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Gynécologie de Novak	81). Les auteurs ont conclu, partir des donn es limit es disponibles, que les contraceptifs oraux n'affectent pas l' volution de l'h patite aigu ou de l'h patite chronique, et n'affectent pas le taux de progression ou la gravit de la fibrose cirrhotique, le risque de carcinome h patocellulaire chez les femmes atteintes d'h patite chronique ou le risque de dysfonctionnement h patique chez les porteuses du virus de l'h patite B. La colonisation du col de l'ut rus par Chlamydia semble plus probable chez les utilisatrices de contraceptifs oraux que chez les non-utilisatrices, mais, malgr cette constatation, plusieurs tudes cas-t moins ont r v l une r duction du risque de MIP aigu chez les utilisatrices de contraceptifs oraux (182,183). En revanche, une tude ult rieure n'a r v l aucune protection avec l'utilisation de CO (184). Il n'est pas certain que les contraceptifs hormonaux influencent l'acquisition du VIH. La plus grande tude a conclu que le risque global n' tait pas augment par des contraceptifs oraux combin s ou inject s DMPA (185). Les contraceptifs oraux pr sentent d'importants avantages pour la sant (tableau 10.7). Il s'agit notamment des avantages contraceptifs et non contraceptifs 182). Les contraceptifs oraux fournissent une contraception tr s efficace et pr viennent les grossesses non d sir es, un probl me de sant publique important. En l'absence de services d'avortement s curis s, les femmes recherchent des services dangereux et risquent de mourir d'un avortement septique. Les contraceptifs oraux combin s bloquent l'ovulation et offrent une protection marqu e contre la grossesse extra-ut rine. Le risque de grossesse extra-ut rine chez une femme prenant des contraceptifs oraux combin s est estim 1/500 du risque que les femmes n'utilisent pas de contraception ; Les contraceptifs oraux progestatifs semblent augmenter le risque de grossesse extra-ut rine (186). Comme nous l'avons mentionn pr c demment, l'utilisation de contraceptifs oraux produit un risque r duit fort et durable de cancer de l'endom tre et de l'ovaire. De plus, une protection a t trouv e pour les femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire h r ditaire connu. Toute utilisation ant rieure de contraceptifs oraux a entra n une r duction de 50 % du risque de cancer de l'ovaire lorsque les femmes ayant des ant c dents similaires qui ont pris des contraceptifs oraux ont t compar es leurs s urs t moins (RC, 0,5 ; IC 95 %, 0,3-0,8). La protection augmente avec l'augmentation de la dur e d'utilisation (187). Le m canisme d'action des contraceptifs oraux dans la pr vention du cancer de l'ovaire est inconnu, mais il peut impliquer l'induction s lective de l'apoptose (mort cellulaire programm e). Les macaques trait s avec EE plus l vonorgestrel ou l vonorgestrel seul ont montr une augmentation de la proportion de cellules pith liales ovariennes dans l'apoptose par rapport aux animaux nourris avec un r gime ne contenant pas d'hormones (188). Parmi les autres avantages document s de l'utilisation du CO, citons la r duction des maladies b nignes du sein (189). L'utilisation de contraceptifs oraux aide soulager la dysm norrh e (166). Les contraceptifs oraux offrent un traitement efficace pour les femmes atteintes de m norragie et de saignements ut rins dysfonctionnels (163). Tableau 10.7 Avantages non contraceptifs tablis et mergents des contraceptifs oraux R duction des sympt mes du trouble dysphorique pr menstruela Inhibition de l'ovulation Traitement des troubles de la coagulation Traitement de l'anovulation hyperandrog nique Traitement de l'endom triose Traitement des changements p rim nopausiques aSeul le contraceptif oral faible dose EE/drop ridol a t approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour le traitement du trouble dysphorique pr menstruel. De Burkman R, Schlesselman JJ, Zieman M. Pr occupations en mati re de s curit et avantages pour la sant associ s la contraception orale. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 190(Suppl) :S12, avec autorisation. Tous les CO combin s offrent une certaine protection contre les kystes ovariens fonctionnels, mais cela est li la dose (190). Bien que les CO puissent pr venir la formation de kystes, ils ne sont pas utiles dans le traitement des grands kystes ovariens fonctionnels et ne doivent pas tre utilis s cette fin (191). Les contraceptifs oraux semblent diminuer le risque de d velopper des l iomyomes (192). Toutes les combinaisons de contraceptifs oraux r duisent les niveaux d'androg nes circulants et am liorent g n ralement l'acn . Trois CO ont t sp cifiquement approuv s par la FDA pour le traitement de l'acn : le norgestimate/EE triphasique (TriCyclen), le nor thindrone/EE multiphasique (Estrostep) et le 20 g EE/3 mg de drop ridol OC. Il existe des preuves que l'utilisation de contraceptifs oraux prot ge contre le cancer du c lon. Une tude cas-t moins men e en Italie comparant des femmes atteintes d'un cancer du c lon des t mo
Gynécologie de Novak	ins a r v l une r duction de 37 % du cancer du c lon et de 34 % du cancer du rectum (RC du c lon, 0,63 ; IC 95 % : 0,45 0,87 et RC du rectum : 0,66 ; IC 95 % : 0,43 1,01). Une utilisation plus longue a produit une meilleure protection contre le cancer du c lon (193). Les r sultats de l' tude sur la sant des infirmi res aux tats-Unis ont r v l un certain degr de protection. Les femmes qui ont utilis des contraceptifs oraux pendant 96 mois ou plus avaient un risque de cancer colorectal inf rieur de 40 % (RR, 0,60 ; IC 95 %, 1,15-2,14) (194). Une vaste tude cas-t moins men e dans le Wisconsin a r v l que la plupart des avantages se limitaient aux femmes qui avaient moins de 14 ans depuis l'arr t des contraceptifs oraux (195). Le m canisme de protection n'a pas t identifi . Apr s l'arr t des contraceptifs oraux, le retour des cycles ovulatoires peut tre retard de quelques mois. Les femmes qui pr sentent une am norrh e plus de 6 mois apr s l'arr t des contraceptifs oraux doivent subir une valuation compl te en raison du risque de tumeurs hypophysaires productrices de prolactine. Ce risque n'est pas li l'utilisation de contraceptifs oraux, mais plut t la probabilit que la tumeur croissance lente tait d j pr sente et produisait une irr gularit menstruelle, incitant la patiente prendre des contraceptifs oraux (196). Dans une tude qui a enregistr tous les pisodes de comportement sexuel initi par les femmes tout au long du cycle menstruel, une augmentation de l'activit sexuelle au moment de l'ovulation a t not e. Cette augmentation n' tait pas pr sente chez les femmes qui prenaient des contraceptifs oraux (197). Aucune autre tude ne semble s' tre pench e sur l'activit sexuelle initi e par les femmes et l'utilisation de contraceptifs oraux. Une tude espagnole de 2003 a tudi le d sir sexuel dans une cohorte comparative de femmes utilisant des contraceptifs oraux et une cohorte utilisant des DIU. Le d sir sexuel a diminu avec le temps, mais n'a pas t affect par la m thode contraceptive (198). Les contraceptifs oraux contenant le nouveau progestatif drospir none am lioreraient le fonctionnement sexuel et le sentiment de bien- tre (199 200). Une m ta-analyse de 12 tudes prospectives, portant sur 6 102 femmes qui utilisaient des contraceptifs oraux et 85 167 femmes qui ne l'utilisaient pas, n'a r v l aucune augmentation du risque global de malformation, de malformations cardiaques cong nitales ou de malformations de r duction des membres avec l'utilisation de contraceptifs oraux (201). Des progestatifs ont t utilis s pour pr venir les fausses couches. Une vaste tude a compar des femmes pr sentant des signes de menace d'avortement qui ont t trait es avec des progestatifs (principalement de l'ac tate de m droxyprogest rone par voie orale) avec des femmes qui n'ont pas t trait es. Le taux de malformations tait le m me chez les 1 146 nourrissons expos s que chez les 1 608 nourrissons non expos s (202). l'inverse, les strog nes pris fortes doses pendant la grossesse peuvent induire un cancer du vagin chez la prog niture f minine expos e in utero. Une recherche documentaire r cente n'a r v l aucun rapport r cent tablissant un lien entre la t ratog nicit et la contraception hormonale. Interaction des contraceptifs oraux avec d'autres m dicaments Certains m dicaments (p. ex., la rifampicine) r duisent l'efficacit des contraceptifs oraux ; l'inverse, les contraceptifs oraux peuvent augmenter ou r duire l'efficacit d'autres m dicaments (p. ex., les benzodiaz pines) (203,204). Six m dicaments anti pileptiques sont peut- tre les plus importants sur le plan clinique : la ph nyto ne, le ph nobarbital, la carbamaz pine, l'oxcarbaz pine, le felbamate et le topiramate (205). Ces m dicaments et l'antibiotique rifampicine induisent tous la synth se des enzymes du cytochrome P450 du foie et r duisent les taux plasmatiques d'EE chez les femmes prenant des contraceptifs oraux, augmentant ainsi la probabilit d' chec contraceptif. Certains agents anticonvulsivants n'ont aucun effet sur les niveaux de st ro des contraceptifs dans le sang. Il s'agit notamment de l'acide valpro que, de la vigabatrine, de la lamotrigine, de la gabapentine, de la tiagabine, du l v tirac tam, du zonisamide, de l' thosuximide et des benzodiaz pines (205). Le millepertuis induit le cytochrome P450 et augmenterait la clairance de l'EE et de la nor thindrone (206). Les agents antifongiques gris ofulvine, k toconazole et itraconazole induisent ces enzymes h patiques et peuvent r duire l'efficacit du CO (204). L'ampicilline et la t tracycline ont t impliqu es dans de nombreux rapports de cas d' chec du CO. Ils tuent les bact ries intestinales (principalement les clostridies) qui sont responsables de l'hydrolyse des glucuronides st ro diens dans l'intestin, ce qui permet la r absorption du st ro de par la circulation ent roh patique. Il n'a pas t possible de mettre en vidence une r duction
Gynécologie de Novak	des taux plasmatiques d'EE dans l'ensemble ou des diff rences dans les taux de grossesse (207). Certaines personnes pr sentent une r duction des taux plasmatiques d'EE lorsqu'elles prennent des t tracyclines ou des p nicillines ; il est pr f rable de conseiller aux femmes qui prennent des contraceptifs oraux et qui seront trait es avec des antibiotiques d'utiliser galement des pr servatifs (208). Certains m dicaments semblent augmenter les taux plasmatiques de st ro des contraceptifs. L'acide ascorbique (vitamine C) et l'ac taminoph ne peuvent augmenter l'EE plasmatique, tout comme les antir troviraux favirenz et atazanavir/ritonavir (7). Un exemple de contraceptifs oraux affectant le m tabolisme d'autres m dicaments est observ avec le diaz pam et les compos s apparent s. L'utilisation de contraceptifs oraux r duit la clairance m tabolique et augmente la demi-vie des benzodiaz pines qui sont m tabolis es principalement par oxydation : chlordiaz poxide, alprazolam, diaz pam et nitraz pam. La caf ine et la th ophylline sont m tabolis es dans le foie par deux des isoenzymes P450, et leur clairance est r duite chez les utilisateurs de CO. La cyclosporine est hydroxyl e par une autre des isoenzymes P450, et ses concentrations plasmatiques sont augment es par les CO. Les taux plasmatiques de certains analg siques sont diminu s chez les utilisateurs de contraceptifs oraux. Les clairances de l'acide salicylique et de la morphine sont am lior es par l'utilisation de CO ; Par cons quent, des doses plus lev es pourraient tre n cessaires pour un effet th rapeutique ad quat. La clairance de l' thanol peut tre r duite chez les utilisateurs de CO. Les interactions des m dicaments antir troviraux avec les st ro des contraceptifs sont complexes. Certains m dicaments augmentent les niveaux de st ro des plasmatiques et d'autres les r duisent. Une liste compl te des interactions est disponible dans le document des Centers for Disease Control and Prevention intitul U.S. Medical Eligibility for Contraception (7). Les contraceptifs oraux ont le potentiel de modifier un certain nombre d'examens de laboratoire clinique en raison de changements induits par les strog nes dans la synth se h patique ; cependant, une vaste tude comparant des utilisatrices de contraceptifs oraux avec des t moins enceintes et non enceintes a r v l des changements minimes (209). Les utilisateurs d'hormones ont pris une vari t de contraceptifs oraux contenant de 50 100 g d' strog nes, des doses plus lev es que celles utilis es aujourd'hui. Par rapport aux femmes non enceintes qui n'utilisaient pas de contraceptifs oraux, les utilisatrices de contraceptifs oraux pr sentaient une augmentation de la T4 qui s'explique par une augmentation des prot ines circulantes de liaison la thyro de, l'absence de changement dans les taux de cr atinine et de globuline, une l g re r duction des valeurs moyennes de glucose jeun et de la transaminase glutamique oxaloac tique s rique, et une diminution de la bilirubine totale et de la phosphatase alcaline. Choix des contraceptifs oraux Les contraceptifs oraux r cemment introduits comprennent ceux contenant du drosp ridol, d'autres pr parations contenant seulement 20 g d'EE, de nouvelles pr parations multiphasiques, des contraceptifs oraux cycliques avec 24 jours de m dicament actif et 4 jours de placebo ou 10 g d'EE, et des pr parations cycle prolong et cycle continu ainsi que des versions g n riques de marque de la plupart des contraceptifs oraux. Une combinaison de CO contenant du val rate d' stradiol et un nouveau progestatif, le di nogest, a t approuv e en 2010. De nouvelles preuves indiquent que les comprim s d'EE de 20 g offrent un risque r duit de thrombose veineuse (130). Une approche de s lection de CO pour les nouveaux patients consiste commencer par une combinaison d'EE de 20 g, puis l'ajuster en fonction des sympt mes du patient apr s les 2 3 premiers mois. Comme l'a rapport une vaste revue syst matique de 20 g d'EE par rapport aux pilules de 30 35 g d'EE, les femmes prenant la dose plus faible de CO signalent plus souvent des changements dans les saignements vaginaux, des pisodes de saignements irr guliers et abondants, et plus d'am norrh e (210). Si une pilule de 20 g est propos e, la patiente doit comprendre que les saignements peuvent tre un probl me et qu'elle doit revenir si cela persiste et essayer un autre CO plut t que d'arr ter la pilule. Le composant progestatif peut devenir plus important dans la d termination du contr le du cycle lorsque 20 g EE sont utilis s. Une comparaison de 20 g d'EE OCS, l'un contenant 100 g de l vonorgestrel, l'autre avec 1 mg d'ac tate de nor thindrone (NEA), a r v l que l'NEA avait environ deux fois plus de jours de saignements vaginaux non programm s au cours des 3 premiers mois, une p riode critique pour les nouveaux utilisateurs, qui pourrait conduire l'arr t du traitement (211). Dans un essai trois voies, le CO tr
Gynécologie de Novak	iphasique de 35 g EE/norgestimate (Tri-Cyclen) a t compar deux pilules de 20 g d'EE, l'une contenant 100 g de l vonorgestrel (Alesse), l'autre contenant 150 g de d sogestrel, suivies de 2 jours sans hormones et de 5 jours de 10 g EE par jour (Mircette) (212). L'efficacit contraceptive n' tait pas significativement diff rente. Au cours des deux premiers cycles de pilules, plus de femmes prenant Alesse ont eu des saignements intermenstruels et des saignements dans la seconde moiti du cycle que celles prenant les deux autres contraceptifs oraux dans les deux premiers cycles, mais par la suite, il y avait peu de diff rence. Les femmes prenant le Tri-Cyclen forte teneur en strog ne ont syst matiquement ressenti des effets secondaires strog niques plus fr quents (ballonnements, sensibilit des seins et naus es) que les femmes prenant 20 g d'EE CO. Ces auteurs ont conclu que, pour les CO sp cifiques valu s, il serait b n fique de passer l'une ou l'autre des pr parations de 20 g. Pour le patient moyen, le premier choix de pr paration des fins contraceptives est un taux tr s faible d' strog ne CO (20 g EE), moins qu'il n'y ait d'autres consid rations, par exemple, une grossesse ant rieure pendant la prise de la pilule. Les patients pr sentant des saignements ou des saignements persistants pourraient se voir proposer une pilule contenant la m me faible dose d' strog nes, mais un progestatif plus puissant, par exemple le l vonorgestrel. Patients pr sentant une prise de poids apparente due la r tention d'eau pendant la prise de contraceptifs oraux, ou souffrant d'hirsutisme ou d'acn qui n'ont pas r pondu d'autres contraceptifs oraux, peut b n ficier d'un changement la pilule de drospir none/EE. La combinaison de drospir none faible teneur en strog ne est approuv e par la FDA pour le traitement du TDPM et devrait tre envisag e pour les femmes pr sentant ces sympt mes qui souhaitent une contraception hormonale. Les femmes souffrant d'acn b n ficient souvent de la r duction de la testost rone circulante qui se produit avec toutes les combinaisons de CO. Les femmes qui ressentent des douleurs pelviennes persistantes, une dysm norrh e ou d'autres sympt mes d clench s par les menstruations ou qui pr f rent simplement moins de menstruations peuvent se voir proposer un r gime OC cycle prolong ou continu. Le patch OrthoEvra et le NuvaRing offrent tous deux des combinaisons de progestatifs ultrapuissants avec l'EE. Le patch et l'anneau fournissent tous deux de faibles niveaux presque constants de st ro des contraceptifs qui sont inf rieurs aux niveaux maximaux observ s avec les contraceptifs oraux. Les deux offrent une plus grande commodit l'utilisateur, ce qui am liore la conformit . Le patch a une surface de 20 cm2. Il d livre une dose quotidienne de 150 g de norelgestromine, le m tabolite actif de norgestimate, et de 20 g d'EE. Le patch est port pendant 1 semaine puis remplac par un nouveau patch pendant 7 jours, continuant pendant 3 semaines cons cutives suivies d'une semaine sans patch. Le timbre a t compar un CO multiphasique contenant du l vonorgestrel de 50 125 g et de 30 40 g d'EE (Triphasil) dans un essai randomis portant sur 1 417 femmes (122). Les indices de Pearl globaux et d' chec de la m thode taient de 1,24 et 0,99 grossesses pour 100 femmes-ann es dans le groupe patch et de 2,18 et 1,23 dans le groupe OC, respectivement, num riquement moins dans le groupe patch mais pas statistiquement significatif. Les utilisateurs de patchs ont eu plus de saignements ou de saignements au cours des deux premiers cycles, mais par la suite, cela n'a pas vari avec les utilisateurs d'OC. Les utilisateurs de patchs ont signal plus d'inconfort mammaire, de dysm norrh e et de douleurs abdominales que les utilisateurs de CO, mais d'autres v nements ind sirables taient rares et ne diff raient pas. Une observance parfaite a t signal e pour 88,2 % des cycles d'utilisateurs de patchs contre 77,7 % des cycles d'utilisateurs de pilules (p <,001). Le risque de grossesse avec le patch semble tre plus lev pour les femmes pesant plus de 90 kg. Le NuvaRing a un diam tre ext rieur de 54 mm et une section transversale de 4 mm. Il d livre des doses quotidiennes de 120 g d' tonogestrel, le m tabolite actif du d sogestrel, avec 15 g d'EE, et constitue donc la m thode hormonale de combinaison d' strog nes la plus faible disponible aux tats-Unis. L'anneau souple et flexible est port dans le vagin pendant 3 semaines, puis retir pendant 1 semaine, apr s quoi un nouvel anneau est ins r . Si elle est ins r e le premier jour des menstruations, aucune m thode de contraception de secours n'est n cessaire. Il peut tre ins r les jours 2 5 et utilis avec une m thode de secours telle que des pr servatifs pour la premi re semaine. Dans une tude pharmacocin tique comparant l'anneau une combinaison de CO contenant 150 g de d sogestrel et 30 g d'EE, les concentrations sanguines ma
Gynécologie de Novak	ximales d'EE avec l'anneau taient d'environ un tiers de celles observ es avec le CO, et le taux d' tonogestrel tait d'environ 40 % de celui produit par le CO. Malgr ces r sultats, l'ovulation a t inhib e chez toutes les femmes tudi es (213). Les femmes portant l'anneau auraient moins de jours de saignements irr guliers ou de saignements que les femmes prenant un CO avec 150 g de l vonorgestrel et 30 g d'EE (214). Une vaste tude a r v l un taux de grossesse total de 1,18 (IC 95 %, 0,73-1,80) pour 100 ann es-femmes et de 0,77 (0,37-1,40) grossesses pour 100 ann es-femmes avec une utilisation parfaite (214). Certaines femmes pr f rent retirer l'anneau pour les rapports sexuels, bien que cela ne soit pas n cessaire. Il doit tre r ins r dans les 3 heures pour viter toute perte d'efficacit . tant donn que les deux m thodes permettent d'obtenir des taux sanguins bas et constants d'EE, on esp rait que cela pourrait r duire le risque de thrombose. La FDA a pris la d cision inhabituelle d' mettre un avertissement de bo te noire pour le patch EE/norelgestromin apr s que plusieurs cas de thrombose aient t signal s, et une petite tude pharmacodynamique a t interpr t e comme montrant des taux sanguins moyens d'EE plus lev s pour le patch qu'avec la voie d'administration orale. Une petite tude crois e a r v l une r sistance accrue la prot ine C activ e (APC) lorsque les femmes sont pass es d'une pilule de d sogestrel de 30 g EE/150 g l'anneau patch ou l'anneau EE/ tonogestrel. Cela a t interpr t comme prothrombotique (215). Dans une autre tude, les femmes sous divers contraceptifs oraux ont eu une mesure de base de la r sistance l'APC et de la prot ine S. Les patients ont ensuite t bascul s soit vers le patch, soit vers la bague. Ceux qui sont pass s au patch ont pr sent des changements dans les param tres de laboratoire qui pourraient tre interpr t s comme prothrombotiques, tandis que ceux qui sont pass s l'anneau ont montr une am lioration dans les m mes tudes, r duisant th oriquement le risque de coagulation (216). Trois tudes pid miologiques bas es sur des donn es ont examin la thrombose chez les utilisatrices de patchs par rapport la contraception orale. La premi re n'a trouv aucune diff rence, mais deux tudes ult rieures ont trouv un risque. Une tude a r v l un doublement global du risque de thrombose veineuse profonde lorsque les utilisateurs de patchs taient compar s aux utilisateurs d'un CO contenant 30 g d'EE / 150 g de l vonorgestrel, mais l'estimation du risque tait la limite de la signification statistique et disparaissait lorsque l'analyse tait limit e aux femmes g es de 39 ans ou moins (217). Apr s la publication de cette tude, la FDA a publi un nouveau document pour les consommateurs, sugg rant que les femmes pr occup es par la thrombose et envisageant le patch discutent de la question avec leurs m decins (218). Aucun avertissement similaire de la FDA n'a t mis propos de l'anneau. Il existe deux rapports de cas dans la litt rature mondiale de thrombose veineuse avec l'anneau. Les deux taient des femmes dans la trentaine qui ont souffert d'une thrombose veineuse c r brale (219,220). Les auteurs du premier rapport notent que plusieurs autres cas de thrombose chez des femmes utilisant l'anneau ont t signal s Sant Canada (220). Il est pr f rable de supposer que l'anneau pr sente le m me risque de thrombose que les autres contraceptifs hormonaux combin s et d'informer les femmes sur les risques de la m me mani re. Le DMPA, une suspension de microcristaux d'un progestatif synth tique, a t approuv pour la contraception en 1992. Une dose intramusculaire unique de 150 mg supprimera l'ovulation chez la plupart des femmes pendant 14 semaines ou plus (221). Le r gime de 150 mg tous les 3 mois est tr s efficace, produisant des taux de grossesse d'environ 0,3 pour 100 femmes par an. Probablement en raison des taux sanguins lev s du progestatif, l'efficacit ne semble pas tre r duite par l'administration d'autres m dicaments et ne d pend pas du poids du patient. Les femmes trait es par DMPA subissent des perturbations Figure 10.8 Profil des saignements et dur e d'utilisation de l'ac tate de d pomedroxyprogest rone (DMPA) : pourcentage de femmes qui pr sentent des saignements, des saignements ou une am norrh e pendant la prise DMPA 150 mg tous les 3 mois. (D'apr s Schwallie PC, Assenzo JR. tude sur l'efficacit de l'utilisation des contraceptifs utilisant de l'ac tate de m droxyprogest rone administr par injection intramusculaire une fois tous les 90 jours. Fertil Steril 1973 ; 24:331-339, avec permission.) du cycle menstruel et avoir des taches et des saignements initiaux intervalles irr guliers. Finalement, une am norrh e totale se d veloppe chez la plupart des femmes qui prennent du DMPA ; avec une administration continue, l'am norrh e se d veloppe chez 50 % des femmes 1 an et chez 80 % 3 ans (Fig. 10.8). La raison m
Gynécologie de Novak	dicale la plus importante pour laquelle les femmes cessent d'utiliser l'AMPR et d'autres m thodes progestatives est les saignements vaginaux irr guliers persistants. Une vari t de m dicaments sont utilis s pour arr ter cette h morragie. Beaucoup sont efficaces pour mettre fin aux pisodes h morragiques individuels, mais une revue syst matique a conclu qu'aucun n'am liorait les taux de continuation long terme (222). Les nouvelles approches comprennent la mif pristone et la doxycycline faible dose. La mif pristone est int ressante car les saignements irr guliers avec le DMPA taient li s la r gulation des r cepteurs endom triaux des strog nes. Le traitement avec 50 mg de mif pristone toutes les 2 semaines augmente les r cepteurs d' strog nes de l'endom tre et r duit les saignements intermenstruels chez les nouveaux utilisateurs de DMPA et de l'implant progestatif au l vonorgestrel (223). Une autre piste d'investigation concerne la m talloprot inase de la matrice endom triale, qui semble jouer un r le r gulateur dans la d gradation de l'endom tre pour produire des menstruations normales. Le traitement la doxycycline inhibe la production de m talloprot inase matricielle dans l'endom tre chez les femmes apr s l'insertion d'implants sous-cutan s au l vonorgestrel (224). Des traitements de cinq jours de mif pristone 25 mg deux fois par jour pendant une journ e, suivis d'EE 20 g par jour pendant 4 jours, ou de doxycycline 20 mg deux fois par jour pendant 5 jours, ont r duit le nombre de jours de saignement d'environ 50% par rapport aux placebos au cours d'un essai randomis de 6 mois chez des femmes trait es pour des saignements prolong s ou fr quents survenus avec des implants sous-cutan s l' tonogestrel (225). Des g lules de 20 mg de doxycycline sont vendues aux tats-Unis pour le traitement des maladies parodontales. L'utilisation du DMPA est g n ralement associ e la prise de poids, et c'est l'une des principales raisons pour lesquelles les femmes cessent de l'utiliser. Une vaste tude est repr sentative de la litt rature. Trois cohortes de femmes ayant choisi leur m thode de contraception ont t suivies pendant 36 mois avec des mesures de poids et de graisse corporelle. Les utilisateurs de DMPA ont pris en moyenne 5,1 kg. La cohorte utilisant des contraceptifs oraux au cours du m me intervalle n'a pris que 1,47 kg, soit un peu moins que les 2,05 kg gagn s par la cohorte n'utilisant aucune contraception hormonale. La graisse corporelle totale a augment de 4,14 kg dans la cohorte DMPA, tandis que l'augmentation chez les utilisatrices de CO tait de 1,9 kg, peine plus que les 1,17 kg de la cohorte contraceptive non hormonale. De nombreuses femmes ont t suivies pendant 2 ans apr s l'arr t du DMPA. Ceux qui ont choisi des m thodes non hormonales apr s avoir arr t l'APMD ont perdu en moyenne 0,42 kg tous les 6 mois. Ceux qui ont choisi d'utiliser des contraceptifs oraux ont pris en moyenne 0,43 kg tous les 6 mois pendant l'intervalle de suivi (226). La prise de poids au cours des 6 premiers mois et l'auto-d claration d'une augmentation de l'app tit sont fortement pr dictives d'une prise de poids continue. Les femmes qui ont pris moins de 5 % de leur poids corporel au cours des 6 premiers mois ont pris en moyenne 2,49 kg 36 mois, tandis que celles qui ont pris plus de 5 % 6 mois ont gagn une moyenne totale de 11,08 kg 36 mois (227). Des tudes sont n cessaires sur les interventions visant pr venir la prise de poids. Au minimum, les femmes qui envisagent l'APDM doivent conna tre la possibilit d'une prise de poids significative et on leur conseille d' viter les aliments riches en calories et de se peser r guli rement. Id alement, ils devraient tre pes s lorsqu'ils reviennent pour des injections ult rieures afin qu'ils puissent tre conseill s sur la n cessit d' viter d'autres gains. Les femmes qui prennent 5 % de leur poids corporel 6 mois devraient envisager d'autres options contraceptives. L'AMPR persiste dans l'organisme pendant plusieurs mois chez les femmes qui l'ont utilis pour la contraception long terme, et le retour la fertilit peut tre retard . Il est rassurant de constater que 70 % des anciennes utilisatrices d sireuses d'une grossesse accouchent dans les 12 mois et que 90 % con oivent dans les 24 mois suivant l'arr t de l'utilisation de l'AMPM (228). L'AMPD supprime la production d' strog nes ovariens. Des tudes prospectives ont d montr une perte osseuse pendant le traitement par DMPA, avec r cup ration de la masse osseuse apr s l'arr t de l'utilisation de DMPA (229). Une perte osseuse puis une r cup ration similaires se produisent avec la lactation. Les adolescents sont particuli rement pr occupants parce qu'ils acqui rent normalement de la masse osseuse ; La majeure partie de la masse osseuse adulte est atteinte l' ge de 20 ans. Les injections d' strog nes pr viennent la perte osseuse et permettent aux adolescentes d'augmenter leur densit osseuse malgr
Gynécologie de Novak	l'utilisation de DMPA (230). Une tude long terme men e chez des adolescents a document une perte de densit osseuse et a confirm le r tablissement de la densit min rale osseuse lombo-sacr e au d part 60 semaines apr s l'arr t du DMPA et un gain significatif par rapport au d part 180 semaines. La r cup ration de la densit la hanche a t plus lente, 240 semaines pour un gain significatif (231). Une revue syst matique de l'amplitude m dicale mourir Les essais n'ont pas pu trouver d' tudes o la fracture tait un r sultat, de sorte que l'on ne sait toujours pas si l'utilisation long terme conduit des fractures (232). L'avertissement de la bo te noire de la FDA ajout l' tiquetage du DMPA propose que le traitement au DMPA soit limit 2 ans la fois, moins que le patient n'ait pas d'autres bonnes options de contraception. Pour de nombreuses femmes, en particulier dans les pays du tiers monde, l'AMFM est souvent la seule option de contraception tr s efficace car elle est peu co teuse et facile administrer. La question doit tre discut e avec les femmes qui envisagent l'AMFM, mais l'AMFM ne doit pas tre syst matiquement interrompu apr s 2 ans, moins que la patiente ne veuille concevoir ou ne veuille passer une autre m thode contraceptive pour d'autres raisons. L'effet du DMPA sur les lipides plasmatiques est incoh rent ; Les utilisateurs de DMPA semblent avoir des taux de cholest rol total et de triglyc rides r duits, une l g re r duction du cholest rol HDL et aucun changement ou une l g re augmentation du cholest rol LDL, ce qui correspond tous une r duction des taux d' strog nes circulants. Dans certaines tudes, la diminution du HDL et l'augmentation du LDL sont statistiquement significatives, bien que les valeurs restent dans les plages normales (233). L'AMPD n'est pas associ l'infarctus du myocarde. Les tests de tol rance au glucose r v lent une l g re l vation du glucose chez les utilisateurs de DMPA. Il n'y a pas de changement dans les param tres h mostatiques, l'exception du fait que les taux d'antithrombine III sont parfois r duits avec un traitement chronique (233). Une thrombose veineuse et une thromboembolie sont survenues chez des femmes sous DMPA, mais cela est tr s rare (234). Comme indiqu pr c demment, de grandes tudes pid miologiques n'ont pas r v l que le DMPA tait associ la thrombose (130). Des pisodes thrombotiques sont survenus chez des femmes g es atteintes d'un cancer avanc qui ont t trait es avec divers agents, y compris le DMPA et le tamoxif ne (235). Un autre pisode s'est produit chez une femme pr sentant une m tastase c r brale due un cancer du sein (236). Ces patients pr sentent un risque lev de thrombose, ind pendamment de l'utilisation du DMPA. Deux cas de thrombose veineuse r tinienne ont t rapport s. Les deux femmes taient hypertendues et l'une d'elles fumait des cigarettes (237). L'AMPD n'est pas associ la t ratogen se (238). Il n'est pas non plus associ des troubles affectifs ou des changements d'humeur (239). L'utilisation de l'AMPM pendant l'allaitement est largement appuy e lorsque l'AMPM est initi e 6 semaines apr s l'accouchement ou apr s. Il existe de bonnes preuves que ni la croissance ni l'allaitement du nourrisson ne sont alt r es par le DMPA ou les contraceptifs oraux base de progestatif (240). La controverse persiste quant la pr cocit de l'administration du DMPA apr s l'accouchement. tant donn que la lactation se produit en r ponse la baisse des niveaux d' strog ne et de progest rone maternels apr s la naissance, l'administration de DMPA dans les premiers jours pourrait th oriquement interf rer avec le d but de la lactation. Les effets n onatals possibles du progestatif suscitent des inqui tudes, mais les chercheurs n'ont pas t en mesure de d montrer la pr sence d'AMPR ou de ses m tabolites dans l'urine des nourrissons dont les m res ont re u de l'AMPR ou toute autre suppression des hormones de reproduction (240). Aux tats-Unis, le DMPA est g n ralement commenc au moment de la sortie de l'h pital, 48 72 heures apr s l'accouchement. Il est urgent de r aliser des essais contr l s sur l'AMPD imm diat par rapport d'autres options contraceptives afin de d terminer si cette pratique a un effet ind sirable sur l'initiation de la lactation. Le U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use 2010 consid re l'utilisation du DMPA avant 1 mois post-partum comme une cat gorie 2 : on pense que le b n fice d passe le risque th orique (7). L'utilisation de DMPA n'est pas associ e au cancer du col de l'ut rus (241). Il n'est pas non plus associ au cancer de l'ovaire (242). Le risque de cancer de l'endom tre est consid rablement r duit par l'utilisation ant rieure de DMPA (243). Une vaste tude n'a r v l aucune augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices de DMPA (244). L'AMPR pr sente de nombreux avantages non contraceptifs des contraceptifs oraux combin s (245)
Gynécologie de Novak	. Une diminution de l'an mie, de la MIP, de la grossesse extra-ut rine et du cancer de l'endom tre est signal e. Le DMPA serait b n fique pour les femmes atteintes de dr panocytose. Le Depo-subQ Provera 104, une pr paration base de DMPA faible dose pour administration sous-cutan e, a re u l'approbation de la FDA en 2005. La dose totale est inf rieure de 30 % celle de l'ancienne pr paration intramusculaire de DMPA. Parce que la dose est administr e par voie sous-cutan e, les taux sanguins sont ad quats pour supprimer compl tement l'ovulation pendant plus de 13 semaines chez tous les sujets test s, avec un temps moyen de 30 semaines pour le retour la fonction ovulatoire (246). L'efficacit de la contraception est superbe, avec aucune grossesse dans un total de 16 023 cycles f minins dans les tudes de phase III r alis es aux tats-Unis (247). Les taux sanguins taient plus bas chez les femmes tr s ob ses, mais toujours suffisants pour supprimer compl tement l'ovulation. La prise de poids signal e avec le DMPA de 150 mg reste un probl me avec le DMPA faible dose. Le gain de poids moyen tait de 1,59 kg au cours de la premi re ann e d'utilisation. Une perte de densit osseuse a t observ e avec cette dose de DMPA, comme avec la dose intramusculaire plus importante. Une contraception injectable administr e une fois par mois ne contenant que 25 mg de DMPA en association avec 5 mg d' strog ne action prolong e, l' stradiol cypionate, a t bri vement disponible aux tats-Unis, mais a t retir e par le fabricant en raison d'un probl me d'emballage (248). D velopp l'origine par l'Organisation mondiale de la sant , il est d crit sous le nom de CycloFem ou CycloProvera dans la litt rature et a t commercialis aux tats-Unis sous le nom de Lunelle (249). Administr e une fois par mois, cette association produit d'excellents effets contraceptifs. Les saignements de privation mensuels sont similaires des r gles normales, ce qui entra ne des taux de continuation lev s malgr la n cessit d'une injection mensuelle. Les combinaisons injectables mensuelles continuent d' tre largement utilis es en dehors des tats-Unis. Trois syst mes d'implants sous-cutan s lib rant des progestatifs sont utilis s dans le monde entier : JadelleTM, Sino-Implant IITM et ImplanonTM. Tous les trois offrent une contraception action prolong e qui ne n cessite aucune action continue de la part de l'utilisateur et sont donc oubliables. Tous sont tr s efficaces et ne pr sentent aucun risque s rieux. Chacun peut produire des saignements irr guliers, ce qui est la principale raison de l'arr t. Le m canisme d'action est la suppression de l'ovulation au cours des premi res ann es d'utilisation, ainsi que l' paississement de la glaire cervicale qui emp che la p n tration des spermatozo des. Le syst me original d'implant six tiges de l vonorgestrel (NorplantTM) a t remplac par une version deux tiges (JadelleTM), dont le taux de lib ration et l'activit clinique sont identiques ceux de NorplantTM et qui sont plus faciles ins rer et retirer (250). JadelleTM est largement utilis dans le monde entier. Il est approuv par la FDA mais n'est pas commercialis aux tats-Unis. Il est homologu pour 5 ans. Le Sino-Implant IITM est un syst me de l vonorgestrel deux tiges moins co teux fabriqu en Chine et disponible dans plusieurs pays. Il est efficace pendant 4 ans (251). ImplanonTM est le seul implant sous-cutan vendu aux tats-Unis. Il s'agit d'un syst me b tonnet unique contenant de l' tonogestrel, le m tabolite actif du d sogestrel. En raison de la plus grande puissance de L' tonogestrel, le b tonnet unique, lib re suffisamment pour inhiber compl tement l'ovulation pendant au moins 3 ans. Le syst me tige unique est plus facile ins rer et retirer. Dans un essai aux tats-Unis, le temps moyen d'insertion n' tait que d'une demi-minute et le retrait n cessitait un temps moyen de 3,5 minutes (252). Une revue syst matique portant sur 29 972 femmes et 28 108 femmes-mois de suivi avec NorplantTM, JadelleTM ou ImplanonTM n'a r v l aucune diff rence dans les grossesses ou le taux de continuation sur 4 ans. Aucune grossesse n'est survenue dans aucun des essais. Il n'y avait pas de diff rence dans les effets secondaires ou les v nements ind sirables. L'effet secondaire le plus courant tait des saignements vaginaux impr visibles (253). Chez 923 femmes suivies pendant 20 648 cycles de traitement, dans 11 tudes, il n'y a eu aucune grossesse avec ImplanonTM en place. Six grossesses sont survenues dans les 14 jours suivant le retrait des dispositifs. Lorsqu'ils sont inclus, comme l'exige la FDA, l'indice cumulatif de Pearl tait de 0,38 grossesse pour 100 femmes-ann es 3 ans (254). Les saignements irr guliers taient un probl me, mais se produisaient le plus souvent au cours des 90 premiers jours d'utilisation et diminuaient avec le temps. Dans une comparaison randomis e avec le NorplantTM six tiges, les utilisatrices
Gynécologie de Novak	d'ImplanonTM ont eu des saignements vaginaux moins fr quents, mais plus sont devenues am norrhiques (255). D'autres effets secondaires fr quemment signal s sont les maux de t te, la prise de poids, l'acn , la sensibilit des seins et la labilit motionnelle (254). Seulement 2,3 % des sujets ont abandonn en raison d'une prise de poids. La plupart des femmes peuvent utiliser ImplanonTM. Le MEC des tats-Unis ne r pertorie qu'un petit nombre d'affections de cat gorie 3, et celles-ci sont fond es sur des pr occupations th oriques sans preuve r elle de pr judice (7). L'insertion dans la p riode post-partum imm diate ne semble pas avoir d'effets ind sirables sur la m re ou l'enfant (256). La densit osseuse n'est pas affect e par ImplanonTM, probablement parce que l'activit folliculaire ovarienne n'est pas totalement supprim e et que la synth se d' stradiol se poursuit (257). Les kystes ovariens folliculaires hypertrophi s sont fr quents au cours de la premi re ann e d'utilisation de JadelleTM ou d'ImplanonTM et disparaissent g n ralement spontan ment (258). Une tude comparative des facteurs de coagulation et fibrinolytiques chez les utilisateurs d'implants d' tonogestrel et de l vonorgestrel n'a montr aucun changement significatif par rapport la ligne de base, l'exception d'une augmentation modeste de l'antithrombine III (ATIII) et d'une l g re diminution de l'activit du facteur VII, changements qui pourraient r duire la coagulabilit . Les tudes sur les taux de lipides et la fonction h patique n'ont pas chang , l'exception de petites l vations de la bilirubine, avec un peu plus d'observations chez les utilisateurs de l vonorgestrel que chez les utilisateurs d' tonogestrel (259). Une autre tude des facteurs h mostatiques a r v l des diminutions modestes dans de nombreuses mesures, dans la plage de la normale, et une r duction modeste de la production de thrombine chez les utilisateurs de l'implant l' tonogestrel (260). Prises ensemble, ces tudes rassurent consid rablement sur le fait que les implants progestatifs n'augmentent pas le risque de thrombose. Avec plusieurs millions de femmes utilisant maintenant les implants, il n'y a pas d' tudes publi es liant l'implant la thrombose veineuse ou l'infarctus du myocarde. Des accidents vasculaires c r braux ont t signal s chez des utilisateurs de NorplantTM, mais les rapports de cas ne permettent pas de d terminer si le risque est plus lev par rapport au d part. Les tentatives visant d terminer le risque d'AVC chez les utilisateurs par rapport aux non-utilisateurs n'ont pas t concluantes car tr s peu de patients ou de t moins ayant subi un AVC utilisaient l'implant (261). L'utilisation post-co tale de st ro des sexuels pour pr venir la grossesse a commenc dans les ann es 1960 avec une forte dose d' strog ne prise quotidiennement pendant 5 jours (262). Il a t remplac par la combinaison de CO contenant de l'EE et du l vonorgestrel pour plus de commodit (263). Plus r cemment, le l vonorgestrel seul est devenu la m thode de choix apr s le Health Organization a montr sa sup riorit dans un vaste essai randomis men aupr s de 1 998 femmes. Le taux de grossesse tait de 3,2 % avec la m thode EE/l vonorgestrel et de seulement 1,1 % avec le l vonorgestrel seul (RR pour la grossesse, 0,32 ; IC 95 %, 0,18-0,70) chez les femmes trait es dans les 72 heures suivant les rapports sexuels. Les naus es et les vomissements taient beaucoup moins fr quents avec le l vonorgestrel seul (23,1 % contre 50,5 % et 5,6 % contre 18,8 %, respectivement) (264). L'efficacit des deux m thodes diminuait mesure que le temps apr s les rapports sexuels augmentait. Mais m me apr s 72 heures, le taux de grossesse avec le traitement au l vonorgestrel n' tait que de 2,7% (Fig. 10.9) (265). Une dose unique de 1,5 mg de l vonorgestrel est tout aussi efficace que deux doses de 0,75 mg, n'a pas d'autres effets secondaires et est plus pratique pour le patient. Les deux sch mas posologiques sont approuv s par la FDA. Parce que le l vonorgestrel est presque aussi efficace 3 5 jours apr s les rapports sexuels, Figure 10.9 Contraception d'urgence : taux de grossesse par groupe de traitement et temps coul depuis le co t non prot g . GNL, l vonorgestrel, 0,75 mg 2. La m thode Yuzpe est l' thinylestradiol, 0,100 mg plus l vonorgestrel 0,50 mg 2, 12 heures plus tard. (D'apr s un essai contr l randomis comparant le l vonorgestrel au r gime Yuzpe de contraceptifs oraux combin s pour la contraception d'urgence. Groupe de travail sur les m thodes postovulatoires de r gulation de la fertilit . Lancet, 1998 ; 352:430 [modifi du tableau 3], avec permission.) l'Organisation mondiale de la sant recommande 1,5 mg de l vonorgestrel en une seule dose, administr e jusqu' 120 heures apr s les rapports sexuels (266). La recherche sugg re que le principal m canisme d'action est le retard de l'ovulation. Noe et ses coll gues ont tabli que le l vonorgestrel ne fonctionne que s'
