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Principes de neurologie d'Adams et Victor	cas de lymphome m ning et de lymphome des nerfs cr niens pr sentant des caract ristiques histologiques similaires celles du lymphome primitif du SNC taient des complications de la leuc mie lymphatique chronique, un type de transformation dite de Richter. Le lymphome primitif impliquant les h misph res c r braux poursuit initialement une volution clinique quelque peu similaire celle des gliomes, mais avec une r ponse tr s diff rente au traitement. Les changements de comportement et de personnalit , la confusion, les tourdissements et les signes c r braux focaux pr dominent sur les maux de t te et d'autres signes d'augmentation de la pression intracr nienne. Des convulsions peuvent survenir, mais elles sont moins fr quentes, d'apr s notre exp rience, qu'elles ne le sont en tant que caract ristique introductive des gliomes. La plupart des cas surviennent l' ge adulte, mais certains ont t observ s chez les enfants, chez qui la tumeur peut simuler la symptomatologie c r belleuse du m dulloblastome. La mise en vidence par TDM et IRM d'une ou plusieurs masses p riventriculaires denses (hypercellulaires), homog nes, am liorantes, infiltrantes, nonnecrotiques, non h morragiques est caract ristique (Fig. 30-9). Cependant, l'am lioration du rebord se produit galement, et n'importe quelle partie du cerveau peut tre impliqu e. Il y a souvent une restriction de diffusion sur l'IRM en raison de la cellularit dense de la tumeur. L'aspect radiologique chez le patient immunod prim est moins pr visible et peut tre difficile distinguer de celui de la toxoplasmose, de la leucoenc phalopathie multifocale progressive (LEMP) ou d'un autre processus avec lequel le lymphome peut coexister. Dans certains cas, une multitude de l sions c r brales profondes de la substance blanche sont observ es, certaines orient es radialement et simulant ainsi la scl rose en plaques. L'augmentation de la tumeur avec des agents de contraste a tendance tre plus pro minente et homog ne qu'avec les l sions aigu s de la scl rose en plaques. Une apparence multinodulaire similaire se produit avec le lymphome intravasculaire discut dans une section ult rieure. La caract ristique du lymphome primitif du SNC est la disparition l'imagerie des l sions ou la r solution compl te mais transitoire de l'augmentation du contraste en r ponse aux corticost ro des. La pl ocytose lympho de et mononucl aire du LCR est plus fr quente que celle des gliomes et des tumeurs m tastatiques, survenant dans jusqu' la moiti des cas. La mise en vidence immunohistochimique dans le LCR de lymphocytes monoclonaux ou d'une microglobuline b ta-2 lev e indique une propagation leptom ning e de la tumeur (Li et al), mais souvent le diagnostic n'est pas possible partir de l'examen cytologique du LCR. Les r arrangements g niques au sein des populations cellulaires monoclonales, en particulier du g ne de la cha ne lourde des immunoglobulines (IGH), sont utilis s comme test diagnostique plus sensible que la cytologie du liquide c phalo-rachidien. Ces r sultats surviennent chez environ un quart des patients atteints d'un lymphome du SNC av r ; Comme indiqu , elle refl te la monoclonalit des lymphocytes. Les patients atteints du sida et d' tats d'immunod ficience moins fr quents, tels que le syndrome de Wiskott-Aldrich et l'ataxie-t langiectasie, et ceux qui re oivent des m dicaments immunosuppresseurs pendant de longues p riodes, comme par exemple dans le cadre d'une transplantation r nale, sont particuli rement susceptibles de d velopper ce type de lymphome. De nombreuses tumeurs chez les patients immunod prim s contiennent le g nome de l'EBV, ce qui sugg re un r le pathog nique pour le virus (Bashir et al) ; cependant, le g nome de l'EBV a galement t trouv dans les tumeurs de quelques patients immunocomp tents (Hochberg et Miller). Parfois, cette tumeur appara t comme une complication d'une condition m dicale obscure telle que l'hypertrophie des glandes salivaires et lacrymales (syndrome de Mikulicz) et le syndrome de Sj gren associ . Une autre maladie, la granulomatose lymphomato de (appel e par plusieurs noms diff rents), est galement due au virus EBV et pr sente des similitudes avec le lymphome du SNC, comme indiqu dans une section ult rieure. La biopsie st r otaxique l'aiguille est la m thode privil gi e pour tablir le diagnostic histologique dans les cas sporadiques. Chez les patients immunod prim s, le diagnostic diff rentiel d'un nodule c r bral solitaire suspect d' tre un lymphome est facilit par la r ponse, ou l'absence de r ponse, au traitement de la toxoplasmose, le principal diagnostic alternatif (voir Toxoplasmose au chapitre 31). La r duction de la taille de la l sion avec des m dicaments antimicrobiens rend la biopsie inutile. Traitement Parce que les tumeurs sont profondes et souvent multicentriques, la r section chirurgicale est inefficace. Le traitement par irradiation cr nienne et corticost ro des produit souvent une r p
Principes de neurologie d'Adams et Victor	onse partielle ou, transitoirement, compl te, mais la tumeur r cidive chez plus de 90 % des patients. Parfois, la r ponse aux corticost ro des peut tre frappante, liminant m me l'imagerie et les preuves histopathologiques de la tumeur et rendant le diagnostic difficile. Paradoxalement, les cliniciens utilisent cette disparition dramatique comme une preuve implicite de l'existence du lymphome du SNC, bien que d'autres troubles tels que la maladie d my linisante puissent faire de m me. Jusqu' il y a des d cennies, la survie m diane des patients tait de 10 18 mois, et moins chez les personnes atteintes du sida et chez les personnes immunod prim es. Le traitement du lymphome du SNC est diff rent chez les patients atteints du sida que chez les patients immunocomp tents en ce sens que la chimioth rapie cr e un risque suppl mentaire d'infection. Il est conseill de restaurer la comp tence immunitaire mais, contrairement l'infection opportuniste qui peut tre associ e l'immunosuppression, il y a peu de preuves que cette restauration am liore le lymphome du SNC. Alors que le m thotrexate, par exemple, avait t vit , il a t test chez des patients atteints du sida qui commencent galement un traitement antir troviral. L'irradiation cr nienne est le traitement pr dominant. Il n'y a actuellement aucun consensus sur le traitement optimal du lymphome du SNC, mais les sch mas base de m thotrexate sont les plus efficaces. La th rapie intraveineuse dose unique lev e est largement utilis e, mais des sch mas doses multiples en combinaison avec une radioth rapie c r brale enti re sont galement utilis s. L'irradiation cr nienne a t tudi e de mani re h t rog ne dans le cadre du traitement initial. Plus r cemment, l'association du m thotrexate associ e la cytarabine ou une combinaison de rituximab et de t mozolomide a t valu e, mais n'a pas t appliqu e de mani re uniforme. Avec ces diff rents r gimes, malgr des taux de r ponse initiaux lev s, les taux de survie ont t , au mieux, proches de 50 %. La survie des malades du sida est beaucoup plus courte, mais elle pourrait s'am liorer avec l'instauration d'un traitement antir troviral agressif. Le lymphome oculaire n'est radiqu que par la radioth rapie. Des corticost ro des sont ajout s tout moment pour contr ler les sympt mes neurologiques. La dur e m diane de survie avec cette approche chez les patients non atteints du sida est de l'ordre de 3,5 ans avec le m thotrexate administr par voie intraveineuse seul et de 4 ans ou plus si la radioth rapie est administr e par la suite. Certains patients sont en vie 10 ans. Ceux-ci sont beaucoup plus fr quents que les tumeurs c r brales primaires. La pr sence de multiples l sions intracr niennes est galement plus vocatrice de m tastases par rapport une tumeur primaire. Parmi les tumeurs intracr niennes secondaires, seul le carcinome m tastatique est tr s fr quent. Le lymphome et la leuc mie sont moins fr quents que le carcinome et ils ont beaucoup moins de propension se propager au cerveau ou ses rev tements. De temps en temps, on rencontre un rhabdomyosarcome, une tumeur d'Ewing, un carcino de et d'autres m tastases, mais ceux-ci ont une incidence si faible que les m tastases c r brales deviennent rarement un sujet de diagnostic. La pathobiologie int ressante du carcinome m tastatique les m canismes biologiques complexes qui r gissent le d tachement des cellules tumorales de la croissance primaire, leur transport vers des tissus distants et leur implantation sur l'endoth lium capillaire de l'organe particulier dans lequel elles finiront par se d velopper pr sente un int r t pour la recherche. Qu'il suffise de dire que les mol cules d'adh sion des cellules tumorales, le syst me vasculaire et un certain nombre d'autres v nements cellulaires participent l'implantation de ce qui est essentiellement une embolie n oplasique. Les tudes d'autopsie r v lent la pr sence de m tastases intracr niennes chez environ 25 % des patients qui meurent d'un cancer (Posner et Chernik, 1978). Environ 80 % se trouvent dans les h misph res c r braux et 20 % dans les structures de la fosse post rieure, ce qui correspond peu pr s la taille et au poids relatifs de ces parties du cerveau et leur flux sanguin. Les m tastases intracr niennes se pr sentent sous trois traits principaux : celles du cr ne et de la dure-m re, celles du cerveau lui-m me et celles qui se propagent de mani re diffuse travers les m ninges craniospinales (m tastases leptom ning es, qui comprennent la m ningite carcinomateuse [carcinomyose m ning e] et la m ningite lymphomateuse). Les m tastases de la colonne vert brale sont aussi fr quentes que les m tastases intracr niennes, qui finissent par provoquer une compression de la moelle pini re et les racines nerveuses sont plus fr quentes. Ce probl me distinct est examin au chapitre 42. Les d p ts m tastatiques dans la moelle pini re elle-m me sont peu fr quents mais sont obser
Principes de neurologie d'Adams et Victor	v s de temps en temps ; Ils sont cependant plus fr quents qu'une autre l sion de la moelle pini re associ e au cancer, la my lopathie n crotique paran oplasique (voir dans le texte suivant). Les m tastases du cr ne et de la dure-m re se produisent avec toute tumeur qui m tastase dans les os, mais elles sont particuli rement fr quentes avec le carcinome du sein et de la prostate et dans le cas particulier du my lome multiple. Les d p ts secondaires se produisent g n ralement sans m tastases au cerveau lui-m me et atteignent le cr ne soit par la circulation syst mique (comme dans le carcinome du sein), soit par le plexus veineux vert bral de Batson - un syst me de veines sans valve qui s' tend sur toute la longueur de la colonne vert brale des veines pelviennes aux grands sinus veineux du cr ne. contourner la circulation syst mique (la voie vraisemblablement emprunt e par le carcinome de la prostate). Les tumeurs m tastatiques de la convexit du cr ne sont g n ralement asymptomatiques, mais celles de la base peuvent impliquer les racines nerveuses cr niennes ou la glande pituitaire. Les m tastases osseuses sont facilement reconnues par diverses techniques d'imagerie. Parfois, un carcinome m tastase la surface sous-durale de la dure-m re et comprime le cerveau, ce qui est comparable un h matome sous-dural. De nombreuses m tastases dans le cr ne et la dure-m re, peut- tre la plupart, sont asymptomatiques. En dehors de ce qui pr c de, la plupart des carcinomes atteignent le cerveau par propagation h magog ne. Pr s d'un tiers des m tastases c r brales proviennent des poumons et la moiti du sein. Le m lanome est la troisi me source la plus fr quente dans la plupart des s ries, et le tractus gastro-intestinal (en particulier le c lon et le rectum) et le rein sont les suivants les plus fr quents, en partie en raison de la pr valence de chacune de ces tumeurs, mais aussi en raison d'un tropisme pour le syst me nerveux, comme indiqu ci-dessous. Les carcinomes de la v sicule biliaire, du foie, de la thyro de, des testicules, de l'ut rus, de l'ovaire, du pancr as, etc., repr sentent le reste. Les tumeurs provenant de la prostate, de l' sophage, de l'oropharynx et de la peau ( l'exception du m lanome) ne m tastasent que rarement dans la substance du cerveau. D'un point de vue diff rent, certains n oplasmes sont particuli rement susceptibles de m tastaser dans le cerveau 75 % des m lanomes, 55 % des tumeurs testiculaires et 35 % des carcinomes bronchiques, dont 40 % sont des tumeurs petites cellules selon Posner et Chernik. Ils d crivent une m tastase solitaire dans 47 % des cas, un chiffre un peu plus lev que celui observ dans notre pratique et rapport par d'autres (voir Henson et Urich). Les tumeurs m tastatiques les plus susceptibles d' tre uniques proviennent du rein, du sein, de la thyro de et de l'ad nocarcinome du poumon. Les carcinomes petites cellules et les m lanomes ont plus souvent tendance tre multiples, mais les exceptions abondent. Tous ces commentaires relatifs la proportion de m tastases d'origines diverses et la propension d'une tumeur donn e m tastaser au cerveau sont similaires des enqu tes plus r centes. G n ralement, les m tastases c r brales forment une masse circonscrite, g n ralement solide mais parfois sous la forme d'un anneau (c'est- -dire kystique), qui excite peu de r action gliale mais beaucoup d' d me vasog nique r gional. L' d me seul est souvent vident sur les tudes d'imagerie jusqu' ce que l'administration d'un produit de contraste expose de petits nodules tumoraux (Fig. 30-10). Les m tastases du m lanome et du chorio pith liome sont souvent h morragiques, mais il n'est pas rare que les tumeurs originaires du poumon, de la thyro de et des reins pr sentent cette caract ristique. Dans un certain nombre de ces cas, dont le quart dans certaines s ries, la premi re manifestation de la m tastase est une h morragie intratumorale. La fr quence relative du cancer du poumon en fait la tumeur m tastatique la plus fr quente saigner, m me si seule une petite proportion le fait. Le tableau clinique habituel du carcinome m tastatique du cerveau est celui de convulsions, de maux de t te, de faiblesse focale, d'anomalies mentales et comportementales, d'ataxie, d'aphasie ou de signes d'augmentation de la pression intracr nienne, tous inexorablement progressifs sur quelques semaines ou quelques mois. De plus, un certain nombre de syndromes inhabituels peuvent survenir. L'un d'entre eux qui pr sente une difficult particuli re diagnostiquer est une perturbation c r brale diffuse avec maux de t te, nervosit , humeur d pressive, tremblements, confusion et oubli, ressemblant une d mence relativement rapide due une maladie d g n rative. Les m tastases c r belleuses, avec maux de t te, tourdissements et ataxie (cette derni re n' tant provoqu e que par la marche du patient) sont une autre affection qui peut tre difficile diagnostiquer. Les m tastases du tronc c r b
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ral, le plus souvent originaires des poumons, sont rares mais distinctives, entra nant une diplopie, un d s quilibre et une paralysie faciale, comme dans le cas caract ristique d crit par Weiss et Richardson. L'apparition des sympt mes des m tastases c r brales peut parfois tre brusque ou m me ressemblant un accident vasculaire c r bral plut t qu'insidieuse. Certains cas d'apparition soudaine peuvent s'expliquer par une h morragie dans la tumeur et d'autres peut- tre par une embolie tumorale qui obstrue un vaisseau c r bral. Dans la plupart des cas, l'explication de ce profil temporel n'est pas connue. De plus, une endocardite thrombotique non bact rienne (marantique) avec embolie c r brale doit tre suspect e lorsqu'un v nement semblable un accident vasculaire c r bral se produit chez un patient canc reux. Il n'est pas rare que l'une ou l'autre de ces manifestations neurologiques pr c de la d couverte d'un carcinome du pancr as, de l'intestin, de l'estomac, du sein ou du poumon. Lorsque l'un des nombreux syndromes cliniques caus s par une tumeur m tastatique est compl tement d velopp , le diagnostic est relativement facile. Si seuls des maux de t te et des vomissements sont pr sents, un probl me courant est de les attribuer la migraine ou la c phal e de tension. On ne devrait invoquer de telles explications que si le patient pr sente les sympt mes standard de l'une de ces conditions. La tomodensitom trie avec contraste d tectera pratiquement toutes les m tastases importantes (1 cm), bien que l'IRM au gadolinium soit beaucoup plus sensible, en particulier pour les l sions c r belleuses et subcentim triques, et exposera la maladie leptom ning e associ e. Les tudes d'imagerie distinguent le plus clairement le cancer m tastatique des autres tumeurs, mais ce sch ma peut galement se produire avec des abc s c r braux, un lymphome c r bral et un glioblastome. La maladie m tastatique solitaire doit tre distingu e d'une tumeur primitive du cerveau, d'un lymphome du SNC, d'une d my linisation tumefactive (voir Chap. 35) et d'un abc s infectieux. Les m tastases c r brales multiples ne doivent pas tre confondues avec les syndromes neurologiques paran oplasiques associ s qui accompagnent parfois le carcinome. Ces derniers comprennent les neuronopathies sensorielles et le syndrome myasth nique de Lambert-Eaton (g n ralement avec carcinome du poumon), la d g n rescence c r belleuse (carcinome de l'ovaire et autres carcinomes et maladie de Hodgkin), la my lopathie n crosante (rare), l'enc phalite limbique et le syndrome opsoclonus-myoclonus. Ces syndromes paran oplasiques sont discut s plus loin, dans la section Effets distance de la n oplasie sur le syst me nerveux (troubles paran oplasiques) . En plus des conditions susmentionn es, de nombreux patients atteints de cancer pr sentent des sympt mes d'un tat mental alt r sans signe de m tastases ou d'un trouble paran oplasique reconnaissable. Ces sympt mes trouvent g n ralement leur base dans des troubles m taboliques syst miques (hypercalc mie en particulier), des m dicaments et des r actions psychologiques, dont certaines n'ont pas encore t clairement d limit es. Des probl mes de ce type ont t not s chez un pourcentage lev de patients canc reux vus en consultation au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Clouston et al) et sont vus presque quotidiennement dans les services de notre h pital. Une fois que la chimioth rapie ou la radioth rapie c r brale ont t administr es, les effets secondaires de ces traitements assombrissent davantage le tableau. Traitement Le traitement des tumeurs m tastatiques du syst me nerveux subit des changements fr quents. Les programmes actuels utilisent diverses combinaisons de corticost ro des, de radioth rapie (traitement focal ou du cerveau entier), d'ablation chirurgicale, de chimioth rapie et de traitement immunomodulateur. Les corticost ro des produisent une am lioration rapide, probablement sur la base d'une r duction de l' d me entourant la ou les l sions, mais l'utilisation prolong e est limit e par les effets secondaires et la perte ventuelle d'efficacit . La plupart des patients pr sentant plusieurs m tastases b n ficient galement temporairement de l'utilisation de l'irradiation c r brale enti re, g n ralement administr e sur une p riode d'environ 2 semaines, doses multiples. Diverses tudes font tat d'un taux de r ponse, bien que temporaire, chez 50 70 % des patients atteints de m tastases multiples, mais le type de tumeur d termine galement la probabilit de r ponse. La radioth rapie forte dose et focalis e (radiochirurgie) est aujourd'hui consid r e comme la principale alternative pour les m tastases c r brales uniques ou multiples. Un essai randomis comparant la radioth rapie st r otaxique seule, ou associ e une radioth rapie c r brale enti re pour 1 4 m tastases, n'a r v l aucune diff rence dans la survie, mais il y avait une r duction de la fr quence de r cidive d'autres
Principes de neurologie d'Adams et Victor	sites du cerveau lorsque le traitement du cerveau entier tait ajout (Aoyama et coll.). Plusieurs autres tudes ont sugg r que le contr le des sympt mes locaux li s une m tastase est meilleur avec une radioth rapie cibl e. Cependant, l'exception d'une seule l sion d'un cancer du poumon petites cellules, il ne semble pas y avoir d'avantage l'une ou l'autre approche. Si un traitement cibl a t utilis , une radioth rapie c r brale enti re peut toujours tre instaur e au moment d'une r cidive. Il n'est pas clair s'il existe des preuves justifiant la mise en uvre syst matique de cette approche, d'autant plus que les mesures globales de la qualit de vie ne sont g n ralement pas am lior es. Une limite arbitraire de traitement st r otaxique de quatre m tastases est apparue au fur et mesure de l' volution du domaine, mais il semble que les r sultats soient similaires avec un nombre encore plus grand. Il reste une question controvers e de l'irradiation prophylactique de l'ensemble du cr ne dans le cas de certaines tumeurs, en particulier le cancer du poumon petites cellules. Les informations provenant d'un essai men par Slotman et ses coll gues et d'un essai plus ancien men par Aup rin et ses coll gues chez des patients atteints d'un cancer du poumon petites cellules sensible la chimioth rapie sugg rent que la radioth rapie prophylactique prolongeait la survie de 1,5 mois et r duisait consid rablement l' mergence ult rieure de m tastases au cerveau. Les critiques ont not que, avec l'am lioration r cente des taux de survie, les effets cognitifs ult rieurs des radiations c r brales peuvent devenir vidents. Chez les patients pr sentant une seule m tastase parenchymateuse (dont l'isolement s'est av r par l'IRM rehauss e par le gadolinium), une extirpation chirurgicale peut tre entreprise condition que la croissance de la tumeur primitive et de ses m tastases syst miques soit bien contr l e et que les m tastases soient accessibles au chirurgien et non situ es dans une zone motrice ou langagi re strat gique du cerveau. Habituellement, l'excision est suivie d'une radioth rapie l'ensemble du cerveau. Patchell et ses coll gues ont montr que la survie et l'intervalle entre le traitement et la r cidive sont plus longs et que la qualit de vie est meilleure chez les patients trait s de cette mani re que chez les patients comparables trait s par radioth rapie c r brale enti re seule. Les m tastases simples ou doubles du cancer du rein, du m lanome et de l'ad nocarcinome du tractus gastro-intestinal se pr tent le mieux l'ablation chirurgicale, comme mis en uvre dans l' tude de cohorte appari e par Bindal et ses coll gues. Il est de plus en plus vident que certaines tumeurs c r brales m tastatiques sont sensibles aux agents chimioth rapeutiques, surtout si la tumeur primaire est galement r active. La chimioth rapie intrath cale et intraventriculaire n'est pas consid r e comme utile dans le traitement des m tastases parenchymateuses. L'immunoth rapie n'a pas encore t largement utilis e pour les m tastases c r brales, mais cela change rapidement, par exemple avec le m lanome et le cancer du poumon. Les anti pileptiques prophylactiques ne sont g n ralement pas utilis s car ils ne semblent pas pr venir une premi re crise, comme mentionn pr c demment. Plusieurs tudes, dont certaines sont bien contr l es, corroborent ce ph nom ne, comme nous l'avons vu au chapitre 15. Malgr toutes ces mesures, la survie n'est que l g rement prolong e par le traitement. La p riode moyenne de survie dans les cas de m tastases c r brales, m me avec un traitement, est d'environ 6 mois, mais elle varie consid rablement et est domin e par l' tendue des autres m tastases syst miques. Entre 15 et 30 % des patients vivent un an et 5 10 % pendant 2 ans ; Cependant, avec certaines tumeurs radiosensibles (lymphome, carcinome testiculaire, choriocarcinome, certains cancers du sein), la survie peut tre beaucoup plus longue. Il a t affirm , sans corroboration solide, que les patients atteints de m tastases osseuses ont tendance vivre plus longtemps que ceux atteints de m tastases c r brales et m ning es. La diss mination g n ralis e des cellules tumorales dans les m ninges et les ventricules, une forme particuli re de cancer m tastatique, est le mod le dans environ 5% des cas d'ad nocarcinome du sein, du poumon et du tractus gastro-intestinal, de m lanome, de leuc mie infantile et de lymphome syst mique. C'est l'un des diagnostics neurologiques les plus trompeurs. Avec certains carcinomes, notamment gastriques, il peut s'agir de la premi re manifestation d'une maladie n oplasique, bien que le plus souvent, la tumeur primitive ait t pr sente et soit sous traitement. Les maux de t te et de dos, parfois accompagn s d'une sciatique, sont fr quents mais pas invariables. Les polyradiculopathies (en particulier de la queue de cheval), les paralysies multiples des nerfs cr niens et un tat confusionnel ont t les prin
Principes de neurologie d'Adams et Victor	cipales manifestations, et de nombreux cas sont limit s l'une de ces caract ristiques. Seul un petit nombre d'entre eux souffrent d'un syndrome m ning non compliqu de maux de t te, de naus es et de m ningisme, mais ces caract ristiques se d veloppent en quelques semaines dans de nombreux cas. Le d lire, la stupeur et le coma s'ensuivent. Des signes neurologiques focaux et des convulsions peuvent tre associ s, et un peu moins de la moiti des patients d veloppent une hydroc phalie. La combinaison d'une neuropathie cr nienne, telle qu'une faiblesse faciale unilat rale, une perte auditive ( vocatrice de lymphome), ou une paralysie motrice oculaire, avec une faiblesse asym trique bilat rale des membres est particuli rement caract ristique. L' volution de tous ces syndromes est g n ralement subaigu sur plusieurs semaines avec une phase plus rapide au fur et mesure de l' volution de la maladie. La m ningite n oplasique pr sente un sch ma caract ristique sur les tudes d'imagerie, en particulier avec l'IRM du cerveau ou de la colonne vert brale augment e au gadolinium. Les leptom ninges sont paissies et plus variablement rehauss es, parfois avec des l sions d'apparence nodulaire mais aussi souvent avec des zones d'atteinte contigu s lisses. Les parties basilaires du cerveau, autour des segments cisternaux des nerfs cr niens et recouvrant la folie c r belleuse sont des r gions privil gi es pour l'apparition de ces signes (Fig. 30-11). Il peut y avoir une hydroc phalie, mais elle est tonnamment peu fr quente. Le diagnostic est tabli en identifiant les cellules tumorales dans le LCR l'aide de techniques de cytologie et de cytom trie en flux. Nous proc dons g n ralement un examen du LCR, l'exception des cas d'hydroc phalie non communicante. Dans ce dernier cas, un drain ventriculaire peut avoir t mis en place et le LCR peut tre obtenu partir de cette source. Plus d'un examen, avec des quantit s g n reuses de LCR, peut tre n cessaire. L'augmentation de la pression dans l'espace sous-arachno dien, l' l vation de la prot ine du LCR et de faibles taux de glucose, ainsi que la pl ocytose lymphocytaire (jusqu' 100 cellules mais g n ralement beaucoup moins) sont d'autres signes courants. N anmoins, chez quelques patients, le LCR reste normal de mani re persistante. La mesure de certains marqueurs biochimiques du cancer dans le LCR, tels que la lactate d shydrog nase, la -glucuronidase, la 2-microglobuline et l'antig ne carcinoembryonnaire (ACE), offre un autre moyen de poser le diagnostic et de suivre la r ponse au traitement. Ces marqueurs sont plus susceptibles d' tre anormaux dans les h mopathies malignes, mais peuvent galement tre alt r s dans certains cas d'infection intracr nienne et de m tastases parenchymateuses (Kaplan et al). Dans de nombreux cas de carcinose m ning e, il existe galement des m tastases c r brales parenchymateuses. On conna t galement un m lanome malin primitif rare des m ninges qui agit de la m me mani re que la m ningite carcinomateuse, mais qui pr sente la caract ristique frappante d'un LCR sanglant (1 000 10 000 globules rouges par mm3). L'origine du n oplasme provient des cellules m lanotiques natives des m ninges. Le pronostic est aussi sombre que celui de la m ningite carcinomateuse m tastatique, comme l'ont discut Liubinas et al. Traitement et volution de la m ningite maligne Il s'agit principalement d'une radioth rapie aux zones symptomatiques (cr ne, fosse post rieure ou colonne vert brale) suivie dans certains cas d'une administration intraventriculaire de m thotrexate, mais ces mesures stabilisent rarement les sympt mes neurologiques pendant plus de quelques semaines ou mois. Le m thotrexate est g n ralement administr dans le ventricule lat ral via un r servoir d'Ommaya (12 mg dilu s dans une solution saline sans conservateur) ou dans l'espace sous-arachno dien lombaire l'aide d'une aiguille de ponction lombaire. Plusieurs sch mas ont t mis au point, notamment l'instillation quotidienne pendant 3 4 jours suivie d'une radioth rapie ou de doses de m thotrexate les jours 1, 4, 8, 11 et 15. L'atteinte des nerfs cr niens ou une enc phalopathie caus e par une infiltration g n ralis e des m ninges cr niennes a t trait e par une radioth rapie du cerveau entier, 3 000 cGy, administr e en fractions de 300 cGy par jour pendant 10 jours. L'infiltration de la racine vert brale r pond la radiation de la colonne vert brale, et les traitements r gionaux sont utiles temporairement pour l'ensemencement local des racines lombaires. Une tude de l' coulement du LCR par l'injection d'un agent radionucl ide peut tre utile pour d terminer s'il y a un coulement entrav qui emp che la circulation du m thotrexate ou expose une r gion une toxicit excessive. Dans les tumeurs sensibles une chimioth rapie sp cifique, l'administration syst mique peut tre efficace en fonction de la perm abilit de la barri re h mato-enc phalique ces agents, par exemple, dans
Principes de neurologie d'Adams et Victor	certaines formes de cancer du sein, et l'utilisation syst mique d'inhibiteurs de point de contr le (cycle cellulaire, par exemple,-1) est l' tude. La dur e m diane de survie apr s diagnostic de carcinose m ning e tait de 6 mois dans la grande s rie rapport e par Wasserstrom et ses coll gues, mais seulement de 43 jours dans la s rie de Sorenson et ses coll gues. Nous avons cependant de l'exp rience avec des personnes qui ont surv cu avec des d ficits stables pendant plus d'un an avec un cancer du sein m tastatique aux m ninges et aux racines lombaires. Une enc phalopathie caus e par une infiltration tumorale g n ralis e ou une hydroc phalie est un signe tr s pr occupant et g n ralement pr terminal. La leucoenc phalopathie qui suit l'utilisation combin e de m thotrexate intrath cal et de radioth rapie est d crite plus loin. Certains patients ne survivent pas assez longtemps pour que le probl me se manifeste. La meilleure r ponse au traitement se produit chez les patients atteints de lymphome et de cancers du sein et du poumon petites cellules ; Les cas d'infiltration m ning e par d'autres cancers du poumon, de m lanome et d'ad nocarcinome s'en sortent moins bien. Implication du syst me nerveux dans la leuc mie Pr s d'un tiers de tous les patients leuc miques, en particulier ceux atteints de leuc mie infantile, pr sentent des signes d'infiltration diffuse des leptom ninges et des racines nerveuses cr niennes et rachidiennes l'autopsie (Barcos et al). L'incidence est plus lev e dans la leuc mie aigu que dans la leuc mie chronique et plus lev e dans la leuc mie lympho de que dans la leuc mie my lo de ; Il est aussi, comme nous l'avons mentionn , beaucoup plus fr quent chez les enfants que chez les adultes. L'incidence la plus lev e est observ e chez les enfants atteints de leuc mie aigu lymphoblastique (lymphoblastique) qui rechutent apr s un traitement par chimioth rapie combin e (60 70 % au moment du d c s). Dans ces cas, la maladie des m ninges peut tre fulminante. Le tableau clinique et le tableau LCR de la leuc mie m ning e pr sentent de nombreuses similitudes avec celui de la carcinose m ning e voqu pr c demment, avec la r serve que les cellules leuc miques sont plus susceptibles d' tre d tect es par l'examen cytologique du liquide c phalo-rachidien. Le traitement des deux troubles est galement similaire. Les tudes de Price et Johnson ont d montr que la leuc mie du SNC est principalement une maladie du pial. Les premiers signes de leuc mie sont d tect s dans les parois des veines piales, avec ou sans cellules situ es librement dans le LCR. L'infiltrat leuc mique dans notre mat riel pathologique s'est tendu aux espaces p rivasculaires profonds, o la membrane pialo-gliale le confine souvent ; ce stade, le LCR contient constamment des cellules leuc miques. Selon la gravit de l'atteinte m ning e, une transgression de la membrane pialo-gliale finit par se produire, avec des degr s d'infiltration parenchymateuse superficielle par des collections de cellules leuc miques. Les h morragies de tailles variables sont une autre complication courante et sont parfois mortelles. Le chlorome, une masse solide de couleur verte de cellules leuc miques my lo des, peut s'infiltrer dans la dure-m re ou, moins souvent, dans le cerveau, mais il est nettement rare. Leucoenc phalopathie apr s association de m thotrexate intrath cal et d'irradiation cr nienne (voir plus loin, sous Toxicit des rayonnements ) Les radiations cr niennes, associ es du m thotrexate administr par voie intrath cale ou intraveineuse, ont t efficaces dans la pr vention et le traitement de l'atteinte m ning e dans la leuc mie infantile. Cependant, chez un nombre significatif de patients, cette combinaison donne lieu une leucoenc phalopathie n crosante aigu distinctive dans les jours ou les semaines suivant la derni re administration de m thotrexate (Robain et al). Cette affection a t distingu e de la forme plus conventionnelle de radion crose c r brale dont nous parlerons plus loin. La leucoenc phalopathie survient le plus fr quemment et est plus grave lorsque les trois modalit s de traitement, c'est- -dire l'irradiation cr nienne et le m thotrexate intrath cal et intraveineux, sont utilis es chez les enfants. La diff rence d' ge peut expliquer la raret de cette affection chez les adultes. Les premiers sympt mes, tels que l'apathie, la somnolence, la d pression de la conscience et les troubles du comportement, voluent en quelques semaines pour inclure l'ataxie c r belleuse, la spasticit , la paralysie pseudobulbaire, les anomalies motrices extrapyramidales et le mutisme akin tique. Dans la forme aigu et fulminante de la maladie, de grandes zones hypodenses de taille variable apparaissent sur la tomodensitom trie et il peut y avoir une augmentation du contraste et un d me qui peuvent simuler une tumeur. Ceci est distinct de l'occurrence fr quente d'un changement de rayonnement r gional autour d'une tumeur ou p
Principes de neurologie d'Adams et Victor	arfois distance de celle-ci. l'IRM, ces l sions apparaissent en T2, hyperintenses et peuvent avoir des bords mal d limit s. Chez quelques patients, cette forme agressive de la maladie se stabilise ou s'am liore, avec une r solution correspondante de l'augmentation et de l' d me. (Le concept de pseudoprogression d'une tumeur c r brale a t introduit pour d signer le changement de rayonnement qui simule la croissance tumorale). Le plus souvent, le patient se retrouve avec des s quelles persistantes s v res ou, rarement, l' d me peut progresser et entra ner la mort. En plus des l sions dues aux radiations, des facteurs importants dans le d veloppement du syndrome de fulminant sont l' ge du patient (beaucoup ont moins de 5 ans). Dans le but de s'attaquer aux s quelles cognitives long terme des radiations cr niennes chez les enfants atteints de leuc mie, Pui et ses coll gues ont men une tude et ont constat qu'elle pourrait tre omise en toute s curit si tous les autres aspects du traitement avaient t optimis s. Implication du syst me nerveux dans le lymphome syst mique La compression extradurale de la moelle pini re ou de la queue de cheval est la complication neurologique la plus fr quente de tous les types de lymphome, r sultant d'une extension des vert bres ou des ganglions lymphatiques paravert braux. Le traitement consiste en une radioth rapie dans la partie affect e du neuraxi ou, si la compression est tr s aigu et provoque une my lopathie grave, une d compression chirurgicale. Le lymphome syst mique m tastase rarement au cerveau. Dans un examen de plus de 100 autopsies l'Institut Mallory de pathologie, notre coll gue R.D. Adams n'a observ qu'une demi-douzaine de cas o des patients atteints de lymphomes pr sentaient des d p ts de cellules tumorales dans le cerveau et dans aucun de ces cas, ils ne provenaient d'un my lome multiple (Sparling et al). Dans la s rie de Levitt et associ s, comprenant 592 patients atteints de lymphome non hodgkinien, il n'y en avait que 8 avec des m tastases intrac r brales. L'apparition d'un lymphome non hodgkinien dans les m ninges et les racines adjacentes ou les nerfs p riph riques (une forme de la neurolymphomatose mentionn e pr c demment) est distincte du lymphome primitif du SNC, dans lequel il y a des l sions parenchymateuses et aucune maladie syst mique. Les tableaux cliniques et LCR sont similaires ceux de la leuc mie m ning e et de la carcinomatose d crits pr c demment. Dans les rares cas d'atteinte m ning e avec lymphome hodgkinien, il peut y avoir une pl ocytose osinophile. La diss mination leptom ning e se produit presque exclusivement dans les lymphomes de haut grade avec des modifications diffuses (plut t que nodulaires) des ganglions lymphatiques. Les paralysies des nerfs cr niens sont fr quentes, avec une pr dilection pour le huiti me nerf ; La queue de cheval est impliqu e terme dans la plupart des cas. Le traitement optimal n'a pas encore t d termin . La radioth rapie et la chimioth rapie syst mique et intraventriculaire ont toutes rencontr un certain succ s en petites s ries. Lymphome intravasculaire et troubles apparent s (y compris la granulomatose lymphomato de, la maladie de Castleman) Ces affections sont pr sent es ici avec d'autres formes de lymphome, bien que leur comportement clinique soit tout autant conforme un processus vasculaire ou pr lymphomateux. Bien que consid r s comme rares, nous rencontrons plusieurs nouveaux cas chaque ann e dans notre service. La nomenclature est d routante et les termes originaux, granulomatose lymphomato de et maladie de Castleman, ne sont pas quivalents au processus plus r cemment lucid du lymphome intravasculaire ; Il est plus exact de consid rer les deux premiers comme des processus pr lymphomateux. Comme d crit par Liebow et ses coll gues, la granulomatose lymphomato de est une maladie syst mique avec des l sions pulmonaires nodulaires pro minentes, des modifications des ganglions dermiques et lymphatiques et, dans environ 30 % des cas, une atteinte du SNC. Dans une faible proportion, les changements sont confin s au syst me nerveux. Selon Katzenstein et ses associ s, un lymphome malin syst mique se d veloppe chez 12% de ces patients. La maladie de Castleman est pr cipit e par l'infection par le virus HHV-8 dans environ la moiti des cas et la granulomatose lymphomato de a une origine virale similaire, mais principalement de l'EBV. Le lymphome intravasculaire, quant lui, est consid r comme un n oplasme multifocal de grands lymphocytes monoclonaux anaplasiques qui s'infiltrent dans les parois des vaisseaux sanguins et les zones environnantes (Sheibani et al). Les cellules tumorales se d veloppent par voie intravasculaire et provoquent l'occlusion de vaisseaux de taille petite et moyenne et peuvent provoquer de petits infarctus c r braux ou rachidiens, ainsi que d'autres organes. La maladie peut tre distingu e du lymphome primitif du SNC, qui est galement g n ralement
Principes de neurologie d'Adams et Victor	angiocentrique , c'est- -dire centr autour des vaisseaux, mais n'envahit pas et n'obstrue pas s lectivement les structures vasculaires. Dans la moiti des cas, les vaisseaux m ning s sont touch s et dans quelques-uns, les nerfs p riph riques, ou plus particuli rement les vaisseaux endoneuriaux l'int rieur des racines vert brales, ont t touch s par le n oplasme et nous avons vu deux cas de parapl gie flasque sur cette base. L'origine lympho de des cellules anaplasiques intravasculaires est claire, et l'esp ce pr dominante est celle des cellules B monoclonales avec un composant r actif des cellules T. Comme dans certains cas de lymphome primitif du SNC, des parties du g nome de l'EBV ont parfois t isol es partir des lymphocytes B malins. Il a t propos que la maladie dans ces cas repr sente une prolif ration de lymphocytes B induite par l'EBV avec une r action inflammatoire pro minente des lymphocytes T (Guinee et al). En raison de l'emplacement et de la taille in gaux des l sions du syst me nerveux, il n'existe pas de syndrome clinique uniforme, mais un lymphome intravasculaire doit tre suspect chez les patients atteints d'enc phalopathie subaigu et d'indications de l sions focales du cerveau et de la moelle pini re ou des racines nerveuses. Les maux de t te sont un l ment pr coce important dans certains cas. Un de nos patients a eu des crises intermittentes 3 mois avant la confusion et l'enc phalopathie progressive. La vari t des pr sentations cliniques est soulign e dans les revues de cas de Beristain et Azzarelli et dans l'article de Glass et associ s (1993). Tous avaient des signes c r braux focaux, 7 avaient une d mence, 5 avaient des convulsions et 2 avaient une my lopathie. Certains de nos propres patients, comme mentionn ci-dessus, ont galement eu une parapl gie flasque la suite d'une infiltration des racines caudales ; Cette implication p riph rique a t comment e par d'autres auteurs. Seuls quelques patients auront des l sions pulmonaires nodulaires ou infiltrantes multiples, des l sions cutan es ou une ad nopathie ; Presque tous nos cas taient limit s au cerveau et la moelle pini re, mais d'autres rapports sugg rent une maladie syst mique dans une proportion lev e, y compris l'infiltration des glandes surr nales. L'IRM montre de multiples anomalies nodulaires ou panach es sur les images pond r es en T2 dans toute la substance blanche du cerveau ; La plupart des l sions sont aggrav es par le gadolinium, et certaines pr sentent une diffusion restreinte r sultant d'une occlusion microvasculaire et d'un infarctus. Dans l'un des cas que nous avons tudi s, il y avait de nombreuses l sions h morragiques. Un diagnostic d finitif est possible gr ce une biopsie du poumon, de la peau, des reins ou du tissu nerveux impliqu qui contient un nombre ad quat de vaisseaux sanguins intrins ques. Une caract ristique peut tre la pr sence d'anticorps dirig s contre des antig nes cytoplasmiques nucl aires (c-ANCA), dans certains cas, comme c'est le cas dans un certain nombre d'autres processus vasculaires et granulateux. Nous ne sommes pas certains de la fr quence de cette constatation. Un petit nombre de nos patients ont galement eu une hypertrophie surr nale ou r nale, comme mentionn pr c demment, probablement cause de l'infiltration des vaisseaux de ces organes par le n oplasme. Le liquide c phalo-rachidien a une pl ocytose lympho de variable et une l vation des prot ines, mais on ne trouve pas de cellules malignes. La vitesse de s dimentation et la lactate d shydrog nase s rique (LDH) sont lev es chez la plupart des patients, mais cela n'a pas t le cas de mani re constante d'apr s notre exp rience. l'instar des l sions d my linisantes et lymphomateuses, ces anomalies c r brales peuvent dispara tre temporairement l'imagerie en r ponse un traitement par corticost ro des et il y a une am lioration clinique correspondante. De plus, certaines l sions peuvent suivre le cours temporel attendu des petits accidents vasculaires c r braux. L' volution a tendance fluctuer au fil des mois, bien que l'un de nos patients soit d c d en quelques semaines malgr le traitement. Dans quelques cas, l'irradiation de l'ensemble du cerveau a r ussi prolonger la survie, mais les perspectives sont mauvaises dans la plupart des cas. Un nombre incertain de ces patients ont le sida, bien que nous n'ayons pas rencontr cette combinaison. La maladie doit tre distingu e de la scl rose en plaques, du lymphome primitif du SNC, de la gliomatose c r brale et d'un processus qui la simule de pr s, de la sarco dose (qui produit des l sions c r brales et pulmonaires) ainsi que des vascularites c r brales et de la maladie de Beh et, mais le lymphome intravasculaire progresse plus rapidement que la plupart de ces affections. Sarcomes du cr ne et du cerveau Ces tumeurs sont compos es de cellules d riv es d' l ments du tissu conjonctif (fibroblastes, rhabdomyocytes, lipocytes, ost oblastes, cellules
Principes de neurologie d'Adams et Victor	musculaires lisses). Ils tirent leur nom de leur d rivation histog n tique, savoir le fibrosarcome, le rhabdomyosarcome, le sarcome ost og nique et le chondrosarcome, et parfois du tissu dont les cellules font partie, comme les sarcomes adventitifs et l'h mangiop ricytome. Toutes ces tumeurs sont rares. Ils constituent de 1 3 % des tumeurs intracr niennes, selon l' tendue de la gamme de n oplasmes que l'on choisit d'inclure (voir dans le texte suivant). Parfois, les d p ts c r braux de ces types de tumeurs se produisent sous la forme d'une m tastase d'un sarcome dans un autre organe. Presque tous les autres sont primaires dans la cavit cr nienne et pr sentent comme l'une de leurs propri t s uniques une tendance m tastaser dans les tissus non neuraux un ph nom ne d cid ment rare avec les tumeurs gliales primitives. Il est troublant de constater que quelques sarcomes se sont d velopp s 5 10 ans apr s l'irradiation cr nienne ou, dans un cas parmi 3 000 patients qui nous ont t rapport s par R.D. Adams, apr s l'irradiation du cerveau par faisceau de protons. Les fibrosarcomes sont survenus apr s l'irradiation d'ad nomes hypophysaires et d'un sarcome ost og nique, apr s d'autres types de radiations, tous localis s dans l'os ou les m ninges. Notre exp rience avec l'h mangiop ricytome a inclus trois l sions intracr niennes simulant des m ningiomes et deux autres qui sont apparues dans la moelle pini re cervicale haute et ont provoqu une quadripar sie subaigu , initialement diagnostiqu e tort comme une polyneuropathie aigu . Un certain nombre d'autres tumeurs c r brales, d crites dans la litt rature comme des sarcomes, sont probablement des tumeurs d'autres types. Le sarcome monstrocellulaire de Z lch, croissance rapide et tr s malin, ou le fibrosarcome cellules g antes de Kernohan et Uihlein, ainsi nomm s pour leurs cellules g antes multinucl es, ont t r interpr t s par Rubinstein (1972) comme une forme de glioblastome cellules g antes ou de glioblastome et de fibrosarcome mixtes. L' h mangiop ricytome des leptom ninges , galement class par Kernohan et Uihlein comme une forme de sarcome c r bral, est consid r par Rubinstein (1972) comme une variante du m ningiome angioblastique. Dans la classification de l'OMS, un gliosarcome est class avec d'autres gliomes et un sarcome granulocytaire est r pertori sous les tumeurs h matopo tiques, mais restreindre le terme celles-ci ne rend pas pleinement compte de la gamme et des comportements inhabituels de la plupart des sarcomes cr niens. Patients qui pr sentent principalement des signes d'augmentation de la pression intracr nienne (m dulloblastome, pendymome du quatri me ventricule, h mangioblastome du cervelet, pin alome, kyste collo dal du troisi me ventricule et tumeurs apparent es rares) Lors de la premi re pr sentation, un certain nombre de patients atteints de tumeurs c r brales pr sentent les sympt mes et les signes caract ristiques d'une augmentation de la pression intracr nienne, savoir des maux de t te bifrontaux et bioccipitaux p riodiques qui r veillent le patient pendant la nuit ou sont pr sents au r veil, des vomissements de projectiles, une torpeur mentale, une d marche instable, une incontinence sphinct rienne et un d me papillaire. Dans les tumeurs num r es ci-dessus, la plupart des sympt mes et l'augmentation associ e de la PIC sont le r sultat d'une hydroc phalie plut t que d' tre attribuables la masse tumorale. Le probl me diagnostique est r solu par tomodensitom trie ou IRM, qui est obtenue chez les patients pr sentant des sympt mes d'augmentation de la pression intracr nienne, avec ou sans signes focaux. En plus des tumeurs num r es dans le titre ci-dessus, d'autres qui peuvent se pr senter de cette mani re sont le neurocytome central, le craniopharyngiome et une tumeur de la jonction cervicom dullaire haute de la moelle pini re. De plus, avec certains des gliomes discut s dans la section pr c dente, une augmentation de la pression intracr nienne peut parfois pr c der les premiers signes c r braux focaux. M dulloblastome, neuroblastome et r tinoblastome M dulloblastome Le m dulloblastome est une tumeur invasive et croissance rapide, principalement de l'enfant, qui appara t dans la partie post rieure du vermis c r belleux et le toit neuro pith lial du quatri me ventricule chez les enfants. Il repr sente 20% des tumeurs c r brales infantiles. Rarement, il se pr sente ailleurs dans le cervelet ou dans d'autres parties du cerveau chez l'adulte (Peterson et Walker). L'origine de cette tumeur est rest e longtemps incertaine et n'est pas encore tout fait tablie, mais certaines connaissances r centes sont notables. Bailey et Cushing ont introduit le nom de m dulloblastome, bien que les m dulloblastes n'aient jamais t identifi s dans le cerveau humain f tal ou adulte ; N anmoins, le terme a t conserv pour aucune autre raison que sa familiarit . La vision actuelle de la tumeur est qu'elle prov
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ient de cellules souches pluripotentielles qui peuvent se diff rencier en l ments neuronaux ou gliaux et qui ont t emp ch es de m rir jusqu' leur tat normal d'arr t de croissance. Pour cette raison, les nouvelles classifications (OMS) l'incluent avec les tumeurs neuroectodermiques primitives (PNET). La tumeur peut se diff rencier uniou de mani re pluripotentielle, variant d'un cas l'autre, et tenant compte des variantes histologiques reconnues, allant d'un m dulloblastome indiff renci un m dulloblastome avec des composants gliaux, neuronaux ou m me myoblastiques. La formation de rosettes, tr s caract ristique du neuroblastome d crit ci-dessous, est observ e dans la moiti des m dulloblastomes. Certaines similitudes mol culaires et g n tiques associent le m dulloblastome aux r tinoblastomes et aux tumeurs cellules pin ales et, rarement, des maladies autosomiques dominantes telles que le carcinome basocellulaire n vo de. L' tude chromosomique des m dulloblastomes r v le une d l tion sur le chromosome 17 distale de la r gion p53. Schmidek a propos que cela explique la transformation n oplasique des cellules souches c r belleuses diff rents stades de leur diff renciation en cellules tumorales. Il est galement noter que des m dulloblastomes sont rencontr s dans le syndrome de Gorlin, caus par des mutations dans le g ne codant pour patched , le r cepteur du ligand du h risson sonique, et dans le syndrome de Turcot, la suite de mutations dans les g nes de r paration de l'ADN (Louis et al). Le profilage de l'expression g nique a mis en vidence que l'amplification ou la surexpression du facteur de transcription MYCN (N-MYC) est associ e un pronostic plus sombre (comme c'est le cas dans le neuroblastome). Les aberrations dans le nombre de copies des chromosomes 6q et 17q semblent galement avoir une valeur pr dictive pour le comportement de la tumeur. Maris a examin les aspects g n tiques complexes de la tumeur et a introduit la possibilit qu'une combinaison de variantes communes puisse tre un facteur de risque pour son d veloppement. Une autre ligne de recherche a provisoirement impliqu le virus JC, le m me agent qui provoque la leucoenc phalopathie multifocale progressive (voir Chap. 32). Des s quences g nomiques de ce virus ont t trouv es dans jusqu' 72 % des tumeurs dans certaines s ries (Khalili et al), et un mod le transg nique exp rimental dans lequel la prot ine JC est exprim e est caract ris par une tumeur c r belleuse qui ressemble au m dulloblastome. La majorit des patients touch s sont des enfants g s de 4 8 ans, et les hommes sont plus nombreux que les femmes dans 3:2 ou 3:1 dans la plupart des s ries rapport es. En r gle g n rale, les sympt mes sont pr sents depuis 1 5 mois avant que le diagnostic ne soit pos . Le tableau clinique est assez distinctif et d rive d'une hydroc phalie secondaire et d'une augmentation de la pression intracr nienne la suite d'un blocage du quatri me ventricule. En r gle g n rale, l'enfant devient apathique, vomit plusieurs reprises et a un mal de t te matinal. Le premier diagnostic qui se pose peut tre une maladie gastro-intestinale ou une migraine abdominale. Bient t, cependant, une d marche tr buchante, des chutes fr quentes et une diplopie ainsi qu'un strabisme conduisent un examen neurologique et la d couverte d'un d me papillaire ou d'une paralysie du sixi me nerf. Cependant, lorsque la tumeur est situ e dans le cervelet lat ral ou dans le cerveau, comme c'est g n ralement le cas chez les adultes, les signes d'augmentation de la pression intracr nienne peuvent tre retard s. Les tourdissements (positionnels) et le nystagmus sont alors fr quents. Une petite proportion d'enfants ont une l g re perte sensorielle d'un c t du visage et une l g re faiblesse faciale. L'inclinaison de la t te, l'occiput tant inclin vers l'arri re et loin du c t de la tumeur, indique une hernie c r belleuse-foraminale en d veloppement. Rarement, les signes de m tastases de la racine vert brale et sous-arachno diennes pr c dent les signes c r belleux. Des m tastases extraneurales (ganglions lymphatiques cervicaux, poumons, foie et surtout os) peuvent survenir, mais g n ralement seulement apr s une craniotomie, ce qui peut permettre aux cellules tumorales d'atteindre les lymphatiques du cuir chevelu. Dans de rares cas, les cellules tumorales peuvent tre spontan ment transport es par le sang et devenir m tastatiques aux poumons ou au foie. Les crises de d c r brat ( crises c r belleuses ) apparaissent dans les derniers stades de la maladie. L'aspect radiologique de cette tumeur est distinctif : une intensit de signal lev e sur les IRM am lior es en T1 et pond r es en T2, une augmentation h t rog ne et, bien s r, l'emplacement typique adjacent et s' tendant dans le quatri me ventricule. La tumeur remplit fr quemment le quatri me ventricule et s'infiltre dans son plancher (Fig. 30-12). L'ensemencement de la tumeur peut se produire sur
Principes de neurologie d'Adams et Victor	les surfaces pendymaires et m ning es de la citerne magna et autour de la moelle pini re. La tumeur est solide, de couleur gris-rose et assez bien d limit e du tissu c r bral adjacent. Il est tr s cellulaire, et les cellules sont petites et troitement remplies de noyaux hyperchromatiques, de peu de cytoplasme, de nombreuses mitoses et d'une tendance former des amas et des pseudorosettes. Le tissu interstitiel est clairsem . Traitement La r section maximale de la tumeur est actuellement recommand e. L'ajout de la chimioth rapie et de la radioth rapie de l'ensemble du neuraxie am liore le taux et la dur e de survie sans maladie, m me pour les enfants atteints des tumeurs les plus tendues au moment du diagnostic (Packer). La combinaison de la chirurgie, de la radioth rapie de l'ensemble de la neuraxie et de la chimioth rapie permet une survie 5 ans dans plus de 80 % des cas. La crainte de d ficits cognitifs induits par les radiations chez les jeunes enfants les plus souvent touch s par cette tumeur a conduit explorer la chimioth rapie postop ratoire sans radioth rapie comme alternative. Rutkowski et ses coll gues ont rapport des r sultats prometteurs, en particulier apr s une r section tumorale totale macroscopique, mais un grand nombre d'enfants ont n anmoins acquis une leucoenc phalopathie, qui a t dite asymptomatique. La pr sence de caract ristiques desmoplastiques (c'est- -dire la formation de tissu conjonctif) est associ e un meilleur pronostic ind pendant du type de traitement. Les enfants qui ont une tumeur r siduelle apr s la chirurgie, et plus particuli rement ceux qui ont des m tastases, ont un pronostic beaucoup plus sombre. Toutes les caract ristiques de l'invasion du tronc c r bral, des m tastases sous-arachno diennes de la colonne vert brale et de l'apparition tr s pr coce (moins de 3 ans) r duisent consid rablement la p riode de survie. Les alt rations g n tiques acquises dans les cellules tumorales qui ont une influence pronostique ont t r sum es pr c demment. Un nouvel inhibiteur de la voie anormale du h risson dans les cellules du m dulloblastome a eu un effet th rapeutique marqu chez un patient adulte (Rudin et al). Neuroblastome Cette tumeur solide, la plus fr quente de l'enfance, est une entit diff rente du m dulloblastome mais d'apparence histologique presque identique, apparaissant dans la m dullosurr nale et m tastasant parfois largement. Habituellement, il reste extradural m me s'il envahit les cavit s cr niennes et vert brales. Le principal int r t neurologique est un syndrome de polymyoclonie avec opsoclonie et ataxie qui se pr sente sous la forme d'une complication paran oplasique, comme nous le verrons plus loin. Une forme rare de m dulloblastome neuroblastique chez l'adulte a tendance tre plus b nigne (Rubinstein, 1985). Conform ment aux d terminants g n tiques du pronostic dans cette vaste classe de tumeurs, une perte d'h t rozygotie de certains sites sur les chromosomes 1 et 11 a t associ e des r sultats quelque peu plus m diocres par Attiyeh et ses coll gues. L'amplification ou la surexpression de MYCN est un facteur de mauvais pronostic, comme c'est le cas dans le m dulloblastome. Diverses d l tions et gains chromosomiques acquis peuvent galement avoir une importance pr dictive. Plus provocateurs sont les r sultats qui sugg rent l' mergence d'une tumeur agressive bas e sur des polymorphismes dans le chromosome 6p. Maris a fourni un examen des aspects g n tiques int ressants de la tumeur. Plusieurs syst mes de stadification ont t mis au point pour le neuroblastome et le Children's Oncology Group a produit un syst me bas sur le risque qui inclut l' tat des changements chromosomiques (17q, 1p, 11q), mais ces approches font l'objet de r visions fr quentes. Le traitement repose sur la stadification clinique, la cat gorie de risque la plus faible permettant l'observation car certaines l sions r gressent spontan ment. Les patients risque interm diaire sont trait s par chimioth rapie et les enfants haut risque subissent une r section chirurgicale et re oivent une chimioth rapie intensive, une radioth rapie et, dans certains cas, une greffe de cellules souches h matopo tiques. Les deux strates les plus risque ont des taux de survie sup rieurs 90 %, mais le groupe le plus risque a un taux de survie de 30 %. R tinoblastome Une autre tumeur troitement li e est le r tinoblastome. Cela s'av re tre l'une des tumeurs malignes extracr niennes les plus fr quentes de la petite enfance et de l'enfance. Quatre-vingts pour cent se d veloppent avant la cinqui me ann e de vie. Il s'agit d'une tumeur petites cellules avec des neurofibrilles et, comme le neuroblastome, a tendance former des rosettes. La tumeur se d veloppe dans l' il et la c cit qu'elle induit peut tre n glig e chez un nourrisson ou un petit enfant. Il est facilement visible en ophtalmoscopie, car il provient des cellules de la r tine en d veloppement. Une prot ine anormale cod e p
