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Gynécologie de Novak	. La douleur per ue sur tout l'abdomen sugg re une r action g n ralis e un liquide irritant dans la cavit p riton ale tel que le sang, le liquide purulent ou le contenu d'un kyste ovarien. La premi re perception de la douleur visc rale est une sensation vague, profonde, peu localisable associ e des r ponses r flexes autonomes. Lorsque la douleur devient localis e dans une r gion de la paroi abdominale, la douleur est appel e douleur r f r e. La douleur r f r e est bien localis e et plus superficielle et est appr ci e dans le distribution nerveuse ou dermatome du segment de la moelle pini re innervant le viscus impliqu . L'emplacement de la douleur r f r e donne un aper u de l'emplacement du processus pathologique primaire (9). Les innervations des organes pelviens sont d crites dans le tableau 16.2. La partie sup rieure du vagin, le col de l'ut rus, l'ut rus et les annexes partagent les m mes innervations visc rales que le gros intestin, le rectum, la vessie, l'uret re inf rieur et la partie inf rieure de l'intestin gr le. Les douleurs des organes reproducteurs, des voies g nito-urinaires (GU) et gastro-intestinales (GI) sont donc r f r es aux m mes dermatomes (10,11). valuation de la douleur pelvienne aigu Dans l' valuation des douleurs pelviennes aigu s, un diagnostic pr coce est essentiel car un retard important augmente la morbidit et la mortalit . Une anamn se pr cise est essentielle pour un diagnostic correct. La date et le caract re des derni res menstruations et des r gles pr c dentes ainsi que la pr sence de saignements ou d' coulements anormaux doivent tre v rifi s. Les ant c dents menstruels, sexuels et contraceptifs ainsi que tout ant c dent d'affections sexuellement transmissibles et de troubles gyn cologiques ant rieurs sont pertinents. Les ant c dents de douleur doivent inclure comment et quand la douleur a commenc , les sympt mes li s la grossesse (am norrh e, saignements irr guliers, naus es, sensibilit des seins), les sympt mes gastro-intestinaux (anorexie, naus es, vomissements, constipation, obstipation, absence de flatulences, h matoch zie), les sympt mes urinaires (dysurie, fr quence d'urgence, h sitation, h maturie), les signes d'infection (fi vre, frissons, pertes vaginales purulentes) et les sympt mes attribuables un h mop ritoine (orth se, distension abdominale et quadrant sup rieur droit ou paule douleur). Documentez vos ant c dents m dicaux et chirurgicaux et vos m dicaments actuels. Les tudes de laboratoire de base comprendront au moins une formule sanguine compl te avec diff rentielle (FSC), une analyse d'urine de routine mi-jet (RUA), un test de grossesse sensible l'urine ou au s rum, un d pistage de la gonorrh e et de la chlamydia et une chographie pelvienne transvaginale. D'autres tests tels que la tomodensitom trie (TDM) avec et sans contraste, le bilan chimique ou le groupe sanguin et le d pistage (si une transfusion est probable) peuvent tre indiqu s en fonction des sympt mes du patient et du diagnostic diff rentiel sp cifique. Tableau 16.1 Diagnostic diff rentiel de la douleur pelvienne aigu 1. Complication de la grossesse a. b. Avortement, menac ou incomplet 2. Infections aigu s a. b. c. 3. Troubles annexiels a. b. Torsion de l'annexe c. Rupture d'un kyste ovarien fonctionnel, n oplasique ou inflammatoire 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 1. 2. 1. 2. 3. 4. Tableau 16.2 Nerfs transportant des impulsions douloureuses provenant des organes pelviens Voies reproductrices Causes de la douleur pelvienne aigu Grossesse extra-ut rine Toutes les femmes en ge de procr er pr sentant une douleur aigu devraient faire l'objet d'un d pistage de grossesse. Une grossesse extra-ut rine est d finie comme l'implantation du f tus dans un site autre que la cavit ut rine (voir chapitre 20). Sympt mes de la grossesse extra-ut rine L'implantation du f tus dans la trompe de Fallope produit une douleur avec dilatation aigu de la trompe. En cas de rupture des trompes, les douleurs abdominales localis es ont tendance tre temporairement soulag es et sont remplac es par des douleurs pelviennes et abdominales g n ralis es et des tourdissements avec le d veloppement d'un h mop ritoine. Une p riode d'am norrh e suivie d'un saignement irr gulier et d'une apparition aigu de la douleur composent la triade classique des sympt mes. Une masse dans le cul-de-sac peut produire une envie de d f quer. Une douleur r f r e l' paule droite se d veloppe souvent si le pr l vement sanguin intra-abdominal traverse la goutti re colique droite et irrite le diaphragme (innervation C3 C5). Les signes vitaux r v lent souvent des changements orthostatiques dans le cas d'une rupture ec-ut rine. L'orth se est diagnostiqu e en obtenant le pouls et la pression art rielle d'un patient pendant qu'il est en d cubitus dorsal, puis apr s tre rest assis pendant 3 minutes, et enfin apr s tre rest debout pendant 3 minutes. Si la pression art rielle systoli
Gynécologie de Novak	que diminue de 20 mm Hg ou si la pression art rielle diastolique diminue de 10 mm Hg en position couch e, l'orth se est confirm e. Bien que le pouls ne soit pas sp cifiquement inclus dans la d finition de l'orth se, il est facile obtenir et une augmentation du pouls peut tre vocatrice d'une orthostase. La temp rature lev e est g n ralement absente avec une ectopie. L'examen abdominal se caract rise par une sensibilit et une protection dans l'un ou les deux quadrants inf rieurs. Avec le d veloppement de l'h mop ritoine, la distension abdominale g n ralis e et la sensibilit au rebond sont pro minentes et les bruits intestinaux sont diminu s. L'examen pelvien r v le g n ralement une l g re sensibilit au mouvement du col de l'ut rus. Une sensibilit annexielle est pr sente, g n ralement plus prononc e du c t de la grossesse extra-ut rine, et une masse peut tre palp e. L'approche diagnostique et la prise en charge m dicale et chirurgicale de la grossesse extra-ut rine sont abord es au chapitre 20 (12,13). Fuite ou rupture d'un kyste ovarien Les kystes fonctionnels (par ex. le follicule ou le corps jaune) sont les kystes ovariens les plus courants et sont plus susceptibles de se rompre que les n oplasmes b nins ou malins. La douleur associ e la rupture du follicule ovarien au moment de l'ovulation est appel e mittelschmerz. La petite quantit de sang qui s' coule dans la cavit p riton ale et la forte concentration de prostaglandines de liquide folliculaire contribuent cette douleur pelvienne en milieu de cycle. La douleur est g n ralement l g re mod r e et spontan ment r solutive, et avec un syst me de coagulation intact, l'h mop ritoine est peu probable. Un kyste h morragique du corps jaune se d veloppe pendant la phase lut ale du cycle menstruel. La capsule ovarienne en expansion rapide ou, en cas de rupture, le sang dans la cavit p riton ale est responsable de la douleur aigu . La rupture de ce kyste peut produire soit une petite quantit de saignement intrap riton al, soit une h morragie franche, entra nant une perte de sang importante et un h mop ritoine. Les n oplasmes ovariens kystiques ou les masses ovariennes inflammatoires, telles que les endom triomes ou les abc s, peuvent fuir ou se rompre. Il n'est pas rare d'avoir des ant c dents de kyste dermo de ou d'endom triome qui n'a pas encore fait l'objet d'une extirpation chirurgicale. L'exploration chirurgicale est indiqu e si la rupture entra ne une h mop ritoine importante (corps jaune) ou une p ritonite chimique (endom triome ou dermo de), qui pourrait nuire la fertilit future, ou un abdomen aigu (abc s), qui met la vie en danger. Un kyste ovarien qui ne subit pas de torsion, ne s'agrandit pas, ne s'infecte pas ou ne fuit pas ne provoque g n ralement pas de douleur aigu . Un kyste du corps jaune est le kyste le plus courant la rupture et conduit l'h mop ritoine. Les sympt mes d'une rupture du kyste du corps jaune sont similaires ceux d'une rupture de grossesse extra-ut rine. La patiente est en phase lut ale ou peut avoir des r gles retard es en raison du fonctionnement persistant du corps jaune. L'apparition de la douleur est g n ralement soudaine et est associ e une augmentation des douleurs pelviennes puis abdominales g n ralis es et des tourdissements ou une syncope avec le d veloppement d'un h mop ritoine important. Une rupture de l'endom triome ou un t ratome kystique b nin (kyste dermo de) produit des sympt mes similaires ; Cependant, les tourdissements et les signes d'hypovol mie ne sont pas pr sents car la perte de sang est minime. L'orth se r sultant d'une hypovol mie n'est pr sente qu'en cas d' puisement du volume intravasculaire, comme dans le cas d'un h mop ritoine. La fi vre est rare. Le signe le plus important est la pr sence d'une sensibilit abdominale importante, souvent associ e une sensibilit localis e ou g n ralis e au rebond du quadrant inf rieur en raison d'une irritation p riton ale. L'abdomen peut tre mod r ment distendu avec une diminution des bruits intestinaux. Lors de l'examen pelvien, une masse est souvent palpable si le kyste fuit et ne s'est pas compl tement rompu. Le diagnostic et le type de kyste rompu sont tablis par des analyses de sang et une chographie transvaginale. Un test de grossesse, une formule sanguine compl te et, en cas de pr sence d'une orth se, le type et le d pistage doivent tre demand s. La leucocytose est rare. L'h matocrite est diminu en cas de saignement actif. Si l' chographie n'est pas disponible, une culdocent se r v lera la nature du liquide intrap riton al. Si l'orth se est absente et que l'h matocrite p riph rique est relativement normal, il est peu probable qu'un h mop ritoine cliniquement significatif soit observ . Cette conclusion est tay e par la culdocent se : un liquide clair ou teint de sang avec un h matocrite liquide inf rieur 16 % ou une chographie transvaginale ne r v lant qu'une petite quantit de liquide intrap riton al libre.
Gynécologie de Novak	La culdocent se est tr s utile pour d terminer la cause de la p ritonite : du sang frais sugg re un corps jaune ; du vieux sang chocolat, un endom triome ; liquide s bac huileux, t ratome b nin ; liquide purulent, maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou abc s tubo-ovarien. Une lecture habile des images d' chographie transvaginale peut aider caract riser une structure kystique dans le bassin comme un dermo de, un endom triome, un corps jaune ou un abc s pelvien et quantifier la quantit de liquide intrap riton al. Une orth se, une an mie importante, un h matocrite du liquide culdocent se sup rieur 16 % ou une grande quantit de liquide p riton al libre l' chographie sugg rent un h mop ritoine important et n cessite g n ralement une prise en charge chirurgicale par laparoscopie ou laparotomie. Les patients qui ne sont pas orthostatiques ou f briles, qui sont non enceinte ou an mique, et qui n'ont qu'une petite quantit de liquide dans le cul-de-sac peut souvent tre observ e l'h pital, sans intervention chirurgicale, ou m me renvoy e la maison apr s observation. La torsion (torsion) du p dicule vasculaire d'un ovaire, d'un ovaire avec kyste, d'une trompe de Fallope, d'un kyste paratubaire ou, rarement, d'un myome ut rin p doncul entra ne une isch mie des structures distales au p dicule tordu et une apparition aigu de la douleur. Un t ratome kystique b nin est le n oplasme le plus courant subir une torsion. En raison des adh rences, le carcinome ovarien et les masses inflammatoires telles que les endom triomes ou les abc s subissent rarement une torsion. Il est inhabituel qu'un tube et un ovaire normaux se couplent, bien qu'un ovaire polykystique puisse subir une torsion. Le diagnostic de la torsion annexielle est difficile. Le clinicien doit baser le diagnostic sur les ant c dents, l'examen clinique et des investigations suppl mentaires telles que l' chographie pelvienne (14). Il n'y a pas de crit res de taille sp cifiques pour la torsion ovarienne, mais une tude a r v l que 83% de la torsion se produisait dans les ovaires de 5 cm ou plus (15). La douleur de la torsion est g n ralement s v re et constante ou, si la torsion est partielle et intermittente, la douleur peut cro tre et diminuer. Le d but de la torsion et la douleur abdominale qui s'ensuit co ncident souvent avec des activit s telles que le soul vement, l'exercice ou les rapports sexuels. Des r ponses r flexes autonomes (par exemple, naus e, vomissements, tachycardie et appr hension) sont g n ralement pr sentes. Une l g re l vation de la temp rature, une tachycardie et une leucocytose peuvent accompagner la n crose des tissus. Le test de grossesse est n gatif moins qu'il n'y ait une grossesse concomitante. Le diagnostic doit tre suspect chez toute femme pr sentant une douleur aigu et une masse annexielle unilat rale. l'examen, la sensibilit directe et la sensibilit de rebond localis es peuvent tre not es dans le(s) quadrant(s) inf rieur(s). Un autre signe important est la pr sence d'une masse pelvienne importante l'examen bimanuel. Le processus de torsion obstrue le drainage lymphatique et veineux des annexes impliqu es ; Par cons quent, le viscus tordu augmente rapidement en taille et peut tre facilement palp l'examen ou visualis par chographie. Cependant, la pr sence d'un flux sanguin Doppler vers l'ovaire l' chographie n'exclut pas d finitivement la torsion. La torsion annexielle doit tre trait e chirurgicalement. L'annexielle peut tre d form e et une cystectomie peut tre pratiqu e si n cessaire. M me s'il semble qu'une n crose se soit produite, il existe des preuves qu'elle reste fonctionnelle et qu'en pargnant les annexes, elle peut pr server sa fonction hormonale et reproductive (16). Le traitement peut tre r alis par laparoscopie ou laparotomie, selon la taille de la masse. Le diagnostic et la prise en charge de la salpingo-oophorite aigu et de la MIP sont abord s au chapitre 18 (17,18) Tous les cas de MIP sont polymicrobiens, impliquant des bact ries a robies et ana robies Gram n gatif et positif ; cependant, la MIP initi e par Neisseria gonococcus ou la chlamydia se manifeste par l'apparition soudaine de douleurs pelviennes qui augmentent avec les mouvements, la fi vre, les pertes vaginales purulentes et parfois les naus es et les vomissements. La MIP subclinique peut tre observ e avec une salpingooophorite chlamydia, avec des sympt mes plus insidieux qui peuvent tre confondus avec les sympt mes du syndrome du c lon irritable. La vaginose bact rienne a t fr quemment associ e la MIP (19). Une temp rature lev e et une tachycardie sont typiques. L'examen abdominal peut montrer une distension et une diminution des bruits intestinaux caus s par l'il us secondaire. Une sensibilit abdominale directe et de rebond la palpation est marqu e. Les signes les plus importants de la salpingo-ophorite aigu sont la sensibilit au mouvement cervical et la sensibilit annexielle b
Gynécologie de Novak	ilat rale. L' valuation du bassin peut tre difficile en raison de la douleur et de la protection, mais l'absence d'une masse ou de masses discr tes diff rencie la salpingooophorite aigu de l'abc s ou de la torsion tubo-ovarienne. Le quadrant sup rieur droit peut tre un signe distinct de p rih patite li e la MIP impliquant la capsule h patique et les surfaces p riton ales, appel e syndrome de Fitz-Hugh-Curtis. Une leucocytose et une vitesse de s dimentation rythrocytaire (VS) lev e, un signe non sp cifique, bien que plus sensible, d'inflammation, sont observ es chez les patients atteints de MIP aigu . Le test de grossesse est g n ralement n gatif car la MIP en tant que grossesse intra-ut rine coexistante (IUP) est rare. Si le test de grossesse est positif, une grossesse extra-ut rine infect e ou tr s enflamm e, ou une IVG incompl te instrument e ou infect e, doit tre suspect e. L'appendicite et la diverticulite peuvent tre confondues avec la MIP. La laparoscopie peut tre utile si le diagnostic est incertain. Les directives des Centers for Disease Control and Prevention pour le diagnostic de la MIP stipulent que la MIP doit tre suspect e et que le traitement doit tre commenc si la patiente est risque de MIP et qu'elle pr sente une sensibilit aux mouvements ut rins, cervicaux ou annexiels sans cause apparente (19a). Les signes l'appui du diagnostic comprennent un coulement mucopurulent cervical ou vaginal, une VS lev e ou une prot ine C-r active (CRP), une confirmation en laboratoire de la gonorrh e ou de la chlamydia, une temp rature buccale de 38,3 C ou plus, ou des globules blancs sur une monture humide de s cr tions vaginales ou de liquide de culdocent se. Les crit res les plus sp cifiques pour le diagnostic comprennent l'endom trite la biopsie de l'endom tre, la preuve laparoscopique de MIP ( d me tubaire, ryth me et coulement purulent) ou l' paississement des trompes de Fallope l' chographie pelvienne ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM). Abc s tubo-ovarien Les abc s tubo-ovariens, une complication de la salpingo-ophorite aigu , sont g n ralement unilat raux et multiloculaires (20). Les sympt mes et les signes sont similaires ceux de la salpingite aigu . La rupture d'un abc s tubo-ovarien est une urgence chirurgicale potentiellement mortelle, car un choc endotoxique Gram n gatif peut se d velopper rapidement. Les signes vitaux r v lent de la fi vre, une tachycardie et une pression art rielle basse si le patient est septique. Les abc s tuboovariens peuvent souvent tre palp s lors de l'examen bimanuel sous forme de masses fixes bilat rales fermes, d'une sensibilit exquise. Les abc s peuvent tre palp s ou pointus dans l'impasse pelvienne et sont appr ci s l'examen recto-vaginal. Environ 90 % des patients pr senteront des douleurs abdominales ou pelviennes et 60 % 80 % pr senteront de la fi vre et/ou une leucocytose (21). L'imagerie diagnostique de choix pour les abc s tubo-ovariens est l' chographie. La TDM avec et sans contraste peut tre utilis e pour tablir le diagnostic. Le diagnostic diff rentiel d'une masse unilat rale comprend l'abc s tubo-ovarien et la torsion annexielle, la grossesse extra-ut rine, l'endom triome, le kyste ovarien qui fuit et l'abc s p riappendiculaire ou diverticulaire. Si les r sultats de l'examen physique et de l' chographie ne sont pas d finitifs, une laparoscopie ou une laparotomie doit tre effectu e. Les abc s tubo-ovariens doivent toujours tre trait s en hospitalisation, et un traitement m dical conservateur avec des antibiotiques large spectre peut tre tent (voir chapitre 18). Dans une tude, cela a donn un taux de r ussite du traitement de 75% (22). Si le patient est constamment f brile ou si l' tat clinique ne s'am liore pas, une tomodensitom trie ou un drainage des abc s guid par chographie doit tre entrepris. Le drainage percutan guid par TDM peut tre r alis par voie transabdominale ou transvaginale. Le drainage avec des antibiotiques intraveineux est consid r comme un traitement de premi re intention (23). Si la fertilit n'est pas souhait e, la salpingo-ovariectomie bilat rale et l'hyst rectomie constitueront un traitement d finitif. Une rupture de l'abc s tubo-ovarien entra ne rapidement une p ritonite diffuse, mise en vidence par une tachycardie et une sensibilit au rebond dans les quatre quadrants de l'abdomen. Avec le choc endotoxique, l'hypotension et l'oligurie s'ensuivent, et le r sultat peut tre fatal. La laparotomie exploratoire avec r section des tissus infect s est obligatoire (24) (voir chapitre 18). L iomyomes ut rins Les l iomyomes (fibromes) sont des tumeurs des muscles lisses ut rins, comme discut en d tail au chapitre 15. Une g ne peut tre pr sente lorsque les myomes se trouvent dans le ligament large ou empi tent sur la vessie, le rectum ou les ligaments de soutien adjacents de l'ut rus. L'inconfort est g n ralement signal sous forme de pression non cyclique ou de sympt
Gynécologie de Novak	mes de douleur et, moins souvent, de fr quence urinaire, de dysm norrh e, de dyspareunie ou de constipation. Il n'y a pas d'association entre le degr de douleur et le volume ou le nombre de fibromes (25). Les douleurs pelviennes aigu s caus es par les l iomyomes ut rins sont rares, mais peuvent se d velopper si le myome subit une d g n rescence ou une torsion (26). La d g n rescence des myomes est secondaire une perte d'approvisionnement en sang, g n ralement attribuable une croissance rapide associ e la grossesse. Chez une femme non enceinte, le l iomyome ut rin d g n rant est souvent un diagnostic erron , car il peut tre confondu avec une salpingo-o phorite subaigu . Un l iomyome sous-s reux p doncul peut subir une torsion avec n crose isch mique et peut tre associ une douleur similaire celle de la torsion annexielle. Lorsqu'un l iomyome sous-muqueux devient p doncul dans la cavit endom triale, l'ut rus se contracte avec force comme pour expulser un corps tranger et la douleur qui en r sulte est similaire celle du travail. La douleur crampe est g n ralement associ e une h morragie vaginale. Les signes vitaux sont g n ralement normaux, bien qu'une temp rature basse et une l g re tachycardie puissent tre pr sentes avec la d g n rescence. L'examen abdominal ou bimanuel et l' chographie r v lent une masse solide irr guli re ou des masses provenant de l'ut rus. En cas de d g n rescence, l'inflammation peut provoquer une sensibilit abdominale en r ponse la palpation et une l g re sensibilit de rebond localis e. Avec la d g n rescence, il y a g n ralement une leucocytose. L' chographie permet de distinguer l' tiologie annexielle de l' tiologie ut rine d'une masse excentrique. Si le diagnostic est encore incertain, une IRM pelvienne est plus pr cise (27). Le fibrome peut tre excis par laparoscopie ; Cependant, la chirurgie n'est pas obligatoire. Un l iomyome sous-muqueux avec douleur et h morragie doit tre excis par voie transcervicale avec guidage hyst roscopique. Chez les femmes atteintes d'endom triose, les glandes endom triales et le stroma s'implantent l'ext rieur de la cavit ut rine, le plus souvent au niveau du cul-de-sac, des ovaires ou du p ritoine visc ral et pari tal pelvien. Chaque cycle menstruel entra ne potentiellement une prolif ration suppl mentaire, provoquant une inflammation, des cicatrices, une fibrose et la formation d'adh rences. Les femmes atteintes d'endom triose souffrent souvent de dysm norrh e, de dyspareunie et de dyschezie, de saignements irr guliers ou d'hypofertilit . La douleur aigu attribuable l'endom triose est g n ralement pr menstruelle et menstruelle ; En cas de douleur aigu g n ralis e non menstruelle, une rupture de l'endom triome (kyste endom triosique chocolat dans l'ovaire) doit tre envisag e. La prise en charge de l'endom triose est abord e dans la section dysm norrh e et douleurs pelviennes chroniques (voir aussi le chapitre 17). L'abdomen est souvent sensible dans l'un ou les deux quadrants inf rieurs. Une distension importante ou une sensibilit de rebond peut tre pr sente s'il y a une rupture de l'endom triome. Les examens bimanuels et recto-vaginaux peuvent r v ler un ut rus fixe et r trovers avec des nodules sensibles dans la r gion ut ro-sacr e ou un paississement du cul-de-sac. Une masse annexielle, si elle est pr sente, est g n ralement fix e au ligament large et au cul-de-sac. Le diagnostic clinique de l'endom triose est pr cis environ 50% du temps. Le diagnostic d finitif est pos par laparoscopie ou laparotomie. Dans le cadre de sympt mes de douleur chronique, comme indiqu ci-dessus, avec une exacerbation aigu , une fuite d'endom triome doit tre suspect e. S'il y a une masse caract ristique l' chographie, la laparoscopie est indiqu e. Tractus gastro-intestinal Causes de la douleur pelvienne aigu Appendicite La source intestinale la plus courante de douleurs pelviennes aigu s chez les femmes est l'appendicite. L'incidence au cours de la vie aux tats-Unis est de 7% et c'est la cause la plus fr quente de chirurgie abdominale urgente (28). Les sympt mes et les signes de l'appendicite peuvent tre similaires ceux de la MIP, mais les naus es et les vomissements sont souvent plus importants avec l'appendicite. Le premier sympt me de l'appendicite est g n ralement une douleur abdominale diffuse, une douleur p riombilicale, suivie d'une anorexie, de naus es et de vomissements. En quelques heures, la douleur se d place g n ralement vers le quadrant inf rieur droit. De la fi vre, des frissons, des vomissements et une obstipation (pas de flatulences ou de selles par rectum) peuvent s'ensuivre. Cependant, ce sch ma symptomatique classique est souvent absent. Des douleurs abdominales atypiques peuvent survenir lorsque l'appendice est r troc cal ou enti rement l'int rieur du bassin v ritable (ce qui se produit chez 15% de la population). Dans ce contexte, un t nesme et une douleur sus-pubienne diffuse peuvent sur
Gynécologie de Novak	venir. Une l g re fi vre est g n ralement pr sente, mais la temp rature peut tre normale. Des temp ratures lev es sont g n ralement observ es avec une perforation appendiculaire. La sensibilit locale est g n ralement provoqu e la palpation du quadrant inf rieur droit (pointe McBurney). L'apparition d'une protection musculaire g n ralis e s v re, d'une La rigidit , la sensibilit au rebond, la masse du c t droit, la sensibilit l'examen rectal, le signe psoas positif (douleur avec flexion forc e de la hanche ou extension passive de la hanche) et les signes obturateurs (douleur avec rotation interne passive de la cuisse fl chie) indiquent une appendicite. L'examen pelvien ne montre g n ralement pas de mouvement cervical ou de sensibilit annexielle bilat rale, mais une sensibilit unilat rale de la zone annexielle du c t droit peut tre pr sente. De nombreux patients atteints d'appendicite aigu ont un nombre total de leucocytes normal, mais un d calage vers la gauche est g n ralement pr sent. L'examen chographique des organes pelviens est normal, tandis que l'appendice peut appara tre anormal l' chographie ou la tomodensitom trie avec contraste. Une tomodensitom trie avec contraste buccal avec remplissage normal de l'appendice exclut une appendicite. La laparoscopie diagnostique peut tre utile pour exclure d'autres sources de pathologie pelvienne, mais il peut tre difficile de visualiser suffisamment l'appendice pour exclure une inflammation appendiculaire pr coce, de sorte que l'appendicectomie peut tre indiqu e si le diagnostic est incertain. La prise en charge initiale consiste en l'administration intraveineuse de liquides, une restriction stricte de toute prise orale et des antibiotiques pr op ratoires suivis d'une laparoscopie ou d'une laparotomie. Une intervention chirurgicale avec un taux de faux positifs de 15 % est consid r e comme acceptable et est pr f rable une observation prolong e avec un risque de rupture et de p ritonite. Non seulement une rupture de l'appendice met la vie en danger, mais elle peut avoir de profondes cons quences sur la fertilit des femmes en ge de procr er. Avec l'av nement de l'imagerie, les taux d'appendicectomie n gatifs sont inf rieurs 10% (29). La diverticulite aigu est une affection dans laquelle il y a une inflammation d'un diverticule ou une poche externe de la paroi du c lon, impliquant g n ralement le c lon sigmo de. La diverticulite affecte g n ralement les femmes m nopaus es, mais peut survenir chez les femmes entre 30 et 40 ans. La douleur s v re du quadrant inf rieur gauche de la diverticulite peut survenir la suite d'un long pass de sympt mes de l'intestin irritable (ballonnements, constipation et diarrh e), bien que la diverticulose soit g n ralement asymptomatique. La diverticulite est moins susceptible d'entra ner une perforation et une p ritonite que l'appendicite. La fi vre, les frissons et la constipation sont g n ralement pr sents, mais l'anorexie et les vomissements sont rares. Les bruits intestinaux sont hypoactifs et sont consid rablement diminu s avec une p ritonite li e une rupture d'abc s diverticulaire. L'examen abdominal r v le une distension avec une sensibilit du quadrant inf rieur gauche la palpation directe et une sensibilit de rebond localis e. Les examens recto-vaginaux abdominaux et bimanuels peuvent r v ler une masse inflammatoire peu mobile et p teuse dans le quadrant inf rieur gauche. La leucocytose et la fi vre sont fr quentes. Le ga ac dans les selles peut tre positif la suite d'une inflammation du c lon ou d'une microperforation. La TDM avec et sans contraste est un compl ment important l'anamn se et l'examen physique (30). Il r v lera un intestin enfl et d mateux et peut exclure un abc s. Un lavement baryt est contre-indiqu . La diverticulite est initialement prise en charge m dicalement avec l'administration intraveineuse de liquides, une restriction stricte de la prise orale et des antibiotiques intraveineux large spectre. Un abc s diverticulaire, une obstruction, une fistule ou une perforation n cessite une intervention chirurgicale g n rale. Les causes les plus courantes d'occlusion intestinale chez les femmes sont les adh rences postop ratoires, la formation d'une hernie, une maladie inflammatoire de l'intestin ou un carcinome de l'intestin ou de l'ovaire. L'occlusion intestinale se manifeste par l'apparition de douleurs abdominales coliques suivies d'une distension abdominale, de vomissements, de constipation et d'obstipation. Une obstruction plus lev e et plus aigu entra ne des vomissements pr coces. L'obstruction du c lon se manifeste par un degr plus lev de distension abdominale et d'obstipation. Les vomissements se composent d'abord du contenu gastrique, suivi de la bile, puis de la mati re odeur f ltueuse, en fonction du niveau d'obstruction. La fi vre est souvent pr sente dans les derniers stades. Au d but de l'obstruction m canique, les bruits intestinaux s
Gynécologie de Novak	ont aigus et maximaux lors d'un pisode de douleur colique. Au fur et mesure que l'obstruction progresse, les bruits intestinaux diminuent et, lorsqu'ils sont absents, sugg rent un intestin isch mique. Une distension abdominale marqu e s'ensuit souvent. Une s rie de radiographies abdominales verticales montre un motif gazeux caract ristique, des anses intestinales distendues et des niveaux de liquide dans l'air ; Et il aide d terminer si l'obstruction est partielle ou compl te (aucun gaz du c lon n'est visible). La tomodensitom trie peut tre utile. Le nombre de globules blancs sera lev chez les patients atteints d'intestin isch mique. L'obstruction compl te n cessite une prise en charge chirurgicale, tandis que l'obstruction partielle peut souvent tre g r e avec des liquides intraveineux, un repos intestinal et une utilisation s lective de l'aspiration nasogastrique. La cause de l'obstruction doit tre d termin e et trait e si possible. Une malignit gastro-intestinale ou de l'appareil reproducteur sous-jacente peut tre pr sente. Causes des douleurs pelviennes aigu s des voies urinaires La colique ur t rale due une lithiase ur t rale est caus e par une augmentation soudaine de la pression intraluminale et une inflammation associ e. Les infections des voies urinaires produisant une douleur aigu comprennent la cystite et la py lon phrite. Les microbes les plus courants l'origine d'infections des voies urinaires sont Escherichia coli, suivi de Proteus, Klebsiella et Pseudomonas (31). La douleur de la lithiase est g n ralement s v re et crampe ; Il peut rayonner de l'angle costo-vert bral vers l'aine. L'h maturie est souvent pr sente. L'infection des voies urinaires (IVU) comprend l'infection de la vessie ou des reins. La cystite est associ e une douleur sus-pubienne sourde, une fr quence urinaire, une urgence, une dysurie et parfois une h maturie. La py lon phrite est associ e des douleurs au flanc et l'angle costo-vert bral (AVC), bien que des douleurs lat rales abdominales inf rieures soient parfois pr sentes. L'ur trite due une infection la chlamydia ou la gonorrh e peut pr senter des sympt mes similaires ceux d'une infection urinaire. Ces infections doivent tre exclues le cas ch ant. Douleur pelvienne aigu : r sum Le diagnostic de calcul peut tre pos par une analyse d'urine r v lant des globules rouges et une mise en vidence du calcul par chographie abdominale, urographie par tomodensitom trie ou py lographie intraveineuse (les calculs d'acide urique peuvent ne pas tre d tect s par tomodensitom trie). Il y a une douleur avec une pression ferme sur l'angle costo-vert bral dans le cas de la lithiase ou de la py lon phrite. Les signes p riton aux sont absents. Une sensibilit sus-pubienne peut accompagner la cystite. Le diagnostic d'infection urinaire repose sur la r v lation par RUA de bact ries et de leucocytes avec ou sans est rase leucocytaire et nitrites, en l'absence de cellules pith liales squameuses. Les r sultats peuvent ensuite tre confirm s par la culture. Les seuils diagnostiques pour le nombre de globules blancs (GB) et les cellules squameuses vaginales varient d'un laboratoire l'autre. Un nombre lev de cellules squameuses dans l' chantillon urinaire sugg re une contamination de l' chantillon d'urine par des s cr tions vaginales et peut entra ner une analyse et une culture d'urine faussement positives. Le traitement m dical expectative consiste en une hydratation orale ou des liquides intraveineux (si le patient est incapable de tol rer la prise orale), des antibiotiques pour les infections urinaires et un contr le de la douleur. La prise en charge chirurgicale, telle que la lithotripsie ou la chirurgie ouverte, est une option pour la lithiase r nale et ur trale. Les femmes non enceintes (et les femmes enceintes qui sont af briles avec un nombre normal de globules blancs) atteintes de py lon phrite et toutes les femmes atteintes de cystite peuvent tre trait es en ambulatoire. Les femmes non enceintes atteintes de py lon phrite peuvent tre trait es avec un traitement de 14 jours base de fluoroquinolone ou de trim thoprime/sulfam thoxazole (certains recommandent une dose intraveineuse d'une c phalosporine de troisi me g n ration avant de donner cong aux patients avec des antibiotiques oraux) (voir chapitre 18) (32). La prudence doit tre utilis e avec le trim thoprime/sulfam thoxazole compte tenu de l'augmentation de la r sistance. Il est important de suivre les sensibilit s de la culture d'urine et de traiter en cons quence. S'il n'y a pas d'am lioration, soulevant des inqui tudes quant l'observance du patient, l'incapacit de tol rer les m dicaments et les liquides oraux, ou si le patient peut tre immunod prim en raison du sida, de l'utilisation ou de l'abus de drogues par voie intraveineuse, du diab te, de la grossesse ou de l'utilisation chronique de st ro des, le patient doit tre hospitalis et recevoir des antibiotiques pa
Gynécologie de Novak	r voie intraveineuse. La tuberculose doit tre exclue comme cause de py lon phrite si la pyurie st rile caract ristique est pr sente et que l' tat du patient ne s'am liore pas avec les antibiotiques. Toutes les femmes en ge de procr er souffrant de douleurs pelviennes aigu s devraient avoir une num ration globulaire compl te avec diff rentielle, VS, analyse d'urine et un test de grossesse qualitatif sensible dans l'urine ou le s rum. S'il n'est pas diagnostiqu rapidement, un processus aigu peut souvent entra ner une morbidit ou une mortalit importante. Pour les patients qui souffrent de douleurs pelviennes chroniques et d veloppent une exacerbation aigu , il est important d'exclure un processus aigu superpos . Des sympt mes de fi vre, de frissons, de diaphor se, de saignements vaginaux anormaux, d' tourdissements, de syncope, de vomissements, de diarrh e importante, d'obstipation, de dysurie, d'h maturie et d'h matoch zie, et/ou des signes de temp rature lev e, de tachycardie, d'orthostase, de distension abdominale, de bruits intestinaux anormaux, d'ascite, de p ritonite ou de grossesse anormale sont tous indicatifs d'un processus aigu. Les tests de laboratoire pour l' valuation de la douleur pelvienne aigu comprennent une FSC avec diff rentielle, vitesse de s dimentation rythrocytaire, RUA prise nette en milieu de courant, test d'amplification des acides nucl iques (TAAN) de la gonorrh e et de la chlamydia du col de l'ut rus ou de l'urine, et un test de grossesse urinaire ou s rique. La vitesse de s dimentation n'est pas sp cifique, mais c'est souvent le seul r sultat de laboratoire anormal chez les femmes atteintes de MIP subaigu . Si l'ic ne Le test de grossesse est positif, une gonadotrophine chorionique quantitative -humaine ( hCG) doit tre prescrite. D'autres tudes recommand es comprennent l' chographie pelvienne transvaginale ou, si l'imagerie n'est pas disponible, la culdocent se. Le liquide de la culdocent se peut tre envoy pour l'h matocrite si un liquide sanglant est obtenu ou la coloration de Gram avec culture si le liquide est purulent. La pr sence d'une masse dans le cul-de-sac exclut la culdocent se. La tomodensitom trie avec et sans contraste, les radiographies abdominales ou les tudes de gastrografine sup rieure ou inf rieure aident exclure une pathologie gastro-intestinale lorsque les sympt mes gastro-intestinaux pr dominent. La TDM est utile pour l' valuation des masses r trop riton ales ou des abc s li s au tractus gastro-intestinal. L'IRM pelvienne peut tre diagnostique si l' chographie pelvienne ne permet pas de d terminer si une masse est ut rine ou annexielle. La laparoscopie diagnostique est r serv e l' tablissement du diagnostic chez les patientes pr sentant un abdomen aigu de cause incertaine, lucider la nature d'une masse annexielle ambigu ou d limiter si une grossesse est intra-ut rine ou extra-ut rine (si les r sultats de l' chographie et de la hCG sont quivoques). La visualisation est entrav e si la laparoscopie diagnostique est r alis e pour une masse pelvienne importante (>12 cm) et est relativement contre-indiqu e chez les patients atteints de p ritonite, d'il us s v re ou d'occlusion intestinale. Dans ces contextes, la laparotomie est pr f rable. La majorit des patients souffrant de douleurs pelviennes et d'une chographie pelvienne normale pr sentent une am lioration ou une r solution des sympt mes avec un traitement conservateur et ne n cessitent pas d'intervention chirurgicale (33). Douleur cyclique : dysm norrh e primaire et secondaire La dysm norrh e est un trouble gyn cologique courant qui touche jusqu' 60% des femmes menstru es (34). La dysm norrh e primaire fait r f rence des douleurs menstruelles sans pathologie pelvienne, tandis que la dysm norrh e secondaire est d finie comme des menstruations douloureuses associ es une pathologie sous-jacente. La dysm norrh e primitive appara t g n ralement dans les 1 2 ans suivant la m narche, lorsque les cycles ovulatoires sont tablis. Le trouble affecte les femmes plus jeunes, mais peut persister jusqu' la quarantaine. La dysm norrh e secondaire se d veloppe g n ralement des ann es apr s la m narche et peut survenir avec des cycles anovulatoires. Le diagnostic diff rentiel de dysm norrh e secondaire est pr sent au tableau 16.3 (2). L' tiologie de la dysm norrh e primaire comprend une quantit excessive ou d s quilibr e de prostano des s cr t s par l'endom tre pendant les menstruations. Les prostano des entra nent une augmentation des contractions ut rines avec un sch ma dysrythmique, une augmentation du tonus basal et une augmentation de la pression active. L'hypercontractilit ut rine, la diminution du flux sanguin ut rin et l'augmentation de l'hypersensibilit des nerfs p riph riques contribuent la douleur (35,36). Les compos s de prostaglandine se trouvent des concentrations plus lev es dans l'endom tre s cr toire que dans l'endom tre prolif ratif. La baisse des niveaux
Gynécologie de Novak	de progest rone la fin de la phase lut ale d clenche une action enzymatique lytique, entra nant une lib ration de phospholipides avec la g n ration d'acide arachidonique et l'activation de la voie cyclo-oxyg nase (COX). La biosynth se et le m tabolisme des prostaglandines et du thromboxane d riv s de l'acide arachidonique sont illustr s la figure 16.1. L'augmentation de la synth se des prostano des chez les femmes atteintes de dysm norrh e primaire entra ne un tonus ut rin plus lev avec des contractions de haute amplitude provoquant une dysm norrh e (36). Il est th oris que les femmes souffrant de dysm norrh e ont une activit enzymatique COX r gul e la hausse et une activit prostano de synthase. Cela a conduit l'utilisation d'anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), qui agissent comme des inhibiteurs de l'enzyme COX, pour le traitement (37). La douleur de la dysm norrh e primaire commence g n ralement quelques heures avant ou juste apr s le d but des r gles et peut durer de 48 72 heures. La douleur est similaire celle du travail, avec des crampes sus-pubiennes, et peut tre accompagn e de maux de dos lombo-sacr s, de douleurs irradiant le long de la cuisse ant rieure, de naus es, de vomissements, de diarrh e et rarement d' pisodes syncopaux. La douleur de la dysm norrh e est de nature colique et, contrairement la douleur abdominale caus e par une p ritonite chimique ou infectieuse, elle est soulag e par un massage abdominal, une contre-pression ou un mouvement du corps. l'examen, les signes vitaux sont normaux. La r gion sus-pubienne peut tre sensible la palpation. Les bruits intestinaux sont normaux et il n'y a pas de sensibilit abdominale sup rieure ni de sensibilit de rebond abdominal. L'examen bimanuel au moment de l' pisode dysm norrh ique r v le souvent une sensibilit ut rine ; Une douleur intense ne se produit pas avec le mouvement du col de l'ut rus ou la palpation des structures annexielles. Les organes pelviens sont normaux dans la dysm norrh e primaire. Pour diagnostiquer la dysm norrh e primaire, il est n cessaire d'exclure cliniquement une pathologie pelvienne sous-jacente et de confirmer la nature cyclique de la douleur. Lors de l'examen pelvien, la taille, la forme et la mobilit de l'ut rus ; la taille et la tendret des structures annexielles ; et la nodularit ou la fibrose des ligaments ut ro-sacr s ou du septum recto-vaginal doivent tre valu es. Le TAAN pour la gonorrh e et la chlamydia et, le cas ch ant, la FSC et la VS, aident exclure l'endom trite et la MIP subaigu . Une chographie pelvienne doit tre effectu e si les sympt mes ne disparaissent pas avec les AINS. Si aucune anomalie n'est trouv e, un diagnostic provisoire de dysm norrh e primaire peut tre tabli. La laparoscopie n'est pas n cessaire ce stade. Tableau 16.3 Diagnostic diff rentiel de la douleur pelvienne chronique Les inhibiteurs de la prostaglandine synthase, galement appel s agents anti-inflammatoires non st ro diens, sont efficaces pour le traitement de la dysm norrh e primaire (38). Les inhibiteurs doivent tre pris jusqu' 1 3 jours avant ou, si les r gles sont irr guli res, d s l'apparition d'une douleur ou d'un saignement, m me minime, puis en continu toutes les 6 8 heures pour pr venir la reformation des sous-produits des prostaglandines. Le m dicament doit tre pris pendant les premiers jours du flux menstruel. Figure 16.1 La biosynth se et le m tabolisme des prostaglandines et du thromboxane d riv s de l'acide arachidonique. (D'apr s Chaudhuri G. Aspects physiologiques des prostaglandines et des leucotri nes. Semin Reprod Endocrinol 1985 ; 3:219, avec permission.) Un traitement de 4 6 mois est justifi pour d terminer si le patient r pondra au traitement. Des changements dans les doses et les types d'AINS doivent tre tent s si le traitement initial ne r ussit pas. Le m dicament peut tre contre-indiqu chez les patients souffrant d'ulc res gastro-intestinaux ou d'hypersensibilit bronchospastique l'aspirine. Les effets secondaires sont g n ralement b nins et comprennent des naus es, une dyspepsie, de la diarrh e et parfois de la fatigue. Les contraceptifs hormonaux sont indiqu s pour la dysm norrh e primaire qui ne r pond pas aux AINS ou pour les patientes atteintes de dysm norrh e primaire qui ne pr sentent pas de contre-indications aux contraceptifs hormonaux et qui souhaitent une contraception. Les contraceptifs hormonaux (tels que l' strog ne et le progestatif combin s) ou les contraceptifs oraux base de progest rone uniquement (cycliques ou continus), les patchs transdermiques, les anneaux vaginaux, les pr parations progestatives injectables ou les dispositifs intra-ut rins lib rant du l vonorgestrel sont plus efficaces que le placebo seul et entra nent moins d'absences au travail ou l' cole (39). Les pilules contraceptives orales combin es cycle continu ou prolong sont tout aussi efficaces pour ce syndrome douloureux (40). Les contraceptifs h
