Title stringclasses 18 values | Content stringlengths 30 5k ⌀ |
|---|---|
Histologie de Ross | iam tre, constituent la couche de cellules ganglionnaires. Ces cellules nerveuses ont des noyaux ronds l g rement color s avec des nucl oles pro minents et des corps de Nissl dans leur cytoplasme. Un processus axonal merge du corps cellulaire arrondi, passe dans la couche de fibres nerveuses, puis va dans le nerf optique. Les dendrites s' tendent partir de l'extr mit oppos e de la cellule pour se ramifier dans la couche plexiforme interne. Dans les r gions p riph riques de la r tine, une seule cellule ganglionnaire peut faire synapse avec une centaine de cellules bipolaires. En revanche, dans la r gion maculaire entourant la fov a, les cellules bipolaires sont plus petites (certains auteurs les appellent cellules bipolaires naines ) et elles ont tendance tablir des connexions individuelles avec les cellules ganglionnaires. Sur la majeure partie de la r tine, les cellules ganglionnaires ne sont qu'une seule couche de cellules. Au niveau de la macula, cependant, ils sont empil s jusqu' huit profondeurs, bien qu'ils soient absents sur la fov a elle-m me. Parmi les cellules ganglionnaires se trouvent de petites cellules neurogliales avec des noyaux dens ment color s (voir Fig. 24.10). La couche de fibres du nerf optique (9) contient les axones des cellules ganglionnaires. Les processus axonaux des cellules ganglionnaires forment une couche aplatie parall le la surface de la r tine. Cette couche augmente en profondeur mesure que les axones convergent au niveau du disque optique (Fig. 24.14). Les axones sont des apophyses minces et non my linis es mesurant jusqu' 5 m de diam tre (voir Fig. 24.10). Les vaisseaux r tiniens, y compris le r seau capillaire superficiel, sont principalement situ s dans cette couche. La membrane limitante interne (couche 10) est constitu e d'une lame basale s parant la r tine du corps vitr . La membrane limitante interne forme la limite la plus interne de la r tine. Il sert de lame basale des cellules de Mler (voir Fig. 24.10). Chez les personnes plus jeunes, les r fections de la membrane limitante interne produisent un clat r tinien qui est observ lors de l'examen ophtalmoscopique de l' il. R gions sp cialis es de la r tine La fov a (fovea centralis) se pr sente sous la forme d'une petite d pression peu profonde (1,5 mm de diam tre) situ e au p le post rieur de l'axe optique de l' il. Sa r gion centrale, connue sous le nom de fov ole, a un diam tre d'environ 200 m (voir Fig.24.14). l'exception de la couche photor ceptrice, la plupart des couches de la r tine sont nettement r duites ou absentes dans cette r gion (voir Fig. 24.6). Ici, le photor cepteur est enti rement compos de c nes (environ 4 000) qui sont plus longs, plus minces et en forme de b tonnets qu'ils ne le sont ailleurs. Dans ce domaine, la r tine est sp cialis e dans la discrimination des d tails et la vision des couleurs. Le rapport entre les c nes et les cellules ganglionnaires est proche de 1:1. Les vaisseaux r tiniens sont absents dans la fov a, ce qui permet la lumi re de passer sans obstruction dans le segment externe du c ne. Les cellules pith liales pigmentaires adjacentes et le choriocapillaire sont galement paissis dans cette r gion. La macula lutea est la zone entourant la fov a, d'environ 5,5 mm de diam tre. Il est jaun tre en raison de la pr sence d'un pigment jaune (xanthophylle). La macula lutea contient environ 17 000 c nes et gagne des b tonnets sa p riph rie. Les vaisseaux r tiniens sont galement absents dans cette r gion. Ici, les cellules r tiniennes et leurs processus, en particulier les cellules ganglionnaires, sont entass s sur les c t s de la fov a afin que la lumi re puisse passer sans entrave vers cette zone la plus sensible de la r tine. Vaisseaux de la r tine L'art re centrale de la r tine et la veine centrale de la r tine, les vaisseaux qui peuvent tre vus et valu s l'ophtalmoscope, passent par le centre du nerf optique pour p n trer dans le bulbe de l' il au niveau du disque optique (voir Fig. 24.2 et page 898, FIGURE 24.14 Vue normale du fond d' il lors de l'examen ophtalmoscopique de l' il droit. Le site o les axones convergent pour former le nerf optique s'appelle le disque optique. Parce que le disque optique est d pourvu de cellules photor ceptrices, il s'agit d'un angle mort dans le champ visuel. Du centre du nerf optique (cliniquement appel cupule optique), des vaisseaux r tiniens centraux mergent. L'art re se divise en branches sup rieure et inf rieure, chacune d'entre elles se divisant en branches nasales et temporales (notez les directions nasale et temporale sur l'image). Les veines ont un sch ma similaire d'affluents. D'environ 17 degr s ou 2,5 fois le diam tre du disque optique lat ral au disque, la zone de forme l g rement ovale, sans vaisseaux sanguins et pigment e repr sente la macula lutea. La fov a centrale, une d pression peu profonde au centre de la macula lutea, est galement visible. (Avec l'aimable autorisation du Dr Renzo |
Histologie de Ross | A. Zaldivar.) la section sur le d veloppement de l' il). L'art re centrale de la r tine fournit des nutriments aux couches internes de la r tine. L'art re se ramifie imm diatement en branches sup rieure et inf rieure, chacune se divisant nouveau en branches nasales et tempales (voir Fig. 24.14). Les veines subissent un sch ma similaire de ramification. Les vaisseaux se trouvent initialement entre le corps vitr et la membrane limitante interne. Lorsque les vaisseaux passent lat ralement, ils se d placent galement plus profond ment dans les couches internes de la r tine. Les branches de ces vaisseaux forment un plexus capillaire qui atteint la couche nucl aire interne et fournit donc des nutriments aux couches internes de la r tine (couches 6 10 ; voir pages 907 et 908). Les nutriments des couches restantes (couches 1 5) sont fournis par diffusion partir de la couche choriocapillaire vasculaire de la choro de. Les branches de l'art re centrale de la r tine ne s'anastomose pas et sont donc class es comme art res terminales anatomiques. L' valuation des vaisseaux r tiniens et de l'apparence du disque optique au cours de l'ophtalmoscopie fournit non seulement des informations importantes sur l' tat de l' il, mais fournit galement des signes cliniques pr coces d'un certain nombre de conditions, notamment une pression intracr nienne lev e, l'hypertension, le glaucome et le diab te. Le cristallin est une structure transparente, avasculaire et biconvexe. Il est suspendu entre les bords du corps ciliaire par les fbers zonulaires. La traction des fibres zonulaires maintient l'objectif dans un tat aplati. Le rel chement de la tension fait grossir le cristallin ou s'adapte la courbure des rayons lumineux provenant de pr s de l' il afin qu'ils se concentrent sur la r tine. Le cristallin comporte trois composants principaux (Fig. 24.15) : La capsule du cristallin est une lame basale paisse mesurant environ 10 m 20 m produite par les cellules ant rieures du cristallin. L' pith lium sous-capsulaire est une couche cubo de de cellules pr sente uniquement sur la surface ant rieure du cristallin. Les fbers du cristallin sont des structures d riv es des cellules pith liales sous-capsulaires. La capsule du cristallin, compos e principalement de collag ne de type IV et de prot oglycanes, est lastique. Il est le plus pais l' quateur o les fibres de la zonule s'y attachent. Des jonctions lacunaires relient les cellules cubo des de l' pith lium sous-capsulaire. Ils ont peu d'organites cytoplasmiques et se colorent faiblement. La r gion apicale de la cellule est dirig e vers la face interne du cristallin et les fbers du cristallin, avec lesquels ils forment des complexes jonctionnels. La taille du cristallin augmente au cours de la croissance normale, puis continue produire de nouvelles fibres de cristallin un rythme toujours plus faible tout au long de la vie. Les nouvelles fibres du cristallin se d veloppent partir des cellules pith liales sous-capsulaires situ es pr s de l' quateur (voir Fig. 24.15). Les cellules de cette r gion augmentent en hauteur puis se diff rencient en fibres du cristallin. Au fur et mesure que les fibres du cristallin se d veloppent, elles deviennent tr s allong es et apparaissent comme des structures minces et aplaties. Ils perdent leur noyau et d'autres organites lorsqu'ils se remplissent de prot ines appel es cristallins. Les fibres matures des lentilles atteignent une longueur de 7 10 mm, une largeur de 8 10 m et une paisseur de 2 m. Pr s du centre du cristallin, dans le noyau, les fibres sont comprim es et condens es un tel degr qu'il est impossible de reconna tre les fibres individuelles. Malgr sa densit et sa teneur en prot ines, le cristallin est normalement transparent (voir Fig. 24.15). La haute densit des fibres du cristallin rend difficile l'obtention de coupes histologiques de routine du cristallin exemptes d'artefacts. Les changements dans le cristallin sont associ s au vieillissement. Avec l' ge, le verre perd progressivement de son lasticit et de sa capacit d'adaptation. Cette condition, appel e presbytie, survient g n ralement dans la quatri me d cennie de la vie. Il est facilement corrig en portant des lunettes de lecture ou en utilisant une loupe. La perte de transparence du cristallin ou de sa capsule est galement une condition relativement courante associ e au vieillissement. Cette condition, appel e cataracte, peut tre caus e par des changements de conformation ou une r ticulation des prot ines. Le d veloppement d'une cataracte peut galement tre li des processus pathologiques, des conditions m taboliques ou h r ditaires, un traumatisme ou l'exposition un agent d l t re (tel que les rayons ultraviolets). Les cataractes qui alt rent consid rablement la vision peuvent g n ralement tre corrig es chirurgicalement en retirant le cristallin et en le rempla ant par une lentille en plastique implant e dans la chambre post r |
Histologie de Ross | ieure. Le corps vitr est la substance g latineuse transparente qui remplit la chambre vitr e dans le segment post rieur de l' il. Le corps vitr est faiblement attach aux structures environnantes, y compris la membrane limitante interne de la FIGURE 24.15 Structure de l'objectif. un. Ce dessin sch matique de l'objectif indique ses composants structurels. Notez que la capsule du cristallin est form e par la lame basale des fibres du cristallin et l' pith lium sous-capsulaire situ sur la surface ant rieure du cristallin. Notez galement l'emplacement de la zone germinale dans la zone quatoriale du cristallin. b. Cette photomicrographie fort grossissement de la zone germinale du cristallin (pr s de son quateur) montre le processus actif de formation des fibres du cristallin partir de l' pith lium sous-capsulaire. Notez l' paisse capsule du cristallin et la couche sous-jacente de noyaux de fibres du cristallin lors de leur diff renciation. Les fibres matures du cristallin ne poss dent pas de noyaux. 570. r tine. La partie principale du corps vitr est un gel homog ne contenant environ 99% d'eau (l'humeur vitr e), du collag ne, des glycosaminoglycanes (principalement de l'hyaluronane) et une petite population de cellules appel es hyalocytes. On pense que ces cellules sont responsables de la synth se des fibrilles de collag ne et des glycosaminoglycanes. Les hyalocytes dans la pr paration r guli re d'h matoxyline et d' osine (H&E) sont difficiles visualiser. Souvent, ils pr sentent un appareil rER et Golgi bien d velopp . Les fibroblastes et les macrophages tissulaires sont parfois observ s la p riph rie du corps vitr . Le canal hyalo de (ou canal de Cloquet), qui n'est pas toujours visible, passe par le centre du corps vitr du disque optique la capsule post rieure du cristallin. C'est le reste de la voie de l'art re hyalo de de l' il en d veloppement. Structures accessoires de l' il La conjonctive tapisse l'espace entre la surface interne des paupi res et la surface ant rieure de l' il lat ralement la corn e. La conjonctive est une membrane muqueuse mince et transparente qui s' tend du limbe corn oscl ral situ sur le bord p riph rique de la corn e travers la scl rotique (conjonctive bulbaire) et recouvre la surface interne des paupi res (conjonctive palp brale). Il se compose d'un pith lium cylindrique stratifi contenant de nombreuses cellules caliciformes et repose sur une lamina propria compos e de tissu conjonctif l che. La s cr tion de cellules caliciformes est un composant des larmes qui baignent l' il. La conjonctivite, une infamie de la conjonctive commun ment appel e conjonctivite, se caract rise par une rougeur, une irritation et un larmoiement des yeux. Pour plus d'informations cliniques, voir le dossier 24.4. La fonction principale des paupi res est de prot ger l' il. La peau des paupi res est l che et lastique pour s'adapter leur mouvement. l'int rieur de chaque paupi re se trouve un support flexible, la plaque tarsienne, constitu e d'un tissu fibreux et lastique dense. Son bord libre inf rieur s' tend jusqu'au bord de la paupi re, et son bord sup rieur sert l'attache des fibres musculaires lisses du muscle tarsien sup rieur (de Mler). La face inf rieure de la plaque tarsienne est recouverte par la conjonctive (Fig. 24.16). Le muscle orbicularis oculi, un muscle d'expression faciale, forme une mince feuille ovale de fibres musculaires squelettiques orient es circulairement recouvrant la plaque tarsienne. De plus, le tissu conjonctif de la paupi re contient des fibres tendineuses du muscle releveur des paupi res sup rieures qui ouvrent la paupi re (voir Fig. 24.16). En plus des glandes sudoripares eccrines, qui d chargent leurs s cr tions directement sur la peau, la paupi re contient quatre autres grands types de glandes (voir Fig. 24.16) : Les glandes tarsiennes (glandes de Meibomius), de longues glandes s bac es int gr es dans les plaques tarsiennes, apparaissent sous forme de stries jaunes verticales dans les tissus profonds de la conjonctive. DOSSIER 24.4 Corr lation clinique : Conjonctivite La conjonctivite, galement connue sous le nom de conjonctivite, est une inflammation de la conjonctive. Il peut tre localis dans la conjonctive palp brale ou la conjonctive bulbaire. Les individus peuvent pr senter des sympt mes et des signes relativement non sp cifiques qui comprennent une rougeur, une irritation et un coulement aqueux de l' il (Fig. F24.4.1). Les sympt mes peuvent galement imiter une sensation de corps tranger. L'utilisation prolong e de lentilles corn ennes peut provoquer une conjonctivite allergique ou bact rienne et peut tre le premier signe d'une maladie oculaire plus grave (c'est- -dire un ulc re corn en). En g n ral, les sympt mes qui durent moins de 4 semaines sont class s comme conjonctivite aigu , et ceux qui se prolongent pendant une p riode plus longue sont appel s conjonctivite chronique. La conjonctivite aigu est le plus sou |
Histologie de Ross | vent caus e par une bact rie ; divers virus, dont le VIH, le virus varicelle-zona (VZV) et le virus de l'herp s simplex (HSV) ; ou des r actions allergiques. La conjonctivite bact rienne pr sente souvent un coulement opaque contenant des globules blancs et des cellules pith liales desquam es. l'examen de la vue, l' coulement purulent et les papilles conjonctivales aident diff rencier l' tiologie bact riale de l' tiologie virale. La conjonctivite virale est plus fr quente chez les adultes. Cliniquement, elle se pr sente sous la forme d'une rosicit diffuse de la conjonctive avec des follicules lympho des particuli rement nombreux sur la conjonctive palp brale, souvent accompagn s de ganglions lymphatiques pr -auriculaires largis. La conjonctivite virale est tr s contagieuse et g n ralement associ e une infection r tractatoire sup rieure r cente. Il faut conseiller aux patients d' viter de se toucher les yeux, de se laver les mains fr quemment et d' viter de partager des serviettes et des d barbouillettes. La conjonctivite bact rienne est g n ralement trait e avec des gouttes ophtalmiques ou des onguents antibiotiques. Pour l' tiologie virale, aucun traitement antimicrobien n'est n cessaire. Cependant, une prise en charge conservatrice avec des larmes artificielles pour garder l' il lubrifi peut soulager les sympt mes. Bien qu'il n'y ait pas de rem de pour la conjonctivite virale, un soulagement symp-tomatique peut tre obtenu avec des compresses chaudes et des larmes artificielles. Dans les cas les plus graves, des gouttes topiques de corticos-t ro des peuvent tre prescrites pour r duire l'inconfort de l'inflammation. Cependant, l'utilisation prolong e de gouttes de corticos-t ro des augmente le risque d'effets secondaires. Les gouttes antibiotiques peuvent galement tre utilis es pour le traitement des infections compl mentaires. La conjonctivite virale dispara t g n ralement en 3 semaines. Cependant, dans le pire des cas, cela peut prendre plus d'un mois. FIGURE F24.4.1 Conjonctivite. Cette photographie de la partie inf rieure du globe oculaire avec la paupi re inf rieure r fl chie montre une conjonctive infect e. Les vaisseaux sanguins hypertrophi s de la conjonctive sont responsables d'une rougeur mod r e de l' il avec gonflement de la conjonctive. Des coulements souvent mod r s, clairs (dans la conjonctivite allergique) ou purulents (dans la conjonctivite bact rienne) sont visibles. (Avec l'aimable autorisation du Dr Renzo A. Zaldivar.) Environ 25 glandes tarsiennes sont pr sentes dans la paupi re sup rieure et 20 sont pr sentes dans la paupi re inf rieure. La s cr tion s bac e des glandes tarsiennes produit une couche huileuse la surface du film lacrymal qui retarde l' vaporation de la couche lacrymale normale. Le blocage de la s cr tion de la glande tarsienne conduit au chalazion (lipogranulome de la glande tarsienne), une inflammation de la glande tarsienne. Il se pr sente sous la forme d'un kyste indolore, g n ralement sur la paupi re sup rieure, qui dispara t apr s quelques mois sans aucune intervention th rapeutique. Les glandes s bac es des cils (glandes de Zeis) sont de petites glandes s bac es modifi es qui sont reli es et vident leur s cr tion dans les follicules des cils. L'infection bact rienne de ces glandes s bac es provoque un orgelet ( galement appel hordeolum), une sensibilit douloureuse et une rougeur de la zone touch e de la paupi re. Les glandes apocrines des cils (glandes de Moll) sont de petites glandes sudoripares avec des tubules sinueux non ramifi s qui commencent comme une simple spirale. Les glandes lacrymales accessoires sont des glandes tubulo-alv olaires s reuses compos es qui ont une lumi re distendue. Ils sont situ s sur la surface interne des paupi res sup rieures (glandes de Wolfring) et dans le fornix du sac lacrymal (glandes de Krause). Toutes les glandes de la paupi re humaine sont innerv es par les neurones du syst me nerveux autonome, et leur s cr tion est synchronis e avec les glandes lacrymales par un neurotransmetteur commun, le polypeptide intestinal vasoactif (VIP). Les cils mergent du bord le plus ant rieur du bord de la paupi re, devant les ouvertures des glandes de Meibomius. Les cils sont des poils courts, raides et incurv s et peuvent se former en deux ou trois rang es. Les cils sur le bord d'une m me paupi re peuvent avoir des longueurs et des diam tres diff rents. La glande lacrymale produit des larmes qui humidifient la corn e et passent au canal lacrymal. Les larmes sont produites par les glandes lacrymales et, dans une moindre mesure, par les glandes lacrymales accessoires. La glande lacrymale est le canal des glandes tarsalglandones, les glandes apocrines des paupi res (de Moll), les paupi res (de Moll), les glandes s bac es des cils (de Zeis), les cils (de Zeis) FIGURE 24.16 Structure de la paupi re. un. Ce dessin sch matique de la paupi re montre la peau, les appendices cutan s associ s, les muscles, les tendons, le |
Histologie de Ross | tissu conjonctif et la conjonctive. Noter la distribution de multiples petites glandes associ es la paupi re et observer le reflet de la conjonctive palp brale dans le fornix du sac lacrymal pour devenir la conjonctive bulbaire. b. Photomicrographie d'une section sagittale de la paupi re color e l'acide picrique pour une meilleure visualisation des composants pith liales de la peau et des nombreuses glandes. Dans cette pr paration, le tissu musculaire (c'est- -dire le muscle orbicularis oculi) se colore en jaune et les cellules pith liales de la peau, de la conjonctive et de l' pith lium glandulaire sont vertes. Notez la pr sence de nombreuses glandes l'int rieur de la paupi re. La glande tarsienne (Meibomius) est la plus grande glande et elle est situ e dans le tissu conjonctif dense des plaques tarsiennes. Cette glande s bac e s cr te dans des canaux s'ouvrant sur les paupi res. 20. En m daillon. Grossissement plus lev d'une glande tarsienne partir de la zone encadr e, montrant la structure typique d'une glande holocrine. 60. situ sous la conjonctive sur la face lat rale sup rieure de l'orbite (Fig. 24.17). La glande lacrymale est constitu e de plusieurs lobules s par s de glandes s reuses tubuloacineuses. Les acini ont de grandes lumina bord es de cellules cylindriques. Les cellules myo pith liales, situ es sous les cellules pith liales dans la lame basale, aident la lib ration des larmes. Environ 12 canaux s' coulent de la glande lacrymale dans le reflet de la conjonctive juste sous la paupi re sup rieure, connue sous le nom de fornix du sac lacrymal. Les larmes s' coulent de l' il par les points lacrymaux, les petites ouvertures des canalicules lacrymaux, situ es l'angle m dial. Les canalicules sup rieur et inf rieur se rejoignent pour former le canalicule commun, qui s'ouvre dans le sac lacrymal. Le sac est continu avec le canal lacrymal, qui s'ouvre dans la cavit nasale sous le cornet inf rieur. Un pith lium cili pseudostratifi tapisse le sac lacrymal et le canal lacrymal. La dacryocystite est une infamie du sac lacrymal qui est fr quemment caus e par une obstruction du canal lacrymal. Elle peut tre aigu , chronique ou cong nitale. Elle touche g n ralement les personnes g es et est le plus souvent secondaire une st nose des canalicules lacrymaux. Les d chirures prot gent l' pith lium corn en et contiennent des agents antibact riens et protecteurs contre les UV. Les larmes maintiennent la conjonctive et l' pith lium corn en humides et liminent les corps trangers de l' il lorsqu'ils s' coulent sur la surface de la corn e vers l'angle m dial de l' il (voir Fig. 24.17). La fine pellicule de larmes recouvrant la surface corn enne n'est pas homog ne mais un m lange de produits s cr t s par les glandes lacrymales, les glandes lacrymales accessoires, les cellules caliciformes de la conjonctive et les glandes tarsiennes de la paupi re. Le film lacrymal contient des prot ines (albumines lacrymales, lactoferrine), des enzymes (lysozyme), des lipides, des m tabolites, des lectrolytes et des m dicaments, ces derniers s cr t s pendant le traitement. La lactoferrine, une prot ine cationique de la larme augmente l'activit de divers agents antimicrobiens tels que le lysozyme. FIGURE 24.17 Sch ma de l' il et de l'appareil lacrymal. Ce dessin montre l'emplacement de la glande lacrymale et des composants de l'appareil lacrymal, qui draine le liquide lacrymal dans la cavit nasale. L' il est d plac l'int rieur de l'orbite par la contraction coordonn e des muscles extraoculaires. Six muscles du globe oculaire (aussi appel s muscles extraoculaires ou extrins ques) s'attachent chaque il. Il s'agit des muscles droits, m diaux, lat raux, sup rieurs et inf rieurs et des muscles obliques sup rieurs et inf rieurs. Le muscle oblique sup rieur est innerv par le nerf trochl aire (nerf cr nien IV). Le muscle droit lat ral est innerv par le nerf abducens (nerf cr nien VI). Tous les muscles extraoculaires restants sont innerv s par le nerf oculomoteur (nerf cr nien III). L'action combin e et contr l e avec pr cision de ces muscles permet un mouvement vertical, lat ral et rotatif de l' il. Normalement, les actions des muscles des deux yeux sont coordonn es de sorte que les yeux se d placent parall lement (appel regard conjugu ). L' il humain est un organe sensoriel complexe qui fournit la vue. La paroi de l' il se compose de trois couches concentriques ou couches : la r tine, la couche interne ; l'uv e, la couche moyenne ou vasculaire ; et la corn oscl re, la couche fibreuse externe. L' il est souvent compar un simple appareil photo dot d'un objectif pour capturer et focaliser la lumi re, d'un diaphragme pour r guler la quantit de lumi re et d'un film pour enregistrer l'image. Dans l' il, la corn e et le cristallin concentrent et focalisent la lumi re sur la r tine. L'iris, situ entre la corn e et le cristallin, r gule la taille de la pupille par laquelle la lumi re p n tre dans |
Histologie de Ross | l' il. Les cellules photor ceptrices (b tonnets et c nes) de la r tine d tectent l'intensit (b tonnets) et la couleur (c nes) de la lumi re qui les atteint et codent les diff rents param tres de transmission au cerveau via le nerf optique (nerf cr nien II). L' il mesure 25 mm de diam tre. Il est suspendu dans l'orbite osseuse par six muscles stri s extrins ques qui contr lent son mouvement. Les muscles extraoculaires sont coordonn s de mani re ce que les deux yeux se d placent de mani re synchrone, chacun se d pla ant sym triquement autour de son propre axe central. Une paisse couche de tissu adipeux entoure et amortit partiellement l' il lorsqu'il se d place dans l'orbite. Dessin moderne de l' il humain, perspective m ridionale par E. Sobotta. La couche la plus interne est la r tine (R), qui se compose de plusieurs couches de cellules. Parmi ceux-ci se trouvent des cellules r ceptrices (b tonnets et c nes), des neurones (par exemple, des cellules bipolaires et ganglionnaires), des cellules de soutien et un pith lium pigmentaire (voir planche 105). Les composants r cepteurs de la r tine sont situ s dans les trois cinqui mes post rieurs du globe oculaire. la limite ant rieure de la couche r ceptrice, l'ora serrata (OS), l' paisseur de la r tine diminue et les composants non r cepteurs de la r tine continuent vers l'avant pour couvrir la surface post rieure ou interne du corps ciliaire (CB) et de l'iris (I). Cette extension ant rieure non r ceptrice de la couche interne est fortement pigment e, et le pigment (m lanine) est vident comme la bordure int rieure noire de ces structures. L'uv e, la couche interm diaire du globe oculaire, se compose de la choro de, du corps ciliaire et de l'iris. La choro de est une couche vasculaire ; Il est relativement mince et difficile distinguer dans la figure ci-jointe, sauf par son emplacement. Sur cette base, la choro de (Ch) est identifi e comme tant juste l'ext rieur de la couche pigment e de la r tine. Il est galement tr s pigment ; Le pigment choro dien est vident sous la forme d'une couche discr te dans plusieurs parties de la section. Ant rieurement l'ora serrata, l'uv e est paissie ; ici, on l'appelle le corps ciliaire (CB). Celui-ci contient le muscle ciliaire (voir planche 106), ce qui permet d'ajuster l'objectif pour focaliser la lumi re. Le corps ciliaire contient galement des processus auxquels les fibres zonulaires sont attach es. Ces fibres fonctionnent comme des ligaments suspenseurs du cristallin (L). L'iris (I) est la composante la plus ant rieure de l'uv e et contient une ouverture centrale, la pupille. La couche la plus externe du globe oculaire, la couche fbrouse, se compose de la scl rotique (S) et de la corn e (C). Les deux contiennent des fibres de collag ne comme principal l ment structurel ; Cependant, la corn e est transparente et la scl rotique est opaque. Les muscles extrins ques de l' il s'ins rent dans la scl rotique et effectuent les mouvements du globe oculaire. Ceux-ci ne sont pas inclus dans la pr paration, l'exception de deux petits morceaux d'insertion musculaire (fl ches) en bas gauche et en haut au centre de l'illustration. Post rieurement, la scl rotique est perc e par le nerf optique mergent (ON). Une d pression profonde de la r tine neurale lat rale au nerf optique (au-dessus de l'ON sur cette figure) est la fov a centralis (FC), la partie la plus mince et la plus sensible de la r tine neurale. L'objectif est consid r dans la planche 107. Juste derri re le cristallin se trouve la grande cavit de l' il, la cavit vitr e (V), qui est remplie d'un mat riau pais semblable de la gel e, l'humeur vitr e ou le corps. l'avant du cristallin se trouvent deux chambres suppl mentaires remplies de liquide de l' il, la chambre ant rieure (AC) et la chambre post rieure (PC), s par es par l'iris. KEY AC, chambre ant rieure C, corn e CB, corps ciliaire Ch, choro de FC, fov a centralis I, iris L, lentille ON, nerf optique OS, ora serrata PC, chambre post rieure R, r tine S, scl re V, fl ches de la cavit vitr e, insertions musculaires PLANCHE 105 Oeil II : R tine La r tine et le nerf optique sont des projections du cerveau ant rieur. La couverture fibreuse du nerf optique est une extension des m ninges du cerveau. La r tine neurale est une structure multicouche compos e de photor cepteurs (b tonnets et c nes), de neurones, dont certains sont sp cialis s comme neurones conducteurs et associ s, et de cellules de soutien (cellules de Mler). l'ext rieur de la r tine neurale se trouve une couche d' pith lium pigmentaire r tinien cylindrique simple (EPR). Les cellules de Mler sont comparables la neuroglie dans le reste du syst me nerveux central. Les processus des cellules de Mler se ramifient pratiquement sur toute l' paisseur de la r tine. La membrane limitante interne est la lame basale de ces cellules ; La membrane limitante externe est en fait une ligne form e par les complexes jonctionnels entre les process |
Histologie de Ross | us de ces cellules et les cellules photor ceptrices. Les neurones de la r tine sont dispos s s quentiellement en trois couches : (1) une couche profonde de b tonnets et de c nes ; (2) une couche interm diaire de cellules bipolaires, horizontales et amacrines ; et (3) une couche superficielle de cellules ganglionnaires. L'influx nerveux provenant des b tonnets et des c nes est transmis la couche interm diaire, puis aux cellules ganglionnaires. Les connexions synaptiques se produisent dans la couche plexiforme externe (entre les b tonnets et les c nes et la couche neuronale interm diaire) et la couche plexiforme interne (entre la couche interm diaire et les cellules ganglionnaires), ce qui entra ne la sommation et l'int gration neuronale. Enfin, les cellules ganglionnaires envoient leurs axones au cerveau en tant que composants du nerf optique. Disque optique et nerf, il, humain, H&E 65. Le site o le nerf optique quitte le globe oculaire s'appelle le disque optique (DO). Elle est caract ris e par une d pression, vidente ici. Les cellules r ceptrices ne sont pas pr sentes au niveau du disque optique, et parce qu'il n'est pas sensible la stimulation lumineuse, il est parfois appel tache aveugle. Les fibres qui donnent naissance au nerf optique proviennent de la r tine, plus pr cis ment de la couche de cellules ganglionnaires (voir ci-dessous). Ils traversent la scl re travers un certain nombre d'ouvertures (fl ches) pour former le nerf optique (ON). La r gion de la scl rotique qui contient ces ouvertures est appel e lamina cribrosa (LC) ou plaque cribriforme. Le nerf optique contient une art re centrale et une veine (non visibles ici) qui traversent galement la lamina cribrosa. Les branches de ces vaisseaux sanguins (VB) alimentent la partie interne de la r tine. PLANCHE 105 OEIL II : R TINE R tine, il, humain, H&E 325. Sur la base des caract ristiques structurelles qui sont videntes dans les coupes histologiques, la r tine est divis e en dix couches, de la post rieure l'ant rieure, comme indiqu ci-dessous et tiquet dans cette figure : 1. pith lium pigmentaire r tinien (EPR), la couche la plus externe de la r tine 2. Couche de b tonnets et de c nes (R&C), la couche photor ceptrice de la r tine 3. Membrane limitante externe (ELM), une ligne form e par les complexes jonctionnels des cellules photor ceptrices 4. Couche nucl aire externe (ONL), contenant des noyaux de barres et de c nes 5. Couche plexiforme externe (LPP), contenant les processus neuronaux et les synapses des cellules en b tonnet et en c ne avec des cellules bipolaires, amacrines, interplexiformes et horizontales 6. Couche nucl aire interne (INL), contenant des noyaux d'amacrine bipolaire, horizontale, interplexiforme et des cellules de Mler 7. Couche plexiforme interne (IPL), contenant les processus et les synapses des cellules bipolaires, horizontales, interplexiformes, amacrines et ganglionnaires 8. Couche de cellules ganglionnaires (GC), contenant les corps cellulaires et les noyaux des cellules ganglionnaires 9. Couche de fibres nerveuses (NFL), contenant les axones des cellules ganglionnaires 10. Membrane limitante interne (MLI), constitu e de la lame externe (basale) des cellules de Mler Cette figure montre galement la couche la plus interne de la choro de (Ch), une membrane acellulaire, la lamina vitrea (LV), galement appel e membrane de Bruch. Les micrographies lectroniques r v lent qu'il correspond la membrane basale de l' pith lium pigmentaire. Imm diatement l'ext rieur de la lamina vitrea se trouve la couche capillaire de la choro de (lamina choriocapillaris). Ces vaisseaux alimentent la partie externe de la r tine. KEY BV, vaisseaux sanguins Ch, choro de ELM, membrane limitante externe GC, couche de cellules ganglionnaires ILM, membrane limitante interne INL, couche nucl aire interne (noyaux de cellules bipolaires, horizontales, amacrines et de Mler) IPL, couche plexiforme interne LC, lamina cribrosa LV, lamina vitrea NFL, couche de fibres nerveuses OD, disque optique ON, nerf optique ONL, couche nucl aire externe (noyaux de cellules de b tonnets et de c nes) OPL, couche plexiforme externe EPR, pith lium pigmentaire r tinien R&C, couche de b tonnets et c nes fl ches, ouvertures dans la scl rotique (lamina cribrosa) PLANCHE 106 Oeil III : Segment ant rieur Le segment ant rieur est la partie de l' il ant rieure l'ora serrata, l'extension la plus ant rieure de la r tine neurale, et comprend les chambres ant rieure et post rieure et les structures qui les d finissent. Il s'agit notamment de la corn e et de la scl rotique, de l'iris, du cristallin, du corps ciliaire et des connexions entre la lame basale des apophyses ciliaires et la capsule du cristallin (lame basale paisse de l' pith lium du cristallin) qui forment le ligament suspenseur du cristallin, les fbers zonulaires. La chambre post rieure est d limit e post rieurement par la surface ant rieure du cristallin et ant rieurement par l |
Histologie de Ross | a surface post rieure de l'iris. Le corps ciliaire forme la limite lat rale. L'humeur aqueuse s' coule travers la pupille dans la chambre ant rieure, qui occupe l'espace entre la corn e et l'iris, et s' coule dans le canal de Schlemm. Segment ant rieur, il, humain, H&E 45 ; Encart 75. Une partie du segment ant rieur de l' il, illustr e sur cette figure, comprend des parties de la corn e (C), de la scl rotique (S), de l'iris (I), du corps ciliaire (CB), de la chambre ant rieure (AC), de la chambre post rieure (PC), du cristallin (L) et des fibres zonulaires (ZF). La relation de la corn e la scl rotique est illustr e ici avec avantage. La jonction entre les deux (fl ches) est marqu e par un changement de coloration, la substance de la corn e apparaissant plus claire que celle de la scl re. L' pith lium corn en (CEp) est continu avec l' pith lium conjonctival (CjEp) qui recouvre la scl rotique. Notons que l' pith lium s' paissit consid rablement au niveau de la jonction corn oscl rale et ressemble celui de la muqueuse buccale. L' pith lium conjonctival est s par de la composante fibreuse dense de la scl rotique par un tissu conjonctif vasculaire l che. Ensemble, ce tissu conjonctif et l' pith lium constituent la conjonctive (Cj). La jonction pith lio-conjonctive de la conjonctive est irr guli re ; En revanche, la face inf rieure de l' pith lium corn en pr sente un profil uniforme. Juste c t de la jonction de la corn e et de la scl rotique se trouve le canal de Schlemm (CS ; voir aussi la figure ci-dessous). Ce canal emprunte un itin raire circulaire autour du p rim tre de la corn e. Il communique avec la chambre ant rieure par un r seau trab culaire l che de tissus, les espaces de Fontana. Le canal de Schlemm communique galement avec les veines piscl rales. Gr ce ses communications, le canal de Schlemm permet au liquide des chambres ant rieure et post rieure d'atteindre la circulation sanguine. L'encart montre l'extr mit de l'iris. Notez la forte pigmentation sur la surface post rieure de l'iris, qui est recouverte par le m me pith lium double couche que le corps ciliaire et les apophyses ciliaires. Dans l' pith lium ciliaire, la couche externe est pigment e et la couche interne n'est pas pigment e. Dans l'iris, les deux couches de l' pith lium iridien (IEp) sont fortement pigment es. Une partie du muscle constricteur iridien (M) est visible sous l' pith lium. PLANCHE 106 OEIL III : SEGMENT ANT RIEUR Segment ant rieur, il, humain, H&E 90 ; Encart 350. Imm diatement l'int rieur du bord ant rieur de la scl rotique (S) se trouve le corps ciliaire (CB). La surface interne de celui-ci forme des l vations radiales en forme de cr te, les processus ciliaires (CP), auxquels les fibres zonulaires (ZF) sont ancr es. De l'ext rieur vers l'int rieur, les composants du corps ciliaire sont le muscle ciliaire (CM), la couche de tissu conjonctif (vasculaire) (VL) repr sentant la couche choro de du corps ciliaire, la lamina vitrea (LV, encadr ) et l' pith lium ciliaire (CiEp, encadr ). L' pith lium ciliaire est constitu de deux couches (en m daillon), la couche pigment e (PE) et la couche non pigment e (npE). La lamina vitrea est une continuation de la m me couche de la choro de ; C'est la membrane basale des cellules pith liales ciliaires pigment es. Le muscle ciliaire est dispos en trois motifs. La couche externe est imm diatement profonde jusqu' la scl rotique. Ce sont les fibres dispos es m ridionalement de Brke. Le plus externe d'entre eux se poursuit plus en arri re dans la choro de et est appel muscle tenseur de la choro de. La couche interm diaire est le groupe radial. Il rayonne de la r gion de la jonction scl ro-corn enne vers le corps ciliaire. La couche la plus interne des cellules musculaires est dispos e circulairement. Ceux-ci sont vus en coupe transversale. L'art re circulaire (AC ; peine discernable) et la veine (CV) de l'iris, galement coup es en coupe transversale, sont juste en avant du groupe circulaire de cellules musculaires. CL A, art re AC, chambre ant rieure C, corn e CA, art re circulaire CB, corps ciliaire CEp, pith lium corn en Ch, choro de CiEp, pith lium ciliaire Cj, conjonctive CjEp, pith lium conjonctival CM, muscle ciliaire CP, apophyses ciliaires CS, canal de Schlemm CV, veine circulaire I, iris IEp, pith lium iridial L, lentille LV, lamina vitrea M, muscle constricteur iridial npE, couche non pigment e de l' pith lium ciliaire PC, chambre post rieure PE, couche pigment e de l' pith lium ciliaire S, scl rotique V, veine VL, couche vasculaire (du corps ciliaire) ZF, fibres zonulaires fl ches, jonction entre la corn e et la scl rotique PLANCHE 107 Oeil IV : scl rotique, corn e et lentille La corn e transparente est la dioptrique primaire ( l ment r fractif) de l' il et est recouverte d'un pith lium squameux stratifi et non k ratinis . Son stroma est constitu d'une alternance de lamelles de fibrilles de collag ne et de fibroblastes (k ratocyt |
Histologie de Ross | es). Les fibrilles de chaque lamelle sont extr mement uniformes en diam tre et uniform ment espac es ; Les fibrilles des lamelles adjacentes sont dispos es peu pr s l'angle droit l'une de l'autre. Ce r seau orthogonal de fibrilles tr s r guli res est responsable de la transparence de la corn e. La surface post rieure est recouverte d'une seule couche de cellules cubo des basses, l'endoth lium corn en, qui reposent sur une lame basale paissie appel e membrane de Descemet. Presque tous les changes m taboliques de la corn e avasculaire se produisent travers l'endoth lium. Les dommages cette couche entra nent un gonflement de la corn e et peuvent entra ner une perte de transparence temporaire ou permanente. Le cristallin est une structure pith liale transparente, avasculaire et biconvexe suspendue par les fibres zonulaires. La tension sur ces fibres maintient la lentille aplatie ; La tension r duite lui permet de grossir ou de s'adapter, de courber les rayons lumineux provenant de pr s de l' il pour les concentrer sur la r tine. PLANCHE 107 IL IV : SCL RE, CORN E ET CRISTALLIN Jonction corn o-scl rale, il, humain, H&E 130. d' paisseur et repose sur un tissu conjonctif vasculaire l che. Ensemble, cet pith lium et le tissu conjonctif sous-jacent repr sentent la conjonctive Cette micrographie faible grossissement montre toute l' paisseur de (Cj). L'aspect blanc opaque de la scl rotique est d la densit irr guli re de la scl rotique juste lat rale la jonction corn o-scl rale ou limbe. disposition des fibres de collag ne qui composent le stroma (S). Le canal gauche de la fl che est la scl re ; droite se trouve une petite quantit de Schlemm (CS ) est visible gauche pr s de la surface interne de la scl re. du tissu corn en. L' pith lium conjonctival (CjEp) est irr gulier Jonction corn o-scl rale et canal de Schlemm, il, scl rotique. Notez que la membrane de Bowman (B), situ e sous la corn e humaine, H&E 360. pith lium, est peine perceptible mais dispara t sous l' pith lium conjonctival. La figure ci-dessous montre, un grossissement plus lev , le canal de Schlemm La figure sup rieure est une micrographie fort grossissement (CS) que la figure en haut gauche. Le fait que l'espace montr ici ne soit pas une transition horizontale de l' pith lium corn en (CEp) l'irfact est mis en vidence par les cellules de la muqueuse endoth liale (En) qui font face la lumi re. Corn e de l' il humain, H&E 175. les espaces blancs vus ici et dans la figure de gauche sont des artefacts). Les noyaux (N) des k ratocytes du stroma se trouvent entre les lamelles. L' pith lium corn en repose Cette micrographie faible grossissement montre toute l' paisseur d'une membrane basale ant rieure paissie appel e membrane de Bowman, la corn e (C), et peut tre compar e la scl rotique illustr e en (B). La face post rieure de la corn e est bord e d'une simple figure squameuse sur la gauche. L' pith lium corn en (CEp) pr sente un uni pith lium appel endoth lium corn en (CEn) ; son paisseur paisse de forme de base post rieure et le stroma sous-jacent (S ) a une membrane plus ment ment est appel e membrane de Descemet (D). homog ne que le stroma de la scl rotique ( pith lium et endoth lium corn ens, il, humain, stroma sous-jacent (S). Notez que le tissu stromal a une ap-H&E 360 homog ne. Pearance, reflet de l'empilement dense de ses fibrilles de collag ne. Les noyaux aplatis appartiennent aux k ratocytes. La figure inf rieure montre la partie post rieure La partie sup rieure est un grossissement plus lev montrant la surface de l' pith sie corn enne de la corn e. Notez le m mlium de Descemet pais et homog ne (CEp) avec ses cellules de surface squameuses, la brane tr s paisse (D) et l'endoth lium corn en sous-jacent (CEn). d'apparence homog ne (B), et la membrane de Bowman Lentille, il, humain, H&E 360. sont pr sents sur la face ant rieure du cristallin, mais sur le bord lat ral, ils deviennent extr mement allong s et forment des couches qui s' tendent vers le centre Cette micrographie montre une partie de la lentille pr s de son quateur. de l'objectif. Ces colonnes allong es de cytoplasme pith lial sont appel es Le cristallin est enti rement constitu de cellules pith liales entour es d'un comme des fibres du cristallin (LF ). De nouvelles cellules sont produites la marge du cristallin et de la capsule du cristallin (LC) d'apparence homog ne vers laquelle elles d placent les cellules plus anciennes vers l'int rieur. Finalement, les cellules les plus anciennes perdent leurs noyaux, les fibres de la zonula s'attachent. La capsule du cristallin est un lamas basal tr s pais, mis en vidence par la partie plus profonde de la corn e dans cette micrographie. ina des cellules pith liales. Cellules pith liales du cristallin cubo dal simples KEY AC, chambre ant rieure B, membrane de Bowman BV, vaisseaux sanguins C, corn e CEn, endoth lium corn en CEp, pith lium corn en Cj, conjonctive |
Histologie de Ross | CjEp, pith lium conjonctival CS, canal de Schlemm D, membrane de Descemet En, cellules de la muqueuse endoth liale LC, capsule du cristallin LF, fibres du cristallin N, noyaux S, stroma PLANCHE 107 OEIL IV : SCL ROTIQUE, CORN E ET LENTILLELFLFCEnCEnCEnDCSCSBCjEpCjEpCEpCEpCEpBCEpCEnCEnDCSNBCEpCEpBVBVCSCSSCjEpCjEpCjCjCjCjEpSBVCSACCEpBSCCEnDACNCjEpCEpBCEpBDCEnEnC SLFLCSSSS VUE D'ENSEMBLE DE L'OREILLE / 928 OREILLE EXTERNE / 928 OREILLE MOYENNE / 929 OREILLE INTERNE / 932 Structures du labyrinthe osseux / 932 Structures du labyrinthe membraneux / 933 Perception sonore / 941 Innervation de l'oreille interne / 942 Vaisseaux sanguins du labyrinthe membraneux / 945 Dossier 25.1 Corr lation clinique : otoscl rose / 933 Dossier 25.2 Corr lation clinique : Perte auditive Dysfonctionnement vestibulaire / 934 Dossier 25.3 Corr lation clinique : Vertige / 937 L'oreille est un organe sensoriel trois chambres qui fonctionne comme un syst me auditif pour la perception sonore et comme un syst me vestibulaire pour l' quilibre. Chacune des trois divisions de l'oreille l'oreille externe, l'oreille moyenne et l'oreille interne est une partie essentielle des syst mes auditif et vestibulaire (Fig. 25.1). L'oreille externe et l'oreille moyenne collectent et conduisent l' nergie sonore vers l'oreille interne, o les r cepteurs sensoriels auditifs convertissent cette nergie en impulsions lectriques. Les r cepteurs sensoriels du syst me vestibulaire r agissent la gravit et au mouvement de la t te. Ils sont responsables du sens de l' quilibre et aident coordonner les mouvements de la t te et des yeux. L'oreille se d veloppe partir de l'ectoderme de surface et des composants du premier et du deuxi me arc pharyng . Embryologiquement, les fonctions de l'oreille l'audition et l' quilibre sont labor es partir d'une invagination de l'ectoderme de surface qui appara t de chaque c t du my lenc phale. Cette invagination forme la v sicule otique (otocyste), qui s'enfonce profond ment dans l'ectoderme de surface dans le m senchyme sous-jacent (Fig. 25.2). La v sicule otique sert de primordium pour le d veloppement des pith liums qui tapissent le labyrinthe membraneux de l'oreille interne. Plus tard, le d veloppement du premier et d'une partie du deuxi me arc pharyng fournit des structures qui augmentent l'audition. La composante endodermique de la premi re poche donne naissance la cavit tubotympanique, qui se d veloppe finalement dans le tube auditif (trompe d'Eustache) et l'oreille moyenne et sa muqueuse pith liale. L'excroissance ectodermique correspondante du premier sillon pharyng donne naissance au m at acoustique externe et sa muqueuse pith liale (voir Fig. 25.2). La partie du tissu conjonctif des arcs pharyngiens produit les osselets. La malle et l'incus se d veloppent partir du premier arc pharyng et l' trier partir du deuxi me arc pharyng . L' pith lium sensoriel du labyrinthe membraneux qui provient de la v sicule otique est li e au nerf cr nien VIII, qui est une excroissance du syst me nerveux central. Les structures cartilagineuses, osseuses et musculaires de l'oreille se d veloppent partir du m senchyme entourant ces pith liums pr coces. Le pavillon de l'oreille est le composant externe de l'oreille qui recueille et amplifie le son. Le pavillon de l'oreille (pavillon) est l'appendice ovale qui fait saillie partir de la surface lat rale de la t te. La forme caract ristique du pavillon de l'oreille est d termin e par une structure de soutien interne de cartilage lastique. Une peau fine avec des follicules pileux, des glandes sudoripares et des glandes s bac es recouvrent le pavillon de l'oreille. Le pavillon de l'oreille est consid r comme une structure presque vestigiale chez l'homme, par rapport son d veloppement et son r le chez d'autres animaux. Cependant, il s'agit d'un composant essentiel dans la localisation et l'amplification du son. Le m at acoustique externe conduit les sons vers la membrane tympanique. Le m at acoustique externe est un espace tubulaire rempli d'air qui suit un parcours l g rement en forme de S sur environ 25 mm jusqu' la membrane tympanique (tympan). Le mur du canal FIGURE 25.1 Trois divisions de l'oreille. Les trois divisions de l'oreille sont repr sent es par des couleurs diff rentes et se composent de l'oreille externe (oreillette et m at acoustique externe ; ton rose), de l'oreille moyenne (cavit tympanique, osselets auditifs, membrane tympanique et tube auditif ; vert) et de l'oreille interne contenant le labyrinthe osseux (canaux semi-circulaires, vestibule et cochl e ; bleu) et le labyrinthe membraneux (non visible). est continue ext rieurement avec le pavillon de l'oreille. La paroi du tiers lat ral du canal est cartilagineuse et continue avec le cartilage lastique du pavillon de l'oreille. Les deux tiers m diaux du canal sont contenus dans l'os temporal. La partie lat rale du canal est tapiss e d'une peau qui contient des follic |
Histologie de Ross | ules pileux, des glandes s bac es et des glandes c rumineuses, mais pas de glandes sudoripares eccrines. Les glandes c rumineuses tubulaires enroul es ressemblent beaucoup aux glandes apocrines trouv es dans la r gion axillaire. Leur s cr tion se m lange celle des glandes s bac es et des cellules desquam es pour former le c rumen, ou c rumen. Le c rumen lubrifie la peau et recouvre les poils du m at pour emp cher l'entr e de particules trang res dans l'oreille. Cependant, une accumulation excessive de c rumen peut boucher le m at, entra nant une perte auditive de transmission. La partie m diale du canal situ e l'int rieur de l'os temporal a une peau plus mince et moins de poils et de glandes. L'oreille moyenne est un espace rempli d'air qui contient trois petits os, les osselets. L'oreille moyenne est situ e dans un espace rempli d'air, appel cavit tympanique, l'int rieur de l'os temporal (Fig. 25.3). Il est enjamb par trois petits os, les osselets auditifs, qui sont reli s par deux articulations mobiles. L'oreille moyenne contient galement le tube auditif (trompe d'Eustache) ainsi que les muscles qui s'attachent aux osselets. L'oreille moyenne est d limit e l'avant par le tube auditif et l'arri re par l'os spongieux de l'apophyse masto dienne, qui contient l'antre masto dien et d'autres espaces plus petits remplis d'air appel s cellules masto diennes. Lat ralement, l'oreille moyenne est d limit e par la membrane tympanique et m dialement par la paroi osseuse de l'oreille interne. L'oreille moyenne fonctionne comme un transformateur d' nergie m canique part enti re. Sa fonction principale est de convertir les ondes sonores (vibrations de l'air) provenant du m at acoustique externe en vibrations m caniques qui sont transmises l'oreille interne. Deux ouvertures dans la paroi m diale de l'oreille moyenne, la fen tre ovale (vestibulaire) et la fen tre ronde (cochl aire), sont des composants essentiels dans ce processus de conversion. La membrane tympanique s pare le m at acoustique externe de l'oreille moyenne. La membrane tympanique a la forme d'un c ne irr gulier, dont l'apex est situ au niveau de l'umbo qui correspond l'extr mit du manubrium de la malleus. Lors de l'examen otoscopique de l'oreille normale, la membrane tympanique est de couleur gris clair et un c ne de lumi re (reflet lumineux) doit se refl ter sur sa surface (Fig. 25.4). Le marteau est l'un des trois petits osselets auditifs r sidant dans l'oreille moyenne et le seul qui se fixe la membrane tympanique (voir Fig. 25.1). La membrane tympanique forme la limite m diale du m at acoustique externe et la paroi lat rale de l'oreille moyenne (Fig. 25.5). Les couches de la membrane tympanique de l'ext rieur vers l'int rieur sont La peau du m at acoustique externe Un noyau de fibres de collag ne dispos es radialement et circulairement La membrane muqueuse de l'oreille moyenne Les ondes sonores font vibrer la membrane tympanique, et ces vibrations sont transmises par la cha ne ossiculaire de trois petits os qui relient l'oreille externe l'oreille interne. partie p treuse de l'os temporal FIGURE 25.2 Sch mas montrant le d veloppement de l'oreille. un. Ce dessin montre la relation entre la v sicule otique d riv e de l'ectoderme de surface et le premier arc pharyng au cours de la quatri me semaine de d veloppement. b. La v sicule otique s'enfonce profond ment dans le tissu m senchymateux et se d veloppe dans le labyrinthe membraneux. Notez le d veloppement de la cavit tubotympanique bord e par l'endoderme dans la future cavit de l'oreille moyenne et le tube auditif. De plus, l'accumulation de m senchyme partir des premier et deuxi me arcs pharyngiens donne naissance aux osselets auditifs. c. ce stade ult rieur du d veloppement, le premier sillon pharyng se d veloppe vers la niche tubotympanique en d veloppement. Les osselets auditifs prennent une position l'int rieur de la cavit tympanique. d. Cette derni re tape du d veloppement montre comment la membrane tympanique se d veloppe partir des trois couches germinales : l'ectoderme de surface, le m soderme et l'endoderme. Notez que la paroi de la v sicule otique se d veloppe dans le labyrinthe membraneux. La perforation de la membrane tympanique peut entra ner une d ficience auditive transitoire ou permanente. Les osselets auditifs relient la membrane tympanique la fen tre ovale. Les trois osselets auditifs, ou os la malleus, l'incus et l' trier traversent l'espace de l'oreille moyenne en s rie (Fig. 25.6) et relient la membrane tympanique la fen tre ovale. Ces os fonctionnent comme un syst me de levier qui augmente la force transmise de la membrane tympanique vibrante l' trier en diminuant le rapport de leurs amplitudes d'oscillation. Les osselets aident convertir les ondes sonores en vibrations m caniques (hydrauliques) dans les tissus et les chambres remplies de liquide. Des articulations synoviales mobiles relient les os, qui sont nomm s d' |
Histologie de Ross | apr s leur forme approximative : le marteau (marteau) s'attache au m morail tympanique et s'articule avec l'incus. L'incus (enclume) est le plus grand des osselets et relie le marteau l' trier. L' trier ( trier), dont le repose-pieds s'ins re dans la fen tre ovale, agit comme un petit piston sur le liquide cochl aire. Les maladies qui affectent le m at acoustique externe, la membrane tympanique ou les osselets sont responsables de la perte auditive de transmission (voir Dossiers cliniques 25.1 et 25.2). Deux muscles s'attachent aux osselets et affectent leur mouvement. Le muscle tenseur du tympan se trouve dans un canal osseux au-dessus du tube auditif ; Ses inserts tendineux sur la malleus. La contraction de ce muscle augmente la tension sur la membrane tympanique. Le muscle stap dien se trouve dans une minence osseuse sur la paroi post rieure de l'oreille moyenne ; ses inserts tendineux sur les triers. La contraction du stap die a tendance att nuer le FIGURE 25.3 Coupe horizontale d'un os temporal humain. Les relations des trois divisions de l'oreille l'int rieur de l'os temporal sont montr es. La membrane tympanique (TM) s pare le m at acoustique externe de la cavit tympanique (TC). l'int rieur de la cavit tympanique, des sections de la malle (M) et de l'incus (I) sont visibles. La paroi post rieure de la cavit tympanique est associ e aux cellules a riennes masto diennes (CA). La paroi lat rale de la cavit est form e principalement par la membrane tympanique. L'ouverture de l'oreille interne ou de la fen tre ovale (pointe de fl che) est visible dans la paroi m diale de la cavit (l' trier a t enlev ). Le nerf facial (F) peut tre observ pr s de la fen tre ovale. La cochl e (C), le vestibule (V) et une partie du canal semi-circulaire lat ral (LSC) du labyrinthe osseux sont identifi s. Les divisions cochl aire et vestibulaire du nerf cr nien VIII (N) peuvent galement tre observ es au sein du m at acoustique interne. 65. apophyse lat rale du marteau manubrium du marteau FIGURE 25.4 La membrane tympanique lors de l'examen otoscopique de l'oreille externe. Cette photographie montre la membrane tympanique gauche vue l'otoscope lors de l'examen du m at acoustique externe. Les points de rep re de la membrane tympanique comprennent le manubrium du marteau avec son attachement visible la membrane tympanique, l'umbo l'extr mit du manubrium et l'apophyse lat rale saillante du marteau. Notez le c ne de lumi re (r flexe lumineux) que l'on voit g n ralement s' tendre ant ro-inf rieur partir de l'umbo de la membrane tympanique. (Avec l'aimable autorisation du Dr Eric J. Moore, Mayo Clinic, Rochester, MN.) mouvement de l' trier au niveau de la fen tre ovale. Le stap die ne mesure que quelques millim tres de long et est le plus petit muscle squelettique. Les deux muscles de l'oreille moyenne sont responsables d'un r flexe de protection appel r flexe d'att nuation. La contraction des muscles rend la cha ne des osselets plus rigide, r duisant ainsi la transmission des vibrations l'oreille interne. Ce r flexe prot ge l'oreille interne des effets n fastes d'un son tr s fort. Le tube auditif relie l'oreille moyenne au nasopharynx. La trompe auditive (eustache) est un canal troit et aplati d'environ 3,5 cm de long. Ce tube est tapiss d'un pith lium cylindrique pseudostratifi cili , dont environ un cinqui me est compos de cellules caliciformes. Il ventile l'oreille moyenne, galisant la pression de l'oreille moyenne avec la pression atmosph rique. Les parois du tube sont normalement press es l'une contre l'autre mais se s parent lors du b illement et de la d glutition. Il est fr quent que les infections se propagent du pharynx l'oreille moyenne via le tube auditif (provoquant FIGURE 25.5 Coupe transversale travers une membrane tympanique humaine. Cette photomicrographie montre la membrane tympanique, le m at acoustique externe et la cavit tympanique. 9. Encadr . Grossissement plus lev de la membrane tympanique. La couche pith liale externe de la membrane est constitu e d' pith lium pith lial squameux stratifi (SSE), et la couche pith liale interne de la membrane est constitu e d' pith lium cubo dal simple faible (SCE). Une couche interm diaire de tissu conjonctif (CT) se trouve entre les deux couches pith liales. 190. otite moyenne). Une petite masse de tissu lymphatique, l'amygdale tubaire, se trouve souvent au niveau de l'orifice pharyng du tube auditif. Les cellules a riennes masto diennes s' tendent de l'oreille moyenne l'os temporal. Un syst me de cellules d'air se projette dans la partie masto dienne de l'os temporal partir de l'oreille moyenne. La muqueuse pith liale de ces cellules a riennes est en continuit avec celle de la cavit tympanique et repose sur le p rioste. Cette continuit permet aux infections de l'oreille moyenne de se propager dans ces cellules, provoquant une masto dite. Avant le d veloppement des antibiotiques, des pisodes r p t |
