Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Chirurgie de Schwartz | le traitement de choix du lymphome colorectal isol . Un traitement adjuvant peut tre administr en fonction du stade de la maladie.144L iomyome et l iomyosarcome. Les l iomyomes sont des tumeurs b nignes du muscle lisse de la paroi intestinale et surviennent le plus souvent dans le tractus gastro-intestinal sup rieur. La plupart des patients sont asymptomatiques et les l sions sont souvent diagnostiqu es accidentellement lorsqu'une masse est observ e l'endoscopie ou palp e au toucher rectal. Cependant, des l sions importantes peuvent provoquer saignement ou obstruction. Parce qu'il est difficile de diff rencier un l io-myome b nin d'un l iomyosarcome malin, ces l sions doivent tre r s qu es. La r cidive est fr quente apr s une r section locale, mais la plupart des petits l iomyomes peuvent tre trait s de mani re ad quate par une r section limit e. Les l sions de plus de 5 cm doivent tre trait es par r section radicale car le risque de tumeur maligne est lev . Le l iomyosarcome est rare dans le tractus gastro-intestinal. Lorsque cette tumeur maligne survient dans le gros intestin, le rectum est le site le plus fr quent. Le l iomyosarcome du rectum est g n ralement de bas grade et, en tant que tel, peut tre difficile diff rencier du l iomyome. Le diagnostic d finitif est g n ralement pos apr s r section. Les sympt mes, lorsqu'ils surviennent, sont g n ralement un saignement ou une obstruction. Une r section radicale est indiqu e pour la plupart de ces tumeurs. Malgr une r section compl te, la r cidive n'est pas rare et le pronostic est g n ralement sombre.144Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST). Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont plus fr quentes dans le tractus gastro-intestinal proximal, mais surviennent parfois dans le colorectum (5 10 %) et peuvent tre confondues avec des l iomyomes. Les GIST sont des tumeurs mal m senchymateuses qui proviennent des cellules interstitielles de Cajal. La grande majorit (> 95 %) des GIST expriment le CD117 (KIT) et, ce titre, sont sensibles aux inhibiteurs de la tyrosine kinase (ITK), tels que le m sylate d'imatinib et le malate de sunitinib. La stratification du risque est bas e sur la taille de la tumeur et l'activit mitotique, et 30 50 % sont malignes. Bien que les petits GIST puissent tre asymptomatiques et d couverts accidentellement, des l sions plus importantes peuvent provoquer des saignements, une obstruction ou des douleurs abdominales. Le traitement de choix est la r section chirurgicale (soit une excision locale, soit une r section radicale) avec Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130323/02/19 2:29 PM 1304CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IImarges microscopiquement n gatives, si possible ; cependant, la r cidive locale est fr quente. Pour les tumeurs plus volumineuses l g rement r s cables, les ITK (imatinib) peuvent tre utilis s pour r duire la tumeur. Ces agents peuvent galement tre envisag s comme traitement adjuvant apr s r section et sont utiles pour traiter les maladies m tastatiques.144Tumeurs r trorectales/pr sacralesLes tumeurs survenant dans l'espace r trorectal sont rares. Cette r gion se situe entre les deux tiers sup rieurs du rectum et le sacrum, au-dessus du fascia recto-sacr . Il est d limit par le rectum en avant, le fascia pr sacr en arri re et le fascia endopelvien lat ralement (ligaments lat raux). L'espace r trorectal contient de multiples restes embryonnaires d riv s de divers tissus (neuroectoderme, notocorde et intestin post rieur). Ainsi, les tumeurs qui se d veloppent dans cet espace sont souvent h t rog nes. Les l sions cong nitales sont les plus fr quentes, repr sentant pr s des deux tiers des l sions r trorectales. Le reste est class en l sions neurog nes, osseuses, inflammatoires ou diverses. La malignit est plus fr quente dans la population p diatrique que chez les adultes, et les l sions solides sont plus susceptibles d' tre malignes que les l sions kystiques. Les l sions inflammatoires peuvent tre solides ou kystiques (abc s) et repr sentent g n ralement des extensions de l'infection soit dans l'espace p rirectal, soit dans l'abdomen. Les kystes d veloppementaux constituent la majorit des l sions cong nitales et peuvent provenir des trois couches de cellules germinales. Les kystes dermo des et pidermo des sont des l sions b nignes qui proviennent de l'ecto-derme. Les kystes ent rog nes proviennent de l'intestin primitif. La m ningoc le ant rieure et la my lom ningoc le r sultent d'une hernie du sac dural par un d faut du sacrum ant rieur. Un signe cimeterre (sacrum avec une bordure arrondie et concave sans aucune destruction osseuse) est l'aspect radiographique pathognomonique de cette affection. Les l sions solides comprennent les t ratomes, les chordomes, les tumeurs neurologiques ou les l sions osseuses. Les t ratomes sont de v ritables n oplasmes et contiennent des tissus provenant de chaque couche de cellules germinales. Ils contiennent souvent des composants la f |
Chirurgie de Schwartz | ois kystiques et solides. Les t ratomes sont plus fr quents chez les enfants que chez les adultes, mais lorsqu'ils sont d tect s chez l'adulte, 30 % sont malins. Les chordomes proviennent de la notocorde et constituent la tumeur maligne la plus courante dans cette r gion. Il s agit de cancers invasifs croissance lente qui pr sentent une destruction osseuse caract ristique. Les tumeurs neurog nes comprennent les neurofibromes et les sarcomes, les neuril momes, les pendymomes et les ganglioneuromes. Les l sions osseuses comprennent les ost omes et les kystes osseux, ainsi que les n oplasmes tels que le sarcome ost og nique, la tumeur d'Ewing, le chondromyxosarcome et les tumeurs cellules g antes. Les patients peuvent pr senter des douleurs (bas du dos, bassin ou membre inf rieur), des sympt mes gastro-intestinaux ou urinaires. sympt mes du tractus. La plupart des l sions sont palpables au toucher rectal. Bien que des radiographies simples et des tomodensitogrammes soient souvent utilis s pour valuer ces l sions, l'IRM pelvienne est l'examen d'imagerie le plus sensible et le plus sp cifique. Un my logramme est parfois n cessaire en cas d'atteinte du syst me nerveux central. Le traitement est presque toujours une r section chirurgicale. L'approche d pend en partie de la nature de la l sion et de sa localisation. Les l sions situ es en hauteur dans le bassin peuvent tre approch es par voie transabdominale, tandis que les l sions basses peuvent tre r s qu es par voie transsacr e. Les l sions interm diaires peuvent n cessiter une op ration combin e abdominale et sacr e. Bien que la survie soit excellente apr s r section des l sions b nignes, les r cidives locales ne sont pas rares. Le pronostic apr s r section de l sions malignes est tr s variable et refl te la biologie de la tumeur sous-jacente. Le r le de la biopsie dans ce contexte a t controvers . Historiquement, le La recommandation tait d viter la biopsie en raison du risque d infection ou d ensemencement du tractus de l aiguille. Cette recommandation a t r cemment remise en question, notamment pour les tumeurs volumineuses et/ou inhabituelles qui seraient mieux trait es par un traitement n oadjuvant multimodal (GIST, sarcome, ad nocarcinome m tastatique). Une tude r cente a confirm l utilit de la biopsie l aiguille des l sions solides et a r fut les inqui tudes concernant l ensemencement des voies l aiguille. Ainsi, la plupart des l sions solides doivent tre biopsi es, quelle que soit leur r s cabilit . La biopsie ou l'aspiration de l sions kystiques, en particulier de m ningoc les, doivent toujours tre vit es en raison du risque d'infection.144-147Canal anal et tumeurs p rianalesLes cancers du canal anal sont rares et repr sentent environ 2 % de toutes les tumeurs malignes colorectales. Les n oplasmes du canal anal ont traditionnellement t divis s en ceux affectant la marge anale (distale par rapport la ligne dent e) et ceux affectant le canal anal (proximal par rapport la ligne dent e) en fonction des sch mas de drainage lymphatique. Les lymphatiques du canal anal proximal la ligne dent e drainent c phaliquement via les lymphatiques rectaux sup rieurs jusqu'aux ganglions m sent riques inf rieurs et lat ralement le long des vaisseaux rectaux moyens et des vaisseaux rectaux inf rieurs travers la fosse ischio-rectale jusqu'aux ganglions iliaques internes. La lymphe du canal anal distal par rapport la ligne dent e s' coule g n ralement vers les ganglions inguinaux. Il peut galement s' couler vers les ganglions lymphatiques rectaux sup rieurs ou le long des lymphatiques rectaux inf rieurs jusqu' la fosse ischio-rectale si les voies de drainage primaires sont bloqu es par une tumeur (Fig. 29-27). Une classification plus utile sur le plan clinique divise les l sions anales en l sions p rianales (Fig. 29-27). peuvent tre compl tement visualis s avec une version douce des fesses) et ceux qui sont intra-anaux (ne peuvent pas tre compl tement visualis s avec une version douce des fesses). Dans de nombreux cas, le traitement d pend du fait que la tumeur soit p rianale ou intra-anale. L sions pidermo des intra pith liales. Le canal anal et la dysplasie p ri-anale ont longtemps eu un pot-pourri de nomenclature. La n oplasie intra pith liale anale (AIN), la maladie de Bowen et le carcinome in situ font tous r f rence au virus du papillome humain (VPH) induit par le m sent rique inf rieur a.rectal sup rieur a.rectal moyen a.rectal inf rieur a.iliaque commun a.Figure 29-27. Drainage lymphatique du canal anal. un. = art re.Brunicardi_Ch29_p1259- p1330.indd 130423/02/19 14:29 PM 1305C LON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29dysplasie. Parce que ces entit s sont pathologiquement identiques, un effort a t fait pour normaliser la nomenclature. Les l sions pidermo des intra pith liales de haut grade (HSIL) comprennent la dysplasie de haut et de niveau interm diaire, l'AINII et l'AINIII, la maladie de Bowen et le carcinome in situ. Les l sio |
Chirurgie de Schwartz | ns pidermo des intra pith liales de bas grade (LSIL) comprennent la dysplasie de bas grade et l'AINI. R cemment, les termes AIN de haut grade (HGAIN ; AINIII) et AIN de bas grade (LGAIN ; AIN I/II) ont t sugg r s.146-148 Les l sions de haut et de bas grade sont associ es une infection par le VPH, en particulier les types 16 et 18. Les l sions de haut grade sont des pr curseurs d'un carcinome pidermo de invasif (carcinome pidermo de) et peuvent appara tre sous la forme d'une plaque ou n' tre apparentes qu' haute r solution. anoscopie et application d acide ac tique et/ou de solution iod e de Lugol. L incidence des l sions pidermo des intra pith liales et du carcinome pidermo de de l anus a consid rablement augment chez les hommes s ropositifs au virus de l immunod ficience humaine (VIH) ayant des rapports sexuels avec des hommes. On pense que cette augmentation r sulte de l augmentation des taux d infection par le VPH ainsi que de l immunosuppression induite par le VIH. Le traitement de la dysplasie de haut grade est l'ablation. En raison d un taux lev de r cidive et/ou de r infection, ces patients n cessitent une surveillance troite. Les patients haut risque doivent tre suivis par des frottis anaux fr quents de Papanicolaou (Pap) tous les 3 6 mois. Un test Pap anormal doit tre suivi d un examen sous anesth sie et d une cartographie anale par anoscopie haute r solution. L'anoscopie haute r solution montre des zones pr sentant des t langiectasies anormales compatibles avec une dysplasie de haut grade. De nombreux centres consid rent d sormais cette technique d'ablation r p t e de l sions de haut grade comme la m thode optimale pour suivre ces patients.148-150 Il convient toutefois de noter que cette pratique n'a pas t universellement adopt e et qu'il n'est pas clair si une surveillance troite chez les patients faible risque (non immunod prim s). Dans de rares cas, une maladie tendue peut n cessiter une r section avec fermeture par lambeau. Un traitement m dical contre le VPH a galement t propos . Il a t d montr que les immunomodulateurs topiques tels que l'imiquimod (Aldara) induisent une r gression dans certaines s ries.151 Le 5-fluorouracile topique a galement t utilis dans ce contexte. Enfin, l'introduction d'un vaccin contre le VPH pourrait contribuer diminuer l'incidence de cette maladie l'avenir. Carcinome pidermo de. Le carcinome pidermo de de l'anus comprend le carcinome pidermo de, le carcinome cloacog ne, le carcinome transitionnel et le carcinome basalo de. Le comportement clinique et l histoire naturelle de ces tumeurs sont similaires. Le carcinome pidermo de est une tumeur croissance lente et se pr sente g n ralement sous la forme d'une masse intra-anale ou p rianale. Des douleurs et des saignements peuvent tre pr sents. Le carcinome pidermo de p rianal peut tre trait de la m me mani re que le carcinome pidermo de de la peau dans d'autres localisations, car une excision locale large peut g n ralement tre r alis e sans r s quer le sphincter anal. Le carcinome pidermo de intra-anal ne peut pas tre excis localement et la th rapie en ligne repose sur la chimioth rapie et la radioth rapie (le protocole Nigro : 5-fluorouracile, mitomycine C et 30 Gy de rayonnement externe). Ce r gime gu rit 70 80 % de ces tumeurs. Il est important de noter que les carcinomes pidermo des continuent de r pondre apr s la fin de la chimioradioth rapie. Les l sions qui persistent plus de 3 6 mois apr s le traitement peuvent repr senter une maladie persistante et doivent tre biopsi es. La r cidive n cessite g n ralement une r section radicale (APR). Les m tastases aux ganglions lymphatiques inguinaux sont un signe de mauvais pronostic.148Carcinome verruqueux (tumeur de Buschke-Lowenstein, condylome g ant acumin ). Le carcinome verruqueux est une forme localement agressive de condylome acumin . Bien que ces l sions ne m tastasent pas, elles peuvent provoquer une destruction tissulaire locale importante et peuvent tre totalement impossibles distinguer du carcinome pidermo de. Une excision locale large est le traitement de choix lorsque cela est possible, mais une r section radicale peut parfois tre n cessaire. Les immunomodulateurs topiques tels que l'imiquimod (Aldara) peuvent r duire certaines tumeurs, mais ils ne sont presque jamais curatifs.151 De tr s grandes l sions peuvent r pondre un rayonnement externe, mais une r section est presque toujours n cessaire.Carcinome basocellulaire. Le carcinome basocellulaire de l'anus est rare et ressemble au carcinome basocellulaire ailleurs sur la peau (bords sur lev s et nacr s avec ulc ration centrale). Il s agit d une tumeur croissance lente qui m tastase rarement. L'excision locale large est le traitement de choix, mais une r cidive survient chez jusqu' 30 % des patients. Une r section radicale et/ou une radioth rapie peuvent tre n cessaires en cas de l sions volumineuses. Ad nocarcinome. L'ad nocarcinom |
Chirurgie de Schwartz | e de l'anus est extr mement rare et repr sente g n ralement une propagation vers le bas d'un ad nocarcinome rectal bas. L'ad nocarcinome peut occasionnellement provenir des glandes anales ou se d velopper sous la forme d'une fistule chronique. Une r section radicale, g n ralement apr s une chimioradioth rapie n oadjuvante, est g n ralement n cessaire. La maladie de Paget p rianale extramammaire est un ad nocarcinome in situ provenant des glandes apocrines de la r gion p rianale. La l sion ressemble g n ralement une plaque et peut tre difficile distinguer des l sions intra pith liales de haut grade. Les cellules caract ristiques de Paget sont observ es histologiquement. Ces tumeurs sont souvent associ es un ad nocarcinome gastro-intestinal synchrone, une valuation compl te du tractus intestinal doit donc tre r alis e. Une excision locale large constitue g n ralement un traitement ad quat pour la maladie de Paget p rianale.M lanome. Le m lanome ano-rectal est rare, repr sentant moins de 1 % de toutes les tumeurs malignes ano-rectales et 1 % 2 % des m lanomes. Le diagnostic est souvent retard et les sympt mes sont attribu s une maladie h morro daire. Malgr de nombreux progr s dans le traitement du m lanome cutan , le pronostic des patients atteints de maladie ano-rectale reste sombre. La survie globale 5 ans est inf rieure 10 % et de nombreux patients pr sentent des m tastases syst miques et/ou des tumeurs profond ment invasives au moment du diagnostic. Quelques patients atteints de m lanome ano-rectal pr sentent cependant une maladie locale ou locor gionale isol e potentiellement r s cable pour la gu rison, et la r section radicale (APR) et l'excision locale large ont t pr conis es. La r cidive est fr quente et survient g n ralement de mani re syst mique quelle que soit l'intervention chirurgicale initiale. La r section locale avec marges libres n'augmente pas le risque de r cidive locale ou r gionale et l'APR n'offre aucun avantage en termes de survie par rapport l'excision locale. En raison de la morbidit associ e l'APR, une excision locale large est recommand e pour le traitement initial du m lanome anal localis . Chez certains patients, une excision locale large peut ne pas tre techniquement r alisable et une APR peut tre n cessaire si la tumeur implique une partie importante du sphincter anal ou est circonf rentielle. L'ajout d'une chimioth rapie adjuvante, d'une biochimioth rapie, de vaccins ou d'une radioth rapie peut tre b n fique chez certains patients, mais l'efficacit reste prouver.152,153AUTRES AFFECTIONS COLORECTALES B NIGNESProlapsus rectal et syndrome d'ulc re rectal solitaireProlapsus rectal. Le prolapsus rectal fait r f rence une saillie circonf rentielle du rectum sur toute l' paisseur travers l'anus et a galement t appel prolapsus au premier degr , prolapsus complet ou 7Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130523/02/19 2:29 PM 1306SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIprocidentia. Le prolapsus interne se produit lorsque la paroi rectale est intussusceptible mais ne fait pas saillie et est probablement plus pr cis ment d crit comme une invagination interne. Le prolapsus muqueux est une saillie d' paisseur partielle souvent associ e une maladie h morro daire et est g n ralement trait par cerclage ou h morro dectomie. Chez les adultes, cette affection est beaucoup plus fr quente chez les femmes, avec un ratio femmes/hommes de 6:1. Le prolapsus devient plus fr quent avec l' ge chez les femmes et atteint son maximum au cours de la septi me d cennie de la vie. Chez les hommes, la pr valence n'est pas li e l' ge. Les sympt mes comprennent un t nesme, une sensation de tissu d passant de l'anus qui peut ou non se r duire spontan ment et une sensation d' vacuation incompl te. Un coulement de mucus et une fuite peuvent accompagner la saillie. Les patients pr sentent galement une myriade de troubles fonctionnels, allant de l'incontinence et de la diarrh e la constipation et l'obstruction du canal ut rin. Une valuation pr op ratoire approfondie, comprenant des tudes du transit colique, une manom trie ano-rectale, des tests de latence motrice terminale du nerf pudendal, un EMG et une cin d f cographie, peut tre utile. Le c lon doit tre valu par coloscopie, lavement baryt l'air contrast ou colonographie tomodensitom trique. pour exclure les n oplasmes ou les maladies diverticulaires. L' tat cardiopulmonaire doit tre soigneusement valu car les comorbidit s peuvent influencer le choix de l'intervention chirurgicale. Le traitement principal du prolapsus rectal est la chirurgie, et plus de 100 proc dures diff rentes ont t d crites pour traiter cette affection. Les op rations peuvent tre class es comme abdominales ou p rin ales. Les op rations abdominales ont suivi trois approches principales : (a) r duction de la hernie p rin ale et fermeture du cul-de-sac (r paration de Moschowitz) ; (b) fixation du rectum, soit avec un treillis proth tiqu |
Chirurgie de Schwartz | e ou une bandelette fascia lata (rectopexie de Ripstein et Wells ; rectopexie ventrale) ou par rectopexie par suture ; ou (c) r section d'un c lon sigmo de redondant (Fig. 29-28). Dans certains cas, la r section est associ e une fixation rectale (rectopexie par r section). La rectopexie ventrale r cemment d crite implique la dissection du rectum ant rieur jusqu'au plancher pelvien. Le treillis est sutur au rectum ant rieur une extr mit et ancr au promontoire sacr l'autre extr mit .154 Les proc dures abdominales pour le prolapsus rectal sont de plus en plus pratiqu es par laparoscopie ou par robot. Les approches p rin ales se sont concentr es sur le resserrement de l'anus avec une vari t de mat riaux proth tiques, le r tr cissement de la muqueuse rectale (proc dure de Delorme) ou la r s cation du prolapsus intestinal du p rin e (rectosigmo dectomie p rin ale ou proc dure d'Altemeier) (Fig. 29-29). En raison du prolapsus rectal survient le plus souvent chez les femmes g es, le choix de l'op ration d pend en partie de l' tat de sant g n ral de la patiente. La rectopexie abdominale (avec ou sans r section sigmo de) offre la r paration la plus durable, avec une r cidive survenant chez moins de 10 % des patients. La rectosigmo dectomie p rin ale vite une op ration abdominale et peut tre pr f rable chez les patients haut risque mais est associ e un taux de r cidive plus lev . Le reefing de la muqueuse rectale est efficace pour les patients pr sentant un prolapsus limit . Les proc dures d'encerclement anal ont g n ralement t abandonn es. Syndrome d'ulc re rectal solitaire. Le syndrome d ulc re rectal solitaire et la colite cystique profonde sont g n ralement associ s une invagination interne. Les patients peuvent se plaindre de douleurs, de saignements, d coulements de mucus ou d obstruction de l orifice de sortie. Dans le syndrome d'ulc re rectal solitaire, un ou plusieurs ulc res sont pr sents dans le rectum distal, g n ralement sur la paroi ant rieure. Dans la colite cystica profunda, des nodules ou une masse peuvent tre trouv s un endroit similaire. L' valuation doit inclure une manom trie ano-rectale, une d f cographie et une coloscopie ou un lavement baryt pour exclure d'autres diagnostics. La biopsie d'un ulc re ou d'une masse est obligatoire pour exclure une tumeur maligne ou une infection due au cytom galovirus (CMV) chez un patient immunod prim . Le traitement non op ratoire (r gime riche en fibres, entra nement la d f cation pour viter les efforts et laxatifs ou lavements) est efficace chez la majorit des patients. Le biofeedback s est galement r v l efficace chez certains patients. La chirurgie (r paration abdominale ou p rin ale du prolapsus comme d crit pr c demment) est r serv e aux patients tr s symptomatiques qui ont chou toutes les interventions m dicales.VolvulusLe volvulus se produit lorsqu'un segment rempli d'air du c lon se tord autour de son m sent re. Le c lon sigmo de est impliqu dans jusqu' 90 % des cas, mais le volvulus peut impliquer le caecum (<20 %) ou le c lon transversal. Un volvulus peut se r duire spontan ment, mais produit le plus souvent une occlusion intestinale, qui peut voluer vers l' tranglement, la gangr ne et la perforation. La constipation chronique peut produire un gros c lon redondant (m gac lon chronique) qui pr dispose au volvulus, surtout si la base m sent rique est troite. Les sympt mes du volvulus sont ceux d'une occlusion intestinale aigu . Les patients pr sentent une distension abdominale, des naus es et des vomissements. Les sympt mes voluent rapidement vers des douleurs et une sensibilit abdominales g n ralis es. La fi vre et la leucocytose sont annonciatrices de gangr ne et/ou de perforation. Parfois, les patients signaleront un long historique de sympt mes obstructifs intermittents et de distension, sugg rant un volvulus chronique intermittent.Volvulus sigmo de. Le volvulus sigmo de peut souvent tre diff renci du volvulus c cal ou transversal du c lon par l'apparition de radiographies simples de l'abdomen. Le volvulus sigmo de produit un tube interne courb caract ristique ou un aspect de grain de caf , la convexit de l'anse se trouvant dans le quadrant sup rieur droit ( l'oppos du site d'obstruction). Le lavement gastrografique montre un 8Figure 29-28. Proctopexie transabdominale pour prolapsus rectal. Le rectum enti rement mobilis est sutur au fascia pr sacr . A. Vue ant rieure. B. Vue lat rale. Si vous le souhaitez, une colectomie sigmo de peut tre r alis e de mani re concomitante pour r s quer le c lon redondant.BABrunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130623/02/19 2:29 PM 1307C LON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29r tr cissement l'emplacement du volvulus et bec d'oiseau pathognomonique (Figue. 29-30). moins qu'il n'y ait des signes vidents de gangr ne ou de p ritoni-tis, la prise en charge initiale du volvulus sigmo de est la r animation suivie d'une d torsion endoscopique. La d torsion est g n ralement plus fac |
Chirurgie de Schwartz | ile r aliser en utilisant un proctoscope rigide, mais un sigmo doscope ou un coloscope flexible peut galement tre efficace. Un tube rectal peut tre ins r pour maintenir la d compression. Bien que ces techniques r ussissent r duire le volvulus sigmo de chez la majorit des patients, le risque de r cidive est lev (jusqu' 40 %). Pour cette raison, une colectomie sigmo de lective doit tre r alis e apr s le patient a t stabilis et a subi une pr paration intestinale ad quate. Les preuves cliniques de gangr ne ou de perforation imposent une exploration chirurgicale imm diate sans tentative de d compression endoscopique. De m me, la pr sence d'une muqueuse n crotique, d'un ulc re ou de sang noir constat e lors de l'examen endoscopique sugg re un tranglement et constitue une indication d'op ration. Si un intestin mort est pr sent lors de la laparotomie, une colectomie sigmo de avec colostomie terminale (proc dure de Hartmann) peut tre l'op ration la plus s re r aliser. Volvulus c cal. Le volvulus c cal r sulte de la non-fixation du c lon droit. Dans la majorit des cas, une rotation se produit autour des vaisseaux sanguins il ocoliques et une alt ration vasculaire appara t pr cocement, m me si 10 30 % du caecum se replie sur lui-m me (bascule c cal). Les radiographies simples de l'abdomen montrent une structure caract ristique en forme de rein, remplie d'air dans le quadrant sup rieur gauche ( l'oppos du site de l'obstruction), et un lavement la gastrographie confirme l'obstruction au niveau du volvulus. Contrairement au volvulus sigmo de, le volvulus c cal ne peut presque jamais tre d tordu par endoscopie. De plus, le compromis vasculaire survenant pr cocement au cours du volvulus c cal, une exploration chirurgicale est n cessaire au moment du diagnostic. L'h micolectomie droite avec anastomose il ocolique primaire peut g n ralement tre r alis e en toute s curit et vite les r cidives. Une simple d torsion ou d torsion et une c copexie sont associ es un taux lev de r cidive. Volvulus transversal du c lon. Le volvulus transverse du c lon est extr mement rare. La non-fixation du c lon et la constipation chronique avec m gac lon peuvent pr disposer au c lon transverse AFCEDBFigure 29-29. Rectosigmo dectomie p rin ale pr sent e en position de lithotomie. A. Une incision circulaire est pratiqu e 2 cm proximit de la ligne dent e. B. Le reflet p riton al ant rieur est ouvert. C. Le m sent re est divis et ligatur . D. Le p ritoine peut tre sutur la paroi intestinale. E. L'intestin est r s qu . F. Une anastomose cousue la main est r alis e.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130723/02/19 2:29 PM 1308CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIvolvulus. L'aspect radiographique du volvulus transverse du c lon ressemble au volvulus sigmo de, mais le lavement Gastrografin r v lera une obstruction plus proximale. Bien que la d torsion coloscopique r ussisse parfois dans ce contexte, la plupart des patients n cessitent une exploration et une r section urgentes. M gac lon Le m gac lon d crit un gros intestin chroniquement dilat , allong et hypertrophi . Le m gac lon peut tre cong nital ou acquis et est g n ralement li une obstruction m canique ou fonctionnelle chronique. En g n ral, le degr du m gac lon est li la dur e de l'obstruction. L' valuation doit toujours inclure un examen du c lon et du rectum (soit par endoscopie, soit par radiographie) pour exclure une obstruction m canique corrigible chirurgicalement. Le m gac lon cong nital provoqu par la maladie de Hirschsprung r sulte de l' chec de la migration des cellules de la cr te neurale vers le gros intestin distal. L absence de cellules ganglionnaires dans le c lon distal entra ne un chec de relaxation et provoque une obstruction fonctionnelle. L intestin proximal et sain se dilate progressivement. La r section chirurgicale du segment aganglionnaire est curative. Bien que la maladie de Hirschsprung soit principalement une maladie des nourrissons et des enfants, elle appara t parfois plus tard l ge adulte, en particulier si un segment extr mement court de l intestin est affect (maladie de Hirschsprung segment ultracourt). Le m gac lon acquis peut r sulter d une infection ou d une constipation chronique. L infection par le protozoaire Trypanosoma cruzi (maladie de Chagas) d truit les cellules ganglionnaires et produit la fois un m gac lon et un m ga sophage. Une constipation chronique due un transit lent ou secondaire des m dicaments (notamment anticholinergiques) ou des troubles neurologiques (parapl gie, poliomy lite, scl rose lat rale amyotrophique, scl rose en plaques) peut entra ner une dilatation colique progressive. Une il ostomie de d rivation ou une colectomie subtotale avec une anastomose il orectale est parfois n cessaire chez ces patients. Pseudo-obstruction colique (syndrome d'Ogilvie) La pseudo-obstruction colique (syndrome d'Ogilvie) est un trouble fonctionnel dans lequel le c lon se dilate massivement e |
Chirurgie de Schwartz | n son absence. d'obstruction m canique. La pseudo-obstruction survient le plus souvent chez les patients hospitalis s et est associ e l'utilisation de stup fiants, l'alitement et des maladies comorbides. On pense que la pseudo-obstruction r sulte d un dysfonctionnement autonome et d un il us adynamique s v re. Le diagnostic repose sur la pr sence d'une dilatation massive du c lon (g n ralement pr dominante droite et transverse) en l'absence d'obstruction m canique. Le traitement initial consiste arr ter les narcotiques, les anticholinergiques ou d'autres m dicaments pouvant contribuer l'il us. Un repos intestinal strict et une hydratation intraveineuse sont cruciaux. La plupart des patients r agiront ces mesures. Chez les patients dont l am lioration ne s am liore pas, la d compression coloscopique est souvent efficace. Cependant, cette proc dure est techniquement difficile et il faut faire tr s attention pour viter de provoquer une perforation. Jusqu' 40 % des patients r cidivent. La n ostigmine intraveineuse (un inhibiteur de l'ac tylcholines-t rase), administr e en dose unique de 2 mg, est galement extr mement efficace pour d comprimer le c lon dilat et est associ e un faible taux de r cidive (20 %).155 Cependant, la n ostigmine peut produire des effets transitoires mais profonds. bradycardie et peut tre inappropri chez les patients atteints d'AB cardiopulmonaireFigure 29-30. Volvulus sigmo de : (A) Illustration et (B) Lavement gastrografique montrant le signe bec d'oiseau (fl che). (B. Reproduit avec la permission de James EC, Corry RJ, Perry JCF : Basic Surgical Practice. Philadelphie, PA : Hanley & Belfus ; 1987.)Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130823/02/19 14:29 PM 1309COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29maladie. tant donn que la dilatation du c lon est g n ralement plus importante dans le c lon proximal, la mise en place d'une sonde rectale est rarement efficace. Il est crucial d'exclure toute obstruction m canique (g n ralement avec un lavement Gastrografin) avant un traitement m dical ou endoscopique. Colite isch mique L'isch mie intestinale survient le plus souvent dans le c lon. Contrairement l isch mie de l intestin gr le, l isch mie colique est rarement associ e une occlusion art rielle ou veineuse majeure. Au lieu de cela, la plupart des isch mies coliques semblent r sulter d un faible d bit et/ou d une occlusion de petits vaisseaux. Les facteurs de risque comprennent les maladies vasculaires, le diab te sucr , la vascularite, l'hypotension et le tabagisme. De plus, la ligature de l art re m sent rique inf rieure lors d une chirurgie aortique pr dispose l isch mie colique. Parfois, une thrombose ou une embolie peut provoquer une isch mie. Bien que l angle spl nique soit le site le plus courant de colite isch mique, n importe quel segment du c lon peut tre touch . Le rectum est relativement pargn en raison de sa riche circulation collat rale. Les signes et sympt mes de la colite isch mique refl tent l' tendue de l'isch mie intestinale. Dans les cas b nins, les patients peuvent avoir une diarrh e (g n ralement sanglante) sans douleur abdominale. En cas d'isch mie plus s v re, des douleurs abdominales intenses (souvent disproportionn es par rapport l'examen clinique), une sensibilit , de la fi vre et une leucocytose sont pr sentes. La p ritonite et/ou la toxicit syst mique sont des signes de n crose et de perforation de toute l' paisseur. Le diagnostic de colite isch mique repose souvent sur les ant c dents cliniques et l'examen physique. Les films simples peuvent r v ler une empreinte du pouce, r sultant d'un d me de la muqueuse et d'une h morragie sous-muqueuse. La tomodensitom trie montre souvent un paississement non sp cifique de la paroi colique et un amas graisseux p ricolique. L'angiographie n'est g n ralement pas utile car les occlusions art rielles majeures sont rares. Bien que la sigmo doscopie puisse r v ler une muqueuse sombre et h morragique caract ristique, le risque de perforation pr cipit e est lev . Pour cette raison, la sigmo doscopie est relativement contre-indiqu e chez tout patient pr sentant une sensibilit abdominale importante. Les tudes de contraste (Gastrografin ou lavement baryt ) sont galement contre-indiqu es pendant la phase aigu de la colite isch mique. Le traitement de la colite isch mique d pend de la gravit clinique. Contrairement l isch mie de l intestin gr le, la majorit des patients atteints de colite isch mique peuvent tre trait s m dicalement. Le repos intestinal et les antibiotiques large spectre constituent le pilier du traitement, et 80 % des patients se r tabliront gr ce ce r gime. Les param tres h modynamiques doivent tre optimis s, surtout si l'hypotension et un faible d bit semblent en tre la cause incitative. Les s quelles long terme comprennent la st nose (10 15 %) et l'isch mie segmentaire chronique (15 20 %). Une coloscopie doit tre r alis e apr s la gu rison pour valuer les st noses |
Chirurgie de Schwartz | et exclure d'autres diagnostics tels qu'une maladie inflammatoire de l'intestin ou une tumeur maligne. L absence d am lioration apr s 2 3 jours de prise en charge m dicale, la progression des sympt mes et la d gradation de l tat clinique sont des indications d exploration chirurgicale. Dans ce contexte, tous les intestins n crotiques doivent tre r s qu s. L'anastomose primaire doit tre vit e. Parfois, une exploration r p t e (op ration de deuxi me examen) peut tre n cessaire. Colite infectieuseColite pseudomembraneuse (colite Clostridium difficile). La colite pseudomembraneuse est caus e par le C difficile, un bacille ana robie Gram positif. La colite Clostridium difficile est extr mement fr quente et constitue la principale cause de diarrh e nosocomiale. Le spectre des maladies s' tend de la diarrh e aqueuse la colite fulminante pouvant mettre la vie en danger. Clostridium difficile est transport dans le gros intestin de nombreux adultes en bonne sant . On pense que la colite r sulte d une prolif ration de cet organisme apr s l puisement de la flore commensale normale de l intestin suite l utilisation d antibiotiques. Bien que la clindamycine ait t le premier agent antimicrobien associ la colite C difficile, presque tous les antibiotiques peuvent provoquer cette maladie. De plus, bien que le risque de colite C difficile augmente avec l utilisation prolong e d antibiotiques, m me une seule dose d antibiotique peut provoquer la maladie. L'immunosuppression, les comorbidit s m dicales, l'hospitalisation prolong e ou la r sidence en maison de retraite et la chirurgie intestinale augmentent le risque. Les changements pathog nes associ s la colite C difficile r sultent de la production de deux toxines : la toxine A (une ent rotoxine) et la toxine B (une cytotoxine). Le diagnostic de cette maladie tait traditionnellement pos par la culture de l'organisme partir des selles. La d tection d une ou des deux toxines (soit par des tests cytotoxiques, soit par des tests immunologiques) s est av r e plus rapide, plus sensible et plus sp cifique.156 Le diagnostic peut galement tre pos par endoscopie par la d tection d ulc res, de plaques et de pseudomembranes caract ristiques.157La prise en charge doit inclure l arr t imm diat de l agent antimicrobien incrimin . Les patients pr sentant une maladie b nigne (rh e diarrh ique mais sans fi vre ni douleur abdominale) peuvent tre trait s en ambulatoire avec un traitement de 10 jours par m tronidazole oral. La vancomycine orale est un agent de deuxi me intention utilis chez les patients allergiques au m tronidazole ou chez les patients pr sentant une maladie r currente. Diarrh e plus s v re associ e en cas de d shydratation et/ou de fi vre et de douleurs abdominales est mieux trait par du repos intestinal, une hydratation intraveineuse et du met-ronidazole ou de la vancomycine par voie orale. La proctosigmo dite peut r pondre aux lavements la vancomycine. Des colites r currentes surviennent chez jusqu' 20 % des patients et peuvent tre trait es par un traitement plus long par vanco-mycine orale (jusqu' 1 mois) ou par rifaximine (un d riv de la rapamycine). R introduction d'une flore normale par ingestion de probiotiques ou La transplantation de selles a t sugg r e comme traitement possible des maladies r currentes ou r fractaires. La colite fulminante, caract ris e par une septic mie et/ou des signes de perforation, n cessite une laparotomie d'urgence. Une colectomie abdominale totale avec il ostomie terminale peut sauver des vies. Au cours de la derni re d cennie, la pr valence de la colite C difficile a augment et de nouvelles souches plus virulentes sont apparues, rendant cette maladie de plus en plus difficile traiter.157,158Autres colites infectieuses. Diverses autres infections caus es par des bact ries, des parasites, des champignons ou des virus peuvent provoquer une inflammation du c lon. Les infections bact riennes courantes comprennent E coli ent rotoxique, C jejuni, Yersinia enterocolitica, S typhi, Shigella et N gonorrhoeae. Plus rarement, Mycobacterium tuberculosis, M bovis, Actinomycosis israelii ou Treponema pallidum (syphi-lis) peuvent provoquer une colite ou une proctite. Les infections parasitaires telles que l'amibiase, la cryptosporidiose et la giardiase sont galement relativement courantes. Les infections fongiques (esp ces Candida, histoplasmose) sont extr mement rares chez les individus par ailleurs en bonne sant . Les infections virales les plus courantes qui produisent des sympt mes de colitiques sont le VIH, les virus de l'herp s simplex et le CMV. La plupart des sympt mes ne sont pas sp cifiques et consistent en une diarrh e (avec ou sans saignement), des crampes abdominales et un malaise. Une anamn se approfondie peut offrir des indices sur l tiologie (autres probl mes m dicaux, en particulier l immunosuppression ; voyages ou expositions r cents ; et ingestions). Le diagnostic repose g n raleme |
Chirurgie de Schwartz | nt sur l'identification d'un agent pathog ne dans les selles, soit par microscopie, soit par culture. Des dosages immunologiques s riques peuvent galement tre utiles (amibie, VIH, CMV). Parfois, une endoscopie avec biopsie peut tre n cessaire. Le traitement est adapt l'infection.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 130923/02/19 2:29 PM 1310CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIES MALADIES NORECTALESTout patient pr sentant des sympt mes anaux/p rianaux n cessite une anamn se et un examen physique minutieux, y compris un toucher rectal. D'autres tudes telles que la d f cographie, la manom trie, la tomodensitom trie, l'IRM, le lavement de contraste, l'endoscopie, l' chographie endoanale ou un examen sous anesth sie peuvent tre n cessaires pour parvenir un diagnostic pr cis. H morro desLes h morro des sont des coussinets de tissu sous-muqueux contenant des veinules, des art rioles et des fibres lisses. fibres musculaires situ es dans le canal anal (voir Fig. 29-4). Trois coussinets h morro daires se trouvent dans les positions lat rale gauche, ant rieure droite et post rieure droite. On pense que les h morro des font partie du m canisme de continence et contribuent la fermeture compl te du canal anal au repos. tant donn que les h morro des font partie de l anatomie ano-rectale, le traitement n est indiqu que si elles deviennent symptomatiques. Des efforts excessifs, une augmentation de la pression abdominale et des selles dures augmentent l'engorgement veineux du plexus h morro daire et provoquent un prolapsus du tissu h morro daire. Des saignements, des thromboses et un prolapsus h morro daire symptomatique peuvent en r sulter. Les h morro des externes sont situ es en aval de la ligne dent e et sont recouvertes d'anoderme. L anoderme tant richement innerv , la thrombose d une h morro de externe peut provoquer une douleur importante. C est pour cette raison que les h morro des externes ne doivent pas tre ligatur es ou excis es sans une anesth sie locale ad quate. Une acrochordon est une peau fibreuse redondante au niveau de la bordure anale, persistant souvent comme r sidu d'une h morro de externe thrombos e. Les acrochordons sont souvent confondus avec les h morro des symptomatiques. Les h morro des externes et les acrochordons peuvent provoquer des d mangeaisons et des difficult s d'hygi ne s'ils sont volumineux. Le traitement des h morro des externes et des acrochordons n'est indiqu que pour le soulagement symptomatique. Les h morro des internes sont situ es proximit de la ligne dent e et recouvertes d'une muqueuse ano-rectale insens e. Les h morro des internes peuvent prolapsus ou saigner, mais elles deviennent rarement douloureuses moins qu'elles ne d veloppent une thrombose et une n crose (g n ralement li es un prolapsus grave, une incarc ration et/ou un tranglement). Les h morro des internes sont class es en fonction de l' tendue du prolapsus. Les h morro des du premier degr font saillie dans le canal anal et peuvent prolapsus au-del de la ligne dent e lors d'un effort. Les h morro des du deuxi me degr prolapsus par l'anus mais diminuent spontan ment. Les h morro des du troisi me degr prolapsus par le canal anal et n cessitent une r duction manuelle. Les h morro des du quatri me degr prolapsus mais ne peuvent pas tre r duits et pr sentent un risque d' tranglement. Les h morro des internes et externes combin es chevauchent la ligne dent e et pr sentent les caract ristiques des h morro des internes et externes. L'h morro dectomie est souvent n cessaire pour les h morro des combin es volumineuses et symptomatiques. Les h morro des du post-partum r sultent d'efforts pendant le travail, qui entra nent un d me, une thrombose et/ou une strangulation. L'h morro dectomie est souvent le traitement de choix, surtout si le patient pr sente des sympt mes h morro daires chroniques. On a longtemps pens que l'hypertension portale augmentait le risque d'h morro des en raison des anastomoses entre le syst me veineux porte (moyen et plexus h morro daires sup rieurs) et le syst me veineux syst mique (plexus rectaux inf rieurs). Il est d sormais admis que la maladie h morro daire n est pas plus fr quente chez les patients souffrant d hypertension portale que dans la population normale. Des varices rectales peuvent cependant survenir et provoquer des h morragies chez ces patients. En g n ral, les varices rectales sont mieux trait es en abaissant la pression veineuse porte. Dans de rares cas, une ligature par suture peut tre n cessaire si un saignement massif persiste. L'h morro dectomie chirurgicale doit tre vit e chez ces patients en raison du risque de saignement variqueux massif et difficile contr ler. Traitement Th rapie m dicale Les saignements dus aux h morro des du premier et du deuxi me degr s'am liorent souvent avec l'ajout de fibres alimentaires, d' mollients f caux et d'un apport hydrique accru. , et viter de forcer. Le prurit associ peut souvent s am liorer avec une meilleure |
Chirurgie de Schwartz | hygi ne. De nombreux m dicaments topiques en vente libre sont des dessicants et sont relativement inefficaces pour traiter les sympt mes h morro daires. Ligature par lastique Les saignements persistants des h morro des du premier, du deuxi me et du troisi me degr peuvent tre trait s par ligature par lastique. 2 cm proximit de la ligne dent e est saisi et tir dans un applicateur d' lastique. Apr s avoir tir le ligateur, l' lastique trangle le tissu sous-jacent, provoquant des cicatrices et emp chant d'autres saignements ou prolapsus (Fig. 29-31). En g n ral, seuls un ou deux quadrants sont bagu s par visite. Une douleur intense surviendra si l' lastique est plac au niveau ou en aval de la ligne dent e o se trouvent les nerfs sensoriels. Les autres complications de la ligature par lastique comprennent la r tention urinaire, les infections et les saignements. La r tention urinaire survient chez environ 1 % des patients et est plus probable si la ligature a inclus par inadvertance une partie du sphincter interne. L infection n crosante est une complication rare mais potentiellement mortelle. Une douleur intense, de la fi vre et une r tention urinaire sont des signes pr coces d'infection et doivent inciter une valuation imm diate du patient, g n ralement par un examen sous anesth sie. Le traitement comprend le d bridement des tissus n crotiques, le drainage des abc s associ s et l'administration d'antibiotiques large spectre. Des saignements peuvent survenir environ 7 10 jours apr s la ligature par lastique, au moment o le p dicule ligatur se n crose et se desquame. Le saignement est g n ralement spontan ment r solutif, mais une h morragie persistante peut n cessiter un examen sous anesth sie et une ligature du p dicule. Photocoagulation infrarouge La photocoagulation infrarouge est un traitement efficace en cabinet pour les petites h morro des du premier et du deuxi me degr . L'instrument est appliqu au sommet de chaque h morro de pour coaguler le plexus sous-jacent. Les trois quadrants peuvent tre trait s au cours de la m me visite. Les h morro des plus grosses et les h morro des pr sentant un prolapsus important ne sont pas trait es efficacement avec cette technique. Scl roth rapie L'injection d'h morro des internes h morragiques avec des agents scl rosants est une autre technique efficace en cabinet pour le traitement des h morro des du premier, du deuxi me et de certaines h morro des du troisi me degr . . Un 3 ml d'une solution scl rosante (ph nol dans l'huile d'olive, morrhuate de sodium ou quinine ur e) est inject dans la sous-muqueuse de chaque h morro de. Peu de complications sont associ es la scl roth rapie, mais des infections et des fibroses ont t rapport es.Excision des h morro des externes thrombos es Les h morro des externes gravement thrombos es provoquent g n ralement une douleur intense et une masse p rianale palpable au cours des 24 72 heures suivant la thrombose. La thrombose peut tre trait e efficacement par une excision elliptique r alis e en cabinet sous anesth sie locale. Le caillot tant g n ralement localis , une simple incision et un simple drainage sont rarement efficaces. Apr s 72 heures, le caillot commence se r sorber et la douleur dispara t spontan ment. L'excision n'est pas n cessaire, mais les bains de si ge et les analg siques sont souvent utiles. H morro dectomie op ratoire Un certain nombre de proc dures chirurgicales ont t d crites pour la r section lective des h morro des symptomatiques. Tous sont bas s sur une diminution du flux sanguin vers les plexus h morro daires et sur l'excision de l'anoderme et de la muqueuse redondants.9Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131023/02/19 2:29 PM 1311COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29H morro dectomie sous-muqueuse ferm e The Parks ou Fer-guson L'h morro dectomie implique la r section du tissu h morro daire et la fermeture des plaies avec une suture r sorbable. La proc dure peut tre r alis e en position couch e ou en lithotomie sous anesth sie locale, r gionale ou g n rale. Le canal anal est examin et un sp culum anal ins r . Les coussinets h morro daires et la muqueuse redondante associ e sont identifi s et excis s l'aide d'une incision elliptique commen ant juste en distal par rapport la marge anale et s' tendant de mani re proximale jusqu' l'anneau ano-rectal. Il est crucial d identifier les fibres du sphincter interne et de les carter soigneusement de la dissection afin d viter toute blessure du sphincter. L apex du plexus h morro daire est ensuite ligatur et l h morro de excis e. La plaie est ensuite referm e avec une suture r sorbable. Les trois coussinets h morro daires peuvent tre retir s l'aide de cette technique ; cependant, il faut veiller viter de r s quer une grande zone de peau p rianale afin d' viter une st nose anale postop ratoire (Fig. 29-32). H morro dectomie ouverte Cette technique, souvent appel e h morro dectomie de Milligan et Morgan, suit les m mes principes |
Chirurgie de Schwartz | d'excision d crits plus t t, mais les blessures sont laiss s ouverts et autoris s gu rir par intention secondaire. H morro dectomie de Whitehead L'ectomie des h morro des de Whitehead implique l'excision circonf rentielle des coussinets h morro daires juste proximit de la ligne dent e. Apr s excision, la muqueuse rectale est ensuite avanc e et sutur e la ligne dent e. Bien que certains chirurgiens utilisent encore l'h morro dectomie de Whitehead, la plupart ont abandonn cette approche en raison du risque d'ectropion (d formation de Whitehead). h morro dopexie. Mieux adapt e aux patients souffrant d'h morro des du deuxi me et du troisi me degr , cette proc dure ambulatoire utilise un dispositif d'agrafeuse similaire en apparence et en m canisme d'action un dispositif d'agrafage anastomotique bout bout (EEA) utilis pour la chirurgie rectale. Tout comme avec une agrafeuse EEA, les beignets de tissus proximaux et distaux, constitu s dans ce cas de muqueuse et de sous-muqueuse, sont g n r s par l'agrafeuse PPH, bien que le principal moyen par lequel cette proc dure soulage les h morro des internes consiste pexer le tissu h morro daire redondant. , ligaturant les veinules alimentant le plexus h morro daire et fixant la muqueuse redondante proximit de la ligne dent e. Plusieurs tudes sugg rent que cette proc dure est s re et efficace, qu'elle est associ e moins de douleur et d'incapacit postop ratoires et qu'elle pr sente un risque quivalent de complications postop ratoires par rapport l'h morro dectomie excisionnelle. Les complications associ es cette proc dure comprennent des douleurs anales chroniques, une bact ri mie, une fistule rectale, la formation d'une st nose rectale obstruante et m me une perforation rectale. Dans au moins une revue syst matique comparant les r sultats entre l'HPP et l'h morro dectomie excisionnelle, l'incidence globale des complications tait similaire, ElasticbandsElasticbandsElasticbandsFigure 29-31. Ligature lastique des h morro des internes. La muqueuse juste proximit des h morro des internes est band e. Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131123/02/19 2:29 PM 1312 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART II, bien que l'incidence des h morro des r currentes ait t plus faible apr s l'excision. h morro dectomie.159,160Ligature de l'art re h morro daire guid e par Doppler Une autre approche r cente du traitement des h morro des symptomatiques est la ligature de l'art re h morro daire guid e par Doppler ( galement appel e d sart rialisation des h morro des trans-anales). Dans cette proc dure, une sonde Dop-pler est utilis e pour identifier la ou les art res alimentant le plexus h morro daire. Ces vaisseaux sont ensuite ligatur s. Les premiers rapports se sont montr s prometteurs, mais la durabilit long terme reste d terminer.161Complications de l'h morro dectomie. La douleur postop ratoire cons cutive une h morro dectomie excisionnelle n cessite une analg sie g n ralement avec des narcotiques oraux. Les anti-inflammatoires non st ro diens, les relaxants musculaires, les analg siques topiques et les mesures de confort, notamment les bains de si ge, sont galement souvent utiles. La r tention urinaire est une complication courante apr s une h morro dectomie et aurait atteint 10 50 % dans certaines s ries. Le risque de r tention urinaire peut tre minimis en limitant les liquides intraveineux perop ratoires et p riop ratoires et en fournissant une analg sie ad quate. La douleur peut galement entra ner un impaction f cale. Le risque d'impaction peut tre diminu par des lavements pr op ratoires ou une pr paration m canique limit e de l'intestin, l'utilisation g n reuse de laxatifs en postop ratoire et un contr le ad quat de la douleur. Bien qu'il faille s'attendre de l gers saignements, en particulier lors des selles, une h morragie massive peut survenir apr s une h morro dectomie. Des saignements peuvent survenir dans la p riode postop ratoire imm diate (souvent en salle de r veil) en raison d'une ligature inad quate du p dicule vasculaire. Ce type d'h morragie n cessite un retour urgent la salle d'op ration o une ligature par suture du vaisseau qui saigne r soudra souvent le probl me. Des saignements peuvent galement survenir 7 10 jours apr s une h morrho dectomie lorsque la muqueuse n crotique recouvrant le p dicule vasculaire se d tache. Bien que certains de ces patients puissent tre observ s en toute s curit , d'autres n cessiteront un examen sous anesth sie pour ligaturer le vaisseau h morragique ou pour recoudre les plaies si aucun site sp cifique de saignement n'est identifi . L'infection est rare apr s une h morrho dectomie ; cependant, une infection n crosante des tissus mous peut survenir et avoir des cons quences d vastatrices. Une douleur intense, de la fi vre et une r tention urinaire peuvent tre des signes pr coces d'infection. Si une infection est suspect e, un examen d'urgence sous anesth sie, un drainage de l'abc s et/ou un d b |
Chirurgie de Schwartz | ridement de tous les tissus n crotiques sont n cessaires. Les s quelles long terme de l'h morro dectomie comprennent l'incontinence, la st nose anale et l'ectropion (malformation de Whitehead). De nombreux patients souffrent d'une incontinence passag re allant jusqu'aux flatulences, mais ces sympt mes sont g n ralement de courte dur e et peu de patients souffrent de ABCDEFFigure 29-32. Technique d'h morro dectomie sous-muqueuse ferm e. A. Le patient est en position couch e en jackknife. B. Un anoscope Fansler est utilis pour l exposition. C. Une troite ellipse de l'anoderme est excis e. D. Une dissection sous-muqueuse du plexus h morro daire du sphincter anal sous-jacent est r alis e. E. La muqueuse redondante est ancr e au canal anal proximal et la plaie est ferm e avec une suture r sorbable. F. Des quadrants suppl mentaires sont excis s pour terminer la proc dure.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131223/02/19 2:29 PM 1313C LON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29incontinence f cale permanente. La st nose anale peut r sulter d'une cicatrisation apr s une r section tendue de la peau p rianale. Un ectropion peut survenir apr s une h morro dectomie de Whitehead. Fissure anale Une fissure de l'anoderme est une d chirure de l'anoderme distale par rapport la ligne dent e. On pense que la physiopathologie de la fissure anale est li e un traumatisme d au passage de selles dures ou une diarrh e prolong e. Une d chirure de l'anoderme provoque un spasme du sphincter anal interne, qui entra ne une douleur, une augmentation des d chirures et une diminution de l'apport sanguin l'anoderme. Ce cycle de douleur, de spasmes et d isch mie contribue au d veloppement d une plaie mal cicatris e qui devient une fissure chronique. La grande majorit des fissures anales se produisent sur la ligne m diane post rieure. Dix pour cent 15 % surviennent sur la ligne m diane ant rieure. Moins de 1 % des fissures surviennent hors de la ligne m diane. Sympt mes et r sultats. La fissure anale est extr mement courante. Les sympt mes caract ristiques comprennent des douleurs d chirantes accompagn es de d f cation et une h matoch zie (g n ralement d crite comme du sang sur le papier toilette). Les patients peuvent galement se plaindre d'une sensation de spasme anal intense et douloureux durant plusieurs heures apr s une selle. l'examen physique, la fissure est souvent visible dans l'anoderme en s parant doucement les fesses. Les patients sont souvent trop sensibles pour tol rer un toucher rectal, une anoscopie ou une rectoscopie. Une fissure aigu est une d chirure superficielle de l'anoderme distal et gu rit presque toujours gr ce une prise en charge m dicale. Les fissures chroniques d veloppent une ulc ration et des bords entass s avec les fibres blanches du sphincter anal interne visibles la base de l'ulc re. Il existe souvent une acrochordon externe associ et/ou une papille anale hypertrophi e en interne. Ces fissures sont plus difficiles traiter et peuvent n cessiter une intervention chirurgicale. Une localisation lat rale d une fissure anale chronique peut tre le signe d une maladie sous-jacente telle que la maladie de Crohn, le VIH, la syphilis, la tuberculose ou la leuc mie. Si le diagnostic est douteux ou si l'on soup onne une autre cause de la douleur p rianale comme un abc s ou une fistule, un examen sous anesth sie peut tre n cessaire. La th rapie vise briser le cycle de la douleur, des spasmes et de l'isch mie que l'on pense tre responsables du d veloppement de la fissure de l'ano. Le traitement de premi re intention visant minimiser les traumatismes anaux comprend des agents gonflants, des mollients f caux et des bains de si ge chauds. L'ajout de gel e de lidoca ne 2 % ou d'autres cr mes analg siques peut apporter un soulagement symptomatique suppl mentaire. La pommade la nitroglyc rine a t utilis e localement pour am liorer la circulation sanguine, mais provoque souvent de graves maux de t te. Les inhibiteurs calciques oraux et topiques (diltiazem et nif dipine) ont galement t utilis s pour gu rir les fissures et peuvent avoir moins d'effets secondaires que les nitrates topiques.162 Des agents plus r cents, tels que l'arginine (un donneur d'oxyde nitrique) et le b than chol topique ( un agoniste muscarinique), ont galement t utilis s pour traiter les fissures. Le traitement m dical est efficace dans la plupart des fissures aigu s, mais il ne gu rit qu'environ 50 % des fissures chroniques.162 La toxine botulique (Botox) provoque une paralysie musculaire temporaire en emp chant la lib ration d'ac tylcholine par les terminaisons nerveuses pr synaptiques. L'injection de toxine botulique est utilis e dans certains centres comme alternative la sphinct rotomie chirurgicale en cas de fissure chronique. Bien qu'il y ait peu de complications long terme li es l'utilisation de la toxine botulique, la gu rison semble tre quivalente celle d'autres th rapies m dicales.163,164Le traitement chirurgi |