Gynécologie de Novak	ormonaux inhibent l'ovulation, diminuent la prolif ration de l'endom tre et cr ent un milieu endocrinien similaire la phase prolif rative pr coce du cycle menstruel, lorsque les niveaux de prostaglandines sont les plus bas. La diminution des niveaux de prostaglandines entra ne moins de crampes ut rines. Si le patient ne r pond pas ce r gime, de l'hydrocodone ou de la cod ine peuvent tre ajout es pendant 2 3 jours par mois ; Avant l'ajout du m dicament narcotique, les facteurs psychologiques doivent tre valu s et une laparoscopie diagnostique pour exclure une pathologie doit tre envisag e. La gestion non pharmacologique de la douleur, en particulier la chaleur, l'acupuncture ou la stimulation nerveuse lectrique transcutan e (TENS), peut tre utile (41 43). On pense que l'acupuncture excite les r cepteurs ou les fibres nerveuses, bloquant les impulsions douloureuses par des interactions avec des m diateurs comme la s rotonine et les endorphines. La perception des signaux de douleur est modifi e avec la TENS. Il n'affecte pas directement les contractions ut rines. Les coussins chauffants lectriques ou chimiques abdominaux sont efficaces dans le traitement de la dysm norrh e primaire. Une revue Cochrane a valu sept essais contr l s randomis s utilisant des th rapies base de plantes et di t tiques telles que des vitamines, des min raux, des prot ines, des herbes et des acides gras pour soulager la dysm norrh e. Il n'y a pas suffisamment de donn es pour soutenir un r gime base de plantes ou de vitamines (42). Les m thodes rarement utilis es pour traiter la dysm norrh e primaire comprennent l'ablation chirurgicale du nerf ut rin par laparoscopie et la neurectomie et l'hyst rectomie pr sacr es (44). La dysm norrh e secondaire est une douleur menstruelle cyclique qui survient en association avec une pathologie pelvienne sous-jacente. La douleur de la dysm norrh e secondaire commence souvent 1 2 semaines avant le flux menstruel et persiste jusqu' quelques jours apr s l'arr t des saignements. Les causes sous-jacentes comprennent l'endom triose, l'ad nomyose, l'endom trite subaigu et la maladie inflammatoire pelvienne, les dispositifs intra-ut rins (DIU) en cuivre, les kystes ovariens, les malformations pelviennes cong nitales et la st nose cervicale. Alors que le diagnostic de dysm norrh e primaire est bas sur les ant c dents et la pr sence d'un examen pelvien normal et d'une chographie, le diagnostic de dysm norrh e secondaire peut n cessiter l'examen d'un journal de la douleur pour confirmer la cyclicit et, en plus d'une chographie transvaginale, une laparoscopie et/ou une hyst roscopie peuvent tre indiqu es. La cause la plus fr quente de dysm norrh e secondaire est l'endom triose, suivie de l'ad nomyose et des dispositifs intra-ut rins non hormonaux. Les AINS et les contraceptifs hormonaux sont moins susceptibles de soulager la douleur chez les femmes atteintes de dysm norrh e secondaire que chez celles atteintes de dysm norrh e primaire. Le diagnostic diff rentiel de la dysm norrh e secondaire est pr sent au tableau 16.3. La prise en charge de la dysm norrh e secondaire est le traitement de l'affection sous-jacente. L'ad nomyose est d finie comme la pr sence d'un stroma et de glandes endom triales dans le myom tre, au moins un champ de faible puissance de la base de l'endom tre, tandis que l'endom triose est caract ris e par un endom tre ectopique apparaissant dans la cavit p riton ale. L'ad nomyose, l'endom triose et les l iomyomes ut rins coexistent fr quemment. Bien qu'occasionnellement observ chez les femmes en jeunes ges de procr ation, l' ge moyen des femmes symptomatiques est g n ralement sup rieur 40 ans. L'augmentation de la parit , les menstruations pr coces et les cycles menstruels plus courts peuvent tous tre des facteurs de risque, selon une tude (45-47). Les sympt mes g n ralement associ s l'ad nomyose comprennent des saignements menstruels excessivement abondants ou prolong s, la dyspareunie et la dysm norrh e. Les sympt mes commencent souvent jusqu' 2 semaines avant le d but du flux menstruel et peuvent ne pas dispara tre avant l'arr t des r gles. L'ut rus est g n ralement largi de mani re diffuse, bien qu'il mesure g n ralement moins de 14 cm, et est souvent mou et sensible, en particulier au moment des r gles. La mobilit de l'ut rus n'est pas limit e et il n'y a pas de pathologie annexielle associ e (48). L'ad nomyose est un diagnostic clinique. Les tudes d'imagerie, y compris l' chographie pelvienne ou l'IRM, bien qu'utiles, ne sont pas d finitives. En raison du co t de l'IRM et de l'am lioration n gligeable de la pr cision du diagnostic, cette tude n'est pas recommand e syst matiquement. Chez les femmes pr sentant une hypertrophie ut rine diffuse et des r sultats de test de grossesse n gatifs, la dysm norrh e secondaire peut tre attribu e une ad nomyose ; Cependant, la confirmation pathologique d'une ad nomyose suspect e ne peut tre faite
Gynécologie de Novak	qu'au moment de l'hyst rectomie. La prise en charge de l'ad nomyose d pend de l' ge du patient et de son d sir de fertilit future. Le soulagement de la dysm norrh e secondaire caus e par l'ad nomyose peut tre assur apr s l'hyst rectomie, mais des approches moins invasives peuvent tre essay es dans un premier temps. Les AINS, les contraceptifs hormonaux et la suppression menstruelle l'aide de progestatifs oraux, intra-ut rins ou inject s ou d'agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines sont tous utiles. Le traitement suit le m me protocole que le traitement de l'endom triose. L'embolisation de l'art re ut rine peut tre efficace (49). Chez les femmes atteintes d'endom triose, les glandes endom triales et le stroma se trouvent l'ext rieur de la cavit ut rine, en particulier au niveau du cul-de-sac, des ovaires et du p ritoine visc ral et pari tal pelvien. tant donn que la confirmation n cessite un diagnostic visuel, la pr valence de l'endom triose est inconnue. On pense qu'il se produit chez environ 10 % de la population f minine g n rale, 15 % 20 % des femmes infertiles et plus de 30 % des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Dans certains cas, la r gression peut se produire spontan ment (50). (Voir la section ci-dessous sur l'endom triose sous la rubrique des douleurs pelviennes chroniques et aussi le chapitre 17.) Les patients se plaignent g n ralement d'une dysm norrh e s v re et de douleurs pelviennes cycliques qui commencent jusqu' 2 semaines avant les r gles. La douleur peut tre aigu ou semblable une pression, localis e sur la ligne m diane ou impliquant le bas-ventre, dos et rectum. D'autres sympt mes comprennent une dyspareunie profonde, une hypofertilit , des saignements irr guliers malgr les cycles ovulatoires et des sympt mes non gyn cologiques tels que la dysch zie cyclique, l'urgence urinaire, la fr quence, les ballonnements et rarement l'h matoch sie ou l'h maturie. Les examens bimanuels et recto-vaginaux peuvent r v ler une nodularit ut ro-sacrale et une sensibilit focale. La fibrose r sultant de l'endom triose peut provoquer un ut rus r trovers fixe ou un col de l'ut rus ou un ut rus d vi lat ralement. L'examen bimanuel peut mettre en vidence une pl nitude compatible avec un endom triome kystique ovarien. Les patients peuvent pr senter une sensibilit focale de l'ut rus ou de la zone ligamentaire large. Le diagnostic clinique de l'endom triose est pr cis dans environ 50% des cas. Bien qu'il ne soit pas possible de poser un diagnostic d finitif d'endom triose l'aide d'images, l'endom triome se distingue g n ralement du corps jaune h morragique par l'apparition l' chographie. Les kystes h morragiques homog nes qui ne se r solvent pas apr s un deux cycles menstruels sont suspects d'endom triome. Le CA125 peut tre lev , mais il s'agit d'un marqueur non sp cifique et non sensible de l'endom triose. Le diagnostic d finitif est pos par visualisation chirurgicale directe, soit par laparoscopie, soit par laparotomie. Une flamme rouge active, ou des v sicules incolores ou des l sions p t chiales indiquent g n ralement une maladie pr coce, tandis que des l sions fibreuses par br lure de poudre sugg rent des l sions plus anciennes. Les r sultats suspects doivent tre biopsi s pour confirmation. Les l sions profondes infiltrantes et les fen tres p riton ales se trouvent le plus souvent dans le cul-de-sac post rieur, en particulier au niveau des ligaments ut ro-sacr s, et peuvent causer de la douleur en p n trant les nombreuses terminaisons nerveuses de cette zone (51). Les patientes atteintes d'endom triose ont des fibres nerveuses dans leur tissu endom trial, et des tudes montrent que la biopsie de l'endom tre est un outil de diagnostic potentiel mais encore non prouv . Une tude en double aveugle portant sur 99 femmes subissant une laparoscopie et une biopsie de l'endom tre pour l' valuation des fibres nerveuses de l'endom tre a r v l que la biopsie tait tout aussi efficace que la laparoscopie pour diagnostiquer l'endom triose (52). Prise en charge de la dysm norrh e secondaire due l'endom triose : pharmacologique Des m dicaments peuvent tre utilis s pour r duire la stimulation hormonale cyclique de ces l sions et ventuellement d cidualiser ou atrophier les l sions. Aucune tude n'a compar directement la prise en charge m dicale et chirurgicale de l'endom triose. Cependant, compte tenu de l'excellent taux de r ponse, du co t relativement faible et de la tol rabilit passable de l'hormonoth rapie, un groupe d'experts consensuels a recommand que les femmes soup onn es d'endom triose qui n'essaient pas activement de concevoir et qui n'ont pas de Prise en charge de l'endom triose : La masse annexielle chirurgicale commence par une prise en charge m dicale de premi re ligne avant la laparoscopie. Le traitement de premi re intention consiste en un essai d'AINS avec ou sans formulations combin es d' strog nes-progestatifs (53). Les
Gynécologie de Novak	contraceptifs oraux combin s cycliques et continus peuvent tre utilis s avec la m me efficacit (54). La plupart des tudes ont utilis des contraceptifs oraux contenant de faibles doses d' strog nes et davantage de progestatifs androg nes ; Cependant, les progestatifs de nouvelle g n ration sont galement efficaces. Pour les femmes qui continuent souffrir de dysm norrh e apr s avoir utilis des contraceptifs hormonaux de mani re cyclique, un r gime continu de contraceptifs oraux peut tre essay , sans pause hormonale ou avec des menstruations tous les 3 mois. Le traitement m dical de deuxi me intention implique des progestatifs forte dose ou des analogues de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH). Cela peut tre initi pour les sympt mes r fractaires ou pour les patients pr sentant une contre-indication l' strog ne. Les progestatifs seuls sont associ s peu de probl mes m taboliques et constituent des alternatives s res et peu co teuses l'intervention chirurgicale. Les progestatifs ou les progestatifs plus strog nes g rent efficacement les sympt mes de la douleur chez environ les trois quarts des femmes atteintes d'endom triose (55). L'ac tate de m droxyprogest rone forte dose et l'ac tate de nor thindrone sont tout aussi efficaces que les analogues de la GnRH (56). Les progestatifs doivent tre administr s une dose pour obtenir une am norrh e, puis la dose peut tre r duite pour contr ler les sympt mes. Un essai contr l randomis comparant le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel (DIU-LNG) la GnRH effet retard pour le traitement de la douleur chronique li e l'endom triose a r v l que les deux taient des traitements efficaces (57). On pense que les hormones androg nes telles que le danazol inhibent la pouss e d'hormone lut inisante et la st ro dogen se et peuvent avoir des effets anti-inflammatoires. Ces m dicaments augmentent la testost rone libre, ce qui entra ne des effets secondaires possibles tels que l'approfondissement de la voix, la prise de poids, l'acn et l'hirsutisme. Le danazol vaginal des doses plus faibles peut tre efficace. L'agoniste de la GnRH et le traitement d'appoint peuvent tre utilis s comme traitements pharmacologiques de l'endom triose (58). Un essai contr l randomis d'un traitement par agonistes de la GnRH pendant 6 mois dans des cas d'endom triose confirm e a montr une diminution de la taille des l sions endom triosiques et des sympt mes de douleur. Les effets secondaires sont li s l' tat hypo strog nique et comprennent des sympt mes vasomoteurs, des sautes d'humeur, une s cheresse vaginale, une diminution de la libido, des myalgies et, ventuellement, une perte osseuse. Ces effets secondaires peuvent tre r duits avec un suppl ment de calcium et un traitement hormonal suppl mentaire avec de l'ac tate de nor thindrone 2 5 mg par jour avec ou sans strog ne faible dose (0,625 mg d' strog ne conjugu ou 1 mg de 17 - stradiol) (58). Compte tenu des effets secondaires, les agonistes de la GnRH ne sont g n ralement pas utilis s pendant plus de 8 12 mois, mais avec des hormones d'appoint et/ou des bisphosphonates, le traitement de la GnRH peut tre envisag pour une utilisation pendant plus de 1 an. La r currence des sympt mes apr s l'arr t de l'agoniste de la GnRH varie de 36 % 70 % 5 ans apr s la fin du traitement. On pense que les voies de l'aromatase p-450 et de la prostaglandine E2 (PgE2) sont impliqu es dans la gen se des implants endom triosiques. L'aromatase joue un r le important dans la biosynth se des strog nes en catalysant la conversion de l'androst nedione et de la testost rone en strone et en stradiol. Bien que l'activit de l'aromatase ne soit pas d tectable dans l'endom tre normal, elle est pr sente dans l'endom tre eutopique et les l sions endom triosiques. Ainsi, les inhibiteurs de l'aromatase (IA) sont maintenant utilis s comme traitement d'appoint avec des th rapies m dicales dans les cas r fractaires (59). Une revue de 2008 de huit tudes a valu les IA pour la prise en charge de l'endom triose et a r v l que les IA combin s des progestatifs, des contraceptifs oraux ou des analogues de la GnRH r duissaient les scores moyens de douleur et la taille des l sions et am lioraient la qualit de vie. Dans le seul essai contr l randomis (97 femmes) valu dans cette m ta-analyse, l'inhibiteur de l'aromatase (anastrozole) en association avec l'agoniste de la GnRH a significativement am lior la douleur (P <0,0001) par rapport l'agoniste de la GnRH seul lors du suivi de 6 mois, et il n'y a pas eu de r duction significative de la densit osseuse de la colonne vert brale ou de la hanche (60). La laparoscopie et la laparotomie sont appropri es et, pour certaines patientes, elles constituent le traitement privil gi pour la prise en charge de la douleur dysm norrhique secondaire li e l'endom triose qui ne r pond pas aux agents hormonaux (voir galement le chapitre 17). D'excellentes comp tences chirurgic
Gynécologie de Novak	ales sont n cessaires pour g rer l'endom triose chirurgicalement. Les l sions endom triosiques doivent tre abl es ou r s qu es. Les endom triomes doivent tre enlev s avec leur capsule. La r section des endom triomes par cystectomie ovarienne am liore la douleur et la fertilit chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et d'endom triose par rapport la fenestration, au drainage et la coagulation. Dans un essai contr l randomis sur l'ablation au laser pour l'endom triose minime mod r e, plus de 90 % des femmes ont ressenti une am lioration apr s un an de suivi, et 87 % des femmes atteintes d'endom triose de stade III IV taient satisfaites des r sultats apr s un suivi 1 an. La douleur r currente apr s 24 mois est proche de 50% (61). Chez les femmes qui ne d sirent plus de fertilit avec une dysm norrh e secondaire s v re, l'hyst rectomie avec salpingo-ovariectomie bilat rale (BSO) et l'ablation des l sions d'endom triose sont le traitement privil gi . L'hyst rectomie sans BSO entra ne un taux plus lev de r cidive de la maladie et un taux de r op ration de 30 %. Le risque d'endom triose r currente avec remplacement hormonal est faible si des pr parations combin es d' strog nes-progestatifs sont utilis es et que l' strog ne sans opposition est vit . Il existe peu de donn es concernant les r sultats des interventions chirurgicales conservatrices r p t es, y compris les proc dures de d nervation pelvienne (61). Les auteurs concluent que, bien que la r op ration soit souvent consid r e comme la meilleure option, le r sultat long terme semble sous-optimal avec une probabilit cumulative de douleur r currente entre 20 % et 40 % et d'une intervention chirurgicale suppl mentaire d'au moins 20 %. L'hyst rectomie avec BSO a diminu de six fois la n cessit d'une nouvelle intervention chirurgicale pour traiter la douleur pelvienne. Le traitement m dical postop ratoire avec des contraceptifs oraux peut tre efficace (62). La r op ration chez un patient symptomatique apr s une chirurgie conservatrice ant rieure doit tenir compte de l' tat psychologique du patient, du d sir de fertilit future et de la r ponse de la douleur un traitement chirurgical ant rieur avec au moins 1, mais de pr f rence 3 5 ans de soulagement de la douleur. L'endom triose recto-vaginale est souvent profond ment infiltrante, fortement innerv e et associ e des douleurs pelviennes cycliques s v res et une dyspareunie (voir aussi le chapitre 17). Ces l sions peuvent tre difficiles sur le plan chirurgical pour la r section laparoscopique. L'hormonoth rapie peut tre efficace. Vercellini et al. (63) ont examin l'hormonoth rapie chez 217 patients : 68 dans cinq tudes observationnelles, 59 dans une tude de cohorte et 90 dans un essai contr l randomis (63). L' tude a compar l'inhibiteur de l'aromatase, le danazol vaginal, l'agoniste de la GnRH, le progestatif intra-ut rin et deux associations strog ne-progestatif, par voie transvaginale ou transdermique et un progestatif oral. l'exception d'un inhibiteur de l'aromatase utilis seul, le soulagement de la douleur avec les th rapies m dicales a t satisfaisant au cours de la p riode de 6 12 mois du traitement, 60 % 90 % des femmes signalant une diminution substantielle ou un soulagement complet des sympt mes de la douleur. La douleur pelvienne chronique (PPC) est d finie comme une douleur pelvienne qui persiste au m me endroit pendant plus de 6 mois, entra nant une incapacit fonctionnelle ou n cessitant un traitement (64). La PPC est un terme g n ral inclusif qui englobe de nombreuses causes plus sp cifiques, allant des tiologies reproductives, gastro-intestinales et urinaires la douleur myofasciale et aux syndromes de pi geage nerveux. Les douleurs pelviennes chroniques touchent 12% 20% des femmes aux tats-Unis. Le diagnostic diff rentiel de la PPC est pr sent au tableau 16.3. Les causes non gyn cologiques de la douleur, telles que le syndrome du c lon irritable, la cystite interstitielle/syndrome de douleur v sicale, le syndrome myofascial de la paroi abdominale ou du plancher pelvien, ou la neuropathie, sont des causes souvent n glig es mais courantes de douleur pelvienne chronique. Cela peut expliquer en partie pourquoi 60 80 % des patients subissant une laparoscopie pour des douleurs pelviennes chroniques n'ont pas de pathologie intrap riton ale (2). Les patients atteints de PPC sont souvent anxieux et d prim s. Leur vie conjugale, sexuelle, sociale et professionnelle est perturb e. Ces patients ont souvent de mauvais r sultats de traitement par rapport un traitement gyn cologique et m dical traditionnellement efficace et peuvent subir plusieurs interventions chirurgicales infructueuses pour la douleur. Environ 12% 19% des hyst rectomies sont pratiqu es pour des douleurs pelviennes, et 30% des patientes qui se pr sentent dans des cliniques de la douleur ont subi une hyst rectomie (65). Les tats CPP sont caract ris s par une r
Gynécologie de Novak	gulation positive de la r activit du syst me nerveux central (SNC) aux stimuli p riph riques. La relation entre la douleur et la pathologie, telle que l'endom triose, les adh rences ou la congestion veineuse, est incoh rente et le traitement est associ une r currence de la douleur. Des recherches r centes sugg rent que la plasticit du syst me nerveux ou des alt rations du traitement du signal peuvent tre impliqu es dans le maintien des tats de douleur chronique (2,6). Les modifications inadapt es du syst me nerveux p riph rique et central pr disposent l'allodynie (douleur avec des stimuli g n ralement non douloureux), l'hyperalg sie (douleur excessive avec un stimulus potentiellement douloureux), l' largissement du champ r ceptif (douleur ressentie sur un territoire plus vaste) et des r ponses r flexes anormales dans la musculature environnante (5-7). La moelle pini re n'est pas un simple conduit entre la p riph rie et le cerveau. C'est un site important de m canismes de gating , tels que l'excitation, l'inhibition, la convergence et la sommation des stimuli neuronaux (66). Avec une l sion des tissus visc raux, un sous-ensemble de fibres C nociceptives qui sont g n ralement dormantes, appel es aff rences silencieuses , peut tre activ . La corne dorsale de la moelle pini re est alors inond e de stimuli chimiques nocifs qui, au fil du temps, peuvent conduire une r gulation positive de la signalisation dans la corne dorsale et le cerveau, et la sensation de douleur peut tre persistante et amplifi e, m me valuation de la douleur pelvienne chronique apr s la r solution de la pathologie p riph rique. Les neurones de la corne dorsale pr sentent un certain nombre de changements lectrophysiologiques dans ce contexte, tels que le d veloppement d'une activit spontan e, des champs r ceptifs largis et un seuil de d clenchement abaiss . Dans les tats de douleur chronique, la douleur n'est plus adaptative. L'entr e douloureuse initiale produit un tat anormal persistant de r activit accrue appel sensibilisation centrale (67). On ne sait pas pourquoi, chez certains individus ou dans certains contextes, des stimuli ou des blessures prolong s entra neront une sensibilisation. Diff rentes r gions du SNC jouent un r le important dans la modulation des composantes sensorielles et affectives de la r ponse la douleur. La persistance de la douleur est favoris e par une exp rience pr coce n gative ou traumatisante, le conditionnement, la peur, l'excitation, la d pression et l'anxi t . Lors de la premi re visite, une anamn se approfondie de la douleur doit tre effectu e, en tenant compte de la nature de chaque sympt me de douleur : localisation, radiation, gravit , facteurs aggravants et att nuants ; effet du cycle menstruel, du stress, du travail, de l'exercice, des rapports sexuels et de l'orgasme ; le contexte dans lequel la douleur est apparue ; et le co t social et professionnel de la douleur (tableau 16.4). Une chelle de douleur analogique visuelle ou verbale pour enregistrer la gravit de la douleur de 0 10 et indiquant aucune douleur et la pire douleur possible est importante pour valuer la gravit de la douleur et comparer les changements de gravit au cours des visites ult rieures. L' valuation devrait inclure un questionnaire complet portant sur la d pression, l'anxi t , les traumatismes motionnels, physiques et sexuels. la qualit de vie et les crit res d'aide au diagnostic du syndrome du c lon irritable et de la cystite interstitielle ou du syndrome de douleur v sicale. L'International Pelvic Pain Society a publi un outil complet d' valuation de la douleur afin de faciliter l'anamn se et l'examen physique, qui peut tre trouv sur le site Web de l'International Pelvic Pain Society et r imprim et reproduit (68). Des diagrammes de l'abdomen, du dos et de la r gion g nitale d'une femme doivent tre utilis s pour aider le patient d finir l'emplacement de la douleur (2). Le patient doit tre interrog sur les sympt mes sp cifiques aux types de pathologie num r s dans le tableau 16.3. 1. G nitale (saignements vaginaux anormaux, pertes vaginales anormales, dysm norrh e, dyspareunie, hypofertilit , fonctionnement sexuel) 2. Ent roco lique (constipation, diarrh e, flatulences, h matoch zie et relation entre la douleur et les p riodes d'alt ration de la fonction ou de la forme intestinale et soulagement de la douleur avec les selles) 3. Musculo-squelettique/neuropathique (traumatisme physique chirurgical ou blessure, exacerbation l'effort ou changements posturaux, faiblesse, engourdissement, douleur lancinante) Tableau 16.4 Ant c dents de douleur Mneumonic GI, gastro-intestinal ; GU, g nito-urinaire. De Rapkin AJ, Howe CN. Douleur pelvienne chronique : une revue. Dans : Renouvellement de la certification en m decine familiale. Monroe Township, New Jersey : Medical World Communications, 2006 ; 28:59 67. 4. Urologique (urgence, fr quence, nycturie, h sita
Gynécologie de Novak	tion, dysurie, h maturie, incontinence) 5. Psychologique (diagnostics ant rieurs, hospitalisations et m dicaments, d pression actuelle, anxi t , panique, y compris les id es suicidaires, traumatismes motionnels, physiques ou sexuels pass s et actuels) Enregistrer une anamn se gyn cologique, m dicale et chirurgicale approfondie ; la consommation de m dicaments, d' thanol ou de drogues r cr atives ; valuations ant rieures de la douleur avec pronostic ; et examiner les rapports op ratoires et pathologiques ant rieurs. Les traumatismes ou les abus physiques, motionnels et sexuels ant rieurs doivent tre v rifi s (69 71). L'attitude du patient et de sa famille face la douleur, le comportement du patient et de sa famille qui en r sulte, et les bouleversements actuels dans la vie du patient doivent tre discut s. Il peut tre n cessaire de revoir la partie de l'anamn se relative des questions d licates apr s avoir tabli un rapport avec le patient. Quelle que soit la cause originelle de la douleur, lorsque la douleur persiste pendant un certain temps, il est probable que d'autres facteurs psychosociaux contribuent maintenant au maintien de la douleur. La douleur est g n ralement accompagn e d'anxi t et de d pression, et ces conditions doivent tre soigneusement valu es et trait es (2,72,73). Dans un contexte gyn cologique typique, l'orientation vers un psychologue ou un psychiatre pour une valuation parall le peut susciter une r sistance. On en d duit que le m decin traitant attribue la douleur des causes psychologiques. Le patient a besoin de comprendre la raison de cette r f rence et d' tre rassur sur le fait qu'il s'agit d'une partie routini re et n cessaire de l' valuation. Un psychologue est l'un des membres cl s d'une clinique multidisciplinaire de la douleur. Un examen physique complet doit tre effectu , avec une attention particuli re port e aux zones abdominale et lombo-sacr e, la vulve, au plancher pelvien et aux organes internes via un examen vaginal, bimanuel et rectovaginal. L'examen doit inclure le test de Carnett, qui est une valuation des sites douloureux sur la paroi abdominale avant et apr s la tension des muscles abdominaux (t te lev e de la table ou avec l vation bilat rale de la jambe droite) pour diff rencier la paroi abdominale et les sources visc rales de douleur. La douleur de la paroi abdominale est augment e et la douleur visc rale est diminu e en palpant les points sensibles apr s ces man uvres (74). En position debout, le patient doit tre examin pour des hernies, la fois abdominales (inguinale et f morale) et pelviennes (cystoc le et ent roc le). Il faut tenter de localiser par palpation les tissus qui reproduisent la douleur du patient. Si des sources de douleur de la paroi abdominale sont not es, il est utile de bloquer ces zones par l'injection d'anesth siques locaux, puis d'effectuer l'examen pelvien (74). Les sympt mes neuropathiques (douleurs aigu s, lancinantes ou lectriques, sensations de br lure ou de picotement) doivent tre localis s au nerf p riph rique desservant la zone concern e. Les signes les plus courants observ s au moment de la laparoscopie pour la PPC sont l'endom triose et les adh rences. Les patientes atteintes d'autres pathologies gyn cologiques, telles que des kystes ovariens b nins ou malins, des l iomyomes ut rins de taille suffisante pour empi ter sur les ligaments de soutien ou d'autres structures somatiques, ou un rel chement pelvien important, doivent tre valu es et trait es d'une mani re appropri e l'affection sous-jacente. La douleur associ e ces derni res affections n'est g n ralement pas grave et une prise en charge chirurgicale appropri e est th rapeutique. Endom triose Voir la section sur la dysm norrh e secondaire ci-dessus et pour une discussion plus approfondie du diagnostic et de la prise en charge de l'endom triose, reportez-vous au chapitre 17. L'endom triose peut tre d montr e chez 15 40 % des patientes subissant une laparoscopie pour des douleurs pelviennes chroniques. L'endom triose est un diagnostic chirurgical bas sur l'identification et l'histologie de l sions caract ristiques (75). L'endom triose produit une r action inflammatoire de faible intensit ; Au fil du temps, cela se traduit par des adh rences entre les organes pelviens confluents (76). Cependant, la cause de la douleur n'est pas bien tablie. Il n'y a pas de corr lation entre l'emplacement de la maladie et les sympt mes de douleur (77,78). Il ne semble pas y avoir de relation entre l'incidence et la gravit de la douleur ou le stade des l sions endom triosiques, et jusqu' 30% 50% des patientes ne ressentent aucune douleur, quel que soit le stade. De m me, 40% 60% des patients n'ont pas de sensibilit l'examen quel que soit le stade (78). Les l sions d'endom triose profond ment infiltrantes qui impliquent le septum recto-vaginal et l'intestin, les uret res et la vessie sont fortement associ es la douleur (76,79,80). Les adh renc
Gynécologie de Novak	es pelviennes li es l'endom triose sont un pr dicteur de douleurs pelviennes (81). Les l sions profondes vaginales et ut ro-sacr es sont associ es la dyspareunie et la dyschezia. La production de prostaglandine E et F2 partir d'explants de l sions p t chiales pr sentes dans une maladie b nigne un stade inf rieur s'est av r e significativement plus lev e que celle d'explants de l sions br l es par la poudre ou noires, qui sont plus fr quentes chez les patientes atteintes d'endom triose un stade sup rieur. La production de prostaglandine et de cytokines peut expliquer une douleur intense chez certains patients atteints d'une maladie b nigne. Plus important encore, les implants endom triosiques acqui rent un apport vasculaire et nerveux qui peut contribuer la sensibilisation du syst me nerveux p riph rique et central et la persistance de la douleur m me apr s un traitement chirurgical (82 84). Le syndrome douloureux li l'endom triose est un concept nouveau et volutif qui est d fini comme une douleur qui ne r pond pas ad quatement un traitement m dical et chirurgical appropri , en particulier dans le cadre d'une maladie minime ou b nigne. Dans cette situation, la plasticit neuronale r sulte d'une sensibilisation centrale, hypoth tiquement initi e par l'agression inflammatoire p riph rique (83). La maladie n'est plus seulement l'endom triose, mais est favoris e par les alt rations de la p riph rie et du SNC. Le syndrome douloureux li l'endom triose est souvent coexistant ou comorbide avec d'autres affections chroniques telles que le syndrome de douleur v sicale/cystite interstitielle (BPS/IC), le syndrome du c lon irritable (SCI), la douleur myofasciale, la fibromyalgie et la vulvodynie, et les troubles anxieux. Ces troubles doivent tre pris en charge simultan ment. Les adh rences observ es au moment de la laparoscopie peuvent se trouver dans la m me r gion g n rale de l'abdomen que la source de la douleur pelvienne ; Cependant, ni l'emplacement sp cifique (c'est- -dire les structures annexielles, le p ritoine pari tal, le p ritoine visc ral ou l'intestin) ni la densit des adh rences ne sont corr l s de mani re coh rente avec la pr sence de sympt mes de douleur (85,86). Dans une tude non randomis e et non contr l e sur la lyse d'adh sion, un sous-groupe de femmes souffrant d'anxi t , de d pression, de sympt mes somatiques multiples et de perturbations sociales et professionnelles a mal r agi l'adh siolyse. Le groupe sans ces caract ristiques a pr sent une am lioration significative de la douleur (87). Les essais contr l s randomis s prospectifs ne soutiennent pas l'adh siolyse chez les femmes atteintes de PPC. Un essai contr l randomis sur l'adh siolyse laparoscopique a montr une am lioration dans les deux groupes (c'est- -dire laparoscopie avec et laparoscopie sans lyse des adh rences), sugg rant un effet placebo important (88-90). Un essai contr l randomis qui n'a pas d montr de mani re coh rente une r duction significative long terme de la douleur a trouv une certaine am lioration si les adh rences taient denses et impliquaient l'intestin gr le (91). La plupart des femmes ayant des adh rences ont d j subi une intervention chirurgicale avec des l sions possibles aux nerfs de la paroi abdominale, tels que les nerfs ilio-hypogastriques ou ilio-inguinaux, et ceux-ci sont plus susceptibles d' tre la cause de la douleur. La paroi abdominale doit tre soigneusement valu e pour d tecter une l sion myofasciale ou nerveuse, ou un pi geage, comme source de douleur avant de supposer que les adh rences contribuent la gen se de la douleur. La laparoscopie diagnostique est recommand e si les causes gastro-intestinales, gu, myofasciales et neuropathiques sont exclues ou trait es et que les r sultats de l' valuation psychologique sont n gatifs. La minilaparoscopie utilisant une anesth sie locale et une s dation consciente est utilis e pour effectuer une cartographie consciente de la douleur , o des adh rences sp cifiques sont modifi es et la r ponse la douleur pelvienne est enregistr e (92). Dans une tude observationnelle portant sur 50 femmes utilisant une anesth sie locale, la manipulation des adh rences appendiculaires et pelviennes a contribu la douleur pelvienne. Cependant, la lyse de ces adh rences n'a pas am lior les r sultats par rapport la th rapie laparoscopique traditionnelle (2,11). Le r le causal des adh rences dans la gen se de la douleur pelvienne est incertain, et la chirurgie entra nera une formation d'adh rence suppl mentaire et peut- tre des l sions organiques. Par cons quent, la lyse n'est pas recommand e moins qu'il n'y ait une occlusion intestinale partielle intermittente ou une infertilit . Bien que certaines tudes observationnelles aient montr que la lyse laparoscopique des adh rences peut soulager les douleurs pelviennes chroniques, les essais contr l s randomis s n'ont r v l aucun b n fice long terme. Si une intervention ch
Gynécologie de Novak	irurgicale est pratiqu e, des mat riaux barri res tels que la cellulose r g n r e oxyd e ou l'acide hyaluronique avec de la carboxym thylcellulose peuvent tre utilis s pour pr venir la reformation de l'adh rence. Les interventions chirurgicales r p t es pour la lyse des adh rences ne sont pas indiqu es. Le syndrome de congestion pelvienne implique la congestion ou la dilatation des plexus veineux ut rins et/ou ovariens (93 97). Propos e pour la premi re fois dans les ann es 1950, cette condition tait le r sultat sugg r d'un stress motionnel pouvant entra ner des spasmes musculaires lisses et une congestion des plexus veineux pelviens ovariens et ut rins. Une tude ult rieure l'aveugle a t entreprise pour comparer les r sultats de la phl bographie transut rine chez des patientes pr sentant une PPC inexpliqu e et une laparoscopie n gative avec des t moins (97). Cette tude a d montr que les femmes atteintes de PPC avaient un diam tre moyen des veines ovariennes plus grand, une disparition retard e du produit de contraste et une plus grande congestion du plexus ovarien par rapport aux t moins. L'existence de cette condition est controvers e. La congestion pelvienne affecte les femmes en ge de procr er. Les sympt mes typiques comprennent des douleurs bilat rales dans le bas-ventre et le dos qui augmentent avec la position debout pendant de longues p riodes, une dysm norrh e secondaire, une dyspareunie, des saignements ut rins anormaux, une fatigue chronique et des sympt mes de l'intestin irritable (97). La douleur commence g n ralement avec l'ovulation et dure jusqu' la fin des r gles. L'ut rus est souvent volumineux et les ovaires sont hypertrophi s avec de multiples kystes fonctionnels. L'ut rus, les param tries et les ligaments ut ro-sacr s sont sensibles. La phl bographie transut rine est la principale m thode de diagnostic, bien que d'autres modalit s, telles que l' chographie pelvienne, l'imagerie par r sonance magn tique et la laparoscopie, puissent r v ler des varicosit s (93). En raison du co t et des effets secondaires possibles du traitement, la prise en charge ult rieure doit tre bas e sur les sympt mes associ s et non simplement sur la pr sence de varicosit s. Le traitement de la congestion pelvienne suspect e va de la suppression hormonale moins invasive et de la gestion de la douleur cognitivo-comportementale l'embolisation de la veine ovarienne plus invasive ou l'hyst rectomie et la salpingo-ovariectomie (93-97). Les contraceptifs oraux continus faible teneur en strog nes et dominante progestative, les progestatifs forte dose et les analogues de la GnRH soulagent souvent la douleur (94). La suppression hormonale devrait tre le mode de traitement initial pour les femmes soup onn es d' tre congestion pelvienne. ac tate de m droxyprogest rone, 30 mg par jour, est utile (95). Une approche multidisciplinaire int grant la psychoth rapie, la gestion de la douleur comportementale ou les deux est fortement recommand e. L'embolisation transcath ter percutan e peut tre envisag e chez les femmes qui ne r pondent pas l'hormonoth rapie (96,97). Techniquement plus invasive, l'emboloth rapie transcath ter cath t rise s lectivement les veines ovariennes et iliaques internes, suivie d'une phl bographie et d'une embolisation par contraste. Ce traitement s'est av r prometteur dans de petites tudes non contr l es, mais des essais contr l s randomis s de plus grande envergure sont n cessaires pour valider ses avantages. Pour les femmes qui ont termin leur grossesse, l'hyst rectomie avec ovariectomie est une option raisonnable si la prise en charge multidisciplinaire a chou (97). Les patients atteints de salpingo-oophorite pr sentent g n ralement des sympt mes et des signes d'infection aigu . Une infection atypique ou partiellement trait e peut ne pas tre associ e de la fi vre ou des signes p riton aux. La salpingo-oophorite subaigu ou atypique est souvent une s quelle d'une infection chlamydia ou mycoplasmes. La sensibilit abdominale, le mouvement cervical et la sensibilit annexielle bilat rale sont typiques de l'infection pelvienne (voir chapitre 18). Chez une patiente en ge de procr er qui a subi une salpingo-ovariectomie bilat rale, avec ou sans hyst rectomie, pour une endom triose s v re ou une MIP, les douleurs pelviennes chroniques peuvent tre caus es par le syndrome des restes ovariens. Ce syndrome r sulte d'un tissu cortical ovarien r siduel qui est laiss in situ apr s une dissection difficile dans le but de r aliser une ovariectomie. Ce tissu peut s'enfermer dans des adh rences et entra ner des kystes douloureux. Souvent, la patiente subissait plusieurs op rations pelviennes avec l'ut rus et les annexes retir es s quentiellement. L'ovariectomie laparoscopique, associ e une dissection difficile, est un facteur de risque important. Le syndrome de l'ovaire r siduel est rare compte tenu du nombre de femmes subissant une hyst rectomie avec pr servation de