Gynécologie de Novak	il est administr avant le jour de l'ovulation (267). Aucune grossesse n'est survenue chez 87 femmes qui ont re u du l vonorgestrel de 1 5 jours avant le jour de l'ovulation. Sept grossesses sont survenues chez 35 femmes trait es le jour de l'ovulation ou plus tard. Le l vonorgestrel post-co tal n'est pas un abortif car il n'est efficace que lorsqu'il est pris avant l'ovulation. Le l vonorgestrel seul est plus s r que les pr parations contenant des strog nes. Plusieurs cas d' v nements thrombotiques ont t rapport s apr s l'utilisation de la contraception d'urgence combin e strog ne/l vonorgestrel (268). Aucune complication de ce type avec le l vonorgestrel seul n'a t publi e. L'antiprogest rone mif pristone (RU486) est tr s efficace pour la contraception post-co tale. La dose abortive habituelle est de 200 mg, mais une dose de seulement 10 mg est efficace pour la contraception d'urgence. Dans une tude, 2 065 femmes ont t randomis es pour recevoir de la mif pristone, 10 mg, ou du l vonorgestrel, deux doses de 0,75 mg, y compris des femmes jusqu' 120 heures apr s les rapports sexuels (269). Le taux brut de grossesse tait de 1,3 % pour la mif pristone et de 2,0 % pour le l vonorgestrel (p = 0,46). Les effets secondaires taient les m mes et les deux m thodes ont t jug es tr s acceptables par les patients. La mif pristone n'est pas en cours de d veloppement pour cette utilisation et n'est pas disponible la dose appropri e. L'ulipristal, un nouveau modulateur des r cepteurs de la progest rone d velopp aux National Institutes of Health des tats-Unis, a t approuv par la FDA et l'Union europ enne pour la contraception d'urgence 120 heures apr s les rapports sexuels. Il est au moins aussi efficace que le l vonorgestrel 1,5 mg jusqu' 72 heures, et peut tre sup rieur entre 72 et 120 heures (270). Lorsque l'ulipristal est administr avant le pic d'hormone lut inisante (LH), il retarde la rupture du follicule pr ovulatoire pendant 5 jours ou plus, ce qui peut tre son principal m canisme d'action (271). L'ulipristal est principalement m tabolis par le syst me enzymatique CYP3A4 ; Par cons quent, les patients prenant des m dicaments tels que les barbituriques, la rifampicine et plusieurs des anticonvulsivants peuvent avoir une protection r duite contre la grossesse avec lui. Il s'agit d'un m dicament sur ordonnance, tandis que le l vonorgestrel 1,5 mg est disponible en vente libre aux tats-Unis pour les femmes de 18 ans et plus. Le dispositif intra-ut rin en cuivre pour la contraception d'urgence L'insertion post-co tale d'un DIU au cuivre a t signal e pour la premi re fois par Lippes et al. en 1976 (272). Dans les premiers essais, le dispositif a t ins r dans les 7 jours suivant le rapport sexuel et s'est av r plus efficace que les st ro des pour la contraception d'urgence. Les tudes n'ont port que sur les femmes dans les 5 jours suivant les rapports sexuels. L'essai multicentrique de Wu et ses coll gues est un exemple de la superbe efficacit offerte par le cuivre T380A (273). Sur les 1 893 femmes qui sont revenues pour une visite de suivi, il n'y a eu aucune grossesse dans le mois suivant l'insertion du DIU. L'efficacit de la contraception d'urgence est de 100 % lorsque le dispositif est ins r jusqu' 5 jours apr s les rapports sexuels, et de pr s de 100 % jusqu' 7 jours apr s les rapports sexuels (273). Un avantage suppl mentaire tait que 94% des patients continuaient avec le DIU lors du suivi de 12 mois. Il n'y avait pas de perforations ut rines. Zhou et ses coll gues ont rapport d'excellents r sultats similaires dans une vaste tude avec un dispositif en cuivre diff rent, le DIU Multiload Cu-375 (274). Dans une grande partie du monde, les DIU au cuivre sont tr s bon march . M me aux tats-Unis, o les DIU sont co teux, l'avantage pour le patient d'une contraception d'urgence extr mement efficace et d'une contraception long terme avec une seule intervention rend les DIU d'urgence rentables. On ne sait pas si le st rilet au l vonorgestrel fonctionnerait pour la contraception d'urgence. La m me r troaction n gative des st ro des sexuels qui bloque l'ovulation chez les femmes supprime la spermatogen se chez les hommes, mais elle produira une perte de libido et potentiellement teindra les performances sexuelles. Le principe a t d montr pour la premi re fois en 1974 en utilisant des strog nes oraux et de la m thyltestost rone (275). La testost rone administr e seule peut supprimer la production de spermatozo des des niveaux tr s bas tout en maintenant une libido et des performances sexuelles normales. Pendant de nombreuses ann es, les chercheurs ont tudi les sels de testost rone action prolong e pour la contraception masculine (276). L'origine ethnique est un pr dicteur important de l'efficacit de la suppression des spermatozo des avec un traitement la testost rone. Les hommes asiatiques atteignent pratiquement toujours une azoospermie ou une oligospermie lorsq
Gynécologie de Novak	u'ils sont trait s avec des injections mensuelles d'und canoate de testost rone (TU), alors que seulement 86% des hommes caucasiens ont atteint une azoospermie ou une oligospermie ou avec des r gimes de testost rone similaires (277). Dans un essai chinois, 1 045 hommes ont t trait s avec une TU mensuelle de 500 mg. Seulement 4,8 % n'ont pas r ussi supprimer un nombre de spermatozo des inf rieur 1 106 par ml. Le taux cumul de grossesses n' tait que de 1,1 pour 100 hommes 30 mois (278). Dans les populations caucasiennes, la testost rone a t associ e des progestatifs pour supprimer davantage la gonadotrophine et am liorer l'efficacit . Dans un essai important men aupr s d'hommes caucasiens, les implants sous-cutan s base d' tonogestrel et les injections de TU ont t compar s des implants et des injections de placebo. Seulement 3% n'ont pas r ussi supprimer un nombre de spermatozo des inf rieur 1 106 (279). Les effets secondaires qui taient plus fr quents dans le groupe m dicament que dans le groupe placebo comprenaient l'acn , les sueurs nocturnes, les changements de libido (g n ralement augment s) et la prise de poids. Les risques th oriques comprennent l'ath rogen se et le cancer de la prostate, mais des essais long terme seront n cessaires pour d terminer si le risque est r el. Le cancer du foie est une pr occupation avec le traitement androg nique long terme (280). La st rilisation chirurgicale est la m thode la plus courante de contr le de la fertilit utilis e par les couples, avec plus de 180 millions de couples ayant une st rilisation tubaire ou une vasectomie (4 281) Les techniques laparoscopique et hyst roscopique pour les femmes et la vasectomie pour les hommes sont s res et facilement disponibles dans tous les tats-Unis. L' ge moyen la st rilisation est de 30 ans. L' ge inf rieur 30 ans au moment de la st rilisation, les conflits au sein du mariage, le divorce et le remariage sont des facteurs pr dictifs du regret de st rilisation, ce qui peut conduire une demande d'annulation de la st rilisation (281). L'hyst rectomie f minine n'est plus prise en compte pour la st rilisation car la morbidit et la mortalit sont trop lev es par rapport la st rilisation tubaire. La st rilisation des trompes vaginales, qui tait associ e un abc s pelvien occasionnel, est rarement pratiqu e aux tats-Unis. Cinq proc dures sont utilis es aux tats-Unis. 1. St rilisation tubaire au moment de la laparotomie pour un accouchement par c sarienne ou une autre op ration abdominale 2. 3. 4. 5. Figure 10.10 Technique de Pomeroy pour la st rilisation des trompes. La st rilisation tubaire post-partum au moment de l'accouchement par c sarienne n'ajoute aucun risque autre qu'un l ger allongement du temps op ratoire ; La c sarienne pr sente plus de risques que l'accouchement vaginal, et la st rilisation planifi e ne devrait pas influencer la d cision de proc der une c sarienne. La minilaparotomie peut tre r alis e dans l' tat post-partum imm diat. L'ut rus est largi et les trompes de Fallope se trouvent au milieu de l'abdomen, facilement accessibles par une petite incision sous-ombilicale de 3 4 cm. La minilaparotomie d'intervalle, d crite pour la premi re fois par Uchida, a t red couverte et popularis e au d but des ann es 1970 en r ponse une demande accrue de proc dures de st rilisation et une alternative plus simple la laparoscopie (282). Encore largement pratiqu e dans les milieux faibles ressources, elle est rare aux tats-Unis en raison de la grande disponibilit des techniques endoscopiques. Technique chirurgicale La proc dure g n ralement choisie pour la st rilisation des trompes par laparotomie est la technique Pomeroy ou Pomeroy modifi e (Fig. 10.10). Dans la proc dure classique de Pomeroy, une anse de tube est excis e apr s avoir ligatur la base de l'anse avec une seule suture r sorbable. Une modification de la proc dure est l'excision de la partie m diane du tube apr s ligature du segment avec deux sutures r sorbables s par es. Cette proc dure modifi e porte plusieurs noms : salpingectomie partielle, technique de l'h pital Parkland, technique de sutures s par es et Pomeroy modifi . Dans la technique Madlener, aujourd'hui abandonn e en raison de trop nombreuses d faillances, une boucle de tube est cras e par serrage crois de sa base, ligatur e avec une suture permanente, puis excis e. Les proc dures de pomeroy et de salpingectomie partielle ont des taux d' chec de 1 4 pour 1 000 cas (281). En revanche, la grossesse est presque inconnue apr s la st rilisation tubaire par les m thodes Irving ou Uchida. Dans la m thode Irving, la partie m diane du tube est excis e et le moignon proximal de chaque tube est retourn et conduit dans une petite plaie de couteau dans la paroi de l'ut rus et sutur en place, cr ant une boucle aveugle. Avec la m thode Uchida, une solution saline d' pin phrine (1:1 000) est inject e sous la muqueuse de la partie m diane
Gynécologie de Novak	du tube, s parant la muqueuse du tube sous-jacent. La muqueuse est incis e le long du bord antitimesent rique du tube, et un segment tubaire est excis sous traction de sorte que le moignon proximal ligatur se r tracte sous la muqueuse lorsqu'il est rel ch . La muqueuse est ensuite ferm e par des sutures, enterrant le moignon proximal et le s parant du moignon distal. Dans la s rie personnelle de plus de 20 000 cas d'Uchida, il n'y a pas eu de grossesse (282). Laparoscopie La laparoscopie est la m thode la plus courante de st rilisation intervalles aux tats-Unis. Dans la technique de laparoscopie standard, l'abdomen est gonfl avec un gaz (dioxyde de carbone) l'aide d'une aiguille sp ciale ins r e sur le bord inf rieur de l'ombilic (281). Une gaine creuse contenant un trocart pointu est ensuite pouss e travers la paroi abdominale au m me endroit, le trocart est retir et le laparoscope est ins r dans la cavit abdominale travers la gaine pour visualiser les organes pelviens. Un deuxi me trocart, plus petit, est ins r dans la r gion sus-pubienne pour permettre l'insertion d'une pince de pr hension sp ciale. Alternativement, un laparoscope fonctionnel dot d'un canal pour les instruments peut tre utilis ; Ainsi, la proc dure peut tre r alis e travers une seule petite incision. La st rilisation laparoscopique est g n ralement r alis e l'h pital sous anesth sie g n rale, mais peut tre r alis e sous anesth sie locale avec s dation consciente. Une hospitalisation d'une nuit pour une laparoscopie est rarement n cessaire. Laparoscopie ouverte La laparoscopie standard comporte un risque faible mais certain de blessure aux principaux vaisseaux sanguins avec l'insertion du trocart pointu. Avec la technique alternative de la laparoscopie ouverte, ni l'aiguille ni le trocart pointu ne sont utilis s ; Au lieu de cela, la cavit p riton ale est ouverte directement par une incision sur le bord inf rieur de l'ombilic. Un manchon sp cial en forme d'entonnoir, la canule Hassan, est ins r et le laparoscope est introduit travers celui-ci. La st rilisation est r alis e par l'une des quatre techniques suivantes : la coagulation lectrique bipolaire, l'application d'un petit lastique Silastic (anneau Falope), le clip Hulka en plastique et en m tal, ou le clip Filshie. Le clip Filshie, introduit pour la premi re fois aux tats-Unis en 1996, est largement utilis au Royaume-Uni et au Canada (283). Il s'agit d'un dispositif articul en titane avec une doublure en tube de caoutchouc de silicone. En raison de son taux de grossesse plus faible, le clip Filshie a largement supplant le clip Hulka (284). Dans la technique d' lectrocoagulation bipolaire, la partie midisthmique du tube et le m sosalptx adjacent sont saisis l'aide d'une pince bipolaire sp ciale, et un courant lectrique radiofr quence est appliqu trois zones adjacentes, coagulant 3 cm du tube (Fig. 10.11). Le tube seul est ensuite recoagul aux m mes endroits. Le g n rateur de radiofr quence doit fournir au moins 25 watts dans une r sistance de 100 ohms aux extr mit s de la sonde pour assurer la coagulation de toute l' paisseur de la trompe de Fallope et pas seulement de la couche externe ; sinon, la st rilisation chouera (285). Pour appliquer l'anneau Falope, la partie midisthmique du tube est saisie, l'aide de pinces avanc es travers une sonde cylindrique dont l'anneau est tendu autour (Fig. 10.12A). Une boucle de tube est ramen e dans la sonde et le cylindre ext rieur est avanc (Fig. 10.12B), lib rant l'anneau Silastic autour de la base de la boucle de tube, produisant une n crose isch mique (Fig. 10.12C). Si le tube ne peut pas tre tir facilement dans l'applicateur, l'op rateur doit s'arr ter et passer la coagulation lectrique plut t que de persister et de risquer de lac rer le tube avec l'applicateur anneau Falope. Le tube ruban doit tre inspect de pr s travers le laparoscope pour d montrer que toute l' paisseur du tube a t tir e travers l'anneau de Falope. Figure 10.11 Technique de st rilisation tubaire par lectrocoagulation bipolaire. Figure 10.12 Placement de l'anneau Falope pour la st rilisation tubaire. Le clip Hulka est plac sur le midisthme, en veillant ce que l'applicateur soit perpendiculaire au tube et que le tube soit compl tement contenu dans le clip avant que le clip ne soit ferm . Le clip Filshie est plac angle droit sur le midisthme, en veillant ce que l'enclume de la m choire post rieure puisse tre visualis e travers le m sosalpicx au-del du tube pour s'assurer que toute l' paisseur du tube est compl tement l'int rieur des m choires du clip avant qu'il ne soit ferm (Fig. 10.13). Les techniques de la bande lectrique plus ou du clip pr sentent chacune des avantages et des inconv nients. La coagulation bipolaire peut tre utilis e avec n'importe quelle trompe de Fallope. L'anneau Falope et les clips Hulka et Filshie ne peuvent pas tre appliqu s si le tube est paissi la suite d
Gynécologie de Novak	'une salpingite ant rieure. Il y a plus de douleur pendant les premi res heures apr s l'application de l'anneau Falope. Cela peut tre vit en baignant les tubes avec quelques millilitres de lidoca ne 2% juste avant la mise en place de l'anneau. Les d faillances de l'anneau Falope ou des clips r sultent g n ralement d'une mauvaise application, et la grossesse, si elle se produit, est g n ralement Risques de la st rilisation tubaire Figure 10.13 Clip Filshie pour la st rilisation des trompes. (Avec l'aimable autorisation de CooperSurgical, Inc., Trumbull, CT.) Intra-ut rin. Apr s une st rilisation bipolaire, une grossesse peut r sulter d'une fistule tubop riton ale et est extra-ut rine dans plus de 50% des cas. Si l' nergie lectrique utilis e est insuffisante, il reste une mince bande de trompe de Fallope qui contient la lumi re intacte et permet une grossesse intra-ut rine. La thermocoagulation, c'est- -dire l'utilisation de sondes thermiques plut t que de courant lectrique, est largement utilis e en Allemagne pour la st rilisation tubaire par laparoscopie, mais elle est peu utilis e aux tats-Unis. La st rilisation tubaire est remarquablement s re. L' tude CREST (Collaborative Review of Sterilization), une revue de 1983 de 9 475 st rilisations intervalles provenant de plusieurs centres aux tats-Unis, a rapport un taux total de complications de 1,7 pour 100 proc dures (281). Les complications ont t aggrav es par l'utilisation d'une anesth sie g n rale, une chirurgie pelvienne ou abdominale ant rieure, des ant c dents de MIP, l'ob sit et le diab te sucr . La complication significative la plus fr quente tait la laparotomie non intentionnelle pour la st rilisation apr s la d couverte d'adh rences intra-abdominales. Dans une autre s rie, 2 827 st rilisations laparoscopique ont t effectu es avec la bande Silastic en utilisant une anesth sie locale et une s dation intraveineuse (286). Seuls quatre cas n'ont pas pu tre termin s (un taux d' chec technique de 0,14 %), et la laparotomie n'a jamais t n cessaire. Rarement, la salpingite peut survenir comme complication de la chirurgie. Cela se produit plus souvent avec la coagulation lectrique qu'avec les techniques non lectriques. Le risque de d c s avec la st rilisation f minine tait de 1 2 pour 100 000 st rilisations dans la derni re tude nationale bas e sur des donn es de 1979 1980 (281). Pr s de la moiti des d c s taient dus des complications de l'anesth sie g n rale, g n ralement li es l'utilisation d'une ventilation par masque. Lorsque l'anesth sie g n rale est utilis e pour la laparoscopie, l'intubation endotrach ale est obligatoire car le pneumop ritoine augmente le risque d'aspiration. Les donn es internationales de l'Association pour la contraception chirurgicale volontaire montrent un bilan de s curit similaire de la part des programmes du tiers monde : 4,7 d c s pour 100 000 st rilisations f minines et 0,5 d c s pour 100 000 vasectomies (287). chec de la st rilisation De nombreux checs surviennent au cours du premier mois apr s l'op ration et sont le r sultat d'une grossesse d j commenc e au moment o la st rilisation a t effectu e. La contraception doit tre poursuivie jusqu'au jour de l'op ration, et un test de grossesse sensible doit tre effectu syst matiquement le jour de l'op ration. Parce que l'implantation n'a lieu que 6 jours apr s la conception, une femme pourrait concevoir juste avant la proc dure et il n'y aurait aucun moyen de la d tecter. Planifier la st rilisation t t dans le cycle menstruel vite le probl me, mais ajoute la difficult logistique. Une autre cause d' chec est la pr sence d'anomalies anatomiques, g n ralement des adh rences entourant et obscurcissant un ou les deux tubes. Un chirurgien laparoscopique exp riment avec des instruments appropri s peut g n ralement lyser les adh rences, r tablir des relations anatomiques normales et identifier positivement le tube. Dans certaines circonstances, la st rilisation r ussie ne sera pas possible par laparoscopie, et le chirurgien doit savoir avant l'op ration si le patient est pr t subir une laparotomie, si n cessaire, Tableau 10.8 Probabilit cumul e de grossesse pour 1 000 proc dures avec diff rentes m thodes de st rilisation tubaire, tats-Unis, 1978-1986 D'apr s Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. Le risque de grossesse apr s la st rilisation tubaire : r sultats de l'examen collaboratif de la st rilisation des tats-Unis. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174:1164 [Table II], avec permission. pour accomplir la st rilisation. L' tude CREST a port sur une cohorte de 10 685 femmes st rilis es de 1978 1986 dans l'un des 16 centres participants aux tats-Unis, qui ont t suivies de 8 14 ans (281). Les taux d' chec r els sur 10 ans obtenus par la m thode de la table de mortalit sont donn s dans le tableau 10.8. Les grossesses r sultant d'une st rilisation pendant la phase lut ale du cycle dans lequel la chirurgie a t pratiqu e ont
Gynécologie de Novak	t exclues. De toutes les grossesses restantes, 33 % taient extra-ut rines. Les m thodes les plus efficaces 10 ans taient la coagulation unipolaire la laparoscopie et la salpingectomie partielle post-partum, g n ralement une proc dure de Pomeroy modifi e. La coagulation tubaire bipolaire et le clip de Hulka-Clemens ont t les moins efficaces. Le clip de Filshie tait non valu parce qu'il n' tait pas utilis aux tats-Unis l' poque. Les femmes plus jeunes pr sentaient un risque plus lev d' chec, comme on pouvait s'y attendre en raison de leur f condit plus lev e. Au cours des ann es qui ont suivi le d but de l' tude CREST, la st rilisation par lectrochirurgie unipolaire a t abandonn e en raison du risque de br lures intestinales et a t remplac e par l' lectrochirurgie bipolaire ou les m thodes non lectriques (anneau tubaire, clip de Hulka-Clemens et clip de Filshie). Une importante analyse ult rieure des donn es CREST a r v l que la st rilisation bipolaire peut avoir un tr s faible taux d' chec long terme si une partie ad quate du tube est coagul e. Les participants l' tude CREST qui ont t st rilis s par lectrochirurgie bipolaire de 1985 1987 avaient des taux d' chec inf rieurs ceux st rilis s auparavant (1978-1985). La diff rence importante r sidait dans la technique d'application de l' nergie lectrique aux tubes. Les femmes dont l'intervention bipolaire impliquait une coagulation trois sites ou plus avaient de faibles taux d' chec 5 ans (3,2 pour 1 000 interventions), tandis que les femmes dont l'intervention bipolaire comportait moins de trois sites de coagulation tubaire avaient un taux d' chec 5 ans de 12,9 pour 1 000 (p = 0,01) (288). Family Health International a rapport de grands essais multicentriques randomis s sur les diff rents moyens de st rilisation tubaire. Les clips Filshie et Hulka ont t compar s dans deux essais. Au total, 2 126 femmes ont t tudi es, dont 878 avaient l'un ou l'autre clip plac par minilaparotomie et 1 248 avaient l'un ou l'autre clip plac par laparoscopie. Les femmes ont t valu es jusqu' 24 mois (289). Les taux de grossesse taient de 1,1 pour 1 000 femmes avec le clip Filshie et de 6,9 pour 1 000 avec le clip Hulka 12 mois, une diff rence entre les taux qui approchait la signification statistique (p = 0,06). Ce m me groupe a compar le clip de Filshie avec l'anneau tubaire Silastic dans une tude similaire avec un total de 2 746 femmes, dont 915 avaient les dispositifs plac s lors de la minilaparotomie et 1 831 lors de la laparoscopie (290). Les taux de grossesse 12 mois taient les m mes pour le clip Filshie et l'anneau tubaire : 1,7 pour 1 000 femmes. L'anneau a t jug plus difficile appliquer. Le clip de Filshie a t expuls spontan ment du vagin par trois femmes au cours des 12 mois de suivi. Hyst roscopie En 2002, la FDA a approuv EssureTM, une m thode hyst roscopique de contraception permanente, et une deuxi me m thode d'hyst roscopie, AdianaTM, a t approuv e en 2009. Les deux m thodes peuvent tre fournies en cabinet, avec seulement une anesth sie locale ou une s dation consciente, et les deux offrent la perspective d'une plus grande s curit , d'un co t inf rieur et d'une plus grande efficacit long terme que les meilleures m thodes de laparoscopie. EssureTM est un micro-insert compos d'une bobine int rieure en acier inoxydable souple et d'une bobine ext rieure dynamique en alliage de nickel-titane (Fig. 10.14). Des fibres douces de poly thyl ne t r phtalate courent le long et travers la bobine int rieure. Pour ins rer le dispositif, un hyst roscope est introduit dans la cavit ut rine, qui est distendue avec une solution saline. Les ostiums tubaires sont visualis s. Le dispositif EssureTM est ins r travers le canal de fonctionnement de l'hyst roscope l'extr mit d'un fil de distribution mince, guid dans l'ouverture tubaire et avanc dans le tube sous vision directe (Fig. 10.15). Une fois en place, une gaine externe est r tract e, lib rant les bobines externes, qui se dilatent pour ancrer le dispositif dans la partie interstitielle du tube. Le fil de distribution est d tach et retir et la proc dure est r p t e pour l'autre tube. Lorsqu'ils sont correctement plac s, trois huit des bobines d'extr mit du microinsert sont visibles l'int rieur de la cavit ut rine. Le reste se trouve l'int rieur de la trompe de Fallope (291,292). Figure 10.14 Dispositif Essure pour la st rilisation hyst roscopique. (Avec l'aimable autorisation de Conceptus, Inc.) Le syst me AdianaTM se compose d'une lectrode de cath ter qui est guid e dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope via le canal de fonctionnement d'un hyst roscope de 5 mm (Fig. 10.16). Un r seau d' lectrodes bipolaires sur le cath ter est utilis pour appliquer un courant lectrique de radiofr quence pendant 60 secondes afin d'atteindre une temp rature de 64 C, cr ant une blessure superficielle la surface interne. Une matr
Gynécologie de Novak	ice cylindrique flexible en silicone de 3,5 mm est d ploy e du cath ter dans le tube l'endroit de la l sion thermique. Le m me processus est r p t dans l'autre tube. Un milieu non ionique tel que 1,5% de glycine est utilis pour distendre l'ut rus (293). Les dispositifs EssureTM et AdianaTM peuvent tre install s sous anesth sie locale en ambulatoire. Aucune incision n'est n cessaire. Un anti-inflammatoire non st ro dien est administr 1 2 heures avant l'intervention pour diminuer le spasme des trompes. Au fil du temps, du tissu fibreux se d veloppe dans les deux dispositifs, obstruant les tubes de fa on permanente. En raison de ce m canisme d'action, ces m thodes d pendent de la formation de cicatrices, et les femmes immunod prim es la suite d'une infection par le VIH, de m dicaments ou d'une chimioth rapie devraient tre inform es que leur succ s peut tre plus faible (293,294). La FDA exige un examen d'hyst rosalpingographie radiographique de suivi de 3 mois pour documenter l'occlusion tubaire pour les deux m thodes. L'hyst rosalpingographie (HSG) d'EssureTM doit documenter la mise en place bilat rale des dispositifs la jonction ut rotubaire et l'absence de d versement p riton al de colorant. Hors AMM et l'ext rieur des tats-Unis, la radiographie simple, l' chographie, la tomographie rayons X informatis e et l'imagerie par r sonance magn tique ont t utilis es pour confirmer la pr sence et la position des dispositifs EssureTM (295,296). La matrice AdianaTM n'est pas radio-opaque, de sorte que l'occlusion r ussie n'est document e que par l'absence de d versement de colorant. La patiente subie par st rilisation transcervicale doit continuer utiliser une m thode de contraception fiable jusqu' ce que l'occlusion r ussie soit document e. Figure 10.15 Dispositif Essure avec fil de guidage et poign e. (Avec l'aimable autorisation de Conceptus, Inc.) Figure 10.16 Le cath ter Adiana tel qu'il est plac pour la st rilisation tubaire. (Avec l'aimable autorisation de Hologic, Inc.) Des v nements ind sirables ou des effets secondaires ont t signal s le jour de l'intervention chez 3 % des patients initiaux trait s par EssureTM. Il s'agissait de r ponses vasovagales, de crampes, de naus es et de taches vaginales (297). Les risques possibles, mais rares, des m thodes de st rilisation tubaire hyst roscopique comprennent la perforation par le dispositif lors de l'insertion et l'expulsion du dispositif. Dans les premiers essais cliniques, une perforation tubaire a t signal e dans 1 % des applications EssureTM. Aucun cas n'a t signal avec AdianaTM. Il existe un risque th orique d'effet mutag ne ou canc rog ne pour le f tus de l'alliage de nickel dans EssureTM en cas de grossesse, bien qu'aucune l sion de ce type n'ait t signal e (297). D'autres combinaisons potentielles avec la st rilisation transcervicale sont li es la proc dure d'hyst roscopie, et non au processus d'occlusion tubaire. Ceux-ci comprennent l'hypervol mie, les l sions des organes voisins, les saignements et les infections et surviennent dans moins de 1% des cas. L'absorption excessive de liquide conduisant l'hypervol mie est plus pr occupante avec AdianaTM et la solution non ionique qui doit tre utilis e pour distendre la cavit ut rine en raison de l' nergie lectrique appliqu e. Avec EssureTM, le milieu de distension est une solution saline normale (293,294). Une tude approfondie r alis e en 2009 sur les 6 premi res ann es d'utilisation d'EssureTM, rapport e dans des publications, des sources de l'industrie et dans la base de donn es MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) g r e par la FDA, a r v l 20 rapports de douleurs pelviennes, qui, dans certains cas, r pondaient l'hyst roscopie ou au retrait laparoscopique du dispositif. 20 autres femmes avaient un Regarder l'hyst roscopie en raison de saignements vaginaux anormaux persistants. Au cours de cette p riode, plus de 172 000 appareils EssureTM ont t exp di s, de sorte que de tels probl mes sont assez rares (298). chec de la st rilisation par des m thodes hyst roscopiques Le microinsert EssureTM a t plac avec succ s chez 86 % des patients apr s la premi re proc dure, ce qui est pass 90 % apr s une deuxi me proc dure l'aide du cath ter d'insertion initiale. (298). Les raisons de l' chec de l'insertion taient l'obstruction tubaire, la st nose ou la difficult d'acc s l'ostium tubaire. La mise en place correcte a t confirm e 3 mois chez 96 % et l'occlusion bilat rale compl te s'est produite chez 92 %. Parmi les patientes pr sentant une occlusion compl te, il n'y a eu aucune grossesse au cours des 5 305 mois d'utilisation par la femme. Une tude ult rieure sur la conception am lior e d'un cath ter en 2004 a rapport un taux de placement r ussi de 98% (299). Les essais AdianaTM ont rapport un taux de r ussite de 94 % avec la premi re proc dure, qui est pass 95 % apr s une deuxi me proc dure (301). En octobre 2008, 258 grossesse
Gynécologie de Novak	s li es EssureTM avaient t signal es au fabricant. La plupart peuvent tre attribu s au non-respect des instructions du fabricant par le patient ou le clinicien, l'absence d'utilisation de la contraception pendant les 3 mois d'attente pour un HSG, l'absence de retour pour le HSG, une erreur du m decin dans l'interpr tation du HSG et certaines grossesses en phase lut ale. Aucune grossesse connue n'est survenue dans les essais cliniques lorsque les sujets r pondaient aux crit res pour se fier EssureTM (297). Chez les patients pr sentant une occlusion document e dans les essais AdianaTM, un taux d' chec de 1,1 % a t signal au cours de la premi re ann e d'utilisation et un taux d' chec de 1,8 % 2 ans (297). On ne dispose pas encore de donn es plus long terme pour AdianaMC, mais il semble que le taux de grossesse long terme sera inf rieur celui d'AdianaMC. Inversion de la st rilisation L'inversion de la st rilisation est plus r ussie apr s l'occlusion m canique qu'apr s l' lectrocoagulation, car cette derni re m thode d truit beaucoup plus de la trompe. Avec des techniques microchirurgicales modernes et une anastomose de l'isthme l'isthme, le taux de grossesse au cours de la premi re ann e est d'environ 44% (301). Une revue r trospective comparant la r anastomose microchirurgicale la f condation in vitro (FIV) a r v l des taux de grossesse totaux similaires, mais un taux de naissances vivantes plus lev avec la FIV car 10% des grossesses apr s la microchirurgie taient extra-ut rines (301). La st rilisation hyst roscopique par les proc dures EssureTM et AdianaTM doit tre consid r e comme irr versible. L'inversion n'a pas t signal e et devrait impliquer une r section cornorale et une r implantation des trompes de Fallope, une proc dure avec un tr s faible taux de r ussite. La FIV semble tre la seule alternative pour ces femmes. S quelles tardives de la st rilisation tubaire L'augmentation de l'irr gularit menstruelle et de la douleur est attribu e une st rilisation tubaire ant rieure. L' tude du probl me est compliqu e par le fait que de nombreuses femmes d veloppent ces sympt mes en vieillissant, m me si elles n'ont pas subi de chirurgie tubaire et sont trait es avec des contraceptifs oraux qui r duisent la douleur et cr ent un cycle menstruel artificiellement normal. Les femmes qui cessent d'utiliser le CO apr s la st rilisation tubaire souffriront davantage de dysm norrh e et d'irr gularit menstruelle, ce qui n'est pas li la st rilisation. La meilleure r ponse disponible provient de l' tude CREST (302). Au total, 9 514 femmes ayant subi une st rilisation tubaire ont t compar es 573 femmes dont le partenaire avait subi une vasectomie. Les deux groupes ont t suivis jusqu' 5 ans par des entretiens t l phoniques standardis s annuels. Les femmes qui ont subi une st rilisation tubaire n' taient pas plus susceptibles de signaler des changements persistants dans les saignements intermenstruels ou la dur e du cycle menstruel que les femmes dont les partenaires avaient subi une vasectomie. Les femmes st rilis es ont signal une diminution du nombre de jours de saignements, de la quantit de saignements et des douleurs menstruelles, mais taient l g rement plus susceptibles de signaler une irr gularit du cycle (RC, 1,6 ; IC 95 %, 1,1-2,3). En r sum , l' tude CREST a fourni de bonnes preuves qu'il n'y a pas de syndrome de ligature posttubaire. Avantages non contraceptifs de la st rilisation tubaire En plus de fournir une excellente contraception, la ligature des trompes est associ e un risque r duit de cancer de l'ovaire qui persiste jusqu' 20 ans apr s la chirurgie (303). Environ 500 000 vasectomies sont pratiqu es chaque ann e aux tats-Unis (281). La vasectomie est une m thode tr s efficace. La litt rature sur l'efficacit est souvent difficile interpr ter car la plupart des tudes rapportent que l' chec est un chec atteindre l'azoospermie, plut t que des taux de grossesse long terme chez les femmes concern es. La vasectomie n'est efficace que lorsque tous les spermatozo des sont limin s par l'appareil reproducteur. On estime que jusqu' la moiti des grossesses apr s vasectomie se produisent pendant cette p riode (304). De plus, toutes les grossesses apr s vasectomie ne peuvent pas tre attribu es aux hommes qui ont subi l'op ration. Les meilleures informations long terme proviennent de l' tude CREST. La probabilit cumulative d' chec tait de 7,4 pour 1 000 interventions 1 an et de 11,3 5 ans, ce qui est comparable au taux d' chec de la st rilisation des trompes (281). La vasectomie est g n ralement r alis e sous anesth sie locale. La technique de base consiste palper le canal travers le scrotum, le saisir avec les doigts ou une pince atraumatique, faire une petite incision sur le canal et tirer une boucle du canal dans l'incision. Un petit segment est retir , puis une lectrode aiguille est utilis e pour coaguler la lumi re des
Gynécologie de Novak	deux extr mit s. Les techniques am lior es comprennent la vasectomie sans bistouri, dans laquelle l'extr mit pointue de la pince est utilis e pour perforer la peau sur le bas. Cette petite variation r duit le risque de saignement et vite d'avoir suturer l'incision. Une autre variante est la vasectomie ouverte, dans laquelle seule l'extr mit abdominale du canal sectionn est coagul e tandis que l'extr mit testiculaire est laiss e ouverte. On pense que cela pr vient l' pididymite congestive (305). L'interposition fasciale peut tre utilis e avec n'importe laquelle des techniques ci-dessus et est largement consid r e comme r duisant la recanalisation. Cette technique consiste fixer la fine couche de tissu qui entoure le canal sur l'une des extr mit s coup es (306). La vasectomie doit tre consid r e comme un moyen permanent de st rilisation ; Cependant, avec les techniques microchirurgicales, la vasovasostomie entra nera une grossesse environ la moiti du temps. Plus l'intervalle depuis la vasectomie est long, plus les chances d'inversion sont faibles. Les complications op ratoires comprennent les h matomes scrotaux, l'infection de la plaie et l' pididymite, mais les s quelles graves sont rares. Il n'y a eu aucun rapport de d c s par vasectomie aux tats-Unis depuis de nombreuses ann es, et le taux de mortalit dans une grande s rie du tiers monde n' tait que de 0,5 pour 100 000. Des tudes sur des singes vasectomis s ont montr une ath roscl rose acc l r e, mais plusieurs tudes humaines grande chelle n'ont trouv aucun lien entre la vasectomie et les maladies vasculaires (307). Il n'y a aucune preuve de risque cardiovasculaire, m me 20 ans apr s l'op ration (308). Les inqui tudes concernant l'innocuit long terme sont revenues avec le rapport d'une association possible entre le cancer de la prostate et la vasectomie (309). Des tudes r centes de grande envergure pr sentent la conclusion tr s claire que la vasectomie n'est pas associ e au cancer de la prostate (310-312). Il est extr mement probable que les couples normaux conna tront au moins une grossesse non d sir e un moment donn au cours de leurs ann es de reproduction. Dans les pays du tiers monde, la taille souhait e de la famille est plus grande, mais l'acc s une contraception efficace est limit . En cons quence, l'avortement est courant. Alors que le nombre total d'avortements dans le monde a diminu , passant de 46 millions en 1995 42 millions en 2003, cette baisse a t plus importante dans les pays d velopp s que dans les pays en d veloppement. Environ la moiti des avortements provoqu s sont ill gaux et consid r s comme dangereux selon la d finition de l'Organisation mondiale de la sant : proc dures effectu es soit par une personne non qualifi e, soit dans des conditions dangereuses, ou les deux (313,314). Comme le montre le tableau 10.9, les taux totaux d'avortement sont assez similaires dans une grande partie du monde. Ce qui diff re, c'est le taux d'avortements s curis s par rapport aux avortements non m dicalis s. Dans les pays d velopp s, les avortements non m dicalis s sont rares. Dans les pays en d veloppement, ils sont tr s courants. Les taux les plus lev s d'avortements non m dicalis s se trouvent en Am rique latine et en Afrique, o l'avortement est g n ralement ill gal. L'Am rique du Nord, o l'avortement est l gal et o l'utilisation de contraceptifs est lev e, a un taux d'avortement plus faible, 21 pour 1000 femmes en ge de procr er. Les taux d'avortement sont encore plus faibles en Europe occidentale, 12 pour 1000 (314). L o l'avortement est l gal, il est g n ralement sans danger ; Lorsqu'il est ill gal, les complications sont courantes. Soixante-dix mille femmes meurent chaque ann e des complications d'un avortement non m dicalis . Les soci t s ne peuvent pas emp cher l'avortement, mais elles peuvent d terminer s'il sera ill gal et dangereux ou l gal et s r. Les d c s dus l'avortement ill gal taient autrefois fr quents aux tats-Unis. Dans les ann es 1940, plus de 1 000 femmes mouraient chaque ann e de complications li es l'avortement Tableau 10.9 Estimation du nombre et des taux d'avortements pratiqu s et pratiqu s dans des situations dangereuses dans le monde, par r gion et sous-r gion, 2003 Nombre d'avortements (en millions) Taux d'avortementa aAvortements pour 1 000 femmes g es de 15 44 ans. D'apr s Sedgh G, Henshaw S, Singh S, et al. Avortement provoqu : taux estim s et tendances dans le monde. Lancet, 2007 ; 370:1338-1345 [Tableau 2. P1342], avec autorisation. (315). En 1972, 24 femmes sont mortes de complications d'un avortement l gal et 39 sont mortes d'avortements ill gaux connus. En 2005, l'ann e la plus r cente pour laquelle des donn es compl tes sont disponibles, il y a eu sept d c s dus un avortement provoqu l galement et aucun d c s d un avortement ill gal (avortement provoqu par un non-professionnel) dans l'ensemble des tats-Unis (316). Le Conseil des affaires scie
Gynécologie de Novak	ntifiques de l'American Medical Association a examin l'impact de l'avortement l gal et attribue la baisse des d c s au cours de ce si cle l'introduction d'antibiotiques pour traiter la septic mie ; l'utilisation g n ralis e d'une contraception efficace partir des ann es 1960, qui a permis de r duire le nombre de grossesses non d sir es ; et le passage de l'avortement ill gal l'avortement l gal (317). Les tats-Unis ont un grave probl me de grossesse chez les adolescentes. Sans l'avortement l gal, il y aurait presque deux fois plus de naissances d'adolescentes chaque ann e. Le nombre d'avortements signal s chaque ann e aux tats-Unis 1,2 million en 2006 est en baisse depuis le pic de 1,61 million en 1990. En 2006, le taux national d'avortement tait de 22,4 pour 1 000 naissances vivantes, et le taux national d'avortement tait de 19,4 pour 1 000 femmes g es de 15 44 ans (318). Alors que les taux d'avortement ont diminu pour tous les groupes raciaux et ethniques, ils sont nettement plus lev s pour les femmes noires et hispaniques. Les femmes blanches non hispaniques ont 22 % de tous les avortements, les femmes noires 37 % et les femmes hispaniques 22 %. La plupart des femmes qui se font avorter ne sont pas mari es, soit 83,5 % en 2006 (316). Le recours l'avortement varie consid rablement avec l' ge. En 2006, 16,9 % des femmes qui se faisaient avorter avaient entre 15 et 19 ans et 49,6 % avaient 24 ans ou moins. En 2006, le taux d'avortement chez les femmes de moins de 15 ans tait de 759 pour 1 000 naissances vivantes, soit presque autant d'avortements que de naissances (Fig. 10.1). Le taux d'avortement le plus bas, 141 pour 1 000 naissances vivantes, concerne les femmes g es de 30 34 ans. Quels que soient leurs sentiments personnels sur l' thique de l'interruption de grossesse, les professionnels de la sant ont le devoir de conna tre les faits m dicaux sur l'avortement et de les partager avec leurs patientes (319). Les prestataires ne sont pas tenus de pratiquer des avortements contrairement leurs principes thiques, mais ils ont le devoir d'aider les patientes valuer les risques de grossesse et de les orienter vers des personnes appropri es. Le risque annuel global de d c s li l'avortement l gal a consid rablement diminu , passant de 4,1 pour 100 000 en 1972 1,8 en 1976, et est demeur inf rieur 1 pour 100 000 depuis 1987. De 1993 1997, de 1993 1997, le risque de d c s par curetage intra-u rne tait de 0,1 pour 100 000 8 semaines ou avant (320). Le risque augmente de fa on exponentielle avec l' ge gestationnel, atteignant 2,7 pour 100 000 pour l'avortement par vacuation par dilatation 16 20 semaines et 7,2 pour 100 000 21 semaines ou plus. Le taux de mortalit maternelle aux tats-Unis est de 12,7 pour 100 000 (321) ; par cons quent, l'avortement par dilatation et vacuation (D&E) jusqu' 20 semaines de gestation est plus s r que la poursuite de la grossesse. On a estim que 87 % des d c s dus l'avortement l gal survenant apr s 8 semaines auraient t vit s si la femme avait pu obtenir des services d'avortement 8 semaines (322). Pour les femmes atteintes de maladies haut risque (par exemple, une cardiopathie cyanosique), m me l'avortement tardif est une alternative plus s re l'accouchement. En raison de la disponibilit de l'avortement faible co t, en dehors de l'h pital, au premier trimestre, 88 % des avortements l gaux sont pratiqu s au cours du premier trimestre (avant 13 semaines d'am norrh e), lorsque l'avortement est le plus s r. La plupart des avortements du premier trimestre sont pratiqu s par curetage sous vide. La plupart sont pratiqu s sous anesth sie locale avec ou sans s dation consciente, et g n ralement en consultation externe dans une clinique sp cialis e autonome ou dans le cabinet d'un m decin (323). La dilatation cervicale est r alis e l'aide de dilatateurs m talliques, ou de tentes laminaires ou de misoprostol, 400 g, administr s par voie vaginale ou par voie buccale 3 4 heures avant l'intervention (324). Une canule vide en plastique de 5 12 mm de diam tre est utilis e avec une source de vide manuelle ou une pompe vide lectrique. Le vide manuel fourni par une seringue modifi e de 50 ml est aussi efficace que la pompe lectrique pendant 10 semaines menstruelles (325). La doxycycline est administr e pour pr venir l'infection et s'est av r e efficace (326). Complications d'un grand nombre de proc dures de curetage sous vide avant Les 14 semaines de gestation de Planned Parenthood de New York sont pr sent es dans le tableau 10.10. Une infection b nigne ne n cessitant pas d'hospitalisation et une r tention de tissu ou de caillot n cessitant une aspiration en clinique taient les complications les plus courantes. Un peu moins de 1 % ont connu des complications, et moins de 1 sur 1 000 Tableau 10.10 Complications de 170 000 avortements au cours du premier trimestre aProvoquant une am norrh e. bApr s une anesth sie loc
Gynécologie de Novak	ale. cN cessitant une hospitalisation.dDeux jours ou plus de fi vre de 40 C ou plus. eGrossesse intra-ut rine et tubaire. Adapt de Hakim-Elahi E, Tovel HM, Burnhill HM, et al. Complications de l'avortement au premier trimestre : un rapport de 170 000 cas. Obstet Gynecol 1990:76:129-135. ont t hospitalis s (327). Des descriptions plus d taill es de la prise en charge des complications sont publi es ailleurs (328,329). La mif pristone (RU486), un analogue de la nor thindrone progestative, a une forte affinit pour le r cepteur de la progest rone mais agit comme un antagoniste, bloquant l'effet de la progest rone naturelle. Administr seul, le m dicament s'est av r mod r ment efficace pour provoquer l'avortement en d but de grossesse ; L'association de la mif pristone et d'une faible dose de prostaglandine s'est av r e tr s efficace, produisant un avortement complet dans 96% 99% des cas (330). La FDA a approuv un protocole de mif pristone, 600 mg par voie orale, suivi 2 jours plus tard de misoprostol, 400 mg, pris par voie orale chez les femmes au plus tard 49 jours apr s le d but de la derni re menstruation. Dans les ann es qui ont pr c d l'approbation de la FDA, les enqu teurs ont tabli la sup riorit des protocoles fond s sur des preuves qui sont utilis s. Ces protocoles utilisaient 200 mg de mif pristone au lieu de 600 mg, car la dose la plus faible est tout aussi efficace. Le misoprostol, 800 g est administr par voie vaginale ou buccale, ce qui offre une efficacit sup rieure la dose orale de 400 g (331-334). Le misoprostol peut tre pris 24, 48 ou 72 heures apr s la mif pristone avec une efficacit gale (333). Les femmes peuvent s'auto-administrer le misoprostol en toute s curit la maison (334). Il peut tre pris par voie buccale ou vaginale avec des taux sanguins similaires et des zones similaires sous la courbe de concentration plasmatique (ASC) (335,336). Apr s des rapports de cas de d c s dus Clostridium sordelli, une vaste tude de cohorte a t publi e par Planned Parenthood d crivant l'utilisation de la doxycycline prophylactique 100 mg deux fois par jour pendant une semaine, et l'administration buccale plut t que vaginale du misoprostol (337). Les contre-indications l'avortement m dicamenteux avec mif pristone/misoprostol comprennent la grossesse extra-ut rine ; un st rilet en place (retirer d'abord le st rilet) ; insuffisance surr nale chronique ; corticoth rapie concomitante long terme ; ant c dents d'allergie la mif pristone, au misoprostol ou d'autres prostaglandines ; et les porphyries h r ditaires (338). L'association mif pristone-misoprostol a t tudi e pour les gestations 9 13 semaines ; Bien qu'il soit presque aussi efficace qu'au d but de la grossesse, une plus grande proportion de patientes auront des saignements abondants et n cessiteront un curetage sous vide (339). Les alternatives l'avortement m dicamenteux lorsque la mif pristone n'est pas disponible comprennent les r gimes base de m thotrexate/misoprostol et de misoprostol seul. L'antifolate m thotrexate offre une autre approche m dicale de l'interruption de grossesse, mais prend plus de temps que la technique utilisant la mif pristone/misoprostol (340). L'avortement m dicamenteux peut tre provoqu avec le misoprostol seul, bien qu'il soit moins efficace que l'association mif pristone/misoprostol. Le misoprostol vaginal, 800 g, r p t dans les 24 heures si l'expulsion f tale n'a pas eu lieu, produit un avortement complet dans 91% des grossesses jusqu' 56 jours d'am norrh e (341). Complications de l'avortement m dicamenteux Les saignements abondants ou prolong s sont la principale complication, avec jusqu' 8% des femmes souffrant de saignements pendant 30 jours. La n cessit d'un curetage chirurgical est pr dite par l' ge gestationnel au moment de l'administration de la mif pristone. Deux pour cent des femmes trait es 49 jours ou moins, 3% de celles trait es 50 56 jours et 5% de celles trait es 57 63 jours ont eu besoin d'un curetage pour saignement ou avortement chou dans une vaste tude avec 200 mg de mif pristone et 800 g de misoprostol vaginal (342). Les saignements tardifs, 3 5 semaines apr s l'expulsion de la grossesse, repr sentaient plus de la moiti des curetages. Les complications signal es au fabricant de la mif pristone chez les 80 000 premiers patients trait s ont t publi es (343). Une femme est morte d'une grossesse extra-ut rine apr s avoir refus des soins. Une autre patiente a surv cu une septic mie s v re, et une autre, une femme de 21 ans sans facteurs de risque, a surv cu un infarctus aigu du myocarde. D'autres cas graves de septic mie sont survenus depuis. Une femme de 27 ans participant un essai clinique au Canada est d c d e d'une d faillance de plusieurs organes due une septic mie Clostridium sordelli apr s l'expulsion compl te d'une grossesse de 5,5 semaines malgr d'excellents soins (344). Cinq autres d c s similaires dus la septi
