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Gynécologie de Novak	totland NL, Stewart DE, eds. Aspects psychologiques des soins de sant des femmes, 2e d. Washington, DC : American Psychiatric Press, 2001 : 411-456. 186. VanItallie TB. Implications pour la sant du surpoids et de l'ob sit aux tats-Unis. Ann Intern Med 1985 ; 103:983 1038. 187. Bulik CM, Berkman ND, Brownley KA, et al. Traitement de l'anorexie mentale : une revue syst matique d'essais contr l s randomis s. Int J Eat Discord 200740:310 320. 188. Von Korff M, Nestadt G, Romanoski A, et al. Pr valence de la schizophr nie trait e et non trait e du DSM-III : r sultats d'une enqu te communautaire en deux tapes. J Nerv ment Dis 1985 ; 173:577 581. 189. Nilsson E, Lichtenstein P, Cnattinguis S, et al. Femmes atteintes de schizophr nie : issue de la grossesse et d c s infantile parmi leur prog niture. Schizophr Res 2002 ; 58:221 229. 190. Jablensky AV, Morgan V, Zubrick SR, et al. Grossesse, accouchement et complications n onatales dans une cohorte de femmes atteintes de schizophr nie et de troubles affectifs majeurs. Am J Psychiatry 2005 ; 162:79 91. 191. Goff DC, Manschreck TC, Groves JE. Patients psychotiques. Dans : Cassem NH, ed. Massachusetts General Hospital handbook of general hospital psychiatry. St. Louis, MO : Annuaire Mosby, 1991 : 217-236. 192. DW noir, Andreasen NC. Schizophr nie, trouble schizophr niforme et trouble d lirant (parano aque). Dans : Hales RE, Yudofsky SC, Talbott JA, eds. Manuel de psychiatrie, 2e d. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1994 : 411-463. 193. Beiser M, Iacono WG. Mise jour sur l' pid miologie de la schizophr nie. Can J Psychiatry 1990 ; 35:657 668. 194. Michels R, Marzuk PM. Progr s en psychiatrie. N Engl J Med 1993 ; 329:552 560. 195. Stotland (Terre-Neuve-et-Labrador) Probl mes psychiatriques et psychosociaux dans les soins primaires pour les femmes. Dans : Seltzer VL, Pearse WH, eds. Soins de sant primaires pour les femmes : pratique et proc dures en cabinet. New York : McGraw-Hill, 1995. Tracy W. Gaudet Le spectre des approches compl mentaires et alternatives est large et comprend des m thodes dignes d' tre int gr es dans notre pratique actuelle, ainsi que des pratiques inefficaces ou frauduleuses qu'il faut viter. Une anamn se compl te doit inclure l'utilisation par le patient de la m decine compl mentaire et alternative (MCP), en particulier des plantes et des suppl ments, car ceux-ci peuvent avoir des actions allant de l' strog nique l'anticoagulant. La Food and Drug Administration des tats-Unis ne r glemente pas actuellement les plantes et les suppl ments, de sorte que des mesures suppl mentaires doivent tre prises pour garantir la qualit de ces produits. La gestion de nombreux probl mes de sant des femmes peut tre am lior e par l'int gration de certaines approches de MCP. La congruence per ue des valeurs relatives la vie et la sant avec celles des fournisseurs de MCP tait pr dictive de l'utilisation de ces approches ; l'insatisfaction l' gard de la m decine conventionnelle n'est pas un pr dicteur de l'utilisation de la MCA. L'acupuncture est b n fique dans diverses conditions, y compris la douleur, les naus es et les vomissements de la grossesse, et secondaire la chimioth rapie. Les approches corps-esprit telles que la r duction du stress, la visualisation et l'hypnose sont de plus en plus consid r es comme des compl ments pr cieux dans un ventail de probl mes de sant des femmes, de la chirurgie la fertilit . L'utilisation de la m decine compl mentaire et alternative (MCA) pour le maintien de la sant et la gestion des maladies est en constante augmentation aux tats-Unis, et pendant pr s de 15 ans, le nombre de visites chez les prestataires de soins alternatifs a d pass le nombre de visites chez les prestataires de soins primaires. Bien qu'il existe des preuves l'appui d'un grand nombre de ces approches, certaines approches sont utilis es en l'absence de tout avantage document et peuvent tre potentiellement dangereuses et frauduleuses (1). Les principales utilisatrices sont les femmes, qui prennent souvent des d cisions concernant les options de traitement sans l'avis de leur m decin. Les obst triciens-gyn cologues sont tr s bien plac s pour guider les patientes dans leurs choix de traitement, en les conseillant sur les traitements alternatifs potentiellement dangereux et en les soutenant dans l'utilisation de ceux qui pourraient tre b n fiques. Le d fi le plus important est le manque de formation de la plupart des obst triciens-gyn cologues dans ce domaine ; ainsi, ce chapitre passe en revue les domaines de la MCA tels qu'ils s'appliquent la pratique de la gyn cologie. Tableau 13.1 Les cinq domaines de la m decine compl mentaire et alternative Adapt des National Institutes of Health. Centre National de Compl mentarit et Alternative M dicament. Qu'est-ce que la m decine compl mentaire et alternative ? Disponible en ligne l'adresse : http://nccam.nih.gov/ Le concept de m decine com
Gynécologie de Novak	pl mentaire et alternative est par d finition relatif. Dans une publication qui a fait date, la MCA a t d finie comme des interventions m dicales qui ne sont pas largement enseign es les coles de m decine am ricaines ou g n ralement disponibles dans les h pitaux am ricains (2). Au fur et mesure que les pratiques ou les th rapies s'int grent ou sortent du courant dominant dans ce pays, la d finition de la MCA changera. L' ventail des th rapies, des praticiens et des produits qui entrent dans cette cat gorie est extr mement large et comprend tout, de la m decine botanique l'observation des cristaux. Les cinq domaines de la MCA sont num r s dans le tableau 13.1. La quantit de preuves sur l'utilisation de ces approches varie consid rablement. Un nombre important d'essais contr l s randomis s, y compris ceux dont la quantit et la qualit taient suffisantes pour permettre des m ta-analyses dans certains domaines, ont t r alis s pour valuer l'efficacit de l'acupuncture, de la m decine botanique, des approches nutritionnelles, des th rapies manuelles et de la m decine corps-esprit. La recherche dans les autres domaines est beaucoup plus limit e. De nombreuses pratiques culturelles telles que le chamanisme et le curanderismo n'ont pratiquement aucune base de recherche. Un nombre croissant d'essais contr l s randomis s sont en cours dans la gu rison spirituelle et l'hom opathie, mais ces techniques restent controvers es en raison du manque de m canismes biophysiques compris pour justifier leur efficacit . La m decine int grative est une entit distincte de la pratique de la MCA. La m decine int grative ne pr conise pas aveugl ment la MCA et ne rejette pas la m decine conventionnelle. La m decine int grative est orient e vers la gu rison et centr e sur le patient et adopte une approche globale de la personne pour le traitement de la maladie et le maintien de la sant . Il s'appuie sur les meilleures pratiques de la m decine, quel que soit le syst me d'origine. En r gle g n rale, la m decine int grative comprend, en plus de la m decine conventionnelle, des techniques de MCP qui peuvent tre b n fiques, notamment la nutrition, le mouvement et l'exercice, les approches corps-esprit et la spiritualit . Au fur et mesure que le paradigme de la m decine conventionnelle s' largit pour inclure d'autres modalit s th rapeutiques qui taient auparavant consid r es comme alternatives , et que l'orientation de notre syst me devient plus tol rante l' gard de l'optimisation de la sant et de la gestion des maladies, nous assisterons une plus grande int gration de ces philosophies, approches et prestataires. La distinction entre th rapies compl mentaires et alternatives pourrait finalement ne plus tre utile, pas plus que la m decine int grative. Cette approche, qui inclut des philosophies et des approches efficaces qui peuvent am liorer la sant et la gu rison des femmes, deviendra tout simplement la norme pour les soins de sant aux tats-Unis. La premi re enqu te nationale valuant l'utilisation des MCP aux tats-Unis a t r alis e en 1990. Cette tude a r v l que 34 % des 1 539 personnes qui ont r pondu l'enqu te avaient utilis des MCP au cours des 12 mois pr c dents et que la plupart de ces utilisateurs taient des femmes. Lorsqu'ils ont t extrapol s, ces r sultats sugg rent que 425 millions de visites chez des prestataires de soins alternatifs ont eu lieu cette ann e-l , ce qui d passe le nombre de visites chez les prestataires de soins primaires la m me ann e (388 millions de visites). On estime que 13,7 millions de dollars ont t d pens s, dont 10,3 millions de dollars ont t d pens s de leur poche. Ces d penses sont comparables aux 12,8 milliards de dollars d pens s pour l'ensemble des hospitalisations aux tats-Unis la m me ann e. Seulement 28,5 % des personnes ont divulgu cette utilisation leur m decin. Il convient de noter que 71,5 % des personnes qui ont utilis ces approches n'ont pas inform leur m decin de leur utilisation (2). Cette enqu te nationale a t r p t e 7 ans plus tard et a tabli que l'utilisation des MCP aux tats-Unis tait une tendance significative et croissante (N = 2 055). Comparativement 1990, l'utilisation des MCP est pass e de 33,8 % 42,1 %. D'apr s les extrapolations, le nombre total de visites chez les prestataires de m decine alternative a augment de 47,3 %, passant de 427 millions en 1990 629 millions de visites en 1997, d passant ainsi les visites chez les prestataires de soins primaires. La plupart de ces utilisatrices taient encore des femmes, 48,9 % des femmes ayant utilis des MCP cette ann e-l , contre 37,8 % des hommes (1). Il n'y a pas eu d'am lioration significative de la divulgation, puisque seulement 39,8 % des utilisateurs ont divulgu cette information leur m decin. Encore une fois, la plupart des utilisateurs payaient enti rement de leur poche, sans changement significatif entre 1990 (64 %) et 1997 (58,3 %). Les d penses
Gynécologie de Novak	estim es pour les services de m decine alternative ont augment de 45,2 %, et les d penses totales de 1997 li es aux th rapies parall les ont t estim es 27 milliards de dollars, ce qui est comparable aux d penses directes pour tous les services m dicaux cette ann e-l . Plus r cemment, le CDC a rapport qu'en 2002, 75% des Am ricains adultes ont d clar avoir utilis des approches CAM, et 62% les avaient utilis es au cours de l'ann e coul e (3). Une tude sur des patientes en oncologie gyn cologique a r v l que 56 % utilisaient des MCP, et des enqu tes aupr s de femmes m nopaus es ont montr que 80 % utilisaient des th rapies non prescrites (4). L' tude sur la sant des femmes travers le pays (SWAN) a r v l qu'environ la moiti des femmes utilisaient activement des plantes m dicinales, des plantes m dicinales ou des th rapies manuelles (4). Une tude portant sur l'utilisation des MCP par les femmes souffrant de naus es et de vomissements pendant la grossesse a r v l que 61% ont d clar utiliser des th rapies CAM, les plus populaires tant le gingembre, la vitamine B6 et l'acupression (5). Une tude valuant l'utilisation des th rapies CAM par les femmes atteintes d'un cancer du sein un stade avanc a r v l que 73% des patientes utilisaient des CAM, les techniques de relaxation ou de m ditation et les plantes tant les plus souvent utilis es (6). La raison la plus souvent invoqu e pour l'utilisation de la MCP tait le soutien immunitaire, suivi du deuxi me traitement du cancer. Une enqu te men e dans l' tat de Washington sur l'utilisation de th rapies alternatives pour la m nopause a r v l que 76 % des femmes utilisaient des approches alternatives, dont 43 % utilisaient des techniques de r duction du stress, 37 % utilisaient des approches alternatives en vente libre, 32 % utilisaient la m decine chiropratique, 30 % la massoth rapie, 23 % le soja alimentaire, 10 % l'acupuncture, 9 % la naturopathie ou l'hom opathie et 5 % les herboristes (7). De 89 % 100 % de ces femmes ont trouv ces approches assez utiles ou tr s utiles. Les utilisateurs actuels de l'hormonoth rapie taient 50 % plus susceptibles d'utiliser la MCA que ceux qui n'avaient jamais utilis l'hormonoth rapie. la suite des r sultats de l'Initiative pour la sant des femmes indiquant les risques associ s l'hormonoth rapie, l'int r t pour l'utilisation des MCA pour la gestion des sympt mes de la m nopause a augment . L'attraction : une enqu te nationale publi e en 1998 a t la premi re explorer la question tr s intrigante de savoir pourquoi tant de patients se tournaient vers les MCA (8). Trois hypoth ses ont t propos es : 1. Insatisfaction l' gard de la m decine conventionnelle. 2. Contr le personnel dans leurs soins de sant . 3. Congruence philosophique des valeurs autour de la vie, de la sant et du bien- tre. tonnamment, l'insatisfaction l' gard de la m decine conventionnelle n' tait pas pr dictive de l'utilisation des MCA. Les patients se tournent vers la MCA parce qu'ils recherchent une plus grande congruence de valeurs concernant la vie, la sant et le bien- tre (8). Le message est que les gens sont heureux d'utiliser la m decine conventionnelle lorsqu'ils ont une partie du corps malade ou bless e, mais lorsque leur objectif est d'am liorer leur sant ou de g rer une maladie chronique ou un probl me de mode de vie, ils se tournent vers des prestataires de soins alternatifs. L' tablissement d'un partenariat avec les patients peut les aider explorer toutes les options pour maximiser leur sant . Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont rapport que la majorit (55 %) des personnes ont d clar que la raison pour laquelle elles utilisaient des th rapies CAM tait qu'elles pensaient La combinaison de ces approches avec des approches conventionnelles les aiderait. Il est int ressant de noter que 26 % ont d clar avoir essay ces approches parce que les professionnels de la sant les avaient recommand es (3). La r ticence des patients informer leurs m decins de leur utilisation des MCP cr e des obstacles la meilleure pratique de la m decine. Le domaine de la MCA comprend les pratiques et les produits potentiellement nuisibles et les interactions potentielles entre la MCA efficace et les approches conventionnelles. Dans une tude de cohorte prospective de 5 ans suivant des femmes de San Francisco atteintes d'un cancer du sein nouvellement diagnostiqu , 72% utilisaient au moins une forme de CAM dans la gestion ou le traitement de leur cancer du sein. Parmi ces femmes, 54 % ont divulgu leur utilisation leur m decin (ce qui est beaucoup plus lev que la moyenne nationale), tandis que 94 % ont discut de leur traitement conventionnel avec leur fournisseur de MCP (9). Trois raisons ont t avanc es pour expliquer l'absence de divulgation des patients : 1. Les femmes s'attendaient ce que les m decins se d sint ressent, r agissent n gativement ou ne soient pas dispos es ou incapables d
Gynécologie de Novak	e fournir des informations utiles 2. Les femmes estimaient que leur utilisation de la MCA n' tait pas pertinente pour leur traitement biom dical 3. Les femmes ne consid raient pas la divulgation comme une coordination appropri e de strat gies de gu rison disparates Cette tude a mis en vidence le fait que l'utilisation des approches conventionnelles est bien int gr e dans les visites des patients atteints de MCP, alors que l'histoire de l'utilisation des MCP est mal int gr e dans la rencontre m dicale conventionnelle. Dans l'ensemble, la divulgation des patients leur m decin est tr s prudente, m me lorsque les m decins concern s accueilleraient favorablement la discussion. Le d fi Les donn es d mographiques et les tendances associ es l'utilisation des MCP cr ent des d fis pour les m decins et des dangers pour les patients. Il existe une norme demande du march , et avec elle vient une opportunit pour des produits et des th rapies qui peuvent tre inefficaces, dangereux ou commercialis s frauduleusement. L' volution de la demande des patients a pr c d l'int gration de l' ducation sur les MCP pour les tudiants en m decine, les r sidents et les m decins praticiens. Par cons quent, les patients prennent des d cisions concernant leurs soins sans b n ficier d'un avis m dical ou de la coordination de leurs soins par un seul fournisseur. La meilleure pratique de la m decine n cessite l'int gration de toutes les th rapies qui peuvent b n ficier au patient et l'exclusion de celles qui peuvent causer des dommages. L'int gration de ces techniques n cessitera un effort collaboratif et concert des m decins, des fournisseurs de MCP et des patients. Th rapies biologiques : m decine botanique Les nombreux types de techniques de MCP peuvent tre organis s par cat gories, comme indiqu par les National Institutes of Health (NIH). Chaque type est associ un risque ou une complication. Les exigences en mati re de licence et de certification varient consid rablement d'un tat l'autre, mais la plupart des techniques ont une structure formelle pour la formation et l'accr ditation (tableau 13.2). Les th rapies botaniques ou base de plantes utilisent des plantes seules ou en combinaison pour leur valeur th rapeutique. Une plante est une plante ou une partie de plante qui contient des substances chimiques qui agissent sur l'organisme. Les plantes m dicinales ont t largement tudi es en Europe, et de grands essais multicentriques commencent fournir des preuves plus solides dans ce pays. La m decine botanique est le domaine de la MCA le plus accessible aux patients. Les plantes sont la source des agents actifs dans environ 25 % des m dicaments sur ordonnance et 60 % des m dicaments en vente libre. Aux tats-Unis, ces produits ne sont souvent pas per us comme actifs et sont r glement s comme des compl ments alimentaires , qui ne sont pas sous la direction de la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis. Les plantes les plus populaires utilis es aux tats-Unis sont num r es dans le tableau 13.3. Complications et risques Les m dicaments botaniques sont utilis s par un nombre croissant de patients, et ils ne conseillent souvent pas leurs cliniciens de cette utilisation. Certains patients sont risque d'interactions m dicament-botanique ou d'effets ind sirables, et les patients doivent tre interrog s ce sujet (tableaux 13.4 et 13.5). Les m gadoses de vitamines et de suppl ments ont des risques et des complications associ s, et leur utilisation augmente. Parce que les plantes sont r glement es en tant que compl ments alimentaires, le contr le de la qualit est difficile. En 1994, la loi sur la sant et l' ducation en mati re de compl ments alimentaires (DSHEA) a t promulgu e (10). Cette loi rend l gal de faire r f rence l'effet du suppl ment sur la structure ou la fonction du corps ou de Tableau 13.2 Formation et permis d'exercice en m decine compl mentaire et alternative L'Association Internationale d'Hypnoth rapie M dicale et Dentaire certifiera les hypnoth rapeutes s'ils r pondent aux conditions minimales d' ligibilit et fournissent des r f rences. La certification de base en hypnose clinique n cessite un minimum de 40 heures de formation en atelier approuv e par l'ASCH, 20 heures de formation individualis e et un minimum de 2 ans de pratique ind pendante utilisant l'hypnose clinique. Le niveau avanc , appel consultant agr , exige un minimum de 60 heures suppl mentaires de formation en atelier approuv e par l'ASCH et 5 ans de pratique ind pendante utilisant l'hypnose clinique. La certification en hypnose clinique de l'American Society of Clinical Hypnosis (ASCH) garantit que la personne certifi e est un professionnel de la sant de bonne foi qui est autoris dans cet tat fournir des services m dicaux, dentaires ou psychoth rapeutiques. Les coles d'acupuncture proposent des programmes de formation de 3 ou 4 ans en Orient Dans la plupart des tats, le praticien doit fournir un
Gynécologie de Novak	e m decine qui consiste en environ 2 500 3 200 heures. la preuve qu'il a fr quent et obtenu son dipl me d'une cole accr dit e ou d'une cole en cours d'accr ditation par la Commission d'accr ditation pour l'acupuncture et la m decine orientale (ACAOM). Quarante tats autorisent ou enregistrent les acupuncteurs en tant que m decins en m decine orientale ou en acupuncture, et environ les deux tiers de ces tats accordent des licences. Tableau 13.3 Suppl ments alimentaires base de plantes les plus vendus dans les secteurs de la vente au d tail d'aliments, de m dicaments et de masse en 2009 (pour les 52 semaines se terminant le 27 d cembre 2009) D'apr s Cavaliere C, Rea P, Lynch ME, et al. Les ventes de suppl ments base de plantes ont augment dans tous les canaux en 2009. Conseil botanique am ricain. Herbalgramme 2010;86:62. Disponible en ligne l'adresse : http://cms.herbalgram.org/ herbalgram/issue86/article3530.html ? Num ro = 86. le bien- tre d'une personne. Les produits relevant de la comp tence de la DSHEA sont facilement reconnaissables par l' nonc suivant sur leur tiquette : Ce produit n'est pas destin diagnostiquer, traiter, gu rir ou pr venir une maladie. tant donn que la FDA ne r glemente pas ces produits, il existe un risque de manque de normalisation des produits, ainsi que d'adult ration ou d' tiquetage erron . L' valuation pharmacocin tique fait d faut. Les plantes peuvent provoquer une toxicit de l'une des trois fa ons suivantes : (i) les produits peuvent tre falsifi s ; (ii) les tiquettes peuvent recommander des doses qui d passent l'utilisation appropri e et causent une toxicit , m me lorsque le produit est s r des doses appropri es ; et (iii) m me s'ils sont de bonne qualit et pris au bon dosage, ces produits peuvent interagir avec d'autres suppl ments et agents pharmaceutiques. L'Institute of Medicine a recommand les mesures suivantes : contr le de la qualit de la graine la conservation, exactitude et exhaustivit de l' tiquetage et de toute autre divulgation, application de la loi contre les all gations inexactes et trompeuses, recherche sur l'utilisation par les consommateurs, incitations la recherche financ e par le secteur priv et protection des consommateurs contre tous les dangers potentiels. Il n'existe pas de licence nationale pour la phytoth rapie ou la phytoth rapie, et il n'existe aucune organisation nationale ou professionnelle qui r glemente ou accr dite l'enseignement de la phytoth rapie occidentale et ayurv dique. En 1996, la Commission nationale de certification de l'acupuncture et de la m decine orientale a labor une Examen crit de certification, qui teste les capacit s d'entr e de gamme en phytoth rapie orientale. Le passage de cet examen permet aux pratiquants de s'appeler eux-m mes Tableau 13.4 Plantes m dicinales : potentiel d'interactions avec les m dicaments Anticoagulants Myrtille Camomille Coenzyme Q-10 Danshen Dong quai Grande camomille Ail Gingembre Ginkgo Ginseng Kava Millepertuis Risque accru de saignement (dose lev e) Risque accru de saignement Diminution de l'efficacit Risque accru de saignement Risque accru de saignement Risque accru de saignement Risque accru de saignement Risque accru de saignement Anticonvulsivants Bourrache Diminution du seuil de convulsions Consoude Augmentation du risque de toxicit du ph nobarbital Huile d'onagre Diminution du seuil de convulsions Val riane Augmentation des effets des barbituriques Millepertuis Yohimbine Augmentation de l'effet des inhibiteurs de la monoamine oxydase Risque accru d'inhibiteurs de la monoamine oxydase Hypertension Inhibiteurs de la monoamine oxydase ; augmentation du niveau de pression art rielle Tricycliques - hypertension ; inhibiteurs s lectifs de la recapture de la s rotonine ; Augmentation des niveaux de s rotonine Donn es d'O'Mathuna DP. Interactions herbe-m dicament. Altern Med Alert 2003 ; 6:37 43. Tableau 13.5 Facteurs de risque choisis d'effets ind sirables ou d'interactions m dicamenteuses avec les plantes Radioth rapie avec ou sans chimioth rapie Prise de s datifs/anxiolytiques/d presseurs du syst me nerveux central, contraceptifs oraux, diur tiques, inhibiteurs de la monoamine oxydase, antir troviraux Diplomates de l'herboristerie chinoise (Dipl CH). Le site web de la Commission contient un r pertoire consultable des praticiens certifi s (11). La m decine chiropratique se concentre sur la relation entre la structure (principalement la colonne vert brale) et la fonction, et sur la fa on dont cette relation affecte la pr servation et la restauration de la sant . Il utilise la th rapie manuelle comme un outil int gral. Les chiropraticiens peuvent l galement faire plus que manipuler et aligner la colonne vert brale, y compris prendre des ant c dents m dicaux, effectuer un examen physique et prescrire des tests de laboratoire et des radiographies pour d terminer un diagnostic. Le spectre des chiropraticiens varie en termes de conditions tra
Gynécologie de Novak	it es par manipulation. Bien que certains praticiens limitent leur pratique principalement aux probl mes musculo-squelettiques, d'autres pr tendent offrir un traitement efficace pour pratiquement toutes les conditions m dicales. Ils sont appel s m decins, ce qui peut induire les patients en erreur. Le risque le plus important associ la m decine chiropratique est l'accident vasculaire c r bral. Les accidents vert brobasilaires surviennent principalement apr s une manipulation cervicale avec un composant rotatoire. L' ge moyen des patients ayant subi un accident vert brobasilaire est de 38 ans. La fr quence des v nements ind sirables graves variait de 1 accident vasculaire c r bral pour 20 000 manipulations 1,46 v nement ind sirable grave pour 10 millions de manipulations et 2,68 d c s pour 10 millions de manipulations (12). L'incidence r elle de ces risques n'est pas connue et des donn es suppl mentaires sont n cessaires. Il existe un processus national d'autorisation d'exercice de la m decine chiropratique auquel les 50 tats adh rent. Les chiropraticiens doivent suivre un programme d' tudes coll giales en chiropratique de 4 ans accr dit par le Council on Chiropractic Education (CCE). La massoth rapie implique la manipulation des tissus mous du corps pour normaliser ces tissus. Une grande vari t d'approches sont disponibles, notamment le massage des tissus profonds, le massage su dois, la r flexologie, le Rolfing et bien d'autres. Un certain nombre d'essais contr l s randomis s ont document la valeur de la massoth rapie, en particulier dans les affections p diatriques telles que l'asthme infantile. Certaines tudes montrent une augmentation de la dopamine et de la s rotonine, ainsi qu'une augmentation des cellules tueuses naturelles et des lymphocytes avec une massoth rapie r guli re. La massoth rapie et le travail corporel sont utilis s par un large ventail de personnes la recherche des avantages du massage, notamment la relaxation physique, la r duction de l'anxi t , l'augmentation de la circulation et le soulagement de la douleur. Les indications sp cifiques du massage comprennent le traitement des douleurs lombaires aigu s et le massage lymphatique pour les patients atteints de lymph d me provenant d'affections telles que l' d me des extr mit s post-mastectomie. Le massage est utilis par divers praticiens, notamment les m decins, les physioth rapeutes, les ost opathes, les chiropraticiens, les acupuncteurs, les infirmi res et les massoth rapeutes. Le massage ne doit pas tre utilis en pr sence de troubles de la coagulation, de phl bite et de thrombophl bite, d' d me caus par une insuffisance cardiaque ou r nale, de fi vre ou d'infections pouvant se propager par la circulation sanguine ou lymphatique, et de leuc mie ou de lymphome. Le massage ne doit pas tre effectu sur ou proximit de tumeurs malignes et de m tastases osseuses ; sur des ecchymoses, des cicatrices non cicatris es ou des plaies ouvertes ; sur ou proximit de sites de fractures r centes ; ou sur des articulations ou d'autres tissus qui sont gravement enflamm s. Il n'y a pas de licence nationale en massoth rapie, mais une licence est offerte dans 40 tats. Un quart des coles de formation en massage sont accr dit es par l'American Massage Therapy Association (AMTA). Le National Certification Board for Therapeutic Massage and Bodywork (NCBTMB) administre un examen de certification, et 35 tats l'utilisent pour l'obtention d'un permis. Le NCBTMB est une organisation ind pendante, priv e et but non lucratif, fond e en 1992, qui encourage des normes lev es pour les professionnels du massage th rapeutique et du travail corporel. Il y a plus de 90 000 massoth rapeutes et bodyworkers certifi s au niveau national aux tats-Unis. La certification par le NCBTMB exige la r ussite de l'examen et l'ach vement d'un minimum de 500 heures en classe d' ducation et de formation formelles (13). L'hypnose implique l'induction d' tats de transe et l'utilisation de suggestions th rapeutiques. L'hypnose a une valeur document e pour une vari t de conditions psychologiques et le contr le de la douleur et la r cup ration apr s une intervention chirurgicale. Les personnes hypnotis es signalent parfois des effets n gatifs impr vus pendant et apr s l'hypnose. Le spectre des effets rapport s englobait des sympt mes transitoires mineurs tels que des maux de t te, des tourdissements ou des naus es dans des situations exp rimentales des sympt mes moins fr quents d'anxi t ou de panique, des r actions inattendues une suggestion donn e par inadvertance et des difficult s se r veiller de l'hypnose. Les r actions plus graves apr s l'hypnose sont attribu es la mauvaise application des techniques hypnotiques, l'absence de pr paration du participant et des facteurs psychopathologiques ou de personnalit pr existants. Il n'y a aucun d c s connu attribu l'utilisation de l'hypnose. Les faux souvenirs d' v nements sugg r s qui ne se
Gynécologie de Novak	sont pas produits dans la r alit , en particulier lorsqu'il s'agit de batailles juridiques et interpersonnelles, peuvent tre consid r s comme une r action f cheuse aux proc dures psychoth rapeutiques. Dans les situations hypnotiques et non hypnotiques, les ouvertures suggestives peuvent produire de faux souvenirs. Parce que l'hypnose implique des suggestions directes et indirectes, dont certaines peuvent tre de nature directrice, et parce que l'hypnose peut augmenter la confiance des v nements rappel s avec peu ou pas de changement dans le niveau de pr cision, les th rapeutes doivent tre attentifs au probl me de la cr ation de faux souvenirs. Il n'y a pas de licence nationale ou d' tat pour les hypnoth rapeutes. L'Association Internationale d'Hypnoth rapie M dicale et Dentaire certifiera les hypnoth rapeutes s'ils r pondent aux conditions minimales d' ligibilit et fournira des r f rences. La certification de l'American Society of Clinical Hypnosis (ASCH) en hypnose clinique se distingue des autres programmes de certification en ce sens qu'elle garantit que la personne certifi e est un professionnel de la sant autoris dans son tat fournir des services m dicaux, dentaires ou psychoth rapeutiques. La certification par l'ASCH distingue le praticien professionnel de l'hypnotiseur profane. Il existe deux niveaux de certification, chacun tant simplement appel certification, qui exige, entre autres, un minimum de 40 heures de formation en atelier approuv e par l'ASCH, 20 heures de formation individualis e et un minimum de 2 ans de pratique ind pendante utilisant l'hypnose clinique. Un niveau avanc , appel consultant agr , reconna t les personnes qui ont obtenu une formation avanc e en hypnose clinique et qui ont une vaste exp rience de l'utilisation de l'hypnose dans leurs pratiques professionnelles. La certification ce niveau n cessite un minimum de 60 heures suppl mentaires de formation en atelier approuv e par l'ASCH et 5 ans de pratique ind pendante utilisant l'hypnose clinique (14). La m ditation est une pratique autodirig e qui peut d tendre le corps et calmer l'esprit. La plupart des techniques m ditatives sont venues en Occident des pratiques religieuses de l'Orient, en particulier de l'Inde, de la Chine et du Japon, mais on les trouve dans toutes les cultures du monde. En 1996, un groupe d'experts des National Institutes of Health a conclu que les techniques corps-esprit et comportementale taient efficaces dans le traitement des affections li es au stress et l'insomnie, et depuis lors, les preuves de leur efficacit n'ont cess de cro tre. La r duction du stress bas e sur la pleine conscience (MBSR), bas e sur la m ditation Vipassana de l'Inde, est promue dans ce pays. Cette technique est bas e sur la culture de la pleine conscience, une conscience intentionnelle et concentr e de l'attention sans jugement aux exp riences du moment pr sent. La m ditation Vipassana, l'une des techniques de m ditation les plus anciennes de l'Inde, a t enseign e il y a plus de 2 500 ans comme rem de aux maux universels. La m ditation transcendantale (MT) est une proc dure simple, naturelle et sans effort pratiqu e pendant 15 20 minutes le matin et le soir tout en tant assis confortablement les yeux ferm s. Au cours de cette technique, l'individu fait l'exp rience d'un tat unique de vigilance reposante. La m ditation transcendantale est utile dans le traitement de l'hypertension. La r ponse de relaxation, qui peut tre provoqu e par un certain nombre de techniques, est un tat physique de repos profond qui modifie les r ponses physiques et motionnelles au stress (par exemple, diminution de la fr quence cardiaque, de la pression art rielle et de la tension musculaire). S'il est pratiqu r guli rement, il peut avoir des effets durables en cas de stress tout au long de la journ e. La m ditation peut rarement conduire une urgence spirituelle , d finie comme une crise au cours de laquelle le processus de croissance et de changement devient chaotique et accablant mesure que les individus entrent dans de nouveaux domaines d'exp rience spirituelle. Il est inclus dans la cat gorie diagnostique probl me religieux ou spirituel du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatri me dition (DSM-IV). Les types d'urgence spirituelle comprennent, sans s'y limiter, la perte ou le changement de foi, la crise existentielle ou spirituelle, l'exp rience de conscience unitive ou d' tats alt r s, les ouvertures psychiques, la possession, l'exp rience de mort imminente, la kundalini, le voyage chamanique ou les difficult s avec une pratique de la m ditation. Il n'existe pas de proc dure de licence ou de certification reconnue au niveau national pour les enseignants de m ditation. De nombreux professionnels de la sant mentale sont form s diverses techniques de r duction du stress. L'acupuncture est une intervention th rapeutique qui est utilis e dans de nombreux syst mes de m decine asiatiq
Gynécologie de Novak	ues. Il est bas sur la th orie selon laquelle il existe des canaux d' nergie appel s m ridiens qui parcourent tout le corps, et que la maladie r sulte de blocages de cette nergie. L'acupuncture est utilis e comme une approche pour lib rer ces blocages. Il s'agit de stimuler des points anatomiques sp cifiques du corps le long de ces m ridiens en perforant la peau l'aide d'une aiguille tr s fine (calibre 32 ou moins). Il existe de nombreux styles distincts de l'acupuncture, qui comprend la m decine orientale traditionnelle, le style japonais manaka, l'acupuncture cor enne de la main et la m thode des cinq l ments Worsley. Compte tenu du mod le biom dical occidental, l'acupuncture est difficile comprendre. Il existe cependant un corpus de recherches intrigant et croissant sur cette technique. Dans une tude impliquant la stimulation d'un point d'acupuncture situ sur la face lat rale du pied qui correspond au cortex visuel, l'imagerie par r sonance magn tique a d tect une activit du cortex visuel du cerveau quivalente l'activit observ e lorsqu'une lumi re est projet e dans l' il. Aucune activit n'a t observ e lorsqu'une aiguille d'acupuncture a t plac e 1 cm du point d'acupuncture d sign (15). De nombreuses approches de MCP qui pr tendent avoir un effet et qui semblent pourtant incompatibles avec le mod le biom dical m ritent une tude plus approfondie. En 1997, un groupe de consensus des National Institutes of Health a tabli qu'il existait des preuves convaincantes de l'utilisation de l'acupuncture dans le traitement de la douleur dentaire postop ratoire ainsi que des naus es et des vomissements (16). D'autres indications consid r es comme prometteuses et m ritant d' tre tudi es comprenaient les maux de t te, les lombalgies, les accidents vasculaires c r braux, la toxicomanie, l'asthme, le syndrome pr menstruel, l'arthrose, le syndrome du canal carpien et le tennis elbow. Il existe un vaste corpus de recherches animales soutenant les effets neurophysiologiques de l'acupuncture sur le syst me d'endorphines. Les ecchymoses et les saignements mineurs sont les complications les plus courantes de l'acupuncture et surviennent dans environ 2% de toutes les aiguilles plac es (17). Ils n cessitent rarement un traitement autre qu'une pression locale au site de l'aiguille. Le risque le plus important de l'acupuncture est l'infection, et des cas d'h patite ont t document s lorsque les aiguilles ont t r utilis es. Le risque d'infection transmissible est limin par l'utilisation unique d'aiguilles jetables, qui est maintenant une pratique courante aux tats-Unis. Le pneumothorax est le deuxi me risque le plus important de l'acupuncture. Les aiguilles utilis es sont de calibre 32 ou moins ; Par cons quent, un drain thoracique n'est g n ralement pas n cessaire pour le traitement. Actuellement, il n'existe pas de licence nationale pour l'acupuncture. Les exigences en mati re d' ducation pour l'obtention d'un permis d'exercice de l' tat pour l'acupuncture varient. Quarante tats autorisent ou enregistrent les acupuncteurs en tant que docteurs en m decine orientale ou en acupuncture. Environ les deux tiers de ces tats accordent des licences. Pour obtenir une licence dans la plupart des tats, le praticien doit fournir la preuve qu'il a fr quent et obtenu son dipl me d'une cole accr dit e ou d'une cole en cours d'accr ditation par la Commission d'accr ditation de l'acupuncture et de la m decine orientale (ACAOM) (18). Ces coles dispensent des formations de 3 ou 4 ans en m decine orientale. La Commission nationale de certification en acupuncture et en m decine orientale (NCCAOM) administre un examen standardis pour tester les capacit s d'entr e en acupuncture qui consiste en un examen crit complet, un examen de localisation de point et une d monstration de la technique de l'aiguille propre (11). Un acupuncteur doit r ussir cet examen et satisfaire aux exigences de formation continue tous les 4 ans pour conserver sa certification et son permis d'exercice. Aux tats-Unis, de nombreux tats ont adopt cet examen comme base d'obtention d'un permis. Les m decins peuvent pratiquer l'acupuncture. Les praticiens de l'acupuncture peuvent ne pas tre aussi bien form s dans l'art que les acupuncteurs non agr s. Pour tre certifi s par l'American Board of Medical Acupuncture, les m decins doivent suivre un minimum de 300 heures de formation (19). La m decine hom opathique est un syst me m dical alternatif bas sur les travaux du m decin et chimiste allemand Samuel Hahnemann il y a environ 200 ans. En m decine hom opathique, il y a une croyance en la loi des infinit simaux et que le semblable gu rit le semblable . De petites quantit s tr s dilu es de substances m dicinales sont administr es pour gu rir les sympt mes alors que les m mes substances administr es des doses plus lev es ou plus concentr es provoqueraient en fait ces sympt mes. Contrairement la m decine orientale ou l'hom opat
Gynécologie de Novak	hie, la naturopathie n'a pas une longue histoire d'utilisation traditionnelle, ni n'est bas e sur un syst me complet. La naturopathie consid re la maladie comme une manifestation d'alt rations dans les processus par lesquels le corps se gu rit naturellement et met l'accent sur la restauration de la sant plut t que sur le traitement de la maladie. Les naturopathes utilisent un ventail de pratiques de gu rison, y compris l'alimentation et la nutrition clinique ; hom opathie; acupuncture; Phytoth rapie; l'hydroth rapie (l'utilisation de l'eau dans une gamme de temp ratures et de m thodes d'application) ; manipulation de la colonne vert brale et des tissus mous ; th rapies physiques impliquant des courants lectriques, des chographies et de la luminoth rapie ; conseil th rapeutique ; et pharmacologie. Il n'y a pas de licence nationale pour la naturopathie, et la licence au niveau de l' tat est incoh rente. Seuls 15 tats ont des lois sur les licences, et ces lois diff rent consid rablement. Sept coles de m decine naturopathique de 4 ans sont accr dit es par le Council on Naturopathic Medical Education (20). Cette formation est ax e sur la m decine ambulatoire et ne n cessite pas de r sidence. Bien que les programmes de 4 ans soient rigoureux, il est possible d'obtenir un dipl me en naturopathe en ligne. Le r le de l'effet placebo dans diverses approches de MCA doit tre davantage lucid par des recherches scientifiques rigoureuses. Tout comme avec la m decine conventionnelle, les effets de certaines approches sont plus susceptibles que d'autres d' tre associ s une r ponse placebo. Apr s l'exposition un stimulus consid r la fois par le patient et le praticien comme une intervention active, le corps r agit physiologiquement de mani re quivalente. Environ un tiers des patients participant des essais contr l s par placebo de m thodes conventionnelles pr sentent une r ponse placebo. Il serait d'une grande valeur pour la m decine que la r ponse placebo soit mieux comprise et puisse tre activ e de mani re plus fiable chez les patients. Il n'y a aucune preuve que la r ponse placebo est plus active dans les MCA que dans les approches conventionnelles. Les probl mes de contr le de la qualit dans la FAO sont tr s difficiles pour plusieurs raisons. Premi rement, la demande du march est norme et d passe de loin la capacit du syst me de soins de sant r soudre les probl mes de r glementation, d' ducation ou de recherche. Parce que la MCA, par d finition, inclut tout ce que la m decine conventionnelle n'est pas, les questions de contr le de la qualit sont extr mement difficiles. En avril 2002, la F d ration des conseils m dicaux d' tat a labor les Directives mod les pour l'utilisation des th rapies compl mentaires et alternatives dans la pratique m dicale , approuv es par les d l gu s de la Chambre des repr sentants de la F d ration des conseils m dicaux d' tat des tats-Unis, Inc. (21). L'intention de cette initiative tait de fournir des lignes directrices qui sont cliniquement responsables, thiquement appropri es et conformes ce que les conseils m dicaux des tats consid rent comme tant dans les limites de la pratique professionnelle et des normes de soins accept es. En plus des risques physiques, les patients et les m decins doivent tre conscients des autres domaines d'utilisation abusive potentielle. Deux domaines sont particuli rement pr occupants. Premi rement, tant donn que les sommes d pens es de Pocket sont si importants qu'il y a des produits et des fournisseurs dont la motivation principale est mon taire. Les patients peuvent d penser beaucoup d'argent sur la base de fausses promesses ou de fausses d clarations. Deuxi mement, les patients peuvent diff rer un traitement ou un traitement efficace en se tournant vers des modalit s de MCP exclusives aux approches conventionnelles. Ce temps peut tre important dans le traitement de nombreuses maladies de patients. Le tableau 13.6 num re les facteurs qui devraient accro tre les soup ons d'abus potentiel. Les avantages potentiels : les opportunit s th rapeutiques Compte tenu de tous les risques et incertitudes, il convient de se poser la question suivante : pourquoi les m decins devraient-ils s'informer sur les MCA ? La r ponse la plus fondamentale est l'engagement envers les meilleures pratiques de la m decine. Si les patients utilisent des th rapies qui sont potentiellement dangereuses dans leur action ou dans leur interaction, les m decins doivent tre conscients de cette possibilit et les conseiller en cons quence. Les m decins s'engagent offrir leurs patients les meilleures options de traitement, quel que soit leur syst me d'origine. S'il existe des th rapies CAM qui peuvent tre b n fiques pour les patients, le m decin doit les conna tre et tre pr t en discuter avec les patients. En plus de cette raison des plus fondamentales, il existe d'autres possibilit s th rapeutiques offertes par les MCA, comme le montrent l
Gynécologie de Novak	es exemples suivants : Tableau 13.6 Facteurs qui devraient accro tre les soup ons d'abus potentiels 1. Des fournisseurs ou des produits qui font des all gations grandioses et douteuses, par exemple ; chiropraticiens qui pr tendent gu rir le diab te insulinod pendant ou proposent des approches alternatives pour gu rir le cancer. 2. Des fournisseurs ou des produits qui favorisent la d pendance, par exemple, des th rapeutes qui recommandent plusieurs visites par semaine ou des visites fr quentes pour une p riode illimit e. 3. Fournisseurs qui recommandent des produits qu'ils vendent et dont ils profitent. 4. Fournisseurs ou produits qui soutiennent l'utilisation d'approches alternatives l'exclusion de la m decine conventionnelle ou des fournisseurs conventionnels. Diminution des dommages des interventions : M decine chiropratique pour traiter la lombalgie aigu et potentiellement viter la chirurgie ; Approches corps-esprit pour r duire l'anxi t et le besoin de prise en charge m dicale Traitement des affections en cas d' chec des approches conventionnelles : Traitement des naus es et vomissements de la grossesse par l'acupuncture, la vitamine B6 et le gingembre Pr vention : Augmentation de l'apport en isoflavones pour r duire potentiellement le risque de cancer du sein Am lioration des r sultats : prise en charge r ussie des sympt mes de la m nopause chez les patientes risque de cancer du sein L'un des plus grands obstacles concernant les probl mes de MCA est le manque de communication. Comme le montrent de nombreuses tudes, la plupart des patients n'informent pas leur m decin de leur utilisation de la MCP. C'est souvent le cas, m me lorsque les m decins sont r ceptifs au sujet. Compte tenu de la pr valence de l'utilisation et du potentiel d'interactions avec les approches conventionnelles, il est imp ratif que les questions concernant les MCP soient int gr es dans les ant c dents du patient. De nombreux patients ne pensent tout simplement pas partager cette information avec leur m decin, de sorte qu'une enqu te directe et sp cifique est n cessaire. De nombreux cabinets int grent ces informations dans une feuille distincte que les patients peuvent remplir et que les m decins peuvent examiner et ajouter au dossier. Il est utile de conna tre toutes les th rapies CAM que les patients ont utilis es dans le pass ou qu'ils utilisent actuellement, en particulier tout ce qui est ing rable. Si un patient consulte un praticien de MCP, il est pr f rable de lui demander sp cifiquement s'il a recommand des suppl ments ou des plantes. Les praticiens de la m decine orientale ou les acupuncteurs, par exemple, traitent souvent avec des produits botaniques ou des tisanes. Les naturopathes et les chiropraticiens recommandent souvent des vitamines et des suppl ments. Lorsqu'on pose directement aux patients ces ant c dents dans une atmosph re de respect, ils sont g n ralement tr s ouverts et la barri re la plus importante est bris e. Trois facteurs contribuent une dynamique int ressante qui surgit souvent lorsque l'on discute des probl mes de MCP avec les patients. Il s'agit d'un domaine dans lequel (i) tr s peu de m decins ont re u une formation officielle, (ii) il y a peu de recherches (bien qu'en augmentation) dans les revues m dicales grand public, et (iii) il y a une norme quantit d'informations, de qualit variable, dans la presse profane. Tous ces facteurs contribuent une situation qui est souvent inconfortable pour les m decins. Il est important de reconna tre ce malaise, car il peut contribuer viter compl tement le sujet. Le d veloppement des th rapies CAM et leur int gration dans les plans de traitement est un domaine nouveau et en pleine volution. Il convient d'entamer la conversation avec un patient en lui expliquant qu'il s'agit d'un nouveau territoire en m decine conventionnelle et que vous n' tes pas un expert. La plupart des patients ont suppos que c' tait le cas, appr cient l'honn tet et appr cient l'occasion de discuter de ces dilemmes. Il s'agit d'une tape importante dans l' tablissement d'une relation de confiance et th rapeutique avec les patients int ress s par la MCA. Il est utile de partager l'arbre de d cision suivant avec les patients lorsqu'ils prennent des d cisions concernant l'utilisation de la MCP (Fig. 13.1). Premi re tape : valuer le pr judice potentiel Bien que la recherche sur les approches de MCP soit souvent loin d' tre optimale, le potentiel de nuisance de toute th rapie doit tre soigneusement valu (au meilleur des connaissances disponibles). Il est n cessaire d' valuer le potentiel de causer la fois des dommages directs et indirects. Potentiel de pr judice direct Cela devrait inclure toute preuve concernant un pr judice potentiel d coulant directement de la th rapie ou d'interactions potentielles. En l'absence de preuves solides, l' valuation du caract re invasif du traitement est un pr dicteur important du risque. Cela devrait inclure une va
Gynécologie de Novak	luation des dommages potentiels caus s par le report de traitements efficaces et par l'exploitation financi re. De nombreuses approches de MCP sont co teuses, et le patient assume g n ralement tous les co ts. Le marketing peut s'attaquer aux patients vuln rables et entra ner des d penses importantes et inutiles. Deuxi me tape : valuer les avantages potentiels Le potentiel d'une approche b n fique doit tre valu plusieurs niveaux. 1. valuez les dommages potentiels 2. Quel est le potentiel de pr judice direct ? (du traitement lui-m me ; p. ex., toxicit , blessure) lev e Quelle est la potentialit des dommages indirects ? (p. ex., report d'autres traitements, exploitation financi re) NE PAS RECOMMANDER NE PAS RECOMMANDER NE PAS RECOMMANDER Existe-t-il des donn es sur l'efficacit ? Faible lev Bas Oui Non Oui Non NE RECOMMANDE PAS Y a-t-il des preuves culturelles ? Y a-t-il une forte croyance du patient ? 3. valuer la qualit du produit ou du fournisseur (p. ex., valuation ind pendante du produit, organisme de r glementation, exp rience du patient) 4. valuer l'int gration avec le plan de traitement conventionnel Acceptable Inacceptable Les preuves montrent qu'il n'y a pas d'efficacit Les preuves montrent l'efficacit Ind termin e NE RECOMMANDE PAS Non Oui Le fournisseur peut-il tre int gr ? (p. ex., souhaite collaborer, soutient l'int gration des approches conventionnelles et CAM) Non Oui RECOMMANDER (informer le patient de la justification de la recommandation et niveau de preuve l'appui de l'approche) L'approche peut-elle tre int gr e ? (p. ex., absence d'interactions significatives ou de contre-indications avec les traitements conventionnels) Figure 13.1 Arbre de d cision pour l'int gration des approches de m decine compl mentaire et alternative. Preuves scientifiques Un examen de la litt rature valu e par des pairs devrait certainement tre effectu pour prouver l'efficacit de l'approche l' tude. Une autre forme d'information utile est l'utilisation historique ou culturelle de l'approche. Par exemple, il est utile de se demander si une th rapie a une longue histoire d'utilisation dans une culture donn e. Si, en revanche, l'approche n'a pas d'utilisation historique, il est important de le reconna tre. Par exemple, l'utilisation de l'act e grappes noires pour les sympt mes de la m nopause, qui a t utilis e pendant des si cles avec une innocuit et une efficacit signal es, par rapport au tr fle rouge, qui n'a pas d'utilisation historique ou d'ant c dents. Un autre exemple serait l'acupuncture, avec des milliers d'ann es d'utilisation, par rapport la ch lation, qui a t utilis e pendant une p riode relativement courte et est associ e un d bat consid rable concernant ses avantages. Une autre partie de l' valuation des avantages consiste reconna tre le syst me de croyances du patient en ce qui concerne l'approche. Si le patient croit fermement en l'approche et qu'il n'y a aucune preuve de pr judice potentiel, il est souvent raisonnable d'appuyer son utilisation. L'activation d'une r ponse de gu rison ou d'un effet placebo peut souvent tre tr s th rapeutique. Troisi me tape : valuer le syst me de livraison Lors de l' valuation du syst me de livraison, il faut tenir compte la fois des produits et des fournisseurs. Il peut tre utile d' valuer l'histoire de l'entreprise manufacturi re et de comprendre son processus d'assurance qualit . Il peut tre utile de se r f rer des sources ind pendantes pour d terminer la qualit du produit et l'exactitude de l' tiquetage. Il peut tre difficile d' valuer le niveau de comp tence des fournisseurs de MCP. Il est important de commencer par se renseigner sur la formation d'un fournisseur donn et sur son statut de licence (s'il existe un organisme de r glementation dans ce domaine). Il est utile de parler d'autres patients qui ont utilis ces services. Enfin, le sentiment que l'on a d'un fournisseur est extr mement important. Quatri me tape : valuer l'int gration Bien que la th rapie MCP individuelle puisse ne pr senter aucune preuve de pr judice et qu'elle puisse pr senter un b n fice potentiel, la fa on dont elle est int gr e dans le plan de traitement global du patient est importante. Il en va de m me pour les fournisseurs de FAO. Approches La th rapie ou l'approche doit tre int gr e dans le plan de traitement global. Par exemple, de fortes doses de vitamines antioxydantes ne doivent pas tre utilis es chez les patients subissant une radioth rapie, car elles peuvent contrecarrer l'action du rayonnement. De m me, les patients atteints du syndrome de Down ne doivent pas subir de manipulation chiropratique. Fournisseurs Peut- tre plus important encore, le potentiel d'int gration des fournisseurs est essentiel valuer. Si l'intention est d'offrir au patient les meilleurs soins possibles, tous les prestataires, qu'ils soient conventionnels ou conventionnels, doivent tre valu s en fonction de leur volont d'int g
Gynécologie de Novak	rer leurs soins au profit de leurs patients. Si des prestataires ne soutiennent pas la m decine conventionnelle, il est essentiel de le reconna tre et de rechercher un prestataire qui soutient l'int gration des soins. Il est utile pour chaque m decin de reconna tre ses propres pr jug s l' gard de la MCP et sa volont d'en apprendre davantage sur les techniques. tout le moins, les m decins devraient conna tre les bases des approches de MCP qui peuvent tre b n fiques pour les patients et de celles qui peuvent tre pr judiciables. La connaissance des ressources de la communaut qui sont plus ax es sur ces domaines peut servir autant au m decin qu'au patient. certains b n ficient du magn sium, du millepertuis et de la vitamine E. Il n'y avait aucun avantage dans leur examen de l'huile d'onagre. Une m ta-analyse examinant les donn es sur les suppl ments pour la dysm norrh e a conclu qu'il y avait une efficacit pour le magn sium, la vitamine B1 et la vitamine B6, et les donn es pour le magn sium taient prometteuses (23). Calcium Le calcium, de 900 1 200 mg par jour en doses fractionn es, a au moins un certain effet sur les sympt mes du syndrome pr menstruel, du trouble dysphorique pr menstruel et de la dysm norrh e, en particulier des effets n gatifs (sautes d'humeur, d pression, tension, anxi t , crises de larmes), la r tention d'eau ( d me des extr mit s, sensibilit des seins, ballonnements abdominaux, maux de t te, fatigue), les fringales (changements d'app tit, envies de sucr ou de sel), et douleur (crampes abdominales basses, douleurs g n ralis es, maux de dos) (22). L'une des plus grandes tudes ce jour a examin l'effet du calcium, 1 200 mg par jour, et a rapport une diminution de 50% des sympt mes du syndrome pr menstruel (24). De plus, l' tude sur la sant des femmes a montr que des apports plus lev s en calcium et en vitamine D peuvent tre associ s un risque plus faible de d velopper un cancer du sein chez les femmes pr m nopaus es, en particulier avec des tumeurs mammaires plus agressives (25). Vitamine B6 La vitamine B6 se lie aux r cepteurs des strog nes et de la progest rone et a fait l'objet de la plupart des essais contr l s randomis s concernant les MCA et le syndrome pr menstruel. Les preuves sugg rent un certain b n fice par rapport au placebo pour les sympt mes de la mastalgie, des seins enfl s, de la douleur et de la d pression. Une autre revue d'essais contr l s randomis s a indiqu que, bien que la plupart de ces essais aient d montr certains avantages, il n'a pas t possible de formuler des recommandations cliniques d finitives (26). Bien que la plupart des tudes contr l es sur la vitamine B6 dans le traitement du syndrome pr menstruel aient eu un nombre limit de patients, ce qui rend les preuves d'effets positifs assez faibles, il s'agit d'un traitement b nin des doses de 100 mg ou moins et il est raisonnable de le soutenir. La vitamine B6 pour le traitement de la dysm norrh e tait plus efficace pour r duire la douleur que le placebo et une combinaison de magn sium et de vitamine B6 (23). Il est important de noter que les neuropathies p riph riques peuvent tre observ es des doses de 200 mg par jour ou plus, ainsi qu'une interaction avec d'autres m dicaments, en particulier des m dicaments anti-maladie de Parkinson. Magn sium Le magn sium a moins de preuves d'efficacit dans le traitement des sympt mes du syndrome pr menstruel que le calcium, bien que de faibles niveaux de magn sium aient t signal s chez les femmes atteintes du syndrome pr menstruel. Alors que les preuves sont moins solides, plusieurs tudes montrent une diminution significative des sympt mes du syndrome pr menstruel (27,28). Dans les trois essais contr l s randomis s, seule l' tude utilisant de l'acide magn sien-pyrrolidone carboxylique a montr un effet significatif. Un sans effet a t limit par seulement 1 mois de suppl mentation. Dans la recherche sur son efficacit pour la dysm norrh e, le magn sium tait plus efficace que le placebo pour soulager la douleur, et le besoin de m dicaments suppl mentaires tait moindre. Il n'y avait pas de diff rence significative dans le nombre d'effets ind sirables ressentis (23). Bien que d'autres tudes soient n cessaires pour d terminer clairement l'efficacit et la formulation la plus efficace, l'utilisation du magn sium est raisonnable pour soutenir cliniquement et contrecarrer les effets constipants du calcium. Le magn sium peut tre pris en doses fractionn es de 200 400 mg par jour, soit de mani re cyclique pendant la phase lut ale, soit en continu. Des tudes r alis es dans les ann es 1940 ont sugg r que la vitamine E pourrait tre efficace dans le traitement des troubles menstruels tels que le syndrome pr menstruel. Les tudes r centes sur le syndrome pr menstruel taient mitig es. Deux essais contr l s randomis s portant sur la vitamine E (sous forme de d-alpha-tocoph rol) ont montr des r sultats prometteurs dans le traitement du
Gynécologie de Novak	syndrome pr menstruel par rapport au placebo (29). Un essai contr l randomis tudiant l'effet de la vitamine E sur la dysm norrh e a montr une diminution de la gravit et de la dur e de la douleur, ainsi que de la perte de sang (30). La posologie utilis e tait de 200 UI deux fois par jour, commen ant 2 jours avant les r gles pr vues et se poursuivant pendant les 3 premiers jours des menstruations. On pense que le m canisme d'action de la vitamine E est une inhibition de la lib ration d'acide arachidonique avec une diminution cons quente de la formation de prostaglandines. La vitamine E avec un m lange de tocoph rols 400 UI par jour avec les repas est consid r e comme s re et peut tre b n fique. La plupart des tudes contr l es sur la vitamine B6 dans le traitement du syndrome pr menstruel ont un nombre limit de patients ; Par cons quent, les preuves d'effets positifs sont assez faibles (31). Il s'agit d'un traitement b nin des doses de 100 mg ou moins. Une revue syst matique de neuf essais a indiqu un b n fice significatif par rapport au placebo pour les sympt mes de la mastalgie, des seins gonfl s, de la douleur et de la d pression (32). Il existe deux principaux types d'acides gras om ga-3 : l'acide eicosapenta no que (EPA) et l'acide docosahexa no que (DHA). Les acides gras om ga-3 agissent comme des agents anti-inflammatoires en ce sens qu'ils se d placent m tabolisme de l'acide arachidonique loin de la prostaglandine F2 (PgF2 ) et augmenter les niveaux de PgE1, moins inflammatoire. Les acides gras om ga-3 sont des aliments essentiels, et les niveaux sont extr mement faibles dans le r gime alimentaire moyen des individus aux tats-Unis. Ils peuvent tre augment s par des moyens di t tiques ainsi que par des suppl ments (tableau 13.7). Une tude s'est pench e sur les graisses essentielles Tableau 13.7 Teneur en om ga-3 de Foodsa a Pour la sant g n rale, les individus devraient essayer de consommer 7 10 g d'acides gras om ga-3 par semaine. Donn es du minist re de l'Agriculture des tats-Unis. Base de donn es nationale sur les nutriments de l'USDA. Beltsville, MD : USDA ; 2004. Disponible en ligne http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search acides (EFA) et PMS et n'a montr aucun effet. Il existe des tudes positives sur l'efficacit des acides gras om ga-3 dans le traitement de la d pression l g re avec des huiles de poisson. Il peut s'agir d'une approche raisonnable essayer si l'un des principaux sympt mes du patient est une d pression de l'humeur (3 g, divis avec les repas) (33). Les effets secondaires sont rares, mais il arrive que les patients ressentent des naus es, de la diarrh e, des ructations ou un go t d sagr able dans la bouche. Les acides gras om ga-3 ont un effet anticoagulant et sont relativement riches en calories. Le gattilier Le gattilier (Vitex agnus-castus) est une plante utilis e depuis longtemps pour les troubles menstruels . De nombreuses petites tudes ont montr des r sultats prometteurs, et une tude plus importante a examin l'efficacit du gattilier sur le TDPM (34,35). Dans cet essai contr l randomis , le bras actif a re u 20 mg de gattilier par jour. Par rapport au placebo, les patients recevant du gattilier ont pr sent une am lioration significative du score de sympt me combin (35). Un essai non interventionnel multicentrique a examin l'exp rience et la tol rance du gattilier chez 1 634 patients. Apr s une utilisation en trois cycles, 93% des femmes ont signal une diminution ou un arr t des sympt mes, et 94% des patientes ont signal une bonne ou une tr s bonne tol rance cette plante. Des effets ind sirables ont t suspect s par les m decins chez 1,2% des patients, mais il n'y a pas eu d'effets ind sirables graves (36). Un essai randomis en simple aveugle comparant le Vitex et la fluox tine a montr une r duction gale des sympt mes 2 mois (58% et 68%, respectivement) (37). Dans les deux bras, les sympt mes se sont consid rablement am lior s. Deux des trois essais contr l s randomis s valuant le gattilier pour le syndrome pr menstruel ont montr un certain b n fice sur des sympt mes tels que l'irritabilit , les sautes d'humeur, la col re, la sensibilit des seins et les maux de t te. Dans l' tude sans b n fice, le bras placebo tait un produit base de soja, qui pourrait r duire les sympt mes du syndrome pr menstruel. Parce que le gattilier contient des irido des et des flavono des, on pense que le m canisme d'action est la stimulation des r cepteurs de la dopamine D2, qui diminuent les niveaux de prolactine. In vitro, il inhibe les r cepteurs opio des, mu et kappa. Il n'a aucun effet sur les niveaux d'hormone lut inisante ou d'hormone folliculo-stimulante (38). Vitex restaure les niveaux de progest rone et en Allemagne est utilis pour traiter les irr gularit s menstruelles et l'infertilit non diagnostiqu e. Aucune toxicit significative n'a t signal e avec les extraits de Vitex lorsqu'ils sont utilis s des doses appropri es.
