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Gynécologie de Novak | parence de l'ulc re g nital (Fig. 18.2) et leur connaissance de la cause la plus probable dans leur population de patients (48). Plusieurs pr sentations cliniques sont tr s vocatrices de diagnostics sp cifiques : 1. Un ulc re indolore et peu sensible, non accompagn d'une lymphad nopathie inguinale, est susceptible d' tre la syphilis, surtout si l'ulc re est indur e. Un test de r agine plasmatique rapide non tr pon mique (RPR) ou un test de laboratoire de recherche sur les maladies v n riennes (VDRL), ainsi qu'un test tr pon mique de confirmation absorption d'anticorps tr pon miques fluorescents (FTA ABS) ou microh magglutinine-T. pallidum (MHA TP) doivent tre utilis s pour diagnostiquer la syphilis de mani re pr sum e. Certains laboratoires analysent des chantillons l'aide de tests d'immunodosage enzymatique tr pon mique (EIA), dont les r sultats doivent tre confirm s par des tests non tr pon miques. Les r sultats des tests non tr pon miques sont g n ralement corr l s l'activit de la maladie et doivent tre rapport s quantitativement. 2. Les v sicules group es m lang es de petits ulc res, en particulier avec des ant c dents de telles l sions, sont presque toujours pathognomoniques de l'herp s g nital. N anmoins, la confirmation en laboratoire des r sultats est recommand e car le diagnostic d'herp s g nital est traumatisant pour de nombreuses femmes, modifie leur image de soi et affecte leur capacit per ue entrer dans de nouvelles relations sexuelles et avoir des enfants. Un test de culture est le test le plus sensible et le plus sp cifique ; La sensibilit approche 100% au stade v siculaire et 89% au stade pustuleux et tombe 33% chez les patients atteints d'ulc res. Les tests non cultiv s sont environ 80 % plus sensibles que les tests de culture. tant donn que les r sultats faussement n gatifs sont fr quents avec les cultures de HSV, en particulier chez les patients atteints d'infections r currentes, les tests d'anticorps bas s sur la glycoprot ine G sp cifiques au type sont utiles pour confirmer un diagnostic clinique d'herp s g nital. 3. Il est peu probable qu'un trois ulc res extr mement douloureux, accompagn s d'une ad nopathie inguinale sensible, soient autre chose que des chancres mou. Cela est particuli rement vrai si l'ad nopathie est fluctuante. 4. Un bubon inguinal accompagn d'un ou plusieurs ulc res est tr s probablement un chancre mou. S'il n'y a pas d'ulc re, le diagnostic le plus probable est la LGV. Les sch mas th rapeutiques recommand s pour le traitement du chancre mou comprennent l'azithromycine, 1 g par voie orale en une seule dose ; ceftriaxone, 250 mg par voie intramusculaire en une seule dose ; ciprofloxacine, 500 mg par voie orale deux fois par jour pendant 3 jours ; ou base d' rythromycine, 500 mg par voie orale quatre fois par jour pendant 7 jours. Les patients doivent tre r examin s 3 7 jours apr s le d but du traitement pour s'assurer de la r solution progressive de l'ulc re g nital, qui devrait gu rir en 2 semaines, moins qu'il ne soit exceptionnellement important. Un premier pisode d'herp s g nital doit tre trait avec de l'acyclovir, 400 mg par voie orale trois fois par jour ; ou le famciclovir, 250 mg par voie orale trois fois par jour ; ou valacyclovir, 1,0 par voie orale deux fois par jour pendant 7 10 jours ou jusqu' ce que la r solution clinique soit atteinte. Bien que ces agents permettent un contr le partiel des sympt mes et des signes de l'herp s clinique, ils n' radiquent pas le virus latent et n'affectent pas le risque, la fr quence ou la gravit des r cidives apr s l'arr t du m dicament. Le traitement suppressif quotidien (acyclovir, 400 mg par voie orale deux fois par jour, ou famciclovir, 250 mg deux fois par jour, ou valacyclovir, 1,0 g par voie orale une fois par jour) r duit la fr quence des r cidives du VHS d'au moins 75 % chez les patients pr sentant six r cidives ou plus du VHS par an. Le traitement suppressif diminue partiellement, mais pas totalement, l'excr tion virale symptomatique et asymptomatique et le potentiel de transmission (49). L'administration parent rale de p nicilline G est le traitement privil gi de tous les stades de la syphilis. La p nicilline G benzathine, 2,4 millions d'unit s par voie intramusculaire en une seule dose, est le traitement recommand pour les adultes atteints de syphilis primaire, secondaire ou latente pr coce. La r action de Jarisch-Herxheimer une r ponse f brile aigu accompagn e de maux de t te, de myalgies et d'autres sympt mes peut survenir dans les 24 premi res heures suivant tout traitement contre la syphilis ; Les patients doivent tre inform s de cet effet ind sirable possible. Tableau 18.6 Options de traitement des verrues g nitales externes et p rianales ND, pas de donn es. a Peut tre appliqu par les patients domicile eux-m mes. bCo teux ; R serve pour les patients qui n'ont pas r pondu d'autres r gimes. La syphilis latente est d finie comme les p ri |
Gynécologie de Novak | odes suivant l'infection T. pallidum o les patients sont s ror actifs mais ne pr sentent aucun autre signe de maladie. Les patients atteints de syphilis latente d'une dur e sup rieure 1 an ou d'une dur e inconnue doivent tre trait s avec de la p nicilline G benzathine, 7,2 millions d'unit s au total, administr e en trois doses de 2,4 millions d'unit s par voie intramusculaire chacune, des intervalles d'une semaine. Tous les patients atteints de syphilis latente doivent tre valu s cliniquement pour d tecter des signes de maladie tertiaire (p. ex., aortite, neurosyphilis, gomme et iritis). Les tests s rologiques quantitatifs non tr pon miques doivent tre r p t s 6 mois et nouveau 12 mois. Un titre initialement lev (1:32) devrait diminuer au moins quatre fois (deux dilutions) en 12 24 mois. Verrues g nitales Les verrues g nitales externes sont une manifestation de l'infection par le virus du papillome humain (VPH) (51). Les types 6 et 11 du VPH non oncog ne sont g n ralement responsables des verrues g nitales externes. Les verrues ont tendance appara tre dans les zones les plus directement touch es par le co t, savoir la fourchette post rieure et les zones lat rales de la vulve. Moins fr quemment, les verrues peuvent tre trouv es dans toute la vulve, dans le vagin et sur le col de l'ut rus. Un traumatisme mineur associ au co t peut provoquer des l sions de la peau vulvaire, permettant un contact direct entre les particules virales d'un homme infect et la couche basale de l' piderme de son partenaire sexuel sensible. L'infection peut tre latente ou provoquer la r plication de particules virales et la production d'une verrue. Les verrues g nitales externes sont tr s contagieuses ; plus de 75 % des partenaires sexuels d veloppent cette manifestation de l'infection au VPH lorsqu'ils sont expos s. Le but du traitement est l' limination des verrues ; Il n'est pas possible d' radiquer l'infection virale. Le traitement est plus efficace chez les patients pr sentant de petites verrues pr sentes depuis moins d'un an. Il n'est pas d termin si le traitement des verrues g nitales r duit la transmission du VPH. Le choix d'un sch ma th rapeutique sp cifique d pend du site anatomique, de la taille et du nombre de verrues, ainsi que du co t, de l'efficacit , de la commodit et des effets ind sirables potentiels (tableau 18.6). Les r cidives r sultent plus souvent de la r activation d'une infection subclinique que d'une r infection par un partenaire sexuel ; Par cons quent, l'examen des partenaires sexuels n'est pas absolument n cessaire. Cependant, bon nombre de ces partenaires sexuels peuvent avoir des verrues g nitales externes et peuvent b n ficier d'une th rapie et de conseils concernant la transmission des verrues. L'infection par le VPH des types 6, 11, 16 et 18 peut tre vit e par la vaccination. On estime que pr s de 40 50 % des personnes vivant avec le VIH sont des femmes. L'usage de drogues par voie intraveineuse et la transmission h t rosexuelle sont responsables de la plupart des cas de sida chez les femmes aux tats-Unis (52). L'infection par le VIH produit un spectre de maladies qui progresse d'un tat asymptomatique au sida part enti re. Le rythme de progression de la maladie chez les adultes non trait s est variable. Le d lai m dian entre l'infection par le VIH et l'apparition du sida est de 10 ans, avec une fourchette allant de quelques mois plus de 12 ans. Dans une tude portant sur des adultes infect s par le VIH, les sympt mes sont apparus chez 70 85 % des adultes infect s, et le sida chez 55 60 % des adultes infect s dans les 12 ans suivant l'infection. L'histoire naturelle de la maladie peut tre consid rablement modifi e par le traitement antir troviral. Les femmes dont la fonction immunitaire est alt r e par le VIH courent un risque accru d'infections telles que la tuberculose, la pneumonie bact rienne et la pneumonie Pneumocystis jiroveci (PCP). En raison de son impact sur le syst me immunitaire, le VIH affecte le diagnostic, l' valuation, le traitement et le suivi de nombreuses autres maladies et peut diminuer l'efficacit du traitement antimicrobien pour certaines MST. Diagnostic L'infection est le plus souvent diagnostiqu e par des tests d'anticorps anti-VIH. Le test d'anticorps commence par un test de d pistage sensible tel qu'un test immuno-enzymatique (ELISA) ou un test rapide. S'il est confirm par Western blot, un r sultat positif au test d'anticorps confirme qu'une personne est infect e par le VIH et qu'elle est capable de transmettre le virus d'autres personnes. Les anticorps anti-VIH sont d tectables chez plus de 95 % des patients dans les 6 mois suivant l'infection. Les femmes diagnostiqu es avec une IST, en particulier un ulc re g nital, devraient se voir proposer un test de d pistage du VIH (48). Le d pistage syst matique du VIH est recommand pour les femmes g es de 19 64 ans et le d pistage cibl pour les femmes pr sentant des facteurs |
Gynécologie de Novak | de risque en dehors de cette tranche d' ge, par exemple les adolescentes sexuellement actives (53). L' valuation initiale d'une femme s ropositive comprend le d pistage des maladies associ es au VIH telles que la tuberculose et les IST, l'administration des vaccins recommand s (h patite B, pneumocoque, m ningocoque et grippe) et des conseils comportementaux et psychosociaux. La n oplasie intra- pith liale est fortement associ e l'infection par le VPH et survient une fr quence lev e chez les femmes atteintes la fois du VPH et du VIH. Les d cisions concernant l'instauration d'un traitement antir troviral doivent tre guid es par la surveillance des param tres de laboratoire de l'ARN du VIH (charge virale) et du compte de lymphocytes T CD4+, ainsi que de l' tat clinique du patient. Les principaux objectifs de la th rapie antir trovirale sont la suppression maximale et durable de la charge virale, la restauration ou la pr servation de la fonction immunologique, l'am lioration de la qualit de vie, la r duction de la morbidit et de la mortalit li es au VIH et la pr vention de la transmission du VIH. Un traitement antir troviral devrait tre instaur chez toutes les femmes ayant des ant c dents de maladie d finissant le sida ou ayant un compte de CD4 inf rieur 350 cellules par mm3. Le traitement antir troviral doit tre amorc ind pendamment de la num ration des CD4 chez les femmes atteintes des affections suivantes : grossesse, n phropathie associ e au VIH et co-infection par le virus de l'h patite B lorsque le traitement de l'h patite B est indiqu . Les patients doivent tre dispos s accepter le traitement pour viter l' mergence d'une r sistance caus e par une mauvaise observance. Les r gimes double nucl oside utilis s en plus d'un inhibiteur de la prot ase ou d'un inhibiteur non nucl osidique de la transcriptase inverse offrent un b n fice clinique plus durable que la monoth rapie. Les patients ayant moins de 200 lymphocytes T CD4+ par L devraient recevoir une prophylaxie contre les infections opportunistes, telles que le trim thoprime/sulfam thoxazole ou la pentamidine en a rosol pour la pr vention de la pneumonie PCP. Les personnes ayant moins de 50 lymphocytes T CD4+ par l devraient recevoir une prophylaxie l'azithromycine pour les infections mycobact riennes (54). Les femmes atteintes de cystite aigu pr sentent g n ralement l'apparition soudaine de plusieurs sympt mes graves des voies urinaires, notamment une dysurie, une fr quence et une urgence associ es des douleurs sus-pubiennes ou lombaires. Une sensibilit sus-pubienne peut tre not e l'examen physique. L'analyse d'urine r v le une pyurie et parfois une h maturie. Plusieurs facteurs augmentent le risque de cystite, notamment les rapports sexuels, l'utilisation d'un diaphragme et d'un spermicide, la miction post-co tale retard e et des ant c dents d'infection urinaire r cente (55 57). Diagnostic Escherichia coli est l'agent pathog ne le plus couramment isol dans l'urine des jeunes femmes atteintes de cystite aigu , et il est pr sent dans 80% des cas (58). Staphylococcus saprophyticus est pr sent dans un 5 % 15 % suppl mentaires des patients atteints de cystite. La physiopathologie de la cystite chez les femmes implique la colonisation du vagin et de l'ur tre par des bact ries coliformes du rectum. Pour cette raison, les effets d'un agent antimicrobien sur la flore vaginale jouent un r le dans l' radication de la bact riurie. Des concentrations lev es de trim thoprime et de fluoroquinolone dans les s cr tions vaginales peuvent radiquer E. coli tout en modifiant de mani re minime la flore vaginale ana robie et microa rophile normale. Une tendance lin aire la hausse de la pr valence de la r sistance d'E. coli (>10 %) aux fluoroquinolones (p. ex. ciprofloxacine) a t not e. Malgr une augmentation similaire de la r sistance E. coli (9 % 18 %) au trim thoprime/sulfam thoxazole, l'efficacit th rapeutique reste stable. En revanche, aucune augmentation de la r sistance n'a t observ e avec la nitrofuranto ne. La nitrofuranto ne (macrocristaux, 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 5 jours) ou le trim thoprime/sulfam thoxazole 160/800 mg par voie orale deux fois par jour pendant 3 jours) sont les choix optimaux pour le traitement empirique de la cystite non compliqu e (59). Chez les patients pr sentant des sympt mes typiques, un bilan de laboratoire abr g suivi d'un traitement empirique est sugg r . Le diagnostic peut tre pr sum si une pyurie est d tect e par microscopie ou par test d'est rase leucocytaire. La culture d'urine n'est pas n cessaire et un traitement antimicrobien de courte dur e doit tre administr . Aucune visite de suivi ou culture n'est n cessaire moins que les sympt mes persistent ou r apparaissent. Environ 20 % des femmes pr m nopaus es pr sentant un premier pisode de cystite pr sentent des infections r currentes. Plus de 90 % de ces r cidives sont caus es par une r infectio |