Gynécologie de Novak	l'ovaire. Th oriquement, apr s une hyst rectomie avec un ou les deux ovaires laiss s intentionnellement in situ, des adh rences se d veloppent et enveloppent les ovaires, puis l'expansion cyclique des ovaires peut entra ner des douleurs et, dans certains cas, une masse persistante et sensible. La patiente signale g n ralement des douleurs pelviennes lat ralis es, souvent cycliques avec l'ovulation ou la phase lut ale d crite comme aigu et lancinante ou constante, sourde et non irradiante, parfois associ e des sympt mes g nito-urinaires ou gastro-intestinaux. Les sympt mes ont tendance appara tre 2 5 ans apr s l'ovariectomie initiale. Une masse sensible dans la r gion lat rale du bassin est pathognomonique. Le patient peut signaler une dyspareunie profonde, une constipation ou des douleurs au flanc. L' chographie confirme g n ralement une masse avec les caract ristiques du tissu ovarien. La pr cision de l' chographie peut tre am lior e en traitant le patient avec un traitement de 5 10 jours de citrate de clomif ne, 100 mg par jour, pour stimuler le d veloppement folliculaire. Chez une patiente qui a subi une salpingo-ovariectomie bilat rale et qui ne suit pas d'hormonoth rapie, les dosages de l' stradiol et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) r v lent un tableau pr m nopausique caract ristique (FSH <40 mUI/mL et stradiol >20 pg/mL), bien qu' l'occasion, le tissu ovarien restant puisse ne pas tre suffisamment actif pour supprimer les niveaux de FSH (98). La patiente peut avoir un tat strog ne persistant bas sur l'examen vulvaire et vaginal et ne pas pr senter de sympt mes post-m nopausiques tels que des bouff es de chaleur, des sueurs nocturnes et des changements d'humeur. Le traitement m dical qui supprime la fonction ovarienne peut tre diagnostique et th rapeutique. Le traitement m dical initial avec des progestatifs forte dose ou des contraceptifs oraux donne g n ralement de bons r sultats. Les patients ressentent galement un soulagement de la douleur avec un agoniste de la GnRH, bien que ces m dicaments ne soient pas pratiques pour un traitement long terme. Ceux qui obtiennent un soulagement avec des agonistes de la GnRH ressentent galement un soulagement avec une chirurgie ult rieure (99). L'examen laparoscopique n'est g n ralement pas productif car la masse ovarienne peut tre manqu e ou des adh rences peuvent emp cher un diagnostic pr cis. Quelques articles ont document le traitement laparoscopique r ussi de cette affection (100,101). L'ablation du tissu ovarien restant est n cessaire pour le traitement, et la chirurgie corrective a tendance tre ardue, avec des risques de cystotomie, d'ent rotomie et d'occlusion postop ratoire de l'intestin gr le (98). La pathologie chirurgicale r v le g n ralement la pr sence de tissu ovarien, parfois avec une endom triose, un corps jaune ou des kystes folliculaires, et des adh rences fibreuses. Le citrate de clomif ne peut tre utilis 7 10 jours avant l'intervention chirurgicale pour induire la folliculogen se, ce qui permet de d tecter plus facilement le tissu ovarien. L'ut rus, le col de l'ut rus et les annexes partagent l'innervation visc rale avec l'il on inf rieur, le c lon sigmo de et le rectum. Ces signaux de douleur voyagent travers les nerfs sympathiques jusqu'aux segments de la moelle pini re T10 L1. Il est donc souvent difficile de d terminer si les douleurs abdominales inf rieures sont d'origine gyn cologique ou ent roco lique. Des ant c dents m dicaux et un examen habiles sont n cessaires pour distinguer les causes gyn cologiques des causes gastro-intestinales de la douleur. Les maladies inflammatoires de l'intestin, telles que la maladie de Crohn ou la colite ulc reuse, l'ent rocolite infectieuse, les n oplasmes intestinaux, l'appendicite et la hernie doivent tre exclues avec une anamn se et un examen physique appropri s, une num ration globulaire compl te, des cultures de selles et une visualisation de la muqueuse colique le cas ch ant. Le SCI est l'une des causes les plus courantes de douleurs abdominales basses et peut repr senter jusqu' 60 % des r f rences chez le gyn cologue pour des douleurs pelviennes chroniques. On estime que 35 % des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques ont un diagnostic concomitant de SCI (102,103). Les femmes qui ont subi une hyst rectomie pour des douleurs pelviennes chroniques sont deux fois plus susceptibles d'avoir le SCI. La physiopathologie du SCI semble tre influenc e par la sensibilisation du syst me nerveux central et la diminution de l'inhibition descendante, ce qui conduit finalement l'hypersensibilit visc rale. L'hypersensibilit visc rale et les r ponses r flexes anormales, d montr es dans des tudes animales et humaines, entra nent une augmentation de l'intensit de la douleur, un abaissement du seuil de sensation et une hypertrophie de la r gion visc ra-somatique de r f rence de la douleur, ce qui conduit tous aux sympt mes du SCI (104,105). L
Gynécologie de Novak	e sympt me pr dominant du SCI est la douleur abdominale. D'autres sympt mes comprennent une distension abdominale, des flatulences excessives, une alternance de diarrh e et de constipation, une douleur accrue avant d'aller la selle, une diminution de la douleur apr s une selle et une douleur exacerb e par des v nements qui augmentent la motilit gastro-intestinale, tels que l'alimentation, le stress, l'anxi t , la d pression et les r gles. La douleur est g n ralement intermittente, parfois constante, semblable une crampe et plus susceptible de se produire dans le quadrant inf rieur gauche. Le patient atteint du SCI peut tre class dans l'une des trois cat gories suivantes : constipation pr dominante, diarrh e pr dominante et douleur pr dominante (habitudes intestinales altern es) en fonction de ses principaux sympt mes. Les nouveaux crit res de diagnostic de Rome III Tableau 16.5 Crit res de Rome III pour le syndrome du c lon irritable Au moins 3 jours par mois de douleurs abdominales r currentes ou d'inconfort au cours des 3 derniers mois ont t associ s deux des trois caract ristiques suivantes : 1. Soulag par la d f cation ; et/ou 2. Apparition associ e un changement de la fr quence des selles ; et/ou 3. Apparition associ e un changement de forme (apparence) des selles. (tableau 16.5) comprend au moins 3 jours de douleur ou d'inconfort abdominal r current par mois au cours des 3 derniers mois avec au moins deux des caract ristiques suivantes : soulagement de la d f cation, apparition associ e un changement de la fr quence des selles ou apparition associ e un changement de la forme et de l'apparence des selles (106). l'examen physique, les signes d'un c lon sigmo de sensible palpable ou d'une g ne lors de l'insertion du doigt dans le rectum et de mati res f cales dures dans le rectum sont vocateurs du SCI. Le diagnostic du SCI est g n ralement bas sur l'anamn se et l'examen physique, et bien que suggestif, en particulier chez les jeunes femmes, les r sultats ne sont pas sp cifiques. Une FSC, une tude de la fonction thyro dienne, un chantillon de selles pour tester la pr sence de globules blancs et de sang occulte, une sigmo doscopie, une coloscopie ou un lavement baryt sont g n ralement n cessaires, en particulier chez les personnes g es et chez les jeunes qui n'ont pas r pondu au traitement initial. Les r sultats de ces tudes sont tous normaux chez les patients atteints du SCI. Le traitement consiste en un rassurement, une ducation, une r duction du stress, des agents gonflants et d'autres traitements symptomatiques, ainsi que des antid presseurs tricycliques faible dose. Une prise en charge multidisciplinaire compos e d'approches m dicales et psychologiques est recommand e. Les patients doivent liminer les d clencheurs de leur alimentation, tels que les aliments contenant du lactose, du sorbitol, de l'alcool, des graisses et du fructose. Les produits contenant de la caf ine peuvent provoquer des ballonnements abdominaux, des crampes et des selles plus fr quentes. Une fois que la patiente a essay ces changements de mode de vie, si elle reste symptomatique, un essai court terme d'antispasmodiques tels que la dicyclomine ou l'hyoscyamine peut tre administr (105). La th rapie multidisciplinaire aborde les composantes cognitives, affectives et comportementales de la douleur. La th rapie peut diminuer l'intensit de la stimulation nociceptrice ainsi que modifier l'interpr tation du patient de la signification de la douleur (105). Les agents antispasmodiques d tendent le muscle lisse et r duisent la contractilit du tractus gastro-intestinal. Alors que les antispasmodiques et les laxatifs peuvent produire un soulagement symptomatique des sympt mes intestinaux, les sympt mes de la douleur du SCI peuvent r pondre aux antid presseurs. Les antid presseurs tricycliques (ATC) faible dose peuvent soulager la douleur du SCI, comme l'ont montr un certain nombre d'essais contr l s randomis s. Les ATC peuvent galement r duire l'exc s gastro-intestinal contractilit et sont approuv s pour une utilisation en tant qu'antispasmodiques. Les ATC peuvent tre utilis s chez les femmes souffrant de douleurs mod r es s v res, qui taient r fractaires d'autres traitements. Bien que la dose pour obtenir la r ponse analg sique soit beaucoup plus faible que celle utilis e pour les effets antid presseurs, les ATC peuvent tre augment s des doses plus lev es chez les patients souffrant de d pression coexistante. Les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline (IRSN) ont t utilis s avec succ s dans le traitement du SCI et peuvent tre utilis s chez les patients qui chouent au traitement par ATC ou ceux qui sont d prim s ou qui sont incapables de tol rer les effets secondaires des ATC. Les douleurs pelviennes chroniques d'origine urologique peuvent tre li es une cystour thrite r curr
Gynécologie de Novak	ente, au syndrome ur tral, une urgence sensorielle de cause incertaine et une cystite interstitielle/douleur v sicale. Avec un bilan diagnostique appropri , les tumeurs infiltrantes de la vessie, l'obstruction ur t rale, la lithiase r nale et l'endom triose peuvent facilement tre exclues comme causes possibles. Le syndrome ur tral est d fini comme un complexe de sympt mes comprenant une dysurie, la fr quence et l'urgence de la miction, une g ne sus-pubienne et souvent une dyspareunie en l'absence de toute anomalie de l'ur tre ou de la vessie (107). La cause du syndrome ur tral est incertaine et est attribu e une infection subclinique, une obstruction de l'ur tre et des facteurs psychog nes et allergiques. Les sympt mes du syndrome ur tral peuvent en fait voluer vers les premiers stades de la cystite interstitielle. L'urgence urinaire, la fr quence, la pression sus-pubienne et d'autres sympt mes moins fr quents tels que des douleurs v sicales ou vaginales, l'incontinence urinaire, une pl nitude post-mictionnelle, une dyspareunie et des douleurs sus-pubiennes sont couramment observ s. Des examens physiques et neurologiques doivent tre effectu s. Les anomalies anatomiques, y compris le rel chement pelvien, la caroncule ur trale et l'hypo strog nie, doivent tre valu es. La patiente doit tre valu e pour une vaginite. L'ur tre doit tre soigneusement palp pour d tecter un coulement purulent. Un chantillon d'urine propre ou cath t ris pour l'analyse d'urine et la culture de routine doit tre obtenu pour exclure une infection des voies urinaires. Comme indiqu , des tudes ur trales et cervicales pour la chlamydia doivent tre obtenues, et une pr paration humide pour la vaginite doit tre effectu e. Le syndrome ur tral doit tre envisag si l'infection est exclue, si l' valuation ne r v le pas de vulvovaginite et si aucun ph nom ne allergique provoquant une dermatite de contact de l'ur tre ne peut tre d tect . La possibilit d'ur oplasme, de chlamydia, de candida, de trichomonas, de gonorrh e et d'herp s doit tre limin e. Une valuation cystoscopique doit tre effectu e pour exclure la possibilit d'un diverticule ur tral, de calculs et d'un cancer. Les muscles du plancher pelvien doivent tre valu s, car les spasmes de ces muscles peuvent entra ner des douleurs et une sensibilit ur trales. La douleur ur trale peut galement tre une manifestation du syndrome de douleur v sicale. Diverses formes de th rapie sont sugg r es pour le syndrome ur tral. Les patients chez qui aucun agent infectieux n'est pr sent mais qui ont une pyurie st rile peuvent r pondre un traitement de 2 3 semaines par la doxycycline ou l' rythromycine. La prophylaxie antimicrobienne long terme et faible dose est souvent utilis e chez les femmes pr sentant des fr quence des sympt mes qui avaient une documentation minutieuse des infections r currentes des voies urinaires. Certaines de ces femmes peuvent continuer avoir des sympt mes lorsque leur urine n'est pas infect e, et l'infection bact rienne se d veloppe nouveau avec le temps. Les tests post-traitement des cultures curatives sont utiles. Il est recommand que toutes les femmes m nopaus es atteintes de cette maladie subissent un essai d' strog noth rapie locale pendant au moins 2 mois. S'il n'y a pas d'am lioration apr s un traitement antibiotique ou strog ne, une th rapie physique et une th rapie cognitivo-comportementale, la dilatation ur trale peut tre envisag e, mais les tudes r centes font d faut. Des r sultats positifs ont t not s avec les techniques de biofeedback. D'autres traitements, notamment l'acupuncture et la th rapie au laser, se sont av r s efficaces (108). Le soutien psychologique est tr s important dans ce groupe de femmes. La prise en charge n cessite une approche multidisciplinaire, comme c'est le cas pour les douleurs pelviennes chroniques en g n ral. La cystite interstitielle (CI) / syndrome de douleur v sicale survient plus souvent chez les femmes que chez les hommes. La plupart des patients ont entre 40 et 60 ans. En 2002, les troubles douloureux de la vessie ont t d finis par la Soci t internationale de continence (ICS) dans une s rie de nouvelles recommandations (109). La d finition la plus largement utilis e, le syndrome de la vessie douloureuse (PBS) est d crit comme un syndrome clinique (c'est- -dire un complexe de sympt mes) consistant en une douleur sus-pubienne li e au remplissage de la vessie, accompagn e d'autres sympt mes, tels qu'une augmentation de la fr quence diurne et nocturne en l'absence d'une infection av r e ou d'une autre pathologie vidente . En comparaison, le terme cystite interstitielle fait r f rence aux patients qui pr sentent des sympt mes de PBS, mais qui pr sentent galement des caract ristiques cystoscopiques et histologiques typiques lors de l'hydrodistension de la vessie (109). L' tiologie de l'IC/PBS est inconnue, mais plusieurs hypoth ses existent. Une couche pith liale d
Gynécologie de Novak	fectueuse de glycosaminoglycane (GAG), qui permet aux substances irritantes pr sentes dans l'urine de p n trer dans l'uroth lium jusqu'aux terminaisons nerveuses sous- pith liales, peut tre responsable du syndrome (110). Ce m canisme th orique est bas sur le fait que de nombreuses personnes atteintes de CI ont un test de diffusion de potassium positif et sont sensibles certains aliments et boissons. Des m canismes immunologiques ont t propos s parce qu'une activit anormale des mastocytes, une augmentation des fibres nerveuses exprimant la substance P et une augmentation du facteur de croissance nerveuse ont toutes t trouv es dans les biopsies de la vessie des personnes atteintes de CI (110). Des m canismes auto-immuns peuvent tre responsables chez certaines personnes tant donn qu'il existe une incidence plus lev e de lupus ryth mateux diss min , d'allergies, de maladies inflammatoires de l'intestin et de l'intestin irritable et de fibromyalgie chez les patients pr sentant des sympt mes de la vessie. Un autre m canisme possible est la sensibilisation centrale avec une alt ration de l'axe surr nalien sympathique et hypothalamique, corrobor e par l'existence d'une douleur v sicale fant me m me apr s l'ablation chirurgicale de la vessie (110). Les sympt mes comprennent une fr quence et une urgence urinaires s v res et invalidantes, une nycturie et une dysurie et une h maturie occasionnelles. Les douleurs sus-pubiennes, pelviennes, ur trales, vaginales, vulvaires ou p rin ales sont courantes et peuvent tre soulag es dans une certaine mesure par la vidange de la vessie (111). L'examen pelvien r v le g n ralement une paroi vaginale ant rieure et une sensibilit sus-pubienne. Les muscles du plancher pelvien sont invariablement impliqu s et sensibles la palpation. L'analyse d'urine peut r v ler une microh maturie sans pyurie, bien que les r sultats soient g n ralement normaux. Le diagnostic est un diagnostic d'exclusion et n'est plus bas sur la cystoscopie. Les patients qui devraient tre exclus comprennent les moins de 18 ans, ceux pr sentant des sympt mes depuis moins de 9 mois, l'absence de nycturie, la fr quence moins de huit fois par jour, l'infection g nito-urinaire (y compris la cystite bact rienne, la vaginite, herp s), la cystite induite par la radioth rapie ou la chimioth rapie, les calculs v sicaux, les cancers g nito-urinaires, l'absence d'urgence avec un remplissage de la vessie sup rieur 350 cm3, les contractions involontaires de la vessie ou le soulagement par des antibiotiques, des antispasmodiques ou des anticholinergiques. Les crit res de consensus des National Institutes of Health (NIH) pour le diagnostic de la CI stipulent que les patients doivent pr senter au moins deux des l ments suivants : (i) douleur au remplissage de la vessie soulag e par la vidange, (ii) douleur dans la r gion sus-pubienne, pelvienne, ur trale, vaginale ou p rin ale, (iii) glom rulations l'endoscopie ou diminution de l'observance au cystom trogramme (111a). Les patients peuvent tre valu s par cystoscopie avec hydrodistension et biopsie. Les h morragies de la muqueuse de la vessie p t chiale (glom rulations) sont caract ristiques de la CI. L'utilisation d'une chelle de douleur pelvienne et d'une chelle de sympt mes d'urgence ou de fr quence et d'un test intrav sical de potassium dans la vessie peut favoriser un diagnostic pr coce ; On peut encore se demander si un test de potassium positif est d finitif pour la cystite interstitielle ou si un test positif est une manifestation d'hyperalg sie de la vessie (112). Bien qu'il n'y ait pas de rem de d finitif pour la CI/BPS, les patients peuvent obtenir une r mission avec un traitement multidisciplinaire. Les traitements de premi re intention sont principalement la modification comportementale telle que l'entra nement de la vessie et la gestion du stress, la th rapie cognitivo-comportementale, les modifications alimentaires ou la restriction des aliments acides, pic s et ferment s, et la physioth rapie des muscles du plancher pelvien. L'alcalinisation urinaire peut tre utile (113). Les ATC ont t efficaces. L'amitriptyline 10 mg peut tre pris au coucher et titr selon la tol rance jusqu' 150 mg ou pour soulager les sympt mes. L'amitriptyline a des propri t s antihistaminiques, anticholinergiques et de blocage des canaux sodiques qui sont potentiellement th rapeutiques pour s'opposer l'histamine de la d granulation des mastocytes, de la fr quence urinaire et de la douleur neuropathique, respectivement. Le polysulfate sodique de pentosane oral (PPS) est le seul traitement oral approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour la CI et est modestement b n fique (114). Le polysulfate de pentosane est une fraction semblable l'h parine qui ressemble la couche GAG, mais ne doit pas tre utilis avec des AINS en raison du risque de saignement. Le traitement intrav sical peut tre de premi re ou de deuxi me intention
Gynécologie de Novak	. Avec un m lange intrav sical de lidoca ne, de bicarbonate et d'h parine instill trois fois par semaine pendant 3 semaines, 57% des femmes ont signal une r solution de la douleur (115). Le dim thylsulfoxyde (DMSO) est le seul traitement intrav sical de la CI approuv par la FDA. L'administration intrav sicale 50 % de DMSO a montr une am lioration symptomatique significative par rapport au placebo dans deux essais contr l s randomis s. Les solutions intrav sicales contenant du PPS dissous se sont r v l es prometteuses, mais ne sont pas approuv es par la FDA et font l'objet d'une tude (116). La neuromodulation sacr e est une technique invasive, mais prometteuse, l' tude pour le traitement de la CI r fractaire (117). La neuromodulation sacr e n'est pas approuv e par la FDA pour la CI, et des tudes plus importantes sont n cessaires pour confirmer l'efficacit . Une l sion ou un pi geage des nerfs cutan s abdominaux peut survenir spontan ment ou dans les semaines ou les ann es suivant des incisions transversales de la peau sus-pubienne ou une laparoscopie. L'ilio-inguinal (T12 et L1, L2) ou les nerfs ilio-hypogastriques (T12 et L1, L2) peuvent se coincer entre les muscles transverses et obliques internes, en particulier lorsque les muscles se contractent. Alternativement, le nerf peut tre ligatur ou traumatis pendant la chirurgie (118). Une l sion du nerf f moral, l'un des nerfs les plus fr quemment bless s dans la laparotomie gyn cologique, peut survenir lorsque les lames profondes de l' carteur lat ral compriment le nerf entre la lame et la paroi lat rale pelvienne lat rale (119). Les sympt mes de l'enfermement nerveux comprennent une douleur aigu , br lante et douloureuse et des paresth sies dans la distribution dermatomale du nerf impliqu . Les l sions du nerf f moral entra nent une incapacit fl chir au niveau de l'articulation de la hanche ou s' tendre au niveau du genou (119). Avec le pi geage nerveux, la flexion de la hanche et l'exercice ou l'activit exacerbent la douleur et le repos ou l'infiltration avec un anesth sique local soulage la douleur (120). La douleur est g n ralement consid r e comme provenant de l'abdomen et non de la peau. La neuropathie pudendale est une autre forme de douleur nerveuse qui peut r sulter de la chirurgie vaginale, en particulier avec des attaches lat rales en treillis, l'accouchement et m me la constipation chronique ou les anomalies musculaires du plancher pelvien. Les interventions chirurgicales de la vulve, y compris les pisiotomies, l' pilation au laser et l'ablation de la glande de Bartholin, peuvent endommager des branches du nerf pudendal, savoir les branches vestibulaire, rectale ou clitoridienne (121). Les crit res de Nantes pour la neuropathie pudendale sont : (i) douleur dans la zone innerv e par le nerf pudendal (c'est- -dire clitoris/p nis ipsilat ral, ur tre distal, l vres/scrotum, p rin e et anus) ; la douleur est accrue en position assise ; (iii) le patient n'est pas r veill par la douleur ; (iv) pas de perte sensorielle l'examen clinique (les d ficits sensoriels sont vocateurs d'une l sion de la racine nerveuse sacr e) ; R solution de la douleur avec l'administration d'un bloc nerveux pudendal (122). l'examen, le point de sensibilit ou de douleur maximale doit tre localis du bout du doigt. Le point maximal de sensibilit dans une l sion ilio-hypogastrique ou ilio-inguinale se situe g n ralement au niveau du bord droit, m dial et inf rieur la colonne iliaque ant rieure. Pour le nerf pudendal, la sensibilit maximale se situe g n ralement pr s de la colonne ischiatique. Un diagnostic provisoire peut tre confirm par un bloc nerveux diagnostique avec 3 5 ml de bupivaca ne 0,25 %. Les patients signalent g n ralement un soulagement imm diat des sympt mes apr s l'injection, et au moins 50 % des patients ressentent un soulagement qui dure plus de quelques heures pendant une semaine ou deux. De nombreux patients peuvent ne n cessiter aucune autre intervention apr s une s rie de blocs nerveux hebdomadaires, bien que certains patients aient besoin d'une th rapie physique ou de l'ajout de m dicaments qui r gulent la baisse l'activation nerveuse. Si l'injection ne produit qu'un soulagement limit de la douleur et qu'il n'y a pas de facteurs visc raux ou psychologiques contributifs, l'ablation nerveuse par radiofr quence ou la d compression chirurgicale du nerf impliqu peut tre recommand e. Les m dicaments contre la douleur neuropathique, tels que les anesth siques locaux topiques, les anticonvulsivants ou les antid presseurs, sont souvent efficaces. Le syndrome myofascial est document chez environ 15% des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques (120). On note que ces patients ont de nombreux points de d clenchement, des zones hyperirritables dans une bande serr e de muscle squelettique ou dans son fascia (123,124). Les points de d clenchement sont peut- tre d clench s par des agents pathog nes r flexe au
Gynécologie de Novak	tonome d'origine visc rale ou musculaire et douloureux la compression (124 126). La douleur r f r e du point de d clenchement se produit dans une distribution dermatomale et peut tre caus e par des nerfs du muscle ou des structures plus profondes partageant un neurone commun de deuxi me ordre dans la moelle pini re. Le patient peut ressentir une faiblesse et une restriction de l'amplitude de mouvement du muscle affect . La physioth rapie est un pilier (127). Les points de d clenchement douloureux peuvent tre abolis par l'injection d'un anesth sique local dans la zone douloureuse, et des patchs ou des cr mes topiques la lidoca ne peuvent tre utiles (123). Les points g chettes peuvent tre pr sents chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, ind pendamment de la pr sence ou du type de pathologie sous-jacente. Dans une tude, 89% des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques avaient des points de d clenchement abdominaux, vaginaux ou lombo-sacr s (123). En l'absence de pathologie organique initiale ou continue, divers facteurs sont th oris s pour pr disposer la chronicit du syndrome myofascial, y compris des facteurs psychologiques, hormonaux et biom caniques (124). Une approche multidisciplinaire de la douleur myofasciale doit inclure des approches cognitives, comportementales et de relaxation. La douleur myofasciale de la paroi abdominale et du plancher pelvien est souvent exacerb e pendant la p riode pr menstruelle ou par des stimuli du dermatome des points g chettes (par exemple, la vessie pleine, l'intestin ou toute stimulation des organes qui partagent le dermatome du nerf impliqu ) (125). l'examen, la pression du bout des doigts sur les points de d clenchement voque une douleur locale et r f r e. La tension des muscles en soulevant la jambe droite ou en soulevant la t te de la table ou en palpant augmente la douleur. Un signe de saut sp cifique peut tre provoqu par palpation du bout des doigts ou l'aide d'un coton-tige. Une sensation lectrique (picotements) confirme le bon placement de l'aiguille (123). La massoth rapie peut aider soulager la douleur dans certains cas. La lib ration myofasciale est un message vigoureux sp cial qui peut tre efficace (124). En fonction de l'emplacement des points de d clenchement myofasciaux, la physioth rapie du plancher pelvien est indiqu e (128). Une pression soutenue avec une force ad quate sur un point de d clenchement pendant une p riode sp cifi e peut inactiver le nerf irritable (129). Les AINS, la gabapentine, la pr gabaline, les ATC faible dose et les benzodiaz pines peuvent tre utiles chez les patients n cessitant des interventions pharmacologiques. L'injection du point de d clenchement avec 3 ml de bupivaca ne 0,25 % procure un soulagement qui dure g n ralement plus longtemps que la dur e de l'action anesth sique. Apr s quatre cinq injections bihebdomadaires, la proc dure doit tre abandonn e si un soulagement durable n'est pas obtenu. Un essai contr l randomis portant sur 60 patients a compar le patch de lidoca ne et le patch placebo l'injection d'anesth sique pour le traitement du syndrome de douleur myofasciale. L' tude a r v l une efficacit similaire du patch anesth sique au traitement de r f rence avec injection de points de d clenchement et tait associ e moins d'inconfort que la th rapie par injection (126). L'acupuncture peut tre efficace (130). Concomitant l'injection aux points de d clenchement ; La relaxation, la r duction du stress et la gestion de la douleur cognitivo-comportementale doivent tre entreprises, surtout si l'anxi t , la d pression, les ant c dents de traumatisme motionnel, les abus physiques ou sexuels, le dysfonctionnement sexuel ou les perturbations sociales ou professionnelles sont pr sents. La fibromyalgie est un syndrome de douleur myofasciale, compos de la triade de la douleur diffuse, de la fatigue et du sommeil non r parateur. Les femmes souffrant de douleurs myofasciales de la paroi abdominale ou du plancher pelvien, de syndrome de douleur v sicale ou de cystite interstitielle et de SCI souffrent souvent de fibromyalgie. Les femmes sont plus souvent touch es que les hommes. Pour diagnostiquer le syndrome, le patient doit avoir des points sensibles dans les quatre quadrants. On pense que la cause est tre une sensibilisation du syst me nerveux central qui entra ne une perception anormale de la douleur chronique. La fibromyalgie est troitement associ e au syndrome de fatigue chronique, une combinaison de probl mes myofasciaux r gionaux, y compris des infections et des troubles auto-immuns ou des dysautonomies. La prise en charge comprend l' ducation, les changements environnementaux (une alimentation quilibr e, suffisamment de temps pour dormir et un environnement propice un sommeil r parateur), de l'exercice et des tirements, ainsi que des conseils ou une th rapie cognitivo-comportementale pour la relaxation et l'optimisation des m canismes d'a
Gynécologie de Novak	daptation. Les m dicaments utilis s comprennent les AINS, les ATC faible dose, les inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine / noradr naline, les anticonvulsivants et les benzodiaz pines pour am liorer le sommeil (129). Chez les femmes qui souffrent de douleurs lombaires sans douleurs pelviennes, la pathologie gyn cologique est rarement la cause de leur douleur. Cependant, des douleurs lombaires peuvent accompagner une pathologie gyn cologique. Les maux de dos peuvent tre caus s par une pathologie gyn cologique, vasculaire, neurologique, psychog ne ou spondolog ne (li e au squelette axial et sa structure) (131). Les femmes atteintes du syndrome de lombalgie ont souvent des douleurs survenant apr s un traumatisme ou un effort physique, le matin au lever ou avec de la fatigue. Les douleurs lombaires non gyn cologiques peuvent s'intensifier avec le cycle menstruel. L'examen comprend l'inspection, l' valuation avec mouvement et la palpation. Diverses structures anatomiques de la colonne vert brale doivent tre consid r es comme des sources de douleur. Les muscles, les articulations vert brales et les disques (y compris la jonction lombo-sacr e, les muscles sacro-spinaux paravert braux et les articulations sacro-iliaques) sont des sources courantes de douleur spondylog nique qui doivent tre examin es attentivement (2). Les tudes d'imagerie diagnostique effectu es pendant que le patient est debout, couch et assis avec une flexion maximale peuvent tre utiles. Une VS lev e sugg re une douleur d'origine inflammatoire ou n oplasique. Bien que la plupart des patients souffrant de maux de dos aigus n'aient pas besoin d'imagerie, des films simples peuvent tre obtenus pour valuer l'infection, la fracture, la malignit , le spondylolisth sis, les changements d g n ratifs, le r tr cissement de l'espace discale et la chirurgie ant rieure. Pour les patients qui n cessitent une imagerie avanc e, l'IRM sans contraste est consid r e comme la meilleure modalit d'imagerie. Il faut consulter le fournisseur de soins primaires du patient avant d'amorcer la prise en charge de la douleur dorsale, moins que la source ne puisse tre une douleur gyn cologique. Pour les cas plus complexes, une consultation en orthop die ou en neurochirurgie peut tre n cessaire. Facteurs psychologiques D'un point de vue psychologique, divers facteurs peuvent favoriser la chronicit de la douleur, y compris la signification attach e la douleur, l'anxi t , la capacit de rediriger l'attention, la personnalit , l' tat d'humeur, l'exp rience pass e et les contingences de renforcement qui peuvent amplifier ou att nuer la douleur (132). Les tudes du Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) portant sur des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques r v lent une pr valence lev e d'un profil de convergence en V (scores lev s sur les chelles d'hypocondrie, d'hyst rie et de d pression). Le traitement qui entra ne une am lioration subjective de la gravit de la douleur et une augmentation du niveau d'activit produit une am lioration significative du profil de personnalit (133). Il existe galement une relation troite entre la d pression et la douleur (73). Les deux donnent lieu un comportement similaire, tel que le retrait comportemental et social et la diminution de l'activit , et peuvent tre m di s par les m mes neurotransmetteurs, notamment la noradr naline, la s rotonine et les endorphines. L'inventaire de la d pression de Beck peut tre utilis comme outil d' valuation ; Un score sup rieur 12 sugg re une dysphorie et sup rieur 18, une d pression (133a). Les antid presseurs, en particulier les inhibiteurs de la recapture de la s rotonine et de la noradr naline (IRSN), soulagent souvent la fois la d pression et la douleur. On a constat que la violence physique subie durant l'enfance tait plus fr quente chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques que chez celles souffrant d'autres types de douleur (39 % contre 18,4 %) (71). Dans une comparaison entre les femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, les femmes souffrant de douleurs chroniques non pelviennes (maux de t te) et les femmes sans douleur, une pr valence plus lev e d'abus sexuels majeurs et de violence physique au cours de la vie a t observ e dans le groupe des douleurs pelviennes chroniques. Les traumatismes de l'enfance peuvent entra ner une vuln rabilit accrue au stress psychosocial et des strat gies d'adaptation alt r es, et favoriser la chronicit de la douleur apr s une blessure. Si les patients apprennent l'auto-efficacit et les capacit s d'adaptation la douleur par le biais d'interventions de traitement psychologique, la douleur peut tre r duite et le fonctionnement am lior . La th rapie cognitivo-comportementale peut tre utile dans le traitement des douleurs pelviennes chroniques (134). La dramatisation de la douleur est un m canisme d'adaptation utilis par les personnes souffrant de do
Gynécologie de Novak	uleur pour g n rer le soutien des autres autour d'elles (135). Cette pratique, combin e l'anxi t et la peur li es la douleur, propage la douleur (133). Prise en charge des douleurs pelviennes chroniques Multidisciplinaire L'approche des femmes souffrant de douleur chronique doit tre th rapeutique, optimiste, de soutien et bienveillante. La patiente doit tre invit e remplir un formulaire quotidien d' valuation de la douleur apr s sa premi re visite au cabinet. Ce formulaire fournit au clinicien et au patient des informations importantes pour la gestion de la douleur. Le niveau de douleur (0 10), les saignements vaginaux et les v nements qui d clenchent la douleur tels que le stress, les aliments et certaines activit s physiques sont enregistr s. L' valuation de la douleur peut encourager le sentiment de contr le du patient et diminuer le sentiment d'impuissance. L'enregistrement quotidien am liore l'auto-efficacit et l'observance, permet de diagnostiquer la douleur cyclique atypique (lut ale par opposition aux menstruations) et aide le patient reconna tre le lien entre la douleur et les facteurs de stress. Les cotes devraient tre examin es lors des visites de suivi. Proposer des rendez-vous de suivi r guliers est pr f rable plut t que de demander au patient de revenir seulement si la douleur persiste car cette derni re renforce le comportement douloureux. Des comp tences sp cifiques de gestion de la douleur doivent tre enseign es l'aide d'approches cognitivo-comportementales par un psychologue ou l'aide de techniques telles que la m ditation bas e sur la pleine conscience ou le yoga. Les patients devraient apprendre comment am liorer les possibilit s de contr le de la douleur. La psychoth rapie est indiqu e pour les femmes qui souffrent d'une d pression prononc e, de difficult s sexuelles ou d'indications de traumatisme pass . Diverses strat gies, y compris les techniques de relaxation, la gestion du stress, le conseil sexuel et conjugal, l'hypnose et d'autres approches psychoth rapeutiques augmentent probablement l'inhibition descendante du SNC des signaux de douleur p riph riques. Le traitement psychologique de groupe est une approche tr s rentable pour aider les patients apprendre des techniques de r duction du stress et d velopper des m canismes comportementaux d'adaptation (136). L'acupuncture peut tre utile (138). L' valuation et le traitement de la physioth rapie sont importants. Diverses tudes multidisciplinaires sur la gestion de la douleur ont t r alis es. Cette approche int gre les comp tences du gyn cologue, du psychologue et du physioth rapeute, et peut inclure un anesth siste pour les blocs nerveux sp cialis s. Des tudes r trospectives non contr l es ont r v l un soulagement de la douleur chez 85% des participants (137). Une tude randomis e prospective a r v l un taux de r ponse similaire, qui tait significativement meilleur que celui de la th rapie traditionnelle pour la douleur et la r duction des sympt mes associ s, l'am lioration du fonctionnement quotidien et la qualit de vie (138). Les groupes de patients suivants doivent tre envisag s pour un traitement multidisciplinaire d s le d but du processus de prise en charge : (i) aucune pathologie vidente, (ii) pathologie qui joue un r le quivoque dans la production de douleur, (iii) faible r ponse une prise en charge m dicale ou chirurgicale traditionnellement efficace, (iv) plus d'une structure visc rale ou somatique impliqu e dans la production de la douleur (c'est- -dire plus d'un g n rateur de douleur ), (v) un stress important, une anxi t , un trouble de stress post-traumatique ou une d pression, (vi) des ant c dents de traumatisme physique, motionnel ou sexuel pass ou actuel. Toute patiente pr sentant une dysm norrh e ou une douleur qui s'aggrave dans la phase lut ale ou menstruelle doit recevoir des agents hormonaux pour supprimer l'ovulation et/ou les r gles, comme indiqu ci-dessus. Les patients souffrant de douleurs neuropathiques ou ceux pr sentant des signes de sensibilisation centrale ou de douleur myofasciale b n ficient d'agents qui modifient le traitement neuronal. Une faible dose d'un antid presseur tricyclique, de divers anticonvulsivants ou d'inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine / noradr naline est souvent efficace, surtout si elle est associ e une th rapie cognitivo-comportementale. Ces agents pharmacologiques abaissent le seuil de d charge nerveuse et peuvent aider r duire la d pendance aux analg siques narcotiques, augmenter l'activit et soulager l'impact de la douleur sur le mode de vie g n ral des femmes (11). Un seul petit essai contr l randomis a examin l'effet des inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine sur la douleur pelvienne et n'a pas montr de diff rence significative dans la douleur ou la capacit fonctionnelle au cours d'une courte p riode de suivi (138). Les anticonvulsivants tels que la gabapentine ou la pr g
Gynécologie de Novak	abaline sont utiles pour le traitement des douleurs pelviennes chroniques. La gabapentine associ e l'amitriptyline tait plus efficace que l'amitriptyline seule (139). Les anesth siques locaux sont des inhibiteurs des canaux sodiques et ils d gradent la d charge nerveuse. Les injections ilio-inguinales, ilio-hypogastriques, pudendales, nerveuses et de points de d clenchement peuvent tre facilement apprises par le gyn cologue et utilis es g n reusement le cas ch ant pour r guler la baisse la signalisation neuronale (11). Les femmes souffrant de d pression doivent tre trait es avec une dose th rapeutique appropri e d'antid presseurs. La psychiatrie peut tre consult e dans ce cadre. Le r le du traitement aux opio des dans la douleur chronique est controvers et les essais contr l s randomis s font d faut. La prise en charge long terme des douleurs pelviennes chroniques l'aide de stup fiants est consid r e comme un dernier recours apr s l' chec de toutes les autres modalit s de traitement. Les opio des doivent tre administr s sur une base r guli re, et les patients doivent faire l'objet d'un suivi coh rent avec une valuation de l' tendue du soulagement de la douleur, du niveau de fonction et de la qualit de vie. Les m decins doivent soigneusement documenter l' chec des autres options de traitement et des conseils aux patients. Les stup fiants ne doivent tre prescrits qu'avec un contrat de trafic de stup fiants. Le patient doit signer un contrat crit dans lequel il s'engage obtenir des analg siques d'un seul fournisseur et d crit ses autres attentes en mati re de traitement. Parmi les autres points que le patient devrait accepter, citons l'absence de renouvellements pr coces ou d'augmentation de la dose de m dicaments sans discussion avec le m decin, l'interdiction de consommer de l'alcool ou des drogues ill gales, des d pistages al atoires de drogues dans le sang ou l'urine si n cessaire, et une valuation psychiatrique ou psychologique si n cessaire (140). Les proc dures de physioth rapie (PT) restaurent la flexibilit des tissus et des articulations, am liorent la posture et la m canique corporelle, restaurent la force et la coordination, r duisent l'irritabilit du syst me nerveux et restaurent la fonction. La physioth rapie est un l ment important de la prise en charge des patients souffrant de douleurs myofasciales dans la paroi abdominale, le plancher pelvien ou le bas du dos (141). Les femmes souffrant de douleurs invalidantes pr menstruelles et/ou menstruelles et qui ne r pondent pas aux AINS ou aux contraceptifs hormonaux doivent tre consid r es pour une valuation laparoscopique. La laparoscopie diagnostique est une proc dure standard dans l' valuation des patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques non cycliques ; Cependant, la laparoscopie est g n ralement suspendue jusqu' ce que d'autres causes somatiques ou visc rales non gyn cologiques de douleur soient exclues. Des tudes r trospectives et prospectives non randomis es sugg rent que la laparoscopie diagnostique a un effet psychologique positif sur le traitement de la douleur pelvienne chronique, mais cela ne devrait pas tre l'objectif principal de la laparoscopie (142). Au cours de la laparoscopie diagnostique, les l sions endom triosiques doivent tre excis es pour une biopsie, et si une infection est suspect e, des cultures doivent tre effectu es. La laparoscopie est essentiellement une proc dure de r duction tumorale, et toute endom triose visible peut ne pas pouvoir tre retir e en toute s curit ; Mais si possible, les implants doivent tre excis s ou lectrocoagul s. La neurectomie pr sacr e et l'ablation laparoscopique du nerf ut ro-sacr (LUNA) sont des techniques permettant d'interrompre l'approvisionnement nerveux de l'ut rus. Une vaste tude a montr que LUNA n' tait pas plus efficace pour les douleurs pelviennes chroniques que la laparoscopie seule (143). Une revue de la base de donn es Cochrane a r v l qu'il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander une perturbation du nerf pelvien pour le traitement de la dysm norrh e (45). Le r le des adh rences pelviennes dans la douleur n'est pas clair, et l'efficacit de la lyse des adh rences est encore plus douteuse. L'adh sialyse, m me par laparoscopie, est souvent compliqu e par la reformation de l'adh rence et peut ne pas tre efficace pour soulager la douleur dans les essais contr l s (90,144). D'autres causes doivent tre trait es en premier, et la consultation psychologique et la prise en charge doivent pr c der ou accompagner la lyse des adh rences. Bien que 19 % des hyst rectomies soient pratiqu es pour gu rir les douleurs pelviennes, 30 % des patientes qui se pr sentent dans des cliniques de la douleur ont d j subi une hyst rectomie sans ressentir de soulagement de la douleur. Une approche multidisciplinaire L'approche incluant un gyn cologue, un physioth rapeute et un psychologue a r duit la fr quence de l'hyst rectomie dans une t