Chirurgie de Schwartz | cal est traditionnellement recommand pour les fissures chroniques qui ont chou au traitement m dical, et la sphinct rotomie interne lat rale est la proc dure de choix. Le but de cette proc dure est de diminuer les spasmes du sphincter interne en divisant une partie du muscle. Environ 30 % des fibres du sphincter interne sont divis es lat ralement en utilisant une technique ouverte (Fig. 29-33) ou ferm e (Fig. 29-34). La gu rison est obtenue chez plus de 95 % des patients utilisant cette technique, et la plupart des patients ressentent un soulagement imm diat de la douleur. La r cidive survient chez moins de 10 % des patients et le risque d'incontinence (g n ralement de flatulences) varie de 5 % 15 %. Il a galement t rapport que les lambeaux d'avancement (VY) avec ou sans sphinct rotomie traitent avec succ s les fissures chroniques. Sepsis ano-rectal et abc s cryptoglandulaire Anatomie pertinente. La majorit des maladies suppur es ano-rectales r sultent d'infections des glandes anales (infection cryptoglandulaire) situ es dans le plan intersphinct rien. Leurs conduits traversent le sphincter interne et se jettent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dent e. L'infection d'une glande anale entra ne la formation d'un abc s qui s'agrandit et se propage le long d'un des nombreux plans des espaces p rianaux et p rirectaux. L espace p rianal entoure l anus et se continue lat ralement avec la graisse des fesses. L'espace intersphinct rien s pare les sphincters anaux interne et externe. Il est continu avec l'espace p rianal distalement et s' tend en direction c phalique jusqu' la paroi rectale. L'espace ischio-rectal (fosse ischio-rectale) est situ lat ralement et post rieurement l'anus et est d limit m dialement par le sphincter externe, lat ralement par l'ischion, sup rieurement par le releveur de l'anus et inf rieurement par le septum transverse. L'espace ischio-rectal contient les vaisseaux rectaux inf rieurs et les lymphatiques. Les deux espaces ischio-rectaux se connectent en arri re au-dessus du ligament ano-coccygien mais en dessous du muscle releveur de l'anus, formant l'espace postanal profond. Les espaces supralevateurs se situent au-dessus du releveur de l'anus de chaque c t du rectum et communiquent vers l'arri re. L'anatomie de ces espaces influence la localisation et la propagation de l'infection cryptoglandulaire (Fig. 29-35). mesure qu'un abc s s'agrandit, il se propage dans l'une des diff rentes directions. Un abc s p rianal est la manifestation la plus courante et se manifeste par un gonflement douloureux au niveau de la marge anale. La propagation travers le sphincter externe sous le niveau du puborectal produit un abc s ischio-rectal. Ces abc s peuvent devenir extr mement volumineux et ne pas tre visibles dans la r gion p rianale. FermetureSphincter interne incis Sphincter externe m.Sphincter interne m.FissureFissure-in-anoADCBFigure 29-33. A D. Sphinct rotomie interne lat rale ouverte pour fissure de l'ano. m = muscle.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131323/02/19 2:29 PM 1314CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILe toucher rectal num rique r v lera un gonflement douloureux lat ralement dans la fosse ischio-rectale. Les abc s intersphinct riens surviennent dans l'espace inter-sphinct rien et sont notoirement difficiles diagnostiquer, n cessitant souvent un examen sous anesth sie. Les abc s pelviens et supralevateurs sont rares et peuvent r sulter de l'extension d'un abc s intersphinct rien ou ischio-rectal vers le haut ou de l'extension d'un abc s intrap riton al vers le bas (Fig. 29-36). Diagnostic. Les douleurs anales s v res constituent la plainte la plus courante. Une masse palpable est souvent d tect e par inspection de la zone p rianale ou par toucher rectal num rique. Parfois, les patients pr senteront de la fi vre, une r tention urinaire ou une septic mie potentiellement mortelle. Le diagnostic d'un abc s p rianal ou ischio-rectal peut g n ralement tre pos uniquement par un examen physique (soit au cabinet, soit en salle d'op ration). Cependant, les pr sentations complexes ou atypiques peuvent n cessiter des tudes d'imagerie telles que la tomodensitom trie ou l'IRM pour d limiter compl tement l'anatomie de l'abc s. Les abc s ano-rectaux doivent tre trait s par drainage d s que le diagnostic est tabli. Si le diagnostic est remis en question, un examen et un drainage sous anesth sie sont souvent les moyens les plus rapides pour confirmer le diagnostic et traiter le probl me. Un traitement retard ou inad quat peut parfois provoquer une suppuration tendue et potentiellement mortelle, accompagn e d'une n crose tissulaire massive et d'une septic mie. Les antibiotiques ne sont indiqu s qu'en cas de cellulite sous-jacente tendue ou si le patient est immunod prim , souffre de diab te sucr ou souffre d'une valvulopathie. Les antibiotiques seuls sont inefficaces pour traiter les infections p rianales ou p rirectales. Abc s p rianal La plupart des abc s p ri |
Chirurgie de Schwartz | anaux peuvent tre drain s sous anesth sie locale au cabinet, la clinique ou au service des urgences. Les abc s plus importants et plus compliqu s peuvent n cessiter un drainage en salle d'op ration. Une incision cutan e est cr e et un disque de peau excis pour viter une fermeture pr matur e. Aucun pansement n'est n cessaire et les bains de si ge sont commenc s le lendemain (Fig. 29-37). Abc s ischio-rectal Un abc s ischio-rectal provoque un gonflement diffus de la fosse ischio-rectale qui peut concerner un ou les deux c t s, formant un abc s en fer cheval . Les abc s ischio-rectaux simples sont drain s par une incision dans la peau sus-jacente. Les abc s en fer cheval n cessitent un drainage de l'espace postanal profond et n cessitent souvent des contre-incisions sur un ou les deux espaces ischio-rectaux (Fig. 29-38). Abc s intersphinct rien Les abc s intersphinct riens sont notoirement difficiles diagnostiquer car ils produisent peu de gonflement et peu de signes p rianaux d'infection. La douleur est g n ralement d crite comme tant profonde et l int rieur de la r gion anale et est g n ralement exacerb e par la toux ou les ternuements. La douleur est si intense qu elle emp che g n ralement un toucher rectal digital. Le diagnostic repose sur un indice de suspicion lev et n cessite g n ralement un examen Fissure analePile sentinelleADCBFigure 29-34. A D. Sphinct rotomie interne lat rale ferm e pour fissure dans l'ano.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131423/02/19 14:29 PM 1315COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29Levator ani m.Sphincter interne m.Puborectalis et sphincter externe profond m.Sphincter externe superficiel m.Sphincter externe sous-cutan m.P ritoineUret reEspace supralevateurEspace ischio-rectalEspace p rianalP ritoineEspace rectoralFascia recto-sacr Espace supralevateurLevator ani m.Espace postanal profondEspace postanal superficielABFigure 29-35. Anatomie des espaces p riano-rectaux. (A) Vue ant rieure et (B) vue lat rale. m = muscle.Sphincter interne m.Abc s spatial p rianalLevatorani m.Sphincter externe m.M longitudinal.Abc s spatial pelvirectalAbsc s spatial intersphinct riqueAbc s de la fosse ischio-rectaleABFigure 29-36. A et B. Voies d infection ano-rectale dans les espaces p rianaux. m = muscle.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131523/02/19 14:29 PM 1316CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIsous anesth sie. Une fois identifi , un abc s intersphinct rien peut tre drain par une sphinct rotomie interne limit e, g n ralement post rieure. Abc s supralevateur Ce type d'abc s est rare et peut tre difficile diagnostiquer. En raison de leur proximit avec la cavit p riton ale, les abc s supra- vateurs peuvent imiter des conditions intra-abdominales. L'examen rectal num rique peut r v ler une masse indur e et bomb e au-dessus de l'anneau ano-rectal. Il est essentiel d'identifier l'origine d'un supralevator abc s avant le traitement. Si l abc s est secondaire une extension vers le haut d un abc s intersphinct rien, il doit tre drain par le rectum. Si elle est drain e par la fosse ischio-rectale, une fistule suprasphinct rienne compliqu e peut en r sulter. Si un abc s supralevateur r sulte de l extension vers le haut d un abc s ischio-rectal, il doit tre drain par la fosse ischio-rectale. Le drainage de ce type d'abc s par le rectum peut entra ner une fistule extrasphinct rienne. Si l'abc s est secondaire une maladie intra-abdominale, le processus primaire n cessite un traitement et l'abc s est drain par la voie la plus directe (transabdominale, rectale ou travers la fosse ischio-rectale). la douleur pr sente un dilemme diagnostique. En raison de la leucop nie, ces patients peuvent d velopper une infection p rianale grave sans aucun des signes cardinaux d'inflammation. M me si les antibiotiques large spectre peuvent gu rir certains de ces patients, un examen sous anesth sie ne doit pas tre retard en raison d'une neutrop nie. Une augmentation de la douleur ou de la fi vre et/ou une d t rioration clinique imposent un examen sous anesth sie. Toute zone indur e doit tre incis e et drain e, biopsi e pour exclure un infiltrat leuc mique et cultiv e pour faciliter la s lection des agents antimicrobiens.165Infection n crosante des tissus mous du p rin eL'infection n crosante des tissus mous du p rin e est une affection rare, mais mortelle. La plupart de ces infections sont polymicrobiennes et synergiques. La source du sepsis est g n ralement un abc s cryptoglandulaire non drain ou insuffisamment drain ou une infection urog nitale. Parfois, ces infections peuvent survenir en postop ratoire (par exemple apr s une h morro dectomie). Les patients trait s par immunocom et les patients diab tiques courent un risque accru. L'examen physique peut r v ler une peau n crotique, des bulles ou des cr pitements. Les patients pr sentent souvent des signes de toxicit syst mique et peuvent tre h modynamiquement instables. Un indice de suspicion lev est n cessaire car les signes p |
Chirurgie de Schwartz | rin aux d'infection grave peuvent tre minimes et une intervention chirurgicale rapide peut sauver des vies. Un d bridement chirurgical de tous les tissus non viables est n cessaire pour traiter toutes les infections n crosantes des tissus mous. Plusieurs op rations peuvent tre n cessaires pour garantir que tous les tissus n crotiques ont t r s qu s. Des antibiotiques large spectre sont fr quemment utilis s, mais un d bridement chirurgical ad quat reste le pilier du traitement. Une colostomie peut tre n cessaire si une r section tendue du sphincter est n cessaire ou si la contamination du p rin e par les selles rend difficile la gestion de la plaie. Malgr une d tection pr coce et un traitement chirurgical ad quat, la mortalit li e aux infections n crosantes des tissus mous p rin aux reste d'environ 50 %.ABCFigure 29-37. A C. Technique de drainage de l'abc s p rianal.Figure 29-38. Drainage d'un abc s en fer cheval. L'espace postanal profond est p n tr en incisant le ligament anococcygien. Des incisions de contre-drainage sont pratiqu es pour chaque membre de l'espace ischio-rectal.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131623/02/19 2:30 PM 1317C LON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29le traitement chirurgical est dict par l'emplacement des ouvertures internes et externes et par volution de la fistule. L'ouverture externe est g n ralement visible sous la forme d'une l vation rouge du tissu de granulation avec ou sans drainage concomitant. L'ouverture interne peut tre plus difficile identifier. Une injection de peroxyde d hydrog ne ou de bleu de m thyl ne dilu peut tre utile. Il faut veiller viter de cr er une ouverture interne artificielle (convertissant ainsi souvent une fistule simple en une fistule complexe). Les fistules intersphinct riennes simples peuvent souvent tre trait es par fistulotomie (ouverture du tractus fistuleux), curetage et cicatrisation par seconde intention (voir Fig. .29-40A). Les fistules en fer cheval ont g n ralement une ouverture interne dans la ligne m diane post rieure et s' tendent ant rieurement et lat ralement jusqu' l'un ou aux deux espaces ischio-rectaux en passant par l'espace postanal profond. Le traitement d'une fistule transsphinct rienne d pend de sa localisation dans le complexe sphinct rien. Les fistules qui couvrent moins de 30 % des muscles du sphincter peuvent souvent tre trait es par sphinct rotomie sans risque significatif d'incontinence majeure (voir Fig. 29-40B). Les fistules transsphinct riennes hautes, qui encerclent une plus grande quantit de muscle, sont trait es de mani re plus s re par la mise en place initiale d'un s ton. De m me, les fistules suprasphinct riennes sont g n ralement trait es par mise en place de s tons (voir Fig. 29-40C). Les fistules extrasphinct riennes sont rares et le traitement d pend la fois de l'anatomie de la fistule et de son tiologie. En g n ral, la partie de la fistule situ e l ext rieur du sphincter doit tre ouverte et drain e. Un tractus primaire au niveau de la ligne dent e peut galement tre ouvert s'il est pr sent. Les fistules complexes comportant plusieurs voies peuvent n cessiter de nombreuses proc dures pour contr ler le sepsis et faciliter la gu rison. L'utilisation lib rale des drains et des setons est utile. L chec de la gu rison peut finalement n cessiter un d tournement f cal (voir Fig. 29-40D). Des fistules complexes et/ou non cicatrisantes peuvent r sulter de la maladie de Crohn, d une tumeur maligne, d une rectite radique ou d une infection inhabituelle. Une rectoscopie doit tre r alis e dans tous les cas de fistules complexes et/ou non cicatrisantes pour valuer l' tat de sant de la muqueuse rectale. Des biopsies du trajet de la fistule doivent tre effectu es pour exclure une tumeur maligne. Un s ton est un drain plac travers une fistule pour maintenir le drainage et/ou induire une fibrose. Les setons coupants sont constitu s d'une suture ou un lastique qui est plac travers la fistule et serr par intermittence au bureau. Le resserrement du s ton entra ne une fibrose et une division progressive du sphincter, liminant ainsi la fistule tout en maintenant la continuit du sphincter. Un s ton non coupant est un drain en plastique souple (souvent une boucle vasculaire) plac dans la fistule pour maintenir le drainage. Le trajet de la fistule peut ensuite tre ouvert avec moins de risque d'incontinence car les cicatrices emp chent la r traction du sphincter. Alternativement, le s ton peut tre laiss en place pour un drainage chronique. Les fistules sup rieures peuvent tre trait es par un lambeau d'avancement endorectal. La colle de fibrine et divers bouchons base de collag ne ont galement t utilis s pour traiter les fistules persistantes avec des r sultats variables. Une technique plus r cente, la ligature du tractus de la fistule intersphinct rienne (LIFT), s'av re galement prometteuse. Dans cette proc dure, la fistule est identifi e dans le plan intersphinct rien (g |
Chirurgie de Schwartz | n ralement par la mise en place d'une sonde lacrymale), divis e et les deux extr mit s ligatur es. Les premiers rapports ont montr le succ s de cette technique, mais les r sultats long terme ne sont pas encore connus.166-168Fistule recto-vaginale Une fistule recto-vaginale est une connexion entre le vagin et le rectum ou le canal anal proximit de la ligne dent e. Les fistules recto-vaginales sont class es comme basses (ouverture rectale proche de la ligne dent e et ouverture vaginale dans la fourchette), moyennes (ouverture vaginale entre la fourchette et le col) ou hautes (ouverture vaginale pr s du col). Les fistules recto-vaginales basses sont de 10 post rieures (voies incurv es) ligne anale transversale ant rieure (voies droites) 3 cm Exception Figure 29-39. La r gle de Goodsall pour identifier l'ouverture interne des fistules dans l'ano.Fistule dans l'anoLe drainage d'un abc s ano-rectal entra ne la gu rison d'environ 50 % des patients. Les 50 % restants d veloppent une fistule persistante in ano. La fistule prend g n ralement naissance dans la crypte infect e (ouverture interne) et se dirige vers l'ouverture externe, g n ralement le site de drainage pr alable. L' volution de la fistule peut souvent tre pr dite par l'anatomie de l'abc s pr c dent. Bien que la majorit des fistules soient d'origine cryptoglandulaire, un traumatisme, la maladie de Crohn, une tumeur maligne, une radioth rapie ou des infections inhabituelles (tuberculose, actinomycose et chlamydia) peuvent produisent galement des fistules. Une fistule complexe, r currente ou non cicatrisante doit faire suspecter l'un de ces diagnostics. Diagnostic. Les patients pr sentent un drainage persistant des ouvertures internes et/ou externes. Un tractus indur est souvent palpable. Bien que l ouverture externe soit souvent facilement identifiable, l identification de l ouverture interne peut s av rer plus difficile. La r gle de Goodsall peut tre utilis e comme guide pour d terminer l emplacement de l ouverture interne (Fig. 29-39). En g n ral, les fistules dot es d'une ouverture externe se connectent ant rieurement l'ouverture interne par un court trajet radial. Les fistules avec une ouverture externe se dirigent vers l'arri re de mani re curviligne jusqu' la ligne m diane post rieure. Cependant, des exceptions cette r gle surviennent souvent si une ouverture externe ant rieure est sup rieure 3 cm de la marge anale. Ces fistules se dirigent g n ralement vers la ligne m diane post rieure. Les fistules sont class es en fonction de leur relation avec le complexe du sphincter anal et les options de traitement sont bas es sur ces classifications. Une fistule intersphinct rienne traverse le sphincter interne distal et l'espace intersphinct rien jusqu' une ouverture externe pr s de la marge anale (Fig. 29-40A). Une fistule trans-sphinct rienne r sulte souvent d'un abc s ischio-rectal et s' tend la fois aux sphincters interne et externe (Fig. 29-40B). Une fistule suprasphinct rienne prend naissance dans le plan inter-sphinct rien et remonte et contourne tout le sphincter externe (Fig. 29-40C). Une fistule extrasphinct rienne prend naissance dans la paroi rectale et contourne les deux sphincters pour sortir plus tard, g n ralement dans la fosse ischio-rectale (Fig. 29-40D). Traitement. L'objectif du traitement de la fistule in ano est l' radication du sepsis sans sacrifier la continence. tant donn que les traces fistuleuses encerclent des quantit s variables du complexe sphinct rien, Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131723/02/19 2:30 PM 1318CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIsouvent caus es par des blessures obst tricales ou un traumatisme caus par un corps tranger. Les fistules recto-vaginales moyennes peuvent r sulter d'une l sion obst tricale plus grave, mais elles surviennent galement apr s une r section chirurgicale d'un n oplasme rectal moyen, une radiol sion ou l'extension d'un abc s non pluvieux. Les fistules rectovaginales hautes r sultent d'une l sion op ratoire ou radiologique. Une diverticulite compliqu e peut provoquer une fistule colo-vaginale. La maladie de Crohn peut provoquer des fistules rectovaginales tous les niveaux, ainsi que des fistules colovaginales et ent rovaginales.Diagnostic. Les patients d crivent des sympt mes variant de la sensation de flatulences provenant du vagin au passage de selles solides du vagin. La plupart des patients souffrent d un certain degr d incontinence f cale. La contamination peut entra ner une vaginite. Les fistules de grande taille peuvent tre videntes l'examen anoscopique et/ou au sp culum vaginal, mais les fistules plus petites peuvent tre difficiles localiser. Parfois, un lavement baryt ou un vaginogramme peut identifier ces fistules. L' chographie endorectale peut galement tre utile. Avec la patiente en position couch e, l'installation de bleu de m thyl ne dans le rectum alors qu'un tampon est dans le vagin peut confirmer la pr sence d'une petite fistule. Traitement |
Chirurgie de Schwartz | . Le traitement de la fistule rectovaginale d pend de la taille, de la localisation, de l' tiologie et de l' tat des tissus environnants. Parce que jusqu' 50 % de Les fistules caus es par une l sion obst tricale gu rissent spontan ment, il est prudent d'attendre 3 6 mois avant de se lancer dans une r paration chirurgicale chez ces patientes. Si la fistule a t caus e par un abc s cryptoglandulaire, le drainage de l'abc s peut permettre une fermeture spontan e. Les fistules rectovaginales basses et moyennes sont g n ralement mieux trait es avec un lambeau d'avancement endorectal. Le principe de cette proc dure repose sur l'avancement de la muqueuse saine, de la sous-muqueuse et du muscle circulaire au-dessus de l'ouverture rectale (le c t haute pression de la fistule) pour favoriser la cicatrisation (Fig. 29-41). En cas de l sion du sphincter, une sphinct roplastie superpos e ABCDFigure 29-40. Les quatre grandes cat gories de fistule in ano (c t gauche des dessins) et la proc dure op ratoire habituelle pour corriger la fistule (c t droit des dessins). A. Fistule intersphinct rienne voies basses simples. B. Fistule transsphinct rienne non compliqu e. C. Fistule suprasphinct rique non compliqu e. D. Fistule extrasphinct rienne secondaire une fistule anale.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131823/02/19 2:30 PM 1319COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29doivent tre r alis es simultan ment. La d rivation f cale est rarement n cessaire. Les fistules hautes recto-vaginales, colovaginales et ent rovaginales sont g n ralement mieux trait es par une approche transabdominale. Le tissu malade l'origine de la fistule (haut du rectum, c lon sigmo de ou intestin gr le) est r s qu et l'orifice du vagin est ferm . Des tissus sains, tels que l omentum ou les muscles, sont fr quemment interpos s entre l anastomose intestinale et le vagin pour viter les r cidives. Les fistules recto-vaginales provoqu es par la maladie de Crohn, une radioth rapie ou une tumeur maligne ne gu rissent presque jamais spontan ment. Dans la maladie de Crohn, le traitement repose sur un drainage ad quat du sepsis p rianal et un soutien nutritionnel. Un lambeau d avancement endorectal peut tre r alis si le rectum est pargn par la maladie de Crohn active. Les fistules r sultant de l sions radiologiques ne se pr tent pas une r paration locale avec un lambeau d'avancement en raison des l sions des tissus rectaux et vaginaux environnants. De telles fistules rectovaginales moyennes et hautes sont parfois r par es avec succ s par une approche transabdominale dans laquelle du tissu sain (omentum, muscle ou intestin non irradi ) est interpos entre le rectum et le vagin endommag s. Les fistules caus es par une tumeur maligne doivent tre trait es par r section de la tumeur. Parce qu'il peut tre extr mement difficile de diff rencier les dommages caus s par les radiations d'une tumeur maligne, toutes les fistules r sultant des radiations doivent tre biopsi es pour exclure la pr sence d'un cancer. Dermatite p rianale Prurit anal. Le prurit anal (d mangeaisons p rianales s v res) est un probl me courant avec une multitude d tiologies. Les causes chirurgicalement corrigibles (anatomiques) comprennent les h morro des prolapsus, l'ectropion, la fissure, la fistule et les n oplasmes. Une infection p rianale peut galement se manifester par un prurit anal. Les infections peuvent tre caus es par des champignons (esp ces Candida et organismes Epidermophyton), des parasites (Enterobius vermicularis [oxyures], Pediculus pubis [un pou] et Sarcoptes scabiei [gale]), des bact ries Sonde dans la fistule recto-vaginale Muqueuse rectale et sphincter internemuscle incis Septum recto-vaginal att nu Exc s de lambeau de muqueuse excis Interne sphinctermuscle mobilis Sphinctermuscle interne rapproch Lambeau de muqueuseet muscle du sphincter interneFigure 29-41. Lambeau d avancement endorectal pour fistule rectovaginale. (Reproduit avec la permission de Gordon PH, Nivatvongs S : Principes et pratique de la chirurgie du c lon, du rectum et de l'anus, 2e d. New York, NY : Marcel Dekker, Inc ; 1999.)Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 131923/02/ 19 14h30 13h20 SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE II (Corynebacterium minutissimum [ rythrasma] et T pallidum [syphilis]), ou des virus (HPV [condyloma acuminata]). L'utilisation d'antibiotiques peut galement provoquer des d mangeaisons, g n ralement en pr cipitant une infection fongique. Les causes dermatologiques non infectieuses comprennent la s borrh e, le psoriasis et la dermatite de contact. La dermatite de contact peut tre particuli rement g nante, car de nombreux agents topiques en vente libre utilis s par les patients pour soulager les d mangeaisons peuvent exacerber le probl me. Parfois, des maladies syst miques telles que la jaunisse et le diab te peuvent s'accompagner d'un prurit anal. Malgr la myriade de causes, la majorit des prurits anal sont idiopathiques et probablement li s l'hygi ne locale, des causes neu |
Chirurgie de Schwartz | rog nes ou psychog nes. Le traitement se concentre sur l limination des irritants, l am lioration de l hygi ne p rianale, les ajustements alimentaires et l vitement des grattages. Une biopsie et/ou une culture peuvent tre n cessaires pour exclure une cause infectieuse ou dermatologique. La pommade l'hydrocortisone 0,5 % 1,0 % peut apporter un soulagement symptomatique mais ne doit pas tre utilis e pendant des p riodes prolong es en raison du risque d'atrophie cutan e. Les barri res cutan es telles que la Calmoseptine peuvent galement apporter un soulagement. Des antihistaminiques syst miques ou des antid presseurs tricycliques ont galement t utilis s avec un certain succ s. L sions non prurigineuses. Plusieurs affections cutan es p rianales peuvent se manifester par des modifications cutan es p rianales. La l pre, l'amibiase, l'actino-mycose et le lymphogranulome v n rien produisent des l sions p rianales caract ristiques. Des n oplasmes tels que des l sions pidermo des intra pith liales, la maladie de Paget et des carcinomes invasifs peuvent galement appara tre en premier dans la peau p rianale. La biopsie permet g n ralement de distinguer ces diagnostics. Maladies sexuellement transmissibles Infections bact riennes. La rectite est un sympt me courant d une infection bact rienne ano-rectale. Neisseria gonorrhoeae est la cause bact rienne la plus courante de proctite et provoque des douleurs, des tenesmus, des saignements rectaux et des coulements de mucus. L'infection Chlamydia tracho-matis peut tre asymptomatique ou produire des sympt mes similaires. Treponema pallidum, le microbe responsable de la syphilis, provoque un chancre au site d'inoculation, qui peut tre asymptomatique ou se pr senter sous la forme d'une fissure atypique (syphilis primaire). Les condylomes lata sont caract ristiques de la syphilis secondaire. Le chan-croid, caus par Haemophilus ducreyi, est une maladie qui se manifeste par de multiples l sions douloureuses et h morragiques. Une lymphad nopathie inguinale et des ganglions lymphatiques fluctuants et drainants sont caract ristiques. L'infection Donova-nia granulomatis produit des masses rouges et brillantes sur le p rin e (granulome inguinal). Les maladies diarrh iques caus es par des organismes tels que Campylobacter ou Shigella peuvent galement tre transmises sexuellement. Le traitement consiste en des agents antimicrobiens dirig s contre l organisme infectant. Infections parasitaires. Entamoeba histolytica est une maladie sexuellement transmissible de plus en plus courante. Les amibes produisent des ulc rations dans la muqueuse gastro-intestinale et peuvent infecter n importe quelle partie de l intestin. Les sympt mes comprennent la diarrh e, des douleurs abdominales et du t nesme. Giardia lamblia est galement courante et produit de la diarrh e, des douleurs abdominales et des malaises. Infections virales Virus de l'herp s simplex La rectite herp tique est extr mement courante. La rectite est g n ralement caus e par le virus de l'herp s simplex de type 2 et moins fr quemment par le virus de l'herp s simplex de type 1. Les patients se plaignent de douleurs p rianales s v res et intraitables et de t nesme. La douleur pr c de souvent le d veloppement de v sicules caract ristiques et ces patients peuvent n cessiter un examen sous anesth sie pour exclure un autre diagnostic tel qu'un abc s intersphinct rien. Le diagnostic est confirm par la culture virale de tissus ou de liquide v siculaire. Le virus du papillome humain HPV provoque des condylomes acumin s (verrues anog nitales) et est associ des l sions pidermo des intra pith liales et un carcinome pidermo de (voir la section pr c dente, Tumeurs du canal anal et p rianales ). Les condylomes surviennent dans la r gion p rianale ou dans l' pith lium pavimenteux du canal anal. Parfois, la muqueuse du bas rectum peut tre affect e. Il existe environ 30 s rotypes de VPH. Comme mentionn pr c demment, les types 16 et 18 du VPH, en particulier, semblent pr disposer la malignit et provoquent souvent une dysplasie plane sur la peau non affect e par les verrues. En revanche, les types 6 et 11 du VPH provoquent g n ralement des verrues, mais ne semblent pas provoquer de d g n rescence maligne. Le traitement du condylome anal d pend de la localisation et de l' tendue de la maladie. Les petites verrues sur la peau p rianale et le canal anal distal peuvent tre trait es en cabinet avec une application topique d'acide bichlorac tique ou de podophylline. Bien que 60 80 % des patients r pondent ces agents, les r cidives et les r infections sont fr quentes. L'imiquimod (Aldara) est un immunomodulateur r cemment introduit pour le traitement topique de plusieurs infections virales, notamment les condylomes anog nitaux.100 Les premiers rapports sugg rent que cet agent est tr s efficace dans le traitement des condylomes situ s sur la peau p rianale et le canal anal distal. Les verrues plus volumineuses et/ou |
Chirurgie de Schwartz | plus nombreuses n cessitent une excision et/ou une fulguration en salle d'op ration. Les verrues excis es doivent tre envoy es pour un examen pathologique afin d'exclure une dysplasie ou une tumeur maligne. Il est important de noter qu une utilisation ant rieure de podophylline peut induire des modifications histologiques imitant une dysplasie. L'introduction r cente d'un vaccin contre le VPH est prometteuse dans la pr vention des condylomes anog nitaux.169,170Virus de l'immunod ficience humaine Voir la section suivante, Le patient immunod prim . . Bien que l' tiologie soit inconnue, on suppose que la fente cr e une aspiration qui attire les cheveux dans les fosses m dianes lorsqu'un patient est assis. Ces poils incarn s peuvent alors s infecter et se pr senter de mani re aigu sous la forme d un abc s dans la r gion sacro-coccygienne. Une fois qu'un pisode aigu est r solu, la r cidive est courante. Un abc s aigu doit tre incis et drain d s que le diagnostic est pos . tant donn que ces abc s sont g n ralement tr s superficiels, cette proc dure peut souvent tre r alis e au cabinet, la clinique ou au service des urgences sous anesth sie locale. tant donn que les plaies m dianes de la r gion gu rissent mal, certains chirurgiens recommandent d'utiliser une incision lat rale la fente interfessi re. Un certain nombre de proc dures ont t propos es pour traiter un sinus pilonidal chronique. La m thode la plus simple consiste ouvrir le tractus, cureter la base et marsupialiser la plaie. La plaie doit ensuite tre maintenue propre et exempte de poils jusqu' ce que la cicatrisation soit compl te (ce qui n cessite souvent des visites hebdomadaires au cabinet pour le soin de la plaie). Alternativement, une petite incision lat rale peut tre cr e et la fosse excis e. Cette m thode est efficace pour la plupart des sinus pilo-nidaux primaires. En g n ral, une r section tendue doit tre vit e. Les voies sinusales complexes et/ou r currentes peuvent n cessiter une r section plus tendue et une fermeture avec une plastie en Z, un lambeau d'avancement ou un lambeau de rotation.Hidrad nite suppur eL'hidrad nite suppur e est une infection des glandes sudoripares apo-crines cutan es. Les glandes infect es se rompent et forment des sinus sous-cutan s. L'infection peut imiter une maladie complexe de la fistule anale, mais s'arr te la limite anale car il n'y a pas d'apocrine. ANUSCHAPITRE 29glandes du canal anal. Le traitement implique l'incision et le drainage des abc s aigus, l'ouverture de toutes les fistules chroniquement enflamm es et le d bridement du tissu de granulation. L'excision radicale et la greffe de peau ne sont presque jamais n cessaires. TRAUMA L sion colorectale p n trante Les l sions colorectales sont fr quentes la suite d'un traumatisme p n trant l'abdomen et ont t historiquement associ es une mortalit lev e. Dans la premi re moiti du 20e si cle, le taux de mortalit par l sion colorectale atteignait 90 %. L'introduction de l'ext riorisation des l sions du c lon et du d tournement f cal pendant la Seconde Guerre mondiale a consid rablement r duit la mortalit , et ce principe r git la prise en charge des l sions du gros intestin depuis plus de 50 ans. R cemment, cependant, cette pratique a t remise en question et les chirurgiens traumatologues effectuent de plus en plus de r parations primaires chez des patients s lectionn s. La prise en charge des l sions du c lon d pend du m canisme de la l sion, du d lai entre la l sion et l'intervention chirurgicale, de l' tat g n ral et de la stabilit du patient. , le degr de contamination p riton ale et l' tat du c lon l s . Une r paration primaire peut tre envisag e chez les patients h modynamiquement stables pr sentant peu de blessures suppl mentaires et une contamination minime si le c lon semble par ailleurs sain. Les contre-indications la r paration primaire comprennent le choc, les l sions de plus de deux autres organes, les l sions vasculaires m sent riques et la contamination f cale importante. Un d lai sup rieur 6 heures entre la blessure et l'op ration est galement associ une morbidit et une mortalit accrues et constitue une contre-indication relative la r paration primaire. Les blessures caus es par des blessures par balle grande vitesse ou par explosion sont souvent associ es de multiples blessures intra-abdominales et une perte de tissu et sont donc g n ralement trait es par d rivation f cale apr s d bridement de tous les tissus non viables. Les facteurs li s au patient, tels que les comorbidit s m dicales, l' ge avanc et la pr sence d'une tumeur ou d'une radiol sion, doivent galement tre pris en compte (Tableau 29-4). Comme les blessures du c lon intrap riton al, les traumatismes p n trants du rectum sont traditionnellement associ s une morbidit lev e. et la mortalit . La r paration primaire du rectum est cependant plus difficile que la r paration primaire du c lon, et la plupart des |
Chirurgie de Schwartz | l sions rectales sont associ es une contamination importante. Pour cette raison, la majorit des l sions rectales p n trantes doivent tre trait es par d rivation f cale proximale. Le lavage distal (irrigation abondante du rectum) et les drains pr sacraux ne sont pas syst matiquement recommand s.158 De petites blessures rectales propres peuvent tre ferm es principalement sans d rivation f cale chez un patient par ailleurs stable. Un saignement rectal intraitable peut n cessiter une embolisation angiographique. Tr s rarement, une h morragie ou une perte tissulaire importante (surtout si le sphincter anal est gravement endommag ) peut n cessiter une APR d'urgence. Cependant, cette op ration doit tre vit e, dans la mesure du possible, en raison de la morbidit associ e une dissection pelvienne tendue chez un patient gravement bless .171 L sion colorectale contondante Les blessures contondantes du c lon et du rectum sont consid rablement moins fr quentes que les blessures p n trantes. N anmoins, un traumatisme contondant peut provoquer une perforation du c lon et une l sion par cisaillement du m sent re peut d vasculariser l'intestin. La prise en charge de ces blessures doit suivre les m mes principes que ceux d crits pour la prise en charge des blessures p n trantes. Les petites perforations peu contamin es chez un patient stable peuvent tre ferm es en priorit ; des blessures plus tendues n cessitent un d tournement f cal. Un h matome s reux seul ne suffit pas. Approvisionnement en sang Dommages vasculaires m sent riques Choc avec tension art rielle <80/60 mmHg H morragie > 1 000 ml Plus de deux organes (en particulier les reins) bless s Intervalle entre les op rations > 6 h (pancr atique, spl nique, h patique) L sion tendue n cessitant une r section Perte majeure de la paroi abdominale P n tration thoraco-abdominaleReproduit avec la permission de Gordon PH, Nivatvongs S : Principes et pratique de la chirurgie pour le c lon, le rectum et l'anus, 2e d. New York, tat de New York : Marcel Dekker, Inc ; 1999. imposent une r section, mais l'intestin doit tre soigneusement inspect pour s'assurer qu'il n'y a pas de perforation associ e ou d'isch mie intestinale significative. Une blessure contondante au rectum peut r sulter d'un traumatisme important, tel qu'un crasement pelvien, ou peut r sulter d'un traumatisme local. caus e par un lavement ou un corps tranger. Les blessures par crasement, en particulier associ es une fracture pelvienne, sont souvent associ es des l sions rectales importantes et une contamination. Ces patients n cessitent un d bridement de tous les tissus non viables, une d rivation f cale proximale et un lavage rectal distal, avec ou sans mise en place d'un drain. Un traumatisme contondant provoqu par un lavement ou un corps tranger peut produire un h matome de la muqueuse, qui ne n cessite aucun traitement chirurgical si la muqueuse est intacte. Les petites d chirures de la muqueuse peuvent tre ferm es principalement si l'intestin est relativement propre et s'il y a peu de contamination. Blessure iatrog ne Blessure perop ratoire. Le c lon et le rectum risquent de subir des blessures accidentelles lors d autres proc dures, en particulier lors d op rations pelviennes. La cl de la gestion de ces blessures est une reconnaissance pr coce. La grande majorit des l sions colorectales iatrog nes peuvent tre ferm es principalement s'il y a peu de contamination et si le patient est par ailleurs stable. Une reconnaissance tardive des l sions colorectales peut entra ner une p ritonite importante et une septic mie potentiellement mortelle. Dans ces cas, une d rivation f cale est presque toujours n cessaire et le patient peut avoir besoin d'une exploration r p t e pour le drainage des abc s. Blessure due au lavement baryt . Les l sions colorectales provoqu es par un lavement baryt sont une complication extr mement rare associ e un taux lev de morbidit et de mortalit . Perforation avec d versement Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132123/02/19 2:30 PM 1322CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II du baryum, en particulier au-dessus du reflet p riton al, peut entra ner une p ritonite profonde, une septic mie et une r ponse inflammatoire syst mique. Si la perforation est reconnue pr cocement, elle peut tre ferm e en premier lieu et l'abdomen irrigu pour liminer les selles et le baryum. Cependant, si le patient a d velopp un sepsis, une d rivation f cale (avec ou sans r section intestinale) est presque toujours n cessaire. Rarement, une petite l sion de la muqueuse du rectum extrap riton al peut tre trait e avec du repos intestinal, des antibiotiques large spectre et une observation troite. Perforation coloscopique. La perforation est la complication majeure la plus fr quente apr s une coloscopie diagnostique ou th rapeutique. Heureusement, cette complication est rare et survient dans moins de 1 % des interventions. La perforation peut r sulter d'un traumatisme de la pointe d |
Chirurgie de Schwartz | e l'instrument, de forces de cisaillement li es la formation d'une boucle dans le coloscope, ou d'un barotraumatisme d l'insufflation. La biopsie ou la fulguration peuvent galement provoquer une perforation. La polypectomie l'aide d'un bistouri lectrique peut produire une br lure totale, entra nant un syndrome post-polypectomie dans lequel un patient d veloppe des douleurs abdominales, de la fi vre et une leucocytose sans signe de p ritonite diffuse. La prise en charge de la perforation coloscopique d pend de la taille de la perforation, de la dur e de la perforation. le temps coul depuis la blessure, l' tat g n ral du patient et le diagnostic sous-jacent. Une perforation importante reconnue lors de l intervention n cessite une exploration chirurgicale. tant donn que l'intestin a presque toujours t pr par avant la coloscopie, il y a g n ralement peu de contamination associ e ces blessures, et la plupart peuvent tre r par es en premier lieu. En cas de contamination importante, s'il y a eu un retard de diagnostic entra nant une p ritonite ou si le patient est h modynamiquement instable, la d rivation proximale avec ou sans r section est l'approche la plus s re. Il est galement important de conna tre l indication et les r sultats au moment de la coloscopie. Si le patient pr sente une tumeur sous-jacente et est stable, la r section d finitive est la meilleure solution. Parfois, un patient d veloppera des douleurs abdominales et des signes localis s de perforation apr s ce que l'on pensait tre une coloscopie sans incident. Beaucoup de ces patients pr senteront une microperforation , qui dispara tra avec du repos intestinal, des antibiotiques large spectre et une observation troite. Les signes de p ritonite ou de toute d t rioration de l tat clinique n cessitent une exploration. De m me, de l air libre r trop riton al ou intra-p riton al peut tre d couvert fortuitement apr s une coloscopie. Chez un patient compl tement asymptomatique, cette d couverte r sulterait d'un barotraumatisme et d'une dissection de l'air travers des plans tissulaires sans perforation libre. Beaucoup de ces patients peuvent tre trait s avec succ s par du repos intestinal et des antibiotiques large spectre. Une exploration chirurgicale est indiqu e en cas de d t rioration clinique. L sion du sphincter anal et incontinence La cause la plus fr quente de l sion du sphincter anal est un traumatisme obst trical lors d'un accouchement vaginal. Le risque de l sion du sphincter est augment par une lac ration qui s' tend jusqu'au rectum (d chirure du quatri me degr ), une infection r sultant d'une pisiotomie ou d'une r paration de lac ration, un travail prolong et ventuellement le recours une pisiotomie m diane. Les l sions du sphincter peuvent galement r sulter d'une h morro dectomie, d'une sphinct rotomie, d'un drainage d'abc s ou d'une fistulotomie. Les patients souffrant d'incontinence et d'une suspicion de l sion du sphincter peuvent tre valu s par manom trie anale, EMG, latence motrice du nerf pudendal et chographie endoanale. Une incontinence l g re, m me en pr sence d'une anomalie du sphincter, peut r agir des changements alimentaires et/ou au biofeedback. Une incontinence plus grave peut n cessiter une r paration chirurgicale. Le sphincter anal peut galement tre bless par des m canismes p n trants ou contondants (empalement, blessure par explosion, crasement du bassin). tant donn que les l sions du sphincter anal ne mettent pas la vie en danger, la r paration d finitive du sphincter est souvent diff r e jusqu' ce que les autres blessures aient t r par es et que l' tat clinique du patient soit stable. Les blessures isol es du sphincter qui n impliquent pas le rectum peuvent tre r par es en premier lieu. Les l sions rectales accompagn es d'une l sion du sphincter doivent tre trait es par d rivation f cale et lavage rectal distal, avec ou sans mise en place d'un drain. Une perte importante de tissu p rin al peut n cessiter un d bridement important et une colostomie de d rivation. R parations chirurgicales. La m thode de r paration du sphincter anal la plus courante est une sphinct roplastie enveloppante (Fig. 29-42).172 La proc dure implique la mobilisation du muscle divis du sphincter et sa r approximation sans tension. Les sphincters interne et externe peuvent se chevaucher ensemble ou s par ment. La l vatorplastie intersphinct rienne postanale est moins couramment utilis e pour r parer les d fauts du sphincter, mais peut tre utile en cas d'incontinence provoqu e par un prolapsus et/ou une perte de l'angle ano-rectal (voir Continence ). L abord se fait par le plan intersphinct rien en arri re. Elle peut tre r alis e concomitamment une r paration p rin ale d un prolapsus rectal. Le muscle releveur de l'anus est rapproch pour restaurer l'angle ano-rectal, et les muscles puborectaux et du sphincter externe sont resserr s avec des sutures. Ces interventions lectives ne n |
Chirurgie de Schwartz | cessitent g n ralement pas de colostomie de d rivation. Dans les cas o il y a eu une perte importante du muscle sphincter ou dans lesquels les r parations ant rieures ont chou , des techniques plus complexes, telles que la transposition du muscle gracile avec ou sans Nerf rectal inf rieurNerf pudendalPartie fibrotique desphincter externeMuscle p rin al superficiel transversalABCDFigure 29-42. Sphinct roplastie superpos e pour l'incontinence due une perturbation du sphincter. A. Le muscle du sphincter externe pr sentant une cicatrice au niveau du site de la blessure est mobilis . B. Les bords musculaires sont align s de mani re superpos e. C. Des sutures de matelas sont utilis es pour rapprocher le muscle. D. L'op ration termin e.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132223/02/19 2:30 PM 1323COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29l' lectrostimulation chronique basse fr quence a t utilis e avec un certain succ s.173 Dans cette proc dure, le muscle gracile est mobi -lis de la cuisse, d tach de son insertion sur le tub rosit tibiale, tunnelis e travers le p rin e et enroul e autour du canal anal. Une autre alternative chez les patients qui ont chou d autres r parations est le sphincter anal artificiel. Ce dispositif est constitu d'un brassard gonflable en silastique, d'un ballon r gulateur de pression et d'une pompe de contr le. Les patients d gonflent le brassard manuellement pour ouvrir le canal anal ; le brassard se regonfle ensuite spontan ment pour maintenir la fermeture du canal anal. Des infections et des rosions fr quentes peuvent entra ner la perte du dispositif.173,174 La stimulation du nerf sacr via un g n rateur d'impulsions implant est une technique utilis e pour l'incontinence neurog ne lorsque le sphincter est intact.12-14 Chez certains patients, une stomie terminale offre le meilleur soulagement en cas d'incontinence incurable. 176Corps trangerLe pi geage d'un corps tranger dans le rectum n'est pas rare. Selon le niveau de pi geage, un corps tranger peut endommager le rectum, le rectosigmo de ou le c lon descendant. Des douleurs abdominales g n ralis es voquent une perforation intrap riton ale. L' valuation du patient comprend une inspection du p rin e et un examen abdominal minutieux pour d tecter tout signe de perforation. Des examens simples de l'abdomen sont obligatoires pour d tecter l'air libre intra-abdominal. Les corps trangers log s bas dans le rectum peuvent souvent tre retir s sous s dation consciente avec ou sans bloc anesth sique local. Les objets touch s plus haut dans le rectum peuvent n cessiter une anesth sie r gionale ou g n rale pour tre retir s. Il est rare qu'une laparotomie soit n cessaire pour retirer l'objet, soit par manipulation manuelle de l'objet expulser de l'anus, soit par colotomie. Apr s l ablation du corps tranger, il est crucial d valuer l absence de l sion au rectum et au c lon sigmo de. Une rectoscopie et/ou une sigmo doscopie flexible doivent tre r alis es. Un h matome sans signe de perforation ne n cessite aucun traitement chirurgical. La perforation du rectum ou du c lon sigmo de doit tre prise en charge comme d crit dans les sections pr c dentes. LE PATIENT IMMUNOCOMPROMIS Virus de l'immunod ficience humaine Les patients infect s par le VIH peuvent pr senter une myriade de sympt mes gastro-intestinaux. La diarrh e, en particulier, est extr mement courante. La gravit de la maladie gastro-intestinale d pend en partie du degr d immunosuppression ; cependant, les agents pathog nes ordinaires et opportunistes peuvent affecter les patients n importe quel stade de la maladie. Les infections opportunistes par des bact ries (Salmonella, Shi-gella, Campylobacter, Chlamydia et Mycobacterium), des champignons (histoplasmose, coccidiose, Cryptococcus), des protozoaires (toxoplasmose, cryptosporidiose, isosporose) et des virus (CMV, virus de l'herp s simplex) peuvent provoquer des diarrh es. , des douleurs abdominales et une perte de poids. Le CMV, en particulier, peut provoquer une ent rocolite grave et constitue la cause infectieuse la plus fr quente de laparotomie d'urgence chez les patients atteints du syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA). La colite Clostridium difficile est une pr occupation majeure chez ces patients, notamment parce que de nombreux patients sont maintenus sous antibioth rapie suppressive. L incidence des tumeurs malignes gastro-intestinales est galement augment e chez les patients infect s par le VIH.177 Le sarcome de Kaposi est la tumeur maligne la plus courante chez les patients atteints du SIDA et peut affecter n importe quelle partie du tractus gastro-intestinal. Les patients peuvent tre asymptomatiques ou d velopper des saignements ou une obstruction. Le lymphome gastro-intestinal (g n ralement un lymphome non hodgkinien) est galement courant. L'incidence du carcinome colorectal peut galement tre augment e dans cette population, m me si les donn es d finitives font d faut. La maladie p rianale est extr |
Chirurgie de Schwartz | mement fr quente chez les patients infect s par le VIH. Le VIH tant transmis sexuellement, il est courant de trouver une infection concomitante avec d'autres maladies sexuellement transmissibles telles que la chlamydia, le virus de l'herp s simplex et le VPH (condylome anal). Les condylomes anaux en particulier sont tr s fr quents et l'incidence de la dysplasie (HGAIN) est lev e dans la population infect e par le VIH.105 Les abc s et les fistules peuvent tre plus difficiles diagnostiquer chez ces patients et peuvent tre complexes. De nombreux patients n cessitent un examen sous anesth sie avec biopsie et cultures pour d terminer l tiologie de bon nombre de ces probl mes p rianaux. L introduction du traitement antir troviral hautement actif (HAART) a modifi l histoire naturelle de l infection par le VIH, mais il reste voir comment ces m dicaments affecteront l incidence et l issue de la maladie colorectale chez cette population de patients.177IMMUNOSUPPRESSION POUR LA TRANSPLANTATIONLe tractus gastro-intestinal est un site fr quent de complications post-transplantation responsables d'une morbidit et d'une mortalit importantes. Chez ces patients, l infection et les m dicaments sont les causes les plus fr quentes de diarrh e. Les m dicaments immunosuppresseurs, en particulier, peuvent provoquer des diarrh es. L'infection CMV est courante et peut tre grave. La colite Clostridium difficile est galement fr quente. La diverticulite semble tre plus fr quente dans certaines populations de patients transplant s et peut tre plus susceptible de se manifester par un abc s ou une perforation libre. Une r section lective apr s la gu rison d'un pisode de diverticulite confirm e peut tre indiqu e dans la population transplant e.178 La maladie du greffon contre l'h te est propre aux patients transplant s et n cessite souvent une endoscopie et une biopsie pour diagnostiquer une atteinte gastro-intestinale. Les patients sont sujets aux m mes infections opportunistes d crites pr c demment ; cependant, les infections sexuellement transmissibles et le sarcome de Kaposi sont un peu moins r pandus. La maladie p rianale est un peu moins fr quente dans la population transplant e que chez les patients infect s par le VIH ; cependant, des infections similaires peuvent survenir et l'immunosuppression rend souvent le diagnostic et le traitement difficiles. Avec l'augmentation de la survie long terme chez les receveurs de greffe, le d veloppement d'une tumeur maligne post-transplantation est devenu une pr occupation majeure. Les maladies lymphoprolif ratives post-transplantation sont de plus en plus fr quentes et peuvent survenir n importe o dans le tractus gastro-intestinal. Le risque de carcinome colorectal est augment chez les patients pr sentant des affections pr disposantes telles que la colite ulc reuse. Cependant, l'immunosuppression elle seule ne semble pas augmenter l'incidence du cancer colorectal, et les recommandations actuelles en mati re de d pistage sont similaires celles destin es la population risque moyen. En revanche, l'incidence du carcinome pidermo de anal est consid rablement augment e chez les patients transplant s, et les patients pr sentant une infection connue au VPH devraient subir un d pistage plus rigoureux. LE PATIENT NEUTROP NIQUE L'ent rocolite neutrop nique (typhlite) est un probl me potentiellement mortel avec un taux de mortalit . de plus de 50 %. Ce syndrome se caract rise par des douleurs et une distension abdominales, de la fi vre, une diarrh e (souvent sanglante), des naus es et des vomissements chez un patient pr sentant moins de 1 000 neutrophiles/ L de sang, quelle qu'en soit la cause (greffe de moelle osseuse, transplantation d'organe solide ou chimioth rapie). Son tiologie est mal connue. Les caract ristiques histologiques peuvent tre Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132323/02/19 2:30 PM 1324CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIobserv es lors d'une biopsie ou d'une r section chirurgicale et inclure un manque d'infiltrats inflammatoires et leuc miques mais avec un d me muqueux et sous-muqueux, une desquamation villeuse, un syndrome stromal. h morragie et n crose pith liale in gale compl te. Le scanner de l'abdomen montre souvent un caecum dilat avec un cho p ricolique. Cependant, un scanner d'apparence normale n'exclut pas le diagnostic. Certains patients r pondront au repos intestinal, aux antibiotiques large spectre, la nutrition parent rale et la perfusion de granulocytes ou des facteurs de stimulation des colonies.179 Des signes de perforation, une p ritonite g n ralis e et une d t rioration de l' tat clinique sont des indications chirurgicales. Les patients neutrop niques d veloppent souvent douleur p rianale et le diagnostic peut tre difficile en raison de l absence de r ponse inflammatoire l infection. M me si les antibiotiques large spectre peuvent gu rir certains de ces patients, un examen sous anesth sie ne doit pas tre retard en |
Chirurgie de Schwartz | raison d'une neutrop nie. Une augmentation de la douleur ou de la fi vre et/ou une d t rioration clinique imposent un examen sous anesth sie. Toute zone indur e doit tre incis e et drain e, biopsi e pour exclure un infiltrat leuc mique et cultiv e pour faciliter la s lection des agents antimicrobiens. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Keller J, Fibbe C, Rosien U et al. Avanc es r centes en endoscopie par capsule : d veloppement de capsules maniables. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2012;6:561-566. 2. Mang T, Bogoni L, Salganicoff M et al. D tection assist e par ordinateur des polypes colorectaux dans la colonographie CT avec et sans marquage f cal : une valuation autonome. Investissez Radiol. 2012;47 : 99-108. 3. Grady E. Scintigraphie des h morragies gastro-intestinales au d but du 21e si cle. J Nucl Med. 2016;57:252-259. 4. Allen TW, Tulchinsky M. Tests de m decine nucl aire pour les affections gastro-intestinales aigu s. Semin Nucl Med. 2013;43 : 88-101. 5. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH et al. Pr cision de l' chographie endorectale dans la stadification pr op ratoire des tumeurs rectales. Dis Colon Rectum. 2002;45 : 10-15. 6. Lee JK, Liles EG, Bent S, Levin TR, Corley DA. Pr cision des tests immunochimiques f caux pour le cancer colorectal : revue syst matique et m ta-analyse. Ann Intern Med. 2014 ; 160 : 171. 7. Imp riale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Tests ADN de selles multi-cibles pour le d pistage du cancer colorectal. N Engl J Med. 2014;370(14):1287-1297. 8. Thirunavukarasu P, Talati C, Munjal S, Attwood K, Edge SB, Francescutti V. Effet de l'incorporation des niveaux d'antig ne carcinoembryonnaire s rique avant traitement dans la classification AJCC du cancer du c lon sur la survie 5 ans. JAMA Surg. 2015;150(8):747-755. est ce que je: 10.1001/jamasurg.2015.0871. PMID : 26083632. 9. Offit K. Marqueurs pronostiques g n tiques du cancer colorectal. N Engl J Med. 2000 ; 342 : 124-125. 10. Lynch HT, Lynch JF, Lynch PM et al. Syndromes h r ditaires du cancer colorectal : g n tique mol culaire, conseil g n tique, diagnostic et prise en charge. Famille Cancer. 2008;7:27-39. Cette r f rence est incluse dans un num ro de Familial Cancer consacr la discussion des formes h r ditaires de cancer colorectal. L'article r sume l' valuation des patients suspect s d'avoir un cancer colorectal familial avec un accent particulier sur le HNPCC (syndrome de Lynch) et le FAP. Des recommandations sont fournies concernant les tests g n tiques, les strat gies de surveillance et le traitement. 11. FitzHarris GP, Garcia-Aguilar J, Parker SC et al. Qualit de vie apr s colectomie subtotale pour constipation transit lent : la qualit et la quantit comptent. Dis Colon Rectum. 2003;46:433-440. 12. Paquette IM, Varma MG, Kaiser AM, Steele SR, Raf-ferty JF. Guide de pratique clinique de l American Society of Colon and Rectal Sur-geons pour le traitement de l incontinence f cale. Dis Colon Rectum. 2015;58:623-636. Le groupe de travail sur les normes de l'American Society of Colon and Rectal Surgeons a valu les donn es existantes sur le traitement de l'incontinence f cale en fonction de leur qualit . Les lignes directrices fournies dans ce manuscrit repr sentent une gestion fond e sur des preuves de cette maladie. 13. Ganio E, Ratto C, Masin A et al. Neuromodulation pour l'incontinence f cale : r sultat chez 16 patients avec implant d finitif. L'exp rience initiale du Groupe italien de neurostimulation sacr e (GINS). Dis Colon Rectum, 2001;44:965-970. 14. Forte ML1, Andrade KE, Lowry AC, Butler M, Bliss DZ, Kane RL. Revue syst matique des traitements chirurgicaux de l'incontinence f cale. Dis Colon Rectum. 2016;59(5):443-469. doi : 10.1097/DCR.0000000000000594 15. Ky AJ, Sonoda T, Milsom JW. Proctocolectomie laparoscopique restauratrice en un temps : une alternative l approche conventionnelle ? Dis Colon Rectum. 2002;45:207-210. 16. Lezoche E, Feliciotti F, Paganini AM et al. R sections coliques laparoscopiques versus chirurgie ouverte : une tude prospective non randomis e sur 310 cas non s lectionn s. T rologie h patogastroen. 2000;47 :697-708. 17. Martinez-Perez A, Cara MC, Brunetti F, de'Angelis N. R sultats pathologiques de l'excision laparoscopique ou m sorectale ouverte pour le cancer rectal : une revue syst matique et une m ta-analyse. JAMA Surg. 2017;8:165665. est ce que je:10.1001/jamasurg.20165665 18. Weeks JC, Nelson H, Gelber S et al. R sultats court terme sur la qualit de vie apr s une colectomie laparoscopique par rapport une colectomie ouverte pour le cancer du c lon : un essai randomis . JAMA. 2002 ; 287 : 321-328. 19. deSouza AL, Prasad LM, Ricci J et al. Une comparaison de l'excision m sorectale totale ouverte et robotis e pour le noma ad nocarci rectal. Dis Colon Rectum. 2011;54 : 275-282. 20. Biondo S, Frago R, Codina Cazador A et al. R sultats fonctionnels long terme d'une tude clinique randomis e sur la coloplastie transver |
Chirurgie de Schwartz | sale par rapport la poche du c lon J apr s une r section ant rieure basse pour un cancer rectal. Chirurgie. 2013;153 : 383-392. 21. Heah SM, Seow Choen F, Eu KW et al. Essai prospectif randomis comparant la pochette en J sigmo de la poche en J colique descendant apr s excision rectale totale. Dis Colon Rectum. 2002;45 : 322-328. 22. Machado M, Nygren J, Goldman S et al. R sultat similaire apr s poche colique et anastomose lat rale dans une r section ant rieure basse pour cancer rectal : un essai prospectif randomis . Ann Surg. 2003;238 : 214-220. 23. Ricciardi R, Roberts PL, Marcello PW, Hall JF, Read TE, Schoetz DJ. Test de fuite anastomotique apr s r s cation colo-rectale : quelles sont les donn es ? Arch Surg. 2009;144(5):407-411. 24. Prytz M, Angenete E, Bock D, Haglind E. Excision abdom-inop rin ale extralevator pour cancer rectal faible chirurgie approfondie utiliser avec discr tion en fonction des r sultats de r cidive locale 3 ans. Ann Surg. 2016;263(3):516-521. 25. Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. R section abdominop rin ale tendue avec reconstruction par lambeau du grand fessier du plancher pelvien pour le cancer rectal. F. J Surg. 2007;94 : 232-238. 26. Farouk R, Pemberton JH, Wolff BG et al. R sultats fonctionnels apr s anastomose poche-anale il ale pour colite ulc reuse chronique. Ann Surg. 2000;231 : 919-926. 27. Bullard KM, Madoff RD, Gemlo BT. La fonction de la poche il o-anale est-elle stable dans le temps ? R sultats d'un audit prospectif. Dis Colon Rectum. 2002;45:299-304. 28. Segal JP, Ding NS, Worley G et coll. Revue syst matique avec m ta-analyse : la prise en charge de la pochite chronique r fractaire avec un algorithme de traitement fond sur des donn es probantes. Aliment Pharma-col Ther. 2017;45(5):581-592. doi:10.1111/apt.13905.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132423/02/19 14:30 PM 1325COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29 29. Sandborn W, McLeod R, Jewell D. Pharmacoth rapie pour induire et maintenir une r mission dans la pochite. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2000;2:CD001176. 30. Stocchi L, Pemberton JH. Poche et pochite. Gastroent rol Clin Nord Suis. 2001;30 : 223-241. 31. Sandborn W, McLeod R, Jewell D. Pharmacoth rapie pour induire et maintenir la r mission de la pochite. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2000;2:CD001176. 32. Tran Minh ML, Allez M, Gornet JM. Traitement r ussi par l ust kinumab pour la pochite chronique r fractaire. J Colite de Crohn. 2017;11(9):1156. est ce que je:10.1093/ecco-jcc/jjx018. 33. Kelly OB, Rosenberg M, Tyler AD et al. Infliximab pour traiter l'inflammation r fractaire apr s une chirurgie de la poche pelvienne pour la colite ulc reuse. J Colite de Crohn. 2016;10(4):410-417. doi : 10.1093/ecco-jcc/jjv225 34. Schmid M, Frick JS, Malek N, Goetz M. Traitement r ussi de la pochite avec le Vedolizumab, mais pas de transfert de microbiote f cal (FMT), apr s proctocolectomie dans la colite ulc reuse. Int J Dis Colorectal. 2017;32(4):597-598. doi : 10.1007/s00384-017-2761-4 35. Cannon JA, Altom LK, Deierhoi RJ, et al. Les antibiotiques oraux pr op ratoires r duisent les infections du site op ratoire apr s des r sections colorectales lectives. Dis Colon Rectum. 2012;55 : 1160-1166. 36. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. La pr paration intestinale combin e d'antibiotiques m caniques et oraux r duit l'infection du site op ratoire incisionnel et les taux de fuite anastomotique apr s une r section colorectale lective. Ann Surg. 2015;262(2):331-337. Cette tude a valu l'effet de la pr paration intestinale combin e aux antibiotiques m caniques et oraux et les r sultats 30 jours apr s une r section colorectale en utilisant les donn es de 2012 des donn es sur l'am lioration de la qualit chirurgicale nationale de l'American College of Surgeons (ACS NSQIP) cibl es sur la colectomie ( 4999 patients). La combinaison d'une pr paration intestinale orale et m canique a diminu l'incidence d'infection du site op ratoire, de fuite anastomotique et de r admission l'h pital par rapport la pr paration m canique seule, la pr paration antibiotique orale seule ou l'absence de pr paration. 37. Cao F, Li J, Li F. Pr paration m canique de l'intestin pour la chirurgie colorectale lective : revue syst matique mise jour et m ta-analyse. Int J Dis Colorectal. 2012;27:803-810. 38. Hadithi M, Cazemier M, Meijer GA, et al. Analyse r trospective de la colite de vieillesse dans la population n erlandaise souffrant de maladies inflammatoires de l'intestin. Monde J Gastroenterol. 2008;14:3183-3187. 39. Bonen DK et Cho JH. La g n tique des maladies inflammatoires de l intestin. Gastro-ent rologie. 2003;124 :521-536. 40. Yamamoto-Furusho JK. Facteurs g n tiques associ s au d veloppement d une maladie inflammatoire de l intestin. Monde J Gastro-ent rol. 2007;13 : 5594-5597. 41. Halme L, Paavola-Sakki P, Turunen U et al. tudes familiales et jumelles sur les maladies inflammatoires de l'intestin. Monde J Gastroenterol. 200 |