Gynécologie de Novak	c mie ont t signal s dans la presse populaire. Les cinq d c s aux tats-Unis sont survenus chez environ 500 000 femmes trait es par mif pristone/misoprostol, ce qui permet d'estimer un taux de l talit de 1 pour 100 000, comparable au taux de mortalit avec avortement chirurgical et bien inf rieur au risque d'accouchement (345). Il n'y a pas eu d'autres cas de septic mie clostridium parmi le grand nombre de femmes trait es dans les cliniques de Planned Parenthood lorsque le nouveau protocole de misoprostol buccal et d'antibioprophylaxie de routine a t suivi (337). Les avortements pratiqu s apr s 13 semaines comprennent ceux pratiqu s en raison de malformations f tales, d'une maladie m dicale ou de probl mes psychiatriques qui ne s' taient pas manifest s plus t t dans la grossesse et d'un changement de circonstances sociales, comme l'abandon par le p re. Le jeune ge maternel est le facteur le plus important d terminant la n cessit d'un avortement tardif (317). La dilatation et l' vacuation sont la m thode d'avortement la plus couramment utilis e aux tats-Unis. En r gle g n rale, le col de l'ut rus est pr par par l'insertion de dilatateurs hygroscopiques, de tiges de l'algue Laminaria japonicum (laminaria) ou de tiges de polym re hydrophile Dilapan-S. Plac s dans le canal cervical sous forme de petits b tonnets, ces appareils absorbent l'eau du col de l'ut rus et gonflent, d clenchant une dilatation. Laminaire, en outre, induit la synth se endog ne des prostaglandines, ce qui aide l'adoucissement du col de l'ut rus. Lorsque les dilatateurs sont retir s le lendemain, une dilatation cervicale suffisante est r alis e pour permettre l'insertion de pinces puissantes et d'une canule vide de gros calibre pour extraire le f tus et le placenta (346,348). Le guidage chographique pendant la proc dure est utile (348). Pour les proc dures plus avanc es, les dilatateurs sont ins r s s quentiellement sur 2 jours ou plus pour obtenir un plus grand degr de dilatation cervicale (349). la fin du milieu du trimestre, des proc dures combinant une dilatation cervicale en s rie avec des injections f ticides, le d clenchement du travail et l'expulsion assist e du f tus sont utilis es (350). Un pr traitement de quelques heures avec du misoprostol buccal ou vaginal fournit un ramollissement et une dilatation cervicaux suffisants pour le D&E du milieu du milieu du trimestre, et il y a un int r t consid rable l'utiliser comme alternative la laminaire nocturne plus tard dans le milieu du trimestre (351). Intact D&E est une autre modification utile pour les proc dures la fin du milieu du trimestre. Apr s une dilatation cervicale large obtenue avec la mise en place en s rie de dilatateurs cervicaux, les membranes sont rompues et Un accouchement assist par le si ge est effectu , avec d compression de la t te f tale ult rieure pour permettre l'accouchement du f tus intact (352). En r ponse l'interdiction f d rale de l'avortement de 2003, un nombre croissant de prestataires utilisent des agents f ticdes avant les interruptions de grossesse la fin du deuxi me trimestre (353). La digoxine intra-amniotique ou intraf tale et le chlorure de potassium intracardiaque sont les deux agents les plus couramment utilis s cette fin. Les deux sont efficaces avec peu d'effets ind sirables maternels (354,355). L'utilit clinique de ces agents n'est pas prouv e. La seule tude contr l e randomis e portant sur les r sultats cliniques n'a r v l aucun changement dans la dur e de la proc dure ou la perte de sang avec l'utilisation de la digoxine (356). Des doses variables de digoxine ont t signal es. Dans une tude, 1,5 mg de digoxine intra-amniotique a toujours r ussi induire la mort du f tus dans les 24 heures (357). En Europe et au Royaume-Uni, l'induction du travail est beaucoup plus fr quente que la D&E pour l'avortement au milieu du trimestre (358). L'avortement par induction avec une solution saline hypertonique ou de l'ur e a t largement utilis pour l'avortement par induction du travail dans les ann es 1970. Ceux-ci ont t supplant s par l'utilisation de prostaglandines synth tiques et par des r gimes combinant la mif pristone et le misoprostol. Les prostaglandines des s ries E et F peuvent provoquer une contraction ut rine n'importe quel stade de la gestation. Les 15 analogues m thyles de la prostaglandine F2 (carboprost) et de la prostaglandine E2 (dinoprostone) sont tr s efficaces pour l'avortement au milieu du trimestre, mais produisent fr quemment des effets secondaires de vomissements, de diarrh e et, avec la dinoprostone, de fi vre. Le misoprostol, un analogue m thyle 15 de la PGE1, est beaucoup moins cher que les autres prostaglandines, stable temp rature ambiante et, des doses efficaces pour l'avortement, produit beaucoup moins d'effets secondaires (359). La survie f tale transitoire n'est pas rare apr s l'induction de prostaglandines. Aux tats-Unis, il est courant de produire une mort f tale
Gynécologie de Novak	avant l'induction avec des r gimes similaires ceux utilis s pour la dilatation et l' vacuation la fin du deuxi me trimestre : . digoxine intra-amniotique ou intraf tale, 1 1,5 mg, ou chlorure de potassium intracardiaque f tal (3 mL d'une solution de 2 mmol). Le pr traitement de la mif pristone/misoprostol augmente consid rablement l'efficacit abortive du g m prost et du misprostol. L'intervalle moyen entre le d but de la prostaglandine et l'expulsion f tale est r duit 6 9 heures, ce qui est beaucoup plus court qu'avec le misoprostol seul (360). La mif pristone, 200 mg, est tout aussi efficace cet effet que 600 mg (361). Un protocole commun a t mis au point l'aide de la mif pristone et du misoprostol, qui est maintenant recommand la fois par le Coll ge royal des obst triciens et gyn cologues (RCOG) et l'Organisation mondiale de la sant (OMS) (358,362). La plupart des femmes sont soign es en tant que patientes hospitalis es de jour sans avoir besoin d'une admission pour la nuit, une nette am lioration par rapport aux m thodes de d clenchement du travail du pass qui n cessitaient souvent 2 3 jours d'hospitalisation. Le protocole consiste administrer 200 mg de mif pristone par voie orale le jour 1. La patiente revient 36 48 heures plus tard pour la fin de l'avortement au misoprostol. On lui administre 800 g par voie vaginale, puis 3 heures plus tard, 400 g par voie orale et r p t 3 heures d'intervalle jusqu' quatre doses. L'efficacit est plus grande lorsque l'intervalle entre la mif pristone et le d but du misoprostol est d'au moins 36 38 heures (363). Le d lai moyen entre le d but de l'administration du misoprostol et l'expulsion f tale est de 5,9 6,6 heures (358 360). Le RCOG stipule que l'avortement l gal ne doit pas tre autoris prendre fin lors d'une naissance vivante. L'utilisation d'un f ticide est obligatoire 21 semaines (364). Dans la s rie d'Ashok et al. portant sur 1 002 femmes trait es avec le protocole mif pristone/misoprostol, d crit ci-dessus, les patientes qui n'avaient pas expuls le f tus 24 heures apr s le d but du misoprostol ont re u une dose suppl mentaire de 200 mg de mif pristone minuit, puis ont commenc une autre s rie de cinq doses de misoprostol le lendemain matin. 800 g au d part, puis 400 g 3 heures d'intervalle, le tout administr par voie vaginale (360). Environ 8 % ont eu besoin d'une proc dure de curetage pour r tention placentaire. Une h morragie n cessitant une transfusion est survenue chez environ 1 % des patients, g n ralement cause d'une r tention placentaire. Hern a mis au point une proc dure qui combine une injection f ticde de digoxine avec une insertion en s rie et un accouchement assist de plusieurs tentes de laminaire sur 2 3 jours, suivi d'une amniotomie, d'un placement de misoprostol dans le segment ut rin inf rieur et d'ocytocine intraveineuse pour induire le travail, puis d'un accouchement assist (365). La proc dure a t couronn e de succ s dans une large s rie de cas, entre 18 et 34 semaines, avec tr s peu de complications. L'ocytocine tr s fortes doses est aussi efficace que la dinoprostone 17 24 semaines de grossesse, mais n'est pas gale au r gime mif pristone/misoprostol d crit ci-dessus (365). Les patients re oivent d'abord une perfusion de 50 U d'ocytocine dans 500 ml de dextrose 5 % et une solution saline normale pendant 3 heures ; 1 heure sans ocytocine, suivie d'une solution de 100 U, 500 ml pendant 3 heures ; une autre heure de repos ; puis une solution de 150 U, 500 ml pendant 3 heures, en alternant 3 heures d'ocytocine Tableau 10.11 Complications de 2 935 dilatation et vacuation au milieu du trimestre Taux d'avortement et d'intervention dans un service d'orientation D'apr s Frick AC, Drey EA, Diedrich JT, et al. Effet d'un accouchement par c sarienne ant rieur sur le risque de complications de l'avortement chirurgical au deuxi me trimestre. Obstet Gynecol 2010 ; 115:762 [Tableau 2], avec permission. avec 1 heure de repos. L'ocytocine est augment e de 50 U chaque p riode successive, jusqu' une concentration finale de 300 U dans 500 mg. Complications de l'avortement au deuxi me trimestre Les complications de l'avortement chirurgical au deuxi me trimestre sont rares, mais le risque augmente avec l' ge gestationnel. Le tableau 10.11 num re les complications et leur fr quence dans pr s de 3 000 avortements pratiqu s par laminaire suivis d'une D&E sur un service de r f rence. L' ge gestationnel tait de 14 27 semaines et l' ge gestationnel moyen tait de 20,2 semaines. La complication la plus fr quente tait une lac ration cervicale qui n cessitait une suture. Une complication majeure, d finie comme n cessitant une transfusion, une coagulation intravasculaire diss min e, des r op rations avec embolisation de l'art re ut rine, une laparoscopie ou une laparotomie, a t observ e chez 1,3 % des patientes. Des ant c dents de deux c sariennes ou plus, une p riode de gestation de
Gynécologie de Novak	20 semaines ou plus et une dilatation initiale insuffisante du col de l'ut rus par laminaire taient des facteurs de risque ind pendants de complication majeure dans une analyse multivari e (366). Les taux de complications du tableau 10.11 ne peuvent pas tre directement compar s aux taux de complications de l'avortement d clench par le travail d crits ci-dessous, car la moiti du groupe D&E tait 20 semaines de gestation ou plus, tandis que seulement quelques-unes des patientes taient plus de 20 semaines. Les m thodes de d clenchement du travail partagent des dangers communs : chec de la proc dure primaire produire un avortement dans un d lai raisonnable, avortement incomplet, r tention placentaire, h morragie, infection et ph nom nes emboliques. Avec les protocoles modernes, ceux-ci sont rares. Dans une s rie de 1 002 femmes trait es avec de la mif pristone et du misoprostol 13 21 semaines, 0,7 % ont n cessit une transfusion sanguine, 0,3 % ont n cessit un traitement l'ergot pour une h morragie et une a n cessit une laparotomie pour une h morragie autrement incontr lable ; 2,6 % des patients ont re u des antibiotiques pour une infection pelvienne pr sum e apr s leur sortie de l'h pital et 7,9 % se sont plaints de saignements prolong s (360). Une rupture ut rine a t signal e chez des femmes ayant d j accouch par c sarienne trait es au misoprostol au milieu du trimestre, mais dans une s rie de cas de 101 femmes ayant d j eu une c sarienne ou plusieurs et trois s ries de cas plus petites totalisant 87 patientes, aucune rupture n'est survenue (367). Des s ries plus grandes sont n cessaires pour quantifier le risque. Les grossesses multif tales sont risque d'accouchement extr mement pr matur et de complications n onatales majeures. Pour viter cela, la r duction s lective des grossesses multiples d'ordre sup rieur est souvent pratiqu e. La plus grande s rie d crit 3 513 grossesses trait es par injection intracardiaque f tale de chlorure de potassium guid e par chographie (0,2 0,4 ml d'une solution de 2 mmol au cours du premier trimestre, 0,5 3,0 ml au cours du deuxi me trimestre). Le taux de perte f tale a diminu mesure que les op rateurs acqu raient de l'exp rience. Les pertes taient plus importantes avec un nombre de gestations de d part plus lev (nombre de premi res gestations sup rieur six, 15,4 % de perte, diminuant 6,2 % de perte pour le nombre de d part de deux gestations), et plus importantes si plus de f tus taient laiss s intacts (troisi me de grossesse, 18,4 % de perte, diminuant 7,6 % pour le nombre de gestations de fin d'une) (368). Une autre indication de r duction s lective est la pr sence d'un f tus anormal dans une gestation multif tale. Dans une s rie de 402 patientes trait es pour cette indication, les taux de perte de grossesse apr s l'intervention selon l' ge gestationnel au moment de l'intervention taient de 5,4 % 9 12 semaines, 8,7 % 13 18 semaines, 6,8 % 19 24 semaines et 9,1 % 25 semaines ou plus (369). Aucune coagulopathie maternelle n'est survenue, et aucune l sion isch mique ou coagulopathie n'a t observ e chez les nouveau-n s survivants. La -f toprot ine s rique maternelle reste lev e au deuxi me trimestre apr s les proc dures du premier trimestre (370). En raison de la possibilit de ph nom nes emboliques et d'infarctus chez le jumeau survivant, une technique diff rente est n cessaire pour la r duction s lective des jumeaux monoamniotiques ou avec le syndrome de transfusion jumeau monochorionique. Lui et ses coll gues d crivent la coagulation bipolaire guid e par ultrasons du cordon ombilical du jumeau affect dans de tels cas (371). L'avenir La recherche sur les spermicides comprend des efforts visant mettre au point des spermicides et des microbicides qui pr viennent la grossesse et sont efficaces contre le VIH et les MST. Les essais de microbicides tels que le sulfate de cellulose et le surfactant ont t d cevants et n'ont montr aucune efficacit contre le VIH (371,372). Les recherches les plus prometteuses comprennent la mise au point de microbicides antir troviraux avec des syst mes d'administration alternatifs tels que des anneaux et des gels. L'antir troviral t nofovir pr sente une bonne innocuit et une bonne efficacit chez l'animal et dans des mod les de tissus humains et est valu dans des tudes d'efficacit chez l'homme (373). Le GyneFix, un st rilet en cuivre sans cadre disponible en Europe, consiste en une suture chirurgicale laquelle sont serties de petits cylindres en cuivre. Le n ud l'extr mit proximale de la suture est enfonc de 1 cm dans la paroi ut rine l'aide d'un ins reur sp cial. Des essais comparatifs l'ont montr plus efficace que le cuivre T380A et il n cessite moins d'ablations pour la douleur et les saignements (374). D'autres recherches en cours sur les DIU comprennent un DIU au l vonorgestrel plus petit qui peut tre plus acceptable pour les femmes nullipares et des DIU
Gynécologie de Novak	qui conviennent aux ut rus de forme irr guli re (38). Les anneaux vaginaux silastiques lib rant soit des combinaisons progestatif, progestatif- strog ne ont t tudi s pendant des ann es. Le NuvaRing contient la fois de l' strog ne et du progestatif, doit tre chang tous les mois et pr sente les m mes probl mes de s curit que les autres m thodes hormonales contenant des strog nes. Un nouvel anneau r utilisable, Nestorone, contient un progestatif non androg ne qui est inactif par voie orale et de l' thinylestradiol. Il peut tre port pendant 3 semaines, retir pendant 1 semaine, puis r ins r pour un total de 13 mois d'utilisation (375). L'avantage de cette m thode est l'utilisation d'un progestatif moins androg ne et l' limination des d placements r guliers la pharmacie. Progering contient de la progest rone naturelle et pas d' strog ne. Il est approuv dans certains pays d'Am rique latine et d'Asie. Il a t d velopp pour une utilisation jusqu' 3 mois par les femmes qui allaitent (376). L'anneau Ovaprene est un anneau intravaginal en silicone organique non hormonal qui lib re en continu des agents spermiostatiques et spermicides sur une p riode de 4 semaines. L'essai de phase I a d montr l'acceptabilit et l'innocuit par les patients, et le produit fait l'objet d'essais de phase II (377). Le diaphragme SILCS, un dispositif r utilisable de taille unique avec un bord profil , fait l'objet d'une tude. Cet appareil est sans latex et est disponible en vente libre sans qu'il soit n cessaire de proc der un examen pelvien (378). Une autre nouvelle m thode de barri re potentielle en cours de d veloppement est un pr servatif f minin avec une capsule soluble pour faciliter l'insertion, une poche vaginale en polyur thane et un anneau ext rieur souple. L'ajustement et les pr occupations concernant le glissement sont am lior s par la mousse d'ur thane qui permet au pr servatif de s'accrocher aux parois vaginales (38). Le pr servatif invisibleMC est une nouvelle combinaison barri re/germicide/spermicide dans les essais sur l'homme. Il s'agit d'un gel polym re qui adh re la muqueuse vaginale et cervicale lorsqu'il est ins r dans le vagin l'aide d'un applicateur sp cial, formant une barri re physique ind tectable. Une version a du sulfate de laurier de sodium (SLS) incorpor dans le film polym re. Le gel lui seul bloque l'entr e du VIH et du virus de l'herp s dans les cellules cibles in vitro. L'application vaginale quotidienne du polym re plus SLS pr vient la grossesse chez les lapins (379). La contraception immunologique et la st rilisation avec vaccination contre la gonadotrophine chorionique humaine ont t poursuivies pendant de nombreuses ann es en Inde, mais semblent avoir t abandonn es (380). Les glycoprot ines de la zone pellucide sont une autre cible pour un vaccin potentiel, mais l'application chez l'homme semble bloqu e par le dysfonctionnement ovarien observ dans les tudes animales (381). Les efforts qui ciblent les spermatozo des sont plus prometteurs. En raison du grand nombre d'antig nes associ s aux spermatozo des, dont certains se trouvent sur les cellules somatiques, le d fi consiste choisir le bon antig ne (382). La recherche se poursuit pour trouver des prot ines cibles propres la reproduction auxquelles un vaccin pourrait tre utilis sans nuire d'autres fonctions. Comme d crit pr c demment, des progr s consid rables ont t r alis s dans la contraception hormonale pour les hommes bas e sur des androg nes longue dur e d'action en association avec des progestatifs ou des antagonistes de la GnRH. Des m thodes masculines non hormonales sont l' tude. Il s'agit notamment d'efforts visant cibler et interf rer sp cifiquement avec la spermatogen se, la maturation des spermatozo des de l' pididyme et la fonction des spermatozo des (383). La majorit des cibles explor es impliquent l'inhibition de la motilit des spermatozo des (384). Des chercheurs chinois ont mis au point une m thode d'occlusion percutan e du canal qui a t utilis e chez plus de 100 000 hommes ; Il est efficace et semble r versible. L' lastom re de polyur thane est inject dans le cav, o il se solidifie et forme un bouchon, fournissant un bloc efficace aux spermatozo des. Les bouchons sont retir s l'aide d'une anesth sie locale et la fertilit revient dans la plupart des cas apr s aussi longtemps que 4 ans avec les bouchons in situ (385). Une autre m thode potentiellement r versible est l'inhibition r versible des spermatozo des sous guidage (RISUG). Il s'agit d'un gel polym re transparent m lang du dim thylsulfoxyde qui se solidifie, provoquant une obstruction partielle et la rupture des membranes des spermatozo des qui passent, lorsqu'il est inject dans le bassin. Les essais de phase II ont d montr une azoospermie pendant au moins 1 an (38). Un autre domaine critique pour le d veloppement de la contraception est celui des m thodes non chirurgicales de st rilisation des hommes et des
Gynécologie de Novak	femmes. La quinacrine intra-ut rine est la m thode la plus prometteuse pour la st rilisation f minine non chirurgicale, mais la m thode fait l'objet d'une controverse parce qu'elle a t d velopp e dans le tiers monde et a rapidement t g n ralis e sans preuve de s curit ad quate (386). Environ 100 000 femmes ont t trait es avec lui (387). La technique est tr s simple : des granules contenant 252 mg de quinacrine sont ins r es dans l'ut rus travers un ins reur de DIU pendant la phase prolif rative du cycle et nouveau 1 mois plus tard. La quinacrine intra-ut rine produit la scl rose de la trompe de Fallope proximale. Dans un vaste essai au Vietnam, le taux de grossesse cumul chez 1 335 femmes ayant re u 2 doses tait de 3,3 1 an, 10,0 5 ans et 12,1 10 ans (388). Une autre tude portant sur pr s de 25 000 femmes a r v l que le taux de grossesse extra-ut rine tait de 0,26 pour 1 000 femmes trait es, ce qui tait similaire la st rilisation chirurgicale et au st rilet, aux pilules contraceptives et aux pr servatifs (0,42 0,45 pour 1 000) et inf rieur celui des non-utilisatrices de contraception (1,18 pour 1 000) (389). On s'est inqui t du fait que la quinacrine pourrait entra ner des cancers de l'appareil reproducteur. Deux tudes pid miologiques n'ont r v l aucune augmentation apparente du risque de cancer due une st rilisation quinacrine ant rieure chez l'homme (390,391). Une tude sur le risque vie chez les rats st rilis s la quinacrine intra-ut rine l' ge adulte a r v l une augmentation du cancer de l'appareil reproducteur chez les rats trait s avec huit fois la dose humaine, mais pas chez les rats expos s des doses plus faibles (392). 1. Haymes, NE. Ant c dents m dicaux de la contraception. New York : Gamut traceptive choice : une mise jour de la litt rature : partie I. Fam Plann Perspect Press, 1963. 1992; 24:75 84. 2. Agence centrale de renseignement. Le world factbook. https://www.cia. 4. Mosher WD, Jones J. Utilisation de la contraception aux tats-Unis gov/library/publication/the-world- factbook/geos/xx.html. 1982 2008. Enqu te nationale sur la croissance de la famille. Statistiques de sant vitale 3. Cates W Jr. Planification familiale, maladies sexuellement transmissibles et con-2010 ; 23:1 44. 5. Jones RK, Darroch JE, Henshaw SK. Tendances des caract ristiques socio conomiques des femmes ayant recours l'avortement en 2000-2001. Perspect Sex Reprod Health 2002 ; 34:226 235. 6. Ory, HW. Mortalit associ e la f condit et au contr le de la f condit : 1983. Fam Plann Perspect 1983 ; 15:57 63. 7. Centres de contr le et de pr vention des maladies. Crit res d' ligibilit m dicale aux tats-Unis pour l'utilisation de contraceptifs, 2010. MMWR 2010 ; 59:1 86. 8. Ashraf, T, Arnold SB, Maxfield, M. Rapport co t-efficacit des implants sous-cutan s au l vonorgestrel : comparaison avec d'autres m thodes contraceptives disponibles aux tats-Unis. J Reprod Med 1994 ; 39:791 798. 9. Brown A. Contraceptifs long terme. Meilleur Praticien Res Clin Obstet Gynaecol 2010 ; 24:617 631. 10. Grimes DA. Contraception oubliable. Contraception 2009 ; 80:497 499. 11. Potts M. Co t interrompu. Dans : Corson SL, Derman RJ, Tyrer L, eds. Contr le de la fertilit . Boston, MA : Little, Brown, 1985 : 299-306. 12. DiVincenzi, I (pour le Groupe d' tude europ en). Une tude longitudinale de la transmission du virus de l'immunod ficience humaine par des partenaires h t rosexuels. N Engl J Med 1994 ; 331:341 346. 13. Jones, RK, Fennell, J., Higgins, et al. Mieux que rien ou une pratique avis e de r duction des risques ? L'importance du retrait. Contraception 2009 ; 79:407 410. 14. McNeilly AS. La succion et le contr le de la s cr tion de gonadotrophines. Dans : Kenobi E, Neil JD, Ewing LI, et al., eds. La physiologie de la reproduction. New York : Raven Press, 1988 : 2323-2349. 15. Short RV, Lewis PR, Renfree, MB, et al. Effets contraceptifs de l'am norrh e lactationnelle prolong e : au-del du Consensus de Bellagio. Lancet 1991:337:715-717. 16. Queenan JT. Contraception et allaitement. Clin Obstet Gynecol 2004 ; 47:734 739. 17. Van der Wijden C, Kleijnen J, Van den Berk T. L'am norrh e lactationnelle pour la planification familiale. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2003 ; 4 :CD001329. 18. Lee SY, Kim MT, Kim SW, et al. Effet de l'allaitement au cours de la vie sur le risque de cancer du sein : une tude de cohorte de femmes cor ennes. Int J Cancer 2003 ; 105:390 393. 19. Coll ge am ricain des obst triciens et gyn cologues. Rapport sp cial de l'ACOG. Allaitement maternel : aspects maternels et infantiles. Revue clinique de l'ACOG 2009 ; 12 : Suppl. 1S-15S. 20. Genuis SJ, Bouchard TP. Planification familiale de haute technologie : r gulation de la reproduction par le suivi informatis de la fertilit . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 ; 153:124 130. 21. Fehring RJ, Schneider M, Barron ML, et al. Comparaison de cohorte de deux m thodes de planific
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Gynécologie de Novak	sir es, coercitives ou abusives les facteurs psychologiques personnels d coulant des relations de l'enfance avec les figures parentales, les pertes et les traumatismes ant rieurs et les moyens de faire face aux motions, les maladies actuelles et pass es et la consommation de m dicaments, d'alcool et de drogues illicites. Les facteurs de stress physiques, motionnels et conomiques de la grossesse peuvent affecter n gativement l'intimit motionnelle et sexuelle. Les syst mes de valeurs sexuelles, le folklore, les croyances religieuses, les changements physiques et les restrictions m dicales influencent les attitudes et le comportement sexuels pendant la grossesse et le post-partum. Malgr l'importance des questions li es la sexualit , de nombreuses femmes ont de la difficult parler de leurs pr occupations sexuelles leur m decin, et de nombreux m decins sont mal l'aise de discuter de questions sexuelles avec leurs patients. Poser des questions sur les pr occupations sexuelles donne aux m decins l'occasion d' duquer les patients sur le risque de MST, d'encourager les pratiques sexuelles plus s curitaires, d' valuer la n cessit de la contraception, de dissiper les id es fausses sexuelles et d'identifier les dysfonctions sexuelles. Bon nombre des probl mes sexuels rencontr s par les couples r sultent d'un manque de connaissances ou d'exp rience, d'id es fausses sur le plan sexuel ou de l'incapacit du couple communiquer sur ses pr f rences sexuelles. Les probl mes sexuels sont courants. Le vaginisme est un r flexe involontaire pr cipit par des tentatives r elles ou imaginaires d'entr e vaginale. La dyspareunie peut toucher les deux tiers des femmes au cours de leur vie. La vestibulodynie, le type le plus courant de dyspareunie, a une pr valence de 15%. Les agressions sexuelles contre des enfants et des femmes adultes ont atteint des proportions pid miques aux tats-Unis et constituent le crime qui conna t la croissance la plus rapide, le plus fr quemment commis et le crime le moins signal . Les termes survivant d'agression sexuelle et survivant d'agression sont pr f rables ceux de victime. L'abus sexuel dans l'enfance a un effet profond et potentiellement permanent sur le survivant. Bien que la plupart des cas d'abus sexuels dans l'enfance ne soient pas signal s par la survivante ou sa famille, on estime que jusqu' un tiers des femmes adultes ont t agress es sexuellement dans leur enfance. Les femmes qui ont t agress es sexuellement dans l'enfance ou sexuellement l' ge adulte prouvent souvent des troubles sexuels et des difficult s dans les relations intimes et les responsabilit s parentales. L' tude nationale sur les femmes a r v l que 13 %, soit une femme adulte sur huit, ont surv cu au moins un viol au cours de leur vie. La plupart des femmes estiment que la sexualit est une partie importante de leur vie, m me en pr sence d'une maladie chronique. Fournir aux patientes des informations sur les changements sexuels normaux qui se produisent avec la pubert , la grossesse et le post-partum, la m nopause et l' ge avanc fait partie des soins obst tricaux et gyn cologiques de routine. La dysfonction sexuelle peut r sulter de maladies gyn cologiques telles que l'endom triose, de proc dures telles que celles associ es l'infertilit et de traitements tels que la radioth rapie pelvienne, la salpingooophorectomie bilat rale et l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase ou d'antagonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH). L'abus sexuel peut avoir des effets durables sur la sexualit et d'autres aspects psychophysiologiques de la vie d'un patient. Les femmes vues dans les cliniques de gyn cologie peuvent avoir des maladies comorbides qui interrompent leur fonction sexuelle. L'enqu te sur les pr occupations sexuelles et l'explication des implications d'une maladie et de son traitement font partie int grante des soins gyn cologiques. Le spectre de la r ponse sexuelle normale varie d'une femme l'autre et tout au long de la vie d'une femme (1 3). Les m decins doivent tre conscients des valeurs sexuelles de leurs patients, de leurs attitudes l' gard de pratiques sp cifiques et de leurs pr occupations concernant leur sexualit . Le maintien d'une communication ouverte avec les patients au sujet de leur sexualit permet au m decin de les conseiller sur les questions et les probl mes sexuels et sur d'autres aspects de leur sant g n sique. Activit sexuelle L'activit sexuelle chez les adolescents aux tats-Unis a augment au cours des 20 derni res ann es (3). L' ge moyen des premiers rapports sexuels pour les hommes et les femmes est de 16 ans. l' ge de 19 ans, jusqu'aux trois quarts des femmes ont eu des rapports sexuels. La plupart des jeunes hommes et des jeunes femmes ont plusieurs partenaires sexuels en s rie, mais utilisent le pr servatif de mani re incoh rente, s'exposant ainsi aux maladies sexuellement transmissibles (MST) et aux grossesses
Gynécologie de Novak	non d sir es. Une tude r cente men e aupr s de femmes nord-am ricaines, utilisant un chantillon communautaire vaste et diversifi , montre que sur les 3 205 femmes g es de 30 79 ans, presque La moiti n' taient pas sexuellement actifs au cours des 4 semaines pr c dentes, 52 % d'entre eux citant le manque d'int r t et 61 % citant l'absence de partenaire comme principales raisons. Parmi ceux qui ont t sexuellement actifs r cemment, 13,7 % ont not des probl mes sexuels et de l'insatisfaction l' gard de leur vie sexuelle globale (4). Anatomie g nitale Pour la plupart des femmes, leur tissu clitoridien est la partie la plus sexuellement sensible de leur anatomie, et sa stimulation produit les sensations sexuelles les plus intenses et les orgasmes les plus intenses. De nombreuses femmes doivent d'abord faire l'exp rience d'une stimulation physique non physique et non g nitale avant de pouvoir profiter de la stimulation clitoridienne. En l'absence d'excitation, la stimulation clitoridienne directe peut tre d sagr able et tre per ue comme trop intense et m me douloureuse. Des tudes immunohistologiques ont identifi des neurotransmetteurs que l'on pensait associ s une sensation concentr e juste sous l' pith lium du gland du clitoris (5). Le tissu clitoridien s' tend bien au-del de la partie visible lorsque le capuchon clitoridien est r tract . Il comprend la t te clitoridienne, la tige, le rameau qui longe l'arc pubien, le tissu p riur tral devant la paroi vaginale ant rieure et le tissu bulbaire sous les muscles p rin aux superficiels entourant le vagin distal ant rieur. D'autres zones sexuellement sensibles comprennent les mamelons, les seins, les l vres, une grande partie de la peau en g n ral et, dans une certaine mesure, le vagin. Bien que le tiers inf rieur du vagin soit sensible au toucher, les deux tiers sup rieurs sont sensibles principalement la pression. La richesse de l'approvisionnement en nerfs dans le fascia ant rieur la partie sup rieure du vagin (fascia de Halban) et la proximit du type clitoridien de tissu spongieux autour de l'ur tre ant rieur au vagin contribuent aux sensations agr ables des rapports sexuels. De nombreuses femmes prouvent l'orgasme plus facilement gr ce au toucher clitoridien direct, ventuellement fourni en m me temps que les rapports sexuels. Il y a des sp culations sur l'existence d'un point G , nomm d'apr s Ernest Gr afenberg, qui l'a d crit pour la premi re fois en 1944 (5). Cette zone du vagin, situ e mi-chemin entre la symphyse pubienne et le col de l'ut rus, est consid r e comme extr mement sensible la pression profonde. Il n'a pas t scientifiquement prouv que la stimulation de cette zone associ e l'orgasme et la perte de liquide tait autre chose que de l'urine dilu e. Les femmes qui sont normalement continentes ont souvent des fuites d'urine l'orgasme ; Ce n'est pas anormal et ne n cessite pas d'intervention m dicale. La r ponse sexuelle refl te l'interaction fondamentale entre l'esprit et le corps : les facteurs psychologiques, interpersonnels, culturels, environnementaux et biologiques (hormonaux, vasculaires, musculaires, neurologiques) interagissent et modulent l'exp rience sexuelle. La phase initiale du cycle de r ponse sexuelle peut tre celle du d sir, mais le plus souvent, les femmes, en particulier celles qui entretiennent des relations long terme, sont motiv es par des facteurs autres que le d sir sexuel (3). Les femmes initient ou consentent des relations sexuelles pour de nombreuses raisons, y compris le d sir d'accro tre l'intimit motionnelle avec leurs partenaires. En dirigeant son attention vers la stimulation sexuelle, l'excitation/le plaisir/l'excitation sexuelle subjective d'une femme d clenche le d sir sexuel. Le d sir et l'excitation coexistent et se composent mutuellement (Fig. 11.1). La satisfaction sexuelle (avec un, plusieurs ou aucun orgasme) peut tre obtenue si une femme peut rester concentr e, si son plaisir continue, si la dur e de la stimulation est suffisamment longue et s'il n'y a pas d'issue n gative (par exemple, douleur ou dysfonctionnement du partenaire). La r ponse est circulaire, avec des phases qui se chevauchent et dans un ordre variable (par exemple, le d sir peut suivre l'excitation et une excitation plus lev e peut suivre le premier orgasme). Le d sir, une fois d clench , augmente la motivation r pondre aux stimuli sexuels et accepter ou demander des formes de stimulation plus intens ment rotiques. Tout d sir spontan initial augmentera la r ponse. Ce type de cycle circulaire peut tre exp riment un certain nombre de fois une occasion d'interaction sexuelle. Ce module de motivation/incitations, qui refl te l'importance de l' valuation des stimuli sexuels par l'esprit, est soutenu par des recherches empiriques (6-7). Avez-vous des pr occupations sexuelles maintenant, telles que des douleurs lors des rapports sexuels, un manque d'excitation ou un manque de plaisir ? Oui
Gynécologie de Novak	Non Je devrai vous poser des questions plus d taill es (maintenant ou lors d'une visite ult rieure) Ce n'est pas grave, les probl mes sexuels sont courants et la plupart peuvent tre soulag s Figure 11.1 Le cycle de r ponse mixte selon le sexe montrant les nombreuses raisons/incitations initier/accepter une activit sexuelle. D sir et excitabilit Le d sir sexuel est l'une des nombreuses motivations pour tre sexuel. Les sentiments de d sir peuvent tre d clench s la fois par des sentiments internes (par exemple, des fantasmes, des souvenirs, des sentiments d'excitation) et externes (par exemple, un partenaire int ress et int ressant). Les signaux sexuels d pendent d'une fonction neuroendocrinienne ad quate. De multiples neurotransmetteurs, peptides et hormones modulent le d sir et l'excitation subjective (9). Les substances qui favorisent la r ponse sexuelle comprennent la noradr naline, la dopamine, l'ocytocine, la m latonine et la s rotonine agissant sur certains r cepteurs. La prolactine, la s rotonine agissant sur d'autres r cepteurs, les endocannabino des, les opio des et l'acide -aminobutyrique inhibent la r ponse sexuelle. Ces peptides et neurotransmetteurs sont eux-m mes modul s par des hormones sexuelles qui dirigent la synth se des enzymes impliqu es dans la production des neurotransmetteurs et la synth se de leurs r cepteurs. Les facteurs biologiques n'agissent pas ind pendamment des facteurs environnementaux, comme l'ont constat les mod les humains et animaux. La dopamine et la progest rone, agissant sur les r cepteurs de l'hypothalamus, facilitent le comportement sexuel chez les rats femelles qui ont subi une ovariectomie et ont re u des strog nes. La pr sence d'un animal m le dans une cage adjacente peut provoquer un changement identique du comportement sexuel (10). De m me, la capacit d'excitation et l'intensit de la r ponse peuvent tre augment es chez certaines femmes en leur administrant une dose modeste de testost rone, en leur administrant du bupropion (dopaminergique) ou en changeant de partenaire (11 13). M me chez les rongeurs, il existe des r seaux complexes par lesquels la femelle value le contexte de l'activit sexuelle potentielle et le relie l'exp rience pass e et l'attente d'une r compense (14). Chez les femmes, l'int r t sexuel est influenc par leur tat d'esprit psychologique, leurs croyances et leurs valeurs, leurs attentes, leur orientation sexuelle, leurs pr f rences et la pr sence d'un environnement s r et rotique. La recherche empirique confirme qu'une humeur heureuse ou triste induite exp rimentalement peut avoir un impact sur l'excitation sexuelle subjective (mais pas sur la congestion vaginale objective mesur e par un photopl thysmographe vaginal, un dispositif photo lectrique semblable un tampon plac dans le vagin) pendant que la femme regarde une vid o rotique, les sujets rapportant une excitation subjective significativement moins importante et une sensation g nitale l g rement moins significative lorsqu'une humeur n gative a t induite avant de visionner un clip de film rotique (15). De plus, d'autres recherches concluent que les facteurs cognitifs (c'est- -dire l'absence de pens es rotiques et le fait d' tre distrait ou pr occup par le comportement sexuel) taient les meilleurs pr dicteurs du d sir sexuel : d'autres dimensions, notamment les facteurs relationnels, la psychopathologie et les probl mes m dicaux, semblaient avoir un impact indirect sur le d sir sexuel, les facteurs cognitifs agissant comme m diateurs (16). Le d sir, l'int r t et l'excitation sexuels sont plus fortement influenc s par la sant mentale et les sentiments pour le partenaire, la fois g n ralement et sp cifiquement, au moment de l'interaction sexuelle (4,13,17,18). Le d sir sexuel est fortement influenc par la fatigue ; Par cons quent, le sexe tard dans la nuit n'est g n ralement pas attrayant pour une femme occup e. De m me, les maladies chroniques r duisent g n ralement le d sir et l' veil (19). L'imagerie c r brale r cente refl te la complexit de l'excitation sexuelle, confirmant que plusieurs zones du cerveau sont impliqu es dans la r ponse sexuelle. L'imagerie c r brale de personnes en bonne sant pendant la stimulation sexuelle visuelle identifie un mod le d'excitation sexuelle impliquant des circuits c r braux complexes, y compris des zones corticales, limbiques et paralimbiques connues pour tre impliqu es dans la cognition, la motivation et les motions li es aux changements dans le syst me nerveux autonome (20). Des r gions inhibitrices sp cifiques d sactivent ces r ponses sexuelles (21). Comme le d montre cette recherche en cours, rien de tout cela n'est particuli rement simple. Dans une petite tude, des femmes m nopaus es sexuellement fonctionnelles ne recevant pas de th rapie hormonale ont regard des vid os rotiques pendant imagerie par r sonance magn tique fonctionnelle. Les femmes n'ont pas montr l'activation c r brale typique des femmes
Gynécologie de Novak	pr m nopaus es et galement typique d'elles-m mes lorsqu'elles ont t trait es la fois avec de la testost rone et de l' strog ne, et pourtant, elles ont signal une excitation sexuelle des vid os rotiques sans et avec une suppl mentation hormonale (22). L'excitation subjective et les sentiments rotiques d'excitation s'accompagnent d'un certain nombre de changements physiques. Ces changements comprennent un gonflement g nital ; augmentation de la lubrification vaginale ; engorgement des seins et rection du mamelon ; augmentation de la sensibilit de la peau la stimulation sexuelle ; changements de la fr quence cardiaque, de la pression art rielle, du tonus musculaire, de la respiration, de la temp rature corporelle ; marbrures de la peau ; et une vague sexuelle de vasodilatation sur la poitrine, les seins et le visage. Avec la stimulation sexuelle, l'activit c r brale dans l'hypothalamus et d'autres zones influen ant la r ponse g nitale sont activ es, d clenchant le syst me nerveux autonome pour permettre une augmentation du flux sanguin vers le vagin. La vasodilatation des art rioles dans le plexus vaginal sous-muqueux augmente la transsudation du liquide interstitiel, qui se d place des capillaires entre les espaces intercellulaires pith liaux et dans la lumi re vaginale. Simultan ment, le syst me nerveux autonome permet la relaxation des cellules musculaires lisses entourant les espaces sanguins (sinuso des) dans le tissu clitoridien tendu et les l vres, provoquant un gonflement du clitoris et une vasodilatation dans les l vres. Des tudes immunohistologiques r centes indiquent que des nerfs contenant de l'oxyde nitrique sont pr sents dans la peau g nitale recouvrant le clitoris et les l vres (5). Avec l'excitation, le vagin s'allonge, se distend et se dilate, et l'ut rus s' l ve hors du bassin. Avec une stimulation sexuelle accrue, la vasocongestion atteint son intensit maximale. Sur le plan g nital, les l vres deviennent plus enfl es et plus rouges et le tiers inf rieur du vagin gonfle et s' paissit pour former une plate-forme orgasmique . Le clitoris devient plus enfl et s' l ve une position pr s de la symphyse pubienne, et l'ut rus s' l ve compl tement hors du bassin. Les seins deviennent plus engorg s, la peau plus marbr e et les mamelons plus dress s. La neurobiologie de l'excitation n'est pas compl tement comprise, mais les r ponses vasocongestives g nitales semblent tre hautement automatis es, se produisant dans les secondes qui suivent un stimulus rotique (23). Les nerfs parasympathiques lib rent de l'oxyde nitrique et du polypeptide intestinal vasoactif (VIP), m diant la vasodilatation (24,25). L'ac tylcholine (ACh) bloque les m canismes vasoconstricteurs noradr nergiques et favorise la lib ration d'oxyde nitrique par l'endoth lium. Les syst mes nerveux parasympathique et sympathique ainsi que le syst me somatique fonctionnent de mani re moins ind pendante qu'on ne le croyait auparavant. Une communication a t identifi e entre les nerfs caverneux du clitoris, contenant de l'oxyde nitrique, et la partie distale du nerf dorsal (somatique) du clitoris partir du nerf pudendal (5). Les nerfs sympathiques pelviens lib rent principalement de la noradr naline (vasoconstrictrice) et de l'ad nosine triphosphate, mais certains lib rent de l'ACh, de l'oxyde nitrique et du VIP. On pense que l'oxyde nitrique est le principal neurotransmetteur impliqu dans l'engorgement vulvaire (5,25). Dans le vagin, la VIP, l'oxyde nitrique et d'autres neurotransmetteurs non identifi s sont impliqu s (25). M me chez les femmes sans aucun dysfonctionnement sexuel, il existe une corr lation tr s variable entre le degr d'excitation sexuelle subjective et l'augmentation de la congestion autour du vagin (23,26). Cette faible corr lation a t mise en vidence plusieurs reprises au cours des 30 derni res ann es sur la base d' tudes psychophysiologiques utilisant le photopl thysmographe vaginal. La congestion en r ponse une vid o sexuelle est r duite chez les femmes pr sentant une perturbation du nerf autonome alimentant la vulve et le vagin (par exemple, la suite d'une hyst rectomie radicale non pargnant les nerfs). Par ailleurs, les femmes en bonne sant souffrant d'un manque chronique d'excitation (y compris l'absence d'excitation subjective et l'absence de conscience de la congestion g nitale) pr sentent une augmentation de la congestion vaginale due des stimuli rotiques similaires celles des femmes t moins (23,26). Avec ce que l'on appelle le r flexe cervico-moteur, le toucher cervical (en laboratoire avec un cath ter ballonnet pour reproduire la pression p nienne) entra ne une r duction de la pression dans la partie sup rieure du vagin et une augmentation de la pression dans les parties m diane et inf rieure. Simultan ment, une augmentation de l'activit lectromyographique dans les muscles releveurs de l'anus et du puborectal a t enregistr e. On pense que pendant les rappor