Gynécologie de Novak | n exog ne. La cystite r currente doit tre document e par culture afin d'exclure les micro-organismes r sistants. Les patients peuvent tre trait s par l'une des trois strat gies suivantes : (i) prophylaxie continue, (ii) prophylaxie post-co tale ou (iii) traitement initi par le patient lorsque les premiers sympt mes sont not s. Les femmes m nopaus es peuvent avoir des r infections fr quentes. L'hormonoth rapie ou la cr me d' strog ne appliqu e localement, ainsi que la prophylaxie antimicrobienne, sont utiles dans le traitement de ces patients. Les femmes atteintes de dysurie caus e par l'ur trite ont une apparition plus progressive de sympt mes b nins, qui peuvent tre associ s des pertes vaginales anormales ou des saignements li s une cervicite concomitante. Les patients peuvent avoir un nouveau partenaire sexuel ou ressentir des douleurs abdominales basses. L'examen physique peut r v ler la pr sence d'une cervicite mucopurulente ou de l sions herp tiques vulvo-vaginales. C. trachomatis, N. gonorrhoeae ou l'herp s g nital peuvent provoquer une ur trite aigu . Une pyurie est pr sente lors de l'analyse d'urine, mais une h maturie est rarement observ e. Les sch mas th rapeutiques de la chlamydia et des infections gonococciques sont pr sent s au tableau 18.3. Parfois, la vaginite caus e par C. albicans ou trichomonas est associ e une dysurie. Apr s un interrogatoire attentif, les patients d crivent g n ralement une dysurie externe, parfois associ e des pertes vaginales, un prurit et une dyspareunie. Ils ne ressentent g n ralement pas d'urgence ou de fr quence. La pyurie et l'h maturie sont absentes. Le spectre clinique de la py lon phrite aigu et non compliqu e chez les jeunes femmes va de la septic mie Gram n gatif une maladie semblable une cystite avec une l g re douleur au flanc. E. coli repr sente plus de 80% de ces cas (58). La microscopie de l'urine non fil e r v le une pyurie et des bact ries Gram n gatif. Une culture d'urine doit tre obtenue chez toutes les femmes soup onn es d' tre atteintes de py lon phrite ; Des h mocultures doivent tre effectu es chez les personnes hospitalis es car les r sultats sont positifs dans 15 20 % des cas. En l'absence de naus es et de vomissements et de maladie grave, un traitement oral ambulatoire peut tre administr en toute s curit . Les patients qui ont des naus es et des vomissements, qui sont mod r ment gravement malades ou qui sont enceintes doivent tre hospitalis s. Les sch mas th rapeutiques ambulatoires comprennent le trim thoprime/sulfam thoxazole (160/800 mg toutes les 12 heures pendant 14 jours) ou une quinolone (par exemple, l vofloxacine, 750 mg par jour pendant 7 jours). Les sch mas th rapeutiques en hospitalisation comprennent l'utilisation de l vofloxacine parent rale (750 mg par jour), de ceftriaxone (1 2 g par jour), d'ampicilline (1 g toutes les 6 heures) et de gentamicine (surtout si des esp ces d'Enterococcus sont suspect es) ou d'aztr onam (1 g toutes les 8 12 heures). Les sympt mes devraient dispara tre apr s 48 72 heures. Si la fi vre et la douleur au flanc persistent apr s 72 heures de traitement, une chographie ou une tomodensitom trie doit tre envisag e pour exclure un abc s p rin phrique ou intrar nal ou une obstruction ur t rale. Une culture de suivi doit tre obtenue 2 semaines apr s la fin du traitement (60). 1. Huggins GR, Preti G. Odeurs et s cr tions vaginales. Clin Obstet Gynecol 1981 ; 24:355 377. 2. Larsen B. Microbiologie de l'appareil g nital f minin. Dans : Pastorek J, d. Maladies infectieuses obst tricales et gyn cologiques. New York : Raven Press, 1994 : 11-26. 3. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Pr valence des esp ces de Lactobacillus productrices de peroxyde d'hydrog ne chez les femmes normales et les femmes atteintes de vaginose vaginale. J Clin Microbiol 1989 ; 27:251 256. 4. Spiegel CA, Amsel R, Eschenbach DA, et al. Bact ries ana robies dans la vaginite non sp cifique. N Engl J Med 1980 ; 303:601 607. 5. Kent HL. pid miologie de la vaginite. Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165: 1168 1176. 6. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow C, et al. Diagnostic et manifestations cliniques de la vaginose bact rienne. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 158:819 828. 7. Larsson P, Platz-Christensen JJ, Thejls H, et al. Incidence de la maladie inflammatoire pelvienne apr s l'avortement l gal au premier trimestre chez les femmes atteintes de vaginose bact rienne apr s un traitement au m tronidazole : une tude randomis e en double aveugle. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166:100 103. 8. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. La vaginose bact rienne et la vaginite trichomonase sont des facteurs de risque de cellulite du brassard apr s une hyst rectomie abdominale. Am J Obstet Gynecol 1990 ; 163:1016 1023. 9. Platz-Christensen JJ, Sundstrom E, Larsson PG. Vaginose bact rienne et n oplasie intra- pith liale cervicale. Acta Obstet Gynecol Scand 1994 ; 73:586 588. 10. Martius J, Eschenbach DA. Le r l |
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Gynécologie de Novak | xterne et sur les villosit s colonnaires, pour tablir la zone de transformation. La CIN est plus susceptible de commencer pendant la m narche ou apr s la grossesse, lorsque la m taplasie est la plus active ; apr s la m nopause, la m taplasie est moins active et une femme a un risque plus faible de d velopper une CIN. Non trait es, la plupart des l sions de CIN 1 et certaines l sions de CIN 2 r gressent spontan ment ; n anmoins, la CIN fait r f rence une l sion qui peut voluer vers un carcinome invasif. Ce terme est quivalent au terme dysplasie, qui signifie maturation anormale ; Par cons quent, la m taplasie prolif rante sans activit mitotique atypique ne doit pas tre appel e dysplasie. La m taplasie pidermo de ne doit pas tre diagnostiqu e comme une dysplasie (ou CIN) car elle n' volue pas vers un cancer invasif. Plus de 90 % des CIN sont attribu s l'infection par le virus du papillome humain (VPH). Seuls certains types de VPH causent des l sions intra- pith liales de haut grade et le cancer (VPH-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59, -68). Le type 16 est la forme la plus courante de VPH dans le cancer invasif et dans les CIN 2 et CIN 3 ; On le retrouve chez 47 % des femmes atteintes de cancer. Les l sions malpighiennes potentiellement pr malignes se r partissent en trois cat gories : (i) les cellules malpighiennes atypiques (ASC), (ii) les l sions malpighiennes intra- pith liales de bas grade (LSIL) et (iii) les l sions malpighiennes intra- pith liales de haut grade (HSIL). La cat gorie ASC est subdivis e en deux cat gories : celles dont la signification est inconnue (ASC-US) et celles dans lesquelles les l sions de haut grade doivent tre exclues (ASC-H). La cat gorie LSIL comprend la CIN 1 (dysplasie l g re) et les modifications du VPH, appel es atypie koilocytotique. La cat gorie HSIL comprend la CIN 2 et la CIN 3 (dysplasie mod r e, dysplasie s v re et carcinome in situ). Le taux de r gression spontan e de la CIN 1 prouv e par biopsie est de 60 % 85 % dans les tudes prospectives. Les r gressions se produisent g n ralement au cours d'un suivi de 2 ans avec cytologie et colposcopie. Pour les LSIL qui persistent plus de 2 ans, le choix du traitement est facultatif. La prise en charge expectative est toujours appropri e chez certains patients, et les th rapies ablatives, y compris la cryoth rapie et l'ablation au laser, sont des modalit s de traitement acceptables. Lorsqu'un chantillon cytologique sugg re la pr sence d'une HSIL, une colposcopie et une biopsie dirig e doivent tre effectu es. Bien que la CIN de haut grade puisse tre trait e l'aide d'une vari t de techniques, le traitement privil gi pour la CIN 2 ou 3 chez les patients non adolescents est la proc dure d'excision lectrochirurgicale anse (LEEP). Les cellules endocervicales atypiques pr sentent un risque d'ad nocarcinome in situ (AIS), qui doit tre consid r comme un pr curseur de l'ad nocarcinome. Apr s pr l vement pour exclure une maladie invasive, les l sions de n oplasie intra- pith liale vaginale (VAIN 3) peuvent tre trait es au laser ou par excision ambulatoire. Les patientes atteintes de n oplasie intra- pith liale vaginale (VAIN 1 et la plupart des infections VAIN 2) et HPV ne n cessitent pas de traitement. Ces l sions sont multifocales et r gressent souvent, mais peuvent r appara tre apr s un traitement ablatif. La n oplasie intra- pith liale vulvaire, de grade 3 (VIN 3), est trait e par excision simple, ablation au laser ou vulvectomie superficielle (partielle), avec ou sans greffe de peau d' paisseur divis e. L'excision de petits foyers de maladie donne d'excellents r sultats, et bien que les l sions multifocales ou tendues puissent tre difficiles traiter par cette approche, elle offre le r sultat le plus esth tique. Le VIN 1 ou 2 est g n ralement associ des changements dystrophiques ou au VPH et peut tre pris en charge de mani re expectative. La maladie intra- pith liale survient fr quemment dans le col de l'ut rus, le vagin et la vulve, et elle peut coexister dans ces zones. La cause et la base pid miologique sont communes aux trois emplacements, et le traitement est g n ralement alatif, excisionnel et conservateur. Un diagnostic et une prise en charge pr coces sont essentiels pour emp cher la maladie de progresser vers un cancer invasif. Le concept de maladie pr -invasive du col de l'ut rus a t introduit en 1947, lorsqu'il a t reconnu que l'on pouvait identifier des modifications pith liales qui avaient l'apparence d'un cancer invasif mais qui taient confin es l' pith lium (1). Des tudes ult rieures ont montr que ces l sions, si elles n' taient pas trait es, pouvaient voluer vers un cancer du col de l'ut rus (2). Les am liorations de l' valuation cytologique ont conduit l'identification de l sions pr curseurs pr coces appel es dysplasie, un nom qui reconna t le potentiel malin de ces l sions. Historiquement, le carcinome in situ (CIS) tait trait de |
Gynécologie de Novak | mani re tr s agressive (le plus souvent par hyst rectomie), tandis que les dysplasies taient consid r es comme moins importantes et n' taient pas trait es ou taient trait es par biopsie colposcopique et cryochirurgie. Le concept de n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN) a t introduit en 1968, lorsque Richart a sugg r que les dysplasies ont un potentiel de progression (3). La plupart des l sions de CIN 1 non trait es et certaines l sions de CIN 2 r gressent spontan ment ; n anmoins, la CIN de haut grade fait r f rence une l sion qui peut voluer vers un carcinome invasif lorsqu'elle n'est pas trait e (4). La m taplasie prolif rante sans activit mitotique ne doit pas tre appel e dysplasie ou CIN car elle n' volue pas vers un cancer invasif. Les crit res de diagnostic de la n oplasie intra- pith liale peuvent varier selon le pathologiste, mais les caract ristiques significatives sont l'immaturit cellulaire, la d sorganisation cellulaire, l'anomalie nucl aire et l'augmentation de l'activit mitotique. L' tendue de l'activit mitotique, la prolif ration cellulaire immature et l'atypie nucl aire identifient le degr de n oplasie. Si la pr sence de mitoses et de cellules immatures est limit e au tiers inf rieur de l' pith lium, la l sion est g n ralement d sign e par CIN 1. L'atteinte des tiers moyen et sup rieur est diagnostiqu e comme CIN 2 et CIN 3, respectivement (Fig. 19.1). Anatomie cervicale Le col de l'ut rus est compos d'un pith lium cylindrique, qui tapisse le canal endocervical, et d'un pith lium squameux, qui recouvre l'exocol (5). Le point o ils se rencontrent est appel jonction pavimento-cylindrique (SCJ) (Figs. 19.2 et 19.3). Figure 19.1 Sch ma de la n oplasie intra- pith liale cervicale compar e l' pith lium normal. La jonction pavimento-cylindrique Le SCJ reste rarement limit l'os externe. Au lieu de cela, il s'agit d'un point dynamique qui change en r ponse la pubert , la grossesse, la m nopause et la stimulation hormonale (Fig. 19.4). Chez les nouveau-n s, le SCJ est situ sur l'exocol. la m narche, la production d' strog nes provoque le remplissage de l' pith lium vaginal en glycog ne. Les lactobacilles agissent sur le glycog ne pour abaisser le pH, stimulant les cellules de r serve subcolonnaires subir une m taplasie (5). La m taplasie progresse de la SCJ d'origine vers l'int rieur, vers l'orifice externe et sur les villosit s colonnaires. Ce processus tablit une zone appel e zone de transformation. La zone de transformation s' tend de la SCJ d'origine la SCJ physiologiquement active, comme Figure 19.2 Le col de l'ut rus et la zone de transformation. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.3 Sch ma du col de l'ut rus et de l'endocol de l'ut rus. d limit par la jonction squamo-cylindrique. Au fur et mesure que l' pith lium m taplasique dans la zone de transformation m rit, il commence produire du glycog ne et finit par ressembler l' pith lium squameux d'origine, la fois colposcopiquement et histologiquement (Fig. 19.5A et B). Dans la plupart des cas, on croit que la CIN provient d'un foyer unique dans la zone de transformation au moment de l'avancement du CSJ. La l vre ant rieure du col de l'ut rus est deux fois plus susceptible de d velopper une CIN que la l vre post rieure, et la CIN prend rarement naissance dans les angles lat raux. Une fois que la CIN se produit, elle peut progresser horizontalement pour impliquer toute la zone de transformation, mais elle ne remplace g n ralement pas l' pith lium pith lium squameux d'origine. Cette progression se traduit g n ralement par une CIN avec un bord externe net. De mani re proximale, la CIN implique les fentes cervicales, et cette zone a tendance avoir les l sions CIN les plus graves. L' tendue de l'atteinte de ces glandes cervicales a implications th rapeutiques importantes car la glande enti re doit tre d truite pour assurer l' limination de la CIN (5). La seule fa on de d terminer o se trouvait le SCJ d'origine est de rechercher des kystes de Naboth ou des ouvertures de fente cervicale, qui indiquent la pr sence d'un pith lium cylindrique. Une fois que l' pith lium m taplasique a m ri et form du glycog ne, on l'appelle la zone de transformation cicatris e et il est relativement r sistant aux stimuli oncog nes. L'ensemble de la SCJ avec des cellules m taplasiques pr coces est sensible aux facteurs oncog nes, qui peuvent amener ces cellules se transformer en CIN. Par cons quent, la CIN est plus susceptible de commencer soit pendant la m narche, soit apr s la grossesse, lorsque la m taplasie est la plus active. l'inverse, apr s la m nopause, une femme subit peu de m taplasie et pr sente un risque plus faible de d velopper une CIN due une infection de novo par le virus du papillome humain (VPH). Les facteurs oncog nes sont introduits par le contact sexuel en g n ral et les rapports sexuels en particulier. Bien que plusieurs |
Gynécologie de Novak | agents, dont les spermatozo des, les histones du liquide s minal, les trichomonas, la chlamydia et le virus de l'herp s simplex, aient t tudi s, il est tabli que l'infection oncog ne persistante haut risque par le VPH est le principal facteur de risque de d veloppement de la CIN. L' pith lium pith lium pidermo de originel du vagin et de l'exocol de l'ut rus comporte quatre couches (5) : Zone 1. La couche basale est une seule rang e de cellules immatures avec de gros noyaux et une petite quantit de cytoplasme. 2. La couche parabasale comprend deux quatre rang es de cellules immatures qui ont des figures mitotiques normales et fournissent les cellules de remplacement de l' pith lium sus-jacent. 3. La couche interm diaire comprend quatre six rang es de cellules avec de plus grandes quantit s de cytoplasme sous une forme poly drique s par e par un espace intercellulaire. Les ponts intercellulaires, o se produit la diff renciation de la production de glycog ne, peuvent tre identifi s par microscopie optique. 4. La couche superficielle comprend cinq huit rang es de cellules aplaties avec de petits noyaux uniformes et un cytoplasme rempli de glycog ne. Le noyau devient pycnotique, et les cellules se d tachent de la surface (exfoliation). Ces cellules constituent la base du test de Papanicolaou (Pap). Figure 19.4 Diff rents emplacements de la zone de transformation et de la jonction squamo-cylindraire au cours de la vie d'une femme. Les fl ches marquent la zone de transformation active. L' pith lium cylindrique est constitu d'une seule couche de cellules cylindriques avec du mucus au sommet et un noyau rond la base. L' pith lium glandulaire est compos de nombreuses cr tes, fentes et repliements et, lorsqu'il est recouvert d'une m taplasie squameuse, conduit l'apparition d'ouvertures glandulaires. Techniquement, l'endocol n'est pas une glande, mais on utilise souvent le terme d'ouvertures de glandes. L' pith lium m taplasique, que l'on trouve au SCJ, commence dans les cellules de r serve subcylindriques (Fig. 19.4). Sous l'effet d'une stimulation de l'acidit vaginale plus faible, les cellules de r serve prolif rent, soulevant l' pith lium cylindrique. Les cellules m taplasiques immatures ont de gros noyaux et une petite quantit de cytoplasme sans glycog ne. Au fur et mesure que les cellules m rissent normalement, elles produisent du glycog ne, formant finalement les quatre couches d' pith lium. Le processus m taplasique commence l'extr mit des villosit s cylindriques, qui sont expos es en premier l'environnement vaginal acide. Lorsque la m taplasie remplace l' pith lium cylindrique, le capillaire central des villosit s r gresse et l' pith lium s'aplatit, laissant l' pith lium avec son r seau vasculaire typique. Au fur et mesure que la m taplasie progresse dans les fentes cervicales, elle remplace l' pith lium cylindrique et aplatit de la m me mani re l' pith lium. Les fentes plus profondes peuvent ne pas tre compl tement remplac es par l' pith lium m taplasique, laissant l' pith lium cylindrique s cr tant du mucus pi g sous l' pith lium squameux. Certaines de ces glandes s'ouvrent sur la surface ; D'autres sont compl tement enferm s, le mucus s'accumulant dans les kystes nabothiens. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.5 A : M taplasie active dans la zone de transformation. B : M taplasie en cours de maturation dans la zone de transformation. Les ouvertures des glandes et les kystes de Naboth marquent la SCJ d'origine et le bord externe de la zone de transformation d'origine (5) (Fig. 19.5A et B). Figure 19.6 N oplasie intra- pith liale cervicale de grade 1 (CIN 1) avec koilocytose. Le processus normal de maturation et la diff renciation des couches basales et parabasales aux couches interm diaires et superficielles sont maintenues. Dans les couches sup rieures, les koilocytes sont caract ris s par des halos p rinucl aires, des bordures cellulaires bien d finies et une hyperchromasie nucl aire, une irr gularit et un largissement. Virus du papillome humain Les modifications cytologiques du VPH ont t reconnues pour la premi re fois par Koss et Durfee en 1956 et ont re u le terme de koilocytose (6). Leur importance n'a t reconnue que 20 ans plus tard, lorsque Meisels et ses coll gues ont signal ces changements dans la dysplasie l g re (7) (Fig. 19.6). Des tudes de biologie mol culaire ont montr des niveaux lev s d'ADN du VPH et d'antig ne de la capside, indiquant une infection virale productive dans ces cellules koilocytaires (8). Le g nome du VPH se trouve dans tous les grades de n oplasie cervicale (9). L'infection par le VPH est la principale cause de cancer du col de l'ut rus (10). Au fur et mesure que les l sions CIN s'aggravent (Fig. 19.7), les koilocytes disparaissent, le nombre de copies du VPH diminue et l'antig ne de la capside dispara t, ce qui indique que le virus n'est pas capable de se r |