Histologie de Ross | s d'otite moyenne et de masto dite conduisaient g n ralement la surdit . L'oreille interne se compose de deux compartiments labyrinthiques, l'un contenu dans l'autre. Le labyrinthe osseux est un syst me complexe de cavit s et de canaux interconnect s dans la partie p treuse de l'os temporal. Le labyrinthe membraneux se trouve l'int rieur du labyrinthe osseux et se compose d'un syst me complexe de petits sacs et de tubules qui forment galement un espace continu enferm dans une paroi d' pith lium et de tissu conjonctif. Il y a trois espaces remplis de liquide dans l'oreille interne : Les espaces endolymphatiques sont contenus dans le labyrinthe membraneux. La composition de l'endolymphe du labyrinthe membraneux est similaire celle du liquide intracellulaire (elle a une concentration lev e en K et une faible concentration en Na). L'espace p rilymphatique se situe entre la paroi du labyrinthe osseux et la paroi du labyrinthe membraneux. La composition p rilymphale est similaire celle du liquide extracellulaire (elle a une faible concentration en K et une concentration lev e en Na). L'espace cortilymphatique se trouve l'int rieur de l'organe de Corti. Il s'agit d'un v ritable espace intercellulaire. Les cellules entourant l'espace ressemblent vaguement un pith lium absorbant. L'espace cortilymphatique est rempli de cortilymphe, qui a une composition similaire celle du liquide extracellulaire. Structures du labyrinthe osseux Le labyrinthe osseux se compose de trois espaces reli s entre eux dans l'os temporal. Les trois espaces du labyrinthe osseux, comme illustr la figure 25.7, sont les suivants : FIGURE 25.6 Photographie des trois osselets auditifs humains articul s. Les trois osselets sont le marteau, l'incus et l' trier. 30. Le vestibule est l'espace central qui contient l'utricule et le saccule du labyrinthe membraneux. Le vestibule est la petite chambre ovale situ e au centre du labyrinthe osseux. L'utricule et le saccule du labyrinthe membraneux se trouvent respectivement dans des renfoncements elliptiques et sph riques. Les canaux semi-circulaires s' tendent du vestibule vers l'arri re et la cochl e s' tend du vestibule vers l'avant. La fen tre ovale dans laquelle s'ins re la plaque plantaire de l' trier se trouve dans la paroi lat rale du vestibule. Les canaux semi-circulaires sont des tubes l'int rieur de l'os temporal qui se trouvent angle droit les uns par rapport aux autres. Trois canaux semi-circulaires, formant chacun environ les trois quarts d'un cercle, partent de la paroi du vestibule et y reviennent. Les canaux semi-circulaires sont identifi s comme ant rieurs, post rieurs et lat raux et se trouvent l'int rieur de l'os temporal peu pr s perpendiculairement les uns aux autres. Ils occupent trois plans dans l'espace : sagittal, frontal et horizontal. L'extr mit de chaque canal semi-circulaire le plus proche du vestibule est largie pour former l'ampoule (Fig. 25.8a). Les trois canaux s'ouvrent dans le vestibule par cinq orifices ; les canaux semi-circulaires ant rieur et post rieur se rejoignent une extr mit pour former le membre osseux commun (voir Fig. 25.8a). La cochl e est une h lice en forme de c ne reli e au vestibule. La lumi re de la cochl e, comme celle des canaux semi-circulaires, est en continuit avec celle du vestibule. Il se connecte au vestibule du c t oppos aux canaux semi-circulaires. Entre sa base et l'apex, la cochl e fait environ 2,75 tours autour d'un noyau central d'os spongieux appel modiolus (planche 108, page 946). Un ganglion sensoriel, le ganglion spiral , se trouve dans le modiolus. Une fine membrane (la membrane tympanique secondaire) recouvre une ouverture du canal, la fen tre ronde sur sa surface inf rieure pr s de la base. Structures du labyrinthe membraneux Le labyrinthe membraneux contient l'endolymphe et est suspendu dans le labyrinthe osseux. Le labyrinthe membraneux se compose d'une s rie de sacs et de canaux communicants contenant de l'endolymph ne. Il s'agit du DOSSIER 25.1 Corr lation clinique : otoscl rose L'otoscl rose est l'une des causes les plus courantes de perte auditive acquise. On rapporte qu'environ 13 % de la population am ricaine souffre d'otoscl rose non clinique (oto-scl rose histologique) ; Cependant, l'incidence de la maladie clinique varie de 0,5 % 1,0 %. Les personnes atteintes d'otoscl rose se plaignent d'une perte auditive progressive. Les sympt mes apparaissent g n ralement entre 20 et 45 ans. L'otoscl rose est une maladie osseuse m tabolique qui affecte de mani re unique l'os temporal et les osselets et se caract rise par un remodelage osseux anormal. Le stimulus pour initier le remodelage osseux dans l'oto-scl rose est encore inconnu, mais des tudes r centes associent cet v nement l'infection par le virus de la rougeole. L'os mature dans la zone de la fen tre ovale sur la paroi m diale de la cavit tympanique, qui s pare l'oreille moyenne de l'oreille interne, est enlev |
Histologie de Ross | par des ost oclastes et remplac par un os immature (tiss ) beaucoup plus pais. tant donn que la plaque plantaire de l' trier r side normalement et vibre librement l'int rieur de la fen tre ovale pour permettre la transmission du son dans l'oreille interne, le remodelage osseux dans cette zone entra ne la fixation de l' trier dans l'os environnant. L' trier ciment (ou gel sur place) ne vibre pas et emp che les ondes sonores d'atteindre l'espace liquide p rilymphatique de l'oreille interne, provoquant une perte auditive de transmission. Le traitement de l'otoscl rose comprend plusieurs options : le traitement pharo-macologique pour supprimer le remodelage osseux avec des fluorures et des bisphosphonates, l'amplification des sons avec des appareils auditifs et l'ablation chirurgicale de l' trier (stap dectomie) avec implantation ult rieure d'une proth se entre l'incus et la fen tre ovale. La chirurgie est g n ralement la m thode la plus efficace pour g rer l'otoscl ro-sis ; Plus de 90 % des patients pr sentent une limination compl te de la perte auditive de transmission. DOSSIER 25.2 Corr lation clinique : perte auditive dysfonction vestibulaire Plusieurs types de troubles peuvent affecter le syst me auditif et vestibulaire et entra ner une surdit , des tourdissements (vertiges) ou les deux. Les troubles auditifs sont class s comme sen-sorineuraux ou de transmission. La perte auditive de transmission se produit lorsque les ondes sonores sont m caniquement emp ch es d'atteindre les r cepteurs sensoriels auditifs de l'oreille interne. Ce type de perte auditive implique principalement l'oreille externe ou les structures de l'oreille moyenne. La perte auditive de transmission est le deuxi me type de perte le plus courant apr s la perte auditive neurosensorielle, et elle implique g n ralement une r duction du niveau sonore ou l'incapacit d'entendre des sons faibles. Une perte auditive de transmission peut tre caus e par une otite moyenne (infection de l'oreille) ; En fait, il s'agit de la cause la plus fr quente de perte auditive temporaire chez les enfants. Le liquide qui s'accumule dans la cavit tympanique peut galement causer des probl mes auditifs importants chez les enfants. D'autres causes courantes de surdit de transmission comprennent l'exc s de c rumen ou de corps trangers dans le m at acoustique externe ou les malaises qui affectent les osselets de l'oreille moyenne (otoscl ro-sis ; voir aussi le dossier 25.1). Dans de nombreux cas, la perte auditive de transmission peut tre trait e m dicalement ou chirurgicalement et peut ne pas tre permanente. Une d ficience auditive neurosensorielle peut galement survenir apr s une l sion des cellules cili es sensorielles auditives de l'oreille interne, de la division cochl aire du nerf cr nien VIII, des voies nerveuses du SNC ou du cortex auditif. La perte auditive neurosensorielle repr sente environ 90 % de toutes les pertes auditives. Elle peut tre cong nitale ou acquise. Les causes de la perte auditive neurosensorielle acquise comprennent les infections du labyrinthe membraneux (par exemple, la m ningite, l'otite moyenne chronique), les fractures de l'os tem-choral, les traumatismes acoustiques (c'est- -dire l'exposition prolong e un bruit excessif) et l'administration de certaines classes d'antibiotiques et de diur tiques. Un autre exemple de perte auditive neurosensorielle r sulte souvent du vieillissement. La perte auditive neurosensorielle n'implique pas seulement une r duction du niveau sonore ; Elle affecte galement la capacit d'entendre clairement ou de distinguer la parole. Une perte des cellules cili es sensorielles ou des fibres nerveuses associ es commence dans le tour basal de la cochl e et progresse apicalement au fil du temps. La d ficience caract ristique est une perte auditive haute fr quence appel e presbyacousie (voir presbytie, page 915). Chez certains patients, l'utilisation d'un implant cochl aire peut restaurer partiellement une partie de la fonction auditive. L'implant cochl aire est un dispositif lectronique compos d'un microphone externe, d'un amplificateur et d'un processeur de parole reli un r cepteur implant sous la peau de la r gion masto dienne. Le r cepteur est connect l'implant intracochl aire multi lectrodes ins r le long de la paroi du conduit cochl aire. Apr s un entra nement et un r glage consid rables du processeur de la parole, l'audition du patient peut tre partiellement restaur e divers degr s, allant de la reconnaissance des sons critiques la capacit de converser. suspendu dans le labyrinthe osseux (Fig. 25.8b), et l'espace restant est rempli de p rilymphe. Le labyrinthe membraneux est compos de deux divisions : le labyrinthe cochl aire et le labyrinthe vestibulaire (Fig. 25.8c). FIGURE 25.7 Photographie d'un moulage du labyrinthe osseux de l'oreille interne. La partie cochl aire du labyrinthe osseux appara t bleu-vert ; Le vestibule et les canaux semi-circulaires apparaisse |
Histologie de Ross | nt rouge orang . (Avec l'aimable autorisation du Dr Merle Lawrence.) Le labyrinthe vestibulaire contient les l ments suivants : Trois canaux semi-circulaires se trouvent l'int rieur des canaux semi-circulaires et sont continus avec l'utricule. L'utricule et le saccule, qui sont contenus dans des renfoncements dans le vestibule, sont reli s par le canal uttriculo-sacculaire membraneux. Le labyrinthe cochl aire contient le canal cochl aire, qui est contenu dans la cochl e et est continu avec le saccule (voir Fig. 25.8b et Fig. 25.8c). Cellules sensorielles du labyrinthe membraneux Des cellules sensorielles sp cialis es sont situ es dans six r gions du labyrinthe membraneux. Six r gions sensorielles du labyrinthe membraneux sont compos es de cellules cili es sensorielles et de cellules de soutien accessoires. Ces r gions se projettent de la paroi du labyrinthe membraneux dans l'espace endolymphatique de chaque oreille interne (voir Fig. 25.7c) : Trois cr tes ampulaires (cr tes ampullaires) sont situ es dans les ampoules membraneuses des canaux semi-circulaires. Ils sont sensibles l'acc l ration angulaire de la t te (c'est- -dire la rotation de la t te). Deux maculae, l'une dans l'utricule (macula de l'utricule) et l'autre dans le saccule (macula de saccule), d tectent la position de la t te et son mouvement lin aire. L'organe spiral de Corti se projette dans l'endolymphe du canal cochl aire. Il fonctionne comme le r cepteur du son. FIGURE 25.8 Diagrammes de l'oreille interne humaine. un. Cette vue lat rale du labyrinthe osseux gauche montre ses divisions : le vestibule, la cochl e et trois canaux semi-circulaires. On peut observer les ouvertures de la fen tre ovale et de la fen tre ronde. b. Sch ma du labyrinthe membraneux de l'oreille interne situ l'int rieur du labyrinthe osseux. Le canal cochl aire peut tre vu en spirale dans la cochl e osseuse. Le saccule et l'utricule sont positionn s l'int rieur du vestibule, et les trois canaux semi-circulaires se trouvent l'int rieur de leurs canaux respectifs. Cette vue du labyrinthe membraneux gauche permet d'observer le canal endolymphatique et le sac. c. Cette vue du labyrinthe membraneux gauche montre les r gions sensorielles de l'oreille interne pour l' quilibre et l'audition. Ces r gions sont la macula du saccule et la macula de l'utricule, les cr tes ampulaires des trois canaux semi-circulaires et l'organe spiral de Corti du canal cochl aire. macula de l'organe saccule de Corti Macula de l'utricule Cretta ampullaris du canal semi-circulaire ant rieur Cretta ampullaris du canal semi-circulaire lat ral Cretta ampullaris du canal semi-circulaire post rieur Les cellules cili es sont des m canor cepteurs pith liales du labyrinthe vestibulaire et cochl aire. Les cellules cili es des labyrinthes vestibulaire et cochl aire fonctionnent comme des transducteurs m cano lectriques ; Ils convertissent l' nergie m canique en nergie lectrique qui est ensuite transmise au cerveau par le nerf vestibulocochl aire. Les cellules cili es tirent leur nom du faisceau organis de projections rigides leur surface apicale. Cette surface contient un faisceau de cheveux form de rang es de st r ocils appel s poils sensoriels. Les rang es augmentent en hauteur dans une direction particuli re sur le faisceau (Fig. 25.9). Dans le syst me vestibulaire, chaque cellule cili e poss de un seul vrai cil appel kinocilium, qui est situ derri re la rang e de st r ocils les plus longs (Fig. 25.10). Dans le syst me auditif, les cellules cili es perdent leur cil au cours du d veloppement mais conservent le corps basal. La position du kinocilium (ou corps basal) derri re la plus longue rang e de st r ocils d finit la polarit de ce faisceau de cheveux asym trique. Par cons quent, le mouvement des st r ocils vers le kinocilium est per u diff remment du mouvement dans la direction oppos e (voir ci-dessous). Les st r ocils des cellules cili es sont des structures rigides qui contiennent des prot ines de canal de transducteur m cano lectrique leurs extr mit s distales. Les st r ocils des cellules cili es ont une structure mol culaire similaire celles d crites la page 110. Des filaments d'actine troitement emball s r ticul s par la fimburine et l'espin (prot ines de regroupement d'actine) forment leur structure centrale interne. La haute densit de filaments d'actine et le motif de r ticulation tendu conf rent rigidit et rigidit la tige du st r ocilium. La tige se r tr cit son extr mit proximale pr s de la surface apicale de la cellule, o les filaments centraux de chaque st r ocil sont ancr s dans l' me terminale (plaque cuticulaire). Lorsque les st r ocils sont d vi s, ils pivotent leurs extr mit s proximales comme des tiges rigides (voir Fig. 25.10). L'examen au microscope lectronique transmission de l'extr mit distale libre du st r ocil r v le une plaque dense en lectrons au site cytoplasmique de la membrane plasmique. Cette plaque repr sente la |
Histologie de Ross | prot ine du canal du transducteur m cano lectrique (MET). Une r ticulation fibrillaire appel e liaison de pointe relie l'extr mit du st r ocil la tige d'un st r ocil adjacent plus long (voir Fig. 25.10). La liaison de pointe joue un r le important dans l'activation des canaux MET l'extr mit des st r ocils et l'ouverture de canaux K de transduction suppl mentaires au site de sa fixation la tige du st r ocil voisin (voir Fig. 25.10). Les structures mol culaires des canaux K de transduction et des liaisons de pointe sont encore inconnues. Les st r ocils individuels sont galement reli s par une vari t de liaisons crois es extracellulaires fibrillaires. Une mutation qui perturbe le g ne qui produit l'espin provoque des sympt mes cochl aires et vestibulaires chez des souris exp rimentales. Ils perdent leur audition t t dans la vie ; Ces animaux passent galement la plupart de leur temps marcher ou tourner en rond. Les st r ocils de ces animaux ne maintiennent pas la rigidit n cessaire au bon fonctionnement des canaux MET. Toutes les cellules cili es utilisent des canaux ioniques m caniquement ferm s pour g n rer des potentiels d'action. Toutes les cellules cili es de l'oreille interne semblent fonctionner en d pla ant (pivotant) leurs st r ocils rigides. Transduction m cano lectrique FIGURE 25.9 Micrographies lectroniques du kinocilium et des st r ocils d'une cellule cili e sensorielle vestibulaire. un. Micrographie lectronique balayage de la surface apicale d'une cellule cili e sensorielle de la macula de l'utricule. Notez la relation entre le kinocilium (K) et les st r ocils (S). 47 500. (Reproduit avec la permission de Rzadzinska AK, Schneider ME, Davies C, Riordan GP, Kachar B. Un tapis roulant mol culaire d'actine et des myosines maintiennent les st r ocils, l'architecture fonctionnelle et l'auto-renouvellement. J Cell Biol 2004;164:887-897.) b. Micrographie lectronique transmission du kinocilium (K) et des st r ocils (S) d'une cellule cili e vestibulaire en coupe transversale. Le kinocilium a un diam tre plus grand que les st r ocils. 47 500. (R imprim avec la permission de Hunter-Duvar IM, Hinojosa R. Vestibule : pith liums sensoriels. Dans : Friedmann I, Ballantyne J, eds. Atlas ultrastructurel de l'oreille interne. Londres : Butterworth, 1984.) se produit dans les st r ocils qui sont d vi s vers son bord le plus haut (vers le kinocilium s'il y en a). Ce mouvement exerce une tension sur les liens de la pointe fibrillaire, et la force g n r e est utilis e pour ouvrir des canaux ioniques m caniquement ferm s pr s de la pointe du st r ocilium. Cela permet un afflux de K, provoquant une d polarisation de la cellule r ceptrice. Cette d polarisation se traduit par l'ouverture de canaux Ca2 voltage-d pendants dans la surface basolat rale des cellules cili es et la s cr tion d'un neurotransmetteur qui g n re un potentiel d'action dans les terminaisons nerveuses aff rentes. Le mouvement dans la direction oppos e (loin du kinocilium) ferme les canaux MET, provoquant une hyperpolarisation de la cellule r ceptrice. Les moyens par lesquels les st r ocils sont d vi s varient d'un r cepteur l'autre ; Ceux-ci sont abord s dans les sections d crivant chaque zone r ceptrice. Deux types de cellules cili es sont pr sents dans le labyrinthe vestibulaire. Les deux types de cellules cili es sont associ s des terminaisons nerveuses aff rentes et eff rentes (Fig. 25.10). Les cellules cili es de type I sont en forme de flacon, avec une base arrondie et un col mince, et sont entour es d'un calice nerveux aff rent et de quelques fibres nerveuses eff rentes. Les cellules cili es de type II sont cylindriques et ont des terminaisons nerveuses aff rentes et eff rentes la base de la cellule (voir Fig. 25.10). R cepteurs sensoriels du labyrinthe membraneux Les cr tes ampullaires sont des capteurs des mouvements angulaires de la t te. Chaque ampoule du canal semi-circulaire contient une crista ampullaris, qui est un r cepteur sensoriel pour les mouvements angulaires de la t te (voir Figs. 25.8c et 25.11). La crista ampullaris est une cr te pith liale transversale paissie qui est orient e perpendiculairement l'axe long du canal semi-circulaire et se compose des cellules cili es pith liales et des cellules de soutien (planche 108, page 946). Une masse g latineuse prot ine-polysaccharide, connue sous le nom de cupule, est attach e aux cellules cili es de chaque crista (voir Fig. 25.11). La cupule se projette dans la lumi re et est entour e d'endolymphence. Lors du mouvement de rotation de la t te, les parois du canal semi-circulaire et les canaux semi-circulaires membraneux se d placent, mais l'endolymphe contenue dans les canaux a tendance tre la tra ne en raison de l'inertie. La cupule, qui fait saillie dans l'endolymphe, est oscill e par le FIGURE 25.10 Sch ma de deux types de cellules cili es sensorielles dans les aires sensorielles du labyrinthe membraneux. La cellule cili e de type |
Histologie de Ross | I a une structure en forme de flacon avec une base arrondie. La base est enferm e dans une terminaison nerveuse aff rente en forme de calice qui comporte plusieurs boutons synaptiques pour les terminaisons nerveuses eff rentes. Notez les sp cialisations de la surface apicale de cette cellule, qui comprennent un kinocilium et un faisceau de cheveux. Le cytoplasme apical des cellules cili es contient des corps basaux pour la fixation du kinocilium et une toile terminale pour la fixation des st r ocils. La cellule cili e de type II est cylindrique et poss de plusieurs terminaisons nerveuses sa base pour les fibres nerveuses aff rentes et eff rentes. Les sp cialisations de la surface apicale sont identiques celles de la cellule de type I. L'organisation mol culaire des st r ocils est repr sent e dans le rectangle agrandi. Le lien sup rieur relie la membrane plasmique lat rale de la tige du st r ocil (o se trouvent les canaux de transduction K) l'extr mit du st r ocil plus court (o se trouve la prot ine du canal de transduction m cano lectrique [MET]). Notez que l'extr mit proximale de chaque st r ocil est effil e et que ses radicelles troites sont ancr es dans l' me terminale (plaque cuticulaire) de la cellule cili e. Plusieurs autres connecteurs fibrillaires entre des st r ocils voisins sont galement montr s. DOSSIER 25.3 Corr lation clinique : vertiges La sensation de rotation sans quilibre ( tourdissements, vertiges) signifie un dysfonctionnement du syst me vestibulaire. Les causes du vertige comprennent les infections virales, certains m dicaments et les tumeurs telles que le neurinome acoustique. Les neuro-mas acoustiques se d veloppent dans ou pr s du m at acoustique interne et exercent une pression sur la division vestibulaire du nerf cr nien VIII ou des branches de l'art re labyrinthique. Le vertige peut galement tre produit normalement chez les individus en stimulant excessivement les canaux semi-circulaires. De m me, une stimulation excessive de l'utricule peut produire le mal des transports (mal de mer, mal des transports ou mal de l'air) chez certaines personnes. Certaines maladies de l'oreille interne affectent la fois l'audition et l' quilibre. Par exemple, les personnes atteintes de Les syndromes de M ni re se plaignent d'abord d' pisodes d' tourdissements et d'acoupins (bourdonnements dans les oreilles) et d veloppent plus tard une perte auditive dans les basses fr quences. Les causes du syndrome de M ni re sont li es au blocage de l'aqueduc cochl aire, qui draine l'exc s d'endolymphe du labyrinthe membraneux. L'obstruction de ce canal provoque une augmentation de la pression endolymphatique et une distension du labyrinthe membraneux (hydrops endolymphatique). FIGURE 25.11 Sch ma de la cr te ampulaire l'int rieur d'un conduit semi-circulaire. L'organisation cellulaire de la cr te ampulaire d'un canal semi-circulaire est illustr e sur le grand sch ma et le rectangle agrandi. La crista ampullaris est compos e de cellules cili es sensorielles de type I et de type II et de cellules de soutien. Les st r ocils et le kinocilium de chaque cheveu sont int gr s dans la cupule qui se projette vers la paroi non sensorielle de l'ampoule. Diff rence de mouvement entre les cr tes fix es la paroi du canal et l'endolymphe. La d viation des st r ocils dans l'espace troit entre les cellules cili es et la cupule g n re des impulsions nerveuses dans les terminaisons nerveuses associ es. Les macules du saccule et de l'utricule sont des capteurs de gravit et d'acc l ration lin aire. Les macules du saccule et de l'utricule sont des paississements sensoriels innerv s de l' pith lium qui font face l'endolymphe du saccule et de l'utricule (voir Fig. 25.8c). Comme dans les cr tes, chaque macula se compose de cellules cili es de type I et de type II, de cellules de soutien et de terminaisons nerveuses associ es aux cellules cili es. Les macules de l'utricule et du saccule sont orient es perpendiculairement l'une l'autre. Lorsqu'une personne est debout, la macula de l'utricule est dans un plan horizontal et la macula du saccule est dans un plan vertical. Le mat riau polysaccharidique g latineux qui recouvre les macules est appel membrane otolithique (Fig. 25.12). Sa surface externe contient des corps cristallins de 3 5 m de carbonate de calcium et d'une prot ine (Fig. 25.13). Les otolithes sont plus lourds que l'endolymphe. La surface externe de la membrane otolithique FIGURE 25.12 Sch ma d'une macula l'int rieur de l'utricule. Un sch ma plus d taill de l'organisation cellulaire de la macula de l'utricule est montr dans le rectangle agrandi. Des cellules de soutien peuvent tre observ es entre les deux principaux types de cellules cili es sensorielles (types I et II). Les st r ocils et le kinocilium de chaque cellule cili e sensorielle sont int gr s dans la membrane otolithique sur laquelle reposent les otoconies. FIGURE 25.13 Micrographie lectronique balayage de l'otocon |
Histologie de Ross | ie humaine. Chaque otoconium a un long corps cylindrique avec une facette trois t tes chaque extr mit . 5,000. se trouve l'oppos de la surface dans laquelle les st r ocils des cellules cili es sont int gr s. La membrane otolithique se d place sur la macula d'une mani re analogue celle par laquelle la cupule se d place sur la crista. Les st r ocils des cellules cili es sont d vi s par la gravit chez l'individu stationnaire lorsque la membrane otolithique et ses otolithes tirent sur les st r ocils. Ils sont galement d plac s lors d'un mouvement lin aire lorsque l'individu se d place en ligne droite et que la membrane otolithique tire sur les st r ocils en raison de l'inertie. Dans les deux cas, le mouvement de la membrane otolithique active les canaux MET et d polarise les cellules cili es. L'orgue spiral de Corti est le capteur des vibrations sonores. Le canal cochl aire divise le canal cochl aire en trois compartiments allel parall le ou scale : Scala media, le compartiment central du canal cochl aire Scala vestibuli Scala tympani Le canal cochl aire lui-m me est la rampe moyenne (Figs. 25.14 et 25.15). La rampe vestibulaire et la rampe tympanique sont les espaces situ s respectivement au-dessus et au-dessous de la rampe m diane. La rampe moyenne est un espace contenant de l'endolymphe qui est continu FIGURE 25.14 Sch ma de la cochl e. un Sch ma de principe d'une coupe m dio-modiolaire de la cochl e qui illustre la position du canal cochl aire dans les 2,75 tours de la cochl e osseuse. Observez que la rampe vestibulaire et la rampe tympanique sont continues l'apex (h licotr me). b. Coupe transversale de la rotation basale du canal cochl aire. Le canal cochl aire et la lame spirale osseuse divisent la cochl e en la rampe vestibulaire et la rampe tympanique, qui contiennent la p rilymphe. La rampe moyenne (l'espace l'int rieur du canal cochl aire) est remplie d'endolymphe et contient l'organe de Corti. (Modifi de Goodhill V. Oreille, maladies, surdit et tourdissements. Hagerstown, MD : Harper & Row, 1979.) FIGURE 25.15 Photomicrographie du conduit cochl aire. Cette photomicrographie montre une section de la rotation basale du conduit cochl aire. La lame spirale osseuse (OSL) et son prolongement membraneux, la membrane basilaire (BM), ainsi que la membrane vestibulaire (VM) divisent le canal cochl aire en trois compartiments parall les : la rampe vestibulaire, le canal cochl aire (CD) et la rampe tympanique. La rampe vestibulaire et la rampe tympanique sont toutes deux remplies de p rilymphe, tandis que le canal cochl aire est rempli d'endolymph te. Notez les trois parois du canal cochl aire, qui sont form es par la membrane basilaire vers le bas, la strie vasculaire (SV) et le ligament spiral sous-jacent (SL) lat ralement, et la membrane vestibulaire vers le haut. L'organe spiral de Corti se trouve sur la paroi inf rieure du conduit cochl aire. Les dendrites des fibres du nerf cochl aire (CN) qui proviennent du ganglion spiral (SG) p n trent dans l'organe spiral de Corti. Les axones du nerf cochl aire forment la partie cochl aire du nerf vestibulocochl aire. 65. avec la lumi re du saccule et contient l'organe spiral de Corti, qui repose sur sa paroi inf rieure (voir Fig. 25.15). La rampe vestibulaire et la rampe tympanique sont des espaces contenant du p rilymphe qui communiquent entre eux l'apex de la cochl e par un petit canal appel h licotr me (voir Fig. 25.14). La rampe vestibulaire commence la fen tre ovale et la rampe tympanique se termine la fen tre ronde. La rampe moyenne est un espace triangulaire avec son angle aigu attach au modiolus. En coupe transversale, la rampe moyenne appara t comme un espace triangulaire dont l'angle le plus aigu est attach une extension osseuse du modiolus, la lame spirale osseuse (voir Fig. 25.15). La paroi sup rieure de la rampe m diane, qui cellule m soth liale p rilymphe de la rampe vestibulaire endolymphe de la cellule pith liale de la rampe moyenne FIGURE 25.16 Micrographie lectronique transmission de la membrane vestibulaire (de Reissner). Deux types de cellules peuvent tre observ s : une cellule m soth liale, qui fait face la rampe vestibulaire et est baign e par la p rilymphe, et une cellule pith liale, qui fait face la rampe m diane et est baign e par l'endolymphe. 8,400. la s pare de la rampe vestibulaire, c'est la membrane vestibulaire (Fig. 25.16). La paroi lat rale ou externe de la rampe m diane est bord e d'un pith lium unique, la strie vasculaire. Il est responsable de la production et du maintien de l'endolymphe. La strie vasculaire renferme un r seau capillaire complexe et contient trois types de cellules (Fig. 25.17). Les cellules marginales, principalement impliqu es dans le transport de K, tapissent l'espace endolymphatique de la rampe moyenne. FIGURE 25.17 Micrographie lectronique transmission de la strie vasculaire. Les surfaces apicales des cellules marginales (M) de la strie so |
Histologie de Ross | nt baign es par l'endolymphe (E) de la rampe m diane. Les cellules interm diaires (I) sont positionn es entre les cellules marginales et les cellules basales (B). Les cellules basales s parent les autres cellules de la strie vasculaire du ligament spiral (SpL). 4,700. Les cellules interm diaires contenant des pigments sont dispers es dans les capillaires. Les cellules basales s parent la strie vasculaire du ligament spiral sous-jacent. La paroi inf rieure ou le plancher de la rampe moyenne est form d'une membrane basilaire relativement flasque qui augmente en largeur et diminue en rigidit mesure qu'elle s'enroule de la base l'apex de la cochl e. L'organe spiral du Corti repose sur la membrane basilaire et est recouvert par la membrane tectoriale. L'organe spiral de Corti est compos de cellules cili es, de cellules phalangiennes et de cellules piliers. L'organe spiral de Corti est une couche pith liale complexe situ e sur le plancher de la rampe moyenne (Fig. 25.18 et planche 109, page 948). Il est form par les l ments suivants : Cellules cili es internes (pr s de la lame spirale) et cellules cili es externes (plus loign es de la lame spirale) Cellules phalangiennes internes (de soutien) et pha externe Plusieurs autres types de cellules nomm es de fonction inconnue sont galement pr sents dans l'organe spiral. Les cellules cili es sont dispos es en rang es internes et externes de cellules. Les cellules cili es internes forment une seule rang e de cellules tout au long des 2,75 tours du canal cochl aire. Le nombre de cellules formant la largeur de la rang e continue de cellules cili es externes est variable. Trois rang es de cellules cili es se trouvent dans la partie basale de la bobine (Fig. 25.19). La largeur de la rang e augmente progressivement jusqu' cinq rang es de cellules l'apex de la cochl e. Les cellules phalangiennes et piliers fournissent un soutien aux cellules cili es. Les cellules phalangiennes sont des cellules de soutien pour les deux rang es de cellules cili es. Les cellules phalangiennes associ es aux cellules cili es internes entourent compl tement les cellules (Fig. 25.20a). Les cellules phalangiennes associ es aux cellules cili es externes n'entourent compl tement que la partie basale de la cellule cili e et envoient les processus apicaux vers l'espace endolymphatique (Fig. 25.20b). Ces processus s'aplatissent pr s des extr mit s apicales des cellules cili es et forment collectivement une plaque compl te entourant chaque cellule cili e (Fig. 25.21). FIGURE 25.18 Photomicrographie du canal vestibulaire et de l'organe spiral de Corti. Cette photomicrographie fort grossissement du canal cochl aire montre la structure de l'organe spiral de Corti. Reliez cette structure l'encart, qui tiquette les caract ristiques structurelles de l'organe spiral. 180. En m daillon. Sch ma des cellules sensorielles et de soutien de l'organe spiral de Corti. Les cellules sensorielles sont divis es en une rang e interne de cellules cili es sensorielles et trois rang es de cellules cili es sensorielles externes. Les cellules de soutien sont les cellules piliers internes et externes, les cellules phalangiennes internes et externes (Deiters), les cellules de bordure externe (cellules de Hensen), les cellules de bordure interne, les cellules de Claudius et les cellules de Btcher. (Modifi de Goodhill V. Oreille, Maladies, Surdit et Vertigineux. Hagerstown, MD : Harper & Row, 1979.) Les extr mit s apicales des cellules phalangiennes sont troitement li es les unes aux autres et aux cellules cili es par des jonctions serr es labor es. Ces jonctions forment la lame r ticulaire qui scelle le compartiment endolymphatique des v ritables espaces intercellulaires de l'organe de Corti (Figs. 25.18 et 25.20b). Le liquide extracellulaire de cet espace intercellulaire est la cortilymphe. Sa composition est similaire celle d'autres fluides extracellulaires et celle de la p rilymphe. Les cellules piliers ont de larges surfaces apicales et basales qui forment des plaques et un cytoplasme r tr ci. Les cellules du pilier interne reposent sur la l vre tympanique du limbe spiral ; Les cellules du pilier externe reposent sur la membrane basilaire. Entre eux, ils forment un tunnel triangulaire, le tunnel spiral int rieur (voir Fig. 25.18). La membrane tectoriale s' tend du limbe spiral sur les cellules de l'organe spiral de Corti. La membrane tectoriale est attach e m dialement au modiolus. Son bord libre lat ral fait saillie et s'attache l'organe de Corti par les st r ocils des cellules cili es. Il est form partir des faisceaux de collag ne de types II, V et IX orient s radialement int gr s dans une substance fondamentale dense et amorphe. Des glycoprot ines uniques l'oreille interne, appel es otog line et tectorine, sont associ es aux faisceaux de collag ne. Ces prot ines sont galement pr sentes dans les membranes otolithiques recouvrant les macules de l'utricule et du saccule, |
Histologie de Ross | ainsi que dans les cupules des cr tes dans les canaux semi-circulaires. Comme d crit la page 929, les ondes sonores frappant la membrane tympanique se traduisent par de simples vibrations m caniques. Les osselets de l'oreille moyenne transmettent ces vibrations la cochl e. Dans l'oreille interne, les vibrations des osselets se transforment en ondes dans la p rilymphe. Le mouvement de l' trier dans la fen tre ovale du vestibule cr e des vibrations ou des ondes progressives dans la p rilymphe de la rampe vestibule. Les vibrations sont transmises par FIGURE 25.19 Micrographie lectronique balayage de l'organe spiral de Corti. Cette micrographie lectronique illustre la configuration des st r ocils sur les surfaces apicales de la rang e interne et les trois rang es externes des cellules cili es sensorielles cochl aires. 3,250. La membrane vestibulaire la rampe m diane (canal cochl aire), qui contient l'endolymphe, et se propage galement la p rilymphe de la rampe tympanique. Les changements de pression dans ce syst me p rilymphatique-endolymphatique ferm se refl tent dans les mouvements de la membrane qui recouvre la fen tre ronde la base de la cochl e. la suite des vibrations sonores p n trant dans l'oreille interne, une onde progressive se met en place dans la membrane basilaire (Fig. 25.22). Un son de fr quence sp cifi e provoque le d placement d'un segment relativement long de la membrane basilaire, mais la r gion de d placement maximal est troite. Le point de d placement maximal de la membrane basilaire est sp cifi pour une fr quence sonore donn e et constitue la base morphologique de la discrimination fr quentielle. Les sons haute fr quence provoquent une vibration maximale de la membrane basilaire pr s de la base de la cochl e ; Les sons basse fr quence provoquent un d placement maximal pr s du sommet. La discrimination d'amplitude (c'est- -dire la perception de l'intensit sonore ou de l'intensit sonore) d pend du degr de d placement de la membrane basilaire une gamme de fr quences donn e. Ainsi, le codage de l'information acoustique dans l'influx nerveux d pend du mod le vibratoire de la membrane basilaire. Le mouvement des st r ocils des cellules cili es dans la cochl e initie la transduction neuronale. Les cellules cili es sont attach es travers les cellules phalangiennes la membrane basilaire, qui vibre lors de la r ception du son. Les st r ocils de ces cellules cili es sont, leur tour, attach s la membrane tectoriale, qui vibre galement. Cependant, la membrane tectoriale et la membrane basilaire sont articul es en diff rents points. Ainsi, un effet de cisaillement se produit entre la membrane basilaire (et les cellules qui y sont attach es) et la membrane tectoriale lorsque des vibrations sonores frappent l'oreille interne. Parce qu'ils sont ins r s dans la membrane tectoriale, les st r ocils des cellules cili es sont les seules structures qui relient la membrane basilaire et sa couche pith liale complexe la membrane tectoriale. L'effet de cisaillement entre la membrane basilaire et la membrane tectoriale d vie les st r ocils et donc la partie apicale des cellules cili es. Cette d viation active les canaux MET situ s aux extr mit s des st r ocils et g n re des potentiels d'action qui sont transmis au cerveau via le nerf cochl aire (division cochl aire du nerf vestibulocochl aire, nerf cr nien VIII). Innervation de l'oreille interne Le nerf vestibulaire provient des r cepteurs sensoriels associ s au labyrinthe vestibulaire. Le nerf vestibulocochl aire (nerf cr nien VIII) est un nerf sensoriel sp cial et est compos de deux divisions : une division vestibulaire appel e nerf vestibulaire et une division cochl aire appel e nerf cochl aire. Le nerf vestibulaire est associ l' quilibre et transporte les impulsions des r cepteurs sensoriels situ s dans le labyrinthe vestibulaire. Le nerf cochl aire est associ l'audition et transmet les impulsions des r cepteurs sensoriels dans le labyrinthe cochl aire (Fig. 25.23). Les corps cellulaires des neurones bipolaires du nerf vestibulaire sont situ s dans le ganglion vestibulaire (de Scarpa) dans le m at acoustique interne. Les processus dendritiques des cellules ganglionnaires vestibulaires prennent naissance dans les cr tes ampulaires des trois canaux semi-circulaires, la macula de l'utricum et la macula du saccule. Ils font synapse la base des cellules cili es sensorielles vestibulaires, soit comme un calice autour d'une cellule cili e de type I, soit comme un bouton associ une cellule cili e de type II. Les axones du nerf vestibulaire proviennent du ganglion vestibulaire, p n trent dans le tronc c r bral et se terminent par quatre noyaux vestibulaires. Certaines fibres neuronales secondaires se d placent vers le cervelet et les noyaux des nerfs cr niens III, IV et VI, qui innervent les muscles de l' il. Le nerf cochl aire provient des r cepteurs sensoriels de l'organe spiral de Corti. Les neurone |
Histologie de Ross | s du nerf cochl aire sont galement bipolaires et leurs corps cellulaires sont situ s dans le ganglion spiral l'int rieur du modiolus. Les processus dendritiques des cellules ganglionnaires spirales sortent de la FIGURE 25.20 Micrographie lectronique d'une cellule cili e interne et externe. un. Observez la base arrondie et le col r tr ci de la cellule cili e interne. Les terminaisons nerveuses (NE) des fibres nerveuses aff rentes (AF) aux cellules cili es internes sont observ es la base. IP, cellule de pilier int rieur ; IPH, cellule phalangienne interne. 6 300. b. Les terminaisons des fibres nerveuses aff rentes (AF) et eff rentes (EF) la base d'une cellule cili e sensorielle externe sont videntes. Les cellules phalangiennes externes (OPH) entourent les cellules cili es externes la base. Leurs projections apicales forment la plaque cuticulaire apicale (ACP). Notez que les domaines lat raux dans le tiers m dian des cellules cili es externes ne sont pas entour s de cellules de soutien. 6 300. (Reproduit avec la permission de Kimura RS. pith liums sensoriels et accessoires de la cochl e. Dans : Friedmann I, Ballantyne J, eds. Atlas ultrastructurel de l'oreille interne. Londres : Butterworth, 1984.) FIGURE 25.21 Structure de la cellule phalangienne externe. un. Cette micrographie lectronique balayage illustre l'architecture des cellules phalangiennes externes (Deiters). Chaque cellule phalangienne coupe la surface basale d'une cellule cili e externe et tend son processus phalangien apicalement pour former une plaque cuticulaire apicale qui soutient les cellules cili es sensorielles externes. 2 400. b. Sch ma montrant la relation entre une cellule phalangienne externe et une cellule cili e externe. FIGURE 25.22 Sch ma illustrant la dynamique des trois divisions de l'oreille. Le canal cochl aire est montr ici comme s'il tait redress . Les ondes sonores sont collect es et transmises de l'oreille externe l'oreille moyenne, o elles sont converties en vibrations m caniques. Les vibrations m caniques sont ensuite converties au niveau de la fen tre ovale en vibrations fluides l'int rieur de l'oreille interne. Les vibrations des fluides provoquent un d placement de la membrane basilaire (onde progressive) sur laquelle reposent les cellules cili es sensorielles auditives. Un tel d placement entra ne une stimulation des cellules cili es et une d charge d'impulsions neuronales partir de celles-ci. Notez que les sons haute fr quence provoquent des vibrations de la partie troite et paisse de la membrane basilaire la base de la cochl e, tandis que les sons basse fr quence d placent la membrane basilaire vers l'apex de la cochl e pr s de son h licotr me. modiolus travers les petites ouvertures dans la spirale osseuse lam-les cellules ganglionnaires spirales forment le nerf cochl aire, qui se d clenche et p n tre dans l'organe spiral. Environ 90 % des dendrites font appara tre la cochl e osseuse travers le modiolus pour appara tre dans la synapse des cellules ganglionnaires spirales avec le m at acoustique interne interne (voir Fig. 25.23). Des cellules cili es internes ; les 10% restants des dendrites font synapse avec le m at acoustique, le nerf cochl aire p n tre dans le tronc c r bral et les cellules cili es externes du ganglion spiral de Corti. Les axones de se terminent dans les noyaux cochl aires de la moelle. Fibres nerveuses partie sup rieure du nerf vestibulaire ventral noyaux cochl aires partie inf rieure du nerf vestibulaire FIGURE 25.23 Sch ma illustrant l'innervation des r gions sensorielles du labyrinthe membraneux. Notez les deux parties du nerf vestibulocochl aire. Le nerf cochl aire transporte les impulsions auditives du canal cochl aire ; Le nerf vestibulaire transporte les informations d' quilibre des canaux semi-circulaires. Les corps cellulaires de ces fibres sensorielles sont situ s dans le ganglion spiral (pour l'audition) et le ganglion vestibulaire (pour l' quilibre). (Modifi de Hawke M, Keene M, Alberti PW. Otoscopie clinique : un atlas en texte et en couleurs. dimbourg : Churchill Livingstone, 1984.) De ces noyaux passent au noyau g nicul du thalamus puis au cortex auditif du lobe temporal. Il est int ressant de noter que l'organe de Corti re oit galement de petites quantit s de fibres eff rentes transportant des impulsions du cerveau passant parall lement aux fibres nerveuses aff rentes du nerf vestibulocochl aire (tractus olivocochl en, eff rentes cochl aires de Rasmussen). Les fibres nerveuses eff rentes du tronc c r bral traversent le nerf vestibulaire. Ils font synapse soit sur les terminaisons aff rentes de la cellule cili e interne, soit sur la face basale d'une cellule cili e externe. On pense que les fibres eff rentes affectent le contr le de l'entr e auditive et vestibulaire dans le syst me nerveux central, probablement en am liorant certains signaux aff rents tout en supprimant d'autres signaux. Les l sions de l'organe de Corti, du n |
Histologie de Ross | erf cochl aire, des voies nerveuses ou du cortex auditif sont responsables d'une perte auditive neurosensorielle permanente. Vaisseaux sanguins du labyrinthe membraneux Le sang art riel est fourni au labyrinthe membraneux par l'art re labyrinthique ; Le drainage sanguin veineux se fait vers les sinus duraux veineux. L'apport sanguin l'oreille externe, l'oreille moyenne et au labyrinthe osseux de l'oreille interne provient de vaisseaux associ s aux art res carotides externes. L'apport sanguin art riel aux tissus du labyrinthe membraneux de l'oreille interne est d riv intracr nien de l'art re labyrinthique, une branche commune de l'art re c r belleuse ou basilaire ant ro-inf rieure (Fig. 25.24). L'art re labyrinthique est une art re terminale : elle n'a pas d'anastomoses avec les autres art res environnantes. Les branches de cette art re sont exactement parall les la distribution des parties sup rieure et inf rieure du nerf vestibulaire. FIGURE 25.24 Sch ma de l'alimentation art rielle du labyrinthe membraneux de l'oreille interne. L'apport sanguin au labyrinthe membraneux de l'oreille interne provient de l'art re labyrinthique, une branche de l'art re c r belleuse ou basilaire ant rieurement inf rieure. (Modifi de Schuknecht HF. Pathologie de l'oreille. Cambridge, MA : Harvard University Press, 1974.) Le drainage veineux du labyrinthe cochl aire se fait par les veines modiolaires spirales post rieures et ant rieures qui forment la veine modiolaire commune. La veine modiolaire commune et la veine vestibulocochl aire forment la veine de l'aqueduc cochl aire, qui se jette dans le sinus p treux inf rieur. Le drainage veineux du labyrinthe vestibulaire se fait via les veines vestibulaires qui rejoignent la veine de l'aqueduc cochl aire et par la veine de l'aqueduc vestibulaire, qui se draine dans le sinus sigmo de. L'oreille interne, situ e dans l'os temporal, se compose d'un syst me de chambres et de canaux qui contiennent un r seau de canaux membraneux. Ceux-ci sont d sign s, respectivement, sous le nom de labyrinthe osseux et de labyrinthe membraneux. Par endroits, le labyrinthe membraneux forme la doublure du labyrinthe osseux ; Dans d'autres endroits, il y a une s paration entre les deux. Dans l'espace bord par le labyrinthe membraneux se trouve un liquide aqueux appel endolymphe. l'ext rieur du labyrinthe membraneux, c'est- -dire entre les labyrinthes membraneux et osseux, se trouve un liquide suppl mentaire appel p rilymphe. Le labyrinthe osseux est divis en trois parties : la cochl e, les canaux semi-circulaires et le vestibule. La cochl e et les canaux semi-circulaires contiennent des homologues membraneux de la m me forme ; Cependant, les composants membraneux du vestibule sont de forme plus complexe, tant compos s de canaux et de deux chambres, l'utricule et le saccule. La cochl e contient les r cepteurs de l'audition, c'est- -dire l'organe de Corti, les canaux semi-circulaires contiennent les r cepteurs du mouvement de la t te, et l'utricule et le saccule contiennent des r cepteurs de position de la t te. Oreille interne, oreille, cochon d'Inde, H&E 20. Dans cette section, travers l'oreille interne, l'os entoure toute la cavit interne de l'oreille. En raison de son caract re labyrinthique, des sections de l'oreille interne apparaissent comme un certain nombre de chambres et de conduits s par s. Cependant, ceux-ci sont tous interconnect s (sauf que les espaces p rilymphatique et endolymphatique restent s par s). La plus grande chambre est le vestibule (V). Le c t gauche de cette chambre (fl che noire) m ne la cochl e (C). Juste en dessous de la fl che noire et droite se trouve le ligament ovale (OL) qui entoure la base de l' trier (S). Les deux structures ont t coup es obliquement et ne sont pas visibles dans leur int gralit . Le nerf facial (FN) se trouve dans un tunnel osseux gauche du ligament ovale. La communication du vestibule avec l'un des canaux semi-circulaires est marqu e par la fl che blanche. En haut droite se trouvent des coupes transversales du labyrinthe membraneux passant travers des composants du syst me de conduits semi-circulaires (DS). La cochl e est une structure spirale ayant la forme g n rale d'un c ne. Le sp cimen illustr ici fait 31 2 tours (chez l'homme, il y a 23 4 tours). La section passe par l'axe central de la cochl e. Il s'agit d'une tige osseuse appel e modiolus (M). Il contient le d but du nerf cochl aire (CN) et du ganglion spiral (SG). En raison du plan de section et de la disposition en spirale du tunnel cochl aire, le tunnel est coup transversalement en sept endroits (note 31 2 tours). Un examen plus d taill de la cochl e et de l'organe de Corti est fourni dans la planche 109. Canal semi-circulaire, oreille, cobaye, H&E 225. Un grossissement plus lev de l'un des canaux semi-circulaires et de la crista ampullaris (CA) l'int rieur du canal vu dans le coin inf rieur droit de la figure ci-dessus est fourni ici. Le r cep |
Histologie de Ross | teur du mouvement, la crista ampullaris (notez ses relations dans la figure ci-dessus), est pr sent dans chacun des canaux semi-circulaires. La surface pith liale (EP) de la cr te se compose de deux types de cellules, les cellules sustentaculaires (de soutien) et les cellules cili es (r ceptrices). (Deux types de cellules cili es sont distingu s au microscope lectronique.) Il est difficile d'identifier les cellules capillaires et sustentaculaires sur la base de caract ristiques sp cifiques ; elles peuvent cependant tre distingu es sur la base de leur localisation (voir encadr ), car les cellules cili es (HC) sont situ es un endroit plus superficiel que les cellules sustentaculaires (SC). Une masse g latineuse, la cupule (Cu), surmonte l' pith lium de la crista ampullaris. Chaque cellule r ceptrice envoie une projection semblable un cheveu profond ment dans la substance de la cupule. L' pith lium repose sur un tissu conjonctif cellulaire l che (CT) qui contient galement les fibres nerveuses associ es aux cellules r ceptrices. Les fibres nerveuses sont difficiles identifier car elles ne sont pas organis es en un faisceau discret. CL C, cochl e CA, cr te ampulaire CN, nerf cochl aire CT, tissu conjonctif Cu, cupule DS, syst me de canaux (du labyrinthe membraneux) EP, pith lium FN, nerf facial HC, cellule cili e M, modiolus OL, ligament ovale S, trier SC, cellule sustentaculaire SG, ganglion spiral V, vestibule fl che noire, entr e de la cochl e fl che blanche, entr e du canal semi-circulaire PLANCHE 109 Canal cochl aire et organe de Corti La cellule cili e, un m canor cepteur non neuronal, est la cellule r ceptrice commune du syst me vestibulocochl aire. Les cellules cili es sont des cellules pith liales qui poss dent de nombreux st r ocils, des microvillosit s modifi es galement appel es poils sensoriels. Ils convertissent l' nergie m canique en nergie lectrique qui est transmise via le nerf vestibulocochl aire (nerf cr nien VIII) au cerveau. Les cellules cili es sont associ es aux terminaisons nerveuses aff rentes et eff rentes. Toutes les cellules cili es ont une base commune de fonction cellulaire r ceptrice qui implique la flexion ou la flexion de leurs st r ocils. Les moyens sp cifiques par lesquels les st r ocils sont courb s varient d'un r cepteur l'autre, mais dans chaque cas, l' tirement de la membrane plasmique caus par la courbure des st r ocils g n re des changements de potentiel transmembranaire qui sont transmis aux terminaisons nerveuses aff rentes associ es chaque cellule. Les terminaisons nerveuses eff rentes sur les cellules cili es servent r guler leur sensibilit . Conduit cochl aire, oreille, cobaye, H&E 65 ; Encart 380. Une coupe travers l'un des tours de la cochl e est montr e ici. Le composant fonctionnel le plus important de la cochl e est l'organe de Corti, entour par le rectangle et repr sent un grossissement plus lev dans la figure ci-dessous. D'autres structures sont incluses dans cette figure. Le ligament spiral (SL) est un paississement du p rioste sur la partie externe du tunnel. Deux membranes, la membrane basilaire (BM) et la membrane vestibulaire (VM), se rejoignent au ligament spiral et divisent le tunnel cochl aire en trois canaux parall les, savoir, la rampe vestibulaire (SV), la rampe tympanique (ST) et le canal cochl aire (CD). La rampe vestibulaire et la rampe tympanique sont toutes deux des espaces p rilymphatiques ; Ceux-ci communiquent l'apex de la cochl e. Le canal cochl aire, quant lui, est l'espace du labyrinthe membraneux et est rempli d'endolymphe. On pense que l'endolymphe est form e par la partie du ligament spiral qui fait face au canal cochl aire, la strie vasculaire (StV). Celle-ci est hautement vascularis e et contient des cellules s cr toires sp cialis es. Une plate-forme osseuse, la lame spirale osseuse (OSL), s' tend du modiolus la membrane basilaire. Les branches du nerf cochl aire (CN) se d placent le long de la lame spirale jusqu'au modiolus, o le tronc principal du nerf est form . Les composants du nerf cochl aire sont des neurones bipolaires dont les corps cellulaires constituent le ganglion spiral (SG). Ces corps cellulaires sont repr sent s un grossissement plus lev dans l'encart (en haut droite). Le limbe spiral supporte une l vation des cellules, le limbus spiralis (LS). La surface du limbe est compos e de cellules cylindriques. Organe de Corti, oreille, cobaye, H&E 180 ; Encart 380. Les composants de l'organe de Corti, partir du limbus spiralis (LS), sont les suivants : cellules de la bordure interne (IBC) ; cellules phalangiennes internes et cili es (IP&HC) ; cellules du pilier interne (IPC) ; (la s quence continue, se r p tant en sens inverse) cellules du pilier externe (OPC) ; cellules cili es (HC) et cellules phalangiennes externes (OP) ; et cellules de la bordure externe ou cellules de Hensen (CH ). Les cellules cili es sont des cellules r ceptrices ; Les autres cellule |
Histologie de Ross | s sont collectivement appel es cellules de soutien. Les cellules capillaires et phalangiennes externes se distinguent sur cette figure par leur emplacement (voir encadr ) et par le fait que leurs noyaux sont bien align s. Parce que les cellules cili es reposent sur les cellules phalangiennes, on peut conclure que les trois noyaux sup rieurs appartiennent aux cellules cili es externes, tandis que les trois noyaux inf rieurs appartiennent aux cellules phalangiennes externes. Les cellules de soutien s' tendent de la membrane basilaire (BM) la surface de l'organe de Corti (ce n'est pas vident ici mais peut tre vu dans l'encadr ), o elles forment une membrane r ticulaire (RM). La surface libre des cellules r ceptrices s'ins re dans les ouvertures de la membrane r ticulaire, et les poils de ces cellules se projettent vers la membrane tectoriale (TM) et entrent en contact avec celle-ci. Ce dernier est une extension cuticulaire des cellules cylindriques du limbus spiralis. Dans les pr parations id ales, les fibres nerveuses peuvent tre retrac es des cellules cili es au nerf cochl aire (CN). Dans leur parcours de la membrane basilaire la membrane r ticulaire, les groupes de cellules de soutien sont s par s des autres groupes par des espaces qui forment des tunnels en spirale. Ces tunnels sont nomm s tunnel int rieur (IT), tunnel ext rieur (OT) et tunnel interne en spirale (IST). Au-del des cellules de soutien se trouvent deux groupes suppl mentaires de cellules, les cellules de Claudius (CC) et les cellules de Btcher (CB). KEY BM, membrane basilaire CB, cellules de Btcher CC, cellules de Claudius CD, canal cochl aire CH, cellules de Hensen CN, nerf cochl aire HC, cellules cili es IBC, cellules de bordure interne IPHC, cellules phalangiennes internes et cellules cili es IPC, cellules de pilier interne IST, tunnel spiral interne IT, tunnel interne LS, limbus spiralis OP, cellules phalangiennes externes OPC, cellules piliers externes OSL, lamine spirale osseuse OT, tunnel externe RM, membrane r ticulaire SG, ganglion spiral SL, ligament spiral ST, scala tympani StV, strie vasculaire SV, scala vestibuli TM, membrane tectoriale VM, membrane vestibulaire |
Gynécologie de Novak | Jonathan S. Berek Paula J. Adams Hillard Nous sommes tous des produits de notre environnement, de notre milieu et de notre culture. On ne saurait trop insister sur l'importance de s'assurer de la situation g n rale, sociale et familiale du patient. Le m decin doit viter de porter un jugement, particuli rement en ce qui concerne les questions sur les pratiques sexuelles et l'orientation sexuelle. Une bonne communication est essentielle l' valuation et au traitement des patients. La base de la communication repose sur des comp tences cl s : l'empathie, l' coute attentive, les connaissances sp cialis es et le rapport. Ces comp tences peuvent tre apprises et affin es. Le serment d'Hippocrate exige que les m decins soient circonspects avec toutes les informations relatives aux patients. Pour que la communication m decin-patient soit efficace, le patient doit se sentir capable de discuter de ses probl mes en profondeur et en toute confiance. Diff rents styles de communication peuvent affecter la capacit du m decin percevoir l' tat du patient et atteindre l'objectif d'une valuation optimale et d'un traitement r ussi. La nature intime et tr s personnelle de nombreuses affections gyn cologiques exige une sensibilit particuli re pour susciter une r ponse honn te. Certains patients manquent d'informations pr cises sur leur maladie. Une compr hension incompl te ou inad quate d'une maladie peut entra ner une insatisfaction l' gard des soins m dicaux, une anxi t accrue, une d tresse, des difficult s d'adaptation, un traitement infructueux et une mauvaise r ponse au traitement. Une fois le dialogue tabli, l' valuation du patient passe l'obtention d'une anamn se compl te et la r alisation d'un examen physique. Ces deux aspects de l' valuation reposent sur un bon change patient-m decin et sur une attention aux d tails. la fin de l'examen physique, le patient doit tre inform des r sultats. Lorsque les r sultats de l'examen sont normaux, le patient peut tre rassur en cons quence. Lorsqu'il y a une anomalie possible, le patient doit tre inform imm diatement ; Cette discussion doit avoir lieu apr s l'examen, avec le patient habill . La pratique de la gyn cologie n cessite de nombreuses comp tences. En plus des connaissances m dicales, le gyn cologue doit d velopper des comp tences interpersonnelles et de communication qui favorisent l'interaction et la confiance entre le patient et le m decin. L' valuation doit porter sur l'ensemble de la patiente , et non seulement sur son tat de sant g n ral. Il doit inclure toute condition m dicale apparente ainsi que les aspects psychologiques, sociaux et familiaux de sa situation. Pour voir le patient dans le contexte appropri , les questions environnementales et culturelles qui affectent le patient doivent tre prise en compte. Cette approche est pr cieuse dans les valuations de routine et dans l' valuation de conditions m dicales sp cifiques, offrant des possibilit s de soins pr ventifs et de conseil sur une base continue. De nombreuses variables externes exercent une influence sur la patiente et sur les soins qu'elle re oit. Parmi ces facteurs, mentionnons les proches de la patiente, c'est- -dire sa famille, ses amis et ses relations personnelles et intimes (tableau 1.1). Ces variables externes comprennent des probl mes psychologiques, g n tiques, biologiques, sociaux et conomiques. Les facteurs qui affectent la perception d'un patient de la maladie et de la douleur et les moyens par lesquels on lui a enseign faire face la maladie comprennent son ducation, ses attitudes, sa compr hension de la reproduction humaine et de la sexualit , et ses ant c dents familiaux de maladie (1 3). Les facteurs culturels, le statut socio- conomique, la religion, l'origine ethnique, la langue, l' ge et l'orientation sexuelle sont des facteurs importants pour comprendre la r ponse du patient ses soins. Nous sommes tous des produits de notre environnement, de notre milieu et de notre culture. On ne saurait trop insister sur l'importance de s'assurer de la situation g n rale, sociale et familiale du patient (4). La sensibilit culturelle peut tre particuli rement importante dans la fourniture de soins de sant reproductive (5). Le contexte de la famille du patient peut et doit tre d termin directement. Les ant c dents familiaux doivent inclure une analyse minutieuse des personnes qui ont eu des maladies importantes, telles que le cancer ou une maladie que la patiente per oit comme une explication potentielle de ses propres sympt mes. Le point de vue de la patiente sur sa maladie peut fournir des informations importantes qui clairent le jugement du m decin ; Un questionnement sp cifique pour susciter cette perspective peut am liorer la satisfaction l' gard de l'interaction (6). Tableau 1.1 Variables qui influencent l' tat du patient Ant c dents de maladie Habitudes (p. ex., consommation d'alcool, de tabac et d'autres drogues) Statut du patien |
