Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
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Chirurgie de Schwartz | en et ses coll gues ont signal une diminution significative des l sions h patiques dans le groupe ayant re u un pr conditionnement isch mique avec un clamp de 10 minutes, une reperfusion de 10 minutes, puis un clamp de 30 minutes. que chez ceux qui ont re u un clamp de 30 minutes seul.178 Les patients atteints de st atose taient galement particuli rement prot g s par un pr conditionnement isch mique, et il a t d montr que le m canisme tre li e en partie la pr servation de la teneur en ad nosine triphosphate du tissu h patique. Embolisation pr op ratoire de la veine porte L'observation selon laquelle la thrombose tumorale d'une branche majeure de la veine porte induisait une atrophie lobaire homolat rale et une hypertrophie du lobe controlat ral a conduit au concept d'embolisation pr op ratoire intentionnelle de la veine porte (EVP) pour induire une hypertrophie compensatoire du reste de foie. Cette proc dure a t d crite pour la premi re fois dans les ann es 1980 et est r alis e par voie transh patique percutan e.160,161 De nombreuses tudes ont par la suite confirm que la PVE est efficace pour induire une hypertrophie des segments h patiques non embolis s.86,181 La PVE est g n ralement r alis e dans le cadre d'une trisectionectomie droite planifi e ou d'une h patectomie gauche tendue ( galement appel e trisectionectomie gauche ; r section des segments II de Couinaud, III, IV, V et VIII du foie) ou une lobectomie h patique tendue lorsqu on pense que le foie restant du patient sera trop petit pour soutenir la fonction h patique. Le futur volume restant du foie (par exemple, le volume des segments II, III et I) chez un patient subissant une trisectionectomie droite planifi e peut tre directement mesur par tomodensitom trie h lico dale, puis divis par le volume h patique total estim pour calculer le pourcentage de le futur reste du foie. Si l on pense que le futur reste h patique est trop petit, alors l EPV doit tre envisag e pour augmenter la taille du futur reste h patique.182 En g n ral, la chirurgie est planifi e environ 4 semaines apr s l EPV afin de laisser suffisamment de temps pour l hypertrophie. Il n existe pas d intervention universelle. accord sur ce qui constitue un futur reste h patique ad quat pour viter une insuffisance h patique postop ratoire. On pense que 25 30 % du volume h patique total est suffisant chez les patients ayant un foie normal.183 Vauthey et ses associ s ont rapport que les complications postop ratoires majeures augmentaient lorsque le futur reste h patique estim tait < 25 %.184 Farges et Ses coll gues ont men une tude prospective pour valuer les b n fices de la PVE avant l'h patectomie droite. Ils ont d montr que l'EPV n'avait aucun effet b n fique sur l' volution postop ratoire chez les patients ayant un foie normal, mais r duisait de mani re significative les complications postop ratoires chez les patients atteints de maladies h patiques chroniques.185 Un plus grand un reste peut tre n cessaire m me chez les patients ayant un foie normal lorsqu'un complexe une h patectomie est pr vue ou lorsque le foie de base est st atosique.186 Ceci est particuli rement pertinent compte tenu de l'incidence accrue de la st atose h patique. Un reste plus important peut galement tre n cessaire lorsque les patients ont re u une chimioth rapie pr op ratoire. Certains ont sugg r qu'il faudrait conserver 40 % du volume h patique total afin de minimiser les complications postop ratoires chez les patients pr sentant une maladie h patique sous-jacente ou ayant re u une chimioth rapie pr op ratoire pour des m tastases du cancer colorectal.187,188 Dans une tude r cente portant sur 112 patients ayant subi une EVP, des complications majeures, l'insuffisance h patique, la dur e du s jour l'h pital et le taux de mortalit 90 jours taient significativement plus lev s chez les patients pr sentant un futur reste h patique standardis de 20 % ou un degr d'hypertrophie < 5 % par rapport aux patients pr sentant des valeurs plus lev es.189 Dans une autre tude, les auteurs ont r alis une PVE pendant une chimioth rapie n oadjuvante pour des m tastases du cancer colorectal. Apr s une attente m diane de 30 jours apr s la PVE, les patients recevant une chimioth rapie n oadjuvante ont pr sent une croissance h patique m diane de 22 % dans le lobe controlat ral (non embolis ), contre 26 % pour ceux ne recevant pas de chimioth rapie (pas de diff rence statistiquement significative), ce qui indique que la croissance h patique survient apr s une PVE, m me lorsqu'une chimioth rapie cytotoxique est administr e.190 Les complications li es la PVE surviennent un taux relativement faible et comprennent des saignements, une h mobilie, un abc s du foie, embolisation incompl te et occlusion de l'intestin gr le. Pour augmenter la capacit d'augmenter la r serve de fonction h patique chez les patients ayant subi une EVP, certains groupes ont ajout l'embolisation homolat rale de l' |
Chirurgie de Schwartz | art re h patique et l'embolisation homolat rale de la veine h patique.191 H patectomie par tapes, ALPPS et r section h patique r p t e pour un cancer du foie r currentUne h patectomie en deux tapes est une proc dure s quentielle. strat gie de r section pour liminer toutes les tumeurs h patiques m tastatiques lorsqu'il est impossible de r s quer toutes les maladies en une seule proc dure op ratoire. L'h patectomie de premier stade consiste g n ralement en une clairance de l'h mifoie gauche par r section non anatomique, suivie d'une ligature ou d'une embolisation de la veine porte droite pour induire une hypertrophie du lobe gauche.192,193 Ceci est suivi d'une h patectomie droite majeure de deuxi me stade ou d'une h patectomie droite tendue pour r s quer les m tastases h patiques droites. Cette approche est le plus souvent utilis e dans les cas de m tastases h patiques colorectales initialement non r s cables et a donn de tr s bons r sultats.193 Une autre technique permettant d'augmenter les futurs restes h patiques afin d' viter une insuffisance h patique post-h patectomie est connue sous le nom d' Association de la partition h patique et de la ligature de la veine porte pour une H patec-tomie (ALPPS) et a t d crite en 2012. Cette technique consiste en une ligature op ratoire de la veine porte avec section transversale du foie in situ. le long de la future ligne de r section en laissant intactes les branches des veines art rielles et h patiques.194 Il y a eu plusieurs modifications techniques par rapport la description originale, et cela reste un sujet br lant qui est activement d battu (ALPPS vs. PVE) dans le cadre de la chirurgie h patique actuelle. La majorit des patients subissant une r section h patique pour m tastases du cancer colorectal connaissent une r cidive. Pour les personnes pr sentant une r cidive limit e de la maladie confin e au foie, une nouvelle h patectomie est une option raisonnable et peut tre r alis e avec une faible morbidit et mortalit par des mains exp riment es.195 Dans une tude, 126 patients ayant subi une deuxi me r section h patique pour les m tastases du cancer colorectal avaient des taux de survie 1, 3 et 5 ans de 86 %, 51 % et 34 %, respectivement. En analyse multivari e, la pr sence de plus d'une l sion et d'une taille de tumeur sup rieure 5 cm taient des indicateurs pronostiques ind pendants de survie r duite.196 Dans une autre tude, 40 patients ont subi une deuxi me h patectomie pour des m tastases h patiques d'un cancer colorectal et ont b n fici d'un b n fice de survie similaire celui de la premi re h patectomie ; cependant, les r sultats sugg rent que cette approche devrait tre limit e aux patients qui ne souffrent pas de maladie extrah patique et pour lesquels plus d'un an s'est coul depuis la premi re op ration.197 Une m ta-analyse de 21 tudes examinant les r sultats cliniques apr s la premi re et la deuxi me op ration. Les r sections h patiques pour m tastases du cancer colorectal ont montr qu une h patectomie r p t e tait s re et offrait un b n fice de survie gal celui de la premi re r section h patique.198 Une h patectomie r p t e a galement t r alis e chez des patients atteints de m tastases du cancer colorectal. CHC. Nakajima et ses coll gues ont rendu compte du suivi de 94 patients ayant subi une r section h patique curative pour CHC entre 1991 et 1996.199 Parmi eux, 57 patients pr sentaient une maladie r currente isol e du foie. Douze de ces 57 patients ont subi une r section h patique r p t e, tandis que les 45 autres patients ont re u un traitement d'ablation. Le taux de survie global chez ceux ayant subi une deuxi me h patectomie tait de 90 % 2 ans ; cependant, le taux de survie sans maladie n' tait que de 31 % 2 ans, significativement inf rieur au taux de 62 % apr s l'h patectomie initiale. De m me, dans un autre groupe de 84 patients ayant subi une deuxi me h patectomie pour un CHC r current, le taux de survie global 5 ans tait de 50 %, mais le taux de survie sans r cidive n' tait que de 10 %.200 Dans un rapport de 67 patients subissant une deuxi me r section pour le CHC, les taux de survie globaux 1, 3 et 5 ans taient respectivement de 93 %, 70 % et 56 %.201 L'analyse multivari e a montr que l'absence d'invasion portale lors de la deuxi me r section, un CHC unique lors d'une h patectomie primaire et un intervalle sans maladie 1 an apr s l'h patectomie primaire taient des facteurs pronostiques ind pendants apr s la deuxi me r section. 2000 que la chirurgie h patique laparoscopique tait r alisable.202 Depuis ce rapport initial, la chirurgie h patique laparoscopique est pass e du simple ouverture du toit des kystes h patiques jusqu' la r section des l sions b nignes p riph riques jusqu'aux lobectomies anatomiques formelles pour tumeur maligne et h patectomie laparoscopique pour transplantation h patique de donneur vivant. Bien que les approches mini-invasives aient t largement adopt es dans d autres |
Chirurgie de Schwartz | domaines de la chirurgie abdominale, il y a eu une appr hension initiale concernant la r section h patique laparoscopique (LLR), ce qui a entrav son adoption g n ralis e.203 De grands progr s ont t r alis s au cours de la derni re d cennie gr ce aux techniques de r section h patique laparoscopique,204,205 et deux conf rences internationales de consensus sur la r section h patique laparoscopique ont t organis es Louisville (2008) et Morioko. (2014).206,207 Les indications de r section h patique ne devraient pas tre modifi es par la disponibilit de techniques de r section h patique mini-invasives. Actuellement, plus de 9 500 cas de r section h patique laparoscopique ont t signal s dans le monde, dont plus de 50 % pour une tumeur maligne.208La r section h patique laparoscopique pure et laparoscopique assist e la main sont les deux techniques les plus couramment utilis es pour la r section h patique mini-invasive. chirurgie de r section,209,210 tandis que la r section h patique robotis e est utilis e par plusieurs groupes.211 Les avantages du port manuel comprennent le retour tactile, facilitation de la mobilisation du foie et facilit de contr le des saignements. De plus, lors d'une r section parenchymateuse importante, la taille de l'orifice manuel peut tre comparable celle de l'orifice d'extraction utilis dans l'approche Brunicardi_Ch31_p1345- p1392.indd purement laparoscopique. L'approche assist e par la main peut tre id ale pour les chirurgiens commen ant la transition vers la r section h patique laparoscopique et pour les chirurgiens laparoscopiques HPB plus exp riment s effectuant des h patectomies laparoscopiques majeures ou comme alternative la conversion en chirurgie ouverte. Les avantages de la r section h patique laparoscopique comprennent une perte de sang moindre, diminution de la morbidit , diminution de la douleur postop ratoire et des besoins en narcotiques, retour plus rapide de la fonction intestinale et dur e d'hospitalisation plus courte par rapport la r section h patique ouverte.212 Il a t d montr que les r sultats oncologiques long terme du CHC et du CLM sont comparables entre la r section h patique laparoscopique et la r section h patique ouverte en utilisant l'appariement du score de propension et des tudes de m ta-analyse.213-215 La courbe d'apprentissage pour la r section h patique laparoscopique a t rapport e comme tant d'environ 60 cas. ,216 bien que cela puisse tre plus lev pour l'h patectomie majeure laparoscopique.217-219 L'analyse des co ts a montr que la r section h patique laparoscopique est rentable par rapport r section h patique ouverte, o le co t suppl mentaire des produits jetables en salle d'op ration est plus que compens par les conomies associ es R duction de 50 % de la dur e du s jour l'h pital.221,222L'exp rience initiale de l'h patectomie laparoscopique avec donneur vivant en vue d'une transplantation concernait la segmentectomie lat rale gauche lors du pr l vement d'une allogreffe h patique pour les transplantations p diatriques.222 Avec les progr s continus de la chirurgie laparoscopique du foie, la LLR a t appliqu e h patectomie droite d'un donneur adulte adulte223,224, bien que cette approche reste controvers e. En r sum , la r section laparoscopique du foie peut maintenant tre effectu en toute s curit par chirurgiens exp riment s chez des patients s lectionn s. Par rapport la r section h patique ouverte, l'approche laparoscopique pr sente les avantages d'une perte de sang moindre, d'une r duction de la douleur postop ratoire et d'une dur e d'hospitalisation plus courte, avec des r sultats oncologiques similaires pour la r section du CHC et des m tastases h patiques colorectales limit es. r f rences cl s. 1. Wikip dia. Prom th e. Disponible sur : http://en.wikipedia.org/wiki/Prometheus. Consult le 26 juillet 2018. 2. Passionn de la IVe Guerre Mondiale. Rapport d'un cas de r section du foie pour ablation d'une tumeur, avec un tableau de soixante-seize cas de r section du foie pour tumeurs h patiques. Ann Surg. 1899;30(3):267-283. 3. Fortner JG, Blumgart LH. Une perspective historique de la chirurgie h patique des tumeurs la fin du mill naire. J Am Coll Surg. 2001;193(2):210-222. 4. Pringle JH V. Notes sur l'arr t des h morragies h patiques dues un traumatisme. Ann Surg. 1908;48(4):541-549. 5. Cantlie J. Sur une nouvelle disposition des lobes droit et gauche du foie. Proc Anat Soc Grande-Bretagne Irlande. 1897;32 :4-9. 6. Couinaud C. Lobes de segments h patiques : notes sur l architecture anatomique et chirurgical du foie. Presse Med. 1954;62(33):709-712. 7. Abdalla EK, Vauthey JN, Couinaud C. Le lobe caud du foie : implications de l'embryologie et de l'anatomie pour la chirurgie. Surg Oncol Clin N Am. 2002;11(4):835-848. 8. Bismuth H. Anatomie chirurgicale et chirurgie anatomique du foie. Monde J Surg. 1982;6(1):3-9. 9. Nordlie RC, Foster JD et Lange AJ. R gulation de la production de glucose par |
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Chirurgie de Schwartz | nte-sept h patectomies dans les ann es 1990 : une mise jour pour valuer le risque r el de r section h patique. J Am Coll Surg. 2000;191(1):38-46.Brunicardi_Ch31_p1345-p1392.indd 138920/02/19 2:37 PM 1390CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II 119. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y et al. Am lioration des r sultats p riop ratoires apr s r section h patique : analyse de 1 803 cas cons cutifs au cours de la derni re d cennie. Ann Surg. 2002;236(4):397-406. 120. Imamura H, Seyama Y, Kokudo N et al. Mille cinquante-six h patectomies sans mortalit en 8 ans. Arch Surg. 2003;138(11):1198-1206. 121. Mullen JT, Ribero D, Reddy SK et al. Insuffisance h patique et mortalit chez 1 059 patients non cirrhotiques subissant une h patectomie majeure. J Am Coll Surg. 2007;204(5):854-862. 122. Hamady ZZ, Cameron IC, Wyatt J, Prasad RK, Toogood GJ, Lodge JP. Marge de r section chez les patients subissant une h patectomie pour m tastases h patiques colorectales : une valuation critique de la r gle des 1 cm. Eur J Surg Oncol. 2006;32(5):557-563. 123. Pawlik TM, Vauthey JN. Marges chirurgicales lors d'une chirurgie h patique pour m tastases h patiques colorectales : une r section compl te et non millim trique d finit le r sultat. Ann Surg Oncol. 2008;15(3):677-679. 124. Andreou A, Aloia TA, Brouquet A, et al. Le statut de marge reste un d terminant important de la survie apr s r section chirurgicale des m tastases h patiques colorectales l re de la chimioth rapie moderne. Ann Surg. 2013;257(6):1079-1088. 125. Hemming AW, Mekeel KL, Zendejas I, Kim RD, Sicklick JK, Reed AI. R section du foie et de la veine cave inf rieure pour tumeur maligne h patique. J Am Coll Surg. 2013;217 : 115-124. 126. Schwartz M, Roayaie S, Konstadoulakis M. Strat gies pour la prise en charge du carcinome h patocellulaire. Nat Clin Pract Oncol. 2007;4(7):424-432. Excellent r sum des strat gies actuelles de prise en charge multidisciplinaire du carcinome h patocellulaire (CHC). 127. Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al. Les crit res de transplantation h patique pour le carcinome h patocellulaire devraient tre largis : une exp rience de 22 ans avec 467 patients l'UCLA. Ann Surg. 2007;246(3):502-509. 128. R seau de pr l vement et de transplantation d organes. Disponible sur : http://www.optn.org. Consult le 6 mai 2017. 129. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R et al. Transplantation h patique pour le traitement des petits carcinomes h patocellulaires chez les patients atteints de cirrhose. N Engl J Med. 1996;334(11) : 693-699. Article phare montrant les excellents r sultats de la transplantation h patique pour les petits CHC, tablissant les crit res de taille et de nombre de tumeurs adopt s par le syst me MELD et d sormais largement accept s. 130. Wiesner RH, Freeman RB, Mulligan DC. Transplantation h patique pour cancer h patocellulaire : l'impact de la politique d'attribution du MELD. Gastro-ent rologie. 2004;127(5 suppl ment 1) :S261-S267. 131. de Villa V, Lo CM. Transplantation h patique pour carcinome h patocellulaire en Asie. Oncologiste. 2007;12(11):1321-1331. 132. McGahan JP, Browning PD, Brock JM, Tesluk H. Ablation h patique par lectrocaut re radiofr quence. Investissez Radiol. 1990;25(3):267-270. 133. Rossi S, Fornari F, Pathies C, Buscarini L. L sions thermiques induites par un champ de courant localis de 480 KHz chez le cobaye et le foie de porc. Tumeur. 1990;76(1):54-57. 134. Curley SA, Izzo F, Delrio P et al. Ablation par radiofr quence des tumeurs malignes h patiques primitives et m tastatiques non r s cables : r sultats chez 123 patients. Ann Surg. 1999;230(1):1-8. 135. Bilchik AJ, Wood TF, Allegra D et al. Ablation cryochirurgicale et ablation par radiofr quence pour les tumeurs malignes h patiques non r s cables : un algorithme propos . Arch Surg. 2000;135(6):657-662. 136. Poon RT, Ng KK, Lam CM et al. Courbe d'apprentissage pour l'ablation par radiofr quence des tumeurs du foie : analyse prospective de 100 patients initiaux dans un tablissement tertiaire. Ann Surg. 2004;239(4):441-449. 137. Abdalla EK, Vauthey JN, Ellis LM, et al. R cidive et r sultats apr s r section h patique, ablation par radiofr quence et r section/ablation combin e pour m tastases h patiques colorectales. Ann Surg. 2004;239(6):818-825. 138. Sutherland LM, Williams JA, Padbury RT, Gotley DC, Stokes B, Maddern GJ. Ablation par radiofr quence des tumeurs h patiques : une revue syst matique. Arch Surg. 2006;141(2):181-190. 139. Berb re E, Siperstein AE. R sultat p riop ratoire apr s ablation laparoscopique par radiofr quence de tumeurs h patiques : une analyse de 521 cas. Chirurgie Endosc. 2007;21(4):613-618. 140. Martin AP, Goldstein RM, Dempster J et coll. Ablation thermique par radiofr quence du carcinome h patocellulaire avant transplantation h patique un examen clinique et histologique. Transplantation clinique. 2006;20(6):695-705. 141. Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT et al. Chimioembolisation associ e l'ablation par radiofr quence pour les patients atteint |
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Chirurgie de Schwartz | sous-muqueuse. La couche musculaire comporte des fibres circulaires, longitudinales et obliques, mais sans couches bien d finies. L'adventice contient du tissu conjonctif, des nerfs, des vaisseaux, des lymphatiques et des adipocytes. La v sicule biliaire est recouverte de s reuse, sauf l o la v sicule biliaire est incrust e dans le foie. L'art re kystique qui irrigue la v sicule biliaire est g n ralement une branche de l'art re h patique droite (> 90 % du temps). Le trajet de l'art re kystique peut varier, mais on la retrouve presque toujours dans le triangle h patokystique (triangle de Calot), la zone d limit e par le canal cystique, le canal h patique commun et le bord inf rieur du foie. Lorsque l art re kystique atteint le col de la v sicule biliaire, elle se divise en divisions ant rieure et post rieure. Le retour veineux s'effectue soit par de petites veines qui p n trent directement dans le foie, soit, rarement, par une grosse veine kystique qui ram ne le sang vers la veine porte. Les lymphatiques de la v sicule biliaire se drainent dans les ganglions. Anatomie 1393V sicule biliaire / 1393Voies biliaires / 1394Variantes anatomiques / 1396Physiologie 1396Formation et composition de la bile / 1396Fonction de la v sicule biliaire / 1397Sphincter d'Oddi / 1397 tudes diagnostiques 1398Analyses sanguines / 1398 chographie transabdominale / 1398Tomodensitom trie / 1398 Scintigraphie h patobiliaire / 1399 Imagerie par r sonance magn tique / 1399 Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique / 1400 Chol dochoscopie endoscopique / 1400 chographie endoscopique / 1401 Cholangiographie transh patique percutan e / 1401 Calculs biliaires 1401 Pr valence et incidence / 1401Histoire naturelle / 1401Formation de calculs biliaires / 1402Calculs biliaires symptomatiques / 1404Cholangioh patite / 1410Interventions proc durales en cas de lithiase biliaire 1410Tubes de chol cystostomie transh patiques percutan s / 1410Interventions endoscopiques / 1410Chol cystectomie / 1410Voie biliaire principale Exploration / 1413 Proc dures de drainage des voies biliaires communes / 1414 Autres maladies et l sions b nignes 1414 Dyskin sie biliaire et dysfonctionnement du sphincter d'Oddi / 1414 Chol cystite acalculeuse / 1415 Kystes chol docaux (biliaires) / 1417 Cholangite scl rosante primitive / 1417 St nose des voies biliaires / 1418 L sion des voies biliaires 1419 V sicule biliaire / 1419 Voies biliaires extra-h patiques / 1419 Tumeurs 1421 Carcinome de la v sicule biliaire / 1421 Cholangiocarcinome / 1423Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139311/02/19 14:42 PM 1394au col de la v sicule biliaire. Fr quemment, un ganglion lymphatique visible (ganglion de Lund ou de Mascagni, souvent appel ganglion de Calot) recouvre l'insertion de l'art re kystique dans la paroi de la v sicule biliaire. La v sicule biliaire re oit une innervation parasympathique, sympathique et sensorielle via des fibres nerveuses traversant en grande partie le ligament gastro-h patique. Les fibres parasympathiques (cholinergiques) proviennent des branches h patiques du nerf vague pour stimuler l'activit de la v sicule biliaire, des voies biliaires et du foie. Ces branches vagales poss dent galement des nerfs contenant des peptides contenant des agents tels que la substance P, la somatostatine, les enk phalines et le polypeptide intestinal vasoactif (VIP).2 Les branches sympathiques et sensorielles de la v sicule biliaire, du foie et des voies biliaires traversent le plexus coeliaque et contr ler la relaxation de la v sicule biliaire et att nuer la douleur des coliques biliaires.Voies biliairesL'arbre biliaire extrah patique se compose des voies biliaires droite et gauche. les canaux h patiques, le canal h patique commun, le canal cystique et le canal biliaire commun. En sortant du foie, le canal h patique gauche est plus long que le droit et a une plus grande propension la dilatation en raison d'une obstruction distale. Les deux canaux se rejoignent pr s de leur mergence du foie pour former le canal h patique commun. Le canal h patique commun s' tend g n ralement sur 1 4 cm, a un diam tre d'environ 4 mm et se situe en avant de la veine porte et droite de l'art re h patique. Le canal cystique sort de la v sicule biliaire et rejoint le canal h patique commun un niveau aigu. angle pour former le canal biliaire principal. Le segment du canal cystique imm diatement adjacent au col de la v sicule biliaire porte un nombre variable de plis muqueux appel s valvules spirales de Heister. Bien qu ils n aient aucune fonction valvulaire, ils peuvent rendre difficile la canulation du canal cystique. La longueur et le trac du canal cystique peuvent tre tr s variables. Il peut tre court ou absent et avoir une union lev e avec le canal h patique, ou il peut tre long et s' tendre parall lement, derri re ou en spirale autour du canal h patique commun avant de le rejoindre, parfois aussi loin distalement qu' le duod num. Les variations du canal cystique et |
Chirurgie de Schwartz | de son point d'union avec le canal h patique commun sont chirurgicalement importantes et une mauvaise identification peut conduire des l sions des voies biliaires (Fig. 32-2). L'union du canal cystique et du canal h patique commun marque le d but de la canal biliaire principal. Ce segment mesure g n ralement environ 7 11 cm de longueur et 5 10 mm de diam tre, ijoklmabdefgchqrptnsFigure 32-1. Face ant rieure de l'anatomie biliaire. a = canal h patique droit ; b = canal h patique gauche ; c = canal h patique commun ; d = veine porte ; e = art re h patique proprement dite ; f = art re gastroduod nale ; g = art re gastro- piplo que droite ; h = canal biliaire principal ; i = fond de la v sicule biliaire ; j = corps de la v sicule biliaire ; k = infundibulum de la v sicule biliaire ; l = canal cystique ; m = art re kystique ; n = art re pancr aticoduod nale sup rieure ; o = col de la v sicule biliaire ; p = canal pancr atique ; q = art re h patique commune ; r = art re gastrique droite ; s = ampoule de Vater ; t = art re supraduod nale. Notez la situation de la confluence du canal biliaire h patique en avant de la branche droite de la veine porte et du parcours post rieur de l'art re h patique droite derri re le canal h patique commun. Points cl s1 La physiologie de la v sicule biliaire, de l'arbre biliaire et du sphincter d'Oddi est r gul par une interaction complexe d'hormones et d'entr es neuronales con ues pour coordonner la lib ration de bile avec la consommation alimentaire. Les dysfonctionnements li s cette activit sont li s au d veloppement de pathologies de la v sicule biliaire telles que d crites dans ce chapitre.2 Dans les pays occidentaux, les calculs biliaires les plus courants sont les calculs de cholest rol. La pathogen se de ces calculs est li e une sursaturation de la bile en cholest rol et une pr cipitation ult rieure.3 La chol cystectomie laparoscopique s'est av r e s re et efficace et elle est devenue le traitement de choix pour les calculs biliaires symptomatiques. La connaissance des diverses anomalies anatomiques du canal cystique et de l'art re est essentielle pour guider la dissection de ces structures et viter les l sions du canal biliaire principal lors de la chol cystectomie.4 Les l sions des voies biliaires communes, bien que rares, peuvent tre d vastatrices pour les patients. Une exposition appropri e du triangle h patokystique (de Calot) pour obtenir une vision critique de la s curit et une identification minutieuse des structures anatomiques sont essentielles pour viter ces blessures. Une fois qu'une l sion des voies biliaires est diagnostiqu e, les meilleurs r sultats sont obtenus dans les grands centres de r f rence dot s de chirurgiens biliaires exp riment s, et un transfert de patient peut tre n cessaire.5 Le principal facteur de risque de maladie de la v sicule biliaire dans les pays occidentaux est la lithiase biliaire. Les principales complications sont la chol cystite, la chol docholithiase, la cholangite et la pancr atite biliaire. La lithiase biliaire est galement le principal facteur de risque de d veloppement du cancer de la v sicule biliaire.6 Les carcinomes de la v sicule biliaire ou des voies biliaires ont g n ralement un mauvais pronostic car les patients se pr sentent g n ralement tard dans le processus pathologique et r pondent mal la chimioth rapie et la radioth rapie. La chirurgie offre les meilleures chances de survie et donne de bons r sultats long terme chez les patients atteints d'un cancer un stade pr coce. Disease.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139411/02/19 2:42 PM 1395V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32bien que son diam tre puisse augmenter l g rement avec l' ge et apr s une chol cystectomie. Le tiers sup rieur (partie supraduod nale) descend vers le bas dans le bord libre du ligament h patoduod nal, droite de l'art re h patique et en avant de la veine porte. Le tiers moyen (partie r troduod nale) du canal biliaire principal s'incurve derri re la premi re partie du duod num et diverge lat ralement de la veine porte et des art res h patiques. Le tiers inf rieur (partie pancr atique) peut se courber derri re la t te du pancr as dans une rainure, ou la traverser pour p n trer dans la paroi de la deuxi me partie du duod num. Le canal s' tend ensuite obliquement vers le bas dans la paroi du duod num sur 1 2 cm avant de s'ouvrir sur une papille de muqueuse (ampoule de Vater), environ 10 cm en aval du pylore. L'union du canal biliaire principal et du pan principal -creatic duct suit l une des trois configurations. Chez environ 70 % des personnes, ces conduits se rejoignent l ext rieur de la paroi duod nale et traversent la paroi duod nale comme un seul conduit. Dans environ 20 % des cas, ils se rejoignent l'int rieur de la paroi duod nale et ont une courte ou aucune conduit commun, mais s'ouvre par la m me ouverture dans le duod num. Dans environ 10 % des cas, ils sortent par des ouvertu |
Chirurgie de Schwartz | res s par es dans le duod num, appel es pancr as divisum. Le sphincter d'Oddi, une paisse couche de muscle lisse circulaire, entoure le canal biliaire principal au niveau de l'ampoule de Vater (Fig. 32-3). Il contr le le flux de bile, et dans certains cas de suc pancr atique, dans le duod num. Les voies biliaires extra-h patiques sont bord es par une muqueuse colonnaire avec de nombreuses glandes muqueuses concentr es dans le canal biliaire commun. Un tissu fibro-ar olaire contenant peu de cellules musculaires lisses entoure la muqueuse. Une couche musculaire distincte n est pas pr sente dans le canal biliaire principal humain. L'apport art riel aux voies biliaires provient des art res gastroduod nales et h patiques droites, avec des troncs principaux longeant les parois m diale et lat rale du canal commun (parfois appel s 3 heures et 9 heures). L'innervation du canal biliaire principal est la m me que celle de la v sicule biliaire, avec une densit de fibres nerveuses et de ganglions augmentant pr s du sphincter d'Oddi.1,2ABCDEFGHFigure 32-2. Variations de l'anatomie du canal cystique. A. Jonction basse entre le canal cystique et le canal h patique commun. B. Canal cystique adh rant au canal h patique commun. C. Jonction haute entre le canal kystique et le canal h patique commun. D. Le canal cystique se jette dans le canal h patique droit. E. Long canal cystique qui rejoint le canal h patique commun derri re le duod num. F. Absence de canal cystique. G. Le canal cystique traverse le canal h patique commun en arri re et le rejoint en avant. H. Le canal cystique s' tend en avant du canal h patique commun et le rejoint en arri re. Canal pancr atique Canal commun Sphincter d'OddiDuodenum Ampoule de Vater Paroi duod nale Figure 32-3. Le sphincter d'Oddi.Brunicardi_Ch32_p1393- p1428.indd 139511/02/19 2:43 PM 1396CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIABCDEFFigure 32-5. Variations de l'apport art riel la v sicule biliaire. A. Art re kystique provenant de l'art re h patique droite, environ 80 90 %. B. Art re kystique de l'art re h patique droite provenant de l'art re m sent rique sup rieure (accessoire ou remplac e), environ 10 %. C. Deux art res kystiques, l'une du foie droit, l'autre de l'art re h patique commune, rare. D. Deux art res kystiques, l'une du foie droit, l'autre du foie gauche, rare. E. L'art re kystique partant de l'art re h patique droite et s' tendant en avant du canal h patique commun, rare. F. Deux art res kystiques issues de l'art re h patique droite, rares. Variantes anatomiques La description classique de l'arbre biliaire extrah patique et de ses art res ne s'applique que chez environ un tiers des patients.3 La v sicule biliaire peut avoir des positions anormales, tre intrah patique, tre rudimentaire. -mentaires (un petit reste hypoplasique non fonctionnel), ou pr sentent des formes anormales ou des duplications. Une v sicule biliaire partiellement ou totalement intrah patique est associ e une incidence accrue de lithiase biliaire et peut tre rencontr e au moment d'une chol cystectomie. L'absence cong nitale isol e de la v sicule biliaire est tr s rare, avec une incidence rapport e de 0,03 %. Avant de poser le diagnostic, il faut d'abord exclure la pr sence d'une v sicule biliaire intrah patique ou d'une position anormale. La duplication de la v sicule biliaire avec deux cavit s distinctes et deux canaux cystiques distincts a une incidence d'environ une personne sur 4 000. Cela se produit sous deux vari t s principales : la forme la plus courante dans laquelle chaque v sicule biliaire poss de son propre canal cystique qui se jette ind pendamment dans la m me partie ou dans des parties diff rentes de l'arbre biliaire extrah patique, et la variante la moins courante dans laquelle les deux canaux cystiques fusionnent avant ils p n trent dans le canal biliaire principal. La duplication n'est cliniquement importante que lorsqu'un processus pathologique affecte un ou les deux organes. Des variantes encore plus rares incluent une v sicule biliaire du c t gauche (souvent avec un canal cystique qui se jette dans le canal h patique gauche ou le canal biliaire principal), un r trod placement de la v sicule biliaire au niveau de la surface post ro-inf rieure du foie, un positionnement transversal de la v sicule biliaire ou une v sicule biliaire flottante dans laquelle la v sicule biliaire est suspendue par un m sent re (Fig. 32-4). De petites voies biliaires suppl mentaires (de Luschka) peut s' couler directement de la fosse h patique vers le corps de la v sicule biliaire. Si elle est pr sente, mais non reconnue au moment d'une chol cystectomie, une fuite biliaire et une accumulation ult rieure de bile (bilome) peuvent survenir dans l'abdomen. Un canal h patique droit accessoire survient dans environ 5 % des cas. Les variations dans la mani re dont le canal biliaire principal p n tre dans le duod num sont d crites plus haut, dans la section Voies biliaires . Les anomalies de l'art re h patiqu |
Chirurgie de Schwartz | e et de l'art re kystique sont assez fr quentes et surviennent dans jusqu' 50 % des cas. Alors que l'art re h patique droite provient g n ralement de la branche h patique appropri e du tronc coeliaque, jusqu' 20 % des patients auront une art re h patique droite remplac e provenant de l'art re m sent rique sup rieure. Dans environ 5 % des cas, il existe deux art res h patiques droites, l'une provenant de l'art re h patique propre et l'autre de l'art re m sent rique sup rieure (art re h patique droite accessoire). Alors que l'art re h patique droite s' tend g n ralement en arri re des voies biliaires, des variations peuvent lui permettre de se d placer en avant du canal commun, la rendant vuln rable lors d'interventions chirurgicales, en particulier si elle est parall le au canal cystique ou dans le m sent re de la v sicule biliaire. . L'art re kystique na t de l'art re h patique droite dans environ 90 % des cas, mais elle peut provenir de l'art re h patique gauche, h patique commune, gastroduod nale ou sup rieure. art res m sent riques (Fig. 32-5).3Figure 32-4. V sicule biliaire flottante suspendue m sent rePHYSIOLOGIEFormation et composition de la bileLe foie produit de la bile en continu et l'excr te dans les canalicules biliaires. La bile quitte le foie par les canaux h patiques droit et gauche, dans le canal h patique commun, puis dans le canal biliaire commun. Avec un sphincter d'Oddi intact, la contraction tonique d tourne le flux biliaire vers la v sicule biliaire pour le stockage, tandis que la stimulation au moment des repas permet son passage dans le duonum. L adulte normal qui suit un r gime alimentaire moyen produit 500 1 000 ml de bile par jour. La s cr tion de bile r pond des stimuli neurog nes, hormonaux et chimiques. La stimulation parasympathique des branches h patiques du nerf vague augmente la s cr tion de bile, tandis que la stimulation du nerf sympathique via le plexus coeliaque entra ne une diminution du flux biliaire. L'acide chlorhydrique, les prot ines partiellement dig r es et les acides gras p n trant dans le duod num depuis l'estomac apr s un repas stimulent la lib ration de s cr tine par les cellules S du duod num et augmentent la production et le flux de bile. La bile est principalement compos e d'eau, m lang e la bile. sels et acides, cholest rol, phospholipides (l cithine), prot ines et bilirubine. Il contient galement plusieurs composants mineurs tels que Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139611/02/19 2:43 PM 1397V SICE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32 lectrolytes et vitamines. Le sodium, le potassium, le calcium et le chlore ont la m me concentration dans la bile que dans le plasma ou le liquide extracellulaire. Le pH de la bile h patique est g n ralement neutre ou l g rement alcalin, bien qu'un r gime riche en prot ines fasse passer la bile un pH plus acide. Les sels biliaires primaires, le cholate et le ch -nod soxycholate, sont synth tis s dans le foie partir du m tabolisme du cholest rol. Ils y sont conjugu s avec la taurine et la glycine et agissent dans la bile comme des anions (acides biliaires) quilibr s par le sodium. Ces acides biliaires sont ensuite excr t s dans la bile par les h patocytes et facilitent la digestion et l'absorption des graisses dans les intestins.4 Environ 80 % des acides biliaires conjugu s s cr t s sont r absorb s dans l'il on terminal. Le reste est d shydroxyl (d conjugu ) par les bact ries intestinales, formant les acides biliaires secondaires d soxycholate et lithocholate. Ceux-ci sont absorb s dans le c lon et peuvent ensuite tre transport s vers le foie. Finalement, environ 95 % du pool d acides biliaires est r absorb , ce qu on appelle la circulation ent roh patique. Seule une petite quantit (5 %) est excr t e dans les selles, ce qui permet la quantit relativement faible d'acides biliaires produits d'avoir un effet maximal. La couleur de la bile est due la pr sence du pigment bilirubine (orange ou jaune) et de son oxydation. forme, la biliverdine (verte), qui sont les produits m taboliques de la d gradation de l'h moglobine, et sont pr sents dans la bile des concentrations 100 fois sup rieures celles du plasma. La bilirubine conjugu e dans le foie peut tre excr t e par l'urine sous forme d'urobilinog ne (jaune). L'exc s de pigment biliaire restant passe dans les intestins o les bact ries le convertissent en stercobilinog ne (brun), qui est excr t par les selles. Fonction de la v sicule biliaireLa v sicule biliaire, les voies biliaires et le sphincter d'Oddi agissent ensemble pour stocker et r guler le flux de bile. La fonction principale de la v sicule biliaire est de concentrer et de stocker la bile h patique afin de la d livrer de mani re coordonn e au duod num en r ponse un repas. Absorption et s cr tion. jeun, environ 80 % de la bile s cr t e par le foie est stock e dans la v sicule biliaire. Ce stockage est rendu possible par le fait que la muqueuse de la v sicule biliaire po |
Chirurgie de Schwartz | ss de le plus grand pouvoir d'absorption par unit de surface de toutes les structures du corps. Il absorbe rapidement le sodium, le chlorure et l'eau selon des gradients importants, concentrant la bile jusqu' 10 fois et entra nant un changement marqu dans la composition de la bile. Cette capacit d'absorption rapide est l'un des m canismes de protection qui emp chent une augmentation potentiellement dangereuse de la pression dans le syst me biliaire lors de la production et du stockage de la bile. De plus, le rel chement progressif de la v sicule biliaire ainsi que la vidange syst matique des r serves biliaires exc dentaires de la v sicule biliaire pendant la p riode de je ne jouent galement un r le dans le maintien d'une faible pression intraluminale au repos dans l'arbre biliaire. Les cellules muqueuses de la v sicule biliaire elle-m me s cr tent au moins deux produits importants dans la lumi re de la v sicule biliaire : glycoprot ines et ions hydrog ne. Les glandes muqueuses de l'infundibulum et du col de la v sicule biliaire s cr tent des glycoprot ines de mucus cens es prot ger la muqueuse de l'action corrosive de la bile et faciliter le passage de la bile travers le canal cystique. Ce m me mucus cr e la bile blanche incolore observ e dans l anasarque de la v sicule biliaire en raison d une obstruction du canal cystique bloquant l entr e des pigments biliaires dans la v sicule biliaire. Le transport des ions hydrog ne par l pith lium de la v sicule biliaire joue galement un r le important dans la diminution du pH de la bile stock e. Cette acidification aide pr venir la pr cipitation des sels de calcium, qui peuvent agir comme un nidus pour la formation de calculs.4Activit motrice. Le remplissage normal de la v sicule biliaire est facilit par la contraction tonique du sphincter d'Oddi, qui cr e un gradient de pression faible mais efficace entre les voies biliaires et la v sicule biliaire. En association avec la phase II du complexe moteur myent rique (MMC) migratoire interdigestif dans l'intestin, la v sicule biliaire vide plusieurs reprises de petits volumes de bile dans le duod num. Ce processus est m di au moins en partie par l hormone motiline. En r ponse un repas, la v sicule biliaire d livre des volumes plus importants l'intestin gr ce une combinaison de contraction de la v sicule biliaire et de relaxation synchronis e du sphincter d'Oddi. L hormone chol cystokinine (CCK) est l un des principaux stimuli de cet effort coordonn de vidange de la v sicule biliaire. La CCK est lib r e de mani re endog ne par les cellules ent roendocrines du duod num en r ponse un repas.5 Lorsqu'elle est stimul e par l'alimentation, la v sicule biliaire vide de 50 70 % de son contenu en 30 40 minutes. Au cours des 60 90 minutes suivantes, la v sicule biliaire se remplit progressivement mesure que les niveaux de CCK diminuent. D'autres voies hormonales et neuronales mineures sont galement impliqu es dans l'action coordonn e de la v sicule biliaire et du sphincter d'Oddi. On pense que les d fauts de l'activit motrice de la v sicule biliaire qui inhibent une vidange correcte jouent un r le dans la nucl ation du cholest rol et la formation de calculs biliaires. R gulation neurohormonale. Les r flexes m diation neuronale sont tr s importants dans le maintien des fonctions de la v sicule biliaire, du sphincter d'Oddi, de l'estomac et du duod num afin de coordonner le flux de bile dans les intestins au bon moment. Le nerf vague stimule la contraction de la v sicule biliaire par innervation parasympath tique tandis que les nerfs sympathiques splanchniques du plexus coeliaque inhibent son activit motrice. Pour cette raison, les m dicaments parasympathomim tiques ou cholinergiques, notamment la nicotine et la caf ine, contractent la v sicule biliaire. l inverse, les m dicaments anticholinergiques comme l atropine entra nent un rel chement de la v sicule biliaire. La distension antrale de l'estomac provoque la fois la contraction de la v sicule biliaire et la relaxation du sphincter d'Oddi. En plus des entr es neuronales, les r cepteurs hormonaux sont situ s sur les muscles lisses, les vaisseaux, les nerfs et l' pith lium de la v sicule biliaire et de l'arbre biliaire. La CCK est un peptide provenant des cellules ent roendocrines du duod num et du j junum proximal. La CCK est lib r e dans la circulation sanguine en r ponse la pr sence d'acide chlorhydrique, de graisses et d'acides amin s dans le duod num.6 La CCK a une demi-vie plasmatique de 2 3 minutes et est m tabolis e par le foie et les reins. La CCK agit directement sur les r cepteurs des muscles lisses de la v sicule biliaire et stimule la contraction de la v sicule biliaire. Il d tend galement le canal biliaire terminal, le sphincter d'Oddi et le duod num pour permettre l' coulement de la bile vers l'avant. La stimulation CCK de la v sicule biliaire et de l'arbre biliaire est galement m di e par les neurones vagaux choline |
Chirurgie de Schwartz | rgiques. Pour cette raison, les patients ayant subi une vagotomie peuvent avoir une r ponse diminu e la stimulation de la CCK, entra nant une augmentation de la taille et du volume de la v sicule biliaire. Les hormones telles que le polypeptide intestinal vasoactif (VIP) et la somatostatine sont de puissants inhibiteurs de la contraction de la v sicule biliaire. tion. Les patients trait s par des analogues de la somatostatine et ceux atteints de somatostatinomes pr sentent une incidence lev e de calculs biliaires, probablement en raison de l'inhibition de la contraction et de la vidange de la v sicule biliaire. D'autres hormones telles que la substance P et l'enk phaline affectent la motilit de la v sicule biliaire, mais leur r le physiologique exact est moins clair.5Sphincter d'OddiLe sphincter d'Oddi r gule le flux de bile et de suc pancr atique dans le duod num, emp che la r gurgitation du contenu duod nal dans les voies biliaires. arbre, et d tourne la bile vers 1Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139711/02/19 14:43 1398CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIla v sicule biliaire. Il s'agit d'une structure complexe fonctionnellement ind pendante de la musculature duod nale et qui cr e une zone de haute pression entre les voies biliaires et le duod num. Le sphincter d'Oddi s' tend sur environ 4 6 mm de longueur et a une pression basale au repos d'environ 13 mmHg au-dessus de la pression duod nale. la manom trie, le sphincter pr sente des contractions pha-siques avec une fr quence d'environ quatre par minute et une amplitude de 12 140 mmHg. La motilit spontan e du sphincter d'Oddi est r gul e par les cellules interstitielles de Cajal par le biais d'apports intrins ques et extrins ques provenant d'hormones et de neurons agissant sur les cellules musculaires lisses.7 La relaxation se produit en r ponse l'augmentation des taux d'hormones gastro-intestinales CCK, glucagon, et la s cr tine. Cela entra ne une diminution de l'amplitude des contractions phasiques et une r duction de la pression basale du sphincter, permettant une augmentation du flux de bile dans le duod num. Pendant le je ne, l'activit du sphincter d'Oddi est coordonn e avec la vidange partielle p riodique de la v sicule biliaire qui se produit pendant la phase II des complexes moteurs myo lectriques en migration.8 L'administration pharmacologique de certaines hormones gastro-intestinales, telles que le glucagon, peut diminuer temporairement la pression de base du sphincter d'Oddi et faciliter la migration. tudes diagnostiques.7 TUDES DE DIAGNOSTICUne vari t de modalit s de diagnostic sont disponibles pour le patient suspect d'une maladie de la v sicule biliaire ou des voies biliaires. En 1924, le diagnostic des calculs biliaires a t r volutionn par l'introduction de la chol cystographie orale par Graham et Cole. Pendant des d cennies, c tait le pilier de la recherche sur les calculs biliaires. Il s'agissait de l'administration orale d'un compos radio-opaque qui est absorb , excr t par le foie et pass dans la v sicule biliaire. Les calculs sont not s sur un film comme des d fauts de remplissage dans une v sicule biliaire visualis e et apais e. Dans la seconde moiti du XXe si cle, l'imagerie biliaire s'est consid rablement am lior e gr ce au d veloppement de la scintigraphie h patobiliaire (balayage des radionucl otides), ainsi que des techniques transh patiques et cholangiographie r trograde endoscopique (CPRE), qui a permis une imagerie plus d taill e de l'arbre biliaire. Plus tard, l' chographie, la tomodensitom trie (TDM) et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) am lioreraient encore la capacit d'imagerie des voies biliaires. Tests sanguins Lorsque des patients suspect s de maladies de la v sicule biliaire ou de l'arbre biliaire extrah patique sont valu s, une formule sanguine compl te et des tests de la fonction h patique sont syst matiquement demand s. Un nombre lev de globules blancs (WBC) peut indiquer ou faire suspecter une chol cystite aigu (infection de la v sicule biliaire). Si elle est associ e une l vation de la bilirubine, de la phosphatase alcaline et des transaminases, une cholangite (infection de l'arbre biliaire) doit tre suspect e. La cholestase (une obstruction du flux biliaire) est g n ralement caract ris e par une l vation de la bilirubine conjugu e et une augmentation de la phosphatase alcaline, mais elle peut ne pas s'accompagner d'une transa-minite. Un tel sch ma peut sugg rer une chol docholithiase (calculs dans le canal biliaire principal) ou une l sion obstructive telle qu'une st nose ou un cholangiocarcinome. Chez les patients pr sentant une lithiase biliaire symptomatique simple, une colique biliaire ou une chol cystite chronique (un tat inflammatoire chronique de la v sicule biliaire sans infection), les analyses de sang seront souvent normales. chographie transabdominale L' chographie transabdominale est l'examen initial de tout patient suspect d'avoir une maladie. de l'arbre b |
Chirurgie de Schwartz | iliaire.9 Elle est non invasive, indolore, ne soumet pas le patient des radiations et peut tre pratiqu e sur des patients gravement malades. Les organes adjacents peuvent aussi fr quemment tre examin s en m me temps. Cependant, sa fiabilit et son interpr tation d pendent des comp tences et de l'exp rience de l'op rateur. De plus, les patients ob ses, les patients souffrant d'ascite et les patients pr sentant une distension intestinale peuvent tre difficiles examiner par chographie car la qualit des images obtenues dans ces situations peut tre mauvaise. L' chographie montrera des calculs dans la v sicule biliaire avec une sensibilit et une sp cificit de >90%, et peut galement d tecter de mani re fiable d'autres pathologies de l'arbre biliaire. Les pierres sont acoustiquement denses et r fl chissent les ondes ultrasonores vers le transducteur ultrasonique. Parce que les pierres bloquent le passage des ondes sonores vers la r gion situ e derri re elles, elles produisent galement une ombre acoustique (Fig. 32-6). Les pierres bougent avec les changements de position. Les polypes, en revanche, peuvent tre calcifi s et refl ter des ombres, mais ils ne bougent pas avec le changement de posture. Certains calculs forment une couche dans la v sicule biliaire ; d'autres sous forme de s diments ou de boues. Un paississement de la paroi de la v sicule biliaire, du liquide p richol kystique et une sensibilit locale avec une pression directe de la sonde chographique sur le fond de la v sicule biliaire (signe chographique de Murphy) peuvent indiquer une chol cystite aigu . Lorsqu un calcul obstrue le col de la v sicule biliaire, celle-ci peut devenir tr s volumineuse, mais parois minces. Une v sicule biliaire contract e et parois paisses peut tre r v latrice d'une chol cystite chronique. Les voies biliaires extra-h patiques sont galement bien visualis es par chographie transabdominale, l'exception de la partie r tro-duod nale. La dilatation de l'arbre biliaire chez un patient atteint d'ict re sugg re une obstruction extra-h patique comme cause de l'ict re. Souvent, le site et parfois la cause de l obstruction peuvent tre d termin s par chographie. Les petits calculs du canal biliaire principal se logent souvent son extr mit distale, derri re le duod num, et sont donc difficiles d tecter. Une voie biliaire principale dilat e l' chographie, de petits calculs dans la v sicule biliaire et une pr sentation clinique classique permettent de supposer qu'un ou plusieurs calculs sont l'origine de l'obstruction. Les tumeurs p ri-ampullaires peuvent tre difficiles diagnostiquer par chographie, mais au-dessus de la partie r troduod nale, le niveau d'obstruction et la cause peuvent tre assez bien visualis s. L' chographie peut galement tre utile pour valuer l'invasion tumorale et le flux dans la veine porte, une ligne directrice importante pour la r s cabilit des tumeurs p riampullaires.10Tomodensitom trieLes tomodensitogrammes abdominaux sont fr quemment utilis s dans le bilan des douleurs abdominales non diff renci es et diagnostiquent donc souvent la v sicule biliaire. . Une chographie de la v sicule biliaire. Les fl ches blanches indiquent des calculs dans la v sicule biliaire ; les pointes de fl ches noires montrent les ombres acoustiques des pierres.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139811/02/19 2:43 PM 1399V SICE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32maladie. La tomodensitom trie est inf rieure l' chographie pour le diagnostic des calculs biliaires, mais sa sensibilit est similaire pour la chol cystite aigu . Cependant, l'application principale de la tomodensitom trie consiste d finir l' volution et l' tat de l'arbre biliaire extrah patique et des structures adjacentes, ainsi qu' valuer les causes alternatives de la pr sentation clinique d'un patient.11 La tomodensitom trie est galement le test initial de choix pour l' valuation. - patients pr sentant une suspicion de malignit de la v sicule biliaire, du syst me biliaire extrah patique ou des organes voisins tels que la t te du pancr as. L'utilisation du scanner fait partie int grante du diagnostic diff rentiel de l'ict re obstructif d'origine inconnue (Fig. 32-7). Scintigraphie h patobiliaire La scintigraphie h patobiliaire, ou analyse l'acide iminodiac tique h patobiliaire (HIDA), est une autre option pour l' valuation non invasive de le foie, la v sicule biliaire, les voies biliaires et le duod num qui fournissent des informations la fois anatomiques et fonctionnelles. 99mLes d riv s de l'acide iminodiac tique marqu s au Techn tium sont inject s par voie intraveineuse, absorb s par le Cellules de Kupffer dans le foie et excr t es dans la bile. L'absorption par le foie est g n ralement d tect e dans les 10 minutes, et la v sicule biliaire, les voies biliaires et le duod num sont g n ralement visualis s dans les 60 minutes chez les sujets jeun. La scintigraphie biliaire est principalement utilis e |