Gynécologie de Novak | eproduire dans des cellules moins diff renci es (11). Au lieu de cela, des parties de l'ADN du VPH s'int grent dans la cellule h te. L'int gration de l'ADN transcriptionnellement actif dans la cellule h te semble tre essentielle pour la transformation maligne (12). La transformation maligne n cessite l'expression des oncoprot ines E6 et E7 HPV (13). Parce que le VPH ne se d veloppe pas en culture cellulaire, il n'y a aucune preuve directe de la canc rogen se du VPH. Cependant, un syst me de culture cellulaire pour la croissance des k ratinocytes a t d crit qui permet la stratification et la diff renciation de types sp cifiques de k ratinases (14). Lorsque des cellules normales sont transfect es avec le HPV-16 contenant le plasmide, les cellules transfect es produisent des anomalies cytologiques identiques celles observ es dans la n oplasie intra- pith liale. Les oncoprot ines E6 et E7 sont identifiables dans les lign es cellulaires transfect es, ce qui fournit des preuves solides en laboratoire d'une relation de cause effet (15). Les lign es cellulaires du cancer du col de l'ut rus qui contiennent des copies actives du VPH-16 ou -18 (SiHa, HeLa, C 4-11, Ca Ski) expriment les oncoprot ines E6 et E7 du VPH-16 (16). L'ADN du VPH peut tre d tect chez la plupart des femmes atteintes de n oplasie cervicale (17,18). Il existe plus de 120 types de VPH identifi s, dont 30 infectent principalement l' pith lium pith lial malpighien du tractus anog nital inf rieur des hommes et des femmes (19,20). La d tection du VPH est associ e un risque 250 fois plus lev de CIN de haut grade (21). Le pourcentage de n oplasie intra- pith liale attribu e l'infection par le VPH approche les 90 % (18). Seuls certains types de VPH repr sentent environ 90 % des l sions intra- pith liales de haut grade et des cancers (VPH-16, -18, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 et -68) (18). Le type 16 est le VPH le plus courant dans le cancer invasif et dans les CIN 2 et CIN 3, et il est trouv chez 47% des femmes atteintes d'un cancer tous les stades (22). C'est le type de VPH le plus courant chez les femmes ayant une cytologie normale. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.7 Biopsie cervicale montrant des cellules normales, n oplasie intra- pith liale cervicale 2 et 3 (CIN 2, CIN 3). Dans CIN 3, la maturation normale est perdue. L'infection par le VPH-16 n'est pas tr s sp cifique ; Il peut tre trouv chez 16% des femmes pr sentant des l sions de bas grade et chez jusqu' 14% des femmes ayant une cytologie normale. Le virus du papillome humain de type 18 est pr sent chez 23% des femmes atteintes de cancers invasifs, 5% des femmes atteintes de CIN 2 et CIN 3, 5% des femmes atteintes de HPV et CIN 1, et moins de 2% des patients avec des r sultats n gatifs (18). Par cons quent, le HPV-18 est plus sp cifique que le HPV-16 pour les tumeurs invasives. Habituellement, les infections au VPH ne persistent pas. Celles qui persistent peuvent rester latentes pendant de nombreuses ann es. La plupart des femmes expos es n'ont aucun signe clinique de maladie, et l'infection est finalement supprim e ou limin e (17). D'autres femmes pr sentent des l sions cervicales de bas grade qui r gressent le plus souvent spontan ment. Dans la grande majorit des cas, l'infection dispara tra en 9 15 mois (23). Une petite minorit de femmes expos au VPH d veloppe une infection persistante qui peut voluer vers la CIN (17,24). L'infection persistante haut risque par le VPH multiplie par 300 le risque de maladie de haut grade et est n cessaire au d veloppement et au maintien de la CIN 3 (25,26). Les facteurs qui peuvent jouer un r le dans la persistance et la progression comprennent le tabagisme, l'utilisation de contraceptifs, l'infection par d'autres maladies sexuellement transmissibles ou la nutrition (17,22). Tout facteur qui influence l'int gration de l'ADN du VPH dans le g nome humain peut entra ner une progression vers une maladie invasive (27). tant donn que l'infection au VPH est un facteur n cessaire au d veloppement de la n oplasie cervicale, une tape importante de la pr vention primaire a t la mise au point d'un vaccin prophylactique pour prot ger contre l'infection par le VPH. Le d veloppement de la vaccination prophylactique est devenu possible gr ce au d veloppement d'imitations prot iques qui simulent la capside prot ique la plus externe du virus et sont appel es particules pseudo-virales (VLP) (28). Gardasil (Merck, NJ, tats-Unis), un vaccin quadrivalent contenant les PPV contre les VPH-6, -11, -16 et -18, a t approuv par la Food and Drug Administration (FDA) des tats-Unis en 2006 ; et Cervarix (GlaxoSmithKline, Middlesex, Royaume-Uni), un vaccin bivalent qui a t approuv en 2009 et qui contient les PPV des types 16 et 18. Les essais cliniques ont d montr que les vaccins bivalents et quadrivalents sont tr s efficaces pour pr venir la CIN 2, la CIN 3 ou l |
Gynécologie de Novak | 'ad nocarcinome in situ caus par les VPH-16 et -18 chez les femmes de 15 26 ans (29,30). Pour la population qui est s ron gative et dont l'ADN du VPH est n gatif pour les VPH-16 et -18 au moment de la vaccination et qui a re u les trois vaccinations, l'efficacit est de 100 % (31,32). Cette protection dure jusqu' 6,4 ans apr s la vaccination (31). Chez un petit sous-groupe de femmes s ropositives pour le VPH-16 ou -18, mais dont l'ADN tait n gatif, l'efficacit du vaccin est demeur e 100 % (29,30). Cela sugg re que l'exposition pass e et l' limination du virus ne r duisent pas l'efficacit du vaccin. D'autre part, les vaccins ne montrent pas d'efficacit chez les femmes qui sont positives pour l'ADN des VPH-16 et -18 au moment de l'entr e dans l' tude. Cela indique que les vaccins ne sont pas en mesure d' liminer une infection active et ne peuvent pas tre utilis s pour traiter la CIN. tant donn que les VPH-16 et -18 sont contenus dans 52 % des CIN et 70 % des cancers invasifs, les donn es concernant la protection crois e contre les autres types haut risque sont importantes (33). Le vaccin bivalent offre une protection contre l'infection persistante par les types 31, 33 et 45 du VPH et une protection contre le VPH-31 li la CIN (29). Il existe des donn es sur le vaccin quadrivalent montrant une protection crois e contre la CIN 2 ou sup rieure et contre le VPH 31, mais cette indication n'est pas incluse dans l' tiquetage approuv par la FDA (34). Les tudes de suivi de 3 ans des deux produits vaccinaux montrent une r duction des renvois la colposcopie de 26 % et 20 %, respectivement (29,35). Cela s'accompagne d'une r duction des proc dures d'excision de 69 % et 42 % pour les produits bivalents et quadrivalents, respectivement (29,35). La r duction suppl mentaire peut provenir d'une protection crois e contre des types de VPH non sp cifiques au vaccin. Le vaccin quadrivalent pr vient les infections aux VPH-6 et -11 qui causent les verrues g nitales. Les essais cliniques pour les femmes montrent une efficacit de 99% dans la protection contre les verrues externes caus es par les HPV-6, -11, -16 et -18 chez les femmes qui ont re u les trois injections de vaccin et 80% de celles qui ne l'ont pas fait (36). Dans les essais de vaccin chez les hommes et les gar ons, la protection tait de 89% 29 mois, ce qui a conduit l'approbation de ce vaccin quadrivalent chez les hommes (37). Les essais du vaccin quadrivalent ont valu la protection contre la n oplasie intra- pith liale de la vulve (VIN) et la n oplasie intra- pith liale vaginale (VAIN). Les femmes qui taient n gatives au VPH au moment de la vaccination et qui ont suivi le protocole ont pr sent une r duction de 100% du VPH-16, -18 a caus des l sions VIN 2 ou 3 et VAIN 2 ou 3 par rapport au placebo (38). Lorsque l'ensemble de la population vaccin e a t valu e, la r duction des VIN 2 ou 3 et des VIN 2 ou 3 tait de 50 % (38). Ces donn es d montrent que les types de VPH haut risque autres que les 16 et 18 sont responsables d'une proportion importante des VIN et des VAIN. Il r v le que les femmes qui taient d j positives pour les VPH-16 et -18 n' taient pas prot g es contre le VIN et le VAIN. Les essais bivalents n'ont pas t con us pour valuer les points d'extr mit vulvaires ou vaginaux. La dur e de l'efficacit du vaccin est importante car nous savons que l'infection au VPH atteint un pic au d but de la vingtaine et que le cancer du col de l'ut rus survient dans la quarantaine. Les vaccins sont approuv s pour les femmes jusqu' 26 ans et, pour tre protecteurs, ils doivent tre efficaces au-del de 10 ans. Afin d'induire une r ponse anticorps significative l'antig ne, il est associ un adjuvant. L'adjuvant quadrivalent est le sulfate d'hydroxyphosphate d'aluminium, qui s'est av r sup rieur un simple adjuvant d'aluminium pour se lier au VPH-16 chez la souris. En revanche, l'adjuvant bivalent est un hydroxyde d'aluminium combin un lipide monophosphoryle A. On suppose que cela fonctionne comme un lien entre le VPH et l'activation du syst me immunitaire inn . Cet adjuvant a produit des titres d'anticorps plus lev s que les titres induits par l'aluminium lors de la visite de suivi de 4 ans (39). On ne sait pas encore si une dose de rappel sera n cessaire alors que la cohorte d'adolescents atteint la mi-vingtaine, o l'exposition au VPH culmine. tant donn que les premi res vaccinations ont t administr es il y a moins de 10 ans, les tudes visant d terminer l'opportunit d'un rappel sont en cours. L'American Committee on Immunization Practices a formul des recommandations pour l'utilisation des vaccins quadrivalents et bivalents chez les jeunes filles et les femmes. En 2007, l'American Cancer Society a publi un ensemble de directives cliniques qui restent pertinentes pour l'utilisation de ces agents (40). En vertu de ces lignes directrices, la vaccination syst matique contre le VPH est recommand e pour les filles |
Gynécologie de Novak | de 11 12 ans, mais peut tre administr e d s l' ge de 9 ans et jusqu' 18 ans. Pour les jeunes femmes g es de 19 26 ans, il n'y a pas suffisamment de donn es pour d terminer la valeur de la vaccination universelle. La d cision de faire vacciner une femme de ce groupe d' ge doit tre fond e sur une discussion clair e avec son fournisseur de soins de sant concernant son risque d'exposition ant rieure au VPH et les avantages et les inconv nients potentiels de la vaccination (41 44). Les pratiques de d pistage de la n oplasie intra- pith liale du col de l'ut rus et du cancer devraient rester inchang es chez les femmes vaccin es et non vaccin es. Classification du test Pap : En 1988, le premier atelier du National Cancer Institute (NCI) tenu Bethesda, dans le Maryland, a abouti au d veloppement du syst me Bethesda pour le rapport cytologique (45). Une m thode normalis e de communication des r sultats cytologiques a facilit l'examen par les pairs et l'assurance de la qualit . La terminologie Tableau 19.1 Comparaison des syst mes de classification cytologique CIN, n oplasie intra- pith liale cervicale, HPV, virus du papillome humain. a t affin dans le syst me Bethesda III (2001). Selon ce syst me, les l sions malpighiennes potentiellement pr malignes se r partissent en trois cat gories : (i) les cellules malpighiennes atypiques (ASC), (ii) les l sions malpighiennes intra- pith liales de bas grade (LSIL) et (iii) les l sions malpighiennes intra- pith liales de haut grade (HSIL) (46). La cat gorie ASC est subdivis e en deux cat gories : celles dont la signification est inconnue (ASC-US) et celles dans lesquelles les l sions de haut grade doivent tre exclues (ASC-H). Les l sions malpighiennes intra- pith liales de bas grade comprennent la CIN 1 (dysplasie l g re) et les modifications du VPH, appel es atypie koilocytotique. La cat gorie HSIL comprend la CIN 2 et la CIN 3 (dysplasie mod r e, dysplasie s v re et carcinome in situ). Une comparaison des diff rents termes est pr sent e au tableau 19.1. Les changements cellulaires associ s au VPH (c.- -d. la koilocytose et la CIN 1) sont incorpor s dans la cat gorie des LSIL parce que l'histoire naturelle, la distribution des diff rents types de VPH et les caract ristiques cytologiques de ces deux l sions sont les m mes (27). Des tudes de suivi long terme ont montr que les l sions correctement class es comme koilocytose voluent vers une n oplasie intra- pith liale de haut grade dans 14% des cas et que les l sions class es comme dysplasie l g re voluent vers une dysplasie s v re ou CIS dans 16% des cas (4,46). On a d'abord pens que les l sions class es comme koilocytose ne contiendraient que des types de VPH faible risque, tels que les VPH-6 et -11, tandis que les types de VPH haut risque, tels que les VPH-16 et -18, seraient limit s aux v ritables n oplasmes, y compris la CIN 1, justifiant ainsi la distinction. La corr lation histopathologique et virologique mol culaire a montr une distribution h t rog ne similaire des types de VPH faible et haut risque dans la koilocytose et la CIN 1 (47). Les tudes valuant la dysplasie, le CIS et la terminologie CIN ont syst matiquement mis en vidence des probl mes de reproductibilit interobservateur et intra-observateur (48). Le plus grand manque de reproductibilit se situe entre la koilocytose et la CIN 1 (49). Sur la base du comportement clinique, des r sultats biologiques mol culaires et des caract ristiques morphologiques, les modifications du VPH et la CIN 1 semblent tre la m me maladie. La raison de la combinaison de la CIN 2 et de la CIN 3 dans la cat gorie HSIL est similaire. Les tudes biologiques r v lent un m lange comparable de types de VPH haut risque dans les deux l sions, et la s paration des l sions n'est pas reproductible (48,49). La prise en charge de la CIN 2 et de la CIN 3 est similaire. Le d pistage des pr curseurs du cancer du col de l'ut rus l'aide de la cytologie cervico-vaginale exfoliative a permis de r duire l'incidence du cancer du col de l'ut rus de 79 % et la mortalit de 70 % depuis 1950 (50). Cependant, 20 % des femmes aux tats-Unis ne subissent pas de d pistage r gulier et n'ont pas subi de test Pap au cours des 3 derni res ann es. Le taux d'incidence annuel est pass de 8 5 cas pour 100 000 femmes, de sorte qu'environ 8 200 femmes par an re oivent un diagnostic de cancer du col de l'ut rus (50-52). Certains cas de cancer du col de l'ut rus continuent de survenir chez les patientes qui subissent r guli rement des tests Pap. Une revue de la litt rature sur les techniques de test de cytologie cervicale a t men e par l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant (53). La conclusion tait que la sensibilit des tests cytologiques conventionnels pour d tecter les l sions pr curseurs du cancer du col de l'ut rus tait de 51 %, avec un taux de faux n gatifs estim 49 %. Dans trois revues de la pr cision de l' valuation cytologique cervicale, la |
Gynécologie de Novak | sensibilit du test Pap pour d tecter la CIN 2 ou 3 variait de 47 % 62 % et la sp cificit de 60 % 95 % (54 56). Pr s de 30 % des nouveaux cas de cancer surviennent chaque ann e chez les femmes qui ont subi un test Pap. Des erreurs d' chantillonnage, de fixation, d'interpr tation ou de suivi peuvent tre responsables des cas manqu s (57). Des surestimations ant rieures de la sensibilit du test Pap d'environ 80 % ont conduit des recommandations erron es de fr quence de d pistage (58). La technique conventionnelle du test Pap doit tre am lior e afin de r duire les erreurs faussement n gatives. Les erreurs d' chantillonnage se produisent parce qu'une l sion est trop petite pour exfolier les cellules ou que le dispositif n'a pas capt les cellules et ne les a pas transf r es dans le milieu de fixation. Historiquement, des erreurs de pr paration se produisaient en raison d'une mauvaise fixation sur la lame de verre, entra nant un s chage l'air et ses cons quences sur l'interpr tation. Les pr parations de lames pourraient tre trop paisses et masqu es par des pertes vaginales, du sang ou du mucus. Ces probl mes ont t vit s gr ce l'utilisation g n ralis e de milieux base de liquide. Des erreurs d'interpr tation peuvent tout de m me se produire lorsque la lame contient des cellules de diagnostic que le technicien de d pistage ou le dispositif de d tection automatis n'a pas r ussi identifier. L'utilisation omnipr sente d'un milieu liquide pour collecter l' chantillon cytologique et pr server les cellules cervicales collect es a consid rablement r duit les erreurs d' chantillonnage et de pr paration des chantillons. Avec cette technique, des chantillons liquides sont trait s pour fournir une couche mince et uniforme de cellules cervicales sans d bris sur une lame de verre. L' valuation de la cytologie en milieu liquide par l'Agence pour la recherche et la qualit des soins de sant a am lior la sensibilit du test Pap l'objectif d clar de 80 %. L' chantillon cellulaire est pr lev l'aide d'une brosse endocervicale utilis e en combinaison avec une spatule en plastique ou avec un balai en plastique. L' chantillon est rinc dans un flacon contenant un conservateur liquide base d'alcool. Avec cette technique, 80 90 % des cellules sont transf r es dans le milieu liquide, contre 10 20 % transf r s sur la lame de verre avec les tests cytologiques conventionnels. L'utilisation d'un fluide base de liquide limine le s chage l'air. Les cellules sont extraites du flacon en faisant passer le liquide travers un filtre, qui pi ge les plus grandes cellules pith liales, les s parant des petites cellules sanguines et inflammatoires. Ce processus produit une fine couche de cellules diagnostiques correctement pr serv es et plus facilement interpr t es par le cytologiste. Cette technique r duit de 70 90 % le taux d' chantillons insatisfaisants rencontr s avec les tests cytologiques conventionnels (59). La cytologie liquide est couramment pratiqu e par la plupart des laboratoires aux tats-Unis. Une autre technologie approuv e par la FDA pour le d pistage primaire et le red pistage des chantillons de cytologie cervicale initialement interpr t s comme normaux est le syst me de d pistage automatis des lames guid par image. Cette technique utilise un microscope automatis coupl un appareil photo num rique sp cial. Le syst me num rise la diapositive et utilise des techniques d'imagerie informatique pour analyser chaque champ de vision de la diapositive. Des algorithmes informatiques classent chaque lame en fonction de la probabilit que l' chantillon puisse contenir une anomalie. Les lames s lectionn es sont examin es par un cytotechnologue ou un cytopathologiste. Cette technique a permis de r duire le taux de faux n gatifs de 32 % (60). Le syst me Bethesda de communication des r sultats de la cytologie cervicale s'est d velopp comme un syst me uniforme de notification de la cytologie qui fournirait des orientations claires pour la prise en charge clinique (45). Il cr e un cadre normalis pour les rapports de laboratoire qui comprend un diagnostic descriptif et une valuation de la pertinence de l' chantillon. Le syst me Bethesda a t modifi pour tenir compte de l' volution des nouvelles technologies et des r sultats de la recherche. Dans le syst me Bethesda, la pertinence des chantillons est class e comme satisfaisante ou insatisfaisante aux fins d' valuation. Si un chantillon s'av re insatisfaisant, la cytologie cervicale est r p t e rapidement. Dans le cas contraire, l' chantillon est class comme satisfaisant. Si le pr l vement de la zone de transformation est insuffisant ou si des facteurs obscurcissants sont pr sents, la cytologie cervicale peut tre r p t e dans 6 12 mois. Les cat gorisations g n rales sont (i) n gatives pour les l sions intra- pith liales ou les tumeurs malignes, (ii) les anomalies des cellules pith liales et (iii) autres. Dans la cat gorie des r sultats |