Gynécologie de Novak	ts sexuels, la pouss e p nienne sur le col de l'ut rus pourrait provoquer une contraction des muscles pelviens pour faciliter le gonflement du vagin sup rieur, peut- tre pour faciliter l'accumulation de sperme. La m me contraction musculaire resserre le bas du vagin, ce qui peut permettre une stimulation accrue du p nis du partenaire, maintenant ainsi la rigidit (27). Un autre r flexe mis en vidence dans les tudes de laboratoire montre une r duction du tonus ut rin en r ponse une stimulation m canique ou lectrique du gland du clitoris. L'activit de fond du muscle ut rin a t abolie par la stimulation clitoridienne si le gland du clitoris ou l'ut rus tait anesth si . La pression ut rine a diminu lors de la stimulation clitoridienne. Ce r flexe peut tre l'origine de l'augmentation connue de la taille et de l' l vation de l'ut rus avec l'excitation sexuelle (28). L'orgasme est un v nement c r bral, g n ralement d clench par une stimulation g nitale qui peut se produire pendant le sommeil ou par la stimulation d'autres parties du corps, y compris le sein et le mamelon ou par fantaisie, parfois par des m dicaments, et chez les femmes bless es la moelle pini re par vibrostimulation du col de l'ut rus. Chez les femmes valides, il s'agit d'une r ponse myotonique de muscles lisses et stri s associ e des sensations de rel chement soudain de la tension sexuelle accumul e pendant l'excitation. Il est d crit comme la plus intens ment agr able des sensations sexuelles. Des contractions rythmiques r flexes (3 20 0,8/s) des muscles entourant le vagin et l'anus se produisent. Certaines femmes peuvent percevoir subjectivement des contractions ut rines pendant l'orgasme et certaines peuvent signaler une diff rence dans leur perception de l'orgasme apr s l'hyst rectomie, mais cela n'est pas objectivement document . Une mesure quantitative objective a t tablie qui montre une forte correspondance avec l'exp rience subjective de l'orgasme. L'analyse des donn es de pression rectale pendant que des volontaires imitaient l'orgasme, essayaient d'atteindre l'orgasme et chouaient ou prouvaient l'orgasme a montr une diff rence significative et importante dans cette analyse entre l'orgasme et les deux t ches de contr le (29). Des tudes d'imagerie c r brale de femmes pendant l'orgasme ont montr des activations et des d sactivations c r brales similaires, mais non identiques, celles observ es chez les hommes (30). Il y a une d sactivation profonde dans la partie ant rieure du cortex orbitofrontal (OFC). On pense que cette zone est impliqu e dans la suppression de l'envie et la lib ration du comportement. Cette zone est activ e lorsque les exp riences sont particuli rement h doniques, avec une activation suppl mentaire augmentant la sati t et d sactiv e avec des sentiments de sati t . L'OFC m dial fait partie du r seau neuronal sous-jacent l'autosurveillance et est connect l'amygdale. Ce dernier est d sactiv lors de la stimulation et de l'excitation g nitales et reste d sactiv lors de l'orgasme. La d sactivation de ce r seau est associ e un tat d'esprit plus insouciant. La description subjective de l'orgasme est tout fait conforme cette description (31). La majorit des femmes prouvent plus facilement l'orgasme gr ce une stimulation clitoridienne directe. Un contact plus direct avec le clitoris est possible du contact du pubis au pubis apr s l' jaculation de l'homme et la taille du p nis est r duite, si l'homme maintient le contact. Les corps sont plus rapproch s et la femme peut bouger son bassin sur le sien un rythme qui est le plus propice son orgasme. La stimulation mammaire, les baisers et la stimulation clitoridienne pendant les rapports sexuels sont d'autres moyens courants d'atteindre l'orgasme. Les femmes sont potentiellement multi-orgasmiques, capables d' prouver un certain nombre d'orgasmes rapproch s au cours d'un cycle de r ponse sexuelle et de reprendre une activit sexuelle sans aucune p riode r fractaire. R solution Suite la lib ration soudaine de la tension sexuelle provoqu e par l'orgasme, les femmes prouvent un sentiment de d tente et de bien- tre. La diminution progressive de l'engorgement pelvien contraste avec la perte plus rapide de la fermet du p nis chez les hommes. Les changements non g nitaux qui ont eu lieu pendant l'excitation sont invers s et le corps peut revenir un tat de repos apr s environ 5 10 minutes. Avec une stimulation suppl mentaire, la r ponse peut reprendre avant ou apr s que cet tat de repos est atteint. Comme le montre la figure 11.1, le cycle de r ponse peut tre v cu un certain nombre de fois au cours d'une relation sexuelle donn e. Les femmes qui appr cient l'excitation sans orgasme et sans aucun sentiment que l'orgasme est tr s proche mais frustrant absent rapportent un sentiment similaire de bien- tre et de relaxation. De nombreux facteurs peuvent affecter la r ponse sexuelle (13,19,32 34). Ces facteurs comprennent l'h
Gynécologie de Novak	umeur ; ge; la dur e et la qualit de la relation ; facteurs psychologiques personnels d coulant des relations dans l'enfance avec les figures parentales ; les pertes ant rieures, les traumatismes et les fa ons de faire face aux motions ; Maladie; et la consommation de m dicaments, d'alcool et de drogues illicites. Des tudes sur la sant mentale montrent que la sant mentale a les liens les plus troits avec la fonction sexuelle des femmes (4,17,35,36). Le manque de bien- tre mental, m me s'il ne r pond pas aux crit res d'un diagnostic clinique de trouble mental, est fortement li aux sympt mes de faible d sir chez les femmes (37). Une tude portant sur des femmes, o un diagnostic de d pression clinique a t exclu, a montr une forte association entre la diminution de l'int r t sexuel et l'auto-d claration de sentiments motionnels et psychologiques n gatifs, y compris une faible estime de soi, des sentiments d'ins curit et une perte de f minit (18). L'alt ration du d sir sexuel est not e dans la plupart des tudes sur les femmes souffrant de d pression, m me avant l'administration d'antid presseurs ayant des effets secondaires sexuellement n gatifs (35). Paradoxalement, les femmes d prim es peuvent se masturber plus fr quemment que les femmes qui ne sont pas d prim es, malgr une pr valence accrue de dyspareunie et des difficult s d'excitation et d'orgasme lors de rapports sexuels en couple (38). L'autostimulation peut provoquer le calme, la relaxation et l'am lioration du sommeil et, chez les femmes, elle n'est souvent pas une cons quence de l'envie ou du d sir sexuel. La mesure dans laquelle le vieillissement lui-m me, les changements marqu s de la fonction ovarienne associ s la m nopause et la r duction marqu e de la production surr nalienne de prohormones (notamment la d hydro piandrost rone [DHEA]) qui peuvent devenir des strog nes et de la testost rone peuvent affecter la r ponse sexuelle des femmes a t abord e dans de vastes tudes de population. Certaines tudes ont r v l une faible augmentation des probl mes sexuels avec l' ge, tandis que dans d'autres, pr s de 40% de l' chantillon a signal une r duction de la r activit et un d sir accru d'expression sexuelle non g nitale (13,39,40). Dans une tude, la pr valence de la r duction du d sir a augment de mani re significative en fonction de l' tat de m nopause et de l' ge, passant de 22 % chez les groupe pr m nopausique 32% dans le groupe postm nopausique (41). De faibles niveaux de d sir taient fortement associ s d'autres probl mes sexuels, y compris des difficult s d'excitation et d'orgasme. Une grande cohorte de femmes tudi es pendant 10 ans partir de la p rim nopause post-m nopause a montr une baisse du d sir et de la r activit en fonction de l' ge et de la m nopause (42). L'effet ind pendant de la m nopause tait indirect. Le nombre de sympt mes de la m nopause a influenc le bien- tre, ce qui a affect la r activit sexuelle et le d sir et l'int r t sexuels. De nombreuses tudes sur la sexualit et le vieillissement montrent que les femmes plus g es se disent moins angoiss es par le manque de d sir que les femmes plus jeunes (17,18,43). Dans une tude non clinique portant sur 102 femmes, les d terminants de la satisfaction sexuelle chez les moins de 45 ans ont t compar s ceux des femmes de plus de 45 ans (18). Il n'y avait aucune diff rence dans la satisfaction sexuelle obtenue par les rapports sexuels ou les activit s sexuelles non co tales. Les femmes plus g es ont signal une fr quence d'orgasme plus faible et des valuations diff rentes sur certaines dimensions de la satisfaction sexuelle. Pour les femmes plus g es, les qualit s dominantes importantes pour leur satisfaction taient celles li es un sentiment motionnel de calme et des facteurs tels que le sentiment de s curit avec leur partenaire, tandis que pour les femmes plus jeunes, l'exp rience physique subjective tait plus importante. Malgr les rapports faisant tat d'une r duction de l'int r t et du d sir sexuels chez certaines femmes g es, la plupart conservent un certain int r t et conservent un potentiel de plaisir sexuel toute leur vie. Chez les femmes plus g es, un bon pr dicteur d'un int r t sexuel continu est le comportement sexuel et le plaisir un ge plus pr coce. Dans de nombreux cas, il y a un cart entre l'int r t sexuel et l'activit sexuelle r elle parce qu'il n'y a plus de partenaire ad quat. Dans d'autres cas, l'arr t de l'activit sexuelle avec l' ge est davantage l'expression de probl mes motionnels r sultant d'un manque de tendresse, de communication et d'attraction. En plus de la disponibilit du partenaire, la sexualit d'une femme g e est influenc e par la sant g n rale et sexuelle de son partenaire et la relation elle-m me, ce qui d terminera dans quelle mesure le couple peut s'adapter aux changements de sa fonction sexuelle mesure qu'il vieillit (17,44,45). Bien que certaines femmes g es puissent conserver
Gynécologie de Novak	des attitudes soci tales n gatives l' gard du sexe selon lesquelles il n'est pas naturel (c'est- -dire pas des rapports sexuels cibl s), des tudes montrent un passage des rapports sexuels au sexe sans p n tration et une vari t d'activit s impliquant l'affection, la romance, l'intimit physique affectueuse et la compagnie (46). Pour certaines femmes g es, il est clair que le cadre, qu'il s'agisse d'une maison de soins infirmiers ou d'un foyer pour enfants adultes, influence fortement la possibilit d'expression sexuelle. Si les rapports sexuels sont per us comme un l ment n cessaire de l'activit sexuelle avec un partenaire, certaines femmes g es perdront leur motivation et leur int r t en raison de l'inconfort et de la dyspareunie associ s au manque d' strog nes. Bien que l'augmentation de la congestion vaginale en r ponse la stimulation sexuelle visuelle soit similaire chez les femmes avec et sans strog nes, le flux sanguin vaginal de base est plus faible chez les femmes d ficientes en strog nes (23). Ainsi, l'augmentation de la lubrification peut tre insuffisante. Il peut y avoir une perte d' lasticit et un amincissement de l' pith lium vaginal, qui devient vuln rable aux dommages caus s par les rapports sexuels. La d pl tion en strog nes pr dispose les femmes la vaginite vulvaire et aux infections des voies urinaires, qui contribuent toutes deux la dyspareunie et r duisent l'image de soi sexuelle. Les femmes qui restent sexuellement actives, seules ou avec un partenaire, peuvent avoir moins d'atrophie vulvaire et vaginale que les femmes sexuellement inactives, mais peuvent tout de m me tre symptomatiques (47). La production surr nalienne de pr curseurs de la testost rone diminue progressivement avec l' ge, partir de la fin de la trentaine. De grandes tudes pid miologiques n'ont pas montr que les taux s riques de testost rone taient corr l s avec la fonction sexuelle des femmes (48,49). Les dosages disponibles n' taient pas suffisamment sensibles dans la gamme f minine de testost rone s rique pour d tecter des niveaux particuli rement bas. Lorsque la spectroscopie de masse a t utilis e : les niveaux de testost rone s rique taient similaires chez 121 femmes soigneusement valu es et diagnostiqu es avec des troubles de faible d sir et d'excitabilit des niveaux chez 125 femmes galement soigneusement valu s, mais pour exclure tout dysfonctionnement sexuel (50). Une deuxi me difficult , au-del des tests peu fiables pour la testost rone s rique, tait le fait que la production intercellulaire de testost rone dans les tissus p riph riques ( partir des surr nales et des ovaires) des hormones pr curseurs DHEA, sulfate de DHEA (DHEAS) et androst nedione (A4) ne pouvait pas tre mesur e auparavant. L'activit totale de la testost rone (production intracrine ovarienne et p riph rique) a t mesur e l'aide de tests de spectrom trie de masse pour les m tabolites d'androg nes, notamment le glucuronide d'androst rone (ADT-G). Il semble y avoir une large gamme d'ADT-G chez les femmes de n'importe quel ge, et les niveaux diminuent avec l' ge. Il est important de noter qu'il n'y avait pas de diff rences entre les groupes en mati re d'ADT-G entre 121 femmes soigneusement diagnostiqu es avec des troubles du d sir et de l'excitation et 124 t moins sexuellement sains (50). Les maladies qui accompagnent le vieillissement peuvent avoir un impact sur la dysfonction sexuelle. L'association est plus faible que celle entre la dysfonction rectile masculine et l'hypertension, l'hyperlipid mie, le diab te et les maladies coronariennes. La d pression est le principal facteur influen ant la fonction sexuelle chez les femmes atteintes de maladies chroniques, notamment l'insuffisance r nale terminale (51), la scl rose en plaques (52) ou le diab te (53). Certaines activit s sexuelles (p. ex., rapports sexuels) ou certaines r ponses (p. ex., intensit orgasmique) peuvent tre limit es par des troubles arthritiques, cardiaques ou respiratoires. Des tudes montrent que, par rapport aux femmes fonctionnelles, celles qui ont des inqui tudes concernant de faibles niveaux de d sir et d'excitation sont caract ris es par une estime de soi vuln rable, des niveaux lev s d'anxi t et de culpabilit , une image corporelle n gative, une introversion et une somatisation (18). L'impression clinique des femmes atteintes de troubles orgasmiques est que beaucoup sont extr mement inconfortables dans des conditions o elles ne contr lent pas les circonstances ou leurs r actions corporelles. Pour de nombreuses femmes atteintes de vaginisme, la peur de la p n tration vaginale a une qualit phobique. De nombreuses femmes atteintes de vestibulodynie provoqu e montrent une peur marqu e de l' valuation n gative par les autres, une ultra conscience et l'autocritique, ainsi qu'une augmentation de la somatisation et de l'anxi t (54). La plupart des femmes qui signalent une perte de d sir et d'excitation aux m decins
Gynécologie de Novak	indiquent que leur partenariat est stable et satisfaisant. Un environnement exempt de conflits, d'abus et de menace de s paration ou de divorce est insuffisant pour nourrir le d sir sexuel d'une femme. Souvent, la femme rapporte que son partenaire n'est pas motionnellement intime avec elle, qu'il n'est pas dispos r v ler ses sentiments, ses peurs et ses espoirs. De plus, le besoin d' rotisme et de vari t de stimulation sexuelle de la femme peut ne pas tre satisfait. Ces femmes classent souvent leur relation comme tant celle de tr s bonnes amies . Un tel contexte n'est pas suffisamment sexuel pour nourrir ou d clencher le d sir sexuel d'une femme. Le changement de partenaire s'av re tre un facteur majeur dans l'augmentation du d sir et de la r activit des femmes, et il y a une diminution du d sir inn avec la dur e d'une relation (13,34). Les sentiments de la femme pour son partenaire sont l'un des principaux d terminants de l'absence de d tresse propos du sexe ; De m me, les sentiments de la femme pour son partenaire, ou un changement de partenaire, taient des d terminants majeurs du d sir d'une femme (13,17,55). De multiples aspects de la situation d'une femme peuvent influencer sa fonction sexuelle, et l'un des aspects les plus importants est le dysfonctionnement sexuel chez un partenaire masculin (56). Un traitement r ussi de la dysfonction rectile d'un partenaire masculin peut entra ner une inversion des probl mes sexuels de la femme, y compris des difficult s d'excitation sexuelle, de lubrification, de satisfaction de l'orgasme et de douleur (45). Infertilit L' valuation de l'infertilit et les techniques de procr ation assist e peuvent avoir des effets n gatifs sur l'image corporelle d'une femme et son estime de soi sexuelle. L'infertilit peut la rendre d sesp r e et sexuellement ind sirable. La perte de spontan it sexuelle r sultant de l'approche sexuelle ax e sur les objectifs tout en essayant de concevoir avec des rapports sexuels programm s (co ncidant avec l'ovulation naturellement ou apr s une stimulation hormonale) peut entra ner un dysfonctionnement sexuel et est consid r e comme un probl me majeur pour de nombreuses femmes (57). La dysfonction rectile peut en tre une cons quence, aggravant les difficult s de fertilit du couple et la satisfaction sexuelle de la femme (58). Le stress des tests et de l'attente des r sultats peut perturber l'intimit motionnelle, causant d'autres dommages la fonction sexuelle. Ces changements ne s'inversent pas toujours avec une grossesse r ussie. Souvent, il y a des sentiments non r solus de culpabilit quant la responsabilit personnelle de l'infertilit et des sentiments de ressentiment l' gard des multiples proc dures requises pour les femmes par rapport une analyse de sperme pour les hommes. M dicaments Les m dicaments sur ordonnance et en vente libre, y compris l'alcool et les drogues illicites, peuvent modifier la r ponse sexuelle normale (tableau 11.1). Des ajustements dans la posologie ou la formulation du m dicament peuvent tre n cessaires. Th oriquement, les agents pharmacologiques pourraient am liorer ou inverser la perte d'excitation, de d sir et d'orgasme couramment associ e aux antid presseurs s rotoninergiques (ISRS). Une revue Cochrane n'a pu faire aucune recommandation pour les femmes, mais a not que le bupropion pourrait tre efficace sur la base des r sultats de l'un des deux essais contr l s randomis s (43,59). Chez les femmes tr s s lectives sous ISRS, le sild nafil peut inverser le dysfonctionnement orgasmique (60). Les maladies chroniques et le fait de vivre avec un diagnostic de cancer peuvent affecter la fonction sexuelle de plusieurs fa ons (tableau 11.2) (20). Dyspareunie chronique pelvienne, r mittente temporairement ou pas du tout avec un traitement chirurgical ou m dical, une maladie inflammatoire et est g n ralement associ e une perte de motivation ou d'int r t sexuel. Bien que le traitement d finitif de l'endom triose soit l'objectif global, l'encouragement des rapports sexuels sans p n tration est tr s important pour la pr servation du plaisir sexuel, de l'estime de soi sexuelle et de la relation de la femme. Traitement de la GnRH produisant un Tableau 11.1 M dicaments affectant la r ponse sexuelle Drogues ayant des effets sexuels n gatifs potentiels Antihypertenseurs : -bloquants, thiazidiques Antid presseurs : antid presseurs s rotoninergiques Lithium Antipsychotiques Antihistaminiques Narcotiques Benzodiaz pines Contraceptifs oraux et strog nes oraux Agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) Spironolactone Coca ne Alcool Anticonvulsivants Les m dicaments qui semblent tre potentiellement prosexuels : la m nopause m dicale temporaire peut ajouter d'autres difficult s avec une r duction de l'excitabilit et une g ne vaginale due un faible tat d' strog nes. Il n'y a aucune preuve que les niveaux plus lev s d'androg nes associ s au syndrome des ovaires polyky
Gynécologie de Novak	stiques (SOPK) offrent une protection contre un faible d sir sexuel ou une faible excitation sexuelle. Certaines tudes portant sur des femmes atteintes du SOPK, mais pas toutes, font tat d'une r duction de la satisfaction sexuelle par rapport aux t moins. Les donn es limit es sugg rent qu'une satisfaction plus faible est li e l'ob sit et aux effets cosm tiques li s aux androg nes de l'hirsutisme et de l'acn . Une petite tude de cas a montr que le d sir d'augmenter chez six femmes recevant un traitement antiandrog ne et de diminuer chez 13 femmes (61). La metformine peut am liorer la fonction sexuelle chez les femmes atteintes du SOPK (62). Herp s r current La peur de propager une MST peut r duire la motivation sexuelle et l'excitabilit . Des directives claires concernant les pratiques sexuelles plus s curitaires sont n cessaires, ainsi qu'une discussion sur les causes de la Tableau 11.2 Sexe et maladies chroniques Perturbation biologique de la r ponse sexuelle, par exemple, la scl rose en plaques endommageant les nerfs pelviens autonomes Cons quences psychologiques n gatives de la maladie affectant la r ponse sexuelle, p. ex., se sentir sexuellement peu attrayant la suite d'une d figuration chirurgicale, de m dicaments, de stomies Traitement d'une maladie chronique, p. ex., insuffisance ovarienne induisant une chimioth rapie Mobilit limit e, par exemple, l'arthrite emp chant les rapports sexuels, la maladie de Parkinson emp chant la masturbation Une atteinte cardiaque ou respiratoire telle que l'orgasme ou les mouvements sexuels provoquent une angine de poitrine ou une dyspn e intense a diminu la motivation sexuelle. Une difficult reconnue avec l'herp s r current est l'excr tion virale malgr l'absence de l sions cutan es et l'incertitude quant savoir si un traitement antiviral long terme emp che l'excr tion. L'attache du capuchon clitoridien, qui se produit avec la scl rose du lichen, peut causer de la douleur lors de la stimulation clitoridienne. Lorsque cette affection cutan e implique l'intro t, elle peut provoquer une dyspareunie ou emp cher l'entr e du p nis, du gode ou des doigts. La sensibilit sexuelle r duite de la peau vulvaire impliqu e est une plainte courante. L'administration topique de corticost ro des est le traitement principal, bien que la cr me topique la testost rone puisse tre b n fique en cas de perte de sensibilit sexuelle. Cancer du sein La dysfonction sexuelle apr s un traitement du cancer du sein est susceptible de persister plus d'un an apr s le diagnostic de cancer du sein (63). La chimioth rapie semble tre responsable de la plupart des difficult s sexuelles qui en r sultent, notamment la perte de d sir, l'excitation subjective, la s cheresse vaginale et la dyspareunie (64). Une petite tude portant sur des femmes ayant d j eu un cancer du sein et un tat endocrinien complexe r sultant d'un traitement anti- strog ne en cours a r v l que, alors que les facteurs relationnels pr disaient le d sir, les ant c dents de chimioth rapie pr disaient des troubles de l'excitation, de lubrification, d'orgasme et de dyspareunie, mais il n'y avait aucun lien entre la fonction sexuelle et les niveaux d'androg nes, y compris les m tabolites des androg nes (65). Un mod le de pr diction de l'int r t, de la fonction et de la satisfaction sexuels apr s un cancer du sein a volu partir de deux grands groupes ind pendants de survivantes du cancer du sein (64). Les pr dicteurs les plus importants de la sant sexuelle taient l'absence de s cheresse vaginale, la pr sence d'un bien- tre motionnel, une image corporelle positive, une meilleure qualit des relations et l'absence de probl mes sexuels entre partenaires. Une m nopause m dicale temporaire due un traitement adjuvant par agoniste de la GnRH est associ e une dysfonction sexuelle r versible (66). L'utilisation du tamoxif ne n'alt re pas syst matiquement la fonction sexuelle, mais l'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase est souvent associ e une dyspareunie s v re due l' tat profond ment appauvri en strog nes (67,68). La prise en charge optimale de la dyspareunie en cours due un tat d ficient en strog nes, en particulier lorsque la femme prend des inhibiteurs de l'aromatase, n'est pas claire. L'objectif est d'atteindre une absorption syst mique nulle d' strog nes partir de pr parations administr es par voie vaginale, et l'efficacit des formulations est l' tude des doses plus faibles que celles actuellement disponibles. Certains oncologues autorisent l'utilisation d' strog nes locaux via un anneau silastique qui provoque une absorption syst mique br ve, mais d tectable (mais pas des niveaux d' strog nes pr m nopausiques). Pendant la majeure partie des 3 mois o l'anneau est en place, l'absorption syst mique n'est pas d tectable. Les hydratants vaginaux peuvent offrir certains avantages mais ne restaurent pas toute l' lasticit . La pr servation de la fertilit est prise en compte en m
Gynécologie de Novak	me temps que le plan de traitement global pour les femmes plus jeunes, et un certain nombre d'options mergent. L'une consiste retarder le traitement pour subir un cycle de stimulation hormonale et de pr l vement d'ovocytes, condition que la croissance de la tumeur ne soit pas cens e tre favoris e par des strog nes exog nes. D'autres techniques permettent d' viter l'exposition aux hormones exog nes en pr levant du tissu ovarien et en aspirant les ovocytes ou en r servant des bandelettes de tissu ovarien, puis en utilisant la cryoconservation. Une technique encore plus r cente appel e maturation folliculaire consiste obtenir des follicules immatures partir du tissu ovarien cryoconserv , les faire m rir in vitro, suivre de proc dures de f condation in vitro (20). Diab te La majorit des tudes ont clairement identifi un lien troit entre la dysfonction sexuelle et la d pression comorbide, mais pas avec les contr les diab tiques, la dur e du diab te ou ses complications. La qualit des donn es est limit e tant donn que de nombreuses tudes ne clarifient pas le statut strog nique, que diff rentes valuations de la fonction sexuelle sont utilis es et que de nombreuses publications n' tudient que les femmes qui ne restent pas sexuellement actives, c'est- -dire celles qui n'ont tout simplement pas de partenaire ou qui peuvent avoir cess d'exercer leurs activit s en raison d'un dysfonctionnement grave (69). La pr valence du faible d sir sexuel est similaire chez les femmes atteintes et non diab tiques, tandis que les difficult s de lubrification sont environ deux fois plus fr quentes chez les femmes atteintes de diab te. Certaines tudes, mais pas toutes, montrent une pr valence accrue de dyspareunie, de difficult s orgasmiques et d'insatisfaction sexuelle (70). Une vaste tude portant sur des femmes inscrites l' tude long terme EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) n'a pas compar les patientes des femmes t moins et ne s'est pas renseign e sur le dysfonctionnement chez celles qui n' taient pas sexuellement actives. N anmoins, un dysfonctionnement tait pr sent chez 35% des femmes actives ayant un faible d sir, et plus de la moiti avaient des probl mes d'excitation et de lubrification de l'orgasme. Dans l'analyse multivari e, seules la d pression et l' tat matrimonial pr disaient la dysfonction sexuelle (69). Malgr les sp culations selon lesquelles il pourrait y avoir des r sultats sexuels diff rents selon que l'hyst rectomie tait vaginale, subtotale ou abdominale totale, cette diff rence n'est pas tay e par l' tude (71,72). Dans une vaste tude observationnelle prospective portant sur 413 femmes subissant trois types diff rents d'hyst rectomie (vaginale, supracervicale et hyst rectomie abdominale totale), le plaisir sexuel s'est am lior chez la plupart des femmes, ind pendamment du type d'hyst rectomie (72). La pr valence d'un ou plusieurs probl mes sexuels g nants 6 mois apr s l'hyst rectomie vaginale, supracervicale et abdominale totale tait de 43 %, 41 % et 39 %, respectivement. Les r sultats d'un autre essai prospectif portant sur 158 femmes randomis es pour l'hyst rectomie abdominale totale et 161 pour l'hyst rectomie abdominale supracervicale n'ont montr aucune diff rence dans les r sultats sexuels (71). Une tude r trospective portant sur 108 femmes subissant une hyst rectomie supracervicale intrafasciale classique et 125 subissant une hyst rectomie totale n'a r v l aucun avantage sexuel de l'hyst rectomie supracervicale intrafasciale classique par rapport l'hyst rectomie totale (73). Il n'y avait pas de diff rence entre les groupes en ce qui concerne le temps coul entre la chirurgie et le premier rapport sexuel, le changement de libido, la fr quence sexuelle ou la fr quence ou le degr d'orgasme. Dans l'ensemble, les deux tiers des femmes de l' tude n'ont connu aucun changement ou une am lioration de la fonction sexuelle, quelle que soit la proc dure pratiqu e. Cette tude et une tude comparant l'hyst rectomie laparoscopique totale l'hyst rectomie vaginale assist e par laparoscopie ont trouv des effets similaires sur la fonction sexuelle (74). Des techniques d'hyst rectomie radicale ont t d velopp es pour viter les parties du plexus hypogastrique inf rieur dans les ligaments cardinal et large, et des tudes pr liminaires sugg rent une r duction minimale de la congestion vaginale en r ponse la stimulation sexuelle en laboratoire (75). Une seule des deux petites tudes cliniques a confirm la pr servation de la fonction sexuelle (76,77). Cancer du col de l'ut rus Les sympt mes sexuels rencontr s chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus comprennent une lubrification vaginale r duite secondaire une m nopause chirurgicale, des dommages caus s par les radiations et/ou une interruption des nerfs autonomes. Une tude men e en Croatie a montr l'importance de la peur de la dyspareunie. Sur 210 femmes trait es par des combi
Gynécologie de Novak	naisons de chirurgie, de radioth rapie et de chimioth rapie, 50% ont signal une peur marqu e de la douleur. Seuls six patients ont identifi une dyspareunie r elle et seulement trois patients ont trouv la p n tration impossible (78). Il existe une synergie marqu e entre le cancer du col de l'ut rus et l'abus sexuel comme cause de dysfonctionnement sexuel (79). Une absence de satisfaction sexuelle a t signal e par 20 % des femmes qui n'avaient ni violence ni cancer du col de l'ut rus, 31 % des femmes qui avaient t victimes de violence sexuelle et qui n'avaient pas de cancer du col de l'ut rus, 28 % des femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus et qui n'avaient pas t maltrait es, mais 45 % des femmes ayant des ant c dents de violence et de cancer du col de l'ut rus. L'absence de satisfaction sexuelle a entra n une diminution du bien- tre chez 18 % des femmes n'ayant pas d'ant c dents de violence ou de cancer du col de l'ut rus, 39 % des femmes qui ont t maltrait es et qui n'avaient pas de cancer du col de l'ut rus, 23 % des femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus qui n'ont pas t maltrait es, et chez 44 % des femmes ayant des ant c dents de violence et de cancer du col de l'ut rus. La dyspareunie tait extr mement rare chez les femmes sans cancer du col de l'ut rus, mais elle a t signal e par 12 % des femmes atteintes d'un cancer du col de l'ut rus et par 30 % de celles atteintes d'un cancer du col de l'ut rus et d'abus sexuels ant rieurs. Les facteurs de stress physiques, motionnels et conomiques de la grossesse peuvent affecter n gativement l'intimit motionnelle et sexuelle. Les syst mes de valeurs sexuelles, le folklore, les croyances religieuses, les changements physiques et les restrictions m dicales influencent les attitudes et le comportement sexuels pendant la grossesse et le post-partum. En l'absence de travail pr matur , de saignement antepartum ou d'un col de l'ut rus incomp tent, il n'y a aucune preuve que l'activit sexuelle, l'orgasme ou les rapports sexuels augmentent le risque de complications de la grossesse. Les changements normaux qui se produisent avec l'activit sexuelle pendant la grossesse comprennent une sensibilit accrue des seins, une sensibilit accrue aux contractions ut rines avec l'orgasme, un inconfort g n ral, une mobilit r duite et de la fatigue. La satisfaction sexuelle pendant la grossesse est troitement li e au fait de se sentir heureux de la grossesse, de continuer se sentir attirant et de comprendre que dans une grossesse saine, l'activit sexuelle et l'orgasme ne nuisent pas au f tus. Vers la fin du troisi me trimestre, le besoin de proximit , de soutien motionnel et d' ducation peut tre bien plus grand que tout d sir d'orgasmes ou de rapports sexuels. N anmoins, une tude a not que 39% des 188 femmes ont d clar avoir eu des rapports sexuels pendant leur semaine d'accouchement (80). Des difficult s peuvent d couler de la r action du partenaire la grossesse de la femme, des changements physiques de la grossesse, du manque d'information sur le sexe et la grossesse, et du manque de directives de la part du m decin en cas de complications. Une diminution g n rale du d sir sexuel pendant la grossesse et la p riode post-partum est courante et consid r e comme normale. Une analyse prospective de la fonction sexuelle de 40 femmes enceintes en bonne sant a montr une r duction du d sir et de tous les aspects de la r ponse sexuelle partir du premier trimestre, changeant peu au cours du deuxi me et diminuant davantage au troisi me trimestre (81). Les couples devraient tre encourag s continuer leurs sch mas habituels de faire l'amour pendant la grossesse s'ils sont motionnellement et physiquement l'aise et qu'il n'y a pas de contre-indications l'orgasme ou aux rapports sexuels. Les saignements et les pertes vaginales continus, l'inconfort p rin al, les h morro des, les seins douloureux et la diminution de la lubrification vaginale associ e l'allaitement, aggrav s par la fatigue des nuits perturb es, contribuent tous la diminution de la motivation pour l'activit sexuelle. D'autres facteurs de complication comprennent la peur de r veiller le b b , une diminution du sentiment d'attrait, un changement d'image corporelle ou un changement d'humeur. De nombreux couples reprennent l'activit sexuelle et incluent les rapports sexuels dans les 6 8 semaines suivant l'accouchement, mais certains couples attendent jusqu' un an avant de retrouver leur niveau d'intimit sexuelle d'avant la grossesse. En g n ral, les femmes qui allaitent rapportent moins d'activit sexuelle et moins de satisfaction sexuelle que celles qui allaitent au biberon. L'effet du mode d'accouchement sur la fonction sexuelle n'est pas encore clair. Deux tudes ont montr que l'accouchement vaginal op ratoire pr sentait le risque le plus lev de dysfonctionnement (82,83). Les m decins peuvent apporter une aide consid rable aux patientes et leurs partenaires
Gynécologie de Novak	en reconnaissant et en discutant des fluctuations normales du d sir sexuel et de la fr quence de l'activit sexuelle pendant et apr s la grossesse. valuation des probl mes sexuels Malgr l'importance des questions li es la sexualit , de nombreuses femmes ont de la difficult parler de leurs pr occupations sexuelles leur m decin et de nombreux m decins sont mal l'aise de discuter de questions sexuelles avec leurs patients. Dans un sondage, 71% des adultes ont d clar qu'ils pensaient que leur m decin rejetterait toute pr occupation concernant les probl mes sexuels qu'ils pourraient pr senter, et 68% ont d clar qu'ils craignaient que discuter de sexualit n'embarrasse leur m decin (84). Gr ce l'utilisation d'un questionnaire structur et l'examen des dossiers de 1 065 femmes qui ont fr quent cons cutivement 37 cabinets de m decine familiale dans des zones de statut socio- conomique lev , moyen et faible, 40 % des femmes pr sentaient au moins une forme de dysfonctionnement sexuel selon les crit res de diagnostic de la Classification statistique internationale des maladies (CIM-10). Seulement 4 % avaient une mention ant rieure dans leur dossier m dical concernant des probl mes sexuels (85). Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les m decins sont r ticents discuter des questions li es la sexualit avec leurs patients. L'anxi t li e l'incapacit per ue des m decins traiter les probl mes sexuels, la r ticence consacrer le temps n cessaire l' valuation pr cise des pr occupations sexuelles, l'inconfort personnel lorsqu'on discute de questions sexuelles avec les patients et la d tresse d coulant des ant c dents de violence sexuelle de leurs patients sont tous des obstacles potentiels. Le fait de ne pas poser de questions sur la fonction sexuelle sugg re aux patients que la sexualit n'est pas importante et ne doit pas tre discut e. De plus, de nombreuses interventions gyn cologiques et un certain nombre d'affections gyn cologiques interrompent la fonction sexuelle, ce qui n cessite l'inclusion de la sant sexuelle dans l' valuation gyn cologique. Poser des questions sur les pr occupations sexuelles donne aux m decins l'occasion d' duquer les patients sur le risque de MST, d'encourager les pratiques sexuelles plus s curitaires, d' valuer la n cessit de la contraception, de dissiper les id es fausses sexuelles et d'identifier les dysfonctions sexuelles. De nombreuses pr occupations sexuelles peuvent tre r solues en fournissant des informations factuelles et en les rassurant. La prise en charge de la dysfonction sexuelle n cessite une valuation et une intervention biopsychosociales appropri es. M me si les patientes n'ont actuellement aucun probl me sexuel, lorsque les gyn cologues s'enqui rent r guli rement de la sant sexuelle, ils peuvent enseigner que les probl mes sexuels futurs peuvent tre abord s dans un cadre professionnel, confidentiel et sans jugement. Pour tre suffisamment l'aise pour tablir un rapport et une relation de confiance avec les patients, les m decins doivent conna tre les composantes d'une valuation sexuelle sensible et d taill e et les principes g n raux de la prise en charge du dysfonctionnement. De bonnes capacit s d' coute et une attention aux indices non verbaux sont utiles. L'utilisation d'un langage simple que les patients peuvent comprendre ; R compenses non sexuelles : intimit motionnelle, bien- tre, absence d'effets n gatifs de l' vitement sexuel Volont de trouver/ tre r ceptif Stimuli sexuels avec un contexte appropri Satisfaction sexuelle +/ orgasmes Excitation subjective Psychologique biologique Excitation et d sir r actif D sir spontan inn Trait Figure 11.2 Algorithme de d pistage de la dysfonction sexuelle. Reconna tre, et la reconnaissance que beaucoup de gens trouvent difficile de discuter de ces questions d licates, intimes et extr mement courantes sont n cessaires. Quelques questions ouvertes peuvent initier le sujet de la fonction sexuelle (Fig. 11.2). L'enqu te sexuelle fait partie des ant c dents m dicaux recueillis lors d'un examen gyn cologique de routine. Il est prouv qu'une phrase introductive augmenterait consid rablement les chances qu'une femme identifie son probl me sexuel. Le tableau 11.3 pr sente quelques exemples de questions de d pistage li es des circonstances obst trico-gyn cologiques particuli res. De mani re optimale, l' valuation d taill e est obtenue des deux partenaires. Les questions peuvent s'adresser au couple ou aux partenaires, selon les circonstances (tableau 11.4). En cas de dyspareunie, un interrogatoire approfondi est n cessaire (tableau 11.5). L'examen pelvien de routine est un l ment essentiel des soins m dicaux g n raux ; Ce n'est pas le cas des femmes qui cherchent des soins pour des probl mes sexuels. tant donn la pr valence d'exp riences sexuelles n gatives pass es, y compris les abus, un examen pelvien ne devrait tre effectu qu'en pr sence d'une indication certai
Gynécologie de Novak	ne, et l'intervention devrait tre clairement expliqu e au patient (tableau 11.6). La prise en charge de la dyspareunie n cessite un examen minutieux de la vulve, du vagin et du bassin. Un examen physique peut confirmer l'anatomie normale et l' tat sain non excit des organes g nitaux, il ne confirme pas une fonction sexuelle saine. N anmoins, un tel examen peut tre la fois instructif et th rapeutique. Crit res diagnostiques Tout comme les phases de la r ponse sexuelle se chevauchent, les types de dysfonctionnements sexuels des femmes se chevauchent (18,41). Le deuxi me consensus international sur les dysfonctions sexuelles chez les hommes et les femmes fournit des recommandations fond es sur des donn es probantes pour le diagnostic de la dysfonction sexuelle chez les femmes et englobe les r visions propos es aux d finitions de la dysfonction sexuelle chez les femmes du Diagnostic and Statistical Manual, Fourth Text Revised (DSM-IV-TR) de l'American Psychiatric Association (86,87) (tableau 11.7). Les r visions officielles DSM-V sont attendues en 2012. Des publications provisoires pr conisent la fusion des troubles du d sir et de l'excitation (88,89). De plus en plus de preuves indiquent que le d sir avant et au d but de l'engagement sexuel, bien que probablement bien accueilli par les deux partenaires, n'est pas obligatoire pour le plaisir et la satisfaction sexuels des femmes (3). C'est l'incapacit d clencher le d sir et l'excitation pendant l'engagement sexuel, et une absence initiale de d sir, qui constitue le trouble. Par cons quent, fusionner les difficult s sexuelles et de d sir en un seul trouble semble logique. Tableau 11.3 D pistage des probl mes sexuels Chaque trouble est ensuite class selon les descripteurs suivants : 1. 2. 3. Le degr de d tresse l ger, mod r ou marqu 4. Pr sence de facteurs contextuels A. Facteurs ant rieurs de l'histoire du d veloppement affectant le d veloppement psychosexuel Tableau 11.4 valuation biopsychosociale de la dysfonction sexuelle a Ces l ments de l'entrevue avec un seul patient peuvent parfois tre omis (p. ex., pour un probl me r cent apr s des d cennies de fonction sexuelle saine). B. Facteurs contextuels actuels interpersonnels, environnementaux, soci taux et culturels C. Facteurs m dicaux La gestion de la sexualit Bon nombre des probl mes sexuels rencontr s par les couples r sultent d'un manque de connaissances ou de Exp rience de dysfonctionnement, id es fausses sexuelles ou incapacit du couple communiquer sur leurs pr f rences sexuelles. De brefs conseils et une ducation par l'obst tricien-gyn cologue concernant le cycle circulaire de r ponse sexuelle peuvent identifier les zones o la dysfonction sexuelle peut se produire. Tableau 11.5 valuation de la dyspareunie : par anamn se Demandez si l'entr e vaginale est possible (c.- -d. avec un doigt, un p nis, un gode, un sp culum, un tampon) Demandez si l'excitation sexuelle est ressentie lors de la tentative de rapport sexuel et au fur et mesure qu'elle progresse Demandez exactement quand la douleur est ressentie : - Avec entr e partielle du p nis / gode - Avec tentative d'entr e compl te de la t te p nienne - Avec pouss e profonde - Avec le mouvement du p nis - Avec l' jaculation de l'homme - Avec l'urine ult rieure de la femme - Pendant des heures ou des minutes apr s les tentatives de rapport sexuel Demandez si, certaines occasions, il y a moins ou pas de douleur, et si oui, qu'est-ce qui est diff rent Tableau 11.6 Examen physique de la dysfonction sexuelle Signes d'une maladie syst mique entra nant une baisse d' nergie, un faible d sir, une faible excitabilit , par exemple une an mie, une bradycardie et des r flexes de relaxation lents de l'hypothyro die. Signes de maladie du tissu conjonctif, tels que la scl rodermie ou la maladie de Sj gren, qui sont associ s la s cheresse vaginale. Handicaps qui pourraient emp cher les mouvements impliqu s dans la caresse d'un partenaire, l'autostimulation, les rapports sexuels. D figurations/pr sence de stomies ; cath ters qui peuvent diminuer la confiance en soi sexuelle, entra nant une baisse du d sir ; faible excitabilit . Organes g nitaux externes Raret des poils pubiens, sugg rant un faible taux d'androg nes surr naliens. Troubles cutan s de la vulve, y compris la scl rose en lichen, qui peuvent causer des douleurs lors de la stimulation sexuelle (par exemple, lorsqu'il s'agit du capuchon clitoridien). Fissures/fissures dans les plis interlabiaux vocatrices d'une candidose chronique. Anomalies labiales pouvant causer de l'embarras ou de l'h sitation sexuelle (par exemple, en particulier de longues l vres ou une asym trie). Intro t Maladie vulvaire impliquant un intro t (p. ex., lichen scl rose). Les divisions r currentes de la fourchette post rieure se manifestent par des lignes blanches perpendiculaires au bord de la fourchette. Anomalies de l'hymen (p. ex., bande hym nale travers l'intro t). Adh rences des
