d'une perforation, d'une fuite ou d'un pli de la tubulure ou d'une rotation de l'orifice de telle sorte que l'acc s la surface de l'orifice pour ajouter du fluide est exclu. Habituellement, une proc dure sous anesth sie locale suffit pour r parer ou r aligner la tubulure ou le port. L'incidence du retrait de l'anneau en raison de l'insatisfaction du patient ou |
Chirurgie de Schwartz | d'un manque de perte de poids a t difficile valuer compl tement, mais ce nombre augmente chaque ann e. Angrisani et al168 ont signal une incidence de retrait de l'anneau de 40,9 % apr s un suivi de 10 ans. Dans l tude d valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique (LABS), 18 r op rations ult rieures ont eu lieu pour 100 participants atteints de LAGB suivis pendant 3 ans.169 Dans l ensemble, ces chiffres devraient augmenter mesure que le suivi augmente.D rivation biliopancr atique et changement duod nalContexte et s lection des patients. Le trouble borderline a t d crit pour la premi re fois par Scopinaro en Italie, et reste d fendu par lui.9 L'op ration, illustr e aux figures 27 25, implique la r section de la moiti distale jusqu'aux deux tiers de l'estomac et la cr ation d'un tube digestif de l'estomac. 200 cm les plus distaux de l'il on, anastomos s l'estomac. Le membre biliopancr atique est anastomos au tube digestif environ 100 cm en amont de la valvule il o-c cale. Cette op ration est limit e dans son utilisation en raison la fois des difficult s techniques et du pourcentage important de complications nutritionnelles qui surviennent apr s l'op ration. L'un des premiers probl mes du trouble borderline tait le d veloppement d'une incidence lev e d'ulc res marginaux en postop ratoire. Hess et figures 27-25. Sch ma de d rivation biliopancr atique. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005- 2009. Tous droits r serv s.)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 118923/02/19 2:21 PM 1190CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIHess10 et Marceau et ses coll gues170 ont d crit s par ment l'adaptation du Op ration DS, initialement propos e par DeMeester et ses coll gues171 pour le traitement du reflux biliaire gastrique tis, pour remplacer la partie gastrique du BPD. Cette proc dure s appelait l origine BPD with DS. Pour faciliter la description, on l'appelle d sormais simplement switch duod nal (DS) (Fig. 27-26). Actuellement, le BPD et le DS repr sentent ensemble moins de 1 2 % des op rations bariatriques r alis es aux tats-Unis. Les patients qui subissent un trouble borderline ou un DS doivent tre pr par s aux cons quences d'une op ration de malabsorption. Fr quent et des selles abondantes apr s une ingestion orale importante sont courantes. De plus, les patients doivent accepter un suivi rapproch et un grand nombre de suppl ments de vitamines et de min raux pour viter les probl mes nutritionnels. Compte tenu de l'incidence accrue de complications nutritionnelles et autres postop ratoires, le BPD et le DS ne sont g n ralement recommand s que pour les patients ayant un IMC plus lev ou pour les patients qui ont chou une autre op ration visant perdre du poids ou contr ler leur m tabolisme. Les contre-indications la proc dure incluent l' loignement g ographique du chirurgien, le manque de moyens financiers pour se permettre des suppl ments et des carences pr existantes en calcium, en fer ou en d'autres nutriments. Technique. La technique pour le BPD et le DS est la m me pour l'approche ouverte et laparoscopique, et ce sont des op rations tr s difficiles sur le plan technique.172 L'op ration BPD commence par la r alisation d'une gastrectomie subtotale distale avec une poche gastrique r siduelle de 200 ml. L'il on terminal est identifi et divis 250 cm en amont de la valvule il o-c cale. L'extr mit distale de cet il on divis est ensuite anastomos e l'estomac, cr ant ainsi une stomie de 2 3 cm. L'extr mit proximale de l'il on est ensuite anastomos e c te c te avec l'il on terminal Figure 27-26. Sch ma du commutateur duod nal. (R imprim avec la permission du Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography 2005-2009. Tous droits r serv s.) environ 100 cm proximit de la valvule il o-c cale. La chol cystectomie prophylactique est r alis e en raison de l'incidence lev e de formation de calculs biliaires avec malabsorption des sels biliaires. La proc dure DS diff re de la proc dure BPD uniquement dans la partie intestinale proximale de l'op ration. Au lieu d'une gazotrectomie distale, une r section de tout l'estomac, l'exception d'un tube troit de moindre courbure de l'estomac (SG), est r alis e. Le diam tre de ce tube est calibr avec une bougie de calibre 32 40 fran ais. Le duod num est eux divis dans sa premi re partie, laissant intacte une longueur d'environ 2 cm de duod num au-del du pylore. Cette extr mit du duod num est ensuite anastomos e aux 250 cm distal de l'il on. Cette anastomose est souvent r alis e de fa on bout bout avec une agrafeuse circulaire. Il s agit de la partie la plus difficile de la proc dure DS et les taux de fuite sont l g rement plus lev s qu avec les autres anastomoses. La configuration de l'intestin distal et la chol cystectomie sont similaires aux complications sp cifiques la proc dure du trouble borderline. Les complications qui surviennent apr s le trouble borderli |
Chirurgie de Schwartz | ne incluent celles observ es apr s le RYGB, o les anastomoses intestinales et la division gastrique cr ent des probl mes potentiels de saignement et de fuite. Scopinaro et ses coll gues173 ont signal une obstruction gastro-intestinale chez 1,2 %, des infections de plaies chez 1,2 % et des ulc res marginaux chez 2,8 % des patients. Cependant, d autres ont constat que l incidence des ulc res marginaux tait plus lev e apr s le trouble borderline, ce qui a conduit l adoption du DS. La pr servation du pylore r duit l'incidence des dumpings (mal quantifi s dans la plupart des s ries) apr s BPD. La duod noil ostomie du DS pr sente galement un tr s faible taux d'ulc res stomiaux, contrairement la gastroil ostomie du DPL. Les complications nutritionnelles sont de loin les plus fr quentes et pr occupantes apr s ces deux op rations, en particulier lors du suivi long terme. Scopinaro et ses coll gues173 ont signal un taux de malnutrition prot ique de 7 %, un taux d'an mie ferriprive de moins de 5 % et une d min ralisation osseuse 5 ans de 53 %. D'autres probl mes peuvent survenir, notamment l'alop cie due une absorption insuffisante des prot ines, la c cit nocturne due un manque de vitamine A et les calculs biliaires si la v sicule biliaire n'est pas retir e. Cependant, parmi toutes ces complications nutritionnelles, la malnutrition prot ino-calorique est la plus grave et la plus mortelle. Lorsqu'elle est diagnostiqu e, le traitement est la nutrition parent rale. Deux pisodes de nutrition parent rale requise sont g n ralement consid r s comme une indication ad quate pour allonger le canal commun de l'il on l'il on entre l'il o-il ostomie du membre biliopancr atique jusqu'au tube digestif et la valvule il o-caecale. La longueur que le chirurgien doit augmenter le canal commun est mal document e. Proc dures bariatriques exp rimentales Il y a une volution continue des approches et des proc dures de chirurgie bariatrique. Les objectifs de ce processus dynamique sont de minimiser les risques, de r duire le caract re invasif et de maximiser l'efficacit clinique. Cette m me approche/paradigme b n fice-risque a galement t adopt e par la FDA pour la conception d'essais cliniques sur les dispositifs destin s l'ob sit afin de faciliter le d veloppement et l'approbation des produits.174 Dans le pass , divers dispositifs m dicaux destin s aider la perte de poids ont t tudi s. , mais seuls quelques-uns sont disponibles dans le commerce. En 2012, pour r pondre au besoin d'options de traitement plus interm diaires avec des dispositifs, la FDA a lanc un nouveau paradigme bas sur une d termination b n fice-risque afin de sugg rer des niveaux de b n fice appropri s pour les dispositifs pr sentant diff rents niveaux de risque. En d autres termes, il est devenu plus r alisable d essayer des dispositifs de traitement de l ob sit moins invasifs, dans la mesure o le seuil de perte de poids tait plus faible si le risque du dispositif ou la proc dure tait galement inf rieure. Depuis, plusieurs nouveaux appareils ont t approuv s. Ces dispositifs interm diaires sont destin s fournir des outils mi-chemin entre la modification du mode de vie et la chirurgie bariatrique et sont propos s aux personnes ayant un IMC compris entre 30 et 40 kg/m2.Le vague On sait que ce nerf joue un r le dans la sati t , le m tabolisme et le contr le autonome du tractus gastro-intestinal sup rieur. Des tudes ont t men es pour d terminer l'efficacit du traitement par bloc du nerf vagal avec un dispositif de traitement qui d livre syst matiquement au moins 12 heures de traitement par jour et un dispositif de contr le fictif qui n'a aucune possibilit de d livrer un traitement. Une proc dure abdominale laparoscopique est r alis e pour fixer deux lectrodes aux troncs vagaux ant rieur et post rieur au niveau de la jonction gastro- sophagienne. Des lectrodes personnalis es sont plac es autour des nerfs puis fix es avec des sutures. Ces lectrodes sont ensuite connect es un neuror gulateur rechargeable par voie transcutan e plac dans une poche sous-cutan e sur la paroi lat rale thoracique. Les r sultats publi s montrent une perte de poids modeste dans le groupe du blocus du nerf vagal de 9,2 %, contre 6,0 % de TBWL dans le groupe fictif 12 mois et 8,8 % et 3,8 % de TBWL dans les groupes du blocus du nerf vagal et du groupe fictif, respectivement, 18 mois.175,176 Plus la perte de poids a t maintenue pendant 18 mois dans le groupe du blocus vagal, et le dispositif s'est r v l s r, car il y avait un faible taux de probl mes graves. complications. Les ballons intragastriques (IGB) plac s par endoscopie sont nouveau une option pour les patients en surpoids et ob ses avec un IMC sup rieur 27 kg/m2. La bulle Garren-Edwards (GEB) originale de la fin des ann es 1980 tait un ballon plac et retir par endoscopie rempli de 220 ml d'air qui tait laiss dans l'estomac pendant 3 mois. Les v nements ind sirables l |
Chirurgie de Schwartz | i s au GEB rapport s dans la litt rature m dicale comprenaient une obstruction de l'intestin gr le secondaire une d flation non planifi e, des ulc res gastriques avec h morragie gastro-intestinale et une perforation gastrique, de sorte que son utilisation a t abandonn e. Une conf rence multidisciplinaire qui a suivi a recommand que les futurs IGB devraient (a) tre efficaces pour favoriser la perte de poids, (b) tre remplis de liquide (et non d'air), (c) pouvoir s'ajuster diff rentes tailles, (d) avoir une surface lisse. avec un faible potentiel ulc rog ne et obstructif, (e) contiennent un marqueur radio-opaque et (f) sont fabriqu s partir de mat riaux durables.177 Les IGB les plus r cents ont t valu s et approuv s par la FDA. Ceux-ci comprennent la fois un ballon simple et un ballon double lumi re, tous deux plac s par endoscopie et remplis de solution saline.178,179 Les r sultats de ces deux essais pivots montrent des pertes de poids de 7,6 % et 10,2 % de TBWL 6 mois dans le groupe de dispositifs qui ont d pass la perte de poids en les groupes t moins ou fictifs. Il y a eu des retraits pr coces chez 9 18 % des sujets pour non-tol rance des sympt mes, des d flations pr coces sans migration chez 6 % et des ulc res gastriques chez 10 %. Le r le pr cis de ces appareils reste d terminer, et ils doivent tre associ s un r gime alimentaire et un programme d exercice pour maximiser leur efficacit . Une th rapie par ballonnet r p t e ou s quentielle peut tre efficace pour am liorer et maintenir la perte de poids, et elle est tudi e en Europe. Enfin, il est important d'assurer un suivi appropri pour r duire les v nements ind sirables li s aux ulc res, au d gonflage spontan ou la migration du ballon. Une sonde de gastrostomie percutan e plac e par endoscopie est approuv e pour la perte de poids. Il facilite le drainage d'environ 30 % des calories consomm es lors d'un repas, en association avec des conseils d'hygi ne de vie. Dans un essai randomis , les participants ont perdu 12,1 % 9,6 % de TBWL, contre 3,5 % 6,0 % de TBWL dans le groupe t moin ax sur le mode de vie uniquement. La complication la plus fr quente tait une douleur et une g ne abdominales en p riode p riop ratoire, ainsi qu'un tissu de granulation p ristomial et une irritation p ristomiale en p riode postop ratoire. Des v nements ind sirables graves ont t signal s chez 3,6 % des participants du groupe de dispositifs.180Un rev tement de pontage j junal duod nal est un dispositif endoscopique qui imite le composant d'exclusion duod nal-j junal d'un RYGB et fait l'objet d'essais aux tats-Unis. Des tudes ant rieures valuant l'efficacit du DJBL ont montr une perte de poids modeste et des am liorations du contr le glyc mique. Il existe des v nements ind sirables associ s tels que migration, obstruction et douleur pigastrique. Une tude a d montr un taux de retrait pr coce lev (29 %) du dispositif en raison de ces v nements.181 Une m ta-analyse plus r cente a montr que le DJBL tait associ des diff rences moyennes significatives de TBWL pour le dispositif (12,6 %) par rapport la modification du mode de vie. . Les diff rences moyennes d h moglobine glyqu e et de glyc mie jeun chez les sujets atteints de DT2 dans cette m ta-analyse n ont pas atteint une signification statistique.182 Diverses proc dures endoscopiques et endoluminales sont galement utilis es comme approches moins invasives pour les proc dures chirurgicales bariatriques. Il s'agit notamment de proc dures visant r duire la taille de la poche gastrique et limiter la taille des anastomoses de gastroj junostomie apr s un chec du LRYGB.183 Dans l'ensemble, les rapports ont t d cevants en termes d'efficacit . La plicature gastrique est galement abord e la fois par laparoscopie et par endoscopie pour imiter les r sultats d'une SG, mais sans n cessiter d'agrafage ou de r section gastrique. D'autres tudes avec des donn es de s curit et d'efficacit long terme sont n cessaires avant que ces des proc dures exp rimentales peuvent tre envisag es pour une utilisation clinique de routine. SUIVI ET SOINS POSTOP RATOIRES Un suivi postop ratoire est n cessaire apr s une chirurgie bariatrique pour d tecter et traiter les complications postop ratoires court et long terme. Une reprise de poids, des hernies internes, des ulc rations et des carences nutritionnelles importantes peuvent survenir des ann es apr s une chirurgie bariatrique. Ces probl mes sp cifiques sont d taill s dans les sections Complications sp cifiques la proc dure et Complications globales. La fr quence du suivi varie selon l'intervention chirurgicale et, dans une certaine mesure, selon la pratique chirurgicale, mais elle se poursuivra, esp rons-le, vie. Le suivi postop ratoire est d fini comme court terme (0 2 ans), moyen (2 5 ans) et long terme ( 5 ans). Les recommandations sont qu'au moins 75 % des patients soient suivis pendant 5 ans pour les op |
Chirurgie de Schwartz | rations LAGB, SG et LRYGB, et 90 % soient suivis de pr s pendant 5 ans et plus s'ils subissent des op rations de malabsorption (BPD et DS). M me si un syst me de suivi clinique est en place, il n cessite n anmoins une observance du patient, g n ralement faible pour un suivi long terme. Dans une revue syst matique, Puzziferri et al. ont galement identifi que moins de 3 % des tudes bariatriques incluaient > 80 % de suivi long terme.184 Des efforts vigoureux peuvent contribuer am liorer le suivi, mais ils n cessitent un personnel et un financement importants. Dans l tude bariatrique prospective et longitudinale financ e par le NIH, des donn es de suivi et des mesures de poids plus compl tes ont t obtenues long terme pour 79 % des patients RYGB gr ce l utilisation de ces ressources.169Les objectifs du suivi court terme sont de maximiser les soins du patient pendant la p riode postop ratoire ; aider s'adapter de nouvelles habitudes en mati re d'alimentation, d'exercice et de mode de vie ; tre l'aff t et traiter les complications postop ratoires ; et recommander des mesures pour limiter ces complications. Les objectifs du suivi long terme sont similaires, mais se concentrent davantage sur la reprise de poids, la gestion des rechutes de maladies comorbides et l' mergence de d pressions r currentes, d'abus de substances et d'alcool et de complications nutritionnelles. Des suppl ments de vitamines et de min raux doivent tre pris r guli rement tout au long de la vie, y compris des suppl ments oraux de fer, de calcium et de vitamine B12 et une multivitamine. Les preuves indiquent que les carences en vitamines et en min raux, y compris les carences en Brunicardi_Ch27_p1167- p1218.indd 119123/02/19 2:21 PM 1192CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 27-4Surveillance nutritionnelle postop ratoire recommand eRECOMMANDATIONLAGBSGLRYGBBPD/DSDensit osseuse (DXA)a 2 ansOuiOuiOuiOuiExcr tion urinaire de calcium sur 24 heures 6 mois et annuellementOuiOuiOuiOuiVitamine B12 annuellement (acide m thylmalonique et homocyst ine en option) puis tous les 3 6 mois si suppl ment OuiOuiOuiOuiAcide folique (acide folique dans les globules rouges en option), tudes sur le fer, vitamine D, hormone parathyro dienne intacteNonNonOuiOuiVitamine A initialement et tous les 6 12 mois par la suiteNonNonFacultatifOui valuation du cuivre, du zinc et du s l nium avec des r sultatsNonNonOuiOui valuation de la thiamine avec r sultats sp cifiquesOuiOuiOuiOuiaDXA = absorptiom trie rayons X double nergie ; LAGB = anneau gastrique r glable laparoscopique ; SG = gastrectomie en manchon ; LRYGB = pontage gastrique laparoscopique Roux-en-Y ; BPD/DS = d rivation biliopancr atique avec interrupteur duod nal. Donn es de Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al : Lignes directrices de pratique clinique pour le soutien nutritionnel, m tabolique et non chirurgical p riop ratoire du patient en chirurgie bariatrique mise jour 2013 : coparrain par l'American Association des endocrinologues cliniciens, The Obesity Society et American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity (Silver Spring). 2013 mars ; 21 Suppl 1 : S1-S27. Le calcium, la vitamine D, le fer, le zinc et le cuivre sont courants apr s une chirurgie bariatrique.185 Les lignes directrices sugg rent de d pister les patients pour les carences en fer, en vitamine B12, en acide folique et en vitamine D de mani re pr op ratoire. , galement.89 Les patients doivent galement recevoir une suppl mentation nutritionnelle quotidienne apr s l'op ration, notamment deux suppl ments multivitamin s et min raux pour adultes (contenant chacun 18 mg de fer, 400 800 g d'acide folique et 50 mg de thiamine), 1 200 1 500 mg de calcium l mentaire (1 800 2 400 mg pour le BPD/DS), au moins 3 000 UI de vitamine D et de vitamine B12 dont la dose varie par voie d'administration. De plus, tous les patients doivent subir un d pistage annuel de d ficiences sp cifiques (Tableau 27-4). Les donn es objectives qui doivent tre obtenues apr s toutes les op rations bariatriques comprennent la perte de poids, la modification de l'IMC, la r solution ou l'am lioration des comorbidit s m dicales et toute complication qui en r sulte. se produire. L' valuation de la qualit de vie peut galement aider valuer l'efficacit , le questionnaire Short Form-36 (SF36) tant un exemple fr quemment utilis . Dans une revue r trospective bas e sur l'ensemble de donn es de la base de donn es longitudinale sur les r sultats bariatriques (BOLD) de Spaniolas et al, l'effet du suivi postop ratoire sur la perte de poids 12 mois a t tudi chez 51 081 patients. Un suivi complet tait ind pendamment associ une perte de poids excessive 50 % et une perte de poids totale 30 %.186 Pour identifier la relation entre un suivi r gulier et la r solution des comorbidit s, le m me groupe a tudi une cohorte de 46 381 patients (31 % de patients RYGB) qui ont b n fici d'un suivi d'au moins 12 mois. A |