Gynécologie de Novak	ude de 16,3% des patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques 5,8% (145). L'hyst rectomie est particuli rement utile pour les femmes qui ont termin leur grossesse et qui souffrent de dysm norrh e secondaire ou de douleurs chroniques li es l'endom triose, une pathologie ut rine, comme l'ad nomyose, ou la congestion pelvienne. Avant de recommander une hyst rectomie pour la douleur ou une adnexectomie unilat rale pour la douleur unilat rale, il est utile d'appliquer le mn monique PREPARE dans les discussions avec le patient (146) : l'intervention en cours, la raison ou l'indication, l'attente ou le r sultat souhait de l'intervention, la probabilit que le r sultat soit atteint, les alternatives et les options non chirurgicales, et les risques ainsi que les d penses (voir chapitre 3). L'hyst rectomie pour la douleur centrale pelvienne chez les femmes atteintes de dysm norrh e, de dyspareunie et de sensibilit ut rine a soulag la douleur chez 77 % des femmes dans une tude r trospective et chez 74 % des femmes dans une tude de cohorte prospective (147,148). N anmoins, 25% des femmes de l' tude r trospective ont not que la douleur persistait ou s'aggravait apr s 1 an de suivi (147). La douleur persistante dans l' tude prospective tait associ e la multiparit , aux ant c dents de MIP, l'absence de pathologie et au statut de payeur de Medicaid (148). L' tude sur la sant des femmes du Maine, une tude de cohorte prospective, a tudi les r sultats de 199 femmes souffrant de douleurs fr quentes au d part qui ont subi une hyst rectomie. Dans cette cohorte, seulement 11 % ont signal des sympt mes persistants apr s leur chirurgie (149). L'American College of Obstetricians and Gynecologists a d fini les crit res qui devraient tre remplis avant de pratiquer une hyst rectomie pour des douleurs pelviennes (150). Ils n cessitent au moins 6 mois de douleurs pelviennes sans aucune pathologie autrement corrigible. Lors du choix de l'approche chirurgicale, il faut envisager une hyst rectomie vaginale ou laparoscopique plut t qu'une approche abdominale s'il n'y a pas d'adh rences tendues attendues ou si la grande taille de l'ut rus/fibrome ne l'emp che pas. De nombreuses tudes confirment une morbidit moindre et des s jours hospitaliers plus courts avec les hyst rectomies vaginales par rapport aux hyst rectomies abdominales (151). Une tude prospective de la chirurgie abdominale par rapport la chirurgie vaginale par rapport la chirurgie assist e par laparoscopie n'a pas trouv de diff rence statistique ou d'aggravation des r sultats de la fonction urinaire ou sexuelle entre les diff rentes approches 6 mois (151). 1. Dawood MY. Dysm norrh e. Clin Obstet Gynecol 1990 ; 3:168 178. 2. Howard FM. Douleur pelvienne chronique. Obstet Gynecol 2003 ; 101:594 611. 3. Wesselmann U. Inflammation neurog ne et douleurs pelviennes chroniques. Monde J Urol 2001 ; 19:180 185. 4. Nijenhuis ER, van Dyck R, ter Kuile MM, et al. Preuves d'associations entre la dissociation somatoforme, la dissociation psychologique et les traumatismes rapport s chez les patients souffrant de douleurs pelviennes chroniques. J Psychosom Obstet Gynecol 2003 ; 24:87 98. 5. Giamberardino MA, De Laurentis S, Affaitati G, et al. Modulation de la douleur et de l'hyperalg sie des voies urinaires par des conditions algog niques des organes reproducteurs chez la femme. Neurosci Lett 2001 ; 304:61 64. 6. Doggweiler-Wiygul, R. Douleurs pelviennes chroniques. Monde J Urol 2001 ; 19: 155 156. 7. Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, et al. L'endom triose est associ e une sensibilisation centrale : une tude psychophysique contr l e. J Pain, 2003 ; 4:372 380. 8. Diatchenko L, Nackley AG, Slade GD, et al. Troubles de la douleur idiopathique voies de vuln rabilit . Douleur, 2006 ; 123:226 230. 9. Woolf CJ. Sensibilisation centrale : implications pour le diagnostic et le traitement de la douleur. Douleur 2011 ; 152[Suppl] :S2 S15 10. Winnard KP, Dmitrieva N, Berkley KJ. Interactions intervisc rales entre les voies reproductives, gastro-intestinales et urinaires : modulation par le stade stral et implication du nerf hypogastrique. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006 ; 291 :R1592 R1601. 11. Howard FM. Le r le de la laparoscopie chez le patient souffrant de douleurs pelviennes chroniques. Clin Obstet Gynecol 2003 ; 4:749 766. 12. Bouyer J, Job-Spira N, Pouly J, et al. Fertilit apr s un traitement radical, conservateur-chirurgical ou m dical pour la grossesse tubaire : une tude bas e sur la population. F. J. Obstet Gynaecol 2000 ; 107:714 721. 13. Murray H, Baakdah H, Bardell T, et al. Diagnostic et traitement de la grossesse extra-ut rine. JAMC, 2005 ; 173:905 912. 14. Huchon C, Fauconnier A. Torsion annexielle : une revue de litt rature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 ; 150:8 12. 15. Oltmann SC, Fischer A, Barber R, et al. Ne peut pas exclure la torsion un examen de 15 ans. J Pediatr Surg 2009;44:1212
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Gynécologie de Novak	onfirmation histologique ; L'histologie positive confirme le diagnostic, mais l'histologie n gative ne l'exclut pas. L'endom triose peut tre associ e l'hypofertilit , aux douleurs pelviennes, c'est- -dire la dysm norrh e, la dyspareunie et aux douleurs non menstruelles, et une qualit de vie r duite. L'endom triose s v re ou profond ment infiltrante doit tre prise en charge dans un tablissement disposant de l'expertise n cessaire pour fournir un traitement dans un contexte multidisciplinaire, y compris la chirurgie laparoscopique avanc e et la laparotomie. Les syst mes de classification de l'endom triose sont subjectifs et peu corr l s avec les sympt mes de la douleur, mais ont une certaine valeur pour d terminer le pronostic et la gestion de l'infertilit . La suppression de la fonction ovarienne pendant 6 mois r duit la douleur associ e l'endom triose. Les m dicaments hormonaux sont tout aussi efficaces pour r duire la douleur, mais ont des effets secondaires et un co t diff rents. L'ablation des l sions endom triosiques par ablation laparoscopique du nerf ut rin (LUNA) dans les cas de maladie minime mod r e r duit la douleur associ e l'endom triose ; Cependant, tant donn que LUNA utilis seul n'a aucun effet sur la dysm norrh e associ e l'endom triose, il n'y a aucune preuve que LUNA soit un composant n cessaire du traitement. L'ablation des l sions endom triosiques et l'adh siolyse dans l'endom triose minime l g re sont plus efficaces que la laparoscopie diagnostique seule pour am liorer la fertilit . La suppression de la fonction ovarienne n'est pas efficace pour am liorer la fertilit ult rieure chez les patientes atteintes d'endom triose. L'endom triose est d finie comme la pr sence de tissu endom trial (glandes et stroma) l'ext rieur de l'ut rus. Les sites d'implantation les plus fr quents sont les visc res pelviens et le p ritoine. L'endom triose varie en apparence, allant de quelques l sions minimes sur des organes pelviens par ailleurs intacts des kystes endom triosiques ovariens massifs qui d forment l'anatomie tubo-ovarienne et des adh rences tendues impliquant l'intestin, la vessie et l'uret re. On estime qu'il survient chez 10 % des femmes en ge de procr er et qu'il est associ des douleurs pelviennes et l'infertilit . Des progr s consid rables ont t r alis s dans la compr hension de la pathogen se, de l' volution spontan e, du diagnostic et du traitement de l'endom triose. Les lignes directrices de la Soci t europ enne de reproduction humaine et d'embryologie (ESHRE) pour la prise en charge clinique de l'endom triose sont publi es et r guli rement mises jour pour pr senter les preuves cliniques mergentes (1). L'endom triose est observ e principalement chez les femmes en ge de procr er, mais elle est signal e chez les adolescentes et les femmes m nopaus es recevant un remplacement hormonal (2). On le retrouve chez les femmes de toutes les ethnies et de tous les groupes sociaux. Les estimations de la fr quence de l'endom triose varient consid rablement, mais la pr valence de la maladie est suppos e tre d'environ 10% (3,4). Bien qu'il n'existe pas d'informations coh rentes sur l'incidence de la maladie, les tendances temporelles sugg rent une augmentation chez les femmes en ge de procr er (4). Chez les femmes souffrant de douleurs pelviennes ou d'infertilit , une pr valence lev e d'endom triose (de 20% 90%) est signal e (5,6). Chez les femmes souffrant d'hypofertilit inexpliqu e avec ou sans douleur (cycle r gulier, partenaire avec des spermatozo des normaux), la pr valence de l'endom triose serait aussi lev e que 50% (7). Chez les femmes asymptomatiques subissant une ligature des trompes (femmes dont la fertilit est prouv e), la pr valence de l'endom triose varie de 3 % 43 % (8 13). Cette variation de la pr valence rapport e peut s'expliquer par plusieurs facteurs. Tout d'abord, cela peut varier selon la m thode de diagnostic utilis e : la laparoscopie, l'op ration de choix pour le diagnostic, est une meilleure m thode que la laparotomie pour diagnostiquer l'endom triose minime l g re. Deuxi mement, l'endom triose minime ou l g re peut tre valu e de mani re plus approfondie chez une patiente symptomatique sous anesth sie g n rale que chez une patiente asymptomatique lors de la st rilisation tubaire. Troisi mement, l'int r t et l'exp rience du chirurgien sont importants car il existe une grande variation dans l'apparence des implants subtils d'endom triose, des kystes et des adh rences. La plupart des tudes qui valuent la pr valence de l'endom triose chez les femmes en ge de procr er manquent de confirmation histologique (8 10,14 19). Les facteurs de risque d'endom triose sont les suivants : infertilit , cheveux roux, ge pr coce la m narche, cycle menstruel plus court, hyperm norrh e, nulliparit , anomalies m ll riennes, poids la naissance (moins de 7 livres), gestation f tale multiple, exposition au di thylstilbestrol (D
Gynécologie de Novak	ES), endom triose chez les parents au premier degr , grande taille, exposition la dioxine ou aux biph nyles polychlor s (PCB), alimentation riche en graisses et en viande rouge, et des interventions chirurgicales ant rieures ou un traitement m dical pour l'endom triose (20). Utilisation ant rieure d'une contraception ou d'une contraception intra-ut rine dispositif (DIU) ou le tabagisme n'est pas associ un risque accru d'endom triose (21,22). Les facteurs de protection contre le d veloppement de l'endom triose comprennent la multiparit , la lactation, l'exposition au tabac in utero, l'augmentation de l'indice de masse corporelle, l'augmentation des rapports taille-hanches et l'exercice, et un r gime riche en l gumes et en fruits (20). Certaines preuves sugg rent que les femmes ayant un col de l'ut rus local ont un risque accru d'endom triose, mais d'autres tudes sont n cessaires pour confirmer cette observation (23). Plusieurs publications tablissent un lien entre l'endom triose et un risque accru de certains cancers gyn cologiques et non gyn cologiques (24,25). Ces associations sont controvers es et il n'existe aucune donn e permettant d'informer les cliniciens sur la meilleure prise en charge des patients susceptibles de d velopper de tels cancers (1). L'endom triose ne doit pas tre consid r e comme une condition m dicale associ e un risque cliniquement pertinent d'un cancer sp cifique (26). Les donn es provenant de grandes tudes de cohorte et d' tudes cas-t moins indiquent un risque accru de cancers de l'ovaire chez les femmes atteintes d'endom triose. Les tailles d'effet observ es sont modestes, variant entre 1,3 et 1,9 (27). Les preuves issues des s ries cliniques d montrent de mani re coh rente que l'association est confin e aux types histologiques endom trio des et cellules claires du cancer de l'ovaire (28). Il faut reconna tre une relation de cause effet entre l'endom triose et ces histotypes sp cifiques du cancer de l'ovaire, mais la faible ampleur du risque observ est coh rente avec l'id e que l'endom tre ectopique subit une transformation maligne une fr quence similaire celle de son homologue eutopique (29). Les preuves d'une association avec le m lanome et le lymphome non hodgkinien sont de plus en plus nombreuses, mais doivent tre v rifi es, tandis qu'un risque accru pour d'autres types de cancer gyn cologique n'est pas tay (28). Bien que les signes et sympt mes de l'endom triose aient t d crits depuis les ann es 1800, son apparition g n ralis e n'a t reconnue qu'au cours du 20e si cle. L'endom triose est une maladie d pendante des strog nes. Trois th ories ont t propos es pour expliquer l'histogen se de l'endom triose : 1. Transplantation ectopique de tissu endom trial 2. 3. La th orie de l'induction Aucune th orie ne peut expliquer elle seule l'emplacement de l'endom triose dans tous les cas. La th orie de la transplantation, propos e l'origine par Sampson au milieu des ann es 1920, est bas e sur l'hypoth se que l'endom triose est caus e par l'ensemencement ou l'implantation de cellules endom triales par r gurgitation transtubale pendant les menstruations (30). Des donn es cliniques et exp rimentales substantielles soutiennent cette hypoth se (5,31). Les menstruations r trogrades surviennent chez 70% 90% des femmes, et elles peuvent tre plus fr quentes chez les femmes atteintes d'endom triose que chez celles qui ne sont pas atteintes de la maladie (8,32). La pr sence de cellules endom triales dans le liquide p riton al, indiquant des menstruations r trogrades, est signal e chez 59 % 79 % des femmes pendant les r gles ou au d but de la phase folliculaire, et ces cellules peuvent tre cultiv es in vitro (33,34). La pr sence de cellules endom triales dans le dialysat des femmes subissant une dialyse p riton ale pendant les r gles soutient la th orie de la menstruation r trograde (35). L'endom triose se trouve le plus souvent dans les parties d pendantes du bassin : les ovaires, les culs-de-sac ant rieurs et post rieurs, les ligaments ut ro-sacr s, l'ut rus post rieur et les ligaments larges post rieurs (36). La th orie du reflux menstruel combin e au courant de liquide p riton al dans le sens des aiguilles d'une montre explique pourquoi l'endom triose est principalement localis e du c t gauche du bassin (les cellules endom triales reflux es s'implantent plus facilement dans la zone rectosigmo dale) et pourquoi l'endom triose diaphragmatique se trouve plus fr quemment du c t droit (cellules endom triales reflux es s'y implantent par le ligament falciforme) (37,38). L'endom tre obtenu pendant les r gles peut se d velopper lorsqu'il est inject sous la peau abdominale ou dans la cavit pelvienne des animaux (39,40). L'endom triose a t retrouv e chez 50% des singes rh sus apr s une transposition chirurgicale du col de l'ut rus pour permettre la menstruation intra-abdominale (41). L'augmentation des menstruations r trogrades par obstruction de
Gynécologie de Novak	l' coulement du liquide menstruel de l'ut rus est associ e une incidence plus lev e d'endom triose chez les femmes et chez les babouins (42-44). Les femmes ayant des intervalles plus courts entre les menstruations et une dur e plus longue des r gles sont plus susceptibles d'avoir des menstruations r trogrades et courent un risque plus lev d'endom triose (45). Les menstruations sont associ es une inflammation intrap riton ale chez les femmes et les babouins, mais une quantit limit e de cellules endom triales peut tre identifi e dans le liquide p riton al pendant les menstruations chez les femmes, peut- tre parce que l'attachement endom trial-p riton al se produit dans les 24 heures (46-48). L'endom triose ovarienne peut tre caus e soit par des menstruations r trogrades, soit par un flux lymphatique de l'ut rus l'ovaire ; La m taplasie et l'h morragie d'un corps jaune peuvent tre un v nement critique dans le d veloppement de certains endom triomes (49 51). L'endom triose profond ment infiltrante, d'une profondeur d'au moins 5 mm sous le p ritoine, peut se pr senter sous forme de nodules dans le cul-de-sac, le rectosigmo de et la vessie et se produit avec d'autres formes d'endom triose p riton ale ou ovarienne (52). Selon les r sultats anatomiques, chirurgicaux et pathologiques, les l sions endom triosiques profondes prennent naissance intrap riton ale plut t qu'extrap riton ale. L'asym trie lat rale dans l'apparition de l'endom triose ur t rale est compatible avec la th orie du reflux menstruel et avec les diff rences anatomiques de l'h mipelvis gauche et droit (37). Les adolescentes et les jeunes femmes peuvent souffrir d'une maladie p riton ale (53). Cette observation, ainsi que les preuves du d veloppement et de l' volution spontan e de l'endom triose chez les babouins, soutiennent l'id e que l'endom triose commence comme une maladie p riton ale et que les trois ph notypes et localisations diff rents de l'endom triose (p riton ale, ovarienne et profonde) repr sentent un continuum de maladie homog ne avec une seule origine (c'est- -dire l'endom tre r gurgit ), plut t que trois entit s pathologiques diff rentes. comme pr conis par certains chercheurs (37,54,55). L'endom triose extrapelvienne, bien que rare (1 % 2 %), peut r sulter d'une diss mination vasculaire ou lymphatique des cellules endom triales vers de nombreux sites gyn cologiques (vulve, vagin, col de l'ut rus) et non gyn cologiques. Ces derniers comprennent l'intestin (appendice, rectum, c lon sigmo de, intestin gr le, sacs herniaires), les poumons et la cavit pleurale, la peau ( pisiotomie ou autres cicatrices chirurgicales, r gion inguinale, extr mit s, ombilic), les ganglions lymphatiques, les nerfs et le cerveau (56). La transformation (m taplasie) de l' pith lium c lomique en tissu endom trial est un m canisme propos pour l'origine de l'endom triose. Une tude valuant l'expression de l'antig ne structurel et de surface cellulaire dans le rete ovarii et l' paophoron a rapport peu de points communs entre l'endom triose et l' pith lium de surface ovarienne, sugg rant qu'une m taplasie s reuse est peu probable dans l'ovaire (57). Les r sultats d'une autre tude portant sur l'induction g n tique de l'endom triose chez la souris sugg rent que les l sions endom triosiques ovariennes peuvent provenir directement de l' pith lium de surface de l'ovaire par le biais d'un processus de diff renciation m taplasique induit par l'activation d'un all le K-ras oncog ne (50). La th orie de l'induction est une extension de la th orie de la m taplasie c lomique. Il propose qu'un facteur biochimique endog ne (ind fini) puisse induire des cellules p riton ales indiff renci es se d velopper dans le tissu endom trial. Cette th orie est soutenue par des exp riences sur des lapins, mais n'est pas tay e chez les femmes ou les primates non humains (58,59). De plus en plus de preuves sugg rent que l'endom triose est en partie une maladie g n tique. Les r sultats r cents qui soutiennent cette association comprennent des preuves de regroupement familial chez l'homme et chez le singe rh sus, un effet fondateur d tect dans la population islandaise, une concordance chez les jumeaux monozygotes, un ge similaire l'apparition des sympt mes chez les s urs non jumelles affect es, une pr valence six neuf fois plus lev e de l'endom triose chez les parents au premier degr des femmes par rapport la population g n rale. et une pr valence de 15% des r sultats d'imagerie par r sonance magn tique (IRM) sugg rant une endom triose chez les parents au premier degr des femmes atteintes d'une maladie de stade III ou IV sur la base de la classification de l'American Society of Reproductive Medicine (60). L'induction de l'endom triose humaine par l'activation g n tique d'un all le K-ras oncog ne apporte un soutien suppl mentaire la base g n tique de cette maladie (50). Le risque d'endom triose est sept fois plus lev si un parent au premier degr es
Gynécologie de Novak	t touch par l'endom triose (61). Comme aucun mod le d'h r dit mend lienne sp cifique n'est identifi , l'h r dit multifactorielle est postul e. Un risque relatif d'endom triose de 7,2 a t constat chez les m res et les s urs, et une incidence de 75% (six sur huit) a t not e chez les jumeaux homozygotes de patientes atteintes d'endom triose (62). Dans une autre tude portant sur des jumeaux, 51% de la variance de la sensibilit latente l'endom triose peut tre attribuable des influences g n tiques additives (63). D'autres chercheurs ont rapport que 14 paires de jumeaux monozygotes taient concordantes pour l'endom triose, et deux paires taient discordantes (64). Parmi ces paires de jumeaux, neuf pr sentaient une endom triose mod r e s v re. Une relation a t mise en vidence entre l'endom triose et le lupus ryth mateux syst matique, le n vus dysplasique et des ant c dents de m lanome chez les femmes en ge de procr er (65,66). L'endom triose est li e la pr sence d'antig nes leucocytaires humains individuels (67-69). Des tudes d'association l' chelle du g nome montrent que le risque d'endom triose est associ une mutation sur le bras court du chromosome 7 (7p15.2) chez les femmes d'ascendance europ enne et que cette association est la plus forte pour les maladies mod r es s v res (70). Un certain nombre d' tudes ont examin les polymorphismes g n tiques comme facteur possible contribuant au d veloppement de l'endom triose. Environ 50% des tudes d'une revue ont d montr des corr lations positives entre diff rents polymorphismes et l'endom triose (71). Cette relation a t observ e le plus clairement dans les groupes 1 (cytokines et inflammation), 2 (enzymes de synth se des st ro des et enzymes et r cepteurs d toxifiants), 4 (m tabolisme de l' stradiol), 5 (autres enzymes et syst mes m taboliques) et 7 (mol cules d'adh sion et enzymes matricielles). Le groupe 8 (apoptose, r gulation du cycle cellulaire et oncog nes) semblait tre n gativement corr l avec la maladie, tandis que les groupes 3 (r cepteurs hormonaux), 6 (syst mes de facteurs de croissance) et surtout 9 (composants du syst me antig nique leucocytaire humain) ont montr une corr lation relativement forte. Comme de nombreux r sultats taient contradictoires, l'examen a conclu que les polymorphismes g n tiques pourraient avoir une valeur limit e dans l' valuation du d veloppement possible de l'endom triose (71). Les tudes futures devraient porter sur un grand nombre de les femmes atteintes d'endom triose confirm e par laparoscopie et histologique et les femmes ayant un bassin normal confirm par laparoscopie comme t moins, en tenant compte de la variabilit ethnique. Les cellules pith liales des kystes endom triosiques sont monoclonales sur la base de la m thylation du g ne de la phosphoglyc rate kinase, et les glandes endom triales normales sont monoclonales (72,73). Dans une comparaison du tissu endom triosique avec l'endom tre eutopique, l'analyse de l'ADN par cytom trie en flux n'a pas montr d'aneuplo die (74). Des tudes utilisant l'hybridation g nomique comparative, ou l'hybridation in situ multicolore, ont montr une aneuplo die pour les chromosomes 11, 16 et 17, une h t rog n it accrue de l'aneuplo die du chromosome 17 et des pertes de 1p et 22q (50%), 5p (33%), 6q (27%), 70 (22%), 9q (22%) et 16 (22%) des 18 tissus endom triosiques s lectionn s (75-77). Dans une autre tude, les trisomies 1 et 7 et les monosomies 9 et 17 ont t trouv es dans l'endom triose, l'ad nocarcinome endom trio de ovarien et l'endom tre normal (78). Les proportions de cellules aneusomiques taient significativement plus lev es dans l'endom triose ovarienne par rapport l'endom triose extragonadique et l'endom tre normal (p <0,001), sugg rant un r le du milieu stromal ovarien dans l'induction de modifications g n tiques, ce qui peut conduire un cancer invasif dans des cas isol s (78). Les dosages de l'ADN microsatellite r v lent un d s quilibre all lique (perte d'h t rozygotie) dans les loci p16 (Ink4), GALT, p53 et APOA2 chez les patientes atteintes d'endom triose et au stade II de l'endom triose (79). Un autre rapport a r v l une perte d'h t rozygotie dans 28 % des l sions endom triosiques un ou plusieurs sites : chromosomes 9p (18 %), 11q (18 %) et 22q (15 %) (73). Bien que les menstruations r trogrades semblent tre un ph nom ne courant chez les femmes, toutes les femmes qui ont des menstruations r trogrades ne d veloppent pas d'endom triose. Le syst me immunitaire peut tre alt r chez les femmes atteintes d'endom triose, et on suppose que la maladie peut se d velopper la suite d'une limination immunologique r duite des cellules endom triales viables de la cavit pelvienne (80,81). L'endom triose peut tre caus e par une diminution de la clairance du liquide p riton al des cellules endom triales r sultant d'une activit r duite des cellules tueuses naturelles (NK) ou d'une diminution de l'activit des macrophages (82)
Gynécologie de Novak	. Une diminution de la cytotoxicit m diation cellulaire envers les cellules endom triales autologues est associ e l'endom triose (82 86). Ces tudes ont utilis des techniques qui pr sentent une variabilit consid rable dans les cellules cibles et les m thodes (87,88). La question de savoir si l'activit des cellules NK est plus faible chez les patientes atteintes d'endom triose que chez celles qui n'en ont pas est controvers e. Certains rapports montrent une r duction de l'activit NK et d'autres n'ont trouv aucune augmentation de l'activit NK chez les femmes atteintes d'une maladie mod r e s v re (84-86,89-94). Il existe une grande variabilit de l'activit des cellules NK chez les individus normaux, qui peut tre li e des variables telles que le tabagisme, la consommation de drogues et l'exercice (87). En revanche, l'endom triose peut tre consid r e comme une condition de tol rance immunologique, par opposition l'endom tre ectopique, qui est essentiellement un tissu auto-intestinal (80). On peut se demander pourquoi des cellules endom triales viables dans le liquide p riton al seraient une cible pour les cellules NK ou les macrophages. L'auto-transplantation de vaisseaux sanguins, de muscles, de greffes de peau et d'autres tissus est extr mement r ussie (83-85). Il n'y a aucune preuve in vitro que les macrophages du liquide p riton al attaquent et effectuent la phagocytose des cellules endom triales viables du liquide p riton al. L'immunosuppression forte dose peut augmenter l g rement la progression de l'endom triose spontan e chez les babouins (95). Il n'existe aucune preuve clinique indiquant que la pr valence de l'endom triose augmente chez les patientes immunod prim es. Le fait que les femmes ayant subi une greffe de rein, qui subissent une immunosuppression chronique, ne sont pas connues pour avoir des probl mes d'infertilit accrus peut tre consid r comme une preuve indirecte que ces patientes ne d veloppent pas d'endom triose tendue. Des preuves substantielles sugg rent que l'endom triose est associ e un tat d'inflammation p riton ale subclinique, marqu par une augmentation du volume de liquide p riton al, une augmentation de la concentration de globules blancs dans le liquide p riton al (en particulier les macrophages avec un tat d'activation accru) et une augmentation des cytokines inflammatoires, des facteurs de croissance et des substances favorisant l'angiogen se. Il est rapport chez les babouins qu'une inflammation p riton ale subclinique se produit pendant les menstruations et apr s une injection intrapelvienne d'endom tre (93). Un tat d'activation basale plus lev des macrophages p riton aux chez les femmes atteintes d'endom triose peut alt rer la fertilit en r duisant la motilit des spermatozo des, en augmentant la phagocytose des spermatozo des ou en interf rant avec la f condation, ventuellement par une s cr tion accrue de cytokines telles que le facteur de n crose tumorale (TNF- ) (96-100). Le facteur de n crose tumorale peut faciliter l'implantation pelvienne de l'endom tre ectopique (99,100). L'adh rence des cellules stromales de l'endom tre humain aux cellules m soth liales in vitro est augment e par le pr traitement des cellules m soth liales avec des doses physiologiques de TNF- (101). Les macrophages ou d'autres cellules peuvent favoriser la croissance des cellules endom triales par la s cr tion de facteurs de croissance et angiog n tiques tels que le facteur de croissance pidermique (EGF), le facteur de croissance d riv des macrophages (MDGF), la fibronectine et les mol cules d'adh sion telles que les int grines (101 107). Apr s la fixation des cellules endom triales au p ritoine, l'invasion et la croissance ult rieures semblent tre r gul es par les m talloprot inases matricielles (MMP) et leurs inhibiteurs tissulaires (108,109). Il existe de plus en plus de preuves que l'inflammation et la s cr tion locales de prostaglandines (PG) sont li es des diff rences dans l'activit de l'aromatase de l'endom tre entre les femmes avec et sans endom triose. L'expression de la prot ine aromatase du cytochrome P450 et de l'ARNm est pr sente dans les implants endom triosiques humains mais pas dans l'endom tre normal, ce qui sugg re que l'endom tre ectopique produit des strog nes, qui peuvent tre impliqu s dans la croissance tissulaire interagissant avec le r cepteur des strog nes (110). L'inactivation du 17 - stradiol est alt r e dans les tissus endom triosiques en raison d'une expression d ficiente de la 17 -hydroxyst ro de d shydrog nase de type 2, qui est normalement exprim e dans l'endom tre eutopique en r ponse la progest rone (111). L'expression inappropri e de l'aromatase dans les l sions d'endom triose peut tre stimul e par la prostaglandine E2 (PGE2). Cette r action conduit une production locale d'E2, ce qui stimule la production de PGE2, ce qui entra ne un syst me de r troaction positive entre l'inflammation locale et la croissance l
Gynécologie de Novak	ocale de l'endom tre ectopique induite par les strog nes (112). L' tat inflammatoire pelvien subclinique associ l'endom triose se refl te dans la circulation syst mique. Des concentrations accrues de prot ine C-r active, d'amylo de s rique A (SAA), DE TNF- , de prot ine de cofacteur membranaire-1, d'interleukine-6 (IL-6), d'IL-8 et de r cepteur 1 de la chimiokine (motif C-C) (CCR1) sont observ es dans les chantillons de sang p riph rique de patientes atteintes d'endom triose par rapport aux t moins (113). Cette observation offre une base pour le d veloppement de tests de diagnostic non invasifs. Des tudes montrent que l'endom tre eutopique est biologiquement diff rent chez les femmes atteintes d'endom triose par rapport aux t moins en ce qui concerne la prolif ration, l'apoptose, l'angiogen se et les voies inflammatoires (114-117). Plusieurs tudes montrent une pr valence plus lev e de fibres nerveuses et de facteurs neurotrophiques dans l'endom tre eutopique chez les femmes atteintes d'endom triose par rapport aux t moins (46,118). tude, des singes expos s pendant 12 mois de la dioxine faible dose (0,71 ng/kg/jour) avaient des implants d'endom triose avec des diam tres maximaux et minimaux plus petits et un taux de survie similaire par rapport aux l sions endom triosiques chez les t moins non expos s, sugg rant qu'il n'y avait aucun effet de la dioxine sur l'endom triose (127). Apr s 12 mois d'exposition une forte dose de dioxine (17,86 ng/kg/jour), des diam tres plus grands et un taux de survie plus lev des implants d'endom triose ont t observ s chez les singes rh sus expos s par rapport aux t moins non expos s. La deuxi me tude randomis e r alis e chez 80 singes rh sus a compar ceux qui n'avaient aucun traitement ceux trait s avec 0, 5, 20, 40 et 80 g d'Aroclor (1 254 kg par jour) pendant 6 ans. L'endom triose est survenue chez 37 % des t moins et chez 25 % des singes trait s, comme l'ont d termin les donn es de laparoscopie et d'autopsie (128). Aucune association n'a t observ e entre la gravit de l'endom triose et l'exposition aux PCB. Ces donn es interrogent l'importance de l'exposition la dioxine, sauf fortes doses, dans le d veloppement de l'endom triose chez les primates. L'exposition continue la 2,3,7,8-t trachlorodibenzo-P-dioxine a inhib la croissance de l'endom triose induite chirurgicalement chez les souris ovariectomis es trait es avec de l' stradiol forte dose. Aucune corr lation n'a t observ e entre la dose de dioxine et la survie des implants endom trials, des adh rences et des taux s riques E2 (129). Chez les souris ovariectomis es induites par l'endom triose, des effets stimulants similaires de l' strone et du 4-chlorodiph nyl ther (4-CDE) ont t observ s sur les taux de survie des souris endom triosiques, sugg rant un effet semblable celui des strog nes du 4-CDE (130). Les m canismes potentiels m diant l'action de la dioxine pour favoriser l'endom triose chez les rongeurs sont complexes et probablement diff rents chez les rats et les souris, ainsi que chez les femmes. La souris semble tre un meilleur mod le pour lucider ces m canismes, mais les deux mod les ont des limites importantes (131,132). Les cellules souches de l'endom tre sont identifi es, sont d riv es de la moelle osseuse, peuvent se diff rencier en cellules neurog nes ou pancr atiques, peuvent contribuer au d veloppement de l'endom triose dans un mod le murin, et leur r le potentiel dans la pathogen se de l'endom triose doit tre tudi (133 136). L' tude de l'endom triose est aggrav e par la n cessit de d terminer la pr sence ou l'absence d'une pathologie. La pathogen se de l'endom triose, la physiopathologie de l'infertilit associ e et l' volution spontan e de l'endom triose sont tudi es. Au moment du diagnostic, la plupart des patientes atteintes d'endom triose taient atteintes de la maladie depuis une p riode inconnue, ce qui rendait difficile le lancement d'exp riences cliniques qui d termineraient l' tiologie ou la progression de la maladie (31). Parce que l'endom triose ne se produit naturellement que chez les femmes et les primates non humains, et que les exp riences invasives ne peuvent pas tre r alis es facilement, il est difficile d'entreprendre des tudes correctement contr l es. Il est n cessaire de d velopper un bon mod le animal avec l'endom triose spontan e. Le principal avantage des mod les de rats et de lapins utilis s pour tudier l'endom triose est leur faible co t par rapport aux primates, mais les inconv nients sont nombreux (137 140). Dans les deux mod les, le type de l sion semble tre tr s diff rent de la vari t de l sions pigment es et non pigment es observ es chez les femmes (137-139). Les primates sont phylog n tiquement proches des humains, ont un cycle menstruel comparable, sont atteints d'endom triose spontan e et, lorsqu'ils sont induits par l'endom triose, d veloppent des l sions macroscopiques similaires celles trouv es dans les mala
Gynécologie de Novak	dies humaines (41,141-145). L'endom triose spontan e chez le babouin est minime et diss min e, semblable aux diff rents stades de l'endom triose chez les femmes (141,146-148). Les m dicaments immunomodulateurs inhibant l'inflammation pelvienne associ e l'endom triose peuvent offrir de nouvelles approches de traitement m dical et peuvent tre tudi s dans ces mod les (149 153). Lors d'un atelier de consensus qui a suivi le 10e Congr s mondial sur l'endom triose en 2008, il a t convenu que l'expertise multidisciplinaire est n cessaire pour faire progresser notre compr hension de cette maladie, et 25 recommandations de recherche ont t labor es (154). L'endom triose doit tre suspect e chez les femmes souffrant d'hypofertilit , de dysm norrh e, de dyspareunie ou de douleurs pelviennes chroniques, bien que ces sympt mes puissent tre associ s d'autres maladies. L'endom triose peut tre asymptomatique, m me chez les femmes atteintes d'une maladie plus avanc e (c'est- -dire l'endom triose ovarienne ou l'endom triose rectovaginale profond ment invasive). Les facteurs de risque de l'endom triose comprennent la courte dur e du cycle, des menstruations plus abondantes et une dur e de flux plus longue, probablement li e une incidence plus lev e de menstruations r trogrades (45,155,156). La taille et le poids de la patiente sont respectivement associ s positivement et n gativement au risque d'endom triose (157). L'endom triose peut tre associ e des sympt mes gastro-intestinaux importants (douleurs, naus es, vomissements, sati t pr coce, ballonnements et distensions, alt ration des habitudes intestinales). Un changement caract ristique de la motilit (ampoule de Vater-spasme duod nal, une crise quivalente du syst me nerveux ent rique, avec prolif ration bact rienne), est document chez la plupart des femmes atteintes de la maladie (158). Les femmes en ge de procr er atteintes d'endom triose ne sont pas ost op niques (159). Le d lai moyen entre l'apparition des sympt mes de douleur et l'endom triose confirm e chirurgicalement est assez long : 8 ans ou plus au Royaume-Uni et 9 12 ans aux tats-Unis (160). Des dur es similaires ont t observ es en Scandinavie et au Br sil (161,162). Un retard dans le diagnostic de l'endom triose de 6 et 3 ans chez les femmes souffrant de douleur et les femmes souffrant d'infertilit , respectivement, a t signal . Au cours des deux derni res d cennies, il y a eu une diminution constante du retard dans le diagnostic et une baisse de la pr valence de l'endom triose avanc e au premier diagnostic (163). La sensibilisation des patientes l'endom triose a t accrue. La qualit de vie de nombreux patients est affect e par la douleur, l'impact motionnel de l'hypofertilit , la col re face la r cidive de la maladie et l'incertitude quant l'avenir concernant les chirurgies r p t es ou le traitement m dical long terme et ses effets secondaires (164). L'endom triose devrait tre per ue comme une maladie chronique, au moins chez un sous-ensemble de femmes hautement symptomatiques, et les probl mes de qualit de vie devraient tre valu s l'aide de questionnaires fiables et valides (165). Chez les femmes adultes, la dysm norrh e peut tre particuli rement vocatrice d'endom triose si elle commence apr s des ann es de r gles sans douleur. La dysm norrh e commence souvent avant le d but des saignements menstruels et se poursuit tout au long de la p riode menstruelle. Chez les adolescentes, la douleur peut tre pr sente apr s la m narche sans intervalle de r gles sans douleur. Les donn es sugg rent que l'absent isme l' cole ainsi que l'incidence et la dur e de l'utilisation de contraceptifs oraux pour la dysm norrh e primaire s v re pendant l'adolescence sont plus lev s chez les femmes qui d veloppent plus tard une endom triose profond ment infiltrante que chez les femmes sans endom triose profond ment infiltrante (166). La r partition de la douleur est variable mais le plus souvent bilat rale. Des sympt mes locaux peuvent r sulter d'une atteinte rectale, ur t rale et v sicale, et des douleurs lombaires peuvent survenir. Certaines femmes atteintes d'une maladie tendue n'ont pas de douleur, tandis que d'autres atteintes d'une maladie minime l g re peuvent ressentir de graves douleurs pelviennes. Tous les types de l sions d'endom triose sont associ s des douleurs pelviennes, y compris l'endom triose minime l g re (167). Les endom triomes ne sont pas associ s la gravit de la dysm norrh e, et la dysm norrh e est moins fr quente chez les femmes atteintes uniquement d'endom triomes ovariens par rapport d'autres localisations (168,169). Les endom triomes peuvent tre consid r s comme un marqueur d'une plus grande gravit de l sions profond ment infiltrantes (170). Les l sions profond ment infiltrantes sont syst matiquement associ es des douleurs pelviennes, des sympt mes gastro-intestinaux et une d f cation douloureuse (171). Le r le des adh rences dan