Gynécologie de Novak	petites l vres. Gonflements dans la r gion des principales glandes vestibulaires. Allodynie (sensation de douleur due au stimulus tactile) du pli entre le bord hym nal externe et le bord interne des petites l vres +/- / allodynie des ouvertures du canal de Skene (toutes typiques de la vestibulodynie provoqu e). Pr sence d'une cystoc le, d'une rectoc le ou d'un prolapsus interf rant avec l'image de soi sexuelle de la femme. Incapacit resserrer et d tendre les muscles p rivaginaux (souvent associ e l'hypertonicit des muscles pelviens et la dyspareunie m dio-vaginale). Pertes vaginales anormales associ es une dyspareunie br lante. Examen interne : tonus musculaire pelvien. Pr sence d'une sensibilit ou de points g chettes lors de la palpation d'un releveur profond de l'anus la suite d'une hypertonicit sous-jacente. Pr sence de nodules et/ou sensibilit dans le cul-de-sac ou le fornix vaginal, ou le long des ligaments ut ro-sacr s. L'ut rus fixe r trovers est l'origine d'une dyspareunie profonde. Sensibilit palpant la paroi post rieure de la vessie partir de la paroi vaginale ant rieure vocatrice d'une pathologie de la vessie. Les gyn cologues peuvent parfois avoir besoin de fournir une prise en charge d taill e de certaines affections (par exemple, pour la dyspareunie chronique de la vestibulodynie provoqu e [PVD]), souvent les deux premiers niveaux d'un mod le, connu sous son acronyme PLISSIT, sont suffisants pour traiter les probl mes sexuels des femmes. Le mod le est le suivant : 1. Autorisation. Le concept d'autorisation est la validation des pr occupations de la patiente et la confirmation que le cabinet du gyn cologue est un cadre appropri pour y r pondre. 2. Informations limit es. Le patient re oit des informations sur la physiologie et le comportement sexuels afin de rem dier aux malentendus, aux mythes, au manque de connaissances et aux comp tences sexuelles inad quates. 3. Suggestions sp cifiques. Cette tape peut consister modifier le contexte sexuel probl matique, r duquer les patients sur des attitudes et des pratiques sp cifiques, conseiller diff rentes formes de stimulation sexuelle, d pister les probl mes de sant mentale, identifier les probl mes interpersonnels et prescrire des hormones et des m dicaments. 4. Orientation vers une th rapie intensive. Parmi les exemples o cette tape peut tre n cessaire, citons (i) les probl mes intrapsychologiques d coulant de l'enfance qui alt rent la capacit des femmes tre excit es et prouver du plaisir et de la satisfaction sexuelles, y compris les traumatismes et les abus pass s, (ii) pour les couples qui ont besoin d'une aide plus sp cialis e en mati re de communication sexuelle, et (iii) pour les dysfonctionnements sexuels masculins. titre d'exemple d'approche PLISSIT, une femme atteinte de dyspareunie chronique due la MVP re oit d'abord une validation de sa douleur et re oit l'information que la DAV est courante et que de nombreuses femmes trouvent que la douleur est courante. emp che les rapports sexuels. La patiente et son partenaire sont encourag s se concentrer sur les aspects non p n trants de l'amour. Le niveau suivant est la fourniture d'informations limit es sur les m canismes de la douleur chronique, le r le du stress psychologique et les facteurs g n tiques et immunitaires possibles. Des suggestions sp cifiques pourraient inclure un encouragement continu supprimer les rapports sexuels comme l'une des fa ons dont le couple interagit sexuellement, une explication de la th rapie cognitivo-comportementale (TCC) de base Tableau 11.7 D finitions r vis es du DSM-IV concernant la dysfonction sexuelle chez les femmes Sentiments absents ou diminu s d'int r t ou de d sir sexuels, pens es ou fantasmes sexuels absents et manque de d sir r actif. Les motivations (d finies ici comme des raisons/incitations) pour tenter de devenir sexuellement excitant sont rares ou absentes. Le manque d'int r t va au-del d'une diminution normative du cycle de vie et de la dur e de la relation. Une pens e sexuelle spontan e minimale ou le d sir d'avoir des relations sexuelles avant les exp riences sexuelles ne constituent pas n cessairement un trouble. Un manque suppl mentaire de d sir r actif fait partie int grante du diagnostic. Excitation sexuelle combin e Absence ou nettement r duction des sentiments sexuels Il y a un trouble de l'excitation sexuelle minime Excitation (excitation sexuelle et plaisir sexuel) (excitation subjective) de tout type de stimulation et absence de stimulation - mat riel rotique, stimulation de l'excitation sexuelle g nitale alt r e (gonflement vulvaire du partenaire, g nital et non g nital et lubrification). stimulation. Il n'y a pas de conscience de la vasocongestion g nitale r flexe. Excitation sexuelle subjective Absence ou nettement r duction des sentiments sexuels Malgr l'absence d'excitation sexuelle/trouble de l'excitation sexuelle (excitation sexuelle et plaisir sexue
Gynécologie de Novak	l) excitation subjective, la lubrification est not e par tout type de stimulation. Lubrification vaginale de la femme ou du partenaire. Les rapports sexuels sont et d'autres signes de r ponse physique se produisent encore. confortable sans utilisation de lubrifiant externe. Trouble de l'excitation g nitale Absence ou alt ration de l'excitation sexuelle g nitale - gonflement vulvaire minime ou lubrification vaginale de tout type de stimulation sexuelle et sensations sexuelles r duites dues la caresse des organes g nitaux. L'excitation sexuelle subjective se produit toujours partir de stimuli sexuels non g nitaux. L'excitation subjective (excitation sexuelle) partir de stimuli non g nitaux ( rotisme, stimulation du partenaire, stimulation mammaire, baisers) est la cl de ce diagnostic. Les premi res tudes indiquent une r duction de la vasocongestion dans certains cas, mais pas dans tous. La perte de sensibilit sexuelle des tissus physiologiquement congestionn s en explique d'autres. D'apr s Basson R, Wierman M, van Lankveld J, et al. R sum des recommandations sur la dysfonction sexuelle chez les femmes. J Sex Med 2010 ; 7:314-326, avec permission. concepts et/ou orientation vers un psychologue ou un conseiller pour la m me chose, prescription de m dicaments pour la douleur chronique, prophylaxie en cas de prolif ration excessive de candidose lorsque cela est pertinent, et orientation vers un physioth rapeute des muscles pelviens. L'orientation vers une th rapie intensive peut tre indiqu e pour une gestion plus pouss e de la douleur, y compris l'apprentissage des comp tences de la pleine conscience, une exploration plus pouss e de la TCC, pour une th rapie de couple si la relation ne peut pas faire face au stress, ou occasionnellement, vers un gyn cologue sp cialis dans la chirurgie vulvaire si la vestibulectomie est envisag e. Les enqu tes plus importantes r v lent qu'environ 10% des femmes signalent un dysfonctionnement sexuel continu particuli rement bouleversant, tandis que 20% suppl mentaires signalent des probl mes sexuels moins p nibles (4,90). La comorbidit d'un faible d sir et d'une excitation subjective ainsi qu'un orgasme peu fr quent ou absent est la pr sentation la plus courante (18,91). La s cheresse vaginale postm nopausique et la dyspareunie associ e touchent environ 15 30 % des femmes pr sentant des diff rences culturelles marqu es, au point d'entra ner des difficult s sexuelles g nantes (92). Le manque de lubrification et la dyspareunie associ e sont signal s par 5% 25% des femmes plus jeunes, avec des diff rences culturelles marqu es entra nant une d tresse sexuelle (92). On pense que la dyspareunie intro tale due la MVP, la cause la plus fr quente de dyspareunie chez les femmes pr m nopaus es, affecte environ 15% des femmes (93). L'absence isol e d'orgasme malgr une excitation lev e est d'une pr valence inconnue car les tudes incluent g n ralement des femmes ayant une faible excitation en plus de leur absence d'orgasme. Pas de r compenses non sexuelles : Se sent utilis e, anxieuse propos de son manque de r ponse. Encore moins motiv r p ter l'exp rience Peu de raisons pour le sexe proximit motionnelle minimale Refus de trouver/ tre r ceptif Peu de stimuli sexuels utiles Contexte inappropri L'accent sur les rapports sexuels motivePas de satisfaction sexuelle Pas d'excitation subjective Faible image de soi D pression Excitation minimale pas de d sir r actif D sir inn spontan absent Trait Figure 11.3 Ruptures dans le cycle circulaire de r ponse sexuelle apr s un test d'infertilit . lorsqu'il y a une opportunit sexuelle. La culpabilit propos du sexe et du plaisir sexuel des femmes peut tre pr sente. Si la femme est une nouvelle m re, elle peut penser un certain niveau que le sexe est maintenant mal . Les exp riences de la technique de procr ation assist e ou de l'accouchement peuvent amener la femme ressentir une perte de contr le ; Cela peut son tour conduire un besoin de reprendre le contr le dans tous les aspects de sa vie, ce qui peut supprimer ses sentiments sexuels. Les th rapies TCC et de pleine conscience sont recommand es (94). Des essais contr l s randomis s portant sur la testost rone transdermique chez des femmes m nopaus es en bonne sant m dicale et psychiatrique ayant un faible d sir sexuel ont t publi s. Quatre impliquaient des femmes strog nes m nopaus es chirurgicalement (95-98). La testost rone transdermique (300 g) par jour a augment de mani re significative la fr quence des v nements sexuellement satisfaisants (p = 0,049) par rapport au placebo. Au d part, ces tudes ont montr que les femmes recrut es rapportaient deux trois exp riences sexuellement satisfaisantes par mois, et que ces est pass environ cinq par mois avec le m dicament actif (300 g de testost rone) et quatre par mois avec le placebo. l'aide d'un questionnaire non publi valid , les scores des chelles du d sir et de l'excitation
Gynécologie de Novak	ont t significativement augment s par le m dicament actif dans les trois premi res tudes (pour le d sir : p = 0,05 dans la premi re tude et 0,006 dans la deuxi me, 0,001 dans la troisi me). La quatri me tude plus petite portant sur des femmes recrutant des strog nes transdermiques prescrits a montr une augmentation significative des chelles de d sir et de r ponse, mais pas du nombre d' v nements sexuellement satisfaisants (98). Les r sultats d'une tude portant sur 549 femmes m nopaus es naturellement recevant des strog nes oraux et de la testost rone transdermique taient similaires (99). Deux tudes portant sur la testost rone transdermique chez des femmes d ficientes en strog nes ont montr des avantages (100,101). Une petite tude pr c dente a montr un b n fice minime ou nul de la testost rone transdermique chez les femmes d ficientes en strog nes ayant des ant c dents de cancer (102). Il y avait un b n fice minime de la testost rone transdermique lorsqu'elle tait administr e aux femmes pr m nopaus es dans une autre tude portant sur 261 femmes pr m nopaus es recrut es sur la base de la perte de leur satisfaction sexuelle ant rieure (103). Les crit res de recrutement sont un inconv nient majeur des essais de patchs de testost rone. Il n'est pas certain que les femmes recrut es aient eu un trouble sexuel : l'accent a toujours t mis sur la fr quence des v nements satisfaisants chez les femmes capables de vivre de telles exp riences environ 50% (98). Les participants n'ont pas pr sent de difficult s ou de dysfonctionnements constants, pointant vers une cause biologique ou le besoin d'un rem de biologique et pointant vers des facteurs psychologiques, relationnels ou contextuels, qui sont intrins quement variables. Comme nous l'avons mentionn , il y a eu une am lioration des crit res d' valuation secondaires des sous- chelles du d sir et de la r ponse dans les questionnaires valid s (non publi s) utilis s dans tous les essais. L'augmentation du degr de plaisir et d'excitation actuellement ressentie n'implique pas n cessairement que l'absence de plaisir et l'absence d'excitation seraient corrig es. Les probl mes de s curit long terme comprennent ceux de la combinaison de testost rone et d' strog ne et les pr occupations concernant l' strog ne lui-m me. Le d but de l' strog ne syst mique environ 10 ans apr s la m nopause est connu pour augmenter le risque cardiovasculaire : l'aromatisation de la testost rone exog ne en strog ne est probable. Pour les femmes m nopaus es ne recevant pas d' strog nes, les s quelles long terme de la cr ation d'un profil distinctement non physiologique du rapport testost rone/ strog ne sont compl tement inconnues. Un taux de testost rone endog ne lev et l'ob sit chez les femmes g es sont associ s une r sistance l'insuline et une morbidit cardiovasculaire accrue (104). Il n'existe aucun m dicament approuv pour traiter les troubles du d sir et de l'excitation chez les femmes. L'approbation a t demand e la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour la testost rone transdermique, mais elle n'a pas t accord e en raison de risques th oriques pour le tissu mammaire et la sant cardiovasculaire, avec seulement un b n fice modeste. L'approbation des inhibiteurs de la phosphodiest rase n'a pas t demand e les tudes plus importantes ne montrent aucun avantage du placebo pour la dysfonction sexuelle des femmes. L'utilisation non indiqu e sur l'AMM du sild nafil lorsque la congestion g nitale est susceptible d' tre alt r e par une maladie sous-jacente telle que le diab te, la scl rose en plaques ou une l sion de la moelle pini re a montr un avantage modeste pour la lubrification dans de petites tudes (33). Le trouble orgasmique vie est plus fr quent que la perte acquise de l'orgasme. Certaines femmes d veloppent un dysfonctionnement orgasmique en association avec des probl mes relationnels, la d pression, la toxicomanie, les m dicaments (en particulier l'utilisation d'ISRS) ou une maladie chronique (par exemple, la scl rose en plaques). Mis part celles qui utilisent des ISRS, la plupart des femmes qui prouvent un manque d'orgasme n'ont que de modestes degr s d'excitation subjective. Parfois, les femmes r agissent pour tre rassur es que la plupart des couples ne connaissent pas l'orgasme simultan ment, que la plupart des femmes prouvent l'orgasme beaucoup plus facilement gr ce la stimulation clitoridienne directe, et que cela ne constitue pas un dysfonctionnement. Les causes courantes de l'absence d'orgasme comprennent l'auto-observation obsessionnelle et la surveillance pendant la phase d'excitation, parfois accompagn es d'anxi t et de pens es n gatives et autodestructrices distrayantes. La femme peut tre tellement d termin e surveiller sa propre r ponse et celle de son partenaire et pr occup e par l' chec qu'elle est incapable de laisser ses r flexes naturels prendre le dessus et d clencher un orgasme. L'ab
Gynécologie de Novak	sence d'orgasme peut tre li e des sentiments n gatifs envers la sexualit , une faible estime de soi, une mauvaise image corporelle, des ant c dents d'abus sexuels, la peur de perdre le contr le et une technique sexuelle inefficace. La seule th rapie fond e sur des preuves est l'encouragement l'autostimulation, accompagn e de fantasmes rotiques, ce qu'on appelle la masturbation dirig e. Plusieurs excellents livres d'auto-assistance sont disponibles pour aider les femmes atteindre l'orgasme gr ce l'autostimulation (105). Un vibromasseur peut tre utile si le plateau de l'excitation lev e est atteint mais qu'il n'y a toujours pas de lib ration orgasmique. Lorsque la femme a connu l'orgasme avec l'autostimulation avec ou sans l'utilisation d'un vibromasseur, elle peut ou non tre en mesure d'enseigner la technique son partenaire. Des probl mes de confiance peuvent surgir et une aide psychologique plus intense peut tre n cessaire. Pour contrer le retard ou l'absence orgasmique induit par les ISRS, des femmes hautement s lectionn es ont b n fici de l'utilisation prophylactique du sild nafil (61). Le vaginisme est une contraction r flexive involontaire des muscles pelviens pr cipit e par des tentatives r elles ou imaginaires d'entr e vaginale. Souvent, d'autres muscles se resserrent, notamment les cuisses, l'abdomen, les fesses et m me la m choire, les poings et d'autres groupes musculaires. Il peut tre g n ralis la femme est incapable de placer quoi que ce soit dans son vagin, m me son propre doigt ou un tampon ou il peut tre situationnel, auquel cas elle peut utiliser un tampon et peut tol rer un examen pelvien, mais ne peut pas avoir de rapports sexuels. Les couples font souvent face cette difficult pendant de nombreuses ann es avant de demander de l'aide et de le faire pour fonder une famille. Souvent, il n'y a pas de circonstances videntes pr disposant au vaginisme, comme une exp rience sexuelle ou un traumatisme pass d sagr able, des abus sexuels ou un premier examen pelvien douloureux. Des taux plus lev s de psychopathologie ont t trouv s en ce qui concerne l'agoraphobie sans trouble panique et le trouble obsessionnel-compulsif. Certaines tudes ont montr que les femmes atteintes de vaginisme ont des scores plus lev s sur le n vrosisme, la d pression, l'anxi t d' tat, l'anxi t phobique, la phobie sociale, la somatisation et l'hostilit . Il a t d montr qu'elles avaient une pens e catastrophique accrue par rapport aux femmes sans dyspareunie et celles souffrant d'autres formes de douleur (par exemple, PVD). Les femmes atteintes de vaginisme avaient une propension plus lev e au d go t (55). Malgr les th ories, il n'y a aucune preuve scientifique que le vaginisme est secondaire l'orthodoxie religieuse, une ducation sexuelle n gative ou des pr occupations concernant l'orientation sexuelle. Les femmes atteintes de vaginisme ont g n ralement une peur extr me de l'entr e vaginale et des id es fausses sur leur anatomie et la taille de leur vagin. Ils craignent que quelque chose de la taille d'un p nis p n tre dans le vagin ne soit endommag , et de m me, ils craignent d' tre endommag s par l'accouchement vaginal. Bien que le terme vaginisme soit souvent utilis de mani re vague pour d signer un resserrement r flexe secondaire la dyspareunie (par exemple, partir d'une DPV ou d'une atrophie vaginale), proprement parler, le terme ne doit tre utilis que lorsqu'une telle pathologie n'est pas pr sente. Ainsi, le diagnostic de vaginisme est provisoire jusqu' ce qu'un examen intro tal et vaginal tr s minutieux puisse tre effectu . Ce n'est pas possible tant que la femme n'a pas appris pouvoir l'enlever cuisses, ouvrir les l vres avec ses doigts ou permettre l'examinateur de le faire, et de tol rer le toucher intro tal. Le traitement du vaginisme doit commencer avant que le diagnostic ne soit confirm : 1. Encouragez le couple s'engager dans des activit s sexuelles qui excluent toute tentative de rapport sexuel. Ils peuvent avoir besoin d'avoir des rendez-vous et de fournir d lib r ment des contextes sexuels. 2. Expliquez la patiente la contraction r flexe des muscles pelviens autour du vagin pour toucher, en particulier lorsque le toucher n'est associ qu' des motions n gatives et des douleurs physiques. Ces femmes utilisent rarement des tampons et vitent l'intro t et le vagin dans les jeux sexuels et n'ont ressenti aucune sensation neutre ou positive de cette zone de leur corps. 3. Instituez l'auto-toucher tous les jours pendant quelques minutes aussi pr s que possible de l'ouverture vaginale. Cela peut tre fait pendant que la femme est dans la baignoire ou se d tend seule sur le lit. Ce n'est pas sexuel, et au d but, ce sera tr s anxiog ne. condition qu'elle le fasse quotidiennement, l'anxi t diminuera rapidement. 4. Sugg rez-lui d'ajouter des images visuelles l'exercice pr c dent afin qu'il imagine pouvoir subir un examen vagina
Gynécologie de Novak	l limit , s'asseoir sur le divan d'examen un angle d'environ 70 degr s pour, l'aide d'un miroir, voir l'ouverture vaginale et s parer ses l vres, et avoir le contr le de ce qui se passe. 5. D s qu'elle est pr te, effectuez l'examen vulvo-vaginal partiel comme l' tape 4. Si possible, encouragez-la toucher le vagin, en d pla ant son doigt au-del de l'hymen, puis en faisant de m me avec le doigt gant du m decin. 6. Une fois que le vagin est correctement examin , prescrivez une s rie d'inserts vaginaux de diam tre croissant progressivement. Lorsque des sympt mes vocateurs de MVP sont pr sents, en particulier une br lure avec jaculation de sperme, une dysurie ou une vulvodynie apr s des tentatives de rapport sexuel, elle ne doit utiliser que le plus petit insert avant de proc der un nouvel examen. 7. Lorsqu'il est n cessaire d'exclure le PVD, r p tez l'examen avec la femme v rifiant l'allodynie avec un coton-tige. Parfois, le m decin peut le faire ; Cela d pend enti rement de la quantit d'anxi t et d'appr hension que la femme conserve. Le nombre de r sultats faussement positifs pour l'allodynie peut tre limit si la patiente touche le bord de l'ouverture vaginale. La vestibulodynie provoqu e ou d'autres signes gyn cologiques doivent tre trait s. 8. Une fois que le patient est capable d'utiliser des inserts plus grands, les tapes suivantes peuvent tre entreprises : a. Encouragez la femme permettre son partenaire de l'aider placer l'insert dans son vagin. b. Encouragez le couple pendant leurs rapports sexuels utiliser bri vement l'insert pour lui prouver que l'insert entrera toujours lorsque son corps est physiologiquement excit . c. Une fois qu'elle a utilis l'insert plusieurs reprises pendant le jeu sexuel, encouragez-la le faire suivre imm diatement de l'insertion du p nis de son partenaire. Il est g n ralement pr f rable pour la femme de tenir le p nis de son partenaire dans la m me position qu'elle a utilis e avec l'insert et d'ins rer le p nis elle-m me. Il doit permettre son bassin d'avancer avec une l g re pression pendant qu'elle essaie de l'ins rer. L'utilisation d'une lubrification externe est conseill e lors de ces premi res tentatives d'entr e dans le p nis. Les inhibiteurs de la phosphodiest rase de type 5 peuvent tre utilis s pour traiter la dysfonction rectile temporaire du partenaire qui se produit au moment crucial o la femme est enfin capable d'accueillir le p nis de son partenaire. La dyspareunie, l'un des types de dysfonctionnement sexuel les plus courants observ s par les gyn cologues, touche environ deux tiers des femmes au cours de leur vie. Des facteurs psychologiques et physiques sont impliqu s, l'esprit tant capable de moduler puissamment les syst mes immunitaire et neurologique, provoquant des changements objectifs dans ces derniers. L' valuation de la dyspareunie par le gyn cologue doit tre holistique : biologique, psychologique et sexuelle (Fig. 11.4). La prise en charge de la dyspareunie comporte trois aspects : 1. Aider le couple avoir une intimit sexuelle enrichissante m me si les rapports sexuels sont initialement exclus 2. Identifier les probl mes psychologiques qui contribuent la douleur chronique et qui en d coulent 3. Traiter, dans la mesure du possible, la physiopathologie sous-jacente qui a d clench les circuits de la douleur chronique Il est utile de pr ciser que la repr sentation populaire du sexe comme des pr liminaires suivis de vrai sexe (c'est- -dire des rapports sexuels) n'est pas la r alit pour de nombreux couples sexuellement satisfaits. Le couple peut tre encourag consid rer les nombreuses vari t s d'interactions sexuelles humaines et les fa ons de donner et de recevoir du plaisir sexuel g nital et non g nital. Il est important pour le couple de voir l' limination des rapports sexuels du menu de l'activit sexuelle comme une occasion d'explorer davantage et de faire preuve de cr ativit , et non comme une perte. L'inclusion du partenaire dans l' valuation et l' valuation de la dyspareunie chronique permet d'aborder ses sentiments et d'encourager son respect des rapports sexuels sans p n tration. Le couple rendu motionnellement loign en raison d'une dyspareunie chronique peut avoir du mal s'adapter d'autres formes d'amour. La DVP est d finie comme une douleur au toucher vestibulaire ( cause d'un tampon, d'un doigt examinateur, d'un p nis, d'une couture serr e sur un v tement, etc.) o les signes physiques se limitent un ryth me vestibulaire variable ( ventuellement absent) et la pr sence d'une allodynie (sensation d'une douleur br lante au toucher Excitation descendante ? Inhibition descendante ? Tricycliques, nerfs sensoriels Lib ration de globules blancsAugmentation des cytokines d'entr e aff rentes tryptase, de la bradykinine pelvienne hypertonique, stimulant les nerfs sensoriels musculaires Cromolyn, lidoca ne Figure 11.4 Sch ma des m canismes physiopathologiques propos
Gynécologie de Novak	s sous-jacents la douleur chronique du syndrome de vestibulite vulvaire et des interventions th rapeutiques. WBC, globules blancs. stimulus) sur des zones localis es autour du bord externe de l'hymen et du bord interne des petites l vres o les deux se rencontrent. Toute la circonf rence intro tale peut tre affect e : g n ralement, la partie inf rieure (fer cheval inf rieur ou emplacement de 4 8 heures) est impliqu e avec les zones imm diatement autour des ouvertures des canaux de Skene. G n ralement, le tonus des muscles pelviens est accru. C'est la cause la plus fr quente de dyspareunie observ e dans les cliniques, avec au moins 50% des femmes signalant des sympt mes vie et d'autres les acqu rant apr s plusieurs occasions de rapports sexuels indolores. La MVP est consid r e comme un syndrome de douleur chronique, avec des caract ristiques sugg rant une sensibilisation centrale et p riph rique dans le syst me nerveux. Cela signifie qu'il y a des changements physiques dans le syst me nerveux qui perp tuent les cycles de douleur, et ceux-ci peuvent tre cibl s la fois par des m dicaments (m dicaments contre la douleur chronique) et des comp tences mentales, y compris la TCC et la pleine conscience. La cause de la sensibilisation dans le syst me nerveux n'est pas tablie avec certitude, mais le stress interne semble tre une cause probable. Les femmes atteintes de PVD signalent des niveaux plus lev s de perfectionnisme, de d pendance la r compense, de peur de l' valuation n gative et d' vitement des dommages, des niveaux plus lev s d'anxi t et de timidit (55). Des taux plus lev s de d pression et de troubles anxieux sont observ s chez les femmes atteintes de DPV par rapport aux t moins. Les femmes atteintes de PVD ont plus de pens es catastrophiques sur la douleur des rapports sexuels et les cons quences n gatives sur le partenaire et la durabilit de la relation que les femmes atteintes d'autres types de dyspareunie (55). Il y a des preuves d'hypervigilance pour la douleur. De nombreuses femmes atteintes de PVD pr sentent d'autres syndromes douloureux tels que le syndrome du c lon irritable, la douleur de l'articulation temporo-mandibulaire, la cystite interstitielle, la dysm norrh e et, en particulier pour les femmes d' ge moyen, la fibromyalgie (55). La prise en charge de la MVP comprend des m thodes psychologiques pour traiter le stress interne chronique et ventuellement des m dicaments d'appoint, simultan ment ou ult rieurement. Les m thodes psychologiques comprennent la TCC et la pleine conscience. Une attention particuli re est accord e la pens e catastrophique. Donner la femme autant d'informations que n cessaire sur les m canismes de la douleur chronique lui permet de voir le r le des motions ressenties par rapport la sensation physique de la douleur. R aliser que ses pens es peuvent modifier ses motions l'am ne comprendre comment la th rapie cognitive peut modifier l'intensit de sa douleur. La pleine conscience est utilis e depuis 3 500 ans pour soulager la douleur chronique, mais seulement r cemment dans la m decine occidentale. Compte tenu de son utilisation dans d'autres affections douloureuses, il a t ajout au traitement holistique de la PVD (106). Les analg siques chroniques comprennent les antid presseurs tricycliques et les anticonvulsivants. Des applications d'anesth siques locaux et/ou d'anti-inflammatoires locaux tels que le cromoglycate de sodium peuvent tre utilis es. Les st ro des topiques doivent tre vit s car le b n fice initial passe l'aggravation de l'inflammation neurog ne pr sum e. Fond sur des donn es probantes Il n'existe pas de directives sugg rant le traitement m dical choisir. Un r sultat typique de la th rapie psychologique est que l'intensit de la douleur et la d tresse diminuent suffisamment pour permettre la femme qui retrouve sa confiance sexuelle avec des rapports sexuels sans p n tration, parfois de commencer inclure des rapports sexuels. Avant de le faire, elle peut utiliser un anesth sique local topique sur les zones r siduelles d'allodynie. Son attente de moins de douleur se combine son attente de r compense pour r duire l'intensit de la dyspareunie. L'anesth sique local peut contribuer une exp rience positive. La douleur intro tale peut tre caus e par des affections autres que la DPV. Le diagnostic diff rentiel inclut des d chirures r currentes de la fourchette post rieure, qui peuvent tre trait es par l'application topique d' strog ne ou de testost rone et, si n cessaire, une p rin orraphie. D'autres diagnostics sont des anomalies cong nitales, notamment un anneau hym nal rigide, du tissu cicatriciel (par exemple, lors de r parations d' pisiotomie), une cloison vaginale et, beaucoup plus fr quemment, une vaginite ou une vulvite, r sultant parfois de l'utilisation de sprays vaginaux et de douches vaginales en vente libre. Une cause fr quente importante de dyspareunie est la friction due une excitation sexue
Gynécologie de Novak	lle g nitale insuffisante. Une carence en strog nes avec lubrification insuffisante, voluant vers une perte d' lasticit et un amincissement de l' pith lium d l'atrophie vaginale, est une autre cause fr quente. Cette condition est facilement trait e avec une strog noth rapie locale. La dyspareunie profonde r sultant d'une maladie pelvienne, y compris l'endom triose, est g r e par le traitement des affections sous-jacentes. tant donn que la dysfonction sexuelle chez les femmes g es peut tre li e divers facteurs, des approches de traitement large spectre sont n cessaires dans lesquelles les aspects individuels, interpersonnels et sexuels peuvent tre abord s simultan ment. Les tapes suivantes du traitement sont recommand es : Encourager la femme prendre la responsabilit de d couvrir ce qui procure du plaisir et de l'excitation sexuels et apprendre guider son partenaire vers des stimuli et des contextes (environnement et moment de la journ e) qui lui sont agr ables maintenant, car ils peuvent tre diff rents et plus compliqu s que lorsqu'elle tait une femme plus jeune et peut- tre que sa relation tait relativement nouvelle. Pour l'aider comprendre qu'un r sultat plus gratifiant augmentera sa motivation sexuelle. Il peut tre n cessaire d'aborder des facteurs li s au style sexuel du couple et m me la dysfonction sexuelle du partenaire. Pour lui conseiller que les femmes peuvent commencer des exp riences sexuelles enrichissantes en l'absence de d sir, ce qui peut tre rassurant et th rapeutique. Reconna tre que le ressentiment, la frustration et la d ception envers son partenaire emp cheront tr s probablement l'excitation et le plaisir : le couple peut b n ficier d'une orientation vers un conseil relationnel. Informer qu'une d tresse psychologique profonde due des facteurs de d veloppement ou des troubles de l'humeur r fractaires actuels peut n cessiter une r f rence un psychologue ou un psychiatre. Des suggestions pratiques pour les patients vieillissants pourraient inclure de prendre un bain chaud avant de faire l'amour pour d tendre les articulations raides, de faire l'amour le matin lorsque le couple est moins fatigu , ou de n'avoir ni rapports sexuels ni orgasme comme objectif n cessaire. La suppl mentation locale en strog nes peut soulager la s cheresse vaginale, les sympt mes des voies urinaires et la dyspareunie, restaurer la sant des cellules vaginales, diminuer le pH et augmenter le flux sanguin vulvaire et vaginal. Le couple vieillissant peut tre encourag utiliser une stimulation sexuelle discr te et plus prolong e parce que le taux de r ponse sexuelle est plus lent. Pour soulager les sympt mes sexuels de la dyspareunie et r duire l'image de soi sexuelle due une carence en strog nes, la s cheresse vaginale associ e une carence en strog nes et aux infections urinaires r currentes, l' strog ne vaginal topique est recommand . Il existe des preuves que le traitement topique peut tre plus efficace pour les sympt mes sexuels que le traitement syst mique, et lorsque l' strog ne syst mique est utilis pour des raisons non sexuelles, un strog ne vaginal topique suppl mentaire peut toujours tre n cessaire (107). L' strog ne tr s faible dose provenant d'un anneau Silastic ou d'une cr me vaginale ou d'une pilule vaginale est une th rapie mergente, pour viter la (bien que) faible absorption syst mique des formulations actuelles d'anneau (lib rant 7,5 g d' stradiol par jour) ou de comprim s d' stradiol (contenant 25 g d' stradiol par jour). Ces formulations tr s faible dose peuvent s'av rer appropri es pour les femmes ayant des ant c dents de cancer du sein. Chaque femme ayant de tels ant c dents est actuellement trait e individuellement par son oncologue, en tenant compte de ses sympt mes sexuels, de l'importance pour elle du sexe avec p n tration, ainsi que de son endocrinologie tumorale particuli re. La DHEA vaginale locale exp rimentale peut tre b n fique pour l'atrophie vaginale vulvaire, en l'absence d'absorption syst mique de la DHEA ou de l' strog ne ou de la testost rone produits par voie intracellulaire. Les premi res recherches montrent un avantage sexuel g n ralis en termes de confort co tal, de facilit d'orgasme et de motivation sexuelle (108). Un nombre croissant de femmes ayant subi des mutilations g nitales f minines ou des mutilations g nitales f minines (MGF) ont besoin de soins gyn cologiques dans les comt s de l'Ouest. Cette ancienne tradition d'au moins 200 av. J.-C. a des origines culturelles plut t que religieuses et n'est pas limit e un groupe ethnique ou une secte religieuse particuli re. L'excision de type I consiste enlever une partie ou la totalit du clitoris et du pr puce, le type II est une excision d'une partie ou de la totalit du clitoris et des petites l vres avec ou sans excision des grandes l vres, le type III est connu sous le nom d'infibulation et est la forme la plus extr me, impliquant le r tr c
Gynécologie de Novak	issement de l'orifice vaginal et la cr ation d'une couverture des petites l vres et/ou des grandes l vres adjacentes avec ou sans inclusion du clitoris. Il existe d'autres proc dures moins importantes souvent not es comme de type IV, telles que la piq re des organes g nitaux f minins pour des raisons non m dicales. Bien qu'environ 85 % des excipositaires soient de type I et II et 15 % de type III, l'immigration r cente et la r installation de r fugi s en provenance de pays o le type III pr domine, y compris la Somalie, ont entra n un nombre beaucoup plus lev de femmes atteintes d'excision de type III en Am rique du Nord et en Europe. Il n'existe pas de donn es fiables sur l'issue psychosexuelle. Les tabous interdisant de discuter du m contentement sexuel ou de la douleur li e aux MGF limitent la collecte de donn es. Malgr cela, il existe des preuves que l'excision peut ne pas d truire la fonction sexuelle et emp cher le plaisir chez toutes les femmes (109). L'excision endommage invariablement de nombreux r seaux neuronaux associ s aux zones vulvaire et p rin ale, alt rant potentiellement les sensations g nitales. Neuroplasticit dans le cerveau et On pense que la moelle pini re explique le fait que certaines, peut- tre m me la majorit , des femmes ont une r ponse sexuelle, parfois due une stimulation g nitale et d'autres fois une stimulation des seins ou d'autres parties du corps. Les r sultats des tudes sur la dyspareunie sont quelque peu contradictoires, certains sugg rant qu'elle n'est temporaire qu'apr s le premier rapport sexuel pendant la p riode initiale du mariage et apr s la r infibulation (110). Certaines tudes qui ont not une pr valence accrue de dysm norrh e, de s cheresse vaginale, de manque de d sir sexuel, de difficult atteindre l'orgasme, par rapport aux femmes non circoncises, n'ont pas trouv d'incidence accrue de dyspareunie. La chirurgie est recommand e pour les femmes pr sentant des complications de l'excision de type III telles que la dysm norrh e, un accouchement vaginal souhait qui ne serait pas possible sans chirurgie, l'apareunie, la dyspareunie ou la difficult uriner. La d fibulation doit tre effectu e apr s des conseils concernant les risques et les avantages, le premier comprenant les infections h morragiques, le travail pr matur si la femme est d j enceinte et la formation de cicatrices. Les avantages comprennent un risque plus faible d'infections urinaires et vaginales chroniques, de difficult s de miction, de dysm norrh e, de dyspareunie et de complications intrapartum. Une anesth sie r gionale ou g n rale est n cessaire, car l'anesth sie locale peut permettre la sensation du toucher de d clencher des flashbacks de la proc dure traumatique initiale. La technique chirurgicale de d fibulation a t d taill e et r sum e (111). Il est vident pour les personnes qui aident les femmes qui ont subi des MGF que la culture joue un r le tr s important dans leur sant sexuelle. Il est imp ratif que les besoins sp cifiques de chaque femme atteinte d'excision soient compris afin de l'aider. Les soins doivent tre prodigu s sans jugement afin d'encourager la confiance et une discussion ouverte. Sa propre signification culturelle de la FGC doit tre explor e et souvent un interpr te est n cessaire pour vraiment comprendre sa situation. L'agression sexuelle d'enfants et de femmes adultes a atteint des proportions pid miques aux tats-Unis et constitue le crime qui conna t la croissance la plus rapide, le plus fr quemment commis et le crime le plus sous-d clar (112-114). L'agression sexuelle est un crime de violence, de conqu te, de contr le et d'agression, et non de passion, et englobe un continuum d'activit s sexuelles allant de la coercition sexuelle la violence par contact (baisers, attouchements ou caresses non d sir s) jusqu'au viol forc . Les termes survivant d'agression sexuelle et survivant d'agression sont pr f rables ceux de victime. Dans une enqu te men e aupr s de patientes en m decine familiale, 47 % ont d clar avoir t victimes d'agression sexuelle par contact au cours de leur vie. 25 % ont signal une tentative de viol et 13 % ont t viol es de force, souvent dans l'enfance (115). Parmi les femmes battues, environ 68 % sont victimes de viol conjugal comme l ment de leurs abus r p t s (116). Aux tats-Unis, 50 % des femmes aux tats-Unis signalent des relations sexuelles non sollicit es (117). Les viols entre conjoints sont rarement signal s en raison de la crainte de repr sailles et de la d pendance conomique (118). Les obst triciens-gyn cologues devraient r guli rement s'enqu rir des ant c dents d'abus sexuel dans l'enfance ou d'agression sexuelle l' ge adulte. Ces exp riences sont courantes et ont souvent un effet durable et profond sur la fonction mentale et sexuelle d'une femme ainsi que sur sa sant et son bien- tre g n raux. L'abus sexuel pendant l'enfance a un effet profond et potentiellement permanent sur le sur
Gynécologie de Novak	vivant. Bien que la plupart des cas d'abus sexuels dans l'enfance ne soient pas signal s par la survivante ou sa famille, on estime que jusqu' un tiers des femmes adultes ont t agress es sexuellement dans leur enfance. La violence sexuelle subie pendant l'enfance s'accompagne souvent d'un autre type de dysfonctionnement familial, comme la violence physique, la violence envers d'autres membres de la famille ou la toxicomanie de la part de figures parentales (114). Les jeunes enfants sont plus souvent expos s des caresses g nitales ou des abus sans contact (exhibitionnisme, observation forc e de la masturbation ou pose dans de la pornographie juv nile), et les enfants de plus de 10 ans sont plus susceptibles d' tre forc s avoir des relations sexuelles ou des relations sexuelles orales (119). mesure que les enfants vieillissent, ils sont plus susceptibles d' tre victimes d'agression sexuelle l'ext rieur de la maison et d' tre victimes d' trangers. l'adolescence, les femmes victimes d'abus sexuels dans l'enfance sont expos es des grossesses pr coces non planifi es, des MST, la prostitution, d'autres abus sexuels (revictimisation), un comportement antisocial, des fugues de la maison, au mensonge, au vol, des troubles de l'alimentation et l'ob sit , ainsi qu' de multiples sympt mes somatiques (120). Ces femmes sont plus susceptibles d'adopter des comportements risque pour la sant tels que le tabagisme, la toxicomanie et l'activit sexuelle pr coce avec plusieurs partenaires (121). Ils peuvent tre moins susceptibles d'utiliser la contraception (122). Les survivantes vitent souvent les examens pelviens et sont moins susceptibles de subir des tests de Papanicolaou (Pap) en raison de l'association entre les examens vaginaux et la douleur (125). Elles re oivent souvent des soins pr nataux inad quats et sont plus susceptibles que les femmes qui n'ont pas t maltrait es d'avoir des id es suicidaires et de souffrir de d pression pendant leur grossesse et d'accoucher de b b s plus petits et moins matures (114). Les obst triciens-gyn cologues peuvent aider leurs patientes victimes d'agression sexuelle en validant leurs sentiments et leurs pr occupations et en leur donnant le contr le de leur examen. Il est important de demander la patiente la permission d'effectuer l'examen, de lui donner la possibilit d'avoir un avocat dans la pi ce avec elle et de lui faire savoir qu'elle a le droit d'arr ter l'examen tout moment (114). Les survivants peuvent tre incapables de faire confiance ou d' tablir un rapport avec les adultes. Certaines femmes se bl ment pour la violence et en viennent croire qu'elles n'ont pas droit l'aide des autres. Ainsi, ils risquent de continuer entrer dans des relations abusives. Les femmes victimes d'abus sexuels dans l'enfance d veloppent souvent des sentiments d'impuissance et d'impuissance et peuvent devenir chroniquement d prim es. Ils connaissent une incidence lev e de comportements autodestructeurs, y compris le suicide et l'automutilation d lib r e, comme se couper ou se br ler (114,124,125). Les sympt mes de sant mentale les plus extr mes chez les survivants d'agression sont associ s l'apparition de la violence un jeune ge, la violence fr quente sur une longue p riode, l'usage de la force ou la violence de la part d'un parent ou d'une autre personne de confiance. Les survivants risquent de redevenir victimis s plus tard dans la vie (126). Parmi les femmes qui d clarent avoir t victimes de violence dans leur enfance, 50 % le sont nouveau l' ge adulte. Les femmes qui sont victimes d'abus sexuels dans l'enfance en portent les effets l' ge adulte. l' ge adulte, elles pr sentent le m me niveau de sympt mes physiques et de d tresse psychologique que les femmes qui ne signalent pas d'abus sexuels dans l'enfance, mais qui sont actuellement victimes de violence sexuelle ou physique (127). Les femmes qui ont t victimes de violence sexuelle dans l'enfance ou d'agression sexuelle l' ge adulte prouvent souvent des troubles sexuels et des difficult s dans les relations intimes et les responsabilit s parentales (128). Les pr occupations sexuelles chroniques peuvent inclure la peur des relations intimes, le manque de plaisir sexuel, la difficult avec le d sir et l'excitation et l'anorgasmie. Comparativement aux femmes qui n'ont pas t agress es sexuellement, elles sont plus susceptibles de souffrir de d pression, de tentatives de suicide, d'anxi t chronique, de col re, de probl mes de toxicomanie, de trouble dissociatif, de trouble de la personnalit limite, de fatigue, de faible estime de soi, sentiments de culpabilit et de culpabilit , et troubles du sommeil (127,129-131). Ils souffrent souvent d'isolement social, de phobies, de sentiments de vuln rabilit , de peur, d'humiliation, de chagrin et de perte de contr le (132,133). Les survivants d'agression sexuelle repr sentent un nombre disproportionn de patients souffrant de ma