Chirurgie de Schwartz | pr s ajustement sur les caract ristiques de base, le groupe a d termin qu'un suivi complet au cours de la premi re ann e apr s le RYGB tait ind pendamment associ un taux plus lev d am lioration ou de r mission des comorbidit s (DT2, hypertension et dyslipid mie).187 Des ajustements fr quents et protocolis s de l anneau et des s ances individuelles/de groupe de soutien postop ratoire se sont r v l s importants pour les r sultats long terme apr s un LAGB.188 Enfin , la visite postop ratoire de 12 mois, qui co ncide avec le plateau de la perte de poids pour la plupart des proc dures, pr sente une opportunit d'intervenir pendant que les patients en chirurgie bariatrique sont toujours engag s. L'implication des patients et l'utilisation de la technologie pour maintenir le contact avec un prestataire m dical sont des outils importants pour maintenir le suivi apr s une chirurgie bariatrique. R SULTATS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUE R sultats court terme Les r sultats court terme (1 2 ans) des pro- Les proc dures sont pr sent es dans le tableau 27-5, qui r sume la majorit de la litt rature de 2009 2017. La mortalit moyenne 30 jours est faible (<1,0 %). pour toutes les proc dures sauf BPD/DS. La mortalit apr s LRYGB est d sormais syst matiquement inf rieure 0,3 % 0,5 % dans la plupart des grandes s ries rapport es.59 140. La morbidit varie selon la proc dure, mais elle est la plus faible pour le LAGB, suivi du SG puis du LRYGB, et la plus lev e pour la proc dure de malabsorption BPD/DS. Dans l' tude d' valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique (LABS), un crit re d' valuation composite incluant le d c s, la thrombose veineuse profonde ou la thromboembolie veineuse, la r intervention ou l'absence de sortie dans les 30 jours suivant la chirurgie est survenu chez 4,8 % des patients ayant subi une intervention chirurgicale. subi le LRYGB.59 Les r sultats court terme du SG ont t rapport s partir de grandes bases de donn es nationales. Ces donn es montrent que le SG se positionne entre le LAGB et le LRYGB pour l'efficacit de la perte de poids et la r solution des probl mes m dicaux comorbides ainsi que pour la morbidit et la mortalit .140 Peu de r sultats long terme avec le SG ont t publi s.189,190Dans le pass , de grandes s ries institutionnelles de LAGB des r sultats ont t publi s dans des centres en Europe et en Australie, montrant de meilleurs r sultats en mati re de perte de poids que ceux observ s aux tats-Unis (13 22 % de TBWL) (voir Tableau 27-5). Les r sultats de perte de poids avec le trouble borderline ou le DS sont la fois excellents et comparables, mais s'accompagnent d'une morbidit chirurgicale plus lev e. Les r sultats des proc dures de malabsorption sont galement tr s durables pour le faible pourcentage de personnes qui les subissent. Une tude de suivi de 18 ans apr s un trouble borderline a montr une perte de poids moyenne de 70 % persistant pendant cette p riode.173 Bien que la plupart des r sultats du trouble borderline ou du DS surviennent apr s des op rations ouvertes, un rapport de DS laparoscopique dans un centre exp riment ont montr que pour 40 patients avec un IMC moyen de 60 kg/m2, la dur e moyenne d'hospitalisation tait de 4 jours, la dur e moyenne en salle d'op ration tait de 3,5 heures et la perte de poids moyenne 9 mois tait 58 %.191 Buchwald et ses coll gues ont montr que la perte de poids moyenne apr s un trouble borderline et un syndrome de DS dans la litt rature tait sup rieure 70 %, avec un taux de mortalit de 1,1 %, un taux de complications de 27 % 33 % et un taux de complications nutritionnelles de 40 %. % 77%192 (voir Tableau 27-5).Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 119223/02/19 2:21 PM 1193PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Tableau 27-5R sultats de la chirurgie bariatrique court terme R SULTATa TOUTES LES PROC DURES CHIRURGICALESGBSGLAGBBPD/DS% Mortalit 30 jours<1,0%0,3 0,5%0,11%0,05%1,1%% Morbidit 30 joursNA, d pend de la proc dure12-21%3-6%2-4%27-33%% Perte de poids corporel total (TBWL)NA, d pend de la proc dure31-36%25-30%13-22%36-38% % de perte de poids corporel excessif (EBWL)NA, d pend de la proc dure48 77 % (moyenne, 68 %)49 81 %29 50 %>70 % % Diab te r mission77%60-80%60%35%75%% R mission dyslipid mieb70%63-91%72-82%78%80%% R mission d'hypertension62%61-81%60-92%43%60%, quelques rapports% Apn e du sommeil r missionc84%80%80%68%80%aLes r sultats sont les moyennes trouv es dans la litt rature 1 2 ans apr s l'op ration, sauf indication contraire. b D signe toute r mission lipidique. .Efficacit de la chirurgie bariatrique par rapport au traitement non chirurgical La section suivante r sume les r sultats importants des tudes comparant les proc dures bariatriques la prise en charge non chirurgicale de l'ob sit . Les r sultats de ces tudes concernant la r mission du DT2 seront discut s plus en d tail dans R sultats de la chirurgie du diab te . Une revue syst matique |
Chirurgie de Schwartz | et une m ta-analyse r alis es par Gloy ont r sum tous les essais contr l s randomis s (ECR) comparant la chirurgie bariatrique aux traitements non chirurgicaux de l'ob sit .193 La revue a analys 11 essais portant sur pr s de 800 personnes ayant un IMC de 30 52. Ces tudes se sont g n ralement concentr es sur cohortes avec DT2 et 1 2 ans de suivi. Ils ont fourni de bonnes preuves de l'efficacit des proc dures bariatriques, notamment LRYGB,78-80 LAGB,77,194 BPD,79 et SG.78. Ces proc dures ont entra n une perte de poids plus importante court terme (1 2 ans) (diff rence moyenne 26 kg ; IC 95 % 31 21 ; P <0,001) et une plus grande r mission du DT2 (analyse compl te du cas, risque relatif de r mission : 22,1, 3,2-154,3 ; P = 0,002 ; analyse conservatrice : 5,3, 1,8-15,8) par rapport divers traitements non chirurgicaux.77-80,194 Apr s cette m ta-analyse, deux ECR suppl mentaires ont t publi s. qui montrent des r sultats court terme similaires pour la perte de poids et le DT2.83,84 De plus, les triglyc rides s riques et les lipoprot ines de haute densit ont t significativement r duits par les proc dures bariatriques, mais pas la pression art rielle et d'autres lipoprot ines (bien que certaines tudes aient montr une r duction de l'utilisation de m dicaments pour ces conditions).193 La revue Gloy a galement not un manque de preuves issues des ECR au-del de 2 ans sur la mortalit , les maladies cardiovasculaires et les v nements ind sirables. Une autre revue syst matique r alis e par Maggard-Gibbons s'est concentr e sur la perte de poids et le contr le glyc mique chez les adultes ob ses de classe I (IMC 30 34,9) atteints de DT2 et a identifi trois ECR avec des r sultats similaires ceux observ s dans les populations de classe II (IMC 35 39,9) et gravement ob ses. . Cependant, l'analyse a galement not un manque d' tudes plus long terme chez les personnes souffrant d'ob sit de classe I.195 tudes plus long termeUn r sum des tudes avec des r sultats long terme est pr sent dans le tableau 27-6. La section suivante d crit ces tudes et d'autres tudes plus vastes qui ont fourni des donn es un ensemble croissant de preuves concernant certains r sultats court terme et d sormais beaucoup plus long terme. tude su doise sur les sujets ob ses. Une grande partie de ce que l'on sait actuellement sur les r sultats long terme de la chirurgie bariatrique provient de l' tude su doise sur les sujets ob ses (SOS), lanc e en 1987 en tant qu'essai prospectif portant sur 2010 sujets subissant une chirurgie bariatrique par rapport des soins habituels. groupe t moin (n = 2 037) qui ont t appari s sur 18 variables cliniques et d mographiques. L'intervention bariatrique la plus courante r alis e dans le cadre du SOS tait la VBG (68 %), suivie de l'anneau gastrique (19 %) et du RYGB (13 %). Les taux de suivi sont lev s et rapport s 99 % pour certains crit res d' valuation (y compris la mortalit ). Les enqu teurs de SOS ont publi de nombreux articles sur les r sultats en mati re de sant au-del de 10 ans et jusqu' 20 ans, notamment : la perte de poids, la mortalit , la r mission et l'incidence du DT2, les v nements cardiovasculaires, les cas de cancer, les cons quences psychosociales, ainsi que l'utilisation et les co ts des soins de sant . La perte de poids chez les sujets chirurgicaux du groupe SOS tait plus importante que chez les sujets t moins (les changements moyens du poids corporel 2, 10, 15 et 20 ans taient de 23 %, 17 %, 16 % et 18 % dans le groupe SOS). groupe chirurgical et 0 %, 1 %, 1 % et 1 % dans le groupe t moin). Apr s 15 ans, le pourcentage moyen de perte de poids par type d'intervention tait de 27 + 12 % pour le RYGB, de 18 + 11 % pour le VBG et de 13 + 14 % pour l'anneau gastrique. L' tude SOS a galement montr des am liorations majeures des comorbidit s li es l'ob sit . Dans le groupe chirurgical, il y avait 72 % de r mission du DT2 apr s 2 ans (OR de r mission : 8,4) et 36 % de r mission durable apr s 10 ans (OR de r mission : 3,5). Malgr la rechute consid rable du DT2 au fil du temps, la chirurgie bariatrique tait associ e une incidence plus faible d'infarctus du myocarde et d'autres complications du DT2. L' tude SOS a d montr que la chirurgie bariatrique r duisait galement le risque d'incident de DT2 de 96 %, 84 % et 78 % apr s 2, 10 et 15 ans chez les sujets sans pathologie au d part. L' tude SOS a galement t r alis e 6Brunicardi_Ch27_p1167- p1218.indd 119323/02/19 2:21 PM 1194CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IITableau 27-6 tudes long terme sur les r sultats de la chirurgie bariatriqueaAUTEUR CONCEPTION DE L' TUDEPOPULATIONS ET PROC DURESDUR E DU SUIVIR SULTATS PUBLI SMORTALIT ET SURVIVALLIMITATIONSSj str m et al,196-201 2004, 2007, 2009 et 2012 ( tude su doise sur les sujets ob ses [SOS]) Observation prospective avec des t moins appari s 2010 Cas chirurgicaux (13 % RYGB ; 19 % de bandes ; 68 % de VBG) et 2 037 t moins appar |
Chirurgie de Schwartz | i s10 20 ann es, selon le rapportLa chirurgie tait associ e : une perte de poids plus importante 2 ans ( 23 % contre 0 %) et 20 ans ( 18 % contre 1 %)16 ; plus grande r mission du DT2 apr s 2 ans (OR pour la r mission, 8,4 ; P < 0,001) et 10 ans (OR, 3,5 ; P < 0,001) ; incidence plus faible de DT2 (HR : 0,17 ; P < 0,001) Traitement de chirurgie bariatrique : 16 ans, 29 % de risque de d c s quelle qu'en soit la cause en moins (hazard ratio 0,71, 0,54 0,92 ; P = 0,01) par rapport aux soins habituels ; causes courantes de d c s : infarctus du myocarde (HR : 0,71 ; P = 0,02), accident vasculaire c r bral (HR : 0,66 ; P = 0,008) et cancer (chez les femmes uniquement ; HR : 0,58 ; P < 0,001) Non randomis ; comprend principalement des proc dures (87 %) qui ne sont plus utilis es ; implique des patients d'un seul pays avec peu de diversit raciale/ethniqueAdams et al,202 2007 ( tude de mortalit dans l'Utah)Observation r trospective avec des t moins appari s7925 cas de RYGB et 7925 t moins appari s de poidsMoyenne, 7,1 ansSeuls les r sultats de mortalit rapport sTraitement de chirurgie bariatrique : moyenne de 7,1 ans apr s le traitement, R duction de 40 % de la mortalit toutes causes confondues (rapport de risque HR 0,60, 0,45 0,67 ; P <0,001), 49 % (HR 0,51, 0,36 0,73 ; P <0,001) et 92 % (HR 0,08, 0,01 0,47 ; P = 0,005), respectivement, mortalit cardiovasculaire et DT2. Non randomis ; appariement bas sur la taille et le poids autod clar s partir de la base de donn es des permis de conduire ; inclut uniquement les proc dures RYGB ; patients d'un seul tatAdams et al,203,204 2012, 2017 ( tude sur l'ob sit dans l'Utah)Observation prospective avec deux groupes t moins appari s418 cas RYGB ; 417 demandeurs de chirurgie bariatrique n'ayant pas t op r s (t moin 1) ; 321 contr les appari s bas s sur la population (contr le 2) 6 ans, 12 ans 6 ans : le groupe RYGB a perdu 27,7 % de poids corporel, contre 0,2 % de gain de poids dans le groupe t moin 1 et 0 % de changement dans le groupe t moin 2 ; R mission du DT2 chez 62 % des patients RYGB et 8 % et 6 % dans chacun des groupes t moins (P < 0,001) ; Un DT2 incident a t observ chez 2 % des Patients RYGB mais 17 % et 15 % de chacun des groupes t moins 6 ans (P < 0,001) ; chirurgie associ e de plus grandes am liorations de la pression art rielle, du cholest rol et de la qualit de vie (P < 0,01) D c s 6 ans : 12 (2,8 %), 14 (3,3 %) et 3 (0,93 %) pour la chirurgie bariatrique, contr le 1 , et contr le 2, respectivementNon randomis ; inclut uniquement les proc dures RYGB ; patients d'un seul tatBrunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 119423/02/19 2:21 PM 1195LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 2712 ans : RYGB 26,9 % de perte de poids corporel, 2,0 % et 0,9 % dans les groupes t moins 1, 2, respectivement ; R mission du DT2 dans 51 % du groupe RYGB ; rapport de cotes pour l'incidence du DT2 0,08 (IC 95 %, 0,03 0,24) pour le RYGB par rapport au groupe t moin 1 et 0,09 (IC 95 %, 0,03 0,29) pour le RYGB par rapport au groupe t moin 2 (P <0,001 pour les deux comparaisons) ; Le groupe RYGB pr sentait des taux de r mission plus lev s et des taux d'incidence d'hypertension et de dyslipid mie plus faibles que le groupe t moin 1 (P <0,05 pour toutes les comparaisons). Maciejewski et al, 205-208 2011, 2012, 2015, 2016 (D partement des Anciens Combattants) Observation r trospective avec des t moins appari s847 1787 2500 cas chirurgicaux et leurs T moins appari s6,7 ansLes patients soumis un RYGB ont perdu 28,6 % (IC 95 %, 19,5 % 37,6 %) de leur poids de base 10 ans, alors que les patients soumis une intervention non chirurgicale ont perdu 7,3 % (IC 95 %, 1,4 % 13,3 %) de leur poids de base 10 ans. Les patients ayant subi un RYGB ont perdu 21 % (IC 95 %, 11 % 31 %) de plus de leur poids de base 10 ans que les patients ayant subi un traitement non chirurgical. Au total, 405 des 564 patients subissant un RYGB (71,8 %) ont eu une perte de poids de plus de 20 % et 224 des 564 (39,7 %) ont eu une perte de poids estim e de plus de 30 % 10 ans. 4 ans, les patients subissant un LRYGB ont perdu 27,5 % de leur poids corporel. % (IC 95 %, 23,8 % 31,2 %) de leur poids initial, les patients subissant un LAGB ont perdu 10,6 % (IC 95 %, 0,6 % 20,6 %) et les patients subissant une SG ont perdu 17,8 % (IC 95 %, 9,7 % 25,9 %). tude.Premi re tude, en 2011, la chirurgie bariatrique n' tait pas significativement associ e une r duction de la mortalit . tude ult rieure, au bout de 14 ans, 263 d c s dans le groupe chirurgical (suivi moyen, 6,9 ans) et 1277 d c s dans le groupe t moin (suivi moyen, 6,6 ans). Les taux de mortalit taient de 2,4 % 1 an, 6,4 % 5 ans et 13,8 % 10 ans pour les patients chirurgicaux ; pour les patients t moins appari s, 1,7 % 1 an, 10,4 % 5 ans et 23,9 % 10 ans. Mortalit significativement plus faible apr s 1 5 ans (HR, 0,45 [IC 95 %, 0,36-0,56]) et apr s 5 14 ans (HR, 0,47 |
Chirurgie de Schwartz | [IC 95 %, 0,39-0,58]). Non randomis ; comprend des anciens combattants plus g s ( ge moyen, 55 ans), principalement de sexe masculin (74 %) ; tudes de mortalit principalement RYGB proc dures (suite)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 119523/02/19 14:21 1196CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IICourcoulas et al,59,169 2009, 2013, 2017 ( valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique [LABS])Prospective observationnel4 776 dans LABS-1, tude d'innocuit de 30 jours et 2 458 dans LABS-2, tude d'efficacit (70,7 % RYGB ; 24,8 % LAGB ; et 5 % autres proc dures)30 jours, 3 ans, 7 ans3 ans : 31,5 % pour RYGB et 15,9 % pour LAGB ; R mission du DT2 dans 67,5 % des cas de RYGB et 28,6 % des cas de LAGB ; l'incidence du DT2 tait de 0,9 % apr s RYGB et de 3,2 % apr s LAGB. R mission de dyslipid mie dans 61,9 % des cas RYGB et 27,1 % des cas AGB ; R mission HTN dans 38,2 % des cas RYGB et 17,4 % des cas AGB ; r sultats des autres proc dures non communiqu s sur 7 ans : 28,4 % pour le RYGB et 14,9 % pour le LAGB ; R mission du DT2 dans 60,2 % des cas RYGB et 20,3 % pour les LAGB30 jours : 0,3 % au total ; 0% LAGB, 0,2% LRYGB et 2,1% RYGB ouvert.3 ans : 0,9 pour 300 personnes-ann es pour TYGB et 0,8 pour 300 personnes-ann es pour LAGB, soit nombre d' v nements si 100 personnes taient suivies pendant 3 ans7 ans : 3,7 pour 700 ann es-personnes pour le RYGB et 2,7 pour 700 ann es-personnes pour LAGB, c'est- -dire nombre d' v nements si 100 personnes taient suivies pendant 7 ans. Non randomis ; il manque une population t moin non chirurgicale ; principalement les proc dures RYGB et LAGB ; taux de suivi lev s (> 80 % pour le poids) mais certains pas en personne Arterburn et al,212,213 2013 (HMO Research Network)1. Observation r trospective2. Observation r trospective avec des contr les appari s 4 434 cas RYGB avec des cas T2DM1 395 ; 72 % RYGB, 2 % SG, 4 % LAGB, 13 % autres M diane, 3,1 ans 2 ans 68 % des patients (IC 95 % : 66-70) ont connu une r mission initiale du DT2 dans les 5 ans suivant le RYGB ; parmi ceux-ci, 35,1 % (IC 95 %, 32-38) ont red velopp un DT2 dans les 5 ans ; dur e m diane de r mission du DT2, 8,3 ansCas bariatriques, taux de r mission plus lev s du DT2 [73,7 % (IC 95 % : 70,6, 76,5)] par rapport aux t moins [6,9 % (IC 95 % : 6,9, 7,1)]. Les cas bariatriques pr sentent des taux de rechute inf rieurs au DT2 par rapport aux t moins (HR ajust : 0,19 ; IC 95 % : 0,15 0,23) Non signal . Aucun risque de d c s plus lev chez les t moins par rapport aux cas bariatriques dans les 2 ans (HR ajust = 0,54 ; IC 95 % : 0,22 1,23). .1. Non randomis ; il manque une population t moin non chirurgicale ; uniquement les proc dures RYGB2. Donn es non randomis es, dossiers m dicaux lectroniques, petit nombre SGCarlin et al,215 2013 (Michigan Bariatric Surgery Collaborative)Observation prospective8 847 35 477, varie selon la publication30 jours 3 ans, varie selon la publicationLes taux de complications pour SG (6,3 %) taient significativement inf rieurs que pour RYGB (10,0 % ; P < 0,001) mais sup rieur LAGB (2,4 % ; P <.001). La perte de poids corporel excessive 1 an tait inf rieure de 13 % pour le SG (60 %) que pour le RYGB (69 % ; P < 0,001), mais tait 77 % plus lev pour SG que pour LAGB (34 % ; P < 0,001). Non rapport Non randomis ; manque de contr le non chirurgical ; patients d'un seul tat. Donn es de Courcoulas AP, Yanovski SZ2, Bonds D et al : R sultats long terme de la chirurgie bariatrique : un symposium des National Institutes of Health, JAMA Surg. 2014 Dec;149(12):1323-1329.Tableau 27-6 tudes long terme sur les r sultats de la chirurgie bariatriquea (suite)AUTEURCONCEPTION DE L' TUDEPOPULATIONS ET PROC DURESDUR E DU SUIVIR SULTATS PUBLI SMORTALIT ET SURVIELIMITATIONSBrunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 119623/02/19 14:21 PM 1197LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27a r v l que la chirurgie bariatrique tait associ e une incidence r duite de cancer mortel ou non mortel chez les femmes mais pas chez les hommes. Enfin, apr s 16 ans de suivi, la chirurgie tait associ e un risque de d c s (le crit re d' valuation principal de l' tude) 29 % plus faible, quelle qu'en soit la cause, par rapport aux soins habituels, les causes de d c s les plus courantes tant le cancer et l'infarctus du myocarde196-201. (voir tableau 27-6). tudes sur l'ob sit dans l'Utah. Une autre tude observationnelle importante long terme r alis e dans l'Utah de 1984 2002 incluait 7 925 personnes ayant subi un RYGB et 7 925 t moins appari s en termes de poids, d' ge et de sexe. Cette tude a montr une r duction de 40 % de la mortalit toutes causes confondues (hazard ratio 0,60, 0,45 0,67 ; P <0,001) et de 49 % (0,51, 0,36 0,73 ; P <0,001) et 92 % (0,08, 0,01 0,47 ; P = 0,005) r duction des d c s dus aux maladies cardiovasculaires et d c s li s au DT2, respectivement, en moyenne 7,1 ans plus tard.202Une tude prospective distincte en cours sur l'ob sit dans l'Utah impliquant plu |