Gynécologie de Novak | n gatifs pour les l sions intra- pith liales ou les tumeurs malignes, on peut noter la pr sence de trichomonas vaginalis, de candida, de vaginose bact rienne, d'actinomyces et du virus de l'herp s simplex. Inclus dans Cette cat gorie comprend les modifications cellulaires r actives, l' tat des cellules glandulaires apr s une hyst rectomie et l'atrophie. La cat gorie des anomalies des cellules pith liales comprend les anomalies des cellules squameuses et des cellules glandulaires. Les autres cat gories d'ASC, de LSIL et de HSIL restent inchang es par rapport la classification mentionn e ci-dessus (tableau 19.2). Le groupe des anomalies des cellules glandulaires comprend les cellules glandulaires atypiques (AGC), qui sont d crites plus en d tail par les termes cellules endocervicales, endom triales ou glandulaires non Tableau 19.2 Syst me Bethesda 2001 Type d' chantillon : Indiquer le frottis conventionnel (frottis) par rapport au frottis liquide par rapport un autre Satisfaisant pour l' valuation (d crire la pr sence ou l'absence d'un composant endocervical/de la zone de transformation et tout autre indicateur de qualit , p. ex., masquage partiel du sang, inflammation, etc.) Insatisfaisant pour l' valuation. . . (pr ciser la raison) chantillon trait et examin , mais insatisfaisant pour l' valuation de l'anomalie pith liale en raison de (pr ciser Anomalie des cellules pith liales : Voir Interpr tation/R sultat (pr ciser squameux ou glandulaire , selon le cas) Autre : Voir Interpr tation/R sultat (p. ex., cellules endom triales chez une femme de 40 ans) Si le cas est examin par un appareil automatis , sp cifiez l'appareil et le r sultat. Fournissez une br ve description des m thodes d'analyse et rapportez le r sultat afin qu'il soit facilement compris par le clinicien. N gatif pour une l sion intra- pith liale ou une tumeur maligne (lorsqu'il n'y a aucun signe cellulaire de n oplasie, l'indiquer dans la cat gorisation g n rale ci-dessus et/ou dans la section Interpr tation/R sultat du rapport, qu'il y ait ou non des organismes ou d'autres signes non n oplasiques) Trichomonas vaginalis Organismes fongiques morphologiquement compatibles avec Candida spp. Changement de la flore vocateur d'une vaginose bact rienne Bact ries morphologiquement compatibles avec Actinomyces spp. Modifications cellulaires compatibles avec le virus de l'herp s simplex Autres r sultats non n oplasiques (facultatif signaler ; liste non exhaustive) : Changements cellulaires r actifs associ s : inflammation (y compris la r paration typique) radioth rapie dispositif contraceptif intra-ut rin (DIU) Cellules endom triales (chez une femme de 40 ans) (pr cisez si n gatif pour une l sion malpighienne intra- pith liale ) Les cellules squameuses atypiques de signification ind termin e (ASC-US) ne peuvent pas exclure HSIL (ASC-H) L sion malpighienne intra- pith liale de bas grade englobant : VPH/dysplasie l g re/CIN 1 L sion malpighienne intra- pith liale de haut grade englobant : dysplasie mod r e et s v re, CIS/CIN 2 et CIN 3 avec des caract ristiques suspectes d'invasion (si une invasion est suspect e) Tableau 19.2 (Suite ) Cellules endocervicales atypiques, favorisent les cellules glandulaires n oplasiques, favorisent les cellules n oplasiques Les suggestions doivent tre concises et conformes aux lignes directrices de suivi clinique publi es par les organisations professionnelles (des r f rences des publications pertinentes peuvent tre incluses). D'apr s Solomon D, Davey D, Kurman R, et al. Le syst me Bethesda de 2001 : terminologie pour la communication des r sultats de la cytologie cervicale. JAMA 2002 ; 287:2114 2119. Disponible en ligne l'adresse suivante : www.bethesda2001.cancer.gov ww.cancer.gov/newscenter/pressreleases/2002/bethesda2001 autrement sp cifi es, selon l'origine pr sum e, ou modifi es en cellules glandulaires atypiques favorisent la n oplasie en pr sence de preuves de leur origine (Tableau 19.2). Des lignes directrices fond es sur la litt rature ont t labor es pour guider le d pistage, le suivi et le traitement du cancer du col de l'ut rus. L' volution de la science et notre meilleure compr hension du VPH et de la canc rogen se cervicale, ainsi que la pratique clinique et les consid rations de responsabilit , entra nent parfois des diff rences subtiles dans l'interpr tation de ces lignes directrices. En fin de compte, les lignes directrices ne peuvent se substituer une discussion clair e des risques et des avantages entre un patient et un fournisseur de soins de sant afin de prendre des d cisions concernant le traitement. En 2002, l'American Cancer Society (ACS) a recommand que le d pistage par test Pap conventionnel ait lieu chaque ann e. Si la cytologie liquide est utilis e, le d pistage peut tre prolong tous les 2 ans. partir de l' ge de 30 ans, les femmes peuvent tre d pist es tous les 3 ans l'aide d'une combinaison de cytologie et d'un test d'ADN HPV |
Gynécologie de Novak | haut risque. Le d pistage doit commencer l' ge de 21 ans ou dans les 3 ans suivant le d but de l'activit sexuelle, et le d pistage peut s'arr ter 70 ans s'il n'y a pas eu de r sultat anormal au test Pap au cours des 10 ann es pr c dentes. Selon ces recommandations, le d pistage apr s hyst rectomie d'une maladie b nigne (non li e au VPH) n'est pas n cessaire (61). L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a mis jour ses lignes directrices (62). L'ACOG recommande aux femmes de ne pas commencer le d pistage du cancer du col de l'ut rus avant l' ge de 21 ans, quel que soit le d but de l'activit sexuelle. Ce rapport tient compte de la tr s faible pr valence du cancer invasif chez les tr s jeunes femmes, du long processus pluriannuel de canc rogen se du col de l'ut rus et des risques tr s faibles, mais r els, d'accouchement pr matur associ s aux proc dures d'excision en consultation externe. De m me, la fr quence du d pistage a t r vis e tous les 2 ans de 21 29 ans (avec une cytologie conventionnelle sur lame ou liquide), et tous les 3 ans pour les femmes apr s l' ge de 30 ans si trois tests Pap cons cutifs n gatifs, c'est- -dire n gatifs pour les l sions intra- pith liales ou les tumeurs malignes (NILM) peuvent tre document s. Un d pistage plus fr quent continue d' tre recommand pour les femmes s ropositives (deux fois au cours de la premi re ann e et une fois par an par la suite), celles qui sont immunod prim es, filles du di thylstilbestrol (DES) et pour celles qui ont des ant c dents de CIN 2 ou plus (d pistage annuel pendant 20 ans). L'arr t du d pistage est raisonnable entre 65 et 70 ans, et les facteurs de risque sont r valu s chaque ann e pour d terminer s'il est appropri de le refaire. De m me, dans le cadre d'une posthyst rectomie pour des indications b nignes, il est raisonnable d'interrompre le d pistage en l'absence d'ant c dents de CIN de haut grade ou de cancer (tableau 19.3). Tableau 19.3 Comparaison des lignes directrices de d pistage de l'American Cancer Society et de l'American College of Obstetricians and Gynecologists Comparaison du d pistage cytologique cervical En 2003, la FDA a approuv le test ADN HPV combin la cytologie cervicale comme technique de d pistage pour les femmes de plus de 30 ans. Lorsque les r sultats des deux tests sont n gatifs, la femme n'a pas besoin d' tre test e nouveau pendant 3 ans. La valeur pr dictive n gative d'un test double n gatif d passe 99% (19). tant donn que la plupart des infections au VPH sont transitoires, disparaissent spontan ment et ne conduisent pas de v ritables pr curseurs du cancer (en particulier chez les jeunes femmes), il ne devrait pas tre utilis pour le d pistage chez les femmes de moins de 30 ans (63). Femme qui ont des r sultats n gatifs aux tests de cytologie et de VPH ont 1 chance sur 1 000 d'avoir une CIN 2 ou pire d tect e dans les 6 mois suivants (64). Des tudes prospectives indiquent que moins de 2 femmes sur 1 000 d velopperont une CIN de 2 ou plus au cours des 3 prochaines ann es (64-66). Cellules squameuses atypiques La cat gorie ASC est limit e aux r sultats d'analyse r v lant des cellules anormales dont l'importance est vraiment inconnue. La cat gorie ASC n'inclut pas les modifications b nignes, r actives et r paratrices, qui sont class es comme normales dans le syst me Bethesda. En raison des crit res diagnostiques subjectifs et de la crainte d'une action m dico-l gale, le diagnostic est relativement courant, allant de 3% 25% dans certains centres (67). Lorsque des crit res diagnostiques normalis s sont utilis s, le taux de r sultats de l'ASC devrait tre de 3 % 5 % (68). La cat gorie ASC est subdivis e en ASC-US et ASC-H. Le diagnostic cytologique de l'ASC-US est associ une incidence de 10 % 20 % de CIN 1 et un risque de 3 % 5 % de CIN 2 ou 3 (69 72). Il est vident que la CIN 1 est le plus souvent une infection b nigne au HPV et qu'elle r gressera spontan ment dans plus de 60 % des cas ; par cons quent, l'objectif du triage d'un r sultat de test Pap ASC-US est d'identifier des l sions CIN 2 et 3 plus avanc es (73). L'option de r p ter le test Pap n'est pas optimale en raison d'un taux de faux n gatifs de 20 % 50 % pour identifier les l sions CIN et des probl mes pratiques li s l'observance du patient. Environ 50% des patients subiront une colposcopie en raison de r sultats anormaux au test Pap, ce qui rend cette option presque aussi co teuse que la colposcopie imm diate (69). La colposcopie imm diate est suppos e tre la m thode la plus sensible pour d tecter la CIN 2 ou 3 (69,72). tant donn que 80 % des patients n'auront pas de l sions significatives, il est important d' viter la surinterpr tation des r sultats colposcopique et d' tre prudent dans la r alisation des biopsies. Il y a un risque que les pathologistes surinterpr tent les r sultats de la biopsie et que le patient soit diagnostiqu avec une CIN lorsque la m taplasie est la seule constatat |
Gynécologie de Novak | ion. Plusieurs tudes ont document l'utilit du test HPV dans l' valuation des r sultats du test Pap ASC-US (74-76). Ces tudes d montrent que le test HPV peut identifier 90% des patients pr sentant des l sions CIN 2 ou 3. Afin de comparer la m thode de triage susmentionn e de mani re prospective et randomis e, le NCI a financ une tude de triage ASC-US/LSIL (ALTS) (77). Les patients atteints d'ASC-US ou de LSIL ont t randomis s dans trois groupes de triage : (i) colposcopie imm diate, (ii) test HPV et (iii) prise en charge conservatrice par test Pap r p t . Il y avait 1 163 femmes dans le groupe de colposcopie imm diate, et 14 ont refus l'examen. On suppose que les r sultats de la colposcopie refl tent les taux de maladie pr valents, qui taient les suivants : CIN 1, 14,3 % ; CIN 2, 16,1 % ; et CIN 3,5%. Ainsi, 75 % des femmes atteintes d'ASC-US ont eu des r sultats n gatifs la colposcopie et n'ont pas eu de biopsie (25 %) ou ont eu une biopsie avec des r sultats n gatifs. Les r sultats du test HPV taient positifs chez 56,1 % des patients, et 6,1 % des patients ne sont pas revenus pour une colposcopie. Sur les 494 personnes qui ont subi une colposcopie, les r sultats taient les suivants : CIN 1, 22,5 % ; CIN 2, 11,9 % ; et CIN 3, 15,6 %. La sensibilit du test HPV tait de 95,9 % pour la d tection de la CIN 2 et de 96,3 % pour la d tection de la CIN 3. Dans le groupe pris en charge de mani re conservatrice, un seul test Pap de suivi a t signal . Pour tre efficace, le test Pap doit tre effectu tous les 6 mois. Malgr cela, les r sultats de l'unique test Pap de suivi ont t inclus. En utilisant un seuil qui inclut tout r sultat positif d'ASC-US ou plus, la sensibilit est de 85 % pour la CIN 2 et de 85,3 % pour la CIN 3, avec 58,6 % des patients r f r s pour une colposcopie. Si LSIL est utilis comme seuil, 26,2 % des patients sont r f r s, avec une sensibilit de 64,0 % pour les CIN 2 et 3. En utilisant HSIL comme seuil, 6,9 % sont r f r s et la sensibilit tombe 44 %. La conclusion de l'essai ALTS est que le triage du VPH est tr s sensible pour identifier les l sions CIN 2 et 3 et qu'il r duit le taux d'aiguillage pour la colposcopie d'environ la moiti (78). Lorsque des mod les math matiques sont utilis s pour simuler l'histoire naturelle du VPH et du cancer du col de l'ut rus dans une cohorte de femmes am ricaines, une strat gie de d pistage de 2 3 ans qui utilise l' valuation cytologique en combinaison avec le test ADN du VPH ou le test r flexe du VPH semble plus efficace et moins co teuse pour r duire le taux de cancer que la cytologie conventionnelle annuelle (79). Le diagnostic cytologique de LSIL est reproductible et repr sente 1,6 % des diagnostics cytologiques (68). Environ 75 % des patients pr sentent une CIN, dont 20 % sont des CIN 2 ou 3 (69-71). Ces patients n cessitent une valuation suppl mentaire. L'essai ALTS a ferm pr matur ment le bras de test HPV car le taux de positivit HPV tait de 82 % et n' tait pas un discriminant valable pour d terminer la pr sence de la maladie. L'essai ALTS a r v l qu'une interpr tation cytologique de la LSIL est associ e un risque de 25 % de CIN histologique 2 ou 3 dans les 2 ans. Aucune strat gie de triage efficace n'a t identifi e pour pargner de nombreuses femmes de l'orientation colposcopique sans augmenter leur risque de CIN 3 et de carcinome invasif (80). Les lignes directrices confirment la validit de la pratique actuelle consistant effectuer une colposcopie pour valuer un seul r sultat LSIL (75). Squameuse de haut grade Toute femme dont l' chantillon cytologique sugg re la pr sence d'une HSIL doit subir une L sions intra- pith liales, colposcopie et biopsie dirig e (75). En effet, les deux tiers des patients pr sentant ce r sultat cytologique auront une CIN 2 ou plus. Apr s une biopsie dirig e par colposcopie et la d termination de la distribution de la l sion, une th rapie excisionnelle ou ablative qui s'adresse l'ensemble de la zone de transformation doit tre effectu e. L' pith lium qui devient blanc apr s l'application d'acide ac tique (3% 5%) est appel pith lium ac toblanc (53). L'application d'acide ac tique coagule les prot ines du noyau et du cytoplasme et rend les prot ines opaques et blanches (5). L'acide ac tique n'affecte pas l' pith lium mature producteur de glycog ne car l'acide ne p n tre pas en dessous du tiers externe de l' pith lium. Les cellules de cette r gion ont de tr s petits noyaux et une grande quantit de glycog ne (pas de prot ines). Ces zones apparaissent roses lors de la colposcopie. Les cellules dysplasiques sont les plus touch es. Ils contiennent de gros noyaux avec des quantit s anormalement lev es de chromatine (prot ine). Les villosit s cylindriques deviennent plus rebondies apr s l'application d'acide ac tique, ce qui rend ces cellules plus faciles voir. Ils apparaissent l g rement blancs, en particulier en pr sence des premiers signes de m taplasie. Les cellules m ta |