Chirurgie de Schwartz | dans le diagnostic de la chol cystite aigu , qui se pr sente sous la forme d'une v sicule biliaire non visualis e, avec un remplissage rapide du canal biliaire principal et du duod num. Le manque de remplissage de la v sicule biliaire est d la fermeture inflammatoire du canal cystique emp chant le reflux de la bile dans la v sicule biliaire (Fig. 32-8). La preuve d'une obstruction du canal cystique la scintigraphie biliaire est hautement diagnostique pour une chol cystite aigu . La sensibilit et la sp cificit du diagnostic sont chacune d'environ 95 %. Des r sultats faussement positifs peuvent survenir chez les patients qui ne je nent pas, ceux qui re oivent une nutrition parent rale ou en cas de stase de la v sicule biliaire, de consommation r cente de stup fiants ou d'alcoolisme. Un remplissage de la v sicule biliaire et du canal biliaire principal avec un remplissage retard ou absent du duod num indique une obstruction au niveau de l'ampoule. Les fuites biliaires en tant que complication d'une intervention chirurgicale de la v sicule biliaire ou de l'arbre biliaire peuvent tre confirm es et fr quemment localis es par scintigraphie biliaire.12 L'imagerie HIDA avec valuation de la fraction d' jection de la v sicule biliaire avec ou sans provocation de la CCK peut galement tre utile pour diagnostiquer une bili- dyskin sie aire chez les patients pr sentant des sympt mes atypiques. Bien qu'une fraction d' jection inf rieure 35 % soit consid r e comme anormale, les interpr tations exactes et les implications cliniques de cette d couverte restent sujettes d bat.13 Imagerie par r sonance magn tique Disponible depuis le milieu des ann es 1990, l'IRM fournit des d tails anatomiques du foie, de la v sicule biliaire et du pancr as similaires ceux obtenus par CT. De nombreuses techniques d'IRM (c'est- -dire des s quences fortement pond r es en T2, des s quences d'impulsions avec ou sans produits de contraste) peuvent g n rer des images anatomiques haute r solution de l'arbre biliaire et du canal pancr atique. L'IRM avec chol-angiopancr atographie par r sonance magn tique (MRCP) offre un test cibl et non invasif pour le diagnostic des maladies des voies biliaires et du pancr as (Fig. 32-9).14 Elle a une sensibilit et une sp cificit de 95 % et 89 %, respectivement, pour d tecter la chol docholithiase.15 Dans de nombreux centres, la MRCP est la modalit d'imagerie privil gi e pour une valuation pr cise de la pathologie des canaux biliaires et pancr atiques, en r servant Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) des fins th rapeutiques uniquement.Figure 32-7. Tomodensitom trie de la partie sup rieure de l'abdomen d'un patient atteint d'un cancer du canal biliaire principal distal. Le cancer obstrue le canal biliaire principal ainsi que le canal pancr atique. 1 = la veine porte ; 2 = un canal biliaire intrah patique dilat ; 3 = canal cystique dilat et col de la v sicule biliaire ; 4 = canal h patique commun dilat ; 5 = la bifurcation de l'art re h patique commune en art re gastroduod nale et art re h patique propre ; 6 = canal pancr atique dilat ; 7 = la veine spl nique.ABFigure 32-8. Num risation HIDA. A. Scan HIDA normal montrant le remplissage de l'arbre biliaire extra-h patique et de la v sicule biliaire (fl che blanche). B. HIDA san chez un patient atteint de chol cystite aigu ne montrant aucun remplissage du gallbladder.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 139911/02/19 2:43 PM 1400CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IICholangiopancr atographie r trograde endoscopique Bien que l'utilisation de la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) dans les maladies biliaires soit particuli rement utile pour ses capacit s th rapeutiques, son r le diagnostique devrait ne pas tre n glig . l'aide d'un endoscope vision lat rale, le canal biliaire principal peut tre canul travers l'ampoule de Vater et une cholangiographie r alis e par fluoroscopie (Fig. 32-10). La proc dure n cessite au moins une s dation intraveineuse (IV) et dans certains cas une anesth sie g n rale. Les avantages de la CPRE comprennent la visualisation directe de la r gion ampullaire et l'acc s direct au canal biliaire principal distal pour la cholangiographie ou la chol dochoscopie. Le test est rarement n cessaire en cas de calculs biliaires non compliqu s. Cependant, dans les cas de chol docholithiase, d'ict re obstructif, de st nose biliaire ou d'angiolite, la CPRE pr sente l'avantage d' tre la fois diagnostique et th rapeutique. Si des calculs canalaires sont identifi s sur la cholangiographie endoscopique, une sphinct rotomie biliaire et une extraction des calculs peuvent tre r alis es, d barrassant ainsi le canal biliaire principal des calculs. Si une autre tiologie telle qu une st nose biliaire est constat e, des brossages diagnostiques peuvent tre obtenus au moment de l intervention. Entre les mains d'experts, le taux de r ussite de la canulation du canal biliaire principal et de la cholang |
Chirurgie de Schwartz | iographie est >90 %. Les complications notables du diagnostic de la CPRE comprennent la pancr atite, qui survient chez environ 3,5 % des patients, ainsi que de rares cas de saignement, de perforation ou d'infection (cholangite).16,17 Chol dochoscopie endoscopiqueLe d veloppement de petites cam ras fibre optique pouvant tre ins r es dans des endoscopes. utilis pour la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) a facilit le d veloppement de l'endoscopie intracanalaire. En fournissant une visualisation directe des canaux biliaires et pancr atiques, il a t d montr que cette technologie augmente l'efficacit de la CPRE dans le diagnostic de certaines maladies biliaires.18 Il a t d montr que l'endoscopie intracanalaire a des applications th rapeutiques qui incluent les calculs biliaires. lithotripsie et extraction dirig e de calculs chez les patients chirurgicaux haut risque.19 Cela peut galement permettre la visualisation directe et l' chantillonnage de l sions pr occupantes dans afin d' valuer la malignit (Fig. 32-11). Jusqu' pr sent, les tudes ont montr que l'endoscopie intracanalaire est s re et efficace, m me si des complications telles qu'une perforation des voies biliaires, un saignement mineur et une cholangite peuvent survenir. Cholangiopancr atographie par r sonance magn tique. Cette vue montre le trajet des voies biliaires extra-h patiques (fl che) et du canal pancr atique (pointes de fl ches).BAFigure 32-10. Cholangiographie r trograde endoscopique. A. Une image sch matique montrant l endoscope vision lat rale dans le duod num et un cath ter dans le canal biliaire principal. B. Une cholangiographie endoscopique montrant des calculs dans le canal biliaire principal. Le cath ter a t plac travers l'ampoule de Vater dans le canal biliaire principal distal (fl che). Notez l'ombre duod nale indiqu e par des pointes de fl ches.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140011/02/19 2:43 PM 1401V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32a t d crit.20 Un raffinement suppl mentaire de cette technologie am liorera probablement la CPRE en tant qu'outil diagnostique et th rapeutique. chographie endoscopiqueEndoscopique ultrason (EUS) s'est consid rablement am lior ces derni res ann es et offre une utilit diagnostique suppl mentaire au bilan des maladies biliaires. Il n cessite un endoscope sp cialis 30 dot d'un transducteur ultrasons radial ou lin aire son extr mit . Les r sultats d pendent de l'op rateur et n cessitent un endoscopiste qualifi , mais offrent une imagerie non invasive des voies biliaires et des structures adjacentes. L' chographie endoscopique peut galement tre utilis e pour identifier la chol docholithiase. Il est utile pour valuer la potion r troduod nale des voies biliaires, difficile visualiser par chographie transabdominale. Bien que l'EUS soit moins sensible que l'ERCP pour les calculs biliaires, la technique est moins invasive car elle ne n cessite pas de canulation du sphincter d'Oddi. L'EUS est galement d'une valeur particuli re dans l' valuation des tumeurs proches ou derri re le duod num et leur r s cabilit . l'aide d'un endoscope EUS lin aire dot d'un canal de biopsie, il est possible d'effectuer une aspiration l'aiguille fine (FNA) de tumeurs ou de ganglions lymphatiques, des injections th rapeutiques ou des proc dures de drainage sous guidage ultrasonique direct.21 Cholangiographie transh patique percutan eDans les contextes dans lesquels l'arbre biliaire ne peut pas tre accessible par voie endoscopique, une cholangiographie ant rograde peut tre r alis e en acc dant aux voies biliaires intrah patiques par voie percutan e avec une petite aiguille sous guidage fluoroscopique. Une fois la position dans un canal biliaire confirm e, un fil guide est ins r et un cath ter est pass sur le fil (Fig. 32-12). Gr ce au cath ter, une cholangiographie ant rograde peut tre obtenue et des interventions th rapeutiques telles qu'un pr l vement de tissus, des insertions de drains biliaires ou la mise en place d'un stent sont r alis es. La cholangiographie transh patique percutan e (CTP) peut galement tre r alis e l'aide de tubes de drainage biliaire percutan pr alablement plac s, le cas ch ant. La PTC joue peu de r le dans la prise en charge des patients atteints de calculs biliaires non compliqu s, mais peut tre utile chez les patients pr sentant des st noses des voies biliaires ou des tumeurs, car elle peut d finir l'anatomie de l'arbre biliaire proximal par rapport au segment affect . Comme pour toute proc dure invasive, il existe des risques potentiels. Pour le PTC, il s'agit principalement de saignements, de cholangites, de fuites biliaires et d'autres probl mes li s au cath ter.12MALADIE DES PILIS BILIAIRESPr valence et incidenceLa maladie des calculs biliaires (lithiase biliaire) est l'une des affections les plus courantes du tube digestif. Les rapports d'autopsie montrent que des calculs biliaires sont pr se |
Chirurgie de Schwartz | nts chez entre 10 et 15 % des adultes.22 La pr valence des calculs biliaires est li e de nombreux facteurs, notamment le r gime alimentaire, l' ge, le sexe, l'IMC et l'origine ethnique, avec une pr valence accrue chez les patients d'origine am rindienne et latine. Descendance am ricaine. Certaines conditions pr disposent galement au d veloppement de calculs biliaires, notamment la grossesse, l'hyperlipid mie non HDL, la maladie de Crohn et certains troubles sanguins tels que la sph rocytose h r ditaire, la dr panocytose et la thalass mie. Les interventions chirurgicales qui modifient la r gulation neuronale ou hormonale normale de l'arbre biliaire, notamment la r section il ale terminale et la chirurgie gastrique ou duod nale, augmentent le risque de lithiase biliaire. Une perte de poids rapide suite une chirurgie bariatrique ou des changements de mode de vie peut galement pr cipiter la formation de calculs biliaires en cr ant un d s quilibre dans la composition de la bile. Les m dicaments tels que les analogues de la somatostatine et les contraceptifs oraux contenant des strog nes sont galement associ s un risque accru de calculs biliaires.22 Les femmes sont trois fois plus susceptibles de d velopper des calculs biliaires que les hommes, et les parents au premier degr des patients souffrant de calculs biliaires ont une pr valence deux fois plus lev e, indiquant peut- tre une pr disposition g n tique.23Histoire naturelleMalgr la forte pr valence de la lithiase biliaire, la plupart des patients resteront asymptomatiques en raison de leurs calculs biliaires tout au long de leur vie. vie. Pour des raisons inconnues, certains patients voluent vers un stade symptomatique, avec des sympt mes typiques de douleur postprandiale dans le quadrant sup rieur droit (colique biliaire) provoqu e par un calcul obstruant le canal cystique. En plus de la douleur, les calculs biliaires peuvent voluer et entra ner des complications telles qu'une chol cystite aigu , une chol docholithiase, une cholangite, une pancr atite biliaire, un il us biliaire et un cancer de la v sicule biliaire. Dans de rares cas, l'une de ces complications des calculs biliaires peut tre le tableau initial. Les calculs biliaires chez les patients sans sympt mes biliaires sont g n ralement diagnostiqu s fortuitement lors d'une imagerie abdominale sans rapport ou au moment de chirurgie pour un diagnostic sans rapport. Plusieurs tudes ont examin la probabilit de d velopper des coliques biliaires ou de d velopper des complications significatives d'une maladie biliaire apr s un diagnostic fortuit chez le patient asymptomatique. Environ 80 % de ces patients ne pr senteront aucun sympt me.24 Cependant, 2 3 % deviendront symptomatiques chaque ann e (c'est- -dire d velopperont une colique biliaire). Une fois symptomatiques, les patients ont tendance avoir des crises r currentes de coliques biliaires. Une maladie compliqu e des calculs biliaires (chol cystite, chol docholithiase, pancr atite biliaire, etc.) se d veloppe chez 3 5 % des patients symptomatiques chaque ann e.25 tant donn que peu de patients d veloppent des complications sans sympt mes biliaires ant rieurs, une chol cystectomie prophylactique chez les personnes asymptomatiques pr sentant des calculs biliaires est rarement indiqu .24 Des exceptions existent pour les personnes qui seront isol es des soins m dicaux pendant de longues p riodes, ou dans les populations pr sentant un risque accru de cancer de la v sicule biliaire, auquel cas une chol cystectomie prophylactique peut tre recommand e. La pr sence d'une v sicule biliaire en porcelaine, marqu e par des calcifications importantes que l'on pense tre en rapport avec la figure 32-11. Vue depuis le chol dochoscope montrant un cholangiocarcinome.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140111/02/19 2:43 PM 1402CONSID RATIONS SP CIFIQUESLes calculs biliaires PART II sont une affection pr canc reuse rare et constituent une indication absolue de chol cystectomie, m me lorsqu'ils sont asymptomatiques. Formation de calculs biliairesLes calculs biliaires se forment comme le r sultat du d p t de solides hors de la solution. Les principaux solut s organiques de la bile sont la bilirubine, les sels biliaires, les phospholipides et le cholest rol. Les calculs biliaires sont class s selon leur teneur en cholest rol et en t rol, soit en calculs de cholest rol, soit en calculs pigmentaires. Les calculs pigmentaires peuvent en outre tre class s comme noirs ou bruns. Dans les pays occidentaux, environ 80 % des calculs biliaires sont des calculs de cholest rol et environ 15 20 % sont des calculs pigmentaires noirs.22 Les calculs pigmentaires bruns ne repr sentent qu'un faible pourcentage. Les deux types de calculs pigmentaires sont plus courants en Asie. Calculs de cholest rol. Les calculs de cholest rol pur sont rares et repr sentent <10 % de tous les calculs. Ils se pr sentent g n ralement sous la forme d une seule grosse pierre avec une s |
Chirurgie de Schwartz | urface lisse. La majorit des calculs de cholest rol et de t rol sont mixtes mais contiennent au moins 70 % de cholest rol en poids en plus de quantit s variables de pigments biliaires et de calcium. Ces pierres sont g n ralement multiples, de taille variable, et peuvent tre 2Fil de s curit ins r Cath ter de drainage externeAiguille de 21 calibresTumeur du canal biliaireFil guide ins r via l'introducteurCath ter de drainageABCDEFFigure 32-12. Diagramme sch matique d'une cholangiographie transh patique percutan e et d'un drainage pour un cholangiocarcinome proximal obstructif. A. Le canal biliaire intrah patique dilat est p n tr par voie percutan e avec une aiguille fine. B. Un petit fil guide passe travers l aiguille dans le conduit. C. Un cath ter en plastique a t pass sur le fil et le fil est ensuite retir . Une cholangiographie peut tre r alis e via le cath ter. D. Un cath ter de drainage externe en place. E. Long fil plac via le cath ter et avanc au-del de la tumeur et dans le duod num. F. Un stent interne a t plac travers la tumeur.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140211/02/19 2:43 PM 1403V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32Figure 32-13. V sicule biliaire avec calculs de cholest rol. A. Pierres de formes et de tailles multiples. B. Grande pierre solitaire. C. Plusieurs pierres de composition variable. (Reproduit avec la permission de Slesinger MH, Fordtran JS : Gastrointestinal Diseases. Philadelphia, PA : Elsevier/Saunders ; 1989.)100100Moles % Sels biliaires100808080606060Moles % Cholest rolMoles % L cithineLiquide micellaireM tastablezone sursatur e4040402020200002 phases ou plusFigure 32-14. Les trois principaux composants de la bile repr sent s en coordonn es triangulaires sont le cholest rol, les sels biliaires et les phospholipides (l cithine). Un point donn repr sente les rapports molaires relatifs de chacun. La zone intitul e liquide micellaire indique la plage de concentrations dans laquelle le cholest rol est enti rement solubilis . La zone gris e directement au-dessus de cette r gion correspond une zone m tastable, sursatur e en cholest rol. Au-dessus de la zone ombr e, la bile a d pass la capacit de solubilisation du cholest rol et il se produit une pr cipitation de cristaux et de calculs de cholest rol. durs et facett s ou irr guliers, multilob s et mous (Fig. 32-13). Les couleurs vont du jaune blanch tre au vert ou au noir. La plupart des calculs de cholest rol (> 90 %) sont radiotransparents, bien que certains contiennent une forte composante de carbonate de calcium et deviennent radio-opaques. Le principal v nement dans la formation des calculs de cholest rol est la sursaturation de la bile en cholest rol. Le cholest rol est hautement apolaire et sa solubilit dans l'eau et la bile d pend de la concentration relative de cholest rol, de sels biliaires et de l cithine (le principal phospholipide de la bile). Le cholest rol est s cr t dans la bile et est entour de sels biliaires et de phospholipides pour former un complexe v siculaire soluble. Lorsqu une hypers cr tion de cholest rol est pr sente, soit par une consommation accrue, soit par un traitement dysfonctionnel, une sursaturation se produit. Lorsque les concentrations de cholest rol d passent la capacit des sels biliaires et des phospholipides maintenir leur solubilit , le cholest rol pr cipite de la solution dans un solide, formant un calcul de cholest rol (Fig. 32-14).26 L'hypers cr tion de cholest rol en est presque toujours la cause. de sursaturation plut t que r duite s cr tion de phospholipides ou de sels biliaires.2Pierres pigment es. Les calculs pigment s contiennent <20 % de cholest rol-t rol et sont fonc s en raison de la pr sence de bilirubinate de calcium. Les pierres pigment es noires et brunes ont peu de points communs et doivent tre consid r es comme des entit s distinctes. Les pierres pigment es noires sont g n ralement petites, cassantes, fonc es et parfois spicul es. Ils sont form s par sursaturation de bilirubine non conjugu e dans la bile. La d conjugaison de la bilirubine se produit normalement dans la bile un rythme lent. Ainsi, des niveaux excessifs d excr tion de bilirubine conjugu e, comme cela se produit dans les troubles h molytiques comme la sph rocytose h r ditaire et la dr panocytose, entra neront une augmentation du taux de production de bilirubine non conjugu e. La cirrhose et le dysfonctionnement h patique peuvent galement entra ner une s cr tion accrue de bilirubine non conjugu e directement partir du foie. La bilirubine non conjugu e insoluble pr cipitera ensuite avec le calcium sous forme de bilirubinate de calcium insoluble, formant ainsi un calcul porcin. En raison de leur forte teneur en calcium, les calculs pigmentaires sont souvent radio-opaques. Comme les calculs de cholest rol, ils se forment presque toujours dans la v sicule biliaire. Dans les pays asiatiques comme le Japon, les calculs noirs repr sentent un pourcenta |
Chirurgie de Schwartz | ge de calculs biliaires beaucoup plus lev que dans l'h misph re occidental. Les calculs bruns mesurent g n ralement <1 cm de diam tre, jaune brun tre, mous et souvent p teux. Ils peuvent se former soit dans la v sicule biliaire, soit dans les voies biliaires, suite une infection bact rienne et une stase biliaire. Des bact ries telles que Escherichia coli s cr tent de la -glucuronidase qui clive enzymatiquement la bilirubine conjugu e pour produire la bilirubine non conjugu e insoluble. Cette bilirubine non conjugu e pr cipite ensuite avec le calcium et, avec les corps cellulaires bact riens morts, forme des calculs bruns mous dans l'arbre biliaire. Les calculs bruns se trouvent g n ralement dans les populations asiatiques et sont associ s une stase secondaire une infection parasitaire par Ascaris lumbricoides BCABrunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140311/02/19 2:43 PM 1404CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II (ascaris) ou Clonorchis sinensis (douve du foie). Dans les populations occidentales, les calculs bruns surviennent le plus souvent sous forme de calculs primaires des voies biliaires chez les patients pr sentant des st noses biliaires ou d'autres calculs des voies biliaires principales qui provoquent une stase et une contamination bact rienne.2,27Calculs biliaires symptomatiquesChol lithiase symptomatique. Les patients atteints de calculs biliaires symptomatiques pr sentent g n ralement des crises de douleur r currentes. La douleur se d veloppe lorsqu'un calcul obstrue le canal cystique, entra nant une augmentation progressive de la tension de la paroi de la v sicule biliaire mesure qu'elle se contracte en r ponse un repas. Cette douleur postprandiale dans le quadrant sup rieur droit ou pigastrique est souvent appel e colique biliaire. En l absence de traitement, environ les deux tiers de ces patients d velopperont une inflammation chronique non infectieuse de la paroi de la v sicule biliaire, appel e chol cystite chronique. Les changements pathologiques, qui ne correspondent souvent pas bien aux sympt mes, varient d'une v sicule biliaire apparemment normale avec une inflammation chronique mineure de la muqueuse, une v sicule biliaire r tr cie et non fonctionnelle avec une fibrose transmurale et des adh rences aux structures voisines. La muqueuse est initialement normale ou hypertrophi e, mais s'atrophie ensuite, l' pith lium faisant saillie dans la couche musculaire, conduisant la formation des sinus dits d'Aschoff-Rokitansky. Manifestations cliniques Le principal sympt me associ la lithiase biliaire symptomatique est la douleur (biliaire coliques). La douleur est constante et s'intensifie au cours de la premi re demi-heure environ apr s un repas et peut durer de 1 5 heures. Il est situ dans l' pigastre ou dans le quadrant sup rieur droit et irradie fr quemment vers le haut du dos droit ou entre les omoplates (Fig. 32-15). La douleur est intense et appara t brutalement, g n ralement pendant la nuit ou apr s un repas gras. Elle est souvent associ e des naus es et parfois des vomissements. Les patients souffrent g n ralement de crises de douleur discr tes et r currentes, entre lesquelles ils se sentent bien. L'examen physique peut r v ler une l g re sensibilit du quadrant sup rieur droit lors d'un pisode de douleur. Si le patient ne ressent aucune douleur, l examen physique est g n ralement sans particularit . Les valeurs de laboratoire, telles que le nombre de globules blancs et les tests de la fonction h patique, sont g n ralement normales chez les patients pr sentant des calculs biliaires non compliqu s. Les pr sentations atypiques de lithiase biliaire sont fr quentes et un indice lev de suspicion de maladie biliaire doit tre maintenu lors de l' valuation des patients pr sentant plaintes abdominales. L'association avec les repas n'est pr sente que chez environ 50 % des patients. Certains patients signalent des crises de douleur plus l g res mais les associent aux repas. La douleur peut tre localis e principalement dans le dos ou dans le quadrant sup rieur gauche ou inf rieur droit. Des ballonnements et des ructations peuvent tre pr sents et associ s des crises de douleur. Chez les patients pr sentant des pr sentations atypiques, d'autres affections pouvant provoquer des douleurs abdominales hautes doivent tre exclues, m me en pr sence de calculs biliaires. Ceux-ci incluent, sans toutefois s'y limiter, l'ulc re gastroduod nal, le reflux gastro- sophagien, le zona, les hernies de la paroi abdominale, les maladies inflammatoires de l'intestin, les maladies diverticulaires, la pancr atite, les maladies du foie, les calculs r naux, les douleurs pleur tiques et les douleurs cardiaques. la douleur dure > 24 heures sans dispara tre, un calcul inclus dans le canal cystique ou une chol cystite aigu (voir plus loin la section Chol cystite aigu ) doit tre soup onn . Un calcul inclus sans chol cystite entra nera ce qu on appelle l anasarque de la v sicule biliaire. La bil |
Chirurgie de Schwartz | e ne pourra pas p n trer dans la v sicule biliaire en raison de canal cystique obstru , mais l' pith lium de la v sicule biliaire continuera s cr ter du mucus et la v sicule biliaire se distendra avec une mati re mucineuse blanc clair. La v sicule biliaire peut tre palpable mais n'est g n ralement pas sensible. L'anasarque de la v sicule biliaire peut entra ner un d me de la paroi de la v sicule biliaire, une inflammation, une infection et une perforation. Bien que l'anasarque puisse persister avec peu de cons quences, une chol cystectomie pr coce est g n ralement indiqu e pour viter les complications. Diagnostic Le diagnostic de lithiase biliaire symptomatique ou de chol cystite chronique d pend de la pr sence de sympt mes typiques et de la mise en vidence de calculs sur l'imagerie diagnostique. L chographie abdominale est le test de diagnostic standard pour les calculs biliaires car elle est non invasive et tr s sensible (voir la section chographie ).28 Les calculs biliaires sont parfois identifi s sur des tomodensitogrammes abdominaux obtenus dans le cadre d un bilan plus large des douleurs abdominales. Dans ces cas-l , si le patient pr sente des sympt mes typiques, il est raisonnable de proc der une intervention. Les calculs diagnostiqu s fortuitement par tomodensitom trie ou radiographie standard chez des patients asymptomatiques doivent tre laiss s en place. Parfois, les patients pr sentant des crises typiques de douleur biliaire ne pr sentent aucun signe de calculs l' chographie mais pr sentent des signes de boue dans la v sicule biliaire. Si un patient pr sente des crises de douleur biliaire typique et que des boues sont d tect es, une chol cystectomie est justifi e. En plus des boues et des calculs, la cholest rolose et l'ad nomyomatose de la v sicule biliaire peuvent provoquer des sympt mes biliaires typiques et peuvent tre d tect es par chographie ou par tomodensitom trie. La cholest rolose est caus e par l'accumulation de cholest rol dans les macrophages de la 221514764501352441429614396322151911252311353323ABFigure 32-15. A. Sites de douleur la plus intense lors d'un pisode de colique biliaire chez 107 patients pr sentant des calculs biliaires (les valeurs en % totalisent > 100 % en raison de r ponses multiples). Les zones sous-xipho des et sous-costales droites taient les sites les plus courants ; notez que la zone sous-costale gauche n tait pas un site de douleur inhabituel. B. Sites d'irradiation douloureuse (%) lors d'un pisode de colique biliaire dans le m me groupe de patients.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140411/02/19 2:43 PM 1405V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32lamina propria de la v sicule biliaire, soit localement, soit sous forme polypes. Il produit l aspect macroscopique clout classique d une v sicule biliaire fraise . L'ad nomyomatose (cholecystitis glandularis prolif-erans) est caract ris e au microscope par des faisceaux de muscles lisses hypertrophiques et par des excroissances de glandes muqueuses dans la couche musculaire (formation de sinus pith liaux). Des polypes granulomateux se d veloppent dans la lumi re du fond d' il et la paroi de la v sicule biliaire est paissie. Des septa ou des r tr cissements peuvent tre observ s dans la v sicule biliaire. Chez les patients symptomatiques, la chol cystectomie est le traitement de choix pour les patients atteints de ces affections.29Traitement La prise en charge non chirurgicale des calculs biliaires l'aide de m dicaments ou de lithotripsie a donn des r sultats d cevants long terme. Ces modalit s ne sont pas consid r es comme faisant partie de l'algorithme de traitement principal de la maladie des calculs biliaires.30 La chol cystectomie chirurgicale offre les meilleurs r sultats long terme pour les patients pr sentant des calculs biliaires symptomatiques. Environ 90 % des patients pr sentant des sympt mes biliaires typiques et des calculs ne pr sentent plus de sympt mes apr s une chol cystectomie. Pour les patients pr sentant des sympt mes atypiques tels que dyspepsie, flatulences, ructations, ballonnements et intol rance aux graisses alimentaires, les r sultats ne sont pas aussi favorables. L'approche laparoscopique s'est av r e s re et efficace et est devenue la norme de soins pour les calculs biliaires symptomatiques, rempla ant la chol cystectomie ouverte dans les cas de routine.29,31 3En raison de la possibilit de d velopper des complications li es la maladie biliaire, les patients atteints de chol li- la thiase doit se voir proposer une chol cystectomie lective. En attendant une intervention chirurgicale, ou si l'intervention chirurgicale doit tre report e, il convient de conseiller au patient d' viter les graisses alimentaires et les repas copieux. Les patients diab tiques pr sentant des calculs biliaires symptomatiques doivent tre encourag s subir une chol cystectomie rapidement, car ils sont plus susceptibles de d velopper une chol cystite aigu |
Chirurgie de Schwartz | s v re. Les femmes enceintes pr sentant des calculs biliaires symptomatiques qui ne peuvent tre trait es dans l'expectative par des modifications de leur r gime alimentaire peuvent subir en toute s curit une chol cystectomie laparoscopique. L'op ration doit tre r alis e si possible au cours du deuxi me trimestre. Chol cystite aigu . La chol cystite aigu , ou infection de la v sicule biliaire, est associ e des calculs biliaires dans 90 95 % des cas. Dans de rares cas, une chol cystite acalculeuse peut survenir, g n ralement chez des patients atteints d'autres maladies syst miques aigu s (voir plus loin la section Chol cystite acalculeuse ). L'obstruction du canal cystique par un calcul biliaire est l' v nement d clencheur qui conduit une distension de la v sicule biliaire, une inflammation et un d me de la paroi de la v sicule biliaire. Dans <1 % des chol cystites aigu s, la cause est une tumeur obstruant le canal cystique. La raison pour laquelle une inflammation ne se d veloppe qu'occasionnellement en cas d'obstruction du canal cystique est inconnue, mais elle est probablement li e la dur e de l'obstruction. Initialement, la chol cystite aigu est un processus inflammatoire, probablement m di par la toxine muqueuse lysol cithine, un produit de la l cithine, ainsi que par les sels biliaires et le facteur d'activation plaquettaire. Une augmentation de la synth se des prostaglandines amplifie la r ponse inflammatoire. Dans la chol cystite aigu , la paroi de la v sicule biliaire devient fortement paissie et rouge tre. avec h morragies sous-s reuses. Du liquide p richol kystique est souvent pr sent. La muqueuse peut pr senter une hyper mie et une n crose in gale. Dans les cas graves, environ 5 10 %, le processus inflammatoire progresse et conduit une isch mie et une n crose de la paroi de la v sicule biliaire. Le plus souvent, le calcul biliaire est d log et l inflammation dispara t. Tous les pisodes de chol cystite aigu non compliqu e n impliquent pas une infection. On estime qu une contamination bact rienne secondaire survient chez seulement 15 30 % des patients. Dans certaines infections graves, une chol cystite gangreneuse peut se d velopper et un abc s ou une perforation peut survenir. Lorsqu elles surviennent, les perforations sont g n ralement contenues dans l espace sous-h patique par l omentum et les organes adjacents. Cependant, des perforations libres avec p ritonite, des perforations intrah patiques avec abc s intrah patiques et des perforations dans les organes adjacents (duod num ou c lon) avec fistule chol cystoent rique ont t d crites. Lorsque des organismes g n rateurs de gaz font partie de l'infection bact rienne secondaire, des gaz peuvent tre observ s dans la lumi re de la v sicule biliaire et dans la paroi de la v sicule biliaire sur les radiographies abdominales et les tomodensitogrammes, une entit appel e chol cystite emphys mateuse. Manifestations cliniques Environ 80 % des patients avec une chol cystite aigu donner un historique compatible avec une chol cystite chronique. La chol cystite aigu d bute souvent par une crise de colique biliaire accompagn e de douleurs r currentes et r mittentes dans l'hypochondre droit ou l' pigastre qui peuvent irradier vers le dos droit ou la zone interscapulaire. Contrairement aux coliques biliaires, la douleur de la chol cystite aigu ne s'att nue pas. Elle est incessante, peut persister plusieurs jours et est g n ralement plus intense que la douleur associ e une maladie biliaire non compliqu e. Le patient est souvent f brile, se plaint d'anorexie, de naus es et de vomissements et peut h siter bouger car le processus inflammatoire cr e une p ritonite focale. l'examen physique, une sensibilit et une garde sont g n ralement pr sentes dans le quadrant sup rieur droit. Une masse, la v sicule biliaire et l'omentum adh rent, est parfois palpable ; cependant, la surveillance peut emp cher son identification. Le signe de Murphy, un arr t inspiratoire avec palpation profonde dans la r gion sous-costale droite, est caract ristique d'une chol cystite aigu . L' valuation en laboratoire r v le g n ralement une leucocytose l g re mod r e (12 000 15 000 cellules/mm3). Cependant, des globules blancs normaux n excluent pas le diagnostic. Un nombre de leucocytes inhabituellement lev (> 20 000 cellules/mm3) sugg re une forme compliqu e de chol cystite telle qu'une chol cystite gangreneuse, une perforation ou une cholangite associ e. Dans la chol cystite aigu non compliqu e, les param tres chimiques du s rum h patique sont g n ralement normaux, mais une l g re l vation de la bilirubine s rique (<4 mg/mL) peut tre pr sente ainsi qu'une l g re l vation des phosphatases alcalines, des transaminases et de l'amylase.28 Un ict re s v re est sugg rant une obstruction des voies biliaires. Cela peut tre le r sultat de calculs du canal biliaire principal ou d'une inflammation p richol kystique s v re secondaire l'impaction d'u |
Chirurgie de Schwartz | n calcul dans l'infundibulum de la v sicule biliaire qui obstrue m caniquement le canal biliaire, connu sous le nom de syndrome de Mir-izzi (Fig. 32-16). Chez les patients g s et chez ceux atteints de diab te sucr , la chol cystite aigu peut avoir une incidence subtile. Le syndrome de Mirizzi. Impaction d'un gros calcul au niveau du col de la v sicule biliaire provoquant une obstruction au niveau de la confluence du canal cystique et du canal h patique commun.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140511/02/19 14:43 PM 1406CONSIDERATIONS PARTICULIERESPART IIpr sentation entra nant un retard de diagnostic. Ces patients peuvent galement pr senter des taux plus lev s de morbidit li e au traitement par rapport aux patients plus jeunes et en meilleure sant . Le diagnostic diff rentiel de la chol cystite aigu comprend, sans toutefois s'y limiter, l'ulc re gastroduod nal, la pancr atite, l'appendicite, l'h patite et la p rih patite (Fitz-Hugh syndrome de Curtis), l'isch mie myocardique, la pneumonie, la pleurite et le zona impliquant le nerf intercostal. Diagnostic L' chographie est consid r e comme la plus utile test radiologique initial pour le diagnostic de la chol cystite aigu , avec une sensibilit et une sp cificit de 70 90 %. L' chographie est efficace pour documenter la pr sence ou l'absence de calculs et peut montrer un paississement de la paroi de la v sicule biliaire et du liquide p richol cystique, tous deux fortement vocateurs d'une chol cystite aigu (Fig. 32-17). Une sensibilit focale au-dessus de la v sicule biliaire lorsqu'elle est comprim e par la sonde chographique (signe chographique de Murphy) conforte galement le diagnostic de chol cystite aigu . La scintigraphie biliaire (scanner HIDA) peut tre utile dans les cas atypiques si le diagnostic reste discutable apr s le bilan initial. L'absence de remplissage de la v sicule biliaire apr s 4 heures indique un canal cystique obstru et, dans le contexte clinique d'une suspicion de chol cystite aigu , confirme le diagnostic avec une sensibilit rapport e sup rieure 90 %.32 l'inverse, un scanner HIDA normal avec un remplissage clair de la v sicule biliaire. la v sicule biliaire exclut le diagnostic de chol cystite aigu . Les tomodensitogrammes sont fr quemment effectu s sur des patients souffrant de douleurs abdominales aigu s d' tiologie inconnue, car ils peuvent valuer simultan ment un certain nombre de processus pathologiques potentiels. Chez les patients atteints de chol cystite aigu , un scanner peut d montrer un paississement de la paroi de la v sicule biliaire, du liquide p richol cystique et la pr sence de calculs biliaires, mais il est un peu moins sensible que l' chographie. Traitement Les patients qui pr sentent une chol cystite aigu doivent recevoir des liquides IV, larges - antibiotiques spectre complet et analg sie. Les antibiotiques doivent couvrir les organismes ent riques Gram n gatif ainsi que les ana robies. Bien que l'inflammation dans la chol cystite aigu puisse tre st rile chez certains patients, il est difficile de savoir qui est infect secondairement. Par cons quent, les antibiotiques sont devenus un l ment standard de la prise en charge initiale de la chol cystite aigu dans la plupart des centres. La chol cystectomie est le traitement d finitif de la chol cystite aigu . Dans le pass , le moment choisi pour la chol cystectomie a fait l objet de d bats. Une chol cystectomie pr coce r alis e dans les 72 heures suivant le d but de la maladie est pr f rable une chol cystectomie retard e r alis e 6 10 semaines apr s le traitement m dical initial et la r cup ration. Plusieurs tudes ont montr qu' moins que le patient ne soit inapte la chirurgie, une chol cystectomie pr coce doit tre recommand e d s que possible, car elle offre au patient une solution d finitive en une seule hospitalisation, des temps de r cup ration plus rapides, des taux de complications similaires et un retour au travail plus rapide. .33,34La chol cystectomie laparoscopique est la proc dure de choix en cas de chol cystite aigu . Le taux de conversion vers une chol cystectomie ouverte est tomb ces derni res ann es moins de 5 % gr ce l'am lioration de l' quipement et de l'exp rience laparoscopiques.35 Bien que la chol cystectomie laparoscopique pour une chol cystite aigu puisse tre plus fastidieuse et prendre plus de temps qu'une chol cystectomie lective pour une lithiase biliaire symptomatique , l'approche laparoscopique reste s re et efficace, m me en cas d'inflammation aigu et parfois s v re. La chol cystectomie ouverte doit rester une option dans les cas particuli rement difficiles, ou chez les patients suspect s d'adh rences intra-abdominales prohibitives, mais elle constitue rarement le choix th rapeutique principal. Lorsque les patients sont m dicalement inaptes la chirurgie en raison de la gravit de leur maladie ou de comorbidit s m dicales, ils peuvent tre trait avec des antibiotiques et une d compression bi |
Chirurgie de Schwartz | liaire avec mise en place d'une sonde de chol cystostomie, qui est g n ralement efficace pour stabiliser le patient.36 Pour ceux qui se r tablissent apr s une chol cystostomie, la sonde peut tre retir e une fois la piste est mature (environ 4 semaines) et la cholangiographie travers elle montre un canal cystique perm able. Une chol cystectomie laparoscopique lective peut tre programm e dans un d lai d'environ 6 8 semaines, en supposant que leur tat m dical se r tablisse.37 L'absence d'am lioration apr s une chol cystostomie peut tre due une gangr ne de la v sicule biliaire ou une perforation, auquel cas une intervention chirurgicale de contr le des dommages peut tre in vitable. . Les calculs du canal biliaire commun (CBD) peuvent tre petits ou grands, simples ou multiples, et se retrouvent chez 6 12 % des patients pr sentant des calculs dans la v sicule biliaire. L'incidence augmente avec l' ge. Environ 20 25 % des patients de plus de 60 ans pr sentant des calculs biliaires symptomatiques pr sentent des calculs dans le canal biliaire principal ainsi que dans la v sicule biliaire.38 La grande majorit des calculs canalaires illustr s la figure 32-17. chographie d'un patient atteint de chol cystite aigu . Les pointes de fl ches blanches indiquent la paroi paissie de la v sicule biliaire. Il y a plusieurs calculs dans la v sicule biliaire (fl ches blanches) projetant des ombres acoustiques (pointes de fl ches noires). Des traces de liquide p richol kystique peuvent tre observ es autour de la v sicule biliaire (fl ches noires).Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140611/02/19 2:43 PM 1407V SICULE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32Les pays occidentaux se forment dans la v sicule biliaire et migrent le long du canal cystique vers le canal biliaire commun. bile conduit. Ceux-ci sont class s comme calculs secondaires de CBD, contrairement aux calculs primaires de CBD qui se forment dans le canal biliaire lui-m me. Les calculs secondaires sont g n ralement des calculs de cholest rol, tandis que les calculs primaires sont g n ralement du type pigment brun. Les calculs primaires sont associ s une stase biliaire et une infection, et sont plus fr quemment observ s dans les populations asiatiques. La stase biliaire conduisant au d veloppement de calculs primaires de CBD peut tre caus e par des st noses biliaires, une st nose papillaire, des tumeurs ou d'autres calculs (secondaires). Manifestations cliniques Les calculs chol docaux peuvent tre silencieux et sont souvent d couverts accidentellement. Ils peuvent provoquer une obstruction compl te ou incompl te, ou se manifester par une cholangite ou une pancr atite biliaire. La douleur typique provoqu e par un calcul dans le canal biliaire est tr s similaire celle d'une colique biliaire provoqu e par l'impaction d'un calcul dans le canal cystique. Les naus es et les vomissements sont fr quents. L'examen physique peut tre normal, mais une l g re sensibilit pigastrique ou du quadrant sup rieur droit ainsi qu'un l ger ict re sont fr quents. Les sympt mes peuvent galement tre intermittents, tels qu'une douleur et un ict re passager provoqu s par un calcul qui frappe temporairement l'ampoule mais s' loigne ensuite, agissant comme un clapet bille. Un petit calcul peut traverser spontan ment l ampoule avec disparition des sympt mes. Enfin, les calculs peuvent tre compl tement impact s, provoquant un ict re s v re et progressif. Une l vation de la bilirubine s rique, de la phosphatase alcaline et des transaminases est fr quemment observ e chez les patients pr sentant des calculs biliaires. Cependant, chez environ un tiers des patients pr sentant des calculs des voies biliaires principales, les param tres chimiques du foie sont normaux, en particulier si l'obstruction est incompl te ou intermittente. Diagnostic L' chographie est utile pour documenter les calculs dans la v sicule biliaire (s'ils sont toujours pr sents), ainsi que pour d terminer la taille du canal biliaire principal. Comme les calculs dans les voies biliaires ont tendance descendre vers la partie distale du canal commun, derri re le duod num, les gaz intestinaux peuvent emp cher leur d tection l chographie. Un canal biliaire principal dilat (> 8 mm de diam tre) l' chographie chez un patient pr sentant des calculs biliaires, un ict re et des douleurs biliaires est fortement vocateur de calculs du canal biliaire principal. Si la pr sence de calculs biliaires est mise en doute, la cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (CPRM) fournit d'excellents d tails anatomiques et a une sensibilit et une sp cificit de 95 % et 89 %, respectivement, pour d tecter la chol docholithiase.14 La cholangiopancr atographie r trograde endoscopique (CPRE) est tr s efficace -actif pour le diagnostic de la chol docholithiase et entre des mains exp riment es, canulation de l'ampoule de Vater et diagnostic la cholangiographie est obtenue dans plus de 90 % des cas. |
Chirurgie de Schwartz | Cependant, en raison des risques associ s la proc dure, elle est rarement utilis e comme modalit purement diagnostique, mais plut t r serv e aux cas dans lesquels une intervention th rapeutique telle qu'une extraction de calculs ou une sphinct rotomie est pr vue. Il a t d montr que l' chographie endoscopique est aussi efficace que la CPRE pour d tecter les calculs des voies biliaires principales (sensibilit de 95 % et sp cificit de 97 %). Cependant, l'EUS a moins de capacit s th rapeutiques et n cessite une expertise endoscopique, ce qui la rend moins souhaitable, sauf dans des sc narios cliniques sp cifiques.39 La cholangiographie transh patique percutan e (CTP) est rarement n cessaire chez les patients pr sentant des calculs des voies biliaires principales, mais peut tre r alis e la fois des fins diagnostiques et th rapeutiques. raisons chez les patients pr sentant des contre-indications aux approches endoscopiques ou chirurgicales. Traitement Pour les patients pr sentant des calculs biliaires symptomatiques et des calculs du canal biliaire principal suspect s, un d gagement des voies biliaires et une cho-l cystectomie sont indiqu s. Ceci peut tre r alis en toute s curit soit avec une CPRE pr op ratoire suivie d'une intervention chirurgicale, soit en allant directement la chirurgie avec une cholangiographie perop ratoire et une exploration du canal biliaire principal pour traiter les calculs retenus. Les deux approches sont consid r es comme s res et efficaces, et aucune recommandation formelle n existe pour soutenir d finitivement l une par rapport l autre.40,41 Si une chol cystectomie laparoscopique initiale est poursuivie, l intervention chirurgicale devrait inclure une cholangiographie perop ratoire pour documenter la pr sence ou l absence de calculs des voies biliaires. Si des calculs sont identifi s, l'exploration laparoscopique de la voie biliaire principale via le canal cystique ou par chol dochotomie formelle permet de r cup rer les calculs dans le m me cadre (voir rubrique Exploration chol docale ). Si l'expertise et/ou l'instrumentation pour l'exploration laparoscopique de la voie biliaire principale ne sont pas disponibles, le patient peut tre r veill et programm pour une CPRE avec otomie du sphincter le lendemain. Une exploration ouverte du canal biliaire principal est une option si les m thodes endoscopiques et laparoscopiques ne sont pas r alisables. Si une chol dochotomie est r alis e, une r paration primaire peut tre envisag e dans les gros conduits, tandis que les petits conduits doivent tre r par s sur un tube en T. Pour ce faire, un tube en T standard doit tre modifi en coupant les extr mit s suffisamment courtes pour permettre le placement dans le conduit et en divisant le T longitudinalement pour faciliter son retrait ult rieur du conduit (Fig. 32-18). Si une Figure 32-18. Placement du tube en T. A. Un tube en T standard qui a t coup et modifi pour tre utilis dans les voies biliaires. B. Le tube en T est plac par une ductotomie dans le canal biliaire principal avec le d faut ferm sur le tube. L'extr mit oppos e est ressortie travers la paroi abdominale pour d compression des voies biliaires.ABBrunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140711/02/19 2:43 PM 1408CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIUne exploration des voies biliaires a t r alis e et un tube en T laiss en place, un tube en T une cholangiographie doit tre obtenue avant son retrait, au moins plusieurs semaines apr s son retrait. mise en place. Dans les cas tr s graves, les calculs inclus dans l'ampoule peuvent ne pas pouvoir tre limin s par des approches endoscopiques ou par une exploration du canal biliaire principal (ouverte ou laparoscopique). Dans ces cas, une sphinct rotomie transduod nale peut tre envisag e. Si l'on est totalement incapable de d simpacter le canal, la chol dochoduod nostomie ou la chol dochoj junostomie de Roux-en-Y peuvent tre la seule option pour restaurer la continuit biliaire.42 Si les calculs ont t laiss s en place au moment de l'intervention chirurgicale ou diagnostiqu s peu de temps apr s la chol cystectomie, ils sont class s comme retenu. Les cas diagnostiqu s des mois ou des ann es plus tard sont qualifi s de r currents (Fig. 32-19). Les calculs retenus ou r currents apr s une chol cystectomie sont mieux trait s par endoscopie. Une sphinct rotomie g n reuse permettra la r cup ration des calculs ainsi que le passage spontan des calculs. Alternativement, les calculs retenus peuvent tre limin s via un tube en T mature (4 semaines) si un tube en T a t plac au moment de l'intervention chirurgicale. Pour ce faire, le tube en T est retir et un cath ter est pass travers le tractus jusqu'au canal biliaire principal. Sous guidage fluoroscopique, les calculs peuvent tre r cup r s avec des paniers ou des ballons. Une approche similaire permettra l' limination des calculs par chol cystostomie transh patique percutan e (PTC) s'il n'y a pas d'autre moyen d |
Chirurgie de Schwartz | 'atteindre le canal. Une nouvelle intervention chirurgicale devrait tre un dernier recours si les autres interventions ont chou . Cholangite. La cholangite est l'une des principales complications des calculs chol dociens. La cholangite aigu est une infection bact rienne ascendante associ e une obstruction partielle ou compl te des voies biliaires.43 La bile h patique est st rile et la bile dans les voies biliaires est maintenue st rile par un flux biliaire ant rograde continu et par la pr sence de substances antibact riennes dans la bile, comme l'immunoglobuline. Obstacle m canique l' coulement de la bile facilite la contamination bact rienne ascendante de l intestin. Les cultures biliaires positives sont courantes en pr sence de calculs biliaires ainsi qu'en cas d'autres causes d'obstruction. La contamination bact rienne biliaire elle seule ne conduit pas une cholangite clinique ; la combinaison d une contamination bact rienne importante et d une obstruction biliaire est n cessaire son d veloppement. Les calculs biliaires sont la cause la plus fr quente d obstruction dans la cholangite. D'autres causes incluent la cholangite scl rosante primitive, les st noses b nignes et malignes, les parasites, l'instrumentation des conduits et les stents demeure, ainsi que les anastomoses biliaires-ent riques partiellement obstru es. Les organismes les plus couramment cultiv s partir de la bile chez les patients atteints de cholangite comprennent E coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus faecalis, Enterobacter et Bacteroides fragilis.43 Manifestations cliniques La cholangite peut se pr senter sous la forme d'un pisode l ger et spontan ment r solutif ou d'un pisode fulminant, potentiellement mortel. septic mie. Les patients atteints de cholangite induite par des calculs biliaires sont le plus souvent des femmes plus g es. La pr sentation la plus courante est la fi vre, les douleurs pigastriques ou dans l hypochondre droit et la jaunisse. Ces sympt mes classiques, connus sous le nom de triade de Charcot, sont pr sents chez environ les deux tiers des patients. La maladie peut progresser rapidement avec l apparition d un choc et d une alt ration de l tat mental, connue sous le nom de pentade de Reynolds (par exemple, fi vre, jaunisse, douleur dans l hypochondre droit, choc septique et changements de l tat mental). Cependant, la pr sentation peut tre atypique, avec peu ou pas de fi vre, de jaunisse ou de douleur. Cela se produit le plus souvent chez les personnes g es, qui peuvent pr senter des sympt mes banals jusqu' ce que le processus soit d j assez avanc . Les patients porteurs de stents demeure pr sentent un risque particuli rement lev de cholangite, bien qu'ils pr sentent rarement une jaunisse, car un stent brevet emp chera l'obstruction du flux biliaire. l'examen abdominal, les r sultats ne peuvent pas tre distingu s de ceux d'une chol cystite aigu .44 Diagnostic La leucocytose, l'hyperbilirubin mie et l' l vation des phosphatases alcalines et des transaminases sont fr quentes et, lorsqu'elles sont pr sentes, confortent le diagnostic clinique de cholangite. L' chographie est utile, car elle documentera la pr sence de calculs v siculaires, d montrera les conduits dilat s et ventuellement identifier un site d'obstruction. La tomodensitom trie et l'IRM peuvent montrer des masses pancr atiques et p riampullaires, le cas ch ant, en plus de la dilatation canalaire. Cependant, l'imagerie abdominale permet rarement d' lucider la cause exacte de la cholangite, et le diagnostic initial est g n ralement pos cliniquement. Traitement Le traitement initial des patients atteints de cholangite comprend des antibiotiques IV large spectre pour couvrir les organismes ent riques et ana robies, une r animation liquidienne, et biliaire rapide ABFigure 32-19. Calculs du canal biliaire principal retenus. Le patient s'est pr sent 3 semaines apr s une chol cystectomie laparoscopique. A. Une chographie montre un canal biliaire principal normal ou l g rement dilat avec un calcul. Notez l'emplacement de l'art re h patique droite en avant du canal h patique commun (une variation anatomique). B. Une cholangiographie r trograde endoscopique du m me patient montre plusieurs calculs dans le canal biliaire principal. Seul celui du haut est visible l' chographie car les autres calculs se trouvent dans le canal biliaire principal distal derri re le duod num.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 140811/02/19 2:43 PM 1409V SICE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32d compression. Ceci est le plus souvent r alis par CPRE et sphinct rotomie. La CPRE montrera le niveau et la raison de l'obstruction, permettra la culture de la bile, permettra l' limination des calculs s'ils sont pr sents et r alisera le drainage des voies biliaires. La mise en place de cath ters de drainage ou de stents peut galement tre effectu e si n cessaire. Dans les cas o la CPRE n'est pas disponible, le PTC, l'EUS ou le drain |