Chirurgie de Schwartz | s de 400 cas de RYGB et deux groupes t moins non randomis s et appari s, chacun comprenant plus de 400 et 300 sujets gravement ob ses (un groupe tait constitu de personnes recherchant chirurgie qui n'a pas subi d'op ration ; l'autre tait un groupe t moin gravement ob se bas sur la population) - a constat que le groupe chirurgical a perdu 27,7 % de son revenu initial. poids corporel par rapport un gain de poids de 0,2 % dans le groupe t moin 1 (demandeurs de chirurgie) et un changement de 0 % dans le groupe t moin 2 (contr le bas sur la population) 6 ans. Le diab te tait en r mission chez 62 % des patients RYGB et seulement 8 % et 6 % dans chacun des groupes t moins, tandis qu'un DT2 incident a t observ chez 2 % des patients RYGB et chez 17 % et 15 % des groupes t moins 6 ans. 203 Les r sultats de suivi sur 12 ans ont galement t r cemment publi s et ont montr une durabilit long terme de la perte de poids ainsi qu'une r mission et une pr vention efficaces du DT2, de l'hypertension et de la dyslipid mie apr s RYGB.204 Les taux de suivi dans cette tude taient lev s, d passant 90 % 12 ans. La variation moyenne en pourcentage du poids corporel par rapport au d part dans le groupe RYGB tait de 26,9 % 12 ans, contre 2,0 % et 0,9 % dans chacun des deux groupes t moins. Il y a eu une r mission du DT2 chez 43 des 84 patients (51 %) 12 ans. Le RC de l'incidence du DT2 12 ans tait de 0,08 (IC 95 %, 0,03 0,24) pour le groupe RYGB par rapport au groupe t moin 1 et de 0,09 (IC 95 %, 0,03 0,29) pour le groupe RYGB par rapport au groupe t moin 2 (P <0,001 pour les deux comparaisons). Le groupe RYGB pr sentait des taux de r mission plus lev s et des taux d incidence d hypertension et de dyslipid mie plus faibles que le groupe t moin 1 (P <0,05 pour toutes les comparaisons) (voir tableau 27-6). tude sur l administration des v t rans. Une tude observationnelle r trospective impliquant 847 v t rans am ricains plus g s et pr sentant un risque plus lev que dans les tudes bariatriques classiques, n'a trouv aucune association significative entre la chirurgie bariatrique et la survie par rapport aux soins habituels avec un suivi moyen de 6,7 ans.205 Lorsqu'elle est compar e des sujets t moins , les d penses ambulatoires, hospitali res et totales taient plus lev es pour les cas de chirurgie bariatrique au cours des 3 ann es pr c dant l'intervention, puis sont revenues aux niveaux de co ts inf rieurs des contr les non chirurgicaux. dans 3 ans apr s la proc dure. La conclusion de cette tude tait que la chirurgie bariatrique ne semblait pas tre associ e une r duction des d penses de sant 3 ans apr s l'intervention.206Dans une tude de cohorte r trospective de suivi, 2 500 v t rans am ricains (74 % d'hommes) ayant subi une chirurgie bariatrique (74 % pontage gastrique, 15 % de gastrectomie en manchon, 10 % d'anneaux gastriques r glables et 1 % d'autres) ont t appari s 7 462 patients t moins. Le crit re de jugement principal tait la mortalit toutes causes confondues. Dans cette tude, les patients chirurgicaux (n = 2 500) avaient un ge moyen de 52 ans et un IMC moyen de 47. Les patients t moins appari s (n = 7 462) avaient un ge moyen de 53 ans et un IMC moyen de 46. la fin sur la p riode d' tude de 14 ans, il y a eu un total de 263 d c s dans le groupe chirurgical (suivi moyen, 6,9 ans) et 1 277 d c s dans le groupe chirurgical. groupe t moin appari (suivi moyen, 6,6 ans). Les taux de mortalit taient de 2,4 % 1 an, 6,4 % 5 ans et 13,8 % 10 ans pour les patients chirurgicaux ; pour les patients t moins appari s, 1,7 % 1 an, 10,4 % 5 ans et 23,9 % 10 ans. Ainsi, dans cette tude ult rieure, la mortalit toutes causes confondues tait significativement plus faible avec un suivi plus long. 207Une variation de poids sur dix ans chez 1 787 v t rans ayant subi un RYGB par rapport aux t moins, et s par ment, une variation de poids sur quatre ans chez des v t rans ayant subi un RYGB (n = 1 785), un SG (n = 379) et un AGB (n = 246) ont t rapport s. . Les patients ayant subi un RYGB ont perdu 21 % de plus de leur poids de base 10 ans que les patients ayant subi un traitement non chirurgical. Au total, 405 des 564 patients sous RYGB (71,8 %) ont eu une perte de poids de plus de 20 %, et 224 des 564 (39,7 %) ont eu une perte de poids de plus de 30 % 10 ans, contre 134. de 1 247 (10,8 %) et 48 sur 1 247 (3,9 %), respectivement, pour les appariements non chirurgicaux. 4 ans, les patients sous LRYGB ont perdu 27,5 % de leur poids initial, les patients sous LAGB ont perdu 10,6 % et les patients sous SG ont perdu 17,8 %. Les patients sous RYGB ont perdu 16,9 % de plus de leur poids de base que les patients sous AGB et 9,7 % de plus que les patients sous SG208 (voir Tableau 27-6). tude d' valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique. L' tude Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-1), une cohorte chirurgicale observationnelle multicentrique |
Chirurgie de Schwartz | , a valu de mani re prospective la s curit 30 jours chez 4 776 patients gravement ob ses ayant subi une premi re intervention chirurgicale bariatrique (25 % AGB, 62 % RYGB laparoscopique, 9 % ouvert RYGB, et 3 % une autre proc dure) entre 2005 et 2007.59 La mortalit 30 jours chez les L' tude LABS tait de 0,3 % pour toutes les proc dures avec un taux d'effets ind sirables majeurs (un crit re composite pr d fini incluant le d c s, la thromboembolie veineuse, la r intervention [percutan e, endoscopique ou op ratoire] ou l'absence de sortie de l'h pital dans les 30 jours) de 4,1. %. Ces r sultats variaient selon la proc dure et l'approche, avec une mortalit nulle chez les 1 198 patients ayant eu un LAGB, 0,2 % des 2 975 patients ayant eu un LRYGB et 2,1 % des 437 patients ayant eu un RYGB ouvert. De m me, le taux d effets ind sirables (morbidit ) est survenu chez 4,1 % de l ensemble des patients ; 1,0 % pour le LAGB, 4,8 % pour le LRYGB et 7,8 % pour le RYGB ouvert.59 L' tude d' valuation longitudinale de la chirurgie bariatrique (LABS-2) est une autre grande tude prospective multicentrique observationnelle de cohorte bariatrique qui n' tait pas randomis e et n'incluait pas de contr le non chirurgical. groupe. LABS-2 a valu le changement de poids et les conditions comorbides chez 2 458 participants (1 738 RYGB la fois ouverts et laparoscopiques, 610 LAGB et 110 autres proc dures) recrut s entre 2005 et 2009 et suivis pendant 7 ans.169,209 Au d part, 33 % souffraient de diab te, 63 % souffraient de dyslipid mie et 68 % d hypertension. Dans la cohorte LABS-2, la variation de poids m diane tait de 31,5 % pour le RYGB et de 15,9 % pour l'anneau gastrique ajustable apr s 3 ans, avec une grande variabilit en r ponse chaque traitement chirurgical. Une r mission du DT2 a t not e respectivement chez 67 % et 28 % de ceux ayant subi un RYGB et un LAGB. L'incidence du DT2 tait respectivement de 0,9 % et 3,2 % sur 3 ans169 (voir Tableau 27-6). LABS-2 a examin les pr dicteurs pr op ratoires et postop ratoires du changement de poids et a constat que tr s peu des nombreuses variables de base tudi es (race noire, DT2) taient associ es une p riode de 3 ans. changement de poids et les effets taient globalement faibles. En postop ratoire, pour le RYGB uniquement, trois comportements expliquaient l'essentiel de la variabilit (16 %) de l' volution du poids sur 3 ans : s'auto-peser chaque semaine, continuer manger en cas de sati t plus d'une fois par semaine et manger continuellement pendant la journ e. Si une personne commen ait s'auto-peser chaque semaine, arr tait de manger lorsqu'elle se sentait rassasi e et arr tait de manger continuellement pendant la journ e, elle perdait 14 % de poids de plus que celle qui n'apportait aucun changement positif (38,8 % contre 24,6 % TBWL).210,211 7 ans. Au cours du suivi, dans LABS, l'exhaustivit des donn es sur le poids tait lev e (83 %) et la variation m diane du poids tait de 28,4 % pour le RYGB et de 14,9 % pour le LAGB. La reprise de poids entre les ann es 3 et 7 tait de 3,9 % du poids de base pour le RYGB et de 1,4 % pour le LAGB, mais 75 % des participants au RYGB ont maintenu une perte de poids corporel total d'au moins 20 % et 50 % des participants au LAGB ont maintenu au moins 16 % jusqu' 7. ann es. Une r mission du DT2 a t rapport e dans 60,2 % des cas de RYGB et 20,3 % des cas de LAGB. La mortalit a t rapport e 3,7 pour 700 ann es-personnes pour le RYGB et 2,7 pour 700 ann es-personnes pour le LAGB, c'est- -dire le nombre d' v nements si 100 personnes taient suivies pendant 7 ans. Les r op rations taient galement beaucoup plus fr quentes apr s LAGB qu'apr s RYGB 7 ans (voir tableau 27-6). R seau de recherche HMO. Arterburn et ses coll gues ont exploit le syst me de r seau de sant int gr pour tudier les r sultats bariatriques l aide du dossier m dical/sant lectronique. Ils ont tudi les pr dicteurs cliniques de la r mission et de la rechute du diab te chez les patients subissant un pontage gastrique. Il s agissait d une tude de cohorte r trospective portant sur des adultes atteints de DT2 non contr l ou contr l par des m dicaments et ayant subi un pontage gastrique dans trois syst mes int gr s de prestation de soins de sant aux tats-Unis. Les v nements de r mission et de rechute ont t d finis par l'utilisation de m dicaments contre le diab te et par des mesures de contr le glyc mique en laboratoire clinique. Sur 4 434 adultes atteints de DT2 ayant subi un RYGB, 68,2 % (IC 95 %, 66 % et 70 %) ont connu une r mission initiale compl te du diab te dans les 5 ans suivant la chirurgie. Parmi ceux-ci, 35,1 % (IC 95 %, 32 % et 38 %) ont rechut vers un DT2 dans les 5 ans. La dur e m diane de leur r mission tait de 8,3 ans. Les pr dicteurs de r mission incompl te et de rechute taient un mauvais contr le glyc mique pr op ratoire, l'utilisation d'insuline et une dur e plus longue du diab te212 (voir Tableau 27-6). Dan |
Chirurgie de Schwartz | s une deuxi me tude, ils ont compar les taux de r mission du diab te, de rechute et de mortalit toutes causes confondues 2 ans entre adultes gravement ob ses atteints de DT2 ayant subi une chirurgie bariatrique ou ayant re u des soins m dicaux habituels. Il y avait 1 395 adultes atteints de DT2 qui ont subi une chirurgie bariatrique et 62 322 qui n'en ont pas eu. La plupart des proc dures taient RYGB (72,0 % laparoscopique ; 8,2 % ouvertes) ; 4,4% taient cerclage gastrique, 2,4 % taient des gastrectomies en manchon et 13,2 % taient d'autres proc dures. 2 ans, les sujets bariatriques ont connu des taux de r mission du diab te significativement plus lev s (73,7 % [IC 95 % : 70,6, 76,5]) par rapport aux sujets non chirurgicaux (6,9 % [IC 95 % : 6,9, 7,1]). L' ge, le site, la dur e du diab te, le taux d'h moglobine A1c et l'intensit du traitement m dicamenteux contre le diab te taient significativement associ s la r mission. Les sujets bariatriques ont galement pr sent des taux de rechute plus faibles que les sujets non chirurgicaux (HR ajust : 0,19 ; IC 95 % : 0,15 0,23) sans risque de d c s plus lev (HR ajust : 0,54 ; IC 95 % : 0,22 1,30) (voir Tableau 27-6). ).213 Ce groupe a galement tudi les r sultats comparatifs d efficacit court terme entre les proc dures (LRYGB et LAGB) et a constat que Le LRYGB a entra n une perte de poids beaucoup plus importante que le LAGB, mais pr sentait un risque plus lev de complications court terme et d'hospitalisations ult rieures long terme.214Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Le Michigan Bariatric Surgery Collaborative est un consortium d'h pitaux et de chirurgiens l' chelle de l' tat qui tient un registre clinique prospectif audit en externe. L'efficacit comparative des proc dures SG, LRYGB et LAGB a t tudi e dans cet ensemble de donn es. Pr s de 3 000 patients SG avec un nombre gal de patients RYGB et LAGB ont t appari s sur 23 caract ristiques de base. Les r sultats valu s comprenaient les complications 30 jours, la perte de poids, la qualit de vie et la r mission des comorbidit s jusqu' 3 ans apr s la chirurgie bar-iatrique. Les taux globaux de complications pour SG (6,3 %) taient significativement inf rieurs ceux du RYGB (10 %) mais plus lev s que pour le LAGB (2,4 %). Les taux de complications graves taient similaires pour SG (2,4 %) et LRYGB (2,5 %) mais plus lev s que pour LAGB (1,0 %). La perte de poids corporel excessive 1 an tait 13 % inf rieure pour SG (60 %) par rapport RYGB (69 %), mais tait 77 % plus lev e pour SG que pour LAGB (34 %). La r mission des comorbidit s tait similaire entre SG et LRYGB215 (voir Tableau 27-6). Ce groupe a galement d velopp un mod le de pr diction du risque de complications graves 30 jours apr s une chirurgie bariatrique. Au total, 2,5 % des patients ont pr sent une complication grave. Les facteurs de risque significatifs comprenaient une thromboembolie veineuse ant rieure (OR 1,90, IC 1,41-2,54) ; limitations de mobilit (OR 1,61, IC 1,23-2,13) ; maladie coronarienne (OR 1,53, IC 1,17 2,02) ; ge sup rieur 50 ans (OR 1,38, IC 1,18-1,61) ; maladie pulmonaire (OR 1,37, IC 1,15-1,64) ; sexe masculin (OR 1,26, IC 1,06-1,50) ; ant c dents de tabagisme (OR 1,20, IC 1,02-1,40) ; et le type de proc dure.216 En outre, pour valuer la relation entre l'insertion d'un filtre VCI et les complications tout en contr lant les diff rences dans les caract ristiques initiales des patients et la prophylaxie m dicale de la thromboembolie veineuse, ce groupe a publi une tude suppl mentaire portant sur 35 477 patients de 32 h pitaux du Michigan. ont t inclus. Les patients recevant des filtres VCI pr sentaient des taux plus lev s d'embolie pulmonaire, de thrombose veineuse profonde, de thromboembolie veineuse, de complications graves et de d c s.217R cemment, ce groupe a galement valu l'effet des comp tences chirurgicales et de la technique op ratoire sur les complications cons cutives une chirurgie bariatrique.218,219Autre tudesProgramme d'am lioration de la qualit de la chirurgie m tabolique et bariatrique (MBASQIP). Il s'agit d'une base de donn es nationale prospective et multi-institutionnelle qui a t utilis e pour comparer SG au RYGB et au LAGB. L' tude de 2011 tait court terme et comparait les r sultats 30 jours, 6 mois et 1 an, notamment la morbidit et la mortalit , les r admissions et les r op rations, ainsi que la r duction de l'IMC et des comorbidit s li es au poids. Les r sultats ont montr que le SG pr sente des taux de morbidit , de r admission et de r op ration/intervention ajust s au risque plus lev s que le LAGB, mais des taux de r intervention/intervention plus faibles que le RYGB, qu'il soit laparoscopique ou ouvert. Il n'y avait aucune diff rence dans la mortalit . La r duction de l'IMC et de la plupart des comorbidit s li es au poids apr s la SG se situait galement entre les taux de LAGB et de RYGB.140Une tude ult rieure |
Chirurgie de Schwartz | a port sur l'impact de diverses techniques de SG sur les r sultats court terme (30 jours). l'aide du registre de donn es MBSAQIP, 189 477 op rations SG effectu es dans plus de 700 centres aux tats-Unis ont t analys es. Les cas dans lesquels le renforcement des lignes d'agrafes a t utilis taient associ s des taux de fuite plus lev s et des taux de saignement plus faibles. La taille des bougies 38 Fran ais tait associ e des taux de fuite significativement inf rieurs ceux < 38 Fran ais.162 Des donn es plus long terme seront ventuellement disponibles partir de cet ensemble de donn es national, mais l'int gralit du suivi n'a pas encore t d termin e. Syst me de sant Geisinger. Il s'agit d'une base de donn es de dossiers m dicaux lectroniques dans un grand syst me de sant int gr rural. Ils ont publi des r sultats long terme (7 12 ans) sur le pourcentage d' ge de TBWL et des pr dicteurs pr op ratoires de LRYGB chez environ 700 patients. Plus de 200 facteurs cliniques pr op ratoires ont t tudi s. une m diane de 9,3 ann es postop ratoires apr s l'intervention chirurgicale, le pourcentage moyen (SD) de TBWL tait de 22,5 % (13,1 %). L'utilisation pr op ratoire d'insuline, les ant c dents de tabagisme et l'utilisation de 12 m dicaments ou plus avant la chirurgie taient associ s une perte de poids plus importante long terme ; 6,8 %, 2,8 % et 3,1 %, respectivement. L'hyperlipid mie pr op ratoire, l' ge avanc et un indice de masse corporelle plus lev taient associ s une perte de poids long terme plus faible (-2,8 %, -8,8 % et -4,1 %, respectivement). Encore une fois, il n'y a eu que quelques facteurs cliniques associ s aux diff rences de perte de poids long terme apr s RYGB.220 Ce groupe a galement d velopp une m thode pour pr dire la probabilit de r mission du DT2 apr s une chirurgie RYGB sur la base de crit res cliniques pr op ratoires dans une tude de cohorte r trospective. Plus de 200 variables cliniques ont t utilis es pour identifier des pr dicteurs ind pendants de r mission dans les 5 ans et produire un score (DiaRem) pour valuer cette probabilit . Les dossiers taient disponibles pour 690 patients de la cohorte primaire, parmi lesquels 463 (63 %) avaient obtenu une r mission partielle ou compl te du DT2. Quatre variables cliniques pr op ratoires ont t incluses dans le mod le final : la consommation d'insuline, l' ge, la concentration d'HbA1c et le type de m dicaments antidiab tiques. Le score DiaRem a t d velopp partir de l , et il varie de 0 22, la proportion de patients obtenant une r mission tant la plus lev e pour les scores les plus bas.221 Comparaisons entre les proc dures De nombreuses revues syst matiques de la chirurgie bariatrique ont tent de r sumer et de quantifier les diff rences d'efficacit et s curit des diff rentes interventions chirurgicales. Un d fi majeur dans la synth se de cette litt rature des 10 derni res ann es est le fait qu'aucun essai randomis n'a inclus toutes les proc dures les plus courantes (RYGB, LAGB, SG et BPD/DS), il faut donc faire des d ductions. gr ce une analyse group e des donn es provenant de nombreuses tudes disparates, randomis es et non randomis es, sur la chirurgie bariatrique avec des dur es et un suivi complets diff rents. Il n existe pas non plus d tudes ayant examin les diff rences en mati re de survie long terme, d v nements cardiovasculaires incidents et de qualit de vie entre les proc dures bariatriques.1 L une des revues syst matiques les plus compl tes de Buchwald comprenait 136 tudes et un total de 22 094 patients bariatriques. Seules 5 des tudes incluses taient des essais randomis s (28 non-ECR et 101 s ries de cas non contr l es) et la revue n'incluait aucune donn e sur la proc dure SG, elle devra donc tre mise jour. Cette revue a r v l une forte tendance vers des r sultats de perte de poids diff rents selon les proc dures : pourcentage moyen pond r de perte de poids excessif (% EWL) 50 % pour LAGB ; 68 % pour le RYGB ; 69 % pour VBG ; et 72 % pour le BPD/DS. Le taux de r mission du DT2 semble galement diff rer selon les proc dures : 48 % pour le LAGB ; 84 % pour le RYGB ; 72 % pour VBG ; et 99 % pour le BPD/DS. Un sch ma similaire de r mission de la maladie a t observ pour la dyslipid mie, l'hypertension et l'apn e obstructive du sommeil, avec les taux de r mission les plus lev s observ s chez les patients atteints de trouble borderline/DS, suivis par les patients RYGB, avec la r mission la plus faible parmi les patients LAGB.192Il existe encore d bat en cours concernant l'efficacit comparative des trois proc dures les plus couramment utilis es : LRYGB, SG et LAGB. Plusieurs autres revues syst matiques ont conclu que le LRYGB est plus efficace pour perdre du poids que le LAGB ; cependant, il n'y a eu que deux petits ECR avec un suivi 4 et 5 ans traitant sp cifiquement de cette question.65,222,223 Il existe des donn es volutives provenant d'un certai |