Gynécologie de Novak | t (p. ex., mari , s par , vivant avec un partenaire, divorc ) Proches aidants (p. ex. jeunes enfants, enfants handicap s, parents vieillissants) Fr res et s urs (p. ex., nombre, ge, proximit de la relation) Ant c dents (p. ex., maladie) Environnement social (p. ex., communaut , liens sociaux) Situation conomique (p. ex., pauvret , assurance) Religion (p. ex., religiosit , spiritualit ) Culture et origine ethnique (p. ex., langue maternelle, communaut ) Carri re (p. ex., environnement de travail, satisfaction, responsabilit s, stress) Il est important que la patiente comprenne les v nements cl s de l'histoire m dicale familiale et comment ils se rapportent elle. Les ant c dents sexuels, les relations et les pratiques de la patiente doivent tre compris, et son niveau de satisfaction fonctionnelle dans ces domaines doit tre d termin . Le m decin doit viter de porter un jugement, particuli rement en ce qui concerne les questions sur les pratiques sexuelles et l'orientation sexuelle (voir le chapitre 11). Une bonne communication est essentielle l' valuation et au traitement des patients. La relation patient-m decin est bas e sur une communication men e de mani re ouverte, honn te et prudente qui permet de comprendre avec pr cision la situation et les probl mes du patient et d' laborer des solutions efficaces en collaboration. Une bonne communication exige de la patience, du d vouement et de la pratique, et implique une coute attentive et une communication verbale et non verbale. La base de la communication repose sur quatre comp tences cl s : l'empathie, l' coute attentive, les connaissances sp cialis es et la capacit d' tablir un rapport. Ces comp tences peuvent tre apprises et affin es (4,7,8). Lorsque la relation initiale avec le patient est tablie, le m decin doit poursuivre avec vigilance les techniques d'entrevue qui continuent de cr er des occasions de favoriser la compr hension des pr occupations du patient (9). La confiance est l' l ment fondamental qui encourage la communication ouverte des sentiments, des pr occupations et des pens es du patient, plut t que la r tention d'informations (10). Un l ment tr s fondamental de la communication le partage d'une langue et d'une culture communes peut faire d faut lorsqu'un clinicien interagit avec un patient dont la ma trise de l'anglais est limit e ou inexistante. La concordance linguistique entre le m decin et le patient est suppos e dans de nombreuses discussions sur la communication. Plus de 18 % des Am ricains parlent une langue autre que l'anglais la maison, et plus de 8 % ont une ma trise limit e de l'anglais (11). Les barri res linguistiques sont associ es une ducation sanitaire limit e, des soins interpersonnels compromis et une plus faible satisfaction des patients lors des consultations de soins de sant (11,12). Les interpr tes m dicaux peuvent att nuer ces effets. L' tat de la Californie a reconnu l'importance de la communication dans les interactions entre les patients et les m decins au moyen d'une disposition du Code de sant et de s curit qui stipule que lorsqu'il existe des obstacles linguistiques ou de communication entre les patients et le personnel d'un h pital g n ral de soins aigus, des dispositions doivent tre prises pour que des interpr tes ou du personnel professionnel bilingue assurent une communication ad quate et rapide entre les patients et le personnel (13). La formation des futurs m decins travailler avec des interpr tes fait l'objet d'une attention croissante dans les coles de m decine des tats-Unis et contribuera am liorer la pratique clinique et r duire les disparit s en mati re de soins de sant (14). Bien qu'il existe de nombreux styles d'interaction avec les patients et que chaque m decin doive d terminer et d velopper la meilleure fa on d' tablir des relations avec les patients, les m decins doivent faire savoir qu'ils sont capables et dispos s couter et qu'ils re oivent l'information avec la plus grande confidentialit (1). Le serment d'Hippocrate exige que les m decins soient circonspects avec toutes les informations relatives aux patients. La Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), qui est entr e en vigueur en 2003, a tabli des normes nationales destin es prot ger la confidentialit des renseignements personnels sur la sant . Les craintes initiales exprim es quant l'impact de la r glementation HIPAA et au potentiel de responsabilit l gale ont conduit des discussions sur la communication appropri e et les jugements des m decins bas s sur les principes thiques de la confidentialit dans la fourniture de bons soins m dicaux (15,16) (voir chapitre 2). Il est essentiel que le m decin communique avec une patiente d'une mani re qui lui permette de continuer chercher des soins m dicaux appropri s. Les mots utilis s, les mod les de discours, la mani re dont les mots sont prononc s, m me le langage corporel et le contact visuel, sont tous |
Gynécologie de Novak | des aspects importants de l'interaction patient-m decin. Le r le traditionnel du m decin tait paternaliste, on s'attendait ce qu'il donne des ordres directs et des conseils sp cifiques sur toutes les questions (4). Aujourd'hui, les patients exigent et attendent juste titre une communication plus quilibr e avec leurs m decins. Bien qu'ils n'aient peut- tre pas une expertise m dicale quivalente, ils s'attendent tre trait s avec la d f rence et le respect appropri s, et d'une mani re qui reconna t que leur personnalit est gale celle du m decin (17). La communication m decin-patient fait l'objet d'une attention accrue dans la formation m dicale actuelle et est reconnue comme une t che majeure de l'apprentissage professionnel tout au long de la vie et un l ment cl de la prestation r ussie des soins de sant (18). En raison de l'acc s lectronique l'information m dicale, les patients ont parfois des connaissances m dicales plus pr cises que le m decin sur un probl me m dical donn . Lorsque c'est le cas, le m decin doit viter de se sentir sur la d fensive. Le patient manque souvent de connaissances plus larges du contexte du probl me, de la fiabilit variable des sources d'information lectroniques, de la capacit d' valuer une tude ou un rapport de revue donn dans un contexte historique ou en comparaison avec d'autres tudes sur le sujet, de conna tre les interactions m dicamenteuses, de maintenir une distance intellectuelle objective par rapport au sujet, ou exp rience essentielle dans l'art et la science de la m decine. Le m decin poss de ces comp tences et ces connaissances approfondies, tandis que le patient a un int r t personnel intense pour son tat de sant sp cifique. Des sondages sur les perceptions des m decins l' gard de l'impact de l'information sur la sant sur Internet sur la relation m decin-patient ont r v l des perceptions positives et n gatives ; Les m decins se disent pr occup s par un obstacle la gestion efficace du temps lors d'une visite au cabinet, mais une perception positive de l' effets potentiels sur la qualit des soins et les r sultats pour les patients (19). Une relation de collaboration qui permet aux patients une plus grande implication interactive dans la relation m decin-patient peut conduire de meilleurs r sultats pour la sant (1,20,21). Le mod le de discours du m decin peut influencer les interactions avec le patient. Certains l ments importants d'une communication efficace entre les patients et les m decins sont pr sent s au tableau 1.2. Il existe des preuves que les comp tences d'entretien d riv es scientifiquement et valid es empiriquement peuvent tre enseign es et apprises, et que l'utilisation consciencieuse de ces comp tences peut entra ner de meilleurs r sultats (8). Une liste de ces comp tences se trouve dans le tableau 1.3. Pour que la communication m decin-patient soit efficace, le patient doit se sentir capable de discuter de ses probl mes en profondeur et en toute confiance. Les contraintes de temps impos es par les pressions exerc es par les horaires de bureau pour r pondre aux r alit s conomiques rendent cela difficile ; Le m decin et le patient doivent souvent r valuer leurs priorit s. Si la patiente per oit qu'elle participe la prise de d cision et qu'on lui donne autant d'informations que possible, elle r pondra au plan de traitement d riv d'un commun accord avec des niveaux plus faibles d'anxi t et de d pression, l'adoptant comme un plan d'action collaboratif. Elle doit tre en mesure de proposer des alternatives ou des modifications aux recommandations du m decin qui refl tent ses propres croyances et attitudes. Il existe de nombreuses preuves que la communication avec les patients, la compr hension et les r sultats du traitement sont am lior s lorsque Tableau 1.2 l ments importants de la communication entre le patient et le m decin : le r le du m decin Tableau 1.3 Comportements associ s aux 14 l ments structurels de l'entrevuea Pr paration de l'environnement La n gociation d'un probl me prioritaire Parvenir un accord sur l'ordre de r solution des probl mes liminer les distractions et les interruptions laborer des fa ons personnelles de demander la patiente de raconter son histoire. Auto-hypnose Posez des questions sur l' volution compl te de la maladie L'imagerie constructive : tablir le contexte de vie du patient Laissez passer les pens es intrusives Profitez de la premi re occasion pour vous renseigner sur les d tails personnels et sociaux Cr ez une liste personnelle des cat gories d'observation En savoir plus sur le syst me de soutien du patient Pratiquez dans une vari t de contextes En savoir plus sur la maison, le travail, le quartier, la s curit Pr sentation M moriser l'examen complet des syst mes Affecter Examiner les probl mes en fonction du probl me sp cifique Ce qui est dit et ce qui n'est pas dit Pr sentation des constatations et des options D terminer le niveau de compr hension et |
Gynécologie de Novak | le style cognitif du patient Demander au patient d'examiner et d' noncer sa compr hension V rifiez le nom du patient et la fa on dont il est prononc R sumez et v rifiez Cr ez un cadre social positif Enregistrez et donnez la bande au patient N gociez sur les diff rences de perspective Mettez-vous d'accord sur ce qui est faisable Assurez-vous que les attentes sont conformes aux choix du patient Respectez les choix du patient dans la mesure du possible. D tecter et surmonter les obstacles la communication Closing Dresser une liste personnelle des obstacles rechercher Demander au patient d'examiner les plans et les arrangements Clarifier ce qu'il faut faire dans l'intervalle Obstacles physiques tels que la surdit , le d lire Calendrier prochaine rencontre Reconna tre les obstacles psychologiques du patient, tels que la honte, la peur et la parano a laborer des m thodes personnelles pour amorcer la liste des probl mes Demandez Quoi d'autre ? jusqu' ce que des probl mes soient soulev s aLipkin M Jr. Interaction m decin-patient dans le conseil reproductif. Obstet Gynecol 1996 ; 88:31S 40S. D riv de Lipkin M, Frankel RM, Beckman HB, et al. R alisation de l'entretien. Dans : Lipkin M, Putnam SM, Lazare A, eds. L'entretien m dical : soins cliniques, ducation et recherche. New York : Springer-Verlag, 1995 : 65-82. Les discussions avec les m decins sont plus un dialogue qu'une conf rence. De plus, lorsque les patients estiment qu'ils ont une certaine marge de n gociation, ils ont tendance retenir plus d'informations concernant les recommandations en mati re de soins de sant . Le concept de planification collaborative entre les patients et les m decins est adopt comme une alliance plus efficace que le mod le pr c dent dans lequel les m decins mettaient des ordonnances (22). Le patient devient ainsi plus investi dans le processus de d termination des choix de soins de sant . Par exemple, les d cisions concernant les risques et les avantages de l'hormonoth rapie de la m nopause doivent tre discut es dans le contexte de la sant et des ant c dents familiaux d'une personne, ainsi que de ses croyances et objectifs personnels. C'est la femme qui d cide si les avantages potentiels l'emportent sur les risques potentiels, et c'est elle qui d cide d'utiliser ou non une telle th rapie. Alors que la plupart des femmes pr f rent une prise de d cision partag e face l'incertitude, avec une discussion fond e sur des preuves de leurs risques et avantages, d'autres veulent une approche plus directive (23). Le d fi du m decin est de pouvoir personnaliser l'interaction et la communication. Il est prouv que lorsque les patients sont entendus et compris, ils deviennent plus vocaux et curieux et leur sant s'am liore (9). La participation facilite l'investissement et l'autonomisation. Une bonne communication est essentielle au maintien d'une relation entre le patient et le m decin qui favorisera la continuit des soins. Le maintien de la sant peut donc tre directement li l'influence des interactions positives entre le m decin et le patient. Les femmes qui sont l'aise avec leur m decin peuvent tre plus susceptibles de soulever des questions ou des pr occupations, de transmettre de l'information sur les risques potentiels pour la sant et d' tre plus r ceptifs aux recommandations du m decin. Ce degr de rapport peut favoriser l'efficacit des interventions de sant , y compris la modification du comportement. Cela permet de s'assurer que les patients reviennent pour des soins r guliers parce qu'ils sentent que le m decin s'int resse vraiment leur bien- tre et qu'ils ont confiance dans la qualit du traitement et des conseils qu'ils re oivent. Lorsque les patients sont malades, ils se sentent vuln rables, physiquement et psychologiquement expos s, et impuissants. Le m decin, en vertu de ses connaissances et de son statut, a un pouvoir qui peut tre intimidant. Il est essentiel que le m decin soit conscient de cette disparit afin que le rapport de force ne s' loigne pas trop du patient. Le faire passer du m decin au patient peut aider am liorer les r sultats (1,20,21). Les comportements des m decins peuvent sugg rer qu'ils ne sont pas respectueux du patient. Des actions telles que le fait de ne pas respecter les heures de rendez-vous pr vues, de tenir r guli rement des discussions de fond lorsque la patiente est d shabill e ou de lui parler en position debout alors qu'elle est allong e ou en position de lithotomie peuvent souligner le d s quilibre de pouvoir dans la relation. Dans l' valuation des effets de l'interaction patient-m decin sur l'issue de la maladie chronique, trois caract ristiques associ es de meilleurs r sultats en mati re de soins de sant ont t identifi es (21) : 1. Un m decin empathique et un haut niveau d'implication du patient dans l'entretien. 2. Expression de l' motion par le patient et le m decin. 3. Fourniture d'information par le m decin en r ponse aux dema |
Gynécologie de Novak | ndes du patient. Chez les patients diab tiques, ces caract ristiques ont entra n une am lioration de la pression art rielle diastolique et une r duction de l'h moglobine A1c. Les meilleures r ponses ont t obtenues lorsqu'un m decin empathique a fourni autant d'informations et de pr cisions que possible, a r pondu aux questions des patients ouvertement et honn tement et a exprim toute une gamme d' motions, y compris l'humour. Les r ponses s'am lioraient lorsque la relation n' tait pas domin e par le m decin (21). Dans les tudes sur le genre et le langage, les hommes ont tendance parler plus que les femmes, interrompre les femmes avec succ s et contr ler les sujets de la conversation (24). En cons quence, les m decins masculins peuvent avoir tendance prendre le contr le, et ce d s quilibre de pouvoir peut tre amplifi dans le domaine de l'obst trique et de la gyn cologie, o toutes les patientes sont des femmes. Les hommes peuvent tre plus affirm s que les femmes. Le discours des hommes a tendance tre caract ris par des interruptions, des commandes et des conf rences, et le discours des femmes est caract ris par le silence, les questions et les propositions (25,26). Certains patients peuvent se sentir plus r ticents en pr sence d'un m decin masculin, tandis que d'autres peuvent tre plus ouverts avec un m decin masculin qu'avec une femme (27). La pr f rence des femmes pour un m decin masculin ou f minin peut tre bas e sur le sexe ainsi que sur l'exp rience, les comp tences, les styles de communication et d'autres comp tences (28,29). Bien que ces g n ralisations ne s'appliquent clairement pas tous les m decins, elles peuvent sensibiliser aux diff rents styles de communication et la fa on dont ils fa onnent la relation m decin-patient (30,31). Ces tendances indiquent que tous les m decins, quel que soit leur sexe, doivent tre attentifs leur style de discours, car cela peut affecter leur capacit obtenir des r ponses ouvertes et franches de la part de leurs patients (32 34). Les femmes ont tendance exprimer leurs sentiments afin de valider, de partager et d' tablir une compr hension de leurs pr occupations ou d' tablir une compr hension commune de leurs pr occupations (22,24,25). Diff rents styles de communication peuvent affecter la capacit du m decin percevoir l' tat du patient et atteindre l'objectif d'une valuation optimale et d'un traitement r ussi. La nature intime et tr s personnelle de nombreuses affections gyn cologiques exige une sensibilit particuli re pour susciter une r ponse honn te de la patiente. Style L'art de la communication et de la persuasion est bas sur le respect mutuel et favorise le d veloppement de la compr hension du patient sur les circonstances de sa sant . La meilleure compr hension est obtenue lorsque la patiente est encourag e poser des questions son m decin et qu'elle n'est pas oblig e de prendre des d cisions. Les patients qui se sentent accul s ont le plus faible respect des traitements recommand s (20). Voici des techniques pour aider tablir un rapport avec les patients : 1. Utilisez un langage positif (p. ex., accord, approbation et humour). 2. tablir un partenariat (p. ex., reconnaissance de la compr hension, demander des opinions, paraphraser et interpr ter les paroles du patient). 3. Posez des questions reformul es. 4. Donnez des r ponses compl tes aux questions du patient. La fa on dont un m decin guide une discussion avec un patient d terminera le niveau de compr hension du patient et sa capacit mener bien le traitement. Le terme observance est utilis depuis longtemps en m decine ; Il sugg re que le patient suivra les recommandations ou les ordres du m decin. Le terme est critiqu comme tant trop paternaliste ; Un terme alternatif, l'adh sion au traitement, a t propos (35-37). Ce terme implique toujours que le m decin dictera la th rapie. Une approche plus collaborative est sugg r e par l'expression utilisation r ussie de la th rapie, qui peut tre attribu e mutuellement au m decin et au patient. Avec cette phrase, le succ s final de la th rapie revient de mani re appropri e au patient (38). Si une directive est donn e de prendre un m dicament prescrit sans discussion sur la justification de son utilisation, les patients peuvent ne pas s'y conformer, en particulier si les instructions sont d routantes ou difficiles suivre. Les obstacles l'observance peuvent r sulter de consid rations pratiques : presque tout le monde trouve qu'un r gime quatre fois par jour (qid) est plus difficile qu'une utilisation quotidienne. Un facteur majeur de r ussite de l'observance est la simplicit du r gime (39,40). Les facteurs pratiques qui influent sur la r ussite de l'utilisation comprennent les consid rations financi res, la couverture d'assurance et l'alphab tisation (41). Une discussion et une compr hension de la raison d' tre du traitement, ainsi que des avantages et des risques potentiels, sont de |
Gynécologie de Novak | s l ments n cessaires une utilisation r ussie ; Mais ils peuvent ne pas tre suffisants face des obstacles pratiques. Les d tails du moment et de la fa on de prendre les m dicaments, y compris ce qu'il faut faire en cas d'oubli de m dicament, ont un impact sur la r ussite de l'utilisation. Une communication positive m decin-patient est corr l e l'adh sion du patient aux conseils m dicaux (42). Le style de pr sentation de l'information est la cl de son efficacit . Comme nous l'avons mentionn , le m decin devrait tablir un quilibre des pouvoirs dans la relation, y compris mener des discussions s rieuses sur le diagnostic et les strat gies de prise en charge lorsque le patient est enti rement habill et en face face avec le m decin dans une chambre priv e. Le langage corporel est important lors des interactions avec les patients. Le m decin doit viter une mani re trop d contract e, qui peut communiquer un manque de respect ou de compassion. Le patient doit tre vu directement et lui parler avec un contact visuel afin que le m decin ne soit pas per u comme regardant au loin (9). Rire et humour L'humour est un l ment essentiel qui favorise une communication ouverte. Il peut tre appropri ou inappropri . Un humour appropri permet au patient de diffuser l'anxi t et de comprendre que (m me dans des situations difficiles) le rire peut tre sain (43,44). L'humour inappropri horrifierait, d go terait, offenserait ou rendrait g n ralement un patient mal l'aise ou insult . Le rire peut tre utilis comme un moyen appropri de d tendre le patient et de le faire se sentir mieux. Le rire est une m taphore de toute la gamme des motions positives . C'est la r ponse des tres humains aux incongruit s et l'une des plus hautes manifestations du processus c r bral. Il aide faciliter l'ensemble gamme d' motions positives : l'amour, l'espoir, la foi, la volont de vivre, la f te, le but et la d termination (43). Le rire est une r ponse physiologique, une lib ration qui nous aide nous sentir mieux et nous permet de nous adapter la collision de la logique et de l'absurde. La maladie, ou la perspective d'une maladie, renforce notre conscience de l'incongruit entre notre existence et notre capacit contr ler les v nements qui fa onnent notre vie et notre issue. Nous utilisons le rire pour lutter contre le stress, et la r duction du stress est un m canisme essentiel utilis pour faire face la maladie. Tous les m decins devraient appr cier l'importance de l'art de la communication lors de l'entrevue m dicale. Il est essentiel que les interactions avec les patients soient professionnelles, honorables et honn tes. Le tableau 1.4 pr sente les questions qui sont importantes pour les m decins en ce qui concerne les interactions patient-m decin. De m me, les patients ont sugg r l'importance de bon nombre de ces m mes questions pour faciliter la prise de d cision participative (45). Voici quelques directives g n rales qui peuvent aider am liorer la communication : 1. coutez plus et parlez moins. 2. Encouragez la recherche de sujets pr sent s par les patients et importants pour eux. 3. Minimisez le contr le des habitudes vocales telles que les interruptions, les commandes et les cours. 4. Cherchez des questions et fournissez des r ponses compl tes et compr hensibles. 5. Prenez conscience de tout malaise qui survient lors d'une entrevue, reconnaissez quand il provient d'une tentative du m decin de prendre le contr le et r orientez cette tentative. Tableau 1.4 Importance accord e la relation patient-m decina a R sultats d'une enqu te men e aupr s de 649 oncologues en ce qui concerne la communication patient-m decin. Modifi de Cousins N. La t te la premi re : la biologie de l'espoir et le pouvoir de gu rison de l'esprit humain. New York : Penguin Books, 1989 : 220, avec autorisation. 6. Assurez les patients qu'ils ont la possibilit de discuter pleinement de leur probl me. 7. Reconna tre quand les patients peuvent rechercher de l'empathie et la validation de leurs sentiments plut t qu'une solution. Parfois, tout ce qui est n cessaire, c'est d' tre l en tant qu' tre humain compatissant. Lors des entrevues, il est important que le m decin comprenne les pr occupations du patient. Compte tenu des r alit s des horaires de bureau charg s d'aujourd'hui, une visite suppl mentaire peut tre n cessaire pour discuter de certaines questions de mani re suffisamment approfondie. Des tudes sur les techniques d'entrevue ont montr que, bien que les cliniciens emploient de nombreux styles divergents, ceux qui r ussissent ont tendance rechercher des fen tres d'opportunit (c'est- -dire une coute attentive et attentive avec des r ponses ou des questions au moment opportun). Cette comp tence en communication est particuli rement efficace pour explorer des questions psychologiques et sociales lors de br ves entrevues. La principale comp tence essentielle pour permettre au m decin de percevoir |
Gynécologie de Novak | les probl mes est la capacit d' couter attentivement. La meilleure fa on d'obtenir un entretien qui permet une transmission maximale de l'information au m decin est d'adopter l'approche suivante (10) : 1. Commencez l'entretien par une question ouverte. 2. Lorsque la patiente commence parler, faites attention ses r ponses, ses motions et son langage corporel g n ral. 3. Posez une deuxi me question ou un deuxi me commentaire, en encourageant le patient parler. 4. Permettez au patient de r pondre sans l'interrompre, peut- tre en utilisant le silence, des hochements de t te ou de petits commentaires facilitateurs, en encourageant le patient parler pendant que le m decin coute. 5. Le m decin doit r sumer p riodiquement sa compr hension de l'anamn se pour confirmer l'exactitude. 6. Des expressions d'empathie et de compr hension la fin de l'entrevue, ainsi qu'un r sum des valuations et des recommandations pr vues, faciliteront la cl ture de l'entrevue. L'attention, le rapport et la collaboration caract risent de bonnes techniques d'entretien m dical. Questions ouvertes ( Comment allez-vous ? Comment vont les choses la maison ? Qu'est-ce que cela vous fait ? sont g n ralement souhaitables, en particulier lorsqu'ils sont associ s de bonnes capacit s d' coute (46). La cl ture pr matur e d'un entretien et l'incapacit d'obtenir des informations compl tes de la part du patient peuvent survenir pour plusieurs raisons. Elles peuvent r sulter de l'incapacit de reconna tre la pr occupation particuli re du patient, de l'absence d'une occasion de discussion, du malaise du m decin l'id e de partager ses motions ou peut- tre du manque de confiance du m decin quant sa capacit faire face la pr occupation du patient. L'un des principaux facteurs qui nuisent au succ s de l'interview est le manque de temps. Il s'agit d'une pr occupation r aliste per ue par les m decins, mais des m decins qualifi s peuvent faciliter une interaction consid rable, m me dans un court laps de temps, en encourageant une communication ouverte (47). Certains patients manquent d'informations pr cises sur leur maladie. Une compr hension incompl te ou inad quate d'une maladie peut entra ner une insatisfaction l' gard des soins m dicaux et une augmentation de l'anxi t , de la d tresse et des difficult s d'adaptation, ce qui entra ne l' chec du traitement et une mauvaise r ponse au traitement. Alors que les patients demandent de plus en plus d'information sur leur maladie et qu'ils participent davantage aux d cisions concernant leur traitement, et que les m decins tentent d'offrir des discussions interactives plus ouvertes, il est encore plus n cessaire de fournir une communication claire et efficace. Bien que les patients varient dans leurs niveaux de finesse intellectuelle, de sophistication m dicale, d'anxi t , de d ni et de capacit communiquer, l'apparition malheureuse d'une compr hension d ficiente des patients peut tre le produit de mauvaises techniques de communication avec les m decins, d'un manque de temps de consultation et, dans certains cas, de la r tention d'informations consid r es comme pr judiciables au bien- tre du patient (48). Si les signes cliniques ou les tests de confirmation sugg rent fortement une affection grave (p. ex., une tumeur maligne), la gravit et l'urgence de cette situation doivent tre communiqu es de mani re ne pas alarmer ou effrayer ind ment la personne. Des r ponses honn tes doivent tre fournies toutes les questions sp cifiques que le patient pourrait vouloir discuter (49,50). Il est important de pr voir du temps pour les questions, et il est souvent utile de planifier une visite de suivi pour discuter des options de traitement apr s que le patient a eu l'occasion d'examiner les options et les recommandations. Le patient doit tre encourag se faire accompagner d'un partenaire ou d'un membre de sa famille pour lui apporter un soutien moral, pour servir d'auditeur suppl mentaire pour absorber et dig rer la discussion, et pour l'aider r pondre aux questions. La patiente doit tre encourag e crire toutes les questions ou pr occupations qu'elle pourrait avoir et les apporter avec elle lors d'une visite ult rieure ; Des questions importantes peuvent ne pas venir facilement l'esprit lors d'une visite au bureau. Si le patient souhaite obtenir un deuxi me avis, il doit toujours tre facilit . Les m decins ne devraient pas se sentir menac s par les tentatives des patients d'obtenir de l'information et des connaissances. Des renseignements pr cieux peuvent tre fournis par des entrevues avec le personnel de soutien auxiliaire et en fournissant des d pliants et d'autres documents produits pour l' ducation des patients. Certaines tudes ont d montr que l'utilisation de brochures est tr s efficace pour promouvoir la compr hension de la maladie et des options de traitement. D'autres ont montr que l'utilisation de bandes audio, de bandes vid o ou d' |
Gynécologie de Novak | informations sur un site Internet a un impact positif sur la connaissance et peut r duire l'anxi t (51-53). Il existe de nombreux sites Web m dicaux accessibles, bien que l'exactitude des informations soit variable et doit tre soigneusement examin e par les m decins avant de recommander des sites aux patients. Les m decins doivent conna tre les sources Internet offrant des informations pr cises et tre pr ts fournir les adresses de ces sites si le patient exprime de l'int r t (54). La relation entre la patiente et son m decin, comme tous les aspects de l'interaction sociale, est sujette des changements constants. L' tat de notre sant est dynamique et affecte notre capacit communiquer avec les autres, y compris les conversations entre les patients et les m decins. Une communication ouverte entre le patient et le m decin peut aider atteindre une efficacit maximale dans le diagnostic, le traitement et l'observance pour tous les patients. Parlez au c ur, parlez l' me. Regardez l' tre et embrassez la forme de la figure. Tendez la main profond ment, les mains tendues. Parlez intens ment, vers le si ge de la sagesse, car la vie ressemble la gr ce. Atteindre la paix dans un visage fragile. Cherchez le r confort de l'heure placide, connaissez l'autre c t du corps de la chair. Une fois le dialogue tabli, l' valuation du patient passe l'obtention d'une anamn se compl te et la r alisation d'un examen physique. Ces deux aspects de l' valuation reposent sur un bon change patient-m decin et sur une attention aux d tails. Au cours de l'anamn se et de l'examen physique, les facteurs de risque qui peuvent n cessiter une attention particuli re doivent tre identifi s. Ces facteurs doivent tre examin s avec la patiente dans l' laboration d'un plan de soins futurs (voir le chapitre 8). Selon le cadre (cabinet ambulatoire, hospitalisation ou centre de chirurgie externe), la tenue des dossiers est g n ralement facilit e par des formulaires ou des mod les ( crits ou lectroniques), qui fournissent des indications sur des l ments importants de l'histoire m dicale, familiale et sociale. Les dossiers m dicaux lectroniques sont de plus en plus utilis s dans les cabinets et les h pitaux. L'un des d fis est que les documents papier et lectroniques ne s'embo tent pas toujours, et que les documents papier et lectroniques peuvent tre p riodiquement indisponibles. Les efforts visant d velopper des dossiers m dicaux d tenus par les patients ne sont pas encore largement adopt s. Apr s avoir d termin la plainte principale et les caract ristiques de la maladie actuelle, les ant c dents m dicaux du patient doivent tre obtenus. Il doit inclure ses ant c dents m dicaux et chirurgicaux complets, ses ant c dents reproductifs (y compris ses ant c dents menstruels et obst triques), son utilisation actuelle de m dicaments (y compris les m dicaments en vente libre et les m dicaments compl mentaires et alternatifs) et des ant c dents familiaux et sociaux complets. Une technique permettant d'obtenir des informations sur la maladie actuelle est pr sent e dans le tableau 1.5. Le m decin devrait d terminer quels autres membres de l' quipe de soins de sant pourraient tre utiles pour compl ter l' valuation et prodiguer des soins. Les personnes qui interagissent avec le patient dans le cabinet des r ceptionnistes aux assistants m dicaux, en passant par les infirmi res, les infirmi res en pratique avanc e (infirmi res praticiennes ou infirmi res sages-femmes) peuvent contribuer aux soins du patient et peuvent fournir des informations ou des id es suppl mentaires ou tre des cliniciens appropri s pour assurer le suivi. Dans certains h pitaux universitaires, les r sidents ou les tudiants en m decine peuvent fournir des soins et participer un cabinet. Le r le que chacune de ces personnes joue dans un cabinet ou un tablissement de soins de sant donn peut ne pas tre vident pour le patient ; Il faut veiller ce que chaque individu se pr sente au d but de l'interaction et explique son r le dans l' quipe. Il peut tre n cessaire de discuter des r les et des fonctions de chaque membre de l' quipe. Dans certains cas, il serait utile de consulter un nutritionniste, un physioth rapeute ou un ergoth rapeute, un travailleur social, un psychologue, un psychiatre ou un conseiller sexuel. Au besoin, il faut aiguiller ou consulter ces cliniciens et des m decins d'autres sp cialit s. La nature de la relation entre l'obst tricien/gyn cologue et la patiente doit tre clarifi e. Certaines femmes ont un clinicien primaire sur lequel elles comptent pour les soins primaires. D'autres femmes, en particulier les femmes en bonne sant en ge de procr er, consid rent leur obst tricien/gyn cologue comme leur clinicien principal. La mesure dans laquelle le m decin est l'aise avec ce r le doit tre discut e et clarifi e lors de la visite initiale, puis r examin e p riodiquement au besoin au cours des soins. Ces questions sont abor |
Gynécologie de Novak | d es la section III, Soins pr ventifs et primaires (voir les chapitres 8 13). Les tests de laboratoire pour les soins de routine et les facteurs de risque lev s sont pr sent s au chapitre 8. Un examen gyn cologique approfondi est g n ralement effectu au moment de la visite initiale, sur une base annuelle et, au besoin, tout au long du traitement (tableau 1.6). L' tendue de l'examen physique lors de la visite gyn cologique est souvent dict e par les principales pr occupations et sympt mes de la patiente. Par exemple, pour les adolescentes en bonne sant sans sympt mes qui demandent des contraceptifs oraux avant le d but des rapports sexuels, un examen gyn cologique n'est pas n cessairement requis. Certains aspects de l'examen, tels que l' valuation des signes vitaux et la mesure de la taille, du poids, de la pression art rielle et le calcul d'un indice de masse corporelle, doivent tre effectu s r guli rement lors de la plupart des visites au cabinet. En r gle g n rale, l'examen des seins et de l'abdomen et un examen complet du bassin sont consid r s comme des l ments essentiels de l'examen gyn cologique. Il est souvent utile de demander la patiente si l'examen gyn cologique a t difficile pour elle dans le pass ; Cela peut tre vrai pour les femmes ayant des ant c dents d'abus sexuels. Pour les femmes qui subissent leur premier examen gyn cologique, il peut tre utile de leur demander ce qu'elles ont entendu propos de l'examen gyn cologique ou d'affirmer : La plupart des femmes sont nerveuses avant leur premier examen, mais apr s, la plupart le d crivent comme inconfortable . Examen abdominal Avec la patiente en position couch e, il faut essayer de la faire se d tendre autant que possible. Sa t te doit tre pench e en arri re et soutenue doucement par un oreiller afin qu'elle ne contracte pas ses muscles abdominaux. La flexion des genoux peut faciliter la relaxation. L'abdomen doit tre inspect la recherche de signes de masse intra-abdominale, d'organom galie ou de distension qui, par exemple, sugg reraient une ascite ou une occlusion intestinale. L'auscultation des bruits intestinaux, si elle est jug e n cessaire pour d terminer la nature des bruits intestinaux, doit pr c der la palpation. La fr quence des bruits intestinaux et leur qualit doivent tre not es. Chez un patient souffrant d'occlusion intestinale, des joncs , ainsi que des sons aigus occasionnels, peuvent tre entendus. Les bruits intestinaux associ s un il us peuvent se produire moins fr quemment, mais au m me ton que les bruits intestinaux normaux. L'abdomen est palp pour valuer la taille et la configuration du foie, de la rate et d'autres contenus abdominaux. Il faut noter la pr sence d'une preuve de pl nitude ou d'effet massique. Ceci est particuli rement important pour valuer les patientes qui peuvent avoir une masse pelvienne et pour d terminer l' tendue de l'atteinte omentale, par exemple, dans le cas d'un cancer de l'ovaire m tastatique. Une pl nitude dans la partie sup rieure de l'abdomen pourrait tre compatible avec un g teau omental . Les quatre quadrants doivent tre soigneusement palp s pour d tecter tout signe de masse, de fermet , d'irr gularit ou de distension. Une approche syst matique doit tre utilis e (p. ex., dans le sens des aiguilles d'une montre, en commen ant par le quadrant sup rieur droit). La percussion doit tre utilis e pour mesurer les dimensions du foie. Il faut demander au patient d'inspirer et d'expirer pendant la palpation du bord du foie. Les zones de sensibilit doivent tre valu es apr s l'examen du reste de l'abdomen. Tableau 1.5 Technique de prise de l'histoire de la maladie actuelle 1. La technique utilis e pour prendre l'histoire de la maladie actuelle varie selon le patient, le probl me du patient et le m decin. Permettez la patiente de parler de son sympt me principal. Bien que ce sympt me puisse repr senter ou non le v ritable probl me (en fonction de l' valuation ult rieure), il est g n ralement au premier plan dans l'esprit du patient et constitue le plus souvent la base de la visite chez le m decin. Au cours de la phase de l'entretien, tablissez la relation temporelle entre le sympt me principal et la dur e totale de la maladie. Des questions telles que : Alors, jusqu'au moment de ce sympt me, vous vous sentiez parfaitement bien ? peuvent susciter d'autres sympt mes qui peuvent pr c der le principal de jours, de mois ou d'ann es. De cette mani re, le patient peut se rappeler la date de la premi re apparition de la maladie. Encouragez la patiente parler librement et spontan ment de sa maladie d s la date d'apparition tablie. N'interrompez pas le r cit du patient, sauf pour des questions mineures telles que Quand cela a-t-il commenc ? et Comment cela a-t-il commenc ? , qui aideront tablir l'ordre chronologique de l'histoire du patient. Une fois que la patiente a fourni son r cit spontan (et avant la phase suivante de l'entretien), il |
Gynécologie de Novak | est utile d'utiliser des questions telles que : Quels autres probl mes avez-vous remarqu s depuis que vous tes tomb malade ? La r ponse cette question peut r v ler d'autres sympt mes qui n'ont pas encore t mis en vidence lors de l'entretien. Ainsi, dans la premi re phase de l'entretien, le m decin obtient un compte rendu des sympt mes tels que le patient les ressent, sans qu'aucun biais ne soit introduit par les questions directes de l'examinateur. Des informations sur l'importance des sympt mes pour le patient et la r action motionnelle du patient ses sympt mes sont galement r v l es. 2. tant donn que toutes les donn es disponibles concernant les sympt mes ne sont g n ralement pas obtenues par les techniques susmentionn es, la phase initiale de l'entretien doit tre suivie d'une s rie de questions directes et d taill es concernant les sympt mes d crits par le patient. Placez chaque sympt me dans son ordre chronologique, puis valuez-le conform ment aux instructions d'analyse d'un sympt me. Lorsque vous posez des questions directes sur les d tails d'un sympt me, veillez ne pas sugg rer la nature de la r ponse. Il s'agit en particulier des questions auxquelles on peut r pondre par oui ou par non . Si une question suggestive doit tre Soumise au patient, la r ponse doit tre appr ci e avec le plus grand soin. Soumettez le patient un contre-interrogatoire r p t jusqu' ce que vous soyez enti rement convaincu que la r ponse n'est pas donn e uniquement pour vous obliger. Enfin, avant de rejeter le sympt me l' tude, renseignez-vous sur les autres sympt mes auxquels on pourrait raisonnablement s'attendre dans les circonstances cliniques du cas. Les sympt mes sp cifiquement recherch s mais ni s sont connus sous le nom de sympt mes n gatifs. Ces sympt mes n gatifs peuvent confirmer ou infirmer les possibilit s de diagnostic sugg r es par les sympt mes positifs. 3. Les donn es obtenues par les techniques d crites dans les deux premi res phases de l'entretien devraient maintenant sugg rer plusieurs possibilit s diagnostiques. Testez davantage ces possibilit s en vous renseignant sur d'autres sympt mes ou v nements qui peuvent faire partie de l'histoire naturelle de la maladie ou du groupe de maladies suspect s. 4. Ces techniques peuvent encore ne pas r v ler tous les sympt mes importants pour la maladie actuelle, surtout si elles sont loign es dans le temps et semblent sans rapport avec le probl me actuel. L'examen des syst mes peut alors tre d'une aide consid rable pour faire ressortir ces donn es. Une r ponse positive du patient sur n'importe quel l ment de l'un des syst mes devrait conduire imm diatement un interrogatoire plus d taill . 5. Tout au long de la partie de l'entretien concernant la maladie actuelle, tenez compte des facteurs suivants : a. La cause probable de chaque sympt me ou maladie, comme le stress motionnel, l'infection, le n oplasme. Ne n gligez pas les d clarations du patient sur les facteurs causaux. Examinez attentivement chaque affirmation et utilisez-la comme base pour une enqu te plus approfondie. Lorsque les sympt mes indiquent une infection sp cifique, adressez-vous l'eau, au lait et aux aliments consomm s ; l'exposition des maladies transmissibles, des animaux ou des animaux domestiques ; sources de maladies sexuellement transmissibles ; ou de r sider ou de voyager dans les tropiques ou dans d'autres r gions o l'existence d'infections est connue. Dans chacun des cas ci-dessus, v rifiez, si possible, la date d'exposition, la p riode d'incubation et les sympt mes d'invasion (sympt mes prodromiques). b. La gravit de la maladie du patient, telle qu'elle est jug e soit par la pr sence de sympt mes syst miques, tels que la faiblesse, la fatigue, la perte de poids, soit par un changement d'habitudes personnelles. Ce dernier comprend des changements dans le sommeil, l'alimentation, l'apport hydrique, les selles, les activit s sociales, l'exercice ou le travail. Notez les dates auxquelles la patiente a cess de travailler ou s'est mise au lit. Est-elle continuellement confin e au lit ? c. D terminer la r action psychologique de la patiente sa maladie (anxi t , d pression, irritabilit , peur) en observant comment elle raconte son histoire ainsi que son comportement non verbal. La r ponse une question telle que Avez-vous des th ories particuli res ou craignez-vous ce qui ne va pas chez vous ? peut fournir des indices importants sur la compr hension et le sentiment de la patiente l' gard de sa maladie. La r ponse peut aider la gestion du probl me du patient et permettre au m decin de donner des conseils en fonction de la compr hension qu'a le patient de sa maladie. Modifi de Hochstein E, Rubin AL. Diagnostic physique. New York : McGraw-Hill, 1964 : 9-11, avec autorisation. Tableau 1.6 M thode d'examen pelvien chez la femme On demande la patiente de vider sa vessie. Elle est plac e en position de lithotomie (Fig. 1.1) et |
Gynécologie de Novak | drap e correctement. La main droite ou gauche de l'examinateur, selon sa pr f rence, est gant e. La r gion pelvienne est bien clair e et l'examinateur fait face au patient. L'ordre suivant est sugg r pour l'examen pelvien : A. Organes g nitaux externes 1. Inspectez le mont pubis, les grandes l vres, les petites l vres, le corps p rin al et la r gion anale pour les caract ristiques de la peau, la distribution des cheveux, le contour et l'enflure. Palper toute anomalie. 2. S parez les grandes l vres avec l'index et le majeur de la main gant e et inspectez les caract ristiques pidermiques et muqueuses ainsi que la configuration anatomique des structures suivantes dans l'ordre indiqu ci-dessous : a. b. c. d. e. f. g. 3. Si une maladie des glandes de Skene est suspect e, palper la glande pour d tecter des excr tions anormales en trayant la surface inf rieure de l'ur tre travers la paroi vaginale ant rieure. Examiner les excr tions exprim es par microscopie et cultures. S'il y a des ant c dents de gonflement labial, palper une glande de Bartholin malade avec le pouce sur la partie post rieure des grandes l vres et l'index dans l'orifice vaginal. De plus, les kystes s bac s, s'ils sont pr sents, peuvent tre ressentis dans les petites l vres. B. Intro t Avec les l vres encore s par es par le majeur et l'index, demandez au patient de s'appuyer vers le bas. Notez la pr sence de la paroi ant rieure du vagin en pr sence d'une cystoc le ou d'un renflement de la paroi post rieure en pr sence d'une rectoc le ou d'un ent roc le. Le renflement des deux peut accompagner un prolapsus complet de l'ut rus. La structure de soutien de la sortie pelvienne est valu e davantage lors de l'examen pelvien bimanuel. C. Vagin et col de l'ut rus L'inspection du vagin et du col de l'ut rus l'aide d'un sp culum doit toujours pr c der la palpation. L'instrument doit tre r chauff avec de l'eau du robinet, et non lubrifi e, si des frottis vaginaux ou cervicaux doivent tre obtenus pour le test ou si des cultures doivent tre effectu es. S lectionnez la bonne taille de sp culum (Fig. 1.2), r chauff et lubrifi (sauf contre-indication). Introduisez l'instrument dans l'orifice vaginal avec les lames obliques, ferm es et press es contre le p rin e. Portez le sp culum le long de la paroi vaginale post rieure et, une fois qu'il est compl tement ins r , faites pivoter les lames en position horizontale et ouvrez-les. Man uvrez le sp culum jusqu' ce que le col de l'ut rus soit expos entre les lames. Faites pivoter doucement le sp culum autour de son axe long jusqu' ce que toutes les surfaces du vagin et du col de l'ut rus soient visualis es. 1. Inspectez le vagin pour ce qui suit : a. La pr sence de sang b. D charge. Cela devrait tre tudi pour d tecter la trichomonase, le monilia et les cellules indices et pour obtenir des cultures, principalement pour les gonocoques et la chlamydia. c. Caract ristiques de la muqueuse (c'est- -dire couleur, l sions, vascularisation superficielle et d me) La l sion peut tre : 1. Inflammatoire : rougeur, gonflement, exsudats, ulc res, v sicules 2. 3. 4. Pigment d coloration bleu tre de la grossesse (signe de Chadwick) 5. Divers (p. ex., endom triose, l sions traumatiques et kystes) d. Tableau 1.6 (Suite ) 2. Inspectez le col de l'ut rus pour les m mes facteurs num r s ci-dessus pour le vagin. Notez les commentaires suivants relatifs l'inspection du col de l'ut rus : a. Des saignements inhabituels du canal cervical, sauf pendant les menstruations, m ritent une valuation pour une n oplasie cervicale ou ut rine. b. Les l sions inflammatoires sont caract ris es par un coulement mucopurulent de l'orifice et une rougeur, un gonflement et des ulc rations superficielles de la surface. c. Les polypes peuvent provenir soit de la surface du col de l'ut rus en saillie dans le vagin, soit du canal cervical. Les polypes peuvent tre inflammatoires ou n oplasiques. d. Le carcinome du col de l'ut rus peut ne pas changer radicalement l'apparence du col de l'ut rus ou peut appara tre sous forme de l sions d'apparence similaire une inflammation. Par cons quent, une biopsie doit tre effectu e s'il y a suspicion de n oplasie. D. Les organes pelviens peuvent tre d limit s par palpation bimanuelle ; l'examinateur place une main sur la paroi abdominale inf rieure et le(s) doigt(s) (un ou deux) (voir Fig. 1.3) de l'autre main dans le vagin (ou le vagin et le rectum dans l'examen recto-vaginal) (voir Fig. 1.4). La main droite ou la main gauche peut tre utilis e pour la palpation vaginale. Le nombre de doigts ins r s dans le vagin doit tre bas sur ce qui peut tre confortablement install , la taille et la souplesse du vagin et le poids de la patiente. Par exemple, les patients adolescents, minces et plus g s pourraient tre mieux examin s avec une technique un doigt. 1. Introduisez l'index bien lubrifi et, chez certaines patientes, l'index et le majeur dans le vagin |
Gynécologie de Novak | par sa face post rieure pr s du p rin e. Testez la force du p rin e en appuyant vers le bas sur le p rin e et en demandant au patient d'appuyer vers le bas. Cette proc dure peut r v ler une cystoc le ou une rectoc le pr c demment dissimul e et une descension de l'ut rus. Avancez les doigts le long de la paroi post rieure jusqu' ce que le col de l'ut rus soit rencontr . Notez toute anomalie de structure ou sensibilit dans le vagin ou le col de l'ut rus. 2. Appuyez tr s doucement vers le bas la main abdominale, qui repose sur la zone infra-ombilicale, en balayant les structures pelviennes vers les doigts vaginaux palpants. Coordonner l'activit des deux mains pour valuer le corps de l'ut rus pour : a. b. L'architecture, la taille, la forme, la sym trie, la tumeur, c. d. e. Les tumeurs, si elles sont trouv es, sont valu es pour leur emplacement, leur architecture, leur consistance, leur sensibilit , leur mobilit et leur nombre. 3. Poursuivez la palpation bimanuelle et valuez la position, l'architecture, la consistance et la sensibilit du col de l'ut rus, en particulier sur la mobilit du col de l'ut rus. La sensibilit au rebond doit tre not e ce moment-l . Les doigts intravaginaux doivent ensuite explorer les fornics ant rieurs, post rieurs et lat raux. 4. Placez le(s) doigt(s) vaginal dans le fornix lat ral droit et la main abdominale dans le quadrant inf rieur droit. Manipulez doucement la main abdominale vers le bas vers les doigts vaginaux pour d limiter les annexes parentales. Un tube normal n'est pas palpable. Un ovaire normal (environ 4 2 3 cm, sensible, ferme et librement mobile) n'est souvent pas palpable. Si une masse annexielle est trouv e, valuez son emplacement par rapport l'ut rus et au col de l'ut rus, son architecture, sa consistance, sa sensibilit et sa mobilit . 5. Palpez la r gion annexielle gauche, en r p tant la technique d crite pr c demment, mais placez les doigts vaginaux dans le fornix gauche et la main abdominale dans le quadrant inf rieur gauche. 6. Faites suivre l'examen bimanuel d'un examen recto-vaginal-abdominal. Ins rez l'index dans le vagin et le majeur dans le rectum tr s doucement. Placez l'autre main sur la r gion infra-ombilicale. L'utilisation de cette technique permet une exploration plus lev e du bassin car le cul-de-sac ne limite pas la profondeur du doigt examinateur. 7. Chez les patients qui ont un hymen intact, examinez les organes pelviens par la technique rectale-abdominale. Tableau 1.6 (Suite ) E. Toucher rectal 1. Inspectez la r gion p rianale et anale, la r gion pilonidale (sacro-coccygienne) et le p rin e pour les aspects suivants : a. Couleur de la r gion (notez que la peau p rianale est plus pigment e que la peau environnante des fesses et est fr quemment projet e dans des plis rayonnants) b. 1. Les r gions p rianale et p rin ale sont des sites courants de d mangeaisons. Le prurit anal est g n ralement indiqu par un paississement, des excoriations et de l'ecz ma de la r gion p rianale et des zones adjacentes. 2. L'ouverture anale est souvent le site de fissures, de fistules et d'h morro des externes. 3. La zone pilonidale peut pr senter une fossette, un sinus ou un kyste pilonidal enflamm . 2. Demandez au patient de forcer et notez si cette technique met en vidence des h morro des internes pr c demment dissimul es, des polypes ou une muqueuse rectale prolab e. 3. Palpez la zone pilonidale, la fosse ischio-rectale, le p rin e et la r gion p rianale avant d'ins rer le doigt gant dans le canal anal. Notez la pr sence d'une induration ou d'une sensibilit dissimul e dans l'une de ces zones. 4. Palper le canal anal et le rectum avec un index bien lubrifi et gant . Posez la pulpe de l'index contre l'orifice anal et demandez au sujet de tendre vers le bas. Parall lement la tension vers le bas du patient (qui a tendance d tendre le muscle du sphincter externe), exercez une pression vers le haut jusqu' ce que l'on sente que le sphincter c de. Puis, avec un l ger mouvement de rotation, insinuez le doigt au-del du canal anal dans le rectum. Examinez syst matiquement le canal anal avant d'explorer le rectum. 5. valuez le canal anal pour : a. Tonus du muscle sphincter externe et de l'anneau anorectal la jonction anorectale b. Sensibilit (g n ralement caus e par un sphincter serr , une fissure anale ou des h morro des douloureuses) c. Tumeur ou irr gularit s, en particulier au niveau de la ligne pectin e d. Aspect sup rieur : Allez aussi loin que vous le pouvez. Un l ger effort de la part du patient peut faire descendre certaines l sions, qui sont hors de port e du doigt, suffisamment basses pour tre d tect es par palpation. e. Test de sang occulte : Examinez le doigt apr s son retrait pour d tecter des signes de sang grossier, de pus ou d'autres alt rations de la couleur ou de la consistance. talez les selles pour d tecter la pr sence de sang occulte (ga ac). 6. valuer le rectu |
Gynécologie de Novak | m : a. Paroi ant rieure 1. Col de l'ut rus : taille, forme, sym trie, consistance et tendret , en particulier lors de la manipulation 2. 3. Chez les patients dont l'hymen est intact, l'examen de la paroi ant rieure du rectum est la m thode habituelle d'examen des organes pelviens. b. paroi lat rale droite, paroi lat rale gauche, paroi post rieure, aspect sup rieur ; test de recherche de sang occulte Modifi de Hochstein E, Rubin AL. Diagnostic physique. New York : McGraw-Hill, 1964 : 342-353, avec autorisation. L'examen pelvien est g n ralement effectu avec le patient en position de lithotomie dorsale (Fig. 1.1). Les pieds de la patiente doivent reposer confortablement dans des triers avec le bord des fesses l'extr mit inf rieure de la table afin que la vulve puisse tre facilement inspect e et que le sp culum puisse tre ins r dans le vagin sans obstruction de la table. Relever la t te de la table d'examen, si possible, peut faciliter la relaxation. Les champs doivent tre plac s pour couvrir les jambes du patient, mais doivent tre enfonc s sur l'abdomen pour permettre l'observation de l'expression du patient et faciliter la communication. Avant chaque tape de l'examen, la patiente doit tre inform e de ce qu'elle ressentira ensuite : D'abord, tu me sentiras toucher l'int rieur de tes cuisses ; Ensuite, je toucherai la zone autour de l'ext rieur de votre Figure 1.1 La position de la lithotomie pour l'examen pelvien. vagin. La vulve et la r gion p rin ale doivent tre soigneusement inspect es. Des signes de l sions, d' ryth me, de pigmentation, de masses ou d'irr gularit s doivent tre not s. La qualit de la peau doit tre not e ainsi que tout signe de traumatisme, comme les excoriations ou les ecchymoses. Des zones d' ryth me ou de sensibilit sont not es, en particulier chez les femmes pr sentant une br lure ou une douleur vulvaire, comme on peut le voir avec la vestibulite vulvaire ou la vulvodynie provoqu e localis e. La pr sence de l sions visibles doit tre quantifi e et d crite avec soin en ce qui concerne leur apparence compl te et leurs caract ristiques la palpation (c.- -d. mobilit , sensibilit , consistance). Un dessin de l'emplacement des l sions cutan es est utile. Les l sions ulc reuses ou purulentes de la vulve doivent tre valu es et mises en culture comme indiqu dans les chapitres suivants, et une biopsie doit tre effectu e sur toutes les l sions. Il peut tre utile de demander la patiente si elle est consciente de l'existence de l sions vulvaires et de lui offrir un miroir pour d montrer les l sions. Apr s une visualisation et une palpation approfondies des organes g nitaux externes, y compris le mont pubis et la r gion p rianale, un sp culum est ins r dans le vagin. Chez un adulte en bonne sant qui est sexuellement actif, un sp culum de Pederson est g n ralement utilis . Les types de sp culums utilis s en gyn cologie sont pr sent s la figure 1.2. Figure 1.2 Sp culums vaginaux : 1, Graves extra longues ; 2, Graves r gulier ; 3, Pederson extra long ; 4, Pederson r gulier ; 5, Huffman virginal ; 6, r gulier p diatrique ; et 7, p diatrique troit. Il faut utiliser le sp culum de la plus petite largeur n cessaire pour produire une visualisation ad quate. Le sp culum de Graves, plus grand, peut tre n cessaire chez les femmes qui ont des parois vaginales rel ch es, qui sont enceintes ou qui subiront des biopsies ou des proc dures cervicales ou endom triales. Chez certaines femmes, un sp culum plus long (Pederson ou Graves) peut faciliter la visualisation du col de l'ut rus d'une mani re moins inconfortable pour la patiente. Si un sp culum autre que les sp culums de taille habituelle est utilis , la patiente doit en tre inform e et encourag e le rappeler au clinicien avant son prochain examen. Le sp culum doit tre r chauff avant il est ins r dans le vagin ; Un coussin chauffant ou un r chauffeur de sp culum doit tre plac sous l'alimentation en sp culums. Si une lubrification est n cessaire, de l'eau chaude est g n ralement suffisante ou une petite quantit de lubrifiant peut tre utilis e sans interf rer avec les tests de cytologie cervicale. Il faut demander la patiente de d tendre les muscles de son vagin distal avant l'insertion du sp culum afin de faciliter la mise en place et d' viter de la surprendre par cette partie de l'examen. Apr s l'insertion, le col de l'ut rus et tous les aspects du vagin doivent tre soigneusement inspect s. Une attention particuli re doit tre port e aux forniches vaginales, car des l sions (par exemple, des verrues) peuvent tre pr sentes dans ces zones et peuvent ne pas tre facilement visualis es. La technique et la fr quence appropri es pour les tests de cytologie cervicale sont pr sent es au chapitre 19. Une biopsie doit tre effectu e sur toutes les l sions videntes du col de l'ut rus ou du vagin. La biopsie de l'endom tre est g n ralement r alis e l'aide d'une canule souple ou d'une curette de Novak (voi |
Gynécologie de Novak | r chapitre 14). Toute purulence dans le vagin ou le col de l'ut rus doit tre mise en culture (voir chapitre 18). Le d pistage des maladies sexuellement transmissibles doit tre effectu syst matiquement chez les adolescents et les jeunes adultes, comme le recommandent les Centers for Disease Control and Prevention. Une fois le sp culum retir et le bassin palp , une lubrification est appliqu e sur le gant d'examen, et un ou deux doigts (l'index ou l'index et le majeur) sont ins r s doucement dans le vagin. En g n ral, chez les m decins droitiers, les doigts de la main droite sont ins r s dans le vagin et la main gauche est plac e sur l'abdomen pour fournir une contre-pression lorsque les visc res pelviens sont d plac s (Fig. 1.3). Chez les patients souffrant de douleurs pelviennes, un examen pelvien fonctionnel par tapes implique la palpation s quentielle des structures anatomiques, y compris les muscles du plancher pelvien, la vessie, le rectum, le col de l'ut rus et le cul-de-sac. Ces zones sont valu es pour d terminer la sensibilit et une source sp cifique de douleur. Le spasme des muscles du plancher pelvien est un concomitant courant de la douleur pelvienne. Le vagin, ses fornics et le col de l'ut rus sont soigneusement palp s pour d tecter toute masse ou irr gularit . Un ou deux doigts sont plac s doucement dans le fornix post rieur afin que l'ut rus puisse tre d plac . Avec la main abdominale en place, l'ut rus peut g n ralement tre palp juste au-dessus de la surface du pubis. De cette mani re, la taille, la forme, la mobilit , le contour, la consistance et la position de l'ut rus sont d termin s. La patiente est invit e fournir des commentaires sur les zones de sensibilit , et ses expressions faciales sont observ es pendant l'examen. Figure 1.3 L'examen bimanuel. Les annexes sont palp es doucement des deux c t s, en accordant une attention particuli re aux ventuelles largissements. Encore une fois, la taille, la forme, la mobilit et la consistance de toutes les structures annexielles doivent tre soigneusement not es. Lorsqu'il est indiqu , un examen recto-vaginal doit tre effectu pour valuer le septum recto-vaginal, la surface ut rine post rieure, les structures annexielles, les ligaments ut ro-sacr s et le cul-de-sac post rieur. La nodularit ut ro-sacr e ou la sensibilit ut rine post rieure associ e l'endom triose pelvienne ou aux implants en cul-de-sac du cancer de l'ovaire peuvent tre valu es de cette mani re. Des h morro des, des fissures anales, un tonus sphinct rien, des polypes rectaux ou un carcinome peuvent tre d tect s. Un seul chantillon de selles pour le test de recherche de sang occulte dans les selles obtenu de cette mani re n'est pas ad quat pour la d tection du cancer colorectal et n'est pas recommand (55) (Fig. 1.4). la fin de l'examen physique, le patient doit tre inform des r sultats. Lorsque les r sultats de l'examen sont normaux, le patient peut tre rassur en cons quence. Lorsqu'il y a une anomalie possible, le patient doit tre inform imm diatement ; Cette discussion doit avoir lieu apr s l'examen avec le patient habill . Un plan d' valuation des r sultats doit tre pr sent bri vement et dans un langage clair et compr hensible. Figure 1.4 L'examen recto-vaginal. Les implications et le moment de toute intervention propos e (p. ex., biopsie) doivent tre discut s, et le patient doit tre inform lorsque les r sultats de tout test seront disponibles. Un examen minutieux est indiqu lorsqu'un enfant pr sente des sympt mes g nitaux tels que des d mangeaisons, des coulements, des br lures lors de la miction ou des saignements. L'examinateur doit tre familier avec l'aspect normal des organes g nitaux pr pub res. L'anneau hym nal et le vestibule normaux non strog niques peuvent appara tre l g rement ryth mateux. La technique d'examen est diff rente de celle utilis e pour examiner un adulte et peut devoir tre adapt e chaque enfant en fonction de son ge, de sa taille et de son aisance avec l'examinateur. Un examen au sp culum ne doit pas tre effectu chez un enfant pr pub re au cabinet. Un jeune enfant peut g n ralement tre examin de pr f rence en position de cuisse de grenouille ou de patte de papillon sur la table d'examen. Certaines tr s jeunes filles (tout-petits ou nourrissons) se portent mieux lorsqu'elles sont tenues dans les bras de leur m re. Parfois, la m re peut tre positionn e, habill e, sur la table d'examen (pieds dans les triers, t te de table sur lev e) avec l'enfant sur ses genoux, les jambes de l'enfant cheval sur les jambes de sa m re. La position genou-poitrine peut tre utile pour l'examen (56). L'enfant qui est d tendu et averti de ne pas toucher tol rera g n ralement l'examen de mani re satisfaisante. Un otoscope peut tre utilis pour examiner le vagin distal si n cessaire. La gel e de lidoca ne deux pour cent peut tre utilis e comme anesth sique topique pour faciliter l'examen si n cessaire. |