Chirurgie de Schwartz | 6;12:3668-3672. 42. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H, et al. Association de variantes r p t es riches en leucine NOD2 avec une susceptibilit la maladie de Crohn. Nature. 2001;411 :599-603. 43. Sehgal R, Berg A, Hegarty JP et al. Les mutations NOD2/CARD15 sont en corr lation avec une pochite s v re apr s une anastomose poche-anale il ale. Dis Colon Rectum. 2010;53(11):1487-1494. 44. Sehgal R, Berg A, Polinski JI et al. Les mutations de l IRGM sont associ es un besoin chirurgical plus fr quent chez les patients atteints de la maladie de Crohn il ocolonique. Dis Colon Rectum. 2012;55(2):115-121. 45. Hoarau G, Mukherjee PK, Gower-Rousseau C et al. Les interactions bac-t riome et mycobiome soulignent la dysbiose microbienne dans la maladie de Crohn familiale. mBio. 2016;7(5). pi : e01250-16. 46. Strisciuglio C, Duijvestein M, Verhaar AP et al. Une autophagie alt r e conduit des interactions anormales entre cellules dendritiques et cellules pith liales. J Colite de Crohn. 2013;7(7):534-541. 47. Brinar M, Vermeire S, Cleynen I et al. Variantes g n tiques des g nes li s l autophagie et la formation de granulomes dans une cohorte de patients atteints de la maladie de Crohn trait s chirurgicalement. J Colite de Crohn. 2012;6(1):43-50. 48. Strisciuglio C, Duijvestein M, Verhaar AP et al. Une autophagie alt r e conduit des interactions anormales entre cellules dendritiques et cellules pith liales. J Colite de Crohn. 2013;7(7):534-541. 49. Brinar M, Vermeire S, Cleynen I et al. Variantes g n tiques des g nes li s l autophagie et la formation de granulomes dans une cohorte de patients atteints de la maladie de Crohn trait s chirurgicalement. J Colite de Crohn. 2012;6(1):43-50. 50. Tremaine WJ. La colite ind termin e est-elle d terminable ? Curr Gastroenterol Rep.2012;14:162-165. 51. Lakatos PL, Lakatos L, Kiss LS et al. Traitement des manifestations extra-intestinales dans les maladies inflammatoires de l'intestin. Digestion. 2012 ; 86 (suppl ment 1) : 28-35. 52. Alfadhli AA, McDonald JW, Feagan BG. M thotrexate pour l induction de la r mission dans la maladie de Crohn r fractaire. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2005;1:CD003459. 53. Hanauer SB, Feagan BG, Lichtenstein GR, et al. Infliximab d entretien dans la maladie de Crohn : essai randomis ACCENT I. Lancette. 2002;359 :1541-1549. Cette tude rapporte un essai randomis et contr l visant valuer le traitement d'entretien par l'infliximab pour la maladie de Crohn. Dans cet essai, 573 patients ont t trait s par inf-liximab intraveineux (dose unique), puis randomis s pour r p ter des perfusions d'infliximab versus placebo. Les enqu teurs ont constat que les patients qui ont r pondu la premi re perfusion d'inflix-imab taient plus susceptibles de rester en r mission et d'arr ter les corticost ro des lorsqu'ils taient maintenus sous infliximab toutes les 8 semaines. 54. Sands BE, Blank MA, Patel K, van Deventer SJ ; tude ACCENT II. Traitement au long cours des fistules rectovaginales dans la maladie de Crohn : r ponse l'infliximab dans l' tude ACCENT II. Clin Gastroenterol H patol. 2004;2:912-920. 55. Yarur AJ, Kanagala V, Stein DJ et al. Des taux r siduels plus lev s d infliximab sont associ s la gu rison de la fistule p rianale chez les patients atteints de la maladie de Crohn. Aliment Pharmacol Ther. 2017;45(7):933-940. 56. Bamias G, Cominelli F. Nouvelles strat gies pour att nuer l'activation immunitaire dans la maladie de Crohn. Curr Opin Pharmacol. 2006;6:401-407. 57. Panaccione R, Ghosh S, Middleton S et al. La th rapie combin e avec l'infliximab et l'azathioprine est sup rieure la monoth rapie avec l'un ou l'autre agent dans le traitement de la colite ulc reuse. Gastro-ent rologie. 2014;146(2):392-400.e3. 58. Reinisch W, Sandborn WJ, Hommes DW et al. Adalimumab pour l'induction d'une r mission clinique dans la colite ulc reuse active mod r e s v re : r sultats d'un essai contr l randomis . Intestin. 2011;60(6):780-787. 59. Sandborn WJ, van Assche G, Reinisch W et al. L'adalim-umab induit et maintient une r mission clinique chez les patients atteints de colite ulc reuse mod r e s v re. Gastro-ent rologie. 2012;142(2):257-265.e1-e3. 60. Sj berg M, Magnuson A, Bj rk J et al ; Organisation su doise pour l' tude des maladies inflammatoires de l'intestin (SOIBD). L'infliximab comme traitement de secours chez les patients hospitalis s atteints de colite ulc reuse aigu r fractaire aux st ro des : un suivi long terme de 211 patients su dois. Aliment Pharmacol Ther. 2013;38(4):377-387. 61. Su C, Lewis JD, Deren JJ et al. Efficacit du traitement anti-facteur de n crose tumorale chez les patients atteints de colite ulc reuse. Am J Gastro-ent rol. 2002;97 : 2577-2584. 62. Actis GC, Bruno M, Pinna-Pintor M et al. Infliximab pour le traitement de la colite ulc reuse r fractaire aux st ro des. Creusez le foie Dis. 2002;34 :631-634. 63. Appau KA, Fazio VW, Shen B et al. L'utilisation de l'infliximab dans les 3 mois |
Chirurgie de Schwartz | suivant la r section il o-colonique est associ e des r sultats postop ratoires ind sirables chez les patients atteints de la maladie de Crohn. J Gastrointest Surg. 2008;12(10):1738-1744. 64. Matsumoto T, Iwao Y, Igarashi M et al. Atlas endoscopique et chromoendoscopique pr sentant les l sions dysplasiques en coloscopie de surveillance pour les patients atteints de colite ulc reuse de longue date. Inflammation de l'intestin. 2008;14 : 259-264. 65. Wong Kee Song LM, Adler DG, Chand B et al. Chromoen-doscopie. Gastrointest Endosc. 2007;66 : 639-649. 66. Heuschen UA, Hinz U, Allemeyer EH et al. Proc dure en un ou deux temps pour la proctocolectomie r paratrice : justification d'une strat gie chirurgicale dans la colite ulc reuse. Ann Surg. 2001;234 : 788-794. 67. Hall JF, Roberts PL, Ricciardi R et al. Suivi au long cours apr s un premier pisode de diverticulite : quels sont les facteurs pr dictifs de r cidive ? Dis Colon Rectum. 2011;54 : 283-288. 68. Daniels L, de Korte N, Winter D et al. Surtraitement de la diverticulite sig-mo de : plaidoyer pour une approche moins agressive. Creuse Dis. 2012;30 : 86-91. 69. Li D, Baxter NN, McLeod R et Nathans AB. Le d clin de la colectomie lective suite une diverticulite : une analyse bas e sur la population. Dis Colon Rectum. 2016;4:332-339. 70. Li D, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS, Nathens AB. volution des mod les de pratique dans la prise en charge aigu de la diverticulite colique aigu : une analyse bas e sur la population. Dis Colon Rectum. 2014;57(12):1397-1405. 71. Morris AM, Regebogen SE, Hardima KM. Chirurgie de la ticulite du plongeur : une revue syst matique. JAMA. 2014;311 : 902-302. 72. Bernini A, Spencer MP, Wong WD, et al. Drainage percutan d'abc s guid par tomodensitom trie dans les maladies intestinales : facteurs associ s au r sultat. Dis Colon Rectum. 1997;40 : 1009-1013. 73. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C et al. Lavage laparoscopique versus r section primaire pour diverticulite perfor e aigu : l'essai clinique randomis SCANDIV. JAMA. 2015;314 (13):1364-1375. 74. Vennix S, Musters GD, Mulder IM et al. Lavage p riton al laparoscopique ou sigmo dectomie pour diverticulite perfor e avec p ritonite purulente : un essai ouvert randomis en groupes parall les multicentriques. Lancette. 2015;386 :1269-1277. 75. Siegel RL, Miller KD, Fedewa SA et al. Statistiques sur le cancer colorectal, 2017. CA Cancer J Clin. 2017;67(3):177-193. 76. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K et al. Surpoids, ob sit et mortalit par cancer dans une cohorte d'adultes am ricains tudi e de mani re prospective. N Engl J Med. 2003;348 :1625-1638. 77. Woodhouse CR. Lignes directrices pour la surveillance des patients pr sentant une ur t rosigmo dostomie. Intestin. 2002;51(suppl ment 5) :V15-V16. 78. Baxter NN, Tepper JE, Durham SB et al. Risque accru de cancer rectal apr s une radioth rapie de la prostate : une tude bas e sur la population. Gastro-ent rologie. 2005;128 : 819-824. 79. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R et al. Lignes directrices de l'American Cancer Society pour la d tection pr coce du cancer : mise jour des lignes directrices sur la d tection pr coce des cancers de la prostate, colorectal et de l'endom tre. CA Cancer J Clin. 2001;51 : 38-75. 80. Al-Tassan N, Chmiel NH, Maynard J et al. Variantes h r ditaires de MYH associ es des mutations somatiques G:C >T:A dans les tumeurs colorectales. Nat Genet. 2002;30 : 227-232. 81. Lefevre JH, Rodrigue CM, Mourra N, et al. Implication de MYH dans le colorectal polypose. Ann Surg. 2006;244 : 874-879. MYH est un g ne de r paration par excision de base qui limine les ad nines de l'ADN qui ont t mal appari es avec un produit nucl otidique d'une r action oxydative (8oxoG). Sans MYH, les ad nines mal appari es conduiront des transversions somatiques G:C T:A dans des g nes tels que APC ou K-ras. Les auteurs ont examin 433 patients ayant subi une chirurgie prophylactique pour polypose colorectale sur une p riode de 25 ans et ont valu 31 patients qui n'avaient pas d'APC, trouvant des mutations biall liques MYH chez 6 patients. Ils concluent que MYH est un nouveau g ne responsable d environ 1,4 % de toutes les polyposes ad nomateuses et de 20 % des polyposes sans mutation APC identifi e. 82. Martin M, Simon-Assmann P, Kedinger M et al. Le DCC r gule l'adh sion cellulaire dans les cellules HT-29 d riv es du cancer du c lon humain et s'associe l'ezrine. Eur J Cell Biol. 2006;85 : 769-783. 83. Lao VV, Grady WM. pig n tique et cancer colorectal. Nat Rev Gastroenterol H patol. 2011;8:686-700.84. Ferlitsch M, Moss A, Hassan C et al. Polypectomie colorectale et r section muqueuse endoscopique (EMR) : directive clinique de la Soci t europ enne d'endoscopie gastro-intestinale (ESGE). Endoscopie. 2017;49(3):270-297. est ce que je:10.1055/s-0043-102569. 85. Rex DK, Ahnen DJ, Baron JA et al. L sions dentel es du colorectum : examen et recommandations d'un groupe d'experts. Suis J Gastroenter |
Chirurgie de Schwartz | ol. 2012;107 : 1315-1329. Un groupe d'experts formule ses recommandations apr s une revue approfondie de la litt rature et une conf rence de 2 jours. Les polypes hyperplasiques, les ad nomes/polypes sessiles et les ad nomes dentel s traditionnels sont tous inclus dans la cat gorie des l sions dentel es du c lon. Cette revue d crit les caract ristiques histologiques de ces l sions. Les ad nomes sessiles dentel s sont majoritairement plats, souvent avec des bords indistincts, du c t droit. Ils sont associ s des ad nocarcinomes du c lon d'intervalle et on pense qu'ils voluent vers un cancer, ventuellement par l'interm diaire d'une voie d'hyperm thylation des lots CpG promoteurs. Le comit recommande que ces l sions soient compl tement excis es et souligne la variabilit des taux de d tection entre les endoscopistes, mettant l'hypoth se que la difficult de d tection endoscopique est li e au taux lev de diagnostics de cancer ult rieurs chez ces patients. 86. Regimbeau JM, Panis Y, Pocard M, et al. Anastomose poche il ale-anale cousue main sur la ligne dent e apr s proc-tectomie totale : technique pour viter une mucosectomie incompl te et la n cessit d'un suivi au long cours de la zone de transition anale. Dis Colon Rectum. 2001;44 :43-50. 87. Remzi F, Fazio VW, Delaney CP et al. Dysplasie de la zone de transition anale apr s anastomose poche il ale-anale : r sultats d'une valuation prospective dix ans minimum. Dis Colon Rectum. 2003;46 :6-13. 88. Janne PA, Mayer RJ. Chimiopr vention du cancer colorectal. N Engl J Med. 2000;342 :1960-1968. 89. Steinbach G, Lynch PM, Phillips RK et al. L'effet du c l -coxib, un inhibiteur de la cyclooxyg nase-2, dans la polypose ad nomateuse familiale. N Engl J Med. 2000;342 :1946-1952. 90. Kasper B, Gruenwald V, Reichardt P et al. L'imatinib induit un arr t de progression soutenu dans les tumeurs desmo des progressives RECIST : r sultats finaux d'une tude de phase II du groupe interdisciplinaire allemand sur les sarcomes (GISG). Eur J Cancer. 2017;76 : 60-67. est ce que je: 10.1016/j.ejca.2017.02.001. 91. Church J, Xhaja X, LaGuardia L, O'Mally M, Burke C, Kalady M. Desmoids et g notype dans la polypose ad nomateuse familiale. Dis Colon Rectum. 2015;58(4):444-448. 92. Bulow C, Vasen H, J rvinen H et al. L'anastomose il orectale est appropri e pour un sous-ensemble de patients atteints de polypose ad nomateuse familiale. Gastro-ent rologie. 2000;119 :1454-1460. 93. Hampel H, Panescu J, Lockman J et al. D pistage du syndrome de Lynch (cancer colorectal h r ditaire sans polypose). N Engl J Med. 2005 ; 352 : 1851-1860. 94. Jarvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H et al. Essai contr l de 15 ans sur le d pistage du cancer colorectal dans les familles atteintes d'un cancer colorectal h r ditaire sans polypose. Gastro-ent rologie. 2000;118 : 829-834. 95. Forum national sur la qualit . Annexe A : Sp cifications des normes nationales de consensus volontaire pour le cancer du sein et du c lon. Disponible sur : https://www.qualityforum.org/Publica tions/2009/05/National_Voluntary_Consensus_Standards_for_Quality_of_Cancer_Care.aspx. Consult le 23 juillet 2018. 96. Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH et al. Utilisation de la coloscopie pour d pister le cancer colorectal chez les adultes asymptomatiques. Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132623/02/19 14:30 1327COLON, RECTUM ET ANUSCHAPITRE 29Groupe d' tude coop ratif des anciens combattants 380. N Engl J Med. 2000 ; 343 : 162-168. 97. Pignone M, Rich M, Teutsch SM et al. D pistage du cancer colorectal chez les adultes risque moyen : un r sum des donn es probantes pour le groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs. Ann Intern Med. 2002 ; 137 : 132-141. 98. Groupe de travail am ricain sur les services pr ventifs, Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. D pistage du cancer colorectal : d claration de recommandation du US Preventive Services Task Force. JAMA. 2016;315 : 2564-2575. 99. Mandel JS, Church TR, Bond JH et al. L'effet du d pistage du sang occulte dans les selles sur l'incidence du cancer colorectal. N Engl J Med. 2000;343 :1603-1607. 100. Hardcastle JD, Armitage NC, Chamberlain J et al. D pistage du sang occulte dans les selles pour le cancer colorectal dans la population g n rale. R sultats d'un essai contr l . Cancer. 1986;58 : 397-403. 101. Winawer SJ, Flehinger BJ, Schottenfeld D et al. D pistage du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles et oscopie sigmo de. J Natl Cancer Inst. 1993;85 : 1311-1318. 102. Levin B, Brooks D, Smith RA et al. Technologies mergentes dans le d pistage du cancer colorectal : colonographie par tomodensitom trie, tests immunochimiques de sang occulte dans les selles et d pistage des selles l'aide de marqueurs mol culaires. CA Cancer J Clin. 2003;53 :44-55. 103. Yee J, Akerkar GA, Hung RK et al. N oplasie colorectale : caract ristiques de performance de la colonographie CT pour la d tection chez 300 patients. Radiologie. 2001;219 :685-692. 104. Imp riale TF |
Chirurgie de Schwartz | , Wagner DR, Lin CY, et al. Risque de n oplasmes proximaux avanc s chez les adultes asymptomatiques selon les r sultats colorectaux distaux. N Engl J Med. 2000 ; 343 : 169-174. 105. Holme O, L berg M, Kalager M et al. Effet du d pistage flexible par sig-mo doscopie sur l'incidence et la mortalit du cancer colorectal : un essai clinique randomis . JAMA. 2014;312 :606-615. 106. Greene FL, Fleming PD, Fleming ID et coll. Manuel de stadification du cancer de l'AJCC. Springer : New York ; 2002.107. Chang GJ, Kaiser AM, Mills S, Rafferty JE, Buie WD, au nom du groupe de travail sur les normes de pratique de l'American Society of Colon and Rectal Surgeons. Param tres de pratique pour la prise en charge du cancer du c lon. Dis Colon Rectum. 2012;55:831-843. 108. Gunderson LL, Sargent DJ, Tepper JE et al. Impact des sous-stades T et N sur la survie et la rechute de la maladie dans le cancer rectal adjuvant : une analyse group e. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;54 : 386-396. 109. Monson JRT, Weiser MR, Buie WD, Chang GJ, Rafferty JF ; Pr par par le groupe de travail sur les normes de pratique de l'American Society of Colon and Rectal Surgeons. Param tres de pratique pour la prise en charge du cancer rectal (r vis ). Dis Colon Rectum. 2013;56:535-550. 110. Qiu H, Sirivongs P, Rothenberger M et al. Facteurs pronostiques mol culaires du cancer rectal trait par radioth rapie et chirurgie. Dis Colon Rectum. 2000;43 : 451-459. 111. Johnson PM, Porter GA, Ricciardi R et al. L augmentation du nombre de ganglions lymphatiques n gatifs est ind pendamment associ e une am lioration de la survie long terme dans le cancer du c lon de stade IIIB et IIIC. J Clin Oncol. 2006;24:3570-3575.112. Chang GJ, Rodriguez-Bigas MA, Skibber JM et al. valuation des ganglions lymphatiques et survie apr s r s cation curative du cancer du c lon : revue syst matique. J Natl Cancer Inst. 2007;99 : 433-441. 113. Ricciardi R, Madoff RD, Rothenberger DA et al. Analyses bas es sur la population des m tastases ganglionnaires dans le cancer colorectal. Clin Gastroenterol H patol. 2006;4:1522-1527. 114. Ricciardi R, Baxter NN. Association versus causalit versus am lioration de la qualit : tablissement de r f rences pour l' valuation des ganglions lymphatiques dans le cancer du c lon. J Natl Cancer Inst. 2007;99 : 414-415. 115. Puthillath A, Dunn KB, Rajput A et al. S curit et efficacit de la chimioth rapie de premi re intention dans le cancer colorectal m tastatique non r s qu . Clin Cancer Colorectal. 2007;6:710-715. 116. Francescutti V, Miller A, Satchidanand Y, Alvarez-Perez A, Dunn KB. Prise en charge de l'occlusion intestinale chez les patients atteints d'un cancer de stade IV : pr dicteurs de r sultat apr s chirurgie. Ann Surg Oncol. 2013;20(3):707-714. est ce que je: 10.1245/s10434-012-2662-2. 117. Kashida H, Kudo SE. Cancer colorectal pr coce : concept, diagnostic et prise en charge. Int J Clin Oncol. 2006;11(1):1-8. 118. Sargent DJ, Marsoni S, Monges G et al. R paration d fectueuse des m sappariements comme marqueur pr dictif du manque d efficacit du traitement adjuvant base de fluorouracile dans le cancer du c lon. J Clin Oncol. 2010;28:3219-3226. 119. Mahmoud N, Bullard Dunn K. M tastasectomie pour cancer colorectal de stade IV. Dis Colon Rectum. 2010;53 : 1080-1092. 120. Demmy TL, Dunn KB. Th rapie chirurgicale et non chirurgicale des m tastases pulmonaires : indications et r sultats. Surg Oncol Clin N Am. 2007;16:579-605. 121. Stitzenberg KB, Sanoff HK, Penn DC, Meyers MO, Tepper JE. Mod les de pratique et survie long terme pour le cancer rectal un stade pr coce. J Clin Oncol. 2013;31(34):4276-4282.122. Taylor FGM, Quirke P, Heald RJ et al. L'imagerie par r sonance magn tique pr op ratoire haute r solution peut identifier un cancer rectal de stade I, II et III de bon pronostic, mieux g r par la chirurgie seule. Ann Surg. 2011;253 : 711-719. 123. Garcia-Aguilar J, Shi Q, Thomas CR, Jr, et al. Un essai de phase II de chimioradioth rapie n oadjuvante et d'excision locale pour le cancer rectal T2N0 : r sultats pr liminaires de l'essai ACOSOG Z6041. Ann Surg Oncol. 2012;19 : 384-391. 124. Garcia-Aguilar J, Renfro LA, Chow OS et al. Pr servation d'organes pour le cancer rectal distal clinique T2N0 par chimioradioth rapie n oadjuvante et excision locale (ACOSOG Z6041) : r sultats d'un essai ouvert, un seul bras, multi-institutionnel, de phase 2. Lancette Oncol. 2015;16(15):1537-1546. 125. Sun Z, Adam MA, Kim J et al. D termination du moment optimal pour le d but de la chimioth rapie adjuvante apr s r s cation pour le cancer du c lon de stade II et III. Dis Colon Rectum. 2016;59(2):87-93. 126. Sauer R, Liersch T, Merkel S et al. Chimioradioth rapie pr op ratoire versus postop ratoire pour le cancer rectal. N Engl J Med. 2004;351 : 1731-1740. L'Allemand Le groupe d' tude sur le cancer rectal a randomis des patients atteints d'un cancer rectal de stade clinique II et III pour subir une chimioradioth rapie de longue |
Chirurgie de Schwartz | dur e pr op ratoire ou postop ratoire. L' tude s'est d roul e entre 1994 et 2002 et, il convient de noter que l'approche de stadification n'incluait pas l'IRM. Parmi les 799 patients analys s, moins de r cidives locales ont t observ es chez les patients affect s une chimioradioth rapie pr op ratoire par rapport aux patients affect s une chimioradioth rapie postop ratoire (6 % contre 13 % ; P = 0,006) 5 ans. Les auteurs ont galement constat qu' long terme, 72 % des r cidives locales taient associ es des m tastases distance. Une analyse de sous-groupe a montr que la diff rence la plus forte dans les rapports de risque entre la chimioradioth rapie pr op ratoire et postop ratoire concernait les patients ayant subi une r section intersphinct rienne ou abdominop rin ale (rapport de risque 2,24 ; P = 0,03). 127. Cercek A, Garcia-Aguilar J. Cancer rectal : th rapie n oadjuvante. Dans : Steele SR, Hull TL, Read TE, Saclarides TJ, Senagore AJ, Whitlow CB, d. Le manuel ASCRS de chirurgie du c lon et rectale. 3e d. New York : Springer ; 2016 : 481-494. 128. Smith FM, Wiland H, Mace A, Pai RK, Kalady MF. Les crit res cliniques sous-estiment la r ponse pathologique compl te dans le cancer rectal trait par chimioradioth rapie n oadjuvante. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):311-315. 129. Sammour T, Price BA, Krause KJ et Chang GJ. Prise en charge non op ratoire du cancer rectal avec r ponse clinique compl te apr s chimioradioth rapie n oadjuvante : une valuation critique. Ann Surg Oncol. 2017;24 : 1904-1915. est ce que je : 10.1245/s10434-017-5841-3. 130. Berends FJ, Kazemier G, Bonjer HJ et al. M tastases sous-cutan es apr s colectomie laparoscopique. Lancette. 1994 ; 344:58.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132723/02/19 2:30 PM 1328CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 131. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Essai randomis de r section laparoscopique assist e du carcinome colorectal : r sultats sur 3 ans du groupe d'essai britannique MRC CLASICC. J Clin Oncol. 2007;25:3061-3068. 132. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Suivi de cinq ans de l'essai CLASICC du Medical Research Council comparant la chirurgie assist e par laparoscopie la chirurgie ouverte pour le cancer colorectal. F. J Surg. 2010;97(11):1638-1645. est ce que je: 10.1002/bjs.7160. Cette tude pr sente un suivi de 5 ans de l'essai CLASSIC du UK Medical Research Council comparant l'innocuit et l'efficacit de la chirurgie laparoscopique par rapport la chirurgie ouverte pour le cancer colorectal. Les r sultats comprenaient la survie globale et sans maladie et les r cidives locales, distantes et portuaires. Les enqu teurs n'ont trouv aucune diff rence entre les deux groupes. Ils concluent donc que les r sultats long terme ne sont pas compromis par une approche laparoscopique. 133. Nelson H, Sargent D, Wieand HS et coll.; pour le groupe d' tude sur les r sultats cliniques de la th rapie chirurgicale. La colectomie assist e par laparoscopie est aussi s re et efficace que la colectomie ouverte chez les personnes atteintes d'un cancer du c lon. Extrait de : Une comparaison entre la colectomie ouverte et laparoscopique pour le cancer du c lon. N Engl J Med. 2004;350 : 2050-2059. Cancer Treat Rev.2004;30(8):707-709. 134. Hazebroek EJ. COLOR : un essai clinique randomis comparant la r section laparoscopique et ouverte du cancer du c lon. Chirurgie Endosc. 2002;16:949-953. 135. Jeong SY, Park JW, Nam BH et al. Chirurgie ouverte versus laparoscopique du cancer du rectum moyen ou bas apr s chimioradioth rapie n oadjuvante (essai COREAN) : r sultats de survie d'un essai contr l randomis ouvert, de non-inf riorit . Lancette Oncol. 2014;15(7):767-774. 136. Mart nez-P rez A, Carra MC, Brunetti F, de'Angelis N. R sultats pathologiques de l'excision laparoscopique ou m sorectale ouverte pour le cancer rectal : une revue syst matique et une m ta-analyse. JAMA Surg. 2017;152(4):e165665. est ce que je: 10.1001/jamasurg.2016.5665. 137. Collinson FJ, Jayne DG, Pigazzi A et al. Un essai international, multicentrique, prospectif, randomis , contr l , sans insu, en groupes parall les, comparant la chirurgie laparoscopique assist e par robot par rapport la chirurgie laparoscopique standard pour le traitement curatif du cancer rectal. Int J Dis Colorectal. 2012 ; 27 : 233-241. 138. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ et al. Effet de la r section assist e par laparoscopie par rapport la r section ouverte du cancer rectal de stade II ou III sur les r sultats pathologiques : l'essai clinique randomis ACOSOG Z6051. JAMA. 2015;314(13):1346-1355. 139. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW et coll.; Enqu teurs d'ALaCarT. Effet de la r section assist e par laparoscopie par rapport la r section ouverte sur les r sultats pathologiques du cancer rectal : l'essai clinique randomis ALaCaRT. JAMA. 2015;314(13) : 1356-1363. 140. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, et al. Un essai randomis comparant la chirurgie laparoscopique versus ouverte pour |
Chirurgie de Schwartz | le cancer rectal. N Engl J Med. 2015;372(14):1324-1332. 141. Collinson FJ, Jayne DG, Pigazzi A et al. Un essai international, multicentrique, prospectif, randomis , contr l , sans insu, en groupes parall les, comparant la chirurgie laparoscopique assist e par robot par rapport la chirurgie laparoscopique standard pour le traitement curatif du cancer rectal. Int J Dis Colorectal. 2012;27(2):233-241. 142. Rindi G, Arnold R, Bosman FT. Nomenclature et classification des n oplasmes neuroendocrines du syst me digestif. Dans Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, d. Classification OMS des tumeurs du syst me digestif. Lyon, France : Agence internationale pour Presse Recherche sur le Cancer (CIRC); 2010 : 13-14. 143. Volkan Adsay N, Klimstra DS. Tumeurs neuroendocrines des voies gastro-intestinales et pancr atobiliaires. Dans : Odze RD, Goldblum JR, d. Odze et Goldblum Pathologie chirurgicale du tractus gastro-intestinal, du foie, des voies biliaires et du pancr as. 3e d. Philadelphie : Saunders/Elsevier ; 2015. 144. Bullard Dunn, KM. Autres n oplasmes rectaux. Dans : Beck DE, Steele SR, Wexner SD, d. Fondamentaux de la chirurgie ano-rectale. 3e d. New York : Springer ; 2018. 145. Merchea AL, Hubner M, Wenger D, Rose P, Dozois E. La valeur de la biopsie pr op ratoire dans la prise en charge des tumeurs solides pr -sacrales. Dis Colon Rectum. 2013;56:756-760. 146. Merchea A, Dozois EJ. L sions provenant de l espace r tro-rectal. J Gastrointest Surg. 2014;18(12):2232-2233. 147. Dozois EJ, Jacofsky DJ, Billings BJ et coll. Dans : Wards CY, Larson DW. Approche chirurgicale et r sultats oncologiques apr s prise en charge multidisciplinaire des sarcomes r trorectaux. Ann Surg Oncol. 2011;18(4):983-988. 148. Steele SR, Varma MG, Melton GB, Ross HM, Rafferty JF, Buie WD. Param tres de pratique pour les n oplasies squameuses anales. Dis Colon Rectum. 2012;55:735-749. 149. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT et al. Le projet de standardisation de la terminologie malpighienne anog nitale inf rieure pour les l sions associ es au VPH : recommandations g n rales et consensuelles du College of American Pathologists et de l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. J Dis. des voies g nitales faibles. 2012;16 : 205-242. 150. Messick CA, Rodriguez-Bigas. Dysplasie anale. Surg Oncol Clin North Am. 2017;26:33-43. Les auteurs passent en revue la litt rature sur la dysplasie anale en mettant l'accent sur l'histoire naturelle et l'impact des techniques ablatives avec anoscopie haute r solution sur les taux de r cidive. Les patients haut risque sont class s comme tant s ropositifs, immunod prim s, greff s et hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Les auteurs soulignent le manque de litt rature chez les patients qui ne pr sentent pas un risque non lev et insistent globalement sur un suivi troit de tous les patients pr sentant une l sion intra pith liale squameuse de haut grade (HSIL)/une n oplasie intra pith liale anale de haut grade (HGAIN). 151. Stanley MA. Imiquimod et les imidazoquinolones : m canisme d'action et potentiel th rapeutique. Clin Exp Dermatol. 2002;27 : 571-577. 152. Chen H, Cai Y, Liu Y et al. Incidence, traitement chirurgical et pronostic du m lanome ano-rectal de 1973 2011 : une analyse SEER bas e sur la population. M decine (Baltimore). 2016;95 :e2770. 153. Bullard KM, Tuttle TM, Rothenberger DA et al. Th rapie chirurgicale du m lanome ano-rectal. J Amer Coll Surg. 2003 ; 196 : 206-211. 154. D'Hoore A, Penninckx F. Recto(colpo)pexy ventral laparoscopique pour prolapsus rectal : technique chirurgicale et r sultats pour 109 patients. Chirurgie Endosc. 2006;20 : 1919-1923. 155. Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB. N ostigmine pour le traitement de la pseudo-obstruction colique aigu . N Engl J Med. 1999 ; 341 : 137-141. 156. Turgeon DK, Novicki TJ, Quick J et al. Six tests rapides pour la d tection directe de Clostridium difficile et de ses toxines dans des chantillons f caux par rapport au test de cytotoxicit des fibroblastes. J Clin Microbiol. 2003;41 :667-670. 157. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnostic et traitement de Clostridium difficile chez l'adulte : une revue syst matique. JAMA. 2015;313(4):398-408. 158. C cile JA. Clostridium difficile : volution de l' pid miologie, des mesures de traitement et de pr vention des infections. Curr Infect Dis Rep.2012;14:612-619.159. Manfredelli S, Montalto G, Leonetti G et al. H morro dectomie conventionnelle (CH) ou agraf e (SH) dans le traitement chirurgical des h morro des. Dix ans d'exp rience. Ann Ital Chir. 2012;83 : 129-134. 160. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH, Yang BL, Sun GD, Chen YQ. Revue syst matique et m ta-analyse d'essais contr l s randomis s Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132823/02/19 2:30 PM 1329COLON, RECTUM, AND ANUSCHAPITRE 29 comparant l'h morro dopexie par agrafes l'h morro dectomie conventionnelle. F. J Surg. 2008 ;95 : 147-160. 161. Schuurman JP, Borel Rinkes IH, Go PM. Proc dure de ligature de l'art re h |
Chirurgie de Schwartz | morro daire avec ou sans transducteur Doppler dans les maladies h morro daires de grade II et III : un essai clinique randomis en aveugle. Ann Surg. 2012;255 : 840-845. 162. Jonas M, Speake W, Scholefield J. Diltiazem gu rit les fissures anales chroniques r sistantes au trinitrate de glyc ryle : une tude prospective. Dis Colon Rectum. 2002;45 : 1091-1095. 163. Mentes BB, Irk r c O, Akin M et al. Comparaison de l'injection de toxine botulique et de la sphinct rotomie interne lat rale pour le traitement de la fissure anale chronique. Dis Colon Rectum. 2003;46 : 232-237. 164. Nelson RL, Thomas K, Morgan J et al. Th rapie non chirurgicale de la fissure anale. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2012;2:CD003431. 165. North JH, Jr, Weber TK, Rodriguez-Bigas MA et al. La prise en charge des complications ano-rectales infectieuses et non infectieuses chez les patients atteints de leuc mie. J Am Coll Surg. 1996 ; 183 : 322-328. 166. Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR. Intervention chirurgicale pour fistule ano-rectale. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2010;5:CD006319. Cette m ta-analyse a valu 10 essais randomis s sur les r sultats apr s des proc dures de fistule ano-rectale, la proc dure id ale tant d clar e associ e un faible taux de r cidive, incontinence minime et bonne qualit de vie. Les interventions chirurgicales valu es comprenaient : la fistulotomie, la fistulectomie, le lambeau d'avancement myo-muqueux, la colle de fibrine et les s tons coupants ou l ches. Il n y avait aucune diff rence dans les proc dures compar es, sauf que la colle de fibrine pr sentait plus de r cidives. La taille des chantillons d'essai s'est av r e petite et les proc dures discut es plus r cemment, telles que le bouchon de fistule anale et la ligature du tractus de la fistule intersphinct rienne (LIFT), n'ont pas t valu es dans cette revue. 167. De Groof EJ, Cabral VN, Buskens CJ et al. Revue syst matique des preuves et consensus sur la fistule p rianale : une analyse des lignes directrices nationales et internationales. Dis. Colorectal. 2016;18(4):O119-O134. 168. Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligature du tractus de la fistule intersphinct rienne (LIFT) : une technique de sauvegarde du sphincter pour la fistule-in-ano. Dis Colon Rectum. 2010;53:39-42. 169. Gunter J. Verrues g nitales et p rianales : nouvelles opportunit s de traitement pour l'infection par le virus du papillome humain. Suis J Obstet Gynecol. 2003 ; 189 (3 suppl ment) : S3-S11. 170. Palefsky JM. L sions intra pith liales squameuses anales : relation avec l'infection par le VIH et le virus du papillome humain. J Acqu rir Immunitaire D fice Syndr. 1999 ; 21 (suppl ment 1) : S42-S48. 171. Bosarge PL, Como JJ, Fox N et al. Prise en charge des l sions rectales extrap riton ales p n trantes : lignes directrices de gestion de la pratique de l'Association orientale pour la chirurgie des traumatismes. J Chirurgie de soins aigus en traumatologie. 2016;80(3):546-551. 172. Buie WD, Lowry AC, Rothenberger DA et al. L' valuation clinique plut t que biologique pr dit la continence apr s une sphinct roplastie ant rieure. Dis Colon Rectum. 2001;44 : 1255-1260. 173. Baeten CG, Bailey HR, Bakka A et al. S curit et efficacit de la graciloplastie dynamique pour l'incontinence f cale : rapport d'un essai prospectif multicentrique. Groupe d' tude sur la th rapie dynamique de graciloplastie. Dis Colon Rectum. 2000;43 : 743-751. 174. Hussain ZI, Lim M, Stojkovic SG. Revue syst matique des implants p ri-anaux dans le traitement de l'incontinence f cale. F. J Surg. 2011;98 : 1526-1536. 175. Vaizey CJ, Kamm MA, Roy AJ et al. tude crois e en double aveugle sur la stimulation du nerf sacr pour l'incontinence f cale. Dis Colon Rectum. 2000;43 :298-302. 176. Tan EK, Vaizey C, Cornish J et al. Strat gies chirurgicales pour l'incontinence f cale : une analyse d cisionnelle entre la graciloplastie dynamique, le sphincter intestinal artificiel et la stomie terminale. Dis. Colorectal. 2008;10 : 577-586. 177. Cooksley CD, Hwang LY, Waller DK et al. Tumeurs malignes li es au VIH : tude communautaire utilisant le couplage des donn es du registre du cancer et du registre du VIH. Int J MST SIDA. 1999;10 : 795-802. 178. Goldberg H, Baxter NN, Hertz M, Madoff RD, Ricciardi R, Bullard KM. Complications du c lon et rectales chez les patients transplant s cardiaques et pulmonaires. J Am Coll Surg. 2006;202 :55-61. 179. Ullery BW, Pieracci FM, Rodney JRM, Barie PS. Ent rocolite neutrop nique. Surg Infect (Larchmt). 2009;10(3):307-314.Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 132923/02/19 14:30 Brunicardi_Ch29_p1259-p1330.indd 133023/02/19 14:30Cette page est intentionnellement laiss e vierge L'AnnexeFadi S. Dahdaleh, David Heidt et Kiran K. Turaga 30chapitreHISTOIREBien que des anatomistes tels que V sale et L onard de Vinci aient crit sur l'appendice, Claudius Amyand fut au d but du XVIIIe si cle le premier chirurgien d crire une appendicectomie r ussie.1 Au cours des si cles suiva |
Chirurgie de Schwartz | nts , des progr s significatifs ont t r alis s dans le diagnostic et la prise en charge de l'appendicite, en particulier apr s que Chester McBurney ait pr conis un traitement pr coce appen-dectomie dans sa publication de 1889.2 C l bre, le magicien Harry Houdini est mort d'une rupture d'appendice apr s avoir subi un coup l'abdomen. Suite l introduction et l utilisation g n ralis e des antibiotiques dans les ann es 1940, les taux de mortalit se sont encore am lior s. En 1982, Kurt Semm, gyn cologue, rend compte de la premi re appendicectomie laparoscopique, qui est aujourd'hui la technique la plus largement adopt e.EMBRYOLOGIE, ANATOMIE ET HISTOLOGIEAuparavant consid r comme un organe vestigial, l'appendice est d sormais li au d veloppement et la pr servation de l'intestin. -au tissu lympho de associ (GALT) et au maintien de la flore intestinale. Il a t sugg r que l'appendicectomie est associ e une augmentation des infections Clostridium difficile et une augmentation ult rieure du cancer (c lon, sophage) en raison d'une alt ration microbienne, bien que cela ne soit pas encore prouv .3 L'effet protecteur d'une appendicectomie pr coce contre le d veloppement de Il a t propos que la colite ulc reuse soit m caniquement li e la lib ration de formes dim res d'IgA partir des lymphocytes B plasmatiques et la r ponse Th2 m di e par le tueur naturel T producteur d'IL-13. cellules.4L'appendice, ainsi que l'il on et le c lon, se d veloppent partir de l'intestin moyen et apparaissent pour la premi re fois 8 semaines de gestation. Lorsque l'intestin tourne m dialement, le caecum se fixe dans le quadrant inf rieur droit, d terminant ainsi la position finale de l'appendice. L'appendice est un v ritable diverticule du caecum car il contient toutes les couches histologiques du c lon, malgr certaines diff rences dans l'irr gularit des cryptes. rester. L'appendice moyen mesure 6 9 cm et tire son apport sanguin de la branche appendiculaire de l'art re il ocolique. L'innerva-tion visc rale se produit le long du plexus m sent rique sup rieur (T10-L1) et des nerfs vagues. L'appendice est de localisation intrap riton ale et r troc cale, mais il peut tre pelvien (30 %) et r trop riton al (7 %).5 Globalement, la base de l'appendice peut tre identifi e en tra ant la convergence de la taeneia caecale. APPENDICITE AIGU L'inflammation de l'appendice est une probl me de sant publique important avec une incidence au cours de la vie de 8,6 % chez les hommes et de 6,7 % chez les femmes, l'incidence la plus lev e se produisant au cours de la deuxi me et de la troisi me d cennie de la vie.6 M me si le taux d appendicectomie dans les pays d velopp s a diminu au cours des derni res d cennies, elle reste l une des op rations abdominales mergentes les plus fr quentes.7L tiologie de l appendicite est peut- tre due une obstruction luminale r sultant d une hyperplasie lympho de chez populations p diatriques ; chez les adultes, elle peut tre due des f calithes, des fibroses, des corps trangers (aliments, parasites, calculs) ou une n oplasie.5,8-10 Une obstruction pr coce entra ne une prolif ration bact rienne d'organismes a robies au d but de la p riode et, par la suite, elle conduit une flore mixte. L'obstruction entra ne g n ralement une augmentation de la pression intraluminale et une douleur visc rale r f r e la r gion p riombilicale.10 On postule que cela conduit une alt ration du drainage veineux, une isch mie muqueuse conduisant une translocation bact rienne et une gangr ne et une infection intrap riton ale ult rieures. Escherichia coli et Bacteroides fragilis sont les bact ries a robies et ana robies les plus courantes isol es dans l'appendicite perfor e.11,12 1Histoire 1331Embryologie, anatomie et histologie 1331Appendicite aigu 1331Diagnostic clinique 1332Histoire/1332Examen physique/1332Laboratoire R sultats / 1332Imagerie / 1332Diagnostic diff rentiel / 1335Prise en charge de l'appendicite 1335Appendicite non compliqu e / 1332Appendicite compliqu e / 1335Intervention op ratoire 1335Pr paration pr op ratoire / 1335Technique op ratoire / 1336Techniques nouvelles / 1336Exploration n gative / 1336Appendicectomie fortuite / 1336Circonstances particuli res 1337Appendicite chez les enfants / 1337Appendicite chez les personnes g es / 1338Appendicite pendant la grossesse / 1338Appendicite chronique ou r currente / 1338R sultats et volution postop ratoire 1338Appendicite de moignon / 1338Tumeurs appendiculaires / 1338Tumeurs neuroendocrines gastro-ent ropancr atiques ou Carcino de) / 1338Carcinomes cellules caliciformes / 1339Lymphomes / 1339Ad nocarcinome / 1339Mucoc les appendiculaires et n oplasmes mucineux de l'appendice / 1339Syndrome de pseudomyxome p riton al / 1340Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133101/03/19 19:05 1332Points cl s1 L'inflammation de l'appendice est un probl me de sant publique important avec une incidence au cours de la vie de 8,6 % chez les |
Chirurgie de Schwartz | hommes et de 6,7 % chez les femmes, avec une incidence la plus lev e dans la deuxi me et la troisi me d cennie de la vie.6 Alors que le taux d'appendicectomie dans les pays d velopp s a diminu au cours des derni res d cennies, elle reste l'une des op rations abdominales mergentes les plus fr quentes.2 L'histoire naturelle de l'appendicite n'est pas claire, mais il semble que la progression vers la perforation ne soit pas pr visible et que la r solution spontan e soit fr quente, ce qui sugg re que l'appendicite non perfor e et l'appendicite perfor e peuvent, en fait, tre des maladies diff rentes.3 Il a t sugg r que la prot ine C-r active, la bilirubine, l'Il-6 et la procalcitonine sont toutes utiles dans le diagnostic de l'appendicite, en particulier pour pr dire l'appendicite perfor e.4 L'appendicite perfor e peut tre prise en charge de mani re chirurgicale ou non. Une intervention chirurgicale imm diate est n cessaire chez les patients qui semblent septiques, mais elle est g n ralement associ e des complications plus graves, notamment des abc s et des fistules ent rocutan es, dues des adh rences denses et une inflammation.5 Il n'a pas t d montr que l'appendicectomie par incision unique am liore les r sultats, y compris les r sultats esth tiques, dans des tudes prospectives randomis es et il a t sugg r qu'il avait un taux de hernie incisionnelle plus lev .6 Bien qu'il n'existe aucune preuve valuant clairement les r sultats long terme des patients subissant une appendicectomie fortuite avec une appendicite asymptomatique, le risque d'adh rences et de complications futures apr s une appendicectomie a t sugg r comme tant plus lev que le risque d'appendicite future et l'augmentation des co ts conomiques. Une appendicectomie fortuite n'est actuellement pas recommand e.7 Les patients adultes plus g s courent un risque plus lev de complications en raison de leurs conditions pr morbides, et il est prudent d'obtenir une imagerie diagnostique d finitive avant d'emmener les patients en salle d'op ration.8 Les patients souffrant d'appendicite non compliqu e ne le font pas. n cessitent des antibiotiques suppl mentaires apr s une appendicectomie, tandis que les patients atteints d'appendicite perfor e sont trait s avec 3 7 jours d'antibiotiques.9 Le mode de pr sentation le plus courant du carcinome appendiculaire est celui de l appendicite aigu . Les patients peuvent galement pr senter une ascite ou une masse palpable, ou le n oplasme peut tre d couvert lors d'une intervention chirurgicale pour une cause ind pendante. Cette s quence n'est cependant pas in vitable et certains pisodes d'appendicite aigu peuvent se r soudre spontan ment. En raison des diff rences pid miologiques, les appendicites non perfor es et perfor es sont consid r es comme des maladies diff rentes.13 De plus, puisque toutes les appendicites non perfor es l'appendicite volue vers des perforations, il est sugg r que la pathogen se des deux affections peut tre diff rente. DIAGNOSTIC CLINIQUEHistoireIl est important d'obtenir un historique pr cis du patient et/ou de sa famille, dans le cas des patients p diatriques. L'inflammation du p ritoine visc ral progresse g n ralement vers le p ritoine pari tal, se traduisant par une douleur migratoire, signe classique de l'appendicite (rapport de vraisemblance+, 2,06 [1,63 2,60]).14 L'inflammation peut souvent entra ner une anorexie, des naus es, vomissements et fi vre (Tableau 30-1). L'inflammation r gionale peut galement se manifester par un il us, une diarrh e, une occlusion de l'intestin gr le et une h maturie. Des ant c dents n gatifs pertinents (y compris menstruels) doivent tre obtenus pour exclure d'autres tiologies de douleurs abdominales. Examen physique La plupart des patientes restent immobiles en raison d'une p ritonite pari tale. Les patients sont g n ralement chauds au toucher (avec une l g re fi vre, 38,0 C [100,4 F]) et d montrer une sensibilit focale avec protection. Le point de McBurney, situ un tiers de la distance entre l pine iliaque ant ro-sup rieure et l ombilic, est souvent le point de sensibilit maximale chez un patient pr sentant un appendice anatomiquement normal. Certains signes physiques avec leurs ponymes respectifs peuvent tre utiles pour discerner l'emplacement de l'appendice : signe de Rovsing, douleur dans l'hypochondre droit apr s rel chement d'une l g re pression sur l'hypochondre gauche (position normale) ; Signe de Dunphy, douleur avec toux (appendice r trocaecal 2) ; signe obturateur, douleur avec rotation interne de la hanche (appendice pelvien) ; signe du psoas-iliaque, douleur avec flexion de la hanche (appendice r trocaecal). De plus, des douleurs l'examen rectal ou cervical sont galement vocatrices d'une appendicite pelvienne. 17 000 cellules/mm3). La prot ine C-r active, la bilirubine, l'Il-6 et la procalcitonine ont toutes t sugg r es pour aider au diagnostic de l'appendicite, en particulier pour pr dire |
Chirurgie de Schwartz | l'appendicite perfor e.14,15 Les auteurs pensent qu'un nombre de globules blancs (WBC) et une prot ine C-r active sont deux tests de laboratoire appropri s obtenir lors du bilan initial de l'appendicite ; un test de grossesse est galement indispensable chez les femmes en ge de procr er. Enfin, une analyse d'urine peut tre utile pour exclure une n phrolithiase ou une py lon phrite. ImagerieL'imagerie est souvent utilis e pour confirmer un diagnostic d'appendicite car un taux d'op ration n gatif est acceptable chez <10 % des patients de sexe masculin et <20 % des patientes de sexe f minin. L'utilisation syst matique de l'imagerie transversale r duit quelque peu le taux de laparotomies n gatives. Les tudes d'imagerie sont les plus appropri es pour les patients chez lesquels le diagnostic d'appendicite n'est pas clair ou qui pr sentent un risque lev d'intervention chirurgicale et d'anesth sie g n rale, comme les patientes enceintes ou les patients pr sentant de multiples comorbidit s. Les modalit s d'imagerie couramment utilis es comprennent la tomodensitom trie (TDM), l' chographie ( tats-Unis) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM).CT Scan. Un scanner avec contraste am lior a une sensibilit de 0,96 (intervalle de confiance [IC] 95 % 0,95 0,97) et une sp cificit de 0,96 (IC 95 % 0,93 0,97) pour le diagnostic de l'appendicite aigu .16,17 Caract ristiques d'un scanner qui sugg rent l'appendicite comprend une lumi re largie et une double paisseur de paroi (sup rieure 6 mm), 3Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133201/03/19 7:05 PM 1333L'ANNEXECHAPITRE 30Tableau 30- 1Signes et sympt mes de l'appendicite RATIO DE PROBABILIT POSITIVE VRAIE INTERVALLE DE CONFIANCE 95 %RATIO DE PROBABILIT N GATIF R ELLE CONFIANCE 95 % INTERVALLEDur e des sympt mes (heures) >9 >12 >24 >481.010.960.650.490.97 1.050.90 1.040.47 0.900.36 0.670.941.191.471.200.62 1.420.87 1.631.14 1.901.08 1.34Fi vre1.640.89 3.010.610.49 0.77Dysfonctionnement gastro-intestinal Anorexie Naus es Vomissements1.271.151.631.14 1.411.04 1.361.45 1.840.590.720.750.45 0.770.57 0.910.69 0.80Douleur Migration de la douleur Progression de la douleur Sensibilit directe Sensibilit indirecte Signe du psoas Rebond Sensibilit aux percussions Garde Rigidit 2.061.391.292.472.311.992.862.482.961.63 2.601.29 1.501.06 1.571.38 4.431.36 3.911.61 2.451.95 4.211.60 3.842.43 3.590.520.460.250.710.850.390.490.570.860.40 0.690.27 0.770.12 0.530.65 0.770.76 0.950.32 0,480,37 0,630,48 0,680,72 1,02Temp rature (degr s centigrades) >37,7 >38,51,571,870,90 2,760,66 5,320,650.890,31 1,360,71 1,12Globules blancs (109/L) 10 154.207.202.11 8.354.31 12.000.200.660.10 0.410.56 0.78 Prot ine C-r active (mg/L) >10 >201.972.391.58 2.451.67 3.410.320.470.20 0.510.28 0.81Conclusions : Individuellement, les ant c dents de la maladie, les r sultats cliniques et les tests de laboratoire sont faibles. Mais lorsqu'ils sont combin s, ils produisent un pouvoir discriminatoire lev . Donn es d'Andersson RE : M ta-analyse du diagnostic clinique et de laboratoire de l'appendicite, Br J Surg. 2004 Jan;91(1):28-37. paississement de la paroi (sup rieur 2 mm), amas graisseux p riappendiculaire, paississement de la paroi appendiculaire et/ou appendicolithe (Fig. 30-1). Bien que l'exposition aux rayonnements ionisants avec un scanner reste pr occupante, les scanners typiques faible dose entra nent une exposition de 2 4 mSv, ce qui n'est pas significativement plus lev que le rayonnement de fond (3,1 mSv).18 Des essais r cents ont galement sugg r que m me si des tomodensitogrammes faible dose de 2 Les mSv ne g n rent pas d'images haute r solution ; l'utilisation de ces images plus faible r solution n'affecte pas les r sultats cliniques.19 Le contraste intraveineux est g n ralement pr f r dans ces tudes, mais il peut tre vit chez les patients souffrant d'allergies ou d'un faible d bit de filtration glom rulaire estim (moins de 30 ml). /minute pour 1,73 m2). Plusieurs m ta-analyses ont sugg r que la tomodensitom trie est plus sensible et sp cifique que l' chographie pour diagnostiquer l'appendicite. L' chographie a une sensibilit de 0,85 (IC 95 % : 0,79 0,90) et une sp cificit de 0,90 (IC 95 % : 0,83 0,95).20 L' chographie de compression gradu e est utilis e pour identifier le diam tre ant ropost rieur de l'appendice. Un appendice facilement compressible de <5 mm de diam tre exclut g n ralement une appendicite. Les caract ristiques chographiques sugg rant une appendicite comprennent un diam tre sup rieur 6 mm, une douleur avec compression, la pr sence d'un appendicolithe, une chog nicit accrue de la graisse et du liquide p riappendiculaire.21 L' chographie est moins ch re et plus facilement disponible que la tomodensitom trie, et elle le fait. n'expose pas les patients aux rayonnements ionisants, mais il d pend de l'utilisateur et a une utilit limit e chez les patients ob ses. De plus, la compression graduelle est g n ralement celle |
Chirurgie de Schwartz | de la figure 30-1. Le point de vue de McBurney. 1 = pine iliaque ant ro-sup rieure ; 2 = ombilic ; x = McBurney's point.Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133301/03/19 7:05 PM 1334CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 30-2M ta-analyses comparant les r sultats de la tomodensitom trie et de l' chographie AUTEURR SUM TERASAWAWESTONDORIAAL-KHAYALVAN RANDENAnn e 20042005200620072008 Nb d' tudes 222157256 Nb de patientsCTUSTotal117215162688NRNR5039NRNR13697NRNR13046NRNR671 Sensibilit CTUS94 % (IC : 91 % 95 %)86 % (IC : 83 % 88 %)97 % (IC : 95 % 98 %)894 %895 % (IC 92 % 97 %)88 % (IC : 86 % 90 %)93 % (IC : 92 % 95 %)84 % (IC : 82 % 85 %)91 % (IC : 84 % 95 %) 78 % (IC : 67 % 86 %)CT plus sensible que l'US dans cinq m ta-analyses sur cinqSp cificit CTUS95 % (IC : 93 % 96 %)81 % (IC : 78 % 84 %)95 % (IC : 93 % 96 %)93 % (IC : 92 % 94 %)94 % (IC : 94 % 96 %) 93 % (IC : 90 % 96 %)93 (IC : 92 % 94 %)96 (IC : 95 % 96 %)90 % (IC : 85 % 94 %)83 % (IC : 76 % 88 %)TDM plus sp cifique que l' chographie dans quatre m ta-analyses sur cinqValeur pr dictive positiveCTUSNRNR94 % (IC : 92 % 95 %)89 % (IC : 87 % 90 %NRNR90% (IC : 89 % 92%)90 % (IC : 89 % 91%)NRNRCT a une valeur pr dictive positive sup rieure dans une des deux m ta-analysesValeur pr dictive n gativeCTUSNRNR97 % (IC : 96 %-98 %)92 % (IC : 91 %-93 %)NRNR96 % (IC : 95 %-97 %)93 % (IC : 92 %-94 % )NRNRCT a une valeur pr dictive n gative sup rieure dans les deux m ta-analysesPr cisionCTUSNRNRNRNRNRNRNR94 % (IC : 93 % 94 %) 92 % (IC : 92 % 96 %) NRCT est plus pr cis dans la seule tude rapportant les r sultats CI = intervalle de confiance ; CT = tomodensitom trie ; NR = non rapport ; US = chographie.Brunicardi_Ch30_p1331- p1344.indd 133401/03/19 7:05 PM 1335L'ANNEXECHAPITRE 30douloureux pour les patients atteints de p ritonite. Une comparaison de l'efficacit de l' chographie v. Le scanner se trouve dans le tableau 30-2.MRI. L'IRM de l'abdomen a une sensibilit de 0,95 (IC 95 % 0,88 0,98) et une sp cificit de 0,92 (IC 95 % 0,87 0,95) pour l'identification d'une appendicite aigu .22 L'IRM est un test co teux qui n cessite une expertise consid rable pour tre r alis . interpr ter et est habituellement recommand chez les patients pour lesquels le risque de Les rayonnements ionisants l'emportent sur la facilit relative d'obtention d'un scanner de contraste, c'est- -dire chez les patientes enceintes ou p diatriques. Diagnostic diff rentiel Les causes des douleurs abdominales aigu s qui sont souvent confondues avec l'appendicite aigu comprennent l'ad nite m sent rique aigu , la diverticulite caecale, la dismekeltis, la diverticulite aigu , - facilit aigu , maladie inflammatoire pelvienne aigu , torsion du kyste de l'ovaire ou du follicule de Graaf et gastro-ent rite aigu . Souvent, aucune pathologie organique n est identifi e. L'obtention d'un ant c dent d'infection virale (ad nite m sent rique ou gastro-ent rite) et un examen du col de l'ut rus chez la femme (sensibilit exquise avec mouvement dans la maladie inflammatoire pelvienne) sont essentiels avant de planifier toute intervention. Des ant c dents menstruels d taill s permettent de distinguer les grossesses mittel-schmerz (pas de fi vre ni de leucocytose, douleur au milieu du cycle menstruel) et les grossesses extra-ut rines. Plusieurs essais randomis s et tudes de cohortes r cents ont examin le r le de la prise en charge non op ratoire des patients adultes atteints d'appendicite.23,24,25 Dans chacune de ces tudes bien con ues avec la non-inf riorit comme crit re d' valuation, les patients ont t randomis s pour recevoir soit des antibiotiques, soit des antibiotiques. subissant une appendicectomie, qui tait fr quemment r alis e ciel ouvert. La majorit des patients du bras non op ratoire ont re u des antibiotiques par voie intraveineuse pendant une courte p riode, suivis d'une cure de fluoroquinolone et de m tronidazole, ou d'amoxicilline/acide clavulanique par voie orale.23,26,27 La m ta-analyse des donn es publi es a r v l que 26,5 % des patients du groupe non op ratoire ont n cessit une appendicectomie dans un d lai d un an. De plus, le taux d' v nements ind sirables suite un traitement antibiotique tait plus lev (risque relatif [RR] 3,18, IC 95 % 1,63 6,21, P = 0,0007) et les patients qui r cidivaient pr sentaient plus fr quemment une appendicite compliqu e (RR 2,52, % IC 1,17 5,43, P = 0,02).28,29 Actuellement, prise en charge conservatrice peut tre propos e des patients inform s en utilisant des techniques de prise de d cision partag e, mais ce n'est pas la modalit standard de prise en charge de l'appendicite, sauf chez les patients pr sentant une phobie significative de la chirurgie.30 Les co ts soci taux et les implications long terme de la strat gie conservatrice n'ont pas encore t connus. t compl tement valu . Calendrier de la chirurgie. Une intervention chirurgicale urgente est souvent pratiqu e chez les patients souffran |
Chirurgie de Schwartz | t d'appendicite, mais des tudes ont valu la performance d'une intervention chirurgicale urgente (attente inf rieure 12 heures) dans un cadre semi- lectif apr s l'administration d'antibiotiques l'admission. Les tudes n'ont r v l aucune diff rence significative dans les r sultats, l'exception d'un s jour l'h pital l g rement plus long chez les patients subissant une intervention chirurgicale urgente.31-33 Actuellement, retarder l'intervention chirurgicale de moins de 12 heures est acceptable chez les patients pr sentant des sympt mes de courte dur e (moins de 48 heures). et dans l'appendicite non perfor e et non gangreneuse. Approche chirurgicale. De nombreuses m ta-analyses comparant l'appendicectomie laparoscopique l'appendicectomie ouverte ont d montr une quivalence relative des techniques, l'appendicectomie laparoscopique entra nant une dur e de s jour plus courte, un retour au travail plus rapide et des taux d'infection superficielle des plaies plus faibles, en particulier chez les patients ob ses. 34,35 L'appendicectomie ouverte entra ne des dur es op ratoires plus courtes et des taux d'infection intra-abdominales plus faibles.36 Les co ts des deux techniques sont relativement similaires en raison de la compensation des co ts des techniques laparoscopiques. par une LOS plus courte. Aux tats-Unis, les appendicectomies laparoscopiques sont de plus en plus utilis es.37Appendicite compliqu eL'appendicite perfor e et gangreneuse et l'appendicite avec abc s ou formation de phlegmon sont consid r es comme des affections compliqu es. Les patients pr sentant une appendicite perfor e se pr sentent g n ralement 24 heures apr s leur apparition, bien que 20 % des patients se pr sentent dans les 24 heures. Ces patients sont souvent gravement malades et d shydrat s et n cessitent une r animation. Habituellement, l'abc s perfor est mur dans le quadrant inf rieur droit, bien que des abc s r trop riton aux, notamment un abc s du psoas, des abc s du foie, des fistules et une pyl phl bite (inflammation de la veine porte), puissent galement survenir lorsqu'ils ne sont pas trait s. L'appendicite perfor e peut tre prise en charge soit de mani re op rationnelle ou non. Une intervention chirurgicale imm diate est n cessaire chez les patients qui semblent septiques, mais elle est g n ralement associ e des complications plus graves, notamment des abc s et des fistules ent ro-cutan es dues des adh rences denses et une inflammation. La prise en charge de l'appendicite compliqu e et de longue dur e est souvent chelonn e.38,39 Les patients sont r anim s et trait s avec des antibiotiques IV.40,41 Les patients pr sentant une perforation de longue date sont mieux trait s par un drainage percutan ad quat guid par l'image.42 Cette strat gie r ussit chez 79 % des patients qui obtiennent une r solution compl te, ce qui se produit plus souvent dans les abc s de bas grade, le drainage transfessier et le drainage guid par tomodensitom trie (par rapport l' chographie)43 Une intervention chirurgicale est r alis e chez les patients qui chouent la prise en charge conservatrice et chez les patients pr sentant une perforation intra p riton ale libre. Appendicectomie d'intervalle. La majorit des patients atteints d'appendicite perfor e (80 %) voient leurs sympt mes dispara tre gr ce au drainage et aux antibiotiques. Il reste un d bat sur l'int r t de r aliser une appendicectomie d'intervalle 6 8 semaines apr s l' pisode inflammatoire initial.44-46 Les partisans de cette approche citent l'incidence de l'appendicite r currente (7,4 % 8,8 %) et la pr sence de n oplasmes appendiculaires d tect s sur le appendicectomie (l sions b nignes pertinentes 0,7%, l sions malignes 1,3%).47 Les opposants citent l'incidence lev e d'absence de v nements futurs apr s un suivi m dian de 34 mois chez 91 % des patients. Actuellement, une prise de d cision partag e est n cessaire avant de proc der une appendicectomie d'intervalle.39INTERVENTION OP RATOIREPr paration pr op ratoireUne fois la d cision de proc der une intervention chirurgicale prise, les patients peuvent tre emmen s assez rapidement la salle d'op ration. Bien que les efforts de r animation soient importants chez les patients pr sentant une d shydratation importante ou chez un h te compromis, la majorit des patients peuvent tre emmen s en salle d'op ration dans un court intervalle. La mise en place d'un cath ter de Foley est facultative mais pas n cessaire lors de la r alisation d'une appendicectomie. Les antibiotiques pr op ratoires doivent tre administr s au moins 30 60 minutes avant l'incision cutan e. Le choix d'antibiotiques comprend la c foxi- tain, l'ampicilline/sulbactam et la c fazoline plus m tronidazole pour 4Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133501/03/19 7:05 PM 1336SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE IIappendicite non compliqu e. Les patients allergiques aux -lactamines peuvent recevoir de la clindamycine en association avec une fluoroquinolone |