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ar un g ne suppresseur de croissance ou antioncog ne (Rb), mentionn e pr c demment en relation avec la g n tique des tumeurs c r brales, a t identifi e. On postule qu'une mutation h r ditaire affecte un all le du g ne normal, et que ce n'est que si elle est accompagn e d'une mutation qui limine la fonction du deuxi me all le que la tumeur se d veloppera. Reconnaissance pr coce et gu rison de l'effet de la radioth rapie ou de la chirurgie. pendymome du quatri me ventricule Les pendymomes, comme indiqu plus haut dans ce chapitre, proviennent des cellules de la muqueuse des parois des ventricules. Environ 70 % d'entre eux prennent naissance dans le quatri me ventricule, selon Fokes et Earle (Fig. 30-13). Post-mortem, certaines de ces tumeurs, si elles sont petites, font saillie dans le quatri me ventricule, n'ayant jamais produit de sympt mes locaux. Alors que l' pendymome supratentoriel survient tous les ges, le quatri me pendymome ventriculaire appara t principalement dans l'enfance. Dans la grande s rie de cas de Fokes et Earle (83 cas), 33 se sont d velopp s dans la premi re d cennie de la vie, 6 dans la deuxi me d cennie et 44 apr s l' ge de 20 ans. Les m les ont t touch s presque deux fois plus souvent que les femelles. Les pendymomes c r braux naissent g n ralement du plancher du quatri me ventricule et s' tendent travers les foramens de Luschka et de Magendie. Ils peuvent plus tard envahir la moelle. Ces tumeurs produisent un syndrome clinique tr s similaire celui du m dulloblastome, l'exception de leur volution plus prolong e et de l'absence de signes c r belleux pr coces. Les caract ristiques histologiques de cette tumeur ont t d crites plus haut dans ce chapitre. Le degr de changement anaplasique varie et a une signification pronostique. La forme la plus anaplasique est l' pendymoblastome, une tumeur tr s agressive qui se situe dans le spectre des tumeurs neuroectodermiques primitives (voir le texte suivant). Les sympt mes peuvent tre pr sents pendant 1 ou 2 ans avant le diagnostic. Environ les deux tiers des patients le remarquent en raison de l'augmentation de la pression intracr nienne ; Dans le reste du cas, des vomissements, des difficult s avaler, une paresth sie des extr mit s, des douleurs abdominales, des vertiges et une flexion du cou ou une inclinaison de la t te sont des manifestations importantes. Certains patients pr sentant une hernie c r belleuse-amygdale imminente sont peu enclins s'asseoir et pr sentent un nystagmus vertical descendant. L'ablation chirurgicale offre le seul espoir de survie. L'association d'une radioth rapie et parfois d'une d rivation ventriculop riton ale du LCR peut prolonger la vie. Les pendymomes myxopapillaires de la moelle pini re et du filum sont discut s avec les tumeurs de la moelle pini re plus loin et au chapitre 42. Les papillomes du plexus choro de sont environ un cinqui me plus fr quents que les pendymomes. Ils apparaissent principalement dans les ventricules lat raux et quatri mes, parfois dans le troisi me. Deux tudes faisant autorit (Laurence et al ; Matson et Crofton) donnent les rapports des positions lat rales/troisi me/quatri me ventriculaire comme tant de 50:10:40. La tumeur, qui prend la forme d'un plexus choro de g ant, a pour l ment cellulaire l' pith lium cubo dal du plexus, qui est troitement li embryologiquement l' pendyme. Un antig ne T (tumeur) oncog ne du virus SV40 est peut- tre impliqu dans l'induction tumorale (voir Schmidek). Essentiellement, ce sont des tumeurs de l'enfance. Au moins 50 % provoquent des sympt mes au cours de la premi re ann e de vie et 75 % au cours de la premi re d cennie. Chez les patients plus jeunes, l'hydroc phalie est g n ralement le syndrome de pr sentation, parfois aggrav de mani re aigu par une h morragie ; Il peut y avoir un d me papillaire, un r sultat inhabituel chez un nourrisson hydroc phale avec une t te qui s'agrandit. Les maux de t te, la l thargie, la stupeur, la faiblesse spastique des jambes, l'instabilit de la d marche et la diplopie sont plus fr quents chez l'enfant plus g . Les tumeurs qui naissent du plexus choro de et se projettent dans la niche lat rale du quatri me ventricule peuvent pr senter un syndrome de l'angle c r bello-lapopontin (voir dans le texte suivant). Une cons quence de la tumeur (plut t incertaine ou incoh rente) peut tre une augmentation de la formation de LCR, ce qui contribue l'hydroc phalie. Certaines tumeurs acqui rent des attributs plus malins (mitoses, atypie des noyaux) et envahissent le cerveau environnant. Ils ont l'apparence d'un carcinome et peuvent tre confondus avec une m tastase pith liale provenant d'un site extracr nien. Le traitement par excision chirurgicale est g n ralement curatif, mais une d rivation ventriculaire palliative peut tre n cessaire en premier si l' tat du patient ne permet pas la chirurgie. Le pronostic des rares carcinomes du plexus choro de est mauvais. Ce terme a t introdu
Principes de neurologie d'Adams et Victor	it par Hart et Earle en 1973 pour d crire les tumeurs qui ont les caract ristiques histologiques du m dulloblastome mais qui se produisent de mani re supratentorielle. Diverses tumeurs peu diff renci es ou embryonnaires de la petite enfance et de l'enfance ont t incluses dans le pass dans ce groupe : m dulloblastome, neuroblastome, r tinoblastome, pendymoblastome et pin oblastome (d crits plus loin). Les auteurs subs quents ont largi la cat gorie des PNET pour inclure tous les n oplasmes du SNC d'origine neuroectodermique. Avec l'av nement des techniques immunohistochimiques, bon nombre de ces n oplasmes peu diff renci s de la petite enfance ont t reconnus comme des gliomes petites cellules (Friede et al) ; D'autres, apr s tude ultrastructurale, pourraient tre class s comme d'autres types de n oplasmes primitifs. Pour certains pathologistes, le terme tumeurs neuroectodermiques primitives a de l'attrait, mais n'a pas ajout grand-chose notre compr hension de leur origine embryonnaire indiff renci e. Les classifications actuelles les ont nouveau regroup es avec les tumeurs embyronales, le groupe contenant le m dulloblastome. En termes pratiques, le pronostic et le traitement de toutes ces tumeurs sont peu pr s les m mes, quel que soit leur nom (voir Duffner et Cohen). Certains mod les d'expression g nique sont utilis s pour distinguer ce groupe de tumeurs des m dulloblastomes histologiquement similaires. H mangioblastome du cervelet Cette tumeur est le plus souvent voqu e en lien avec la maladie de von Hippel-Lindau, dont elle est l' l ment essentiel. Le syndrome de von Hippel-Lindau constitue un syndrome de von Hippel-Lindau des tourdissements, une ataxie de la d marche ou des membres d'un c t ou d'une augmentation de la PIC due la compression du quatri me ventricule et. Il existe une tendance ult rieure au d veloppement de tumeurs malignes r nales ou surr nales. De nombreux patients pr sentent une polyglobulie la suite de l' laboration d'un facteur rythropo tique par la tumeur. L' ge d'apparition se situe g n ralement entre 15 et 50 ans. Les Noirs, les Blancs et les Asiatiques sont galement touch s. La nature dominante de l'h r dit de la maladie de von Hippel-Lindau est bien connue. Seizinger et ses collaborateurs, dans les cas associ s au carcinome cellules r nales et au ph ochromocytome, ont localis une anomalie dans un g ne suppresseur de tumeur (appel VHL ; voir Chap. 37). Le diagnostic peut tre d duit de l'apparition la tomodensitom trie ou l'IRM d'un kyste c r belleux contenant une l sion nodulaire rehaussante sur sa paroi. Souvent, l'h mangiome r tinien associ sera r v l par la m me proc dure d'imagerie. L'image angiographique est galement caract ristique : un amas de petits vaisseaux formant une masse de 1,0 2,0 cm de diam tre (Fig. 30-14). La craniotomie avec ouverture du kyste c r belleux et excision du nodule h manioblastomateux mural est g n ralement curative, mais il existe un taux lev de r cidive si la tumeur enti re, y compris le nodule, n'est pas compl tement enlev e. Dans la s rie de Boughey et de ses coll gues, la l sion a t excis e avec succ s chez 80 % des patients ; 15 % des patients, qui n'avaient eu qu'une r section partielle d'une l sion c r belleuse isol e, ont d velopp des tumeurs r currentes. Plus r cemment, plusieurs groupes ont utilis l'embolisation endovasculaire du nodule vasculaire avant la chirurgie, mais il n'est pas clair si cela r duit l'incidence de la r cidive. Un traitement par rayonnement focalis est galement entrepris, en particulier pour les l sions multifocales ou inaccessibles chirurgicalement, et plusieurs s ries de cas utilisant soit la radiochirurgie st r otaxique, soit le rayonnement externe ou le rayonnement faisceau de protons indiquent des r sultats qui pourraient tre comparables au traitement conventionnel. Les h mangioblastomes de la moelle pini re sont fr quemment associ s une l sion syringomy lique (plus de 70 % des cas) ; Ces l sions peuvent tre multiples et sont situ es principalement dans les colonnes post rieures. Un h mangioblastome r tinien peut tre la premi re d couverte et conduire la c cit s'il n'est pas trait . De nouvelles l sions r tiniennes continuent de se former sur une p riode de plusieurs ann es pendant que le patient est en observation. Les enfants d'un parent atteint d'un h mangioblastome du cervelet doivent tre examin s r guli rement pour d tecter une l sion oculaire et un carcinome cellules r nales, et des tests g n tiques sont appropri s dans certains cas. Il y a eu une incertitude quant la classification correcte des tumeurs pin ales. l'origine, on pensait qu'ils taient tous compos s de cellules pin ales ; ils ont donc t class s comme de vrais pin alomes, un terme sugg r par Krabbe. Globus et Silbert croyait que ceux-ci provenaient de cellules pin ales embryonnaires, mais Russell a soulign plus tard que certaines tumeurs de la r gion pin ale sont en r a
Principes de neurologie d'Adams et Victor	lit des t ratomes atypiques ressemblant au s minome du testicule. Quatre types de tumeurs pin ales sont maintenant reconnus : le germinome, les tumeurs germinales non germinatueuses, le pin alome (pin ocytome, pin ocytome atypique et pin oblastome) et un gliome originaire des cellules astrogliales du corps pin al. Certains incluraient les t ratomes dans ce groupe. Actuellement, ils sont assign s une cat gorie part avec 4 sous-types allant du grade I (pin ocytome) au grade IV (pin oblastome). Sur les quatre groupes de tumeurs pin ales, environ 50% sont des germinomes. Les pin alomes, les pin oblastomes et les gliomes sont moins fr quents. Les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, plus les hommes que les femmes, sont touch s. Ce n'est que rarement que l'on voit un patient atteint d'une tumeur pin ale qui s'est d velopp e apr s la 30e ann e de vie. Le germinome pin al a son origine dans les cellules germinales et est donc class s par ment des tumeurs qui apparaissent dans les cellules pin ales (pin ocytome et pin oblastome). Il s'agit d'une masse ferme et discr te qui atteint g n ralement 3 4 cm de diam tre. Il comprime les collicules sup rieurs et parfois la surface sup rieure du cervelet et r tr cit l'aqueduc de Sylvius. Souvent, il s' tend vers l'avant dans le troisi me ventricule et peut ensuite comprimer l'hypothalamus. Un germinome peut galement appara tre dans la zone suprasellaire. Au microscope, ces tumeurs sont compos es de grandes cellules pith liales sph riques s par es par un r seau de tissu conjonctif r ticulaire et contenant de nombreux lymphocytes. Le pin ocytome, le pin ocytome atypique et le pin oblastome reproduisent la structure normale de la glande pin ale. Ces tumeurs largissent la glande, sont localement invasives et peuvent s' tendre dans le troisi me ventricule et s'ensemencer le long de la neuraxie. Cytologiquement, le pin ocytome est une tumeur mod r ment cellulaire sans aucun des attributs histologiques de l'anaplasie. Les cellules tumorales ont tendance former des arrangements circulaires, appel s rosettes pin ocytomateuses. Les pin alocytes peuvent tre impr gn s par des m thodes au carbonate d'argent, et certains contiennent l'antig ne r tinien S des cellules photor ceptrices. Les pin oblastomes sont tr s cellulaires et compos s de petites cellules indiff renci es ressemblant un peu aux m dulloblastes. Le t ratome et les kystes dermo des et pidermo des du corps pin al n'ont pas de caract ristiques particuli res, certains sont assez b nins. Les gliomes pin aux ont les caract ristiques morphologiques habituelles d'un astrocytome de divers degr s de malignit . Dans certains cas, le syndrome clinique des diff rents types de tumeurs pin ales consiste uniquement en des sympt mes et des signes d'augmentation de la pression intracr nienne. Au-del , les signes localisants les plus caract ristiques sont une incapacit regarder vers le haut et des pupilles l g rement dilat es qui r agissent l'accommodation mais pas la lumi re (syndrome de Parinaud). Parfois, une ataxie des membres, des mouvements chor iques ou une faiblesse spastique apparaissent dans les derniers stades de la maladie. Il n'est pas certain que les signes oculaires et moteurs soient caus s par une compression n oplasique de la brachie conjonctive et d'autres structures tegmentales du m senc phale sup rieur ou par une hydroc phalie (dilatation de la partie post rieure du troisi me ventricule). Il est probable que les deux m canismes sont op rationnels. La pubert pr coce survient chez les m les porteurs d'un germinome. Bien que la glande pin ale soit la source de m latonine, le sommeil n'est pas affect un degr important chez les patients atteints de ces tumeurs, comme discut dans La glande pin ale et la m latonine au chapitre 26. La mesure du LCR ou de la m latonine s rique est principalement utile dans la d tection de la r cidive tumorale apr s l'extirpation chirurgicale. Chez les patients atteints d'une tumeur germinale, le LCR ou le s rum peut pr senter des l vations de la b ta-choriogonadotrophine humaine ou de l'alpha-f toprot ine. Le diagnostic est pos par neuroimagerie (Fig. 30-15). Le LCR peut contenir des cellules tumorales et des lymphocytes, mais peut galement tre tout fait normal. Traitement Auparavant, les l sions pin ales taient jug es inop rables. Cependant, l'utilisation du microscope op ratoire permet aujourd'hui de les exciser par une approche suprac r belleuse ou transtentorielle. L'op ration des fins d'ex r se et de diagnostic histologique est conseill e car chaque type de tumeur pin ale doit tre pris en charge diff remment. De plus, on peut parfois trouver un kyste arachno dal qui ne n cessite qu'une excision. Les tumeurs germinales doivent tre enlev es dans la mesure du possible et la r gion ventriculaire irradi e pour les germinomes, et l'ensemble de la neuraxie est trait dans le cas de l sions non germinomateuses. L'utilisation de la chimioth rap
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ie en plus ou la place de l'irradiation cr nienne est toujours l' tude. Plusieurs de nos patients ont surv cu plus de 5 ans apr s l'ablation d'un gliome pin al. Tumeurs neuro pith liales (DNET), germinomes, gangliocytomes, tumeurs mixtes neuronales-gliales et maladie de Lhermitte-Duclos Les tumeurs germinales malignes apparaissant des endroits autres que le corps pin al se trouvent g n ralement dans l'espace suprasellaire et rarement dans le toit du troisi me ventricule. Le germinome, mentionn ci-dessus, est le plus courant de ce groupe rare de n oplasmes, qui comprend galement le choriocarcinome, le carcinome cellules embryonnaires, les tumeurs des sinus endodermiques et les t ratomes malins. Certains marqueurs biochimiques de ces tumeurs sont d'int r t et d'utilit clinique, car ils peuvent tre d tect s dans des chantillons de sang et de LCR. La sous-unit b ta de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est labor e par le choriocarcinome et l'alpha-f toprot ine, ainsi que par les tumeurs des sinus endodermiques et les t ratomes immatures. Les germinomes typiques ont montr une faible l vation de l'un ou l'autre. Le plus souvent, ces marqueurs indiquent la pr sence de tumeurs germinales mixtes complexes. Les gangliogliomes et les tumeurs mixtes neuronales-gliales sont des types de tumeurs sp ciaux, plus fr quents chez les jeunes et de malignit variable mais g n ralement de faible intensit . Ils sont compos s la fois de cellules gliales diff renci es, g n ralement des astrocytes, et de neurones divers degr s de diff renciation. Ces derni res, qui peuvent ressembler des cellules gliales, peuvent tre identifi es par des colorants de Nissl, des colorants d'argent et des r actions immunochimiques pour les prot ines du cytosquelette. L'inflammation est fr quente dans le parenchyme et proximit de ces tumeurs ; Cela a conduit au diagnostic erron d'une maladie inflammatoire non n oplasique si seuls des chantillons de biopsie limit s sont pr lev s. Certaines de ces tumeurs du d veloppement sont difficiles s parer des hamartomes ou des tubercules de la scl rose tub reuse. Dans le cas des hamartomes, il peut tre difficile de d terminer si la tumeur ou l'anomalie de d veloppement associ e est la cause des convulsions. Certaines de ces tumeurs prennent la forme de grandes l sions kystiques croissance lente. Le type le mieux caract ris , bien que rare, dans ce groupe est le gangliocytome, une tumeur qui se produit dans la glande surr nale, la cha ne sympathique r trop riton ale et thoracique, le conduit auditif interne et la moelle pini re. L'une d'elles est le gangliocytome dysplasique du cervelet (maladie de Lhermitte-Duclos). Il s'agit d'une l sion volution lente qui forme une masse dans le cervelet ; il est compos de granules, de cellules de Purkinje et de cellules gliales. L'architecture du cervelet n'a pas de plan clair partir du tissu c r belleux normalement structur s'y reproduit, de mani re d sorganis e. L'importance de distinguer cette maladie des autres tumeurs c r belleuses est son manque de potentiel de croissance et son pronostic favorable. Il est cependant excis s'il est symptomatique. L'aspect sur l'imagerie est tr s caract ristique ; un h misph re c r belleux est occup par une masse indistincte d'apparence de bande de tigre en raison de couches altern es de cellules c r belleuses dysmorphiques (Fig. 30-16). L'int r t pour cette entit d coule de son association avec une mutation germinale dans le g ne PTEN qui relie la maladie d'autres gangliocytomes et au syndrome de Cowden de multiples hamartomes cutan s et cancers des glandes gyn cologiques, mammaires et thyro des (et qui peut inclure Lhermitte-Duclos comme composant). Les souris avec PTEN knock-out ont une structure synaptique anormale et une dysplasie des cellules granulaires c r belleuses. D'autres formes de gangliogliomes comprennent le gangliogliome infantile desmoplastique, certains xanthoastrocytomes et la tumeur neuro pith liome dysembryoplasique (DNET), qui ne sont pas tous inclus dans les classifications plus r centes. Cette derni re de ces tumeurs, le DNET, m rite d' tre comment e car elle provoque souvent des convulsions qui peuvent tre difficiles contr ler chez les enfants. Nous les avons rencontr s principalement chez de jeunes adultes apr s une seule crise ou comme constatation fortuite l'IRM. Bien que les tumeurs puissent tre localis es dans n'importe quelle partie du cerveau, il existe une propension pour le lobe temporal lat ral ou m dial superficiel (juxtacortical ou intracortical). L'aspect radiologique est g n ralement celui d'un nodule ou d'un petit kyste, ou plus sp cifique cette entit , d'un groupe de plusieurs petites l sions kystiques adjacentes, g n ralement non rehaussantes et hyperintenses l'IRM pond r e en T2 (Fig. 30-17). La l sion se d veloppe tr s lentement et, si elle est correctement situ e, peut remodeler l'os du toit orbitaire ou du calvarium. Les
Principes de neurologie d'Adams et Victor	tumeurs proviennent de cellules dysplasiques de la matrice germinale qui s'arr tent lors de la migration vers le cortex ; Ils sont souvent associ s une r gion adjacente de l'h t rotopie corticale. L'aspect histologique varie, mais a pour l ment principal un ensemble de cellules neuro pith liales et des amas d'oligodendrocytes architecture multinodulaire qui cr ent des kystes mucineux dans certains cas. Lorsque la l sion est unique et qu'elle pr sente un aspect radiologique non sp cifique, une biopsie ou une r section est n cessaire pour la diff rencier d'un gliome ou d'un oligodendrogliome de bas grade. La biopsie seule peut tre trompeuse en ne montrant que l'inflammation adjacente, parfois assez pro minente pour appara tre presque granulomateuse. La r section est curative et limine souvent les crises, mais il n'est pas clair quel est le meilleur plan d'action pour les l sions asymptomatiques. Une autre tumeur qui peut tre consid r e dans ce groupe est l'astrocytome cellules g antes sous- pendymaires que l'on trouve chez jusqu' 20% des patients atteints de scl rose tub reuse. Ce sont des tumeurs croissance tr s lente qui se d veloppent principalement pr s du foramen de Munro. Une r section r p t e est parfois n cessaire pour traiter l'hydroc phalie caus e par l'emplacement de la tumeur au point de sortie du LCR du ventricule lat ral. Krueger et ses coll gues, et par la suite d'autres, ont rapport que l' v rolimus, un inhibiteur du complexe mTOR, qui est perturb dans cette phakomatose, r duit la taille de la tumeur et am liore les convulsions. Les autres tumeurs mentionn es pr c demment sont rares et touchent principalement les enfants ; Par cons quent, ils ne sont pas discut s plus avant. On en trouve des descriptions dans les monographies de Russell, de Rubinstein (1972), de Levine (les deux articles de 1993) et de Schmidek, ainsi que dans l'article de Zentner et de ses coll gues. Kyste collo dal et autres tumeurs du troisi me ventricule Le plus important d'entre eux est la tumeur collo dale, qui est d riv e des cellules pendymaires d'une troisi me structure ventriculaire vestigiale connue sous le nom de paraphyse. Les kystes form s dans cette structure sont toujours situ s dans la partie ant rieure du troisi me ventricule entre les foramens interventriculaires et sont fix s au toit du ventricule (Fig. 30-18). Ils varient de 1 4 cm de diam tre, sont ovales ou ronds avec une surface externe lisse et sont remplis d'une mati re g latineuse contenant une vari t de mucopolysaccharides. La paroi est compos e d'une couche de cellules pith liales, certaines cili es, entour es d'une capsule de tissu conjonctif fibreux. Bien que cong nitaux, les kystes ne se d clarent pratiquement jamais cliniquement jusqu' l' ge adulte, lorsqu'ils bloquent l' coulement du LCR par le foramen de Monro et produisent une hydroc phalie obstructive. La suspicion de cette tumeur est provoqu e par des c phal es bifrontales-bioccipitales intermittentes et s v res, parfois modifi es par la posture (obstruction de la soupape bille ) ou par des crises de c phal e et d'obnudation, d'incontinence, d'instabilit , de d marche instable, de paresth sies bilat rales, de vision faible et de faiblesse des jambes, avec des chutes soudaines mais sans perte de conscience (attaques de chute). Le fait de se baisser peut entra ner une augmentation ou l'apparition de maux de t te et une perte d' quilibre. Cependant, ce syndrome obstructif intermittent a t peu fr quent dans notre exp rience. Le plus souvent, le patient n'a pas de maux de t te et pr sente des sympt mes comparables ceux de l'hydroc phalie pression normale ou, comme fr quemment, la tumeur est d tect e accidentellement sur la tomodensitom trie ou l'IRM. Sur la tomodensitom trie et l'IRM, la densit des l sions d pend de l' tat d'hydratation des mucopolysaccharides. Ces l sions ne limitent pas la diffusion et n'am liorent pas le contraste. Des changements comportementaux subtils sont fr quents et quelques patients, comme l'ont soulign Lobosky et ses coll gues, prouvent une l g re confusion et des changements de personnalit qui peuvent atteindre l'extr me d'un comportement psychotique. Nous n'avons aucune exp rience de cette constellation et nous avons du mal comprendre partir de l'emplacement de la l sion ou de l'hydroc phalie ; D'apr s notre exp rience, des maux de t te chroniques ou des difficult s de marche sont g n ralement pr sents. Le traitement pendant de nombreuses ann es a t l'excision chirurgicale, qui comporte un certain risque, beaucoup moins que par le pass , mais des r sultats satisfaisants ont galement t obtenus par d rivation ventriculo-p riton ale du LCR, laissant le kyste intact. La d compression du kyste par aspiration sous contr le st r otaxique est galement devenue une proc dure populaire. D'autres tumeurs trouv es dans le troisi me ventricule et donnant lieu principalement des sympt mes obstructifs sont les craniopharyngiom
Principes de neurologie d'Adams et Victor	es (voir plus loin), les papillomes du plexus choro de et les pendymomes (discut s pr c demment). Cette l sion remplie de LCR, probablement cong nitale, se pr sente cliniquement tous les ges mais ne peut devenir apparente qu' l' ge adulte, lorsqu'elle donne lieu des sympt mes d'augmentation de la pression intracr nienne et parfois des signes c r braux ou c r belleux focaux, simulant une tumeur intracr nienne. Des convulsions peuvent survenir mais ne sont pas caract ristiques. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les macrocr nes et la transillumination unilat rale tendue sont des traits caract ristiques. Habituellement, ces kystes recouvrent la fissure sylvienne ou le p le temporal ; Parfois, ils sont interh misph riques sous les lobes frontaux ou se trouvent dans la r gion pin ale ou sous le cervelet. Ils peuvent atteindre une grande taille, au point d' largir la fosse cr nienne moyenne et de remodeler et d' lever la petite aile du sph no de, mais ils ne communiquent pas avec les ventricules. Rarement, l'un de ces kystes peut couvrir toute la surface des deux h misph res c r braux et cr er ce qu'on appelle une hydroc phalie externe. Les kystes sont facilement reconnus (souvent accidentellement) sur une tomodensitom trie ou une IRM non am lior e, montrant un d faut tissulaire circonscrit rempli de liquide ayant la densit du LCR (Gandy et Heier). Si ces kystes sont compl tement asymptomatiques, ils doivent tre laiss s tranquilles ; s'ils sont symptomatiques, des tudes IRM suppl mentaires sont indiqu es, afin de ne pas n gliger un h matome sous-dural chronique, qui est souvent associ et peut ne pas tre visualis sur la TDM non am lior e. Les kystes arachno diens suprasellaires sont discut s plus loin, sous Syndrome de Sella vide . Le traitement des kystes largis et symptomatiques est la marsupialisation ou, moins pr f rentiellement, la d rivation du kyste vers l'espace sous-arachno dien. Base du cr ne et autres syndromes tumoraux intracr niens r gionaux (schwannome vestibulaire, autres tumeurs de l'angle c r bellopontin, craniopharyngiome, hypophyse, m ningiome de la cr te sph no dale et du sillon olfactif, gliome du nerf optique, gliome pontique, chondrosarcome chorome, tumeurs du glomus jugulare et du corps carotidien, carcinome nasopharyng ) Dans ce groupe de tumeurs, les sympt mes et les signes d'insuffisance c r brale g n rale et d'augmentation de la pression surviennent tardivement ou pas du tout. Au lieu de cela, des syndromes sp ciaux se r f rant des loci intracr niens particuliers apparaissent et progressent lentement. On arrive au bon diagnostic en localisant pr cis ment la l sion partir des r sultats neurologiques et en raisonnant que l' tiologie doit tre n oplasique en raison d'une nature af brile et progressivement progressive. L'investigation par tomodensitom trie, IRM et autres tudes sp ciales confirmera g n ralement l'impression clinique. Les tumeurs qui produisent le plus souvent ces syndromes intracr niens uniques sont celles num r es ci-dessus, ainsi qu'un certain nombre d'autres tumeurs rosives la base du cr ne. Le m dulloblastome, l'h mangioblastome et l' pendymome du quatri me ventricule susmentionn s peuvent avoir une signature clinique r gionale similaire. Cette tumeur a t d crite pour la premi re fois comme une entit pathologique par Sandifort en 1777, diagnostiqu e cliniquement par Oppenheim en 1890 et reconnue comme une maladie traitable chirurgicalement au d but des ann es 1900. La monographie de Cushing (1917) a t une tape importante, et les papiers de House et Hitselberger et d'Ojemann et de ses coll gues fournissent des descriptions pr cieuses de l' poque ant rieure l'imagerie moderne. Environ 3 000 nouveaux cas de neurinome acoustique sont diagnostiqu s chaque ann e aux tats-Unis (taux d'incidence de 1 pour 100 000 par an). La tumeur survient occasionnellement dans le cadre de la neurofibromatose de von Recklinghausen, auquel cas elle prend l'une des deux formes suivantes. Dans la maladie de von Recklinghausen classique (neurofibromatose p riph rique ou de type 1), un schwannome peut impliquer sporadiquement le huiti me nerf, g n ralement l' ge adulte, mais il peut impliquer toute autre racine nerveuse cr nienne (en particulier trijampinale) ou spinale. Rarement, voire jamais, les neurinomes acoustiques bilat raux surviennent dans cette forme de la maladie. Cependant, les neurinomes acoustiques bilat raux sont la marque de la neurofibromatose de type 2 (NF2), g n tiquement distincte, dans laquelle ils surviennent pratiquement toujours avant l' ge de 21 ans et pr sentent une forte h r dit (autosomique dominante) (Fig. 30-19). Les schwannomes se distinguent des neurofibromes (compos s la fois de cellules de Schwann et de fibroblastes) trouv s dans les nerfs p riph riques de la maladie de von Recklinghausen de type 1. Un petit pourcentage de neurofibromes deviennent malins, un ph nom ne tr s inhabituel chez les schwannomes.
Principes de neurologie d'Adams et Victor	Dans ce contexte, il convient de mentionner une forme rare de schwannomatose familiale, caract ris e par de multiples schwannomes sans tumeurs vestibulaires, qui correspond g n tiquement au chromosome 22 mais est distinct de NF2. L'anomalie g n tique primaire de cette schwannomatose familiale n'a pas t d finie (MacCollin et al), bien que des mutations du g ne SMARCB1 sur le locus du chromosome 22 aient t identifi es chez certains patients. Le schwannome vestibulaire typique chez l'adulte se pr sente sous la forme d'une tumeur solitaire. tant un schwannome, il prend naissance dans le nerf. L'examen des petites tumeurs r v le qu'elles proviennent pratiquement toujours de la division vestibulaire plut t que de la division cochl aire du huiti me nerf, juste l'int rieur du conduit auditif interne (Fig. 30-19). Au fur et mesure que le schwannome du huiti me nerf se d veloppe, il s' tend dans la fosse post rieure pour occuper l'angle entre le cervelet et le pont (angle c r bello-lapontine). Dans cette position lat rale, il est situ de telle sorte qu'il comprime les septi me, cinqui me et moins souvent les neuvi me et dixi me nerfs cr niens, qui sont impliqu s dans diverses combinaisons. Plus tard, il d place et comprime le pont et la moelle lat rale et obstrue la circulation du LCR ; Tr s rarement, c'est une source d'h morragie sous-arachno dienne. Certaines donn es biologiques et cliniques rev tent une importance clinique. L'incidence la plus lev e se situe dans les cinqui me et sixi me d cennies de la vie, et les sexes sont galement touch s. L'occurrence familiale est une marque, g n ralement, de la maladie de von Recklinghausen. Le sympt me le plus pr coce signal par les 46 patients de la s rie longue de plusieurs d cennies mais instructive d'Ojemann et de ses coll gues tait la perte d'audition (33 patients sur 46) ; maux de t te (4 patients) ; troubles de l' quilibre (3 patients) ; instabilit de la d marche (3 patients) ; et la douleur faciale, les acouph nes et la faiblesse faciale, chacun dans un seul cas. Certains patients ont consult un m decin peu de temps apr s l'apparition du sympt me initial, d'autres plus tard, apr s l'apparition d'autres sympt mes. Un tiers des patients taient troubl s par des vertiges associ s des naus es, des vomissements et une pression dans l'oreille. Les sympt mes vertigineux diff raient de ceux de la maladie de M ni re en ce que les crises discr tes s par es par des p riodes de normalit taient rares. Le vertige co ncidait plus ou moins avec une perte auditive et des acouph nes (le plus souvent une sonnerie aigu unilat rale, parfois un rugissement ou un sifflement semblable celui d'une machine, comme celui d'une bouilloire vapeur). Certains de nos patients ont ignor leur surdit pendant de nombreux mois ou ann es ; Souvent, la premi re indication de la tumeur chez ces patients est un d placement vers l'oreille inhabituelle (g n ralement de droite gauche) lors de l'utilisation du t l phone. D'autres ont n glig ces sympt mes un point tel qu'ils pr sentaient une alt ration mentale, un d s quilibre et une incontinence sphinct rienne en raison de la compression du tronc c r bral et de l'hydroc phalie secondaire. Au moment de l'examen, les signes neurologiques de la s rie mentionn e ci-dessus taient les suivants : huiti me atteinte nerveuse (auditive et vestibulaire ; 45 patients sur 46), faiblesse faciale incluant troubles du go t (26 patients), perte sensorielle sur le visage (26 patients), anomalie de la marche (19 patients) et ataxie unilat rale des membres (9 patients). L'in galit des r flexes et les paralysies des 11e et 12e nerfs n' taient pr sentes que chez quelques patients. Les signes d'augmentation de la pression intracr nienne apparaissent tardivement et sont pr sents chez moins de 25 % de nos patients. Ces r sultats sont comparables ceux rapport s par House et Hitselberger il y a de nombreuses ann es et, plus r cemment, par Harner et Laws. Avec le passage ces derni res ann es une investigation assez syst matique de la perte auditive unilat rale par imagerie c r brale, il est courant de trouver ces tumeurs un stade beaucoup plus pr coce, m me si c'est une d couverte fortuite sur l'imagerie c r brale, bien avant que la tumeur ne devienne symptomatique. La TDM avec produit de contraste d tectera pratiquement tous les schwannomes vestibulaires de plus de 2,0 cm de diam tre et projet s plus loin que 1,5 cm dans l'angle c r bellopontin. Des tumeurs intracanaliculaires beaucoup plus petites (c'est- -dire limit es l'int rieur du canal acoustique interne) peuvent tre d tect es de mani re fiable par IRM avec du gadolinium (Fig. 30-20). Des s quences IRM sp cialis es en tranches minces, telles que la pr cession libre l' tat d' quilibre, peuvent d finir avec pr cision les relations anatomiques entre la tumeur et les nerfs et vaisseaux cr niens adjacents avec une haute r solution. L' valuation audiologique et vestibulaire comprend les
Principes de neurologie d'Adams et Victor	diff rents tests d crits au chapitre 14, la r ponse auditive voqu e du tronc c r bral tant probablement la plus sensible la pr sence d'un schwannome acoustique. En combinaison, ils permettent de localiser la surdit et les troubles vestibulaires dans les nerfs cochl aire et vestibulaire plut t que dans leurs organes terminaux. La prot ine du LCR est lev e chez les deux tiers des patients (sup rieure 100 mg/dL chez un tiers) ; un schwannome acoustique cliniquement in vident est l'une des causes d'une l vation inattendue de la prot ine LCR lorsqu'une ponction lombaire est effectu e pour d'autres raisons. Traitement Le traitement privil gi dans la plupart des cas symptomatiques a t l'excision chirurgicale. Les neurochirurgiens qui ont beaucoup d'exp rience avec ces tumeurs privil gient une approche transm atale sous-occipitale microchirurgicale (Martuza et Ojemann). Le nerf facial peut g n ralement tre pr serv par la surveillance perop ratoire des r ponses auditives du tronc c r bral et l' lectromyographie du nerf facial (EMG) ; Entre des mains exp riment es, l'audition peut tre pr serv e chez environ un tiers des patients atteints de tumeurs de moins de 2,5 cm de diam tre. Si aucune tentative n'est faite pour sauver l'audition, les petites tumeurs peuvent tre enlev es en toute s curit par l'approche translabyrinthique. Une alternative la chirurgie est le rayonnement focalis , qui contr le la croissance de nombreuses tumeurs plus petites. Chez une grande s rie de patients trait s par radiochirurgie, les fonctions motrices et sensorielles faciales ont t pr serv es dans 75 % des cas et, apr s 28 mois d'observation, aucun nouveau d ficit neurologique n'a t d tect (Kondziolka et al). Cette approche est privil gi e chez les patients g s pr sentant peu de sympt mes, mais est de plus en plus adopt e pour d'autres. Les taux de perte auditive et d'engourdissement et de faiblesse du visage sont comparables ou inf rieurs ceux de la chirurgie, mais la p riode de suivi dans la plupart des s ries est inf rieure 5 ans (Flickinger et al). Le rayonnement focalis avec le Gamma Knife ou le faisceau de protons semble galement tre pr f rable la chirurgie en cas de tumeur r currente. L'agent antiangiog nique, le bevacizumab, dans les rapports pr liminaires, a r duit la taille de ces tumeurs chez les patients atteints de NF2 (Plotkin et al). Il n'y a pas de consensus sur la prise en charge d'une tumeur identifi e fortuitement, mais il est raisonnable de les faire suivre d'audiogrammes et d'imagerie en s rie. Certaines sources faisant autorit sugg rent que la moiti des l sions de moins de 2 cm de diam tre ne progressent pas, ou le font assez lentement pour que l'audition et l' quilibre ne soient pas alt r s. Cependant, les l sions plus grandes que cette taille sont associ es plus de complications chirurgicales et rendent moins probable l' pargne de l'audition. Autres tumeurs de l'angle c r bello-lapopontin Le neurinome ou schwannome du ganglion trijumeau (gass rien) ou des nerfs cr niens voisins et le m ningiome de l'angle c r bello-lapo-tendien peuvent, dans certains cas, tre indiscernables d'un schwannome vestibulaire. Les cinqui mes tumeurs des nerfs cr niens doivent toujours tre envisag es si la surdit , les acouph nes et l'absence de r ponse la stimulation calorique ( labyrinthe mort ) ne sont pas les sympt mes initiaux d'un syndrome de l'angle c r bello-lopiontine. Un v ritable cholest atome (kyste pidermo de) est une tumeur relativement rare qui est le plus souvent situ e dans l'angle c r bello-lopiontine o elle peut simuler un neurinome acoustique mais provoque g n ralement une faiblesse faciale plus s v re. Le d versement du contenu du kyste peut produire une m ningite chimique intense. D'autres troubles entrent dans le diagnostic diff rentiel : la tumeur du glomus jugulaire (voir plus loin), le cancer m tastatique, la m ningite n oplasique (en particulier lymphomateuse), la m ningite syphilitique, le kyste arachno dien et le plasmocytome pidural de l'os p treux. Tous ces troubles peuvent produire un syndrome de l'angle c r bellopontin compos d'un d s quilibre et d'une perte auditive unilat rale, mais ils sont plus susceptibles de provoquer plusieurs neuropathies cr niennes inf rieures et leur volution temporelle diff re de celle du schwannome vestibulaire. Parfois, une tumeur qui prend naissance dans le pont ou dans le quatri me ventricule ( pendymome, astrocytome, papillome, m dulloblastome) ou un carcinome nasopharyng peut se pr senter sous la forme d'un syndrome d'angle c r bello-lopiontine. craniopharyngiome (kyste pidermo de suprasellaire, poche de Rathke ou tumeur du canal hypophysaire, adamantinome) Il s'agit d'une tumeur pith lio de histologiquement b nigne, g n ralement suppos e provenir de restes cellulaires (restes de la poche de Rathke [ou diverticule ad no-hypophysaire]) la jonction de la tige infundibulaire et de l'hypophyse. Au moment o la tumeur a
Principes de neurologie d'Adams et Victor	atteint un diam tre de 3 4 cm, elle est presque toujours kystique et partiellement calcifi e. Habituellement, il se trouve au-dessus de la selle turque, comprimant et levant le chiasma optique et s' tendant jusqu'au troisi me ventricule. Moins souvent, il est sous-diaphragmatique, c'est- -dire l'int rieur de la selle, o il comprime le corps pituitaire et rode une partie de la paroi de la selle ou un processus clino de ; Il est rare qu'il gonfle la selle comme un ad nome hypophysaire. Les grosses tumeurs peuvent obstruer la circulation du LCR. La tumeur est ovale, ronde ou lobul e et a une surface lisse. La paroi du kyste et les parties solides de la tumeur sont constitu es de cordons et de verticilles de cellules pith liales (souvent avec des ponts intercellulaires et de la k ratohyaline) s par s par un r seau l che de cellules toil es. S'il existe des ponts entre les cellules tumorales, qui ont une origine pith liale, la tumeur avait dans le pass t class e comme adamantinome, un terme non utilis dans les classifications r centes. Le kyste contient du liquide albumineux fonc , des cristaux de cholest rol et des d p ts de calcium ; le calcium peut tre observ dans des films simples ou une tomodensitom trie de la r gion suprasellaire dans 70 80 % des cas. La selle sous la tumeur a tendance tre aplatie et largie. La majorit des patients sont des enfants, mais la tumeur n'est pas rare chez l'adulte, et nous avons rencontr des patients jusqu' 60 ans. Le syndrome de pr sentation peut tre celui d'une augmentation de la pression intracr nienne, mais le plus souvent, il prend la forme d'un d r glement combin hypophyse-hypothalamo-chiasmal. Les sympt mes sont souvent subtils et de longue date. Chez les enfants, la perte de vision et le diab te insipide sont les signes les plus fr quents, suivis dans quelques cas par l'adiposit , le retard du d veloppement physique et mental, les maux de t te et les vomissements. Le trouble visuel prend la forme d'une vision sombre, de d fauts du champ chiasmal, d'une atrophie optique ou d'un d me papillaire, comme l'ont soulign il y a longtemps Kennedy et Smith. Chez les adultes, la baisse de la libido, l'am norrh e, une l g re faiblesse spastique d'une ou des deux jambes, des maux de t te sans d me papillaire, une vision d faillante, un engourdissement mental et une confusion sont les manifestations habituelles. L'un des cas les plus remarquables de notre exp rience est celui d'une infirmi re d' ge moyen qui est devenue distraite et inefficace au travail et qui a t consid r e pendant de nombreux mois comme tant simplement d prim e. On observe souvent que la somnolence, la paralysie oculaire, le diab te insipide et la perturbation de la r gulation de la temp rature (indiquant une atteinte hypothalamique) surviennent plus tard. La rupture spontan e de la l sion kystique peut provoquer une m ningite aseptique s v re, parfois avec une baisse de la glyc mie dans le LCR, un syndrome similaire celui provoqu par la rupture du cholest atome d crit pr c demment. Dans le diagnostic diff rentiel des diff rents syndromes de craniopharyngiome, une analyse clinique minutieuse est souvent plus informative que les proc dures de laboratoire. Parmi ces derniers, l'IRM est susceptible de donner les informations les plus utiles. Souvent, en raison de la teneur en cholest rol, la tumeur donne un signal accru sur les images pond r es en T1. Habituellement, le kyste lui-m me est isointense, comme le LCR, mais il peut parfois donner un signal T2 diminu . Les techniques microchirurgicales modernes, renforc es par la corticoth rapie avant et apr s l'intervention et un contr le minutieux de la temp rature et de l' quilibre hydrique en postop ratoire, permettent une ex r se r ussie de tout ou partie de la tumeur dans la majorit des cas. Bien que les tumeurs plus petites puissent tre enlev es par une approche transsph no dale, les tentatives d'ablation totale n cessitent une craniotomie et restent un d fi en raison de l'adh rence fr quente de la masse aux structures environnantes (Fahlbusch et al), ainsi que du risque de m ningite chimique postop ratoire partir du contenu du kyste. L'ablation partielle assure pratiquement une r cidive de la tumeur, g n ralement dans les 3 ans, et les risques chirurgicaux de r intervention sont consid rables (10 % de mortalit en grandes s ries). L'aspiration st r otaxique est parfois une proc dure palliative utile, tout comme la radioth rapie focalis e et la d rivation ventriculaire chez les patients atteints de tumeurs solides et non r s cables. Le remplacement endocrinien est n cessaire pour une dur e ind termin e. Nous avons constat plusieurs reprises un syndrome de d lire prolong mais r versible apr s r section tumorale. Tumeur du glomus jugulare Cette tumeur est relativement rare mais pr sente un int r t pour les neurologues. C'est l'un des paragangliomes, ainsi class en raison de son emplacement dans les paraganglions du sy
Principes de neurologie d'Adams et Victor	st me nerveux sympathique, le reliant ainsi la tumeur du corps carotidien dont il est question ci-dessous. Il s'agit d'une tumeur rouge violac e, tr s vasculaire, compos e de grandes cellules pith lio des, dispos es selon un motif alv olaire et poss dant un r seau capillaire abondant. On pense que la tumeur est d riv e de minuscules amas de cellules paragangliomes non chromaffines (corps glomiques) trouv es principalement dans l'adventice du d me du bulbe jugulaire (glomus jugulare) imm diatement sous le plancher de l'oreille moyenne, ainsi que dans plusieurs autres sites dans et autour de l'os temporal. Ces amas de cellules font partie du syst me chimior cepteur qui comprend galement les corps carotidien, vagal, ciliaire et aortique. Les individus vivant haute altitude ont une incidence plus lev e que ceux qui se trouvent au niveau de la mer en raison de la stimulation des chimior cepteurs par l'hypoxie. Environ un quart sont familiaux, plusieurs g nes ayant t identifi s. Le syndrome pleinement d velopp consiste en une surdit partielle, une paralysie faciale, une dysphagie et une atrophie unilat rale de la langue associ es un polype vasculaire dans le m at auditif externe et une masse palpable au-dessous et en avant de l' minence masto dienne, parfois avec un bruit qui peut tre audible par le patient ( bruit auto-audible ). D'autres manifestations neurologiques sont la paralysie du nerf phr ne, l'engourdissement du visage, le syndrome de Horner, l'ataxie c r belleuse et l' pilepsie du lobe temporal. Comme pour le schwannome vestibulaire, la disponibilit de l'IRM a conduit la d couverte pr coce de ces tumeurs. Le foramen jugulaire est rod et la prot ine du LCR peut tre lev e. Les femmes sont plus touch es que les hommes, et l'incidence maximale se situe au milieu de la vie adulte. La tumeur se d veloppe lentement sur une p riode de plusieurs ann es, parfois de 10 20 ans ou plus. Dans le pass , le traitement consistait en une masto dectomie radicale et l'ablation d'autant de tumeurs que possible, suivie d'une radioth rapie. L'op ration combin e intracr nienne et extracr nienne en deux tapes a permis de gu rir de nombreux cas (Gardner et al). L'embolisation avant la r section est maintenant galement utilis e. Un compte rendu d taill de cette tumeur peut tre trouv dans l'article de Kramer. Tumeur du corps carotidien Il s'agit d'une tumeur g n ralement b nigne mais potentiellement maligne provenant d'un petit agr gat de cellules paragangliomes de type neuroectodermique. Le corps carotidien normal est petit (4 mm de diam tre et 10 mg de poids) et est situ la bifurcation de l'art re carotide commune. Les cellules sont de taille uniforme, ont un cytoplasme abondant, sont riches en substance P et sont sensibles aux changements de Po2, Pco2 et pH (c'est- -dire qu'elles sont des chimior cepteurs, ne pas confondre avec les baror cepteurs). Les tumeurs qui naissent de ces cellules sont identiques en apparence aux tumeurs d'autres organes chimior cepteurs tels que le n oplasme du glomus jugulare d crit dans la section pr c dente (paragangliomes). Il est int ressant de noter qu'ils sont beaucoup plus fr quents chez les personnes vivant en haute altitude. La pr sentation habituelle est celle d'une masse indolore sur le c t du cou au-dessous de l'angle de la m choire ; Ainsi, il doit tre diff renci du kyste de fente branchiale, de la tumeur mixte de la glande salivaire et des carcinomes et an vrismes dans cette r gion. Au fur et mesure que la tumeur se d veloppe ( un rythme estim 2,0 cm de diam tre tous les 5 ans), elle peut impliquer les nerfs sympathique, glossopharyng , vague, accessoire rachidien et hypoglosse (syndrome de l'espace r troparotide ; voir Chap. 47). Une perte auditive, des acouph nes et des vertiges sont pr sents dans certains cas. Les tumeurs du corps carotidien ont t une source d'accidents isch miques transitoires dans 5 15% des 600 cas signal s ou plus. L'une des pr sentations les plus int ressantes a t celle de l'apn e du sommeil, en particulier des tumeurs bilat rales (voir plus loin) ; La d pression respiratoire ainsi que la labilit de la pression art rielle sont des probl mes postop ratoires courants. Une transformation maligne se produit dans 5 % des cas. Un paragangliome similaire du nerf vague a t rapport ; Il se produit g n ralement dans le ganglion jugulaire ou nodose, mais peut survenir n'importe o le long du trajet du nerf. Ces tumeurs peuvent galement subir une transformation maligne dans environ 5% des cas, m tastaser ou envahir la base du cr ne. La tumeur du corps carotidien a t observ e en association avec la neurofibromatose de von Recklinghausen de type 1 (NF1) et dans la maladie de von Hippel-Lindau. Des cas familiaux sont connus, en particulier avec des tumeurs bilat rales du corps carotidien (environ 5% de ces tumeurs sont bilat rales). Le traitement est l'ex r se chirurgicale avec ou sans embolisation intravasculaire
Principes de neurologie d'Adams et Victor	pr alable ; La radioth rapie n'a pas t conseill e. Ad nome hypophysaire (voir aussi Insuffisance hypophysaire au chap. 26) Les tumeurs apparaissant dans l'hypophyse ant rieure sont d'un int r t consid rable pour les neurologues car elles provoquent souvent des sympt mes visuels et autres li s l'implication des structures bordant la sella turcica, avant qu'un trouble endocrinien ne devienne apparent. Les tumeurs de l'hypophyse sont li es l' ge ; Ils deviennent de plus en plus nombreux chaque d cennie. l' ge de quatre-vingti me ans, de petits ad nomes se trouvent dans plus de 20 % des glandes pituitaires. Dans certains cas, un stimulus apparent la formation d'un ad nome est une d faillance endocrinienne des organes cibles, comme c'est le cas, par exemple, avec l'atrophie ovarienne qui induit un ad nome basophile. Seule une petite proportion (6 8 %) agrandit la selle, c'est- -dire que la plupart sont des microad nomes , comme nous le verrons ci-dessous. Sur la base des m thodes conventionnelles de coloration l'h matoxyline- osine, les cellules de la glande pituitaire normale ont t class es pendant de nombreuses ann es comme chromophobes, acidophiles et basophiles, ces types tant pr sents dans un rapport de 5:4:1. Les ad nomes de l'hypophyse sont le plus souvent compos s de cellules chromophobes (4 20 fois plus fr quents que les ad nomes cellules acidophiles) ; L'incidence des ad nomes basophiles est incertaine. L' tude histologique est maintenant bas e sur des techniques de coloration l'immunoperoxydase qui d finissent la nature des hormones dans les cellules hypophysaires, la fois de la glande normale et des ad nomes hypophysaires. Ces m thodes ont montr qu'une cellule chromophobe ou acidophile peut produire de la prolactine, de l'hormone de croissance (GH) et de l'hormone stimulant la thyro de (TSH), tandis que les cellules basophiles produisent de l'hormone adr nocorticotrope (ACTH), de la -lipotropine, de l'hormone lut inisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH). Le d veloppement de m thodes sensibles pour la mesure des hormones hypophysaires dans le s rum a permis de d tecter les ad nomes un stade pr coce de leur d veloppement et de d signer plusieurs types d'ad nomes hypophysaires sur la base de la perturbation endocrinienne. Les tests hormonaux pour la d tection des ad nomes hypophysaires, effectu s de pr f rence dans une clinique d'endocrinologie, sont num r s dans le tableau 30-4. Entre 60 et 70 % des tumeurs chez les hommes et les femmes sont des s cr tions de prolactine. Environ 10 15 % s cr tent de l'hormone de croissance et un plus petit nombre s cr te de l'ACTH. Les tumeurs qui s cr tent des gonadotrophines et de la TSH sont assez rares. Ces tumeurs peuvent tre monohormonales ou plurihormonales et environ un tiers sont compos es de cellules non fonctionnelles (nulles). Les tumeurs hypophysaires se pr sentent g n ralement sous la forme de nodules discrets dans la partie ant rieure de la glande (ad nohypophyse). Ils sont gris rouge tre, mous (presque g latineux) et souvent partiellement kystiques, avec un bord de calcium dans certains cas. Les cellules ad nomateuses sont dispos es de mani re diffuse ou selon divers motifs, avec peu de stroma et peu de vaisseaux sanguins ; moins fr quemment, l'architecture est de type sinuso dal ou papillaire. La variabilit de la structure nucl aire, l'hyperchromatisme, le pl omorphisme cellulaire et les figures mitotiques sont interpr t s comme des signes de malignit , ce qui est extr mement rare. Les tumeurs de moins de 1 cm de diam tre sont appel es microad nomes et sont d'abord confin es la selle. Au fur et mesure que la tumeur se d veloppe, elle comprime d'abord l'hypophyse ; puis, en s' tendant vers le haut et hors de la selle, il comprime le chiasma optique ; Plus tard, avec une croissance continue, il peut s' tendre au sinus caverneux, au troisi me ventricule, aux lobes temporaux ou la fosse post rieure. La reconnaissance d'un ad nome lorsqu'il est encore confin la selle est d'une importance pratique consid rable, car l'ablation totale de la tumeur par excision transsph no dale ou une forme quelconque de La radiochirurgie st r otaxique est possible ce stade avec la pr vention d'autres dommages la structure glandulaire normale et au chiasma optique. La p n tration des selles du diaphragme par la tumeur et l'invasion des structures environnantes rendent le traitement plus difficile. Les ad nomes hypophysaires font l'objet d'une attention m dicale en raison d'anomalies endocriniennes ou visuelles. Les maux de t te sont signal s par pr s de la moiti des patients atteints de macroad nomes mais ne font pas clairement partie du syndrome. Le trouble visuel s'av re g n ralement tre une h mianopsie bitemporale compl te ou partielle, qui s'est d velopp e progressivement et peut ne pas tre vidente pour le patient (voir la description des syndromes chiasmatiques dans Causes neurologiques d
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e vision r duite au Chap. 12). Au d but, les parties sup rieures des champs visuels peuvent tre principalement affect es, car ces fibres longent le nerf optique inf rieur et le chiasme. Un petit nombre de patients seront presque aveugles d'un il et auront une h mianopsie temporale de l'autre. Les scotomes h mianopes centraux bitemporaux sont moins fr quents. Un chiasma post-fix (situ relativement en arri re) peut tre comprim de telle mani re qu'il y a une interruption de certaines des fibres nasales de la r tine, qui, en d cussant, se projettent dans la base du nerf optique oppos (genou de Wilbrand) ; la controverse concernant la validit de cette projection chez l'homme est mentionn e au chapitre 12. Il en r sulte un scotome central d'un ou des deux c t s (syndrome jonctionnel) en plus de l'anomalie classique du champ temporal (voir Fig. 12-3). Si le trouble visuel est de longue date, les t tes du nerf optique sont atrophiques. Dans 5 10 % des cas, l'ad nome hypophysaire s' tend dans le sinus caverneux, provoquant une combinaison de paralysies motrices oculaires ainsi qu'une compression potentielle du segment caverneux de l'art re carotide interne. D'autres anomalies neurologiques, rares bien s r, sont les convulsions dues l'indentation du lobe temporal m dial, la rhinorrh e du LCR due l' rosion de la selle et le diab te insipide, l'hypothermie et la somnolence dues la compression hypothalamique. En ce qui concerne le diagnostic diff rentiel, une h mianopsie bitemporale avec une selle de taille normale indique que la l sion causale est probablement un an vrisme sacculaire du cercle de Willis ou un m ningiome du tuberculum sellae ; La scl rose en plaques peut simuler ce sch ma et l' ventration d'un troisi me ventricule fortement hydroc phale est une cause incertaine (voir Chap. 12). Le syndrome idiopathique d'une selle vide peut galement provoquer une h mianopsie bitemporale et est discut plus loin. Les principaux syndromes endocriniens associ s aux ad nomes hypophysaires sont bri vement d crits dans les pages qui suivent. Leur classification fonctionnelle se trouve dans la monographie dit e par Kovacs et Asa. Une discussion d taill e du diagnostic et de la prise en charge des ad nomes hypophysaires s cr tant des hormones est donn e dans les revues de Klibanski et Zervas et de Pappas et coll. ; Il est galement recommand d' crire un article qui d taille les caract ristiques neurologiques des tumeurs hypophysaires par Anderson et ses coll gues. Il convient de souligner le syndrome catastrophique de l'apoplexie hypophysaire dont il est question plus loin. Syndrome d'am norrh e-galactorrh e En r gle g n rale, ce syndrome se manifeste pendant les ann es de procr ation. L'anamn se r v le g n ralement que la m narche est survenue l' ge appropri ; L'am norrh e primitive est rare. Une histoire courante est que la patiente a pris des pilules contraceptives, pour constater, lorsqu'elle a arr t , que le cycle menstruel ne s'est pas r tabli. l'examen, il peut ne pas y avoir d'anomalies autres que la galactorrh e. Les concentrations s riques de prolactine sont augment es (g n ralement sup rieures 100 ng/mL). En g n ral, plus la dur e de l'am norrh e est longue et plus le taux s rique de prolactine est lev , plus la tumeur (prolactinome) est importante. Les taux lev s de prolactine distinguent ce trouble de la galactorrh e idiopathique, dans laquelle la concentration s rique de prolactine est normale. Les hommes atteints de tumeurs s cr tant de la prolactine ont rarement une galactorrh e et pr sentent g n ralement une tumeur plus importante et des plaintes telles que des maux de t te, de l'impuissance et des anomalies visuelles. Chez les personnes normales, la prolactine s rique augmente nettement en r ponse l'administration de chlorpromazine ou d'hormone de lib ration de la thyrotropine (TRH) ; Les patients atteints d'une tumeur s cr tant de la prolactine ne pr sentent pas une telle r ponse. Avec de grosses tumeurs qui compriment le tissu hypophysaire normal, la fonction thyro dienne et surr nale sera galement alt r e. Il convient de souligner que les grands ad nomes hypophysaires non fonctionnels provoquent galement une hyperprolactin mie modeste en d formant la tige hypophysaire et en r duisant l'apport de dopamine aux cellules productrices de prolactine. Acrom galie Ce trouble consiste en une croissance acral et un prognathisme associ s une visc rom galie, des maux de t te et plusieurs troubles endocriniens (hyperm tabolisme, diab te sucr ). L'aspect tr s caract ristique du visage et du corps, bien connu de tous les m decins, est caus par une surproduction de GH apr s la pubert ; avant la pubert , une s cr tion excessive de GH conduit au gigantisme. Chez un petit nombre de patients acrom galiques, il y a une s cr tion excessive de GH et de prolactine, d riv e apparemment de deux populations distinctes de cellules tumorales. Le diagnostic de cette maladie, qui est souven