Gynécologie de Novak	s la douleur et l'endom triose est mal compris (172). De nombreuses tudes n'ont pas r ussi d tecter une corr lation entre le degr de douleur pelvienne et la gravit de l'endom triose (11,169,173). Certaines tudes ont rapport une corr lation positive entre le stade de l'endom triose et la dysm norrh e li e l'endom triose ou les douleurs pelviennes chroniques (174,175). Dans une tude, une corr lation significative mais faible a t observ e entre le stade de l'endom triose et la gravit de la dysm norrh e et des douleurs non menstruelles, tandis qu'une forte association a t trouv e entre les l sions post rieures en cul-de-sac et la dyspareunie (176). Les m canismes possibles causant de la douleur chez les patientes atteintes d'endom triose comprennent l'inflammation p riton ale locale, l'infiltration profonde avec l sions tissulaires, la formation d'adh rence, l' paississement fibrotique et la collecte de sang menstruel lib r dans les implants endom triosiques, entra nant une traction douloureuse avec le mouvement physiologique des tissus (177,178). Le caract re de la douleur pelvienne est li la localisation anatomique des l sions endom triosiques profond ment infiltrantes (171). Des douleurs pelviennes s v res et une dyspareunie peuvent tre associ es une endom triose sous-p riton ale profonde (6,177,179). Dans les nodules endom triosiques recto-vaginaux, une relation histologique troite a t observ e entre les nerfs et les foyers endom triosiques et entre les nerfs et la composante fibrotique du nodule (180). De plus en plus de preuves sugg rent une relation troite entre la densit d'innervation des l sions endom triosiques et les sympt mes de douleur (176). Subfertilit De nombreux arguments soutiennent l'hypoth se qu'il existe une relation de cause effet entre la pr sence de l'endom triose et l'hypofertilit (181). Les facteurs suivants ont t signal s : 1. Pr valence accrue de l'endom triose chez les femmes subfertiles (33 %) par rapport aux femmes ayant une fertilit prouv e (4 %), un taux de f condit mensuel (MFR) r duit chez les babouins atteints d'endom triose l g re s v re (spontan e ou induite) par rapport ceux ayant une endom triose minime ou un bassin normal. 2. Tendance une r duction du taux de f condit mensuel chez les femmes infertiles pr sentant une endom triose minime l g re par rapport aux femmes pr sentant une infertilit inexpliqu e. 3. Kystes ovariens endom triosiques qui affectent n gativement le taux d'ovulation spontan e (182). 4. Relation dose-effet : une corr lation n gative entre le stade r-AFS de l'endom triose et le taux de f condit mensuel et le taux de grossesse cumulatif (181,183). 5. R duction du taux de f condit mensuel et du taux de grossesse cumulatif apr s l'ins mination du sperme d'un donneur chez les femmes atteintes d'endom triose minime l g re par rapport celles ayant un bassin normal. 6. R duction du taux de f condit mensuel apr s l'ins mination des spermatozo des du mari chez les femmes atteintes d'endom triose minime l g re par rapport celles ayant un bassin normal. 7. R duction du taux d'implantation par embryon apr s f condation in vitro (FIV) chez les femmes atteintes d'endom triose par rapport aux femmes atteintes d'infertilit tubaire (181,184). 8. Augmentation du taux de f condit mensuel et du taux de grossesse cumulatif apr s l'ablation chirurgicale d'une endom triose minime l g re. Lorsque l'endom triose est mod r e ou s v re, impliquant les ovaires et provoquant des adh rences qui bloquent la motilit tubo-ovarienne et le ramassage des ovules, elle est associ e l'hypofertilit (182,185). Cet effet a t d montr chez les primates, y compris les singes cynomolgus et les babouins (144,186). De nombreux m canismes (dysfonctionnement ovulatoire, insuffisance lut ale, syndrome du follicule lut inis non rompu, avortement r current, alt ration de l'immunit et inflammation intrap riton ale) sont propos s comme explications, mais une association entre la fertilit et l'endom triose minimale ou l g re reste controvers e (187). Une association possible entre l'endom triose et l'avortement spontan a t sugg r e dans des tudes non contr l es ou r trospectives. Certaines tudes contr l es valuant l'association entre l'endom triose et l'avortement spontan pr sentent d'importantes lacunes m thodologiques : h t rog n it entre les cas et les t moins, analyse du taux d'avortement avant le diagnostic d'endom triose et biais de s lection des groupes d' tude et de contr le (80,188,189). Sur la base d' tudes prospectives contr l es, il n'y a aucune preuve que l'endom triose soit associ e des pertes de grossesse (r currentes) ou que le traitement m dical ou chirurgical de l'endom triose r duise le taux d'avortement spontan (190-192). Certaines donn es sugg rent que les taux de fausses couches peuvent tre augment s apr s un traitement par technologie de procr ation assist e (193). L'endom triose est
Gynécologie de Novak	associ e une anovulation, un d veloppement folliculaire anormal avec une croissance folliculaire alt r e, une r duction des niveaux d'E2 circulants pendant la phase pr ovulatoire, des troubles des pouss es d'hormone lut inisante (LH), des saignements pr menstruels, un syndrome du follicule non rompu lut inis , une galactorrh e et une hyperprolactin mie (194). Une augmentation de l'incidence et de la r currence du syndrome du follicule non rompu lut inis est signal e chez les babouins atteints d'endom triose l g re, mais pas chez les primates atteints d'endom triose minime ou d'un bassin normal (195). Une insuffisance lut ale avec des taux r duits d'E2 circulants et de progest rone, des biopsies de l'endom tre d phas es et une expression aberrante de l'int grine a t signal e dans l'endom tre des femmes atteintes d'endom triose par certains chercheurs, mais ces r sultats n'ont pas t confirm s par d'autres chercheurs (194,196,197). Il n'existe aucune donn e convaincante permettant de conclure que l'incidence de ces anomalies endocriniennes est accrue chez les femmes atteintes d'endom triose. L'endom triose extrapelvienne, bien que souvent asymptomatique, doit tre suspect e lorsque des sympt mes de douleur ou une masse palpable se manifestent l'ext rieur du bassin selon un sch ma cyclique. L'endom triose impliquant le tractus intestinal (en particulier le c lon et le rectum) est le site le plus courant de la maladie extrapelvienne et peut provoquer des douleurs abdominales et dorsales, une distension abdominale, des saignements rectaux cycliques, de la constipation et une obstruction. L'atteinte ur t rale peut entra ner une obstruction et entra ner des douleurs cycliques, une dysurie et une h maturie. L'endom triose pulmonaire peut se manifester par un pneumothorax, un h mothorax ou une h moptysie pendant les r gles. L'endom triose ombilicale doit tre suspect e lorsqu'une patiente pr sente une masse palpable et une douleur cyclique dans la r gion ombilicale (56). Le traitement de l'endom triose extrag nitale d pendra du site. Si l'ex r se compl te est possible, c'est le traitement de choix ; Lorsque cela n'est pas possible, un traitement m dical long terme est n cessaire en utilisant les m mes principes de traitement m dical de l'endom triose pelvienne (1). L'endom triose appendiculaire est g n ralement trait e par appendicectomie. Le traitement chirurgical de l'endom triose v sicale se pr sente g n ralement sous la forme d'une excision de la l sion et d'une fermeture primaire de la paroi de la vessie. Les l sions ur t rales peuvent tre excis es apr s la pose d'une endoproth se dans l'uret re ; En pr sence de l sions intrins ques ou d'une obstruction importante, une ex r se segmentaire avec anastomose de bout en bout ou une r implantation peut tre n cessaire. L'endom triose de la paroi abdominale et p rin ale est g n ralement trait e par l'excision compl te du nodule (1). Examen clinique Chez de nombreuses femmes atteintes d'endom triose, aucune anomalie n'est d tect e lors de l'examen clinique. Cependant, la vulve, le vagin et le col de l'ut rus doivent tre inspect s pour d tecter tout signe d'endom triose, bien que l'apparition de l'endom triose dans ces zones soit rare (par exemple, cicatrice d' pisiotomie). La pr sence d'un ostium cervical troit et pointu peut tre un facteur de risque d'endom triose (23). D'autres signes d'endom triose possible comprennent une nodularit ut ro-sacrale ou cul-desac, un d placement lat ral ou cervical caus par une cicatrisation ut ro-sacr e, un gonflement douloureux de la cloison recto-vaginale et une hypertrophie kystique ovarienne unilat rale (198). Dans les maladies plus avanc es, l'ut rus est souvent en r troversion fixe et la mobilit des ovaires et des trompes de Fallope est r duite. La pr sence d'une endom triose profond ment infiltrante (plus profonde que 5 mm sous le p ritoine) dans le septum recto-vaginal avec oblit ration en cul-de-sac ou d'endom triose ovarienne kystique doit tre suspect e lorsqu'il existe une documentation clinique de nodularit s ut ro-sacr es pendant les r gles, en particulier si les taux s riques de CA125 sont sup rieurs 35 UI/ml (199-201). Dans ces cas, des l sions de couleur noir-bleu peuvent parfois tre observ es dans le vagin lors de l'examen au sp culum. L'examen clinique peut avoir des r sultats faussement n gatifs. Le diagnostic d'endom triose doit tre confirm par une inspection visuelle lors de la laparoscopie et par une confirmation histologique de l'endom triose dans les l sions biopsi es. L'endom triose p riton ale ne peut pas tre visualis e de mani re fiable par les techniques d'imagerie. Par rapport la laparoscopie, l' chographie transvaginale n'a aucune valeur dans le diagnostic de l'endom triose p riton ale, mais elle est utile pour poser ou exclure le diagnostic d'un endom triome ovarien (1 202). L' chographie transvaginale ou transrectale peut tre utilis e avec une sensibilit et
Gynécologie de Novak	une sp cificit lev es pour le diagnostic de l'endom triome ovarien (202 204). Les caract ristiques chographiques typiques d'un kyste ovarien endom triosique chez les femmes pr m nopaus es ont t d crites comme l' chog nicit du liquide du kyste, un quatre locules et aucune partie solide (205). L' chographie transvaginale peut jouer un r le dans le diagnostic des nodules de l'endom triose d'un diam tre de 1 cm impliquant la vessie ou le rectum, mais cela d pend de l'int r t et de l'exp rience de l' chographiste et de la qualit et de la r solution de l'appareil ultrasons. Les directives locales pour la prise en charge de la suspicion de malignit ovarienne doivent tre suivies en cas d'endom triome ovarien (1). L' chographie avec ou sans test s rique CA125 est g n ralement utilis e pour tenter d'identifier de rares cas de cancer de l'ovaire ; cependant, les niveaux de CA125 sont fr quemment lev s en pr sence d'endom triomes, de sorte que cette approche n'est souvent pas utile (1). D'autres techniques d'imagerie, y compris la tomodensitom trie (TDM) et l'IRM, peuvent tre utilis es pour fournir des informations suppl mentaires et de confirmation, mais elles ne peuvent pas tre utilis es pour le diagnostic primaire (1 206). Ces techniques sont plus co teuses que l' chographie, et leur valeur ajout e n'est pas claire. L'hyst rosalpingographie n'est pas recommand e comme test diagnostique de l'endom triose, bien que la pr sence de d fauts de remplissage (pr sence d'endom tre hypertrophique ou polypo de) ait une corr lation positive significative avec l'endom triose (valeurs pr dictives positives et n gatives de 84% et 75%, respectivement) (207). Imagerie pour valuer l'atteinte intestinale et urologique S'il existe des signes cliniques d'endom triose profond ment infiltrante, l'atteinte ur t rale, v sicale et intestinale doit tre valu e. L'atteinte ur t rale peut tre asymptomatique chez jusqu' 50% des patientes atteintes d'endom triose profond ment infiltrante (208). Il faut envisager la r alisation d'une chographie (transrectale, transvaginale ou r nale), d'une tomodensitom trie ou d'une IRM. Une tude de lavement baryt peut tre utile, selon les circonstances individuelles, pour cartographier l' tendue de la maladie pr sente, qui peut tre multifocale (1). Il n'y a aucune preuve qu'une technique soit sup rieure une autre ; Il est recommand d'utiliser la technique la plus famili re au radiologiste concern . Il n'existe pas de test sanguin sp cifique pour le diagnostic de l'endom triose. Un test g n ral de d pistage de l'endom triose peut n' tre ni appropri (risque de surdiagnostic) ni r alisable. Un test sanguin avec une sensibilit lev e serait utile s'il permettait d'identifier les femmes atteintes d'endom triose symptomatique (douleurs pelviennes, infertilit ) qui n'est pas d tectable par imagerie par chographie (209). Cela inclurait tous les cas d'endom triose minime l g re et les cas d'endom triose mod r e s v re sans kystes ou nodules endom triosiques ovariens d tectables (210). Ce sont des patientes qui pourraient b n ficier d'une chirurgie laparoscopique pour r duire la douleur et l'infertilit associ es l'endom triose ou pour diagnostiquer et traiter d'autres causes pelviennes de douleur pelvienne ou d'infertilit , comme les adh rences pelviennes. De ce point de vue, une sp cificit plus faible serait acceptable parce que l'objectif principal d'un tel test serait d'exclure toutes les femmes atteintes d'endom triose potentielle ou d'une autre maladie pelvienne qui pourraient b n ficier d'une intervention chirurgicale (211). Les taux de CA125, une glycoprot ine de l' pith lium c lomique et commune la plupart des carcinomes pith liales de l'ovaire non mucineux, sont significativement plus lev s chez les femmes atteintes d'endom triose mod r e ou s v re et normaux chez les femmes atteintes d'une maladie minime ou b nigne (212,213). On suppose que les l sions de l'endom triose produisent une irritation et une inflammation p riton ales, ce qui entra ne une augmentation de l'excr tion de CA125 (213). Pendant les menstruations, une augmentation des niveaux de CA125 a t observ e chez les femmes avec et sans endom triose (214-218). D'autres tudes n'ont pas trouv d'augmentation pendant les r gles, ou n'ont trouv une augmentation que pour l'endom triose mod r e s v re (219-222). Les taux de CA125 varient consid rablement : chez les patientes sans endom triose (8 22 U/mL en phase non menstruelle), chez celles atteintes d'endom triose minime l g re (14 31 U/mL en phase non menstruelle) et chez celles atteintes d'une maladie mod r e s v re (13 95 U/mL en phase non menstruelle). Par rapport la laparoscopie, la mesure des taux s riques de CA125 n'a aucune valeur en tant qu'outil de diagnostic (223). La sp cificit du CA125 est sup rieure 80 % dans la plupart des tudes. Ce haut niveau de sp cificit est atteint chez des femmes s lectionn es souffrant d'inf
Gynécologie de Novak	ertilit ou de douleurs, qui sont connues pour tre risque d'endom triose. Le faible niveau de sensibilit du CA125 (20 % 50 % dans la plupart des tudes) limite l'utilisation clinique de ce test pour le diagnostic de l'endom triose. Th oriquement, la sensibilit pourrait augmenter pendant la p riode menstruelle, lorsque l'augmentation du taux de CA125 est plus prononc e chez les femmes atteintes d'endom triose. Les tudes utilisant des seuils de 35 U/mL ou 85 U/mL n'ont pas trouv d'am lioration significative de la sensibilit (221,222,224). Une sensibilit de 66 % a t observ e lorsque le taux de CA125 a t d termin pendant la phase folliculaire et la phase menstruelle chez chaque patiente et lorsque le rapport entre les valeurs menstruelles et folliculaires (>1,5) a t utilis au lieu d'un taux de CA125 (222). D'autres tudes ont rapport que la valeur du CA125 dans le diagnostic de l'endom triose est limit e mais plus lev e pour les maladies mod r es s v res, en particulier si les concentrations s riques de CA125 sont mesur es pendant la phase folliculaire m diane (223,225). Les d terminations en s rie de CA125 peuvent tre utiles pour pr dire la r cidive de l'endom triose apr s le traitement (226,227). Les taux de CA125 diminuent apr s un traitement m dical et chirurgical combin ou pendant le traitement m dical de l'endom triose avec du danazol, des analogues de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) ou de la gestrinone, mais pas avec de l'ac tate de m droxyprogest rone (MPA) ou un placebo (228-230). On rapporte que les taux de CA125 augmentent jusqu'aux niveaux d'avant le traitement d s 3, 4 ou 6 mois apr s l'arr t du traitement par le danazol, les analogues de la GnRH ou la gestrinone (218,229-233). L'augmentation post-traitement des taux de CA125 serait corr l e la r cidive de l'endom triose (217,227,234). D'autres tudes n'ont pas corrobor de corr lation entre les taux de CA125 apr s le traitement et la r cidive de la maladie (228,231,235). Les signes laparoscopique de l'endom triose comprennent des l sions p riton ales, des kystes endom triosiques ovariens et une endom triose profond ment infiltrante envahissant la surface p riton ale sur une profondeur d'au moins 5 mm. La plupart des patientes atteintes de kystes endom triosiques ovariens ou d'endom triose profond ment infiltrante ont galement une maladie p riton ale. Les signes caract ristiques comprennent des l sions typiques ( br lure la poudre ou coup de feu ) sur les surfaces s reuses du p ritoine. Ces l sions sont des nodules noirs, brun fonc ou bleu tres ou de petits kystes contenant une h morragie ancienne entour e d'un degr variable de fibrose (Fig. 17.2). L'endom triose peut se manifester par des l sions subtiles, notamment des implants rouges (p t chiaux, v siculaires, polypo des, h morragiques, rouges ressemblant des flammes), des v sicules s reuses ou claires, des plaques blanches ou des cicatrices, une d coloration jaune-brun du p ritoine et des adh rences sous-ovariennes (Fig. 17.3) (138,139,141,240,241). La confirmation histologique de l'empreinte laparoscopique est essentielle pour le diagnostic de l'endom triose, pour les l sions subtiles et pour les l sions typiques d clar es histologiquement n gatives dans 24% des cas (242,243). Les formes b nignes d'endom triose profonde ne peuvent tre d tect es que par palpation sous une l sion endom triosique ou par la d couverte d'une masse palpable sous un p ritoine visuellement normal, plus particuli rement dans le cul-de-sac post rieur (Fig. 17.4) (200). Lors de la laparoscopie, l'endom triose profond ment infiltrante peut avoir l'apparence d'une maladie minime, entra nant une sous-estimation de la gravit de la maladie (200). La r duction de la taille du cul-de-sac chez les femmes atteintes d'endom triose profonde sugg re que de telles l sions ne se d veloppent pas dans le septum recto-vaginal mais intrap riton al et que l'enfouissement des adh rences de la paroi rectale ant rieure cr e un faux fond, donnant une impression erron e d'origine extrap riton ale (244). Figure 17.1 Endom triose pelvienne. Le diagnostic de l'endom triose ovarienne est facilit par une inspection minutieuse de tous les c t s des deux ovaires, ce qui peut tre difficile lorsque des adh rences sont pr sentes des stades plus avanc s de la maladie (Fig. 17.5). Avec l'endom triose ovarienne superficielle, les l sions peuvent tre la fois typiques et subtiles. Les kystes endom triosiques ovariens plus gros (c'est- -dire les endom triomes) sont g n ralement situ s sur la surface ant rieure de l'ovaire et sont associ s une r traction, une pigmentation et des adh rences au p ritoine post rieur. Ces kystes endom triosiques ovariens contiennent souvent un liquide brun fonc pais et visqueux (c'est- -dire un liquide chocolat ), compos d'h mosid rine d riv e d'une h morragie intra-ovarienne ant rieure. tant donn que ce liquide peut tre trouv dans d'autres condi
Gynécologie de Novak	tions, telles que dans les kystes h morragiques du corps jaune ou les kystes n oplasiques, une biopsie et de pr f rence l'ablation du kyste ovarien pour confirmation histologique sont n cessaires pour le diagnostic dans la classification r vis e de l'endom triose de l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Si cela n'est pas possible, la pr sence d'un kyste endom triosique ovarien doit tre confirm e par les caract ristiques suivantes : diam tre du kyste inf rieur 12 cm, adh rence la paroi lat rale pelvienne ou au ligament large, endom triose la surface de l'ovaire et teneur en liquide goudronneux, pais et de couleur chocolat (245). L'endom triose ovarienne semble tre un marqueur de maladies pelviennes et intestinales plus tendues. La maladie ovarienne exclusive n'est observ e que chez 1% des patientes atteintes d'endom triose, les autres patientes ayant une endom triose pelvienne ou intestinale tendue (246). Figure 17.2 L sions endom triosiques typiques et subtiles sur le p ritoine. A : L sions typiquement pliss es noires avec hypervascularisation et v sicules polypo des orange. B : L sions polypo des rouges avec hypervascularisation. (Photographies du Dr Christel Meuleman, Centre de fertilit de l'Universit de Louvain, H pitaux universitaires de Louvain, Louvain, Belgique.) Figure 17.3 Endom triose ovarienne. (Photographies du Dr Christel Meuleman, Centre de fertilit de l'Universit de Louvain, H pitaux universitaires de Louvain, Louvain, Belgique.) A : Endom triose ovarienne superficielle. B : Endom triose ovarienne superficielle et endom triome image laparoscopique avant l'adh sialyse. Figure 17.3 (suite) C : Image laparoscopique de l'ut rus et de l'ovaire droit avec endom triome fonc . D : Cystectomie endom triosique ovarienne Confirmation histologique L'histologie positive confirme le diagnostic d'endom triose ; L'histologie n gative ne l'exclut pas (1). La question de savoir si l'histologie doit tre obtenue en pr sence d'une maladie p riton ale seule est controvers e ; L'inspection visuelle est g n ralement ad quate, mais la confirmation histologique d'au moins une l sion est id ale (1). En cas d'endom triome ovarien (>4 cm de diam tre) et en cas de maladie profond ment infiltrante, l'histologie est recommand e pour exclure de rares cas de malignit (1). Figure 17.3 (suite) E : Cystectomie endom triosique ovarienne. Dans une tude portant sur 44 patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques, l'endom triose a t diagnostiqu e par laparoscopie chez 36 %, mais une confirmation histologique n'a t obtenue que chez 18 %. Cette approche a abouti une faible pr cision diagnostique de l'inspection laparoscopique avec une valeur pr dictive positive de seulement 45 %, expliqu e par une sp cificit de seulement 77 % (247). Au microscope, les implants endom triosiques sont constitu s de glandes endom triales et de stroma, avec ou sans macrophages charg s d'h mosid rine (Fig. 17.6). Il est sugg r que l'utilisation de ces crit res histologiques stricts et non valid s peut entra ner un sous-diagnostic significatif de l'endom triose (5). Les probl mes d'obtention de biopsies (en particulier les petites v sicules) et la variabilit du traitement des tissus (coupe par tapes ou partielle au lieu d'une coupe en s rie) peuvent contribuer des r sultats faussement n gatifs. Le stroma endom trio de peut tre plus caract ristique de l'endom triose que les glandes endom trio des (248). La pr sence d'une endom triose stromale, qui contient un stroma endom trial avec des macrophages charg s d'h mosid rine ou une h morragie, a t signal e chez les femmes et chez les babouins et peut repr senter un v nement tr s pr coce dans la pathogen se de l'endom triose (147,242,243). Des nodules isol s des cellules stromales de l'endom tre et immunohistochimiquement positifs pour la vimentine et le r cepteur des strog nes peuvent tre trouv s en l'absence de glandes endom triales le long des vaisseaux sanguins ou lymphatiques (249). Diff rents types de l sions peuvent avoir diff rents degr s d'activit glandulaire prolif rative ou s cr toire (248). La vascularisation, l'activit mitotique et la structure tridimensionnelle des l sions d'endom triose sont des facteurs cl s (177,250,251). L'endom triose profonde est d crite comme un type sp cifique d'endom triose pelvienne caract ris e par des brins prolif ratifs de glandes et de stroma dans les tissus musculaires fibreux et lisses denses (19). Les muscles lisses sont des composants fr quents des l sions endom triosiques du p ritoine, de l'ovaire, du septum recto-vaginal et des ligaments ut ro-sacr s (252). L'endom triose microscopique est d finie comme la pr sence de glandes endom triales et de stroma dans un p ritoine pelvien macroscopiquement normal. Il est important dans l'histogen se de l'endom triose et sa r cidive apr s le traitement (253,254). La pertinence clinique de l'endom triose microscopique est controvers e car elle n'est pas o
Gynécologie de Novak	bserv e uniform ment. En utilisant des crit res non d finis pour ce qui constitue un p ritoine normal, des chantillons de biopsie p riton ale de 1 3 cm ont t obtenus lors de la laparotomie chez 20 patientes atteintes d'endom triose mod r e s v re (254). L'examen des r sultats de la biopsie par microscopie lectronique balayage de faible puissance a r v l une endom triose microscopique insoup onn e dans 25% des cas non confirm s par la microscopie optique. Des foyers endom triotiques p riton aux ont t mis en vidence par microscopie optique dans des zones qui ne pr sentaient aucun signe vident de maladie (255). Figure 17.4 Excision laparoscopique de l'endom triose profonde du cul-de-sac. (Photographies du Dr Christel Meuleman, Centre de fertilit de l'Universit de Louvain, H pitaux universitaires de Louvain, Louvain, Belgique.) A : Endom triose tendue avec nodule profond au ligament ut ro-sacr droit, masqu par des adh rences. B : Nodule profond encore pr sent en adh rence dense entre le rectum et les ligaments ut ro-sacr s. Figure 17.4 (suite) C : Cul-de-sac apr s r section d'un nodule profond avec un laser CO2. Dans les coupes en s rie de biopsies laparoscopique du p ritoine normal, 10% 15% des femmes avaient une endom triose microscopique, et l'endom triose a t trouv e chez 6% de celles sans maladie macroscopique (241,256,257). D'autres tudes n'ont pas t en mesure de d tecter une endom triose microscopique dans des chantillons de biopsie de 2 mm de p ritoine visuellement normal (258-261). L'examen d' chantillons plus grands (5 15 mm) de p ritoine visuellement normal a r v l une endom triose microscopique chez seulement 1 des 55 patientes tudi es (262). Une tude histologique de coupes en s rie dans l'ensemble du p ritoine pelvien du p ritoine visuellement normal de babouins avec et sans maladie a indiqu que l'endom triose microscopique est un ph nom ne rare (95). Le p ritoine normal d'apparence macroscopique contient rarement une endom triose microscopique (262). De nombreux syst mes de classification ont t propos s, mais un seul a t retenu. Ce syst me est le syst me r vis de l'American Fertility Society (AFS), qui est bas sur l'apparence, la taille et la profondeur des implants p riton aux et ovariens ; la pr sence, l' tendue et le type d'adh rences annexielles ; et le degr d'an antissement des culs-de-sac (185 210). Dans ce syst me de classification ASRM, la morphologie des implants p riton aux et ovariens doit tre class e en rouge (l sions rouges, rouge-rose et claires), blanche (blanc, jaune-brun et d fauts p riton aux) et noire (l sions noires et bleues), selon les photographies couleur fournies par l'ASRM. Ce syst me refl te l' tendue de la maladie endom triosique, mais pr sente une variabilit intra-observateur et interobservateur consid rable (263,264). Comme tous les syst mes de classification, la classification ASRM de l'endom triose est subjective et peu corr l e avec les sympt mes de la douleur, mais peut tre utile dans le pronostic et la gestion de l'infertilit (181). Parce que cette classification r vis e de l'endom triose par l'ASRM est le seul syst me internationalement accept , c'est le meilleur outil disponible pour d crire objectivement l' tendue de l'endom triose et la relier l' volution spontan e. D'autres recherches bas es sur les r sultats sont n cessaires pour d couvrir s'il est possible d'am liorer la normalisation et la corr lation positive de la classification ASRM de l'endom triose avec les sympt mes (douleur, infertilit ) et avec les r sultats th rapeutiques (soulagement de la douleur, am lioration de la fertilit ) apr s un traitement m dical ou chirurgical. Il peut tre n cessaire d'entrer d'autres variables que le seul stade de l'endom triose dans ces mod les de pr diction. Les preuves sugg rent que l'endom triose avec un score ASRM de 16 ou plus, ainsi que d'autres variables telles que l' ge, la dur e de l'infertilit et le score fonctionnel le plus faible pour les ovaires et les trompes de Fallope apr s une chirurgie de l'endom triose, est pr dictive de la grossesse (183). Classification r vis e de l'endom triose de l'American Society for Reproductive Medicine Figure 17.5 Classification r vis e de l'American Society for Reproductive Medicine. (De l'American Society for Reproductive Medicine. Classification r vis e de l'endom triose par l'American Society for Reproductive Medicine. Am Soc Reprod Med 1997 ; 5:817 821.) L'endom triose semble tre une maladie volutive chez une proportion importante (30% 60%) des patientes. Au cours des observations en s rie, la d t rioration (47 %), l'am lioration (30 %) ou l' limination (23 %) ont t document es sur une p riode de 6 mois (265,266). Dans une autre tude, l'endom triose a progress chez 64 %, s'est am lior e chez 27 % et est rest e inchang e chez 9 % des patientes sur 12 mois (267). Une troisi me tude portant sur 24 femmes a rapport que 29 % de la maladie avait progress , 2
Gynécologie de Novak	9 % une r gression de la maladie et 42 % n'avaient pas chang sur 12 mois. Des tudes de suivi chez des babouins et des femmes atteintes d'endom triose spontan e sur 24 mois ont montr une progression de la maladie chez tous les babouins et chez 6 femmes sur 7 (268-270). Plusieurs tudes ont rapport que les l sions subtiles et les implants typiques peuvent repr senter des types d'endom triose plus jeunes et plus g s, respectivement. Dans une tude transversale, l'incidence des l sions subtiles diminuait avec l' ge (271). Ce r sultat a t confirm par une tude prospective de 3 ans qui a rapport que l'incidence, la zone pelvienne globale impliqu e et le volume des l sions subtiles diminuaient avec l' ge, mais dans les l sions typiques, ces param tres et la profondeur de l'infiltration augmentaient avec l' ge (6). Un remodelage des l sions endom triosiques (transition entre les sous-types typiques et subtils) se produit chez les femmes et les babouins, ce qui indique que l'endom triose est une affection dynamique (272,273). Plusieurs tudes chez des femmes, des singes cynomolgus et des rongeurs ont montr que l'endom triose est am lior e apr s la grossesse (273-276). Figure 17.6 Aspect histologique de l'endom triose : pith lium glandulaire endom trial, entour de stroma dans une l sion typique et d'une v sicule claire. Les caract ristiques de l'endom triose sont variables pendant la grossesse, et les l sions ont tendance s' largir au cours du premier trimestre mais r gresser par la suite (277). Des tudes chez des babouins n'ont r v l aucun changement dans le nombre ou la surface des l sions d'endom triose au cours des deux premiers trimestres de la grossesse (278). Ces r sultats n'excluent pas un effet b n fique qui peut survenir au cours du troisi me trimestre ou dans la p riode post-partum imm diate. L' tablissement d'un tat pseudo-enceinte avec des strog nes et des progestatifs administr s de mani re exog ne est bas sur la croyance qu'une am lioration symptomatique peut r sulter de la d cidualisation des implants endom triaux pendant la grossesse (279). Cette hypoth se n'est pas tay e, et il est possible que l'am norrh e puisse expliquer l'effet b n fique de la grossesse et de l'allaitement sur les sympt mes de douleur associ s l'endom triose. Pr vention Aucune strat gie de pr vention de l'endom triose n'est uniform ment efficace. Une incidence r duite de l'endom triose a t signal e chez les femmes qui pratiquaient une activit a robique d s leur plus jeune ge, mais l'effet protecteur possible de l'exercice n'a pas t tudi de mani re approfondie (45). Il n'y a pas suffisamment de preuves que l'utilisation de contraceptifs oraux offre une protection contre le d veloppement de l'endom triose. Un rapport a montr un risque accru d'endom triose dans une population s lectionn e de femmes prenant des contraceptifs oraux, ce qui s'explique peut- tre par l'observation que la dysm norrh e comme raison d'initier des estroprogestines est significativement plus fr quente chez les femmes atteintes d'endom triose que chez les femmes non atteintes de la maladie (280,281). Les contraceptifs oraux inhibent l'ovulation, r duisent consid rablement le volume du flux menstruel et peuvent interf rer avec l'implantation de cellules endom triales reflux es, mais l'hypoth se de recommander des contraceptifs oraux pour la pr vention primaire de l'endom triose n'est pas suffisamment tay e (282). Bien que le risque d'endom triose semble r duit lors de l'utilisation d'un CO, il est possible que cet effet r sulte du report de l' valuation chirurgicale caus par la suppression temporaire des sympt mes de la douleur (283). La confusion due des biais de s lection et d'indication peut expliquer la tendance l'augmentation du risque d'endom triose observ e apr s l'arr t, mais des claircissements suppl mentaires sont n cessaires (283). Le traitement de l'endom triose doit tre individualis , en tenant compte du probl me clinique dans son ensemble, y compris l'impact de la maladie et l'effet de son traitement sur la qualit de vie. Des recommandations fond es sur des donn es probantes et continuellement mises jour se trouvent dans les directives de l'ESHRE pour la prise en charge clinique de l'endom triose (1). Chez la plupart des femmes atteintes d'endom triose, la pr servation de la fonction reproductive est souhaitable (1). De nombreuses femmes atteintes d'endom triose souffrent de douleur et d'hypofertilit en m me temps ou peuvent souhaiter avoir des enfants apr s un soulagement suffisant de la douleur, ce qui complique le choix du traitement. La chirurgie de l'endom triose doit tre consid r e comme une chirurgie de reproduction, r cemment d finie par l'Organisation mondiale de la sant (OMS) comme toutes les interventions chirurgicales effectu es pour diagnostiquer, conserver, corriger et/ou am liorer la fonction reproductive (284). Il faut choisir l'approche la moins invasive et la moins co t
Gynécologie de Novak	euse, qui est efficace et qui comporte le moins de risques long terme (1). Les patientes atteintes d'endom triose symptomatique peuvent tre trait es avec des analg siques, des hormones, une intervention chirurgicale, la procr ation assist e ou une combinaison de ces modalit s (1). Quel que soit le profil clinique (hypofertilit , douleurs, signes asymptomatiques), le traitement de l'endom triose peut tre justifi car l'endom triose semble progresser chez 30% 60% des patientes dans l'ann e suivant le diagnostic et il n'est pas possible de pr dire chez quelles patientes elle progressera (267). L' limination des implants endom triosiques par un traitement chirurgical ou m dical n'apporte souvent qu'un soulagement temporaire. En plus d' liminer les l sions endom triosiques, l'objectif devrait tre de traiter les s quelles (douleur et hypofertilit ) souvent associ es cette maladie et de pr venir la r cidive de l'endom triose (1). L'endom triose est une maladie chronique et le taux de r cidive est lev apr s un traitement hormonal et chirurgical (1). Il est important d'impliquer le patient dans toutes les d cisions, d' tre flexible dans l'examen des approches diagnostiques et th rapeutiques et de maintenir une bonne relation. Il peut tre opportun de demander conseil des coll gues plus exp riment s ou d'orienter le patient vers un centre ayant l'expertise n cessaire pour offrir des traitements dans un contexte multidisciplinaire, y compris la chirurgie laparoscopique avanc e et la laparotomie (1 285). La prise en charge de l'endom triose s v re ou profond ment infiltrante tant complexe, l'orientation est fortement recommand e lorsqu'une maladie d'une telle gravit est suspect e ou diagnostiqu e (1). Traitement de la douleur associ e l'endom triose La douleur peut persister malgr un traitement m dical ou chirurgical apparemment ad quat de la maladie. Une approche multidisciplinaire impliquant une clinique de la douleur et des conseils doit tre envisag e d s le d but du plan de traitement. L'approche la moins invasive et la moins co teuse qui est efficace doit tre utilis e (1). En fonction de la gravit de la maladie, le diagnostic et l'ablation de l'endom triose doivent tre effectu s simultan ment au moment de l'op ration, condition d'obtenir le consentement pr op ratoire (1 286 289). Le but de la chirurgie est d'exciser toutes les l sions endom triosiques visibles et les adh rences associ es (l sions p riton ales, kystes ovariens, endom triose recto-vaginale profonde) et de restaurer une anatomie normale (1). Chez la plupart des femmes, la laparoscopie peut tre utilis e, et cette technique diminue le co t, la morbidit et la possibilit de r currence des adh rences postop ratoires (1). La laparotomie doit tre r serv e aux patients atteints d'une maladie un stade avanc qui ne peuvent pas subir une proc dure laparoscopique et ceux chez qui la conservation de la fertilit n'est pas n cessaire (1). Les l sions d'endom triose peuvent tre enlev es lors de la laparoscopie par excision chirurgicale avec des ciseaux, une coagulation bipolaire ou des m thodes laser (laser CO2, laser potassiumtitanyl-phosphate ou laser argon). Certains chirurgiens pr tendent que le laser CO2 est sup rieur parce qu'il ne cause que des dommages thermiques minimes, mais aucune preuve n'est disponible pour montrer la sup riorit d'une technique sur une autre. Comparable Des taux cumulatifs de grossesses ont t signal s apr s le traitement de l'endom triose l g re par excision laparoscopique et lectrocoagulation (290). L'ablation des l sions p riton ales endom triosiques et l'ablation laparoscopique des nerfs ut rins (LUNA) dans les cas de maladie minime mod r e r duisent la douleur associ e l'endom triose 6 mois par rapport la laparoscopie diagnostique ; L'effet le plus faible est observ chez les patients atteints d'une maladie minime (1 291). Il n'y a aucune preuve que LUNA est un composant n cessaire, et LUNA en lui-m me n'a aucun effet sur la dysm norrh e associ e l'endom triose (1 292 293). L'efficacit de l'ablation chirurgicale de l'endom triose p riton ale est d montr e de mani re convaincante dans deux essais randomis s o le groupe t moin a subi une laparoscopie sans ablation chirurgicale des l sions. Le groupe trait a pr sent une r duction significative des sympt mes qui ont persist pendant 12 mois et 18 mois, respectivement (268,294,295). L'efficacit du traitement chirurgical par laparotomie n'a pas t tudi e par un essai randomis , bien que de nombreuses tudes observationnelles publi es revendiquent un pourcentage lev de succ s (1). Adh siolyse L' limination des adh rences li es l'endom triose (adh sialyse) doit tre effectu e avec soin. Les adh rences lys es lors de la chirurgie peuvent se former nouveau (296). L'utilisation syst matique d'agents pharmacologiques ou liquides pour pr venir les adh rences postop ratoires apr s une chirurgie de fertilit ne peut pas tre re
Gynécologie de Novak	command e sur la base d'une revue syst matique, comprenant 16 essais contr l s randomis s, les indications suivantes pour la chirurgie comprenant la myomectomie (cinq essais), la chirurgie ovarienne (cinq essais), les adh rences pelviennes (quatre essais), l'endom triose (un essai) et mixte (un essai) (297). Aucune tude n'a rapport la grossesse ou la r duction de la douleur comme r sultats (297). La barri re d'adh rence r sorbable Interceed a r duit l'incidence de la formation d'adh rence apr s laparoscopie et laparotomie, mais les donn es sont insuffisantes pour soutenir son utilisation pour am liorer les taux de grossesse (297). La substance polyt trafluoro thyl ne expans (membrane chirurgicale Gore-Tex, Exclure ; WL Gore, Flagstaff, AZ) peuvent tre sup rieures la cellulose r g n r e oxyd e (Interceed ; Gynecare, Somerville, NJ) dans la pr vention de la formation d'adh rences, mais son utilit est limit e par la n cessit de suturer et de retirer plus tard (297). Il n'y avait aucune preuve de l'efficacit de l'hyaluronate de sodium d'origine chimique et de la carboxym thylcellulose (Seprafilm, Genzyme Corporation, Cambridge, tats-Unis) ou du scellant de fibrine en feuille (Fibrin sheet, Tacho Comb, Tokyo, Japon) pour pr venir la formation d'adh rences (297). Dans un essai randomis men chez des patientes atteintes d'endom triose de stade I III trait e chirurgicalement sans endom triome, l'application postop ratoire annexielle d'Oxiplex/AP (FzioMed, San Luis Obispo, Californie) tait sup rieure la chirurgie seule (groupe t moin) en ce qui concerne la formation d'adh rences postop ratoires (d finie comme crit re de jugement secondaire) 6 8 semaines plus tard dans un sous-groupe de patientes pr sentant des l sions rouges (298). Cette observation doit tre confirm e dans d'autres essais randomis s avec la formation d'adh rences postop ratoires comme crit re de jugement principal. Dans la m me tude, les patients t moins pr sentant au moins 50% de l sions rouges pr sentaient une augmentation plus importante des scores d'adh sion annexielle ipsilat rale que les patients pr sentant principalement des l sions noires ou blanches et/ou claires (298). Technique chirurgicale Les l sions ovariennes superficielles peuvent tre vaporis es. La prise en charge chirurgicale des kystes endom triosiques ovariens est controvers e. La principale indication pour l'extirpation d'un endom triome est de s'assurer qu'il n'est pas malin (1). L'approche laparoscopique de la prise en charge de l'endom triome est privil gi e par rapport l'approche de laparotomie car elle offre l'avantage d'un s jour hospitalier plus court, d'un r tablissement plus rapide des patientes et d'une diminution des co ts hospitaliers (299). Les proc dures les plus courantes pour le traitement de l'endom triome ovarien sont soit l'excision de la capsule du kyste, soit le drainage et l' lectrocoagulation de la paroi du kyste. Lors de l'excision, l'endom triome ovarien est aspir , suivi d'une incision et d'une ablation de la paroi du kyste du cortex ovarien avec pr servation maximale du tissu ovarien normal. Lors du drainage et de l' lectrocoagulation, l'endom triome ovarien est aspir et irrigu , sa paroi peut tre inspect e par cystoscopie ovarienne la recherche de l sions intrakystiques et il est vaporis pour d truire la muqueuse du kyste. Les petits endom triomes ovariens (moins de 3 cm de diam tre) peuvent tre trait s par drainage et lectrocoagulation (1). Les endom triomes ovariens de plus de 3 cm doivent tre compl tement enlev s (1 300). Dans les cas o l'excision est techniquement difficile sans l'ablation d'une grande partie de l'ovaire, une proc dure (marsupialisation et rin age suivis d'un traitement hormonal avec des analogues de la GnRH et lectrocoagulation de la paroi du kyste ou vaporisation au laser 3 mois plus tard) doit tre envisag e (1 301). Bien qu'un dixi me d'ovaire puisse suffire pr server la fonction et la fertilit , au moins pendant un certain temps, on craint de plus en plus que la cystectomie ovarienne avec ablation ou destruction concomitante du tissu ovarien normal puisse r duire la r serve de follicules ovariens et r duire la fertilit (302). Une tude a rapport une r ponse folliculaire r duite dans les cycles naturels et stimul s par le citrate de clomif ne, mais pas dans les cycles stimul s par les gonadotrophines, chez les femmes de moins de 35 ans qui ont subi une cystectomie par rapport aux t moins du m me ge avec des ovaires normaux (302). Selon une revue syst matique, il existe de bonnes preuves que la chirurgie excisionnelle pour les endom triomes d'un diam tre de 3 cm donne un r sultat plus favorable que le drainage et l'ablation en ce qui concerne la r currence de l'endom triome, la r currence des sympt mes de douleur et chez les femmes qui taient auparavant sous-fertiles ou qui ont eu une grossesse spontan e ult rieure (299). Cette approche devrait tre l'approche chirurgicale privil gi e,