Chirurgie de Schwartz | , de la gentamicine ou de l'aztr onam. Les antibiotiques postop ratoires ne sont g n ralement pas n cessaires. Chez les patients atteints d'appendicite perfor e subissant une intervention chirurgicale, des antibiotiques pr op ratoires sont n cessaires pour couvrir les bact ries Gram n gatif et les ana robies. La monoth rapie avec piper-acilline/tazobactam ou l'association de c phalosporine et de m tro-nidazole sont des choix raisonnables. La dur e des antibiotiques postop ratoires est g n ralement inf rieure 4 jours une fois le contr le complet de la source atteint (essai STOP-IT).48 Les patients pr sentant un drainage incomplet, des cath ters persistants, des complications chirurgicales et une r solution incertaine de l'inflammation peuvent avoir besoin d'une dur e d'antibiotiques plus longue. .49Op rateur TechniqueAppendicectomie ouverte. Une appendicectomie ouverte est g n ralement r alis e sous anesth sie g n rale, bien qu'une anesth sie r gionale puisse tre utilis e. Apr s une large pr paration et un drap , une incision est g n ralement pratiqu e sur la pointe de McBurney, soit de mani re oblique (incision de McBur-ney) ou transversale (incision de Rocky-Davis). Une incision de laparotomie m diane inf rieure est plus appropri e en cas d'appendicite perfor e avec phlegmon. Une approche de division musculaire peut tre utilis e pour acc der au p ritoine chez les patients bien paralys s. Le lit est plac dans le Trendelen-burg avec le c t gauche vers le bas. L'appendice est g n ralement facilement identifi , mais si n cessaire, il peut tre trouv en tra ant le t nia ant rieur (taenia Liberia) du caecum distalement. On ligature g n ralement le m sent re pr cocement pour permettre une meilleure exposition. Si la base de l appendice est viable, la ligature de l appendice est acceptable. Celui-ci peut tre imbriqu avec une configuration de point en Z ou de cordon de bourse, ou bien la muqueuse peut tre fulgur e. En cas de r traction de l'art re appendiculaire ou de saignement inattendu, l'incision peut tre tendue m dialement (extension de Fowler). La fermeture cutan e est g n ralement r alis e en plusieurs couches, mais en cas d'abc s ou de contamination important, une fermeture par seconde intention ou une fermeture primaire retard e a t envisag e. Des essais r cents n'ont sugg r aucune diff rence dans les taux d'infection du site op ratoire entre la fermeture primaire et la fermeture primaire retard e.50 Il n'a pas t prouv que la mise en place de drains chirurgicaux tait b n fique dans de nombreux essais cliniques pour l'appendicite compliqu e ou non.51,52Appendicectomie laparoscopique. Les patients subissant une appendicectomie laparoscopique sont positionn s en d cubitus dorsal avec le bras gauche repli pour un meilleur acc s. Les moniteurs et les assistants sont positionn s de mani re appropri e. L'acc s au p ritoine peut tre obtenu soit par la technique de Hasson de mani re p riombilicale, soit par un trocart de Verees ou optique dans le quadrant sup rieur gauche, 3 cm sous le bord costal de la ligne m dio-claviculaire. Les ports de cinq mm sont g n ralement plac s dans les zones sus-pubiennes et du quadrant inf rieur gauche. Il est galement techniquement possible de placer le troisi me port dans le quadrant sup rieur droit. Le lit est positionn en Trendelenburg, avec le c t gauche vers le bas pour balayer l'intestin. L'appendice est saisi et lev vers le haut pour identifier la fen tre entre le m soappendice et le caecum (Fig. 30-2). Parfois, il est indispensable de lib rer les attaches m sent riques du caecum pour mobiliser un appendice r troc cal ou pelvien pour obtenir cette vue. l'aide d'une pince Maryland, la fen tre est cr e et le m soappendice est divis avec un caut re, un clip ou une source d' nergie bipolaire. La base de l'appendice est divis e soit avec une agrafeuse endoscopique, soit apr s mise en place d'une endoloop. Dans le cas d'une base d'appendice non viable, une ligne d'agrafes traversant le caecum qui vite la valvule il o-c cale pourrait tre suffisante, moins qu'une inflammation significative ne soit pr sente. L'appendice est r cup r par l'orifice m dian dans un sac sp cimens, surtout si une l sion appendiculaire est suspect e. Si un phlegmon p riappendiculaire est rencontr ou si l'op ration est effectu e pour une appendicite perfor e, un balayage soigneux de l'intestin avec un dissecteur mouss peut lib rer l'appendice. Il est important de s parer soigneusement les intestins adjacents, qui peuvent tre friables dans de tels contextes. La conversion en chirurgie ouverte doit tre envisag e en cas d chec de progression. En r gle g n rale, une fois la base de l appendice identifi e, il est g n ralement plus utile de commencer par diviser le moignon. Une agrafeuse endoscopique ou une endoloop peut tre utilis e pour la base, condition que la base soit viable. Parfois, une il oc tectomie est n cessaire lorsque la r section de la base de l'appen |
Chirurgie de Schwartz | dice ou du caecum est susceptible d'empi ter sur la valvule il o-c cale. Le m soappendice est divis de la m me mani re avec une agrafeuse avec des agrafes fines de la longueur de la jambe, un clip, un caut re ou un dispositif nerg tique. Nouvelles techniques Trois nouvelles techniques ont t tudi es pour la r alisation d'une appendicectomie : l'appendicectomie incision unique, la chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel (REMARQUES). , et appendicectomie robotique. Il n'a pas t d montr que l'appendicectomie incision unique am liore les r sultats, y compris les r sultats esth tiques, dans des tudes prospectives randomis es et il a t sugg r qu'elle entra ne un taux de hernie incisionnelle plus lev .53 NOTES Il a t d montr que la chirurgie donne de meilleurs r sultats esth tiques et moins de douleur postop ratoire dans un m ta-analyse des proc dures NOTES incluant les appendicectomies, bien que seulement 40 patients aient t inclus dans l'analyse.54 Le risque de contamination luminale et de fermeture de la muqueuse ent rale ou vaginale reste sous-optimal ; pour cette raison, cette technique n'a pas t largement diffus e.55 L'appendicectomie robotique permet des mouvements flexibles des instruments intrap riton aux et est donc sup rieure en termes d'ergonomie pour le chirurgien.56 Cependant, elle est extr mement co teuse et n cessite des ports plus grands, en fonction de la plupart des techniques actuelles. plates-formes; ainsi, cette technique n'est pas non plus largement utilis e. Exploration n gative Lors de la r alisation d'une laparoscopie ou d'une laparotomie en cas de suspicion d'appendicite, si l'on ne trouve aucun signe d'appendicite, une exploration approfondie du p ritoine doit tre effectu e pour exclure toute pathologie contributive. Un appendice normal est souvent retir pour r duire le dilemme diagnostique futur.57 La prise en charge des affections courantes d couvertes accidentellement est r sum e dans Tableau 30-3. Appendicectomie fortuiteLa pratique de l'appendicectomie prophylactique a t envisag e lors d'autres op rations pour pr venir le risque futur d'appendicite.6,58 Elle est r guli rement pratiqu e chez les enfants subissant une chimioth rapie, les h tes compromis avec un examen physique peu clair, les patients atteintes de la maladie de Crohn avec un caecum normal, les patientes voyageant dans des endroits loign s sans soins urgents et les patientes subissant des op rations de cytor duction pour des tumeurs malignes de l'ovaire.59 Bien qu'il n'existe aucune preuve valuant clairement les r sultats long terme des patients subissant une appendicectomie fortuite avec un appendice asymptomatique, il a t sugg r que le risque d'adh rences et de complications futures apr s une appendicectomie est plus lev que le risque d'appendicite future et d'augmentation des co ts conomiques. Pour ces raisons, une appendicectomie fortuite n est actuellement pas pr conis e. 56Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133601/03/19 7:05 PM 1337L'ANNEXECHAPITRE 30ChirurgienAssistantAnesth sisteFigure 30-2. Configuration en salle d'op ration. CIRCONSTANCES SP CIALES Appendicite chez les enfants Pr s d'un enfant sur huit subit un examen m dical pour le diagnostic de l'appendicite.60,61 Parmi eux, les nourrissons et les jeunes enfants sont les plus susceptibles de pr senter une maladie perfor e (51 % 100 %), alors qu' l' cole. Les enfants de cet ge pr sentent des taux de perforation plus faibles.62,63,64 Bien que la plupart des groupes d ge pr sentent les m mes sympt mes d crits pr c demment chez les adultes, les nouveau-n s peuvent galement pr senter une distension abdominale et une l thargie. ou de l'irritabilit . Le score de l'appendicite p diatrique comporte des composants similaires au score d'Alvarado et est not sur 10 points, avec un poids maximum (2 points chacun) pour la sensibilit et la douleur du quadrant inf rieur droit accompagn es de toux, de percussions ou de sautillements. Un score de 7 ou plus indique que le patient a un risque lev d'avoir une appendicite (78 96 %).65 Dans la population p diatrique, des consid rations particuli res doivent tre prises pour exclure les diagnostics diff rentiels pertinents tels que la susception de l'intus (selles de gel e de groseille, masse abdominale), gastro-ent rite (souvent pas de luecocytose), malrotation (douleur disproportionn e), grossesse (ectopique), ad nite m sent rique, torsion du pr sage et ovaire ou torsion testiculaire. Tableau 30-3 Prise en charge des r sultats perop ratoires imitant une appendicite Torsion ovarienne Prise en charge conservatrice avec d torsion et ophoropexie Il ite terminale de Crohn Appendicectomie si la base n'est pas enflamm e Diverticulite de Meckel R section segmentaire de l'intestin gr le et anastomose primaire Masse appendiculaire Appendicectomie laparoscopique/il ocecectomie sans rupture capsulaire ni d versement et r cup ration dans un sacBrunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 1337 |
Chirurgie de Schwartz | 01/03/19 7:05 PM 1338CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIEn ce qui concerne la prise en charge des enfants atteints d'appendicite, l'appendicite pr coce est trait e de pr f rence par une appendicectomie laparoscopique, qui donne de meilleurs r sultats que les appendicectomies ouvertes chez les enfants.66,67 Pour les patients pr sentant une appendicite compliqu e, une appendicectomie urgente est pr conis e en l absence d abc s ou de masse. L'appendicectomie laparoscopique semble conserver ses avantages dans ce contexte galement.68,69 En cas de perforation, les antibiotiques sont poursuivis apr s l'intervention chirurgicale pendant au moins 3 jours, et de pr f rence 5 jours (lignes directrices de l'APSA).70,71 L'appendicite perfor e avec abc s est similaire celle des adultes, bien qu'aucun effet ind sirable d'une appendicectomie laparoscopique pr coce n'ait t observ , m me dans ce contexte.39,72,73,74Prise en charge non op ratoire de l'appendicite a galement t tudi e chez les enfants.75-77 Elle peut tre sans danger pour les enfants pr sentant une pr sentation pr coce (moins de 48 heures), une inflammation limit e (leucocytes inf rieurs 18 000/cu.ml), des appendicolithes et aucun signe de rupture. en imagerie.78 Les patients re oivent g n ralement des antibiotiques IV jusqu' ce que l'inflammation diminue, puis passent aux antibiotiques oraux.79 Ceci est g n ralement efficace pour r duire l'inflammation (88 % 92 %), mais il y a une r cidive. taux de 22 % 1 an et utilisation accrue des ressources.80Appendicite chez les personnes g esLes patients adultes plus g s peuvent avoir une inflammation diminu e et donc pr senter plus fr quemment une perforation ou un abc s.81,82 Ces patients courent un risque plus lev de complications en raison de leurs conditions pr morbides, et il est plus prudent d'obtenir une imagerie diagnostique d finitive avant d'emmener les patients en salle d'op ration. L'appendicectomie laparoscopique est s re et pourrait permettre aux patientes de r duire la douleur et leur s jour l'h pital.83 Appendicite pendant la grossesseL'appendicite survient dans 1 grossesse sur 800 1 grossesse sur 1 000, principalement au cours des premier et deuxi me trimestres. Son incidence est rare pendant la p riode antepartum et peut survenir pendant la p riode post-partum lors de grossesses g riatriques ( ge maternel sup rieur 35 ans).84 Bien que la majorit des caract ristiques cliniques soient similaires, les patientes peuvent galement pr senter des br lures d'estomac, des irr gularit s intestinales, des flatulences ou un changement dans les habitudes intestinales. Le point de sensibilit maximale est g n ralement d plac lors de l'examen physique. L' chographie est la modalit d'imagerie privil gi e, m me si une non-visualisation peut survenir. La sensibilit peut varier de 67 % 100 %, et la sp cificit , de 93 % 96 %.39 Une autre modalit d'imagerie est l'IRM, avec une sensibilit de 94 % et une sp cificit de 97 %.85 Bien que la tomodensitom trie puisse tre r alis e pendant la grossesse, la Le risque d irradiation f tale conduit de nombreux praticiens l viter moins que les autres modalit s ne soient pas concluantes.86 Lors des discussions sur les options avec le patient et sa famille, il est important de noter que le risque de perte f tale peut atteindre 36 % en cas de perforation appendiculaire.87 Par cons quent, il reste un seuil plus bas pour op rer de tels patients, avec un taux d'exploration n gative acceptable aussi lev comme 30%. Les appendicectomies laparoscopiques peuvent tre r alis es en toute s curit chez les patientes enceintes, bien que des tudes sugg rent un taux de perte f tale plus lev , variable mais reproductible (environ 7 % contre 3 %) que les techniques ouvertes. Il a t sugg r que des pressions intra-abdominales plus faibles (10 12 mmHg) pendant l'insufflation r duisent le d but du travail. Une prise en charge non op ratoire a galement t propos e pour les patientes enceintes, mais des taux d' chec th rapeutiques ont t rapport s allant jusqu' 25 %. Appendicite chronique ou r currente L'appendicolithe ou l'appendice dilat sont class s comme ayant une appendicite chronique.88 Les patients signalent souvent une r solution des sympt mes avec une appendicectomie. En l'absence d'anomalies d'imagerie, l'appendicectomie prophylactique n'est pas encourag e.45 R SULTATS ET COURS POSTOP RATOIRE L'appendicectomie est une proc dure relativement s re avec un taux de mortalit extr mement faible (moins de 1 %). Les v nements ind sirables les plus courants comprennent les infections des tissus mous, superficielles ou profondes (y compris les abc s). Les patients atteints d'appendicite non compliqu e n'ont pas besoin d'antibiotiques suppl mentaires apr s une appendicectomie, tandis que les patients atteints d'appendicite perfor e sont trait s avec 3 7 jours d'antibiotiques (4 jours partir de l'essai STOP-IT).89 Les patients pr sentant des infectio |
Chirurgie de Schwartz | ns de plaies peuvent tre pris en charge avec de simples L ouverture et le compactage de la plaie, ainsi que la fermeture primaire retard e, ne se sont pas r v l s b n fiques.90 Dans les cas laparoscopiques, il s agit g n ralement des ports p riombilicaux.91 Patients pr sentant des abc s spatiaux profonds sont g r s par drainage percutan et antibiotiques. Les fistules (appendico-cutan es ou appendico-v siculaires) sont trait es de mani re conservatrice dans un premier temps. Les occlusions intestinales et l'infertilit sont rares mais signal es. Appendicite sur moignon Une complication rare apr s une intervention chirurgicale est le d veloppement d'une appendicite dans un moignon appendiculaire incompl tement excis (plus de 0,5 cm de longueur). Une prise en charge optimale n cessite une r excision de la base appendiculaire, mais le diagnostic peut tre difficile et n cessite une valuation minutieuse des ant c dents du patient, un examen physique et des tudes d'imagerie.92 Utilisation de la vue critique appendiculaire (appendice plac 10 heures, taenia coli /libera 3 heures et il on terminal 6 heures) et l'identification de l'endroit o les taeniae coli fusionnent et disparaissent est primordiale pour identifier et ligaturer le base de l'appendice lors de l'op ration initiale (Fig. 30-3). Chez les patients ayant d j subi une appendicectomie, un faible indice de suspicion est important pour viter tout retard dans le diagnostic et les complications. Une appendicectomie ant rieure ne devrait pas tre un crit re absolu pour exclure une appendicite aigu . Tumeurs appendiculaires L'incidence des n oplasmes appendiculaires est estim e environ 1 % de tous les chantillons d'appendicectomie, bien que l'incidence r elle des n oplasmes appendiculaires ne soit pas connue.93 Les n oplasmes qui apparaissent dans l'appendice sont tumeurs neu-roendocrines gastro-ent ropancr atiques pr dominance (ou TNE-GEP, anciennement appel es carcino des), n oplasmes mucineux, ou ad nocarcinomes.94-96 Pr s d'un tiers des n oplasmes de l'appendice se manifestent par une appendicite aigu , tandis que les autres sont souvent d tect s accidentellement ou sont d tect s apr s une propagation r gionale de la maladie.97 Tumeurs neuroendocrines gastro-ent ropancr atiques (TNE-GEP ou carcino des) Les tumeurs carcino des appendiculaires sont des masses caoutchouteuses sous-muqueuses d tect es accidentellement sur l appendice.98 Les tumeurs carcino des de l'appendice sont relativement indolentes mais peuvent d velopper des m tastases ganglionnaires ou h patiques.99 Rarement, celles-ci peuvent tre associ es un syndrome carcino de en cas de m tastases h patiques (2,9 %).100 Lors de la d couverte fortuite d'un carcino de suspect , le chirurgien doit valuer le bassin nodal le long du p dicule il ocolique et galement examiner le foie la recherche de tout signe de m tastases. Pour les l sions de moins de 1 cm (95 % de toutes les l sions), une appendicectomie marge n gative est ad quate. Pour les tumeurs de 2 cm ou plus, une h micolectomie droite est recommand e. Pour les l sions de 1 2 cm, il n existe pas de consensus sur une colectomie compl te. Une colectomie droite est souvent r alis e en cas d'invasion m sent rique largie. A et B. Vue critique appendiculaire. N uds AB, ou marges positives ou peu claires. La mesure de la chromogranine A s rique est recommand e. Carcinomes cellules caliciformes Ces l sions ont t appel es tort carcino des cellules caliciformes, ce qui implique une biologie plut t indolente, tandis que les carcinomes cellules caliciformes sont des ad nocarcino des pr sentant la fois des caract ristiques ad nocarcinomes et neuroendocriniennes.101,102 De telles l sions ont un pronostic pire que celui des carcino des, mais l g rement meilleur. que les ad nocarcinomes. Il existe dans de tels cas un risque lev de r cidive p riton ale. Pour les l sions d tect es accidentellement, une surveillance syst matique du p ritoine doit tre effectu e et un score d'indice de cancer p riton al doit tre document si la maladie est pr sente.103 En l'absence de maladie m tastatique, une h micolectomie droite est g n ralement appropri e, bien que certains pr conisent une colectomie droite uniquement pour les tumeurs de 2 cm ou plus.104LymphomesLes lymphomes appendiculaires sont rares (1 3 % des lymphomes, g n ralement non hodgkiniens) et difficiles diagnostiquer en pr op ratoire (le diam tre de l'appendice peut tre de 2,5 cm ou plus) .105,106 La prise en charge comprend une appendicectomie dans la plupart des cas.Ad nocarcinomeAd nocarcinome primaire de l'appendice est une tumeur rare comportant trois sous-types histologiques majeurs : l'ad nocarcinome mucineux, l'ad nocarcinome colique et l'ad nocarcino de. Le mode de pr sentation le plus courant du carcinome appendiculaire est l appendicite aigu . Les patients peuvent galement pr senter une ascite ou une masse palpable, ou le n oplasme peut tre d couve |
Chirurgie de Schwartz | rt lors d'une intervention chirurgicale pour une cause non li e. Le traitement recommand pour tous les patients atteints d'ad nocarcinome de l'appendice est une h micolectomie formelle droite. Les ad nocarcinomes appendiculaires ont une propension la perforation pr coce, bien qu'ils ne soient pas clairement associ s un pronostic aggrav . La survie globale 5 ans est de 55 % et varie selon le stade et le niveau. Les patients atteints d'ad nocarcinome appendiculaire courent un risque important de n oplasmes synchroniseurs et m tachrones, dont environ la moiti proviendront du tractus gastro-intestinal. des pathologies n oplasiques ou non n oplasiques (hyperplasie muqueuse, simple ou r tention) kystes, cystad nomes mucineux, cystad nocarcinome mucineux). La forme de pr sentation la plus courante est accessoire ; cependant, une pr -sentation avec appendicite survient dans un tiers des cas.107,108 Sur l'imagerie transversale, une masse kystique de faible att nuation, ronde et bien encapsul e dans le quadrant droit ou le quadrant est souvent rencontr e, et des caract ristiques telles qu'une irr gularit de la paroi et un mou un paississement des tissus sugg re un processus n oplasique. Il est important d valuer soigneusement la pr sence d une ascite, d une maladie p riton ale et d une scalopation de la surface du foie lors de l imagerie lors de l valuation initiale. Un diagnostic fiable ne peut tre tabli l aide de l imagerie seule, et il est recommand d entreprendre une excision chirurgicale sans rupture capsulaire.109 L importance d une manipulation soigneuse d une mucoc le et d viter une rupture ne peut tre surestim e en raison de la propagation intrap riton ale des cellules n oplasiques ult rieures. Le d veloppement d'un pseudomyxome p riton al est presque certain en cas d'ad nocarcinome.110,111 Lorsqu'on soup onne un n oplasme mucineux de l'appendice, il est imp ratif examiner syst matiquement le p ritoine et documenter un score d'indice de cancer p riton al si de la mucine est pr sente. Des biopsies pour examiner le contenu des cellules pith liales, des cellules n oplasiques et de la mucine peuvent tre utiles. Dans les cas o un kyste homog ne sans nodularit ni signes de diss mination est rencontr , une excision laparoscopique est acceptable, condition qu'une agrafeuse soit tir e travers la base du caecum. pour viter une marge positive. Le sp cimen doit tre plac dans un sac en plastique et soigneusement retir par une petite incision. En l absence d atteinte m sent rique ou p riton ale, une appendicectomie accompagn e d une lymphad nectomie appendiculaire est suffisante, car les risques d atteinte ganglionnaire sont assez faibles. Si une propagation p riton ale est vidente lors de l'exploration, il est important d'obtenir des biopsies et de documenter le fardeau de la maladie p riton ale. Une appendicectomie est acceptable si le patient souffre d appendicite aigu , mais une r duction sous-optimale est d conseill e. De plus, les cancers colorectal, de l'ovaire et de l'endom tre peuvent coexister dans le cadre des mucoc les appendiculaires, et un examen attentif des structures intra-abdominales est important. Lorsqu'il existe une discordance entre l'histologie de la l sion primaire et celle du p ritoine, l'histologie p riton ale est g n ralement prioritaire. Par exemple, si les patients avaient un n oplasme dans l'appendice mais un ad nocarcinome dans le p ritoine, le patient serait consid r comme atteint d'un ad nocarcinome (AJCC M1b). La r cente 8 me dition de l'AJCC et le PSOGI 2016 Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 133901/03/19 7:05 PM 1340SPECIFIC CONSIDERATIONSPART IITableau 30-4AJCC 8e dition et consensus de classification PSOGI 2016 des n oplasies mucineuses de l'appendiceL SIONMALADIE P RITON ALE DIAGNOSTICPROGNOSISTRAITEMENTNumoplasme mucineux appendiculaire de bas grade (LAMN)Confin l'appendiceExcellent curatifAppendicectomie marge n gative, n cessite rarement une il oc ctomieLAMNAppendicectomie p ri-appendiculaire Mucine acellulaire diss quant travers la paroi (t4a) ou les organes adjacents (t4b)Excellent-faible risque de r cidiveAppendicectomie marge n gative, r section des acellulaires mucineLAMNP ri-appendiculaireCellules pith liales diss quant travers la paroi (t4a) ou les organes adjacents (t4b)Excellent-risque lev de r cidiveAppendicectomie marge n gative, surveillance p riton ale avec laparoscopie de second regard vs. HIPECLAMNDCellules pith liales distantes ou mucine acellulaire (M1a)Carcinome mucineux de bas grade p riton alExcellent- risque lev de r cidiveAppendicectomie marge n gative, omentectomie, HIPECNumoplasme mucineux appendiculaire de haut grade (HAMN-rare)La prise en charge est identique un LAMN avec stratification du risque comme indiqu ci-dessus mais pronostic l g rement pire. Ad nocarcinome mucineux Confin l'appendice Tr s bon H micolectomie droite Ad nocarcinome mucineux Diss mination p riton ale Carcinome mucine |
Chirurgie de Schwartz | ux p riton al de haut grade avec ou sans cellules en anneau chevali re Bien diff renci - Tr s bon Mod r ment diff renci - Bon Histologie des cellules en anneau chevali re peu diff renci es : survie 10 ans de 10 20 % Chirurgie cytor ductive et HIPEC, avec chimioth rapie syst mique pour les histologies de haut gradeAd nocarcinome (non mucineux, y compris histologie des cellules caliciformes) Prise en charge identique aux histologies mucineuses, avec un recours plus tendu la chimioth rapie syst mique Ad nome dentel (rare) Confin l'appendice Excellent curativeAppendicectomieAd nome (rare)Confin l'appendiceExcellent-curativeAppendicectomieDonn es de l'American College of Surgeons. Amin MB, Edge SB, Greene FL et al. (Eds.) Manuel de stadification du cancer de l'AJCC, 8e d. Springer New York, 2017 et Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F, et al : Un consensus pour la classification et la d claration pathologique du pseudomyxome p riton al et de la n oplasie appendiculaire associ e : les r sultats du processus Delphi modifi du Peritoneal Surface Oncology Group International (PSOGI), Am J Surg Pathol. Un consensus de classification a abouti une classification th rapeutique des n oplasmes mucineux de l'appendice, r sum e dans le tableau 30-4.112Syndrome de pseudomyxome p riton alLes patients atteints de n oplasmes mucineux appendiculaires d veloppent une diss mination p riton ale conduisant au syndrome de pseudomyxome p riton al (PMP). Cela peut galement se produire dans les tumeurs primaires gastriques, ovariennes, pancr atiques et colorectales.111 Les patients atteints de ce syndrome peuvent avoir un pronostic vari allant de curatif palliatif. La chirurgie cytor ductive et la chimioth rapie hyperthermique intrap riton ale (HIPEC) sont consid r es comme la norme de soins pour les patients atteints du syndrome PMP provenant des primaires appendiculaires.113-115La d tection pr coce et la prise en charge d'une maladie p riton ale limit e sont favorables et pr f r es par opposition au d veloppement tendu de mucine intra p riton ale. La technique chirurgicale implique des p ritonectomies pari tales et visc rales et l'administration intrap riton ale d'une chimioth rapie chauff e (42 C [108 F]) (g n ralement de la mitomycine) dans l'abdomen. Auparavant consid r e comme une chirurgie morbide, les centres volume lev et les pratiques standardis es ont rendu la morbidit et la mortalit similaires celles de toute proc dure gastro-intestinale ouverte majeure. Cette technique peut galement tre r alis e par laparoscopie lorsque la maladie est d tect e t t et que son volume est faible. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Amyand C. D'une rupture inguinale, avec une pingle dans l'appendice coeci, incrust e de pierre ; et quelques observations sur les blessures aux tripes. Phil Trans. 1735;39 : 329-342. 2. McBurney C. Exp rience en mati re d'intervention op ratoire pr coce en cas de maladie de l'appendice vermiforme. N Y State Med J. 1889;50:6 et colite Clostridium difficile : relations r v l es par les observations cliniques et l'immunologie. Monde J Gastroenterol. 2013;19:5607- 5614. 3. Mohammadi, M, Song, H, Cao, Y : Risque de n oplasmes lympho des dans une cohorte de population su doise de 337 437 patients subissant une appendicectomie. Scand J Gastroenterol 2016 ; 51 : 583-589. 4. Sahami S, Kooij IA, Meijer SL, Van den Brink GR, Buskens CJ, Te Velde AA. Le lien entre l'appendice et la Brunicardi ulc reuse_Ch30_p1331-p1344.indd 134001/03/19 7:05 PM 1341L'ANNEXECHAPITRE 30colite : pertinence clinique et m canismes immunologiques potentiels. Suis J Gastroenterol. 2016;111(2):163-169. 5. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Probl mes actuels en chirurgie. Appendicite. Curr Probl Surg. 2005;42 : 688-742. 6. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. L' pid miologie de l'appendicite et de l'appendicectomie aux tats-Unis. Suis J Epid miol. 1990;132(5):910-925. 7. Song H, Abnet CC, Andr n-Sandberg A, Chaturvedi AK, Ye W. Risque de cancers gastro-intestinaux chez les patients ayant subi une appendicectomie : une tude de cohorte su doise grande chelle bas e sur un registre entre 1970 et 2009. PLoS Un. 2016;11(3):e0151262. 8. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicite au mill naire. Radiologie. 2000;215(2):337-348. 9. Burkitt DP. L' tiologie de l'appendicite. F. J Surg. 1971;58(9) : 695-699. 10. Arnbjornsson E, Bengmark S. Obstruction de la lumi re appendiculaire en relation avec la pathogen se de l'appendicite aigu . Acta Chir Scand. 1983;149(8):789-791. 11. Lau WY, Teoh-Chan CH, Fan ST, Yam WC, Lau KF, Wong SH. La bact riologie et les complications septiques des patients atteints d'appendicite. Ann Surg. 1984;200(5):576-581. 12. Bennion RS, Baron EJ, Thompson JE Jr, et al. La bact riologie de l'appendicite gangreneuse et perfor e - revisit e. Ann Surg. 1990;211(2):165-171. 13. Andersson R, Hugander A, Thulin A, Nystr m, Olaison G. Indications chirurgicales en c |
Chirurgie de Schwartz | as de suspicion d'appendicite et d'incidence de perforation. BMJ. 1994;308(6921):107-110. 14. Andersson RE. M ta-analyse du diagnostic clinique et biologique de l'appendicite. F. J Surg. 2004;91(1):28-37. 15. Acharya A, Markar SR, Ni M, Hanna GB. Biomarqueurs de l'appendicite aigu : revue syst matique et analyse du rapport co t-b n fice. Chirurgie Endosc. 2017;31(3):1022-1031. 16. Anderson SW, Soto JA, Lucey BC et al. 64-MDCT abdominal en cas de suspicion d'appendicite : utilisation d'un produit de contraste oral et IV versus produit de contraste IV uniquement. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(5):1282-1288. 17. Smith MP, Katz DS, Lalani T et al. Crit res de pertinence ACR Douleur dans le quadrant inf rieur droit suspicion d appendicite. chographie Q. 2015;31(2):85-91. 18. Yun SJ, Ryu CW, Choi NY, Kim HC, Oh JY, Yang DM. Comparaison de la tomodensitom trie faible et dose standard pour le diagnostic de l'appendicite aigu : une m ta-analyse. AJR Am J Roentgenol. 2017;208(6):W198-W207. 19. Groupe LOCAT. TDM faible dose pour le diagnostic de l'appendicite chez les adolescents et les jeunes adultes (LOCAT) : un essai de non-inf riorit pragmatique, multicentrique, randomis et contr l . Lancet Gastroenterol H patol. 2017;2(11):793-804. 20. Keyzer C, Zalcman M, De Maertelaer V et al. Comparaison de l' chographie et de la tomodensitom trie multi-d tecteurs non am lior e chez des patients suspect s d'appendicite aigu . Radiologie. 2005;236(2):527-534. 21. Kessler N, Cyteval C, Gallix B et al. Appendicite : valuation de la sensibilit , de la sp cificit et des valeurs pr dictives de l' chographie, de l' chographie Doppler et des r sultats de laboratoire. Radiologie. 2004;230(2):472-478. 22. Barger RL Jr, Nandalur KR. Performance diagnostique de l'imagerie par r sonance magn tique dans la d tection de l'appendicite chez l'adulte : une m ta-analyse. Acad Radiol. 2010;17(10):1211-1216. 23. Vons C, Barry C, Maitre S et al. Amoxicilline plus acide clavulanique versus appendicectomie pour le traitement de l'appendicite aigu non compliqu e : un essai contr l ouvert, de non-inf riorit et randomis . Lancette. 2011;377(9777):1573-1579. 24. Hansson J, Korner U, Khorram-Manesh A, Solberg A, Lundholm K. Essai clinique randomis d'antibioth rapie versus appendicectomie comme traitement primaire de l'appendicite aigu chez des patients non s lectionn s. F. J Surg. 2009;96(5):473-481. 25. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I et al. Appendicectomie versus traitement antibiotique dans l'appendicite aigu . un essai contr l randomis multicentrique prospectif. Monde J Surg. 2006;30(6):1033-1037. 26. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E et al. L' tude NOTA (Non Operative Treatment for Acute Appendicitis) : tude prospective sur l'efficacit et la s curit des antibiotiques (amoxi-cilline et acide clavulanique) pour le traitement des patients souffrant de douleurs abdominales dans l'hypochondre droit et suivi long terme des patients trait s de mani re conservatrice. appendicite suspect e. Ann Surg. 2014;260(1):109-117. 27. Salminen P, Paajanen H, Rautio T et al. Antibioth rapie vs appendicectomie pour le traitement de l'appendicite aigu non compliqu e : l'essai clinique randomis APPAC. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. 28. Harnoss JC, Zelienka I, Probst P et al. Antibiotiques versus traitement chirurgical de l'appendicite non compliqu e : revue syst matique et m ta-analyse d'essais contr l s (PROS-PERO 2015 : CRD42015016882). Ann Surg. 2017;265(5) : 889-900. 29. Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Innocuit et efficacit des antibiotiques par rapport l'appendicectomie pour le traitement de l'appendicite aigu non compliqu e : m ta-analyse d'essais contr l s randomis s. BMJ. 2012;344 :e2156. 30. Sartelli M, Viale P, Catena F et al. Lignes directrices du WSES 2013 pour la gestion des infections intra-abdominales. Monde J Emerg Surg. 2013;8(1):3. 31. Ingraham AM, Cohen ME, Bilimoria KY et al. Effet du retard op ratoire sur les r sultats chez les adultes atteints d'appendicite aigu . Arch Surg. 2010;145(9):886-892. 32. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, et al. Effets du retard de l'appendicectomie en cas d'appendicite aigu de 12 24 heures. Arch Surg. 2006;141(5):504-506; discussion 506-507. 33. Stahlfeld K, Hower J, Homitsky S, Madden J. L'appendicite aigu est-elle une urgence chirurgicale ? Suis Surg. 2007;73(6):626-629; discussion 629-630. 34. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S et al. Appendicectomie laparoscopique versus appendicectomie ouverte : une tude prospective randomis e en double aveugle. Ann Surg. 2005;242(3):439-448; discussion 448-450. 35. Enochsson L, Hellberg A, Rudberg C et al. Appendicectomie laparoscopique ou ouverte chez les patients en surpoids. Chirurgie Endosc. 2001;15(4):387-392. 36. Wei HB, Huang JL, Zheng ZH et al. Appendicectomie laparoscopique versus appendicectomie ouverte : une comparaison prospective randomis e. Chirurgie Endosc. 2010;24(2):266-2699. 37. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S et al. Ten |
Chirurgie de Schwartz | dances dans l'utilisation et les r sultats de l'appendicectomie laparoscopique par rapport l'appendicectomie ouverte. Suis J Surg. 2004;188(6):813-820. 38. Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. Une m ta-analyse comparant le traitement conservateur l'appendicectomie aigu pour l'appendicite compliqu e (abc s ou phlegmon). Chirurgie. 2010;147(6):818-829. 39. Andersson RE, Petzold MG. Traitement non chirurgical de l'abc s appendiculaire ou du phlegmon : une revue syst matique et une m ta-analyse. Ann Surg. 2007;246(5):741-748. 40. Ciftci AO, Tanyel FC, B y kpamuk u N, Hicsonmez A. Essai comparatif de quatre combinaisons d'antibiotiques pour l'appendicite perfor e chez les enfants. Eur J Surg. 1997;163(8):591-596. 41. Schropp KP, Kaplan S, Golladay ES et al. Un essai clinique randomis comparant l'ampicilline, la gentamicine et la clindamycine par rapport au c fotaxime et la clindamycine chez les enfants pr sentant une rupture d'appendicite. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1991;172(5):351-356. 42. Andersson RE. L'histoire naturelle et la prise en charge traditionnelle de l'appendicite revisit es : la r solution spontan e et la pr dominance des perforations pr hospitali res impliquent qu'un diagnostic correct est plus important qu'un diagnostic pr coce. Monde J Surg. 2007;31(1):86-92.43. St Peter SD, Aguayo P, Fraser JD et al. Appendicectomie laparoscopique initiale versus prise en charge initiale non op ratoire Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 134101/03/19 7:05 PM 1342CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II et appendicectomie intervalles pour appendicite perfor e avec abc s : un essai prospectif randomis . J P diatre Chirurgien. 2010;45(1):236-240. 44. Dixon MR, Haukoos JS, Park IU et al. Une valuation de la gravit de l'appendicite r currente. Suis J Surg. 2003 ; 186 : 718-722 ; discussion 722.45. Lai HW, Loong CC, Chiu JH, Chau GY, Wu CW, Lui WY. Appendicectomie d'intervalle apr s traitement conservateur d'une masse appendiculaire. Monde J Surg. 2006;30(3):352-357. 46. Rashid A, Nazir S, Kakroo SM, Chalkoo MA, Razvi SA, Wani AA. Appendicectomie laparoscopique intervalle versus appendicectomie intervalle ouvert : un essai contr l randomis prospectif. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2013;23(1):93-96. 47. Wright GP, Mater ME, Carroll JT, Choy JS, Chung MH. Existe-t-il r ellement une indication oncologique l appendicectomie intermittente ? Suis J Surg. 2015;209(3):442-446. 48. Sawyer RG, Claridge JA, Nathens AB et coll. Essai de th rapie antimicrobienne de courte dur e pour les infections intra-abdominales. N Engl J Med. 2015;372(21):1996-2005. 49. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al. Diagnostic et prise en charge des infections intra-abdominales compliqu es chez les adultes et les enfants : lignes directrices de la Surgical Infection Society et de l'Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;50(2):133-164.50. Siribumrungwong B, Chantip A, Noorit P et al. Comparaison de l'infection superficielle du site op ratoire entre la fermeture retard e de la plaie primaire et primaire dans l'appendicite compliqu e : un essai contr l randomis . Ann Surg. 2017;267(4):631-637. 51. Tander B, Pektas O, Bulut M. L'utilit des drains p riton aux chez les enfants atteints d'appendicite perfor e non compliqu e. P diatre Chirurgie Int. 2003;19 : 548-550. 52. Toki A, Ogura K, Horimi T et al. Lavage p riton al versus drainage pour l'appendicite perfor e chez l'enfant. Surg aujourd'hui. 1995;25(3):207-210. 53. Ceci F, Orsini S, Tudisco A et al. L'appendicectomie laparoscopique incision unique est comparable l'appendicectomie laparoscopique et laparotomique conventionnelle : notre exp rience de chirurgien monocentrique et unique. G Chir. 2013;34(7-8):216-219. 54. Coomber RS, Sodergren MH, Clark J, Teare J, Yang GZ, Darzi A. Applications de chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel dans la pratique clinique. Monde J Gastrointest Endosc. 2012;4(3):65-74. 55. Strickland AD, Norwood MG, Behnia-Willison F, Olakkengil SA, Hewett PJ. Chirurgie endoscopique transluminale orifice naturel transvaginal (REMARQUES) : une enqu te sur les points de vue des femmes sur une nouvelle technique. Chirurgie Endosc. 2010;24(10):2424-2431. 56. Akl MN, Magrina JF, Kho RM, Magtibay PM. Appen-dectomie robotis e en chirurgie gyn cologique : technique et constatations pathologiques. Int J Med Robot. 2008;4(3):210-213. 57. Chiarugi M, Buccianti P, Decanini L et al. "Ce que vous voyez n'est pas ce que vous obtenez." Un plaidoyer pour retirer un appendice normal lors d une laparoscopie diagnostique. Acta Chir Belg. 2001;101(5):243-245. 58. Wang HT, Sax HC. Appendicectomie fortuite l re des soins g r s et de la laparoscopie. J Am Coll Surg. 2001;192(2) : 182-188. 59. Fisher KS, Ross DS. Lignes directrices pour la d cision th rapeutique en cas d'appendicectomie fortuite. Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1990;171(1):95-98. 60. Scholer SJ, Pituch K, Orr DP, Dittus RS. R sultats cliniques |
Chirurgie de Schwartz | des enfants souffrant de douleurs abdominales aigu s. P diatrie. 1996;98(4 points 1) : 680-685. 61. Reynolds SL, Jaffe DM. Diagnostic des douleurs abdominales aux urgences p diatriques. Soins p diatriques mergents. 1992;8(3):126- 128. 62. Lee SL, Stark R, Yaghoubian A, Shekherdimian S, Kaji A. L' ge affecte-t-il les r sultats et la prise en charge de l'appendicite p diatrique ? J P diatre Chirurgien. 2011;46(12):2342-2345. 63. Rothrock SG, Pagane J. Appendicite aigu chez l'enfant : diagnostic et prise en charge aux urgences. Ann Emerg Med. 2000;36(1):39-51. 64. Colvin JM, Bachur R, Kharbanda A. La pr sentation de l'appendicite chez les enfants pr adolescents. Soins p diatriques mergents. 2007;23(12):849-855. 65. Bundy DG, Byerley JS, Liles EA, Perrin EM, Katznel-son J, Rice HE. Cet enfant a-t-il une appendicite ? JAMA. 2007;298(4):438-451. 66. Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. Comment le temps affecte le risque de rupture de l'appendicite. J Am Coll Surg. 2006;202(3):401-406. 67. Nomura O, Ishiguro A, Maekawa T, Nagai A, Kuroda T, Sakai H. L'administration d'antibiotiques peut tre un facteur de risque ind pendant de retard th rapeutique dans l'appendicite aigu p diatrique. Soins p diatriques mergents. 2012;28(8):792-795. 68. Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP, et al. Appendicectomie laparoscopique versus appendicectomie ouverte chez les enfants : une m ta-analyse. Ann Surg. 2006;243(1):17-27. 69. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EA. Chirurgie laparoscopique ou ouverte en cas de suspicion d'appendicite. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2010 ;(10) :CD001546. 70. Lee SL, Islam S, Cassidy LD et coll. Antibiotiques et appendicite dans la population p diatrique : une revue syst matique du comit des r sultats et des essais cliniques de l'American Pediatric Surgical Association. J P diatre Chirurgien. 2010;45(11):2181-2185.71. Chen C, Botelho C, Cooper A, Hibberd P, Parsons SK. Mod les de pratique actuels dans le traitement de l'appendicite perfor e chez les enfants. J Am Coll Surg. 2003;196(2):212-221. 72. Bufo AJ, Shah RS, Li MH et al. Appendicectomie d'intervalle pour appendicite perfor e chez l'enfant. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998;8(4):209-214. 73. Weber TR, Keller MA, Bower RJ, Spinner G, Vierling K. Le traitement op ratoire retard en vaut-il la peine en cas d'appendicite perfor e chez les enfants ? Suis J Surg. 2003;186(6):685-658; discussion 688-689. 74. Nadler EP, Reblock KK, Vaughan KG, Meza MP, Ford HR, Gaines BA. Pr dicteurs de r sultats pour les enfants atteints d'appendicite perfor e initialement trait s avec une prise en charge non op ratoire. Surg Infect (Larchmt). 2004;5(4):349-356. 75. Svensson JF, Patkova B, Almstr m M et al. Traitement non op ratoire avec des antibiotiques versus chirurgie pour l'appendicite aigu non perfor e chez les enfants : un essai pilote randomis contr l . Ann Surg. 2015;261(1):67-71. 76. Ein SH, Langer JC, Daneman A. Prise en charge non op ratoire de la rupture d'appendice p diatrique avec masse inflammatoire ou abc s : la pr sence d'un appendicolithe pr dit une appendicite r currente. J P diatre Chirurgien. 2005;40(10):1612-1615. 77. Lopez ME, Wesson DE. Traitement m dical de l appendicite p diatrique : en est-on l ? JAMA P diatre. 2017;171(5):419-420. 78. Minneci PC, Mahida JB, Lodwick DL et al. Efficacit du choix du patient dans la prise en charge non op ratoire ou chirurgicale de l'appendicite aigu p diatrique non compliqu e. JAMA Surg. 2016;151(5):408-415.79. Tanaka Y, Uchida H, Kawashima H et al. R sultats long terme du traitement op ratoire ou non op ratoire de l'appendicite non compliqu e. J P diatre Chirurgien. 2015;50(11):1893-1897. 80. Steiner Z, Buklan G, Stackievicz R et al. Traitement conservateur de l'appendicite aigu non compliqu e : r valuation de la s curit de la pratique. Eur J P diatre. 2017;176(4):521-527. 81. Sheu BF, Chiu TF, Chen JC, Tung MS, Chang MW, Young YR. Facteurs de risque associ s l'appendicite perfor e chez les patients g s pr sentant des signes et sympt mes d'appendicite aigu . ANZ J Surg. 2007;77(8):662-666. 82. Young YR, Chiu TF, Chen JC et al. Appendicite aigu chez les octog naires et au-del : comparaison avec des patients g riatriques plus jeunes. Suis J Med Sci. 2007;334(4):255-259.Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 134201/03/19 7:05 PM 1343L'ANNEXECHAPITRE 30 83. Harrell AG, Lincourt AE, Novitsky YW, et al. Avantages de l'appendicectomie laparoscopique chez les personnes g es. Suis Surg. 2006;72(6):474-480. 84. Andersen B, Nielsen TF. Appendicite pendant la grossesse : diagnostic, prise en charge et complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-762. 85. Bree RL, Ralls PW, Balfe DM et al. valuation des patients pr sentant une douleur aigu du quadrant sup rieur droit. Coll ge am ricain de radiologie. Crit res de pertinence de l ACR. Radiologie. 2000;215(suppl ment):153-157. 86. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, Hiatt JR, Ko CY, Cryer HM. Une appendicectomie n g |
Chirurgie de Schwartz | ative chez la femme enceinte est associ e un risque important de perte f tale. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-540. 87. Cohen-Kerem R, Railton C, Oren D, Lishner M, Koren G. R sultat de la grossesse apr s une intervention chirurgicale non obst tricale. Suis J Surg. 2005;190(3):467-473.88. Giuliano V, Giuliano C, Pinto F, Scaglione M. Syndrome d'appendicite chronique se manifestant par un appendicolithe et un appendice paissi se pr sentant comme une douleur chronique dans le bas-ventre droit chez l'adulte. Radiol mergent. 2006;12(3):96-98. 89. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotiques versus placebo pour la pr vention des infections postop ratoires apr s appendicectomie. Syst me de base de donn es Cochrane R v. 2003 ;(2) :CD001439. 90. Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, Schein M, Wise L. Appendicite gangr neuse et perfor e : une tude m ta-analytique portant sur 2 532 patients indique que l'incision doit tre ferm e en priorit . Chirurgie. 2000;127(2):136-141. 91. Fleming FJ, Kim MJ, Messing S, Gunzler D, Salloum R, Monson JR. quilibrer le risque d'infections chirurgicales postop ratoires : une analyse multivari e des facteurs associ s l'appendicectomie laparoscopique partir de la base de donn es NSQIP. Ann Surg. 2010;252(6):895-900. 92. Liang MK, Lo HG, Marks JL. Appendicite de moignon : une revue compl te de la litt rature. Suis Surg. 2006;72(2):162-166. 93. Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Tumeurs appendiculaires : analyse clinicopathologique r trospective des tumeurs appendiculaires de 7 970 appendicectomies. Dis Colon Rectum. 1998;41(1):75-80. 94. Turaga KK, Pappas SG, Gamblin T. Importance du sous-type histologique dans la stadification des tumeurs appendiculaires. Ann Surg Oncol. 2012;19(5):1379-1385. 95. McGory ML, Maggard MA, Kang H, O'Connell JB, Ko CY. Tumeurs malignes de l'appendice : au-del des rapports de s ries de cas. Dis Colon Rectum. 2005;48(12):2264-2271. 96. Doyens GT, Spence RA. L sions n oplasiques de l'appendice. F. J Surg. 1995;82(3):299-306. 97. Rutledge RH, Alexander JW. Appendice primaire tumeurs malignes : rares mais importantes. Chirurgie. 1992;111(3):244-250. 98. Moertel CG, Dockerty MB, Judd ES. Tumeurs carcino des de l'appendice vermiforme. Cancer. 1968;21(2):270-278. 99. Rorstad O. Indicateurs pronostiques des tumeurs neuroendocrines carcino des du tractus gastro-intestinal. J Surg Oncol. 2005;89(3):151-160. 100. Carr NJ, Sobin LH. Tumeurs neuroendocrines de l'appendice. Semin Diagn Pathol. 2004;21(2):108-119. 101. Tang LH, Shia J, Soslow RA et al. Classification pathologique et comportement clinique du spectre des tumeurs carcino des cellules caliciformes de l'appendice. Je suis J Surg Pathol. 2008;32(10):1429-1443.102. Pham TH, Wolff B, Abraham SC, Drelichman E. R sultats du traitement chirurgical et de chimioth rapie du carcino de cellules caliciformes : une exp rience dans un centre de canc rologie tertiaire. Ann Surg Oncol. 2006;13(3):370-376. 103. Yan TD, Brun EA, Sugarbaker PH. Histologie discordante des n oplasmes ad nocarcino des appendiculaires primitifs diss mination p riton ale. Ann Surg Oncol. 2008;15(5):1440- 1446. 104. Varisco B, McAlvin B, Dias J, Franga D. Ad nocarci-no de de l'appendice : une h micolectomie droite est-elle n cessaire ? Une m ta-analyse des examens r trospectifs des dossiers. Suis Surg. 2004;70(7):593-599. 105. Crump M, Gospodarowicz M, Shepherd FA. Lymphome du tractus gastro-intestinal. Semin Oncol. 1999;26(3):324-337. 106. Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, et al. Lymphome non hodgkinien de l'appendice : r sultats cliniques et tomodensitom triques avec corr lation pathologique. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1123-1127.107. Raijman I, Leong S, Hassaram S, Marcon NE. Mucoc le appendiculaire : aspect endoscopique. Endoscopie. 1994;26(3):326-328. 108. Hamilton, D.L., et Stormont, JM. Le signe volcanique de la mucoc le appendiculaire. Gastrointest Endosc. 1989;35(5):453-456. 109. Stocchi L, Wolff BG, Larson DR, Harrington JR. Traitement chirurgical de la mucoc le appendiculaire. Arch Surg. 2003;138(6):585-589; discussion 589-590. 110. Smith JW, Kemeny N, Caldwell C, Banner P, Sigurdson E, Huvos A. Pseudomyxoma peritonei d'origine appendiculaire. L'exp rience du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Cancer. 1992;70(2):396-401. 111. Hinson FL, Ambrose NS. Pseudomyxome p riton al. F. J Surg. 1998;85(10):1332-1339. 112. Carr NJ, Cecil TD, Mohamed F et al. Un consensus pour la classification et le rapport pathologique du pseudomyxome p riton al et de la n oplasie appendiculaire associ e : les r sultats du processus Delphi modifi du Peri-toneal Surface Oncology Group International (PSOGI). Je suis J Surg Pathol. 2016;40(1):14-26. 113. Gough DB, Donohue JH, Schutt AJ et coll. Pseudomyxome p riton al. Survie des patients long terme avec une approche r gionale agressive. Ann Surg. 1994;219(2):112-119. 114. Stewart JHt, Shen P, Russell GB et al. Tumeurs appendiculaires diss mination p riton ale |
Chirurgie de Schwartz | : r sultats apr s chirurgie cytor ductrice et chimioth rapie hyperthermique intrap riton ale. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):624-634. 115. Boulanger au sucre PH. Nouvelle norme de soins pour les n oplasmes pith liaux appendiculaires et le syndrome de pseudomyxome p riton al ? Lancette Oncol. 2006;7(1):69- 76.Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 134301/03/19 19:05 Brunicardi_Ch30_p1331-p1344.indd 134401/03/19 19:05Cette page est intentionnellement laiss e vierge FoieDavid A. Geller, John A. Goss, Ronald W. Busuttil et Allan Tsung 31chapitreHistoire de la chirurgie h patique 1346Anatomie du foie 1346Anatomie segmentaire / 1346Art re h patique / 1348Veine porte / 1348Veines h patiques et veine cave inf rieure / 1349Voie biliaire et h patique Conduits / 1350 Innervation neurale et drainage lymphatique / 1350 Physiologie h patique 1351 M tabolisme de la bilirubine / 1352 Formation de la bile / 1352 M tabolisme des m dicaments / 1352 Tests de la fonction h patique / 1352 L sion h patocellulaire / 1353 Fonction synth tique anormale / 1353 Cholestase / 1353 Jaunisse / 1353 Voies de signalisation mol culaire dans le foie 1354 R action en phase aigu / 1354 Signalisation LPS / 1355 Oxyde nitrique / 1355 Syst me h me oxyg nase / 1356 R cepteurs de type Toll / 1357 valuation radiologique du foie 1357 chographie / 1357 Tomodensitom trie / 1358 R sonance magn tique Imagerie / 1359Tomographie par mission de positons / 1360Insuffisance h patique aigu 1360 tiologie / 1361Pr sentation clinique / 1361Diagnostic et prise en charge clinique / 1361Pronostic / 1362Transplantation h patique / 1362Technologies mergentes / 1362Cirrhose et hypertension portale 1362Classification morphologique de la cirrhose / 1362 tiologie de la cirrhose / 1363Manifestations cliniques de la cirrhose / 1364R sultats de laboratoire associ s la cirrhose / 1364Biopsie h patique / 1364R serve h patique et valuation du risque chirurgical chez le patient cirrhotique / 1365Score de Child-Turcotte-Pugh / 1365Mod le pour le syst me de notation des maladies h patiques terminales / 1365Hypertension portale / 1365Imagerie du syst me veineux porte et mesure de la pression veineuse porte / 1366 tiologie et caract ristiques cliniques de l'hypertension portale / 1366Prise en charge des varices gastro- sophagiennes / 1367Pr vention de Saignement variqueux / 1367 Prise en charge de l'h morragie variqueuse aigu / 1367 Tamponnade luminale / 1367 Shunt portosyst mique intra-h patique transjugulaire / 1367 Oblit ration transveineuse r trograde oblit r e par ballonnet / 1367 Shunting chirurgical / 1367 Prise en charge chirurgicale sans shunt des saignements variqueux r fractaires / 1368Transplantation h patique / 1368Syndrome de Budd-Chiari / 1368Infections du foie 1369 Abc s h patiques pyog nes / 1369 Abc s amibiens / 1369 Maladie hydatique / 1370 Ascaridiase / 1371 Schistosomiase / 1371 H patite virale / 1371 valuation d'une masse h patique accidentelle 1372 Kystes h patiques 1373 Kystes cong nitaux / 1373 Cystad nome biliaire / 1373 Maladie polykystique du foie / 1373 Maladie de Caroli / 1374 L sions b nignes du foie 1374 Kyste / 1374 H mangiome / 1375 Ad nome / 1375 Hyperplasie nodulaire focale / 1376 Hamartome des voies biliaires / 1376 Tumeurs malignes du foie 1376 Carcinome h patocellulaire / 1376 Cholangiocarcinome / 1377 Cancer de la v sicule biliaire / 1378 Cancer colorectal m tastatique / 1378 Tumeurs neuroendocrines / 1379 Autres tumeurs m tastatiques / 1379 Options de traitement du cancer du foie 1379 R section h patique / 1379 Transplantation h patique / 1380Ablation par radiofr quence / 1380Ablation l' thanol, cryochirurgie et ablation par micro-ondes / 1380Chimioembolisation et chimioperfusion par pompe art rielle h patique / 1381Microsph res d'yttrium-90 / 1381Radiochirurgie st r otaxique et radioth rapie intensit modul e / 1381Downstaging / 1381Chimioth rapie syst mique / 1381 Techniques chirurgicales de r section h patique 1381 Nomenclature / 1381 Techniques et dispositifs de division du parenchyme h patique / 1382 tapes des r sections h patiques couramment pratiqu es / 1383 Pr conditionnement de principe et isch mique / 1385 Embolisation pr op ratoire de la veine porte / 1385 H patectomie par tapes, ALPPS et r p tition R section h patique pour cancer du foie r current / 1386R section laparoscopique du foie 1386Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 134520/02/19 2:36 PM 1346HISTOIRE DE LA CHIRURGIE DU FOIELe mythe grec antique de Prom th e nous rappelle que le foie est le seul organe qui se r g n re. Selon la mythologie grecque, Zeus tait furieux contre le Titan Prom th e parce qu'il donnait du feu aux mortels. En retour, Zeus encha na Prom th e au mont Caucase et envoya son aigle g ant manger son foie pendant la journ e, pour ensuite le r g n rer la nuit. Bien qu il s agisse d une tradition populaire, les principes sont corrects selon lesquels apr s une r section h patique, le foie restant s hypertrophiera au fil des semaines, voire des mois, po |
Chirurgie de Schwartz | ur retrouver la majeure partie de sa masse h patique d origine. Il est int ressant de noter que les anciens Grecs semblent avoir t conscients de ce fait, car le mot grec pour le foie, h epar, d rive du verbe h epaomai, qui signifie r parer ou r parer . C est pourquoi h epar se traduit approximativement par r parable .1 L importance du foie remonte m me aux temps bibliques, car les Babyloniens (environ 2000 avant JC) consid raient le foie comme le si ge de l me. Il existe des rapports pars faisant tat de chirurgies du foie pour des blessures sur le champ de bataille, mais la premi re r section h patique lective enregistr e a t r alis e en 1888 en Allemagne par Langen-buch. S ensuivirent des rapports de r sections h patiques aux tats-Unis (Tiffany, 1890) et en Europe (Lucke, 1891), ainsi que la premi re grande s rie de r sections h patiques par Keen en 1899.2,3 En 1908, Pringle d crit dans Annals of Surgery le arr t de l h morragie h patique due un traumatisme par compression de la porte h patique, man uvre qui porte d sormais son nom.4 Peut- tre en raison du risque d'h morragie massive lors d'une chirurgie h patique, tr s peu de progr s dans les techniques chirurgicales ont t enregistr s au cours du demi-si cle suivant. Les travaux de Rex, Cantlie et d'autres ont jet les bases des rapports exp rimentaux et cliniques de Couinaud, Hjortsjo, Healey, Lortat-Jacob et Starzl dans les ann es 1950.5,6 Ces contributions fondamentales ont ouvert la voie l' re moderne de la chirurgie de r section h patique. .ANATOMIE DU FOIELe foie est le plus grand organe du corps, pesant environ 1 500 g. Il r side dans la cavit abdominale sup rieure droite, sous le diaphragme et est prot g par la cage thoracique. Elle est brun rouge tre et est entour e d une gaine fibreuse appel e capsule de Glisson. Le foie est maintenu en place par plusieurs ligaments (Fig. 31-1). Le ligament rond est le vestige de la veine ombilicale oblit r e et p n tre dans le hile gauche du foie au bord ant rieur du ligament falciforme. Le ligament falciforme s pare les segments lat ral gauche et m dial gauche le long de la fissure ombilicale et ancre le foie la paroi abdominale ant rieure. Au fond du plan entre le lobe caud et le segment lat ral gauche se trouve le ligament veineux fibreux (ligament d'Arantius), qui est le canal veineux oblit r et est recouvert par la plaque d'Arantius. Les ligaments triangulaires gauche et droit fixent les deux c t s du foie au diaphragme. Les ligaments coronaires s' tendent en avant sur le foie partir des ligaments triangulaires. Le ligament coronaire droit s' tend galement de la face inf rieure droite du foie jusqu'au p ritoine recouvrant le rein droit, ancrant ainsi le foie au r trop ritoine droit. Ces ligaments (ronds, falciformes, triangulaires et coronaires) peuvent tre divis s dans un plan exsangue pour mobiliser pleinement le foie afin de faciliter la r section h patique. Au centre et juste gauche de la fosse v siculaire, le foie s'attache via la voie h patoduod nale. et les ligaments gastro-h patiques (Fig. 31-2). Le ligament h patoduod nal est connu sous le nom de porta hepatis et contient le canal biliaire commun, l'art re h patique et la veine porte. Du c t droit et en profondeur (dorsal) jusqu' la porte h patique se trouve le foramen de Winslow, galement connu sous le nom de foramen piplo que (voir Fig. 31-2). Ce passage se connecte directement au petit sac et permet un contr le complet de l'afflux vasculaire vers le foie lorsque le ligament h patoduod nal est clamp l'aide de la man uvre de Pringle.Anatomie segmentaireLe foie est grossi rement s par en lobes droit et gauche par le plan de la v sicule biliaire. fosse jusqu' la veine cave inf rieure (VCI), connue sous le nom de ligne de Cantlie.5 Le lobe droit repr sente g n ralement 60 70 % de la masse h patique, le lobe gauche (et le lobe caud ) constituant le reste. Le lobe caud se situe gauche et en avant de la VCI et contient trois sous-segments : Points cl s 1 Lors d'une op ration sur le foie, la v sicule biliaire, le pancr as ou les organes adjacents, la reconnaissance de l'anatomie vasculaire et biliaire normale ou variante est essentielle pour viter les complications chirurgicales. .2 Le foie est la plus grande glande du corps et remplit un large ventail de fonctions.3 La tomodensitom trie et l'imagerie par r sonance magn tique avec rehaussement de contraste constituent les piliers de l' valuation radiologique du foie. foie.4 L insuffisance h patique aigu volue rapidement vers le coma h patique et la mort, m me avec un traitement m dical maximal. Le seul traitement d finitif est la transplantation h patique orthotopique.5 Les saignements variqueux aigus doivent tre pris en charge par une r animation agressive et un diagnostic endoscopique rapide avec contr le de l'h morragie. La proc dure de shunt porto-syst mique intrah patique transjugulaire peut tre envisag e pour les cas r fractaires au tr |
Chirurgie de Schwartz | aitement m dical.6 Les l sions b nignes courantes du foie comprennent les kystes, les h mangiomes, l'hyperplasie nodulaire focale et les ad nomes h patocellulaires. Dans la plupart des cas, ces l sions peuvent tre diagnostiqu es de mani re fiable gr ce leurs caract ristiques en imagerie.7 De nombreuses options existent pour le traitement des carcinomes h patocellulaires, et ces cas sont mieux pris en charge par une quipe multidisciplinaire de transplantation h patique.8 La r section chirurgicale est la meilleure solution. traitement de choix du chol-angiocarcinome hilaire. Dans le cadre d un protocole comportant des crit res d ligibilit stricts, les patients pr sentant des tumeurs non r s cables peuvent tre envisag s pour une transplantation h patique apr s une chimioradioth rapie n oadjuvante, avec des taux de survie comparables ceux de la r section.9 La r s cabilit des m tastases du cancer colorectal au foie est principalement d termin e par le volume du futur reste h patique et la sant du foie de base et non par le nombre r el de tumeurs.10 Les r sections laparoscopiques du foie peuvent tre r alis es en toute s curit par des chirurgiens exp riment s chez des patients s lectionn s et ont t il a t d montr qu'elle produit des b n fices court terme pour le patient avec des r sultats oncologiques long terme comparables ceux des r sections h patiques ouvertes.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 134620/02/19 14:36 1347FIECHAPITRE 31Figure 31-1. Ligaments h patiques suspendant le foie au diaphragme et la paroi abdominale ant rieure. Foie in situForamen de WinslowGastroh paticligamentLigament h pato-duod nal ouvertFigure 31-2. Anatomie hilaire h patique in situ avec ligaments h patoduod naux et gastro-h patiques. Le foramen de Winslow est repr sent .Lobe droitLobe gaucheLobe droitLeft lobeVIIIIVaIVbIIIIIIVVIIVIIVCLobe audacieuxIIIIVVIIVIIIIVbFigure 31-3. Segments h patiques de Couinaud (I VIII) num rot s dans le sens des aiguilles d une montre. Le lobe gauche comprend les segments II IV, le lobe droit comprend les segments V VIII et le lobe caud est le segment I. IVC = veine cave inf rieure. Le lobe de Spiegel, la partie paracavale et le processus caud .7 Le ligament falciforme ne ne s pare pas les lobes droit et gauche, mais divise plut t le segment lat ral gauche du segment m dial gauche. Les segments lat ral gauche et m dial gauche sont galement appel s sections telles que d finies dans la terminologie de Brisbane 2000, qui est d crite plus loin dans la section intitul e R section h patique . Une avanc e significative dans notre compr hension de l anatomie du foie est venue des tudes sur le travail du chirurgien et anatomiste fran ais Couinaud au d but des ann es 1950. Couinaud a divis le foie en huit segments, en les num rotant dans le sens des aiguilles d'une montre en commen ant par le lobe caud comme segment I.6 Les segments II et III comprennent le segment lat ral gauche et le segment IV est le segment m dial gauche (Fig. 31-3 ). Ainsi, le lobe gauche est constitu du segment lat ral gauche (segments II et III de Couinaud) et du segment m dial gauche (segment IV). Le segment IV peut tre subdivis en segment IVA et segment IVB. Le segment IVA est c phalique et juste en dessous du diaphragme, s' tendant du segment VIII au ligament falciforme adjacent au segment II. Le segment IVB est caudad et adjacent la fosse de la v sicule biliaire. De nombreux manuels d'anatomie font galement r f rence au segment IV comme au lobe carr . Le lobe carr est un terme obsol te et le terme pr f r est le segment IV ou segment m dial gauche. La plupart des chirurgiens appellent encore le segment I le ligament triangulaire droit du diaphragme gauche. triangulaireligamentFalciformligamentRoundligamentcaudate lobe, plut t que le segment I. Le lobe droit est compos des segments V, VI, VII et VIII, les segments V et VIII constituant le lobe ant rieur droit et les segments VI et VII constituant le lobe post rieur droit.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 134720/02/19 2:36 PM 1348CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIUne anatomie fonctionnelle suppl mentaire a t mise en vidence par Bis-muth sur la base de la r partition des veines h patiques. Les trois veines h patiques forment des scissures (fissures) correspondantes et divisent le foie en quatre secteurs.8 La veine h patique droite longe la scissure droite et s pare le secteur post rolat ral droit du secteur ant rolat ral droit. La scissure principale contient la veine h patique moyenne et s pare les foies droit et gauche. La scissure gauche contient le trajet de la veine h patique gauche et s pare les secteurs post rieur gauche et ant rieur gauche. Art re h patique Le foie a un double apport sanguin compos de l'art re h patique et de la veine porte. L'art re h patique fournit environ 25 % de l'apport sanguin et la veine porte environ 75 %. L'art re h patique na t de l'axe coeliaque (tronc), qui d gage les art res gastrique, spl nique e |