Principes de neurologie d'Adams et Victor	t longtemps retard e, est pos sur la base des modifications cliniques caract ristiques, de la mise en vidence de valeurs s riques lev es de GH (0,10 ng/mL) et de l'incapacit de la concentration s rique de GH diminuer en r ponse l'administration de glucose ou de TRH. Le nouvel antagoniste des r cepteurs de l'hormone de croissance, le pegvisomant, a t introduit pour r duire de nombreuses manifestations de l'acrom galie (voir l'examen de Melmed). Maladie de Cushing D crite en 1932 par Cushing, cette affection n'est qu'environ un quart de la fr quence de l'acrom galie. Une distinction est faite entre la maladie de Cushing et le syndrome de Cushing, comme indiqu au chapitre 26. Le premier terme est r serv aux cas caus s par la s cr tion excessive d'ACTH hypophysaire, qui, son tour, provoque une hyperplasie surr nalienne ; La base habituelle est un ad nome hypophysaire. Le syndrome de Cushing fait r f rence aux effets d'un exc s de cortisol provenant de l'une des nombreuses sources suivantes : l'administration excessive de st ro des (la cause la plus fr quente), l'ad nome du cortex surr nalien, le carcinome bronchique producteur d'ACTH et, tr s rarement, d'autres carcinomes qui produisent de l'ACTH. Les effets cliniques sont les m mes dans tous ces troubles et comprennent l'ob sit tronculaire, l'hypertension, la faiblesse musculaire proximale, l'am norrh e, l'hirsutisme, les stries abdominales, l'hyperglyc mie, l'ost oporose et, dans certains cas, un trouble mental caract ristique (voir Maladie de Cushing et psychoses corticost ro des au chapitre 49). Bien que Cushing ait d'abord fait r f rence la maladie sous le nom de basophilie hypophysaire et l'ait attribu e un ad nome basophile, le changement pathologique peut consister uniquement en une hyperplasie des cellules basophiles ou d'un microad nome non basophile. La selle turque est rarement largie : Par cons quent, les sympt mes ou signes visuels r sultant de l'atteinte du chiasma optique ou des nerfs et de l'extension du sinus caverneux sont rares. Le diagnostic de la maladie de Cushing est pos en mettant en vidence une concentration accrue de cortisol plasmatique et urinaire ; Ces niveaux ne sont pas supprim s par l'administration de doses relativement faibles de dexam thasone (0,5 mg QID), mais ils sont supprim s par des doses lev es (8 mg par jour). Un faible taux d'ACTH et un taux lev de cortisol dans le sang, une augmentation du cortisol libre dans l'urine et l'absence de suppression de la fonction surr nale apr s l'administration de fortes doses de dexam thasone sont des preuves d'une source surr nalienne du syndrome de Cushing g n ralement une tumeur et moins souvent une hyperplasie micronodulaire de la glande surr nale. Diagnostic de l'ad nome hypophysaire : Il est pratiquement certain lorsqu'un syndrome chiasmal est associ un syndrome endocrinien de type hypophysaire ou hyperhypophysaire. Des donn es de laboratoire qui confirment un trouble endocrinien, tel que d crit ci-dessus, et parfois une sella turcica ballonn e sur des films simples du cr ne sont parfois trouv es. Les patients suspect s d'avoir un ad nome hypophysaire doivent tre examin s par IRM avec gadolinium ; cette proc dure visualisera des ad nomes hypophysaires aussi petits que 3 mm de diam tre et montrera la relation entre la tumeur et le chiasma optique (Fig. 30-21). Cela permet galement de suivre la r ponse de la tumeur au traitement. Il faut garder l'esprit que le tissu hypophysaire s'am liore normalement la tomodensitom trie et l'IRM, r v lant les petites tumeurs comme des nodules relativement hypo-amplificateurs. Les tumeurs et les l sions autres que les ad nomes hypophysaires peuvent parfois largir la selle. L'hypertrophie peut tre le r sultat d'un craniopharyngiome intrasellaire, d'un m ningiome, d'un an vrisme carotidien ou d'un kyste de l'hypophyse. Les kystes tapiss s d' pith lium intrasellaire sont des l sions rares. Ils prennent naissance partir de l'apex de la poche de Rathke, qui peut persister sous la forme d'une fente entre les lobes ant rieur et post rieur de l'hypophyse. Plus rares encore sont les kystes intrasellaires qui n'ont pas de muqueuse pith liale et contiennent un liquide pais et brun fonc , produit d'h morragies intermittentes. Les deux types de kystes intrasellaires peuvent comprimer l'hypophyse et imiter les effets endocriniens suppresseurs des ad nomes hypophysaires. Les n oplasmes provenant du nasopharynx ou des sinus peuvent envahir la glande sellale et l'hypophyse, et les l sions sarco des la base du cerveau peuvent faire de m me. De plus, l'hypophyse et l'infundibulum (et le chiasme) peuvent tre le site de m tastases, la plupart d'entre elles provenant du poumon et du sein (Morita et al) ; Ils donnent lieu un diab te insipide, une insuffisance hypophysaire ou des douleurs orbitaires, et peuvent rarement tre la premi re indication d'une tumeur syst mique. Syndrome de la sella vide Plus fr quen
Principes de neurologie d'Adams et Victor	t que les conditions susmentionn es est une hypertrophie non tumorale de la sella ( sella vide ). Cela r sulte d'une anomalie du diaphragme dural, qui peut survenir sans cause vidente ou avec des tats de pression intracr nienne lev e, tels que pseudotumeur c r brale (voir Chap. 29) ou hydroc phalie, ou peut faire suite l'excision chirurgicale d'un ad nome hypophysaire ou d'un m ningiome de la selle tuberculeuse ou une apoplexie hypophysaire (voir plus loin). L'arachno de recouvrant les selles du diaphragme se gonflera vers le bas travers le d faut dural, et la selle s' largira ensuite progressivement, probablement cause de la pression et des pulsations du LCR agissant sur ses parois. Au cours du processus, la glande pituitaire s'aplatit, parfois un degr extr me ; Cependant, les fonctions de la glande sont g n ralement intactes. L'aplatissement de la glande pituitaire pr c de l'expansion osseuse de la selle dans de nombreux cas. Il n'y a pas d' rosion ou de dishiscence du plancher sellaire et l'apparition de ces changements implique un autre type de l sion. Une hernie descendante du chiasma optique se produit occasionnellement et peut provoquer des troubles visuels simulant ceux d'un ad nome hypophysaire (Kaufman et al). Comme mentionn pr c demment, une h mianopsie bitemporale avec une selle de taille normale est g n ralement caus e par une l sion suprasellaire primitive (an vrisme sacculaire de l'art re carotide distale, m ningiome ou craniopharyngiome). Traitement Cela varie en fonction du type et de la taille de la tumeur hypophysaire, de l' tat des syst mes endocrinien et visuel, de l' ge et des projets de procr ation de la patiente. L'administration de l'agoniste de la dopamine, la bromocriptine (qui inhibe la prolactine) une dose initiale de 0,5 1,25 mg par jour (prise avec de la nourriture) peut tre le seul traitement n cessaire pour les petits ou m me les grands prolactinomes, et constitue un compl ment utile dans le traitement du syndrome d'am norrh e-galactorrh e. La dose doit tre augment e lentement de 2,5 mg ou moins tous les quelques jours jusqu' ce qu'une r ponse th rapeutique soit obtenue. Sous l'influence de la bromocriptine, la taille de la tumeur diminue en quelques jours, le taux de prolactine chute et le d faut du champ visuel s'am liore. Certains cas d'acrom galie r pondent galement l'administration de bromocriptine mais encore mieux l'octr otide, un analogue de la somatostatine. La dose initiale d'octr otide est de 200 mg/j, augment e en doses fractionn es 1 600 mg par incr ments de 200 mg par semaine. Dans la s rie de patients atteints d'acrom galie de Lamberts, les niveaux d'hormone de croissance sont revenus la normale et la taille de la tumeur a t r duite dans 12 des 15 cas. Le traitement la bromocriptine et l'octr otide doit tre continu pour viter les rechutes. De nouveaux analogues de la somatostatine lib ration lente et des agonistes de la dopamine action prolong e tels que la cabergoline ont t mis au point pour tre utilis s chez les patients qui ne r pondent pas aux agents conventionnels (Colao et Lombardi). Si le patient est intol rant aux m dicaments (ou, dans le cas de l'acrom galie, l'octr otide et aux m dicaments plus r cents), le traitement est chirurgical, utilisant une approche microchirurgicale transsph no dale, avec une tentative d'ablation totale de la tumeur et de pr servation de la fonction hypophysaire normale. Malheureusement, environ 15 % des tumeurs et des prolactinomes s cr tant de la GH r cidivent 1 an. Pour cette raison, l'ablation incompl te ou la r cidive de la tumeur (ou des tumeurs qui ne r pondent pas l'hormonoth rapie) doit tre suivie d'une radioth rapie. Le traitement primaire alternatif des tumeurs intrasellaires est les formes de radiochirurgie st r otaxique, condition que la vision ne soit pas menac e et qu'il n'y ait pas d'autre besoin urgent de chirurgie. Ces formes de rayonnement peuvent tre focalis es pr cis ment sur la tumeur et la d truire. Kjellberg et Au cours des derni res d cennies, Kliman a utilis le rayonnement par faisceau de protons, a trait plus de 1 100 ad nomes hypophysaires sans d c s et avec peu de complications (Kliman et al). Une seule br ve exposition suffisait. Un d ficit endocrinien s'ensuivra dans la plupart des cas et doit tre corrig par un traitement hormonal substitutif. Plusieurs m thodes quivalentes (Gamma Knife, Cyberknife) sont plus accessibles et sont devenues largement utilis es. L'avantage de ces m thodes radioth rapeutiques est que la r cidive tumorale est rare. Un inconv nient est que l'effet du rayonnement n'est obtenu qu'apr s plusieurs mois. Estrada et ses coll gues ont galement rapport que la radioth rapie externe peut tre utilis e apr s l' chec d'une chirurgie transsph no dale pour la maladie de Cushing. Environ 3,5 ans apr s la radioth rapie, 83 % de leurs patients ne pr sentaient aucun signe de croissance tumorale. Cependant, quelques
Principes de neurologie d'Adams et Victor	rapports font tat d'un d clin de la capacit de m moire apr s une radioth rapie de tous types. Les grandes extensions extrasellaires d'une excroissance hypophysaire doivent tre enlev es par craniotomie, g n ralement par une approche transfrontale, suivie d'une radioth rapie. Des d fauts du champ visuel subsistent souvent, mais une certaine am lioration de la vision peut tre anticip e. Ce syndrome, d crit l'origine par Brougham et ses coll gues, survient la suite d'un infarctus d'un ad nome qui a d pass son approvisionnement en sang. Elle se caract rise par l'apparition soudaine de maux de t te s v res qui peuvent tre r tro-orbitaires, frontaux, bitemporels ou une ophtalmopl gie g n ralis e ; perte visuelle bilat rale ; et dans les cas graves, somnolence ou coma, avec h morragie sous-arachno dienne ou pl ocytose et une l vation des prot ines dans le LCR. La tomodensitom trie ou l'IRM montre un infarctus de la tumeur, souvent avec une h morragie dans et au-dessus d'une selle hypertrophi e. L'apoplexie hypophysaire peut menacer la vie moins que l' tat addisonien aigu ne soit trait par l'hydrocortisone. La c cit est l'autre complication redout e. S'il n'y a pas d'am lioration apr s 24 48 h, ou si la vision est nettement affect e, une d compression transsph no dale de la selle est indiqu e. Facteurs pouvant pr cipiter la n crose ou l'h morragie d'un les tumeurs hypophysaires sont l'anticoagulation, les tests de la fonction hypophysaire, la radioth rapie, le traitement la bromocriptine et les traumatismes cr niens ; La plupart des cas, cependant, surviennent spontan ment. Certains ad nomes hypophysaires ont t gu ris par cet accident. La n crose isch mique de l'hypophyse, sans pr sence d'une tumeur suivie d'un hypopituitarisme, survient dans diverses circonstances, les plus fr quentes tant dans la p riode du partum ou du post-partum (syndrome de Sheehan). M ningiome de la cr te sph no dale Cette tumeur, mentionn e plus haut dans le chapitre, est situ e sur la petite aile de l'os sph no dal. Au fur et mesure qu'il grandit, il peut s' tendre m dialement pour impliquer des structures dans la paroi du sinus caverneux, ant rieurement dans l'orbite ou lat ralement dans l'os temporal. Au moins 75 % de ces tumeurs surviennent chez les femmes et l' ge moyen d'apparition est de 50 ans. Les sympt mes les plus importants sont une exophtalmie unilat rale qui se d veloppe lentement, un l ger renflement de l'os dans la r gion temporale et des signes radiologiques d' paississement ou d' rosion de la petite aile de l'os sph no dal. Les variantes du syndrome clinique comprennent l'anosmie ; paralysie oculomotrice ; ophtalmopl gie douloureuse (fissure sph no dale et syndromes de Tolosa-Hunt ; voir tableau 44-2) ; c cit et atrophie optique d'un il, parfois avec d me papillaire de l'autre il (syndrome de Foster Kennedy) ; changements mentaux ; convulsions ( crises uncin es ) ; et augmentation de la pression intracr nienne. Rarement, un bruit cr nien peut tre entendu au-dessus d'une tumeur hautement vasculaire. Les sarcomes provenant des os du cr ne, le carcinome m tastatique, l'ost ome orbitoethmo dal, le kyste osseux b nin cellules g antes, les tumeurs du nerf optique et les angiomes de l'orbite doivent tre pris en compte dans le diagnostic diff rentiel. La neuroimagerie avec contraste fournit le diagnostic d finitif. La tumeur est r s cable sans autre l sion du nerf optique si l'os n'a pas t envahi. M ningiome du sillon olfactif Cette tumeur prend naissance dans les cellules arachno dales le long de la plaque cribriforme. Le diagnostic d pend de la d couverte d'une anosmie ipsilat rale ou bilat rale ou d'une c cit ipsilat rale ou bilat rale, souvent accompagn e d'une atrophie optique et de modifications mentales. Les tumeurs peuvent atteindre une taille norme avant d' tre port es l'attention du m decin, mais elles sont tout aussi petites et d tect es fortuitement par imagerie c r brale (voir Fig. 30-7B). Si l'anosmie est unilat rale, elle est rarement, voire jamais, rapport e par le patient. La perturbation visuelle unilat rale peut consister en un scotome central d veloppement lent. L'abulie, la confusion, l'oubli et la jocularit inappropri e (witzelsucht) sont les troubles psychiques habituels dus la compression des lobes frontaux inf rieurs (voir chap. 21). Le patient peut tre indiff rent ou plaisanter sur sa c cit . Habituellement, il y a des changements radiographiques le long de la plaque cribriforme. L'IRM avec gadolinium est diagnostique. l'exception des tumeurs les plus grandes et les plus invasives, l'ablation chirurgicale est possible. M ningiome du tuberculum sella Cushing a t le premier d limiter le syndrome caus par cette tumeur. Ses 23 patients taient des femmes. Les sympt mes pr sent s taient une insuffisance visuelle, c'est- -dire une h mianopsie bitemporale progression lente avec une selle de taille normale. Souvent, les d fauts de champ sont asym tr
Principes de neurologie d'Adams et Victor	iques, indiquant une atteinte combin e du nerf chiasmal et optique. Habituellement, il n'y a pas de d ficits hypothalamiques ou hypophysaires. Si la tumeur n'est pas trop grosse, une excision compl te est possible. Si l'ablation est incompl te ou si la tumeur r cidive ou subit des modifications malignes, une radioth rapie d'un type ou d'un autre est indiqu e. La perspective est alors gard e ; Plusieurs de nos patients ont succomb en quelques ann es. Gliome du tronc c r bral Les astrocytomes du tronc c r bral sont des tumeurs croissance relativement lente qui s'infiltrent dans les voies et les noyaux. Ils produisent un tableau clinique variable en fonction de leur emplacement dans la moelle, le pont ou le m senc phale. Le plus souvent, cette tumeur commence dans l'enfance (l' ge maximal d'apparition est de 7 ans) et 80% apparaissent avant la 21e ann e. Les sympt mes sont g n ralement pr sents depuis 3 5 mois avant d' tre signal s par un m decin. Chez la plupart des patients, la manifestation initiale est une paralysie d'un ou plusieurs nerfs cr niens, g n ralement le sixi me et le septi me d'un c t , suivie de signes du tractus long - h mipar sie, ataxie unilat rale, ataxie de la marche, parapar sie et troubles h misensoriels et du regard en plus de la dysarthrie pseudobulbaire et de la paralysie. Chez les autres patients, les sympt mes se manifestent dans l'ordre inverse, c'est- -dire que les signes du tractus long pr c dent les anomalies des nerfs cr niens. Les patients de ce dernier groupe survivent plus longtemps que ceux dont la maladie commence par une paralysie des nerfs cr niens. Des maux de t te, des vomissements et un d me papillaire peuvent survenir, g n ralement tard dans la maladie. L' volution progresse lentement sur plusieurs ann es, moins qu'une partie de la tumeur ne devienne plus maligne (astrocytome anaplasique ou glioblastome multiforme) ou, comme cela arrive rarement, ne se propage aux m ninges (gliomatose m ning e), auquel cas la maladie peut se terminer fatalement en quelques mois. Le principal probl me diagnostique est de diff rencier cette maladie d'une forme pontique de scl rose en plaques, d'une malformation vasculaire du pont (g n ralement un h mangiome caverneux) ou d'une enc phalite du tronc c r bral, et de distinguer le type focal du type diffus de gliome (voir dans le texte suivant). La proc dure la plus utile pour le diagnostic et le pronostic est l'IRM avec contraste (Fig. 30-22). Une tude portant sur 87 patients par Barkovich et ses coll gues a soulign l'importance de faire la distinction entre les tumeurs nodulaires diffuses infiltrantes et focales. Dans le type diffus le plus courant, il y a un effet de masse avec un signal hypointense sur l'IRM pond r e en T1 et un signal T2 augment de mani re h t rog ne, qui refl te l' d me et l'infiltration tumorale. Ces tumeurs infiltrantes diffuses, montrant g n ralement une hypertrophie asym trique du pont, ont un pronostic plus sombre que les tumeurs focales ou nodulaires, qui ont tendance se produire dans le tronc c r bral dorsal et d passent souvent de mani re exophytique. Dans quelques cas de gliome diffus du tronc c r bral, une exploration chirurgicale est n cessaire pour tablir le diagnostic (inspection et ventuellement biopsie). Cependant, les caract ristiques histologiques d'un minuscule chantillon de biopsie de la tumeur ne sont pas particuli rement utiles pour d terminer le pronostic ou le traitement et la pratique g n rale est d' viter la chirurgie moins que la tumeur ne pr sente un comportement clinique inhabituel ou ne soit pas conforme l'aspect IRM typique du type diffus. Traitement Le traitement du type infiltrant diffus est la radioth rapie, et si une augmentation de la pression intracr nienne se d veloppe la suite d'une hydroc phalie, une d rivation ventriculaire du LCR devient n cessaire. La chimioth rapie adjuvante n'a pas t utile. Une s rie de 16 patients trait s par Pollack et ses coll gues souligne que les tumeurs focales et exophytiques du tronc c r bral sont presque toutes des astrocytomes de bas grade ; Ces tumeurs, contrairement au type plus diffus, r pondent g n ralement bien la r section partielle et permettent une survie long terme car elles ne r cidivent que lentement et ne subissent pas de transformation maligne. Les gangliocytomes ou astrogangliocytomes mixtes sont des imitateurs rares du gliome nodulaire du tronc c r bral. Le gliome kystique du tronc c r bral, plus rare (voir Fig. 30-22), une tumeur pilocytaire comme son homologue dans le cervelet, est trait par r section du nodule mural et, comme mentionn pr c demment, a un excellent pronostic. Landolfi et ses coll gues ont soulign la survie plus longue chez les adultes atteints de gliome pontique (m diane de 54 mois) par rapport aux enfants. La plupart des patients atteints de tumeurs pontiques que nous connaissons se sont av r s avoir des gliomes malins. gliome des nerfs optiques et chiasma Cette tumeur, comm
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e le gliome du tronc c r bral, survient le plus souvent pendant l'enfance et l'adolescence. Dans 85 % des cas, elle appara t avant l' ge de 15 ans (3,5 ans en moyenne), et elle est deux fois plus fr quente chez les filles que chez les gar ons (Cogan). Les premiers sympt mes sont une vision sombre avec des champs r tr cis, suivie d'anomalies du champ bilat ral de type homonyme, h t ronyme et parfois bitemporal et voluant vers la c cit et l'atrophie optique avec ou sans d me papillaire. L'exophtalmisme oculaire d la masse orbitale est l'autre caract ristique principale. Des signes hypothalamiques (adiposit , polyurie, somnolence et atrophie g nitale) surviennent occasionnellement la suite de l'extension tumorale proximale. La tomodensitom trie, l'IRM et l' chographie r v lent g n ralement la tumeur, et les radiographies montrent une hypertrophie du foramen optique (sup rieure 7,0 mm). Cette constatation et l'absence de gonflement de la selle ou de calcification suprasellaire excluront l'ad nome hypophysaire, le craniopharyngiome, la maladie de Hand-Sch ller-Christian et la sarco dose. Chez les adolescents et les jeunes adultes, le sph no de m dial, le sillon olfactif et les m ningiomes intraorbitaires (m ningiome de la gaine du nerf optique) sont d'autres tumeurs qui provoquent une c cit monoculaire et une proptose. Si la tumeur enti re est pr chiasmatique (la configuration la moins courante), l'extirpation chirurgicale peut tre curative. Pour les tumeurs qui ont infiltr le chiasma ou qui provoquent des sympt mes r gionaux et une hydroc phalie, une excision partielle suivie d'une radioth rapie est tout ce qui peut tre propos . Les gliomes et les l sions gliotiques non tumorales (hamartomateuses) des nerfs optiques peuvent survenir dans la maladie de von Recklinghausen ; Ces derniers sont parfois impossibles distinguer des gliomes du nerf optique et doivent tre suivis de pr s. Il s'agit d'une excroissance douce, g latineuse, gris-rose qui provient des restes de la notocorde primitive. Il est localis le plus souvent dans le clivus (du dorsum sellae au foramen magnum) et dans la r gion sacro-coccygienne. Il affecte plus les m les que les femelles, g n ralement au d but ou au milieu de l' ge adulte et est l'une des rares causes de syndromes impliquant plusieurs nerfs cr niens ou la queue de cheval. Environ 40 % des chordomes se produisent chacune de ces deux extr mit s du neuraxe ; Le reste se trouve n'importe quel point des corps vert braux entre les deux. La tumeur est constitu e de cordons ou de masses de grandes cellules avec des granules de glycog ne dans leur cytoplasme et souvent avec plusieurs noyaux et du mat riel muco de intracellulaire. Les chordomes sont localement invasifs, en particulier de l'os environnant, mais ils ne m tastasent pas. Le syndrome neurologique cr nien caus par cette tumeur est remarquable en ce que tout ou partie des nerfs cr niens du 2 me au 12 me d'un ou des deux c t s peut tre impliqu . Les signes associ s dans la s rie de Kendall et Lee taient des douleurs faciales, une surdit de transmission et une ataxie c r belleuse, r sultat d'une compression pontom dullaire et c r belleuse. Une caract ristique est une douleur au cou irradiant vers le sommet du cr ne lors de la flexion du cou. Les tumeurs la base du cr ne peuvent d truire le clivus et se renfler dans le nasopharynx, provoquant une obstruction et un coulement nasal et parfois une dysphagie. L'extension de l'espace pidural cervical peut entra ner une compression du cordon. Ainsi, le chordome est l'une des l sions qui peuvent se pr senter la fois comme une masse intracr nienne et extracr nienne, les autres tant le m ningiome, le neurofibrome, la tumeur du glomus jugulare et le carcinome des sinus ou du pharynx. La tomodensitom trie de la base du cr ne est utile pour d finir les marges osseuses de la tumeur, et l'IRM peut identifier les structures neurales et vasculaires impliqu es et adjacentes. Les granulomes m dians (Wegener), l'histiocytose, la maladie d'Erdheim-Chester et la sarco dose figurent galement dans le diagnostic diff rentiel. Le chondrosarcome du clivus produit un syndrome similaire. Le traitement du chordome est l'excision chirurgicale et la radioth rapie (rayonnement focalis ). Cette forme de traitement a entra n une survie 5 ans sans r cidive chez environ 80 % des patients. Excroissances nasopharyng es qui rodent la base du cr ne (carcinome cellules transitionnelles nasopharyng es, tumeur de Schmincke) Ceux-ci sont observ s r guli rement dans un h pital g n ral ; ils proviennent de la muqueuse des sinus paranasaux ou du nasopharynx pr s de la trompe d'Eustache, c'est- -dire de la fosse de Rosenm ller. En plus des sympt mes de la maladie nasopharyng e ou des sinus, qui peuvent ne pas tre pro minents, des douleurs et des engourdissements faciaux, des paralysies des nerfs cr niens et d'autres paralysies des nerfs cr niens peuvent survenir. Le diagnostic repose sur l'i
Principes de neurologie d'Adams et Victor	nspection et la biopsie d'une masse nasopharyng e ou d'un ganglion lymphatique cervical impliqu et sur des signes radiologiques d' rosion de la base du cr ne. La scintigraphie osseuse et la tomodensitom trie sont utiles pour le diagnostic (voir Fig. 44-5). Le traitement est la r section chirurgicale et la radioth rapie, mais la chimioth rapie est de plus en plus incluse. Le carcinome des sinus ethmo des ou sph no daux et la neuropathie post-radioth rapie, survenant des ann es apr s le traitement d'une tumeur nasopharyng e, peuvent produire des tableaux cliniques similaires et sont difficiles diff rencier. Les syndromes r sultant des tumeurs du nasopharynx sont discut s au chapitre 47, sous Maladies des nerfs cr niens . Autres tumeurs de la base du cr ne En plus du m ningiome, des tumeurs nasopharyng es et des autres tumeurs num r es pr c demment, il existe une grande vari t de tumeurs, rares bien s r, qui d rivent des tissus la base du cr ne et des sinus paranasaux, des oreilles et d'autres structures et donnent lieu des syndromes distinctifs. Sont inclus dans cette cat gorie les ost omes, les chondromes, les fibromes ossifiants, les tumeurs osseuses cellules g antes, les lipomes, les pidermo des, les t ratomes, les tumeurs mixtes de la glande parotide, et les h mangiomes et cylindromes (carcinomes ad no des kystiques d'origine des glandes salivaires) des sinus et de l'orbite ; Les granulomes sarco des peuvent produire le m me effet. La plupart de ces tumeurs sont b nignes, mais certaines ont un potentiel de changement malin. ce groupe, il faut ajouter l'esth sioneuroblastome (de la cavit nasale) avec extension de la fosse ant rieure et, peut- tre le plus courant de tous, les tumeurs malignes syst miques qui m tastasent dans les os basaux du cr ne (la prostate, le poumon et le sein tant les sources les plus courantes), ou les impliquer dans le cadre d'un processus n oplasique multicentrique, par exemple, le lymphome primitif, le my lome multiple, le plasmocytome et la leuc mie lympho de. Des kystes arachno diens suprasellaires sont galement pr sents dans cette r gion. Le LCR s' coule vers le haut partir de la citerne interp donculaire mais est pi g au-dessus de la selle par un arachno de paissi (membrane de Liliequist). Au fur et mesure que le LCR s'accumule, il forme un kyste qui invagine le troisi me ventricule ; le d me du kyste peut bloquer par intermittence les foramens de Monro et provoquer une hydroc phalie (voir Fox et Al-Mefty). Les enfants atteints de cette maladie pr sentent un curieux va-et-vient et un hochement de t te comme une poup e avec une t te lest e reposant sur un ressort enroul . Cela a t appel le syndrome de la poup e t te branlante par Benton et ses coll gues ; Il peut tre gu ri en vidant le kyste. Une balan oire bascule et d'autres types de nystagmus pendulaire et saccad peuvent galement r sulter de ces l sions suprasellaires. Les tableaux 30-5 et 44-1, adapt s du grand service de neurochirurgie de Bingas Berlin, r sument les faits sur les syndromes focaux de la base du cr ne ; son article faisant autorit et celui, plus r cent, de Morita et Piepgras, tous deux publi s dans le Handbook of Clinical Neurology, sont des r f rences recommand es. Les techniques d'imagerie modernes servent maintenant clarifier de nombreux probl mes de diagnostic pos s par ces tumeurs. L'IRM est particuli rement utile pour d limiter les structures la base du cerveau et dans la r gion cervicale sup rieure. La tomodensitom trie est galement capable de d terminer les valeurs d'absorption de la tumeur elle-m me et les sites d' rosion osseuse. Lorsque la l sion est analys e de cette mani re, un diagnostic tiologique devient souvent possible. Par exemple, la valeur absorbante du tissu lipomateux est diff rente de celle du tissu c r bral, du gliome, du sang et du calcium. Les scintigraphies osseuses (techn tium et gallium) pr sentent des l sions destructrices actives avec une fid lit remarquable, mais dans certains cas, m me lorsque la tumeur est vue par diverses tudes, il peut tre difficile d'obtenir une biopsie satisfaisante. Tumeurs du Foramen Magnum Les tumeurs dans la r gion du foramen magnum sont d'une importance particuli re en raison de la n cessit de les diff rencier de maladies telles que la scl rose en plaques, la malformation de Chiari, la syringomy lie et les anomalies osseuses de la jonction craniocervicale. L'incapacit reconna tre ces tumeurs est un probl me cons quent car la majorit d'entre elles sont b nignes et extram dullaires, c'est- -dire potentiellement r s cables et gu rissables. S'ils ne sont pas reconnus, ils se terminent fatalement en provoquant une compression m dullaire et une compression lev e de la moelle pini re. Bien que ces tumeurs ne soient pas courantes (environ 1 % de toutes les tumeurs intracr niennes et intraspinales), des s ries importantes ont t collect es par plusieurs cliniciens (voir Meyer et al pour un
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e bibliographie compl te). Dans toutes les s ries, les m ningiomes, les schwannomes, les neurofibromes et les kystes dermo des sont les types les plus courants ; D'autres, tous rares, sont les t ratomes, les dermo des, les granulomes, les h mangiomes caverneux, les h mangioblastomes, les h mangiop ricytomes, les lipomes et les carcinomes piduraux. La douleur dans la r gion cervicale sous-occipitale ou post rieure, principalement du c t de la tumeur, est g n ralement la premi re plainte et de loin la plus importante. Dans certains cas, la douleur peut s' tendre l' paule et m me au bras. Cette derni re distribution est plus fr quente avec des tumeurs apparaissant dans le canal rachidien et s' tendant intracr nienne que l'inverse. Pour des raisons incertaines, la douleur peut irradier dans le dos, m me dans le bas de la colonne vert brale. Les douleurs de la colonne vert brale et des racines peuvent tre reconnues, cette derni re en raison de l'implication de la racine C2 ou C3 ou des deux. L'un d'eux est la faiblesse d'une paule et d'un bras qui progresse vers la jambe ipsilat rale, puis vers la jambe et le bras oppos s (paralysie permanente ), comme nous l'avons vu au chapitre 3. Une autre configuration est la triplegie qui est une s quence caract ristique mais non invariable d' v nements, caus e par l'empi tement de la tumeur sur les voies corticospinales d cussantes au niveau du foramen magnum. Parfois, les deux membres sup rieurs sont touch s seuls ; tonnamment, il peut y avoir une faiblesse atrophique de la main ou de l'avant-bras ou m me des muscles intercostaux avec des r flexes tendineux diminu s bien en dessous du niveau de la tumeur, une observation faite l'origine par Oppenheim. Une atteinte des voies sensorielles se produit galement ; Le plus souvent, c'est la sensibilit de la colonne post rieure qui est alt r e d'un c t ou des deux c t s, avec des sch mas de progression similaires ceux de la paralysie motrice. La sensation de froid intense dans le cou et les paules a t une autre plainte inattendue, ainsi que des bandes d'hyperesth sie autour du cou et l'arri re de la t te. Une perte sensorielle segmentaire bibrachiale a t d montr e dans quelques-uns des cas, et un signe de Lhermitte (en r alit un sympt me) de sensations lectriques le long de la colonne vert brale et des membres lors de la flexion du cou a t fr quemment rapport . Les signes des nerfs cr niens les plus fr quemment conjoints et indiquant une extension intracr nienne d'une tumeur du foramen magnum sont la dysphagie, la dysphonie, la dysarthrie et l' paule tombante (en raison d'une atteinte vagale, hypoglosse et accessoire spinale) ; moins souvent sont le nystagmus et la diplopie pisodique, la perte sensorielle sur le visage et la faiblesse faciale unilat rale ou bilat rale, ainsi qu'un syndrome de Horner. L' volution clinique de ces l sions s' tend souvent sur des ann es, avec des fluctuations trompeuses et inexpliqu es. L'intervention diagnostique importante est l'IRM avec produit de contraste (Fig. 30-23). Avec les kystes dermo des de la r gion cervicale sup rieure, comme dans le cas rapport par Adams et Wegner, des r missions compl tes et prolong es de la quadripar sie peuvent survenir. Les tumeurs du foramen magnum, comme mentionn , doivent tre diff renci es de la scl rose en plaques c r belleuse de la colonne vert brale ou du tronc c r bral, de la malformation de Chiari avec syrinx et de la compression osseuse. Une n vralgie occipitale persistante avec un syndrome du foramen magnum est particuli rement vocatrice d'une tumeur cet endroit. La douleur occipitonuscale pr coce doit tre diff renci e de l'arthrose cervicale banale. Le traitement est l'ex r se chirurgicale (Hakuba et al) suivie d'une radioth rapie focalis e si la r section est incompl te et que la tumeur est connue pour tre radiosensible. Au cours des 50 derni res ann es, un groupe de troubles neurologiques a t d limit chez les patients atteints de n oplasie syst mique, m me si le syst me nerveux n'est pas le site de m tastases ou d'invasion ou de compression directe par la tumeur. Ces troubles dits paran oplasiques ne sont pas sp cifiques ou confin s au cancer, mais les conditions sont li es beaucoup plus fr quemment que ce qui pourrait tre expliqu par le hasard. Ils rev tent une importance particuli re car, dans de nombreux cas, le syndrome neurologique devient apparent avant que la tumeur sous-jacente ne soit d tect e. Le grand la vari t des pr sentations cliniques de la maladie neurologique paran oplasique peut tre appr ci e partir des premi res s ries rapport es par Graus et ses coll gues de 200 patients : neuropathie sensorielle, 54 pour cent ; ataxie c r belleuse, 10 pour cent ; enc phalite limbique, 9 pour cent ; et d'autres, y compris plusieurs sites, dans 11 %. Certains des troubles paran oplasiques qui impliquent les nerfs et les muscles, savoir la polyneuropathie, la polymyosite et le syndrome myasth ni
Principes de neurologie d'Adams et Victor	que-myopathique de Lambert-Eaton, sont d crits dans des chapitres ult rieurs sur ces sujets. Nous pr sentons ici les processus paran oplasiques qui impliquent la moelle pini re, le cervelet, le tronc c r bral et les h misph res c r braux. Des comptes rendus complets des troubles paran oplasiques peuvent tre trouv s dans les crits de Darnell et Posner, et de Dalmau et Rosenfeld. Beaucoup sont associ s des auto-anticorps d'immunoglobuline G (IgG), mais il convient de noter que bien que certains anticorps soient associ s des syndromes sp cifiques, ils ne sont pas invariablement li s des cancers particuliers et vice versa. De plus, les m mes syndromes et anticorps se produisent parfois sans tumeur vidente, et dans certains cas, plusieurs auto-anticorps sont pr sents. C'est ce que souligne l'enqu te men e par Pittock et ses coll gues de la Mayo Clinic, qui ont d couvert qu'un tiers des s rums de patients atteints de troubles neurologiques paran oplasiques avaient plus d'un anticorps. Ils ont sugg r que cela refl te les nombreuses prot ines onconeurales immunog nes qui sont exprim es par les tumeurs. Par cons quent, les relations entre des anticorps particuliers et un syndrome clinique r pertori dans le tableau 30-6 doivent tre consid r es comme approximatives ou non exclusives. La pr sence d'un auto-anticorps n'implique pas n cessairement un r le dans le dysfonctionnement neuronal et certains auto-anticorps peuvent tre pr sents dans le s rum d'individus sains (voir Dahm et al). N anmoins, certains syndromes semblent se produire de mani re disproportionn e, souvent avec des anticorps particuliers. Le cancer petites cellules du poumon (voir Gozzard et al), l'ad nocarcinome du sein et de l'ovaire, le thymome (voir Evoli et Lancaster) et la maladie de Hodgkin sont les tumeurs les plus souvent associ es ces troubles, mais les syndromes neurologiques paran oplasiques ne surviennent que chez une tr s petite proportion de patients atteints de ces tumeurs. Les m canismes par lesquels les tumeurs produisent leurs effets distance sont incompl tement compris. Peut- tre que la th orie la plus plausible, comme sugg r ci-dessus, est qu'ils ont une base auto-immune. Selon cette th orie, les mol cules antig niques sont partag es par certaines tumeurs et neurones centraux ou p riph riques. La r ponse immunitaire est ensuite dirig e vers l'antig ne partag la fois dans la tumeur et dans le syst me nerveux. La preuve d'un tel m canisme auto-immun est le plus clairement illustr e par le syndrome de Lambert-Eaton, dans lequel un anticorps d riv d'une tumeur se lie des canaux calciques voltage-d pendants au niveau des jonctions neuromusculaires (voir Chap. 46). De plus, dans certains types de troubles paran oplasiques, il existe des preuves provocatrices que la tumeur incitante a un antig ne sa surface et que l'auto-liaison de l'anticorps peut inhiber la croissance tumorale. Cela peut expliquer la difficult de d tecter les petits cancers du poumon petites cellules qui sous-tendent certains des syndromes paran oplasiques. Il convient toutefois de noter qu'il n'existe aucune preuve que la suppression ou l' limination de l'anticorps entra ne la croissance de la tumeur. L'apparition de changements enc phalomy litiques r gionaux et bilat raux en association avec le carcinome a t d crite par plusieurs auteurs (Corsellis et al ; Henson et Urich ; Posner, 1995). Dans la plupart des cas rapport s, le processus enc phalique a t associ un carcinome des bronches, g n ralement du type petites cellules, mais tous les types de n oplasmes, y compris la maladie de Hodgkin, ont t impliqu s. Histologiquement, ce groupe de troubles paran oplasiques est caract ris par une perte importante de neurones, accompagn e d'une prolif ration microgliale, de petites plaques de n crose et d'un brassard p rivasculaire marqu par les lymphocytes et les monocytes. Des foyers d'infiltration lympho de ont galement t observ s chez les leptom ninges adjacents. Ces modifications pathologiques peuvent toucher le cerveau et la moelle pini re de mani re diffuse, mais le plus souvent, elles pr dominent dans une partie particuli re du syst me nerveux, notamment dans les lobes temporaux m diaux et les noyaux adjacents ( enc phalite limbique , Fig. 30-24), le tronc c r bral, le cervelet (voir ci-dessus) ou la mati re grise de la moelle pini re. Les sympt mes d pendront, bien s r, de l'emplacement et de la gravit des changements inflammatoires et peuvent se chevaucher. La plupart des cas sont subaigus, c'est- -dire une progression sur quelques semaines ou quelques mois, mais souvent les principaux sympt mes sous forme b nigne deviennent apparents en quelques jours. De rares cas de r mission ont t rapport s. Les caract ristiques les plus distinctives de l'enc phalite limbique paran oplasique consistent en un tat confusionnel-agit , un d faut de m moire (syndrome de Korsakoff), des convulsions, des hallucinations et une d me
Principes de neurologie d'Adams et Victor	nce isol e ou en diverses combinaisons et voluant de mani re subaigu (Gultekin et al) ; Une composante amn sique est presque universelle et la caract ristique centrale dans la plupart des cas. Les vertiges, le nystagmus, l'ataxie, les naus es et les vomissements, ainsi qu'une vari t de paralysies oculaires et du regard refl tent un processus diff rent d'enc phalite paran oplasique du tronc c r bral. Comme indiqu ci-dessus, ces sympt mes peuvent tre associ s une ataxie c r belleuse, et un autre groupe pr sente une neuropathie sensorielle suppl mentaire. Nous avons vu des cas de cette affection n'impliquant que le m senc phale et d'autres n'impliquant que la moelle, cette derni re avec des sch mas respiratoires inhabituels, y compris le hal tement, l'apn e inspiratoire et l'incoordination vocal-respiratoire, et d'autres encore avec une chor e et des caract ristiques ganglionnaires basales suppl mentaires. Des tudes pathologiques ont partiellement permis d' lucider cette forme de trouble paran oplasique. Dans certains cas, peu de changements taient d montrables dans le cerveau, m me s'il y avait eu une d mence importante au cours de la vie. l'inverse, des changements inflammatoires g n ralis s peuvent tre observ s sans que des anomalies cliniques n'aient t enregistr es au cours de la vie. Dans la plupart de ces cas, l'IRM montre une hyperintensit T2 anormale et un d me dans les r gions touch es, bien que parfois le cerveau semble normal. Dans les cas graves, des zones de n crose focale peuvent tre observ es. Des crises tranges, y compris l' pilepsie partielle, ont t observ es avec ce trouble, mais elles doivent tre rares. Les sympt mes sensoriels peuvent tre li s une perte neuronale dans les cornes post rieures de la moelle pini re ou les ganglions de la racine dorsale, comme mentionn pr c demment et discut plus loin. De nombreux patients atteints d'un cancer du poumon petites cellules et de l'un des types d'enc phalomy lite paran oplasique pr sentent des anticorps IgG polyclonaux circulants (anti-Hu ou anticorps nucl aire antineuronal de type 1 (ANNA 1)) qui se lient aux noyaux des neurones dans de nombreuses r gions du cerveau et de la moelle pini re, des cellules ganglionnaires de la racine dorsale et des neurones autonomes p riph riques. Les anticorps r agissent avec certaines prot ines de liaison l'ARN nucl aire. Les cancers de la prostate et du sein et le neuroblastome peuvent rarement produire un anticorps similaire. Le titre d'anticorps est plus lev dans le LCR que dans le s rum (comme c'est le cas pour l'anticorps anti-cellules de Purkinje, anti-Yo, dans la d g n rescence c r belleuse paran oplasique dont il est question plus loin), indiquant une production d'anticorps dans le syst me nerveux. De faibles titres d'anti-Hu sont trouv s chez environ 15% des patients atteints d'un cancer petites cellules qui sont neurologiquement normaux, probablement parce que ces tumeurs n'ont exprim que de faibles niveaux d'antig nes reconnus par l'anti-Hu. Des anticorps dirig s contre le canal potassique voltage-d pendant (VGKC) et ses prot ines associ es, le gliome riche en leucine inactiv 1 (LGI 1) et la prot ine 2 associ e la contactine (CASPR 2), ont t identifi s chez des patients atteints d'enc phalite limbique sans cancer ou moins souvent avec un cancer (Vincent et al et van Sonderen et al). Traitement Au-del de l'identification et du traitement d'une tumeur maligne sous-jacente dans les cas d'enc phalite paran oplasique, la plasmaph rie ou la gammaglobuline intraveineuse est utilis e, avec des r sultats cliniques variables qui refl tent tr s probablement l' tendue de la perte neuronale irr versible. Plusieurs mod les inhabituels ont t observ s partir des effets des anticorps anti-VGKC ainsi que des anticorps contre les prot ines associ es LGI 1 et CASPR 2. Environ la moiti des patients porteurs d'anticorps LGI 1 ont des crises dystoniques facio-brachiales en plus de l'enc phalite limbique. Les anticorps VGKC et CASPR 2 sont associ s l'hyperexcitabilit motrice p riph rique en plus de l'enc phalite limbique (voir le chapitre 46). Une forme d'enc phalite paran oplasique qui se pr sente comme un syndrome psychiatrique aigu ou subaigu consistant en une combinaison d'hallucinations, de panique, de d lires et d'incoh rence, associ e des convulsions, des troubles de la m moire et une hypoventilation a t d crite par Vitaliani et ses coll gues chez quatre femmes atteintes de t ratome ovarien. De nombreux patients ont un prodrome indescriptible de malaise, de fatigue, de maux de t te, de somnolence excessive ou de faible fi vre. Dalmau et ses coll gues (2007) ont d montr que ce syndrome est associ des anticorps dirig s contre un composant du r cepteur NMDA. Le t ratome chez l'un de leurs patients tait situ dans le m diastin au lieu de l'ovaire et de rares cas de cancer du poumon petites cellules sont survenus, y compris chez les hommes. La s rie de 100
Principes de neurologie d'Adams et Victor	patients de Dalmau (2008) est instructive en ce sens qu'il s'agissait principalement de femmes dans la vingtaine pr sentant des pr sentations ou une d t rioration psychiatrique ou de la m moire, mais un grand nombre d'entre elles souffraient de dyskin sies, de convulsions ou d'hypoventilation. Presque tous avaient plusieurs ou dizaines de globules blancs dans le LCR, la majorit avaient des bandes oligoclonales et l'IRM a montr une hyperintensit T2 anormale dans les lobes temporaux m diaux, similaire l'enc phalite limbique de type anti-Hu. L'hyperactivit autonome chez les patients atteints de ce syndrome est bien d crite. Des pisodes d'hypertension, de tachycardie et de diaphor se peuvent tre prononc s, ainsi qu'une salivation excessive, une dilatation pupillaire et d'autres signes de dysfonction sympathique, individuellement ou simultan ment. Dalmau et ses coll gues ont identifi la cible de l'anticorps comme tant la sous-unit du r cepteur NMDA, NR1. Il existe un degr raisonnable de certitude que l'anticorps est pathog ne. Traitement Une prime est attach e l'identification pr coce de cette maladie et l'ablation rapide de l'ovaire contenant le t ratome ou la r section d'une autre tumeur incitative. L' chographie vaginale peut tre n cessaire pour la mise en vidence de la l sion ovarienne, mais un examen plus approfondi tel que la tomodensitom trie ou la TEP est n cessaire pour la d tection d'autres tumeurs. L'am lioration apr s l'ablation de la tumeur est associ e une baisse du titre d'anticorps sur plusieurs semaines et un bon r sultat se produit dans la majorit des cas. Les d cisions concernant l'ovariectomie sont difficiles compte tenu de la r duction de la fertilit chez les jeunes femmes. Il est devenu vident qu'une bonne proportion des cas d'anticorps anti-NMDA circulants n'ont pas de tumeur d tectable et que des traitements immunitaires tels que la gammaglobuline intraveineuse peuvent alors tre utilis s. Il est raisonnable de commencer ces m mes traitements immunitaires en attendant la chirurgie de la tumeur dans les cas tr s symptomatiques. Neuropathie sensorielle paran oplasique (ganglionopathie) (voir aussi chap. 43) Il s'agit d'un syndrome distinctif qui est associ dans la plupart des cas l'anticorps anti-Hu. Il convient de souligner qu'une neuropathie indescriptible, principalement sensorielle, est un accompagnement plus fr quent du cancer syst mique, et qu'elle peut ou non tre associ e l'anticorps anti-Hu. Comme nous le verrons plus loin au chapitre 43, une polyneuropathie sensorielle due des agents chimioth rapeutiques, notamment ceux base de platine et de vincristine, doit galement tre distingu e du syndrome de neuropathie anti-Hu. La neuronopathie sensorielle et la neuropathie ont t d crites pour la premi re fois par Denny-Brown en 1948 et sont remarquables parce qu'elles ont servi introduire le concept moderne de maladie neurologique paran oplasique. Les premiers sympt mes dans les deux processus sont un engourdissement ou des paresth sies, parfois douloureuses, dans un membre ou dans les deux pieds. Il peut y avoir des douleurs lancinantes au d but. Sur une p riode de quelques jours dans certains cas, mais plus g n ralement sur des semaines, les sympt mes initialement focaux deviennent bilat raux et peuvent se propager tous les membres et leurs parties proximales, puis au tronc. C'est cette distribution tendue et proximale et l'atteinte du visage, du cuir chevelu et souvent de la muqueuse buccale et g nitale qui marquent le processus comme une ganglionite sensorielle et une radiculite et, lorsqu'elles sont subaigu s, sont tr s vocatrices d'un processus paran oplasique. Au fur et mesure que la maladie progresse, toutes les formes de sensation sont consid rablement r duites, ce qui entra ne une ataxie invalidante et des mouvements pseudo-ath to des des mains tendues. Les r flexes sont perdus, mais pas toujours au d but, et la force est relativement pr serv e. Un dysfonctionnement autonome, y compris la constipation ou l'il us, le syndrome de sicca, l'ar flexie pupillaire et l'hypotension orthostatique, est parfois associ . De plus, une forme pratiquement pure d'insuffisance autonome p riph rique a t enregistr e comme un ph nom ne paran oplasique (dysautonomie paran oplasique). L'un de nos patients atteints de neuropathie sensorielle a eu une atonie gastrique avec aspiration mortelle apr s des vomissements et un autre est d c d d'une arythmie cardiaque inattendue. Tr s t t dans la maladie, les tudes lectrophysiologiques peuvent tre normales, mais cela laisse rapidement place une perte de tous les potentiels sensoriels, parfois avec des indications d'une neuropathie motrice b nigne. Le liquide c phalo-rachidien contient g n ralement des prot ines lev es et quelques lymphocytes. Comme pour l'enc phalomy lite paran oplasique, la plupart des cas associ s au cancer du poumon petites cellules pr sentent l'anticorps anti-Hu. Une prop
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ortion faible mais incertaine de ce m me syndrome est due l'anticorps anti-CRMP5, g n ralement associ au cancer du poumon petites cellules. Comme nous l'avons mentionn , la neuropathie et l'enc phalomy lite surviennent souvent ensemble. La neuropathie sensorielle-ganglionopathie apparent e la maladie de Sj gren et une vari t idiopathique n'ont pas cet anticorps, ce qui fait de sa pr sence un marqueur fiable du cancer du poumon chez les patients atteints de neuropathie sensorielle. La polyneuropathie et la neuronopathie sensorielle sont r fractaires presque toutes les formes de traitement, ou il y a un b n fice transitoire, et la plupart des patients meurent dans les mois qui suivent l'apparition, mais il y a eu des rapports de br ves r missions avec change plasmatique et gammaglobuline intraveineuse appliqu e t t dans la maladie. La r section d'une tumeur peut arr ter la progression de la maladie neurologique. Pendant de nombreuses ann es, ce trouble a t consid r comme assez rare, mais c'est peut- tre le plus caract ristique des syndromes paran oplasiques. En examinant ce sujet dans une dition ant rieure de ce manuel en 1970, Adams et Victor n'ont pu trouver que 41 cas pathologiquement v rifi s ; lors d'un examen ult rieur (Henson et Urich), seuls quelques cas suppl mentaires ont t ajout s. L'incidence r elle est beaucoup plus lev e que ce que ces chiffres indiquent. Au Cleveland Metropolitan General Hospital, dans une s rie de 1 700 autopsies cons cutives chez des adultes, il y a eu 5 cas de d g n rescence c r belleuse associ e un n oplasme. D'apr s l'exp rience de Henson et Urich, environ la moiti de tous les patients atteints de d g n rescence c r belleuse non familiale et tardive se sont av r s t t ou tard tre porteurs d'un n oplasme. Une grande s rie de cas ont t signal s la Mayo Clinic et au Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (Hammack et al et N.E. Anderson et al, respectivement). Nous voyons plusieurs cas de ce genre chaque ann e, mais nous avons galement rencontr de nombreux cas d'un syndrome identique sans cancer vident et sans anticorps qui sont probablement le r sultat de diverses causes r sum es au chapitre 5 et au tableau 5-1. Dans environ un tiers des cas, le n oplasme sous-jacent a t dans le poumon (le plus souvent un carcinome petites cellules), un chiffre refl tant l'incidence lev e de cette tumeur. Cependant, l'association entre le carcinome de l'ovaire et le lymphome, en particulier la maladie de Hodgkin, repr sentant environ 25 et 15 %, respectivement, est consid rablement plus lev e que ce quoi on pourrait s'attendre sur la base de la fr quence de ces tumeurs malignes. Les carcinomes du sein, de l'intestin, de l'ut rus et d'autres visc res sont l'origine de la plupart des autres cas (Posner, 1995). Les sympt mes c r belleux ont un d but subaigu et une progression r guli re sur une p riode de quelques semaines quelques mois ; Dans plus de la moiti des cas, les signes c r belleux sont reconnus avant ceux du n oplasme associ . L'ataxie sym trique de la d marche et des membres, affectant plus ou moins galement les bras et les jambes, la dysarthrie et le nystagmus sont les manifestations habituelles ; Certains ont le vertige. La gravit de l'ataxie, gal e par peu d'autres maladies, a t frappante dans les cas pleinement d velopp s. Parfois, une myoclonie et une opsoclonie ou un tremblement myoclonique fr quence rapide peuvent tre associ s ( yeux dansants pieds dansants , comme indiqu plus loin). De plus, il y a assez souvent des sympt mes et des signes qui ne sont pas de nature strictement c r belleuse, notamment la diplopie, le vertige, les signes de Babinski (fr quents dans nos cas), la perte auditive neurosensorielle, les troubles de la motilit oculaire et l'alt ration de l'affect et de la mentalit - des signes qui servent distinguer la d g n rescence paran oplasique de la d g n rescence c r belleuse alcoolique et d'autres vari t s. Le syndrome de Lambert-Eaton est connu pour survenir avec la d g n rescence c r belleuse sous forme de maladies paran oplasiques, g n ralement en association avec des anticorps anti-canal calcique voltage-d pendant (VGCC). Ceux-ci sont bien mis en vidence dans la s rie de 47 patients recueillis par Anderson et ses coll gues et les 55 cas de Peterson et al, qui ont compil ces caract ristiques neurologiques noncebelleuses. Le LCR peut pr senter une l g re pl ocytose (jusqu' 50 cellules/mm3 chez quelques-uns de nos patients) et une augmentation des prot ines, ou il peut tre tout fait normal. Au d but de l' volution de la maladie, la tomodensitom trie et l'IRM ne montrent aucune anomalie, mais apr s quelques mois, une atrophie du tronc c r bral et du cervelet peut appara tre. Dans quelques cas, l'IRM pond r e en T2 r v le une augmentation du signal de la substance blanche c r belleuse (Hammack et al), mais cela n'a pas t uniforme dans notre exp rience, et de plus, n'est pas bien corr l
Principes de neurologie d'Adams et Victor	la pr sence ou au degr de Perte de cellules de Purkinje (Fig. 30-25). La TEP-FDG peut montrer un hypom tabolisme dans le cervelet avant que les modifications de l'IRM ne soient d tectables. Sur le plan pathologique, il existe des modifications d g n ratives diffuses du cortex c r belleux et des noyaux c r belleux profonds. Les cellules de Purkinje sont affect es de mani re pro minente et toutes les parties du cortex c r belleux sont impliqu es. Des modifications d g n ratives de la moelle pini re, impliquant les colonnes post rieures et les voies spinoc r belleuses, ont t rarement observ es. La d g n rescence neuronale c r belleuse est fr quemment associ e des amas de cellules inflammatoires p rivasculaires et m ning es. Henson et Urich consid rent les changements inflammatoires comme un processus ind pendant, faisant partie d'une enc phalomy lite paran oplasique subaigu (voir dans le texte suivant). Ce point de vue est tay par la d couverte que les anticorps sp cifiques li s la d g n rescence c r belleuse diff rent de ceux trouv s dans les l sions inflammatoires paran oplasiques dans d'autres parties du syst me nerveux. Des anticorps anti-cellules de Purkinje (appel s anti-Yo) peuvent tre trouv s dans le s rum d'environ la moiti des patients atteints de d g n rescence c r belleuse paran oplasique et chez la grande majorit de ceux li s un carcinome du sein ou de l'appareil g nital f minin, liant troitement le syndrome clinique et cet anticorps. Des anticorps dirig s contre un antig ne nucl aire, appel s anti-Hu, peuvent galement tre pr sents ; Ils sont plus troitement li s l'enc phalomy lite paran oplasique dont il sera question plus loin. (Hu et Yo sont tir s des noms des patients chez qui l'anticorps a t trouv pour la premi re fois.) Dans la s rie de 32 patients de la Mayo Clinic atteints de d g n rescence c r belleuse paran oplasique, 16 avaient de tels anticorps ; Toutes taient des femmes et la plupart d'entre elles avaient des cancers du sein ou de l'ovaire. Anderson et ses coll gues signalent une proportion similaire, mais soulignent que plusieurs autres anticorps anti-Purkinje peuvent tre trouv s en plus de l'anticorps tr s caract ristique (voir le tableau 30-6). Le d c s est survenu au bout de 4 18 mois. Dans un nombre gal de cas sans anticorps, la moiti sont des hommes atteints d'un cancer du poumon, dont certains pr sentent l'anticorps anti-Hu. Cela laisse une proportion de ceux qui n'ont pas d'anticorps circulants, mais qui ont n anmoins une tumeur cach e qui doit tre recherch e par d'autres tests auxiliaires, y compris la tomodensitom trie ou la tomographie par mission de positons (TEP) du corps. Dans un autre petit groupe, il faut admettre qu'aucune tumeur sous-jacente ne peut tre trouv e malgr des examens approfondis et m me l'autopsie. La survie dans ces cas a largement vari de 6 mois plusieurs ann es et d pend du comportement de la tumeur sous-jacente. Il n'est pas clair si les anticorps anti-Yo sont simplement des marqueurs d'une tumeur sous-jacente ou des agents de destruction des cellules de Purkinje. Ils se lient une prot ine C-myc qui initie une d g n rescence des cellules de Purkinje. Quelle que soit l'importance pathog ne des anticorps, leur pr sence chez un patient atteint du trouble neurologique typique a une signification diagnostique consid rable. Comme mentionn ci-dessus, ils indiquent g n ralement qu'il existe un cancer du sein ou de l'ovaire sous-jacent, qui peut tre asymptomatique et suffisamment petit pour tre compl tement r s qu . D'autres anticorps que l'anti-Yo et l'anti-Hu sont parfois trouv s, tels que ceux contre un r cepteur du glutamate chez les patients atteints de la maladie de Hodgkin (Smitt et al). Le diagnostic diff rentiel de l'ataxie c r belleuse subaigu est large, comme l'indiquent les Tableau 5-1. Les principales consid rations sont la c r vellite post-infectieuse, la cervelite auto-immune non paran oplasique (dans laquelle les anticorps conventionnels sont pr sents sans tumeur), une variante rare de la maladie de Creutzfeldt-Jakob et diverses intoxications. Traitement Les rapports faisant tat d'une plasmaph r se ou d'un traitement par immunoglobulines intraveineuses au d but des sympt mes neurologiques sugg rent un certain b n fice, mais il ne faut pas supposer que cette approche r ussira chez la plupart des patients, et notre propre exp rience a t d courageante cet gard. L'identification et l'ablation pr coces d'une tumeur donnent les meilleurs r sultats ; Cependant, la plupart des patients se retrouvent avec des d ficits importants. Chez les enfants, ce syndrome est g n ralement une manifestation du neuroblastome, mais il est plus fr quent et survient chez les adultes en relation avec le cancer du sein et le cancer du poumon petites cellules. La caract ristique unique du neuroblastome est une r ponse de ce syndrome aux corticost ro des et l'ACTH chez la plupart des enfants et chez certains adul