Gynécologie de Novak	bas e sur deux tudes randomis es de la prise en charge laparoscopique des endom triomes ovariens de plus de 3 cm pour le sympt me primaire de la douleur (303,304). L'excision laparoscopique de la paroi du kyste de l'endom triome a t associ e une r duction du taux de r cidive des sympt mes de la dysm norrh e (rapport des cotes [RC] 0,15 ; IC 95 %, 0,06-0,38), de la dyspareunie (RC 0,08 ; IC 95 %, 0,01-0,51) et des douleurs pelviennes non menstruelles (RC 0,10 ; IC 95 %, 0,02-0,56), une r duction du taux de r cidive de l'endom triome (RC 0,41 ; IC 95 %, 0,18 0,93), et avec un besoin r duit d'une intervention chirurgicale suppl mentaire (RC 0,21 ; IC 95 %, 0,05 0,79) par rapport la chirurgie d'ablation de l'endom triome. Pour les femmes qui ont tent de concevoir par la suite, il tait associ une augmentation du taux de grossesse spontan e chez les femmes qui avaient d j connu une hypofertilit (RC 5,21 ; IC 95 %, 2,04-13,29). Une tude randomis e a d montr une augmentation de la r ponse folliculaire ovarienne la stimulation des gonadotrophines chez les femmes ayant subi une chirurgie excisionnelle par rapport la chirurgie ablative (diff rence moyenne pond r e (DMP) 0,6 ; IC 95 %, 0,04-1,16) (305). Il n'y a pas suffisamment de preuves pour favoriser la chirurgie excisionnelle par rapport la chirurgie ablative en ce qui concerne les chances de grossesse apr s une stimulation ovarienne contr l e et une ins mination intra-ut rine (RC 1,40 ; IC 95 %, 0,47-4,15) ou un traitement par technologie de procr ation assist e (299). La question de savoir s'il existe un effet n gatif potentiel de la cystectomie ovarienne sur la fonction reproductive est controvers e. Dans un petit essai clinique prospectif randomis , 10 patients assign s subir une cystectomie laparoscopique pr sentaient un nombre inf rieur de follicules antraux et une r duction plus prononc e des taux s riques d'hormone anti-ull rienne (AMH) (de 3,9 2,9 ng/mL) 6 mois apr s la chirurgie par rapport aux 10 patients trait s par une proc dure en trois tapes comme d crit ci-dessus (r duction des taux d'AMH de 4,5 3,99 ng/mL) (306,307). D'autres essais randomis s sont n cessaires pour valuer l'effet de la cystectomie ovarienne sur la r serve ovarienne et sur la fonction reproductive, en particulier en ce qui concerne la conception apr s un traitement par procr ation m dicalement assist e. Il est possible que les techniques chirurgicales utilis es pour traiter les kystes endom triosiques ovariens influencent la formation d'adh rences postop ratoires et/ou la fonction ovarienne. Dans une tude randomis e comparant des m thodes chirurgicales pour r aliser une h mostase ovarienne apr s une cystectomie ovarienne endom trioscopie laparoscopique, la fermeture de l'ovaire avec une suture intraovarienne a entra n un taux plus faible et une extension des adh rences ovariennes postop ratoires 60 90 jours de suivi par rapport la coagulation bipolaire uniquement sur la surface interne de l'ovaire (308). L'endom triose profond ment infiltrante est g n ralement multifocale et l'ex r se chirurgicale compl te doit tre r alis e en une seule tape afin d' viter plus d'une intervention chirurgicale, condition que la patiente soit parfaitement inform e (1,179,287). La prise en charge de l'endom triose profond ment infiltrante tant complexe, l'orientation vers un centre disposant d'une expertise suffisante pour offrir tous les traitements disponibles dans une approche multidisciplinaire est fortement recommand e (1). La prise en charge chirurgicale ne concerne que l'endom triose symptomatique profond ment infiltrante. Les patients asymptomatiques ne doivent pas subir d'intervention chirurgicale. La progression de la maladie et l'apparition de sympt mes sp cifiques sont rarement survenues chez les patientes atteintes d'endom triose recto-vaginale asymptomatique (288). Lorsqu'un traitement chirurgical est d cid , le traitement doit tre radical avec ex r se de toutes les l sions infiltrantes (1). Il est difficile de r aliser des tudes randomis es pour d tecter la meilleure technique chirurgicale pour traiter l'endom triose profond ment infiltrante car ces cas graves sont tous pris en charge individuellement et tous les chirurgiens ne connaissent pas toutes les options de traitement (1). L'ex r se compl te tout en pr servant l'ut rus et le tissu ovarien peut inclure la r section des ligaments ut ro-sacr s, la r section de la partie sup rieure de la paroi vaginale post rieure et les op rations urologiques et intestinales. Traitement chirurgical de la douleur L'imagerie pr op ratoire est n cessaire pour valuer l'impact intestinal et urologique de l'endom triose profond ment infiltrante, comme d crit ci-dessus. La tomodensitom trie pour exclure l'endom triose ur t rale et la sigmo doscopie flexible ou la radiographie du c lon double contraste pour exclure l'endom triose rectosigmo dale transmurale, compl t e par l'IRM
Gynécologie de Novak	dans certains cas, sont pr f r es (285). Comme l'endom triose implique parfois des organes non gyn cologiques (c'est- -dire l'intestin, les voies urinaires ou les os pelviens), d'autres sp cialistes en chirurgie doivent tre consult s au besoin. Ces cas graves doivent tre trait s dans des centres dot s d'une expertise particuli re. Une pr paration intestinale pr op ratoire peut tre recommand e. La mise en place de cath ters ur t raux peut faciliter l'excision de l'endom triose p ri-ur t rale pour faciliter l'ur t rolyse et la r anastomose ur t rale de bout en bout qui peut tre n cessaire en cas d'endom triose p ri-ur t rale infiltrante provoquant une obstruction ur t rale. Le sch ma de la douleur dans l'endom triose est compliqu et la douleur ne r pond pas toujours au traitement, de sorte qu'une consultation avec des sp cialistes de la douleur peut tre utile. L'ablation de l'endom triose d trusor de la vessie de pleine paisseur implique l'excision du d me de la vessie ou de la paroi post rieure, g n ralement bien au-dessus du trigone. La r section transur trale est contre-indiqu e. Une approche radicale de l'uropathie obstructive est propos e, avec r section du tractus ur t ral st nos et r implantation par plastie v sico-ur t rale anti-reflux (309). L'excision chirurgicale de l'endom triose recto-vaginale et rectosigmo dale profonde est difficile et peut tre associ e des complications majeures telles que des perforations intestinales avec p ritonite r sultante (310). On se demande si ce type d'endom triose est mieux trait par le rasage, l'excision conservatrice ou la r anastomose, par laparoscopie et laparotomie, ou par la technique vaginale assist e par laparoscopie (311). Dans une tude randomis e comparant la r section colorectale de l'endom triose par laparoscopie ou laparotomie, les r sultats cliniques taient similaires en ce qui concerne la dyschezie, les douleurs et les crampes intestinales, et la dysm norrh e et la dyspareunie, mais la laparoscopie tait associ e moins de perte de sang, moins de complications et un taux de grossesse plus lev que la laparotomie (312). Il existe tr s peu d' tudes m thodologiquement valides valuant les r sultats cliniques apr s une infiltration profonde avec extension colorectale, comme l'a d montr une revue syst matique (313). Dans une revue sur les r sultats cliniques du traitement chirurgical de l'endom triose profond ment infiltrante avec atteinte colorectale, la plupart des 49 tudes examin es comprenaient des complications (94 %) et des douleurs (67 %) ; peu d' tudes ont rapport la r cidive (41 %), la fertilit (37 %) et la qualit de vie (10 %) ; Seulement 29 % ont signal une (perte de) suivi. Sur 3 894 patients, 71 % ont subi une r section intestinale et une anastomose, 10 % ont subi une excision de pleine paisseur et 17 % ont t trait s par chirurgie superficielle. Il n'a pas t possible de comparer les r sultats cliniques entre diff rentes techniques chirurgicales. Des complications postop ratoires taient pr sentes chez 0 3 % des patients. Bien que l'am lioration de la douleur ait t signal e dans la plupart des tudes, l' valuation de la douleur tait bas e sur le patient chez moins de 50 % ( chelle visuelle analogique [EVA] chez seulement 18 %). Bien que la qualit de vie ait t am lior e dans la plupart des tudes, les donn es prospectives n' taient disponibles que pour 149 patients. Les taux de grossesse taient de 23 % 57 %, avec un taux cumulatif de 58 % 70 % en 4 ans. Le taux global de r cidive de l'endom triose dans les tudes (plus de 2 ans de suivi) tait de 5 % 25 %, la plupart des tudes rapportant 10 %. En raison de la grande variabilit de la conception des tudes et de la collecte des donn es, une liste de contr le inspir e des essais CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) a t labor e pour les tudes futures (313). Des tudes prospectives rapportant des r sultats cliniques standardis s et bien d finis apr s le traitement chirurgical de l'endom triose profond ment invasive avec atteinte colorectale avec un suivi long terme sont n cessaires (313). Le r sultat du traitement chirurgical chez les patientes atteintes d'endom triose et de douleur est influenc par de nombreux facteurs psychologiques li s la personnalit , la d pression et aux probl mes conjugaux et sexuels. Il est difficile d' valuer scientifiquement l'effet objectif des diff rentes approches chirurgicales, car l'extirpation et la destruction du tissu pathologique peuvent avoir un impact sur les r sultats, tout comme la chirurgie en soi, la relation m decin-patient, les complications et d'autres facteurs. Il existe une r ponse placebo significative au traitement chirurgical : la laparoscopie diagnostique sans ablation compl te de l'endom triose peut soulager la douleur chez 50 % des patientes (295,314,315). Des r sultats similaires ont t rapport s en utilisant des placebos oraux (316). Bien que certains rapports aient affi
Gynécologie de Novak	rm un soulagement de la douleur par laparoscopie au laser chez 60 % 80 % des patients pr sentant une morbidit tr s faible, aucun n' tait prospectif ou contr l ou n'a permis de tirer une conclusion d finitive concernant l'efficacit du traitement (200,317-320). L'effet long terme de la chirurgie sur la douleur est difficile valuer car la p riode de suivi est trop courte, g n ralement seulement quelques mois. La principale lacune du traitement chirurgical de la douleur li e l'endom triose est le manque d' tudes randomis es prospectives avec un temps de suivi suffisant pour tirer des conclusions cliniques claires. Dans une tude prospective, contr l e et randomis e, le traitement chirurgical avec ablation des l sions endom triosiques et LUNA s'est av r sup rieur la prise en charge expectative 6 mois apr s le traitement de l'endom triose l g re et mod r e (295). Chez les femmes atteintes d'une maladie l g re ou mod r e trait es au laser, 74 % ont obtenu un soulagement de la douleur. Le traitement tait moins efficace chez les femmes atteintes d'une maladie minime. Aucune complication op ratoire ou laser n'a t signal e (295). Un an plus tard, le soulagement des sympt mes tait toujours pr sent chez 90 % des personnes ayant r pondu initialement (268 295). Les patients atteints d'une maladie grave n'ont pas t inclus car la chirurgie a entra n un soulagement de la douleur chez 80% des patients qui n'ont pas r pondu au traitement m dical (295,319). Il existe des preuves randomis es que LUNA n'est pas une partie n cessaire de ce traitement, car l'ajout de la r section du ligament ut ro-sacr la chirurgie laparoscopique conservatrice pour l'endom triose de stades I IV n'a pas r duit la fr quence et la gravit moyen ou long terme de la r cidive de la dysm norrh e (292,293). Ces donn es ont t confirm es dans un deuxi me essai randomis chez des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques de plus de 6 mois sans ou avec une endom triose minimale, des adh rences ou une maladie inflammatoire pelvienne, o LUNA n'a pas entra n d'am lioration de la douleur, de la dysm norrh e, de la dyspareunie ou de la qualit de vie par rapport la laparoscopie sans d nervation pelvienne (321). Dans une tude crois e randomis e, l'excision laparoscopique de l'endom triose s'est av r e plus efficace que le placebo pour r duire la douleur et am liorer la qualit de vie (294). Ces r sultats sugg rent que la chirurgie laparoscopique pourrait tre efficace pour le traitement de la douleur associ e l'endom triose l g re s v re. Chez les femmes atteintes d'endom triose minimale, le traitement au laser peut limiter la progression de la maladie. Dans une revue syst matique valuant l'efficacit de la chirurgie laparoscopique dans le traitement des douleurs pelviennes associ es l'endom triose et comprenant cinq tudes contr l es randomis es, la m ta-analyse a d montr un avantage de la chirurgie laparoscopique par rapport la laparoscopie diagnostique uniquement 6 mois (RC 5,72 ; IC 95 %, 3,09 10,60 ; 171 participants, trois essais) et 12 mois (RC 7,72 ; IC 95 %, 2.97 20.06; 33 participants, un essai) apr s chirurgie (291). Peu de femmes diagnostiqu es avec une endom triose s v re ont t incluses dans la m ta-analyse et toute conclusion de cette m ta-analyse concernant le traitement de l'endom triose s v re doit tre faite avec prudence. Il n'a pas t possible de tirer des conclusions de la m ta-analyse sur l'intervention chirurgicale laparoscopique sp cifique la plus efficace (291). L' tendue et la dur e du b n fice th rapeutique de la chirurgie pour la douleur li e l'endom triose sont mal d finies, et le b n fice attendu d pend de l'op rateur (322). Dans une revue syst matique bas e sur trois tudes contr l es randomis es, l'augmentation du b n fice absolu de la destruction des l sions par rapport l'op ration diagnostique uniquement en termes de proportion de femmes signalant un soulagement de la douleur tait entre 30% et 40% apr s de courtes p riodes de suivi (322). Le soulagement de la douleur a fini par diminuer avec le temps, et le taux de r op ration, bas sur des tudes de suivi long terme, tait aussi lev que 50% (322). Dans la plupart des s ries de cas sur la chirurgie excisionnelle pour l'endom triose rectovaginale, environ 70 80 % des patientes qui ont poursuivi l' tude ont ressenti un soulagement substantiel de la douleur court terme. Apr s 1 an de suivi, environ 50 % des femmes avaient besoin d'analg siques ou de traitements hormonaux (322). Une r cidive moyen terme des l sions a t observ e dans environ 20 % des cas, et environ 25 % des femmes ont subi une chirurgie r p titive (322). Il semble que les taux de r currence de la douleur et de r op ration apr s une chirurgie conservatrice pour l'endom triose symptomatique soient lev s et probablement sous-estim s (322). Chez les patientes atteintes d'endom triose s v re, il est recommand que le traitement chir
Gynécologie de Novak	urgical soit pr c d d'un traitement m dical de 3 mois pour r duire la vascularisation et la taille nodulaire (200). Une tude contr l e randomis e comparant le traitement m dical pr chirurgical (3 mois d'agonistes de la GnRH) la chirurgie seule chez des femmes atteintes d'endom triose mod r e s v re a montr une am lioration significative des scores AFS dans le groupe de traitement m dical (DMP -9,60 ; IC 95 %, -11,42 -7,78), sans diff rence significative dans la facilit de chirurgie entre les deux groupes et sans documentation de l'am lioration des r sultats pour les patientes (323). L'hormonoth rapie avant la chirurgie am liore les scores r-AFS, mais il n'y a pas suffisamment de preuves d'un effet sur les mesures de r sultats telles que le soulagement de la douleur (1 324). Les proc dures radicales telles que l'ovariectomie ou l'hyst rectomie totale ne sont indiqu es que dans les situations graves et peuvent tre effectu es par laparoscopie ou par laparotomie. Les femmes g es de 30 ans ou moins au moment de l'hyst rectomie pour des douleurs associ es l'endom triose sont plus susceptibles que les femmes plus g es d'avoir des sympt mes r siduels, de signaler un sentiment de perte et de signaler plus de perturbations dues la douleur dans diff rents aspects de leur vie (325). Si une hyst rectomie est pratiqu e, tout le tissu endom triosique visible doit tre retir . Bien qu'associ e un meilleur soulagement de la douleur et une r duction des risques de chirurgie future, une L'ovariectomie chez les jeunes femmes ne devrait tre envisag e que dans les cas les plus graves ou r currents (326,327). La r section est un traitement efficace de l'endom triose recto-vaginale, en association avec l'hyst rectomie (328). Lorsqu'une hormonoth rapie postop ratoire base d' strog nes est utilis e apr s une ovariectomie bilat rale, il existe un risque n gligeable de croissance renouvel e de l'endom triose r siduelle (329). Pour r duire ce risque, l'hormonoth rapie doit tre suspendue jusqu' 3 mois apr s la chirurgie. L'ajout de progestatifs ce r gime prot ge l'endom tre. La d cision de commencer une hormonoth rapie avec une combinaison d' strog ne et de progestatif doit tre mise en balance avec le risque accru de cancer du sein et de maladie cardiaque associ l'hormonoth rapie. Quelques cas d'ad nocarcinome ont t signal s, probablement dus des l sions d'endom triose persistantes chez des femmes trait es avec des strog nes sans opposition (330). Dans une revue syst matique publi e en 2004 pour d terminer l'efficacit des th rapies m dicales syst miques utilis es pour la suppression hormonale avant ou apr s la chirurgie de l'endom triose, ou avant et apr s la chirurgie pour l' radication de l'endom triose, l'am lioration des sympt mes, les taux de grossesse et la tol rabilit globale, en les comparant l'absence de traitement ou un placebo, 11 essais ont t inclus (324). Cinq essais ont compar le traitement m dical postop ratoire la chirurgie seule (sans traitement m dical) et ont valu les crit res de jugement de la r currence de la douleur, de la r cidive de la maladie et des taux de grossesse (331 334). Il n'y avait pas de r duction statistiquement significative de la r currence de la douleur 12 mois (risque relatif [RR] 0,76 ; IC 95 %, 0,52-1,10), mais la diff rence 24 mois s'approchait de la signification statistique (RR 0,70 ; IC 95 %, 0,47-1,03). Il n'y avait pas de diff rence statistiquement significative entre l'utilisation de ces th rapies m dicales apr s la chirurgie par rapport la chirurgie seule en ce qui concerne la r cidive de la maladie (RR 1,02 ; IC 95 %, 0,27-3,84) ou les taux de grossesse (RR 0,78 ; IC 95 %, 0,50-1,22). Le traitement m dical postop ratoire a t compar la chirurgie plus un placebo dans trois tudes (332,335,336). Il n'y avait pas de diff rence entre le traitement m dical et le placebo en ce qui concerne les mesures de la douleur ; score de douleur multidimensionnel (DMP -0,40 ; IC 95 %, -2,15-1,35) ; score sur chelle lin aire (0,10 ; IC 95 %, -2,24 2,44) ; ou changement de la douleur (-0,40 ; IC 95 %, -1,48-0,68). Il n'y avait pas de diff rence entre le traitement m dical et le placebo en ce qui concerne les taux de grossesse (RR 1,05 ; IC 95 %, 0,44-2,51) ou les scores AFS totaux (DMP -2,10 ; IC 95 %, -4,56-0,36). Il n'y avait pas de diff rence significative entre la suppression hormonale pr op ratoire et la suppression hormonale postop ratoire pour le crit re de jugement de la douleur dans un essai (323). Ces r sultats ont t confirm s dans un autre essai contr l randomis avec 5 ans de suivi, montrant que le traitement par analogue de la GnRH par triptor line d p t 3,75 par voie intramusculaire apr s laparoscopie op ratoire pour l'endom triose de stade III et IV tait comparable aux injections de placebo en ce qui concerne le d lai de rechute de l'endom triome, la r cidive de la douleur et le d lai avant la grosses
Gynécologie de Novak	se (337). Il existe des preuves circonstancielles que l'utilisation r guli re de contraceptifs oraux postop ratoires pr vient efficacement la r cidive de l'endom triome (338). Dans une tude de cohorte prospective contr l e avec un suivi m dian de 28 mois apr s l'excision laparoscopique de l'endom triome ovarien, la proportion cumul e 36 mois de sujets exempts de r cidive d'endom triome tait de 94 % chez les femmes qui utilisaient toujours une contraception orale cyclique, contre 51 % chez celles qui ne l'utilisaient jamais (p <,001 ; rapport des taux d'incidence ajust s [IRR [0,10 ; IC 95 %, 0.04 0.24) (338). Certaines tudes contr l es randomis es sugg rent que le traitement hormonal postop ratoire peut tre utile pour retarder la r currence de l'endom triose et/ou des douleurs pelviennes. Une tude a soutenu l'utilisation postop ratoire long terme de contraceptifs oraux pour r duire la fr quence et la gravit de la dysm norrh e r currente li e l'endom triose (339). La pr vention de la r currence de la douleur li e l'endom triose par l'administration postop ratoire, cyclique long terme (24 mois) cyclique et continue de contraceptifs oraux a t compar e l'absence de traitement chez les femmes apr s une chirurgie de l'endom triome ovarien. Une r duction significative du taux de r cidive et des scores EVA pour la dysm norrh e tait vidente chez les utilisateurs continus par rapport aux autres groupes 6 mois, et chez les utilisateurs cycliques par rapport aux non-utilisateurs 18 mois postop ratoires. Aucune diff rence significative dans le taux de r cidive et les scores EVA pour la dyspareunie et les douleurs pelviennes chroniques n'a t d montr e entre les groupes. L'augmentation des scores EVA pour la dysm norrh e, la dyspareunie et les douleurs pelviennes chroniques au cours du suivi postop ratoire de 6 24 mois tait significativement plus lev e chez les non-utilisateurs que chez les utilisateurs (339). Dans une deuxi me tude, il a t d montr que l'utilisation cyclique et continue long terme de contraceptifs oraux r duisait et retardait efficacement la r cidive de l'endom triome (340). Le taux brut de r currence dans les 24 mois tait significativement plus faible chez les utilisateurs cycliques (14,7 %) et continus (8,2 %) que chez les non-utilisateurs (29 %). La survie sans r cidive tait significativement plus faible chez les non-utilisateurs que chez les utilisateurs cycliques et continus. Le diam tre moyen de l'endom triome r current lors de la premi re observation et l'augmentation moyenne du diam tre tous les 6 mois de suivi taient significativement plus faibles chez les utilisatrices cycliques et continues que chez les non-utilisatrices, tandis qu'aucune diff rence significative entre les utilisatrices cycliques et les utilisatrices continues en termes de r cidive de l'endom triome n'a t d montr e (340). Dans une troisi me tude, les femmes qui ont subi une chirurgie pelvienne conservatrice pour une endom triose symptomatique de stade III et IV (r-AFS) ont t trait es postop ratoirement pendant 6 mois avec un placebo, un agoniste de la GnRH (triptor line ou leupror line, 3,75 mg tous les 28 jours), de l'estroprogestine continue ( thinylestradiol, 0,03 mg plus gestod ne, 0,75 mg) ou un traitement di t tique (vitamines, sels min raux, ferments lactiques, huile de poisson) (341). 12 mois apr s la chirurgie, les patients trait s par un traitement hormonal suppresseur postop ratoire ont montr un score EVA plus faible pour la dysm norrh e que les patients des autres groupes. Le traitement hormonal et la suppl mentation alimentaire ont t tout aussi efficaces pour r duire les douleurs pelviennes non menstruelles. La th rapie m dicale et di t tique postop ratoire a permis une meilleure qualit de vie par rapport au traitement placebo (341). Dans une revue syst matique visant d terminer si l'utilisation postop ratoire d'un syst me intra-ut rin au l vonorgestrel chez les femmes atteintes d'endom triose am liore les sympt mes de douleur associ s aux menstruations et r duit la r cidive par rapport la chirurgie seule, au placebo ou aux hormones syst miques, un petit essai contr l randomis a t identifi montrant une r duction statistiquement significative de la r currence des r gles douloureuses dans le groupe trait par le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel par rapport au groupe t moin recevant un Agoniste de la GnRH (RC 0,14 ; IC 95 %, 0,02-0,75) (342,343). La proportion de femmes satisfaites de leur traitement tait plus lev e dans le groupe trait par le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel que dans le groupe t moin, mais cette diff rence n'a pas atteint la diff rence statistique (RC 3,00 ; IC 95 %, 0,79-11,44) (342,343). Dans un autre petit essai randomis , le traitement postchirurgical par le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel ou l'AMP effet retard pendant 3 ans a indiqu que le contr le des sympt mes et la r cidive taient comparables, m
Gynécologie de Novak	ais l'observance et la modification de la densit min rale osseuse taient meilleures dans le groupe trait par le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel que dans le groupe AMP effet retard (344). Si la patiente souhaite un traitement des sympt mes de la douleur vocateurs d'une endom triose en l'absence d'un diagnostic d finitif, un traitement empirique est appropri et comprend des conseils, une analg sie, une th rapie nutritionnelle, des progestatifs ou des contraceptifs oraux combin s. Il n'est pas clair si les contraceptifs oraux doivent tre pris dans le cadre d'un r gime conventionnel, continu ou tricycle. Un agoniste de la GnRH peut tre pris, mais n'est pas recommand , car cette classe de m dicament est plus ch re et associ e plus d'effets secondaires et de pr occupations concernant la densit osseuse que les contraceptifs oraux (1). Les femmes souffrant de dysm norrh e sont trait es avec des analg siques ; De nombreuses femmes se traitent avec des analg siques oraux en vente libre. La dysm norrh e primaire est d finie comme une douleur menstruelle sans pathologie organique, bas e uniquement sur l'examen physique, et on peut affirmer que certaines femmes atteintes de dysm norrh e dite primaire ont probablement de l'endom triose (345). Dans une revue syst matique, il a t conclu que les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS), l'exception de l'acide nitrique, taient plus efficaces que le placebo pour soulager la dysm norrh e primaire, mais il n'y avait pas suffisamment de preuves pour sugg rer si un AINS individuel tait plus efficace qu'un autre (345). Dans une autre revue, les inhibiteurs s lectifs de la cyclo-oxyg nase-2, le rof coxib et le vald coxib, taient aussi efficaces que le naprox ne et plus efficaces que le placebo pour le traitement de la dysm norrh e primaire (346). Des inqui tudes ont t soulev es quant l'innocuit de ces m dicaments, et ses fabricants ont retir le rof coxib du march . Selon une autre revue syst matique bas e sur deux essais contr l s randomis s relativement petits comparant le parac tamol et le coproxamol un placebo, le coproxamol (parac tamol 650 mg et dextropropoxyph ne 65 mg) mais pas le parac tamol (500 mg 4 fois par jour) tait plus efficace que le placebo pour r duire la dysm norrh e primaire (346). Cette observation peut s'expliquer par le dosage sous-optimal de parac tamol utilis . Un petit essai randomis a d montr que le parac tamol (ac taminoph ne) 1 000 mg quatre fois par jour tait sup rieur au placebo pour le traitement de la dysm norrh e primaire (347). Il y a un manque d'informations sur l'utilisation des contraceptifs oraux modernes pour la dysm norrh e primaire. Une revue Cochrane a sugg r que les contraceptifs oraux de premi re et de deuxi me g n ration contenant 50 g ou plus d' strog nes pourraient tre plus efficaces qu'un traitement placebo pour la dysm norrh e. Il a conclu que les tudes incluses dans l'analyse taient de mauvaise qualit et h t rog nes, de sorte qu'aucune recommandation ne pouvait tre formul e concernant l'efficacit des contraceptifs oraux modernes faible dose (niveau de preuve 1a) (348). Un essai contr l randomis comparant un contraceptif oral faible dose contenant 20 g d' thinylestradiol et 100 g de l vonorgestrel un placebo a montr un meilleur soulagement de la douleur chez les adolescentes atteintes de dysm norrh e utilisant le CO que le placebo (349). Il existe des preuves dans la population g n rale que les contraceptifs oraux peuvent traiter efficacement la dysm norrh e (350). Les CO ont l'avantage d' tre s rs long terme. Par cons quent, ils peuvent tre utilis s ind finiment chez les femmes faible risque. En pratique clinique, lorsqu'ils sont utilis s pour traiter les douleurs menstruelles, ils peuvent tre pris tricycliquement ou en continu pour r duire le nombre de r gles ou les viter compl tement (niveau de preuve 4). Il n'y a pas de comparaison directe de ces options avec l'approche conventionnelle. Plusieurs revues Cochrane et une revue des preuves cliniques sugg rent que d'autres modalit s de traitement qui pourraient tre utiles dans la dysm norrh e primaire comprennent un suppl ment de thiamine ou de vitamine E, la stimulation nerveuse transcutan e haute fr quence, la chaleur topique et le rem de base de plantes toki-shakuyakusan. Ils sugg rent que Les modalit s de traitement dont les avantages sont inconnus sont la vitamine B12, l'huile de poisson, le magn sium, l'acupuncture, d'autres rem des base de plantes et les interventions comportementales, et il est peu probable que la manipulation vert brale soit b n fique (348,350-352). Traitement de la douleur associ e l'endom triose Anti-inflammatoires non st ro diens tant donn que l'endom triose est une maladie inflammatoire chronique, les anti-inflammatoires semblent tre efficaces pour le traitement de la dysm norrh e li e l'endom triose. Bien que les AINS soient largement utilis s et constituent souven
Gynécologie de Novak	t le traitement de premi re intention pour r duire la douleur li e l'endom triose, l'effet analg sique des AINS n'a pas t tudi de mani re approfondie. Une seule petite tude clinique crois e en double aveugle, contr l e par placebo, sur quatre p riodes a t publi e (353). Cette tude a r v l un soulagement complet ou substantiel de la dysm norrh e li e l'endom triose dans 83 % des cas trait s par le naprox ne, contre 41 % des cas trait s par placebo. Une analyse diff rente des donn es de la m me tude par le r seau de collaboration Cochrane n'a pas confirm un effet positif du naprox ne sur le soulagement de la douleur (RC 3,27 ; IC 95 % 0,61 17,69) chez les femmes atteintes d'endom triose (354). Il n'y avait pas de donn es probantes concluantes indiquant si les femmes prenant des AINS (naprox ne) taient moins susceptibles d'avoir besoin d'une analg sie suppl mentaire (RC 0,12 ; IC 95 % : 0,01 1,29) ou de ressentir des effets secondaires (RC 0,46 ; IC 95 % : 0,09 2,47) par rapport au placebo (354). La douleur li e l'endom triose est nociceptive, mais l'apport nociceptif persistant des l sions endom triosiques conduit une sensibilisation centrale se manifestant par une hyperalg sie somatique et une augmentation de la douleur r f r e (355). L'efficacit potentielle des AINS dans la r duction de la douleur li e l'endom triose peut s'expliquer par un effet antinociceptif local et une sensibilisation centrale r duite en plus de l'effet anti-inflammatoire. Les AINS ont des effets secondaires importants, notamment une ulc ration gastrique et une inhibition possible de l'ovulation. Les prostaglandines sont impliqu es dans le m canisme de rupture du follicule lors de l'ovulation, c'est pourquoi les femmes qui souhaitent tomber enceintes ne devraient pas prendre d'AINS au moment de l'ovulation (356). Effet du traitement hormonal sur la douleur Parce que l' strog ne est connu pour stimuler la croissance de l'endom triose, l'hormonoth rapie est con ue pour supprimer la synth se des strog nes, induisant ainsi l'atrophie des implants endom triaux ectopiques ou interrompant le cycle de stimulation et de saignement (1). Les implants de l'endom triose r agissent aux hormones st ro des gonadiques d'une mani re similaire, mais pas identique, l'endom tre ectopique normalement stimul . Le tissu endom trial ectopique pr sente des diff rences histologiques et biochimiques par rapport l'endom tre ectopique normal dans des caract ristiques telles que l'activit glandulaire (prolif ration, s cr tion), l'activit enzymatique (17 -hydroxyst ro de d shydrog nase) et les niveaux de r cepteurs hormonaux st ro diens ( strog ne, progestatif et androg ne). Le retrait de la stimulation strog nique provoque l'inactivation cellulaire et la d g n rescence des implants endom triosiques mais pas leur disparition. Il existe des preuves solides que la suppression de la fonction ovarienne pendant 6 mois r duit la douleur associ e l'endom triose. Les contraceptifs oraux combin s danazol, gestrinone, ac tate de m droxyprogest rone et agonistes de la GnRH sont tous aussi efficaces, mais leurs effets secondaires et leurs profils de co t diff rent (1). Le soulagement de la douleur peut tre de courte dur e, probablement parce que l'endom triose et la douleur associ e l'endom triose r apparaissent apr s l'arr t du traitement m dical. L'utilisation de di thylstilbestrol, de m thyltestost rone ou d'autres androg nes n'est plus recommand e car ils manquent d'efficacit , ont des effets secondaires importants et pr sentent des risques pour le f tus si La grossesse survient pendant le traitement. Une nouvelle g n ration d'inhibiteurs de l'aromatase, de modulateurs des r cepteurs d' strog nes et d'antagonistes de la progest rone pourrait offrir de nouvelles options de traitement hormonal. Traitement hormonal de la douleur de l'endom triose recto-vaginale Le traitement chirurgical peut r duire la douleur associ e l'endom triose recto-vaginale, mais il est associ un risque lev de morbidit et de complications majeures. L'effet du traitement m dical en termes de soulagement de la douleur chez les femmes atteintes d'endom triose recto-vaginale semble tre substantiel (357). Dans une revue syst matique portant sur 217 cas d'endom triose recto-vaginale trait s m dicalement, l'effet antalgique des traitements m dicaux envisag s (danazol vaginal, agoniste de la GnRH, progestatif et combinaisons strog nes-progestatif utilis es par voie transvaginale, transdermique ou orale) pendant toute la p riode de traitement (de 6 12 mois) tait de 60 % 90 %, les patientes signalant une r duction consid rable ou un soulagement complet des sympt mes de la douleur. l'exception de l'utilisation d'un inhibiteur de l'aromatase seul (357). Bien que les contraceptifs oraux soient efficaces pour induire un endom tre d cidualis , le composant strog nique des contraceptifs oraux peut stimuler la croissance de l'endom tre et augmenter
Gynécologie de Novak	la douleur pelvienne au cours des premi res semaines de traitement. L'importance long terme de cet effet est ind termin e. Les contraceptifs oraux sont moins co teux que d'autres traitements et peuvent tre utiles dans la gestion court terme de l'endom triose avec des avantages potentiels long terme chez certaines femmes. L'utilisation de contraceptifs oraux cycliques peut fournir une prophylaxie contre le d veloppement ou la r cidive de l'endom triose. Les strog nes dans les contraceptifs oraux peuvent stimuler la prolif ration de l'endom triose. La r duction des saignements menstruels qui se produit souvent chez les femmes prenant des contraceptifs oraux peut tre b n fique pour les femmes ayant des saignements menstruels prolong s et fr quents, qui sont un facteur de risque connu de l'endom triose (45). D'autres recherches sont n cessaires pour valuer l'effet des contraceptifs oraux faible dose dans la pr vention de l'endom triose et le traitement de la douleur associ e, car les preuves de son efficacit sont limit es. Dans une revue syst matique visant valuer les effets des contraceptifs oraux par rapport d'autres traitements pour les sympt mes douloureux de l'endom triose chez les femmes en ge de procr er, une seule tude r pondait aux crit res d'inclusion (tous les essais contr l s v ritablement randomis s sur l'utilisation des contraceptifs oraux dans le traitement des femmes en ge de procr er pr sentant des sympt mes attribu s au diagnostic d'endom triose et pr sent s visuellement lors de l'intervention chirurgicale ont t inclus) (358,359). Dans cette tude, un total de 57 femmes ont t r parties en deux groupes pour comparer un CO un analogue de la GnRH (359). Les m thodes de randomisation et d'assignation dissimul e n' taient pas claires et le groupe analogue est devenu am norrh ique au cours de la p riode de traitement de 6 mois, tandis que les femmes du groupe OC ont signal une diminution de la dysm norrh e (358,359). Aucune preuve d'une diff rence significative entre les deux groupes n'a t observ e en termes de dysm norrh e 6 mois de suivi apr s l'arr t du traitement (RC 0,48 ; IC 95 %, 0,08-2,90). Des preuves d'une diminution de la dyspareunie ont t trouv es la fin du traitement chez les femmes du groupe analogue de la GnRH ; bien qu'aucune preuve d'une diff rence significative dans la dyspareunie n'ait t observ e la fin du suivi de 6 mois (RC 4,87 ; IC 95 %, 0,96-24,65). D'apr s ces donn es, il n'y a aucune preuve d'une diff rence dans les r sultats entre le CO tudi et l'analogue de la GnRH dans le traitement des sympt mes douloureux associ s l'endom triose (358). Le manque d' tudes avec des chantillons de plus grande taille ou d' tudes ax es sur d'autres traitements comparables est pr occupant, et des recherches suppl mentaires sont n cessaires pour valuer le r le des contraceptifs oraux dans la gestion des sympt mes associ s la prise en charge de l'endom triose (358). Dans un r cent essai en double aveugle, randomis et contr l par placebo, des patientes pr sentant une endom triose suspect e ou prouv e chirurgicalement ont t r parties au hasard pour recevoir soit un CO monophasique ( thinylestradiol plus nor thist rone), soit un placebo pendant quatre cycles (360). Les scores totaux de dysm norrh e valu s par l' chelle d' valuation verbale ont diminu de mani re significative la fin du traitement dans les deux groupes. Du premier cycle jusqu' la fin du traitement, la dysm norrh e dans le groupe OC tait significativement plus l g re que dans le groupe placebo. Le volume de l'endom triome ovarien a t significativement diminu dans le groupe OC, mais pas dans le groupe placebo (360). Le traitement de l'endom triose avec des contraceptifs oraux monophasiques continus faible dose (une pilule par jour pendant 6 12 mois) tait l'origine utilis pour induire une pseudo-grossesse caus e par l'am norrh e et la d cidualisation du tissu endom trial qui en r sultent (279). Le concept tait d'induire un endom tre adynamique par l' limination des changements hormonaux cycliques normaux caract ristiques du cycle menstruel (361). Cette induction d'un tat de pseudo-grossesse avec des pilules contraceptives orales combin es est efficace pour r duire la dysm norrh e et les douleurs pelviennes. L'am norrh e induite par les contraceptifs oraux pourrait diminuer le risque de progression de la maladie en pr venant ou en r duisant les menstruations (r trogrades). Sur le plan pathologique, l'utilisation de contraceptifs oraux est associ e la d cidualisation du tissu endom trial, la n crobiose et ventuellement l'absorption du tissu endom trial (362). Il n'existe aucune preuve convaincante que le traitement m dical par contraceptifs oraux offre un traitement d finitif. Au lieu de cela, les implants endom triaux survivent l'atrophie induite et, chez la plupart des patientes, se r activent apr s la fin du traitement. Tout CO faible dose con
Gynécologie de Novak	tenant 30 35 g d' thinylestradiol utilis en continu peut tre utilis pour la prise en charge de l'endom triose. L'objectif du traitement est l'induction de l'am norrh e, qui doit tre poursuivie pendant 6 12 mois. L'utilisation cyclique continue ou prolong e de contraceptifs oraux est bien tol r e par rapport l'utilisation cyclique de contraceptifs oraux des fins contraceptives (363). Dans un essai contr l randomis men aupr s de femmes souffrant de douleurs pelviennes mod r es ou s v res r currentes apr s l' chec d'une chirurgie conservatrice pour une endom triose recto-vaginale symptomatique, un traitement continu par l' thinyl E2 oral, 0,01 mg plus de l'ac tate de cyprot rone, 3 mg par jour, ou de l'ac tate de nor thindrone, 2,5 mg par jour pendant 12 mois, a entra n une r duction substantielle de la dysm norrh e, de la dyspareunie profonde, des douleurs pelviennes non menstruelles, et les scores de dysch sie sans diff rences majeures entre les groupes dans les taux de satisfaction des patients (62% et 73%, respectivement) (364). Dans une tude de cohorte de pr f rence de patiente visant valuer l'efficacit et la tol rabilit d'un anneau vaginal contraceptif (fournissant 15 g d' thinyle E et 120 g d' tonogestrel par jour) et d'un patch transdermique (d livrant 20 g d' thinyle E et 150 g de norelgestromine par jour) dans le traitement des femmes souffrant de douleurs pelviennes mod r es ou s v res r currentes apr s une chirurgie conservatrice pour l'endom triose symptomatique et la douleur associ e l'endom triose, Les patients qui pr f raient l'anneau taient significativement plus susceptibles d' tre satisfaits et de suivre le traitement que ceux qui choisissaient le patch (282). Les deux syst mes taient associ s un mauvais contr le des saignements lorsqu'ils taient utilis s en continu. Les progestatifs peuvent exercer un effet antiendom triosique en provoquant une d cidualisation initiale du tissu endom trial suivie d'une atrophie. Ils peuvent tre consid r s comme le premier choix pour le traitement de l'endom triose parce qu'ils sont aussi efficaces que les analogues du danazol ou de la GnRH et ont un co t inf rieur et peut- tre une incidence d'effets secondaires plus faible que ces agents (365). Tableau 17.1 Traitement m dical de la douleur associ e l'endom triose : sch mas th rapeutiques efficaces (dur e habituelle : 6 mois) PO, oral ; SC, sous-cutan e ; IM, intramusculaire ; IN, intranasale. Il n'y a aucune preuve qu'un seul agent ou une dose particuli re soit pr f rable un autre. Les doses efficaces de plusieurs progestatifs sont r sum es dans le tableau 17.1. Dans la plupart des tudes, l'effet du traitement a t valu apr s 3 6 mois de traitement. Les progestatifs semblent tre un traitement efficace pour les sympt mes douloureux associ s l'endom triose (366). L'ac tate de m droxyprogest rone MPA est l'agent le plus tudi . Il est efficace pour soulager la douleur partir d'une dose de 30 mg par jour, en augmentant la dose en fonction de la r ponse clinique et des sch mas de saignement selon les donn es d'essais non randomis s (367,368). Une tude randomis e contr l e par placebo a rapport une r duction significative des stades et des scores de l'endom triose dans le groupe placebo et le groupe trait par MPA 50 mg par jour et placebo par laparoscopie dans les 3 mois suivant l'arr t du traitement (369). Ces r sultats soul vent des questions sur la n cessit d'un traitement m dical par MPA cette dose. Les preuves sugg rent un r le possible de l'APM effet retard dans le traitement de l'endom triose. Dans une tude contr l e randomis e, l'APM effet retard (150 mg tous les 3 mois) s'est av r plus efficace pour soulager la dysm norrh e que le traitement par un contraceptif oral cyclique de 21 jours ( thinylestradiol 20 g plus d sogestrel 0,15 mg) associ de tr s faibles doses de danazol (50 mg par jour) (370). Dans un autre essai multicentrique, randomis , l'insu de l' valuateur et contr l par comparateur, l'APM effet retard (150 mg) ou l'ac tate de leuprolide (11,25 mg), administr s tous les 3 mois pendant 6 mois, ont permis de r duire la douleur associ e l'endom triose pendant l' tude et la p riode de suivi de 12 mois apr s l'intervention, avec moins d'impact sur la densit min rale osseuse et moins d'effets secondaires hypo strog niques, mais plus de saignements ont t observ s dans le groupe trait par AMP effet retard (371). Un traitement d'appoint permettrait de pr venir les effets n gatifs sur la densit osseuse et les effets secondaires hypo strog niques associ s au traitement par agonistes de la GnRH. Dans une tude pilote, le soulagement de la douleur, les effets secondaires et la satisfaction du traitement taient comparables au cours d'un traitement de 12 mois avec un implantat sous-cutan (68 mg) ou de l'ac tate de m droxyprogest rone effet 150 mg chez 41 patientes atteintes de dysm norrh e, de douleurs pelviennes non