Chirurgie de Schwartz | n nombre d'ECR plus petits pour examiner les diff rences entre LRYGB, LAGB et SG pour l'am lioration de la comorbidit (abord dans "R sultats de la chirurgie pour le diab te"), mais des revues syst matiques d' tudes non randomis es indiquent une plus grande r mission du DT2, de la dyslipid mie, de l'hypertension et de l'apn e du sommeil. avec LRYGB par rapport LAGB. Deux revues syst matiques r centes ont compar les r sultats de la SG avec d'autres proc dures.224,225 Une revue a identifi 15 ECR portant sur 1 191 patients. Le pourcentage de perte de poids corporel en exc s (%EBWL) variait de 49 % 81 % pour SG, de 62 % 94 % pour LRYGB et de 29 % 48 % pour LAGB, avec un suivi allant de 6 mois 3 mois. ann es. Le taux de r mission du DT2 variait de 27 % 75 % pour le SG contre 42 % 93 % pour le RYGB. La deuxi me revue a uniquement compar SG au RYGB et a identifi 6 ECR et deux tudes contr l es non randomis es avec un suivi allant de 3 mois 2 ans. Ils ont constat que le LRYGB obtenait une am lioration significativement plus importante de l IMC que le SG (1,8 kg/m2) et des am liorations plus importantes des facteurs m taboliques. Des donn es comparatives sur l'efficacit plus long terme de la SG sont encore n cessaires, mais l'efficacit de la proc dure SG, l encore, semble se situer entre les proc dures LRYGB et LAGB. R solution de conditions comorbides sp cifiques La chirurgie bariatrique peut am liorer et induire la r mission de nombreuses comorbidit s li es l'ob sit . conditions. N anmoins, les taux de r mission peuvent diminuer avec le temps en raison d'une rechute de la maladie et, mesure que le suivi s'allonge, des donn es de suivi compl tes et plus long terme sont n cessaires dans certains domaines. Maladies cardiovasculaires. Une revue syst matique r cente de la r duction des facteurs de risque cardiovasculaire long terme apr s une chirurgie bariatrique a port sur 73 tudes et 19 543 sujets g s en moyenne de 42 ans ; 76 % des sujets taient des femmes et 44 %, 24 % et 44 % souffraient respectivement d'hypertension, de diab te et d'hyperlipid mie au d part.226 Apr s un suivi moyen de 57,8 mois, la perte de poids excessive moyenne pour toutes les proc dures bariatriques tait de 54 % et la r mission/am lioration tait de 63 % pour l'hypertension, 73 % pour le DT2 et 65 % pour l'hyperlipid mie. Les r sultats chocardiographiques de 713 sujets ont montr des am liorations statistiquement significatives de l'h modynamique. Il n'existe aucun ECR long terme comparant la chirurgie bariatrique au traitement m dical non chirurgical de l'ob sit valuant sp cifiquement les param tres cardiovasculaires et les effets cardiovasculaires. mortalit . Cependant, 12 tudes appari es par cohorte comparant la chirurgie bariatrique des contr les non chirurgicaux ont t examin es.227 Collectivement, toutes ces tudes sauf deux soutiennent une r duction du taux d' v nements cardiovasculaires et du taux de mortalit toutes causes confondues conf r par la chirurgie bariatrique. Parmi ces tudes, l' tude Swedish Obesity Subjects (SOS) est celle qui pr sente toujours les r sultats les plus longs. Reflux gastro- sophagien. Les patients souffrant d'ob sit et de RGO ont plus de chances de ne pas obtenir de soulagement symptomatique gr ce la chirurgie antireflux standard. La r currence des sympt mes est plus lev e, probablement en raison d'une incidence plus lev e de hernie enveloppante dans le m diastin et d'autres d faillances m caniques de la fundoplicature, qui son tour est probablement affect e par l'augmentation de la pression intra-abdominale de l'ob sit . Le patient ayant un IMC sup rieur 35 kg/m2 et souffrant de RGO a de meilleures chances d'am liorer ses sympt mes en subissant un LRYGB, qui est efficace pour le traitement du RGO.228,229 Le LRYGB cr e une poche gastrique si petite qu'elle a un volume tr s limit pour l'acide. production. Le LAGB peut aggraver ou am liorer le RGO, mais dans une mesure consid rablement moindre que le RYGB. Une analyse prospective de 558 patients cons cutifs SG (n = 200) et LRYGB (n = 358) a d montr une am lioration significative des sympt mes subjectifs du RGO dans la cohorte de pontage par rapport aux patients SG de Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 119923/02/19 2 : 21h00 12h00 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PARTIE II1 ann e.230 Des tudes montrent que la SG peut augmenter les sympt mes du RGO en postop ratoire.Apn e obstructive du sommeil. Une revue syst matique de 13 900 patients (69 tudes) a montr une am lioration ou une r solution significative de l'apn e du sommeil chez plus de 75 % des patients en chirurgie bariatrique.231 La comparaison des r sultats entre les proc dures a d montr le plus grand b n fice avec le DPL et le RYGB et le moins avec LAGB. Cependant, un essai contr l randomis comparant l effet de la perte de poids m dicale et chirurgicale (LAGB) sur l apn e du sommeil n a trouv aucune diff rence significative dans les v nements |
Chirurgie de Schwartz | d apn e malgr des diff rences majeures dans la perte de poids. Les r sultats sugg rent qu'une grande partie de l'am lioration obtenue se situe dans la fourchette de perte de poids l g re mod r e, avec peu d'avantages li s une perte de poids suppl mentaire.232Asthme. L asthme est un autre sympt me pulmonaire fr quent chez les patients gravement ob ses. Dixon et ses coll gues233 ont tudi 23 patients asthmatiques ayant subi une chirurgie bariatrique et ont constat une am lioration significative du contr le de l'asthme (par exemple, volume expiratoire forc en 1 seconde, capacit vitale forc e), de la qualit de vie li e l'asthme et de la r activit la m thacholine. Boulet et ses coll gues234 ont trouv des r sultats similaires dans leur cohorte de 12 patients asthmatiques ayant subi une perte de poids significative apr s une chirurgie bariatrique.St atose h patique non alcoolique. La st atose h patique non alcoolique (NAFLD) est un probl me m tabolique associ l'ob sit . La maladie est un spectre d'anomalies h patiques comprenant la st atose, la st atoh patite, la fibrose et la cirrhose du foie. On estime que 20 % des adultes am ricains souffrent de NAFLD, en grande partie cause de l incidence lev e de l ob sit . La NAFLD est pr sente chez environ 85 % des patients souffrant d'ob sit s v re.235 Bien que des recherches suppl mentaires soient n cessaires pour valuer avec pr cision le r le de la chirurgie bariatrique en tant que traitement potentiel de la NAFLD, certains rapports soutiennent son utilisation. Une revue syst matique de la litt rature disponible a r v l de nombreuses tudes de cohorte observationnelles r trospectives et prospectives, mais aucun ECR ni s rie cas-t moins.236Maladies musculo-squelettiques. Les maladies d g n ratives des articulations et les lombalgies comptent parmi les plaintes et les probl mes comorbides les plus courants parmi la population gravement ob se. Une cohorte prospective de 50 femmes ob ses g es de 20 74 ans a t suivie pendant 1 an apr s LRYGB l'aide de l'enqu te chronom tr e de lever et de d part (TGUG) et de l'enqu te de sant SF-36.237. Les r sultats ont montr une am lioration significative de la fonction musculo-squelettique et probablement capacit accrue progresser en r adaptation. Il a t d montr que les patients souffrant d'arthrose du cou, de l' paule, de la colonne vert brale, de la hanche, du genou, de la cheville, du poignet et de la main ont am lior ou r solu les douleurs articulaires apr s une chirurgie bariatrique. Une r duction des valeurs d'IMC de 6,2 14,7 kg/m2 correspond une r solution des douleurs au dos et au genou chez 5 100 % des patients, tandis que l'intensit de la douleur a t r duite chez 31 94 % des patients en fonction de l'articulation et de l' tude.238Le LABS -2 L' tude a publi des donn es sur la douleur et la fonction physique chez plus de 2 200 participants. la premi re ann e, des am liorations cliniquement significatives ont t constat es chez 57,6 % des participants pour les douleurs corporelles, 76,5 % pour la fonction physique et 59,5 % pour le temps de marche. De plus, parmi les participants souffrant d'un genou ou d'un handicap grave (633), ou d'une douleur ou d'un handicap la hanche (500) au d part, environ les trois quarts ont connu des am liorations sp cifiques aux articulations de la douleur au genou (77,1 %) et de la fonction de la hanche (79,2 %). %). Mais entre la premi re et la troisi me ann e, les taux d'am lioration ont diminu de mani re significative, tant pour la douleur corporelle que pour la fonction physique.239Qualit de vie. Peu d tudes long terme ont valu l impact de la chirurgie bariatrique sur la qualit de vie globale. Cependant, trois tudes d'une dur e de 6 10 ans sugg rent que les proc dures bariatriques sont associ es de plus grandes am liorations des mesures de la qualit de vie globales et sp cifiques l'ob sit par rapport au traitement ou aux soins m dicaux.240-242 Les aspects fonctionnels physiques de la qualit de vie semblent tre plus r actif aux soins bariatriques que les domaines de la sant mentale, bien que des recherches suppl mentaires soient n cessaires, en particulier chez les patients pr sentant une ob sit moins s v re (classe 1). R sultats de la chirurgie du diab te (chirurgie m tabolique) Sur la base d'une abondance d' tudes observationnelles et d'ECR r cents, la chirurgie bariatrique est de plus en plus utilis dans le but principal de traiter le DT2 ou une maladie m tabolique, d'o le terme chirurgie m tabolique.243 Des tudes observationnelles non randomis es ont d'abord d montr de profondes am liorations de l'hyperglyc mie et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire apr s chirurgie m tabolique qui ont t suivies par des ECR. La r solution ou la r mission du DT2 est g n ralement d finie comme le fait de devenir non diab tique avec une HbA1c normale, sans m dicaments. Une m ta-analyse (2009) de 19 tudes essentiellemen |
Chirurgie de Schwartz | t observationnelles (n = 4 070 patients) a rapport un taux de r mission global du DT2 de 78 % apr s une chirurgie bariatrique avec un suivi de 1 3 ans.244 Les patients avaient tous un IMC > 35 et un IMC > 35. Un DT2 g n ralement pr coce/l ger qui a probablement augment les taux de r mission. Dans l' tude su doise sur les sujets ob ses, le taux de r mission apr s la chirurgie tait de 72 % 2 ans et de 36 % 10 ans, contre 21 % et 13 %, respectivement, pour les t moins non chirurgicaux (P < 0,001).201 Chirurgie m tabolique tait galement significativement plus efficace que le traitement non chirurgical pour pr venir l'apparition de nouveaux cas de DT2, avec une r duction du risque relatif de 78 %. Une revue syst matique plus r cente (2012) a valu r duction du risque cardiovasculaire long terme apr s une chirurgie bariatrique dans 73 tudes et 19 543 patients.226 Apr s un suivi moyen de 57,8 mois, la perte de poids moyenne pour toutes les proc dures tait de 54 %, et les taux de r mission ou d'am lioration taient de 63 % pour l'hyper tension, 73 % pour le DT2 et 65 % pour l'hyperlipid mie. Les r sultats de 12 tudes non randomis es, appari es en cohorte, comparant la chirurgie bariatrique des t moins non chirurgicaux ont d montr une r duction des v nements cardiovasculaires et des d c s (r duction de 30 88 %) chez les patients avec et sans DT2.227 L'une de ces tudes portant sur des v t rans de sexe masculin, qui taient pour la plupart un niveau lev risque cardiovasculaire, a signal une r duction de 42 % de la mortalit 10 ans par rapport au traitement m dical.207 De m me, dans l' tude su doise sur les sujets ob ses, le taux de mortalit par maladie cardiovasculaire dans le groupe de chirurgie bariatrique tait inf rieur celui des patients t moins (rapport de risque ajust , 0,47 ; P = 0,002).201 Pour les patients atteints de DT2 dans cette tude, la chirurgie tait associ e une r duction de 50 % des complications microvasculaires (41,8 pour 1 000 ann es-personnes pour le groupe t moin). patients et 20,6 pour 1 000 personnes-ann es dans le groupe chirurgical ; risque relatif, P < 0,001).245 Des tudes observationnelles non randomis es prouvent que la chirurgie m tabolique est sup rieure la prise en charge m dicale seule pour am liorer le contr le glyc mique, r duire les facteurs de risque cardiovasculaire et abaisser la morbidit et la mortalit long terme du DT2, mais les ECR l'appui ont fait d faut jusqu' r cemment. Au cours des 10 derni res ann es, 11 ECR de ce type ont t publi s incluant 794 patients au total (tableau 27-7).16,77-83,85,86,246-253 Ces ECR incluaient des patients ob ses atteints de DT2 (n = 794 ; allant de 38 150 patients par tude) avec un suivi de 6 mois 5 ans (Fig. 27-27). Toutes les interventions chirurgicales m taboliques courantes taient repr sent es, notamment LRYGB (9 tudes), LAGB (5 tudes), SG (2 tudes) et BPD (1 tude). La gravit du DT2 variait significativement de l g re (HbA1c moyenne 7,7 %, d but < 2 ans, pas d'insuline)253,77 s v re (HbA1c moyenne 9,3 %, dur e 8,3 ans, 48 % sous insuline).78 L'IMC variait de 25 53. kg/m2, avec 11 tudes sur 12 incluant des patients avec un IMC <35 kg/m2, galement appel ob sit de classe 1. L' ge, le sexe et l'origine ethnique taient similaires. m2), % DE PATIENTSDESIGNNO. DES PATIENTS SUIVI AL ATOIRE (MOIS) CRIT RES DE R MISSION*R SULTAT (REMISSION OU MODIFICATION DE L'HbA1C) Dixon77 < 35, 22 % LAGB vs contr le 6024 HbA1c < 6,2 % 73 % vs 13 %, P < 0,001 Schauer78 246 252 < 35, 36 % RYGB contre SG vs contr le15060HbA1c 6,0%22% vs 15% vs 0, P<0,05Mingrone79,82>35, 100%RYGB vs BPD vs contr le6060HbA1c 6,5%42% vs 68% vs 0, P = 0,003 Ikramuddin 80 247 < 35, 59 % RYGB contre contr le 12024HbA1c < 6 % 44 % contre 9 %, P < 0,001 Liang248 < 35, 100 % RYGB contre contr le 10112HbA1c < 6,5 %**90 % contre 0 contre 0, P < 0,0001 Halp rine83 <35, 34%RYGB vs contr le3812HbA1c <6,5%58% vs 16%, P = 0,03Courcoulas84,86<35, 43%RYGB vs LAGB vs contr le6936HbA1c <6,5%40% vs 29% vs 0, P = 0,004 Wentworth250 30, 100 %LAGB vs contr le5124 Glyc mie jeun <7,0 mmol/L52 % vs 8 %, P = 0,001Parikh251<35, 100 %Chirurgie bariatrique (RYGB, LAGB, SG) vs contr le576HbA1c <6,5 %65 % vs 0, P = 0,0001Ding85<35, 34%LAGB vs contr le4512HbA1c <6,5%***33% vs 23%, P = 0,46Cummings81<35, 25%RYGB vs contr le4312HbA1c <6,0%60% vs 5,9%, P = 0,002*R mission d finie comme atteignant la valeur d'HbA1c sans m dicament, sauf indication contraire**R mission non d finie avec pr cision, extrapol e***Activ ou d sactiv m dicamentsReproduit avec la permission de Schauer PR, Mingrone G2, Ikramuddin S, et al : R sultats cliniques de la chirurgie m tabolique : Efficacit du contr le glyc mique, de la perte de poids et R mission du diab te, soins du diab te. Juin 2016;39(6):902-911, bien que trois tudes80 247 248 aient inclus un nombre important de patients asiatiques. Pour la plupart des tudes, le crit re d' valuation principal tait la r |
Chirurgie de Schwartz | mission, d finie comme un objectif d'HbA1c gal ou inf rieur 6,0 % 6,5 % sans utilisation de m dicaments contre le diab te. Dans l'ensemble, ces ECR ont montr que la chirurgie tait significativement plus efficace que le traitement m dical pour atteindre la r mission et l'glyc mie. contr le (P < 0,05) (Fig. 27-27). La seule exception ne montrant aucune sup riorit de la chirurgie concernait l'anneau gastrique et entra nait une r mission du diab te pour le LAGB par rapport au traitement m dical de 33 % et 23 %, respectivement (P > 0,05).85 Dans l'ensemble, la chirurgie a diminu l'HbA1c de 2 % 3,5 %, alors que le traitement m dical l'a abaiss de 1 1,5 %, comme le montrent les figures 27 et 28. La plupart de ces tudes ont galement montr la sup riorit de la chirurgie sur le traitement m dical pour atteindre des crit res secondaires tels que la perte de poids, la r mission du syndrome m tabolique, la r duction du diab te et des m dicaments cardiovasculaires, et l'am lioration des triglyc rides, des lipides et de la qualit de vie. Les r sultats ont t mitig s en termes d'am lioration de la pression art rielle systolique et diastolique ou des lipoprot ines de basse densit apr s une intervention chirurgicale par rapport un traitement m dical, mais de nombreuses tudes ont montr une r duction correspondante de l'utilisation de m dicaments. Bien que les directives pr c dentes et les politiques de couverture des payeurs aient t limit es chirurgie m tabolique chez les patients gravement ob ses (IMC 35 kg/m2), presque tous les ECR ont montr que les proc dures chirurgicales, en particulier LRYGB et SG, taient galement efficaces chez les patients ayant un IMC de 30 35. kg/m2. Ceci est particuli rement important tant donn que de nombreux patients atteints de DT2 ont un IMC <35 kg/m2. L'effet de la chirurgie chez ces patients pr sentant une classe d'ob sit inf rieure est galement durable pendant au moins 5 ans.243,252 Aucun de ces ECR n' tait suffisamment puissant pour d tecter des diff rences dans les complications macrovasculaires ou microvasculaires ou le d c s, en particulier lors d'un suivi relativement court. , et aucune diff rence de ce type n a t d tect e jusqu pr sent. Quatre des ECR de Pittsburgh, Seattle, Boston et Cleveland ont combin leurs populations de patients dans une tude group e pour valuer les r sultats sur 10 ans. Cette tude, Alliance of Randomized Trials of Medicine vs. Metabolic Surgery (ARMMS), vise identifier les risques et les avantages long terme de la chirurgie m tabolique. Les preuves, telles que r sum es pr c demment, ont servi de base aux lignes directrices internationales r cemment tablies sur le r le de la chirurgie m tabolique. chirurgie dans le traitement du DT2. En 2015, la conf rence de consensus du 2e Sommet sur la chirurgie du diab te (DSS-II) a g n r Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 120123/02/19 2:21 PM 1202CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIParikh 2014 (RYGB/LAGB/SG) [6 mo ; 6,5% sur les m dicaments] (18)Courcoulas 2014 (RYGB/LAGB) [12 mo; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (14)Ding 2015 (LAGB) [12 mo ; 6,5 %] (22)Halperin 2014 (RYGB) [12 mois ; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (15)Ikramuddin 2013 (RYGB) [12 mois ; 7,0 %] (13)Liang 2013 (RYGB) [12 mois ; 7,0 % de r duction sur les m dicaments] (16)Schauer 2012 (RYGB/SG) [12 mois ; 6,0 %] (12)Cummings 2016 (RYGB) [12 mois ; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (23)Dixon 2008 (LAGB) [24 mo ; 6,2 % de r duction sur les m dicaments] (10)Ikramuddin 2015 (RYGB) [24 mo ; 7,0 %] (21)Mingrone 2012 (RYGB/BPD) [24 mo ; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (11)Wentworth 2014 (LAGB) [24 mo ; 7,0%] (17)Courcoulas 2015 (RYGB/LAGB) [36 mo ; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (24)Schauer 2014 (RYGB/SG) [36 mo ; 6,0 %] (19)Mingrone 2015 (RYGB/BPD) [60 mo ; 6,5 % de r duction sur les m dicaments] (20) tude de mod le effets fixes (op ration) [Suivi ; Point final HbA1c]PoidsPeto, fixe, 95 % de cotes CIPolo Ratios13186112828349222634121427192041181957319915296040233797386240053110014802000241 7221957704117265920251440154664,5%5,1%3,9%4,4%12,5%8,4%10,4%3,4%6,7%11,8%6,4%4,9%4,0%8. 7%4,9%100,0%21,15 [5,85, 76,51]7,51 [2,24, 25,21]1,68 [0,42, 6,66]5,82 [1,59, 21,39]3,72 [1,72, 8,04]86,76 [33,89, 222,08]6,39 [2,74, 14,88]11,48 [2,63, 50,13]10,83 [3,79, 30,96]4,25 [1,92, 9,38]30,08 [10,28, 88,06]8,11 [2,37, 27,84]6,44 [1,65, 25,21]5,73 [2,28, 14,42]8,44 [2,46, 29,01]8,45 [6,44, 11,10]ChirurgieGlyc. Fin. NMedical/LifestyleGlyc. Fin. NH t rog n it : Chi2 = 45,43, df = 14 (P < 0,0001) ; I2 = 69 %Test d'effet global : Z = 15,36 (P < 0,00001)FavorisM dical/Mode de vie0,0010,11011000FavorisChirurgieAugmentation de la dur e du suiviFigure 27- 27. Param tres glyc miques des ECR selon la dur e du suivi. Graphique forestier des rapports de cotes (OR) de Peto des principaux crit res d' valuation glyc miques, tels que d finis dans chaque essai, partir d'ECR publi s sur la chirurgie bariatrique/m |