Principes de neurologie d'Adams et Victor	tes, et la r solution des signes neurologiques lorsque le neuroblastome est enlev . Un sous-groupe de cancers du sein produit un anticorps antineuronal dirig contre un antig ne de liaison l'ARN diff rent de l'anticorps anti-Hu ; c'est pourquoi il a t qualifi d' anti-Ri (anticorps antineuronal de type 2 (ANNA 2)). Cet anticorps n'est pas pr sent dans le syndrome opsoclonique-ataxique du neuroblastome et n'est pr sent que rarement dans le cancer du poumon petites cellules. Les auto-anticorps du r cepteur de la glycine sont plus fr quemment pr sents chez les patients atteints d'un cancer du poumon petites cellules, bien que ces anticorps soient galement trouv s chez les patients sans opsoclonie-myoclonie (voir Armangu et al). Il y a galement eu un nombre limit de tests s rologiques positifs chez des enfants atteints d'opsoclonie, apparemment sans tumeur sous-jacente. Quelques-uns de ces patients ont eu une l g re pl ocytose dans le LCR ; l'IRM est g n ralement normale. Des syndromes plus complexes ont t rapport s avec l'anticorps anti-Ri, se manifestant par une rigidit et une myoclonie sensible aux stimuli intenses en plus des caract ristiques principales de l'opsoclonie et de l'ataxie. Les signes neuropathologiques n'ont pas t distinctifs ; une l g re perte cellulaire a t d crite dans la couche de cellules de Purkinje, les olives inf rieures et le tronc c r bral, avec de l gers changements inflammatoires (Luque et al). Outre en association avec le cancer du sein, nous avons observ le syndrome opsoclonus-myoclonus chez une femme d' ge moyen atteinte d'un carcinome bronchique et chez un homme atteint d'un carcinome gastrique. Des cas similaires se produisent avec une ataxie c r belleuse et un tremblement irr gulier, que nous avons interpr t comme de caract re myoclonique. On a constat que ces patients pr sentaient une d g n rescence marqu e des noyaux dent s. Le pronostic de ce syndrome est un peu meilleur que celui des autres maladies paran oplasiques, mais part un essai de st ro des, d' change plasmatique ou d'immunoglobuline intraveineuse, il n'y a pas grand-chose faire si ce n'est rechercher la tumeur et la r s quer si possible. En plus de la d g n rescence subaigu des voies de la moelle pini re qui peut tre associ e la d g n rescence c r belleuse paran oplasique (voir ci-dessus), une forme rapidement progressive de d g n rescence plus g n ralis e de la moelle pini re a t d crite (Mancall et Rosales). La my lopathie se caract rise par un d ficit sensorimoteur qui augmente rapidement et qui se termine fatalement en quelques semaines. Il y a une n crose peu pr s sym trique de la mati re grise et blanche de la plupart du cordon. Cette my lopathie n crosante est nettement rare, tant beaucoup moins fr quente que la compression de la moelle pini re due au cancer et encore moins fr quente que les m tastases intram dullaires de la moelle pini re. Flanagan et ses coll gues ont r sum une grande s rie de leurs cas et d crit une vari t de pr sentations, y compris une implication longitudinalement extensive dans des tudes d'imagerie qui simulent le mod le observ avec les anticorps anti-aquaporine de la maladie de Devic, comme d crit dans Chaps. 35 et 42. On peut donc dire qu'il existe un type paran oplasique de neuromy lite optique. La plupart de leurs cas pr sentaient une pl ocytose du LCR, la moiti pr sentaient des bandes oligoclonales et l'un des auto-anticorps paran oplasiques connus a t trouv dans la majorit . La neuropathie motrice subaigu qui se produit sous la forme d'un effet distance du carcinome bronchog nique, de la maladie de Hodgkin et d'autres lymphomes, comme mentionn pr c demment dans la discussion sur l'enc phalomy lite (Schold et al). Certains cas prennent la forme d'une faiblesse relativement b nigne, purement motrice, des membres, dont l' volution et la gravit sont ind pendantes du n oplasme sous-jacent. D'autres cas sont graves et volutifs, entra nant une insuffisance respiratoire et la mort, simulant ainsi une scl rose lat rale amyotrophique (SLA) ; certains d'entre eux auront l'anticorps anti-Hu (Verma et al ; Forsyth et al). Le changement neuropathologique de base est un puisement des cellules de la corne ant rieure ; Des changements inflammatoires et une neuronophagie comme dans la poliomy lite chronique sont galement observ s. Les quelques cas autopsi s ont montr une gliose des colonnes post rieures, indiquant une affection asymptomatique du neurone sensoriel primaire, ainsi qu'une r duction du nombre de cellules de Purkinje. Forsyth et ses coll gues ont subdivis leurs cas de syndromes paran oplasiques du motoneurone en trois groupes : (1) amyotrophie rapidement progressive et fasciculations avec ou sans r flexes vifs - tous leurs 3 patients pr sentaient des anticorps anti-Hu, 2 avec un cancer du poumon petites cellules et 1 avec un cancer de la prostate ; (2) un syndrome principalement corticospinal qui affectait la musculat
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ure de l'oropharynx ou des membres, sans signe certain de d nervation, ressemblant ainsi une scl rose lat rale primitive tous taient des patients atteints d'un cancer du sein et aucun ne pr sentait d'anticorps antineuronaux ; et (3) un syndrome indiscernable de la SLA chez 6 patients atteints d'un cancer du sein ou du poumon petites cellules, de la maladie de Hodgkin ou d'un cancer de l'ovaire, dont aucun n'avait d'anticorps antineuronaux. Dans les deux derniers groupes, on ne peut pas tre certain que la condition n' tait pas une occurrence fortuite de la vari t idiopathique de la maladie du motoneurone. N anmoins, il s'agit d'une cause si rare de maladie du motoneurone qu'une valuation de la tumeur n'est pas n cessaire dans le cas typique de la SLA. Un syndrome paran oplasique rare de myoclonie spinale avec spasmes toniques peut survenir et est suppos tre d une inflammation de la mati re grise de la moelle pini re, comme discut dans Chaps. 4 et 42. Plusieurs anticorps plus r cemment d couverts, tels que CRMP-5 (prot ine m diatrice sensible la collapsine) et anti-Ma1 et -Ma2, ont t d tect s dans des cas d'enc phalite du tronc c r bral, y compris avec l'ophtalmopl gie, mais il y a eu des associations avec des syndromes limbiques et dienc phaliques ainsi qu'une apparence parkinsonienne hypokin tique (Dalmau et al 2004). Les anticorps anti-Ma r agissent de mani re crois e avec les antig nes testiculaires et la recherche d'une tumeur testiculaire est entreprise (Voltz et al). Bien que rares, les syndromes cliniques associ s l'anticorps anti-Ma et aux tumeurs testiculaires sont divers : inflammation limbique, du tronc c r bral ou hypothalamique et un syndrome ataxico-opsoclonique plus typique des anticorps anti-Ri (voir ci-dessus). Dans certaines s ries, l'anticorps anti-CRMP-5 est le deuxi me en fr quence apr s l'anti-Hu. Le carcinome du poumon a t la source la plus courante dans la s rie de Yu et coll gues, le thymome, les cellules r nales et d'autres n oplasmes repr sentant quelques-uns des cas. Les caract ristiques cliniques ont t aussi diverses que pour l'anti-Hu, y compris les convulsions, la d mence, la confusion, la d pression, ainsi qu'une vari t de neuropathies p riph riques et cr niennes et le syndrome de Lambert-Eaton. Une maladie similaire celle provoqu e par les anticorps anti-NMDA, sous le nom de syndrome d'Oph lie, a t rapport e comme un syndrome paran oplasique d des anticorps dirig s contre le r cepteur m tabotropique du glutamate, mGluR5 (voir Lancaster et al). Une neuropathie optique est probablement le syndrome associ le plus sp cifique l'anticorps CRMP-5, tel que d crit par Cross et ses coll gues. Il y a une perte visuelle subaigu , un gonflement discal et une r action cellulaire dans le vitr . La plupart des patients pr sentent des caract ristiques d'un autre syndrome paran oplasique. Plusieurs auteurs ont remarqu l'apparition de la chor e en tant que sympt me pr sentateur avec des modifications ganglionnaires de la base l'IRM. Il nous est difficile de donner un sens aux caract ristiques cliniques en dehors de la neuropathie optique (en r alit une n vrite optique), mais elles semblent comparables l'enc phalite inflammatoire p riveineuse et la n vrite des syndromes anti-Hu. On peut supposer que cet anticorps est l'origine de certains des tranges syndromes subaigu ment progressifs que l'on pensait auparavant n gatifs pour les anticorps ; Le d pistage de cet anticorps peut tre inclus lorsqu'un syndrome paran oplasique inhabituel est suspect . L'h t rog n it de la r ponse anticorps ces prot ines exprim es peut expliquer diff rentes manifestations cliniques du processus immunitaire, mais il n'existe pas encore de preuve certaine de leur r le pathog nique. Au cours des derni res ann es, des cas de r tinopathie en tant que syndrome paran oplasique distinct de la neuropathie optique d crite ci-dessus ont t signal s. Le carcinome petites cellules du poumon est la tumeur maligne sous-jacente la plus courante. Dans environ la moiti des cas rapport s, les sympt mes r tiniens ont pr c d de plusieurs mois la d couverte de la tumeur. La l sion se trouve dans les cellules photor ceptrices, et des anticorps antir tiniens (dirig s contre une prot ine de liaison au calcium, la r cup rine) ont t identifi s dans le s rum. La photosensibilit , les scotomes en anneau et l'att nuation des art rioles r tiniennes sont les principales caract ristiques cliniques ; Jacobson et ses coll gues ont sugg r qu'ils constituent une triade diagnostique. Syndrome de raideur paran oplasique et troubles neuromusculaires apparent s (voir chap. 46) Parfois, le syndrome de la personne raide se pr sente sous la forme d'une maladie paran oplasique. Des degr s moindres de rigidit l g re inexpliqu e sont observ s de temps en temps, peut- tre la suite de la perte d'interneurones de la moelle pini re. Folli et ses associ s ont d crit 3 patientes atteintes d'un cance
Principes de neurologie d'Adams et Victor	r du sein qui ont d velopp un tat d'hyperexcitabilit motrice g n ralis e et de rigidit . Ces patients n'ont g n ralement pas d'anticorps contre l'acide glutamique d carboxylase (GAD), comme dans les cas sporadiques du syndrome de la personne raide ; Il existe probablement des anticorps dirig s contre d'autres prot ines synaptiques. La chor e fibrillaire de Morvan est un trouble extraordinaire de l'activit continue des fibres musculaires, de l'insomnie et de l'hallucinose qui peut tre caus par un anticorps paran oplasique contre les canaux potassiques voltage-d pendants, comme discut au chapitre 46. Ce m me anticorps, ainsi que les anticorps du r cepteur de l'ac tylcholine, ont t associ s la neuromyotonie paran oplasique (syndrome d'Isaac), observ e dans les cas de cancer du poumon, de lymphome et de thymome. Les subtilit s qui distinguent ces syndromes d'activit continue des fibres musculaires sont discut es au chapitre 46. Le syndrome de Lambert-Eaton est peut- tre le syndrome neurologique paran oplasique le plus courant ; Il est associ des anticorps dirig s contre les canaux calciques, comme mentionn pr c demment. Ce trouble, qui peut survenir en m me temps que d'autres syndromes paran oplasiques tels que l'ataxie c r belleuse, est abord au chapitre 46. Les syndromes des ganglions de la base, en particulier la chor e, sont associ s aux anticorps anti-Hu et CRMP-5, comme nous l'avons d j not . Un syndrome de myoclonie sans ataxie ou opsoclonie est rapport de temps autre dans la litt rature et est probablement un d riv de l'une des maladies par anticorps les mieux caract ris es. Les l sions du SNC dues aux radiations sont discut es ici de mani re appropri e, car elles se produisent principalement en relation avec le traitement des tumeurs c r brales. Trois syndromes de l sions dues aux radiations ont t d limit s : aigu, retard pr cocement et retard tardivement, bien que ces syndromes se confondent souvent. La r action aigu peut commencer au cours de la derni re partie d'une s rie de traitements fractionn s ou peu de temps apr s. Il peut y avoir une convulsion, une aggravation transitoire des sympt mes de la tumeur ou des signes d'augmentation de la pression intracr nienne. Bien que la maladie ait t attribu e un d me c r bral, celui-ci n'est pas toujours visible l'IRM et sa base est inconnue. Les sympt mes disparaissent en quelques jours ou semaines. Des corticost ro des sont g n ralement administr s, mais l'exception des cas d' d me d montrable, leur effet est incertain. Un nouveau syndrome de c phal e semblable la migraine et de d ficits neurologiques focaux, se d veloppant g n ralement de nombreuses ann es apr s l'irradiation cr nienne, est d crit plus en d tail ci-dessous. Le syndrome d'irradiation pr coce a t plus g nant que la forme tr s aigu . Comme pour le syndrome aigu, les sympt mes tumoraux focaux peuvent augmenter et, comme on le voit l'IRM (Fig. 30-26), la masse tumorale s'agrandit, ce qui augmente la possibilit d'une nouvelle croissance tumorale, mais encore une fois, les sympt mes refl tent g n ralement une d my linisation tendue, une perte d'oligodendrocytes au-del des limites de la tumeur et des degr s variables de n crose tissulaire. L'administration de dexam thasone ou d'un corticost ro de similaire peut acc l rer la r solution de cette maladie. Le processus retard est la plus grave des complications radiologiques. Ici, on trouve dans les structures adjacentes un n oplasme c r bral, l'hypophyse ou d'autres structures de la t te et du cou une n crose de la substance blanche du cerveau et, parfois, du tronc c r bral. Dans certaines zones, le tissu subit un ramollissement et une liqu faction, avec cavitation. Avec des degr s moindres de l sion, le processus est principalement d my linisant, avec une pr servation partielle des axones. On pense que les r actions ult rieures sont caus es par des changements vasculaires diffus la suite de l'exposition aux rayonnements. Les cellules endoth liales se multiplient fr quemment et, comme les rayonnements ionisants blessent les cellules en division, les vaisseaux sont les plus vuln rables. Le r sultat est un paississement hyalin des vaisseaux avec n crose fibrino de et microthrombose g n ralis e. Les cellules gliales sont moins endommag es. Les neurones sont relativement r sistants, bien qu'ils puissent tre secondairement affect s par la perte de soutien glial ainsi que par une perfusion tissulaire r duite. Les sympt mes d'une l sion retard e, survenant de 3 mois plusieurs ann es apr s la radioth rapie, sont soit ceux d'une masse subaigu , difficile s parer de ceux de la croissance tumorale, soit d'une d mence subaigu . Le sch ma clinique varie selon le site de la l sion : convulsions focales ou g n ralis es, alt ration de la fonction mentale et, parfois, augmentation de la PIC. L'irradiation du cerveau entier pour une tumeur m tastatique ou une leuc mie lymphoblastique aigu peut
Principes de neurologie d'Adams et Victor	entra ner des zones multifocales de n crose et des modifications spongiformes holoh misph riques de la substance blanche, avec une atrophie c r brale diffuse et une hypertrophie des ventricules. La d mence progressive, l'ataxie et l'incontinence urinaire sont les principales caract ristiques cliniques de cet tat (DeAngelis et al). Dans sa forme la plus b nigne, il n'y a pas de changements radiographiques en dehors de la tumeur, mais le patient devient mentalement terne, l g rement d sinhib et souvent somnolent pendant une grande partie de la journ e. Le panhypopituitarisme est une autre complication de la radioth rapie c r brale enti re, en particulier chez les enfants, qui peuvent galement souffrir d'un retard de croissance. La n crose radique de la moelle pini re est d crite au chapitre 42. Dans la production de n crose radique, les doses totales et fractionn es de rayonnement et la dur e d'administration du traitement sont videmment des facteurs importants, mais les quantit s exactes qui produisent de tels dommages ne peuvent pas tre indiqu es. Les niveaux accept s de rayonnement grand champ sont tol r s en quantit s approchant 6 000 cGy, condition qu'il soit administr de petites doses quotidiennes (200 300 cGy) 5 jours par semaine sur une p riode de 6 semaines. D'autres facteurs, encore ind finis, doivent jouer un r le, car des traitements de radioth rapie similaires peuvent endommager un patient et en laisser un autre indemne. L'enc phalopathie n crosante grave qui a suivi l'utilisation combin e du m thotrexate (par voie intrath cale mais aussi par voie intraveineuse) a t abord e plus t t, dans la section Implication du syst me nerveux dans la leuc mie , l'affection dans laquelle elle a t d crite pour la premi re fois et qui tait auparavant la plus r pandue. La tomodensitom trie et l'IRM montrent une l sion rehaussant le contraste, et l'angiographie, il y a une masse avasculaire. De petites calcifications peuvent appara tre plusieurs ann es apr s la radiation. L'IRM est un peu plus sensible pour distinguer la n crose radique des produits tumoraux et p ritumoraux, mais la TEP est le moyen le plus fiable de diff rencier les deux, vitant peut- tre la n cessit d'une biopsie (Glantz et al, 1991). La tomographie par mission monophotonique (SPECT) peut galement tre utile cette fin (Carvalho et al). L'imagerie de perfusion CT ou IRM peut galement tre utilis e pour diff rencier la n crose radique de la progression tumorale ; Le volume sanguin c r bral est r duit chez les premiers et le plus souvent lev chez les seconds. Le traitement a consist en l'administration de corticost ro des, qui peuvent provoquer une r gression des sympt mes et un d me entourant la l sion. Des doses tr s lev es peuvent tre n cessaires, 40 mg ou plus de dexam thasone ou son quivalent par jour. Rarement, une r section chirurgicale d'une masse n crotique d mateuse est tent e ; Cela ne serait consid r que comme l'abrogation d'un effet de masse s v re ou d'une hernie. Un syndrome de type migraineux difficile classer apr s irradiation cr nienne a t d crit par Partap et ses coll gues et par Pruitt et ses coll gues. Ce syndrome a re u l'acronyme SMART, pour crises de migraine de type accident vasculaire c r bral apr s une radioth rapie . Le cas typique est celui d'un jeune adulte qui, des ann es ou des d cennies apr s avoir re u une radioth rapie dans son enfance pour une tumeur intracr nienne, d veloppe des pisodes de maux de t te s v res et des sympt mes simultan s tels que l'aphasie, l'h mipar sie ou l'h mianopsie, qui durent parfois plusieurs jours. Il peut y avoir un mal de t te ind pendant vocateur de migraine. Le syndrome peut survenir en l'absence d'une tumeur maligne intracr nienne, ce qui soutient l'id e que le syndrome est le r sultat de l'exposition aux rayonnements uniquement. Dans de nombreux cas, il y a une augmentation gyriforme diffuse et un d me sur une grande r gion du cortex couvrant plusieurs territoires art riels (Fig. 30-27). Des tudes d'imagerie de perfusion ont montr qu'une p riode transitoire d'hyperperfusion r gionale pr c de ces anomalies d'imagerie ainsi que des piph nom nes tels que des convulsions (Olsen et al). Cela sugg re que les l sions endoth liales induites par les radiations entra nant une alt ration de l'autor gulation c r brovasculaire sont la pathologie sous-jacente. Dans la phase pr coce de la maladie, les maux de t te et les convulsions peuvent ne pas tre pr sents. Les sympt mes cliniques et les anomalies d'imagerie disparaissent g n ralement en quelques semaines un mois ou deux. Le syndrome SMART peut r cidiver et diff rentes parties du cortex peuvent tre affect es au cours de diff rents pisodes. Les corticost ro des semblent utiles dans certains cas. Il est galement connu que les tumeurs, g n ralement des sarcomes, peuvent tre induites par les radiations, comme mentionn pr c demment (Cavin et al). Bien que bien document , cela se
Principes de neurologie d'Adams et Victor	produit rarement et seulement apr s un intervalle de plusieurs ann es. Nous avons vu deux cas de fibrosarcome de la r gion du plexus brachial dans le champ de radiation pour des tumeurs du sein (Gorson et al). Ces l sions sont apparues plus de 10 ans apr s le traitement initial, et de nombreux cas de latence encore plus longue sont enregistr s. Les tumeurs de la moelle pini re et des nerfs p riph riques sont abord es dans Chaps. 42 et 43, respectivement. Les diff rents effets neurologiques de la chimioth rapie pour les tumeurs syst miques, en particulier la polyneuropathie, sont discut s dans Chaps. 43. Le probl me int ressant des effets sur le syst me nerveux de la maladie du greffon contre l'h te est abord au chapitre 35 avec d'autres affections inflammatoires. Adams RD, Wegner W : Kyste cong nital des m ninges spinales comme cause de compression intermittente de la moelle pini re. Arch Neurol Psychiatry 58:57, 1947. Anderson JR, Antoun N, Burnet N, et al : Neurologie de la glande pituitaire. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:703, 1999. Anderson NE, Rosenblum MK, Posner JB : D g n rescence c r belleuse paran oplasique : corr lations clinico-immunologiques. Ann Neurol 24:559, 1998. Aoyama H, Shirato H, Tago M, et al : Radiochirurgie st r otaxique plus radioth rapie du cerveau entier vs radiochirurgie st r otaxique seule pour le traitement des m tastases c r brales. JAMA 295:2683, 2006. Armangu T, Sabater L, Torres-Vega E, et al : Caract ristiques cliniques et immunologiques du syndrome opsoclonus-myoclonus l' re des anticorps de surface des cellules neuronales. JAMA Neurol 73:417, 2016. Attiyeh EF, London WB, Moss YP, et al : D l tions des chromosomes 1p et 11q et r sultat dans le neuroblastome. N Engl J Med 353:2243, 2005. Aup rin A, Arrigada R, Pignon JP, et al : Irradiation cr nienne prophylactique pour les patients atteints d'un cancer du poumon petites cellules en r mission compl te. N Engl J Med 341:476, 1999. Bailey P, Bucy PC : Oligodendrogliomes du cerveau. J Pathol Bacteriol 32:735, 1929. Bailey P, Cushing H : Une classification des tumeurs du groupe Gliome sur une base histog n tique avec une tude corr l e de Pronostic. Philadelphie, Lippincott, 1926. Bainbridge MN, Armstrong GN, Gramatges MM, et al : Les mutations germinales dans les g nes du complexe shelterine sont associ es au gliome familial. Natl Cancer Inst 107:384, 2014. Barcos M, Lane W, Gomez GA, et al : Une tude d'autopsie de 1 206 leuc mies aigu s et chroniques (1958-1982). Cancer 60:827, 1987. Barkovich AJ, Krischer J, Kun LE, et al : Gliomes du tronc c r bral : un syst me de classification bas sur l'imagerie par r sonance magn tique. Pediatr Neurosurg 16:73, 1993. Bashir RM, Harris NL, Hochberg FH, Singer RM : D tection du virus d'Epstein-Barr dans les lymphomes du SNC par hybridation in situ. Neurologie 39:813, 1989. Benton JW, Nellhaus G, Huttenlocher PR, et al : Le syndrome de la poup e t te branlante. Neurologie 16:725, 1966. Beristain X, Azzarelli B : La mascarade neurologique de la lymphomatose intravasculaire. Arch Neurol 59:439, 2002. Bindal RK, Sawaya R, Leavens ME, et al : Traitement chirurgical de plusieurs m tastases c r brales. J Neurosurg 79:210, 1993. Bingas B : Tumeurs de la base du cr ne. Dans : Vinken PJ, Bruyn GW (eds) : Manuel de neurologie clinique. Vol 17. Amsterdam, Hollande-Septentrionale, 1974, p. 136-233. Bode U, Massimino M, Bach F, et al : Traitement par nimotuzumab des gliomes malins. Expert Opin Biol Ther 12:1649, 2012. Boughey AM, Fletcher NA, Harding AE : H mangioblastome du syst me nerveux central : une tude clinique et g n tique de 52 cas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 53:644, 1990. Brougham M, Heusner AP, Adams RD : Changements d g n ratifs aigus dans les ad nomes du corps pituitaire, avec une r f rence particuli re l'apoplexie hypophysaire. J Neurosurg 7:421, 1950. Brown CE, Alizadeh D, Starr R, et al : R gression du glioblastome apr s une th rapie par cellules T r cepteur antig nique chim rique. New Engl J Med 375:2561, 2016. Buckner JC, Shaw EG, Pugh SL, et al : Rayonnement plus procarbazine, CCNU et vincristine dans le gliome de bas grade. New Engl J Med 374:1344, 2016. Cairncross JG, MacDonald DR : Chimioth rapie de l'oligodendrogliome : rapport d' tape. Arch Neurol 48:225, 1991. Carvalho PA, Schwartz RB, Alexander E, et al : D tection de gliomes r currents avec la tomographie informatis e quantitative par mission monophotonique thallium-201/techn tium-99m HMPAO. J Neurosurg 77:565, 1992. Cavin LW, Dalrymple GV, McGuire EL, et al : Induction de tumeurs du SNC par radioth rapie : un rapport de quatre nouveaux cas et une estimation de la dose requise. Int J Radiat Oncol Biol Phys 18:399, 1990. Chang SD, Alder JR : Traitement des m ningiomes de la base cr nienne par radiochirurgie par acc l rateur lin aire. Neurochirurgie 41:1019, 1997. Clouston, DeAngelis LM, Posner JB : Le spectre des maladies neurologiques chez les patients atteints d'un ca
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Principes de neurologie d'Adams et Victor	e 30-2. Glioblastome. L'IRM pond r e en T1 avec contraste indique une grande tumeur en augmentation irr guli re avec n crose interne profonde dans l'h misph re c r bral gauche. HistologieAstrocytomeOligoastrocytomeOligodendrogliomeGlioblastomeStatut IDHMant IDHClomant IDHLiloblastome mutant IDHLoblastome IDH de type sauvageTest g n tique non r alis ou non concluantIDH de type sauvageIDH de type sauvage1p/19q et autres param tres g n tiquesCod l tion 1p/19qOligodendrogliome mutant IDH et cod l l ration 1p/19q Apr s exclusion d'autres entit s :Astrocytome diffus, IDH de type sauvageOligodendrogliome, NOS* = caract ristique mais non n cessaire pour le diagnosticAstrocytome diffus, NOSOligodendroglioma, NOSOligoastrocytome, NOSGlioblastome, astrocytome NOSDiffuse, mutation de l'ATRX mutantMutation TP53 Figure 30-3. Analyse g n tique mol culaire simplifi e des gliomes en compl ment de la classification histologique. IDH, isocitrate d shydroxyg nase ; TP53, prot ine tumorale (suppresseur) 53 ; ATRX, alpha-thalass mie/syndrome de retard mental li l'X. (D'apr s Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK : Classification histologique des tumeurs du syst me nerveux central de l'Organisation mondiale de la sant . France, Centre international de recherche sur le cancer, 2016. Reproduit avec la permission de David N. Louis, MD.) Graphique 30-4. Astrocytome du lobe frontal gauche ; l'IRM pond r e en T2 montre une tumeur infiltrante avec un effet de masse minimal et un l ger d me. Le degr d'am lioration du contraste est variable, mais le plus souvent inf rieur celui du glioblastome. Graphique 30-5. Gliomatosis cerebri envahissant les deux h misph res. L'IRM pond r e en T2 montre une grande zone confluente d'atteinte dans les lobes frontaux avec effacement des sillons corticaux sus-jacents. Il y avait une l g re augmentation le long des bords des l sions apr s la perfusion de gadolinium. Le patient tait mentalement lent mais ne pr sentait aucun autre signe neurologique. Graphique 30-6. Un oligodendrogliome partiellement kystique de la r gion frontotemporale droite. Il n'y avait pas d'am lioration anormale du contraste. Figure 30-7. A. M ningiome parafalcine ; image coronale, IRM avec gadolinium. Notez le d placement vers la droite d'une art re c r brale ant rieure (vide d' coulement hypointense) coinc e entre le bord lat ral droit de la masse et le lobe frontal m dial droit. B. M ningiome du sillon olfactif gauche petit et asymptomatique, IRM avec gadolinium. Figure 30-8. IRM du m ningiome rehauss e par le gadolinium. Grande masse extraaxiale sous-frontale avec calcification centrale et d me vasog nique environnant. Une am lioration avide homog ne est caract ristique de la tumeur. Figure 30-9. Lymphome primitif du syst me nerveux central. A gauche : IRM axiale T2-FLAIR montrant une hyperintensit dans la substance blanche p riauriculaire droite, sans effet de masse. droite : L'IRM avec contraste r v le deux foyers d'am lioration du parenchyme nodulaire. Figure 30-10. IRM avec produit de contraste ( gauche) montrant plusieurs m tastases d'un carcinome cellules r nales. Notez l' d me hypointense tendu entourant chaque l sion. L'image de droite est une IRM cho d grad dans laquelle les produits sanguins apparaissent hypointenses (sombres). Cette s quence peut aider d tecter des m tastases h morragiques petites ou non am lior es, telles que la l sion dans le lobe occipital gauche. Figures 30 11. Carcinomatose leptom ning e par cancer du sein montrant une infiltration des espaces sous-arachno diens corticaux et c r belleux sur l'IRM axiale T1 post-gadolinium. Il y a de petites m tastases dans le tegmentum pontin. Figure 30-12. M dulloblastome. IRM dans les plans sagittal (ci-dessus) et axial (ci-dessous), illustrant l'atteinte du vermis c r belleux et l'oblit ration n oplasique du quatri me ventricule. Graphique 30-13. pendymome du quatri me ventricule. L'IRM coronale T2 montre un pendymome qui se d veloppe partir du quatri me ventricule. L'IRM axiale T2 FLAIR montre que la masse oblit re compl tement le quatri me ventricule. Figures 30 14. H mangioblastome. L'IRM avec contraste dans le plan axial ( gauche) montre la tumeur vasculaire dans l'h misph re c r belleux gauche. L'angiographie s lective de la colonne vert brale gauche ( droite) d finit un nodule hypervasculaire avec des veines drainantes dilat es. Figures 30 15. Tumeur pin ale. L'IRM pond r e en T2 dans le plan sagittal (ci-dessus) montre une tumeur qui comprime le tectum et l'aqueduc c r bral. L'IRM axiale T2 FLAIR (ci-dessous) montre la tumeur et des signes d'hydroc phalie et de flux trans pendymaire du LCR partir des ventricules lat raux, r sultant d'une compression aqueducale. Figures 30 16. Maladie de Lhermitte-Duclos. IRM pond r e en T2 montrant l'aspect caract ristique de cette tumeur hamartomateuse dans l'h misph re c r belleux droit. Figures 30 17. IRM avec produit de contraste d'une tumeur neuro pith
Principes de neurologie d'Adams et Victor	liale dysembryoplasique kystique et nodulaire (DNET) du lobe temporal gauche chez un adulte ayant eu une seule crise. Le nodule avait une composante inflammatoire et les crises ont cess avec la r section. Figure 30-18. Kyste collo dal du troisi me ventricule. IRM dans les plans axial et sagittal. Une hydroc phalie due une obstruction au foramen de Monro peut survenir, mais elle n'est pas apparente ici. Figures 30 19. Schwannomes vestibulaires bilat raux dans la neurofibromatose de type 2. IRM pond r e T1 dans le plan axial avant ( gauche) et apr s ( droite) l'administration du contraste. Figure 30-20. A. IRM d'un petit schwannome vestibulaire manant du porus acusticus gauche, montrant une augmentation homog ne typique du gadolinium. B. Un schwannome vestibulaire atypique plus grand avec rehaussement du rebord, provoquant une compression du p doncule c r belleux moyen gauche. Figures 30 21. Macroad nome hypophysaire. IRM coronale T1 avant ( gauche) et apr s ( droite) l'administration du produit de contraste. Une masse ascendante homog ne provenant de la selle fait saillie dans la citerne suprasellaire et d place le chiasma optique et l'hypothalamus inf rieur. La l sion s' tend galement dans les sinus caverneux adjacents. Figures 30 22. Gliome pontique. L'IRM T1 avec contraste met en vidence une masse avec une augmentation irr guli re pro minente du gadolinium p riph rique. Le patient tait un gar on de 3 ans pr sentant des d ficits progressifs des nerfs cr niens et des voies longues. Figures 30 23. IRM montrant un kyste pidermo de dans l'angle c r bello-lapopontin gauche juste au-dessus du foramen magnum. Le kyste est h t rog ne et hyperintense l'IRM pond r e en T2 (A) et pr sente une diffusivit r duite (B), une caract ristique caract ristique. Figures 30 24. IRM axiale T2 FLAIR d'une femme atteinte d'enc phalite limbique paran oplasique anti-voltage-d pendante (VGKC) associ e un cancer de la thyro de. L'hippocampe et l'amygdale apparaissent anormalement T2 hyperintenses. Figures 30 25. D g n rescence c r belleuse paran oplasique. IRM coronale T2 FLAIR montrant une hyperintensit T2 anormale diffuse subtile du cortex c r belleux. Figures 30 26. Leucoenc phalopathie radique. (Panneau de gauche) Un patient qui a subi une radioth rapie par faisceau de protons pour un carcinome de la r gion masto dienne gauche a pr sent plusieurs ann es plus tard une n crose radique se pr sentant sous la forme d'une crise. Il y a un d me tendu dans l'h misph re gauche et une hydroc phalie obstructive du ventricule controlat ral. (Panneau de droite) Un autre patient atteint d'un cancer du poumon qui a t trait par radioth rapie prophylactique de l'ensemble du cerveau, a pr sent des ann es plus tard des difficult s de marche et un d clin cognitif et s'est av r avoir une leucoenc phalopathie sym trique tendue avec dilatation ventriculaire ex vacuo. Figures 30 27. Crises de migraine semblables un accident vasculaire c r bral apr s une radioth rapie (SMART). Un homme de 68 ans qui avait subi une radioth rapie cr nienne prophylactique s'est pr sent quelques ann es plus tard avec une dysphasie et une h mipar sie droite. L'IRM a montr une hyperintensit T2 anormale ( gauche) et une augmentation plus importante ( droite) du cortex de l'h misph re gauche. Ces anomalies d'imagerie ont disparu apr s plusieurs semaines. (Images reproduites d'Olsen et al, avec la permission de Wolters Kluwer.) Infections bact riennes, fongiques, spiroch tes et parasitaires du syst me nerveux Ce chapitre s'int resse principalement aux infections bact riennes du syst me nerveux central (SNC), en particulier la m ningite bact rienne, la thrombophl bite septique, l'abc s c r bral, l'abc s pidural et l'empy me sous-dural. Les infections granulomateuses du SNC, notamment la tuberculose, la syphilis et d'autres infections sspiroch tes, ainsi que certaines infections fongiques sont galement abord es en d tail. De plus, on tient compte des infections et des infestations caus es par les rickettsies, les protozoaires, les vers et les infections transmises par les tiques. Un certain nombre d'autres maladies infectieuses importantes du syst me nerveux sont abord es ailleurs dans ce livre. Les infections virales, en raison de leur fr quence et de leur importance, font l'objet d'un chapitre part (voir le chap. 32 ci-dessous). Les maladies caus es par des exotoxines bact riennes dipht rie, t tanos, botulisme sont consid r es comme d'autres toxines qui affectent le syst me nerveux (voir chap. 41). La l pre, qui est essentiellement une maladie des nerfs p riph riques, est d crite au chapitre 43, et la trichinose, principalement une maladie musculaire, au chapitre 45. Ces infections atteignent les structures intracr niennes par l'une des deux voies suivantes, soit par propagation h matog ne (embolie de bact ries ou thrombus infect s), soit par extension partir de structures cr niennes adjacentes au cerveau (o
Principes de neurologie d'Adams et Victor	reilles, sinus paranasaux, foyers ost omy litiques dans le cr ne, voies sinusales cr niennes p n trantes ou cong nitales) (voir Durand et al et Thigpen et al pour des r sum s de ce sujet). Dans un certain nombre de cas, l'infection est iatrog ne, tant introduite au cours d'une chirurgie c r brale ou vert brale, de la mise en place d'un shunt ventriculo-p riton al ou, rarement, par une aiguille de ponction lombaire. De plus en plus, les infections craniospinales sont nosocomiales, c'est- -dire acquises l'h pital ; Dans les h pitaux urbains, la m ningite nosocomiale est maintenant aussi fr quente que la m ningite non nosocomiale, comme l'a not l' tude de van der Beek et ses coll gues. tonnamment, on sait peu de choses sur les m canismes de la propagation h matog ne et des exp riences sur des animaux impliquant l'injection de bact ries virulentes dans la circulation sanguine ont donn des r sultats quelque peu contradictoires. Dans la plupart des cas de bact ri mie ou de septic mie, le syst me nerveux ne semble pas tre infect ; Pourtant, parfois, une bact ri mie caus e par une pneumonie ou une endocardite est le seul pr d cesseur apparent de la m ningite. En ce qui concerne la formation d'un abc s c r bral, le tissu c r bral a une r sistance notable aux infections. L'injection directe de bact ries virulentes dans le cerveau d'un animal entra ne rarement la formation d'abc s. En fait, cette condition n'a t produite de mani re constante qu'en injectant un milieu de culture avec les bact ries ou en provoquant une n crose des tissus au moment o les bact ries sont inocul es. Chez l'homme, l'infarctus du tissu c r bral d une occlusion art rielle (thrombose ou embolie) ou une occlusion veineuse (thrombophl bite) peut tre un ant c dent courant et peut- tre n cessaire pour provoquer un nidus n crotique. Le m canisme de la m ningite et de l'abc s c r bral d l'infection de l'oreille moyenne et des sinus paranasaux est plus facile comprendre. Les espaces piduraux et sous-duraux cr niens ne sont pratiquement jamais les sites d'infections transmissibles par le sang, contrairement l'espace pidural rachidien, o ces infections sont soit par propagation h tiog ne, soit par ost omy lite contigu . De plus, les os cr niens et la dure-m re (qui constitue essentiellement le p rioste interne du cr ne) prot gent la cavit cr nienne contre la p n tration de bact ries. Ce m canisme de protection peut chouer si la suppuration se produit dans l'oreille moyenne, les cellules masto diennes ou les sinus frontaux, ethmo des et sph no daux. Deux voies partir de ces sources ont t mises en vidence : des thrombus infect s peuvent se former dans les veines diplo ques et se propager le long de ces vaisseaux dans les sinus durs (dans lesquels les veines diplo ques s' coulent), et de l , de mani re r trograde, le long des veines m ning es jusqu'au cerveau, et un foyer ost omy litique peut roder la table interne de l'os et envahir la dure-m re, l'espace sous-dural, la pie-arachno de et m me le cerveau. Chacune de ces voies a t observ e par les auteurs dans des cas mortels d'abc s pidural, d'empy me sous-dural, de m ningite, de sinusite veineuse cr nienne avec thrombophl bite m ning e et d'abc s c r bral. Cependant, dans de nombreux cas, lors de l'autopsie, la voie de l'infection ne peut pas tre d termin e. Dans le cas d'une infection h matog ne au cours d'une bact ri mie, un seul type de bact rie virulente p n tre g n ralement dans la cavit cr nienne. Chez l'adulte, les organismes pathog nes spontan s ou communautaires les plus courants sont le pneumocoque (Streptococcus pneumoniae), le m ningocoque (Neisseria meningitidis), le streptocoque du groupe B, Listeria monocytogenes et le staphylocoque ; chez le nouveau-n , Escherichia coli et le streptocoque du groupe B ; chez le nourrisson et l'enfant non vaccin , H. influenzae. En revanche, lorsque la mati re septique s'embolise partir de poumons infect s, de fistules art rioveineuses pulmonaires ou de l sions cardiaques cong nitales, ou s' tend directement partir des oreilles ou des sinus, plus d'un type de flore bact rienne commune ces sites peut tre transmise. De telles infections mixtes posent des probl mes difficiles en th rapie. Parfois, dans ces derni res conditions, la culture des organismes responsables peut chouer, m me partir du pus d'un abc s (principalement en raison de la difficult de culture des organismes ana robies et de l'utilisation ant rieure d'antibiotiques). Les infections qui font suite une neurochirurgie ou l'insertion d'un appareil cr nien sont g n ralement staphylococciques ou dues des organismes ana robies Gram n gatif ; Un petit nombre d'entre eux sont le r sultat d'une flore mixte, y compris ana robie ou de l'un des organismes ent riques. Pour d terminer l'organisme envahisseur le plus probable, il faut tenir compte de l' ge du patient, du contexte clinique de l'infection (acquise dans la communaut , post-chirur
Principes de neurologie d'Adams et Victor	gicale ou nosocomiale), de l' tat immunitaire du patient et des signes de maladie cr nienne syst mique et locale. La biologie de la m ningite bact rienne L'effet imm diat des bact ries ou d'autres micro-organismes dans l'espace sous-arachno dien est de provoquer une r action inflammatoire dans la pia et l'arachno de ainsi que dans le liquide c phalo-rachidien (LCR). Parce que l'espace sous-arachno dien est continu autour du cerveau, de la moelle pini re et des nerfs optiques, un agent infectieux p n trant dans n'importe quelle partie de l'espace lui permet de se propager rapidement l'ensemble de l'espace, m me ses recoins les plus loign s ; En d'autres termes, la m ningite est toujours c r bro-spinale. L'infection atteint galement les ventricules, soit directement partir des plexus choro des, soit par reflux travers les foramens de Magendie et de Luschka. La premi re r action aux bact ries ou leurs toxines est une hyper mie des veinules m ning es et des capillaires et une perm abilit accrue de ces vaisseaux, suivie peu de temps apr s d'une exsudation de prot ines et de la migration des neutrophiles dans l'espace pia et sous-arachno dien. L'exsudat sous-arachno dien augmente rapidement, en particulier la base du cerveau ; Elle s' tend dans les gaines des nerfs cr niens et rachidiens et, sur une tr s courte distance, dans les espaces p rivasculaires du cortex. Au cours des premiers jours, les neutrophiles matures et immatures, dont beaucoup contiennent des bact ries phagocyt es, sont les cellules pr dominantes. En quelques jours, le nombre de lymphocytes et d'histiocytes augmente progressivement. Pendant ce temps, il y a une exsudation de fibrinog ne, qui est converti en fibrine apr s quelques jours. Dans la derni re partie de la deuxi me semaine, les plasmocytes apparaissent et augmentent par la suite en nombre. peu pr s au m me moment, l'exsudat cellulaire s'organise en deux couches : une externe, juste sous la membrane arachno dienne, compos e de neutrophiles et de fibrine, et une interne, c t de la pie, compos e en grande partie de lymphocytes, de plasmocytes et de cellules mononucl es ou macrophages. Bien que les fibroblastes des m ninges commencent prolif rer t t, ils ne sont visibles que plus tard, lorsqu'ils participent l'organisation de l'exsudat, entra nant une fibrose de l'arachno de et la loculation de poches d'exsudat. Au cours du processus de r solution, les cellules inflammatoires disparaissent presque dans l'ordre inverse de leur apparition. Les neutrophiles commencent se d sint grer entre le quatri me et le cinqui me jour, et peu de temps apr s, avec le traitement, aucun nouveau n'appara t. Les lymphocytes, les plasmocytes et les macrophages disparaissent plus lentement, et quelques lymphocytes et cellules mononucl es peuvent rester en petit nombre pendant plusieurs mois. L'exhaustivit de la r solution d pend du stade auquel l'infection est arr t e. S'il est contr l un stade pr coce, il se peut qu'il n'y ait pas de changement r siduel chez l'arachno de ; Suite une infection de plusieurs semaines, il y a une prolif ration fibreuse permanente des m ninges, entra nant un arachno de paissi, trouble ou opaque et souvent des adh rences entre la pie-oreille et l'arachno de et m me entre l'arachno de et la dure-m re. D s les premiers stades de la m ningite, des changements sont galement observ s dans les art res sous-arachno diennes de petite et moyenne taille. Les cellules endoth liales gonflent, se multiplient et se regroupent dans la lumi re. Cette r action appara t dans les 48 72 heures et s'intensifie dans les jours qui suivent. La gaine du tissu conjonctif adventice est infiltr e par les neutrophiles. Des foyers de n crose de la paroi art rielle apparaissent parfois. Les neutrophiles et les lymphocytes migrent de l'adventice vers la r gion sous-intimale, formant souvent une couche visible. Plus tard, il y a une fibrose sous-intimale. Cette r action vasculaire est une caract ristique frappante de presque tous les types d'infections subaigu s et chroniques des m ninges, mais plus particuli rement de la m ningite tuberculeuse et syphilitique (art rite de Heubner). Dans les veines, un gonflement des cellules endoth liales et une infiltration de l'adventice se produisent galement. La stratification sous-timale, comme c'est le cas dans les art rioles, n'est pas observ e dans les veines, mais il peut y avoir une infiltration diffuse de toute la paroi du vaisseau. C'est dans les veines ainsi touch es que l'on retrouve le plus souvent une n crose focale de la paroi du vaisseau et des thrombus muraux. La thrombophl bite des veines corticales plus grandes, qui peut faire partie de ce processus, ne se d veloppe g n ralement pas avant la fin de la deuxi me semaine de l'infection. La pro minence inhabituelle des changements vasculaires peut tre li e leurs particularit s anatomiques. L'adventice des vaisseaux sous-arachno diens, la fois des art rioles et des ve
Principes de neurologie d'Adams et Victor	inules, est en fait form e par un investissement de la membrane arachno dienne, qui est invariablement impliqu e par le processus infectieux. Ainsi, dans un sens, la paroi externe du vaisseau est affect e d s le d but par le processus inflammatoire une vascularite infectieuse. L'apparition beaucoup plus fr quente de thrombose dans les veines que dans les art res s'explique probablement par les parois plus minces et le courant plus lent du flux sanguin dans les premi res. Bien que les nerfs rachidiens et cr niens soient entour s d'exsudat purulent d s le d but de l'infection, les gaines p rineuriales ne sont infiltr es par des cellules inflammatoires qu'apr s quelques jours. Exceptionnellement, il y a infiltration de l'endoneurium et d g n rescence des fibres my linis es, conduisant l'apparition de macrophages graisseux et de fibroblastes. Le plus souvent, il y a peu ou pas de dommages aigus aux fibres nerveuses traversant l'espace sous-arachno dien. Parfois, des infiltrations cellulaires peuvent tre trouv es dans les nerfs optiques ou les bulbes olfactifs. La membrane arachno dienne a tendance servir de barri re efficace la propagation de l'infection dans le compartiment sous-dural adjacent, mais une certaine r action secondaire dans cet espace peut n anmoins se produire ( panchement sous-dural). Les panchements sous-duraux sont beaucoup plus fr quents chez les nourrissons que chez les adultes ; selon Snedeker et ses coll gues, environ 40 % des nourrissons atteints de m ningite de moins de 18 mois d veloppent des panchements. En r gle g n rale, il n'y a pas de pus sous-dural ni de bact ries, seulement un exsudat jaun tre st rile. Dans la proportion des cas, de petites quantit s d'exsudat fibrineux sont trouv es dans les coupes microscopiques qui incluent la dure-m re de la colonne vert brale. Dans les premiers stades de la m ningite, tr s peu de changements dans la substance du cerveau peuvent tre d tect s. Les neutrophiles apparaissent dans les espaces p rivasculaires de Virchow-Robin mais ne p n trent dans le cerveau qu'en cas de n crose. Apr s plusieurs jours, le nombre de microglies et d'astrocytes augmente, d'abord dans la zone externe, puis dans toutes les couches du cortex. Les modifications des cellules nerveuses associ es peuvent tre tr s l g res. Il est vident qu'un certain d sordre des neurones corticaux doit se produire d s le d but de l'infection pour expliquer la stupeur, le coma et les convulsions que l'on observe parfois, mais plusieurs jours doivent s' couler avant qu'un changement puisse tre d montr au microscope. Il n'est pas certain que ces modifications corticales soient le r sultat de la diffusion de toxines partir des m ninges infect es, d'une perturbation circulatoire ou d'un autre facteur, tel qu'une augmentation de la pression intracr nienne ou une thrombose veineuse corticale. Les modifications corticales pr coces ne sont donc pas dues l'invasion de la substance c r brale par des bact ries et doivent donc tre consid r es comme une enc phalopathie non infectieuse par opposition une v ritable m ningo-enc phalite infectieuse, dont il est question plus loin dans le chapitre. Lorsque les macrophages sont expos s des endotoxines, ils synth tisent et lib rent des cytokines, parmi lesquelles l'interleukine-1 et le facteur de n crose tumorale. On pense que ces cytokines stimulent et modulent la r ponse immunitaire locale, mais peuvent galement affecter les neurones. Il y a aussi peu de changement initial dans l' pendyma et les tissus sous- pendymaires ; Mais dans les stades ult rieurs de la m ningite, des changements visibles sont invariablement observ s. La d couverte la plus importante est l'infiltration des espaces p rivasculaires sous- pendymaires et souvent du tissu c r bral adjacent avec des leucocytes neutrophiles et plus tard avec des lymphocytes et des plasmocytes. Les microglies et les astrocytes prolif rent, ces derniers envahissant parfois et enterrant les restes de la muqueuse pendymaire. Les bact ries peuvent passer travers la muqueuse pendymaire et mettre en place cette r action inflammatoire en partie parce que cette s quence d' v nements est favoris e par une hydroc phalie en d veloppement, qui tire et brise la muqueuse pendymaire. Des collections d'astrocytes sous- pendymaires commencent alors faire saillie dans le ventricule, donnant lieu une pendymite granuleuse qui, si elle est pro minente, peut r tr cir et obstruer l'aqueduc de Sylvius. Au fur et mesure que toute m ningite devient plus chronique, l'exsudat pia-arachno dien a tendance s'accumuler autour de la base du cerveau (m ningite basilaire), obstruant le flux du LCR et donnant lieu une hydroc phalie. Dans une enqu te sur la m ningite bact rienne d'origine communautaire, l'hydroc phalie n'est survenue que chez 5 %, mais elle tait associ e de mauvais r sultats (Kasanmoentalib et al). Le lecteur peut s'interroger sur cette digression en mati re plus pathologique que
Principes de neurologie d'Adams et Victor	clinique, mais la connaissance des caract ristiques morphologiques et de leur s quence temporelle dans la m ningite permet de comprendre l' tat clinique et ses s quelles. Les r actions m ning es et pendymaires l'infection bact rienne et les corr lats cliniques de ces r actions sont r sum s dans le tableau 31-1. Types de m ningite bact rienne Presque toutes les bact ries qui p n trent dans le corps peuvent produire une m ningite, mais les plus courantes sont S. pneumoniae, N. meningitidis, streptocoque du groupe B, H. influenzae, L. monocytogenes, qui repr sentent ensemble environ 75 % des cas sporadiques, comme l'ont not Thigpen et ses coll gues. Comme nous l'avons vu dans l'introduction, les causes suivantes sont moins fr quentes : Staphylococcus aureus et streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes) et du groupe D, g n ralement en association avec un abc s c r bral, un abc s pidural, un traumatisme cr nien, des interventions neurochirurgicales ou une thrombophl bite cr nienne ; E. coli et streptocoques du groupe B chez les nouveau-n s ; Les Pseudomonas et les Enterobacteriaceae, tels que Klebsiella, Proteus, qui sont g n ralement une cons quence d'une ponction lombaire, d'une anesth sie rachidienne ou d'une proc dure de d rivation pour soulager l'hydroc phalie. Les agents pathog nes m ning s moins courants comprennent Salmonella, Shigella, Clostridium, Neisseria gonorrhoeae, Bacillus cereus et Acinetobacter calcoaceticus. Dans les zones d'end mie, les infections mycobact riennes ( consid rer plus loin) sont aussi fr quentes que celles caus es par d'autres organismes bact riens et elles prennent d sormais une importance accrue mesure que le nombre de personnes immunod prim es augmente. Les formes de m ningite pneumocoque, grippale (H. influenzae) et m ningocoque sont r pandues dans le monde entier, se produisant principalement pendant l'hiver et au d but du printemps et, dans le cas des deux premi res, galement l'automne, et pr dominant l g rement chez les m les. Chacune a une incidence relativement constante, bien que les pid mies de m ningite m ningocoques semblent se produire peu pr s par cycles de 10 ans. Les souches r sistantes aux m dicaments apparaissent une fr quence variable, et ces informations, glan es dans les rapports de surveillance publi s par les Centers for Disease Control and Prevention et dans les rapports des agences de sant locales et de la surveillance des infections hospitali res, sont d'une grande importance pratique. La m ningite H. influenzae, que l'on observait autrefois principalement chez les nourrissons et les jeunes enfants, a t presque limin e dans ce groupe d' ge gr ce aux programmes de vaccination. Il convient de noter le rapport de Schuchat et de ses coll gues, qui ont constat qu'en 1995, environ 5 ans apr s l'introduction du vaccin conjugu contre H. influenzae, l'incidence de la m ningite bact rienne aux tats-Unis avait t r duite de moiti . Cependant, l'incidence de la m ningite due cet organisme continue d' tre courante dans les pays en d veloppement, o elle se produit maintenant de plus en plus fr quemment chez les adultes. La m ningite m ningocoques survient le plus souvent chez les enfants et les adolescents, mais elle est galement pr sente pendant une grande partie de la vie adulte, avec une forte baisse de son incidence apr s l' ge de 50 ans. La m ningite pneumocoque pr domine chez les tr s jeunes et chez les personnes g es. Peut- tre que le plus grand changement dans l' pid miologie de la m ningite bact rienne, en dehors de celui li la vaccination contre H. influenzae, a t l'incidence croissante des infections nosocomiales, repr sentant 40 % des cas dans les grands h pitaux urbains (Durand et al) ; Le staphylocoque et les bacilles Gram n gatif en repr sentent une grande partie. Le taux d'incidence annuel (pour 100 000 habitants) des agents pathog nes responsables est d'environ le suivant : S. pneumoniae, 1.1 ; N. meningitidis, 0,6 ; streptocoque du groupe B (principalement chez les nouveau-n s), 0,3 ; L. monocytogenes, 0,2 ; et H. influenzae, 0,2. Dans une enqu te pid miologique sur la m ningite bact rienne aux tats-Unis de 1998 2007, Thigpen et ses coll gues ont constat que l'ordre relatif des divers organismes tait peu pr s le m me et ont de nouveau soulign la diminution de l'incidence de la maladie due principalement la H. Programme de vaccination contre la grippe. Ils ont estim l'incidence globale r cente de la m ningite bact rienne aux tats-Unis 4 100 cas par an, entra nant 500 d c s. Leur article est recommand pour son analyse d taill e de l' ge, de la race et des conditions m dicales sous-jacentes. Les agents pathog nes m ning s les plus courants sont des habitants normaux du nasopharynx dans une partie importante de la population et d pendent des antig nes capsulaires ou de surface antiphagocytaires pour survivre dans les tissus de l'h te infect . Dans une large mesure, ils