Gynécologie de Novak	Le millepertuis (Hypericum perforatum) est reconnu comme un antid presseur efficace pour le traitement de la d pression l g re mod r e. Un essai ouvert portant sur 19 femmes a r v l que ce compos , lorsqu'il tait utilis une dose de 300 mg par jour d'un extrait standardis d'hyp ricine 0,3 %, pr sentait une am lioration de 51 % des troubles de l'humeur dans le syndrome pr menstruel / TDPM (39). Cette dose repr sente un tiers de celle g n ralement utilis e pour la d pression. L'essai contr l randomis le plus r cent a montr une tendance non significative pour SJW tre sup rieur au placebo . Cet essai n'a pas utilis un produit contenant les deux ingr dients actifs, savoir l'hyp ricine et l'hyperforine (22). Bien que les effets ind sirables soient moins fr quents qu'avec les antid presseurs sur ordonnance, des pr cautions doivent tre prises lors de l'utilisation de ce produit. Les effets secondaires les plus courants sont gastro-intestinaux contrari t , maux de t te et agitation. Une phototoxicit rare mais s v re a t signal e. Parce que le millepertuis induit le complexe cytochrome P450, des interactions m dicamenteuses importantes peuvent se produire. Plus pr cis ment, des niveaux r duits de pilules contraceptives, de th ophylline, de cyclosporine et de m dicaments antir troviraux ont t signal s. Des interactions ont t d crites avec la buspirone, les statines, les inhibiteurs calciques, la digoxine et la carbamaz pine. Il n'y a apparemment pas d'interactions significatives avec le Coumadin. Le m canisme d'action de son efficacit dans le traitement du syndrome pr menstruel n'est pas lucid . Il y a eu deux rapports isol s de grossesse chez des femmes qui prenaient des contraceptifs oraux en conjonction avec le millepertuis. Si les patientes choisissent de prendre du millepertuis, elles peuvent vouloir utiliser une m thode de contraception de secours ou passer une m thode diff rente. Ginkgo Le ginkgo (Ginkgo biloba) tait traditionnellement utilis pour soulager la sensibilit et l'inconfort des seins, am liorer la concentration et am liorer la fonction sexuelle. Ses effets vasculaires, en particulier en ce qui concerne la d mence et les maladies vasculaires p riph riques, ont t tudi s. Une vaste tude a examin l'efficacit du ginkgo dans le traitement des femmes atteintes du syndrome pr menstruel et a r v l qu'apr s deux cycles de traitement, les sympt mes mammaires taient significativement am lior s dans le groupe ginkgo. L'efficacit en termes de concentration ou de libido n'a pas t examin e (40). des doses allant de 60 240 mg d'extrait standardis par jour, le ginkgo a montr une certaine efficacit clinique dans le traitement de la douleur mammaire, de la sensibilit et de la r tention d'eau. Dans au moins une tude, le ginkgo s'est av r efficace dans le soulagement des sympt mes li s la d tresse motionnelle (41). Le ginkgo est pr sent comme un agent qui peut augmenter la libido, mais la m thodologie de ces tudes a t critiqu e et d'autres tudes sont n cessaires pour mieux d finir le r le de la plante dans ces domaines. Les effets secondaires comprennent des troubles gastro-intestinaux et des maux de t te. De fortes doses peuvent provoquer des naus es, des vomissements, de la diarrh e, de l'agitation ou de l'insomnie. Le ginkgo a une activit anticoagulante, et des pr cautions doivent tre prises lorsqu'il est utilis avec des anti-inflammatoires et avec de la warfarine. On pense que le m canisme d'action sous-jacent est la dilatation des vaisseaux et l'augmentation du flux sanguin. D'autres produits qui sont utilis s pour traiter les sympt mes du syndrome pr menstruel et du TDPM, mais qui ne sont pas recommand s, sont num r s dans le tableau 13.8. Bien que la dysm norrh e soit prise en charge plus efficacement que le syndrome pr menstruel et le TDPM avec les approches conventionnelles, le traitement a toujours un taux d' chec d'environ 20 % 25 %, et de nombreux patients recherchent Tableau 13.8 Autres produits souvent utilis s pour traiter les sympt mes du syndrome pr menstruel et du TDPM (non recommand s) Le tryptophane, un acide amin pr curseur de la s rotonine, a montr dans plusieurs essais qu'il am liorait les sympt mes du syndrome pr menstruel et du TDPM. Les impuret s d'un produit fabriqu au Japon ont t associ es au d veloppement du syndrome d' osinophilie-myalgie (EMS), qui peut tre mortel. Il n'est pas clair si tous les cas taient li s des impuret s ou si certains taient simplement li s aux ingr dients actifs. Jusqu' ce que cela soit clairement compris, le tryptophane doit tre vit . La d hydro piandrost rone (DHEA), une hormone s cr t e par les glandes surr nales et souvent utilis e pour la d pression, n'a pas montr d'utilit dans le SPM/TDPM. La m latonine, une hormone qui r gule les cycles veille-sommeil et qui est souvent utilis e pour pr venir le d calage horaire, a t utilis e pour le traitement du syndrome pr menstru
Gynécologie de Novak	el. Il n'y a aucune preuve d'efficacit et il peut aggraver la d pression chez certains patients. L'act e grappes noires (Cimicifuga racemosa) a t bien tudi e dans le traitement des sympt mes de la m nopause, mais elle n'a pas t tudi e dans le traitement du SPM/TDPM. Bien que cela puisse s'av rer b n fique, des donn es sont n cessaires. L'huile d'onagre est fr quemment utilis e pour le syndrome pr menstruel, mais l'exception de la mastalgie cyclique, la recherche n'a pas r ussi montrer d'avantages au-del du placebo. Le dong quai est une plante orientale souvent utilis e en combinaison avec d'autres herbes pour le traitement des troubles menstruels et des sympt mes de la m nopause. Son efficacit n'a pas fait l'objet de recherches. Le kava a t utilis pour traiter l'anxi t et l'irritabilit , et plusieurs tudes ont document son efficacit . Il a cependant t associ une h patotoxicit , n cessitant m me une greffe de foie. Il n'est pas clair si cet effet tait li des interactions avec la drogue ou l'alcool, des contaminants ou au kava lui-m me. SPM, syndrome pr menstruel ; TDPM, trouble dysphorique pr menstruel. Tableau 13.9 R sultats sur les traitements alternatifs Magn sium Trois petits essais ont t inclus qui comparaient le magn sium un placebo. Dans l'ensemble, le magn sium tait plus efficace que le placebo pour soulager la douleur, et le besoin de m dicaments suppl mentaires a t r duit. Il n'y avait pas de diff rence significative dans le nombre d'effets ind sirables ressentis. Vitamine B6 Un petit essai a montr que la vitamine B6 tait plus efficace pour r duire la douleur que le placebo et une combinaison de magn sium et de vitamine B6. Vitamine B1 Un vaste essai a montr que la vitamine B1 tait plus efficace que le placebo pour r duire la douleur. Vitamine E Un petit essai comparant la vitamine E quotidienne l'ibuprof ne pris pendant les r gles n'a montr aucune diff rence dans le soulagement de la douleur. Acides gras om ga-3 Un petit essai a montr que l'huile de poisson tait plus efficace que le placebo pour soulager la douleur. Un certain nombre d' tudes ont montr que la consommation d'acides gras om ga-3 d'origine marine (comme le saumon et les sardines) diminue les sympt mes de la dysm norrh e. tant donn les avantages tablis des acides gras om ga-3 dans d'autres affections telles que les maladies cardiaques, un apport lev de ces compos s peut tre recommand tout au long du cycle. Adapt de Proctor ML, Murphy PA. Th rapies base de plantes et di t tiques pour la dysm norrh e primaire et secondaire. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2001 ; 3 :CD002124. Alternatives. Le tableau 13.9 pr sente les r sultats d'une tude de revue Cochrane sur les traitements alternatifs. La revue a conclu que la vitamine B1 est efficace dans le traitement de la dysm norrh e lorsqu'elle est prise 100 mg par jour, bien que cette d couverte soit bas e sur un seul grand essai contr l randomis (23). Les r sultats sugg rent en outre que le magn sium est un traitement prometteur, mais il n'est pas clair quelle dose ou quel sch ma th rapeutique devrait tre utilis (23). L'ajout d'huiles de poisson a montr des r sultats prometteurs. La concentration d'eicosano des d riv s d'acides gras om ga-6 tels que le PgE2 est lev e pendant les menstruations chez les femmes qui souffrent de dysm norrh e. La dysm norrh e tait associ e un faible apport alimentaire en acides gras om ga-3. Plusieurs tudes ont montr que la suppl mentation tait efficace dans la gestion de la dysm norrh e (42). Les phospholipides om ga-3 du krill, qui contiennent de la phosphatidylcholine avec du DHA/EDA, ont surpass l'huile de poisson conventionnelle DHA/EDP dans des tudes en double aveugle sur le syndrome pr menstruel et la dysm norrh e (43). tant donn les avantages tablis des acides gras om ga-3 dans d'autres conditions, telles que les maladies cardiaques, un apport lev de ces compos s peut tre recommand tout au long du cycle menstruel. Le massage soulage l'anxi t , la tristesse et la douleur imm diatement apr s la th rapie, mais il ne r duit pas les sympt mes du syndrome pr menstruel / TDPM dans leur ensemble. Il n'existe aucune preuve de l'efficacit de la manipulation chiropratique dans ces conditions. Une petite tude crois e (N = 25) contr l e par placebo a montr que le groupe recevant un traitement chiropratique pr sentait une am lioration significative des sympt mes, mais le groupe qui a re u le placebo s'est d'abord am lior par rapport au d part avec le placebo et n'a connu aucune am lioration suppl mentaire lorsqu'il a re u le traitement actif (44). Une revue Cochrane sur l'utilisation de la manipulation vert brale pour la dysm norrh e primaire et secondaire a conclu que, dans l'ensemble, il n'y a aucune preuve sugg rant que la manipulation vert brale est efficace dans le traitement de la dysm norrh e primaire ou secondaire. Dans quatre essais, la manipulation grande
Gynécologie de Novak	vitesse et faible amplitude n' tait pas plus efficace que la manipulation simul e, bien qu'elle soit peut- tre meilleure que l'absence de traitement (45). Trois des essais les plus petits ont indiqu une diff rence en faveur de la manipulation ; Le seul essai avec une taille d' chantillon suffisante n'a trouv aucune diff rence. Il n'y avait pas de diff rence dans les effets ind sirables entre les deux groupes (45). Les techniques de relaxation ont montr des r sultats tr s prometteurs pour les femmes atteintes de SPM/TDPM. Une tude a examin l'effet de la r ponse de relaxation pendant 15 minutes, deux fois par jour, pendant 3 mois, par rapport aux femmes qui ont lu pendant le m me laps de temps et aux femmes qui ont not leurs sympt mes. Parmi les femmes du groupe de r ponse de relaxation, 58% ont constat une am lioration de leurs sympt mes, contre 27% pour le groupe de lecture et 17% pour le groupe de consignation (46). tant donn qu'il existe de nombreux autres avantages pour la sant la r ponse de relaxation, sans co t et sans risque, c'est une bonne technique recommander aux patients. La th rapie cognitivo-comportementale (TCC) et la th rapie de groupe ont t b n fiques dans plusieurs petites tudes. Dans une tude, la TCC s'est av r e efficace pour r duire les sympt mes psychologiques et somatiques et l'alt ration du fonctionnement par rapport aux t moins. Dans deux tudes suppl mentaires, les auteurs ont constat que la TCC r duisait les sympt mes du syndrome pr menstruel par rapport au groupe t moin (47). La m decine orientale et l'acupuncture ont t utilis es traditionnellement pendant des milliers d'ann es pour une myriade de sympt mes menstruels, dont le syndrome pr menstruel et le TDPM. L'efficacit dans ce domaine n'est pas bien tudi e. Dans une petite tude (n = 35), il y a eu une r duction de 78% des sympt mes du syndrome pr menstruel dans le bras d'acupuncture contre 6% dans le bras placebo (48). Des tudes ont montr l'efficacit de l'acupuncture dans le traitement de la d pression l g re et de l'anxi t g n ralis e, bien que tous les r sultats n'aient pas t positifs. Il y a eu une revue Cochrane sur l'utilisation de la phytoth rapie chinoise sur le syndrome pr menstruel, et une autre sur la dysm norrh e. Dans la revue sur le syndrome pr menstruel, l'efficacit des pr parations base de plantes chinoises, un essai contr l randomis de Jingqianping a montr des r ductions significatives dans l' limination des sympt mes (49). Il y a eu un essai d'acupuncture de petite envergure mais m thodologiquement solide dans le traitement de la dysm norrh e primaire. Cet essai a suivi 43 femmes pendant 1 an et a montr une efficacit significative de l'acupuncture par rapport au placebo (91% des femmes ont montr une am lioration, contre 10% 36%, 18% et 10% dans les autres groupes) (23). Dans une tude portant sur 201 patients randomis s, l'acupuncture a am lior la dysm norrh e et la qualit de vie par rapport aux soins habituels (50). De plus, il existe des preuves pr liminaires que l'acupression peut tre une th rapie efficace, gratuite et s re pour les douleurs menstruelles et l'anxi t . L' tude a enseign aux patients s'auto-administrer 20 minutes d'acupression sur Sanyinjian (SP6), qui est un point d'acupression situ au-dessus de la cheville. Dans une revue sur les pr sentations base de plantes chinoises et leur efficacit sur la dysm norrh e, 39 essais contr l s randomis s ont t inclus, impliquant 3 475 femmes. La phytoth rapie chinoise a entra n un soulagement de la douleur et une diminution des sympt mes globaux et de l'utilisation de m dicaments suppl mentaires par rapport l'utilisation de m dicaments pharmaceutiques. Les formulations chinoises individualis es ont entra n une am lioration significative par rapport aux produits de sant chinois. La phytoth rapie chinoise a produit un meilleur soulagement de la douleur que l'acupuncture (51). Des recherches suppl mentaires sont n cessaires, mais il s'agit d'une modalit prometteuse et s re, et si une femme est pleinement inform e et int ress e poursuivre ces approches et a acc s un prestataire qualifi , il est appropri de la soutenir. L'utilisation de l'hom opathie dans le traitement du syndrome pr menstruel et du TDPM n'est pas bien tudi e, pas plus que son efficacit dans le traitement de troubles connexes tels que la d pression ou l'anxi t . Une tude a revendiqu des r sultats positifs, mais tait assez faible dans sa conception et dans sa d monstration d'am lioration (46). Dans une petite tude bien faite sur les rem des hom opathiques individualis s, 90% des patients ont eu une am lioration d'au moins 30% de leurs sympt mes, contre 37,5% ayant ce degr d'am lioration dans le bras placebo (47). Les approches corps-esprit sont particuli rement int ressantes chez les patients souffrant d'infertilit . Les traitements de l'infertilit induisant du stress et de l'augmentation du stress sont associ s une d
Gynécologie de Novak	iminution de la fertilit (et un risque accru de choses telles que le diab te gestationnel, le travail et l'accouchement pr matur s et le travail prolong ). Dans une tude portant sur des patients souffrant d'infertilit , deux interventions psychologiques de groupe ont t compar es aux soins de routine. Les deux groupes qui ont re u un soutien de groupe et une th rapie cognitivo-comportementale avaient des taux de fertilit de 54% et 55%, respectivement, par rapport au groupe t moin, qui avait un taux de grossesse de 20%. Les taux d'abandon taient importants et disparates, ce qui complique l'interpr tation de ces r sultats (52). En Autriche, les m decins sont tenus de prescrire une th rapie psychoth rapeutique chaque patient subissant des techniques de procr ation assist e. Ces approches comprennent la psychoth rapie, l'hypnoth rapie, la relaxation et les exercices de perception physique. Un examen de son succ s associ aux taux de grossesse a r v l que sur les 1 156 femmes, le taux de grossesse cumulatif de celles qui ont utilis les techniques corps-esprit tait de 56% et chez celles qui avaient l'intention d'utiliser ces approches tait de 41,9%, plus lev que celles qui ont refus (53). Dans une tude cas-t moins examinant l'impact de l'hypnose sur le taux de grossesse dans la f condation in vitro (FIV), le taux de grossesse dans les cycles o l'hypnose a t utilis e tait de 53% contre 28% chez les t moins, et le taux d'implantation de 30% contre 14% (54). Les th rapies corps-esprit, telles que les techniques de relaxation et l'hypnose, sont raisonnablement recommand es pour soulager une grande vari t de probl mes qui peuvent survenir chez les patients souffrant d'infertilit . L'utilisation de l'acupuncture a t tudi e dans le traitement de l'infertilit et semble globalement prometteuse. L'acupuncture auriculaire a t tudi e comme une th rapie alternative pour l'infertilit f minine secondaire l'oligom norrh e ou l'insuffisance lut ale, et les auteurs ont conclu qu'il s'agissait d'une th rapie pr cieuse (55). Une autre tude a utilis l' lectroacupuncture chez des femmes anovulatoires atteintes du syndrome des ovaires polykystiques et a r v l qu'une ovulation r guli re tait induite chez plus d'un tiers des femmes. Apr s les premiers r sultats positifs, plusieurs tudes r centes ont t men es sur l'acupuncture et la FIV. Dans une tude portant sur 228 femmes examinant l'acupuncture et la FIV, bien que la diff rence n'ait pas atteint une signification statistique, le taux de grossesse dans le bras d'acupuncture tait de 31% contre 23% dans le bras t moin, et les taux de grossesse en cours 18 semaines de gestation taient de 28% contre 18% (56). Dans un essai contr l randomis de 225 femmes, les femmes subissant une FIV ou une injection intracytoplasmique de spermatozo des (ICSI) avec acupuncture avaient des taux de grossesse clinique de 33,6% contre 15,6% dans le groupe t moin, et des taux de grossesse en cours de 28,4% contre 13,8% (57). Dans un essai portant sur 182 femmes comparant les soins habituels l'acupuncture 25 minutes avant et apr s le transfert d'embryon par rapport l'acupuncture avant et apr s le transfert et 2 jours apr s le transfert, il y a de nouveau eu une augmentation significative des taux de grossesse avec l'acupuncture, mais aucun avantage suppl mentaire n'a t constat chez les patientes qui ont galement re u de l'acupuncture 2 jours apr s le transfert. Les taux de grossesse clinique dans le groupe d'acupuncture taient de 39% contre 26% chez les t moins, et le taux de grossesse en cours tait de 36% contre 22% (58). Dans un essai contr l randomis comparant les soins habituels aux soins habituels plus 25 minutes d'un traitement d'acupuncture standard avant et apr s le transfert d'embryons, les taux de grossesse taient de 43% dans le bras d'intervention contre 26% dans le bras de contr le (59). Dans une m ta-analyse portant sur sept essais et 1 366 femmes, les auteurs ont conclu que les preuves sugg rent que le transfert d'embryons effectu par acupuncture a am lior les taux de grossesse et de naissances vivantes chez les femmes subissant une FIV (60). Dans le m me temps, une m ta-analyse comprenant 13 essais et 2 500 femmes a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour conclure que l'acupuncture am liore les taux de grossesse clinique de FIV (61). Les protocoles d'acupuncture sont g n ralement con us pour favoriser la s dation, la relaxation ut rine et l'augmentation du flux sanguin ut rin. On suppose que la base de l'effet de l'acupuncture est potentiellement li e la modulation des facteurs neuroendocrinologiques, l'augmentation du flux sanguin ut rin et ovarien, la modulation des cytokines et la r duction du stress, de l'anxi t ou de la d pression. L'imp dance du flux sanguin dans les art res ut rines, mesur e par l'indice de pulsatilit , a t jug e utile pour valuer la r ceptivit de l'endom tre au transfert d'embryo
Gynécologie de Novak	ns. Une tude a t r alis e pour valuer l'effet de l' lectroacupuncture sur l'indice de pulsatilit des femmes infertiles. Apr s un traitement deux fois par semaine pendant 4 semaines, l'indice de pulsatilit moyen a t significativement r duit la fois peu de temps apr s le dernier traitement et galement 10 14 jours apr s les traitements. La temp rature cutan e du front a augment de mani re significative, sugg rant une inhibition centrale de l'activit sympathique (62). Dans une tude portant sur des femmes subissant une FIV, les femmes qui ont re u de l'acupuncture avaient des niveaux de cortisol et des niveaux de prolactine accrus par rapport aux t moins, ce qui tendait vers une dynamique de cycle plus normale (63). D'autres tudes sont n cessaires la fois sur l'efficacit de l'acupuncture et de l'infertilit et sur les m canismes d'action. Cliniquement parlant, il existe des preuves provocantes que l'acupuncture semble sans danger en d but de grossesse et qu'il est raisonnable de la soutenir si les patientes sont int ress es. M nopause Avant la publication des r sultats de la Women's Health Initiative, 80 % des femmes aux tats-Unis utilisaient des th rapies non prescriptives pour aider g rer leurs sympt mes de la m nopause, et bon nombre de ces th rapies taient des approches CAM. Dans une tude portant sur l'utilisation des MCP pendant la m nopause, un groupe de 3 302 femmes a t suivi pendant 6 ans, et 80% d'entre elles ont utilis une forme de CAM (64). Dans une tude portant sur les choix de traitement des femmes apr s l'arr t de l'hormonoth rapie (HT), 76% des femmes ont d clar utiliser des th rapies alternatives non hormonales, et parmi celles-ci, 68% les ont trouv es utiles (65). Dans une tude explorant les croyances des femmes sur les hormones naturelles , les femmes utilisant des pharmacies de pr paration magistrale pensaient que par rapport aux hormones standard, les hormones naturelles sont plus s res, provoquent moins d'effets secondaires et sont tout aussi ou plus efficaces pour soulager les sympt mes. De nombreuses femmes pensaient que l'hormonoth rapie naturelle tait tout aussi efficace ou plus efficace pour la protection long terme des os et des taux de lipides (66). Il est raisonnable de supposer que les femmes sont de plus en plus nombreuses explorer et choisir de telles th rapies, souvent sans tre inform es avec pr cision ou en totalit . Ce march largi g n re plus de produits et la promotion d'alternatives. Il est imp ratif que les m decins soient inform s de ces options afin qu'ils puissent aider les patients faire des choix m dicalement judicieux. La liste des plantes promues et utilis es pour le traitement des sympt mes de la m nopause est longue. Voici un aper u des produits les plus couramment utilis s et recommand s sur la base de donn es de recherche. Depuis les ann es 1940, la vitamine E a t tudi e pour le traitement des bouff es de chaleur. Bien que certaines tudes pr liminaires aient montr des r sultats prometteurs, d'autres tudes valuant des doses de 200 600 UI n'ont pas montr d'effet. Il y a eu un petit essai avec 51 femmes qui a montr un effet sur les bouff es de chaleur de 400 UI par jour, mais il a t sugg r que jusqu' 1 200 UI pourraient tre n cessaires pour avoir un effet, des doses trop lev es pour tre recommand es. La vitamine E est un anticoagulant, et des h morragies sous-arachno diennes spontan es ont t signal es. Une tude portant sur la vitamine E chez des patientes m nopaus es atteintes d'un cancer du sein a r v l qu'apr s 4 semaines de 800 UI par jour, les patientes du groupe de traitement avaient en moyenne une bouff e de chaleur de moins par jour. Bien que ce r sultat soit statistiquement significatif, il n' tait pas significatif cliniquement (67). Sympt mes pr menstruels et m nopause L'act e grappes noires (Cimicifuga racemosa) est traditionnellement utilis e pour soulager les sympt mes du syndrome pr menstruel et de la m nopause. Il est utilis dans la population am rindienne depuis des si cles et en Allemagne depuis 1950. Sa forme la plus tudi e est une marque appel e Remifemin, qui est standardis e 1 mg de d soxyact ine et est administr e une dose de 40 mg deux fois par jour. La plupart des premi res tudes n' taient pas contr l es, mais les tudes ult rieures taient plus solides sur le plan m thodologique. Initialement, on pensait que l'act e grappes noires diminuait les niveaux d'hormone lut inisante, mais on pense qu'elle pourrait se comporter comme un modulateur s lectif des r cepteurs des strog nes (SERM) et agir sur les r cepteurs de la s rotonine. Il ne contient pas de phytoestrog nes et n'a pas d'effet strog nique sur la cytologie vaginale. De plus, il n'y a aucun changement dans les niveaux d'hormones chez les femmes prenant de l'act e grappes noires. Dans des tudes en laboratoire, l'act e grappes noires supprime plut t que stimule les cellules mammaires (68). Les femme
Gynécologie de Novak	s prenant de l'act e grappes noires montrent une am lioration significative des sympt mes de la m nopause, de l'anxi t et de l' pith lium vaginal. Il est bien tol r et aucun effet secondaire n'est not . Par rapport l'hormonoth rapie, l'act e grappes noires a des r sultats comparables, et les femmes montrent des am liorations des bouff es de chaleur, de la fatigue, de l'irritabilit et de la s cheresse vaginale. Dans une m ta-analyse d'essais contr l s randomis s sur l'act e grappes noires, les auteurs ont conclu qu'il y avait une tendance r duire les sympt mes vasomoteurs. Une tude portant sur 304 femmes a d montr une diminution du nombre et de l'intensit des bouff es de chaleur, une am lioration de l'humeur, du sommeil, de la transpiration et des troubles sexuels. Dans un essai en double aveugle contr l par placebo, l'act e grappes noires, 40 mg, a t compar e l' strog ne conjugu , 0,6 mg, et au placebo (69). Les chercheurs ont suivi 62 femmes pendant 3 mois et l'act e grappes noires s'est av r e avoir des effets gaux ceux de l' strog ne conjugu et tre sup rieure au placebo pour diminuer les sympt mes climat riques. L'act e grappes noires n'a eu aucun effet sur l' paississement de l'endom tre, tel que mesur par chographie vaginale, contrairement l' strog ne conjugu , qui a pr sent une augmentation significative de l' paississement de l'endom tre. De plus, l'act e grappes noires et l' strog ne conjugu ont augment les cellules superficielles vaginales. Dans un essai comparant l'act e grappes noires un placebo et des strog nes pendant 12 mois, l'act e grappes noires s'est av r e efficace (70). Dans une tude observationnelle contr l e grande chelle portant sur l'act e grappes noires seule et l'act e grappes noires en association avec le millepertuis aupr s de 6 141 femmes, les deux traitements ont t efficaces et bien tol r s. Pour les sympt mes psychologiques, la combinaison tait sup rieure l'act e grappes noires seule (71). Bien que de nombreuses tudes publi es pr sentent des faiblesses de conception et que des recherches suppl mentaires soient n cessaires, l'act e grappes noires semble tre s re et peut tre efficace pour le traitement des sympt mes de la m nopause. Il faut commencer 20 40 mg deux fois par jour, normalis 2,5 triterp nes La Commission E recommande 40 200 mg (72). Les patients doivent tre inform s qu'il peut s' couler de 4 8 semaines avant de ressentir un effet. Les effets secondaires sont rares et comprennent des troubles gastro-intestinaux, des maux de t te et des tourdissements. Bien que l' tude la plus longue de la litt rature ait dur 12 mois, rien n'indique qu'une utilisation prolong e soit dangereuse. De nombreuses tudes ont montr que l'act e grappes noires a un effet inhibiteur sur les cellules canc reuses du sein r ceptrices des strog nes. Une tude a montr une augmentation des effets antiprolif ratifs du tamoxif ne. Dans une tude portant sur l'efficacit de l'act e grappes noires dans la r duction des sympt mes de la m nopause chez les patientes atteintes d'un cancer du sein, le groupe placebo et le groupe recevant l'act e grappes noires ont pr sent une r duction de 27 % du nombre et de l'intensit des bouff es de chaleur. Seule la transpiration tait significativement plus am lior e chez l'act e grappes noires (73). Dans une autre tude, 136 survivantes du cancer du sein ont t randomis es pour recevoir soit du tamoxif ne seul, soit du tamoxif ne associ l'act e grappes noires. 6 mois, il n'y avait pas de diff rences significatives, mais 1 an, 47 % des femmes du groupe d'intervention contre aucune dans le groupe t moin n'avaient pas de bouff es de chaleur. Les bouff es de chaleur s v res ont t r duites dans le groupe d'intervention (24 %) par rapport au groupe tamoxif ne seul (74 %) (74). Bien qu'il soit utile de savoir que l'act e grappes noires n'est pas strog nique, son efficacit dans ce groupe de patients n'est pas tablie. De nombreuses plantes diff rentes utilisent le nom de ginseng. Les deux plus courants sont le ginseng sib rien (Eleuthero) et le ginseng oriental ou cor en (Panax). Ces deux agents sont extraits de la racine de leurs plantes respectives, et les deux sont utilis s pour lutter contre la fatigue ou pour restaurer la force vitale afin d'am liorer les performances. Le ginseng Panax est une petite plante vivace qui pousse dans le nord-est de l'Asie. Une tude portant sur 12 patients a examin son effet sur les femmes m nopaus es, avec et sans sympt mes de fatigue, d'insomnie et de d pression. Au d part, les patients pr sentant des sympt mes avaient des tats d'anxi t significativement plus lev s. Le taux de d hydro piandrost rone-sulfate tait la moiti de celui des patients du groupe t moin, et le rapport cortisol/d hydro piandrost rone-sulfate tait significativement plus lev chez les patients symptomatiques. Apr s le traitement, l'indice m dica
Gynécologie de Novak	l Cornell et l' tat d'anxi t ont diminu ceux des t moins, et le rapport cortisol/d hydro piandrost rone-sulfate a diminu de mani re significative, mais pas au niveau du groupe t moin (75). En ce qui concerne les sympt mes physiologiques, une tude randomis e, multicentrique, en double aveugle en groupes parall les a compar un extrait de ginseng standard un placebo. La qualit de vie et les param tres physiologiques ont t valu s au d part et apr s 16 semaines de traitement. Il n'y avait pas de diff rence significative dans le soulagement des sympt mes ni de diff rence significative dans les param tres physiologiques de l'hormone folliculo-stimulante, de l' stradiol, de l' paississement de l'endom tre, de l'indice de maturit ou du pH vaginal. Les patients ont constat une am lioration significative de la d pression, du sentiment de bien- tre et de la sant (76). Une deuxi me tude a d montr une am lioration de la fatigue, de l'insomnie, de l'humeur et de la d pression (70). Il n'existe aucune preuve l'appui de l'utilisation du ginseng pour soulager les sympt mes physiologiques. Si les patientes souffrent de sympt mes psychologiques de la m nopause, elles peuvent b n ficier du ginseng Panax. Bien que son m canisme d'action ne soit pas clair, le Panax ginseng ne semble pas tre strog nique. L'utilisation du ginseng Panax doit tre vit e avec des stimulants, et il peut provoquer des maux de t te, des douleurs mammaires, de la diarrh e ou des saignements. La dose recommand e est de 100 mg d'un extrait standardis deux fois par jour pendant 3 4 semaines. L'effet strog nique de l'act e grappes noires, du dong quai, du ginseng et de la racine de r glisse a t valu par (i) un examen de l'effet sur la prolif ration cellulaire des cellules MCF-7 (une lign e cellulaire de cancer du sein humain), (ii) un essai d'expression g nique transitoire et (iii) un essai biologique chez la souris. Les auteurs ont conclu que le dong quai et le ginseng stimulent la croissance des cellules MCF-7 ind pendamment de l'activit strog nique, et que l'act e grappes noires et la racine de r glisse n'ont pas d'activit strog nique et ne stimulent pas la lign e cellulaire mammaire (68). Le tr fle rouge (Trifolium pratense) fait partie de la famille des l gumineuses, avec des noms de marque tels que Promensil et Rimostil. Il contient au moins quatre isoflavones strog niques et est pr sent comme une source de phytoestrog nes. Le tr fle rouge est une plante m dicinale sans utilisation traditionnelle long terme pendant la m nopause. Ses effets strog niques ont t d couverts pour la premi re fois en observant ses effets sur les moutons. Le terme syndrome du tr fle est utilis pour d crire les sympt mes fr quemment observ s chez les moutons qui consomment de grandes quantit s de tr fle rouge. Ce syndrome se caract rise par des complications de la reproduction, notamment l'infertilit . Malgr son activit strog nique pr sum e, plusieurs tudes, y compris deux essais en double aveugle contr l s par placebo, n'ont pas r ussi montrer un effet sup rieur au placebo dans le traitement des sympt mes de la m nopause (77). Un certain nombre de m ta-analyses ont conclu que le tr fle rouge global n' tait pas cliniquement meilleur que le placebo pour le soulagement des sympt mes vasomoteurs (70). Dans un essai portant sur 252 femmes, deux suppl ments de tr fle rouge ont t compar s un placebo pendant 12 semaines (Promensil, contenant 82 mg d'isoflavones, et Rimostil, contenant 57 mg d'isoflavones) (78). Bien que Promensil ait r duit les bouff es de chaleur plus rapidement que le Rimostil ou le placebo, les trois groupes ont pr sent la m me r duction des bouff es de chaleur au bout de 12 semaines. Un autre grand essai portant sur 205 femmes a donn des r sultats similaires. Bien que cela fournisse des preuves d'un effet biologique de Promensil, aucun des suppl ments de tr fle rouge n'a eu d'effet cliniquement significatif par rapport au placebo. Son effet sur l'endom tre doit tre pr cis plus en d tail. Le tr fle rouge n'a pas d'effet clairement d montrable, on pense qu'il est strog ne et son effet sur le sein et l'endom tre n'est pas suffisamment tudi . Les coumarines sont pr sentes chez certaines esp ces de tr fle. Le dong quai (Angelica sinensis) a une longue histoire d'utilisation traditionnelle dans la m nopause et dans le traitement des probl mes menstruels. Traditionnellement, dans le syst me de m decine orientale, il est utilis en combinaison avec d'autres plantes. Plusieurs tudes sur l'efficacit du dong quai dans le traitement des sympt mes de la m nopause n'ont pas montr son efficacit (79). Il n'existe aucune preuve l'appui de l'utilisation du dong quai en tant qu'agent unique dans le traitement des sympt mes de la m nopause. L'utilisation du dong quai en combinaison avec d'autres herbes, comme cela se fait traditionnellement, n'est pas bien tudi e. Il est important de noter que le dong quai co
Gynécologie de Novak	ntient des d riv s de la coumarine. Le kava (Piper methysticum) est originaire du Pacifique Sud, et l'une de ses utilisations traditionnelles est de r duire l'anxi t . Il est souvent recommand pour les sympt mes de la m nopause, en particulier l'irritabilit , l'insomnie et l'anxi t . Des tudes ont montr que 100 200 mg, trois fois par jour, normalis s 30 % de kavalactones, diminuent l'irritabilit et l'insomnie associ es la m nopause. Il est souvent utilis en combinaison avec d'autres composants, tels que l'act e grappes noires et la val riane, pour la gestion des sympt mes de la m nopause. Une tude qui a examin l'utilisation du kava en plus de l'hormonoth rapie pour le traitement de l'anxi t a montr que l'utilisation combin e entra nait une diminution significative de l'anxi t par rapport l'hormonoth rapie seule (80). Le kava a le potentiel d'avoir des effets secondaires importants, bien que rares. Des cas d'h patotoxicit suffisamment graves pour n cessiter une transplantation ont t signal s (81). D'autres effets secondaires comprennent la dermatite et un trouble du mouvement similaire la maladie de Parkinson mais r versible. Il a t retir de nombreux march s europ ens. L'utilisation du kava n'est pas recommand e, mais si les patients utilisent cette plante (qui est disponible en vente libre), ils doivent tre inform s des risques et invit s viter de prendre du kava en conjonction avec d'autres agents anxiolytiques, avec de l'alcool ou de l'ac taminoph ne, et faire effectuer p riodiquement des tests de la fonction h patique. Millepertuis Les feuilles et les extr mit s des fleurs de la plante millepertuis (Hypericum perforatum) ont t utilis es en m decine, principalement comme antid presseur. Il est utilis pour l'anxi t et, en Allemagne, il est utilis pour traiter les sautes d'humeur de la m nopause. Bien que son m canisme d'action ne soit pas clair, le millepertuis semble tre b n fique pour soulager la d pression l g re mod r e, avec une am lioration de 60% de l'humeur, de l' nergie et du sommeil avec une dose de 300 mg trois fois par jour. La standardisation est controvers e, mais on pense qu'il contient au moins deux ingr dients actifs, savoir l'hyp ricine et l'hyperforine. La plupart des recherches ont t effectu es sur des produits normalis s 0,3 % d'hyp ricine. Le premier essai visant examiner son utilisation pour les sympt mes de la m nopause a t r alis en 1999. Les patients ne prenant pas d'hormonoth rapie ont re u 300 mg de millepertuis trois fois par jour, et les sympt mes ont t valu s au d part et 5, 8 et 12 semaines par les patients et les m decins. Au d part, 80 % 90 % de tous les sympt mes taient d'une gravit mod r e marqu e. 12 semaines, 20 30 % restaient ce niveau, tandis que la plupart des patients ne pr sentaient que des sympt mes l gers ou n'en pr sentaient pas. Il n'y avait aucun changement dans les sympt mes vasomoteurs ; 80 % des patients ont d clar que leur sexualit avait t consid rablement am lior e. Sur 106 patients, 4 ont signal des effets ind sirables. Ces effets comprenaient des ruptions cutan es avec l'exposition au soleil, des troubles gastro-intestinaux, des maux de t te et de la fatigue (82). Dans un essai randomis portant sur 301 femmes utilisant une combinaison d'act e grappes noires et de millepertuis, le traitement tait sup rieur au placebo pour les sympt mes climat riques et psychologiques (83). Le millepertuis induit le complexe cytochrome P450. Plus pr cis ment, des niveaux plus faibles de contraceptifs oraux, de th ophylline, de cyclosporine et de m dicaments antir troviraux ont t signal s. Des interactions ont t d crites avec la buspirone, les statines, les inhibiteurs calciques, la digoxine et la carbamaz pine. Il n'y a apparemment pas d'interactions significatives avec le Coumadin. Le gattilier (Vitex agnes) a une longue histoire d'utilisation par des civilisations allant des Grecs aux moines de l' poque m di vale. Parmi les utilisations figure le traitement des sympt mes de la m nopause. Bien que son utilisation ait t recommand e pour cette indication, l'efficacit du gattilier dans la m nopause n'est pas d montr e. Le ginkgo biloba est souvent promu pour l'am lioration de la libido chez les femmes m nopaus es. Muira puama plus ginkgo a eu un effet significatif chez 65% des patients dans une tude (84). Les effets secondaires comprennent des troubles gastro-intestinaux et des maux de t te, et des interactions m dicamenteuses peuvent se produire avec des strog nes, des statines et des inhibiteurs calciques. Le ginkgo a un effet anticoagulant. Les phytoestrog nes sont des compos s d'origine v g tale qui ont une faible activit strog nique. Ils semblent avoir une activit SERM avec un effet agoniste modeste au niveau du r cepteur des strog nes b ta. Les phytoestrog nes sont class s en isoflavones, coumestans, lignanes ou flavono des. Le plus promu de ces groupes est celui des
Gynécologie de Novak	isoflavones, qui sont la g nist ine, la daidz ine ou la glycit ine. Le soja et les produits base de soja sont une riche source d'isoflavones. Plusieurs revues et m ta-analyses ont trouv des r sultats mitig s sur les sympt mes de la m nopause (70,85). Les femmes qui souhaitent consommer des phytoestrog nes devraient le faire par le biais de produits alimentaires plut t que de suppl ments, et devraient viser 100 mg d'isoflavones par jour, ou 25 g de prot ines de soja. Un essai contr l randomis portant sur 366 femmes a d montr une hyperplasie de l'endom tre chez 3,8 % des femmes ayant consomm 150 mg par jour d'isoflavones pendant 5 ans, contre 0 % dans le groupe placebo (85). Les th rapies corps-esprit pour le traitement des sympt mes de la m nopause ont t tudi es dans plusieurs domaines, mais les essais sont souvent de petite taille et pas toujours de haute qualit . Dans un petit essai prospectif portant sur 30 femmes, la relaxation appliqu e a t compar e l' stradiol. Les femmes du groupe de relaxation ont pr sent une r duction de 76% des bouff es de chaleur lors du suivi 6 mois contre 90% dans le groupe stradiol, qui a t atteint 12 semaines (86). Dans une autre tude men e par Nedstrand et al., 38 femmes atteintes d'un cancer du sein ont montr une am lioration de la sympt mes vasomoteurs avec relaxation appliqu e et lectro-acupuncture (86). Dans un essai contr l randomis , des patientes m nopaus es symptomatiques qui avaient au moins cinq bouff es de chaleur toutes les 24 heures ont t randomis es pour la r ponse de relaxation, pour la lecture ou pour un groupe t moin. Le groupe de r ponse de relaxation a pr sent des r ductions significatives de l'intensit des bouff es de chaleur, des niveaux de tension-anxi t et de d pression par rapport au groupe t moin, qui n'a pas pr sent de changements significatifs (87). Dans un autre essai contr l randomis portant sur des patientes m nopaus es symptomatiques, les femmes pr sentant des bouff es de chaleur fr quentes ont t randomis es pour une respiration rythm e, une relaxation musculaire et une r troaction des ondes alpha. Dans le groupe de respiration rythm e, il y avait une r duction significative de la fr quence des bouff es de chaleur, tandis que la relaxation musculaire et le biofeedback n'ont montr aucune diff rence. Le m canisme d'action propos est une diminution de l'activit sympathique centrale (88). Dans un essai portant sur 76 patientes atteintes d'un cancer du sein, une intervention de conseil et de soutien motionnel a t associ e une am lioration des sympt mes de la m nopause et de la fonction sexuelle par rapport au bras t moin (89). Dans un essai portant sur 102 femmes, l'effet de l'acupuncture, de la relaxation appliqu e, des strog nes et du placebo a t examin . L'acupuncture et la relaxation appliqu e ont r duit le nombre de bouff es de chaleur de mani re nettement meilleure que le placebo (90). L'insomnie, qui est un autre sympt me fr quent de la m nopause, est un probl me complexe et multifactoriel. Un traitement optimal est d crit comme incorporant les l ments suivants : gestion du stress, strat gies d'adaptation, am lioration des relations et changements de mode de vie qui facilitent le sommeil (91). Dans l'ensemble, les techniques corps-esprit sont une intervention peu co teuse ou gratuite faible risque qui peut diminuer le tonus adr nergique du syst me nerveux central. On rapporte qu'ils diminuent les bouff es de chaleur et d'autres sympt mes de la m nopause, et qu'ils offrent des avantages g n raux pour la sant . La m decine orientale est utilis e depuis plus de 2 500 ans et comprend un traitement par acupuncture, base de plantes et de mouvement. Bien que le diagnostic et le traitement soient tr s individualis s, du point de vue de la m decine orientale, la m nopause est souvent associ e des carences en qi, en sang et en jing. L'acupuncture est l'une des modalit s de MCA les mieux tudi es, mais d'autres tudes de meilleure qualit sont n cessaires concernant son application la patiente m nopaus e. Les tudes existantes sur l'acupuncture et les sympt mes de la m nopause sont mitig es. Dans une revue syst matique, qui comprenait 11 essais et 763 femmes, a conclu que si certaines tudes ont montr un plus grand b n fice avec l'acupuncture que l'hormonoth rapie pour r duire les sympt mes vasomoteurs, beaucoup n'ont montr aucun avantage (92). Une autre revue syst matique a tir les m mes conclusions (93). Dans un essai contr l randomis men aupr s de 267 femmes comparant l'acupuncture individualis e associ e aux soins personnels l'auto-soin seul, la fr quence et l'intensit des bouff es de chaleur ont consid rablement diminu dans le bras d'acupuncture. Dans l'ensemble, ce groupe a pr sent une am lioration significative des sympt mes vasomoteurs, du sommeil et somatiques (94). Une tude non contr l e, qui a explor l'exp rience de plus de 300 femmes, a r v l que 97% des femmes ont d c