Gynécologie de Novak | Certains enfants qui ont t maltrait s, qui ont subi des examens ant rieurs particuli rement traumatisants ou qui ne peuvent pas permettre un examen peuvent avoir besoin d' tre examin s sous anesth sie, bien qu'un examen m dical doux doive presque toujours tre tent en premier. Si l'enfant avait des saignements et qu'aucune cause vidente de saignement n'est visible l'ext rieur ou l'int rieur du vagin distal, un examen sous anesth sie est indiqu pour visualiser compl tement le vagin et le col de l'ut rus. Un hyst roscope, un cytoscope ou un autre instrument endoscopique peut tre utilis pour fournir un grossissement et comme source de lumi re pour la vaginoscopie, qui doit tre r alis e sous anesth sie. L'examen pelvien peut tre moins r v lateur chez une adolescente que chez une femme plus g e, notamment s'il s'agit du premier examen de la patiente ou s'il a lieu en urgence. Une adolescente qui pr sente des saignements excessifs devrait subir un examen pelvien si elle a eu des rapports sexuels, si le Les r sultats d'un test de grossesse sont positifs, si elle a des douleurs abdominales, si elle est nettement an mique ou si elle saigne suffisamment abondamment pour compromettre la stabilit h modynamique. L'examen pelvien peut parfois tre report chez les jeunes adolescentes qui ont des ant c dents classiques de cycles irr guliers peu apr s la m narche, qui ont des taux d'h matocrite normaux, qui nient l'activit sexuelle et qui reviendront de mani re fiable pour un suivi. Un examen pelvien peut tre diff r chez les adolescentes qui se pr sentent au cabinet pour demander des contraceptifs oraux avant le d but des rapports sexuels ou la demande de la patiente, m me si elle a eu des rapports sexuels. De nouvelles m thodes de test utilisant des techniques d'amplification de l'ADN permettent des tests d'urine non invasifs pour la gonorrh e et la chlamydia (57). Les lignes directrices actuelles recommandent que les tests de cytologie cervicale chez la plupart des adolescents soient commenc s l' ge de 21 ans (58). D'autres techniques de diagnostic (telles que l' chographie pelvienne) peuvent remplacer ou compl ter un examen inad quat. Un examen est g n ralement n cessaire lorsqu'il s'agit de douleurs pelviennes, d'anomalies g nitales, d'affections li es la grossesse ou de possibilit d'infection pelvienne. Les cl s d'un examen r ussi chez un adolescent r sident dans le fait de gagner la confiance du patient, d'expliquer les composants de son examen, de n'effectuer que les composants essentiels et d'utiliser une technique tr s soign e et douce. Il est utile de d terminer si la patiente a d j subi un examen pelvien, comment elle a per u l'exp rience et ce qu'elle a entendu de sa m re ou d'amis propos d'un examen pelvien. Avant qu'un premier examen pelvien ne soit effectu , une br ve explication de l'examen pr vu (qui peut ou non n cessiter l'inclusion d'un sp culum), des instructions sur les techniques de relaxation et l'utilisation de la gel e de lidoca ne comme lubrifiant peuvent tre utiles. La patiente doit tre encourag e participer l'examen en rel chant volontairement les muscles intro taux ou en utilisant un miroir si elle le souhaite. Si un traumatisme important est suspect ou si le patient trouve l'examen trop douloureux et est vraiment incapable de coop rer, un examen sous anesth sie peut tre n cessaire. Les risques de l'anesth sie g n rale doivent tre mis en balance avec la valeur des informations qui seraient obtenues par l'examen. La confidentialit est une question importante dans les soins de sant aux adolescents. Un certain nombre d'organisations m dicales, dont l'American Medical Association, l'American Academy of Pediatrics et l'American College of Obstetrics and Gynecologists, ont approuv les droits des adolescents des soins m dicaux confidentiels. En ce qui concerne particuli rement des questions aussi d licates que l'activit sexuelle, il est essentiel que l'adolescent soit interrog seul, sans parent dans la pi ce. On doit demander la patiente si elle a eu des rapports sexuels, si elle a utilis une m thode de contraception, si elle a utilis des pr servatifs pour minimiser les risques de maladies sexuellement transmissibles ou si elle pense qu'il y a une possibilit de grossesse. Des dispositions de suivi doivent tre prises pour les soins continus des patients, quel que soit leur tat de sant . Les patients ne pr sentant aucun signe de maladie doivent tre conseill s sur les comportements de sant et la n cessit de soins r guliers. Pour ceux qui pr sentent des signes et des sympt mes d'un trouble m dical, des valuations suppl mentaires et un plan de traitement doivent tre discut s. Le m decin doit d terminer s'il est quip pour traiter un probl me particulier ou si le patient doit tre dirig vers un autre professionnel de la sant , soit en obst trique et gyn cologie ou dans une autre sp cialit , et comment ces soins doivent tre coordonn s. Si le |
Gynécologie de Novak | m decin estime qu'il est n cessaire d'orienter la patiente ailleurs pour qu'elle se fasse soigner, celle-ci doit tre rassur e sur le fait que cette mesure est prise dans son int r t sup rieur et que la continuit des soins sera assur e. Les patients m ritent un r sum des r sultats de la visite, des recommandations de soins pr ventifs et de d pistage, un la possibilit de poser des questions suppl mentaires et une recommandation quant la fr quence des visites de suivi ou de soins continus. La prise en charge des sympt mes gyn cologiques des patientes, ainsi que des signes et constatations anormaux d tect s lors de l'examen, n cessite l'utilisation compl te des comp tences et des connaissances du m decin. Les m decins sont mis au d fi de pratiquer l'art de la m decine d'une mani re qui m ne des alliances efficaces avec leurs patients. On ne saurait trop insister sur la valeur de la prise d'ant c dents m dicaux par un qualifi . Les m decins doivent couter attentivement ce que les patients disent sur la nature et la gravit de leurs sympt mes. Ils doivent tre l' coute de ce que les patients n'expriment peut- tre pas : leurs peurs, leurs angoisses et leurs exp riences personnelles qui les am nent r agir d'une certaine mani re face ce qui est souvent, pour eux, une crise (comme le diagnostic d'une anomalie l'examen, aux tests de laboratoire ou l'imagerie pelvienne). Les m decins devraient compl ter leur formation formelle et leur exp rience clinique en recherchant constamment de nouvelles informations valides et en perfectionnant leurs comp tences en communication. Pour relever les d fis pos s par la complexit des soins aux patients, les m decins doivent apprendre pratiquer une m decine fond e sur des donn es probantes, d riv e des donn es les plus r centes et de la plus haute qualit . Les ordinateurs rendent le monde de la gestion de l'information accessible la fois aux m decins et aux patients. Les m decins doivent faire des recherches dans la litt rature m dicale pour acqu rir des connaissances qui peuvent tre appliqu es, en utilisant l'art de la m decine, aux soins aux patients qui maintiennent la sant , pr viennent les maladies, soulagent la souffrance et g rent et gu rissent les maladies. 1. Simpson M, Buckman R, Stewart M, et al. Communication m decin-patient : l' nonc de consensus de Toronto. BMJ 1991:303:1385-1387. 2. Ley P. Communication avec les patients. Londres : Croom Helm, 1988. 3. Butt HR. Une m thode pour une meilleure communication m decin-patient. Ann Intern Med 1977 ; 86:478 480. 4. Lipkin M. L'entretien m dical et les comp tences associ es. Dans : Branch W, d. Pratique de la m decine en cabinet. Philadelphie : Saunders, 1987 : 1287-1306. 5. Omar H, Richard J. Sensibilit culturelle dans la fourniture de soins reproductifs aux adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 2004 ; 16:367 370. 6. Lang F, Floyd MR, Beine KL, et al. Questionnement s quenc pour obtenir le point de vue du patient sur la maladie : effets sur la divulgation de l'information, la satisfaction du patient et le temps consacr . Fam Med 2002;34:325. 7. Beck RS, Daughtridge R, Sloane. Communication m decin-patient dans le cabinet de soins primaires : une revue syst matique. J Am Board Fam Pract 2002 ; 15:25 38. 8. Lipkin, M, Jr., Interaction m decin-patient dans le conseil reproductif. Obstet Gynecol 1996 ; 88:31S 40S. 9. Utilisation de fen tres d'opportunit s dans de br ves entrevues pour comprendre les pr occupations des patients. JAMA 1993 ; 269:1667 1668. 10. Shenolikar RA, Balkrishnan R, Hall MA. Comment les rencontres patient-m decin dans des situations m dicales critiques affectent la confiance : r sultats d'une enqu te nationale. BMC Health Serv Res 2004;4:24. 11. Flores G. Barri res linguistiques aux soins de sant aux tats-Unis. N Engl J Med 2006 ; 355:229 231. 12. Ngo-Metzger Q, Sorkin DH, Phillips RS, et al. Fournir des soins de haute qualit aux patients ayant une ma trise limit e de l'anglais : l'importance de la concordance linguistique et de l'utilisation d'un interpr te. J Gen Intern Med 2007 ; 22(Suppl 2) :324 330. 13. L gislature de l' tat de Californie. Code de sant et de s curit de la Californie, l'article 1259. Disponible chez ONECLE : http://law.onecle.com/ california/health/1259.html 14. Lie D, Bereknyei S, Braddock CH 3rd, et al. valuation des comp tences des tudiants en m decine travailler avec des interpr tes lors de rencontres avec des patients : une tude de validation de l' chelle d'interpr te. Acad Med 2009 ; 84:643 650. 15. Lo B, Dornbrand L, Dubler NN. HIPAA et les soins aux patients : le r le du jugement professionnel. JAMA 2005 ; 293:1766 1771. 16. Angelos P. Respect de la r glementation HIPAA : thique et d rives. Thorac, Surg Clin, 2005 ; 15:513 518. 17. Mishler EG, Clark JA, Ingelfinger J, et al. Le langage de la prise en charge attentive du patient : comparaison de deux entretiens m dicaux. J Gen Intern Med 1989 ; 4:3 |
Gynécologie de Novak | 25 335. 18. Conti AA, Gensini GF. La communication m decin-patient : un aper u historique. Minerva Med, 2008 ; 99:411 415. 19. Kim J, Kim S. Perception des m decins des effets de l'information sur la sant sur Internet sur la relation m decin-patient. Informer Health Soc Care 2009 ; 34:136 148. 20. Le groupe d' tude sur les maux de t te de l'Universit de Western Ontario. Pr dicteurs de l'issue chez les patients souffrant de maux de t te qui consultent des m decins de famille une tude prospective d'un an. Maux de t te 1986 ; 26:285 294. 21. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE Jr. valuation des effets des interactions m decin-patient sur les r sultats des maladies chroniques. Med Care 1989 ; 27(Suppl) :S110 127. 22. Fallowfield L, Hall A, Maguire GP, et al. R sultats psychologiques chez les femmes atteintes d'un cancer du sein pr coce. BMJ 1990;301:1394. 23. Walter FM, Emery JD, Rogers M, et al. Points de vue des femmes sur la communication optimale des risques et la prise de d cision dans les consultations de m decine g n rale sur la m nopause et l'hormonoth rapie substitutive. Patient Educ Couns 2004 ; 53:121 128. 24. Spender D. Langage cr par l'homme. New York : Routledge et Kegan Paul, 1985. 25. Tannen D. Vous ne comprenez tout simplement pas : des femmes et des hommes en conversation. New York : Ballantine, 1990. 26. West C. Reconceptualiser le genre dans les relations m decin-patient. Soc Sci Med 1993 ; 36:57 66. 27. Todd A, Fisher S. L'organisation sociale de la communication m decin-patient, 2e d. Norwood, NJ : Ablex, 1993. 28. Adams KE. Choix du sexe du fournisseur par le patient. J Am Med Womens Assoc 2003 ; 58:117 119. 29. Plunkett BA, Kohli P, Milad MP. L'importance du sexe du m decin dans le choix d'un obst tricien ou d'un gyn cologue. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 186:926 928. 30. Roter D, Lipkin M, Korsgaard A. Diff rences entre les sexes dans la communication des patients et des m decins lors des visites m dicales de soins primaires. Soins m dicaux, 1991 ; 29:1083 1093. 31. Roter DL, Hall JA. Pourquoi le sexe des m decins est important dans l' laboration de la relation m decin-patient. J Sant des femmes 1998 ; 7:1093 1097. 32. Lurie N, Slater J, McGovern P, et al. Soins pr ventifs pour les femmes. Le sexe du m decin a-t-il de l'importance ? N Engl J Med 1993 ; 329:478 482. 33. Sandhu H, Adams A, Singleton L, et al. L'impact des dyades de genre sur la communication m decin-patient : une revue syst matique. Patient Educ Couns 2009 ; 76:348 355. 34. Bertakis KD. L'influence du genre sur l'interaction m decin-patient. Patient Educ Couns 2009 ; 76:356 360. 35. Donovan JL. Prise de d cision du patient. L'ingr dient manquant dans la recherche sur la conformit . Int J Technol Assess Health Care 1995 ; 11: 443 455. 36. Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. L'observance dans le domaine de la sant . Baltimore : Johns Hopkins University Press, 1979. 37. Osterberg L, Blaschke T. Observance de la m dication. N Engl J Med 2005 ; 353:487 497. 38. Association des professionnels de la sant reproductive. Aider les femmes faire des choix qui facilitent l'utilisation r ussie de la contraception. Actes cliniques : visite p riodique de la femme en bonne sant avril 2004. Disponible en ligne l'adresse : http://www.arhp.org/healthcareproviders/cme/onlinecme/wellwoman/ helpingwomen.cfm 39. Erhardt LR. L'essence d'un traitement efficace et de l'observance est la simplicit . Am J Hypertens 1999 ; 12(Pt 2) :105S 110S. 40. Krueger KP, Felkey BG, Berger BA. Am liorer l'observance et la pers v rance : examen et valuation des interventions et description des tapes vers une initiative nationale d'observance. J Am Pharm Assoc 2003 ; 43:668 678; quiz 678-679. 41. Parker RM, Williams MV, Baker DW, et al. Alphab tisation et contraception : explorer le lien. Obstet Gynecol 1996 ; 88:72S 77S. 42. Zolnierek KB, Dimatteo MR. Communication avec les m decins et adh sion des patients au traitement : une m ta-analyse. Med Care 2009 ; 47:826 834. 43. Cousins N. La connexion du rire. Dans : Cousins N, d. La t te la premi re : la biologie de l'espoir et le pouvoir de gu rison de l'esprit humain. New York : Penguin, 1989 : 125-153. 44. Wender RC. L'humour en m decine. Prim Care 1996 ; 23:141 154. 45. Epstein RM, Alper BS, Quill TE. Communiquer des donn es probantes pour la prise de d cision participative. JAMA 2004 ; 291:2359 2366. 46. Bon RS. La troisi me oreille. Techniques d'entretien en obst trique et gyn cologie. Obstet Gynecol 1972 ; 40:760 762. 47. Levinson W, Chaumeton N. Communication entre les chirurgiens et les patients lors des visites de routine au cabinet. Chirurgie 1999 ; 125:127 134. 48. Dunn SM, Butow PN, Tattersall MH, et al. Les bandes d'information g n rale emp chent le rappel de la consultation sur le cancer. J. Clin, Oncol, 1993 ; 11:2279 2285. 49. Baile WF, Kudelka AP, Beale EA, et al. Formation aux comp tences de communication en oncologie. D |
Gynécologie de Novak | escription et r sultats pr liminaires des ateliers sur l'annonce de mauvaises nouvelles et la gestion des r actions des patients la maladie. Cancer 1999 ; 86:887 897. 50. Maguire P, Faulkner A. Am liorer les comp tences de conseil des m decins et des infirmi res dans les soins contre le cancer. BMJ 1988 ; 297:847 849. 51. Dunn RA, Webster LA, Nakashima AK, et al. Surveillance des tendances g ographiques et s culaires de la syphilis cong nitale tats-Unis, 1983-1991. MMWR CDC Surveill Summ 1993 ; 42:59 71. 52. Elkjaer M, Burisch J, Avnstr m S, et al. D veloppement d'un concept en ligne pour les patients atteints de colite ulc reuse et traitement l'acide 5-aminosalicylique. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010 ; 22:695 704. 53. O'Conner-Von S. Pr paration des adolescents la chirurgie ambulatoire : l'aide d'un programme Internet. AORN J 2008 ; 87:374 398. 54. Ilic D. Le r le d'Internet sur la gestion des connaissances des patients, l' ducation et la prise de d cision. T l med J E Sant 2010 ; 16:664 669. 55. Comit de r daction de l'ACOG pour les lignes directrices pour les soins de sant des femmes, d. Lignes directrices pour les soins de sant des femmes : un manuel de ressources, 3e d. ACOG : Washington, DC : ACOG, 2007 : 573. 56. Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Gyn cologie p diatrique et adolescente, 5e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2005 : 1076. 57. Spigarelli MG. Test urinaire de gonocoque/chlamydia chez les adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol 2006 ; 18:498 502. 58. Comit de l'ACOG. Avis n 431 : examen pelvien de routine et d pistage cytologique du col de l'ut rus. Obstet Gynecol 2009 ; 113:1190 1193. Principes des soins aux patients Joanna M. Cain Le professionnalisme est la base des soins aux patients et constitue autant un effort ducatif continu que l'apprentissage de nouvelles proc dures ou techniques. Le droit la vie priv e interdit un m decin de r v ler des renseignements concernant un patient moins que celui-ci ne renonce ce privil ge. Le consentement clair est un processus par lequel le m decin renseigne le patient sur son tat de sant , explore ses valeurs et l'informe sur les risques et les avantages du traitement et des alternatives m dicales raisonnables. Le concept d'autonomie ne permet pas que les volont s d'un patient pr valent sur le bon jugement m dical. Pour les enfants, les parents sont les d cideurs de substitution, sauf dans les circonstances o la d cision met la vie en danger et pourrait ne pas tre le choix qu'un enfant ferait plus tard, lorsque les croyances et les valeurs des adultes se forment. La cr ation d'un environnement hautement professionnel caract ris par une culture s re, l'absence de harc lement, des normes de comportement professionnel lev es et la divulgation de r sultats inattendus profite la fois aux patients et aux professionnels de la sant . La pratique de la gyn cologie, comme dans toutes les branches de la m decine, est bas e sur des principes thiques qui guident les soins aux patients. Ces principes et concepts cr ent un cadre pour la prise de d cisions thiques qui s'applique tous les aspects de la pratique : Autonomie : le droit d'une personne de se gouverner elle-m me, d' tablir des normes de conduite personnelles et de choisir un plan d'action bas sur un ensemble de valeurs et de principes personnels qui en d coulent Confidentialit : le droit d'une personne de d cider comment et qui les renseignements m dicaux personnels seront communiqu s fait partie de l'autonomie Bienfaisance : l'obligation de promouvoir le bien- tre d'autrui ou, en m decine, d'en faire b n ficier le patient en r pondant un objectif de la m decine par les soins propos s Pacte : un accord contraignant entre deux ou plusieurs parties pour l'ex cution d'une action Relation fiduciaire : une relation fond e sur la foi et la confiance et l'obligation d'agir de mani re digne de confiance Consentement clair : l'acceptation par le patient d'une intervention m dicale apr s une discussion et une prise en compte ad quates de la nature de l'intervention, de ses risques et avantages, et des solutions de rechange Justice : le droit d'un individu ou d'un groupe de r clamer ce qui lui est d sur la base de certains biens ou caract ristiques personnels. Malfaisance : l'acte de causer du mal (la non-malfaisance oblige viter de nuire) Patient et m decin : professionnalisme Les fournisseurs de soins de sant r pondent un besoin fondamental : pr server et faire progresser la sant des tres humains. Malgr les d fis impos s par les aspects commerciaux de l'environnement m dical actuel, pour la plupart des m decins, la pratique de la m decine demeure une vocation , un don de soi pour le bien commun. Le comportement des professionnels de la sant est jug l'aune de cette liste de principes et de concepts thiques par d'autres professionnels et le public qui partagent la croyance en l'appel de la |
Gynécologie de Novak | m decine. Il existe des exemples de comportements non professionnels qui entachent cette image professionnelle. Il est manifestement plus facile de les voir chez les autres que chez nous-m mes, y compris le manque de professionnalisme vis- -vis des soci t s pharmaceutiques, le fait de crier ou de maltraiter les autres, ou les comportements inappropri s avec les tudiants, les patients ou les coll gues, qui abusent de la r putation professionnelle, tels que les violations des limites ou les abus des apprenants (1). Les erreurs ne repr sentent pas toujours des d fauts inh rents aux professionnels, la plupart des erreurs repr sentent des lacunes de jugement et de comp tence. Elles se produisent lorsque le m decin en question ne reconna t pas l'existence d'une contestation du professionnalisme ou n'a pas les comp tences n cessaires pour relever une contestation au moment o elle se produit (2). Comme le notent Lucey et Souba, la solution au comportement non professionnel n'est pas la r crimination, mais le d veloppement d'un ensemble de comp tences qui permettent aux professionnels de reconna tre et de relever ces d fis professionnels et ces comp tences doivent tre d velopp es et renforc es non seulement par les individus, mais par l'ensemble de la communaut des m decins praticiens tout au long de leur carri re professionnelle (2). Le professionnalisme est autant un effort ducatif continu que l'apprentissage de nouvelles proc dures ou techniques, et nous devrions supposer que nos pairs veulent tre professionnels et qu'ils accueilleront favorablement les interventions d'un coll gue de confiance lorsque les circonstances sugg rent qu'une d faillance est imminente (2). La cr ation d'un environnement o nous pouvons nous entraider de cette mani re am liore la qualit et la s curit des soins pour nos patients en emp chant les comportements non professionnels. Un environnement sans crainte de r crimination, de harc lement ou de comportement non professionnel favorise la d fense des int r ts des patients et favorise des environnements plus s rs pour tous. Il s'agit d'un principe fondamental d'excellence dans les soins aux patients. Le professionnalisme doit quilibrer les diff rences de relations fiduciaires et contractuelles entre le m decin et le patient : Le genre de minimalisme qu'une compr hension contractualiste de la relation professionnelle encourage produit un professionnel trop r ticent, trop calculateur, trop d pourvu de spontan it , trop rapidement puis pour faire le deuxi me kilom tre avec ses patients sur le chemin de leur d tresse (3). Il existe une relation entre le m decin et le patient qui va au-del d'un contrat et qui assume les l ments d'une relation fiduciaire, c'est- -dire d'un pacte entre les parties. Le m decin, qui conna t les l ments des soins de sant , tablit avec le patient une relation de confiance o ses int r ts sont primordiaux. Le patient et le m decin ont tous deux des droits et des responsabilit s dans cette relation, et les deux sont r compens s lorsque ces droits et responsabilit s sont respect s. L'honn tet , la divulgation, la confidentialit et le consentement clair sont des expressions de cette relation de confiance ou d'alliance. En cr ant un environnement digne de confiance et s r, la divulgation de r sultats impr vus peut accro tre la confiance des patients dans leur quipe de soins de sant et garantir que toutes les erreurs m dicales ou les accidents vit s de justesse sont utilis s pour am liorer l'environnement de soins. Si nous sommes oblig s en tant que professionnels par notre relation de confiance avec nos patients, alors les patients devraient s'attendre tre v ridiques, y compris tre inform s des erreurs individuelles ou syst miques, qui, comme l'ont not Kohn et coll. dans To Err Is Human, sont in vitables dans la prestation des soins de sant (4). Le climat de discussion sans gard la faute des erreurs cr e un environnement propice la restructuration des syst mes ou des proc dures qui rendent possibles les erreurs et est essentiel l' laboration d'une culture de s curit . Les erreurs m dicales peuvent cr er un vif sentiment de honte, d'humiliation et d' chec de la responsabilit chez les professionnels de la sant , et des efforts ont t entrepris pour identifier et d velopper les comp tences et les m thodes de divulgation et de apprendre d'eux (5). Le soutien aux personnes confront es ces sentiments et souhaitant divulguer est essentiel dans ce d veloppement. Les comp tences qui semblent communes la divulgation sont : raconter les faits m dicaux, l'honn tet et la v racit (responsabilit et r ponse aux questions), l'empathie (et les excuses), expliquer comment les erreurs futures seront vit es et utiliser de bonnes comp tences en communication (6). Ce sont des comp tences qui n cessitent une formation et un d veloppement et qui ne doivent pas tre tenues pour acquises. De nombreux tablissements ont des groupes de g |
Gynécologie de Novak | estion des risques ou d'autres groupes de soutien qui peuvent tre utiles au d veloppement des comp tences et qui peuvent accompagner ou diriger une telle discussion en l'absence de ces comp tences. La divulgation et les excuses suscitent de l'appr hension chez les m decins, en particulier dans la discipline de l'obst trique et de la gyn cologie, o les litiges ont nui aux mod les de pratique (m decine d fensive) et ont accru une r ticence divulguer les erreurs m dicales par crainte d'un proc s (7). Il est int ressant de noter que la divulgation ouverte a donn lieu moins de litiges que l'omission de divulguer dans l'ensemble, et la croissance de la r mun ration avec divulgation semble s'ajouter cette diminution (8-12). Les excuses soul vent une anxi t particuli re l'id e d'impliquer la culpabilit et d'inciter au litige, de sorte qu'il est toujours appropri d'aider formuler des excuses. L'obligation de confiance (relation fiduciaire) que nous avons avec nos patients fait partie des aspects curatifs de la m decine et nous devons nos patients et nous-m mes d' laborer des programmes d' tudes solides et un soutien tous les niveaux de la m decine pour faire de la divulgation l' tape vers la solution et la gu rison qu'elle peut tre pour le m decin et le patient. Confidentialit Le patient qui demande l'aide d'un professionnel de la sant a le droit d'avoir l'assurance que les renseignements chang s lors de cette interaction demeurent confidentiels. La confidentialit est essentielle la relation de confiance entre le m decin et le patient. Les discussions sont des informations privil gi es. Le droit la vie priv e interdit un m decin de r v ler des renseignements concernant un patient moins que celui-ci ne renonce ce privil ge. L'information privil gi e appartient au patient, sauf lorsqu'elle empi te sur les droits l gaux et thiques des tablissements et de la soci t dans son ensemble, quel que soit le contexte. Dans une situation judiciaire, par exemple, les m decins ne peuvent pas r v ler des renseignements sur leurs patients moins que le patient ne renonce ce privil ge. Si le privil ge est lev , le m decin ne peut refuser de t moigner. Le privil ge de la vie priv e doit tre maintenu m me lorsqu'il ne semble pas intrins quement vident. La famille, l'ami ou le guide spirituel d'un patient, par exemple, n'a pas le droit d'obtenir des informations m dicales concernant le patient moins que le patient ne l'approuve sp cifiquement, sauf si le patient n'est pas en mesure de fournir ces conseils en raison de sa situation m dicale. Dans ce cas, les professionnels de la sant doivent exercer leur jugement en fonction de leur valuation de l'implication de cette personne dans la sant du patient. Cela peut sembler vident, mais peut souvent tre n glig , par exemple lorsqu'un fournisseur de soins de sant re oit un appel d'un parent inquiet s'enqu rant de l' tat d'un patient. La r ponse peut tre une tentative naturelle de rassurer et d'informer une personne bienveillante de l' tat du patient. Cependant, pour ses propres raisons, la patiente peut ne pas vouloir que certaines personnes soient inform es de son tat de sant . Ainsi, la confidentialit a t viol e. Il est sage de demander aux patients qui peut tre impliqu dans la prise de d cision et qui peut tre inform de leur tat. Si un professionnel de la sant n'est pas clair quant aux souhaits du patient concernant la personne qui demande des renseignements, la r ponse doit indiquer que la permission du patient est n cessaire avant de discuter de son tat. Lorsqu'on essaie de contacter des patients pour faire le suivi des r sultats m dicaux, il n'est jamais appropri de r v ler la raison du contact une personne autre que le patient. Les professionnels de la sant font partie d'organisations de tenue de registres. Ces dossiers sont utilis s de multiples fins en m decine et constituent un outil pr cieux dans les soins aux patients. Les organisations auxiliaires ont de plus en plus tendance recueillir, conserver et communiquer des renseignements sur des personnes avec lesquelles elles n'ont aucun lien direct (13). Les professionnels de la sant doivent tre conscients de cette pratique et de ses ramifications. Les patients signent un document, souvent sans en comprendre la signification, lors de l'inscription aupr s d'un tablissement de soins de sant ou r gime d'assurance. Ce document renonce au privil ge du patient de supprimer l'acc s et donne aux assureurs, et souvent d'autres fournisseurs de soins de sant qui le demandent, l'acc s au dossier m dical. Les cons quences d'une telle divulgation pour les patients peuvent tre importantes en termes de couverture d'assurance et de discrimination potentielle l'emploi (14). M me avec la r forme des soins de sant , cela continue d' tre une pr occupation parce que les individus peuvent avoir des changements dans les pools d'assurance leur disposition et que les co t |
Gynécologie de Novak | s peuvent varier. Cette pr occupation doit tre mise en balance avec la n cessit pour tous les fournisseurs de soins de sant qui interviennent aupr s d'une personne d' tre inform s des maladies pass es ou pr sentes ou des activit s qui peuvent nuire la prise en charge ou la compliquer. La consommation de drogues ill gales, un r sultat positif au test de d pistage du VIH et m me des ant c dents de cancer ou de maladie psychiatrique sont tous extr mement importants pour les fournisseurs de soins de sant dans l' valuation des patients. Lorsqu'ils sont r v l s des institutions externes, ces facteurs peuvent affecter la capacit du patient obtenir des soins m dicaux, une assurance ou m me un cr dit. Tout ce qui est crit dans le dossier d'un patient devrait tre important pour les soins m dicaux de ce patient, et les informations extrins ques devraient tre vit es. Il convient que les m decins discutent avec les patients de la nature des dossiers m dicaux et de leur divulgation d'autres parties afin que les patients puissent faire un choix clair cet gard. La loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) a t promulgu e en 1996 et la conformit effective de la r gle de confidentialit a t institu e en avril 2003, et cette r gle a impos des exigences suppl mentaires pour l'acc s aux dossiers des patients pour la recherche clinique et des directives pour la protection des dossiers m dicaux lectroniques. Bien que l'intention de la loi soit louable, on ne sait pas dans quelle mesure la protection de la vie priv e sera am lior e, et le pr judice potentiel pour le public si l'on ne fait pas de recherches essentielles dans les bases de donn es en raison de ses exigences co teuses pourrait tre plus important que tout avantage. La confusion consid rable et l'incompr hension des r gles associ es la loi sont potentiellement pr judiciables aux patients. Les exceptions l'obligation d'obtenir l'autorisation du patient pour partager des renseignements sur la sant comprennent des domaines tels que le traitement des patients, le paiement, les op rations (am lioration de la qualit , assurance de la qualit et ducation), la divulgation aux responsables de la sant publique et aux organismes de surveillance de la sant , et les exigences juridiques (15). Une caract ristique largement mal comprise de la loi tait de savoir si les informations de sant prot g es pouvaient tre envoy es par fax, e-mail ou courrier un autre m decin traitant (ce qui est autoris ) (16). Il est important que les chercheurs comprennent l'influence de ces r gles dans tous les contextes ; La planification pr alable de la recherche dans les bases de donn es cliniques doit inclure le consentement aux efforts de base de donn es de recherche lorsque le patient entre pour la premi re fois dans le cabinet ou l' tablissement rendra possible cette recherche essentielle (17). La s curit des dossiers m dicaux est une pr occupation non seulement pour les patients et les m decins, mais aussi pour les syst mes de sant et les chercheurs. Le privil ge des patients de pr server la confidentialit de leurs dossiers ou de leurs renseignements m dicaux peut tre supplant par les besoins de la soci t , mais seulement dans de rares circonstances. La d cision juridique classique cit e pour les besoins d'autres personnes qui supplante les droits individuels des patients est celle de Tarasoff c. R gents de l'Universit de Californie (18). Cette d cision tablit que la relation particuli re entre un patient et un m decin peut justifier l'existence d'obligations positives au profit de tiers. Il exige la divulgation si elle est n cessaire pour viter un danger pour autrui , mais toujours d'une mani re qui pr serverait la vie priv e du patient dans toute la mesure compatible avec la pr vention du danger menac . Ce principe est compatible avec les diff rents codes de d ontologie qui permettent aux m decins de r v ler des informations pour prot ger le bien- tre de l'individu ou de la communaut . En d'autres termes, le privil ge de protection s'arr te l o commence le danger public (18). La loi peut l'emporter sur le privil ge individuel. L'exemple le plus fr quent est l'enregistrement des naissances et des d c s, qui rel ve de la responsabilit des m decins. Diverses maladies doivent tre d clar es en fonction de la loi de l' tat (par exemple, le statut VIH peut ou non tre d claration obligatoire dans certains tats, tandis que le sida est d claration obligatoire dans tous les tats). Dans certains tats et pas dans d'autres, il est obligatoire de signaler toute blessure caus e par des armes mortelles, des viols et des coups (par exemple, la maltraitance des personnes g es et des enfants). Les r gles de notification de ces affections sont codifi es par la loi et peuvent tre obtenues aupr s du d partement de la sant de l' tat. Ces lois sont con ues pour prot ger la vie priv e de l'individu autant que possible to |
Gynécologie de Novak | ut en servant l'int r t public. En particulier dans le domaine de la maltraitance, les m decins ont un r le thique complexe, ind pendamment de la loi. Les victimes de violence doivent se sentir soutenues et assur es que l'acte de violence auquel elles ont surv cu n'aura pas d'effet n gatif sur la fa on dont elles sont trait es en tant que personnes. Leur sentiment de vuln rabilit et leur vuln rabilit r elle peuvent tre si grands que le signalement d'un incident peut augmenter leur risque de pr judice m dical. Malgr les lois, les m decins ont la responsabilit d ontologique de prot ger l'int r t sup rieur du patient. Le consentement clair est un processus qui implique un change d'information visant parvenir une compr hension mutuelle et une prise de d cision clair e. Id alement, le consentement clair devrait tre la manifestation pratique du respect des pr f rences du patient (autonomie) (19,20). Un acte de consentement clair est souvent interpr t tort comme l'obtention d'une signature sur un document. L'intention de la personne qui participe au processus de consentement est souvent de prot ger le m decin contre toute responsabilit . Rien ne pourrait tre plus loign du sens juridique ou thique de ce concept. Le consentement clair est une conversation entre le m decin et le patient qui renseigne le patient sur son tat de sant , explore ses valeurs et l'informe sur les alternatives m dicales raisonnables. Le consentement clair est une discussion interactive au cours de laquelle un participant a une meilleure connaissance des renseignements m dicaux et l'autre participant a une meilleure connaissance du syst me de valeurs de cette personne et des circonstances touch es par les renseignements. Ce processus ne n cessite pas une conf rence ardue sur la condition m dicale ou un examen approfondi de la psych du patient. Il faut adapter l'information au niveau d' ducation du patient et susciter respectueusement les pr occupations et les questions. Cela exige galement de reconna tre les diverses craintes et pr occupations des deux parties. La peur que l'information puisse effrayer les patients, la peur d'entendre l'information par le patient, le manque de capacit comprendre l'information technique et l'incapacit d'exprimer ce manque sont quelques-uns des nombreux obstacles auxquels sont confront s les m decins et les patients qui s'engagent dans cette conversation. Les comp tences en communication font partie de l'art de la m decine, et l'observation de bons mod les, de pratiques et de motivations positives peut aider inculquer cette capacit aux m decins (21). Autonomie Le consentement clair d coule du concept d'autonomie. Pellegrino d finit une personne autonome comme quelqu'un qui, dans ses pens es, son travail et ses actions, est capable de suivre les normes qu'il choisit comme siennes sans contraintes ext rieures ni coercition de la part des autres (22). Cette d finition contient l'essence de ce que les fournisseurs de soins de sant doivent consid rer comme un consentement clair . Le choix de recevoir ou de refuser des soins m dicaux doit tre conforme aux valeurs du patient et tre librement choisi, et les options doivent tre envisag es la lumi re des valeurs du patient. L'autonomie n'est pas le respect des souhaits d'un patient contre le bon jugement m dical. Prenons l'exemple d'une patiente atteinte d'un cancer du col de l'ut rus inop rable et avanc qui demande une intervention chirurgicale et refuse la radioth rapie. L'obligation d ontologique du m decin est de rechercher ce qu'il y a de mieux pour la survie du patient (bienfaisance) et viter le mal (non-malfaisance) de la chirurgie, m me si c'est ce que le patient souhaite. Les m decins ne sont pas oblig s d'offrir un traitement qui n'est pas b n fique, et le patient a le droit de refuser un traitement qui ne correspond pas ses valeurs. Ainsi, cette patiente pourrait refuser un traitement pour son cancer du col de l'ut rus, mais elle n'a pas le droit de recevoir le traitement qu'elle souhaite, dans ce cas un traitement qui causerait du tort et aucun b n fice. Si la capacit de faire des choix est diminu e par une jeunesse extr me, des difficult s de traitement mental, une maladie grave ou une perte de conscience, une prise de d cision de substitution peut tre n cessaire. Dans tous les cas, la m re porteuse doit faire tout son possible pour agir comme le patient l'aurait fait (23). La hi rarchie des d cideurs de substitution est sp cifi e par la loi dans chaque tat et diff re l g rement d'un tat l'autre. Pour les adultes, le premier d cideur de substitution dans la hi rarchie est g n ralement un tuteur nomm par le tribunal, s'il en existe un, et le second est une procuration durable pour les soins de sant , s'il existe, suivi par les membres de la famille selon le degr de familiarit pr sum e (p. ex., conjoint, enfants adultes, parents). Pour les couples de lesbiennes, cela pose des probl mes d |
Gynécologie de Novak | ans certains tats, et la cr ation d'une procuration durable peut r soudre ce probl me de mani re proactive. Les m decins doivent s'assurer que leurs patients sont conscients de la n cessit d'avoir des instructions claires sur la personne qu'ils voudraient voir parler en leur nom s'ils ne sont pas en mesure de le faire dans certains cas, il ne s'agit pas de la personne sp cifi e par les directives de l' tat. Par exemple, les femmes g es peuvent ne pas vouloir que leur conjoint g (et l g rement s nile) prenne des d cisions et pr f rent un ami ou des enfants et devraient avoir une procuration durable pour les soins de sant qui garantit que ce sera le cas. Pour les enfants, les parents sont les d cideurs de substitution, sauf dans les circonstances o la d cision met la vie en danger et pourrait ne pas tre le choix qu'un enfant ferait plus tard, lorsque les croyances et les valeurs des adultes se forment. L'exemple classique est celui des parents T moins de J hovah qui refusent les transfusions vitales pour leur enfant (24). Bien que ce cas soit extr me, il illustre que le principe de base nonc pour la prise de d cision de substitution devrait s'appliquer aux parents. Les pr jug s qui influencent la prise de d cision (en mati re de protection du statut social, du revenu ou des syst mes de croyances des parents) doivent tre pris en compte par les m decins, car le conflit potentiel peut amener les parents prendre des d cisions qui ne sont pas dans l'int r t sup rieur de l'enfant. S'il y a un pr jug conflictuel qui ne permet pas de prendre des d cisions dans l'int r t sup rieur de l'enfant ou qui implique une menace m dicale pour un enfant, une action en justice pour tablir la tutelle (normalement par l'interm diaire d'un organisme de protection de l'enfance par les tribunaux) peut tre n cessaire. Cette action peut d truire la relation patient-m decin (enfant) et la relation parent-m decin. Cela peut affecter la sant et le bien- tre long terme de l'enfant, qui doit retourner aux soins de ses parents. De telles d cisions ne devraient tre prises qu'apr s que toutes les tentatives d' ducation, de clarification et de recherche d'alternatives ont t puis es. L' ge l gal auquel les adolescents peuvent prendre leurs propres d cisions concernant leurs soins de sant varie d'un tat l'autre (25). Il y a une tendance croissante accro tre la participation des adolescents qui sont capables de prendre des d cisions concernant leurs propres soins de sant . tant donn que les mineurs ont souvent d velopp un syst me de valeurs et la capacit de faire des choix clair s, leur capacit participer aux d cisions devrait tre valu e individuellement plut t que de se fier uniquement aux crit res d' ge de la loi et aux opinions de leurs parents. La prestation de soins ou la recherche clinique l' tranger ou la prise en charge de personnes d'autres pays qui ont des points de vue diff rents sur l'autonomie individuelle constituent un domaine unique dans lequel il faut tenir compte du consentement clair . Par exemple, si la norme qui pr vaut pour la prise de d cision par une femme est que son parent masculin le plus proche fait pour elle, comment cette norme est-elle prise en compte dans notre autonomie actuelle ? bas sur un syst me ? Dans la recherche internationale, ces questions ont soulev des pr occupations majeures lorsque les femmes ont t assign es un placebo ou des groupes de traitement et que le consentement a t accept de la part de parents masculins (26). Le risque de coercition lorsqu'il n'y a pas d'autre acc s aux soins de sant soul ve de v ritables questions sur la validit et la libert de choix des participants qui s'engagent dans des tudes de recherche clinique afin d'acc der des soins de sant dans des zones d favoris es (27). Lorsqu'on soigne des patients de certaines cultures et de certains pays trangers dans la pratique quotidienne, il est important de reconna tre que ces probl mes existent dans un microcosme. S'assurer que le patient peut faire le choix lui-m me ou qu'il choisit librement de le faire pour un parent reste un l ment important du consentement clair . Les principes de bienfaisance et de non-malfaisance sont la base des soins m dicaux le faire le bien et ne pas nuire d'Hippocrate. Ces questions peuvent tre obscurcies par d'autres d cideurs, des consultants, des membres de la famille et parfois par des contraintes financi res ou des conflits d'int r ts. De tous les principes d'un bon soin m dical, le b n fice est celui qui doit tre constamment r valu . Des questions simples peuvent aider clarifier les choix. Quelle est l'indication m dicale ? Comment la th rapie propos e aborde-t-elle ce probl me ? Dans quelle mesure ce traitement sera-t-il b n fique pour le patient ? Dans quelle mesure cela prolongera-t-il la vie du patient ? Lorsqu'ils sont confront s de multiples probl mes m dicaux et consultants, les m decins devraient se demander da |
Gynécologie de Novak | ns quelle mesure le traitement serait b n fique compte tenu de tous les probl mes du patient (p. ex., insuffisance r nale, cardiomyopathie progressive, s ropositivit et insuffisance respiratoire) plut t que d'envisager le traitement d'un seul probl me sans reconna tre que le b n fice global est limit par la pr sence de tous les autres probl mes. Un autre domaine d' quilibre entre la bienfaisance et la non-malfaisance consiste s'assurer que la m decine que nous pratiquons est la plus s re et de la plus haute qualit par rapport aux preuves m dicales. L'agenda de la s curit et de la qualit en m decine prend de l'ampleur et n cessite de prendre en compte le r le de l'exp rience (nombre de proc dures, simulation pour le maintien continu des comp tences et le d veloppement des comp tences, formation des quipes) pour garantir que nos patients ont acc s des soins de la plus haute qualit . Lorsque les donn es probantes montrent de meilleurs r sultats pour des interventions sp cifiques par exemple, avec un d calage dans les antibiotiques pr op ratoires les professionnels de la sant doivent participer et adopter les efforts visant atteindre ces param tres au nom de leurs patients dans le cadre de leur devoir fiduciaire et de leur obligation de rechercher le b n fice de leurs patients. L'American College of Obstetricians and Gynecologists num re les mesures sp cifiques cet gard en obst trique et gyn cologie comme le d veloppement de l'engagement encourager une culture de s curit des patients, la mise en uvre de pratiques m dicamenteuses s res, la r duction de la probabilit d'erreurs chirurgicales, l'am lioration de la communication avec les prestataires de soins de sant et les patients, et la collaboration avec les patients pour am liorer la s curit (28). Les avantages ou la futilit du traitement, ainsi que les consid rations relatives la qualit de vie, doivent tre valu s pour tous les aspects des soins aux patients. Il est pr f rable de peser toutes les questions pertinentes de mani re syst matique. Certaines approches syst matiques reposent sur une collecte s quentielle de toutes les informations pertinentes dans quatre domaines : les indications m dicales (avantages et risques), les pr f rences des patients (autonomie), la qualit de vie et les questions contextuelles (justice) (19). D'autres approches identifient les d cideurs, puis les faits, puis les principes thiques. Il est important que les m decins choisissent un mod le d'analyse thique en vertu duquel ils exercent leur profession afin d'avoir suffisamment d'exp rience d'un syst me analytique fond sur l' thique lorsqu'ils sont confront s des d cisions troublantes et complexes pour aider clarifier les questions. L'essence m me d'un bon soin m dical est d'essayer d' tre aussi clair que possible sur les r sultats des interventions propos es. Si l'intervention propos e (p. ex., assistance respiratoire continue) ou l'initiative d'un soutien) a une chance faible ou tr s improbable de succ s, l'intervention peut tre consid r e comme futile. Les m decins n'ont aucune obligation de poursuivre ou d'initier des traitements sans b n fice (29). La d cision de retirer ou de refuser des soins doit s'accompagner d'un effort pour s'assurer que le patient ou son mandataire est inform de la d cision et qu'il est d'accord avec elle. D'autres questions, comme les pr occupations familiales, peuvent et doivent modifier les d cisions si le bien- tre g n ral du patient et de la famille est le mieux servi. Par exemple, il peut tre appropri d'attendre (dans des limites raisonnables) avant de retirer le traitement de maintien de la vie pour permettre une famille de parvenir un consensus ou un membre loign de la famille de voir le patient pour la derni re fois. Qualit de vie La qualit de vie est un terme tr s utilis et souvent peu clair. Dans la prise en charge des patients, la qualit de vie est l'effet de la th rapie sur l'exp rience de vie du patient en fonction de son point de vue. Il est p rilleux et sp culatif de supposer que les m decins savent ce que repr sente la qualit de vie d'un patient particulier, en juger par une r action personnelle. Il est instructif, cependant, d'essayer de deviner ce que cela signifie, puis de chercher le point de vue du patient. Les r sultats peuvent tre surprenants. Par exemple, lorsqu'on lui propose un nouveau m dicament contre le cancer de l'ovaire, une patiente peut pr f rer refuser le traitement parce que les effets secondaires peuvent ne pas tre acceptables, m me s'il y a une chance raisonnable que sa vie soit l g rement prolong e. l'inverse, le m decin peut ne pas croire qu'un traitement suppl mentaire est justifi , mais le patient trouve de la joie et de l' panouissement entrer dans un essai clinique de phase I, car cela donne un sens sa vie de donner des informations aux autres sur les possibilit s d'un nouveau traitement. Informer les patients des exp riences d'autres pe |
Gynécologie de Novak | rsonnes qui ont eu des traitements alternatifs peut les aider dans leur prise de d cision, mais cela ne remplace jamais les d cisions individuelles du patient. Conflit d'int r ts Tous les professionnels ont de multiples int r ts qui influencent leurs d cisions. Les relations contractuelles et d'alliance entre le m decin et le patient sont entrelac es et compliqu es par les payeurs et les coll gues des soins de sant , ce qui cr e une pression consid rable. Le conflit avec les consid rations financi res influence directement la vie des patients, souvent sans leur consentement. Rennie a d crit cette pression avec loquence : Au lieu de recevoir plus de respect (pour plus de responsabilit s), les m decins ont l'impression d' tre de plus en plus remis en question, contest s et poursuivis en justice. La prise en charge d'un malade appara t de moins en moins comme un pacte entre deux personnes et plus comme un match dans lequel de plus en plus de spectateurs revendiquent le droit d'intervenir et d'arbitrer (30). L'une des r ponses cet environnement est que le m decin tente de prot ger ses efforts en supposant que la relation m decin-patient n'est que de nature contractuelle. Cette attribution de responsabilit s et d'autorit au contrat exclut la n cessit d'un pacte thique entre le m decin et le patient. Par exemple, un contrat pr existant, une assurance, une relation avec un syst me hospitalier particulier ou un plan de soins g r s peuvent d courager l'aiguillage vers un sp cialiste, liminant ainsi la responsabilit du m decin. Tous les professionnels de la sant feront l'exp rience de cette tension entre une relation d'alliance ou une relation contractuelle. Un examen raisonnable de cette relation est un examen qui laisse aux clients toute la libert possible de d terminer comment leur vie est affect e, comme cela est raisonnablement justifi compte tenu de leur capacit de prendre des d cisions (31). Un r gime d'assurance peut exiger que les m decins assument le r le de gardien et d'administrateur. Les patients peuvent tre p nalis s en raison d'un manque de connaissances sur leurs d sirs ou besoins futurs et de l'absence d'alternatives pour faire face l' volution de ces besoins. Les patients sont tout aussi p nalis s lorsqu'ils d veloppent des probl mes de sant co teux qui ne seraient pas couverts s'ils passaient d'un r gime l'autre. Dans ces situations, le m decin se trouve souvent dans la position d' tre l'arbitre de la couverture des patients plut t que d'agir titre de d fenseur et de conseiller. Il s'agit d'une position intenable pour les m decins parce qu'ils ne peuvent souvent pas changer les conditions ou la structure du r gime, mais ils sont forc s d'en tre les administrateurs. Dans le but d'am liorer l'observance des m decins et leur int r t r duire les co ts, les r gimes de soins de sant ou les syst mes de soins de sant peuvent exercer d'intenses conflits d'int r ts financiers sur les m decins. Si le profil d'un m decin en mati re de co ts ou de r f rence est trop lev , il peut tre exclu du r gime, ce qui diminue sa capacit gagner sa vie ou prodiguer des soins certains patients avec lesquels une relation s'est d velopp e. l'inverse, un m decin peut recevoir un salaire ou une prime plus lev si le r gime rapporte plus d'argent. La capacit de gagner sa vie et de voir des patients l'avenir d pend du maintien de relations avec divers r gimes et d'autres m decins. Ce sont des loyaut s et des conflits irr sistibles qui ne peuvent tre ignor s (32-34). Ces conflits sont tr s diff rents de ceux des r gimes de r mun ration l'acte, bien que l'effet final sur le patient puisse tre le m me. Dans les r gimes de r mun ration l'acte, les conflits d'int r ts li s aux gains financiers peuvent entra ner l' chec de l'orientation d'un patient ou limiter l'orientation aux cas o le gain financier provient du retour de l'orientation d'autres patients (35). Les patients qui ont une mauvaise couverture d'assurance peuvent tre orient s diff remment de ceux qui ont une meilleure couverture. Les patients peuvent ne pas tre conscients de ces conflits d'int r ts sous-jacents, une situation qui l ve le conflit d'int r ts au rang de probl me thique. Un patient a le droit de savoir ce que son r gime couvre, qui il est dirig et pourquoi, et les titres de comp tence de ceux qui il est r f r . La r alit est que les fournisseurs de soins de sant prennent de nombreuses d cisions sous la pression de multiples conflits d'int r ts. Les m decins peuvent tre pris entre l'int r t personnel et l'int grit professionnelle. Le r sultat pour les relations des individus et de la soci t avec les fournisseurs de soins de sant est compromis par l'incapacit de reconna tre et de traiter sp cifiquement les conflits d'int r ts qui entravent la prise de d cision (36). Se concentrer clairement sur la priorit de l'int r t sup rieur du patient et rejeter de mani re responsable les choix qui comp |
Gynécologie de Novak | romettent les besoins du patient sont des exigences thiques. Les institutions, les tiers payeurs et les l gislatures vitent de rendre des comptes pour avoir r v l des conflits d'int r ts ceux qui ils offrent des services. Les restrictions des r gimes de soins de sant ne sont jamais plac es dans une position aussi importante que la couverture. Les choix de couverture peuvent tre assez arbitraires, et il existe rarement un syst me facilement accessible et utilisable pour les contester. L'ensemble des syst mes ou des options de sant peut tre couvert ou non, mais leur pr sence ou leur absence est masqu e dans l'information donn e aux patients. Les conflits d'int r ts sociaux et financiers de ces payeurs peuvent avoir une incidence directe sur le cadre et la nature de la relation entre le m decin et le patient. Pour faire face une prise de d cision ambigu et parfois capricieuse, les m decins et les patients devraient exiger la r v lation des conflits d'int r ts et la responsabilisation des choix (37). Les abus du syst me (p. ex., l'aiguillage des fins lucratives) ont donn lieu des propositions et des projets de loi, souvent appel s Stark I et II, qui ont nui la capacit des m decins d'envoyer des patients vers des laboratoires et des tablissements locaux o ils ont un potentiel de gain financier. Il y a eu des abus clairement document s, mais la m me l gislation aurait des effets n gatifs sur les cliniques et les laboratoires ruraux dont la seule source de soutien financier est les m decins ruraux. Les lois l gislatives ce sujet varient d'un tat l'autre. Ind pendamment des lois, il est thiquement exig que les conflits d'int r ts financiers soient r v l s aux patients (38,39). Un autre abus de la relation m decin-patient caus par des conflits d'int r ts financiers est la facturation frauduleuse de Medicare et Medicaid. Cette activit a abouti l'adoption de la Fraud and Abuse Act de 1987 (42 U.S.C. 1320a 7b), qui interdit toute personne physique ou morale de faire de fausses d clarations ou de solliciter ou de recevoir une r mun ration en esp ces ou de quelque nature que ce soit, directement ou indirectement, ouvertement ou secr tement, pour induire une recommandation. Les inculpations en vertu de ces lois sont des crimes, avec des amendes potentielles, des peines de prison et la perte de la licence d'exercice de la m decine. Les m decins doivent tre conscients des cons quences juridiques de leurs pratiques de r f rence et de facturation (40-42). Harc lement L'objectif de la m decine est l'excellence dans les soins aux patients et, souvent, la recherche et l' ducation qui feront progresser la pratique de la m decine. Toutes les personnes impliqu es dans le processus devraient tre en mesure de poursuivre l'objectif commun sur un pied d' galit et sans harc lement qui interf re avec la capacit des employ s, des apprenants ou des coll gues travailler ou tre promus de mani re gale dans cet environnement. Chaque bureau et institution devrait disposer d'une strat gie d' valuation pour s'assurer que l'environnement de travail est propice la concentration sur le travail et l'apprentissage et qu'il n'est pas hostile aux individus. Chaque bureau et institution doit avoir des politiques crites sur la discrimination et le harc lement sexuel qui d taillent les comportements inappropri s et noncent les mesures sp cifiques prendre pour corriger une situation inappropri e et s'assurer qu'elles sont largement accessibles et disponibles. L'objectif est d'assurer un signalement et des proc dures appropri s pour prendre les mesures appropri es et prot ger les victimes, duquer ou r habiliter un d linquant, et pr venir la r apparition du comportement. La sanction l gale de ce droit est cod e la fois dans le droit statutaire par le biais de la Civil Rights Act de 1964 [42 U.S.C.A. at 2000e 2000e 17 (West 1981 et Supp. 1988)] et renforc e par une action judiciaire (jurisprudence ou jurisprudence) par des d cisions de la Cour supr me des tats et des tats-Unis. Des accusations de harc lement sexuel peuvent tre port es la suite d'un comportement sexuel importun ou d'un milieu de travail hostile. Les employ s ne sont pas les seuls tre victimes de harc lement sexuel ou autre, des apprenants tels que les tudiants en m decine ou les tudiants en soins infirmiers peuvent en tre victimes et en avoir une pr valence lev e (43). Le harc lement sexuel ou autre pour les tudiants peut interf rer avec le processus ducatif et entra ner une responsabilit f d rale pour discrimination, y compris la perte de fonds f d raux encod s dans les protections du titre IX (44). Il ne fait aucun doute que le stress quotidien de la pratique de la m decine est important. Outre le stress reconnu des contraintes de temps et de la responsabilit de la m decine, l'environnement actuel des soins de sant a un effet n faste sur la s curit de l'emploi des m decins, avec des risques concomitants pou |