Gynécologie de Novak	ux de t te chroniques, de fibromyalgie et de douleurs pelviennes chroniques (ils ont un seuil de douleur plus bas) et sont plus susceptibles d'avoir des sympt mes somatiques qui ne r pondent pas au traitement m dical de routine (130,134). Les femmes pr sentant des sympt mes gyn cologiques courants, tels que la dysm norrh e, la m norragie et la dysfonction sexuelle, sont beaucoup plus susceptibles d'avoir des ant c dents d'agression sexuelle (135). S'ils ont t forc s de pratiquer le sexe oral, ils peuvent avoir une phobie dentaire et viter les soins dentaires pr ventifs. Les survivants peuvent d velopper un trouble de stress post-traumatique (SSPT), dans lequel des sympt mes caract ristiques se manifestent la suite d'un v nement psychologiquement traumatisant en dehors de l'exp rience humaine normale. Les sympt mes du TSPT comprennent l' moussement de l'affect, le d ni des sympt mes, la reviviscence intrusive de l'incident, l' vitement des stimuli associ s l'agression et une d tresse psychologique intense et une agitation en r ponse aux rappels de l' v nement (112,124). Les femmes touch es par le TSPT sont plus susceptibles de se suicider. Les s quelles cognitives comprennent des flashbacks, des cauchemars, des troubles de la perception, des pertes de m moire et des exp riences dissociatives (136). Ces femmes peuvent ne pas tre en mesure de tol rer les examens pelviens et peuvent viter de demander des soins gyn cologiques de routine parce que ces examens peuvent leur rappeler les abus sexuels qu'elles ont subis dans leur enfance. Elles sont plus susceptibles d'utiliser le syst me de soins m dicaux pour des raisons non gyn cologiques (137). Les femmes atteintes de TSPT courent un risque plus lev d' tre en surpoids et d'avoir des troubles gastro-intestinaux (121). Bien que la d finition l gale de l'agression sexuelle puisse varier d'un tat l'autre, la plupart des d finitions du viol incluent les l ments suivants : 1. L'utilisation de la force physique, la tromperie, l'intimidation ou la menace de l sions corporelles 2. Absence de consentement ou incapacit donner son consentement parce que la victime est tr s jeune ou tr s g e, affaiblie par la consommation d'alcool ou de drogues, inconsciente ou d ficiente mentale ou physique 3. P n tration orale, vaginale ou rectale avec un p nis, un doigt ou un objet L' tude nationale sur les femmes fournit les meilleures statistiques disponibles sur l'incidence du viol forc aux tats-Unis (132). Cette tude a r v l que 13 %, soit une femme adulte sur huit, ont surv cu au moins un viol au cours de leur vie. Parmi les femmes qu'ils ont interrog es, 0,7 % ont t viol es au cours de l'ann e coul e, ce qui quivaut environ 683 000 femmes adultes qui ont t viol es sur une p riode de 12 mois. Parmi les femmes interrog es, 39 % ont t viol es plus d'une fois. La plupart des viols ont eu lieu pendant l'enfance et l'adolescence ; 29 % de tous les viols forc s ont eu lieu alors que la victime avait moins de 11 ans, et 32 % entre 11 et 17 ans. Le viol en Am rique est une trag die de la jeunesse (132). Vingt-deux pour cent des viols ont eu lieu entre 18 et 24 ans, 7 % entre 25 et 29 ans et seulement 6 % alors que la victime avait plus de 30 ans. Bien que les femmes de tous ges Les prisonniers, les adolescents, les toxicomanes, les personnes g es, les personnes ayant subi des agressions sexuelles dans leur enfance, les femmes dans des relations abusives et les femmes ayant des handicaps motionnels et physiques sont les plus risque (138-140). Il existe de nombreux mythes sur le viol. Le mythe le plus courant est peut- tre que les femmes sont viol es par des inconnus. Seulement environ 20 25 % des femmes sont viol es par quelqu'un qu'elles ne connaissent pas. La plupart des femmes sont viol es par un parent ou une connaissance (9 % par un mari ou un ex-mari, 11 % par un p re ou un beau-p re, 10 % par un petit ami ou un ex-petit ami, 16 % par d'autres membres de la famille et 29 % par d'autres personnes non apparent es) (132). Le viol par une connaissance peut sembler moins traumatisant que le viol par un tranger, mais les survivantes du viol par une connaissance mettent souvent plus de temps se r tablir. Une autre id e fausse courante sur le viol est que la plupart des survivantes subissent des blessures physiques graves ou mettant leur vie en danger. Soixante pour cent des victimes de viol signalent des blessures physiques. Les l sions corporelles g n rales sont plus de deux fois plus fr quentes que les l sions g nitales et anales (141). Les blessures graves sont rares, survenant dans 4 % des cas, bien que pr s de la moiti des victimes de viol d clarent craindre des blessures graves ou la mort pendant l'agression (132). Les blessures g nitales les plus courantes caus es par une agression sexuelle sont les lac rations vaginales entra nant des saignements et des douleurs. L'extension intrap riton ale d'une lac ration vaginale ou d'une l
Gynécologie de Novak	sion de la muqueuse anale est rare (142). Les blessures non g nitales courantes chez les survivants comprennent les coupures, les ecchymoses, les gratignures, les os et les dents cass s et les blessures au couteau ou par balle (143). Environ 0,1 % des agressions sexuelles entra nent la mort. Les causes courantes de d c s lors d'une agression sexuelle comprennent l'asphyxie m canique, les traumatismes, les lac rations, la noyade et les blessures par balle (142). Il existe au moins quatre types de violeurs (144) : 1. Les violeurs opportunistes (30 %) ne manifestent aucune col re envers les femmes qu'ils agressent et utilisent g n ralement peu ou pas de force. Ces viols sont impulsifs et peuvent survenir dans le cadre d'une relation existante (viol par un rendez-vous ou une connaissance). L'incidence la plus lev e de viols commis par une connaissance concerne les femmes en 12e ann e du secondaire ou en premi re ann e d'universit (145). Environ la moiti des tudiantes d clarent avoir t viol es. Beaucoup de ces femmes n'ont peut- tre pas t en mesure de donner leur consentement parce qu'elles taient affaiblies par l'alcool ou ce qu'on appelle des drogues du viol (Rohypnol ou autres benzodiaz pines, k tamine ou gamma-hydroxybutyrate [GHB]). Le viol par un rendez-vous peut avoir des cons quences psychologiques encore plus importantes que le viol par un tranger, car il implique un abus de confiance (142). 2. Les violeurs de col re (40 %) battent g n ralement la survivante et utilisent plus de force physique que n cessaire pour la ma triser. Ce type d'agression sexuelle est pisodique, impulsif et spontan . Un violeur en col re agresse souvent physiquement sa victime, l'agresse sexuellement et la force commettre des actes d gradants. Le violeur est en col re ou d prim et cherche souvent se venger des torts ou des injustices qu'il imagine lui avoir t caus s par d'autres, en particulier des femmes. Il peut victimiser les tr s jeunes ou les tr s vieux. 3. Les violeurs de pouvoir (25 %) n'ont pas l'intention de blesser physiquement leur victime, mais plut t de la poss der ou de la contr ler pour obtenir une gratification sexuelle. Un violeur de pouvoir peut utiliser la force ou la menace de la force pour vaincre sa victime. Ces agressions sont pr m dit es et r p titives, et leur agressivit peut augmenter avec le temps. Le violeur est g n ralement anxieux et peut donner des ordres sa victime, lui poser des questions personnelles ou s'enqu rir de sa r action pendant l'agression. Cette agression peut se produire sur une longue p riode pendant que la victime est retenue captive. Ces violeurs ne sont pas s rs de leur virilit et tentent de compenser leur sentiment d'inad quation et de faible estime de soi. 4. Les violeurs sadiques (5 %) deviennent sexuellement excit s en infligeant de la douleur leur victime. Ces violeurs peuvent avoir un trouble de la pens e et pr sentent souvent d'autres formes de psychopathologie. Ce type d'agression est calcul et planifi . La victime est souvent un tranger. Le viol peut impliquer la servitude, la torture ou des actes bizarres et peut se produire sur une longue p riode de temps. La victime souffre souvent de l sions g nitales et non g nitales et peut tre assassin e ou mutil e. D'autres violeurs peuvent agir par impulsion, comme lorsqu'ils rencontrent une victime au cours d'un autre crime tel qu'un cambriolage. Certains violeurs croient qu'ils ont droit leur victime, comme dans le cas du viol par une connaissance ou de l'inceste p re-fille (116). Une constatation constante chez tous les types de violeurs est le manque d'empathie pour la survivante. M me lorsque des agressions sexuelles sont signal es (seulement 16 % des viols sont signal s la police), peu de violeurs sont arr t s, et encore moins sont traduits en justice et condamn s. Moins de 1 % des violeurs purgent une peine de prison (144 146). Le succ s des poursuites contre les violeurs d pend souvent de l' tendue des blessures de la victime et de la r alisation d'un examen m dico-l gal d taill (147). De nombreuses femmes ne signalent pas l'agression la police parce qu'elles craignent que leur nom ne soit divulgu par les m dias, qu'elles craignent des repr sailles de la part de l'agresseur, qu'elles craignent de ne pas tre crues ou qu'elles ne font pas confiance au processus judiciaire (148). Les voies de fait sont plus susceptibles de se r p ter si les survivants dans une relation de violence ne cherchent pas obtenir de soins m dicaux, ne signalent pas l'incident la police ou ne demandent pas d'ordonnance de protection (116). Seulement 26 % des victimes de viol consultent un m decin apr s une agression (116). Les femmes sont plus susceptibles de demander imm diatement un traitement apr s une agression sexuelle si des armes taient en jeu, si des blessures corporelles graves avaient t inflig es ou si la coercition physique ou la s questration avaient t utilis es lors de l'agression
Gynécologie de Novak	(149). De nombreuses victimes de viol n'informent pas leur m decin de l'agression et ne donnent jamais d'informations sur l'agression moins qu'on ne le leur demande directement. Lorsqu'ils obtiennent des ant c dents m dicaux, les m decins devraient r guli rement demander : Quelqu'un vous a-t-il d j forc avoir des relations sexuelles ? la suite d'une agression sexuelle, les femmes ont de nombreuses pr occupations, notamment la grossesse, les MST (y compris l'infection par le virus de l'immunod ficience humaine [VIH]), le fait d' tre bl m es pour l'agression, le fait que leur nom soit rendu public et le fait que leur famille et leurs amis soient inform s de l'agression. Les premi res r actions l'agression sexuelle peuvent tre le choc, l'engourdissement, le repli sur soi et peut- tre le d ni. Il est difficile de pr dire comment une personne agress e r agira. Malgr leur traumatisme r cent, les femmes qui se pr sentent pour des soins m dicaux peuvent sembler calmes et d tach es (147). Le syndrome du traumatisme du viol est une constellation de sympt mes physiques et psychologiques, notamment la peur, l'impuissance, l'incr dulit , le choc, la culpabilit , l'humiliation, l'embarras, la col re et l'auto-culpabilit . La phase aigu , ou d sorganisation, du syndrome dure de quelques jours quelques semaines. Les survivants peuvent prouver des souvenirs intrusifs de l'agression, un moussement de l'affect et une hypersensibilit aux stimuli environnementaux. Ils sont anxieux, ne se sentent pas en s curit , ont des difficult s dormir et manger, et font des cauchemars et divers sympt mes somatiques (116,150,151). Elles peuvent craindre que leur agresseur ne revienne pour se venger ou les violer nouveau. Dans les semaines ou les mois qui suivent l'agression sexuelle, les survivants reprennent souvent leurs activit s et leurs routines normales. Ils peuvent sembler avoir r ussi g rer l'agression, mais ils peuvent r primer de forts sentiments de col re, de peur, de culpabilit et d'embarras. Dans les mois qui suivent l'agression, les survivantes entament le processus d'int gration et de r solution. Au cours de cette phase, ils commencent accepter l'agression comme faisant partie de leur exp rience de vie, et les sympt mes somatiques et motionnels peuvent diminuer progressivement en gravit . Cependant, les s quelles du viol sont souvent persistantes et de longue dur e (124). long terme, les survivants peuvent avoir des difficult s avec le travail et les relations familiales. Il n'est pas rare de perturber les relations existantes. Pr s de la moiti des victimes perdent leur emploi ou sont contraintes de d missionner dans l'ann e qui suit le viol, et la moiti changent de lieu de r sidence (133). Les responsabilit s des m decins qui fournissent un traitement imm diat aux survivants d'agression sexuelle sont num r es au tableau 11.8. De nombreux tablissements de soins de sant ont form des infirmi res valuatrices en mati re d'agression sexuelle (SANE). En raison des ramifications juridiques, le consentement du patient doit tre obtenu avant d'obtenir les ant c dents, d'effectuer l'examen physique et de recueillir des preuves m dico-l gales. La documentation de la manipulation des chantillons est particuli rement importante, et la cha ne de preuves du mat riel recueilli doit tre soigneusement conserv e. Toute personne qui manipule les preuves doit les signer et les remettre directement la personne suivante dans la cha ne. La cha ne des preuves s' tend de l'examinateur au d tective de police, en passant par le laboratoire criminel et enfin jusqu' la salle d'audience. Tableau 11.8 M dicaments prophylactiques la suite d'une agression sexuelle IM, intramusculaire ; PO, par voie orale ; ench rir, deux fois par jour ; qid, quatre fois par jour ; Td, t tanos et dipht rie ; DIU, dispositif intra-ut rin. Le patient doit tre interrog dans un environnement calme et favorable par un examinateur objectif et sans jugement. Le personnel de soutien et les d fenseurs des patients, tels que la famille, les amis ou, si disponible, un conseiller d'un service d'aide aux victimes de viol, doivent tre encourag s accompagner le patient. Il est important de ne pas laisser la survivante seule et de lui donner le plus de contr le possible sur l'examen. Afin de fournir des renseignements m dico-l gaux utiles, l'examen doit tre effectu le plus t t possible apr s que l'incident s'est produit. Les prestataires des 50 tats sont tenus de signaler tous les cas d'abus sexuels suspect s ou connus dans l'enfance aux autorit s comp tentes. L'anamn se doit inclure les informations suivantes : 1. Une anamn se g n rale et une anamn se gyn cologique doivent tre obtenues, y compris les derni res r gles ; grossesses ant rieures ; infections gyn cologiques ant rieures ; l' tat immunitaire contre le t tanos ; ant c dents de maladie du foie, de thrombose ou d'hypertension (contre-indications possibles la contrace
Gynécologie de Novak	ption d'urgence avec des strog nes) ; l'utilisation de contraceptifs ; agression sexuelle ant rieure ; et le dernier rapport sexuel consensuel avant l'agression. 2. Il est important de d terminer si la survivante a pris un bain, une douche, un tampon, urin , d f qu , utilis un lavement, s'est bross les dents ou a utilis un rince-bouche, ou a chang de v tements apr s l'agression. Ces activit s peuvent entraver la collecte d' l ments de preuve m dico-l gaux. 3. Une description d taill e de l'agression sexuelle doit tre obtenue, y compris le lieu, l'heure et la date de l'agression ; le nombre et l'apparence des assaillants ; consommation de drogues ou d'alcool en lien avec l'agression ; perte de conscience ; l'utilisation d'armes, de menaces et de contraintes ; et toute blessure physique qui aurait pu survenir. 4. Une description d taill e du type de contact sexuel doit tre obtenue, y compris s'il y a eu contact ou p n tration vaginale, orale ou anale ; insertion d'un objet tranger avec une description de l'objet ; si l'agresseur a utilis un condom ; et s'il y avait d'autres sites possibles d' jaculation ou de contact oral, tels que les mains, les v tements, les seins ou les cheveux de la survivante. De la salive, un spray respiratoire ou du sperme r cup r sur ces sites pourraient r v ler l'ADN de l'assaillant. 5. L' tat motionnel du survivant doit tre observ et enregistr . L'examen physique sert d tecter, valuer et traiter toutes les blessures et recueillir des preuves m dico-l gales (152). Il est important, lors de l'examen des survivants, de porter une attention particuli re aux d tails. Les examinateurs doivent porter des gants non poudr s en tout temps afin d' viter la contamination des preuves par leur propre ADN. La survivante doit se d shabiller debout sur du papier propre pour attraper les cheveux ou les fibres qui tombent de ses v tements. Tous ses v tements doivent tre plac s par la survivante (pour viter la contamination de l'ADN par l'examinateur) dans des sacs en papier tiquet s individuellement, scell s et remis aux autorit s comp tentes. Les v tements mouill s ou humides doivent tre s ch s l'air libre avant d' tre emball s dans des sacs en papier, car les preuves ADN se d gradent rapidement si elles sont humides (139). Au cours de l'examen physique, le degr de blessure subie par le survivant doit tre valu et toute blessure doit tre document e titre de preuve. La nature, la taille et l'emplacement de toutes les blessures doivent tre soigneusement document s, l'aide de photographies ou de cartes corporelles (traumagrammes) si possible. La photographie par ultraviolets peut permettre l'examinateur d'enregistrer des blessures qui ne sont pas visibles avec un quipement photographique standard, telles que des marques de morsures, des taches, du sang ou des empreintes d'armes. Les l sions non g nitales se produisent dans 20% 50% de tous les viols, il est donc important d'examiner attentivement l'ensemble du corps (152,153). Les blessures les plus courantes sont les ecchymoses et les corchures de la t te, du cou et des bras ainsi que des l sions g nitales accompagn es de saignements et de douleurs (150). Les cheveux et la peau devraient tre examin s pour d tecter la salet , les mati res trang res, le sang s ch et le sperme s ch (152). La rupture des vaisseaux sanguins de la r tine peut tre le r sultat d'un traumatisme d l' touffement. S'il y a eu p n tration buccale, des l sions de la bouche et du pharynx peuvent survenir (154). Les blessures la cavit buccale, y compris un frein d chir , des dents cass es, un traumatisme la luette et des blessures au palais dur et mou, sont li es la fellation forc e. Les signes de traumatisme sont plus probables lorsque l'agression a eu lieu l'ext rieur ou a t perp tr e par un tranger (155). Les signes g nitaux les plus courants sont l' ryth me et les petites d chirures de la vulve, du p rin e et de l'intro t. Les traumatismes g nitaux sont plus fr quents chez les femmes m nopaus es. Un cath ter de Foley, plac dans la vo te vaginale distale puis gonfl , permet une visualisation compl te des l sions de l'hym nal (138). Il peut y avoir des saignements, des d chirures de la muqueuse, un ryth me ou un h matome not autour du rectum en cas de p n tration. L'identification de petites lac rations des organes g nitaux ou du rectum peut tre facilit e par la colposcopie ou par la coloration au bleu de toluidine, qui a une affinit pour les noyaux des cellules sous-muqueuses expos es et fera ressortir les l sions (153,154,156). Le bleu de toluidine doit tre appliqu avant l'examen au sp culum, car l'insertion du sp culum lui-m me peut provoquer de petites lac rations et des r sultats faussement positifs. Le bleu de toluidine est spermicide et ne devrait pas tre appliqu tant que toutes les preuves m dico-l gales n'ont pas t recueillies (156). Les marques de morsure ne sont pas rares et se trouvent fr que
Gynécologie de Novak	mment sur les seins ou les organes g nitaux. Des empreintes et des photographies des marques de morsure peuvent tre prises et utilis es pour aider identifier l'agresseur. Des corps trangers peuvent tre trouv s dans le vagin, le rectum ou l'ur tre. Les chantillons doivent tre pr lev s tous les points de contact (vagin, rectum ou bouche) et analys s pour la gonorrh e et la chlamydia. Un examen vaginal de pr paration humide doit tre effectu pour d tecter la pr sence de trichomonas. Une urine ou un test de grossesse s rique doit tre effectu , et un test de base pour la syphilis, l'h patite B (antig ne de surface et anticorps d'immunoglobuline M contre l'antig ne de base de l'h patite B) et le VIH. Des chantillons d'urine et de sang doivent tre pr lev s pour d pister la pr sence de drogues du viol. Les preuves doivent tre correctement recueillies des fins juridiques selon les proc dures suivantes : 1. L'examen du patient avec une lumi re Wood peut aider identifier le sperme, qui deviendra fluorescent bleu-vert orange. Les zones de fluorescence doivent tre frott es l'aide d'un applicateur bout de coton imbib d'eau st rile, puis s ch es l'air libre et pr sent es comme preuve. Des couvillons de la peau, du vagin, de la bouche, des seins et du rectum peuvent tre obtenus pour tester la pr sence de spermatozo des ou de sperme. En g n ral, utilisez un couvillon sec pour obtenir des preuves dans les zones humides, et un couvillon humide pour obtenir des preuves dans les zones s ches. 2. Un test Pap peut tre utile pour documenter la pr sence de spermatozo des. 3. Un chantillon des s cr tions vaginales doit tre pr lev pour l'examen des spermatozo des, du sperme ou des agents pathog nes mobiles. Les spermatozo des mobiles dans le vagin indiquent que l' jaculation s'est produite dans les 6 heures. Les spermatozo des non mobiles peuvent tre trouv s dans la glaire cervicale jusqu' 1 semaine apr s l' jaculation. Si l' jaculation s'est produite dans la bouche, le liquide s minal peut tre rapidement d truit par les enzymes salivaires (142). Si le survivant signale une agression anale, les chantillons peuvent tre obtenus en lavant la vo te rectale avec 10 ml de solution saline normale inject e avec un cath ter en caoutchouc rouge. Laissez la solution saline reposer pendant plusieurs minutes, puis aspirez le liquide rectal et soumettez-le comme preuve. 4. Les s cr tions vaginales doivent tre pr lev es pour l'empreinte g n tique et pour tester la pr sence de contenu s minal, y compris la phosphatase acide, la prot ine p30 (sp cifique de la prostate), l'antig ne sp cifique de la v sicule s minale et les antig nes ABO (151). 5. Les poils pubiens de la survivante doivent tre peign s sur une feuille de papier pour tenter d'obtenir des poils pubiens de l'agresseur. Le peigne et les poils pubiens doivent tre pr sent s comme preuves. Si les poils pubiens sont emm l s, ils doivent tre coup s, non tir s et soumis. 6. Les grattages d'ongles du survivant doivent tre collect s l'aide d'un b tonnet orange et valu s pour d tecter des traces de fibres ou de sang, de cheveux ou de peau de l'assaillant. Utilisez un couvillon humide pour obtenir des preuves de l'empreinte g n tique entre les doigts du survivant. 7. La salive doit tre pr lev e sur la survivante pour documenter si elle est s cr trice des principaux antig nes du groupe sanguin (80% de la population sont des s cr teurs). Si la patiente n'est pas s cr trice et que des antig nes de groupe sanguin sont trouv s dans les lavages vaginaux, les antig nes proviennent probablement du sperme de l'agresseur (151). 8. Des a rosols respiratoires provenant de l'endroit o l'agresseur a pos son visage et souffl sur la survivante peuvent tre pr lev s sur sa poitrine, ses paules, son visage ou son cou. Pr levez l' chantillon l'aide d'un couvillon humide et soumettez-le une analyse ADN. Traitement : Le traitement des survivantes d'agression sexuelle devrait tre ax sur la pr vention d'une grossesse possible et la prestation d'un traitement prophylactique contre les MST (tableau 11.8). Environ 5 % des survivantes de viol en proie des proth ses tombent enceintes la suite du viol. Toutes les victimes d'agression sexuelle en ge de procr er devraient se voir offrir une contraception d'urgence (157). Si la survivante souhaite une contraception d'urgence, une grossesse pr existante peut g n ralement tre exclue en effectuant un test sensible de gonadotrophine chorionique humaine. La prophylaxie de la grossesse peut tre assur e par plusieurs sch mas diff rents (158 160). 1. Administration d'un comprim contenant 0,75 mg de l vonorgestrel suivi d'un deuxi me comprim 12 heures plus tard (plan B). Une dose unique de 1,5 mg de l vonorgestrel est tout aussi efficace que le sch ma deux doses et constitue la m thode privil gi e de contraception d'urgence (159). Le l vonorgestrel est disponible sur ordonnance pour les femmes de
Gynécologie de Novak	moins de 17 ans et en vente libre pour les femmes de 17 ans et plus. Le l vonorgestrel est plus efficace que toute autre m thode de contraception d'urgence et a le moins d'effets secondaires (160) 2. Administration imm diate de deux comprim s d'un contraceptif oral combin (contenant chacun 50 g d' thinylestradiol et 0,5 mg de norgestrel, comme les pilules contraceptives Ovral) suivis de deux autres comprim s 12 heures plus tard (r gime Yuzpe) 3. Quatre comprim s d'une pilule contraceptive combin e contenant 35 g d' thinylestradiol et une progest rone, suivis de quatre autres comprim s 12 heures plus tard 4. Mif pristone en dose unique de 10 mg (161) 5. Mise en place d'un dispositif intra-ut rin contenant du cuivre Ces r gimes sont tr s efficaces s'ils sont administr s dans les 120 heures suivant l'agression sexuelle (159,162). Plus les m dicaments sont pris t t, plus ils sont efficaces. La plupart des r gimes ont un taux d' chec (grossesse) d'environ 1,5 %. L' chec de la contraception d'urgence pr sente peu de risque t ratog ne si la grossesse se poursuit (163). Certains patients ressentent des naus es et des vomissements lorsqu'ils re oivent une contraception d'urgence contenant des strog nes, qui peuvent tre contr l s par un agent anti m tique tel que la prom thazine (12,5 mg toutes les 4 6 heures) ou l'ondans tron (4 mg toutes les 6 heures). La contraception d'urgence doit tre r p t e si des vomissements surviennent dans les 2 heures suivant la prise de la dose initiale. La plupart des femmes qui prennent une contraception d'urgence ont g n ralement leurs prochaines r gles dans les 3 jours suivant la date pr vue. Les femmes qui utilisent la mif pristone pour la contraception d'urgence peuvent pr senter un retard dans l'apparition des r gles subs quentes (161). La contraception d'urgence peut retarder l'ovulation mais pas l'emp cher ; Pour cette raison, les patientes recevant une contraception d'urgence doivent tre encourag es utiliser la contraception si d'autres pisodes co taux se produisent au cours du cycle. Le risque de contracter une MST la suite d'un viol est difficile valuer car la pr valence des MST pr existantes est lev e (43 %) chez les survivantes de viol (164-166). Le risque est estim comme suit : gonorrh e, 6 % 12 % ; trichomonas, 12 % ; chlamydia, de 2 % 12 % ; syphilis, 5 %. 1. Comme il est difficile de faire la distinction entre une MST pr existante et une MST nouvellement contract e attribuable une agression sexuelle, une prophylaxie devrait tre offerte toutes les survivantes. Cela est particuli rement important parce que la plupart des victimes d'agression sexuelle ne reviennent pas pour les rendez-vous de suivi (151). La prophylaxie doit couvrir les infections avec Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, trichomonas, vaginose bact rienne, syphilis en incubation et VIH. Les recommandations comprennent (165,167) : a. Ceftriaxone, 125 mg par voie intramusculaire pour le traitement de la gonorrh e (si le patient est allergique aux c phalosporines, la spectinomycine, 2 g par voie intramusculaire, ou la ciprofloxacine, 500 mg par voie orale, peut tre utilis ), PLUS : b. Une dose unique de 1 g d'azithromycine par voie orale ou de 100 mg de doxycycline par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours pour le traitement de la chlamydia (si la patiente est enceinte au moment de l'agression, l' rythromycine 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 7 jours peut tre substitu e la doxycycline), PLUS : c. Une dose unique de 2 g de m tronidazole par voie orale pour le traitement de la trichomonase et/ou de la vaginose bact rienne 2. La vaccination contre l'h patite B devrait tre offerte si la victime d'agression sexuelle a subi une p n tration vaginale, orale ou anale. L'h patite B est 20 fois plus infectieuse que le VIH pendant les rapports sexuels (114). La vaccination est recommand e au moment de l' valuation initiale. Les doses suivantes sont administr es 1 mois et 6 mois apr s l'administration de la premi re dose. Il n'est pas n cessaire de traiter le patient avec des immunoglobulines contre l'h patite B (167). La vaccination n'est pas n cessaire si le patient a une immunit document e contre l'h patite B. 3. Une prophylaxie contre le t tanos (0,5 mL par voie intramusculaire) doit tre administr e pour les plaies des tissus profonds ou pour les morsures. 4. La conversion du VIH par agression sexuelle, bien qu'elle soit signal e, est faible et semblable la conversion par exposition professionnelle (0,1 % 0,3 % par pisode) (168). La probabilit de transmission d pend du type d'agression, de la pr sence d'un traumatisme et d'une h morragie, du site d' jaculation, de la charge virale du VIH dans l' jaculat, de la pr sence concomitante d'une MST ou de l sions ulc reuses chez l'agresseur ou le survivant, et de la pr valence communautaire du VIH/syndrome d'immunod ficience acquise (153,168). Le risque de transmission du VIH peut tre p
Gynécologie de Novak	lus lev chez les enfants en raison de la minceur de l' pith lium vaginal. Les facteurs prendre en compte lors de discussions sur la prophylaxie post-exposition au VIH avec les patients comprennent la probabilit d'exposition au virus, les risques et les avantages du traitement, la toxicit de la prophylaxie antir trovirale habituelle, l'intervalle entre l'agression sexuelle et le d but du traitement, et le d sir du patient d' tre trait . Toutes les survivantes d'agression sexuelle vaginale ou anale non prot g e qui se pr sentent dans les 72 heures devraient se voir proposer une prophylaxie contre le VIH, moins que le l'agresseur est connu et le test de d pistage rapide du VIH est n gatif (169). Le traitement doit tre instaur d s que possible. Le sch ma habituel est le Combivir ou son quivalent (300 mg de zidovudine [AZT] et 150 mg de lamivudine [3TC]) administr deux fois par jour pendant 4 semaines. L'administration d'un inhibiteur de la prot ase (nelfinavir, cinq comprim s de 250 mg deux fois par jour pendant 28 jours) devrait tre envisag e en cas d'exposition risque lev , par exemple lorsque l'agresseur est connu pour tre infect par le VIH. Les prestataires de soins devraient galement envisager de consulter un sp cialiste du VIH ou d'appeler la ligne d'assistance t l phonique nationale pour la prophylaxie post-exposition des cliniciens. Les effets secondaires de la prophylaxie anti-VIH comprennent la naus e, le malaise, les maux de t te et l'anorexie. Environ 33 % des survivants qui choisissent de prendre des m dicaments antiviraux cessent pr matur ment le traitement (168). Les patients doivent savoir que l'efficacit du traitement prophylactique contre le VIH apr s une agression sexuelle est inconnue et qu'ils devront tre surveill s de pr s s'ils commencent un traitement antir troviral. 5. Les plaies mordues peuvent tre trait es avec de l'amoxicilline/clavulanate (Augmentin) 875 mg deux fois par jour pendant 3 jours. 6. Si un traitement prophylactique contre la gonorrh e, la chlamydia, les trichomonas et la vaginose bact rienne n'est pas administr , la survivante doit revenir dans les 2 semaines pour des tests r p t s de d pistage des MST et de la grossesse. Si les r sultats initiaux du test s rologique taient n gatifs, des tests s rologiques r p t s pour la syphilis, l'h patite B et le VIH devraient tre effectu s 6, 12 et 24 semaines apr s l'agression. 7. Des conseils de soutien continus pour le patient doivent tre organis s, et le patient doit tre orient vers un centre d'aide aux victimes d'agression sexuelle ou un th rapeute sp cialis dans le traitement des survivants d'agression sexuelle. Un certain nombre d'excellentes ressources sont disponibles pour les fournisseurs de soins aux femmes qui ont t agress es sexuellement (170). Il s'agit notamment d'un nonc de politique sur le traitement des survivants d'agression sexuelle de l'American Academy of Family Physicians et d'un protocole national pour les valuations m dico-l gales des victimes d'agression sexuelle du minist re de la Justice des tats-Unis. 1. valuation de la dysfonction sexuelle f minine dans les tudes pid miologiques : pourquoi est-il n cessaire de mesurer la fois une fonction sexuelle faible et une d tresse sexuelle li e la sexualit ? Sexe, sant , 2008 ; 5:215 218. 2. Fugl-Meyer AR, Sj ogren Fugl-Meyer K. Handicaps sexuels, probl mes et satisfaction chez les Su dois de 18 74 ans. Scand J Sexologie 1999 ; 2:79 105. 3. Cain VS, Johannes CB, Avis NE. Fonctionnement et pratiques sexuelles dans une tude multiethnique sur les femmes d' ge m r : r sultats de base de SWAN. J Sex Res 2003 ; 40:266 276. 4. Lutfey KE, Link CL, Rosen RC, et al. Pr valence et corr lats de l'activit et de la fonction sexuelles chez les femmes : r sultats de l'enqu te sur la sant communautaire de la r gion de Boston (BACH). Arch Sex Behav 2009 ; 38: 514 527. 5. Yucel S, de Souza A, Baskin LS. Neuroanatomie de l'appareil urog nital inf rieur de la femme humaine. juillet 2004 ; 172:191 195. 6. Graham CA, Sanders SA, Milhausen RR. L'inventaire de l'excitation sexuelle/inhibition sexuelle chez les femmes : propri t s psychom triques. Arch Sex Behav 2006 ; 35:397 409. 7. Meston CM, Buss DM. Pourquoi les humains ont des relations sexuelles. Arch Sex Behav 2007 ; 36:477 507. 8. McCall K, Meson C. Diff rences entre les femmes pr -m nopaus es et post-m nopaus es dans les indices du d sir sexuel. J Sex Med 2007 ; 4(2):364 371. 9. Pfaus JG. Voies du d sir sexuel. J Sex Med 2009 ; 6:1506 1533. 10. Blaustein JD. R cepteurs progestatifs : int grateurs neuronaux de la stimulation hormonale et environnementale. Ann N Y Acad Sci 2003 ; 1007:1 13. 11. Basson R. Fonction et dysfonctionnement sexuels des femmes : incertitudes actuelles, orientations futures. Int J Impot Res 2008 ; 20:466 478. 12. Segraves RT. Bupropion lib ration soutenue pour le traitement du trouble du d sir sexuel hypoactif chez les femmes pr
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Gynécologie de Novak	x motions fortes et d sagr ables prouv es par les patients atteints de troubles psychiatriques. 7. L'incertitude des gyn cologues quant leurs comp tences en mati re de diagnostic, d'orientation et de traitement psychiatriques. 8. Ne pas reconna tre les probl mes psychiatriques comme des motifs l gitimes de soins m dicaux. qui sont aussi fiables et valides que ceux utilis s dans la plupart des traitements m dicaux. Les m decins sont naturellement r ticents d couvrir des probl mes pour lesquels il ne semble pas y avoir de solutions. Il existe des traitements efficaces pour les troubles psychiatriques, et ils sont simples utiliser dans la pratique clinique. Bien que les lois sur la parit r cemment promulgu es interdisent la discrimination par les assureurs l' gard des soins de sant mentale, les gyn cologues et leurs patientes peuvent avoir des difficult s acc der aux services de sant mentale. Il est parfois n cessaire pour le m decin et la famille de plaider fermement en faveur des soins n cessaires. En int grant les strat gies de gestion de ce chapitre dans leur pratique, les gyn cologues peuvent r duire la frustration clinique et jouer un r le majeur dans l'am lioration de la sant et du bien- tre de leurs patientes. Dans le pass , le diagnostic des troubles psychiatriques reposait en partie sur des hypoth ses sur les conflits psychologiques inconscients d'un patient, qui ne peuvent tre v rifi es (13). Le diagnostic psychiatrique actuel, tel que codifi dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatri me dition, r vision du texte (DSM-IV-TR), produit et publi par l'American Psychiatric Association, est bas sur des preuves empiriques, valides et fiables (9). Le DSM-IV offre une fiabilit comparable celle des syst mes de diagnostic utilis s dans d'autres domaines de la m decine, et ses diagnostics sont fortement corr l s avec la r ponse au traitement. Les crit res du DSM-IV constituent la base des entit s diagnostiques d crites dans ce chapitre. La nouvelle dition, DSM-IV-TR, ne diff re que par l'explication de certains diagnostics et non par les crit res diagnostiques eux-m mes. Le DSM-IV-PC est une dition sp ciale con ue pour les prestataires de soins primaires. Ce volume est organis par signes et sympt mes initiaux plut t que par cat gories psychiatriques et utilise des algorithmes et des arbres de d cision pour faciliter le processus de diagnostic (9). La cinqui me dition du DSM est pr vue pour 2013, et elle pourrait ne pas contenir de changements d'importance majeure pour la pratique de la gyn cologie. Un diagnostic pr cis est absolument essentiel une prise en charge r ussie, que les soins soient prodigu s par un gyn cologue ou par l'interm diaire d'un expert en sant mentale. Bien que les crit res diagnostiques num rent les signes et les sympt mes, l'interaction avec un patient ne doit pas tre r duite une s rie de questions et de r ponses rapides. Une foule d'informations pr cieuses peut tre obtenue partir de la description spontan e de ses pr occupations par la patiente et de ses r ponses aux questions ouvertes du m decin (14). Une patiente qui l'on encourage parler pendant quelques minutes avant d' tre appel e r pondre des questions pr cises lui r v lera des informations utiles, voire vitales, pour ses soins : un trouble de la pens e, une humeur pr dominante, une anxi t anormalement lev e, un style ou un trouble de la personnalit , et des attitudes l' gard de son diagnostic et de son traitement. De telles informations peuvent n'appara tre que beaucoup plus tard, ou pas du tout, sous forme de questions-r ponses (15,16). Il est essentiel que le gyn cologue ne saute pas aux conclusions diagnostiques et ne passe pas directement des interventions th rapeutiques. Une tude a r v l que de nombreux m decins de soins primaires, estimant qu'ils n'ont pas assez de temps ou de formation pour valuer les sympt mes psychologiques, ont tendance minimiser les interactions verbales avec les patients et s'appuyer sur la prescription de m dicaments psychotropes (17). Ce n'est pas en accordant quelques instants de discussion ouverte que le m decin et les autres patients en attente de soins doivent tre pris en otage par un patient trop bavard. Le clinicien peut dire au patient pr sentant plusieurs sympt mes d taill s combien de temps il dispose pour le rendez-vous actuel, l'inviter se concentrer sur son probl me le plus urgent et lui proposer un rendez-vous futur pour poursuivre le compte. De nombreux gyn cologues consid rent que l'orientation vers un professionnel de la sant mentale, en particulier un psychiatre, est une question d licate. La premi re question est de savoir quand se r f rer, puis comment s'adresser et qui. La plupart des troubles psychiatriques b nins sont trait s par des m decins non psychiatres, qui prescrivent souvent des antid presseurs et des anxiolytiques (18). Les troubles psychiatriques sont souvent n glig s,
Gynécologie de Novak	mal diagnostiqu s ou mal trait s dans la pratique des soins primaires. Les facteurs qui d terminent la d cision de renvoi sont les suivants : Nature et gravit du trouble du patient Expertise du gyn cologue Temps disponible dans le cabinet de gyn cologie Degr d'aisance du gyn cologue avec la patiente et le trouble Disponibilit de professionnels de la sant mentale Les patients suicidaires, homicides ou psychotiques aigus doivent tre imm diatement orient s vers un psychiatre et sont souvent accompagn s au rendez-vous (19). Le fournisseur de soins primaires doit orienter les patients vers une valuation psychiatrique lorsque le diagnostic n'est pas clair ou lorsque le patient ne r pond pas au traitement initial. Le gyn cologue peut reprendre la responsabilit de la prise en charge continue de nombreux patients apr s leur valuation initiale ou p riodique par un psychiatre. Certains cliniciens craignent que les patients ne soient insult s ou alarm s par une r f rence psychiatrique. Voici des techniques qui diminuent l'inconfort du gyn cologue et de la patiente et augmentent les chances de succ s (19). L'orientation doit tre expliqu e en fonction des signes, des sympt mes et du niveau de d tresse du patient. Pour un patient souffrant de d pression clinique, par exemple, il peut s'agir de difficult s dormir, d'une perte d'app tit et d'un manque d' nergie. Pour un patient souffrant d'un trouble anxieux, il peut s'agir de palpitations, d'essoufflement et de nervosit . Pour une patiente atteinte de la maladie d'Alzheimer b nigne, il peut s'agir d'oublis ou d' pisodes effrayants dans lesquels elle se retrouve dans un quartier qu'elle ne reconna t pas. Avec l'av nement de traitements qui peuvent ralentir la d mence, ces r f rences sont plus faciles et plus significatives parce qu'il y a maintenant un espoir d'intervention efficace. Lorsqu'un trouble somatisant (psychosomatique) est suspect , le gyn cologue doit mettre l'accent sur la difficult de vivre avec des sympt mes en l'absence d'un diagnostic et d'un traitement d finitifs plut t que sur l'hypoth se que les sympt mes ont une base psychologique (19) : 1. C'est tr s stressant de souffrir alors que nous ne pouvons pas identifier le probl me. J'aimerais que vous voyiez l'un de nos employ s qui se sp cialise dans l'aide aux gens pour faire face ces situations difficiles. 2. Il doit tre difficile de fonctionner quand on a t si malade toute sa vie, qu'on a vu tant de m decins, qu'on a subi tant de tests de diagnostic et de traitements m dicaux, et qu'on n'a toujours pas de r ponse ou qu'on ne se sent toujours pas bien. Il est contre-productif de v hiculer l'id e que, parce que le processus diagnostique n'a pas r v l un trouble sp cifique, le probl me doit tre dans la t te du patient . Cela ali ne le patient. Il n'est jamais possible d'exclure une cause organique avec une certitude absolue ; et les maladies la t te sont de vraies maladies (19). Bien que les comportements suicidaires et homicides soient des indications absolues pour l'orientation, de nombreux m decins craignent que le fait d'interroger les patients sur ces comportements ne les provoque. Tel n'est pas le cas (12). Une discussion ouverte sur les impulsions de se blesser ou de faire du mal quelqu'un d'autre aide le patient reprendre le contr le, reconna tre le besoin de soins de sant mentale ou accepter des interventions d'urgence telles que l'hospitalisation psychiatrique, tandis que l' vitement du sujet intensifie le sentiment d'isolement du patient. La prise en charge des comportements suicidaires est abord e plus loin dans ce chapitre dans la section sur les troubles de l'humeur. De m me, il n'est pas n cessaire d' viter la possibilit d'une psychose. La plupart des patients atteints de troubles psychotiques ont d j eu une exp rience de l'orientation psychiatrique. Leurs sympt mes psychotiques sont souvent p nibles, de sorte que le traitement est une option attrayante (19). Ils peuvent discuter des hallucinations et des d lires de mani re assez factuelle. Les rares patientes qui consultent un gyn cologue au milieu d'un premier pisode de psychose sont susceptibles d' tre effray es par ses sympt mes et d'accepter une consultation d'expert. Malgr la sophistication croissante du public au sujet des maladies mentales et des soins psychiatriques, certains patients croient que toute mention d'une intervention en sant mentale implique qu'ils sont fous ou que le m decin traitant est convaincu que leurs sympt mes physiques sont imaginaires ou feints. Il est utile d'indiquer explicitement que ce n'est pas le cas. Le fait de rendre la v ritable raison de l'orientation claire et fond e sur des signes et des sympt mes vidents pour le patient apaisera presque toujours l'anxi t li e une r f rence psychiatrique (19). Il n'est pas acceptable d'orienter une patiente vers un psychiatre sans l'en informer l'avance et obtenir son consentement, moins qu'el
Gynécologie de Novak	le ne souffre d'une psychose aigu , d'une incapacit fonctionnelle ou d'une urgence suicidaire ou homicide. M me dans ces circonstances, il est hautement pr f rable d' tre direct. Une r f rence qui commence par une rencontre clinique inattendue avec un psychiatre est injuste la fois pour le psychiatre et pour le patient et a peu de chances d'aboutir un r sultat satisfaisant (17 19). Pour apaiser toute inqui tude qu'un patient pourrait avoir qu'une r f rence en sant mentale est une indication du d dain ou du d sint r t du gyn cologue, et pour promouvoir de bons soins aux patients en g n ral, le gyn cologue r f rent doit indiquer clairement au patient qu'il continuera participer aux soins du patient. Le professionnel de la sant mentale devrait tre pr sent comme un membre de l' quipe de soins de sant , et le gyn cologue devrait demander la patiente d'appeler apr s le rendez-vous de sant mentale pour lui expliquer comment cela s' tait pass . La patiente doit recevoir un rendez-vous de suivi avec le gyn cologue au moment de l'orientation (19). Les troubles mentaux sont trait s par des travailleurs sociaux, des psychologues, des membres du clerg (souvent les premiers tre consult s) et divers types de conseillers ainsi que par des psychiatres (17-19). Le grand public ou m me certains professionnels de la sant peuvent ne pas comprendre les distinctions entre les types de professionnels de la sant mentale. Les crit res d'adh sion chaque profession peuvent varier selon la r gion et l' tablissement. Les travailleurs sociaux et les psychologues peuvent obtenir des dipl mes au niveau du baccalaur at, de la ma trise ou du doctorat. Dans certains tats, un permis d'exercice est requis. Les travailleurs sociaux doivent tre titulaires d'une ma trise et les psychologues d'un doctorat, en plus d'une exp rience clinique supervis e pour tre admissibles un permis d'exercice. La cat gorie de conseiller comprend une grande vari t de praticiens, tels que les conseillers matrimoniaux, les conseillers pastoraux, les conseillers scolaires et les conseillers familiaux. La formation des travailleurs sociaux peut porter sur la politique sociale, les soins en institution, les aspects psychosociaux de la maladie ou le traitement individuel (17 19). Les praticiens de toutes ces disciplines peuvent ou non tre form s la psychoth rapie. Pour un patient dont les sympt mes ne r pondent pas aux crit res d'un trouble psychiatrique majeur et qui est capable de manger, de dormir et d'accomplir ses t ches habituelles, une psychoth rapie de soutien fournie par un professionnel de la sant mentale form peut suffire. La psychoth rapie de soutien fait appel aux m canismes d'adaptation existants du patient pour lutter contre une situation stressante. Les psychologues et les neuropsychologues de niveau doctoral peuvent effectuer des tests qui peuvent tre utiles pour tablir un diagnostic. De tels tests sont particuli rement utiles pour identifier et localiser une pathologie c r brale et pour d finir les niveaux d'intelligence. Des d ficits cognitifs non diagnostiqu s peuvent contribuer la non-observance des soins gyn cologiques ainsi qu' d'autres probl mes (17-19). Les travailleurs sociaux form s connaissent souvent les ressources communautaires pour les patients et leurs familles, ainsi que l'impact des maladies et des traitements gyn cologiques sur les patients. Les groupes d'auto-assistance ou de th rapie dirig s par des professionnels peuvent tre utiles pour les patientes r agissant des probl mes gyn cologiques tels que l'infertilit ou la malignit . La participation un groupe de soutien a t consid r e comme prolongeant la dur e de survie et am liorant la qualit de vie de certains patients atteints de cancer, bien que cette affirmation soit controvers e (20-26). Les psychiatres sont les seuls professionnels de la sant mentale ayant re u une formation m dicale. Ils jouent un r le particuli rement important dans la r solution des dilemmes diagnostiques, en particulier lorsque des questions se posent sur les manifestations psychologiques ou comportementales de la maladie m dicale et du traitement pharmacologique ; lorsqu'une compr hension m dicale de l' tat gyn cologique et du traitement est essentielle aux soins de la patiente ; et quand des questions telles que les interactions m dicamenteuses doivent tre prises en compte (19). Les psychiatres sont les seuls professionnels de la sant mentale form s pour prescrire des m dicaments psychoactifs et d'autres interventions biologiques et fournir une psychoth rapie. Les l gislatures du Nouveau-Mexique et de la Louisiane ont conf r le droit de prescrire aux psychologues de niveau doctoral avec une formation suppl mentaire, mais ne l'ont pas fait d fini les limites du pouvoir de prescription. Il est fort probable que les psychiatres continueront traiter les patients les plus gravement malades et assumeront la responsabilit ultime des urgences psychiatriques