Gynécologie de Novak	lar que l'acupuncture am liorait leurs sympt mes et 51% ont d clar tre asymptomatiques (95). Dans une tude pilote portant sur l'utilisation de l'acupuncture chez des patients trait s par tamoxif ne, 15 patients ont t suivis pendant 6 mois (96). Les patients ont t valu s avant et apr s 1, 3 et 6 mois de traitement. Il y a eu une am lioration significative de l'anxi t , de la d pression et des sympt mes somatiques et vasomoteurs. La libido n'a pas t affect e. Une tude portant sur 45 femmes atteintes d'un cancer du sein a r v l une diminution significative des bouff es de chaleur avec l' lectroacupuncture (97). Il s'agit d'un domaine prometteur pour les patients dont les options de traitement de ces sympt mes sont limit es. Entre les mains d'un praticien comp tent, l'acupuncture est une modalit de CAM s re. Si les patientes m nopaus es sont int ress es explorer cette technique dans le cadre de leur plan de gestion des sympt mes et comprennent le manque d' tudes compl tes, il est raisonnable de soutenir un essai d'acupuncture avec un praticien qualifi . tant donn que de nombreux traitements base de plantes en m decine orientale peuvent tre strog niques, il est pr f rable de les viter si le patient prend une forme de th rapie hormonale. Il y a une confusion croissante autour de la myriade d'options hormonales pour les patients. tant donn que de nombreux compos s hormonaux actifs sont disponibles en vente libre, il est essentiel de sensibiliser les m decins ces questions, surtout la lumi re des conclusions de l'Initiative pour la sant des femmes et du grand nombre de femmes la recherche d' alternatives . Il y a une croyance dominante dans la culture que le naturel est bon et le synth tique est mauvais . Un produit naturel est un produit dont les principaux ingr dients sont d'origine animale, min rale ou v g tale. Les produits naturels peuvent ne pas ressembler aux ingr dients l' tat naturel. Par exemple, les strog nes quins conjugu s sont des produits naturels. Ils ne ressemblent rien de naturel ou d'indig ne au corps humain. Il est utile de faire cette distinction avec les patients. Tr s souvent, les patients qui demandent des hormones naturelles ne sont pas certains de ce qu'ils demandent r ellement. La plupart des patientes, lorsqu'elles utilisent ce terme, recherchent des hormones bio-identiques, ou des hormones qui sont mol culairement identiques aux hormones produites par leurs ovaires. Les ovaires produisent trois types d' strog nes : le 17 b ta-estradiol, l'estrone et l' striol. Avant la m nopause, l' strog ne pr dominant produit par l'ovaire est le 17-b ta- stradiol, ou E2. Il est converti en strone, E1, qui est fabriqu dans la graisse et est l' strog ne pr dominant apr s la m nopause. Tous les patchs, et plusieurs formulations orales telles que Estrace, sont E2. Lorsque l'E2 est pris par voie orale, une grande partie est convertie en E1 dans l'intestin. E1 et E2 sont essentiellement quivalents dans leur niveau d'activit strog nique. L' strog ne E3 est le plus faible des trois strog nes et est principalement fabriqu dans le placenta pendant la grossesse. Il n'est pas prescrit de mani re conventionnelle et n'est disponible que dans les pharmacies de pr paration. L' strol est la forme pr dominante d' strog ne chez Tri-Est et Bi-Est. Estriol, Tri-est et Bi-est sont fr quemment utilis s et recommand s par la communaut de la m decine alternative. Les strog nes quins conjugu s sont compos s de plus de 10 mol cules diff rentes extraites de l'urine des juments gestantes. Il s'agit d'un produit naturel mais qui n'est ni bio-identique ni indig ne. En plus de l' strog ne quin conjugu l'animal, une version synth tique, comme le Cenestin, est disponible. Il est difficile de tirer des conclusions concernant les options d'utilisation de ces hormones. Les raisons en sont num r es dans le tableau 13.10. Tableau 13.10 Raisons de la difficult tirer des conclusions concernant l'utilisation des hormones Il est difficile de tirer des conclusions sur les options d'utilisation de ces hormones pour diverses raisons : 1. Il est essentiel de rappeler aux patients que toutes les hormones ne sont pas gales. Diff rentes hormones ont des effets diff rents. Par exemple, l'estriol est souvent pr sent comme une hormone qui fait tout ce que fait l' strog ne quin conjugu , mais sans aucun risque. tant donn qu'il s'agit d'un strog ne nettement plus faible que l' strog ne quin conjugu , cela est douteux et n'est pas bas sur des preuves scientifiques. 2. Les hormones natives ou bio-identiques sont rarement incluses dans les protocoles de recherche. La Women's Health Initiative n'a tudi que l' strog ne quin conjugu (Premarin) et l'AMP (Provera). L'intervention postm nopausique strog nes-progestatif (PEPI) n'a utilis que de l' strog ne quin conjugu , mais l'a compar la progest rone micronis e (et a montr que la progest rone micronis e tait aussi e
Gynécologie de Novak	fficace que l'ac tate de m droxyprogest rone pour prot ger l'endom tre et meilleure que l'ac tate de m droxyprogest rone pour prot ger les avantages lipidiques de l' strog ne). 3. Toutes les formes d'hormonoth rapie sont souvent regroup es en une seule entit . Les distinctions entre les types d'hormones tudi s sont rarement faites dans les m dias et souvent peu claires, m me dans la litt rature m dicale. La couverture de l'Initiative pour la sant des femmes en est un parfait exemple, car les m dias ont g n ralis leurs r sultats l'hormonoth rapie, et m me la plupart des informations publi es par et pour les m decins n'ont pas pr cis que les r sultats concernaient une forme sp cifique d' strog ne combin e une forme sp cifique de progestatif. La progest rone bio-identique est disponible soit dans les pharmacies de pr paration, soit dans les pharmacies de d tail sous forme de progest rone micronis e, de progest rone naturelle ou de progest rone USP (nom de marque Prometrium). L'ac tate de m droxyprogest rone (MPA) est un progestatif non bio-identique (c'est- -dire que sa structure mol culaire est trang re l'organisme). Les strog nes bio-identiques E2, ou 17 b ta- stradiol, sont souvent utilis s de mani re interchangeable avec les strog nes quins conjugu s. Il est efficace pour soulager les sympt mes vasomoteurs, aide maintenir l'os et am liore le profil lipidique. Il est plus bio-identique lorsqu'il est administr sous la forme du timbre, car sa forme orale est convertie en strone dans l'intestin. (Le patch contourne le foie et n'est pas aussi b n fique dans ses effets sur les lipoprot ines de haute densit et les lipoprot ines de basse densit , mais il augmente les triglyc rides dans une moindre mesure.) Il n'existe pas de donn es compl tes long terme concernant son utilisation. L' strol, ou E3, le plus faible des strog nes qui ne se produit naturellement qu' des niveaux circulants lev s pendant la grossesse, est tr s populaire dans la communaut alternative. Il est souvent pr sent comme l' strog ne id al, une alternative naturelle offrant tous les avantages de l'hormonoth rapie sans aucun risque. Cette hypoth se n'est pas tay e par la litt rature, car les recherches sur l'estriol sont limit es. Dans une tude portant sur l'utilisation de l'estriol pendant 12 mois, 53 femmes ont re u 2 mg par jour. Ils ont signal un bon soulagement des sympt mes et une bonne satisfaction, et l' valuation histologique de l'endom tre n'a r v l aucune hyperplasie ou atypie. La densit min rale osseuse n'a montr aucun changement (98). Dans une autre tude portant sur l'effet de l' strol, 64 femmes ont t suivies pendant 24 mois. Il y avait quatre bras de traitement : 2,0 mg d'E3 plus 2,5 mg d'ac tate de m droxyprogest rone, 0,625 mg d' strog ne conjugu plus 2,5 mg d'ac tate de m droxyprogest rone, 1 g de 1-alpha-hydroxyvitamine D3 et 1,8 g de lactate de calcium contenant 250 mg de calcium l mentaire. Les mesures des r sultats ont t prises au d part, 6, 12, 18 et 24 mois, et comprenaient les valuations suivantes : densit min rale osseuse au niveau des troisi mes vert bres lombaires, taux s riques d'ost ocalcine, de phosphatase alcaline totale et de rapports urinaires calcium/cr atinine et hydroxyproline/cr atinine. Les r sultats ont r v l une diminution de la densit min rale osseuse dans les groupes de la vitamine D et du calcium, et aucune diminution dans les groupes d' strog nes conjugu s et d'E3. L'ost ocalcine et le phosphate alcalin ont diminu ou n'ont pas chang dans les groupes conjugu s des strog nes et des E3, et ont augment dans les groupes de la vitamine D3 et du calcium. Les rapports calcium/cr atinine urinaires ont diminu avec l'E3 et les strog nes conjugu s, et il n'y a pas eu de diminution avec l'utilisation de la vitamine D3 et du calcium. Les rapports hydroxyproline/cr atinine urinaires ont diminu dans le groupe des strog nes conjugu s, sont rest s inchang s dans les groupes E3 et vitamine D3 et ont augment dans le groupe calcium. Les saignements ut rins taient significativement moins importants dans le groupe E3 que dans le groupe strog ne conjugu , avec 2,4 jours contre 13 jours par personne. En conclusion, l' tude a soutenu la conclusion selon laquelle un effet de pr servation des os se produisait avec l'E3 par rapport l' strog ne conjugu (99). Il a t propos que l'estriol pourrait avoir une activit anticanc rig ne. Contrairement l' stradiol, l'estriol n'est pas canc rog ne dans les mod les de rongeurs, r duit la croissance ut rine et augmente l'activit phagocytaire. Apr s une ou plusieurs grossesses, l'excr tion d' striol augmente significativement par rapport aux femmes nullipares. Cela peut tre li ou non au risque accru de cancer du sein et de l'ovaire chez les femmes nullipares. Dans une tude portant sur plus de 84 000 femmes finlandaises, l' stradiol oral et transdermique tait associ un risque l g rement accru de cancer du sein (2 3 cas
Gynécologie de Novak	suppl mentaires pour 1 000 femmes sur 10 ans), tandis que l' strog ne oral et les strog nes vaginaux n' taient pas associ s un risque accru (100). L'estriol oral semble soulager les sympt mes et stimuler moins le sein et le tissu endom trial que l' stradiol (101). Il peut s'av rer avoir des effets l g rement b n fiques sur les os. Il semble exercer des effets strog niques sur l'endom tre et n'avoir aucun effet ou des effets l gers sur les lipides. Il n'existe aucun essai clinique interventionnel sur l'effet de l'utilisation orale de l'estriol sur le sein. Tri-est et Bi-est Tri-est et Bi-est sont des formulations dans lesquelles l' strog ne pr dominant est l' striol. Les formulations typiques contiennent 80% d' strol. En r gle g n rale, Tri-est contient 2 mg d' strol, 0,25 mg d' stradiol et 0,25 mg d' strone, et Bi-est contient 2 mg d'estriol et 0,5 mg d' stradiol. Il convient de noter que ces noms ne font r f rence qu'aux types d' strog nes utilis s, et que les quantit s sp cifiques de chacun peuvent varier. Ces formulations particuli res sont souvent commercialis es comme la forme la plus naturelle d' strog noth rapie parce qu'elles contiennent deux ou les trois formes d' strog nes naturels. Les facteurs suivants sont noter : Tri-est et Bi-est ne sont pas formul s dans des proportions ou des quantit s naturelles. Bien que Tri-est et Bi-est ne contiennent que 20 % d'E2 ou d'E2 plus E3, la dose de ces strog nes plus puissants est significative (c'est- -dire 0,5 mg). Bien qu'une certaine combinaison de E1/E2/E3 puisse s'av rer b n fique par rapport d'autres formes d'hormonoth rapie et devrait tre explor e, cette recherche n'existe pas. La cr me vaginale estriole a t tudi e chez des femmes souffrant d'infections urinaires r currentes. Cet essai contr l randomis a compar la cr me vaginale base d'estriol un placebo pendant 8 mois de traitement et a montr une r duction significative des infections des voies urinaires (0,5 vs. 5,9 par ann e-patient). Dans le groupe de traitement, il y a eu une r duction du pH vaginal de 5,5 3,8 par rapport aucune baisse dans le groupe placebo (101). Dans un essai contr l randomis portant sur 27 femmes sous hormonoth rapie avec atrophie urog nitale, l'ajout d' striol vaginal a raccourci la p riode de latence des sympt mes urinaires (102). L'effet de la cr me vaginale base d'estriol sur l'endom tre a t valu dans une tude portant sur l'utilisation long terme pour l'atrophie urog nitale. Les patientes ont re u 0,5 mg de cr me d'estriol par voie vaginale pendant 21 jours, puis deux fois par semaine pendant 12 mois. Des examens hyst roscopiques et histologiques ont t effectu s au d part, 6 mois et 12 mois. Une atrophie compl te de l'endom tre est survenue chez toutes les patientes (N = 23) (103). Cette tude pilote doit tre r alis e aupr s d'une plus grande population de patients, mais ses r sultats sont prometteurs. Les essais PEPI (Postmenopusal Estrogen-Progestatin Intervention) ont fourni un essai contr l randomis multicentrique qui, entre autres, a compar l' strog ne quin conjugu et l'ac tate de m droxyprogest rone avec de l' strog ne quin conjugu et de la progest rone naturelle ou micronis e (104). L'essai a compar 12 jours de 10 mg d'ac tate de m droxyprogest rone avec 200 mg de progest rone micronis e. La progest rone micronis e offrait une protection gale de l'endom tre et prot geait mieux les effets b n fiques de l' strog ne quin conjugu sur le profil lipidique. Les patients ont signal que la progest rone micronis e avait beaucoup moins d'effets secondaires que l'ac tate de m droxyprogest rone. Ce fut le cas dans plusieurs autres proc s (105,106). Compte tenu de ces donn es, il n'y a aucune raison de ne pas prescrire de la progest rone micronis e. Le volet de l'Initiative pour la sant des femmes qui a t abandonn pr matur ment tait le bras conjugu strog ne quin/ac tate de m droxyprogest rone. Le bras conjugu d' strog ne quin seul a t poursuivi. Le r le et l'effet de l'ac tate de m droxyprogest rone doivent tre examin s de pr s. Chez les singes rh sus ovariectomis s, l'ac tate de m droxyprogest rone E2 et l'ac tate de m droxy-progest rone interf raient avec la protection des strog nes ovariens contre le vasospasme coronarien. E2 plus progest rone micronis e prot g e contre le vasospasme coronarien. Compte tenu des risques cardiovasculaires accrus chez les femmes prenant de l' strog ne quin conjugu et de l'ac tate de m droxyprogest rone, combin aux donn es positives du PEPI, la progest rone micronis e est un excellent choix pour les patientes qui prennent des strog nes syst miques et qui ont encore un ut rus. Tableau 13.11 Cr mes la progest rone et l'igname sauvage La progest rone naturelle a t utilis e comme agent unique dans le traitement des sympt mes de la m nopause. La dose typique est de 100 mg par jour. D'autres recherches sont n cessaires pour d montrer l'efficacit . Les cr mes
Gynécologie de Novak	d'igname et les cr mes la progest rone, qui sont toutes deux vendues en vente libre, sont des produits distincts. Les cr mes d'igname ne devraient, par d finition, pas contenir de progest rone, mais plut t des phytoprogest rones, des produits v g taux semblables la progest rone (tableau 13.11). Les cr mes la progest rone, en revanche, doivent contenir de la progest rone. Une partie du d fi est qu'il y a une grande pr sence m diatique affirmant que les cr mes la progest rone peuvent r soudre tous les maux des femmes m nopaus es. Ces cr mes ne sont pas r glement es par la FDA. Leur teneur est tr s variable, allant de 700 mg de progest rone par once moins de 2 mg par once dans les produits dont le nom implique qu'il s'agit de cr mes la progest rone et non de cr mes d'igname. L'absorption de ces produits est tr s variable. Les cr mes d'igname sauvage (qui font r f rence au nom de genre Dioscorea villosa, plut t qu'au fait qu'elles sont cultiv es l' tat sauvage) sont appliqu es localement. Ils contiennent des saponines st ro diennes, y compris la diosg nine, et pr tendent affecter la st ro dogen se des strog nes. Bien qu'il s'agisse de produits int ressants, des tudes sur leur innocuit et leur efficacit sont n cessaires. Dans une tude crois e en double aveugle contr l e par placebo, apr s une p riode de r f rence de 4 semaines, les patients ont re u 3 mois de traitement actif et 3 mois de placebo. Des journaux des sympt mes ont t tenus au d part, puis pendant 1 semaine de chaque mois. Les taux sanguins et salivaires ainsi que les lipides s riques ont t valu s au d part, 3 mois et 6 mois. 3 mois, il n'y avait pas d'effets secondaires significatifs et aucun changement dans les taux de pression art rielle, de poids, de lipides, d'hormone folliculo-stimulante, de glucose, d' stradiol ou de progest rone. En termes de soulagement des sympt mes, le placebo et la cr me d'igname ont eu un effet mineur sur le nombre et la gravit des flashs. Les cr mes d'igname sauvage semblent tre exemptes d'effets secondaires et semblent avoir peu d'effet sur les sympt mes de la m nopause (107). En ce qui concerne les cr mes la progest rone, un essai contr l randomis portant sur 223 femmes pr sentant des sympt mes graves de la m nopause utilisant une cr me la progest rone a r v l que le bras progest rone n' tait pas plus efficace que le placebo (108). Dans un autre essai contr l randomis , la progest rone transdermique a t compar e un placebo. Un quart de cuill re caf de 20 mg de progest rone a t utilis quotidiennement pendant 12 mois. De plus, tous les patients ont pris une multivitamine plus 1 200 mg de calcium. Les r sultats valu s comprenaient les r sultats de l'absorptiom trie rayons X double nergie (DEXA), l'hormone thyr ostimulante s rique, l'hormone folliculostimulante, les lipides, la chimie et le journal des sympt mes. Le groupe qui a re u la cr me la progest rone a signal une am lioration de 83% des bouff es de chaleur contre une am lioration de 19% dans le groupe placebo. Il n'y avait pas de diff rence dans la densit osseuse (109). Compte tenu des donn es actuellement disponibles, les cr mes base de progest rone ou d'igname ne devraient pas tre consid r es comme ad quates pour prot ger l'ut rus chez une femme prenant des strog nes syst miques. La cr me la progest rone peut tre utile pour soulager les sympt mes chez les femmes qui ne prennent pas d'hormonoth rapie syst mique, et elle peut s'av rer avoir d'autres avantages et risques. Tableau 13.12 Aspects inconnus de l'hormonoth rapie Risques et avantages de l'hormonoth rapie bio-identique (c.- -d. comment les r sultats de l'Initiative pour la sant des femmes se traduisent par des hormones bio-identiques) R le de l'ac tate de m droxyprogest rone dans l'augmentation de certains risques Risques et avantages long terme de l'estriol Effets de diff rentes doses d'hormones Corr lation entre les niveaux d'hormones circulantes et les diff rentes doses, et corr lation entre les diff rents niveaux d'hormones et les risques et les avantages Effet d'une exposition hormonale vie Risques et avantages de l'hormonoth rapie lorsqu'elle est amorc e l' ge de la m nopause Il est important de communiquer aux patients ce que l'on sait de l'hormonoth rapie et ce que l'on ne sait pas. Certains des aspects inconnus de l'hormonoth rapie sont num r s dans le tableau 13.12. Compte tenu de l' tat actuel des connaissances m dicales, on ne saurait trop insister sur la n cessit d'individualiser les plans de traitement chez les femmes m nopaus es. Il est essentiel de clarifier les objectifs du patient et les risques individuels pour la sant , les ant c dents d'exposition hormonale (dur e et dur e), les ant c dents familiaux et les pr f rences personnelles. Des tudes ont montr que la plupart des patients chirurgicaux utilisent une forme de CAM. Il y a des consid rations particuli res concernant la MCA et le patient chi
Gynécologie de Novak	rurgical. Ces questions se r partissent principalement en deux domaines : 1. Suppl ments qui, lorsqu'ils sont utilis s en p riop ratoire, peuvent affecter l' volution du patient 2. Approches CAM qui peuvent tre b n fiques pour le patient chirurgical Lorsque l'on examine ce que les patients utilisent et qui peut affecter leur parcours chirurgical, la plus grande pr occupation et la plus grande prise de conscience doivent se situer dans le domaine des th rapies biologiques. Une enqu te men e aupr s de 2 560 patients chirurgicaux dans cinq h pitaux californiens a r v l que 68 % des patients utilisaient des plantes, 44 % d'entre eux n'ont pas consult leur m decin, 56 % n'ont pas inform leurs anesth sistes et 47 % ne les ont pas arr t s avant leur op ration. Les variables associ es l'utilisation comprenaient le sexe f minin, l' ge de 35 49 ans, un revenu plus lev , la race caucasienne, un niveau de scolarit plus lev et des probl mes de sommeil, d'articulations, de dos, d'allergies et de toxicomanie (110). Une enqu te men e dans un centre de soins tertiaires a examin l'utilisation de plantes et de vitamines chez les patients en pr op ratoire (N = 3 106). Parmi les patients tudi s, 22 % utilisaient des plantes et 51 % utilisaient des vitamines. Les utilisatrices typiques taient des femmes g es de 40 60 ans. Les compos s les plus couramment utilis s taient l' chinac e, le ginkgo biloba, le millepertuis, l'ail et le ginseng (111). Dans une autre tude men e dans un centre m dical universitaire aupr s de patients subissant une chirurgie ambulatoire, 64% des patients utilisaient des suppl ments : 90% d'entre eux utilisaient des vitamines, 43% utilisaient des extraits d'ail, 32% de ginkgo biloba, 30% de millepertuis, 18% de ma huang, 12% d' chinac e et d'autres utilisaient de l'alo s, de la cascara et de la r glisse (112). Effets sur la chirurgie Bon nombre des substances les plus couramment utilis es ont des effets dont les chirurgiens et les anesth sistes doivent tre conscients. Les plantes utilis es avec l'anesth sie peuvent entra ner les complications suivantes : Prolongation des agents anesth siques Troubles de la coagulation Effets cardiovasculaires Perturbations lectrolytiques Prolongation des agents anesth siques L'American Society of Anesthesiologists n'a pas de directive officielle, mais elle recommande que tous les produits naturels soient arr t s 2 3 semaines avant la chirurgie lective. La val riane, le kava, le ginseng et le millepertuis font partie des plantes les plus couramment utilis es qui peuvent prolonger les effets des agents anesth siques. La val riane a des effets s datifs qui seraient m di s par les r cepteurs des benzodiaz pines et de l'acide -aminobutyrique (GABA). Pour les patients qui utilisent la val riane quotidiennement, il est sugg r de la r duire progressivement au cours des semaines pr c dant la chirurgie. Le kava est m di par les r cepteurs GABA et potentialise les effets s datifs des anesth siques. La recommandation g n rale est d'arr ter son utilisation 24 heures avant l'op ration. Le millepertuis induit des enzymes du cytochrome P450 (cyclosporine, indinavir et warfarine). Il module le r cepteur GABA et inhibe la recapture de la s rotonine, de la dopamine et de la noradr naline. La recommandation est de l'arr ter 5 jours avant l'op ration. Les plantes suivantes sont associ es l'h patotoxicit : le kava, la levure de riz rouge (qui contient l'ingr dient de la lovastatine), le chaparral, la val riane et l' chinac e. En termes d'effets endocrinologiques, le chrome et le ginseng peuvent tous deux provoquer une hypoglyc mie. Le tableau 13.13 met en vidence certaines des plantes et vitamines les plus couramment utilis es et leurs effets possibles chez le patient chirurgical. Les deux domaines dans lesquels il y a le plus de recherches et le plus prometteur en ce qui concerne les patients chirurgicaux de la m decine alternative sont les th rapies bas es sur le corps et l'esprit et les approches bas es sur des syst mes complets, en particulier les approches qui peuvent la m decine orientale et l'acupuncture. B n fice pour le patient chirurgical Une revue de l'utilisation de l'acupuncture comme seule source d'anesth sie pour les patientes subissant une c sarienne en Chine a pass en revue 12 ans d'exp rience avec des taux de r ussite de 92% 99%. La pression art rielle, la fr quence cardiaque et la fr quence respiratoire sont rest es stables tout au long de la chirurgie, ce qui constitue un avantage significatif par rapport l'anesth sie pharmaceutique (113). Bien qu'il soit peu probable que l'acupuncture soit facilement utilis e comme seule source d'anesth sie dans ce pays, cela d montre l'efficacit de cette approche et encourage sa consid ration en tant qu'adjuvant. Dans un essai contr l randomis men chez des patients subissant une chirurgie gastro-intestinale sup rieure et inf rieure, l'acupuncture a t administr e 2,5 cm lat ralement de
Gynécologie de Novak	la colonne vert brale avant l'induction. En postop ratoire, les patients qui ont re u l'acupuncture ont eu une diminution de la douleur postop ratoire, des naus es et des vomissements, des besoins en analg siques et des r ponses sympathosurr nales. L'utilisation suppl mentaire de morphine a chut de 50 % et les naus es postop ratoires ont t r duites de 30 %. Les taux de cortisol et d' pin phrine ont t r duits de 30% 50% pendant la phase de r cup ration et le premier jour postop ratoire (114). Plusieurs tudes portant sp cifiquement sur les naus es et les vomissements chez les femmes subissant des chirurgies gyn cologiques ont montr des avantages la fois en acupuncture et en acupression (115-117). Tableau 13.13 Plantes et vitamines couramment utilis es et leurs effets possibles chez le patient chirurgical Dans un essai contr l fictif, l'intensit de la stimulation lectrique transcutan e des points d'acupuncture (TAES) a t tudi e chez des femmes subissant une chirurgie du bas-ventre. Chez les patients recevant un TAES de haute intensit (9-12 mA), il y avait une diminution de 65 % de la n cessit d'analg sie, une diminution de la dur e du traitement par anesth sie contr l e par le patient et une diminution des naus es, des vomissements et du prurit (118). En Allemagne, l'anesth sie auriculaire stimul e lectriquement est fr quemment utilis e. L'examen d'un essai contr l randomis chez des patients anesth si s par le desflurane avec et sans acupuncture auriculaire a r v l une r duction significative du besoin d'anesth sique (la quantit d'anesth sie n cessaire pour pr venir les mouvements intentionnels) (119). L'acupuncture justifie une investigation plus approfondie en compl ment de l'anesth sie chez les patientes gyn cologiques. M me des compl ments simples, tels que l'utilisation de bandes d'acupression ou d' lectroacupression, sont raisonnables soutenir car ils sont s rs et ont montr une certaine efficacit pour diminuer les naus es et les vomissements postop ratoires. La pr paration mentale la chirurgie entra ne des avantages psychologiques, physiologiques et conomiques. Des niveaux d'anxi t plus lev s sont associ s un risque accru de complications, de d pression et un besoin accru d'anesth sie, une diminution de la fonction immunitaire et un temps de gu rison plus long. De nombreux aspects physiologiques diff rents sont affect s, notamment une diminution de la chimiotaxie et de la phagocytose et une diminution des facteurs inflammatoires tels que les cytokines. Une tude portant sur la cicatrisation des plaies a pris des tudiants en m decine dentaire en bonne sant et a pratiqu une incision standardis e au scalpel dans le palais deux moments : l'un juste avant les examens et l'autre pendant les vacances d' t . Les incisions chez ces l ves en bonne sant ont pris 3 jours (40%) de plus pour gu rir pendant les p riodes de stress par rapport aux p riodes de diminution du stress (120). Le pouvoir de la parole a t explor d s 1964, lorsqu'une tude a randomis les patients pour une visite pr op ratoire caract ris e par une communication sympathique, attentionn e et informative par rapport un change caract ris par des remarques superficielles. Les patients recevant la visite pr op ratoire sympathique ont eu besoin de la moiti des analg siques et ont eu une diminution de deux jours et demi de leur s jour l'h pital (121). Une m ta-analyse des interventions corps-esprit et de la chirurgie a port sur 191 tudes et plus de 8 600 patients. L'utilisation d'approches corps-esprit, y compris des interventions telles que l'hypnose, l'imagerie et la relaxation, a t associ e une r duction de la perte de sang, une diminution de la douleur, une diminution de l'utilisation de m dicaments, une augmentation du retour de la fonction intestinale, une diminution du stress psychologique et une diminution de la dur e d'hospitalisation de 1,5 jour. Dans une tude portant sur 241 patients subissant des proc dures m dicales invasives randomis es pour recevoir des soins standard par rapport une attention structur e par rapport l'autohypnose, l'hypnose a les effets les plus prononc s sur la douleur et l'anxi t et une meilleure stabilit h modynamique (122). Dans le cadre d'une tude visant examiner l'impact des instructions pr op ratoires, des patients subissant des interventions vert brales impliquant des fusions ou des instruments (chirurgies associ es une perte de sang importante) ont t recrut s. Tous les sujets ont b n fici d'une interaction de 15 minutes avec un psychologue. Les sujets ont t r partis au hasard dans l'un des trois groupes, recevant soit des informations simples directes, soit des informations et des instructions sur la relaxation musculaire, soit des informations et des instructions sur la pr visualisation du sang s' loignant du site chirurgical pendant la chirurgie. En tenant compte de la dur e de la chirurgie et de la longueur de l'inc
Gynécologie de Novak	ision, la perte de sang estim e dans les deux premiers groupes tait en moyenne de 900 ml et de 500 ml dans le troisi me groupe (123). Dans une tude portant sur des patients en chirurgie ambulatoire recevant une anesth sie rachidienne, les patients qui ont t randomis s pour couter de la musique apaisante avaient des besoins en s datifs r duits pendant la chirurgie et pendant la p riode p riop ratoire (124). Les patients subissant une chirurgie de la cataracte ont t randomis s pour recevoir un massage des mains de 5 minutes en pr op ratoire ou dans le groupe t moin. Par rapport au groupe t moin, le groupe d'intervention pr sentait des niveaux significativement r duits d'anxi t , de pression art rielle systolique, de pression art rielle diastolique, de fr quence cardiaque, d' pin phrine et de noradr naline (125). Dans une tude portant sur des femmes subissant une hyst rectomie, les patientes ont re u une anesth sie standardis e et ont t randomis es pour couter de la musique pendant l'op ration, de la musique et des suggestions positives ou les sons de la salle d'op ration. Le jour de l'op ration, le groupe de musique et les groupes de musique et de suggestions ont re u beaucoup moins d'anesth sie de secours. Le 1er jour postop ratoire, les patients qui avaient entendu de la musique pendant l'op ration avaient une analg sie plus efficace et une mobilisation pr coce. Au moment de la sortie de l'h pital, les deux groupes d'intervention taient moins fatigu s. Il n'y avait aucun changement dans les naus es et les vomissements, la fonction intestinale ou la dur e du s jour (126). Dans une autre tude portant sur des patients subissant une hyst rectomie abdominale, les patients ont t randomis s pour couter en perop ratoire l'une des quatre bandes suivantes : des suggestions positives concernant la douleur, des naus es et des vomissements, ou les deux, ou du bruit blanc. Les suggestions positives n'ont eu aucun effet b n fique sur la r duction des naus es et des vomissements ou sur la consommation d'analg siques ou d'anti m tiques (127). Dans un autre essai contr l randomis chez des patients subissant une thyro dectomie sous anesth sie g n rale, les patients ont t randomis s pour couter des suggestions positives enregistr es pendant la chirurgie par rapport une bande vierge. Le groupe recevant les suggestions avait moins de naus es et de vomissements (47 % contre 85 %) et moins de traitement anti m tique (30 % contre 68 %) (128). Dans une tude explorant le moment de l' coute des suggestions enregistr es, les patients qui ont re u les suggestions avant l'op ration ont eu une diminution de 30% de la perte de sang estim e. Les patients recevant les suggestions la fois pr op ratoire et p riop ratoire ont eu une diminution de 26% de la perte de sang, et dans le groupe coutant les suggestions uniquement en perop ratoire, il y a eu une diminution de 9% de la perte de sang. Les auteurs sugg rent que les suggestions pr op ratoires pourraient tre le facteur critique (129). Dans une tude r trospective examinant l'utilisation de l'hypnose et de la s dation consciente pour la chirurgie plastique, les patients qui ont re u l'hypnose ont eu un meilleur soulagement de la douleur et de l'anxi t , une diminution des naus es et des vomissements, et une r duction significative des besoins en midazolam et en alfentanil et la satisfaction des patients a t consid rablement augment e (130). Bien que les tudes et les interventions sur les approches corps-esprit chez le patient chirurgical soient vari es, ces interventions sont peu co teuses et faible risque et peuvent offrir des avantages tr s r els pour le patient, ainsi qu'un plus grand sentiment d'autonomisation. En tant que m decins anim s par notre d sir et notre engagement fournir les meilleurs soins possibles, nous avons la responsabilit d'informer nos patients de toutes les th rapies qui peuvent tre b n fiques, quel que soit leur syst me d'origine. En pratique, cela pose un d fi, car il y a beaucoup de questions sans r ponse dans l'utilisation de modalit s compl mentaires et alternatives, et parce qu'il n'y a pas de norme de soins tablie. Chaque m decin, en collaboration avec son patient, doit se forger sa propre opinion sur l'int gration appropri e des th rapies CAM. De nombreux patients voudront des preuves concluantes de tout traitement avant de l'utiliser. D'autres, assur s de l'innocuit relative d'un traitement, peuvent n cessiter des preuves moins concluantes. Illustrant ce dilemme, dans une revue syst matique des essais randomis s concernant les approches CAM du syndrome pr menstruel, les auteurs ont conclu que malgr certains r sultats positifs, les preuves n' taient convaincantes pour aucune de ces th rapies, la plupart des essais souffrant de diverses limites m thodologiques. Sur la base des preuves actuelles, aucune th rapie compl mentaire ou alternative ne peut tre recommand e comme traitement du syndrome pr menstruel (131
Gynécologie de Novak	). Bien que ce concept soit certainement attrayant dans sa simplicit , il n'est peut- tre pas dans le meilleur int r t des patients. Nous devons tre coh rents dans nos exigences en mati re de donn es probantes, en utilisant les m mes niveaux de donn es probantes pour int grer les interventions issues des MCA que des approches conventionnelles. Comme pour de nombreuses d cisions cliniques que nous sommes oblig s de prendre avec des donn es incompl tes, de nombreux facteurs doivent tre pris en compte. Les risques et les avantages potentiels doivent tre pes s avec soin, et primum non nocere doit certainement tre notre guide. bien des gards, nous sommes dans la p riode la plus difficile en ce qui concerne l'int gration d'approches CAM appropri es dans la pratique de la gyn cologie. Au fur et mesure que de plus en plus de recherches sont men es et que les coles de m decine et les programmes de r sidence int grent l' ducation sur ces approches, l' cart entre les d sirs de nos patients et nos pratiques standard diminuera mesure que les th rapies appropri es seront int gr es de mani re transparente et que les th rapies inefficaces et frauduleuses seront limin es. 1. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Tendances de l'utilisation de la m decine alternative aux tats-Unis, 1990-1997 : r sultats d'une enqu te nationale de suivi. JAMA 1998 ; 280:1569 1575. 2. Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, et al. M decine non conventionnelle aux tats-Unis. Pr valence, co ts et modes d'utilisation. N Engl J Med 1993 ; 328:246 252. 3. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, et al. Utilisation des m decines compl mentaires et alternatives chez les adultes : tats-Unis, 2002. Donn es Adv 2004 ; 343:1 19. 4. Bair YA, Gold EB, Greendale GA, et al. Diff rences ethniques dans l'utilisation de la m decine compl mentaire et alternative la quarantaine : r sultats longitudinaux des participants SWAN. Am J Sant publique 2002 ; 92:1832 1840. 5. Hollyer T, Boon H, Georgouis A, et al. L'utilisation de la CAM par les femmes souffrant de naus es et de vomissements pendant la grossesse. BMC Compl ment Altern Med 2002;2:5. 6. Shen J, Andersen R, Albert PS, et al. Utilisation de th rapies compl mentaires/parall les par les femmes atteintes d'un cancer du sein un stade avanc . BMC Compl ment Altern Med 2002;2:8. 7. Newton KM, Buist DS, Keenan NL, et al. Utilisation de th rapies alternatives pour les sympt mes de la m nopause : r sultats d'une enqu te bas e sur la population. Obstet Gynecol 2002 ; 100:18 25. 8. Astin JA. Pourquoi les patients utilisent la m decine alternative : r sultats d'une tude nationale. JAMA 1998 ; 279:1548 1553. 9. Adler SR, Fosket JR. Divulgation de l'utilisation de la m decine compl mentaire et alternative dans la rencontre m dicale : une tude qualitative chez les femmes atteintes d'un cancer du sein. J Fam Pract, 1999 ; 48:453 458. 10. Food and Drug Administration des tats-Unis (FDA) des tats-Unis. Compl ments alimentaires. www.fda.gov/food/dietarysupplements. 11. Commission nationale de certification en acupuncture et m decine orientale (NCCAOM). http://www.nccaom.org/. 12. Gouveia LO, Castanho P, Ferreira JJ. S curit des interventions chiropratiques : une revue syst matique. Colonne vert brale (Phila Pa, 1976), 2009 ; 34 :E405 E413. 13. Conseil national de certification pour le massage th rapeutique et le travail corporel (NCBTMB). www.ncbtmb.org/. 14. Soci t am ricaine d'hypnose clinique (ASCH). www.asch.net. 15. Cho ZH, Chung SC, Jones JP, et al. Nouvelles d couvertes de la corr lation entre les points d'acupuncture et les cortex c r braux correspondants l'aide de l'IRM fonctionnelle. Proc Natl Acad, SciUSA, 1998 ; 95:2670 2673. 16. Groupe de consensus des National Institutes of Health. Acupuncture. http://consensus.nih.gov/1997/1997acupuncture107html.htm. 17. Centre national de m decine compl mentaire et alternative. L'acupuncture pour la douleur. Disponible en ligne l'adresse : http://nccam.nih.gov/ health/acupuncture/acupuncture-for-pain.htm. Consult le 18 septembre 2009. 18. Commission d'Accr ditation pour l'Acupuncture et la M decine Orientale (ACAOM). http://www.acaom.org/. 19. Conseil am ricain d'acupuncture m dicale. http://www.dabma. Org/. 20. Conseil de l' ducation m dicale naturopathique. http://www.cnme. Org/. 21. F d ration des conseils m dicaux d' tat. Lignes directrices mod les pour l'utilisation des th rapies compl mentaires et parall les dans la pratique m dicale. Disponible en ligne l'adresse : http://www.fsmb.org/pdf/2002 grpol Alternative compl mentaire Therapies.pdf. 22. Whelan AM, Jurgens TM, Naylor H. Herbes, vitamines et min raux dans le traitement du syndrome pr menstruel : une revue syst matique. Can J Clin Pharmacol 2009 ; 16 :e407 e429. 23. Proctor M, Murphy PA. Th rapies base de plantes et di t tiques pour la dysm norrh e primaire et secondaire. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2001 ; 3 :CD002124.