Gynécologie de Novak | plasiques immatures ont des noyaux plus gros et montrent certains effets de l'acide ac tique. Parce que l' pith lium m taplasique est tr s mince, il n'est pas aussi blanc ou opaque que le CIN, mais appara t plut t gris et filmeux (5). Leucopaplasie Traduit litt ralement, leucoplasie est une plaque blanche (5). Dans la terminologie colposcopie, cette plaque est un pith lium blanc, visible avant l'application d'acide ac tique. La leucoplasie est caus e par une couche de k ratine sur la surface de l' pith lium. Les cellules pith liales squameuses immatures ont le potentiel de se transformer en cellules productrices de k ratine ou en cellules productrices de glycog ne. Dans le vagin et sur le col de l'ut rus, la diff renciation normale est vers le glycog ne. La production de k ratine est anormale dans la muqueuse cervico-vaginale. La leucoplasie peut tre caus e par le VPH ; CIN k ratinisante ; carcinome k ratinisant ; traumatisme chronique d l'utilisation d'un diaphragme, d'un pessaire ou d'un tampon ; et la radioth rapie. La leucoplasie ne doit pas tre confondue avec la plaque blanche d'une infection monilienne, qui peut tre compl tement essuy e avec un applicateur bout de coton. La raison la plus fr quente de leucoplasie est l'infection au VPH (Fig. 19.8). Parce qu'il n'est pas possible de voir travers l' paisse couche de k ratine jusqu'au syst me vasculaire sous-jacent pendant la colposcopie, ces zones doivent subir une biopsie pour exclure un carcinome k ratinisant. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.8 Colposcopie de la n oplasie intra- pith liale cervicale 2 (CIN 2) associ e une infection du col de l'ut rus par le virus du papillome humain (VPH). Les capillaires dilat s se terminant la surface apparaissent partir des extr mit s comme une collection de points et sont appel s ponctuation (Fig. 19.9). Lorsque ces vaisseaux se trouvent dans une zone bien d limit e d' pith lium blanc ac toblanc, ils indiquent un pith lium anormal, le plus souvent CIN (5) (Fig. 19.10). Les vaisseaux ponctu s se forment lorsque l' pith lium m taplasique migre sur les villosit s cylindriques. Normalement, la capillarit r gresse ; cependant, lorsque la CIN se produit, le capillaire persiste et appara t plus pro minent. Figure 19.9 Sch ma de ponctuation. Les capillaires centraux des villosit s colonnaires sont pr serv s et produisent les vaisseaux ponctu s la surface. Figure 19.10 Le virus du papillome humain (VPH)/n oplasie intra- pith liale cervicale 2 (CIN 2) se pr sente sous la forme d'une l sion blanche avec des spicules superficiels. Les capillaires terminaux entourant des blocs d' pith lium d'un blanc ac toblanc grossi rement circulaires ou polygonaux entass s sont appel s mosa ques car leur apparence est similaire celle d'un carreau de mosa que (Fig. 19.11). Ces vaisseaux forment un panier autour des blocs d' pith lium anormal. Ils peuvent r sulter d'une coalescence de nombreux vaisseaux terminaux ponctu s ou des vaisseaux qui entourent les ouvertures de la glande cervicale (5). Le mosa cisme tend tre associ des l sions de haut grade et des CIN 2 (Fig. 19.12) et CIN 3 (Fig. 19.13). Les motifs vasculaires atypiques sont caract ristiques du cancer invasif du col de l'ut rus et comprennent des vaisseaux en boucle, des vaisseaux ramifi s et des vaisseaux r ticulaires. Les directives de l'ASCCP n'exigent pas de curetage endocervical. Dans les cas o un chantillon endocervical est n cessaire, une cytobrosse est suffisante pour pr lever le canal endocervical. Biopsie cervicale La biopsie cervicale est effectu e dans la zone la plus susceptible d' tre atteinte de dysplasie. Si la l sion est importante ou multifocale, plusieurs biopsies peuvent tre n cessaires pour s'assurer d'un chantillon complet du tissu affect . Id alement, le pathologiste et le colposcopiste devraient examiner les r sultats de la colposcopie et les r sultats de l' valuation cytologique, de la biopsie cervicale et de l' chantillon endocervical avant de d cider du traitement. Ceci est particuli rement pr cieux lorsque les op rateurs apprennent la technique de la colposcopie. Les r sultats cytologiques ne doivent pas tre envoy s un laboratoire et les r sultats histologiques un autre. Lorsque les r sultats de la cytologie et de la biopsie sont corr l s, le colposcopiste peut tre raisonnablement certain que la l sion la plus grave a t identifi e. Si la cytologie indique une l sion plus importante que l'histologie, le patient peut n cessiter une valuation plus approfondie, y compris une colposcopie r p t e, des biopsies suppl mentaires et des proc dures de diagnostic excisionnel dans certaines circonstances. La figure 19.14 pr sente un algorithme pour l' valuation, le traitement et le suivi des r sultats anormaux du test Pap. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.11 A : Motif mosa que et ponctuati |
Gynécologie de Novak | on. Ce motif se d veloppe mesure que les lots d' pith lium dysplasique prolif rent et repoussent les extr mit s des vaisseaux sanguins superficiels, cr ant un motif qui ressemble des carreaux de mosa que. B : Sch ma du motif de mosa que. Figure 19.12 Virus du papillome humain (VPH)/n oplasie intra- pith liale cervicale 3 (CIN 3). Motif cribriforme du VPH la p riph rie avec mosa cisme et ponctuation pr s de la jonction pavimento-cylindrique. Figure 19.13 N oplasie intra- pith liale cervicale de grade 3 (CIN 3). CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.14 Algorithme pour l' valuation, le traitement et le suivi d'un test Pap anormal. et la prise en charge de l'ad nocarcinome in situ a conduit un examen critique des lignes directrices (75,83). En 2006, l'American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) et le NCI ont parrain une conf rence de consensus pour mettre jour les lignes directrices fond es sur des donn es probantes pour le d pistage anormal du cancer du col de l'ut rus. Des lignes directrices compl tes et sp cifiques pour la prise en charge des entit s cytologiques et histologiques cervicales sont disponibles sur le Web (84). Les lignes directrices consensuelles de l'ASCCP 2006 pour la prise en charge bas e sur les r sultats cytologiques sont pr sent es la figure 19.15 et celles bas es sur les r sultats histologiques sont pr sent es la figure 19.16. Sur la base de ces recommandations, les femmes atteintes d'ASC-US devraient tre prises en charge initialement par (i) deux tests Pap r p t s avec orientation vers une colposcopie pour toute anomalie significative, (ii) une colposcopie imm diate, ou (iii) un test de d pistage du VPH de type haut risque (Fig. 19.15A). Figure 19.15 A J : Algorithmes des Lignes directrices consensuelles de 2006 pour la prise en charge des femmes pr sentant des anomalies cytologiques cervicales. R imprim partir du Journal of Lower Tract Disease, vol. 11, num ro 4, avec la permission de l'ASCCP (c American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2007. Aucune copie des algorithmes ne peut tre faite sans le consentement pr alable de l'ASCCP.) Figure 19.15 (suite) Figure 19.15 (suite) CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.15 (suite) Le test de l'ADN du VPH est la m thode privil gi e lorsque la cytologie liquide est utilis e ou lorsque la co-collecte est possible. Les femmes dont les r sultats sont positifs doivent tre orient es vers une colposcopie, et celles dont les r sultats sont n gatifs doivent faire l'objet d'une valuation cytologique annuelle (75). Les adolescentes atteintes d'ASC-US ou de LSIL devraient subir une cytologie r p t e dans les 12 mois (Fig. 19.15B). Les femmes atteintes d'ASC-H doivent tre orient es vers une colposcopie, elles ne b n ficient pas du triage avec le test HPV haut risque (Fig 19.15C). La prise en charge des anomalies cytologiques avec des r sultats de LSIL et de HSIL est pr sent e dans la figure 19.15 D-F, et AGC dans les figures 19.15H et 19.15I, et pour les adolescentes atteintes de HSIL dans la figure 19.15H. Le taux de r gression spontan e de la CIN 1 prouv e par biopsie est de 60 % 85 % dans les tudes prospectives. Les r gressions se produisent g n ralement au cours d'un suivi de 2 ans avec cytologie et colposcopie (4,75,85 88). Les patients qui ont une CIN 1 prouv e par biopsie (apr s un r sultat cytologique d'ASC, ASC-H, LSIL) avec une colposcopie satisfaisante et qui acceptent l' valuation tous les 6 mois peuvent tre suivis par un test Pap effectu 6 et 12 mois ou un test ADN HPV 12 mois. Apr s deux r sultats n gatifs ou un seul test d'ADN n gatif au VPH, le d pistage syst matique peut tre repris (75). Une colposcopie et une cytologie r p t e 12 mois ou une proc dure d'excision diagnostique peuvent tre n cessaires si la biopsie de la CIN 1 a t pr c d e d'une cytologie HSIL ou AGC (75). La r gression de la CIN 1 diminue apr s 24 mois, le taux de r gression devenant le m me que pour la CIN 2 de 5 ans (89). Pour les patients pr sentant une CIN 1 persistante apr s 24 mois, le choix du traitement est facultatif. La prise en charge expectative est acceptable, condition que le patient coop re au suivi. Les patients atteints d'une maladie syst mique chronique associ e une immunosuppression, tels que ceux n cessitant des st ro des, une chimioth rapie ou des m dicaments antirejet, peuvent pr senter des anomalies chroniquement persistantes de bas grade. Les th rapies ablatives, y compris la cryoth rapie ou l'ablation au laser, semblent pr f rables aux proc dures d'excision, y compris la proc dure d'excision lectrochirurgicale l'anse (LEEP) (75). Un essai prospectif randomis comparant la cryochirurgie au laser et la LEEP n'a montr aucune diff rence dans le taux de maladie persistante (4 %) ou le taux de maladie r currente (17 %). La cryochirurgie pr sente l'avan |
Gynécologie de Novak | tage d' tre peu co teuse et facile d'utilisation. Les inconv nients sont le manque d' chantillon de tissu, l'incapacit s'adapter la taille de la l sion et les pertes vaginales post-traitement. Si les r sultats de la colposcopie ne sont pas satisfaisants, le traitement ablatif doit tre vit . Toutes les l sions de CIN 2 et 3 n cessitent un traitement chez les femmes de 21 ans et plus (75). Cette recommandation est bas e sur une m ta-analyse montrant que la CIN 2 volue vers le CIS dans 20 % des cas et vers l'invasion dans 5 %. La progression de la CEI jusqu' l'invasion est de 5 % (90). B Prise en charge des femmes ayant re u un diagnostic histologique de n oplasie intra- pith liale cervicale de grade 1 (CIN 1) pr c d d'une cytologie HSIL ou AGC-NOS Il y a 3 options acceptables Examen de toutes les constatations SOIT Observation OU Observation avec ^ Sauf dans des populations sp ciales Comprend la cytologie de r f rence, les essais colposcopiques et toutes les biopsies * condition que la colposcopie soit satisfaisante et que le pr l vement endocervical soit n gatif. Sinon, proc dure d'excision diagnostique. Copyright 2006, 2007, Soci t am ricaine de colposcopie et de pathologie cervicale. Tous droits r serv s. Prise en charge des adolescentes (20 ans et moins) ayant re u un diagnostic histologique de n oplasie intra- pith liale cervicale de grade 1 (CIN 1) Adolescentes atteintes de CIN 1 Copyright 2006, 2007, Soci t am ricaine de colposcopie et de pathologie cervicale. Tous droits r serv s. Figure 19.16 A F : Algorithmes des Lignes directrices consensuelles de 2006 pour la prise en charge des femmes pr sentant des anomalies histologiques cervicales. R imprim partir du Journal of Lower Tract Disease, vol. 11, num ro 4, avec la permission de l'ASCCP (c American Society for Colposcopy and Cervical Pathology 2007. Aucune copie des algorithmes ne peut tre faite sans le consentement pr alable de l'ASCCP.) Prise en charge des femmes ayant un diagnostic histologique de n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN 2,3) * Colposcopie satisfaisante Colposcopie insatisfaisante OU CIN r currente 2,3 Excision ou ablation excisionnelle diagnostique de la zone T * Proc dure * * Les options de prise en charge varieront dans des circonstances particuli res Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Tous droits r serv s. E Prise en charge des adolescentes et des jeunes femmes ayant un diagnostic histologique de n oplasie intra- pith liale cervicale de grade 2,3 (CIN 2,3) Adolescentes et jeunes femmes atteintes de CIN 2,3 Le traitement ou l'observation est acceptable, condition que la colposcopie soit satisfaisante. Lorsque la CIN 2 est sp cifi e, l'observation est pr f r e. Lorsque la CIN 3 est sp cifi e ou que la colposcopie n'est pas satisfaisante, le traitement est privil gi . @ Intervalles de 6 mois jusqu' 24 mois OU Ablation de la zone T CIN 3 OU CIN 2,3 Copyright 2006, 2007, Soci t am ricaine de colposcopie et de pathologie cervicale. Tous droits r serv s. F Prise en charge des femmes atteintes d'un ad nocarcinome in situ (AIS) diagnostiqu partir d'une proc dure excisionnelle diagnostique * Utilisation d'une combinaison de cytologie, de test HPV et de colposcopie avec pr l vement endocervical Copyright 2006, 2007, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Tous droits r serv s. Figure 19.16 (suite) Compte tenu du risque faible mais r el d'accouchement pr matur , les jeunes femmes de moins de 20 ans peuvent se voir proposer un programme de surveillance par cytologie et colposcopie 6 mois d'intervalle, avec un traitement seulement pour la persistance 24 mois (75). L'h t rog n it des l sions de la CIN 2 est significative et les taux de r gression sont plus lev s que pour la CIN 3. La distinction histologique entre la CIN 2 et la CIN 3 reste subjective et ces diagnostics sont regroup s dans les directives consensuelles de 2006. Bien que la CIN puisse tre trait e l'aide de diverses techniques, le traitement privil gi pour la CIN 2 et 3 est la LEEP. Cela permet d'envoyer un chantillon pour valuation et permet au pathologiste d'identifier un cancer micro-invasif occulte ou des l sions ad nomateuses pour s'assurer que ces l sions ont t trait es ad quatement. Le taux de maladie persistante et r currente apr s le traitement est estim entre 4 % et 10 % (91,92). La plupart des techniques excisionnelles et ablatives utilis es pour traiter la CIN peuvent tre r alis es en ambulatoire, ce qui est l'un des principaux objectifs de la prise en charge de cette maladie. tant donn que toutes les modalit s th rapeutiques ont un taux de r cidive inh rent allant jusqu' 10 %, une surveillance intervalles de 6 mois avec cytologie et colposcopie ou alternativement avec un test de d pistage du VPH haut risque 6 12 mois est n cessaire (75). La surveillance se poursuit jusqu' ce que deux r sultats n gatifs cons cutifs se produi |
Gynécologie de Novak | sent. L'orientation vers la colposcopie en cas de r sultats anormaux est obligatoire. La th rapie ablative est appropri e lorsque les conditions suivantes existent : 1. Il n'y a aucune preuve de cancer micro-invasif ou invasif la cytologie, la colposcopie, au curetage endocervical ou la biopsie. 2. La l sion est situ e sur l'ectocol et peut tre vue enti rement. 3. Il n'y a pas d'atteinte de l'endocol avec une dysplasie de haut grade d termin e par colposcopie et curetage endocervical. R sum Ce r sum de la prise en charge de ces l sions histologiques est bas sur les lignes directrices consensuelles de l'ASCCP 2006 (adapt es de MJ Campion [93]) (Fig. 19.16) : CIN 1 Pr c d de ASC-US, ASC-H ou LSIL Cytologie 1. Les femmes ayant un diagnostic histologique de CIN 1 pr c d d'une cytologie ASC-US, ASC-H ou LSIL doivent tre suivies d'un test annuel d'ADN HPV ou d'un test Pap tous les 6 12 mois (Fig. 19.16A). Si le test d'ADN du VPH reste positif ou si la cytologie r p t e est signal e comme ASC-US ou sup rieure, une colposcopie r p t e est recommand e. 2. Si le test d'ADN du VPH est n gatif ou si deux tests Pap cons cutifs sont n gatifs, il est recommand de revenir au d pistage habituel. 3. Si la CIN 1 persiste pendant 2 ans ou plus, un suivi ou un traitement continu est appropri . Le traitement peut tre ablatif ou excisionnel. 4. Si la colposcopie n'est pas satisfaisante ou si l' chantillon endocervical est positif pour une CIN de haut grade, une proc dure d'excision diagnostique est recommand e. 5. Deux tests Pap n gatifs cons cutifs dans le suivi de l sions de bas grade ne sont pas une indication absolue que la maladie a r gress . 1. Les femmes ayant un diagnostic histologique de CIN 1 diagnostiqu lors de l' valuation des tests Pap montrant une HSIL (CIN 2 ou 3) ou des cellules glandulaires atypiques non sp cifi es (AGC-NOS) peuvent tre prises en charge soit par une proc dure de diagnostic excisionnel, soit par une colposcopie et une cytologie 6 mois pendant 1 an (Fig 19.16B). Les personnes pr sentant un r sultat cytologique d'AGC-NOS doivent subir un examen colposcopique satisfaisant et un pr l vement endocervical n gatif. 2. Si le patient est suivi de mani re expectative, une proc dure d'excision diagnostique est recommand e si la cytologie r p t e 6 ou 12 mois est HSIL ou AGC-NOS. Si l'histologie d'une biopsie dirig e par colposcopie confirme une CIN de haut grade, la prise en charge est conforme aux lignes directrices, quel que soit le r sultat de la cytologie. 3. Apr s deux r sultats n gatifs cons cutifs pour une n oplasie intra- pith liale ou une tumeur maligne dans le suivi, le d pistage cytologique de routine peut tre repris. 4. Si la CIN 1 est pr c d e d'une cytologie HSIL ou AGC-NOS et que la colposcopie n'est pas satisfaisante, une proc dure d'excision diagnostique est recommand e, sauf dans des circonstances particuli res (par exemple, une grossesse). 1. Pour les adolescents atteints de CIN 1, un suivi par cytologie annuelle est recommand (Fig 19.16C). Seules les personnes atteintes d'une HSIL ou d'un stade sup rieur 12 mois devraient tre orient es vers une colposcopie. 2. 24 mois, les personnes atteintes d'ASC-US ou plus doivent tre orient es. 3. Le suivi prospectif par test d'ADN du VPH dans ce groupe d' ge n'est pas utile en raison du taux lev de r sultats positifs. 1. Les proc dures excisionnelles et ablatives sont des modalit s de traitement acceptables pour les femmes dont la CIN 2 ou 3 est histologiquement prouv e avec une colposcopie satisfaisante (Fig. 19.16D). Une proc dure excisionnelle est recommand e pour les CIN 2 ou 3 r siduelles/r currentes. 2. L'ablation est inacceptable pour les femmes ayant un diagnostic histologique de CIN 2 ou 3 et une colposcopie insatisfaisante. 3. Un suivi cytologique et colposcopique de la CIN 2 ou 3 n'est n cessaire que dans des circonstances sp cifiques. Les options de suivi post-traitement acceptables comprennent la cytologie seule, tous les 6 mois, la cytologie et la colposcopie combin es tous les 6 mois et le test ADN du VPH 6 12 mois. 4. Si le test d'ADN du VPH est positif ou si la cytologie r p t e est ASC-US ou sup rieure, il est recommand de demander une colposcopie et un pr l vement endocervical. 5. Si le test d'ADN du VPH est n gatif ou si deux r sultats de cytologie post-traitement cons cutifs sont n gatifs pour une l sion intra- pith liale ou une tumeur maligne, un d pistage de routine pendant au moins 20 ans est recommand et devrait tre annuel pendant au moins 5 ans. Un test ADN HPV n gatif est un excellent pr dicteur d'un post-traitement normal pour la CIN 2 ou 3. 6. Si la CIN 2 ou 3 est d tect e histologiquement sur les bords d'un chantillon excis ou dans un chantillon endocervical pr lev imm diatement apr s l'intervention, un suivi cytologique avec pr l vement endocervical tous les 4 6 mois est privil gi . Le r le de la colposcopie dans cette option de suivi |