Principes de neurologie d'Adams et Victor	expriment leur pathog nicit par prolif ration extracellulaire. Il est vident, d'apr s la fr quence laquelle l' tat porteur est d tect , que la colonisation nasale n'est pas une explication suffisante de l'infection des m ninges. Les facteurs qui pr disposent le patient colonis l'invasion de la circulation sanguine, qui est la voie habituelle par laquelle ces bact ries atteignent les m ninges, sont obscurs mais comprennent des infections virales ant rieures des voies respiratoires sup rieures ou, dans le cas de S. pneumoniae, des infections pulmonaires. Une fois transmissibles par le sang, les pneumocoques, H. influenzae et les m ningocoques poss dent une pr dilection pour les m ninges, bien que les facteurs pr cis qui d terminent ce tropisme ne soient pas connus. On ne sait pas non plus si les organismes p n trent dans le LCR par le plexus choro de ou les vaisseaux m ning s. Il a t diversement postul que l'entr e des bact ries dans l'espace sous-arachno dien est facilit e par la perturbation de la barri re h mato-LCR par un traumatisme, des endotoxines circulantes ou une infection virale initiale des m ninges. Ces organismes, tant commensales chez la plupart des gens, cr ent une immunit , mais les bact ries peuvent n anmoins p n trer dans la muqueuse. Certaines caract ristiques des organismes am liorent leur capacit provoquer des infections ; c'est particuli rement vrai pour le m ningocoque (Rosenstein et al). Les voies autres que la circulation sanguine par lesquelles les bact ries peuvent acc der aux m ninges comprennent les anomalies neuroectodermiques cong nitales ; cr niotomie et sites op ratoires de la colonne vert brale ; maladies de l'oreille moyenne et des sinus paranasaux, en particulier les fistules p rilymphatiques ; fractures du cr ne ; et, en cas d'infection r currente, des d chirures durales dues un traumatisme mineur ou majeur distance. Parfois, un abc s c r bral peut se rompre dans l'espace sous-arachno dien ou les ventricules, infectant ainsi les m ninges. L'isolement de streptocoques ana robies, de Bacteroides, d'Actinomyces ou d'un m lange de micro-organismes dans le LCR devrait sugg rer la possibilit d'un abc s c r bral associ une m ningite. Les premiers effets cliniques de la m ningite bact rienne aigu sont la fi vre, les maux de t te, g n ralement s v res, et la raideur du cou (r sistance au mouvement passif lors de la flexion vers l'avant), et moins souvent au d but, des convulsions g n ralis es et un trouble de la conscience (c'est- -dire confusion, somnolence, stupeur et coma). La flexion de la hanche et du genou en r ponse la flexion vers l'avant du cou (signe de Brudzinski) et la r sistance l'extension compl te des jambes avec les hanches fl chies (signe de Kernig) ont la m me signification que la raideur de la nuque, mais sont moins syst matiquement admissibles. Fondamentalement, tous ces signes font partie d'un r flexe protecteur des fl chisseurs (l'une des r ponses nocifensives selon les termes de Fulton). La raideur du cou qui fait partie de la rigidit paratonique ou extrapyramidale ne doit pas tre confondue avec celle de l'irritation m ning e. La premi re est plus ou moins gale dans toutes les directions de mouvement, la diff rence de celle de la m ningite, qui n'est pr sente que ou principalement lors de la flexion vers l'avant. La question de savoir si c'est la raideur dans les premiers degr s de flexion du cou ou dans la partie ult rieure du mouvement qui est plus sp cifique la m ningite a t d battue ; Notre exp rience a montr que ce dernier est plus sensible mais se produit galement dans d'autres troubles ; Ainsi, le premier peut tre plus sp cifique la m ningite. Le diagnostic de la m ningite peut tre difficile lorsque les manifestations initiales consistent uniquement en de la fi vre et des maux de t te, lorsque la raideur du cou ne s'est pas encore d velopp e, ou lorsqu'il n'y a que des douleurs dans le cou ou l'abdomen ou un tat confusionnel f brile ou un d lire. De plus, la raideur du cou peut ne pas tre apparente chez le patient stuporeux ou comateux ou chez le nourrisson ou la personne g e, comme indiqu plus loin. Ces signes et sympt mes du syndrome m ningitique sont communs aux trois principaux types de m ningite bact rienne, mais certaines caract ristiques cliniques et le contexte dans lequel chacun d'entre eux se produit sont plus troitement corr l s un type qu' un autre. La m ningite m ningocoques doit tre suspect e lorsque l' volution est extr mement rapide (le d lire et la stupeur peuvent survenir en quelques heures), lorsque l'apparition s'accompagne d'une ruption p t chiale ou purpurique ou d'importantes ecchymoses et d'une lividit de la peau des parties inf rieures du corps, lorsqu'il y a un choc circulatoire, et surtout lors d' pid mies locales de m ningite. tant donn qu'une ruption p t chiale accompagne environ 50 % des infections m ningocoques, sa pr sence dicte l'instauration imm dia
Principes de neurologie d'Adams et Victor	te d'une antibioth rapie, m me si une ruption cutan e similaire peut tre observ e avec certaines infections virales (s rotype 9 de l' chovirus et certains autres ent rovirus), les rickettsies, ainsi que les infections S. aureus et, rarement, avec d'autres m ningitides bact riens. La m ningite pneumocoque est souvent pr c d e d'une infection des poumons, des oreilles, des sinus ou des valves cardiaques. De plus, une tiologie pneumococcique doit tre suspect e chez les alcooliques, les patients spl nectomis s, les personnes tr s g es et les personnes atteintes de m ningite bact rienne r currente, de voies sinusales dermiques, d'an mie falciforme ( autospl nectomis e ) et de fracture de la base du cr ne. D'autre part, la m ningite H. influenzae fait g n ralement suite des infections des voies respiratoires sup rieures et de l'oreille chez l'enfant non vaccin . D'autres tiologies bact riennes sp cifiques sont sugg r es par des contextes cliniques particuliers. La m ningite en pr sence d'une furonculose ou la suite d'une intervention neurochirurgicale attire l'attention sur la possibilit d'une infection staphylococcique coagulase positive. Les shunts ou drains ventriculaires ins r s pour soulager l'hydroc phalie sont particuli rement sujets l'infection par des staphylocoques coagulase n gative et des acn s et dipht ro des Proprionobacerium. L'infection par le VIH, les troubles my loprolif ratifs ou lymphoprolif ratifs, les anomalies des os cr niens (tumeur, ost omy lite), les maladies rhumatologiques, le cancer m tastatique et le traitement par des agents immunosuppresseurs sont des conditions cliniques qui favorisent l'invasion par des agents pathog nes tels que les ent robact ries, L. monocytogenes, A. calcoaceticus, Pseudomonas, et parfois par des parasites. Chez les patients atteints de leuc mie my lo de aigu , nous avons vu plusieurs cas de m ningite mortelle Bacillus cereus (voir Vodopivec et al). Les signes c r braux focaux aux premiers stades de la maladie, bien que rarement pro minents, sont plus fr quents chez les m ningitides pneumocoque et H. influenzae, comme l'ont soulign Adams et ses coll gues (1948). Certains des signes c r braux focaux transitoires peuvent repr senter des ph nom nes postictaux (paralysie de Todd) ; D'autres peuvent tre li s une m ningite focale intense, par exemple, du mat riel purulent accumul dans une fissure de Sylv. Les convulsions sont le plus souvent observ es avec la m ningite H. influenzae. Bien que les convulsions soient plus fr quentes chez les nourrissons et les enfants, il est difficile d'en juger l'importance, car les jeunes enfants peuvent convulser avec fi vre de n'importe quelle cause. Des l sions c r brales focales persistantes ou des convulsions r fractaires se d veloppent g n ralement au cours de la deuxi me semaine de l'infection m ning e et sont caus es par une vascularite infectieuse, comme d crit pr c demment, g n ralement avec occlusion des veines c r brales superficielles et infarctus du tissu c r bral qui en r sulte. Les anomalies des nerfs cr niens sont particuli rement fr quentes avec la m ningite pneumocoque, r sultat de l'invasion du nerf par un exsudat purulent et peut- tre de l sions isch miques lorsque le nerf traverse l'espace sous-arachno dien. Bien s r, la faiblesse bilat rale de l'abdomen peut tre due une augmentation de la pression intracr nienne la suite de toute forme de m ningite. On dit que la m ningite bact rienne aigu au cours du premier mois de vie est plus fr quente qu'au cours de toute p riode de vie subs quente de 30 jours. Cela pose un certain nombre de probl mes particuliers. Les nourrissons, bien s r, ne peuvent pas se plaindre de maux de t te, la raideur de la nuque peut tre absente et on n'a que les signes non sp cifiques d'une maladie syst mique : fi vre, irritabilit , somnolence, vomissements, convulsions et une fontanelle bomb e pour sugg rer la pr sence d'une infection m ning e. Des signes d'irritation m ning e apparaissent, mais seulement tard dans l' volution de la maladie. Un indice lev de suspicion et de lib ralisme L'utilisation de la ponction lombaire sont les cl s d'un diagnostic pr coce. La ponction lombaire est id alement effectu e avant l'administration d'antibiotiques pour d'autres infections n onatales ou, au minimum, des h mocultures doivent tre obtenues avant le traitement. Un traitement antibiotique suffisant pour contr ler une septic mie peut permettre une infection m ning e de couver et de s'aggraver apr s l'arr t de l'antibioth rapie pour l'infection syst mique. Un certain nombre d'autres faits sur l'histoire naturelle de la m ningite n onatale m ritent d' tre not s. Il est plus fr quent chez les hommes que chez les femmes. Les anomalies obst tricales au troisi me trimestre (naissance pr matur e, travail prolong , rupture pr matur e des membranes f tales) sont fr quentes chez les m res de nourrissons qui d veloppent une m ningite dans les premi re
Principes de neurologie d'Adams et Victor	s semaines de vie. Le facteur le plus important dans la pathogen se de la m ningite est l'infection maternelle (g n ralement une infection des voies urinaires ou une fi vre puerp rale de cause inconnue). L'infection chez la m re et l'enfant est le plus souvent caus e par des ent robact ries Gram n gatif, en particulier E. coli et les streptocoques du groupe B, et moins souvent par Pseudomonas, Listeria, S. aureus ou Staphylococcus epidermidis (anciennement albus) et les streptocoques du groupe A. L'analyse du mat riel post-mortem indique que dans la plupart des cas, l'infection survient au moment de la naissance ou proximit , bien que les signes cliniques de m ningite ne deviennent vidents que plusieurs jours ou une semaine plus tard. Chez les nourrissons atteints de m ningite, il faut tre pr t trouver un panchement sous-dural unilat ral ou bilat ral sympathique , quel que soit le type de bact rie. Le jeune ge, l' volution rapide de la maladie, le faible nombre de cellules polymorphonucl aires et une teneur nettement lev e en prot ines dans le LCR sont corr l s dans une certaine mesure avec la formation d' panchements, selon Snedeker et ses coll gues. De plus, ces attributs augmentent consid rablement la probabilit que la m ningite soit associ e des signes neurologiques. La transillumination du cr ne est la m thode la plus simple pour d montrer la pr sence d'un panchement, mais la tomodensitom trie et l'IRM sont les tests diagnostiques d finitifs. Lorsqu'ils sont aspir s, la plupart des panchements s'av rent st riles. Si la r cup ration est retard e et que les signes neurologiques persistent, une succession d'aspirations est n cessaire. Les enfants chez qui la m ningite est compliqu e par des panchements sous-duraux ne sont pas plus susceptibles, selon des sources autoris es, d'avoir des signes neurologiques r siduels et des convulsions que ceux qui n'en ont pas. Comme d j indiqu , la ponction lombaire est un l ment indispensable de l'examen des patients pr sentant des sympt mes et des signes de m ningite ou de tout patient chez qui ce diagnostic est suspect . La bact ri mie n'est pas une contre-indication la ponction lombaire. Le dilemme concernant le risque de favoriser une hernie transtentorielle ou c r belleuse par ponction lombaire, m me sans masse c r brale, comme indiqu dans Chaps. 2 et 16, a t tranch en faveur de la r alisation de la ponction s'il y a un soup on raisonnable de m ningite. Les estimations les plus lev es du risque de ponction lombaire proviennent d' tudes telles que celles de Rennick, qui a rapport une incidence de 4 % d'aggravation clinique chez 445 enfants subissant une ponction lombaire pour le diagnostic de m ningite aigu ; La plupart des autres s ries donnent un nombre inf rieur. Il convient de souligner qu'une hernie amygdalienne c r belleuse peut survenir dans la m ningite fulminante ind pendamment de la ponction lombaire ; Par cons quent, le risque de la proc dure peut tre encore plus faible que ce qui est habituellement indiqu . Dans le but de d terminer l'utilit de la tomodensitom trie effectu e avant une ponction lombaire, Hasbun et ses coll gues ont t en mesure d'identifier plusieurs caract ristiques cliniques susceptibles d' tre associ es une anomalie de l' chographie chez les patients soup onn s d'une m ningite ; Il s'agissait notamment d'une crise r cente, d'un coma ou d'une confusion, d'une paralysie du regard et d'autres r sultats. Les r sultats les plus saillants de cette tude, notre avis, taient que seulement 2 % des 235 patients avaient une l sion de masse focale jug e comme un risque de ponction lombaire et qu'aucun n'avait de hernie apr s la proc dure ; beaucoup avaient des r sultats de tomodensitom trie d'int r t, y compris certains avec un effet de masse diffus. Cette tude ne clarifie pas enti rement la question de l'innocuit de la ponction lombaire, mais elle souligne que les patients qui n'ont pas de r sultats neurologiques majeurs sont peu susceptibles d'avoir des r sultats l'examen qui emp cheront la ponction lombaire. Par cons quent, s'il existe des signes cliniques d'une l sion focale avec une augmentation de la pression intracr nienne, la tomodensitom trie ou l'IRM de la t te, la recherche d'une l sion de masse, peut parfois tre une premi re tape prudente, mais dans la plupart des cas, cela n'est pas n cessaire et ne devrait pas retarder l'administration d'antibiotiques. Seul un abc s c r bral important ou un gonflement c r bral important emp che enti rement une ponction lombaire en cas de suspicion de m ningite bact rienne. De plus, le fait que la mort r sulte d'une hernie c r brale dans de nombreux cas mortels de m ningite bact rienne ne signifie pas, bien s r, que la ponction lombaire a pr cipit la mort. Lorsqu'il y a des signes d'hernie imminente ou des indications d'une configuration dangereuse sur les images c r brales, on peut souhaiter faire des h mocultures et instituer un traitement empiriq
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ue plut t que de prendre le petit risque d'une hernie pr cipit e avec une ponction lombaire. Toute coagulopathie consid r e comme un risque de complication h morragique de la ponction lombaire doit tre rapidement invers e si possible. La pression du liquide c phalo-rachidien est si constamment lev e (sup rieure 180 mm H2O) qu'une pression normale lors de la ponction lombaire initiale chez un patient suspect de m ningite bact rienne sugg re un autre diagnostic ou soul ve la possibilit que l'aiguille soit partiellement occluse ou que l'espace sous-arachno dien rachidien soit bloqu . Des pressions sup rieures environ 350 mm H2O sugg rent la pr sence d'un gonflement c r bral et un risque de hernie c r belleuse. Certains neurologues privil gient l'administration de mannitol par voie intraveineuse si la pression est aussi lev e, mais cette pratique ne donne pas l'assurance que la hernie sera vit e. Une pl ocytose dans le liquide c phalo-rachidien est un diagnostic de m ningite. Le nombre de leucocytes varie de 250 100 000/mm3, mais le nombre habituel est de 1 000 10 000. Parfois, dans le cas d'une m ningite pneumocoque ou d'une m ningite grippale, le LCR peut contenir un grand nombre de bact ries, mais peu de neutrophiles, voire aucun, pendant les premi res heures. Un comptage cellulaire de plus de 50 000/mm3 soul ve la possibilit qu'un abc s c r bral se soit rompu dans un ventricule. Les neutrophiles pr dominent (85 95 % du total), mais une proportion croissante de cellules mononucl es se trouve mesure que l'infection se poursuit pendant des jours, et en particulier dans les m ningites partiellement trait es. Dans les premiers stades, un examen cytologique minutieux peut r v ler que certaines des cellules mononucl es sont des my locytes ou de jeunes neutrophiles. Plus tard, mesure que le traitement fait effet, les proportions de lymphocytes, de plasmocytes et d'histiocytes augmentent r guli rement. Cependant, il existe de rares cas de cellules faibles ou absentes dans le liquide c phalo-rachidien avec la m ningite, en particulier dans le contexte d'une neutrop nie prononc e et de formes d'immunosuppression. Les h morragies importantes ou un nombre important de globules rouges dans le LCR sont rares dans la m ningite, l'exception de la m ningite l'anthrax (voir Lanska) ainsi que de certaines infections virales (hantavirus, dengue, virus Ebola, etc.) et de certains cas de m ningo-enc phalite amibienne. La teneur en prot ines est sup rieure 45 mg/dL dans plus de 90 % des cas ; dans la plupart des cas, elle se situe entre 100 et 500 mg/dL. La teneur en glucose est diminu e (hypoglycorrachalie), g n ralement une concentration inf rieure 40 mg/dL, ou inf rieure 40 % de la concentration de glucose dans le sang (mesur e en concomitance ou dans l'heure pr c dente), condition que cette derni re soit inf rieure 250 mg/dL. Cependant, dans les cas atypiques ou n gatifs la culture, d'autres affections associ es une glyc mie r duite dans le LCR doivent tre envisag es. Ceux-ci inclure l'hypoglyc mie, quelle qu'en soit la cause ; sarco dose du SNC ; m ningite fongique ou tuberculeuse ; et certains cas d'h morragie sous-arachno dienne, de carcinose m ning e, d'inflammation induite chimiquement par craniopharyngiome ou t ratome et de gliomatose m ning e. Les facteurs qui modifient la concentration de glucose dans le LCR, en particulier aux extr mes de la glyc mie, sont abord s au chapitre 2. Un probl me particulier concerne l'identification des patients atteints d'un syndrome m ningitique et d'une pl ocytose du LCR qui n'ont pas, en fait, de m ningite bact rienne, mais qui ont probablement une cause virale ou autre leur syndrome. Ceci est motiv par le d sir d' viter l'exposition des antibiotiques intraveineux tr s puissants qui sont potentiellement dangereux et peuvent avoir des effets secondaires. Pour r soudre ce probl me, Nigrovic et ses coll gues ont mis au point une r gle de pr diction clinique qui classe les enfants tr s faible risque de m ningite bact rienne s'ils pr sentent tous les l ments suivants : coloration de Gram n gative dans le LCR, nombre absolu de neutrophiles dans le LCR inf rieur 1 000 cellules/ml, prot ine du LCR inf rieur 80 mg/dL, nombre absolu de neutrophiles p riph riques inf rieur 10 000 cellules/ml, et aucun ant c dent de crise au moment de la pr sentation ou apr s. Cette r gle a t valid e dans une tude de cohorte r trospective multicentrique portant sur 3 295 patients. Parmi ceux qui ont t class s tr s faible risque, seulement deux avaient une m ningite bact rienne. La question de savoir si ce faible taux justifie l'abstention d'antibiotiques est, bien s r, un jugement clinique port au chevet du patient. La coloration de Gram du s diment du liquide c phalo-rachidien permet d'identifier l'agent causal dans la plupart des cas de m ningite bact rienne ; les pneumocoques et H. influenzae sont identifi s plus facilement que les m ning
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ocoques. Un petit nombre de diplocoques Gram n gatif dans les leucocytes peut tre impossible distinguer du mat riel nucl aire fragment , qui peut galement tre Gram n gatif et de la m me forme que les bact ries. Dans de tels cas, une mince pellicule de LCR non centrifug peut se pr ter plus facilement l'interpr tation morphologique qu'un frottis de s diment. L'erreur la plus courante dans la lecture des frottis de LCR color s par Gram est l'interpr tation erron e d'un colorant ou de d bris pr cipit s comme tant des cocci Gram positif ou la confusion entre pneumocoques et H. influenzae. Ce dernier organisme peut se colorer abondamment aux p les, de sorte qu'ils ressemblent des diplocoques Gram positif, et les pneumocoques plus anciens ou croissance rapide perdent souvent leur capacit prendre une coloration Gram positif. La meilleure fa on d'obtenir des cultures du liquide c phalo-rachidien, qui s'av rent positives dans 70 90 % des cas de m ningite bact rienne, est de recueillir le liquide dans un tube st rile et d'inoculer imm diatement des plaques de g lose ; tubes de thioglycolate (pour les ana robies) ; et d'autres m dias. L'avantage d'utiliser un milieu de bouillon est que de grandes quantit s de LCR peuvent tre cultiv es. L'importance d'obtenir des h mocultures est mentionn e dans le texte suivant. Le probl me de l'identification des organismes responsables qui ne peuvent pas tre facilement cultiv s, en particulier chez les patients qui ont re u des antibiotiques, peut tre surmont par l'application de techniques de laboratoire sp ciales. L'un d'entre eux est la contre-immuno lectrophor se (CIE), un test sensible qui permet de d tecter des antig nes bact riens dans le LCR en l'espace de 30 60 minutes. Dans le pass , il tait particuli rement utile chez les patients atteints de m ningite partiellement trait e, chez qui le LCR contient encore des antig nes bact riens mais pas d'organismes sur un frottis ou cultiv s en culture, mais il a t remplac par des m thodes plus sensibles d crites dans le texte suivant. Plusieurs autres m thodes s rologiques, le dosage radio-immunologique (RIA) et l'agglutination de particules de latex (LPA), ainsi qu'un test immuno-enzymatique (ELISA), peuvent tre encore plus sensibles que le CIE. On a fait valoir que ces proc dures ne sont pas rentables, car dans pratiquement tous les cas o l'antig ne bact rien peut tre d tect , la coloration de Gram montre galement l'organisme. L'amplification g nique par r action en cha ne par polym rase (PCR) est la technique la plus r cemment d velopp e et la plus sensible. Comme il est devenu plus largement disponible dans les laboratoires cliniques, le diagnostic rapide a t facilit , mais l'utilisation de pr parations soigneusement color es par Gram doit encore tre encourag e. Dans le pass , on a beaucoup parl de la d couverte int ressante selon laquelle les concentrations de chlorure dans le LCR sont g n ralement faibles dans la m ningite, ce qui peut refl ter la d shydratation et de faibles taux s riques de chlorure. En revanche, la lactate d shydrog nase (LDH) du LCR, bien que rarement mesur e, peut avoir une valeur diagnostique et pronostique. Une augmentation de l'activit totale de la LDH est syst matiquement observ e chez les patients atteints de m ningite bact rienne ; La plupart de cela est d aux fractions 4 et 5, qui sont d riv es des granulocytes. Les fractions 1 et 2 de la LDH, qui sont probablement d riv es du tissu c r bral, ne sont que l g rement lev es dans la m ningite bact rienne, mais augmentent fortement chez les patients qui d veloppent des s quelles neurologiques ou meurent plus tard. Diverses enzymes du LCR, d riv es des leucocytes, des cellules m ning es ou du plasma, peuvent galement tre augment es dans la m ningite, mais la signification clinique est inconnue. Les taux d'acide lactique dans le LCR (d termin s par chromatographie en phase gazeuse ou analyse enzymatique) sont galement lev s dans les m ningitides bact riens et fongiques (sup rieurs 35 mg/dL) et peuvent tre utiles pour distinguer ces troubles des m ningitides viraux, dans lesquels les taux d'acide lactique restent normaux ; Cependant, ces tests auxiliaires sont rarement effectu s. En plus des cultures de LCR, des h mocultures doivent tre obtenues si possible car elles sont positives chez 40 60 % des patients atteints de H. influenzae, de m ningocoque et de m ningite pneumocoque, et peuvent fournir le seul indice certain quant l'agent causal. Les cultures syst matiques de l'oropharynx sont aussi souvent trompeuses qu'utiles, car les pneumocoques, H. influenzae et les m ningocoques sont courants dans la gorge des personnes en bonne sant . En revanche, les cultures du nasopharynx peuvent aider au diagnostic, bien que souvent pas en temps opportun ; la d couverte de H. influenzae encapsul ou de m ningocoques groupables peut fournir des indices sur l' tiologie de l'infection m ninges. l'inve
Principes de neurologie d'Adams et Victor	rse, l'absence d'un tel r sultat avant le traitement antibiotique rend peu probable une tiologie de H. influenzae et de m ningocoque. Le nombre de leucocytes dans le sang est g n ralement lev et des formes immatures sont g n ralement pr sentes. La m ningite peut tre compliqu e apr s plusieurs jours par une hyponatr mie s v re, r sultat d'une s cr tion inappropri e d'hormone antidiur tique (ADH). Chez les patients atteints de m ningite bact rienne, les clich s thoraciques sont essentiels car ils peuvent r v ler une zone de pneumonie ou d'abc s. Les films des sinus et du cr ne peuvent fournir des indices de la pr sence d'une ost omy lite cr nienne, d'une sinusite paranasale, d'une masto dite ou d'une ost omy lite cr nienne, mais ces structures sont mieux visualis es sur les tomodensitogrammes, qui ont supplant les films conventionnels dans la plupart des cas. La tomodensitom trie est particuli rement utile pour d tecter les l sions qui rodent le cr ne ou la colonne vert brale et fournissent une voie d'invasion bact rienne, telles que les tumeurs ou les anomalies de la paroi des sinus, ainsi que pour mettre en vidence un abc s c r bral ou un empy me sous-dural. L'IRM avec rehaussement au gadolinium peut mettre en vidence l'exsudat m ning et la r action corticale, et les deux types d'imagerie, avec des techniques appropri es, montreront des occlusions veineuses et des infarctus adjacents. Les probl mes relatifs un abc s et l'enflure c r brale dans la m ningite ont d j t not s et sont galement discut s plus loin. Nous estimons qu'il est souhaitable d'obtenir certaines de ces proc dures d'imagerie. M ningite bact rienne r currente (voir chap. 32) Ceci est observ le plus souvent chez les patients qui ont subi un certain type de proc dure de d rivation pour le traitement de l'hydroc phalie ou qui ont une ouverture durale incompl tement ferm e apr s une chirurgie cr nienne ou vert brale. Lorsque l'origine de la r cidive est inapparente, il faut suspecter un sinus neuroectodermique cong nital ou une connexion fistuleuse entre les sinus nasaux et l'espace sous-arachno dien. Dans ces derniers cas, la fistule est plus souvent d'origine traumatique que cong nitale (par exemple, une fracture ant rieure de la base du cr ne), bien que l'intervalle entre la blessure et l'apparition initiale de la m ningite puisse tre de plusieurs ann es. Le site du traumatisme se trouve dans les sinus frontaux ou ethmo des ou la plaque cribriforme, et S. pneumoniae est l'agent pathog ne habituel. Souvent, cela refl te la pr dominance de ces souches chez les porteurs nasaux. Ces cas ont g n ralement un bon pronostic ; La mortalit est beaucoup plus faible que dans les cas ordinaires de m ningite pneumocoque. Les kystes neurent riques, bien que rares, sont une autre source de m ningite r currente. La rhinorrh e (ou otorrh e) du LCR est pr sente dans certains cas de m ningite post-traumatique, mais elle peut tre transitoire et difficile trouver. La suspicion de sa pr sence est soulev e par l'apparition r cente d'une anosmie ou par l'apparition d'un coulement nasal aqueux qui est sal au go t et augmente de volume lorsque la t te est d pendante. Une fa on de confirmer la pr sence d'une fuite de LCR est de mesurer la concentration de glucose des s cr tions nasales ; d'ordinaire, ils contiennent peu de glucose, mais dans la rhinorrh e du LCR, la quantit de glucose se rapproche de celle obtenue par ponction lombaire (deux tiers de la valeur s rique). Une jauge utilis e pour les tests d'urine est parfois suffisante, mais elle est malheureusement de moins en moins disponible dans les services hospitaliers g n raux. Un autre test au chevet du patient pour la rhinorrh e ou l'otorrh e du LCR consiste estimer la quantit de prot ines dans le liquide. Une teneur lev e en prot ines, suffisante pour rendre un mouchoir raide en s chant, sugg re qu'il est d'origine muqueuse nasale. Si le liquide ne parvient pas rigidifier un mouchoir lors du s chage, une fuite de liquide c phalo-rachidien est suspect e. Le test le plus sp cifique et le plus sensible pour l'otorrh e et la rhinorrh e du LCR pourrait tre la d tection de la 2-transferrine (tau) dans un liquide recueilli dans un tube de polypropyl ne, une substance que l'on ne trouve pas dans les liquides autres que le LCR. Le site d'une fuite de LCR peut parfois tre d montr en injectant un colorant, une substance radioactive (radionucl ide) ou un produit de contraste soluble dans l'eau dans l'espace sous-arachno dien de la colonne vert brale et en d tectant son apparition dans les s cr tions nasales ou en observant son site de sortie par tomodensitom trie. Il est pr f rable d'effectuer ce test une fois que l'infection aigu s'est calm e. La persistance d'une rhinorrh e du LCR ou d'une fuite du LCR spinal n cessite g n ralement une r paration chirurgicale. Le diagnostic de la m ningite bact rienne n'est g n ralement pas difficile chez une personne immunocomp tente. La m
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ningite virale (qui est beaucoup plus fr quente que la m ningite bact rienne), l'h morragie sous-arachno dienne, la m ningite chimique ( la suite d'une ponction lombaire, d'une rachianesth sie, d'une my lographie ou d'une rupture d'une l sion intracr nienne contenant un mat riau irritatif, par exemple un craniopharyngiome ou un dermo de), la m ningo-enc phalite tuberculeuse, leptospiral e, sarco de et fongique, ainsi que les r actions allergiques-immunitaires, par exemple, dues certains m dicaments, entrent galement dans le diagnostic diff rentiel. comme nous l'avons vu dans les sections suivantes. La septic mie accablante elle-m me, ou la d faillance multivisc rale qu'elle engendre, peut provoquer une enc phalopathie, mais s'il y a m ningite, il est imp ratif, avant de d cider du choix des antibiotiques, de l'identifier t t. La m me chose peut tre dite pour le patient alcoolique confus. Trop souvent, les sympt mes sont attribu s une intoxication alcoolique ou un sevrage, ou une enc phalopathie h patique, jusqu' ce que l'examen du LCR r v le une m ningite. Bien que cette approche entra ne sans aucun doute de nombreux examens n gatifs du liquide c phalo-rachidien, elle est pr f rable la cons quence de n gliger la m ningite bact rienne. Un certain nombre de m ningitides non bact riennes doivent tre prises en compte dans le diagnostic diff rentiel lorsque la m ningite r cidive plusieurs reprises et que toutes les cultures sont n gatives. Ce groupe comprend les infections par le virus d'Epstein-Barr (VEB) ; la maladie de Beh et, qui se caract rise par une ulc ration r currente de la muqueuse oropharyng e, une uv ite, une orchite et une m ningite ; la m ningite de Mollaret, qui consiste en des pisodes r currents de fi vre et de maux de t te en plus des signes d'irritation m ning e (dans de nombreux cas caus e par l'herp s simplex, comme nous l'avons vu au chapitre 32) ; et le syndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, dans lequel une m ningite r currente est associ e une iridocyclite et une d pigmentation des cheveux et de la peau (poliose et vitiligo). Le LCR de ces types r currents peut contenir un grand nombre de lymphocytes ou de leucocytes polymorphonucl aires, mais pas de bact ries, et la teneur en glucose n'est pas r duite (voir l'analyse de la m ningite chronique persistante et r currente au chapitre 32). Ces syndromes r currents se manifestent rarement de la mani re fulminante de la m ningite bact rienne aigu , mais ils le font parfois, et les formules du LCR peuvent tre similaires, y compris une r duction de la concentration de glucose. Rarement, un cas fulminant d'ang ite c r brale ou de lymphome intravasculaire se manifestera par des maux de t te, de la fi vre et de la confusion en conjonction avec une r action inflammatoire m ning e. La m ningite bact rienne est une urgence m dicale. Les premi res mesures th rapeutiques visent le maintien de la pression art rielle et le traitement du choc septique (remplacement du volume, th rapie par presseur). Une prime est alors accord e au choix d'un antibiotique connu la fois pour tre bact ricide pour l'organisme suspect et capable de p n trer dans le LCR en quantit s efficaces. Le traitement doit commencer en attendant les r sultats des tests diagnostiques et peut tre modifi ult rieurement en fonction des r sultats de laboratoire. Alors que la p nicilline suffisait autrefois traiter presque tous les m ningitides acquis en dehors de l'h pital, le choix initial d'un antibiotique est devenu de plus en plus compliqu mesure que des souches r sistantes de bact ries m ningitiques sont apparues. Le choix des m dicaments pour traiter les infections nosocomiales pr sente galement des difficult s particuli res. Au cours des derni res ann es, de nombreux rapports ont document une incidence croissante d'isolats de pneumocoques qui ont une r sistance relativement lev e la p nicilline, atteignant 50 % dans certains pays europ ens. Selon les estimations actuelles, dans certaines r gions des tats-Unis, 15 % de ces isolats sont r sistants la p nicilline dans une certaine mesure (la plupart ont un niveau de r sistance relativement faible). Dans les ann es 1970, des souches de H. influenzae de type B produisant de la b ta-lactamase, qui sont r sistantes l'ampicilline et la p nicilline, ont t reconnues. l'heure actuelle, 30 % des isolats de H. influenzae produisent l'enzyme b ta-lactamase, mais presque tous restent sensibles aux c phalosporines de troisi me g n ration (p. ex. c fotaxime, ceftizoxime, ceftriaxone). Les recommandations pour l'institution d'un traitement empirique de la m ningite ont t examin es par van de Beek et ses coll gues (2006) et par McGill et ses coll gues, souvent mises jour, n cessitant souvent une mise jour et sont r sum es sous une forme modifi e dans le tableau 31-2. Le choix des agents volue en fonction de l' pid miologie, des mod les de r sistance et de la r gion g ographique, mais ceux donn s ici
Principes de neurologie d'Adams et Victor	sont une bonne approximation de la pratique actuelle dans les pays d velopp s. Chez les enfants et les adultes, les c phalosporines de troisi me g n ration telles que la ceftriaxone, associ es la vancomycine, constituent probablement le meilleur traitement initial pour les trois principaux types de m ningitides communautaires. Dans les r gions o le nombre de pneumocoques r sistants la p nicilline est faible, il est possible d' viter d'ajouter de la vancomycine. L'ampicilline doit tre ajout e au r gime en cas de suspicion de m ningite Listeria, en particulier chez un patient immunod prim . Les toxicomanes par voie intraveineuse ont des taux lev s de m ningite due S. Aureus et devraient recevoir du c f pime ou de la ceftazidime avec de la vancomycine. Lorsqu'une allergie grave la p nicilline et aux c phalosporines emp che leur utilisation, le chloramph nicol peut tre une alternative appropri e dans certaines r gions, mais pas pour Listeria. L'isolement dans le sang ou le LCR d'un organisme r sistant n cessite l'utilisation de ceftriaxone avec l'ajout de vancomycine et de rifampicine. N. meningitidis, du moins aux tats-Unis, reste tr s sensible la p nicilline et l'ampicilline. Les variations r gionales et les changements continus induits par les antibiotiques dans les micro-organismes infectieux soulignent la n cessit d'une sensibilisation constante la r sistance aux m dicaments dans la r gion du m decin, en particulier dans le cas des infections pneumocoque. Tout au long du traitement, il est n cessaire d'avoir acc s un laboratoire capable d'effectuer des tests rapides et d taill s de r sistance aux m dicaments. Dans les cas de m ningite caus e par S. aureus coagulase positive, y compris ceux qui surviennent apr s une neurochirurgie ou un traumatisme cr nien majeur, l'administration de vancomycine et d'une c phalosporine de troisi me g n ration (par exemple, c f pime, ceftazadime ou m rop n me) est une premi re approche raisonnable. Si Pseudomonas est consid r comme possible, par exemple apr s une neurochirurgie, une c phalosporine antipseudomonale telle que la ceftazidime ou la c f pime doit tre ajout e. Une fois que la sensibilit de l'organisme a t d termin e, il peut tre n cessaire de modifier ou de simplifier le traitement en utilisant uniquement la vancomycine ou la nafcilline. Ces approches ont t examin es par van de Beek et ses coll gues (2010). Ils notent que le nombre de cellules du LCR peut tre faible dans les cas de m ningite associ e au cath ter ventriculaire. Ils fournissent galement des recommandations sur l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques apr s une fracture de la base du cr ne, un probl me controvers qui est examin au chapitre 34. Le tableau 31-3 num re les doses approximatives des antibiotiques les plus utilis s, et le tableau 31-4 donne des choix raisonnables d'antibiotiques pour le traitement d'isolats bact riens sp cifiques. Dur e du traitement La plupart des cas de m ningite bact rienne doivent tre trait s pendant une p riode de 10 14 jours, sauf en cas de foyer param ning persistant d'infection (origine otitique ou sinusale), auquel cas un traitement plus long peut tre n cessaire. Les antibiotiques doivent tre administr s doses compl tes par voie parent rale (de pr f rence par voie intraveineuse) tout au long de la p riode de traitement. L' chec du traitement par certains m dicaments, notamment l'ampicilline, peut tre attribuable une administration orale ou intramusculaire, entra nant des concentrations insuffisantes dans le LCR. Les ponctions lombaires r p t es ne sont pas n cessaires pour valuer les effets du traitement tant qu'il y a une am lioration clinique progressive. La glyc mie dans le LCR peut rester basse pendant plusieurs jours apr s la disparition des autres signes d'infection et ne devrait susciter d'inqui tude que si des bact ries sont pr sentes dans le liquide et que le patient reste f brile et malade. La persistance de la fi vre ou l'apparition tardive d'une somnolence, d'une h mipar sie ou de convulsions doit faire suspecter un panchement sous-dural, une masto dite, une thrombose du sinus veineux, une phl bite de la veine corticale ou de la jugulaire, ou un abc s c r bral ; tous n cessitent que le traitement soit poursuivi pendant une p riode plus longue. La rechute bact riologique apr s l'arr t du traitement n cessite la reprise du traitement et l'exploration d'un foyer param ning persistant de l'infection, comme dans la colonne vert brale. Corticost ro des Des tudes contr l es men es il y a plusieurs d cennies n'ont pas t en mesure de d montrer les effets b n fiques des corticost ro des dans le traitement de la m ningite bact rienne. Des tudes plus r centes ont donn une autre perspective de la valeur th rapeutique de la dexam thasone chez les enfants et les adultes atteints de m ningite. Chez les enfants, bien que la mortalit n'ait pas t affect e dans l' tude principale men e par Lebel et
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ses coll gues, la fi vre a diminu plus rapidement et l'incidence de la surdit neurosensorielle et d'autres s quelles neurologiques a diminu , en particulier chez les enfants atteints de m ningite H. influenzae. Pour ces raisons, il a t recommand que le traitement de la m ningite infantile comprenne de la dexam thasone fortes doses (0,15 mg/kg qid pendant 4 jours), instaur e d s que possible. Malgr des r sultats contradictoires d' tudes ant rieures sur les corticost ro des chez l'adulte, l'essai de deGans et van de Beck a d montr une r duction de la mortalit et une am lioration des r sultats globaux si la dexam thasone 10 mg est administr e juste avant la premi re dose d'antibiotiques, puis r p t e toutes les 6 heures pendant 4 jours. L'am lioration a t principalement observ e chez les patients infect s par le pneumocoque. L'incidence des convulsions et du coma a t r duite la suite de l'administration de corticost ro des, mais les s quelles neurologiques, telles que la perte auditive, n'ont pas t affect es. Sur la base d'un certain nombre d' tudes de moindre envergure, les autorit s dans le domaine de la m ningite bact rienne ont approuv l'administration de dexam thasone aux doses mentionn es ci-dessus, en particulier si elles peuvent tre commenc es avant les antibiotiques, et chez les personnes pr sentant une infection pneumocoque pr sum e dans les pays d velopp s (voir Tunkel et Scheld). Cependant, ils ont galement d conseill l'utilisation du m dicament en cas de choc septique. Dans les pays en d veloppement, en particulier ceux o les taux de VIH sont lev s, les avantages de la dexam thasone adjuvante ne sont pas clairs. L'am lioration de la survie tait limit e chez ceux qui avaient finalement des bact ries isol es dans le LCR, contrairement ceux qui pr sentaient une m ningite suspect e mais des cultures n gatives. N anmoins, l'incidence de la surdit a t r duite (Nguyen et al ; Scarborough et al). Autres formes de traitement Il n'y a aucune preuve que le drainage r p t du LCR, une pratique ant rieure, soit efficace sur le plan th rapeutique. En fait, l'augmentation de la pression du LCR dans la phase aigu de la m ningite bact rienne est en grande partie une cons quence de l' d me c r bral, auquel cas la ponction lombaire peut pr disposer la hernie c r belleuse. Comme nous l'avons d j mentionn , une deuxi me ponction lombaire pour valuer l'efficacit du traitement n'est g n ralement pas n cessaire, mais elle peut tre utile si l' tat du patient s'aggrave sans explication. Le mannitol et l'ur e ont t utilis s avec un succ s apparent dans les cas de gonflement c r bral s v re avec des pressions initiales du LCR inhabituellement lev es (400 mm H2O). Agissant comme des diur tiques osmotiques, ces agents p n trent lentement dans les tissus c r braux et leur effet net est de diminuer l'eau du cerveau. Cependant, ni le mannitol ni l'ur e n'ont t tudi s de mani re contr l e dans la prise en charge de la m ningite. Une quantit ad quate mais pas excessive de solution saline normale par voie intraveineuse (et en vitant les liquides avec de l'eau libre) doit tre administr e. Des pr cautions particuli res doivent tre prises avec les enfants pour viter l'hyponatr mie et l'intoxication hydrique, causes potentielles de gonflement du cerveau. Il n'est pas n cessaire d'administrer syst matiquement des m dicaments anti pileptiques, mais ils doivent l' tre si une crise s'est produite ou ventuellement s'il y a des signes de thrombose de la veine corticale. Prophylaxie Les contacts familiaux des patients atteints de m ningite m ningocoques doivent tre prot g s par un traitement antibiotique. Le risque de cas secondaires est faible chez les adolescents et les adultes, mais varie de 2 4 % chez les moins de 5 ans et est probablement plus lev chez les personnes g es. Une dose unique de ciprofloxacine est efficace. Une alternative est une dose orale quotidienne de rifampicine 600 mg toutes les 12 h chez les adultes et 10 mg/kg toutes les 12 h chez les enfants pendant 2 jours. Si 2 semaines ou plus se sont coul es depuis la d couverte du cas index, aucune prophylaxie n'est n cessaire. Comme nous l'avons mentionn , l'immunisation contre H. influenzae r duit r guli rement l'incidence de la m ningite caus e par cet organisme. De plus, de nombreux tablissements h bergeant de jeunes adultes, comme les coll ges et l'arm e, ont mis en place des programmes de vaccination contre N. meningitidis. Pronostic et s quelles de la m ningite Non trait e, la m ningite bact rienne est g n ralement mortelle. Le taux de mortalit des infections H. influenzae et m ningocoques trait es est demeur environ 5 % pendant de nombreuses ann es ; Dans la m ningite pneumocoque, le taux est consid rablement plus lev (environ 15 %), peut- tre en raison de la population plus g e et plus malade qui est touch e. La m ningococc mie fulminante, avec ou sans m ningite, a galement un taux
Principes de neurologie d'Adams et Victor	de mortalit lev en raison du choc associ aux h morragies corticosurr nales (syndrome de Waterhouse-Friderichsen). Un nombre disproportionn de d c s dus la m ningite surviennent chez les nourrissons et les personnes g es. Le taux de mortalit est le plus lev chez les nouveau-n s, de 40 75 % dans plusieurs s ries rapport es, et au moins la moiti de ceux qui se r tablissent pr sentent des s quelles neurologiques graves. Chez les adultes, la pr sence de bact ri mie, de coma, de convulsions et de diverses maladies concomitantes, notamment l'alcoolisme, le diab te sucr , le my lome multiple et les traumatismes cr niens, aggrave le pronostic. La triade de la m ningite pneumocoque, de la pneumonie et de l'endocardite (triade d'Osler) a un taux de l talit particuli rement lev . tonnamment, il est souvent impossible d'expliquer la mort d'un patient atteint de m ningite ou du moins de la faire remonter un seul m canisme sp cifique. Les effets d'une infection accablante, avec bact ri mie et hypotension, ou d'un gonflement c r bral et d'une hernie c r belleuse (voir Rennick), sont clairement impliqu s chez certains patients pendant les 48 premi res heures. Ces v nements peuvent survenir dans la m ningite bact rienne de n'importe quelle tiologie ; Cependant, ils sont beaucoup plus fr quents dans les infections m ningocoques et pneumocoques. Certains des d c s survenant plus tard dans l' volution de la maladie sont attribuables une insuffisance respiratoire, souvent cons cutive une pneumonie par aspiration. Il a t indiqu que relativement peu de patients adultes qui se r tablissent d'une m ningite m ningocoques pr sentent des anomalies neurologiques r siduelles, alors que de telles anomalies sont observ es chez au moins 25 % des enfants atteints de m ningite H. influenzae et jusqu' 30 % des enfants et des adultes atteints de m ningite pneumocoque. Kastenbauer et Pfister, rapportant des rapports sur des adultes atteints de m ningite pneumocoque, ont soulign que la mortalit reste assez lev e et que la thrombose veineuse ou art rielle c r brale est survenue dans pr s d'un tiers des cas, comme nous le verrons plus loin. Ils avaient galement deux patients atteints d'une my lite associ e. Nous avons vu plusieurs cas d'infarctus de la moelle cervicale sup rieure et du m dullaire inf rieur dans la m ningite bact rienne ; La quadripar sie et l'insuffisance respiratoire taient le r sultat d'une compression due la descente des amygdales c r belleuses (Ropper et Kanis). Comme nous l'avons d j vu, le r le de la ponction lombaire dans la promotion de cette complication de la hernie c r belleuse n'a pas t clarifi . Parmi les nourrissons qui survivent la m ningite H. influenzae, Ferry et ses coll gues, dans une tude prospective portant sur 50 cas, ont constat qu'environ la moiti taient normaux, tandis que 9 % avaient des probl mes de comportement et environ 30 % avaient des d ficits neurologiques (convulsions ou troubles de l'audition, du langage, de la mentalit et de la fonction motrice). Dans un rapport portant sur une s rie de 185 enfants se r tablissant d'une m ningite bact rienne, Pomeroy et ses associ s ont constat que 69 enfants n' taient pas normaux sur le plan neurologique la fin d'un mois ; Cependant, au bout d'un an, il ne restait plus que 18 personnes avec un d ficit auditif, 13 avec des crises tardives et 8 avec des d ficits multiples. La pr sence d'un d ficit neurologique persistant tait le seul pr dicteur ind pendant de crises ult rieures. Au cours des derni res d cennies, Dodge et ses coll gues ont constat que 31 % des enfants atteints de m ningite pneumocoque pr sentaient une perte auditive neurosensorielle persistante ; pour la m ningite m ningocoques et H. influenzae, les chiffres taient respectivement de 10,5 et 6 pour cent. Ces v nements semblent moins fr quents aujourd'hui, en particulier dans les pays d velopp s, mais refl tent toujours la gravit de ces s quelles dans les r gions moins favoris es du monde. Les paralysies des nerfs cr niens autres que la surdit , si elles se produisent, ont tendance dispara tre apr s quelques semaines ou quelques mois. La surdit dans ces infections est le r sultat d'une destruction cochl aire suppurative ou, moins souvent maintenant, des effets ototoxiques des antibiotiques aminoglycosides. Les bact ries atteignent la cochl e principalement via l'aqueduc cochl aire, qui relie l'espace sous-arachno dien la rampe tympanique. Cela se produit assez t t dans l' volution de l'infection, la perte auditive tant vidente dans la journ e suivant le d but de la m ningite ; Dans environ la moiti ou la plupart de ces cas, la surdit aigu dispara t. L'hydroc phalie est une complication peu fr quente qui peut se manifester des mois apr s le traitement et qui n cessite ensuite une d rivation si la d marche ou la mentalit est affect e. Il peut tre difficile de d terminer sur des bases cliniques si un tat r sidu
Principes de neurologie d'Adams et Victor	el de d s quilibre est le r sultat d'une hydroc phalie ou d'une l sion du huiti me nerf. Les complications aigu s de la m ningite bact rienne, les s quelles neurologiques interm diaires et tardives et le fondement pathologique de ces effets sont r sum s dans le tableau 31-1. Outre l'endocardite bact rienne aigu et subaigu , qui peut entra ner une embolie c r brale et des r actions inflammatoires caract ristiques dans le cerveau (voir plus loin), il existe plusieurs infections bact riennes syst miques qui se compliquent d'un type particulier d'enc phalite ou de m ningo-enc phalite. Les trois plus courantes sont les infections Mycoplasma pneumoniae, la m ningo-enc phalite L. monocytogenes et la maladie du l gionnaire. La borr liose de Lyme devrait probablement tre incluse dans cette cat gorie, mais elle est plus chronique et est d crite plus loin dans ce chapitre avec les infections sspiroch tes. Les enc phalites rickettsiales (en particulier la fi vre Q), qui imitent la m ningo-enc phalite bact rienne, sont galement abord es plus loin dans le chapitre. La maladie de Catscratch est une autre cause rare de m ningo-enc phalite bact rienne. La m ningo-enc phalite caus e par la brucellose survient tr s rarement aux tats-Unis. La maladie de Whipple, dont nous parlerons plus loin, qui semble tre une invasion focale du cerveau par une bact rie intracellulaire inhabituelle, est une bizarrerie mais appartient galement cette cat gorie. Cet organisme, qui cause 10 20 % des pneumonies communautaires, est associ un certain nombre de syndromes neurologiques. La polyn vrite de Guillain-Barr , la n vrite cr nienne, la myosite aigu , la m ningite aseptique, la my lite transverse, l'enc phalite globale, les convulsions, la c r bellite, l'enc phalomy lite aigu diss min e (post-infectieuse) et la leucoenc phalite h morragique aigu (maladie de Hurst) ont toutes t signal es en association avec des pneumonies mycoplasmes ou avec des signes s rologiques d'une infection r cente (Westenfelder et al ; Fisher et al ; Rothstein et Kenny). Nous avons observ plusieurs patients atteints de syndromes c r braux, c r belleux, du tronc c r bral ou de la moelle pini re survenus pendant ou peu apr s une pneumonie mycoplasmique ou une trach obronchite. En plus de la c r bellette, qui est cliniquement similaire la maladie qui suit la varicelle, des syndromes enc phalitiques inhabituels de chor od casetose, de convulsions, de d lire, d'h mipar sie et de gonflement c r bral aigu (syndrome de Reye) ont chacun t rapport s dans quelques cas. L'incidence de ces complications a t estim e 1 sur 1 000 infections mycoplasmes, mais elle peut approcher les 5 % si une surveillance plus attentive est effectu e pendant les pid mies. Une c phal e prodromique s v re est survenue dans la plupart des cas que nous avons observ s. Au moment de l'apparition des sympt mes neurologiques, il peut y avoir de faibles signes de pneumonie et, chez certains patients, seul un syndrome des voies respiratoires sup rieures se produit. Le m canisme des l sions c r brales qui complique les infections mycoplasmiques n'a pas t tabli, mais les preuves sugg rent que l'organisme peut tre pr sent dans le SNC pendant la maladie aigu . notre connaissance, l'organisme n'a t cultiv partir du cerveau que dans un seul cas mortel, mais les techniques de PCR ont d tect des fragments d'ADN mycoplasmique dans le liquide c phalo-rachidien de plusieurs patients (Narita et al). Dans d'autres cas, la nature des complications neurologiques et leur relation temporelle avec l'infection mycoplasmes sugg rent clairement que des facteurs auto-immuns secondaires sont l' uvre, c'est- -dire qu'il s'agit de cas d'enc phalomy lite post-infectieuse (un type d'enc phalomy lite aigu diss min e d crite au chapitre 35). Il s'agit presque certainement du m canisme du syndrome de Guillain-Barr postmycoplasmique. La plupart des patients atteints de la vari t infectieuse se sont r tablis avec peu ou pas de s quelles, mais de rares d c s sont signal s. Le LCR contient g n ralement un petit nombre de lymphocytes et d'autres cellules mononucl es et une teneur accrue en prot ines. Le diagnostic peut tre tabli par culture de l'organisme dans les voies respiratoires (ce qui est difficile), par l'augmentation des titres s riques d'anticorps IgG et IgM fixateurs du compl ment, et par des anticorps agglutininines froids dans le sang et le LCR, ou par des techniques de d tection de l'ADN dans le LCR. Les antibiotiques macrolides tels que l'azithromicine et la clarithromicine mais aussi les d riv s de l' rythromycine et de la t tracycline r duisent la morbidit , principalement en radiquant l'infection pulmonaire, mais les effets des antibiotiques sur les complications du syst me nerveux ne sont pas connus. La m ningo-enc phalite due cet organisme est plus susceptible de survenir chez les personnes immunod prim es et affaiblies et est une cause bien connue et parfois mo
Principes de neurologie d'Adams et Victor	rtelle de m ningite chez le nouveau-n . La m ningite est la manifestation neurologique habituelle, mais il existe de nombreux cas enregistr s d'enc phalite infectieuse bact rienne focale isol e, rarement avec un LCR normal, la plupart des cas pr sentant une pl ocytose qui peut tre initialement polymorphonucl aire. Entre 1929, date laquelle l'organisme a t d couvert, et 1962, lorsque Gray et Killinger ont rassembl tous les cas signal s, il a t not que 35 % des patients avaient soit une m ningite, soit une m ningo-enc phalite comme manifestation principale. L'infection peut prendre la forme d'une enc phalite du tronc c r bral, ou rhombenc phalite , en particulier avec plusieurs jours de maux de t te, de fi vre, de naus es et de vomissements suivis de paralysies asym triques des nerfs cr niens, de signes de dysfonctionnement c r belleux, d'h mipar sie, de quadripar sie ou de perte sensorielle. Une insuffisance respiratoire a t rapport e. Sur les 62 cas d'enc phalite du tronc c r bral Listeria signal s il y a 25 ans par Armstrong et Fung, 8 % concernaient des patients immunod prim s, cependant, l'heure actuelle, 20 % ou moins des patients touch s sont immunocomp tents. Chez les personnes g es, aucune cause suppl mentaire de trouble immunitaire ne semble n cessaire. Des signes m ning s n' taient pr sents que chez la moiti des patients de la s rie mentionn e ci-dessus, et le liquide c phalo-rachidien pr sentait souvent des anomalies b nignes trompeuses. Les cultures de LCR n'ont donn Listeria que dans 40 % des cas (les h mocultures taient encore plus souvent normales). Conform ment notre exp rience, la tomodensitom trie pr coce tait souvent normale ; L'IRM, cependant, a r v l des signaux anormaux dans le parenchyme du tronc c r bral. La monocytose, qui donne l'organisme une partie de son nom, fait r f rence la r action dans le sang p riph rique chez le lapin, mais ces cellules n'ont pas t pro minentes dans le sang ou le LCR des patients. en juger par les signes cliniques dans certains cas, l'infection semble affecter la fois le parenchyme du tronc c r bral et la partie extraaxiale des nerfs cr niens inf rieurs. Un patient d crit par Lechtenberg et ses coll gues avait un abc s c r bral prouv ; d'autres patients ont eu plusieurs petits abc s (Uldry et al), mais il n'est pas clair s'il s'agit d'une caract ristique uniforme de la maladie qui explique la rhombenc phalite. Traitement Le traitement consiste en l'ampicilline (2 g par voie intraveineuse toutes les 4 h) en association avec la gentamicine (5 mg/kg par voie intraveineuse en 3 doses fractionn es par jour). Si l' tat de l'h te est compromis, l'issue est souvent fatale, mais la plupart de nos patients sans maladie m dicale grave se sont compl tement r tablis rapidement gr ce au traitement. En Inde et en Asie du Sud-Est, en particulier au Cambodge et en Tha lande, une maladie du tronc c r bral, du cervelet et de la m ningite, similaire celle caus e par Listeria, r sulte plut t de la m lio dose (Burkholderia pseudomallei). Une pr sentation typique est constitu e de plusieurs petits abc s avec une pr dilection pour les faisceaux de substance blanche du cerveau et du cervelet (Fig. 31-1). Il faut la soup onner chez les voyageurs de retour de cette r gion, mais la maladie est, bien s r, bien connue des m decins dans les zones end miques de l'organisme. Les diab tiques sont particuli rement sujets cette infection. Le LCR montre une plusieurs dizaines de globules blancs et une augmentation des prot ines, mais le glucose peut tre normal. Il y a g n ralement une infection pulmonaire associ e, mais celle-ci peut tre mineure et le degr d' l vation de la temp rature varie. Le diagnostic peut tre pos par la culture de l'organisme partir de sites corporels tels que le LCR, le pharynx, le sang, l'urine ou les expectorations, car il ne s'agit pas d'une bact rie commensale normale. La g lose au sang et le milieu sp cial d'Ashdown contenant de la gentamicine sont n cessaires pour la culture. Il existe un test s rologique commercial, mais il existe des taux de positivit de fond lev s dans les r gions end miques. Le traitement se d roule en deux phases, une composante d' radication intesive avec de fortes doses intraveineuses de ceftazidime (ou plusieurs sch mas quivalents) pendant 10 14 jours, suivie d'une phase d' radication n cessaire pour pr venir la rechute, en utilisant du trim thoprime/sulfam thoxazole seul ou accompagn de doxycycline. Cette maladie respiratoire potentiellement mortelle caus e par le bacille Gram n gatif Legionella pneumophila, a t port e l'attention des m decins pour la premi re fois en juillet 1976, lorsqu'un grand nombre de membres de la L gion am ricaine sont tomb s malades lors de leur convention annuelle Philadelphie. Le taux de mortalit tait lev . En plus de l'infection pulmonaire vidente, des manifestations se rapportant au SNC et d'autres organes ont t observ es r guli re