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Gynécologie de Novak	s avec soin. Les causes des saignements dans ce groupe d' ge vont des plus banales sur le plan m dical aux tumeurs malignes qui peuvent mettre la vie en danger. La source du saignement est parfois difficile identifier, et les parents qui observent du sang dans les couches ou les culottes d'un enfant peuvent ne pas tre s rs de la source, qu'elle provienne des voies urinaires, du vagin ou du rectum. Les p diatres recherchent g n ralement les causes urinaires des saignements, et des facteurs gastro-intestinaux tels que la constipation et/ou une fissure anale ou une maladie inflammatoire de l'intestin doivent tre pris en compte. La possibilit d'abus doit toujours tre envisag e chez les filles pr sentant des sympt mes vulvovaginaux, en particulier en cas de saignement. L'absence de diagnostic d'abus sexuel peut exposer un enfant un danger important. L'irritation vulvaire peut entra ner un prurit avec excoriation, une mac ration de la peau vulvaire ou des fissures qui peuvent saigner. D'autres causes externes visibles de saignement dans ce groupe d' ge comprennent le prolapsus ur tral, les condylomes, le lichen scl reux ou le molluscum contagiosum. Le prolapsus ur tral peut se pr senter de mani re aigu avec une masse sensible qui peut tre friable ou saigner l g rement ; elle est plus fr quente chez les filles afro-am ricaines et peut tre confondue avec une masse vaginale (Fig. 14.2). La pr sentation classique est une masse entourant sym triquement l'ur tre. Cette condition peut tre prise en charge m dicalement avec l'application topique de strog nes (7). La pr sence de condylomes devrait susciter des questions sur la maltraitance, bien qu'il ait t sugg r que les condylomes qui apparaissent au cours des 2 3 premi res ann es de la vie peuvent tre acquis pendant la p riode p rinatale la suite d'une infection maternelle par le virus du papillome humain (Fig. 14.3) (8,9). L'excoriation et l'h morragie sous- pith liale ( cloques de sang ) dans la peau peuvent provoquer des saignements externes en pr sence de lichen scl reux pr pub re ; ce r sultat peut tre identifi tort comme de la maltraitance, et les conditions ne s'excluent pas mutuellement (Fig. 14.4) (10). Bien que la plupart des gyn cologues reconnaissent l'apparition du lichen scl reux chez les femmes m nopaus es, la condition peut survenir chez les filles pr pub res et peut ne pas tre reconnue par les cliniciens qui ne sont pas familiers avec cette condition. Comme chez les adultes, la cause du lichen scl reux demeure incertaine ; Une incidence familiale a t identifi e (11). Figure 14.1 Stade du sein de Tanner la m narche. Un corps tranger dans le vagin est une cause fr quente de pertes vaginales, qui peuvent sembler purulentes ou sanglantes. Les jeunes enfants explorent tous les orifices et peuvent placer toutes sortes de petits objets l'int rieur de leur vagin (Fig. 14.5). Un objet, tel qu'un petit jouet en plastique, peut parfois tre palp l'examen rectal, et parfois trait vers l'intro t vaginal pour permettre son retrait. Les corps trangers les plus courants trouv s dans le vagin sont de petits morceaux de papier toilette (12). Bien qu'il ait t sugg r que la pr sence de corps trangers vaginaux puisse tre un marqueur de violence sexuelle, ce n'est pas toujours le cas ; Mais la possibilit d'abus doit toujours tre envisag e. Des saignements vaginaux en l'absence d'autres caract ristiques sexuelles secondaires peuvent r sulter d'une pubert pr coce (voir chapitre 29), bien que, comme pour la pubert normale, le d but du bourgeonnement mammaire ou la croissance des poils pubiens soient plus susceptibles de se produire avant les saignements vaginaux. Une vaste tude observationnelle a sugg r que l'apparition des changements pubertaires bourgeonnement du sein et poils pubiens pourrait survenir plus t t qu'on ne le pensait auparavant (2). L' valuation de la pubert pr coce a t recommand e pour les filles dont le d veloppement pubertaire tait inf rieur l' ge de 8 ans. Lignes directrices : valuation propos e des filles blanches de moins de 7 ans et des filles afro-am ricaines plus jeunes Tableau 14.3 Causes des saignements vaginaux chez les filles pr pub res Vulvite avec excoriation Traumatisme (p. ex., blessure accidentelle [blessure cheval] ou abus sexuel) Traumatisme (abus, p n tration) Figure 14.2 Prolapsus ur tral chez la fille pr pub re. Figure 14.3 Condylomes p rianaux chez la fille pr pub re. g s de 6 ans qui ont soit un d veloppement mammaire, soit des poils pubiens, plut t que l' ge traditionnel de 8 (13). Un groupe d'experts a conclu qu'il existe des preuves raisonnables que les tapes de la pubert se produisent un plus jeune ge chez les filles (3). Traumatisme Un traumatisme peut tre une cause d'h morragie g nitale. Il faut obtenir une anamn se minutieuse de l'un ou des parents ou des gardiens et de l'enfant elle-m me, car les traumatismes caus s par les abus sexuels ne sont
Gynécologie de Novak	souvent pas reconnus. Le traumatisme peut tre qualifi d'accidentel ou non accidentel, ce qui est d crit comme de la maltraitance des enfants. Les constatations physiques qui ne correspondent pas la description de l'accident pr sum devraient inciter envisager la violence et consulter ou orienter la victime vers un travailleur social exp riment ou une quipe de lutte contre les abus sexuels. Tous les tats imposent l'obligation l gale de signaler les cas pr sum s de violence physique envers les enfants. La plupart des tats exigent sp cifiquement le signalement des abus sexuels sur enfants, mais m me dans ceux qui ne le font pas, les lois sont suffisamment larges pour englober implicitement les abus sexuels (14,15). La notification est requise m me en cas de suspicion d'abus sexuel. En g n ral, une blessure cheval survenant avec un traumatisme accidentel affecte la zone vulvaire ant rieure et lat rale, tandis que les l sions p n trantes avec des l sions de la fourchette ou des l sions qui s' tendent travers l'anneau hym nal sont moins susceptibles de se produire la suite d'un traumatisme accidentel (Fig. 14.6) (16). L' valuation m dicale des abus sexuels pr sum s sur les enfants est mieux g r e par des personnes qui ont de l'exp rience dans l' valuation des r sultats physiques, des r sultats de laboratoire et des d clarations et comportements des enfants. Les signes g nitaux sont class s comme suit (17) : 1. Normal, variantes normales et autres conditions 2. Des constatations non sp cifiques qui peuvent tre le r sultat d'abus, selon le moment de l'examen, mais qui peuvent tre dues d'autres causes 3. Pr occupant pour la maltraitance ou le traumatisme, y compris les r sultats qui ont t not s avec la maltraitance document e et qui peuvent tre pr occupants pour la maltraitance, mais pour lesquels il n'existe pas suffisamment de donn es pour d terminer que la maltraitance est la seule cause 4. Preuve vidente d'une force contondante ou d'un traumatisme p n trant. La classification globale de la probabilit de maltraitance peut tre class e comme suit (17) : 1. Aucune preuve de maltraitance 2. 3. 4. Preuve d finitive d'abus ou de contact sexuel. Figure 14.4 Lichen scl reux pr pubertaire. La plupart des cas d'abus sexuel d'enfants ne sont pas mis en lumi re par une blessure aigu et sont plut t associ s des signes g nitaux normaux ou non sp cifiques (17,18). Les formes de maltraitance telles que les caresses ou la p n tration digitale peuvent ne pas entra ner de l sions g nitales visibles. D'autres causes graves mais rares de saignements vaginaux comprennent les tumeurs vaginales. La tumeur la plus fr quente dans le groupe d' ge pr pub re est un rhabdomyosarcome (sarcome botryoides), qui est associ des saignements et une masse group e semblable celle d'un raisin (voir chapitre 36). D'autres formes de tumeur vaginale sont rares, mais doivent tre exclues par un examen approfondi sous anesth sie avec vaginoscopie si aucune autre source externe vidente de saignement n'est trouv e. Figure 14.5 Corps tranger (jouet en plastique) dans le vagin d'une fillette de 8 ans. Figure 14.6 Blessure cheval h matome vulvaire chez une fille de 13 ans. Figure 14.7 chographie pelvienne (transabdominale) d'une fillette pr m narcale de 10 ans. Diagnostic des saignements pr pub res Les tumeurs ovariennes hormonalement actives peuvent provoquer une prolif ration et des saignements de l'endom tre. De m me, les strog nes administr s de mani re exog ne peuvent entra ner des saignements. Dans de rares cas, les saignements peuvent r sulter de l'utilisation prolong e d' strog nes topiques prescrits comme traitement de la vulvovaginite ou des adh rences labiales ou de l'ingestion accidentelle d' strog nes sur ordonnance. Un examen minutieux est indiqu lorsqu'un enfant pr sente des sympt mes g nitaux. La technique d'examen de l'enfant pr pub re est d crite au chapitre 1. Si aucune cause vidente de saignement n'est visible l'ext rieur ou l'int rieur du vagin distal, un examen peut tre effectu sous anesth sie avec vaginoscopie pour visualiser compl tement le vagin et le col de l'ut rus. Cet examen doit tre effectu par un clinicien ayant de l'exp rience en gyn cologie p diatrique et adolescente. Imagerie Si une masse ovarienne ou vaginale est suspect e, une chographie pelvienne transabdominale peut fournir des informations utiles. L'aspect des ovaires (taille et volume pr pub res normaux, d veloppement folliculaire, kystique ou solide) peut tre not , ainsi que la taille et la configuration de l'ut rus. L'ut rus pr pub re a une apparence distinctive, avec des proportions gales de col de l'ut rus et de fond d' il et une taille d'environ 2 3,5 cm de longueur et 0,5 1 cm de largeur (Fig. 14.7). Le fond ut rin s' largit avec la stimulation des strog nes, ce qui entra ne l'apparence postm narcale dans laquelle le fond ut rin est plus grand que le col de l'ut rus (19). L'examen c
Gynécologie de Novak	hographique doit tre la premi re tude d'imagerie effectu e ; les techniques d'imagerie plus sophistiqu es, telles que l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) ou la tomodensitom trie (TDM), sont rarement indiqu es comme modalit s de diagnostic initiales, et elles entra nent des d penses inutiles et une exposition aux rayonnements avec la TDM. Prise en charge des saignements vaginaux pr pub res La prise en charge des saignements chez les filles d' ge pr pub re est ax e sur la cause des saignements. Si un coulement sanglant que l'on croit r sulter d'une vulvovaginite non sp cifique persiste malgr le traitement, une valuation plus approfondie peut tre n cessaire pour exclure la pr sence d'un corps tranger. Les l sions cutan es (irritation chronique) et le lichen scl reux peuvent tre difficiles g rer, mais peuvent tre trait s avec une cure de st ro des topiques ; Le lichen scl reux n cessite souvent l'utilisation de st ro des topiques tr s puissants et un traitement d'entretien continu. Les tumeurs vaginales et ovariennes doivent tre prises en charge en consultation avec un gyn cologue oncologue. Tableau 14.4 Causes de la masse pelvienne selon la fr quence approximative et l' ge Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel Kyste fonctionnel Fibromes Tumeur ovarienne (maligne ou b nigne) Pr sentation des masses pelviennes pr pub res Les causes probables d'une masse pelvienne d tect es l'examen physique ou la suite d' tudes radiologiques sont tr s diff rentes chez les enfants pr pub res que chez les adolescentes ou les femmes m nopaus es (tableau 14.4). Une masse pelvienne peut tre d'origine gyn cologique, ou elle peut provenir des voies urinaires ou de l'intestin. Les causes gyn cologiques d'une masse pelvienne peuvent tre ut rines, annexielles ou plus pr cis ment ovarienne. En raison de la petite capacit pelvienne d'un enfant pr pub re, une masse pelvienne devient tr s rapidement abdominale mesure qu'elle s'agrandit et peut tre palpable l'examen abdominal. Les masses ovariennes de ce groupe d' ge peuvent tre asymptomatiques, associ es des sympt mes chroniques de l'intestin ou de la vessie li s la pression, ou peuvent pr senter une douleur aigu caus e par une rupture ou une torsion. Les douleurs abdominales ou pelviennes sont l'un des sympt mes initiaux les plus fr quents. Le diagnostic des masses ovariennes chez les filles pr pub res est difficile car la maladie est rare dans ce groupe d' ge et, par cons quent, il existe un faible indice de suspicion. De nombreux sympt mes ne sont pas sp cifiques et les sympt mes aigus sont plus susceptibles d' tre attribu s des entit s plus courantes telles que l'appendicite. La palpation abdominale et l'examen recto-abdominal bimanuel sont importants chez tout enfant qui pr sente des sympt mes abdominaux ou pelviens non sp cifiques. Une masse ovarienne qui est abdominale peut tre confondue avec d'autres masses abdominales survenant chez les enfants, telles que la tumeur de Wilms ou le neuroblastome. La douleur aigu est souvent associ e une torsion. Le ligament ovarien s'allonge en raison de la localisation abdominale des tumeurs ovarienne, cr ant ainsi une pr disposition la torsion. La torsion annexielle est plus susceptible de se produire avec une masse ovarienne qu'avec un ovaire de taille normale. Bien que la torsion d'un ovaire normal soit rare chez les adolescents et les adultes, elle est plus susceptible de se produire chez les filles pr pub res. Le diagnostic de l' chographie pr pub re est l'outil le plus pr cieux pour diagnostiquer les masses ovariennes. Les caract ristiques Les masses pelviennes d'une masse pelvienne peuvent tre d termin es. Alors que les kystes uniloculaires et multiloculaires se r solvent souvent avec l'observation, la d couverte d'un composant solide n cessite une valuation chirurgicale en raison du risque lev de tumeur germinale (20). Des tudes d'imagerie suppl mentaires, telles que la tomodensitom trie, l'IRM ou les tudes de flux Doppler, peuvent tre utiles pour tablir le diagnostic (21). Moins de 2% des tumeurs malignes de l'ovaire surviennent chez les enfants et les adolescents(22). Les tumeurs ovariennes repr sentent environ 1% de toutes les tumeurs malignes dans ces groupes d' ge. Les tumeurs germinales repr sentent la moiti deux tiers des n oplasmes ovariens chez les personnes de moins de 20 ans. Un examen des tudes men es de 1940 1975 a conclu que 35% de tous les n oplasmes ovariens survenant pendant l'enfance et l'adolescence taient malins (23). Chez les filles de moins de 9 ans, environ 80 % des tumeurs ovariennes taient malignes. Les tumeurs germinales repr sentent environ 60% des tumeurs ovariennes chez les enfants et les adolescents, contre 20% de ces tumeurs chez les adultes (23). Les n oplasmes pith liaux sont rares dans le groupe d' ge pr pub re ; Ainsi, les donn es proviennent g n ralement des centres de r f rence. Certains rapports ne comprennent que des ma
Gynécologie de Novak	sses n oplasiques, tandis que d'autres incluent des masses non n oplasiques ; Certaines s ries combinent des donn es provenant de filles pr pub res et adolescentes. Une enqu te communautaire sur les masses ovariennes a r v l que la fr quence des tumeurs malignes tait beaucoup plus faible que ce qui avait t signal pr c demment ; De toutes les masses ovariennes confirm es chirurgicalement dans l'enfance et l'adolescence, seulement 6% des patientes avec une hypertrophie ovarienne avaient des tumeurs malignes et seulement 10% des tumeurs taient malignes (24). La prise de d cision chirurgicale influence les statistiques sur l'incidence ; L'excision chirurgicale de masses fonctionnelles qui se r soudraient avec le temps gonfle le pourcentage de masses b nignes. Dans une s rie, les masses non n oplasiques chez les jeunes femmes et les filles les moins de 20 ans repr sentaient les deux tiers du total (25). M me chez les filles de moins de 10 ans, 60 % des masses taient non n oplasiques et les deux tiers des masses n oplasiques taient b nignes. Les auteurs de s ries de cas plus anciennes taient moins conscients des masses b nignes et fonctionnelles que l'on trouve maintenant accidentellement avec les images chographiques de routine. Des kystes folliculaires fonctionnels peuvent survenir chez les f tus, les nouveau-n s et les enfants pr pub res (26). Rarement, ils peuvent tre associ s une pr cocit sexuelle. Un plan de prise en charge des masses pelviennes chez les filles d' ge pr pub re est illustr la figure 14.8. Les kystes uniloculaires sont pratiquement toujours b nins, m me dans ce groupe d' ge, et r gressent en Figure 14.8 Prise en charge des masses pelviennes chez les filles pr m narchales et adolescentes. 3 6 mois ; Ainsi, ils ne n cessitent pas de prise en charge chirurgicale avec ovariectomie ou ooporocystectomie. Une surveillance attentive est recommand e et il existe un risque de torsion ovarienne qui doit tre discut avec les parents de l'enfant (27). Les taux de r cidive apr s l'aspiration d'un kyste (guid e par chographie ou par laparoscopie) peuvent atteindre 50 %. L'attention doit tre port e sur les effets long terme sur la fonction endocrinienne et la fertilit future ; La pr servation du tissu ovarien est une priorit pour les patientes atteintes de tumeurs b nignes. L'ovariectomie doit tre vit e si possible pour les masses b nignes (28). Un traitement chirurgical pr matur d'une masse ovarienne fonctionnelle peut entra ner des adh rences ovariennes et tubaires qui peuvent nuire la fertilit future. Les masses solides, celles de plus de 8 cm environ, et les masses en expansion n cessitent une intervention chirurgicale, car la probabilit de n oplasme est lev e. Diverses anomalies vulvo-vaginales d veloppementales et cong nitales se produisent dans le groupe d' ge n onatal. Alors qu'une discussion approfondie de ces anomalies d passe le cadre de ce texte, les obst triciens-gyn cologues reconna tront qu'ils doivent tre pr ts traiter avec les parents et la famille lorsqu'un enfant na t avec des organes g nitaux ambigus. L' tiologie de ces probl mes et des troubles intersexu s (maintenant appel s troubles du d veloppement sexuel [DSD]) qui peuvent tre d couverts chez un enfant plus g peut tre complexe (29). Les anomalies chromosomiques, les d ficiences enzymatiques (y compris le d ficit en 17-ou 21-hydroxylase comme causes d'hyperplasie cong nitale des surr nales), ou la masculinisation pr natale d'un f tus f minin r sultant de tumeurs ovariennes s cr tant des androg nes maternels ou, rarement, l'exposition des m dicaments peuvent tous entra ner des anomalies g nitales qui sont not es la naissance. Ces anomalies sont d crites au chapitre 31 Les organes g nitaux ambigus repr sentent une urgence sociale et m dicale potentielle qui est mieux g r e par une quipe de sp cialistes, qui peut inclure des urologues, des n onatologistes, des endocrinologues et des gyn cologues p diatriques (30). La premi re question que les parents se posent apr s la naissance d'un b b est la suivante : Est-ce un gar on ou une fille ? Dans le cas d'organes g nitaux ambigus, les parents doivent tre inform s que les organes g nitaux du b b ne sont pas compl tement d velopp s et, par cons quent, un simple examen des organes g nitaux externes ne peut pas d terminer le sexe r el. Les parents doivent tre inform s que des donn es seront recueillies, mais qu'il peut s' couler plusieurs jours ou plus avant avant de d terminer le sexe pr vu par le b b . Dans certaines situations, il peut tre pr f rable d'affirmer simplement que le b b a de graves complications m dicales. Les questions de l'assignation sexuelle et de la pertinence ou du moment du traitement chirurgical sont controvers es et devraient tre g r es par des cliniciens ayant une vaste exp rience dans ce domaine (29,30). D'autres anomalies g nitales peuvent tre not es la naissance, bien que peu d'obst triciens ou de p di
Gynécologie de Novak	atres examinent soigneusement les organes g nitaux externes des nouveau-n s. On soutient qu'une inspection minutieuse des organes g nitaux externes de toutes les filles devrait tre effectu e, avec un sondage doux de l'intro t et de l'anus pour d terminer la perm abilit de l'hymen ou un ventuel anus imperfor . En cas de doute, un thermom tre rectal peut tre utilis pour tester doucement la perm abilit . Il est sugg r que cet examen soit effectu sur toutes les nourrissonneries de sexe f minin dans la salle d'accouchement (31,32). Diff rents types de configurations hym nales chez le nouveau-n sont d crits, allant de l'imperfor au microperfor , au cribriforme, aux bandes hym nales et aux hymens orifices centraux ant rieurs, post rieurs ou excentriques (33). Un examen pendant la p riode n onatale permettrait d' viter la d couverte d'un hymen imperfor ou d'un septum vaginal apr s qu'une jeune femme prouve des douleurs pelviennes et abdominales p riodiques avec le d veloppement d'un gros h matom te ou d'un h matocolpos (34). Les tumeurs cong nitales de la vulve peuvent inclure des h mangiomes du fraisier, qui sont des l sions vasculaires relativement superficielles, et de grands h mangiomes caverneux. Le traitement est controvers ; De nombreuses l sions vont r gresser spontan ment. Certains cliniciens ont utilis un traitement par interf ron (35,36). Les sympt mes vulvaires et vaginaux, tels que la br lure, la dysurie, les d mangeaisons ou une ruption cutan e, sont des sympt mes initiaux courants chez les enfants qui sont signal s aux gyn cologues. Il peut tre difficile pour un jeune enfant de d crire les sensations vulvaires. Les parents peuvent remarquer que l'enfant pleure pendant la miction, se gratte plusieurs reprises ou se plaint de sympt mes vagues. Souvent, le p diatre de l'enfant aura valu l'enfant pour une infection des voies urinaires. L' valuation des oxyures est justifi e, car les oxyures peuvent provoquer de graves d mangeaisons dans la r gion vulvaire et p rianale. La vulvovaginite est le probl me gyn cologique le plus courant de l'enfance. Pr pubert , la vulve, le vestibule et le vagin sont anatomiquement et histologiquement vuln rables aux infections bact riennes, les bact ries tant g n ralement pr sentes dans la r gion p rianale. La proximit physique du vagin et du vestibule avec l'anus peut entra ner une prolif ration de bact ries pouvant provoquer une vulvite primaire et une vaginite secondaire. Les infections levures sont rares chez les enfants pr pub res qui sont propres et qui n'ont plus de couches (37). Figure 14.9 A : Adh rences labiales B : Applicateur bout de coton plac l'int rieur des adh rences labiales illustr es en (A). Le clinicien doit tre familier avec l'anatomie g nitale pr pub re normale et la configuration hym nale (38,39). Le vestibule vulvaire non strog ne est l g rement ryth mateux et peut tre confondu avec une infection. De plus, le smegma autour et sous le pr puce peut ressembler des plaques de candida vulvitis. Chez les filles pr pub res, la r gion vulvaire est tr s sensible aux irritants chimiques. Des affections cutan es chroniques telles que le lichen scl reux, le psoriasis, la dermatite s borrh ique et la vulvite atopique peuvent survenir chez les enfants (40). Le lichen scl reux, dont la cause n'est pas bien tablie, a un aspect caract ristique de papier cigarette dans une distribution en trou de serrure (autour de la vulve et de l'anus) (Fig. 14.4). Le lichen scl reux doit tre trait chez les patients p diatriques comme il l'est chez les adultes ; Il existe des preuves que la condition peut r gresser mesure que l'enfant progresse vers l'adr narche et la m narche, bien que cela semble tre peu fr quent. L'utilisation de st ro des ultrapuissants par voie topique a t couronn e de succ s chez les enfants et les adultes (41). Une agglutination labiale ou des adh rences peuvent survenir la suite d'une inflammation vulvaire chronique, quelle qu'en soit la cause (Fig. 14.9A). Le traitement des adh rences labiales consiste en une br ve cure (2 6 semaines) de cr me d' strog ne appliqu e l'ext rieur. La zone d'agglutination (adh rence) deviendra mince en cons quence, et la s paration peut g n ralement tre effectu e au cabinet l'aide d'un anesth sique topique (par exemple, de la gel e de lidoca ne) (Fig. 14.9B). La s paration manuelle au cabinet sans pr traitement avec des strog nes topiques et sans anesth sie est d conseill e, car cette pratique peut tre si traumatisante pour l'enfant qu'elle ne permettra pas un examen ult rieur. En l'absence d'un examen traumatique ant rieur ou d'une s paration chirurgicale ant rieure avec r cidive, la s paration chirurgicale n'est souvent pas n cessaire (42). Un traitement avec un mollient topique (tel que la vaseline) est indiqu apr s la lyse pour pr venir les adh rences r currentes. Le prolapsus ur tral peut provoquer une douleur aigu ou des saignements, ou la pr sence d'u
Gynécologie de Novak	ne masse peut tre not e (Fig. 14.2). Les sympt mes vulvo-vaginaux de toute sorte chez un jeune enfant devraient inciter envisager un ventuel abus sexuel. Des infections sexuellement transmissibles peuvent survenir chez les enfants pr pub res(43). Bien que les condylomes vulvaires se manifestant avant l' ge de 2 3 ans puissent tre transmis lors de l'accouchement vaginal par la m re ou par des verrues sur les mains des soignants, la possibilit d'abus devrait tre envisag e chez tous les enfants atteints de verrues g nitales (44,45). Les condylomes chez les filles plus g es peuvent se propager de mani re non sexuelle, mais ont t class s comme ind termin s dans les r sultats de classification pouvant tre associ s l'abus sexuel (44). Un questionnement d licat, mais direct, du parent ou de la personne qui s'occupe de l'enfant et de l'enfant devrait faire partie de l' valuation ; Si l'on soup onne un abus sexuel, l'incident doit tre signal l'organisme de services sociaux appropri . Des ulc res vulvaires non sexuellement transmissibles peuvent survenir chez les filles p ripub res et les adolescentes, souvent en association avec des sympt mes syst miques vocateurs d'une maladie virale (46). Le virus de l'herp s simplex, la syphilis et la maladie de Beh et peuvent provoquer des ulc res vulvaires, et ils peuvent survenir comme une forme d'aphtose g nitale (Fig. 14.10). Figure 14.10 Aphtose vulvaire chez la fille pr pub re. Le sympt me des pertes vaginales dans le groupe d' ge pr pub re est presque toujours caus par une inflammation et une irritation. Chez les filles pr pub res, le site primaire est g n ralement la vulve, suivie d'une vaginite secondaire, tandis que chez les adolescents et les adultes, la vaginite est g n ralement le r sultat principal avec une vulvite survenant secondairement. L'abus sexuel devrait toujours tre envisag chez les enfants pr pub res pr sentant des pertes vaginales ou un corps tranger (47). Bien que l'utilisation syst matique de cultures pour d tecter les maladies sexuellement transmissibles (MST) chez les filles ayant des ant c dents d'abus sexuels ait t remise en question, une culture vaginale pour la gonorrh e et la chlamydia devrait tre effectu e chez les filles qui pr sentent des sympt mes comprenant des pertes vaginales (48). Chez les filles pr pub res, la vulvovaginite est g n ralement caus e par plusieurs organismes pr sents dans la r gion p rin ale, bien qu'un seul organisme tel que le streptocoque, ou m me rarement Shigella, puisse tre en cause (49). Lorsque la cause est li e une mauvaise hygi ne p rin ale, les cultures r v lent souvent un m lange d'organismes bact riens. Dans cette situation, les ant c dents typiques sont des sympt mes intermittents d'irritation, de d mangeaisons, d' coulement et d'odeur pendant plusieurs mois ou ann es. Le traitement doit tre initi en mettant l'accent sur les mesures d'hygi ne et de nettoyage (40). Un traitement court terme (moins de 4 semaines) par des strog nes topiques et des antibiotiques large spectre peut tre n cessaire. Le probl me est souvent r current. Chez les filles qui ont un d but relativement aigu de pertes vaginales et de sympt mes vulvovaginaux, un seul organisme bact rien est plus susceptible d' tre la cause de leurs sympt mes. Pokorny et Stormer ont d crit une technique pour obtenir des cultures vaginales et pour effectuer une irrigation vaginale (50). Un cath ter l'int rieur d'un cath ter peut tre fabriqu l'aide de la tubulure d'une configuration papillon intraveineuse dans un cath ter ur tral st rile. Une solution saline non bact riostatique (1 3 ml) peut tre inject e, aspir e et envoy e en culture (Fig. 14.11). Les cultures pr lev es de cette mani re sont presque toujours mieux tol r es que les cultures obtenues l'aide d'un applicateur bout de coton. Une plus grande quantit de solution saline peut tre utilis e pour irriguer le vagin pendant que le cath ter est encore l'int rieur du vagin. De petits corps trangers peuvent souvent tre vacu s du vagin de cette mani re. Le corps tranger le plus courant est un petit morceau de papier toilette, bien que les enfants placent d'autres objets (jouets, haricots, pi ces de monnaie) dans leur vagin (Fig. 14.5). Des pertes vaginales persistantes apr s le traitement ou des pertes de couleur sanglante ou brune sans autres l sions externes videntes devraient inciter une irrigation vaginale ou une vaginoscopie pour exclure la pr sence d'un corps tranger (12). Figure 14.11 Technique du cath ter pour l'obtention d'une culture vaginale et d'une irrigation. L'exp rience et l'expression de la maladie et de la douleur de l'adolescente doivent tre consid r es dans le contexte de ses exp riences de vie. La plupart des adolescents ont des exp riences de vie limit es avec des probl mes tels que la douleur, l'inconfort ou les saignements. Une adolescente peut d clarer qu'elle prouve la pire douleur de sa vie et pourtant
Gynécologie de Novak	elle peut sembler raisonnablement l'aise. Il se pourrait bien qu'elle dise la v rit sur cette exp rience, que le clinicien doit encore interpr ter diff remment des sympt mes d'une femme adulte qui, par exemple, peut tre en travail actif. Il ne faut pas oublier que la r ponse d'un individu la maladie et la douleur est, dans une certaine mesure, un comportement appris. Pour valuer les saignements vaginaux l'adolescence, il est n cessaire de comprendre l' tendue des cycles menstruels normaux (voir chapitre 7). Au cours des 2 5 premi res ann es apr s la m narche, la plupart des cycles sont anovulatoires. Malgr cela, ils sont assez r guliers, dans une fourchette d'environ 21 45 jours, contrairement aux femmes adultes, dont les cycles varient g n ralement entre 21 et 38 jours (51-55). Chez plus d'un quart des filles, un sch ma de plus ou moins 10 jours et une dur e de cycle de 21 environ 45 jours sont tablis au cours des trois premiers cycles ; Chez la moiti des filles, le mod le est tabli par le septi me cycle ; et chez les deux tiers des filles, un tel sch ma s' tablit dans les 2 ans suivant la m narche (53) (tableau 14.5). La dur e moyenne des r gles est de 4,7 jours ; 89% des cycles durent 7 jours. La perte de sang moyenne par cycle est de 35 ml, et le composant majeur de l' coulement menstruel est le tissu endom trial (56). Une dose de 80 mL/cycle est utilis e comme d finition des saignements menstruels abondants et des saignements r currents sup rieurs 80 mL/cycle entra nent une an mie, bien que l'utilit clinique de la dose de 80 mL/cycle soit remise en question (57,58). La pratique clinique courante consistant demander combien de serviettes ou de tampons sont tremp s lors d'une journ e abondante ou par cycle peut donner une approximation approximative de la perte de sang (trois cinq serviettes par jour sont typiques). Les variations individuelles de m ticulosit , le manque de familiarit avec le volume de perte de sang autre que la sienne et les erreurs d'estimation ou de souvenir entra nent des inexactitudes dans les estimations du volume menstruel. Une tude a r v l qu'un tiers des personnes qui estimaient que leurs cycles taient mod r s ou l gers avaient des saignements sup rieurs 80 ml par cycle, tandis que pr s de la moiti de celles qui ont d crit les saignements comme abondants avaient un d bit inf rieur 80 ml par cycle (59). De plus, la quantit de sang menstruel contenue dans chaque tampon ou serviette hygi nique peut varier la fois au sein d'une marque ou d'une marque l'autre (57). Cependant, le changement d'une serviette toutes les heures, les caillots de plus de 50 pence et n cessitant un changement pendant la nuit sont associ s un volume mesur sup rieur 80 ml (58). La transition des cycles anovulatoires aux cycles ovulatoires l'adolescence a lieu au cours des premi res ann es apr s la m narche. Il r sulte de ce que l'on appelle la maturation de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien, caract ris par des m canismes de r troaction positive dans lesquels une augmentation du taux d' strog nes d clenche une pouss e d'hormone lut inisante et d'ovulation. La plupart des adolescentes ont des cycles ovulatoires la fin de leur deuxi me ann e de menstruation, bien que la plupart des cycles (m me anovulatoires) restent dans une fourchette plut t troite d'environ 21 42 jours. Tableau 14.5 Param tres des cycles menstruels normaux chez les adolescentes De Hillard PJ. Les menstruations chez les jeunes filles : une perspective clinique. Obstet Gynecol 2002 ; 99:655 662. Tableau 14.6 Affections associ es l'anovulation et aux saignements anormaux Syndromes d'exc s d'androg nes (par ex. le syndrome des ovaires polykystiques [SOPK]) Diagnostic diff rentiel des saignements anormaux chez l'adolescent Les cycles qui durent plus de 42 jours, les saignements qui se produisent plus fr quemment que 21 jours et les saignements qui durent plus de 7 jours doivent tre consid r s comme anormaux, en particulier apr s les 2 premi res ann es suivant le d but de la m narche. Les saignements moins fr quents qu'un d lai interne de 90 jours sont anormaux, m me au cours de la premi re ann e gyn cologique apr s la m narche (51). La variabilit de la dur e du cycle est plus grande l'adolescence qu' l' ge adulte ; Ainsi, une plus grande irr gularit est acceptable si aucune an mie ou h morragie significative n'est pr sente. Cependant, il faut envisager une valuation des causes possibles de menstruations anormales (en particulier les causes sous-jacentes de l'anovulation telles que les syndromes d'exc s d'androg nes ou les causes d'oligom norrh e telles que les troubles de l'alimentation) chez les filles dont les cycles sont constamment en dehors des limites normales ou dont les cycles taient auparavant r guliers et deviennent irr guliers (60,61). Les affections associ es des saignements anormaux sont num r es dans le tableau 14.6 et discut es plus en d tail dans les ch
Gynécologie de Novak	apitres 29 31. Les saignements anovulatoires peuvent tre trop fr quents, prolong s ou abondants, en particulier apr s un long intervalle d'am norrh e. La physiologie de ce ph nom ne est li e une d faillance du m canisme de r troaction dans lequel l'augmentation des niveaux d' strog nes entra ne une baisse de l'hormone folliculo-stimulante (FSH) avec une baisse ult rieure des niveaux d' strog nes. Dans les cycles anovulatoires, la s cr tion d' strog nes se poursuit, entra nant une prolif ration de l'endom tre avec une croissance instable et une perte incompl te. Le r sultat clinique est un saignement irr gulier, prolong et abondant. Des tudes sur les menstruations chez les adolescentes montrent des diff rences dans les taux d'ovulation en fonction du nombre de mois ou d'ann es apr s la m narche. Plus l' ge de la m narche est jeune, plus l'ovulation r guli re est tablie t t. Dans une tude, le d lai entre la m narche et l'ovulation de 50 % des cycles tait de 1 an pour les filles dont la m narche tait survenue alors qu'elles avaient moins de 12 ans, de 3 ans pour les filles dont la m narche tait survenue entre 12 et 12,9 ans et de 4,5 ans pour les filles dont la m narche tait survenue l' ge de 13 ans ou plus (62). La possibilit d'une grossesse doit tre envisag e lorsqu'une adolescente cherche se faire traiter pour des saignements anormaux (tableau 14.7). Les saignements pendant la grossesse peuvent tre associ s un avortement spontan , une grossesse extra-ut rine ou d'autres complications li es la grossesse, telles qu'une grossesse m laire. Aux tats-Unis, 30 % des adolescentes de 15 17 ans ont eu des rapports sexuels, tout comme 70,6 % des adolescentes de 18 19 ans (63). Les questions de confidentialit des soins de sant aux adolescents sont essentielles pour que les adolescents soient dispos s rechercher des soins de sant reproductive appropri s (voir chapitre 1). Hormones exog nes La cause des saignements anormaux qui se produisent pendant qu'un individu prend des hormones exog nes est g n ralement tr s diff rente des saignements qui se produisent sans manipulation hormonale (64). L'utilisation de contraceptifs oraux est associ e des saignements intermenstruels, qui se produisent chez 30 40 % des individus au cours du premier cycle d'utilisation de la pilule combin e. De plus, des saignements irr guliers peuvent r sulter de pilules oubli es (65,66). Strict Tableau 14.7 Causes des saignements par fr quence approximative et groupe d' ge Il est difficile pour de nombreuses personnes qui prennent des contraceptifs oraux de s'assurer qu'une prise correcte et r guli re des pilules est dans un ton r gulier. Une tude a rapport que seulement 40% des femmes prenaient une pilule tous les jours (67). D'autres tudes sugg rent que les adolescents ont encore plus de difficult prendre des contraceptifs oraux que les adultes, oubliant en moyenne trois pilules par mois (68). Une tude men e aupr s d'adolescents urbains a rapport environ deux pisodes d'au moins trois oublis cons cutifs de pilules survenus au cours de chaque intervalle de 3 mois (69). Avec autant de pilules oubli es, il n'est pas surprenant que certaines personnes aient des saignements irr guliers. La solution consiste mettre l'accent sur la prise r guli re de pilules ; Si la personne n'est pas en mesure de respecter l'utilisation quotidienne de la pilule, une autre m thode contraceptive peut tre pr f rable. Toutes les formes de contraception hormonale, qu'il s'agisse de minipilules combin es ou progestatives, de patchs contraceptifs, d'anneaux, de dispositifs intra-ut rins et de contraceptifs injectables et implantables, peuvent tre associ es des saignements anormaux, bien que les tudes valuant les saignements n'aient pas utilis de m thodologies uniformes et que les comparaisons soient donc difficiles (70-72). Des saignements irr guliers sont fr quents chez les utilisateurs de ac tate de depomedroxyprogest rone (DMPA), bien qu'au bout de 1 an, plus de 50% des utilisateurs seront am norrh iques (73,74). Le m canisme de saignement associ ces m thodes hormonales n'est pas bien tabli ; Un endom tre atrophique ou des facteurs li s l'angiogen se peuvent tre impliqu s, sugg rant des options de traitement (64,75). Il ne faut pas supposer que tout saignement survenant pendant qu'une personne utilise une m thode hormonale de contraception est caus par cette m thode. D'autres causes locales de saignement, telles que la cervicite ou l'endom trite, peuvent survenir lors de l'utilisation de l'hormonoth rapie et peuvent tre particuli rement importantes prendre en compte chez les adolescents risque de MST (76,77). Dans le groupe d' ge des adolescents, la possibilit d'une cause h matologique de saignement anormal doit tre envisag e. Une tude classique a examin toutes les visites de patients adolescents une salle d'urgence avec le sympt me d'un saignement excessif ou anormal (75,78). L'anomalie d
Gynécologie de Novak	e coagulation la plus fr quemment diagnostiqu e tait le purpura thrombocytop nique idiopathique, suivi de la maladie de von Willebrand. Des tudes ult rieures ont confirm cette association, en particulier avec des saignements excessifs au moment de la m narche. La maladie de Von Willebrand survient chez environ 1% des femmes aux tats-Unis et, dans sa forme la plus b nigne, la m norragie peut tre le seul sympt me (79-81). Les adolescentes qui pr sentent une m norragie s v re, en particulier au niveau de la m narche, doivent tre d pist es pour les anomalies de la coagulation, y compris la maladie de von Willebrand. Infections Des saignements irr guliers ou post-co taux peuvent tre associ s la cervicite chlamydia. Les adolescents ont les taux les plus lev s d'infections Chlamydia trachomatis de tous les groupes d' ge, et les adolescents sexuellement actifs devraient tre d pist s r guli rement pour la chlamydia (82). La m norragie peut tre le signe initial chez les patients infect s par des organismes sexuellement transmissibles. Les adolescents pr sentent les taux les plus lev s de maladie inflammatoire pelvienne (MIP) de tous les groupes d' ge des personnes sexuellement exp riment es (voir chapitre 18) (83). Autres probl mes endocriniens ou syst miques Des saignements anormaux peuvent tre associ s un dysfonctionnement thyro dien. Les signes et sympt mes d'une maladie thyro dienne peuvent tre quelque peu subtils chez les adolescents (voir Diagnostic des saignements anormaux chez l'adolescent Chapitre 31). Un dysfonctionnement h patique doit tre envisag car il peut entra ner des anomalies dans la production de facteurs de coagulation. L'hyperprolactin mie peut provoquer une am norrh e ou des saignements irr guliers. Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) peut survenir pendant l'adolescence, et les manifestations d'un exc s d'androg nes (hirsutisme, acn ) doivent inciter une valuation, bien que les crit res diagnostiques du SOPK pendant l'adolescence ne soient pas bien tablis (84). Les troubles androg nes surviennent chez environ 5 10 % des femmes adultes, ce qui en fait les troubles endocriniens les plus courants chez les femmes (voir chapitre 31). Le SOPK classique, l'hyperandrog nie ovarienne fonctionnelle ou l'hyperplasie cong nitale des surr nales partielle d but tardif peuvent survenir l'adolescence. Ces troubles sont souvent n glig s, m connus ou non trait s. Les femmes atteintes de troubles m me b nins sont candidates des interventions, y compris des interventions sur le mode de vie pour normaliser le poids et des interventions pharmacologiques pour g rer les saignements anormaux ou l'hirsutisme. Ces troubles peuvent tre un signe avant-coureur du type 2 le diab te, le cancer de l'endom tre et les maladies c r brovasculaires. L'acn , l'hirsutisme et les irr gularit s menstruelles sont souvent consid r s comme normaux pendant l'adolescence, mais peuvent tre des manifestations d'hyperandrog nie (52,85). L'anomalie androg nique peut persister au-del de l'adolescence. L'ob sit , l'hirsutisme et l'acn doivent tre valu s afin de minimiser les co ts psychosociaux importants. Les changements androg nes sont partiellement r versibles s'ils sont d tect s t t et pris en charge de mani re appropri e. Les changements de comportement dans le mode de vie (r gime alimentaire et exercice) doivent tre fortement encourag s mais sont souvent difficiles r aliser. Les signes de r sistance l'insuline (acanthosis nigricans) doivent tre valu s et pris en charge de mani re appropri e (86). Anomalies g nitales obstructives ou partiellement obstructives g n ralement pr sentes l'adolescence. Des anomalies m ll riennes complexes, telles que l'obstruction des cloisons vaginales longitudinales ou de l'ut rus didelphys, peuvent provoquer des h matocolpos ou des h matolentes (Fig. 14.12). Si ces anomalies obstructives ont ou d veloppent une petite sortie, un coulement persistant brun-fonc (sang vieux) peut appara tre la place ou en plus d'une masse pelvienne. Il existe de nombreuses vari t s d'anomalies ut rines et vaginales, et les cliniciens qui ont une expertise avec ces anomalies devraient tre impliqu s dans leur prise en charge. La figure 14.13 illustre des situations dans lesquelles des saignements anormaux peuvent r sulter d'une obstruction partielle des cloisons. Un examen physique g n ral minutieux peut r v ler des signes d'exc s d'androg nes tels que l'acanthosis nigricans ou la croissance des poils terminaux du visage, de la poitrine ou du p riar ole, ou de l'abdomen. Parce que la pilosit corporelle est ressentie par beaucoup comme culturellement inacceptable chez les femmes et les filles, un questionnement d licat sur des techniques d' pilation sp cifiques (d coloration, pilation la cire, utilisation de d pilatoires, rasage, pilation, filetage) est justifi lors d'un examen. Un examen pelvien complet est appropri chez les patients sexuellement actifs, qu
Gynécologie de Novak	i ressentent des douleurs intenses ou qui peuvent pr senter une anomalie anatomique. Le d pistage de la gonorrh e et de l'infection Chlamydia trachomatis est appropri lors d'un examen au sp culum si le patient est sexuellement actif. Certaines jeunes adolescentes qui ont des ant c dents classiques d'anovulation, qui nient toute activit sexuelle et qui acceptent de revenir pour une valuation de suivi peuvent tre prises en charge par un examen gyn cologique limit compl t par une chographie pelvienne. Figure 14.12 Uterus didelphys. Figure 14.13 Les types d'anomalies g nitales obstructives ou partiellement obstructives qui peuvent survenir pendant l'adolescence. Toute adolescente pr sentant des saignements anormaux doit subir des tests de grossesse sensibles, qu'elle d clare ou non avoir eu des rapports sexuels. Les cons quences m dicales de l'absence de diagnostic d'une grossesse sont trop graves pour risquer de manquer le diagnostic. Les complications de la grossesse doivent tre prises en charge en cons quence. En plus d'un test de grossesse, les tests de laboratoire doivent inclure une formule sanguine compl te avec num ration plaquettaire et des tests de d pistage des coagulopathies et de la dysfonction plaquettaire. Un groupe d'experts internationaux a formul des recommandations sur le moment o un gyn cologue devrait soup onner un trouble de la coagulation et obtenir un diagnostic (tableau 14.8). Le rapport de consensus recommande la mesure de la num ration globulaire compl te (FSC), de la num ration et de la fonction plaquettaires, du temps de prothrombine (PT), du temps de thromboplastine partielle activ e (PTT), Tableau 14.8 Quand un gyn cologue doit-il soup onner un trouble de la coagulation Ant c dents familiaux de trouble de la coagulation Ant c dents personnels de l'une des personnes suivantes : Epistaxis au cours de la derni re ann e H morragie post-partum, surtout retard e >24 h Absence de r ponse la prise en charge conventionnelle de la m norragie De James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, et al. Maladie de Von Willebrand et autres troubles de la coagulation chez les femmes : consensus sur le diagnostic et la prise en charge d'un panel d'experts internationaux. Am J Obstet Gynecol 2009 ; 201:12e1 e8. Prise en charge du facteur de von Willebrand (VWF) (mesur avec l'activit du cofacteur et de l'antig ne de la ristoc tine, facteur VIII) et du fibrinog ne valuer en collaboration avec un h matologue (81). Des tudes sur la thyro de peuvent tre pertinentes. Le d pistage des MST peut tre effectu au besoin sur un chantillon cervical ou urinaire l'aide de techniques d'amplification de l'ADN. Les tests cytologiques du col de l'ut rus ne conviennent g n ralement pas aux adolescents, en particulier lors d'une visite d'urgence ou d'une visite urgente pour des saignements excessifs (87). Si les r sultats du test de grossesse sont positifs, une imagerie pelvienne par chographie peut tre n cessaire pour confirmer une grossesse intra-ut rine viable et exclure un avortement spontan ou une grossesse extra-ut rine. Si une masse pelvienne est suspect e l'examen, ou si l'examen est inad quat (plus susceptible d' tre le cas chez une adolescente que chez une femme plus g e) et que des informations suppl mentaires sont n cessaires, l' chographie pelvienne peut tre utile. Bien que l' chographie transvaginale puisse tre plus utile que l' chographie transabdominale pour d terminer les d tails de l'anatomie pelvienne, l'utilisation de la sonde vaginale peut ne pas tre possible chez une jeune fille ou une fille qui n'a pas utilis de tampons ou qui n'a pas eu de rapports sexuels. Une communication directe entre le clinicien et le radiologiste peut tre utile pour identifier les patients qui sont des candidats appropri s pour l' chographie transvaginale, comme ceux qui sont sexuellement actifs, plut t qu'une interdiction g n rale de l' chographie transvaginale chez les adolescents. D'autres tudes d'imagerie ne sont pas indiqu es comme des tests initiaux, mais peuvent tre utiles dans certains cas. Si une chographie pelvienne ne permet pas de clarifier l'anatomie en cas de suspicion de septum vaginal, de septa ut rin, de duplication ut rine ou d'ag n sie vaginale, l'IRM peut tre utile pour d limiter les anomalies anatomiques (88). Cette technique d'imagerie est utile dans l' valuation des anomalies du d veloppement ut rin et vaginal, bien que la laparoscopie puisse encore jouer un r le dans la clarification de l'anatomie anormale (89). La tomodensitom trie peut tre utile pour d tecter les anomalies intra-abdominales non g nitales. La prise en charge des anomalies h morragiques li es la grossesse, au dysfonctionnement thyro dien, aux anomalies h patiques, aux anomalies h matologiques ou aux syndromes d'exc s d'androg nes doit tre orient e vers le traitement de l'affection sous-jacente. Les contraceptifs oraux peuvent tre extr mement utiles dans la gestion des syndromes d'
Gynécologie de Novak	exc s d'androg nes, des troubles h r ditaires de la coagulation et de l'anovulation, bien qu'une valuation appropri e doive tre effectu e avant l'instauration de la contraception hormonale (90-92). Le traitement l'acide m f namique et d'autres agents anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) entra ne une diminution des saignements menstruels par rapport au placebo (93). L'acide tranexamique, un agent antifibrinolytique, est plus efficace pour r duire les saignements menstruels abondants et a t approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis pour cette indication la fin de 2009 (93a). Une fois que des diagnostics sp cifiques ont t cart s par des tests de laboratoire appropri s, cette affection peut tre prise en charge soit de mani re expectative, soit par hormonoth rapie, en fonction du tableau clinique et d'autres facteurs, tels que la n cessit d'une contraception. Anovulation : saignement l ger Les adolescentes qui ont des saignements l g rement anormaux, c'est- -dire des taux d'h moglobine ad quats et une perturbation minimale des activit s quotidiennes, sont mieux prises en charge par un bilan menstruel prospectif, un r confort fr quent, un suivi troit et un suppl ment de fer. Si le patient saigne abondamment ou pendant un intervalle prolong , une diminution apparente des saignements ne signifie pas n cessairement qu'un traitement n'est pas n cessaire. Les saignements intermittents caract risent les saignements anovulatoires et sont susceptibles de se poursuivre en l'absence de traitement. Un patient l g rement an mique b n ficiera d'une hormonoth rapie. Si la patiente ne saigne pas au moment de l' valuation et qu'elle ne pr sente pas de contre-indications l'utilisation d' strog nes, une combinaison de contraceptifs oraux faible dose peut tre prescrite de la mani re dont elle est utilis e pour la contraception. Si la patiente n'est pas sexuellement active, elle doit tre r valu e apr s trois six cycles pour d terminer si elle souhaite continuer ce r gime. Les parents peuvent parfois s'opposer l'utilisation de contraceptifs oraux si leur fille n'est pas sexuellement active (ou s'ils croient qu'elle ne l'est pas ou m me s'ils aimeraient qu'elle ne le soit pas). Ceux-ci Les objections sont souvent bas es sur des id es fausses sur les risques potentiels de la pilule et peuvent tre surmont es par une explication minutieuse du r le de la pilule en tant que th rapie m dicale. Les objections peuvent tre fond es sur des inqui tudes selon lesquelles l'hormonoth rapie pour des indications m dicales est susceptible d'acc l rer l'apparition du co tarisme ou des d buts sexuels, bien qu'aucune donn e ne soutienne cette crainte. Si le m dicament est interrompu alors que la jeune femme n'est pas sexuellement active et qu'elle devient sexuellement active et a besoin d'une contraception, il peut tre difficile d'expliquer le r tablissement des contraceptifs oraux aux parents. S'il n'y a pas d'ant c dents m dicaux ou familiaux significatifs qui emp cheraient leur utilisation, les contraceptifs oraux combin s sont particuli rement appropri s pour la prise en charge des saignements anormaux chez les adolescents pour un certain nombre de raisons : 1. Environ 50% des lyc ens aux tats-Unis ont des exp riences sexuelles (63). 2. Les adolescents attendent g n ralement plusieurs mois apr s le d but de l'activit sexuelle pour obtenir une contraception m dicale. 3. Au moins 80% des grossesses chez les adolescentes sont non d sir es (94). 4. Environ un quart des grossesses chez les adolescentes se terminent par un avortement (95). 5. Environ une jeune femme sur trois conna tra une grossesse avant l' ge de 20 ans (96). Ainsi, il faut certainement envisager de continuer utiliser la contraception orale, et les parents doivent tre rassur s sur le fait que les risques m dicaux sont faibles chez les adolescents par ailleurs en bonne sant et qu'il n'y a pas de risques significatifs associ s une utilisation prolong e. Les individus peuvent choisir de continuer prendre des contraceptifs oraux pour la contraception ou leurs avantages non contraceptifs (am lioration de l'acn , diminution de la dysm norrh e et flux menstruel plus l ger et plus r gulier, effet protecteur contre le cancer de l'endom tre et de l'ovaire). Parfois, il n'est pas convaincant de fournir aux parents des informations pr cises sur l'innocuit des contraceptifs oraux, de souligner que les pr parations contraceptives orales actuellement disponibles contiennent des doses plus faibles d' strog nes et de progestatifs que celles utilis es dans les ann es 1960 et 1970, et de mettre l'accent sur la fonction hormonale plut t que sur la fonction contraceptive. Dans de tels cas, les progestatifs cycliques sont une alternative. Une revue syst matique de l'utilisation de l'hormonoth rapie combin e par rapport aux progestatifs seuls pour le traitement des saignements anovulatoires a r v l un manque de preuves souten
Gynécologie de Novak	ant l'efficacit d'un r gime de prise en charge par rapport un autre (97). L'ac tate de m droxyprogest rone, 5 10 mg/jour pendant 10 13 jours tous les 1 2 mois, pr vient l'accumulation excessive d'endom tre et l'excr tion irr guli re caus e par la stimulation non oppos e des strog nes. Ce traitement doit tre r valu r guli rement et accompagn d'une administration orale de fer. La maturation ventuelle de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien entra nera g n ralement l' tablissement de r gles r guli res, moins qu'il n'y ait des conditions sous-jacentes telles que l'hyperandrog nie. Les patients qui ont des saignements aigus mais dans un tat stable et qui ne n cessitent pas d'hospitalisation auront besoin de doses d'hormones plus lev es que celles des contraceptifs oraux pour arr ter efficacement les saignements anovulatoires. Un sch ma th rapeutique efficace est l'utilisation de contraceptifs oraux monophasiques combin s (toutes les 6 heures pendant 4 7 jours). Apr s cette p riode, la dose doit tre r duite ou arr t e pour permettre l'excr tion de l'endom tre dyssynchrone et les saignements de privation. Dans le cadre de ce traitement, la patiente et ses parents doivent recevoir des instructions crites et orales sp cifiques les avertissant des effets secondaires potentiels de l'hormonoth rapie forte dose : naus es, sensibilit des seins et saignements intermenstruels. La patiente doit tre inform e d'appeler pour toute pr occupation plut t que d'arr ter les pilules, et elle doit comprendre que l'arr t du r gime prescrit peut entra ner une r currence des saignements abondants. La patiente et sa m re doivent tre averties qu'elles doivent s'attendre un flux de sevrage abondant pour les premi res r gles. Il sera contr l par l'institution d'une th rapie contraceptive orale combin e faible dose, administr e une fois par jour et poursuivie pendant trois six cycles, pour permettre un flux de sevrage r gulier. Si la patiente n'est pas sexuellement active, la pilule peut tre arr t e apr s le traitement recommand et les cycles menstruels peuvent tre r valu s. La d cision d'hospitaliser un patient d pend du taux d'h morragie actuel et de la gravit de l'an mie existante. La perte sanguine aigu r elle peut ne pas tre refl t e de mani re ad quate dans la formule sanguine initiale, mais sera r v l e par des valuations successives de l'h moglobine. La cause de la m norragie aigu peut tre un trouble primaire de la coagulation ; Par cons quent, des mesures de la coagulation et de l'h mostase, y compris le d pistage de la coagulopathie, devraient tre effectu es chez tous les patients adolescents atteints de m norragie aigu , comme indiqu ci-dessus dans les recommandations d'un groupe international (81). La maladie de von Willebrand, les troubles plaquettaires ou les h mopathies malignes peuvent provoquer une m norragie. En fonction du niveau de stabilit h modynamique ou de compromission du patient, un chantillon de sang peut tre analys pour le type et le d pistage. La d cision de transfuser doit tre m rement r fl chie, et les avantages et les risques doivent tre discut s avec l'adolescente et ses parents. En g n ral, il n'y a pas besoin de transfusion moins que le patient ne soit h modynamiquement instable. Chez les patients qui, par exclusion, sont diagnostiqu s comme pr sentant des saignements anovulatoires, l'hormonoth rapie permet g n ralement d' viter une intervention chirurgicale (dilatation et curetage, hyst roscopie op ratoire ou laparoscopie). Un patient hospitalis pour une h morragie s v re n cessite une prise en charge agressive comme suit : 1. Apr s la stabilisation, lorsqu'une valuation de laboratoire appropri e et un examen ont permis d' tablir un diagnostic fonctionnel d'anovulation, la prise en charge hormonale permet g n ralement de contr ler les saignements. 2. Le traitement base d' strog nes-progestatif sous forme de contraceptifs oraux combin s administr s sous forme d'un ou deux comprim s deux fois par jour pendant 5 7 jours est g n ralement efficace dans les 12 24 heures. Alternativement, les strog nes conjugu s, soit 25 40 mg administr s par voie intraveineuse toutes les 6 heures ou 2,5 mg administr s par voie orale toutes les 6 heures, seront g n ralement efficaces (98). 3. Si cette hormonoth rapie n'est pas efficace, le patient doit tre r valu et le diagnostic doit tre r valu . L' chec de la gestion hormonale sugg re qu'une cause locale de saignement est plus probable. Dans ce cas, il faut envisager une chographie pelvienne pour d terminer les causes anatomiques des saignements (comme les l iomyomes ut rins, les polypes de l'endom tre ou l'hyperplasie de l'endom tre) et pour valuer la pr sence de caillots intra-ut rins susceptibles d'alt rer la contractilit ut rine et de prolonger l' pisode de saignement. Bien que les causes anatomiques des saignements menstruels abondants soient rares chez les adolescentes, elles deviennent de plus en
Gynécologie de Novak	plus fr quentes chez les femmes en ge de procr er. 4. Si des caillots intra-ut rins sont d tect s, l' vacuation des caillots (curetage par aspiration ou D&C) est indiqu e. Bien qu'un D&C permette un contr le imm diat efficace du saignement, il est inhabituel d'atteindre cette tape chez les adolescents. Des formes de traitement plus drastiques autres qu'un D&C (comme l'ablation de l'endom tre au laser ou la cryoth rapie) sont consid r es comme inappropri es pour les adolescentes en raison de pr occupations concernant la fertilit future. Si l'administration intraveineuse ou orale d'une hormonoth rapie contr le le saignement, un traitement progestatif oral doit tre instaur et poursuivi pendant plusieurs jours pour stabiliser l'endom tre. Ce traitement peut tre accompli en utilisant une combinaison de contraceptifs oraux, g n ralement contenant 30 35 mg d' strog ne, ou en utilisant le r gime de r duction progressive d crit pr c demment. Le m dicament peut tre r duit et doit finalement tre arr t pour permettre les saignements de privation, qui peuvent tre abondants, compte tenu d'un endom tre excessivement construit. La contraception orale combin e faible dose une fois par jour doit tre poursuivie pendant trois six cycles, ou plus si d sir , pour fournir des cycles menstruels normaux. La manipulation du r gime en augmentant ou en diminuant la dose de contraceptifs oraux deux fois par jour ou trois fois par jour apr s le traitement initial forte dose doit tre d courag e. En g n ral, le pronostic de cycles ovulatoires r guliers et de fertilit normale subs quente chez les jeunes femmes qui pr sentent un pisode de saignements anormaux est bon, en particulier pour les patientes qui d veloppent des saignements anormaux la suite d'une anovulation dans les premi res ann es apr s la m narche et chez lesquelles il n'y a aucun signe d'autres conditions sp cifiques. Certaines filles, y compris celles chez qui il existe une cause m dicale sous-jacente, comme le SOPK, continueront avoir des saignements anormaux jusqu'au milieu et la fin de l'adolescence et l' ge adulte et b n ficieront de l'utilisation continue de contraceptifs oraux pour g rer l'hirsutisme, l'acn et les r gles irr guli res. L'induction de l'ovulation peut finalement tre n cessaire pour atteindre la fertilit chez ces individus, bien que les adolescents doivent tre inform s qu'ils ne doivent pas supposer qu'ils sont infertiles. Les personnes atteintes de coagulopathies peuvent b n ficier de l'utilisation continue de contraceptifs oraux, de l'utilisation d'acide tranexamique ou de desmopressine intranasale (99). Un dispositif intra-ut rin (DIU) lib ration de progestatif peut tre efficace pour g rer les saignements abondants et peut convenir l'adolescence (100,101). Le st rilet au l vonorgestrel est approuv par la FDA pour le traitement des saignements menstruels abondants chez les femmes n cessitant une contraception et est recommand comme traitement m dical de premi re intention pour ce groupe de femmes (102). Pour les patientes pr sentant des affections m dicales sous-jacentes, telles que des coagulopathies, une tumeur maligne n cessitant une chimioth rapie ou des troubles du d veloppement, une am norrh e th rapeutique long terme avec suppression menstruelle l'aide des sch mas suivants peut tre n cessaire ou utile (103) : 1. Progestatifs tels que la nor thindrone orale, l'ac tate de nor thindrone ou l'ac tate de m droxyprogest rone sur une base quotidienne continue (104). 2. R gimes combin s continus (non cycliques) d' strog nes et de progestatifs oraux (pilules contraceptives) ou d'autres formes d'association strog ne/progestatif (timbre transdermique, anneau vaginal) qui ne comprennent pas de saignement de privation semaine placebo (105,106). 3. Formulations effet retard de progestatifs (DMPA), avec ou sans strog nes concomitants (104). 4. Analogues de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) avec ou sans traitement d'addition d' strog nes (105). 5. Syst me intra-ut rin (SIU) au l vonorgestrel (107). Le choix du sch ma th rapeutique d pend de la pr sence de contre-indications (telles qu'une maladie h patique active emp chant l'utilisation d' strog nes) et de l'exp rience du clinicien. Bien que l'objectif de ces traitements suppressifs long terme soit l'am norrh e, tous ces r gimes peuvent tre accompagn s de saignements intermenstruels. 1 an, les taux d'am norrh e approchent 90 % avec les contraceptifs oraux combin s cycle prolong , 50 % avec le DMPA et 50 % avec le DIU au l vonorgestrel (73,108,109). tant donn que les analogues du DMPA et de la GnRH sont associ s des effets n fastes sur la densit min rale osseuse, les risques potentiels doivent tre mis en balance avec leurs avantages m dicaux. Des visites de suivi r guli res et des encouragements continus sont n cessaires pour toutes ces options. Les pisodes de saignements intermenstruels qui n'entra nent pas un