Chirurgie de Schwartz | t h patique commune gauche (Fig. 31-4). L'art re h patique commune se divise ensuite en art re gastroduod nale et en art re h patique proprement dite. L'art re gastrique droite provient g n ralement de l'art re h patique proprement dite, mais cela est variable. L'art re h patique proprement dite se divise en art res h patiques droite et gauche. Cette anatomie art rielle classique ou standard n est pr sente que dans environ 76 % des cas, les 24 % restants ayant une anatomie variable. Il est essentiel de comprendre les variantes anatomiques art rielles (et biliaires) pour viter les complications chirurgicales lors d'op rations sur le foie, la v sicule biliaire, le pancr as ou les organes adjacents. Les variantes art rielles h patiques les plus courantes sont pr sent es dans la Fig. 31-5. Dans environ 10 15 % des cas, il existe une art re h patique droite remplac e ou accessoire provenant de l'art re m sent rique sup rieure (AMS). Lorsqu'il existe une art re h patique droite de remplacement ou accessoire, elle se d place en arri re de la veine porteuse puis prend une position lat rale droite avant de plonger dans le parenchyme h patique. Ceci peut tre reconnu visuellement sur une tomodensitom trie (TDM) ou une imagerie par r sonance magn tique (IRM) pr op ratoire et confirm par la palpation dans le hile o une pulsation post rieure droite distincte est ressentie, distincte de celle de l'art re h patique proprement dite qui se trouve en avant dans le ligament h patoduod nal gauche du canal biliaire principal. Dans environ 3 10 % des cas, il existe une art re h patique gauche de remplacement (ou accessoire) qui se d tache de l'art re gastrique gauche et s' tend obliquement dans le ligament gastro-h patique en avant du lobe caud avant d'entrer dans la plaque hilaire au niveau du lobe caud . la base de la fissure ombilicale. D'autres variantes moins courantes (environ 1 2 % chacune) sont la pr sence d'art res h patiques droites et gauches remplac es, ainsi que d'une art re h patique commune compl tement remplac e sortant de l'AMS (voir Fig. 31-5). Bien que cela ne soit pas bien d montr dans l'illustration, l'indice d'une art re h patique commune compl tement remplac e provenant de la SMA est la pr sence d'une forte pulsation art rielle droite et en arri re du canal biliaire principal, plut t qu'au c t gauche et en avant. , dans la porte h patique. Un autre point important est que l'art re h patique droite passe en profondeur et en arri re du canal biliaire principal environ 88 % du temps mais passe en avant du canal biliaire principal dans environ 12 % des cas. L'art re kystique alimentant la v sicule biliaire na t g n ralement de l'art re h patique droite dans le triangle de Calot. Veine porteLa veine porte est form e par la confluence de la veine spl nique et de la veine m sent rique sup rieure. La veine m sent rique inf rieure se jette g n ralement dans la veine spl nique en amont de la confluence (Fig. 31-6). La veine porte principale traverse la porte h patique avant de se diviser en branches de veine porte gauche et droite. La veine porte gauche se ramifie g n ralement partir de la veine porte principale l'ext rieur du foie avec une courbure prononc e vers la gauche et se compose de la partie transversale suivie d'un tour de 90 la base de la fissure ombilicale pour devenir la partie ombilicale avant d'entrer. le parenchyme h patique (Fig. 31-7). La veine porte gauche se divise ensuite pour lib rer les branches des segments II et III vers le segment lat ral gauche, ainsi que les branches du segment IV qui irriguent le segment m dial gauche. La veine porte gauche fournit galement la branche d'afflux dominante vers le lobe caud (bien que des branches puissent galement provenir des veines portes principales et droites), g n ralement pr s du coude entre les parties transversale et ombilicale. La division de la veine porte droite est g n ralement plus haute dans le hile et peut tre proche (ou l'int rieur) du parenchyme h patique au niveau de la plaque hilaire. Vingt pour cent 35 % des individus ont une anatomie veineuse porte aberrante, la trifurcation de la veine porte ou une branche aberrante de la veine porte gauche irriguant le lobe ant rieur droit tant la plus fr quente. La veine porte draine le sang splanchnique de l'estomac. , du pancr as, de la rate, de l'intestin gr le et de la majorit du c lon vers le foie avant de retourner dans la circulation syst mique. La pression de la veine porte chez un individu ayant une physiologie normale est faible, comprise entre 3 et 5 mmHg. Cependant, la veine porte est d pourvue de valvule et, en cas d'hypertension portale, la pression peut tre faible. Anatomie art rielle de la partie sup rieure de l'abdomen et du foie, y compris le tronc coeliaque et les branches de l'art re h patique. un. = art re ; LHA = art re h patique gauche ; RHA = droite art re h patique.RHALHAArt re h patiqueproperGastricart re droiteArt re h patique communeG |
Chirurgie de Schwartz | astricart re gaucheTronc c liaqueArt re spl niqueArt re gastroduod naleBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 134820/02/19 2:36 PM 1349FIECHAPITRE 31assez lev (20 30 mmHg). Cela entra ne une d compression de la circulation syst mique par des anastomoses porto-caves, le plus souvent via la veine coronaire (gastrique gauche), qui produit des varices sophagiennes et gastriques avec une propension aux h morragies majeures. Une autre branche de la veine porte principale est la veine pancr aticoduod nale sup rieure (qui se d tache bas en position lat rale ant rieure et est divis e lors de la pancr aticoduod nectomie). Plus pr s du foie, la veine porte principale d gage g n ralement une courte branche (post rieure lat rale) vers le processus caud du c t droit. Il est important d'identifier cette branche et de la ligaturer lors de la dissection hilaire pour une h mih patectomie anatomique droite afin d' viter l'avulsion. Veines h patiques et veine cave inf rieure Il existe trois veines h patiques (droite, moyenne et gauche) qui traversent obliquement le foie pour drainer le sang vers la VCI suprah patique et ventuellement l'oreillette droite (Fig. 31-8). La veine h patique droite draine les segments V VIII ; la veine h patique moyenne draine le segment IV ainsi que les segments V et VIII ; et la veine h patique gauche draine les segments II et III. Le lobe caud Remplacement de l'h paticarterie droite de l'AMS (10 15 %) Remplacement de l'art re h patique gauche de l'art re gastrique gauche (3 % 10 %) Remplacement des art res h patiques droite et gauche (1 % 2 %) Art re h patique commune compl tement remplac e par l'AMS (1 % 2 %)Figure 31-5. Variantes anatomiques de l art re h patique commune. SMA = art re m sent rique sup rieure. Coronaire v.Portail v.M sent rique sup rieur v.M sent rique inf rieur v.Spl nique v.Figure 31-6. Anatomie de la veine porte. La veine porte est form e par la confluence des veines spl nique et m sent rique sup rieure. La veine m sent rique inf rieure se jette dans la veine spl nique. La veine coronaire (gastrique gauche) se jette dans la veine porte proximit de la confluence. v. = veine.Veine porte principaleVeine porte droiteVeine porte gauchePortion ombilicale LPVIIIIIIIVAIVBVVIVIIVIIIVIIIPortion transversale LPVFigure 31-7. Anatomie de la veine porte gauche (LPV). Notez les parties transversales et ombilicales du LPV.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 134920/02/19 2:36 PM 1350CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIest unique car son drainage veineux alimente directement la VCI. De plus, le foie poss de g n ralement quelques petites veines h patiques courtes et variables qui p n trent directement dans la VCI depuis la surface inf rieure du foie. Les veines h patiques gauche et moyenne forment un tronc commun environ 95 % du temps avant d'entrer dans la VCI, tandis que la veine h patique droite s'ins re s par ment (dans une orientation oblique) dans la VCI. Il existe dans 15 20 % des cas une grosse veine h patique accessoire inf rieure droite qui court dans le ligament h pato-cave. Celui-ci peut tre source d'h morragies torrentielles si le contr le de celui-ci est perdu lors d'une h patectomie droite. Les branches de la veine h patique coupent en deux les branches portes l'int rieur du parenchyme h patique (c'est- -dire que la veine h patique droite passe entre les veines portes ant rieure et post rieure droite ; la veine h patique moyenne passe entre la veine porte ant rieure droite et la veine porte gauche ; et la veine h patique gauche traverse entre les branches des segments II et III de la veine porte gauche).Voie biliaire et voies h patiquesAu sein du ligament h patoduod nal, la voie biliaire principale se trouve en avant et l'int rieur du ligament h patoduod nal. droite. Il lib re le canal cystique jusqu' la v sicule biliaire et devient le canal h patique commun avant de se diviser en canaux h patiques droit et gauche. En g n ral, les canaux h patiques suivent le sch ma de ramification art rielle l int rieur du foie. Le canal h patique ant rieur droit p n tre g n ralement dans le foie au-dessus de la plaque hilaire, tandis que le canal post rieur droit plonge derri re la veine porte droite et se trouve la surface du processus caud avant d'entrer dans le foie. Le canal h patique gauche a g n ralement un parcours extrah patique plus long avant de d gager des branches segmentaires derri re la veine porte gauche la base de la fissure ombilicale. Des variations consid rables existent et dans 30 40 % des cas, il existe une confluence non standard des canaux h patiques avec des canaux accessoires ou aberrants (Fig. 31-9). Le canal cystique lui-m me pr sente galement un sch ma de drainage variable vers le canal biliaire principal. Cela peut entra ner des blessures potentielles ou des fuites biliaires postop ratoires lors d'une chol cystectomie ou d'une r section h patique, et le chirurgien doit s'attendre ces variantes. La v sicule biliaire adh re aux segments h |
Chirurgie de Schwartz | patiques IVB (lobe gauche) et V (lobe droit). Innervation neuronale et drainage lymphatique L'innervation parasympathique du foie provient du vague gauche, qui d gage la branche h patique ant rieure, et du vague droit, qui donne hors de la branche h patique post rieure. L'innervation sympathique implique les nerfs splanchniques thoraciques majeurs et les ganglions c liaques, bien que la fonction de ces nerfs soit mal comprise. Le foie d nerv apr s transplantation h patique semble fonctionner avec une capacit normale. Une source courante de douleur r f r e l' paule et l'omoplate droites ainsi qu'au c t droit ou au dos est la phr nique droite. lobeSegment post rieurstructuresMoyenh patiquev.Segment ant rieurstructuresV sicule biliairePortal v.H patique a.FalciformligamentLobe gaucheSegment m dialstructuresSegment lat ralstructuresMoyen HVDroit HVGauche HVIVC et 3 HVsIVC Figure 31-8. Confluence des trois veines h patiques (VH) et de la veine cave inf rieure (VCI). Notez que les HV du milieu et de gauche se jettent dans un tronc commun avant d'entrer dans l'IVC. un. = art re ; v. = veine. (Adapt avec la permission de Cameron JL : Atlas of Surgery. Vol. I, Gallbladder and Biliary Tract, the Liver, Portasystemic Shunts, the Pancreas. Toronto : BC Decker ; 1990.)Brunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd 135020/02/19 2 : 36 PM 1351FIECHAPITRE 31nerf, qui est stimul e par des tumeurs qui tirent la cape-sule de Glisson ou par une irritation diaphragmatique. La lymphe est produite dans le foie et s' coule via l'espace p risinuso dal de Disse et les fentes p riportales de Mall vers des lymphatiques plus gros qui se drainent vers le ganglion lymphatique du canal kystique hilaire (n ud triangulaire de Calot) , ainsi que le canal biliaire principal, l'art re h patique et les ganglions lymphatiques r tropancr atiques et coeliaques. Ceci est particuli rement important pour la r section du cholangiocarcinome hilaire, qui pr sente une incidence lev e de m tastases ganglionnaires. La lymphe h patique draine galement vers le haut vers les ganglions lymphatiques cardiophr niques, et ces derniers peuvent tre identifi s pathologiquement sur un scanner ou une IRM de stade. PHYSIOLOGIE DU FOIE Le foie est la plus grande glande du corps et poss de un spectre extraordinaire de fonctions. Ceux-ci incluent des processus tels que le stockage, le m tabolisme, la production et la s cr tion. Un r le crucial est le traitement des nutriments absorb s par le m tabolisme du glucose, des lipides et des prot ines. Le foie maintient les concentrations de glucose dans une plage normale sur des p riodes courtes et longues en jouant plusieurs r les importants dans le m tabolisme des glucides. jeun, le foie assure un apport suffisant de glucose au syst me nerveux central. Le foie peut produire du glucose en d composant le glycog ne par glycog nolyse et par synth se de novo de glucose par glucon ogen se partir de pr curseurs non glucidiques tels que le lactate, les acides amin s et le glyc rol. l' tat postprandial, l'exc s de glucose circulant est limin par synth se de glycog ne ou glycolyse et lipogen se. Le foie joue galement un r le central dans le m tabolisme des lipides travers la formation de bile et la production de cholest rol et d acides gras. Le m tabolisme des prot ines se produit dans le foie par d samination des acides amin s, entra nant la production d'ammoniac ainsi que la production de divers acides amin s. En plus du rpA : Bifurcation normale 57%B : Trifurcation de 3 conduits 12%C : Canal R ant rieur (C1, 16%) ou R post rieur (C2, 4%) se drainant dans CHDD : R post rieur (D1, 5%) ou Canal ant rieur R (D2, 1%) se drainant dans le canal h patique gaucheE : Absence de confluence du canal h patique 3%F : Drainage de R canal post rieur dans le canal cystique 2%rprprprprprprprplhlhlhlhlhlhlhlhrarararararararararaIVIVIIIIIIIIIIIIF2%E3%D6%C20%A57%B12%4%1%1%2%5 %16%C2C1D2E2E1D1Figure 31-9. Principales variations de confluence des canaux h patiques. Comme le d crit Couinaud en 1957, la bifurcation des canaux h patiques pr sente un aspect variable dans environ 40 % des cas. CHD = canal h patique commun ; lh = h patique gauche ; R = droite ; ra = ant rieur droit ; rp = post rieur droit. (Reproduit avec la permission de Blumgart LH, Fong Y : Surgery of the Liver and Biliary Tract, 3e d., Vol. I. Londres : Elsevier ; 2000.) Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 135120/02/19 14:36 PM 1352 CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIm tabolisme , le le foie est galement responsable de la synth se de la plupart des prot ines plasmatiques circulantes. Parmi ces prot ines figurent l albumine, les facteurs des syst mes de coagulation et fibrinolytique et les compos s de la cascade du compl ment. En outre, la d toxification de nombreuses substances par le m tabolisme des m dicaments se produit dans le foie, tout comme les r ponses immunologiques par l'interm diaire des nombreuses cellules immunitaires pr sentes dans son syst me r ticuloendoth lial |
Chirurgie de Schwartz | .9 M tabolisme de la bilirubineLa bilirubine est le produit de d gradation du catabolisme normal de l'h me. La bilirubine est li e l'albumine dans la circulation et envoy e au foie. Dans le foie, il est conjugu l'acide glucuronique pour former du diglucuronide de bilirubine dans une r action catalys e par l'enzyme glucuronyl transf rase, le rendant soluble dans l'eau. Ce glucuro-nide est ensuite excr t dans les canalicules biliaires. Une petite quantit se dissout dans le sang et est ensuite excr t e dans les urines. La majorit de la bilirubine conjugu e est excr t e dans l intestin sous forme de d chets car la muqueuse intestinale est relativement imperm able la bilirubine conjugu e. Cependant, il est perm able la bilirubine non conjugu e et aux urobilinog nes, une s rie de d riv s de la bilirubine form s par l'action de bact ries. Ainsi, une partie de la bilirubine et des urobilinog nes est r absorb e dans la circulation porte ; ils sont nouveau excr t s par le foie ou p n trent dans la circulation et sont excr t s dans l'urine.10Formation de la bileLa bile est un liquide complexe contenant des substances organiques et inorganiques dissoutes dans une solution alcaline qui s' coule du foie travers le syst me biliaire et dans l'intestin gr le. . Les principaux composants de la bile sont l'eau, les lectrolytes et diverses mol cules organiques, notamment les pigments biliaires, les sels biliaires, les phospholipides (par exemple la l cithine) et le cholest rol. Les deux r les fondamentaux de la bile sont d aider la digestion et l absorption des lipides et des vitamines liposolubles et d liminer les d chets (bilirubine et cholest rol) par s cr tion dans la bile et limination dans les selles. La bile est produite par les h patocytes et s cr t e par le syst me biliaire. Entre les repas, la bile est stock e dans v sicule biliaire et concentr gr ce l'absorption d'eau et d' lectrolytes. Lors de l entr e des aliments dans le duod num, la bile est lib r e de la v sicule biliaire pour faciliter la digestion. Le foie humain peut produire environ 1 L de bile par jour. Les sels biliaires, associ s aux phospholipides, sont responsables de la digestion et de l'absorption des lipides dans l'intestin gr le. Les sels biliaires sont des sels de sodium et de potassium d'acides biliaires conjugu s des acides amin s. Les acides biliaires sont des d riv s du cholest rol synth tis s dans les h patocytes. Le cholest rol, ing r par l'alimentation ou d riv de la synth se h patique, est converti en acides biliaires, l'acide cholique et l'acide ch nod soxycholique. Ces acides biliaires sont conjugu s la glycine ou la taurine avant leur s cr tion dans le syst me biliaire. Les bact ries pr sentes dans l'intestin peuvent liminer la glycine et la taurine des sels biliaires. Ils peuvent galement convertir certains des acides biliaires primaires en acides biliaires secondaires en liminant un groupe hydroxyle, produisant ainsi de l'acide d soxycholique partir de l'acide cholique et de l'acide lithocholique partir de l'acide ch nod soxycholique. Les sels biliaires s cr t s dans l'intestin sont efficacement r absorb s et r utilis s. Environ 90 95 % des sels biliaires sont absorb s par l intestin gr le au niveau de l il on terminal. Les 5 10 % restants p n trent dans le c lon et sont convertis en sels secondaires, acide d soxycholique et acide lithocholique. Le m lange de sels biliaires primaires et secondaires et d'acides biliaires est absorb principalement par transport actif dans l'il on terminal. Les sels biliaires absorb s sont ramen s au foie par la veine porte et r excr t s dans la bile. Ceux perdus dans les selles sont remplac s par synth se dans le foie. Le processus continu de s cr tion des sels biliaires dans la bile, leur passage dans l'intestin et leur retour ult rieur dans le foie est appel circulation ent roh patique.10 M tabolisme des m dicamentsLe foie joue un r le important en fournissant des m canismes permettant de d barrasser l'organisme des mol cules trang res (x nobiotiques). ) qui sont absorb s par l'environnement. Dans la plupart des cas, un m dicament est relativement lipophile pour garantir une bonne absorption. Le foie participe l' limination de ces m dicaments liposolubles en les transformant en produits hydrophiles plus facilement excr t s. Il existe deux r actions principales importantes pour le m tabolisme des m dicaments. Les r actions de phase 1 comprennent l oxydation, la r duction et l hydrolyse des mol cules. Il en r sulte des m tabolites plus hydrophiles que les produits chimiques d'origine. Le syst me du cytochrome P450 est une famille d'h moprot ines importantes pour les r actions oxydatives impliquant des m dicaments et des substances toxiques. Les r actions de phase 2, galement appel es r actions de conjugaison, sont des r actions de synth se qui impliquent l'ajout de sous-groupes la mol cule m dicamenteuse. Ces sous-groupes comprennent les groupes gl |
Chirurgie de Schwartz | ucuronate, ac tate, glutathion, glycine, sulfate et m thyle. Ces r actions m dicamenteuses se produisent principalement dans le r ticulum endoplasmique lisse des h patocytes. De nombreux facteurs peuvent affecter le m tabolisme des m dicaments dans le foie. Lorsque le taux de m tabolisme d un m dicament augmente (c est- -dire, induction enzymatique), la dur e de l action du m dicament diminue. Cependant, lorsque le m tabolisme d un m dicament diminue (c est- -dire, inhibition enzymatique), le m dicament circule pendant une p riode plus longue. Il est important de noter que certains m dicaments peuvent tre transform s en produits actifs par m tabolisme dans le foie. Un exemple est l ac taminoph ne lorsqu il est pris des doses plus lev es. Normalement, l'ac taminoph ne est conjugu par le foie des m tabolites glucuronides et sulfates inoffensifs qui sont solubles dans l'eau et limin s dans l'urine. Lors d'un surdosage, les voies m taboliques normales sont d pass es et une partie du m dicament est convertie en un interm diaire r actif et toxique par le syst me du cytochrome P450. Le glutathion r agit normalement avec cet interm diaire, conduisant la production puis l'excr tion d'un produit inoffensif. Cependant, comme les r serves de glutathion diminuent, l interm diaire r actif ne peut pas tre d toxifi et se combine aux membranes lipidiques des h patocytes, ce qui entra ne une n crose cellulaire. Ainsi, le traitement des surdoses d'ac taminoph ne consiste reconstituer les r serves de glutathion en compl tant avec des compos s sulfhydryle tels que l'ac tylcyst ine. Tests de la fonction h patique Les tests de la fonction h patique sont un terme fr quemment utilis pour d signer la mesure des niveaux d'un groupe de marqueurs s riques des fins d' valuation. ation de dysfonctionnement h patique. Le plus souvent, les niveaux d'aspartate transaminase (AST), d'alanine transaminase (ALT), de phosphatase alcaline (AP), de -glutamyltranspeptidase (GGT) et de bilirubine sont inclus dans ce panel. Ce terme est toutefois inappropri , car la plupart de ces tests ne mesurent pas la fonction h patique mais plut t les dommages cellulaires. Une mesure plus pr cise de la fonction synth tique du foie est fournie par les taux d albumine s rique et le temps de prothrombine (TP). Bien que la mesure des taux d enzymes h patiques soit importante dans l valuation de la maladie h patique d un patient, les r sultats de ces tests peuvent tre non sp cifiques. Ainsi, l valuation des patients chez lesquels on soup onne une maladie h patique doit toujours impliquer une interpr tation minutieuse des anomalies des r sultats des tests h patiques dans le contexte d une anamn se et d un examen physique approfondis. L'approche de l' valuation des valeurs de laboratoire anormales peut galement tre simplifi e en cat gorisant le type d'anomalie qui pr domine (l sion h pato-cellulaire, fonction synth tique anormale ou cholestase).H patocellulaire BlessureUne l sion h patocellulaire du foie est g n ralement indiqu e par des anomalies des niveaux des aminotransf rases h patiques AST et ALT. Ces enzymes participent la glucon ogen se en catalysant le transfert de groupes amin s de l'acide aspartique ou de l'alanine l'acide c toglutarique pour produire respectivement de l'acide oxaloac tique et de l'acide pyruvique (ces enzymes sont galement appel es transaminase glutamique-oxaloac tique s rique [SGOT] et glutamique s rique). -transaminase pyruvique [SGPT]). L'AST se trouve dans le foie, le muscle cardiaque, le muscle squelettique, les reins, le cerveau, le pancr as, les poumons et les globules rouges et est donc moins sp cifique des troubles du foie. L'ALT se trouve principalement dans le foie et est donc plus sp cifique des maladies du foie. Les l sions h patocellulaires sont le d clencheur de la lib ration de ces enzymes dans la circulation. Les causes courantes d' l vation des taux d'aminotransf rases comprennent l'h patite virale, l'abus d'alcool, les m dicaments, les troubles g n tiques (maladie de Wilson, h mochromatose, d ficit en 1-antitrypsine) et les maladies auto-immunes. L'ampleur des l vations des aminotransf rases s riques peut sugg rer certaines tiologies du foie. blessure. Cependant, les niveaux d'enzymes dans ces tests sont mal corr l s la gravit de la n crose h patocellulaire car ils peuvent ne pas tre significativement lev s dans des conditions de fibrose h patique ou de cirrhose. Dans les maladies alcooliques du foie, un rapport AST/ALT > 2:1 est courant. De l g res l vations des taux de transaminases peuvent tre observ es dans les cas de st atose h patique non alcoolique, d'infection virale chronique ou de blessure induite par un m dicament. Des augmentations mod r es des taux de ces enzymes sont courantes dans les cas d h patite virale aigu . Dans des conditions d'agressions isch miques, d'ingestion de toxines (c'est- -dire d'ac taminoph ne) et d'h patite fulminante, les niveaux d'AST et d'ALT peu |
Chirurgie de Schwartz | vent atteindre des milliers. Fonction de synth se anormale La synth se de l'albumine est une fonction importante du foie et peut donc tre mesur e pour valuer la la fonction synth tique du foie. Le foie produit environ 10 g d'albumine par jour. Cependant, les taux d'albumine d pendent d'un certain nombre de facteurs tels que l' tat nutritionnel, le dysfonctionnement r nal, les ent ropathies entra nant une perte de prot ines et les perturbations hormonales. De plus, le niveau d'albumine n'est pas un marqueur d'un dysfonctionnement h patique aigu en raison de la longue demi-vie de l'albumine, de 15 20 jours. La plupart des facteurs de coagulation ( l'exception du facteur VIII) sont synth tis s exclusivement dans le foie et leurs niveaux peuvent donc galement tre utilis s comme mesure de la fonction synth tique h patique. Les mesures du temps de pro-thrombine (TP) et du rapport international normalis (INR) comptent parmi les meilleurs tests de la fonction de synth se h patique. Le PT mesure le taux de conversion de la prothrombine en thrombine. Pour normaliser la d claration du PT et viter la variabilit interlaboratoire, l'INR a t d velopp . L INR est le rapport entre le PT du patient et le PT moyen du contr le. tant donn que la vitamine K est impliqu e dans la -carboxylation des facteurs utilis s pour mesurer le PT (facteurs II, VII, IX et X), les valeurs peuvent galement tre prolong es dans d'autres conditions telles qu'une carence en vitamine K et un traitement par la warfarine.CholestaseLa cholestase est une condition dans dont le flux biliaire du foie vers le duod num est alt r . Les perturbations du flux biliaire peuvent tre dues des causes intrah patiques (dysfonctionnement h patocellulaire) ou extrah patiques (obstruction de l'arbre biliaire). La cholestase entra ne souvent la lib ration de certaines enzymes et peut donc tre d tect e en mesurant les taux s riques de bilirubine, d'AP et de GGT. La bilirubine est un produit de d gradation du m tabolisme de l'h moglobine. La bilirubine non conjugu e est insoluble et est donc transport e vers le foie li e l'albumine. Dans le foie, il est conjugu pour permettre son excr tion dans la bile. Les taux de bilirubine totale mesur s peuvent tre normaux ou lev s chez les patients pr sentant une maladie h patique importante en raison de la capacit du foie conjuguer des quantit s importantes de bilirubine. Ainsi, pour faciliter le diagnostic de l'hyperbilirubin mie, un fractionnement de la bilirubine totale est g n ralement effectu pour distinguer la bilirubine conjugu e (directe) et non conjugu e (indirecte). La bilirubine indirecte est un terme fr quemment utilis pour d signer la bilirubine non conjugu e pr sente dans la circulation, car l'ajout d'un autre produit chimique est n cessaire pour diff rencier cette fraction de la totalit . Normalement, >90 % de la bilirubine s rique est non conjugu e. En revanche, le processus de test de la bilirubine conjugu e est direct, sans ajout d autres agents. Le test de bilirubine directe mesure les niveaux de bilirubine conjugu e et de bilirubine (bilirubine conjugu e li e l'albumine). Les sch mas d' l vation des diff rentes fractions de bilirubine fournissent des indices diagnostiques importants quant la cause de la cholestase. En g n ral, un taux de bilirubine indirect lev sugg re une cholestase intrah patique, et un taux de bilirubine directe lev sugg re une obstruction extrah patique. Les m canismes pouvant entra ner une augmentation des taux de bilirubine non conjugu e comprennent une augmentation de la production de bilirubine (troubles h molytiques et r sorption des h matomes) ou des d fauts (h r ditaires ou acquis) de l'absorption ou de la conjugaison h patique. L' tape limitante du m tabolisme de la bilirubine est l'excr tion de la bilirubine par les h patocytes. Une hyperbilirubin mie conjugu e peut donc tre observ e dans les troubles h r ditaires ou acquis de l'excr tion intrah patique ou de l'obstruction extrah patique. La bilirubine conjugu e qui ne peut tre excr t e s'accumule dans les h patocytes, ce qui entra ne sa s cr tion dans la circulation. La bilirubine conjugu e tant soluble dans l'eau, elle peut tre trouv e dans l'urine des patients atteints de jaunisse. L'AP est une enzyme dont l'action tissulaire est large. distribution, mais on le trouve principalement dans le foie et les os. Dans le foie, elle est exprim e par l pith lium des voies biliaires. En cas d'obstruction biliaire, les taux augmentent en raison d'une synth se et d'une lib ration accrues dans le s rum. tant donn que la demi-vie de l'AP s rique est d'environ 7 jours, plusieurs jours peuvent tre n cessaires pour que les niveaux se normalisent, m me apr s la r solution de l'obstruction biliaire. La GGT est une autre enzyme pr sente dans les h patocytes et lib r e par l' pith lium des voies biliaires. L' l vation de la GGT est un marqueur pr coce et galement un test sensible de la maladie h patob |
Chirurgie de Schwartz | iliaire. Cependant, comme l' l vation de l'AP, elle n'est pas sp cifique et peut tre provoqu e par divers troubles en l'absence de maladie h patique. Des niveaux accrus de GGT peuvent tre induits par certains m dicaments, l'abus d'alcool, une maladie pancr atique, un infarctus du myocarde, une insuffisance r nale et une maladie pulmonaire obstructive. Pour cette raison, des taux lev s de GGT sont souvent interpr t s en conjonction avec d autres anomalies enzymatiques. Par exemple, un niveau lev de GGT avec une augmentation du niveau d'AP soutient une source h patique. Jaunisse La jaunisse fait r f rence la coloration jaun tre de la peau, de la scl re et des muqueuses avec le pigment bilirubine. L'hyperbilirubi-n mie est g n ralement d tectable sous la forme d'un ict re lorsque les taux sanguins d passent 2,5 3 mg/dL. La jaunisse peut tre caus e par un large ventail de troubles b nins et malins. Cependant, lorsqu'il est pr sent, il peut indiquer un tat grave, et donc la connaissance du diagnostic diff rentiel de l'ict re et une approche syst matique de Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 135320/02/19 2:36 PM 1354CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIle bilan du patient est n cessaire. Le bilan d'un patient atteint de jaunisse est simplifi en organisant les causes possibles du trouble en groupes en fonction de la localisation du m tabolisme de la bilirubine. Comme mentionn pr c demment, le m tabolisme de la bilirubine peut se d rouler en trois phases : pr h patique, intrah patique et posth patique. La phase pr h patique comprend la production de bilirubine partir de la d gradation des produits h miques et son transport vers le foie. La majorit de l h me provient du m tabolisme des globules rouges et le reste d autres compos s organiques contenant de l h me tels que la myoglobine et les cytochromes. Dans le foie, la bilirubine non conjugu e insoluble est ensuite conjugu e l'acide glucuronique pour permettre sa solubilit dans la bile et son excr tion. La phase posth patique du m tabolisme de la bilirubine consiste en l'excr tion de la bilirubine soluble par le syst me biliaire vers le duod num. Un dysfonctionnement dans l une de ces phases peut entra ner un ict re.10 Pr h patique. La jaunisse r sultant de taux lev s de bilirubine non conjugu e r sulte d'un m tabolisme pr h patique d fectueux et r sulte g n ralement de conditions qui interf rent avec la conjugaison correcte de la bilirubine dans l'h patocyte. Une conjugaison insuffisante est souvent observ e dans les processus entra nant un m tabolisme h me excessif. Par la suite, le syst me de conjugaison est d bord , ce qui entra ne une hyperbilirubin mie non conjugu e. Les causes de l h molyse comprennent les an mies h molytiques h r ditaires et acquises. Les an mies h molytiques h r ditaires comprennent des troubles g n tiques de la membrane des globules rouges (sph rocytose et liptocytose h r ditaires), des d fauts enzymatiques (d ficit en glucose-6-phosphate d shydrog nase) et des d fauts dans la structure de l'h moglobine (dr panocytose et thalas mies). Des an mies h molytiques peuvent galement tre acquises, et celles-ci peuvent tre divis es en celles m diation immunitaire et celles m diation non immunitaire. Les an mies h molytiques m diation immunitaire donnent lieu un r sultat positif au test de Coombs direct et ont diverses causes auto-immunes et induites par des m dicaments. En revanche, les r sultats directs du test de Coombs sont n gatifs dans les an mies h molytiques non immunitaires. Les causes de cette derni re cat gorie sont vari es et comprennent des m dicaments et des toxines qui endommagent directement les globules rouges, des traumatismes m caniques (valves cardiaques), des microangiopathies et des infections. Un dysfonctionnement pr h patique du m tabolisme de la bilirubine peut galement r sulter d'un chec du transport de la bilirubine non conjugu e vers le foie par l'albumine dans toute condition entra nant une perte de prot ines plasmatiques. Un mauvais tat nutritionnel ou une perte excessive de prot ines, comme chez les patients br l s, peuvent entra ner des taux lev s de bilirubine non conjugu e dans la circulation et un ict re. Intrah patique. Les causes intrah patiques de la jaunisse impliquent les m canismes intracellulaires de conjugaison et d excr tion de la bile par l h patocyte. Les processus enzymatiques dans les h patocytes peuvent tre affect s par toute condition qui alt re le flux sanguin h patique et la fonction ult rieure du foie ( v nements isch miques ou hypoxiques). En outre, il existe de multiples troubles h r ditaires du m tabolisme enzymatique qui peuvent entra ner une hyperbilirubin mie non conjugu e ou conjugu e. Le syndrome de Gilbert est une variante g n tique caract ris e par une activit diminu e de l enzyme glucuronyltransf rase, ce qui entra ne une diminution de la conjugaison de la bilirubine au glucuronide. Il s'agit d'une maladie b nigne qui touche environ 4 7 % de la popu |
Chirurgie de Schwartz | lation. En r gle g n rale, la maladie se traduit par une l g re augmentation transitoire des taux de bilirubine non conjugu e et un ict re lors d' pisodes de je ne, de stress ou de maladie. Ces pisodes sont spontan ment r solutifs et ne n cessitent g n ralement pas de traitement suppl mentaire. Un autre trouble h r ditaire de la conjugaison de la bilirubine est le syndrome de Crigler-Najjar. Il s'agit d'une maladie rare observ e chez les nouveau-n s et qui peut entra ner des s quelles neurotoxiques dues une enc phalopathie bilirubine. Outre les d fauts de conjugaison, des troubles de l'excr tion de la bilirubine dans les h patocytes peuvent galement conduire un ict re. Le syndrome de Rotor et le syndrome de Dubin Johnson sont deux troubles g n tiques rares qui perturbent la s cr tion de bilirubine conjugu e de l'h patocyte vers la bile et entra nent une hyperbilirubin mie conjugu e. Il existe galement plusieurs conditions acquises qui entra nent une inflammation et une cholestase intrah patique en affectant les m canismes h patocytaires de conjugaison et d'excr tion de la bile. Les virus, l abus d alcool, la septic mie et les maladies auto-immunes peuvent tous entra ner une inflammation du foie avec une perturbation ult rieure du transport de la bilirubine dans le foie. En outre, la jaunisse peut galement survenir en raison des effets cytotoxiques de nombreux m dicaments, notamment l'ac taminoph ne, les contraceptifs oraux et les st ro des anabolisants. Les causes posth patiques de la jaunisse sont g n ralement le r sultat d une obstruction intrins que ou extrins que du syst me des voies biliaires qui emp che l coulement de la bile dans le duod num. Il existe un large ventail de pathologies pouvant se manifester par un ict re obstructif. Une obstruction intrins que peut survenir la suite de maladies biliaires, notamment de lithiase biliaire, de lithiase biliaire, de st noses biliaires b nignes et malignes, de cholangiocarcinome, de cholangite et de troubles de la papille de Vater. La compression extrins que de l'arbre biliaire est g n ralement due des troubles pancr atiques. Les patients atteints de pancr atite, de pseudokystes et de tumeurs malignes peuvent pr senter un ict re d une compression externe du syst me biliaire. Enfin, avec l arsenal croissant d outils endoscopiques et d approches chirurgicales mini-invasives, les complications chirurgicales deviennent des causes plus fr quentes de cholestase extrah patique. Des m saventures avec des clips chirurgicaux, des calculs retenus et des atteintes isch miques accidentelles du syst me biliaire peuvent entra ner un ict re obstructif reconnu tout moment, imm diatement apr s l'op ration et plusieurs ann es plus tard. VOIES DE SIGNALISATION MOL CULAIRE DANS LE FOIE R action en phase aigu Le foie est le site de synth se de la phase aigu prot ines qui consistent en un groupe de prot ines plasmatiques qui sont rapidement lib r es en r ponse des conditions inflammatoires ailleurs dans le corps. La synth se de ces prot ines dans le foie est m di e par un certain nombre de m diateurs inflammatoires. Cytokines telles que le facteur de n crose tumorale alpha (TNF- ), l'interf ron- (IFN- ), l'interleukine-1 (IL-1), l'interleukine-6 (IL-6) et l'interleukine-8 (IL-8 ) sont lib r s par les cellules inflammatoires dans la circulation au niveau des sites de l sion et modulent la r ponse en phase aigu . En r ponse ces cytokines, le foie augmente la synth se et la lib ration d'une grande vari t de prot ines, notamment la c ruloplasmine, les facteurs du compl ment, la prot ine C-r active (CRP), la prot ine d-dim re, l'alpha 1-antitrysine et l'amylo de A s rique. Il existe des prot ines, telles que l'albumine s rique et la transferrine, qui diminuent galement (prot ines de phase aigu n gatives) en r ponse l'inflammation. La r ponse en phase aigu du foie peut tre initi e en r ponse une infection. un traumatisme ou une tumeur maligne. Le but de la lib ration de ces prot ines par le foie est de contenir les processus infectieux, de pr venir d'autres l sions tissulaires et de lancer des processus de r paration et de r g n ration pour restaurer l'hom ostasie de l'organisme. Par exemple, les produits des voies du compl ment peuvent s attacher aux microbes pour permettre la phagocytose et agir comme chimioattractants pour les zones d inflammation. La CRP est une prot ine importante de la phase aigu qui est galement impliqu e dans l' limination des micro-organismes en se liant leurs membranes et en fonctionnant comme une opsonine pour faciliter la phagocytose. D'autres prot ines telles que l' 1-antitrypsine sont des inhibiteurs de prot ase et limitent l'activit prot ase des enzymes des cellules inflammatoires. Ainsi, la s cr tion de prot ines de phase aigu par le foie pendant la r ponse en phase aigu constitue une mesure de d fense pr coce contre les stimuli nocifs avant l'activation compl te de la r ponse immunitaire.11 Signalisation L |
Chirurgie de Schwartz | PSLe foie est un organe complexe ayant une fonction importante dans surveillance immunitaire et limination des bact ries et de leurs produits. Cette fonction est facilit e par le fait que le foie re oit tout le drainage du tractus gastro-intestinal via le flux sanguin porte, ce qui en fait la derni re barri re emp chant les bact ries et leurs toxines d'atteindre la circulation syst mique. L importance d emp cher les bact ries et leurs produits d atteindre la circulation sanguine syst mique est vidente chez les patients infect s par des bact ries Gram n gatif. L infection bact rienne Gram n gatif produit une r action inflammatoire aigu pouvant entra ner un choc septique et une d faillance multivisc rale. Les complications du sepsis Gram n gatif sont initi es par l'endotoxine (lipopolysaccharide [LPS]). Le LPS est un constituant glycolipidique des membranes externes des bact ries Gram n gatif compos d'une partie polysaccharide hydrophile et d'un domaine hydrophobe appel lipide A. La structure du lipide A est le composant LPS responsable des effets biologiques du LPS. De simples quantit s de nanogrammes de LPS inject es des humains sont n cessaires pour provoquer les manifestations d un choc septique. Les effets profonds du LPS sont caus s non seulement par l'effet direct du LPS lui-m me, mais galement par l'activation des cellules sensibles au LPS, entra nant la lib ration excessive de cytokines et d'autres m diateurs inflammatoires. Depuis, la septic mie due une infection bact rienne Gram n gatif continue tre une cause majeure de morbidit et de mortalit , des efforts importants ont t d ploy s pour identifier les mol cules impliqu es dans la liaison et la signalisation du LPS. La prot ine de liaison aux lipopolysaccharides (LBP), les r cepteurs CD14, MD2 et Toll-like ont tous t identifi s comme m diateurs importants dans la voie de stimulation du LPS. La LBP est une prot ine de phase aigu synth tis e par les h patocytes qui se lie au fragment lipidique A du LPS et forme un complexe LBP-LPS soluble. Ce complexe LBP-LPS interagit ensuite avec CD14, un r cepteur identifi comme important dans la reconnaissance du LPS, entra nant la lib ration de cytokines et de m diateurs inflammatoires. Des tudes ont montr que, m me si la LBP est importante, il n'est pas n cessaire que le LPS interagisse avec le CD14 ; cependant, sa pr sence diminue nettement la concentration de LPS n cessaire l'activation cellulaire. Cela peut tre important, en particulier aux faibles concentrations de LPS trouv es dans des conditions physiologiques. Le CD14 existe sous deux formes, membranaire (mCD14) et soluble (sCD14). L'interaction du LPS avec le CD14 membranaire ou le CD14 soluble est importante dans la clairance du LPS par l'h te. Cette interaction est galement responsable des effets toxiques du LPS observ s dans le foie et la circulation syst mique apr s la lib ration de cytokines et de m diateurs inflammatoires. Alors que le CD14 membranaire est une prot ine membranaire pr sente la surface de la lign e my lo de et m die l'activation de ces cellules par le LPS, le CD14 soluble se trouve dans le s rum et permet les r ponses au LPS des cellules qui n'expriment pas le CD14. En plus de son r le important dans la lib ration de LBP en tant que r actif de phase aigu lors d'agressions inflammatoires m di es par le LPS, le foie est galement l'une des principales sources de CD14 soluble dans la circulation. La liaison du complexe LBP-LPS au CD14 est pas suffisant pour transduire un signal LPS intracellulaire. La membrane CD14 est une prot ine ancr e au glycosyl phosphatidylinositol sans domaine couvrant la membrane. Ainsi, la signalisation plus en aval du LPS n cessite des l ments suppl mentaires. Dans des tudes utilisant du LPS radioiod chimiquement modifi , capable de se r ticuler avec des prot ines voisines, il a t d montr que le LPS se r ticule sp cifiquement avec deux autres mol cules, TLR4 et MD-2. TLR4 fait partie de la famille des prot ines appel es r cepteurs Toll-like et a t identifi comme le cor cepteur transmembranaire du CD14. TLR4 a t identifi l'origine comme le capteur mol culaire du LPS bact rien lorsque des tudes ont d montr que des mutations dans le g ne tlr4 taient responsables d'une signalisation d fectueuse du LPS chez des souris mutantes. Ainsi, l initiation de la cascade de signaux LPS n cessite l interaction du LPS directement avec le complexe r cepteur h t rom re de CD14, TLR4 et MD-2. L'activation de ce complexe d tecte la pr sence de LPS bact rien la surface cellulaire et transmet ensuite un signal dans le cytoplasme par deux voies distinctes. Une voie d pend d'un adaptateur appel facteur de diff renciation my lo de 88 (MyD88). L'autre voie est ind pendante de MyD88 et repose sur un adaptateur connu sous le nom d'IFN (TRIF) inducteur d'adaptateur contenant le domaine du r cepteur Toll/IL-1. Le foie est le principal organe impliqu dans l' limination du LPS de |
Chirurgie de Schwartz | la circulation sanguine et joue donc un r le important. r le essentiel dans l identification et le traitement des LPS. Les cellules de Kupffer sont les macrophages r sidents du foie et il a t d montr qu'elles participent l' limination du LPS. Des tudes ont d montr que la majorit du LPS radiomarqu inject par voie intraveineuse est rapidement limin e de la circulation et se retrouve dans le foie, principalement localis dans les cellules de Kupffer. Les cellules de Kupffer contribuent galement la cascade inflammatoire en produisant des cytokines en r ponse au LPS. Il est int ressant de noter que les h patocytes, les cellules parenchymateuses du foie, poss dent galement tous les composants requis pour la reconnaissance et la signalisation du LPS et peuvent participer la r ponse au LPS et traiter le LPS pour son limination. Bien que le foie soit essentiel dans la r ponse de l'h te aux bact ries Gram n gatif infection en contribuant la clairance du LPS et la r action inflammatoire induite par le LPS, les preuves r v lent que le LPS pourrait en r alit jouer un r le r ciproque dans la pathogen se des troubles h patiques. La relation entre le LPS et les maladies du foie n est pas un concept nouveau. Les premi res tudes ont montr la corr lation entre la pr sence ou l absence de LPS d origine intestinale et le d veloppement de l sions h patiques. Les tentatives visant liminer les LPS d origine intestinale ont eu des effets protecteurs sur divers mod les animaux de l sions h patiques, notamment les maladies h patiques induites par l alcool. D'autres tudes ont montr la synergie entre le LPS et les h patotoxines dans l'aggravation des l sions h patiques. En r sum , le foie est essentiel dans l' limination du LPS, mais il peut galement contribuer aux effets syst miques n gatifs observ s dans la septic mie bact rienne Gram n gatif par une activation excessive. de la voie de signalisation LPS. En outre, il existe des preuves que cette voie de signalisation pourrait participer la pathogen se de diverses maladies du foie. La compr hension et la caract risation de la voie du LPS dans le foie constituent une tape importante pour comprendre les bases mol culaires de l'effet mortel du LPS en cas de sepsis et de troubles h patiques.12,13Oxyde nitriqueL'oxyde nitrique (NO) est un gaz radicalaire diffusible qui a t identifi pour la premi re fois en 1980 comme facteur relaxant d riv de l'endoth lium. Son importance physiologique et physiopathologique a t d couverte pour la premi re fois dans le syst me cardiovasculaire avec son r le vital de vaso-dilatateur. Cependant, son r le dans diverses autres activit s biologiques a depuis t d couvert. Dans le foie, le Brunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd 135520/02/19 2:36 PM 1356CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIL'influence du NO sur la physiologie normale ainsi que sur les tats pathologiques a t largement tudi e. L'activation des cascades inflammatoires dans le foie comprend presque universellement la r gulation positive de l'isoforme inductible ou inflammatoire de l'oxyde nitrique synthase (iNOS) et la production ult rieure de NO. Les fonctions de l'iNOS et du NO dans le foie sont complexes et une dichotomie claire de leurs r les dans le dysfonctionnement h patique, qu'ils soient protecteurs ou nocifs, a t d montr e. L'oxyde nitrique peut tre produit par l'une des trois synthases de NO : (NOS) - NOS neuronale (nNOS), NOS inductible ou inflammatoire (iNOS) et NOS endoth liale (eNOS). Ces enzymes catalysent la conversion de la L-arginine en NO et en L-citrulline. Les NOS neuronales et endoth liales sont exprim es de mani re constitutive dans un large ventail de tissus. L'activit de l'iNOS et de l'eNOS est principalement contr l e par une signalisation m di e par le calcium qui entra ne une activation transitoire de ces enzymes pour produire de petites quantit s de NO. La NOS inductible, comme son nom l'indique, n'est normalement pas exprim e au repos dans la plupart des tissus, mais est r gul e positivement par la transcription des g nes dans des conditions de stress. Contrairement au nNOS et l'eNOS, la quantit de NO produite par iNOS est importante et soutenue. Bien qu'identifi e pour la premi re fois dans les macrophages, l'expression d'iNOS a t d montr e dans la plupart des types de cellules si elle est stimul e de mani re appropri e. Il est int ressant de noter que des tudes sur le foie avec des h patocytes ont fourni la premi re preuve que les cellules parenchymateuses pouvaient exprimer iNOS. On sait maintenant que l'iNOS peut tre exprim e dans tous les types de cellules du foie, mais l'expression des h patocytes semble tre la plus importante. Des tudes ont montr que de nombreux m diateurs inflammatoires, notamment les cytokines, les produits microbiens et le stress oxydatif, sont tous capables de stimuler l'expression d'iNOS dans le foie. L'action chimique du NO dans les syst mes biologiques a t difficile tudier en ra |
Chirurgie de Schwartz | ison de sa nature de courte dur e. Le NO est tr s r actif avec d autres mol cules en raison de son seul lectron non appari . Ces interactions peuvent entra ner une nitrosation ou une oxydation avec des effets vari s sur les processus cellulaires. L'oxyde nitrique peut galement signaler via des nucl otides cycliques en activant l'isoforme soluble de la guanylyl cyclase, augmentant ainsi les niveaux de GMPc. Les fonctions du GMPc incluent le r le de seconds messagers qui transmettent des signaux en activant des kinases en aval ou en activant des canaux cycliques d pendants des nucl otides. En plus de la signalisation GMPc, le NO module galement l expression de nombreux g nes. Le r le du NO dans les tats inflammatoires du foie est complexe et parfois contradictoire. Dans des conditions physiologiques, le NO est important dans le maintien de la perfusion h patique. Cependant, dans des conditions inflammatoires, telles que l'isch mie/reperfusion (I/R), l'oxyde nitrique peut jouer un r le protecteur ou nocif en fonction de la source enzymatique (inductible versus monoxyde d'azote synthase endoth -lial) et du type d'isch mie reperfusion. (froid ou chaud). Il semble que le faible niveau de NO d riv de l'eNOS exprim de mani re constitutive soit principalement b n fique dans les mod les de l sions I/R avec vasodilatation et am lioration ult rieure de la microcirculation h patique comme m canisme de protection propos . Il est int ressant de noter que l activation d iNOS dans des mod les similaires sugg re un r le potentiellement nocif pour iNOS. L'oxyde nitrique, par sa r action avec les interm diaires r actifs de l'azote et de l'oxyg ne g n r s au cours d'une l sion de reperfusion, peut contribuer une grande partie des dommages h patocellulaires en fonction du rapport intracellulaire de ces interm diaires l'oxyde nitrique. La production d'iNOS et de NO est galement troitement li e plusieurs autres m diateurs inflammatoires dans le foie, et l'activation de ces signaux en aval peut expliquer certains des effets n fastes du NO dans les l sions I/R du foie. Ainsi, tant donn ses divers effets biologiques en tant que mol cule de signalisation, il n est pas surprenant que le NO joue un r le la fois protecteur et potentiellement nocif dans le d clenchement d une l sion h patique I/R. L'effet final du NO varie selon les diff rentes maladies du foie et d pend de l'environnement h patique global. L'utilisation potentielle de la manipulation pharmacologique du NO pour traiter les maladies h patiques n cessitera un quilibre minutieux entre les risques et les avantages de cette mol cule simple, mais extr mement compliqu e.14,15 Syst me h me oxyg naseL'h me oxyg nase (HO) est l'enzyme limitante dans le d gradation de l'h me pour produire de la biliverdine, du monoxyde de carbone (CO) et du fer libre. Il a t d montr que le syst me HO, qui est activ en r ponse de multiples stress cellulaires, est un cytoprotecteur endog ne dans diverses conditions inflammatoires. Il existe actuellement trois isozymes de l h me oxyg nase identifi es. HO-1 est la forme inductible de l'h me oxyg nase, tandis que HO-2 et HO-3 sont exprim s de mani re constitutive. La fonction de HO dans la d gradation de l h me est essentielle en raison des effets potentiellement toxiques de l h me. Un exc s d h me peut provoquer des dommages cellulaires dus au stress oxydatif en raison de sa production d esp ces r actives de l oxyg ne. Ainsi, le syst me HO est un m canisme de d fense important contre le stress oxydatif m di par l'h me libre. Il a t d montr que l'HO-1 est induite dans divers organes dans diverses conditions telles que l'hypoxie, l'endotox mie, l'isch mie/reperfusion (I/R), hyperthermie et radiation. On pense que HO-1 est impliqu dans le maintien de l hom ostasie r dox lors d un stress cellulaire. Dans le foie, HO-1 modulerait normalement le tonus de la microvascularisation h patique gr ce sa g n ration de CO et, comme l'oxyde nitrique, son activation de la guanylyl cyclase. Ce r le important est d montr dans des mod les animaux d'hypertension portale o l'inhibition de HO-1 exacerbe l'hypertension. Puisque HO-1 est induit comme m canisme de protection en r ponse divers stimuli, l induction cibl e de HO-1 a t tudi e comme strat gie th rapeutique de protection contre les processus inflammatoires. La surexpression de HO-1 exerce des effets h patoprotecteurs dans des mod les de l sions I/R, de choc h morragique et de r animation, d'h paton crose induite par l'ac taminoph ne et de l sions h patiques m di es par la septic mie. Bien qu'il ait t d montr que HO-1 fournit des effets protecteurs dans une vari t d' tats inflammatoires , les m canismes sp cifiques par lesquels HO-1 exerce ses effets protecteurs restent lucider. Pens s l origine comme des d chets potentiellement toxiques, les sous-produits g n r s lors du catabolisme de l h me semblent d sormais jouer un r le important contre le stress cellulaire. Les |
Chirurgie de Schwartz | effets dangereux bien connus de fortes doses de CO sont imputables sa capacit lier l h moglobine et la myoglobine, emp chant ainsi la lib ration d oxyg ne dans les tissus. Cependant, ce n est que r cemment que les r les physiologiques et b n fiques du CO ont t identifi s. Le CO est produit dans les tissus l s s par induction de HO-1 et contribue l'att nuation des processus pro-inflammatoires. Semblable au NO, le CO joue un r le important dans le maintien de la microcirculation gr ce son activation de la guanylyl cyclase soluble et l l vation ult rieure du 3 5 -guanosine monophosphate cyclique intracellulaire (cGMP). Les activit s de signalisation du GMPc conduisent la relaxation et l inhibition des muscles lisses ainsi qu l agr gation plaquettaire. De plus, il a galement t d montr que le CO inhibe les cytokines pro-inflammatoires (TNF- , IL-1) et les chimiokines tout en induisant simultan ment des cytokines anti-inflammatoires (IL-10). Il a t d montr que le CO exog ne faible dose prot ge le foie des l sions I/R et de l'endotox mie. La biliverdine et la bilirubine sont d'autres m tabolites de l'h me qui sont galement reconnus comme m diateurs possibles du m canisme protecteur de HO-1. Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 135620/02/19 14:36 1357LIVERCHAPITRE 31fonction. L'enzyme cytosolique biliverdine r ductase catalyse la r duction de la biliverdine en bilirubine. La biliverdine et la bilirubine poss dent toutes deux d importantes propri t s antioxydantes endog nes. Le fer libre, troisi me sous-produit de l oxydation de l h me, est connu pour tre cytotoxique en catalysant la production de radicaux hydroxyles. Cependant, l induction de HO-1 est associ e une augmentation des taux de ferritine, la prot ine s questrant le fer libre. Ainsi, l augmentation de la ferritine suivie d une diminution des concentrations intracellulaires de fer libre entra ne un effet antioxydant net. Il est important de noter qu il a t d montr que la bilirubine et la ferritine prot gent contre les l sions h patiques dans divers mod les I/R. En r sum , HO-1 est r gul e positivement et protectrice dans de multiples conditions de stress h patique. Jusqu' r cemment, les produits de d gradation du syst me HO taient consid r s comme des d chets potentiellement toxiques. Il appara t maintenant que le CO, la biliverdine/bilirubine et la ferritine sont importants dans le maintien de l'hom ostasie r dox cellulaire et pourraient jouer un r le dans le m canisme d'h patoprotection en cas de maladie. Les tudes impliquant l'induction de l'expression de HO-1 et l'utilisation de ses produits m taboliques sont prometteuses th rapeutiques pour de nouveaux agents protecteurs contre les troubles de l'inflammation h patique.16,17 R cepteurs de type TollLe foie est un r gulateur central de la r ponse immunitaire syst mique suite des agressions aigu s de l'organisme. Non seulement il joue un r le crucial dans la modulation de la r ponse inflammatoire syst mique une infection ou une blessure, mais il est galement sujet des blessures et des dysfonctionnements dus ces m mes processus. Des progr s r cents dans l' tude des m canismes d'activation du syst me immunitaire inn ont montr que les r cepteurs de type Toll (TLR) constituent une voie courante pour la reconnaissance immunitaire de l'invasion microbienne et des l sions tissulaires. En reconnaissant soit les produits microbiens, soit les mol cules endog nes lib r es par les sites endommag s, le syst me TLR est capable d'alerter l'h te d'un danger en activant le syst me immunitaire inn . Initialement, cela se manifeste par la production de m diateurs inflammatoires et l absorption rapide de microbes envahisseurs et de leurs produits. Lorsqu elle est excessive, cette r ponse inflammatoire peut contribuer des l sions et des dysfonctionnements d organes. ce jour, 13 TLR ont t d crits chez la souris et 11 chez l homme. Les TLR sont une famille de prot ines qui sont des homologues chez les mammif res du Drosophila Toll, une prot ine qui joue un r le dans le d veloppement et l'immunit . La partie cytoplasmique des r cepteurs Toll-like est similaire celle de la famille des r cepteurs IL-1 (IL-1R) et est appel e domaine du r cepteur Toll/IL-1 (TIR). Contrairement la partie extracellulaire du r cepteur de l'IL-1 qui consiste en un domaine de type immunoglobuline, les r cepteurs de type Toll ont des r p titions riches en leucine dans leur partie extracellulaire. Les r cepteurs TLR pr sentent de nombreuses similitudes structurelles la fois extracellulaires et intracellulaires, mais ils diff rent les uns des autres par les sp cificit s des ligands, les mod les d'expression et par une certaine variabilit dans les voies de signalisation qu'ils activent. Les r cepteurs TLR ont t initialement identifi s comme des composants du syst me immunitaire inn qui agit comme un m canisme de d fense de premi re ligne contre les infections. Leur reconnaissance de mod les |