Chirurgie de Schwartz | age chirurgical peuvent tre utilis s. Le choix de l'approche appropri e d pendra du type et de l'emplacement de l'obstruction suspect e ainsi que de la disponibilit des ressources et de l'expertise locales. Les sondes de chol cystostomie ne sont pas indiqu es dans la prise en charge aigu de la cholangite, car la principale source d'infection est extrins que la v sicule biliaire. Les patients atteints de cholangite peuvent se d t riorer rapidement et peuvent n cessiter une surveillance en unit de soins intensifs et un soutien vasopresseur. Cependant, la plupart des patients r pondront une d compression biliaire et des mesures de soutien. l heure actuelle, la cholangite aigu est associ e un taux de mortalit global d environ 5 %. Lorsqu'ils sont associ s une insuffisance r nale, une insuffisance cardiaque, des abc s h patiques et des tumeurs malignes, les taux de morbidit et de mortalit sont beaucoup plus lev s. Il convient de recommander aux patients ayant subi un pisode de cholangite aigu li e une maladie biliaire de subir une chol cystectomie lective environ 6 semaines apr s la r solution de leur cholangite.45 Ceux dont la cholangite tait li e une autre cause d'obstruction biliaire doivent tre suivis et trait s pour l' tiologie sp cifique de leur obstruction mais ne n cessitent pas n cessairement une chol cystectomie si les calculs biliaires n' taient pas l' tiologie causale de leur cholangite. Les patients pr sentant des stents demeure et une cholangite n cessitent g n ralement des images r p t es et un change de stents pour att nuer le risque d'infections r currentes. Pancr atite biliaire. Les calculs biliaires dans le canal biliaire principal peuvent provoquer des crises de pancr atite aigu par obstruction passag re ou persistante du canal pancr atique par le passage d'un calcul. travers ou impact dans l ampoule. Le m canisme exact par lequel l'obstruction du canal pancr atique conduit une pancr atite n'est pas clair, mais il peut tre li une augmentation des pressions canalaires provoquant une fuite d'enzymes pancr atiques dans le tissu glandulaire. La prise en charge initiale de la pancr atite biliaire est favorable, comprenant une admission pour repos intestinal, une hydratation IV et un contr le de la douleur. Les antibiotiques ne sont pas indiqu s en l'absence de signes de n crose pancr atique infect e. L'imagerie de l'arbre biliaire par chographie, tomodensitom trie ou MRCP est essentielle pour confirmer le diagnostic. Lorsque des calculs biliaires sont pr sents et que la pancr atite est l g re et spontan ment r solutive, le calcul est probablement pass . Pour ces patients, une chol cystectomie avec cholangiographie perop ratoire est indiqu e d s que la pancr atite est cliniquement r solue. Il est fortement recommand de r aliser une chol cystectomie au cours de la m me admission chaque fois que cela est possible en raison du taux lev de r cidive et de la morbidit accrue des crises ult rieures de pancr atite.46 Si des calculs biliaires obstruent le canal et que la pancr atite est grave, une CPRE avec sphinct rotomie et l'extraction de pierres peut tre n cessaire. Ceci doit tre mis en balance avec le risque de pancr atite induite par la CPRE et n'est donc g n ralement utilis qu'en cas d' chec des mesures de soutien. Il us biliaire. L'il us biliaire peut survenir lorsqu'un gros calcul biliaire traverse la paroi de la v sicule biliaire directement dans l'intestin via une fistule chol dochoent rique (Fig. 32-20A). Ces calculs peuvent ensuite traverser le tractus intestinal jusqu atteindre une zone d obstruction fixe. Les calculs proximaux peuvent tre impact s dans le pylore ou le duod num proximal, provoquant une obstruction du d fil gastrique (syndrome du Bouveret). Ceux qui se d placent de mani re distale peuvent se loger au niveau des anastomoses chirurgicales ou de la valvule il o-colique, o ils peuvent tre impact s et provoquer une occlusion de l'intestin gr le. L'il us biliaire est responsable de moins de 1 % de toutes les obstructions intestinales.47 Ces patients pr sentent des sympt mes d'obstipation, de naus es et de douleurs abdominales. Les examens simples peuvent montrer un sch ma de gaz intestinaux obstructifs, mais peuvent ne pas permettre d'identifier un calcul radiotransparent. L valuation chographique peut tre limit e par des gaz intestinaux abondants. La tomodensitom trie est tr s sensible et sp cifique de l'il us biliaire et aidera d terminer l'emplacement de l'obstruction. La prise en charge de l il us biliaire se concentre sur le soulagement de l obstruction intestinale et l limination du calcul. En cas d'obstructions tr s proximales de l'estomac ou du duod num, la r cup ration endoscopique peut tre efficace. Pour les calculs plus distaux, l'ent rolithotomie chirurgicale peut tre r alis e par laparoscopie ou ciel ouvert. Cette proc dure implique le retrait du calcul via ABFigure 32-20. Il us biliaire. A. Une fistule c |
Chirurgie de Schwartz | hol dochoent rique s'est form e entre la v sicule biliaire et le duod num, permettant un calcul biliaire de passer dans le tractus intestinal. B. Photo perop ratoire montrant une ent rotomie longitudinale et extraction d'un calcul inclus de l'intestin gr le distal.Brunicardi_Ch32_p1393- p1428.indd 140911/02/19 2:43 PM 1410CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIan ent rotomie qui est ensuite soit r par e, soit r s qu e en fonction de son taille (Fig. 32-20B). Les calculs qui ont r ussi traverser la valvule il o-c cale sont susceptibles de passer sans autre intervention. L'int r t de poursuivre une chol cystectomie et/ou une fermeture de la fistule chol dochoent rique au moment de l'ent rolithotomie ou d'y rem dier ult rieurement reste un sujet de d bat, mais il convient d'envisager de r duire le risque de r cidive.47Cholangioh patiteLa cholangioh patite, galement connue sous le nom de cholangite pyog ne r currente, est end mique l'Orient. Il a galement t rencontr dans la population asiatique aux tats-Unis, en Europe et en Australie. Elle touche galement les deux sexes et survient le plus souvent au cours des troisi me et quatri me d cennies de la vie. La cholangioh patite est caus e par une contamination bact rienne (g n ralement E coli, esp ce Klebsiella, esp ce Bacteroides ou Enterococcus faecalis) de l'arbre biliaire, et elle est souvent associ e des parasites biliaires tels que Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini et A lumbri- coides. Les enzymes bact riennes provoquent la d conjugaison de la bilirubine, qui pr cipite sous forme de boues biliaires. Les boues et les corps cellulaires bact riens morts forment des calculs pigmentaires bruns dont le noyau peut contenir un ver Clonorchis adulte, un ovule ou un ascaris . Ces calculs peuvent se former dans tout l'arbre biliaire et provoquer des obstructions partielles qui contribuent des pisodes r p t s de cholangite, de st noses biliaires, de formation suppl mentaire de calculs, d'infection, d'abc s h patiques ou d'insuffisance h patique (cirrhose biliaire secondaire).48 Les patients atteints de cholangioh patite sont g n ralement pr sents. avec douleur dans le quadrant sup rieur droit ou dans l' pigastre, fi vre et ict re. Les sympt mes r currents sont l un des traits les plus caract ristiques de la maladie. Les pisodes peuvent varier en gravit mais, sans intervention, ils conduiront progressivement une malnutrition et une insuffisance h patique. Une chographie peut d tecter des calculs dans l'arbre biliaire, une pneumobilie due une infection par des organismes g n rateurs de gaz, des abc s h patiques et, occasionnellement, des st noses. La v sicule biliaire peut tre paissie et enflamm e chez environ 20 % des patients, mais elle contient rarement des calculs biliaires. L'ERCP ou la MRCP peuvent tre utilis es pour l'imagerie biliaire de la cholangioh patite. Ils peuvent d tecter les obstructions et d finir les r tr cissements et les calculs. ERCP (ou PTC si n cessaire) pr sente l'avantage suppl mentaire de permettre d compression mergente de l'arbre biliaire chez le patient septique. Les abc s h patiques peuvent tre drain s par voie percutan e. L objectif long terme de la th rapie est d extraire les calculs et les d bris et de soulager les st noses. Cela peut n cessiter plusieurs proc dures et, dans les cas graves et r fractaires dans lesquels les calculs et les st noses ne peuvent pas tre soulag s, une h paticoj junostomie peut tre n cessaire pour r tablir la continuit biliaire-ent rique. Parfois, la r section des zones touch es du foie peut constituer la meilleure forme de traitement. Les r cidives sont fr quentes et le pronostic est sombre une fois qu'une insuffisance h patique s'est d velopp e.49 INTERVENTIONS PROC DURALES EN CAS DE CALCUL biliaire Tubes de chol cystostomie transh patiques percutan s Dans les cas o un patient atteint de chol cystite est jug trop malade pour subir une chol cystectomie en toute s curit , un tube de chol cystostomie peut tre plac dans la v sicule biliaire. pour d compresser et drainer une personne distendue, enflamm e, hydropique ou v sicule biliaire purulente.36 La chol cystostomie chirurgicale avec un gros cath ter plac sous anesth sie locale est rarement n cessaire aujourd'hui. Les sondes de chol cystostomie transh patique percutan e (CTP) sont le plus souvent des cath ters en queue de cochon ins r s par voie percutan e sous guidage chographique.50 Le cath ter est ins r sur un fil guide qui a t pass travers la paroi abdominale, le foie et dans la v sicule biliaire (Fig. . 32-21). En faisant passer le cath ter travers le foie, le risque de fuite incontr l e de bile autour du cath ter et dans la cavit p riton ale est minimis . Le cath ter peut tre retir lorsque l inflammation est r solue et que l tat du patient s est am lior . Un canal cystique perm able doit tre confirm par une cholangiographie tubulaire avant son retrait. Une chol cystectomie par intervalles |
Chirurgie de Schwartz | doit tre envisag e si la condition physique du patient s'est am lior e, en particulier chez les personnes dont l' tiologie de la chol cystite tait des calculs biliaires. Interventions endoscopiques Les progr s endoscopiques des derni res d cennies ont fait de l'endoscopie et de la CPRE un outil th rapeutique pr cieux dans la prise en charge des calculs biliaires. en particulier dans le cadre de calculs ou d'anomalies du canal biliaire principal. l aide d un endoscope vision lat rale 90 degr s, le duod num peut tre p n tr et l ampoule de Vater situ e sur la paroi m diale de la deuxi me partie du duod num peut tre visualis e. Celui-ci peut ensuite tre canul pour permettre l'acc s du fil et du cath ter l'arbre biliaire, facilitant ainsi l'angiographie r trograde, les brossages diagnostiques, la pose de stents, les dilatations ou la r cup ration par panier ou par ballon guid par fluoroscopie des calculs du canal biliaire principal. En cas de pr sence de calculs de CBD, une sphinct rotomie endoscopique doit tre r alis e, ce qui permettra le passage des calculs plus gros la fois au moment du d gagement des voies biliaires et en cas de chol docholithiase en cours (Fig. 32-22). Entre les mains d experts, la CPRE pr sente des taux lev s de r ussite de la canulation et du d gagement des voies biliaires, et il s agit d une proc dure s re et tol rable. Le d bat demeure lorsqu il s agit de comparer la CPRE l exploration chirurgicale des voies biliaires principales en termes de calendrier et d issue de la lithiase chol docholitique, mais les deux sont consid r s comme des traitements acceptables.41 Dans des cas particuliers, tels que la pr sence d une anatomie de Roux-en-Y ou une h paticoj junostomie ant rieure, la CPRE peut tre difficile. Cependant, une telle anatomie n exclut pas la possibilit d une intervention endoscopique. La CPRE assist e par laparoscopie (dans laquelle l'estomac restant est accessible chirurgicalement et l'endoscope est pass dans le duod num) ou la CPRE double ballonnet peut tre utilis e pour atteindre l'arbre biliaire. pays, avec plus de 750 000 Figure 32-21. Chol cystostomie percutan e. Un cath ter en queue de cochon a t plac travers la paroi abdominale, le lobe droit du foie et dans la v sicule biliaire.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141011/02/19 2:43 PM 1411V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32r alis chaque ann e aux tats-Unis tats-Unis seuls.51 Carl Langenbuch a r alis le premier succ s chol cystectomie ouverte en 1882, et pendant plus de 100 ans, ce fut le traitement standard des calculs symptomatiques de la v sicule biliaire. En 1987, la chol cystectomie laparoscopique a t introduite par Philippe Mouret en France et a rapidement r volutionn le traitement des calculs biliaires. Elle a non seulement supplant la chol cystectomie ouverte, mais elle a galement plus ou moins mis fin aux tentatives de prise en charge non invasive des calculs biliaires (telles que les ondes de choc extracorporelles ou la lithotripsie cholangioscopique) ou aux th rapies m dicales (telles que les sels biliaires). La chol cystectomie laparoscopique offre un rem de contre les calculs biliaires avec une proc dure mini-invasive, des douleurs et des cicatrices mineures et un retour pr coce la pleine activit . Aujourd'hui, la chol cystectomie laparoscopique est le traitement de choix pour les calculs biliaires symptomatiques et les complications de la maladie biliaire. Il existe peu de contre-indications absolues la chol cystectomie laparoscopique, mais elles incluent l'instabilit h modynamique, une coagulopathie incontr l e ou une p ritonite franche. De plus, les patients atteints d'une maladie pulmonaire obstructive s v re (MPOC) ou d'une insuffisance cardiaque congestive (par exemple, fraction d' jection cardiaque < 20 %) pourraient ne pas tol rer l'augmentation des pressions intra-abdominales du pneumop ritoine avec le dioxyde de carbone et pourraient n cessiter une chol cystectomie ouverte. Conditions autrefois consid r es comme des contre-indications relatives, telles que la chol cystite aigu , la gangr ne et l'empy me de la v sicule biliaire, les maladies biliaires et ent riques. les fistules, l'ob sit , la grossesse, les shunts ventriculo-p riton aux, la cirrhose et les interventions ant rieures de la partie sup rieure de l'abdomen sont d sormais consid r s comme des facteurs de risque d'une chol cystectomie potentiellement difficile, mais ils n'excluent pas une tentative de laparoscopie. Bien que les r sultats laparoscopiques se soient progressivement am lior s et que la chol cystectomie laparoscopique se soit r v l e plusieurs reprises s re et r alisable, la conversion en une op ration ouverte devrait toujours rester une option et ne constitue pas un chec. La conversion en ouvert peut tre n cessaire si le patient est incapable de tol rer le pneumop ritoine, si une complication survient qui ne peut pas tre corrig e par laparoscopie, |
Chirurgie de Schwartz | si des structures anatomiques importantes ne peuvent pas tre clairement identifi es ou si aucun progr s n'est r alis sur une p riode de temps d finie. Dans le cadre lectif, une conversion vers une proc dure ouverte est n cessaire chez environ 5 % des patients.51 Les proc dures mergentes ou les patients pr sentant une lithiase biliaire compliqu e peuvent tre plus difficiles, et l'incidence de conversion se situe entre 10 % et 30 %. %. La possibilit d'une conversion en chirurgie ouverte doit toujours tre discut e avec le patient en pr op ratoire. Les complications graves de la chol cystectomie sont rares. Le taux de mortalit pour la chol cystectomie laparoscopique est d'environ 0,1 %. Les taux d infection des plaies et de complications cardio-pulmonaires sont consid rablement plus faibles apr s une chol cystectomie laparoscopique que ceux d une proc dure ouverte.52 Bien que la chol cystectomie laparoscopique ait t historiquement associ e un taux plus lev de l sions des voies biliaires que l approche ouverte, les donn es modernes semblent le montrer. Cette tendance dispara t mesure que la familiarit avec les techniques et technologies laparoscopiques s'est am lior e.53 Les patients subissant une chol cystectomie devraient subir une formule sanguine compl te et des tests de la fonction h patique. en pr op ratoire. La prophylaxie contre la thrombose veineuse profonde avec de l'h parine de bas poids mol culaire ou des bas de contention est indiqu e. ABCFigure 32-22. Une sphinct rotomie endoscopique. A. Le sphinct rotome en place. B. Sphinct rotomie termin e. C. Image endoscopique de l'ampoule avant et apr s la sphinct rotomie.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141111/02/19 2:43 PM 1412CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILe patient doit tre invit vider sa vessie avant de se rendre la salle d'op ration pour viter d'avoir besoin d'une cath ter urinaire. t risation. Une sonde orogastrique peut tre pos e si l'estomac est distendu par des gaz, mais elle est g n ralement retir e la fin de l'op ration. Chol cystectomie laparoscopique. Le patient est g n ralement positionn en d cubitus dorsal, le chirurgien op ratoire se tenant sur le c t gauche du patient. Le positionnement des jambes fendues avec le chirurgien debout entre les jambes du patient peut galement fournir un acc s ergonomique au quadrant sup rieur droit. Rentrer un bras peut tre utile si une cholangiographie est pr vue pour permettre une man uvre plus facile de l'appareil de fluoroscopie autour du patient. Le pneumop ritoine est tabli avec du dioxyde de carbone, soit avec une technique ouverte (Hasson), un trocart visualisation optique ou une technique aiguille ferm e (Veress). L'acc s typique se fait au niveau de la r gion supra-ombilicale, bien que dans le cas d'une intervention chirurgicale ou de cicatrices ant rieures, d'autres sites d'acc s doivent tre envisag s. Une fois qu'un pneumop ritoine ad quat est tabli, un trocart de 5 ou 10 mm est ins r travers l'incision supra-ombilicale, travers lequel un laparoscope de 5 ou 10 mm 30 est introduit. Traditionnellement, trois ports suppl mentaires sont ensuite plac s, un port de 10 ou 12 mm dans l' pigastre, un port de 5 mm dans la ligne m dio-claviculaire droite et un port de 5 mm dans le flanc droit (Fig. 32-23). Des ports suppl mentaires peuvent tre plac s si n cessaire pour faciliter la r traction dans les cas difficiles. Par le port le plus lat ral, l'assistant utilise un instrument de verrouillage pour saisir le fond de la v sicule biliaire et le r tracter sur le bord du foie et vers le haut vers l' paule droite du patient. Cela aidera visualiser le corps de la v sicule biliaire et la zone hilaire. L'exposition peut tre facilit e en pla ant le patient ABFCEDFigure 32-23. Chol cystectomie laparoscopique. A. La mise en place du trocart. B. Le fond d' il a t saisi et r tract vers le haut pour exposer la v sicule biliaire proximale et le ligament h patoduod nal. Une autre pince r tracte l'infundibulum de la v sicule biliaire post rolat ralement pour mieux exposer le triangle de Calot (triangle h patokystique d limit par le canal h patique commun, le canal cystique et la marge du foie). C. Photo perop ratoire du regard critique sur la s curit . Le triangle h patokystique a t d barrass de la graisse et du tissu fibreux, le tiers inf rieur de la v sicule biliaire est s par du foie pour exposer la plaque kystique, et deux et seulement deux structures p n trent dans la v sicule biliaire. D. Un clip est plac sur la jonction canal cystique-v sicule biliaire. E. Une petite ouverture a t pratiqu e dans le canal cystique et un cath ter de cholangiographie est ins r . F. Des clips suppl mentaires ont t plac s, le canal cystique a t divis et l'art re kystique est divis e.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141211/02/19 2:43 PM 1413V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32en position de Trendelenburg invers avec l g re inclinaison de la ta |
Chirurgie de Schwartz | ble pour amener le c t droit vers le haut. Par le port m dio-claviculaire, le chirurgien utilise une pince dans la main gauche pour r tracter lat ralement l'infundibulum de la v sicule biliaire et exposer le col de la v sicule biliaire et le ligament h patoduod nal. Il faudra peut- tre prendre faire descendre les adh rences entre l'omentum, le duod num ou le c lon jusqu' la v sicule biliaire afin d'atteindre l'infundibulum. La majorit de la dissection peut ensuite tre r alis e avec la main droite travers le port pigastrique, en utilisant une combinaison de bistouri lectrique et de dissection pointue et contondante. La dissection commence au niveau de l'infundibulum de la v sicule biliaire, juste au-dessus du d collage du canal cystique. Le p ritoine, la graisse et le tissu ar olaire l che autour de la v sicule biliaire et de la jonction canal cystique-v sicule biliaire sont diss qu s et r fl chis inf rieurement vers le canal biliaire. Ceci se poursuit jusqu' ce que le col de la v sicule biliaire et le canal cystique proximal soient clairement identifi s. L tape suivante consiste identifier l art re kystique, qui est g n ralement parall le et quelque peu derri re le canal cystique, et se trouve souvent derri re un ganglion lymphatique pro minent (ganglion de Lund, souvent appel ganglion de Calot). ce stade, une vision critique de la s curit doit tre obtenue. Cela n cessite que le triangle h patokystique soit d barrass de la graisse et du tissu fibreux, que le tiers inf rieur de la v sicule biliaire soit s par du foie pour exposer la plaque kystique, et que deux et seulement deux structures (canal cystique et art re kystique) p n trent dans la v sicule biliaire ( voir Fig. 32-19).54 ce stade, une cholangiographie perop ratoire peut tre r alis e si cela est indiqu (voir la section Cholangiographie perop ratoire ).Avec Une vision critique de la s curit obtenue, le canal cystique et l'art re sont clipp s avec deux clips la base et un clip c t v sicule biliaire. Ils peuvent ensuite tre divis s en toute s curit . Parfois, un canal cystique tr s dilat peut tre trop gros pour les clips. De tels conduits peuvent tre trait s avec succ s par ligature avec une endoloop, une agrafeuse laparoscopique ou une suture. Enfin, la v sicule biliaire est diss qu e du lit du foie l'aide d'un bistouri lectrique tout en surveillant d' ventuelles branches post rieures anormales des conduits ou des art res. Avant que la v sicule biliaire ne soit compl tement retir e du bord du foie, elle peut tre utilis e comme carteur pour une valuation finale du champ op ratoire. Le chirurgien doit s'assurer d' valuer les points de saignement ou les taches biliaires et confirmer le placement des clips sur le canal cystique et l'art re. La v sicule biliaire est ensuite s par e de ses attaches finales et retir e soit par l'incision pigastrique ou ombilicale, souvent l'aide d'un sac de r cup ration. Il peut tre n cessaire d'agrandir le d faut fascial et l'incision cutan e afin de retirer le sp cimen, en particulier si les calculs sont gros ou si la v sicule biliaire est tr s enflamm e. Toute bile ou sang accumul au cours de la proc dure doit tre nettoy et si des calculs ont t renvers s, ils doivent tre r cup r s et retir s. Si la v sicule biliaire est gravement enflamm e ou gangren e, ou si de la bile ou du sang risque de s'accumuler, un drain aspiration ferm e peut tre plac travers l'un des ports de 5 mm et laiss sous le lobe droit du foie, pr s de la fosse de la v sicule biliaire. cela n est pas syst matiquement n cessaire. Chol cystectomie ouverte. Les m mes principes chirurgicaux s'appliquent aux chol cystectomies laparoscopiques et ouvertes. La chol cystectomie ouverte est devenue une proc dure rare, g n ralement r alis e soit comme conversion d'une chol cystectomie laparoscopique, soit comme deuxi me proc dure chez les patients n cessitant une laparotomie pour une autre raison. L'approche peut se faire soit par une laparotomie m diane, soit plus commun ment par une inci-sion sous-costale droite. La v sicule biliaire est diss qu e partir du lit h patique, en commen ant g n ralement par le fond d' il et en progressant vers le triangle h patokystique. Une fois l art re kystique et le canal cystique diss qu s et clairement identifi s, ils sont ligatur s et sectionn s, et la v sicule biliaire est retir e. Dans les cas particuli rement difficiles, dans lesquels la v sicule biliaire est partiellement oblit r e ou o l'anatomie canalaire ou art rielle ne peut tre identifi e, une chol cystectomie partielle peut tre r alis e. Cela comprend l'ablation d'autant de muqueuse v siculaire que possible et une tentative de fermeture du moignon du canal cystique avec un large drainage de la zone. Cholangiographie perop ratoire. La cholangiographie perop ratoire est un outil facultatif mais pr cieux pour valuer les voies biliaires extra-h patiques, identifier les calculs des voies biliaires principales o |
Chirurgie de Schwartz | u clarifier l'anatomie canalaire aberrante. L'utilisation de la cholangiographie de routine ou s lective reste un sujet de d bat, en l'absence de preuves d finitives de part et d'autre.55-57 Cependant, la cholangiographie perop ratoire de routine d tectera les calculs chez environ 7 % des patients et aidera d crire l'anatomie et d tecter les calculs. -ing blessure.58 Une cholangiographie perop ratoire s lective doit tre r alis e lorsque le patient a des ant c dents de tests fonctionnels h patiques anormaux, de pancr atite, de jaunisse, d'un canal volumineux et de petits calculs, d'un canal dilat l' chographie pr op ratoire, ou si la cholangiographie endoscopique pr op ratoire pour les raisons susmentionn es a chou . Bien qu il n existe pas de recommandation consensuelle sur l utilisation de la cholangiographie de routine ou s lective, tous les chirurgiens pratiquant une chol cystectomie doivent tre familiers avec la proc dure. Si une cholangiographie doit tre r alis e, un clip est plac sur le canal cystique proximal et une petite incision est pratiqu e sur sa surface ant rieure, juste en dessous du clip. Un cath ter de cholangiographie est ins r dans le canal cystique et fix avec une pince ou un clip. L'appareil de fluoroscopie est ensuite positionn sur le patient et une cholangiographie est r alis e par injection de contraste travers le cholangiocath ter lors d'une imagerie dynamique fluoroscopique en direct. Une cholangiographie id ale comprend le remplissage des canaux h patiques droit et gauche, la vidange dans le duod num et aucun d faut de remplissage visualis (Fig. 32-24). Il faut veiller ne pas introduire de bulles d'air dans le syst me lors de l'injection de produit de contraste, car celles-ci appara traient comme des d fauts de remplissage sur les images du cholangiogramme. Si aucun contraste n'est visualis dans le duod num, une dose de glucagon peut tre utilis e pour d tendre le sphincter d'Oddi et faciliter le flux de contraste. Une fois la cholangiographie termin e, le cath ter est retir . L' chographie laparoscopique est aussi pr cise que la cholangiographie perop ratoire pour d tecter les calculs biliaires courants, et elle est moins invasive. Cependant, son ex cution et son interpr tation n cessitent plus de comp tences et ne sont pas toujours facilement accessibles.59 Exploration du canal biliaire principal Les calculs du canal biliaire commun d tect s avant ou en perop ratoire peuvent tre trait s par exploration du canal biliaire principal (CBDE) au moment de la chol cystectomie. Bien que la CPRE pr op ratoire soit galement une option appropri e pour les calculs biliaires connus, le CBDE laparoscopique peut tre utilis comme approche principale de la chol docholithiase en toute s curit et avec de bons r sultats, m me dans les populations risque plus lev , comme les personnes g es.60 Si des calculs dans le canal sont petits, ils peuvent parfois tre simplement vacu s dans le duo-d num avec une irrigation saline via le cath ter de cholangiographie. Ceci peut tre facilit par l'administration de glucagon IV pour d tendre le sphincter d'Oddi. Si l'irrigation choue, plusieurs options existent pour d gager le canal, notamment les approches fluoroscopiques ou endoscopiques. Avec un acc s au canal cystique par une petite canalotomie, un cath ter ballonnet est utilis pour dilater le canal cystique, et un panier m tallique peut tre transmis dans le canal biliaire principal sous fluoroscopie Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141311/02/19 14:43 1414CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIguide pour attraper et retirer les pierres (Fig. 32-25). Alternativement, une valuation endoscopique avec un chol docho-scope flexible permettra une visualisation directe et une r cup ration des calculs dans le canal commun. Pour ce faire, un acc s fiable au cath ter doit tre obtenu avec une gaine d'introduction plac e soit par l'un des ports laparoscopiques, soit par une nouvelle incision dans la paroi abdominale ant rieure. Le canal cystique doit d'abord tre dilat avec un petit cath ter ballonnet pour permettre le passage de l'introducteur et de l'endoscope et pour une r cup ration efficace des calculs plus gros. Une fois que le champ d'application se trouve dans le canal biliaire principal, l'irrigation est utilis e pour distendre la lumi re. Les calculs peuvent ensuite tre captur s dans un panier m tallique sous visualisation directe ou simplement pouss s dans le duo-d num. Une fois que le canal biliaire principal a t d barrass des calculs, le canal cystique est ligatur sous le niveau de la ductotomie et divis , et la chol cystectomie est termin e. Bien que le canal cystique soit la voie d'acc s privil gi e pour l'exploration du canal biliaire principal, une incision est parfois pratiqu e. dans le canal biliaire principal lui-m me (chol dochotomie) est n cessaire. Le chol dochoscope flexible est ensuite pass dans le conduit pour la visualisation et l' limination des ca |
Chirurgie de Schwartz | lculs. La chol dochotomie peut tre ferm e principalement sur le canal tr s gros ou sur un tube en T. Si elle est disponible, l'exploration des voies biliaires principales peut tre tr s avantageuse car elle offre la possibilit de traiter l'int gralit de la maladie en un seul v nement, plut t que de soumettre les patients plusieurs proc dures. Cependant, la proc dure peut tre techniquement difficile r aliser et n cessite la disponibilit de l' quipement appropri et de l'expertise chirurgicale.61 Proc dures de drainage des voies biliaires communes Dans de tr s rares cas o les calculs ou les obstructions ne peuvent tre limin s par la CPRE avec sphinct rotomie ou CBDE, et le Si le patient souffre d'effets cliniques dus ses calculs du canal commun, une proc dure de drainage chol doque suppl mentaire peut s'av rer n cessaire. Dans le cas d une op ration ouverte, une sphinct rotomie transduod nale peut tre tent e en incisant transversalement le duod num et en coupant le sphincter d Oddi la position 11 heures, en prenant soin d viter une l sion du canal pancr atique. Les calculs inclus peuvent ensuite tre retir s manuellement ou simplement laiss s passer travers la sphinct rotomie. Des proc dures de pontage peuvent galement tre utilis es pour restaurer la continuit du flux biliaire dans le cas de calculs inclus irr cup rables. Pour les pontages de courte distance, une chol dochoduod nostomie est r alis e en mobilisant la deuxi me partie du duod num (man uvre de Kocher) et en l'anastomisant c te c te avec le canal biliaire principal (Fig. 32-26A-C). Si la distance est trop grande pour r aliser en toute s curit une chol dochoduod nostomie sans tension, une chol dochoj junostomie peut tre r alis e en remontant un membre du j junum d'environ 45 cm et en l'anastomosant bout c t au canal biliaire principal (Fig. 32-26D- E). Si l int gralit de l arbre biliaire extrah patique doit tre contourn e, l h paticoj junostomie permet le drainage des canaux h patiques directement dans l anse du j ju-num (Fig. 32-26F-G). Ces proc dures de drainage chol docien peuvent galement tre utilis es pour g rer les st noses des voies biliaires principales ou comme proc dure palliative en cas d'obstruction maligne dans la r gion p riampulaire. AUTRES MALADIES ET L SIONS B NIGNES Dyskin sie biliaire et dysfonctionnement du sphincter d'Oddi La dyskin sie biliaire est un terme g n rique qui fait r f rence aux troubles affectant la motilit et la fonction normales de la v sicule biliaire et du sphincter d'Oddi. Ces troubles sont de plus en plus reconnus mesure que les am liorations de l'imagerie permettent valuations d taill es de la fonction des voies biliaires. Les patients atteints de dyskin sie biliaire peuvent pr senter des sympt mes typiques de type biliaire, mais sans signe de calculs ou de boues sur l'imagerie abdominale. ABFigure 32-24. A. Une cholangiographie perop ratoire. Les voies biliaires sont de taille normale, sans d faut de remplissage intraluminal. Les canaux h patiques gauche et droit sont visualis s, le canal biliaire principal distal se r tr cit et le produit de contraste se vide dans le duod num. Pince de cholangiographie qui maintient le cath ter et le moignon du canal cystique d passant en partie le canal h patique commun. B. Une cholangiographie perop ratoire montrant un calcul du canal biliaire principal (fl che) avec tr s peu de contraste passant dans le duodenum.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141411/02/19 14:43 PM 1415V sicule biliaire et syst me biliaire extrah patiqueCHAPITRE 32Une diminution de la fraction d' jection de la v sicule biliaire lors de l'analyse HIDA (FE <35 %) est consid r e comme un diagnostic de dyskin sie biliaire. Chez ces patients, des tudes sugg rent que les sympt mes seront am lior s ou r solus par la chol cystectomie dans jusqu' 90 % des cas.62 Un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi peut survenir comme une manifestation primaire d'une douleur pisodique de type biliaire avec des tests de la fonction h patique anormales ou comme une manifestation r currente. douleur de type biliaire apr s chol cystectomie. Les cas plus graves peuvent se manifester par un ict re r current ou une pancr atite. Si d'autres causes sont exclues, telles qu'une r tention de calculs, un r tr cissement ou une tumeur p riampullaire, un sphincter d'Oddi st nos ou dyskin tique doit tre suspect . Une st nose b nigne de l'orifice biliaire principal est g n ralement associ e une inflammation, une fibrose ou une hypertrophie musculaire. La pathogen se n'est pas claire, mais des traumatismes dus au passage de calculs, des troubles de la motilit du sphincter et des anomalies cong nitales ont t sugg r s. Un canal biliaire principal dilat difficile canuler pendant la CPRE ou une vidange retard e du produit de contraste de l'arbre biliaire apr s la CPRE sont des l ments de diagnostic utiles. Une manom trie ampullaire et des tests de provocation sp cifiques sont disponibles |
Chirurgie de Schwartz | dans des unit s sp cialis es pour faciliter le diagnostic. Une fois identifi e, la sphinct rotomie donne g n ralement de bons r sultats.63 Chol cystite acalculeuse La chol cystite acalculeuse est une inflammation aigu de la v sicule biliaire qui survient en l'absence de calculs biliaires. Il s'agit d'une entit rare qui se d veloppe g n ralement chez les patients gravement malades en unit de soins intensifs.64 Les patients sous nutrition parent rale, pr sentant des br lures tendues, une septic mie, des op rations majeures, des traumatismes multiples ou une maladie prolong e avec d faillance de plusieurs organes sont risque de d velopper une maladie acalculeuse. chol cystite. La cause est inconnue, mais la distension de la v sicule biliaire, la stase biliaire et l'isch mie ont t impliqu es comme facteurs causals. Apr s r section, l'examen pathologique de la paroi de la v sicule biliaire apr s un pisode de chol cystite acalculeuse r v le un d me de la s reuse et des couches musculaires, avec une thrombose in gale des art rioles et des veinules.65 La capacit reconna tre les sympt mes et les signes d'une chol cystite acalculeuse peut d pendre de l' tat et du mental. l' tat du patient, mais la chol cystite acalculeuse peut tre similaire la chol cystite aigu calculeuse, avec une douleur et une sensibilit dans l'hypochondre droit, de la fi vre et leucocytose. Chez le patient sous s dation ou inconscient, les caract ristiques cliniques sont souvent masqu es, mais la fi vre et une num ration leucocytaire lev e, ainsi qu'une l vation de la phosphatase alcaline et de la bilirubine, sont des indications d'AIIIIIIEBFGCDFigure 32-25. Exploration laparoscopique de la voie biliaire principale. I. R cup ration du panier transkystique par fluoroscopie. A. Le panier a t avanc au-del de la pierre et ouvert. B. Les calculs ont t pi g s dans le panier et ensemble, ils sont retir s du canal cystique. II. Chol dochoscopie transkystique et limination des calculs. C. Le panier a t pass travers le canal de travail de la lunette et la pierre est pi g e sous la vision directe. D. Pierre pi g e. E. Une vue du chol dochoscope avec une pierre captur e dans un panier. III. Chol dochotomie et limination des calculs. F. Une petite incision est pratiqu e dans le canal biliaire principal. G. Le canal biliaire principal est d barrass des calculs.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141511/02/19 2:43 PM 1416CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIAIIIIIIBCDEFGFigure 32-26. Anastomoses ent riques biliaires. Il existe trois types. I. Chol dochoduod nostomie. A. Le canal biliaire principal distal est ouvert longitudinalement, tout comme le duod num. B. Des sutures interrompues sont plac es entre le canal biliaire principal et le duod num. C. Cho-l dochoduod nostomie termin e. II. Chol dochoj junostomie. D. Le canal biliaire principal et l'intestin gr le sont divis s. E. Un membre du j junum est lev dans une configuration Roux-en-Y et anastomos au canal biliaire. III. H paticoj junostomie. F. L'ensemble de l'arbre biliaire extra-h patique a t r s qu et la reconstruction compl t e par un membre de Roux-en-Y du j junum. G. Des stents transh patiques percutan s sont plac s travers l'h pati-coj junostomie (facultatif).Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141611/02/19 2:43 PM 1417V SICE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32investigation plus approfondie. L' chographie est g n ralement l'examen diagnostique de choix, car elle peut tre r alis e au chevet de l'unit de soins intensifs. Il peut d montrer une v sicule biliaire distendue avec une paroi paissie, une boue biliaire, un liquide p richol kystique et la pr sence ou l'absence de formation d'abc s. La tomodensitom trie peut aider au diagnostic de l'acalculit chol cystite et permet en outre une valuation plus g n rale de l'abdomen et de la poitrine pour exclure d'autres sources d'infection. Un scanner HIDA peut galement tre utile s'il montre une non-visualisation de la v sicule biliaire, mais il est moins sensible et peut avoir des taux de faux positifs plus lev s chez les patients qui sont jeun prolong , sous nutrition parent rale totale ou qui souffrent d'une maladie du foie. Une fois le diagnostic confirm , la chol cystite acalculeuse n cessite une intervention urgente car une d t rioration rapide peut survenir. Cela devrait inclure des antibiotiques large spectre pr coces et une r animation liquidienne. Si le patient est stable pour subir une op ration abdominale, la chol cystectomie laparoscopique est le traitement le plus d finitif, et elle peut tre r alis e en toute s curit m me en cas d'inflammation aigu s v re.64 Cependant, si les patients sont gravement malades et inaptes la chirurgie, une intervention percutan e la chol cystostomie constitue le meilleur choix th rapeutique (voir Fig. 32-18). Environ 90 % des patients conna tront une am lioration gr ce une sonde de chol cystostomie percutan e. La chol cystectomie d'intervalle pe |
Chirurgie de Schwartz | ut tre discut e avec le patient une fois qu'il s'est r tabli de sa maladie aigu , mais elle n'est pas strictement requise en l'absence de calculs biliaires ou d'autres pathologies identifi es de la v sicule biliaire. arbre biliaire h patique et/ou intrah patique. Ils sont rares, avec une incidence comprise entre 1 : 100 000 et 1 : 150 000 dans les populations des pays occidentaux, mais sont plus fr quents dans les populations des pays de l Est, touchant jusqu 1 : 1 000 individus. Les kystes chol dociens touchent les femmes trois huit fois plus souvent que les hommes. Bien que fr quemment rencontr s chez les nourrissons ou les enfants, pr s de la moiti sont diagnostiqu s chez les adultes. La cause est inconnue, mais on pense que la faiblesse de la paroi des voies biliaires et l'augmentation de la pression secondaire une obstruction biliaire partielle peuvent contribuer la formation d'un kyste biliaire. Plus de 90 % des patients pr sentent une jonction anormale du canal pancr ato-biliaire, le canal pancr atique rejoignant le canal biliaire principal l'ext rieur de la paroi duod nale, cr ant un long canal commun (> 1,5 cm). Cela peut permettre un reflux libre des s cr tions pancr atiques dans les voies biliaires, entra nant des modifications inflammatoires, une augmentation de la pression biliaire et la formation de kystes. Les kystes sont tapiss s d' pith lium cubo de et leur taille peut varier de petites dilatations des masses kystiques g antes. La triade clinique typique des kystes biliaires comprend des douleurs abdominales, un ict re et une masse palpable, bien que cette constellation soit observ e chez moins de la moiti des patients. Les adultes peuvent pr senter une cholangite. Les analyses de sang seront souvent normales, m me si des l vations des transaminases peuvent tre observ es en cas d'infection ou d'obstruction. L' chographie ou la tomodensitom trie confirmeront le diagnostic, mais la CPRE ou la CPRM sont essentielles pour valuer formellement l'anatomie biliaire et planifier le traitement chirurgical appropri . Le risque de cholangiocarcinome chez les patients pr sentant un kyste chol docien est 20 30 fois plus lev que dans la population g n rale et varie en fonction de l ge du patient et du type de kyste. Pour cette raison, l'excision est recommand e chaque fois que possible lorsque des kystes chol dociens haut risque sont diagnostiqu s. Les kystes chol dociens sont class s en cinq types en fonction de l'emplacement et de la structure des kystes. Les sous-cat gories de kystes chol dociens sont d finies sur les figures 32 27. Les kystes de type I (dilatation fusiforme du CBD) sont la forme la plus courante, repr sentant environ 50 % des cas, et pr sentent le risque de malignit le plus lev (> 60 %). Pour les types I et II (diverticules sacculaires du canal biliaire principal), l'excision des dilatations kystiques de l'arbre biliaire extra-h patique, y compris la chol cystectomie, avec soit une simple excision du kyste, soit une r section du canal avec h paticoj junostomie de Roux-en-Y est id ale. Les kystes de type III (intraduod naux) cr ent un d fi th rapeutique car une r section compl te n cessiterait une pan-cr aticoduod nectomie. tant donn que les kystes de type III sont associ s au risque de malignit le plus faible de tous les kystes chol dociens (~ 2 %), la sphinct rotomie et la surveillance sont g n ralement recommand es plut t que l'excision formelle.66 Dans le type IV (kystes multiples), l'excision de tous les tissus kystiques et la reconstruction sont nouveau recommand es. recommand . Pour le type IVa, caract ris par de multiples kystes avec atteinte intrah patique, une r section segmentaire suppl mentaire du foie peut tre n cessaire en cas de pr sence de calculs intrah patiques, de st noses ou d'abc s. Les kystes chol dociens de type V (maladie de Caroli) sont tr s rares et repr sentent moins de 1 % des patients atteints de kystes chol dociens. Ces kystes sont multiples et peuvent toucher l ensemble du foie. Aux stades avanc s, cela peut entra ner une cirrhose et une insuffisance h patique n cessitant une transplantation h patique. Cholangite scl rosante primitive La cholangite scl rosante primitive (CSP) est une maladie rare caract ris e par des st noses inflammatoires impliquant l'arbre biliaire intrah patique et extrah patique. Il s agit d une maladie volutive qui aboutit ventuellement une cirrhose biliaire secondaire. Parfois, les st noses biliaires sont clairement secondaires des calculs des voies biliaires, une cholangite aigu , une chirurgie biliaire ant rieure ou des agents toxiques et sont appel es cholangite scl rosante secondaire. Cependant, la cholangite scl rosante primitive est une maladie part enti re, sans cause claire. Il a t sugg r qu une r action auto-immune, une infection bact rienne ou virale chronique de bas grade, une r action toxique et des facteurs g n tiques jouent un r le dans sa pathogen se. La CSP est |
Chirurgie de Schwartz | g n ralement associ e d'autres maladies auto-immunes, notamment la colite ulc reuse chez environ les deux tiers des patients souffraient de thyro dite de Riedel et de fibrose r trop riton ale. Les haplotypes de l'antig ne leucocytaire humain HLA-B8, DR3, DQ2 et DRw52A, que l'on trouve couramment chez les patients atteints de maladies auto-immunes, sont galement plus fr quemment observ s chez les patients atteints de cholangite scl rosante primitive que chez les t moins. L' ge moyen de pr sentation de la CSP est de 30 45 ans et les hommes sont touch s deux fois plus souvent que les femmes. La plupart des patients sont symptomatiques au moment du diagnostic et peuvent se plaindre d'un ict re intermittent, de fatigue, d'une perte de poids, d'un prurit ou de douleurs abdominales. La pr sentation initiale d'une cholangite aigu est rare sans intervention ou intervention chirurgicale pr alable des voies biliaires. Une minorit de patients sont diagnostiqu s accidentellement par des tests de la fonction h patique lev s, en particulier lorsqu'ils sont d tect s chez un patient atteint de colite ulc reuse. Si le tableau clinique et les r sultats de laboratoire peuvent voquer une CSP, la CPRE r v lant de multiples dilatations et st noses (perles) de l'arbre biliaire intra et extrah patique confirme le diagnostic. La bifurcation du canal h patique est souvent le segment le plus gravement touch . Une biopsie h patique peut ne pas tre diagnostique, mais elle est importante pour d terminer le degr de fibrose h patique et la pr sence d'une cirrhose. L' volution clinique de la cholangite scl rosante est tr s variable, mais des r missions et des exacerbations cycliques sont typiques. Certains patients resteront asymptomatiques pendant des ann es, tandis que d'autres progresseront rapidement avec des changements inflammatoires oblit rants conduisant une cirrhose biliaire secondaire et une insuffisance h patique. Chez les patients atteints de colite ulc reuse associ e, l' volution de chaque maladie semble ind pendante de l'autre et la colectomie n'a aucun effet sur le Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141711/02/19 2:43 PM 1418SPECIFIC CONSID RATIONSPARTIE II volution de la cholangite scl rosante primitive. Parmi les patients atteints de cholangite scl rosante, 10 15 % d velopperont un cholangio-carcinome, qui peut appara tre tout moment au cours de l' volution de la maladie et n'est pas n cessairement en corr lation avec l' tendue de la cholangite scl rosante ou le d veloppement d'une insuffisance h patique.67 Le cholangiocarcinome dans la mise en place du PSC suit souvent une d marche agressive. Les patients doivent tre suivis par une CPRE en s rie et des biopsies h patiques pour valuer le d veloppement de complications telles que des r tr cissements, des cancers ou une cirrhose. Il n'existe aucun traitement curatif connu pour la cholangite scl ros e primitive et la prise en charge m dicale est largement favorable. Les corticost ro des, les immunosuppresseurs, l'acide ursod soxycholique et les antibiotiques ont t tent s avec des r sultats d cevants. Si des st noses biliaires surviennent, elles peuvent tre dilat es et pos es par voie endoscopique ou percutan e. Ces mesures ont donn des am liorations court terme des sympt mes et des taux de bilirubine s rique, mais fournissent des r sultats long terme chez moins de la moiti des patients. La prise en charge chirurgicale avec r section de l'arbre biliaire extrah patique et h paticoj junostomie a produit des r sultats raisonnables chez les patients pr sentant des st noses extrah patiques et des bifurcations, mais sans cirrhose ni fibrose h patique significative.68 Chez les patients atteints de cholangite scl rosante primitive et de maladie h patique avanc e, la transplantation h patique est la seule option. Il offre d excellents r sultats, avec une survie globale 5 ans pouvant atteindre 85 %. Malheureusement, la r cidive de la CSP peut survenir chez 10 20 % des patients et n cessiter une retransplantation.68 St noses des voies biliairesLes st noses b nignes des voies biliaires peuvent avoir de nombreuses causes. Cependant, la grande majorit est li e un traumatisme op ratoire, le plus souvent lors d une chol cystectomie. D'autres causes incluent la fibrose due une pancr atite chronique, des calculs du canal biliaire principal, une cholangite aigu , une obstruction biliaire due une chol cystolithiase (syndrome de Mirizzi), une cholangite scl rosante, une cholangioh patite et des st noses d'une anastomose biliaire-ent rique. Les st noses des voies biliaires qui ne sont pas reconnues ou qui sont mal prises en charge peuvent entra ner des complications graves telles qu'une cholangite r currente, une cirrhose biliaire secondaire et une hypertension portale.69 Les st noses des voies biliaires entra nent le plus souvent des pisodes r currents de cholangite, mais peuvent se manifester par un ict re isol sans infection. Les tests de la fonction |
Chirurgie de Schwartz | h patique montrent g n ralement des signes de cholestase avec des l vations de la bilirubine et de la phosphatase alcaline. L'imagerie par chographie ou par tomodensitom trie peut montrer des voies biliaires dilat es proximit de la st nose, ainsi que fournir des informations sur le niveau de la st nose. MRCP donne des informations anatomiques plus d taill es sur l'emplacement et le degr de dilatation. Si le diagnostic reste incertain, une cholangiographie (endoscopique ou plus rarement percutan e) permettra de redessiner l'arbre biliaire, de d finir la st nose et sa localisation et de permettre des interventions th rapeutiques (Fig. 32-28). Le traitement des st noses biliaires d pend de la localisation et de la cause de la st nose. La dilatation percutan e ou endoscopique et/ou la pose d'un stent donneront de bons r sultats dans plus de la moiti des cas de type III, type II, type I, type V, type IVb, type IVaFigure 32-27. Classification des kystes chol dociens. Le type I, dilatations fusiformes ou kystiques de l'arbre biliaire extrah patique, est le type le plus courant, repr sentant > 50 % des kystes chol dociens. Type II, diverticule sacculaire d'un canal biliaire extrah patique. Rare, <5 % des kystes chol dociens. Le type III, dilatation des voies biliaires dans la paroi duod nale (chol dochoc les), repr sente environ 5 % des kystes chol dociens. Les types IVa et IVb, kystes multiples, repr sentent 5 10 % des kystes chol dociens. Le type IVa affecte la fois les voies biliaires extrah patiques et intrah patiques, tandis que les kystes de type IVb affectent uniquement les voies biliaires extrah patiques. Le type V (maladie de Caroli), les kystes biliaires intra-h patiques, est tr s rare et repr sente 1 % des kystes chol dociens.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141811/02/19 2:44 PM 1419V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32. En cas de st noses persistantes ou complexes, une r section chirurgicale et une reconstruction par chol dochoj junostomie de Roux-en-Y ou h paticoj junostomie peuvent tre n cessaires et donneront lieu des r sultats bons ou excellents chez 80 90 % des patients.70 La chol dochoduod nostomie peut tre un choix pour r tr cissements dans la partie la plus distale du canal biliaire principal si une r paration sans tension peut tre obtenue. BLESSURE AUX BILIAIRES TRACTV sicule biliaireLes blessures la v sicule biliaire elle-m me sont rares mais peuvent survenir dans le cadre d'un traumatisme p n trant (blessures par balle ou par arme blanche) ou d'interventions m dicales (biopsie du foie ou intervention chirurgicale). Les traumatismes non p n trants de la v sicule biliaire sont extr mement rares mais peuvent provoquer une contusion, une avulsion, une lac ration, une rupture ou une chol cystite traumatique. Quelle que soit l tiologie de la l sion de la v sicule biliaire, le traitement de choix est la chol cystectomie. Le pronostic est g n ralement bon mais d pend de l' tendue de la blessure associ e, car les dommages aux organes voisins ne sont pas rares. Voies biliaires extrah patiques Rarement, un traumatisme p n trant des voies biliaires extrah patiques se produit, et il est g n ralement associ un traumatisme d'autres visc res. Cependant, la grande majorit des l sions du syst me biliaire extrah patique sont iatrog nes et surviennent g n ralement lors d'une chol cystectomie. Ces blessures comptent parmi les complications chirurgicales les plus redout es et les plus controvers es et peuvent entra ner une morbidit importante.71,72 Des l sions des voies biliaires peuvent galement survenir lors de l'exploration des voies biliaires principales, de la division ou de la mobilisation du duod num au cours d'une gastrectomie ou de la dissection du canal biliaire principal. hile h patique lors de r sections h patiques. L'incidence des l sions des voies biliaires lors d'une chol cystectomie est estim e tre relativement faible (environ 0,2 %).73 Bien que l'exp rience initiale avec la chol cystectomie laparoscopique semble montrer un taux plus lev de l sions des voies biliaires par rapport l'approche ouverte, ces tendances semblent dispara tre mesure que la technologie laparoscopique et la familiarit avec les techniques de la proc dure se sont am lior es.53 Un certain nombre de facteurs diff rents sont On pense qu'il est associ une l sion des voies biliaires lors d'une chol cystectomie laparoscopique. Ceux-ci incluent l inflammation aigu ou chronique, l ob sit , les variations anatomiques et la technique chirurgicale. Une exposition inad quate ou l'incapacit d'identifier correctement les structures avant de les ligaturer ou de les diviser sont les causes les plus fr quentes de l sions biliaires importantes (voir la section Variantes anatomiques ). Une r traction c phalique excessive de la v sicule biliaire peut aligner le canal cystique avec le canal biliaire principal, et ce dernier peut alors tre coup et divis par erreur. Une utilisa |
Chirurgie de Schwartz | tion imprudente de l' lectrocauterie peut entra ner des blessures thermiques. Une dissection profonde dans le parenchyme h patique peut provoquer des l sions des canaux intra-h patiques, et un mauvais placement du clip proximit de la zone hilaire ou de structures mal visualis es peut entra ner un clip travers un canal biliaire.74,75Techniques pour viter des blessures aux canaux biliaires pendant le chole -cystectomie sont importants comprendre. L'utilisation d'un laparoscope coud 30 ou 45 au lieu d'une cam ra frontale permettra de visualiser les structures anatomiques, notamment celles autour du triangle de Calot. Une lunette inclin e facilitera galement le placement correct des clips. L'utilisation syst matique de la cholangiographie perop ratoire lors de chaque chol cystectomie comme m thode de pr vention des l sions des voies biliaires reste controvers e.55 N anmoins, la fr quence des l sions des voies biliaires est r duite de 50 % lorsqu'une cholangiographie perop ratoire est r alis e. L interpr tation pr cise de l imagerie est essentielle au succ s de l utilisation de la cholangiographie. Il est important de v rifier que l ensemble du syst me biliaire se remplit de contraste, y compris les deux grands canaux h patiques droit et gauche, et qu il n y a pas d extravasation de contraste. Bien que l utilisation syst matique puisse r duire ou limiter l tendue des blessures, ou aider les identifier pr cocement, elle ne semble pas les pr venir enti rement.76 Il n existe aucune recommandation consensuelle sur l utilisation de la cholangiographie s lective par rapport la cholangiographie syst matique. Peut- tre la m thode la plus universellement accept e pour att nuer le risque de l sion des voies biliaires lors d'une chol cystectomie laparoscopique suscite une vision critique de la s curit . Cela n cessite que le triangle h patokystique soit diss qu sans graisse ni tissu fibreux, que le tiers inf rieur de la v sicule biliaire soit s par de la plaque kystique et qu'il y ait deux et seulement deux structures qui se jettent dans la v sicule biliaire, le canal cystique et l'art re cystique. (voir Fig. 32-23).54 Des technologies plus r centes telles que la cholangiographie par fluorescence pour aider identifier l'anatomie biliaire en perop ratoire ont donn des premiers r sultats prometteurs, bien que des applications grande chelle restent voir.77Diagnostic. Seulement environ 25 % des l sions majeures des voies biliaires (voie biliaire principale ou canal h patique) sont reconnues au moment de l'intervention chirurgicale. Dans ces cas, une fuite biliaire perop ratoire, la reconnaissance de l'anatomie correcte ou une cholangiographie anormale ont conduit au diagnostic d'une l sion des voies biliaires. Chez ceux qui ne sont pas reconnus au moment de l'intervention chirurgicale, plus de la moiti se pr senteront nouveau dans le premier mois postop ratoire, bien que certains puissent pr senter des mois ou des ann es plus tard avec des st noses. cholangite ou cirrhose due une l sion des voies biliaires distance.4Figure 32-28. Une cholangiographie r trograde endoscopique montrant une st nose du canal h patique commun (fl che). Le patient avait r cemment subi une chol cystectomie laparoscopique ; des extraits de l'op ration peuvent tre vus projet s sur le canal biliaire principal.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 141911/02/19 2:44 PM 1420CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IILes l sions des canaux biliaires entra nent g n ralement soit des fuites, soit des obstructions li es des r tr cissements. Une fuite biliaire, le plus souvent provenant du moignon du canal cystique, d'un canal h patique droit aberrant sectionn ou d'une l sion lat rale du canal biliaire principal, se manifeste g n ralement par des douleurs abdominales, de la fi vre et une l g re l vation des tests de la fonction h patique. Si un drain a t pos au moment de l intervention chirurgicale, du liquide bilieux peut tre visible. Un scanner ou une chographie peut montrer soit une collection de liquide dans la fosse de la v sicule biliaire (bilome), soit un liquide libre (bile) dans le p ritoine (Fig. 32-29A). La CPRE (Fig. 32-29B) ou l'analyse HIDA peuvent tre utilis es pour mieux localiser le site de la fuite biliaire. Une obstruction ou une st nose doit tre suspect e chez les patients pr sentant une l vation progressive des tests de la fonction h patique ou un ict re apr s une chol cystectomie. La tomodensitom trie ou l' chographie peuvent d montrer la partie dilat e de l'arbre biliaire et identifier le niveau d'obstruction des voies biliaires. La cholangiographie IRM, si elle est disponible, fournit une excellente d limitation non invasive de l'anatomie biliaire, la fois proximale et distale par rapport la l sion. Une cholangiographie endoscopique ou percutan e peut galement tre utile pour confirmer le diagnostic, selon la localisation et le type de blessure. La prise en charge des l sions des voies biliaires d pe |