Gynécologie de Novak	e baisse du taux d'h moglobine peuvent tre pris en charge de mani re expectative. Lorsqu'un saignement intermenstruel affecte le taux d'h moglobine, il doit tre valu par rapport la maladie sous-jacente. Par exemple, chez un patient pr sentant un dysfonctionnement plaquettaire sous-jacent, un saignement intermenstruel peut refl ter une baisse du nombre de plaquettes. Les saignements chez un patient atteint d'une maladie h patique peuvent refl ter une aggravation de la fonction h patique. Les AINS et l'hormonoth rapie suppl mentaire faible dose peuvent tre utiles dans la gestion des saignements intermenstruels excessifs qui n'ont pas de cause sp cifique autre que l'hormonoth rapie (110). Diagnostic L'anamn se et l'examen pelvien sont essentiels dans le diagnostic d'une masse pelvienne. Chez les adolescents, on tient compte de l'anxi t associ e un premier examen pelvien, ainsi que des questions de confidentialit li es aux questions sur l'activit sexuelle. Les techniques d'anamn se et la r alisation du premier examen sont abord es au chapitre 1. Les tudes de laboratoire doivent toujours inclure un test de grossesse (quelle que soit l'activit sexuelle d clar e), et une num ration globulaire compl te peut tre utile pour diagnostiquer les masses inflammatoires. Les marqueurs tumoraux, y compris la -f toprot ine et la gonadotrophine chorionique humaine (hCG), peuvent tre labor s par les tumeurs germinales et peuvent tre utiles dans le diagnostic et le suivi pr op ratoires (voir chapitre 37). Comme dans tous les autres groupes d' ge, la principale technique de diagnostic pour valuer les masses pelviennes chez les adolescents est l' chographie. Bien que l' chographie transvaginale puisse fournir plus de d tails que l' chographie transabdominale, en particulier avec des masses inflammatoires, l'examen transvaginal peut ne pas tre bien tol r par les adolescents (111). L' chographie est g n ralement la technique d'imagerie la plus utile pour valuer les masses ovariennes. Dans les cas o le diagnostic suspect est une appendicite ou une autre affection non gyn cologique, ou si les r sultats de l'examen chographique ne sont pas concluants, la tomodensitom trie ou l'IRM peuvent tre utiles. Une valuation pr op ratoire pr cise de l'anatomie est essentielle, en particulier dans les cas de Figure 14.14 Masse annexielle avec torsion. Diagnostic diff rentiel des malformations des masses pelviennes de l'adolescent. L'IRM peut tre utile pour valuer ce groupe d'anomalies rares (88). Les adolescentes qui pr sentent des douleurs abdominales doivent tre valu es l'aide d'une proc dure d'imagerie, car la d couverte inattendue d'une anomalie ut rine ou vaginale complexe n cessite une planification et une prise en charge chirurgicales minutieuses. De nombreuses tudes sur les tumeurs ovariennes chez les enfants et les adolescents ne font pas de distinction entre les filles pr pub res ou pr m nardes et les adolescentes m narchardes. Les r sultats de certains rapports sont bas s sur le groupe d' ge, bien que cela soit moins utile qu'une distinction selon le d veloppement pubertaire. Lors de l' valuation d'une masse pelvienne ou abdominale, le clinicien doit prendre en consid ration l' tat pubertaire de la patiente, car la probabilit de masses fonctionnelles augmente apr s la m narche (tableau 14.4). Le risque de tumeurs malignes est plus faible chez les adolescents que chez les jeunes enfants. Les tumeurs germinales sont les tumeurs les plus fr quentes de la premi re d cennie de la vie, mais surviennent moins fr quemment pendant l'adolescence (voir chapitre 37). Le t ratome kystique mature est la tumeur n oplasique la plus fr quente chez les enfants et les adolescents, repr sentant plus de la moiti des n oplasmes ovariens chez les femmes de moins de 20 ans (112). Les n oplasmes pith liaux surviennent de plus en plus souvent au-del de l'adolescence. Il est bien tabli que la n oplasie peut survenir dans les gonades dysg n tiques. Le risque de tumeurs malignes dans les gonades dysg n tiques des patients porteurs d'un chromosome Y d pend de la nature du trouble du d veloppement sexuel, de la pr sence de la r gion du gonadoblastome du chromosome Y et d'autres facteurs, la fois tablis et encore inconnus (113). Un certain nombre de g nes impliqu s dans la diff renciation gonadique ont t d crits. Dans le pass , il a t d clar que le risque de tumeurs malignes est d'environ 25%, et donc la gonadectomie a t recommand e (114). D'autres perspectives sugg rent qu'une biopsie gonadique pourrait permettre d'estimer le risque individuel et permettre une approche plus conservatrice de la gonadectomie. Une approche multidisciplinaire du diagnostic des troubles du d veloppement sexuel en tenant compte des facteurs biologiques, g n tiques et psychologiques est pr conis e (115). Les kystes ovariens fonctionnels sont fr quents l'adolescence. Ils peuvent tre une d couverte fortuite l'examen ou peuvent
Gynécologie de Novak	tre associ s une douleur caus e par une torsion, une fuite ou une rupture. Les kystes paratubaux repr sentent des restes embryologiques qui peuvent tre confondus avec une masse ovarienne ; ils sont g n ralement asymptomatiques, mais peuvent tre associ s une torsion annexielle (Fig. 14.14). La torsion annexielle ou ovarienne est un diagnostic difficile poser chez les filles pr pub res ou les adolescentes ; La torsion d'une masse est plus susceptible de se produire que la torsion de l'annexe normale, bien que cela puisse se produire. L' chographie Doppler peut ne pas pr dire la pr sence d'une torsion, bien qu'une diff rence dans le volume ovarien et le grand volume des annexes tors es puissent tre utiles pour tablir le diagnostic (116,117). La direction devrait consistent en une d torsion plut t qu'une ovariectomie, m me si la masse semble ne pas avoir de flux sanguin, car la r cup ration de la fonction ovarienne est probable (118). L'endom triose est moins fr quente l'adolescence qu' l' ge adulte, bien qu'elle puisse survenir l'adolescence. Dans une tude portant sur des adolescents orient s vers des adolescents souffrant de douleurs chroniques, 50 65 % souffraient d'endom triose (119). Bien que l'endom triose puisse survenir chez les jeunes femmes pr sentant des anomalies g nitales obstructives (probablement la suite de menstruations r trogrades), la plupart des adolescentes atteintes d'endom triose n'ont pas d'anomalies obstructives associ es. Chez les jeunes femmes, l'endom triose peut avoir une apparence atypique caract ris e par des l sions non pigment es ou v siculaires, des fen tres p riton ales et des plis (120). D'autres causes de masses pelviennes, telles que les anomalies ut rines, sont rares l'adolescence. Les l iomyomes ut rins ne sont pas souvent observ s dans ce groupe d' ge. Les anomalies ut rovaginales obstructives surviennent l'adolescence, au moment de la m narche ou peu de temps apr s. Fr quemment, le diagnostic correct n'est pas suspect ou est retard (121). Un large ventail d'anomalies peut survenir, de l'hymen imperfor aux cloisons vaginales transversales ; de l'ag n sie vaginale avec un ut rus normal et un endom tre fonctionnel aux duplications vaginales avec des cloisons longitudinales obstruantes et des cornes ut rines obstru es (Fig. 14.13). Les patients peuvent rechercher un traitement pour une douleur cyclique, une am norrh e, des pertes vaginales ou une masse abdominale, pelvienne ou vaginale. Un h matocolpos, un h matom te ou les deux seront fr quemment pr sents, et la masse r sultante peut tre assez importante (34). De tous les groupes d' ge de femmes sexuellement actives, les adolescentes ont les taux les plus lev s d'AIP (83). Ainsi, un adolescent qui a des douleurs pelviennes peut avoir une masse inflammatoire. De telles masses peuvent consister en un complexe tubo-ovarien (une masse d'intestin, de tube et d'ovaire emm l s), un abc s tubo-ovarien (une masse constitu e principalement d'une cavit d'abc s au sein d'une structure anatomiquement d finie telle que l'ovaire), un pyosalpinx ou, de mani re chronique, un hydrosalpinx. Le diagnostic de MIP est principalement clinique et repose sur la pr sence d'une sensibilit abdominale, pelvienne et annexielle inf rieure ; sensibilit au mouvement cervical ; un coulement mucopurulent ; et une temp rature lev e, un nombre de globules blancs ou une vitesse de s dimentation lev e (voir le chapitre 18). Le risque de MIP est clairement associ celui de contracter des MST, et les m thodes de contraception peuvent soit r duire le risque (pr servatifs masculins en latex), soit l'augmenter (dispositif intra-ut rin dans l'intervalle suivant imm diatement l'insertion) (122,123). Chez les adolescentes, la grossesse doit toujours tre consid r e comme une cause de masse pelvienne. Aux tats-Unis, pr s de la moiti des adolescentes ont eu des rapports sexuels (124). La plupart des grossesses chez les adolescentes ne sont pas d sir es ; 100 % des grossesses chez les adolescentes de moins de 15 ans, 87 % chez les femmes de 15 17 ans et 79 % chez les femmes de 18 19 ans sont non d sir es (94). Les adolescentes peuvent tre plus susceptibles que les adultes de nier la possibilit d'une grossesse en raison d'un v u pieux, de l'anxi t l'id e d' tre d couverte par leurs parents ou leurs pairs, ou d'une m connaissance des cycles menstruels et des informations sur la fertilit . Les grossesses extra-ut rines peuvent provoquer des douleurs pelviennes et une masse annexielle. L'incidence croissante des grossesses extra-ut rines aux tats-Unis est fortement associ l'augmentation des taux de MIP. Gr ce la disponibilit de mesures quantitatives de la -hCG, davantage de grossesses extra-ut rines sont d couvertes avant la rupture, ce qui permet une prise en charge conservatrice par chirurgie laparoscopique ou traitement m dical (voir chapitre 20). Le risque de grossesse extra-ut rine varie selon la m thode d
Gynécologie de Novak	e contraception ; Les utilisatrices qui n'ont pas de contraception sont les plus risque, tandis que les utilisatrices de contraceptifs oraux pr sentent le risque le plus faible (125). Comme chez les patients plus g s, les kystes paraovariens et les masses non gyn cologiques peuvent appara tre sous la forme d'une masse pelvienne ou abdominale chez les adolescents (Fig. 14.15). La prise en charge des masses chez les adolescents d pend du diagnostic suspect et de la Sympt mes de masses chez les adolescents. La figure 14.8 pr sente un plan de prise en charge des masses pelviennes chez les adolescents. Les masses kystiques uniloculaires asymptomatiques sont mieux g r es de mani re conservatrice car la probabilit de malignit est faible. Si une prise en charge chirurgicale est n cessaire en raison de sympt mes ou d'une incertitude diagnostique, il faut s'efforcer de r duire au minimum les risques de Figure 14.15 A : Kyste paratubal. B : Kyste paratubaire, incis . infertilit r sultant d'adh rences pelviennes. De plus, tous les efforts doivent tre faits pour conserver le tissu ovarien. En pr sence d'une masse ovarienne unilat rale maligne, la prise en charge peut inclure une ovariectomie unilat rale plut t qu'une chirurgie plus radicale, m me si la tumeur ovarienne a m tastas (voir chapitre 37). L'analyse des sections gel es peut ne pas tre fiable. En g n ral, la chirurgie conservatrice est appropri e ; Une intervention chirurgicale suppl mentaire peut tre effectu e, si n cessaire, apr s une valuation histologique ad quate de la tumeur ovarienne. Lorsque les sympt mes persistent chez une patiente pr sentant un diagnostic clinique de MIP ou d'abc s tubo-ovarien, une laparoscopie doit tre envisag e pour confirmer le diagnostic. Un diagnostic clinique peut tre incorrect chez jusqu' un tiers des patients (118). La prise en charge chirurgicale des masses inflammatoires est rarement n cessaire chez l'adolescent, sauf pour traiter la rupture d'un abc s tuboovarien ou l' chec de la prise en charge m dicale par des antibiotiques large spectre (voir chapitre 18). Certains chirurgiens ont pr conis la laparoscopie pour effectuer l'irrigation, la lyse des adh rences, le drainage unilat ral ou bilat ral du pyosalpinx ou de l'abc s tubo-ovarien, ou l'extirpation d'une maladie importante (126). Si une prise en charge chirurgicale est n cessaire en raison de l' chec d'un traitement m dical, une adnexectomie conservatrice et unilat rale peut g n ralement tre pratiqu e dans ces situations, plut t qu'un nettoyage pelvien, maintenant ainsi le potentiel reproducteur. Le drainage percutan , le drainage chographique transvaginal et la prise en charge laparoscopique des abc s tubo-ovariens sont effectu s plus souvent, bien que les preuves l'appui de cette approche soient rares. Comme pour la prise en charge laparoscopique des masses ovarienne, les comp tences et l'exp rience du chirurgien avec cette proc dure sont essentielles, et les tudes prospectives sur son efficacit font d faut (127). La prise en charge laparoscopique est associ e un risque de complications majeures, notamment une occlusion intestinale et des l sions intestinales ou vasculaires (128). Les troubles du d veloppement sexuel peuvent provoquer une ambigu t g nitale, g n ralement observ e la naissance, bien que la virilisation puisse se produire la pubert (29). Les adolescents atteints de dysg n sie gonadique ou d'insensibilit aux androg nes peuvent avoir d veloppement pubertaire anormal et am norrh e primitive (voir chapitres 29 et 30). Diverses anomalies du d veloppement ag n sie vaginale, hymen imperfor , cloisons vaginales transversales et longitudinales, duplications vaginales et ut rines, bandes hym nales et septa sont le plus souvent diagnostiqu es chez les jeunes adolescents avec une am norrh e (pour les anomalies obstructives) ou avec des pr occupations telles que l'incapacit d'utiliser des tampons (pour les bandes hym nales et vaginales et les septa). Ces anomalies du d veloppement doivent tre valu es avec soin pour d terminer l'anatomie externe et interne. Figure 14.16 Bande hym nale. Un anneau hym nal serr peut tre d couvert lorsque le patient cherche se faire soigner en raison de pr occupations concernant l'incapacit d'utiliser des tampons ou d'avoir des rapports sexuels. La dilatation manuelle et les petites incisions relaxantes 6 heures et 8 heures dans l'anneau hym nal peuvent tre efficaces. Cette proc dure peut parfois tre effectu e au cabinet en utilisant une anesth sie locale, mais peut n cessiter une anesth sie par conduction ou une anesth sie g n rale dans la salle d'op ration. Les bandes hym nales ne sont pas rares et entra nent des difficult s d'utilisation des tampons ; ils peuvent g n ralement tre incis s au cabinet l'aide d'un anesth sique local (Fig. 14.16). L'hypertrophie des petites l vres peut tre consid r e comme une variante de la normale, et la r assurance plut t qu'une r duction c
Gynécologie de Novak	hirurgicale esth tique est appropri e comme traitement principal. La prise en charge chirurgicale est d crite, bien que la proc dure puisse tre consid r e comme esth tique plut t que m dicale. Des ulc rations g nitales peuvent survenir chez les filles atteintes de leuc mie ou d'autres cancers n cessitant une chimioth rapie (129,130). Les ulc rations vulvaires en l'absence d'activit sexuelle ou d' tiologie infectieuse sont d crites comme une aphtose vulvaire (46) (Fig. 14.10). La possibilit d'abus sexuel, d'inceste ou de rapports sexuels involontaires doit tre envisag e pour les jeunes adolescentes pr sentant des sympt mes vulvovaginaux, des MST ou une grossesse. La pr sence de sympt mes vulvaires tels que des d mangeaisons ou des br lures peut inciter un patient se faire soigner ; Cependant, ce site anatomique n'est pas facile inspecter par le patient. Ainsi, des l sions vulvaires peuvent tre trouv es l'examen qui n'ont pas t remarqu es par le patient. L'auto-examen de la vulve doit tre encourag et pourrait potentiellement entra ner un diagnostic plus pr coce de l sions vulvaires telles que le m lanome. Les adolescents pr sentant des d mangeaisons vulvaires peuvent avoir un lichen scl reux ; cette affection peut tre relativement asymptomatique, m me si l'examen r v le une perte de structures anatomiques et des cicatrices (11) (Fig. 14.4). Les adolescents et les adultes s'auto-diagnostiquent souvent tort la candidose vulvovaginale ; Dans une tude, seulement un tiers des femmes atteintes d'une vaginite levures auto-diagnostiqu e pr sentaient cette infection (131) (voir le chapitre 18). Un examen clinique et des tests appropri s peuvent tre effectu s m me sur de jeunes adolescentes l'aide d'un clinicien ou d'un coton-tige auto-obtenu pour obtenir des s cr tions vaginales pour le test de pH et l'examen microscopique (Fig. 14.17). Le condylome vulvaire est une cause extr mement fr quente de l sions vulvaires chez les adolescents (voir chapitre 18). Les verrues g nitales peuvent affecter la vulve, le p rin e et la peau p rianale, ainsi que le vagin, l'ur tre et l'anus (Fig. 14.18). Les condylomes chez les adolescents sont g n ralement transmis sexuellement. Il peut tre asymptomatique ou provoquer des sympt mes de d mangeaisons, d'irritation ou de saignement. Les condylomes vulvaires symptomatiques, largis ou tendus peuvent tre pris en charge par un m dicament topique appliqu par le patient ou le clinicien. Le choix du traitement doit tre guid par les pr f rences du patient, les ressources disponibles et l'exp rience du clinicien ; aucun traitement n'est sup rieur aux autres (132). La disponibilit d'un vaccin quadrivalent contre le virus du papillome humain (VPH) qui comprend le VPH les types 6 et 11 auront potentiellement un impact b n fique sur l'incidence des condylomes vulvaires et de la n oplasie intra- pith liale vulvaire (VIN) li e au VPH (133). Figure 14.17 Voltite Candidal. Figure 14.18 Condylomes vulvaires tendus. Les sympt mes vulvo-vaginaux chez les adolescentes peuvent tre caus s par diverses affections, allant du lichen scl reux vulvaire l'infection des voies urinaires, en passant par C. trachomatis et la vaginite non li e aux MST. Les sympt mes urinaires ou vaginaux ne font pas bien la diff rence entre les infections des voies urinaires (IVU) et la vaginite. Les adolescentes qui sont d pist es la fois pour C. trachomatis et pour l'infection urinaire pr sentent des taux lev s de maladie concomitante (134). tant donn que le diagnostic clinique bas sur les sympt mes est impr cis, les adolescentes pr sentant des sympt mes vaginaux ou urinaires doivent tre test es pour les deux C. trachomatis et infection urinaire. Les tests l'aide de proc dures bas es sur l'ADN peuvent tre effectu s sur des chantillons pr lev s sur le col de l'ut rus, sur des couvillons de s cr tions vaginales (obtenus par le clinicien ou par la patiente) et sur des chantillons d'urine. Les tests qui n'impliquent pas d'examen au sp culum peuvent tre particuli rement utiles pour les adolescents ; Une revue rigoureuse a conclu que le d pistage non invasif de la chlamydia tait comparable au d pistage du col de l'ut rus ou de l'ur tre, bien que ce ne soit pas le cas du d pistage de la gonorrh e (126,135). Les pertes sont l'un des sympt mes vaginaux les plus courants. Des affections allant de la candidose vaginale la chlamydia, de la cervicite la vaginose bact rienne peuvent provoquer des pertes vaginales chez les adolescentes. Les affections vaginales infectieuses sont d crites plus en d tail au chapitre 18. Les risques d'autodiagnostic des pertes vaginales chez les adolescentes peuvent tre plus lev s que chez les femmes adultes, car les infections par des MST, notamment Neisseria gonorrhoea, Trichomonas vaginalis, C. trachomatis, herpes simplex et Condyloma acuminata, sont courantes chez les adolescentes et peuvent tre moins susceptibles d' tre reconnues. L'utilisation d
Gynécologie de Novak	e tampons est associ e des ulc rations microscopiques et macroscopiques. La cicatrisation des ulc rations macroscopiques se produit en quelques semaines sans traitement sp cifique si l'utilisation du tampon est suspendue. Un examen de suivi pour d montrer la gu rison est appropri , avec une biopsie de toute ulc ration persistante pour exclure d'autres l sions. Le syndrome de choc toxique (SCT) est associ l'utilisation de tampons et aux exotoxines vaginales produites par Staphylococcus aureus. Ce syndrome se caract rise par de la fi vre, de l'hypotension, une rythrodermie diffuse avec desquamation des paumes et de la plante des pieds, ainsi qu'une atteinte d'au moins trois syst mes d'organes principaux (136). L'atteinte vaginale comprend une inflammation des muqueuses. La fr quence du SCT semble diminuer et un pourcentage croissant de cas ne sont pas associ s aux r gles. Environ la moiti de tous les cas de SCT sont li s aux menstruations (137). Des tudes pid miologiques sugg rent que les adolescents risque plus lev de SCT menstruel que les femmes g es ; cependant, ce r sultat ne semble pas s'expliquer par des diff rences dans la d tection des anticorps dirig s contre la souche productrice de toxine TSST-1 de S. aureus ou dans les taux de colonisation vaginale de S. aureus (138). Les abc s des glandes de Bartholin et de Skene sont li s la fois des organismes a robies et ana robies, les infections mixtes repr sentant environ 60 % de ces abc s et d'autres abc s vulvaires et labiaux, bien qu'il faille garder l'esprit la possibilit d'infections S. aureus r sistant la m thicilline (SARM) (139,140). Le traitement consiste en un drainage chirurgical, avec l'utilisation d'antibiotiques comme mesure secondaire. Chez les jeunes adolescents, l'incision et le drainage avec insertion d'un cath ter demeure Word peuvent n cessiter une anesth sie g n rale (140). Apr s l'adolescence, les cycles menstruels suivent g n ralement une dur e de cycle de 21 38 jours, avec une dur e de flux menstruel inf rieure 7 jours (tableau 14.9). l'approche de la m nopause, la dur e du cycle devient plus irr guli re car moins de cycles sont ovulatoires (51,141). La cause la plus fr quente de saignements irr guliers dans le groupe d' ge procr atif est hormonale, bien que d'autres causes telles que les saignements li s la grossesse (avortement spontan , grossesse extra-ut rine) doivent toujours tre prises en compte (tableau 14.4). Une vari t de termes sont utilis s pour d crire les r gles anormales ; il est fortement recommand par un panel international d'experts que les termes d routants not s dans le tableau 14.10 soient abandonn s en faveur d'un syst me beaucoup plus simple avec description du cycle Tableau 14.9 Param tres des cycles menstruels normaux chez les femmes en ge de procr er Donn es de Fraser IS, Critchley HO, Munro MG. Saignements ut rins anormaux : clarifier notre terminologie. Curr Opin Obstet Gynecol 2007 ; 19:591 595. r gularit (irr guli re, r guli re ou absente), fr quence (fr quente, normale ou peu fr quente), dur e (prolong e, normale ou abr g e) et abondance des pisodes h morragiques (abondante, normale ou l g re) (tableau 14.11) (141). La cartographie prospective des saignements peut tre utile pour caract riser les saignements anormaux. La dur e moyenne des r gles est de 4,7 jours ; 89 % des cycles durent 7 jours ou plus. La perte de sang moyenne par cycle est de 35 ml (56). Les r gles sont une suspension de solides d riv s du sang et des tissus dans un m lange de s rum et de liquide cervicovaginal ; La teneur en sang des menstruations varie au fil des jours de saignement, mais elle est en moyenne proche de 50% (142). Des saignements r currents de plus de 80 mL/cycle entra nent une an mie. Diagnostic diff rentiel des saignements anormaux chez les femmes en ge de procr er Saignement ut rin dysfonctionnel Le terme saignement ut rin dysfonctionnel (DUB) est utilis pour d crire des saignements anormaux pour lesquels aucune cause sp cifique n'a t trouv e. Il est utilis comme un diagnostic plut t que comme un sympt me ; Bien qu'il n'y ait pas d'accord sur un terme plus simple pour remplacer l'expression, idiopathique lourd, r gulier Des saignements, des saignements abondants et irr guliers idiopathiques et des saignements prolong s et irr guliers idiopathiques ont t sugg r s (141). Le DUB est souvent utilis comme un diagnostic d'exclusion, ce qui est probablement plus d routant qu' clairant. D'autres termes couramment utilis s pour d crire les anomalies h morragiques comprennent les saignements ut rins anovulatoires et les saignements ut rins anormaux (143). La plupart des saignements anovulatoires r sultent de ce qu'on appelle une perc e d' strog nes. En l'absence d'ovulation et de production de progest rone, l'endom tre r pond la stimulation des strog nes par la prolif ration. Cette croissance de l'endom tre sans perte p riodique entra ne une d gradation ventuelle d
Gynécologie de Novak	u tissu endom trial fragile. La cicatrisation l'int rieur de l'endom tre est irr guli re et dyssynchrone. Des niveaux relativement faibles de stimulation strog nique entra neront des saignements irr guliers et prolong s, tandis que des niveaux soutenus plus lev s entra nent des pisodes d'am norrh e suivis de saignements aigus et abondants. L'avortement spontan peut tre associ des saignements excessifs ou prolong s. Une femme peut ne pas savoir qu'elle a con u et peut demander des soins en raison d'un saignement anormal. Aux tats-Unis, plus de 50% des grossesses sont non d sir es et environ 7% des femmes sont risque de grossesse non d sir e mais n'utilisent aucune m thode de contraception (94,144). Ces femmes peuvent tre particuli rement risque d'h morragie li e une grossesse insoup onn e. Environ la moiti des grossesses non d sir es r sultent de la non-utilisation de la contraception ; l autre Tableau 14.10 Menstruations anormales Terminologie Tableau 14.11 Terminologie menstruelle La moiti r sulte d' checs contraceptifs (145). Les grossesses non d sir es sont plus susceptibles de survenir chez les adolescentes et les femmes de plus de 40 ans (voir le chapitre 10). Si une grossesse extra-u-ut rine est exclue, la prise en charge de l'avortement spontan peut inclure l'une ou l'autre observation, si le saignement n'est pas excessif ; vacuation ut rine m dicale ou pharmacologique (avec misoprostol) ; ou prise en charge chirurgicale avec curetage par aspiration ou D&C, selon le jugement du clinicien et la pr f rence du patient (146 148). La prise en charge chirurgicale semble tre la technique la plus susceptible d'entra ner une vacuation compl te ; Des taux de r ussite plus faibles sont observ s avec la prise en charge m dicale et la prise en charge expectative, bien que le type de fausse couche et l' ge gestationnel affectent ces taux (149) (voir chapitre 20). Les saignements irr guliers qui se produisent pendant qu'une femme utilise des hormones contraceptives doivent tre consid r s dans un contexte diff rent des saignements qui se produisent en l'absence d'utilisation d'hormones exog nes. Des saignements intermenstruels au cours des 1 3 premiers mois d'utilisation de contraceptifs oraux se produisent chez 30 40 % des utilisatrices ; Il doit presque toujours tre g r de mani re expectative et rassurante, car la fr quence des saignements intermenstruels diminue chaque mois d'utilisation (66). Des saignements irr guliers peuvent r sulter d'une utilisation irr guli re (150-152). D'autres syst mes d'administration d' strog nes-progestatifs, y compris le patch contraceptif, l'anneau vaginal et les r gimes intramusculaires, sont associ s des saignements irr guliers. Ces sch mas contraceptifs non quotidiens peuvent favoriser une utilisation r ussie, ce qui rend les saignements irr guliers moins importants pour certaines femmes dans l' valuation de la balance entre les risques et les avantages (voir le chapitre 10). L'utilisation de m thodes progestatives seules, y compris le DMPA, les pilules progestatives, l'implant contraceptif et le SIU au l vonorgestrel, est associ e des taux relativement lev s de saignements initiaux irr guliers et impr visibles ; Les taux d'am norrh e varient dans le temps et selon la m thode (142,153). tant donn que des saignements irr guliers sont si souvent pr sents avec ces m thodes de contraception, il est imp ratif de consulter avant leur utilisation. Les femmes qui ne croient pas qu'elles peuvent faire face des saignements irr guliers et impr visibles peuvent ne pas tre de bonnes candidates pour ces m thodes. Les implants hormonaux et les DIU lib rant des progestatifs offrent des avantages significatifs de haute efficacit et de facilit d'utilisation (154). La prise en charge des saignements irr guliers avec l'utilisation de contraceptifs hormonaux peut aller de la r assurance et de la prise en charge expectative initiale aux recommandations d'un changement dans le syst me d'administration hormonale ou le r gime. L'utilisation d' strog nes oraux suppl mentaires am liore les saignements avec le DMPA et le l vonorgestrel sous-cutan . L'utilisation d'AINS entra ne une diminution des saignements intermenstruels. Le d veloppement d'une meilleure compr hension des m canismes l'origine des saignements irr guliers se traduira probablement par des strat gies de gestion plus efficaces et acceptables (153). Tous les saignements qui se produisent pendant qu'une personne utilise une contraception hormonale ne sont pas une cons quence de facteurs hormonaux. Dans une tude, les femmes qui pr sentaient des saignements irr guliers pendant qu'elles prenaient des contraceptifs oraux pr sentaient une fr quence plus lev e d'infection C. trachomatis (76). Ainsi, le d pistage devrait tre envisag chez les femmes pr sentant des saignements irr guliers lors de l'utilisation d'une contraception hormonale. L'hypothyro die et l'hyperthyro die peuvent toutes
Gynécologie de Novak	deux tre associ es des saignements anormaux. Avec l'hypothyro die, les anomalies menstruelles, y compris la m norragie, sont fr quentes (voir chapitre 31). La cause la plus fr quente d'hyperfonctionnement thyro dien chez les femmes pr m nopaus es est la maladie de Basedow, qui survient quatre cinq fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. L'hyperthyro die peut entra ner une oligom norrh e ou une am norrh e, et elle peut entra ner des taux lev s d' strog nes plasmatiques (155). Les autres causes d'anovulation comprennent le dysfonctionnement hypothalamique, l'hyperprolactin mie, l'insuffisance ovarienne pr matur e et la maladie hypophysaire primitive (tableau 14.6) (143). Ces affections sont souvent consid r es comme des causes d'am norrh e et peuvent provoquer des saignements irr guliers (voir chapitre 30). Les causes rares et inhabituelles de saignements anormaux ne doivent pas tre n glig es. Les femmes atteintes d'insuffisance ovarienne primaire (IOP, anciennement appel e insuffisance ovarienne pr matur e) consultent fr quemment plusieurs cliniciens pr sentant des sympt mes d'oligom norrh e ou d'am norrh e avant de recevoir un diagnostic. le diagnostic de POI est souvent retard en cas de d clin de la fonction ovarienne et d'insuffisance (156,157). On pense que la POI se produit chez environ 1 femme sur 100 l' ge de 40 ans, 1 femme sur 1 000 l' ge de 30 ans et 1 femme sur 10 000 l' ge de 20 ans. Les femmes devraient tre encourag es suivre leur cycle menstruel et consid rer que le cycle menstruel peut tre un signe vital qui refl te la sant globale (61). Le diab te sucr peut tre associ l'anovulation, l'ob sit , la r sistance l'insuline et l'exc s d'androg nes. Les troubles androg nes sont tr s fr quents chez les femmes en ge de procr er et doivent tre valu s et g r s en cons quence. Le SOPK est pr sent chez 5% 8% des femmes adultes et non diagnostiqu chez beaucoup d'entre elles (158). tant donn que les troubles androg niques sont associ s des maladies cardiovasculaires importantes, la maladie doit tre diagnostiqu e rapidement et trait e. Cette condition devient une pr occupation plus imm diate chez les femmes g es en ge de procr er. La prise en charge des troubles de la coagulation associ s l'exc s d'androg nes consiste d'une valuation diagnostique appropri e suivie de l'utilisation de contraceptifs oraux (en l'absence de contre-indications significatives ou de d sir de conception) ou de l'utilisation d'agents sensibilisants l'insuline, associ e une modification du r gime alimentaire et de l'exercice (159 161). Les causes anatomiques des saignements anormaux sont plus fr quentes chez les femmes en ge de procr er que chez les femmes des autres groupes d' ge. Les l iomyomes ut rins et les polypes de l'endom tre sont des affections courantes qui sont le plus souvent asymptomatiques ; Cependant, ils restent des causes importantes de saignements anormaux (162). Les l iomyomes ut rins surviennent chez jusqu' la moiti des femmes de plus de 35 ans et sont les tumeurs les plus courantes de l'appareil g nital (151,152,162). L'incidence varie de 30% 70%, selon les crit res de l' tude, qu'il s'agisse de sympt mes cliniques, d' chographie ou d' valuation histologique (163). Une tude portant sur une population s lectionn e au hasard a estim une pr valence cumul e de plus de 80 % chez les femmes noires et de pr s de 70 % chez les femmes blanches (164). Les saignements anormaux sont le sympt me le plus courant chez les femmes atteintes de l iomyomes. Bien que le nombre et la taille des l iomyomes ut rins ne semblent pas influencer l'apparition de saignements anormaux, les myomes sous-muqueux sont les plus susceptibles de provoquer des saignements. Le m canisme des saignements anormaux li s aux l iomyomes n'est pas bien tabli (voir le chapitre 15 pour une discussion plus approfondie des fibromes ut rins). Les polypes de l'endom tre sont une cause de saignements intermenstruels, de saignements menstruels abondants, de saignements irr guliers et de saignements post-m nopausiques et sont associ s l'utilisation de tamoxif ne et la dysm norrh e et l'infertilit . Comme pour les l iomyomes, la plupart des polypes de l'endom tre sont asymptomatiques. L'incidence des polypes de l'endom tre augmente avec l' ge tout au long des ann es de reproduction (162). Le diagnostic peut tre suspect sur la base d'un paississement de l'endom tre l' chographie pelvienne transvaginale, et les mod les de vaisseaux sanguins nourriciers peuvent aider distinguer les polypes endom triaux des fibromes intracavitaires et de la malignit de l'endom tre (162,165,166). La visualisation par hyst roscopie ou sonohyst rographie ou l' valuation microscopique des tissus obtenus par une biopsie effectu e en cabinet ou un chantillon de curetage est n cessaire pour la confirmation. Il n'est pas bien tabli de savoir s'il faut recommander l'ablation et quel moment, en
Gynécologie de Novak	particulier si un polype est asymptomatique et qu'il est d tect fortuitement. Une tude portant sur des femmes danoises s lectionn es au hasard l'aide d'une chographie transvaginale et d'une chohyst rographie a r v l la pr sence de polypes chez 5,8 % des femmes pr m nopaus es asymptomatiques et chez 11,8 % des femmes m nopaus es asymptomatiques, tandis que des saignements anormaux taient pr sents chez 38 % des femmes sans polypes contre 13 % chez les femmes m nopaus es asymptomatiques (167). Les polypes de l'endom tre peuvent r gresser spontan ment, bien que la fr quence laquelle cela se produit ne soit pas claire. Dans une tude portant sur des femmes asymptomatiques, le taux de r gression sur 1 an tait de 27 % (168). Les polypes plus petits sont plus susceptibles de se r sorber, et les polypes plus gros peuvent tre plus susceptibles d'entra ner des saignements anormaux (169). Alors que les polypes peuvent dispara tre spontan ment avec le temps, une question cliniquement importante est de savoir s'ils sont susceptibles de subir une transformation maligne. tant donn que m me les polypes asymptomatiques sont g n ralement retir s au moment de l'identification, il est difficile de r pondre cette question. Le risque de malignit ou de changements pr canc reux dans les polypes de l'endom tre semble tre assez faible chez les femmes pr m nopaus es et plus lev chez les femmes m nopaus es, les rapports de saignement allant de 0,2% 24% et de malignit 0% 13% (170). Des saignements anormaux, qu'ils soient intermenstruels ou post-co tals, peuvent tre caus s par des l sions cervicales. Les saignements peuvent r sulter de polypes endocervicaux et de l sions cervicales infectieuses, telles que les condylomes, les ulc rations du virus de l'herp s simplex, la cervicite chlamydia ou la cervicite caus e par d'autres organismes. D'autres l sions cervicales b nignes, telles que l' version large de l' pith lium cylindrique endocervical ou les kystes de Naboth, peuvent tre d tect es l'examen mais provoquent rarement des saignements. Diagnostic des saignements anormaux chez les femmes en ge de procr er Coagulopathies et autres causes h matologiques d'anomalies chez les femmes en ge de procr er Comme chez les adolescentes, les causes h matologiques de saignements anormaux doivent tre envisag es chez les femmes ayant des saignements menstruels abondants, en particulier chez celles qui avaient des saignements anormaux depuis la m narche. De toutes les femmes atteintes de m norragie, 5% 20% ont un trouble de la coagulation non diagnostiqu auparavant, principalement la maladie de von Willebrand (171). Le tableau 14.8 pr sente des lignes directrices pour la suspicion d'un trouble de la coagulation par un gyn cologue et la recherche d'un diagnostic (81). Une fonction h patique anormale, qui peut tre observ e avec l'alcoolisme ou d'autres maladies chroniques du foie, entra ne une production insuffisante de facteurs de coagulation et peut entra ner des saignements menstruels excessifs. Comme chez les adolescentes, la m norragie peut tre le premier signe d'endom trite chez les femmes infect es par des organismes sexuellement transmissibles. Les femmes atteintes de cervicite, en particulier de cervicite chlamydia, peuvent pr senter des saignements irr guliers et des taches post-co tales (voir chapitre 18). Par cons quent, le d pistage du cancer du col de l'ut rus pour C. trachomatis devrait tre envisag , en particulier pour les adolescentes, les femmes dans la vingtaine et les femmes qui ne sont pas dans une relation monogame. L'endom trite peut provoquer un flux menstruel excessif. Ainsi, une femme qui cherche un traitement pour la m norragie et l'augmentation des douleurs menstruelles et qui a des ant c dents de flux menstruels l gers mod r s peut avoir une infection des voies g nitales sup rieures ou MIP (endom trite, salpingite, oophorite). Parfois, l'endom trite chronique sera diagnostiqu e lors d'une biopsie de l'endom tre pour l' valuation d'un saignement anormal chez une patiente sans facteurs de risque sp cifiques de MIP. N oplasie Les saignements anormaux sont le sympt me le plus fr quent chez les femmes atteintes d'un cancer invasif du col de l'ut rus. Une l sion cervicale visible doit tre valu e par biopsie plut t que d'attendre les r sultats des tests de cytologie cervicale, car les r sultats des tests de cytologie cervicale peuvent tre faussement n gatifs avec des l sions invasives la suite d'une n crose tumorale. L' strog ne non oppos est associ une vari t d'anomalies de l'endom tre, de l'hyperplasie kystique l'hyperplasie ad nomateuse, l'hyperplasie avec atypie cytologique et au carcinome invasif. Bien que la n oplasie vaginale soit rare, le vagin doit tre valu avec soin en cas de saignement anormal. L'attention doit tre port e sur toutes les surfaces du vagin, y compris les zones ant rieures et post rieures qui peuvent tre obscurcies par le sp culum vaginal
Gynécologie de Novak	l'examen. Pour toutes les femmes, l' valuation des r gles excessives et anormales comprend une anamn se m dicale et gyn cologique approfondie, l'exclusion de la grossesse, la prise en compte d'une ventuelle tumeur maligne et un examen gyn cologique minutieux. Pour les femmes de poids normal g es d'environ 20 35 ans qui ne pr sentent pas de facteurs de risque clairs pour les MST, qui ne pr sentent aucun signe d'exc s d'androg nes, qui n'utilisent pas d'hormones exog nes et qui ne pr sentent pas d'autres r sultats l'examen, la prise en charge peut tre bas e sur un diagnostic clinique. Des examens de laboratoire ou d'imagerie suppl mentaires peuvent tre indiqu s si le diagnostic n'est pas apparent sur la base de l'examen et de l'anamn se. tudes de laboratoire Chez toute patiente pr sentant des saignements menstruels abondants, une mesure objective de l' tat h matologique doit tre effectu e avec une formule sanguine compl te pour d tecter l'an mie ou la thrombocytop nie. Un test de grossesse doit tre effectu pour exclure les probl mes li s la grossesse. De plus, en raison de la possibilit d'un probl me de coagulation primaire, les tudes de d pistage de la coagulation devraient (tableau 14.8). Le rapport de consensus d'un groupe d'experts internationaux recommande que la mesure de la CBC, de la num ration et de la fonction plaquettaires, du PTT, du PTT activ , du VWF (mesur avec l'activit du cofacteur et l'antig ne de la ristoc tine, le facteur VIII) et le fibrinog ne soient valu s en collaboration avec un h matologue (81). Les femmes pr sentant des saignements anormaux qui ont des ant c dents compatibles avec une anovulation chronique, qui sont ob ses ou qui sont g es de plus de 35 40 ans n cessitent une valuation plus approfondie. Une chographie pelvienne peut tre utile pour d limiter les anomalies anatomiques si les r sultats de l'examen ne sont pas optimaux ou si une masse ovarienne est suspect e. L' chographie pelvienne est la meilleure technique initiale pour valuer le contour de l'ut rus, l' paisseur de l'endom tre et la structure ovarienne (172,173). L'utilisation d'une sonde vaginale permet d' valuer les troubles de l'endom tre et de l'ovaire, en particulier chez les femmes ob ses. En raison de la variation de l' paisseur de l'endom tre avec le cycle menstruel, les mesures de l' paisseur de la bande endom triale sont nettement moins utiles chez les femmes pr m nopaus es que chez les femmes m nopaus es (174). L' chohyst rographie est particuli rement utile pour visualiser les probl mes intra-ut rins tels que les polypes ou le l iomyome sous-muqueux. Bien que ces techniques chographiques soient utiles pour visualiser la pathologie intra-ut rine, une valuation histologique est n cessaire pour exclure une malignit . D'autres techniques, telles que la tomodensitom trie et l'IRM, ne sont pas aussi utiles dans l' valuation initiale des causes de saignement anormal et doivent tre r serv es des indications sp cifiques, telles que l'exploration de la possibilit d'une autre pathologie intra-abdominale ou d'une ad nopathie. L'IRM peut tre une tape secondaire dans l' valuation de l'emplacement des fibromes ut rins en relation avec la cavit endom triale, la stadification et l' valuation pr op ratoire du cancer de l'endom tre, la d tection de l'ad nomyose et la d limitation de la pathologie annexielle et ovarienne (175). Figure 14.19 Dispositifs utilis s pour le pr l vement de l'endom tre. En haut : Curette de Kevorkian. En bas : Pipelle. Un pr l vement d'endom tre doit tre effectu pour valuer les saignements anormaux chez les femmes risque de pathologie endom triale, y compris les polypes, l'hyperplasie ou le carcinome. Un tel chantillonnage est obligatoire dans l' valuation des saignements anovulatoires chez les femmes de plus de 35 40 ans, chez les femmes plus jeunes qui sont ob ses et chez celles qui ne r pondent pas au traitement m dical ou celles qui ont des ant c dents d'anovulation prolong e (143). La technique de D&C, qui a t largement utilis e pour l' valuation des saignements anormaux, a t largement remplac e par la biopsie de l'endom tre en cabinet. L' tude classique dans laquelle un D&C a t r alis avant l'hyst rectomie avec la conclusion que moins de la moiti de l'endom tre a t pr lev chez plus de la moiti des patientes a conduit remettre en question l'utilisation du D&C pour le diagnostic de l'endom tre (176,177). L'hyst roscopie, diagnostique ou op ratoire, avec pr l vement de l'endom tre, peut tre r alis e soit au cabinet, soit au bloc op ratoire (178). Un certain nombre de dispositifs sont con us pour le pr l vement de l'endom tre, y compris une gaine en plastique flexible jetable, peu co teuse et couramment utilis e, avec un piston interne qui permet l'aspiration des tissus ; canules en plastique jetables de diff rents diam tres qui se fixent une seringue verrouillage manuel qui permet l' tablissement d'un vide ; et des canules (en
Gynécologie de Novak	m tal rigide et en plastique) avec des pi ges tissus qui se fixent une pompe vide lectrique (Fig. 14.19). Plusieurs tudes comparant l'ad quation de l' chantillonnage l'aide de ces appareils avec D&C ont montr une capacit comparable d tecter les anomalies. Il convient de noter que ces dispositifs sont con us pour obtenir un chantillon de tissu plut t qu'un lavage cytologique. La pr cision diagnostique de la biopsie de l'endom tre pour la malignit et l'hyperplasie de l'endom tre est bonne, bien que des saignements persistants devraient inciter des tests suppl mentaires (179,180). L'attention de la direction doit tre port e sur l' tablissement d'une cause de saignement anormal. Dans la plupart des cas, un traitement m dical est efficace pour g rer les saignements anormaux et doit tre tent avant la prise en charge chirurgicale. La prise en charge m dicale avec des contraceptifs oraux ou des progestatifs est le traitement privil gi des saignements anovulatoires chez les femmes en ge de procr er (143). Les DIU lib rateurs de progestatif sont efficaces dans le traitement des saignements menstruels abondants et pr sentent des avantages comparables pour la qualit de vie (181). Il est soutenu que le DIU devrait tre propos avant d'envisager une hyst rectomie, car il existe des avantages comparables sur les saignements menstruels abondants et des avantages financiers vidents (182). Lorsque le traitement m dical choue chez les femmes pr sentant des saignements ut rins anovulatoires et sans d sir de maternit future, les options chirurgicales de l'ablation de l'endom tre ou de l'hyst rectomie peuvent tre envisag es. L'ablation de l'endom tre est une alternative efficace et rentable l'hyst rectomie, bien que cette th rapie puisse ne pas tre d finitive, avec des taux croissants d'ablation r p t e et d'hyst rectomie au fil du temps (143). Chez les femmes atteintes de l iomyomes, l'hyst rectomie permet de gu rir d finitivement. Une vari t d'alternatives chirurgicales l'hyst rectomie sont disponibles pour les femmes atteintes de l iomyomes ut rins symptomatiques. La plupart des probl mes h morragiques, y compris les saignements anovulatoires, peuvent tre g r s de mani re non chirurgicale. Le traitement avec des AINS, tels que l'ibuprof ne et l'acide m f namique, diminue le flux menstruel de 30% 50%, mais est moins efficace que l'acide tranexamique, le danazol ou le l vonorgestrel DIU (93). Les antifibrinolytiques tels que l'acide tranexamique taient efficaces pour r duire la perte de sang menstruelle, et cette indication a t approuv e par la FDA la fin de 2008 (183). La prise en charge hormonale des saignements anormaux fr quents peut contr ler les saignements excessifs ou irr guliers. Le traitement de choix pour les saignements anovulatoires est le traitement m dical avec des contraceptifs oraux (143). Les contraceptifs oraux sont utilis s cliniquement pour r duire le flux menstruel, bien que les donn es l'appui des essais cliniques prospectifs soient rares (184). Les contraceptifs oraux faible dose peuvent tre utilis s par les femmes en ge de procr er sans contre-indications m dicales et pendant les ann es de p rim nopause chez les femmes non fumeuses en bonne sant qui ne pr sentent pas de facteurs de risque cardiovasculaires majeurs. Les avantages de la r gulation menstruelle chez ces femmes l'emportent souvent sur les risques potentiels. Le traitement m dical des saignements anormaux aigus chez les femmes en ge de procr er est le m me que celui d crit pour les adolescentes. Pour les patients chez qui l'utilisation d' strog nes est contre-indiqu e, les progestatifs, la fois oraux et parent raux, peuvent tre utilis s pour contr ler les saignements excessifs. L'ac tate de m droxyprogest rone oral cyclique, administr du 15e ou du 19e au 26e jour du cycle, r duit le flux menstruel et n'offre aucun avantage par rapport aux autres th rapies m dicales telles que les AINS, l'acide tranexamique, le danazol ou le st rilet au l vonorgestrel ; Le traitement progestatif pendant 21 jours du cycle r duit le flux menstruel, bien que les femmes aient trouv le traitement moins acceptable que le st rilet au l vonorgestrel (97). Les avantages des progestatifs pour le patient atteint d'oligom norrh e et d'anovulation comprennent un flux r gulier et la pr vention de longs intervalles d'am norrh e, qui peuvent se terminer par des saignements impr visibles et abondants. Cette th rapie r duit le risque d'hyperplasie r sultant d'une stimulation persistante et non oppos e de l'endom tre par des strog nes. Les formulations effet retard de l'ac tate de m droxyprogest rone sont utilis es pour tablir l'am norrh e chez les femmes risque de saignement excessif. L'administration orale, parent rale ou intra-ut rine de progestatifs est utilis e chez certaines femmes atteintes d'hyperplasie de l'endom tre ou d'un cancer de l'endom tre pr coce qui souhaitent maintenir leur fertilit (185). Une
Gynécologie de Novak	surveillance continue est indiqu e. Le danazol est efficace pour diminuer les saignements et induire l'am norrh e ; Il est rarement utilis pour la prise en charge continue des saignements anormaux en raison de ses effets secondaires androg nes, notamment la prise de poids, l'hirsutisme, l'alop cie et les changements irr versibles de la voix. Les analogues de la GnRH sont Utilis pour le traitement court terme des saignements anormaux, seul ou avec un traitement d'appoint compos d'une combinaison d' strog nes/progestatifs ou de progestatif seul (186). La prise en charge chirurgicale des saignements anormaux doit tre r serv e aux situations dans lesquelles le traitement m dical est inefficace ou contre-indiqu . Bien que parfois appropri comme technique de diagnostic, le D&C est discutable en tant que modalit th rapeutique. Une tude a rapport une r duction mesur e de la perte de sang menstruelle pour la premi re p riode menstruelle uniquement (187). D'autres tudes sugg rent un b n fice plus durable (188). Les options chirurgicales vont d'une vari t de techniques d'ablation ou de r section de l'endom tre l'hyst rectomie une vari t de techniques chirurgicales conservatrices pour la prise en charge du l iomyome ut rin, y compris l'hyst roscopie avec r section des l iomyomes sous-muqueux, les techniques laparoscopique de myomectomie, l'embolisation de l'art re ut rine et l'ablation par ultrasons focalis s guid e par r sonance magn tique (voir chapitres 23 et 24) (143,189). Le choix de la proc dure d pend de la cause de l'h morragie, des pr f rences du patient, de l'exp rience et des comp tences du m decin, de la disponibilit de nouvelles technologies et d'une valuation minutieuse des risques par rapport aux avantages en fonction de l' tat de sant du patient, des sympt mes ou des affections gyn cologiques concomitants et du d sir de fertilit future. L' valuation des avantages, des risques, des b n fices, des complications et des indications relatifs de ces proc dures fait l'objet de recherches cliniques en cours. Diverses techniques d'ablation de l'endom tre ont t compar es l' talon-or de la r section de l'endom tre, et les preuves sugg rent des taux de r ussite et des profils de complications comparables (190). Les avantages des techniques autres que l'hyst rectomie comprennent un temps de r cup ration plus court et une morbidit pr coce moins importante. Cependant, les sympt mes peuvent r appara tre ou persister ; Des proc dures r p t es ou une hyst rectomie subs quente peuvent tre n cessaires si des options conservatrices sont choisies. Des tudes suppl mentaires portant sur la qualit de vie seront utiles. La prise de d cision collaborative, qui tient compte des pr f rences individuelles des patients, doit faire suite une discussion approfondie des options, des risques et des avantages (191). On a beaucoup crit sur les s quelles psychologiques de l'hyst rectomie, et certaines des techniques chirurgicales susmentionn es ont t d velopp es dans le but de fournir des options de gestion moins drastiques. La plupart des tudes bien contr l es sugg rent qu'en l'absence de psychopathologie pr existante, les interventions chirurgicales indiqu es mais lectives pour l'hyst rectomie ont peu ou pas de s quelles psychologiques significatives (y compris la d pression) (voir chapitres 12 et 24) (192,193). Tableau 14.12 Affections diagnostiqu es comme une masse pelvienne chez les femmes en ge de procr er Affections moins courantes qui doivent tre exclues : Carcinome du c lon, du rectum, de l'appendice Carcinome de la trompe de Fallope Les affections en ge de procr er diagnostiqu es comme une masse pelvienne chez les femmes en ge de procr er sont pr sent es dans le tableau 14.12 des masses pelviennes. Il est difficile de d terminer la fr quence des diagnostics de masse pelvienne chez les femmes en ge de procr er car de nombreuses masses pelviennes ne sont pas trait es par chirurgie. Les affections nonovariennes ou non gyn cologiques peuvent tre confondues avec une masse ovarienne ou ut rine (tableau 14.12). La fr quence des masses trouv es lors de la laparotomie a t tudi e, bien que les pourcentages soient affect s par diverses indications de chirurgie, indications de r f rence, type de pratique (oncologie gyn cologique vs gyn cologie g n rale) et des populations de patientes (un pourcentage plus lev d'Afro-Am ricains atteints de l iomyomes ut rins, par exemple). Les masses b nignes, telles que les kystes ovariens fonctionnels ou le l iomyome ut rin asymptomatique, ne n cessitent g n ralement pas ou ne justifient pas une intervention chirurgicale (tableau 14.4). L' ge est un d terminant important de la probabilit de malignit . Dans une tude portant sur des femmes ayant subi une laparotomie pour une masse pelvienne, la malignit n'a t observ e que chez 10% des moins de 30 ans, et la plupart de ces tumeurs avaient un faible potentiel de malignit (194). Les tumeurs les plus c
Gynécologie de Novak	ourantes trouv es lors de la laparotomie pour la masse pelvienne sont les t ratomes kystiques matures ou les dermo des (observ s chez un tiers des femmes de moins de 30 ans) et les endom triomes (environ un quart des femmes de 31 49 ans) (194,195). Les l iomyomes ut rins, commun ment appel s fibromes ut rins, sont de loin les tumeurs ut rines b nignes les plus courantes et sont g n ralement asymptomatiques (195). D'autres excroissances ut rines b nignes, telles que les tumeurs vasculaires ut rines, sont rares. Voir le chapitre 15 pour une discussion sur le diagnostic, les types et les emplacements des fibromes, l'incidence, les sympt mes, les causes, l'histoire naturelle, la pathologie et la prise en charge. Pendant les ann es de reproduction, les masses ovariennes les plus courantes sont b nignes. Les masses ovariennes peuvent tre fonctionnelles ou n oplasiques, et les tumeurs n oplasiques peuvent tre b nignes ou malignes. Les masses ovariennes fonctionnelles comprennent les kystes folliculaires et les kystes du corps lut al. Environ les deux tiers des tumeurs de l'ovaire sont rencontr es pendant les ann es de reproduction. La plupart des tumeurs de l'ovaire (80 % 85 %) sont b nignes et les deux tiers d'entre elles surviennent chez les femmes g es de 20 44 ans. Le risque qu'une tumeur ovarienne primitive soit maligne chez une patiente de moins de 45 ans est inf rieur 1 sur 15. La plupart des tumeurs produisent peu ou seulement des sympt mes l gers et non sp cifiques. Les sympt mes les plus courants comprennent une distension abdominale, des douleurs ou une g ne abdominales, une sensation de pression abdominale basse et des sympt mes urinaires ou gastro-intestinaux. Si la tumeur est hormonalement active, des sympt mes de d s quilibre hormonal, tels que des saignements vaginaux li s la production d' strog nes, peuvent tre pr sents. Une douleur aigu peut survenir avec une torsion annexielle, une rupture de kyste ou un saignement dans un kyste. Les r sultats pelviens chez les patients atteints de tumeurs b nignes et malignes peuvent diff rer. Les masses unilat rales, kystiques, mobiles et lisses sont les plus susceptibles d' tre b nignes, tandis que celles qui sont bilat rales, solides, fixes, irr guli res et associ es une ascite, des nodules en cul-de-sac et un taux de croissance rapide sont plus susceptibles d' tre malignes (196). Dans l' valuation des masses ovariennes, la distribution des n oplasmes ovariens primaires par d cennie de vie peut tre utile (197). Les masses ovariennes chez les femmes en ge de procr er sont tr s probablement b nignes, mais la possibilit d'une tumeur maligne doit tre prise en compte (Fig. 14.20) (196). Les kystes ovariens fonctionnels comprennent les kystes folliculaires, les kystes du corps jaune et les kystes de la th que lut ine. Tous sont b nins et ne causent g n ralement pas de sympt mes ou ne n cessitent pas de prise en charge chirurgicale. Le tabagisme et la consommation de marijuana sont associ s un risque accru de kystes fonctionnels, bien que ce risque accru puisse tre att nu chez les femmes en surpoids ou ob ses (198). L'utilisation de contraceptifs oraux est associ e une diminution du risque de d velopper des kystes ovariens, bien que les pilules faible dose puissent avoir un b n fice plus faible, et que les contraceptifs oraux n'acc l rent pas la r solution des kystes ovariens (199,200). Le taux annuel d'hospitalisation pour des kystes ovariens fonctionnels est estim 500 pour 100 000 ann es-femmes aux tats-Unis, bien que l'on sache peu de choses sur l' pid miologie de la maladie. Le kyste fonctionnel le plus courant est le kyste folliculaire, qui mesure rarement plus de 8 cm. Un follicule kystique peut tre d fini comme un kyste folliculaire lorsque son diam tre est sup rieur 3 cm. Ces kystes sont g n ralement trouv s accidentellement l'examen pelvien, bien qu'ils puissent se rompre ou se d chirer, provoquant des douleurs et des signes p riton aux. Ils peuvent dispara tre en 4 8 semaines avec une prise en charge expectative (201). Les kystes du corps jaune sont moins fr quents que les kystes folliculaires. Les kystes du corps jaune peuvent se rompre, entra nant un h mop ritoine et n cessitant une prise en charge chirurgicale. Les patients sous traitement anticoagulant ou avec des diath ses h morragiques sont particuli rement risque d'h morragie et de rupture. La rupture de ces kystes se produit plus souvent du c t droit et peut survenir pendant les rapports sexuels. La plupart des ruptures surviennent entre le 20e et le 26e jour du cycle (202). Les kystes du corps jaune non rompus peuvent causer de la douleur, probablement cause d'un saignement dans la cavit du kyste ovarien ferm e. Ils peuvent produire des sympt mes qui peuvent tre difficiles discerner de la torsion annexielle. Les kystes de lut ine sont les moins courants des kystes ovariens fonctionnels. Elles sont g n ralement bilat rales et surviennent l
Gynécologie de Novak	ors de la grossesse, y compris les grossesses m laires. Ils peuvent tre associ s des grossesses multiples, des grossesses m laires, un choriocarcinome, au diab te, une sensibilisation au Rh, l'utilisation de citrate de clomif ne, l'induction de l'ovulation de la gonadotrophine m nopausique humaine et la gonadotrophine chorionique humaine et l'utilisation d'analogues de la GnRH. Les kystes de lut ine peuvent tre assez gros (jusqu' 30 cm), sont multikystiques et r gressent spontan ment (203). On rapporte que l'association d'un traitement contraceptif oral monophasique r duit le risque de kystes ovariens fonctionnels (204). Il semble que, par rapport aux pilules forte dose pr c demment disponibles, l'effet de la suppression des kystes avec des contraceptifs oraux faible dose est att nu (205,206). chographie Exclure un probl me non gyn cologique, par exemple avec lavement baryt 8 cm >8 10 cm chographie Complexe, solide et suspecte Progression Cystique Postm nopausiqueChirurgie pr m nopausiqueObservation suppression pendant 2 mois Figure 14.20 valuation pr op ratoire du patient pr sentant une masse annexielle. L'utilisation de contraceptifs oraux triphasiques n'est pas associ e un risque accru appr ciable de kystes ovariens fonctionnels (207). Les femmes atteintes d'endom triose peuvent d velopper des endom triomes ovariens (kystes chocolat ), qui peuvent s'agrandir jusqu' 6 8 cm. Une masse qui ne se r sout pas avec l'observation peut tre un endom triome (voir chapitre 17). L'excision est pr f rable aux techniques ablatives en ce qui concerne la r solution de la douleur, l'obtention d'une grossesse spontan e et le risque de r cidive (208). Bien que l'hypertrophie des ovaires polykystiques tait l'origine consid r e comme la condition sine qua non du SOPK et qu'elle soit incluse dans les crit res de diagnostic de Rotterdam, elle n'est pas toujours pr sente avec d'autres caract ristiques du syndrome (209). Une augmentation du volume ovarien est sugg r e comme crit re diagnostique alternatif, bien que la question de savoir si le seuil devrait tre de 10 cm3 ou de 7 cm3 est d battue (210). La pr valence du SOPK dans la population g n rale d pend des crit res de diagnostic utilis s. Dans une tude, 257 volontaires ont t examin s par chographie ; 22% avaient des ovaires polykystiques (211). La d couverte d'ovaires de taille g n reuse l'examen ou d'ovaires polykystiques l' chographie devrait inciter l' valuation du syndrome part enti re, qui comprend l'hyperandrog nie, l'anovulation chronique et les ovaires polykystiques (159). Le traitement du SOPK est m dical et n'est g n ralement pas chirurgical, la modification du mode de vie et la perte de poids jouant un r le potentiellement important (212). Figure 14.21 T ratome kystique mature (kyste dermo de) de l'ovaire. Masses n oplasiques La plupart des t ratomes kystiques b nins (kystes dermo des) surviennent pendant les ann es de reproduction, bien que les kystes dermo des aient une distribution d' ge plus large que les autres tumeurs germinales ovarienne ; Dans certaines s ries de cas, jusqu' 25% des dermo des surviennent chez les femmes m nopaus es, et ils peuvent survenir chez les nouveau-n s (213). Histologiquement, les t ratomes kystiques b nins ont un m lange d' l ments (Fig. 14.21). Dans une tude sur les masses ovariennes excis es chirurgicalement, les kystes dermo des repr sentaient 62% de tous les n oplasmes ovariens chez les femmes de moins de 40 ans (197). La transformation maligne se produit dans moins de 2% des kystes dermo des chez les femmes de tous ges ; La plupart des cas surviennent chez les femmes de plus de 40 ans. Le risque de torsion avec les kystes dermo des est d'environ 15%, et il se produit plus fr quemment qu'avec les tumeurs ovarienne, peut- tre en raison de la teneur lev e en graisse de la plupart des kystes dermo des, leur permettant de flotter dans les cavit s abdominales et pelviennes. En raison de cette teneur en graisse, lors de l'examen pelvien, un kyste dermo de est souvent d crit comme tant situ ant rieurement. Ils sont bilat raux dans environ 10 % des cas, bien que beaucoup aient avanc l'argument contre la bivalvalence d'un ovaire controlat ral d'apparence normale en raison du risque d'adh rences, qui peuvent entra ner l'infertilit . Une cystectomie ovarienne est presque toujours possible, m me s'il semble qu'il ne reste qu'une petite quantit de tissu ovarien. La pr servation d'une petite quantit de cortex ovarien chez une jeune patiente pr sentant une l sion b nigne est pr f rable la perte de l'ovaire entier (214). Une cystectomie laparoscopique est souvent possible, et le d versement perop ratoire du contenu tumoral est rarement une cause de complications, bien qu'une p ritonite granulomateuse ait t rapport e (215 217). L'ablation laparoscopique peut tre associ e un risque plus lev de r cidive (216). Le risque de tumeurs pith liales augmente avec l' ge.