Gynécologie de Novak | n'est pas clairement d fini dans les lignes directrices, bien qu'en pratique, la cytologie et la colposcopie soient pratiqu es dans la plupart des milieux cliniques. 7. Une proc dure d'excision diagnostique r p t e est acceptable. Les lignes directrices autorisent l'hyst rectomie si une proc dure d'excision diagnostique r p t e n'est pas possible. Un cancer invasif non divulgu dans le canal endocervical doit tre exclu avant l'hyst rectomie. 8. Pour les femmes dont la CIN r siduelle ou r cidivante est histologiquement prouv e, les lignes directrices permettent une nouvelle intervention d'excision ou une hyst rectomie. 1. Pour les adolescents dont le diagnostic histologique de CIN 2 ou 3 n'est pas sp cifi ailleurs, les lignes directrices indiquent qu'un traitement ou une observation par cytologie et colposcopie tous les 6 mois pendant un maximum de 24 mois est acceptable condition que la colposcopie soit satisfaisante (Fig. 19.16E). Compte tenu de la subjectivit de cette distinction histologique, l'observation est pr f rable pour un diagnostic de CIN 2 seul, mais le traitement est acceptable. 2. Le traitement est recommand pour un diagnostic histologique de CIN 3 ou si la colposcopie n'est pas satisfaisante. Bien que le cancer invasif du col de l'ut rus soit tr s rare dans cette tranche d' ge, le suivi prospectif d'un diagnostic histologique de CIN 2 ou 3, non pr cis ailleurs, chez les jeunes femmes doit tre limit aux femmes susceptibles de respecter les recommandations. 3. Apr s 2 r sultats cons cutifs n gatifs pour l sion intra- pith liale ou malignit , c'est- -dire une cytologie et une colposcopie n gatives avec des examens colposcopiques satisfaisants, les adolescentes et les jeunes femmes peuvent reprendre le d pistage cytologique de routine. Un intervalle de d pistage annuel doit tre recommand . 4. Un traitement est recommand si la CIN 3 est diagnostiqu e histologiquement ou si la CIN 2 ou 3 persiste pendant 24 mois. 1. L'hyst rectomie reste la recommandation de prise en charge privil gi e pour les femmes ayant un diagnostic histologique de SIA sur un chantillon provenant d'une proc dure d'excision diagnostique (Fig 19.16F). 2. Un diagnostic histologique de SIA partir d'une biopsie l'emporte-pi ce ou d'un diagnostic cytologique de SIA n'est pas suffisant pour justifier une hyst rectomie sans proc dure d'excision diagnostique. La difficult de d finir les limites colposcopiques des l sions AIS, l'extension fr quente de la maladie dans le canal endocervical et la pr sence de l sions multifocales (c'est- -dire des l sions qui ne sont pas contigu s) compromettent les proc dures d'excision conservatrices. 3. Des marges n gatives dans un chantillon excisionnel ne signifient pas que la l sion est compl tement excis e. 4. Si une fertilit future est souhait e, une prise en charge excisionnelle conservatrice est acceptable. Le taux d' chec global de l'excision est inf rieur 10 %. L' tat de la marge est un pr dicteur clinique utile de la maladie r siduelle, tout comme le pr l vement endocervical au moment de l'excision. 5. Si une proc dure d'excision conservatrice est effectu e et que les marges sont impliqu es ou si l' chantillon endocervical au moment de l'excision montre une AIS ou une CIN, une r excision est recommand e. 6. Une r valuation 6 mois l'aide d'une combinaison de cytologie, de colposcopie, de test d'ADN du VPH et de pr l vement endocervical est acceptable. Un suivi long terme est recommand pour les femmes qui ne subissent pas d'hyst rectomie pour AIS. La cryoth rapie d truit l' pith lium de surface du col de l'ut rus en cristallisant l'eau intracellulaire, ce qui entra ne la destruction ventuelle de la cellule. La temp rature n cessaire pour une destruction efficace doit tre comprise entre 20 C et 30 C. Le protoxyde d'azote (-89 C) et le dioxyde de carbone (-65 C) produisent des temp ratures inf rieures cette plage et, par cons quent, sont les gaz les plus couramment utilis s pour cette proc dure. La technique consid r e comme la plus efficace est une m thode de gel-d gel-cong lation dans laquelle une boule de glace est obtenue 5 mm au-del du bord de la sonde. Le temps n cessaire ce processus est li la pression du gaz ; Plus la pression est lev e, plus la boule de glace est obtenue rapidement. La cryoth rapie est un traitement efficace pour la CIN avec des taux d' chec tr s acceptables dans certaines conditions (94-97). Il s'agit d'une proc dure relativement s re avec peu de complications. La st nose cervicale est rare mais peut survenir. Les saignements post-traitement sont rares et sont g n ralement li s une infection. Les taux de gu rison sont li s au grade de la l sion ; La CIN 3 pr sente un risque plus lev d' chec du traitement (tableau 19.4). Townsend a montr que les gu risons sont li es la taille de la l sion ; Ceux qui couvrent la majeure partie de l'ectocervix ont des taux d' chec aussi lev s que 42 %, contre |
Gynécologie de Novak | un taux d' chec de 7 % pour les l sions de moins de 1 cm de diam tre (99). Des r sultats positifs sur le curetage endocervical peuvent r duire consid rablement le taux de gu rison. L'atteinte de la glande endocervicale est importante car le taux d' chec Tableau 19.4 R sultats de la cryoth rapie pour la n oplasie intra- pith liale cervicale (CIN) par rapport au grade de CIN Tableau 19.5 Taux de r ussite de la vaporisation laser L'excision lectrochirurgicale l'anse est un outil pr cieux pour le diagnostic et le traitement de la CIN (106-116). Il offre l'avantage d'effectuer une op ration la fois diagnostique et th rapeutique lors d'une visite ambulatoire (100 105,117 122). L'effet tissulaire de l' lectricit d pend de la concentration d' lectrons (taille du fil), de la puissance (watts) et de la teneur en eau du tissu. Si une faible puissance ou un fil de grand diam tre est utilis , l'effet sera une lectrocaut risation et les dommages thermiques aux tissus seront tendus. Si la puissance est lev e (35 55 watts) et que la boucle du fil est petite (0,5 mm), l'effet sera lectrochirurgical et le tissu aura peu de dommages thermiques. La coupe proprement dite est le r sultat d'une enveloppe de vapeur qui se d veloppe l'interface entre la boucle de fil et le tissu charg d'eau. Cette enveloppe est pouss e travers le tissu, et la combinaison du flux d' lectrons et des v nements acoustiques s pare le tissu. Apr s l'excision, une lectrode bille de 5 mm de diam tre est utilis e et la puissance est r gl e 50 watts. La balle est plac e pr s de la surface de sorte qu'une tincelle se produit entre la balle et le tissu. Ce processus s'appelle l' lectrofulguration, et il entra ne des dommages thermiques qui conduisent l'h mostase. Si trop de fulguration se produit, le patient d veloppera une escarre avec plus d' coulement, et le risque d'infection et de saignement tardif sera plus lev . La recherche montre que la LEEP est associ e un risque accru d'accouchement pr matur global, d'accouchement pr matur apr s une rupture pr matur e des membranes et de nourrissons de faible poids la naissance lors de grossesses subs quentes plus de 20 semaines de gestation (123). L'excision en anse ne doit pas tre utilis e avant qu'une l sion intra- pith liale ne soit identifi e par histopathologie. Bien que voir et traiter puisse tre appropri dans certains contextes et parmi les populations pour lesquelles le suivi n'est pas possible, l'excision potentielle de toute la zone de transformation ainsi que de quantit s variables du canal cervical peut compromettre l'issue de la naissance (114,116). C'est particuli rement vrai pour les jeunes femmes, qui peuvent avoir de grandes zones de transformation immatures avec Tableau 19.6 Efficacit th rapeutique de la conisation cervicale : comparaison entre les techniques au laser et au couteau Pourcentage de patients qui sont gu ris par conisation aLes patients avaient des marges coniques n gatives. Zones tendues d'Acetowhite. Les complications apr s l'excision lectrochirurgicale de l'anse sont minimes et se comparent favorablement celles apr s l'ablation au laser et la conisation. L'h morragie perop ratoire, l'h morragie postop ratoire et la st nose cervicale peuvent survenir, mais de faibles taux, comme l'indique le tableau 19.6. La SCJ est visible chez plus de 90% des patients apr s cette proc dure. Les tableaux 19.7 19.9 montrent l'efficacit de la LEEP et la comparaison de celle-ci avec d'autres proc dures d'excision. Conisation La conisation du col de l'ut rus joue un r le important dans la prise en charge de la CIN. Avant l'av nement de la colposcopie, la conisation tait la m thode standard d' valuation d'un r sultat anormal au test Pap. La conisation est la fois une proc dure diagnostique et th rapeutique et pr sente l'avantage par rapport aux th rapies ablatives de fournir des tissus pour une valuation plus approfondie afin d'exclure un cancer invasif (117,118,120,124). La conisation est indiqu e pour le diagnostic chez les femmes atteintes d'un ad nocarcinome in situ HSIL ou AGC et peut tre envisag e dans les conditions suivantes : 1. Les limites de la l sion ne peuvent pas tre visualis es par colposcopie. 2. La SCJ n'est pas visible la colposcopie. 3. Les r sultats histologiques du curetage endocervical (ECC) sont positifs pour la CIN 2 ou la CIN 3. 4. Manque substantiel de corr lation entre les r sultats de la cytologie, de la biopsie et de la colposcopie. 5. Une micro-invasion est suspect e sur la base des r sultats de la biopsie, de la colposcopie ou de la cytologie. 6. Le colposcopiste est incapable d'exclure la possibilit d'un cancer invasif. Les l sions avec des marges positives sont plus susceptibles de r appara tre apr s la conisation (117,118,120) (tableau 19.10). L'atteinte de la glande endocervicale est pr dictive de la r cidive (23,6 % avec atteinte de la glande contre 11,3 % sans atteinte de la gland |
Gynécologie de Novak | e) (125). Par rapport la conisation, la LEEP est la technique la plus simple, et les r sultats court terme sont similaires ceux obtenus avec la conisation ou l'excision au laser (91,126). Dans un tude prospective portant sur les effets long terme de la LEEP, de la conisation et de l'excision au laser, aucune diff rence n'a t observ e dans la r currence de la dysplasie ou dans l'issue de la grossesse (127) (tableaux 19.11 et 19.12). Tableau 19.7 Saignements p riop ratoires et postop ratoires dus la conisation cervicale : comparaison entre les techniques au laser et au couteau Pourcentage de patientes subissant une conisation qui d veloppent des saignements vaginaux importants Tableau 19.8 Complications de l'excision lectrochirurgicale Hyst rectomie L'hyst rectomie est consid r e comme un traitement de dernier recours pour la CIN r currente de haut grade. Dans une tude portant sur 38 cas de cancer invasif survenant apr s une hyst rectomie chez 8 998 femmes (0,4%), l'incidence de saignements importants, d'infections et d'autres complications, y compris la mort, est plus lev e avec l'hyst rectomie qu'avec d'autres moyens de traitement de la CIN (128). Il existe certaines situations dans lesquelles l'hyst rectomie reste une m thode de traitement valide et appropri e (bien que non obligatoire) pour la CIN : 1. 2. CIN 3 aux limites endocervicales de l' chantillon de conisation chez certains patients 3. Mauvaise observance du suivi 4. Autres probl mes gyn cologiques n cessitant une hyst rectomie, tels que les fibromes, le prolapsus, l'endom triose et les maladies inflammatoires pelviennes 5. Le syst me Bethesda a cr le terme cellules glandulaires atypiques pour d crire le spectre des anomalies des cellules glandulaires. Cette classification est subdivis e avec le qualificatif en cat gories Tableau 19.9 Invasion insoup onn e d' chantillons d'excision lectrochirurgicale Tableau 19.10 Degr d'inconfort de l'excision grande boucle par rapport la conisation au laser De Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. Excision grande boucle de la zone de transformation (LLETZ) par rapport au laser dioxyde de carbone dans le traitement de la CIN : un mode de traitement sup rieur. F. J. Obstet Gynaecol 1990 ; 97:995-998, avec permission. favoriser la n oplasie et non sp cifi autrement (NOS). Ce dernier est qualifi avec la cellule d'origine lorsqu'il est identifiable comme tant d'origine endocervicale ou endom triale. La cat gorie des cellules glandulaires comprend le carcinome endocervical in situ et l'ad nocarcinome (129). Les cellules glandulaires atypiques sont importantes en raison de leur risque de maladie importante. Dans une s rie de 63 patients chez lesquels des chantillons de biopsie cervicale ou d'hyst rectomie ont t valu s, 17 femmes avaient une CIN 2 ou 3, cinq femmes avaient un ad nocarcinome in situ et deux femmes avaient un ad nocarcinome invasif (125). Huit autres patientes avaient une CIN 1 et deux femmes avaient une hyperplasie de l'endom tre. Au total, 32 patients (50,8%) pr sentaient des l sions cervicales significatives. Il s'agit d'un taux de positivit beaucoup plus lev que celui des r sultats du test Pap ASC-US. Ad nocarcinome Dans l'ad nocarcinome in situ (AIS), les cellules glandulaires endocervicales sont remplac es par de grandes cellules cylindriques avec une stratification nucl aire, une hyperchromasie, une irr gularit et une activit mitotique accrue (130). La prolif ration cellulaire entra ne l'encombrement des glandes cribriformes. Le sch ma normal de ramification des glandes endocervicales est maintenu. La plupart des cellules n oplasiques ressemblent celles de l' pith lium mucineux endocervical. Les types de cellules endom trio des et intestinales sont moins fr quents. Environ 50 % des femmes atteintes d'AIS cervicale ont une CIN pidermo de. Certaines des l sions AIS repr sentent des signes fortuits dans des chantillons pr lev s pour le traitement de la n oplasie pidermo de. tant donn que l'AIS est situ pr s ou au-dessus de la zone de transformation, les chantillons cervicaux conventionnels peuvent ne pas tre efficaces pour d tecter les maladies glandulaires. L'obtention de bons chantillons endocervicaux par cytobrosse peut am liorer la d tection de l'AIS. Si le foyer de l'EAA est petit, la biopsie cervicale et le curetage endocervical peuvent donner des r sultats n gatifs. Dans de tels cas, un examen plus complet du col de l'ut rus par conisation diagnostique peut tre n cessaire. Ce type d' chantillon permet d'exclure l'ad nocarcinome invasif coexistant. Le terme micro-invasion ne doit pas tre utilis pour d crire les ad nocarcinomes. Une fois que la glande est envahie, il est m thodologiquement probl matique d'estimer une v ritable profondeur d'invasion , car l'invasion peut provenir de la surface de la muqueuse ou de la p riph rie des glandes sous-jacentes. La perc e de la membrane basale ne peut pas tre d crite ; par cons que |