Chirurgie de Schwartz | sur des agents pathog nes, tels que les peptides microbiens, les lipopolysaccharides, le charide, les acides lipot icho ques, l'ADN bact rien et l'ARN simple brin ont entra n l'activation d'une r ponse inflammatoire destin e contr ler les organismes envahisseurs. Dans les situations d'inflammation non infectieuse telles que celles observ es lors d'un traumatisme, les cliniciens reconnaissent depuis longtemps une activation similaire de la m me inflammation. voies inflammatoires et manifestations syst miques. Cette observation, entre autres, a conduit l hypoth se selon laquelle le syst me immunitaire est con u pour reconna tre toute menace, qu elle provienne d agents pathog nes ou de l sions tissulaires, susceptible de perturber l hom ostasie. Dans des conditions d'inflammation st rile, l'activation des cellules immunitaires se fait par la lib ration de mol cules endog nes dangereuses, de constituants cellulaires normaux lib r s par des cellules endommag es ou mourantes ou de composants de la matrice extracellulaire, lib r s par l'action de prot ases sur le site de l sion tissulaire. Des observations r centes montrent que les produits microbiens et les mol cules dangereuses endog nes peuvent tre reconnus gr ce au syst me TLR. Peut- tre plus que n'importe quel autre membre de la famille TLR, TLR4 se situe l'interface de l'inflammation microbienne et st rile. Alors que le r le de TLR4 dans la reconnaissance du lipopolysac-charide (LPS) est bien tabli, ce n'est que r cemment qu'il est devenu vident que TLR4 participe galement la reconnaissance de mol cules endog nes dangereuses. Les preuves in vivo de la signalisation de danger m di e par TLR4 proviennent d' tudes sur les l sions tissulaires aigu s dans les mod les de choc h morragique, de traumatisme et d'I/R. Dans chaque cas, les animaux mutants TLR4 pr sentaient une r duction des blessures ou de l'inflammation par rapport aux t moins de type sauvage. Dans le cadre des efforts visant identifier les ligands responsables de la signalisation d pendante de TLR4 dans les agressions non infectieuses, plusieurs mol cules ont t sugg r es. Il s'agit notamment des prot ines de choc thermique, du fibrinog ne, de l'acide hyaluronique, du sulfate d'h pa-ran et du groupe box-1 haute mobilit . Bien que le r le central du TLR4 dans la reconnaissance des l sions tissulaires soit en train de se d velopper, des tudes commencent sugg rer que d'autres membres de la famille TLR pourraient galement participer la reconnaissance des mol cules endog nes lib r es par les l sions tissulaires. La prise de conscience tr s r cente que certains membres de la famille TLR r agissent galement des mol cules endog nes lib r es par des tissus stress s ou endommag s sugg re une base mol culaire pour un m canisme commun d'activation immunitaire inn e par infection et blessure.18-20 VALUATION RADIOLOGIQUE DU FOIE chographieL' chographie abdominale est une m thode couramment appliqu e. modalit d'imagerie utilis e pour valuer les sympt mes abdominaux. La technologie des ultrasons est bas e sur le principe de l' cho d'impulsion. Le transducteur ultrasons convertit l' nergie lectrique en nergie sonore haute fr quence transmise aux tissus. Bien que certaines ondes ultrasonores soient transmises travers les tissus, certaines sont r fl chies et l image ultrasonore est produite lorsque le r cepteur d ultrasons d tecte ces ondes r fl chies. Cette imagerie en chelle de gris (mode B) en temps r el est compl t e par l'imagerie de flux Doppler. L' chographie Doppler peut non seulement d tecter la pr sence de vaisseaux sanguins, mais galement d terminer la direction et la vitesse du flux sanguin. L' chographie est un test d'imagerie initial utile du foie car elle est peu co teuse, largement disponible, n'implique aucune exposition aux radiations et est bien tol r e par les patients. Il est excellent pour diagnostiquer les pathologies biliaires et les l sions focales du foie. De plus, les l sions h patiques peuvent tre valu es chez les patients traumatis s en utilisant l' chographie abdominale cibl e pour l'examen traumatologique. Les limites de l' chographie comprennent une imagerie incompl te du foie, le plus souvent au niveau du d me ou sous les c tes en surface, et une visualisation incompl te des limites des l sions. De plus, l ob sit et les gaz intestinaux peuvent galement interf rer avec la qualit de l image. Ainsi, les masses d tect es par chographie n cessitent g n ralement une valuation plus approfondie par d'autres modalit s d'imagerie en raison de la sensibilit et de la sp cificit plus faibles de l' chographie par rapport la tomodensitom trie et l'IRM. L'av nement de l' chographie contraste am lior a am lior la capacit de cette modalit diff rencier les masses b nignes et malignes. l sions. L'injection d'agents base de microbulles gazeuses peut augmenter la sensibilit et la sp cificit des ultrasons dans la d tection et le diagnostic des l |
Chirurgie de Schwartz | sions h patiques. Les microbulles mesurent <10 m et, lorsqu'elles sont administr es par voie intraveineuse, permettent une am lioration plus efficace de l' cho. L'imagerie chographique du foie avec contraste am lior am liore la d limitation des l sions h patiques gr ce l'identification de mod les de rehaussement dynamiques et de la morphologie vasculaire de la l sion. De plus, certains agents pr sentent une phase tardive sp cifique au foie au cours de laquelle les bulles sont absorb es par les cellules du syst me r ticuloendoth lial et s'accumulent dans le parenchyme h patique normal apr s la disparition du rehaussement vasculaire. L'utilisation de l' chographie perop ratoire du foie a rapidement s'est d velopp au fil des ann es avec le nombre et la complexit croissants des r sections h patiques r alis es.21 Il a la capacit de fournir au chirurgien des informations pr cises en temps r el utiles la planification chirurgicale. L' chographie perop ratoire est consid r e comme la r f rence en mati re de d tection des l sions h patiques, et des tudes ont montr qu'elle peut identifier 20 30 % de l sions en plus que les autres modalit s d'imagerie pr op ratoire. Il a t d montr qu elle influence la prise en charge chirurgicale dans pr s de 50 % des r sections h patiques planifi es pour des tumeurs malignes. Demandes de L' chographie perop ratoire du foie comprend la stadification de la tumeur, la visualisation des structures vasculaires intrah patiques (Fig. 31-10) et le guidage du plan de r section par valuation de la relation entre une masse et les vaisseaux. De plus, la biopsie des l sions et l'ablation des tumeurs peuvent tre guid es par chographie perop ratoire. L' lastographie chographique, galement appel e lastographie transitoire, peut tre utilis e pour valuer le degr de fibrose ou de cirrhose du foie. Les vibrations basse fr quence transmises par le foie induisent une onde de cisaillement lastique qui est d tect e par chographie puls e lorsque l'onde se propage dans le foie. La vitesse de l'onde est en corr lation avec la rigidit de l'organe : l'onde se propage plus rapidement travers les tissus fibreux ou cirrhotiques. Il a t constat que l' lastographie chographique, dans de grandes cohortes d'individus, avait une sensibilit de 87 % et une sp cificit de 91 % pour le diagnostic de cirrhose par rapport la biopsie h patique.22 Contrairement la biopsie h patique, l' lastographie chographique est non invasive et peut tre r p t e souvent. sans risque suppl mentaire pour le patient. De plus, ce test rapide peut acqu rir des informations sur une plus grande zone de tissu par rapport la biopsie l'aiguille, offrant ainsi une meilleure compr hension de l'ensemble du parenchyme h patique et r duisant les erreurs d' chantillonnage. La tomodensitom trie CT produit une image transversale trait e num riquement du corps partir de une grande s rie d'images radiographiques. L'introduction de la tomodensitom trie h lico dale (en spirale) a am lior les capacit s d'imagerie de cette technique par rapport la tomodensitom trie axiale conventionnelle ant rieure en combinant un mouvement continu de la table du patient avec une rotation continue du portique de tomodensitom trie et en permettant l'acquisition rapide d'un volume de donn es en une seule respiration. prise. Avec l'av nement r cent des tomodensitom tres rang es multid tecteurs, des images haute r solution peuvent tre obtenues avec une paisseur de section submillim trique en un temps de balayage court, sans pratiquement aucune p nalit en termes d'augmentation de la dose de rayonnement. Ensemble, ces avanc es technologiques ont conduit une r duction des artefacts de mouvement dus aux variations d'inspiration, ont facilit l'obtention d'un contraste optimal et ont permis de g n rer des reformations haute r solution dans n'importe quel plan souhait . En un seul examen, les tomodensitogrammes modernes fournissent des informations morphologiques d taill es sur le nombre, la taille, la distribution et la vascularisation des l sions h patiques, qui sont toutes essentielles pour orienter la prise en charge clinique et le plan th rapeutique. Le produit de contraste est couramment utilis dans l' valuation tomodensitom trique des le foie en raison des densit s similaires de la plupart des masses h patiques pathologiques et du parenchyme h patique normal. Un scanner avec un bolus double ou triple d'agent de contraste intraveineux est r alis pour obtenir la plus grande am lioration du contraste entre les tissus normaux et pathologiques.23 Id alement, les produits de contraste devraient tre administr s s lectivement soit la tumeur, soit au foie, mais pas les deux. Les radiologues utilisent la double irrigation sanguine du foie et l h modynamique des tumeurs h patiques pour atteindre cet objectif. Le foie est unique en ce sens qu il dispose d un double apport sanguin. Comme indiqu pr c demment, la veine porte fournit env |
Chirurgie de Schwartz | iron 75 % du sang Figure 31-10. Images chographiques h patiques perop ratoires des veines portes, des veines h patiques et de la veine cave inf rieure (VCI). Le panneau sup rieur montre la bifurcation de la veine porte avec une gaine glissantonienne chog ne. La confluence des trois veines h patiques (veine h patique droite [RHV], veine h patique moyenne [MHV] et veine h patique gauche [LHV]) et de la VCI est illustr e dans le panneau du milieu. Un LHV accessoire est pr sent chez ce patient. Le panneau inf rieur est une image Doppler couleur montrant le flux.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 135820/02/19 2:36 PM 1359LIVERCHAPTER 31 et l'art re h patique les 25 % restants. Cependant, de nombreuses tumeurs du foie re oivent la majorit de leur apport sanguin de l art re h patique. Apr s injection de l'agent de contraste, le temps d'acquisition rapide du scanner h lico dal permet de r aliser des coupes tomodensitom triques du foie la fois en phase art rielle dominante (20 30 secondes apr s le d but de l'administration du contraste) et en phase veineuse ou dominante portale (60 30 secondes apr s le d but de l'administration du produit de contraste). 70 secondes apr s l'injection du produit de contraste) (Fig. 31-11). Ainsi, de nombreuses tumeurs h patiques qui tirent la majorit de leur apport sanguin de l'art re h patique ainsi que d'autres l sions hypervasculaires sont bien d limit es au cours de la phase art rielle. D'autre part, la phase porte assure une am lioration optimale du parenchyme h patique normal car la majorit de son apport sanguin provient de la veine porte. Cela permet la d tection des l sions hypovasculaires car elles appara tront hypoatt nu es par rapport au parenchyme h patique normal plus brillant. De plus, les images de la phase art rielle et de la phase porte permettent une cartographie non invasive de l'anatomie art rielle et veineuse h patique, information cruciale dans la planification pr op ratoire des patients subissant une chirurgie h patique. La cholangiographie CT est apparue comme une nouvelle modalit d'imagerie pour les maladies biliaires. . Cette technique implique g n ralement l'utilisation d'agents de contraste, qui sont excr t s par les h patocytes dans les voies biliaires. La cholangiographie CT fournit donc des informations sur la fonction des h patocytes et le flux biliaire, en plus d'une repr sentation haute r solution de l'arbre biliaire. Elle s'est bien comport e par rapport la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) pour identifier les maladies biliaires obstructives.24 L'un des principaux avantages de la cholangiographie par tomodensitom trie par rapport aux autres modalit s d'imagerie est la capacit de repr senter de petites l sions p riph riques non dilat es. radicaux biliaires. Cette technique peut tre utile dans le contexte d un don de foie vivant ou d une chirurgie biliaire complexe pour faciliter la repr sentation pr op ratoire de l anatomie biliaire. Il peut galement tre applicable en postop ratoire pour la d tection d'une fuite ou d'une obstruction biliaire. Une limite de la cholangiographie CT est que l'arbre biliaire peut ne pas tre bien visualis chez les patients pr sentant des voies biliaires excessivement dilat es ou chez ceux souffrant d'hyperbilirubin mie, car l'excr tion de bilirubine est alt r e dans ces cas. Imagerie par r sonance magn tiqueL'IRM est une technique qui produit des images bas es sur des champs magn tiques. et les ondes radio. Le scanner IRM cr e un puissant champ magn tique qui aligne les atomes d hydrog ne dans le corps, et les ondes radio sont utilis es pour modifier l alignement de cette magn tisation. Diff rents tissus absorbent et lib rent l nergie des ondes radio des rythmes diff rents, et ces informations sont utilis es pour construire une image du corps. La plupart des tissus peuvent tre diff renci s par des diff rences dans leurs temps de relaxation caract ristiques T1 et T2. T1 est une mesure de la rapidit avec laquelle un tissu peut devenir magn tis , et T2 mesure la rapidit avec laquelle il perd sa magn tisation. Comme pour la technologie CT, les progr s de l IRM offrent d sormais la possibilit de r aliser une imagerie pond r e en T1 en une seule respiration et une imagerie pond r e en T2 d clench e par la respiration. Le d veloppement de techniques d'imagerie en apn e a limin de nombreux artefacts de mouvement qui limitaient auparavant la sensibilit et l'application de l'IRM pour l'imagerie du foie. Par rapport la tomodensitom trie, les principaux avantages de l'IRM concernent une r solution de contraste des tissus mous plus lev e et une excellente repr sentation des structures contenant des fluides, tout en vitant le recours aux rayonnements ionisants. Comme pour l'utilisation de produits de contraste iod s en tomodensitom trie, plusieurs agents de contraste ont t d velopp pour l'IRM afin d'augmenter la diff rence d'intensit du signal entre les l sions h patiques normal |
Chirurgie de Schwartz | es et pathologiques. Divers compos s base de gadolinium ont t utilis s comme agents de contraste en IRM et se comportent d'une mani re tr s similaire l'iode en tomodensitom trie. Des agents de contraste IRM sp cifiques au foie ont galement t d velopp s, reposant soit sur l'excr tion par les cellules de Kupffer, comme le ferumoxyde (Feridex, Advanced Magnet-ics, Cambridge, MA), soit sur la s cr tion dans la bile par les h patocytes, notamment le gadox tate (Eovist ou Primovist, Bayer-Schering, Berlin, Allemagne). Ces agents combinent les informations obtenues lors d'une IRM standard avec des donn es fonctionnelles suppl mentaires, ce qui permet d'am liorer la d tection et la caract risation des l sions dans le foie.25 Tout comme l' lastographie par ultrasons est utile dans le diagnostic de la fibrose h patique et de la cirrhose, la r sonance magn tique (MR) l' lastographie semble prometteuse en tant que modalit d'imagerie dans la 3Figure 31-11. Images tomodensitom triques (TDM) des veines h patiques et des segments h patiques de Couinaud. Les images montrent les trois veines h patiques et la veine cave inf rieure (VCI) (panneau sup rieur), ainsi que les segments h patiques de Couinaud (panneaux inf rieurs). LHV = veine h patique gauche ; MHV = veine h patique moyenne ; RHV = h patique droit vein.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 135920/02/19 2:36 PM 1360CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIr duire le besoin de biopsie h patique. Dans cette technique, un dispositif vibrant est utilis pour induire une onde de cisaillement dans le foie. Un appareil IRM modifi d tecte l'onde de cisaillement, puis g n re une image cod e en couleur qui repr sente la vitesse de l'onde, et donc la rigidit , dans tout l'organe. Bien que des tudes pr liminaires aient montr que l' lastographie IRM peut d tecter la cirrhose avec un degr lev de pr cision, l'utilit clinique de cette modalit , compte tenu notamment de son co t relativement lev , reste d terminer. La cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (CPRM) permet une repr sentation rapide et non invasive des deux l'arbre biliaire et le canal pancr atique sans utilisation de rayonnements ionisants ou de produits de contraste intraveineux. L une des indications cliniques les plus courantes de la CPRM est l obstruction biliaire. La MRCP permet de visualiser les voies biliaires dilat es, et la haute r solution spatiale et de contraste permet souvent une valuation pr cise du niveau d'occlusion dans l'arbre biliaire. La MRCP peut galement tre am lior e avec des agents de contraste IRM sp cifiques au foie qui sont activement s cr t s dans la bile, mais les indications cliniques de telles tudes font encore l'objet d'investigations intensives.26Tomographie par mission de positonsLa tomographie par mission de positrons (TEP) est un test de m decine nucl aire qui produit des images de l'activit m tabolique des tissus en d tectant les rayons gamma mis par un radio-isotope incorpor dans une mol cule m taboliquement active. Le fluorod soxyglucose (FDG) est la mol cule m tabolique la plus couramment utilis e en imagerie TEP. Bien que l imagerie traditionnelle telle que la tomodensitom trie, l chographie et l IRM fournisse des informations anatomiques, la TEP offre une imagerie fonctionnelle des tissus forte activit m tabolique, y compris la plupart des types de tumeurs m tastatiques. L'imagerie TEP est de plus en plus utilis e comme outil dans l' valuation diagnostique d'un patient atteint d'une maladie h patique potentiellement r s cable. Dans des essais non randomis s, la TEP a d montr une meilleure sensibilit et sp cificit que la tomodensitom trie pour la d tection des maladies intrah patiques et extrah patiques.27 La TEP/TDM int gr e am liore la pr cision du diagnostic par rapport la TEP standard ou la tomodensitom trie seule et s'est r v l e sensible dans le d tection de m tastases h patiques d riv es d'un large ventail de cancers, notamment colorectal (Fig. 31-12), du sein ou du poumon primaires.27Plus de 20 % des patients atteints d un cancer colorectal pr sentent initialement des m tastases h patiques, et un pourcentage lev de patients subissant une r section pour leur cancer colorectal primitif finissent par conna tre une r cidive de la maladie dans le foie. Le r le de la TEP/TDM au FDG dans les cancers colorectaux r side principalement dans le bilan d'extension et le suivi de la tumeur, notamment dans la d tection de m tastases intrah patiques occultes ou de maladies extrah patiques. Bien que la r section h patique des m tastases colorectales donne des taux de survie proches de 50 %, la pr sence d'une maladie extrah patique est un mauvais pronostic et exclut g n ralement une intervention chirurgicale agressive. Ainsi, des informations pr cises sur l tendue de la maladie sont n cessaires pour la prise en charge des patients pr sentant des m tastases colorectales. La TEP/TDM s'est galement r v l e plus pr cise que la TDM avec produit de |
Chirurgie de Schwartz | contraste dans la surveillance des tumeurs apr s ablation par radiofr quence.28 La sensibilit de la TEP au FDG est cependant diminu e par la chimioth rapie n oadjuvante, tr s probablement secondaire une activit m tabolique r duite au sein de la tumeur. le r le de la TEP/TDM dans la prise en charge clinique des m tastases h patiques est bien tabli, son utilit dans le bilan diagnostique des tumeurs h patiques primitives est encore d battue. Dans le carcinome h patocellulaire (CHC), l'absorption du FDG est en corr lation avec le degr de diff renciation : les l sions du CHC de haut grade ont une absorption accrue du FDG par rapport aux CHC de bas grade. En cons quence, la sensibilit globale de la TEP/TDM au FDG dans la d tection des CHC ne serait que de 50 % 65 %, ce qui rend cette modalit insuffisante lorsqu'elle est utilis e seule dans le diagnostic des CHC primaires. Pour cette raison, la TEP double traceur a t introduite pour am liorer la sensibilit de la d tection de tous les CHC. Cette modalit combine l'utilisation du FDG, qui s'accumule dans les tumeurs peu diff renci es, avec le 11C-ac tate, un traceur pr f rentiellement accumul par les l sions de CHC bien diff renci es. Bien que les avantages cliniques de la TEP/TDM double traceur n'aient pas encore t pleinement tablis, cette modalit combin e a le potentiel de devenir un outil pr cieux dans le diagnostic et la stadification du CHC. Dans les tumeurs cholangiocarcinomes, l avidit du FDG d pend des caract ristiques morphologiques et de la localisation de la l sion. Par cons quent, le FDG-PET et le FDG-PET/CT ne se sont pas r v l s tr s b n fiques dans le diagnostic du cholangiocarcinome primitif, mais ils peuvent tre b n fiques dans la d tection des m tastases r gionales et distales, qui peuvent affecter la prise de d cision clinique et la prise en charge des patients. INSUFFISANCE FOIE AIGUE Une insuffisance h patique aigu (ALF) survient lorsque le taux et l' tendue de la mort des h patocytes d passent les capacit s de r g n ration du foie. Elle a t initialement d crite comme une entit pathologique sp cifique dans les ann es 1950. Figure 31-12. Tomodensitom trie (TDM) tomographie par mission de positons (TEP) avant et apr s r section des m tastases h patiques d'un cancer colorectal chez un patient de 54 ans. Le scanner montre d'importantes m tastases h patiques dans le lobe droit de 10 cm (panneau de gauche) et les r sultats du TEP sont fortement positifs (panneau du milieu). Deux ans apr s l'h patectomie droite, le patient ne pr sente aucun signe de r cidive ni d'hypertrophie significative du lobe gauche (panneau de droite).Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 136020/02/19 2:36 PM 1361LIVERCHAPITRE 31On parle galement d'insuffisance h patique fulminante. . L'ALF est une maladie rare qui touche environ 2 000 patients chaque ann e aux tats-Unis. L'ALF est d finie par le d veloppement d'une enc phalopathie h patique survenant dans les 26 semaines suivant une l sion h patique grave chez un patient sans ant c dents de maladie h patique ou d'hypertension portale.29 Les manifestations de l'ALF peuvent inclure un d me c r bral, une instabilit h modynamique, une susceptibilit accrue. aux infections bact riennes et fongiques, l'insuffisance r nale, la coagulation et aux troubles m taboliques. M me avec les soins m dicaux actuels, la FAL peut voluer rapidement vers le coma h patique et la mort. La cause de d c s la plus fr quente est l hypertension intracr nienne due un d me c r bral, suivie par la septic mie et la d faillance multivisc rale. Les causes de l ALF, qui constituent les variables les plus importantes pour d terminer l issue, sont nombreuses et peuvent inclure une infection virale ainsi qu un surdosage, une r action et une toxicit m dicamenteuse. Il a t d termin que le facteur tiologique conduisant l'ALF varie selon la situation g ographique.30 Avant l'introduction de la transplantation h patique orthotopique (OLT), les chances de survie taient <20 %. Actuellement, la plupart des s ries font tat de taux de survie 5 ans sup rieurs 70 % pour les patients atteints.31 tiologieDes diff rences dans l' tiologie, la prise en charge et les r sultats pour les patients ont t d crites pour diverses r gions du globe. Dans les r gions orientales et en d veloppement du monde, les causes les plus courantes de la FAL sont les infections virales, principalement les h patites B, A et E.20 Dans ces r gions, il existe un nombre relativement faible de cas d'origine m dicamenteuse. En revanche, 65 % des cas d ALF en Occident seraient dus des m dicaments et des toxines, l ac taminoph ne (parac tamol) tant l agent tiologique le plus courant aux tats-Unis, en Australie, au Royaume-Uni et dans la plupart des pays d Europe. En France et en Espagne, o les ventes d'ac taminoph ne sont restreintes, le taux d'ALF induite par l'ac taminoph ne est assez faible.32 L'ALF induite par l'ac taminoph ne est galement rare en A |
Chirurgie de Schwartz | m rique du Sud. Le groupe d' tude am ricain sur l'insuffisance h patique aigu a identifi plusieurs autres causes d'ALF, notamment l'h patite auto-immune, l'hypoperfusion du foie (en cas de cardiomyopathie ou de choc cardiog nique), la grossesse. maladies associ es et maladie de Wilson.33 M me avec des efforts exhaustifs pour identifier une cause, environ 20 % de tous les cas de FAL restent d'origine ind termin e. Pr sentation cliniqueDans une tude multicentrique impliquant 17 centres de soins tertiaires et 308 patients aux tats-Unis, 73 % de tous les patients atteints de FAL taient des femmes, avec un ge m dian de 38 ans.34 Le groupe ethnique le plus souvent touch tait les Blancs (74 %), suivis des Hispaniques (9 %) et Afro-Am ricains (3%). Les patients taient malades pendant une dur e m diane de 6 jours avant le d but de l'enc phalopathie et avaient une dur e m diane de 2 jours entre le d but de la jaunisse et le d veloppement de l'enc phalopathie. Le grade du coma h patique la pr sentation tait peu pr s galement r parti entre les grades I IV. Quatre-vingt-quatre pour cent des patients de l tude provenaient d h pitaux ext rieurs, 40 % avaient un taux de cr atinine s rique sup rieur 2,0 mg/dL et 14 % avaient un pH art riel < 7,30. De plus, 44 % des patients ont contract une infection prouv e par culture. Diagnostic et prise en charge clinique Lorsque les ant c dents m dicaux sont obtenus, il est important d'aborder la possibilit d'exposition des infections virales, des m dicaments et d'autres toxines possibles. La possibilit d une maladie h patique ant rieure doit tre explor e. L examen physique doit valuer et documenter l tat mental du patient et tenter d identifier les signes d une maladie h patique chronique. L'examen initial en laboratoire doit valuer la gravit de la FAL et tenter d'en identifier la cause (Tableau 31-1). Une biopsie h patique doit tre r alis e si certaines entit s pathologiques telles qu'une h patite auto-immune ou un lymphome sont possibles. En raison de la coagulopathie associ e, si une biopsie du foie est n cessaire, il est g n ralement plus s r d'obtenir le tissu par voie transjugulaire. Les patients atteints de FAL doivent tre admis l h pital et surveill s fr quemment. En raison de la rapidit avec laquelle ce processus pathologique peut progresser, un centre de transplantation h patique doit tre contact et le patient concern doit tre transf r au centre au d but de la p riode d' valuation. Si un surdosage d'ac taminoph ne est suspect de s' tre produit dans les heures suivant la pr sentation , l'administration de charbon actif peut tre utile pour r duire le volume d'ac taminoph ne pr sent dans le tractus gastro-intestinal (GI). La N-ac tylcyst ine (NAC), l'antidote cliniquement efficace en cas de surdosage d'ac taminoph ne, doit tre administr e le plus t t possible tout patient chez lequel on soup onne une ALF associ e l'ac taminoph ne.35 La NAC doit galement tre administr e aux patients atteints d'ALF d' tiologie peu claire, car la reconstitution du glutathion peut galement tre b n fique chez cette population de patients.36 La NAC peut tre administr e soit par voie orale (dose initiale de 140 mg/kg, suivie de 70 mg/kg toutes les 4 heures 17 doses) ou par voie intraveineuse (dose de charge de 150 mg/kg, suivie d'une dose d'entretien de 50 mg/kg toutes les 4 heures 12 doses). Pour les patients soup onn s d avoir une h patotoxicit d origine m dicamenteuse, il est important d obtenir des d tails sur tous les m dicaments, herbes et compl ments alimentaires sur ordonnance et en vente libre qui ont pu tre pris au cours de l ann e pr c dente. La plupart des cas d'h patotoxicit d'origine m dicamenteuse surviennent dans les 6 mois suivant le d but du traitement. Tout agent incrimin suspect doit tre arr t et une tentative doit tre faite pour administrer uniquement les m dicaments essentiels. La majorit des patients atteints de FAL doivent tre surveill s dans le cadre de l'unit de soins intensifs (USI), et une attention particuli re doit tre accord e la gestion des fluides. , la prophylaxie des ulc res, la surveillance h modynamique, la gestion des lectrolytes, ainsi que la surveillance et le traitement des infections. Des cultures de surveillance doivent tre r alis es pour identifier les infections bact riennes et fongiques le plus t t possible. Les niveaux de phosphore s rique doivent tre surveill s. 4Tableau 31-1 valuation en laboratoire de l'insuffisance h patique aigu Num ration globulaire compl tePanel m tabolique completTaux d'amylase et de lipaseTests de la fonction h patiqueTemps de prothrombine/rapport international normalis Taux de facteur VTaux de facteur VIIConcentrations des gaz du sang art rielTaux d'ammoniaque s rique art rielleTypage ABOPanel d'h patite aigu Taux de marqueurs auto-immunsTaux de c ruloplasmineD pistage toxicologiqueTaux d'ac taminoph neD pistage du VIHTest de grossesse (femmes)VIH = humai |
Chirurgie de Schwartz | n virus de l'immunod ficience.Brunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd 136120/02/19 2:36 PM 1362CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIL'hypophosphat mie, signe de r g n ration h patique, peut indiquer une probabilit plus lev e de gu rison spontan e et doit tre corrig e par l'administration intraveineuse (IV) de phosphate. . La s dation doit tre vit e et la t te du lit doit tre sur lev e d'au moins 30 . Des examens neurologiques doivent tre effectu s fr quemment. La surveillance de la pression intracr nienne est r serv e aux patients chez lesquels un examen neurologique n'est plus fiable. Des tomodensitogrammes de la t te doivent tre effectu s pour exclure une l sion massive ou une h morragie, mais ils ne fournissent que des informations limit es sur l'augmentation de la pression intracr nienne. L administration de produits sanguins en cas de thrombocytop nie et de PT prolong e est recommand e uniquement en cas d h morragie ou avant une intervention invasive. L'insuffisance r nale aigu est une complication fr quente chez les patients atteints d'ALF, et des efforts doivent tre faits pour prot ger la fonction r nale en maintenant une perfusion suffisante et en vitant de prendre des m dicaments n phrotoxiques. Si un traitement de remplacement r nal s'av re n cessaire, une h modialyse veino-veineuse continue doit tre utilis e plut t que l h modialyse intermittente car l h modialyse veino-veineuse continue offre une meilleure stabilit h modynamique et de la pression intracr nienne. Les patients les plus gravement touch s ont un mauvais pronostic avec la seule prise en charge m dicale et n cessitent une transplantation h patique. L'identification de ces patients au d but de l' volution clinique est importante la fois pour maximiser le temps disponible pour obtenir une allogreffe h patique d'un donneur pour ceux qui en ont besoin et pour viter une greffe chez ceux qui se r tabliront sans elle. Pronostic Une identification pr cise des patients atteints de FAL qui se r tabliront spontan ment est n cessaire. important en raison de la grave p nurie d allogreffes h patiques de donneurs et des complications potentielles d une immunosuppression non sp cifique vie. Le syst me de notation pronostique le plus largement appliqu est celui des crit res d ALF du King s College Hospital.37 Ce syst me de notation comporte des crit res distincts pr disant un mauvais r sultat de la prise en charge m dicale pour les formes d ALF li es ou non l ac taminoph ne (Tableau 31-2). De nombreux autres mod les pronostiques existent, tels que le score APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II), les crit res de Clichy38 et la concentration s rique de Gc-globuline libre d'actine.39 Dans l'ensemble, les syst mes de notation pronostique se sont av r s avoir une sp cificit acceptable mais une faible sensibilit . pour d terminer les r sultats pour le patient et ne devrait donc pas remplacer le jugement d'un clinicien exp riment .40 Transplantation h patiqueMalgr les progr s de la prise en charge m dicale, l'OLT reste le seul traitement d finitif pour les patients incapables de se r g n rer suffisamment. masse h patocytaire en temps opportun. L'av nement de l'OLT a co ncid avec une augmentation des taux de survie globaux de la FAL d'environ 20 % avant la transplantation > 70 % l'heure actuelle. La survie un an apr s la transplantation chez les patients atteints d'ALF atteint 80 90 %.31 Bien que ces am liorations des taux de survie soient impressionnantes, il convient de noter que 10 % des patients meurent encore en attendant l'OLT, ce qui confirme que le potentiel d'am lioration des r sultats pour les patients n'a toujours pas t r alis en raison de la p nurie actuelle d'allogreffes h patiques. Technologies mergentes Comme mentionn pr c demment, la survie des patients pourrait tre am lior e si le patient pouvait gagner plus de temps en attendant un remplacement h patique ou r g n ration des h patocytes. Le d veloppement d un dispositif de soutien pour remplacer l insuffisance h patique aigu est un objectif tr s recherch (et insaisissable). Plusieurs syst mes ont t test s sans preuve d finitive de leur efficacit . Une am lioration transitoire de l'enc phalopathie h patique a t observ e dans plusieurs essais, mais aucune am lioration de la fonction h patocytaire ni aucun b n fice long terme n'ont t constat s.41 Les essais de soutien h patique sont difficiles r aliser en raison de l'acc s au remplacement du foie, de la raret des patients affect s, et les causes h t rog nes et les diff rents niveaux de gravit de la maladie. Par cons quent, des donn es suppl mentaires sont n cessaires et les syst mes de soutien h patique ne doivent tre utilis s que dans le cadre d un essai clinique approuv . L attention s est d sormais port e sur la x notransplantation42, l ing nierie d organes et la transplantation cellulaire.43 Entre-temps, le don vivant et la transplantation h patique auxiliaire peuvent aider |
Chirurgie de Schwartz | surmonter la p nurie d organes.44CIRRHOSE ET HYPERTENSION PORTALELa cirrhose, derni re s quelle d une atteinte h patique chronique, est charnelle. -caract ris par la pr sence de septa fibreux dans tout le foie subdivisant le parenchyme en nodules h patocellulaires (Fig. 31-13).45 La cirrhose est la cons quence d une cicatrisation soutenue en r ponse une l sion h patique chronique. Environ 40 % des patients cirrhotiques sont asymptomatiques, mais une d t rioration progressive conduisant la n cessit d'une transplantation h patique ou au d c s est typique apr s le d veloppement d'une maladie h patique terminale (ESLD). Les complications de l'ESLD comprennent une hyperbilirubin mie progressive, une malnutrition, une diminution de la fonction synth tique du foie, une coagulopathie, une hypertension portale (c'est- -dire une ascite et un saignement des varices), une enc phalopathie h patique et une fatigue limitant l'esp rance de vie. L'ESLD entra ne une mortalit de 50 % sur 5 ans, dont 70 % sont dus une insuffisance h patique.46 Aux tats-Unis, la cirrhose est responsable de 30 000 d c s par an et constitue la cause non n oplasique de d c s la plus courante chez les patients atteints d'affections h patobiliaires et h patiques. maladies digestives. De 10 000 12 000 d c s suppl mentaires surviennent chaque ann e en raison du CHC, la tumeur qui augmente le plus rapidement aux tats-Unis.46Classification morphologique de la cirrhoseMorphologiquement, la cirrhose peut tre d crite comme micronodulaire, macronodulaire ou mixte. La cirrhose micronodulaire est caract ris e Tableau 31-2Crit res de s lection du King's College pour la transplantation h patique en cas d'insuffisance h patique aigu CAUSESCRITERES DE S LECTIONAc taminoph nePH art riel < 7,30 quel que soit le grade du coma h patiqueOuTemps de prothrombine >100 s + taux de cr atinine s rique >3,4 mg/dL + coma h patique de grade III ou IVPas d'ac taminoph neTemps de prothrombine > 100 s quel que soit le grade du coma h patiqueOuTrois des l ments suivants, quel que soit le grade du coma h patique : H patite cryptog nique ou d'origine m dicamenteuse Jaunisse jusqu' l'intervalle de coma >7 jours Temps de Quick >50 s Taux de bilirubine s rique >17,5 mg/dL ge < 10 ans ou > 40 ansBrunicardi_Ch31_p1345 -p1392.indd 136220/02/19 14:36 1363FOIECHAPITRE 31par des septa r guliers pais, de petits nodules r g n ratifs uniformes et une implication de pratiquement tous les lobules h patiques. La cirrhose macronodulaire pr sente fr quemment des septa et des nodules r g n ratifs de tailles variables. Les nodules r g n ratifs sont constitu s d'h patocytes de taille irr guli re avec de gros noyaux et des plaques cellulaires d' paisseur variable. La cirrhose mixte est pr sente lorsque la r g n ration se produit dans un foie micronodulaire et se transforme, avec le temps, en un sch ma macronodulaire. Cette cat gorisation morphologique est limit e et la cirrrhose est un processus dynamique dans lequel la taille des nodules varie dans le temps. Les trois mod les sont mal corr l s l tiologie, et le m me mod le peut r sulter de divers processus pathologiques. l inverse, un seul processus pathologique peut pr senter plusieurs mod les morphologiques. Ind pendamment de l' tiologie et du profil morphologique, le foie cirrhotique pr sente fr quemment une atrophie du lobe h patique droit, une hypertrophie du lobe caud et du segment lat ral gauche, une recanalisation de la veine ombilicale, un contour de surface nodulaire, une dilatation de la veine porte, des varices gastro- sophagiennes et une spl -nom galie sur valuation radiographique. tiologie de la cirrhoseLa cirrhose peut r sulter d'un large ventail de processus pathologiques, notamment viraux, maladies auto-immunes, d'origine m dicamenteuse, induite par l'alcool, st atose h patique non alcoolique et maladies m taboliques (tableau 31-3). Dans le diagnostic de la maladie alcoolique du foie, la documentation de l abus chronique d alcool est imp rative. La biopsie h patique r v lera les signes typiques de l'h patite alcoolique, notamment la n crose h patocytaire, les corps de Mallory, l'infiltration de neutrophiles et l'inflammation p rivenulaire. La st atose h patique non alcoolique (NAFLD) couvre un large spectre de troubles, notamment la st atose h patique simple, la st atoh patite non alcoolique (NASH), la fibrose. /cirrhose et carcinome h patocellulaire associ la NASH.47 La NAFLD est d sormais la maladie h patique chronique la plus courante dans le monde48 et la NASH est une forme progressive de NAFLD caract ris e par une st atose avec l sion h patocellulaire et inflammation chronique.49 La NASH touche 3 5 % de la population, et environ 1 patient NASH sur 10 voluera vers une cirrhose, les exposant ainsi un risque de d velopper la NAFLD bien d crite. cons quences de la cirrhose, y compris le carcinome h patocellulaire.50 Bien que le carcinome h patocellulaire survienne moins fr quemment chez les patie |
Chirurgie de Schwartz | nts atteints de NASH que chez les autres maladies du foie (par exemple, infection virale par l'h patite C), la pr valence globalement plus lev e et l'incidence croissante plus rapide de la NASH par rapport d'autres maladies h patiques chroniques signifient que la majorit des CHC surviendront dans le cadre de la NAFLD dans un avenir proche.51,52Patients atteints de st atoh patite non alcoolique (NASH) cautionnent souvent des ant c dents de diab te sucr ou de syndrome m tabolique. Le diagnostic de NASH n cessite la mise en vidence d une st ato-h patite par biopsie, l absence d ant c dents de consommation importante d alcool et l exclusion des autres causes de st atose h patique. Bien que la cirrhose cryptog nique, ou cirrhose sans cause apparente, repr sentait dans le pass un tiers de tous les cas, cette proportion a diminu au fil du temps, car il devient de plus en plus vident qu'un grand nombre de ces patients peuvent en r alit tre atteints d'une NASH non reconnue. Si la pr valence de la st atose h patique est lev e, de nombreux patients envisag s pour une chirurgie h patique auront une st atose h patique ou une st atoh patite. De plus, le traitement de chimioth rapie (par exemple, l'irinot can) pour les m tastases h patiques du cancer colorectal induit une st atose et une st atoh patite dans le foie non porteur de tumeur.53 Cela a des implications importantes car la st atose h patique peut augmenter la morbidit apr s une r section h patique.54,55 Ainsi, selon -r sister aux effets d l t res de la st atose et de la st atoh patite Figure 31-13. Histologie du foie cirrhotique avec mac-ronodules r g n rants. Panneau sup rieur : Foie grossi rement cirrhotique. Panneau inf rieur : nodules r g n ratifs et fibrose pontante repr sentatifs de la cirrhose observ s en microscopie optique standard (coloration l'h matoxyline et l' osine).Tableau 31-3 tiologie de la cirrhoseH patite virale (h patites B, C et D)Cryptog neAbus d'alcoolAnomalies m taboliquesSurcharge en fer (h mochromatose) Cuivre surcharge (maladie de Wilson) d ficit en 1-antitrypsine maladie du stockage du glycog ne (types IA, III et IV) Tyrosin mie Galactos mieSt atose h patique non alcoolique (NAFLD) et st atoh patite non alcoolique (NASH)Anormalit s du d bit veineux h patique Syndrome de Budd-Chiari Insuffisance cardiaqueH patite auto-immuneToxines et m dicamentsBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 136320/02/19 14:36 PM 1364CONsid rations sp cifiquesPart IIest crucial pour la prise en charge multidisciplinaire des patients subissant une chirurgie h patique. L'infection chronique par l'h patite C est la cause la plus fr quente de maladie h patique chronique et l'indication la plus fr quente de transplantation h patique aux tats-Unis. L'identification de l'infection chronique par l'h patite C est facilit e par des tests s rologiques qui d tectent les anticorps anti-h patite C et des tests mol culaires qui quantifient l'ARN viral de l'h patite C. L'h patite B chronique, en revanche, peut tre diagnostiqu e sur la base de la d tection de l'antig ne de surface de l'h patite B (AgHBs) plus de 4 6 mois apr s l'infection initiale. Des tests suppl mentaires de r plication virale de l'h patite B, tels que l'antig ne e de l'h patite B (AgHBe) et l'ADN viral de l'h patite B, peuvent tre utilis s pour confirmer l'infection en cours et pour guider un traitement antiviral appropri . Les causes auto-immunes de cirrhose comprennent la cirrhose biliaire primitive. , la cholangite scl rosante primitive et l'h patite auto-immune. Les patients atteints de cirrhose biliaire primitive peuvent tre asymptomatiques ou pr senter des ant c dents de fatigue, prurit et hyperpigmentation cutan e non li e la jaunisse. Les anticorps anti-mitochondriaux seront positifs dans la grande majorit des cas. Les patients affect s peuvent galement pr senter une l vation marqu e du cholest rol s rique, tandis qu'une hyperbilirubin mie est observ e tard dans l' volution de la maladie. La cholangite scl rosante primitive est une maladie cholestatique chronique du foie associ e la colite ulc reuse et la maladie de Crohn. Le tableau clinique peut inclure un prurit, une st atorrh e, des carences en vitamines liposolubles et une maladie m tabolique osseuse. Le diagnostic est souvent tabli par l'imagerie de l'arbre biliaire, qui r v le un tableau caract ristique de st noses diffuses et multifocales avec une dilatation focale des voies biliaires se traduisant par un aspect perl . Les complications sont fr quentes et peuvent inclure des st noses biliaires, une cholangite, une thiase chol lique et un cholangiocarcinome. L'h patite auto-immune s'accompagne souvent d'une l vation des globulines s riques, en particulier des gammaglobulines. La biopsie h patique montrera des changements non sp cifiques tels qu'un infiltrat de cellules mononucl es portes avec la pr sence caract ristique de plasmocytes. De nombreux patients atteints d'h patite auto-immune r pondront au traitemen |
Chirurgie de Schwartz | t par prednisone avec ou sans azathioprine. L'h mochromatose h r ditaire est le trouble m tabolique le plus courant provoquant une cirrhose. Cette entit doit tre suspect e si le tableau clinique du patient comprend une hyperpigmentation cutan e, un diab te sucr , une pseudogoutte, une cardiomyopathie ou des ant c dents familiaux de cirrhose. Une ferritine plasmatique lev e et des niveaux accrus de saturation en fer sugg rent la pr sence d'une surcharge en fer, mais ces r sultats peuvent galement tre observ s dans d'autres maladies du foie. Des tests de confirmation peuvent tre r alis s au moyen de tests g n tiques, d'une biopsie h patique ou en valuant la r ponse une phl botomie. D'autres troubles m taboliques rares conduisant la cirrhose comprennent la maladie de Wilson et le d ficit en 1-antitrypsine. Manifestations cliniques de la cirrhoseLes ant c dents cliniques associ s la cirrhose peuvent inclure la fatigue, l'anorexie, la perte de poids, la jaunisse, les douleurs abdominales, l' d me p riph rique, l'ascite, les saignements gastro-intestinaux et l'enc phalopathie h patique. . l'examen physique, un certain nombre de r sultats ont t d crits chez des patients atteints de cirrhose. On pense que les angiomes d araign e et l ryth me palmaire sont caus s par des alt rations du m tabolisme des hormones sexuelles. Le matraquage des doigts peut tre une cons quence de l hypoalbumin mie, tandis que la pathogen se des lits d ongles blancs et des contractures de Dupuytren est moins bien comprise. Les hommes peuvent d velopper des caract ristiques de f minisation telles que la gyn comastie, la perte des poils thoraciques et axillaires et l'atrophie testiculaire. La spl nom galie est fr quente, alors que le foie cirrhotique lui-m me peut tre hypertrophi , de taille normale ou petit. Une ascite et un panchement pleural peuvent tre observ s avec une accumulation de liquide. L'hypertension portale peut se manifester par des m duses caput et/ou par la pr sence du souffle de Cruveilhier-Baumgarten, un bourdonnement veineux pouvant tre auscult dans l' pigastre r sultant de collat raux entre le syst me porte et le reste de la veine ombilicale. La jaunisse n appara t g n ralement que lorsque la bilirubine d passe 2 3 mg/dL. L'ast rixis peut tre d tect chez les patients atteints d'enc phalopathie h patique. D'autres manifestations incluent un f tus h patique, ainsi que des caract ristiques vocatrices de malnutrition telles qu'une faiblesse, une perte de poids et une atrophie musculaire temporelle. Bien que les r serves de graisse et la masse musculaire soient r duites, la d pense nerg tique au repos est augment e. Les crampes musculaires surviennent fr quemment chez le patient cirrhotique et sont consid r es comme tant en corr lation avec une ascite, une faible pression art rielle moyenne et une activit r nine plasmatique. Les hernies abdominales sont fr quentes avec l'ascite et ne doivent tre r par es de mani re lective que chez les patients pr sentant une cirrose bien compens e ; sinon, la hernie doit tre r par e au moment ou apr s une transplantation h patique. Le CHC peut survenir dans toutes les formes de cirrhose, et chaque patient cirrhotique doit subir un d pistage du d veloppement du CHC tous les 6 mois par imagerie et mesure du taux s rique d' -f toprot ine (AFP). La cirrhose est associ e une augmentation du d bit cardiaque et de la fr quence cardiaque ainsi qu' une diminution de la r sistance vasculaire syst mique et de la pression art rielle. Les patients atteints de cirrhose sont plus sujets aux infections dues une activit phagocytaire alt r e du syst me r ticuloendoth lial. Les infections bact riennes, souvent d'origine intestinale, sont fr quentes et doivent tre suspect es chez un patient pr sentant une fi vre inexpliqu e ou une d t rioration clinique. Une p ritonite bact rienne spontan e est galement observ e en cas de cirrhose avec ascite. Le m tabolisme intrins que des m dicaments est r duit dans le foie cirrhotique, et ce fait doit tre reconnu lors de la prescription de m dicaments. R sultats de laboratoire associ s la cirrhose Les r sultats de laboratoire varient chez le patient cirrhotique en fonction du degr de compensation ; cependant, de mani re g n rale, un certain nombre de tendances sont observ es. Le patient cirrhotique pr sente g n ralement une l g re an mie normochrome normocytaire. Le nombre de globules blancs et de plaquettes est r duit et la moelle osseuse est macronormoblastique. Le PT est prolong et ne r pond pas au traitement par la vitamine K, et le taux d'albumine s rique est abaiss . L'urobilinog ne est pr sent et l'excr tion urinaire de sodium est diminu e en pr sence d'ascite. Les taux s riques de bilirubine, de transaminases et de phosphatase alcaline peuvent tous tre lev s. Cependant, les r sultats normaux des tests de la fonction h patique n liminent pas la possibilit d une cirrhose. Foie BiopsieLe diagnostic de cirrhose peut t |
Chirurgie de Schwartz | re pos dans de nombreux cas partir d'une constellation de caract ristiques cliniques, de valeurs de laboratoire et de r sultats radiographiques. Un examen histopathologique du tissu h patique est parfois n cessaire pour confirmer le diagnostic de cirrhose et pour d terminer l' tiologie, l'activit et la progression de la maladie. La biopsie h patique peut tre r alis e par voie percutan e, transjugulaire ou laparoscopique. Si n cessaire, une chographie ou une tomodensitom trie peuvent tre utiles pour obtenir un chantillon ad quat et viter d'autres visc res. Divers marqueurs s rologiques de la fibrose h patique sont actuellement tudi s pour aider pr dire la pr sence d'une cirrhose sans qu'il soit n cessaire de proc der une biopsie h patique. Cependant, aucun marqueur actuellement disponible n est suffisamment pr cis pour une utilisation clinique. L' lastographie par ultrasons, qui mesure la rigidit du foie en induisant une onde de cisaillement lastique qui se propage travers les tissus, s'av re prometteuse en tant que test non invasif pour identifier les patients atteints de fibrose et cirrhose. (Voir la section pr c dente, valuation radiologique du foie .) R serve h patique et valuation du risque chirurgical chez le patient cirrhotique L' valuation de la r serve h patique du patient cirrhotique est importante car la cirrhose et l'hypertension portale peuvent avoir un impact n gatif sur la r sultat des proc dures chirurgicales sans transplantation. Les patients atteints d'une maladie du foie subissant une intervention chirurgicale courent un risque accru de complications chirurgicales et li es l'anesth sie. Le risque r el d pend du type d anesth sique utilis , de l intervention chirurgicale sp cifique r alis e et de la gravit de la maladie h patique. Des tudes ant rieures ont d montr que les op rations d'urgence, la chirurgie cardiaque, les r sections h patiques et la chirurgie abdominale, en particulier la chol cystectomie, la r section gastrique et la colectomie, g n rent le risque op ratoire le plus lev chez les patients cirrhotiques. De plus, les caract ristiques pr op ratoires des patients telles que l'an mie, l'ascite, l'enc phalopathie, la malnutrition, l'hypoalbumine- mie, l'hypox mie, l'infection, la jaunisse, l'hypertension portale et la PT prolong e ont galement t associ es des r sultats inf rieurs apr s la chirurgie. Les interventions chirurgicales sans transplantation sont contre-indiqu es chez les patients atteints d'h patite fulminante aigu et chez ceux atteints d'h patite chronique d compens e s v re. Un certain nombre de tests de laboratoire ont t utilis s pour valuer la r serve h patique chez les patients atteints de cirrhose. Les tests de capacit d' limination du vert d'indocyanine, du sorbitol et du galactose ainsi que le test respiratoire au galactose au carbone 13 et au test respiratoire au carbone 13 aminopyrine ont tous t d cevants sur le plan clinique en raison de leur d pendance au flux vers le foie ainsi que de l'indisponibilit et de la complexit de les preuves. Le test au mono thylglycinexylidide (MEGX), qui mesure la formation de MEGX apr s l'administration de lidoca ne, s'est r v l sensible et sp cifique environ 80 % dans le diagnostic de la cirrhose. Cependant, ce test perd la fois sa sensibilit et sa sp cificit mesure que le taux de bilirubine s rique augmente et interf re avec le syst me de lecture fluorescente. Score de Child-Turcotte-PughLe score de Child-Turcotte-Pugh (CTP) a t d velopp l'origine pour valuer le risque de proc dures de shunt portocave effectu es. pour l'hypertension portale et s'est ensuite r v l utile pour pr dire les risques chirurgicaux d'autres op rations intra-abdominales sur des patients cirrhotiques (Tableau 31-4). De nombreuses tudes ont d montr des taux de mortalit chirurgicale globaux de 10 % pour les patients atteints de cirrhose de classe A, de 30 % pour ceux atteints de cirrhose de classe B et de 75 % 80 % pour ceux atteints de cirrhose de classe C.56 Le score CTP est d riv de cinq variables comme indiqu dans le tableau 31-4. Les probl mes du score CTP sont la pr sence de variables subjectives (enc phalopathie et ascite), sa plage troite (5 15 points) et l' gale pond ration donn e chaque variable. De nombreuses tudes r trospectives ont d montr que les taux de mortalit et de morbidit p riop ratoires sont bien corr l s au score CTP, et depuis plus de 30 ans, cette mesure a t utilis e comme principal pr dicteur du risque op ratoire.Mod le pour le syst me de notation des maladies h patiques en phase terminaleLe mod le pour La maladie h patique en phase terminale (MELD) est un mod le de r gression lin aire bas sur trois valeurs objectives de laboratoire (INR, taux de bilirubine et taux de cr atinine). Il a t initialement d velopp comme un outil pour pr dire la mortalit apr s un shunt portosyst mique intrah patique transjugulaire (TIPS), mais a t valid et utilis co |
Chirurgie de Schwartz | mme seule m thode d'attribution de transplantation h patique aux tats-Unis depuis 2002. La formule MELD est la suivante : Score MELD = 9,57 Ln(SCr) + 3,78 Ln(Tbil) + 11,2 Ln(INR) + 6,43o Ln repr sente le naturel logarithme, SCr est le taux de cr atinine s rique (en milligrammes par d cilitre) et Tbil est le taux de bilirubine s rique (en milligrammes par d cilitre). Un certain nombre d' tudes ont examin les valeurs relatives des scores MELD et CTP pour pr dire la mortalit postop ratoire chez les patients cirrhotiques non transplant s. interventions chirurgicales. Northup et ses coll gues ont d montr que le score MELD tait le seul pr dicteur statistiquement significatif de la mortalit 30 jours.57 Dans cette tude, la mortalit a augment d'environ 1 % pour chaque point MELD jusqu' un score de 20 et de 2 % pour chaque point MELD au-dessus de 20. Une comparaison du mod le MELD avec la classification CTP a montr une bonne corr lation entre les deux mesures pour pr dire la mortalit , en particulier en situation d'urgence. chirurgicale.58 Dans ces tudes, le risque relatif de mortalit augmentait de 14 % pour chaque augmentation d un point du score MELD. En cons quence, il a t propos que les patients ayant un score MELD inf rieur 10 puissent subir une intervention chirurgicale lective en toute s curit , que ceux ayant un MELD compris entre 10 et 15 puissent subir une intervention chirurgicale avec prudence, tandis que ceux ayant un score MELD sup rieur 15 ne devraient pas tre soumis une intervention chirurgicale lective. interventions chirurgicales.59 Hypertension portale Le syst me veineux porte contribue environ 75 % du sang et 72 % de l oxyg ne fourni au foie. Chez l adulte moyen, 1 000 1 500 ml/min de sang veineux porte sont apport s au foie. Toutefois, cette quantit peut tre significativement augment e chez le patient cirrhotique. Le syst me veineux porte est d pourvu de valvules et draine le sang de la rate, du pancr as, de la v sicule biliaire et de la partie abdominale du tube digestif vers le foie. Les affluents de la veine porte communiquent avec les veines se drainant directement dans la circulation syst mique. Ces communications collat rales se produisent au niveau de la jonction gastro- sophagienne, du canal anal, du ligament falciforme, du lit veineux spl nique, de la veine r nale gauche et du r trop ritoine (Fig. 31-14). La pression veineuse porte normale est de 5 10 mmHg, et cette pression, tr s peu de sang est d riv du syst me veineux porte vers la circulation syst mique. Cependant, mesure que la pression veineuse porte augmente, le Tableau 31-4Score de Child-Turcotte-Pugh (CTP)VARIABLE1 POINT2 POINTS3 POINTSTaux de bilirubine < 2 mg/dL2 3 mg/dL> 3 mg/dLTaux d'albumine> 3,5 g/dL2,8 3,5 g/dL< 2,8 g/dLSInternational normalis rapport< 1,71,7 2.2> 2.2Enc phalopathieAucunContr l Noncontr l AsciteAucunContr leNoncontr l Classe Enfant-Turcotte Pugh Classe A = 5 6 points Classe B = 7 9 points Classe C = 10 15 pointsBrunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd 136520/02/19 14:36 PM 1366SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIcommunications compl mentaires avec la circulation syst mique se dilate, et une grande quantit de sang peut tre d riv e autour du foie et dans la circulation syst mique. Imagerie du syst me veineux porte et mesure de la pression veineuse porte La perm abilit de la veine porte et la nature de la circulation collat rale doivent tre tabli. Une compr hension de la perm abilit et de l'anatomie de la veine porte est cruciale avant d'entreprendre des shunts porto-syst miques, une r section h patique ou une transplantation h patique. L examen initial le plus simple est l chographie abdominale. Une grosse veine porte sugg re une hypertension portale mais ne constitue pas un diagnostic. L' chographie Doppler est capable de d crire l'anatomie de la veine porte, en excluant la pr sence de thrombose, et d'identifier la direction du flux sanguin veineux porte. L' chographie Doppler est galement utile pour valuer le flux sanguin via des shunts chirurgicaux et des TIPS. La tomodensitom trie abdominale et l'angiographie par r sonance magn tique sont toutes deux capables de r v ler l'anatomie de la veine porte ainsi que sa perm abilit . L'angiographie visc rale et la phl bographie portale sont r serv es aux cas qui ne peuvent pas tre valu s de mani re satisfaisante par des m thodes non invasives et n cessitent des pr cisions suppl mentaires sur la perm abilit portale ou l'anatomie. La m thode la plus pr cise pour d terminer l'hypertension portale est la phl bographie h patique. La proc dure la plus couramment utilis e consiste placer un cath ter ballon directement dans la veine h patique et mesurer la pression veineuse h patique libre (FHVP) avec le ballon d gonfl et la pression veineuse h patique coinc e (WHVP) avec le ballon gonfl pour obstruer la veine h patique. Le gradient de pression veineuse h patique (HVPG) est ensuite calcul en soustrayan |
Chirurgie de Schwartz | t la pression veineuse libre de la pression veineuse coinc e (HVPG = WHVP FHVP). Le HVPG repr sente la pression dans les sinuso des h patiques et la veine porte et est une mesure de la pression veineuse porte. Une hypertension portale cliniquement significative est vidente lorsque l'HVPG d passe 10 mmHg. tiologie et caract ristiques cliniques de l'hypertension portaleLes causes de l'hypertension portale peuvent tre divis es en trois grands groupes : pr sinuso dale, sinuso dale et post-sinuso dale.60 Bien que de multiples processus pathologiques puissent entra ner une hypertension portale (Tableau 31-5), aux tats-Unis, la cause la plus fr quente de l'hypertension portale est g n ralement une cause intrah patique, savoir la cirrhose. Le signe clinique le plus significatif associ l'hypertension portale est le d veloppement de varices gastro- sophagiennes, qui sont principalement aliment es par la branche ant rieure de la veine gastrique (coronaire) gauche.a1aFGE1ABbD24cde 3C5Figure 31-14. Voies de flux veineux intra-abdominal menant des veines engorg es (varices) dues l'hypertension portale. 1, veine coro-naire ; 2, veines h morro daires sup rieures ; 3, veines paraombilicales ; 4, veines de Retzius ; 5, veines de Sappey ; Une veine porte, ; B, veine spl nique ; C, veine m sent rique sup rieure ; D, veine m sent rique inf rieure ; E, veine cave inf rieure ; F, veine cave sup rieure ; G, veines h patiques ; a, veines sophagiennes ; a1, syst me azygos ; b, vasa brevia ; c, veines h morro daires moyennes et inf rieures ; d, intestinale ; e, veines pigastriques. Tableau 31-5 tiologie de l'hypertension portale Pr sinuso dale Sinistrale/extrah patique Thrombose de la veine spl nique Spl nom galie Fistule art rioveineuse spl nique Schistosomiase intra-h patique Fibrose h patique cong nitale Hyperplasie r g n rative nodulaire Fibrose portale idiopathique Trouble my loprolif ratif Sarco de Greffe contre h te maladieCirrhose intrah patique sinuso dale Infection virale Abus d'alcool Cirrhose biliaire primitive H patite auto-immune Cholangite scl rosante primitive Anomalie m taboliqueMaladie vasculaire occlusive post-sinuso dale intrah patique Syndrome de Budd-Chiari posth patique Insuffisance cardiaque congestive Web de la veine cave inf rieure P ricardite constrictiveBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 136620/02/19 14:36 1367FOIECHAPITRE 31L'hypertension portale entra ne galement une spl nom galie avec des vaisseaux spl niques hypertrophi s, tortueux et m me an vrismaux. La spl no-m galie est fr quemment associ e un hyperspl nisme fonctionnel, provoquant une leucop nie, une thrombocytop nie et une an mie. L ascite survient dans le cadre d une hypertension portale s v re associ e un dysfonctionnement des h patocytes. La veine ombilicale peut se recanuler et se dilater, conduisant des collat rales visibles sur la paroi abdominale. Les varices ano-rectales sont pr sentes chez environ 45 % des patients cirrhotiques et doivent tre distingu es des h morro des, qui ne communiquent pas avec le syst me porte et ne sont pas pr sentes avec une incidence accrue chez les patients souffrant d'hypertension portale. De grands shunts veineux spontan s peuvent se former entre le syst me veineux porte et la veine r nale gauche ou la VCI, mais ces shunts sont inefficaces pour r duire les pressions veineuses portes et pr venir les saignements dus aux varices gastro- sophagiennes. Prise en charge des varices gastro- sophagiennes La manifestation la plus importante et la principale cause de mor -la bidit et la mortalit li es l'hypertension portale sont des saignements variqueux. Environ 30 % des patients pr sentant une cirrhose compens e et 60 % des patients pr sentant une cirrhose d compens e pr sentent des varices sophagiennes. Un tiers de tous les patients atteints de varices pr senteront des saignements variqueux. Chaque pisode h morragique est associ un risque de mortalit de 20 30 %. S'ils ne sont pas trait s, 70 % des patients qui survivent au saignement initial conna tront une h morragie variqueuse r currente dans les 2 ans suivant l'h morragie initiale. Pr vention des saignements variqueux Les mesures actuelles visant pr venir les saignements variqueux comprennent l'administration de -bloquants non s lectifs et une surveillance endoscopique prophylactique. avec ligature des varices. Des m ta-analyses ont d montr que les -bloquants non s lectifs tels que le propranolol et le nadolol r duisent l'h morragie variqueuse de r f rence d'environ 45 % et diminuent la mortalit h morragique de 50 %.61 Cependant, environ 20 % des patients ne r pondent pas au -blocage, et 20 autres % ne peuvent pas tol rer le -blocage en raison des effets secondaires des m dicaments. La surveillance endoscopique avec ligature prophylactique des bandes variqueuses a t associ e une incidence plus faible de premier saignement des varices.62 La ligature des bandes variqueuses est recommand e pour les patients pr sentan |