Gynécologie de Novak | r la sant (45). Le stress a un impact sur la fonction cardiaque et sur la pratique de la m decine et la vie en dehors de la m decine (46,47). La r ponse au stress par l'abus de drogues ou d'alcool augmente les probl mes de sant et conjugaux g n raux et diminue l'efficacit dans la pratique. Dans une tude prospective long terme men e aupr s d' tudiants en m decine, il a t d montr que les personnes ayant un temp rament risque lev (p. ex., volatile, argumentatif, agressif) pr sentaient un taux lev de d c s pr matur (en particulier avant l' ge de 55 ans) (48). Un sommeil ad quat, des heures de travail raisonnables, de l'exercice et un quilibre nutritionnel sont directement li s la diminution de la d tresse psychologique (49). Il a t d montr qu'un entra nement simple la relaxation diminue le reflux gastro- sophagien en r ponse au stress (50). Le rythme que les m decins maintiennent a une qualit s duisante qui peut facilement masquer la n cessit de r duire le stress au moyen de bonnes pratiques de sant , d'exercice et d'entra nement la relaxation. La r ponse l'augmentation du stress n'est pas de travailler plus dur et d'extraire le temps pour cela des activit s relaxantes et agr ables qui existent en dehors de la m decine. Le r sultat de cette strat gie (en termes de fonctionnement psychologique et physique optimal) n'est dans l'int r t ni du m decin ni dans celui du patient. Le bien- tre du patient et le bien- tre du m decin sont am lior s par une strat gie planifi e de bonnes pratiques de sant et de relaxation. Cette strat gie est importante pour tous les membres de l' quipe de soins de sant . En faisant preuve d'un tel leadership, les m decins peuvent contribuer un meilleur environnement de travail et de soins de sant pour tous. Justice Certains des probl mes thiques et juridiques dans la pratique de la gyn cologie ont trait la r partition juste et quitable des charges et des avantages. La r partition des prestations fait l'objet d'un grand d bat. Il existe diff rentes m thodes de distribution propos es : Parts gales (tout le monde a le m me montant de dollars pour les soins de sant par ann e) Besoin (seules les personnes qui ont besoin de soins de sant re oivent l'argent) File d'attente (le premier en ligne pour une greffe l'obtient) M rite (les personnes atteintes de maladies plus graves re oivent des prestations sp ciales) Chacun de ces principes pourrait convenir comme mesure de l'allocation quitable des fonds pour les soins de sant , mais chacun affectera les patients de diff rentes mani res. La distribution quitable est devenue un probl me majeur dans le domaine de la sant . Les principes de justice ne s'appliquent que lorsque la ressource est souhait e ou b n fique et, dans une certaine mesure, rare (51). L'approche traditionnelle de la m decine consistait pour les praticiens accepter l'attention intense port e chaque patient. Les changements actuels en m decine modifieront l'orientation du patient vers une population : dans la m decine mergente, le patient pr sentateur, plus que jamais auparavant, sera le repr sentant d'une classe, et la science qui rend possible la prise en charge du patient se r f rera de mani re pro minente la population d'o provient ce patient (52). Les m decins sont de plus en plus tenus par l'accumulation de donn es sur les r sultats (statistiques de la population) de modifier le traitement d'un individu la lumi re des statistiques plus larges de la population. Si, par exemple, le r sultat de la r duction tumorale radicale du cancer de l'ovaire n'est r ussi qu' 20% chez une patiente souffrant d'un certain ensemble de probl mes m dicaux, cette r duction tumorale peut tre propos e la place quelqu'un qui a 85% de chances de succ s. Th oriquement, le premier individu pourrait avoir une r duction tumorale r ussie et la proc dure pourrait chouer dans le second, mais les statistiques d mographiques ont t utilis es pour allouer cette ressource rare. Le L'avantage a t mesur par des statistiques qui pr disent le succ s, et non par d'autres formes de justice, l'attribution par besoin, la file d'attente, le m rite ou la contribution. Cette approche repr sente un changement majeur dans l'affectation traditionnelle des soins de sant uniquement au b n fice des patients. Avec des ressources limit es, les avantages globaux pour tous les patients sont consid r s en conjonction avec les avantages individuels pour un patient. Il y a toujours eu une iniquit dans la r partition de l'acc s aux soins de sant et des ressources. Cette iniquit n'est pas constat e par de nombreux fournisseurs de soins de sant qui ne s'occupent pas des patients qui ne peuvent pas y avoir acc s, comme ceux qui n'ont pas de moyen de transport ou qui vivent dans des r gions rurales ou o des limites sont impos es par le manque de fournisseurs de soins de sant , de temps et de ressources financi res. La discrimination sociale conduit parfois un |
Gynécologie de Novak | e in galit dans la r partition des soins de sant . Les minorit s sont moins susceptibles de voir des m decins priv s ou des sp cialistes ayant des impacts vidents sur les r sultats des soins, quel que soit leur revenu ou leur source de financement des soins de sant (53-58). Ainsi, les soins de sant sont rationn s par d faut. Les prestataires de soins de sant doivent passer de l'absolu faire tout ce qui est possible pour ce patient l'absolu faire tout ce qui est raisonnable pour tous les patients proportionn (19). Pour r former le syst me de soins de sant , il faut des mandats judiciaires, l gislatifs et commerciaux, ainsi qu'une attention particuli re aux autres composantes sociales qui peuvent constituer des obstacles aux efforts visant tendre les soins de sant au-del des patients individuels. La tension entre la compr hension de la sant comme une question intrins quement individuelle (dans laquelle la r ception de soins de sant est essentielle au bien- tre individuel) et comme une ressource communautaire (dans laquelle la r partition du bien- tre dans la soci t est l'objectif) sous-tend une grande partie du d bat politique et social entourant la r forme des soins de sant (56). Les questions de la r forme des soins de sant sont doubles : 1) Quel est le juste quilibre entre le bien individuel et le bien collectif ? et 2) Qui paiera les soins de sant de base ? tant donn qu'une grande partie de la r forme des soins de sant exige un quilibre entre des objectifs concurrents, la l gislation visant r aliser la r forme devrait sp cifiquement aborder la fa on d'atteindre cet quilibre. Le r le du gouvernement devrait tre le suivant : R glementer l'acc s des individus aux soins de sant . R glementer les pr judices potentiels pour la sant publique (p. ex., tabagisme, pollution, consommation de drogues). Promouvoir des pratiques de sant b n fiques pour de grandes populations (p. ex., immunisation, fluoration de l'eau). M me avec les changements actuels dans la structure des soins de sant aux tats-Unis, les payeurs de soins de sant , et non les prestataires individuels, prennent souvent des d cisions concernant la fois le montant et la distribution des ressources. C'est l'industrie de l'assurance maladie qui d termine ce qui est des frais raisonnables et habituels et ce qui sera couvert. Le gouvernement d cide (souvent avec une intense pression d'int r ts particuliers) ce que Medicare et Medicaid couvriront (57-60). Ces d cisions ont une incidence directe sur les soins aux patients. Pour cette raison, les soins de sant Les fournisseurs de soins ne peuvent pas sur le plan thique rester silencieux lorsque la sant et le bien- tre de leurs patients et de leurs communaut s sont affect s n gativement par les d cisions de r forme des soins de sant . La recherche sur les r sultats des soins dispens s par les gyn cologues ou affect s n gativement par le syst me actuel de financement des soins de sant (aspects financiers, s curit , mesures de la qualit de vie, survie, morbidit et mortalit ) permettra la discipline d'avoir son mot dire dans la d termination des choix en mati re de soins de sant des femmes. Il s'agit d'une responsabilit importante sur le plan thique pour tous les fournisseurs de soins de sant destin s aux femmes. 1. Steinman MA, Shlipak MG, McPhee SJ. Des principes et des plumes : attitudes et pratiques du personnel de la m decine l' gard des promotions de l'industrie pharmaceutique. Am J Med 2001 ; 110:551 557. 2. Lucey C, Souba W. Perspective : le probl me avec le probl me du professionnalisme. Acad Med 2010 ; 85:1018 1024. 3. Mai WF. Code et alliance ou philanthropie et contrat. Hastings Cent Rep 1975 ; 5:29 38. 4. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. L'erreur est humaine : construire un syst me de sant plus s r. Washington, DC : National Academy Press, 1999. 5. Bell SK, Moorman DW, Delbanco T. Am liorer l'exp rience du patient, de la famille et du clinicien apr s des v nements pr judiciables : le programme quand les choses tournent mal . Acad Med 2010 ; 85:1010 1017. 6. Stroud L, McIlroy J, Levinson W. Comp tences des r sidents en m decine interne dans la divulgation des erreurs m dicales : une tude utilisant des patients standardis s. Acad Med 2009 ; 84:1803 1808. 7. Lumalcuri J, Hale R. La responsabilit m dicale est un ennemi permanent. Obstet Gynecol 2010 ; 115:223 228. 8. Le juge Feinmann Vous pouvez vous excuser. BMJ 2009 ; 339 :B3057. 9. Kraman SS, Hamm G. Gestion des risques : l'honn tet extr me peut tre la meilleure politique. Ann Intern Med, 1999 ; 131:963 967. 10. Popp PL. Quelle sera l'incidence de la divulgation sur les litiges futurs ? J Heath Risk Manag 2003 ; 23:5 9. 11. Boothman RC, Blackwell A, Campbell D Jr, et al. Une meilleure approche pour les r clamations pour faute professionnelle m dicale ? L'exp rience de l'Universit du Michigan. J Health Life Sci Law 2009 ; 2:125 159. 12. Gallagher T. |
Gynécologie de Novak | Une femme de 62 ans atteinte d'un cancer de la peau qui subit une intervention chirurgicale au mauvais endroit. JAMA 2009 ; 302:669 677. 13. Commission d' tude sur la protection de la vie priv e. La vie priv e dans une soci t de l'information. Washington, DC : Imprimerie du gouvernement des tats-Unis, 1977. 14. Le juge Cain. Confidentialit . Dans : Groupe de travail de l'APGO sur l' thique m dicale. Explorer les enjeux m dico-l gaux en obst trique et gyn cologie. Washington, DC : APGO, 1994 : 43-45. 15. Lo B, Dornbrand L, Dubler N. HIPAA et soins aux patients : le r le du jugement professionnel. JAMA 2005 : 293 ; 1766 1771. 16. Centres pour les services Medicare et Medicaid. Le cryptage obligatoire fait-il partie de la r gle de s curit HIPAA ? Conformit la certification HIPAA. Disponible en ligne l'adresse : http://www.hipaacertification.net/Is-ma in-HIPAA-Security-Rule.htm 17. O'Herrin J, Fost N, Kudsk K. R glementations de la loi sur la responsabilit en mati re de portabilit de l'assurance maladie (HIPAA) : effet sur la recherche sur les dossiers m dicaux. Ann Surg 2004 ; 239:772 778. 18. Opinion majoritaire, Cour supr me de Californie, 1er juillet 1976. California Reporter (West Publishing Company) 1976 : 14-33. 19. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. thique clinique. New York : McGraw-Hill, 1992 : 5-61. 20. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Dimensions thiques du consentement clair . Avis n 108 du comit . Washington, DC : ACOG, 1992. 21. Katz J. Le consentement clair : doit-il rester un conte de f es ? J Contemp Health Law Policy 1994 ; 10:69 91. 22. L'autonomie du patient et du m decin : droits et obligations conflictuels dans la relation m decin-patient. J Contemp Health Law Policy 1994 ; 10:47 68. 23. Buchanan AE, Brock DW. D cider pour les autres : l' thique de la prise de d cision par substitution. New York : Cambridge University Press, 1989. 24. Ackerman T. Les limites de la bienfaisance : les T moins de J hovah et le cancer infantile. Hastings Cent Rep, 1980 ; 10:13 16. 25. Nocon JJ. Lois mineures s lectionn es sur le consentement pour les soins de sant reproductive. Dans : Groupe de travail de l'APGO sur l' thique m dicale. Explorer les enjeux m dico-l gaux en obst trique et gyn cologie. Washington, DC : APGO, 1994 : 129-136. 26. Loue S, Okello D. Recherche en bio thique dans le contexte ougandais. II. R forme proc durale et mat rielle. J Law Med Ethics 2000 ; 28:165 173. 27. Emanuel E, Wendler D, Grady C. Qu'est-ce qui rend la recherche clinique thique ? JAMA 2000 ; 283:2701 2711. 28. Comit de l'ACOG. Avis 447. S curit des patients en obst trique et gyn cologie. Obstet Gynecol 2009 ; 114:1424 1427. 29. Jecker NS, Schneiderman LJ. Futilit m dicale : le devoir de ne pas soigner. Camb Q Healthc Ethics 1993 ; 2:151 159. 30. Rennie D. Laissez-nous vous concentrer sur vos soucis ! Politique de sant : une approche clinique. JAMA 1994 ; 272:631 632. 31. Bayles, M.D. La relation professionnel-client. Dans : thique professionnelle : une bibliographie annot e de monographies. Belmont, CA : Wadsworth, 1981. 32. Ellsbury K. L'omnipraticien peut-il viter les conflits d'int r ts dans le r le de gardien ? Une vision affirmative. J Fam Pract, 1989 ; 28:698 701. 33. Stephens GG. L'omnipraticien peut-il viter les conflits d'int r ts dans le r le de gardien ? Un point de vue oppos . J Fam Pract, 1989 ; 28:701 704. 34. Miles C. Allocation des ressources dans le National Health Service. Dans : Byrne P, d. L' thique et le droit dans les soins de sant et la recherche. New York : Wiley, 1990 : 117-123. 35. Cain JM, Jonsen AR. Sp cialistes et g n ralistes en obst trique et gyn cologie : conflits d'int r ts dans l'orientation et une alternative thique. Questions de sant des femmes, 1992 ; 2:137 145. 36. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Tromperie. Avis n 87 de la commission. Washington, DC : ACOG, 1990. 37. Wrenn K. Pas d'assurance, pas d'admission. N Engl J Med 1985 ; 392:373 374. 38. Hyman D, Williamson JV. Fraude et abus : fixer les limites l'entrepreneuriat des m decins. N Engl J Med 1989;320:1275. 39. McDowell TN Jr. Arrangements d'auto-r f rence des m decins : affaires l gitimes ou entrepreneuriat contraire l' thique. Am J Law Med 1989 ; 15:61 109. 40. Stark F. L' thique dans l'orientation des patients. Acad Med 1989 ; 64:146 147. 41. Patrimoine m dical : une perspective thique. Hastings Cent Rep 1990 ; 20:22 26. 42. Fraude et abus : pots-de-vin et recrutement de m decins. Dans : Groupe de travail de l'APGO sur l' thique m dicale. Explorer les enjeux m dico-l gaux en obst trique et gyn cologie. Washington, DC : APGO, 1994 : 69-74. 43. Bestiaux CL, Smith DW, Raymond, JR Sr, et al. Pr venir et r pondre aux plaintes de harc lement sexuel dans un centre de sant universitaire : une tude sur 10 ans de l'Universit de m decine de Caroline du Sud. Acad Med 2010 ; 85:721 727 44. Recuper |
Gynécologie de Novak | o PR, Heru AM, Price M, et al. Harc lement sexuel dans l'enseignement de la m decine : responsabilit et protection. Acad Med 2004 ; 79:817 824. 45. Heaney CA, Isra l BA, House JS. Pr carit chronique de l'emploi chez les travailleurs de l'automobile : effets sur la satisfaction au travail et la sant . Soc Sci Med 1994 ; 38:1431 1437. 46. Sloan RP, Shapiro PA, Bagiella E, et al. Effet du stress mental tout au long de la journ e sur le contr le autonome cardiaque. Biol Psychol 1994 ; 37:89 99. 47. Serry N, Bloch S, Ball R, et al. L'abus de drogues et d'alcool par les m decins. Med J Aust 1994 ; 60:402 407. 48. Graves PL, Mead LA, Wang NY, et al. Le temp rament comme pr dicteur potentiel de la mortalit : preuves d'une tude prospective de 41 ans. J. Behav Med, 1994 ; 17:111 126. 49. Ezoe S, Morimoto K. Mode de vie comportemental et tat de sant mentale des travailleurs japonais. Pr v Med 1994 ; 23:98 105. 50. McDonald HJ, Bradley LA, Bailey MA, et al. L'entra nement la relaxation r duit les rapports de sympt mes et l'exposition l'acide chez les patients atteints de reflux gastro- sophagien. Gastro-ent rologie 1994 ; 107:61 69. 51. Daniels, N. Juste des soins de sant . Cambridge, Royaume-Uni : Cambridge University Press, 1985. 52. Jonsen AR. La nouvelle m decine et l'ancienne thique. Boston : Harvard University Press, 1990. 53. Watson SD. Acc s des minorit s et r forme de la sant : un droit civil aux soins de sant . J Law Med Ethics 1994 ; 22:127 137. 54. Watson SD. Les soins de sant dans le centre-ville : poser la bonne question. R v. de droit de la Caroline du Nord 1993 ; 71:1661 1663. 55. Freeman HE, Blendon RJ, Aiken LH, et al. Les Am ricains rendent compte de leur acc s aux soins de sant . Health Aff (Millwood) 1987 ; 6:6 8. 56. Burris S. R flexions sur le droit et la sant publique. J Law Med Ethics 1994 ; 22:141 146. 57. Evans RW. La technologie des soins de sant et l'in vitabilit des d cisions d'allocation des ressources et de rationnement : partie 2. JAMA 1983 ; 249:2208 2210. 58. Commission pr sidentielle pour l' tude des probl mes thiques en m decine et en recherche biom dicale et comportementale. Garantir l'acc s aux soins de sant : les implications thiques des diff rences dans la disponibilit des services de sant . Washington, DC : Imprimerie du gouvernement, 1983 : 1-3. 59. Eddy DM. Quels sont les soins indispensables ? JAMA 1991 ; 265:786 788. 60. Comit sur les soins de sant pour les femmes d favoris es, ACOG. Les non-assur s. Obstet Gynecol 2004 ; 104:1471 1473. John P. Keats Joseph C. Gambone La qualit est la mesure dans laquelle les services de sant pour l'individu et les populations augmentent la probabilit d'obtenir les r sultats souhait s en mati re de sant , conform ment aux connaissances professionnelles actuelles. Chaque m decin assume une responsabilit importante l' gard de la s curit et de l'excellence des soins dans son propre milieu de pratique. Les r sultats d favorables et les accidents vit s de justesse permettent l'organisation d'examiner ses processus de soins dans un souci d'am lioration continue. Dans une valuation des facteurs menant des v nements ind sirables graves dans les h pitaux, les probl mes de communication taient la cause profonde la plus fr quemment identifi e, survenant dans pr s des trois quarts des cas. Personne ne devrait h siter soulever des questions et des pr occupations lorsqu'une situation dangereuse est observ e. Les exercices et les r p titions pour les situations d'urgence am liorent les r sultats et la s curit . Le lavage des mains l'aide d'une technique appropri e avant et apr s chaque rencontre avec un patient devrait tre consid r comme obligatoire. En salle d'op ration, un processus de v rification pr op ratoire, un marquage du site chirurgical et la r alisation d'un temps mort doivent tre monnaie courante. La s curit des m dicaments est une grande priorit pour les initiatives d'am lioration de la qualit . viter les abr viations qui peuvent entra ner des erreurs de m dication augmente la s curit du patient. Un comportement perturbateur en milieu hospitalier peut avoir des effets n fastes sur la s curit des patients et la qualit globale des soins. Les organisations professionnelles appuient la divulgation active au patient lorsque des v nements ind sirables se produisent, y compris ceux caus s par une erreur. Une communication efficace avec le personnel de bureau et avec les patients est un l ment essentiel pour cr er une culture de s curit dans le cadre du cabinet. Qu'est-ce que des soins de qualit ? Cela fait plus d'une d cennie que l'Institute of Medicine (IOM) a publi deux ouvrages fondamentaux dans les domaines de la s curit des patients et de la qualit des soins : To Err Is Human et Crossing the Quality Chasm (1,2). Malgr la sensibilisation accrue et l'attention accrue du public sur les questions cruciales soulev es par ces publications, il e |
Gynécologie de Novak | xiste peu de preuves de progr s significatifs pour rendre les soins de sant de ce pays la fois plus s rs et meilleurs (3). L'une des raisons de cette absence d' lan est peut- tre l'int gration tr s progressive de l'accent mis sur les principes de la s curit des patients pendant les tudes de m decine et la r sidence. Les chefs de file du mouvement pour la s curit des patients ont demand que la formation des professionnels de la sant soit repens e afin de doter ces personnes des connaissances, des comp tences et de l'attitude essentielles n cessaires pour fonctionner en toute s curit et efficacement dans l'environnement de prestation des soins de sant du 21e si cle. Bien que cet imp ratif touche toutes les professions de la sant , il est particuli rement convaincant en formation m dicale parce que les actions et les d cisions des m decins indiquent des param tres pour les soins que la plupart des autres professionnels de la sant fournissent (4). L'IOM a d fini la qualit comme la mesure dans laquelle les services de sant pour l'individu et les populations augmentent la probabilit d'obtenir les r sultats de sant souhait s [...] conforme aux connaissances professionnelles actuelles (5). Il convient de noter dans cette affirmation la reconnaissance que la qualit des soins de sant est importante et applicable des groupes entiers de personnes, ainsi qu' chaque patient. L'obligation implicite d' tre sensible la signification souple de l'expression r sultats de sant souhait s , car les r sultats souhait s peuvent diff rer du point de vue des h pitaux, des m decins, des patients et de leurs familles. L'adh sion la d finition comprend l'application rigoureuse des normes accept es d'information et de traitement tout probl me clinique, un processus maintenant appel pratique m dicale fond e sur des preuves (6). Une autre construction pour d finir et obtenir des soins de sant de meilleure qualit peut tre d riv e des cinq droits de l'administration des m dicaments : le bon patient, le bon m dicament, la bonne dose, le bon moment et la bonne voie (7). Les cinq droits de la qualit m dicale pourraient tre consid r s comme le fait de faire ce qu'il faut pour le bon patient au bon moment ; bien faire les choses du premier coup ; et bien faire les choses pour chaque patient (8). Les concepts incarn s dans ces deux nonc s sont l gamment incorpor s dans les six objectifs d'am lioration de l'IOM qui sont articul s dans Crossing the Quality Chasm et num r s dans le tableau 3.1 (Les six objectifs) (2). Il est noter que Safe est list en premier. La s curit a toujours t consid r e comme la premi re parmi ses pairs dans la hi rarchie des responsabilit s des m decins. Cela a d'abord t compris comme une mise en garde l'intention des m decins. Cependant, il est maintenant reconnu que le respect de cette promesse de s curit n cessite une valuation consciencieuse et une r novation minutieuse des syst mes qui fournissent des soins m dicaux. Chaque patient recevant un diagnostic identique peut ne pas recevoir le m me traitement. C'est ce qu'on appelle la variation clinique, et peut tre largement class e en deux types. L'une est la variation clinique n cessaire, une modification de la pratique m dicale qui est requise par les diff rents besoins de chaque patient. Cette modification peut tre en r ponse des diff rences chez les patients eux-m mes, en raison de l' ge, de l' tat de sant g n ral ou d'autres caract ristiques cliniques ; ou elle peut tre caus e par des r sultats souhait s diff rents dans le cadre d'une approche des soins centr e sur le patient (8). Ce genre de variation est attendu dans tout syst me de soins. L'autre type est la variation clinique inexpliqu e, qui comprend des diff rences dans les soins m dicaux et la prise en charge des patients qui ne sont pas expliqu es par des diff rences dans les sympt mes du patient, les r sultats objectifs ou les objectifs de soins des patients. Ces carts de traitement pourraient expliquer de grandes variations dans le co t des soins sans qu'il y ait de diff rence d montrable dans les r sultats mesur s par la morbidit ou la mortalit Tableau 3.1 Six objectifs pour des soins de sant de qualit R le du leadership organisationnel (9-11). Souvent, cette variation inexpliqu e est le r sultat de choix de prise en charge faits par les m decins dans des cas qui tombent dans des zones grises dites cliniques, o aucune volution n'est clairement correcte. Parfois, cette variation est la fois inexpliqu e et involontaire. C'est cette variation inexpliqu e ou involontaire qui est consid r e comme l'un des plus grands obstacles la prestation de soins de haute qualit et constante (12). La sp cialit de la gyn cologie est sujette cette incoh rence de traitement. Des variations g ographiques significatives des taux d'hyst rectomie, largement inexpliqu es par les caract ristiques cliniques de ces populations locales, ont |
Gynécologie de Novak | t signal es (11,13). Des tudes plus approfondies et la r duction des variations inutiles de ces taux pourraient contribuer rendre les soins m dicaux plus efficaces et plus quitables. La cr ation d'un environnement s r pour la prestation de soins m dicaux n cessite la participation active de la direction de l'organisation. Chaque m decin assume une responsabilit importante l' gard de la s curit et de l'excellence des soins dans son propre milieu de pratique. l'h pital, la surveillance des questions de s curit et de qualit est partag e par le conseil d'administration de l'h pital, la direction ex cutive et les m decins qui occupent les fonctions de m decin en chef, de vice-pr sident des affaires m dicales ou de directeurs de d partement. Un nouveau poste adopt par de nombreux h pitaux est celui de responsable de la s curit des patients (14). Cette personne assume la responsabilit directe de superviser tous les aspects du programme de s curit des patients de l'h pital et rel ve du directeur g n ral ou du conseil d'administration de l'h pital. Il s'agit d'un r le mergent pour les m decins qui veulent faire de la s curit des patients le centre de leur vie professionnelle. La promotion de la s curit des patients fait partie int grante de la promotion de la s curit des patients : la cr ation d'une culture organisationnelle o la s curit des patients est reconnue comme la responsabilit de tous. La culture dans une organisation est la fa on dont nous faisons les choses ici , et elle refl te l'attitude des membres de l'organisation envers ce qui est important et comment cela s'int gre dans la structure de leurs activit s (15). La premi re tape de la cr ation d'une culture de la s curit consiste mesurer un point de d part pour le personnel infirmier et m dical en ce qui concerne les attitudes et les perceptions concernant la s curit des patients. Cela peut se faire l'aide de plusieurs outils valid s, tels qu'un questionnaire sur l'attitude l' gard de la s curit ou un sondage hospitalier sur la culture de la s curit des patients (14). Une fois que les lacunes sont identifi es, des mesures peuvent tre prises pour am liorer la culture en interagissant directement avec les cliniciens de premi re ligne afin de d terminer les changements appropri s l'environnement clinique pour promouvoir la s curit . Cela peut se faire par le biais de r unions de s curit r guli res ou d'une observation directe du lieu de travail l'aide de Executive WalkroundsTM (16). Une autre m thode pour am liorer le climat de s curit dans un h pital est l'adoption des principes de la culture juste (17). Une culture juste reconna t que l'erreur humaine ne peut tre limin e d'un syst me complexe tel que les soins de sant . Les gens font parfois des erreurs. Ils peuvent tre tenus responsables de suivre les r gles de proc dure afin de r duire les dommages caus s aux patients par l'erreur humaine. Les r sultats d favorables et les accidents vit s de justesse permettent l'organisation d'examiner ses processus de soins dans un souci d'am lioration continue. Avec un tel syst me en place, le signalement des probl mes et des pr occupations en mati re de s curit augmentera souvent de fa on spectaculaire. Cela permet l'h pital ou un autre organisme de soins de sant de mettre sur pied des programmes visant r soudre ces probl mes et faire de l'initiative d'abord, ne pas nuire une r alit . Communication Dans une valuation des facteurs conduisant des v nements ind sirables graves dans les h pitaux, les probl mes de communication taient la cause profonde la plus fr quemment identifi e, survenant dans pr s des trois quarts des cas (18). Assurer une communication claire et opportune entre tous les soignants est peut- tre la mesure la plus importante pour am liorer la s curit et la qualit des soins m dicaux. Dans le milieu des soins de sant , les techniques de communication structur e sont d sign es sous le nom de gestion des ressources d' quipe . Le principe de base de la gestion des ressources d' quipe est de favoriser une atmosph re o des individus ayant des r les diff rents sont r unis pour obtenir un r sultat positif une op ration complexe (19). Malgr des r les, une formation et un classement diff rents au sein d'une hi rarchie per ue, et le fait que certaines personnes n'ont peut- tre jamais travaill en quipe auparavant, il est entendu que chaque participant a une responsabilit globale. Cette responsabilit consiste communiquer avec tous les membres de l' quipe chaque fois qu'ils voient quelque chose qui est potentiellement dangereux ou lorsque les autres membres de l' quipe n'agissent pas de mani re appropri e dans une situation donn e. Ce concept est particuli rement applicable dans la salle d'op ration, par nature un environnement tr s complexe. Toutes les personnes pr sentes, m decins, infirmi res, personnel de maison et techniciens, doivent garder l'esprit la s curit de |
Gynécologie de Novak | s patients. Personne ne devrait h siter soulever des questions et des pr occupations lorsqu'une situation dangereuse est observ e. Il existe d'excellents syst mes formels pour former les prestataires de soins de sant cette comp tence importante (19). L'un des syst mes les plus complets et les mieux reconnus est Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety (TeamSTEPPS), un projet conjoint de l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant et du minist re de la D fense (20). Le logo TeamSTEPPS (Fig. 3.1) est un mod le visuel repr sentant les quatre comp tences de base du travail d' quipe que sont le leadership, la communication, la surveillance de la situation et le soutien mutuel. Le programme enseigne comment l'interaction de ces comp tences produit les trois r sultats d' quipe souhait s en mati re de connaissances, d'attitudes et de performance, et comment ces r sultats renforcent davantage ces comp tences de mani re r ciproque. TeamSTEPPS comprend les principes de la gestion des ressources d' quipe, ainsi que de nombreuses techniques sp cifiques pour une communication efficace. L'un des plus utiles est repr sent par l'acronyme SBAR : Situation, Contexte, valuation et Recommandation (ou Demande) (21). Il s'agit d'une m thode structur e permettant de relayer des informations sur une situation clinique changeante. L'initiateur de l' change donne une br ve description du changement clinique ou de la pr occupation qui suscite la communication. Viennent ensuite les informations de base cliniquement pertinentes sur le patient. L'initiateur donne ensuite son valuation de ce qu'il pense qu'il se passe avec le patient et fait une recommandation ou une demande d'action de la part de l'autre partie. Il est fr quemment utilis par les infirmi res pour informer les m decins de garde de l' tat clinique d'un patient, mais peut galement tre utilis entre les r sidents et les m decins traitants ou tout autre couple de fournisseurs lorsqu'une communication concise et claire est requise. Figure 3.1 Le logo du programme TeamSTEPPS. (De l' quipe du programme STEPPS de l'Agence am ricaine pour la recherche et la qualit des soins de sant [AHRQ]). Certaines situations dans le domaine des soins de sant sont particuli rement sujettes une mauvaise communication. Par exemple, lors du stress des situations d'urgence, lorsqu'un m decin peut donner rapidement des ordonnances pour des m dicaments, des transfusions sanguines ou des proc dures entreprendre. Une technique appel e call-outs permet de s'assurer que les ordres critiques sont re us correctement. La personne qui l'ordre verbal est adress r p te l'ordre mot pour mot pour accuser r ception et sera responsable de son ex cution. Le fait d'entendre cet appel assure au m decin prescripteur que l'ordre a t re u, qui l'ex cutera et lui donne l'occasion de corriger l'ordre s'il a t mal entendu. De m me, il est bien connu que les ordonnances t l phoniques sont sources de mauvaise interpr tation des intentions de traitement des m decins (22). La v rification est une technique permettant de minimiser les erreurs sur ce support. Dans une situation typique, un m decin appelle une infirmi re pour commander un m dicament pour un patient. Le check-back comporte trois composantes. Tout d'abord, le m decin remet l'ordonnance de m dicament l'infirmi re. Deuxi mement, l'infirmi re r p te l'ordonnance au m decin, en pr cisant le nom du m dicament, la dose, la voie d'administration et le moment de l'administration. Enfin, le m decin confirme l'infirmi re que la commande a t correctement re ue. Le transfert d'un patient d'un m decin un autre est une troisi me occasion de mauvaise communication. Cette approche d' quipe de relais est de plus en plus fr quente en formation m dicale en raison des restrictions impos es aux heures de travail des r sidents (23). Pour minimiser les erreurs dans ce contexte, il est sage d'utiliser un script structur pour communiquer les informations cliniques critiques. L'un de ces scripts du programme TeamSTEPPS est le mn monique I PASS the BATON, qui est essentiellement une liste de contr le d' l ments cliniques relier la personne qui prend soin du patient (Fig. 3.2) (19). Le point cl est que les transferts de la direction doivent tre un processus formel qui ne s'appuie pas sur la m moire pour transmettre des informations cruciales. Une caract ristique importante de la gestion des ressources d' quipe est la capacit de n'importe quel membre de l' quipe arr ter la ligne ; c'est- -dire d'interrompre le processus ou l'intervention lorsqu'ils estiment qu'il existe un risque pour la s curit du patient. Une technique recommand e est la m thode CUS . Cet acronyme repr sente trois ensembles possibles de code que tout membre de l' quipe peut formuler pour indiquer que la proc dure doit s'arr ter jusqu' ce que le probl me de s curit soit r gl . Les lettres de l'acronyme signifient I'm C |
Gynécologie de Novak | oncerned ; Je suis mal l'aise ; et J'ai un probl me de s curit . Une autre m thode est la r gle des deux d fis . Cela indique que lorsqu'un membre de l' quipe a un probl me de s curit , il doit le signaler au m decin responsable de l'intervention en question. Si le probl me n'est pas reconnu ou trait de mani re ad quate, le membre de l' quipe doit y r pondre une deuxi me fois. Si la pr occupation n'a toujours pas trouv de r ponse ou n'a pas t corrig e, le membre de l' quipe est alors tenu de remonter la cha ne de commandement jusqu' un superviseur ou un m decin de rang sup rieur pour que ses pr occupations soient satisfaites. Toutes ces techniques peuvent contribuer un environnement plus s r pour les soins aux patients dans la salle d'op ration, le service des urgences et sur les tages des patients. Cependant, aucun d'entre eux ne peut tre tr s efficace sans pratique. L'utilisation d'exercices et de simulations pour r p ter ces techniques dans des situations d'urgence simul es est bien tablie dans les programmes de formation en anesth sie (24,25). L'utilisation de simulateurs pour enseigner les techniques chirurgicales de base, y compris la laparoscopie et la chirurgie robotique, est de plus en plus courante (26 28). Les exercices et les r p titions pour les situations d'urgence am liorent les r sultats et renforcent la s curit (29 31). Les infections nosocomiales sont l'une des causes les plus courantes de morbidit chez les patients hospitalis s (32). R duire l'incidence de ces infections et pr venir leur propagation d'autres patients devrait tre une priorit absolue pour tous les prestataires de soins de sant . Les infections du site op ratoire entra nent une augmentation de la dur e du s jour des patients chirurgicaux, avec tous les risques associ s et une augmentation des co ts (33). Bien qu'ils ne soient pas vitables 100 %, leur incidence peut tre consid rablement r duite. Il existe de nombreuses techniques de salle d'op ration pour y parvenir, et elles doivent tre utilis es de mani re coh rente (34). Il s'agit notamment d' viter de raser le site op ratoire, d'appliquer une pr paration cutan e antimicrobienne appropri e, d'administrer une dissepsie des mains avant l'op ration, d'utiliser et de choisir le bon moment pour administrer une prophylaxie antibiotique et de respecter la technique st rile. En plus de pr venir l'apparition d'une infection, il est tout aussi important de pr venir la transmission de l'infection d'un patient un autre. L'une des techniques les plus efficaces, mais largement sous-utilis es, est le simple lavage des mains. L'efficacit du lavage des mains dans la pr vention de la transmission des maladies a t d montr e pour la premi re fois par Ignac Semmelweis dans les services d'obst trique de Vienne dans les ann es 1840 (35). Malgr ces connaissances depuis plus de 150 ans, le respect des techniques d'hygi ne des mains en milieu hospitalier reste insuffisant (36). Le lavage des mains l'aide d'une technique appropri e avant et apr s chaque rencontre avec un patient devrait tre consid r comme obligatoire. Au-del de cette technique de base, certaines infections n cessitent des pr cautions particuli res pour pr venir la transmission, appel es techniques d'isolement (37). Il s'agit de combinaisons de masques, de blouses et de gants pour viter tout contact avec de la peau infect e, des fluides corporels ou des particules en suspension dans l'air. Il comprend une manipulation sp ciale des d chets, du linge de maison et des surfaces environnementales. Le niveau de pr cautions prendre sera d termin par le personnel de contr le des infections de l'h pital. Le point cl est de respecter rigoureusement les consignes d'isolement affich es l'ext rieur de la chambre du patient. La salle d'op ration est, de par sa nature, un environnement de soins de sant tr s complexe. C'est un site potentiel pour des v nements ind sirables, qui peuvent tre catastrophiques. Il s'agit notamment de chirurgies de patients incorrectes, de chirurgies au mauvais site et de corps trangers conserv s. Tous ces v nements se produisent dans les h pitaux, bien qu'il soit reconnu que ces v nements ne devraient jamais avoir lieu (38,39). La Joint Commission, un organisme national d'accr ditation des h pitaux, a labor le Protocole universelTM que tous les chirurgiens et les salles d'op ration devraient suivre (40). Le Protocole universel comporte trois composantes principales. La premi re consiste effectuer un processus de v rification avant l'intervention qui confirme l'identit du patient et sa compr hension de l'intervention effectuer. Deuxi mement, le marquage du site op ratoire par le chirurgien, qui est particuli rement critique dans les cas impliquant des structures bilat rales. Cela doit tre fait dans la zone pr op ratoire avec le patient veill comme confirmation de la pr cision. Troisi mement, il y a la r alisation d'un temps mort chirurgical dans |
Gynécologie de Novak | la salle d'op ration avant le d but de l'op ration pour confirmer l'identit correcte du patient et la proc dure correctement planifi e. Le fait de ne pas effectuer l'une de ces tapes augmente le risque d'effectuer la mauvaise op ration sur le mauvais patient. L'utilisation traditionnelle des listes de v rification a entra n une augmentation spectaculaire de la s curit de l'aviation (41). Leur utilisation en m decine est r cente, mais il est d montr qu'elle r duit consid rablement les complications lorsqu'elle est utilis e de mani re coh rente pour v rifier que les tapes de la proc dure ne sont pas n glig es. Il a t d montr qu'une simple liste de contr le en cinq tapes pour la mise en place d'un cath ter central dans l'unit de soins intensifs r duisait l'incidence de la septic mie li e au cath ter presque z ro (42,43). De m me, il est recommand d'utiliser des listes de contr le dans le bloc op ratoire pour s'assurer que les tapes essentielles la pr vention des erreurs et la s curit des patients ne sont pas n glig es. L'Organisation mondiale de la sant (OMS) a publi une liste de contr le chirurgical en 2009 dans le cadre de son programme Safe Surgery Saves Lives (44). Il s'agit d' l ments examiner et documenter avant l'induction de l'anesth sie, avant l'incision cutan e et avant que le patient ne quitte la salle d'op ration. Il a t d montr que l'utilisation de la liste de contr le de l'OMS r duisait les complications majeures de la chirurgie de 11 % 7 % et le taux de mortalit des patients hospitalis s de 1,5 % 0,8 % (45). L'utilisation L'application de la technologie de s curit de listes de contr le comme celle-ci pour am liorer la s curit des patients dans la salle d'op ration devrait se g n raliser. La r tention par inadvertance de corps trangers tels que des ponges, des instruments ou d'autres objets la fin de la chirurgie est une source continue de pr judice pour le patient. Les facteurs de risque associ s la r tention de corps trangers sont la chirurgie d'urgence, un changement inattendu de l'intervention chirurgicale, un indice de masse corporelle lev du patient et l'incapacit effectuer le comptage des ponges et des instruments (46). Des syst mes doivent tre mis en place pour pr venir ces v nements, et les chirurgiens doivent tre conscients des facteurs de risque contributifs num r s ci-dessus (47). L' l ment le plus couramment conserv est une ponge chirurgicale. Le strict respect des directives pour le suivi des ponges chirurgicales est n cessaire pour r duire l'incidence de cette complication grave. Un programme complet pour aider cette adh sion s'appelle Sponge Accounting (48). Il s'agit d'un comptage et d'un enregistrement standardis s des ponges au d but du cas et au fur et mesure que des ponges suppl mentaires sont ajout es au champ op ratoire. la fin de l'op ration, toutes les ponges sont plac es dans des supports transparents sp ciaux pour permettre une confirmation visuelle que toutes les ponges ont t retir es du patient. D'autres syst mes utilisent le marquage par radiofr quence de toutes les ponges afin que les ponges conserv es puissent tre facilement d tect es avant que la plaie chirurgicale ne soit ferm e (49). Le syst me informatis de saisie des ordonnances (CPOE) est un syst me de prescription d'ordonnances dans lequel le prescripteur saisit les informations de prescription directement dans un ordinateur. Certains des syst mes les plus sophistiqu s peuvent v rifier les erreurs et faire des suggestions bas es sur des directives et des protocoles pr programm s. Le CPOE est connu pour r duire les erreurs m dicales graves et pr venir les v nements ind sirables m dicamenteux (EIM) non d tect s (50). Lorsque les syst mes CPOE sont correctement con us et mis en uvre, ils peuvent am liorer l'efficacit du flux de travail en fournissant des informations de dosage en temps r el et d'autres protocoles et directives d'aide la d cision. Cependant, les syst mes CPOE mal con us ou mal mis en uvre peuvent diminuer l'efficacit et augmenter les erreurs de m dication. La s curit des m dicaments est une grande priorit pour les initiatives d'am lioration de la qualit . viter les abr viations qui peuvent entra ner des erreurs de m dication augmente la s curit des patients (51). Le tableau 3.2 num re des exemples d'abr viations et d'expressions de dose dangereuses qui devraient tre vit es. viter les abr viations qui peuvent tre mal lues est une am lioration importante et efficace, surtout lorsque les commandes sont crites la main. Une r gle importante et facile retenir concernant la commande crite de m dicaments est de toujours commencer et ne jamais suivre une virgule d cimale lorsque vous utilisez des z ros. Un ordre crit 0,1 mg doit tre crit 0,1 mg, ce qui est un exemple de d but avec un z ro. Il peut tre tr s dangereux de manquer les r gles crites, ce qui fait que 1 mg est administr un pat |
Gynécologie de Novak | ient au lieu de 0,1 mg. Le z ro non significatif doit alerter sur le dosage correct. Un ordre crit comme 1,0 mg doit tre crit comme 1 mg, sans jamais tre suivi d'un z ro, afin qu'un patient ne re oive pas par erreur 10 mg d'un m dicament si les r gles sont manquantes ou non visibles. L'utilisation exclusive de syst mes CPOE correctement con us et mis en uvre peut liminer les ordres crits mal interpr t s. Le codage barres des m dicaments am liore l'occurrence des erreurs en r duisant le taux de mauvais m dicaments de pr s de 75 %. D'autres types d'am liorations des erreurs de m dication attribu es au codage barres comprennent une dose incorrecte, des erreurs de patient et des erreurs de temps erron es, qui ont t consid rablement r duites gr ce l'utilisation du codage barres (52). Le groupe Leapfrog, compos d'entreprises du Fortune 500 et d'autres grands acheteurs de soins de sant , a fait du CPOE l'une de ses principales priorit s pour am liorer la s curit des patients, ainsi que la dotation en personnel des unit s de soins intensifs (USI) et l'orientation appropri e des patients haut risque vers des centres d'excellence . Le CPOE et le codage barres sont deux technologies de s curit qui ont fait leurs preuves pour r duire le risque d'erreurs m dicales. En 2009, dans le cadre de ses normes d'accr ditation, la Joint Commission a propos que toutes les organisations de soins de sant dot es d'un personnel professionnel laborent et mettent en uvre une politique de code de conduite ainsi qu'un programme d' ducation qui traite des comportements perturbateurs. Les comportements perturbateurs des m decins (prestataires) comprennent un comportement inappropri en milieu hospitalier, entra nant un conflit ou une confrontation. Ces comportements peuvent aller de la violence verbale et m me physique au harc lement sexuel. Au cours des derni res ann es, les comportements perturbateurs en milieu hospitalier sont devenus plus vidents, sinon plus courants. Une tude a montr que la grande majorit des m decins, des infirmi res et des administrateurs interrog s avaient t t moins d'un comportement perturbateur de la part des m decins (53). Les infirmi res et autres employ s de l'h pital ont galement un comportement perturbateur, mais c'est beaucoup moins fr quent que Tableau 3.2 Exemples d'abr viations et d'expressions de dose dangereuses Modifi partir de Reiter RC, Yielding L, Gluck PA. Am lioration de la performance clinique : valuation de la qualit et de la s curit des soins de sant des femmes. Dans : Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, eds. Essentials of obstetrics and gynecology, 4e d., Philadelphie : Elsevier/Saunders, 2004 : 52, avec autorisation. comportement perturbateur des m decins. Un comportement perturbateur en milieu hospitalier peut avoir des effets n fastes sur la s curit des patients et la qualit globale des soins. L'une des recommandations visant att nuer les comportements perturbateurs chez les professionnels de la sant lorsqu'une communication concise et claire est n cessaire est la m thode SBAR, mentionn e ci-dessus. Le fait d'avoir un processus verbal accept et convenu pour poser des questions ou sugg rer des changements dans la prise en charge des patients am liore la communication. La consolidation d' quipe qui encourage l'interaction coll giale et le sentiment que tous les membres de l' quipe de soins de sant sont importants et ont quelque chose offrir peut promouvoir une culture qui rend les comportements perturbateurs moins probables. L'une des meilleures d finitions de la qualit est de r pondre aux attentes d'un client (du patient et de sa famille) . Une communication claire et fr quente entre l' quipe de professionnels de la sant et le patient et la famille du patient est le moyen le plus efficace de d terminer et de r pondre aux attentes appropri es. La Joint Commission, en collaboration avec les Centers for Medicare and Medicaid Services, a lanc une initiative qu'elle a appel e Speak Up . Le programme comprend des brochures, des affiches et des macarons sur une vari t de sujets li s la s curit des patients. L'objectif du programme est d'inciter les patients jouer un r le actif dans la pr vention des erreurs de soins de sant en s'impliquant et en informant les participants en tant que membres de l' quipe de soins de sant . En 2008, une enqu te men e par la Commission mixte a indiqu que des campagnes comme Speak Up ajoutent une valeur significative au processus d'accr ditation (54). Quatre-vingt pour cent des plus de 1 900 organisations qui ont r pondu ont qualifi le programme de bon ou d'excellent. Une autre initiative mise au point la Rand et l'Universit de Californie Los Angeles est la liste de contr le PREPARED pour un choix clair et collaboratif (tableau 3.3). Des tudes montrent qu'une plus grande participation des patients (et des familles) la prise de d cisions en mati re de soins de sant se traduit pa |
Gynécologie de Novak | r une meilleure satisfaction et de meilleurs r sultats (55). La liste de contr le PR PAR E, l'aide de chaque lettre du mot et d'un moyen mn motechnique, consiste en une conversation structur e qui comprend le plan, la raison du plan, l'attente d'avantages, les pr f rences (p. ex., pr f rer ou viter la chirurgie), les alternatives, les risques et les d penses, suivie d'une d cision collaborative clair e d'accepter ou de refuser le plan. L'utilisation de l'un ou l'autre de ces programmes, ou des deux, devrait am liorer la s curit globale en informant le patient et sa famille de ce qui se passera, de ce qui est pr vu et des risques connus (complications et effets secondaires), afin qu'ils puissent alerter l' quipe de soins de sant de tout v nement ind sirable pr vu ou impr vu. Les patients et leurs familles ont traditionnellement une faible auto-efficacit ou une faible confiance dans leur capacit comprendre et participer activement leurs soins de sant . Il a t d montr que des programmes tels que Speak Up et PREPARED augmentent l'auto-efficacit des patients et des membres de leur famille. La m decine organis e met de plus en plus l'accent sur la pr vention des erreurs m dicales. Une question controvers e impliquant une erreur m dicale est la n cessit de divulguer rapidement et de s'excuser pour toute erreur m dicale qui se produit. Par le pass , de nombreux organismes de soins de sant , sinon la plupart, se concentraient sur la gestion du risque m dico-l gal d'erreur m dicale. La sagesse conventionnelle tait que toute divulgation et excuse pour erreur entra nerait des litiges et des paiements plus importants. La Joint Commission et d'autres organisations professionnelles exigent ou approuvent la divulgation active au patient lorsque des v nements ind sirables se produisent, y compris ceux caus s par une erreur (56). Trois programmes m ritent d' tre mentionn s dans toute discussion sur la divulgation et les excuses pour erreur m dicale. Le premier est le programme de s curit des patients de l'Universit du Michigan, qui traite de la n cessit de divulguer les erreurs m dicales dans plusieurs publications (57). Des points importants sont soulev s au sujet des droits d'un patient en ce qui concerne la divulgation d'une erreur m dicale et du fait que des excuses pour des erreurs peuvent tre un geste de bienveillance productif plut t qu'un aveu de faute. Les auteurs soulignent plusieurs erreurs erron es au sujet de la divulgation, notamment que la divulgation d'une erreur m dicale m ne toujours des litiges et que cette erreur est toujours synonyme de n gligence. Lucian Leape, l'un des p res du mouvement moderne pour la s curit des patients, a soulign qu'un patient a un droit thique la divulgation compl te de l'erreur m dicale (58). Bien que des excuses ne soient pas Tableau 3.3 Processus de la liste de contr le PREPARED pour une communication clair e L' tablissement d'un droit thique, c'est une n cessit th rapeutique, selon Leape. Plusieurs programmes sont en cours pour v rifier l'affirmation selon laquelle la divulgation et les excuses peuvent r duire la probabilit de litiges. COPIC, une compagnie d'assurance m dicale du Colorado, a constat que la divulgation compl te entra ne de petits r glements pr coces et une r duction spectaculaire des poursuites et des paiements (59). La Sorry Works Coalition, qui est une coalition de m decins, d'assureurs et de d fenseurs des patients, exhorte l'utilisation de la divulgation compl te et des excuses pour les erreurs m dicales (60). Ils soulignent que le syst me actuel de responsabilit d lictuelle a chou , ce qui a entra n des primes de plus en plus lev es pour faute professionnelle sans diminuer le taux d'erreurs m dicales. Les demandes de plafonnement des indemnit s pour faute professionnelle et de mesures disciplinaires plus s v res pour les prestataires sont largement inefficaces. La Sorry Works Coalition pr conise une divulgation pr coce avec des excuses et des r glements financiers sans litige comme voie suivre pour faire face aux erreurs m dicales. Jusqu' pr sent, la plupart des efforts visant am liorer la s curit ont port sur des activit s qui se d roulent en milieu hospitalier. Il s'agit d'une premi re approche logique, car la plupart des proc dures et des tests risque sont effectu s en milieu hospitalier. Il y a une tendance adapter certaines proc dures et tests invasifs et les offrir en cabinet. Les proc dures gyn cologiques telles que l'hyst roscopie et l'excision de l'anse du col de l'ut rus en sont des exemples. On s'attend ce qu'il y ait un nombre croissant d'interventions invasives risqu es effectu es en cabinet. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a mis sur pied un groupe de travail sur la s curit des patients en cabinet. En plus du groupe de travail et de son rapport, le coll ge a labor un outil d' valuation de la s curit des patients et un processus de certifi |
Gynécologie de Novak | cation (61). La mission du groupe de travail tait d' aider, d'informer et de permettre aux membres du Coll ge de concevoir et de mettre en uvre des processus qui faciliteront un environnement s r et efficace pour les technologies les plus invasives actuellement introduites dans le cadre du travail . Le groupe de travail a produit une monographie et une publication contenant un r sum des travaux et des recommandations (62). Le groupe de travail s'est pench sur les questions de leadership dans le cadre du bureau ; comp tence et valuation ; le travail d' quipe et la communication ; s curit de l'anesth sie ; la mesure (des processus et des r sultats) ; et des outils tels que des listes de contr le, des temps morts et des exercices. En milieu hospitalier, le leadership en mati re de s curit est assur plusieurs niveaux, en commen ant par le directeur du d partement, avec l'aide du personnel d sign en gestion des risques et en assurance de la qualit . En cabinet, cette responsabilit doit tre assum e par une personne dans une pratique solo et une ou plusieurs personnes dans une pratique de groupe. Une personne devrait tre d sign e comme directeur m dical et ses responsabilit s sont d crites au tableau 3.4. Le processus d' valuation des comp tences devrait tre semblable aux syst mes d'accr ditation et de privil ge utilis s par les h pitaux. La d termination qu'un fournisseur est qualifi (accr dit ) et comp tent pour effectuer des proc dures sp cifiques (privil gi ) est tout aussi importante dans le cadre d'un cabinet. Les interventions initialement effectu es uniquement en milieu hospitalier ne doivent tre converties en cabinet qu'apr s que le fournisseur a d montr sa comp tence dans une salle d'op ration accr dit e. Le groupe de travail a d termin qu'une communication efficace avec le personnel de bureau et les patients tait un l ment essentiel la cr ation d'une culture de s curit dans le milieu du cabinet. Des r unions r guli res devraient tre tenues avec tout le personnel du cabinet afin d' tablir et de mettre en uvre des protocoles d'am lioration de la s curit des patients et de la qualit . La s curit de l'anesth sie est essentielle pour viter les r sultats ind sirables en cabinet. mesure que les proc dures en cabinet deviennent de plus en plus invasives, de nombreux cabinets ont int gr du personnel d'anesth sie certifi dans l' quipe du cabinet. C'est le niveau d'anesth sie atteint, et non les agents utilis s, qui doit Tableau 3.4 Responsabilit s du directeur m dical dans un bureau Motivation du personnel cr er une culture de s curit Accr ditation et privil ge pour les proc dures de bureau laboration, mise jour et application des politiques du bureau Tenue r guli re d'exercices de s curit fictifs Suivi et signalement des v nements ind sirables tablissement d'un processus d'am lioration de la qualit non punitif L'analyse de rentabilisation de la qualit et de la s curit est la principale question concernant la s curit de l'anesth sie. Lorsque des prestataires certifi s en non-anesth sie prennent en charge le patient, les qualifications et les privil ges appropri s doivent tre document s. Le groupe de travail recommande fortement l'utilisation de listes de v rification, d'exercices et de temps morts pour v rifier le bon d roulement des proc dures au bureau. Les listes de contr le am liorent la s curit et l'efficacit dans d'autres industries ainsi que dans les soins de sant (41-43). V rifier que la proc dure correcte est effectu e sur le bon patient pendant un temps mort pour la confirmation est utile dans le cadre d'un cabinet, et les exercices et les simulations sont des activit s essentielles dans les organisations haute fiabilit . On s'attend ce que les progr s technologiques permettent d'introduire de nombreuses proc dures invasives dans le cadre du cabinet, et les patients et les prestataires s'attendent ce qu'elles soient effectu es avec une fiabilit et une s curit lev es. Dans le rapport du groupe de travail pr sidentiel, l'ACOG a fourni un plan pour am liorer la s curit des patients en cabinet (61). Parall lement cet effort, l'ACOG a r uni un autre comit ad hoc pour concevoir un outil Web permettant aux cabinets ambulatoires d'effectuer une auto- valuation et d' valuer dans quelle mesure ils ont mis en uvre des mesures de s curit importantes. Les travaux de ce comit ont abouti l'outil d' valuation de la s curit des patients en cabinet. Les membres de l'ACOG peuvent utiliser cet outil en ligne pour valuer l'environnement de s curit dans leurs pratiques de bureau dans quatre domaines principaux. La premi re est la culture de s curit au bureau, qui comprend des questions sur l'identification des patients, la formation de l' quipe et la communication. Le deuxi me est la gestion de la pratique, qui examine l'utilisation des dossiers de sant lectroniques ou d'autres syst mes pour suivre les rendez-vous et les demandes de ren |
Gynécologie de Novak | seignements des patients, et signaler les tests de diagnostic normaux et anormaux. Le troisi me est la s curit des m dicaments, qui porte sur les pratiques li es l'exactitude des listes de m dicaments, la prescription de m dicaments et la distribution d' chantillons de m dicaments. Le dernier domaine est celui des proc dures, qui value la pertinence de la s lection des patients pour les proc dures de cabinet, la disponibilit et l'entretien de l' quipement et les pratiques d'anesth sie s res. Les divers l ments dans ces domaines fournissent une feuille de route pour l'am lioration des pratiques de cabinet o les m decins constatent qu'ils n'ont pas encore mis en place certaines de ces caract ristiques recommand es (61). Compte tenu des donn es probantes l'appui des efforts visant am liorer la qualit et la s curit des soins m dicaux, pourquoi y a-t-il encore beaucoup de travail faire dans ce domaine crucial ? L'une des explications est que les incitations financi res mal align es inh rentes aux syst mes de remboursement des m decins et des h pitaux ne sont pas con ues pour offrir une analyse de rentabilisation de la qualit des soins m dicaux (63). Cela signifie qu'il n'y a pas de r compense mon taire pour l'am lioration de la qualit de la m decine, et que la poursuite de cet objectif entra nera des co ts plus lev s. Cependant, Donald Berwick, chef des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), et d'autres, soutiennent qu'il est possible d'am liorer les soins et de r duire consid rablement les co ts (64). Comment l'application des principes de qualit et de s curit d crits ci-dessus peut-elle entra ner des conomies dans la prestation des soins de sant ? L'analyse de rentabilisation de la qualit et de la s curit repose sur le concept de l' limination des d chets dans les soins m dicaux. Brent James, directeur g n ral de l'Institut de recherche sur la prestation des soins de sant Intermountain Healthcare Salt Lake City, identifie deux principaux types de d chets dans les soins de sant (65). Le premier est les d chets de qualit , qui peuvent tre consid r s comme des retouches ou des d chets. Il s'agit de l'incapacit obtenir le r sultat souhait des soins m dicaux la premi re fois. Cela comprendrait des v nements aussi divers que des erreurs de m dication qui causent un pr judice au patient, des infections nosocomiales, des chirurgies au mauvais endroit et des corps trangers conserv s lors de la chirurgie. Le deuxi me type est le gaspillage d'inefficacit . Il s'agit d'une consommation excessive de ressources pour obtenir un r sultat alors qu'une alternative diff rente est disponible pour obtenir plus efficacement un r sultat similaire. Un exemple serait la r alisation d'une hyst rectomie en milieu hospitalier pour une m norragie qui pourrait tre trait e tout aussi bien avec des m dicaments ambulatoires ou une ablation de l'endom tre. James a estim qu'ensemble, ces deux sources repr sentent jusqu' 50 % des d penses de sant dans ce pays (65). Pour lutter contre ces sources de gaspillage de l'argent consacr aux soins de sant , il faudra adopter grande chelle les principes discut s : l'utilisation de traitements m dicaux fond s sur des donn es probantes et de technologies de s curit ; l' limination des variations cliniques inexpliqu es dans nos processus de soins ; l'am lioration du travail d' quipe et de la communication entre les prestataires dans diff rentes disciplines ; la participation directe des patients et de leur famille au suivi de leurs propres soins ; Et tout cela sous la direction de dirigeants engag s dans le domaine de la sant , capables de rallier le soutien ces efforts. De plus en plus de preuves mergent pour valider ces concepts. Le Dartmouth Institute a constat une forte corr lation entre l'am lioration de la qualit des soins de sant et les conomies r alis es dans les groupes multisp cialis s (66). En 2010, la Rand Corporation a produit un rapport technique montrant que l'am lioration de la s curit des patients, mesur e par une r duction des v nements ind sirables dans les h pitaux de Californie, a entra n une r duction significative des r clamations pour faute professionnelle (67). Il s'agit d'une importante conomie potentielle et d'une solution de rechange attrayante au probl me des co ts lev s des fautes professionnelles dans notre syst me de soins de sant actuel. Le double objectif d'am liorer la s curit et la qualit des soins m dicaux est un objectif que tous les m decins devraient poursuivre activement. 21. CAPSLINK. Pharmacop e des tats-Unis, Center for the Advancement of Patient Safety, d cembre 2003. http://www.usp.org/pdf/EN/ patientSafety/capsLink2003-12-01.pdf 22. Ulmer C, Wolman DW, Johns MME, ds. Heures de service des r sidents : am lioration du sommeil, de la supervision et de la s curit institut de m decine. Washington, DC : The National Academies Press, 2009. 23. Moorthy K. Formation bas e sur la |