Gynécologie de Novak | nt, la tumeur est soit AIS, soit un ad nocarcinome invasif. Tableau 19.11 R sultats de l'excision lectrochirurgicale de l'anse Tableau 19.12 R cidive de la n oplasie intra- pith liale cervicale apr s biopsie conique Avec l'augmentation r cente et apparente de l'ad nocarcinome invasif de l'endocol, une plus grande attention est port e sur les EAE. Il existe des preuves que l'EAE peut voluer vers un cancer invasif (108). Dans une s rie de 52 cas d'ad nocarcinome du col de l'ut rus, les r sultats de 18 biopsies endocervicales ont t interpr t s comme n gatifs 3 7 ans avant la pr sentation du cancer (130). Dans cinq de ces cas, des EAE ont t trouv s. Dans une tude de la distribution anatomique de l'AIS chez 23 femmes, tous les patients avaient une AIS impliquant la fois la surface et l' pith lium endocervical glandulaire, souvent avec la fente glandulaire la plus profonde impliqu e (131). L'ensemble du canal endocervical tait risque ; Pr s de la moiti des patients pr sentaient des l sions situ es 1,5 3 cm de l'orifice externe. Dans l'ensemble, 15 patients avaient une maladie unifocale, 3 avaient une maladie multifocale et 5 avaient une AIS de type min ; 11 des 23 patients pr sentaient des l sions malpighiennes intra- pith liales et un SIA. Dans une tude portant sur 40 patients atteints d'AIS qui avaient une conisation cervicale, 23 des 40 patients (58%) avaient des l sions pith liales pith liales squameuses coexistantes et 2 avaient un carcinome pidermo de invasif (128). Sur les 22 patientes qui ont subi une hyst rectomie, les marges sur l' chantillon conique taient positives chez 10 patientes, et 70% avaient une AIS r siduelle, dont 2 patients avec des foyers d'ad nocarcinome invasif. L'une des 12 patientes avec des marges n gatives avait un ad nocarcinome r siduel focal dans l' chantillon d'hyst rectomie, et 18 femmes avaient une conisation uniquement avec des marges n gatives et aucune rechute de la maladie apr s un intervalle moyen de 3 ans. Ainsi, des marges positives sur l' chantillon de conisation sont des r sultats significatifs chez ces patients (132). Dans une tude plus alarmante portant sur 28 patients atteints d'AIS, sur les 8 patients avec des marges positives qui ont subi une conisation ou une hyst rectomie r p t e, 3 avaient une AIS r siduelle et 1 patient avait un ad nocarcinome invasif (133). Sur 10 patientes avec des marges n gatives qui ont subi une hyst rectomie ou une conisation r p t e, 4 avaient une AIS r siduelle. Un patient chez qui la marge du c ne n'a pas pu tre valu e avait un ad nocarcinome invasif. Sur les 15 patientes trait es de mani re conservatrice avec conisation r p t e du col de l'ut rus et suivi troit, 7 (47 %) ont pr sent une l sion glandulaire r currente d tect e apr s la conisation, y compris un ad nocarcinome invasif chez 2 femmes. Une l sion glandulaire n'a pas t suspect e chez 48% des patients, sur la base des r sultats du test Pap et du curetage endocervical obtenus avant la conisation du col de l'ut rus. Le SIA doit tre consid r comme un pr curseur grave de l'ad nocarcinome. L'ensemble du canal endocervical est risque, et la d tection de la l sion avec une valuation cytologique ou un curetage endocervical peut ne pas tre fiable. Tout patient avec une marge conique positive doit subir une conisation r p t e. Si la fertilit n'est pas souhait e, une hyst rectomie doit tre pratiqu e en raison du risque de r cidive, m me en pr sence de marges n gatives. La VAIN accompagne souvent la CIN et on pense qu'elle partage une tiologie commune (134). Ces l sions peuvent tre des extensions du vagin partir du CIN, ou des l sions satellites survenant principalement dans la partie sup rieure du vagin. Parce que le vagin n'a pas de zone de transformation avec des cellules pith liales immatures pour tre infect es par le VPH, le m canisme d'entr e du VPH se fait par le biais de microabrasions r sultant principalement d'une activit sexuelle insertionnelle. Au fur et mesure que ces abrasions gu rissent avec des cellules squameuses m taplasiques, le VPH peut commencer sa croissance d'une mani re similaire celle de la zone de transformation cervicale. Les l sions vaines sont asymptomatiques. Parce qu'ils accompagnent souvent une infection active au VPH, le patient peut signaler des verrues vulvaires ou des pertes vaginales odorif rantes provenant de verrues vaginales. Les femmes ayant un col de l'ut rus intact doivent subir un d pistage cytologique de routine. tant donn que le VAIN est presque toujours accompagn d'une CIN, le r sultat du test Pap est susceptible d' tre positif en pr sence de VAIN. Le vagin doit tre soigneusement inspect par examen colposcopique au moment de la colposcopie pour toute l sion de CIN. Une attention particuli re doit tre port e la partie sup rieure du vagin. Les femmes qui ont des tests Pap anormaux persistants sans pathologie cervicale vidente et celles qui ont une cytologie anormale apr s le tra |
Gynécologie de Novak | itement de la CIN doivent tre examin es attentivement pour la VAIN. Pour les femmes chez qui le col de l'ut rus a t enlev pour une n oplasie cervicale de haut grade, le test Pap doit tre effectu intervalles r guliers (p. ex., annuellement), en fonction du diagnostic et de la gravit de la l sion. Figure 19.17 Virus du papillome humain (VPH)/n oplasie intra- pith liale vaginale de grade 1 (VAIN 1). Notez les spicules de surface avec absorption partielle de la coloration de Lugol. Diagnostic L'examen colposcopique et la biopsie dirig e sont les piliers du diagnostic de VAIN. En r gle g n rale, les l sions sont situ es le long des cr tes vaginales, sont de forme ovo de et l g rement sur lev es, et ont souvent des spicules de surface. Les l sions de VAIN 1 sont g n ralement accompagn es d'une quantit importante de koilocytose, indiquant leur origine HPV (Fig. 19.17). VAIN 2 pr sente un pith lium blanc ac to-blanc plus pais, un bord externe plus lev et une absorption d'iode plus faible (Fig. 19.18A). Lorsque le VAIN 3 se produit, la surface peut devenir papillaire et les motifs vasculaires de ponctuation et de mosa que peuvent appara tre (Fig. 19.18B). L'invasion pr coce est caract ris e par des sch mas vasculaires similaires ceux du col de l'ut rus. Traitement Les patients atteints de VAIN 1 et d'une infection par le HPV n'ont pas besoin de traitement. Ces l sions r gressent souvent, sont multifocales et r apparaissent rapidement lorsqu'elles sont trait es par th rapie ablative. Les l sions VAIN 2 peuvent tre prises en charge de mani re expectative ou trait es par ablation. Les l sions VAIN 3 sont plus susceptibles d'h berger une l sion invasive pr coce. Dans une tude portant sur 32 patients ayant subi une vaginectomie sup rieure pour VAIN 3, un carcinome invasif occulte a t trouv chez 9 patients (28%) (135). Il est recommand chez les patients g s d'exciser les l sions VAIN 3 situ es dans les fossettes de la coiffe vaginale afin d'exclure un cancer invasif occulte. Les l sions VAIN 3 qui sont chantillonn es de mani re ad quate pour exclure une maladie invasive peuvent tre trait es par th rapie laser. Le principal avantage de la th rapie par vaporisation au laser est la possibilit de contr ler la profondeur et la largeur de la destruction par vision directe travers le colposcope. L'autre avantage de la th rapie laser est la phase de cicatrisation post-traitement rapide. Ce processus prend environ 3 4 semaines, apr s quoi un nouvel pith lium s'est compl tement form et, dans la plupart des cas, a un pith lium mature contenant du glycog ne. Lorsque le faisceau laser entre en contact avec les tissus, son nergie est absorb e par l'eau dans les cellules, ce qui le fait bouillir instantan ment. Les cellules explosent en une bouff e de vapeur (d'o le terme de vaporisation laser). La teneur en prot ines et en min raux est incin r e par la chaleur et laisse un aspect carbonis la base de la zone expos e. La profondeur de destruction du laser est fonction de la puissance du faisceau (en watts), de l'aire du faisceau (en millim tres carr s) et de la dur e pendant laquelle le laser reste dans le tissu. Le faisceau doit tre d plac uniform ment sur la surface du tissu pour viter une destruction profonde. Le faisceau laser vaporise une zone centrale et laisse une troite zone de n crose thermique entourant le crat re laser. L'objectif de la vaporisation laser est de minimiser la zone de n crose des tissus. Cet objectif est atteint en utilisant une puissance lev e (20 watts) avec une taille de faisceau moyenne (1,5 mm) et en d pla ant le faisceau uniform ment mais rapidement sur la surface. La zone de n crose thermique sera de 0,1 mm lorsque le laser est utilis de cette mani re. Certains lasers ont une fonction appel e super impulsion, dans laquelle le faisceau laser est teint et allum lectroniquement des milliers de fois par seconde, permettant ainsi au tissu de se refroidir entre les impulsions pour cr er moins de n crose thermique. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.18 A : N oplasie intra- pith liale vaginale de grade 2 (VAIN 2). B : N oplasie intra- pith liale vaginale de grade 3 (VAIN 3). La cryochirurgie ne doit pas tre utilis e dans le vagin car la profondeur de la blessure ne peut pas tre contr l e et des blessures la vessie ou au rectum peuvent survenir par inadvertance. La fulguration superficielle avec caut risation lectrochirurgicale bille peut tre utilis e sous contr le colposcopique pour observer la profondeur de destruction en essuyant le tissu pith lial lors de son ablation. L'excision est une excellente m thode pour le traitement des l sions vaginales sup rieures dans une petite zone. Parfois, une vaginectomie totale sera n cessaire pour une l sion VAIN 3 occupant tout le vagin. Il doit tre accompagn d'une greffe de peau d' paisseur divis e. Ce traitement agressif des l sions vaginales tendues |
Gynécologie de Novak | ne doit pas tre utilis pour VAIN 2. Le potentiel malin de VAIN semble tre inf rieur celui de CIN. Dans une revue de 136 cas de SCI du vagin sur une p riode de 30 ans, 4 cas (3 %) ont volu vers un cancer du vagin invasif malgr l'utilisation de diverses m thodes de traitement (134). Dans le pass , des termes tels que leucoplasie, lichen, scl rose et atrophique, atrophie primaire, dermatose scl reuse, vulvite atrophique et hyperplasique et kraurose vulvaire taient utilis s pour d signer des troubles de la croissance et de la diff renciation pith liales (136). En 1966, Jeffcoate a sugg r que ces termes ne faisaient pas r f rence des entit s pathologiques distinctes parce que leurs apparences macroscopiques et microscopiques taient variables et interchangeables (137). Il a attribu le terme g n rique de dystrophie vulvaire chronique l'ensemble du groupe des l sions. La Soci t internationale pour l' tude des maladies vulvaires (ISSVD) a recommand que l'ancienne terminologie de la dystrophie soit remplac e par une nouvelle classification sous la rubrique pathologique des troubles pith liales non n oplasiques de la peau et des muqueuses. Cette classification est pr sent e au tableau 19.13. Dans tous les cas, le diagnostic n cessite une biopsie des l sions suspectes, qui sont mieux d tect es par une inspection minutieuse de la vulve sous une lumi re vive aid e, si n cessaire, par une loupe (138). Le potentiel malin de ces troubles pith liales non n oplasiques est faible, en particulier maintenant que les l sions avec atypie sont class es comme VIN. Les patients atteints de scl rose lichenienne et d'hyperplasie concomitante peuvent tre particuli rement risque (139). Comme pour les dystrophies vulvaires, il existe une confusion concernant la nomenclature du VIN. Quatre termes majeurs de n oplasie sont utilis s : rythroplasie de Queyrat, maladie de Bowen, carcinome in situ simplex et la maladie de Paget. En 1976, l'ISSVD a d cr t que les trois premi res l sions n' taient que des variantes macroscopiques Tableau 19.13 Classification des maladies pith liales de la vulve Affections pith liales non n oplasiques de la peau et des muqueuses Tumeurs des m lanocytes, non invasives VIN, n oplasie intra- pith liale vulvaire. Du Comit de terminologie, Soci t internationale pour l' tude des maladies vulvaires. Nouvelle nomenclature pour les maladies vulvaires. Int J Gynecol Pathol 1989 ; 8:83, avec permission. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.19 Carcinome in situ de la vulve (n oplasie intra- pith liale vulvaire grade 3, VIN 3). du m me processus pathologique et que toutes ces entit s devraient tre incluses sous le terme g n rique de carcinome pidermo de in situ (stade 0) (114). En 1986, l'ISSVD a recommand le terme de n oplasie intra- pith liale vulvaire (tableau 19.13). La VIN est class e 1 (dysplasie l g re), 2 (dysplasie mod r e) ou 3 (dysplasie s v re ou CIS) sur la base de l'immaturit cellulaire, des anomalies nucl aires, des troubles de la maturation et de l'activit mitotique. Dans le VIN 1, les cellules immatures, la d sorganisation cellulaire et l'activit mitotique se produisent principalement dans le tiers inf rieur de l' pith lium, tandis que dans le VIN 3, les cellules immatures avec un cytoplasme peu abondant et de graves alt rations chromatiniques occupent la majeure partie de l' pith lium (Fig. 19.19). Les cellules dysk ratosiques et les figures mitotiques se produisent dans la couche superficielle. L'apparence du VIN 2 est interm diaire entre le VIN 1 et le VIN 3. D'autres modifications cytopathiques de l'infection par le VPH, telles que des halos p rinucl aires avec d placement des noyaux par la prot ine virale intracytoplasmique, des bordures cellulaires paissies, une binucl ation et une multinucl ation, sont courantes dans les couches superficielles du VIN, en particulier dans les VIN 1 et 2. Ces changements viraux ne sont pas une preuve d finitive de n oplasie, mais sont r v lateurs d'une exposition virale (140). La plupart des condylomes vulvaires sont associ s aux HPV-6 et -11, tandis que le HPV-16 est d tect dans plus de 80 % des cas de VIN par des techniques mol culaires. Le VIN 3 peut tre unifocal ou multifocal. Typiquement, la VIN 3 multifocale pr sente de petites l sions hyperpigment es sur les grandes l vres (Fig. 19.20). Certains cas de VIN 3 sont plus confluents, s' tendant la partie post rieure fourchette et impliquant les tissus p rin aux. Le terme papulose bow no de (dysplasie bow no de) a t utilis pour d crire des l sions multifocales de VIN allant du grade 1 au grade 3. Cliniquement, les patients atteints de papulose bow no de pr sentent plusieurs petites papules pigment es (40% des cas) qui ont g n ralement moins de 5 mm de diam tre. La plupart des femmes atteintes de ces l sions sont dans la vingtaine et certaines sont enceintes. Apr s l'accouchement, les l sions peuvent r gress |
Gynécologie de Novak | er spontan ment. Le terme papulose bow no de n'est plus recommand par l'ISSVD. La maladie de Paget de la vulve (AIS) a t d crite 27 ans apr s la description Vulve par Sir James Paget de la l sion mammaire qui porte maintenant son nom (141). Certains patients atteints de la maladie de Paget vulvaire ont un ad nocarcinome sous-jacent, bien que la fr quence pr cise soit difficile d terminer. Histologie La plupart des cas de maladie de Paget vulvaire sont intra- pith liaux. Parce que ces l sions pr sentent une diff renciation apocrine, on pense que les cellules malignes proviennent de cellules basales indiff renci es, qui se transforment en un type de cellule appendice lors de la canc rogen se (Fig. 19.21). Les cellules transform es se propagent intra pith lialement dans l' pith lium squameux et peuvent s' tendre dans les appendices. Chez la plupart des patients atteints d'un carcinome invasif sous-jacent de la glande sudoripare, de la glande de Bartholin ou de l'anorectum, on pense que les cellules malignes migrent travers les structures canalaires dermiques et atteignent l' piderme. Dans de tels cas, des m tastases aux ganglions lymphatiques r gionaux et d'autres sites peuvent survenir. Figure 19.20 Carcinome vulvaire in situ : carcinome in situ (VIN 3) s' tendant au follicule pileux. La maladie de Paget doit tre distingu e du m lanome superficiel qui se propage. Toutes les coupes doivent tre tudi es en profondeur l'aide d'une coloration diff rentielle, en particulier des colorations p riodiques l'acide de Schiff (PAS) et au mucicarmin. Le mucicarmin a r guli rement des r sultats positifs dans les cellules de la maladie de Paget et des r sultats n gatifs dans les l sions m lanotiques. La maladie de Paget de la vulve affecte principalement les femmes blanches m nopaus es, et les sympt mes pr sent s sont g n ralement le prurit et la douleur vulvaire. La l sion a un aspect ecz mato de macroscopique et commence g n ralement sur les parties pileuses de la vulve (Fig. 19.22). Il peut s' tendre au mont du pubis, aux cuisses et aux fesses. L'extension la muqueuse du rectum, du vagin ou des voies urinaires est d crite (142). Les l sions les plus tendues sont g n ralement sur lev es et d'aspect velout . Une deuxi me tumeur primitive synchrone ou m tachrone est associ e la maladie de Paget extramammaire chez environ 4% des patients, ce qui est beaucoup moins fr quent qu'on ne le pensait auparavant (143). Associ Des carcinomes ont t signal s dans le col de l'ut rus, le c lon, la vessie, la v sicule biliaire et le sein. Lorsque la muqueuse anale est impliqu e, il y a g n ralement un ad nocarcinome rectal sous-jacent (139). VIN Le traitement de la VIN 3 varie de l'ex r se large la r alisation d'une vulvectomie superficielle ou d pecage (144 147). Bien que le traitement initialement recommand pour le SCI de la vulve ait t l'ex r se large, les craintes que la maladie soit pr -invasive ont conduit l'utilisation g n ralis e de la vulvectomie superficielle (146). tant donn que la progression est relativement rare, survenant g n ralement dans 5% 10% des cas, une intervention chirurgicale extensive n'est pas justifi e (144). Ceci est particuli rement important car de nombreuses l sions de VIN 3 se retrouvent chez les femmes pr m nopaus es. Les alternatives th rapeutiques pour VIN 3 sont l'excision simple, l'ablation au laser et la vulvectomie superficielle avec ou sans greffe de peau d' paisseur divis e. CHAPITRE 19 Maladie intra- pith liale du col de l'ut rus, du vagin et de la vulve Figure 19.21 Maladie de Paget de la vulve. L' piderme est impr gn de cellules anormales avec un cytoplasme vacuolis et des noyaux atypiques. Cette forte concentration de cellules anormales dans les couches parabasales est typique de la maladie de Paget. L'excision de petits foyers de maladie donne d'excellents r sultats et pr sente l'avantage de fournir un chantillon histopathologique. Bien que les l sions multifocales ou tendues puissent tre difficiles traiter par cette approche, elle offre le potentiel d'obtenir le r sultat le plus esth tique. L'excision r p t e est souvent n cessaire, mais peut g n ralement tre r alis e sans vulvectomie (145,147). Le laser dioxyde de carbone peut tre utilis pour les l sions multifocales, mais il n'est pas n cessaire pour les maladies unifocales. Les inconv nients sont qu'il peut tre douloureux et co teux et ne fournit pas d' chantillon histopathologique (148). La vulvectomie superficielle est appropri e pour traiter la VIN 3 tendue et r currente (147). Le but de la chirurgie est d'extirper toute la maladie tout en pr servant autant que possible l'anatomie vulvaire normale. La vulve ant rieure et le clitoris doivent tre pr serv s si possible. Chez certains patients, la maladie s' tend jusqu' l'anus, qui doit tre r s qu . Un effort doit tre fait pour fermer l'anomalie vulvaire principalement, en r servant l'utilisation de greffes de peau au |