Chirurgie de Schwartz | nd du type, de l' tendue et du niveau de la blessure, ainsi que du moment de son diagnostic. Un traitement initial appropri d une l sion des voies biliaires peut viter le d veloppement de complications suppl mentaires ou de st noses des voies biliaires. Si une blessure est d couverte qui d passe la capacit de l'expertise chirurgicale disponible, le patient doit tre transf r vers un centre de soins tertiaires. Dans ces situations, des drains doivent tre plac s dans le lit chirurgical et des antibiotiques instaur s. Si une section obstructive compl te s'est produite, il peut galement tre n cessaire de placer un cath ter de drainage transh patique percutan pour d compresser l'arbre biliaire avant le transfert. Si identifi au moment de l'intervention chirurgicale, la bile s' coule des petites voies biliaires (<3 mm) ou ceux drainant un seul segment h patique peuvent tre ligatur s en toute s curit . Toutefois, si le canal l s mesure 4 mm, il est probable qu'il draine plusieurs segments ou un lobe entier et doit donc tre r par ou r implant . Les blessures mineures du canal biliaire commun ou du canal h patique commun sont traditionnellement prises en charge par la mise en place d'un tube en T qui a t modifi en coupant les extr mit s pour permettre son placement et son retrait du canal biliaire (voir Fig. 32- 18). Si la blessure est petite, le tube en T peut tre plac travers celle-ci comme s'il s'agissait d'une chol dochotomie formelle. En cas de blessures plus tendues, le tube en T doit tre plac dans une chol dochotomie s par e et la blessure ferm e sur l'extr mit du tube en T afin de minimiser le risque de formation ult rieure d'un r tr cissement. L sions majeures des voies biliaires identifi es en perop ratoire, telles qu'une transection compl te du foie commun ou du canal commun. les voies biliaires sont mieux g r es au moment de la blessure. Dans bon nombre de ces blessures majeures, le canal biliaire a non seulement t sectionn , mais une longueur variable du canal peut avoir t retir e avec la pi ce chirurgicale. Cette blessure n cessite g n ralement une reconstruction avec une anastomose biliaire-ent rique et il est pr f rable de la r aliser le plus t t possible apr s la blessure. S'il n'y a pas ou peu de perte de longueur canalaire, une r paration canal canal peut tre effectu e sur un tube en T plac travers une incision s par e. Dans toute r paration choisie, il est essentiel d'effectuer une anastomose sans tension afin de minimiser le risque lev de formation de st nose postop ratoire. Les fuites biliaires identifi es en postop ratoire peuvent g n ralement tre trait es par un drainage percutan des collections de liquide intra-abdominal suivi d'une stenting biliaire endoscopique. Pour la plupart des fuites, quel que soit leur emplacement, la pose d'un stent sur le canal biliaire principal fournira une voie faible r sistance pour l' coulement de la bile dans le duod num, r duisant ainsi le flux travers la fuite et lui permettant de gu rir. Ceci est particuli rement efficace pour les fuites du moignon du canal cystique. Dans de rares cas, une intervention chirurgicale est n cessaire pour r parer une fuite importante si les interventions endoscopiques ont chou ou si une p ritonite est pr sente. Les l sions majeures des voies biliaires diagnostiqu es plus tard dans la p riode postop ratoire peuvent ne pas se pr ter une reconstruction imm diate en raison d'une inflammation aigu . Ils peuvent devoir tre pris en charge par la pose d'un cath ter biliaire transh patique pour la d compression biliaire ainsi que par le drainage percutan des collections biliaires intra-abdominales, le cas ch ant. Lorsque l'inflammation aigu est r solue 6 8 semaines plus tard, une r paration chirurgicale est effectu e. Les patients pr sentant une st nose des voies biliaires suite une blessure ou comme s quelle d'une r paration ant rieure pr sentent g n ralement soit une l vation progressive des tests de la fonction h patique, soit une cholangite. La prise en charge initiale comprend g n ralement des tentatives endoscopiques de dilatation ou de pose de stent. La dilatation par ballonnet d'une st nose n cessite g n ralement plusieurs proc dures et apporte rarement un soulagement long terme. Les stents auto-expansibles en m tal ou en plastique peuvent assurer un drainage temporaire ou, chez le patient haut risque, permanent de l'arbre biliaire. Si la st nose ne peut pas tre trait e par endoscopie, ABFigure 32-29. A. Tomodensitom trie d'un patient atteint de fuite biliaire apr s chol cystectomie. Les fl ches courtes indiquent les collections intrap riton ales. L'air et la bile sont visibles dans le lit de la v sicule biliaire (fl che longue) ainsi que dans une pince chirurgicale. B. Une cholangiographie r trograde endoscopique du m me patient montrant une extravasation de contraste du moignon du canal cystique (fl che). Notez le remplissage du canal pancr atique.Brunicardi_Ch3 |
Chirurgie de Schwartz | 2_p1393-p1428.indd 142011/02/19 2:44 PM 1421V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32La pose d'un cath ter de drainage biliaire transh patique percutan peut tre n cessaire pour la d compression et pour d finir l'anatomie, l'emplacement et l' tendue de la dommage. Le traitement d finitif des st noses biliaires r fractaires implique la r section du segment atteint et la reconstruction par anastomose bilio-ent rique.R sultat. De bons r sultats peuvent tre attendus chez la majorit des patients pr sentant des l sions des voies biliaires, les meilleurs r sultats tant obtenus lorsque la blessure est imm diatement reconnue et r par e par un chirurgien des voies biliaires exp riment .78 Le taux de mortalit p riop ratoire serait inf rieur 10 %, mais Les morbidit s courantes associ es aux r parations des voies biliaires comprennent la cholangite, la fistule biliaire externe, les fuites biliaires, les abc s sous-h patiques et sous-phr niques et l'h mobilie. La rest nose d'une anastomose ent rique biliaire survient chez environ 10 % des patients et se pr sente g n ralement dans les 2 ans, mais peut se manifester jusqu' 20 ans apr s la proc dure initiale. En g n ral, le traitement des st noses proximales est associ un taux de r ussite inf rieur celui des st noses distales. Les pires r sultats sont observ s chez les patients ayant subi de nombreuses reprises op ratoires et chez ceux pr sentant des signes d'insuffisance h patique ou d'hypertension portale. Cependant, une r paration ant rieure n exclut pas un r sultat positif, en particulier chez les patients pr sentant une bonne fonction h patique. Dans les cas les plus graves, les patients pr sentant des st noses r fractaires et une d t rioration de la fonction h patique peuvent devenir candidats une greffe du foie. TUMEURS Carcinome de la v sicule biliaire Le cancer de la v sicule biliaire est une tumeur maligne rare qui survient principalement chez les personnes g es. Il s agit d une tumeur agressive, de mauvais pronostic, qui n est g n ralement diagnostiqu e que lorsqu elle est devenue avanc e et provoque des sympt mes. La survie m diane pour le cancer de la v sicule biliaire est d'environ 6 mois avec un taux de survie 5 ans de 5 %.79 Dans une minorit de cas, les cancers pr coces sont identifi s accidentellement apr s une chol cystectomie pour chol lithiase, auquel cas la survie 5 ans est plus de 80%.80Incidence. Le cancer de la v sicule biliaire est la sixi me tumeur maligne gastro-intestinale la plus courante dans les pays occidentaux.80 Il repr sente 2 4 % de toutes les tumeurs malignes gastro-intestinales, avec environ 4 000 nouveaux cas diagnostiqu s chaque ann e aux tats-Unis. Elle est deux six fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes, et son incidence maximale se situe au cours de la septi me d cennie de la vie. Sa fr quence dans les s ries d'autopsies al atoires est d'environ 0,4 %, mais 0,3 % 3 % des patients subissant une chol cystectomie pour une lithiase biliaire se r v lent accidentellement avoir un cancer de la v sicule biliaire.80 Il existe galement des variations ethniques significatives dans l'incidence du cancer de la v sicule biliaire, avec des taux tant particuli rement lev dans les populations indig nes des tats-Unis, du Mexique et du Chili. L'incidence globale du cancer de la v sicule biliaire aux tats-Unis est d'environ 1,5 cas pour 100 000 habitants. Pour les femmes am rindiennes souffrant de calculs biliaires, l'incidence est d'environ 7,1 pour 100 000. Chez les femmes des populations indig nes du Chili, le cancer de la v sicule biliaire survient chez 27,3 personnes sur 100 000. Les populations asiatiques, en particulier celles d'origine cor enne, courent galement un risque accru de d velopper un cancer de la v sicule biliaire.80 tiologie. La pathogen se du cancer de la v sicule biliaire n'a pas t enti rement d finie, mais elle est probablement li e une combinaison d'inflammation chronique, d'infection, de g n tique et d'expositions environnementales telles que les m taux lourds et le tabac. La lithiase biliaire est le facteur de risque le plus important du carcinome de la v sicule biliaire, et jusqu' 85 % des patients atteints d'un carcinome de la v sicule biliaire pr sentent des calculs biliaires. Cependant, moins de 3 % des patients souffrant de calculs biliaires ont un cancer de la v sicule biliaire, et le risque de d velopper un cancer sur 20 ans reste faible ; <0,5% pour la population globale et 1,5% pour les groupes haut risque. Les calculs plus gros (> 3 cm) sont associ s un risque de cancer 10 fois plus lev .81 Le risque de d velopper un cancer de la v sicule biliaire est plus lev chez les patients pr sentant des calculs biliaires symptomatiques que chez les patients asymptomatiques, et il est plus fr quemment observ dans le contexte de calculs de cholest rol. Les l sions polypo des de la v sicule biliaire, pr sentes chez jusqu' 5 % des adultes, |
Chirurgie de Schwartz | sont galement associ es un risque accru de cancer. Cela est particuli rement vrai pour les polypes mesurant > 10 mm, qui comportent un risque de 25 % de malignit .82 Les polypes solitaires ou sessiles, ou ceux pr sentant une croissance rapide sur l'imagerie en s rie, en particulier s'ils sont en pr sence de calculs biliaires ou g s de > 50 ans, sont galement pr occupants pour malignit . Lorsque de tels r sultats sont identifi s, le patient doit se faire retirer la v sicule biliaire, m me s'ils sont asymptomatiques. Les polypes qui ne sont pas retir s doivent tre surveill s par imagerie en s rie. La d couverte d'une v sicule biliaire en porcelaine , ou de calcifications circonf rentielles denses de la paroi de la v sicule biliaire, est associ e un risque d'environ 10 % de carcinome de la v sicule biliaire. Alors que cette pathologie tait auparavant consid r e comme une indication absolue de chol cystectomie, des tudes plus r centes sugg rent qu' tant donn le faible taux de tumeurs malignes, l'observation est s re et acceptable. La r section reste n anmoins une option raisonnable, en particulier si le patient pr sente des sympt mes, et la d cision ne doit finalement tre prise qu'apr s avoir discut des risques et des avantages de chaque approche avec le patient.97 Les patients atteints de certains types de kystes chol dociens ont galement un risque accru de d velopper un cancer n'importe o dans l'arbre biliaire, mais l'incidence est la plus lev e dans la v sicule biliaire et une chol cystectomie doit tre r alis e avec toute intervention chirurgicale sur le kyste chol docien. La cholangite scl rosante primitive, la jonction pancr atique-biliaire anormale et l'exposition des agents canc rig nes (azotolu ne, nitrosamines) sont galement associ es au cancer de la v sicule biliaire, et un d pistage par chographie abdominale doit tre envisag chez ces patients. Pathologie. Entre 80 et 90 % des cancers de la v sicule biliaire sont des ad nocarcinomes. Des l sions pidermo des, ad nosquameuses, cellules d'avoine et autres l sions anaplasiques surviennent rarement. Les sous-types histologiques des ad nocarcinomes de la v sicule biliaire comprennent les papillaires, les nodulaires et les tubulaires. Moins de 10 % sont de type papillaire, mais celles-ci sont associ es de meilleurs r sultats globaux, car elles sont le plus souvent diagnostiqu es lorsqu'elles sont localis es dans la v sicule biliaire. Le cancer de la v sicule biliaire peut se propager par voie lymphatique, par drainage veineux ou par invasion directe du parenchyme h patique. Le flux lymphatique de la v sicule biliaire s' coule d'abord vers le n ud du canal cystique (n ud de Lund ou n ud de Calot), puis vers les n uds p richol docaux et hilaires, et enfin vers les n uds de l'art re p ripancr atique, duod nale, p riportale, coeliaque et m sent rique sup rieure. Les veines de la v sicule biliaire se drainent directement dans le foie adjacent, g n ralement dans les segments IVb et V, o l'invasion tumorale est fr quente (Fig. 32-30). La paroi de la v sicule biliaire diff re histologiquement des intestins en ce sens qu'elle est d pourvue de muqueuse musculaire et de sous-muqueuse. Les lymphatiques sont pr sents uniquement dans la couche sous-s reuse. Par cons quent, les cancers qui ne se sont pas d velopp s travers la couche musculaire pr sentent un risque minime de maladie ganglionnaire. Malheureusement, seule une petite partie des cancers de la v sicule biliaire (10 25 %) sont identifi s alors qu ils sont encore localis s dans la v sicule biliaire. La majorit aura d j une atteinte ganglionnaire, une extension dans le foie adjacent ou des m tastases distance au moment du diagnostic.80,83Manifestations cliniques et diagnostic. Les signes et sympt mes du carcinome de la v sicule biliaire sont g n ralement impossibles distinguer de ceux associ s la chol cystite et la lithiase biliaire, ce qui peut entra ner des retards de traitement ou des erreurs de diagnostic. Ceux-ci incluent une g ne abdominale, des douleurs dans le quadrant sup rieur droit, des naus es et des vomissements. La jaunisse, la perte de poids, l'anorexie, l'ascite, les masses abdominales et les masses abdominales sont des sympt mes moins fr quents. Les erreurs de diagnostic courantes comprennent la chol cystite chronique, la chol cystite aigu , la chol docholithiase, l'anasarque de la v sicule biliaire et le cancer du pancr as. Les r sultats de laboratoire, s ils sont anormaux, sont le plus souvent compatibles avec une obstruction biliaire. L' chographie r v le souvent une paroi v siculaire paissie et irr guli re (> 3 mm) avec une hypervascularisation ou une masse rempla ant la v sicule biliaire. Il peut galement visualiser une invasion tumorale du foie, une lymphad nopathie ou un arbre biliaire dilat . La sensibilit de l' chographie dans la d tection du cancer de la v sicule biliaire varie de 70 % 100 %. Un scanner peut tre utile pour identifier |
Chirurgie de Schwartz | une masse de la v sicule biliaire et valuer la propagation nodale ou l'invasion locale dans les organes ou le syst me vasculaire adjacents. Si des questions subsistent concernant l invasion locale, la CPRM permet une valuation compl te de l atteinte biliaire, vasculaire, ganglionnaire, h patique et des organes adjacents.84 L chographie endoscopique (EUS) peut tre un outil utile pour d terminer le stade et l valuation d une invasion locale, ainsi que pour obtenir des tissus. diagnostic par aspiration l aiguille fine (FNA). Le diagnostic tissulaire peut galement tre obtenu par tomodensitom trie ou biopsie de la tumeur guid e par chographie, bien que cela ne soit pas n cessaire avant la chol cystectomie si la tumeur semble r s cable l'imagerie. Chez les patients atteints de jaunisse, une cholangiographie transh patique percutan e ou endoscopique peut tre utile pour d limiter l' tendue de l'atteinte de l'arbre biliaire. Le r le de la TEP dans le cancer de la v sicule biliaire n'est pas encore enti rement d fini, mais peut tre utilis la fois pour la stadification et la surveillance. La r section chirurgicale reste la seule option curative du cancer de la v sicule biliaire. Bien que la plupart des patients ne soient pas r s cables au moment du diagnostic, si le bilan pr op ratoire sugg re une tumeur potentiellement r s cable, une exploration pour le diagnostic tissulaire, un bilan pathologique formel et une ventuelle r section curative sont justifi s. Tumeurs limit es la lamina propria ou la couche musculaire de la v sicule biliaire. (T1) sont g n ralement identifi s de mani re fortuite, apr s une chol cystectomie laparoscopique pour lithiase biliaire. Il existe un accord quasi universel sur le fait que la chol cystectomie laparoscopique simple est un traitement ad quat pour les l sions T1 et entra ne un taux de survie global 5 ans proche de 100 %. Lorsque la tumeur envahit le tissu conjonctif p rimusculaire sans extension au-del de la s reuse ou dans le foie (tumeurs T2), une chol cystectomie tendue doit tre r alis e.85 Cela comprend une r section suppl mentaire des segments h patiques IVb et V, ainsi qu'une lymphad nectomie de le canal cystique et les ganglions lymphatiques p richol docaux, portes, coeliaques droits et pancr atoduod naux post rieurs. Compte tenu de l ampleur de cette op ration, une approche ouverte est la norme. La moiti des patients atteints de tumeurs T2 pr sentent une maladie ganglionnaire. examen pathologique, soulignant l'importance de la lymphad nectomie r gionale dans le cadre de la chirurgie des cancers T2.86 Pour les tumeurs qui se d veloppent au-del de la s reuse ou qui envahissent le foie ou d'autres organes adjacents (T3), il existe un risque plus lev de propagation intrap riton ale ou distance. Cependant, si aucune atteinte p riton ale ou ganglionnaire n'est constat e, une excision compl te de la tumeur avec une h patectomie droite tendue et une ventuelle lobectomie cau-date avec lymphad nectomie doivent tre r alis es pour une clairance tumorale ad quate. De plus, si une tumeur T2 ou T3 est identifi e accidentellement apr s une chol cystectomie laparoscopique et que le patient retourne au bloc op ratoire pour une r section h patique et une lymphad nectomie, les sites de ports laparoscopiques pr c dents doivent galement tre excis s en raison du risque lev de r cidive dans ces sites. emplacements. Les tumeurs T4 sont celles qui se sont d velopp es dans des vaisseaux sanguins majeurs ou dans deux ou plusieurs structures en dehors du foie, et elles sont g n ralement consid r es comme non r s cables. En raison de la fr quence lev e des diagnostics tardifs, les proc dures palliatives pour le cancer non r s cable, la jaunisse ou les obstructions duod nales restent les plus fr quentes. interventions chirurgicales fr quemment pratiqu es pour les cancers de la v sicule biliaire. Aujourd'hui, les patients atteints d'ict re obstructif peuvent fr quemment tre pris en charge avec des stents biliaires endoscopiques ou percutan s. Divers sch mas th rapeutiques de chimioradioth rapie n oadjuvante, adjuvante et d finitive ont t test s dans le cancer de la v sicule biliaire. Dans l ensemble, les b n fices ont t marginaux, mais le traitement pourrait am liorer la dur e de survie de plusieurs mois. Ces th rapies peuvent tre propos es aux patients en conjonction avec une r section vis e curative ou comme th rapie d finitive, mais aucune recommandation standard n'existe pour leur utilisation.85-87Pronostic. La plupart des patients atteints d'un cancer de la v sicule biliaire ont une maladie non r s cable au moment du diagnostic. Le taux de survie global 5 ans de tous les patients atteints d'un cancer de la v sicule biliaire est <5 %, avec une survie m diane de 6 mois.87 Cependant, les patients atteints de maladie T1 trait s par chol cystectomie ont un excellent pronostic (85 100 % 5 taux de survie de 1 an). Le taux de survie 5 ans pour les l sions |
Chirurgie de Schwartz | T2 trait es par chol cystectomie tendue (r section du segment h patique IVb/V) et lymphad nectomie est > 70 % contre 25 % 40 % pour les patients T2 trait s par chol cystectomie simple. Les patients atteints d'un cancer de la v sicule biliaire avanc (T3 ou T4) mais r s cable auraient des taux de survie 5 ans de 20 % 50 %, ce qui favorise une r section agressive chez les patients qui peuvent tol rer la chirurgie. La survie m diane des patients pr sentant des m tastases distance au moment de la pr sentation n'est que de 1 3 mois. La r cidive apr s r section d'un cancer de la v sicule biliaire survient le plus souvent dans le foie ou dans les ganglions coeliaques ou r tropancr atiques. Le pronostic des maladies r currentes est tr s sombre et l objectif principal du suivi est de fournir des soins palliatifs. Les probl mes les plus courants sont le prurit et la cholangite associ s un ict re obstructif, une occlusion intestinale secondaire une carcinomatose et des douleurs. La mort survient le plus souvent suite une septic mie biliaire ou une insuffisance h patique.6Figure 32-30. Tomodensitom trie d'un patient atteint d'un cancer de la v sicule biliaire. L'image pr sent e est au niveau du hile du foie. La veine porte bifurque en branches portes gauche et droite. La tumeur a envahi le segment IV du foie (pointes de fl ches) et obstru le canal h patique commun, entra nant une dilatation canalaire intrah patique (fl ches).Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142211/02/19 14:44 PM 1423V SIE BILIAIRE ET SYST ME BILIAIRE EXTRAH PATIQUECHAPITRE 32CholangiocarcinomeLe cholangiocarcinome est une tumeur rare provenant de l' pith lium biliaire et peut survenir n'importe o le long de l'arbre biliaire. Environ la moiti sont localis es au niveau de la bifurcation du canal h patique (tumeurs de Klatskin), 40 % se produisant plus distalement et 10 % tant intrah patiques.88 La r section chirurgicale offre la seule chance de gu rison, mais malheureusement de nombreux patients ont une maladie avanc e au moment du diagnostic. Ainsi, les proc dures palliatives visant assurer un drainage biliaire et pr venir l'insuffisance h patique et l'angiocholite sont souvent les seules possibilit s th rapeutiques disponibles. L'incidence l'autopsie du carcinome des voies biliaires est d'environ 0,3 %. L'incidence globale du cholangiocarcinome aux tats-Unis est d'environ 1 pour 100 000 personnes par an, avec environ 2 500 nouveaux cas diagnostiqu s chaque ann e. La maladie a une l g re pr dominance masculine et un ge moyen de pr sentation compris entre 50 et 70 ans.88 tiologie. La plupart des cas de cholangiocarcinome extrah patique se d veloppent de novo sans facteurs de risque identifiables. Cependant, il existe un risque accru de cholangiocarcinome chez les patients pr sentant des kystes chol dociens, une colite ulc reuse, une h patolithiase, des anastomoses biliaires-ent riques, des h patites B et C, une cirrhose, des infections des voies biliaires Clonorchis (douve du foie) et des porteurs chroniques de la typho de. L'exposition aux nitrosamines alimentaires, au Thorotrast ou la dioxine expose galement les patients un risque accru de cholangiocarcinome.88 Les patients atteints de cholangite scl rosante primitive ont un risque de 5 10 % au cours de leur vie de d velopper un cholangiocarcinome avec une maladie typique apparaissant dans la quarantaine. Pour cette raison, ces patients n cessitent un d pistage r gulier.67 Les caract ristiques communes la plupart des facteurs de risque comprennent la stase biliaire, les calculs des voies biliaires et les infections. Pathologie. Plus de 95 % des cancers des voies biliaires sont des ad nocarcinomes canalaires, la grande majorit survenant dans l'arbre biliaire extrah patique. Morphologiquement, ils sont divis en nodulaire (le type le plus courant), squirrheux, infiltrant de mani re diffuse ou pap-illaire. Anatomiquement, elles sont divis es en tumeurs distales, p rihilaires ou intrah patiques. Les cholangiocarcinomes intrah patiques repr sentent environ 10 % des cas et sont g n ralement trait s comme le carcinome h patocellulaire, avec h patectomie lorsque cela est possible et transplantation lorsqu'ils ne sont pas r s cables. Environ la moiti de tous les cholangiocarcinomes sont situ s dans la r gion p rihilaire, les 40 % restants se produisant plus distalement dans le canal biliaire principal. Les cholangiocarcinomes p rihilaires, galement appel s tumeurs de Klatskin, sont en outre class s en fonction de leur localisation anatomique par le Bismuth-Corlette. classification (Fig. 32-31). Les tumeurs de type I sont confin es au canal h patique commun, mais les tumeurs de type II impliquent la bifurcation sans implication des canaux intra-h patiques secondaires. Les tumeurs de type IIIa et IIIb s tendent respectivement dans les canaux intrah patiques secondaires droit et gauche. Les tumeurs de type IV impliquent la fois les canaux intrah patiques secondair |
Chirurgie de Schwartz | es droits et gauches. Manifestations cliniques et diagnostic. L'ict re indolore est la pr sentation initiale la plus courante chez les patients atteints de cholangio-carcinome. Un prurit, une l g re douleur dans le quadrant sup rieur droit, une anorexie, une fatigue et une perte de poids peuvent galement tre pr sents. La cholangite est le sympt me pr sent chez environ 10 % des patients. l'exception de la jaunisse, l'examen physique est g n ralement normal chez les patients atteints de cholangiocarcinome. Parfois, des patients asymptomatiques pr sentent un cholangiocarcinome alors qu'ils sont valu s pour des tests de fonction h patique lev s. Les marqueurs tumoraux, tels que le CA 125 et l'antig ne carcinoembryonnaire (CEA), peuvent tre lev s dans le cholangiocarcinome, mais ont tendance tre non sp cifiques car ils augmentent galement dans d'autres tumeurs malignes gastro-intestinales et gyn cologiques. Le marqueur tumoral le plus couramment utilis pour faciliter le diagnostic du chol-angiocarcinome est le CA 19-9, qui a une sensibilit de 79 % et une sp cificit de 98 % si la valeur s rique est > 129 U/mL.89 Cependant, de l g res l vations en CA 19-9 peut galement tre observ dans les cholangites, les obstructions biliaires, d'autres n oplasmes gastro-intestinaux et gyn cologiques, ainsi que chez les patients d pourvus de l'antig ne du groupe sanguin de Lewis.90Le premier le bilan en cas de suspicion de cholangiocarcinome comprend une imagerie abdominale avec chographie ou tomodensitom trie. Les tumeurs p rihilaires provoqueront une dilatation de l'arbre biliaire intrah patique, mais une v sicule biliaire normale ou effondr e et des voies biliaires extrah patiques distales par rapport la tumeur. Le cancer des voies biliaires distales entra nera une dilatation des voies biliaires extra et intrah patiques ainsi que de la v sicule biliaire. L'imagerie initiale est importante pour d terminer le niveau d'obstruction et pour exclure la pr sence de calculs biliaires comme cause de l'ict re obstructif (Fig. 32-32). Il est g n ralement difficile de visualiser la tumeur elle-m me par chographie, tomodensitom trie ou m me CPRM, mais chacune de ces modalit s peut fournir un aper u de l'anatomie biliaire, une estimation du niveau d'obstruction, une valuation de la perm abilit de la veine porte et un d pistage de la tumeur. lymphad nopathie voisine. L' valuation d taill e de l'anatomie biliaire et de la tumeur elle-m me est mieux r alis e par la cholangiographie. La CPRE est g n ralement ad quate, mais dans les cas o l' tendue proximale de la tumeur reste incertaine, une PTC peut tre n cessaire pour d terminer la r s cabilit . Le diagnostic tissulaire peut tre difficile obtenir. Il a t d montr que les techniques de diagnostic actuelles, notamment l'aspiration l'aiguille fine (percutan e ou endoscopique) et les brossages biliaires, ont une faible sensibilit dans la d tection d'une tumeur maligne, entre 15 % et 60 %. La chol dochoscopie avec visualisation directe et pr l vement de masses intraluminales peut am liorer les taux de diagnostic, mais n'est disponible que dans des centres sp cialis s (voir Fig. 32-10). Les patients pr sentant une maladie potentiellement r s cable doivent donc se voir proposer une exploration chirurgicale bas e sur les r sultats radiographiques et la suspicion clinique.91Type IIIbType IIType IType IVType IIIaFigure 32-31. Classification Bismuth-Corlette des tumeurs des voies biliaires p rihilaires (tumeurs de Klatskin).Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142311/02/19 14:44 PM 1424CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITraitement. L'excision chirurgicale est le seul traitement potentiellement curatif du cholangiocarcinome. Au cours des une deux derni res d cennies, les am liorations des techniques chirurgicales ont entra n une mortalit plus faible et de meilleurs r sultats pour les patients subissant une excision chirurgicale agressive pour un cholangiocarcinome.92 Malgr les am liorations de l' chographie, de la tomodensitom trie et de l'IRM, plus de la moiti des patients explor s pr sentent des implants p riton aux, des m tastases nodales ou h patiques ou une maladie localement avanc e qui exclut la r section. Les patients suspect s d'avoir une maladie r s cable doivent d'abord subir une laparoscopie diagnostique. Ceux qui pr sentent une maladie m tastatique non identifi e doivent subir une chol cystectomie et un pontage chirurgical pour d compression biliaire.93 Pour la r section curative, l'emplacement et l'extension locale de la tumeur dictent l' tendue de l'intervention chirurgicale requise. Les tumeurs des voies biliaires distales sont souvent r s cables mais peuvent n cessiter une pancr aticoduod nectomie (proc dure de Whipple). Pour les patients atteints d'un cancer des voies biliaires distales non r s cables lors d'une exploration chirurgicale, une h paticoj junostomie de Roux-en-Y, une chol cystectomie et une gastroj junostomie doivent tre r alis es pour |
Chirurgie de Schwartz | viter une obstruction du d fil gastrique. Tumeurs p rihilaires impliquant la bifurcation ou le canal h patique commun proximal (Bismuth-Corlette type I ou II) sans signe d'atteinte vasculaire les patients impliqu s sont candidats l'excision locale de la tumeur avec lymphad nectomie portale, chol cystectomie, excision du canal biliaire principal et h paticoj junostomies bilat rales de Roux-en-Y. Si la tumeur touche le canal h patique droit ou gauche (type Bismuth-Corlette IIIa ou IIIb), une lobectomie h patique droite ou gauche, respectivement, doit galement tre r alis e. Fr quemment, la r section du lobe caud adjacent est n cessaire en raison de son extension directe aux radicaux biliaires caud s ou au parenchyme.91 Les tumeurs de Klatskin de type IV, celles avec une atteinte plus tendue des canaux h patiques et une propagation intrah patique, sont souvent consid r es comme non r s cables ou ne peuvent tre trait es qu'avec transplantation h patique. Les meilleurs r sultats en mati re de cholangiocarcinome p rihilaire sont observ s chez les patients qui subissent une chimioradioth rapie n oadjuvante suivie d'une transplantation h patique. Cependant, il existe des crit res d'inclusion tr s stricts pour la transplantation, et peu de patients y sont admissibles.88 Les patients atteints de cholangite scl rosante primitive qui d veloppent un chol-angiocarcinome doivent tre trait s par transplantation h patique lorsque cela est possible. Une d compression biliaire non op ratoire peut tre r alis e pour les patients pr sentant une maladie non r s cable. pr sentation initiale. La pose endoscopique de stents m talliques extensibles est souvent l'approche privil gi e. Pour les tumeurs tr s proximales ou intrah patiques, des cath ters de drainage percutan peuvent tre n cessaires pour d comprimer compl tement l'arbre biliaire (voir Fig. 32-12). Il existe un risque significativement plus lev de cholangite chez les patients porteurs de cath ters de drainage ou de stents par rapport ceux porteurs de pontages chirurgicaux. De plus, l occlusion du stent n est pas rare. N anmoins, une intervention chirurgicale n'est pas justifi e chez les patients atteints d'une maladie m tastatique.94 Il n'y a pas de r le prouv pour la chimioth rapie adjuvante dans le traitement du cholangiocarcinome. Il n a pas non plus t d montr que la radioth rapie adjuvante augmente la qualit de vie ou la survie des patients r s qu s. Les patients atteints d'une maladie non r s cable peuvent se voir proposer une chimioth rapie palliative, g n ralement avec de la gemcitabine et du cisplatine, mais les taux de r ponse sont faibles (10 20 %) et le b n fice en termes de survie est marginal. La combinaison de radioth rapie et de chimioth rapie peut tre plus efficace que l'un ou l'autre traitement seul pour les maladies non r s cables, mais aucune donn e issue d'essais randomis s n'est disponible. Donner une chimioradioth rapie ces patients peut tre difficile en raison de l'incidence lev e de cholangite. Il n a pas t d montr que le rayonnement externe constitue un traitement efficace contre les maladies non r s qu es. L'utilisation de rayonnements interstitiels (perop ratoires), de curieth rapie l'iridium-192 via des stents percutan s ou endoscopiques et de rayonnements interstitiels et externes combin s pour le cholangiocarcinome non r s cable a t rapport e avec des r sultats encourageants. Cependant, aucun essai prospectif randomis n'a t rapport .91 La th rapie photodynamique a t propos e comme mesure palliative pour les patients atteints d'une maladie non r s cable et d'ABFigure 32-32. A. Une cholangiographie r trograde endoscopique chez un patient atteint d'un cancer du canal h patique commun (pointes de fl ches). La voie biliaire principale est de taille normale, tout comme le canal cystique (fl che), mais l'arbre biliaire proximal est dilat . La v sicule biliaire n'est pas visualis e en raison d'une tumeur obstruant son cou. B. Une chographie du m me patient montrant des canaux dilat s et une tumeur obstruant le canal h patique commun (fl che). Les parois des voies biliaires adjacentes l'obstruction sont paissies par l'infiltration tumorale (pointes de fl ches).Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142411/02/19 2:44 PM 1425V sicule biliaire et syst me biliaire extra-h patiqueCHAPITRE 32 prolonge la survie et am liore la qualit de vie chez les patients atteints de voies biliaires stents.95,96Pronostic. La plupart des patients atteints de cholangiocarcinome p rihilaire pr sentent une maladie avanc e et non r s cable. La survie m diane dans cette population se situe entre 5 et 8 mois. Les causes de d c s les plus fr quentes sont l insuffisance h patique et la cholangite. Le taux de survie global 5 ans des patients atteints d'un cholan-giocarcinome p rihilaire r s cable se situe entre 10 % et 30 %, mais pour les patients pr sentant des marges n gatives, il peut atteindre 40 %. La mortalit op ratoire du cholangio |
Chirurgie de Schwartz | carcinome p rihilaire est de 6 8 %. Les patients atteints d'un cholangiocarcinome distal sont plus susceptibles d'avoir une maladie r s cable et un pronostic am lior par rapport au cholangiocarcinome p rihilaire. Le taux de survie global 5 ans pour les maladies distales r s cables est de 30 50 % et la survie m diane est de 32 38 mois. Les patients qui re oivent une transplantation h patique pour un cholangiocarcinome peuvent conna tre des taux de survie sans maladie 5 ans pouvant atteindre 68 %. Les plus grands facteurs de risque de r cidive apr s r section sont la pr sence de marges positives et de tumeurs ganglionnaires positives. Le traitement des maladies r currentes se concentre sur la palliation des sympt mes et une intervention chirurgicale suppl mentaire n'est pas recommand e pour les patients pr sentant une maladie r currente. R F RENCES Les entr es surlign es en bleu vif sont des r f rences cl s. 1. Cl mente CD. Grey's Anatomy. Philadelphie : L a et Febiger ; 1985 : 132. 2. Klein AS, Lillemoe KD, Yeo CJ et al. Foie, voies biliaires et pancr as. Dans : O'Leary JP, d. Base physiologique de la chirurgie. Baltimore : Williams et Wilkins ; 1996 : 441. 3. Molmenti EP, Pinto PA, Klein J et al. Apport art riel normal et variable du foie et de la v sicule biliaire. Transplantation p diatrique. 2003;7:80-82. 4. Boyer J. S cr tion biliaire : mod les, m canismes et dysfonctionnements. Une perspective sur le d veloppement des concepts cellulaires et mol culaires modernes de la s cr tion biliaire et de la cholestase. J Gastro-ent rol. 1996;31 : 475-481. 5. Geoghegan J, Pappas TN. Utilisations cliniques des peptides intestinaux. Ann Surg. 1997 ; 225 : 145-154. 6. McDonnell CO, Bailey I, Stumpf T et al. L'effet de la chol cystectomie sur la chol cystokinine plasmatique. Suis J Gastroenterol. 2002;97 : 2189-2192. 7. Woods CM, Mawe GM, Toule J, Saccone GTP. Le sphinc-ter d'Oddi : comprendre son contr le et sa fonction. Neuro-gastroent rol Motil. 2005;17(suppl ment 1):31-40. 8. Yokohata K, Tanaka M. Motilit cyclique du sphincter d'Oddi. J Chirurgie h pato-biliaire-pancr atique. 2000;7:178-182. 9. Lee HJ, Choi BI, Han JK et al. chographie tridimensionnelle utilisant le mode transparent minimum dans les maladies biliaires obstructives : premi res exp riences. J chographie Med. 2002;21 : 443-453. 10. Ralls PW, Jeffrey RB, Jr, Kane RA et al. Echographie. Gastroenterol Clin Nord Am. 2002;31 : 801-825. 11. O'Connor OJ, Maher MM. Imagerie dans la chol cystite. AJR Am J Roentgenol. 2011;196 : W367-W374. 12. Wexler RS, Greene GS, Scott M. Fuites de bile h patique gauche et canalaire h patique commune d montr es par scan HIDA au Tc-99m et cholangiographie transh patique percutan e. Clin Nucl Med. 1994;19 :59-60. 13. Richmond BK, DiBaise J, Ziessman H. Utilisation de la cholescintigraphie chol cys-tokinine dans la pratique clinique. J Am Coll Surg. 2013;217(2):317-323. 14. Magnuson TH, Bender JS, Duncan MD et al. Utilit de la cholangiographie par r sonance magn tique dans l' valuation de l'obstruction biliaire. J Am Coll Surg. 1999 ; 189 : 63-72. 15. Liu TH, Consorti ET, Kawashima A et al. valuation et prise en charge des patients avec utilisation s lective de la cholangiographie par r sonance magn tique et de la cholangiopan-cr atographie r trograde endoscopique avant la chol cystectomie laparoscopique. Ann Surg. 2001;234 : 33-40. 16. Glomsaker T, Hoff G, Kval y JT et al. Mod les et facteurs pr dictifs de complications apr s cholangio-pancr atographie r trograde endoscopique. F. J Surg. 2013;100(3):373-380. 17. Dumonceau JM, Andriulli A, Elmunzer BJ, et al. Prophylaxie de la pancr atite post-CPRE : lignes directrices de la Soci t europ enne d'endoscopie gastro-intestinale (ESGE), mises jour en juin 2014. Endoscopie. 2014;46(9):799-815. 18. Tischendorf JJ, Kruger M, Trautwein C et al. Caract risation cholangioscopique des st noses des voies biliaires dominantes chez les patients atteints de cholangite scl rosante primitive. Endoscopie. 2006;38 : 665-669. 19. Hui CK, Lai KC, Ng M et al. Calculs retenus du canal biliaire principal : comparaison entre la pose d'un stent biliaire et l' limination compl te des calculs par lithotritie lectrohydraulique. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17 : 289-296. 20. Tsuyuguchi T, Saisho H, Ishihara T et al. Suivi long terme apr s traitement du syndrome de Mirizzi par cholangioscopie perorale. Gastrointest Endosc. 2000;52:639-644. 21. Fabbri C, Luigiano C, Lisotti A et al. Traitements endoscopiques guid s par chographie : obtenons-nous des donn es probantes une revue syst matique. Monde J Gastroenterol. 2014;20(26):8424-8448.22. Stinton LM et Shaffer EA. pid miologie des maladies de la v sicule biliaire : lithiase biliaire et cancer. Foie intestinal. 2012;6(2):172-187. 23. Nakeeb A, Comuzzie AG, Martin L et al. Calculs biliaires : g n tique versus environnement. Ann Surg. 2002;235 : 842-849. 24. Sakorafas GH, Milingos D, Peros G. Chol li-thiase asymptomatique : l |
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Chirurgie de Schwartz | la v sicule biliaire au XXe si cle : exp rience d une seule institution. Monde J Surg. 2004;28 : 47-49. 80. Hundal R, Shaffer EA. Cancer de la v sicule biliaire : pid miologie et issue. Clin Epid miol. 2014;6:99-109. 81. Lowenfels AB, Walker AM, Althaus DP et al. Croissance, taille et risque de cancer de la v sicule biliaire : une tude interraciale. Int J Epid miol. 1998;18:50-54.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142611/02/19 2:44 PM 1427V sicule biliaire et syst me biliaire extrah patiqueCHAPITRE 32 82. Csendes A, Burgos AM, Csendes P, et al. Suivi tardif des l sions polypo des de la v sicule biliaire inf rieures 10 mm. Ann Surg. 2001;234 :657-660. 83. Wagholikar G, Behari A, Krishnani N et al. Cancer pr coce de la v sicule biliaire. J Am Coll Surg. 2002 ; 194 : 137-141. 84. Kim JH, Kim TK et Eun HW. valuation pr op ratoire du carcinome de la v sicule biliaire : efficacit de l'utilisation combin e de l'imagerie IRM, de la cholangiographie IRM et de l'angiographie IRM tridimensionnelle biphas e avec contraste am lior . Imagerie J Magn Reson. 2002;16 :676-684. 85. Bartlett DL, Fong Y, Fortner JG et al. R sultats long terme apr s r section pour cancer de la v sicule biliaire. Implications pour la mise en sc ne et la gestion. Ann Surg. 1996;224 :639-646. 86. Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K. La deuxi me r section radicale offre un b n fice en termes de survie aux patients atteints d'un car-cinome de la v sicule biliaire T2 d couvert pour la premi re fois apr s une chol cystectomie laparoscopique. Monde J Surg. 2002;26:867-871. 87. Noshiro H, Chijiiwa K, Yamaguchi K et al. Facteurs affectant le r sultat chirurgical du carcinome de la v sicule biliaire. H patogastroent rologie. 2003;50 : 939-944. 88. Razumilava N, Gores GJ. Cholangiocarcinome. Lancette. 2014;383(9935):2168-2179. 89. Nehls O, Gregor M, Klump B. Marqueurs s riques et biliaires de l'angiocarcinome chol. S min Foie Dis. 2004;24 : 139-154. 90. Siqueira E, Schoen RE, Silverman W et al. D tection du cholan-giocarcinome chez les patients atteints de cholangite scl rosante primitive. Gastrointest Endosc. 2005;56 :40-47. 91. Lillemoe KD, Cameron JL. Chirurgie du cholangiocarci-nome hilaire : l approche Johns Hopkins. J Chirurgie du pancr at h patobiliaire. 2000;7:115-121. 92. Mulholland MW, Yahanda A, Yeo CJ. Prise en charge multidisciplinaire du cancer des voies biliaires p rihilaires. J Am Coll Surg. 2001;193(4):440-447. 93. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD et al. Utilit de la stadification par laparoscopie dans des sous-ensembles de tumeurs malignes p ripancr atiques et biliaires [Commentaire]. Ann Surg. 2002;235 :1-7. 94. Strasberg SM. CPRE et intervention chirurgicale dans les tumeurs malignes pancr atiques et biliaires. Gastrointest Endosc. 2002;56 : S213-S217. 95. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Th rapie photodynamique r ussie pour le cholangiocarcinome non r s cable : une tude prospective randomis e. Gastro-ent rologie. 2003;125 : 1355-1363. 96. Cheon YK, Lee TY, Lee SM, Yoon JY, Shim CS. R sultat long terme de la th rapie photodynamique par rapport au stent biliaire seul chez les patients atteints de cholangiocarcinome hilaire avanc . HPB (Oxford). 2012;14(3):185-193.97. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, Schnelldorfer T. V sicule biliaire en porcelaine : est-elle L'observation, une option s re dans certaines populations ? J Am Coll Surg. Juin 2018;226(6):1064 1069.Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142711/02/19 14:44 Brunicardi_Ch32_p1393-p1428.indd 142811/02/19 14:44Cette page est intentionnellement laiss e vierge Pancr asWilliam E. Fisher, Dana K. Andersen, John A. Windsor, Vikas Dudeja et F. Charles Brunicardi 33chapitreANATOMIELe pancr as est peut- tre l'organe le plus impitoyable du corps humain, ce qui am ne la plupart des chirurgiens viter m me de le palper moins que cela ne soit n cessaire. Situ au centre de l abdomen, le pancr as est entour de nombreuses structures importantes et de vaisseaux sanguins majeurs. Un traumatisme apparemment mineur du pancr as peut entra ner la lib ration d'enzymes pancr atiques et provoquer une pancr atite potentiellement mortelle. Par cons quent, la connaissance des relations entre le pancr as et les structures environnantes est d'une importance cruciale pour tous les chirurgiens afin de garantir qu'une l sion pancr atique soit vit e lors d'une chirurgie abdominale.Anatomie globaleLe pancr as est un organe r trop riton al qui se trouve dans une position oblique, inclin vers le haut partir du C -anse du duod num jusqu'au hile spl nique (Fig. 33-1). Chez l'adulte, le pancr as p se de 75 100 g et mesure environ 15 20 cm de long. Le fait que le pancr as soit situ si profond ment dans l'abdomen et soit scell dans le r trop ritoine explique le caract re mal localis et parfois mal d fini de la pathologie pancr atique. Les patients atteints d'un cancer du pancr as sans obstruction des voies biliaires se pr sentent g n ralement apr s des mois de vague inconfort abdominal su |
Chirurgie de Schwartz | p rieur, ou sans aucun sympt me ant c dent. En raison de sa localisation r trop riton ale, la douleur associ e la pancr atite est souvent caract ris e comme p n trant jusqu'au dos. R gions du pancr as Les chirurgiens d crivent g n ralement la localisation de la pathologie dans le pancr as par rapport quatre r gions : la t te, le cou, le corps et la queue. La t te du pancr as est nich e dans la boucle en C du duod num et est post rieure au m soc lon transverse. Juste en arri re de la t te du pancr as se trouvent la veine cave, l'art re r nale droite et les deux veines r nales. Le col du pancr as se situe directement en avant de la veine porte. Au bord inf rieur du col du pancr as, la veine m sent rique sup rieure rejoint la veine spl nique puis continue vers la porte h patique en tant que veine porte. La veine m sent rique inf rieure rejoint souvent la veine spl nique pr s de l'anatomie1429Anatomie globale / 1429R gions du pancr as / 1429Anatomie du canal pancr atique / 1432Anatomie vasculaire et lymphatique / 1433Neuroanatomie / 1435Histologie et physiologie1435Pancr as exocrine / 1435Pancr as endocrinien / 1437 R partition des lots / 1439 Pancr atite aigu 1439 D finition, incidence et pid miologie / 1439 tiologie / 1440 Calculs biliaires / 1440 Alcool / 1440 Iatrog ne / 1441 Pancr atite h r ditaire / 1441 Tumeurs / 1441 Hyperlipid mie / 1441 M dicaments / 1441 Physiopathologie / 1441 v nements pr cipitants / 1441 v nements intrapancr atiques / 1442 v nements syst miques / 1443 Prise en charge de la pancr atite aigu / 1443 Diagnostic / 1444 Prise en charge de la douleur / 1444 Pr diction de la gravit / 1444 Classification de la gravit / 1445 D termination de l' tiologie / 1446 R animation liquidienne / 1446 Soutien nutritionnel / 1446 Imagerie transversale / 1446 Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique th rapeutique / 1447 Antibiotiques / 1447 Prise en charge des complications locales / 1447 Prise en charge de la d faillance d'un organe / 1448 Chol cystectomie / 1449 Diab te / 1449 Pancr atite chronique 1450 D finition, incidence et pr valence / 1450 tiologie / 1450 Causes g n tiques / 1450 Alcool / 1451 Hyperparathyro die / 1452 Hyperlipid mie / 1452 Classification / 1452 Pancr atite calcifiante (lithog ne) chronique / 1452 Pancr atite obstructive chronique / 1453 Pancr atite inflammatoire chronique / 1454 Pancr atite tropicale (nutritionnelle) / 1455 Fibrose pancr atique asymptomatique / 1455 Pancr atite idiopathique / 1455 Pathologie / 1456 Pr sentation, histoire naturelle et complications / 1460 Complications / 1465Traitement / 1468 Tumeurs pancr atiques 1480 Tumeurs du pancr as endocrinien / 1480 Insulinome / 1480 Noninsulinome Hyperinsulin mie Syndrome d'hypoglyc mie / 1481 Gastrinome / 1481 Tumeur vasoactive s cr tant des peptides intestinaux / 1482 Glucagonome / 1482 Somatostatinome / 1483 Tumeurs endocrines pancr atiques non fonctionnelles / 1483 Tumeurs du pancr as exocrine / 1484 Bilan des tumeurs kystiques pancr atiques asymptomatiques / 1504 Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 142901/03/19 6:44 PM 1430Points cl s1 Une fusion incompl te des canaux pancr atiques dorsaux et ventraux aboutit un pancr as divisum, mais diverses anomalies canalaires peuvent tre observ es. La cholangiopancr atographie par r sonance magn tique ainsi que la cholangiopancr atographie r trograde endoscopique peuvent identifier ces anomalies canalaires, et la clarification du sch ma canalaire du pancr as est importante avant toute tentative d'intervention.2 L' art re h patique droite remplac e survient chez 15 % des patients et doit tre identifi e. en pr op ratoire pour viter une blessure accidentelle entra nant une n crose h patique. Art re h patique anormale L'anatomie peut galement entra ner une isch mie h patique lors de la dissection de la porte h patique. Les images tomodensitom triques multid tecteurs coupe fine sont g n ralement capables d'identifier les sch mas art riels et veineux pertinents autour du pancr as.3 Quelle que soit l' tiologie, la prise en charge de la phase pr coce de la pancr atite aigu est essentielle pour obtenir un r sultat positif. Une r animation liquidienne agressive et une alimentation ent rale pr coce r duisent toutes deux le risque de complications. Il n'est plus consid r comme appropri de reposer le pancr as si le patient peut tol rer les nutriments ent raux.4 L'intervention chirurgicale dans la pancr atite aigu est r serv e uniquement aux patients pr sentant des collections infect es ou une n crose infect e, ou pour soulager un calcul biliaire inclus dans l'ampoule en cas d'endo- les traitements scopiques ou radiologiques chouent. L infection est g n ralement confirm e par une pr sence d air dans le r trop ritoine lors d une tomodensitom trie ou par la pr sence de bact ries sur une coloration de Gram ou une culture issue de l aspiration l aiguille fine d une collection de liquide suspect e d tre infect e. L'aspiration l'aiguille fine de c |
Chirurgie de Schwartz | ollections de liquide suspectes ne doit pas tre convertie en drainage percutan moins que l'infection ne soit confirm e et qu'une d cision consensuelle ait t prise selon laquelle le drainage percutan est appropri pour chaque patient.5 L'apparence de la pancr atite chronique la tomodensitom trie varie dramatiquement, et de multiples tudes diagnostiques sont g n ralement n cessaires pour tablir l tendue de la maladie. La pancr atite calcifiante n'est pas un marqueur de pancr atite alcoolique elle seule et elle indique rarement une pancr atite auto-immune. L' chographie endoscopique fournit une meilleure valuation de la maladie que la tomodensitom trie et est utile pour r v ler un cancer indolent ou insoup onn , qui peut survenir chez jusqu' 10 % des patients.6 Le foyer de l'inflammation dans la pancr atite chronique, quelle qu'en soit la cause, est le chef du glande. Par cons quent, les approches th rapeutiques qui s attaquent la maladie de la t te donnent les meilleurs r sultats long terme. La proc dure de Whipple, la proc dure de Beger et la proc dure de Frey, avec ou sans drainage des canaux longitudinaux, sont les meilleures options chirurgicales, car les trois approches liminent la totalit ou la majeure partie de la maladie de la t te de la glande. Bien que les proc dures pancr atiques limit es (Beger/Frey) entra nent un taux initial de dysfonctionnement endocrinien plus faible, le risque long terme de diab te est davantage li la progression de la maladie sous-jacente qu'aux effets de l'op ration. Les tudes de niveau 1 confirment que les options de pr servation du duod num sont associ es une morbidit et une mortalit imm diates plus faibles et que, par cons quent, en l'absence de masse ou de pr occupations concernant le cancer, elles constituent de meilleures options qu'une proc dure de Whipple pour la pancr atite chronique.7 La l sion pr curseur qui conduit probablement la plupart des cas d'ad nocarcinome canalaire est le processus d'hyperplasie/dysplasie pith liale canalaire d crit par le syst me de classification des n oplasies intra pith liales pancr atiques. Les l sions de n oplasie pancr atique intra pith liale 2 et de n oplasie pancr atique intra pith liale 3 peuvent tre associ es d'autres modifications non sp cifiques de la morphologie pancr atique observ es lors des tudes d'imagerie, ou elles peuvent tre observ es uniquement sur le plan histologique. Les marges de r section des n oplasmes pancr atiques doivent tre examin es pour d tecter les stades avanc s de n oplasie intra pith liale pancr atique de l'hyperplasie canalaire afin de garantir un statut de r section ad quat.8 Un seuil bas pour commander une tomodensitom trie avec un protocole pancr atique doit tre maintenu pour les patients adultes plus g s. avec des douleurs abdominales inexpliqu es, persistantes, bien que vagues. L apparition d un diab te chez un patient g , surtout s il est associ de vagues douleurs abdominales, devrait inciter rechercher un cancer du pancr as.9 Les n oplasmes mucineux papillaires intracanalaires sont de petits ad nomes polypo des macroscopiques ou en forme de plaques qui se d veloppent dans le canal pancr atique principal ou dans les conduits lat raux et s cr tent de la mucine. Ils sont souvent silencieux sur le plan symptomatique mais provoquent l'apparition caract ristique de petites collections de mucus ressemblant des kystes ou une dilatation diffuse du canal pancr atique principal avec du mucus. Ces l sions pr canc reuses peuvent tre multifocales ou uniques et peuvent voluer vers un ad nocarcinome invasif selon un sch ma similaire celui d'autres l sions polypo des ad nomateuses du tractus gastro-intestinal. Ils ont t diagnostiqu s avec une fr quence croissante et repr sentent plus d'un tiers des r sections pancr atiques dans certains centres. Les n oplasies mucineuses papillaires intracanalaires du canal principal constituent une indication de r section ; Les n oplasmes mucineux papillaires intracanalaires des branches lat rales ont une incidence de malignit plus faible et sont parfois suivis d'une surveillance par imagerie en s rie de leur jonction avec la veine porte. Parfois, la veine m sent rique inf rieure rejoint la veine m sent rique sup rieure ou fusionne avec la jonction veineuse porte m sent rique sup rieure pour former une trifurcation (Fig. 33-2). L'art re m sent rique sup rieure est parall le et juste gauche de la veine m sent rique sup rieure. Le processus uncin et la t te du pancr as s'enroulent autour du c t droit de la veine porte et se terminent en arri re pr s de l'espace entre la veine m sent rique sup rieure et l'art re m sent rique sup rieure. Les branches veineuses drainant la t te pancr atique et l'apophyse uncin e p n trent le long des c t s lat ral droit et post rieur de la veine porte. Il n'y a g n ralement pas d'affluents veineux ant rieurs et un plan peut g n ralement se d velopper entre le col du pancr as. et |