Chirurgie de Schwartz | t des varices moyennes grandes, r alis e toutes les 1 2 semaines jusqu' l'oblit ration, suivie d'un sophagogas. -troduod noscopie (EGD) 1 3 mois plus tard et surveillance EGD tous les 6 mois pour surveiller la r cidive de varices. Prise en charge de l'h morragie variqueuse aigu Les patients pr sentant une h morragie variqueuse aigu doivent tre admis dans une unit de soins intensifs pour une r animation et une prise en charge. La r animation sanguine doit tre effectu e avec pr caution pour atteindre un taux d'h moglobine d'environ 8 g/dL. Le remplacement excessif des produits sanguins et l administration de solution saline peuvent entra ner une r cidive h morragique et une mortalit accrue. L'administration de plasma frais congel et de plaquettes peut tre envisag e chez les patients pr sentant une coagulopathie s v re. L utilisation du facteur VIIa recombinant ne s est pas r v l e plus b n fique que le traitement standard et n est donc pas recommand e pour le moment. Les patients cirrhotiques pr sentant des saignements variqueux pr sentent un risque lev de d velopper des infections bact riennes, qui sont associ es des risques accrus de r cidive h morragique et de mortalit . Les p ritonites bact riennes spontan es repr sentent environ la moiti de ces infections, les infections des voies urinaires et les pneumonies repr sentant le reste. Il a t d montr que l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques court terme (par exemple, ceftriaxone 1 g/j par voie intraveineuse) diminue le taux d'infections bact riennes et augmente la survie. Les m dicaments vasoactifs diminuent le flux sanguin vers les varices gastro- sophagiennes et peuvent tre instaur s d s que possible. d s que le diagnostic de saignement variqueux est pos . Bien que la vasopressine soit le vasoconstricteur disponible le plus puissant, son utilisation est limit e par ses effets vasoconstricteurs syst miques qui peuvent produire une hypertension, une isch mie myocardique, des arythmies, des douleurs abdominales isch miques et une gangr ne des membres. L'octr otide, un analogue de la somatostatine, pr sente l'avantage de pouvoir tre administr pendant 5 jours ou plus, et c'est actuellement l'agent pharmacologique pr f r pour la prise en charge initiale des saignements variqueux aigus. En plus du traitement pharmacologique, une endoscopie avec ligature des varices doit tre r alis e d s que possible. Il a t d montr que cette combinaison de th rapie pharmacologique et endoscopique am liore le contr le initial du saignement et augmente le taux d'h mostase sur 5 jours.62 Tamponnade luminale Lorsque les mesures m dicales et endoscopiques ne parviennent pas contr ler l'h morragie variqueuse, la tamponnade par ballonnet l'aide d'un tube de Sengstaken Blakemore contr lera les r fractaires. saignement chez jusqu 90 % des patients. Cependant, son application est limit e en raison du potentiel de complications, notamment l'aspiration, l'obstruction des voies respiratoires et l' sophage. perforation due un surgonflage ou une n crose de pression. Par cons quent, l'utilisation d'une sonde de Sengstaken-Blakemore ne doit pas d passer 36 heures pour viter la n crose des tissus, et cette modalit de traitement ne doit tre consid r e que comme un pont temporaire vers des mesures plus d finitives de contr le de l'h morragie variqueuse. Shunt portosyst mique intrah patique transjugulaireLa proc dure TIPS implique l'implantation d'un stent m tallique entre une branche intrah patique de la veine porte et une radicule de la veine h patique. Le trajet de l'aiguille est dilat jusqu' ce qu'un gradient de pression portale 12 mmHg soit atteint. Le TIPS peut tre r alis chez 95 % des patients par un radiologue interventionnel exp riment , contr le les saignements variqueux dans > 90 % des cas r fractaires au traitement m dical et ne devrait pas affecter la transplantation h patique ult rieure. Les complications possibles comprennent des saignements intra-abdominaux ou via l'arbre biliaire, des infections, une insuffisance r nale, une diminution de la fonction h patique et une enc phalopathie h patique, qui surviennent chez 25 30 % des patients apr s la proc dure TIPS. Un taux lev de thrombose est observ et peut tre attribu une hyperplasie inti-mal du stent m tallique. Un suivi fr quent avec des interventions r p t es telles que la dilatation ou le maintien sont souvent n cessaires pour maintenir la perm abilit du TIPS. Oblit ration transveineuse r trograde oblit r e par ballonnet La proc dure d'oblit ration transveineuse r trograde oblit r e par ballonnet (BRTO) a t utilis e pour la prise en charge sp cifique des varices gastriques h morragiques dans patients pr sentant des shunts gastror naux ou spl nor naux spontan s montr s sur une imagerie transversale avec contraste am lior . l'aide d'une approche transjugulaire ou transf morale, un cath ter d'occlusion ballonnet est dirig travers la veine r nale gauche vers |
Chirurgie de Schwartz | le shunt spontan , qui est ensuite oblit r l'aide d'un agent scl rosant. BRTO contr le efficacement les h morragies caus es par les varices gastriques et pr serve le flux porte vers le foie, r duisant ainsi le risque d'enc phalopathie h patique par rapport au TIPS. Cependant, l'occlusion des shunts spontan s peut th oriquement exacerber l'hypertension portale, pr cipiter l'h morragie des varices sophagiennes et exacerber l'accumulation d'ascite. Shunting chirurgicalLe besoin de shunts chirurgicaux a t r duit depuis l'introduction de la proc dure TIPS et transplantation h patique. l heure actuelle, il est recommand d envisager les shunts chirurgicaux uniquement chez les patients ayant un score MELD < 15, qui ne sont pas candidats une transplantation h patique, ou qui ont un acc s limit la th rapie TIPS et aux soins n cessaires suivi. L objectif du shunt chirurgical est de r duire la pression veineuse porte, de maintenir le flux sanguin h patique et portal total et d viter l incidence lev e de complications d enc phalopathie h patique. La survie du patient est d termin e par la r serve h patique. Le shunt portacave, tel que d crit pour la premi re fois par Eck en 1877, relie la veine porte la VCI de mani re bout c t et perturbe compl tement le flux de la veine porte vers le foie, ou bien la rejoint dans d'un c t l'autre et maintient ainsi un flux veineux portail partiel vers le foie. Actuellement, ce shunt est rarement r alis en raison de l'incidence lev e d'enc phalopathie h patique et d'une diminution de la fonction h patique r sultant de la r duction de la perfusion portale. La fistule d'Eck rend galement la transplantation h patique ult rieure beaucoup plus difficile techniquement. Le shunt m socave utilise une greffe de polyt trafluo-ro thyl ne (PTFE) de 8 ou 10 mm pour relier la veine m sent rique sup rieure la VCI. Le shunt m socave est techniquement plus simple r aliser et peut tre facilement ligatur lors d'une transplantation h patique ult rieure. Le plus petit calibre du shunt vite les effets d l t res de la privation de flux sanguin portal sur la fonction h patique. Il a t rapport que les shunts portosyst miques de petit diam tre r duisent l'incidence de l'enc phalopathie, mais au prix d'un risque accru de thrombose et de r cidive h morragique. Le shunt chirurgical actuellement utilis le plus souvent est le shunt spl no-r nal distal ou le shunt de Warren (Fig. 31-15). Ce shunt est techniquement le plus difficile r aliser. Il n cessite la division des collat rales gastro- sophagiennes et permet le drainage veineux de l'estomac et de l' sophage inf rieur travers les veines gastrospl niques courtes jusqu' la rate, et d compresse finalement le quadrant sup rieur gauche en permettant la veine spl nique de s' couler directement dans la veine r nale gauche via une extr mit . d'un c t l'autre de la rate la veine r nale gauche, anas tomosis. Ce shunt pr sente l'avantage d' tre associ un taux plus faible d'enc phalopathie h patique et de d compensation et de ne pas interf rer avec une transplantation h patique ult rieure. Prise en charge chirurgicale sans shunt des saignements variqueux r fractaires Chez les patients pr sentant une thrombose de la veine porte extrah patique et des saignements variqueux r fractaires, la proc dure de Sugiura peut tre envisag e. . La proc dure Sugiura consiste en une d vas-cularisation tendue de l'estomac et de l' sophage distal ainsi qu'une trans-section de l' sophage, une spl nectomie, une vagotomie du tronc et une pyloroplastie. Comme pour la r alisation de shunts chirurgicaux, la survie du patient d pend de la r serve h patique au moment de l'intervention chirurgicale. L'exp rience dans les pays occidentaux est quelque peu limit e et un certain nombre de modifications ont t apport es la proc dure originale de Sugiura au fil du temps. Transplantation h patiquePatients atteints de cirrhose, d'hypertension portale et de Les saignements variqueux meurent g n ralement la suite d'une insuffisance h patique et non d'une perte de sang aigu . Par cons quent, la transplantation h patique doit tre envisag e chez le patient atteint d ESLD car elle repr sente la seule chance du patient d obtenir un traitement d finitif et une survie long terme. La transplantation h patique peut galement tre envisag e chez le patient pr sentant des h morragies variqueuses r fractaires toutes les autres formes de prise en charge. La survie apr s une transplantation h patique n'est pas affect e n gativement par la r alisation ant rieure d'une ligature endoscopique des bandes variqueuses, de TIPS ou de shunts spl no-r naux ou m socaves. Cependant, la cr ation ant rieure d'une fistule d'Eck rend la transplantation h patique beaucoup plus difficile techniquement et cette proc dure doit donc tre vit e chez le candidat la greffe. En plus de sauver la vie du patient, la transplantation h patique inverse la plupart des changements h modynam |
Chirurgie de Schwartz | iques et humoraux associ s la cirrhose. Syndrome de Budd-Chiari Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) est une h patopathie congestive rare caract ris e par l'obstruction de l' coulement veineux h patique. L'incidence du SBC est de 1 sur 100 000 dans la population g n rale dans le monde.63 Les patients peuvent pr senter des signes et sympt mes aigus de douleurs abdominales, d'ascite et d'h patom galie ou des sympt mes plus chroniques li s une hypertension portale de longue date. Le BCS est d fini comme primaire lorsque le processus obstructif implique une thrombose veineuse endoluminale. Le BCS est consid r comme un processus secondaire lorsque les veines sont comprim es ou envahies par une l sion voisine provenant de l'ext rieur de la veine. Une valuation approfondie d montre un ou plusieurs facteurs de risque thrombotiques chez environ 75 % 90 % des patients atteints de BCS primaire. 63 Troubles my loprolif ratifs primaires, comme la figure 31-15. Shunts chirurgicaux pour hypertension portale. Types d'anastomoses portacaves. A. Anatomie normale. B. Shunt portacaval lat ral. C. Shunt portacave bout c t . D. Shunt m socave. E. Shunt spl no-r nal distal (Warren). (Reproduit avec la permission de Doherty GM, Way LW : Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12e d. New York, NY : McGraw-Hill Education ; 2006.)ABCDEBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 136820/02/19 14:36 PM 1369LIVERCHAPTER 31thrombocyt mie essentielle ou polyglobulie rubra, repr sentent environ 35 % 50 % des cas primaires de BCS. Toutes les thrombophilies h r ditaires connues ont galement t impliqu es dans le d veloppement du BCS. La r sistance activ e la prot ine C, g n ralement li e la mutation du facteur V Leiden, est pr sente chez environ 25 % des patients. Il a t d montr que les anticorps anticardiolipines, l'hyperhomocyst in mie et l'utilisation de contraceptifs oraux sont tous des facteurs de risque de SBC.63 Un SBC cliniquement significatif est g n ralement le r sultat de l'obstruction de deux ou plusieurs des principales veines h patiques. L'obstruction entra ne une h patom galie, une congestion h patique et une douleur dans l'hypochondre droit. De plus, la perfusion h patique via la veine porte peut tre diminu e et 70 % des patients atteints pr sentent une n crose centrolobulaire non inflammatoire la biopsie. Bien que l'ALF soit rare, la plupart des patients d velopperont une hypertension portale chronique et une ascite. L'hypertrophie du lobe caud survient dans environ 50 % des cas et est due au fait que le lobe caud a un drainage veineux direct dans la VCI. Cette hypertrophie du lobe caud , son tour, peut entra ner une obstruction suppl mentaire de la VCI. L' chographie abdominale est l'examen initial de choix et peut d montrer l'absence de flux veineux h patique, de veines h patiques en toile d'araign e et de veines h patiques collat rales.64 TDM ou IRM de l'abdomen est galement capable de d montrer une thrombose veineuse h patique et d' valuer la VCI, mais il est limit dans le sens o il ne peut pas montrer la direction du flux sanguin. L' tude radiographique d finitive pour valuer le BCS est la phl bographie h patique pour d terminer la pr sence et l' tendue du thrombus veineux h patique ainsi que mesurer les pressions de la VCI. Le traitement initial consiste diagnostiquer et g rer m dicalement le processus pathologique sous-jacent et pr venir l'extension du syndrome. thrombose veineuse h patique par anticoagu-lation syst mique. L'hypertension portale et l'ascite associ es au BCS peuvent tre prises en charge m dicalement d'une mani re similaire celle observ e chez la plupart des patients cir-rhotiques. Les interventions radiologiques et chirurgicales doivent tre r serv es aux patients dont l' tat ne r pond pas au traitement m dical. L'angioplastie percutan e et le TIPS, en association avec un traitement thrombolytique, sont les strat gies privil gi es pour r tablir l' coulement du sang du foie. Un traitement thrombolytique seul peut tre tent en cas de thrombose aigu . Le shunt chirurgical, notamment avec le shunt portacave lat ral, transforme essentiellement la veine porte en une voie d' vacuation h patique. La plupart des patients porteurs d'un shunt porto-cave pr sentent une am lioration de la fonction h patique et une fibrose 1 an sans enc phalopathie h patique significative.64 Cependant, l'enthousiasme pour cette proc dure a t frein en raison du taux relativement lev de mortalit op ratoire et de dysfonctionnement du shunt. Les patients pr sentant un SBC progressif et des manifestations d'ESLD n cessiteront terme une transplantation h patique.INFECTIONS DU FOIELe foie contient la plus grande partie du syst me r ticuloendoth lial du corps humain et est donc capable de g rer l'exposition continue de faible niveau aux bact ries ent riques qu'il re oit via le syst me veineux porte. En raison du niveau lev de cellules r tic-uloendoth liales dans le foie, les infections non virales s |
Chirurgie de Schwartz | ont inhabituelles. Foie pyog nique Abc sLes abc s h patiques pyog nes sont les abc s h patiques les plus courants observ s aux tats-Unis. Ils peuvent tre uniques ou multiples et se retrouvent plus fr quemment dans le lobe droit du foie.65 Les cavit s de l'abc s sont de taille variable et, lorsqu'elles sont multiples, peuvent fusionner pour donner un aspect en nid d'abeille. Environ 40 % des abc s sont monomicrobiens, 40 % suppl mentaires sont polymicrobiens et 20 % sont n gatifs en culture. Les agents infectieux les plus courants sont les bact ries Gram-n gatives. Escherichia coli est retrouv e dans les deux tiers des cas, et d'autres organismes courants incluent Streptococcus faecalis, Klebsiella et Proteus vulgaris. Des organismes ana robies tels que Bacteroides fragilis sont galement fr quemment observ s. Chez les patients atteints d'endocardite et de cath ters demeure infect s, les esp ces de Staphylococcus et de Streptococcus sont plus fr quemment trouv es. Dans le pass , les abc s h patiques pyog nes r sultaient souvent d'infections du tractus intestinal telles que l'appendicite aigu et la diverticulite, qui se propageaient ensuite au foie via le circuit porte. -lation. Gr ce aux modalit s d imagerie am lior es et au diagnostic plus pr coce de ces infections intra-abdominales, cette tiologie particuli re des abc s h patiques pyog nes est devenue moins courante. Les abc s h patiques pyog nes surviennent galement la suite d un drainage biliaire alt r , d une endocardite bact rienne subaigu , de cath ters demeure infect s, de soins dentaires ou de l extension directe d infections telles que la diverticulite ou la maladie de Crohn dans le foie. Il semble y avoir une incidence croissante d'infections par des organismes opportunistes chez les patients immunod prim s, y compris les receveurs de greffe et de chimioth rapie ainsi que les patients atteints du syndrome d'immunod ficience acquise (SIDA). Les patients pr sentent g n ralement des douleurs dans l'hypochondre droit et de la fi vre. La jaunisse survient chez jusqu' un tiers des patients concern s. Une anamn se approfondie et un examen physique sont g n ralement utiles pour identifier la cause sous-jacente de l abc s du foie. La leucocytose, une vitesse de s dimentation lev e et un taux de PA lev sont les r sultats de laboratoire les plus courants. Des anomalies significatives dans les r sultats des autres tests de la fonction h patique sont inhabituelles. Les h mocultures ne r v leront l organisme en cause que dans environ 50 % des cas. L'examen chographique du foie r v le des abc s pyog nes sous forme de l sions hypo chog nes rondes ou ovales aux bords bien d finis et nombre variable d' chos internes. La tomodensitom trie est tr s sensible dans la localisation des abc s h patiques pyog nes, qui semblent hypodenses avec un rehaussement p riph rique et peuvent contenir des niveaux d'air-liquide indiquant un organisme infectieux produisant des gaz (Fig. 31-16). L'IRM de l'abdomen peut galement d tecter les abc s pyog nes avec un niveau de sensibilit lev , mais joue un r le limit en raison de son incapacit tre utilis e pour un diagnostic et une th rapie guid s par l'image. Les pierres angulaires actuelles du traitement comprennent la correction de la cause sous-jacente et l'antibioth rapie IV. . L'antibioth rapie empirique doit couvrir les organismes Gram-n gatifs et ana robies ; L'aspiration percutan e l'aiguille et la culture du produit aspir peuvent tre utiles pour guider l'antibioth rapie ult rieure. L'antibioth rapie IV doit tre poursuivie pendant au moins 8 semaines et devrait tre efficace chez 80 90 % des patients. La mise en place d'un cath ter de drainage percutan n'est b n fique que pour une minorit de patients, car la plupart des abc s pyog nes sont assez visqueux et le drainage par cath ter est souvent inefficace. Un drainage chirurgical par voie laparoscopique ou ouverte peut devenir n cessaire si les th rapies initiales chouent. Une r section chirurgicale anatomique peut tre r alis e chez les patients pr sentant des abc s r calcitrants. Il faut garder l esprit tout au long de l valuation et du traitement de l abc s pyog ne pr sum qu une tumeur maligne h patique n crotique ne doit pas tre confondue avec un abc s h patique. Par cons quent, un diagnostic pr coce et une progression vers une r section chirurgicale doivent tre pr conis s pour les patients qui ne r pondent pas au traitement antibiotique initial. Abc s amibiensEntamoeba histolytica est un parasite end mique l' chelle mondiale, infectant environ 10 % de la population mondiale. Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 136920/02/19 2:36 PM 1370CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIL'amibiase est plus courante dans les climats subtropicaux, en particulier dans les zones o l'assainissement est m diocre. E histolytica existe sous forme de kystes sous forme v g tative capables de survivre en dehors du corps humain. La forme kystique traverse indemne |
Chirurgie de Schwartz | l estomac et l intestin gr le puis se transforme en trophozo te dans le c lon. Ici, il envahit la muqueuse colique en formant des ulc res typiques en forme de flacon, p n tre dans le syst me veineux porte et est transport jusqu'au foie. Parfois, le trophozo te passe travers la sinuso de h patique et dans la circulation syst mique, ce qui entra ne des abc s pulmonaires et c r braux. Les amibes se multiplient et bloquent les petits radicules portes intrah patiques, ce qui entra ne un infarctus focal des h patocytes. Ils contiennent une enzyme prot olytique qui d truit galement le parenchyme h patique. Les abc s form s sont de taille variable et peuvent tre uniques ou multiples. L'abc s amibien est le plus souvent situ dans la face sup rieure-ant rieure du lobe droit du foie, pr s du diaphragme, et poss de une partie centrale n crotique qui contient une mati re paisse, brun rouge tre, ressemblant du pus. Cette mati re a t assimil e de la p te d'anchois ou de la sauce au chocolat. Les abc s amibiens sont le type d'abc s h patique le plus courant L'amibiase doit tre envisag e chez les patients ayant voyag dans une zone end mique et pr sentant des douleurs dans l'hypochondre droit, de la fi vre, une h patom galie et un abc s h patique.46 La leucocytose est courante, tandis que les taux lev s de transaminases et la jaunisse sont inhabituels. L anomalie biochimique la plus courante est un taux d AP l g rement lev . M me si ce processus pathologique est secondaire une infection du c lon, la pr sence de diarrh e est inhabituelle. La plupart des patients ont un test d'anticorps fluorescent positif pour E histo-lytica, et les r sultats du test peuvent rester positifs pendant un certain temps apr s une gu rison clinique. Ce test s rologique a une sensibilit lev e et, par cons quent, l'amibiase est peu probable si les r sultats du test sont n gatifs. L' chographie et la tomodensitom trie de l'abdomen sont toutes deux tr s sensibles mais non sp cifiques pour la d tection des abc s amibiens.65 Les abc s amibiens apparaissent g n ralement galement sur la tomodensitom trie. l sions rondes d finies de faible densit qui pr sentent un rehaussement de la paroi, d'apparence quelque peu irr guli re avec une zone p riph rique d' d me. La cavit centrale peut pr senter des cloisons ainsi que des niveaux de liquide. Le scanner est galement utile dans la d tection d'une atteinte extrah patique. Le m tronidazole 750 mg trois fois par jour pendant 7 10 jours est le traitement de choix et r ussit dans 95 % des cas. La d fervescence survient g n ralement en 3 5 jours, mais le temps n cessaire la r solution de l'abc s d pend de la taille initiale lors de la pr sentation et varie de 30 300 jours.65 L' chographie et la tomodensitom trie du foie peuvent tre utilis es comme suivi. apr s le d but du traitement m dical. L'aspiration de l'abc s est rarement n cessaire et doit tre r serv e aux patients pr sentant de gros abc s, ceux qui ne r pondent pas au traitement m dical ou ceux qui semblent surinfect s. De plus, les abc s du lobe gauche du foie pr sentant un risque de rupture dans le p ricarde doivent tre trait s par aspiration et drainage. Maladie hydatiqueLa maladie hydatique est due une infection par le t nia Echinococ-cus granulosus au stade larvaire ou kystique.66 Le t nia vit chez les canid s, qui sont infect s en mangeant des visc res de mouton contenant des kystes hydatiques. Les scolices, contenues dans les kystes, adh rent l'intestin gr le des chiens et deviennent des t nias adultes, qui s'attachent la paroi intestinale. Chaque ver lib re environ 500 ovules dans l'intestin. Les excr ments de chiens infect s contenant des ovules contaminent l'herbe et les terres agricoles, et les ovules sont ing r s par des h tes interm diaires tels que les moutons, les bovins, les porcs et les humains. Les ovules ont des enveloppes chitineuses dissoutes par le suc gastrique. L ovule lib r s enfouit ensuite dans la muqueuse intestinale et est transport par la veine porte jusqu au foie, o il se d veloppe en un kyste adulte. La plupart des kystes sont captur s dans les sinuso des h patiques et donc 70 % des kystes hydatiques se forment dans le foie. Quelques ovules traversent le foie et sont retenus dans le lit capillaire pulmonaire ou p n trent dans la circulation syst mique, formant des kystes dans les poumons, la rate, le cerveau ou les os. La maladie hydatique est plus fr quente dans les zones d' levage de moutons, o les chiens avoir acc s aux abats infect s. Il s agit notamment de l Australie du Sud, de la Nouvelle-Z lande, de l Afrique, de la Gr ce, de l Espagne et du Moyen-Orient. Les kystes hydatiques touchent g n ralement le lobe droit du foie, g n ralement les segments ant ro-inf rieur ou post ro-inf rieur. Le kyste simple peut tre silencieux et d couvert seulement fortuitement ou l'autopsie. Parfois, le patient affect pr sente des sympt mes tels qu une douleur sourde dans le quadrant |
Chirurgie de Schwartz | sup rieur droit ou une distension abdominale. Les kystes peuvent s'infecter secondairement, impliquer d'autres organes, voire se rompre, entra nant une r action allergique ou anaphylactique. Le diagnostic de maladie hydatique repose sur les r sultats d'un test immuno-enzymatique (ELISA) pour les antig nes chinococciques. , et les r sultats sont positifs chez environ 85 % des patients infect s.66 Les r sultats ELISA peuvent tre n gatifs chez un patient infect si le kyste n'a pas coul ou ne contient pas de scolies ou si le le parasite n'est plus viable. L' osinophilie est observ e chez environ 30 % des patients infect s. L' chographie et la tomodensitom trie de l'abdomen sont toutes deux tr s sensibles pour d tecter les kystes hydatiques. L apparence des kystes sur les images d pend du stade de d veloppement du kyste. G n ralement, les kystes hydatiques sont des l sions hypodenses bien d finies avec une paroi distincte. Des calcifications annulaires des p rikystes sont pr sentes dans 20 30 % des cas. Au fur et mesure de la gu rison, le kyste entier se calcifie de mani re dense et une l sion pr sentant cet aspect est g n ralement morte ou inactive. Les kystes filles surviennent g n ralement dans un emplacement p riph rique au sein du kyste principal et sont g n ralement l g rement hypodenses par rapport au kyste m re. L'IRM de l'abdomen peut tre utile pour valuer les caract ristiques du p rikyste, de la matrice du kyste et du kyste fille. moins que les kystes soient petits ou que le patient ne soit pas un candidat appropri pour une r section chirurgicale, le traitement de la maladie hydatique figure 31-16. Tomodensitom trie des abc s h patiques pyog nes. De multiples abc s h patiques sont observ s chez un patient apr s un pisode de diverticulite. Notez le grand abc s central localis ainsi que l'abc s du segment lat ral gauche. Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137020/02/19 2:36 PM 1371LIVERCHAPITRE 31 est chirurgicalement bas en raison du risque lev d'infection secondaire et de rupture. Le traitement m dical par l'albendazole repose sur la diffusion du m dicament travers la membrane du kyste. La concentration de m dicament atteinte dans le kyste est incertain mais il est meilleur que celui du m bendazole, et l'albendazole peut tre utilis comme traitement initial pour les petits kystes asymptomatiques. Pour la plupart des kystes, une r section chirurgicale impliquant une ablation compl te laparoscopique ou ouverte du kyste avec instillation d'un agent scolicide est pr f rable et est g n ralement curative. Si une cystectomie compl te n est pas possible, une r section anatomique formelle du foie peut tre entreprise. Lors de la r section chirurgicale, il faut faire preuve de prudence pour viter la rupture du kyste avec lib ration de protoscolices dans la cavit p riton ale. La contamination p riton ale peut entra ner une r action anaphylactique aigu ou l'implantation p riton ale de scolies avec formation de kystes filles et r cidive in vitable. L'Echinococcus multilocularis est pr sent dans l'h misph re nord et peut infecter le foie d'une mani re similaire celle d crite pr c demment, bien que les kystes sont multiloculaires. L'infection des poumons est galement courante ( chinococcose alv olaire). Les esp ces canines telles que les loups, les renards et les chiens ing rent les visc res infect s d'un h te interm diaire (par exemple, les rongeurs, l'orignal) et sont infect es ; les humains sont infect s accidentellement en ing rant de la nourriture ou de l eau contamin e. Le traitement consiste en l'albendazole ; cependant, l'infection pulmonaire produit une r action granulomateuse plus g n ralis e, peut se pr senter d'une mani re similaire celle d'une tumeur maligne et n cessite souvent une r section. Ascariose L'infection Ascaris est particuli rement courante en Extr me-Orient, en Inde et en Afrique du Sud. Les ovules du ver rond Ascaris lumbricoides arrivent dans le foie par locomotion r trograde dans les voies biliaires partir du tractus gastro-intestinal. Le ver adulte mesure 10 20 cm de long et peut se loger dans le canal biliaire principal, provoquant une obstruction partielle du canal biliaire et des abc s cholangitiques secondaires. L'Ascaris peut servir de nidus pour le d veloppement de calculs biliaires intrah patiques. La pr sentation clinique chez un patient affect peut inclure des coliques biliaires, une chol cystite aigu , une pancr atite aigu ou des abc s h patiques.67 Des radiographies abdominales simples, une chographie abdominale et une CPRE peuvent d montrer que les Ascaris sont des d fauts de remplissage lin aires dans les voies biliaires. Parfois, des vers peuvent tre vus entrer et sortir de l arbre biliaire partir du duod num. Le traitement consiste en l'administration de citrate de pip razine, de m bendazole ou d'alben-dazole en association avec une extraction endoscopique des vers. Une intervention chirurgicale peut devenir n cessaire si l'Asca |
Chirurgie de Schwartz | ris ne peut pas tre retir via la CPRE. Schistosomiase La schistosomiase touche plus de 200 millions de personnes dans 74 pays. La schistosomiase h patique survient lorsque les emboles des ovules pr sents dans les intestins atteignent le foie via le syst me veineux m sent rique. Les ufs excr t s dans les selles closent dans l'eau pour lib rer des embryons nageant librement, qui p n trent dans les escargots et se d veloppent en cercar-iae queue fourchue. Ils p n trent ensuite nouveau dans la peau humaine lors d'un contact avec de l'eau infect e. Ils s'enfouissent jusqu'au lit capillaire et p n trent dans la circulation sanguine, entra nant une diss mination h matog ne g n ralis e. Ceux qui p n trent dans le syst me porte intrah patique se d veloppent rapidement, entra nant une r action granulomateuse. Le degr de fibrose portale qui en r sulte est li la charge de vers adultes. La schistosomiase comporte trois stades de symptomatologie clinique : le premier comprend des d mangeaisons apr s l'entr e des cercaires travers la peau ; le second comprend la fi vre, l'urticaire et l' osinophilie ; et le troisi me implique une fibrose h patique suivie d'une hypertension portale pr sinuso dale. Au cours de cette troisi me phase, le foie r tr cit, la rate grossit et le patient peut d velopper des complications d'hypertension portale alors que la fonction h patique est maintenue. L'infection active est d tect e par l'examen des selles. Les tests s rologiques indiquent une exposition ant rieure mais ne fournissent pas d'informations sur le moment de l'infection. Un r sultat s rologique n gatif exclut la pr sence d une infection schistosomique. Les taux s riques de transaminases sont g n ralement normaux, mais le taux de PA peut tre l g rement lev . Une diminution du taux d'albumine s rique est g n ralement le r sultat d'h morragies gastro-intestinales fr quentes et d'une malnutrition. Le traitement m dical de la schistosomiase comprend une ducation l'hygi ne et l' vitement de l'eau infect e. Le traitement par praziquantel 40 75 mg/kg en dose unique est le traitement de choix pour toutes les formes de schistosomiase et entra ne peu d'effets secondaires. Les saignements gastro-intestinaux sont g n ralement contr l s par ligature endoscopique des varices. Cependant, chez un patient pr sentant un saignement hypertensif portal gastro-intestinal r fractaire, un shunt spl no-r nal distal ou une d vascularisation gastrique et une spl nectomie peuvent tre envisag s. H patite virale Le r le du chirurgien dans la prise en charge de l'h patite virale est quelque peu limit . Cependant, les entit s pathologiques des h patites A, B et C doivent tre gard es l esprit lors de toute valuation d une maladie du foie. L'h patite A entra ne g n ralement une maladie aigu spontan ment r solutive et ne conduit que rarement une insuffisance h patique fulminante. Les patients peuvent pr senter de la fatigue, des malaises, des naus es, des vomissements, une fi vre anorexique et des douleurs abdominales dans le quadrant sup rieur droit. Les signes physiques les plus courants sont la jaunisse et l h patom galie. La maladie tant spontan ment r solutive, le traitement est g n ralement de soutien. Les patients qui d veloppent une infection fulminante n cessitent un traitement agressif et doivent tre transf r s vers un centre capable de r aliser une transplantation h patique. Les h patites B et C, en revanche, peuvent toutes deux entra ner une maladie h patique chronique, une cirrhose et un CHC. La pr valence de l'infection chronique par l'h patite B dans la population am ricaine est estim e 0,27 %, mais l'h patite B reste un probl me majeur. fardeau dans les pays ressources limit es, repr sentant 30 % des cirrhoses et 53 % des cas de CHC. Le but ultime du traitement de l h patite B chronique est la suppression virale, emp chant ainsi le d veloppement de cons quences cliniques telles que la cirrhose, l insuffisance h patique et le CHC. La pierre angulaire du traitement antiviral actuel comprend l'interf ron p gyl et les analogues nucl osidiques tels que le t nofovir ou l'ent cavir.68 Il a t prouv que ces agents r duisent les complications de la cirrhose et du CHC et inversent peut- tre les dommages ant rieurs au foie. Le traitement par interf ron produit divers effets secondaires, notamment la fatigue, des sympt mes pseudo-grippaux, des changements d'humeur, une suppression de la moelle osseuse et une stimulation de l'auto-immunit . En revanche, les analogues nucl osidiques sont g n ralement bien tol r s par les patients. Compar s la lamivudine, les analogues nucl osidiques sont moins susceptibles de produire une r sistance et sont plus susceptibles d' tre cliniquement efficaces. Malgr son taux lev de r sistance virale, la lamivudine peut tre le traitement pr f r dans certains pays en raison de son co t relativement faible. L'infection aigu par le virus de l'h patite C (VHC) se d veloppe g n ralement 2 26 |
Chirurgie de Schwartz | semaines apr s l'exposition au virus, et les sympt mes peuvent appara tre. comprennent la jaunisse, les naus es, les urines fonc es et les douleurs abdominales dans le quadrant sup rieur droit. Le diagnostic est confirm par la recherche de la pr sence d'ARN du VHC et d'anticorps anti-VHC dans le s rum ; L'ARN viral est d tectable pour la premi re fois dans le s rum par r action en cha ne par polym rase (PCR) dans les jours ou semaines suivant l'exposition, alors que les anticorps n'appara tront que 2 6 mois apr s. Si le diagnostic d'h patite aigu est tabli et que le virus n'est pas limin spontan ment dans les 12 semaines, les patients doivent g n ralement tre trait s par interf ron p gyl Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137120/02/19 2:36 PM 1372CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IImonoth rapie. Des taux lev s de r ponse virale soutenue, sup rieurs 80 %, ont t obtenus gr ce au traitement pr coce de l infection aigu par le VHC.69 Malheureusement, les patients atteints d une infection aigu par le VHC sont g n ralement asymptomatiques et la grande majorit des cas ne sont pas d tect s. Non trait s, la plupart de ces patients finiront par d velopper une infection chronique. L infection chronique par le VHC suit souvent une volution progressive sur de nombreuses ann es et peut finalement entra ner une cirrhose, un CHC et la n cessit d une transplantation h patique. La cirrhose secondaire l'h patite C reste la principale indication de transplantation h patique aux tats-Unis, en Europe et au Japon. La d cision de traiter un patient atteint d'une infection chronique par le VHC est complexe et implique la prise en compte de plusieurs facteurs, notamment l'histoire naturelle de la maladie, le stade de fibrose, ainsi que l'efficacit et les effets ind sirables li s au sch ma th rapeutique. Les patients porteurs du g notype 1 sont d sormais trait s par une trith rapie comprenant de l'interf ron p gyl , de la ribavirine et un inhibiteur de prot ase. Les inhibiteurs de prot ase, le t lapr vir et le boc pr vir, ont r cemment t approuv s pour le traitement de l'infection chronique par le VHC de g notype 1, et il a t d montr que leur ajout au sch ma th rapeutique augmente le taux de r ponse virale soutenue de 40 % 70 %. Ces inhibiteurs de prot ase ne pr sentent aucune activit antivirale significative contre les autres g notypes du VHC et, par cons quent, les g notypes 2, 3 et 4 sont trait s uniquement avec de l'interf ron et de la ribavirine. Les g notypes 2 et 3 r pondent g n ralement mieux au traitement que les g notypes 1 et 4, mais la r ponse th rapeutique d pend galement d'autres facteurs tels que la charge virale de base, l'origine ethnique, ainsi que les ant c dents g n tiques du patient et l'observance du r gime. La masse h patique MASSA est souvent identifi e accidentellement lors d'une proc dure d'imagerie radiologique r alis e pour une autre indication. Par exemple, une masse h patique peut tre d couverte lors de l valuation d une maladie de la v sicule biliaire ou de calculs r naux. De plus, gr ce aux progr s de la technologie d imagerie, il n est pas rare que des l sions jusqu alors non d tect es soient d sormais identifi es. Bien que bon nombre de ces l sions soient b nignes et ne n cessitent aucun traitement suppl mentaire, le risque de malignit n cessite une valuation approfondie. Ainsi, une approche ordonn e doit tre adopt e lors du bilan d'une l sion h patique accidentelle afin de minimiser les tests inutiles.70 L' valuation d'une masse h patique accidentelle commence par une anamn se et un examen physique (Fig. 31-17). Le patient doit tre interrog sur les douleurs abdominales, la perte de poids, figure 31-17 pr c dente. Algorithme pour le bilan diagnostique d une l sion h patique fortuite. L' valuation comprend les ant c dents et l'examen physique, les analyses de sang, les tudes d'imagerie et la biopsie h patique (si n cessaire). AFP = -f toprot ine ; BUN = azote ur ique du sang ; CA 19-9 = antig ne canc reux 19-9 ; CBC = formule sanguine compl te ; CEA = antig ne carcinoembryonnaire ; cr er = cr atinine ; CT = tomodensitom trie ; EGD = troduod noscopie sophagogastrique ; glu = glucose; Gyn = gyn cologique; HTN = hypertension ; IRM = imagerie par r sonance magn tique ; OCP = pilule contraceptive orale ; PAP = Papanicolaou; chographie = chographie.DiagnosticDouleur abdominale/perte de poidsMaladie du foie/cirrhose/consommation d'alcoolH patite/transfusion sanguine/tatouagesOCP/consommation d'hormones/ant c dents de cancerJaunisse/ict re scl ralMasse palpable/h patom galieStigmates du portail HTNCBC, num ration plaquettaireLytes/BUN/cr ation/glu/albumineTests de la fonction h patique/ammoniaqueCoagulation tudesH patite d pistageMarqueurs tumoraux (CEA, AFP, CA 19-9)USCT ou IRMM d.nucl aireAngiogrammeOcculte primaire eval.EGDColonoscopieMammographieFrottis gyn cologique/PAP (percutan ou laparoscopique)Biopsie h patique (si n cessaire) tudes d'imagerie suppl mentaire |
Chirurgie de Schwartz | sTests de laboratoireAnt c dents et examen physiqueMasse identifi e accidentellement par US ou CTBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137220/02/19 2:36 PM 1373LIVERCHAPTER 31maladie du foie, cirrhose, consommation d'alcool, h patite virale, transfusions sanguines, tatouages, utilisation de contraceptifs oraux (chez la femme) et ant c dents personnels ou familiaux de cancer. l'examen physique, un ict re, un ict re scl ral, une h patom galie, une spl nom galie, une masse palpable ou des stigmates d'hypertension portale doivent tre not s. Une fois l'anamn se et l'examen physique termin s, des analyses de sang doivent tre effectu es, y compris une formule sanguine compl te ; num ration plaquettaire ; mesure des niveaux d' lectrolytes, d'azote ur ique du sang, de cr atinine, de glucose et d'albumine ; tests de la fonction h patique; niveau d'ammoniaque s rique ; tudes de coagulation; d pistage de l'h patite ; et mesure des niveaux des marqueurs tumoraux, l'antig ne carcinoembryonnaire, l'AFP et l'antig ne du cancer 19-9. Le diagnostic diff rentiel d'une masse h patique accidentelle comprend les kystes, les l sions solides b nignes et les cancers primaires ou m tastatiques (Tableau 31-6). . L' chographie ou la tomodensitom trie sont g n ralement r alis es pour valuer les sympt mes respiratoires ou abdominaux, et ces tudes d'imagerie conduisent g n ralement la d couverte d'une l sion h patique fortuite. Une valuation radiologique plus pouss e par tomodensitom trie ou IRM en double ou triple phase est souvent n cessaire pour caract riser pleinement l' tendue et la nature de la l sion. Diff rents types de masses h patiques ont des apparences et des sch mas d'am lioration du contraste distincts dans ces tudes, facilitant ainsi le diagnostic et la formulation du plan de traitement pour le clinicien. L'utilisation d'agents de contraste sp cifiques du foie en IRM fournit des informations sur la fonction h patocytaire en combinaison avec les donn es structurelles obtenues lors d'une IRM standard, et permet une d tection et une caract risation am lior es des l sions h patiques. Une cholangiographie tomodensitom trique ou MRCP peut tre obtenue, en particulier lorsque la visualisation des voies biliaires est souhait e. Ces modalit s peuvent tre utiles dans la repr sentation de st noses b nignes ou malignes entra nant une obstruction biliaire. Dans l' valuation des m tastases h patiques provenant de divers cancers primitifs, la TEP/TDM au FDG s'est impos e comme un outil indispensable dans la stadification de la maladie et dans le suivi apr s traitement. Les techniques disponibles pour l'imagerie des l sions h patiques sont d crites en d tail plus haut dans la section valuation radiologique du foie . La biopsie h patique est indiqu e lorsque l'analyse biochimique et l'imagerie diagnostique ne parviennent pas tablir un diagnostic d finitif. La biopsie h patique percutan e sous guidage chographique ou tomodensitom trique est l'approche la plus simple, la plus rapide et la plus couramment r alis e pour obtenir du tissu h patique pour un examen histologique. Les contre-indications absolues la biopsie percutan e du foie comprennent une coagulopathie importante (comme chez les patients atteints de cirrhose d compens e), des voies biliaires. cancer colorectal m tastatique cancer neuroendocrinien (carcino de) Autres cancers m tastatiques, dilatation et suspicion d'h mangiome ou de kyste chinococcique. L'ob sit et la pr sence d'ascite sont des contre-indications relatives qui peuvent constituer un d fi l'approche percutan e. Chez ces patients, une biopsie h patique laparoscopique peut tre envisag e. La technique laparoscopique est susceptible d'avoir un rendement diagnostique plus lev chez les patients cirrhotiques pr sentant une ascite et/ou une coagulopathie, chez lesquels le risque h morragique est excessif par voie percutan e. La laparoscopie offre galement la possibilit de d terminer l' tendue de la maladie chez les patients atteints de diverses tumeurs malignes intra-abdominales. KYSTES H PATIQUES Kystes cong nitaux La majorit des kystes h patiques sont asymptomatiques. Les kystes h patiques sont g n ralement identifi s de mani re fortuite et peuvent survenir tout moment de la vie. La l sion b nigne la plus courante du foie est le kyste cong nital ou simple. La pr valence exacte des kystes h patiques simples dans la population am ricaine n'est pas connue, mais le ratio femmes/hommes est d'environ 4:1, et la pr valence est d'environ 2,8 % 3,6 %.71 Les kystes simples sont le r sultat d'exclusions hyperplasiques des voies biliaires. . Les kystes simples sont g n ralement identifi s dans les tudes d'imagerie h patique comme des structures parois minces, homog nes et remplies de liquide avec peu ou pas de cloisons. L' pith lium du kyste est cubo de et s cr te un liquide s reux clair non bilieux. l exception des gros kystes, les kystes simples sont g n ralement asymptomatiques. Les gros kystes s |
Chirurgie de Schwartz | imples peuvent provoquer des douleurs abdominales, une pl nitude pigastrique et une sati t pr coce. Parfois, le patient affect pr sente une masse abdominale. Les kystes simples asymptomatiques sont mieux g r s de mani re conservatrice. Le traitement privil gi des kystes symptomatiques est l aspiration percutan e du kyste guid e par chographie ou scanner suivie d une scl roth rapie. Cette approche est efficace environ 90 % pour contr ler les sympt mes et liminer la cavit du kyste. Si le traitement percutan n'est pas disponible ou est inefficace, le traitement peut inclure une fenestration laparoscopique ou chirurgicale ouverte du kyste. L'approche laparoscopique est utilis e plus fr quemment et est efficace 90 %. La paroi du kyste excis e est envoy e pour analyse pathologique afin d'exclure la pr sence d'un carcinome, et la paroi du kyste restante doit tre soigneusement inspect e la recherche de preuves. du changement n o-plastique. Si un tel changement est pr sent, une r section compl te est n cessaire, soit par nucl ation, soit par r section h patique formelle. Cystad nome biliaire Les cystad nomes biliaires sont des l sions b nignes inhabituelles croissance lente qui se pr sentent le plus souvent sous la forme de l sions volumineuses dans le lobe droit du foie. Bien que ces l sions soient g n ralement b nignes, elles peuvent subir une transformation maligne. Les patients atteints de cystad- nomes biliaires pr sentent g n ralement des douleurs abdominales. Une masse abdominale peut parfois tre identifi e lors d un examen physique. Contrairement aux simples kystes, les cystad nomes biliaires ont des parois qui semblent plus paisses avec des nodules et des cloisons des tissus mous qui se rehaussent g n ralement. La teneur en prot ines du liquide peut tre variable et affecter les images radiographiques en tomodensitom trie et en IRM. La r section chirurgicale est le mode de traitement pr f r .Maladie polykystique du foieLa maladie polykystique du foie chez l'adulte (PCLD) se pr sente comme une maladie autosomique dominante et se pr sente g n ralement au cours de la troisi me d cennie de la vie. Environ 44 76 % des familles affect es pr sentent des mutations de PKD1 et environ 75 % des mutations de PKD2.72 La pr valence et le nombre de kystes h patiques Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137320/02/19 2:36 PM 1374CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIsont plus lev chez les femmes et augmente avec l ge et avec l augmentation de la gravit de la maladie kystique r nale et du dysfonctionnement r nal. Les patients pr sentant un petit nombre de kystes ou de petits kystes (<2 cm) restent g n ralement asymptomatiques. En revanche, les patients qui d veloppent des kystes nombreux ou volumineux, avec un rapport volume kyste/parenchymateux > 1, d veloppent g n ralement des sympt mes cliniques, notamment des douleurs abdominales, une distension, un essoufflement et une sati t pr coce. La progression de la maladie entra ne souvent une insuffisance r nale et la n cessit d'une h modialyse. Chez la plupart des patients, le volume parenchymateux h patique et la fonction synth tique sont pr serv s malgr une maladie kystique tendue. La d compensation h patique, l'h morragie variqueuse, l'ascite et l'enc phalopathie se d veloppent rarement chez les patients atteints de PCLD et uniquement chez ceux atteints d'une maladie kystique massive. Les complications h patiques les plus courantes associ es la PCLD sont l'h morragie intrakystique, l'infection et la rupture post-traumatique. Le r sultat d'un test biochimique anormal le plus courant est un taux de glutamyltransf rase l g rement lev , et les tests d'imagerie les plus utiles sont la tomodensitom trie ou l'IRM de l'abdomen, qui d montreront l'aspect polykystique caract ristique. D'autres affections pouvant tre associ es la PCLD comprennent l'an vrisme c r bral, la diverticulose, le prolapsus de la valve mitrale et la hernie inguinale. L'objectif principal du traitement de la PCLD est d'am liorer les sympt mes en diminuant le volume du foie. Les options th rapeutiques m dicales pour la PCLD restent exp rimentales l heure actuelle. Il a t d montr que les analogues de la somatostatine, tels que l'octr otide et le lanr otide, r duisent l g rement le volume du foie et sont g n ralement bien tol r s. Le sirolimus et d'autres inhibiteurs de la rapamycine (mTOR) poss dent des effets antiprolif ratifs et ont donc t postul s pour ralentir la progression de la maladie. L'efficacit de ces mesures m dicales pour soulager les sympt mes chez les patients atteints de PCLD reste cependant prouver.73 L'aspiration d'un kyste et la scl roth rapie impliquent la ponction d'un kyste avec une aiguille d'aspiration suivie de l'injection d'un agent scl rosant qui provoque la destruction de la muqueuse pith liale. inhibant ainsi la production de fluide. Les agents couramment utilis s pour la scl rose comprennent l' thanol, la minocycline et la t tracycline. Cette |
Chirurgie de Schwartz | technique peut tre envisag e si le patient pr sente un ou plusieurs kystes dominants mesurant chacun plus de 5 cm. Les candidats appropri s la scl roth rapie peuvent conna tre une r solution compl te des sympt mes, mais les patients pr sentant de nombreux kystes ne s'am liorent souvent pas lorsque cette technique est utilis e. Cette proc dure est g n ralement bien tol r e, la complication la plus courante tant la douleur due l'instillation d' thanol. La fenestration du kyste, ou l'ouverture chirurgicale du kyste, peut tre r alis e par une approche ouverte ou laparoscopique chez les patients symptomatiques.74 Cette approche permet plusieurs kystes de se propager. tre trait au cours d'une seule proc dure, mais comporte un risque de complications chirurgicales potentielles, notamment ascite, panchement pleural, h morragie et fuite biliaire. Un soulagement imm diat des sympt mes peut tre obtenu dans jusqu' 92 % des cas, mais 22 % des patients finissent par d velopper une r cidive de leurs sympt mes. La r section h patique peut tre envisag e pour les patients atteints de PCLD pr sentant une h patom galie massive, lorsqu'il est peu probable que la fenestration seule r duise de mani re significative le volume du foie. Les candidats appropri s sont ceux dont les parties du foie abritent de nombreux kystes, mais qui ont au moins un segment pargn avec un parenchyme h patique majoritairement normal. tant donn que l'anatomie vasculaire et biliaire intrah patique peut tre d form e par les kystes, les patients PCLD subissant une r section h patique pr sentent un risque accru de complications h morragiques et biliaires. De plus, la formation d adh rences apr s r section h patique peut augmenter la complexit technique du futur OLT. Un soulagement significatif des sympt mes a t rapport chez jusqu' 86 % des patients atteints de PCLD apr s une r section h patique. L'OLT repr sente le seul traitement d finitif pour les patients atteints de PCLD symptomatique. Cette option th rapeutique est indiqu e chez les patients pr sentant des sympt mes s v rement invalidants entra nant une mauvaise qualit de vie ou chez ceux ayant d velopp des complications incurables telles qu'une hypertension portale et des troubles nutritionnels. privation. Si le patient pr sente une insuffisance r nale s v re due une maladie polykystique des reins, il convient d'envisager une transplantation combin e foie-rein. En raison de la base g n tique de la PCLD, la transplantation d'un donneur vivant ne doit tre envisag e que si la pr sence de PCLD chez le donneur peut tre exclue. Maladie de Caroli La maladie de Caroli est un syndrome de malformations cong nitales de la plaque canalaire des voies biliaires intra-h patiques et se caract rise par dilatation kystique segmentaire des radicaux biliaires intrah patiques.74 La maladie de Caroli est galement associ e une incidence accrue de lithiase biliaire, de cholangite et formation d'abc s biliaire. La maladie de Caroli survient g n ralement en l absence de cirrhose et est associ e une maladie r nale kystique.75 Les sympt mes les plus courants comprennent la fi vre, les frissons et les douleurs abdominales. La plupart des patients se pr sentent vers l ge de 30 ans, et les hommes et les femmes sont touch s de la m me mani re. Rarement, les patients peuvent pr senter plus tard dans la vie des complications secondaires une hypertension portale. Environ 33 % des patients atteints d veloppent une lithiase biliaire et 7 % d veloppent un cholangiocarcinome. Le diagnostic de la maladie de Caroli repose sur des tudes d imagerie. La cholangiopancr atographie par r sonance magn tique, la CPRE et la cholangiographie transh patique percutan e fournissent une imagerie plus d taill e de l'arbre biliaire et confirment la communication des kystes intrah patiques avec l'arbre biliaire, ce qui est n cessaire pour solidifier le diagnostic. Le traitement consiste en un drainage biliaire, avec une CPRE et une cholangiographie transh patique percutan e servant de modalit s th rapeutiques de premi re intention. Si la maladie se limite un seul lobe du foie, une r section h patique peut tre b n fique. Une r section h patique peut tre envisag e chez le patient pr sentant une d compensation h patique ou une cholangite r currente insensible et ventuellement chez le patient pr sentant un petit cholangiocarcinome (T1 ou T2). processus vasculaires, m taboliques, infectieux et malins. De nombreux syst mes de classification sont utilis s pour affiner le diagnostic diff rentiel des l sions h patiques : solides ou kystiques, uniques ou multiples, d'origine cellulaire (h patocellulaire, cholangiocellulaire ou m senchymateuse) et b nignes ou malignes. Les l sions h patiques b nignes surviennent chez jusqu' 20 % de la population g n rale et sont beaucoup plus fr quentes que les tumeurs malignes. Les l sions b nignes les plus courantes sont les kystes, les h mangiomes, l'hyperplasie nodulaire focale (H |
Chirurgie de Schwartz | NF) et les ad nomes h patocellulaires (voir Tableau 31-6). Beaucoup de ces l sions pr sentent des caract ristiques typiques des tudes d'imagerie qui aident confirmer le diagnostic. KysteLes kystes h patiques sont globalement les l sions h patiques les plus fr quemment rencontr es et sont d crits en d tail dans la section Kystes h patiques . Les l sions kystiques du foie peuvent r sulter principalement (cong nitales) ou secondairement d'un traumatisme (s rome ou bilome), d'une infection (pyog ne ou parasitaire) ou d'une maladie n oplasique. Les kystes cong nitaux sont g n ralement de simples kystes contenant un liquide s reux fluide et sont signal s chez 5 14 % de la population, avec une pr valence plus lev e chez les femmes. Dans la plupart des cas, les kystes cong nitaux se diff rencient des kystes secondaires (d'origine infectieuse ou n oplasique) par le fait qu'ils ont une paroi fine bien d finie, sans composant solide et sont remplis d'un liquide clair et homog ne. Pour les l sions h patiques solides b nignes, le diagnostic diff rentiel comprend l'h mangiome, l'ad nome, l'HNF et l'hamartome des voies biliaires. H mangiomeLes h mangiomes ( galement appel s h mangiomes) sont les masses b nignes solides les plus courantes qui surviennent dans le foie. Ils sont constitu s de grands espaces vasculaires bord s d'endoth liaux et repr sentent des l sions vasculaires cong nitales qui contiennent du tissu fibreux et de petits vaisseaux sanguins qui finissent par se d velopper. Ils sont majoritairement observ s chez les femmes et touchent 2 20 % de la population. Ils peuvent aller de petits h mangiomes caverneux ( 1 cm) g ants (10 25 cm). La plupart des h mangiomes sont d couverts fortuitement avec peu de cons quences cliniques. Cependant, des l sions volumineuses peuvent provoquer des sympt mes dus une compression des organes adjacents ou une thrombose intermittente, ce qui entra ne une expansion suppl mentaire de la l sion. La rupture spontan e (h morragie) est rare, mais une r section chirurgicale peut tre envisag e si le patient pr sente des sympt mes. La r section peut tre r alis e par nucl ation ou r section h patique formelle, en fonction de l'emplacement et de l'implication des structures vasculaires intrah patiques et des canaux h patiques. La majorit des h mangiomes peuvent tre diagnostiqu s par des tudes d'imagerie h patique. Au scanner biphasique de contraste, les h mangiomas volumineux pr sentent un rehaussement p riph rique nodulaire asym trique, isodense avec de gros vaisseaux et pr sentent un rehaussement centrip te progressif au fil du temps (Fig. 31-18). En IRM, les h mangiomes sont hypointenses sur les images pond r es en T1 et hyperintenses sur les images pond r es en T2.76 Avec un rehaussement au gadolinium, les h mangiomes pr sentent un sch ma de rehaussement nodulaire p riph rique similaire celui observ sur les tomodensitogrammes de contraste. Il convient de faire preuve de prudence avant de demander une biopsie du foie si le diagnostic suspect est un h mangiome en raison du risque de saignement au niveau du site de biopsie, en particulier si la l sion se situe au bord du foie.Ad nomeLes ad nomes h patiques sont des n oplasmes solides b nins du foie. Ils sont le plus souvent observ s chez les femmes pr m nopaus es de plus de 30 ans et sont g n ralement solitaire, bien que plusieurs ad nomes puissent galement survenir. L'utilisation ant rieure ou actuelle d' strog nes (contraceptifs oraux) constitue un facteur de risque vident de d veloppement d'ad nomes h patiques, bien qu'ils puissent survenir m me en l'absence d'utilisation de contraceptifs oraux. l'examen macroscopique, ils semblent mous et encapsul s et sont beiges brun clair. Histologiquement, les ad nomes sont d pourvus de glandes biliaires et de cellules de Kupffer, n'ont pas de v ritables lobules et contiennent des h patocytes qui semblent congestionn s ou vacuol s en raison du d p t de glycog ne. Au scanner, les ad nomes pr sentent g n ralement la figure 31-18. Tomodensitom trie montrant l'aspect classique des l sions h patiques b nignes. L'hyperplasie nodulaire focale (HNF) est hypervasculaire au temps art riel, isodense au foie au temps veineux et pr sente une cicatrice centrale (panneaux sup rieurs). L'ad nome est hypovasculaire (panneau inf rieur gauche). L'h mangiome pr sente un rehaussement p riph rique asym trique (panneau inf rieur droit).Brunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd 137520/02/19 2:36 PM 1376CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIbordures nettement d finies et peut tre confondu avec des tumeurs m tastatiques. Avec le contraste de phase veineuse, ils peuvent para tre hypodenses ou isodenses par rapport au foie de fond, alors qu'avec le contraste de phase art rielle, un subtil rehaussement hypervasculaire est souvent observ (voir Fig. 31-18). l'IRM, les ad nomes sont hyper-intenses sur les images pond r es en T1 et se rehaussent rapidement apr s l'injection de gado-linium. Gr ce l'util |