Chirurgie de Schwartz | tabolique par rapport aux traitements m dicaux/de style de vie pour le diab te, avec des donn es class es par ordre croissant de dur e de suivi. (Reproduit avec la permission de Cummings DE, Cohen RV : Bariatric/Metabolic Surgery to Treat Type 2 Diabetes in Patients With a BMI <35 kg/m2, Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):924-933.)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218 .indd 120223/02/19 14:21 1203 LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Patients atteints de diab te de type 2 ob ses IMC 30 kg/m2 ou 27,5 pour les Asiatiques non ob ses IMC < 30 kg/m2 ou < 27,5 pour les Asiatiques ob ses de classe III IMC 40 kg/m2 ou 37,5 pour les asiatiques ob ses de classe II IMC 35,0 39,9 kg/m2 ou 32,5 37,4 pour les AsiatiquesOb ses de classe IIMC 30,0 34,9 kg/m2ou 27,5 32,4 pour les AsiatiquesOb ses de classe IIAvec un mauvais contr le glyc miqueRecommanderChirurgie m taboliqueEnvisagerM tabolique ChirurgieTraitement non chirurgicalOb se de classe II avec contr le glyc mique ad quatOb sit de classe I avec contr le glyc mique m diocreOb sit de classe I avec contr le glyc mique ad quat valuation acc l r e pour la chirurgie m taboliqueMode de vie optimal et prescription m dicaleMode de vie optimal et prescription m dicale (y compris les m dicaments injectables et l'insuline)Figure 27-29. Algorithme pour le traitement du diab te de type 2 tel que recommand par le 2e Sommet sur la chirurgie du diab te. (Reproduit avec la permission de Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al : Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes : A Joint Statement by International Diabetes Organizations, Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-877 .)20 2 4 6Modification de l'HbA1cBase moyenneIMC 35 kg/m2Base moyenneIMC >35 kg/m2Wentworth 2014Liang 2013Parikh 2014Ikramuddin 2013Courcoulas 2014Courcoulas 2014Halperin 2014Ding 2015Dixon 2008Schauer 2012Schauer 2012Cummings 2016Mingrone 2012Mingrone 2012ChirurgieM dical/Mode de vieFigure 27-28. Modification de l'HbA1c de base dans chacun des 11 ECR. (Reproduit avec la permission de Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al : Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes : A Joint Statement by International Diabetes Organizations, Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861 -877.) des lignes directrices approuv es par plus de 50 organisations m dicales et sp cialis es dans le diab te.16 Les recommandations comprennent la s lection des patients, l' valuation pr op ratoire, le choix de la proc dure, suivi postop ratoire et indications chirurgicales. Selon les lignes directrices DSS-II, la chirurgie m tabolique doit tre recommand e pour traiter le DT2 chez les patients pr sentant une ob sit de classe III (IMC 40 kg/m2), quel que soit le contr le glyc mique, et chez ceux pr sentant une ob sit de classe II (IMC 35,0 39,9 kg/m2). lorsque l'hyperglyc mie est insuffisamment contr l e par le mode de vie et un traitement m dical optimal (Fig. 27-29). La chirurgie doit galement tre envisag e pour les patients atteints de DT2 et d'IMC compris entre 30,0 et 34,9 kg/m2 si l'hyperglyc mie n'est pas suffisamment contr l e malgr un traitement optimal avec des m dicaments oraux ou injectables. Ces seuils d'IMC doivent tre r duits de 2,5 kg/m2 pour les patients asiatiques. Le nouvel algorithme de traitement du DSS-II int gre l'utilisation appropri e des trois modalit s de traitement : intervention sur le mode de vie, th rapie m dicamenteuse et chirurgie (voir Fig. 27-29).16 Les normes de soins pour le diab te 2017 de l'American Diabetes Association incluent galement ces indications cl s dans ses recommandations en mati re de chirurgie m tabolique.COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE BARIATRIQUEComplications chirurgicalesAucune des interventions chirurgicales n'est sans risque. La mortalit p riop ratoire du patient moyen est faible (<0,5 %) et en baisse, mais peut varier consid rablement selon les sous-groupes avec des taux de mortalit p riop ratoires de 2,0 % ou plus dans certaines populations de patients.1 L'incidence des complications apr s les diverses interventions chirurgicales Le pourcentage d interventions bariatriques varie de 4 % plus de 25 % et d pend de la d finition de complication utilis e, du type d intervention bariatrique r alis e et des caract ristiques du patient216,254,255 (voir tableau 27-5).8Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 120323/02/19 2:21 PM 1204CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIIDans les 11 ECR (794 patients) comparant la chirurgie bariatrique au traitement non chirurgical, les taux d' v nements ind sirables taient plus lev s chez les sujets chirurgicaux, avec un suivi -jusqu' 5 ans pour deux des tudes et jusqu' 2 3 ans pour les autres.82,252,256 Il y a eu tr s peu d' v nements cardiovasculaires ou de d c s dans les groupes chirurgicaux ou non chirurgicaux, et les v nements ind sirables les plus courants apr s la chirurgie taient l'an mie ferriprive (15 % avec les op rations de pontage intestinal) et les r op rations. (8%). Ces ECR n' taient pas suffisamment vaste |
Chirurgie de Schwartz | s pour comparer la s curit entre les types de proc dures, et la plupart des donn es comparatives sur les complications d'une proc dure l'autre proviennent et proviendront d' tudes observationnelles plus vastes. La mortalit 30 jours dans l' tude LABS tait de 0,3 % pour tous les types de proc dures. proc dures avec un taux d'effets ind sirables majeurs (un crit re d' valuation composite pr d fini comprenant : le d c s, la thromboembolie veineuse, la r intervention [percutan e, endoscopique ou op ratoire] ou l'absence de sortie de l'h pital en 30 jours) de 4,1 %59. Les principaux facteurs pr dictifs d'un risque accru de complications dans le LABS taient des ant c dents de thromboembolie veineuse, un diagnostic d'apn e obstructive du sommeil, un tat fonctionnel alt r d fini comme une incapacit marcher 300 pieds (91 m), un IMC extr me. , et subir un RYGB par la technique ouverte. D'autres grandes tudes observationnelles, telles que SOS, ont montr des taux de complications plus lev s, 14,5 % ayant au moins une complication non mortelle au cours des 90 premiers jours, notamment des complications pulmonaires, des vomissements, une infection de plaie, une h morragie et une fuite anastomotique. Cependant, le SOS comprenait principalement des proc dures ouvertes et VBG, qui sont rarement r alis es aujourd'hui. Malgr ces proc dures et techniques plus anciennes, le taux de mortalit 90 jours dans le SOS tait faible, 0,25 %.196 Dans une m ta-analyse de 2007 de 361 tudes, pour la plupart des tudes observationnelles non randomis es impliquant plus de 85 000 patients, Buchwald et ses coll gues ont signal des diff rences importantes. en mortalit 30 jours dans diff rentes proc dures bariatriques laparoscopiques : 0,06 % pour le LAGB ; 0,21 % pour VBG ; 0,16% pour le RYGB ; et 1,11 % pour le BPD/DS.257 Cette revue a galement r v l une mortalit significativement plus lev e pour les proc dures ouvertes par rapport celles r alis es par laparoscopie. Une tude am ricaine sur plus de 300 000 patients dans 12 tats ont examin les complications hospitali res avant et apr s la mise en uvre de la politique nationale de la CMS limitant la couverture d assurance pour la chirurgie bariatrique aux centres d excellence . L' tude n'a trouv aucune diff rence significative dans les complications avant et apr s la mise en uvre de la politique, et les taux de complications globaux taient de 7 8 %, dont 3,3 3,6 % taient graves, y compris un taux de r op ration de 1 %. pendant les deux p riodes.1 258 Un score de risque pronostique cliniquement utile a galement t d velopp et valid chez 9 382 patients pour pr dire la mortalit 90 jours apr s une chirurgie LRYGB en utilisant cinq caract ristiques cliniques : IMC 50 kg/m2, sexe masculin, hypertension, facteur de risque connu de embolie pulmonaire et ge 45 ans. Les patients pr sentant 4 5 de ces caract ristiques courent un risque de d c s beaucoup plus lev (4,3 %) 90 jours que ceux pr sentant 0 1 caract ristiques (0,26 %).259-261 Une revue syst matique de 15 ECR sur la SG n'a r v l aucun d c s en seulement 90 jours. moins de 800 patients mais un taux de complications moyen de 9,2 % (plage de 0 18 %).224 Dans la base de donn es du American College of Surgeons Bariatric Surgery Network, la mortalit 30 jours apr s SG, il tait de 0,11 %, positionnant son profil global de complications entre celui du LAGB (0,05 %) et du RYGB (0,14 %). Le taux de complications 30 jours tait galement positionn 5,6 % pour SG, 1,4 % pour LAGB et 5,9 % pour RYGB.140 Un probl me d sormais tabli est le taux fr quent de r op ration, en particulier chez les patients LAGB. Dans la cohorte prospective d'O'Brien et ses coll gues de 3 227 patients LAGB, des proc dures de r vision ont eu lieu chez 1 116 (35 %) et ont t r alis es pour les raisons suivantes : largissement proximal (26 %), probl mes de port et de tubulure (21 %) et rosion (3,4%). Le besoin de r vision en raison d'un largissement proximal a diminu consid rablement sur une p riode de 17 ans, passant de 40 % 6,4 % mesure que la technique chirurgicale voluait ; cependant, l'anneau a finalement t retir chez 5,6 % de tous les individus.262 D'autres cohortes long terme sugg rent que les taux de retrait du LAGB pourraient atteindre 50 %. La revue syst matique O'Brien des tudes long terme indique que le taux de chirurgie de r vision pour LRYGB peut tre similaire celui pour LAGB (r vision de 22 % pour LRYGB, fourchette de 8 % 38 % ; r vision de 26 % pour LAGB, fourchette de 8 % 60 %). Cependant, dans l' tude LABS, il y avait un taux de r vision et de r intervention plus lev pour le LAGB que pour le RYGB 3 et 7 ans de suivi.169 En g n ral, des donn es plus long terme avec un suivi plus complet avec des d finitions standardis es. Des informations et des rapports sur les complications sont n cessaires pour comparer les taux de r intervention et de complications de toutes le |
Chirurgie de Schwartz | s proc dures bariatriques. Complications non chirurgicales L'hypoglyc mie de pontage postgastrique (PGBH) dans un probl me relativement rare mais particuli rement difficile qui affecte un nombre inconnu de patients long terme. Les taux de pr valence dans la litt rature varient de 1 % 11 %, selon la d finition.263,264 L'hypoglyc mie est caract ris e par la documentation de la triade de Whipple (incluant la fois des sympt mes ou des signes autonomes et neuroglycop niques), au moment d'une concentration plasmatique de glucose <55. mg/dL avec r solution des sympt mes et des signes apr s l'administration de glucose. Au cours de ces pisodes, les taux plasmatiques d insuline sont anormalement lev s, ce qui indique une d r gulation de la fonction des cellules . Lorsqu'elle a t initialement d crite chez des patients ayant subi une pancr atectomie partielle, la n sidioblastose a t trouv e dans les chantillons caract ris s par une hyperplasie et/ou une dysplasie des lots pancr atiques.265 On a initialement pens qu'il s'agissait d'une hyperinsulin mie endog ne due un hyperfonctionnement accru de la masse des cellules . cellules d' lots; cependant, l opinion actuelle est que les sympt mes r calcitrants de l hypoglyc mie hyperinsulin mique apr s RYGB sont li s aux changements anatomiques et physiologiques et non un changement inh rent la masse des cellules . Un m diateur candidat de l'augmentation de la s cr tion d'insuline dans la PGBH est le GLP-1, un peptide lib r par les cellules L neuroendocrines intestinales en r ponse aux repas. Conform ment cette hypoth se, les niveaux postprandiaux de GLP-1 sont multipli s par plus de dix chez les patients post-RYGB, sont plus lev s chez ceux souffrant d'hypoglyc mie hyperinsulin mique et de neuroglycop nie, et sont inversement corr l s aux niveaux de glucose postprandiaux.266 Le PGBH doit tre distingu de d'autres formes d'hypoglyc mie telles que d'autres troubles fonctionnels des cellules tels que l'hypoglyc mie pancr atog ne non insulinomase, l'insulinome, l'hypoglyc mie r active ou syndrome de dumping pr coce ou tardif. Il est possible que l HPG soit un spectre d hypoglyc mie avec un dumping tardif l extr mit du spectre qui soit plus sensible aux seuls changements alimentaires, tandis qu une HPG plus s v re peut tre associ e des sympt mes graves.263 Les approches th rapeutiques de premi re intention de l HPG comprennent th rapie nutritionnelle m dicale visant r duire la consommation de glucides indice glyc mique lev et traitement pr prandial l'acarbose. Les traitements suppl mentaires qui peuvent tre envisag s comprennent l'octr otide, le diazoxyde, les inhibiteurs calciques, les antagonistes des r cepteurs GLP-1 et la fourniture d'une nutrition uniquement par le biais d'une sonde de gastrostomie plac e dans le duo-d ne contourn . L'inversion du pontage gastrique ne r ussit pas uniform ment, ce qui sugg re l'importance de la g n tique sous-jacente et/ou des m canismes compensatoires qui peuvent persister apr s l'inversion chirurgicale.266 Enfin, bien que la r section pancr atique ait t initialement utilis e pour les patients souffrant d'hypoglyc mie potentiellement mortelle, cette proc dure Brunicardi_Ch27_p1167- p1218.indd 120423/02/19 14:21 1205THE PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27 ne r ussit pas uniform ment faire dispara tre l'hypoglyc mie et ne doit pas tre envisag e pour la majorit des patients, qui peuvent constater une am lioration de leurs sympt mes gr ce une combinaison d'approches m dicales. Une d claration de position de 2017 de l American Society of Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) fournit un r sum complet de ce sujet et recommande galement cette approche m dicale multimodale.267 Certaines donn es sugg rent que les b b s n s de femmes apr s une chirurgie bariatrique sont risque de certaines complications. . Dans une tude su doise, la chirurgie bariatrique tait initialement associ e une r duction des risques de diab te gestationnel et de croissance f tale excessive, une gestation plus courte et un risque accru d'enfants de petite taille pour l' ge gestationnel. Dans un rapport de suivi ult rieur, ce m me groupe a signal une association significative entre des ant c dents de chirurgie bariatrique et un risque accru d'accouchement pr matur et d'accouchement pr matur spontan , en particulier.119,268Des donn es mergentes provenant d' tudes observationnelles indiquent galement que certaines proc dures bariatriques peuvent tre associ un risque plus lev long terme de troubles li s la consommation de substances et d alcool, de suicide et de carences nutritionnelles. Des tudes pharmacocin tiques indiquent qu'apr s LRYGB et SG, les changements anatomiques entra nent une absorption tr s rapide de l'alcool et une augmentation marqu e des concentrations d'alcool dans le sang pour un seul petit.269,270 Dans l' tude SOS, le RYGB tait associ une consommation accrue |