Chirurgie de Schwartz | les veines porte et m sent riques sup rieures lors de la r section pancr atique, sauf si la tumeur envahit la veine ant rieurement. Le canal biliaire principal s' tend dans un sillon profond sur la face post rieure de la t te pancr atique jusqu' ce qu'il traverse le parenchyme pancr atique pour rejoindre le canal pancr atique principal au niveau de l'ampoule de Vater. Le corps et la queue du pancr as se trouvent juste en avant de l'art re et de la veine spl nique. La veine coule dans un sillon l'arri re du pancr as et est aliment e par de multiples branches veineuses fragiles provenant du parenchyme pancr atique. Ces branches doivent tre divis es pour r aliser une pancr atectomie distale pargnant la rate. L'art re spl nique est parall le et juste au-dessus de la veine le long du bord post ro-sup rieur du corps et de la queue du pancr as. L'art re spl nique est souvent Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143001/03/19 6:44 PM 1431PANCR ASCHAPITRE 33Corps du pancr asQueue du pancr asCou du pancr asEstomacFoieVeine porteVeine spl niqueV sicule biliaireDuod numT te du pancr asProcessus oncin du pancr asGauche reinVena caveDuod numAorteEstomacT te du pancr asRein gaucheSMASMADuod numJ junum4e partie du duod numT te du pancr asVeine porteIMVSMVT te du pancr asDuod numJ junumQueue du pancr asEstomacFoieVeine porteT te du pancr asDuod numSMVFigure 33-1. Anatomie pancr atique vue sur la tomodensitom trie. La connaissance de la relation entre le pancr as et les structures environnantes est importante pour garantir que les blessures soient vit es lors d'une chirurgie abdominale. IMV = veine m sent rique inf rieure ; SMA = art re m sent rique sup rieure ; SMV = m sent rique sup rieur veine. Veine porte Veine spl nique Veine m sent rique inf rieure Veine m sent rique sup rieure Veine m sent rique sup rieure Veine m sent rique sup rieure Veine m sent rique inf rieure Veine m sent rique inf rieure Veine spl nique Veine spl nique Veine porte veine porte Fig ure 33-2. Variations de l'anatomie de la veine porte. La veine m sent rique sup rieure rejoint la veine spl nique puis continue vers la porte h patique en tant que veine porte. La veine m sent rique inf rieure rejoint souvent la veine spl nique pr s de sa jonction avec la veine porte, mais rejoint parfois la veine m sent rique sup rieure ; ou les trois veines fusionnent comme une trifurcation pour former la veine porte.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143101/03/19 6:44 PM 1432CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIConduit aveugle aveugle30%60%Papille mineure10%Anlage dorsaleAnlage ventralBourgeon ventralBourgeon h patiqueMoins ouaccessoirepapilleGrandepapilleFusion dedeux conduitsVoie biliaireBourgeon dorsalConduit de SantorinConduit de WirsungFigure 33-3. Embryologie du pancr as et variations des canaux. Le canal de Wirsung du bourgeon ventral se connecte au canal biliaire, tandis que le canal de Santorin du plus grand bourgeon dorsal se connecte au duod num. Lors de la rotation intestinale, les deux conduits fusionnent dans la plupart des cas, de sorte que la majorit du pancr as s' coule par le canal de Wirsung jusqu' la papille principale. Le canal de Santorin peut persister comme canal accessoire aveugle ou s' couler travers la petite papille. Chez une minorit de patients, les conduits restent s par s et la majorit du pancr as s' coule par le canal de Santorin, une condition appel e pancr as divisum tortueux. La surface ant rieure du corps du pancr as est recouverte par le p ritoine. Une fois l'omentum gastrocolique divis , le corps et la queue du pancr as peuvent tre vus le long du plancher du petit sac, juste en arri re de l'estomac. Des pseudokystes pancr atiques se d veloppent g n ralement dans cette zone et la face post rieure de l'estomac peut former la face ant rieure. paroi du pseudokyste, permettant le drainage vers l estomac. La base du m soc lon transverse s'attache au bord inf rieur du corps et la queue du pancr as. Le m socolon transverse forme souvent la paroi inf rieure des pseudokystes pancr atiques ou des processus inflammatoires, permettant un drainage chirurgical travers le m socolon transverse. Le corps du pancr as est ant rieur l'aorte l'origine de l'art re m sent rique sup rieure. Le col du pancr as est ant rieur au corps vert bral de L1 et L2, et un traumatisme ferm ant ropost rieur peut comprimer le col du pancr as contre la colonne vert brale, provoquant des l sions parenchymateuses et, parfois, canalaires. Le cou divise le pancr as en deux moiti s approximativement gales. La petite partie du pancr as ant rieure au rein gauche est appel e queue et est nich e dans le hile de la rate, pr s de l'angle spl nique du c lon gauche. Il est important d' tre conscient de ces relations anatomiques pour viter de blesser la queue pancr atique lors d'une colectomie ou d'une spl nectomie gauche. Anatomie du canal pancr atique Une compr hension de l'embryologie est n cessaire pour appr cier les variations courantes de l'anatomie du canal p |
Chirurgie de Schwartz | ancr atique. Le pancr as est form par la fusion d'un bourgeon ventral et dorsal (Fig. 33-3). Le canal du plus petit bourgeon ventral, qui na t du diverticule h patique, se connecte directement au canal biliaire principal. Le canal du plus gros bourgeon dorsal, qui na t du duod num, se jette directement dans le duod num. Le canal de l' bauche ventrale devient le canal de Wirsung, et le canal de l' bauche dorsale devient le canal de Santorin. Avec la rotation intestinale, l' bauche ventrale tourne vers la droite et autour de la face post rieure du duod num pour fusionner avec le bourgeon dorsal. L' bauche ventrale devient la partie inf rieure de la t te pancr atique et le processus unci-n , tandis que le L' bauche dorsale devient le corps et la queue du pancr as. Les conduits de chaque bauche fusionnent g n ralement dans la t te pancr atique de telle sorte que la plupart du pancr as s' coule par le canal de Wirsung, ou canal pancr atique principal, dans le canal commun form du canal biliaire et du canal pancr atique. La longueur du canal commun est variable. Chez environ un tiers des patients, le canal biliaire et le canal pancr atique restent distincts jusqu' l'extr mit de la papille, les deux canaux se confondent l'extr mit de la papille chez un autre tiers, et chez le tiers restant, un v ritable canal commun le canal est pr sent sur une distance de plusieurs millim tres. G n ralement, le canal de l' bauche dorsale, le canal de Santorin, persiste comme le petit canal pancr atique et se draine parfois directement dans le duo-d num travers la petite papille juste proximit de la papille majeure. Chez environ 30 % des patients, le canal de Santorin se termine par un canal accessoire aveugle et ne se jette pas dans le duod num. Chez 10 % des patients, les canaux de Wirsung et de Santorin ne parviennent pas fusionner.1 Cela a pour cons quence que la majorit du pancr as s' coule par le canal de Santorin et la petite papille, tandis que la partie inf rieure de la t te pancr atique et l'apophyse uncin e s' coulent par le canal de Santorin. canal de Wirsung et papille majeure. Cette variante anatomique normale, qui survient chez un patient sur 10, est appel e pancr as commun (voir Fig. 33-3). Chez une minorit de ces patients, la papille mineure peut tre inad quate pour g rer le flux de sucs pancr atiques provenant de la majorit de la glande. Cette obstruction relative de l' coulement peut entra ner une pancr atite et est parfois trait e par une sphinct roplastie de la papille mineure. Le canal pancr atique principal mesure g n ralement seulement 2 3 mm de diam tre et s' tend mi-chemin entre les bords sup rieur et inf rieur du pancr as, g n ralement plus proche de la face post rieure que de la face ant rieure. La pression l int rieur du canal pancr atique est environ le double de celle dans le canal biliaire principal, ce qui emp cherait le reflux de la bile dans le canal pancr atique. Le canal pancr atique principal rejoint le canal biliaire principal et se vide au niveau de l'ampoule de Vater ou papille majeure, situ e sur la face m diale de la deuxi me partie du duod num. Les fibres musculaires autour de l'ampoule forment le sphincter d'Oddi, qui contr le le flux des s cr tions pancr atiques et biliaires vers le duod num. La contraction et la relaxation du sphincter sont r gul es par des facteurs neuronaux et hormonaux complexes. Lorsque le canal pancr atique accessoire ou le petit canal se jette dans le duod num, une papille plus petite peut tre identifi e environ 2 cm proximit de l'ampoule de Vater.1Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143201/03/19 6:44 PM 1433PANCR ASCHAPITRE 33BileducVeine porteAorte abdominaleTronc coeliaqueArt re spl niqueDorsalpancr atique art reGrandpancr atiqueart reCaudalart reInf rieureart re pancr atiqueArt re ant rieure inf rieurepancr aticoduod naleArt re ant rieure sup rieurepancr atico-duod nalePost rielle inf rieureart re pancr aticoduod nalePoss rieure sup rieureart re pancr atico-duod naleArt re gastroduod naleArt re h patique propreH paticarterie communeArt re m sent rique sup rieureRateDuod numFigure 33-4. Fourniture art rielle au pancr as. De multiples arcades dans la t te et le corps du pancr as assurent un riche apport sanguin. La t te du pancr as ne peut tre r s qu e sans d vascularisation du duod num, moins qu'un bord du pancr as contenant l'arcade pancr aticoduod nale soit pr serv . Anatomie vasculaire et lymphatique L'apport sanguin au pancr as provient de multiples branches des art res coeliaques et m sent riques sup rieures (Fig. 33-4). ). L'art re h patique commune donne naissance l'art re gastroduod nale avant de continuer vers la porte h patique comme art re h patique propre. L'art re gastrique droite d rive de l'art re gastroduod nale juste au-dessus du duod num. L'art re gastroduod nale alimente galement l'art re pancr aticoduod nale sup rieure qui se divise en art res pancr aticoduod nales ant rieure et sup rieure. Ceux-c |
Chirurgie de Schwartz | i se d placent vers le bas dans le sillon pancr aticoduod nal, donnant de petites branches vers le duod num et la t te du pancr as. Les art res pancr aticoduod nales sup rieures rejoignent les art res pancr aticoduod nales inf rieures pour compl ter l'arcade. L'art re pancr aticoduod nale inf rieure est une branche de l'art re m sent rique sup rieure. Il est donc impossible de r s quer la t te du pancr as sans d vasculariser le duod num, moins de conserver un rebord du pancr as contenant l'arcade pancr aticoduod nale. L'art re pancr aticoduod nale inf rieure doit tre contr l e lors de la dissection de la t te du pancr as hors du SMA au cours d'une proc dure de Whipple. L'art re gastroduod nale se d place vers le bas, en avant du col du pancr as et en arri re du bulbe duod nal. Un ulc re post rieur du bulbe duod nal peut roder l'art re gastroduod nale cet endroit. Au bord inf rieur du duod num, l'art re gastroduod nale donne alors naissance l'art re gastro- piplo que droite puis peut continuer rejoindre l'art re pancr aticoduod nale inf rieure. Des variations dans l'anatomie art rielle surviennent chez un patient sur cinq. L'art re h patique droite, l'art re h patique commune ou les art res gastroduod nales peuvent provenir de l'art re m sent rique sup rieure. Chez 15 20 % des patients, l'art re h patique droite na tra de l'art re m sent rique sup rieure et remontera vers le foie. le long de la face post rieure de la t te du pancr as (appel e art re h patique droite remplac e). Il est important de rechercher cette variation sur les tomodensitom tries (TDM) pr op ratoires et en salle d'op ration afin que l'art re h patique remplac e soit reconnue et que les blessures soient vit es. Le corps et la queue du pancr as sont aliment s par de multiples branches de l'art re spl nique. L'art re spl nique na t du tronc coeliaque et longe le bord post ro-sup rieur du corps et la queue du pancr as vers la rate. L'art re pancr atique inf rieure na t g n ralement de l'art re m sent rique sup rieure et s' tend vers la gauche le long du bord inf rieur du corps et de la queue du pancr as, parall lement l'art re spl nique. Trois vaisseaux sont perpendiculaires au grand axe du corps et de la queue pancr atiques et relient l'art re spl nique l'art re pancr atique inf rieure. Ce sont, de m diale lat rale, les art res pancr atiques dorsale, grande et caudale. Ces art res forment des arcades dans le corps et la queue du pancr as et assurent l'apport sanguin abondant de l'organe. Le drainage veineux du pancr as suit un sch ma similaire celui de l'apport art riel (Fig. 33-5). Les veines sont g n ralement superficielles par rapport aux art res du parenchyme du pancr as. Il existe une arcade veineuse ant rieure et post rieure dans la t te du pancr as. En r gle g n rale, la veine sup rieure se jette directement dans la veine porte juste au-dessus du col du pancr as et constitue souvent une branche plus grande de la veine porte qui est divis e lors de la proc dure de Whipple. L'arcade inf rieure post rieure se jette directement dans la veine m sent rique inf rieure au bord inf rieur du col du pancr as et celle-ci est galement divis e lors d'une proc dure de Whipple. La veine pan-cr aticoduod nale ant ro-inf rieure rejoint la veine gastro- piplo que droite et la veine colique moyenne pour former un tronc veineux commun, qui entre dans la veine m sent rique sup rieure. La traction sur le c lon transversal lors d'une colectomie peut d chirer ces veines fragiles, qui se r tractent ensuite dans le parenchyme du pancr as, rendant le contr le fastidieux. Il existe galement de nombreuses petites branches veineuses provenant du parenchyme pancr atique directement dans la face lat rale et post rieure de la veine porte. Le retour veineux du corps et de la queue du pancr as se jette dans la veine spl nique. Le drainage lymphatique du pancr as est diffus et tendu (Fig. 33-6). Le r seau abondant de lymphatiques Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143301/03/19 6:44 PM 1434CONSID RATIONS SP CIFIQUESPARTIE IIBileductVeine porteVeine gastrique gaucheVeine spl niqueVeine m sent rique inf rieureColique moyenne veineAnt roinf rieurpancr atico-duod nalveineAnt rosup rieurpancr atico Veine duod naleVeine pancr atico-duod nale post ro-sup rieureVeine gastro- piplo que droiteVeine m sent rique sup rieureAbdominalaortaRateFigure 33-5. Drainage veineux du pancr as. Le drainage veineux du pancr as suit un sch ma similaire celui de l'irrigation art rielle, les veines tant g n ralement superficielles par rapport aux art res. Une traction ant rieure sur le c lon transverse peut d chirer des branches fragiles le long du bord inf rieur du pancr as, qui se r tractent ensuite dans le parenchyme du pancr as. Les branches veineuses drainant la t te pancr atique et l'apophyse uncin e p n trent le long des c t s lat ral droit et post rieur de la veine porte. Il n'y a g n ralement pas d'affluents veineux ant rieurs, et un plan peut g n ralement tr |
Chirurgie de Schwartz | e d velopp entre le col du pancr as et les veines porte et m sent riques sup rieures. Noeud lymphatique coeliaque Noeud lymphatique h patique Noeud lymphatique pylorique Noeud lymphatique ant rieur pancr atico-duod nal Noeud lymphatique post rieur pancr atique duod nal Noeud lymphatique m sent rique sup rieur Corps inf rieur Corps sup rieur Spl nique ganglion lymphatiqueDuod num RateFigure 33-6. Apport lymphatique au pancr as. Le drainage lymphatique du pancr as est diffus et tendu, ce qui explique l'incidence lev e de m tastases ganglionnaires et la r cidive locale du cancer du pancr as. Les lymphatiques pancr atiques communiquent galement avec les ganglions lymphatiques du m soc lon transverse et du m sent re du j junum proximal. Les tumeurs du corps et de la queue du pancr as sont souvent non r s cables car elles m tastasent dans ces ganglions lymphatiques. (Reproduit avec la permission de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M : Digestive Tract Surgery : A Text and Atlas. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 1996.)Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143401/03/19 6:44 PM 1435PANCREASCHAPTER 33 RatePancr as sophageGanglion c liaqueNerf vague droitNerf vague gaucheNerfs splanchniquesDuod numAorte abdominaleFigure 33-7. Innervation du pancr as. Le pancr as poss de une riche r serve de fibres sensorielles aff rentes qui se propagent sup rieurement aux ganglions coeliaques. L'interruption de ces fibres somatiques avec un bloc du plexus coeliaque peut interf rer avec la transmission de la douleur pancr atique. (Reproduit avec la permission de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M : Digestive Tract Surgery : A Text and Atlas. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 1996.) Les vaisseaux et les ganglions lymphatiques drainant le pancr as permettent l' vacuation des cellules tumorales provenant du pancr as. pancr as. Ce drainage lymphatique diffus contribue au fait que le cancer du pancr as se pr sente souvent avec des ganglions lymphatiques positifs et une incidence lev e de r cidive locale apr s r section. Les ganglions lymphatiques peuvent tre palp s le long du canal biliaire distal et de la face post rieure de la t te du pancr as dans le sillon pancr aticoduod nal, o la veine m sent rique passe sous le col du pancr as, le long du bord inf rieur du corps, au niveau de l'axe coeliaque et le long de l'art re h patique montant dans la porte h patique, et le long de la art re et veine spl nique. Les lymphatiques pancr atiques communiquent galement avec les ganglions lymphatiques du m soc lon transverse et du m sent re du j junum proximal. Les tumeurs du corps et de la queue du pancr as m tastasent souvent dans ces ganglions et ganglions lymphatiques le long de la veine spl nique et dans le hile de la rate.NeuroanatomieLe pancr as est innerv par les syst mes nerveux sympathique et parasympathique. Les cellules acineuses responsables de la s cr tion exocrine, les cellules des lots responsables de la s cr tion endocrinienne et le syst me vasculaire des lots sont innerv s par les deux syst mes. Le syst me parasympathique stimule la s cr tion endocrinienne et exocrine et le syst me sympathique inhibe la s cr tion.2 Le pancr as est galement innerv par des neurones qui s cr tent des amines et des peptides, tels que la somatostatine, le peptide intestinal vasoactif (VIP), le peptide li au g ne de la calcitonine (CGRP) et galanine. Le r le exact de ces neurones dans la physiologie pancr atique est incertain, mais ils semblent affecter la fois les fonctions exocrine et endocrinienne. Le pancr as dispose galement d une riche r serve de fibres sensorielles aff rentes, responsables de la douleur intense associ e au cancer du pancr as avanc , ainsi qu la pancr atite aigu et chronique. Ces fibres somatiques se d placent vers le haut jusqu'aux ganglions coeliaques (Fig. 33-7). L'interruption de ces fibres somatiques avec un bloc du plexus coeliaque peut arr ter la transmission de la sensation de douleur.HISTOLOGIE ET PHYSIOLOGIELe pancr as exocrine repr sente environ 85 % de la masse pancr atique ; 10 % de la glande est constitu e de matrice extracellulaire et 4 % de vaisseaux sanguins et de canaux principaux, alors que seulement 2 % de la glande est constitu e de tissu endocrinien. Les pancr as endocriniens et exocrines sont parfois consid r s comme fonctionnellement distincts, mais ces diff rents composants de l'organe sont coordonn s pour permettre un l gant syst me de r troaction r gulatrice pour la s cr tion d'enzymes et d'hormones digestives. Ce syst me complexe r gule le type de digestion, son rythme, ainsi que le traitement et la distribution des nutriments absorb s. Cette coordination est facilit e par le rapprochement physique des lots et du pancr as exocrine, la pr sence de r cepteurs hormonaux sp cifiques des lots sur les membranes plasmiques des cellules acineuses pancr atiques et l'existence d'un syst me sanguin porte lots-acineux. Bien que les patients peuvent vivre sans panc |
Chirurgie de Schwartz | r as lorsque l'insuline et le remplacement des enzymes digestives sont administr s, la perte de cette coordination lot-acinaire entra ne des alt rations de la fonction digestive. Bien qu'environ 20 % seulement du pancr as normal soit n cessaire pour pr venir une insuffisance, chez de nombreux patients subissant une r section pancr atique, le pancr as restant n'est pas normal et une insuffisance pancr atique endocrine et exocrine peut se d velopper avec l'ablation de petites parties de la glande. Pancr as exocrineLe pancr as s cr te environ 500 800 ml par jour de suc pancr atique incolore, inodore, alcalin et isosmotique. Le suc pancr atique est une combinaison de s cr tions de cellules acineuses et de cellules canalaires. Les cellules acineuses s cr tent de l'amylase, des prot ases et des lipases, des enzymes responsables de la digestion des trois types d'aliments : les glucides, les prot ines et les graisses. Les cellules acineuses sont en forme de pyramide, leurs sommets faisant face la lumi re de l'acinus. Pr s de l'apex de chaque cellule se trouvent de nombreux zymog nes contenant des enzymes Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143501/03/19 6:44 PM 1436CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIAcellules cineusesCellules centroacineusesConduit intercalaireFigure 33-8. Cellule acineuse. Les granules de Zymogen fusionnent avec la membrane apicale et lib rent plusieurs enzymes pour dig rer les glucides, les prot ines et les graisses. (Reproduit avec la permission de Bloom W, Fawcett DW : A Textbook of Histology, 10e d. Philadelphie, PA : Saunders ; 1975.) granules qui fusionnent avec la membrane cellulaire apicale (Fig. 33-8). Contrairement au pancr as endocrinien, o les cellules des lots se sp cialisent dans la s cr tion d un type d hormone, les cellules acineuses individuelles s cr tent tous les types d enzymes. Cependant, le rapport des diff rentes enzymes lib r es est ajust la composition des aliments dig r s par une r gulation non parall le de la s cr tion. L'amylase pancr atique est s cr t e sous sa forme active et compl te le processus digestif d j entam par l'amylase salivaire. L'amylase est la seule enzyme pancr atique s cr t e sous sa forme active et hydrolyse l'amidon et le glycog ne en glucose, ose de malt, maltotriose et dextrines. Ces sucres simples sont transport s travers la bordure en brosse des cellules pith liales intestinales par des m canismes de transport actifs. L'hydrolyse gastrique des prot ines produit des peptides qui p n trent dans l'intestin et stimulent les cellules endocrines intestinales lib rer de la chol cystokinine (CCK), du pep-tide, de la CCK et de la s cr tine, qui stimulent ensuite le pancr as s cr ter des enzymes et du bicarbonate dans l'intestin. Les enzymes prot olytiques sont s cr t es sous forme de proenzymes qui n cessitent une activation. Le trypsinog ne est converti en sa forme active, la trypsine, par une autre enzyme, l'ent rokinase, produite par les cellules de la muqueuse duod nale. La trypsine, son tour, active les autres enzymes prot olytiques. L'activation du trypsinog ne dans le pancr as est emp ch e par la pr sence d'inhibiteurs galement s cr t s par les cellules acineuses. Un chec exprimer un inhibiteur normal du trypsinog ne, l'inhibiteur de la trypsine s cr toire pancr atique (PSTI), galement connu sous le nom d'inhibiteur de la s rine prot ase Kazal type 1 (SPINK1), est une cause de pancr atite familiale. L'inhibition de l'activation du trypsinog ne garantit que les enzymes du pancr as restent dans un tat pr curseur inactif et ne sont activ es que dans le duod num. Le trypsinog ne est exprim sous plusieurs isoformes, et une mutation faux-sens sur le trypsinog ne cationique, ou PRSS1, entra ne une activation pr matur e et intrapancr atique du trypsinog ne. Cela repr sente environ les deux tiers des cas de pancr atite h r ditaire. Le chymotrypsinog ne est activ pour former la chymotrypsine. L' lastase, les carboxypeptidase A et B et la phospholipase sont galement activ es par la trypsine. La trypsine, la chymotrypsine et l' lastase coupent les liaisons entre les acides amin s au sein d'une cha ne peptidique cible, et les carboxypeptidase A et B coupent les acides amin s l'extr mit des cha nes peptidiques. Les acides amin s individuels et les petits dipeptides sont ensuite activement transport s dans les cellules pith liales intestinales. La lipase pancr atique hydrolyse les triglyc rides en 2-monoglyc ride et en acide gras. La lipase pancr atique est s cr t e sous une forme active. La colipase est galement s cr t e par le pancr as et se lie la lipase, modifiant sa configuration mol culaire et augmentant son activit . La phospholipase A2 est s cr t e par le pancr as sous forme de proenzyme activ e par la trypsine. La phospholipase A2 hydrolyse les phospholipides et, comme toutes les lipases, n cessite des sels biliaires pour son action. L'ester hydrolase carboxylique et la cholest rol est rase hydrolysent les substrats lipid |
Chirurgie de Schwartz | iques neutres comme les esters de cholest rol, les vitamines liposolubles et les triglyc rides. La graisse hydrolys e est ensuite conditionn e en micelles pour tre transport e dans les cellules pith liales intestinales, o les acides gras sont r assembl s et emball s dans des chylomicrons pour tre transport s travers le syst me lymphatique jusqu' la circulation sanguine (Tableau 33-1). Les cellules des canaux centroacinaires et intercalaires s cr tent les micelles. eau et lectrolytes pr sents dans le suc pancr atique. Environ 40 cellules acineuses sont dispos es en une unit sph rique appel e acinus. Les cellules centroacineuses sont situ es pr s du centre de l acinus et sont responsables de la s cr tion de fluides et d lectrolytes. Ces cellules contiennent l enzyme anhydrase carbonique, n cessaire la s cr tion de bicarbonate. La quantit de bicarbonate s cr t e varie en fonction du taux de s cr tion pancr atique, des concentrations plus lev es de bicarbonate tant s cr t es mesure que le taux de s cr tion pancr atique augmente. La s cr tion de chlorure varie inversement la s cr tion de bicarbonate de telle sorte que la somme de ces deux reste constante. En revanche, les concentrations de sodium et de potassium restent constantes tout au long du spectre des taux de s cr tion3 (Fig. 33-9). L'hormone s cr tine est lib r e par les cellules de la muqueuse duod nale en r ponse au chyme acide traversant le pylore pour atteindre le duod num. La s cr tine est le principal stimulant de la s cr tion de bicarbonate, qui tamponne le liquide acide entrant dans le duod num depuis l'estomac. La CCK stimule galement la s cr tion de bicarbonates, mais dans une bien moindre mesure que la s cr tine. La CCK potentialise la s cr tion de bicarbonate stimul e par la s cr tine. La gastrine et l'ac tylcholine, tous deux stimulants de la s cr tion d'acide gastrique, sont galement de faibles stimulants de la s cr tion de bicarbonate pancr atique.4 La vagotomie du tronc produit une myriade d'effets complexes sur le tube digestif en aval, mais l'effet total sur le pancr as exocrine est une r duction du bicarbonate et du liquide. s cr tion.5 Le pancr as endocrinien influence galement les s cr tions pancr atiques exocrines adjacentes. On pense que la somatostatine, le polypeptide pancr atique (PP) et le glucagon inhibent tous la s cr tion exocrine. Les cellules acineuses lib rent des enzymes pancr atiques de leurs granules de zymog ne dans la lumi re de l'acinus, et ces prot ines se combinent avec les s cr tions d'eau et de bicarbonate du centroacinaire. cellules. Le suc pancr atique circule ensuite dans de petits canaux intercalaires. Plusieurs petits canaux intercalaires se rejoignent pour former un canal interlobulaire. Les cellules des canaux interlobulaires apportent du liquide et des lectrolytes pour ajuster les concentrations finales du liquide pancr atique. Les canaux interlobulaires se rejoignent ensuite pour former environ 20 canaux secondaires qui se jettent dans le canal pancr atique principal. Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143601/03/19 6:44 PM 1437PANCR ASCHAPITRE 33Tableau 33-1Enzymes pancr atiquesENZYMESUBSTRATEPRODUCTGlucide Amylase (actif)Amidon, glycog neGlucose, maltose, maltotriose, dextrinesProt ines Endopeptidases Trypsinog ne (inactive) Enterokinase Trypsine (active) Chymotrypsinog ne (inactive) EnterokinaseTrypsine Chymotrypsine (active) Pro lastase (inactive) EnterokinaseTrypsine lastase (active) Exopeptidases Procarboxy peptidase A&B (inactive) Enterokinase Carboxypeptidase A&B (active)Cliver les liaisons entre les acides amin sCliver les acides amin s de l'extr mit de cha nes peptidiquesAcides amin s, dipeptides Graisse Lipase pancr atique (active) Phospholipase A2 (inactive) Trypsine Phospholipase A2 (active) Cholest rol est raseTriglyc ridesPhospholipaseLipides neutres2-Monoglyc rides, acides gras Concentration (mEq/L)18016014012010080604020 000.40.81.21.6Taux de s cr tion (mL/min)Suc pancr atique180160140120100806040200PlasmaNaHCO3ClKNa=151,5HCO3=26,0Cl=110,0K=5,38Figure 33-9. Composition des s cr tions pancr atiques exocrines. De plus grandes concentrations de bicarbonate sont s cr t es des taux de s cr tion plus lev s et la s cr tion de chlorure varie inversement la s cr tion de bicarbonate. En revanche, les concentrations de sodium et de potassium sont ind pendantes du taux de s cr tion. (Reproduit avec la permission de Bro-Rasmussen F, Killmann SA, Thaysen JH : La composition du suc pancr atique par rapport la sueur, la salive parotidienne et aux larmes, Acta Physiol Scand. 26 septembre 1956 ; 37(2-3) :97-113. )Tableau 33- 2Produits peptidiques des lots pancr atiquesHORMONESISLET FONCTIONS DES CELLULESInsulineB taDiminue glucon ogen se, glycog nolyse, d gradation des acides gras et c togen seAugmentation de la glycogen se, de la synth se des prot ines et de l'absorption du glucoseGlucagonAlphaEffets oppos s de l'insuline ; augmente la glycog nolyse h patique et la glucon |
Chirurgie de Schwartz | ogen seSomatostatineDeltaInhibe la s cr tion et l'action de tous les peptides pancr atiques et intestinaux, inhibe la croissance cellulairePolypeptide pancr atiquePP ou FInhibe la s cr tion exocrine pancr atique et facilite l'action h patique de l'insulineAmyline (IAPP)B taContre-r gule la s cr tion et la fonction de l'insulinePancreastatineB taDiminue la s cr tion d'insuline et de somatostatine, augmente s cr tion de glucagon, diminue la s cr tion exocrine Ghr line Epsilon Diminue la s cr tion et l'action de l'insuline Peptide YY (PYY) inconnu Augmente la s cr tion d'insuline et la croissance des cellules b ta La destruction de l'arbre canalaire ramifi par une inflammation r currente, des cicatrices et un d p t de calculs dans la pancr atite chronique contribue finalement la destruction du pancr as exocrine et insuffisance pancr atique exocrine. Pancr as endocrinien Il y a pr s d'un million d' lots de Langerhans dans le pancr as adulte normal. Leur taille varie consid rablement de 40 900 m. Les lots plus grands sont situ s plus pr s des art rioles principales et les lots plus petits sont enfonc s plus profond ment dans le parenchyme du pancr as. La plupart des lots contiennent de 3 000 4 000 cellules de cinq types principaux : les cellules alpha qui s cr tent du glucagon, les cellules b ta qui s cr tent de l'insuline, les cellules delta qui s cr tent la somatostatine, les cellules epsilon qui s cr tent la ghr line et les cellules PP qui s cr tent du PP (Tableau 33-2). L'insuline est l'hormone pancr atique la mieux tudi e. La d couverte de l'insuline en 1920 par Frederick Banting, un chirurgien orthop diste Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143701/03/19 6:44 PM 1438CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II, et Charles Best, tudiant en m decine, a t r compens e par l'attribution du prix Nobel de physiologie ou M decine. Ils ont provoqu le diab te chez les chiens en pratiquant une pancr atectomie totale, puis les ont trait s avec des extraits pancr atiques bruts de pancr as de chien et de veau en utilisant des techniques pour emp cher la d gradation de l'insuline par les enzymes prot olytiques du pancr as exocrine. L'insuline a ensuite t purifi e et s'est av r e tre un peptide de 56 acides amin s avec deux cha nes, une cha ne alpha et une cha ne b ta, reli es par deux ponts disulfure et un peptide de connexion, ou peptide C. La proinsuline est fabriqu e dans le r ticulum endoplasmique, puis transport e vers le complexe de Golgi, o elle est conditionn e en granules et o le peptide C est cliv . Il existe deux phases de s cr tion d'insuline. Dans la premi re phase, l'insuline stock e est lib r e. Cette phase dure environ 5 minutes apr s une provocation au glucose. La deuxi me phase de la s cr tion d'insuline est une lib ration plus longue et prolong e due la production continue de nouvelle insuline. La synth se de l'insuline par les cellules b ta est r gul e par les taux de glucose plasmatique, les signaux neuronaux et l'influence paracrine des autres cellules des lots. Le diagnostic du diab te repose sur des tests de tol rance au glucose par voie orale et intraveineuse (IV). Le glucose oral p n tre non seulement dans la circulation sanguine, mais stimule galement la lib ration d'hormones ent riques telles que le peptide inhibiteur gastrique ( galement connu sous le nom de polypeptide insulinotrope d pendant du glucose ou GIP), le peptide de type glucagon-1 (GLP-1) et le CCK qui augmentent la s cr tion. d'insuline et sont donc appel s incr tines. En cons quence, le glucose oral stimule plus vigoureusement la s cr tion d insuline que le glucose IV. Lors du test oral de tol rance au glucose (OGTT), le patient est jeun pendant la nuit et une valeur de glucose basale est d termin e. Quarante g/m2 ou 75 g de glucose sont administr s par voie orale en 10 minutes. Des pr l vements sanguins sont effectu s toutes les 30 minutes pendant 2 heures. Les valeurs normales et les crit res du diab te varient selon l' ge, mais essentiellement toutes les valeurs doivent tre <200 mg/dL et la valeur sur 120 minutes doit tre <140 mg/dL. La s cr tion d'insuline par les cellules b ta est galement influenc e par les taux plasmatiques de des acides amin s tels que l'arginine, la lysine, la leucine et les acides gras libres. Le glucagon, le GIP, le GLP-1 et le CCK stimulent la lib ration d'insuline, tandis que la somatostatine, l'amyline et la pancr astatine inhibent la lib ration d'insuline.6 Les fibres cholinergiques et les fibres alpha-sympathiques stimulent la lib ration d'insuline, tandis que les fibres b ta-sympathiques inhibent la s cr tion d'insuline. Sa fonction est d'inhiber la production endog ne (h patique) de glucose et de faciliter le transport du glucose dans les cellules, abaissant ainsi les taux de glucose plasmatique. L'insuline inhibe galement la glycog nolyse, la d gradation des acides gras et la formation de c tones, et stimule la synth se des prot ines. Il existe une r serve fonctionnelle cons |
Chirurgie de Schwartz | id rable dans la capacit de s cr tion d insuline. Si la partie restante du pancr as est saine, environ 80 % du pancr as peut tre r s qu sans que le patient ne devienne diab tique.7 Chez les patients atteints de pancr atite chronique ou d'autres affections dans lesquelles une grande partie de la glande est malade, la r section d'une plus petite fraction de le pancr as peut entra ner un diab te pancr atog ne ou de type 3c (Tableau 33-3). Les r cepteurs de l'insuline sont dim res, prot ines transmembranaires contenant de la tyrosine kinase et situ es sur toutes les cellules. La carence en insuline (observ e dans le diab te de type 1 et de type 3c) entra ne une surexpression ou une r gulation positive des r cepteurs de l'insuline, ce qui entra ne une sensibilit accrue l'insuline dans les muscles et les adipocytes (et augmente donc le risque d'hypoglyc mie induite par l'insuline). Le diab te de type 2 est associ une r gulation n gative des r cepteurs de l insuline et une hyperinsulin mie relative, entra nant une r sistance l insuline. Certaines formes de diab te sont associ es des d ficiences s lectionn es des r cepteurs h patiques ou p riph riques de l'insuline, comme le diab te pancr atog ne ou de type 3c (T3cDM) ou le diab te de la maturit du jeune (MODY). Le glucagon est un peptide cha ne unique de 29 acides amin s. qui favorise la glycog nolyse h patique et la glucon ogen se et neutralise les effets de l'insuline gr ce son action hyperglyc mique. Le glucose est le principal r gulateur de la s cr tion de glucagon, comme c'est le cas de l'insuline, mais il a un effet inhibiteur plut t que stimulant. La lib ration de glucagon est stimul e par l'hypoglyc mie et par les acides amin s arginine et alanine. Le GLP-1 inhibe la s cr tion de glucagon in vivo, et l'insuline et la somatostatine inhibent le glucagon Tableau 33-3R sultats cliniques et biologiques dans les types de diab te sucr PARAMETERTYPE 1TYPE 2TYPE 3C IDDMNIDDMPancr atog neAcidoc toseFr quentRareRareHyperglyc mieS v reHabituellement l g reL g reHypoglyc mieFr quentRareFr quentFr quentSensibilit p riph rique l'insulineNormale ou augment eDiminu eAugment eSensibilit h patique l'insulineNormalNormal ou diminu Diminu Taux d'insulineFaible lev FaibleTaux de glucagonNormal ou lev Normal ou lev FaibleTaux de PPNormal ou faible (tardif) lev FaibleTaux de GIPNormal ou faibleNormal ou lev FaibleTaux de GLP-1NormalNormal ou lev Normal ou lev ge typique d'apparitionEnfance ou adolescence ge adulteToutAbr viations : IDDM = diab te sucr insulinod pendant ; NIDDM = diab te sucr non insulino-d pendant ; PP = polypeptide pancr atique ; GIP = polypeptide insulinotrope glucose-d pendant ; GLP-1 = peptide de type glucagon 1. Reproduit avec la permission de Slezak LA, Andersen DK : R section pancr atique : effets sur le m tabolisme du glucose, World J Surg. 2001 Apr;25(4):452-460.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 143801/03/19 6:44 PM 1439PANCREASCHAPITRE 33s cr tion de fa on paracrine au sein de l' lot. Les m mes impulsions neuronales qui r gulent la s cr tion d'insuline r gulent galement la s cr tion de glucagon, de sorte que les deux hormones travaillent ensemble dans un quilibre d'actions pour maintenir les niveaux de glucose. Les fibres cholinergiques et alpha-sympathiques stimulent la lib ration de glucagon, tandis que les fibres b ta-sympathiques inhibent la lib ration de glucagon.8 Dans le diab te pancr atog ne ou de type 3c, la r activit du glucagon une chute de la glyc mie est perdue, augmentant ainsi le risque d'hypoglyc mie. Bien qu' l'origine isol du l'hypothalamus, la somatostatine est un peptide dont on sait d sormais qu'il a une large distribution anatomique, non seulement dans les neurones mais galement dans le pancr as, l'intestin et d'autres tissus. Il s agit d une hormone peptidique hautement conserv e, telle qu on la trouve chez les vert br s inf rieurs, et dont on sait maintenant qu elle rev t une importance fondamentale dans les processus de r gulation dans tout le corps. Un g ne code pour un pr curseur commun qui est trait diff remment pour g n rer des quantit s sp cifiques aux tissus de deux produits bioactifs, la somatostatine-14 et la somatostatine-28. Ces peptides inhibent la s cr tion endocrinienne et exocrine et affectent la neurotransmission, la motilit gastro-intestinale et biliaire, l'absorption intestinale, le tonus vasculaire et la prolif ration cellulaire. Cinq r cepteurs de la somatostatine (SSTR) diff rents ont t clon s et les propri t s biologiques de chacun sont diff rentes.9 L'hexapeptide et l'octapeptide les analogues tels que l'octr otide se lient uniquement SSTR2, SSTR3 et SSTR5. Ces analogues ont une demi-vie s rique plus longue et leur puissant effet inhibiteur a t utilis en clinique pour traiter les troubles endocriniens et exocriniens. Par exemple, il a t d montr que l'octr otide diminue la production de fistules et acc l re le temps n cessaire la fermeture des fistules |
Chirurgie de Schwartz | ent riques et pancr atiques.10 La lib ration endocrinienne de somatostatine se produit pendant un repas. Le principal stimulant est probablement la graisse intraluminale. L'acidification de la muqueuse gastrique et duod nale lib re galement de la somatostatine dans des pr parations d'organes perfus es isol es. L'ac tylcholine des neurones cholinergiques inhibe la lib ration de la somatostatine. Le polypeptide pancr atique (PP) est un peptide cha ne droite de 36 acides amin s d couvert par Kimmel en 1968 lors du processus de purification de l'insuline. Les prot ines sont le stimulateur ent ral le plus puissant de la lib ration de PP, suivies de pr s par les graisses, tandis que le glucose a un effet plus faible.11 L'hypoglyc mie, qu'elle soit induite ou non par l'insuline, stimule fortement la s cr tion de PP par stimulation cholinergique.12 Ph nylalanine, tryptophane et les acides gras du duod num stimulent la lib ration de PP, probablement en induisant la lib ration de CCK, de GIP et de s cr tine. La stimulation vagale du pancr as est le r gulateur le plus important de la s cr tion de PP. En fait, la vagotomie limine l augmentation des niveaux de PP habituellement observ e apr s un repas. Cela peut tre utilis comme test pour v rifier l'exhaustivit d'une vagotomie chirurgicale ou pour la pr sence d'une neuropathie autonome diab tique. Il a t d montr que la PP inhibe la chol r sis (s cr tion biliaire), la contraction de la v sicule biliaire et la s cr tion par le pancr as exocrine. Cependant, les PP Son r le le plus important est celui de la r gulation du glucose gr ce sa r gulation de l'expression du g ne du r cepteur h patique de l'insuline. Un d ficit de s cr tion de PP d une pancr atectomie proximale, une pancr atite chronique s v re ou une fibrose kystique est associ une diminution de la sensibilit h patique l'insuline en raison de la disponibilit r duite des r cepteurs h patiques de l'insuline.13 Cet effet est invers par l'administration de PP.14 Des tudes r centes ont montr qu'un Le cinqui me peptide des lots, ghre-lin, est s cr t par une population distincte de cellules d' lots, appel es cellules epsilon.15,16 La ghr line est galement pr sente dans le syst me gastrique. fond d' il en grande quantit et stimule la s cr tion d'hormone de croissance via la lib ration de l'hormone de lib ration de l'hormone de croissance par l'hypophyse. Il s agit d un peptide orexig ne, ou stimulant l app tit, dont les taux plasmatiques augmentent en cas d ob sit . Il a galement t d montr que la ghr line bloque les effets de l'insuline sur le foie et inhibe la r ponse des cellules b ta aux hormones incr tines et au glucose.17 Par cons quent, la s cr tion de ghr line depuis et l'int rieur de l' lot peut moduler les r ponses des autres cellules des lots aux stimuli nutritifs et hormonaux. En plus des cinq principaux peptides s cr t s par le pancr as, il existe un certain nombre d'autres produits peptidiques des cellules des lots, notamment l'amyline, le peptide YY (PYY) et pancr atine, ainsi que des neuropeptides tels que le VIP, la galanine et la s rotonine. L'amyline ou polypeptide amylo de des lots (IAPP) est un polypeptide de 37 acides amin s qui est principalement exprim par les cellules b ta pancr atiques, o il est stock avec l'insuline dans les granules s cr toires.18 La fonction de l'IAPP semble tre la modulation ou la contre-r gulation. de la s cr tion et de la fonction de l'insuline. La pancr astatine est un produit peptidique des lots pancr atiques r cemment d couvert qui inhibe la lib ration d'insuline, et ventuellement de somatostatine, et augmente la lib ration de glucagon.19,20 En plus de cet effet sur le pancr as endocrinien, la pancr astatine inhibe la s cr tion exocrine pancr atique.21 PYY est structurellement li au PP et a t initialement trouv dans les cellules L s cr tant des hormones de l intestin gr le, o il se localise avec GLP-1. R cemment, PYY a t localis dans les lots22 o il semble r guler la s cr tion d'insuline par un m canisme autocrine. R partition des lotsLes cellules b ta sont g n ralement situ es dans la partie centrale de chaque lot et repr sentent environ 70 % de la masse cellulaire totale des lots. . Les autres types cellulaires sont localis s majoritairement en p riph rie. Les cellules delta sont les moins abondantes, ne repr sentant que 5 % ; le Les cellules - repr sentent 10 % et les cellules PP 15 %.23 Contrairement aux cellules acineuses qui s cr tent toute la gamme des enzymes exocrines, les cellules des lots semblent se sp cialiser dans la s cr tion d'une hormone principalement. Cependant, les cellules individuelles des lots peuvent s cr ter plusieurs hormones. Par exemple, les cellules b ta s cr tent la fois de l insuline et de l amyline, qui r gulent les actions de l insuline. En r alit , plus de 20 hormones diff rentes sont s cr t es par les lots, et les fonctions exactes de ce milieu sont tr s complexes. Il |
Chirurgie de Schwartz | existe une diversit parmi les lots en fonction de leur emplacement dans le pancr as. Les cellules b ta et delta sont r parties uniform ment dans tout le pancr as, mais les lots de la t te et du processus uncin ( bauche ventrale) ont un pourcentage plus lev de cellules PP et moins de cellules alpha, tandis que les lots du corps et de la queue ( bauche dorsale) contiennent la majorit des cellules alpha et quelques cellules PP. Ceci est cliniquement significatif car la pancr atoduod nectomie limine 95 % des cellules PP du pancr as. Cela peut expliquer en partie l'incidence plus lev e d'intol rance au glucose apr s la proc dure de Whipple par rapport une pancr atectomie distale avec une quantit quivalente de tissu r s qu . De plus, la pancr atite chronique, qui touche de mani re disproportionn e la t te pancr atique, est associ e un d ficit en PP et un diab te pancr atog ne.24 La pr pond rance relative des cellules alpha dans le corps et la queue du pancr as explique la localisation typique des glucagonomes.PANCREATITE AIGU D finition, Incidence , et pid miologieLa pancr atite aigu est un trouble inflammatoire du pancr as caract ris par un d me et, lorsqu'il est grave, n crose. Il s agit d une maladie courante et difficile qui peut entra ner des complications locales et syst miques. En tant que telle, elle va d'une inflammation l g re et spontan ment r solutive du pancr as une maladie grave et critique caract ris e par une n crose pancr atique infect e, multiple. pancr atiteAlcoolBiliaire maladie des voies respiratoiresHyperlipid mieH r ditaireHypercalc mieTraumatisme Chirurgical externe Cholangiopancr atographie r trograde endoscopiqueIsch mie Hypoperfusion Vascularite ath roemboliqueObstruction du canal pancr atique Tumeurs Pancr as divisum L sions ampullaires et duod nalesInfectionsVeninM dicamentsIdiopathiqueReproduit avec la permission de Townsend CM, Sabiston DC: Sabiston's Textbook of Surgery: the biologique basic of modern Surgery pratique, 16e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders/Elsevier ; 2000. d faillance organique et mortalit lev e.25 L'opinion traditionnelle est que la pancr atite aigu dispara t compl tement sans s quelles morphologiques, fonctionnelles ou symptomatiques. Mais la pancr atite n crosante peut laisser des cicatrices importantes, des st noses et une alt ration de la fonction pancr atique exocrine et endocrine. Les r sultats cliniques globaux se sont am lior s au cours des derni res d cennies, m me dans le absence de traitements sp cifiques ciblant la physiopathologie d terminante pour les r sultats, probablement en raison d'une approche plus standardis e du diagnostic, de la surveillance et de la prise en charge. La pancr atite aigu est le principal diagnostic d' coulement gastro-intestinal chez les patients hospitalis s aux tats-Unis (274 119 en 2009). , avec une incidence croissante (30 % depuis 2000) et est associ aux co ts globaux des patients hospitalis s les plus lev s, soit 2,6 milliards de dollars par an.26 Le taux brut de mortalit des 1 pour 100 000 habitants le classe au 14 me rang des causes non canc reuses les plus courantes de d c s gastro-intestinaux. l chelle mondiale, l incidence de la pancr atite aigu varie de 5 80 pour 100 000 habitants, l incidence la plus lev e tant enregistr e en Finlande et aux tats-Unis.27 L incidence de la pancr atite aigu pr sente galement des variations significatives li es la pr valence des facteurs tiologiques et l origine ethnique. L'incidence annuelle de la pancr atite aigu chez les Am rindiens est de 4 pour 100 000 habitants ; chez les blancs, il est de 5,7 ; et chez les Noirs, c'est 20.7.28 Le tabagisme est un facteur de risque ind pendant de pancr atite aigu .29 tiologieDe nombreux facteurs sont causalement li s l'apparition d'une pancr atite aigu , mais le m canisme est souvent mal compris. Les causes les plus fr quentes sont les calculs biliaires et l'alcool (Tableau 33-4), qui repr sentent jusqu' 80 % des cas, mais il n'est pas rare de diagnostiquer une pancr atite aigu en l'absence de ces facteurs tiologiques ( pancr atite aigu idiopathique ), et il Il est important qu une approche syst matique soit adopt e pour identifier d autres facteurs, moins courants et potentiellement modifiables. L' ge m dian la pr sentation initiale d'une pancr atite aigu varie en fonction de l' tiologie : une pancr atite d'origine alcoolique et m dicamenteuse se pr sentant dans la troisi me ou quatri me d cennie, compar e aux calculs biliaires et un traumatisme au cours de la sixi me d cennie. La diff rence entre les sexes est probablement davantage li e l' tiologie : chez les hommes, l'alcool en est plus souvent la cause, tandis que chez les femmes, ce sont les calculs biliaires. le taux lev d' limination des calculs biliaires dans les selles dans les 10 jours suivant une crise de pancr atite aigu par rapport ceux sans pancr atite aigu (88 % contre 11 %).30 Le m canisme par lequel |
Chirurgie de Schwartz | les petits calculs biliaires provoquent une pancr atite aigu en migrant vers le duod num n est pas clair. Opie a fait l'observation s minale d'un calcul biliaire inclus dans le sphincter d'Oddi dans deux cas mortels de pancr atite aigu , qui conduit l'hypoth se du canal commun . Il a t propos que cela permettait la bile de refluer dans le canal pancr atique, mais cela ne peut pas tre reproduit de mani re fiable dans des mod les exp rimentaux. Une autre proposition tait qu'une incomp tence transitoire caus e par le passage d'un calcul travers le sphincter pourrait permettre au liquide duod nal et la bile de refluer dans le canal pancr atique, mais cela n'est pas tay par le fait que cela ne se produit g n ralement apr s une sphinct rotomie endoscopique. Une troisi me possibilit est que la pancr atite aigu soit due des calculs biliaires obstruant le canal pancr atique et conduisant une hypertension canalaire. Il a t postul que cette contre-pression pourrait conduire une perturbation canalaire mineure, une extravasation du suc pancr atique dans l'interstitium le moins alcalin du pancr as et une activation de l'enzyme. Lorsque les calculs biliaires et d'autres facteurs tiologiques ne peuvent pas tre identifi s, il existe toujours la possibilit de d tecter une microlithiase, vue sous forme de cristaux bir fringents, l'examen microscopique de la bile.31 Cette microlithiase occulte est probablement responsable de jusqu' la moiti des cas de pancr atite aigu idiopathique.AlcoolL'ingestion d'alcool est associ e avec une pancr atite aigu , et l'ingestion prolong e d'alcool est associ e une pancr atite aigu r currente et au d veloppement d'une pancr atite chronique chez les personnes sensibles qui boivent depuis plus d une d cennie. Le type d alcool consomm est moins important que la quantit consomm e (g n ralement 100 150 grammes par jour) et le mode de consommation. Il est fr quent que les patients atteints de pancr atite aigu associ e l'alcool aient des ant c dents de consommation excessive d'alcool avant la premi re crise. Il existe plusieurs m canismes par lesquels l' thanol provoque une pancr atite aigu en agissant sur les cellules acineuses et toil es.32 La cellule acineuse m tabolise l' thanol par des voies oxydatives et non oxydantes et pr sente des changements qui pr disposent la cellule des l sions autodigestives, une n croinflammation et la mort cellulaire. Les cellules toil es sont activ es lors de l'exposition l' thanol d'un ph notype myofibroblastique, stimulant la synth se de m diateurs pro-inflammatoires et de cytokines. L' thanol provoque une br ve augmentation de la s cr tion suivie d'une inhibition. L' clatement s cr toire associ au spasme du sphincter d'Oddi induit par l' thanol provoque probablement une pancr atite aigu . L' thanol induit galement une perm abilit canalaire, ce qui permet aux enzymes activ es pr matur ment d'endommager le parenchyme pancr atique. L' thanol augmente galement la teneur en prot ines du suc pancr atique et diminue les niveaux de bicarbonate et la concentration d'inhibiteurs de trypsine. La formation de bouchons prot iques peut galement contribuer en provoquant un l ment obstructif l' coulement pancr atique, plus souvent observ dans la pancr atite chronique.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144001/03/19 6:44 PM 1441PANCREASCHAPTER 33Figure 33-10. Sch ma des v nements physiopathologiques loco-r gionaux cl s du pancr as et de l'intestin et comment ils interagissent pour d terminer la gravit et l issue de la pancr atite aigu . (Adapt avec la permission de Flint RS, Windsor JA : The role of the colon in the pathophysiology and management of serious aigu pancreatitis, HPB (Oxford). 2003;5(2):69-85.)Iatrog neUne pancr atite aigu peut survenir en raison d'un traumatisme. aux conduits ou au parenchyme apr s des interventions chirurgicales, notamment une biopsie, une exploration des voies biliaires, une gastrectomie distale et une spl nectomie. Le pancr as tant sensible l'isch mie, celle-ci peut galement survenir secondairement une hypoperfusion splanchnique avec pontage cardio-pulmonaire, transplantation cardiaque, choc h morragique et traumatisme majeur. La cause iatrog ne la plus fr quente est la CPRE, dans laquelle une pancr atite aigu survient apr s environ 5 10 % des interventions, et dans de nombreuses s ries, elle constitue le troisi me facteur tiologique identifi le plus fr quemment. Le risque de pancr atite aigu post-CPRE est augment si l'agent de contraste est perfus de mani re r p t e sous haute pression par l'endoscopiste et chez les patients pr sentant un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi. Des preuves r centes d montrent que le risque peut tre r duit avec des m dicaments non st ro diens prophylactiques rectaux,33 et cela peut tre une meilleure strat gie que la pose prophylactique de stent du canal pancr atique.34 Pancr atite h r ditaireLa pancr atite h r ditaire est un |