Gynécologie de Novak | simulation. BMJ 2005 ; 330:493 494. 24. Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al. Gestion des ressources en anesth sie de crise : formation par simulation en situation r elle de crise en salle d'op ration. J. Clin Anesth, 1995 ; 7:675 687. 25. Bower J. Utilisation de simulateurs de patients pour former les membres de l' quipe chirurgicale. AORN J 1997 ; 65:805 808. 26. Larsen C, Soerensen JL, Grantcharov TP, et al. Effet de la formation en r alit virtuelle sur la chirurgie laparoscopique : essai contr l randomis . BMJ 2009 ; 338 :B1802. 27. Lendvay TS, Casale P, Sweet R, et al. Chirurgie robotique VR : tude randomis e en aveugle du simulateur robotique dV-trainer. Stud Health Technol Inform 2008 ; 132:242 244. 28. Thompson S. Gestion des risques cliniques en obst trique : exercices d' clampsie. BMJ 2004 ; 328:269 271. 29. Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, et al. Prise en charge de la dystocie de l' paule : r tention des comp tences 6 et 12 mois apr s l'entra nement. Obstet Gynecol 2007 ; 110:1069 1074. 30. Institut pour l'am lioration des soins de sant . http://www.ihi.org/ IHI/Sujets/S curit despatients/Syst mesM dicaments/Changements/Changes/Conduct+Adverse+Drug+Event+%28ADE%29+Drills.htm individuelle. 31. Organisation mondiale de la sant . Pr vention des infections nosocomiales : un guide pratique. Gen ve, Suisse : D partement des maladies transmissibles, de la surveillance et de l'intervention de l'Organisation mondiale de la sant , 2002. 32. Coella R, Glenister H, Fereres J, et al. Le co t de l'infection chez les patients chirurgicaux : une tude de cas. J Hosp Infect 1993 ; 25:239 250. 33. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Lignes directrices pour la pr vention de l'infection du site op ratoire, 1999. Centres de contr le et de pr vention des maladies ; Service de sant publique des tats-Unis, Atlanta, GA, 1999. 34. Nuland S. La peste des m decins : les germes, la fi vre puerp rale et l' trange histoire d'Ignac Semmelweis. New York : Norton, 2004. 35. Centres de contr le et de pr vention des maladies. Lignes directrices pour l'hygi ne des mains dans les milieux de soins de sant . MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002 ; 51 :RR-16. 36. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Lignes directrices pour les pr cautions d'isolement : pr venir la transmission d'agents infectieux dans les tablissements de sant . Centres de contr le et de pr vention des maladies, Atlanta, GA, 2007. 37. v nements graves signaler. Fiche d'information du Forum national sur la qualit . Octobre 2008. http://qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious signaler Events.aspx 38. D claration sur la n cessit d'assurer le bon patient, le bon site et la bonne proc dure chirurgicale. Bull Am Coll Surg 2002;87:12. 39. La Commission mixte. Protocole universel. Disponible en ligne l'adresse suivante : http://www.jointcommission.org/standards in formation/up.aspx 40. Gawande A. Le manifeste de la liste de contr le : comment bien faire les choses. New York : Metropolitan Books, 2009. 41. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. Une intervention visant r duire les infections sanguines li es au cath ter dans l'unit de soins intensifs. N Engl J Med 2006 ; 355:2725 2732. 42. Gawande A. La liste de contr le. New Yorker, 10 d cembre 2007. 43. Organisation mondiale de la sant . Lignes directrices pour une chirurgie s curitaire. 2009. http:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598552 eng.pdf 44. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. Liste de contr le de la s curit chirurgicale pour r duire la morbidit et la mortalit dans une population mondiale. N Engl J Med 2009 ; 360:491 499. 45. Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, et al. Facteurs de risque pour les instruments et les ponges conserv s apr s la chirurgie. N Engl J Med 2003 ; 348:229 235. 46. D claration sur la pr vention de la r tention de corps trangers apr s une intervention chirurgicale. Bull Am Coll Surg 2005;90:10. http://www.facs.org/fellows info/statements/st-51.html 47. Gibbs VC, Auerbach AD. L' ponge chirurgicale conserv e. Dans : Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM, Wachter RM, eds. Rendre les soins de sant plus s curitaires : une analyse critique des pratiques en mati re de s curit des patients. Rapport sur les preuves/ valuation technologique n 43. Publication de l'AHRQ N 01-E058. 2001. Washington, D.C. http://archive.ahrq.gov/clinic/ ptsafety/summary.htm 48. Rien n'est laiss derri re . Un projet national de s curit des patients en chirurgie pour pr venir la r tention d'articles chirurgicaux. Disponible en ligne l'adresse : www. nothingleftbehind.org. 49. Rogers A. Identification par radiofr quence (RFID) appliqu e aux ponges chirurgicales. Surg Endosc 2007 ; 21:1235 1237. 50. King WJ, Paice N, Jagadish R, et al. L'effet de la saisie informatis e des ordonnances des m decins sur les erreurs de m dication et les v nements ind sirables li s aux m dicaments chez les patients p diatriques. P di |
Gynécologie de Novak | atrie 2003 ; 112:506 509. 51. Paparella S. viter les abr viations et les expressions posologiques dangereuses. J Emerg Nurs 2004 ; 30:54 58. 52. Reiter RC, Yielding L, Gluck PA. Am lioration de la performance clinique : valuation de la qualit et de la s curit des soins de sant des femmes. Dans : Hacker NF, Moore JG, Gambone JC, eds. Essentials of obstetrics and gynecology, 4e d. Philadelphie : Elsevier/Saunders, 2004 : 50-51. 53. Gluck, Pennsylvanie. Le leadership des m decins est essentiel la cr ation d'une culture de s curit . Clin Obstet Gynecol 2010 ; 53:473 481. 54. La Commission mixte. Programme de prise de parole. 2010. Disponible en ligne l'adresse : http://www.JointCommission.org/generalpublic/speak+up/about speakup.htm 55. DiMatteo RM, Reiter RC, Gambone JC. Am liorer l'observance th rapeutique gr ce la communication et un choix collaboratif clair . Sant Commun, 1994 ; 6:253 255. 56. LeGros N, Pindall JD. Divulgation active des v nements ind sirables impr vus. Loi de 2002 sur la sant ; 35:189 210. 57. Kachalia A, Kaufman SR, Boothman R, et al. Co ts de responsabilit avant et apr s la mise en uvre d'un programme de divulgation des erreurs m dicales. Ann Intern Med 2010 ; 153:213 221. 58. Leape LL. Divulgation compl te et excuses une id e dont le temps est venu. M decin ex cutif 2006 ; 32:16 18. 59. Liebman CB, Hyman CS. Un mod le de comp tences en m diation pour g rer la divulgation des erreurs et des v nements ind sirables aux patients. Affaires de sant 2004 ; 23:22 32. 60. La Sorry Works Coalition. Disponible en ligne l'adresse : www.sorryworks.net 61. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Rapport du groupe de travail pr sidentiel sur la s curit des patients en cabinet. Washington, DC : ACOG, 2010. 62. Erickson, TB, Kirkpatrick DH, DeFrancesco MS, et al. R sum du groupe de travail pr sidentiel de l'American College of Obstetricians and Gynecologists sur la s curit des patients en cabinet. Obstet Gynecol 2010 ; 115:147 151. 63. Casalino L. March s et m decine : obstacles la cr ation d'une analyse de rentabilisation de la qualit . Perspect Biol Med 2003 ; 46:38 55. 64. Berwick DM, Nolan TW. Les m decins en tant que leaders dans l'am lioration des soins de sant : une nouvelle s rie dans Annals of Internal Medicine. Ann Intern Med 1998 ; 128(4):289 292. 65. James B. Co t de la mauvaise qualit ou du gaspillage dans les syst mes de livraison int gr s. Annexe A : Qualit et inefficacit des gaspillages dans la litt rature m dicale valu e par des pairs. 2010. D partement de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis. Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant . Disponible en ligne l'adresse : http://www.ahrq.gov/research/costpqids/cpqidsappa. 66. Semaines WB. Une meilleure qualit des soins de sant et des conomies plus importantes sont constat es dans les grands groupes m dicaux multisp cialis s. Aff Sant 2010 ; 29:991 997. 67. Greenberg, Michael D, Amelia M. Haviland, J. Scott Ashwood et Regan Main. Une meilleure s curit des patients est-elle associ e une diminution des activit s de faute professionnelle ? T moignage de Californie. Santa Monica, CA : RAND Corporation, 2010. http://www.rand.org/pubs/technical rapports/TR824. Maureen G. Phipps Daniel W. Cramer La recherche clinique comprend un ventail de disciplines et d'approches de recherche, y compris la recherche ax e sur le patient, les essais cliniques, l' pid miologie et la recherche sur les r sultats. La recherche ax e sur le patient est centr e sur la compr hension des m canismes de la maladie humaine, l' tude des th rapies ou des interventions pour la maladie. Les essais cliniques utilisent un mod le exp rimental contr l pour valuer l'efficacit d'une intervention sur un r sultat. L' pid miologie est l' tude de la distribution et des d terminants de la sant et de la maladie dans des populations sp cifiques. La recherche sur les r sultats et la recherche sur les services de sant comprennent des tudes qui visent d terminer l'intervention, les traitements et les services les plus efficaces et efficients pour les soins aux patients. Les plans d' tude comprennent les tudes exp rimentales (essais cliniques), les tudes observationnelles ( tudes de cohorte, tudes cas-t moins et tudes transversales) et les tudes descriptives ( tudes de cas et s ries de cas). La validit scientifique d'une tude de recherche est valu e en comprenant la question de l' tude, la fa on dont l' tude a t con ue et si le hasard, le biais ou la confusion auraient pu expliquer les r sultats. La pratique m dicale volue pour inclure des options complexes de traitement des patients et de soins pr ventifs, en partie parce que les m thodes et les techniques de recherche clinique pour guider les soins aux patients ont progress . Pour valuer si de nouveaux traitements et approches diagnostiques doivent tre int gr s dans la pratique clinique ou d cid |
Gynécologie de Novak | er si les donn es d'observation rapport es dans la litt rature sont pertinentes, les cliniciens doivent comprendre les forces et les limites fondamentales des m thodes de recherche clinique et le niveau de preuve fourni par les diff rents types d' tudes. Comme l'a soulign l'Institut national de la sant infantile et du d veloppement humain, la recherche clinique comprend la recherche ax e sur le patient impliquant la compr hension des m canismes de la maladie humaine, l' tude de th rapies ou d'interventions pour la maladie, les essais cliniques et le d veloppement technologique. Les m thodes pid miologiques et la recherche comportementale sont utilis es dans la recherche clinique pour examiner la distribution de la maladie et les facteurs qui affectent la sant et la fa on dont les gens prennent des d cisions li es la sant . La recherche sur les r sultats et la recherche sur les services de sant comprennent des tudes qui visent d terminer l'intervention, les traitements et les services les plus efficaces et efficients pour les soins aux patients (1). Le but d'une tude de recherche est de tester une hypoth se et de mesurer une association entre l'exposition (ou le traitement) et l'apparition (ou la pr vention) de la maladie. Le type de conception de l' tude influence la fa on dont les r sultats de l' tude doivent tre interpr t s. Les tudes analytiques sont souvent subdivis es en tudes exp rimentales (essais cliniques) et en tudes observationnelles ( tudes de cohorte, tudes cas-t moins et tudes transversales). Les tudes descriptives (rapports de cas et s ries de cas) fournissent souvent des informations utiles pour clairer les tudes analytiques futures. Les types courants de m thodes d' tude de recherche clinique, les consid rations relatives la force des preuves pour la conception sp cifique de l' tude et l'interpr tation des r sultats sont pr sent s. Bien qu'il y ait un d bat sur le syst me utiliser pour valuer la force des preuves d'une tude individuelle, un essai clinique bien con u et ex cut pr sente le plus haut niveau de preuve (2). D'autres types d' tudes doivent tre con us de mani re mieux s'approcher des points forts d'un essai clinique. Les essais cliniques comprennent des tudes d'intervention dans lesquelles l'affectation au traitement ou la condition de contr le est contr l e par l'investigateur et les r sultats mesurer sont clairement d finis au moment de la conception de l'essai. Les caract ristiques des essais cliniques randomis s comprennent la randomisation (dans laquelle les participants sont r partis au hasard en fonction des expositions), l' valuation impartiale des r sultats et l'analyse de tous les participants en fonction de l'exposition attribu e (analyse en intention de traiter ). Il existe de nombreux types d'essais cliniques, y compris des tudes con ues pour valuer les traitements, les techniques de pr vention, les interventions communautaires, l'am lioration de la qualit de vie et les approches de diagnostic ou de d pistage (3). Depuis 2007, les chercheurs qui m nent des essais cliniques randomis s doivent enregistrer l'essai afin de se conformer aux exigences obligatoires en mati re d'enregistrement et de communication des r sultats (4). Les nouveaux m dicaments ou traitements exp rimentaux sont g n ralement valu s par des essais cliniques par phases impliquant davantage de personnes mesure que l'objectif de l' tude devient plus inclusif (3). Dans ces essais, les chercheurs testent pour la premi re fois un m dicament ou un traitement exp rimental sur un petit groupe de personnes (20 80) afin d' valuer son innocuit , de d terminer une gamme posologique s re et d'identifier les effets secondaires. Dans ces essais, le m dicament ou le traitement l' tude est administr un plus grand nombre de personnes (100 300) afin de d terminer s'il est efficace et d' valuer davantage son innocuit . Dans les essais de phase III, le m dicament ou le traitement l' tude est administr de grands groupes de personnes (1 000 3 000) afin de confirmer son efficacit , de surveiller les effets secondaires, de le comparer aux traitements couramment utilis s et de recueillir des informations qui permettront d'utiliser le m dicament ou le traitement exp rimental en toute s curit . Il s'agit d' tudes post-commercialisation qui d limitent des informations suppl mentaires, notamment les risques, les avantages et l'utilisation optimale du m dicament. Les facteurs susceptibles d'influencer le pronostic, tels que l' ge, le stade de la maladie, les ant c dents m dicaux et les sympt mes, sont similaires chez les patients assign s au protocole de l' tude par rapport aux patients assign s au placebo ou au traitement traditionnel. Les rapports publi s de l'essai clinique devraient inclure un tableau montrant une comparaison des groupes de traitement en ce qui concerne les facteurs de confusion potentiels et d montrer que les groupes ne diff raient pas |
Gynécologie de Novak | de mani re importante avant le d but de l' tude. Une d finition claire du r sultat ou des crit res de r ussite du traitement permet d'assurer une valuation impartiale du r sultat. Un essai clinique bien con u a un nombre suffisant de sujets inscrits pour s'assurer qu'une tude n gative (qui ne montre pas d'effet du traitement) a suffisamment de puissance statistique pour valuer l'effet pr d termin (a priori) attendu du traitement. La d claration CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) est un ensemble minimal de recommandations fond es sur des donn es probantes pour la production de rapports sur les essais contr l s randomis s, labor e par le groupe CONSORT pour att nuer les probl mes d coulant de la notification inad quate des essais contr l s randomis s. La liste de contr le CONSORT en 25 points (tableau 4.1) et l'organigramme Tableau 4.1 Liste de contr le CONSORT Point rapport sur la section/sujet No. Liste de contr le Num ro de page 1a Identification en tant qu'essai randomis dans le titre 1b R sum structur de la conception, des m thodes, des r sultats et des conclusions de l'essai (pour des conseils sp cifiques, voir CONSORT pour les r sum s) Contexte et 2a Contexte scientifique et explication de la raison d' tre Objectifs 2b Objectifs ou hypoth ses sp cifiques Conception de l'essai 3a Description de la conception de l'essai (par exemple, parall le, factorielle), y compris le rapport d'attribution 3b Modifications importantes apport es aux m thodes apr s le d but de l'essai (telles que les crit res d' ligibilit ), avec raisons Participants 4a Crit res d'admissibilit des participants 4b Param tres et lieux o les donn es ont t collect es Interventions 5 Les interventions pour chaque groupe avec suffisamment de d tails pour permettre la r plication, y compris comment et quand ils ont t administr s R sultats 6a Mesures de r sultats primaires et secondaires pr d finies et enti rement d finies, y compris comment et quand elles ont t valu es 6b Toute modification des r sultats de l'essai apr s le d but de l'essai, avec les raisons Taille de l' chantillon 7a Comment la taille de l' chantillon a t d termin e 7b Le cas ch ant, explication de toute analyse interm diaire et directives d'arr t Randomisation : g n ration de s quence 8a M thode utilis e pour g n rer la s quence d'attribution al atoire 8b Type de randomisation ; d tails de toute restriction (comme le blocage et la taille du bloc) Dissimulation de l'attribution 9 M canisme utilis pour mettre en uvre la s quence d'attribution al atoire (tel que les conteneurs num rot s s quentiellement), d crivant toutes les mesures prises pour dissimuler la s quence jusqu' ce que les interventions soient attribu es Mise en uvre 10 Qui a g n r la s quence d'attribution al atoire, qui a inscrit les participants et qui a affect les participants aux interventions Insu 11a Si cela est fait, qui a t mis l'insu apr s l'assignation aux interventions (par exemple, les participants, les prestataires de soins, les personnes valuant les r sultats) et comment 11b Le cas ch ant, description de la similitude des interventions M thodes statistiques 12a M thodes statistiques utilis es pour comparer les groupes pour les crit res de jugement primaires et secondaires 12b M thodes d'analyses suppl mentaires, telles que les analyses de sous-groupes et les analyses ajust es Tableau 4.1 Liste de contr le CONSORT (suite ). Point rapport sur la section/sujet No. Liste de contr le Num ro de page Flux de participants 13a Pour chaque groupe, le nombre de participants qui ont t randomis s (un sch ma est fortement attribu , ont re u le traitement pr vu et ont t analys s pour le r sultat recommand 13b Pour chaque groupe, les pertes et les exclusions apr s la randomisation, ainsi que les raisons Recrutement 14a Dates d finissant les p riodes de recrutement et de suivi 14b Pourquoi l'essai s'est termin ou a t arr t Donn es de base 15 Un tableau montrant les caract ristiques d mographiques et cliniques de base pour chaque groupe Nombre de participants analys s 16 Pour chaque groupe, nombre de participants (d nominateur) inclus dans chaque analyse et si l'analyse a t effectu e par les groupes initialement attribu s R sultats et 17a Pour chaque crit re de jugement principal et secondaire, r sultats pour chaque groupe et estimation de l'ampleur de l'effet estim e et de sa pr cision (par exemple : intervalle de confiance 95 %) 17b Pour les r sultats binaires, il est recommand de pr senter les tailles d'effet absolues et relatives Analyses auxiliaires 18 R sultats de toute autre analyse effectu e, y compris les analyses de sous-groupes et les analyses ajust es, en distinguant les pr -sp cifi s des pr judices exploratoires 19 Tous les pr judices importants ou les effets non intentionnels dans chaque groupe (pour des conseils sp cifiques, voir CONSORT pour les pr judices) Limites 20 Limites de l'essai, s'attaquer aux sources poten |
Gynécologie de Novak | tielles de biais, d'impr cision et, le cas ch ant, de multiplicit des analyses G n ralisabilit 21 G n ralisabilit (validit externe, applicabilit ) des r sultats de l'essai Interpr tation 22 Interpr tation conforme aux r sultats, en soupesant les avantages et les inconv nients, et en tenant compte d'autres l ments de preuve pertinents Enregistrement 23 Num ro d'enregistrement et nom du registre d'essai Protocole 24 O le protocole d'essai complet est accessible, le cas ch ant Financement 25 Sources de financement et autres soutiens (tels que l'approvisionnement en m dicaments), r le des bailleurs de fonds *Nous recommandons vivement la lecture de cette d claration en conjonction avec l'explication et l' laboration de CONSORT 2010 pour des claircissements importants sur tous les points. Le cas ch ant, nous vous recommandons galement de lire les extensions CONSORT pour les essais randomis s en grappes, les essais de non-immunit et d' quivalence, les traitements non pharmacologiques, les interventions base de plantes et les essais pragmatiques. D'autres extensions sont venir : pour celles-ci et pour des r f rences jour pertinentes pour cette liste de contr le, voir www.consort-statement.org. (Fig. 4.1) offrent aux auteurs un moyen standard de pr parer des rapports sur les r sultats des essais, facilitant ainsi leur rapport complet et transparent et facilitant leur valuation critique et leur interpr tation (5). Les essais cliniques sont consid r s comme une r f rence absolue, car lorsqu'ils sont bien men s, ils fournissent de l'information sur les risques relatifs et absolus et minimisent les pr occupations relatives aux biais et aux facteurs de confusion (voir la section sur la pr sentation et la compr hension des r sultats des tudes analytiques). De nombreuses questions de recherche clinique ne se pr tent pas aux essais cliniques en raison des contraintes de co ts, du temps n cessaire pour terminer l' tude et de la faisabilit du recrutement et de la mise en uvre. Lors de l' valuation des r sultats d'un essai clinique, il faut tenir compte de la fa on dont des crit res d'inclusion et d'exclusion restrictifs peuvent restreindre la population de participants un point tel qu'il peut y avoir des pr occupations quant la validit externe ou la g n ralisation des r sultats. D'autres pr occupations comprennent l'insu, la perte de suivi et la d finition claire du r sultat d'int r t. Lorsque les r sultats d'un essai contr l randomis ne montrent pas d'effet significatif du traitement ou de l'intervention, les m thodes doivent tre valu es pour comprendre quelles hypoth ses (puissance attendue et taille de l'effet) ont t formul es pour d terminer la taille de l' chantillon n cessaire l' tude. Attribu l'intervention (n = ) A refus de participer (n = ) Attribu l'intervention (n = ) Analys (n = ) Exclu de l'analyse (donner les raisons) (n = ) Perdu de vue (donner les raisons) (n = ) Interruption de l'intervention (donner les raisons (n = ) Analys (n = ) Exclu de l'analyse (donner les raisons) (n = ) Perdu de vue (donner les raisons) (n = ) Interruption de l'intervention (donner les raisons (n = ) Analyse Figure 4.1 Sch ma de d roulement CONSORT. Les essais contr l s randomis s doivent tre valu s l'aide d'une analyse en intention de traiter, ce qui signifie que toutes les personnes randomis es au d but de l'essai doivent tre prises en compte dans l'analyse avec le groupe auquel elles ont t attribu es. moins qu'ils ne fassent partie de la conception globale de l' tude, m me si un participant a cess de participer au traitement assign ou est pass un autre traitement au cours de l' tude, ils doivent tre analys s avec le groupe auquel ils ont t initialement attribu s. Toutes ces consid rations contribuent minimiser les biais dans la conception, la mise en uvre et l'interpr tation d'un essai clinique (6). Dans les cas o l'exposition et les r sultats ne se pr tent pas un plan d'exp rience, parce que l'exposition est connue ou soup onn e d'avoir des effets nocifs, des tudes observationnelles peuvent tre utilis es pour valuer l'association. Les tudes observationnelles, y compris les tudes de cohorte, les tudes cas-t moins et les tudes transversales, sont des tudes analytiques qui tirent parti d' exp riences naturelles dans lesquelles l'exposition n'est pas attribu e par l'investigateur ; Au lieu de cela, les individus sont valu s par l'enqu teur pour d terminer s'ils sont expos s un potentiel d'int r t (pr sent ou absent) et des r sultats (pr sents ou absents). Le moment de l' valuation de l'exposition et des r sultats d finit le type d' tude. Aucune maladie Maladie Prospective 2011 Cohorte historique 1988 2028 2011 Groupe expos Groupe non expos Population exempte de la maladie Aucune maladie valuation prospective de l'issue valuation prospective de l'issue Maladie Figure 4.2 Sch ma des plans d' tude de cohorte prospective et r trospec |
Gynécologie de Novak | tive. Les tudes de cohortes sont souvent appel es tudes longitudinales. Les tudes de cohorte consistent identifier un groupe d'individus expos s et d'individus non expos s et suivre les deux groupes au fil du temps pour comparer le taux de maladie (ou l'issue) dans les groupes. Les tudes de cohorte peuvent tre prospectives, c'est- -dire que l'exposition est identifi e avant le r sultat, ou r trospectives, dans lesquelles l'exposition et le r sultat ont d j eu lieu au moment o l' tude est lanc e. M me dans une tude de cohorte r trospective, l' tude est d finie par le fait que les cohortes ont t identifi es en fonction de l'exposition (et non du r sultat), et que les individus devraient tre exempts de maladie (r sultat) au d but de l' tude de cohorte (Fig. 4.2). Dans une tude qui comprend une analyse de survie, les deux groupes de cohorte (expos s et non expos s) commencent avec une population qui est bien (ou vivante) 100 % au d but de l' tude. Les groupes sont suivis au fil du temps pour calculer le pourcentage de la cohorte encore en bonne sant (ou en vie) diff rents moments de l' tude et la fin de l' tude. Bien qu'une analyse de survie d crit g n ralement la mortalit apr s la maladie (c'est- -dire les patientes canc reuses qui sont d c d es dans les 5 ans), elle peut tre adapt e d'autres v nements et r sultats (par exemple, le pourcentage de femmes qui tombent enceintes pendant qu'elles utilisent des contraceptifs action prolong e). Les points forts des tudes de cohorte comprennent la capacit d'obtenir la fois les risques attribuables et les risques relatifs, car l'occurrence du r sultat est compar e dans deux groupes (voir la section sur la pr sentation et la compr hension des r sultats des tudes analytiques). Cependant, seules les associations peuvent tre tablies, et non la causalit . tant donn que la randomisation ne fait pas partie de la conception de l' tude, l'investigateur doit tenir compte du fait qu'un facteur associ l'exposition peut mener au r sultat plut t que de l'exposition elle-m me. La classification erron e de l'exposition ou du r sultat et la confusion des variables sont des sources potentielles de biais dans les tudes de cohorte. tant donn que les tudes de cohorte v ritablement prospectives peuvent tre co teuses et prendre beaucoup de temps, il devrait y avoir des preuves convaincantes de l'importance pour la sant publique de l'exposition ou des expositions et des associations abord es. Les questions li es la taille de l' chantillon et la r tention des participants dans le protocole d' tude sont aussi importantes dans les tudes de cohorte que dans les essais contr l s randomis s. valuation r trospective de l'exposition 2011 1998 Expos Non expos Population de patients Groupe de patients atteints de maladie Groupe sans maladie Expos Non expos Figure 4.3 Sch ma de conception de l' tude cas-t moins. Une tude cas-t moins commence par l'identification d'individus atteints d'une maladie ou d'un r sultat d'int r t et d'une population t moin appropri e sans la maladie ou le r sultat d'int r t. Les t moins doivent repr senter un chantillon de la population d'o proviennent les cas et qui taient risque de contracter la maladie ou l'issue de la maladie, mais qui ne l'ont pas d velopp e. La relation entre un attribut particulier ou l'exposition la maladie est tudi e r trospectivement en comparant comment les cas et les t moins diff raient dans cette exposition (Fig. 4.3). La mesure d'association pour une tude cas-t moins est le rapport de cotes, qui est le rapport entre les cas expos s et les cas non expos s, divis par le rapport entre les t moins expos s et les t moins non expos s (voir la section Pr sentation et compr hension des r sultats des tudes analytiques). Si l'on pouvait caract riser une population enti re en fonction de son exposition et de son tat pathologique, le rapport de cotes d'exposition serait identique au risque relatif pouvant tre obtenu partir d'une tude de cohorte portant sur la m me population. Bien que le risque relatif (RR) ne puisse pas tre calcul directement partir d'une tude cas-t moins, il peut tre utilis comme estimation du risque relatif lorsque l' chantillon de cas et de t moins est repr sentatif de toutes les personnes atteintes ou non de la maladie et lorsque la maladie tudi e est peu fr quente. Il n'est pas possible d'obtenir directement le risque attribuable dans une tude cas-t moins. Les tudes cas-t moins pr sentent l'avantage d' tre g n ralement moins co teuses et plus faciles r aliser que les autres tudes analytiques. Les tudes cas-t moins sont les plus r alisables pour examiner l'association entre une exposition relativement courante et une maladie relativement rare. Les inconv nients comprennent un plus grand potentiel de biais de s lection, de biais de rappel et de biais de classification erron e. Les tudes cas-t moins peuvent tre particuli rement sujettes a |
Gynécologie de Novak | u biais de s lection et au biais de rappel. Les chercheurs doivent comprendre les probl mes d' chantillonnage li s aux cas et aux t moins s lectionn s pour leur tude et la fa on dont ceux-ci ont pu affecter les taux d'exposition. Des probl mes subtils, comme la technique de l'intervieweur, peuvent influer sur la probabilit que les cas se souviennent ou signalent les expositions plus facilement que les t moins. tudes transversales Les tudes transversales valuent la fois l'exposition et le r sultat au m me moment. Les personnes sont interrog es afin de fournir un instantan des v nements de sant de la population un moment donn . Les tudes transversales sont souvent appel es tudes de pr valence parce que la maladie existe au moment de l' tude, que le suivi longitudinal et la dur e de la maladie ne sont pas connus. La pr valence est le nombre de cas existants un moment donn . Des tudes transversales sont souvent effectu es pour valuer un test diagnostique. La valeur du test (pr dicteur) est compar e au r sultat (maladie). Les r sultats de ces valuations sont souvent La pr valence de la maladie est de 50 % Sensibilit (a/a + c) : 95/100 = 95 % Sp cificit (d/b + d) : 95/100 = 95 % PPV (a/a + b) : 95/100 = 95 % VAN (d/c + d) : 95/100 = 95 % La pr valence de la maladie est de 9 % Sensibilit : 95/100 = 95% Sp cificit : 950/1000 = 95% PPV : 95/145 = 65,5% VAN : 950/955 = 99,5% Figure 4.4 Comparaison de la sensibilit , de la sp cificit et des valeurs pr dictives lorsque la pr valence de la maladie varie. pr sent comme la sensibilit et la sp cificit . La sensibilit et la sp cificit repr sentent les caract ristiques d'un test diagnostique donn et ne varient pas selon les caract ristiques de la population. En revanche, les valeurs pr dictives n gatives et positives d'un test varient en fonction des caract ristiques de base d'une population, telles que la pr valence d'une maladie (Fig. 4.4). Les tudes descriptives, les rapports de cas et les s ries de cas n'incluent pas les groupes de comparaison. Dans une tude de cas ou une s rie de cas, les caract ristiques des personnes atteintes d'une maladie particuli re sont d crites. Un rapport de cas d crit g n ralement un sc nario clinique ou une proc dure inhabituelle chez un seul patient, tandis qu'une s rie de cas comprend g n ralement un groupe plus large de patients pr sentant des expositions ou des r sultats similaires. Ce n'est pas parce que les membres d'une s rie de cas partagent une caract ristique particuli re qu'il existe une relation de cause effet. Des hypoth ses sur l'exposition et la maladie peuvent tre labor es partir d' tudes descriptives qui devraient ensuite tre explor es dans des tudes analytiques. tant donn qu'une s rie de cas n'a pas de groupe t moin, il n'est pas possible d'effectuer des tests statistiques d'association entre l'exposition et le r sultat. Une s rie de cas ne produit g n ralement aucune mesure d'association autre que des estimations de la fr quence d'une caract ristique particuli re parmi les membres inclus dans la s rie de cas. Pr sentation et compr hension des r sultats des tudes analytiques Pour pr senter les r sultats d'essais cliniques ou d' tudes observationnelles, on peut calculer divers taux et mesures, comme on le voit ci-dessous. Pour juger de la validit scientifique des r sultats d' tudes cliniques, un chercheur doit se demander si la d couverte aurait pu se produire simplement par hasard, en effectuant des tests statistiques appropri s, ou s'il existe d'autres explications possibles l'association rapport e, y compris un biais ou une confusion. Outre la signification statistique et l'absence de biais ou de confusion, plusieurs crit res suppl mentaires peuvent tre appliqu s pour juger si le traitement a vraiment affect l'issue de la maladie ou si une exposition a r ellement caus la maladie, comme indiqu ci-dessous. Taux et mesures La terminologie associ e aux taux et aux mesures comprend (Fig. 4.5) : Incidence (IR) : fr quence de la maladie ou de l' v nement nouvellement identifi (issue). Pr valence (RP) : fr quence d'une maladie ou d'un r sultat existant au cours d'une p riode ou d'un moment donn . Odds Ratios (OR) rapport de la probabilit d'une exposition dans un groupe (cas) par rapport la probabilit d'exposition dans un autre groupe (t moins). Risque relatif (RR) : rapport entre le risque dans le groupe expos et le risque dans le groupe non expos . Si le RR = 1 (ou s'il n'est pas significativement diff rent de 1), alors le risque dans le groupe expos est gal au risque dans le groupe non expos . Le RR >1 peut sugg rer une association positive avec le groupe expos pr sentant un risque plus lev que le groupe non expos , tandis qu'un RR <1 implique une association n gative avec le groupe expos pr sentant un risque moindre que le groupe non expos . R duction du risque absolu (ARR) : diff rence de risque entre le groupe non expos (t moin) et le group |
Gynécologie de Novak | e expos (traitement). Taux d'incidence global (IR) : (a + c) (a + b + c + d) Rapport de cotes (RC) : (a/b) (c/d) Risque relatif (RR) : (a/(a + b)) (d/(c + d)) R ductions du risque relatif (RRR) : 1-RR x 100 % R duction du risque absolu (ARR) : (a/(a +b)) (d/(c + d)) Nombre de sujets traiter (NST) : 1 ARR Figure 4.5 Calcul des taux et des mesures. R duction du risque relatif (RRR) : pourcentage de r duction du risque par rapport au groupe non expos (t moin) et au groupe expos (traitement). Nombre de sujets traiter (NST) repr sente le nombre de personnes qui auraient besoin d'un traitement (ou de l'intervention) pour pr venir un r sultat suppl mentaire (pour calculer le NST, prenez l'inverse du TAR, c'est- -dire 1 TAR). Sensibilit parmi les personnes qui ont le r sultat, il s'agit de la proportion qui a un test positif. Sp cificit : parmi les personnes qui n'ont pas le r sultat, il s'agit de la proportion de personnes qui ont un test n gatif. Valeur pr dictive n gative (VAN) parmi les personnes qui ont un test n gatif, il s'agit de la proportion qui n'a pas le r sultat. Valeur pr dictive positive (VPP) parmi les personnes qui ont un test positif, il s'agit de la proportion qui a le r sultat. Les tests statistiques sont utilis s dans la recherche clinique pour les tests d'hypoth ses dans lesquels l'investigateur value les r sultats de l' tude par rapport l'hypoth se nulle (qu'il n'y a pas de diff rence entre les groupes). Les r sultats des tests statistiques permettent l'investigateur d' valuer la probabilit que le r sultat de l' tude soit caus par le hasard plut t que par une intervention ou une exposition (valeur p). Dans le cas o une tude n'a pas trouv de diff rence significative, il est tout aussi important de d crire la probabilit que la conclusion de l' tude soit erron e et qu'une diff rence existe r ellement. Enfin, il est important de fournir une mesure aussi pr cise que possible de l'effet ou de l'association du traitement et d'indiquer au lecteur la fourchette plausible o r side l'effet v ritable (ou intervalle de confiance). La valeur p est le reflet de la probabilit d'une erreur de type I (alpha). Cela refl te la probabilit qu'une diff rence entre les groupes d' tude ait pu survenir par hasard uniquement. En d'autres termes, il s'agit de la probabilit qu'il y ait une diff rence entre les th rapies, les interventions ou les groupes observ s lorsqu'il n'existe pas de v ritable diff rence. Historiquement, dans la litt rature m dicale, une valeur p inf rieure ou gale 0,05 tait utilis e pour d terminer la signification statistique. Cela refl te une probabilit de 1 sur 20 que l'hypoth se nulle ait t rejet e sur la base des r sultats de l' chantillon de l' tude. Cette valeur p peut tre ajust e la baisse si plusieurs associations sont test es et que les risques de fausse d couverte sont lev s. Dans les tudes d'association l' chelle du g nome, dans lesquelles Des centaines de milliers de variantes g n tiques sont test es entre les groupes, les valeurs p sont fr quemment fix es 10 7 (0,0000001). L'erreur b ta et l'erreur de puissance de type II (ou b ta) refl tent la probabilit de ne pas rejeter l'hypoth se nulle alors qu'en r alit elle est incorrecte (c'est- -dire qu'il y a vraiment eu un effet de traitement ou une diff rence entre les groupes observ s). Dans les essais cliniques, il est important que l'investigateur aborde l'erreur b ta, m me au stade de la conception de l' tude. Les planificateurs d' tude doivent calculer la puissance (ou 1 l'erreur b ta) que leur tude aurait pour d tecter une association, compte tenu des hypoth ses faites sur les diff rences attendues entre les traitements, et concevoir la taille de l' tude en cons quence. Sachez que les petits essais cliniques cit s comme preuve de l' absence d'effet du traitement peuvent ne pas avoir une taille d' chantillon ad quate pour r pondre la question de l' tude ; Essentiellement, l' tude n'est pas en mesure de d tecter la diff rence. Les intervalles de confiance (IC) fournissent l'enqu teur une fourchette estim e dans laquelle la v ritable mesure statistique (p. ex., moyenne, proportion et risque relatif) devrait se produire. Un intervalle de confiance de 95 % signifie que si l' tude devait tre r p t e plusieurs fois au sein de la m me population d' chantillons, les estimations de l'intervalle de confiance contiendraient le param tre de population r elle 95 % du temps. En d'autres termes, la probabilit d'observer la valeur r elle en dehors de cette plage est inf rieure 0,05. Lors de l' valuation des mesures d'association, telles que le rapport de cotes ou le risque relatif avec un IC 95 %, les valeurs qui incluent 1 (aucune diff rence) ne sont pas consid r es comme statistiquement significatives. Une fa on d'am liorer la pr cision de la mesure de l'effet et de r duire l'intervalle de confiance consiste effectuer une m ta-analyse dans laquelle les effets |
Gynécologie de Novak | du traitement de plusieurs essais cliniques sont agr g s pour fournir une mesure sommaire. La m ta-analyse est un outil favori de la base de donn es Cochrane, avec lequel les cliniciens devraient tre familiers (8). Cependant, il y a d'importants facteurs prendre en compte dans l'interpr tation de la m ta-analyse, notamment la question de savoir si les tudes taient suffisamment similaires dans leur conception pour tre agr g es. Les guides pour les revues syst matiques et les m ta-analyses qui font appel des essais contr l s randomis s (c.- -d. l' nonc PRISMA) et aux tudes observationnelles (c.- -d. les lignes directrices MOOSE) sont d'excellentes ressources pour l'investigateur et l'examinateur (9,10). Le biais est une erreur syst matique dans la conception, la conduite ou l'analyse d'une tude qui peut entra ner des conclusions invalides. Il est important pour un chercheur d'anticiper les types de biais qui pourraient survenir dans une tude et de les corriger lors de la conception de l' tude, car il peut tre difficile ou impossible de les corriger dans l'analyse. Le biais d'information se produit lorsque les participants sont class s de mani re incorrecte en fonction de l'exposition ou de la maladie. Cela peut se produire si les dossiers sont incomplets ou si les crit res d'exposition ou de r sultat ont t mal d finis, ce qui a entra n une erreur de classification. Le biais de rappel est un type sp cifique de biais d'information qui peut se produire si les cas sont plus susceptibles que les t moins de se souvenir ou de r v ler des expositions pass es. En plus d' tablir des crit res d' tude bien d finis et d'acc der des dossiers complets, le biais d'information peut tre r duit en assemblant les intervieweurs l'insu du groupe d' tude d'un participant. Un biais de s lection peut se produire lors du choix de cas ou de t moins dans une tude cas-t moins et lors du choix de sujets expos s ou non expos s dans une tude de cohorte. Une erreur syst matique dans la s lection des participants peut influer sur le r sultat en d formant la mesure de l'association entre l'exposition et le r sultat. L'inclusion d'un chantillon d' tude suffisamment important et l'obtention d'informations sur les non-participants peuvent r duire le biais ou fournir des informations permettant d' valuer le biais de s lection potentiel. Un facteur de confusion est un facteur de risque connu de la maladie et est associ l'exposition. Le facteur de confusion peut expliquer l'effet apparent de l'exposition sur la maladie ou masquer une v ritable association. Les facteurs de confusion ont des r partitions in gales entre les groupes d' tude. L' ge, la race et le statut socio- conomique sont des facteurs de confusion potentiels dans de nombreuses tudes. Les r sultats peuvent tre ajust s pour tenir compte de ces variables l'aide de techniques statistiques telles que la stratification ou l'analyse multivari e. L'ajustement pour tenir compte des variables confusionnelles aide comprendre l'association entre le r sultat et l'exposition si la variable confusionnelle tait constante. L'analyse multivari e est une technique statistique couramment utilis e dans les tudes pid miologiques qui permet de contr ler simultan ment un certain nombre de variables confondantes. Les r sultats d'une analyse ajust e comprennent le rapport de cotes ajust ou le risque relatif qui refl te une association entre l'exposition et le r sultat et tient compte des facteurs de confusion sp cifiques connus qui ont t inclus dans l'analyse. Les crit res n cessaires l' tablissement d'une relation de cause effet entre deux facteurs, en particulier l'exposition et la maladie, sont d finis (11). Bien qu'il existe neuf crit res distincts pour juger si une association est susceptible d' tre causale, plusieurs de ces crit res sont les plus pertinents pour les tudes cliniques. Le gradient biologique ou dose-r ponse fait r f rence une relation entre l'exposition et les r sultats, de sorte qu'un changement dans la dur e, la quantit ou l'intensit de l'exposition est associ une augmentation ou une diminution correspondante du risque de maladie. La plausibilit fait r f rence la connaissance du processus pathologique de la maladie ou des effets biologiques de l'exposition qui tayeraient raisonnablement une association. La plausibilit recoupe un autre concept, la coh rence, qui fait galement r f rence la compatibilit avec la biologie connue de la maladie. L'exp rience fait r f rence la preuve que la maladie ou l'issue peut tre pr venue ou am lior e par une exp rience qui limine, r duit ou contrecarre l'exposition. La coh rence fait r f rence au fait que l'association a t observ e de mani re r p t e par diff rents chercheurs, dans diff rents lieux et circonstances. La temporalit fait r f rence au concept selon lequel la cause doit pr c der l'effet. Par exemple, est-il possible, dans une tude cas-t moins, que des sympt mes de |
Gynécologie de Novak | la maladie pr clinique puissent conduire l'exposition ? Les chercheurs doivent d montrer que l'exposition tait pr sente avant le d veloppement de la maladie. La force fait r f rence la force de l'association. Plus l' cart du risque relatif ou du rapport de cotes par rapport 1 est important, plus l'association est forte et plus il est facile d'accepter que les r sultats de l' tude sont r els. Par exemple, des tudes ont montr que la possession d'une mutation BRCA peut multiplier par 30 le risque de cancer de l'ovaire ou du sein au cours de la vie. Bien que la force soit un crit re tr s important, des tudes g n tiques grande chelle sugg rent que d'autres facteurs sont tout aussi importants. Par exemple, plusieurs tudes ont rapport plusieurs variantes de la r gion chromosomique 8q24 associ es aux cancers de la prostate et d'autres cancers (12). M me si la possession d'un all le ne peut modifier le risque que d'environ 15 % (c'est- -dire OR = 1,15), la coh rence et la signification statistique lev e sugg rent que l'association ne peut pas tre caus e par le hasard et cela est consid r comme une v ritable association. L'examen de la litt rature m dicale fait partie de la formation continue de ceux qui fournissent des soins cliniques. L'int gration des r sultats de la recherche dans les soins cliniques est renforc e par la compr hension des diff rents mod les d' tude, de leurs forces et de leurs faiblesses, et des mesures d'association qu'ils sont en mesure de fournir. L' valuation de l'am lioration de la pratique clinique consiste d terminer s'il existe suffisamment de donn es probantes pour appuyer la modification d'un m dicament, d'une proc dure ou d'un protocole sp cifique utilis pour soigner les patients. Dans un domaine qui progresse rapidement, la compr hension de la recherche clinique aide les m decins offrir des soins optimaux aux femmes qu'ils traitent tous les jours. Eric R. Sokol Ren Genadry Jean R. Anderson Bien que les faits de base de l'anatomie ne changent pas, notre compr hension des relations anatomiques sp cifiques et le d veloppement de nouvelles corr lations cliniques et chirurgicales continuent d' voluer. Il existe une variation significative dans le sch ma de ramification des vaisseaux sanguins pelviens entre les individus, et les sch mas de flux sanguin peuvent tre asym triques d'un c t l'autre chez un m me individu. Le chirurgien pelvien doit tre pr par des carts par rapport aux sch mas vasculaires classiques . Pour comprendre le d veloppement des troubles du plancher pelvien et leur prise en charge s re et efficace, il faut une connaissance approfondie des interrelations entre le bassin osseux et ses ligaments, les muscles et les fascias pelviens, les nerfs et les vaisseaux sanguins et les visc res pelviens. Environ 10 % des nourrissons naissent avec une anomalie du syst me g nito-urinaire, et les anomalies dans un syst me sont souvent refl t es par des anomalies dans un autre syst me qui ont des implications particuli res dans la chirurgie pelvienne. Environ 75 % de toutes les l sions iatrog nes de l'uret re r sultent d'interventions gyn cologiques, le plus souvent une hyst rectomie abdominale ; Le risque est accru avec des distorsions de l'anatomie pelvienne, y compris des masses annexielles, l'endom triose, d'autres maladies adh sives pelviennes ou des fibromes. La compr hension de l'anatomie du bassin f minin est fondamentale pour la base de connaissances d'un gyn cologue praticien. Bien que les faits de base de l'anatomie et leur pertinence pour la pratique gyn cologique ne changent pas avec le temps, notre compr hension des relations anatomiques sp cifiques et le d veloppement de nouvelles corr lations cliniques et chirurgicales continuent d' voluer. L'anatomie des structures de soutien fondamentales du bassin, y compris les visc res g nitaux, urinaires et gastro-intestinaux, est pr sent e dans ce chapitre. Parce que des variations significatives se sont d velopp es dans les noms de nombreuses structures anatomiques courantes, les termes utilis s ici refl tent la nomenclature actuelle selon la Nomina Anatomica ; D'autres termes couramment accept s sont inclus entre parenth ses (1). Le squelette du bassin est form par le sacrum et le coccyx et les os de la hanche appari s (coxal, innomin ), qui fusionnent vers l'avant pour former la symphyse pubienne. La figure 5.1 illustre le bassin osseux ainsi que ses ligaments et ses foramens. Sacrum et coccyx Le sacrum et le coccyx sont une extension de la colonne vert brale r sultant des cinq vert bres sacr es fusionn es et des quatre vert bres coccygiennes fusionn es. Ils sont reli s par une articulation symphysaire (articulation sacro-coccygienne), qui permet un certain mouvement. Les caract ristiques essentielles du sacrum et du coccyx sont les suivantes : 1. Promontoire sacr - la projection la plus pro minente et ant rieure du sacrum, il s'agit d'un point de rep re important pour l'inser |
Gynécologie de Novak | tion d'un laparoscope et pour la sacrocolpopexie. Il est situ juste en dessous du niveau de bifurcation des art res iliaques communes. 2. Quatre foramens sacr s ant rieurs et post rieurs appari s : sites de sortie pour les rameaux ant rieurs et post rieurs des nerfs sacr s correspondants ; Les vaisseaux sacr s lat raux traversent galement les foramens ant rieurs. 3. Hiatus sacr : r sulte d'une fusion incompl te de la lame post rieure de la cinqui me vert bre sacr e, offrant un acc s au canal sacr , ce qui est cliniquement important pour l'anesth sie caudale. Lat ralement, les ailes du sacrum offrent des surfaces auriculaires qui s'articulent avec les os de la hanche pour former des articulations sacro-iliaques synoviales. Os Coxae Les os coxae appari s, ou os de la hanche, ont trois composants : l'ilium, l'ischion et le pubis. Ces composants se rejoignent pour former l'ac tabulum, une cavit en forme de coupe qui accueille la t te f morale. Figure 5.1 Le bassin f minin. Les os pelviens (l'os innomm , le sacrum et le coccyx) et leurs articulations, ligaments et foramens. 1. Cr te iliaque : fournit des attaches au fascia iliaque, aux muscles abdominaux et au fascia lata. 2. pine ant rieure sup rieure et inf rieure : la colonne vert brale sup rieure fournit le point de fixation du ligament inguinal et est cliniquement importante en tant que point de rep re lat ral pour l'entr e laparoscopique. 3. Colonne vert brale post rieure sup rieure et inf rieure : la colonne vert brale sup rieure est le point d'attache du ligament sacro-tub reux et du ligament iliaque sacr post rieur. 4. Ligne arqu e : marque le bord pelvien et se trouve entre les deux premiers segments du sacrum. 5. minence ilio-pectin e (linea terminalis) - la ligne de jonction de l'ilium et du pubis. 6. Fosse iliaque : la concavit ant rieure lisse de l'ilium, recouverte par le muscle iliaque. 1. pine ischiatique - d limite la plus grande et la plus petite encoche sciatique au-dessus et en dessous de celle-ci. C'est le point de fixation du ligament sacro- pineux et de l'arcus tendineus fascia pelvis (ligne blanche) ; la colonne ischiatique repr sente un jalon important dans la r alisation du bloc nerveux pudendal et de la suspension vaginale du ligament sacro- pineux ; La palpation vaginale pendant le travail permet de d tecter une descente f tale progressive. 2. Ramus ischiatique - rejoint le ramus pubien pour encercler le foramen obturateur ; Assure l'attache de l'apon vrose inf rieure du diaphragme urog nital et des attaches musculofasciales p rin ales. 3. Tub rosit ischiatique la pro minence osseuse arrondie sur laquelle le corps repose en position assise ; Un jalon clinique pour le passage du bras inf rieur des syst mes de mailles vaginales ant rieures. 1. Corps form par la fusion m diane du rameau pubien sup rieur et inf rieur. 2. La symphyse pubienne une articulation symphysaire fibrocartilagineuse o les corps du pubis se rejoignent sur la ligne m diane, permet une certaine r silience et flexibilit , ce qui est essentiel pendant la parturition. 3. Rami pubien sup rieur et inf rieur : rejoignez le rami ischiatique pour entourer le foramen obturateur ; fournir l'origine des muscles de la cuisse et de la jambe ; fournir la fixation de la couche inf rieure du diaphragme urog nital ; Le RAMI inf rieur est un rep re clinique pour le passage du bandelon d'incontinence transobturatrice. 4. Tubercule pubien : projection lat rale de la branche pubienne sup rieure, laquelle s'attachent le ligament inguinal, le droit de l'abdomen et le pyramidal. Des tudes utilisant l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou la pelvim trie par tomodensitom trie (TDM) ont r v l une association entre l'architecture du bassin osseux, en particulier une entr e transversale plus large (distance entre les aspects les plus sup rieurs de la ligne ilio-pectin e) et un conjugu obst trical plus court (distance la plus courte entre le promontoire sacr et la symphyse pubienne), et la survenue de troubles du plancher pelvien (2,3). Une perte de lordose lombaire et une entr e pelvienne moins orient e verticalement sont plus fr quentes chez les femmes qui d veloppent un prolapsus g nital que chez celles qui n'en d veloppent pas (4,5). On pense qu'une orientation moins verticale de l'entr e pelvienne entra ne une alt ration des forces intra-abdominales qui sont normalement dirig es vers l'avant de la symphyse pubienne, de sorte qu'une plus grande proportion est dirig e vers les visc res pelviens et leur tissu conjonctif et leurs supports musculaires. Il est th oris que les femmes ayant une large entr e pelvienne sont plus susceptibles de d velopper un prolapsus des organes pelviens (2,3). On suppose que les femmes pr sentant ces caract ristiques peuvent tre plus susceptibles de souffrir de l sions neuromusculaires et du tissu conjonctif pendant le travail et l'accouchement, ce qui les pr dispose au d veloppement d'une neuropathie |
Gynécologie de Novak | pelvienne, d'un prolapsus des organes pelviens ou des deux. Une tude IRM, dans laquelle seules des femmes blanches ont t recrut es pour liminer la race comme facteur de confusion potentiel, a r v l que les dimensions osseuses du bassin taient similaires au niveau du plancher pelvien musculaire avec et sans prolapsus des organes pelviens (6). Les os pelviens sont reli s par quatre articulations (deux paires) : 1. Deux articulations symphysaires cartilagineuses, l'articulation sacro-coccygienne et la symphyse pubienne, sont entour es de ligaments puissants l'avant et l'arri re, qui r agissent l'effet de la relaxine et facilitent la parturition. 2. Deux articulations synoviales, les articulations sacro-iliaques, sont stabilis es par les ligaments sacro-iliaques, le ligament ilio-lombaire, le ligament lombo-sacr lat ral, le ligament sacro-tub reux et le ligament sacro- pineux. Le bassin est divis en grand et petit bassin par un plan oblique passant par le promontoire sacr , la linea terminalis (ligne arqu e de l'ilium), la ligne pectin e du pubis, la cr te pubienne et le bord sup rieur de la symphyse pubienne. Ce plan se situe au niveau de l'ouverture pelvienne sup rieure (entr e pelvienne) ou du bord pelvien. L'ouverture pelvienne inf rieure ou sortie pelvienne est irr guli rement li e par l'extr mit du coccyx, la symphyse pubienne et les tub rosit s ischiatiques. Les dimensions des ouvertures pelviennes sup rieures et inf rieures ont d'importantes implications obst tricales. Ligaments Quatre ligaments inguinal, de Cooper, sacro- pineux et sacro-tub reux du bassin osseux sont d'une importance particuli re pour le chirurgien gyn cologique. Le ligament inguinal est important chirurgicalement dans la r paration de la hernie inguinale. Le ligament inguinal : 1. Est form par le bord inf rieur de l'apon vrose du muscle oblique externe repli sur lui-m me. 2. Est fusionn lat ralement au fascia iliaque et inf rieur au fascia lata. 3. Aplatit m dialement dans le ligament lacunaire, qui forme le bord m dial de l'anneau f moral. Le ligament de Cooper est fr quemment utilis dans les proc dures de suspension de la vessie. Ligament de Cooper : 1. Est une forte cr te de tissu fibreux s' tendant le long de la ligne pectin e, galement connue sous le nom de ligament pectin al. 2. Fusionne lat ralement avec le ligament iliopectin al et m dialement avec le ligament lacunaire. Le ligament sacro- pineux est souvent utilis pour la suspension vaginale. Ce ligament offre l'avantage d'une voie chirurgicale vaginale. Le ligament sacro- pineux : 1. S' tend de l' pine ischiatique la face lat rale du sacrum. 2. Est s par de l'espace recto-vaginal par les piliers rectaux. 3. Se trouve en avant du nerf pudendal et des vaisseaux pudendaux internes son attache la colonne vert brale ischiatique. L'art re fessier inf rieure, avec une circulation collat rale tendue, se trouve entre les ligaments sacro- pineux et sacro-tub reux et peut tre bless e lors de la suspension sacro- pineuse (Fig. 5.2) (7). Les l sions de l'art re fessier inf rieure, du nerf pudendal et des vaisseaux pudendaux internes, pendant la suspension du ligament sacro- pineux peuvent tre minimis es par une r traction et une suture minutieuses et contr l es et la mise en place d'une suture d'au moins deux largeurs de doigt m dialement par rapport la colonne ischiatique. Le ligament sacro-tub reux est parfois utilis comme point de fixation pour la suspension de la vo te vaginale. Le ligament sacro-tub reux : 1. S' tend de la tub rosit ischiatique la face lat rale du sacrum. 2. Fusionne m dialement avec le ligament sacro- pineux. 3. Se trouve en arri re du nerf pudendal et des vaisseaux pudendaux internes. Figure 5.2 Dessin du ton de l'h mipelvis gauche avec ligament sacro- pineux r fl chi. a., art re ; Inf., inf rieur ; lig., ligament ; n., nerf ; Sacro- pineux, sacro- pineux ; Sacrotub., sacro-tub reux. (Redessin de Thompson JR, Gibbs JS, Genadry R, et al. Anatomie des art res pelviennes adjacentes au ligament sacro- pineux : importance de la branche coccygienne de l'art re fessier inf rieure. Obstet Gynecol 1999 ; 94:973-977, avec permission.) Figure 5.3 Le diaphragme pelvien. R : Une vue du plancher pelvien qui illustre les muscles du diaphragme pelvien et leurs attaches au bassin osseux. B : Vue de l'ext rieur du diaphragme pelvien illustrant les divisions des muscles releveurs de l'anus (plan superficiel enlev droite). (suite ) Figure 5.3 (Suite ) C : Une vue lat rale et sagittale du diaphragme pelvien et du fascia sup rieur du diaphragme urog nital. Les muscles comprennent le p rin al transverse profond et le sphincter ur tral. Le diaphragme pelvien est une cloison fibromusculaire en forme d'entonnoir qui forme la principale structure de soutien du contenu pelvien (Fig. 5.4). Il est compos des muscles releveurs de l'anus (pubococcygie, puborectalis, iliococcygie) et des muscles coccygiens, ainsi que |