Chirurgie de Schwartz | d'alcool et une augmentation de v nements d'abus d'alcool (HR : 4,9) sur 20 ans.196 De m me, dans l' tude LABS, les troubles li s la consommation d'alcool se sont r v l s plus fr quents au cours de la deuxi me ann e postop ratoire (9,6 %) chez les personnes subissant RYGB par rapport avant la chirurgie (7,6 %). Les facteurs de risque de troubles li s la consommation d'alcool comprenaient le sexe masculin, un ge plus jeune et le tabagisme ou la consommation d'alcool pr op ratoires.271 Au suivi de 7 ans dans le LABS, il y a eu une augmentation progressive et significative au fil du temps de la pr valence de la consommation r guli re d'alcool pour les personnes atteintes de troubles li s la consommation d'alcool. la fois RYGB et LAGB. En outre, les troubles li s la consommation d'alcool, la consommation de drogues illicites et le traitement des troubles li s la consommation de substances ont augment au cours de la p riode de 7 ans pour le RYGB uniquement.272 Dans l'ensemble, ces taux taient lev s, 20 % des participants au RYGB ayant signal des sympt mes incidents de troubles li s la consommation d'alcool au cours de la m me p riode. 5 ans d'intervention chirurgicale. De plus, il peut y avoir un risque accru de suicide273-275 apr s une chirurgie bariatrique, bien que l' tiologie ne soit pas claire et que les donn es soient vari es et complexes interpr ter.276 L' tude de mortalit de l'Utah ont montr une augmentation de 58 % de toutes les causes de d c s non li es la maladie dans le groupe RYGB par rapport la population t moin appari e, y compris une augmentation l g re mais significative des suicides, des accidents et des empoisonnements intentionnels.202 Des r sultats similaires ont t observ s dans la deuxi me tude de l'Utah. tude sur l'ob sit .203 Une tude observationnelle utilisant les donn es de l' tat de Pennsylvanie a r v l que les taux de suicide taient de 13,7 pour 10 000 chez les hommes et de 5,2 pour 10 000 chez les femmes. patients de chirurgie postbariatrique en Pennsylvanie sur 10 ans, qui taient tous deux significativement plus lev s que les taux correspondant l' ge et au sexe aux tats-Unis. En outre, la majorit (70 %) de ces d c s sont survenus dans les trois premi res ann es suivant la chirurgie, lorsque le suivi clinique est incomplet.277 Enfin, il existe des preuves que les carences en vitamines et en micronutriments sont courantes apr s une chirurgie bariatrique, notamment en calcium, en vitamine D, en fer. , zinc et cuivre, et autres. Les lignes directrices sugg rent que tous les patients doivent faire l'objet d'un d pistage des d ficiences en pr op ratoire, car certaines d ficiences sont ant rieures l'intervention chirurgicale (voir Soins postop ratoires de suivi ). Apr s l'intervention chirurgicale, les patients doivent recevoir une suppl mentation nutritionnelle quotidienne et faire l'objet d'une surveillance syst matique long terme pour d celer les carences (voir Tableau 27-4). Les donn es continuent de sugg rer que la pr valence des carences en micronutriments augmente, tandis que la surveillance diminue. En dehors de ces recommandations, il existe actuellement des preuves insuffisantes concernant la gestion di t tique et nutritionnelle optimale apr s des proc dures bariatriques, y compris la fa on de traiter certaines des complications sp cifiques des op rations bariatriques telles que les naus es et vomissements chroniques, les pisodes hypoglyc miques, l'insuffisance pond rale. perte de poids, ulc res et st noses anastomotiques.1 278-280CHIRURGIE BARIATRIQUE R OP RATIVE (R VISION ET CONVERSION)IntroductionLes traitements chirurgicaux des maladies chroniques telles que l'ob sit sont souvent n cessiter des interventions chirurgicales suppl mentaires ou de r vision lorsque l intervention primaire n a pas suffisamment trait la maladie sous-jacente. Cela est vrai pour les arthroplasties dans le traitement de l'arthrose, les pontages aorto-coronariens dans le traitement de la maladie coronarienne et la chirurgie bariatrique dans le traitement de l'ob sit .281 De plus, nous soup onnons que l'ob sit est un trouble h t rog ne282 et qu'elle est donc en trait s avec une vari t de proc dures avec diff rents m canismes d'action.63 Compte tenu de cela, il n'est pas surprenant que certains patients soient des checs th rapeutiques en ce qui concerne les am liorations du poids, les comorbidit s et la qualit du traitement. vie. En outre, les proc dures chirurgicales bariatriques plus anciennes telles que le pontage j junal-il al, le VBG et les proc dures de pontage gastrique pr coces (qui utilisaient un estomac horizontal et/ou cloisonn ) n cessitent une r vision en raison d'un taux de complications plus lev .283,284 Les cas initiaux de chirurgie bariatrique ont en moyenne plus de 150 000 cas par an au cours des 15 derni res ann es.285 Pour ces raisons, la chirurgie bariatrique r op ratoire est devenue de plus en plus r pandue au cours de |
Chirurgie de Schwartz | la derni re d cennie. Malgr leur pr valence croissante, il est difficile d' valuer la fr quence et l'efficacit de ces proc dures. La chirurgie bariatrique r op ratoire a t difficile cat goriser de mani re significative et quantifier en raison des multiples codes de proc dure, dont beaucoup sont peu sp cifiques. Les rapports dans la litt rature varient entre 5 % et 50 % selon la proc dure primaire.283De multiples tudes r trospectives, ainsi que des tudes cas-appari s et cas-t moins sur la chirurgie bariatrique r visionnelle, d montrent qu'elles sont efficaces et b n fiques pour la perte de poids et la sant globale,281,283. m me si cela n est pas sans controverse. La litt rature soutient la chirurgie bariatrique r op ratoire dans deux situations : le traitement d'une perte ou d'une reprise de poids insuffisante et le traitement des complications aigu s et chroniques.281,285 Il existe de nombreuses proc dures et approches de r vision qui sont efficaces. Il n'existe aucune preuve fond e sur des donn es pour guider la s lection du patient qui b n ficiera le plus de la chirurgie bariatrique r visionnelle. De plus, il n'existe pas de consensus fond sur des donn es probantes quant l'approche chirurgicale de r vision la plus optimale dans une situation donn e.283 Actuellement, il existe galement peu de preuves quant l'intervention chirurgicale bariatrique qui sera efficace pour un patient donn en particulier. 286,287Principes et valuation pr op ratoireComme toute autre d cision chirurgicale, la chirurgie bariatrique r visionnelle ou suppl mentaire n cessite d' valuer les risques et les avantages de la proc dure pour des situations sp cifiques de patients. Il a t observ que la perte de poids suite des proc dures de r vision est moindre qu'avec une proc dure primaire.288 Les r op rations en g n ral sont associ es une morbidit et une mortalit plus lev es qu'avec les proc dures bariatriques primaires281,288,289 mais sont acceptablement faibles si une s lection minutieuse des patients est coupl avec 9Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 120523/02/19 14:21 1206 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART IIexp rience chirurgicale ad quate.281,290 La chirurgie bariatrique r op ratoire doit tre entreprise par des chirurgiens bariatriques exp riment s dans des centres disposant d'un large ventail de ressources m dicales pour prendre en charge ces patients complexes.281 Dans certaines situations, il est raisonnable d'envisager une approche en deux tapes. ou une approche ouverte ou laparoscopique.285 Lors de l valuation d un patient en vue d une chirurgie bariatrique r visionnelle, il est tr s important d tablir clairement la raison de la r vision.283,291 Le probl me est-il une complication chirurgicale, une perte de poids insuffisante ou une reprise de poids ? Existe-t-il une cause anatomique perceptible aux sympt mes du patient (par exemple, douleurs abdominales, naus es, vomissements, br lures d estomac ou reflux, carence nutritionnelle) ? Dans des situations de perte ou de reprise de poids non initiale, quelle est la meilleure justification qui puisse tre avanc e ? Existe-t-il des modifications comportementales ou d autres modifications non chirurgicales qui pourraient contribuer de mani re significative une perte de poids suppl mentaire ? Le patient sera-t-il capable de mettre en place la modification comportementale requise par l approche chirurgicale r visionnelle ? En envisageant une r vision, il est raisonnable d accorder moins d importance la perte de poids absolue et de se concentrer sur les comorbidit s et les tats de qualit de vie. Une valuation pr op ratoire compl te est n cessaire pour r pondre pleinement ces questions et d'autres. L' valuation pr op ratoire en cas de r vision chirurgicale bariatrique doit inclure Examen de la note op ratoire chirurgicale initiale pour comprendre la proc dure initiale exacte valuation anatomique de la voie gastro-intestinale par endoscopie gastro-intestinale sup rieure et radiologie pour identifier les complications chirurgicales bariatriques connues Une valuation nutritionnelle approfondie Une valuation de la sant comportementale mettant l'accent sur l'adaptation la proc dure bariatrique initiale et l'adaptation potentielle une proc dure de r vision Une valuation m dicale compl te pour d terminer le l aptitude du patient subir une anesth sie et une intervention chirurgicale288,291. Les r sultats de ces valuations sont utilis s pour formuler une hypoth se pour expliquer les sympt mes du patient et les r sultats de l intervention initiale et pour valuer son aptitude et les avantages potentiels des options chirurgicales de r vision potentielles. Cela se r sumera une discussion risques-avantages entre le chirurgien, les autres membres de l' quipe de soutien multidisciplinaire et le patient.281Traitement en cas de perte de poids ou de reprise de poids insuffisanteGastroplastie bandes verticales. L'inversion de la VBG est associ e |
Chirurgie de Schwartz | une prise de poids significative. La r vision du VBG en un re-VBG tait associ e de mauvais r sultats.292 Les VBG ont t convertis en toute s curit avec des approches ouvertes et laparoscopiques du RYGB et du SG.293-295 La conversion du VBG en proc dures BPD/DS a des donn es limit es avec des fuites plus lev es taux et mortalit .296Anneau gastrique r glable. De plus en plus de cas d' chec du LAGB et de perte de poids d cevante ont t signal s au cours de la derni re d cennie.289,297,298 Le retrait de l'anneau sans proc dure bariatrique suppl mentaire a t associ une reprise de poids significative.289 Le repositionnement ou le remplacement de l'anneau est techniquement possible ; cependant, les r sultats de la perte de poids long terme sont mitig s.299-301 Lors de la conversion d'un LAGB en une autre proc dure bariatrique, certaines donn es sugg rent qu'il y aurait peut- tre moins de complications avec une approche en deux tapes en cas d'adh rences importantes ou d' paississement gastrique. les capsules sont pr sentes. Cette approche en deux tapes comprendrait le retrait de la bande, permettant ainsi 3 6 mois pour la cicatrisation des tissus gastriques, puis l'ach vement de la conversion.302,303 Cependant, des conversions en une tape ont t rapport es avec des r sultats acceptables.297 De bons r sultats ont t d montr s avec la conversion des LAGB en SG, RYGB et BPD/ DS.285,297 Plusieurs chercheurs pr conisent qu'un chec de chirurgie bariatrique restrictive en raison d'une mauvaise perte de poids devrait inclure une option de r vision avec un traitement malabsorbant. composant.285Gastrectomie manches. Il a t rapport qu environ 5 10 % des proc dures primaires de SG n cessitent une r vision en raison de r sultats m diocres en mati re de perte de poids.304,305 La litt rature soutient la conversion au RYGB et au BPD/DS.306 Il existe une controverse concernant la gastrectomie sans resleeve.307,308Bypass gastrique Roux-en-Y . Environ 10 20 % des patients apr s un RYGB primaire auront une perte ou une reprise de poids inad quate 2 ans, et un sous-ensemble d'entre eux n cessitera une intervention chirurgicale de r vision.309 Les options de r vision incluent le cerclage sur le Roux-en-Y. pontage, r visions de la poche gastrique et du gaz-troj junal, allongement du membre RYGB et conversion en commutateur duod nal.281,285 Chacune de ces options pr sente des forces et des faiblesses dans des domaines sp cifiques. situations. Il a t d montr que les r visions endoscopiques visant r duire la poche gastrique et/ou la taille de la stomie gastroj junale arr tent la prise de poids avec une perte de poids court terme, mais les tudes sont de petite taille et non contr l es. Traitement des complications chirurgicales Gastroplastie bandes verticales. Plusieurs complications ont t des indications de r vision/conversion des VBG : orifice large, dilatation de la poche, rosion de la ligne d'agrafes, st nose de la stomie, rosion de l'anneau, d hiscence de l'anneau et RGO. Le plus souvent, une conversion est entreprise et les VBG ont t convertis en toute s curit en RYGB.281,285Anneau gastrique r glable. Les complications suivantes du LAGB peuvent n cessiter une intervention chirurgicale suppl mentaire ou de r vision : obstruction pr coce de l'anneau, prolapsus gastrique s v re ou chronique ou dilatation gastro- sophagienne sym trique, rosion de l'anneau, probl mes de port et de tubulure, dysmotilit sophagienne s v re ou persistante ou intol rance psychologique la restriction. de bande. La litt rature soutient la r paration des probl mes de tubulure et de port et la r vision du LAGB en SG, RYGB, BPD/DS dans des op rations de r vision en une ou deux tapes.285,297Gastrectomie manchon. Les complications pouvant n cessiter une proc dure de r vision apr s une gastrectomie en manchon sont les fuites de la ligne d'agrafes, la st nose et la dilatation du manchon, ainsi que le reflux gastro- sophagien. Une obstruction due une st nose g n ralement au niveau de l'angulaire inci-sura n cessitera un traitement de premi re intention par dilatation endoscopique et peut n cessiter une r vision d'un RYGB. Les fuites des lignes d'agrafes sont initialement contr l es par la pose d'un stent ou un drainage endoscopique. Les fuites aigu s et chroniques peuvent voluer en maladie fistuleuse et n cessiter une conversion en RYGB. Un reflux gastro- sophagien persistant peut galement n cessiter une conversion en RYGB.281,285Roux-en-Y Gastric Bypass. Plusieurs complications apr s RYGB primaire ont t d montr es comme indications de chirurgie de r vision : dilatation de la poche gastrique, dilatation/r tr cissement de la gastroj junostomie, ulc res marginaux, perte intestinale due une hernie interne ou un volvulus, syndrome de stase de Roux, fistule gastrogastrique, structures anastomotiques. ou ulc res et troubles m taboliques/endocriniens. Celles-ci n cessitent une r vision centr e sur le m canis |
Chirurgie de Schwartz | me de la complication. L'inversion d'un RYGB est r serv e aux cas graves de naus es/vomissements intraitables, de perte de poids extr me et de malnutrition, d'anomalies m taboliques, d'ulc rations ou de fuites non cicatrisantes et au choix du patient. Elle a t rarement r alis e et des rapports de cas indiquent une r solution r ussie des anomalies endocriniennes, m taboliques et nutritionnelles avec une am lioration des param tres m taboliques. Cependant, 50 88 % des patients auraient repris du poids de mani re significative.281,285D rivation biliopancr atique avec interrupteur duod nal. Les complications aigu s sont similaires au RYGB et trait es de la m me mani re. La complication chronique la plus grave est la malnutrition prot ino-calorique, dont l'incidence varie de 1 6 %. La prise en charge repose sur une valuation nutritionnelle m ticuleuse et un soutien nutritionnel et enzymatique pancr atique, la chirurgie tant une solution de repli si le poids et les r serves de prot ines ne sont pas stabilis s. La chirurgie n cessiterait un allongement du canal commun et est rarement n cessaire.281 QUESTIONS PARTICULI RES LA CHIRURGIE BARIATRIQUE Interventions bariatriques chez les adolescents La controverse majeure concernant les adolescents subissant une chirurgie bariatrique comprend l'aversion g n rale l'id e de soumettre un adolescent une intervention chirurgicale ainsi que le souci du c t secondaire. effets de la chirurgie bariatrique sur la croissance et le d veloppement restants. Il est clair que plus le patient est jeune, plus cette derni re pr occupation devient pertinente. La chirurgie bariatrique chez les adolescents a t pratiqu e plus fr quemment, avec seulement 800 cas par an en 2003, passant 1 600 cas en 2009, mais les taux globaux sont bien inf rieurs ceux des adultes.310,311 Une grande partie des donn es sur les r sultats cliniques ont t extrapol es partir de la litt rature pour adultes, et davantage de preuves sont n cessaires pour d montrer si la perte de poids est durable dans le temps, l'impact sur les affections li es l'ob sit telles que le DT2, l'hypertension et autres, et quelle fr quence les patients exp riences de complications court et long terme. Une m ta-analyse impliquant 131 adolescents subissant un traitement bariatrique la chirurgie a d montr une diminution de 17,8 22,3 kg/m2 de l'IMC apr s RYGB.312 Ils ont galement observ une am lioration de l'hypertension chez plus de la moiti des patients et une r solution de l'apn e du sommeil chez les 131 patients. Il y a eu quatre d c s dans cette cohorte, mais un seul d'entre eux tait potentiellement associ l'intervention (colite Clostridium difficile 9 mois apr s l'op ration). La morbidit dans la litt rature sur les adolescents varie de 0 % 38 %. La complication la plus courante dans la m ta-analyse tait les carences nutritionnelles. Les lignes directrices p diatriques de l'ASMBS sugg rent d'utiliser des crit res d'IMC similaires ceux de la population adulte, mais avec quelques modifications des seuils de comorbidit .313 Elles recommandent d'envisager la chirurgie chez les patients ayant un IMC de 35 kg/m2 ou plus et pr sentant des comorbidit s majeures (par ex. DT2, st atose h patique non alcoolique grave, AOS) ou un IMC 40 kg/m2 ou plus avec des comorbidit s mineures (par ex. hypertension, dyslipid mie, r sistance l'insuline). Une tude prospective multicentrique plus r cente sur la chirurgie bariatrique chez les adolescents, l' tude Teen-Longitudinal Assess-ment of Bariatric Surgery (Teen-LABS), suit 242 patients adolescents pendant au moins 10 ans, qui ont subi une chirurgie bariatrique dans 5 centres universitaires. 314 Cinquante et un pour cent des adolescents pr sentaient au moins quatre affections comorbides majeures avant la chirurgie. LRYGB, SG et LAGB ont t r alis s respectivement chez 66 %, 28 % et 6 % des patients. Il n'y a eu aucun d c s lors de l'hospitalisation initiale ou dans les 30 jours suivant l'op ration ; des complications majeures telles qu'une r intervention ont t rapport es chez 19 patients (8 %). Des complications mineures telles qu'une d shydratation ont t signal es dans 15 % des cas. Toutes les r op rations et 85 % des r admissions au cours de la p riode de 30 jours taient li es la chirurgie bariatrique.315 Les donn es de suivi sur trois ans de la cohorte Teen-LABS ont rapport une perte de poids moyenne de 28 % pour le LRYGB et de 26 % pour le SG. Une r mission du DT2 s'est produite chez 95 % des participants qui avaient eu cette affection avant la chirurgie, une r mission d'une fonction r nale anormale s'est produite chez 86 %, une r mission du pr diab te chez 76 %, une r mission de la pression art rielle lev e chez 74 % et une r mission de la dyslipid mie chez 66%. Les taux d'am lioration des conditions comorbides, y compris le DT2, ont t plus lev s que chez les adultes. Une hypofer-ritin mie a t constat e chez 57 % des participants, et 1 |