Gynécologie de Novak	menstruelles et de dyspareunie associ e une endom triose histologiquement prouv e (372). Bien que le traitement par AMP effet retard soit efficace pour le traitement de la douleur associ e l'endom triose, il n'est pas indiqu chez les femmes infertiles car il induit une am norrh e et une anovulation profondes, et une dur e variable est n cessaire pour que l'ovulation reprenne apr s l'arr t du traitement. Dans deux essais randomis s de non-inf riorit , le traitement pendant 6 mois par le di nogest raison de 2 mg par jour par voie orale a d montr une efficacit quivalente celle de l'ac tate de leuprolide effet retard (3,75 mg, administration intramusculaire effet retard injection, toutes les 4 semaines) ou intranasal d'ac tate de bus r line (900 g par jour, par voie intranasale) pour soulager la douleur associ e l'endom triose, offrant un profil d'innocuit et de tol rabilit diff rent (moins de perte osseuse, moins de bouff es de chaleur, plus de saignements g nitaux irr guliers) (373,374). Le traitement par di nogest n'a pas t compar au traitement recommand par un agoniste de la GnRH associ un traitement d'appoint (voir discussion ci-dessus) dans ces deux essais. L'ac tate de m gestrol a t administr une dose de 40 mg par jour avec de bons r sultats (370). La douleur a t r duite de mani re significative pendant le traitement de la phase lut ale avec 60 mg de dydrogest rone, et cette am lioration tait toujours vidente lors du suivi 12 mois (316). D'autres strat gies de traitement comprenaient la dydrogest rone (20 30 mg par jour, en continu ou les jours 5 21) et le lynestrenol (10 mg par jour). Les effets secondaires des progestatifs comprennent des naus es, une prise de poids, une r tention d'eau et des saignements intermenstruels caus s par une hypoestrogen se. Les saignements intermenstruels, bien que fr quents, sont g n ralement corrig s par l'administration court terme (7 jours) d' strog nes. La d pression et d'autres troubles de l'humeur sont un probl me important chez environ 1% des femmes prenant ces m dicaments. Le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel lib rant 20 g par jour de l vonorgestrel r duit la douleur associ e l'endom triose caus e par l'endom triose p riton ale et rectovaginale et r duit le risque de r cidive de dysm norrh e apr s une chirurgie conservatrice (375). Le l vonorgestrel induit une atrophie glandulaire de l'endom tre et une transformation d ciduale du stroma, r duit la prolif ration des cellules endom triales et augmente l'activit apoptotique (375). Une revue syst matique a identifi deux essais randomis s et trois tudes observationnelles prospectives, toutes impliquant un petit nombre de patients et un groupe h t rog ne de patients (376). Les preuves sugg rent que le syst me intra-ut rin au l vonorgestrel r duit la douleur associ e l'endom triose avec un contr le des sympt mes maintenu sur 3 ans (377-380). Douze mois de traitement entra nent une r duction significative de la dysm norrh e, des douleurs pelviennes et de la dyspareunie ; un degr lev de satisfaction des patients ; et une r duction significative du volume des nodules endom triosiques rectovaginaux (377,378). Apr s la premi re ann e d'utilisation, une r duction de 70 % 90 % des pertes sanguines menstruelles est observ e. Les antagonistes de la progest rone et les modulateurs des r cepteurs de la progest rone peuvent supprimer l'endom triose en raison de leurs effets antiprolif ratifs sur l'endom tre, sans le risque d'hypoestrog nie ou de perte osseuse qui se produit avec le traitement la GnRH. Ces produits ne sont pas disponibles aux tats-Unis et leur efficacit clinique n'est pas prouv e. Mif pristone La mif pristone (RU-486) est un puissant antiprogestatif ayant un effet inhibiteur direct sur les cellules endom triales humaines et, fortes doses, une action antiglucocortico de (381). La dose recommand e pour l'endom triose est de 25 100 mg par jour. Dans des tudes non contr l es, la mif pristone, 50 100 mg par jour, a r duit les douleurs pelviennes et induit une r gression de 55% des l sions sans effets secondaires significatifs (382,383). Dans une tude pilote non contr l e, la mif pristone faible dose, 5 mg par jour, a entra n une am lioration de la douleur, sans modification des l sions d'endom triose, ce qui sugg re que cette dose tait probablement trop faible (384). Les antagonistes de la progest rone onapristone (ZK98299) et ZK136799, utilis s dans le traitement des rats atteints d'endom triose induite chirurgicalement, ont entra n une r mission chez 40 60 % des animaux trait s. Chez les animaux atteints d'endom triose persistante, une inhibition de la croissance a t obtenue dans 48% et 85% des l sions endom triosiques apr s un traitement par l'onapristone et la ZK136799, respectivement (385). La synth se chimique et la caract risation pharmacologique d'un antagoniste de la progest rone tr s puissant, ZK230211, ont t rapport
Gynécologie de Novak	es, avec peu ou pas d'autres effets endocrinologiques. ZK230211 est actif sur les r cepteurs A et B de la progest rone (386). Chez les primates, ce m dicament bloque l'ovulation et la menstruation toutes les doses efficaces, tandis qu'un autre antagoniste de la progest rone, ZK137316, permettait l'ovulation mais bloquait les menstruations de mani re dose-d pendante (387). Tous les animaux trait s par des antagonistes de la progest rone ont maintenu une concentration normale d' stradiol en phase folliculaire et sont revenus la cyclicit menstruelle dans les 15 41 jours suivant le traitement (387). Les deux antagonistes de la progest rone bloquent l'action non oppos e des strog nes sur l'endom triose gr ce leur effet antiprolif ratif. La gestrinone est un d riv de la 19-nortestost rone aux propri t s androg nes, antiprogestatives, anti- strog niques et antigonadotropes. Il agit de mani re centrale et p riph rique pour augmenter la testost rone libre et r duire les taux de globulines liant les hormones sexuelles (effet androg ne), r duire les valeurs s riques d' stradiol aux niveaux pr coces de la phase folliculaire (effet anti- strog nique), r duire les niveaux moyens de LH et oblit rer la pouss e de LH et d'hormone folliculo-stimulante (FSH) (effet antigonadotrope). La gestrinone provoque l'inactivation cellulaire et la d g n rescence des implants endom triosiques, mais pas leur disparition (388). L'am norrh e survient chez 50 100 % des femmes et d pend de la dose. La reprise des r gles se produit g n ralement 33 jours apr s l'arr t du m dicament (389,390). L'un des avantages de la gestrinone est sa longue demi-vie (28 heures) lorsqu'elle est administr e par voie orale. La dose standard est de 2,5 mg deux fois par semaine. Bien que 1,25 mg deux fois par semaine soit efficace, une tude randomis e a d montr chez les femmes atteintes d'endom triose l g re mod r e que 2,5 mg de gestrinone deux fois par semaine pendant 24 semaines est plus efficace et a un meilleur effet sur la masse osseuse (+7 % contre -7 %) par rapport 1,25 mg de gestrinone deux fois par semaine pendant 24 semaines (391). Les effets secondaires cliniques de la gestrinone sont dose-d pendants et similaires, mais moins intenses, ceux caus s par le danazol (391). Ils comprennent des naus es, des crampes musculaires et des effets androg nes tels que la prise de poids, l'acn , la s borrh e et les cheveux et la peau gras. Dans une tude multicentrique, randomis e et double insu, la gestrinone s'est av r e aussi efficace que la GnRH pour le traitement de la douleur pelvienne associ e l'endom triose, avec moins d'effets secondaires et l'avantage suppl mentaire d'une administration deux fois par semaine (392). La grossesse est contre-indiqu e lors de la prise de gestrinone en raison du risque de masculinisation du f tus. Les propri t s pharmacologiques reconnues du danazol comprennent la suppression de la s cr tion de GnRH ou de gonadotrophine, l'inhibition directe de la st ro dogen se, l'augmentation de la clairance m tabolique de l' stradiol et de la progest rone, l'interaction antagoniste et agonistique directe avec les r cepteurs des androg nes et de la progest rone de l'endom tre, et l'att nuation immunologique des effets potentiellement ind sirables sur la reproduction (98,393). Les multiples effets du danazol produisent un environnement riche en androg nes et pauvre en strog nes (taux d' strog nes dans le folliculaire pr coce post-m nopausique) qui ne favorise pas la croissance de l'endom triose, et l'am norrh e produite emp che l'ensemencement de nouveaux implants de l'ut rus dans la cavit p riton ale. Les effets immunologiques du danazol ont t tudi s chez des femmes atteintes d'endom triose et d'ad nomyose et comprennent une diminution des immunoglobulines s riques, une diminution de la C3 s rique, une augmentation des taux s riques de C4, une diminution des taux s riques d'auto-anticorps contre divers antig nes phospholipidiques et une diminution des taux s riques de CA125 pendant le traitement (218,230 234,394,395). Le danazol inhibe la prolif ration des lymphocytes du sang p riph rique dans les cultures activ es par les mitog nes des lymphocytes T, mais n'affecte pas l'activation des lymphocytes B d pendants des macrophages (396). Le danazol inhibe la production d'IL-1 et de TNF par les monocytes de mani re dose-d pendante et supprime la cytotoxicit m di e par les macrophages et les monocytes des cellules cibles sensibles chez les femmes atteintes d'endom triose l g re (397,398). Ces r sultats immunologiques peuvent tre importants dans la r mission de l'endom triose avec le traitement par le danazol et peuvent offrir une explication de l'effet du danazol dans le traitement d'un certain nombre de maladies auto-immunes, y compris l' d me de Quincke h r ditaire, l'an mie h molytique auto-immune, le lupus ryth mateux diss min et le purpura thrombocytop nique idiopathique (399-403). Des doses de 800 mg p
Gynécologie de Novak	ar jour sont fr quemment utilis es en Am rique du Nord, tandis que 600 mg par jour sont prescrits en Europe et en Australie. Il semble que l'absence de menstruation soit un meilleur indicateur de r ponse que la dose de m dicament. Une strat gie pratique pour l'utilisation du danazol consiste commencer le traitement avec 400 mg par jour (200 mg deux fois par jour) et augmenter la dose, si n cessaire, pour obtenir une am norrh e et soulager les sympt mes (393). Dans une revue syst matique visant d terminer l'efficacit du danazol par rapport un placebo ou l'absence de traitement dans le traitement des sympt mes et des signes, autres que l'infertilit , de l'endom triose chez les femmes en ge de procr er, cinq essais randomis s ont t inclus dans lesquels le danazol (seul ou en tant que traitement d'appoint la chirurgie) a t compar un placebo ou l'absence de traitement (404). Le traitement par danazol (y compris l'adjonction au traitement chirurgical) s'est av r efficace pour soulager les sympt mes douloureux li s l'endom triose par rapport au placebo (404). Les scores laparoscopique se sont am lior s avec le traitement au danazol (y compris en tant que traitement d'appoint) par rapport au placebo ou l'absence de traitement (404). Les effets secondaires ont t plus fr quemment signal s chez les patients recevant du danazol que chez les patients recevant le placebo (404). Les effets secondaires ind sirables importants du danazol sont li s ses propri t s androg nes et hypo strog niques. Les effets secondaires les plus courants comprennent la prise de poids, la r tention d'eau, l'acn , la peau grasse, l'hirsutisme, les bouff es de chaleur, la vaginite atrophique, la r duction de la taille des seins, la baisse de la libido, la fatigue, les naus es, les crampes musculaires et l'instabilit motionnelle. L'approfondissement de la voix est un autre effet secondaire potentiel qui n'est pas r versible. Le danazol peut provoquer une augmentation des taux de cholest rol et de lipoprot ines de basse densit et une diminution des taux de lipoprot ines de haute densit , mais il est peu probable que ces effets court terme soient cliniquement importants. Le danazol est contre-indiqu chez les patients atteints d'une maladie du foie car il est largement m tabolis dans le foie et peut causer des l sions h patocellulaires. Danazol est contre-indiqu chez les patients souffrant d'hypertension, d'insuffisance cardiaque congestive ou d'insuffisance r nale car il peut provoquer une r tention d'eau. L'utilisation du danazol est contre-indiqu e pendant la grossesse en raison de ses effets androg nes sur le f tus. En raison des nombreux effets secondaires du danazol oral, d'autres voies d'administration ont t tudi es. Dans une tude pilote non contr l e, le traitement local au danazol l'aide d'un anneau vaginal de danazol (1 500 mg) s'est av r efficace pour soulager la douleur dans l'endom triose profond ment infiltrante. Ce traitement n'a pas provoqu les effets secondaires classiques du danazol ni les taux s riques d tectables de danazol, et il a permis l'ovulation et la conception (405). Les agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines se lient aux r cepteurs de la GnRH hypophysaire et stimulent la synth se et la lib ration de LH et de FSH. Les agonistes ont une demi-vie biologique beaucoup plus longue (3 8 heures) que la GnRH endog ne (3,5 minutes), ce qui entra ne l'exposition continue des r cepteurs de la GnRH l'activit des agonistes de la GnRH. Cette exposition entra ne une perte des r cepteurs hypophysaires et une r gulation n gative de l'activit de la GnRH, ce qui entra ne de faibles niveaux de FSH et de LH. La production de st ro des ovariens est supprim e, ce qui entra ne un tat de pseudom nopause m dicalement induit et r versible. Un effet direct des agonistes de la GnRH sur l'endom tre ectopique est possible, car l'expression du g ne du r cepteur de la GnRH est document e dans l'endom tre ectopique et parce que l'inhibition directe des cellules de l'endom triose a t mise en vidence in vitro (406). Dans des mod les de rats utilis s pour tudier la formation chirurgicale de l'adh sion et l'endom triose, le traitement par agonistes de la GnRH a diminu l'activit des activateurs du plasminog ne et des MMP matriciels et a augment l'activit de leurs inhibiteurs, sugg rant des m canismes potentiels r gul s par l'agoniste de la GnRH pour r duire la formation d'adh sion (407). Divers agonistes de la GnRH ont t d velopp s et utilis s dans le traitement de l'endom triose. Ces agents comprennent le leuprolide, la bus r line, la nafareline, l'histr line, la gos r line, la deslr line et la triptor line. Ces m dicaments sont inactifs par voie orale et doivent tre administr s par voie intramusculaire, sous-cutan e ou par absorption intranasale. Le meilleur effet th rapeutique est souvent associ une dose d' stradiol de 20 40 pg/mL (75 150 pmol/L). Ces formulations
Gynécologie de Novak	dites de d p t sont attrayantes en raison de la fr quence r duite de l'administration et parce que l'administration nasale peut tre compliqu e par des variations des taux d'absorption et des probl mes d'observance du patient (390). Les r sultats obtenus avec les agonistes de la GnRH sont similaires ceux obtenus avec le traitement par contraceptif oral, le progestatif ou la gestrinone. Un traitement pendant 3 mois avec un agoniste de la GnRH est efficace pour am liorer la douleur pendant 6 mois (332). Bien que les agonistes de la GnRH n'aient pas d'effet ind sirable sur les taux s riques de lipides et de lipoprot ines, leurs effets secondaires sont caus s par l'hypo strog ne et comprennent des bouff es de chaleur, une s cheresse vaginale, une baisse de la libido et de l'ost oporose (perte de 6 % 8 % de la densit osseuse trab culaire apr s 6 mois de traitement). La r versibilit de la perte osseuse est quivoque et donc pr occupante, car des p riodes de traitement de plus de 6 mois peuvent tre n cessaires (408,409). L'objectif est de supprimer l'endom triose et de maintenir les taux s riques d' strog nes de 30 45 pg/mL. Une suppression plus extr me de l' stradiol induira une perte osseuse (408). La dose quotidienne d'agoniste de la GnRH peut tre r gul e par la surveillance des taux d' stradiol, par l'ajout de progestatif faible dose ou d' strog ne-progestatif dans un r gime d'appoint, ou par un traitement de retrait. L'objectif du traitement d'appoint est de traiter efficacement l'endom triose et la douleur associ e l'endom triose tout en pr venant les sympt mes vasomoteurs et la perte osseuse li s l' tat hypo strog nique induit par les analogues de la GnRH. Le traitement de rajout peut tre r alis en administrant uniquement des progestatifs, y compris la nor thist rone, 1,2 mg, et l'ac tate de nor thindrone, 5 mg, mais la perte osseuse n'est pas emp ch e par la m drop stone, 10 mg par jour (409 411). Le traitement d'appoint peut tre r alis par la tibolone, 2,5 mg par jour, ou par une association strog ne-progestatif (c'est- -dire des strog nes conjugu s, 0,625 mg, combin s de l'ac tate de m droxyprogest rone, 2,5 mg, ou de l'ac tate de nor thindrone, 5 mg ; stradiol, 2 mg, associ de l'ac tate de nor thist rone, 1 mg) (405, 408, 410-414). Un traitement jusqu' 2 ans avec une combinaison d' strog nes et de progestatif semble tre efficace et s r en termes de soulagement de la douleur et de protection de la densit osseuse ; Le progestatif seul n'est pas protecteur (415). Les agonistes de la GnRH ne devraient pas tre prescrits aux filles qui n'ont pas encore atteint leur densit osseuse maximale, car certaines inqui tudes subsistent quant aux effets long terme des analogues de la GnRH sur la perte osseuse. Dans un rapport, une r duction de la densit min rale osseuse s'est produite pendant l'utilisation long terme de GnRHagonist et n'a pas t compl tement r tablie jusqu' 6 ans apr s le traitement (416). L'utilisation d'un traitement d'appoint (2 mg d' stradiol et 1 mg d'ac tate de nor thist rone) n'a pas affect ce processus (416). Un traitement de d sagr ment a t sugg r comme alternative dans une tude montrant qu'une prise de 400 g par jour de nafar line pendant 6 mois tait aussi efficace qu'un r gime de r duction consistant en 1 mois de prise de 400 g par jour de nafareline suivie de 5 mois de 200 g par jour de nafareline, avec des taux d' stradiol similaires (30 pg/mL) mais moins de perte de densit min rale osseuse (417). Le traitement de rats atteints d'endom triose induite l'aide du chlorhydrate de fadrozole ou YM511 a entra n une r duction du volume dose-d pendante des greffes d'endom triose (418,419). Dans un rapport de cas, le traitement de l'endom triose postm nopausique s v re avec un inhibiteur de l'aromatase, l'anastrozole, 1 mg par jour, et du calcium l mentaire, 1,5 g par jour pendant 9 mois, a entra n une hypo strog nie, un soulagement de la douleur apr s 2 mois et, apr s 9 mois, une r duction de 10 fois de la taille du diam tre de 30 mm des l sions vaginales rouges et polypo des, ainsi qu'un remodelage des tissus gris (420). L'utilisation d'inhibiteurs de l'aromatase tels que l'anastrozole ou le l trozole dans le traitement des femmes m nopaus es suscite des pr occupations, car ces m dicaments sont connus pour stimuler l'ovulation et une administration continue peut entra ner le d veloppement de kystes ovariens fonctionnels. Cet effet secondaire peut tre vit en combinant des inhibiteurs de l'aromatase avec des m dicaments suppresseurs d'ovaires tels que les contraceptifs oraux ou les progestatifs chez les femmes pr m nopaus es. Une revue syst matique valuant les effets des inhibiteurs de l'aromatase chez les femmes symptomatiques de douleur avec endom triose a inclus huit tudes portant sur 137 femmes (421). Dans des s ries de cas (sept tudes, 40 femmes), les inhibiteurs de l'aromatase associ s des progestatifs, des contraceptifs ora
Gynécologie de Novak	ux ou des analogues de la GnRH ont r duit les scores moyens de douleur et la taille des l sions et am lior la qualit de vie (421). Un essai contr l randomis portant sur 97 femmes a d montr que les inhibiteurs de l'aromatase en association avec des analogues de la GnRH am lioraient significativement la douleur (p <0,0001), par rapport aux analogues de la GnRH seuls, avec une am lioration significative des scores multidimensionnels des patients (p <0,0001), sans r duction significative des densit s de la colonne vert brale ou de la hanche (422). Les inhibiteurs de l'aromatase semblent avoir un effet prometteur sur la douleur associ e l'endom triose, mais la force de cette inf rence est limit e en raison d'un manque de preuves et parce que les inhibiteurs de l'aromatase doivent tre associ s d'autres m dicaments hormonaux (421). Le r le des modulateurs s lectifs des r cepteurs d' strog nes (SERM) dans le traitement de l'endom triose n'est pas clair. Dans des mod les animaux, le traitement par raloxif ne a entra n une r gression de l'endom triose. L'effet a t observ dans un mod le d'explant ut rin de rat pr par chirurgicalement et chez des macaques rh sus diagnostiqu s avec une endom triose spontan e avant l'exposition (423). Dans un essai randomis contr l par placebo chez des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques et d'endom triose prouv e par biopsie trait e chirurgicalement, le traitement postop ratoire par raloxif ne pendant 6 mois a entra n une r duction du d lai de retour de la douleur (d fini comme 2 mois de douleur gale ou plus s v re que celle au d but de l' tude) et une laparoscopie r p t e, sugg rant que le raloxif ne n'est pas efficace dans le traitement de la douleur associ e l'endom triose (424). L'endom triose prouv e par biopsie n' tait pas associ e au retour de la douleur, ce qui sugg re que d'autres facteurs taient impliqu s dans la douleur pelvienne r currente apr s la chirurgie dans cette tude (424). le d veloppement de l'endom triose. La plupart de ces compos s n'ont t test s que sur des mod les de rongeurs, et des recherches suppl mentaires sont n cessaires dans le mod le de babouin pour l'endom triose et chez les femmes pour assurer leur s curit et leur s curit . efficacit , car ils peuvent interf rer avec les processus physiologiques normaux comme l'ovulation, la menstruation et l'implantation (54). Inhibition s lective du facteur de n crose tumorale- Chez les rats atteints d'endom triose exp rimentale, la prot ine de liaison au TNF- humaine recombinante peut r duire de 64% la taille des l sions p riton ales de type endom triose (425). Plusieurs tudes prospectives randomis es, contr l es par placebo et par m dicament chez les babouins ont montr que les antagonistes du TNF- pr viennent et traitent efficacement l'endom triose induite et les adh rences li es l'endom triose et sont efficaces dans le traitement de l'endom triose spontan e chez les babouins (54). Ces r sultats n'ont pas t confirm s dans un petit essai randomis contr l par placebo chez des femmes atteintes d'endom triose profond ment infiltrante en attente d'une intervention chirurgicale, peut- tre parce que le ph notype de l'endom triose chez ces femmes (maladie profond ment infiltrante et fibrotique) tait diff rent du ph notype de l'endom triose dans les tudes sur les babouins (maladie p riton ale inflammatoire avec adh rences) (426). Les antagonistes du TNF- sont moins efficaces dans les maladies inflammatoires fibrotiques de l'intestin que dans les maladies inflammatoires non fibrotiques de l'intestin ant rieures. Dans une revue syst matique d terminant l'efficacit et l'innocuit de la pentoxifylline, qui a des effets anti-inflammatoires dans la prise en charge de l'endom triose chez les femmes pr m nopaus es en p riode subfertile, quatre essais portant sur 334 participantes ont t inclus (427). La pentoxifylline n'a pas eu d'effet significatif sur la r duction de la douleur (un essai randomis , DM -1,60 ; IC 95 %, -3,32-0,12), l'am lioration de la fertilit (trois essais randomis s, RC 1,54 ; IC 95 %, 0,89-2,66) ou la r cidive de l'endom triose (un essai randomis , RC 0,88 ; IC 95 %, 0,27-2,84) (427). Aucun essai n'a rapport les effets de la pentoxifylline sur les chances de taux de naissances vivantes par femme, l'am lioration des sympt mes li s l'endom triose ou les v nements ind sirables (427). Les agonistes du r cepteur activ par le prolif rateur de peroxysomes (PPAR- pr viennent et traitent l'endom triose chez les rongeurs et les babouins pour l'endom triose et sont prometteurs pour le traitement de l'endom triose humaine (152,153,428,429). De nombreuses substances potentiellement capables de moduler les m canismes immunologiques ou inflammatoires impliqu s dans l'apparition ou la progression de la maladie pourraient tre la cible de futures recherches sur l'endom triose (430,431). Des essais pr liminaires portant sur des inhibiteurs de la cyc
Gynécologie de Novak	looxyg nase-2 (COX-2), des antagonistes des r cepteurs des leucotri nes, des inhibiteurs du TNF- , des agents antiangiog niques et des inhibiteurs de kinases montrent des r sultats prometteurs in vitro chez des rongeurs et chez des primates non humains, mais leur innocuit est une question importante concernant l'utilisation humaine (432). En Chine, le traitement de l'endom triose l'aide de plantes m dicinales est courant, et des recherches consid rables sur le r le des plantes m dicinales dans le soulagement de la douleur, la promotion de la fertilit et la pr vention des rechutes ont eu lieu (433). Une revue syst matique de l'efficacit et de l'innocuit des m dicaments base de plantes dans le soulagement de la douleur et de l'infertilit li es l'endom triose, y compris deux essais randomis s chinois portant sur 158 femmes, a conclu que l'administration postop ratoire de m dicaments base de plantes peut avoir des avantages comparables ceux du traitement hormonal la gestrinone, mais avec moins d'effets secondaires (433). Les plantes m dicinales orales pourraient avoir un meilleur effet de traitement global que le danazol ; Il pourrait tre plus efficace pour soulager la dysm norrh e et r duire les masses annexielles lorsqu'il est utilis en conjonction avec un lavement base de plantes (433). Des recherches plus rigoureuses sont n cessaires pour valuer avec pr cision le r le potentiel des plantes m dicinales dans le traitement de l'endom triose (433). Traitement de l'hypofertilit associ e l'endom triose Le traitement de l'infertilit li e l'endom triose d pend de l' ge de la femme, de la dur e de l'infertilit , du stade de l'endom triose, de l'implication des ovaires, des trompes ou des deux dans le processus d'endom triose, du traitement ant rieur, des sympt mes de douleur associ s et des priorit s de la patiente, en tenant compte de son attitude envers la maladie, du co t du traitement, ses moyens financiers et les r sultats escompt s. Si une intervention chirurgicale est pratiqu e et qu'une grossesse spontan e ne se produit pas dans les 2 ans suivant la chirurgie, il y a peu de chances de conception naturelle ult rieure (434). Chirurgie de l'endom triose minime l g re La prise en charge chirurgicale des femmes infertiles pr sentant une endom triose minime l g re est controvers e. D'apr s les r sultats d'une m ta-analyse de deux essais randomis s, l'ablation des l sions endom triosiques et l'adh siolyse pour am liorer la fertilit dans l'endom triose minime l g re sont efficaces par rapport la laparoscopie diagnostique seule (191,192,435). Une tude canadienne a rapport que la chirurgie laparoscopique augmentait la f condit chez les femmes infertiles atteintes d'endom triose minime ou l g re (191). Ils ont tudi 341 femmes infertiles, g es de 20 39 ans, atteintes d'endom triose minime ou l g re. Au cours de la laparoscopie diagnostique, les femmes ont t assign es au hasard subir une r section ou une ablation de l'endom triose visible ou une laparoscopie diagnostique uniquement. Ils ont constat que la r section ou l'ablation de l'endom triose minime et l g re augmentait la probabilit de grossesse chez les femmes infertiles. Elles ont t suivies pendant 36 semaines apr s la laparoscopie ou, pour celles qui sont tomb es enceintes pendant cet intervalle, jusqu' 20 semaines de grossesse. Les participantes l' tude ont t recrut es parmi les femmes infertiles devant subir une laparoscopie diagnostique avec des crit res d' ligibilit stricts. Les femmes de l' tude n'avaient jamais eu de traitement chirurgical pour l'endom triose, aucun traitement m dical pour l'endom triose au cours des 9 mois pr c dents et aucun autre traitement m dical ou chirurgical pour l'infertilit au cours des 3 mois pr c dents. Ils n'avaient pas d'ant c dents de maladie inflammatoire pelvienne et aucune douleur pelvienne s v re emp chant une prise en charge expectative. Le diagnostic de l'endom triose n cessitait la pr sence d'une ou plusieurs l sions bleut es ou noires typiques. Le stade de l'endom triose a t d termin selon la classification r vis e de l'American Society of Reproductive Medicine. Le taux de f condit mensuel et le taux de grossesse cumul apr s 36 semaines taient significativement plus lev s et deux fois plus lev s apr s l'excision chirurgicale d'une endom triose minime l g re (4,7 % et 30,7 %, respectivement) qu'apr s une laparoscopie diagnostique (2,4 % et 17,7 %, respectivement). Dans le groupe trait , 31 % des patientes sont tomb es enceintes, contre 18 % dans le groupe non trait (p = 0,006). Les limites de cette tude comprennent l'absence de mise en aveugle des patients et le taux de f condit apr s la chirurgie tait inf rieur celui observ dans les groupes t moins d'autres tudes (1 436). Dans une tude multicentrique men e en Italie, un plan d' tude similaire a t utilis pour comparer l'effet de la laparoscopie diagnostique avec la r section chirur
Gynécologie de Novak	gicale et l'ablation de l'endom triose visible (sur les param tres de fertilit ) chez les femmes infertiles pr sentant une endom triose minime l g re (192). Les patientes ligibles taient g es de moins de 36 ans, essayaient de concevoir et avaient un diagnostic confirm par laparoscopie d'endom triose minime ou l g re. Aucune des femmes n'a re u de traitement pour l'endom triose ou l'infertilit . Le traitement a t attribu au hasard pendant la laparoscopie. Il y a eu une p riode de suivi de 1 an apr s la laparoscopie. Les r sultats de cette tude n'ont pas montr d'effet b n fique de la chirurgie sur la fertilit . Au cours de la p riode de suivi apr s la laparoscopie, aucune diff rence statistiquement significative n'a t observ e dans les taux de conception et de naissances vivantes dans le groupe trait (24 % et 20 %, respectivement) ou dans le groupe t moin (29 % et 22 %, respectivement). La qualit m thodologique de l' tude italienne tait inf rieure celle de l' tude canadienne, telle qu'examin e pr c demment (181,191,192). Premi rement, l' tude tait sous-puissante, ne portant que sur 91 patients, comparativement 341 patients dans l' tude canadienne. Deuxi mement, il est remarquable et inexpliqu que l' tude italienne ait inclus, apr s randomisation, plus de patientes subissant une ex r se chirurgicale de l'endom triose (n = 54) que de patientes subissant une laparoscopie diagnostique (n = 47). Troisi mement, la dur e de l'infertilit tait plus longue dans l' tude italienne (4 ans) que dans l' tude canadienne (32 mois). La dur e de l'infertilit est un facteur important qui influence la fois le taux de f condit mensuel et les taux de grossesse cumulatifs, ind pendamment des autres causes d'infertilit . Le biais introduit par la longue dur e de l'infertilit chez les couples participant l'essai italien peut avoir r duit la possibilit de trouver un effet significatif du traitement chirurgical, en particulier compte tenu de l'absence de calcul de puissance appropri dans l' tude italienne. Quatri mement, l' tude italienne n'a pas pr sent de donn es sur le taux de f condit mensuel ou les taux de grossesse cumul s l'aide de l'analyse des tables de mortalit , mais n'a publi que le taux brut de naissances vivantes par patient, non contr l en fonction du nombre de cycles par patient. L'issue de la fertilit doit tre mesur e par des variables plus contr l es telles que le taux de f condit mensuel et les taux de grossesse cumul s ou le d lai avant la grossesse. Cinqui mement, 41 des 91 patients de l' tude italienne avaient re u un traitement analogue de la GnRH apr s une intervention chirurgicale (18 dans le groupe ex r se chirurgicale, 23 dans le groupe laparoscopie diagnostique) (192). Il n'y avait aucune sp cification sur la dur e de ce traitement m dical et sur la fa on dont la fonction ovarienne tait affect e. Le manque de ces informations introduit un autre biais influen ant l'issue de la fertilit . Compte tenu des faiblesses m thodologiques relatives de l' tude italienne par rapport l' tude canadienne, il faut faire preuve d'une extr me prudence avant de combiner ces deux tudes dans une m ta-analyse, surtout parce que les donn es sur les r sultats de la f condit sont pr sent es de mani re tr s diff rente. Il semble pr f rable d'utiliser les donn es de la meilleure tude d montrant que le traitement chirurgical de l'endom triose minime l g re semble offrir un b n fice faible, mais significatif, en ce qui concerne l'issue de la fertilit (1 181 191 437). L'ablation chirurgicale de l'endom triose p riton ale peut tre importante pour pr venir la progression de l'endom triose. Des pr cautions sont n cessaires pour pr venir la formation d'adh rences qui pourraient r sulter d'une ex r se trop enthousiaste de l'endom triose minime l g re. Chirurgie de l'endom triose mod r e s v re Lorsque l'endom triose provoque une distorsion m canique du bassin, une intervention chirurgicale doit tre pratiqu e pour obtenir une reconstruction de l'anatomie pelvienne normale. Il n'existe pas d'essais randomis s ou de m ta-analyses permettant de r pondre la question de savoir si l'excision chirurgicale de l'endom triose mod r e s v re augmente le taux de grossesse (1). La plupart des tudes ne pr sentent que des taux bruts de grossesse sans informations d taill es sur le moment du suivi et ne sont donc pas pertinentes (1). Sur la base de trois tudes, il semble y avoir une corr lation n gative entre le stade de l'endom triose et le taux cumulatif de grossesses spontan es apr s l'ablation chirurgicale de l'endom triose, mais une signification statistique n'a t atteinte que dans une seule tude (438-440). D'autres tudes ont rapport une corr lation n gative significative entre le stade de l'endom triose et le taux de grossesse et une diminution des taux de grossesse lorsque les scores r vis s d passaient 15 ou 70 (183 438 441). Les donn es provenant de diff rentes tudes ne peuvent
Gynécologie de Novak	pas tre facilement compar es en raison de la conception r trospective, de l'absence d'un groupe t moin, de la variabilit importante et du manque de normalisation en ce qui concerne les crit res d'inclusion, les interventions chirurgicales, l' tendue de la chirurgie, les comp tences du chirurgien, la dur e variable du suivi sans analyse de la table de mortalit , la suppression hormonale postop ratoire ou la procr ation m dicalement assist e, et l'absence de contr le pour d'autres Facteurs li s l'infertilit tels que l'infertilit masculine ou le dysfonctionnement ovarien. Ces limites expliquent pourquoi la prise en charge diff rait et n' tait pas standardis e, et pourquoi les taux cumulatifs de grossesse 9 12 mois apr s la chirurgie pour l'endom triose mod r e s v re varient entre 24 % et 30 % (1 442-444). La cystectomie laparoscopique pour les endom triomes ovariens de plus de 4 cm de diam tre am liore la fertilit par rapport au drainage et la coagulation (300,303). La procr ation m dicalement assist e, y compris l'hyperstimulation ovarienne contr l e avec ins mination intra-ut rine, la FIV et le transfert intrafallope de gam tes, peut tre une option pour le traitement de l'infertilit en plus de la reconstruction chirurgicale et de la prise en charge expectative (284). La procr ation assist e (TAR) est la m thode de choix lorsque la distorsion de l'anatomie tubo-ovarienne contre-indique l'utilisation de la superovulation avec ins mination intra-ut rine ou transfert intrafallope de gam tes (284). Le r le du TAR dans le traitement de l'infertilit associ e l'endom triose peut tre limit dans les grands centres de soins tertiaires et de r f rence pour le traitement chirurgical de l'endom triose (445). Apr s une chirurgie conservatrice de l'endom triose, 44 % des personnes ont con u in vivo (44 %) et 51 % de celles qui n'ont pas r ussi concevoir in vivo n'ont pas subi de traitement antir troviral, le taux cumul d'utilisation de la FIV 36 mois d'infertilit tant de 33 %. Le taux de naissances vivantes/grossesses en cours par cycle commenc et par patiente tait de 10 % et 20 %, respectivement (445). Pour une discussion compl te sur l'application de l'infertilit par TAR, voir le chapitre 32. Prise en charge des adolescents Le sympt me le plus courant chez les adolescentes atteintes d'endom triose est la douleur cyclique (1). Moins fr quemment, des douleurs acycliques, une dyspareunie, des sympt mes gastro-intestinaux, des r gles irr guli res, des sympt mes urinaires et des pertes vaginales sont d crits (1 446-449). Des sympt mes similaires se manifestent chez les patientes adolescentes valu es pour des douleurs pelviennes avec et sans endom triose (449,450). Il est difficile de pr dire la pr sence de l'endom triose chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes simplement partir des sympt mes pr sent s, car des sympt mes similaires se produisent chez les patientes valu es par laparoscopie pour des douleurs pelviennes avec et sans endom triose (1 449 450). La laparoscopie doit tre envisag e chez les adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques qui ne r pondent pas au traitement m dical (AINS, CO) car l'endom triose est tr s fr quente (jusqu' 70 %) dans ces circonstances (446,449 456). L'endom triose minime et l g re, selon la classification r vis e de l'ASRM, sont les stades les plus fr quents de la maladie chez les adolescentes. Les chirurgiens gyn cologues doivent porter une attention particuli re aux l sions rouges, claires ou blanches, qui sont plus fr quentes chez les adolescents que chez les adultes atteints d'endom triose (1 446-458). Une maladie b nigne peut tre trait e par l'ablation chirurgicale laparoscopique des implants au moment du diagnostic, suivie de l'administration continue de contraceptifs oraux combin s faible dose pour pr venir la r cidive. Une maladie plus avanc e peut tre trait e m dicalement pendant 6 mois, suivie de contraceptifs oraux continus pour pr venir la progression de la maladie. La chirurgie est indiqu e si ce traitement hormonal n'est pas efficace. Les agonistes de la GnRH avec traitement d'appoint ne peuvent tre envisag s que chez les adolescents de plus de 17 ans qui ont termin la maturation pubertaire et osseuse, et seulement si les sympt mes persistent pendant d'autres formes de suppression hormonale (1 459 461). Les obstructions de l' coulement menstruel telles que les anomalies m ll riennes peuvent provoquer le d veloppement pr coce de l'endom triose chez les adolescentes. Une r gression de la maladie a t observ e lors de la correction chirurgicale de l'anomalie (462-464). Les donn es sugg rent que l'absent isme l' cole et l'incidence et la dur e de l'utilisation de la contraceptive orgastique pour la dysm norrh e primaire s v re pendant l'adolescence sont plus lev s chez les femmes qui d veloppent plus tard une endom triose profond ment infiltrante que chez les femmes sans endom triose profond ment infilt