Gynécologie de Novak	Bien que les cystad nomes s reux soient souvent consid r s comme les n oplasmes b nins les plus courants, dans une tude, les t ratomes kystiques b nins repr sentaient 66 % des tumeurs b nignes chez les femmes de moins de 50 ans ; Les tumeurs s reuses ne repr sentaient que 20% (197). Les tumeurs s reuses sont g n ralement b nignes ; 5 % 10 % ont un potentiel malin limite, et 20 % 25 % sont malins. Les cystad nomes s reux sont souvent multiloculaires, parfois avec des composantes papillaires (Fig. 14.22). La surface Les cellules pith liales s cr tent du liquide s reux, ce qui entra ne une teneur en kyste aqueux. Les corps de psammome, qui sont des zones de granulation calcifiante fine, peuvent tre dispers s dans la tumeur et sont visibles sur la radiographie. Une coupe congel e est n cessaire pour distinguer les tumeurs s reuses b nignes, limites et malignes, car cette distinction ne peut pas tre faite sur la seule base d'un examen macroscopique. Les tumeurs ovariennes mucineuses peuvent atteindre de grandes dimensions. Les tumeurs mucineuses b nignes ont g n ralement une surface lobul e et lisse, sont multiloculaires et peuvent tre bilat rales dans jusqu' 10 % des cas. Du mat riel muco de est pr sent dans les loculations kystiques. Cinq 10% des tumeurs ovariennes mucineuses sont malignes. Elles peuvent tre difficiles distinguer histologiquement des tumeurs malignes gastro-intestinales m tastatiques. D'autres tumeurs ovariennes b nignes comprennent les fibromes (un foyer de cellules stromales), les tumeurs de Brenner (qui ressemblent grossi rement aux fibromes et sont fr quemment trouv es accidentellement) et des formes mixtes de tumeurs, telles que le cystad nofibrome. Figure 14.22 Cystad nome s reux. Les tumeurs malignes ut rines, gastriques, mammaires et colorectales peuvent m tastaser dans les ovaires et doivent tre prises en compte, bien que, comme pour de nombreuses tumeurs malignes, ces tumeurs soient plus fr quentes chez les femmes m nopaus es. Les masses qui incluent la trompe de Fallope sont principalement li es des causes inflammatoires dans le groupe d' ge reproductif. Un abc s tubo-ovarien peut tre pr sent en association avec une MIP (voir Chapitre 18). De plus, une masse inflammatoire complexe compos e de l'intestin, du tube et de l'ovaire peut tre pr sente sans une grande cavit d'abc s. Les grossesses extra-ut rines peuvent survenir dans le groupe d' ge procr er et doivent tre exclues lorsqu'une patiente pr sente des douleurs, un test de grossesse positif et une masse annexielle (voir chapitre 20). Les kystes paraovariens peuvent tre not s soit l'examen, soit l'imagerie. Dans de nombreux cas, un ovaire ipsilat ral normal peut tre visualis l'aide de l' chographie. La fr quence de la malignit dans les tumeurs paraovariennes est assez faible et peut tre plus fr quente dans les masses paraovariennes de plus de 5 cm (218). Diagnostic Un examen pelvien complet, y compris l'examen recto-vaginal et le test de Papanicolaou (Pap), doit tre effectu . Les estimations de la taille d'une masse doivent tre pr sent es en centim tres plut t qu'en comparaison avec des objets ou des fruits courants (p. ex., orange, pamplemousse, balle de tennis, balle de golf). Apr s l'exclusion de la grossesse, une technique de bureau simple qui peut aider d terminer si une masse est ut rine ou annexielle comprend le sondage et la mesure de la profondeur de la cavit ut rine. L'imagerie pelvienne peut confirmer les caract ristiques de la masse annexielle, qu'elle soit solide, kystique ou mixte. Le diagnostic des l iomyomes ut rins repose g n ralement sur la constatation caract ristique d'une hypertrophie irr guli re de l'ut rus. La taille et l'emplacement des l iomyomes, g n ralement multiples, peuvent tre confirm s et document s par chographie pelvienne (Fig. 14.23). Si l'examen est ad quat pour confirmer l'absence de l iomyome ut rin et que les sympt mes sont absents, l' chographie n'est pas toujours n cessaire, sauf si une masse ovarienne ne peut tre exclue. Le pr l vement de l'endom tre avec une biopsie de l'endom tre ou une hyst roscopie est obligatoire en cas de masse pelvienne et de saignement anormal. Une l sion de l'endom tre, c'est- -dire un carcinome ou une hyperplasie, peut coexister avec une masse b nigne telle qu'un l iomyome. Dans Figure 14.23 chographie pelvienne transvaginale montrant plusieurs l iomyomes ut rins. Chez une femme atteinte de l iomyomes, on ne peut pas supposer que les saignements anormaux sont caus s uniquement par les fibromes. Les cliniciens divergent dans les recommandations sur la n cessit d'une biopsie de l'endom tre lorsque le diagnostic est un l iomyome avec des r gles r guli res. Si les sympt mes urinaires sont pro minents, des tudes des voies urinaires peuvent tre n cessaires, y compris des tests urodynamiques, en cas d'incontinence ou de sympt mes de pression pelvienne. La cystoscopie peut tre n cessaire ou appropri e pour exclure d
Gynécologie de Novak	es l sions intrins ques de la vessie. Les tudes de laboratoire indiqu es pour les femmes en ge de procr er avec une masse pelvienne comprennent le test de grossesse, la cytologie cervicale et la formule sanguine compl te. La valeur des marqueurs tumoraux, tels que CA125, pour distinguer les masses annexielles malignes des masses annexielles b nignes chez les femmes pr m nopaus es avec une masse pelvienne, est remise en question. Un certain nombre d'affections b nignes, notamment les l iomyomes ut rins, la MIP, la grossesse et l'endom triose, peuvent entra ner des taux lev s de CA125 chez les femmes pr m nopaus es ; ainsi, la mesure des niveaux de CA125 n'est pas utile chez les femmes pr m nopaus es avec des masses annexielles, car elle peut entra ner une intervention chirurgicale inutile. Les caract ristiques chographiques sont plus utiles que le CA125 pour sugg rer des risques de malignit chez les femmes pr m nopaus es (219). D'autres tudes peuvent tre n cessaires ou appropri es. L' tude la plus couramment indiqu e est l' chographie pelvienne, qui aidera documenter l'origine de la masse pour d terminer s'il s'agit de l'ut rus, du annexiculture, de l'intestin ou du gastro-intestinal. L' chographie fournit des informations sur la taille de la masse et sa consistance (kyste uniloculaire, chog nicit mixte, kyste multilocul ou masse solide), ce qui peut aider d terminer la prise en charge (Figs. 14.24 et 14.25). Les composants solides, les nodules muraux, les excroissances papillaires et l'ascite augmentent la suspicion de malignit (220). Un certain nombre de syst mes d' chographie diff rents ont t d velopp s dans le but de quantifier les risques de malignit . L' chographie transvaginale et l' chographie transabdominale sont compl mentaires dans le diagnostic des masses pelviennes, en particulier celles qui ont une composante abdominale. L' chographie transvaginale a l'avantage de fournir des informations suppl mentaires sur l'architecture interne ou l'anatomie de la masse. Les masses pelviennes h t rog nes, d crites comme des abc s tubo-ovariens l' chographie transabdominale, peuvent tre diff renci es en pyosalpinx, hydrosalpinx, complexe tubo-ovarien et abc s tubo-ovarien l' chographie transvaginale (Fig. 14.26). La pr cision diagnostique de l' chographie transvaginale dans le diagnostic de l'endom triome peut tre assez lev e (Fig. 14.27). Les endom triomes peuvent avoir une vari t d'apparences chographiques, de purement kystiques divers degr s de complexit avec des cloisons ou des d bris un aspect solide. Une vari t de syst mes de notation ont t d velopp s dans le but de pr dire les masses annexielles b nignes par rapport aux masses annexielles malignes l'aide d'ultrasons ; les caract ristiques morphologiques chographiques utilis es dans de nombreux types de syst mes de notation sont num r es dans le tableau 14.13 (220). Un Doppler flux de couleurs a t ajout d'autres caract ristiques chographiques pour pr dire le risque de malignit ; Les techniques d' chographie sont comparables la TDM et l'IRM pour diff rencier les masses b nignes des masses malignes (221,222). Bien qu'une analyse de ces caract ristiques puisse tre utile, la confirmation histologique des masses persistantes enlev es chirurgicalement reste la norme de soins. Figure 14.24 chographie transvaginale d'un kyste ovarien uniloculaire. La tomodensitom trie est rarement indiqu e comme proc dure de diagnostic primaire, bien qu'elle puisse tre utile dans la planification du traitement lorsqu'une tumeur maligne est fortement suspect e ou lorsqu'un trouble non gyn cologique peut tre pr sent. La radiographie abdominale sur plaque plate n'est pas une proc dure de diagnostic primaire, bien que si elle est utilis e pour d'autres indications, elle peut r v ler des calcifications qui peuvent aider la d couverte ou au diagnostic d'une masse. Des calcifications pelviennes (dents) compatibles avec un t ratome kystique b nin, un fibrome ut rin calcifi ou des calcifications parses compatibles avec les corps de psammome d'un cystad nome s reux papillaire peuvent tre observ es la radiographie abdominale (Fig. 14.28). Figure 14.25 chographie transvaginale d'une masse complexe, pr dominance solide. Figure 14.26 chographie transvaginale d'abc s tubo-ovariens bilat raux. L' chographie ou l'imagerie par tomodensitom trie peuvent tre appropri es pour d montrer une d viation ur t rale, une compression ou une dilatation en pr sence de fibromes mod r ment grands et situ s lat ralement ou d'autres Figure 14.27 chographie transvaginale d'un endom triome de l'ovaire. Tableau 14.13 Caract ristiques chographiques des masses annexielles qui peuvent tre utiles pour pr dire la malignit Kyste uniloculaire vs composants multiloculaires vs solides Contour r gulier vs bordure irr guli re Parois lisses vs nodulaires vs irr guli res Pr sence ou absence d'ascite Unilat ral ou bilat ral Pr sence d'autre
Gynécologie de Novak	s pathologies intra-abdominales (foie, etc.) masse pelvienne. De tels r sultats fournissent rarement une indication pour une intervention chirurgicale pour des l iomyomes par ailleurs asymptomatiques. L'hyst roscopie met en vidence directe une pathologie intra-ut rine ou des l iomyomes sous-muqueux qui d forment la cavit ut rine (voir chapitre 23). L'hyst rosalpingographie mettra en vidence indirectement le contour de la cavit endom triale et toute distorsion ou obstruction de la jonction ut rotubaire secondaire des l iomyomes, une masse extrins que ou des adh rences p ritubaires. Les techniques combinant l'hyst rosalpingographie, dans laquelle du liquide est instill dans la cavit ut rine, et l' chographie transvaginale sont utiles dans le diagnostic de la pathologie intra-ut rine. L'hyst rosalpingographie ou l' chohyst rographie peuvent tre indiqu es chez les femmes atteintes d'infertilit et de l iomyome ut rin (193). L'IRM peut tre plus utile dans le diagnostic des anomalies ut rines, bien que sa valeur justifie rarement l'augmentation du co t de la proc dure par rapport l' chographie pour le diagnostic d'autres masses pelviennes (88). Figure 14.28 T ratome kystique b nin (kyste dermo de) de l'ovaire avec dents vu sur la radiographie abdominale. Prise en charge de la masse pelvienne chez les femmes en ge de procr er La prise en charge d'une masse pelvienne repose sur un diagnostic pr cis. Une explication de ce diagnostic doit tre transmise la patiente, ainsi qu'une discussion sur l' volution probable de la maladie (par exemple, croissance de l iomyomes ut rins, r gression des fibromes la m nopause, r gression d'un kyste folliculaire, potentiel malin incertain d'une masse ovarienne). Toutes les options de prise en charge doivent tre pr sent es et discut es, bien qu'il soit appropri que le m decin nonce une approche recommand e avec une explication des raisons de la recommandation. La prise en charge doit tre bas e sur les sympt mes primaires et peut inclure une observation avec un suivi troit, des traitements chirurgicaux temporisants, une prise en charge m dicale ou des interventions chirurgicales d finitives. La prise en charge des l iomyomes ut rins d pend de l' ge de la patiente et de la proximit de la m nopause anticip e, des sympt mes, de la pr f rence de la patiente, ainsi que de l'exp rience et des comp tences du clinicien. La variabilit des donn es concernant la gravit des sympt mes, l'anatomie ut rine et la r ponse au traitement rend difficile la comparaison de diff rents types de traitements, qui comprennent les techniques d'observation, m dicales, chirurgicales et radiologiques (voir le chapitre 15 pour une discussion sur les fibromes ut rins). L'application d sormais courante de la technologie des ultrasons aux examens gyn cologiques a conduit la d tection plus fr quente des kystes ovariens, parfois comme une d couverte fortuite. L' chographie est une tude diagnostique relativement facile r aliser, mais cette facilit a conduit l' tiquetage de la morphologie ovarienne physiologique et des follicules kystiques, comme pathologiques, et l'orientation ult rieure des patientes vers des th rapies, y compris la chirurgie, sans indications. Le traitement des masses ovariennes suspect es d' tre des tumeurs fonctionnelles est expectative (Fig. 14.24). Un certain nombre d' tudes prospectives randomis es n'ont montr aucune acc l ration de la r solution des kystes ovariens fonctionnels (dont certains taient associ s l'utilisation de citrate de clomif ne ou de gonadotrophines m nopausiques humaines) avec des contraceptifs oraux par rapport l'observation seule (200). Les contraceptifs oraux sont efficaces pour r duire le risque de kystes ovariens ult rieurs et peuvent convenir aux femmes qui d sirent la fois une contraception et leurs avantages non contraceptifs. Les kystes symptomatiques doivent tre valu s rapidement, bien que les masses l g rement symptomatiques suspect es d' tre fonctionnelles doivent tre prises en charge avec des analg siques plut t qu'une intervention chirurgicale pour viter le risque de complications chirurgicales, y compris le d veloppement d'adh rences pouvant nuire la fertilit ult rieure. Une intervention chirurgicale est justifi e en pr sence d'une douleur intense ou d'une suspicion de malignit ou de torsion. l' chographie, les gros kystes et ceux qui ont des multiloculations, des composants solides, des septa, des papilles et une augmentation du flux sanguin doivent tre suspect s de n oplasie (219) (Fig. 24.25). Si une masse maligne est suspect e n'importe quel ge, une valuation chirurgicale doit tre effectu e rapidement. Une torsion ovarienne ou annexielle est suspect e sur la base des signes p riton aux et de l'acuit de l'apparition. Les tudes d' coulement Doppler sugg rant un coulement anormal sont pr dictives de torsion, bien que la torsion puisse tre observ e avec un coulement normal (223). L'absence de
Gynécologie de Novak	flux ovarien interne n'est pas sp cifique la torsion et peut tre observ e avec des l sions kystiques, bien que dans ces situations, le flux p riph rique puisse g n ralement tre visualis . La prise en charge d'une torsion ovarienne suspect e, qui peut survenir tout ge, de la pr pub re la m nopause, est chirurgicale. Lorsque la torsion est confirm e par laparoscopie, la d torsion de la masse et la pr servation de l'ovaire plut t que l'extirpation sont g n ralement indiqu es (224,225). La valeur de l'ovariopexie dans la pr vention de la torsion r currente n'est pas bien tablie. Les proc dures d'aspiration des masses ovariennes par chographie ou TDM ne doivent pas tre utilis es chez les femmes chez lesquelles il existe une suspicion de malignit . Dans le pass , la chirurgie laparoscopique des masses ovariennes tait r serv e des fins diagnostiques ou th rapeutiques chez les patientes tr s faible risque de malignit . Bien qu'il soit possible d'effectuer en toute s curit la stadification chirurgicale laparoscopique et le traitement des tumeurs malignes de l'ovaire faible potentiel et du cancer de l'ovaire un stade pr coce, le r le de la laparoscopie par rapport la laparotomie chez une femme atteinte d'un cancer de l'ovaire est d battu (226). Les pr occupations li es la laparoscopie dans la prise en charge de la malignit gyn cologique comprennent l'exactitude du diagnostic perop ratoire, la r section inad quate, l'importance du d versement de la tumeur, l'inexactitude ou la retard de stadification chirurgicale, retard dans le traitement et possibilit de m tastases au port du site. Dans l'ovariectomie laparoscopique pour une maladie b nigne pr sum e, il est possible qu'un diagnostic de malignit n'ait pas t diagnostiqu , m me avec une section congel e, ce qui n cessiterait une r exploration. Il n'est pas clair si la prise en charge laparoscopique entra ne une compromission long terme des r sultats ou des avantages significatifs et, par cons quent, il en va de m me pour le r le de la prise en charge laparoscopique des masses complexes qui peuvent tre malignes (227,228). Figure 14.29 Aspect laparoscopique de la masse ovarienne b nigne (kyste dermo de). La prise en charge des masses ovariennes pr sum es b nignes par laparoscopie op ratoire est maintenant syst matique, bien que les taux de complications puissent tre plus lev s avec les proc dures laparoscopique op ratoires compliqu es telles que celles requises pour l'endom triose tendue (Fig. 14.29) (229). Le choix de l'approche chirurgicale (laparotomie ou laparoscopie) doit tre bas sur les indications chirurgicales, l' tat du patient, l'expertise et la formation du chirurgien, la pr f rence clair e du patient et les donn es les plus r centes l'appui de l'approche choisie. L'avantage de cette technique est la dur e plus courte de la dur e d'hospitalisation, le temps de r cup ration plus court et la diminution de la douleur postop ratoire. Une revue Cochrane a conclu que ces r sultats devaient tre interpr t s avec prudence, compte tenu du petit nombre d' tudes de haute qualit qui fournissent des comparaisons (230). Le r le de la laparoscopie est encore plus controvers dans l'ablation des kystes dermo des qu'avec d'autres masses b nignes. L'inqui tude se concentre sur la pr vention du d versement du contenu du kyste. Les essais cliniques randomis s ont fait tat de r sultats variables concernant le d versement ; Certaines tudes sugg rent que le contenu des kystes est plus susceptible de se r pandre avec la laparoscopie, tandis que d'autres ne trouvent pas de diff rence ou ne notent aucune augmentation de la morbidit lorsque le d versement s'est produit. La culdotomie et l'utilisation d'un sac d' chantillons endoscopique sont associ es des taux plus faibles de d versement tumoral (217). Chez les personnes m narchales, les sympt mes vulvaires sont le plus souvent li s une vaginite primaire et une vulvite secondaire. La simple pr sence de pertes vaginales peut entra ner des sympt mes d'irritation vulvaire ou une vulvite candidose (Fig. 14.17). Les causes de la vaginite et de la cervicite sont abord es au chapitre 18. Les femmes adultes d crivent les sympt mes vulvaires l'aide de divers termes (d mangeaisons, douleur, coulement, inconfort, br lure, dysurie externe, douleur, douleur lors des rapports sexuels ou de l'activit sexuelle). Une br lure la miction de causes non infectieuses peut tre difficile distinguer d'une infection des voies urinaires, bien que certaines femmes puissent distinguer la douleur lorsque l'urine atteint la r gion vulvaire (une dysurie externe) de la douleur br lante (souvent l'emplacement sus-pubien) pendant la miction. Les d mangeaisons sont un sympt me vulvaire tr s courant. Une vari t d'affections et de l sions vulvaires peuvent se manifester par un prurit. Comme chez les adolescents, les sympt mes vulvo-vaginaux peuvent tre caus s par des MST, une vaginite non sexuellemen
Gynécologie de Novak	t transmissible ou des infections urinaires. Il est difficile de faire la distinction entre les sympt mes li s une infection urinaire et ceux de la vaginite, et il faut envisager de d pister C. trachomatis et d'obtenir une culture d'urine, en particulier chez les jeunes femmes en ge de procr er (134). Tableau 14.14 Affections cutan es subaigu s et chroniques r currentes de la vulve tiologie inconnue, souvent infect e secondairement. Un certain nombre d'affections cutan es qui se produisent sur d'autres parties du corps peuvent survenir sur la r gion vulvaire. Le tableau 14.14 contient une liste de ces affections class es selon les causes infectieuses ou non infectieuses. Alors que le diagnostic de certaines de ces affections est apparent partir de la seule inspection (par exemple, une tiquette cutan e), toute l sion qui semble atypique ou pour laquelle le diagnostic n'est pas clair doit tre analys e par biopsie, car les risques de l sions malignes augmentent avec l' ge (Fig. 14.30). Figure 14.30 Grande tiquette de peau b nigne du labium majus gauche. Figure 14.31 L sion vulvaire pigment e. Les l sions vulvaires pigment es comprennent les n vus b nins, les lentigines, la m lanose, la k ratose s borrh ique, les condylomes et certains VIN, en particulier le VIN-3 multifocal (Fig. 14.31). Les l sions vulvaires pigment es suspectes en particulier devraient justifier une biopsie pour exclure la possibilit d'une VIN ou d'un m lanome malin (231). Environ 10 % des femmes blanches ont une l sion vulvaire pigment e ; certaines de ces l sions peuvent tre malignes (voir chapitre 38) ou pr senter un potentiel de progression (VIN) (voir chapitre 19). Il y a une augmentation des taux de VIN chez les femmes de moins de 50 ans, ainsi qu'une augmentation des taux de carcinome pidermo de vulvaire in situ, peut- tre li e des taux croissants de l'infection par le VPH. Une sensibilisation accrue des cliniciens peut jouer un r le dans l'augmentation de la fr quence des diagnostics ; Les l sions suspectes justifient une biopsie vulvaire. Les l sions pigment es comprennent les n vus communs, les lentigos, les m lanomes, les n vus dysplasiques, les n vus bleus et une l sion appel e naevus m lanocytaire atypique de type g nital (AMNGT) (232). Les AMNGT pr sentent certaines caract ristiques histologiques qui peuvent chevaucher celles du m lanome, mais avec un pronostic b nin. Biopsie vulvaire Une biopsie vulvaire est essentielle pour distinguer les l sions vulvaires b nignes des l sions vulvaires pr canc reuses ou malignes, en particulier parce que de nombreux types de l sions peuvent avoir une apparence quelque peu similaire. Les biopsies vulvaires doivent tre effectu es g n reusement chez les femmes en ge de procr er afin de s'assurer que ces l sions sont diagnostiqu es et trait es de mani re appropri e. Une tude prospective de l sions vulvaires valu es par biopsie dans une clinique gyn cologique a r v l que les l sions se manifestaient dans l'ordre de fr quence suivant : kyste d'inclusion pidermique, lentigo, obstruction du canal de Bartholin, carcinome in situ, naevus m lanocytaire, acrochordon, kyste muqueux, h mangiomes, hyperpigmentation post-inflammatoire, k ratoses s borrh iques, varicosit s, hidradenomes, verrues, carcinome basocellulaire et tumeurs inhabituelles telles que neurofibromes, tissu ectopique, syringomes et abc s (233). De toute vidence, la fr quence laquelle une l sion serait signal e apr s une biopsie tissulaire est li e la fr quence laquelle toutes les l sions d'une pathologie donn e sont valu es de cette mani re. Ainsi, cette liste sous-repr sente probablement des l sions courantes telles que les condylomes (Fig. 14.18). La biopsie est facilement r alis e au cabinet l'aide d'un anesth sique local. En r gle g n rale, 1 % de lidoca ne est infiltr sous la l sion l'aide d'une petite aiguille (de calibre 25 27). Les instruments de biopsie l'emporte-pi ce jetables sont disponibles dans une vari t de tailles allant de 2 6 mm de diam tre. Ces instruments de biopsie cutan e, ainsi que des pinces fines, des ciseaux et un scalpel, devraient tre disponibles dans tous les tablissements de gyn cologie ambulatoire. Pour les petites biopsies, il n'est g n ralement pas n cessaire de placer une suture. Le nitrate d'argent topique peut tre utilis pour l'h mostase. Plusieurs chantillons de tissus peuvent tre appropri s pour obtenir des zones repr sentatives d'une l sion si celle-ci a une apparence variable ou est multifocale. Bien que la proc dure de biopsie vulvaire implique un inconfort minimal, les sites de biopsie seront douloureux pendant plusieurs jours apr s la proc dure. La prescription d'un anesth sique topique tel que La gel e de lidoca ne 2%, appliquer p riodiquement et avant d'uriner, est appr ci e par les patients qui n cessitent cette proc dure. Une infection du site peut survenir et les patients doivent tre avertis de signaler un ryth me excessif ou un d
Gynécologie de Novak	rainage purulent. La classification et la description des l sions intra- pith liales de la vulve sont pr sent es au chapitre 19. Pseudofolliculite ou folliculite m canique Ceci est similaire ce qui est d crit comme pseudofolliculite barbae (bosses de rasoir) et peut survenir chez les femmes qui suivent la pratique populaire de raser les poils pubiens (234). La pseudofolliculite consiste en une r action inflammatoire entourant un poil incarn et se produit le plus souvent chez les personnes aux cheveux boucl s, en particulier les Afro-Am ricains. Folliculite infectieuse Le rasage peut tre associ une folliculite infectieuse, g n ralement caus e par Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes. Le rasage et d'autres m thodes d' pilation du pubis sont associ s au feu du rasoir, la dermatite de contact et la transmission d'autres agents infectieux tels que le molluscum contagiosum, le VPH et l'herp s simplex ainsi que d'autres bact ries, notamment Pseudomonas aeruginosa (234). Cette affection se caract rise par une ruption chronique et prurigineuse de petites papules ou de kystes form s par des glandes apocrines bouch es de k ratine. Il est g n ralement pr sent sur le bas-ventre, le mont du pubis, les grandes l vres et les parties internes des cuisses. L'hidrad nite suppur e est une maladie chronique impliquant les glandes apocrines avec la formation de multiples nodules profonds, cicatrices, fosses et sinus qui se produisent dans l'aisselle, la vulve et le p rin e. Une hyperpigmentation et une infection secondaire sont souvent observ es. L'hidrad nite suppur e peut tre extr mement douloureuse et d bilitante. Dans le pass , il tait trait avec des antibiotiques, de l'isotr tino ne ou des st ro des ; Un traitement chirurgical avec excision locale large peut tre n cessaire. Les inhibiteurs du facteur de n crose tumorale sont prometteurs dans le traitement (235). Acanthosis Nigricans Cette maladie se caract rise par une pigmentation velout e g n ralis e des plis cutan s, en particulier des aisselles, du cou, des cuisses, de la zone sous-mammaire, de la vulve et de la peau environnante (Fig. 14.32). Il est particuli rement int ressant pour les gyn cologues en raison de son association avec l'hyperandrog nie et le SOPK ; En tant que tel, il est associ l'ob sit , l'anovulation chronique, l'acn , au glucose Figure 14.32 Acathosis nigricans du cou. Tumeurs vulvaires, kystes et intol rance aux masses, r sistance l'insuline et maladies cardiovasculaires (159,236). Les r tino des topiques et oraux sont utilis s pour traiter l'acanthosis nigricans, ainsi que pour la gestion des affections sous-jacentes, notamment l'ob sit et la r sistance l'insuline ou le diab te (237). Maladie de Paget extramammaire Il s'agit d'une n oplasie intra- pith liale contenant des cellules de Paget vacuolis es (voir chapitre 19). Cliniquement, l'apparence de la maladie de Paget est variable, et elle peut avoir une apparence variant d'ulc rations humides et suintantes une l sion ecz mato de avec desquamation et cro te une l sion gris tre (238). Il peut tre confondu avec la candidose, le psoriasis, la dermatite s borrh ique, la dermatite de contact et le VIN. Une biopsie pour confirmer le diagnostic est obligatoire. La n oplasie intra- pith liale vulvaire est associ e l'infection par le VPH et sa fr quence augmente, en particulier chez les jeunes femmes (voir le chapitre 19). Le diagnostic n cessite une biopsie de toute l sion vulvaire suspecte, en particulier celles qui sont pigment es ou d color es. La fr quence croissante de cette entit dicte une inspection vulvaire minutieuse lors des examens gyn cologiques annuels. Condylomes acumin s Ce sont des l sions vulvaires tr s courantes et sont g n ralement facilement reconnues et trait es avec des th rapies topiques telles que l'acide trichlorac tique et l'acide bichlorac tique. D'autres organismes sexuellement transmissibles, tels que le virus responsable du molluscum contagiosum et des l sions de la syphilis et des condylomes lata, peuvent parfois tre confondus avec les condylomes acumin s vulvaires caus s par le VPH (voir chapitre 18). Un r sum des tumeurs vulvaires b nignes est r pertori dans le tableau 14.15. Il existe un d bat sur l'existence de kystes s bac s sur la vulve ou si ces l sions sont histopathologiquement pidermiques ou des kystes d'inclusion pidermique (238). Les kystes dits s bac s sont cliniquement indiscernables des kystes d'inclusion pidermique qui peuvent r sulter de l'enfouissement de fragments de peau apr s le traumatisme de l'accouchement ou de l' pisiotomie ou qui proviennent de canaux pilo-s bac s occlus. Ces kystes sont rarement symptomatiques, bien que si une infection se d veloppe, une incision et un drainage peuvent tre n cessaires de mani re aigu , et finalement une excision compl te est indiqu e. Kystes du canal Bartholin Ce sont des l sions vulvaires courantes chez les femmes en ge de procr er. Ils r sultent
Gynécologie de Novak	d'une occlusion du canal avec accumulation de mucus et peuvent tre asymptomatiques. L'infection de la glande peut entra ner l'accumulation de mati re purulente, avec la formation d'un Tableau 14.15 Types de tumeurs vulvaires 1. L sions kystiques 3. Anatomique Kyste dans le canal de Nuck (hydroc le) Diverticule ur tral Kyste du canal Skene 4. Infections 2. Tumeurs solides Abc s Bartholin, Skene, p riclitoridien, autre Angiome de la cerise 5. Ectopique Figure 14.33 Kyste de la glande de Skene. masse inflammatoire douloureuse en expansion rapide (abc s de Bartholin). Un cath ter gonflable bulbe a t d crit par Word et est assez facile utiliser (239). Le petit cath ter est ins r travers une petite blessure par arme blanche dans l'abc s apr s infiltration de la peau sous anesth sie locale ; le ballonnet du cath ter est gonfl avec 2 3 mL de solution saline et le cath ter reste en place pendant 4 6 semaines, permettant l' pith lialisation d'un tractus et la cr ation d'une ouverture permanente de la glande. Kystes du canal de Skene Il s'agit de dilatations kystiques des glandes de Skene, g n ralement situ es c t du m at ur tral dans le vestibule vulvaire. Bien que la plupart soient petits et souvent asymptomatiques, ils peuvent s'agrandir et provoquer une obstruction urinaire, n cessitant une excision (Fig 14.33). Les rapports sexuels douloureux (dyspareunie) peuvent tre caus s par de nombreuses affections vulvo-vaginales diff rentes, y compris les infections vaginales courantes et le vaginisme (voir chapitres 11 et 18). Une anamn se sexuelle minutieuse est essentielle, tout comme un examen minutieux de la r gion vulvaire et du vagin. La vulvodynie est le terme utilis pour d crire la douleur vulvaire inexpliqu e, le dysfonctionnement sexuel et l'incapacit psychologique qui en r sulte (240,241). Le terme vestibulite vulvaire tait auparavant utilis pour d crire une situation dans laquelle il y a de la douleur pendant les rapports sexuels ou lors de la tentative d'ins rer un objet dans le vagin ; douleur la pression sur le vestibule l'examen et ryth me vestibulaire (connu sous le nom de triade de Friedrich) ; cette entit est maintenant d crite comme une vulvodynie provoqu e localis e dans la Soci t internationale pour l' tude des maladies vulvovaginales (ISSVD) (240-243) (voir chapitre 16). Un certain nombre d' tudes r centes n'ont pas r ussi d montrer une relation coh rente avec un organisme infectieux g nital, y compris C. trachomatis, la gonorrh e, Trichomonas, le mycoplasme, l'Ureaplasma, le Gardnerella, le candida ou le VPH, et la condition a t caract ris e comme multifactorielle, avec des composants inflammatoires, neuropathiques et fonctionnels. Bien que les sympt mes de la dyspareunie avec insertion puissent tre invalidants, aucun traitement curatif n'a t trouv . Les th rapies m dicales et comportementales pr sentent un certain b n fice, et certains auteurs encouragent la chirurgie, mais le r le de ce traitement et des th rapies plus r centes telles que l'injection de toxine botulique A n'est pas bien tabli (241). Un certain nombre de MST peuvent causer des ulc res vulvaires, notamment le virus de l'herp s simplex, la syphilis, la lymphogranulomatose v n rienne et le granulome inguinal (voir le chapitre 18). La maladie de Crohn peut inclure une atteinte vulvaire avec des abc s, des fistules, des voies sinusales, des fen tres et d'autres cicatrices. Bien qu'un traitement m dical, avec des st ro des syst miques et d'autres agents syst miques, soit le traitement standard, un traitement chirurgical pour les maladies intestinales et vulvaires peut tre n cessaire. Maladie de Beh et Cette affection syst mique se caract rise par des ulc rations g nitales et buccales avec inflammation oculaire et de nombreuses autres manifestations (244). La cause et le traitement le plus efficace ne sont pas bien tablis, bien que les traitements anti-inflammatoires et immunosuppresseurs puissent tre efficaces (245). Lichen plan Cette affection provoque des ulc rations buccales et g nitales. Typiquement, il y a une vaginite desquamative avec rosion du vestibule. Le traitement est bas sur l'utilisation de st ro des topiques et syst miques. Plasma La mucite cellulaire se manifeste par des rosions dans la r gion vulvaire, en particulier dans le vestibule. La biopsie est essentielle pour tablir le diagnostic. Les pertes vaginales sont l'un des sympt mes vaginaux les plus courants. Des affections allant de la candidose vaginale la chlamydia, de la cervicite la vaginose bact rienne au carcinome cervical peuvent provoquer des pertes vaginales. Les affections vaginales infectieuses sont abord es plus en d tail au chapitre 18. Les l sions vaginales peuvent parfois tre palpables chez une femme. Le plus souvent, les l sions vaginales sont d couvertes lors de l'examen d'un clinicien. Ils peuvent contribuer des sympt mes (tels que des saignements ou des coulements) ou ils peuvent t
Gynécologie de Novak	re totalement asymptomatiques. La vaginite, la cervicite et les l sions vaginales ou cervicales (y compris les tumeurs malignes) peuvent tre des causes de pertes vaginales. Les autres causes non infectieuses d' coulement sont les suivantes : 1. Corps tranger retenu tampon, pessaire 2. Ulc rations - infection par tampon, lichen plan, herp s simplex 3. Malignit cervicale, vaginale Certaines l sions vaginales sont asymptomatiques et sont not es fortuitement l'examen. Les polypes fibro pith liales sont constitu s de plis polypo des de tissu conjonctif, de capillaires et de stroma recouverts d' pith lium vaginal. Bien qu'ils puissent tre excis s facilement au cabinet, leur vascularisation peut tre g nante et l'excision n'est pas n cessaire moins que le diagnostic ne soit remis en question. Les kystes d'origine embryonnaire peuvent provenir de l' pith lium des sinus m son phriques, param son phriques et urog nitaux. Les kystes du canal de Gartner sont d'origine m son phrique et sont g n ralement pr sents sur la paroi vaginale lat rale. Ils provoquent rarement des sympt mes et, par cons quent, ne n cessitent pas de traitement. D'autres kystes embryonnaires peuvent appara tre en avant du vagin et sous la vessie. Les kystes qui naissent de l' pith lium du sinus urog nital sont situ s dans la r gion du vestibule vulvaire. L'ad nose vaginale, c'est- -dire la pr sence de glandes pith liales dans le vagin, est associ e l'exposition in utero au di thylstilbestrol. Aucun traitement n'est n cessaire, si ce n'est une observation attentive et une palpation p riodique pour d tecter les nodules qui peuvent n cessiter une biopsie afin d'exclure la possibilit d'un ad nocarcinome vaginal cellules claires (voir chapitre 36). Les femmes d crivent parfois une l sion bomb e du vagin et de la r gion vulvaire, associ e de mani re variable des sympt mes de pression ou d'inconfort. La cause la plus fr quente d'une telle l sion est l'un des troubles du soutien vaginal. La prise en charge de ces affections est abord e au chapitre 27. D'autres l sions g nitales, telles que les diverticules ur traux ou les kystes embryonnaires, peuvent provoquer des sympt mes similaires. Les causes des saignements post-m nopausiques et le pourcentage de patientes qui cherchent un traitement pour diff rentes affections sont pr sent es dans le tableau 14.16. L'hormonoth rapie peut tre utilis e pour g rer les sympt mes g nants de la m nopause ; Il est recommand de traiter avec la dose efficace la plus faible avec les risques par rapport aux avantages r guli rement examin s par une femme et son m decin (246). Les femmes qui suivent une hormonoth rapie pendant la m nopause peuvent utiliser divers r gimes hormonaux qui peuvent entra ner des saignements (voir le chapitre 34). tant donn que l' strog noth rapie sans opposition peut entra ner une hyperplasie de l'endom tre, divers r gimes de progestatifs sont g n ralement ajout s au r gime d' strog nes ; Ils sont administr s de mani re continue, bien qu'ils puissent tre administr s de mani re s quentielle chez les femmes dans l'ann e suivant la m nopause (246). Tableau 14.16 tiologie des saignements postm nopausiques De Hacker NF, Moore JG. Essentials of obstetrics and gynecology, 3e d. Philadelphie : WB Saunders, 1998 : 635, avec autorisation. Le pr l vement de l'endom tre est indiqu pour tout saignement inattendu qui se produit avec l'hormonoth rapie. Un changement significatif dans les saignements de privation ou les saignements intermenstruels (par exemple, l'absence de saignements de privation pendant plusieurs mois suivie d'une reprise des saignements ou d'une augmentation marqu e de la quantit de saignements) devrait inciter un pr l vement de l'endom tre. L'observance des r gimes hormonaux par les patients est un probl me important avec l'hormonoth rapie, les d fis du traitement oral tant att nu s par des voies d'administration non orales (247). L'oubli de doses de m dicament oral et le fait de ne pas prendre le m dicament de la mani re prescrite peuvent entra ner des saignements irr guliers ou des taches d'origine b nigne, mais qui peuvent entra ner l'insatisfaction du patient (248). Les probl mes que les femmes signalent le plus souvent avec l'hormonoth rapie comprennent les saignements vaginaux et la prise de poids. L'utilisation d'un r gime combin continu faible dose pr sente l'avantage que, pour de nombreuses femmes, les saignements cessent finalement apr s plusieurs mois, au cours desquels des saignements irr guliers et impr visibles peuvent survenir (248,249). Certaines femmes sont incapables de tol rer ces premiers mois de saignements irr guliers. Le risque d'hyperplasie ou de n oplasie de l'endom tre avec ce r gime est faible. D'autres causes b nignes de saignement comprennent la vaginite atrophique et les polypes endom triaux et cervicaux, qui peuvent se manifester par des saignements post-co taux ou des taches. Les femmes qui ont des saignements apr s la
Gynécologie de Novak	m nopause peuvent tenter de minimiser l'ampleur du probl me ; Ils peuvent le d crire comme des taches ou des pertes roses ou brun tres . Cependant, toute indication de saignement ou de saignement doit tre valu e. En l'absence d'hormonoth rapie, tout saignement apr s la m nopause (classiquement d fini comme l'absence de r gles pendant 1 an) doit inciter une valuation par pr l vement de l'endom tre. Les tudes d' chographie transvaginale r v lant une paisseur de l'endom tre de 4 mm ou moins sont corr l es un faible risque de malignit de l'endom tre, et donc le pr l vement de l'endom tre n'est pas n cessaire (250). Des polypes de l'endom tre et d'autres anomalies peuvent tre observ s chez les femmes qui prennent du tamoxif ne. Ces polypes sont plus susceptibles d'impliquer une dilatation kystique des glandes, condensation autour des glandes et m taplasie squameuse de l' pith lium sus-jacent (251). Ces polypes peuvent tre b nins, bien qu'ils doivent tre distingu s des tumeurs malignes de l'endom tre, qui peuvent survenir lors de la prise de tamoxif ne. L'incidence des polypes de l'endom tre non associ s au tamoxif ne augmente avec l' ge pendant les ann es de reproduction ; Il n'est pas clair si l'incidence atteint un pic ou diminue par la suite pendant les ann es post-m nopausiques (162). Les polypes de l'endom tre sont plus susceptibles d' tre malins chez les femmes m nopaus es, et l'hypertension est associ e un risque accru de malignit (252). Les tumeurs malignes de l'endom tre, du col de l'ut rus et de l'ovaire doivent tre exclues en pr sence de saignements post-m nopausiques. Une s rie a r v l une tumeur maligne (endom tre ou cervicale) chez environ 10% des femmes pr sentant des saignements post-m nopausiques (253). Un test Pap est essentiel lorsque des saignements post-m nopausiques sont not s, bien que le test Pap soit un test de diagnostic insensible pour d tecter le cancer de l'endom tre. Les r sultats du test Pap sont n gatifs dans certains cas de carcinome cervical invasif en raison de la n crose tumorale. La malignit cervicale est diagnostiqu e par biopsie cervicale des l sions visibles, et par biopsie colposcopique chez les femmes dont les r sultats au test Pap sont anormaux (voir le chapitre 19). Les tumeurs ovariennes fonctionnelles peuvent produire des strog nes et entra ner une hyperplasie ou un carcinome de l'endom tre, ce qui peut provoquer des saignements. Diagnostic des saignements anormaux postm nopausiques Un examen pelvien pour d tecter des l sions locales et un test Pap pour valuer la cytologie sont des premi res tapes essentielles pour trouver la cause des saignements post-m nopausiques. L' chographie pelvienne et, en particulier, l' chographie transvaginale ou l' chographie peuvent sugg rer la cause des saignements (250,254). Le pr l vement de l'endom tre, par biopsie en cabinet, hyst roscopie ou D&C, est g n ralement consid r comme essentiel. Une paisseur de l'endom tre inf rieure 5 mm mesur e par chographie transvaginale est peu susceptible d'indiquer un cancer de l'endom tre, bien que certains auteurs sugg rent que la pr cision du diagnostic est surestim e et recommandent une limite de 3 mm (250,255). Prise en charge des saignements anormaux postm nopausiques La prise en charge des saignements caus s par la vaginite atrophique comprend l'utilisation topique (vaginale) ou syst mique d' strog nes apr s l'exclusion d'autres causes de saignements anormaux. Une telle th rapie peut apporter des avantages significatifs en termes de qualit de vie, mais doit tre pes e avec chaque individu, en tenant compte des contre-indications et des pr f rences du patient (256,257). Les taux s riques semblent tre plus faibles avec l'administration vaginale l'aide de cr mes, de comprim s ou d'anneaux (258). Les polypes cervicaux peuvent facilement tre enlev s au cabinet. Hyperplasie de l'endom tre La terminologie utilis e pour d crire l'hyperplasie de l'endom tre pr te confusion et le clinicien doit consulter le pathologiste pour s'assurer de comprendre le diagnostic. Le syst me de l'Organisation mondiale de la sant (OMS) classe l'hyperplasie de l'endom tre comme l'hyperplasie simple, l'hyperplasie complexe, hyperplasie atypique simple et hyperplasie atypique complexe (259). Environ 40 % 50 % des femmes atteintes d'hyperplasie atypique ont un carcinome concomitant. La prise en charge de l'hyperplasie de l'endom tre repose sur la compr hension de l'histoire naturelle de la l sion impliqu e. Le risque de progression de l'hyperplasie sans atypie est faible, mais il est d'environ 30 % chez les personnes atteintes d'hyperplasie atypique (259). L'hyst rectomie est recommand e pour le traitement de l'hyperplasie atypique de l'endom tre chez les femmes m nopaus es. La prise en charge du cancer de l'endom tre avec la stadification chirurgicale et l'examen multidisciplinaire de la pathologie et la planification du traitement sont abord es au chapitre 35. Un trai
Gynécologie de Novak	tement progestatif (administration orale, parent rale ou intra-ut rine) peut tre utilis chez les femmes atteintes d'hyperplasie atypique de l'endom tre qui sont de mauvais candidats l'op ration. Ces femmes devraient subir une biopsie de l'endom tre tous les 3 mois pour v rifier s'il y a une r cidive, avec des risques de r cidive approchant les 50% (185). La Figure 14.34 propose un plan de gestion. Ce traitement est discut plus en d tail au chapitre 35. Au cours des ann es post-m nopausiques, les ovaires deviennent plus petits. Le volume ovarien est li l' ge, la m nopause, au poids, la taille et l'utilisation d'hormones exog nes (260). Un habitus corporel et une taille ut rine plus importants rendent plus difficile la palpation et l' valuation de la taille de l'ovaire, en particulier chez les femmes m nopaus es, et l' chographie transvaginale est nettement plus pr cise que l'examen clinique. L' chographie transvaginale est sugg r e en plus de l'examen pelvien annuel chez les femmes m nopaus es en surpoids (261). Bien que le cancer de l'ovaire soit notoirement difficile diagnostiquer un stade pr coce, le concept selon lequel il est souvent asymptomatique est remis en question. Les sympt mes peuvent inclure des maux de dos, de la fatigue, des ballonnements, de la constipation, des douleurs abdominales et des sympt mes urinaires ; Ces sympt mes sont plus graves et plus r cents chez les femmes atteintes de malignit ovarienne (262). Ainsi, il est avanc que parmi les cliniciens primaires, la possibilit d'une masse ovarienne (b nigne ou maligne) chez les femmes pr sentant ces sympt mes justifie une enqu te diagnostique plus approfondie. Cependant, la valeur pr dictive positive de ces sympt mes n'est pas lev e pour la pr diction de la maladie un stade pr coce, et l'utilisation des sympt mes pour d clencher une valuation du cancer de l'ovaire n'entra ne le diagnostic de la maladie que chez 1 femme sur 100 dans la population g n rale pr sentant de tels sympt mes (263). Le cancer de l'ovaire est principalement une maladie des femmes m nopaus es ; l'incidence augmente avec l' ge, et l' ge moyen des patients est d'environ 56 60 ans (voir chapitre 37). Avec l'utilisation accrue de l' chographie pelvienne, un nouveau probl me est apparu chez les femmes m nopaus es : la d couverte d'un petit kyste ovarien. C'est particuli rement g nant dans les CHAPITRE 14 Maladies b nignes de l'appareil reproducteur f minin Effectuer D&C pour exclure un carcinome de l'endom tre chez les patientes symptomatiques D sir de retenir l'ut rus Hyperplasie atypique persistante Endom tre normal ou atrophique Continuer Provera 5 mg/jour 10 jours/mois pendant 12 mois Envisager une biopsie annuelle de l'endom tre Induction de l'ovulation si la procr ation est souhait e Provera 10 20 mg/jour pendant 11 14 jours par mois R p ter la biopsie de l'endom tre dans 3 6 mois Essai de progestatifs forte dose (par exemple, Provera 40 100 mg/jour pendant 3 mois) Pas de d sir de retenir l'ut rus Hyst rectomie Figure 14.34 Prise en charge de l'hyperplasie de l'endom tre. (Reproduit avec la permission de Berek & Hacker's Gynecologic Oncology, 5e dition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010, p 410.) une femme totalement asymptomatique dont l' chographie a t r alis e pour des indications sans rapport avec la pathologie pelvienne. Il est sugg r que lorsque le kyste est asymptomatique, petit (<5 10 cm de diam tre), uniloculaire et paroi mince, avec un taux normal de CA125, le risque de malignit est extr mement faible et ces masses peuvent tre suivies de mani re conservatrice, sans chirurgie (220,264,265). La chirurgie peut tre indiqu e chez certaines femmes ayant de forts ant c dents familiaux de cancer de l'ovaire, du sein, de l'endom tre ou du c lon, ou avec une masse qui semble grossir (voir chapitre 37). L'ajout de l'examen Doppler flux de couleur et d'autres caract ristiques chographiques peut tre utile pour distinguer les masses b nignes des masses malignes, bien que le r le de l' chographie Doppler reste quelque peu controvers (tableaux 14.4 et 14.13) (220). De nombreuses femmes m nopaus es n'ont pas re u de soins gyn cologiques r guliers, et la d couverte d'une masse pelvienne peut refl ter la persistance d'un l iomyome ut rin qui n'a pas t d couvert auparavant. La possibilit de kystes ovariens transitoires est not e ci-dessus, et il peut tre difficile de distinguer une masse ovarienne d'une masse ut rine. Certaines femmes ne se souviennent peut- tre pas qu'on leur a dit qu'elles avaient une masse pelvienne. Ainsi, un examen des dossiers m dicaux peut tre utile pour d terminer la pr existence d'une masse pelvienne b nigne. Les l iomyomes ut rins sont sensibles aux hormones et diminuent g n ralement de taille ou disparaissent apr s la m nopause (voir chapitre 15). Diagnostic Les ant c dents m dicaux personnels et familiaux sont utiles pour d tecter les personnes pr sentant un risque accru de d velop