Chirurgie de Schwartz | isation d'agents de contraste IRM sp cifiques au foie tels que le gadox tate (Eovist ou Primovist, Bayer-Schering, Berlin, Allemagne), les ad nomes h patiques peuvent tre mieux distingu s de l'HNF par leurs caract ristiques de rehaussement au cours de la phase h patobiliaire de l'imagerie. Le nouvel agent de contraste IRM, le gado-b nate dim glumine (MultiHance, Bracco Diagnostics, Milan, Italie), est limin par excr tion r nale et biliaire. Par cons quent, les l sions h patiques contenant des h patocytes dont le m canisme d excr tion biliaire est intact absorberont cet agent de contraste et seront facilement distingu es des l sions qui n en contiennent pas. Cet agent de contraste a am lior notre capacit diff rencier l'ad nome h patique de l'HNF avec un haut degr de pr cision. Les ad nomes h patiques comportent un risque important de rupture spontan e avec saignement intrap riton al. La pr sentation clinique peut tre des douleurs abdominales et dans 10 25 % des cas, des ad nomes h patiques s'accompagnent d'une h morragie intrap riton ale spontan e. Les ad nomes h patiques pr sentent galement un risque de transformation maligne en CHC bien diff renci . Par cons quent, il est g n ralement recommand de r s quer chirurgicalement les gros ad nomes h patiques (> 4 5 cm). Semblables aux ad nomes, ils sont plus fr quents chez les femmes en ge de procr er, bien que le lien avec l'utilisation de contraceptifs oraux ne soit pas aussi clair que pour les ad nomes. Un scanner biphasique de bonne qualit permet g n ralement de diagnostiquer une HNF, sur laquelle ces l sions apparaissent bien circonscrites avec une cicatrice centrale typique (voir Fig. 31-18). Ils pr sentent un rehaussement homog ne intense sur les images de contraste au temps art riel et sont souvent isodenses ou invisibles par rapport au foie de fond au temps veineux. l'IRM, les l sions FNH sont hypointenses sur les images pond r es en T1 et iso-intenses hyperintenses sur les images pond r es en T2. Apr s administration de gadolinium, les l sions sont hyperintenses mais deviennent isointenses sur les images retard es. Les septa fibreux s' tendant partir de la cicatrice centrale sont galement plus facilement visibles en IRM. Contrairement aux ad nomes, les l sions FNH ne se rompent g n ralement pas spontan ment et ne pr sentent pas de risque significatif de transformation maligne. Par cons quent, la prise en charge de l HNF repose g n ralement sur la r assurance et l observation prospective, quelle que soit sa taille. Une r section chirurgicale peut cependant tre recommand e lorsque les patients sont symptomatiques ou lorsqu'un ad nome h patique ou un CHC ne peuvent tre d finitivement exclus. L'utilisation de contraceptifs oraux ou d' strog nes doit tre arr t e lorsque l'HNF ou l'ad nome est diagnostiqu . Hamartome des voies biliaires Les hamartomes des voies biliaires sont g n ralement de petites l sions h patiques, de 2 4 mm, visualis es la surface du foie lors d'une laparotomie. Ils sont fermes, lisses et d apparence jaune blanch tre. Elles peuvent tre difficiles diff rencier des petites l sions m tastatiques et une biopsie excisionnelle est souvent n cessaire pour tablir le diagnostic. TUMEURS MALIGNES DU FOIE Les tumeurs malignes du foie peuvent tre class es comme primitives (cancers provenant du foie) ou m tastatiques (cancers qui se propagent au foie). foie provenant d'un site primaire extrah patique) (voir Tableau 31-6). Les cancers primitifs du foie provenant des h patocytes sont appel s carcinomes h patocellulaires (CHC ou h patomes), tandis que les cancers apparaissant dans les voies biliaires sont appel s cholangiocarcinomes. Aux tats-Unis, environ 150 000 nouveaux cas de cancer colorectal sont diagnostiqu s. chaque ann e, et la majorit des patients (environ 60 %) d velopperont des m tastases h patiques au cours de leur vie. Par cons quent, la tumeur la plus courante observ e dans le foie est le cancer colorectal m tastatique. Cela se compare environ 30 000 nouveaux cas de CHC diagnostiqu s chaque ann e aux tats-Unis. Il est int ressant de noter que dans une s rie occidentale de 1 000 nouveaux patients cons cutifs atteints d'un cancer du foie vus dans un centre m dical universitaire, 47 % pr sentaient un CHC, 17 % des m tastases de cancer colorectal, 11 % des cholangiocarcinomes, 7 % des m tastases neuroendocrines et 18 %. avait d autres tumeurs.77 Bien que ces chiffres ne refl tent pas l'incidence ou la pr valence de ces cancers du foie, ils sont r v lateurs de mod les de r f rence dans un centre m dical universitaire tertiaire dot d'une grande quipe de transplantation h patique et d'une clinique d'h patologie active. Carcinome h patocellulaireLe CHC est la cinqui me tumeur maligne la plus courante dans le monde, avec une estimation 750 000 nouveaux cas diagnostiqu s chaque ann e. En raison de son taux de mortalit lev , il constitue la troisi me cause de d c s par cancer dans le monde78. Les princi |
Chirurgie de Schwartz | paux facteurs de risque sont l h patite virale (B ou C), la cirrhose alcoolique, l h mochromatose et la NASH. En Asie, le risque atteint 35 117 pour 100 000 personnes par an, alors qu'aux tats-Unis, le risque n'est que de 7 pour 100 000 personnes par an.78 Bien que la cirrhose ne soit pas pr sente dans tous les cas, elle a t on estime qu'elle est pr sente 70 90 % du temps. Chez une personne atteinte de cirrhose, le taux de conversion annuel en CHC est de 2 % 6 %.79 Chez les patients atteints d'une infection chronique par le VHC, la cirrhose est g n ralement pr sente avant le d veloppement du CHC ; cependant, en cas d'infection par le virus de l'h patite B, des tumeurs CHC peuvent survenir avant l'apparition de la cirrhose. Les CHC sont g n ralement hypervasculaires et le sang provient principalement de l art re h patique. Ainsi, la l sion appara t souvent hypervasculaire au temps art riel des examens tomodensitom triques (Fig. 31-19) et relativement hypodense au cours des phases retard es en raison d'un lessivage pr coce du produit de contraste par le sang art riel. L imagerie IRM est galement efficace pour caract riser le CHC. Le CHC est variable sur les images pond r es T1 et g n ralement hyperintense sur les images pond r es T2. Comme pour la tomodensitom trie de contraste, le CHC se rehausse au temps art riel apr s injection de gadolinium en raison de son hypervascularisation et devient hypointense dans les phases retard es en raison du lavage du produit de contraste. Le CHC a tendance envahir la veine porte et la pr sence d'un thrombus de la veine porte qui s'accentue est fortement vocateur d'un CHC. Le traitement du CHC est complexe et est mieux g r par une quipe multidisciplinaire de transplantation h patique. Un algorithme complet pour l' valuation et la gestion du CHC est pr sent sur la figure 31-20. Pour les patients sans cirrhose qui d veloppent un CHC, la r section est le traitement de choix. Pour les patients atteints d une cirrhose de classe A de l enfant avec fonction h patique pr serv e et sans hypertension portale, la r section est galement envisag e. Si la r section n'est pas possible en raison d'une mauvaise fonction h patique et que le CHC r pond aux crit res de transplantation (discut s plus tard), la transplantation h patique est le traitement de choix.80,81Le Barcelona-Clinic Liver Cancer Group a affin sa strat gie de prise en charge du CHC et a d velopp l'American Association pour l' tude des lignes directrices de pratique des maladies du foie.82 Les lignes directrices en mati re de prise en charge varient l g rement en Asie, en Europe, 7Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137620/02/19 14:36 1377FOIECHAPITRE 31 tats-Unis et autres pays en fonction en partie de la disponibilit de donneurs d'organes pour la transplantation h patique. La transplantation h patique d'un donneur vivant est galement une alternative pour les patients atteints de CHC en attente de transplantation afin d' viter l'abandon en tant que candidat une transplantation h patique d'un donneur cadav rique en raison de la progression tumorale.81 Des options de traitement sp cifiques sont d crites dans la section suivante. section.CholangiocarcinomeLe cholangiocarcinome, ou cancer des voies biliaires, est la deuxi me tumeur maligne primitive du foie la plus courante. Le cholangiocarcinome est un ad nocarcinome des voies biliaires ; il se forme dans les cellules pith liales biliaires et peut tre sous-class en cancer des voies biliaires p riph riques (intra-h patiques) et cancer des voies biliaires centrales (extrah patiques). Le cancer des voies biliaires extrah patiques peut tre localis distalement ou proximal. Lorsqu il est proximal, on parle de chol-angiocarcinome hilaire (tumeur de Klatskin). Le cholangiocarcinome hilaire prend naissance dans la paroi du canal biliaire, au confluent du canal h patique, et se pr sente g n ralement par un ict re obstructif plut t que par une v ritable masse h patique. En revanche, un cholangiocarcinome p riph rique (ou intrah patique) repr sente une masse tumorale au sein d'un lobe h patique ou la p riph rie du foie. Un chantillon de biopsie du cholangiocarcinome montrera un ad nocarcinome, mais les pathologistes sont souvent incapables de diff rencier un ad nocarcinome m tastatique du foie d'un ad nocarcinome primitif des voies biliaires. Par cons quent, une recherche d'un site primaire doit tre entreprise dans les cas o une l sion h patique d couverte accidentellement s'av re tre un ad nocarcinome la biopsie. Le cholangiocarcinome hilaire est difficile diagnostiquer et se pr sente g n ralement comme une st nose du canal h patique proximal provoquant une jaunisse. Il se d veloppe pr f rentiellement le long des voies biliaires, impliquant souvent les lymphatiques p ricanalaires avec de fr quentes m tastases ganglionnaires. La r section chirurgicale offre la seule chance de gu rison du cholangiocarcinome.83 La localisation et l' tendue de la tumeur di |
Chirurgie de Schwartz | ctent l'approche op ratoire. Dans une s rie de 225 patients atteints de cholangiocarcinome hilaire, 65 (29 %) pr sentaient des tumeurs non r s cables d'apr s l'imagerie initiale.84 Parmi les 160 patients restants ayant subi une chirurgie exploratoire vis e curative, 80 (50 %) pr sentaient des tumeurs inop rables. . Des marges histologiquement n gatives, une r section h patique concomitante et une histologie tumorale bien diff renci e taient associ es une am lioration des r sultats apr s r section. Dans une autre s rie de 61 patients subissant une exploration chirurgicale pour un cholangio-carcinome hilaire, les taux de survie actuarielle 5 ans pour une r section R0 ou R1 taient respectivement de 45 % et 26 %.85 Dans une grande s rie rapport e par Nagino et ses coll gues, 132 patients avec Hilar Cho- L'angiocarcinome a subi une h patectomie tendue avec r s cation du lobe caud et du canal biliaire extra-h patique et/ou r section de la veine porte (n = 63) apr s embolisation de la veine porte.86 Les taux de survie 3 et 5 ans taient respectivement de 41,7 % et 26,8 %. En l absence de cholangite scl rosante primitive (CSP) associ e, la r section chirurgicale est le traitement de choix du hile. cholangiocarcinome. Cependant, environ 10 % des patients atteints de cholangiocarcinome sont atteints de CSP.87 De plus, le cholangio-carcinome dans le cadre d'une CSP est souvent multicentrique et est souvent associ une maladie h patique sous-jacente, avec ventuellement une cirrhose et une hypertension portale. En cons quence, l exp rience a montr que la r section du cholangiocarcinome chez les patients atteints de CSP donne des r sultats lamentables. Cela a conduit les centres de transplantation envisager l OLT pour les patients atteints de cholangiocarcinome hilaire. Les premiers r sultats de la transplantation ont toutefois t d cevants, avec des taux de r cidive lev s et des taux de survie globale 3 ans < 30 %. La chimioradioth rapie a t d velopp e par l quipe de transplantation de l Universit du Nebraska la fin des ann es 1980. Cela a t adapt en 1993 par l' quipe de transplantation de la clinique Mayo, ce qui a conduit au protocole actuel de la clinique Mayo.89 Le protocole Mayo pr -transplantation consiste en une radioth rapie externe plus un traitement prolong au 5-fluorouracile par voie intraveineuse suivi d'une curieth rapie l'iridium-192. .90 Les patients subissent ensuite une exploration abdominale avec stadification. Si les r sultats sont n gatifs, les patients re oivent de la cap citabine pendant 2 semaines sur 3 jusqu' la transplantation. M me apr s une nouvelle stadification par tomodensitom trie/IRM et chographie endoscopique, environ 15 20 % des patients pr senteront des r sultats positifs pour une tumeur abdominale. Figure 31-19. Images tomodensitom triques (TDM) du carcinome h pato-cellulaire (CHC) et du cholangiocarcinome p riph rique. Les tomodensitogrammes r v lent un CHC hypervasculaire grand (panneau sup rieur) et petit (panneau central). Un cholangio-carcinome p riph rique hypovasculaire du lobe gauche (CholangioCA) est galement illustr (panneau inf rieur).Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137720/02/19 2:36 PM 1378CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIexploration.87,90 Le taux de survie 5 ans des personnes subissant une transplantation pour le cholangiocarcinome la clinique Mayo est d'environ 70 % et se compare favorablement au taux de r section.87,90 Les crit res d' ligibilit actuels pour ce protocole de la Mayo Clinic incluent le cholangiocarcinome hilaire non r s cable ou le cholangiocarcinome hilaire avec CSP. La tumeur doit avoir une dimension radiale 3 cm sans m tastases intrah patiques ou extrah patiques, et le patient ne doit pas avoir subi de radioth rapie ou de biopsie transp riton ale pr alable.90 De nombreux centres ont adopt des protocoles similaires avec des r sultats comparables.91Le cholangiocarcinome p riph rique ou intrah patique est moins fr quent que le cholangiocarcinome hilaire. Dans une s rie de 53 patients du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center qui ont subi une exploration chirurgicale pour un diagnostic de cholangiocarcinome intrah patique, 33 (62 %) pr sentaient des tumeurs r s cables.92 La survie actuarielle 3 ans des patients subissant une r section tait de 55 %. Les facteurs pr dictifs d'une mauvaise survie comprenaient l'invasion vasculaire, les marges histologiquement positives et les tumeurs multiples. Dans une large s rie r alis e Taiwan, 373 patients atteints de cholangiocarcinome p riph rique ont subi un traitement chirurgical entre 1977 et 2001. L'absence de mucobilie, le type de tumeur non papillaire, la tumeur de stade avanc , la non-h patectomie et l'absence de chimioth rapie postop ratoire taient cinq facteurs pronostiques ind pendants qui ont affect n gativement la survie globale. .93 Une transplantation h patique a t r alis e pour un cholangiocarcinome p riph rique94 ; Cependant, aux tats-Unis, tous |
Chirurgie de Schwartz | les centres sauf un ont actuellement vit cette approche en raison de p nuries d'organes et de taux de r cidive relativement lev s. Cancer de la v sicule biliaire Le cancer de la v sicule biliaire est une tumeur agressive rare avec un tr s mauvais pronostic. Plus de 90 % des patients ont une chol lithiase associ e. Dans une tude examinant le mode de pr sentation sur une p riode de 10 ans, de 1990 2000, chez 44 patients diagnostiqu s avec un cancer de la v sicule biliaire, le diagnostic a t pos en pr op ratoire chez 57 %, en perop ratoire chez 11 % et de mani re fortuite apr s une chol cystectomie chez 32 %95. Les approches chirurgicales peuvent tre class es en (a) r intervention en cas de d couverte fortuite d'un cancer de la v sicule biliaire apr s une chol cystectomie, et (b) r s c-tion radicale chez les patients pr sentant une maladie avanc e. Les r sultats sont lamentables pour la r section radicale chez les patients pr sentant une maladie avanc e et des ganglions lymphatiques hilaires positifs.96,97 Pour le cancer accidentel de la v sicule biliaire au-del du stade T1, une r intervention avec r section h patique centrale, lymphad nectomie hilaire et valuation du moignon du canal cystique est le plus souvent r alis e. .98,99 Le r le de la lobectomie formelle ou de la lobectomie tendue ainsi que de la r section du canal biliaire principal est plus controvers . Dans une tude monocentrique portant sur 23 patients subissant une tentative de traitement curatif par r section chirurgicale, la survie tait de 85 % 1 an, 63 % 2 ans et 55 % 3 ans.99 Dans une tude multicentrique incluant 115 patients atteints accidentellement d couvert un cancer de la v sicule biliaire qui a subi une r -r section98, une maladie r siduelle dans le foie a t identifi e chez 46 % des patients (0 % de ceux atteints d'une maladie de stade T1, 10 % de ceux atteints de tumeurs T2 et 36 % de ceux atteints d'une maladie T3). Le stade T tait galement associ au risque de m tastases aux ganglions lymphatiques locor gionaux (m tastases ganglionnaires pour T1 de 13 % ; pour T2, 31 % ; et pour T3, 46 %). Dans une autre tude, un registre allemand des cancers accidentels de la v sicule biliaire a identifi 439 patients. Les patients pr sentant des tumeurs de stade T2 ou T3 apr s une chol cystectomie avaient une meilleure survie s'ils subissaient une r intervention que s'ils taient pris en charge sous observation.100 Par cons quent, une r intervention devrait tre envisag e pour tous les patients qui ont des tumeurs T2 ou T3 ou pour lesquels la pr cision du stadification est incertaine. question.Cancer colorectal m tastatiquePlus de 50 60 % des patients diagnostiqu s avec un cancer colorectal d velopperont des m tastases h patiques au cours de leur vie. La r section des m tastases h patiques fait partie int grante du traitement de routine pour 8R sectionNon cirrhotique/L sion unique de l'enfantAucune m tastase valuation OLTx1 L sion de 5 cm3 L sions de 3 cmA/B/C de l'enfantAucune voie vasculaire macroscopique. invasionPas de m tastasesPas de candidat TxFacteurs comorbides 4 l sionsGross vasc. invasionLN (+) ou m tastaseLDLT ?Donneur appropri Soins palliatifsChild's CBili 3 CHC identifi Candidat la r section?Candidat la greffe?OuiOuiNonSorafenibOuiOuiNonOLTxEssais cliniquesTh rapie n oadjuvanteRFA/TACE/90 YttriumListe UNOS (cadavre)Score MELD (? >3 mois)Perc/lap. RFASl sion unique <5 cmChild's A/BTace/90 YttriumMulti-focal >5 cmChild's A/B/CBili <3NewagentsFigure 31-20. Algorithme pour la prise en charge du carcinome h patocellulaire (CHC). L algorithme de traitement du CHC commence par d terminer si le patient est un candidat la r section ou une transplantation h patique. Bili = taux de bilirubine (en milligrammes par d cilitre) ; Enfant = classe Enfant-Turcotte-Pugh ; tour = laparoscopique ; LDLT = transplantation h patique provenant d'un donneur vivant ; LN = ganglion lymphatique ; MELD = Mod le pour la maladie h patique terminale ; OLTx = transplantation h patique orthotopique ; Perc = percutan ; RFA = ablation par radiofr quence ; TACE = chimioembolisation transart rielle ; Tx = transplantation ; UNOS = R seau uni pour le partage d'organes ; vasculaire. = vascular.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137820/02/19 2:36 PM 1379LIVERCHAPTER 31cancer colorectal depuis la publication d'une vaste exp rience monocentrique d montrant son innocuit et son efficacit .101 Les pr dicteurs de mauvais r sultats dans cette tude comprenaient les ganglions primaires positifs, intervalle sans maladie < 12 mois, plus d'une tumeur, taille de la tumeur > 5 cm et niveau d'antig ne carcinoembryonnaire > 200 ng/mL. L'enseignement traditionnel sugg rait que la r section h patique du cancer colorectal m tastatique au foie, si cela tait techniquement r alisable, ne devrait tre r alis e que pour moins de quatre m tastases.102 Cependant, des tudes ult rieures ont remis en question ce paradigme. Dans une s rie de 235 patients ayant |
Chirurgie de Schwartz | subi une r section h patique pour un cancer colorectal m tastatique, le taux de survie 10 ans des patients pr sentant quatre nodules ou plus tait de 29 %, presque comparable au taux de survie de 32 % des patients pr sentant uniquement une m tastase tumorale solitaire. .103 Dans la s rie du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de 98 patients pr sentant quatre m tastases h patiques colorectales ou plus qui ont subi une r section entre En 1998 et 2002, la survie actuarielle 5 ans tait de 33 %.104 De plus, l'am lioration des sch mas chimioth rapeutiques et des techniques chirurgicales a produit des strat gies agressives pour la gestion de cette maladie. De nombreux groupes consid rent d sormais le volume des futurs restes h patiques et la sant du foie de base, et non le nombre r el de tumeurs, comme les principaux d terminants de la s lection d'une approche chirurgicale.105,106 Par cons quent, la r s cabilit n'est plus d finie par ce qui est r ellement retir , mais par les indications. pour la r section h patique se concentre d sormais sur ce qui restera apr s la r section.107 Le recours la chimioth rapie n o-adjuvante, l'embolisation de la veine porte, l'h patectomie en deux temps, l'ablation simultan e et la r section de Les tumeurs extrah patiques chez certains patients ont augment le nombre de patients ligibles une approche chirurgicale.108,109Tumeurs neuroendocrinesLes m tastases h patiques des tumeurs neuroendocrines ont une histoire naturelle prolong e et sont g n ralement associ es des endocrinopathies d bilitantes. Plusieurs groupes ont pr conis une approche chirurgicale agressive de r duction chirurgicale, la fois pour contr ler les sympt mes et pour prolonger la survie.110,111 Dans une s rie de 170 patients subissant une r section de m tastases h patiques de tumeurs neuroendocrines entre 1977 et 1998 la clinique Mayo, la surveillance globale a t le taux de survie tait de 61 % et 35 % 5 et 10 ans, respectivement.112 Il n'y avait aucune diff rence dans la survie entre les patients atteints de tumeurs carcino des et ceux atteints de tumeurs cellules des lots. Une h patectomie majeure a t r alis e chez 91 patients (54 %) et le taux de r cidive tait de 84 % 5 ans. Le groupe de Belghiti a d crit une strat gie en deux tapes utilis e chez 41 patients pr sentant une tumeur neuroendocrine primitive et des m tastases h patiques bilobaires synchrones.113 Dans la premi re tape, la tumeur primitive est r s qu e et la r section limit e des m tastases dans l'h mifoie gauche, combin e la veine porte droite. une ligature est r alis e. Apr s 8 semaines d'hypertrophie, une h patectomie droite ou une h patectomie droite tendue ( galement appel e trisectionectomie droite ; r section des segments IV, V, VI, VII et VIII de Couinaud du foie) est r alis e.113 Chez les patients trait s par Avec cette strat gie, les taux de survie globale de Kaplan Meier 2, 5 et 8 ans taient respectivement de 94 %, 94 % et 79 % et sans maladie les taux de survie taient 85 %, 50 % et 26 %, respectivement. Parce que la th rapie syst mique a eu peu de succ s dans le traitement des tumeurs avanc es, une approche plus large utilisant la th rapie multimodale a t utilis e pour augmenter la survie et am liorer les sympt mes li s aux hormones. Ces th rapies comprennent l'ablation par radiofr quence ou par micro-ondes et la th rapie intra-art rielle avec chimioembolisation ou radioembolisation (yttrium-90). Certains centres r alisent une transplantation h patique pour des patients s lectionn s (histologie carcino de ; tumeur primitive retir e par r section curative ; tumeur primitive drain e par le syst me porte ; 50 % du parenchyme h patique impliqu ; bonne r ponse ou maladie stable pendant au moins 6 mois pendant la p riode pr c dant la transplantation. ; et 55 ans ou moins), bien que cela ne soit pas courant.114Autres tumeurs m tastatiquesPresque tous les cancers ont tendance m tastaser dans le foie. Historiquement, l enthousiasme tait faible pour la r s cation de m tastases autres que celles provenant d un cancer colorectal primaire. Cela tait d en partie la reconnaissance du fait que de nombreux autres cancers primitifs (tels que le cancer du sein) repr sentent une maladie syst mique lorsque des m tastases h patiques sont pr sentes. Cependant, des tudes plus r centes ont montr des taux de survie acceptables 5 ans, compris entre 20 et 40 % pour la r section de m tastases h patiques provenant de tumeurs du sein, du rein et d'autres tumeurs gastro-intestinales.115,116 Dans une vaste tude sur la r section h patique pour des tumeurs h patiques non colorectales et non endocriniennes. m tastases chez 1 452 patientes, les facteurs pronostiques n gatifs taient d'origine non mammaire, ge > 60 ans, intervalle sans maladie de <12 mois, n cessit d'une h patectomie majeure, r alisation d'une r section R2 et pr sence de m tastases extrah patiques.115OPTIONS DE TRAITEMENT DU CANCER DU FOIEEn g n ral, |
Chirurgie de Schwartz | les principales options de traitement du cancer du foie peuvent tre class es comme indiqu dans le tableau 31-7. La prise de d cision pour un patient donn est complexe et est mieux g r e par un comit multidisciplinaire des tumeurs h patiques. Les traitements r pertori s dans le tableau 31-7 ne s'excluent pas mutuellement ; l'important est de s lectionner le traitement initial le plus appropri apr s une valuation compl te. En g n ral, une imagerie de surveillance (TDM ou IRM) est r alis e tous les 3 4 mois au cours de la premi re ann e suivant le diagnostic pour observer la r ponse, la progression ou la r cidive. Le plan de traitement est individualis et modifi en fonction de la r ponse du patient. R section h patiquePour les cancers primitifs du foie ou les m tastases h patiques, la r section h patique est la r f rence et le traitement de choix. Bien qu'il existe des rapports anecdotiques faisant tat de survie long terme apr s ablation et autres th rapies h patiques r gionales, la r section h patique reste la seule v ritable option de gu rison. Pour le CHC en cas de cirrhose, la transplantation h patique offre galement un potentiel de survie long terme, avec toutefois les cons quences d une immunosuppression. R section h patique 9Tableau 31-7Options de traitement du cancer du foieR section h patiqueTransplantation h patiqueTechniques d'ablationAblation par radiofr quence Ablation l' thanol Cryoablation Ablation par micro-ondesTh rapies r gionales du foie Chimoembolisation/embolisation Chimioperfusion par pompe art rielle h patique Radioth rapie interne (rayonnement interne l'yttrium-90)Radioth rapie externe Radiochirurgie st r otaxique (CyberKnife, Trilogy, Synergy) Radioth rapie intensit modul eChimioth rapie syst miqueApproche multimodaleBrunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 137920/02/19 2:36 PM 1380CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIa galement t pr conis e pour le CHC chez certains patients atteints de cirrhose avant une transplantation h patique secondaire, bien que non sans controverse.117 De nombreuses s ries importantes de patients subissant une h patectomie majeure signalent d sormais des taux de mortalit < 5%.118-121 Auparavant, une marge tumorale de 1 cm tait consid r e comme souhaitable ; cependant, des tudes r centes ont rapport des taux de survie comparables avec des marges plus faibles.122-124 L'innovation technique en chirurgie h patique et une meilleure compr hension des soins p riop ratoires ont m me permis aux chirurgiens d'effectuer des r sections dans les cas d'implication de la VCI lors d'une chirurgie h patique extracorporelle.125 Les techniques Les aspects des lobectomies h patiques anatomiques sont d crits plus loin. Transplantation h patique La justification en faveur de l'OLT pour le CHC inclut le fait que la plupart des CHC (> 80 %) surviennent dans le cadre d'une cirrhose.88,126 Le foie cirrhotique n'a souvent pas suffisamment de r serve pour tol rer une r section formelle. De plus, les tumeurs CHC sont g n ralement multifocales et sont sous-estim es par l'imagerie tomodensitom trique ou IRM actuelle.127 De plus, les taux de r cidive sont lev s 5 ans apr s la r s cation (> 50 %). Par cons quent, l OLT est un traitement attrayant car il limine la fois le cancer et la cirrhotique du foie qui conduit au cancer. Plus de 7 000 transplantations h patiques sont r alis es chaque ann e aux tats-Unis, avec des taux de survie un an approchant les 90 %. En mai 2017, environ 14 463 patients figuraient sur la liste d attente pour une transplantation h patique.128Les premi res s ries d OLT pour CHC signal es dans les ann es 1990 incluaient des cas avanc s de CHC, et les taux de survie 5 ans n taient que de 20 % 50 %88. m diocre avec des taux de survie globaux 5 ans de 70 % 75 % pour l'OLT dans le r seau d'approvisionnement et de transplantation d'organes/United Network for Organ Base de donn es de partage (OPTN/UNOS). Mazzaferro et ses coll gues de Milan ont ensuite montr que les taux de survie taient nettement am lior s lorsque l'OLT tait limit aux patients atteints d'un CHC un stade pr coce (stade I ou II). avec une tumeur 5 cm, ou jusqu' trois tumeurs ne d passant pas 3 cm, ainsi qu'une absence d'invasion vasculaire importante ou de propagation extrah patique.129 De nombreuses tudes ont valid ces r sultats et de nombreux groupes ont propos un largissement des crit res de Milan. 81Comme indiqu pr c demment, le score MELD de 6 40 points a t adopt par l'OPTN/UNOS en 2002 pour l'attribution d'organes h patiques de donneurs d c d s aux tats-Unis. Dans le but de donner la priorit aux patients pr sentant une fonction h patique pr serv e et un CHC progressif, les patients atteints d'un CHC de stade II se voient attribuer des points d'exception (actuellement 28 points MELD qui s'activent 6 mois apr s l'inscription sur la liste des transplantations h patiques, augmentant tous les 3 mois et plafonnant 34 points tant que car ils cont |
Chirurgie de Schwartz | inuent de r pondre aux crit res de transplantation). Cette allocation a eu un effet positif pour les candidats une transplantation h patique CHC, conduisant une diminution des abandons sur liste d'attente et une augmentation des taux de transplantation avec d'excellents r sultats long terme.130 L'objectif est de mieux galiser les taux de mortalit sur la liste d'attente pour une transplantation h patique pour les patients atteints de CHC. CHC de stade I ou II avec des taux pour les patients atteints d'une maladie h patique chronique sans CHC. Bien que les indications de transplantation h patique aient augment , l offre de foies de donneurs n a pas suivi le nombre de receveurs potentiels. Une solution partielle a t l utilisation de greffons de donneurs vivants. Cela est particuli rement vrai en Asie, o l'incidence du CHC est lev e et le taux de dons cadav riques est faible. Les greffons de donneurs vivants comprennent les lobes droit et gauche, ainsi que les greffons doubles provenant de donneurs distincts pour fournir une masse h patique ad quate au receveur. L'utilisation de greffons de donneurs vivants permet galement aux programmes de transplantation de repousser les limites en acceptant des patients au-del des crit res de Milan avec de bons r sultats.112 Ablation par radiofr quenceEn 1891, d'Arsonval a d couvert que les ondes radiofr quence (RF) d livr es sous forme de courant lectrique alternatif (> 10 kHz ) pourrait traverser les tissus vivants sans provoquer de douleur ni d excitation neuromusculaire. La r sistance des tissus au courant alternatif rapide produit de la chaleur. Cette d couverte a contribu au d veloppement de l'application chirurgicale de l' lectrocaut re. En 1908, Beer utilisa la coagulation RF pour d truire les tumeurs de la vessie. Cushing et Bovie ont ensuite appliqu l'ablation par RF aux tumeurs intracr niennes. En 1961, Lounsberry a tudi les modifications histologiques du foie apr s ablation par RF (RFA) sur des mod les animaux. Il a constat que la RF provoquait une destruction tissulaire locale avec une n crose uniforme. Au d but des ann es 1990, deux groupes ont propos que la RFA puisse tre une m thode efficace pour d truire les tumeurs malignes du foie non r s cables.132,133 Les deux groupes ont d couvert que la RFA produisait des l sions avec des zones de n crose bien d limit es sans pr sence de cellules tumorales viables. Les rapports cliniques apr s un suivi court terme sugg rent que l'ARF tait s re et efficace dans le traitement des tumeurs h patiques.134-136 Cependant, Abdalla et ses coll gues ont examin les donn es de 358 patients cons cutifs pr sentant des m tastases colorectales h patiques trait s vis e curative pendant sur une p riode de 10 ans (1992 2002).137 La r cidive h patique uniquement apr s ARF tait quatre fois sup rieure au taux apr s r section (44 % contre 11 % des patients), et l'ARF seule ou en association avec une r section n'ont pas fourni des taux de survie comparables ceux obtenus avec une r section seule. N anmoins, l ARF reste une proc dure courante qui peut tre r alis e par une approche laparoscopique percutan e mini-invasive ou ouverte.138,139 Elle a galement t utilis e avec succ s pour l ablation de petits CHC en guise de passerelle vers une transplantation h patique.140 Des r sultats ont t rapport s pour l tude premier essai clinique randomis impliquant le traitement par RFA pour le CHC chez 291 patients chinois atteints de trois tumeurs CHC ou moins dont la taille varie de 3 7,5 cm.141 Les patients ont t r partis au hasard dans les groupes de traitement RFA seul (n = 100), chimioembolisation transart rielle (TACE) seule (n = 95) ou TACE et RFA combin s (n = 96). Avec un suivi m dian de 28,5 mois, la survie m diane tait de 22 mois dans le groupe RFA, de 24 mois dans le groupe TACE et de 37 mois dans le groupe TACE plus RFA. Les patients trait s par TACE plus RFA avaient une survie globale significativement meilleure que ceux trait s par TACE seul (P < 0,001) ou par RFA seul (P < 0,001). Sucandy et ses coll gues ont examin la survie globale long terme 5 et 10 ans chez 320 patients ayant subi une RFA h patique pour un CHC ou des m tastases h patiques du cancer colorectal (CLM).142 La majorit des patients (71 %) ont subi une ablation de tumeur unique. Un suivi minimum de 5 ans tait disponible chez 89 % des patients, avec un suivi m dian de 115,3 mois. Dans le groupe HCC, les survies globales 5 et 10 ans taient respectivement de 38,5 % et 23,4 %, tandis que dans le groupe CLM, les survies globales 5 et 10 ans taient respectivement de 27,6 % et 15 %. Ablation l' thanol, cryochirurgie et micro-ondes AblationIl a t d montr que l injection percutan e d thanol constitue un traitement s r et efficace pour les petits CHC.136 L thanol est g n ralement administr par injection percutan e sous guidage chographique ou tomodensitom trique. L'injection percutan e d' thanol est galement utilis e po |
Chirurgie de Schwartz | ur traiter les petites tumeurs du CHC en guise de passerelle vers la transplantation h patique dans certains centres afin d' viter l'abandon des patients.80 Bien que la cryochirurgie ait t utilis e la fin des ann es 1980 et dans les ann es 1990 pour l'ablation des tumeurs du foie, beaucoup ont abandonn cette approche en faveur de RFA en raison du nombre r duit d'effets secondaires de ce dernier et de sa facilit d'utilisation. L'ablation par micro-ondes est une technique d'ablation thermique utilis e dans la prise en charge des tumeurs h patiques non r s cables pour produire une n crose de la coagulation. Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138020/02/19 2:36 PM 1381LIVERCHAPITRE 31Dans un essai multicentrique am ricain de phase 2 utilisant un g n rateur de micro-ondes de 915 MHz, 87 patients ont subi 94 proc dures d'ablation pour 224 tumeurs h patiques.143 Quarante-cinq pour cent des les proc dures ont t effectu es l aide une approche ouverte, 7 % par laparoscopie et 48 % par voie percutan e. La taille moyenne de la tumeur tait de 3,6 cm (extr mes : 0,5 9,0 cm). Apr s un suivi moyen de 19 mois, 47 % des patients taient en vie sans signe de maladie. Une r cidive locale au site d'ablation est survenue dans 2,7 % des tumeurs et une r cidive r gionale est survenue chez 43 % des patients. Il n y a eu aucun d c s li l intervention. Des tudes compl mentaires sont n cessaires pour d finir le r le de cette technologie par rapport aux autres options d'ablation disponibles. Chimioembolisation et chimioperfusion par pompe art rielle h patiqueLa chimioembolisation est le processus d'injection de m dicaments chimioth rapeutiques combin s des particules d'embolisation dans l'art re h patique qui irrigue la tumeur h patique. en utilisant une approche percutan e et trans-f morale. Il est le plus souvent utilis pour le traitement du CHC non r s cable. Trois essais randomis s et une m ta-analyse ont montr un b n fice en termes de survie avec la chimioembolisation.144-147 Dans une tude men e par Lo et ses coll gues, 80 patients asiatiques ont t r partis au hasard pour recevoir soit une chimioembolisation avec du cisplatine dans du lipiodol, soit un traitement symptomatique uniquement.144 La chimioembolisation a entra n une r ponse tumorale marqu e, et la survie actuarielle tait significativement meilleure dans le groupe chimioembolisation (survie 1 et 3 ans des 57 % et 26 %, respectivement) que dans le groupe t moin (survie 1 et 3 ans de 32 % et 3 %, respectivement). Dans un autre essai randomis , un groupe de Barcelone a compar la chimioembolisation avec la doxorubicine aux soins de soutien et a montr que la chimioembolisation am liorait significativement la survie.145 Enfin, dans une vaste tude de cohorte prospective portant sur 8 510 patients atteints d'un CHC non r s cable au Japon et ayant re u une chimioembolisation par lipiodol art riel trans-cath ter, le Le taux de survie 5 ans tait de 26 % et la dur e m diane de survie de 34 mois.146 Les le taux de mortalit apr s le traitement initial tait de 0,5 %. Les complications du TACE comprennent un dysfonctionnement h patique ou une insuffisance h patique, un abc s h patique et une thrombose de l'art re h patique. De nombreuses tudes ont galement montr des r sultats prometteurs pour la chimioembolisation avec des billes lution m dicamenteuse dans le traitement du CHC.148 Dans les ann es 1990, la chimoperfusion par pompe art rielle h patique avec de la floxuridine pour les m tastases du cancer colorectal au foie a t utilis e la fois pour le traitement d'une maladie inop rable et comme adjuvant. 149 Cependant, l re moderne des options chimioth rapeutiques am lior es, cette modalit de traitement est rarement utilis e en dehors d un essai clinique.Microsph res d'yttrium-90La radioembolisation interne s lective ou radioembolisation transart rielle (TARE) est une nouvelle modalit de traitement prometteuse pour les patients atteints de tumeurs h patiques primaires ou m tastatiques inop rables. Le traitement est une th rapie transcath ter mini-invasive dans laquelle des microsph res radioactives sont infus es dans les art res h patiques via une approche percutan e transf morale. Les microsph res d'yttrium 90 sont directement inject es dans les branches de l'art re h patique qui irriguent la tumeur. Une fois perfus es, les microsph res d livrent s lectivement des doses de rayonnement haute nergie et faible p n tration la tumeur. Les principales indications sont le CHC150 inop rable et les m tastases h patiques du cancer colorectal pour lesquelles la chimioth rapie syst mique a chou .151,152 Dans une tude portant sur 137 patients pr sentant des m tastases h patiques chimior fractaires non r s cables et trait s par radioembolisation, il y a eu un taux de r ponse de 42,8 % (2,1 % de r ponse compl te, 40,7 % de r ponse partielle) selon les crit res de l'Organisation mondiale de la sant .152 Le taux de survie un an tait de 47,8 % |
Chirurgie de Schwartz | et le taux de survie deux ans tait de 30,9 %. La survie m diane tait de 457 jours pour les patients pr sentant des m tastases de tumeurs colorectales, de 776 jours pour ceux pr sentant des m tastases de tumeurs neuroendocrines et de 207 jours pour ceux pr sentant des m tastases de tumeurs non colorectales et non neuroendocrines. Les deux produits disponibles aux tats-Unis sont SIR-Spheres (Sirtex, Sydney, Australie) et TheraSphere (Nordian, Ottawa, Canada). Radiochirurgie st r otaxique et radioth rapie intensit modul e Bien que la radiochirurgie st r otaxique (avec CyberKnife et d'autres syst mes) soit largement utilis e pour les tumeurs du cerveau et de la colonne vert brale, l'application corporelle au CHC ou aux tumeurs h patiques m tastatiques n'a eu lieu que r cemment. Dans une tude de phase 1, 31 patients atteints de CHC non r s cables et 10 patients atteints de cholangiocarcinomes non r s cables ont suivi un traitement en six fractions de radioth rapie corporelle st r otaxique.153 Le traitement a t bien tol r et la survie m diane tait de 11,7 et 15,0 mois pour les deux groupes, respectivement. . Un profil de s curit similaire a t observ dans une tude men e aux Pays-Bas.154 D'autres essais cliniques sont n cessaires pour d finir le r le futur de la radiochirurgie st r otaxique dans le traitement du CHC et des tumeurs m tastatiques. La radioth rapie intensit modul e (IMRT) est une autre avanc e technologique qui facilite l administration cibl e de rayonnement externe. Les premi res donn es cliniques sugg rent des r sultats favorables avec l'IMRT pour le traitement des patients atteints d'un CHC non r s cable, et les essais en cours examinent plus en d tail le r le de l'IMRT pour ces tumeurs localement avanc es. R duction du stade Chez les patients un stade plus avanc non ligibles aux points d'exception MELD, la th rapie dirig e vers le foie, y compris la TACE et l'ablation des tumeurs par radiofr quence, micro-ondes et ablation l' thanol, s'est av r e efficace pour r duire les tumeurs afin de r pondre aux crit res de Milan (downstaging). Plusieurs centres ont utilis le down-staging pour permettre l'OLT chez les patients dont les tumeurs ont r pondu et ont r tr ci pour r pondre aux crit res d' ligibilit .155,156Chimioth rapie syst miqueLa chimioth rapie n'a pas d montr une grande efficacit chez les patients atteints de CHC, en particulier chez les patients pr sentant une cirrhose importante. Pour le traitement du CHC, le soraf nib, un inhibiteur multikinase, a montr une certaine efficacit dans un essai multicentrique international randomis de phase 3. L essai SHARP (Sorafenib HCC Assessment Random-ized Protocol) a recrut 602 patients atteints d une cirrose de classe A de l enfant et d un CHC inop rable. Lors de l'analyse interm diaire, l'essai a t interrompu car un b n fice en termes de survie a t constat dans le groupe de traitement. La survie globale m diane des patients recevant du soraf nib tait de 10,7 mois contre 7,9 mois pour les patients du bras t moin. Sur la base de ces r sultats, le sorafenib a re u l'approbation acc l r e de la Food and Drug Administration pour le traitement du CHC avanc non r s cable.157 Les tudes futures examineront probablement le r le d'autres agents mol culairement cibl s et les combinaisons de sorafenib avec d'autres modalit s de traitement. R SECTION H PATIQUE CHIRURGICALE TECHNIQUESNomenclatureEn raison de la confusion dans le langage concernant les descriptions anatomiques des r sections h patiques, une nomenclature commune a t introduite l'International Hepato-Pancreato Biliary Association Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138120/02/19 2:36 PM 1382SPECIFIC CONSIDERATIONSPART IIr union Brisbane, Australie, en 2000 (Tableau 31-8).158,159 L'objectif tait de fournir une terminologie universelle pour l'anatomie du foie et les r sections h patiques, car il y avait beaucoup de chevauchement entre les d signations des lobes, sections, secteurs et segments h patiques utilis s par chirurgiens du monde entier (Fig. 31-21). Le mod le anatomique le plus courant ou le plus r pandu a t utilis comme base pour nommer l'anatomie du foie, et la nomenclature des proc dures chirurgicales adopt e pour les r sections h patiques tait bas e sur la terminologie anatomique assign e.160 L'adoption d'un langage commun devrait permettre aux chirurgiens h patiques de mieux comprendre et interpr ter les publications sur la chirurgie h patique de diff rents continents et diffuser leurs connaissances la prochaine g n ration de chirurgiens h patobiliaires. N anmoins, m me aujourd'hui, la litt rature regorge d'anciennes et de nouvelles terminologies de r section h patique, de sorte que le chirurgien en formation doit tre familier avec toutes les diff rentes classifications. Techniques et dispositifs de division du parenchyme h patiqueLa chirurgie de r section h patique a volu au cours des 50 derni res ann es. Une meilleure compr hension de |
Chirurgie de Schwartz | l anatomie et de la physiologie du foie, associ e des techniques d anesth sie am lior es et l utilisation g n ralis e de l chographie perop ratoire, a conduit une chirurgie h patique pratiquement sans effusion de sang l re moderne (de 2000 aujourd hui). Les innovations technologiques ont largi la liste des dispositifs de transection du parenchyme h patique161-163 et des agents h mostatiques (Tableau 31-9). L'utilisation de chaque dispositif ou agent n cessite une courbe d'apprentissage et, sans aucun doute, chaque chirurgien h patique exp riment a ses pr f rences personnelles. Une tendance majeure a t l'application de dispositifs d'agrafes vasculaires pour la division des veines h patiques et portes.164- 166 Bas sur les premiers rapports faisant tat d'agrafages r ussis de tumeurs extra-h patiques. 2000 TERMINOLOGIE DE LA R SECTION H PATIQUE Lobectomie h patique droite Lobectomie h patique gauche Trisegmentectomie h patique droite Trisegmentectomie h patique gauche Segmentectomie lat rale gauche Lobectomie post rieure droite Lobectomie caud e H patectomie droite ou h mih patectomie droite (V, VI, VII, VIII) H patectomie gauche ou h mih patectomie gauche (II, III, IV) Trisectionectomie droite ou extension droite h patectomie (ou h mih patectomie, IV, V, VI, VII, VIII) Trisectionectomie gauche ou h patectomie gauche tendue (ou h mih patectomie, II, III, IV, V, VIII) Sectionectomie lat rale gauche ou bisegmentectomie (II, III) Sectionectomie post rieure droite (VI , VII) Lobectomie ou segmentectomie caud e (I)TERMINOLOGIE ALTERNATIVE SECTEUR Sectorectomie ant rieure droite Post rieure droite sectorectomie ou sectorectomie lat rale droite Sectorectomie m diale gauche ou sectorectomie param diane gauche (bisegmentectomie, III, IV) Sectorectomie lat rale gauche (segmentectomie, II)IVCRHVMHVVIIVIIIIVaIIVIVIVbIIIFalciform lig.veine porteIVCLHVIFigure 31-21. Anatomie h patique. Les segments h patiques retir s lors des r sections h patiques majeures formelles sont indiqu s. VCI = veine cave inf rieure ; LHV = veine h patique gauche ; MHV = veine h patique moyenne ; RHV = veine h patique droite.Tableau 31-9Techniques et dispositifs pour diviser le parenchyme h patique et obtenir l'h mostaseFracture contondante et clipsCaut re monopolaire (Bovie)Caut re bipolaireCoagulant faisceau d'argonDissecteur ultrasons CUSADissecteur jet d'eau Hydro-JetScalpel harmonique, transecteur-coagulateur ultrasons AutoSonixSyst me de fusion tissulaire LigaSureSurgRx EnSeal tissu l' tanch it et syst me de transectionPince coupante Gyrus PKAgrafeuses endovasculairesDispositifs de scellement TissueLinkScelleur laparoscopique Habib 4XCoagulant lin aire bipolaire InLineAgents topiques (colles de fibrine, Surgicel, Gelfoam, Avitene, Tisseel, Floseal, Crosseal)Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138220/02/19 2:36 PM 1383LIVERCHAPITRE 31, des agrafeuses sont d sormais utilis es dans la phase de transection parenchymateuse, ce qui reste une source de perte de sang potentielle due au dos qui saigne du milieu veine h patique.167,168 L'un des avantages de la technique d'agrafage est la rapidit avec laquelle la transection peut tre r alis e, ce qui minimise les saignements superficiels et la p riode d'isch mie pour le foie restant. Cependant, un inconv nient majeur de la technique d'agrafage est le co t des cartouches d'agrafeuses multiples. Ceci est contrebalanc par la diminution des d penses signal es gr ce l vitement des admissions en soins intensifs et des transfusions sanguines, ainsi qu la r duction du temps pass en salle d op ration. Un autre facteur prendre en compte lors de l'utilisation d'agrafeuses pour la section parenchymateuse est le risque de fuites biliaires. Cependant, dans une large s rie de 101 h mih patectomies droites cons cutives r alis es l'aide de la technique d'agrafage, une seule fuite biliaire (1 %) a t signal e, qui s'est referm e apr s la CPRE.168 tapes des r sections h patiques couramment pratiqu esUne compr hension fondamentale de l'anatomie h patique est vitale pour tout chirurgien. avec le d sir de pratiquer une chirurgie h patobiliaire. Chaque op ration de r section h patique peut tre d compos e en une s rie d tapes ordonn es. La cl pour tre un chirurgien h patique comp tent n est pas d op rer rapidement mais plut t d accomplir l op ration en compl tant les tapes de mani re orchestr e. La ma trise des tapes op ratoires, associ e la connaissance de l'anatomie du foie et des variantes anatomiques courantes, constitue la base d'une chirurgie h patique s re. Il existe de nombreuses techniques et s quences diff rentes pour r aliser chacune des op rations h patiques anatomiques (et non anatomiques). Les auteurs pr sentent leur approche pr f r e par tapes pour la lobectomie h patique droite (h mih patectomie droite), la lobectomie h patique gauche (h mih patectomie gauche) et la segmentectomie lat rale gauche (sectionectomie lat rale gauche). La fourniture d'une approche |
Chirurgie de Schwartz | d taill e pour chaque type de r section h patique d passe le cadre de ce chapitre et les lecteurs sont renvoy s plusieurs excellentes descriptions.169 tapes communes toutes les r sections h patiques majeures ouvertes 1. Pratiquer l'incision cutan e - sous-costale droite avec ou sans section partielle. ou extension sous-costale gauche compl te sur la ligne m diane, en fonction de l'habitus du patient et de l'anatomie h patique/tumorale.2. Ouvrez et explorez l'abdomen et placez un carteur de table fixe (par exemple, Thompson ou Bookwalter).3. Examiner le foie par palpation bimanuelle. Effectuez une chographie h patique et confirmez l'op ration effectuer.4. Retirez les ligaments ronds et falciformes et exposez la surface ant rieure des veines h patiques.5. Pour une h patectomie gauche, divisez le ligament triangulaire gauche ; pour une h patectomie droite, mobiliser le lobe droit partir des ligaments coronariens et triangulaires droits.6.Ouvrir le ligament gastro-h patique, palper la porte h patique et valuer les art res h patiques accessoires ou remplac es.7. Effectuer une chol cystectomie ; laisser la v sicule biliaire avec le canal cystique intact si la v sicule biliaire est atteinte par la tumeur. Lobectomie h patique droite (h patectomie ou h mih patectomie droite) 8. Mobiliser le foie depuis la face ant rieure de la VCI en mode ferroutage ; ligaturer les veines h patiques courtes jusqu' la veine h patique droite (RHV).9. Effectuez une dissection hilaire droite : abaissez doucement la plaque hilaire, puis ligaturez et divisez doublement l'art re h patique droite (RHA), sup rieure au c t droit du canal biliaire principal.10. Doubler et diviser une RHA remplac e ou accessoire si elle est pr sente.11. Exposez la veine porte en identifiant ses branches droite et gauche. Il existe une petite branche lat rale de la veine porte partant de la veine porte droite (RPV) jusqu'au lobe caud qui doit tre contr l e et ligatur e pour permettre l'exposition d'une longueur suppl mentaire sur la RPV. Divisez le RPV soit avec une agrafeuse vasculaire, soit entre des pinces vasculaires.12. Diss quer le tissu avasculaire le long de la veine cave suprah patique entre les veines h patiques droite et moyenne. Faites passer un tube en silastique d'un drain Jackson-Pratt travers cet espace.13. Encochez ou divisez le processus caud traversant le lobe h patique droit et amenez le drain vers le haut et travers cette encoche.14. Suspendez le foie au-dessus du drain en tirant vers le haut pendant que vous divisez le parenchyme h patique.15. R p tez l' chographie et confirmez le plan de transection, en restant juste droite de la veine h patique moyenne (MHV), moins que la tumeur ne s' tende dessus.16. Caut risez environ 1 cm dans le parenchyme h patique, puis passez un dispositif de dissection hydrojet en combinaison avec un lectrocaut re Bovie et une ligature par suture.17. Continuer la division parenchymateuse jusqu' ce que le RHV soit rencontr . Au cours de cette division, l'identification, le contr le, la ligature et la section du canal h patique droit (RHD) sont obtenus tard dans le processus de section parenchymateuse.18. Divisez le RHV entre les clamps vasculaires et suturez et ligaturez le RHV.19. Examiner le bord sectionn du foie la recherche de saignements ; placer une suture vasculaire de ligature en forme de huit en cas de saignement.20. Assurer l h mostase du bord du foie sectionn avec un coagulateur faisceau d argon et une ligature par suture.21. Inspectez la surface de transection pour d tecter les fuites de bile. Ceux-ci doivent tre coup s ou ligatur s par suture. L'application d'une solution dilu e de peroxyde d'hydrog ne peut faciliter la visualisation des fuites biliaires.22. Inspectez la VCI et l'espace r trop riton al droit pour d tecter une h mostase.23. Effectuer une chographie de compl tion pour confirmer l'entr e et la sortie de la veine porte gauche (LPV) dans les veines h patiques restantes.24. Fixez le ligament falciforme proximal du c t du diaphragme avec des sutures en forme de huit.25. Appliquez un scellant tissulaire sur la surface coup e du foie, placez un drain de Jackson-Pratt dans l'espace sous-phr nique droit et fermez l'abdomen (Fig. 31-22). Commentaires Bien que certains chirurgiens du foie pr conisent une division en une seule tape de l'ensemble de l'abdomen P dicule glissonien tel que d crit par Launois et Jamieson170, les auteurs pr f rent diviser les RHA, RHD et RPV de mani re extrah patique. En ce qui concerne le plan de transection, la cl est d effectuer une visualisation chographique et une cartographie pr cises du MHV et de rester juste droite de celui-ci. Entrer et sortir ou diviser le MHV en deux peut entra ner des saignements de dos torrentiels. De plus, pour les tumeurs volumineuses du lobe droit adh rentes au diaphragme ou au r trop ritoine, une approche ant rieure avec division du parenchyme peut tre r alis e avant la mobilisation d |
Chirurgie de Schwartz | u lobe droit.152,153Lobectomie h patique gauche (h patectomie ou h mih patectomie gauche) 8. Ouvrir largement le rin age du ligament gastro-h patique avec la face inf rieure de la section lat rale gauche et le lobe caud . 9. Ligaturer et diviser doublement une art re h patique gauche (LHA) remplac e ou accessoire si pr sente.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138320/02/19 2:36 PM 1384CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II10. Serrez le ligament rond (ligament rond) et tirez-le vers l'avant comme une poign e pour exposer le hile gauche.11. Divisez tout pont parenchymateux existant entre les segments III et IVB.12. Diss quer le hile gauche la base de la fissure ombilicale et abaisser la plaque hilaire ant rieure au p dicule porte gauche.13. Inciser le p ritoine recouvrant le hile du c t gauche et ligaturer doublement la LHA (apr s test de clampage et confirmation d'un pouls palpable dans la RHA).14. Diss quer la veine porte la base de la fissure ombilicale (elle prendra une courbure de pr s de 90 de la partie transversale la partie ombilicale).15. Exposez la veine porte en identifiant les branches droite et gauche. Contr lez la petite branche de la veine porte du LPV vers le lobe caud pour permettre l exposition d une longueur suppl mentaire. Divisez le LPV soit avec une agrafeuse vasculaire, soit entre des pinces vasculaires.16. Ligaturer et diviser le ligament veineux caudalement.17. Identifiez le long trajet extrah patique du canal h patique gauche (LHD) derri re la veine porte. Ligaturez et divisez le LHD au niveau de la fissure ombilicale.18. Pliez le segment lat ral gauche vers le haut et vers la droite, exposant la fen tre la base de la veine h patique gauche (LHV) lorsqu'elle entre dans la VCI. Ceci est facilit par la division de tout tissu ar olaire l che recouvrant le ligament veineux, qui est divis de mani re proximale.19. Passez une grande pince angle droit mouss e dans la fen tre entre le RHV et le MHV, et serrez l'arri re du MHV, en visant le bord profond du LHV. Ne forcez pas et ne perforez pas l'IVC ou le MHV.20. Faites passer le tube en silastique d'un drain Jackson-Pratt travers cette fen tre.21. Encochez ou divisez le processus caud traversant le lobe h patique gauche et amenez le drain vers le haut et travers cette encoche.22. Suspendez le foie au-dessus du drain en tirant vers le haut pendant que vous divisez le parenchyme h patique.23. R p ter l' chographie et confirmer le plan de transection sur la face ant rieure en restant proche de la ligne d marqu e. Ne coupez pas le MHV en deux car il passe tangentiellement du lobe gauche au lobe droit.24. Caut riser environ 1 cm dans le parenchyme h patique, puis passer un appareil de dissection hydrojet en combinaison avec un lectrocaut re Bovie et une ligature par suture.25. Continuez la division parenchymateuse jusqu' ce que les veines h patiques gauche/moyenne soient rencontr es.26. Divisez le LHV et le MHV entre les clamps vasculaires et suturez le ligature du LHV/MHV.27. V rifiez le bord sectionn du foie pour d celer un saignement chirurgical ; assurer l'h mostase du bord sectionn avec un coagulateur faisceau d'argon et une ligature par suture.28. Inspectez la surface de transection pour d tecter les fuites de bile. Ceux-ci doivent tre coup s ou ligatur s par suture. Appliquer une solution dilu e de peroxyde d hydrog ne pour faciliter la visualisation des fuites biliaires.29. Effectuer une chographie de fin pour confirmer l'entr e du RPV et la sortie du RHV.30. Appliquer un scellant tissulaire sur la surface sectionn e du foie. Placer un drain de Jackson-Pratt dans l'espace sous-phr nique gauche et fermer l'abdomen (Fig. 31-23).Commentaires Parce que le canal post rieur droit na t du canal h patique gauche (LHD) dans environ 20 % des cas (voir Fig. 31- 9) et que le canal ant rieur droit se d tache du LHD dans environ 5 % des cas6, il est vital de diviser le LHD la base de la fissure ombilicale et non plus au centre dans le hile lors de sa bifurcation. Si le LHD tait divis car il semble bifurquer du canal h patique droit, alors environ 20 % par rapport la Figure 31-22. Lobectomie h patique droite termin e (h pa-tectomie droite) avec la veine porte droite, l'art re h patique droite et le canal biliaire droit ligatur s et divis s. La veine h patique droite est ligatur e et divis e. Les branches de la veine h patique moyenne l'int rieur du foie sont divis es.Figure 31-23. Lobectomie h patique gauche termin e (h patectomie gauche) r s quant les segments II, III et IV.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138420/02/19 2:37 PM 1385LIVERCHAPTER Dans 3 125 % des cas, le canal post rieur droit ou le canal ant rieur droit serait transect . Une fois le LHD divis comme d crit plus t t ( tape 17), le parenchyme h patique est rainur et divis horizontalement environ 1 cm au-dessus du hile gauche ; le chirurgien suppose ainsi qu'un canal ant rieur ou post rieur droit aberrant se d tache du LHD dans le hile et le pr serve. E |
Chirurgie de Schwartz | nsuite, lorsque la section parenchymateuse atteint le c t gauche de la fosse de la v sicule biliaire, le plan de section devient vertical pour tre parall le la ligne de Cantlie (ou au bord gauche du lit de la v sicule biliaire). Le lobe gauche du foie sera bien d limit ce stade (apr s division de l'afflux vasculaire), ce qui guide le plan de transection sur la face ant rieure. En g n ral, le plan de transection doit tre proche de la ligne de d marcation afin de minimiser la quantit de foie d vascularis restant. Lors de la division du LHV et du MHV, le chirurgien doit garder l esprit qu ils ont un tronc commun environ 90 % du temps. S'il n'est pas facile d'ouvrir profond ment la fen tre vers le MHV et le LHV, alors la division du MHV et du LHV peut tre r alis e apr s la transection parenchymateuse. Segmentectomie lat rale gauche (sectionectomie lat rale gauche) 8. Ouvrir largement le ligament gastro-h patique au ras de la surface inf rieure de la section lat rale gauche et du lobe caud . 9. Doubler et diviser un LHA remplac ou accessoire s'il est pr sent.10. Serrez le ligament rond et tirez-le vers l'avant comme une poign e pour exposer le hile gauche.11. Divisez tout pont parenchymateux existant entre les segments III et IVB.12. Effectuez la dissection vers le bas partir de l'extr mit du ligament rond et le p dicule du segment III sera rencontr .13. Incisez le reflet p riton al sur le c t gauche du ligament rond lors de son insertion dans la fissure ombilicale. Cela facilitera l'encerclement des p dicules des segments III et II, qui pourront tre divis s s par ment. Lors de l'encerclement du p dicule du segment II, veillez viter de blesser les vaisseaux d'afflux caud s sortant du LPV.14. Divisez le parenchyme h patique en restant au m me niveau du c t gauche du ligament falciforme l'aide de l' lectrocaut re Bovie.15. Divisez le LHV lorsque la section parenchymateuse est termin e.16. Une man uvre de Pringle n'est g n ralement pas n cessaire pour une sectionectomie lat rale gauche car une d vascularisation compl te se produit avant la transection et un faible saignement du dos est observ . Commentaires Si les branches LHA des segments III et II sont grandes, elles peuvent tre ligatur es individuellement dans le hile gauche avant les p dicules ( avec les branches de la veine porte et du canal h patique) sont pr lev s. Si la tumeur est plus p riph rique dans le segment lat ral gauche, alors les p dicules des segments III et II peuvent tre divis s avec une agrafeuse vasculaire l'int rieur du foie pendant la section parenchymateuse. Pringle et pr conditionnement isch mique Pringle a d crit le clampage de la triade porte il y a un si cle dans le livre historique article Notes sur l'arr t de l'h morragie h patique due un traumatisme . 4 Bien que la man uvre de Pringle ait t initialement d crite pour contr ler les saignements dus une l sion h patique traumatique, elle est couramment utilis e pendant r sections h patiques lectives.173,174 L'objectif est de minimiser la perte de sang et l'hypotension, qui ajoutent une morbidit importante l'op ration. De plus, dans certaines tudes, il a t d montr que la transfusion sanguine perop ratoire est un facteur de risque ind pendant d'augmentation des infections postop ratoires ainsi que de pire survie des patients. Par cons quent, tous les efforts doivent tre faits pour minimiser la perte de sang lors de la r section h patique. Bien qu'il ait t d montr que le foie tol re jusqu' 1 heure d'isch mie chaude, certaines variantes techniques de la man uvre de Pringle incluent une occlusion vasculaire intermittente avec des cycles d'environ 15 minutes et 5 minutes de repos. Des tudes exp rimentales et cliniques ont d montr l'efficacit de l'occlusion vasculaire intermittente pour r duire les l sions d'isch mie/reperfusion par rapport l'occlusion vasculaire continue, avec une l vation moindre des taux d'enzymes h patiques postop ratoires.175 Une autre variation est l'occlusion vasculaire h mih patique s lective, qui peut r duire la gravit de la congestion visc rale et de l'isch mie h patique totale. Dans un essai prospectif comparant le clampage total ou s lectif de la triade portale, les deux techniques de clampage de l'influx se sont r v l es tout aussi efficaces chez les patients ayant un foie normal, mais des l sions h patiques plus importantes ont t observ es avec une occlusion totale de l'influx chez les patients ayant un foie cirrhotique.176Dans une tentative pour diminuer les dommages isch miques associ s l'occlusion de l'afflux, certains chirurgiens h patiques ont pr conis l'utilisation du pr conditionnement isch mique.177 Le pr conditionnement isch mique fait r f rence la br ve interruption du flux sanguin. un organe, suivie d'une courte p riode de reperfusion, puis d'une p riode d'isch mie plus prolong e. Dans un essai clinique randomis portant sur 100 patients subissant une r section h patique majeure, Clavi |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.