Gynécologie de Novak | de leurs fascias sup rieurs et inf rieurs (tableau 5.1). Il forme le plafond de la fosse ischio-rectale. Les muscles releveurs de l'anus sont compos s du pubo-coccygie (y compris le pubo-vaginalis et le pubourethralis, le puborectalis et l'ilio-ococcygie). Le releveur de l'anus est une large feuille de muscle incurv e qui s' tend vers l'avant partir du pubis et l'arri re du coccyx et d'un c t l'autre du bassin. Il est perfor par l'ur tre, le vagin et le canal anal. Son origine provient de l'arc tendineux s' tendant du corps du pubis la colonne ischiatique. Cet arc tendineux, appel arc tendineux releveur ani, est form par un paississement du fascia obturateur et sert de point de rep re lat ral et de point d'attache pour certaines proc dures de suspension vaginale. Le releveur de l'anus est ins r dans le tendon central du p rin e, la paroi du canal anal, le ligament anococcygien, le coccyx et la paroi vaginale. Le releveur de l'anus aide les muscles de la paroi abdominale ant rieure contenir le contenu abdominal et pelvien. Il soutient le vagin, facilite la d f cation et aide maintenir la continence f cale. Pendant la parturition, le releveur de l'anus soutient la t te f tale tandis que le col de l'ut rus se dilate. La partie ant rieure du complexe releveur de l'anus sert fermer le hiatus urog nital et tirer l'ur tre, le vagin, le p rin e et l'anorectum vers l'os pubien, tandis que la partie post rieure orient e horizontalement (plaque relevatrice) sert de diaphragme de soutien ou de backstop derri re les visc res pelviens. La perte du tonus normal du releveur de l'anus, par d nervation ou traumatisme musculaire direct, entra ne une laxit du hiatus urog nital, une perte de l'orientation horizontale de la plaque releveur et une configuration plus semblable celle d'un bol. Ces changements peuvent tre bilat raux ou asym triques (8). De telles configurations sont plus fr quentes chez les femmes atteintes de prolapsus des organes pelviens que chez celles ayant un soutien normal des organes pelviens (9). Tableau 5.1 Muscles du plancher pelvien L'enseignement traditionnel est que les muscles releveurs de l'anus sont innerv s par le nerf pudendal la surface p rin ale et les branches directes des nerfs sacr s la surface pelvienne. Les preuves indiquent que les muscles releveurs de l'anus sont innerv s uniquement par un nerf se d pla ant sur la surface sup rieure (intrapelvienne) des muscles sans la contribution du nerf pudendal (10-15). Ce nerf, appel nerf releveur de l'anus, provient de S3, S4 et/ou S5 et innerve la fois le coccyge et le complexe musculaire releveur de l'anus (10). Apr s tre sorti des foramens sacr s, il se d place de 2 3 cm m dialement jusqu' l' pine ischiatique et l'arcus tendineus levator ani travers le coccygeus, l'iliococcygeus, le pubococcyge et le puborectalis. Parfois, un nerf s par provient directement de S5 pour innerver le muscle puboractal ind pendamment. Compte tenu de son emplacement, le nerf releveur de l'anus est susceptible d' tre bless lors de la parturition et de la chirurgie pelvienne, comme lors de suspensions de la vo te vaginale sacro- pineuse ou ilio-ococcygienne. Figure 5.4 Les ligaments et le soutien fascial des visc res pelviens. Les muscles du diaphragme urog nital renforcent ant rieurement le diaphragme pelvien et sont intimement li s au vagin et l'ur tre. Ils sont enferm s entre le fascia inf rieur et sup rieur du diaphragme urog nital. Les muscles comprennent le p rin al transverse profond et le sphincter ur tral (tableau 5.1). Vaisseaux sanguins Les vaisseaux sanguins pelviens irriguent les structures g nitales ainsi que les l ments suivants : Voies urinaires et gastro-intestinales Muscles de la paroi abdominale, du plancher pelvien et du p rin e, des fesses et du haut des cuisses Fascias, autres tissus conjonctifs et os Peau et autres structures superficielles Classiquement, les vaisseaux qui alimentent les organes sont appel s vaisseaux visc raux et ceux qui alimentent les structures de soutien sont appel s vaisseaux pari taux. Principaux vaisseaux sanguins Le trajet des principaux vaisseaux qui alimentent le bassin est illustr la figure 5.5 ; leur origine, leur parcours, leurs branches et leur drainage veineux sont pr sent s dans le tableau 5.2. En g n ral, le syst me veineux drainant le bassin suit de pr s l'approvisionnement art riel et est nomm en cons quence. Il n'est pas rare qu'une veine drainant une zone particuli re forme un plexus plusieurs canaux. Les syst mes veineux, qui sont appari s, se refl tent l'un l'autre dans leurs sch mas de drainage, l'exception notable des veines ovariennes. Les caract ristiques inhabituelles du drainage veineux sont galement num r es dans le tableau 5.2. Figure 5.5 L'apport sanguin au bassin. R : La vue sagittale du bassin sans les visc res. B : L'apport sanguin un visc re pelvien. Tableau 5.2 Les principaux vaisseaux sanguins du bassin L'ovaire na t de cro |
Gynécologie de Novak | isements ventraux sur des vaisseaux iliaques communs ; aux ovaires, aux trompes de Fallope, aux ligaments larges ; souvent, le c t droit s' coule la surface de l'aorte, juste proximit de l'uret re sur une grande partie de ses petites ramifications, jusqu' la veine cave inf rieure de l'uret re ; gauche au-dessous de l'origine du parcours, traverse l'uret re tandis que s' coule dans les vaisseaux r naux gauches superficiellement au muscle psoas et la veine r nale s' tend juste lat ralement l'uret re lorsqu'elle p n tre dans le bassin dans le cadre du ligament infundibulo-pelvien M sent rique inf rieur L'IMA gauche non appari et ses branches passent au-dessus de la gauche 1. Coliques gauches prend naissance au-dessus du bord pelvien ; L'art re veineuse m sent rique inf rieure (IMA), l'art re r trop riton ale, le muscle psoas et l'iliaque commun alimentent le c lon transverse gauche, la flexion spl nique, se vide dans les vaisseaux de l'aorte ; L'IMA se dirige en avant du c lon descendant, veine spl nique de 2 5 cm, proximale de son uret re et des vaisseaux ovariens au-dessus des 2. Sigmo de : plusieurs branches ; Approvisionnement sigmo de 3. Rectal sup rieur (h morro daire) - se divise en deux branches terminales pour alimenter le rectum Division terminale iliaque commune de l'oblique et du parcours lat ral, environ 1. Articulation iliaque externe : Aorte post rieure et l g rement art rielle au quatri me lombaire, de 5 cm de longueur, m diale aux art res ; goutter 2. Iliaque interne Le long du bord m dial du psoas, art re f morale, iliaque commun, commence le muscle et la paroi lat rale pelvienne lat rale ; En face de l'art re f morale apr s le passage de l'articulation lombo-sacr e sous le ligament inguinal pour alimenter le membre inf rieur 1. pigastrique superficiel approvisionne la peau et le tissu sous-cutan de la paroi abdominale ant rieure inf rieure 2. Pudendal externe - fournit la peau et le tissu sous-cutan du mont du pubis et de la vulve ant rieure 3. Iliaque circonflexe superficiel approvisionne la peau/les tissus sous-cutan s du flanc 4. pigastrique inf rieur - fournit la couche musculofasciale de la paroi abdominale ant rieure inf rieure 5. Iliaque circonflexe profond : fournit la couche musculofasciale de la paroi abdominale inf rieure Se trouve en arri re puis en milieu de l'art re lorsqu'elle p n tre dans la cuisse ant rieure ; Drain dans les veines iliaques communes Bifurcation m diale iliaque interne de Descend brusquement dans le bassin ; Division post rieure Profond ment aux art res, de l'art re iliaque commune (hypogastrique), se divise en une ant rieure et 1. ilio-lombaire anastomoses avec plexus lombaire et complexe ; l'art re drain e commence l'oppos de la division post rieure 3 4 cm apr s les art res iliaques circonflexes profondes ; aide l'alimentation de l'articulation iliaque lombo-sacr e commune ; est d'origine paroi abdominale inf rieure, fosse iliaque veines apport sanguin majeur 2. Lat ral sacr - fournit le contenu du sacr , du canal bassin, du muscle piriforme 3. Sarcelle sup rieure - fournit les muscles fessiers Division ant rieure : 1. Obturateur : approvisionne la fosse iliaque, le pubis post rieur, le muscle obturateur interne 2. 3. Ombilical : reste de l'art re ombilicale f tale ; apr s avoir d gag des branches, comme le ligament ombilical m dial 4. V sicale sup rieure, moyenne, inf rieure alimente la vessie et une ou plusieurs branches l'uret re 5. Rectum moyen (h morro de) - approvisionne le rectum, branches au milieu du vagin 6. Ut rine alimente le corps ut rin et le col de l'ut rus, avec des branches vers la partie sup rieure du vagin, le tube, le ligament rond et l'ovaire 7. 8. Fessier inf rieur - approvisionne les muscles fessiers, les muscles de la cuisse post rieure Pudendal interne, art re iliaque interne ; L'art re fournit la majeure partie de l'apport sanguin au p rin e Quitte le bassin par le grand foramen sciatique, contourne l' pine ischiatique et p n tre dans la fosse ischio-rectale par le petit foramen sciatique. Dans son chemin vers le p rin e, se trouve le nerf pudendal dans le canal d'Alcock, un tunnel fascial sur le muscle obturateur interne 1. Rectal inf rieur (h morro des) - fournit le drain anal dans le canal iliaque interne, le sphincter anal externe, la peau p rianale, les veines avec des branches vers le releveur de l'anus 2. P rin ale - alimente la peau p rin ale, les muscles du compartiment p rin al superficiel (bulbo-caverneux, ischio-caverneux, p rin ale transverse superficielle) 3. Clitoris : fournit le clitoris, le bulbe vestibulaire, la glande de Bartholin et l'ur tre Vaisseau non appari de la ligne m diane sacr e moyenne S' tend sur les vert bres lombaires inf rieures, Alimente les structures osseuses et musculaires de l'art re sacr e moyenne appari e provenant du sacrum post rieur et du coccyx Les veines de la paroi pelvienne post rieure s' coulent g n ralement dans l'aorte terminal |
Gynécologie de Novak | e de la veine iliaque commune gauche Art res lombaires Branches segmentaires Passer autour du c t des 4 sup rieures Approvisionne la musculature de la paroi abdominale Veines dans la veine inf rieure naissant chaque vert bre lombaire lombaire, se diviser en (oblique externe/interne, niveau du cave transverse partir des branches ant rieures post rieures et post rieures de l'abdomen) aorte Les principes g n raux Contr ler l'approvisionnement en sang et maintenir une h mostase m ticuleuse sont deux des exhortations les plus courantes aux jeunes chirurgiens. En se familiarisant avec le mod le de circulation sanguine dans le bassin, plusieurs caract ristiques uniques de ce syst me vasculaire doivent tre comprises en raison de leurs implications potentielles pour la pratique chirurgicale : 1. Les vaisseaux pelviens jouent un r le important dans le soutien pelvien. Ils fournissent des condensations du fascia endopelvien qui agissent pour renforcer la position normale des organes pelviens (16). 2. Il existe une variation anatomique significative entre les individus dans le sch ma de ramification des vaisseaux iliaques internes. Il n'y a pas d'ordre constant dans lequel les branches se s parent du r cipient parent ; Certaines branches peuvent appara tre sous forme de troncs communs ou peuvent provenir d'autres branches plut t que de l'iliaque interne. l'occasion, une branche peut provenir enti rement d'un autre vaisseau (p. ex., l'art re obturatrice peut provenir de l'art re iliaque externe ou de l'art re pigastrique inf rieure). Cette variation peut tre trouv e dans les branches d'autres grands navires ; Les art res ovariennes proviendraient des art res r nales ou, l'occasion, d'un tronc commun l'avant de l'aorte. L'art re fessier inf rieure peut provenir de la branche post rieure ou ant rieure de l'art re iliaque interne (hypogastrique). Les sch mas de flux sanguin peuvent tre asym triques d'un c t l'autre, et les structures aliment es par les anastomoses de diff rents vaisseaux peuvent pr senter une variation d'une personne l'autre dans la proportion de soutien vasculaire fournie par les vaisseaux impliqu s (16). Le chirurgien pelvien doit tre pr par des carts par rapport aux sch mas vasculaires classiques . 3. Le syst me vasculaire pelvien est un syst me haut volume et haut d bit avec d' normes capacit s d'expansion tout au long de la vie reproductive. Le flux sanguin dans les art res ut rines augmente environ 500 ml par minute en fin de grossesse. Chez les femmes non enceintes, certaines affections, telles que les fibromes ut rins ou les n oplasmes malins, peuvent tre associ es une n ovascularisation et une hypertrophie des vaisseaux existants et une augmentation correspondante du flux sanguin pelvien. La compr hension des caract ristiques de volume et de d bit du syst me vasculaire pelvien dans diff rentes situations cliniques permettra au chirurgien d'anticiper les probl mes et de prendre les mesures pr op ratoires et perop ratoires appropri es (y compris la disponibilit du sang et des produits sanguins) pour pr venir ou g rer l'h morragie. 4. Le syst me vasculaire pelvien est aliment par un vaste r seau de connexions collat rales qui fournit une riche communication anastomotique entre les diff rents principaux syst mes vasculaires (Fig. 5.6). Ce degr de redondance est important pour assurer un apport ad quat en oxyg ne et en nutriments en cas de traumatisme majeur ou d'autre atteinte vasculaire. La ligature de l'art re hypogastrique continue d' tre utilis e comme strat gie de prise en charge de l'h morragie pelvienne massive lorsque les autres mesures ont chou . La ligature bilat rale de l'art re hypogastrique, en particulier lorsqu'elle est associ e la ligature de l'art re ovarienne, r duit consid rablement la pression du pouls dans le bassin, convertissant les caract ristiques de flux de celle d'un syst me art riel un syst me veineux et permettant l'utilisation des canaux collat raux de circulation pour continuer l'apport sanguin aux structures pelviennes. L'importance du flux sanguin collat ral est d montr e par des rapports de grossesses r ussies survenues apr s une ligature bilat rale des art res hypogastriques et ovariennes (17). Le tableau 5.3 num re les voies collat rales de circulation dans le bassin. Pour viter les l sions des structures vasculaires et l'h morragie qui en r sulte lors de l'insertion d'un trocart dans la paroi abdominale ant rieure lors de la laparoscopie, le chirurgien doit garder l'esprit certaines relations anatomiques. L'art re pigastrique inf rieure est une branche de l'art re iliaque externe, qui na t du vaisseau parent au bord m dial du ligament inguinal et qui fait courir la c phale lat ralement et post rieurement la gaine du droit au niveau de la ligne arqu e. Il se trouve environ 1,5 cm du pli ombilical m dial, qui marque le site de l'art re ombilicale oblit r e. Lors de la laparoscopie, l'art re |
Gynécologie de Novak | pigastrique inf rieure peut presque toujours tre visualis e entre l'art re ombilicale oblit r e m dialement et l'insertion du ligament rond travers le canal inguinal lat ralement. Cette art re peut tre trac e visuellement c phalade, ce qui permet une insertion s re du site du port lat ral. La bifurcation aortique se produit au niveau de L4 L5, juste au-dessus du promontoire sacr . La palpation du promontoire sacr pour guider l'insertion du trocart permet au chirurgien d' viter les principales structures vasculaires de cette zone (voir Fig. 23.4 au chapitre 23). La veine iliaque commune gauche se trouve m dialement l'art re et pr sente un risque de blessure lors de l'insertion d'un trocart laparoscopique ombilical et lors de la dissection pour sacrocolpopexie. Figure 5.6 Les vaisseaux sanguins collat raux du bassin. (Modifi de Kamina P. Anatomie gyn etricale. Paris, France : Maloine Sa cologique et obst Editeur, 1984:125, avec permission.) Les ganglions lymphatiques pelviens sont g n ralement dispos s en groupes ou en cha nes et suivent le cours des plus gros vaisseaux pelviens, d'o leur nom. Les petits n uds qui se trouvent pr s des structures visc rales sont g n ralement nomm s d'apr s ces organes. Les ganglions lymphatiques du bassin re oivent des vaisseaux lymphatiques aff rents des structures visc rales et pari tales pelviennes et p rin ales et envoient les lymphatiques eff rents des groupes ganglionnaires plus proximaux. Le nombre de ganglions lymphatiques et leur emplacement exact sont variables ; Cependant, certains n uds ont tendance tre relativement constants : 1. N ud obturateur dans le foramen obturateur, pr s des vaisseaux obturateurs et du nerf 2. Ganglions la jonction des veines iliaques internes et externes Tableau 5.3 Circulation art rielle collat rale du bassin 3. Ganglion ur t ral dans le ligament large pr s du col de l'ut rus, o l'art re ut rine traverse l'uret re 4. Le ganglion de Cloquet ou de Rosenm ller, le plus haut des ganglions inguinaux profonds qui se trouve dans l'ouverture du canal f moral La figure 5.7 illustre le syst me lymphatique pelvien. Le tableau 5.4 d crit les principales cha nes lymphatiques pertinentes pour le bassin et leurs connexions aff rentes primaires partir des principales structures pelviennes et p rin ales. Il existe de nombreuses interconnexions entre les vaisseaux lymphatiques et les ganglions ; Habituellement, plus d'une voie lymphatique est disponible pour le drainage de chaque site pelvien. Une extension bilat rale et crois e du flux lymphatique peut se produire, et des groupes entiers de ganglions peuvent tre contourn s pour atteindre des cha nes plus proximales. L'histoire naturelle de la plupart des tumeurs malignes de l'appareil g nital refl te directement le drainage lymphatique de ces structures, bien que les diverses interconnexions, les diff rentes voies lymphatiques et la variabilit individuelle rendent la propagation de la malignit quelque peu impr visible. Les m tastases ganglionnaires r gionales sont l'un des facteurs les plus importants dans la formulation des plans de traitement des tumeurs malignes gyn cologiques et la pr diction de l'issue finale. Nerfs Le bassin est innerv la fois par les syst mes nerveux autonome et somatique. Les nerfs autonomes comprennent la fois des fibres sympathiques (adr nergiques) et parasympathiques (cholinergiques) et fournissent l'innervation primaire des structures visc rales et des vaisseaux sanguins g nitaux, urinaires et gastro-intestinaux. Le plexus lombo-sacr et ses branches assurent l'innervation somatique motrice et sensorielle de la paroi abdominale inf rieure, des diaphragmes pelviens et urog nital, du p rin e, de la hanche et des membres inf rieurs (Fig. 5.8). Les nerfs provenant des muscles, du tronc lombo-sacr , des divisions ant rieures des quatre nerfs sacr s sup rieurs (plexus sacr ) et de la division ant rieure du nerf coccygien et des fibres des quatri me et cinqui me nerfs sacr s (plexus coccygien) se trouvent sur la surface ant rieure du muscle piriforme et lat ralement au coccyx, respectivement, profond ment dans le bassin post rieur. Dans le tableau 5.5, chaque branche principale est r pertori e par segment de colonne vert brale et structures innerv es. En plus de ces branches, le plexus lombo-sacr comprend des nerfs qui innervent Figure 5.7 Le drainage lymphatique du bassin f minin. La vulve et la partie inf rieure du vagin s' coulent vers les ganglions inguinaux superficiels et profonds, parfois directement vers les ganglions iliaques (le long de la veine dorsale du clitoris) et de l'autre c t . Le col de l'ut rus et la partie sup rieure du vagin s' coulent lat ralement vers les ganglions param trials, obturateurs et iliaques externes et post rieurement le long des ligaments ut ro-sacr s jusqu'aux ganglions sacr s. Le drainage de ces groupes de ganglions lymphatiques primaires se fait vers le haut le long du ligament infundibulo-pelvie |
Gynécologie de Novak | n, semblable au drainage de l'ovaire et des trompes de Fallope vers les ganglions para-aortiques. La partie inf rieure du corps ut rin s' coule de la m me mani re que le col de l'ut rus. Rarement, le drainage se produit le long du ligament rond jusqu'aux n uds inguinaux. les muscles de la paroi pelvienne lat rale (obturateur interne, piriforme), les muscles post rieurs de la hanche et le diaphragme pelvien. Un composant visc ral, le nerf splanchnique pelvien, est inclus. Les nerfs qui alimentent les aspects cutan s des membres inf rieurs ant rieurs, m diaux et lat raux, ainsi que les muscles profonds de la cuisse ant rieure, quittent principalement le bassin en passant sous le ligament inguinal. Les nerfs soutenant les structures cutan es post rieures et profondes de la hanche, de la cuisse et de la jambe se trouvent profond ment dans le bassin et ne devraient pas tre vuln rables aux blessures lors de la chirurgie pelvienne. Le nerf obturateur se d place le long de la paroi pelvienne lat rale pour passer travers le foramen obturateur dans la partie sup rieure de la cuisse, et elle peut tre rencontr e dans des dissections plus radicales impliquant la paroi pelvienne lat rale, dans des r parations paravaginales ou dans des proc dures d'incontinence et de prolapsus bas es sur le trocart. Le nerf pudendal innerve les sphincters ur trals et anaux stri s ainsi que les muscles p rin aux profonds et superficiels et fournit une innervation sensorielle aux organes g nitaux externes. Ce nerf provient de S2 S4, traverse le piriforme pour se d placer avec les vaisseaux pudendaux internes dans la fosse ischio-rectale travers le petit foramen sciatique, et se d place travers le canal pudendal (canal d'Alcock) sur la face m diale des muscles obturateurs internes, o Tableau 5.4 Groupes de ganglions lymphatiques primaires assurant le drainage des structures g nitales Vulve inguinale, partie inf rieure du vagin ; (rare : ut rus, tube, ovaire) il se divise en ses trois branches terminales pour fournir l'innervation primaire au p rin e. D'autres nerfs contribuent l'innervation cutan e du p rin e : 1. Les branches du nerf labial ant rieur du nerf ilio-inguinal - ces nerfs mergent de l'int rieur du canal inguinal et travers l'anneau inguinal superficiel vers les grandes l vres et les grandes l vres sup rieures. Figure 5.8 Le plexus sacr . (Modifi de Kamina P. Anatomie gyn et obst Editeur, 1984:90, avec permission.) Etricale. Paris, France : Maloine Sa Tableau 5.5 Plexus lombo-sacr 2. La branche g nitale du nerf g nito-f moral - cette branche p n tre dans le canal inguinal avec le ligament rond et passe travers l'anneau inguinal superficiel jusqu' la vulve ant rieure. 3. Les branches p rin ales du nerf cutan f moral post rieur - apr s avoir quitt le bassin par le grand foramen sciatique, ces branches passent devant la tub rosit ischiatique jusqu'au p rin e lat ral et aux grandes l vres. 4. Perforation des branches cutan es des deuxi me et troisi me nerfs sacr s - ces branches perforent le ligament sacro-tub reux pour alimenter les fesses et le p rin e contigu. 5. Les nerfs anococcygiens - ces nerfs naissent de S4 S5 et perforent galement le ligament sacro-tub reux pour alimenter la peau recouvrant le coccyx. Fonctionnellement, l'innervation des visc res pelviens peut tre divis e en une composante eff rente et une composante aff rente ou sensorielle. En r alit , les fibres aff rentes et eff rentes sont troitement associ es dans un r seau complexe d'entrelacs et ne peuvent pas tre s par es anatomiquement. Les fibres eff rentes du syst me nerveux autonome, contrairement aux fibres motrices du syst me somatique, impliquent une synapse l'ext rieur du syst me nerveux central, avec deux neurones n cessaires pour transporter chaque impulsion. Dans la division sympathique (thoraco-lombaire), cette synapse se trouve g n ralement une certaine distance de l'organe innerv ; l'inverse, la synapse se trouve sur ou pr s de l'organe d'innervation dans la division parasympathique (cranio-sacr e). Les axones des neurones pr ganglionnaires mergent de la moelle pini re pour entrer en contact avec les neurones p riph riques dispos s en agr gats appel s ganglions autonomes. Certains de ces ganglions, ainsi que les fibres nerveuses interconnect es, forment une paire de cordons longitudinaux appel s troncs sympathiques. Situ s lat ralement la colonne vert brale de la base du cr ne au coccyx, les troncs sympathiques se trouvent le long du bord m dial du muscle psoas de T12 la pro minence sacr e, puis passent derri re les vaisseaux iliaques communs pour continuer dans le bassin sur la surface ant rieure du sacrum. Sur la surface ant rolat rale de l'aorte, le plexus aortique forme un r seau de dentelle de fibres nerveuses avec des ganglions intercal s. Des rami naissant ou traversant les troncs sympathiques rejoignent ce plexus et ses filiales. Figure 5.9 Les nerfs pr sacr s. Les ovaires, u |
Gynécologie de Novak | ne partie des trompes de Fallope et un large ligament sont innerv s par le plexus ovarien, un r seau de fibres nerveuses accompagnant les vaisseaux ovariens et d riv des plexus aortiques et r naux. Le plexus m sent rique inf rieur est une filiale du plexus c liaque et du plexus aortique et est situ le long de l'art re m sent rique inf rieure et de ses branches, fournissant une innervation au c lon gauche, au sigmo de et au rectum. Le plexus hypogastrique sup rieur (nerf pr sacr ) est le prolongement du plexus aortique sous le p ritoine devant l'aorte terminale, la cinqui me vert bre lombaire et le promontoire sacr , m dial les uret res (Fig. 5.9). Encastr dans le tissu ar olaire l che, le plexus recouvre les vaisseaux sacr s moyens et est g n ralement compos de deux ou trois troncs incompl tement fusionn s. Il contient des fibres pr ganglionnaires des nerfs lombaires, des fibres postganglionnaires des ganglions sympathiques sup rieurs et des troncs sympathiques sacr s, ainsi que des fibres aff rentes visc rales. Juste en dessous du promontoire sacr , le plexus hypogastrique sup rieur se divise en deux troncs nerveux l chement dispos s, les nerfs hypogastriques. Ces nerfs se d placent vers le bas et lat ralement pour se connecter aux plexus hypogastriques inf rieurs (plexus pelviens), qui sont un r seau dense de nerfs et de ganglions qui se trouvent le long de la paroi lat rale pelvienne recouvrant les branches des vaisseaux iliaques internes (Fig. 5.9). Le plexus hypogastrique inf rieur comprend des fibres sympathiques eff rentes, des fibres aff rentes (sensorielles) et des fibres parasympathiques provenant des nerfs splanchniques pelviens (S2 S4, nervi erigentes). Ce plexus appari est la derni re voie commune du syst me nerveux visc ral pelvien et est divis en trois parties, repr sentant la distribution de l'innervation aux visc res : 1. Plexus v sical Innervation : vessie et ur tre Parcours : le long des vaisseaux v sicaux 2. Plexus rectal moyen (h morro daire) Innervation : rectum Parcours : le long des vaisseaux rectaux moyens 3. Plexus ut ro-vaginal (ganglion de Frankenh) Innervation : ut rus, vagin, clitoris, bulbes vestibulaires Parcours : le long des vaisseaux ut rins et travers les ligaments cardinaux et ut ro-sacr s ; les fibres path tiques et sensorielles sym d rivent de T10, L1 ; fibres parasympathiques d rivent de S2 S4. Les fibres aff rentes des visc res pelviens et des vaisseaux sanguins traversent les m mes voies pour fournir des informations sensorielles au syst me nerveux central. Ils sont impliqu s dans les arcs r flexes n cessaires la fonction de la vessie, de l'intestin et des voies g nitales. Les fibres aff rentes atteignent le syst me nerveux central pour avoir leur premi re synapse dans les ganglions du nerf spinal post rieur. La neurectomie pr sacr e, dans laquelle un segment du plexus hypogastrique sup rieur est divis et r s qu afin d'interrompre les fibres sensorielles de l'ut rus et du col de l'ut rus, est associ e au soulagement de la dysm norrh e secondaire l'endom triose dans environ 50% 75% des cas dans lesquels elle a t utilis e (18,19). Les fibres eff rentes de l'annexielle voyagent avec le plexus ovarien ; Ainsi, la douleur provenant de l'ovaire ou de la trompe n'est pas soulag e par r section du nerf pr sacr . Parce que ce plexus contient des fibres nerveuses sympathiques et parasympathiques eff rentes m lang es des fibres aff rentes, une perturbation de la fonction intestinale ou v sicale peut en r sulter. Une autre intervention chirurgicale est la r section d'une partie des ligaments ut ro-sacr s ; Parce qu'ils contiennent de nombreuses fibres nerveuses avec une innervation plus sp cifique l'ut rus, on postule que la fonction v sicale et rectale est moins vuln rable aux compromis (20). Un bloc anesth sique du nerf pudendal est effectu le plus souvent pour soulager la douleur avec des accouchements vaginaux sans complication, mais peut fournir une anesth sie utile pour les interventions chirurgicales p rin ales mineures. Ce bloc nerveux peut tre r alis par voie transvaginale ou par le p rin e. Une aiguille est ins r e vers la colonne ischiatique avec la pointe dirig e l g rement vers l'arri re et travers le ligament sacro- pineux. Au fur et mesure que l'agent anesth sique est inject , une aspiration fr quente est n cessaire pour viter l'injection dans les vaisseaux pudendaux, qui voyagent avec le nerf. Les voies urinaires et g nitales f minines sont troitement li es, anatomiquement et embryologiquement. Les deux sont d riv s en grande partie du m soderme et de l'endoderme primitifs, et il existe des preuves que le syst me urinaire embryologique a une influence inductive importante sur le syst me g nital en d veloppement. Environ 10% des nourrissons naissent avec une anomalie du syst me g nito-urinaire, et les anomalies dans un syst me sont souvent refl t es par des anomalies dans un autre syst me (19). Les anomalies du |
Gynécologie de Novak | d veloppement peuvent jouer un r le important dans le diagnostic diff rentiel de certains signes et sympt mes cliniques et avoir des implications particuli res dans la chirurgie pelvienne (21 26). Il est donc important pour les gyn cologues d'avoir une compr hension de base de l'embryologie. Voici une pr sentation du syst me urinaire, des organes reproducteurs internes et des organes g nitaux externes dans l'ordre de leur apparition initiale, bien qu'une grande partie de ce d veloppement se produise simultan ment. Le d veloppement de chacune de ces trois r gions se d roule de mani re synchrone un ge embryologique pr coce (tableau 5.6). Syst me urinaire reins, syst me de collecte r nale, uret res Les reins, le syst me collecteur r nal et les uret res d rivent de la masse longitudinale du m soderme (connue sous le nom de cordon n phrog nique) situ e de chaque c t de l'aorte primitive. Tableau 5.6 D veloppement des voies g nitales et urinaires selon l' ge embryologique Ce processus donne naissance trois ensembles successifs de structures urinaires de plus en plus avanc es, chacune d veloppant plus caudale que la pr c dente. Le pron phros, ou premier rein , est rudimentaire et non fonctionnel ; Il est remplac par le rein moyen , ou m son phros, qui est cens fonctionner bri vement avant de r gresser. Bien que le m son phros soit transitoire en tant qu'organe excr teur, son canal, le canal m son phrique (wolffien), est d'une importance singuli re pour les raisons suivantes : 1. Il se d veloppe caudalement dans l'embryon en d veloppement pour ouvrir, pour la premi re fois, un canal excr teur dans le cloaque primitif et le monde ext rieur . 2. Il sert de point de d part au d veloppement du m tan phros, qui devient le rein d finitif. 3. Il finit par se diff rencier dans le syst me de canaux sexuels chez l'homme. 4. Bien qu'il r gresse chez les f tus f minins, il existe des preuves que le canal m son phrique peut jouer un r le inductif dans le d veloppement du canal param son phrique ou m ll rien (22). Les bourgeons ur t raux, qui poussent partir des canaux m son phriques distaux, initient le d veloppement du m tan phros ; Ces bourgeons s' tendent vers le cr ne et p n trent dans la partie du cordon n phrog nique connue sous le nom de blast me m tan phrique. Les bourgeons ur t raux commencent se ramifier s quentiellement, chaque extr mit en croissance tant recouverte d'un blast me m tan phrique. En fin de compte, les blast mes m tan phriques forment les unit s fonctionnelles r nales (les n phrons), tandis que les bourgeons ur t raux deviennent le syst me de canaux collecteurs des reins (tubules collecteurs, calices mineurs et majeurs, bassinet du rein) et des uret res. Bien que ces tissus primitifs se diff rencient le long de chemins distincts, ils sont interd pendants des influences inductives les uns des autres aucun des deux ne peut se d velopper seul. Les reins se trouvent d'abord dans le bassin, mais remontent ensuite jusqu' leur emplacement permanent, tournant de pr s de 90 degr s au fur et mesure que la partie la plus caudale de l'embryon s' loigne d'eux. Leur apport sanguin, qui se forme d'abord sous forme de branches des art res sacr es moyennes et iliaques communes, provient de branches progressivement sup rieures de l'aorte jusqu' ce que les art res r nales d finitives se forment ; Les navires pr c dents r gressent ensuite. Les reins d finitifs deviennent fonctionnels la fin de la 7e ou au d but de la 8e semaine de gestation. Le cloaque se forme la suite de la dilatation de l'ouverture vers l'ext rieur du f tus. Au cours de la 7e semaine de gestation, le cloaque est divis par le septum urorectal m senchymateux en un sinus urog nital ant rieur et un rectum post rieur. La vessie et l'ur tre se forment partir de la partie la plus sup rieure du sinus urog nital, le m senchyme environnant contribuant leurs couches musculaires et s reuses. Le sinus urog nital inf rieur restant est connu sous le nom de sinus urog nital phallique ou d finitif. En m me temps, les canaux m son phriques distaux et les bourgeons ur t raux attach s sont incorpor s dans la paroi post rieure de la vessie dans la zone qui deviendra le trigone de la vessie. la suite du processus d'absorption, le canal m son phrique s'ouvre finalement ind pendamment dans le sinus urog nital sous le col de la vessie. L'allantois, qui est un diverticule vestigial de l'intestin post rieur qui s' tend dans l'ombilic et est continu avec la vessie, perd sa lumi re et devient la bande fibreuse connue sous le nom d'ouraque ou ligament ombilical m dian. Dans de rares cas, la lumi re uracale reste partiellement perm able, avec la formation de kystes uracaux, ou compl tement patente, avec la formation d'une fistule urinaire l'ombilic (23). Bien que le sexe g n tique soit d termin au moment de la f condation, le syst me g nital pr coce est indiscernable entre les deux sexes au stade embryonnaire. C'est ce qu'o |
Gynécologie de Novak | n appelle le stade indiff rent du d veloppement g nital, au cours duquel les f tus masculins et f minins ont des gonades avec des r gions corticales et m dullaires pro minentes, des ensembles doubles de canaux g nitaux et des organes g nitaux externes qui semblent similaires. La diff renciation sexuelle masculine est un processus actif , n cessitant la pr sence du g ne SRY (r gion d terminant le sexe), situ sur le bras court du chromosome Y. Cliniquement, le sexe n'est pas apparent avant environ la 12e semaine de vie embryonnaire et d pend de l' laboration du facteur d terminant des testicules et, par la suite, des androg nes par la gonade m le. Le d veloppement f minin est appel le chemin de d veloppement de base de l'embryon humain , n cessitant non pas des strog nes mais l'absence de testost rone. Les cellules germinales primordiales migrent du sac vitellin travers le m sent re de l'intestin post rieur jusqu'au m senchyme de la paroi post rieure du corps vers le 10e niveau thoracique, qui est le site initial du futur ovaire (Figs. 5.10 et 5.11). Une fois que les cellules germinales atteignent cette zone, elles induisent la prolif ration de cellules dans le m son phros et l' pith lium c lomique adjacents pour former une paire de cr tes g nitales m diales au m son phros. Cela se produit au cours de la 5e semaine de gestation. Le d veloppement de la gonade est absolument d pendant de cette prolif ration car ces cellules forment un agr gat de soutien de cellules (les cordons sexuels primitifs) qui investissent les cellules germinales et sans lesquelles la gonade d g n rerait. Canaux m son phriens Les canaux param son phriques ou m-ull riens se forment lat ralement aux canaux m son phriques ; Ils se d veloppent vers la caudale puis vers le milieu pour fusionner sur la ligne m diane. Ils entrent en contact avec le sinus urog nital dans la r gion de l'ur tre post rieur au niveau d'un l ger paississement connu sous le nom de tubercule sinusal. Le d veloppement sexuel ult rieur est contr l par la pr sence ou l'absence d'un facteur d terminant les testicules, cod sur le chromosome Y et labor par les cellules somatiques des cordons sexuels. Le facteur d terminant les testicules provoque la d g n rescence du cortex gonadique et la diff renciation de la r gion m dullaire de la gonade en cellules de Sertoli. Les cellules de Sertoli s cr tent une glycoprot ine connue sous le nom d'hormone anti-ull rienne (AMH), qui provoque la r gression du syst me du canal param son phrique chez l'embryon m le et est le signal probable de la diff renciation des cellules de Leydig du m senchyme environnant. Les cellules de Leydig produisent de la testost rone et, avec l'enzyme de conversion 5 -r ductase, de la dihydrotestost rone. La testost rone est responsable de l' volution du syst me des canaux m son phriques dans le canal d f rent, l' pididyme, les canaux jaculateurs et la v sicule s minale. la pubert , la testost rone entra ne une spermatogen se et des modifications des caract res sexuels primaires et secondaires. La dihydrotestost rone d clenche le d veloppement des organes g nitaux externes masculins et de la prostate et des glandes bulbo-ur trales. En l'absence de facteur d terminant les testicules, la moelle r gresse et les cordons sexuels corticaux se brisent en amas de cellules isol es (les follicules primordiaux). Les cellules germinales se diff rencient en ovogonies et entrent dans la premi re division m iotique en tant qu'ovocytes primaires, apr s quoi le d veloppement est arr t jusqu' la pubert . En l'absence d'AMH, le syst me du canal m son phrique d g n re, bien que chez au moins un quart des femmes adultes, des restes puissent tre trouv s dans le m sovarium ( poophoron, paroophoron) ou le long de la paroi lat rale de l'ut rus ou du vagin (kyste du canal de Gartner) (24). Le syst me de canaux param son phriques se d veloppe par la suite. La partie soud e inf rieure devient le canal ut rovaginal, qui devient plus tard l' pith lium et les glandes de l'ut rus et de la partie sup rieure du vagin. Le stroma endom trial et le myom tre se diff rencient du m senchyme environnant. Figure 5.10 Les changements comparatifs de la femelle et de l'm le au cours du d veloppement embryonnaire pr coce. Figure 5.11 Le d veloppement embryonnaire de l'appareil g nital f minin. La formation de l'ut rus et du vagin. R : L'ut rus et l'extr mit sup rieure du vagin commencent se former lorsque les canaux param son phriques fusionnent pr s de leur attache la paroi post rieure du sinus urog nital primitif. B, C : Les conduits se ferment ensuite dans une direction sup rieure entre le 3 me et le 5 me mois. Lorsque les canaux param son phriques sont loign s de la paroi post rieure du corps, ils entra nent avec eux un pli de membrane p riton ale, formant les larges ligaments de l'ut rus. A C : L'extr mit inf rieure du vagin se forme partir des bulbes sinovaginaux sur la paroi post rieure du sinus urog nital |
Gynécologie de Novak | primitif. Les parties cr niennes non fusionn es des canaux param son phriques s'ouvrent dans la cavit c lomique (future p riton ale) et deviennent les trompes de Fallope. La fusion des canaux param son phriques r unit deux plis du p ritoine, qui deviennent le ligament large et divisent la cavit pelvienne en une poche rectout rine post rieure et une poche v sichut rine ant rieure ou cul-de-sac. Entre les feuilles du ligament large, le m senchyme prolif re et se diff rencie en tissu conjonctif ar olaire l che et en muscle lisse. Vagin Le vagin se forme au 3 me mois de la vie embryonnaire. Pendant que le canal ut ro-vaginal se forme, le tissu endodermique du tubercule sinusal commence prolif rer, formant une paire de bulbes sinovaginaux, qui deviennent les 20% inf rieurs du vagin. La partie la plus inf rieure du canal ut ro-vaginal est obstru e par un noyau solide de tissu (la plaque vaginale), dont l'origine n'est pas claire. Au cours des 2 mois suivants, ce tissu s'allonge et se canalise par un processus de desquamation centrale, et les cellules p riph riques deviennent l' pith lium vaginal. La paroi fibromusculaire du vagin provient du m soderme du canal ut ro-vaginal. Les glandes g nitales accessoires f minines se d veloppent sous forme d'excroissances de l'ur tre (para-ur tral ou Skene) et du sinus urog nital d finitif (grand vestibulaire ou Bartholin). Bien que les ovaires se d veloppent d'abord dans la r gion thoracique, ils arrivent finalement dans le bassin par un processus de descente compliqu . Cette descente par croissance diff rentielle est sous le contr le d'un cordon ligamentaire appel gubernaculum, qui est attach l'ovaire en haut et au fascia dans la r gion des futures grandes l vres en bas. Le gubernaculum s'attache aux canaux param son phriques leur point de fusion sup rieur, de sorte qu'il se divise en deux structures distinctes. Lorsque l'ovaire et son m sent re (le m sovarium) sont amen s dans la partie sup rieure du ligament large, la partie la plus proximale du gubernaculum devient le ligament ovarien et le gubernaculum distal devient le ligament rond. Au d but de la 5e semaine de vie embryonnaire, des plis de tissu se forment de chaque c t du cloaque et se rejoignent ant rieurement sur la ligne m diane pour former le tubercule g nital (Fig. 5.12). Avec la division du cloaque par le septum urorectal et la formation cons quente du p rin e, ces plis cloacaux sont connus ant rieurement sous le nom de plis urog nitaux et post rieurement sous le nom de plis anaux. Le tubercule g nital commence grossir. Chez l'embryon f minin, sa croissance ralentit progressivement pour devenir le clitoris, et les plis urog nitaux forment les petites l vres. Chez l'embryon m le, le tubercule g nital continue de cro tre pour former le p nis, et on pense que les plis urog nitaux fusionnent pour entourer l'ur tre du p nis. Figure 5.12 L' volution comparative des organes g nitaux externes f minins et masculins. R : Chez les deux sexes, le d veloppement suit un sch ma uniforme jusqu' la 7 me semaine et commence ensuite se diff rencier. B : Les organes g nitaux externes masculins. C : Les organes g nitaux externes f minins. Lat ralement aux plis urog nitaux, une autre paire de gonflements se d veloppe, connue au stade indiff rent sous le nom de gonflements labioscrotal. En l'absence d'androg nes, ils restent en grande partie non fusionn s pour devenir les grandes l vres. Le sinus urog nital d finitif donne naissance au vestibule vaginal, dans lequel s'ouvrent l'ur tre, le vagin et les glandes vestibulaires sup rieures. Les anomalies du d veloppement des syst mes urinaire et g nital peuvent tre expliqu es et comprises en tenant compte du d veloppement embryologique f minin et masculin. En raison du d veloppement interconnect de ces deux syst mes, des anomalies dans l'un peuvent tre associ es des anomalies dans l'autre (25). Les anomalies des voies urinaires r sultent de d fauts du bourgeon ur t ral, du blast me m tan phrique ou de leur interaction inductive les uns avec les autres. L'ag n sie r nale se produit lorsqu'un ou les deux bourgeons ur t raux ne se forment pas ou d g n rent, et que le blast me m tan phrique n'est donc pas induit se diff rencier en n phrons. L'ag n sie r nale bilat rale est incompatible avec la survie postnatale, mais les nourrissons n'ayant qu'un seul rein survivent g n ralement, et le seul rein subit une hypertrophie compensatoire. L'ag n sie r nale unilat rale est souvent associ e l'absence ou une anomalie des trompes de Fallope, de l'ut rus ou du vagin, les d riv s du canal param son phrique. Anomalies de la position r nale Les anomalies de la position r nale r sultent d'une perturbation de l'ascension normale des reins. Une malrotation du rein pelvien est le r sultat le plus courant ; Un rein en fer cheval, dans lequel les reins sont fusionn s sur la ligne m diane, se produit chez environ 1 individu sur 600 et a une position finale plus basse que d |
Gynécologie de Novak | 'habitude parce que son ascension normale est emp ch e par la racine de l'art re m sent rique inf rieure. La duplication de l'uret re sup rieur et du bassinet du rein est relativement fr quente et r sulte d'une bifurcation pr matur e du bourgeon ur t ral. Si deux bourgeons ur t raux se d veloppent, il y aura une duplication compl te du syst me collecteur. Dans cette situation, un bourgeon ur t ral s'ouvrira normalement dans la paroi post rieure de la vessie, et le deuxi me bourgeon sera port plus distalement l'int rieur du canal m son phrique pour former un orifice ur t ral ectopique dans l'ur tre, le vagin ou le vestibule vaginal ; L'incontinence est le principal sympt me pr sent . La plupart des anomalies urinaires susmentionn es restent asymptomatiques moins qu'une obstruction ou une infection ne survienne. Dans ce cas, le d veloppement embryologique anormal doit tre inclus dans le diagnostic diff rentiel. Parce que le d veloppement pr coce de l'appareil g nital est similaire chez les deux sexes, les anomalies cong nitales du d veloppement sexuel, r sultant g n ralement de diverses anomalies chromosomiques, ont tendance se manifester cliniquement par des organes g nitaux externes ambigus. Ces conditions sont connues sous le nom d'intersexuation ou d'hermaphrodisme et sont class es en fonction de l'aspect histologique des gonades. Les personnes atteintes d'un v ritable hermaphrodisme ont la fois du tissu ovarien et testiculaire, le plus souvent sous forme d'ovotesticules composites, mais parfois avec un ovaire d'un c t et un testicule de l'autre. Dans ce dernier cas, une trompe de Fallope et une seule corne ut rine peuvent se d velopper sur le c t de l'ovaire en raison de l'absence d'AMH locale. L'hermaphrodisme v ritable est une maladie extr mement rare associ e un mosa cisme chromosomique, une mutation ou un clivage anormal impliquant les chromosomes X et Y. Chez les individus atteints de pseudohermaphrodie, le sexe g n tique indique un sexe, tandis que les organes g nitaux externes ont des caract ristiques de l'autre sexe. Les m les atteints de pseudohermaphrodisme sont des m les g n tiques avec des organes g nitaux externes f minis s, se manifestant le plus souvent par un hypospadias (ouverture ur trale sur la surface ventrale du p nis) ou une fusion incompl te des plis urog nitaux ou labioscrotal. Les femelles atteintes de pseudohermaphrodisme sont des femelles g n tiques avec des organes g nitaux externes virilis s, y compris une hypertrophie clitoridienne et un certain degr de fusion de l'urog nitale ou de la plis labioscrotaux. Les deux types de pseudohermaphrodisme sont caus s soit par des niveaux anormaux d'hormones sexuelles, soit par des anomalies dans les r cepteurs des hormones sexuelles. Une autre grande cat gorie d'anomalies de l'appareil g nital implique divers types de malformations ut ro-vaginales, qui surviennent chez 0,16% des femmes (Fig. 5.13) (26). On pense que ces malformations r sultent d'une ou plusieurs des situations suivantes : 1. Fusion incorrecte des canaux param son phriques. 2. D veloppement incomplet d'un canal param son phrique. 3. Incapacit d'une partie du canal param son phrique d'un ou des deux c t s se d velopper. 4. Canalisation absente ou incompl te de la plaque vaginale. Figure 5.13 Types d'anomalies cong nitales. R : Double ut rus (uterus didelphys) et double vagin. B : Double ut rus avec vagin simple. C : Ut rus bicorne. D : Ut rus bicorne avec une corne gauche rudimentaire. E : Ut rus cloisonn . F : Ut rus unicorne. Vagin Une coupe sagittale du bassin f minin est pr sent e la Fig. 5.14. Le vagin est un tube fibromusculaire creux qui s' tend du vestibule vulvaire l'ut rus. En position de lithotomie dorsale, le vagin est dirig vers l'arri re vers le sacrum, mais son axe est presque horizontal en position verticale. Il est attach son extr mit sup rieure l'ut rus juste au-dessus du col de l'ut rus. Les espaces entre le col de l'ut rus et le vagin sont connus sous le nom de fornices vaginaux ant rieurs, post rieurs et lat raux. Parce que le vagin est attach un point plus lev vers l'arri re que vers l'avant, la paroi vaginale post rieure est environ 3 cm plus longue que la paroi ant rieure. Le fornix vaginal post rieur est s par du cul-de-sac post rieur et de la cavit p riton ale par la paroi vaginale et le p ritoine. Cette proximit est cliniquement utile, tant sur le plan diagnostique que th rapeutique. La culdocent se, une technique dans laquelle une aiguille est ins r e juste derri re le col de l'ut rus travers la paroi vaginale dans la cavit p riton ale, est utilis e pour valuer l'h morragie intrap riton ale (par exemple, une grossesse extra-ut rine rompue, un corps jaune h morragique, d'autres saignements intra-abdominaux), du pus (par exemple, une maladie inflammatoire pelvienne, un abc s intra-abdominal rompu) ou d'autres fluides intra-abdominaux (par exemple, l'ascite). L'incision dans la cavit |
Gynécologie de Novak | p riton ale partir de cet endroit du vagin, connue sous le nom de colpotomie post rieure, peut tre utilis e en compl ment de l'excision laparoscopique des masses annexielles, avec retrait de la masse intacte par le vagin post rieur. Figure 5.14 Les visc res pelviens. Une section sagittale du bassin f minin avec les visc res pelviens et leurs relations. Le vagin est attach la paroi pelvienne lat rale avec des connexions fasciales endopelviennes l'arc tendineux (ligne blanche), qui s' tend de l'os pubien la colonne ischiatique. Cette connexion convertit la lumi re vaginale en une fente transversale avec les parois ant rieure et post rieure en apposition ; L'espace lat ral o les deux parois se rencontrent est le sillon vaginal. Des d collements lat raux du vagin sont reconnus dans certaines formations de cystoc les (cystoc les lat raux ou anomalies paravaginales). L'ouverture du vagin peut tre recouverte d'une membrane ou entour e d'un pli de tissu conjonctif appel hymen. Ce tissu est g n ralement remplac par des tiquettes tissulaires irr guli res apr s l'activit sexuelle et l'accouchement. La partie inf rieure du vagin est quelque peu r tr cie car elle passe par le hiatus urog nital dans le diaphragme pelvien ; Le haut du vagin est plus spacieux. L'ensemble du vagin se caract rise par sa distensibilit , qui est la plus vidente lors de l'accouchement. Le vagin est troitement appliqu en avant de l'ur tre, du col de la vessie et de la r gion trigonale, ainsi que de la vessie post rieure ; Post rieurement, le vagin est associ au corps p rin al, au canal anal, la partie inf rieure du rectum et au cul-de-sac post rieur. Il est s par des voies urinaires inf rieures et gastro-intestinales par leurs couches investies d' l ments fibromusculaires connus sous le nom de fascia endopelvien. Figure 5.15 L'ut rus, les trompes de Fallope et les ovaires. Le vagin est compos de trois couches : 1. Muqueuse : pith lium pith lium squameux stratifi non k ratinis , sans glandes. La lubrification vaginale se produit principalement par transsudation, avec des contributions des s cr tions de la glande cervicale et de la glande de Bartholin. La muqueuse pr sente un motif caract ristique de cr tes transversales et de sillons connus sous le nom de rugae. Il est sensible aux hormones, r pondant la stimulation par les strog nes par la prolif ration et la maturation. La muqueuse est colonis e par une flore bact rienne mixte avec pr dominance de lactobacilles ; le pH normal est de 3,5 4,5. 2. Musculaire : tissu conjonctif et muscle lisse, dispos s l chement en couches circulaires internes et longitudinales externes. 3. Adventice : fascia endopelvien, adh rent la muscularit musculaire sous-jacente. L'apport sanguin du vagin comprend l'art re vaginale et les branches de l'ut rus, du rectum moyen et des art res pudendales internes. Innervation L'innervation du vagin est la suivante : la partie sup rieure du vagin plexus ut ro-vaginal ; Le vagin distal nerf pudendal. Ut rus L'ut rus est un organe fibromusculaire g n ralement divis en un col de l'ut rus inf rieur et un corps sup rieur ou corps ut rin (Fig. 5.15). La partie du col de l'ut rus expos e au vagin est l'exocol de l'ut rus ou portio vaginalis. Il a une surface ronde convexe avec une ouverture circulaire ou fendue (l'orifice externe) dans le canal endocervical. Le canal endocervical mesure environ 2 3 cm de long et s'ouvre proximale dans la cavit endom triale au niveau de l'orifice interne. La muqueuse cervicale contient la fois un pith lium pith lium squameux stratifi , caract ristique de l'exocol, et un pith lium cylindrique s cr tant du mucus, caract ristique du canal endocervical. L'intersection o ces deux pith liums se rencontrent la jonction squamo-cylindraire est g ographiquement variable et d pend de la stimulation hormonale. C'est cette interface dynamique, la zone de transformation, qui est la plus vuln rable au d veloppement de la n oplasie pidermo de. Dans la petite enfance, pendant la grossesse ou avec l'utilisation d'un contraceptif oral, l' pith lium cylindrique peut s' tendre du canal endocervical l'exocol de l'ut rus, une condition connue sous le nom d' version ou d'ectopie. Apr s la m nopause, la zone de transformation se r f re g n ralement enti rement dans le canal endocervical. La production de mucus cervical est sous influence hormonale. Il varie d'un mucus abondant, clair et mince au moment de l'ovulation un mucus maigre et pais dans la phase postovulatoire du cycle. Profond ment dans la muqueuse et la sous-muqueuse, le col de l'ut rus est compos de tissu conjonctif fibreux et d'une petite quantit de muscle lisse dans une disposition circulaire. Le corps de l'ut rus varie en taille et en forme, en fonction de l' tat hormonal et de la procr ation. la naissance, le col de l'ut rus et le corps sont peu pr s de la m me taille ; Chez les femmes adultes, le corps a atteint deux trois |
Gynécologie de Novak | fois la taille du col de l'ut rus. La position de l'ut rus par rapport aux autres structures pelviennes est variable et est g n ralement d crite en termes de positionnement : ant rieur, interm diaire ou post rieur ; flexion; et version. La flexion est l'angle entre l'axe long du corps ut rin et le col de l'ut rus, tandis que la version est l'angle de la jonction de l'ut rus avec la partie sup rieure du vagin. Parfois, un positionnement anormal peut survenir la suite d'une pathologie pelvienne associ e, telle que l'endom triose ou des adh rences. Le corps ut rin est divis en plusieurs r gions diff rentes. La zone o le canal endocervical s'ouvre dans la cavit endom triale est connue sous le nom d'isthme ou segment ut rin inf rieur. De chaque c t du corps ut rin sup rieur, une zone en forme d'entonnoir re oit l'insertion des trompes de Fallope et s'appelle le cornu ut rin ; L'ut rus au-dessus de cette zone est le fond d' il. La cavit endom triale est de forme triangulaire et repr sente la surface muqueuse du corps ut rin. L' pith lium est colonnaire et formant une glande avec un stroma sp cialis . Il subit des changements structurels et fonctionnels cycliques au cours des ann es de reproduction, avec une perte r guli re de l'endom tre superficiel et une r g n ration de la couche basale. La couche musculaire de l'ut rus, le myom tre, est constitu e d'entrelacs de fibres musculaires lisses et dont l' paisseur varie de 1,5 2,5 cm. Certaines fibres externes sont en continuit avec celles du tube et du ligament rond. Le p ritoine couvre la majeure partie du corps de l'ut rus et du col de l'ut rus post rieur et est connu sous le nom de s reuse. Lat ralement, le ligament large, une double couche de p ritoine recouvrant l'approvisionnement neurovasculaire de l'ut rus, s'ins re dans le col de l'ut rus et le corps. Ant rieurement, la vessie se trouve sur la r gion isthmique et cervicale de l'ut rus. L'apport sanguin l'ut rus est l'art re ut rine, qui s'anastomose avec les art res ovariennes et vaginales. Innervation L'approvisionnement nerveux de l'ut rus est le plexus ut ro-vaginal. Trompes de Fallope Les trompes de Fallope et les ovaires sont collectivement appel s les annexes de Fallope. Les trompes de Fallope sont des structures creuses appari es repr sentant les extr mit s proximales non fusionn es du canal m ll rien. Leur longueur varie de 7 12 cm et leur fonction comprend le pr l vement de l'ovule, la fourniture d'un environnement physique pour la conception, ainsi que le transport et l'alimentation de l'ovule f cond . Les tubes sont divis s en plusieurs r gions : 1. Interstitiel la partie la plus troite du tube, se trouve dans la paroi ut rine et forme l'ostia tubaire au niveau de la cavit endom triale. 2. Isthme : segment troit le plus proche de la paroi ut rine. 3. Ampulla : segment de plus grand diam tre lat ral l'isthme. 4. Fimbria (infundibulum) ostia abdominal des tubes en forme d'entonnoir, s'ouvrant dans la cavit p riton ale ; Cette ouverture est bord e de nombreuses projections en forme de doigts qui offrent une large surface pour le pr l vement des ovules. La fimbria ovarica est une connexion entre l'extr mit du tube et l'ovaire, rapprochant les deux. La muqueuse tubaire est un pith lium cylindrique cili , qui devient progressivement plus complexe sur le plan architectural mesure que l'on s'approche de l'extr mit fimbri e. La musculeuse se compose d'une couche circulaire interne et d'une couche longitudinale externe de muscle lisse. Le tube est recouvert par le p ritoine et, par son m sent re (m sosalpique), qui est situ dorsalement au ligament rond, est reli au bord sup rieur du ligament large. L'approvisionnement vasculaire des trompes de Fallope est constitu par les art res ut rines et ovariennes. Innervation L'innervation des trompes de Fallope est le plexus ut ro-vaginal et le plexus ovarien. Ovaires Les ovaires sont des structures gonadiques appari es qui sont suspendues entre la paroi pelvienne et l'ut rus par le ligament infundibulo-pelvien lat ralement et le ligament ut ro-ovarien m dialement. Inf rieurement, la surface hilaire de chaque ovaire est attach e au ligament large par son m sent re (m sovarium), qui est dorsal au m sosalpine et la trompe de Fallope. Les structures neurovasculaires primaires atteignent l'ovaire par le ligament infundibulo-pelvien et p n trent par le m sovarium. La taille de l'ovaire normal varie, avec des mesures allant jusqu' 5 3 3 cm. La variation de dimension r sulte de la production hormonale endog ne, qui varie avec l' ge et avec chaque cycle menstruel. Les substances exog nes, y compris les contraceptifs oraux, les agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines ou les m dicaments induisant l'ovulation, peuvent stimuler ou supprimer l'activit ovarienne et, par cons quent, affecter la taille. Chaque ovaire se compose d'un cortex et d'une moelle et est recouvert d'une seule couche d' pith lium cu |
Gynécologie de Novak | bo de cylindrique bas aplati qui est en continuit avec le p ritoine au niveau du m sovarium. Le cortex est compos d'un stroma sp cialis et de follicules diff rents stades de d veloppement ou d'attrition. La moelle occupe une petite partie de l'ovaire dans sa r gion hilaire et est compos e principalement de tissu fibromusculaire et de vaisseaux sanguins. L'apport sanguin l'ovaire est l'art re ovarienne, qui s'anastomose avec l'art re ut rine. Innervation L'innervation de l'ovaire est le plexus ovarien et le plexus ut ro-vaginal. L'uret re est le conduit urinaire menant du rein la vessie ; Il mesure environ 25 cm de long et est totalement r trop riton al en localisation. La moiti inf rieure de chaque uret re traverse le bassin apr s avoir travers les vaisseaux iliaques communs leur bifurcation, juste m dialement aux vaisseaux ovariens. Il descend dans le bassin adh rent au p ritoine de la paroi pelvienne lat rale et la feuille m diale du ligament large et p n tre dans la base de la vessie avant la partie sup rieure du vagin, se d pla ant obliquement travers la paroi de la vessie pour se terminer dans le trigone de la vessie. La muqueuse ur t rale est un pith lium transitionnel. La musculeuse se compose d'une couche interne longitudinale et d'une couche circulaire externe de muscle lisse. Une gaine protectrice de tissu conjonctif, qui adh re au p ritoine, entoure l'uret re. L'apport sanguin est variable, avec des contributions des art res r nales, ovariennes, iliaques communes, iliaques internes, ut rines et v sicales. Innervation L'innervation se fait par le plexus ovarien et le plexus v sical. La vessie est un organe creux, de forme sph rique lorsqu'il est plein, qui stocke l'urine. Sa taille varie avec le volume d'urine, atteignant normalement un volume maximal d'au moins 300 ml. La vessie est souvent divis e en deux zones, qui ont une importance physiologique : 1. La base de la vessie se compose du trigone urinaire vers l'arri re et d'une zone paissie du d trusor vers l'avant. Les trois coins du trigone sont form s par les deux orifices ur t raux et l'ouverture de l'ur tre dans la vessie. La base de la vessie re oit une innervation sympathique -adr nergique et est la zone responsable du maintien de la continence. 2. Le d me de la vessie est la zone restante de la vessie au-dessus de la base de la vessie. Il a une innervation parasympathique et est responsable de la miction. La vessie est positionn e l'arri re du pubis et de la paroi abdominale inf rieure et l'avant du col de l'ut rus, de la partie sup rieure du vagin et d'une partie du ligament cardinal. Lat ralement, il est d limit par le diaphragme pelvien et le muscle obturateur interne. La muqueuse de la vessie est l' pith lium cellules transitionnelles et la paroi musculaire (d trusor). Plut t que d' tre dispos en couches, il est compos de fibres musculaires entrelac es. L'apport sanguin la vessie provient des art res v sicales sup rieures, moyennes et inf rieures, avec une contribution des vaisseaux ut rins et vaginaux. L'innervation de la vessie provient du plexus v sical, avec une contribution du plexus ut ro-vaginal. Le col v sical est la r gion de la vessie qui re oit et int gre la lumi re ur trale. L'ur tre f minin mesure environ 3 4 cm de long et s' tend de la vessie au vestibule, se d pla ant juste en avant du vagin. L'ur tre est tapiss d'un pith lium pith lium squameux non k ratinis qui r pond la stimulation par les strog nes. l'int rieur de la sous-muqueuse sur la surface dorsale de l'ur tre se trouvent les glandes para-ur trales ou Skene, qui se vident par des canaux dans la lumi re ur trale. Distalement, ces glandes se d versent dans le vestibule de chaque c t de l'orifice ur tral externe. L'infection chronique des glandes de Skene, avec obstruction de leurs canaux et dilatation kystique, est consid r e comme un facteur incitatif dans le d veloppement des diverticules sous-ur traux. L'ur tre contient une couche longitudinale interne de muscle lisse et des fibres musculaires lisses externes orient es circulairement. Le fascia inf rieur du diaphragme urog nital ou membrane p rin ale commence la jonction des tiers moyen et distal de l'ur tre. Proximales aux parties m diane et distale de l'ur tre, les fibres musculaires volontaires d riv es du diaphragme urog nital se m langent la couche externe du muscle lisse, augmentant la r sistance ur trale et contribuant la continence. Au niveau du diaphragme urog nital, les fibres musculaires squelettiques quittent la paroi de l'ur tre pour former le sphincter ur tral et les muscles p rin aux transverses profonds. Dans le plan coronal sur les tudes IRM, le diaphragme urog nital ventral forme un complexe interconnect avec l'ur tre compresseur, le bulbe vestibulaire et le releveur de l'anus. La partie dorsale relie le releveur de l'anus et la paroi lat rale vaginale via une bande distincte la branche ischio-pubienne. Dans le plan sag |