Gynécologie de Novak	per un cancer de l'ovaire. Plusieurs syndromes familiaux h r ditaires de cancer impliquent des tumeurs de l'ovaire (voir le chapitre 37). Cependant, les patientes atteintes de formes h r ditaires de cancer pith lial de l'ovaire ne repr sentent qu'un faible pourcentage de tous les cas ; 90 % 95 % des cas de cancer de l'ovaire sont sporadiques et sans risque h r ditaire identifiable. Chez les femmes m nopaus es pr sentant une masse pelvienne, une mesure de CA125 peut tre utile pour pr dire une probabilit plus lev e de malignit , ce qui peut guider les d cisions concernant la prise en charge, la consultation ou l'orientation. Un indice de suspicion lev chez les femmes et leurs cliniciens repr sente le meilleur moyen de d tecter le cancer de l'ovaire un stade pr coce. Les sympt mes persistants tels qu'une augmentation de la taille abdominale, des ballonnements, de la fatigue, des douleurs abdominales, une indigestion, une incapacit manger normalement, une fr quence urinaire, des douleurs pelviennes, une constipation, des maux de dos, une nouvelle apparition d'une incontinence urinaire ou une perte de poids inexpliqu e n cessitent une valuation et une prise en compte de la possibilit d'un cancer de l'ovaire. Un examen physique, une chographie transvaginale et une mesure du CA125 sont appropri s. Un taux normal de CA125 n'exclut pas la possibilit d'un cancer de l'ovaire ; jusqu' 50 % des tumeurs malignes de l'ovaire un stade pr coce et 20 % 25 % des cancers avanc s ont des valeurs normales de CA 125 (266). L'utilisation de techniques d'imagerie am lior es peut permettre la prise en charge non chirurgicale de masses ovariennes probablement b nignes (Tableau 14.13). Une masse complexe suspecte ou persistante n cessite une valuation chirurgicale. Un m decin form pour tablir le stade et la r duction volumineuse du cancer de l'ovaire, comme un gyn cologue-oncologue, devrait effectuer l'op ration dans un h pital avec le soutien et les services de consultation n cessaires pour optimiser l'issue de la patiente (266). Lorsqu'une masse ovarienne maligne est d couverte et que la proc dure chirurgicale de stadification et de r duction tumorale appropri e ne peut tre effectu e par l'obst tricien-gyn cologue g n raliste, un gyn cologue oncologue doit tre consult . La stadification chirurgicale compl te facilite un traitement appropri et optimise le pronostic. Les changements anatomiques qui se produisent chez les femmes m nopaus es comprennent l'atrophie des grandes l vres et l'augmentation de la pro minence des petites l vres. L' pith lium de l'hymen et du vestibule s'amincit ; Il y a un changement dans la maturation cellulaire vaginale en r ponse la privation d' strog nes, avec l'amincissement qui en r sulte. Bien que ces changements entra nent des sympt mes minimes chez la plupart des femmes, la dysurie externe, le prurit, la sensibilit , la dyspareunie et les saignements peuvent r sulter de fissurations et d'excoriations. En raison du risque de VIN et de malignit , les l sions suspectes n cessitent une biopsie vulvaire. Dermatoses vulvaires Plusieurs affections vulvaires surviennent le plus souvent chez les femmes m nopaus es. Les sympt mes sont principalement des d mangeaisons et des douleurs vulvaires, en plus de la dyspareunie. Dans le pass , de nombreux termes taient utilis s pour d crire les troubles de la croissance pith liale vulvaire qui produisent un certain nombre de changements macroscopiques non sp cifiques. Ces termes comprenaient la leucoplasie, le lichen scl reux et l'atrophicus, la vulvite atrophique et hyperplasique et le kraurosis vulvae. En 2006, l'ISSVD a recommand une classification des dermatoses vulvaires bas e sur des mod les histologiques, r pertori s avec les diagnostics cliniques probables, plut t que sur la base de la morphologie clinique comme dans la cat gorisation pr c dente (voir chapitre 19) (267). Ce syst me de classification exclut les affections n oplasiques et infectieuses. Les affections vulvaires d crites dans ce syst me de classification comprennent la dermatite de contact atopique, allergique et irritante, le psoriasis, le lichen simplex chronique, le lichen scl reux, le lichen plan, le pemphigo de, les ulc res aphteux, la maladie de Beh et et la maladie de Crohn. Le lichen scl reux est la l sion blanche la plus fr quente de la vulve. Le lichen scl reux peut survenir tout ge, bien qu'il soit plus fr quent chez les femmes m nopaus es et les filles pr pub res (Fig. 14.4). Les sympt mes sont le prurit, la dyspareunie et la br lure. Le lichen scl reux est g n ralement associ une diminution de la graisse sous-cutan e dans la mesure o la vulve est atrophique, avec des petites l vres petites petites ou absentes, l'oblit ration des rep res anatomiques, des grandes l vres minces et parfois un phimosis du pr puce. La surface est p le avec un motif brillant et froiss (d crit comme ayant des caract ristiques comme le papier cigarette ), souv
Gynécologie de Novak	ent avec des fissures et des excoriations. La l sion a tendance tre sym trique et s' tend souvent aux zones p rin ale et p rianale. Le diagnostic est confirm par biopsie. Le cancer invasif est associ au lichen scl reux, bien que la signification de cette association ne soit pas claire en termes de causalit (289). Le traitement consiste en un st ro de topique ultra-puissant tel que le clob tasol 0,05 %. Environ 93 % des patients r pondent de mani re satisfaisante (269). Un traitement d'entretien est fr quemment n cessaire, et une r duction progressive des st ro des topiques ultrapuissants des st ro des topiques de puissance moyenne et faible peut aider maintenir la r mission des sympt mes (269-271). Les inhibiteurs topiques de la calcineurine, le pim crolimus et le tacrolimus, ont t efficaces chez les personnes ne r pondant pas aux st ro des topiques, bien que la FDA ait approuv un avertissement sugg rant un risque possible de cancer de cette classe de m dicaments et qu'il soit donc recommand d' viter une utilisation long terme (272). La n oplasie intra- pith liale vulvaire squameuse est le plus souvent observ e chez les femmes m nopaus es, mais peut survenir pendant les ann es de reproduction. Le prurit est le sympt me le plus courant, bien que des bosses puissent tre d crites et sont parfois confondues avec des condylomes (268). La terminologie actuelle d crit deux types de VIN : le VIN (type habituel, qui est g n ralement li au VPH et qui englobe les anciens VIN 2 et -3 avec les types verruqueux, basalo de et mixte ; et VIN, type diff renci (273). La l sion semble paissie et hyperk ratosique, et il peut y avoir une excoriation. Les l sions peuvent tre discr tes mais peuvent tre sym triques et multiples. Environ un tiers des femmes auront des ant c dents de maladie cervicale ou de condylome li au VPH (268). La plupart des femmes atteintes de VIN sont fumeuses. Une biopsie est n cessaire pour confirmer le diagnostic et exclure une tumeur maligne. Voir le chapitre 19 pour la gestion du VIN. L'ur tre et le vagin ont une origine embryonnaire commune et sont des tissus d pendants des st ro des. Les caroncules ur trales et le prolapsus de la muqueuse ur trale sont des exemples de l sions vulvaires qui peuvent tre observ es dans d'autres groupes d' ge, mais qui surviennent plus fr quemment chez les femmes g es. Les deux affections peuvent tre trait es avec des pr parations d' strog nes topiques ou syst miques. Diverses l sions cutan es vulvaires, notamment les k ratoses s borrh iques et les h mangiomes cerisier (h mangiomes s niles), surviennent plus fr quemment sur la peau vieillissante. Jusqu' 50% des femmes m nopaus es pr sentent des sympt mes de vaginite atrophique (257). Les sympt mes comprennent une dysurie externe, un prurit, une sensibilit , une dyspareunie et des saignements dus des fissurations ou des ulc rations. En plus des signes cliniques d'une muqueuse vaginale brillante, plate et mince sans rugosit s, l'examen microscopique des s cr tions vaginales r v le une augmentation du nombre de globules blancs. Le traitement par des strog nes locaux ou syst miques g re efficacement les sympt mes et r tablit des niveaux de pH normaux avec un traitement continu (274,275). L'absorption syst mique se produit avec l' strog noth rapie topique, et les taux d'absorption diff rent selon le degr d'atrophie. Les mollients topiques peuvent tre utiles si les strog nes ne sont pas d sir s ou sont contre-indiqu s. Les lubrifiants vaginaux sont universellement utiles pour minimiser les sympt mes de la dyspareunie chez les femmes m nopaus es (275). 1. Biro FM, Lucky AW, Simbartl LA, et al. La maturation pubertaire chez les filles et le rapport aux changements anthropom triques : les voies de la pubert . J Pediatr 2003 ; 142:643 646. 2. Herman-Giddens ME, Slora EJ, Wasserman RC, et al. Caract ristiques sexuelles secondaires et menstruations chez les jeunes filles observ es dans la pratique en cabinet : une tude du r seau de recherche p diatrique en cabinet. P diatrie 1997 ; 99:505 512. 3. Euling SY, Herman-Giddens ME, Lee PA, et al. Examen des donn es am ricaines sur le moment de la pubert de 1940 1994 pour les tendances s culaires : r sultats du panel. P diatrie. 2008; 121(Suppl 3) :S172 S191. 4. Apter D, Hermanson E. Mise jour sur le d veloppement pubertaire f minin. Curr Opin Obstet Gynecol 2002 ; 14:475 481. 5. Marshall WA, Tanner JM. Variations dans le sch ma des changements pubertaires chez les filles. Arch Dis Child 1969 ; 44:291 303. 6. Harlan WR, Harlan EA, Grillo GP. Caract ristiques sexuelles secondaires des filles de 12 17 ans : U.S. Health Examination Survey. J Pediatr 1980 ; 96:1074 1078. 7. Anveden-Hertzberg L, Gauderer MW, Elder JS. Prolapsus ur tral : une cause souvent mal diagnostiqu e d'h morragie urog nitale chez les filles. P diatre, Emerg Care, 1995 ; 11:212 214. 8. Allen AL, Siegfried EC. L'histoire naturelle des condylomes chez le
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Gynécologie de Novak	es, les co ts m dicaux et non m dicaux et le temps pass loin du travail ou de la famille ajoutent consid rablement ces d penses (2). Origines des fibromes ut rins Les fibromes sont des tumeurs monoclonales b nignes des cellules musculaires lisses du myom tre et contiennent de grandes agr gations de matrice extracellulaire compos e de collag ne, d' lastine, de fibronectine et de prot oglycane (3). Incidence Les fibromes sont remarquablement courants. Une fine section en s rie de l'ut rus chez 100 femmes cons cutives soumises une hyst rectomie a r v l des fibromes chez 77%, certains aussi petits que 2 mm (4). Un chantillon al atoire de femmes g es de 35 49 ans, d pist es par auto- valuation, examen du dossier m dical et chographie, a r v l que chez les femmes afro-am ricaines l' ge de 35 ans, l'incidence des fibromes tait de 60 % et de plus de 80 % l' ge de 50 ans (Fig. 15.1). Les femmes blanches ont une incidence de 40% 35 ans et de pr s de 70% 50 ans (5). Taux 0,004 0,0035 0,003 0,0025 0,002 0,0015 0,001 0,0005 0 Blanc Noir Hispanique Taux d'hyst rectomie hispanique blanc noir 0,018 0,016 0,014 0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0 Figure 15.1 A : Incidence de la myomectomie selon l' ge et la race, 1997, d'apr s l'ENI et Estimations du Bureau du recensement des tats-Unis. B : Incidence de l'hyst rectomie des fibromes selon l' ge et la race, 1997, d'apr s les estimations du NIS et du Bureau du recensement des tats-Unis. (Tir des tests d' valuation des services de sant et de la technologie (HSTAT). Disponible http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ bv.fcgi ?rid=hstat1.section.48317.) Les taux s riques d' strog ne et de progest rone sont similaires chez les femmes avec et sans fibromes cliniquement d tectables. Cependant, en raison de l'augmentation des niveaux d'aromatase dans les fibromes, la production de novo d' stradiol est plus lev e que dans le myom tre normal (12). La progest rone joue un r le important dans la pathogen se des fibromes, qui ont des concentrations accrues des r cepteurs A et B de la progest rone par rapport au myom tre normal (13,14). Le nombre de mitoses le plus lev se trouve dans les fibromes au pic de production de progest rone (15). Les agonistes de l'hormone de lib ration des gonadotrophines (GnRH) diminuent la taille des fibromes, mais le progestatif administr en m me temps que la GnRH emp che une diminution de la taille (14). Le tissu fibrome humain, greff des souris immunod ficientes, a augment de taille en r ponse l' stradiol et la progest rone, mais la croissance a t bloqu e par l'antiprogestatif RU486 (16). Le volume de tissu fibrome greff a diminu apr s le retrait de la progest rone. Le traitement l' stradiol seul n'a pas augment la taille du greffon, mais a induit l'expression des r cepteurs de la progest rone et a soutenu l'action de la progest rone sur les greffons (16). Pour la majorit des femmes m nopaus es atteintes de fibromes, l'hormonoth rapie ne stimulera pas la croissance des fibromes. Si les fibromes se d veloppent, la progest rone est probablement la cause (32). Une tude a valu des femmes m nopaus es atteintes de fibromes qui ont re u 2 mg d' stradiol oral par jour et ont t randomis es pour recevoir 2,5 ou 5 mg d'ac tate de m droxyprogest rone (MPA) par jour (32). Un an apr s le d but du traitement, 77 % des femmes prenant 2,5 mg de MPA n'ont pr sent aucun changement ou une diminution du diam tre des fibromes et 23 % ont pr sent une l g re augmentation. Cependant, 50 % des femmes prenant 5 mg de MPA ont pr sent une augmentation de la taille des fibromes (augmentation moyenne du diam tre de 3,2 cm). Des femmes m nopaus es atteintes de fibromes trait es avec 0,625 d' strog ne quin conjugu (CEE) et 5 mg de MPA ont t compar es pendant 3 ans un groupe similaire de femmes ne prenant pas d'hormonoth rapie (33). la fin de la troisi me ann e, seulement 3 femmes sur 34 (8 %) trait es et 1 sur 34 (3 %) femmes non trait es avaient une augmentation du volume des fibromes par rapport la ligne de base (32). Les femmes m nopaus es avec des fibromes connus, suivies d'une chographie, ont montr une augmentation moyenne de 0,5 cm du diam tre du fibrome apr s avoir utilis des patchs d' strog nes transdermiques et de la progest rone orale pendant 12 mois (33). Les femmes prenant de l' strog ne et de la progest rone par voie orale n'ont pas pr sent d'augmentation de la taille des fibromes (34). Une l sion cellulaire ou une inflammation r sultant d'un agent environnemental, d'une infection ou d'une hypoxie a t propos e comme m canisme d'initiation de la formation de fibromes (43). Des l sions tissulaires r p titives l'endom tre et l'endoth lium pourraient favoriser le d veloppement de prolif rations musculaires lisses monoclonales dans la paroi musculaire. Des l sions fr quentes de la muqueuse avec r paration stromale (menstruation) peuvent lib rer des facteurs de croissance qui favorisent la fr quence le
Gynécologie de Novak	v e de fibromes ut rins (43). Aucune augmentation de l'incidence n'a t observ e chez les femmes ayant d j eu des infections sexuellement transmissibles, un dispositif intra-ut rin (DIU) ou une exposition ant rieure au talc (35). Le virus de l'herp s simplex (HSV) I ou II, le cytom galovirus (CMV), le virus d'Epstein-Barr (EBV) et la chlamydia n'ont pas t trouv s dans les fibromes. Les fibromes ne sont presque jamais associ s la mortalit , mais ils peuvent causer de la morbidit et affecter consid rablement la qualit de vie (44). Les femmes qui subissent une hyst rectomie en raison de sympt mes li s aux fibromes ont des scores significativement moins bons sur les questionnaires de qualit de vie SF-36 que les femmes diagnostiqu es avec de l'hypertension, une maladie cardiaque, une maladie pulmonaire chronique ou de l'arthrite (44). Sur 116 femmes pr sentant des fibromes de plus de 5 cm l' chographie et une taille ut rine sup rieure 12 cm l'examen pelvien, 42% taient satisfaites de leur niveau initial de sympt mes, y compris le stress, les saignements et la douleur (45). La plupart des 48 femmes qui ont choisi de recevoir un traitement dans un d lai d'un an taient plus susceptibles d'avoir des scores plus lev s sur les chelles de saignement et de douleur et d' tre plus pr occup es par leurs sympt mes. La plupart des femmes ont choisi la myomectomie (n = 20), l'hyst rectomie (n = 15) ou la myomectomie hyst roscopique (n = 4), et les scores des sympt mes se sont nettement am lior s au cours des 7,5 mois (moyenne) de suivi. Saignement anormal L'association des fibromes avec la m norragie n'est pas clairement tablie. Par cons quent, d'autres tiologies possibles, y compris des coagulopathies telles que la maladie de von Willebrand, doivent tre envisag es chez une femme pr sentant des saignements menstruels abondants (46). Un chantillon al atoire de femmes g es de 35 49 ans a t valu par des profils de saignements autod clar s et par chographie abdominale et transvaginale pour d terminer la pr sence, la taille et l'emplacement des fibromes (47). Sur les 878 femmes d pist es, 564 (64 %) avaient des fibromes et 314 (36 %) n'en avaient pas. Quarante-six pour cent des femmes atteintes de fibromes ont signal avoir jailli du sang pendant les menstruations, contre 28% sans fibromes. Le sang jaillissant et la dur e des r gles taient li s la taille des fibromes, mais pas la pr sence de fibromes sous-muqueux ou de fibromes multiples. Une autre tude a r v l que les femmes atteintes de fibromes utilisaient 7,5 serviettes ou tampons le jour le plus abondant des saignements, contre 6,1 serviettes ou tampons utilis s par les femmes sans fibromes (48). Les femmes ayant des fibromes de plus de 5 cm avaient un peu plus de jaillissement et utilisaient environ trois serviettes ou tampons de plus le jour des saignements les plus abondants que les femmes avec des fibromes plus petits. Les femmes atteintes de fibromes ne sont que l g rement plus susceptibles de ressentir des douleurs pelviennes que les femmes sans fibromes. Une chographie transvaginale a t r alis e sur une cohorte de population de 635 femmes non demandeurs de soins avec un ut rus intact afin de d terminer la pr sence de fibromes ut rins (49). La dyspareunie, la dysm norrh e ou la douleur pelvienne non cyclique ont t mesur es l'aide d' chelles visuelles analogiques. Les 96 femmes atteintes de fibromes n' taient que l g rement plus susceptibles de signaler une dyspareunie mod r e ou s v re ou une douleur pelvienne non cyclique et n'avaient pas d'incidence plus lev e de dysm norrh e mod r e ou s v re que les femmes sans fibromes. Ni le nombre ni le volume total des fibromes n' taient li s la douleur. Cependant, les femmes qui se pr sentent pour une valuation clinique pour une douleur associ e aux fibromes peuvent tre diff rentes de celles de la population g n rale (49). La d g n rescence des fibromes peut provoquer des douleurs pelviennes. Au fur et mesure que les fibromes grossissent, ils peuvent d passer leur approvisionnement en sang, ce qui entra ne la mort cellulaire (50). Les types de d g n rescence d termin s la fois grossi rement et microscopiquement comprennent D g n rescence hyaline, calcification, d g n rescence kystique et d g n rescence h morragique. Le type de d g n rescence semble ne pas tre li aux sympt mes cliniques (50). La douleur due la d g n rescence des fibromes est souvent trait e avec succ s par des analg siques et l'observation. La torsion d'un fibrome sous-s reux p doncul peut produire une douleur pelvienne aigu qui n cessite une intervention chirurgicale (51). Les fibromes peuvent provoquer des sympt mes urinaires, bien que peu d' tudes aient examin cette association. Apr s une embolisation de l'art re ut rine avec une r duction de 35 % du volume ut rin moyen, la fr quence et l'urgence ont t consid rablement ou mod r ment am lior es chez 68 % des femmes, l g rement am lior
Gynécologie de Novak	es chez 18 % et inchang es ou aggrav es chez seulement 14 % (52). Cette d couverte sugg re que l'augmentation du volume ut rin associ e aux fibromes est li e aux sympt mes urinaires. Quatorze femmes pr sentant de gros fibromes et des sympt mes urinaires ont re u six injections mensuelles d'agoniste de la GnRH (GnRH-a), ce qui a entra n une diminution de 55 % du volume ut rin (53). Apr s le traitement, la fr quence urinaire, la nycturie et l'urgence ont diminu . Il n'y a pas eu de changements dans l'incontinence par imp riosit ou l'effort mesur e par les sympt mes ou les tudes urodynamiques. Il n'est pas clair si ces r sultats sont li s une diminution du volume ut rin ou d'autres effets du traitement par la GnRH. Histoire naturelle des fibromes La plupart des fibromes se d veloppent lentement. Une tude prospective et longitudinale portant sur 72 femmes pr m nopaus es (38 noires, 34 blanches) utilisant l'analyse informatique de l'IRM en s rie a r v l que le taux de croissance m dian tait de 9% sur 12 mois (17). Cependant, plusieurs fibromes chez le m me individu ont des taux de croissance tr s variables, ce qui sugg re que la croissance r sulte de facteurs autres que les niveaux d'hormones. Apr s l' ge de 35 ans, les taux de croissance diminuaient avec l' ge chez les femmes blanches, mais pas chez les femmes noires, ce qui explique probablement l'augmentation des sympt mes li s aux fibromes observ e chez les femmes noires. Sept pour cent des fibromes ont r gress au cours de la p riode d' tude. Un suivi continu de ces femmes est pr vu et devrait permettre de mieux comprendre cet important enjeu. Chez les femmes pr m nopaus es, la croissance ut rine rapide n'indique presque jamais la pr sence d'un sarcome ut rin. Une tude n'a trouv qu'un seul sarcome chez 371 femmes (0,26%) op r es pour une croissance rapide de fibromes pr sum s (54). Aucun sarcome n'a t trouv chez les 198 femmes qui ont eu une augmentation de la taille de l'ut rus sur 6 semaines sur 1 an, ce qui est la d finition de la croissance rapide utilis e dans le pass . Sarcome ut rin Les femmes atteintes d'un sarcome ut rin sont souvent cliniquement suspect es d'avoir une tumeur maligne pelvienne (54,55). Les femmes qui prouvent des douleurs et des saignements et qui sont plus proches de la m nopause ou de la postm nopause peuvent tre atteintes d'un sarcome rare. Sur neuf femmes atteintes de sarcomes ut rins, toutes taient m nopaus es et huit ont t admises avec des douleurs abdominales et des saignements vaginaux (55). Tous les huit avaient des tumeurs gyn cologiques malignes pr sum es : un sarcome ut rin dans quatre, un carcinome de l'endom tre dans trois et un cancer de l'ovaire dans un. Une autre femme a t op r e pour un prolapsus et un sarcome a t d couvert accidentellement (55). Entre 1989 et 1999, la base de donn es SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) a signal que 2 098 femmes atteintes de sarcomes de l'ut rus avec un ge moyen de 63 ans, alors qu'une revue de la litt rature a trouv un ge moyen de 36 ans chez les femmes soumises une myomectomie (54,56). Des fibromes sous-s reux et intramuraux cliniquement significatifs peuvent g n ralement tre diagnostiqu s par l'examen pelvien sur la base des r sultats d'un ut rus largi, de forme irr guli re, ferme et non sensible (57). La taille de l'ut rus valu e par l'examen bimanuel, m me pour la plupart des femmes ayant un IMC sup rieur 30, est bien corr l e avec la taille et le poids de l'ut rus l'examen pathologique (58). L'examen chographique de routine n'est pas n cessaire lorsque le diagnostic est presque certain. Cependant, un diagnostic d finitif de fibromes sous-muqueux n cessite souvent une chographie par perfusion saline, une hyst roscopie ou une imagerie par r sonance magn tique (IRM) (59). Le syst me de classification des fibromes de la FIGO cat gorise les fibromes sous-muqueux, intra-muraux, sous-s rorsaux et transmuraux. Type 0 -intracavitaire (par exemple, un fibrome sous-muqueux p doncul enti rement l'int rieur de la Type 1 - moins de 50 % du diam tre du fibrome dans le myom tre Type 2 : -50 % ou plus du diam tre du fibrome dans le myom tre Type 3 - Toucher l'endom tre sans aucun composant intracavitaire Type 4 - intramural et enti rement l'int rieur du myom tre, sans extension ni la surface de l'endom tre ni la s reuse Type 7 -sous-s reux attach la s reuse par une tige Type 8 - pas d'atteinte du myom tre ; comprend les l sions cervicales, celles des ligaments ronds ou larges sans attachement direct l'ut rus, et Les fibromes transmuraux sont class s en fonction de leur relation avec les surfaces endom triale et s reuse, la relation endom triale tant not e en premier, par exemple de type 2-3 (tableau 15.1 ; Fig. 15.2) (60). Pour les femmes symptomatiques, l'examen d'un traitement m dical, d'interventions non invasives ou d'une intervention chirurgicale d pend souvent d'une valuation pr cise de la tai
Gynécologie de Novak	lle, du nombre et de la position des fibromes. L' chographie transvaginale (TVS), l' chographie par perfusion saline (SIS), l'hyst roscopie et l'IRM ont toutes t effectu es sur 106 femmes devant subir une hyst rectomie et les r sultats ont t compar s un examen pathologique (59). Les fibromes sous-muqueux ont t mieux identifi s par IRM (sensibilit de 100 %, sp cificit de 91 %). L'identification tait peu pr s gale celle de l' chographie transvaginale (sensibilit 83 %, sp cificit 90 %), de l' chographie par perfusion saline (sensibilit 90 %, sp cificit 89 %) et de l'hyst roscopie (sensibilit 82 %, sp cificit 87 %). L'IRM ne d pend pas de la technique et pr sente une faible variabilit inter-observateurs pour le diagnostic des fibromes sous-muqueux, des fibromes intramuraux et de l'ad nomyose par rapport au TVS, au SIS et l'hyst roscopie (61,62). Tableau 15.1 Syst me de classification du l iomyome FIGO La pr sence d'une ad nomyose est associ e une paisseur de zone jonctionnelle sup rieure 15 mm (ou 12 mm dans une zone jonctionnelle non uniforme). Les zones focales, mal d limit es et de haute ou basse intensit dans le myom tre sont corr l es l'ad nomyose (63). L'IRM permet d' valuer le nombre, la taille et la position des fibromes sous-muqueux, intramuraux et sous-s reux et peut valuer leur proximit avec la vessie, le rectum et la cavit endom triale. L'IRM aide d finir ce quoi on peut s'attendre lors de la chirurgie et pourrait aider le chirurgien viter de manquer des fibromes pendant la chirurgie (64). Pour les femmes qui souhaitent pr server leur fertilit , l'IRM pour documenter l'emplacement et la position par rapport l'endomyom tre peut tre utile avant une myomectomie hyst roscopique, laparoscopique ou abdominale. Figure 15.2 Syst me de classification du l iomyome FIGO. Imagerie des sarcomes de l'ut rus L' chographie est la technique d'imagerie la plus facilement disponible et la moins co teuse pour diff rencier les fibromes des autres pathologies pelviennes et est raisonnablement fiable pour l' valuation du volume ut rin inf rieur 375 cc et contenant quatre fibromes ou moins (61). L'aspect chographique des fibromes peut tre variable, mais ils apparaissent souvent sous la forme de masses sym triques, bien d finies, hypo chog nes et h t rog nes. Les zones de calcification ou d'h morragie peuvent appara tre hyper cho ques, tandis que la d g n rescence kystique peut sembler an cho que. Le SIS utilise une solution saline ins r e dans la cavit ut rine pour fournir un contraste et mieux d finir les fibromes sous-muqueux (61). Le diagnostic pr op ratoire de l iomyosarcome peut tre possible. Le diagnostic l'aide de mesures de la lactate d shydrog nase s rique totale (LDH) et de l'isoenzyme 3 de la LDH ainsi que de l'IRM dynamique l'acide di thyl netriamine pentaac tique am lior au gadolinium (Gd-DTPA) a t signal comme tant tr s pr cis (65). IRM Les images sont prises pendant la phase art rielle, entre 40 et 60 secondes apr s la perfusion de gadolinium. Les sarcomes ont une vascularisation accrue et montrent une augmentation accrue avec le gadolinium, tandis que les fibromes d g n ratifs ont une perfusion r duite et pr sentent une augmentation r duite. l'aide de mesures de LDH et de Gd-DTPA, une tude portant sur 87 femmes atteintes de fibromes ut rins, 10 femmes atteintes de l iomyosarcomes et 130 femmes atteintes de fibromes d g n ratifs a rapport une sp cificit de 100 %, une valeur pr dictive positive de 100 %, une valeur pr dictive n gative de 100 % et une pr cision diagnostique de 100 % pour le l iomyosarcome (Fig. 15.3). La pr sence de fibromes sous-muqueux diminue les taux de fertilit et leur limination augmente les taux de fertilit . Les fibromes sous-s reux n'affectent pas les taux de fertilit , mais leur ablation augmente la fertilit . Les fibromes intramuraux peuvent l g rement diminuer la fertilit , mais l'ablation n'augmente pas la fertilit (66). Une m ta-analyse de l'effet des fibromes sur la fertilit et de l'effet de la myomectomie sur la fertilit a r v l que les fibromes sous-muqueux qui d forment la cavit ut rine semblent diminuer la fertilit , les taux de grossesse/naissances vivantes en cours ayant diminu d'environ 70 % (risque relatif [RR] 0,32 ; intervalle de confiance [IC] 95 %, 0,12-0,85) (66). La r section des fibromes sous-muqueux a l g rement augment la fertilit par rapport aux t moins infertiles sans fibromes (taux de grossesse/naissances vivantes en cours, RR 1,13 ; IC 95 %, 0,96-1,33). L'analyse des tudes qui ont r guli rement utilis l'hyst roscopie pour confirmer l'absence de distorsion claire de la cavit par les fibromes intramuraux a r v l que les taux de grossesse/naissances vivantes en cours n' taient pas significativement diff rents de ceux des t moins (RR 0,73 ; IC 95 %, 0,38-1,40) (66). Il est important de noter que l'ablation des fibromes intramuraux ou sous-s reux n'a pas am lior les t
Gynécologie de Novak	aux de grossesse/naissances vivantes en cours (RR 1,67 ; IC 95 %, 0,75-3,72). La myomectomie peut comporter des risques op ratoires et anesth siques, des risques d'infection ou d'adh rences postop ratoires, un l ger risque de rupture ut rine pendant la grossesse, une probabilit accrue qu'une c sarienne soit recommand e pour l'accouchement, ainsi que le co t de la chirurgie et le temps de r cup ration. Par cons quent, jusqu' ce que les fibromes intramuraux diminuent et que la myomectomie augmente les taux de fertilit , la chirurgie doit tre entreprise avec r ticence (66). Des tudes randomis es sont n cessaires pour clarifier les risques et les avantages relatifs de l'intervention chirurgicale. Figure 15.3 Images IRM. R : Fibrome en d g n rescence. De gauche droite. Image T1 pr am lior e, image T2 et aucune am lioration sur T1 Gd-DPTA 60 secondes. B : L iomyosarcome. De gauche droite, image T1 pr -am lior e, image T2 (fl che vers la partie dorsale de la tumeur) et am lioration de la partie dorsale de la tumeur (fl che) sur T1 Gd-DPTA 60 secondes. (D'apr s Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, et al. Utilit de l'IRM dynamique avec contraste Gd-DTPA et de la d termination s rique de la LDH et de ses isoenzymes dans le diagnostic diff rentiel du l iomyosarcome partir d'un l iomyome d g n r de l'ut rus. Int J Gynecol Cancer 2002 ; 12:354 361.) Les femmes n'ont pas eu d'augmentation du volume des fibromes tout au long de la grossesse (69). Chez les 31 % de femmes ayant not une augmentation de volume, l'augmentation la plus importante s'est produite avant la 10e semaine de gestation. Il n'y avait pas de relation entre le volume initial des fibromes et la croissance des fibromes pendant les p riodes de gestation. Une r duction de la taille des fibromes par rapport aux mesures de base a t observ e 4 semaines apr s l'accouchement. Chez les femmes atteintes de fibromes pendant la grossesse, des sympt mes cliniques et des signes chographiques de d g n rescence des fibromes se manifestent chez environ 5 % (70). Parmi 113 femmes suivies pendant la grossesse avec une s rie L' chographie de 10 (9 %) a d velopp des espaces an cho ques ou des motifs h t rog nes grossiers compatibles avec une d g n rescence des fibromes. Sept femmes sur 10 pr sentaient des douleurs abdominales s v res n cessitant une hospitalisation, compatibles avec des sympt mes cliniques de d g n rescence. Aucun changement chographique n'a t not chez les 103 autres femmes, et seulement 11,7 % pr sentaient des douleurs abdominales similaires. Une petite tude portant sur des femmes souffrant de douleurs associ es aux fibromes pendant la grossesse a r v l que l'utilisation de l'ibuprof ne raccourcissait le s jour l'h pital et diminuait le taux de r admission (71). Influence des fibromes sur la grossesse Il est tr s rare que la pr sence d'un fibrome pendant la grossesse entra ne une issue d favorable. La recherche a t men e sur de grandes populations de femmes enceintes examin es par chographie de routine au deuxi me trimestre avec soins de suivi et accouchement dans le m me tablissement (72,73). Dans une tude portant sur 12 600 femmes enceintes, les r sultats de 167 femmes atteintes de fibromes n' taient pas diff rents en ce qui concerne l'incidence de l'accouchement pr matur , de la rupture pr matur e des membranes, du retard de croissance f tale, du placenta praevia, du d collement placentaire, de l'h morragie post-partum ou de la r tention placentaire (72). La c sarienne tait plus fr quente chez les femmes atteintes de fibromes (23 % contre 12 %). L'autre tude portant sur 15 104 grossesses, dont 401 femmes atteintes de fibromes, n'a r v l aucun risque accru de rupture pr matur e des membranes, d'accouchement vaginal op ratoire, de chorioamnionite ou d'endom trite (73). Cependant, il y avait une augmentation des risques d'accouchement pr matur (19,2 % contre 12,7 %), de placenta praevia (3,5 % contre 1,8 %) et d'h morragie post-partum (8,3 % contre 2,9 %). La c sarienne tait de nouveau plus fr quente (49,1 % contre 21,4 %). Les l sions f tales attribu es la compression m canique par les fibromes sont rares. Une recherche dans la base de donn es PubMed de 1980 2010 a r v l un cas d'anomalies de la t te f tale avec retard de croissance f tale, un cas de d formation posturale, un cas de r duction d'un membre et un cas de d formation de la t te f tale avec torticolis (74-75). Toute d cision d'effectuer une myomectomie afin de pr venir les probl mes pendant la grossesse doit tenir compte des risques de la chirurgie, de l'anesth sie, des adh rences postop ratoires et d'une probabilit accrue d'accouchement ult rieur par c sarienne, ainsi que des pr occupations concernant l'inconfort, les d penses et le temps pass loin du travail ou de la famille. Rupture de la cicatrice de myomectomie pendant la grossesse Apr s une myomectomie abdominale, la rupture ut rine pendant la grossesse semble tre un v nement rare. Deu
Gynécologie de Novak	x tudes portant sur 236 454 accouchements ont rapport 209 cas de rupture ut rine, dont seulement 4 cas attribuables une myomectomie ant rieure (78,79). Comme le nombre de femmes ayant d j subi une myomectomie n' tait pas connu, l'incidence de la rupture dans ces tudes n'a pas pu tre d termin e. Cependant, une tude r trospective portant sur 412 femmes ayant subi une myomectomie abdominale n'a rapport qu'une seule femme pr sentant une rupture ut rine (0,2%) (80). Les techniques op ratoires, les instruments et les sources d' nergie utilis s lors de la myomectomie laparoscopique peuvent diff rer de ceux utilis s lors de la laparotomie. Une tude portant sur 19 cas publi s et non publi s de rupture ut rine pendant la grossesse apr s une myomectomie laparoscopique a r v l que presque tous les cas impliquaient des carts par rapport la technique chirurgicale standard d crite pour la myomectomie abdominale (81). Dans sept cas, le d faut ut rin n'a pas t r par ; dans trois cas, il a t r par avec une seule suture ; dans quatre cas, il a t r par avec une seule couche de suture ; Et dans un seul cas, la s reuse tait ferm e. Dans seulement trois cas, une fermeture plusieurs niveaux a t utilis e. Dans 16 des cas, l' nergie monopolaire ou bipolaire a t utilis e pour l'h mostase. Bien que des conclusions et des recommandations d finitives concernant la technique appropri e pour la myomectomie laparoscopique doivent attendre une tude appropri e de la cicatrisation des plaies myom triales, il semble prudent pour les chirurgiens d'adh rer aux techniques prouv es d velopp es pour la myomectomie abdominale, y compris la fermeture multicouche du myom tre (pour les d fauts ut rins autres que superficiels) et l'utilisation limit e de l' lectrochirurgie pour l'h mostase. Pourtant, m me avec une technique chirurgicale id ale, les caract ristiques individuelles de cicatrisation des plaies peuvent pr disposer la rupture ut rine. Le d veloppement de nouveaux traitements pour les fibromes est lent, peut- tre parce que de nombreuses femmes atteintes de fibromes sont asymptomatiques, les fibromes sont b nins et la mortalit est tr s faible (82). Si l'hyst rectomie est propos e comme premi re et parfois seule option de traitement, certaines femmes choisissent de s'adapter aux sympt mes et d'arr ter de chercher un traitement. Cela peut amener les m decins sous-estimer l'impact r el de la maladie, malgr le fait que les femmes qui subissent des hyst rectomies la suite de sympt mes li s aux fibromes ont des scores nettement moins bons sur les questionnaires de qualit de vie SF-36 que les femmes diagnostiqu es avec de l'hypertension, une maladie cardiaque, une maladie pulmonaire chronique ou de l'arthrite (44). Apr s un examen exhaustif de la litt rature m dicale publi e entre 1975 et 2000, avec l' valuation de 637 articles pertinents et l' tude minutieuse de 200 articles, les auteurs n'ont trouv aucune r ponse satisfaisante la question fondamentale sur les traitements des fibromes (83). Les femmes et leurs m decins ont besoin d'informations sur lesquelles fonder leurs d cisions concernant les traitements possibles. Cette section r sume la litt rature concernant la prise en charge des fibromes. Les options de traitement comprennent l'observation, le traitement m dical, la myomectomie hyst roscopique, la myomectomie laparoscopique, l'hyst rectomie, l'embolisation de l'art re ut rine et l' chographie focalis e. Ne pas avoir de traitement pour les fibromes entra ne rarement des dommages, sauf pour les femmes atteintes d'an mie s v re due une m norragie li e aux fibromes ou d'hydron phrose due une obstruction ur t rale d'un ut rus fibrome massivement largi. Il n'est pas possible de pr dire la croissance future des fibromes ou l'apparition de nouveaux sympt mes (84). Au cours de l'observation, le volume moyen des fibromes augmente de 9 % par an, avec une fourchette de -25 % +138 % (84). Une tude non randomis e portant sur des femmes ayant une taille ut rine de 8 semaines ou plus qui ont choisi l'attente vigilante a r v l que 77% des femmes n'avaient aucun changement significatif dans la quantit de saignements, la douleur ou le degr de sympt mes g nants autod clar s la fin d'un an (85). De plus, les indices de sant mentale, de sant g n rale et d'activit taient galement inchang s. Sur les 106 femmes qui ont initialement choisi l'attente vigilante, 23% ont opt pour l'hyst rectomie au cours de l'ann e. Par cons quent, pour les femmes qui pr sentent des sympt mes l gers ou mod r s de fibromes, l'attente vigilante peut permettre de reporter le traitement, peut- tre ind finiment. l'approche de la m nopause, une attente vigilante peut tre envisag e, car il y a peu de temps pour d velopper de nouveaux sympt mes et apr s la m nopause, les saignements cessent et les fibromes diminuent en taille (19). Bien qu'elle n'ait pas t sp cifiquement tudi e, l'incidence de l'hyst rectomie pour les f
Gynécologie de Novak	ibromes diminue consid rablement apr s la m nopause, ce qui sugg re qu'il y a une baisse significative des sympt mes. Les anti-inflammatoires non st ro diens (AINS) ne se sont pas r v l s efficaces pour le traitement de la m norragie chez les femmes atteintes de fibromes. Une tude en double aveugle contr l e par placebo portant sur 25 femmes atteintes de m norragie, dont 11 avaient galement des fibromes, a r v l une diminution de 36% de la perte de sang chez les femmes atteintes de m norragie idiopathique, mais aucune diminution chez les femmes atteintes de fibromes. Aucune autre tude n'a examin ce traitement (86). Le traitement par la GnRH-a diminue le volume ut rin, le volume des fibromes et les saignements. Cependant, les avantages de la GnRH-a sont limit s par les effets secondaires et les risques associ s une utilisation long terme (87,88). La GnRH-a mensuelle administr e pendant 6 mois a r duit le volume des fibromes de 30% et le volume ut rin total de 35% (87). La r duction de la taille de l'ut rus se produit principalement au cours des 3 premiers mois du traitement (88). La m norragie r pond bien la GnRH-a ; 37 des 38 femmes avaient une r solution 6 mois. Apr s l'arr t de la GnRH-a, les r gles r apparaissent en 4 8 semaines et la taille de l'ut rus revient aux niveaux d'avant le traitement dans les 4 6 mois (89). Dans cette tude, 64 % des femmes sont rest es asymptomatiques 8 12 mois apr s le traitement. Des effets secondaires surviennent chez 95 % des femmes trait es par la GnRH-a (89). Soixante-dix-huit pour cent souffrent de bouff es de chaleur, 32 % de s cheresse vaginale et 55 % de maux de t te frontaux transitoires. Cependant, pendant les 6 mois de traitement, seulement 8% des femmes ont arr t la GnRH-a en raison des effets secondaires. L'arthralgie, la myalgie, l'insomnie, l' d me, la labilit motionnelle, la d pression et la diminution de la libido sont rapport s. L' tat hypo strog nique induit par la GnRH-a provoque une perte osseuse importante apr s 6 mois de traitement (90). Dans le but de r duire les effets secondaires, d'inhiber la perte osseuse et de permettre l'utilisation long terme de la GnRH-a, de faibles doses d' strog ne et de progestatifs peuvent tre ajout es tout en continuant la GnRH-a. Cependant, une tude sur l'utilisation long terme de la GnRH-a sur 6 ans a r v l une large gamme de r duction de la densit osseuse chez les femmes et aucune diff rence dans la perte osseuse entre les groupes ayant re u de l' strog ne et du progestatif par rapport ceux trait s avec la GnRH-a seule (91). Agoniste de l'hormone de lib ration des gonadotrophines comme traitement temporaire pour les femmes en p rim nopause Les femmes en fin de p rim nopause qui pr sentent des sympt mes de fibromes ut rins peuvent envisager une utilisation court terme de la GnRH-a. Trente-quatre femmes en p rim nopause pr sentant des fibromes symptomatiques ont t trait es par GnRH-a pendant 6 mois, dont 12 ont n cessit un nouveau traitement 6 mois apr s l'arr t du m dicament (92). Trente et une femmes ont vit la chirurgie ; 15 des femmes sont entr es en m nopause naturelle. Bien qu'elle n'ait pas t sp cifiquement tudi e, la th rapie d'appoint pourrait tre envisag e dans ce contexte. Suppression imm diate de la GnRH endog ne par injection sous-cutan e quotidienne de la GnRH L'antagoniste hormonal ganirelix entra ne une r duction de 29% du volume des fibromes en 3 semaines (93). Le traitement s'accompagne de sympt mes hypo- strog niques. Lorsque des compos s action prolong e sont disponibles, un antagoniste de la GnRH peut tre envisag pour un traitement m dical avant la chirurgie. La r duction de la taille de l'ut rus apr s un traitement par la mif pristone, un m dicament bloquant la progest rone, est similaire celle observ e avec la GnRH-a (94). Un essai prospectif, randomis et contr l du traitement la mif pristone a r v l une diminution de 48% du volume ut rin moyen apr s 6 mois (95). La mif pristone bloque la progest rone et l'exposition sans opposition de l'endom tre l' strog ne peut entra ner une hyperplasie de l'endom tre. Une revue syst matique a r v l une hyperplasie de l'endom tre chez 10 des 36 femmes (28%) d pist es par biopsie de l'endom tre (96). Le syst me intra-ut rin lib rant du l vonorgestrel (DIU-LNG) peut tre un traitement raisonnable pour certaines femmes atteintes de m norragie associ e aux fibromes. Chez les femmes atteintes de fibromes, d'une taille ut rine ne d passant pas 12 semaines et d'une cavit ut rine normale, le DIU-LNG r duit consid rablement les saignements menstruels (97). Vingt-deux des 26 femmes (85%) pr sentant une m norragie document e li e aux fibromes sont revenues des saignements normaux dans les 3 mois. 12 mois, 27 des 67 femmes (40 %) pr sentaient une am norrh e et 66 femmes avaient un taux d'h moglobine sup rieur 12 g/dL. Une tude a port sur 32 femmes pr sentant au moins un fibrome de moins de 5 cm de