Chirurgie de Schwartz | 3 % des participants avaient subi une ou plusieurs proc dures intra-abdominales suppl mentaires 3 ans.52 Ainsi, malgr les am liorations cliniquement significatives du poids, du diab te, de la sant cardiom tabolique et des qualit de vie observ e 3 ans apr s l'intervention chirurgicale, les risques de r intervention et les risques li s aux micronutriments justifient une observation plus longue et des tudes plus approfondies. Rentabilit Dans une tude canadienne, comprenant cinq revues syst matiques, deux tudes conomiques valuations, deux revues de lignes directrices et six lignes directrices primaires fond es sur des donn es probantes, la rentabilit de l'utilisation de la chirurgie bariatrique chez les adolescents a t examin e.316 Les preuves disponibles limit es sugg rent une perte de poids sup rieure, une r solution des comorbidit s par rapport aux interventions non chirurgicales et une am lioration potentielle perte de poids avec RYGB par rapport d autres proc dures. Les donn es sur le rapport co t-efficacit manquaient, mais des preuves limit es sugg raient que la chirurgie bariatrique tait rentable plusieurs ann es apr s l'intervention, mais pas imm diatement.316 Une analyse co t-efficacit am ricaine de la chirurgie bariatrique chez les adolescents a t publi e. Outre le co t de l'intervention chirurgicale, la mortalit p riop ratoire, les complications et l'am lioration de la qualit de vie ont t incluses dans l'analyse mod lis e. D s la cinqui me ann e de suivi, la chirurgie bariatrique s est av r e rentable chez les patients adolescents par rapport une cohorte de patients ob ses n ayant pas subi de chirurgie.317 Pour les adultes, l impact global de la chirurgie bariatrique consiste r duire suffisamment les d penses pour atteindre les conomies de co ts continuent d tre d battues. Dans une tude de cohorte appari e canadienne ant rieure l' re laparoscopique, il a t d montr que la chirurgie bariatrique r duisait les co ts directs des soins de sant long terme et que les co ts initiaux de la chirurgie pouvaient tre amortis sur 3,5 ans.318 Dans deux tudes observationnelles, la chirurgie bariatrique s'est av r e tre des conomies de co ts sur une p riode de temps relativement courte.319,320 Dans des tudes observationnelles plus r centes, y compris la grande tude SOS et une autre analyse de 30 000 inscrits payeur unique dans aux tats-Unis, ne montrent aucune preuve d' conomies globales.206,321,322En g n ral, l'examen des donn es probantes ce jour sugg re que les co ts ambulatoires, y compris les co ts pharmaceutiques, sont consid rablement r duits apr s une chirurgie bariatrique. Cependant, les co ts hospitaliers long terme sont augment s ou inchang s chez ceux qui ont subi une chirurgie bariatrique par rapport aux patients appari s non chirurgicaux, de sorte qu'aucun avantage financier net long terme n'est obtenu. D'autres tudes mod lis es sur le rapport co t-efficacit concordent galement avec ces r sultats.323,324 Il est donc probable que les proc dures bariatriques soient rentables, mais ne g n rent pas d' conomies de co ts par rapport aux traitements non chirurgicaux. Assurance qualit Entre 1998 et 2003, avec l' mergence de la technique laparoscopique pour chirurgie bariatrique, le nombre d interventions chirurgicales bariatriques a augment rapidement. Alors que les chirurgiens bariatriques s'habituaient aux techniques laparoscopiques et que les chirurgiens laparoscopiques apprenaient les proc dures bariatriques et les soins aux patients, des pr occupations r alistes sont apparues concernant la s curit de la chirurgie bariatrique.325 En 2004, L'ASMBS a utilis le concept volume-r sultat des centres d'excellence et a d velopp le premier programme d'accr ditation en chirurgie bariatrique, l'ASMBS-Center of Excel-lence (COE). En 2005, l'American College of Surgeons (ACS) a lanc le r seau des centres de chirurgie bariatrique ACS (BSCN). Brunicardi_Ch27_p1167- p1218.indd 120723/02/19 2:21 PM 1208CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IICes programmes d'accr ditation ont v rifi que les centres de chirurgie bariatrique disposaient de l'infrastructure et de l' quipement n cessaires pour prendre en charge les chirurgiens et le personnel souffrant d'ob sit morbide, exp riment s et qualifi s, que les processus pr et postop ratoires appropri s taient en place, et ont rapport des donn es sur les r sultats de tous les cas chirurgicaux.325Dans En 2012, ces deux accr ditations en chirurgie bariatrique ont fusionn en un seul programme unifi , le programme d'accr ditation et d'am lioration de la qualit de la chirurgie m tabolique et bariatrique (MBSAQIP). Le MBSAQIP a continu accorder l'accr ditation seulement apr s un processus d'examen rigoureux au cours duquel un centre prouve qu'il peut maintenir certaines ressources physiques, ressources humaines et normes de pratique.326 De plus, des donn es sur les r sultats prospectifs sont collect es au centre clinique. et |
Chirurgie de Schwartz | valid sur la base de d finitions standardis es et soumis au programme d'am lioration de la qualit . Les centres re oivent en retour une analyse stratifi e par risque de leurs donn es comme moyen de comparaison avec les statistiques/normes nationales et sont ensuite tenus d'utiliser les donn es dans des projets d'am lioration de la qualit dans leur centre. Cette nouvelle focalisation sur l'am lioration de la qualit par rapport aux centres d'excellence continuera probablement am liorer la qualit de la chirurgie bariatrique aux tats-Unis. R cemment, dans une revue syst matique, l'accr ditation des tablissements bariatriques par ce programme a t associ e de meilleurs r sultats (dur e du s jour, mortalit , morbidit ).327Chirurgie plastique apr s une perte de poidsLes patients ayant subi une chirurgie bariatrique se retrouvent souvent avec des d formations de la peau et des tissus sous-cutan s. D'autres probl mes incluent des ruptions cutan es et une mac ration sous les plis du pan-nus, des cuisses et des seins ; odeur corporelle; et des v tements mal ajust s. L exc s de peau peut galement tre un facteur limitant lors de l exercice et de l activit sexuelle. La chirurgie plastique et reconstructive fait d sormais partie du continuum de soins pour les patients en chirurgie bariatrique. La chirurgie reconstructive n cessite une planification pr op ratoire minutieuse et est bas e sur les d formations et les priorit s du patient. Le moment de la chirurgie plastique et reconstructive est g n ralement report jusqu' ce que le poids soit stable, environ 1 2 ans apr s l'op ration, afin de garantir une meilleure cicatrisation. L exc s de tissu du bas du torse est la zone la plus courante pour laquelle les patients subissent une intervention chirurgicale et une abdominoplastie standard est g n ralement r alis e. Un remodelage corporel plus radical peut inclure une abdominoplastie circonf rentielle et un lifting du bas du corps.328,329 Cette proc dure implique l'excision des tissus des fesses et des cuisses lat rales, la peau s'affaiblissant le long des cuisses. L'abdominoplastie circonf rentielle limine la peau redondante du bas de l'abdomen, aplatit l'abdomen et int gre le lifting du bas du corps. Elle n cessite un d collement central du xipho de et un d collement lat ral minime du lambeau sup rieur. Le fascia abdominal central n cessite souvent une imbrication. Si une r paration simultan e d'une hernie abdominale est effectu e, celle-ci remplit la fonction d'imbrication fasciale en cr ant une r paration avec un certain degr de tension fasciale. La fermeture du lambeau sup rieur au bord cutan inf rieur int gre une tension lat rale pour r tr cir la taille et faire avancer les cuisses ant rolat rales. Une plastie m diale de la cuisse peut galement tre n cessaire pour les patients pr sentant un exc s cutan m dial important de la cuisse. Les d formations du milieu du dos et de l' pigastre, ainsi que l'affaissement des seins, sont corrig es par un lifting du haut du corps. Le lifting du haut du corps est une abdominoplastie invers e, une ablation de la peau excessive au milieu du torse et un remodelage des seins. Pour des personnes hautement s lectionn es et avec une quipe bien organis e, un lifting complet du corps en une seule tape, comprenant une abdominoplastie circonf rentielle, un lifting du bas du corps, une plastie m diale de la cuisse, un lifting du haut du corps et un remodelage des seins, peut tre r alis en toute s curit . en moins de 8 heures (Figs. 27-30 et 27-31).330 Un nombre croissant de patients recherchent ces proc dures correctives, et les donn es sur les r sultats voluent. Il y a la figure 27-30. Vues pr op ratoires frontales, lat rales droites et obliques ant rieures gauches d'une femme de 36 ans, 150 lb (68 kg) 5'6" qui a perdu 120 lb (54 kg) 2 ans apr s un pontage laparoscopique de Roux-en-Y Elle souhaitait un lifting complet du corps en une tape et des brachioplasties bilat rales, qui taient r alis es de la mani re d crite dans le texte (utilis avec la permission de Dennis Hurwitz, MD, professeur clinicien de plastique). Chirurgie, Universit de Pittsburgh.)Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 120823/02/19 2:21 PM 1209LA GESTION CHIRURGICALE DE L'OB SIT CHAPITRE 27Figure 27-31 Vues frontales, lat rales droites et obliques ant rieures gauches 6 semaines apr s l'intervention chirurgicale pour la femme de la Fig. 27-24. Les cicatrices indiquent la circonf rence. abdominoplastie, lifting du bas du corps, lifting du haut du corps, remodelage des seins et autoaugmentation gr ce un motif en trou de serrure et des brachioplasties bilat rales. Toute la peau redondante a t retir e, laissant des cicatrices et des traits f minins bien positionn s (utilis avec la permission de Dennis Hurwitz, MD, clinique). Professeur de chirurgie plastique, Universit de Pittsburgh.) est une hypoth se selon laquelle si l'image corporelle est am lior e gr ce une chirurgie correctrice, ce poids le |
Chirurgie de Schwartz | maintien long terme peut galement tre affect positivement. Plusieurs tudes contr l es appari es sugg rent que la chirurgie plastique apr s une chirurgie bariatrique peut am liorer les r sultats de perte de poids long terme.328,331FUTURES QUESTIONS IMPORTANTESLe volume et la qualit de la litt rature dans le domaine de la chirurgie bariatrique ont consid rablement augment au cours des 10 derni res ann es. Des preuves de haute qualit montrent d sormais que les proc dures chirurgicales bariatriques entra nent une perte de poids plus importante que les traitements non chirurgicaux, am liorent la survie et sont plus efficaces pour induire la r mission du DT2 chez les personnes ob ses. De plus amples informations sont encore n cessaires sur la durabilit long terme des am liorations de la sant comorbides et des complications long terme apr s chacune des diff rentes interventions chirurgicales bariatriques. De plus, le ou les m canismes d action sp cifiques sous-jacents la chirurgie bariatrique et m tabolique ne sont pas encore compl tement compris. Les connaissances futures viendront des tudes translationnelles sur les humains, des tudes plus long terme et des registres de donn es en cours, des tudes randomis es comparant les traitements chirurgicaux et non chirurgicaux, des donn es des syst mes de sant int gr s et des r seaux nationaux de m gadonn es . Voici quelques-unes des questions prioritaires auxquelles les recherches futures r pondront. Quels sont les m canismes d'action sp cifiques responsables de la perte de poids et de la r ponse du DT2 aux interventions chirurgicales bariatriques ? Quels facteurs au niveau du patient peuvent pr dire le succ s de la perte de poids, de la sant am liorations et conomies de co ts apr s des interventions chirurgicales bariatriques ? Comprendre les pr dicteurs pr et postop ratoires aidera adapter le traitement d'un individu. La chirurgie bariatrique est-elle plus efficace que les soins non chirurgicaux pour le traitement long terme du DT2 chez les personnes souffrant d'ob sit moins s v re (ob sit de classe 1, IMC <35) ? Avec des rapports plus standardis s des complications dans les tudes bariatriques, quels sont les taux de complications long terme apr s diff rentes proc dures bariatriques ? Quel est l'effet de la chirurgie bariatrique sur les taux d' v nements microvasculaires et macrovasculaires long terme ? Les r sultats en mati re de sant reproductive et mentale incluent-ils le risque d'automutilation et de suicide, les troubles li s la consommation d'alcool, l'abus de substances et d'autres comportements risque ? R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Arterburn DE, Courcoulas AP. Chirurgie bariatrique de l'ob sit et des troubles m taboliques chez l'adulte. BMJ. 2014;349 :g3961. 2. Kremen AJ, Linner JH, Nelson CH. Une valuation exp rimentale de l'importance nutritionnelle de l'intestin gr le proximal et distal. Ann Surg. 1954;140(3):439-448. 3. Mason EE, Ito C. Bypass gastrique. Ann Surg. 1969;170(3) : 329-339. 4. Griffen WO Jr, Young VL, Stevenson CC. Une comparaison prospective des proc dures de pontage gastrique et j juno-il al pour l'ob sit morbide. Ann Surg. 1977;186(4):500-509. 5. Ma on EE. Gastroplastie bandes verticales pour l'ob sit . Arch Surg. 1982;117(5):701-706. 6. Brolin RE, Robertson LB, Kenler HA, Cody RP. Perte de poids et apport alimentaire apr s gastroplastie bandes verticales et pontage gastrique de Roux-en-Y. Ann Surg. 1994;220(6):782-790. 7. Waaddegaard P, Clemmesen T, Jess P. Anneau gastrique vertical pour l'ob sit morbide : une tude de suivi long terme. Eur J Surg. 2002;168(4):220- 222.Brunicardi_Ch27_p1167-p1218.indd 120923/02/19 14:21 PM 1210CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE II 8. Balsiger BM, Poggio JL, Mai J, Kelly KA, Sarr MG. Dix ans et plus apr s la gastroplastie bandes verticales comme op ration primaire de l'ob sit morbide. J Gastrointest Surg. 2000;4(6):598-605. 9. Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V. Pontage bilio-pancr atique pour l'ob sit : II. Premi re exp rience chez l'homme. F. J Surg. 1979;66(9):618-620. 10. HessDS, HessDW. D rivation biliopancr atique avec switch duod nal. Ob s Surg. 1998;8(3):267-282. 11. Belachew M, Legrand MJ, Defechereux TH, Burtheret MP, Jacquet N. Anneau gastrique en silicone r glable laparoscopique dans le traitement de l'ob sit morbide. Un rapport pr liminaire. Chirurgie Endosc. 1994;8(11):1354-1356. 12. Wittgrove AC, Clark GW et Tremblay LJ. Bypass gastrique laparoscopique, Roux-en-Y : propos de cinq cas pr liminaires. Ob s Surg. 1994;4(4):353-357. 13. Reames BN, Finks JF, Bacal D, Carlin AM, Dimick JB. Changements dans l'utilisation des proc dures de chirurgie bariatrique au Michigan, 2006-2013. JAMA. 2014;312(9):959-961. 14. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P et al. Chirurgie bariatrique et proc dures endoluminales : enqu te mondiale IFSO 2014. Obes Surg. 2017;27(9):22 |
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Chirurgie de Schwartz | Syndrome de l'intestin court 1254 Physiopathologie / 1254Therapy / 1255Outcomes / 1255Brunicardi_Ch28_p1219-p1258.indd 121923/02/19 2:24 PM 1220JejunumIleumPoints cl s1 L'intestin gr le remplit diverses fonctions.2 L'occlusion intestinale gr le est l'un des diagnostics chirurgicaux les plus courants.3 La plupart des cas d'occlusion intestinale gr le sont dus les adh rences r sultant d'une intervention chirurgicale ant rieure et disparaissent gr ce une prise en charge conservatrice.4 Les tumeurs et les tumeurs malignes de l'intestin gr le sont rares et difficiles diagnostiquer. 5 S'il reste, apr s une r section chirurgicale, moins de 200 cm d'intestin gr le, les patients risquent de d velopper un syndrome de l'intestin court. r trop ritoine par un m sent re base large. Aucun rep re anatomique distinct ne distingue le j junum de l'il on ; les 40 % proximaux du segment j juno-il al sont arbitrairement d finis comme le j junum et les 60 % distaux comme l'il on. L'il on est d limit du caecum par la valvule il o-c cale. L'intestin gr le contient des plis muqueux internes appel s plicae circulares ou valvules conniventes qui sont visibles lors d'une inspection macroscopique. Ces plis sont galement visibles radiographiquement et permettent de faire la distinction entre l'intestin gr le et le c lon, qui n'en contient pas, sur les radiographies abdominales. Ces plis sont plus visibles dans l intestin proximal que dans l intestin gr le distal. D'autres caract ristiques videntes l'examen macroscopique et plus caract ristiques de l'intestin gr le proximal que distal comprennent une circonf rence plus grande, une paroi plus paisse, un m sent re moins graisseux et des vasa recta plus longs (Fig. 28-1). L'examen macroscopique de la muqueuse de l'intestin gr le r v le galement des agr gats de follicules lympho des. Ces follicules, situ s dans l'il on, sont les plus pro minents et sont appel s plaques de Peyer. La majeure partie du duod num tire son sang art riel des branches des art res coeliaques et m sent riques sup rieures. Le duod num distal, le j junum et l'il on tirent leur sang art riel de l'art re m sent rique sup rieure. Leur drainage veineux s'effectue via la veine m sent rique sup rieure. Le drainage lymphatique se produit travers des vaisseaux lymphatiques parall les aux art res correspondantes. Cette lymphe s' coule travers les ganglions lymphatiques m sent riques jusqu' la citerne chyli, puis travers le canal thoracique et finalement dans la veine sous-clavi re gauche. L'innervation parasympathique et sympathique de l'intestin gr le d rive respectivement des nerfs vagues et splanchniques. HISTOLOGIE La paroi de l'intestin gr le est constitu e de quatre couches distinctes : la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse propria et la s reuse (Fig. 28-2). La muqueuse est la couche la plus interne et se compose de trois couches : l' pith lium, la lamina propria et la musculeuse muqueuse. L' pith lium est expos la lumi re intestinale et constitue la surface travers laquelle se produit l'absorption et la s cr tion dans la lumi re. La lamina propria est situ e imm diatement l'ext rieur de l' pith lium et est constitu e de tissu conjonctif et d'une population h t rog ne de cellules. Elle est d limit e de la sous-muqueuse plus externe par la musculeuse muqueuse, une fine couche de cellules musculaires lisses. La muqueuse est organis e en villosit s et cryptes (cryptes de Lieberkuhn). Les villosit s sont des projections d' pith lium en forme de doigt et de lamina propria sous-jacente qui contiennent des vaisseaux sanguins et lymphatiques (lact s) qui s' tendent dans la lumi re intestinale. La prolif ration cellulaire pith liale intestinale est confin e aux cryptes, dont chacune porte de 250 300 cellules. Toutes les cellules pith liales de chaque crypte d rivent d un nombre inconnu de cellules souches multipotentes situ es la base ou proximit de la crypte. Notre compr hension de ces cellules de cryptes se d veloppe rapidement. Il semble qu il existe deux sous-groupes de cellules souches intestinales, dot es de marqueurs cellulaires sp cifiques. Les cellules Bmi1-positives sont g n ralement des cellules calmes et r sistantes aux radiations qui sont induites par une blessure, tandis que les cellules LGR5-positives facilitent la r g n ration hom ostatique par rapport la r g n ration induite par une blessure et sont sensibles aux radiations.3Les cellules souches peuvent se diff rencier selon l'une des quatre voies qui finissent par produire ent rocytes et cellules caliciformes, ent roendo-crines et Paneth. l'exception des cellules de Paneth, ces lign es ach vent leur diff renciation terminale lors d'une migration ascendante de chaque crypte vers les villosit s adjacentes. Le voyage de la crypte la pointe des villosit s s'effectue en 2 5 jours et se termine par l' limination des cellules par apoptose et/ou exfoliation. Ainsi, l pith lium de l intestin gr le se renouvelle contin |