Gynécologie de Novak	(19). tant donn que les probl mes psychiatriques sont fr quemment pr sents dans la pratique gyn cologique, il est utile pour le gyn cologue de d velopper une relation continue avec un ou plusieurs professionnels locaux de la sant mentale. La soci t psychiatrique d' tat peut avoir une liste de sous-sp cialistes en psychiatrie de liaison de consultation ; il s'agit d'une sous-sp cialit officielle de l'American Board of Psychiatry and Neurology. De nombreux psychiatres qui n'ont pas de formation sp cifique offrent des services de consultation. La disponibilit de ressources famili res et fiables augmente la probabilit que les probl mes soient identifi s et r solus. Une relation continue avec un professionnel de la sant mentale permet au gyn cologue de familiariser ce professionnel avec les d veloppements pertinents en gyn cologie. Il est important de tenir jour l'information sur les lignes d'assistance t l phonique locales pour la pr vention du suicide et sur d'autres types de ressources pour les femmes battues et pour les m res qui peuvent pr senter un danger pour leurs enfants. Les lois locales peuvent exiger que les m decins signalent aux autorit s ce qu'ils savent des m res dans cette situation (19). Chaque fois que la pens e, les motions ou les comportements d'un patient suscitent des inqui tudes, le gyn cologue doit d'abord envisager un trouble m dical non psychiatrique ou une r action des m dicaments prescrits ou illicites. Des troubles psychiatriques coexistent fr quemment avec ces affections (19). L'infection par le VIH/sida, certaines tumeurs malignes, l'hypothyro die et d'autres maladies peuvent pr senter des sympt mes psychiatriques. Les troubles psychiatriques sont extr mement fr quents dans la pratique gyn cologique. Certains sont primaires et d'autres sont li s des v nements reproductifs. Tous les patients doivent faire l'objet d'un d pistage de la d pression, de l'anxi t , de la violence domestique et de la toxicomanie, chacun d'entre eux pouvant tre diagnostiqu et trait , soit par le gyn cologue, soit en l'orientant vers une ressource sociale ou un sp cialiste de la sant mentale (16-19). L'humeur est la coloration motionnelle de l'exp rience d'une personne. L'humeur peut tre pathologiquement lev e (manie) ou abaiss e (d pression) ou peut alterner entre les deux (trouble bipolaire ou maniaco-d pressif) (26). Les troubles de l'humeur sont diff rents, mais souvent confondus avec, les hauts et les bas in vitables de la vie quotidienne, tels que les r actions aux situations difficiles, y compris les affections gyn cologiques. Dans la langue anglaise, la d pression est utilis e pour d crire la fois une humeur transitoire et un trouble psychiatrique. En raison de cette confusion, les patients et leurs proches deviennent frustr s lorsque des tentatives bien intentionn es de les raisonner, de les distraire ou de faire des choses r fl chies pour eux d'une mani re qui affecterait une r action auto-limit e une situation difficile, ne parviennent pas influencer leur humeur prolong e. La manie se caract rise par le comportement suivant (26) : 1. Humeur lev e, avec euphorie ou sans irritabilit 2. 3. Pression et acc l ration de la parole et de l'activit physique 4. 5. 6. Comportements imprudents et potentiellement dommageables, tels que les d penses sauvages et la promiscuit La manie peut tre aigu ou subaigu (hypomanie). L'hypomanie peut produire de la confiance en soi, de l'exub rance, de l' nergie et de la productivit qui font l'envie des autres, ce qui rend le patient r ticent renoncer cet tat d'esprit en suivant un traitement. Il peut tre particuli rement difficile d'arr ter la maladie avant qu'elle ne progresse vers une manie part enti re. La manie aigu est une maladie potentiellement mortelle ; Sans traitement, les patients ne parviennent pas maintenir les niveaux essentiels de sommeil et de nutrition et s' puisent litt ralement avec une activit fr n tique. Les patients atteints de maladie bipolaire doivent tre duqu s et encourag s, et souvent apprendre de l'exp rience am re, reconna tre les premiers signes d'humeur perturb e afin que le traitement ou les changements de traitement puissent tre initi s (16). La pr valence globale des troubles affectifs au cours de la vie est de 8,3 % ; La pr valence 6 mois est de 5,8 %. Pendant les ann es de reproduction, la d pression est deux trois fois plus fr quente chez les femmes que chez les hommes (26 32). L'incidence la plus lev e de d pression se situe dans le groupe d' ge de 25 44 ans, mais la d pression survient dans tous les groupes d' ge, des tout-petits aux personnes g es. Les femmes ont un risque au cours de leur vie de 10 % 25 % et une pr valence ponctuelle de 5 % 9 % (33-36). Bien que la compr hension et l'acceptation des maladies mentales par le public se soient consid rablement am lior es, les patients peuvent avoir de la difficult accepter et dire aux autres qu'
Gynécologie de Novak	ils souffrent de d pression. La d pression est la raison la plus fr quente d'hospitalisation psychiatrique aux tats-Unis. Jusqu' 15% des personnes atteintes de troubles d pressifs s v res finissent par se suicider (37). La d pression est un facteur de risque important de maladies cardiovasculaires et de non-observance des traitements essentiels pour d'autres maladies, y compris le diab te. La d pression est un trouble r current ; Parmi ceux qui vivent un pisode d pressif majeur, 50 % en ont un deuxi me. Parmi ceux-ci, 70 % en ont un troisi me, et l'incidence continue d'augmenter chaque pisode ult rieur. Dans le pass , les crit res de diagnostic n' taient pas normalis s, c'est pourquoi Difficile de savoir si l'incidence de la d pression a augment au cours des derni res ann es, comme l'a affirm la presse populaire. Parce que le r le des femmes dans la soci t a beaucoup chang au cours des derni res d cennies, il est tentant de postuler un taux plus lev de d pression attribuable au travail des femmes l'ext rieur du foyer. Il n'y a aucune preuve que l'emploi l'ext rieur de la maison augmente la vuln rabilit des femmes la d pression. La multiplicit des r les de la vie contribue en fait la satisfaction de la vie, bien que la n cessit d'assumer plusieurs r les en l'absence d'un soutien social ad quat, comme c'est trop souvent le cas dans la vie des femmes, soit stressante (38-40). La d pression se caract rise par ce qui suit (9,19) : 1. 2. 3. 4. Diminution de la capacit de concentration 5. 6. Interf rence avec le sommeil, g n ralement avec un r veil pr coce, une incapacit se rendormir et une incapacit se sentir repos ; atypiquement, avec une augmentation du sommeil 7. Diminution de l'app tit et du poids ; atypiquement, augmentation de l'apport alimentaire 8. 9. Incapacit profiter d'activit s auparavant gratifiantes 10. Perte de libido 11. 12. 13. Pens es de mort ou de suicide Le patient qui pr sente au moins cinq des signes et sympt mes de la d pression pendant la majeure partie de la journ e pendant 2 semaines ou plus remplit les crit res de diagnostic de d pression clinique (36-38). La d pression peut tre aigu ou chronique (trouble dysthymique). Comme de nombreuses maladies, elle est caus e par des facteurs g n tiques, neurophysiologiques et environnementaux. Les traumatismes au d but de la vie jouent un r le. La s rotonine est un m diateur majeur de l'humeur. Le traitement, qu'il soit pharmacologique ou psychoth rapeutique, est efficace pour la d pression. La dur e moyenne d'un pisode d pressif majeur est d'environ 9 mois (36). Les patients doivent tre avertis de poursuivre le traitement au moins aussi longtemps, m me si les sympt mes disparaissent ; La rechute est fr quente. La d pression peut tre pr cipit e par un v nement d favorable de la vie tel qu'une perte interpersonnelle, un renversement conomique ou une maladie grave (41,42). Lorsqu'il y a un d clencheur identifiable, il y a un risque que la d pression soit consid r e comme la r action in vitable l' v nement plut t que comme une complication n cessitant un traitement actif, semblable une infection ou une pneumonie compliquant une intervention chirurgicale. Lorsque les sympt mes d'un patient r pondent aux crit res de diagnostic, le traitement de la d pression soulagera les sympt mes et lui permettra de faire face avec plus de succ s la situation pr cipitante (43). Paradoxalement, les patients en situation de vie heureuse, et leurs proches, peuvent avoir des r sistances l'id e qu'ils sont d prim s. Ils doivent comprendre que la d pression n'est pas un signe d'ingratitude ou de manque d'appr ciation pour les avantages de la vie, mais une maladie, comme toute autre, qui peut frapper m me les personnes autrement chanceuses. Une maladie gyn cologique ou une autre maladie m dicale concomitante peut provoquer des signes et des sympt mes similaires ceux de la d pression perte d' nergie, de sommeil et d'app tit mais ne provoque pas de culpabilit , de d sespoir ou d'impuissance (44). Ces observations sont utiles pour diff rencier la d pression du malaise associ d'autres tats pathologiques. L'incidence de la d pression atteint un pic et la diff rence entre les sexes pr vaut pendant les ann es de procr ation (45). Des liens entre les fonctions reproductives f minines et les changements d'humeur ont t postul s pendant des si cles. Lorsqu'il est devenu possible de d terminer les niveaux d'hormones circulantes, les chercheurs s'attendaient trouver des relations sp cifiques entre les changements psychologiques et physiologiques. Ces attentes ont t uniform ment cart es. Il n'y a pas de taux d'hormones s riques associ la dysphorie pr menstruelle, la d pression post-partum ou la d pression la m nopause (46). Il existe un sous-groupe de femmes qui sont vuln rables, non pas aux niveaux absolus d'hormones circulantes, mais aux changements hormonaux (47-50). Il existe une corr
Gynécologie de Novak	lation entre le degr de changement hormonal, avant et apr s l'accouchement, et l'incidence des troubles de l'humeur post-partum. Les femmes vuln rables aux changements hormonaux peuvent pr senter de graves sympt mes de l'humeur pr menstruelle, une d pression post-partum et, ventuellement, une d pression associ e des influences hormonales telles que les m thodes contraceptives hormonales, la m nopause et les traitements hormonaux (51). Selon la m thodologie utilis e pour recueillir les donn es, la plupart des femmes signalent des changements d'humeur et de comportement associ s au cycle menstruel. Bien qu'il y ait la fois des hauts et des bas associ s au cycle, ce sont les parties les plus probl matiques du cycle qui sont caract ris es, comme le syndrome pr menstruel, ou SPM. On estime que 3 5 % des femmes en ovulation semblent souffrir de sympt mes si marqu s qu'elles peuvent tre diagnostiqu es comme un trouble dysphorique pr menstruel (TDPM) (52-54). Le TDPM est inclus dans le DSM-IV-TR en tant qu'exemple de trouble d pressif, non sp cifi ailleurs, et en tant que cat gorie n cessitant des recherches suppl mentaires (9). Des crit res diagnostiques provisoires sont fournis afin d'uniformiser cette recherche. Dans la plupart des cycles au cours de la derni re ann e, la patiente a pr sent au moins cinq des sympt mes suivants la plupart du temps pendant la semaine pr menstruelle, les sympt mes disparaissant compl tement au cours de la semaine postmenstruelle (54) : Humeur d pressive, d sespoir, autod pr ciation Anxi t , tension Labilit affective Col re, irritabilit , conflit interpersonnel Diminution de l'int r t pour les activit s habituelles Difficult se concentrer Diminution de l' nergie Changements d'app tit ou envies Changements dans le sommeil Sentiment d' tre d pass ou hors de contr le Sympt mes physiques tels que sensibilit des seins, maux de t te, ballonnements Les sympt mes interf rent nettement avec le travail, la famille ou les responsabilit s scolaires ; ne sont pas des exacerbations d'un autre trouble existant ; et sont corrobor es par au moins 2 mois d'audiences quotidiennes prospectives (54). Le syndrome pr menstruel, diff renci du trouble dysphorique pr menstruel, a t caract ris par plus de 100 signes et sympt mes physiques et psychologiques diff rents, ce qui le rend difficile d finir scientifiquement. Des probl mes m thodologiques compliquent encore la situation ; aux tats-Unis, la pr valence des attitudes liant le cycle menstruel des changements d'humeur et de comportement d favorables est si lev e qu'elle fausse les perceptions des femmes, la fa on dont elles signalent les sympt mes aux chercheurs et les facteurs auxquels Ils attribuent des sentiments n gatifs. Aucun taux ou marqueur hormonal circulant sp cifique n'est associ aux sympt mes pr menstruels (55). Lorsque des valuations quotidiennes prospectives sont obtenues syst matiquement, les sympt mes de la plupart des femmes qui consultent pour le syndrome pr menstruel ne sont pas li s au cycle menstruel (56,57). Par cons quent, une valuation minutieuse est essentielle. Avant que le diagnostic de SPM ou de TDPM puisse tre tabli, une femme doit enregistrer quotidiennement les valuations des sympt mes pendant au moins deux cycles complets. Les registres des motions et des comportements doivent tre s par s des registres menstruels pour viter de confondre les perceptions des patientes. Dans le m me temps, le patient doit tre d pist pour d'autres troubles psychiatriques, y compris la d pression et les troubles de la personnalit , ainsi que pour la violence domestique et d'autres circonstances de la vie qui peuvent contribuer son tat psychologique (58). Aucun traitement du SPM n'a t valid par des tudes empiriques (59). Les tudes sur le millepertuis, peut- tre le traitement alternatif le plus populaire, sont contradictoires (60). Un certain nombre de changements de mode de vie et d'autres interventions b nignes soulagent les sympt mes chez certains patients atteints de SPM (61) : limination de la caf ine de l'alimentation La r duction du stress peut tre accomplie en r duisant ou en d l guant des responsabilit s, dans la mesure du possible, et en consacrant une partie de chaque jour des techniques de relaxation telles que la m ditation et le yoga. De nombreuses femmes prouvent des facteurs de stress sur lesquels elles n'ont aucun contr le (59). Pour le trouble dysphorique pr menstruel, plusieurs inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) se sont av r s efficaces dans les essais cliniques (62-65). Bien que les ISRS et tous les autres antid presseurs n cessitent environ 2 semaines d'administration quotidienne pour obtenir un effet th rapeutique pour d'autres troubles d pressifs, il semble que la fluox tine soit efficace pour le TDPM lorsqu'elle est prise aux doses quotidiennes habituelles pendant les 1 2 semaines pr c dant les menstruations. Le m dicament est emball
Gynécologie de Novak	pour cette indication et ce dosage sp cifiques. On pense que le mode d'action des ISRS lorsqu'ils sont utilis s de cette mani re diff re de celui qui att nue la d pression majeure (65). D'autres m dicaments pour le traitement du syndrome pr menstruel et du TDPM sont pr sent s dans le tableau 12.2. Le r le des contraceptifs oraux dans la prise en charge du TDPM suscite un certain int r t, et pour les patientes int ress es par la contraception, les essais de contraceptifs oraux constituent une approche raisonnable (66). Les sympt mes doivent tre surveill s attentivement pour d terminer si l'intervention hormonale am liore ou exacerbe le probl me, les changements d'humeur. L'infertilit est d crite par la plupart des femmes qui suivent un traitement comme l' v nement le plus stressant de leur vie. Chaque pisode de traitement infructueux est v cu comme la perte d'une grossesse esp r e (67). La perte d'un f tus ou d'un nouveau-n induit un deuil, avec certains des m mes sympt mes que la d pression. La d pression est associ e la culpabilit , alors que le deuil ne l'est pas. Cependant, les femmes qui perdent une grossesse ou un enfant se sentent souvent coupables, que ces sentiments soient logiquement justifi s ou non. Les patients ne devraient pas tre press s de laisser la perte derri re eux ou de s'attendre ce qu'ils soient surmont s dans les mois qui suivent. Certains sentiments de tristesse peuvent persister pendant des ann es. Cependant, leur sommeil, leur app tit et d'autres fonctions et comportements vitaux devraient commencer s'am liorer apr s quelques semaines (68). Le deuil qui persiste et interf re avec le fonctionnement normal est qualifi de pathologique. La d pression peut compliquer le deuil et doit tre trait e (69). Tableau 12.2 Fondement scientifique de certains m dicaments utilis s pour traiter le syndrome pr menstruel Alprazolam Plusieurs tudes crois es randomis es, en double aveugle, contr l es par placebo. Les r sultats ont t mitig s. Le placebo s'est av r aussi efficace que l'alprazolam dans certaines tudes. M dicament oral Potentiel pour Les tudes impliqu es semblent tre plus de d pendance ; n cessite des groupes hautement s lectifs d'efficace pour att nuer la r duction progressive ; somnolence femmes. Il y avait une d pression et une anxi t lev es signal es par de nombreux taux d'abandon dans l'un des sympt mes que les sujets ; tudes positives long terme. Dans un sympt me physique. effets inconnus ; tude de s curit qui a r v l pendant la grossesse que l'alprazolam est efficace, inconnu. 87% des femmes avaient des ant c dents de d pression majeure ou de trouble anxieux. Diff rentes doses ont t utilis es dans les tudes (0,75 2,25 mg) ; La posologie efficace standard est inconnue. Plusieurs essais crois s en double aveugle, randomis s, contr l s par placebo. Tous ont trouv la fluox tine efficace. Bien tol r ; dose orale quotidienne unique. Diminution significative des sympt mes psychiques et comportementaux. Effets long terme inconnus. S curit pendant la grossesse inconnue. Semble moins efficace pour contr ler les sympt mes physiques. Les essais ont port sur de tr s petits groupes de femmes tr s s lects. La dur e du traitement n'a pas exc d 3 mois. Tous les essais ont utilis 20 mg par voie orale par jour. Plusieurs petits essais crois s, en double aveugle, randomis s, contr l s par placebo. La plupart des patients ont constat une am lioration. Rapidement r versible ; De nombreux patients d clarent ne pr senter pratiquement aucun sympt me pendant le traitement. Produit une pseudom nopause ; cher; risque d'ost oporose, sympt mes hypo strog niques. G n ralement administr pour de courtes p riodes de temps. Un r gime d'ajout d' strog ne-progestatif en plus de l'agoniste de l'hormone de lib ration des gonadotrophines a t rapport . S'il est reproduit, il pourrait avoir le potentiel d'un traitement efficace long terme du syndrome pr menstruel. De l'American College of Obstetricians and Gynecologists. Avis du comit . Washington, DC : ACOG, 1995, avec autorisation. Il n'y a aucune preuve convaincante que l'avortement provoqu provoque une d pression clinique ou toute autre s quelle psychiatrique n gative. Les tudes qui pr tendent mettre en vidence des s quelles n gatives ne tiennent pas compte des circonstances dans lesquelles les femmes con oivent des grossesses non d sir es et choisissent d'y mettre fin abus, abandon, pauvret , viol et inceste ou des circonstances dans lesquelles elles se produisent pression ou d sapprobation familiale, pr sence de manifestants dans les cliniques (70). L'incidence de la d pression chez les femmes pendant leurs ann es de procr ation est d'environ 10%. L'incidence de la d pression ne diminue pas pendant la grossesse ; La plupart des d pressions post-partum sont une continuation de la d pression antepartum (71-73). Bien qu'il existe quelques variations interculturelles l' tude, la d pression p
Gynécologie de Novak	ost-partum est pr sente dans le monde entier (74). Les facteurs de risque comprennent l'isolement social, le manque de soutien social, des ant c dents de d pression et la victimisation pass e ou pr sente (75). Il est important de se rappeler que les femmes sans facteurs de risque peuvent devenir d prim es. La d pression post-partum doit tre distingu e du baby blues transitoire, auto-limit et tr s courant, qui est associ des changements dans les niveaux d'hormones et est mieux caract ris par l'intensit de l'humeur et la labilit plut t que par la d pression. La d pression l g re peut tre g r e par la psychoth rapie (76). Les cas mod r s graves n cessitent souvent des antid presseurs (77). Le traitement lectroconvulsif agit rapidement et efficacement, semble tre s r pendant et apr s la grossesse et peut tre une option salvatrice pour les cas les plus graves (78). Le traitement la lumi re artificielle peut soulager les sympt mes plus l gers (79). Bien qu'aucun agent ne puisse tre d clar parfaitement s r pour une utilisation pendant la grossesse et l'allaitement, les agents ISRS plus anciens sont bien tudi s, ne produisant que peu ou pas de preuves d'effets ind sirables sur le f tus ou l'allaitement (80-82). Ces agents sont utilis s dans le traitement du trouble obsessionnel-compulsif (83). Les m dicaments ne doivent pas tre arr t s arbitrairement, ni l'allaitement maternel. L'arr t des antid presseurs pendant la grossesse est tr s susceptible d'entra ner une d pression post-partum ; La d pression pr natale et postnatale a des effets n fastes d montrables long terme pour la m re et l'enfant (84-91). Les syndromes de sevrage chez les nouveau-n s dont les m res ont pris des ISRS sont pr occupants (92). Ces pr occupations d coulent de rapports anecdotiques et n'incluent pas de donn es sur le nombre de naissances l'origine des rapports, ni sur les variables confondantes. Certains observateurs ont recommand que les femmes enceintes cessent de recevoir des ISRS quelques jours ou semaines avant l'accouchement. Cependant, les dates de livraison sont souvent incertaines ; le sevrage maternel peut exposer le f tus, plut t que le nouveau-n , des sympt mes de sevrage ; et la probabilit de d pression post-partum, avec ses effets sur la m re et l'enfant, serait consid rablement accrue. Les chercheurs explorent des moyens de pr venir la d pression post-partum, mais jusqu' pr sent, rien ne s'est av r efficace (93,94). La sertraline semble tre le m dicament le plus s r pour les femmes enceintes et allaitantes, et la parox tine est la cause la plus pr occupante. Si le traitement est commenc pendant la grossesse ou l'allaitement, la sertraline est le choix raisonnable. Le passage la sertraline d'un patient trait avec succ s par un autre antid presseur n'est pas indiqu . Le f tus serait expos un deuxi me m dicament, et le patient pourrait ne pas r pondre aussi bien la sertraline qu' l'antid presseur actuellement efficace (80-82). Hyst rectomie Les tudes sur la relation entre l'hyst rectomie et les maladies mentales sont contradictoires (95,96). Les facteurs d terminants dans les r sultats psychiatriques sont probablement la raison de la proc dure et le contexte, si la patiente perd une fertilit pr cieuse en cons quence, y compris les r actions des autres significatifs et les croyances culturelles sur l'importance d'un ut rus intact (97). M nopause Bien que l'on ait longtemps suppos que la m nopause tait associ e une incidence accrue de d pression, des tudes empiriques ont conduit des r sultats contradictoires et la controverse. La m nopause semble avoir des effets sur l'humeur chez certaines femmes qui peuvent tre diff renci s des effets secondaires, tels que les bouff es de chaleur interf rant avec le sommeil. Des tudes psychosociales indiquent que certaines patientes sont boulevers es par leur perte de fertilit ou le d part des enfants adultes de la maison (syndrome du nid vide), mais de nombreuses femmes trouvent la m nopause lib ratrice (98,99). Pour certaines femmes, le retour des enfants adultes au foyer maternel, ou la responsabilit de s'occuper des petits-enfants, semble tre un facteur pr cipitant de la d pression. Les patients qui ont souffert de syndrome pr menstruel ou de d pression post-partum peuvent tre vuln rables une r currence de la d pression cette nouvelle p riode de changement hormonal. Les patientes souffrant de d pression au moment de la m nopause doivent tre valu es pour les facteurs psychosociaux et la violence domestique. Il existe des rapports contradictoires sur l'efficacit des hormones pour le traitement des sympt mes de l'humeur pendant la m nopause (100-105). Le traitement par ISRS peut am liorer les bouff es de chaleur (106). La d pression chez les patients g s peut provoquer une pseudod mence, caract ris e par une diminution de l'activit et de l'int r t et ce qui semble tre un oubli. Contrairement aux patients atteints de d
Gynécologie de Novak	mence v ritable, ces patients signalent une perte de m moire plut t que d'essayer de la compenser et de la couvrir. Les premiers stades de la d mence peuvent pr cipiter la d pression car les patients r agissent la perte de capacit s cognitives (107). La gravit de la d pression est d termin e par la douleur motionnelle du patient et le degr d'interf rence avec son fonctionnement normal. La d pression est une maladie atrocement douloureuse et invalidante, mais facilement diagnostiquable et traitable (108). N anmoins, il partage la stigmatisation de tous les troubles psychiatriques. Les patients et leurs familles attribuent souvent les signes et sympt mes de la d pression des circonstances de la vie ou une condition m dicale, diagnostiqu e ou non. La persistance des sympt mes face une situation de vie agr able ou l'incapacit de la patiente r agir aux tentatives d'acclamation, comme les changements de d cor, exacerbent souvent la souffrance en provoquant la culpabilit chez la patiente et la frustration chez ses proches. Certains patients signalent une baisse d' nergie et un malaise g n ral plut t qu'une humeur d pressive. Les sympt mes physiques sont particuli rement fr quents dans les cultures asiatiques et autres, ainsi que chez les personnes g es (107). Certains patients souffrant de d pression s v re continuent de fonctionner et peuvent sembler normaux et joyeux. La seule fa on d'exclure la d pression est de poser des questions sur les sympt mes et d'utiliser les crit res de diagnostic (108). Les antid presseurs et la psychoth rapie sont des traitements efficaces contre la d pression. Il existe des preuves qu'une combinaison des deux produit les meilleurs r sultats (109-111). Les rapports sur l'efficacit des traitements alternatifs, dont le plus courant est le millepertuis, sont contradictoires, mais la plupart du temps n gatifs (112). Les patients doivent tre sp cifiquement interrog s sur leur utilisation de pr parations base de plantes et d'autres pr parations et encourag s utiliser celles dont les composants sont normalis s. La stimulation magn tique transcr nienne est une intervention de recherche prometteuse (113,114). Il existe de nombreuses formes de psychoth rapie. Celles qui ont t sp cifiquement tudi es pour leur efficacit dans le traitement de la d pression sont la th rapie cognitivo-comportementale et la th rapie interpersonnelle. Ces formes de th rapie sont ax es sur les pens es, les sentiments, les relations et les comportements actuels. Le traitement se poursuit pendant un nombre d termin de s ances, g n ralement pas plus de 16 s ances hebdomadaires, selon une progression prescrite et pr d termin e (115). Il est de plus en plus vident que la psychoth rapie de soutien et psychodynamique est efficace. Il est particuli rement important pour la patiente d'avoir la possibilit de cerner ses sentiments propos d'un trouble psychiatrique, de comprendre comment cela a affect sa vie et de se sentir l'aise de prendre des m dicaments ou de suivre une psychoth rapie (115). Les patients attribuent souvent la d pression la faiblesse, la paresse ou l'immoralit , et ils confondent souvent les antid presseurs avec des stimulants, des tranquillisants et d'autres drogues psychoactives. Bien que les documents crits ne puissent pas remplacer enti rement les instructions verbales, il est utile de fournir la patiente des documents crits sur la d pression afin qu'elle puisse les examiner sa guise et avec sa famille et ses amis s'ils ont de la difficult comprendre son tat. Il est tr s difficile de comprendre l'information crite, en particulier sur la m decine. La plupart des ordonnances d'antid presseurs ne sont pas ex cut es ou ne sont pas prises telles que prescrites (116). La d pression chez un individu a un effet puissant sur les autres membres de la famille, en particulier les enfants. Cela peut tre un facteur de motivation pour les patients qui sont r ticents accepter un traitement. Les types et les caract ristiques des antid presseurs sont pr sent s dans le tableau 12.3. Tous les antid presseurs ont une efficacit th rapeutique comparable et tous n cessitent jusqu' 2 4 semaines pour faire pleinement effet. Il n'est pas encore possible d'identifier les patients qui r pondront le mieux certains m dicaments, mais il existe des preuves pr coces que la d pression peut tre li e des neurotransmetteurs sp cifiques et r pondre diff remment aux m dicaments affectant un neurotransmetteur donn . La r ponse au traitement peut diff rer selon le sexe, mais les donn es ne sont pas suffisantes pour guider les d cisions cliniques (117). Il est judicieux d'utiliser un agent plus activateur (fluox tine) chez un patient l thargique et un agent plus s datif (parox tine) chez un patient agit (118). N anmoins, les r ponses varient sur une base individuelle, m me au sein d'une m me classe de m dicaments. Le choix de l'antid presseur est bas sur les effets secondaires
Gynécologie de Novak	, la posologie, le co t et l'exp rience clinique du m decin (tableau 12.4). Les patients ont tendance r pondre aux m dicaments qui ont fonctionn pour eux dans le pass et ceux qui ont fonctionn pour les membres de la famille d prim s. De nombreux patients ont besoin d'essais successifs de deux antid presseurs ou plus avant d'identifier celui qui est efficace pour eux. Il est essentiel de poursuivre la prise en charge active pendant la dur e habituelle d'un pisode d pressif, soit 9 12 mois pour la d pression majeure, Tableau 12.3 Pharmacologie des antid presseurs MAO, monoamine oxydase ; ench rir, deux fois par jour. aLes demi-vies sont influenc es par l' ge, le sexe, la race, les m dicaments concomitants et la dur e de l'exposition au m dicament. b Comprend la fluox tine et la norfluox tine. cPar extrapolation partir des donn es sur la fluox tine. L'inhibition de la dMAO dure plus longtemps (7 jours) que la demi-vie du m dicament. Y compris la pseudo ph drine, la ph nyl phrine, la ph nylpropanolamine, l' pin phrine, la noradr naline et autres. Modifi du panneau des lignes directrices sur la d pression. La d pression dans les soins primaires : d tection, diagnostic et traitement. Guide de r f rence rapide pour les cliniciens, n 5. Rockville, MD : D partement de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis, Service de sant publique, Agence pour la politique et la recherche en mati re de soins de sant ; 1993:15; AHCPR pub. no. 93-0552, avec autorisation. Tableau 12.4 Profils d'effets secondaires des antid presseurs Les chiffres aLes chiffres indiquent la probabilit d'apparition d'effets secondaires allant de 0 (pour l'absence ou la raret ) 4+ (pour relativement fr quent). bBouche s che, vision floue, h sitation urinaire, constipation. Du panel de directives sur la d pression. La d pression dans les soins primaires : d tection, diagnostic et traitement. Guide de r f rence rapide pour les cliniciens, n 5. Rockville, MD : D partement de la Sant et des Services sociaux des tats-Unis, Service de sant publique, Agence pour la politique et la recherche en mati re de soins de sant ; 1993:14; AHCPR pub. no. 93-0553, avec autorisation. jusqu' ce que la patiente ait suffisamment r agi pour qu'elle soit revenue son niveau d'humeur et de fonction ant rieur. Si la patiente ne se r tablit pas compl tement, elle doit tre orient e vers un psychiatre (118). Antid presseurs tricycliques Les antid presseurs tricycliques sont les antid presseurs les plus anciens encore utilis s et sont disponibles dans des pr parations g n riques (118 122). Ils ont tous des effets secondaires anticholinergiques importants qui peuvent tre probl matiques chez les patients malades et les personnes g es. Ils sont associ s un certain ralentissement de la conduction intracardiaque ; Cet effet secondaire peut tre tol r et g r chez tous les patients, sauf quelques-uns, et il peut tre th rapeutique pour ceux qui souffrent d'hyperconductibilit . Les antid presseurs tricycliques doivent tre pris en doses fractionn es tout au long de la journ e, bien que le dosage au coucher puisse aider les patients qui ont des difficult s dormir. Certains agents tricycliques, comme la nortriptyline, ont des fen tres th rapeutiques des taux sanguins sup rieurs ou inf rieurs ceux qui ne sont pas efficaces qui doivent tre surveill es. La dose moyenne d'agents tricycliques est de 225 mg par jour en doses fractionn es (122). L'inconv nient le plus important des m dicaments tricycliques est leur l talit en cas de surdosage, ce qui est particuli rement important car ils sont utilis s avec des patients d prim s qui sont d j risque de suicide. Dans les rares cas o ils doivent tre utilis s par un patient potentiellement suicidaire, le patient ne doit recevoir que quelques pilules la fois (121). Certains r gimes de m dicaments, priv s ou publics, exigent que le traitement commence avec le m dicament g n rique le moins cher et que le patient choue d'abord avec ce m dicament avant qu'un nouveau compos ne soit fourni. Le clinicien peut avoir d fendre les int r ts du patient lorsque cette approche n'est pas acceptable sur le plan clinique. Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (MAO) sont particuli rement efficaces pour la d pression atypique, qui est Les inhibiteurs associ s une augmentation anormale du sommeil et de l'app tit plut t qu' une diminution anormale. Ils n cessitent des restrictions alimentaires et ne peuvent tre utilis s que chez les patients capables de comprendre et de respecter ces restrictions pour viter les crises hypertensives (117). Les ISRS pr sentent peu de risques de complications m dicales. Les effets secondaires comprennent l'anxi t , les tremblements, les maux de t te et les troubles gastro-intestinaux (diarrh e ou constipation) et s'att nuent g n ralement quelques jours apr s le d but du traitement. Un effet secondaire plus grave est la perte de libido et l'interf rence avec l'orgasm
Gynécologie de Novak	e (119). Les patients peuvent tre r ticents signaler les effets secondaires sexuels, mais ils peuvent interrompre le traitement cause de ceux-ci. Certaines femmes sont pr tes accepter les effets secondaires sexuels des ISRS comme un prix acceptable payer pour se r tablir, surtout si l'on consid re que la d pression interf re d j avec leur fonctionnement sexuel. Les patientes sont souvent pr occup es par la prise de poids. Dans une tude, il est apparu qu'un gain de poids de 5 7 livres pourrait tre attribu un ISRS ; Le retour d'un app tit normal peut entra ner une prise de poids. Il faut conseiller aux patients inquiets de surveiller attentivement leur alimentation pendant qu'ils prennent le m dicament. Il existe des preuves que le bupropion provoque une prise de poids inf rieure celle des ISRS. Les ISRS semblent interf rer avec l'efficacit du tamoxif ne, entra nant une surmortalit due au cancer du sein (120). Les ISRS sont administr s selon un r gime une fois par jour, avec peu de besoins d'ajustement posologique dans la plupart des cas. Les ISRS ont de longues demi-vies, de sorte que des doses occasionnelles tardives ou oubli es ne constituent pas un probl me. Le sevrage, en particulier le sevrage soudain, des ISRS provoque des sympt mes pseudo-grippaux et des probl mes de sommeil chez une petite proportion de patients (121). Les patients doivent tre avertis de ne pas arr ter leurs m dicaments sans consulter le m decin, et seulement ensuite en diminuant progressivement la dose. Comme pour la plupart des m dicaments, les antid presseurs n'ont pas t initialement test s chez des femmes g es, mais plusieurs sont l' tude par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour une utilisation dans ce groupe d' ge (122). La FDA a impos des avertissements dits de bo te noire sur les ISRS lorsqu'ils sont utilis s chez les adolescents et les jeunes adultes. Cette d cision est tr s controvers e. Les tudes sur lesquelles la d cision a t fond e n'ont port sur aucun sujet qui s' tait suicid . Les pens es suicidaires, qui sont extr mement courantes, ont t confondues avec des tentatives s rieuses, toutes regroup es sous le nom de suicidalit . Les prescriptions d'ISRS ont diminu apr s l'imposition de l'avertissement, et il existe des preuves que les suicides ont augment en cons quence (123-125). Les m dicaments consid r s comme atypiques comprennent la venlafaxine, les sels de lithium et les anticonvulsivants, qui sont des stabilisateurs de l'humeur efficaces utilis s pour les troubles bipolaires (126-130). Le bupropion est disponible dans une pr paration une fois par jour. Il abaisse le seuil de crise un peu plus que les autres antid presseurs et doit tre vit ou utilis avec prudence chez les patients ayant des ant c dents de traumatisme cr nien. Il est utilis , sous un nom commercial distinct, pour le sevrage tabagique, et est particuli rement utile pour les fumeurs d prim s. Le bupropion semble causer moins d'effets secondaires sexuels que les ISRS et peut diminuer ces effets secondaires lorsqu'il est ajout un r gime ISRS. Suicide La question la plus aigu dans l' valuation et l'orientation des patients d prim s est la possibilit de suicide (131). Voici les facteurs de risque de suicide : Tentatives de suicide ant rieures, m me si elles ne semblent pas graves Ant c dents familiaux de suicide Un plan de suicide Acc s aux moyens pour r aliser le plan Les femmes font plus souvent des tentatives de suicide que les hommes, mais les hommes accomplissent l'acte plus fr quemment que les femmes (131,132). C'est probablement parce que les hommes utilisent des moyens plus drastiques ou irr versibles, comme les armes feu, tandis que les femmes ont tendance faire une overdose, qui peut tre trait e si elle est d couverte. Il peut sembler qu'une personne qui fait des gestes suicidaires plusieurs reprises est plus int ress e par les r actions des autres que par la fin de ses jours. Cependant, les tentatives ou les gestes ant rieurs augmentent le risque de suicide complet. Les patients qui ont fait une tentative de suicide devraient tre interrog s sur les facteurs de risque suivants : l'intention de mourir (plut t que de s' chapper, de dormir ou de faire comprendre aux gens sa d tresse) ; l'augmentation du nombre ou des doses de m dicaments pris au cours d'une s rie de tentatives ; et l'abus de drogues ou d'alcool, surtout s'il augmente. L'enqu te sur les id es et les comportements suicidaires fait partie int grante de tout examen de l' tat mental et est obligatoire pour tout patient souffrant de d pression pass e ou actuelle ou de signes de comportement autodestructeur. L'enqu te peut d couler d'une discussion sur les difficult s de la vie ou de l'humeur du patient ou tre introduite par un commentaire selon lequel presque tout le monde a des pens es de mort un moment ou un autre. Les patients non suicidaires se manifesteront imm diatement qu'ils ont eu de telles pens e
Gynécologie de Novak	s et qu'ils n'ont pas l'intention d'y donner suite. Ils ajoutent souvent des raisons : ils ont trop de choses esp rer, c'est contraire leur religion ou cela blesserait leur famille. Il est important de faire la distinction entre les pens es de mort, le souhait d' tre mort et l'intention de se tuer (132). Un patient dans une situation de vie douloureuse une maladie chronique, douloureuse ou terminale, la naissance d'un enfant gravement endommag ou une perte grave peut exprimer le souhait de mourir, et m me refuser les soins m dicaux recommand s, mais d savouer cat goriquement et honn tement toute intention de se nuire activement. Le patient doit tre interrog directement (132). Si le patient s'est d j engag dans un comportement autodestructeur impulsif, sans plan ni avertissement, il est sage de consulter un psychiatre. Si une patiente envisage activement de se suicider, elle doit voir un psychiatre imm diatement (132,133). D'autres professionnels de la sant mentale peuvent tre utiles, mais ils sont moins susceptibles d'avoir trait de mani re approfondie des patients suicidaires et d'en avoir assum la responsabilit , d' tre en mesure de d terminer si le patient devrait tre hospitalis et d'avoir des privil ges d'admission. Jusqu' ce qu'elle soit en pr sence physique d'un psychiatre, ou dans un environnement s r tel qu'une salle d'urgence d'h pital, une patiente suicidaire doit tre observ e et prot g e en tout temps, chaque seconde, qu'elle soit dans la salle de consultation ou dans la salle de bain. Le membre du personnel qui doit rester avec elle ne peut pas partir pour passer un appel t l phonique, aller aux toilettes ou prendre une tasse de caf . Les membres de la famille peuvent proposer de surveiller le patient et cela peut parfois tre efficace, mais le professionnel de la sant est responsable de s'assurer qu'ils comprennent et mettent en uvre ce niveau de supervision. Il est pr f rable de risquer des d sagr ments et une ventuelle g ne pour le gyn cologue et la patiente plut t que de risquer une issue fatale. Lorsque le suicide est une consid ration imm diate, seul un psychiatre peut d cider qu'un patient est en s curit (133). L'aiguillage psychiatrique peut tre utile dans des cas moins dramatiques : lorsque le gyn cologue manque d'exp rience ou est surcharg de patients, lorsqu'un premier essai de traitement choue ou qu'il y a une incertitude sur le diagnostic, lorsque des violences conjugales ou des toxicomanies peuvent tre pr sentes, et lorsque la d pression est r currente. Beaucoup de gens ne savent pas qu'environ la moiti des suicides ne sont pas associ s la d pression. Le suicide peut survenir dans le contexte d'un trouble anxieux, d'un trouble de la personnalit , de maladies psychotiques ou en r ponse impulsive un v nement d favorable de la vie (133). Le suicide n'est pas une cons quence in vitable de l'une de ces conditions, y compris la d pression. La plupart des personnes sauv es d'une tentative de suicide potentiellement mortelle ne se suicident pas. C'est pourquoi des barri res sur les ponts et d'autres dispositifs pour pr venir les suicides impulsifs sont n cessaires. L'abus d'alcool et de substances psychoactives sont les principales causes de morbidit et de mortalit (134). La caract ristique essentielle de la d pendance une substance, ou d pendance, est la consommation continue de la substance malgr les graves probl mes qui en r sultent. L'abus d'alcool et de substances est l'une des affections les plus courantes et les plus souvent n glig es dans la pratique m dicale. Dans le DSM-IV-TR, le terme substance peut d signer un m dicament, une toxine ou une drogue d'abus. La nicotine est incluse parmi les substances et les femmes semblent tre plus sensibles la d pendance la nicotine que les hommes, mais le sevrage tabagique est plus un sujet de m decine g n rale que de psychiatrie (9 135). L'abus de substances entra ne des complications majeures, notamment l'intoxication et le sevrage. Le sevrage est un probl me majeur car, comme nous l'avons mentionn dans ce chapitre de la section sur les benzodiaz pines, les patients omettent souvent d'informer les cliniciens de leur consommation d'alcool et de substances avant d' tre hospitalis s ou de subir des proc dures, alors qu'ils peuvent ressentir un sevrage impr vu et non diagnostiqu (136-138). Les probl mes importants caus s par la consommation continue de la substance peuvent inclure des sympt mes de sevrage, d'interf rence avec les obligations familiales et professionnelles et l' puisement des ressources ou l'activit criminelle pour obtenir la substance. D'autres caract ristiques comprennent la tol rance, ou la n cessit de consommer plus de la substance pour obtenir le m me effet, et l'utilisation compulsive (139). Les patients consomment fr quemment de l'alcool avec d'autres substances d'abus. L'abus de m dicaments d'ordonnance, en particulier chez les jeunes, a augment (140).