Chirurgie de Schwartz | e maladie autosomique dominante g n ralement li e des mutations du g ne du trypsinog ne cationique (PRSS1). Les mutations de ce g ne provoquent une activation pr matur e du trypsinog ne en trypsine et provoquent des anomalies de la s cr tion canalaire, qui favorisent toutes deux une pancr atite aigu . Les mutations de la prot ine SPINK1, qui bloque le site de liaison actif de la trypsine, joueraient probablement galement un r le dans la pr disposition la pancr atite aigu . Les variations de p n tration et de ph notype sont courantes, et de nombreuses autres mutations sont impliqu es. Les enzymes mutantes activ es dans les cellules acineuses peuvent submerger la premi re ligne de d fense (inhibiteur de la trypsine s cr toire pancr atique) et r sister aux d fenses de secours (par exemple, la d gradation prot olytique, l'enzyme Y et la trypsine elle-m me), permettant la trypsine cationique mutante activ e de d clencher toute la cascade d'activation du zymog ne. .35TumeursUne tumeur pancr atique ou p riampullaire doit tre envisag e chez les patients atteints de pancr atite aigu idiopathique, en particulier chez ceux de plus de 50 ans. Environ 1 2 % des patients atteints de pancr atite aigu ont une tumeur pancr atique, et un pisode de pancr atite aigu peut tre le premier indicateur clinique. Une imagerie transversale apr s la r solution de la pancr atite aigu est n cessaire. Hyperlipid mie Les patients atteints d'hyperlipoprot in mie de types I et V peuvent pr senter des pisodes de douleurs abdominales, souvent associ es une hypertriglyc rid mie marqu e. On pense que la lipase lib re des acides gras toxiques dans la microcirculation pancr atique, entra nant une alt ration de la microcirculation et une isch mie. Des modifications alimentaires et un traitement m dicamenteux sont utilis s pour r duire les triglyc rides. M dicaments Des cas isol s de pancr atite aigu ont t associ s l'exposition certains m dicaments, tels que les diur tiques thiazidiques, le furos mide, l' strog noth rapie substitutive et la corticoth rapie chez les enfants. En outre, certains agents de chimioth rapie et m dicaments anti-immunitaires ont t associ s une pancr atite aigu , et il a t d montr que des m dicaments ou des solutions base de lipides, tels que le propofol, provoquent une pancr atite aigu . pancr atite.PhysiologieLa pancr atite aigu survient diff rents degr s de gravit , dont les d terminants sont multifactoriels. La croyance g n ralement r pandue aujourd hui est que la pancr atite commence par l activation de zymog nes digestifs l int rieur des cellules acineuses, qui provoquent des l sions des cellules acineuses. Des tudes sugg rent que la gravit ultime de la pancr atite qui en r sulte peut tre d termin e par les v nements survenant la suite d'une l sion des cellules acineuses.36 Ceux-ci incluent le recrutement et l'activation des cellules inflammatoires, ainsi que la g n ration et la lib ration de cytokines et d'autres m diateurs chimiques qui provoquent des l sions syst miques. inflammation et dysfonctionnement/d faillance de plusieurs organes (Figure 33-10). v nements d clencheursEn 1896, Chiari a propos que la pancr atite tait due l'activation pr matur e et intrapancr atique des enzymes digestives, entra nant auto-digestion de l organe. Depuis lors, le Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144101/03/19 6:44 PM 1442CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IIFigure 33-11. Repr sentation sch matique des v nements cellulaires acineux dans la pancr atite aigu . Lorsque les cellules acineuses sont stimul es pathologiquement, leurs contenus en lysosomal (L) et en zymog ne (Z) se colocalisent et, par cons quent, le trypsinog ne est activ en trypsine par la cathepsine B. Une augmentation du calcium cytosolique est n cessaire pour la colocalisation. Une fois que la trypsine a perm abilis le contenu du cytosol, la cathepsine B et d'autres contenus de ces organites colocalis s sont lib r s. Une fois dans le cytosol, la cathepsine B active l'apoptose en provoquant la lib ration du cytochrome c par les mitochondries. L'activation de la PKC entra ne une activation soudaine du facteur nucl aire kappa b ta (NF ), qui son tour d clenche la lib ration de cytokines qui attirent les cellules de r ponse inflammatoire qui interviennent dans les cascades d'inflammation locales et syst miques. L'activation intra-acinaire des zymog nes a t d montr e de mani re coh rente dans plusieurs mod les animaux de pancr atite aigu et est consid r comme un v nement d clencheur cl .37,38 Le r le cl de l'activation de la trypsine dans la pancr atite aigu a re u un soutien suppl mentaire de la part de r cents des tudes montrant que les souris d pourvues de trypsinog ne-7 (l'isoforme du trypsinog ne qui est activ e lors d'une pancr atite aigu chez la souris) entra nent significativement moins de l sions pancr atiques lors d'une pancr atite aigu 39 et que l'expression intra-acineuse de la trypsine active prov |
Chirurgie de Schwartz | oque une pancr atite chez la souris.40 Le r le de l'activation de la trypsine dans la physiopathologie de la pancr atite aigu a galement t sugg r e par des tudes cliniques. La pancr atite h r ditaire est associ e des mutations qui conduisent une activation intracellulaire lev e de la trypsine41, et l'activation du trypsinog ne provoque une pancr atite clinique.42Des progr s significatifs ont t r alis s dans la compr hension des m canismes par lesquels des stimuli nocifs conduisent l'activation intra-acinaire du trypsinog ne et l'autodigestion de la glande ( Figure 33-11). Dans des conditions physiologiques, plusieurs m canismes de protection ont volu pour emp cher l'autodigestion du pancr as par ces enzymes. Cela comprend la synth se d'enzymes en tant que pr curseurs inactifs, la s paration du site de production, l'activation des enzymes et la pr sence d'inhibiteurs de trypsine dans le pancr as. On pense qu une pancr atite aigu survient lorsque ces m canismes de protection sont submerg s par des enzymes activ es par erreur, provoquant des l sions. Il a t d montr que l'activation intra-acinaire du trypsinog ne va de pair avec l'inhibition de la s cr tion acineuse.43,44 De plus, avec des stimuli nuisibles, les zymog nes responsables du d clenchement de la maladie ne sont pas s cr t s l'ext rieur, mais se localisent avec des vacuoles cytoplasmiques qui contiennent des enzymes lysosomales telles que la cathepsine B45 qui activent le trypsinog ne. Ainsi, l inhibition de la cathepsine B par des inhibiteurs pharmacologiques46 ou par d l tion g n tique de la cathepsine B limine l activation de la trypsine et diminue la gravit de la pancr atite dans les mod les animaux.47 Ce qui conduit la colocalisation des zymog nes et des hydrolases lysosomales n est pas clair, mais des stimuli pr judiciables conduisant une prolif ration cytosolique prolong e une augmentation du calcium a t mise en vidence. Le blocage de cette augmentation du calcium emp che la colocalisation et l'activation de la trypsine, et diminue les l sions dues la pancr atite.48 Sur la base de ces donn es, la suppl mentation en magn sium avant la CPRE, un antagoniste naturel du calcium, est actuellement valu e comme une strat gie visant diminuer l'augmentation post-CPRE. pancr atite.49 Des travaux r cents ont conduit l'hypoth se nouvelle selon laquelle la cathepsine B de l'hydrolase lysosomale active le trypsinog ne en trypsine dans les vacuoles de colocalisation. La trypsine perm abilise alors ces vacuoles de colocalisation provoquant la lib ration de cathepsine B dans le cytosol. Une fois dans le cytosol, la cathepsine B initie la mort cellulaire apoptotique en perm abilisant les membranes mitochondriales, ce qui permet au cytochrome C d' tre lib r dans le cytosol. Cela initie la cascade apoptotique et entra ne la mort apoptotique des cellules acineuses50 (voir Figure 33-11). Les neutrophiles activ s sont attir s et activ s dans le pancr as, lib rant du superoxyde (l'explosion respiratoire) et des enzymes prot olytiques (cathepsines, lastase et collag nase) qui provoquent d'autres l sions pancr atiques. De plus, les macrophages lib rent des cytokines (y compris le facteur de n crose tumorale alpha (TNF- ) et les interleukines (IL-1, IL-2, IL-6 et IL-8) qui m dient l'inflammation locale et syst mique.38Ces m diateurs inflammatoires provoquent un augmentation de la perm abilit vasculaire pancr atique, entra nant une h morragie, un d me et la mort des cellules acineusesVers le canal pancr atiqueTrypsinog neCathepsine BActive trypsinePremiers stadesFuite organites colocalis sColocalisationAugmentation soutenue de l'activation de Ca2+PKCInsulteIn'ammation syst miqueLib ration de cytokines et de chimiokinesRecrutement de cellules in'ammaatoiresStades ult rieursactivation de NF KBBlessure locale : Pancr atiteZLBrunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144201/03/19 6:44 PM 1443PANCR ASCHAPITRE 33Figure 33-12. Tomodensitom trie montrant une pancr atite aigu d mateuse interstitielle bien perfus e du cou et de la queue du pancr as avec une zone confluente de n crose du corps pancr atique. Le pancr as est entour de liquide, d'inflammation et d'une ventuelle n crose graisseuse p ripancr atique.Tableau 33- 5Complications locales de la pancr atite aigu CONTENU AIGU (<4 SEMAINES, AUCUNE PAROI D FINIE)CHRONIQUE (>4 SEMAINES, PAROI D FINIE)AUCUNE INFECTIONINFECTIONAUCUNE INFECTIONINFECTIONLiquideCollection aigu de liquide pancr atique (APFC) )APFCPseudokyste infect Pseudokyste infect Solide fluideCollection n crotique aigu (ANC)ANC infect N crose mur e (WON)WON infect Reproduit avec la permission de Windsor JA, Petrov MS : Pancr atite aigu reclass e, Intestin. Janvier 2013;62(1):4-5.microthrombi. Du liquide peut s'accumuler dans et autour du pancr as. L' chec de la microcirculation pancr atique, caract ristique d'une pancr atite aigu plus grave, entra ne une hypoperfusion et une n crose pancr atiques. Une inflammation aigu |
Chirurgie de Schwartz | du parenchyme pancr atique et des tissus p ripancr atiques, mais sans n crose reconnaissable, est appel e pancr atite d mateuse interstitielle.25 Lorsqu'une n crose est pr sente, comme en t moigne une hypoperfusion pancr atique avec scanner de contraste, elle est appel e pancr atite n crosante (Figure 33-12). Les d finitions morphologiques mises jour et les crit res tomodensitom triques avec contraste am lior pour le diagnostic des complications locales de la pancr atite aigu sont en cours. la d claration r vis e d'Atlanta51 et r sum e dans le tableau 33-5.52 v nements syst miquesUn aspect important de la physiopathologie de la pancr atite aigu est le m canisme par lequel les v nements survenant dans le pancr as induisent une inflammation syst mique et une d faillance multivisc rale. La voie inflammatoire d pendante de NF B est un m canisme important (voir Figure 33-11). L'activation de NF B est parall le l'activation de la trypsine dans la pancr atite aigu , mais semble en tre ind pendante, comme cela se produit chez les souris knock-out la trypsine.39 Une augmentation soutenue du calcium, qui conduit l'activation du trypsinog ne, est critique pour l'activation de NF B en raison de l'att nuation du calcium cytosolique. abroge l'activation de NF B.53 Une fois activ , NF B r gule la synth se de plusieurs cytokines et chimiokines, conduisant au recrutement de diverses cellules inflammatoires qui amplifient et propagent ensuite l'inflammation syst mique.54 Les neutrophiles infiltrants peuvent galement augmenter davantage les l sions pancr atiques.55,56 L'inhibition de bon nombre de ces cytokines a conduit une r duction des l sions locales et syst miques dans des mod les animaux de pancr atite aigu . Mais ces r sultats ne se sont pas traduits par une am lioration clinique.57 De nouvelles strat gies sont n cessaires pour r duire la r ponse inflammatoire syst mique.58-60Une d faillance d'organe peut se d velopper n'importe quel stade de la pancr atite aigu , associ e une r ponse proinflammatoire massive pr coce, ou plus tard secondaire la d veloppement de complications locales infect es. Les moteurs de la r ponse syst mique sont mal compris, bien que les facteurs incluent l' laboration de cytokines pro-inflammatoires, et il semble que la lymphe m sent rique, contournant le foie et contenant ces constituants, puisse contribuer au d veloppement d'une d faillance organique61 (voir Figure 33). -10). Le d veloppement de la n crose pancr atique, la rupture de la barri re intestinale et la suppression de la r ponse immunitaire par la r ponse inflammatoire compensatoire contribuent au d veloppement de la n crose pancr atique infect e, dont l'incidence culmine entre la troisi me et la quatri me semaine. Ceci est g n ralement associ une d t rioration de l' tat du patient et peut tre associ au d veloppement tardif du syndrome de r ponse inflammatoire syst mique (SIRS) et du syndrome/d faillance de plusieurs organes (MODS/F). La d faillance d'un organe est valu e l'aide du Marshall ou les syst mes d' valuation s quentielle des d faillances d'organes (SOFA) (Tableau 33-6). Les trois syst mes organiques les plus fr quemment touch s sont les syst mes cardiovasculaire, respiratoire et r nal. La d faillance multivisc rale est d finie lorsque deux organes ou plus enregistrent deux points ou plus sur ces syst mes de notation.51 La surveillance de la d faillance organique au fil du temps et en r ponse au traitement est importante dans les soins et le calendrier de l'intervention chez ces patients. Prise en charge de la pancr atite aigu Consid rations g n rales. La prise en charge de la pancr atite aigu couvre un large spectre de gravit . Tous les patients suspect s de pancr atite aigu doivent tre admis l h pital. Les personnes atteintes d'une pancr atite aigu l g re restent g n ralement l'h pital pendant moins d'une semaine, tandis que celles atteintes d'une pancr atite aigu s v re et critique peuvent n cessiter plusieurs semaines ou mois de traitement intensif. Le risque de mortalit refl te ce spectre de gravit . Le risque est inf rieur 1 % pour les personnes atteintes d une maladie b nigne, et augmente environ 10 % pour les personnes atteintes d une maladie mod r e, mais pour les maladies graves (20 40 %) et critiques (> 50 %) le risque de mortalit est beaucoup plus lev . L identification pr coce de ces cat gories haut risque et leur transfert vers des centres sp cialis s constituent une priorit importante de la prise en charge.62La prise en charge de la pancr atite aigu est multidisciplinaire et il est important que ce plan de soins coordonn soit soigneusement supervis .63 Les exigences essentielles pour le gestion Brunicardi_Ch33_p1429- p1516.indd 144301/03/19 18:44 1444SP CIFIQUE CONSID RATIONSPART IITableau 33-6Score d' valuation s quentielle des d faillances organiques (SOFA) dans la pancr atite aigu 01234Respiration (PaO2FIO2) (mmHg)>400 400 300 200 avec assistance r |
Chirurgie de Schwartz | espiratoire 100 avec assistance respiratoireCoagulation Plaquettes (xl01 par L)>150 150 100 50 20Bilirubine h patique ( mol/L)<2020 3233 101102 204>204Hypotension cardiovasculairePas d'hypotensionMAP <70 mmHgDopamine 5 ou dobutamine (toute dose)aDopamine >5 ou pi 0,1a ou norepi 0,1aDopamine >15 ou pi >0,1a ou norepi >0,1aSyst me nerveux central Score de coma de Glasgow1513 1410-126-9<6Cr atinine r nale ( mol/L) ou d bit urinaire<110110-170171-299300-440 ou <500 mL/jour >440 ou <200 mL/jouraAgents adr nergiques administr s pendant au moins 1 h (doses donn es en g /kg par minute). Un score de 2 ou plus dans deux syst mes indique la pr sence d'une d faillance multivisc rale. Abr viations : MAP = pression art rielle moyenne ; Epi = pineptvine ; Nor pi = noradr naline. La pancr atite aigu n cessite un diagnostic pr cis, un triage appropri , des soins de soutien de haute qualit , ainsi qu'une surveillance et un traitement des complications.64 DiagnosticLe diagnostic de pancr atite aigu n cessite que le patient se pr sente avec des douleurs abdominales compatibles avec une pancr atite aigu (apparition aigu ). d'une douleur pigastrique constante et s v re qui irradie souvent jusqu'au milieu du dos) et une l vation de l'amylase ou de la lipase s rique (> 3 fois la limite sup rieure de la normale). L'imagerie (g n ralement par tomodensitom trie avec injection de produit de contraste) n'est requise pour le diagnostic de pancr atite aigu que lorsque ces les crit res de diagnostic ne sont pas remplis.51 En raison des nombreuses causes de l'hyperamylas mie, il est important d'utiliser soit l'isoenzyme pancr atique de l'amylase, soit la lipase.63La concentration s rique d'amylase augmente presque imm diatement avec l'apparition de la maladie et atteint un pic en quelques heures et reste lev e pendant 3 5 jours.64 Il n existe aucune corr lation entre l ampleur de l l vation de l amylase s rique et la gravit de la pancr atite ; en fait, une forme b nigne de pancr atite aigu est souvent associ e des taux d amylase s rique plus lev s que ceux d une forme plus grave de la maladie. Il est important de noter que l hyperamylas mie peut galement survenir en association avec d autres maladies. Par exemple, cela peut survenir chez un patient pr sentant une occlusion de l intestin gr le, un ulc re duod nal perfor ou d autres affections inflammatoires intra-abdominales. En revanche, un patient atteint de pancr atite aigu peut avoir un taux d amylase s rique normal, pour plusieurs raisons diff rentes. Chez les patients pr sentant une hyperlipid mie, les valeurs peuvent sembler normales en raison d'une interf rence avec la d termination chimique de l'amylase s rique par les lipides. Dans certains cas, la clairance urinaire des enzymes pancr atiques de la circulation augmente au cours d'une pancr atite, ce qui signifie que les taux urinaires peuvent tre plus sensibles que les taux s riques. Pour ces raisons, il est recommand de mesurer galement les concentrations d amylase dans l urine. Les taux d'amylase urinaire restent g n ralement lev s pendant plusieurs jours apr s que les taux s riques soient revenus la normale. Chez les patients atteints de pancr atite s v re associ e une n crose importante, le pancr as peut ne pas avoir la capacit de lib rer de grandes quantit s d'enzymes dans la circulation. En cas de maladie plus grave, il existe galement une h moconcentration due une perte de liquide dans le troisi me espace, ce qui peut affecter la concentration s rique d'amylase. Les signes cliniques de la pancr atite aigu comprennent une sensibilit abdominale, souvent accompagn e de signes de p ritonite dans la partie sup rieure de l'abdomen. Dans de rares cas, le liquide pancr atique et les saignements du pancr as dans le r trop ritoine peuvent entra ner une d coloration semblable une ecchymose autour de l ombilic (signe de Cullen) ou sur les flancs (signe de Grey Turner). Un autre signe rare est la t tanie due une hypocalc mie. En plus de l'h moconcentration, les patients atteints de pancr atite aigu pr sentent souvent une azot mie avec des taux sanguins lev s d'azote ur ique et de cr atinine, une hyperglyc mie et une hypoalbumin mie. Gestion de la douleur La douleur est le sympt me cardinal de la pancr atite aigu et son soulagement est une priorit clinique. Il y a un manque de preuves de haute qualit pour guider le choix de l analg sique. En raison de l'absorption impr visible, l'analg sie doit tre administr e par voie intraveineuse, au moins au d but et avant que la prise orale ne soit tablie. Les personnes souffrant de douleurs l g res peuvent g n ralement tre trait es avec des anti-inflammatoires non st ro diens (par exemple, m tamizole 2 g/8 h IV), tandis que celles souffrant de douleurs plus intenses sont mieux prises en charge avec une analg sie opio de (par exemple, bupr norphine 0,3 mg/4 h IV). . L'administration de bupr norphine, de pentazocine, de chlorhydrate de proca ne et |
Chirurgie de Schwartz | de m p ridine est utile pour contr ler les douleurs abdominales. La morphine doit tre vit e en raison de son potentiel provoquer un spasme du sphincter d'Oddi. Pr diction de la gravit Alors que la classification concerne la gravit actuelle ou pass e de la pancr atite aigu , la pr diction concerne la gravit et l' volution futures et ultimes du patient. Pr dire avec pr cision les cas aigus Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144401/03/19 6:44 PM 1445PANCR ASCHAPITRE 33Tableau 33-7Signes pronostiques de pancr atite de RansonCrit res de pancr atite aigu non dus des calculs biliaires l'admissionAu cours des 48 premi res heures ge > 55 ans H matocrite chute > 10 points WBC > 16 000/mm3 l vation de l'azote ur ique > 5 mg/dL Glyc mie > 200 mg/dL Calcium s rique < 8 mg/dL LDH s rique > 350 UI/L PO2 art rielle < 60 mmHg AST s rique > 250 U/dL Base d ficit >4 mEq/L S questration liquidienne estim e >6 LCrit res de pancr atite biliaire aigu l'admissionPendant les 48 premi res heures ge > 70 ans Chute de l'h matocrite > 10 points WBC > 18 000/mm3 l vation du taux d'azote ur ique > 2 mg/dL Glyc mie > 220 mg/dL Calcium s rique < 8 mg/dL LDH s rique > 400 UI/L D ficit de base > 5 mEq/L S rum AST >250 U/dL S questration liquidienne estim e >4 LRemarque : moins de trois crit res positifs pr disent une maladie b nigne et non compliqu e, alors que plus de six crit res positifs pr dire une maladie grave avec un risque de mortalit de 50 %. Abr viations : AST = aspartate transaminase ; BUN = azote ur ique du sang ; LDH = lactate d shydrog nase ; PO2 = pression partielle d'oxyg ne ; WBC = nombre de globules blancs. Donn es de Ranson JHC. Facteurs tiologiques et pronostiques de la pancr atite aigu humaine : une revue. Suis J Gastroenterol. 1982;77:633 et de Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF et al. Signes pronostiques et r le de la prise en charge chirurgicale de la pancr atite aigu . Chirurgie Gyn cologique Obstet. 1974;139:69. La gravit de la pancr atite est importante dans la prise de d cisions de triage quant savoir si un patient doit tre transf r vers un h pital tertiaire ou une unit de soins intensifs et dans la prise de d cisions concernant la fluidoth rapie et si une CPRE est indiqu e, ainsi que d'autres questions. 65 Il existe une tr s longue histoire de tentatives visant trouver des marqueurs pronostiques ou pr dictifs qui stratifient avec pr cision le risque, les plus largement utilis s tant les crit res de Ranson (Tableau 33-7) ou les crit res de Glasgow modifi s. crit res. Les deux utilisent des param tres cliniques et biochimiques not s au cours des 48 premi res heures d'admission. Quand s il existe au moins trois crit res positifs, la maladie est consid r e comme grave . Il existe de nombreuses autres approches pour pr dire la gravit . 24 heures apr s l'admission, un score APACHE II de 8 ou plus ou un taux s rique de prot ine C-r active > 150 mg/dL permet de pr dire la gravit avec une pr cision similaire celle des crit res de Ranson.66 L'indice de chevet pour la gravit de la pancr atite aigu , propos plus r cemment, (BISAP) est calcul partir de l'azote ur ique du sang (> 25 mg/dL), d'un tat mental alt r (GCS <15), de la pr sence d'un syndrome de r ponse inflammatoire syst mique, d'un ge > 60 ans, et panchement pleural. Bien qu elle pr sente l avantage d tre simple et qu elle puisse tre r alis e dans les 24 heures suivant l admission, elle n a pas donn de meilleurs r sultats que d autres pr dicteurs.67 La pr sence du SIRS a galement une signification pronostique.68 Il reste une certaine controverse quant l importance de l ob sit en tant que facteur pronostique. facteur de risque de pancr atite aigu s v re et critique.69 Une autre approche a t adopt e pour tenter de pr dire les cas pr sentant un score de pancr atite aigu inoffensive 70 en utilisant trois facteurs qui peuvent tre d termin s l admission : l absence de sensibilit de rebond ou de protection, h matocrite normal et cr atinine s rique normale. La pr cision de cette approche semble tre sup rieure 90 % et loigne la plupart des patients des soins intensifs. Malheureusement, ces facteurs et de nombreux autres pr dicteurs de gravit , simples ou combin s, ont une pr cision d'environ 70 %66. Cela signifie qu il existe une erreur de classification de 30 % qui limite la valeur de pr diction de la gravit de la pancr atite aigu chez des patients individuels. En l absence de nouveaux biomarqueurs de la gravit de la pancr atite, une meilleure utilisation des pr dicteurs existants gr ce des tests de s quen age, la combinaison de tests ou l utilisation de m thodologies de r seaux neuronaux artificiels s est r v l e prometteuse.71 Les syst mes de notation devraient augmenter le jugement clinique, mais pas le remplacer. 64 Au cours des 2 3 premiers jours, le clinicien doit tre attentif aux patients pr sentant un BUN ou une cr atinine lev et/ou un SIRS persistant apr s une r animation liquidienne ad qu |
Chirurgie de Schwartz | ate, car ces patients risquent de d velopper une maladie aigu s v re. pancr atite.64Classification de la gravit La classification pr cise ou la stadification de la gravit de la pancr atite aigu est importante pour la prise de d cision clinique, la communication et le recrutement dans les essais. Le large spectre de gravit de la pancr atite n tait pas pris en compte dans les classifications binaires pr c dentes (l g re ou s v re). Les principaux d terminants de la gravit sont les complications locales (absentes, st riles ou infect es) et les complications syst miques (absences, d faillance organique transitoire, d faillance organique persistante).25,72 Deux syst mes de classification ont r cemment t propos s : les trois grades (l ger, mod r ment s v re) , et grave) des crit res r vis s d'Atlanta (RAC)51 et des quatre cat gories (l ger, mod r , grave, critique) de la classification bas e sur les d terminants (DBC)73 (tableau 33-8). Le tableau DBC 33-8D finitions pour la classification de la gravit de la pancr atite aigu selon la classification r vis e d'Atlanta11 et la classification bas e sur les d terminants14. (La d faillance d'un organe transitoire a une dur e de < 48 heures, la d faillance d'un organe persistante a une dur e de > 48 heures.) Classification bas e sur les d terminants (2012) Classification d'Atlanta r vis e (2013) L g re Aucune complication locale Aucune complication syst mique Aucune complication locale Aucune complication syst mique Mod r e Complication locale st rile et/ou Organe transitoire Complications locales ou syst miques sans d faillance organique persistante ou exacerbation d'une comorbidit pr existante Localisation s v re infect e complicationouInsuffisance organique persistanteInsuffisance organique persistante (simple ou multiple)CritiqueComplication locale infect e et d faillance organique persistante-Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144501/03/19 6:44 PM 1446CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 33-9La classification modifi e bas e sur les d terminants (MDBC) (Acevedo) de la gravit de la pancr atite aigu par rapport la classification r vis e d'Atlanta (RAC) et la classification bas e sur les d terminants (DBC). Notez que le DBC a une d finition plus troite des complications locales que le RAC, ce qui conduit une gamme l g rement plus large de pancr atite aigu l g re dans ce tableau. RACMild (No OF, No LC) Mod r ment s v re (TOF et/ou LC) S v re (POF) DBCMild (Pas de OF, pas de LC) Mod r (TOF et/ou SN) S v re (POF ou IN) Critique (POF et IN) MDBC Exclus Groupe 1 (TOF et/ou SN)Groupe 2(IN sans POF)Groupe 3(POF sans IN)Groupe 4(POF et IN)Abr viations : OF = d faillance d'un organe ; LC = complication locale ; TOF = d faillance transitoire d'un organe ; POF = d faillance organique persistante ; SN = n crose st rile ; IN = n crose infect e. a t d velopp e sur le principe de l'inf rence fortuite, d riv e d'une m ta-analyse et affin e par un processus multidisciplinaire international73, et les deux classifications ont t valid es de mani re ind pendante, ce qui sugg re qu'elles sont globalement quivalentes. Plus r cemment, une tude prospective multicentrique a modifi le DBC pour r pondre au probl me persistant selon lequel les patients consid r s comme atteints de pancr atite aigu s v re repr sentent plusieurs sous-groupes avec des profils de morbidit , de mortalit et d'intervention diff rents74 (Tableau 33-9). La classification de la gravit des patients est la suivante : utile pour suivre la trajectoire clinique d un patient, et il peut tre appliqu quotidiennement ou plus fr quemment. Il peut galement tre utilis r trospectivement des fins d'audit. D termination de l' tiologie Les ant c dents d'ingestion d'alcool doivent tre v rifi s et de pr f rence confirm par les taux d' thanol dans le sang. Les calculs biliaires doivent tre tudi s par chographie. Une tiologie de calculs biliaires est plus probable chez les femmes de plus de 50 ans pr sentant une l vation de la phosphatase alcaline (> 300 UI/L), de l'alanine transf rase (> 100 UI/L) et de l'amylase (> 4 000 UI/L). En l'absence de calculs biliaires et d'alcool, une approche syst matique pour l'identification d'un autre facteur comprendra la prise d'ant c dents de m dicaments, de traumatismes, de CPRE, d'infection et la mesure des triglyc rides s riques, du calcium et autres (voir Tableau 33-4). le traitement visant restaurer et maintenir le volume sanguin circulant constitue l intervention la plus importante dans la prise en charge pr coce de la pancr atite aigu 75. Cependant, une revue syst matique r cente a montr que les donn es probantes sur la th rapie liquidienne sont rares76 et que la plupart des recommandations sont fond es sur l'opinion d'experts.64 On ne sait pas quel liquide administrer, avec quelle agressivit il faut l'administrer, ni quel objectif atteindre. utiliser pour guider et surveiller la r ponse celle-ci. Bien qu il existe des partisans d une fluidoth rap |
Chirurgie de Schwartz | ie vigoureuse (5 10 ml par kilogramme par heure), en particulier au cours des premi res 24 heures, et pour des objectifs de r animation sp cifiques77, il est probablement pr f rable de r animer avec un cristallo de quilibr et de tenter de r tablir un sang normal. le volume, la pression art rielle et le d bit urinaire. Dans une tude, la solution de Ringer lactate s'est r v l e sup rieure la solution saline normale pour r duire la r ponse inflammatoire syst mique.78 .Soutien nutritionnelContrairement l'analg sie et la fluidoth rapie, il existe de solides preuves en faveur d'un soutien nutritionnel dans la pancr atite aigu . Il n est plus acceptable de reposer le pancr as en vitant la nutrition ent rale, qui constitue d sormais le pilier du soutien nutritionnel.79 La nutrition parent rale est d sormais connue pour tre plus co teuse, plus risqu e et pas plus efficace que la nutrition ent rale et ne devrait tre propos e que si le les besoins nutritionnels calcul s du patient ne peuvent pas tre satisfaits par voie ent rale. L instauration pr coce d une nutrition ent rale (dans les 24 premi res heures suivant l admission) n est pas pr f rable retarder un r gime oral jusqu 72 heures.80 Si cela n est pas tol r pendant 48 72 heures, alors l alimentation par sonde nasogastrique peut tre commenc e et augment e progressivement. judicieusement sur 2 3 jours.81 La sonde peut tre avanc e jusqu'au j junum, par endoscopie ou fluoroscopie, s'il existe des signes d'intol rance alimentaire. Un retard dans le d but de la nutrition ent rale peut contribuer au d veloppement d'un il us intestinal et d'une intol rance alimentaire, mais une alimentation ent rale pr coce et agressive, en particulier avant une r animation ad quate, peut exposer le patient un risque d'isch mie m sent rique non occlusive. Il n'existe aucune preuve en faveur de l'utilisation de formules l mentaires ou renfor ant le syst me immunitaire par rapport aux formules polym res standard.82 Dans le cas d'une pancr atite aigu l g re pr vue, la reprise des liquides oraux puis de la nourriture a t retard e jusqu' la r solution des douleurs abdominales et la normalisation des taux s riques d'amylase, mais il semble s curitaire de permettre aux patients de reprendre leur consommation volont (c'est- -dire une nutrition contr l e par le patient). Si, apr s 3 5 jours, il existe des signes d'intol rance alimentaire, l'alimentation par sonde doit tre commenc e. Imagerie transversale Il peut tre n cessaire d'effectuer un scanner pour diagnostiquer une pancr atite aigu chez les patients gravement malades ou chez ceux pr sentant des douleurs abdominales indiff renci es. Mais il n'y a aucun avantage utiliser la tomodensitom trie pour pr dire la gravit de la pancr atite aigu .51,63 L'objectif principal de l'imagerie transversale est le diagnostic des complications locales ; en particulier, l' volution et l' tendue de la n crose pancr atique et les diff rentes collections (voir Tableau 33-5). La tomodensitom trie est galement importante pour guider l'insertion de drains percutan s, assumant d sormais un r le plus important dans la gestion des complications locales (discut es plus tard). L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) est sup rieure la tomodensitom trie pour d tecter tout contenu solide dans les collections (Figure 33-13). Et lorsqu'un saignement est suspect , en association avec une complication locale, un scanner au temps art riel (CTa) est utile pour d tecter un pseudo-an vrisme, un saignement actif et/ou hematoma.3Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144601/03/19 6:44 PM 1447PANCR ASCHAPITRE 33ABFigure 33-13. Images de tomodensitom trie (TDM) (A) et d'IRM (B) correspondantes d'un patient pr sentant un pseudokyste symptomatique. L'image tomodensitom trique r v le une collection homog ne bien circonscrite (fl ches) exer ant un effet de masse sur l'antre de l'estomac. L'image IRM pond r e en T2 distingue clairement le pancr as n crotique (fl ches noires) du liquide (fl ches blanches). (Reproduit avec la permission de Bollen TL : Imaging of aigu pancreatitis : update of the revision Atlanta classification, Radiol Clin North Am. 2012 May;50(3):429- 445.) Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique th rapeutique Des essais randomis s ont d montr que la CPRE pr coce (dans les limites 24 ou 48 heures apr s l'admission) r duisent les complications, mais pas la mortalit , chez les patients pr sentant un calcul biliaire s v re associ une crise aigu pancr atite. Bien que les avantages de cette modalit invasive soient vidents (par exemple, traitement de la cholangite et lib ration des calculs inclus), ils peuvent tre compens s par les risques d'augmentation de la gravit de la pancr atite, des saignements, de la cholangite et de la perforation. Des preuves plus r centes sugg rent qu une CPRE pr coce ne conf re aucun b n fice en l absence de cholangite concomitante83, car le Le calcul du canal commun incrimin dispara |
Chirurgie de Schwartz | t g n ralement avant que la CPRE puisse tre r alis e. Cela peut tre mis en vidence par une am lioration des tests de la fonction h patique au cours des 2 3 premiers jours. En cas de cholestase persistante, une CPRM peut tre utilis e pour d tecter un calcul du conduit commun et peut tre utilis e comme condition pr alable la tentative d'une CPRE.84 Une cholestase persistante sans cholangite peut n cessiter une CPRE, mais g n ralement pas dans le contexte aigu.AntibiotiquesBien que le L'utilisation d'antibiotiques large spectre pour traiter une infection tablie dans la pancr atite aigu est une pratique bien tablie, mais il y a eu une controverse consid rable ce sujet. l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques.63 L'utilisation excessive d'antibiotiques a t associ e une augmentation document e des infections fongiques et des organismes r sistants. Dans l ensemble, il semble que les tudes les plus r centes et g n ralement mieux con ues ne soutiennent pas l utilisation d antibiotiques prophylactiques pour r duire la fr quence des complications infectieuses pancr atiques, des interventions chirurgicales et des d c s.85Gestion des complications localesLa vigilance est requise pour un diagnostic rapide et pr cis des complications locales. . Les d cisions concernant comment et quand intervenir sont souvent difficiles. Bien que guid e par les informations obtenues par l'imagerie transversale, la d cision d'intervenir est bas e sur l' tat clinique et la trajectoire du patient et sur la mauvaise r ponse au soutien maximal des soins intensifs. Cela signifie une surveillance troite du patient par des examens en s rie, compl t s par une mesure r guli re des marqueurs inflammatoires (par exemple, la prot ine C-r active) et un protocole de tomodensitom trie pancr atique si une complication locale est suspect e et qu'une intervention est consid r e comme justifi e. En pratique, l'intervention est retard e afin de permettre la d marcation et de r duire le risque de saignement, d'infection diss min e et de dommages collat raux aux organes adjacents par une intervention (Figure 33-14). L'appr ciation de ce ph nom ne a donn lieu une tendance notable vers un retard dans la figure 33-14. Vue op ratoire d une pancr atite aigu infect e. L'infection p ripancr atique, caract ris e par un exu-date mucopurulent, s' tend bien au-del des limites du pancr as dans le r trop ritoine.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 144701/03/19 6:44 PM 1448CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIEstomacEspace p riton alCollection de liquide p ripancr atique avec n crotique tissuEndoscope (avec ballon dilatation)Pancr asRPOST RIOVUE LAT RALETissu n crotiquedans le colletLSEstomacRateCollecte de liquide p ripancr atiqueavec tissu n crotiqueAcc s l'espace r trop riton alCostal margePancr asPancreasFoieN crotiquetissuLong pince pr hensionLaparoscopeEstomacRateCollecte de liquide p ripancr atique avec tissu n crotiqueEndoscopeParoi de l'estomacCollecte de liquideAortePOST RIORFigure 33-15. Deux interventions mini-invasives pour les complications locales de la pancr atite aigu : A. d bridement r trop riton al vid o-assist et B. n crosectomie transgastrique endoscopique. (Reproduit avec la permission de Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al : Endoscopique transgastrique vs chirurgicale n crosectomie pour la pancr atite n crosante infect e : un essai randomis , JAMA. 14 mars 2012 ; 307(10):1053-1061.)intervention , d sormais peu fr quente 3 4 semaines apr s l'apparition des sympt mes. Une approche mergente importante est l utilisation croissante du drainage percutan par cath ter chez les patients pr sentant des collections suspect es d tre infect es.86 L aspiration l aiguille fine est d sormais rarement utilis e pour confirmer l infection car l insertion d une aiguille au moment du drainage pr vu permet de confirmer l infection suspect e. Le drainage pr ventif avec un ou plusieurs cath ters produit souvent une am lioration ou une stabilisation de l tat clinique global du patient.87 De cette mani re, le drainage fait gagner du temps et permet la l sion de devenir plus isol e et plus s re traiter. Des donn es r centes sugg rent que le drainage percutan primaire par cath ter pourrait tre la seule intervention requise chez un tiers la moiti des patients et que cette proportion pourrait encore augmenter s'il existait une politique d' change r gulier de cath ters, d'augmentation de la taille et d'irrigation.87 Une proportion de patients le font. , cependant, n cessitent un traitement suppl mentaire lorsqu'ils ne r pondent pas et il existe un large ventail d'options mini-invasives parmi lesquelles choisir88 (Figure 33-15). Ces interventions peuvent tre class es en fonction de la m thode de visualisation, de l'itin raire emprunt jusqu' la l sion et du but de l'intervention.89 En pratique, l'approche adopt e d pendra de l'expertise et de l' quipement locaux ainsi que de l'emplacement et du type de l'inte |
Chirurgie de Schwartz | rvention. complication locale sp cifique. Un vaste essai randomis n erlandais a montr que les techniques chirurgicales ouvertes ne devraient tre envisag es que chez les patients qui ne r pondent pas l'approche progressive, c'est- -dire un drainage percutan pr alable et une intervention mini-invasive.90 L'exception r side dans les situations rares. o un syndrome du compartiment abdominal n cessite une d compression ouverte, mais celle-ci est g n ralement plus pr coce que le moment optimal pour intervenir en cas de complications locales. Un r cent essai randomis historique a compar deux techniques mini-invasives, le drainage transgastrique endoscopique et le d bridement r trop riton al assist par vid oscope travers une incision du flanc (voir Figure 33-15). Les donn es montrent que la premi re approche est sup rieure, m me si la seconde a un r le lorsque la n crose cloisonn e est loign e de l'estomac ou du duod num, comme dans le flanc gauche.91 La prise en charge d'un pseudokyste aigu non infect est g n ralement conservatrice, car environ la moiti de ceux-ci se r solvent spontan ment. Lorsque les sympt mes de douleur ou d incapacit manger persistent ou qu une infection survient, une intervention est n cessaire. Les indications d intervention ne reposent donc plus uniquement sur la taille et la dur e. Les pseudokystes persistent en raison de la communication avec le canal pancr atique principal et/ou d'une st nose canalaire distale. Le drainage percutan doit tre vit dans cette situation en raison du risque de fistule pancr atique externe.92 Le drainage interne guid par EUS dans l'estomac ou le duod num ou la pose d'un stent transpapillaire est l'approche privil gi e. Gestion des d faillances d'organes La prise en charge sp cifique des d faillances d'organes multiples d passe le cadre de ce chapitre. L'identification pr coce du dysfonctionnement et de la d faillance d'un organe est importante car elle constitue un d terminant cl de la gravit et de l'issue et facilite le transfert rapide du patient vers une unit de soins intensifs afin d'optimiser la prise en charge, de fournir un soutien aux organes et de permettre une surveillance plus intensive. . La gravit de la d faillance d'un organe peut tre not e (voir Tableau 33-6). La r activit de la d faillance d'un organe la r animation au cours des premi res 48 heures est un indice pronostique important ; ceux qui r pondent pr sentent une d faillance organique transitoire et ont de meilleures perspectives que ceux qui ne r pondent pas et pr sentent une d faillance organique persistante.93 Une d faillance organique qui se d veloppe plus tard dans l' volution de la maladie est g n ralement Brunicardi_Ch33_p1429- p1516.indd 144801/03/19 6:44 PM 1449PANCR ASCHAPITRE 33Tableau 33-10Algorithme pour l' valuation et la prise en charge de la pancr atite aigu 1. Diagnostic Ant c dents de douleurs abdominales compatibles avec une pancr atite aigu Augmentation > 3 fois des enzymes pancr atiques Tomodensitom trie si n cessaire pour confirmer le diagnostic 2. valuation/prise en charge initiale (4 premi res heures) Analg sie R animation liquidienne Pr dire la gravit de la pancr atite Crit res de Ranson Score HAPS valuer la r ponse syst mique Score SIRS SOFA (d faillance d'organe) 3. R valuation/prise en charge (4 6 heures) valuer la r ponse la r animation liquidienne pression art rielle moyenne fr quence cardiaque d bit urinaire h matocrite D terminer l' tiologie chographie pour les calculs biliaires/boues Ant c dents de consommation d'alcool valuation en laboratoire d'autres causes MRCP et/ou CPRE urgente en cas de cholangite concomitante pas de cholestase ou de maladie grave pr vue en soi Transfert vers une unit de soins intensifs ou un centre sp cialis si n cessaire D t rioration ou chec de r ponse la prise en charge initiale Soutien intensif en cas de d faillance d'organe persistante Commencer la nutrition ent rale Une fois la normovol mie r tablie (g n ralement apr s 6 heures) Commencer par sonde NG s'il n'y a pas de stase gastrique Pas d'antibiotiques ou de probiotiques prophylactiques4. Prise en charge et surveillance conservatrices (au moins quotidiennes) valuation clinique valuer la fonction cardiovasculaire, respiratoire et r nale D tecter les p ritonites et abdominaux syndrome des loges Prot ine C-r active quotidienne Classer la gravit (l g re, mod r e, s v re, critique) D tecter l'intol rance la NG EN Avancer la sonde pour l'alimentation du NJ si n cessaire Envisager une nutrition parent rale suppl mentaire au jour 4 5. Indications du protocole pancr atique CT scan (rarement au cours de la premi re semaine) En cas de d t rioration clinique significative et de CRP lev e En cas de suspicion de complications pancr atiques locales En cas de suspicion d'isch mie intestinale En cas d'h morragie aigu (CTa) (si suffisamment s |
Chirurgie de Schwartz | table et envisager une embolisation) Pour le syndrome du compartiment abdominal 6. Intervention invasive Pour un patient dont l' tat se d t riore avec une complication locale suspect e d'infection Approche acc l r e avec drainage initial guid par un scanner actuel (drainage percutan ou endoscopique) Retard de 3 4 semaines avec un drainage intensif soutien m dical, si possible En cas d'absence de r ponse ou de d t rioration secondaire, r p ter le scanner et s lectionner la technique mini-invasive appropri e en fonction de l'expertise et de l' quipement disponibles D bridement r trop riton al ou percutan assist par vid o d bridement n phroscopique D bridement transluminal endoscopique Drainage et irrigation de gros diam tre en cours 7. Indication de laparotomie chec de l'approche progressive pour une d bridement/drainage Abdomen aigu (perforation ou isch mie) Syndrome du compartiment abdominal s v re (rarement) secondaire l'infection d'une complication locale et doit tre pris en charge en cons quence (voir Figure 33-9). Chol cystectomie Bien qu'il soit largement admis que la chol cystectomie est essentielle pour pr venir pancr atite r currente associ e des calculs biliaires, la question porte sur le moment o elle survient. La chol cystectomie d'index, pratiqu e au cours de la m me admission et avant la sortie, semble s re et peut presque toujours tre r alis e par laparoscopie.94 Mais la chol cystectomie d'index ne convient pas tous les patients, en particulier certains qui ont eu des complications pancr atiques locales, qui comprennent une importante masse inflammatoire qui s' tend jusqu' la porte h patique. Ces patients peuvent n cessiter une chol cystectomie d'intervalle apr s r solution du processus inflammatoire. Si une intervention chirurgicale est n cessaire pour traiter des complications locales, une chol cystectomie est souvent r alis e ce moment-l . Diab te Des preuves r centes indiquent que le pr diab te et le diab te sont fr quents apr s une pancr atite aigu et surviennent chez pr s de 40 % des patients apr s leur sortie de l'h pital.95 La pr valence Le taux de diab te nouvellement diagnostiqu est bien plus lev apr s une pancr atite aigu (23 %) que la pr valence du diab te dans la population g n rale (4 9 %). Le risque de diab te est au moins multipli par deux apr s 5 ans par rapport 12 mois. Il est int ressant de noter que la gravit de la pancr atite aigu semble avoir un effet minime sur le risque de diab te.95 Cela implique que les patients gu ris d'une crise de pancr atite aigu peuvent avoir besoin d'un suivi et d'un d pistage de l'intol rance au glucose. La prise en charge de la pancr atite aigu reste un probl me. repr sente un formidable d fi (Tableau 33-10) en raison de la vari t et de la gravit des nombreuses complications associ es (Tableau 33-11), et continue d' voluer. Bien que les traitements sp cifiques de la pancr atite aigu restent insaisissables, des progr s ont t r alis s dans la prise en charge de la douleur, la r animation liquidienne, la prophylaxie antibiotique, la nutrition ent rale, la CPRE th rapeutique et la chol cystectomie. Des progr s ont galement t r alis s dans la prise en charge des complications syst miques en soins intensifs et dans le d veloppement d'interventions moins invasives pour le traitement des complications locales, en particulier la n crose pancr atique infect e. 33-11Complications de la pancr atite aigu I. Section locale A. Phlegmon pancr atique B. Abc s pancr atique C. Pseudokyste pancr atique D. Ascite pancr atique E. Atteinte des organes adjacents, avec h morragie, thrombose, infarctus intestinal, ict re obstructif, formation de fistule ou obstruction m canique II. Syst mique A. Pulmonaire 1. Pneumonie, at lectasie 2. Syndrome de d tresse respiratoire aigu 3. panchement pleural B. Cardiovasculaire 1. Hypotension 2. Hypovol mie 3. Mort subite 4. Modifications non sp cifiques de l'onde ST-T 5. panchement p ricardique C. H matologique 1. H moconcentration 2. Coagulation intravasculaire diss min e D. H morragie gastro-intestinale 1. Ulc re gastroduod nal 2. Gastrite rosive 3. Thrombose de la veine porte ou de la veine spl nique avec varices E. R nale 1. Oligurie2. Azot mie 3. Thrombose art rielle/veineuse r nale F. M tabolique 1. Hyperglyc mie 2. Hypocalc mie 3. Hypertriglyc rid mie 4. Enc phalopathie5. C cit soudaine (r tinopathie de Purtscher) G. Syst me nerveux central 1. Psychose 2. Embolie graisseuse 3. Syndrome de sevrage alcoolique H. N crose graisseuse 1. Saponification intra-abdominale 2. N crose du tissu sous-cutan Reproduit avec la permission d'Isselbacher KJ : Harrison's Principles of Internal Medicine, 13e d. New York, New York : McGraw-Hill Education ; 1994. PANCR ATITE CHRONIQUE D finition, incidence et pr valence La pancr atite chronique est une maladie inflammatoire chronique incurable dont l' tiologie est multifactorielle, la pr sentation tr s variable et un |
Chirurgie de Schwartz | d fi traiter avec succ s. Des tudes d autopsie indiquent que des signes d inflammation chronique, tels qu une fibrose, une ectasie canalaire et une atrophie acineuse, sont observ s chez jusqu 5 % de la population96, bien que ces donn es soient difficiles interpr ter car bon nombre de ces changements sont galement pr sents chez les patients g s asymptomatiques. .97 Les tudes de population sugg rent une pr valence qui varie de 5 40 personnes pour 100 000 habitants, avec des variations g ographiques consid rables.98 Diff rences dans les crit res de diagnostic, la nutrition r gionale, l'alcool la consommation et l'acc s aux soins m dicaux expliquent les variations dans la fr quence du diagnostic, mais l'incidence globale de la maladie a augment progressivement au cours des 50 derni res ann es. tiologieIl existe de multiples tiologies de pancr atite chronique, notamment les mutations g n tiques, l'exposition l'alcool, l'obstruction des canaux. en raison de traumatismes, de calculs biliaires et de tumeurs, de maladies m taboliques telles que l'hyperlipid mie et l'hyperparathyro die, ainsi que de maladies auto-immunes. En outre, les causes nutritionnelles incluent ce qu'on appelle la pancr atite tropicale, qui serait due l'ingestion de certains amidons. Un nombre important de patients n'ont aucune cause discernable de la maladie malgr des tests approfondis et seraient atteints de pancr atite chronique idiopathique . Causes g n tiques En 1952, Comfort et Steinberg ont signal une sorte de pancr atite chronique h r ditaire r currente apr s avoir trait le proposant. , une femme de 24 ans, la clinique Mayo.99 Par la suite, des sch mas familiaux de pancr atite chronique non alcoolique ont t d crits dans le monde entier, et un ph nom ne familier un mod le est apparu. En r gle g n rale, les patients se pr sentent pour la premi re fois dans l'enfance ou l'adolescence avec des douleurs abdominales et pr sentent une pancr atite calcifiante chronique lors des tudes d'imagerie. Un dysfonctionnement pancr atique progressif est courant et de nombreux patients pr sentent des sympt mes dus une obstruction du canal pancr atique. Le risque de formation ult rieure d'un carcinome est accru, atteignant une pr valence, dans certaines s ries, de 40 %, mais l' ge d'apparition du carcinome est g n ralement sup rieur 50 ans.100 La maladie est caract ris e par un mode de transmission autosomique dominant, avec 80 % de p n trance et expression variable. L'incidence est gale chez les deux sexes. Whitcomb et ses coll gues,101 et s par ment LeBodic et ses associ s,102 ont effectu une analyse de liaison g n tique et identifi un lien entre la pancr atite h r ditaire et le chromosome 7q35. Par la suite, la r gion a t s quenc e et a r v l huit g nes du g ne trypsino. L'analyse mutationnelle a r v l une mutation faux-sens entra nant une substitution Arg- -His en position 117 du g ne du trypsinog ne cat-ionique, ou PRSS1, l'un des principaux sites de prot olyse de la trypsine. Cette mutation gain de fonction entra ne une production excessive de trypsinog ne, ce qui entra ne une activit prot olytique persistante et incontr l e et une autodestruction au sein du pancr as.103 La mutation en position 117 de PRSS1 et une mutation suppl mentaire, maintenant connues collectivement sous le nom de R122H et Les mutations N291 de PRSS1 repr sentent environ les deux tiers des cas de pancr atite h r ditaire. Masson et ses associ s ont d crit une mutation gain de fonction dans le g ne du trypsinog ne anionique, PRSS2, qui est galement pr sent dans certains cas.104 De m me, SPINK1, un inhibiteur de la trypsine induit par l'inflammation s cr t dans les cellules acineuses, s'est av r jouer un r le dans pancr atite h r ditaire. SPINK1 inhibe sp cifiquement l'action de la trypsine en bloquant de mani re comp titive le site actif de l'enzyme. Witt et ses coll gues ont tudi 96 enfants non apparent s atteints de pancr atite chronique en Allemagne et ont d couvert diverses mutations de SPINK1 chez 23 % des patients.105 Plusieurs tudes ont maintenant confirm une association de mutations de perte de fonction de SPINK1 avec des formes familiales et idiopathiques de pancr atite chronique, ainsi que ce qu'on appelle la pancr atite tropicale.106,107 mutations SPINK1 Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145001/03/19 6:44 PM 1451PANCR ASCHAPITRE 33Membrane basolat raleAppel acineuxCl Zymog nesClaudine-2CFTRR gulation du calciumCAZymog nes : Y compris ;trypsinog nes (PRSS1, PRSS2)chymotrypsine C (CTRC)(SPINK1 dans inhibiteur de trypsine induit par l'ammation) R cepteur sensible au calcium (CASR) CFTRDuod numZymogensecr tionAbnormalclaudine 2localisationCellule canalaireBicarbonateSodiumEauTrypsinog neZymog nesEKTrypsineEnzymes digestives activesCASRFigure 33-16. Mod le sch matique des causes g n tiques de la pancr atite chronique. Un acinus pancr atique est repr sent montrant la voie par laquelle les enzymes digestives (zymog n |