Gynécologie de Novak	diam tre et moins de 50% du volume tumoral projet dans la cavit endom triale (type II) qui avaient subi l'insertion d'un DIU-LNG (98). Apr s 12 mois, la perte de sang moyenne estim e, mesur e par l' valuation graphique de la perte de sang, est pass e de 392 37 ml, avec une augmentation associ e des taux d'h moglobine. Il n'y a pas eu de changement dans le volume ut rin au cours de l' tude. Certaines tudes montrent que les taux d'expulsion du DIU-LNG sont plus lev s chez les femmes atteintes de fibromes que chez les femmes sans fibromes (99). Une tude non randomis e et non aveugle a compar la croissance des fibromes chez 37 femmes trait es par la m decine chinoise, la th rapie corporelle et l'imagerie guid e 37 t moins trait s par des anti-inflammatoires non st ro diens, des progestatifs ou des pilules contraceptives orales (100). Apr s 6 mois, l' valuation chographique a montr que les fibromes ont cess de cro tre ou r tr ci chez 22 des 37 femmes (59%) trait es par la m decine chinoise contre 3 des 37 (8%) t moins. Bien que les sympt mes aient r agi de la m me mani re dans les deux groupes, la satisfaction tait plus lev e dans le groupe de m decine chinoise. Cependant, les participants ont activement recherch une th rapie alternative, et l' valuation de la satisfaction peut refl ter un biais de s lection. Une tude non contr l e a rapport le traitement de 110 femmes atteintes de fibromes inf rieurs 10 cm avec la phytoth rapie chinoise kuei-chih-fu-ling-wan pendant au moins 12 semaines (101). L' valuation clinique et chographique a r v l une r solution compl te des fibromes chez 19 % des femmes, une diminution de la taille chez 43 %, aucun changement chez 34 % et une augmentation de 4 %. La m norragie s'est am lior e chez 60 des 63 femmes (95%) et la dysm norrh e s'est am lior e chez 48 des 51 (94%). Quinze des 110 femmes (14%) ont choisi de subir une hyst rectomie au cours des 4 ann es de l' tude. Les options de traitement chirurgical comprennent actuellement la myomectomie abdominale, la myomectomie laparoscopique, la myomectomie hyst roscopique, l'ablation de l'endom tre et l'hyst rectomie abdominale, vaginale ou laparoscopique. Des conditions m dicales graves, telles qu'une an mie s v re ou une obstruction ur t rale, doivent souvent tre trait es chirurgicalement. La douleur due la d g n rescence des fibromes est g n ralement trait e avec succ s avec des analg siques jusqu' ce que les sympt mes disparaissent, mais si elle est grave, le patient peut opter pour la chirurgie. La torsion d'un fibrome sous-s reux p doncul peut produire une douleur aigu qui n cessite une intervention chirurgicale. L'intervention chirurgicale peut tre indiqu e chez les femmes atteintes de fibromes associ s la m norragie, la douleur ou la pression pelvienne, la fr quence urinaire ou l'incontinence qui compromet la qualit de vie (102). La myomectomie abdominale a longtemps t utilis e comme traitement conservateur des fibromes ut rins, et une grande partie de la litt rature est ant rieure l'utilisation d'essais contr l s prospectifs et randomis s. Bien que la myomectomie soit cens e soulager les sympt mes chez 80 % des femmes, il existe peu de litt rature documentant son efficacit et de nombreuses grandes s ries n'ont pas rapport de donn es sur le soulagement des sympt mes apr s la chirurgie (102 104). Une tude prospective non randomis e comparant la myomectomie l'embolisation de l'art re ut rine a r v l que 75% des femmes du groupe myomectomie pr sentaient une diminution significative des scores de sympt mes apr s 6 mois (105). Les maux de dos peuvent, l'occasion, tre li s la pr sence de fibromes, mais d'autres causes possibles doivent tre envisag es. L'incapacit d' valuer les ovaires l'examen pelvien n'est pas une indication pour la chirurgie (106). Il n'y a aucune preuve que l'examen pelvien augmente la d tection pr coce ou diminue la mortalit li e au cancer de l'ovaire, et l' chographie peut tre utilis e pour valuer l'annexielle si des sympt mes se d veloppent. L'an mie s v re peut tre rapidement corrig e l'aide de formes recombinantes d' rythropo tine et d'une suppl mentation en fer. L' rythropo tine alpha et l' po tine sont couramment utilis es pour augmenter les concentrations d'h moglobine pr op ratoires en chirurgie cardiaque, orthop dique et neurologique. Une tude randomis e a montr que l'utilisation de l' po tine 250 UI/kg (environ 15 000 U) par semaine pendant 3 semaines avant une chirurgie orthop dique ou cardiaque lective a augment les concentrations d'h moglobine de 1,6 g/dL et a consid rablement r duit les taux de transfusion par rapport aux t moins (107). Aucun effet secondaire n'a t ressenti. Une tude prospective non randomis e de l' po tine administr e en pr op ratoire a r v l une augmentation significative des concentrations d'h moglobine avant et apr s la chirurgie gyn cologique (108). Pour de meilleurs r sultats, les r serves de fe
Gynécologie de Novak	r doivent tre augment es avec un suppl ment de fer. La vitamine C, soit 1 000 UI par jour, augmente l'absorption du fer dans les intestins. La GnRH-a peut tre utilis e en pr op ratoire pour att nuer les saignements anormaux, avec une augmentation de la concentration d'h moglobine qui en r sulte. Des femmes atteintes de fibromes et d'une concentration moyenne initiale d'h moglobine de 10,2 g ont t randomis es avant l'op ration pour recevoir de la GnRH-a plus du fer oral ou un placebo associ au fer oral (109). Apr s 12 semaines, 74 % des femmes trait es par la GnRH-a et le fer avaient une h moglobine sup rieure 12 g, contre 46 % des femmes trait es par le fer seul. Une revue Cochrane a r v l que les femmes atteintes de fibromes trait es en pr op ratoire avec 3 4 mois de GnRH-a pr sentaient une am lioration de l'h moglobine pr op ratoire (110). Bien que la perte de sang op ratoire ait t moindre chez les patientes atteintes de myomectomie abdominale trait es par GnRH, il n'y avait pas de diff rence significative dans les taux de transfusion par rapport aux femmes non trait es. La myomectomie doit tre consid r e comme une alternative s re l'hyst rectomie. Victor Bonney, l'un des premiers d fenseurs de la myomectomie abdominale, a d clar en 1931 que la restauration et le maintien de la fonction physiologique sont, ou devraient tre, le but ultime du traitement chirurgical . Des tudes cas-t moins sugg rent qu'il pourrait y avoir moins de risque de l sion perop ratoire avec la myomectomie par rapport l'hyst rectomie (111). Une revue r trospective portant sur 197 femmes ayant subi une myomectomie et 197 femmes ayant subi une hyst rectomie avec une taille ut rine similaire (14 contre 15 semaines) a r v l que les dur es d'op ration taient plus longues dans le groupe myomectomie (200 contre 175 minutes), mais que la perte de sang tait plus importante dans le groupe hyst rectomie (227 contre 484 ml) (111). Les risques d'h morragie, de morbidit f brile, d'intervention chirurgicale non intentionnelle, d' v nements mettant la vie en danger et de r hospitalisation n' taient pas diff rents entre les groupes. Cependant, 26 (13 %) femmes du groupe hyst rectomie ont pr sent des complications, notamment 1 blessure la vessie, 1 blessure l'ur t ral, 3 blessures l'intestin, 8 femmes atteintes d'il us et 6 femmes atteintes d'abc s pelvien. En revanche, des complications sont survenues chez 11 (5%) des patients myomectomis s, y compris 1 l sion de la vessie, 2 femmes avec r op ration pour une occlusion de l'intestin gr le et 6 femmes avec un il us. La myomectomie peut tre envisag e m me pour les femmes qui ont de gros fibromes ut rins et qui souhaitent conserver leur ut rus. Une tude portant sur 91 femmes ayant une taille ut rine sup rieure 16 cm (plage de 16 36 cm) a rapport une l sion intestinale, une l sion de la vessie et une r op ration pour une occlusion intestinale, mais aucune femme n'a subi de conversion en hyst rectomie (112). L' conomiseur de cellules, qui est un appareil utilis pour collecter du sang en perop ratoire et le r injecter, a t utilis chez 70 femmes, et seulement 7 ont n cessit une transfusion sanguine homologue. Une tude de cohorte r trospective a compar 89 femmes subissant une hyst rectomie abdominale pour des fibromes (taille ut rine moyenne de 15 cm) une myomectomie abdominale chez 103 femmes (taille ut rine moyenne de 12 cm) (113). Bien qu'un biais de s lection soit probable, le groupe d'hyst rectomie a subi deux l sions ur t rales, une l sion de la vessie, une l sion de l'intestin et une l sion nerveuse et deux r op rations pour une occlusion intestinale, alors qu'il n'y a pas eu de l sions visc rales dans le groupe de myomectomie. Chez les femmes soigneusement s lectionn es, la myomectomie peut tre r alis e en toute s curit au moment de la c sarienne par des chirurgiens exp riment s. Une s rie a rapport 25 femmes avec l'ablation de 84 fibromes (2 10 cm) au moment de la c sarienne sans qu'il soit n cessaire de recourir une hyst rectomie par c sarienne (114). La perte de sang a t estim e 876 ml (plage de 400 1 700 ml) et cinq femmes ont eu besoin d'une transfusion sanguine. Une autre tude a compar 111 femmes qui avaient subi une myomectomie au moment de la c sarienne avec 257 femmes atteintes de fibromes qui n'avaient pas t soumises une myomectomie pendant la c sarienne (115). Une seule des femmes du groupe myomectomie a n cessit une transfusion et aucune n'a n cessit d'hyst rectomie ou d'embolisation. Il n'y avait pas de diff rence entre les deux groupes en ce qui concerne la dur e moyenne des op rations, l'incidence de la fi vre ou la dur e du s jour l'h pital. Bien que les cas aient probablement t s lectionn s avec soin, les auteurs ont conclu que, entre des mains exp riment es, la myomectomie pourrait tre pratiqu e en toute s curit chez certaines femmes lors d'une c sarienne. Les techniques chirurgicales disponibles perme
Gynécologie de Novak	ttent d'enlever en toute s curit m me les gros fibromes. L'utilisation de garrots ou d'agents vasoconstricteurs peut tre utilis e pour limiter la perte de sang. La vasopressine, une hormone antidiur tique, provoque la constriction des muscles lisses dans les parois des capillaires, des petites art rioles et des veinules. La vasopressine synth tique (Pitressin, Parke-Davis, NJ) diminue la perte de sang pendant la myomectomie et, dans une tude prospective randomis e, elle s'est av r e aussi efficace que l'occlusion m canique des vaisseaux ut rins et ovariens (116,117). De rares cas de bradycardie et de collapsus cardiovasculaire ont t rapport s ; L'injection intravasculaire doit tre soigneusement vit e et les patients doivent tre surveill s de pr s (118). L'utilisation de la vasopressine pour diminuer la perte de sang pendant la myomectomie est une utilisation non indiqu e sur l' tiquette de ce m dicament. On peut envisager d'utiliser des conomiseurs de cellules pendant la myomectomie. L'utilisation de l' conomiseur de cellules vite les risques d'infection et de r action transfusionnelle, la capacit de transport d'oxyg ne des globules rouges r cup r s est gale ou sup rieure celle des globules rouges allog niques stock s, et la survie des globules rouges semble tre au moins aussi bonne que celle des globules rouges allog niques transfus s (119). L'appareil aspire le sang du champ op ratoire, le m lange avec une solution saline h parin e et stocke le sang dans une cartouche. Si le patient a besoin d'une r injection sanguine, le sang stock est lav avec une solution saline, filtr , centrifug jusqu' un h matocrite d'environ 50 % et restitu au patient par voie intraveineuse. Par cons quent, la n cessit d'un don de sang autologue pr op ratoire ou d'une transfusion sanguine h t rologue peut souvent tre vit e (120). Dans une tude portant sur 92 femmes ayant subi une myomectomie pour une taille ut rine sup rieure 16 cm, l' conomiseur de cellules a t utilis pour 70 femmes ayant un volume moyen de globules rouges recouverts de 355 ml (121). Le co t de l'utilisation d'un conomiseur de cellules par rapport au don de sang autologue n'a pas t tudi pour la myomectomie abdominale. Cependant, les mod les conomiques sugg rent qu'il est rentable (121). La plupart des h pitaux facturent des frais minimes pour avoir l' conomiseur de cellules disponible sur appel et facturent des frais suppl mentaires s'il est utilis . En supposant que la plupart des femmes qui donnent du sang autologue avant la myomectomie n'ont pas besoin de transfusion sanguine, la disponibilit de l' conomiseur de cellules devrait pargner de nombreuses femmes le temps et l'argent du don, du stockage et du traitement du sang autologue. Pour une cohorte de femmes, le co t de l'utilisation de l' conomiseur de cellules devrait donc tre significativement inf rieur au co t du sang autologue. Lorsqu'on s'attend des saignements abondants ou en cas de saignement abondant, une ligature des deux art res ut rines peut tre effectu e (122). L'embolisation de l'art re ut rine a t utilis e avec succ s pour contr ler les saignements au moment de la myomectomie ou apr s celle-ci (123). Parce que les art res ut rines se recanulent, la fertilit future ne doit pas tre compromise. Ces techniques vitent souvent la n cessit d'une hyst rectomie. Les incisions ut rines peuvent tre pratiqu es verticalement ou transversalement, car les fibromes d forment l'architecture vasculaire normale, ce qui rend impossible toute tentative d' viter les vaisseaux arqu s (124). Toutefois Figure 15.4 Coul e par corrosion de vaisseaux fibro des. Une planification et une mise en place minutieuses des incisions ut rines peuvent viter une extension par inadvertance de l'incision la corne ut rine ou aux vaisseaux ut rins ascendants. D'apr s le moulage par corrosion vasculaire et l'examen par microscopie lectronique, les fibromes sont compl tement entour s d'un apport sanguin dense et aucun p dicule vasculaire distinct n'existe la base du fibrome (125) (Fig. 15.4). L'extension des incisions ut rines travers le myom tre et la pseudocapsule enti re jusqu' ce que le fibrome soit clairement distingu identifie un plan chirurgical moins vasculaire, plus profond que ce qui est commun ment reconnu. Il a t sugg r de limiter le nombre d'incisions ut rines afin de r duire le risque d'adh rences la s reuse ut rine (126). Cependant, de cette mani re, des tunnels doivent tre cr s l'int rieur du myom tre afin d'extraire des fibromes distants, ce qui rend l'h mostase plus difficile au sein de ces d fauts. L'h mostase est importante afin d' viter la formation d'adh rences, et la fibrine, les leucocytes et les plaquettes en pr sence d' rythrocytes entra nent la formation d'adh rences. Si les incisions par tunnel sont vit es et que l'h mostase est s curis e imm diatement, le risque de formation d'adh rences devrait tre r duit. Par cons quent, si des
Gynécologie de Novak	incisions sont pratiqu es directement sur les fibromes et que seuls les fibromes facilement accessibles sont retir s, les d fauts peuvent tre rapidement ferm s et l'h mostase peut tre s curis e imm diatement (112). Plusieurs incisions ut rines peuvent tre n cessaires, mais des barri res d'adh rence peuvent aider limiter la formation d'adh rence (127). Les instruments actuellement disponibles rendent possible la myomectomie laparoscopique, bien que la taille et le nombre de fibromes raisonnablement enlev s limitent l'application grande chelle de cette approche en raison de la difficult technique de la proc dure et de la suture laparoscopique (128). Bien que la myomectomie assist e par microprocesseur (robotique) puisse viter certains de ces probl mes techniques, le co t suppl mentaire et les temps d'op ration plus longs associ s cette approche doivent tre pris en compte (voir chapitre 25). Une revue syst matique des essais contr l s randomis s comparant la myomectomie laparoscopique la myomectomie ouverte a inclus six tudes portant sur un total de 576 patients (129). La myomectomie laparoscopique tait associ e des dur es op ratoires plus longues, mais une r duction des pertes sanguines op ratoires, une diminution du taux d'h moglobine postop ratoire, une r duction de la douleur postop ratoire, un plus grand nombre de patients compl tement r tablis au 15e jour et une diminution des complications globales. Les complications majeures, les taux de grossesse et l'apparition de nouveaux fibromes taient comparables dans les deux groupes. Des s ries de cas sans contr le montrent la faisabilit de la chirurgie laparoscopique chez les femmes atteintes de gros fibromes. Dans une s rie de 144 femmes avec un diam tre moyen de fibrome de 7,8 cm (plage de 5 18 cm), seules 2 femmes ont d tre converties la laparotomie (130). Dans une autre s rie de 332 femmes cons cutives subissant une myomectomie laparoscopique pour des fibromes symptomatiques aussi grands que 15 cm, seules 3 femmes ont d tre converties la laparotomie (131). L'emplacement de l'orifice doit tre bas sur la position et la taille des fibromes enlever (Fig. 15.5). La suture laparoscopique peut tre plus ergonomique s'il y a deux orifices du c t droit du patient pour les chirurgiens droitiers ou du c t gauche pour les chirurgiens gauchers ; un port de 12 mm environ 2 cm m dial de la cr te iliaque pour l'acc s aux sutures, et un autre port lat ral de 5 mm pr s du niveau de l'ombilic (132). Une approche du quadrant sup rieur gauche peut tre utilis e pour l'acc s initial lorsque la taille de l'ut rus est proche ou sup rieure l'ombilic (133). Pitressin est inject dans le fibrome. Une incision est pratiqu e directement sur le fibrome et port e profond ment jusqu' ce que le tissu fibrome d fini et le plan chirurgical avasculaire soient not s. Les incisions transversales permettent une suture plus ergonomique. Le fibrome est saisi l'aide d'un tenaculum pour la traction et le plan entre le myom tre et le fibrome est diss qu jusqu' ce que le fibrome soit libre. Les vaisseaux saignants dans le d faut myom trial sont dess ch s avec parcimonie avec des palettes lectrochirurgicales bipolaires, en prenant soin de ne pas d vasculariser le myom tre et d'interf rer avec la cicatrisation de la plaie. Les sutures r sorbables retard es sont plac es en une, deux ou trois couches, selon les besoins, conform ment la technique chirurgicale accept e lors de la laparotomie. La morcellement du fibrome l'aide d'un dispositif lectrom canique est r alis e en vision directe. Le bassin et l'abdomen sont irrigu s, le liquide aspir et une barri re d'adh rence peut tre mise en place. Un certain nombre de sources d' nergie, y compris l' lectrochirurgie bipolaire, le laser Nd :YAG et les sondes cryog niques, ont t utilis es sous direction laparoscopique pour r duire la taille des fibromes au moyen de la destruction des fibromes et de l'interf rence avec l'approvisionnement vasculaire local (134). Bien que les volumes ut rins et fibromes aient diminu d'environ 50 %, il y avait des adh rences denses la s reuse ut rine chez 6 des 15 femmes (53 %) subissant des valuations laparoscopique ult rieures pour d'autres raisons (135). La myolyse n'est pas recommand e pour les femmes qui souhaitent une fertilit future. La formation d'adh rences apr s myomectomie est bien document e (136). Une revue Cochrane a r v l qu'Interceed r duisait l'incidence de la formation d'adh rences, la fois de novo et de reformation, la laparoscopie et la laparotomie (137). Les donn es taient toutefois insuffisantes pour soutenir son utilisation pour am liorer les taux de grossesse. Il y avait peu de preuves de l'efficacit de Seprafilm (Genzyme, Cambridge, MA) dans la pr vention de la formation d'adh rences dans une tude prospective qui a randomis 127 femmes subissant une myomectomie abdominale pour recevoir un traitement ou aucun traitement pa
Gynécologie de Novak	r Seprafilm (127). Au cours de la laparoscopie de second regard, les femmes trait es par Seprafilm pr sentaient significativement moins d'adh rences et des scores de gravit d'adh rence inf rieurs ceux des femmes non trait es. Cette tude et d'autres r v lent une incidence accrue d'adh rences avec les incisions ut rines post rieures par rapport aux incisions ant rieures (138). Les fibromes sous-muqueux, parfois associ s une augmentation des saignements menstruels ou l'infertilit , peuvent souvent tre retir s par hyst roscopie. La classification des fibromes sous-muqueux est bas e sur le degr du fibrome dans la cavit ; les fibromes de classe 0 sont intracavitaires ; classe I a 50 % ou plus du fibrome dans la cavit ; et de classe II ont moins de 50% du fibrome dans la cavit (60) (Fig. 15.6). Une m ta-analyse de l'effet des fibromes sur la fertilit a r v l que les fibromes sous-muqueux avec distorsion de la cavit ut rine r duisaient les taux de grossesse/naissances vivantes en cours de 70% (RR 0,32 ; IC 95%, 0,12-0,850) et la r section augmentait les taux de grossesse/naissances vivantes en cours (RR 1,13 ; IC 95%, 0,96-1,33) (66). Aucune m ta-analyse de l'association entre les fibromes sous-muqueux et les saignements ut rins anormaux n'a t r alis e. Cependant, la plupart des tudes montrent une r duction des saignements apr s la r section. l'aide d'une valuation graphique pour estimer les pertes sanguines menstruelles avant et pendant 41 mois apr s la r section hyst roscopique des fibromes sous-muqueux, une diminution significative des saignements a t signal e chez 42 des 51 (82%) femmes atteintes de fibromes sous-muqueux p doncul s (type 0), 24 sur 28 (86%) avec des fibromes sessiles (type I) et 15 sur 22 (68%) avec des fibromes intramuraux (type II) (140). Une tude portant sur 285 femmes cons cutives atteintes de m norragie ou de m trorragie qui ont subi une r section hyst roscopique de fibromes sous-muqueux a r v l qu'une intervention chirurgicale suppl mentaire tait n cessaire pour 9,5% 2 ans, 10,8% 5 ans et 26,7% 8 ans (141). Figure 15.5 Myomectomie laparoscopique. A. Fibrome intramural post rieur de 7 cm. B. Incision transversale travers le myom tre jusqu' ce que le fibrome atteigne. C. Traction sur le fibrome et contre-traction sur le myom tre pour loigner le fibrome du myom tre. Figure 15.5 (suite) D. Les attaches adh rentes au myom tre sont coup es. E. Utilisation minimale de l' lectrochirurgie bipolaire pour contr ler les gros vaisseaux. F. Suture trois couches pr s du myom tre. Figure 15.5 (suite) G. Morcellator utilis pour enlever les fibromes de la cavit abdominale. H. Bassin irrigu et aspir . I. Barri re d'adh rence plac e sur l'incision ut rine. Figure 15.6 Classification des fibromes. (D'apr s Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. Groupe de travail FIGO sur les troubles menstruels. Syst me de classification FIGO (PALM-COEIN) pour les causes de saignements ut rins anormaux chez les femmes non gravides en ge de procr er. Int J Gynaecol Obstet 2011 ; 113:3 13) La r section hyst roscopique d'un fibrome sous-muqueux peut tre r alis e sous contr le visuel l'aide d'un t lescope et d'un flux continu de liquide de distension travers la cavit ut rine. L' l ment de travail lectrochirurgical utilise des lectrodes monopolaires ou bipolaires. Les lectrodes monopolaires n cessitent une solution distendue non conductrice (sorbitol 5 %, sorbitol 3 % avec mannitol 0,5 % ou glycine 1,5 %), tandis que les lectrodes bipolaires peuvent tre utilis es avec une solution saline. Une dilatation cervicale est g n ralement n cessaire avant l'insertion de l'hyst roscope. Cytotec peut faciliter la dilatation (142). L'anse de coupe est pass e au-del du fibrome et la coupe ne s'active que lorsque l'anse se d place vers le chirurgien et la vue directe. Les fibromes doivent tre r s qu s jusqu'au niveau du myom tre environnant et, si la fertilit est souhait e, des pr cautions doivent tre prises pour viter des dommages thermiques excessifs au myom tre normal. Souvent, la partie restante du fibrome sera exprim e dans la cavit ut rine par les contractions ut rines, permettant une r section ult rieure. Les fragments de fibrome sont retir s de la cavit l'aide d'une pince de pr hension ou en capturant les fragments avec la boucle et en extrayant le t lescope. Les fibromes G0 et G1 mesurant jusqu' environ 5 cm peuvent tre r s qu s par hyst roscopie. Les fibromes G2 n cessitent une valuation pr op ratoire minutieuse par chographie par perfusion saline ou IRM pour mesurer l' paisseur du myom tre normal entre le fibrome et la s reuse afin d' valuer le risque potentiel de perforation ut rine avec l' lectrode de l'anse. Le risque de perforation augmente avec une atteinte myom triale plus profonde du fibrome (143). Dans certains cas, une r section r p t e peut tre n cessaire apr s quelques semaines, car la partie restante du fibrome est exprim e dans la cav
Gynécologie de Novak	it ut rine par les contractions ut rines. La dilatation cervicale ou l'insertion de l'hyst roscope peut provoquer une perforation ut rine, tout comme la r section myom triale profonde. Souvent, le premier signe de perforation est une augmentation rapide du d ficit hydrique. Une inspection minutieuse de la cavit ut rine doit tre entreprise pour rechercher des saignements rapides ou des l sions intestinales. Si aucune blessure n'est apparente, la proc dure doit tre interrompue et le patient doit tre Ablation de l'endom tre pour des saignements anormaux associ s des fibromes observ s et pouvant tre lib r s s'ils sont stables (144). Si une perforation se produit lors de l'activation de l' lectrode, une laparoscopie doit tre effectu e pour inspecter soigneusement la recherche de l sions intestinales ou v sicales. L'absorption intravasculaire des milieux distendus est une complication potentiellement dangereuse qui peut entra ner un d me pulmonaire, une hyponatr mie, une insuffisance cardiaque, un d me c r bral et m me la mort (145). Une surveillance attentive du d ficit hydrique est importante et un d ficit hydrique de 750 ml pendant la chirurgie devrait servir de signe d'avertissement, avec l'arr t planifi de l'intervention. De nombreux auteurs sugg rent l'arr t de la proc dure lorsque le d ficit hydrique d passe 1 000 ml, bien que d'autres directives sugg rent l'arr t apr s l'introduction de 1 500 ml d'une solution non lectrolytique ou de 2 000 ml d'une solution lectrolytique (145). Les lectrolytes doivent tre valu s et corrig s si n cessaire et les diur tiques doivent tre envisag s. Les facteurs de risque de surcharge liquidienne comprennent la r section des fibromes avec une extension intra-murale profonde ou une dur e d'op ration prolong e. L'utilisation d'une solution saline normale combin e de l' nergie bipolaire r duit le risque d'hyponatr mie, mais un d ficit hydrique sup rieur 1 500 ml peut entra ner une surcharge cardiaque (146). Chez certaines femmes ne souhaitant pas avoir d'enfants, l'ablation de l'endom tre avec ou sans myomectomie hyst roscopique peut tre efficace. Le comptage des lectrolytes apr s ablation avec ou sans r section des fibromes a r v l que 48 des 51 femmes (94%) avaient une r solution des saignements anormaux apr s un suivi moyen de 2 ans (extr me, 1 5 ans) (147). Une tude portant sur 62 femmes a suivi pendant une moyenne de 29 mois (extr me, 12 60 mois) a r v l que 74% des femmes souffraient d'hypom norrh e ou d'am norrh e, et que seulement 12% n cessitaient une hyst rectomie (148). L'ablation hydrothermale a t utilis e pour traiter 22 femmes pr sentant des fibromes sous-muqueux connus mesurant jusqu' 4 cm, 91% signalant une am norrh e, une hypom norrh e ou une eum norrh e apr s un suivi d'au moins 12 mois (149). Dans une tude portant sur 65 femmes atteintes de m nom trorragie et de myomes sous-muqueux de type I ou II mesurant jusqu' 3 cm, apr s un traitement avec le dispositif d'ablation de l'endom tre NovaSure (Hologic, Bedford, MA), des saignements normaux ou une am norrh e ont t observ s chez la plupart des femmes 1 an (150). Nouvelle apparition des fibromes Bien que de nouveaux fibromes puissent parfois se d velopper apr s une myomectomie, la plupart des femmes n'auront pas besoin de traitement suppl mentaire. Si la premi re intervention chirurgicale est r alis e en pr sence d'un seul fibrome, seulement 11% des femmes auront besoin d'une intervention chirurgicale ult rieure (151). Si plusieurs fibromes sont retir s lors de la chirurgie initiale, seulement 26 % auront besoin d'une intervention chirurgicale ult rieure (suivi moyen de 7,6 ans). Les fibromes individuels, une fois enlev s, ne repoussent pas. Les fibromes d tect s apr s une myomectomie, souvent appel s r cidive , r sultent soit de l'incapacit enlever les fibromes au moment de la chirurgie, soit de fibromes nouvellement d velopp s. Peut- tre que cette circonstance est mieux d sign e comme nouvelle apparence des fibromes (152). L' chographie a r v l que 29% des femmes avaient des fibromes persistants 6 mois apr s la myomectomie (153). De plus, la formation de fond de nouveaux fibromes dans la population g n rale doit tre prise en compte. Comme indiqu pr c demment, une tude d'hyst rectomie a trouv des fibromes dans 77% des chantillons de femmes qui n'avaient pas de diagnostic pr op ratoire de fibromes (4). Un suivi incomplet, une dur e de suivi insuffisante, l'utilisation d'une chographie transabdominale ou transvaginale (avec une sensibilit diff rente), la d tection de tr s petits fibromes cliniquement insignifiants ou l'utilisation de calculs autres que l'analyse de la table de mortalit confondent de nombreuses tudes sur l'apparition de nouveaux fibromes (154). Le diagnostic auto-d clar bas sur des questionnaires sur les sympt mes pr sente une corr lation raisonnablement bonne avec la confirmation chographique ou pathologique de fibromes sign
Gynécologie de Novak	ificatifs et peut tre la m thode la plus appropri e pour valuer les signes cliniques d'une nouvelle apparition (22). Une tude portant sur 622 patients g s de 22 44 ans au moment de l'intervention chirurgicale et suivis pendant 14 ans a r v l que le taux cumulatif de nouvelles apparitions, bas sur l'examen clinique et confirm par chographie, tait de 27 % (155) (Fig. 15.7). Une excellente revue des tudes d'analyse des tables de mortalit a r v l un risque cumulatif de nouvelle apparition cliniquement significatif de 10% 5 ans apr s la myomectomie abdominale (156). Figure 15.7 Nouvelle apparence globale apr s une myomectomie initiale depuis 10 ans. (D'apr s Candiani G, Fedele L, Parazzini F, et al. Risque de r cidive apr s myomectomie. F. J. Obsete Gynecol 1991 ; 98:385 389.) Le suivi chographique de routine est sensible mais d tecte de nombreux fibromes cliniquement insignifiants. Cent quarante-cinq femmes, g es en moyenne de 38 ans (de 21 52 ans), ont t suivies apr s une myomectomie abdominale avec une valuation clinique tous les 12 mois et une chographie transvaginale 24 et 60 mois (plus t t, avec suspicion clinique de nouveaux fibromes) (153). Cependant, aucune limite de taille inf rieure n'a t utilis e pour le diagnostic chographique des fibromes et, par cons quent, la probabilit cumulative de nouvelle apparition tait de 51 % 5 ans. Une tude portant sur 40 femmes ayant eu une chographie normale 2 semaines apr s une myomectomie abdominale a r v l que le risque cumulatif de nouveaux fibromes de plus de 2 cm d tect s par chographie tait de 15% sur 3 ans (157). Une information significative pour une femme qui envisage un traitement pour ses fibromes est le risque approximatif de d velopper des sympt mes qui n cessiteraient un traitement suppl mentaire. Une tude portant sur 125 femmes suivies de sympt mes et d'un examen clinique apr s une premi re myomectomie abdominale a r v l qu'une deuxi me intervention chirurgicale tait n cessaire pendant la p riode de suivi (en moyenne 7,6 ans) pour 11% des femmes qui avaient subi une ablation initiale d'un fibrome et pour 26% des femmes qui avaient subi plusieurs fibromes enlev s (151). Les taux bruts d'hyst rectomie apr s myomectomie varient de 4% 16% sur 5 ans (158,159). Le traitement pr op ratoire base de GnRH-a diminue le volume des fibromes et peut rendre les fibromes plus petits Agonistes hormonaux plus difficiles identifier pendant la chirurgie. Une tude randomis e a r v l que 3 mois apr s la myomectomie abdominale, 5 (63 %) des 8 femmes du groupe GnRH avaient des fibromes de moins de 1,5 cm d tect s par chographie, tandis que seulement 2 des 16 femmes (13 %) non trait es avaient de petits fibromes d tect s (153). L'apparition de nouveaux fibromes n'est pas plus fr quente apr s une myomectomie laparoscopique par rapport la myomectomie abdominale. Quatre-vingt-une femmes randomis es pour une myomectomie laparoscopique ou abdominale ont t suivies par chographie transvaginale tous les 6 mois pendant au moins 40 mois (160). Des fibromes de plus de 1 cm ont t d tect s chez 27 % des femmes apr s une myomectomie laparoscopique, contre 23 % dans le groupe myomectomie abdominale, et aucune femme de l'un ou l'autre groupe n'a n cessit d'intervention suppl mentaire. L'embolisation de l'art re ut rine (EAU) est un traitement efficace pour certaines femmes atteintes de fibromes ut rins. Les effets de l'EAU sur l'insuffisance ovarienne pr coce, la fertilit et la grossesse ne sont pas clairs. Par cons quent, de nombreux radiologues interventionnels d conseillent la proc dure aux femmes envisageant une fertilit future. Les candidates appropri es pour les mirats arabes unis comprennent les femmes qui pr sentent des sympt mes suffisamment g nants pour justifier une hyst rectomie ou une myomectomie. Bien qu'extr mement rares, les complications de l'EAU peuvent n cessiter une hyst rectomie vitale, et les femmes qui n'accepteraient pas l'hyst rectomie m me pour une complication potentiellement mortelle ne devraient pas subir d'EAU. Les contre-indications au traitement des fibromes avec les mirats arabes unis comprennent les femmes avec une infection g nitale active, une tumeur maligne de l'appareil g nital, un statut immunitaire diminu et une maladie vasculaire grave limitant l'acc s aux art res ut rines, une allergie au produit de contraste ou une fonction r nale alt r e (161). Les r sultats des mirats arabes unis sont bien tudi s et document s. Un questionnaire valid sur la qualit de vie sp cifique aux fibromes a t utilis pour mesurer les donn es sur les r sultats des patients des mirats arabes unis (162). L'American College of Obstetricians and Gynecologists recommande que les femmes qui envisagent de se soumettre l'EAU subissent une valuation approfondie avec un gyn cologue afin de faciliter la collaboration avec le radiologue interventionnel et que la responsabilit de prendre soin du patient soit cl
Gynécologie de Novak	aire (163). La canulation percutan e de l'art re f morale est r alis e par un radiologue interventionnel correctement form et exp riment (164) (Fig. 15.8). L'embolisation de l'art re ut rine et de ses branches est r alis e en injectant des ponges de g latine, des particules d'alcool polyvinylique (PVA) ou des microsph res de g latine trisacrylique via le cath ter jusqu' ce que l'occlusion, ou coulement lent, soit document e. L'exposition totale aux rayonnements (environ 15 cGy) est comparable celle d'une ou deux tomodensitom tries ou lavements baryt s (165). L'hypoxie tissulaire secondaire aux mirats arabes unis provoque une douleur postop ratoire qui n cessite g n ralement une prise en charge de la douleur l'h pital pendant 1 jour. Les AINS sont g n ralement pris pendant 1 2 semaines, et de nombreuses femmes reprennent une activit normale dans un d lai de 1 3 semaines. Environ 5% 10% des femmes ont de la douleur pendant plus de 2 semaines (165). Dix pour cent des femmes doivent tre r admises l'h pital pour un syndrome post-embolisation, caract ris par des douleurs abdominales diffuses, des naus es, des vomissements, une fi vre l g re, un malaise, une anorexie et une leucocytose. Le traitement par voie intraveineuse, par AINS et par la gestion de la douleur entra ne g n ralement la disparition des sympt mes en 2 3 jours (165). La fi vre persistante doit tre prise en charge avec des antibiotiques. L'absence de r ponse aux antibiotiques peut indiquer une septic mie, qui doit tre prise en charge de mani re agressive par hyst rectomie. La plus grande tude prospective rapport e ce jour comprend 555 femmes g es de 18 59 ans (moyenne, 43), dont 80% avaient des saignements abondants, 75% avaient des douleurs pelviennes, 73% avaient une fr quence ou une urgence urinaire et 40% des femmes avaient d s'absenter du travail en raison de sympt mes li s aux fibromes (166). Des entretiens t l phoniques men s 3 mois apr s les mirats arabes unis ont r v l que la m norragie s'am liorait chez 83 % des femmes, la dysm norrh e chez 77 % et la fr quence urinaire chez 86 %. La r duction moyenne du volume du fibrome dominant tait de 33 % 3 mois, mais l'am lioration de la m norragie n' tait pas li e au volume ut rin pr op ratoire (m me >1 000 cm3) ou au degr de r duction de volume obtenu. Il convient de noter que deux femmes (0,4 %) pr sentaient une croissance ut rine continue et une aggravation de la douleur, et qu'elles pr sentaient des sarcomes. Le taux d'hyst rectomie due des complications tait de 1,5 %. Au cours de la p riode de suivi, 3 % des femmes de moins de 40 ans, mais 41 % des femmes de plus de 50 ans, ont pr sent une am norrh e. Un essai prospectif randomis comparant l'hyst rectomie et les mirats arabes unis chez 177 femmes atteintes de fibromes symptomatiques a r v l que les complications majeures taient rares (167). Le s jour l'h pital tait significativement plus court pour les mirats arabes unis (2 contre 5 jours), mais les mirats arabes unis taient associ s plus de r admissions (9 contre 0) pour douleur et/ou fi vre au cours de la p riode postop ratoire de 6 semaines. Parmi les complications importantes, citons une femme qui a d r s quer un fibrome sous-muqueux et une qui a eu une septic mie dans le groupe des mirats arabes unis et une femme qui a eu une fistule v sico-vaginale apr s une hyst rectomie. Figure 15.8 A C : Techniques des mirats arabes unis. Un. Un cath ter est enfil dans les art res ut rines et du mat riel embolique est inject pour bloquer le flux sanguin vers l'ut rus. Les estimations sugg rent que plus de 100 000 proc dures aux mirats arabes unis ont t effectu es dans le monde avec 12 d c s Par cons quent, le taux de mortalit estim de 1/10 000 se compare bien au taux de mortalit d'environ 3/10 000 pour un groupe similaire de femmes de moins de 50 ans et sans malignit ou immunit compromise subissant une hyst rectomie (168). Le risque d'insuffisance ovarienne pr matur e apr s l'EAU doit faire l'objet d'une tude plus approfondie. Une am norrh e transitoire a t signal e chez jusqu' 15 % des femmes. La perfusion art rielle ovarienne, mesur e par chographie Doppler imm diatement apr s l'EAU, montre que 35 % des femmes pr sentaient une diminution de la perfusion ovarienne et 54 % une perte compl te de perfusion (169). Cependant, les taux d'hormone folliculo-stimulante basale (FSH) et d'hormone anti-ull rienne ont indiqu une diminution de la r serve ovarienne chez toutes les femmes d'une tude (170). Bien que des nombres normaux de FSH, d' stradiol, de volume ovarien et de follicules antraux aient t document s chez la plupart des femmes apr s l'EAU, ces tests ne peuvent pas pr dire l'apparition pr coce de la m nopause (171). Figure 15.8 (suite) B. Le colorant de contraste montre les vaisseaux qui alimentent le fibrome avant les mirats arabes unis. C. Apr s les mirats arabes unis, le mat riau embolique bloque le flux sanguin
Gynécologie de Novak	vers le fibrome. Les femmes plus jeunes, dont les ovaires contiennent un grand nombre de follicules, sont susceptibles de maintenir une FSH normale malgr la destruction d'un nombre important de follicules, mais il n'est pas clair si la fertilit future sera alt r e. La perte de follicules peut provoquer la m nopause un ge plus pr coce que pr vu. Un suivi long terme des femmes atteintes d'EAU sera n cessaire pour r pondre cette question importante. D'autres m thodes d'occlusion de l'art re ut rine ont t d velopp es, la fois plus et moins invasives que celles des mirats arabes unis, notamment l'occlusion de l'art re ut rine laparoscopique et l'occlusion transvaginale non incisionnelle de l'art re ut rine. Cinquante-huit patientes ont t randomis es pour l'occlusion de l'art re ut rine par voie laparoscopique (177). Apr s une p riode m diane de suivi de 48 mois, des checs cliniques et une r cidive des sympt mes sont survenus chez 14 femmes apr s une laparoscopie (48 %) et chez cinq femmes apr s les mirats arabes unis (17 %). L'occlusion laparoscopique n cessite une anesth sie g n rale, est invasive et n cessite un chirurgien laparoscopique qualifi . L'occlusion transvaginale est r alis e en pla ant une pince sp cialement con ue dans les forniches vaginales et, guid e par des signaux auditifs chographiques Doppler, est positionn e pour occlure les art res ut rines (178). La pince est laiss e en place pendant 6 heures, puis retir e. Les r sultats de cette approche ne sont pas encore connus. L' nergie des ultrasons peut tre focalis e pour cr er suffisamment de chaleur un point focal afin que les prot ines soient d natur es et que la mort cellulaire se produise. L'IRM concomitante permet de cibler pr cis ment les tissus et de surveiller le traitement en valuant la temp rature des tissus trait s (179). Les avantages de cette proc dure sont une morbidit tr s faible et une r cup ration tr s rapide, avec un retour l'activit normale en une journ e. La proc dure n'est pas recommand e pour les femmes souhaitant une fertilit future (179). Les tudes initiales ont limit le traitement par la Food and Drug Administration des tats-Unis environ 10% du volume des fibromes, et bien qu'une r duction de 15% de la taille des fibromes ait t signal e 6 mois apr s le traitement, seulement une r duction de 4% a t not e 24 mois (180). Des tudes plus r centes portant sur des zones de traitement plus vastes ont rapport de meilleurs r sultats ; 6 mois apr s le traitement, la r duction moyenne du volume tait de 31 % (+/ 28 %) (181). Une valuation des r sultats cliniques 6 mois apr s le traitement a r v l que 71% des femmes pr sentaient une r duction significative des sympt mes, mais 12 mois, environ 50% pr sentaient encore une r duction significative des sympt mes (180). Vingt-trois des 82 patients valuables (28 %) avaient subi une hyst rectomie, une myomectomie ou un EAU ult rieur. Les femmes ont activement recherch l' chographie focale guid e par r sonance magn tique (MRgFUS), et aucun groupe t moin (MRgFUS fictif) n'a t inclus, de sorte qu'un effet placebo ne peut tre exclu. Une femme avait une l sion du nerf sciatique caus e par l' nergie des ultrasons et 5% avaient des br lures superficielles de la peau. Il reste voir si l'augmentation des volumes de traitement sera associ e des risques accrus. Au fur et mesure que la technologie continue de se d velopper, d'autres tudes seront n cessaires pour valuer les risques et l'efficacit du MRgFUS dans le traitement des fibromes ut rins. La situation individuelle d'une femme, y compris les sympt mes li s aux fibromes et leur effet sur la qualit de vie, le d sir (ou non) de pr server la fertilit et ses souhaits concernant les options de traitement doivent tre pris en compte lors de la discussion des traitements possibles. Il existe g n ralement plusieurs options de traitement et les points suivants peuvent tre pris en compte. Pour une femme asymptomatique diagnostiqu e avec des fibromes qui souhaite tre fertile dans un avenir proche, l' valuation de la cavit ut rine par chographie par perfusion saline, hyst roscopie ou IRM fournit des informations utiles concernant la pr sence de fibromes sous-muqueux et leur impact potentiel sur la fertilit . Si la cavit n'est pas d form e, les fibromes n'ont pas besoin d' tre trait s et la conception peut tre tent e. Si la cavit est d form e, une myomectomie (hyst roscopique ou abdominale) peut tre envisag e. Un chirurgien laparoscopique exp riment peut proposer une myomectomie laparoscopique, avec une fermeture myom triale multicouche. Pour une femme asymptomatique qui ne d sire pas de fertilit future, l'observation (attente vigilante) doit tre envisag e. Un examen p riodique des sympt mes de la patiente et un examen pelvien pour valuer la taille de l'ut rus doivent tre effectu s. En pr sence de fibromes tr s volumineux, une chographie r nale ou une tomodensitom trie peut tre en
Gynécologie de Novak	visag e pour exclure une hydron phrose significative. Pour une femme symptomatique qui souhaite une fertilit future et dont le principal sympt me est un saignement anormal, une mesure de base de l'h moglobine doit tre envisag e car une adaptation l'an mie peut survenir. Si n cessaire, une valuation plus approfondie de l'endom tre avec biopsie de l'endom tre peut tre effectu e. valuation de la cavit ut rine avec une chographie par perfusion saline, une hyst roscopie ou une IRM peut aider d terminer les options de traitement appropri es. Si la cavit est d form e, une myomectomie (hyst roscopique ou abdominale) doit tre envisag e. Un chirurgien laparoscopique exp riment peut proposer une myomectomie laparoscopique. Si les sympt mes de douleur ou de pression (sympt mes de masse) sont pr sents, et si la cavit ut rine n'est pas d form e, une myomectomie (abdominale ou laparoscopique) peut tre envisag e. Pour une femme symptomatique qui ne d sire pas de fertilit future, l'observation (attente vigilante) peut tre envisag e si aucun traitement n'est souhait ce moment-l . Une femme en p rim nopause symptomatique peut d sirer une observation jusqu' ce qu'elle entre en m nopause, lorsque les sympt mes diminuent souvent. Des mesures de base de l'h moglobine doivent tre obtenues et, en cas d'an mie importante, un traitement doit tre envisag . En cas de pr sence de m trorragies, une valuation de l'endom tre par chographie ou biopsie de l'endom tre doit tre envisag e. Si l'endom tre est normal, un SIU au l vonorgestrel ou une ablation de l'endom tre peut tre un traitement appropri . Une myomectomie (hyst roscopique, abdominale ou laparoscopique), une hyst rectomie (vaginale, laparoscopique ou abdominale) ou une embolisation de l'art re ut rine peuvent tre envisag es. Pour une femme pr sentant principalement des sympt mes de douleur ou de pression li s aux fibromes (sympt mes de masse), une myomectomie, une hyst rectomie et une embolisation de l'art re ut rine ou une chographie focalis e (actuellement limit e par la taille et le nombre de fibromes) peut tre envisag e. 1. Whiteman MK, Hillis SD, Jamieson DJ, et al. Surveillance de l'hyst rectomie chez les patients hospitalis s aux tats-Unis, 2000-2004. Am J Obstet Gynecol 2008;198:34.e1 34.e7. 2. Myers E, Barber M, Couchman G, et al. Prise en charge des fibromes ut rins. AHRQ Evidence Reports, volume 1, num ro 34. 2001. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK33649/#A48853 3. Leppert PC, Catherino WH, Segars JH. Une nouvelle hypoth se sur l'origine des fibromes ut rins bas e sur le profilage de l'expression g nique avec des puces ADN. Am J Obstet Gynecol 2006 ; 195:415 420. 4. Cramer SF, Patel A. La fr quence des l iomyomes ut rins. Am J Clin Pathol 1990 ; 94:435 438. 5. Day Baird D, Dunson DB, Hill MC, et al. Incidence cumul e lev e de l iomyome ut rin chez les femmes noires et blanches : preuves chographiques. Am J Obstet Gynecol 2003 ; 188:100 107. 6. Flake GP, Andersen J, Dixon D. tiologie et pathogen se des l iomyomes ut rins : une revue. Environ Health Perspect 2003 ; 111:1037 1054. 7. Hashimoto K, Azuma C, Kamiura S, et al. D termination clonale des l iomyomes ut rins par analyse de l'inactivation diff rentielle du g ne de la phosphoglyc rokinase li e au chromosome X. Gynecol Obstet Invest 1995 ; 40:204 208. 8. Ligon AH, Morton CC. G n tique des l iomyomes ut rins. g nes chromosomes cancer 2000 ; 28:235 245. 9. Lee EJ, Kong G, Lee SH, et al. Profilage des g nes exprim s diff rentiellement dans les l iomyomes ut rins humains. Int J Gynecol Cancer 2005 ; 15:146 154. 10. Ferenczy A, Richart RM, Okagaki T. Une tude ultrastructurale comparative du l iomyosarcome, du l iomyome cellulaire et du l iomyome de l'ut rus. Cancer 1971 ; 28:1004 1018. 11. Quade BJ, Wang TY, Sornberger K, et al. Pathogen se mol culaire des tumeurs des muscles lisses ut rins partir du profilage transcriptionnel. G nes, chromosomes, cancer, 2004 ; 40:97 108. 12. Cook JD, Walker CL. Strat gies de traitement du l iomyome ut rin : le r le de la modulation hormonale. Semin Reprod Med 2004 ; 22:105 111. 13. Englund K, Blanck A, Gustavsson I, et al. R cepteurs sexuels des st ro des dans le myom tre humain et les fibromes : changements au cours du cycle menstruel et traitement par hormone de lib ration des gonadotrophines. J Clin Endocrinol Metab 1998 ; 83:4092 4096. 14. Nisolle M, Gillerot S, Casanas-Roux F, et al. Etude immunohistochimique de l'indice de prolif ration, des r cepteurs des strog nes et des r cepteurs A et B de la progest rone chez les l iomyomes et le myom tre normal pendant le cycle menstruel et sous agoniste de l'hormone gonadotrophine. Hum Reprod 1999 ; 14:2844 50. 15. Kawaguchi K, Fujii S, Konishi I, et al. Activit mitotique dans les l iomyomes ut rins pendant le cycle menstruel. Am J Obstet Gynecol 1989 ; 160:637 641. 16. Ishikawa H, Ishi K, Serna VA, et al. La progest rone est essentielle au maintien et la

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