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ment. Lees et Tyrrell ont d crit des patients pr sentant une atteinte c r brale s v re et diffuse, et Baker et associ s et Shetty et ses coll gues ont d crit d'autres patients atteints de syndromes c r belleux et du tronc c r bral. Les d tails cliniques ont vari . L'une des constellations se composait de maux de t te, d'obnum rations, de confusion aigu ou de d lire accompagn d'une forte fi vre et de signes de d tresse pulmonaire ; Un autre a pris la forme de tremblements, de nystagmus, d'ataxie c r belleuse, de paralysie des muscles extraoculaires et du regard et de dysarthrie. D'autres anomalies neurologiques ont t observ es, telles qu'une s cr tion inappropri e d'ADH, ou un syndrome d'enc phalomy lite plus diffuse ou de my lite transverse, similaire celui observ avec les infections mycoplasmes. Le LCR est g n ralement normal et les tomodensitogrammes du cerveau sont n gatifs, une circonstance qui rend le diagnostic difficile. La suspicion de la maladie, bas e sur l'exposition ou sur la pr sence d'une pneumonie atypique, doit inciter l'antig ne urinaire et la culture du sang et du LCR. Des tests s rologiques sont disponibles, mais n cessitent des s rums appari s et ont peu d'impact sur la prise de d cision clinique. Chez la plupart des patients, les signes d'un trouble du SNC disparaissent rapidement et compl tement, bien qu'une alt ration r siduelle de la m moire et une ataxie c r belleuse aient t enregistr es. ce jour, le bacille de Legionella n'a que rarement t isol du cerveau ou du liquide c phalo-rachidien. Traitement Le traitement chez l'adulte a consist en l'un des traitements suivants : l vofloxacine, moxifloxacine ou azithromycine ; La rifampicine est parfois utilis e. Dans le pass , l' rythromycine, 0,5 1,0 g a t utilis e par voie intraveineuse toutes les 6 heures pendant 7 10 jours. Des rapports de plus de 100 cas d'enc phalite due la maladie de chat sont apparus dans la litt rature m dicale et plusieurs sont survenus sur nos services au fil des ans, raison pour laquelle nous ne le consid rons pas rare. L'organisme responsable est un bacille Gram n gatif maintenant appel Bartonella henselae (anciennement Rochalimaea henselae). La maladie commence par une ad nopathie axillaire ou cervicale unilat rale survenant apr s une gratignure apparemment inoffensive (rarement une morsure) d'un chat infect . Les cas que nous connaissons ont commenc par une enc phalopathie et une forte fi vre (temp rature plus lev e qu'avec la plupart des autres organismes capables de provoquer une enc phalite bact rienne), suivis de convulsions ou d'un tat de mal pileptique. L'organisme a galement t impliqu dans la cause d'une vascularite c r brale focale chez les patients atteints du VIH, ainsi que de la n vrite optique et de la neuror tinite chez les patients immunod prim s et immunocomp tents. La mise en vidence de titres lev s de fixation du compl ment et la d tection de l'organisme par PCR ou par coloration l'argent d'un ganglion lymphatique excis sont diagnostiques. Un seul titre lev d'anticorps est probablement insuffisant cette fin. Traitement Le traitement de premi re intention est l'azithromycine ou la doxycycline, parfois la rifampicine dans les cas r calcitrants. L' rythromycine est utilis e moins fr quemment. La plupart des patients se r tablissent compl tement, mais l'un de nos patients et quelques-uns signal s par d'autres sont d c d s. Cette forme rare de m ningo-enc phalite est incluse ici en raison de l'int r t actuel pour Bacillus anthracis en tant qu'arme biologique. Lanska a pu recueillir dans la litt rature 70 patients atteints d'une infection m ning e, dont la plupart taient enc phalopathiques. Il a estim que moins de 5 % des personnes infect es contracteront une m ningo-enc phalite ; lors d'une pid mie aux tats-Unis en 2001, seulement 1 cas sur 11 de pneumonie l'anthrax a d velopp cette complication. Refl tant le principal si ge de l'infection naturelle, la majorit des cas provenaient de l'anthrax cutan . En plus d'une volution typiquement fulminante apr s un prodrome d'un ou plusieurs jours, la caract ristique exceptionnelle tait une formule h morragique et inflammatoire de liquide c phalo-rachidien. L'h morragie sous-arachno dienne tait importante dans le mat riel d'autopsie, refl tant probablement la n crose des parois des vaisseaux comme un effet toxique de B. anthracis. Traitement Bien que les isolats naturels soient sensibles la p nicilline, les souches issues de la bio-ing nierie sont r sistantes ; Par cons quent, un traitement combin avec de la ciprofloxacine avec de la clindamycine, de la rifampicine ou du m rop n me a t recommand initialement. Le b n fice d'une antitoxine sp cifique est incertain une fois que la m ningo-enc phalite est survenue. R cemment, des cas accablants tr s similaires de m ningite et d'h morragie sous-arachno dienne caus e par Bacillus cereus sont apparus chez des patients immunod prim s. Cette
Principes de neurologie d'Adams et Victor	maladie mondiale du b tail domestique est fr quemment transmise l'homme dans les zones o l'infection est enzootique. Aux tats-Unis, il est nettement rare, avec 200 cas ou moins signal s chaque ann e depuis 1980, certains chez des travailleurs d'abattoirs. Dans les ann es 1950, c' tait une explication la mode de la fatigue chronique. Au Moyen-Orient, l'infection par Brucella est encore fr quente, attribuable l'ingestion de lait cru. En Arabie saoudite, par exemple, al Deeb et ses coll gues ont signal une s rie de 400 cas de brucellose, dont 13 pr sentaient une atteinte c r brale (m ningo-enc phalite aigu , d me papillaire et augmentation de la pression intracr nienne, et manifestations m ningovasculaires). Le LCR a montr une pl ocytose lymphocytaire et une augmentation de la teneur en prot ines. Les titres d'anticorps sanguins et anti-LCR dirig s contre l'organisme taient sup rieurs 1:640 et 1:128, respectivement. Il existe galement une ost omy lite de type tuberculeux qui peut provoquer une compression de la moelle pini re. Traitement Traitement : Traitement prolong la doxycycline avec streptomycine ou gentamicine ; Une alternative est la doxycycline plus la rifampicine pour supprimer l'infection. Il s'agit d'un trouble rare mais souvent discut , principalement chez les hommes d' ge moyen. La perte de poids, la fi vre, l'an mie, la st atorrh e, les douleurs et distension abdominales, l'arthralgie, la lymphad nopathie et l'hyperpigmentation sont les manifestations syst miques habituelles. Moins souvent, l'infection est associ e un certain nombre de syndromes neurologiques. Elle est caus e par un bacille Gram positif, Tropheryma whipplei, qui r side principalement dans l'intestin. La biopsie de la muqueuse j junale, qui r v le des macrophages remplis d'organismes p riodiques positifs l'acide de Schiff (PAS), est diagnostique. Des histiocytes positifs au PAS ont galement t identifi s dans le LCR, ainsi que dans les r gions p riventriculaires, dans les noyaux hypothalamiques et tub raux, et diffus s de mani re diffuse dans le cerveau. Les manifestations neurologiques prennent le plus souvent la forme d'une perte de m moire lentement progressive ou d'une d mence subaigu ou d'une volution chronique pr coce. L'ophtalmopl gie supranucl aire, l'ataxie, les convulsions, la myoclonie, le nystagmus et un mouvement tr s caract ristique d crit comme une myorythmie oculomasticale (qui nous semble tre une myoclonie rythmique) ont t not s moins souvent que le syndrome de d mente. La myoclonie rythmique ou spasme se produit en rafales synchrones impliquant plusieurs r gions adjacentes, principalement les yeux, la m choire et le visage. Ce trouble du mouvement est assez sp cifique mais insensible la maladie de Whipple, ne survenant que chez environ 10% des patients. Comme l'ont soulign Matthews et ses coll gues, l'ataxie c r belleuse, bien qu' videmment beaucoup moins sp cifique de la maladie de Whipple du cerveau, est plus fr quente, survenant dans environ la moiti des cas document s. Presque toujours, les myorythmies s'accompagnent d'une par sie verticale du regard supranucl aire qui affecte parfois galement les mouvements oculaires horizontaux. On peut supposer que les complications neurologiques sont le r sultat de l'infiltration du cerveau par l'organisme, mais cela n'a pas t tabli de mani re satisfaisante. Environ la moiti des patients pr sentent une pl ocytose l g re et certains d'entre eux ont du mat riel positif au PAS dans le LCR. Diverses anomalies de l'imagerie c r brale ont t enregistr es, mais aucune n'est caract ristique, mais on peut constater soit des l sions focales plus accentu es, soit un balayage normal. Le diagnostic repose principalement sur la coloration PAS d'une biopsie intestinale (j junale), comme d j mentionn , compl t e par un test PCR du tissu intestinal ou du mat riel de biopsie du cerveau ou des ganglions lymphatiques. Dans les cas d'ataxie subaigu progressive des membres et de la marche survenant chez des hommes d' ge moyen ou plus g s chez lesquels aucune cause n'est d couverte par des moyens moins invasifs, il est justifi d'effectuer ces tests (voir chap. 5). Dans de rares cas, les sympt mes neurologiques peuvent survenir en l'absence de maladie gastro-intestinale (Adams et coll., 1987). Dans l'examen de 84 cas de maladie de Whipple c r brale par Louis et ses coll gues, 71% pr sentaient des changements cognitifs, la moiti avec des caract ristiques psychiatriques ; 31 % avaient une myoclonie ; 18 % souffraient d'ataxie ; et 20 % avaient des myorythmies oculomasticatoires et squelettiques (Schwartz et al). Traitement Une cure d'induction par la p nicilline ou la ceftriaxone pendant 2 semaines suivie de trim thoprime-sulfam thoxazole ou de doxycycline poursuivie pendant 1 an sont les sch mas th rapeutiques actuellement recommand s. Une autre approche consiste en 2 semaines de ceftriaxone suivies d'un traitement par trim thoprime-sulfam thox
Principes de neurologie d'Adams et Victor	azole ou une t tracycline pendant un an. Des cas de r sistance aux antibiotiques et des cas de rechute apr s un traitement antibiotique sont connus. L'examen d'Anderson peut tre consult pour plus de d tails. Nous ne sommes pas certains du statut de cette entit , mais on nous a montr des cas pr sum s de cette maladie, d crite par Lyon et ses coll gues comme une enc phalopathie aigu d'origine obscure chez les enfants , une maladie f brile et parfois mortelle qui ne pouvait pas tre attribu e une infection directe du syst me nerveux. Le terme d'enc phalopathie toxique aigu , introduit par ces auteurs, a encore une certaine utilit , mais une recherche minutieuse de causes mieux caract ris es de coma f brile doit tre entreprise. Au plus fort d'une infection bact rienne syst mique ou parfois virale, l'enfant sombre dans le coma, les convulsions sont peu fr quentes, le cou est souple et le liquide c phalo-rachidien ne pr sente aucun changement ou seulement quelques cellules. Il s'agit sans aucun doute d'une maladie de causes diverses, parmi lesquelles la surcharge liquidienne et le d s quilibre lectrolytique, le syndrome de Reye (voir chap. 29) et, peut- tre le plus souvent, la maladie immunitaire de l'enc phalite post-infectieuse (voir chap. 35). N anmoins, des cas continuent d' tre signal s, comme ceux de Thi et de ses coll gues, qui ne peuvent tre class s que comme une enc phalopathie bact rienne non infectieuse ou une enc phalite. Une relation avec l' enc phalopathie septique des adultes, qui a t soulign e par le groupe de London, en Ontario, est possible, mais non prouv e. L'enc phalopathie n crosante aigu qui a t signal e, en particulier chez les enfants asiatiques apr s la grippe, appartient probablement cette cat gorie et se compose d'un certain nombre de maladies, comme l'ont discut Mizuguchi et ses coll gues. L'empy me sous-dural est un processus purulent intracr nien (parfois intraspinal) entre la surface interne de la dure-m re et la surface externe de l'arachno de qui se produit principalement chez les enfants et est de moins en moins fr quent mesure que diverses infections bact riennes sont trait es plus t t dans leur volution. L'infection prend g n ralement naissance dans les sinus sph no daux ant rieurs ou ethmo daux ou, moins souvent, dans l'oreille moyenne et les cellules masto diennes. Chez les nourrissons et les enfants, et rarement chez les adultes, il peut y avoir une propagation partir de la m ningite et la collection est alors souvent st rile. Le terme d'abc s sous-dural, entre autres, avait t appliqu cette condition, mais le nom propre est empy me, indiquant une suppuration dans un espace pr form . La thrombose des veines corticales sous-jacentes et des sinus durs est un accompagnement courant. Habituellement, l'anamn se fait r f rence une sinusite chronique ou une masto dite avec une pouss e r cente provoquant une douleur locale et une augmentation de l' coulement nasal ou auditif purulent. Dans les cas sinusaux, la douleur est au-dessus du front ou entre les yeux ; Elle est associ e une sensibilit la pression sur ces parties et parfois un gonflement orbitaire. Un malaise g n ral, de la fi vre et des maux de t te, d'abord localis s, puis s v res et g n ralis s et associ s des vomissements sont les premiers signes de propagation intracr nienne. Ils sont suivis en quelques jours par une somnolence et une stupeur croissante, jusqu' ce qu'ils voluent rapidement vers le coma. peu pr s au m me moment, des signes neurologiques focaux apparaissent, dont les plus importants sont les crises motrices unilat rales, l'h mipl gie, l'h mianesth sie, l'aphasie et la paralysie du regard conjugu lat ral. La fi vre et la leucocytose sont toujours pr sentes et le cou est g n ralement raide. Les cas qui suivent la chirurgie peuvent tre plus indolents. Les signes habituels du LCR sont une augmentation de la pression, une pl ocytose de l'ordre de 50 1 000/mm3, une pr dominance de cellules polymorphonucl aires, une teneur lev e en prot ines (75 300 mg/dL) et des valeurs de glucose normales. Le liquide c phalo-rachidien est souvent st rile, mais l'occasion, un organisme est cultiv . Si le patient est stuporeux ou comateux, il existe un risque associ la r alisation d'une ponction lombaire, et il faut d'abord proc der des proc dures d'imagerie. Par imagerie, on peut voir les l sions de l'oreille ou des sinus ou l' rosion osseuse. Les m ninges autour de l'empy me s'am liorent et la collection de pus peut tre visualis e de mani re plus fiable avec l'IRM. L'empy me qui suit une m ningite chez les enfants a tendance se localiser sur la surface inf rieure du lobe temporal et peut n cessiter des vues coronales pour tre bien visualis e. Pathogen se L'infection p n tre dans l'espace sous-dural par extension directe travers l'os et la dure-m re ou par propagation partir d'une thrombose septique des sinus veineux, en particulier du sinus longitudina
Principes de neurologie d'Adams et Victor	l sup rieur. Dans de rares cas, l'infection sous-durale est le r sultat d'une propagation h matog ne partir d'une infection pulmonaire. Parfois, il s' tend partir d'un abc s c r bral. l'heure actuelle, elle est principalement le r sultat d'interventions chirurgicales sur les sinus et le cr ne. Dans les cas ayant pris naissance apr s une chirurgie cr nienne, le staphylocoque est impliqu . Les streptocoques (non h molytiques et viridans) sont les organismes les plus courants si les sinus sont l'origine d'une infection, suivis par les streptocoques ana robies facultatifs (souvent Streptococcus milleri) ou les Bacteroides. Moins souvent, S. aureus, E. coli, Proteus et Pseudomonas sont en cause. Dans environ la moiti des cas non li s la chirurgie, aucun organisme ne peut tre cultiv ou observ sur la coloration de Gram. Pathologie Une collection de pus sous-dural allant de quelques millilitres 100 200 ml se trouve sur les h misph res c r braux. Le pus peut se propager dans la fissure interh misph rique ou y tre confin ; Parfois, on le trouve dans la fosse post rieure, recouvrant le cervelet. L'arachno de, lorsqu'il est d barrass de l'exsudat, est trouble et une thrombose des veines m ning es peut tre observ e. L'h misph re c r bral sous-jacent est comprim et, dans les cas mortels, il y a souvent une hernie du lobe temporal ipsilat ral. L'examen microscopique r v le divers degr s d'organisation de l'exsudat sur la surface interne de la dure-m re et une infiltration de l'arachno de sous-jacent avec un petit nombre de leucocytes neutrophiles, de lymphocytes et de cellules mononucl aires. Les thrombus dans les veines c r brales semblent commencer sur les c t s des veines les plus proches de l'exsudat sous-dural. Les couches superficielles du cortex c r bral subissent une n crose isch mique, ce qui explique probablement les crises focales et d'autres signes de fonction c r brale d sordonn e (Kubik et Adams). Plusieurs affections doivent tre distingu es cliniquement de l'empy me sous-dural : la m ningite bact rienne subaigu trait e, la thrombophl bite c r brale, l'abc s c r bral (voir dans le texte suivant), l'enc phalite herp s simplex (voir Chap. 32), l'enc phalite aigu diss min e et la leuco-enc phalite h morragique n crosante (voir Chap. 35), et l'embolie septique due une endocardite bact rienne (voir plus loin dans ce chapitre). Traitement La plupart des empy mes sous-duraux, au moment o ils sont reconnus cliniquement, n cessitent un drainage par plusieurs trous de bavure ou par une craniotomie dans les cas o la fosse interh misph rique, sous-temporale ou post rieure est situ e. L'intervention chirurgicale doit tre associ e une antibioth rapie appropri e, g n ralement une c phalosporine de troisi me g n ration et du m tronidazole. Des r sultats bact riologiques ou une source pr sum e inhabituelle peuvent dicter un changement vers d'autres m dicaments, en particulier vers des c phalosporines de g n ration ult rieure. En l'absence d'un tel traitement antimicrobien et d'une telle chirurgie, certains patients mourront, g n ralement dans les 7 14 jours. D'autre part, les patients qui sont trait s rapidement peuvent se r tablir tonnamment bien, y compris la r solution totale ou partielle de leurs d ficits neurologiques focaux. Comme pour certains petits abc s c r braux, de petites collections sous-durales de pus qui sont reconnues par TDM ou IRM avant l'apparition de la stupeur et du coma peuvent r pondre au traitement par antibiotiques seuls. La r solution (ou l'absence de r solution) de l'empy me peut tre facilement suivie par une imagerie r p t e du cerveau (Leys et al). Cette affection est g n ralement associ e une ost omy lite dans un os cr nien et provient d'une infection de l'oreille ou des sinus paranasaux, ou d'une intervention chirurgicale, en particulier si le sinus frontal ou la masto de a t ouvert ou un dispositif tranger ins r . Rarement, l'infection provient d'une source loign e ou se propage vers l'ext rieur partir d'une thrombophl bite du sinus dural. Le pus et le tissu de granulation s'accumulent sur la surface externe de la dure-m re, la s parant de l'os cr nien. Les sympt mes sont ceux d'un processus inflammatoire local : douleur frontale ou auriculaire, coulement purulent des sinus ou de l'oreille, fi vre et sensibilit locale. Parfois, le cou est l g rement raide. Les signes neurologiques localisants sont g n ralement absents. Rarement, une crise focale peut survenir, ou les cinqui me et sixi me nerfs cr niens peuvent tre impliqu s dans des infections de la partie p treuse de l'os temporal. Le LCR est g n ralement clair et soumis une pression normale, mais peut contenir quelques lymphocytes et neutrophiles (20 100 par ml ; moins que dans l'empy me sous-dural) et une quantit l g rement accrue de prot ines. Le traitement consiste en des antibiotiques, g n ralement de la vancomycine et de la c phalosporine, visant le ou les agents pathog nes
Principes de neurologie d'Adams et Victor	appropri s, souvent S. aureus. Plus tard, l'os malade du sinus frontal ou de la masto de, partir duquel l'infection extradurale tait apparue, peut devoir tre retir . Les r sultats du traitement sont g n ralement bons. (Voir Chap. 42) Ces types d'abc s poss dent des caract ristiques cliniques uniques et constituent d'importantes urgences neurologiques et neurochirurgicales. Elles sont discut es au chapitre 42 avec d'autres maladies de la colonne vert brale et de la moelle pini re. THROMBOPHL BITE SEPTIQUE INTRACR NIENNE (VOIR AUSSI CHAP. 33) Les sinus duraux drainent le sang de tout le cerveau vers les veines jugulaires. Les plus grands et les plus importants d'entre eux, et ceux qui sont g n ralement impliqu s par une infection, sont les sinus lat raux (transverses), caverneux, p treux et, moins fr quemment, longitudinaux (sagittals). Un syst me complexe de petits sinus et de veines c r brales relie ces grands sinus les uns aux autres ainsi qu'aux veines diplo ques et m ning es et aux veines du visage et du cuir chevelu. Les sinus veineux basilaires sont contigus plusieurs sinus paranasaux et cellules masto diennes. Habituellement, il existe des preuves que la thrombophl bite septique des grands sinus durs s'est tendue une infection de l'oreille moyenne et des cellules masto diennes, des sinus paranasaux ou de la peau autour de la l vre sup rieure, du nez et des yeux. D'autres formes d'infection intracr nienne compliquent fr quemment ces cas, notamment la m ningite, l'abc s pidural, l'empy me sous-dural et l'abc s c r bral. Parfois, l'infection peut tre introduite par un traumatisme direct aux grosses veines ou aux sinus duraux. Une vari t d'organismes, y compris tous ceux qui habitent habituellement les sinus paranasaux et la peau du nez et du visage, peuvent donner lieu une thrombophl bite intracr nienne. Les streptocoques et les staphylocoques sont les plus souvent incrimin s. l'exception de la fi vre et d'un pronostic plus d favorable, les syndromes associ s la phl bite septique discut s ci-dessous sont similaires ceux produits par la thrombose non infectieuse des veines, comme discut au chapitre 33, sur les maladies c r brovasculaires. Certaines des diff rences subtiles entre les syndromes impliquant chacun des principaux sinus veineux sont d taill es dans le texte suivant. Dans la thrombophl bite du sinus lat ral (transverse), qui suit g n ralement une infection chronique de l'oreille moyenne, de la masto de ou de l'os p treux, le mal d'oreille et la sensibilit masto dienne sont suivis, apr s une p riode de quelques jours quelques semaines, par des maux de t te g n ralis s et, dans certains cas, par un d me papillaire. Si la thrombophl bite reste confin e au sinus transverse, il n'y a pas d'autres signes neurologiques. La propagation au bulbe jugulaire peut entra ner le syndrome du foramen jugulaire (voir tableau 44-1) et l'atteinte du torcule, entra nant une augmentation de la pression intracr nienne. Un sinus lat ral, g n ralement le droit, est normalement plus grand que l'autre, ce qui peut expliquer une pression tr s lev e lorsqu'il est occlus. Cependant, l'atteinte contigu du sinus sagittal sup rieur et des veines corticales qui en manent provoque des convulsions et des signes c r braux focaux (voir dans le texte suivant). La fi vre, comme dans toutes les formes de thrombophl bite intracr nienne septique, a tendance tre pr sente mais intermittente, et d'autres signes de l' tat septique peuvent tre pro minents. Le LCR a une pression accrue, mais la formule est g n ralement normale, mais peut montrer un petit nombre de cellules et une l vation modeste de la teneur en prot ines. Le terme hydroc phalie otitique a t introduit pour cette condition par Sir Charles Symonds, donnant l'impression erron e que l'hydroc phalie tait la cause de l'augmentation de la pression intracr nienne. Il est mentionn ici parce que sa description clinique, comme pour de nombreuses autres affections, reste une source exceptionnelle. L'imagerie par IRM et TDM est le principal moyen de confirmer le diagnostic de thrombose du sinus veineux. L'IRM ou la TDM sont galement capables de d tecter la source locale de l'infection dans les os ou les tissus mous et d'autres changements secondaires tels que l'infarctus veineux, l' d me c r bral, l'abc s et l'hydroc phalie. La distinction entre la thrombose septique et st rile du sinus veineux est difficile faire moins qu'il n'y ait une infection adjacente. Certaines caract ristiques telles qu'une augmentation intense du contraste sont vocatrices d'une infection. L'administration prolong e de fortes doses d'antibiotiques est le pilier du traitement. L'anticoagulation, qui s'est av r e b n fique dans de petites s ries d'occlusion veineuse aseptique, est d'une valeur incertaine, mais elle est g n ralement administr e galement. Cette affection est g n ralement secondaire des infections des sinus ethmo daux, sph no daux ou maxillai
Principes de neurologie d'Adams et Victor	res ou de la peau autour des yeux et du nez, parfois l'origine d'une l sion apparemment inoffensive. En plus des maux de t te, de la fi vre fluctuante lev e et des signes de toxicit syst mique, il existe des effets locaux caract ristiques. L'obstruction des veines ophtalmiques entra ne un m mos, une proptose et un d me des paupi res ipsilat rales, du front et du nez. Les veines r tiniennes sont engorg es, ce qui peut tre suivi d'h morragies r tiniennes et d' d me papillaire. Le plus souvent, cependant, la vision de l' il affect est perdue par une neuropathie optique r trobulbaire comme indiqu ci-dessous, sans alt rations visibles du fond d' il. L'atteinte des troisi me, quatri me, sixi me divisions ophtalmiques et maxillaires du cinqui me nerf cr nien, qui se trouvent dans la paroi lat rale du sinus caverneux (voir chap. 33), entra ne une ptose, divers degr s de paralysie oculaire, des douleurs autour de l' il et une perte sensorielle sur le maxillaire et le front. En quelques jours, la propagation travers le sinus circulaire jusqu'au sinus caverneux oppos entra ne des sympt mes bilat raux. La partie post rieure du sinus caverneux peut tre infect e par les veines p treuses sup rieures et inf rieures sans apparition d' d me orbitaire ou d'ophtalmopl gie, mais g n ralement avec des abducens et une paralysie faciale. Le LCR est g n ralement normal, sauf en pr sence d'une m ningite associ e ou d'un empy me sous-dural. Le seul traitement efficace dans la vari t fulminante, associ e une thrombose de la partie ant rieure du sinus, est l'administration de fortes doses d'antibiotiques visant les staphylocoques coagulase positive, et probablement les agents pathog nes Gram n gatif et les ana robies s'il y a eu sinusite. Comme pour la phl bite septique lat rale du sinus, des anticoagulants ont t utilis s, mais leur valeur n'a pas t prouv e. Dans les cas que nous avons observ s, les paralysies des nerfs cr niens ont disparu dans une large mesure, mais la perte visuelle, si elle se produit, a tendance rester, avec des r sultats sugg rant un infarctus de la partie r troorbitaire du nerf optique. La thrombose du sinus caverneux doit tre diff renci e de la mucormycose, de l'infection des sinus et de la cellulite orbitaire, qui surviennent g n ralement chez les patients atteints de diab te non contr l , et d'autres infections fongiques (notamment Aspergillus), du syndrome de Tolosa-Hunt (voir Chap. 44), de la fistule caverneuse-carotidienne, de la granulomatose de Wegener et du m ningiome de l'aile sph no de. Thrombose septique du sinus sagittal sup rieur Cette entit est maintenant moins fr quente qu' une poque o les thromboses septiques du sinus transverse dues des infections non contr l es de l'oreille et des sinus taient fr quentes. Le trouble se manifeste par de la fi vre, des maux de t te, des convulsions unilat rales (les plus fr quentes ou pro minentes dans la jambe) et une faiblesse, d'abord d'un c t du corps, puis de l'autre, la suite de l'extension de la thrombophl bite dans les veines corticales qui se drainent dans le sinus. Un d me papillaire et une augmentation de la pression intracr nienne accompagnent souvent ces signes. La c phal e g n ralis e s v re et la c phal e vertexique sont une plainte typique mais non invariable. En raison de la localisation de la fonction dans le cortex qui est drain par le sinus, la faiblesse peut prendre la forme d'une monopl gie crurale (membre inf rieur) ou, moins souvent, d'une parapl gie. Une perte sensorielle peut se produire dans la m me distribution. Une h mianopsie ou quadrantanopie homonyme, une aphasie, une paralysie du regard conjugu et une incontinence urinaire (dans les cas bilat raux) ont galement t observ es. Comme dans le cas de la thrombose aseptique, la perte du vide d' coulement dans le sinus sagittal sup rieur l'IRM met en vidence le caillot. Un changement similaire peut tre observ sur les images axiales de la tomodensitom trie avec contraste am lior en modifiant les fen tres de visualisation de mani re montrer le caillot dans la partie post rieure du sinus sagittal. La tomodensitom trie effectu e au d but de la maladie sans perfusion de produit de contraste montre g n ralement le caillot de haute densit dans les veines corticales, mais seulement si elle est soigneusement tudi e en modifiant la fen tre de visualisation. Le traitement consiste en de fortes doses d'antibiotiques et une temporisation jusqu' ce que le thrombus se recanalise. Bien qu'il n'y ait pas d'avantage prouv (comme c'est le cas dans la thrombose fade de la veine c r brale), nous avons utilis l'h parine dans ces circonstances, moins qu'il n'y ait de tr s gros infarctus h morragiques bipari taux. En raison de la nature hautement pileptog ne de l'infarctus veineux qui l'accompagne, nous avons galement administr des m dicaments anti pileptiques titre prophylactique, mais il n'y a pas d' tude clinique pour guider le clinicien ce
Principes de neurologie d'Adams et Victor	t gard. La gu rison de la paralysie peut tre compl te, ou le patient peut se retrouver avec des convulsions et divers degr s de spasticit dans les membres inf rieurs. Tous les types de thrombophl bite, en particulier ceux li s aux infections de l'oreille et des sinus paranasaux, peuvent tre associ s simultan ment d'autres formes d'infection purulente intracr nienne, savoir la m ningite bact rienne, l'empy me sous-dural ou l'abc s c r bral. Le traitement de ces formes compliqu es d'infection doit tre individualis . En r gle g n rale, le meilleur plan est d'instituer un traitement antibiotique de la maladie intracr nienne et de d cider, une fois qu'elle a t ma tris e, si une intervention chirurgicale sur l'oreille ou le sinus incrimin est n cessaire. Op rer sur l'objectif principal avant le traitement m dical a t d courag . Dans les cas compliqu s par une m ningite bact rienne, le traitement de cette derni re prime g n ralement sur le traitement chirurgical des complications, telles que l'abc s c r bral et l'empy me sous-dural. La thrombose aseptique des sinus veineux intracr niens et des veines c r brales est abord e au chapitre 33 sur les maladies c r brovasculaires ; les aspects li s la pression intracr nienne sont abord s au chapitre 29, sur la circulation du LCR. l'exception d'une petite proportion de cas (environ 10 %) dans lesquels l'infection est introduite de l'ext rieur (fractures ouvertes du cr ne, op ration intracr nienne, blessures par balle), l'abc s c r bral est secondaire une bact ri mie et un foyer bact rien ailleurs dans le corps. Les infections pulmonaires purulentes (abc s, bronchectasie) et l'endocardite bact rienne repr sentent le plus grand nombre d'abc s c r braux l' re moderne. Une proportion d croissante d'abc s c r braux l' poque actuelle est li e la maladie des sinus paranasaux, de l'oreille moyenne et des cellules masto diennes. Parmi les abc s prenant naissance dans l'oreille, environ un tiers se trouvent dans la partie ant rolat rale de l'h misph re c r belleux ; Le reste se trouve dans les parties m diane et inf rieure du lobe temporal. Les sinus les plus fr quemment impliqu s sont le frontal et le sph no de, et les abc s qui en d coulent se trouvent respectivement dans les lobes frontal et temporal. Les abc s otog nes et rhinog niques atteignent le syst me nerveux par extension directe, dans laquelle l'os de l'oreille moyenne ou des sinus nasaux devient le si ge d'une ost omy lite, avec p n tration de la dure-m re et des leptom ninges, l'infection peut se propager le long des principales veines intracr niennes. La thrombophl bite des veines piales et des sinus duraux, par infarctus du tissu c r bral, rend ce dernier plus vuln rable l'invasion de mat riel infectieux. La relation anatomique troite entre le sinus lat ral (transverse) et le cervelet explique la fr quence laquelle cette partie du cerveau est infect e par la voie veineuse. La propagation le long des canaux veineux explique galement comment un abc s peut parfois se former une distance consid rable du foyer primaire dans l'oreille moyenne ou les sinus paranasaux. Comme mentionn , la majorit des abc s c r braux sont m tastatiques, c'est- -dire h magog nes. Ceux-ci sont g n ralement attribu s une endocardite bact rienne ou un foyer septique primaire dans les poumons ou la pl vre, comme indiqu pr c demment. Des cas occasionnels sont associ s des organes pelviens infect s, la peau, aux amygdales, des abc s dentaires et une ost omy lite des os non cr niens. Les personnes atteintes d'une anomalie cardiaque cong nitale avec d rivation de droite gauche ou d'une malformation art rioveineuse pulmonaire (y compris les malformations d'Osler-Weber-Rendu) qui permet aux embolies infect es de contourner la circulation pulmonaire et d'atteindre le cerveau, sont particuli rement vuln rables l'abc s c r bral. Dans environ 20 % des cas, la source ne peut pas tre d termin e. Les abc s m tastatiques dus la propagation h matog ne sont g n ralement situ s dans le territoire distal des art res c r brales moyennes (Fig. 31-2), et ils peuvent parfois tre multiples, contrairement aux abc s otog nes et rhinog niques. De plus, presque tous les abc s c r braux profonds ont une source syst mique. Il convient galement de noter que les caract ristiques cliniques et radiologiques d'un abc s solitaire imitent celles d'une tumeur c r brale. Les abc s petits et miliaires peuvent voluer vers de gros. Dans le pass , une distinction avait t faite entre les effets neuropathologiques de l'endocardite caus e par diff rents organismes. Ce qui avait t divis en endocardite bact rienne aigu (ABE) et endocardite bact rienne subaigu (EBS) est maintenant caract ris par la virulence de l'organisme responsable. Par exemple, l'endocardite due l'implantation dans le cerveau de streptocoques de faible virulence (streptocoques alpha et gamma) ou d'organismes similaires sur les valves cardiaques p
Principes de neurologie d'Adams et Victor	r c demment endommag es par le rhumatisme articulaire aigu donne rarement lieu un abc s c r bral. En revanche, des organismes tels que S. aureus et les bact ries Gram n gatif ont tendance provoquer des abc s. Les l sions c r brales dans toutes les formes d'endocardite sont le r sultat de l'occlusion embolique des vaisseaux par des fragments de v g tation et de bact ries, qui provoquent un infarctus du tissu c r bral et une r ponse inflammatoire restreinte autour des vaisseaux sanguins concern s et des m ninges sus-jacentes (c r brite). C'est l' volution ult rieure du processus qui d pend de la tendance inh rente de l'organisme tre envahissant. Par cons quent, l'ancienne distinction entre endocardite bact rienne aigu et subaigu est devenue moins utile. Les sympt mes c r braux d'un AVC peuvent tre les premi res manifestations cliniques de la maladie. Au fil du temps, parfois en quelques jours, mais g n ralement plus longtemps, l'art re enflamm e peut former un an vrisme (an vrisme mycotique) qui donne ensuite lieu une h morragie parenchymateuse ou sous-arachno dienne (voir chap. 33). La m ningite bact rienne se d veloppe rarement avec un abc s et le plus souvent le LCR est st rile, mais il y a des exceptions. Les signes c r braux voluant rapidement chez les patients atteints d'endocardite aigu sont g n ralement caus s par un infarctus embolique septique ou une h morragie et non par un abc s. Il n'a pas t d montr que l'anticoagulation r duisait l'incidence de l'embolisation due l'endocardite ; Le risque d'induire une h morragie est incertain, mais le taux d'h morragie peut avoir t surestim dans le pass . Chez les patients atteints d'endocardite sur une valve cardiaque proth tique, l'anticoagulation peut tre poursuivie, mais ce traitement est suspendu en cas d'infarctus c r bral h morragique. Il n'est pas n cessaire d'inverser l'anticoagulation existante moins qu'une h morragie c r brale n' volue. On estime que 5 % des cas de cardiopathie cong nitale sont compliqu s par un abc s c r bral (Cohen ; Newton). D'un autre point de vue, chez les enfants, plus de 60 % des abc s c r braux sont associ s une cardiopathie cong nitale. L'abc s est g n ralement solitaire ; Ce fait, associ l'anomalie cardiaque sous-jacente potentiellement corrigible, fait de la reconnaissance de l'abc s c r bral dans les cardiopathies cong nitales une question d'une importance pratique consid rable. Pour une raison inconnue, l'abc s c r bral associ aux cardiopathies cong nitales est rarement observ avant la troisi me ann e de vie. La t tralogie de Fallot est l'anomalie la plus fr quemment impliqu e, mais les abc s peuvent survenir avec n'importe quel shunt intracardiaque ou pulmonaire de droite gauche qui permet au sang veineux retournant au c ur d'entrer dans la circulation syst mique sans passer d'abord par les poumons. Les embolies pulmonaires, en augmentant la pression dorsale dans le c ur droit, peuvent ouvrir (rendre brevetable) un foramen ovale occulte. Une malformation art rioveineuse pulmonaire a un effet similaire. Pr s de la moiti des cas signal s de fistules art rioveineuses pulmonaires sont associ s une h langiectasie h r ditaire (Osler-Weber-Rendu). Lorsque l'effet filtrant des poumons est ainsi contourn , les bact ries pyog nes ou les emboles infect s provenant de diverses sources peuvent acc der au cerveau, o , aid par les effets de la stase veineuse et peut- tre de l'infarctus, un abc s est tabli. Les organismes les plus courants l'origine d'abc s c r bral bact rien sont les streptocoques virulents, dont beaucoup sont ana robies ou microa rophiles. Ces organismes sont souvent trouv s en combinaison avec d'autres ana robies (polymicrobiens), notamment Bacteroides, Fusobacterium et Prevotella et moins souvent, Propionibacterium (dipht ro des), et peuvent tre combin s avec des esp ces d'Hemophilus, des Enterobacteriaceae, telles que E. coli et Proteus. Les staphylocoques provoquent galement souvent des abc s c r braux, mais les pneumocoques, les m ningocoques et les H. influenzae le font rarement. De plus, les bact ries sup rieures Gram positif Actinomyces et Nocardia et certains champignons discut s plus loin, notamment Candida, Mucor et Aspergillus, sont isol s dans certains cas. Le type d'organisme a tendance varier selon la source de l'abc s ; Les abc s staphylococciques sont g n ralement la cons quence d'un traumatisme accidentel ou chirurgical, parfois d'une endocardite, en particulier chez les toxicomanes par voie intraveineuse ; Les abc s provenant d'infections otitiques contiennent g n ralement une flore oropharyng e, y compris des ana robies et des organismes ent riques ; et les streptocoques ana robies sont g n ralement m tastatiques partir des poumons et des sinus paranasaux. La pr disposition l'abc s c r bral nocardique est l'infection nocardique pulmonaire, souvent chez les patients immunod prim s ; Ce diagnostic est douteux en l'absence d'un infiltrat pulmon
Principes de neurologie d'Adams et Victor	aire. Chez les patients immunod prim s, l'abc s c r bral provient g n ralement d'un organisme non bact rien ; les champignons et les parasites (toxoplasmose) pr dominent, bien que les mycobact ries soient courantes et que la listeria et la m lio dose se produisent, mais constituent des cas particuliers de troubles enc phalitiques avec de petits abc s. Ainsi, la connaissance de l'histoire ant rieure permet d'instaurer un traitement appropri en attendant les r sultats des cultures bact riennes et fongiques. L'exsudat inflammatoire localis , la thrombose septique des vaisseaux et les agr gats de leucocytes en d g n rescence repr sentent la r action pr coce l'invasion bact rienne du cerveau. Autour du tissu n crotique se trouvent des macrophages, des astroglies, des microglies et de nombreuses petites veines, dont certaines pr sentent une hyperplasie endoth liale, contiennent de la fibrine et sont garnies de leucocytes polymorphonucl aires. Il y a un d me interstitiel dans la substance blanche environnante. A ce stade, rarement observ post-mortem, la l sion est peu circonscrite et tend s' largir par une coalescence de foyers inflammatoires. Le terme c r brale s'applique vaguement cette enc phalite suppurative locale ou abc s immature. En quelques jours, l'intensit de la r action commence diminuer et l'infection a tendance se d limiter. Le centre de l'abc s prend le caract re du pus ; la p riph rie, les fibroblastes prolif rent partir de l'adventice des vaisseaux sanguins nouvellement form s et forment un tissu de granulation, qui est facilement identifi pathologiquement dans les 2 semaines suivant le d but de l'infection, mais il est vident plus t t comme une restriction de la diffusion l'IRM (voir Fig. 31-2). Au fur et mesure que l'abc s devient plus chronique, le tissu de granulation est remplac par du tissu conjonctif collag ne. Il a galement t not , tant chez les animaux de laboratoire que chez l'homme, que la capsule de l'abc s n'est pas d' paisseur uniforme, tant souvent plus mince sur sa face m diale (paraventriculaire). Ces facteurs expliquent la propension des abc s c r braux s' tendre profond ment dans la substance blanche et produire des abc s filles ou une cha ne d'abc s et un d me c r bral tendu qui les entoure. Dans certains cas, le processus aboutit une rupture catastrophique des ventricules. La c phal e est probablement le sympt me initial le plus fr quent de l'abc s intracr nien, mais cela varie et un nombre consid rable de cas sont r v l s incidemment. D'autres sympt mes pr coces, peu pr s par ordre de fr quence, sont la somnolence et la confusion ; convulsions focales ou g n ralis es ; et les troubles focaux, moteurs, sensoriels ou de la parole. La fi vre et la leucocytose ne sont pas toujours pr sentes, en fonction de la phase de d veloppement de l'abc s au moment de la pr sentation (voir dans le texte suivant). Chez les patients atteints d'infections chroniques de l'oreille, des sinus ou de la bronche, une activation r cente de l'infection pr c de souvent l'apparition des sympt mes c r braux. Chez les patients sans foyer vident d'infection, des maux de t te ou d'autres sympt mes c r braux peuvent appara tre brusquement sur fond de maladie g n rale l g re ou de cardiopathie cong nitale. Chez certains patients, l'invasion bact rienne du cerveau peut tre asymptomatique ou ne s'accompagner que d'un trouble neurologique focal transitoire, comme cela peut se produire lorsqu'une embolie septique se loge bri vement dans une art re c r brale. Parfois, une raideur de la nuque accompagne un mal de t te g n ralis , sugg rant le diagnostic de m ningite (en particulier une m ningite partiellement trait e). Les signes neurologiques localisants deviennent vidents t t ou tard, mais, comme l' d me papillaire, ils surviennent relativement tard dans l' volution de la maladie. La nature de l'anomalie neurologique focale d pendra, bien s r, de l'emplacement de l'abc s, comme expliqu en d tail au chapitre 21. Dans l'abc s c r belleux, la c phal e est g n ralement post-auriculaire ou occipitale ; Les signes sont ceux attendus pour une maladie de cette partie du cerveau. L'aspect perfide de l'abc s c r bral est que les signes d'infection syst mique peuvent tre totalement absents. Le stade invasif de l'infection c r brale peut tre si discret et l' volution si indolente que l'ensemble du tableau clinique peut ne pas diff rer de celui d'une tumeur c r brale maligne. Bien qu'une l g re fi vre soit caract ristique de la phase invasive pr coce de l'abc s c r bral, la temp rature peut revenir la normale lorsque l'abc s s'encapsule ; Il en va de m me pour la leucocytose. La vitesse de s dimentation est g n ralement lev e. Bien que la ponction lombaire ne soit pas recommand e, dans les premiers stades de la formation d'un abc s, la pression du LCR est mod r ment augment e ; et il y a une pl ocytose l g re mod r e avec 10 80 % de neutrophiles ; et la teneur en prot ine
Principes de neurologie d'Adams et Victor	s est modestement lev e, rarement sup rieure 100 mg/dL. Les valeurs de glucose ne sont pas abaiss es et le LCR est st rile moins qu'il n'y ait une m ningite bact rienne concomitante. Comme nous l'avons d j mentionn , la combinaison d'un abc s c r bral et d'une m ningite bact rienne aigu ne se produit que rarement. Chez certains patients, l'abc s est associ un empy me sous-dural ; Dans ces cas, le tableau clinique peut tre tr s compliqu , bien que les maux de t te, la fi vre et les signes focaux pr dominent nouveau. Dans un petit nombre de cas, en particulier ceux qui sont partiellement trait s, il n'y a pas d'anomalies du liquide c phalo-rachidien et la vitesse de s dimentation peut tre normale. Il ressort de cette vue d'ensemble que le tableau clinique de l'abc s c r bral est loin d' tre st r otyp . Alors que les maux de t te sont la caract ristique la plus importante chez la plupart des patients, les convulsions ou certains signes focaux peuvent pr dominer chez d'autres, et un nombre consid rable de patients ne pr senteront que des signes d'augmentation de la pression intracr nienne. Dans certains cas, les sympt mes voluent rapidement sur une semaine, de nouveaux s'ajoutant jour apr s jour. Dans de tels cas, l'abc s ne peut devenir apparent que lorsque l'imagerie c r brale r alis e pour l' valuation des maux de t te ou d'autres sympt mes r v le une masse rehaussant l'anneau. M me dans ce cas, l'identification par imagerie n'est pas toujours simple, d pendant souvent de la pr sence d'une capsule uniforme et rehaussante, typique d'un abc s mature (voir dans le texte suivant). Une caract ristique impressionnante de l'abc s c r bral est l'impr visibilit avec laquelle les sympt mes peuvent voluer, en particulier chez les enfants. Ainsi, un patient dont l' tat clinique semble s' tre stabilis peut, en quelques heures ou un jour ou deux, voluer vers un tat de coma irr versible. Souvent, cela est caus par la rupture de l'abc s dans le LCR sous-arachno dien ou ventriculaire. La tomodensitom trie et l'IRM sont les outils de diagnostic les plus importants. Dans la tomodensitom trie, la capsule de l'abc s se renforce et le centre de l'abc s et la substance blanche d mateuse environnante sont hypodenses. Avec l'IRM, dans les images pond r es en T1, la capsule s'am liore et l'int rieur de l'abc s est hypointense et montre une diffusion restreinte ; sur les images pond r es en T2, l' d me environnant est apparent et la capsule est hypointense et il y a une restriction de diffusion variable l'int rieur de la l sion (voir Fig. 31-2, droite). La capsule de l'abc s a tendance tre plus mince du c t dirig vers le ventricule lat ral. Le c r brit se pr sente sous la forme de zones de la taille d'un point de densit r duite qui s'am liorent avec le gadolinium. Pratiquement tous les abc s de plus de 1 cm produisent des scans positifs. Il n'y a presque aucune probabilit d'abc s c r bral si les tudes de TDM et d'IRM am lior es sont n gatives. Les h mocultures, la vitesse de s dimentation et la radiographie thoracique sont indispensables dans le diagnostic complet de l'abc s c r bral, m me s'il faut reconna tre que les h mocultures sont susceptibles de ne pas tre r v latrices, sauf en cas d'endocardite aigu . S'il n'y a pas de source apparente d'infection et qu'il n'y a que des signes et sympt mes d'une l sion de masse, le diagnostic diff rentiel inclut un abc s tuberculeux ou fongique, un gliome, un carcinome m tastatique, une toxoplasmose, un h matome sous-dural, un infarctus subaigu des ganglions de la base ou du thalamus et une h morragie c r brale ou un infarctus r solvant. Parfois, seule l'exploration chirurgicale r soudra le probl me, mais il faut tre prudent dans l'interpr tation d'une biopsie st r otaxique si seul du tissu inflammatoire et gliotique est obtenu, car ces changements peuvent appara tre au voisinage de l'abc s ou de la tumeur. Au cours du stade de la c r bralite et de la formation pr coce d'un abc s, qui est essentiellement une enc phalite focale aigu , l'op ration intracr nienne n'accomplit pas grand-chose et n'ajoute probablement qu'une l sion suppl mentaire et un gonflement du tissu c r bral et ventuellement une diss mination de l'infection. Certains cas peuvent tre gu ris ce stade par l'administration ad quate d'antibiotiques forte dose. Avant m me l'examen bact riologique de la masse intrac r brale, certains antibiotiques peuvent tre administr s, le choix tant bas sur la condition pr disposante (vancomycine, une c phalosporine de deuxi me ou troisi me g n ration telle que la ceftriaxone, et m rop n me ou m tronidazole). Si l'on soup onne la pr sence d'un organisme sensible la p nicilline ou l'oxacilline, ces agents sont sup rieurs la vancomycine. Ces m dicaments sont administr s par voie intraveineuse en doses quotidiennes fractionn es. Le m tronidazole est si bien absorb par le tractus gastro-intestinal qu'il peut tre administr par voie orale, 500 mg
Principes de neurologie d'Adams et Victor	toutes les 6 heures. Ce choix d'agents antimicrobiens est bas sur le fait que les streptocoques ana robies et les Bacteroides font souvent partie des organismes responsables et que la plupart des abc s sont polymicrobiens. Des signes d'infection staphylocoques peuvent tre pr sum s s'il y a eu une neurochirurgie ou un traumatisme cr nien r cent ou une endocardite bact rienne d montrable avec cet organisme. Les abc s caus s par des bact ries d'origine buccale doivent tre consid r s comme ayant une fr quence lev e d'organismes Gram n gatif ; La p nicilline et le m tronidazole sont g n ralement ad quats, mais une c phalosporine de troisi me ou quatri me g n ration, comme le c fotaxime ou le c f pime par voie intraveineuse, est souvent utilis e. Dans le cas d'un abc s d'origine odontog ne, il n'est peut- tre pas n cessaire de couvrir les organismes Gram n gatif avec une c phalosporine. Dans tous les cas, plusieurs semaines de traitement sont conseill es. L' l vation initiale de la pression intracr nienne et la menace d'une hernie du lobe temporal ou c r belleuse peuvent tre prises en charge par l'utilisation intraveineuse de mannitol (ou d'une solution saline hypertonique) et de dexam thasone, 6 12 mg toutes les 6 heures. Si l'am lioration ne commence pas rapidement, il devient n cessaire d'aspirer l'abc s par st r otaxie ou de l'enlever par une proc dure ouverte qui permet galement un diagnostic tiologique pr cis par coloration de Gram et culture. La d cision concernant l'aspiration ou l'ablation ouverte de l'abc s est r gie par son emplacement et l' volution des signes cliniques, ainsi que par le degr d'effet de masse et d' d me environnant, tel qu'il est visualis par des scanners r p t s. Ce n'est que si l'abc s est solitaire, superficiel et bien encapsul ou associ un corps tranger que l'on peut tenter une excision totale ; Si l'abc s est profond, l'aspiration r alis e de mani re st r otaxique et r p t e si n cessaire est actuellement la m thode de choix. Si l'emplacement de l'abc s est tel qu'il provoque une hydroc phalie obstructive, par exemple dans le thalamus Adjacent au troisi me ventricule ou dans le cervelet, il est conseill d'enlever ou d'aspirer la masse et de drainer les ventricules l'ext rieur pendant une dur e limit e. Bien qu'il ait t de pratique de recommander soit l'excision compl te pour la fosse post rieure et les abc s fongiques, soit l'aspiration s'ils sont profonds, il y a toujours un manque d'unanimit quant l'approche chirurgicale optimale. Certains neurochirurgiens instillent des antibiotiques dans la cavit de l'abc s apr s l'aspiration, mais l'efficacit de ce traitement est difficile juger. Les r sultats les moins satisfaisants sont obtenus si le patient est dans le coma avant le d but du traitement ; Plus de 50 % de ces patients sont d c d s dans le pass . Si le traitement est commenc alors que le patient est alerte, la mortalit est de l'ordre de 5 10 %, et m me plusieurs abc s m tastatiques peuvent r pondre. Environ 30 % des patients survivants sont atteints d'une maladie neurologique. Parmi celles-ci, l' pilepsie focale est la plus g nante. Apr s le traitement r ussi d'un abc s c r bral chez un patient atteint d'une cardiopathie cong nitale, la correction de l'anomalie cardiaque est indiqu e pour pr venir la r cidive. On peut m me envisager de fermer un foramen ovale perm able en utilisant des m thodes chirurgicales interventionnelles ou ouvertes si aucune autre explication de l'abc s n'est apparente. Il existe de nombreux processus infectieux qui induisent une inflammation des leptom ninges de moindre intensit et de plus grande chronicit que les formes aigu s d crites pr c demment. On y trouve certaines infections bact riennes et la plupart des infections fongiques, la tuberculose, la syphilis, la maladie de Lyme, l'infection par le VIH et des causes non infectieuses pr sum es, telles que le lymphome, la sarco dose, la granulomatose de Wegener et d'autres. Comme l'ont soulign Ellner et Bennett il y a plusieurs d cennies, le syndrome clinique de la m ningite chronique comprend la confusion ou le d clin cognitif, les convulsions, l'absence de signes c r braux lat raux et focaux, avec ou sans maux de t te, et une l g re raideur du cou. Dans la plupart des cas, il y a peu ou pas de fi vre ou d'autres manifestations d'infection. Souvent, le LCR ne divulgue pas l'agent causal, car les organismes sont g n ralement par nature plus difficiles d tecter et cultiver. Les principales formes identifiables de m ningite subaigu et chronique sont d crites ci-dessous. Le chapitre 32 traite de l'approche du probl me complexe de la m ningite chronique non bact rienne (m ningite aseptique) dans laquelle aucune cause ne peut tre trouv e, et doit tre mentionn avec cette section. Aux tats-Unis et dans la plupart des pays occidentaux, l'incidence de la m ningite tuberculeuse, qui correspond la fr quence de la tuberculose syst mique, a, jusqu' r c
Principes de neurologie d'Adams et Victor	emment, diminu r guli rement et nettement depuis la Seconde Guerre mondiale. partir de 1985 environ, il y a eu une augmentation mod r e de l'incidence de la tuberculose syst mique (et de la m ningite tuberculeuse) aux tats-Unis une augmentation annuelle de 16 % par rapport une baisse annuelle moyenne de 6 % au cours des 30 ann es pr c dentes (Snider et Roper). Cela tait d en partie l'apparition du VIH. En fait, la tuberculose peut tre la premi re manifestation clinique de l'infection par le VIH (Barnes et al) ; chez les patients atteints du VIH, l'incidence de la tuberculose est pr s de 500 fois sup rieure celle de la population g n rale (Pitchenik et al). Dans les pays en d veloppement, en particulier en Afrique subsaharienne, des estimations r centes de l'incidence de la tuberculose sugg rent qu'elle est 25 fois plus fr quente qu'aux tats-Unis, l encore en grande partie cause de la pr valence de l'infection par le VIH. La tendance l'augmentation de l'incidence s'est r cemment invers e dans les r gions du monde o le VIH a t mieux contr l . La m ningite tuberculeuse est g n ralement caus e par l'organisme acido-r sistant Mycobacterium tuberculosis et, exceptionnellement, par Mycobacterium bovis, Mycobacterium avian, Mycobacterium kansasii et Mycobacterium fortuitum (ce dernier apr s des proc dures neurochirurgicales et un traumatisme cr nien). L' mergence du VIH a entra n une augmentation marqu e des cas caus s la fois par l'organisme principal, mais aussi par les mycobact ries atypiques. Dans une monographie aussi informative aujourd'hui qu'elle l' tait il y a 70 ans, Rich a d crit deux tapes de la pathogen se de la m ningite tuberculeuse : d'abord un ensemencement bact rien des m ninges et des r gions sous-piales du cerveau avec la formation de tubercules, suivi de la rupture d'un ou de plusieurs tubercules et de la d charge de bact ries dans l'espace sous-arachno dien. Le concept selon lequel la m ningite tuberculeuse provient toujours d'un tubercule (c'est- -dire d'une partie de la maladie miliaire), contrairement la notion conventionnelle d'implantation h matog ne dans d'autres m ningites bact riennes, a t d battu. De petits tubercules blancs discrets sont dispers s la base des h misph res c r braux et, dans une moindre mesure, sur les convexit s. Le gros du processus pathologique tombe sur les m ninges basales, o un exsudat pais et g latineux s'accumule, oblit rant les citernes pontines et interp donculaires et s' tendant aux m ninges autour de la moelle, au plancher du troisi me ventricule et de la r gion sous-thalamique, au chiasma optique et aux surfaces inf rieures des lobes temporaux. Il peut y avoir plusieurs petits abc s (Fig. 31-3) ou un exsudat plus uniforme chez les leptom ninges (Fig. 31-3). En comparaison, les convexit s sont peu impliqu es, peut- tre parce que l'hydroc phalie associ e oblit re l'espace sous-arachno dien c r bral. Au microscope, les tubercules m ning s sont comme ceux des autres parties du corps, constitu s d'une zone centrale de cas ation entour e de cellules pith lio des et de cellules g antes, de lymphocytes, de plasmocytes et de tissu conjonctif. L'exsudat est compos de fibrine, de lymphocytes, de plasmocytes, d'autres cellules mononucl es et de certains leucocytes polymorphonucl aires. L' pendyme et le plexus choro de sont parsem s de minuscules tubercules luisants. L'exsudat entoure galement la moelle pini re. Contrairement aux m ningitides bact riens typiques, le processus de la maladie n'est pas confin l'espace sous-arachno dien, mais p n tre fr quemment dans la pie, l' pendyme et envahit le cerveau sous-jacent, de sorte que le processus est v ritablement une m ningo-enc phalite. D'autres changements pathologiques d pendent de la chronicit du processus pathologique et r capitulent les changements qui se produisent aux stades subaigus et chroniques des autres m ningitides bact riens (voir le tableau 31-1). Les nerfs cr niens sont souvent impliqu s par l'exsudat inflammatoire lorsqu'ils traversent l'espace sous-arachno dien, en fait, beaucoup plus souvent que dans le cas d'une m ningite bact rienne typique. Les art res peuvent devenir enflamm es et obstru es, avec infarctus du cerveau. L'obstruction des citernes basales entra ne souvent une hydroc phalie m ning e et obstructive ; L' pendymite marqu e avec blocage du LCR dans l'aqueduc ou le quatri me ventricule est une cause moins fr quente. L'exsudat pr domine parfois autour de la moelle pini re, entra nant de multiples radiculopathies spinales et une compression de la moelle. La m ningite tuberculeuse survient chez des personnes de tous ges. Autrefois, il tait plus fr quent chez les jeunes enfants, mais maintenant il est plus fr quent chez les adultes, du moins aux tats-Unis. Les manifestations pr coces sont g n ralement une fi vre l g re, un malaise, des maux de t te (plus de 50 % des cas), une l thargie, une confusion et une raideur de la nuque (75 % des cas), a