Chirurgie de Schwartz | uellement, ce qui en fait l un des tissus les plus dynamiques de l organisme. Le taux de renouvellement cellulaire lev contribue la r silience de la muqueuse, mais rend galement l'intestin particuli rement vuln rable certaines formes de blessures, comme celles induites par la radioth rapie et la chimioth rapie.Figure 28-1. Les caract ristiques macroscopiques du j junum contrastent avec celles de l'il on. Par rapport l'il on, le j junum a un diam tre plus grand, une paroi plus paisse, des plicae circulaires plus pro minentes, un m sent re moins graisseux et des vasa recta plus longs. coucheLongitudinalecouche2. Muscularis propriaCouche sous-s reuse1. S reuseR seau vasculaire, longisection de villosit s pith lium cylindrique simple avec cellules muqueusesLamina propria, cellules musculaires lisses, vaisseaux sanguinsCapillaire lymphatique central (lact )Musculaire muqueuse3. Sous-muqueuse4321Ouverture des cryptes (de Lieberk hn)Figure 28-2. Couches de paroi de l'intestin gr le. Les diff rentes couches et leurs principales caract ristiques sont repr sent es sch matiquement.Les ent rocytes sont la cellule absorbante pr dominante de l pith lium intestinal. Leur membrane cellulaire apicale (face la lumi re) contient des enzymes digestives sp cialis es, des m canismes de transport et des microvillosit s qui, selon les estimations, augmentent la surface d'absorption de l'intestin gr le jusqu' 40 fois. Les cellules caliciformes produisent de la mucine cens e jouer un r le dans la d fense de la muqueuse contre les agents pathog nes. Les cellules ent roendocrines sont caract ris es par des granules s cr toires contenant des agents r gulateurs et sont discut es plus en d tail dans la section Fonction endocrinienne . Les cellules de Paneth sont situ es la base de la crypte et contiennent des granules s cr toires contenant des facteurs de croissance, des enzymes digestives et des peptides antimicrobiens, gr ce auxquels elles contr lent l'interaction h te-microbe et influencent le microbiome intestinal. De plus, l' pith lium intestinal contient des cellules M et des lymphocytes intra pith liaux. Ces deux composantes du syst me immunitaire sont abord es dans ce chapitre. La sous-muqueuse est constitu e d'un tissu conjonctif dense et d'une population h t rog ne de cellules, notamment de leucocytes et de fibroblastes. La sous-muqueuse contient galement un vaste r seau de vaisseaux vasculaires et lymphatiques, de fibres nerveuses et de cellules ganglionnaires du plexus sous-muqueux (de Meissner). La musculeuse propre est constitu e d'une couche externe orient e longitudinalement et d'une couche interne de muscle lisse orient e circulairement. fibres. Situ es l'interface entre ces deux couches se trouvent les cellules ganglionnaires du plexus myent rique (Auerbach). La s reuse est constitu e d'une seule couche de cellules m soth liales et est un composant du p ritoine visc ral. D VELOPPEMENT Le premier pr curseur reconnaissable de l'intestin gr le est l'intestin embryonnaire. tube, form partir de l'endoderme au cours de la quatri me semaine de gestation. Le tube intestinal est divis en intestin gr le, intestin moyen et intestin post rieur. Outre le duod num, qui est une structure de l intestin gr le, le reste de l intestin gr le d rive de l intestin moyen. Le tube intestinal communique initialement avec le sac vitellin ; cependant, la communication entre ces deux structures se r tr cit partir de la sixi me semaine pour former le canal vitellin. Le sac vitellin et le canal vitellin subissent g n ralement une oblit ration en fin de gestation. L oblit ration incompl te du canal vitellin entra ne toute une gamme de d fauts associ s aux diverticules de Meckel. galement au cours de la quatri me semaine de gestation, le m soderme de l embryon se divise. La partie du m soderme qui adh re l'endoderme forme le p ritoine visc ral, tandis que la partie qui adh re l'ectoderme forme le p ritoine pari tal. Cette division m sodermique entra ne la formation d'une cavit coelomique qui est le pr curseur de la cavit p riton ale. Vers la cinqui me semaine de gestation, l'intestin commence s'allonger dans une mesure sup rieure celle qui peut tre accueillie par la cavit abdominale en d veloppement. , entra nant une hernie extracoelomique de l'intestin en d veloppement. L'intestin continue de s'allonger au cours des semaines suivantes et se r tracte dans la cavit abdominale au cours de la dixi me semaine de gestation. Par la suite, le duod num devient une structure r trop riton ale. Co ncidant avec l'extrusion et la r traction, l'intestin subit une rotation de 270 dans le sens inverse des aiguilles d'une montre par rapport la paroi abdominale post rieure. Cette rotation explique les emplacements habituels du caecum dans le quadrant inf rieur droit et de la jonction duod noj junale gauche de la ligne m diane (Fig. 28-3). Les art res et veines coeliaques et m sent riques sup rieures d rivent du syst m |
Chirurgie de Schwartz | e vasculaire vitellin, qui dans son tour provient des vaisseaux sanguins form s dans le m soderme splanchnopleurique au cours de la troisi me semaine de gestation. Les neurones pr sents dans l'intestin gr le proviennent de cellules de la cr te neurale qui commencent migrer loin du tube neural au cours de la troisi me semaine de gestation. Ces cellules de la cr te neurale p n trent dans le m senchyme de l'intestin ant rieur primitif et migrent ensuite vers le reste de l'intestin. Au cours de la sixi me semaine de gestation, la lumi re de l'intestin en d veloppement s'oblit re mesure que la prolif ration pith liale intestinale s'acc l re. Des vacuoles se forment dans la substance intestinale au cours des semaines suivantes et fusionnent pour former la lumi re intestinale la neuvi me semaine de gestation. Des erreurs dans cette recanalisation peuvent expliquer des d fauts tels que des r seaux intestinaux et des st noses. On pense cependant que la plupart des atr sies intestinales sont li es des pisodes isch miques survenant apr s la fin de l'organogen se plut t qu' des erreurs de recanalisation. Au cours de la neuvi me semaine de gestation, l' pith lium intestinal d veloppe des caract ristiques sp cifiques l'intestin, telles qu'une architecture de cryptes et de villosit s. . L'organogen se est termin e vers la douzi me semaine de gestation.Brunicardi_Ch28_p1219-p1258.indd 122123/02/19 14:24 PM 1222CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIEstomacDuod numMembre proximal de l'anse intestinale prim.Canal vitellinMembre distal de prim. anse intestinale Sup rieur m sent ricarterie Estomac C lon transversal Bourgeon c cal Canal vitellin C lon ascendant Anses j juno-il ales AC Duod num Bourgeon c cal C lon transversal Intestin gr le Flexion h patique Annexe C lon transversal C lon descendant C lon sigmo de C cumBD Figure 28-3. Rotation d veloppementale de l intestin. A. Au cours de la cinqui me semaine de gestation, l'intestin en d veloppement sort de la cavit coelomique et commence subir une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre autour de l'axe de l'intestin sup rieur. art re m sent rique. B et C. La rotation intestinale se poursuit, mesure que le c lon transverse en d veloppement passe en avant du duod num en d veloppement. D. Positions finales de l'intestin gr le et du c lon r sultant d'une rotation de 270 dans le sens inverse des aiguilles d'une montre de l'intestin en d veloppement et de son retour dans la cavit abdominale. Ingestion orale 2 000 mL Salive 1 500 mL S cr tions gastriques 2 500 Bile 500 mL S cr tions pancr atiques 1 500 mL S cr tions de l'intestin gr le 1 000 mL Absorption de l'intestin gr le 7 500 mL 1 500 mL dans le c lonFigure 28-4. Flux de liquide dans l intestin gr le. Les quantit s typiques (en volume par jour) de liquide entrant et sortant de la lumi re de l'intestin gr le chez un adulte en bonne sant sont indiqu es. PHYSIOLOGIE Digestion et absorption L' pith lium intestinal est l'interface travers laquelle se produisent l'absorption et la s cr tion. Il pr sente des caract ristiques caract ristiques des pith liums absorbants en g n ral, notamment des cellules pith liales dot es de membranes cellulaires poss dant des domaines apical (luminal) et basolat ral (s rosal) distincts d limit s par des jonctions serr es intercellulaires et une distribution asym trique des m canismes de transport transmembranaire qui favorisent le transport vectoriel des solut s travers l' pith lium. Les solut s peuvent traverser l' pith lium par transport actif ou passif. Le transport passif des solut s se produit par diffusion ou convection et est pilot par les gradients lectrochimiques existants. Le transport actif est le transfert net de solut s d pendant de l' nergie en l'absence ou contre un gradient lectrochimique. Le transport actif se produit par des voies transcellulaires ( travers la cellule), tandis que le transport passif peut se produire par des voies transcellulaires ou paracellulaires (entre les cellules travers le r seau troit). jonctions). Le transport transcellulaire n cessite que les solut s traversent les membranes cellulaires via des prot ines membranaires sp cialis es, telles que des canaux, des transporteurs et des pompes. La caract risation mol culaire des prot ines de transport volue rapidement, avec diff rentes familles de transporteurs, chacune contenant de nombreux g nes individuels codant pour des transporteurs sp cifiques, d sormais identifi es. De m me, la compr hension de la voie paracellulaire volue. Contrairement ce que l'on croyait autrefois, il devient vident que la perm abilit paracellulaire est sp cifique au substrat, dynamique et soumise une r gulation par des prot ines sp cifiques jonction serr e. Absorption et s cr tion d'eau et d' lectrolytes. Huit 9 L de liquide p n trent quotidiennement dans l intestin gr le. La majeure partie de ce volume est constitu e de s cr tions salivaires, gastriques, biliaires, pancr |
Chirurgie de Schwartz | atiques et intestinales. Dans des conditions normales, l'intestin gr le absorbe plus de 80 pour cent de ce liquide, laissant environ 1,5 L qui p n tre dans le c lon (Fig. 28-4). L'absorption et la s cr tion de l'intestin gr le sont troitement r gul es ; les perturbations de l'hom ostasie hydrique et lectrolytique caract ristiques de nombreux troubles abord s dans ce chapitre jouent un r le important en contribuant aux caract ristiques cliniques associ es. Les pith liums intestinaux ont deux voies de transport de l'eau : (a) la voie paracellulaire, qui implique le transport travers les espaces entre les cellules, (b) la voie transcellulaire, travers les membranes cellulaires apicales et basolat rales, la plupart se produisant par Brunicardi_Ch28_p1219-p1258.indd 122223/02/19 14:24 PM 1223INTESTIN PETITCHAPITRE 28la voie transcellulaire.4 Les m canismes de transport sp cifiques qui m dient ce transport transcellulaire ne sont pas compl tement caract ris s et peuvent impliquer une diffusion passive travers la bicouche phospholipidique, un cotransport avec d'autres ions et nutriments, ou diffusion travers des canaux d eau appel s aquaporines. De nombreux types diff rents d aquaporines ont t identifi s ; cependant, leur contribution l'absorption globale de l'eau intestinale semble tre relativement mineure.5 Le mod le dominant pour l'absorption pith liale intestinale du Na+ est pr sent la Fig. 28-5. L'activit de l'enzyme Na+/K+ ATPase, qui est situ e dans la membrane basolat rale et change trois Na+ intracellulaires pour deux K+ extracellulaires dans un processus d pendant de l' nergie, g n re le gradient lectrochimique qui entra ne le transport du Na+ de la lumi re intestinale vers le cytoplasme des ent rocytes. Les ions Na+ traversent la membrane apicale travers plusieurs m canismes de transport distincts, notamment le transport du sodium coupl aux nutriments (par exemple, le cotransporteur sodium-glucose-1, SGLT1), les canaux sodiques et les changeurs sodium-hydrog ne (NHE). Les ions Na+ absorb s sont ensuite extrud s des ent rocytes via la Na+/K+ ATPase situ e dans la membrane basolat rale. Il existe galement des mod les m canistiques similaires qui expliquent le transport d'autres ions communs tels que K+ et HCO3. Il existe une h t rog n it substantielle, en ce qui concerne la fois les axes crypte-villosit s et craniocaudaux, pour les m canismes de transport pith lial intestinal. Ce mod le de distribution spatiale est coh rent avec un mod le dans lequel la fonction d'absorption r side principalement dans les villosit s et la fonction de s cr tion dans la crypte. L'absorption et la s cr tion intestinales sont soumises une modulation dans des conditions physiologiques et physiopathologiques par un large ventail de facteurs hormonaux, neuronaux et M diateurs de r gulation immunitaire (Tableau 28-1). Digestion et absorption des glucides. Environ 45 % de la consommation nerg tique du r gime alimentaire occidental moyen est constitu e de glucides, dont environ la moiti sous forme d'amidon (polym res lin aires ou ramifi s de glucose) d riv s de c r ales et de plantes. Autres sources alimentaires majeures les glucides comprennent les sucres d riv s du lait (lactose), des fruits et de LUMEN SANG +Na+GlucoseNa+K+Na+Na+H+Figure 28-5. Mod le d absorption trans pith liale de Na+. Na+ traverse la membrane apicale des ent rocytes travers divers m canismes, notamment le transport Na+ coupl aux nutriments, l' change Na+/H+ et les canaux Na+. L'activit de la Na+/K+ATPase situ e sur la membrane basolat rale g n re le gradient lectrochimique qui fournit la force motrice de l'absorption du Na+. Neuropeptide Y Peptide YY Enk phalineAgents qui simulent la s cr tion ou inhibent l'absorption de l'eau S cr tine Bradykinine Prostaglandines Ac tylcholine Facteur natriur tique auriculaire Vasopressine Peptide intestinal vasoactif Bomb sine Substance P S rotonine Neurotensine Histaminev g taux (fructose, glucose et saccharose), ou purifi s partir de canne sucre ou de betteraves (saccharose). Les aliments transform s contiennent une vari t de sucres, notamment du fructose, des oligosaccharides et des polysaccharides. Le glycog ne d riv de la viande ne contribue qu' une petite fraction des glucides alimentaires. L'amylase pancr atique est la principale enzyme de la digestion de l'amidon, bien que l'amylase salivaire initie le processus. Les produits terminaux de la digestion de l'amidon m di e par l'amylase sont les oligosaccharides, le maltotriose, le maltose et les dextrines alpha-limites (Fig. 28-6). Ces produits, ainsi que les principaux disaccharides de l'alimentation (saccharose et lactose), ne peuvent pas tre absorb s sous cette forme. Ils doivent d abord subir un clivage hydrolytique en leurs monosaccharides constitutifs ; ces r actions hydrolytiques sont catalys es par des hydrolases sp cifiques de la membrane en brosse qui s'expriment le plus abondamment dans les villosit s |
Chirurgie de Schwartz | du duod num et du j junum. Les trois principaux monosaccharides qui repr sentent les produits terminaux de la digestion des glucides sont le glucose, le galactose et le fructose. Dans des conditions physiologiques, la plupart de ces sucres sont absorb s par l' pith lium via la voie transcellulaire. Le glucose et le galactose sont transport s travers la membrane en brosse des ent rocytes via le cotransporteur intestinal Na+-glucose, SGLT1 (Fig. 28-7). Le fructose est transport travers la membrane de la bordure en brosse par diffusion facilit e via GLUT5 (un membre de la famille des transporteurs facilitateurs de glucose). Les trois monosaccharides sont extrud s travers la membrane basolat rale par diffusion facilit e l'aide de GLUT2 et de cinq transporteurs. Les monosaccharides extrud s se diffusent dans les veinules et finissent par p n trer dans le syst me veineux porte. Il existe des preuves de surexpression des transporteurs d'hexose, en particulier du SGLT1, dans des tats pathologiques tels que le diab te.6 Plusieurs approches visant r guler la baisse le Brunicardi_Ch28_p1219-p1258.indd de l'intestin gr le. 122323/02/19 14:24 1224SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIGlucose, galactose, fructoseAbsorptionAmidon alimentaireAmylase salivaireAmylase pancr atiqueHydrolases bordure en brosseOligosaccharidesMaltotrioseMaltosea-limit dextransSucrose et lactoseFigure 28-6. Digestion des glucides. Les glucides alimentaires, y compris l'amidon et les disaccharides saccharose et lactose, doivent subir une hydrolyse en monosaccharides constitutifs glucose, galactose et fructose avant d' tre absorb s par l' pith lium intestinal. Ces r actions hydrolytiques sont catalys es par les amylases salivaires et pancr atiques et par les hydrolases de la bordure en brosse des ent rocytes.LUMENTjonction serr ejonction serr eSANG SGLT1GLUT5GLUT5GLUT2FructoseFructoseNa+GlucoseGalactoseGlucoseGalactoseNa+Figure 28-7. Transporteurs d'hexoses. Le glucose et le galactose p n trent dans l'ent rocyte par transport actif secondaire via le cotransporteur sodium-glucose (SGLT1) situ sur la membrane apicale (bordure en brosse). Le fructose entre par diffusion facilit e via le transporteur de glucose 5 (GLUT5). Le glucose et le galactose sont extrud s basolat ralement gr ce une diffusion facilit e via le transporteur de glucose 2 (GLUT2). Le fructose est extrud basolat ralement via GLUT5.Dipeptides + Tripeptides + Acides amin sAbsorptionProt ines alimentairesPolypeptidesAcides amin sTrypsineChymotrypsineElastaseCarboxypeptidase ACarboxypeptidase BOligopeptidesBrush-borderpeptidasesAcides amin s++PepsineFigure 28-8. Digestion des prot ines. Les prot ines alimentaires doivent subir une hydrolyse en acides amin s simples et en tripeptides diandre avant d' tre absorb es par l' pith lium intestinal. Ces r actions hydrolytiques sont catalys es par les peptidases pancr atiques (par exemple, la trypsine) et par les peptidases de bordure en brosse des ent rocytes. Le transporteur de glucose est tudi comme nouveau traitement pour des maladies telles que le diab te et l'ob sit . En fait, de r centes d clarations consensuelles ont reconnu l'intestin gr le comme une cible th rapeutique pour le traitement du diab te.7Digestion et absorption des prot ines. Dix pour cent 15 % de la consommation nerg tique du r gime alimentaire occidental moyen est constitu e de prot ines. Outre les prot ines alimentaires, environ la moiti de la charge prot ique qui p n tre dans l'intestin gr le provient de sources endog nes, notamment les s cr tions salivaires et gastro-intestinales et les s cr tions desquam es. cellules pith liales intestinales. La digestion des prot ines commence dans l estomac sous l action des pepsines. Il ne s agit cependant pas d une tape indispensable car les patients chirurgicaux acholorhydriques, ou ayant perdu une partie ou la totalit de leur estomac, parviennent toujours bien dig rer les prot ines. La digestion se poursuit dans le duod num sous l'action de diverses peptidases pancr atiques. Ces enzymes sont s cr t es sous forme de proenzymes inactives. Cela contraste avec l amylase et la lipase pancr atiques, qui sont s cr t es sous leurs formes actives. En r ponse la pr sence d'acides biliaires, l'ent rokinase est lib r e de la membrane de la bordure en brosse intestinale pour catalyser la conversion du trypsinog ne en trypsine active ; la trypsine s'active son tour ainsi que d'autres prot ases. Les produits finaux de la digestion intraluminale des prot ines sont constitu s d'acides amin s neutres et basiques et de peptides d'une longueur de deux six acides amin s (Fig. 28-8). Une digestion suppl mentaire se produit gr ce aux actions des peptidases qui existent dans la bordure en brosse des ent rocytes et dans le cytoplasme. L'absorption pith liale se produit la fois pour les acides amin s simples et les tripeptides dior via des transporteurs sp cifiques li s la membrane. Les acides amin s et les peptid |
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