Chirurgie de Schwartz | es) sont s cr t es par la cellule acineuse dans le syst me canalaire o l'eau, le sodium et le bicarbonate sont s cr t s par les cellules canalaires et centroacineuses (CA). Des mutations dans au moins cinq g nes ont t identifi es comme facteurs de risque de pancr atite chronique : des mutations gain de fonction dans les g nes du trypsinog ne cationique (PRSS1, PRSS2) provoquent une pancr atite h r ditaire. Les trypsinog nes cationiques et anioniques sont normalement actifs dans le duod num par l'ent ro-kinase (EK). L'activation pr matur e de la trypsine dans la cellule acineuse entra ne l'activation du zymog ne, des l sions cellulaires locales et une inflammation. Les mutations des inhibiteurs de la trypsine SPINK1 ou de la chymotrypsine C (CTRC), ou du r cepteur sensible au calcium CASR, entra nent une activation pr matur e du trypsinog ne. Les mutations du r cepteur transmembranaire de la mucoviscidose CFTR entra nent une stase du trypsinog ne dans les conduits en raison d'une s cr tion insuffisante par les cellules des conduits. Une mutation de la claudine-2 (CLDN2) entra ne une expression anormale dans les cellules acineuses, au lieu de sa localisation normale entre les cellules canalaires, et est associ e au d veloppement acc l r d'une pancr atite chronique chez les alcooliques. (Modifi avec la permission de Solomon S, Whitcomb DC : Genetics of pancreatitis : an update for clinicians and Genetic Counsellors, Curr Gastroenterol Rep. 2012 Apr;14(2):112- 711.) sont galement courants dans la population g n rale. , et la fr quence de ces mutations varie selon les cohortes de pancr atites chroniques idiopathiques, de 6,4 % en France108 25,8 % dans les tats-Unis.109 Ainsi, la pancr atite h r ditaire r sulte d'un ou de plusieurs d fauts mutationnels qui neutralisent un processus d'autoprotection qui emp che normalement la prot olyse dans le pancr as. La mucoviscidose, initialement appel e mucoviscidose du pancr as, r sulte d'une vari t de mutations du pancr as. r cepteur transmembranaire fibrosis (CFTR). Le CFTR est pr sent dans les cellules du canal pancr atique et contr le la quantit de chlorure et de bicarbonate s cr t e dans le suc pancr atique normalement alcalin. Le g ne CFTR contient plus de 4 300 nucl otides, divis s en 24 exons, qui codent pour une prot ine de 1 480 acides amin s. Plus de 1 000 polymorphismes ont t rapport s, et beaucoup sont courants. La mutation CFTR associ e la maladie pulmonaire classique, F508, est rarement observ e dans la pancr atite chronique. Mais d autres mutations du CFTR ont t associ es la pancr atite chronique idiopathique, la pancr atite auto-immune et au pancr as divisum, dans lesquels les manifestations pulmonaires, intestinales et cutan es de la maladie sont silencieuses.110 De nombreuses tudes ont t entreprises pour d terminer si des mutations g n tiques sp cifiques les anomalies sont associ e une pancr atite chronique alcoolique et qui pourrait conf rer une susceptibilit la maladie.105 En 2012, une tude historique men e par Whitcomb et ses associ s a d montr une cause g n tique probable de la pr disposition la pancr atite chronique induite par l'alcool chez les hommes.111 Dans une tude d'association pang nomique sur plus de 2 000 patients, ces chercheurs ont d couvert qu'une variante commune de l'ADN sur le chromosome X est pr sente chez 26 % des hommes sans pancr atite, mais passe pr s de 2 000 patients. 50% des hommes ont re u un diagnostic de pancr atite alcoolique. La variante implique le g ne claudin 2 (CLDN2), qui code pour une prot ine jonction serr e normalement pr sente dans les cellules canalaires. Dans les cas de pancr atite chronique, la prot ine CLDN2 est anormalement exprim e dans les cellules acineuses et peut alt rer la dynamique s cr toire de la lib ration des enzymes. L'anomalie ne semble pas provoquer de pancr atite, mais si une pancr atite survient pour une raison quelconque chez une personne atteinte du variant CLDN2, il est plus probable que la personne d veloppe une pancr atite chronique ; le risque est encore plus lev chez les consommateurs d alcool. Seulement 10 % des femmes ont la variante li e au chromosome X sur les deux chromosomes X, et la plupart des femmes avec la variante CLDN2 sur un chromosome X semblent tre prot g es de la pancr atite chronique alcoolique par l'autre chromosome X, si cela est normal. Les hommes, dot s d un seul chromosome X, n ont aucune protection s ils h ritent d une mutation CLDN2. Cela contribue expliquer la forte pr valence de la pancr atite chronique alcoolique chez les hommes, m me si le m canisme reste flou. Cette tude ne d montre pas une cause g n tique pour tous les cas de pancr atite chronique li e l'alcool, mais elle montre qu'un l ment g n tique contribue chez de nombreux patients atteints de la maladie (Fig. 33-16). Alcool En 1878, Friedreich proposait qu' une maladie chronique g n rale la pancr atite interstitielle peut r sulter d'un alcoolisme e |
Chirurgie de Schwartz | xcessif (pancr as de l'ivrogne). 112 Depuis cette observation, de nombreuses tudes ont montr qu'il existe une relation causale entre l'alcool et la pancr atite chronique, mais la pr valence de l'alcool comme tiologie de la maladie dans les pays occidentaux varie consid rablement, de 38 % 94 %113 (Fig. 33-17). Il existe une relation lin aire entre l'exposition l'alcool et le d veloppement d'une pancr atite chronique.114 Le risque de maladie est pr sent m me chez les patients ayant une exposition faible ou occasionnelle l'alcool (1 20 g/j), peut- tre en raison de la mutation du g ne CLDN2 d crite pr c demment, il n'y a donc pas de seuil d'exposition l'alcool. exposition l'alcool en dessous de laquelle il n'y a aucun risque de d velopper une pancr atite chronique. De plus, bien que le risque de maladie soit li la dose et soit plus lev chez les gros buveurs (> 150 g/j, soit environ 11 shots de 1 oz, ou 12 bi res par jour), la pr valence de la pancr atite chronique chez les alcooliques confirm s n'est que de 5. % 15 %.115 Cependant, la dur e de la consommation d'alcool est d finitivement associ e au d veloppement d'une maladie pancr atique. La maladie appara t g n ralement entre 35 et 40 ans, apr s 16 20 ans de forte consommation d alcool. Les pisodes r currents de pancr atite aigu sont g n ralement suivis de sympt mes chroniques apr s 4 ou 5 ans.116 Dans leur tude classique de 1946, Comfort, Gambrill et Baggenstoss ont propos que la pancr atite chronique tait le r sultat de multiples pisodes d'inflammation aigu , avec des r sidus et Brunicardi_Ch33_p1429-p1516. indd 145101/03/19 18:44 1452SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IITempsDegr de l sion pancr atique = pisode de pancr atite aigu S quence n crose-fibroseFigure 33-18. Th orie des coups multiples sur l tiologie de la pancr atite chronique. De multiples pisodes de pancr atite aigu provoquent des changements inflammatoires progressivement plus organis s qui aboutissent finalement une inflammation chronique et des cicatrices. (Reproduit avec la permission de Apte MV, Wilson JS : Alcohol used pancreatic blessures, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Aug;17(4):593-612.)Consommation tr s importante (15 %)Alcool + g n tique (3 %)Idiopathique (42%)G n tique(24%)CFTR(14%)CFTR + SPINK1 (3 %) SPINK1 (4 %) PRSS1 (3 %) Hyperlipid mie, auto-immune, autre (4 %) Calculs biliaires obstructifs (9 %) / AP s v re (3 %) Figure 33-17. tiologies de la pancr atite chronique. (Reproduit avec la permission de Whitcomb DC : Going MAD : d veloppement d'une division acad mique matricielle pour faciliter la traduction de la recherche en m decine personnalis e, Acad Med. 2011 novembre ; 86(11) : 1353-1359.) l'inflammation chronique augmente progressivement.117 Par la suite , Kondo et ses associ s ont montr que d'autres facteurs suppl mentaires taient n cessaires pour qu'une exposition r p t e l'alcool provoque une pancr atite chronique.118 Ind pendamment de la n cessit d'autres facteurs pr disposants ou facteurs facilitateurs, le concept selon lequel des pisodes multiples (ou une volution prolong e) de l sions pancr atiques conduisent finalement une maladie chronique est largement accept comme s quence physiopathologique119 (Fig. 33-18). Bien que l'exposition directe l'alcool au syst me canalaire pancr atique, ou des niveaux lev s Il a t d montr que la quantit d'alcool dans le sang alt re directement l'int grit et la fonction des canaux pancr atiques et des acini120. La plupart des chercheurs pensent que les m tabolites de l'alcool, tels que l'ac tald hyde, combin des l sions oxydantes, entra ne des l sions parenchymateuses locales qui ciblent pr f rentiellement le pancr as chez les individus pr dispos s. Des pisodes r p t s ou graves de toxines les l sions induites activent une cascade de cytokines qui, leur tour, incitent les cellules toil es du pancr as (CSP) produire du collag ne et provoquer une fibrose (Fig. 33-19). Une production s cr toire riche en prot ines, faible en bicarbonate et de faible volume est observ e. apr s une exposition chronique l'alcool, ce qui peut contribuer la pr cipitation de prot ines dans les conduits secondaires aux premiers stades de la pancr atite chronique.121 Le calcium est complex aux bouchons prot iques dans petits canaux, canaux secondaires et, ventuellement, dans le syst me canalaire principal, ce qui provoque la cellule canalaire des l sions et une obstruction du syst me s cr toire, ce qui favorise davantage une r ponse inflammatoire. Le tabagisme a t fortement associ la pancr atite chronique,122 mais jusqu' r cemment, il n' tait pas clair s'il s'agissait d'un facteur de risque causal. Des tudes ont montr que le tabagisme acc l re en fait le d veloppement de la pancr atite alcoolique123 et que le risque de cancer dans le cas d une pancr atite chronique est consid rablement augment par le tabagisme. Dans la pancr atite h r ditaire, il a t d montr q |
Chirurgie de Schwartz | ue le tabagisme abaisse d'environ 20 ans l' ge d'apparition du carcinome.124 Le tabagisme semble donc tre un facteur de risque ind pendant des complications tardives de la pancr atite alcoolique, voire un cofacteur pr coce de la pancr atite alcoolique. d veloppement d'une fibrose.Hyperparathyro dieL'hypercalc mie est une cause connue d'hypers cr tion pancr atique125, et l'hypercalc mie chronique provoqu e par une hyperparathyro die non trait e est associ e une pancr atite calcifiante.126 L'hypercalc mie est galement un stimulant de la s cr tion pancr atique de calcium, qui contribue la formation de tartre et une pancr atopathie obstructive. Le traitement consiste corriger l'hyperparathyro die et valuer toute endocrinopathie suppl mentaire. Hyperlipid mie En plus du risque de pancr atite aigu , l'hyperlipid mie et l'hypertriglyc rid mie pr disposent les femmes une pancr atite chronique lorsqu'elles re oivent un traitement de substitution aux strog nes.127 Des taux de triglyc rides jeun < 300 mg/dL sont en dessous du seuil pour que cela se produise, et le m canisme de potentialisation des strog nes de l'hyperlipid mie induit une pancr atite chronique est inconnu. On suppose que des changements chroniques surviennent apr s des pisodes subcliniques r p t s d inflammation aigu . Un traitement agressif de l'hyperlipid mie est donc important chez les patientes m nopaus es postm nopaus es qui sont candidates un traitement par strog noth rapie.ClassificationUn obstacle majeur une meilleure compr hension de l' tiologie, de la fr quence et de la gravit de la pancr atite chronique a t la difficult avec laquelle les chercheurs et les cliniciens ont eu du mal identifier un syst me de classification utile. Plusieurs syst mes de classification ont t propos s. Le sch ma TIGAR-O cat gorise la pancr atite chronique en fonction de facteurs de risque et d' tiologies, tels que (a) toxique-m tabolique, (b) idiopathique, (c) g n tique, (d) auto-immune, (e) r currente et aigu s v re. pancr atite, ou (f) obstructive.128 Un syst me de classification r cent bas sur l'histopathologie ainsi que sur l' tiologie a t d fini par Singer et Chari.129Chronique Pancr atite calcifiante (lithog ne)Ce type constitue le sous-groupe le plus important dans le syst me de classification propos par Singer et Chari et comprend les patients atteints de pancr atite calcifiante de la plupart des tiologies. Bien que la majorit des patients atteints de pancr atite calcifiante aient des ant c dents d'abus d'alcool, la formation de calculs et la calcification parenchymateuse peuvent se d velopper dans divers sous-groupes tiologiques ; la pancr atite h r ditaire et la pancr atite tropicale sont particuli rement remarquables pour la formation de la maladie des calculs. Le clinicien doit donc viter de supposer que la pancr atite calcifiante confirme le diagnostic d'alcool. abuse.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145201/03/19 6:44 PM 1453PANCR ASCHAPITRE 33Pancr as normalAlcoolStress m tabolique / oxydatif v nement sentinelleL sion des cellules acineuses(+ / N crose)R ponse inflammatoire :proinflammatoire (pr coce)Anti-inflammatoire (Plus tard) Stress alcool m tabolique/oxydatif Pancr atite aigu r currente (RAP) Anti-inflammatoire Fibrose Gu ri Stress RAP Normal (R cup r ): Normal: Cellules toil es (Inactif) Cytokines Pancr atite chronique: Fibrose Pancr atite aigu pr coce: NeutrophilesLymphocytesMacrophagesCellules toil es (actifs)Collag ne, etc.Pancreatite aigu tardive : M (Anti-inflammatoire)N crose = Stress, ETOHxxxxxxxxxxxxxFigure 33-19. L'hypoth se de l' v nement de pancr atite aigu sentinelle (SAPE) pour le d veloppement d'une pancr atite chronique. Un pisode critique de pancr atite aigu active la transformation des cellules toil es du pancr as induite par les cytokines, ce qui entra ne la production de collag ne et la fibrose. ETOH = alcool thylique. (Adapt avec la permission de Schneider A, Whitcomb DC : Pancr atite h r ditaire : un mod le pour les maladies inflammatoires du pancr as, Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Jun;16(3):347-363.)Pancreatite obstructive chroniqueCela fait r f rence des changements inflammatoires chroniques qui sont caus es par la compression ou l'occlusion du syst me canalaire proximal par une tumeur, un calcul biliaire, une cicatrice post-traumatique ou une insuffisance calibre du canal (comme dans le pancr as divisum). L'obstruction du canal pancr atique principal par des processus inflammatoires (post-traumatiques) ou n oplasiques peut entra ner une fibrose diffuse, une dilatation des canaux pancr atiques principaux et secondaires et une atrophie acineuse. Le patient peut avoir peu de Brunicardi_Ch33_p1429- p1516.indd 145301/03/19 6:44 PM 1454CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART IINPancr as normalAbsence de canal de SantorinPancr as normalavec canal de SantorinPancreas divisumPetit canal de WirsungPancreas divisumPas de canal de WirsungABCDFigure 33-20. Pancr as divis . |
Chirurgie de Schwartz | L'anatomie normale du canal pancr atique et les variations du pancr as divis partiel ou complet sont pr sent es. (Reproduit avec la permission de Beger HG : The pancreas : an Integrated textbook of basic science, medicine, and Surgery. Londres : Blackwell Science ; 1998.) peuvent pr senter des sympt mes de douleur ou des signes d'insuffisance exo-crine. La formation de calculs intracanalaires est rare et les anomalies fonctionnelles et structurelles peuvent s'am liorer lorsque le processus obstructif est soulag ou supprim . Les traumatismes du pancr as entra nent fr quemment des l sions et des fuites des conduits, pouvant entra ner la formation de pseudokystes ainsi que la formation de cicatrices locales. Un traumatisme pancr atique insuffisamment trait peut entra ner des modifications inflammatoires persistantes dans la glande distale.130 Le pancr as divisum repr sente un cas particulier de pancr atite obstructive. Il s agit de l anomalie cong nitale la plus courante impliquant le pancr as et survient chez jusqu 10 % des enfants. On pense qu il pr dispose le pancr as des pancr atites aigu s r currentes et des pancr atites chroniques, dues l obstruction fonctionnelle d un petit canal de Santorin qui ne parvient pas communiquer avec le canal de Wirsung (Fig. 33-20). Cependant, le tableau classique d'une pancr atopathie obstructive avec canal dorsal dilat est inhabituel dans le pancr as commun, de sorte qu'une op ration de d compression ou une sphinct roplastie de la papille inf rieure est souvent irr alisable ou choue. La pose endoscopique d'un stent travers la petite papille peut entra ner un soulagement temporaire des sympt mes, et cette r ponse augmenterait la possibilit qu'une intervention chirurgicale ou endoscopique permanente r ussisse. Bien que certains auteurs soulignent les implications pathologiques du pancr as divisum,131 d'autres expriment leur scepticisme quant au fait qu'il repr sente un risque r el pour la capacit de s cr tion pancr atique ou contribue au d veloppement d'une pancr atite chronique.132,133Une tude fran aise r cente r v le que le pancr as divisum est galement r pandu chez les patients. avec pancr atite chronique idiopathique et contr les normaux (7 %), et est minime augment chez les patients atteints de PRSS1 et SPINK1 mutations. Elle s'accompagne cependant de mutations CFTR chez 47 % des patients, ce qui sugg re que la pr sence d'un pancr as commun ainsi que des v nements mutationnels peuvent augmenter la susceptibilit la pancr atite.134Pancreatite inflammatoire chroniqueLa pancr atite inflammatoire chronique est caract ris e par une fibrose diffuse et une perte d' l ments acineux avec une infiltration pr dominante de cellules mononucl es dans toute la glande. Une variante de la pancr atite chronique est une forme non obstructive et diffuse maladie infiltrante associ e une fibrose, un infiltrat de cellules mononucl es (lymphocytes, plasmocytes ou osinophiles) et un titre accru d'un ou plusieurs auto-anticorps.135 Ce type, appel pancr atite auto-immune (AIP), est associ une vari t de de maladies dont l' tiologie auto-immune est suspect e ou av r e, telles que le syndrome de Gougerot-Sj gren, la polyarthrite rhumato de et le diab te sucr de type 1. L'AIP a t caract ris e comme tant soit de type I, accompagn d'un dysfonctionnement syst mique ou multiorganique, soit de type II, limit au pancr as. Une st nose compressive de la partie intrapancr atique du canal biliaire principal est fr quemment observ e dans les deux types d'AIP, ainsi que des sympt mes. d'ict re obstructif. Des taux accrus de -globuline s rique ou d'immunoglobuline G4 sont galement pr sents. La th rapie aux st ro des r ussit uniform ment am liorer la maladie, y compris toute compression des voies biliaires associ e.136 Des mutations du CFTR entra nant une luxation de la prot ine transmembranaire ont t trouv es dans l'AIP, et la th rapie aux st ro des entra ne une normalisation du CFTR. localisation et reprise de la s cr tion normale de chlorures et de bicarbonates.137 Le diagnostic diff rentiel inclut le lymphome, le plasmocytome ( pseudotumeur du pancr as) et les carcinome infiltrant. Bien que le diagnostic soit confirm par la biopsie pancr atique, un traitement pr somptif aux st ro des est g n ralement entrepris, en particulier lorsque les r sultats cliniques et de laboratoire, tels qu'une l vation des taux d'IgG4, confortent le diagnostic. L'incapacit d'obtenir un chantillon cytologique peut conduire une proc dure de r section inutile, et un composant inflammatoire non trait peut provoquer une scl rose des voies biliaires extrah patiques ou intrah patiques, avec une ventuelle insuffisance h patique.138Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145401/03/19 6:44 PM 1455PANCR ASCHAPITRE 33Tropical (Nutrationnelle) Pancr atiteLa pancr atite chronique est tr s r pandue chez les adolescents et les jeunes adultes en Indon sie, dans le sud de l'Inde et en Afrique tropicale |
Chirurgie de Schwartz | . Les douleurs abdominales se d veloppent l'adolescence, suivies du d veloppement d'une forme fragile de diab te pancr atog ne. Des calcifications parenchymateuses et intracanalaires sont observ es et les calculs du canal pancr atique peuvent tre assez volumineux.139 De nombreux patients semblent mal nourris, certains pr sentent une maciation extr me et une coloration cyanotique caract ristique des l vres peut tre observ e.140 En plus des prot ines et des calories On pense galement que la malnutrition et les produits toxiques de certains aliments indig nes contribuent la maladie. En raison de la concentration g ographique de cette forme pr coce de pancr atite chronique, on l'appelle pancr atite tropicale, bien que l' tiologie exacte reste floue. Cliniquement, la pancr atite tropicale se pr sente un peu comme la pancr atite h r ditaire, et une tendance familiale parmi les cas n'est pas inhabituelle. Des mutations SPINK1 ont t document es chez 20 55 % des patients atteints de pancr atite tropicale, et des mutations CFTR ont galement t rapport es.106,107 La d t rioration acc l r e des fonctions endocriniennes et exocrines, la douleur chronique due une maladie obstructive et la r cidive de les sympt mes malgr les proc dures de d compression caract risent l' volution de la maladie. Alors que les immigrants des r gions tropicales se dirigent de plus en plus vers toutes les r gions du monde, la prise de conscience de cette forme grave de pancr atite chronique est utile pour ceux qui traitent des patients atteints d'une maladie pancr atique. Fibrose pancr atique asymptomatiqueLa fibrose pancr atique est observ e chez certains patients g s asymptomatiques, notamment populations tropicales, ou chez les consommateurs d alcool asymptomatiques. Il existe une fibrose p rilobaire diffuse et une perte de masse cellulaire acineuse, mais il n'y a pas de composant canalaire principal. De plus, la pr sence d'une fibrose et d'une diminution de la fonction exocrine chez les patients diab tiques a soulev la question de savoir si un diab te de longue date est une cause de pancr atite chronique.141 Les patients atteints de cette entit sont g n ralement asymptomatiques en termes de douleur pancr atique typique et une r cente Une tude histopathologique de patients atteints de pancr atite chronique typique et de pancr atopathie diab tique exocrine r v le des diff rences morphologiques significatives, notamment une quasi-absence de distorsion ou d'obstruction des conduits. (Fig. 33-21).142 On ne sait pas si cette forme d'inflammation chronique pr c de ou contribue au doublement du risque de cancer du pancr as chez les patients atteints de diab te de longue date. Pancr atite idiopathiqueLorsqu'une cause d finissable de pancr atite chronique fait d faut , le terme idiopathique est utilis pour cat goriser la maladie. Classiquement, le groupe idiopathique comprend les jeunes adultes et les adolescents qui n'ont pas d'ant c dents familiaux de pancr atite mais qui peuvent repr senter des individus pr sentant des mutations g n tiques spontan es codant pour des prot ines r gulatrices du pancr as. Un pourcentage variable de mutations SPINK1 et CFTR a t d crit dans diverses tudes. De plus, le groupe idiopathique comprenait un grand nombre de patients plus g s pour lesquels aucune cause vidente de pancr atite r currente ou chronique ne peut tre trouv e.143 Cependant, comme la pr valence des calculs biliaires augmente r guli rement avec l' ge, il n'est pas surprenant que, mesure que les m thodes de d tection des calculs biliaires se sont am lior es, de nombreux patients g s atteints de pancr atite idiopathique pr sentent une maladie des voies biliaires.144 Un nombre croissant de mutations de SPINK1 et CFTR des g nes ont t identifi s en association avec diverses formes de pancr atite chronique. Cependant, le r le de l'analyse g n tique dans la prise en charge de ces patients reste flou, car des lignes directrices doivent encore tre labor es pour permettre aux m decins d'utiliser les donn es de mani re coh rente. Bien que la prise en charge clinique des patients porteurs d'une mutation mineure de CFTR et d'une pancr atite chronique, par exemple, soit toujours dict e par les manifestations cliniques de la pancr atite, des donn es r centes sugg rent que l' tiologie de la pancr atite chronique, plut t que la morphologie, pourrait d terminer la r ponse au traitement chirurgical.145Une lacune de ces syst mes de classification clinique est le manque de crit res histologiques d'inflammation chronique en raison de l'absence habituelle d'un chantillon de biopsie. La diff renciation entre une pancr atite aigu r currente et une pancr atite chronique avec exacerbations de la douleur peut tre difficile tablir et n'est pas facilit e par le syst me actuel. De m me, la mucoviscidose est connue pour provoquer une fibrose et un dysfonctionnement acineux, mais elle n'est pas incluse dans la classification malgr de |
Chirurgie de Schwartz | plus en plus de preuves de son r le possible dans la pancr atite chronique idiopathique.146 Par cons quent, des am liorations suppl mentaires dans le syst me de classification de la pancr atite chronique Fibrose interacinar0102030405060708090100AcinaratrophieFibrose interlobulaireInflammation stromaleDistorsion canalaireAtt nuation de l' pith lium canalaireAmylo de des lotsCPPDEPFigure 33-21. Fr quences comparatives des principales caract ristiques histolopathologiques de la pancr atite chronique (CP n = 7) et de la pancr atopathie exocrine diab tique (DEP n = 9) (Reproduit avec la permission de Majumder S, Zhang L, Philip N, et al. Pancr atopathie exocrine (EP) associ e Le diab te sucr (DM) est histologiquement distinct de la pancr atite chronique (CP) : une tude internationale en aveugle multi-lecteurs, Gastroenterol 2016 avril ; 150 (4) Suppl 1 : S191 (abstr.) Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145501/03/19 6:44 PM 1456 CONSID RATIONS SP CIFIQUES PART IIFigure 33-22. Histologie de la pancr atite chronique pr coce. L'histologie au microscope haute puissance (40x) de la pancr atite chronique montre une infiltration de cellules inflammatoires mononucl es dans tout l'interstitium du pancr as, avec peu de fibrose. (Utilis avec la permission de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.)Figure 33-23. Aspect macroscopique de pancr atite chronique. Des zones de fibrose et de cicatrices sont visibles c t d'autres zones de la glande dans lesquelles l'architecture lobaire est grossi rement pr serv e. Un canal pancr atique dilat indique la pr sence d une obstruction en aval dans cet chantillon pr lev sur un patient atteint de pancr atite chronique. (Utilis avec la permission de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.)Figure 33-24. Histologie de la pancr atite chronique s v re. Microscopique haute puissance (40x) l'aspect histologique d'une pancr atite chronique avanc e montre de vastes plaques de fibrose et une perte de tissu acineux, avec pr servation du tissu des lots dans des zones dispers es. (Utilis avec la permission de Rhonda Yantiss, Weill Cornell Medical College.) sont n cessaires pour permettre une meilleure pr diction de son volution clinique et un diagnostic plus pr cis d'un agent tiologique probable.PathologieHistologie. Dans la pancr atite chronique pr coce, les modifications histologiques sont in galement r parties et sont caract ris es par une induration, des cicatrices nodulaires et des r gions lobulaires de fibrose (Fig. 33-22). mesure que la maladie progresse, il y a une perte de lobulation normale, avec des feuilles de fibrose plus paisses entourant une masse cellulaire acineuse r duite et une dilatation des structures canalaires (Fig. 33-23). L' pith lium canalaire est g n ralement atypique et peut pr senter des caract ristiques de dysplasie, comme en t moignent des cellules cubo des pr sentant des caract ristiques hyperplasiques, accompagn es de zones d'infiltrats de cellules mononucl es ou de zones de n crose in gales. Des modifications kystiques peuvent tre observ es, mais des zones d' l ments acineux relativement intacts et des lots d'apparence normale persistent. Dans les pancr atites chroniques s v res, le tissu acineux est consid rablement remplac par de larges zones de fibrose coalescentes, et la taille et le nombre des lots sont r duits (Fig. 33-24). Les petites art res semblent paissies et les troncs neuraux deviennent pro minents.147 La pancr atite tropicale et la pancr atite h r ditaire sont histologiquement impossibles distinguer de la pancr atite alcoolique chronique. Dans la pancr atite chronique obstructive, les calculs sont absents, bien que la fibrose p riacineuse et les structures canalaires dilat es soient pr dominantes. Dans la fibrose lobulaire pancr atique observ e chez les sujets g s, les petits canaux sont dilat s, parfois avec de petits calculs pi g s l'int rieur. On pense que l'hypertrophie des pith liums canalaires est l'origine de cette maladie des petits canaux, qui s'accompagne d'une fibrose p rilobulaire.148Fibrose. Une caract ristique commune toutes les formes de pancr atite chronique est la fibrose p rilobulaire qui se forme autour des acini individuels, puis se propage pour entourer les petits lobules et finit par fusionner pour remplacer de plus grandes zones de tissu acineux. La pathogen se de ce processus implique l'activation des cellules toil es pancr atiques (CSP) qui se trouvent c t des acini et des petites art res.149 Les processus cytoplasmiques tendus des CSP encerclent les acini mais semblent au repos dans la glande normale, o ils contiennent des vacuoles lipidiques et des cellules cytosquelettiques. prot ines. En r ponse une l sion pancr atique, les CSP s'activent et prolif rent (de la m me mani re que les cellules toil es h patiques), perdent leurs v sicules lipidiques et se transforment en cellules de type myofibroblaste. Ces cellules r pondent des facteurs prolif ratifs tels que le fac |
Chirurgie de Schwartz | teur de croissance transformant , le facteur de croissance d riv des plaquettes et les cytokines proinflammatoires qui synth tisent et s cr tent du collag ne et de la fibronectine de type I et III. Des tudes indiquent que les m tabolites de la vitamine A, similaires ceux pr sents dans les CSP au repos, peuvent inhiber la production de collag ne des CSP en culture activ es.150 Cela soul ve la possibilit qu'une intervention pr coce soit possible pour interrompre ou pr venir la fibrose r sultant de l'activation continue des CSP. La s quence pathog ne globale propos e par Schneider et Whitcomb151, selon laquelle l'alcool induit une pancr atite aigu et, avec une exposition continue, favorise le d veloppement d'une fibrose chronique, est r sum e dans la Fig. 33-19. Les CSP entourant l'acinus sont activ es dans la pancr atite aigu mais peuvent tre inactiv es par des cytokines anti-inflammatoires et, en l'absence de l sions suppl mentaires, elles peuvent revenir un tat de repos. Le r le des macrophages proinflammatoires, des cytokines et des CSP dans les mod les de pancr atite aigu et chronique repr sente un domaine important de recherche actuelle. Formation de pierres. Les calculs pancr atiques sont compos s en grande partie de cristaux de carbonate de calcium pi g s dans une matrice de mat riaux fibrillaires et autres. Le centre fibrillaire de la plupart des calculs ne contient pas de calcium mais plut t un m lange d'autres m taux. Ceci sugg re que les calculs se forment partir d un pr cipit initial de prot ines non calcifi es, qui sert de foyer la pr cipitation en couches de carbonate de calcium. La m me prot ine de faible poids mol culaire est pr sente dans les calculs et les bouchons prot iques et a t initialement appel e prot ine de calcul pancr atique, ou PSP.152 La PSP s'est av r e tre un puissant inhibiteur de la croissance des cristaux de carbonate de calcium et a ensuite t renomm e lithostathine.153 Ind pendamment, une prot ine fibrillaire de 15 kDa isol e du pancr as a t appel e prot ine du fil pancr atique, et il a t d montr qu'elle est homologue la lithostathine. Enfin, un produit prot ique du g ne reg, ainsi nomm parce qu'il est exprim en association avec des lots en r g n ration dans des mod les de l sions pancr atiques, a t isol et appel prot ine reg et s'est ensuite r v l homologue la lithostathine.154 La prot ine PSP/fil pancr atique Le g ne /reg/lithostathine code pour un produit de 166 acides amin s qui subit une modification post-traductionnelle pour produire des isoformes pr sentes dans le suc pancr atique. La prot ine est exprim e chez tous les rongeurs et mammif res, tant dans le pancr as que dans les tissus c r braux, o elle se trouve des concentrations particuli rement lev es dans les neurones pyramidaux de la maladie d Alzheimer et du syndrome de Down. On le trouve galement dans les tubules r naux, ce qui est coh rent avec son action biologique consistant emp cher la pr cipitation du carbonate de calcium. Les ions calcium et bicarbonate sont normalement pr sents dans le suc pancr atique des concentrations lev es et le produit de solubilit du carbonate de calcium est largement d pass dans des conditions normales. Des microcristaux de carbonate de calcium peuvent tre observ s dans le suc pancr atique normal, mais sont g n ralement cliniquement silencieux. La lithostathine est un puissant inhibiteur de la formation de cristaux de carbonate de calcium, une concentration de seulement 0,1 mol/L. Cependant, les concentrations de lithostathine dans le suc pancr atique normal sont comprises entre 20 et 25 mol/L, de sorte qu'une suppression constante de la formation de cristaux de carbonate de calcium est pr sente dans le pancr as normal. Chez les alcooliques et chez les patients atteints de pancr atite alcoolique chronique, l'expression et la s cr tion de la lithostathine sont consid rablement inhib es155 (Fig. 33-25). De plus, des niveaux lev s de lithostathine pr cipit e dans le liquide canalaire chez les patients atteints de pancr atite chronique sugg rent que la disponibilit de la prot ine peut tre encore r duite par l'action de l'augmentation des prot ases et d'autres prot ines pr sentes dans le liquide canalaire des patients alcooliques. L augmentation des taux de prot ines du suc pancr atique chez les hommes alcooliques est r versible par l abstinence d alcool156, de sorte que la disponibilit et l efficacit de la lithostathine peuvent tre r tablies chez les patients pr sentant une maladie un stade pr coce gr ce une intervention rapide. N anmoins, la formation de calculs calcifiants repr sente un stade avanc de la maladie, qui peut favoriser davantage les blessures ou les sympt mes dus des dommages m caniques l' pith lium canalaire ou une obstruction du r seau canalaire. Bien que la maladie des calculs calcifiants soit normalement un marqueur d'un stade avanc de la maladie, les calcifications parenchymateuses et cana |
Chirurgie de Schwartz | laires ne sont pas toujours en corr lation avec les sympt mes. Des calculs obstruant le canal principal sont fr quemment observ s et sont consid r s comme une indication d'ablation endoscopique ou chirurgicale. L'effet clapet bille d'un calcul dans un syst me s cr tant produit des pisodes in vitables d'obstruction des conduits, g n ralement accompagn s de douleur. Mais certains patients pr sentant une obstruction compl te des conduits pr sentent des p riodes prolong es d indolore. Une hypertension canalaire a t document e chez des patients pr sentant une st nose proximale du canal pancr atique principal, et une distension canalaire prolong e apr s l'administration de s cr tine est consid r e comme un signe d'obstruction canalaire.157 Bien que la maladie du calcul et l' largissement du canal apparaissent ensemble comme des stades tardifs de pancr atite chronique, la controverse persiste quant savoir s'ils sont associ s, s'il s'agit d' v nements ind pendants ou s'ils sont li s de mani re causale. Radiologie. L'imagerie radiologique de la pancr atite chronique aide dans quatre domaines : (a) le diagnostic, (b) l' valuation de la gravit de la maladie, (c) la d tection des complications et (d) l'aide la d termination des options de traitement.158 Avec l'av nement des tudes transversales les techniques d'imagerie telles que la tomodensitom trie et l'IRM, le contour, le contenu, le sch ma canalaire, les calcifications, les calculs et la maladie kystique du pancr as sont tous facilement discernables. L' chographie transabdominale est fr quemment utilis e comme m thode de d pistage pour les patients pr sentant des sympt mes abdominaux ou un traumatisme, et l'extension de l'imagerie ultrasonore pour inclure l' chographie endoscopique (EUS) et l' chographie laparoscopique ont abouti des images de la plus haute r solution capables de d tecter de tr s petites (< 1 cm) anomalies du pancr as. L'EUS est d sormais fr quemment utilis e comme tape pr liminaire dans l' valuation des patients atteints d'une maladie pancr atique, et la cholangiopancr atographie par r sonance magn tique (MRCP) est de plus en plus utilis e pour s lectionner les patients candidats la m thode d'imagerie la plus invasive, la CPRE. Le stade de la maladie est important dans la prise en charge des patients et une combinaison de m thodes d'imagerie est g n ralement utilis e (Tableau 33-12). L' chographie est fr quemment utilis e comme m thode d'imagerie initiale chez les patients pr sentant des sympt mes abdominaux et des changements coh rents avec ceux du pancr as. une dilatation des canaux, des d fauts de remplissage intra-canalaire, des modifications kystiques et une texture h t rog ne sont observ s dans la pancr atite chronique (Fig. 33-26). La sensibilit de l' chographie transabdominale varie de 48 % 96 % et d pend de l'op rateur.159 Cependant, le contour, la texture et le motif canalaire sont g n ralement tout fait perceptibles et il s'agit d'une m thode fiable de r examen p riodique pour d terminer l'efficacit . de traitement. L EUS a eu un impact consid rable sur l valuation et la prise en charge des patients atteints de pancr atite chronique. Bien qu'elle d pende davantage de l'op rateur que l' chographie transabdominale, l'EUS offre non seulement une capacit d'imagerie, mais ajoute galement la capacit d'obtenir des chantillons cytologiques et chimiques de tissus et de liquides aspir s avec une surveillance par r seau lin aire (Fig. 33-27). Les images EUS obtenues gr ce un transducteur haute fr quence (7,5 12,5 MHz) sont capables d' valuer des changements subtils dans 2 3 mm de 50102030 g de lithostathine/mg de prot ine totaleCCPAlc.OPDControlsFigure 33-25. Niveaux de lithostathine chez les patients atteints de pancr atite calcifiante chronique (CCP), les patients souffrant d'abus d'alcool (Alc.), les patients atteints d'une autre maladie pancr atique (OPD) et les t moins. (Reproduit avec la permission de Beger HG : The pancreas : an Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery. Londres : Blackwell-Science ; 1998.)Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145701/03/19 6:44 PM 1458CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IITableau 33-12Classification de Cambridge de la morphologie pancr atique dans la pancr atite chroniqueCLASSIFICATIONCONSULTATS DE CPRECONSULTATS CT ET USNormalAucun SBD anormalTaille, forme normale de la glande ; parenchyme homog neEquivoqueMPD normalUn des l ments suivants : moins de trois SBD anormaux ; MPD 2 4 mm ; glande hypertrophi e plus de deux fois en taille normale ; parenchyme h t rog neL gerMPD normalDeux ou plus des l ments suivants : moins de trois SBD anormaux ; MPD 2 4 mm ; l g re hypertrophie des glandes; parenchyme h t rog neModifications mod r es du MPDPetits kystes <10 mm ; Irr gularit MPDModifications SBDPancreatite aigu focale ; chog nicit accrue des parois du MPD ; irr gularit du contour de la glandeS v reL'un des changements ci-dessus plus un ou plusieurs des l m |
Chirurgie de Schwartz | ents suivants : kystes <10 mm ; d fauts de remplissage intracanalaire ; calculs; Obstruction ou st nose MPD ; grave irr gularit du MPD ; invasion d'organes contigus Abr viations : CT = tomodensitom trie ; CPRE = cholangiopancr atographie r trograde endoscopique ; MPD = canal pancr atique principal ; SBD = conduit de d rivation lat rale ; US = chographie. Reproduit avec la permission de Beger HG : Le pancr as. Londres : Blackwell-Science ; 1998.Figure 33-26. chographie dans la pancr atite chronique. L' chographie transabdominale d'un patient atteint de pancr atite chronique d montre une h t rog n it du parenchyme pancr atique, des syst mes canalaires dilat s et la formation de kystes. (Reproduit avec la permission de Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al : Sonography of chronic pancreatitis, Radiol Clin North Am. 1989 Jul;27(4):815-833.)Figure 33-27. chographie endoscopique de pancr atite chronique. L aspect cho-endoscopique du parenchyme est h t rog ne et des conduits dilat s sont observ s, voquant une pancr atopathie obstructive pr coce. (Utilis avec la permission de Mark Topazian, Division des maladies digestives, D partement de m decine, Clinique Mayo.) structures du pancr as et peut d tecter des n oplasmes indolents dans le cadre d'une inflammation chronique. De petites l sions intracanalaires, du mucus intracanalaire, des l sions kystiques et de subtiles anomalies canalaires sont reconnaissables l'EUS (Tableau 33-13). Cela permet de r server la CPRE ces patients qui n cessitent des man uvres th rapeutiques, ou l' valuation de probl mes plus complexes. L'EUS est comparable la CPRE dans la d tection des modifications avanc es de la pancr atite chronique et peut tre plus sensible que la CPRE dans la d tection d'une maladie b nigne.160La tomodensitom trie a affect le diagnostic de la maladie pancr atique plus largement que toute autre m thode. Avec l av nement de la tomodensitom trie h lico dale et de l angiographie tomodensitom trique plus rapides, la visualisation de la nature, de l tendue, de l emplacement et des relations relatives des structures et l sions pancr atiques est possible avec une grande clart . La dilatation des conduits, les maladies calculeuses, les modifications kystiques, les v nements inflammatoires et les anomalies sont tous d tectables avec une r solution de 3 4 mm (Fig. 33-28). La tomodensitom trie a un taux de faux n gatifs <10 % pour la pancr atite chronique, mais une maladie chronique pr coce ou l g re peut ne pas tre d tect e par l'imagerie tomodensitom trique. Les premiers changements sont une dilatation des canaux secondaires et des modifications parenchymateuses h t rog nes, d tectables par EUS et ERCP. Un autre inconv nient du scanner est sa moindre sensibilit pour la d tection de petits n oplasmes, qui sont observ s avec une fr quence accrue dans les pancr atites chroniques et peuvent tre invisibles pour toutes les modalit s l'exception de l'EUS. Une IRM, la fois en mode transversal et en mode coronaire. imagerie orient e T2 fortement pond r e ou rapport de spin lev Brunicardi_Ch33_p1429- p1516.indd 145801/03/19 6:44 PM 1459PANCR ASCHAPITRE 33Tableau 33-13Caract ristiques chographiques endoscopiques de la pancr atite chroniqueFONCTION CHOGRAPHIQUE ENDOSCOPIQUEIMPLICATIONModifications canalaires Taille du canal > 3 mmDilatation canalaire Canal pancr atique tortueuxIrr gularit canalaire Foyers chog nes intracanalairesPierres ou calcification Paroi du canal chog ne Fibrose canalaire Ectasie des branches lat ralesFibrose p ricanalaireParenchyme changements Mod le d' cho inhomog ne d me Foyers chog nes r duits (1 3 mm) d me Foyers chog nes accrus Calcifications Septae interlobulaires pro minents Fibrose Marge de la glande externe lobulaire Fibrose, atrophie glandulaire Grandes cavit s pauvres en cho (> 5 mm) Pseudokyste Reproduit avec la permission de Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE , et coll. valuation prospective de l' chographie endoscopique, de la pancr atographie endoscopique r trograde et du test de s cr tine dans le diagnostic de pancr atite chronique, Gastrointest Endosc. 1998 Jul;48(1):11-17.(MRCP), qui peut r v ler des canaux remplis de liquide et des l sions kystiques, a grandement enrichi les options d'imagerie pour la pancr atite chronique (Fig. 33-29). La r solution de l'IRM transversale se rapproche d sormais de celle de la tomodensitom trie, bien que la disponibilit des scanners IRM et la complexit des images produites aient limit leur utilisation grande chelle pour l'imagerie de routine du pancr as. La MRCP s'est r v l e tre une technique de d pistage efficace pour r v ler des anomalies canalaires troitement corr l es aux conduits remplis de contraste imag s par la CPRE.161 Les avantages de la MRCP incluent sa m thodologie non invasive et la figure 33-28. Imagerie tomodensitom trique de la pancr atite chronique. Un canal pancr atique dilat est observ , avec des signes de calculs intracanalaires et de calc |
Chirurgie de Schwartz | ification parenchymateuse. (Reproduit avec la permission de Forsmark CE : Management of chronic pancreatitis, Gastroen-terology. 2013 Jun;144(6):1282-1291.)Figure 33-29. Image de r sonance magn tique coronale pond r e en T2 montrant des signes de pancr atite chronique, notamment une dilatation du canal pancr atique et un clubbing des branches lat rales. (Utilis avec la permission de Mellena Bridges, MD, Mayo Clinic Jacksonville, D partement de radiologie.) sa capacit pour imager les conduits obstru s qui ne sont pas opacifi s par l injection de CPRE. Il s'agit donc d'une tude de d pistage utile pour d tecter les anomalies des conduits et confirmer la n cessit de proc dures interventionnelles. Les contrastes oraux, IV et intracanalaires ne sont pas n cessaires pour la CPRM, et son absence de rayonnements ionisants en fait la m thode la plus s re pour imager le syst me canalaire chez les patients haut risque. Pour le diagnostic et la stadification de la pancr atite chronique, la CPRE est consid r e comme l talon-or. Il sert galement de v hicule permettant d'autres man uvres diagnostiques et th rapeutiques, telles que la biopsie ou le brossage pour la cytologie, ou l'utilisation de stents pour soulager l'obstruction ou drainer un pseudokyste (Fig. 33-30). Figure 33-30. Stenting du canal pancr atique. Lors d'une cholangiopancr atographie r trograde endoscopique, un stent est plac dans le canal pancr atique proximal pour soulager l'obstruction et r duire les sympt mes de la douleur. Les stents du canal pancr atique ne sont laiss s en place que pendant une dur e limit e pour viter une inflammation suppl mentaire.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 145901/03/19 6:44 PM 1460CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 33-31. Localisation de la douleur dans la pancr atite chronique. (Reproduit avec la permission de Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al : Surgery, Scientific Principles and Practice, 3e d. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 2001.) Malheureusement, la CPRE comporte galement un risque d'accident induit par la proc dure. pancr atite qui survient chez environ 5 % des patients.161 Les patients risque accru comprennent ceux pr sentant un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi et ceux ayant des ant c dents de post-infection. Pancr atite CPRE. La pancr atite post-CPRE survient apr s des proc dures simples, ainsi qu'apr s celles n cessitant une manipulation prolong e. Des pancr atites graves et des d c s sont survenus apr s une CPRE. Elle doit tre r serv e aux patients chez lesquels le diagnostic est flou malgr l'utilisation d'autres m thodes d'imagerie, ou chez lesquels une man uvre diagnostique ou th rapeutique est sp cifiquement indiqu e. Pr sentation, histoire naturelle et complications Pr sentation des signes et sympt mes. La douleur est le sympt me le plus courant de la pancr atite chronique. Elle est g n ralement localis e au milieu de l' pigastre, mais peut localiser ou impliquer le quadrant sup rieur gauche ou droit de l'abdomen. Parfois, elle est per ue dans la partie inf rieure du milieu de l'abdomen, mais elle est fr quemment d crite comme p n trant jusqu'au dos (Fig. 33-31). La douleur est g n ralement constante et ennuyeuse, mais pas de coliques. Elle persiste pendant des heures ou des jours et peut tre chronique avec des exacerbations caus es par la consommation ou la consommation d'alcool. Les alcooliques chroniques d crivent galement une douleur constante et constante qui est temporairement soulag e par l'alcool, suivie d'une r cidive plus grave quelques heures plus tard. Les patients souffrant de douleur pancr atique chronique fl chissent g n ralement leur abdomen et s'assoient ou s'allongent avec leurs hanches fl chies, ou s'allongent sur le c t . une position f tale. Contrairement la douleur li e aux calculs ur t raux ou aux coliques biliaires, la douleur provoque l immobilit du patient. Des naus es ou des vomissements peuvent accompagner la douleur, mais l'anorexie est le sympt me associ le plus courant. La douleur caus e par la pancr atite chronique a t attribu e de multiples tiologies. L'hypertension canalaire, due des r tr cissements ou des calculs, peut pr disposer des douleurs d clench es ou exacerb es par l'alimentation. Une douleur chronique sans exacerbation peut tre li e une maladie parenchymateuse ou une inflammation r trop riton ale avec atteinte neuronale persistante. Les exacerbations aigu s de la douleur dans le contexte d'une douleur chronique peuvent tre dues une augmentation aigu de la pression des conduits ou des pisodes r currents d'inflammation aigu dans le cas d'une maladie parenchymateuse chronique. Nealon et Matin ont d crit ces divers syndromes douloureux comme tant pr dictifs de la r ponse diverses interventions chirurgicales.162 La douleur associ e l'hypertension canalaire est plus facilement soulag e par la d compression du canal pancr atique, par la pose d'un stent endoscopique ou par la d com |
Chirurgie de Schwartz | pression chirurgicale. la douleur due une pancr atopathie obstructive peut d pendre du degr de fibrose sous-jacente et de l' tiologie de la maladie plut t que de la pr sence d'une obstruction canalaire en soi, selon une tude r cente de Johns Hopkins. Cooper et al. ont tudi 35 patients souffrant de douleur chronique associ e des signes d'obstruction des canaux et trait s par r section locale de la t te pancr atique et pancr aticoj junostomie longitudinale (LR-LPJ) ou proc dure de Frey.163 Le degr de r solution de la douleur apr s la chirurgie a t compar le degr de fibrose parenchymateuse sous-jacente. Apr s un suivi d'une dur e moyenne de 22 mois, les patients pr sentant une fibrose sup rieure 80 % pr sentaient un soulagement de la douleur 100 %, alors que seulement 60 % des patients pr sentant une fibrose inf rieure 10 % pr sentaient un soulagement substantiel ou complet de la douleur. Par la suite, ce groupe a tudi 60 patients ayant subi soit la proc dure de Frey, soit la proc dure de Whipple pour des douleurs r fractaires dues une pancr atite chronique.145 En plus des r sultats histopathologiques, ils ont galement analys l' tiologie de la maladie. Parmi les patients pr sentant des tiologies toxiques de maladie acquise (c est- -dire des ant c dents d abus d alcool ou de tabac), 89 % ont ressenti un soulagement prolong de la douleur, alors que seulement 39 % de ceux atteints d une maladie h r ditaire ou idiopathique ont obtenu ce r sultat. De plus, ces r sultats taient ind pendants du degr de fibrose pancr atique. Ces r sultats sugg rent que l' tiologie de la maladie pourrait tre le pr dicteur le plus important du b n fice d'une proc dure r sectionnelle ou hybride, et que les patients atteints d'une maladie idiopathique ou h r ditaire pourraient tre envisag e pour une approche alternative, telle qu une pancr atectomie totale avec auto-transplantation d lots (voir section suivante). La douleur de la pancr atite chronique peut diminuer ou dispara tre compl tement au fil des ann es, mesure que les sympt mes de d ficit exocrine et endocrinien deviennent apparents.164 Ceci est appel pancr atite br l e et est en corr lation avec la progression de la maladie d'un stade l ger ou mod r une destruction s v re du pancr as. Bien que cette volution d'une maladie douloureuse vers une maladie non douloureuse soit parfois utilis e comme justification pour viter une intervention dans la pancr atite chronique douloureuse, les approches non interventionnelles du traitement de la pancr atite chronique s'accompagnent in vitablement du d veloppement d'une d pendance aux narcotiques, d'une incapacit de travail et des s quelles d'une maladie chronique. .Bien que l'augmentation de la pression canalaire, et donc de la pression parenchymateuse, soit consid r e comme la cause de la douleur dans la pancr atite obstructive chronique, le r le de l'inflammation chronique en soi et le d veloppement On pense galement que les l sions nerveuses r elles dans la glande malade contribuent la douleur.165 L'inflammation chronique entra ne l'infiltration des tissus par des macrophages, qui s cr tent des prostaglandines et d'autres agents nociceptifs qui provoquent une stimulation chronique des fibres neuronales aff rentes. Des l sions inflammatoires des couches p rineurales entourant les nerfs pancr atiques non my linis s et une infiltration focale de cellules inflammatoires autour des nerfs sugg rent que les fibres neurales sont une cible pour la r ponse cellulaire l'inflammation dans le pancr as.166Les strat gies pour soulager la douleur reposent donc sur trois approches : (a) r duire la s cr tion et/ou d compresser le compartiment s cr toire, (b) r s quer le foyer du changement inflammatoire chronique, ou (c) interrompre la transmission des impulsions neuronales aff rentes gr ce des proc dures d'ablation neuronale. Un essai de th rapie antis cr toire ou de drainage canalaire endoscopique peut s lectionner les patients qui b n ficieront pr f rentiellement d'une proc dure de d compression.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146001/03/19 6:45 PM 1461PANCR ASCHAPITRE 33Anormalit s du syst me nerveux central R organisation fonctionnelle Sensibilisation centrale ( cortical)Syst me Nerveux Central Anomalies Sensibilisation centrale (rachidienne) Anomalies obstructives Hypertension du canal pancr atique Hypertension parenchymateuse pancr atique Morphologie du pancr as Complications pancr atiques et extrapancr atiques Pseudokystes Obstruction des voies biliaires et/ou duod nales Ulc re gastroduod nal Thrombose de la veine spl nique Causes suppl mentaires l vation de la CCK Augmentation des taux de noradr naline M sent rique isch mie (diab te de type 3c) Neuropathie diab tique (diab te de type 3c) Anomalies du syst me nerveux p riph rique Nociception pancr atique Neuropathie pancr atique et neuroplasticit Effets ind sirables du traitement Dysfonctionnement intestinal ind |
Chirurgie de Schwartz | uit par les opio des Complications chirurgicales et endoscopiques Prolif ration bact rienne due une modification de la motilit intestinale Anomalies du syst me nerveux central Alt ration de la modulation inhibitrice de la douleur Figure 33 -32. M canismes de la douleur dans la pancr atite chronique. (Reproduit avec la permission de Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, et al : M canismes de la douleur dans la pancr atite chronique : d'un ma tre et de son feu, Langenbecks Arch Surg. 2011 f vrier ; 396(2) :151-160.)Patients atteints de maladies chroniques Les douleurs dues une pancr atite chronique sont souvent trait es pendant des ann es avec des doses croissantes de narcotiques, ce qui pose le probl me suppl mentaire de la d pendance aux opio des. population. En outre, il est maintenant vident que le type de douleur de nombreux patients peut tre d crit comme tant soit une douleur visc rale , provoqu e par une inflammation dans et autour du pancr as, soit une sensibilisation centrale la douleur , qui est un syndrome de perception accrue de la douleur et sensibilit caus e par la pr sence prolong e de la douleur167 (Fig. 33-32). Des tudes r centes ont sugg r une m thode pour diff rencier ces processus douloureux et sugg rent en outre que les m dicaments qui diminuent ou am liorent la sensibilisation centrale la douleur, tels que la pr gabaline et le tramadol, pourraient tre particuli rement utiles chez les patients atteints de pancr atite chronique.168 Ces m thodes de diagnostic diff rentiel des syndromes douloureux semblent d sormais offrir le moyen par lequel il est possible d'identifier et de pr dire davantage quels patients b n ficieront d'une approche chirurgicale de la pancr atite chronique.169Malabsorption et perte de poids. Lorsque la capacit exocrine pancr atique tombe en dessous de 10 % de la normale, une diarrh e et une st atorrh e se d veloppent170 (Fig. 33-33). Les patients d crivent des selles volumineuses, naus abondes, molles (mais pas aqueuses), qui peuvent tre de couleur p le et flotter la surface de l'eau des toilettes. Fr quemment, les patients d crivent un aspect gras ou huileux des selles, ou peuvent d crire une nappe de p trole la surface de l eau. Dans la st atorrh e s v re, une orange, 6040207010255075Excr tion f cale de graisse (g/jour)D bit normal de lipase (%)Figure 33-33. Relation entre la production de lipase et la malabsorption des graisses. Un exc s de graisse f cale appara t lorsque la production de lipase pancr atique tombe en dessous de 10 % des valeurs s cr toires normales. (Donn es de DiMagno EP, Go VL, Summerskill WH. Relations entre les productions d'enzymes pancr atiques et la malabsorption dans l'insuffisance pancr atique s v re, N Engl J Med. 1973 avril 19;288(16):813-815.)Brunicardi_Ch33_p1429- p1516.indd 146101/03/19 18:45 1462CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIdes selles grasses sont souvent rapport es. mesure que le d ficit exocrine augmente, les sympt mes de la st atorrh e s'accompagnent souvent d'une perte de poids. Patients peut d crire un bon app tit malgr une perte de poids ou une diminution de l'apport alimentaire en raison de douleurs abdominales. Dans les cas de pancr atite chronique symptomatique s v re, une anorexie ou des naus es peuvent survenir avec ou s par ment des douleurs abdominales. La combinaison d une diminution de l apport alimentaire et d une malabsorption des nutriments entra ne g n ralement une perte de poids chronique. En cons quence, de nombreux patients atteints de pancr atite chronique s v re ont un poids inf rieur leur poids id al. Le d ficit en lipase a tendance se manifester avant le d ficit en trypsine, de sorte que la pr sence d'une st atorrh e peut tre le premier signe fonctionnel d'une insuffisance pancr atique.171 mesure que la fonction exocrine pancr atique se d t riore davantage , la s cr tion de bicarbonate dans le duod num est r duite, ce qui provoque une acidification duod nale et alt re encore davantage l'absorption des nutriments.172 Pancr atique Cependant, l'insuffisance exocrine est souvent asymptomatique et la fonction exocrine pancr atique est difficile mesurer, de sorte qu'un diagnostic de pancr atite chronique est suffisant pour justifier un essai de suppl ments d'enzymes pancr atiques. Chaque repas doit tre suivi de 90 000 unit s de lipase de la Pharmacop e am ricaine, et l' tat m tabolique et symptomatique des patients doit tre suivi.173 Diab te pancr atog ne. Les lots ne repr sentent que 2 % de la masse du pancr as, mais ils sont pr f rentiellement conserv s en cas d'inflammation pancr atique. Dans la pancr atite chronique, la perte de tissu acineux et son remplacement par une fibrose sont sup rieurs au degr de perte de tissu des lots. Les lots sont g n ralement plus petits que la normale et peuvent tre isol s de leur r seau vasculaire environnant par la fibrose. Avec la destruction progressive de la glande, une insuffisance endocrinienne survient g n ralement. Un |