Principes de neurologie d'Adams et Victor	vec des signes de Kernig et de Brudzinski. De mani re caract ristique, ces sympt mes voluent beaucoup moins rapidement dans la m ningite tuberculeuse que dans la m ningite bact rienne, g n ralement sur une p riode d'une semaine ou deux, parfois plus longue. Chez les jeunes enfants et les nourrissons, l'apathie, l'hyperirritabilit , les vomissements et les convulsions sont les sympt mes habituels ; Cependant, la raideur de la nuque peut ne pas tre pro minente ou tre compl tement absente. En raison de la chronicit inh rente la maladie, des signes d'atteinte des nerfs cr niens (g n ralement des paralysies oculaires, moins souvent des paralysies faciales ou une surdit ) et d'un d me papillaire peuvent tre pr sents au moment o l'infection est reconnue (20 % des cas). Parfois, la maladie peut se manifester par l'apparition rapide d'un d ficit neurologique focal en raison d'un infarctus h morragique, par des signes d' l vation de la pression intracr nienne ou par des sympt mes li s la moelle pini re et aux racines nerveuses. L'hypothermie et l'hyponatr mie ont t des caract ristiques suppl mentaires dans plusieurs de nos cas au moment de la d couverte de la m ningite. Chez environ deux tiers des patients atteints de m ningite tuberculeuse, il y a des signes de tuberculose active ailleurs, g n ralement dans les poumons et parfois dans l'intestin gr le, les os, les reins ou l'oreille. Chez certains patients, cependant, seules des l sions pulmonaires inactives sont retrouv es, et chez d'autres, il n'y a aucun signe de tuberculose en dehors du syst me nerveux. Comme nous l'avons mentionn , chez nos patients adultes, la m ningite tuberculeuse est maintenant largement observ e chez les personnes vivant avec le VIH, mais aussi chez les alcooliques et chez les personnes qui ont migr d'Asie, d'Afrique, d'Inde et de certains dans l'ex-Union sovi tique. l'exception de l' mergence d'organismes r sistants aux m dicaments, l'infection par le VIH ne semble pas beaucoup modifier les manifestations cliniques ou l'issue de la m ningite tuberculeuse. Cependant, d'autres ne sont pas d'accord avec cette affirmation, soulignant que l' volution de l'infection bact rienne est acc l r e chez les patients atteints du VIH, avec une implication plus fr quente d'organes autres que les poumons. Que l'infection par le VIH modifie ou non l'histoire naturelle de la m ningite tuberculeuse, le traitement de l'infection par le VIH est d'une importance primordiale et il a t recommand de le commencer dans les 2 semaines suivant le d but du traitement antituberculeux. Si la m ningite tuberculeuse n'est pas trait e, son volution est caract ris e par une confusion et une stupeur et un coma de plus en plus profonds, associ s des paralysies des nerfs cr niens, des anomalies pupillaires, des d ficits neurologiques focaux, une pression intracr nienne lev e et des postures d c r br es ; Habituellement, en l'absence de traitement, une issue fatale s'ensuit dans les 4 8 semaines suivant le d but. Le test de diagnostic le plus important est la ponction lombaire, qui doit de pr f rence tre effectu e avant l'administration d'antibiotiques. Le LCR est g n ralement soumis une pression accrue et contient entre 50 et 500 globules blancs par millim tre cube, rarement plus. Au d but de la maladie, il peut y avoir un nombre plus ou moins gal de leucocytes et de lymphocytes polymorphonucl aires, mais apr s plusieurs jours, les lymphocytes pr dominent dans la majorit des cas. Dans certains cas, cependant, M. tuberculosis provoque une pl ocytose polymorphonucl aire persistante, les autres causes habituelles de cette formule de LCR tant Nocardia, Aspergillus et Actinomyces (Peacock). La teneur en prot ines du LCR est toujours lev e, entre 100 et 200 mg/dL dans la plupart des cas, mais beaucoup plus lev e si le flux de LCR est bloqu autour de la moelle pini re. Le glucose est r duit des taux inf rieurs 40 mg/dL, mais rarement aux valeurs tr s faibles observ es dans la m ningite bact rienne conventionnelle ; La glyc mie chute lentement et une r duction peut se manifester seulement quelques jours apr s l'admission du patient l'h pital. Le sodium s rique est souvent r duit, dans la plupart des cas en raison d'une s cr tion inappropri e d'ADH ou d'un tat addisonien d la tuberculose des glandes surr nales. Dans le pass , on a beaucoup parl d'une faible concentration de chlorure de LCR. La plupart des enfants atteints de m ningite tuberculeuse ont des tests cutan s la tuberculine positifs (85 %), mais le taux est beaucoup plus faible chez les adultes s ropositifs ou non s ropositifs : 40 60 % dans la plupart des s ries. l'heure actuelle, le test de lib ration d'interf ron gamma est utilis pour documenter l'infection tuberculeuse ant rieure ou actuelle. Le test sanguin semble tre tr s, mais pas parfaitement, sensible et sp cifique environ 90 % pour l'infection tuberculeuse active chez les patients atteints de m ningite,
Principes de neurologie d'Adams et Victor	comme l'indiquent Sali et ses coll gues, mais la prudence doit tre observ e dans les zones end miques o les taux de positivit sont lev s. Le test a t utilis dans le LCR avec des r sultats similaires, mais il n'est pas clair s'il est utile comme test de routine. Les m thodes conventionnelles pr c demment utilis es pour mettre en vidence la pr sence de bacilles tuberculeux dans le liquide c phalo-rachidien sont incoh rentes et souvent trop lentes pour permettre des d cisions th rapeutiques imm diates. Le succ s de l'identification traditionnelle des bacilles tuberculeux dans les frottis de s diments de LCR color s par la m thode de Ziehl-Neelsen est fonction non seulement de leur nombre, mais aussi de la persistance avec laquelle ils sont recherch s. Il existe des moyens efficaces de cultiver les bacilles tuberculeux ; Cependant, comme la quantit de bact ries est g n ralement faible, une attention particuli re doit tre port e la technique appropri e. La quantit de LCR soumise au laboratoire est critique ; Plus il y en a, plus les chances de r cup rer l'organisme sont grandes. moins que l'une des techniques les plus r centes ne soit utilis e, la croissance dans les milieux de culture n'est pas observ e avant 3 4 semaines. L'amplification par r action en cha ne par polym rase partir du LCR, qui permet de d tecter rapidement de petites quantit s de bacilles tuberculeux, est maintenant largement utilis e. La sensibilit de ce test est proche de 80 %, mais il y a un taux de faux positifs de 10 %. Il existe galement une technique de culture rapide qui permet d'identifier les organismes en moins d'1 semaine. Cependant, m me ces nouvelles m thodes de diagnostic peuvent donner des r sultats incertains ou prendre plusieurs jours pour d montrer l'organisme et on ne peut pas compter sur elles pour exclure le diagnostic. Pour ces raisons, si un diagnostic pr somptif de m ningite tuberculeuse a t pos et que la cryptococcose et d'autres infections fongiques et la n oplasie m ning e ont t raisonnablement exclues, le traitement peut tre instaur sans attendre les r sultats de l' tude bact riologique. Les proc dures d'imagerie sont informatives chez les patients qui pr sentent ou d veloppent une pression intracr nienne lev e, une hydroc phalie ou des d ficits neurologiques focaux. Un ou plusieurs tuberculomes peuvent tre visualis s (Figs. 31-3 et 31-4) ou il peut y avoir un infarctus c r bral profond par occlusion des vaisseaux du cercle de Willis ou de l'une de ses branches primaires. L'angiographie par IRM ou TDM peut mettre en vidence une maladie occlusive vasculaire due une infiltration granulomateuse des parois des art res. Autres formes de tuberculose du syst me nerveux central Cette affection, qui est essentiellement une m ningite spontan ment r solutive, est observ e assez fr quemment dans les pays o la tuberculose est r pandue. Le LCR pr sente une pl ocytose modeste dans certains cas, mais pas tous, une teneur en prot ines normale ou lev e et des taux de glucose normaux. Des maux de t te, une l thargie et de la confusion sont pr sents dans certains cas et il y a de l gers signes m ning s. Lincoln, qui a t le premier attirer l'attention sur ce syndrome, croyait qu'il s'agissait d'une r action m ning e un foyer tuberculeux adjacent qui n'a pas volu vers une m ningite franche. Il s'agit de masses tumorales de tissu de granulation tuberculeuse, le plus souvent multiples mais aussi individuelles, qui se forment dans le parenchyme du cerveau et ont un diam tre de 2 12 mm (voir Fig. 31-4). Les plus grandes peuvent produire des sympt mes d'une l sion occupant l'espace et les p riventriculaires peuvent provoquer une hydroc phalie obstructive, mais beaucoup ne sont pas accompagn es de sympt mes de maladie c r brale focale. Aux tats-Unis, les tuberculomes sont rares ; Dans les pays en d veloppement, cependant, ils repr sentent de 5 30 % de toutes les l sions de masse intracr nienne. Dans certains pays tropicaux, les tuberculomes c r belleux sont les tumeurs intracr niennes les plus fr quentes chez les enfants. En raison de leur proximit avec les m ninges, le LCR contient souvent un petit nombre de lymphocytes et une augmentation des prot ines (m ningite s reuse), mais le taux de glucose n'est pas r duit. Les vrais abc s tuberculeux du cerveau sont rares, sauf chez les patients atteints du VIH. Chez deux de nos patients atteints d'un tuberculome du tronc c r bral, une m ningite s reuse a volu vers une m ningite tuberculeuse g n ralis e mortelle. La moelle pini re peut tre affect e de plusieurs fa ons au cours de l'infection tuberculeuse. En plus de comprimer les racines et le cordon rachidien, provoquant un bloc rachidien, l'exsudat m ning inflammatoire peut envahir le parenchyme sous-jacent, produisant des signes de maladie de la colonne post rieure et lat rale et de la racine vert brale. Les sympt mes de la moelle pini re peuvent galement accompagner une ost omy lite
Principes de neurologie d'Adams et Victor	tuberculeuse de la colonne vert brale avec compression de la moelle pini re par un abc s pidural, une masse de tissu de granulation (maladie de Pott, parapl gie de Pott ), ou, moins fr quemment, par les effets m caniques de l'angulation de la colonne vert brale. La maladie de Mott, une ost omy lite tuberculeuse de la colonne vert brale qui entra ne une compression des corps vert braux et une d formation cyphotique tr s caract ristique au niveau thoracique ou lombaire sup rieur, est abord e au chapitre 42. Traitement des infections tuberculeuses du syst me nerveux central Le traitement de la m ningite tuberculeuse consiste en l'administration d'une combinaison de quatre m dicaments : l'isoniazide (INH), la rifampicine (RMP), l' thambutol (EMB) et/ou le pyrazinamide (PZA) pendant les 2 premiers mois. Certains r gimes omettent le dernier m dicament, mais les recommandations r centes de diverses soci t s am ricaines pr f rent la combinaison de quatre m dicaments. Un autre sch ma th rapeutique est l'INH, le PZA, le RMP forte dose et la moxifloxacine. Tous ces m dicaments ont la capacit de p n trer la barri re h mato-enc phalique, l'INH et le PZA se classant plus haut que les autres cet gard. Des souches r sistantes d'organismes tuberculeux apparaissent, n cessitant l'utilisation de m dicaments de deuxi me intention. Il a t soulign que les individus de certaines r gions pr sentent des taux lev s d'INH, et parfois d'organismes r sistants l'EMB. Dans ces cas de multir sistance aux m dicaments, l' thionamide (ETA) doit tre ajout en tant que cinqui me m dicament. Les antibiotiques doivent tre administr s pendant une p riode prolong e, de 9 12 mois si un traitement de premi re intention a t administr (bien qu'il ne soit peut- tre pas n cessaire d'administrer les 3 ou 4 m dicaments pendant toute la p riode). L'INH est le m dicament le plus efficace. Il peut tre administr en une seule dose quotidienne de 5 mg/kg chez l'adulte et de 10 mg/kg chez l'enfant. Ses effets ind sirables les plus importants sont la neuropathie et l'h patite, en particulier chez les alcooliques. La neuropathie peut tre pr venue par l'administration de 50 mg de pyridoxine par jour. Chez les patients qui d veloppent des sympt mes d'h patite ou qui ont des tests de fonction h patique anormaux, l'INH doit tre arr t . La dose habituelle de RMP est de 10 mg/kg par jour pour les adultes, 15 mg/kg pour les enfants. L' thambutol est administr en une seule dose quotidienne de 15 mg / kg. La posologie de l'ETA est de 15 25 mg/kg par jour pour les adultes ; En raison de sa tendance produire une irritation gastrique, il est administr en doses fractionn es, apr s les repas. Ces deux derniers m dicaments (EMB et ETA) peuvent provoquer une neuropathie optique, de sorte que les patients qui les prennent devraient subir des examens r guliers de l'acuit visuelle et de la discrimination des couleurs rouge-vert. L' thambutol provoque de mani re fiable une neuropathie optique lorsqu'il est utilis des doses sup rieures 20 m/kg et constitue une cause majeure de neuropathie optique vitable dans les pays en d veloppement. L'insuffisance r nale et la perte de poids sont des risques pour les niveaux toxiques du m dicament. Le pyrazinamide est administr une fois par jour des doses de 20 35 mg/kg. Les ruptions cutan es, les troubles gastro-intestinaux et l'h patite sont les principaux effets ind sirables. l'exception de l'INH, tous ces m dicaments ne peuvent tre administr s que par voie orale ou par sonde gastrique. L'INH et la rifampicine peuvent tre administr s par voie parent rale. Les corticost ro des peuvent tre utilis s chez les patients dont la vie est menac e par les effets d'un bloc sous-arachno dien ou d'une pression intracr nienne lev e, mais uniquement en conjonction avec des m dicaments antituberculeux. Une tude randomis e men e au Vietnam, incluant des patients avec et sans VIH, a montr que l'ajout de dexam thasone par voie intraveineuse (0,4 mg/kg par jour pendant une semaine, puis diminuant les doses pendant 3 6 semaines) r duisait la mortalit de 41 % 32 %, mais n'avait aucun effet sur l'invalidit r siduelle (Thwaites et al). La tuberculose intracr nienne n cessite un traitement antibiotique similaire, comme indiqu ci-dessus. Sous l'influence de ces m dicaments, le ou les tuberculomes peuvent diminuer en taille et les petits finissent par dispara tre ou se calcifier, comme en juge par la tomodensitom trie ; Si ce n'est pas le cas, et surtout s'il y a un effet de masse , l'excision peut tre n cessaire. Les patients atteints d'ost omy lite spinale ou de granulomes localis s avec instabilit ou compression de la moelle pini re (parapl gie de Pott) doivent tre examin s chirurgicalement apr s une chimioth rapie initiale, et une tentative d'excise du foyer tuberculeux doit tre faite. Cependant, nous avons trait avec succ s l'ost omy lite tuberculeuse de la colonne cervicale (sans abc s signi
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ficatif ou compression du cordon) en immobilisant notre patient dans un collier dur et en administrant une trith rapie m dicamenteuse ( la suggestion du p re du patient, qui tait m decin en Inde), une fois qu'il a t tabli que la colonne vert brale tait stable, le collier a pu tre retir . Ainsi, les radiographies de flexion-extension peuvent tre pr cieuses si elles peuvent tre obtenues en toute s curit . La mortalit globale des patients atteints de tuberculose du SNC reste importante (environ 10 %), les nourrissons et les personnes g es tant les plus risque. Parmi les patients infect s par le VIH, la mortalit due la m ningite tuberculeuse est consid rablement plus lev e (21 % dans la s rie de Berenguer et al), en raison de retards de diagnostic et, surtout, d'une r sistance aux antituberculeux chez certains patients (Snider et Roper). La tuberculose la plus r sistante dans les pays d velopp s est le r sultat d'un traitement intermittent et inefficace. Par cons quent, un traitement sous observation directe pendant au moins 2 mois traitement de courte dur e (DOTS) est devenu une routine pour les patients dans de nombreux domaines. (Voir aussi My lite tuberculeuse au chapitre 42.) Un diagnostic pr coce, comme on peut s'y attendre, augmente les chances de survie. Chez les patients qui sont trait s un stade avanc de la maladie, lorsque le coma est survenu, le taux de mortalit est de pr s de 50 %. Entre 20 et 30 % des survivants pr sentent diverses s quelles neurologiques r siduelles, dont les plus importantes sont une diminution de la fonction intellectuelle, des troubles psychiatriques, des convulsions r currentes, des troubles visuels et oculomoteurs, la surdit et l'h mipar sie. Un compte rendu d taill de ceux-ci a t donn par Wasz-Hockert et Donner. L'incidence de la neurosyphilis, comme celle de la tuberculose du SNC, a diminu de fa on spectaculaire dans les d cennies qui ont suivi la Seconde Guerre mondiale, avec l'av nement de la p nicilline. Aux tats-Unis, par exemple, le taux de premi res admissions dans les h pitaux psychiatriques pour cause de neurosyphilis est pass de 4,3 pour 100 000 habitants (en 1946) 0,4 pour 100 000 (en 1960). Cependant, au cours des derni res ann es, le nombre de cas signal s de syphilis pr coce a augment , tant chez les personnes non immunod prim es que chez les personnes infect es par le VIH. Il convient galement de noter que la pr sentation clinique de la neurosyphilis est pass e d'une l sion parenchymateuse, maintenant assez rare, une maladie m ningovasculaire chronique, en particulier chez les patients atteints du VIH. La syphilis cong nitale repr sente un probl me particulier, qui est examin avec les maladies du d veloppement au chapitre 37. La syphilis est caus e par Treponema pallidum, un organisme mince, spiral et mobile. La figure 31-5 r sume l' volution de la primo-infection aux diff rentes formes de maladies neurosyphilitiques. L' v nement initial de l'infection neurosyphilitique est la m ningite, qui survient dans environ 25 % de tous les cas de syphilis. Le tr pon me envahit g n ralement le SNC dans les 3 18 mois suivant l'inoculation de l'organisme. Si le syst me nerveux n'est pas touch la fin de la deuxi me ann e, il n'y a qu'une chance sur 20 que le patient d veloppe une neurosyphilis la suite de l'infection initiale. Au bout de 5 ans, la probabilit de d velopper une neurosyphilis tombe 1 %. Habituellement, la m ningite est asymptomatique et ne peut tre d couverte que par ponction lombaire. Exceptionnellement, elle est plus intense et provoque des paralysies des nerfs cr niens, des convulsions, des accidents vasculaires c r braux et des sympt mes d'augmentation de la pression intracr nienne. l'heure actuelle, les cliniciens n gligent, juste titre, d'envisager la possibilit d'une neurosyphilis associ e ces syndromes. La m ningite peut persister dans un tat asymptomatique et, finalement, apr s une p riode de plusieurs ann es, peut entra ner des l sions parenchymateuses. Dans certains cas, cependant, il y a une affaissement naturel de la m ningite. Toutes les formes de neurosyphilis commencent par la m ningite (et l'inflammation m ning e) qui accompagne invariablement toutes les formes de neurosyphilis. Les syndromes cliniques pr coces sont la m ningite aseptique et la syphilis m ningovasculaire ; Les plus tardives (secondaires) sont la syphilis vasculaire (1 12 ans), suivie encore plus tard par la syphilis tertiaire, la par sie g n rale, le tab s dorsal, l'atrophie optique ou la my lite subaigu . Dans tous les cas de neurosyphilis tertiaire, la s quence pathologique r sulte d'une m ningite syphilitique chronique et d'un recrutement sous-pial de la microglie et d'autres cellules inflammatoires. Les syndromes cliniques sont le r sultat de l sions chroniques et progressives des neurones subadjacents et des tissus de soutien. Les m canismes interm diaires par lesquels se produit la transformation d
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e la m ningite syphilitique asymptomatique persistante ou de la m ningite r currente aux formes tardives de neurosyphilis parenchymateuse sont inconnus. D'un point de vue clinique, la neurosyphilis asymptomatique est peut- tre la forme la plus importante car, si elle tait d couverte et trait e de mani re ad quate, les vari t s symptomatiques seraient vit es dans la plupart des cas. La neurosyphilis asymptomatique ne peut tre reconnue que par les modifications du LCR. Les syndromes cliniques tels que la m ningite syphilitique, la syphilis m ningovasculaire, la par sie g n rale, le tabes dorsal, l'atrophie optique et la m ningomy lite existent souvent sous forme mixte. Parce qu'ils semblent tous avoir une origine commune dans la m ningite chronique, il existe g n ralement une combinaison de deux syndromes ou plus, l'un pr dominant, par exemple, la m ningite et la syphilis vasculaire, le tab s et la par sie. M me si les sympt mes du patient ne pouvaient se rapporter qu' une seule partie du syst me nerveux, l'autopsie r v le g n ralement des changements diffus, tant dans le cerveau que dans la moelle pini re, qui taient d'une gravit insuffisante pour tre d tect s cliniquement. Les syndromes cliniques et les r actions pathologiques de la syphilis cong nitale sont similaires ceux des formes tardivement acquises, ne diff rant que par l' ge auquel elles se produisent. Tous les v nements biologiques susmentionn s s'appliquent galement la neurosyphilis cong nitale et infantile. Le LCR est un indicateur sensible de la pr sence d'une infection neurosyphilitique active. Les anomalies du LCR consistent en (1) une pl ocytose allant jusqu' 100 cellules/mm3, parfois plus lev e, principalement des lymphocytes et quelques plasmocytes et autres cellules mononucl es (le nombre peut tre plus faible chez les patients atteints du VIH et ceux atteints de leucop nie) ; (2) l vation de la prot ine totale, de 40 200 mg/dL ; (3) une augmentation des gammaglobulines (IgG), g n ralement avec des bandes oligoclonales ; et (4) des tests s rologiques positifs pour la syphilis. Une gammaglobuline lev e dans le LCR est produite par voie intrath cale et il a t d montr qu'elle est adsorb e sur T. pallidum (Vartdal et al). Par cons quent, la gammaglobuline repr sente une r ponse anticorps sp cifique cet organisme. La teneur en glucose est g n ralement normale. Par la suite, les modifications du LCR peuvent varier. Avec la r mission spontan e ou th rapeutique de la maladie, les cellules disparaissent en premier ; ensuite, les prot ines totales reviennent la normale ; Ensuite, la concentration de gammaglobulines est r duite. Les tests s rologiques positifs sont les derniers revenir la normale. Une certaine prudence est recommand e dans l'interpr tation des r sultats du LCR chez les patients atteints du VIH en concomitance. D'une part, une r action aseptique peut tre le r sultat du VIH seul ; d'autre part, les personnes atteintes d'une leucop nie profonde ou de d ficits en lymphocytes T peuvent pr senter peu ou pas de r action cellulaire dans le LCR (voir Katz et Berger). Dans le cas de la neurosyphilis cong nitale (mais pas chez l'adulte), les premiers changements du LCR, soit une pl ocytose et une l vation des prot ines, peuvent se produire au cours des premi res semaines de l'infection, avant que les tests s rologiques ne deviennent positifs. Fr quemment, la s rologie du LCR reste positive, malgr des traitements r p t s et la disparition de tous les signes d'activit inflammatoire. Lorsque cela se produit, on peut conclure sans risque que l'inflammation syphilitique dans le syst me nerveux est puis e et que la progression de la maladie ne se produira probablement pas. Si le traitement r tablit le LCR la normale, en particulier le nombre de cellules et de prot ines, l'arr t des sympt mes cliniques se produit presque toujours. Un retour des cellules et une l vation des prot ines pr c dent ou accompagnent la rechute clinique. Diagnostic s rologique de la syphilis Cela d pend de la mise en vidence de l'un des deux types d'anticorps : les anticorps non sp cifiques ou non tr pon miques (regain, RPR) et les anticorps tr pon miques sp cifiques. Les tests courants pour la r agine, qui utilise une technique de fixation rapide du compl ment, et le test sur lame du laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes (VDRL), qui utilise une technique de floculation. Les tests de r agine, s'ils sont positifs dans le LCR, sont pratiquement diagnostiques de la neurosyphilis. La r activit s rique elle seule d montre une exposition l'organisme dans le pass , mais n'implique pas la pr sence d'une neurosyphilis. Cependant, les tests de r agine s rique sont n gatifs chez une proportion significative de patients atteints de syphilis tardive et chez ceux atteints de neurosyphilis en particulier (syphilis s ron gative). Chez ces patients (et chez les patients dont le test s rique suspect est faussement positif), il
Principes de neurologie d'Adams et Victor	est essentiel d'utiliser des tests pour les anticorps dirig s sp cifiquement contre les antig nes tr pon miques. Ces derniers sont positifs dans le s rum de pratiquement tous les cas de neurosyphilis. Le test d'absorption d'anticorps tr pon miques fluorescents (FTA-ABS) est plus que suffisant pour la plupart des situations cliniques. Le Le test d'immobilisation de T. pallidum (TPI) est le plus fiable, mais il est co teux, difficile r aliser et disponible dans seulement quelques laboratoires. Principaux types de neurosyphilis Dans cette condition, il n'y a pas de sympt mes ou de signes physiques sauf, dans de rares cas, des pupilles anormales, qui sont l g rement non r actives mais se contractent dans le cadre de la r ponse proche (s'accommoder avec convergence) (Argyll Robertson pupils, Chap. 13). Le diagnostic repose enti rement sur les r sultats du LCR, qui varient, comme mentionn ci-dessus. Les sympt mes de l'atteinte m ning e peuvent survenir tout moment apr s l'infection, mais ils le font g n ralement au cours des 2 premi res ann es. Les sympt mes les plus courants sont les maux de t te, la raideur de la nuque, les paralysies des nerfs cr niens, les convulsions et la confusion mentale. Parfois, des maux de t te, un d me papillaire, des naus es et des vomissements, en raison de la pr sence d'une pression intracr nienne accrue, s'ajoutent au tableau clinique. Le patient est af brile, contrairement au cas de la m ningite tuberculeuse. Le LCR a toujours une r action lympho de, plus que dans la m ningite syphilitique asymptomatique. De toute vidence, la m ningite est plus intense chez les sympt mes et peut tre associ e une hydroc phalie. Avec un traitement ad quat, le pronostic est bon. Les sympt mes disparaissent g n ralement en quelques jours ou semaines, mais si le LCR reste anormal, il est probable qu'une autre forme de neurosyphilis se d veloppe par la suite si le traitement n'est pas poursuivi. Comme indiqu pr c demment, ce syndrome clinique est maintenant probablement la forme la plus courante de neurosyphilis. Alors que dans le pass , les accidents vasculaires c r braux dus la m ningite syphilitique ne repr sentaient que 10 % des syndromes neurosyphilitiques, leur fr quence est maintenant estim e 35 %. Le moment le plus fr quent de l'apparition de la syphilis m ningovasculaire est de 6 7 ans apr s l'infection initiale, mais elle peut tre aussi t t que 9 mois ou aussi tard que 10 12 ans. C'est donc la principale manifestation de ce que l'on a appel la syphilis secondaire . Le LCR pr sente presque toujours une anomalie, g n ralement une augmentation des cellules, de la teneur en prot ines et de la gammaglobuline, ainsi qu'un test s rologique positif. Les modifications pathologiques de ce trouble consistent non seulement en des infiltrats m ning s, mais aussi en une inflammation et une fibrose des petites art res (art rite de Heubner), qui entra nent un r tr cissement et, finalement, une occlusion. La plupart des infarctus se produisent dans les territoires distaux des branches lenticulostriates de moyen et petit calibre qui naissent des tiges des art res c r brales moyennes et ant rieures. Le plus caract ristique est peut- tre une l sion capsulaire interne, s' tendant aux ganglions de la base adjacents. La pr sence de plusieurs petites l sions non contigu s adjacentes aux ventricules lat raux est un autre sch ma courant. De petites l sions asymptomatiques sont souvent observ es dans les noyaux caud s et lenticulaires. Plusieurs de nos patients ont pr sent des sympt mes neurologiques prodromiques transitoires. Les signes neurologiques qui persistent apr s 6 mois seront g n ralement permanents, mais un traitement ad quat permettra d' viter d'autres pisodes vasculaires. Si des accidents vasculaires c r braux r p t s se produisent malgr un traitement ad quat, il faut envisager la possibilit d'une maladie vasculaire non syphilitique du cerveau. Neurosyphilis par tique (par sie g n rale, d mence paralytique) Le cadre g n ral de cette forme de syphilis c r brale est la m ningite de longue date, donc, avec les tabes, il s'agit d'une forme de syphilis tertiaire. Comme nous l'avons fait remarquer ci-dessus, environ 15 20 ans s parent g n ralement l'apparition de la par sie g n rale de l'infection initiale. L'histoire de la maladie est li e de nombreux v nements historiques majeurs de la neuropsychiatrie. Haslam en 1798 et Esquirol peu pr s la m me poque ont d'abord d limit l' tat clinique. Bayle en 1822 commente l'arachno dite et la m ningite, et Calmeil, la l sion enc phalitique. Nissl et Alzheimer ont ajout des d tails aux descriptions pathologiques. La nature syphilitique de la maladie a t soup onn e par Lasegue, par Fournier et par d'autres avant la d couverte du spiroch te par Schaudinn et Hoffman ; elle a finalement t confirm e par Noguchi en 1913. La monographie de Kraepelin, General Paresis (1913), est l'une des revues classiques (voir Merritt et al
Principes de neurologie d'Adams et Victor	pour ces r f rences historiques et d'autres). Autrefois une cause majeure de diverses formes de maladie mentale, repr sentant environ 4 10 % des admissions dans les asiles (d'o le terme par sie g n rale des fous , ou GPI), la par sie g n rale est maintenant moins fr quente. Comme la syphilis est acquise principalement la fin de l'adolescence et au d but de la vie adulte, les ann es interm diaires (35 50 ans) sont le moment habituel de l'apparition des sympt mes par tiques. Il n'y a pas eu beaucoup de cas de ce processus chez les patients atteints du VIH ; Il est possible que l'immunod ficience ait alt r la r action biologique l'organisme. Le tableau clinique dans sa forme compl te comprend la d mence progressive, la dysarthrie, les secousses myocloniques, les tremblements d'action, les convulsions, l'hyperr flexie, les signes de Babinski et les pupilles d'Argyll Robertson. Cependant, une plus grande importance est accord e au diagnostic un stade plus pr coce, lorsque peu de ces manifestations sont visibles. L'apparition insidieuse d'un d faut de m moire, d'une alt ration du raisonnement et d'une r duction des fonctions ex cutives ainsi que des bizarreries mineures de comportement et de conduite, d'irritabilit et de manque d'int r t pour l'apparence personnelle ne sont pas trop diff rentes du syndrome g n ral de d mence d crit dans Chaps. 20 et 38, surtout de la vari t frontotemporale. On peut comprendre quel point la maladie peut tre insaisissable n'importe quel moment de son volution pr coce. En effet, avec l'indice de suspicion actuellement faible de la maladie, le diagnostic ce stade pr d mentiel est plus souvent accidentel que d lib r . Bien que des crits ant rieurs aient mis l'accent sur le d veloppement de syst mes d lirants, le plus dramatiquement dans le sens de la manie, de tels sympt mes sont exceptionnels dans la phase pr coce ou pr paralytique. Plus fr quent est une d mence simple avec r duction des capacit s intellectuelles, oubli, troubles de la parole et de l' criture et de vagues inqui tudes concernant la sant . Chez quelques patients, le premier signe d'une enc phalite syphilitique, comme mentionn pr c demment, peut tre un fr missement du visage ; tremblement des mains ; discours indistinct et pr cipit ; myoclonie ; et des convulsions rappelant le d lire ou l'enc phalite virale aigu . Au fur et mesure que la d t rioration se poursuit jusqu'au stade paralytique, la fonction intellectuelle d cline progressivement et les aphasies, les agnosies et les apraxies s'immiscent. La dissolution physique progresse concomitamment : alt ration de la position et de la d marche, d bilit , instabilit , dysarthrie et tremblement de la langue et des mains. Tous ces handicaps conduisent finalement un tat d'alitement ; D'o le terme par tique. D'autres sympt mes sont l'h mipl gie (d'o le terme par sie ), l'h mianosie, l'aphasie, la paralysie des nerfs cr niens et les convulsions avec des signes focaux pro minents de maladie unilat rale du lobe frontal ou temporal un syndrome connu pathologiquement sous le nom de scl rose c r brale de Lissauer. Les psychoses agit es, d lirantes, d pressives et schizo des sont des syndromes psychiatriques sp ciaux qui peuvent tre diff renci s de la par sie g n rale par l'absence de d clin mental, de signes neurologiques et de r sultats de LCR dans les troubles psychiatriques primaires. Les caract ristiques neuropsychiatriques de cette maladie cr ent un tableau diff rent de celui de la plupart des maladies d g n ratives, l'exception notable qu'elle peut simuler la cat gorie des d mences frontotemptemporales d g n ratives mentionn es et discut es au chapitre 38. Il est bon de se rappeler que beaucoup de nos id es sur le cerveau et l'esprit ont t fa onn es historiquement par cette maladie. Il s'agit d'un paississement m ning en, d'une atrophie c r brale, d'une hypertrophie ventriculaire et d'une pendymite granulaire. Au microscope, les espaces p rivasculaires sont remplis de lymphocytes, de plasmocytes et de cellules mononucl es ; les cellules nerveuses ont disparu ; il existe de nombreux microgliacytes en forme de b tonnets et des astrocytes dodus dans les parties du cortex d vast es par la perte neuronale ; le fer se d pose dans des cellules mononucl aires ; Et, avec des colorations sp ciales, des spiroch tes sont visibles dans le cortex. Les changements sont plus prononc s dans le frontal et le temporal Lobes. Les surfaces pendymaires des ventricules sont parsem es d' l vations granulaires saillantes entre les cellules pendymaires ( pendymite granulaire). Une fibrose m ning e avec hydroc phalie obstructive est pr sente dans de nombreux cas. Traitement Le pronostic dans les cas pr coces trait s par des antibiotiques a t assez bon dans le pass ; 35 40 % des patients ont fait une r adaptation professionnelle ; Dans 40 50 % des cas, la maladie a t arr t e mais a laiss le patient d pendant. En l'absence de trait
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ement, comme nous le verrons ci-dessous, il y a un d clin mental progressif et la mort survient dans les 3 4 ans. Ce type de neurosyphilis, d crit par Duchenne dans sa monographie classique L'ataxie locomotrice progressive (1858), se d veloppe g n ralement 15 20 ans apr s le d but de l'infection. Les principaux sympt mes sont la foudre, l'ataxie et l'incontinence urinaire ; les signes principaux sont l'absence de r flexes tendineux au genou et la cheville, une alt ration du sens vibratoire et de la position dans les pieds et les jambes, et un signe de Romberg. L'ataxie est purement le r sultat d'un d faut sensoriel. Le pouvoir, en revanche, est enti rement conserv dans la plupart des cas. Les pupilles sont anormales dans plus de 90 % des cas, g n ralement de type Argyll Robertson (voir chap. 13). L'atrophie optique est fr quente. Les douleurs lancinantes ou fulgurantes (pr sentes dans plus de 90 % des cas) sont, comme leur nom l'indique, aigu s, lancinantes et br ves, comme un clair. Ils sont plus fr quents dans les pattes qu'ailleurs, mais parcourent le corps de la face aux pieds, jouant parfois avec persistance un endroit comme le tintement r p t d'une corde de violon , comme l'a fait remarquer Wilson. Ils peuvent survenir en pisodes de plusieurs heures ou jours. Des sensations de fourmillements , de la froideur, des engourdissements, des picotements et d'autres paresth sies sont galement pr sents et sont invariablement associ s une alt ration du toucher, de la douleur et de la sensation thermique. La vessie est insensible et hypotonique, ce qui entra ne une incontinence par regorgement impr visible. La constipation et le m gac lon ainsi que la dysfonction rectile sont d'autres expressions de dysfonctionnement des racines sacr es et des ganglions. Dans la phase tardive de la maladie, aujourd'hui rarement observ e, l'ataxie est la caract ristique la plus importante. Un signe de Romberg est grossi rement manifeste. Le patient chancele et titube en se tenant debout et en marchant. Sous une forme b nigne, elle est mieux visible lorsque le patient marche entre des obstacles ou le long d'une ligne droite, se retourne brusquement ou s'arr te. Pour corriger l'instabilit , le patient place ses pieds et ses jambes bien cart s, fl chit l g rement son corps et contracte plusieurs reprises les muscles extenseurs de ses pieds lorsqu'il se balance (la danse des tendons). En avan ant, le patient lance brusquement sa jambe raidie, et le pied frappe le sol avec un bruit sourd retentissant d'une mani re tout fait diff rente de celle que l'on voit dans l'ataxie de la maladie c r belleuse. Le patient s'agite ainsi, les yeux riv s sur le sol. Si sa vision est bloqu e, il est rendu impuissant. Lorsque l'ataxie est s v re, la marche devient impossible malgr une force relativement normale des muscles de la jambe. Les l sions trophiques, les ulc res perforants des pieds et les articulations de Charcot sont des complications caract ristiques de l' tat tab tique. La d formation des articulations de Charcot d aff rentes se produit dans moins de 10 % des tab tiques (la cause la plus fr quente de nos jours est la neuropathie diab tique, qui est galement une cause de douleurs lancinantes). Le plus souvent, les hanches, les genoux et les chevilles sont touch s, mais parfois aussi la colonne lombaire ou les membres sup rieurs sont touch s. Le processus commence g n ralement par une arthrose qui, avec des l sions r p t es de l'articulation insensible, progresse vers la destruction des surfaces articulaires. L'architecture osseuse se d sagr ge, avec des fractures, des luxations et des subluxations, dont certaines seulement occasionnent une g ne. On a observ que l'arthropathie se produisait aussi fr quemment dans la phase br l e que dans la phase active des tab s ; par cons quent, elle n'est qu'indirectement li e au processus syphilitique. Bien que l'anomalie de base semble tre une blessure r p t e une articulation anesth sique, le processus n'a pas besoin d' tre indolore. On peut supposer qu'une hypalg sie profonde et incompl te et une perte de la fonction autonome suffisent interf rer avec les m canismes de protection. L'articulation de Charcot est abord e plus en d tail au chapitre 43 dans le contexte des polyneuropathies sensorielles. Les crises visc rales repr sentent une autre manifestation int ressante de cette maladie, aujourd'hui rarement observ e. Les gastriques sont les plus connues. Le patient est pris brusquement d'une douleur pigastrique qui se propage dans tout le corps ou vers le haut sur la poitrine. Il peut y avoir une sensation de constriction thoracique ainsi que des naus es et des vomissements, ces derniers se r p tant jusqu' ce qu'il n'y ait plus que du mucus et de la bile teint s de sang. Les sympt mes peuvent durer plusieurs jours ; Une hirondelle baryt e pr sente parfois un pylorospasme. L'attaque s'att nue aussi vite qu'elle est venue, laissant le patient puis , avec une dou
Principes de neurologie d'Adams et Victor	leur de la peau pigastrique. Les crises intestinales avec coliques et diarrh e, les crises pharyng es et laryng es avec mouvements de d glutition et crises dyspn iques, les crises rectales avec t nesme douloureux et les crises g nito-urinaires avec strangurie et dysurie sont toutes des types moins fr quents mais bien document s. Dans la plupart des cas que l'on observe aujourd'hui, le LCR est normal lors du premier examen du patient (tabes dits br l s). Elle est anormale moins souvent que dans la par sie g n rale. L' tude pathologique r v le une minceur et une grisaille frappantes des racines post rieures, principalement lombo-sacr es, et un amincissement de la moelle pini re principalement d la d g n rescence wall rienne des colonnes post rieures. Seule une l g re sortie de neurones est observ e dans les ganglions de la racine dorsale ; Les nerfs p riph riques sont essentiellement normaux. Pendant de nombreuses ann es, on s'est demand si le spiroch te attaquait d'abord les colonnes post rieures de la moelle pini re, la racine post rieure lorsqu'il per ait la pie, la partie la plus distale du nerf radiculaire o il acquiert ses gaines arachno diennes et durales, ou la cellule ganglionnaire de la racine dorsale. Les observations de nos coll gues sur de rares cas actifs ont montr que l'inflammation tait tout le long de la racine post rieure ; La l g re perte de cellules ganglionnaires dorsales et la d g n rescence de la colonne post rieure ont t consid r es comme secondaires. L'hypotonie, l'ar flexie et l'ataxie sont li es la destruction des fibres proprioceptives dans les racines sensorielles. L'hypotonie et l'insensibilit de la vessie sont caus es par la d aff rentation aux niveaux S2 et S3 ; Il en est de m me de l'impuissance et de l'obstipation. Les douleurs fulgurantes et les crises visc rales ne peuvent pas tre enti rement expliqu es, mais sont probablement attribuables des l sions radiculaires post rieures incompl tes diff rents niveaux. L'analg sie et l'insensibilit articulaire qui conduisent aux articulations de Charcot sont li es la perte partielle des fibres A et C dans les racines. Traitement Si la s rologie du LCR est positive et que le patient n'a jamais t trait auparavant, le patient doit tre trait par la p nicilline, comme d crit ci-dessous. (Le VDRL du LCR peut rester positif pendant de nombreuses ann es apr s le traitement.) Si, toutefois, la s rologie du LCR est n gative, qu'il n'y a pas de pl ocytose, que la teneur en prot ines du LCR est normale et qu'il n'y a aucun signe de syphilis cardiovasculaire ou d'autres types de syphilis, un traitement antisyphilitique peut ne pas tre n cessaire. Nous ne sommes pas certains de la bonne volution du traitement chez les patients atteints de tabes qui ont surv cu plusieurs d cennies avec le VIH. Les sympt mes r siduels sous forme de douleurs fulgurantes, de crises gastriques, d'articulations de Charcot ou d'incontinence urinaire persistent souvent longtemps apr s la disparition de tous les signes d'infection neurosyphilitique active. Ceux-ci doivent tre trait s de mani re symptomatique plut t que par des m dicaments antisyphilitiques. Cela prend la forme d'une c cit progressive commen ant dans un il, puis impliquant l'autre, et peut survenir dans les mois suivant la primo-infection dans le cadre de la syphilis m ningovasculaire, ou comme une manifestation ult rieure. Le r sultat habituel est une constriction des champs visuels, mais des scotomes peuvent survenir dans de rares cas. Les disques optiques sont gris-blanc. Le CCA est presque invariablement anormale, bien que le degr d'anomalie puisse tre l ger dans certains cas. Le pronostic est mauvais si la vision des deux yeux est consid rablement r duite. Si un seul il est gravement touch , la vue de l'autre il peut g n ralement tre sauv e. Dans des cas exceptionnels, la d ficience visuelle peut progresser, m me apr s que le LCR soit devenu n gatif. Les changements pathologiques consistent en une m ningite p rioptique (r action inflammatoire entourant les nerfs optiques, le chiasma et les voies optiques), avec une gliose sous-piale et une fibrose rempla ant les fibres nerveuses optiques d g n r es. Exceptionnellement, il existe des l sions vasculaires avec infarctus des parties centrales du nerf. Il existe plusieurs types de syphilis spinale autres que les tabes. Deux d'entre elles, la m ningomy lite syphilitique (anciennement appel e parapl gie spastique d'Erb en raison de la pr dominance des signes bilat raux du tractus corticospinal) et la syphilis m ningovasculaire spinale, sont observ es de temps en temps, bien que moins souvent que les tabes. La syphilis m ningovasculaire spinale peut parfois prendre la forme d'un syndrome de l'art re spinale ant rieure. Dans la m ningomy lite, il y a une perte sous-piale des fibres my linis es et une gliose en cons quence directe de la m ningite fibrosante chronique. La gomme des m ninges spinales et du cordon ombilic
Principes de neurologie d'Adams et Victor	al est rarement trouv e. Il n' tait pas pr sent dans un seul cas dans l' tude de Merritt et Adams sur la syphilis spinale. L'amyotrophie progressive (amyotrophie syphilitique) est une maladie tr s rare d' tiologie syphilitique douteuse. la plupart des cas sont d g n ratifs (voir chap. 38). La pachym ningite hypertrophique syphilitique ou l'arachno dite, qui entra nerait des douleurs radiculaires, une amyotrophie des mains et des signes d'atteinte des voies longues dans les jambes (amyotrophie syphilitique avec parapar sie spastique-ataxique), est galement rare. Dans tous ces syndromes, il y a un LCR anormal, moins, bien s r, que l'infection neurosyphilitique ne soit br l e. Le pronostic de la neurosyphilis spinale est incertain. Il y a une am lioration ou au moins un arr t du processus de la maladie dans la plupart des cas, bien que quelques patients puissent progresser l g rement apr s le d but du traitement. Une progression constante de la maladie face un LCR n gatif signifie g n ralement qu'il y a eu une my lopathie constrictive secondaire ou que le diagnostic initial tait incorrect et que le patient souffre d'une autre maladie, par exemple, une forme spinale de scl rose en plaques en tant que maladie d g n rative. Cela peut se produire dans la m ningite syphilitique pr coce ou tardive et peut tre associ d'autres syndromes syphilitiques. tant donn que cela peut produire un syndrome vestibulaire de vertige traitable, avec ou sans perte auditive, la s rologie de la syphilis doit tre test e chez les patients atteints de dysfonction vestibulaire cryptique. Certaines des caract ristiques de la neurosyphilis vestibulaire sont identiques celles de la maladie de M ni re, y compris la perte pisodique de fonction (Baloh et Honrubia). Curieusement, il y a rarement des ant c dents d'infection syphilitique primaire claire. La pathologie, principalement l'endart rite de la cochl e et des labyrinthes, est identique la surdit syphilitique cong nitale plus fr quente, qui est d crite au chapitre 37. Traitement de la neurosyphilis Le traitement de toutes ces formes de neurosyphilis consiste en l'administration de p nicilline G, administr e par voie intraveineuse raison de 18 24 millions d'unit s par jour (3 4 millions d'unit s toutes les 4 heures) pendant 10 14 jours. Le CDC recommande la proca ne, la p nicilline et le prob n cide, ainsi que la ceftriaxone comme alternative la p nicilline en cas d'allergie l'un ou l'autre m dicament. La p nicilline est tellement pr f r e que m me ces patients sont id alement d sensibilis s au m dicament. La r action de Jarisch-Herxheimer, qui se produit apr s la premi re dose de p nicilline et qui est un sujet de pr occupation dans le traitement de la syphilis primaire, a peu de cons quences dans la neurosyphilis ; Il ne s'agit g n ralement que d'une l g re l vation de la temp rature et d'une leucocytose syst mique. Chez les patients atteints de neurosyphilis et co-infect s par le VIH, un traitement plus long et une surveillance des rechutes, qui sont plus fr quentes dans ce groupe que chez les patients non s ropositifs, ont t recommand s. Une alternative la p nicilline chez ces patients est la doxycycline par voie orale pendant 30 jours. Les effets du traitement sur certains sympt mes de la neurosyphilis, en particulier de la neurosyphilis tab tique, sont impr visibles et souvent peu influenc s par le traitement par la p nicilline ; Ils n cessitent des mesures symptomatiques. Les douleurs de la foudre peuvent r pondre la gabapentine ou la carbamaz pine. Les analg siques peuvent tre utiles, mais les opiac s doivent g n ralement tre vit s. Les articulations neuropathiques (Charcot) n cessitent une attelle ou une fusion. Les d riv s de l'atropine et de la ph nothiazine seraient utiles dans le traitement des crises visc rales. Dans toutes les formes de neurosyphilis, le patient doit tre r examin tous les 3 6 mois apr s le traitement et le LCR doit tre test nouveau apr s un intervalle de 6 mois. Si, apr s 6 mois, le patient n'a plus de sympt mes et que les anomalies du LCR ont t invers es (disparition des cellules ainsi que r duction des titres prot iques, gammaglobulines et s rologiques), aucun autre traitement n'est indiqu . Le suivi doit inclure des examens cliniques environ 12 mois et une autre ponction lombaire. S'il persiste une pl ocytose, ces proc dures doivent tre r p t es tous les 6 mois. De l'avis de la plupart des experts, un test s rologique persistant faiblement positif (VDRL) apr s que les cellules et les taux de prot ines sont revenus la normale ne constitue pas une indication pour un traitement suppl mentaire. Une telle formule de LCR garantit que la maladie est quiescente ou arr t e. D'autres ne sont pas convaincus de la fiabilit de ce concept et pr f rent donner plus de p nicilline. Si, la fin de 6 mois, il y a toujours un nombre accru de cellules et une prot ine lev e dans le liquide, un autre traitement c
Principes de neurologie d'Adams et Victor	omplet de p nicilline doit tre administr . La rechute clinique s'accompagne presque invariablement d'une r currence des cellules et d'une augmentation des taux de prot ines. Une progression clinique rapide face un LCR n gatif sugg re la pr sence d'une maladie non syphilitique du cerveau ou de la moelle. Jusqu' r cemment, les spiroch tes non v n riens pr sentaient peu d'int r t pour les neurologues du monde occidental. Le pian, la pinta et la syphilis end mique ont rarement, voire jamais, affect le syst me nerveux. La leptospirose tait essentiellement une maladie h patique aigu avec une seule variante provoquant une m ningite lympho de non ict rique ; Les fi vres r currentes transmises par les tiques et les poux taient des curiosit s m dicales qui n'impliquaient pas de neurologues. Cependant, la fin des ann es 1970, une maladie multisyst mique avec des caract ristiques neurologiques pro minentes a t reconnue dans l'est des tats-Unis (elle avait t connue en Europe du Nord). Il a t nomm d'apr s la ville de Lyme, dans le Connecticut, o un groupe de cas a t identifi pour la premi re fois en 1975. Une manifestation cutan e pr coce de la maladie avait d j t d crite en Europe occidentale et appel e ryth me chronique. En 1982, Burgdorfer et ses coll gues ont identifi l'agent spiroch te responsable, Borrelia burgdorferi. Les manifestations ult rieures de la maladie, prenant la forme d'une douleur radiculaire aigu suivie d'une m ningite lympho de chronique et fr quemment accompagn es de neuropathies p riph riques et cr niennes, taient connues depuis longtemps en Europe sous le nom de Syndrome de Bannwarth ou de Garin-Bujadoux. L'identit de ces maladies a t tablie, ainsi que leur relation troite avec la fi vre r currente, une maladie qui est galement caus e par des spiroch tes du genre Borrelia et transmise par les tiques. L'ensemble du groupe est maintenant class comme les borr lioses, mais il existe des diff rences cliniques et s rologiques notables entre les vari t s am ricaines et europ ennes de la maladie. Chez l'homme, tous ces spiroch tes, s'ils ne sont pas trait s, induisent une maladie subaigu ou chronique qui volue des stades mal d finis, avec une spiroch t mie pr coce, des l sions vasculaires dans de nombreux organes et un niveau lev de neurotropisme. Comme dans la syphilis, le syst me nerveux est envahi t t sous la forme d'une m ningite asymptomatique. Plus tard, des anomalies neurologiques apparaissent, mais seulement dans une faible proportion de ces cas. Les complications neurologiques pr coces sont principalement des d riv es de la m ningite. Contrairement la syphilis, les nerfs p riph riques et cr niens sont souvent endommag s (voir plus loin et chap. 43). Les facteurs immunitaires peuvent jouer un r le important dans les phases ult rieures de la maladie et dans le d veloppement des syndromes neurologiques. La maladie de Lyme est moins aigu que la leptospirose (maladie de Weil) et moins chronique que la syphilis. Il implique successivement la peau, le syst me nerveux, le c ur et les structures articulaires sur une p riode d'un an ou plus, bien que l'un ou l'autre aspect puisse pr dominer. L'organisme responsable, comme nous l'avons dit plus haut, est le spiroch te B. burgdorferi et le vecteur aux tats-Unis est la tique commune du cerf (Ixodes dammini). Les r les pr cis du spiroch te infectieux, des anticorps qu'il induit et d'autres caract ristiques de la r ponse de l'h te humain dans la production de sympt mes et de signes cliniques ne sont pas enti rement compris, mais le d veloppement d'un mod le animal par Pachner et ses coll gues sugg re qu'il pourrait y avoir une forme chronique d'infection Borrelia. La borr liose de Lyme a une distribution mondiale, mais les manifestations neurologiques typiques diff rent l g rement en Europe et en Am rique, comme le souligne l'examen de Garcia-Monico et Benach (tout comme les tests s rologiques). Aux tats-Unis, o environ 15 000 cas sont signal s chaque ann e, la maladie se trouve principalement dans les tats du Nord-Est et du Centre-Nord. La plupart des infections sont contract es de mai juillet. Dans 60 80 % des cas, une l sion cutan e ( ryth me chronique migrant) au site d'une morsure de tique est la manifestation initiale, survenant dans les 30 jours suivant l'exposition. Il s'agit d'une l sion ryth mateuse solitaire, largie, en forme d'anneau, qui peut tre entour e de l sions satellites annulaires. Habituellement, la fatigue et les sympt mes pseudo-grippaux (myalgie, arthralgie et maux de t te) sont associ s, et ceux-ci semblent tre plus importants chez la forme nord-am ricaine (B. burgdoferii) que chez la forme europ enne de la maladie (Borrelia afzelii et Borrelia garinii), peut- tre attribuable une esp ce de spiroch te plus virulente (Nadelman et Wormser). Cela rev t de l'importance chez les patients qui ont peut- tre contract la maladie dans une autre partie du monde, chez qui le diagnos
Principes de neurologie d'Adams et Victor	tic correct peut ne pas tre d tect si l'anticorps sp cifique de l'organisme r gional n'est pas recherch . La variante europ enne a une propension provoquer la m ningoradiculite lympho de douloureuse, le syndrome de Bannwarth, comme r sum dans l'examen de Pachner et Steiner. Des semaines des mois plus tard, des sympt mes neurologiques ou cardiaques apparaissent dans 15 et 8% des cas, respectivement. Plus tard encore, si le patient n'est pas trait , l'arthrite ou, plus pr cis ment, la synovite se d veloppe dans environ 60 % des cas. Il n'y a pas de mort due cette maladie ; Par cons quent, on sait peu de choses sur la pathologie. Une longue p riode d'invalidit est pr voir si la maladie n'est pas reconnue et trait e. Le diagnostic n'est pas difficile pendant la saison estivale dans les r gions o la maladie est end mique et lorsque toutes les manifestations cliniques sont pr sentes. Mais dans certains cas, une l sion cutan e n'est pas observ e ou peut avoir t oubli e, ou il peut n'y avoir que quelques l sions secondaires ou aucune l sion secondaire et le patient est vu pour la premi re fois dans la phase neurologique de la maladie. Dans ce cas, le diagnostic clinique peut tre difficile. Le sch ma habituel d'atteinte neurologique est celui d'une m ningite aseptique ou d'une m ningo-enc phalite fluctuante avec n vrite cr nienne ou p riph rique, qui dure des mois (Reik). Au moment o les troubles neurologiques apparaissent, les sympt mes syst miques et les l sions cutan es peuvent avoir disparu depuis longtemps, g n ralement de plusieurs semaines ou mois. Un trouble cardiaque, qui peut accompagner ou survenir ind pendamment des modifications neurologiques, prend la forme d'une myocardite, d'une p ricardite ou d'un bloc auriculo-ventriculaire. Les premiers sympt mes du syst me nerveux sont plut t non sp cifiques. Ils se composent de maux de t te, d'une l g re raideur de la nuque, de naus es et de vomissements, d'un malaise et d'une fatigue chronique, fluctuant sur une p riode de quelques semaines quelques mois. Un m ningisme l ger sans pl ocytose a t observ au d but du syndrome et il peut tre utile de r p ter les tudes dans les cas tr s suspects. Ces sympt mes sont li s la m ningite. Il existe une lymphocytose du LCR avec un nombre de cellules de 50 3 000/mL et des taux de prot ines de 75 400 mg/dL, mais les deux valeurs se situent g n ralement dans la partie inf rieure de la fourchette. Les cellules polymorphonucl aires peuvent tre pro minentes dans la partie pr coce de la maladie. Habituellement, la teneur en glucose est normale. La somnolence, l'irritabilit , les troubles de la m moire, l'humeur d pressive et les changements de comportement ont t interpr t s comme des signes d'enc phalite, mais sont difficiles s parer des effets de la m ningite. Des convulsions, des mouvements chor iques, une ataxie c r belleuse et une d mence ont t rapport s mais sont peu fr quents. Un syndrome my litique, provoquant une quadripar sie, est galement document comme une autre manifestation rare. Dans environ la moiti des cas, les neuropathies cr niennes se manifestent dans les semaines suivant l'apparition de la m ningite. La plus fr quente est une paralysie faciale unilat rale ou bilat rale, mais une atteinte d'autres nerfs cr niens, y compris les abducens et le nerf optique, a t observ e, g n ralement en association avec une m ningite. Un tiers la moiti des patients atteints de m ningite pr sentent de multiples l sions nerveuses radiculaires ou p riph riques dans diverses combinaisons. Ceux-ci sont d crits au chap. 43. En plus des paralysies faciales, une m ningoradiculite s v re et douloureuse de la queue de cheval (syndrome de Bannwarth) est particuli rement caract ristique et semble tre plus fr quente en Europe qu'aux tats-Unis (il existe d'autres causes de ce syndrome, notamment l'herp svirus et le cytom galovirus). Il y a aussi une occurrence peu fr quente du syndrome de Guillain-Barr la suite d'une infection de Lyme, encore une fois apparemment plus fr quent en Europe, mais il n'y a aucune raison de croire que la maladie diff re alors d'autres cas de polyneuropathie inflammatoire d my linisante aigu qui suit de nombreuses autres infections. En raison de la raret du mat riel d'autopsie, la connaissance de la nature de l'enc phalite de Lyme est encore impr cise. Le mat riel pathologique disponible a montr un processus inflammatoire lympho de p rivasculaire des leptom ninges et la pr sence de l sions d my linatives sous-corticales et p riventriculaires, comme celles de la scl rose en plaques. Oksi et ses coll gues ont r cup r de l'ADN de B. burgdorferi dans les zones concern es, sugg rant que l'enc phalite est caus e par une invasion directe par le spiroch te. Dans les nerfs p riph riques (voir Chap. 43), il y a des infiltrats lymphocytaires dispers s, sans vascularite. Il nous semble probable que l'organisme finira par se retrouver dans le tissu nerveux comme cause d