Gynécologie de Novak	Il faut conseiller aux patients de veiller ce que leurs m dicaments ne soient pas accessibles d'autres personnes. L'alcool est la substance la plus fr quemment consomm e. L gales et accept es par la soci t , elles sont n anmoins l'origine d'une forte proportion de morbidit , de mortalit et de complications de la vie. L'abus d'alcool chez les femmes est plus susceptible d'avoir lieu en priv que chez les hommes ; La soci t d sapprouve davantage les femmes qui sont ivres ou qui cr ent des troubles en public que les hommes qui font de m me. Les femmes sont plus susceptibles que les hommes de consommer une substance parce qu'un partenaire intime en consomme ou en abuse, et d' changer des faveurs sexuelles contre l'acc s la substance (141). Il existe des preuves solides d'un lien g n tique pour l'alcoolisme, mais pas pour les autres substances d'abus. Le traitement le plus efficace pour les troubles li s la toxicomanie est un programme en 12 tapes, tel que celui des Alcooliques anonymes. La plupart des programmes de traitement de la toxicomanie ont t labor s pour les hommes. Les femmes sont moins r ceptives l'approche habituelle de la confrontation (142,143). De nombreuses femmes ayant des probl mes de toxicomanie ont des enfants. Ces femmes, ainsi que les femmes enceintes, h sitent souvent suivre un traitement par crainte d' tre poursuivies ou de perdre leur garde. Les programmes de traitement destin s aux femmes qui ont la responsabilit principale des enfants doivent pr voir des dispositions pour la garde des enfants. La r cidive apr s le traitement est tr s courante, mais cela ne signifie pas que le traitement est inutile. En moyenne, les patients ont besoin de trois pisodes de traitement avant d'atteindre la sobri t (139). L'obligation essentielle du m decin traitant est d'interroger chaque patient sur la consommation de substances et les probl mes qui en d coulent (141). La bupr norphine est un m dicament d'appoint utile ; Les m decins sont tenus de suivre une formation sp cifique pour prescrire de la bupr norphine (144). L'anxi t est un sentiment d'effroi sans cause objective de peur, accompagn des concomitants physiques habituels de la peur. Bien que chaque tre humain prouve des sentiments anxieux de temps en temps, les troubles anxieux sont diagnostiqu s lorsque l'anxi t devient invalidante ou si douloureuse qu'elle interf re avec la qualit de vie d'un individu. Les troubles anxieux exposent les patients un risque de suicide (145). Le trouble panique se caract rise par des attaques de panique : des r gles aigu s, d'une dur e g n ralement d'environ 15 minutes, accompagn es d'une peur intense et d'au moins quatre des sympt mes suivants (146-152) : Diaphor se Essoufflement Un sentiment d'irr alit Peur de devenir fou ou de mourir Frissons ou bouff es de chaleur Les crises peuvent se reproduire avec ou sans v nements pr cipitants sp cifiques (148). La patiente s'en pr occupe et apporte des changements de comportement qu'elle esp re pour viter de futures crises : viter des situations sp cifiques, s'assurer qu'il existe une issue certaines situations ou refuser d' tre seule. Les sympt mes des attaques de panique sont souvent confondus avec les sympt mes des maladies cardiaques ou pulmonaires. Ils m nent de nombreuses visites infructueuses aux urgences et des investigations m dicales co teuses, voire invasives. Une anamn se minutieuse peut tablir le bon diagnostic dans la plupart des cas (153 155). L'agoraphobie est l' vitement des situations dans lesquelles le patient craint d' tre pi g , comme le centre d'une dispute au th tre ou la conduite sur un pont. Elle craint qu'une telle situation ne d clenche de l'anxi t ou une crise de panique et a donc de plus en plus tendance rester chez elle ou limiter sa sph re d'activit une liste de lieux de plus en plus courte. L'agoraphobie et le trouble panique peuvent survenir s par ment ou ensemble (150 154). Phobies sp cifiques Les phobies sp cifiques sont des peurs irrationnelles de certains objets ou situations, bien que le patient reconnaisse que l'objet ou la situation ne pr sente aucun danger r el. La peur des aiguilles et la peur des vomissements sont particuli rement pr occupantes en gyn cologie (150). La phobie sociale am ne le patient craindre et viter les situations dans lesquelles le patient anticipe, sans raison rationnelle, qu'il sera per u sous un jour humiliant. Il s'agit notamment de faire une pr sentation d'entreprise, de faire une annonce lors d'une r union et d'organiser un d ner d contract avec des amis. Les patients peuvent modifier leur vie pour viter ces angoisses, interf rer avec leurs relations interpersonnelles et leur capacit assumer leurs responsabilit s, ou ils peuvent r ussir continuer malgr une douleur psychologique consid rable (150). Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) se caract rise par des obsessions : des impulsions, des images ou des pens es r currentes que
Gynécologie de Novak	le patient reconna t comme les siennes, mais qu'il n'aime pas et qu'il ne peut pas contr ler ; ou compulsions : comportements intrusifs et r p titifs que le patient ressent devoir accomplir pour viter des cons quences d sastreuses (155-157). Le trouble peut tre l ger ou totalement invalidant ; Dans la moiti des cas, elle devient chronique. Ce trouble est class comme un trouble anxieux car les obsessions sont anxiog nes et les compulsions sont effectu es pour viter une anxi t crasante. Le terme TOC a fait son chemin dans le langage populaire pour d crire les personnes qui se concentrent sur les petits d tails et ont du mal se d cider. Il s'agit d'une utilisation incorrecte du terme. Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) est le r sultat de l'exposition un v nement qui menace la vie ou l'int grit physique du patient ou d'autrui. Au moment du traumatisme, le patient prouve de l'horreur, de la terreur ou un sentiment d'impuissance. Par la suite, la patiente peut perdre la m moire consciente de tout ou partie de l' v nement, viter les situations qui le rappellent et devenir extr mement angoiss e lorsqu'elle ne peut pas les viter. Elle se sent engourdie et d tach , sans sens de l'avenir. Elle est hyperexcitable et irritable et a des difficult s dormir et se concentrer. Elle revit l' v nement dans des cauchemars, des flashbacks et des pens es intrusives (149). pid miologie Le trouble panique sans agoraphobie est deux fois plus fr quent chez les femmes que chez les hommes ; Le trouble panique avec agoraphobie est trois fois plus fr quent chez les femmes (149). Elle se manifeste g n ralement au d but de l' ge adulte, souvent la suite d'un v nement stressant. La pr valence au cours de la vie est de 1,5 % 3,5 % ; La pr valence sur 1 an est de 1 % 2 %. Un pourcentage important de patients souffrent galement d' pisodes d pressifs. Les phobies sont un peu plus fr quentes chez les femmes, selon l'objet de la phobie. La pr valence sur 1 an est de 9 % et la pr valence au cours de la vie est de 10 % 11 %. Le trouble obsessionnel-compulsif est aussi fr quent chez les femmes que chez les hommes, avec des signes de transmission familiale. La pr valence est de 2,5 % au cours de la vie et de 1,5 % 2,1 % pendant 1 an. La pr valence au cours de la vie du trouble de stress post-traumatique est de 1 % 14 % ; Les victimes de violence (y compris la maltraitance des enfants et la violence conjugale) et de la guerre courent un risque accru. Les hommes et les femmes diff rent quant aux types de violence auxquels ils ont tendance tre expos s. Le viol, par exemple, pr sente un risque tout aussi lev de SSPT chez les hommes et les femmes, mais les femmes sont plus souvent victimes de viol (149). valuation tant donn la relation entre les troubles anxieux et les exp riences traumatisantes, la pr sence de signes et de sympt mes de troubles anxieux devrait d clencher des enqu tes sur la maltraitance (146,147). Avant de tenter de traiter ces troubles, il est important de savoir depuis combien de temps la patiente souffre de ce trouble, quelles tentatives ant rieures ont t faites pour le diagnostiquer et le traiter, et l'effet qu'il a eu sur son d veloppement psychologique, ses choix de vie, son mode de vie et ses relations. Dans certains cas, toute la famille aura organis son horaire et ses activit s en fonction des sympt mes et des limitations du patient ; Ils ne peuvent pas volontairement fournir ces informations. Le traitement ne doit pas se limiter aux anxiolytiques. La gestion, voire la tol rance, de l'anxi t du patient est un processus anxiog ne. L'anxi t est contagieuse et soul ve le spectre d'exigences illimit es sur le temps et l' nergie du gyn cologue. La prescription de m dicaments est une fa on famili re et confortable, sinon optimale, de terminer un entretien m dical. La surprescription de benzodiaz pines est une source d'inqui tude pour les m decins et les m dias. Il est utile de diff rer l'administration de m dicaments anxiolytiques jusqu' ce que l'impact du soutien et de l'int r t du m decin puisse tre valu (150). Le traitement doit porter sur les effets sur la vie et la famille du patient ainsi que sur les signes et sympt mes de la maladie sp cifique (151). Les benzodiaz pines sont les plus utiles dans les situations aigu s (150). L'utilisation peut rapidement devenir chronique, avec des doses croissantes, des effets th rapeutiques d croissants et des exigences croissantes envers le m decin. Les femmes qui prennent des benzodiaz pines peuvent oublier de les inclure dans leurs ant c dents m dicaux. Lorsqu'ils sont admis l'h pital, ils peuvent souffrir de sympt mes de sevrage non reconnus, ce qui complique leur traitement, ou peuvent continuer prendre des m dicaments partir d'un approvisionnement personnel sans en informer le personnel m dical (150). Il y a beaucoup de patients qui pourraient b n ficier des anxiolytiques mais qui sont excessivement inquiets de d
Gynécologie de Novak	evenir d pendants ou d pendants. Il est peu probable qu'un patient sans ant c dents de comportements addictifs ait des ennuis avec une dose standard de m dicament (156,157). Il est important de d terminer la source de l'anxi t ou du comportement obsessionnel. De nombreux patients et leurs familles sont anxieux en raison de la d sinformation ou de l'incompr hension d'un probl me m dical ou d'un traitement. Peu de patients peuvent absorber toutes les informations sur des affections gyn cologiques importantes lors d'une seule visite, mais beaucoup estiment que poser des questions alourdira le m decin ou fera para tre la patiente stupide. Les patients souffrent d'anxi t lorsqu'il y a un d saccord entre les membres de la famille ou le personnel m dical sur le diagnostic ou le traitement recommand . De nombreux patients redoutent certains aspects des soins, parfois sur la base d'exp riences pass es ou d'informations obsol tes (157). Une simple explication ou une modification de la proc dure peut att nuer l'anxi t . Par exemple, un membre de la famille ou un ami rassurant peut tre autoris rester avec le patient pendant un test de diagnostic, la s dation peut tre administr e par voie orale ou par inhalation avant la mise en place d'une ligne intraveineuse, ou la patiente peut tre autoris e contr ler sa propre analg sie. Les interventions comportementales sont extr mement utiles pour g rer les troubles anxieux sans effets secondaires probl matiques. Ils comprennent l'hypnose, la d sensibilisation et les techniques de relaxation (152-163). Ces techniques fournissent une patiente des outils pour faire face sa propre anxi t . Les sp cialistes en m decine comportementale, g n ralement des psychologues, sont experts dans ces techniques. Le d partement de psychiatrie ou de m decine comportementale d'une cole de m decine locale est une bonne source de r f rences. Les gyn cologues int ress s peuvent ma triser certaines des techniques. Il est facile d' tre pris au pi ge d'un jeu du chat et de la souris avec un patient anxieux et n cessiteux qui souffre d'anxi t ou d'un trouble de la personnalit (153). Face un patient obsessionnel ou anxieux, bavard et n cessiteux au milieu des visites au chevet du patient, la clinique ou aux heures de bureau, le clinicien peut d velopper un sch ma d' vitement, alternant parfois avec des exc s d coulant de sentiments de culpabilit . Ce type de comportement entra ne un renforcement sporadique et impr visible des sympt mes et des demandes d'attention du patient et est tr s susceptible de les augmenter. Tenter de s' chapper en semblant distrait ou harcel ou en c dant avec d sespoir la destruction de l'horaire de la journ e et des soins aux autres patients ne fait qu'augmenter l'anxi t du patient (154-160). Il est pr f rable de d velopper une approche prospective (153,162,163). Les gyn cologues ont tendance sous-estimer le pouvoir de leurs interactions personnelles avec les patientes et leur propre capacit structurer et limiter ces interactions de mani re appropri e. Une patiente pr sentant une longue liste de sympt mes peut tre inform e au d but de la visite du temps disponible et invit e se concentrer sur son probl me le plus important, d'autres probl mes devant tre discut s lors de futurs rendez-vous programm s (162). Au lieu de prendre des rendez-vous et de retourner les appels t l phoniques contrec ur en r ponse aux demandes des patientes, le gyn cologue devrait informer la patiente que son tat n cessite de br ves visites r guli res pr vues. Si elle communique avec le bureau plus souvent qu'il n'est raisonnable de pr voir des visites, on devrait lui demander d'appeler entre les visites, des heures convenues l'avance, pour informer le personnel de ses progr s. Il existe des groupes d'entraide utiles pour les patients atteints de diverses affections psychiatriques et leurs familles. Bien que les groupes ax s uniquement sur la victimisation puissent valider les exp riences et la douleur des patients et les aider construire une nouvelle vie, ils peuvent interf rer avec leur motivation trouver d'autres moyens de s'identifier et d'obtenir une gratification (159). Le gyn cologue peut surveiller les r ponses de la patiente l'interaction du groupe d'entraide. Les m dicaments ont leur place dans la gestion des troubles anxieux (164-166). Le tableau 12.5 d crit un grand nombre de ces agents. Les ISRS sont efficaces pour une vari t de troubles anxieux, parfois Tableau 12.5 Compos s utilis s pour l'anxi t pendant 2 heures ; Interm diaire = 1 2 heures ; Courte 1 heure. bLong >20 heures ; Interm diaire = 6 20 heures ; Courte <6 heures. D'apr s Gilman AG, Rall TW, Nies AS, et al. La base pharmacologique des th rapeutiques. 8e d. New York : McGraw-Hill, 1990 ; Stotland (Terre-Neuve-et-Labrador) Probl mes psychiatriques et psychosociaux dans les soins primaires pour les femmes. Dans : Seltzer VL, Pearse WH, eds. Soins de sant primaires pour les
Gynécologie de Novak	femmes : pratique et proc dures en cabinet. New York : McGraw-Hill, 1995. dans des sch mas posologiques diff rents de ceux utilis s pour la d pression. Les benzodiaz pines sont efficaces lorsqu'elles sont prises pour une anxi t aigu ou lors de situations stressantes relativement br ves et limit es dans le temps (plusieurs jours). L'agent sp cifique doit tre choisi en fonction du d but de l'action et de la demi-vie. Le patient doit tre averti d' viter la consommation concomitante d'alcool et de faire preuve d'une extr me prudence lorsqu'il conduit ou s'engage dans d'autres activit s n cessitant de l'attention, de la concentration et de la coordination. Les patients qui ne r pondent pas un essai de conseil en cabinet ou de m dicaments, qui sont incapables de remplir leurs responsabilit s, qui puisent la patience et les ressources d'autres personnes importantes, qui posent un dilemme diagnostique, qui consomment des quantit s excessives de ressources m dicales ou dont les sympt mes s'aggravent de plus en plus devraient tre valu s par un psychiatre (166). par le patient, et semble tre li e un stress psychologique ou un conflit. Le pronostic est directement li au temps coul entre le d but du diagnostic et le traitement (169 172). pid miologie La somatisation est consid r e comme l'une des conditions psychologiques les plus courantes et les plus difficiles dans la pratique en cabinet. On estime que 60 80 % de la population g n rale prouve un ou plusieurs sympt mes somatiques au cours d'une semaine donn e, ce qui constitue un substrat suffisant pour la patiente pr occup e par sa sant (167). Le trouble de somatisation survient presque exclusivement chez les femmes ; Les sympt mes menstruels peuvent tre un signe pr coce. La pr valence au cours de la vie chez les femmes est de 0,2 % 2,0 %. Le trouble de conversion est 2 10 fois plus fr quent chez les femmes que chez les hommes (il n'y a pas de diff rence de sexe chez les enfants), et il est plus fr quent dans les populations rurales et d favoris es ayant peu de connaissances m dicales (167). Les cas sont devenus relativement rares. Le trouble de conversion peut voluer vers un trouble de somatisation. Les taux rapport s de troubles de somatisation varient de 11 300 pour 100 000. Les troubles de la douleur sont extr mement fr quents chez les deux sexes. L'hypocondrie est r partie galement entre les hommes et les femmes ; La pr valence en m decine g n rale est estim e entre 4 % et 9 %. Il existe peu de statistiques sur le trouble dysmorphique corporel, mais il semble tre galement r parti entre les hommes et les femmes, avec un ge moyen d'apparition d'environ 30 ans (167). valuation La plupart des troubles somatisants sont chroniques. L'objectif du traitement en soins primaires n'est pas d' liminer tous les sympt mes somatiques, mais d'aider la patiente y faire face et minimiser leur effet sur ses relations et ses responsabilit s (167). tant donn que les patients recherchent souvent des soins simultan ment ou s quentiellement aupr s de plusieurs m decins, il est crucial de poser des questions sur toutes les proc dures de diagnostic pass es et actuelles, les diagnostics, les traitements et les r ponses. Le niveau de fonctionnement des patients au fil des ans est important ; Le pronostic est inversement proportionnel la chronicit . La chronicit ne doit pas tre une excuse pour ne pas traiter le patient. L'impact sur la vie des patients et de leurs familles peut tre att nu m me si la maladie n'est pas enti rement limin e. Pour ces patients et la plupart des autres, le gyn cologue a besoin de savoir ce que le patient croit tre mal avec elle et ce dont elle croit avoir besoin en termes d'interventions diagnostiques et th rapeutiques. Lorsque la patiente ne re oit pas ce qu'elle attend ou d sire, il est peu probable qu'elle se conforme la ligne de conduite recommand e, bien qu'elle puisse l'accepter et faire semblant de la suivre afin d' viter les critiques du m decin. Ce comportement est en fait tr s fr quent chez les patients en g n ral (167). La prise en charge des troubles somatisants est ax e sur l' vitement des interventions m dicales inutiles, des complications m dicales ou psychologiques iatrog nes et de l'invalidit . Il n'est jamais possible d'exclure toutes les causes m dicales potentielles d'un sympt me. La litt rature regorge de pr sentations de cas de patients atteints de scl rose en plaques, de tumeurs c r brales et d'infections intermittentes qui, pendant des ann es, ont t tiquet es tort comme psychosomatiques jusqu' ce qu'un diagnostic correct de la maladie soit pos (167,173). Une pathologie organique peut survenir chez les patients atteints de troubles somatisants. Les patients qui pr sentent des sympt mes gastro-intestinaux b nins pendant de longues p riodes peuvent contracter une appendicite. Il est souvent difficile de faire une distinction dans chaque cas et pr sentation sp cifique. Les patie
Gynécologie de Novak	nts atteints d'un trouble somatisant abordent souvent chaque nouveau clinicien comme celui qui, contrairement aux m decins incomp tents et insensibles consult s dans le pass , ira enfin au fond de ses probl mes et gu rira ses sympt mes. Le gyn cologue ne doit pas se laisser prendre par ces attentes, mais plut t rappeler la patiente que les sympt mes qui ont r sist au diagnostic et au traitement pendant de nombreuses ann es sont susceptibles d' tre difficiles. Comme pour les patients anxieux, il est important de structurer la relation m decin-patient pour viter d'accorder une attention incoh rente au patient et uniquement en r ponse l'escalade des sympt mes et des demandes (173). Il est pr f rable de planifier des visites fr quentes et br ves au cabinet au cours desquelles le clinicien alloue un peu de temps pour couter et sympathiser avec les sympt mes somatiques du patient et passe la majeure partie du temps renforcer les efforts du patient pour fonctionner malgr ses sympt mes. Les membres de la famille devraient tre encourag s faciliter la fonctionnalit plut t que l'invalidit . D masquer des sympt mes manifestement psychologiques en trompant le patient (en criant Au feu ! proximit d'un patient paralys ), ou en documentant le comportement du patient lorsqu'elle ne se rend pas compte qu'elle est observ e, est momentan ment gratifiant pour le personnel m dical mais humiliant pour le patient. Cela peut l'obliger renoncer un sympt me, au moins temporairement, mais elle cherchera des soins ailleurs, ce qui exacerbera son dysfonctionnement, sa m fiance et ses exigences envers le syst me de soins de sant (173). Les patients atteints de conversion, de somatisation et de troubles hypocondriaques b n ficient souvent de r gimes comportementaux prescriptifs visant sauver la face et am liorer la fonction (174). On croyait autrefois qu'un patient soulag d'un sympt me en substituerait rapidement un autre, mais cette hypoth se n'est pas confirm e par des preuves empiriques. Le r gime comportemental doit consister en des activit s de promotion de la sant pertinentes pour les sympt mes cibles, planifi es par tapes et recommand es avec une conviction et une autorit m dicales raisonnables. Par exemple, on pourrait conseiller au patient ayant des difficult s psychog nes avaler de ne boire que des liquides clairs, des intervalles sp cifi s, pendant un nombre de jours sp cifi , puis de continuer de la m me mani re que des liquides complets, des pur es, des aliments mous et enfin un r gime r gulier. Le patient ayant des difficult s dans les extr mit s peut entreprendre un r gime d'exercice. La pr occupation de la patiente l' gard de ses sympt mes peut tre canalis e dans la documentation de ses progr s dans un journal qu'elle apporte ses rendez-vous m dicaux. Le m decin n'est pas tenu de lire l'int gralit du document chaque visite. S'il est trop long, on peut demander au patient de pr parer une synth se. Ce processus peut clairer la fois elle et le m decin sur les relations entre elle sympt mes et son alimentation, ses relations ou ses activit s. Il faut lui conseiller de ne pas s'attarder sur ses sympt mes en dehors de cette note importante (174). Il est essentiel de se rappeler que les patients dont les sympt mes somatiques r sultent de la d pression, du trouble de stress post-traumatique et d'autres troubles anxieux, ainsi que de la violence domestique consultent fr quemment des gyn cologues. Dans le cas de la violence domestique, le gyn cologue est souvent le seul contact humain que l'agresseur permet la patiente en dehors de la situation domestique (175-177). Ces possibilit s doivent tre exclues avant que les soins ne soient orient s vers la gestion des sympt mes. Plusieurs associations m dicales ont attir l'attention sur la n cessit de d pister la violence domestique chez les femmes et sur la raret de ces d pistages. Il semble que le d pistage seul ne change pas significativement les r sultats. La reconnaissance de la violence conjugale ainsi que la recherche et l'acc s aux ressources font partie d'un processus souvent long et progressif, dont le d pistage peut tre une premi re tape importante (178). Il existe des variations interculturelles consid rables dans la mesure o les sentiments et les conflits psychologiques sont somatis s. Dans de nombreuses cultures asiatiques, par exemple, pr senter des probl mes de sentiments, de comportements et de relations interpersonnelles est presque inconnu ; Ces probl mes sont exprim s, diagnostiqu s et trait s somatiquement. l'inverse, certains patients tr s sophistiqu s et psychologiquement inform s de la soci t occidentale peuvent rejeter les signes et sympt mes somatiques graves comme des indications de conflit psychologique (177). Les patients atteints de troubles somatisants peuvent r sister plus cat goriquement l'orientation en sant mentale que toute autre classe de patients (167). Concentr es sur les sy
Gynécologie de Novak	mpt mes physiques, ces patientes peuvent consid rer l'orientation comme un message que leurs sympt mes ne sont pas pris au s rieux et comme un signe de m pris et de rejet par le gyn cologue. Il est particuli rement utile avec ces patients de souligner que les distinctions entre l'esprit et le corps sont artificielles. Le cerveau fait partie du corps. Notre langage exprime cette synth se ; L'anxi t provoque des papillons dans l'estomac , l'aggravation nous donne mal la t te et les mauvaises nouvelles nous donnent une crise cardiaque . L'orientation devrait tre pr sent e comme un soutien la souffrance de la patiente plut t que comme une d claration selon laquelle ses probl mes sont tout dans sa t te (168). Le professionnel de la sant mentale doit tre pr sent comme un membre de l' quipe m dicale. Certains tablissements m dicaux disposent de services d di s de consultation psychiatrique, de psychiatrie m dicale ou de m decine comportementale offrant une expertise dans les complications psychologiques de la maladie et dans les troubles de somatisation. tant donn que les sympt mes dits somatiques et psychologiques coexistent et interagissent souvent, le gyn cologue doit travailler en collaboration avec le professionnel de la sant mentale. Les patients devraient recevoir un nouveau rendez-vous avec le m decin traitant, ou une demande de contact t l phonique, au moment de l'aiguillage initial en sant mentale afin de les rassurer qu'ils ne sont pas renvoy s et d'informer le m decin traitant des r sultats de la consultation (168). Les troubles de la personnalit sont des mod les de perception et de comportement inadapt s, omnipr sents et permanents (177-179). Les patients atteints de troubles de la personnalit croient que toutes les sensations d sagr ables qu'ils prouvent sont caus es par le comportement des autres. Ils consid rent leurs propres comportements, qui peuvent faire des ravages dans le milieu des soins de sant ainsi que dans la vie des patients, comme des r actions normales, pr visibles et in vitables ces circonstances per ues. Pour aggraver les choses, leurs comportements ont tendance provoquer chez les autres les r ponses m mes qui confirment leurs attentes ; Par exemple, une patiente convaincue que les gens l'abandonnent toujours s'accrochera d sesp r ment aux autres, finissant par les chasser. Diagnostic Les troubles de la personnalit sont organis s en grappes dans le DSM-IV (9). Les patients pr sentent souvent les caract ristiques de plusieurs troubles au sein d'un groupe et entre les groupes. Les personnes atteintes de troubles du groupe A sont isol es, m fiantes, d tach es et tranges. Les patients narcissiques sont grandioses, arrogants, envieux et ont des droits. Les individus histrioniques sont flamboyants et provocateurs. Les patients antisociaux ne respectent pas les lois et les r gles de d cence commune envers les autres. Le trouble de la personnalit limite fait que les patients ont des difficult s contr ler leurs impulsions et maintenir des humeurs et des relations stables (177). Ils adoptent des comportements autodestructeurs. Ils oscillent entre la sur valuation et la r primande de la m me personne ou dirigent ces sentiments alternativement entre une personne et une autre. Lorsque cela se produit dans un service de gyn cologie ou au cabinet, cela peut pr cipiter des tensions importantes parmi le personnel. Il y a une mise en garde : la recherche r v le que de nombreuses femmes qui ont t maltrait es sont diagnostiqu es comme borderline lorsque le trouble de stress post-traumatique correspond plus pr cis ment leurs sympt mes (175-178). Le trouble de stress post-traumatique est une condition moins stigmatisante et plus traitable que le trouble de la personnalit limite. La pr valence au cours de la vie des troubles de la personnalit en tant que groupe est de 2,5 % (177-179). Les troubles du groupe A sont plus fr quents chez les hommes. Au sein des troubles du groupe B, 75 % des cas sont des femmes ; La pr valence dans la population g n rale est de 2 %. Les troubles de la personnalit tels que la personnalit narcissique sont plus fr quents dans la population clinique que dans la population g n rale. Parmi les troubles du groupe C, la personnalit d pendante est l'un des plus fr quemment diagnostiqu s. La personnalit obsessionnelle-compulsive est deux fois plus fr quente chez les hommes que chez les femmes. Il est important de distinguer le trouble de la personnalit du trouble obsessionnel-compulsif symptomatique. Il existe une forte association entre les troubles de la personnalit et des ant c dents de maltraitance pendant l'enfance. Il faut tenir compte de la possibilit qu'une situation de violence se poursuive. Il y a tellement de chevauchement entre les grappes que la structure diagnostique pourrait bien changer lors de la prochaine r vision du DSM (179). valuation L'impact des troubles de la personnalit est tr s variable (177-179)
Gynécologie de Novak	. une extr mit du spectre, le trouble est un style de personnalit exag r . l'autre extr mit du spectre, l'individu souffre d'une douleur motionnelle terrible et est incapable de fonctionner dans des r les ou des relations de travail, passant de longues p riodes de temps dans des h pitaux psychiatriques. Elle caract rise ses sympt mes de d sespoir comme des r ponses in vitables l'abandon ou d'autres mauvais traitements. Comme la d finition l'indique, le patient ne cherchera pas se faire traiter pour les signes et sympt mes num r s dans les crit res de diagnostic, mais se plaindra plut t de son traitement par d'autres, de leurs r ponses son gard, et de l'injustice et des difficult s de la vie en g n ral. En prenant l'anamn se, le clinicien devrait formuler les questions dans les m mes termes : depuis combien de temps ces probl mes durent-ils et dans quelle mesure interf rent-ils avec sa capacit travailler et entrer en relation avec les autres ? Les troubles de la personnalit n'am nent pas les patients directement dans les cabinets de gyn cologues, mais ils compliquent grandement les choses lorsque les patients arrivent. Une psychoth rapie intense et longue est n cessaire pour apporter une am lioration significative chez les patients souffrant de troubles de la personnalit (177). Il est de plus en plus vident que les interventions th rapeutiques expertes et cibl es peuvent tre couronn es de succ s et que le pronostic long terme est plus prometteur qu'on ne le croyait auparavant. Le d fi dans le cadre de la gyn cologie est de minimiser les conflits et l' puisement du personnel m dical tout en maximisant la probabilit d'un diagnostic et d'un traitement efficaces des probl mes m dicaux du patient. L' tape la plus utile est l'identification du trouble de la personnalit . Le diagnostic permet au gyn cologue de reconna tre les raisons des comportements probl matiques d'une patiente, d' viter de s'emp trer dans des interactions infructueuses avec la patiente et de fixer des limites appropri es. Il est de plus en plus vident que les m dicaments psychotropes sont des compl ments utiles dans le traitement des troubles de la personnalit (179). Le traitement doit tre fourni en consultation avec un psychiatre. La capacit du patient utiliser le m dicament peut tre compromise par l'impulsivit , les tendances autodestructrices et les relations instables. De faibles doses de tranquillisants majeurs sont parfois utiles, surtout lorsque le patient a de brefs pisodes psychotiques. Les tranquillisants ou anxiolytiques mineurs pr sentent un risque important de surdose et d'accoutumance physique et psychologique (179). Ils peuvent tre prescrits pour des stress temporaires, mais seulement en quantit suffisante pour plusieurs jours et sans recharge autoris e. L'anxi t , les exigences et les luttes de pouvoir de certains patients sont att nu es lorsqu'on leur donne le contr le de leur propre utilisation des m dicaments. Une telle approche n cessite une connaissance suffisante de la patiente pour assurer sa s curit et doit tre prise en charge par un expert. Parce que la patiente atteinte d'un trouble de la personnalit attribue ses probl mes d'autres, ses sympt mes ne peuvent pas tre invoqu s comme motifs de r f rence psychiatrique, mais sa souffrance peut l' tre. Si un diagnostic de trouble de la personnalit doit absolument tre not dans le dossier de la patiente ou sur les formulaires d'assurance, il est essentiel qu'elle en soit inform e. Il est utile de revoir avec elle les crit res du DSM-IV-TR afin qu'elle comprenne le fondement du diagnostic (9). Tous les diagnostics psychiatriques, mais particuli rement les troubles de la personnalit , sont fortement stigmatis s. Diagnostic Les troubles de l'adaptation sont des r ponses temporaires et auto-limit es aux facteurs de stress de la vie qui font partie de la gamme normative de l'exp rience humaine (contrairement ceux qui pr cipitent le trouble de stress post-traumatique) (180). La patiente pr sente des sympt mes d'humeur ou d'anxi t qui sont suffisants pour l'amener consulter un m decin, mais qui ne r pondent pas des crit res de quantit ou de qualit suffisantes pour tre admissibles un diagnostic psychiatrique. Le diagnostic n cessite un facteur de stress identifiable, qui appara t dans les 3 mois suivant le d but du stress et qui se r sout spontan ment dans les 6 mois suivant la fin du facteur de stress. De toute vidence, ce dernier ne peut pas tre d termin tant que les sympt mes ne disparaissent pas, mais ils excluent le trouble si les sympt mes persistent au-del de cette p riode (180,181). Les troubles de l'adaptation peuvent tre distingu s du deuil normal (180,181). Le deuil produit des sympt mes similaires ceux de la d pression, bien que la d pression soit plus susceptible de provoquer de la culpabilit . L'interf rence avec le fonctionnement ne devrait pas persister au-del de plusieurs mois, mais un certain deg
Gynécologie de Novak	r de tristesse et de pr occupation l' gard de l' tre cher perdu dure souvent des ann es. Les patients souffrant d'un deuil invalidant persistant doivent tre dirig s vers un professionnel de la sant mentale. pid miologie Les troubles de l'adaptation touchent autant les hommes que les femmes. On estime que 5 20 % des patients qui suivent un traitement de sant mentale en consultation externe souffrent de troubles de l'adaptation. Il existe peu de litt rature sur le sujet ; Une tude a rapport une pr valence de 2,3 % parmi un chantillon de patients recevant des soins dans une clinique de sant g n rale sans rendez-vous (180). Les patients atteints de troubles de l'adaptation peuvent tre trait s efficacement avec de brefs conseils dans le cadre des soins primaires (180). Le conseil peut tre fourni par le gyn cologue ou par une infirmi re clinicienne, une assistante sociale ou un psychologue, de pr f rence un membre du personnel du cabinet ou de l'h pital qui conna t bien le gyn cologue et le cabinet. Le cadre m dical est parfois le seul endroit o la patiente peut exprimer ses sentiments et r fl chir sa situation. Le counseling vise faciliter les capacit s d'adaptation de la patiente et l'aider prendre des d cisions r fl chies concernant sa situation. Le gyn cologue doit suivre les progr s de la patiente et faciliter l'orientation vers un psychiatre si les sympt mes ne disparaissent pas. L' tiologie des troubles de l'alimentation est neurobiologique aussi bien que psychosociale (182). La pr occupation face la minceur, parfois jusqu' la pathologie, est un probl me majeur pour les femmes en Am rique du Nord (183). Seul un petit nombre de femmes se disent satisfaites de leur poids et de leur morphologie. Presque tous admettent des tentatives actuelles ou r centes de limiter l'apport alimentaire. Les m decins partagent souvent des pr jug s sociaux contre les patients en surpoids et peuvent facilement exacerber les inqui tudes des patients en faisant des commentaires fortuits. Dans certains cas, de tels commentaires du m decin ou d'autres personnes peuvent pr cipiter, voire provoquer, un trouble de l'alimentation. Diagnostic L'anorexie mentale se caract rise par de s v res restrictions alimentaires, souvent accompagn es d'un exercice physique excessif et de l'utilisation de diur tiques ou de laxatifs. Les caract ristiques cliniques comprennent des irr gularit s menstruelles ou une am norrh e, une peur intense et irrationnelle de devenir grosse, une pr occupation pour le poids corporel comme indicateur de l'estime de soi et une incapacit reconna tre les r alit s et les dangers de la maladie. Certaines patientes s'adressent des gyn cologues pour le traitement de l'infertilit (184). La boulimie se caract rise par des crises de boulimie suivies de vomissements ou de purges auto-induits. Le poids des patients peut tre normal ou un peu plus lev que la normale. Les patients ont une estime de soi consid rablement faible et la maladie coexiste souvent avec la d pression (185). L'ob sit est un probl me de sant de plus en plus fr quent, et il y a peu de preuves qu'une approche non chirurgicale soit efficace au fil du temps. Une alimentation raisonnable devrait tre encourag e, et les r gimes la mode ou les r gimes draconiens, qui sont end miques, sont m dicalement et psychologiquement contre-productifs (186). Compte tenu de la stigmatisation du surpoids dans notre soci t , les patients peuvent viter le cabinet du m decin simplement parce qu'ils y seront pes s. La meilleure approche avec les patients en surpoids est de reconna tre que le surpoids est pr judiciable la sant , mais qu'il est tr s difficile de changer son r gime alimentaire et son mode de vie, et de perdre du poids. Les m decins de soins primaires doivent indiquer qu'ils ne vont pas juger le patient, mais qu'ils sont disponibles pour fournir du soutien et de l'information la demande du patient. pid miologie Plus de 90 % des cas d'anorexie et de boulimie surviennent chez des patientes. La pr valence est de 0,5 % 1,0 % la fin de l'adolescence et de 1 % 3 % au d but de l' ge adulte. Il existe des preuves de transmission familiale (182-185). valuation Le clinicien qui traite la patiente anorexique a besoin de savoir dans quelle mesure elle a un aper u de son probl me et d' valuer son humeur, ses relations et son niveau g n ral de fonction. L'anorexie pr sente des risques importants de complications m taboliques graves et de d c s, souvent dus des cons quences cardiaques d'anomalies lectrolytiques. Un examen physique et de laboratoire approfondi est essentiel ; Une hospitalisation imm diate peut tre n cessaire (182 185). Les patients souffrant d'anorexie ou de boulimie doivent tre trait s par des professionnels de la sant mentale, de pr f rence ceux qui ont une sous-sp cialisation dans ce domaine. Les conditions sont tr s r fractaires au traitement ; Les patients peuvent recourir des subterfuges labor s
Gynécologie de Novak	pour dissimuler leur incapacit manger et prendre du poids (185-187). Il existe des sites Web consacr s l'anorexie, avec des informations sur les calories minimales n cessaires pour maintenir la vie, et des photographies de personnes qui semblent satisfaites de leur apparence squelettique. Jusqu' 50 % des cas deviendront chroniques, et environ 10 % d'entre eux mourront de la maladie. Les antid presseurs sont parfois utiles. Les patientes am norrh iques ne doivent pas tre trait es par induction de l'ovulation. L' valuation de l'ost op nie et de l'ost oporose est n cessaire (187). La schizophr nie touche environ 1% des personnes dans le monde (188). Depuis la d sinstitutionnalisation des personnes atteintes de maladies mentales graves et persistantes il y a plusieurs d cennies, la plupart des personnes touch es vivent dans la communaut . Souvent, les soins de sant et les autres services sont inad quats, ce qui rend ces femmes vuln rables aux abus sexuels et la f condation involontaire. Dans l'ensemble, la fertilit des femmes atteintes de schizophr nie se rapproche de celle des populations appari es. La schizophr nie n'est pas une contre-indication absolue la r ussite parentale, mais les troubles psychotiques sont tr s stigmatis s, et les patientes peuvent viter les soins pr nataux parce qu'elles craignent de perdre la garde (189,190). Diagnostic Les troubles psychotiques sont caract ris s par des distorsions majeures de la pens e et du comportement. Ils comprennent la schizophr nie, les troubles schizophr niformes, les troubles schizo-affectifs, les troubles d lirants et les troubles psychotiques brefs. Les conditions m dicales g n rales et toxiques doivent tre exclues dans la d termination du diagnostic. Les distinctions entre les troubles sont bas es sur les sympt mes, l' volution dans le temps, la gravit et les sympt mes affectifs associ s. La caract ristique de la psychose est la pr sence de d lires ou d'hallucinations. Les hallucinations sont des perceptions sensorielles en l'absence de stimuli sensoriels externes. Les d lires sont des croyances bizarres sur la nature de la motivation des v nements externes (188). Parce qu'il n'existe pas de d finition fiable du terme bizarre , un m decin travaillant avec un patient issu d'une culture inconnue doit d terminer si une croyance donn e est normale dans cette culture. Les d lires et les hallucinations sont les sympt mes positifs de la schizophr nie. Les sympt mes n gatifs comprennent l'apathie et la perte de connexion avec les autres et les int r ts. Les sympt mes n gatifs peuvent tre plus invalidants que les positifs. Il existe de plus en plus de preuves que la schizophr nie est associ e des d ficits cognitifs (191). pid miologie La schizophr nie commence entre la fin de l'adolescence et le milieu de la trentaine. Les femmes succombent plus tard dans la vie et pr sentent des sympt mes d'humeur plus importants et un meilleur pronostic que les hommes (191,192). Le risque est 10 fois plus lev pour les parents biologiques au premier degr et pour les personnes de faible statut socio- conomique (192). Il n'est pas clair si l' tat d'indigente est un facteur de stress pr cipitant ou le r sultat d'une maladie psychotique, mais, d'autant plus que tr s peu de personnes b n ficient d'une couverture priv e ou publique pour un traitement ad quat, la plupart des personnes atteintes de schizophr nie sont indigentes. valuation Il existe une grande variabilit dans l'impact fonctionnel des troubles psychotiques. Les patients ne doivent pas tre consid r s comme inaptes prendre des d cisions m dicales ou mener une vie ind pendante, surtout s'ils suivent un traitement. Les patients doivent tre interrog s sp cifiquement sur leurs conditions de vie et leurs capacit s d'adaptation. Lorsque les femmes psychotiques sont responsables des soins aux enfants, leur capacit le faire doit tre valu e en consultation avec un expert en sant mentale. La maternit et la garde des enfants sont des questions extr mement d licates pour ces patientes vuln rables (191). Une descente incessante n'est pas in vitable ; des r missions et une gu rison peuvent survenir (192). Par cons quent, l' tat mental du patient doit tre examin avec soin. Sous la pression d'un cadre m dical occup , les maladies psychotiques peuvent tre n glig es, pour n' clater que dans la salle de travail, la salle d'op ration ou la salle de r veil. Les patients qui croient que des complots ou des extraterrestres sont responsables de leurs sympt mes peuvent r pondre par oui ou par non des questions m dicales sans r v ler leurs d lires. Les questions ouvertes ( Parlez-moi de vos sympt mes ) sont plus utiles (191). Les reportages sensationnalistes des m dias sur les crimes violents commis par des patients psychotiques exacerbent les id es fausses du public sur ces maladies. Statistiquement, les personnes atteintes de psychoses sont plus susceptibles d' tre victimes que d'auteurs d'a
Gynécologie de Novak	ctes criminels. Les patients non trait s, en particulier lorsqu'ils sont sous l'influence de l'alcool ou d'autres substances, courent un risque quelque peu accru de comportement violent ; Les patients trait s ne sont pas plus violents que le grand public (192). Prise en charge Les maladies psychotiques sont g n ralement prises en charge par des psychiatres. Un praticien de soins primaires peut prendre en charge, en concertation avec un psychiatre, un patient stable qui respecte le traitement. Lorsqu'un patient exprime des d lires, le clinicien peut indiquer qu'il ne partage pas ces d lires, mais qu'il ne doit pas d battre avec le patient (193-195). Il est important de se concentrer sur les points forts du patient. Elle peut tre facilement humili e par des pith tes irr fl chies ou des comportements qui trahissent l'attente de violence ou d'incomp tence. Les patients atteints de cas graves doivent tre trait s par un syst me int gr de services sociaux, de soutien familial, de r adaptation, de soins m dicaux g n raux, de psychoth rapie et de psychopharmacologie. Dans le processus d'orientation vers un professionnel de la sant mentale, le clinicien principal doit tre clair, pragmatique, ouvert et confiant quant la possibilit d'un traitement r ussi (192). 1. Schurman RA, Kramer, Mitchell JB. Le r seau cach de la sant mentale : le traitement de la maladie mentale par des m decins non psychiatres. Arch Gen Psychiatry 1985 ; 42:89 94. 2. Dubovsky SL. Psychoth rapies en soins primaires. New York : Grune et Stratton, 1981. 3. Berndt ER, Koran LM, Finkelstein SN, et al. Perte de capital humain due une d pression chronique pr coce. Am J Psychiatry 2000 ; 157:940 947. 4. Smith I, Adkins S, Walton J. Produits pharmaceutiques : revue th rapeutique. New York : Shearson, Lehman, Hutton International Research, 1988. 5. Pierce C. L'incapacit d tecter la maladie mentale dans les soins primaires est un probl me mondial. Clin Psychiatry News 1993;21:5. 6. Margolis RL. Le personnel de maison non psychiatrique diagnostique souvent tort les troubles psychiatriques chez les patients hospitalis s en g n ral. Psychosomatique 1994 ; 35:485 491. 7. Perez-Stable EJ, Miranda J, Munoz RF, et al. D pression chez les patients ambulatoires en m decine : sous-reconnaissance et diagnostic erron . Arch Intern Med 1990 ; 150:1083 1088. 8. Association am ricaine de psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e d. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1994. 9. Association am ricaine de psychiatrie. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e d. R vision du texte. Washington, DC : Association am ricaine de psychiatrie, 2000. 10. Groupe d'experts sur les lignes directrices sur la d pression. La d pression en soins primaires : Vol. 1, d tection et diagnostic. Guide de pratique clinique n 5. AHCPR, publication n 93-0550. Rockville, MD : D partement de la sant et des services sociaux des tats-Unis, Service de sant publique, Agence pour la politique et la recherche en mati re de soins de sant , 1993. 11. Cassem NH. D pression. Dans : Cassem NH, ed. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. St. Louis, MO : Annuaire Mosby, 1991 : 237-268. 12. Murphy GE. La responsabilit du m decin en cas de suicide. II : Erreurs d'omission. Ann Intern Med, 1975 ; 82:305 309. 13. Veith I. Hyst rie : l'histoire d'une maladie. Chicago : Presses de l'Universit de Chicago, 1965. 14. Roter DL, Hall JA, Kern DE, et al. Am liorer les comp tences des m decins en mati re d'entrevue et r duire la d tresse motionnelle des patients : un essai clinique randomis . Arch Intern Med 1995 ; 155:1877 1884. 15. Beckman HB, Frankel RM. L'effet du comportement des m decins sur la collecte de donn es. Ann Intern Med 1984 ; 101:692 696. 16. Scheiber SC. L'entretien psychiatrique, les ant c dents psychiatriques et l'examen de l' tat mental. Dans : Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, eds. Manuel de psychiatrie, 2e d. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1994 : 187-219. 17. Orl ans CT, George LK, Houpt JL, et al. Comment les m decins de soins primaires traitent les troubles psychiatriques : une enqu te nationale aupr s des m decins de famille. Am J Psychiatry 1985 ; 142:52 57. 18. Dubovsky SL, d put de Weissberg. Psychiatrie clinique en soins primaires, 3e d. Baltimore, MD : Williams et Wilkins, 1986. 19. Stotland NL, Garrick TR. Manuel de consultation psychiatrique. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1990. 20. Spiegel D, Bloom JR, Kraemer HL, et al. Effet du traitement psychosocial sur la survie des patientes atteintes d'un cancer du sein m tastatique. Lancet 1989 ; 2:888 891. 21. Fawzy FI, Cousins NI, Fawzy NW, et al. Une intervention psychiatrique structur e pour les patients atteints de cancer. I : Changements au fil du temps dans les m thodes d'adaptation et les troubles affectifs. Psychiatrie Arch Gen, 1990 ; 47:720 725.
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