Gynécologie de Novak | ittal, la position parall le du diaphragme urog nital et du releveur de l'anus peut tre observ e (27). L'apport vasculaire l'ur tre provient des art res v sicales et vaginales et des branches pudendales internes. L'innervation de l'ur tre provient du plexus v sical et du nerf pudendal. Les voies urinaires et g nitales inf rieures sont intimement li es anatomiquement et fonctionnellement. Sur la ligne m diane, la vessie et l'ur tre proximal peuvent tre facilement diss qu s partir du segment ut rin inf rieur sous-jacent, du col de l'ut rus et du vagin travers un plan avasculaire l che. L'ur tre distal est essentiellement indissociable du vagin. L'emplacement du trigone v sical imm diatement au-dessus du tiers m dian du vagin est d'une importance chirurgicale. Une blessure non reconnue la vessie lors d'une chirurgie pelvienne peut entra ner le d veloppement d'une fistule v sico-vaginale. Une dissection au niveau du trigone est rarement n cessaire, et les dommages cette zone critique sont inhabituels. Figure 5.16 Le c lon rectosigmo de, son approvisionnement vasculaire et son soutien musculaire. (Vue coronale : p ritoine enlev droite.) La paroi sigmo de s' largit et fusionne sur le rectum pour former une couche externe longitudinale continue de muscle lisse au niveau du canal anal. Canal anal Le canal anal commence au niveau du virage brusque en direction du c lon distal et mesure de 2 3 cm de long. Au niveau de la jonction anorectale, la muqueuse se transforme en pith lium pith lial squameux stratifi (la ligne pectin e), qui se poursuit jusqu' la terminaison de l'anus au bord anal, o il y a une transition vers la peau p rianale avec des appendices cutan s typiques. Il est entour d'un anneau paissi de fibres musculaires circulaires qui sont une continuation du muscle circulaire du rectum, le sphincter anal interne. Sa partie inf rieure est entour e de faisceaux de fibres musculaires stri es, le sphincter anal externe (28). La continence f cale est assur e principalement par le muscle puborectal et les sphincters anaux internes et externes. Le puborectal entoure le hiatus anal dans le diaphragme pelvien et s'interdigite en arri re du rectum pour former une charpe rectale. Le sphincter anal externe entoure le canal anal terminal sous le niveau du releveur de l'anus. De plus en plus de litt rature sugg re que le sphincter anal externe et les muscles releveurs de l'anus sont importants pour la continence f cale et que de multiples blessures contribuent au dysfonctionnement du plancher pelvien (29,30) Une telle tude IRM a montr que des l sions majeures du muscle releveur de l'anus ont t observ es chez 19,1% des femmes qui ont accouch par voie vaginale avec des l sions du sphincter anal externe, 3,5% qui ont accouch par voie vaginale sans l sion du sphincter anal externe, et aucune des femmes qui ont accouch par c sarienne avant le travail. Parmi les femmes ayant subi des l sions du sphincter anal externe, celles ayant des l sions majeures du muscle releveur de l'anus avaient davantage tendance l'incontinence f cale (29). D'autres tudes sugg rent que l' paississement du sphincter anal interne se produit avec l' ge, et que l'amincissement du sphincter anal externe et une baisse correspondante de la pression de compression taient corr l s l'incontinence f cale, mais pas au vieillissement (31). La proximit anatomique du tractus gastro-intestinal inf rieur avec le tractus g nital inf rieur est particuli rement importante lors de la chirurgie de la vulve et du vagin. Le manque d'attention cette proximit lors de la r paration des lac rations vaginales ou des pisiotomies peut entra ner des l sions du rectum et de la formation de fistules ou des l sions du sphincter anal externe, entra nant une incontinence f cale. En raison de la nature avasculaire du recto-vaginal espace, il est relativement facile de diss quer le rectum du vagin sur la ligne m diane, ce qui est couramment fait dans la r paration des rectoc les. L'approvisionnement vasculaire du rectum et du canal anal provient des art res rectales sup rieures, moyennes et inf rieures. Le drainage veineux est un plexus sous-muqueux complexe de vaisseaux qui, dans des conditions d'augmentation de la pression intra-abdominale (grossesse, masse pelvienne, constipation chronique, ascite), peut se dilater et devenir symptomatique avec des saignements rectaux ou des douleurs comme les h morro des. L'apport nerveux au canal anal provient du plexus rectal moyen, du plexus m sent rique inf rieur et du nerf pudendal. L'appareil g nital et ses relations L'appareil g nital est situ au bas de la cavit intra-abdominale et est li la cavit intrap riton ale et son contenu, aux espaces r trop riton aux et au plancher pelvien. Pour y acc der par la paroi abdominale ou le p rin e, il faut une connaissance approfondie de l'anatomie de ces zones et de leurs relations. Figure 5.17 Les muscles de la paroi abdominale. Tableau 5.7 M |
Gynécologie de Novak | uscles contribuant la structure et la force de la paroi abdominale ant rolat rale A. Au-dessus de la ligne arqu e B. Au-dessous de la ligne arqu e Apern vrose oblique abdominale externe Apon vrose oblique abdominale int. Figure 5.18 Une coupe transversale du droit de l'abdomen. L'apon vrose de l'oblique externe et interne et le transverse de l'abdomen partir du droit de l'abdomen. A : Au-dessus de la ligne arqu e. B : En dessous de la ligne arqu e. (Fig. 5.18B). Le droit est recouvert post rieurement par le fascia transversalis, permettant l'acc s au muscle pour les vaisseaux pigastriques inf rieurs. Le fascia transversalis est une feuille membraneuse ferme sur la surface interne du muscle transverse de l'abdomen qui s' tend au-del du muscle et forme un fascia tapissant toute la cavit abdomino-pelvienne. Comme le p ritoine, il est divis en une composante pari tale et une composante visc rale. Il est continu d'un c t l'autre sur la ligne blanche et couvre la face post rieure du muscle droit de l'abdomen sous la ligne arqu e. Sup rieurement, il devient le fascia inf rieur du diaphragme. Inf rieurement, elle est attach e la cr te iliaque, recouvre le fascia iliaque et le fascia obturateur interne, et s' tend vers le bas et m dialement pour former le fascia sup rieur du diaphragme pelvien. De mani re caract ristique, le fascia transversalis se poursuit le long des vaisseaux sanguins et d'autres structures sortant et entrant dans la cavit abdomino-pelvienne et contribue la formation du fascia pelvien visc ral (endopelvien) (32). Le fascia pelvien investit les organes pelviens et les attache aux parois lat rales pelviennes, jouant ainsi un r le essentiel dans le soutien pelvien. Dans la r gion inguinale, les relations fasciales entra nent le d veloppement du canal inguinal, par lequel le ligament rond sort dans le p rin e. Le fascia est s par du p ritoine par une couche de graisse pr p riton ale. Les zones de faiblesse fasciale ou les blessures cong nitales ou post-traumatiques et chirurgicales entra nent une hernie des structures sous-jacentes travers une paroi abdominale d fectueuse. Les incisions les moins susceptibles d'entra ner des dommages l'int grit et l'innervation des muscles de la paroi abdominale comprennent une incision m diane travers la ligne blanche et une incision transversale travers les fibres du muscle droit qui respecte l'int grit de son innervation (33). Nerfs et vaisseaux Les tissus de la paroi abdominale sont innerv s par la continuation des nerfs intercostaux inf rieurs T4 T11 et du nerf sous-costal T12. La partie inf rieure de la paroi abdominale est aliment e par le premier nerf lombaire travers les nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal. Les sites chirurgicaux de la paroi abdominale situ s sous le niveau de la colonne iliaque ant ro-sup rieure pr sentent un risque de l sion ilio-inguinale ou ilio-hypogastrique (34). L'apport sanguin primaire la paroi abdominale lat rale ant rieure comprend les l ments suivants : 1. Les art res iliaques pigastriques inf rieures et circonflexes profondes, branches de l'art re iliaque externe 2. L'art re pigastrique sup rieure, une branche terminale de l'art re thoracique interne L'art re pigastrique inf rieure passe vers le haut dans le fascia transversal pour atteindre la ligne arqu e, o elle p n tre dans la gaine du droit. Il est vuln rable aux dommages caus s par des incisions abdominales dans lesquelles le muscle droit est compl tement ou partiellement transect , lors de la mise en place de ports laparoscopiques lat raux ou par une traction lat rale excessive sur le droit. L'art re circonflexe profonde s' tend sur la face profonde de la paroi abdominale ant rieure parall lement au ligament inguinal et le long de la cr te iliaque entre le muscle transverse de l'abdomen et le muscle oblique interne. Les vaisseaux pigastriques sup rieurs p n trent dans la gaine du droit par le haut, juste en dessous du septi me cartilage costal. Le syst me veineux se draine dans la veine saph ne, et les lymphatiques se drainent vers la cha ne axillaire au-dessus de l'ombilic et vers les ganglions inguinaux en dessous. Les tissus sous-cutan s s' coulent vers la cha ne lombaire. P rin e Le p rin e est situ l'extr mit inf rieure du tronc entre les fesses. Ses limites osseuses comprennent le bord inf rieur de la symphyse pubienne l'avant, l'extr mit du coccyx l'arri re et les tub rosit s ischiatiques lat ralement. Ces rep res correspondent aux limites de la sortie pelvienne. La forme en losange du p rin e est habituellement divis e par une ligne imaginaire reliant les tub rosit s ischiatiques imm diatement en avant de l'anus, au niveau du corps p rin al, en un triangle urog nital ant rieur et un triangle anal post rieur (Fig. 5.19). Triangle urog nital Le triangle urog nital comprend les structures g nitales externes et l'ouverture ur trale (Fig. 5.19). Ces structures externes recouvrent les compartiments |
Gynécologie de Novak | p rin aux superficiels et profonds et sont connues sous le nom de vulve (Figs. 5.20 et 5.21). Le mont pubis est une minence triangulaire devant les os pubiens qui se compose de tissu adipeux recouvert de peau pileuse jusqu' sa jonction avec la paroi abdominale. Les grandes l vres sont une paire de plis fibro-adipeux de la peau qui s' tendent du mont pubis vers le bas et vers l'arri re pour se rejoindre sur la ligne m diane devant l'anus au niveau de la fourchette post rieure. Il s'agit notamment de l'extension terminale du ligament rond et parfois d'un diverticule p riton al, le canal de Nuck. Ils sont recouverts d'une peau avec des poils pars lat ralement et sont riches en glandes s bac es, apocrines et eccrines. Les petites l vres se trouvent entre les grandes l vres, avec lesquelles elles fusionnent post rieurement, et sont s par es en deux plis ant rieurs lorsqu'elles se rapprochent du clitoris. Les plis ant rieurs s'unissent pour former le pr puce ou capuchon du clitoris. Les plis post rieurs forment le frein du clitoris lorsqu'ils s'attachent sa surface inf rieure. Les petites l vres sont recouvertes d'une peau glabre recouvrant un stroma fibro lastique riche en l ments neuraux et vasculaires. La zone situ e entre les petites l vres post rieures forme le vestibule du vagin. Figure 5.19 Vulve et p rin e. Figure 5.20 Compartiment p rin al superficiel. Figure 5.21 Compartiment p rin al profond. Le clitoris est un organe rectile de 2 3 cm de long. Il se compose de deux crura et de deux corps caverneux et est recouvert d'un tubercule arrondi sensible (le gland). L'orifice vaginal est entour par l'hymen, une muqueuse en croissant variable qui est remplac e par des caroncules arrondies apr s sa rupture. L'ouverture du canal des glandes du grand vestibulaire (Bartholin) est situ e de chaque c t du vestibule. De nombreuses petites glandes vestibulaires sont galement dispers es vers l'arri re et entre les orifices ur tral et vaginal. L'orifice ur tral se trouve imm diatement en avant de l'orifice vaginal et environ 2 3 cm sous le clitoris. Le canal glandulaire Skene (para-ur tral) pr sente une ouverture sur sa surface post rieure. Le compartiment p rin al superficiel se situe entre le fascia p rin al superficiel et le fascia inf rieur du diaphragme urog nital (membrane p rin ale) (Fig. 5.20). Le fascia p rin al superficiel a une composante superficielle et profonde. La couche superficielle est relativement mince et grasse et est continue de mani re sup rieure avec la couche graisseuse superficielle de la paroi abdominale inf rieure (fascia de Camper). Il se poursuit lat ralement comme la couche graisseuse des cuisses. La couche profonde du fascia p rin al superficiel (Colles) est continue de mani re sup rieure la couche profonde du fascia abdominal superficiel (Scarpa fascia), qui se fixe fermement au rameau ischio-pubien et aux tub rosit s ischiatiques. Le compartiment p rin al superficiel est continu vers le haut avec les espaces fasciaux superficiels de la paroi abdominale ant rieure, permettant la propagation du sang ou de l'infection le long de cette voie. Une telle propagation est limit e lat ralement par le rameau ischio-pubien, ant rieurement par le ligament transverse du p rin e et post rieurement par le muscle p rin al transverse superficiel. Le compartiment p rin al superficiel comprend les l ments suivants : Les bulbes vestibulaires sont des structures hautement vasculaires de 3 cm entourant le vestibule et situ es sous le muscle bulbo-caverneux. Le corps du clitoris est attach par deux crura la face interne du rami ischio-pubien. Les crura sont recouvertes par les muscles ischiocaverneux. Les muscles de la vulve sont l'ischio-caverneux, le bulbo-caverneux et le p rin ale transverse superficiel. Ils sont inclus dans le compartiment p rin al superficiel comme suit : Action : comprime la crura et abaisse le clitoris Insertion face post rieure du clitoris ; Certaines fibres passent au-dessus de la veine dorsale du clitoris en forme de fronde Action comprime le bulbe vestibulaire et la veine dorsale du clitoris Action : fixe le corps p rin al Les glandes vestibulaires sont situ es de chaque c t du vestibule sous l'extr mit post rieure du bulbe vestibulaire. Ils s' coulent entre l'hymen et les petites l vres. Leur s cr tion muqueuse aide maintenir une lubrification ad quate. L'infection de ces glandes peut entra ner un abc s. Le compartiment p rin al profond est un espace fascial d limit vers le bas par la membrane p rin ale et vers le haut par une couche fasciale profonde qui s pare le diaphragme urog nital de la niche ant rieure de la fosse ischio-rectale (Fig. 5.21). Il est tir sur la moiti ant rieure de la sortie pelvienne entre le rameau ischio-pubien. Le compartiment profond peut tre directement continu vers le haut avec la cavit pelvienne (35). Les ligaments pubour traux post rieurs, fonctionnant comme des l vations en forme d'aile du fascia |
Gynécologie de Novak | montant du plancher pelvien vers la face post rieure de la symphyse pubienne, fournissent un point de fixation l'ur tre et soutiennent le concept de continuit du compartiment p rin al profond avec la cavit pelvienne. Les ligaments pubour traux ant rieurs repr sentent une l vation similaire du fascia inf rieur du diaphragme urog nital et sont reli s par le ligament pubour tral interm diaire, la jonction entre les deux structures fasciales s'incitant sous la symphyse pubienne (36). Le diaphragme urog nital comprend le sphincter ur tral (sphincter urog nital) et le muscle p rin al transverse profond (transverse vaginal). Le diaphragme urog nital (membrane p rin ale) est compos de deux r gions : l'une dorsale et l'autre ventrale. La partie dorsale est constitu e de feuillets fibreux transversaux bilat raux qui fixent la paroi lat rale du vagin et du corps p rin al la branche ischio-pubienne. Cette partie est d pourvue de muscle stri . La partie ventrale fait partie d'une masse tissulaire tridimensionnelle solide dans laquelle plusieurs structures sont int gr es. Il est intimement associ l'ur tre compresseur et au muscle sphincter ur tro-vaginal de l'ur tre distal l'ur tre et au tissu conjonctif environnant. Dans cette r gion, la membrane p rin ale est continue avec l'insertion de l'arcus tendineus, du fascia pelvis. Les muscles releveurs de l'anus sont reli s la surface cr nienne de la membrane p rin ale. Le bulbe vestibulaire et les crus clitoridiens sont fusionn s avec la surface caudale de la membrane (37). Figure 5.22 La musculature compl te du sphincter urog nital, la vessie et le vagin. (Redessin de Haderer JM, Pannu HK, Genadry R, et al. Controversies in female urethral anatomy and their significance for understanding urinary continence : observations and literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002 ; 13:236-252, avec permission.) Le sphincter ur tral (Fig. 5.22) est un muscle continu qui se d ploie au fur et mesure qu'il se d veloppe proximal et distalement, comprenant les l ments suivants : 1. Le sphincter ur tral externe, qui entoure le tiers moyen de l'ur tre. 2. Ur tre compresseur, arc sur la face ventrale de l'ur tre. 3. Le sphincter ur tro-vaginal, qui entoure la face ventrale de l'ur tre et se termine dans la paroi vaginale lat rale. Le muscle p rin al transverse profond prend naissance l'int rieur de l'os ischiatique, est parall le au compresseur musculaire de l'ur tre et se fixe la paroi vaginale lat rale le long de la membrane p rin ale. Des tudes montrent qu'un sphincter urog nital stri plus petit est associ l'incontinence l'effort et une moins bonne fonction des muscles du plancher pelvien (38). Les voies urinaires et g nitales ont une d pendance commune plusieurs structures interd pendantes pour le soutien. Les ligaments cardinal et ut ro-sacr sont des condensations du fascia endopelvien qui soutiennent le col de l'ut rus et la partie sup rieure du vagin sur la plaque relevatrice. Lat ralement, des condensations du fascias endopelvien attachent le milieu du vagin aux parois pelviennes au niveau de l'arcus tendineus, du fascia pelvien vers l'avant et de l'arcus tendineus levator ani behind. Le vagin ant rieur distal et l'ur tre sont ancr s au diaphragme urog nital et le vagin post rieur distal au corps p rin al. Ant rieurement, les ligaments pubour traux et le fascia et les ligaments pubo-v dicaux assurent la fixation et la stabilisation de l'ur tre et de la vessie. Post rieurement, ils s'appuient sur le vagin et le bas de l'ut rus pour se soutenir. La r section partielle ou le rel chement des ligaments ut ro-sacr s conduit souvent un rel chement des organes g nito-urinaires complexe, entra nant la formation d'une cystoc le. Des tudes indiquent que la moiti de la variation observ e dans le soutien du compartiment ant rieur peut s'expliquer par le soutien apical (39). Diff rents types et degr s de prolapsus ou de relaxation des voies g nitales sont presque toujours associ s des r sultats similaires dans la vessie, l'ur tre ou les deux. Il existe trois niveaux de soutien vaginal tels que d crits par DeLancey (Fig. 5.23) (40). Le support de niveau I consiste en un paracolpium qui suspend la partie apicale du vagin et est compos du complexe ligamentaire cardinal-ut ro-sacr . Le support de niveau II comprend le paracolpium qui est attach au vagin lat ralement par l'arcus tendineus, le fascia pelvis et le fascia sup rieur du releveur de l'anus. Le soutien de niveau III consiste en les attaches vaginales distales : ant rieurement, via la fusion de l'ur tre au vagin, lat ralement, aux releveurs, et post rieure, avec le corps p rin al. Figure 5.23 Niveaux de soutien de DeLancey. (Modifi de DeLancey JOL. Aspects anatomiques de l' version vaginale apr s hyst rectomie. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166:17-28, avec permission.) La perturbation du support de niveau I peut entra ner un prolapsus de l'ut rus ou de la vo te vaginale, |
Gynécologie de Novak | tandis que les dommages aux supports de niveau II et III pr disposent au prolapsus vaginal ant rieur et post rieur. Tous les niveaux de support d fectueux doivent tre r par s lors de la chirurgie reconstructive. Apport sanguin L'apport sanguin la vulve est le suivant : 1. Art re pudendale externe (de l'art re f morale), art re pudendal interne 2. L'apport sanguin aux compartiments p rin aux superficiels et profonds est le suivant : 1. Art re pudendale interne, art re dorsale du clitoris 2. Drainage veineux : veines pudendales internes, richement anastomotiques 3. Innervation L'innervation de la vulve provient des branches des nerfs suivants : 1. 2. 3. Nerf cutan f moral lat ral de la cuisse (branche p rin ale) 4. Nerf p rin al (branche du pudendal) 5. Compartiments p rin aux superficiels et profonds, innerv s par le nerf p rin al Corps p rin al Le corps p rin al ou tendon p rin al central est essentiel au soutien post rieur de la face inf rieure de la paroi vaginale ant rieure. Il s'agit d'une structure en forme de triangle s parant la partie distale des canaux anal et vaginal qui est form e par la convergence des attaches tendineuses du bulbo-caverneux, du sphincter anal externe et du muscle p rin en transverse superficiel. Son bord sup rieur repr sente le point d'insertion du fascia recto-vaginal (Denonvilliers), qui s' tend jusqu' la face inf rieure du p ritoine recouvrant le cul-de-sac de Douglas, s parant l'anorectal du compartiment urog nital (41). Le corps p rin al joue un r le d'ancrage important dans le soutien musculofascial du plancher pelvien. Il repr sente la connexion centrale entre les deux couches de soutien du plancher pelvien, soit le diaphragme pelvien et le diaphragme urog nital. Il fournit galement une connexion post rieure au raph anococcygien. Ainsi, il est central dans la d finition du support deux niveaux du plancher du bassin. Triangle anal Le triangle anal comprend l'extr mit inf rieure du canal anal. Le sphincter anal externe entoure le triangle anal et la fosse ischio-rectale se trouve de chaque c t . Post rieurement, le corps anococcygien se trouve entre l'anus et l'extr mit du coccyx et se compose d'un tissu fibromusculaire pais (d'origine releveur de l'anus et du sphincter anal externe) soutenant la partie inf rieure du rectum et le canal anal. Le sphincter anal externe forme une paisse bande de fibres musculaires dispos es en trois couches allant du corps p rin al au ligament anococcygien. Les fibres sous-cutan es sont minces et entourent l'anus et, sans attache osseuse, se d cussent devant celui-ci. Les fibres superficielles s' tendent vers l'avant partir du ligament anococcygien et l'extr mit du coccyx autour de l'anus s'ins re dans le corps p rin al. Les fibres profondes naissent du corps p rin al pour encercler la moiti inf rieure du canal anal pour former un v ritable muscle sphincter, qui fusionne avec la partie puborarectale du releveur de l'anus. La fosse ischio-rectale est principalement occup e par la graisse et s pare lat ralement l'ischion des structures m dianes du triangle anal. Il s'agit d'un espace tapiss de fascia situ en bas entre la peau du p rin e et le diaphragme pelvien en haut ; Il communique avec la fosse ischiorectale controlat rale sur le ligament anococcygien. De mani re sup rieure, son apex est l'origine du muscle releveur de l'anus issu du fascia obturateur. Il est d limit m dialement par le releveur de l'anus et le sphincter externe avec leur rev tement fascial, lat ralement par le muscle obturateur interne avec son apon vrose, post rieurement par le ligament sacro-tub reux et le bord inf rieur du muscle grand fessier, et ant rieurement par la base du diaphragme urog nital. Il est le plus large et le plus profond post rieurement et le plus faible m dialement. Un abc s ischio-rectal doit tre drain sans d lai, sinon il s' tendra dans le canal anal. La cavit est remplie de graisse qui amortit le canal anal et est travers e par de nombreuses bandes fibreuses, vaisseaux et nerfs, y compris les nerfs pudendal et rectal inf rieur. La branche perforante de S2 et S3 et la branche p rin ale de S4 traversent galement cet espace. Le canal pudendal (Alcock) est un tunnel form par une division de la partie inf rieure du fascia obturateur allant ant ro-m dialement de la colonne ischiatique au bord post rieur du diaphragme urog nital. Il contient l'art re pudendale, la veine et le nerf dans leur travers e de la cavit pelvienne au p rin e. L'apport sanguin au triangle anal provient de l'art re rectale inf rieure (h morro daire) et de la veine. L'innervation du triangle anal provient de la branche p rin ale du quatri me nerf sacr et du nerf rectal inf rieur (h morro de). La r gion sous-p riton ale du bassin v ritable est divis e en espaces potentiels par les var- Espaces r trop riton aux : organes et leurs enveloppes fasciales respectives, ainsi que par l' paississements s lectif du fascia endopelvien en ligamen |
Gynécologie de Novak | ts et septa (Fig. 5.24). Il est imp ratif que les chirurgiens op rant dans le bassin soient familiers avec ces espaces, comme nous le verrons ci-dessous. Espace pr v sical L'espace pr v sical (Retzius) est un espace potentiel rempli de graisse d limit ant rieurement par l'os pubien, recouvert par le fascia transversalis, et s' tendant jusqu' l'ombilic entre les ligaments ombilicaux m diaux (art res ombilicales oblit r es) ; post rieurement, l'espace s' tend jusqu' la Figure 5.24 Le dessin sch matique en coupe du bassin montre la fermet du tissu conjonctif. La vessie, le col de l'ut rus et le rectum sont entour s d'un tissu conjonctif qui le recouvre. Le ligament de Mackenrodt s' tend du col de l'ut rus lat ral la paroi pelvienne abdominale lat rale. Le ligament v sichut rine prenant naissance du bord ant rieur du ligament Mackenrodt m ne la couverture de la vessie sur le c t post rieur. La colonne rectale sagittale s' tend la fois au tissu conjonctif du rectum et aux vert bres sacr es troitement nich es contre l'arri re du ligament de Mackenrodt et de la paroi pelvienne lat rale. Entre les faisceaux de tissu conjonctif fermes se trouve du tissu conjonctif l che (paraspaces). (D'apr s Von Peham H, Amreich JA. Gynaekologische Operationslehre. Berlin, Allemagne : S Karger, 1930, avec autorisation.) paroi ant rieure de la vessie. Il est s par de l'espace parav sical par le septum de la vessie ascendante (piliers de la vessie). En entrant dans l'espace pr v sical, on peut voir les ligaments pubour traux s'ins rer dans la face post rieure de la symphyse pubienne comme un prolongement paissi de l'arc tendineux. Avec les proc dures combin es de suspense du col de la vessie abdominale et vaginale, le point d'entr e est g n ralement l'espace de Retzius entre l'arcus tendineux et les ligaments pubour trals. L'espace recto-vaginal s' tend entre le vagin et le rectum partir du bord sup rieur du corps p rin al jusqu' la face inf rieure de la poche rectout rine Douglas. Il est li ant rieurement par le septum recto-vaginal (qui adh re fermement la face post rieure du vagin), post rieurement par la paroi rectale ant rieure et lat ralement par les cloisons rectales descendantes s parant l'espace recto-vaginal de l'espace pararectal de chaque c t . Le septum recto-vaginal repr sente un septum transversal membraneux ferme divisant le bassin en compartiments rectal et urog nital, permettant la fonction ind pendante du vagin et du rectum et fournissant un soutien au rectum. Il est fix lat ralement la paroi lat rale pelvienne par un fascia recto-vaginal (partie du fascia endopelvien) le long d'une ligne s' tendant de la fourchette post rieure l'arc tendin du fascia pelvien, mi-chemin entre le pubis et la colonne ischiatique (42). Une rectoc le ant rieure r sulte souvent d'un septum d fectueux ou d'une avulsion du septum du corps p rin al. La reconstruction du p rin e est essentielle pour la restauration de cette importante s paration compartimentale et pour le soutien de la paroi vaginale ant rieure (43). Le d tachement lat ral du fascia recto-vaginal de la paroi lat rale pelvienne peut constituer une anomalie pararectale analogue aux anomalies paravaginales ant rieures. Espace pr sacr L'espace pr sacr est le prolongement sup rieur de l'espace r trorectal et est limit par le p ritoine pari tal profond vers l'avant et la face ant rieure du sacrum vers l'arri re. Il abrite les vaisseaux sacr s moyens et le plexus hypogastrique entre la bifurcation de l'aorte investie par le tissu ar olaire l che. La neurectomie pr sacr e n cessite une familiarit et une connaissance pratique de cet espace. La sacro-colpopexie abdominale implique une dissection dans l'espace pr sacr jusqu'au ligament longitudinal ant rieur, qui est le point de fixation de la queue du greffon en forme de Y. L'espace chirurgical est d limit vers le haut par la bifurcation des gros vaisseaux et lat ralement par l'uret re droite et le m sent re du c lon sigmo de et la veine iliaque commune gauche gauche. La veine iliaque gauche se trouve m dialement l'art re iliaque gauche, d limitant cet espace, et est plus sujette aux blessures lors de l'entr e laparoscopique ou de la dissection pr sacr e. Cavit p riton ale Les organes pelviens f minins se trouvent au bas de la cavit abdomino-pelvienne, recouverte en haut et en arri re par l'intestin gr le et l'intestin gr le. Ant rieurement, la paroi ut rine est en contact avec la face post ro-sup rieure de la vessie. L'ut rus est maintenu en position par les structures suivantes : 1. Les ligaments ronds courent inf rolat ralement vers l'anneau inguinal interne 2. Les ligaments ut ro-sacr s, qui fournissent un soutien au col de l'ut rus et la partie sup rieure du vagin et s'interdigitent avec les fibres du ligament cardinal pr s du col de l'ut rus 3. Les ligaments cardinaux, qui soutiennent le col de l'ut rus et la partie sup rieure du vagin et contribuent au soutien de la vessi |
Gynécologie de Novak | e Ant rieurement, l'ut rus est s par de la vessie par la poche v sicanot rine et du rectum post rieurement par la poche rectout rine ou cul-de-sac Douglas. Lat ralement, les ligaments larges bilat raux portent les p dicules neurovasculaires et leurs rev tements fasciaux respectifs, attachant l'ut rus la paroi lat rale pelvienne. Le ligament large est en contact inf rieur avec l'espace parav sical, la fosse obturatrice et le prolongement pelvien de la fosse iliaque, laquelle il fournit une couverture p riton ale, ainsi qu'avec le ligament ut ro-sacr . Vers le haut, il s' tend dans le ligament infundibulo-pelvien. Uret re Dans son trajet pelvien dans le r trop ritoine, plusieurs relations sont importantes et identifient les zones de plus grande vuln rabilit aux l sions de l'uret re (Fig. 5.25) : 1. Les vaisseaux ovariens traversent l'uret re lorsqu'il s'approche du bord pelvien et se trouvent proximit lat rale de l'uret re lorsqu'il p n tre dans le bassin. 2. Lorsque l'uret re descend dans le bassin, il passe dans le ligament large juste lat ralement au ligament ut ro-sacr , s parant le ligament ut ro-sacr du m sosalmidi, du m sovarien et de la fosse ovarienne. Figure 5.25 L' volution de l'uret re et sa relation avec les sites de plus grande vuln rabilit . Lig. Obturateur de la vessie a. Ut rine a. Uret re Sup. v sical a. Vagin Ut rosacral lig. Uret re Ovaire a. (lig infundibulo-pelvien) 3. peu pr s au niveau de la colonne ischiatique, l'uret re passe sous l'art re ut rine dans son parcours travers le ligament cardinal ; L'uret re divise cette zone en deux parties : le param tre supra-ur t ral entourant les vaisseaux ut rins et le paracol infra-ur t ral moul autour des vaisseaux vaginaux et s' tendant post rieurement dans le ligament ut ro-sacr . cet endroit, l'uret re se trouve 2 3 cm lat ralement du col de l'ut rus et proximit de l'insertion du ligament ut ro-sacr au niveau du col de l'ut rus. Cette proximit justifie la prudence lors de l'utilisation du ligament ut ro-acral pour la suspension de la vo te vaginale (44,45). 4. L'uret re tourne ensuite m dialement pour traverser la partie sup rieure ant rieure du vagin lorsqu'il traverse la paroi de la vessie. Environ 75% de toutes les l sions iatrog nes de l'uret re r sultent d'interventions gyn cologiques, le plus souvent une hyst rectomie abdominale (46). Les distorsions de l'anatomie pelvienne, y compris les masses annexielles, l'endom triose, d'autres maladies adh sives pelviennes ou les fibromes, peuvent augmenter la susceptibilit aux blessures par d placement ou alt ration de l'anatomie habituelle. L'identification minutieuse du trajet de l'uret re avant de s curiser le ligament infundibulo-pelvien et l'art re ut rine est la meilleure protection contre les l sions ur t rales lors d'une hyst rectomie ou d'une adnexectomie. M me en cas de maladie intrap riton ale s v re, l'uret re peut toujours tre identifi en utilisant une approche r trop riton ale et en notant les rep res et les relations fondamentaux. Le plancher pelvien comprend toutes les structures qui ferment la sortie pelvienne de la peau en dessous au p ritoine en haut. Il est g n ralement divis par le diaphragme pelvien en une partie pelvienne et une partie p rin ale (47). Le diaphragme pelvien est r parti transversalement la mani re d'un hamac sur le vrai bassin, avec une pause centrale pour l'ur tre, le vagin et le rectum. Anatomiquement et physiologiquement, le diaphragme pelvien peut tre divis en deux composants : les composants internes et externes. Le composant externe provient de l'arcus tendineus, s' tendant de l'os pubien la colonne ischiatique. Il donne naissance des fibres de diff rentes directions, notamment le pubocoque, l'ilio-coccygie et le coccygien. Figure 5.26 Les composants fasciaux du diaphragme pelvien. Le composant interne provient de l'os pubien au-dessus et m dialement de l'origine du pubococcygie et est plus petit mais plus pais et plus fort (47). Ses fibres courent dans une direction sagittale et sont divis es en deux parties suivantes : 1. Les fibres pubovaginales s' tendent dans une direction perpendiculaire l'ur tre, traversant la paroi vaginale lat rale la jonction de son tiers inf rieur et de ses deux tiers sup rieurs pour s'ins rer dans le corps p rin al. L'espace interlevateur ant rieur interm diaire est recouvert par le diaphragme urog nital. 2. Les fibres sup rieures du puborectalis s'enroulent autour du rectum jusqu' la symphyse pubienne ; Ses fibres inf rieures s'ins rent dans la paroi rectale lat rale entre le sphincter interne et externe. Le diaphragme pelvien est recouvert en partie sup rieure par le fascia, qui comprend une composante pari tale et une composante visc rale et est une continuation du fascia transversalis (Fig. 5.26). Le fascia pari tal pr sente des zones d' paississement (ligaments, septae) qui fournissent un renforcement et une fixation au plancher pelvien. Le fascia visc r |
Gynécologie de Novak | al (endopelvien) s' tend m dialement pour investir les visc res pelviens, ce qui entra ne une couverture fasciale de la vessie, du vagin, de l'ut rus et du rectum. Elle s'att nue l o la couverture p riton ale est bien d finie et se poursuit lat ralement avec le tissu cellulaire pelvien et les p dicules neurovasculaires. Les l ments musculofasciaux (la gaine hypogastrique) s' tendent le long des vaisseaux provenant de l'art re iliaque interne. En suivant ces vaisseaux jusqu' leurs organes respectifs, la gaine hypogastrique prolonge les investissements p rivasculaires qui contribuent la formation du fascia endopelvien si essentiel pour le soutien des organes pelviens. Ainsi, le fascia pari tal ancre le fascia visc ral, qui d finit la relation des diff rents visc res et leur assure une fixation significative (ligaments ut ro-sacr et cardinal), une cloison (v sico-vaginale et recto-vaginale), et une d finition des espaces pelviens (pr v siculeux, v sico-vaginal, recto-vaginal, parav sical, pararectal et r trorectal). Pour son soutien, le plancher pelvien s'appuie sur le r le compl mentaire du diaphragme pelvien et de son fascia reposant sur le complexe fibromusculaire p rin al. Il est compos du p rin ale Figure 5.27 Le support musculaire double couche du diaphragme pelvien. membrane (diaphragme urog nital) ant rieurement et le corps p rin al reli au raph anococcygien par le sphincter anal externe post rieurement. Cette disposition double couche, lorsqu'elle est intacte, offre un soutien optimal aux organes pelviens et contrebalance les forces qui les poussent vers le bas par la gravit et par toute augmentation de la pression intra-abdominale (Fig. 5.27). Les techniques d'imagerie dynamique, telles que l'IRM, la tomodensitom trie et l' chographie, sont de plus en plus utilis es pour fournir des informations suppl mentaires dans l' valuation des probl mes du plancher pelvien en visualisant les rep res anatomiques au cours des diff rentes phases fonctionnelles. Fascia endopelvien Il existe une controverse autour de l'utilisation du terme fascia tel qu'il s'applique au bassin. Des tudes histologiques r v lent que les muqueuses du releveur de l'anus, du piriforme et de l'obturateur interne sont de v ritables exemples de fascia pelvien. Un exemple dans lequel le terme fascia est utilis tort est en r f rence au tissu qui est pliqu dans une colporrhaphie ant rieure. Histologiquement, c'est la muqueuse musculaire du vagin qui est pliss e. Il n'y a pas de capsules discr tes de fascia qui s parent la vessie et le vagin l'un de l'autre. Le fascia endopelvien est une feuille de tissu fibro-ar olaire qui suit l'apport sanguin aux organes visc raux et agit comme un m sent re r trop riton al. Le fascia divise l'espace r trop riton al en plans avasculaires. Le fascia endopelvien ou pubocervical attache le col de l'ut rus et le vagin la paroi lat rale pelvienne. Il est compos de deux parties : le param tre, qui est la partie reli e l'ut rus (c'est- -dire les ligaments ut ro-sacr et cardinal), et le paracolpium, qui est la partie reli e au vagin. Le param tre et les ligaments cardinaux se poursuivent jusqu' l'intro t vaginal et fusionnent directement avec les tissus de soutien associ s au vagin. Les art res ut rines et vaginales voyagent dans ces structures. Les ligaments ut ro-sacr s sont les composants post rieurs des ligaments cardinaux, s' tendant du col de l'ut rus et de la partie sup rieure du vagin jusqu'au sacrum lat ral. Le soutien pelvien lat ral est assur par des condensations lin aires du fascia obturateur et du releveur de l'ani, appel es respectivement fascia de l'arc tendineux et releveur de l'arcus tendineux. L'arcus tendineus levator ani sert de point d'attache pour les muscles pubo-coccygiens et ilio-occcygiens et se trouve sur le fascia du muscle obturateur interne. Il s' tend de la branche pubienne post rolat rale l' pine ischiatique. L'arcus tendineus fascia pelvis s' tend de l'avant du pubis la colonne ischiatique lorsqu'il rejoint l'arcus tendineus levator ani. Il fournit un soutien lat ral (paravaginal) la partie ant rieure du vagin. La membrane obturatrice est une gaine fibreuse qui enjambe le foramen obturateur travers laquelle le faisceau neurovasculaire obturateur p n tre via le canal obturateur. Le muscle obturateur interne se trouve sur le c t sup rieur (intrapelvien) de la membrane obturatrice. L'origine de l'obturateur interne se trouve sur le bord inf rieur de la branche pubienne sup rieure et la surface pelvienne de la membrane obturatrice. Son tendon passe travers le petit foramen sciatique pour s'ins rer sur le grand trochanter du f mur afin de faire pivoter lat ralement la cuisse. L'art re et la veine obturatrices proviennent de branches des vaisseaux iliaques internes. Lorsqu'ils mergent du c t cr nien de la membrane obturatrice via le canal obturateur et p n trent dans l'espace obturateur, ils se divisent en de nombreuses petites branc |
Gynécologie de Novak | hes, fournissant du sang aux muscles du compartiment adducteur de la cuisse. Les travaux sur cadavre ont contredit les rapports pr c dents selon lesquels les vaisseaux obturateurs se divisent en branches m diales et lat rales (48). Au contraire, les r cipients sont principalement petits (<5 mm de diam tre) et se divisent en rang es variables. Les muscles de la cuisse m diale et du compartiment adducteur sont (de superficiels profonds) le gracilis, le long adducteur, le court adducteur, l'adducteur grand, l'obturateur externe et l'obturateur interne. Contrairement aux vaisseaux, le nerf obturateur merge de la membrane obturatrice et se divise en divisions ant rieure et post rieure, se d pla ant distalement le long de la cuisse pour alimenter les muscles du compartiment adducteur. Avec le patient en position de lithotomie dorsale, les nerfs et les vaisseaux suivent la cuisse et se dirigent lat ralement loin de la branche ischio-pubienne. Les bandelettes d'incontinence transobturatrice et les kits de prolapsus en treillis base de trocart ant rieur sont souvent plac s sous le tendon long adducteur et juste lat ralement la branche ischio-pubienne descendante afin d' viter le faisceau neurovasculaire obturateur, qui se trouve lat ralement et au-dessus de ce point d'entr e relativement s r travers la membrane obturatrice. De nouvelles approches chirurgicales sont mises au point pour r soudre de vieux probl mes et obligent souvent les chirurgiens revoir l'anatomie famili re d'un point de vue inconnu ou avec une compr hension diff rente des relations anatomiques complexes. Parmi les exemples d'approches chirurgicales novatrices qui n cessitent une compr hension renouvel e des relations anatomiques, citons la chirurgie laparoscopique ou robotique, les bandelettes d'incontinence mi-ur trale qui traversent les espaces obturateur ou r tropubien et les kits de prolapsus qui traversent les espaces pararectaux et parav sicaux. Des alt rations anatomiques secondaires une maladie, une variation cong nitale ou des complications perop ratoires peuvent rendre un territoire chirurgical familier soudainement tranger. Toutes ces situations exigent que les chirurgiens soient des tudiants perp tuels de l'anatomie, quelle que soit l' tendue ou la profondeur de leur exp rience. Plusieurs strat gies de formation continue en anatomie sont sugg r es : 1. Passez en revue l'anatomie pertinente avant chaque intervention chirurgicale. 2. tudiez la litt rature gyn cologique sur une base continue - de nombreuses publications documentent l' volution de nouveaux concepts concernant des questions anatomiques telles que le soutien pelvien. 3. Op rer avec des chirurgiens pelviens plus exp riment s, en particulier lors de l'int gration de nouvelles proc dures chirurgicales dans la pratique. 4. Diss quer p riodiquement des sp cimens cadav riques frais ou fix s ; Cette pratique peut tre organis e par l'interm diaire des conseils d'anatomie locaux ou r gionaux ou des coles de m decine ou par arrangement sp cial au moment de l'autopsie. 5. Tirez parti des nouveaux mod les pelviens tridimensionnels g n r s par ordinateur et des simulateurs anatomiques et chirurgicaux interactifs en r alit virtuelle, lorsqu'ils sont disponibles, pour mieux comprendre l'anatomie fonctionnelle et aider planifier des interventions chirurgicales complexes (49,50). 1. Comit international de nomenclature anatomique. Nomina 3. Handa VL, Pannu HK, Siddique S, et al. Diff rences architecturales anatomiques. 6e d. dimbourg, cosse : Churchill Livingstone, dans le bassin osseux des femmes avec et sans troubles du plancher pelvien. 1989. Obstet Gynecol 2003 ; 102:1283 1290. 2. Sze EH, Kohli N, Miklos JR, et al. Tomodensitom trie compari-4. Mattox TF, Lucente V, McIntyre P, et al. Courbure vert brale anormale des dimensions osseuses du bassin entre les femmes avec et sans ture g nitale et sa relation avec le prolapsus des organes pelviens. Am J Obstet Prolapsus gyn col. Obstet Gynecol 1999 ; 93:229 232. 2000; 183:1381 1384. 5. Nguyen JK, Lind LR, Choe JY, et al. Modifications de la colonne lombo-sacr e et de l'entr e pelvienne associ es au prolapsus des organes pelviens. Obstet Gynecol 2000 ; 95:332 336. 6. Stein TA, Kaur G, Summers A, et al. Comparaison des dimensions osseuses au niveau du plancher pelvien chez les femmes avec et sans prolapsus des organes pelviens. Am J Obstet Gynecol 2009;200:241.e1 5. 7. Thompson JR, Gibbs JS, Genadry R, et al. Anatomie des art res pelviennes adjacentes au ligament sacro- pineux : importance de la branche coccygienne de l'art re fessier inf rieure. Obstet Gynecol 1999 ; 94:973 977. 8. DeLancey JOL, Kearney R, Chou Q, et al. L'apparition d'anomalies du muscle releveur de l'anus dans l'imagerie par r sonance magn tique apr s un accouchement par voie basse. Obstet Gynecol 2003 ; 101:46 53. 9. Singh K, Jakub M, Reid WM, et al. valuation tridimensionnelle des caract ristiques morphologiques du releveur |
Gynécologie de Novak | de l'anus dans diff rents grades de prolapsus. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189:910 915. 10. Barber MD, Bremer RE, Thor Kb, et al. Innervation des muscles releveurs de l'anus f minin. Am J Obstet Gynecol 2002 ; 187:64 71. 11. Snooks SJ, Swash M. l'innervation des muscles de la continence. Ann R Coll Surg Engl 1986 ; 68:45 49. 12. Percy JP, Neill ME, Swash M, et al. Etude lectrophysiologique de l'approvisionnement en nerfs moteurs du plancher pelvien. Lancet, 1981 ; 1:16 17. 13. Pierce LM, Reyes M, Thor KB, et al. Innervation des muscles releveurs de l'anus chez le singe cureuil femelle. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188:1141 1147. 14. Bremer RE, Barber MD, Coates KW, et al. Innervation des muscles releveurs de l'anus et du coccygie chez le rat femelle. Anat Rec 2003 ; 275:1031 1041. 15. Vanderhorst VG, Holstege G. Organisation des groupes de cellules motoneuronales lombo-sacr es innervant les muscles des membres post rieurs, du plancher pelvien et axiaux chez le chat. J Comp Neurol 1997 ; 382:46 47. 16. Uhlenhuth E, Day EC, Smith RD, et al. Le fascia endopelvien visc ral et la gaine hypogastrique. Chirurgien Gynecol Obstet 1948 ; 86:9 28. 17. Thompson JD, Rock WA, Wiskind A. Contr le de l'h morragie pelvienne : traitement des composants sanguins et choc h morragique. Dans : Thompson JD, Rock JA, eds. La gyn cologie op ratoire de TeLinde. 7e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott, 1991 : 151. 18. Lee RB, Stone K, Magelssen D, et al. Neurectomie pr sacr e pour les douleurs pelviennes chroniques. Obstet Gynecol 1986 ; 68:517 521. 19. Polan ML, DeCherney A. Neurectomie pr sacr e pour les douleurs pelviennes dans l'infertilit . Fertil Steril 1980 ; 34:557 560. 20. Cilento GB, Bauer BS, Retik BA, et al. Anomalies de l'urachale : d finition de la meilleure modalit de diagnostic. Urologie 1998 ; 52:120 122. 21. Vaughan ED Jr, Middleton GW. Embryologie g nito-urinaire pertinente : examen pour l'urologue praticien. Urologie 1975 ; 6:139 149. 22. Byskov AG, Hoyer PE. Embryologie des gonades et des canaux de mammif res. Dans : Knobil E, Neill JD, eds. La physiologie de la reproduction. 2e d. New York : Raven, 1994 : 487. 23. Cilento GB, Bauer BS, Retik BA, et al. Anomalies de l'urachale : d finition de la meilleure modalit de diagnostic. Urologie 1998 ; 52:120 122. 24. Arey LB. Le syst me g nital. Dans : Arey LB, ed. Anatomie du d veloppement. 7e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders, 1974 : 315. 25. Moore KL. Le syst me urog nital. Dans : Moore KL, d. L'homme en d veloppement : embryologie cliniquement orient e. 3e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders, 1982 : 255. 26. Semmens JP. Anomalies cong nitales de l'appareil g nital f minin : classification fonctionnelle bas e sur l'examen de 56 cas personnels et de 500 cas rapport s. Obstet Gynecol 1962 ; 19:328 350. 27. Brandon CJ, Lewicky-Gaupp C, Larson KA, et al. Anatomie de la membrane p rin ale telle qu'elle est vue sur les images par r sonance magn tique des femmes nullipares. Am J Obstet Gynecol 2009;200:583.e1 6. 28. Lawson JO. Anatomie pelvienne. II. Canal anal et sphincters associ s. Ann R Coll Surg Engl 1974 ; 54:288 300. 29. Terra MP, Beets-Tan RG, Vervoorn I, et al. L sions des muscles du plancher pelvien l'imagerie IRM endoanale chez les patientes souffrant d'incontinence f cale. Eur Radiol 2008 ; 18:1892 1901. 30. Heilbrun ME, Nygaard IE, Lockhart ME, et al. Corr lation entre les l sions du muscle releveur de l'anus sur l'imagerie par r sonance magn tique et l'incontinence f cale, le prolapsus des organes pelviens et l'incontinence urinaire chez les femmes primipares. Am J Obstet Gynecol 2010;202:488.e1 6. 31. Lewicky-Gaupp C, Hamilton Q, Ashton-Miller J, et al. Relations entre la structure et la fonction du sphincter anal dans le vieillissement et l'incontinence f cale. Am J Obstet Gynecol 2009;200:559.e1 5. 32. Curtis, AH. Un manuel de gyn cologie. 4e d. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders, 1943. 33. Moore KL. Anatomie orientation clinique. 2e d. Baltimore, MD : Williams et Wilkins, 1985. 34. Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et al. Anatomie des nerfs ilio-inguinaux et ilio-hypogastriques en relation avec le placement du trocart et les incisions transversales basses. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 189:1574 1578. 35. Oelrich TM. Le muscle stri du sphincter urog nital chez la femelle. Anat Rec 1983 ; 205:223 232. 36. Milley PS, Nichols DH. La relation entre les ligaments pubo-ur traux et le diaphragme urog nital chez la femme humaine. Anat Rec 1971;170:281. 37. Stein TA, DeLancey JO. Structure de la membrane p rin ale chez la femme : anatomie macroscopique et microscopique. Obstet Gynecol 2008 ; 111: 686 693. 38. Morgan DM, Umek W, Guire K, et al. Morphologie et fonction du sphincter ur tral avec et sans incontinence l'effort. juillet 2009 ; 182:203 209. 39. Summers A, Winkel LA, Hussain HK, et al. La relation entre le soutien des compartiments ant rieur et apical. Am J Obs |
Gynécologie de Novak | tet Gynecol 2006 ; 194:1438 1443. 40. DeLancey JOL. Aspects anatomiques de l' version vaginale apr s hyst rectomie. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166:17 28. 41. Uhlenhuth E, Wolfe WM, Smith EM, et al. Le septum recto-vaginal. Chirurgien Gynecol Obstet 1948 ; 86:148 163. 42. Leffler KS, Thompson JR, Cundiff GW, et al. Fixation du septum recto-vaginal la paroi lat rale pelvienne. Am J Obstet Gynecol 2001 ; 185:41 43. 43. Nichols DH, Randall CL. Anatomie pelvienne clinique du vivant. Dans : Nichols DH, Randall CL, eds. Chirurgie vaginale. Baltimore, MD : Williams et Wilkins, 1976 : 1. 44. Barber MD, Visco AG, Weidner AC, et al. Suspension bilat rale de la vo te vaginale du ligament ut ro-sacr avec r paration des d fauts endopelviens et faciaux sp cifiques au site pour le traitement des organes pelviens. Am J Obstet Gynecol 2000 ; 183:1410 1411. 45. Buller JL, Thompson JR, Cundiff GW, et al. Ligament ut ro-sacr : description des relations anatomiques pour optimiser la s curit chirurgicale. Obstet Gynecol 2001 ; 97:873 879. 46. Symmonds RE. L sions urologiques : uret re. Dans : Schaefer G, Graber EA, eds. Complications en chirurgie obst tricale et gyn cologique. Philadelphie, Pennsylvanie : Harper & Row, 1981 : 412. 47. Lawson JO. Anatomie pelvienne. I. Muscles du plancher pelvien. Ann R Coll Surg Engl 1974 ; 54:244 252. 48. Whiteside JL, Walters MD. Anatomie de la r gion obturatrice : relations avec une charpe transobturatrice. Int Urogynecol J 2004 ; 15:223 226. 49. Parikh M, Rasmussen M, Brubaker L, et al. Mod le de r alit virtuelle tridimensionnel du plancher pelvien f minin normal. Ann Biomed Eng 2004 ; 32:292 296. 50. Bajka M, Manestar M, Hug J, et al. Anatomie d taill e de l'abdomen et du bassin de la femme humaine visible. Clin Anat, 2004 ; 17:252 260. Oliver Dorigo Otoniel Mart ez-Maza Jonathan S. Berek La r gulation et le maintien d'un tissu normal n cessitent un quilibre entre la prolif ration cellulaire et la mort cellulaire programm e, ou apoptose. La r gulation de la fonction ovarienne se produit par des m canismes autocrines, paracrines et endocriniens. La perturbation de ces voies intra-ovariennes autocrines et paracrines peut tre la base de la maladie des ovaires polykystiques, des troubles de l'ovulation et de la maladie n oplasique ovarienne. Parmi les g nes qui participent au contr le de la croissance et de la fonction cellulaires, les protooncog nes et les g nes suppresseurs de tumeurs sont particuli rement importants. Les facteurs de croissance d clenchent des signaux biochimiques intracellulaires en se liant aux r cepteurs membranaires cellulaires. En g n ral, ces r cepteurs membranaires sont des prot ines kinases qui convertissent un signal extracellulaire en un signal intracellulaire. De nombreuses prot ines qui participent au syst me de transduction du signal intracellulaire sont cod es par des proto-oncog nes qui sont divis s en sous-groupes en fonction de leur emplacement cellulaire ou de leur fonction enzymatique. Les oncog nes comprennent une famille de g nes qui r sultent de mutations de gain de fonction de leurs homologues normaux, les proto-oncog nes. La fonction normale des proto-oncog nes est de stimuler la prolif ration dans un contexte contr l . L'activation des oncog nes peut conduire la stimulation de la prolif ration cellulaire et au d veloppement d'un ph notype malin. Les g nes suppresseurs de tumeurs sont impliqu s dans le d veloppement de la plupart des cancers et sont g n ralement inactiv s dans un processus en deux tapes dans lequel les deux copies du g ne suppresseur de tumeur sont mut es ou inactiv es par des m canismes pig n tiques tels que la m thylation. Le g ne suppresseur de tumeur le plus souvent mut dans les cancers humains est p53. Les lymphocytes T jouent un r le central dans la g n ration des r ponses immunitaires en agissant comme des cellules auxiliaires dans les r ponses immunitaires humorales et cellulaires et en agissant comme des cellules effectrices dans les r ponses cellulaires. Les lymphocytes T peuvent tre distingu s des autres types de Figure 6.1 Les stimuli externes affectent la cellule, qui a une r ponse coordonn e sp cifique. lymphocytes par leur ph notype de surface cellulaire, bas sur le mod le d'expression de diverses mol cules, ainsi que par des diff rences dans leurs fonctions biologiques. Il existe deux sous-ensembles majeurs de lymphocytes T matures qui sont ph notypiquement et fonctionnellement distincts : les cellules T auxiliaires/inductrices, qui expriment le marqueur de surface des cellules CD4, et les cellules T suppressives/cytotoxiques, qui expriment le marqueur CD8. TH1 et TH2 sont deux sous-populations de lymphocytes T auxiliaires qui contr lent la nature d'une r ponse immunitaire en s cr tant un ensemble caract ristique et mutuellement antagoniste de cytokines : les clones de TH1 produisent de l'interleukine-2 (IL-2) et de l'interf ron- (IFN- ), tandis que les clones TH2 p |
Gynécologie de Novak | roduisent de l'IL-4, de l'IL-5, de l'IL-6 et de l'IL-10. Les progr s de la biologie mol culaire et de la g n tique ont am lior notre compr hension des concepts biologiques de base et du d veloppement des maladies. Les connaissances acquises avec l'ach vement du projet du g nome humain, les donn es disponibles par l'interm diaire de l'Atlas du g nome du cancer (TCGA), le d veloppement de nouvelles modalit s de diagnostic, telles que la technologie des micror seaux pour l'analyse de l'ADN et des prot ines, et l' mergence de strat gies de traitement ciblant des m canismes pathologiques sp cifiques ont tous un impact croissant sur la sp cialit de l'obst trique et de la gyn cologie. Les cellules normales sont caract ris es par des m canismes m taboliques, biochimiques et physiologiques discrets. Des types cellulaires sp cifiques diff rent en ce qui concerne leurs r ponses principalement d termin es g n tiquement aux influences externes (Fig. 6.1). Un stimulus externe est converti en un signal intracellulaire, par exemple via un r cepteur membranaire cellulaire. Le signal intracellulaire est transf r au noyau et g n re certaines r ponses g n tiques qui entra nent des modifications de la fonction cellulaire, de la diff renciation et de la prolif ration. Bien que des types de cellules et de tissus sp cifiques pr sentent des fonctions et des r ponses uniques, de nombreux aspects fondamentaux de la biologie cellulaire et de la g n tique sont communs toutes les cellules eucaryotes. Les cellules eucaryotes adultes poss dent un syst me bien quilibr de production continue d'ADN (transcription) et de prot ines (traduction). Les prot ines sont constamment d grad es et remplac es en fonction des besoins cellulaires sp cifiques. Les cellules passent par une s quence de phases appel e cycle cellulaire, au cours de laquelle l'ADN est distribu deux cellules filles (mitose) puis dupliqu (phase de synth se). Ce processus est contr l des points de contr le cl s qui surveillent l' tat d'une cellule, par exemple, la quantit d'ADN pr sente. Le cycle cellulaire est r gul par un petit nombre de prot ines kinases h t rodim riques qui se composent d'une sous-unit r gulatrice (cycline) et d'une sous-unit catalytique (kinase d pendante de la cycline). L'association d'une cycline avec une kinase ind pendante de la cycline (CdkC) d termine quelles prot ines seront phosphoryl es un moment pr cis du cycle cellulaire. Figure 6.2 Le cycle cellulaire. Le cycle cellulaire est divis en quatre phases principales : la phase M (mitose), la phase G1 (p riode entre la mitose et le d but de la r plication de l'ADN), la phase S (synth se de l'ADN) et la phase G2 (p riode entre l'ach vement de la synth se de l'ADN et la mitose) (Fig. 6.2). Les cellules postmitotiques peuvent sortir du cycle cellulaire dans la phase dite G0 et y rester pendant des jours, des semaines, voire toute une vie sans prolif ration suppl mentaire. La dur e du cycle cellulaire peut tre tr s variable, bien que la plupart des cellules humaines terminent le cycle cellulaire en 24 heures environ. Au cours d'un cycle cellulaire typique, la mitose dure environ 30 60 minutes, la phase G1 de 7 10 heures, la phase S de 10 heures et la phase G2 de 5 heures. En ce qui concerne le cycle cellulaire, il existe trois sous-populations de cellules : 1. Les cellules diff renci es en phase terminale ne peuvent pas r int grer le cycle cellulaire. 2. Les cellules quiescentes (G0) peuvent entrer dans le cycle cellulaire si elles sont stimul es de mani re appropri e. 3. Les cellules en division sont actuellement dans le cycle cellulaire. Les globules rouges, les cellules musculaires stri es, les cellules musculaires lisses ut rines et les cellules nerveuses sont diff renci s en phase terminale. D'autres cellules, telles que les fibroblastes, sortent de la phase G1 dans la phase G0 et sont consid r es comme sorties du cycle cellulaire. Ces cellules entrent dans le cycle cellulaire apr s avoir t expos es des stimuli sp cifiques, tels que les facteurs de croissance et les hormones st ro des. Les cellules en division se trouvent dans le tractus gastro-intestinal, la peau et le col de l'ut rus. Phase G1 En r ponse des stimuli externes sp cifiques, les cellules entrent dans le cycle cellulaire en passant de la phase G0 la phase G1. Les processus pendant la phase G1 conduisent la synth se d'enzymes et de prot ines r gulatrices n cessaires la synth se de l'ADN pendant la phase S et sont principalement r gul s par les complexes kinase-cycline ind pendants de la cycline G1 (G1CdkC). Les complexes de G1CdkC induisent la d gradation des inhibiteurs de la phase S la fin de G1. La lib ration du complexe CdkC de la phase S stimule ensuite l'entr e dans la phase S. Les variations de la dur e de la phase G1 du cycle cellulaire, allant de moins de 8 heures plus de 100 heures, expliquent les diff rents temps de g n ration pr sent s par diff rents types de cellules. Ph |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.