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e la maladie, car il y a une production active d'anticorps refl t e dans le LCR. Un aspect probl matique de la maladie de Lyme concerne le d veloppement chez certains patients d'une enc phalopathie chronique l g re associ e de la fatigue. Il ne fait aucun doute qu'un tel trouble peut survenir apr s une attaque bien document e de la maladie de Lyme. Cependant, en l'absence d'ant c dents d' ruption cutan e caract ristique, d'arthrite ou de m ningite aseptique, l'attribution la maladie de Lyme de la fatigue seule ou de divers autres sympt mes mentaux vagues, tels que des difficult s de concentration, est presque toujours erron e, m me s'il existe des preuves s rologiques d'exposition au spiroch te. Ce serait un euph misme qu'un grand nombre de patients soient persuad s que divers sympt mes sont le r sultat de l'infection de Lyme et cherchent et re oivent un traitement inutile. Un commentaire est fait ci-dessous sur les r sultats d'imagerie dans la maladie de Lyme. Dans les cas aigus et subaigus qui impliquent les racines nerveuses de la moelle pini re ou du cr ne ou la moelle pini re, le LCR pr sente r guli rement une pl ocytose (20 250 lymphocytes/mm3) avec une teneur mod r ment lev e en prot ines ; La concentration de glucose est g n ralement normale mais peut tre l g rement d prim e. La majorit des cas de paralysie faciale seule sont associ s cette formule de LCR, mais il y a des exceptions. Les tests s rologiques sont d'une grande valeur, mais doivent tre interpr t s avec prudence s'il n'y a pas eu de syndrome clinique d clenchant d' ryth me migrant ou d'arthrite ou une morsure de tique bien document e. Le d pistage initial le plus pr cieux est effectu par l'ELISA ; si les s rums aigus et de convalescents sont test s, environ 90 % des patients ont une r ponse IgM positive. Apr s les premi res semaines, la plupart des patients pr sentent des r ponses lev es en anticorps IgG contre le spiroch te (Berardi et al) ; Un test positif de cette nature peut simplement refl ter une exposition ant rieure. Le rapport entre l'anticorps IgG intrath cal anti-Borrelia et celui du s rum est sup rieur 2 en cas de neuroborr liose ; ce rapport lev est un crit re n cessaire pour le diagnostic en Europe. Cependant, Blanc et ses coll gues ont tudi un chantillon de 123 patients cons cutifs pr sentant des signes cliniques d'atteinte neurologique et ont constat que la sensibilit de l'indice n' tait que de 75% et la sp cificit de 97%. Ces auteurs ont propos des crit res diagnostiques plus pragmatiques, mais quelque peu artificiels, pour la neuroborr liose, consistant en la pr sence de 4 des 5 l ments suivants : aucun ant c dent de neuroborr liose pour expliquer une s rologie positive, une s rologie ELISA active du LCR, un indice d'anticorps anti-Borrelia sup rieur 2, un r sultat favorable apr s un traitement antibiotique sp cifique et aucun diagnostic alternatif. Des tests faussement positifs se produisent dans certaines des conditions qui r agissent la r agine syphilitique ; Des anticorps sp cifiques de B. burgdorferi peuvent galement tre mis en vidence dans le LCR (ceux-ci se refl tent galement par la pr sence de bandes oligoclonales). Les tests ELISA positifs doivent tre poursuivis avec une analyse par Western blot ou immunoblot ou d'autres s rologies plus sp cifiques dans les cas cliniquement incertains. Bien que ces derniers tests soient difficiles r aliser et n'aient pas t enti rement normalis s, la pr sence d'anticorps IgG et d'anticorps IgM est fortement favorable une infection r cente, tandis que les IgG sont utiles dans les cas ult rieurs. Ces questions de diagnostic en laboratoire sont discut es et mises en perspective par Steere et ses coll gues (2016). Si l'on soup onne la vari t europ enne de la borr liose, diff rents tests s rologiques sont n cessaires, mais les principes g n raux de diagnostic sont les m mes que pour les cas aux tats-Unis et ailleurs. Dans seulement environ 30 % des cas, l'organisme peut tre d tect dans le liquide c phalo-rachidien l'aide de techniques PCR, g n ralement au d but de la maladie neurologique. Il n'y a pas de signes d'imagerie caract ristiques pour la neuroborr liose. Dans certains cas aigus, on peut trouver une am lioration d'un nerf cr nien ou d'une racine nerveuse spinale affect e. Dans la phase chronique de la maladie, la TDM et l'IRM peuvent mettre en vidence des l sions c r brales multifocales et p riventriculaires, mais celles-ci ne sont pas sp cifiques la maladie de Lyme, car elles apparaissent galement dans de nombreuses autres affections. La relation entre ces l sions, lorsqu'elles se produisent chez Lyme, et l'enc phalopathie n'est pas prouv e. Le traitement recommand au premier stade de la maladie, se r f rant principalement l' ruption cutan e initiale et la pr sence ult rieure de paralysies faciales ou d'autres paralysies des nerfs cr niens seuls, est la doxycycline orale (100 mg bid) pendant 14 jours. Les th ra
Principes de neurologie d'Adams et Victor	pies alternatives comprennent l'amoxicilline 500 mg tid, utilis e parfois chez les enfants, ou le c furoxime ax til 500 mg bid. Les maladies cardiaques et arthritiques du SNC peuvent ainsi tre vit es dans presque tous les cas. Il s'ensuit que l'on est fond soup onner des cas de Lyme tardif chez des patients qui ont subi un traitement pr coce ad quat. Une fois que les m ninges et le syst me nerveux central ou p riph rique sont impliqu s, le traitement aux tats-Unis a t la ceftriaxone, 2 g par jour, g n ralement administr e par voie intraveineuse pendant 4 semaines. Dans d'autres r gions, un traitement oral a t utilis . La t tracycline, 500 mg qid pendant 30 jours, est recommand e pour les patients allergiques ces m dicaments intraveineux. D'autres m dicaments alternatifs sont le c fotaxime 2 g IV q8h et la p nicilline G 18 20 millions d'unit s par jour en doses fractionn es q4h. Pour les signes cliniques tardifs ou persistants ostensiblement attribu s la maladie de Lyme, les antibiotiques n'ont pas montr leur efficacit . Cependant, la plupart des sympt mes ont tendance r gresser quel que soit le type de traitement administr . Selon Kaiser, plus de 90% des neuropathies subaigu s et des paralysies faciales disparaissent 1 an apr s le traitement, mais une plus petite proportion de cas de my lopathie spastique et ataxique s'am liore. Dans d'autres tudes, jusqu' un cinqui me des enfants atteints de paralysie faciale ont une faiblesse r siduelle. Cette infection syst mique spiroch te, caus e par Leptospira interrogans, est caract ris e principalement par une h patite mais peut inclure une m ningite aseptique au cours de la deuxi me partie d'une maladie biphasique. Au d but, il y a une forte fi vre, des muscles sensibles, des douleurs thoraciques et abdominales et une toux. Une forme extr me (maladie de Weil) comprend une insuffisance h patique et r nale. Une suffusion conjonctivale pro minente et une photophobie sont typiques de la leptospirose et devraient attirer l'attention sur le diagnostic, mais les infections virales qui causent la m ningite sont capables de produire les m mes signes oculaires. Le LCR au stade m ningitique contient environ 100 lymphocytes/mm3, mais un nombre de cellules sup rieur 10 000 a t signal et la concentration en prot ines peut atteindre des niveaux lev s. Des saignements sous-arachno diens et intrac r brals, probablement dus des vaisseaux sanguins enflamm s, sont connus. Le diagnostic est pos par des m thodes s rologiques (ELISA, test d'h moglutination indirecte, suivi de tests d'agglutination sp cifiques et de culture). Traitement Le traitement antibiotique ne semble tre efficace que s'il est mis en uvre pendant la phase f brile initiale. La p nicilline, la doxycycline ou la ceftriaxone ont t utilis es. La m ningite est g n ralement spontan ment r solutive. Les pages suivantes d crivent un certain nombre de maladies infectieuses, beaucoup moins courantes que les maladies bact riennes, dans lesquelles une infection fongique syst mique implique secondairement le SNC. Pour le neurologue, le diagnostic repose sur deux sources d'information clinique : la preuve d'une infection des poumons, de la peau ou d'autres organes et l'apparition d'un trouble m ning subaigu ou d'une enc phalite multifocale. Bien qu'un grand nombre de maladies fongiques puissent impliquer le syst me nerveux, seules quelques-unes le font r guli rement. Sur les 57 cas rassembl s par Walsh et ses coll gues, il y avait 27 de candidose, 16 d'aspergillose et 14 de cryptococcose. Parmi les mycoses opportunistes (voir dans le texte suivant), la majorit est imputable aux esp ces d'Aspergillus et de Candida. La mucormycose et la coccidio domycose sont moins fr quentes, et la blastomycose et l'actinomycose (Nocardie) surviennent dans des cas isol s. Cependant, de toutes ces infections, la m ningite cryptococcique, qui peut survenir chez les patients immunocomp tents, est plus fr quente en raison de son association avec le VIH et chez les patients prenant des m dicaments immunosuppresseurs. Les infections fongiques du SNC peuvent survenir sans cause pr disposante vidente, mais elles compliquent g n ralement un autre processus pathologique qui supprime la fonction immunitaire tel que le VIH, la chimioth rapie anticanc reuse, la transplantation d'organe, les br lures graves, la leuc mie, le lymphome ou une autre tumeur maligne, le diab te, les maladies rhumatologiques ou la corticoth rapie prolong e. On les qualifie d'opportunistes. Les facteurs l' uvre dans ces situations cliniques sont l'interf rence avec la flore normale du corps et l'alt ration des r ponses des lymphocytes T et de l'humeur. Ainsi, les infections fongiques ont tendance survenir chez les patients atteints de leucop nie, d'une fonction inad quate des lymphocytes T ou d'un manque d'anticorps. Dans ces circonstances, d'autres agents infectieux, y compris les bact ries (Pseudomonas et autres organismes Gram n gat
Principes de neurologie d'Adams et Victor	if, L. monocytogenes), les protozoaires (Toxoplasma) et les virus (cytom galovirus, herp s simplex et varicelle-zona) peuvent galement tre opportunistes et doivent tre envisag s dans les situations cliniques susmentionn es. La m ningite fongique se d veloppe insidieusement, en r gle g n rale, sur une p riode de plusieurs jours ou semaines, semblable la m ningite tuberculeuse ; Les sympt mes et les signes sont galement peu pr s les m mes que pour l'infection tuberculeuse. L'atteinte de plusieurs nerfs cr niens, l'art rite avec thrombose et infarctus du cerveau, de multiples microabc s corticaux et sous-corticaux et l'hydroc phalie compliquent fr quemment l' volution de la m ningite fongique, tout comme ils le font dans tous les m ningites chroniques. Parfois, le patient est af brile ou n'a qu'une fi vre intermittente. Les modifications du liquide c phalo-rachidien dans la m ningite fongique sont galement similaires celles de la m ningite tuberculeuse. La pression est lev e des degr s divers, la pl ocytose est mod r e et les lymphocytes pr dominent. Exceptionnellement, dans les cas aigus, une pl ocytose sup rieure 1 000/mm3 et une r ponse polymorphonucl aire pr dominante sont observ es ( galement observ e avec les infections bact riennes, la nocardie et l'actinomycose). D'autre part, chez les patients atteints du VIH ou atteints de leucop nie prononc e pour d'autres raisons, la pl ocytose peut tre minime, voire absente. Le glucose est inf rieur la normale et les prot ines sont lev es, parfois des niveaux tr s lev s. Le diagnostic sp cifique est pos partir de frottis de s diments du LCR, de cultures et en mettant en vidence des antig nes de l'organisme par immunodiffusion, agglutination de particules de latex ou tests de reconnaissance d'antig nes comparables. L'examen du LCR doit galement inclure une recherche de bacilles tuberculeux et de globules blancs anormaux en raison de la concomitance assez fr quente d'une infection fongique et d'une tuberculose, d'une leuc mie ou d'un lymphome. Certaines des particularit s des infections fongiques les plus courantes sont indiqu es plus loin. Cryptococcose (Torulose, Blastomycose europ enne) La cryptococcose est l'une des infections fongiques les plus fr quentes du SNC et elle survient chez les h tes normaux et immunod prim s. L'organisme responsable est g n ralement Cryptococcus neoformans, mais Cryptococcus gattii a galement t impliqu . Cryptococcus est un champignon commun du sol que l'on trouve dans les sites de repos des oiseaux, en particulier des pigeons. Habituellement, les voies respiratoires sont la porte d'entr e, moins souvent la peau et les muqueuses. Les modifications pathologiques sont celles de la m ningite granulomateuse ; De plus, il peut y avoir de petits granulomes et kystes dans le cortex c r bral, et parfois des granulomes plus gros et des nodules kystiques profond ment dans le cerveau (cryptococcones). Les kystes corticaux contiennent une mati re g latineuse et un grand nombre d'organismes ; Les nodules granulomateux solides sont compos s de fibroblastes, de cellules g antes, d'agr gats d'organismes et de zones de n crose. La m ningite cryptococcique pr sente un syndrome clinique indistinct. La plupart des cas voluent de mani re subaigu , comme d'autres infections fongiques et la tuberculose. Dans la plupart des cas, les maux de t te, la fi vre et la raideur de la nuque sont compl tement absents, et le patient pr sente des sympt mes d'augmentation progressive de la pression intracr nienne en raison d'une hydroc phalie (un d me papillaire est pr sent chez la moiti de ces patients) ou d'un tat confusionnel, d'une d mence, d'une ataxie c r belleuse ou d'une parapar sie spastique, g n ralement sans autre d ficit neurologique focal. Quelques cas ont eu un d but explosif, rendant le patient tr s malade en une journ e. De grandes s ries de patients touch s indiquent que 20 40 % des patients n'avaient pas de fi vre lors du premier examen (ce chiffre s'applique aux patients non s ropositifs). Les paralysies des nerfs cr niens sont peu fr quentes. Rarement, une l sion granulomateuse se forme dans une partie du cerveau, et le seul indice de l' tiologie de la masse c r brale est une l sion pulmonaire et une anomalie du LCR. Les l sions m ningo-vasculaires, se pr sentant sous la forme de petits accidents vasculaires c r braux profonds de la m me mani re que la syphilis m ningovasculaire, peuvent se superposer au tableau clinique. Une h mipl gie motrice pure, comme celle caus e par une lacune hypertensive, a t le type d'accident vasculaire c r bral le plus courant selon notre exp rience. L' volution de la maladie est tr s variable. Il peut tre mortel en quelques semaines s'il n'est pas trait . Le plus souvent, elle est progressive de fa on constante sur une p riode de plusieurs semaines ou mois ; chez quelques patients, il peut tre remarquablement indolent, durer des ann es, au cours desquelles il peut y avoir
Principes de neurologie d'Adams et Victor	des p riodes d'am lioration clinique et de normalisation du LCR. Le lymphome, la maladie de Hodgkin, la leuc mie, le carcinome, la tuberculose et d'autres maladies d bilitantes qui modifient les r ponses immunitaires sont des facteurs pr disposant chez jusqu' la moiti des patients. Comme nous l'avons d j soulign , les patients atteints du VIH sont particuli rement vuln rables l'infection cryptococcique ; on estime que 6 12 % des patients atteints du VIH sont sujets une m ningo-enc phalite avec l'organisme. Le liquide c phalo-rachidien pr sente une pl ocytose lympho de variable, g n ralement inf rieure 50 cellules/mm3, mais il peut y avoir peu ou pas de cellules chez un patient vivant avec le VIH (les deux tiers ont 5 cellules ou moins/mm3). La formule initiale du LCR peut pr senter des cellules polymorphonucl aires, mais elle passe rapidement une pr dominance lymphocytaire. Le glucose est r duit dans les trois quarts des cas (encore une fois, cela peut tre normal chez les patients atteints du VIH) et la prot ine peut atteindre des niveaux lev s. Le diagnostic sp cifique dans les r gions d velopp es d pend de la pr sence d'antig nes de C. neoformans dans le LCR. L'organisme peut tre vu comme des cellules sph riques, de 5 15 m de diam tre, qui conservent la coloration de Gram et sont entour es d'une capsule paisse et r fractaire. Les pr parations l'encre de Chine sont distinctives et diagnostiques chez les mains exp riment es (les d bris et les particules de talc des gants utilis s pour la ponction lombaire peuvent tre confondus avec l'organisme), mais le taux de tests positifs dans les meilleures circonstances est de 75 %. Les particules de carbone du colorant ne p n trent pas dans la capsule, laissant un large halo autour de la paroi doublement r fractaire de l'organisme. De grandes quantit s de LCR (20 40 ml) peuvent tre n cessaires pour trouver l'organisme, mais dans d'autres, elles sont prolifiques. La recherche de ces organismes est particuli rement importante chez les patients atteints du VIH, chez qui les valeurs du LCR pour les cellules, le glucose et les prot ines peuvent tre tout fait normales, mais des difficult s d'interpr tation de la pr paration l'encre de Chine ont conduit son utilisation moins fr quente. Un test d'agglutination au latex pour l'antig ne polysaccharidique cryptococcique dans le LCR est maintenant largement disponible et donne des r sultats rapides. Ce dernier test, s'il est n gatif, exclut la m ningite cryptococcique avec une fiabilit d'environ 90 % chez les patients atteints du VIH et un peu moins chez les autres (Chuck et Sande). Dans la plupart des cas, les organismes se d veloppent facilement dans la g lose au glucose Sabouraud temp rature ambiante et 37 C (98,6 F), mais ces r sultats peuvent ne pas appara tre avant des jours. De nouveaux tests d'immunoadsorption enzymatique sont utilis s. Les principales maladies prendre en compte dans le diagnostic sont la m ningite tuberculeuse ; vascularite c r brale granulomateuse (valeurs normales de glucose dans le LCR) ; formes non identifiables de m ningo-enc phalite virale (valeurs normales de glucose dans le LCR) ; sarco dose; et lymphomatose ou carcinose des m ninges (cellules n oplasiques dans le LCR). Traitement Chez les patients non s ropositifs, il s'agit d'une administration intraveineuse d'amphot ricine B, administr e une dose de 0,7 1,0 mg/kg/j, ou de 3 4 mg/kg/j d'amphot ricine liposomale. L'administration intrath cale du m dicament en plus de la voie intraveineuse ne semble pas tre essentielle. L'administration du m dicament doit tre interrompue si l'azote ur ique du sang atteint 40 mg/dL et reprise lorsqu'elle redescend des niveaux normaux. L'acidose tubulaire r nale complique galement fr quemment le traitement par l'amphot ricine B. L'ajout de flucytosine (100 mg/kg/j) l'amphot ricine B entra ne moins d' checs ou de rechutes, une st rilisation plus rapide du LCR et une n phrotoxicit moindre que l'utilisation de l'amphot ricine B seule. Les deux m dicaments sont g n ralement poursuivis pendant au moins 6 semaines, soit plus longtemps si les cultures de LCR restent positives. Cependant, ce r gime, qui a un taux de r ussite de 75 85 % chez les patients immunocomp tents, s'est av r beaucoup moins efficace chez les patients atteints du VIH. Le traitement recommand dans ces circonstances est l'amphot ricine compl t e par de la flucytosine pendant 2 semaines. Par la suite, le fluconazole, un agent antifongique triazole oral, est administr (ou moins pr f rentiellement, l'itraconazole oral) pendant une p riode pouvant aller jusqu' 1 an ou ind finiment pour pr venir la rechute (Saag et coll. ; Powderly et al). On peut cesser de prendre le m dicament si le taux de CD4 d passe 100/mm3 et que la charge virale en VIH est supprim e. L'utilisation optimale de ces m dicaments n'a pas t tablie, et certains essais ont donn des r sultats ambigus chez le VIH et chez d'a
Principes de neurologie d'Adams et Victor	utres patients. Les d tails d'un essai randomis sur le VIH comparant l'amphot ricine ci-dessus un r gime de flucytosine suppl mentaire sont donn s par Day et ses coll gues. Ils n'ont montr aucun avantage un r gime initial des deux m dicaments par rapport l'amphot ricine seule. La mortalit due la m ningo-enc phalite cryptococcique, m me en l'absence de VIH ou d'une autre maladie, est lev e. La candidose est probablement l'infection fongique opportuniste la plus fr quente. Les ant c dents notables de la septic mie Candida sont des br lures graves et l'utilisation d'une nutrition parent rale totale, en particulier chez les enfants. L'urine, le sang, la peau, et en particulier le c ur (myocarde et valvules) et les poumons (prot inose alv olaire) sont les sites habituels de primo-infection. Aucune caract ristique particuli re ne distingue cette infection fongique des autres ; La m ningite, la m ningo-enc phalite et l'abc s c r bral, g n ralement multiples et petits, sont les principaux modes de pr sentation clinique. G n ralement, le LCR contient plusieurs centaines (jusqu' 2 000) de cellules/mm3. La levure peut tre observ e en microscopie directe dans la moiti des cas. M me avec un traitement (amphot ricine B intraveineuse), le pronostic est grave. Dans la plupart des cas, cette infection s'est pr sent e sous la forme d'une sinusite chronique (en particulier sph no dale), d'une ost omy lite la base du cr ne ou d'une complication d'une otite et d'une masto dite. Les nerfs cr niens adjacents l'os ou au sinus infect peuvent tre touch s. Nous avons galement observ des abc s c r braux et des granulomes duraaux cr niens et rachidiens. Chez l'un de nos patients, les organismes Aspergillus avaient form une masse granulomateuse qui comprimait la moelle pini re cervicale. L'aspergillose ne se pr sente pas sous la forme d'une m ningite, mais une invasion hyphale des vaisseaux c r braux peut se produire, avec thrombose, n crose et h morragie ; c'est- -dire une vascularite infectieuse. Dans certains cas, l'infection est contract e l'h pital et, dans la plupart des cas, elle est pr c d e d'une infection pulmonaire qui ne r pond pas aux antibiotiques. Le diagnostic peut souvent tre pos en trouvant l'organisme dans un chantillon de biopsie ou en le cultivant directement partir d'une l sion. De plus, des anticorps sp cifiques et du galactomannane sont d tectables dans le sang. Traitement L'amphot ricine liposomale en association avec le voriconazole et les chinocandines dans certains cas, est le traitement recommand , mais ce r gime n'est pas aussi efficace pour l'aspergillose que pour la maladie cryptococcique. L'ajout d'itraconazole, 200 mg bid., chez les patients moins immunod prim s est recommand . Si l'amphot ricine B est administr e apr s l'ablation chirurgicale du mat riel infect , certains patients se r tablissent. Mucormycose (zygomycose, phycomycose) Il s'agit d'une infection agressive des tissus mous ou des sinus, se propageant aux vaisseaux c r braux de la famille des Mucorales. Il s'agit d'une complication rare chez les patients diab tiques, en particulier lors de l'acidose diab tique, chez les toxicomanes et chez les personnes atteintes de leuc mie et de lymphome, en particulier ceux trait s par des corticost ro des et des agents cytotoxiques. L'infection c r brale commence dans les cornets nasaux et les sinus paranasaux et se propage partir de l le long des vaisseaux infect s jusqu'aux tissus r troorbitaires et au sinus caverneux (o elle entra ne une proptose, une ophtalmopl gie et un d me des paupi res et de la r tine), puis au cerveau adjacent, provoquant un infarctus h morragique. De nombreux hyphes sont pr sents dans les thrombus et la paroi des vaisseaux, envahissant souvent le parenchyme environnant. La forme c r brale de la mucormycose est g n ralement mortelle court terme. La correction rapide de l'hyperglyc mie et de l'acidose et le traitement par amphot ricine liposomale ou posaconazole ont permis de gu rir chez certains patients. Un d bridement, m me jusqu' l' nucl ation, peut tre n cessaire pour contr ler l'infection locale. Le diagnostic diff rentiel est d'autres formes de thrombose septique du sinus caverneux chez un diab tique. Coccidio domycose, histoplasmose, blastomycose et actinomycose La coccidio domycose est une infection courante dans le sud-ouest des tats-Unis. Elle ne provoque g n ralement qu'une maladie b nigne, semblable la grippe, avec des infiltrats pulmonaires qui imitent ceux de la pneumonie non bact rienne, mais chez quelques individus (0,05 0,2%), la maladie prend une forme diss min e, dont la m ningite peut faire partie. Les r actions pathologiques dans les m ninges et le LCR et les caract ristiques cliniques ressemblent beaucoup celles de la m ningite tuberculeuse. Coccidioides immitis se r tablit difficilement dans le LCR, mais facilement dans les poumons, les ganglions lymphatiques et les l sions cutan es ulc reuses. L
Principes de neurologie d'Adams et Victor	e diagnostic est pos partir de la s rologie du LCR. Le traitement consiste en l'administration intraveineuse d'amphot ricine B coupl e l'implantation d'un r servoir d'Ommaya dans le ventricule lat ral, permettant l'injection du m dicament pendant une p riode de plusieurs ann es. L'instillation du m dicament par des ponctions lombaires r p t es est une proc dure alternative, bien que lourde. M me avec les programmes de traitement les plus assidus, seulement environ la moiti des patients atteints d'infections m ning es survivent. Un type similaire de m ningite peut parfois compliquer l'histoplasmose, la blastomycose et l'actinomycose de la bact rie ana robie. Ces m ningitides chroniques ne pr sentent pas de caract ristiques sp cifiques si ce n'est que l'actinomycose, comme certains cas de tuberculose et de nocardiose, peut provoquer une pl ocytose polymorphonucl aire persistante persistante (voir M ningite chronique persistante et r currente au chap. 32). Le LCR produit un organisme chez une minorit de patients, de sorte que le diagnostic d pend de la culture partir de sites extraneuraux, de la biopsie des abc s c r braux s'ils sont pr sents, ainsi que de la connaissance de l' pid miologie de ces champignons. Les patients atteints de m ningite chronique chez qui aucune cause ne peut tre d couverte devraient galement faire tester leur LCR pour les anticorps contre Sporothrix schenckii, un champignon rare et difficile cultiver. Plusieurs champignons encore plus rares qui doivent tre pris en compte dans le diagnostic de la m ningite chronique sont discut s dans l'article de Swartz et Dodge. Traitement Le traitement actuellement privil gi est le fluconazole et l'amphot ricine B et des agents antifongiques suppl mentaires sont utilis s dans les autres. L'amphot ricine intrath cale via un r servoir est administr e chez les patients qui rechutent. INFECTIONS CAUS ES PAR LES RICKETTSIES, LES PROTOZOAIRES ET LES VERS Les rickettsias sont des parasites intracellulaires obligatoires qui apparaissent au microscope sous la forme de coccobacilles pl omorphes. Les principaux sont maintenus dans la nature par un cycle impliquant un r servoir animal, un insecte vecteur (poux, puces, acariens et tiques) et l'homme. Le typhus pid mique est une exception, ne touchant que les poux et les tres humains, et la fi vre Q est probablement contract e par inhalation. l' poque de la Premi re Guerre mondiale, les rickettsies, le typhus en particulier, taient remarquablement r pandues et de la plus grande gravit . En Europe de l'Est, entre 1915 et 1922, on estime 30 millions le nombre de cas de typhus et 3 millions de morts. Aujourd'hui, les rickettsies sont d'une importance mineure, r sultat de la lutte contre les insectes par le dichlorodiph nyltrichloro thane (DDT) et d'autres produits chimiques et de l'efficacit th rapeutique des antibiotiques large spectre. Aux tats-Unis, ces maladies sont assez rares, mais elles prennent de l'importance car, dans certains types, jusqu' un tiers des patients pr sentent des manifestations neurologiques. Environ 2000 cas de fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (la maladie rickettsienne la plus courante) surviennent chaque ann e aux tats-Unis, avec une mortalit de 5 % ou moins. Les manifestations neurologiques se produisent dans une petite partie, et les neurologues peuvent ne pas rencontrer un seul cas au cours de leur vie de pratique. Pour cette raison, les rickettsies sont simplement r pertori es ici. Voici les principales rickettsies : 1. Le typhus pid mique, dont de petites poches sont pr sentes dans de nombreuses r gions en d veloppement du monde. Il se transmet des poux aux humains et de personne personne. 2. Le typhus murin (end mique), qui est pr sent dans les m mes r gions que la fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses (voir dans le texte suivant). Il est transmis par les puces du rat l'homme. 3. Le typhus des broussailles ou fi vre tsutsugamushi, qui est confin e l'Asie de l'Est et du Sud-Est. Il est transmis par les acariens partir de rongeurs ou d'humains infect s. 4. La fi vre pourpr e des montagnes Rocheuses, d crite pour la premi re fois dans le Montana, est plus fr quente Long Island, au Tennessee, en Virginie, en Caroline du Nord, au Maryland et dans le sud-ouest. Il est transmis par des vari t s sp ciales de tiques. 5. La fi vre Q, qui a une distribution mondiale ( l'exception des pays scandinaves, de la Nouvelle-Z lande et des tropiques). Il est transmis dans la nature par les tiques, mais aussi par l'inhalation de poussi res et la manipulation de mat riaux infect s par l'organisme responsable, Coxiella burnetii. l'exception de la fi vre Q, les manifestations cliniques et les effets pathologiques des rickettsies sont peu pr s les m mes, ne variant qu'en gravit . Le typhus peut tre pris comme le prototype. La p riode d'incubation varie de 3 18 jours. L'apparition est g n ralement brutale, avec une fi vre atteignant des ni
Principes de neurologie d'Adams et Victor	veaux extr mes sur plusieurs jours ; maux de t te, souvent s v res ; et la prostration. Une ruption maculaire, qui ressemble celle de la rougeole et implique le tronc et les membres, appara t au quatri me ou cinqui me jour f brile. Un signe diagnostique important dans le typhus des broussailles est l'ulc re n crotique et l'escarre au site de fixation de l'acarien infect . Le d lire, suivi d'une stupeur et d'un coma progressifs, d'une fi vre soutenue et parfois de signes neurologiques focaux et d'une n vrite optique, caract rise les cas non trait s. Une raideur du cou n'est que rarement not e, et le LCR peut tre tout fait normal ou ne montrer qu'une modeste pl ocytose lympho de. Dans les cas mortels, les l sions rickettsiales sont dispers es de mani re diffuse dans tout le cerveau, affectant aussi bien la mati re grise que la substance blanche. Les changements consistent en un gonflement et une prolif ration des cellules endoth liales des petits vaisseaux et une r action microgliale, avec la formation de nodules dits de typhus. La fi vre Q, contrairement aux autres rickettsioses, n'est pas associ e un exanth me. Dans les quelques cas que nous connaissons, les principaux sympt mes taient ceux d'une m ningite de bas grade. De rares cas d'enc phalite, de cervelet et de my lite sont galement rapport s, peut- tre sous forme de complications post-infectieuses. Il y a g n ralement une trach obronchite ou une pneumonie atypique (dans laquelle aucun organisme ne peut tre cultiv partir des expectorations) et une c phal e prodromique s v re. cet gard, les maladies pulmonaires et neurologiques ressemblent celle de l'autre cause principale de pneumonie atypique , M. pneumoniae. L'agent de la fi vre Q (Coxiella) doit tre suspect s'il y a une maladie respiratoire et une m ningo-enc phalitique concomitantes et s'il y a eu exposition des parturients, du b tail (y compris les travailleurs de l'abattoir, qui sont galement expos s Brucella et l'anthrax), ou des cerfs ou des lapins sauvages. Le diagnostic peut tre pos par la d couverte d'une augmentation de plusieurs fois des anticorps immunofixateurs sp cifiques. Les patients qui survivent la maladie se r tablissent g n ralement compl tement ; Quelques-uns restent avec des signes neurologiques r siduels. Il s'agit de l'administration de doxycycline ou de chloramph nicol, qui sont tr s efficaces dans toutes les rickettsies. Si ces m dicaments sont administr s t t, en m me temps que l'apparition de l' ruption cutan e, les sympt mes s'att nuent consid rablement et peu de traitement suppl mentaire est n cessaire. Les cas diagnostiqu s tardivement dans l' volution de la maladie n cessitent des soins de soutien consid rables, y compris l'administration de corticost ro des, le maintien du volume sanguin pour surmonter les effets de la r action septique-toxique et l'hypoprot in mie. Cette maladie est caus e par Toxoplasma gondii, un minuscule parasite intracellulaire obligatoire (2 5 m) qui est facilement reconnu dans les pr parations color es Wrightor Giemsa. Il a pris une plus grande importance au cours des derni res d cennies en raison de la fr quence laquelle il implique le cerveau chez les patients atteints du VIH. En fait, les manifestations de la toxoplasmose d pendent de la r ponse du syst me immunitaire de l'h te l'infection. L'infection chez l'homme est soit cong nitale, soit acquise apr s la naissance. L'infection cong nitale est le r sultat d'une parasit mie chez la m re qui se trouve tre enceinte au moment de sa premi re infection Toxoplasma (asymptomatique). (Les m res trait es peuvent donc tre assur es qu'il y a peu de risque de produire un deuxi me nourrisson infect .) Plusieurs modes de transmission de la forme tardive ont t d crits : la consommation de b uf cru, la manipulation de mouton non cuit (en Europe occidentale) et, le plus souvent, le contact avec des excr ments de chat, le chat tant l'h te naturel de Toxoplasma. La plupart des infections chez les patients atteints du VIH se produisent en l'absence d'une source vidente. L'infection cong nitale a attir l'attention en raison de ses effets destructeurs graves sur le cerveau n onatal, comme nous l'avons vu au chapitre 37. Des signes d'infection active (fi vre, ruption cutan e, convulsions, h patospl nom galie) peuvent tre pr sents la naissance. Le plus souvent, la chorior tinite, l'hydroc phalie ou la microc phalie, les calcifications c r brales et le retard psychomoteur sont les principales manifestations. Ceux-ci peuvent devenir vidents peu de temps apr s la naissance ou, plus souvent, l'infection est asymptomatique et ne se manifeste que plusieurs mois ou ann es plus tard par une chorir tinite. La plupart des nourrissons succombent ; d'autres survivent avec des degr s divers des anomalies susmentionn es. Des enqu tes s rologiques indiquent que l'exposition la toxoplasmose chez les adultes est r pandue (environ 40 % des citadins am ricains on
Principes de neurologie d'Adams et Victor	t des anticorps sp cifiques) ; Cependant, les cas d'infection active cliniquement vidente sont rares. Il est int ressant de noter qu'en 1975, avant l' pid mie de sida, la litt rature m dicale ne contenait que 45 cas bien document s de toxoplasmose acquise chez l'adulte (Townsend et al) ; De plus, dans la moiti d'entre eux, il y avait une maladie syst mique sous-jacente (tumeurs malignes, transplantations r nales, maladie rhumatologique) qui avait t trait e intensivement avec des agents immunosuppresseurs. Aujourd'hui, d'innombrables cas de toxoplasmose acquise sont observ s parce qu'elle est la cause la plus fr quente de l sions c r brales focales chez les patients atteints du VIH (voir Chap. 33). Fr quemment, les sympt mes et les signes d'infection par Toxoplasma sont attribu s la maladie immunosuppressive primaire laquelle la toxoplasmose est associ e ou d'autres maladies qui provoquent des masses c r brales. Le probl me le plus r pandu, et celui qui int resse le plus ce chapitre, est celui de la toxoplasmose c r brale chez un patient atteint du VIH (Fig. 31-6). Les signes cliniques sont g n ralement une crise unique, un syndrome neurologique focal, des maux de t te ou d'autres sympt mes d'une pression intracr nienne lev e. La l sion c r brale rehaussant le bord ou les l sions multiples de la toxoplasmose peuvent galement tre trouv es accidentellement sur les tudes d'imagerie c r brale. Les l sions peuvent tre difficiles diff rencier de l'occurrence moins fr quente d'un lymphome du SNC qui survient chez les patients immunod prim s. En g n ral, la toxoplasmose c r brale survient chez les patients dont le VIH et le compte de CD4 est inf rieur 100/ l, tandis que d'autres infections opportunistes et le lymphome peuvent survenir avec des comptes plus lev s. Dans de nombreux cas, le syndrome de toxoplasmose c r brale d finit l'inversion de l'infection par le VIH vers le sida. Le tableau clinique de la toxoplasmose syst mique chez les patients varie. Le plus souvent, il s'agit d'un processus subclinique ou se manifestant par une lymphad nopathie indolore, un syndrome de type mononucl ose ou une chorior tinite aigu . Il existe une infection fulminante rare, largement diss min e, avec une ruption cutan e semblable une rickettsie, une enc phalite, une myocardite et une polymyosite. Parfois, il y a des signes de m ningo-enc phalite, c'est- -dire des convulsions, une confusion mentale, une irritation m ning e, un coma, une pl ocytose lymphocytaire et une augmentation de la prot ine du LCR. Dans de tels cas, le cerveau pr sente un ou plusieurs foyers de n crose inflammatoire, essentiellement un abc s (voir Fig. 31-6), avec des organismes T. gondii libres et enkyst s dispers s dans la mati re blanche et grise. Rarement, de grandes zones de n crose se manifestent par une ou plusieurs l sions de masse. Chez un patient immunocomp tent, un titre d'anticorps IgG lev ou tr s lev ou un anticorps fluorescent indirect IgM positif ou un autre test s rologique sont utiles. Cependant, les patients atteints du VIH et ceux qui sont immunod prim s peuvent ne pas pr senter de r ponse anticorps ou une l vation des titres. Un diagnostic pr somptif peut tre pos sur une base clinique chez un patient s ropositif et un traitement empirique est commenc avant le test de confirmation. S'il n'y a pas d'am lioration clinique et l'imagerie apr s un traitement antibiotique, une valuation du lymphome c r bral et d'autres masses c r brales est entreprise. Traitement Les patients pr sentant un diagnostic pr sum de toxoplasmose c r brale sont trait s avec de la sulfadiazine orale (4 g au d part, puis 4 6 g par jour) et de la pyrim thamine (200 mg au d part, puis 50 100 mg par jour) ou, lorsque le co t ou la disponibilit de ces m dicaments sont en jeu, l'association de sulfam thoxazole et de trim thoprime est utilis e. Leucovorine, 15 20 mg par jour, doit tre administr pour contrer l'action antifolate de la pyrim thamine. Le traitement doit tre poursuivi pendant au moins 6 semaines. Chez les patients atteints du VIH, le traitement des doses plus faibles est poursuivi jusqu' ce que le compte de CD4 d passe 200 250/ L pendant 6 mois ou plus ; Sinon, le traitement doit durer toute la vie pour pr venir les rechutes. L'instauration d'un traitement contre le VIH peut pr cipiter une r ponse inflammatoire fulminante (syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire, IRIS) autour de l'abc s parasitaire. Cette maladie est caus e par des amibes flagell es libres, g n ralement du genre Naegleria et moins fr quemment des genres Acanthamoeba et Balamuthia. Naegleria s'acquiert en nageant dans des tangs ou des lacs o il y a de l'eau douce chaude. Il s'agit de maladies rares mais mortelles, avec plusieurs dizaines de cas au cours de la derni re d cennie aux tats-Unis, o la plupart des cas sont survenus dans les tats du sud-est. L'apparition de la maladie caus e par Naegleria est g n ralement abrupte, av
Principes de neurologie d'Adams et Victor	ec des maux de t te s v res, de la fi vre, des naus es et des vomissements, et une raideur de la nuque. L' volution est inexorablement progressive avec des convulsions, une stupeur et un coma croissants, et des signes neurologiques focaux et l'issue est pratiquement toujours mortelle, g n ralement dans la semaine qui suit l'apparition. La r action dans le LCR est similaire celle de la m ningite bact rienne aigu : augmentation de la pression, grand nombre de leucocytes polymorphonucl aires (et non osinophiles, comme dans les infestations parasitaires dont il est question plus loin), augmentation des prot ines et diminution de la teneur en glucose. Il peut y avoir un certain nombre de globules rouges dans le LCR, ce qui refl te la nature h morragique et n crotique de certaines l sions c r brales amibiennes. Le diagnostic est tay par des ant c dents de nage en eau douce chaude, en particulier de nage sous l'eau pendant des p riodes prolong es, et par la d couverte de trophozo tes viables dans une pr paration humide de liquide c phalo-rachidien non fil . La coloration de Gram et les cultures ordinaires ne r v lent pas l'organisme. L'autopsie r v le une m ningite purulente et de nombreux petits microabc s granulomateux dans le cortex sous-jacent et la substance blanche. La m ningo-enc phalite granulomateuse subaigu et chronique d'amibe est une maladie rare chez l'homme. Des cas isol s ont t rapport s chez des patients affaiblis et immunod prim s (Gonzalez et al). L'organisme peut tre difficile cultiver partir du LCR ; La plupart des diagnostics sont pos s partir d'une biopsie. Un de nos cas mortels, chez un patient leucop nique qui avait re u du facteur de stimulation des granulocytes, a couru une s rie subaigu pendant 1 mois avec des maux de t te, une l g re fi vre, une stupeur et une glyc mie dans le LCR incommensurablement basse vers la fin de la vie (Katz et al). Au d part, il y avait des l sions parpill es, rondes et rehaussantes l'IRM qui disparaissaient avec les corticost ro des, un peu comme le lymphome ; Plus tard, il y avait des l sions de substance blanche confluentes plus irr guli res. Une biopsie c r brale a r v l des amibes qui auraient pu tre facilement confondues avec des macrophages ou des d bris cellulaires ; l'organisme s'est av r tre Balamuthia. Le traitement avec les agents antiprotozoaires habituels est largement inefficace. En raison de la sensibilit in vitro de Naegleria l'amphot ricine B, ce m dicament a t utilis selon le m me calendrier que pour la m ningite cryptococcique. D'autres sch mas th rapeutiques sugg r s ont t diverses combinaisons de trim thoprime-sulfam thoxazole, de rifampicine et d'agents antifongiques La milt fosine, un nouveau m dicament, est l' tude ind pendamment et en association avec d'autres m dicaments pour le traitement de la naegleria et de l'acanthamoeba. Un certain nombre d'autres maladies protozoaires sont d'une grande importance dans les r gions tropicales. Le principal sujet de pr occupation ici est le paludisme c r bral, qui complique environ 2 % des cas de paludisme P. falciparum. On estime qu'il y a environ 200 millions de cas par an dans le monde et environ un demi-million de d c s dus au paludisme. Il s'agit d'une maladie rapidement mortelle caract ris e par des maux de t te, des convulsions et un coma, avec un d me c r bral diffus et rarement par des caract ristiques focales telles que l'h mipl gie, l'aphasie, l'h mianopsie ou l'ataxie c r belleuse. Le bruxisme et le hoquet ont t comment s comme des caract ristiques courantes dans les rapports de cas. Les capillaires et les veinules c r braux sont remplis d' rythrocytes parasit s et le cerveau est parsem de petits foyers de n crose entour s de glie (n uds de D rck). Une r tinopathie caract ris e par un blanchiment maculaire, une d coloration orange ou blanche des vaisseaux r tiniens et des h morragies intrar tiniennes de type blot a t sugg r e comme un signe fiable de paludisme grave, comme r sum par Beare et ses coll gues. Ces r sultats ont t la base de plusieurs hypoth ses (dont l'une attribue les sympt mes c r braux une obstruction m canique des vaisseaux), mais aucune n'est enti rement satisfaisante. De plus, il semble peu probable qu'un trouble des m canismes immunitaires soit directement impliqu dans la pathogen se (voir les revues de Newton et al et de Turner pour une discussion des hypoth ses actuelles). Dans une tude men e par Seydel et ses coll gues, la pr sence d'un gonflement c r bral l'IRM tait associ e une issue fatale. Ils ont trouv une vari t de changements de signal dans le cerveau, aucun n' tant coh rent entre les patients, mais comprenant divers degr s d' d me c r bral et de restriction de diffusion. Habituellement, les sympt mes neurologiques apparaissent au cours de la deuxi me ou de la troisi me semaine de l'infection, mais ils peuvent en tre la manifestation initiale. Les enfants des r gions hyperend miques so
Principes de neurologie d'Adams et Victor	nt les plus sensibles au paludisme c r bral. Chez les adultes vivant dans des zones non nedmiques, seules les femmes enceintes et les personnes non immunis es qui arr tent les m dicaments prophylactiques sont susceptibles d' tre atteintes du SNC (Toro et Roman). Les r sultats de laboratoire utiles sont l'an mie et les globules rouges parasit s. Le LCR peut tre soumis une pression accrue et contient parfois quelques globules blancs, et la teneur en glucose est normale. Dans le cas des infections Plasmodium vivax, il peut y avoir de la somnolence, de la confusion et des convulsions sans invasion du cerveau par le parasite. La quinine et l'art sunate, ainsi que les m dicaments apparent s, sont curatifs si les sympt mes c r braux ne sont pas prononc s, mais une fois que le coma et les convulsions surviennent, 20 30 % des patients ne survivent pas. La m floquine, l'art m ther avec lum fantrine et l'atovaquone sont de plus en plus utilis s. Il a t d clar que l'administration de fortes doses de dexam thasone, administr es d s l'apparition des sympt mes c r braux, peut sauver des vies, mais la plupart des tudes d montrent que les corticost ro des sont inefficaces. Les transfusions sanguines ou d'exsanguinion peuvent conf rer un avantage modeste sur la survie dans les cas graves. Il s'agit d'une maladie courante en Afrique quatoriale et en Am rique centrale et du Sud. Il en existe deux types ; le type africain ( maladie du sommeil ) est caus par Trypanosoma brucei, rhodesiense et gambiense et est transmis par plusieurs esp ces de mouches ts -ts . Le deuxi me type est la maladie de Chagas, principalement observ e en Am rique du Sud. La plupart des cas aux tats-Unis ont t signal s chez des voyageurs revenant d'un safari africain. Il y avait eu une augmentation alarmante de la trypanosomiase en Afrique subsaharienne au cours des derni res d cennies, mais aujourd'hui, moins de quelques milliers de cas ont t signal s en raison des interventions de lutte active. L'infection commence par un chancre au site d'inoculation et une lymphad nopathie localis e. L'ad nopathie cervicale post rieure est un trait caract ristique d'une infection ult rieure du SNC (signe de Winterbottom) ; un autre signe d'int r t neurologique est une douleur prononc e aux sites de l sions mineures (appel e hyperesth sie k randel). Plus tard, des pisodes de parasit mie se produisent, et un moment donn au cours de cette tape de diss mination, g n ralement au cours de la deuxi me ann e de l'infection, les trypanosomes peuvent donner lieu une m ningo-enc phalite diffuse. Ce dernier s'exprime cliniquement comme un syndrome neurologique progressif chronique consistant en une inversion ou une perturbation du rythme circadien du sommeil (d'o la maladie du sommeil ), une expression faciale vide et, chez certains, une ptose et une ophtalmopl gie, une dysarthrie, puis un mutisme, des convulsions, une apathie progressive, une stupeur et un coma. La vari t sud-am ricaine de trypanosomiase (maladie de Chagas) est caus e par Trypanosoma cruzi et est transmise des animaux infect s aux humains par la piq re de punaises r duivies. Il y a eu de rares cas de transfusion sanguine et de transplantation d'organes. La s quence de la lymphad nopathie locale, de la diss mination h matog ne et de la m ningo-enc phalite chronique est semblable celle de la Trypanosomiase africaine. Il y a, bien s r, de nombreux autres aspects de la maladie de Chagas, y compris les troubles de la motilit de l' sophage et du c lon et les maladies cardiaques. Chez les h tes immunod prim s, en particulier ceux atteints du VIH, la pr sentation peut inclure une m ningo-enc phalite et un abc s c r bral. Les patients subissant une immunosuppression pour une transplantation d'organe peuvent pr senter une r activation de l'infection. Des tests s rologiques sont disponibles pour confirmer le diagnostic. Traitement Dans le pass , le traitement tait effectu avec des arsenicaux pentavalents, principalement du m larsoprol, qui taient plus efficaces dans la forme africaine que dans la forme sud-am ricaine de la maladie, mais qui sont toxiques. (Il est d'int r t historique qu'une recherche d'agents trypanosomales ait conduit Ehrlich la solution miracle de l'arsenic ph nolique pentavalent Salvarsan qui a t le premier traitement vraiment efficace contre la syphilis). Une enc phalopathie est survenue dans 10 % des cas lors de l'instauration d'un traitement l'arsenic ; La moiti d'entre eux sont mortels. Comme l'ont soulign Braakman et ses coll gues, l'enc phalopathie arsenicale est caract ris e par de multiples l sions de la substance blanche, parfois accompagn es d'h morragie, et est souvent assez grave et, dans ces cas, mortelle entre 50 et 75 %. De nouveaux m dicaments ou combinaisons, en particulier l' flornithine et le nifurtimox, sont utilis s pour la maladie de Gambiense. Actuellement, la pentamidine et la suramine sont utilis es pour les premiers sta
Principes de neurologie d'Adams et Victor	des de la forme africaine, mais sont moins efficaces s'il y a des manifestations du syst me nerveux. Le traitement de la maladie de Chagas est effectu avec du nifurtimox, une nitrofuranto ne, et du benznidazole, un d riv du nitroimidazole. Une revue du sujet de la trypanosomiase a t donn e par Kennedy et de la maladie de Chagas en particulier, par Bern. Parmi ceux-ci, la trichinose est la plus importante pour les neurologues. Les infections par d'autres vers ronds, tels que Angiostrongylus, provoquent une m ningite osinophiles, comme nous le verrons plus loin. Trichinellose, trichinose (voir aussi chap. 45) Cette maladie est caus e par le n matode intestinal Trichinella spiralis. L'infection chez l'homme r sulte de l'ingestion de porc non cuit ou insuffisamment cuit (parfois de la viande d'ours) contenant les larves enkyst es de T. spiralis. Les larves sont lib r es de leurs kystes par les sucs gastriques et se d veloppent en vers m les et femelles adultes dans le duod num et le j junum. Apr s la f condation, la femelle s'enfouit dans la muqueuse intestinale, o elle d pose plusieurs lots successifs de larves. Ceux-ci se frayent un chemin, via les lymphatiques, les ganglions lymphatiques r gionaux, le canal thoracique et la circulation sanguine, dans toutes les parties du corps. Les nouvelles larves p n trent dans tous les tissus mais ne survivent que dans les muscles stri s, o elles s'enkystent et finissent par se calcifier. Les animaux sont infect s de la m me mani re que les humains, et le cycle ne peut se r p ter que si un nouvel h te ing re les larves enkyst es. Gould a crit une critique faisant autorit sur ce sujet. Les premiers sympt mes de la maladie, qui commencent un jour ou deux apr s l'ingestion de porc, sont ceux d'une gastro-ent rite b nigne. Les sympt mes ult rieurs co ncident avec l'invasion des muscles par les larves. Ce dernier commence vers la fin de la premi re semaine et peut durer de 4 6 semaines. Une fi vre l g re, une douleur et une sensibilit musculaires, un d me des conjonctives et en particulier des paupi res et de la fatigue sont les manifestations habituelles. Les aspects myopathiques de l'infestation par Trichinella sont examin s en d tail au chapitre 45. Une infection particuli rement grave peut tre associ e un trouble du SNC r sultant de la migration larvaire travers le syst me nerveux sans encystation. Des maux de t te, une raideur de la nuque et un l ger tat confusionnel sont les sympt mes habituels. Le d lire, le coma, l'h mipl gie et l'aphasie ont galement t observ s l'occasion. Le liquide c phalo-rachidien est g n ralement normal mais peut contenir un nombre mod r de lymphocytes et, rarement, de parasites. Une leucocytose osinophilique appara t g n ralement lorsque les muscles sont envahis. Les tests s rologiques (pr cipitation) deviennent positifs au d but de la troisi me semaine. Le c ur est souvent touch , ce qui se manifeste par une tachycardie et des modifications lectrocardiographiques ; Une embolie c r brale st rile peut suivre la myocardite. Ces r sultats peuvent aider au diagnostic, qui peut tre confirm en trouvant les larves dans une biopsie musculaire, en utilisant la technique du balayage faible puissance de tissus humides press s entre deux lames de verre. La trichinose est rarement mortelle. La plupart des patients se r tablissent compl tement, bien que la myalgie puisse persister pendant plusieurs mois. Une fois que des crises r currentes et des d ficits neurologiques focaux apparaissent, ils peuvent persister ind finiment. Ces derniers sont bas s sur l'apparition rare d'enc phalite trichinoise (les larves filiformes peuvent tre observ es dans les capillaires c r braux et dans le parenchyme c r bral) et d'embolies dues des thrombus muraux survenant dans le muscle cardiaque infect . Traitement (Voir aussi Chap. 45.) Dans le traitement de la trichinose s v re, l'albendazole, un agent antihelminthique, et les corticost ro des sont pr cieux. Ce m dicament emp che la reproduction larvaire et est donc utile chez les patients connus pour avoir ing r de la viande trichineuse. Il interf re galement avec le m tabolisme des larves musculaires. La fi vre, la myalgie et l' osinophilie r pondent bien aux effets anti-inflammatoires et immunosuppresseurs de la prednisone (40 60 mg par jour), et un effet salutaire a galement t not sur les complications cardiaques et neurologiques. D'autres n matodes, principalement le toxocara (la cause de la larva migrans visc rale), les strongylo des et les angiostrongylo des peuvent rarement migrer vers le cerveau, mais chacun est caract ris par une maladie syst mique, qui est beaucoup plus fr quente que la maladie neurologique. La m ningite parasitaire est abord e plus loin. Il s'agit du stade larvaire ou interm diaire de l'infection par le t nia du porc Taenia solium. En Am rique centrale et du Sud et dans certaines parties de l'Afrique et de l'Inde, la cysticercose est l'une des
Principes de neurologie d'Adams et Victor	principales causes d' pilepsie et d'autres troubles neurologiques. En raison d'une migration consid rable de ces zones d'end mie, les patients atteints de cysticercose sont aujourd'hui vus avec une certaine r gularit dans des pays o la maladie tait jusque-l inconnue. Habituellement, le diagnostic est sugg r par la tomodensitom trie ou l'IRM du cerveau, mais peut galement tre pos par la pr sence de multiples l sions calcifi es dans les muscles de la cuisse, de la jambe et de l' paule et dans le cerveau. Les manifestations c r brales de la cysticercose sont diverses, li es l'enkystement et la calcification ult rieure des larves dans le parenchyme c r bral, l'espace sous-arachno dien et les ventricules (Fig. 31-7). Les l sions sont le plus souvent multiples mais peuvent tre solitaires ; aux tats-Unis et dans les pays non end miques, les kystes uniques sont plus fr quents. Avant que le kyste ne d g n re et ne finisse par se calcifier, la tomodensitom trie et l'IRM peuvent en fait visualiser le scolex. Le plus souvent, la maladie neurologique se manifeste par des convulsions, bien que de nombreux patients soient totalement asymptomatiques, les kystes tant d couverts radiologiquement. Ce n'est que lorsque le kyste d g n re, plusieurs mois ou ann es apr s l'infestation initiale, qu'une r action inflammatoire et granulomateuse est d clench e et que des sympt mes focaux apparaissent. Chez certains patients, un gros kyste sous-arachno dien ou intraventriculaire peut obstruer l' coulement du LCR, auquel cas l'ablation chirurgicale du kyste ou une proc dure de d rivation devient n cessaire. Proano et ses coll gues, cependant, ont rapport une s rie de cas de ce type avec des kystes de plus de 5 cm de diam tre, qu'ils ont trait s m dicalement. Dans une forme plus maligne de la maladie, les cysticerques sont situ s dans l'espace sous-arachno dien basilaire, o ils induisent une r action inflammatoire intense conduisant une hydroc phalie, une vascularite et un accident vasculaire c r bral ainsi qu' une paralysie des nerfs cr niens. Cette forme dite rac meuse de la maladie est peu alt r e par l'utilisation du praziquantel ou de toute autre forme de traitement (Estanol et al) mais r pond moins bien que la forme kystique. Traitement Pour un traitement complet du sujet de la neurocysticercose, le lecteur est invit se reporter l'examen de Nash et de ses coll gues. Ce qui suit est un r sum des principes de traitement actuels. Le traitement de ce trouble a t consid rablement am lior ces derni res ann es par l'utilisation de la tomodensitom trie et de l'IRM et l'administration d'albendazole ou de praziquantel, un agent antihelminthique qui est galement actif contre toutes les esp ces de schistosomes. L'albendazole est administr raison de 5 mg/kg d'eau pendant 15 30 jours. Au d but, le traitement peut sembler exacerber les sympt mes neurologiques, avec une augmentation des cellules et des prot ines dans le LCR, mais ensuite le patient s'am liore et peut devenir asymptomatique, avec une diminution frappante de la taille et du nombre de kystes sur la tomodensitom trie. Les corticost ro des sont g n ralement utilis s au d but du traitement antihelminthique et en particulier si une grande l sion unique provoque des sympt mes par son effet de masse. L'infection par l' chinocoque affecte parfois le cerveau. Les sources habituelles d'infection sont l'eau et les l gumes contamin s par des excr ments canins. Apr s avoir t ing r s, les ovules closent et les embryons lib r s migrent, principalement vers les poumons et le foie, mais parfois vers le cerveau (environ 2 % des cas), o un grand kyste solitaire (hydatique) peut se former. La l sion typique est un gros kyste rempli de liquide avec le parasite visible par les proc dures d'imagerie, mais une l sion c r brale nodulaire solide, un chitinome , est galement connue pour se produire. Nous avons galement observ une l sion compressive de la moelle pini re. Un traitement par l'albendazole ou le m bendazole est recommand lorsque la chirurgie n'est pas r alisable. La c nuriase c r brale (coenurus cerebralis) est une infestation rare par les larves du t nia Taenia multiceps. Il se produit principalement dans les zones d' levage de moutons o il y a beaucoup de chiens, ces derniers tant les h tes d finitifs. Les larves forment des kystes ressemblant des raisins, le plus souvent dans la fosse post rieure, qui obstruent les voies du liquide c phalo-rachidien et provoquent des signes d'augmentation de la pression intracr nienne. L'ablation chirurgicale est possible. Un autre cestode, Spirometra mansoni, peut migrer dans le cerveau, laissant une trace visible lorsqu'il se d place. Les nodules sous-cutan s sont les l sions les plus courantes. Ce parasite se trouve principalement en Extr me-Orient. Le syst me nerveux peut galement tre envahi directement par certains vers (Ascaris, filaires) et douves (Schistosoma, Paragonimus). Ces maladies sont

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