Chirurgie de Schwartz | diab te franc est observ initialement chez environ 20 % des patients atteints de pancr atite chronique, et une alt ration du m tabolisme du glucose peut tre d tect e chez jusqu' 70 % des patients. Dans une tude portant sur 500 patients atteints de pancr atite chronique pr dominance alcoolique, le diab te s'est d velopp chez 83 % des patients dans les 25 ans suivant l'apparition clinique de la pancr atite chronique, et plus de la moiti des patients diab tiques ont n cessit un traitement l'insuline.174 L'acidoc tose et la n phropathie diab tique sont relativement rares dans le pancr atite chronique. -diab te g n tique (voir Tableau 33-3), mais la r tinopathie et la neuropathie apparaissent avec une fr quence similaire celle du type 1 et du diab te de type 33-3. 2.175 Le diab te pancr atog ne est plus fr quent dans les cas de pancr atite chronique, et il est souvent observ apr s une r section chirurgicale pour une maladie b nigne ou maligne176,177 (Fig. 33-34). H mochromatose distale8%Obrose kystique4%R section pancr atique3%Pancr atite chronique76%N oplasie pancr atique9%A R partition des DT1, DT2 et T3cDMB R partition des causes de T3cDMT3cDM8%T1DM12%T2DM80%Figure 33-34. R partition des types de diab te (A) et des causes du diab te de type 3c (pancr atog ne) (B) bas e sur des tudes portant sur 1 922 patients diab tiques r f r s un centre m dical universitaire, comme rapport par Hardt et al. (Donn es de Hardt PD, Brendel MD, Kloer HU et al : Le diab te pancr atique (diab te de type 3c) est-il sous-diagnostiqu et mal diagnostiqu ? Diabetes Care. 2008 Feb; 31 Suppl 2:S165-S169.) La pancr atectomie et les proc dures de Whipple ont une incidence plus lev e. ence du diab te que les proc dures de drainage, et la gravit du diab te est g n ralement pire apr s une pancr atectomie subtotale ou totale. Le diab te pancr atog ne, ou diab te de type 3c (T3cDM), est observ dans la mucoviscidose, en association avec le cancer du pancr as et dans les cas d'h mochromatose s v re.178L' tiologie et la physiopathologie du diab te pancr atog ne sont distinctes de celles du diab te auto-immun (type 1) ou de l'ob sit . diab te connexe (type 2). Dans le diab te de type 3c, la perte du fonctionnement du tissu pancr atique due une maladie ou une ablation chirurgicale entra ne un d ficit global des trois hormones des cellules des lots glucor gulateurs : l'insuline, le glucagon et le PP. De plus, il existe une combinaison paradoxale d'une sensibilit p riph rique accrue l'insuline et d'une diminution de la sensibilit h patique l'insuline.178,179 En cons quence, l'insulinoth rapie est souvent difficile ; les patients sont hyperglyc miques lorsque l insuline substitutive est insuffisante (en raison d une production h patique non supprim e de glucose) ou hypoglyc miques lorsque l insuline substitutive est peine excessive (en raison d une sensibilit p riph rique accrue l insuline et d un d ficit de s cr tion pancr atique de glucagon pour contrecarrer l hypoglyc mie). Cette forme de diab te est appel e diab te fragile et n cessite une attention particuli re. Le d ficit en PP est en corr lation avec la gravit de la pancr atite chronique, et les alt rations de l'action h patique de l'insuline sont invers es chez les patients atteints de pancr atite chronique d ficiente en PP par l'administration de PP. .180 De plus, une tude portant sur des patients diab tiques de type 1 et de type 3c trait s par pompe insuline a r v l que l'ajout d'une perfusion sous-cutan e continue de PP r duisait les besoins en insuline n cessaires l' quilibre glyc mique. contr le.181 Des tudes sont actuellement en cours pour identifier un analogue du PP ou un agoniste des r cepteurs du PP cliniquement appropri . tudes en laboratoire. Le diagnostic de pancr atite chronique d pend de la pr sentation clinique, d'un nombre limit de mesures indirectes en corr lation avec la fonction pancr atique et d' tudes d'imagerie s lectionn es (Tableau 33-14). La mesure directe des enzymes pancr atiques (par exemple lipase et amylase) par analyse sanguine est tr s sensible et assez sp cifique dans la pancr atite aigu , mais est rarement utile dans le diagnostic de pancr atite chronique. Le produit endocrinien pancr atique le plus fortement corr l la pancr atite chronique est la r ponse PP un repas test (Fig. 33-35). Une pancr atite chronique s v re est associ e une r ponse PP mouss e ou absente l'alimentation mais, comme pour de nombreux autres tests, une r ponse PP normale n'exclut pas la pr sence d'une maladie pr coce.14Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146201/03/19 6:45 PM 1463PANCR ASCHAPITRE 33La mesure de la s cr tion pancr atique exocrine n cessite l'aspiration de la s cr tion pancr atique jus du duod num apr s stimulation nutritive (repas test de Lundh) ou hormonale (CCK ou s cr tine).182,183 L'aspiration directe du suc pancr atique par canulation endoscopique du canal est r alis e dans certains centres, mais elle n'est pas |
Chirurgie de Schwartz | sans risque, confortable pour le patient, ou plus sensibles que les m thodes d'intubation luminale.184 Les tests indirects de la fonction exocrine pancr atique sont bas s sur la mesure des m tabolites de compos s qui sont modifi s ( dig r s ) par produits exocrines pancr atiques et peuvent tre quantifi s par des mesures s riques ou urinaires. Un test indirect couramment utilis est le test au bentiromide, dans lequel l'acide N-benzoyl-Ltyrosyl-p-aminobenzo que est ing r par le sujet et l'excr tion urinaire du m tabolite prot olytique p-aminobenzo que. Tableau 33- 14Tests pour la pancr atite chronique I. Dosage des produits pancr atiques dans le sang A. Enzymes B. Polypeptide pancr atique II. Mesure de la s cr tion exocrine pancr atique A. Mesures directes 1. Enzymes 2. Bicarbonate B. Mesure indirecte 1. Test au bentiromide 2. Test de Schilling 3. Concentration de graisse f cale, de chymotrypsine ou d' lastase 4. Absorption de [14C]-ol ine III. Techniques d'imagerie A. Radiographie sur film simple de l'abdomen B. chographie C. Tomodensitom trie D. Cholangiopancr atographie r trograde endoscopique E. Cholangiopancr atographie par r sonance magn tique F. chographie endoscopique04080120160Dur e (min)206010014018004080120160200 40IR-polypeptide pancr atique (pmol/L)NLCPFigure 33-35. R ponse du polypeptide pancr atique (PP) un repas test. Les r ponses immunor actives PP (IR-PP) chez les sujets t moins (NL, n = 6) et les patients atteints de pancr atite chronique (CP) s v re accompagn e d'un d ficit en PP (CP, n = 5) sont pr sent es. Un repas test a t administr 0 minute. Les moyennes l erreur standard de la moyenne sont affich es. (Reproduit avec la permission de Brunicardi FC, Chaiken RL, Ryan AS et al. L'administration de polypeptides pancr atiques am liore le m tabolisme anormal du glucose chez les patients atteints de pancr atite chronique, J Clin Endocrinol Metab. 1996 Oct;81(10):3566-3572.)acide ( PABA) est mesur .185 Bien que la sensibilit du test atteigne 100 % chez les patients atteints de pancr atite chronique s v re, il identifie seulement 40 50 % des patients pr sentant une maladie b nigne, et une excr tion r duite de PABA est constat e chez les patients atteints de diverses autres maladies gastro-intestinales, h patiques et r nales. La quantification de la graisse f cale a galement t utilis e comme mesure de la s cr tion de lipase pancr atique, soit par la mesure directe des niveaux de graisse f cale totale alors que le sujet consomme un r gime dont la teneur en graisse est connue, soit par la mesure du 14CO2 expir apr s ingestion de [14C]-triol ine ou [14C]-ol ine. Ce test respiratoire dit la triol ine est moins fastidieux que les m thodes d'intubation et vite la n cessit de recueillir et d'analyser les selles, mais il pr sente galement un taux lev de faux n gatifs.186 Les taux f caux de chymotrypsine187 et d' lastase188 ont t propos s comme tests plus simples et moins co teux de fonction exocrine et est bien corr l e la perte de la fonction pancr atique. Cependant, comme c'est le cas pour d'autres m thodes de test, ces tests perdent de leur sensibilit chez les patients atteints de pancr atite chronique l g re mod r e et peuvent tre plus sensibles pour d'autres causes de dysfonctionnement pancr atique, notamment la mucoviscidose. Les mesures de l' lastase C1 f cale sont devenues largement utilis es et les niveaux sup rieurs 200 g/g sont consid r s comme normaux, tandis que les niveaux inf rieurs 100 g/g sont r v lateurs d'une insuffisance pancr atique exocrine.189 La sensibilit et la sp cificit des mesures de l' lastase C1 f cale sont insuffisantes. cependant, l imagerie radiologique est devenue la principale m thode n cessaire au diagnostic d finitif de l insuffisance pancr atique exocrine.190 de diagnostic de pancr atite chronique, avec la codification de syst mes de classification en corr lation avec une maladie av r e. La CPRE est consid r e comme le test radiologique le plus sensible pour le diagnostic de la pancr atite chronique, avec des r sultats sp cifiques de la CPRE qui sont fortement corr l s au degr ou au stade de la maladie chronique191 (Tableau 33-15). La tomodensitom trie est sensible pour le diagnostic de pancr atite chronique en cas de calcification, de dilatation des canaux ou de maladie kystique, mais elle n'est pas pr cise en l'absence de ces r sultats. La tomodensitom trie est utile en tant qu' tude de d pistage pour guider le traitement interventionnel ou d'autres modalit s de diagnostic,158 bien que l'EUS soit devenue la m thode privil gi e pour le diagnostic de la maladie pancr atique et offre l'avantage d'images tr s haute r solution du parenchyme pancr atique, le principal et les syst mes canalaires secondaires, les l sions kystiques et les modifications calcifiantes. Tableau 33-15 Classification de Cambridge de la pancr atite chronique par cholangiopancr atographie r trograde endoscopique AnormalMod r Abnormal>3 AnormalS v |
Chirurgie de Schwartz | reAbnormal plus au moins un des l ments suivants : grande cavit , obstruction du canal, dilatation ou irr gularit du canal, d fauts de remplissage intracanalaire. Reproduit avec la permission d'Axon AT, Classen M, Cotton PB, et al : Pancreatographie dans la pancr atite chronique : d finitions internationales, Intestin. 1984 Oct;25(10):1107-1112.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146301/03/19 6:45 PM 1464CONSIDERATIONS SPECIFIQUESPART II246810060NonalcooliquesPancreatico duod nectomiealcooliquesAlcooliques; 40 80 % de pancr atectomie distaleAlcooliques ; 80 95 % de pancr atectomie distaleAnn es apr s l'intervention chirurgicalePourcentage de survivants1214708090100Figure 33-36. Effet de la consommation d'alcool sur la survie apr s une intervention chirurgicale. La survie cumul e des patients atteints de pancr atite chronique apr s une pancr aticoduod nectomie ou une pancr atectomie distale est pr sent e pour les patients non alcooliques et alcooliques. (Reproduit avec la permission de Frey CF, Child CG, Fry W. Pancreatectomy for chronic pancreatitis, Ann Surg. 1976 Oct;184(4):403-413.) Les r sultats de l'EUS peuvent cependant ne pas tre concluants dans les cas de pancr atite l g re ou changement minime . , et l'am lioration des crit res pour un diagnostic bas sur l'EUS est toujours en cours.192 Plus important encore, l'EUS est tr s fiable pour exclure le carcinome du pancr as. lorsque les r sultats du scanner sont normaux ou quivoques. Pronostic et histoire naturelle. Le pronostic des patients atteints de pancr atite chronique d pend de l' tiologie de la maladie, de l' volution des complications, ainsi que de l' ge et du statut socio- conomique du patient. L'influence du traitement est moins vidente dans les tudes long terme, m me si l'absence g n rale d'essais prospectifs randomis s obscurcit la question de savoir si des formes sp cifiques de th rapie modifient les perspectives long terme des patients atteints de la maladie. Plusieurs tudes ont d montr que , bien que les sympt mes de la douleur diminuent avec le temps chez environ la moiti des patients, cette diminution s'accompagne galement d'une progression de l'insuffisance exocrine et endocrinienne.193 En g n ral, la probabilit d'un ventuel soulagement de la douleur d pend du stade de la maladie diagnostic et la persistance de la consommation d alcool chez les patients atteints de pancr atite chronique alcoolique. Miyake et ses coll gues ont constat que le soulagement de la douleur tait obtenu chez 60 % des patients alcooliques qui avaient r ussi arr ter de boire, mais chez seulement 26 % des patients qui ne l'avaient pas fait.194 La survie long terme des patients atteints de pancr atite chronique est inf rieure celle des patients sans pancr atite. Dans une tude multicentrique internationale portant sur plus de 2 000 patients, Lowenfels et ses coll gues ont constat que les taux de survie 10 et 20 ans des patients atteints de pancr atite chronique taient respectivement de 70 % et 45 %, contre 93 % et 65 % pour les patients sans pancr atite.195 Le risque de mortalit s'est av r 1,6 fois plus lev chez les patients qui continuaient abuser de l'alcool que chez ceux qui ne le faisaient pas. L'abus continu d'alcool a un effet similaire sur la r ponse au traitement chirurgical (Fig. 33-36) et entra ne une multiplication par deux de la mortalit sur une p riode de suivi de 10 14 ans.195 En plus d'un dysfonctionnement endocrinien et exocrine progressif , et le risque des complications sp cifiques d crites ici et dans le Tableau 33-16, l'autre risque significatif long terme pour le patient atteint de pancr atite chronique est le d veloppement d'une maladie pancr atique. carcinome.196 Il existe un risque accru progressif et cumulatif de d veloppement de carcinome chez les patients atteints de pancr atite chronique, qui se poursuit tout au long de la vie du patient (Fig. 33-37). L'incidence du carcinome chez les patients atteints de pancr atite chronique varie de 1,5 % 6 %,196 ce qui est au moins 10 fois plus lev que celui des patients du m me ge vus en milieu hospitalier. Chez les patients atteints de pancr atite chronique accompagn e de diab te, le risque de carcinome est multipli par 12 33 par rapport aux t moins en bonne sant et d' ge comparable.197,198 Chez les patients atteints de pancr atite chronique avanc e adress s pour un traitement chirurgical, un carcinome indolent et non diagnostiqu peut tre observ chez jusqu' 10 % des patients.199Le d veloppement d'un carcinome dans le cadre d'une pancr atite chronique est sans aucun doute li la d r gulation des processus de prolif ration cellulaire et de r paration des tissus dans le cadre d'une inflammation chronique, comme on l'observe dans tout le tube digestif et ailleurs. Dans le cas d une pancr atite chronique, le d veloppement d un carcinome peut tre particuli rement nigmatique et le diagnostic des tumeurs un stade pr coce est particuli rem |
Chirurgie de Schwartz | ent difficile. La conscience de ce risque justifie une surveillance troite du cancer chez les patients atteints de pancr atite chronique. La mesure p riodique des marqueurs tumoraux tels que le CA19-9 et l'imagerie p riodique du pancr as avec tomodensitom trie et EUS semblent logiques afin de d tecter le d veloppement. dans l art re visc rale Masse inflammatoire de la t te du pancr as St nose des voies biliaires Veine porte thrombose Obstruction duod nale St nose et/ou calculs canalaires Hypertension et dilatation canalaires Carcinome pancr atique Complications extrapancr atiques Fuite du canal pancr atique avec ascite ou fistule Extension du pseudokyste au-del du petit sac dans le m diastin, le r trop ritoine, les espaces p ricoliques lat raux, le bassin ou visc res adjacentsBrunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146401/03/19 6:45 PM 1465PANCR ASCHAPITRE 33Tableau 33-17D finitions des collections de liquide pancr atiqueTERMDEFINITIONCollection de liquide p ripancr atiqueCollection de suc pancr atique riche en enzymes qui se produit au d but de l' volution d'une pancr atite aigu ou qui se forme apr s une fuite du canal pancr atique; situ dans ou proximit du pancr as ; il lui manque une paroi bien organis e de granulation ou de tissu fibreux. N crose pancr atique pr coce (st rile) Une zone focale ou diffuse de parenchyme pancr atique non viable, occupant g n ralement > 30 % de la glande et contenant des d bris et des liquides liqu fi s. N crose pancr atique tardive (st rile) Une collection organis e de tissus n crotiques st riles. d bris et liquide avec une marge ou une paroi bien d finie dans le domaine normal du pancr asPseudokyste aiguUne collection de suc pancr atique enferm dans un p rim tre de tissu de granulation pr coce, g n ralement la suite d'une pancr atite aigu survenue au cours des 3 4 semaines pr c dentesPseudokyste chroniqueUne collection de liquide pancr atique entour e d'une paroi de granulation normale et de tissu fibreux, persistant g n ralement pendant > 6 semainesAbc s pancr atiqueL'un des ce qui pr c de dans lequel une purulence grossi re (pus) est pr sente, avec des organismes bact riens ou fongiques document s comme tant pr sentsModifi avec la permission de Baron TH, Harewood GC, Morgan DE, et coll. Diff rences de r sultats apr s drainage endoscopique de la n crose pancr atique, des pseudokystes pancr atiques aigus et des pseudokystes pancr atiques chroniques, Gastrointest Endosc. Juillet 2002;56(1):7-17.Ann es apr s le diagnostic de pancr atiteIncidence cumulative du cancer du pancr as (%)12345605101520(1160)(599)(244)(64)Figure 33- 37. Risque cumulatif de cancer du pancr as chez les patients atteints pancr atite chronique. Le nombre de patients valu s diff rents intervalles de temps est indiqu entre parenth ses. (Reproduit avec la permission de Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancr atite et risque de cancer du pancr as. International Pancreatitis Study Group, N Engl J Med. 1993 May 20;328(20):1433- 1437.) de carcinome chez le patient atteint de pancr atite chronique, bien qu'il n'existe aucune preuve indiquant que cela modifie l'issue des patients qui d veloppent une pancr atite cancer. Les proc dures chirurgicales, en particulier les proc dures de drainage effectu es en cas de pancr atite chronique pr sum e, doivent toujours inclure une biopsie du tissu pour exclure le diagnostic de malignit .ComplicationsPseudokyste. Une collection chronique de liquide pancr atique entour e d une paroi non pith lialis e de tissu de granulation et de fibrose est appel e pseudokyste. Les pseudokystes surviennent chez jusqu' 10 % des patients atteints de pancr atite aigu et chez 20 % 38 % des patients atteints de pancr atite chronique et constituent donc la complication la plus courante de la pancr atite chronique.200-202 L'identification et le traitement des pseudokystes n cessite une d finition des diff rentes formes de collections de liquide pancr atique qui se produisent (Tableau 33-17). Dans la pancr atite chronique, une fuite du canal pancr atique avec extravasation de suc pancr atique entra ne une collection de liquide p ripancr atique (PPFC). Sur une p riode de 3 4 semaines, le PPFC est scell par une r action inflammatoire qui conduit au d veloppement d'une paroi de tissu de granulation aigu sans grande fibrose. C'est ce qu'on appelle un pseudokyste aigu. Les pseudokystes aigus peuvent dispara tre spontan ment dans jusqu' 50 % des cas, en 6 semaines ou plus.203 Les pseudokystes > 6 cm disparaissent moins fr quemment que les plus petits, mais peuvent r gresser sur une p riode de plusieurs semaines, voire mois. Les pseudokystes sont multiples chez 17 % des patients202 ou peuvent tre multilobul s. Ils peuvent survenir au niveau intrapancr atique ou s' tendre au-del de la r gion du pancr as dans d'autres cavit s ou compartiments (Fig. 33-38). Les pseudokystes peuvent tre infect s secondairement, auquel cas ils se transforment en abc s. Ils peuvent com |
Chirurgie de Schwartz | primer ou obstruer les organes ou structures adjacents, entra nant une thrombose de la veine porte m sent rique sup rieure ou une thrombose de la veine spl nique.204 Ils peuvent roder les art res visc rales et provoquer une h morragie intrakystique ou des pseudo-an vrismes (Fig. 33-39). Ils peuvent galement se perforer et provoquer une p ritonite ou un saignement intrap riton al.205Figure 33-38. Maladie pseudokyste tendue. Une tomodensitom trie chez un patient atteint de pancr atite chronique alcoolique d montre une maladie pseudokyste multiloculaire. Les pseudokystes provoquent g n ralement des sympt mes de douleur, de pl nitude ou de sati t pr coce. Les pseudokystes asymptomatiques peuvent tre trait s dans l'expectative et peuvent dispara tre spontan ment ou persister sans complication.201,203 Les pseudokystes symptomatiques ou en hypertrophie n cessitent un traitement, et tout pseudokyste pr sum sans pisode ant rieur document de pancr atite aigu n cessite une enqu te pour d terminer l' tiologie. Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146501/03/ 19 6h45 PM 1466CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 33-39. Pseudoan vrisme de l'art re gastroduod nale. Un pseudokyste peut s' roder dans une art re adjacente, ce qui entra ne une h morragie contenue, autrement connue sous le nom de pseudo-an vrisme. Une tomodensitom trie inject e avec produit de contraste r v le un saignement actif (zone marqu e B) dans un pseudokyste (fl ches) la suite de ce processus. (Reproduit avec la permission de Balthazar EJ : CT diagnostic and staging of aigu pancreatitis, Radiol Clin North Am. 1989 Jan;27(1):19-37.) de la l sion, y compris un n oplasme kystique.205 Bien que les pseudokystes comprennent environ deux- tiers de tous les kystes pancr atiques l sions, elles ressemblent radiographiquement aux cystad nomes et aux cystad nocarcinomes. Une l sion kystique d couverte accidentellement doit tre examin e par EUS et aspir e pour d terminer s'il s'agit d'une v ritable tumeur kystique du pancr as ou d'un pseudokyste. Le moment et la m thode de traitement n cessitent un examen attentif. Les pi ges dans la prise en charge des pseudokystes r sultent du diagnostic incorrect (pr somptif) d'une tumeur kystique se faisant passer pour un pseudokyste, de l'incapacit appr cier le contenu solide ou rempli de d bris d'un pseudokyste qui semble tre rempli de liquide au scanner et d'un chec pour documenter la v ritable adh rence avec une partie adjacente de l'estomac avant de tenter un drainage interne transgastrique. Si le pseudokyste n'a pas r ussi se r soudre avec un traitement conservateur et que les sympt mes persistent, le drainage interne est g n ralement pr f r au drainage externe pour viter la complication d'une fistule pancr ato-cutan e. Les pseudokystes communiquent avec le syst me canalaire pancr atique dans jusqu' 80 % des cas206, de sorte que le drainage externe cr e une voie de fuite du canal pancr atique vers et travers le site de sortie du cath ter. Le drainage interne peut tre r alis soit par des m thodes endoscopiques (ponction transgastrique ou transduod nale et pose multiple de stents, avec ou sans cath ter d'irrigation nasocystique), soit par des m thodes chirurgicales (une v ritable cystoent rostomie, une biopsie de la paroi du kyste et l' vacuation de tous les d bris et contenus). Les options chirurgicales comprennent une cystogastrostomie (Fig. 33-40), une cystoj junostomie de Roux-en-Y ou une cysto-duod nostomie. La cystoj junostomie est la m thode la plus polyvalente et elle peut tre appliqu e aux pseudokystes qui p n trent dans le m soc lon transversal, les goutti res paracoliques ou le petit sac. La cys-togastrostomie peut tre r alis e par voie endoscopique207 (Fig. 33-41), par laparoscopie208 ou par une m thode combin e laparoscopique et endoscopique.209 Comme les pseudokystes communiquent souvent avec le syst me canalaire pancr atique, deux approches plus r centes de gestion des pseudokystes sont bas es sur le canal principal. drainage, plut t que le drainage des pseudo-docystes en soi. Endoproth ses transpapillaires ins r es ce moment-l Figure 33-40. Drainage par cystogastrostomie d un pseudokyste pancr atique r trogastrique. Une ouverture plus grande est pratiqu e travers la paroi commune d'un pseudokyste r trogastrique, et une partie de la paroi du pseudokyste est soumise pour confirmation histologique du diagnostic. Un renforcement par suture de la communication est effectu pour viter la complication du saignement. (Reproduit avec la permission de Bell RH, Rikkers LF, Mulholland M : Digestive Tract Surgery : A Text and Atlas. Philadelphie, PA : Lippincott Williams & Wilkins ; 1996.)EstomacFNAAiguillePseudokysteDuod numPancr asFoiePseudokysteDoublestents queue de cochonPancreasStomachEUSscopeABFigure 33-41. Technique de cystogastrostomie endoluminale. A. Ponction transgastrique guid e par chographie endoscopique (EUS) du pseudokyste pancr atique. B. Stents transgastriques plac s |
Chirurgie de Schwartz | sur la paroi post rieure fusionn e de l'estomac et la paroi ant rieure du pseudokyste. (Reproduit avec la permission de Chauhan SS, Forsmark CE. Traitement fond sur des donn es probantes des pseudokystes pancr atiques, Gastroenterology. 2013 Sep;145(3):511-5113.)Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146601/03/19 6:45 PM 1467PANCR ASCHAPITRE 33ABFigure 33-42. Drainage transpapillaire d'un pseudokyste pancr atique. A. Passage endoscopique d'un fil flexible travers la papille majeure, travers le canal pancr atique et dans un pseudokyste communicant. B. Mise en place d'un stent sur le fil dans le pseudokyste avec drainage transpapillaire. (Reproduit avec la permission de Kozarek RA, Brayko CM, Harlan J, et al. Drainage endoscopique des pseudokystes pancr atiques, Gastrointest Endosc. 1985 Oct;31(5):322-327.) de la CPRE peut tre dirig vers un pseudokyste travers le canal canalaire. communication elle-m me (Fig. 33-42), ou ils peuvent tre laiss s travers la zone de fuite suspect e du conduit pour faciliter la d compression et le drainage du kyste, analogue l'utilisation de stents du canal biliaire principal dans le cadre d'une fuite du canal cystique.206 Dans une s rie chirurgicale de patients atteints de pancr atite chronique, de dilatation canalaire et d'un pseudokyste coexistant, Nealon et Walser ont montr que le drainage du canal seul, sans anastomose cystoent rique s par e, s'est r v l e aussi efficace qu'une proc dure de drainage combin e.92 De plus, le groupe drainage canalaire uniquement a b n fici d'un s jour l'h pital plus court et de moins de complications que le groupe drainage canalaire uniquement le groupe qui a subi une cystoent rostomie distincte. Ces observations sugg rent que le drainage transductal peut constituer une approche s re et efficace pour la prise en charge de la maladie pseudokystique. Les complications du drainage endoscopique des pseudokystes n cessitent souvent une intervention chirurgicale. Le saignement de la cystoent rostomie et l'inoculation d'un pseudokyste avec chec de r solution et persistance de l'infection peuvent n cessiter un traitement chirurgical. Les risques h morragiques peuvent tre r duits par l'utilisation syst matique de l'EUS dans la s lection du site de pose du stent transluminal.210 Le traitement endoscopique des pseudokystes n cessite des cath ters de gros calibre ou des stents multiples et une approche agressive de prise en charge pour r ussir. L chec d un traitement non chirurgical, suivi de proc dures de r cup ration ult rieures pour liminer les d bris infect s et tablir un drainage complet, est associ des risques accrus de complications et de d c s.211,212 Les endoscopistes th rapeutiques les plus exp riment s signalent un taux de complications de 17 % 19 %. pour le traitement des pseudokystes st riles, et des d c s la suite d'un traitement endoscopique sont survenus.212 Par cons quent, l'utilisation de m thodes endoscopiques pour traiter la n crose pancr atique st rile ou infect e a un taux de complications plus lev et est limit e aux centres sp cialis s. parfois indiqu pour les kystes situ s dans la queue du pancr as ou lorsqu'une rupture du canal pancr atique moyen a entra n un pseudokyste localis distalement. La pancr atectomie distale pour l'ablation d'un pseudokyste, avec ou sans spl nectomie, peut tre une proc dure difficile en cas de pancr atite ant rieure. Une proc dure de drainage interne du canal de communication ou du pseudokyste lui-m me doit tre envisag e lorsqu'une r section distale est envisag e. Ascite pancr atique. Lorsqu'une perturbation du canal pancr atique entra ne une extravasation de liquide pancr atique qui n'est pas s questr sous forme de pseudokyste, mais s' coule librement dans la cavit p riton ale, une ascite pancr atique se produit. Parfois, le liquide pancr atique s' coule vers le haut dans le thorax et un panchement pleural pancr atique se produit. Appel es fistules pancr atiques internes, ces deux complications sont observ es plus souvent chez les patients atteints de pancr atite chronique plut t qu'apr s une pancr atite aigu . L'ascite pancr atique et l' panchement pleural surviennent ensemble chez 14 % des patients, et 18 % ont un panchement pleural pancr atique seul.213 Les patients pr sentent les caract ristiques d mographiques g n rales d'une pancr atite chronique et pr sentent g n ralement des ant c dents subaigus ou r cents de gonflement abdominal progressif malgr leur poids. perte. La douleur et les naus es sont rarement pr sentes. Le scanner abdominal r v le une ascite et la pr sence d'une pancr atite chronique ou d'un pseudokyste partiellement effondr (Fig. 33-43). La paracent se ou thoracent se r v le un liquide non infect avec un taux de prot ines > 25 g/L et un taux d'amylase nettement lev . L'amylase s rique peut galement tre lev e, probablement en raison d'une r absorption travers la membrane pari tale. L'albumine s rique peut tre faible et les patients |
Chirurgie de Schwartz | peuvent avoir un taux d'albumine lev . Ascite pancr atique. Tomodensitom trie d'un patient pr sentant une rupture de pseudokyste pancr atique entra nant la formation de liquide pancr atique intra-p riton al. (Reproduit avec la permission de Cameron JL, Cameron AM : Current Surgical Therapy, 11e d. Philadelphie, PA : Elsevier ; 2014.)Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146701/03/19 6:45 PM 1468CONSIDERATIONS SP CIFIQUESPART IIFigure 33-44. Drainage interne pour fuite du canal pancr atique. Une pancr aticoj junostomie de Roux-en-Y est r alis e sur le site de rupture du canal pour r aliser un drainage interne de la fuite du canal pancr atique. (Reproduit avec la permission de Beger HG : The Pancreas. Londres : Blackwell Science ; 1998.) Maladie h patique coexistante. La paracent se est donc essentielle pour diff rencier l'ascite pancr atique de l'ascite h patique. La CPRE est tr s utile pour d limiter l'emplacement de la fuite du canal pancr atique et pour lucider l'anatomie canalaire pancr atique sous-jacente. La pose d'un stent du canal pancr atique peut tre envisag e au moment de la CPRE, mais si un traitement non chirurgical est entrepris puis abandonn , une nouvelle imagerie du canal pancr atique est appropri e pour guider le traitement chirurgical. Th rapie antis cr toire avec l'ac tate d'octr otide, un analogue de la somatostatine, associ e au repos intestinal et l'administration parent rale. nutrition, r ussit chez plus de la moiti des patients.214,215 La position des surfaces s reuses pour faciliter la fermeture de la fuite est consid r e comme faisant partie de th rapie, et ceci est accompli par une paracent se compl te. Pour les panchements pleuraux, une p riode de drainage thoracique peut faciliter la fermeture de la fistule interne.214 Le traitement chirurgical est r serv ceux qui ne r pondent pas au traitement m dical. Si la fuite provient de la r gion centrale du pancr as, une pancr aticoj junostomie de Roux-en-Y est r alis e au site de la fuite canalaire215 (Fig. 33-44). Si la fuite se situe au niveau de la queue, une pancr atectomie distale peut tre envisag e ou une proc dure de drainage interne peut tre r alis e. Les r sultats du traitement chirurgical sont g n ralement favorables si l'anatomie canalaire a t soigneusement d limit e en pr op ratoire. Fistule pancr atique-ent rique. L' rosion d'un pseudo-docyste pancr atique dans un visc re creux adjacent peut entra ner une fistule pancr atique-ent rique. Le site de communication le plus courant est le c lon transverse ou flexion spl nique. La fistule pr sente g n ralement des signes d h morragie gastro-intestinale ou colique et de septic mie. Si la fistule communique avec l'estomac ou le duod num, elle peut se fermer spontan ment ou persister sous la forme d'une fistule pancr atique-ent rique. Lorsque la fistule touche le c lon, une correction chirurgicale est g n ralement n cessaire.215 Masse de la t te du pancr as. Chez jusqu' 30 % des patients atteints de pancr atite chronique avanc e, une masse inflammatoire se d veloppe dans la t te du pancr as.216 Le tableau clinique comprend une douleur intense. et comprend fr quemment une st nose du canal biliaire principal distal, une st nose duod nale, une compression de la veine porte et une st nose du canal pancr atique principal proximal (Tableau 33-18). Des mutations et des polymorphismes de p53 ont t observ s chez ces patients, et un foyer de carcinome canalaire a t observ chez 3,7 % des patients pr sentant une hypertrophie de la t te pancr atique dans une s rie.217 Il a t conclu qu'il existe une transformation acc l r e de l'hyperplasie la dysplasie chez les patients pr sentant une hypertrophie pancr atique. hypertrophie de la t te, bien que l' tiologie de ce processus reste incertaine. Thrombose spl nique et veineuse porte. Vasculaire Les complications de la pancr atite chronique sont heureusement peu fr quentes car difficiles traiter avec succ s. La compression et l'occlusion de la veine porte peuvent survenir la suite d'une masse inflammatoire dans la t te du pancr as, et une thrombose de la veine spl nique survient en association avec une pancr atite chronique dans 4 8 % des cas.218 La formation de varices peut survenir soit la suite d'une L'occlusion veineuse porte ou spl nique et la thrombose de la veine spl nique avec formation de varices gastriques sont appel es hypertension portale gauche ou senestre. Bien que les complications h morragiques soient peu fr quentes, le risque de mortalit h morragique est sup rieur 20 %. Lorsque les varices gastro- sophagiennes sont caus es par une thrombose de la veine spl nique, l'ajout d'une spl nectomie pour pr venir une h morragie variqueuse est prudent lorsqu'une intervention chirurgicale est autrement indiqu e pour corriger d'autres probl mes. TraitementTh rapie m dicale. Le traitement m dical des douleurs chroniques ou r currentes de la pancr atite chronique n cessite l'utilisation d'analg siques, l'arr t de la |
Chirurgie de Schwartz | consommation d'alcool, une enzymoth rapie orale et le recours s lectif une th rapie antis cr toire. Les proc dures interventionnelles visant bloquer la conduction nerveuse aff rente visc rale ou traiter les obstructions du canal pancr atique principal sont galement un compl ment au traitement m dical. Analg sie. Des analg siques oraux sont prescrits selon les besoins, seuls ou avec des agents renfor ant l'analg sie tels que la gabapentine.168 Un contr le ad quat de la douleur n cessite g n ralement l'utilisation de narcotiques, mais ceux-ci doivent tre titr s pour obtenir un soulagement de la douleur avec la dose efficace la plus faible. La d pendance aux opio des est courante et l'utilisation d'analg siques action prolong e par dispositif transdermique en association avec des agents oraux pour les exacerbations de la douleur r duit l g rement les effets s datifs des narcotiques oraux forte dose.Tableau 33-18Signes et sympt mes de pancr atite chronique avec et sans t te pancr atique masseSIGNES ET SYMPT MESAVEC AUGMENTATION DE LA T TE (n = 138) (%)SANS AUGMENTATION DE LA T TE (n = 141) (%) Douleurs intenses quotidiennes6740Cholestase4611Obstruction duod nale307Diab te sucr 1830Atteinte vasculaire158Reproduit avec la permission de Beger HG : Le pancr as : un manuel int gr de science fondamentale, de m decine et de chirurgie. Londres : Blackwell Science ; 1998.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146801/03/19 6:45 PM 1469PANCR ASCHAPITRE 33Il est essentiel que les patients s'abstiennent de consommer de l'alcool. En plus d' liminer l'agent causal, l'abstention d'alcool entra ne une r duction ou un soulagement de la douleur chez 60 75 % des patients atteints de pancr atite chronique.219 Malgr cet avantage, environ la moiti des patients alcooliques atteints de pancr atite chronique continuent d'abuser de l'alcool.Th rapie enzymatique. L'administration d'enzymes pancr atiques sert inverser les effets de l'insuffisance pancr atique exocrine. Un remplacement ad quat des enzymes pancr atiques inverse l'insuffisance exocrine observ e chez la plupart des patients et pr vient les complications secondaires telles que les maladies m taboliques osseuses dues une absorption inad quate des vitamines liposolubles A, D, E et K. le remplacement enzymatique peut r duire ou att nuer la douleur ressentie par les patients. Le choix du suppl ment enzymatique et la dose doivent tre choisis selon que la malabsorption ou la douleur (ou les deux) sont les indications th rapeutiques220 (Tableau 33-19). Les pr parations enzymatiques conventionnelles ( rev tement non ent rique) sont partiellement d grad es par l'acide gastrique, mais sont disponibles dans les r gions duod nale et j junale pour se lier au peptide lib rant la CCK et r guler n gativement la lib ration de la CCK. Cela r duit th oriquement le signal ent rique de la s cr tion pancr atique exocrine, ce qui r duit la pression dans un canal pancr atique partiellement ou compl tement obstru .221 Les pr parations enrobage ent rique entra nent peu ou pas de soulagement de la douleur, probablement en raison de leur biodisponibilit r duite dans le canal proximal. intestin. En raison de la perte d'enzymes pancr atiques par hydrolyse acide et prot olyse, des doses relativement lev es sont n cessaires pour atteindre des niveaux efficaces d'enzymes dans l'intestin gr le proximal. Les pr parations enrobage ent rique sont prot g es de la d gradation acide mais ne sont probablement pas lib r es dans l'intestin proximal critique en quantit suffisante pour inhiber le stimulus de la s cr tion d'enzymes pancr atiques endog nes. Les patients non alcooliques peuvent ressentir un soulagement de la douleur plus efficace que les patients alcooliques, mais il est recommand tous les patients souffrant de douleur de pancr atite chronique de commencer un essai de suppl ments enzymatiques enrobage non ent rique en association avec un m dicament suppresseur d'acide pendant 1 mois. Si la douleur est soulag e, le traitement est poursuivi. Si le traitement enzymatique choue, une investigation plus approfondie du syst me canalaire pancr atique par CPRE guide le traitement en fonction de r sultats anatomiques sp cifiques (Fig. 33-45).Th rapie antis cr toire. Il a t d montr que l'administration de somatostatine inhibe la s cr tion pancr atique exocrine et la CCK. 20 000CreonPorcin enrobage ent rosolubleAbbott3 000, 6 000, 12 000, 24 000PancreazePorcin enrobage ent rosolubleOrtho-McNeil-Janssen4200, 10 500, 16 800, 21 000PertzyePorcin enrobage ent rosoluble m lang avec du bicarbonate granulesDigestive Care8000, 16 000UltresaEnt rique porcinAptalis13 800, 20 700, 23 000ViokaceComprim non ent rique porcinAptalis10 440, 20 880Remarque : USP = United States Pharmacopeia, la norme pour la teneur en lipase dans les tats-Unis. Un repas moyen n cessite environ 90 000 unit s USP de lipase pour la digestion des graisses. Le traitement enzymatique du d ficit exocrine commence g n |
Chirurgie de Schwartz | ralement par une dose de 50 000 unit s USP par repas avec ajustement ult rieur. Reproduit avec la permission de Forsmark CE : Gestion de la pancr atite chronique, gastroent rologie. 2013 Jun;144(6):1282-1291.release.222 L'ac tate d'octr otide, analogue de la somatostatine, a donc t tudi pour soulager la douleur chez les patients atteints de pancr atite chronique. Dans un essai prospectif randomis en double aveugle de 4 semaines, 65 % des patients ayant re u 200 g d'ac tate d'octr otide par voie sous-cutan e trois fois par jour ont signal un soulagement de la douleur, contre 35 % des sujets trait s par placebo.223 Patients ayant obtenu les meilleurs r sultats taient des patients souffrant de douleurs abdominales chroniques, vocatrices d une pancr atopathie obstructive. Cependant, dans un autre essai utilisant un traitement d'une dur e de 3 jours, aucun soulagement significatif de la douleur n'a t observ .224 Des rapports anecdotiques sugg rent que les exacerbations s v res de la douleur dans la pancr atite chronique peuvent b n ficier d'une combinaison de traitement par octr otide et de TPN, et d'une tude pilote du L'efficacit de la forme lib ration prolong e de l'octr otide sugg re qu'elle tait aussi efficace que l'administration trois fois par jour de la forme action br ve du m dicament.225Neurolytique Th rapie. La neurolyse du plexus coeliaque avec injection d'alcool est une forme efficace de traitement analg sique chez les patients atteints d'un carcinome pancr atique. Cependant, l utilisation du blocage du plexus coeliaque guid par radiologie ou endoscopie dans la pancr atite chronique a t d cevante. En raison du risque de blessures caus es par l'alcool et de la n cessit d'injections r p t es, le blocage du plexus coeliaque dans la pancr atite chronique a n cessit l'utilisation d'analg siques courte dur e d'action ou d'autres m dicaments plut t que d'alcool 50 %. Un essai de blocage du plexus coeliaque guid par EUS a r v l un soulagement efficace de la douleur chez 55 % des patients, mais le b n fice a dur au-del de 6 mois chez seulement 10 % des patients.226 La proc dure semble donc s re, mais l'effet est de courte dur e chez les patients qui obtenir un soulagement de la douleur. Prise en charge endoscopique. Les techniques de traitement endoscopique de l'obstruction du canal pancr atique, des calculs, de la formation de pseudokystes, des fuites du canal pancr atique, ainsi que du diagnostic et de la prise en charge des tumeurs pancr atiques associ es, se sont consid rablement d velopp es au cours des 20 derni res ann es. De nouveaux endoscopes dot s de capacit s th rapeutiques tendues ont t introduits, et le r le de l'EUS et de l'insertion d'aiguilles et de cath ters guid e par EUS a largi la capacit de l'endoscopiste th rapeutique dans le diagnostic et le traitement de la pancr atite chronique et de ses complications.227 Stenting du canal pancr atique est utilis pour le traitement de la st nose du canal pancr atique proximal, la d compression d'une fuite du canal pancr atique et pour le drainage des pseudokystes pancr atiques qui peut tre cath t ris travers le canal pancr atique principal. Les stents du canal pancr atique peuvent induire une r ponse inflammatoire au sein du Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 146901/03/19 6:45 PM 1470CONSID RATIONS SP CIFIQUESPART II tablir un diagnostic correct Ant c dents appropri s Tests d'imagerie corroborants IRM/MRCP EUS CT Tests fonctionnels si imagerie tests quivoques Test de s cr tine par tube Test de s cr tine par endoscopie valuer les maladies et complications alternatives et traiter le cas ch ant Cancer du pancr as ou IPMN Pseudokyste Obstruction des voies biliaires Obstruction duod naleTh rapie m dicale Mesurer la gravit , le caract re et l'impact de la douleur sur la qualit de vie R f rer pour des programmes structur s formels d'abandon du tabac et de l'alcool Conseiller sur une bonne nutrition et initier une suppl mentation en vitamine D et en calcium D gustation de base de la densit min rale osseuse Fournir des informations sur les groupes de soutien locaux et nationaux Initier analg siques (en commen ant par le Tramadol) Augmenter la dose et la puissance lentement si n cessaire Initier des agents d'appoint chez les personnes souffrant de douleur persistante ou n cessitant des doses ou une puissance plus lev es de narcotiques Pr gabaline, Gabapentine ISRS SSNRI Antid presseurs tricycliques valuer les signes d'exocrine ou d'exocrine coexistante. insuffisance endocrinienne et traiter si pr sente lastase f cale ou trypsine s rique HgB A1C ou GTT Initier des st ro des en cas de pancr atite auto-immune Masse inflammatoire dans la t te pancr atique Avec ou sans canal pancr atique dilat Avec ou sans obstruction duod nale ou biliaire Traitement chirurgical chez tous les patients DPPHR Op ration de Berger Op ration de Frey Op ration de Berne |
Chirurgie de Schwartz | Op ration de Whipple Discuter des options avec le patient, y compris ces donn es soutient la sup riorit de la chirurgie. La chirurgie reste une option en cas d' chec du traitement endoscopique Traitement endoscopique Pancr atique et sphinct rotomie biliaire Dilatation du r tr cissement et pose de stent Lithotripsie Extraction de calculs Th rapie chirurgicale Op ration de Puestow ou Frey modifi e Th rapie m dicale continue Th rapie chirurgicale plastie en V Pancr atectomie totale, avec autotransplantation de cellules d' lotsCanal pancr atique dilat ( 6 mm) Maladie des petits canaux (canal pancr atique 6 mm)Le traitement est-il efficace ?Continuer le traitement avec r valuation p riodiqueOuiNon valuer l'anatomie du pancr as et du canal pancr atiqueFigure 33-45. Algorithme de prise en charge de la pancr atite chronique. IPMN = n oplasme mucineux papillaire intracanalaire ; QOL = qualit de vie ; ISRS = inhibiteur s lectif du recaptage de la s rotonine ; SSNRI = inhibiteur s lectif du recaptage de la s rotonine et de la noradr naline ; GTT = test de tol rance au glucose. (Reproduit avec la permission de Forsmark CE : Prise en charge de la pancr atite chronique, gastroent rologie. 2013 Jun;144(6):1282- 1291.)Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 147001/03/19 6:45 PM 1471PANCREASCHAPTER 33, la pose prolong e d'un stent est donc g n ralement vit e. Les patients atteints de dyskin sie d'Oddi au sphincter pr sentent un risque lev de d velopper une pancr atite post-CPRE apr s une sphinct rotomie biliaire, et la pose prophylactique d'un stent du canal pancr atique ou l'administration d'indom tacine rectale r duit le taux d'amylase et le d veloppement d'une pancr atite apr s une sphinct rotomie biliaire.33,228 Des fuites du canal pancr atique sont observ es dans 37 % des cas de patients atteints de pancr atite aigu , et la pose d'un stent du canal pancr atique semble faciliter la r solution de la fuite.229 De m me, la pose d'un stent du canal pancr atique a t utilis e pour traiter les fuites postchirurgicales du canal pancr atique et les fuites post-traumatiques.229-231Pancreas divisum (voir Fig. 33-3). on pense qu'il provoque des douleurs et une pancr atite chronique dues une obstruction fonctionnelle ou m canique du drainage du canal dorsal exclusivement ou principalement par la petite papille. Une tude marseillaise a rapport de bons r sultats long terme chez 24 patients apr s une t rotomie mineure de la papille sphinct rienne et la pose d'un stent du canal dorsal.232 Le nombre de patients souffrant de douleur chronique a diminu de 83 % avant la pose du stent 29 % apr s la pose du stent, mais une pancr atite ou une st nose papillaire r currente s'est produit dans 38 % des cas. Les patients qui ont le mieux r pondu taient ceux souffrant de douleur intermittente, et ce sous-groupe peut tre trait pr f rentiellement par th rapie endoscopique. Les patients pr sentant des douleurs r currentes et un canal dorsal dilat peuvent tre candidats un drainage interne du canal obstru avec une proc dure de Puestow prolong e ou une proc dure de Frey (voir plus loin dans cette section). Des patients atteints de pancr atite idiopathique ont t trait s par pose endoscopique de stent et sphinct rotomie du canal pancr atique. et l' limination endoscopique des calculs avec de bons r sultats. Dans un essai prospectif randomis , 53 % des patients atteints de pancr atite r currente idiopathique du groupe t moin ont pr sent des pisodes continus de pancr atite, bien que seulement 11 % des patients trait s pr sentaient des sympt mes persistants.233 La lithotritie extracorporelle par ondes de choc (ESWL) a t utilis e pour calculs du canal pancr atique, ainsi que pose endoscopique de stent et retrait des calculs.234 Une seule s ance d'ESWL a t utilis e chez 35 patients atteints de calculs du canal pancr atique. calculs canalaires, ainsi que 86 s ances de CPRE pour compl ter le processus d' limination des calculs. Apr s 2,4 ans, 80 % des patients pr sentaient un soulagement significatif de leurs sympt mes (Fig. 33-46). De plus, la lithotritie endoscopique intracanalaire peut d sormais tre r alis e dans certains centres sp cialis s. Cependant, en raison de la tendance la formation r currente de calculs, l'utilisation de l'ESWL ou de la lithotripsie endoscopique pour la prise en charge long terme de la pancr atite calcifiante reste incertaine. Indications et historique du traitement chirurgical L'approche traditionnelle du traitement chirurgical de la pancr atite chronique et de ses complications a soutenu que la chirurgie ne devrait tre envisag e qu'en cas d' chec du traitement m dical des sympt mes. Cependant, Nealon et Thomp-son ont publi une tude historique en 1993, qui montrait que la progression de la pancr atite obstructive chronique pouvait tre retard e ou vit e par la d compression du canal pancr atique.235 Aucune autre th rapie n'a d montr son efficacit emp cher la progre |
Chirurgie de Schwartz | ssion de la pancr atite chronique, et ce L' tude a d montr le r le de la chirurgie dans la prise en charge pr coce de la maladie (Tableau 33-20). La maladie des petits conduits ou la pancr atite chronique changement minime sont cependant des causes d'incertitude sur le choix de l'op ration. Les r sections majeures ont un taux de complications lev , pr coces et tardives, dans la pancr atite alcoolique chronique, et des proc dures moins importantes entra nent souvent une r cidive symptomatique. Par cons quent, le choix de l op ration et le moment de l intervention chirurgicale d pendent de l anatomie pancr atique de chaque patient, de la probabilit (ou de l absence de probabilit ) d une augmentation suppl mentaire de l ABFigure 33-46. Traitement par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc des calculs du canal pancr atique. Les images de cholangiopancr atographie endoscopique r trograde sont pr sent es (A) avant et (B) apr s un traitement par lithotripsie extracorporelle par ondes de choc de l'obstruction du canal pancr atique due la formation de tartre. (Reproduit avec la permission de Kozarek RA, Brandabur JJ, Ball TJ, et al. R sultats cliniques chez les patients qui subissent une lithotritie extracorporelle par ondes de choc pour une pancr atite calcifiante chronique, Gastrointest Endosc. 2002 Oct; 56(4):496-500.)Tableau 33 -20Effet du drainage chirurgical sur la progression de la pancr atite chronique GROUPE DE TRAITEMENT VALUATION SUR 24 MOIS Op r (n = 47) L ger mod r 48 (87 %) ; s v re 6 (13 %)Non op r (n = 36)L ger mod r 8 (22 %) ; s v re 28 (78 %) Quatre-vingt-trois patients atteints de pancr atite chronique ont t valu s par des tudes de cholangiopancr atographie r trograde exocrine, endocrinienne, nutritionnelle et endoscopique, et tous pr sentaient une maladie l g re mod r e et des canaux pancr atiques dilat s. Une proc dure de d compression des conduits de type Puestow a t r alis e chez 47 patients, et tous les sujets ont t reclass s par les m mes m thodes 24 mois plus tard. Reproduit avec la permission de Nealon WH, Thompson JC. La perte progressive de la fonction pancr atique dans la pancr atite chronique est retard e par la d compression du canal pancr atique principal. Une analyse prospective longitudinale de la proc dure de puestow modifi e, Ann Surg. 1993 mai;217(5):458-466.Brunicardi_Ch33_p1429-p1516.indd 147101/03/19 18:45 1472SP CIFIQUE CONSID RATIONSPARTIE IIFigure 33-47. Masse de la t te du pancr as apr s proc dure de Puestow. L'aspect tomodensitom trique d'une masse inflammatoire occupant la t te du pancr as, qui s'est d velopp e 2 ans apr s la d compression de Puestow du corps et de la queue du pancr as. La th rapie m dicale et endoscopique stoppera les sympt mes de la maladie et les chances d'obtenir un bon r sultat. tre obtenu avec le plus faible risque de morbidit et de mortalit . Enfin, la pr paration la chirurgie doit inclure la restauration de l'hom ostasie prot ino-calorique, l'abstinence d'alcool et de tabac et un examen d taill des risques et des r sultats probables afin d' tablir un lien de confiance et d'engagement entre le patient et le chirurgien. La chirurgie de la pancr atite chronique avant la seconde moiti du 20e si cle tait une v ritable d monstration d'essais et d'erreurs.236 L'obtention de bons r sultats chirurgicaux avant l'av nement des tomodensitogrammes et de la CPRE tait soit le r sultat d'un hasard ou en raison de la comp tence et de la cr ativit du chirurgien. En 1911, Link d crivit une op ration qu'il avait imagin e sur place, au cours de laquelle une laparotomie chez une jeune femme souffrant de douleurs abdominales r v lait un canal pancr atique fluctuant et obstru . Apr s avoir effectu une dochotomie et vacu plusieurs calculs, il a ins r un tube en caoutchouc et a ext rioris la pancr atostomie juste au-dessus de son nombril.237 Il a d crit plus tard l'op ration comme ayant t un succ s pendant les 30 ann es suivantes de la vie de la patiente, au cours desquelles la patiente a r ussi l'entretien du tube de drainage sans probl mes apparents.238Avec la d monstration en 1942 par Priestley que la pancr atectomie totale tait techniquement r alisable,239 et le rapport en 1946 Selon Whipple, la r section pancr atique proximale tait b n fique chez (trois) patients atteints de pancr atite chronique240, l'option de la r section chirurgicale comme traitement de la pancr atite chronique a t tablie. Cependant, au milieu des ann es 1950, la d ception croissante face au risque lev de r section et au manque de b n fices long terme a clips le traitement chirurgical de la pancr atite chronique. Le choix de la r section ou du drainage reposait en grande partie sur la pr f rence du chirurgien jusqu'aux ann es 1970, lorsque l'adoption g n ralis e de la CPRE et de la tomodensitom trie a permis de diagnostiquer de mani re pr op ratoire les maladies obstructives et scl rotiques, ce qui a abouti une s lection rat |
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