Gynécologie de Novak	rante (166). Les m decins qui traitent des adolescentes atteintes d'endom triose doivent adopter une approche multidimensionnelle, o la chirurgie, la manipulation hormonale, les analg siques, le soutien en sant mentale, les th rapies compl mentaires et alternatives et l' ducation aux strat gies d'autogestion sont des l ments utiles (1). Prise en charge des femmes m nopaus es Malgr les tudes disponibles l'appui de l'hormonoth rapie standard pour les femmes atteintes d'endom triose et de m nopause postop ratoire, on craint toujours que les strog nes puissent induire une r currence de la maladie et de ses sympt mes. Les preuves dans la litt rature sont insuffisantes pour sugg rer de priver les patients symptomatiques de ce traitement. Dans une revue syst matique valuant la douleur et la r cidive de la maladie chez les femmes atteintes d'endom triose qui ont utilis une hormonoth rapie pour la m nopause postop ratoire, deux essais randomis s ont t inclus (465). Dans un essai, la r currence de la douleur chez les femmes ayant un ut rus conserv n' tait pas significativement diff rente chez 1 des 11 femmes trait es par la tibolone continue (2,5 mg par jour), ou chez 4 femmes sur 10 recevant une application transdermique ininterrompue de 17- d' stradiol (0,05 mg par jour) associ e de l'ac tate de m droxyprogest rone cyclique (10 mg par jour) pendant 12 jours par mois (466). Dans le deuxi me essai, la r currence de la douleur n' tait pas significativement diff rente chez les 57 patientes du groupe sans traitement, ou chez 4 des 115 femmes recevant une administration s quentielle d' strog nes et de progest rone avec deux patchs de 22 cm appliqu s chaque semaine pour produire une lib ration contr l e de 0,05 mg par jour, combin e une administration orale de progest rone micronis e administr e par voie orale (200 mg par jour) pendant 14 jours avec un intervalle de 16 jours sans traitement (5 329). Dans cette tude, le taux de r cidive et de r op ration de l'endom triose tait comparable dans les deux groupes (2 sur 115 dans le groupe de traitement ; 0 sur 57 dans le groupe sans traitement) (329). L'endom triose a tendance r cidiver moins qu'une intervention chirurgicale d finitive ne soit effectu e. La douleur r appara t dans les 5 ans chez environ un patient sur cinq souffrant de douleurs pelviennes trait es par excision laparoscopique compl te des l sions endom triosiques visibles (467). Le taux de r cidive de l'endom triose est d'environ 5% 20% par an, atteignant un taux cumul de 40% apr s 5 ans. Le traitement m dical semble avoir des effets limit s et incoh rents lorsqu'il n'est utilis que pendant quelques mois apr s des proc dures conservatrices (468). Les donn es sur les avantages des sch mas th rapeutiques prolong s avec des contraceptifs oraux ou des progestatifs font d faut. Le syst me de classification ASRM actuel a une faible valeur pour pr dire la r currence de la douleur et la rechute de l'endom triose apr s un traitement chirurgical conservateur (469). Le pronostic moyen terme de l'hyst rectomie pour la douleur associ e l'endom triose est satisfaisant ; La probabilit de persistance de la douleur apr s une hyst rectomie est de 15 % et le risque d'aggravation de la douleur est de 3 % 5 %, avec une note de six risque multipli par rapport l'ablation bilat rale concomitante de l'ovaire chez les patientes ayant subi une ponction ovarienne ult rieure (470). Au moins un ovaire doit tre pr serv chez les jeunes femmes, en particulier chez celles qui ne peuvent pas ou ne veulent pas recevoir un traitement base d' strog nes-progestatif (471). Le risque de r cidive de l'endom triose pendant l'hormonoth rapie semble marginal si des pr parations combin es ou de la tibolone sont utilis es et que les traitements base d' strog nes uniquement sont vit s (471). Le taux de r cidive augmente avec le stade de la maladie, la dur e du suivi et la survenue d'une intervention chirurgicale ant rieure (14 472 475). La probabilit de r cidive semble tre plus faible lorsque l'endom triose est situ e uniquement sur le c t droit du bassin que lorsque le c t gauche est impliqu (475). Le risque de r cidive de l'endom triose est significativement corr l l' ge de la patiente. Plus le patient est jeune au moment du diagnostic, plus le risque de r cidive est lev . Des taux de r cidive plus lev s chez les patients plus jeunes semblent justifier un traitement plus radical dans ce groupe (288). La persistance de douleurs pelviennes dysm norrhiques et non menstruelles apr s l'excision de l'endom triose peut tre li e une ad nomyose d finie par une zone jonctionnelle ut rine paissie (>11 mm) l'IRM (476). Davantage de donn es sont n cessaires pour d finir la meilleure option th rapeutique chez les femmes atteintes d'endom triose r currente, en termes de soulagement de la douleur, de taux de grossesse et d'observance des patientes (470). Pr vention de la r cidive Apr s une chirurgie d
Gynécologie de Novak	e premi re intention de l'endom triose, les femmes doivent tre invit es chercher la conception le plus t t possible. Par ailleurs, l'utilisation de contraceptifs oraux jusqu' ce qu'une grossesse soit souhait e devrait tre envisag e, car plusieurs l ments de preuve sugg rent que l'inhibition de l'ovulation r duit le risque de r cidive de l'endom triose (477). Un endom triome r current s'est d velopp chez 26 des 250 utilisatrices r guli res (10 % ; IC 95 %, 7 % 15 %) contre 46 des 115 utilisatrices (40 % ; IC 95 %, 31 % 50 %), avec un rapport de cotes commun de 0,16 (IC 95 %, 0,04 0,65) (477). Traitement m dical de la r cidive Dans une tude clinique prospective randomis e, un traitement continu pendant 6 mois par le d sogestrel (75 g par jour) (n = 20) par rapport un contraceptif oral combin ( thinylestradiol 20 g plus d sogestrel 150 g) a entra n une am lioration significative et comparable des douleurs pelviennes et de la dysm norrh e avec des saignements intermenstruels chez 20 % des patientes trait es par d sogestrel, et une augmentation significative du poids corporel chez 15 % des femmes trait es par OC (478). Traitement chirurgical de la r cidive La solution chirurgicale optimale chez les femmes pr sentant des sympt mes r currents apr s des proc dures conservatrices ant rieures pour l'endom triose devrait tre bas e sur le d sir de conception et sur les caract ristiques psychologiques (479). Des tudes sur la prise en charge chirurgicale de l'endom triose recto-vaginale r currente sont justifi es en raison de la des difficult s techniques particuli res et le risque lev de complications associ es cette maladie difficile (479). Selon les articles de synth se, la probabilit long terme de r currence de la douleur apr s une chirurgie conservatrice r p t e pour l'endom triose r currente varie de 20% 40%, et une autre intervention chirurgicale aura lieu dans 15% 20% des cas (470,479). Ces chiffres sont probablement une sous-estimation li e aux inconv nients de la conception de l' tude, l'exclusion des abandons et au biais de publication et doivent tre consid r s avec prudence (479). Aucune tude n'a valu l'association de la neurectomie pr sacr e au traitement chirurgical de l'endom triose r currente chez les patientes atteintes d'une maladie r currente (470). Le taux de conception spontan e chez les femmes subissant une chirurgie r p titive pour une endom triose r currente associ e l'infertilit est de 20 % (taux cumulatifs de grossesses 12 et 24 mois de 14 % et 26 %), tandis que le taux brut global de grossesses apr s une intervention chirurgicale primaire est de 40 % (taux de grossesse cumul s 12 et 24 mois de 32 % et 38 %) (470 479). Parmi les patientes infertiles trait es par chirurgie r p titive pour une endom triose r currente, le taux de grossesse spontan e tait de 19 % (taux de grossesse cumul s 12 et 24 mois), alors qu'il tait de 34 % pour celles non trait es (taux de grossesse cumul s 12 et 24 mois de 25 % et 30 %). La probabilit de concevoir apr s une FIV n'est pas significativement plus faible apr s une chirurgie r p titive (20 %) par rapport une chirurgie primaire (30 %) (hazard ratio [HR] 1,51 ; IC 95 %, 0,58-3,91 %) (479). Le r sultat de l'hyst rectomie pour les douleurs associ es l'endom triose lors du suivi moyen terme semble satisfaisant. Environ 15% des patients pr sentaient des sympt mes persistants et 3% 5% ont pr sent une aggravation de la douleur (479). Faire face la maladie Faire face l'endom triose en tant que maladie chronique est un l ment important de la prise en charge. Selon les lignes directrices pour la prise en charge de l'endom triose, les preuves de deux revues syst matiques sugg rent que la stimulation nerveuse lectrique transcutan e (TENS) haute fr quence, l'acupuncture, la vitamine B1 et le magn sium peuvent aider soulager la dysm norrh e (1 348 351). On ne sait pas si ces traitements sont efficaces dans la dysm norrh e associ e l'endom triose. De nombreuses femmes atteintes d'endom triose rapportent que les th rapies nutritionnelles et compl mentaires telles que la r flexologie, la m decine traditionnelle chinoise, les traitements base de plantes et l'hom opathie am liorent les sympt mes de la douleur. Bien qu'il n'y ait pas de preuves provenant d'essais contr l s randomis s pour soutenir l'efficacit de ces traitements dans l'endom triose, ils ne doivent pas tre exclus si la femme estime qu'ils fonctionnent en conjonction avec des th rapies plus traditionnelles ou qu'ils pourraient tre b n fiques pour sa gestion globale de la douleur et sa qualit de vie. Les groupes d'entraide pour les patients peuvent fournir des conseils, un soutien et des conseils inestimables. L'ESHRE fournit une liste internationale compl te de groupes d'entraide sur son site Web (1). 1. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al. Au nom du groupe d'int r t sp cial de l'ESHRE pour l'endom triose et le group
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Gynécologie de Novak	ec une moyenne de six esp ces diff rentes de bact ries, dont la plus courante est les lactobacilles producteurs de peroxyde d'hydrog ne. La microbiologie du vagin est d termin e par des facteurs qui affectent la capacit des bact ries survivre (2). Ces facteurs comprennent le pH vaginal et la disponibilit du glucose pour le m tabolisme bact rien. Le niveau de pH du vagin normal est inf rieur 4,5, ce qui est maintenu par la production d'acide lactique. Les cellules pith liales vaginales stimul es par les strog nes sont riches en glycog ne. Les cellules pith liales vaginales se d composent le glycog ne en monosaccharides, qui peuvent tre convertis par les cellules elles-m mes, et les lactobacilles en acide lactique. Les s cr tions vaginales normales sont de consistance floconnale, de couleur blanche et g n ralement situ es dans la partie d pendante du vagin (fornix post rieur). Les s cr tions vaginales peuvent tre analys es par une pr paration humide. Un chantillon de s cr tions vaginales est suspendu dans 0,5 mL de solution saline normale dans un tube, transf r sur une lame, recouvert d'un feuillet et valu au microscope. Certains cliniciens pr f rent pr parer les lames en suspendant les s cr tions dans une solution saline plac e directement sur la lame. Les s cr tions ne doivent pas tre plac es sur la lame sans solution saline car cette m thode provoque un dess chement des s cr tions vaginales et n'aboutit pas une pr paration bien suspendue. La microscopie des s cr tions vaginales normales r v le de nombreuses cellules pith liales superficielles, peu de globules blancs (moins de 1 par cellule pith liale) et peu de cellules indices, voire aucune. Les cellules indices sont des cellules pith liales vaginales superficielles avec des bact ries adh rentes, g n ralement Gardnerella vaginalis, qui oblit rent la bordure cellulaire nette lorsqu'elles sont visualis es au microscope. De l'hydroxyde de potassium 10 % (KOH) peut tre ajout la lame, ou une pr paration distincte peut tre faite, pour examiner les s cr tions la recherche d' l ments fongiques. Les r sultats sont n gatifs chez les femmes ayant une microbiologie vaginale normale. La coloration de Gram r v le des cellules pith liales superficielles normales et une pr dominance de b tonnets Gram positif (lactobacilles). La vaginose bact rienne (VB) est une alt ration de la flore bact rienne vaginale normale qui entra ne la perte de lactobacilles producteurs de peroxyde d'hydrog ne et une prolif ration de bact ries principalement ana robies (3,4). La forme la plus courante de vaginite aux tats-Unis est la VB (5). Les bact ries ana robies peuvent tre trouv es dans moins de 1% de la flore des femmes normales. Chez les femmes atteintes de VB, cependant, la concentration d'ana robies, de G. vaginalis et de Mycoplasma hominis est 100 1 000 fois plus lev e que chez les femmes normales. Les lactobacilles sont g n ralement absents. On ne sait pas ce qui d clenche la perturbation de la flore vaginale normale. Il est postul que l'alcalinisation r p t e du vagin, qui se produit lors de rapports sexuels fr quents ou de l'utilisation de douches, joue un r le. Apr s la disparition des lactobacilles normaux producteurs de peroxyde d'hydrog ne, il est difficile de r tablir une flore vaginale normale et la r currence de la VB est fr quente. De nombreuses tudes montrent une association entre la VB et des s quelles ind sirables importantes. Les femmes atteintes de VB pr sentent un risque accru de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), de MIP post-abortale, d'infections postop ratoires de la coiffe apr s hyst rectomie et de cytologie cervicale anormale (6 9). Les femmes enceintes atteintes de VB sont risque de rupture pr matur e des membranes, de travail et d'accouchement pr matur s, de chorioamnionite et d'endom trite post-c sarienne (10,11). Chez les femmes atteintes de VB qui subissent un avortement chirurgical ou une hyst rectomie, le traitement p riop ratoire au m tronidazole limine ce risque accru (12,13). Diagnostic Un test en cabinet est n cessaire pour diagnostiquer la VB. Il est diagnostiqu sur la base des r sultats suivants (14) : 1. Une odeur vaginale de poisson, qui est particuli rement perceptible apr s un co t, et des pertes vaginales sont pr sentes. 2. Les s cr tions vaginales sont grises et recouvrent finement les parois vaginales. 3. Le pH de ces s cr tions est sup rieur 4,5 (g n ralement de 4,7 5,7). 4. La microscopie des s cr tions vaginales r v le un nombre accru de cellules indicatrices, et les leucocytes brillent par leur absence. Dans les cas avanc s de VB, plus de 20 % des cellules pith liales sont des cellules indices. 5. L'ajout de KOH aux s cr tions vaginales (le test du bouff e ) lib re une odeur de poisson et d'amine. Les cliniciens qui ne sont pas en mesure d'effectuer la microscopie doivent utiliser d'autres tests diagnostiques tels qu'une carte de test de pH et d'amines, la d tection de
Gynécologie de Novak	l'ARN ribosomique de G. vaginalis ou la coloration de Gram (15). La culture de G. vaginalis n'est pas recommand e comme outil de diagnostic en raison de son manque de sp cificit . Traitement Id alement, le traitement de la VB devrait inhiber les ana robies, mais pas les lactobacilles vaginaux. Les traitements suivants sont efficaces : 1. Le m tronidazole, un antibiotique ayant une excellente activit contre les ana robies mais une faible activit contre les lactobacilles, est le m dicament de choix pour le traitement de la VB. Une dose de 500 mg administr e par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours doit tre utilis e. Il faut conseiller aux patients d' viter de consommer de l'alcool pendant le traitement par m tronidazole oral et pendant les 24 heures qui suivent. 2. Un gel de m tronidazole, 0,75%, un applicateur (5 g) par voie intravaginale une fois par jour pendant 5 jours, peut galement tre prescrit. Les taux de gu rison globaux varient de 75% 84% avec les sch mas susmentionn s (16). La clindamycine dans les sch mas suivants est efficace dans le traitement de la VB : 1. Ovules de clindamycine, 100 mg, par voie intravaginale une fois au coucher pendant 3 jours 2. Cr me bioadh sive la clindamycine, 2%, 100 mg par voie intravaginale en une seule dose 3. Cr me de clindamycine, 2%, un applicateur plein (5 g) par voie intravaginale au coucher pendant 7 jours 4. Clindamycine, 300 mg, par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours De nombreux cliniciens pr f rent le traitement intravaginal pour viter les effets secondaires syst miques tels que les troubles gastro-intestinaux l gers mod r s et le go t d sagr able. Le traitement du partenaire sexuel masculin n'am liore pas la r ponse th rapeutique et n'est donc pas recommand (16). Trichomonas Vaginite Trichomonas vaginite est caus e par un parasite flagell sexuellement transmissible, Trichomonas vaginalis. Le taux de transmission est lev ; 70 % des hommes contractent la maladie apr s une seule exposition une femme infect e, ce qui sugg re que le taux de transmission d'homme femme est encore plus lev . Le parasite, qui n'existe que sous forme de trophozo te, est un ana robie qui a la capacit de g n rer de l'hydrog ne pour se combiner avec de l'oxyg ne pour cr er un environnement ana robie. Il accompagne souvent la VB, qui peut tre diagnostiqu e chez jusqu' 60% des patients atteints de vaginite trichomonas (17). Diagnostic Des facteurs immunitaires locaux et la taille de l'inoculum influencent l'apparition des sympt mes. Les sympt mes et les signes peuvent tre beaucoup plus l gers chez les patients pr sentant de petits inoculums de trichomonades, et la vaginite trichomonas est souvent asymptomatique (17,18). 1. La vaginite Trichomonas est associ e des pertes vaginales abondantes, purulentes et malodorantes qui peuvent tre accompagn es d'un prurit vulvaire. 2. Des pertes vaginales purulentes peuvent s' couler du vagin. 3. Chez les patientes pr sentant de fortes concentrations d'organismes, un ryth me vaginal in gal et un colpitis macularis (col de l'ut rus fraise ) peuvent tre observ s. 4. Le pH des s cr tions vaginales est g n ralement sup rieur 5,0. 5. La microscopie des s cr tions r v le des trichomonades mobiles et une augmentation du nombre de leucocytes. 6. Des cellules indices peuvent tre pr sentes en raison de l'association commune avec la VB. 7. Le test de bouff e peut tre positif. La morbidit associ e la vaginite trichomonale peut tre li e la VB. Les patients atteints de vaginite trichomonas pr sentent un risque accru de cellulite postop ratoire du brassard apr s une hyst rectomie (8). Les femmes enceintes atteintes de vaginite trichomonas courent un risque accru de rupture pr matur e des membranes et d'accouchement pr matur . En raison de la nature sexuellement transmissible de la vaginite trichomonas, les femmes atteintes de cette infection devraient subir un test de d pistage d'autres maladies sexuellement transmissibles (MST), en particulier Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Des tests s rologiques de d pistage de la syphilis et de l'infection par le VIH devraient tre envisag s. Traitement Le traitement de la vaginite trichomonale peut tre r sum comme suit : 1. Le m tronidazole est le m dicament de choix pour le traitement de la trichomonase vaginale. Un r gime dose unique (2 g par voie orale) et un r gime multidose (500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) sont tr s efficaces et ont des taux de gu rison d'environ 95 %. 2. Le partenaire sexuel doit tre trait . 3. Le gel de m tronidazole, bien qu'efficace pour le traitement de la VB, ne doit pas tre utilis pour le traitement de la trichomonase vaginale. 4. Les femmes qui ne r pondent pas au traitement initial doivent tre trait es nouveau avec du m tronidazole, 500 mg, deux fois par jour pendant 7 jours. Si un traitement r p t n'est pas efficace, le patient doit tre trait avec un
Gynécologie de Novak	e dose unique de 2 g de m tronidazole une fois par jour pendant 5 jours ou de tinidazole, 2 g, en une seule dose pendant 5 jours. 5. Les patients qui ne r pondent pas un traitement r p t par m tronidazole ou tinidazole et pour lesquels la possibilit de r infection est exclue doivent tre orient s vers une consultation d'expert. Dans ces cas r fractaires rares, une partie importante de la prise en charge consiste obtenir des cultures du parasite afin de d terminer sa sensibilit au m tronidazole et au tinidazole. On estime que 75% des femmes connaissent au moins un pisode de candidose vulvovaginale au cours de leur vie (19). Pr s de 45% des femmes conna tront deux pisodes ou plus (20). Peu d'entre eux sont en proie une infection chronique et r currente. Candida albicans est responsable de 85 90 % des infections vaginales levures. D'autres esp ces de Candida, telles que C. glabrata et C. tropicalis, peuvent provoquer des sympt mes vulvovaginaux et ont tendance tre r sistants au traitement. Les candida sont des champignons dimorphes existant sous forme de blastospores, qui sont responsables de la transmission et de la colonisation asymptomatique, et de myc lium, qui r sultent de la germination des blastospores et am liorent la colonisation et facilitent l'invasion des tissus. Les vastes zones de prurit et d'inflammation souvent associ es une invasion minime des cellules pith liales inf rieures du tractus g nital sugg rent qu'une toxine ou une enzyme extracellulaire peut jouer un r le dans la pathogen se de cette maladie. Un ph nom ne d'hypersensibilit peut tre responsable des sympt mes irritatifs associ s aux CVV, en particulier chez les patients atteints d'une maladie chronique et r currente. Les patients atteints d'une maladie symptomatique ont g n ralement une concentration accrue de ces micro-organismes (>104 par ml) par rapport aux patients asymptomatiques (<103 par ml) (21). Les facteurs qui pr disposent les femmes au d veloppement d'une CVV symptomatique comprennent l'utilisation d'antibiotiques, la grossesse et le diab te (22-25). La grossesse et le diab te sont associ s une diminution qualitative de l'immunit m diation cellulaire, entra nant une incidence plus lev e de candidose. Tableau 18.1 Classification de la candidose vulvovaginale D'apr s Sobel JD, Faro S, Force RW, et al. Candidose vulvo-vaginale : consid rations pid miologiques, diagnostiques et th rapeutiques. Am J Obstet Gynecol 1998 ; 178:203 211. Il est utile de classer les femmes atteintes de CVV comme ayant une maladie non compliqu e ou compliqu e (tableau 18.1) Diagnostic Les sympt mes de la CVV consistent en un prurit vulvaire associ des pertes vaginales qui ressemblent g n ralement du fromage blanc. 1. Le d bit peut varier de l'eau l' paisseur homog ne. Des douleurs vaginales, une dyspareunie, une br lure vulvaire et une irritation peuvent tre pr sentes. Une dysurie externe (dysurie par claboussures) peut survenir lorsque la miction entra ne l'exposition de l' pith lium vulvaire et vestibulaire enflamm l'urine. L'examen r v le un ryth me et un d me des l vres et de la peau vulvaire. Des l sions p riph riques pustulopapulaires discr tes peuvent tre pr sentes. Le vagin peut tre ryth mateux avec un coulement blanch tre adh rent. Le col de l'ut rus semble normal. 2. Le pH du vagin chez les patientes atteintes de CVV est g n ralement normal (<4,5). 3. Les l ments fongiques, qu'il s'agisse de levures bourgeonnantes ou de myc lium, apparaissent dans jusqu' 80 % des cas. Les r sultats de la pr paration saline des s cr tions vaginales sont g n ralement normaux, bien qu'il puisse y avoir une l g re augmentation du nombre de cellules inflammatoires dans les cas graves. 4. Le test de l'odeur est n gatif. 5. Un diagnostic pr somptif peut tre pos en l'absence d' l ments fongiques confirm s par la microscopie si le pH et les r sultats des valuations de la pr paration saline sont normaux et que le patient a augment ryth me bas sur l'examen du vagin ou de la vulve. Une culture fongique est recommand e pour confirmer le diagnostic. l'inverse, les femmes dont les r sultats de l'examen physique sont normaux et qui n'ont aucun signe d' l ments fongiques r v l s par la microscopie sont peu susceptibles d'avoir une CVV et ne doivent pas tre trait es empiriquement moins qu'une culture vaginale de levure ne soit positive. Traitement Le traitement de la CVV se r sume comme suit : 1. Les m dicaments azol s appliqu s localement sont le traitement le plus couramment disponible pour la CVV et sont plus efficaces que la nystatine (16) (tableau 18.2). Le traitement par azol s entra ne un soulagement des sympt mes et des cultures n gatives chez 80 90 % des patients qui ont termin le traitement. Les sympt mes disparaissent g n ralement en 2 3 jours. Des r gimes de courte dur e jusqu' 3 jours sont recommand s. Bien que la p riode de traitement plus courte implique une dur e de trai
Gynécologie de Novak	tement raccourcie, les formulations de courte dur e ont des concentrations plus lev es de l'agent antifongique, provoquant une concentration inhibitrice dans le vagin qui persiste pendant plusieurs jours. 2. L'agent antifongique oral, le fluconazole, utilis en une seule dose de 150 mg, est recommand pour le traitement de la CVV. Il semble avoir une efficacit gale par rapport aux azoles topiques dans le traitement de la CVV l g re mod r e (26). Les patients doivent tre inform s que leurs sympt mes persisteront pendant 2 3 jours, ils ne s'attendront donc pas un traitement suppl mentaire. 3. Les femmes atteintes d'une CVV compliqu e (tableau 18.1) b n ficient d'une dose suppl mentaire de 150 mg de fluconazole administr e 72 heures apr s la premi re dose. Les patients pr sentant des complications peuvent tre trait s avec un r gime topique plus prolong d'une dur e de 10 14 jours. Compl ment Tableau 18.2 Candidose vulvo-vaginale Sch mas th rapeutiques topiques Cr me 2 %, 5 g par voie intravaginale pendant 3 joursa, b Cr me 1 %, 5 g par voie intravaginale pendant 7 14 joursa, b Cr me 2 % 5 g par voie intravaginale pendant 3 jours, Cr me 2 %, 5 g par voie intravaginale pendant 7 joursa, b Suppositoire vaginal 200 mg pendant 3 joursa, b Cr me 4 % 5 g par voie intravaginale pendant 3 jours Suppositoire vaginal de 1 200 mg, un suppositoire pour un comprim vaginal 100 000-U par jour, un comprim pendant 14 jours Pommade 6,5 %, 5 g par voie intravaginale, dose unique une cr me 0,4 %, 5 g par voie vaginale pendant 7 joursune cr me 0,8 %, 5 g par voie vaginale pendant 3 joursun suppositoire 80 mg pendant 3 joursa base d'huile, Peut affaiblir les pr servatifs en latex. bDisponible en tant que pr paration en vente libre. Adapt de Centers for Disease Control and Prevention. Les lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles. MMWR 2006 ; 55 :[RR-11] :1 94. Le traitement avec un st ro de topique faible, tel qu'une cr me d'hydrocortisone 1%, peut tre utile pour soulager certains des sympt mes irritatifs externes. Un petit nombre de femmes d veloppent une CVV r currente (CVVR), d finie comme quatre pisodes ou plus au cours d'une ann e. Ces femmes prouvent des sympt mes irritatifs persistants du vestibule et de la vulve. La br lure remplace les d mangeaisons comme sympt me principal chez les patients atteints de CVVR. Le diagnostic doit tre confirm par microscopie directe des s cr tions vaginales et par culture fongique. De nombreuses femmes atteintes de RVVC supposent tort qu'elles ont une infection levures chronique. Beaucoup de ces patients souffrent de dermatite atopique chronique ou de vulvovaginite atrophique. Le traitement des patients atteints de CVVR consiste induire une r mission des sympt mes chroniques avec le fluconazole (150 mg tous les 3 jours pour trois doses). Les patients doivent tre maintenus une dose suppressive de cet agent (fluconazole, 150 mg par semaine) pendant 6 mois. Avec ce r gime, 90 % des femmes atteintes de RVVC resteront en r mission. Apr s un traitement suppressif, environ la moiti resteront asymptomatiques. Une r cidive se produira dans l'autre moiti et devrait entra ner la reprise du traitement suppressif (27). La vaginite inflammatoire desquamative est un syndrome clinique caract ris par une vaginite exsudative diffuse, une exfoliation des cellules pith liales et des pertes vaginales purulentes abondantes (28). La cause de la vaginite inflammatoire est inconnue, mais les r sultats de la coloration de Gram r v lent une absence relative de bacilles Gram positifs normaux (lactobacilles) et leur remplacement par des cocci Gram positifs, g n ralement des streptocoques. Les femmes atteintes de ce trouble ont des pertes vaginales purulentes, une br lure ou une irritation vulvo-vaginale et une dyspareunie. Un sympt me moins fr quent est le prurit vulvaire. Un ryth me vaginal est pr sent, et il peut y avoir un ryth me vulvaire associ , des taches ecchymotiques vulvovaginales et un colpitis macularis. Le pH des s cr tions vaginales est uniform ment sup rieur 4,5 chez ces patientes. Le traitement initial consiste en l'utilisation d'une cr me de clindamycine 2 %, d'un applicateur complet (5 g) par voie intravaginale une fois par jour pendant 7 jours. Une rechute survient chez environ 30% des patientes, qui doivent tre retrait es avec une cr me de clindamycine intravaginale 2% pendant 2 semaines. En cas de rechute chez les patientes m nopaus es, une hormonoth rapie suppl mentaire doit tre envisag e (28). L' strog ne joue un r le important dans le maintien d'une cologie vaginale normale. Les femmes m nopaus es, naturellement ou cons cutivement l'ablation chirurgicale des ovaires, peuvent d velopper une vaginite inflammatoire, qui peut tre accompagn e d'une augmentation des pertes vaginales purulentes. De plus, elles peuvent pr senter une dyspareunie et des saignements post-co taux r sultan
Gynécologie de Novak	t d'une atrophie de l' pith lium vaginal et vulvaire. L'examen r v le une atrophie des organes g nitaux externes, ainsi qu'une perte des rugosit s vaginales. La muqueuse vaginale peut tre quelque peu friable par endroits. La microscopie des s cr tions vaginales montre une pr dominance des cellules pith liales parabasales et une augmentation du nombre de leucocytes. La vaginite atrophique est trait e avec une cr me vaginale topique base d' strog nes. L'utilisation de 1 g de cr me d' strog ne conjugu e par voie intravaginale chaque jour pendant 1 2 semaines procure g n ralement un soulagement. Un traitement d' strog ne d'entretien, qu'il soit topique ou syst mique, doit tre envisag pour pr venir la r currence de ce trouble. Cervicite Le col de l'ut rus est compos de deux types diff rents de cellules pith liales : l' pith lium pith lial squameux et l' pith lium glandulaire. La cause de l'inflammation cervicale d pend de l' pith lium touch . L' pith lium ectocervical peut devenir enflamm par les m mes micro-organismes responsables de la vaginite. En fait, l' pith lium pith lial pidermo de ectocervical est une extension et est continu avec l' pith lium vaginal. Le trichomonas, le candida et le virus de l'herp s simplex (HSV) peuvent provoquer une inflammation de l'ectocol. l'inverse, N. gonorrhoeae et C. trachomatis n'infectent que l' pith lium glandulaire (29). Diagnostic Le diagnostic de la cervicite repose sur la mise en vidence d'un coulement endocervical purulent, g n ralement de couleur jaune ou verte et appel mucope (30). 1. Apr s l' limination des s cr tions ectocervicales l'aide d'un grand couvillon, un petit coton-tige est plac dans le canal endocervical et la glaire cervicale est extraite. Le coton-tige est inspect sur un fond blanc ou noir pour d tecter la couleur verte ou jaune du mucope. De plus, la zone d'ectopie ( pith lium glandulaire) est friable ou facilement induite saigner. Cette caract ristique peut tre valu e en touchant l'ectropion avec un coton-tige ou une spatule. 2. Le placement du mucope sur une lame qui peut tre color e Gram r v lera la pr sence d'un nombre accru de neutrophiles (>30 par champ de haute puissance). La pr sence de diplocoques intracellulaires Gram n gatif, conduisant au diagnostic pr sum d'endocervicite gonococcique, peut tre d tect e. Si les r sultats de la coloration de Gram sont n gatifs pour les gonocoques, le diagnostic pr sum est une cervicite chlamydia. 3. Des tests de d pistage de la gonorrh e et de la chlamydia, de pr f rence l'aide de tests d'amplification des acides nucl iques, doivent tre effectu s. L' tiologie microbienne de l'endocervicite est inconnue dans environ 50 % des cas o ni les gonocoques ni la chlamydia ne sont d tect s. Traitement Le traitement de la cervicite consiste en un traitement antibiotique recommand pour le traitement de l'infection non compliqu e des voies g nitales inf rieures par la chlamydia et la gonorrh e (16) (tableau 18.3). La r sistance aux fluoroquinolones est courante dans les isolats de Neisseria gonorrhoeae et, par cons quent, ces agents ne sont plus recommand s pour le traitement des femmes atteintes de cervicite gonococcique. Il est imp ratif que tous les partenaires sexuels soient trait s avec un r gime antibiotique similaire. La cervicite est souvent associ e la VB, qui, si elle n'est pas trait e simultan ment, entra ne une persistance significative des sympt mes et des signes de la cervicite. Tableau 18.3 Sch mas th rapeutiques pour les infections gonococciques et chlamydiaux Ceftriaxone, 250 mg IM en dose unique, ou, s'il n'est pas une option Cefexime, 400 mg en dose unique Azithromycine, 1 g par voie orale (dose unique), ou Doxycycline, 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours Adapt de Centers for Disease Control and Prevention. Lignes directrices sur le traitement des maladies sexuellement transmissibles, 2010. Workowski KA, Berman S ; Centres de contr le et de pr vention des maladies (CDC). MMWR Recomm Rep. 17 d cembre 2010 ; 59(RR-12) :1-110. Erratum dans : MMWR Recomm Rep. 14 janvier 2011 ; 60(1):18. Erreur de dosage dans le texte de l'article. La MIP est caus e par des micro-organismes colonisant l'endocol et remontant vers l'endom tre et les trompes de Fallope. Il s'agit d'un diagnostic clinique impliquant que le patient souffre d'une infection et d'une inflammation des voies g nitales sup rieures. L'inflammation peut tre pr sente n'importe quel point d'un continuum qui comprend l'endom trite, la salpingite et la p ritonite (Fig. 18.1). La MIP est souvent caus e par les micro-organismes sexuellement transmissibles N. gonorrhoeae et C. trachomatis (31-33). Des preuves r centes sugg rent que Mycoplasma genitalium peut provoquer une MIP et pr sente des sympt mes cliniques b nins similaires la MIP chlamydia (34). Les micro-organismes endog nes pr sents dans le vagin, en particulier les micro-organismes VB, sont souvent isol s
Gynécologie de Novak	des voies g nitales sup rieures des femmes atteintes de MIP. Les micro-organismes de la VB comprennent des bact ries ana robies telles que Prevotella et les peptostreptocoques ainsi que G. vaginalis. La VB survient souvent chez les femmes atteintes de MIP, et l'alt ration complexe de la flore vaginale qui en r sulte peut faciliter la propagation ascendante des bact ries pathog nes en modifiant enzymatiquement la barri re de mucus cervicale (35). Moins fr quemment, des agents pathog nes respiratoires tels que Haemophilus influenzae, les streptocoques du groupe A et les pneumocoques peuvent coloniser les voies g nitales inf rieures et provoquer une MIP. Figure 18.1 Les micro-organismes originaires de l'endocol de l'ut rus remontent dans l'endom tre, les trompes de Fallope et le p ritoine, provoquant une maladie inflammatoire pelvienne (endom trite, salpingite, p ritonite). (De Soper DE. Infections des voies g nitales sup rieures. Dans : Copeland LJ, d. Manuel de gyn cologie. Philadelphie, Pennsylvanie : Saunders, 1993 : 521, avec permission.) Diagnostic Traditionnellement, le diagnostic de MIP est bas sur une triade de sympt mes et de signes, notamment des douleurs pelviennes, des mouvements cervicaux et une sensibilit annexielle, ainsi que la pr sence de fi vre. Il est reconnu qu'il existe une grande variation dans de nombreux sympt mes et signes chez les femmes atteintes de cette maladie, ce qui rend le diagnostic de MIP aigu difficile. De nombreuses femmes atteintes de MIP pr sentent des sympt mes subtils ou l gers qui ne sont pas facilement reconnaissables comme tels. Par cons quent, le retard dans le diagnostic et le traitement contribue probablement aux s quelles inflammatoires dans l'appareil reproducteur sup rieur (36). Dans le diagnostic de la MIP, l'objectif est d' tablir des lignes directrices suffisamment sensibles pour viter de passer c t de cas b nins, mais suffisamment sp cifiques pour viter d'administrer une antibioth rapie des femmes qui ne sont pas infect es. Les sympt mes g nito-urinaires peuvent indiquer une MIP ; par cons quent, le diagnostic de MIP doit tre envisag chez les femmes pr sentant des sympt mes g nito-urinaires, y compris, mais sans s'y limiter, des douleurs abdominales basses, des pertes vaginales excessives, une m norragie, une m trorragie, de la fi vre, des frissons et des sympt mes urinaires (37). Certaines femmes peuvent d velopper une MIP sans pr senter de sympt mes. Une sensibilit des organes pelviens, qu'il s'agisse d'une sensibilit ut rine seule ou d'une sensibilit ut rine avec sensibilit annexielle, est pr sente chez les patientes atteintes d'AIP. La sensibilit aux mouvements cervicaux sugg re la pr sence d'une inflammation p riton ale, qui provoque une douleur lorsque le p ritoine est tir en d pla ant le col de l'ut rus et en provoquant une traction de l'annexe sur le p ritoine pelvien. Une sensibilit abdominale directe ou de rebond peut tre pr sente. L' valuation des s cr tions vaginales et endocervicales est une partie cruciale du bilan d'un patient atteint de MIP (38). Chez les femmes atteintes de MIP, un nombre accru de leucocytes polymorphonucl aires peut tre d tect dans une couche humide des s cr tions vaginales ou dans l' coulement mucopurulent. Des tests plus labor s peuvent tre utilis s chez les femmes pr sentant des sympt mes graves, car un diagnostic incorrect peut entra ner une morbidit inutile (39) (tableau 18.4). Ces tests comprennent la biopsie de l'endom tre pour confirmer la pr sence d'une endom trite, l' chographie ou la radiologie pour caract riser un abc s tubo-ovarien et la laparoscopie pour confirmer visuellement la salpingite. Traitement Les sch mas th rapeutiques pour la MIP doivent fournir une couverture empirique large spectre des agents pathog nes probables, y compris N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, Tableau 18.4 Crit res cliniques pour le diagnostic de la maladie inflammatoire pelvienne Crit res suppl mentaires pour augmenter la sp cificit du diagnostic Biopsie de l'endom tre montrant une endom trite Vitesse de s dimentation lev e de la prot ine C-r active ou des rythrocytes Temp rature sup rieure 38 C (100,4 F) Leucocytose Test positif pour la gonorrh e ou la chlamydia Tableau 18.5 Lignes directrices pour le traitement de la maladie inflammatoire pelvienne c foxitine, 2 g par voie intramusculaire, plus prob n cide, 1 g par voie orale en m me temps, ou Ceftriaxone, 250 mg par voie intramusculaire, ou Plus: Doxycycline, 100 mg par voie orale 2 fois par jour pendant 14 jours, ou Azithromycine, 500 mg au d part, puis 250 mg par jour pendant un total de 7 jours c foxitine, 2 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures, ou Cefotetan, 2 g par voie intraveineuse toutes les 12 heures Plus: Doxycycline, 100 mg par voie orale ou intraveineuse toutes les 12 heures Clindamycine, 900 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures Plus: Ceftriaxone, 1 2 g par voie intraveineus
Gynécologie de Novak	e toutes les 12 heures, ou Gentamicine, dose de charge par voie intraveineuse ou intramusculaire (2 mg/kg de poids corporel) suivie d'une dose d'entretien (1,5 mg/kg) toutes les 8 heures aTraitement ambulatoire uniquement, c'est- -dire que les femmes trait es pour une MIP en consultation externe doivent galement recevoir un gel de m tronidazole pour VB si elles sont atteintes de VB. Adapt de Soper, DE. Maladie inflammatoire pelvienne. Obstet Gynecol 2010 ; 116:419 428. bact ries facultatives, ana robies et streptocoques (16,40). Les sch mas th rapeutiques recommand s pour le traitement de la MIP sont num r s dans le tableau 18.5. Un r gime ambulatoire de c foxitine et de doxycycline est aussi efficace qu'un r gime parent ral en milieu hospitalier compos des m mes antimicrobiens (41). Par cons quent, l'hospitalisation n'est recommand e que lorsque le diagnostic est incertain, qu'un abc s pelvien est suspect , que la maladie clinique est grave ou que l'observance d'un r gime ambulatoire est remise en question. Les patients hospitalis s peuvent tre envisag s pour une sortie de l'h pital lorsque leur fi vre a diminu (<99,5 F) pendant plus de 24 heures, que le nombre de globules blancs est devenu normal, que la sensibilit au rebond est absente et que l'examen r p t montre une nette am lioration de la sensibilit des organes pelviens (42). Les partenaires sexuels des femmes atteintes d'AIP devraient tre valu s et trait s pour une infection ur trale chlamydia ou gonorrh e (tableau 18.3). L'une de ces MST se trouve g n ralement chez les partenaires sexuels masculins des femmes atteintes de MIP non associ e la chlamydia ou la gonorrh e (43,44). Abc s tubo-ovarien Un processus terminal de MIP aigu , l'abc s tubo-ovarien est diagnostiqu lorsqu'une patiente atteinte de MIP a une masse pelvienne palpable lors de l'examen bimanuel. La condition refl te g n ralement une agglutination des organes pelviens (tube, ovaire, intestin) formant un complexe palpable. Parfois, un abc s ovarien peut r sulter de l'entr e de micro-organismes par un site ovulatoire. L'abc s tuboovarien est trait l'aide d'un traitement antibiotique administr l'h pital (tableau 18.5). Environ 75 % des femmes atteintes d'un abc s tubo-ovarien r pondent un traitement antimicrobien seul. L' chec du traitement m dical sugg re la n cessit d'un drainage de l'abc s (45). Bien que le drainage puisse n cessiter une exploration chirurgicale, un drainage percutan guid par des tudes d'imagerie ( chographie ou tomodensitom trie) doit tre utilis comme option initiale si possible. Le drainage par trocart, avec ou sans mise en place d'un drain, est efficace dans jusqu' 90% des cas o le patient n'a pas r pondu au traitement antimicrobien apr s 72 heures (46). Figure 18.2 Montrant l'apparence des ulc res du chancre mou (A), de l'herp s (B) et de la syphilis (C). L'ulc re du chancre mou a des bords irr guliers et est profond avec des bords min s. L'ulc re de la syphilis a un bord lisse et indur e, et une base lisse. L'ulc re de l'herp s g nital est superficiel et enflamm . (Modifi de Schmid GP, Shcalla WO, DeWitt WE. Chancre mou. Dans : Morse SA, Moreland AA, Thompson SE, eds. Atlas des maladies sexuellement transmissibles. Philadelphie, Pennsylvanie : Lippincott, 1990.) Aux tats-Unis, la plupart des patients atteints d'ulc res g nitaux ont le HSV g nital ou la syphilis (47-50). Le chancre mou est la deuxi me cause la plus fr quente d'ulc res g nitaux sexuellement transmissibles, suivi de l'apparition rare de lymphogranulomatose v n rienne (LGV) et de granulome inguinal (donovanose). Ces maladies sont associ es un risque accru d'infection par le VIH. D'autres causes peu fr quentes et non infectieuses d'ulc res g nitaux comprennent les corchures, les ruptions m dicamenteuses fixes, le carcinome et la maladie de Beh et. Diagnostic Un diagnostic bas uniquement sur l'anamn se et l'examen physique est souvent inexact. Par cons quent, toutes les femmes atteintes d'ulc res g nitaux devraient subir un test s rologique pour la syphilis (50). En raison des cons quences d'un traitement inappropri , comme la maladie tertiaire et la syphilis cong nitale chez les femmes enceintes, les efforts de diagnostic visent exclure la syphilis. Id alement, l' valuation d'un patient atteint d'un ulc re g nital devrait inclure un examen en fond noir ou un test d'immunofluorescence directe pour Treponema pallidum, une culture ou un test antig nique pour le HSV et une culture pour Haemophilus ducreyi. Les microscopes fond noir ou fluorescents et les milieux s lectifs pour la culture de H. ducreyi ne sont souvent pas disponibles dans la plupart des cabinets et des cliniques. M me apr s des tests complets, le diagnostic n'est toujours pas confirm chez un quart des patients atteints d'ulc res g nitaux. Pour cette raison, la plupart des cliniciens basent leur diagnostic initial et leurs recommandations de traitement sur leur impression clinique de l'ap

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