Gynécologie de Novak | x cas o l'anomalie vulvaire ne peut pas tre ferm e en raison de l' tendue de la r section. Les greffes de peau d' paisseur fendue peuvent tre pr lev es sur les cuisses ou les fesses, mais ces derni res sont plus facilement dissimul es (149). Contrairement la VIN 3 pidermo de, dans laquelle l' tendue histologique de la maladie est troitement corr l e la l sion macroscopique, la maladie de Paget s' tend g n ralement bien au-del de la Figure 19.22 Maladie de Paget du labium majus. la l sion macroscopique (150). Cette extension entra ne des marges chirurgicales positives et des r cidives locales fr quentes, moins qu'une ex r se locale large ne soit r alis e (151). Les ad nocarcinomes sous-jacents sont apparents cliniquement, mais ce r sultat ne se produit pas invariablement ; Par cons quent, le derme sous-jacent doit tre retir pour une valuation histologique ad quate. Pour cette raison, la th rapie au laser n'est pas satisfaisante dans le traitement de la maladie de Paget primaire. S'il existe un carcinome invasif sous-jacent, il doit tre trait de la m me mani re qu'un cancer de la vulve squameuse. Ce traitement n cessite g n ralement une vulvectomie radicale et au moins une lymphad nectomie inguinale-f morale ipsilat rale. Les l sions r currentes sont presque toujours in situ, bien qu'il y ait eu au moins un rapport d'ad nocarcinome sous-jacent dans la maladie de Paget r currente (143). Il est raisonnable de traiter les l sions r currentes par l'ex r se chirurgicale. 1. Pund ER, Nieburgs H, Nettles JB, et al. Carcinome pr -invasif du col de l'ut rus : sept cas dans lesquels il a t d tect par l'examen des frottis endocervicaux de routine. Arch Pathol Lab Med 1947 ; 44:571 577. 2. Koss LG, Stewart FW, Foote FW, et al. Quelques aspects histologiques du comportement du carcinome pidermo de in situ et des l sions connexes du col de l'ut rus : une tude prospective long terme. Cancer 1963 ; 16:1160 1211. 3. Richart RM. Histoire naturelle de la n oplasie intra- pith liale cervicale. Clin Obstet Gynecol 1968;10:748. 4. Nasiell K, Roger V, Nasiell M. Comportement de la dysplasie cervicale l g re lors d'un suivi long terme. Obstet Gynecol 1986 ; 67:665 669. 5. Hatch KD. Manuel de colposcopie : diagnostic et traitement de la n oplasie des voies g nitales inf rieures et des infections au VPH. Boston, MA : Little Brown, 1989. 6. Koss LG, Durfee GR. Mod les inhabituels d' pith lium squameux du col ut rin : tude cytologique et pathologique de l'atypie koilocytotique. Ann N Y Acad Sci 1956 ; 63:1245 1261. 7. Meisels A, Fortin R, Roy M. L sions condylomateuses du col de l'ut rus. II. Etude cytologique, colposcopique et histopathologique. Acta Cytol 1977 ; 21:379 390. 8. Beckmann AM, Myerson D, Daling JR, et al. D tection et localisation de l'ADN du papillomavirus humain dans les condylomes g nitaux humains par hybridation in situ avec des sondes biotinyl es. J Med Virol 1985 ; 16:265 273. 9. Schneider A, Oltersdorf T, Schneider V, et al. Sch ma de distribution du g nome du virus du papillome humain 16 dans la n oplasie cervicale par hybridation mol culaire in situ de coupes de tissus. Int J Cancer 1987 ; 39:717 721. 10. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Le virus du papillome humain est une cause n cessaire du cancer invasif du col de l'ut rus dans le monde. J Pathol 1999 ; 189:12 19. 11. Crum CP, Mitao M, Levine RU, et al. Les papillomavirus du col de l'ut rus se s parent au sein de l sions pr canc reuses morphologiquement distinctes. J. Virol, 1985 ; 54:675 681. 12. Durst M, Kleinheinz A, Hotz M, et al. L' tat physique de l'ADN du virus du papillome humain de type 16 dans les tumeurs g nitales b nignes et malignes. J Gen Virol 1985 ; 66:1515 1522. 13. Munger K, Phelps WC, Bubb V, et al. Les g nes E6 et E7 du virus du papillome humain de type 16 sont n cessaires et suffisants pour la transformation des k ratinocytes humains primaires. J. Virol, 1989 ; 63:4417 4421. 14. McCance DJ, Kopan R, Fuchs E, et al. Le virus du papillome humain de type 16 modifie la diff renciation des cellules pith liales humaines in vitro. Proc Natl Acad SciU S A 1988 ; 85:7169 7173. 15. Dyson N, Howley PM, Munger K, et al. L'oncoprot ine E7 du virus du papillome humain-16 est capable de se lier au produit g nique du r tinoblastome. Science, 1989 ; 243:934 937. 16. Yee CL, Krishnan-Hewiett I, Baker CC, et al. Pr sence et expression de s quences du virus du papillome humain dans les lign es cellulaires de carcinome cervical humain. Am J Pathol 1985 ; 119:361 366. 17. Koutsky LA, Holmes KK, Critchlow CW, et al. Une tude de cohorte du risque de n oplasie intra- pith liale cervicale de grade 2 ou 3 en relation avec l'infection papillomavirus. N Engl J Med 1992 ; 327:1272 1278. 18. Lorincz AT, Reid R, Jenson AB, et al. Infection du col de l'ut rus par le virus du papillome humain : associations de risque relatif de 15 types anog nitaux courants. Obstet Gynecol 1992 ; 79:328 |
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Gynécologie de Novak | e fausse couche spontan e Maladie syst mique maternelle (diab te sucr , infection, thrombophilie, etc.) Consommation d'alcool chez la m re (mod r e lev e) Extr mes du poids maternel lorsque le diam tre moyen du sac gestationnel mesur par chographie transvaginale est sup rieur 20 mm et qu'aucun p le embryonnaire n'est pr sent. Lorsqu'un embryon est pr sent avec une longueur de la couronne sup rieure 5 mm et aucune activit cardiaque, cela est class comme une mort embryonnaire et la grossesse n'est pas viable (14). L'avortement menac est d fini comme un saignement vaginal avant 20 semaines de gestation. Il survient dans au moins 20% de toutes les grossesses (15). La distinction entre l'avortement manqu ou in vitable n cessite la documentation chographique d'un embryon intra-ut rin ou d'un f tus pr sentant une activit cardiaque. Le saignement est g n ralement l ger et peut tre associ de l g res douleurs abdominales inf rieures ou des crampes. Le diagnostic diff rentiel chez ces patientes inclut la prise en compte d' ventuels polypes cervicaux, vaginite, carcinome cervical, maladie trophoblastique, grossesse extra-ut rine, traumatisme et corps tranger. l'examen physique, l'abdomen n'est g n ralement pas sensible et le col de l'ut rus est ferm . Des saignements peuvent tre observ s provenant de l'orifice et, g n ralement, il n'y a pas de mouvement cervical ou de sensibilit annexielle. Dans la grande majorit des cas, la menace d'avortement n'entra ne pas de perte de grossesse, mais peut tre associ e de mauvais r sultats plus tard dans la grossesse. Dans une tude portant sur 347 patientes ayant une grossesse au premier trimestre document e par chographie, le taux global de perte de grossesse tait de 6,1% 4,2% chez les patientes sans saignement et de 12,4% chez les patientes avec saignement (4). Dans une revue portant sur plus de 800 femmes pr sentant des saignements vaginaux ou des douleurs abdominales au premier trimestre, pr s de 14% des femmes pr sentant des saignements ont eu un avortement spontan contre 2,5% chez les patientes sans saignement (5). Il n'existe pas de traitement efficace pour une grossesse intra-ut rine menac e. Le repos au lit et le traitement la progest rone, bien que souvent pr conis s, ne sont pas efficaces (16-18). Les femmes ayant des saignements vaginaux au premier trimestre qui ont des grossesses continues ont pr s de trois fois plus de risque d'accouchement pr matur entre 28 et 31 semaines que les femmes sans saignement, et une probabilit 50% plus lev e d'accoucher pr matur ment entre 32 et 36 semaines (19). Les saignements du premier trimestre peuvent pr dire un risque plus lev de retard de croissance intra-ut rine, de rupture pr matur e des membranes et de d collement placentaire (20). La vaginose bact rienne, si elle est pr sente, doit tre trait e, car elle est associ e un risque accru d'avortement spontan (21). Avec un avortement in vitable, le volume des saignements est souvent plus important qu'avec d'autres types d'avortement, et l'orifice cervical est ouvert et effac , mais aucun tissu n'a pass . La plupart des patients ont des crampes dans le bas-ventre, et certains ont des mouvements cervicaux ou une sensibilit annexielle. Lorsqu'il est certain que la grossesse n'est pas viable en raison d'une dilatation de l'orifice cervical ou d'un saignement excessif, la patiente doit se voir proposer une prise en charge m dicale ou chirurgicale. La d termination du groupe sanguin et de l'Rh ainsi qu'une num ration globulaire compl te doivent tre obtenues s'il y a une inqui tude quant la quantit de saignement. L'immunoglobuline Rh0(D) (RhoGAM) doit tre administr e si le sang du patient est Rh n gatif (22). Il est acceptable d'administrer une dose de 50 g jusqu' 12 semaines coul es ; Si cette dose n'est pas disponible, la dose standard de 300 g peut tre administr e. Avortement incomplet Un avortement incomplet est une expulsion partielle du tissu de la grossesse. Bien que la plupart des patientes aient des saignements vaginaux, seules certaines ont des tissus vacu s. Des crampes abdominales inf rieures sont invariablement pr sentes, et la douleur peut tre d crite comme ressemblant un travail. l'examen physique, le col de l'ut rus est dilat et effac , et des saignements sont pr sents. Souvent, les caillots sont m lang s avec des produits de conception. Si le saignement est abondant, le patient doit tre examin rapidement pour d tecter la pr sence de tissus saillants de l'orifice cervical ; L'ablation de ce tissu l'aide d'une pince annulaire peut r duire le saignement. Une bradycardie vasovagale peut survenir et r pond l'ablation du tissu. Une num ration globulaire compl te, le groupe sanguin maternel et la d termination du Rh doivent tre obtenus ; Les patients Rh n gatif doivent recevoir RhoGAM. Si le patient est f brile, une antibioth rapie large spectre doit tre administr e. Prise en charge de l'avortement sp |
Gynécologie de Novak | ontan Chez les femmes pr sentant des signes vitaux stables et des saignements vaginaux l gers, trois options de prise en charge existent : la prise en charge expectative, le traitement m dical et le curetage par aspiration. Malgr un large ventail de succ s (25 % 76 %) cit e dans la litt rature, la prise en charge expectative peut rester une option souhaitable pour un patient stable et soigneusement conseill (23,24). La prise en charge m dicale avec 800 g de misoprostol plac par voie vaginale peut tre efficace jusqu' 84% pour obtenir un avortement complet (25). En cas d'avortement incomplet, la dose de misoprostol peut tre r duite 600 g par voie orale ou 400 g par voie sublinguale, avec une efficacit sup rieure 90% (26). Le curetage par aspiration doit tre effectu chez les femmes pr sentant des saignements excessifs, des signes vitaux instables ou chez qui un suivi fiable est une pr occupation. Les donn es les plus compl tes disponibles sur les taux de grossesses extra-ut rines ont t recueillies par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L'incidence des grossesses extra-ut rines a consid rablement augment au cours du si cle dernier. En 1992, derni re ann e pour laquelle des statistiques ont t publi es, on estimait 108 800 le nombre de grossesses extra-ut rines, soit un taux de 19,7 grossesses extra-ut rines pour 1 000 grossesses d clar es. Cela repr sente une multiplication par six par rapport aux taux de 1970. L'augmentation observ e peut repr senter une augmentation de la d tection et du diagnostic r sultant d'une technologie d' chographie plus sensible, et une augmentation des maladies sexuellement transmissibles et des technologies de procr ation assist e (27). Comme le montre la figure 20.2, alors que le nombre absolu de grossesses extra-ut rines continue d'augmenter, le nombre d'hospitalisations a diminu depuis la fin des ann es 1980, probablement en raison de l'augmentation de la prise en charge ambulatoire de cette affection. Il est difficile d'estimer avec pr cision l'incidence r elle des grossesses extra-ut rines, mais l'estimation la plus r cente du CDC est de 2% des grossesses signal es (28). Les donn es sur les tendances d mographiques indiquent que les taux les plus lev s ont t observ s chez les femmes g es de 35 44 ans (27,2 pour 1 000 grossesses d clar es). Lorsque les donn es sont analys es par race, le risque de grossesse extra-ut rine chez les Afro-Am ricains et les autres minorit s (20,8 pour 1 000) est 1,6 fois plus lev que chez les Blancs (13,4 pour 1 000) (29). En 1992, 9 % de tous les d c s maternels taient attribuables une grossesse extra-ut rine, contre 15 % en 1988. Le risque de d c s est plus lev pour les Afro-Am ricains et les autres minorit s que pour les Blancs. Pour toutes les races, les adolescents ont les taux de mortalit les plus lev s, mais le taux pour les adolescents afro-am ricains et autres minorit s est presque cinq fois sup rieur celui des adolescents blancs (28,29). Apr s une grossesse extra-ut rine, il y a un risque de 8% 15% de grossesse extra-ut rine r currente, le m thotrexate dose unique conf rant le risque le plus faible, tandis que la salpingostomie lin aire est associ e au risque le plus lev (30). De nombreuses variables rendent difficile une valuation pr cise du risque (par exemple, la taille et l'emplacement de la grossesse extra-ut rine, l' tat des annexes controlat rales, la m thode de traitement et les ant c dents d'infertilit ). Enqu te nationale sur les soins m dicaux ambulatoires en milieu hospitalier. Figure 20.2 Estimation du nombre de grossesses extra-ut rines ( tats-Unis, 1970-1992). (Adapt de MMWR 1995 ; 44:46 48.) l'exposition au di thylstilbestrol (DES) et les ant c dents de maladie inflammatoire pelvienne (31,32). L'utilisation d'un dispositif intra-ut rin (DIU) et l'infertilit sont associ es un risque accru de gestation extra-ut rine, mais ces relations sont complexes. Jusqu' la moiti des femmes atteintes d'une grossesse extra-ut rine n'auront aucun facteur de risque identifiable (33 35). De nombreux autres facteurs de risque, y compris le tabagisme et les partenaires sexuels multiples au cours de la vie, sont faiblement associ s la grossesse extra-ut rine (32). L'activit myo lectrique est responsable de l'activit propulsive dans la trompe de Fallope (36). Cette activit facilite le mouvement des spermatozo des et des ovules l'un vers l'autre et propulse le zygote vers la cavit ut rine. L' strog ne augmente l'activit des muscles lisses et la progest rone diminue le tonus musculaire. Le vieillissement entra ne une perte progressive de l'activit myo lectrique le long de la trompe de Fallope, ce qui peut expliquer l'incidence accrue de la grossesse tubaire chez les femmes p rim nopaus es (36). Le contr le hormonal de l'activit musculaire dans la trompe de Fallope peut expliquer l'incidence accrue de la grossesse tubaire associ e aux checs de la pilule du |
Gynécologie de Novak | lendemain, de la minipilule, des DIU contenant de la progest rone et de l'induction de l'ovulation. Il n'y a pas d'augmentation de l'incidence des anomalies chromosomiques dans les grossesses extra-ut rines (37). Comme on pouvait s'y attendre, les facteurs qui perturbent l'anatomie normale des trompes sont l' tiologie principale de la grossesse extra-ut rine. Les femmes ayant d j subi une chirurgie tubaire ont un risque plus de 20 fois plus lev de grossesse extra-ut rine ult rieure (32). La r paration ou la reconstruction tubaire peut tre effectu e pour corriger une obstruction, lyser des adh rences ou vacuer une grossesse extra-ut rine non rompue. Bien qu'il soit clair que la chirurgie tubaire est associ e un risque accru de grossesse extra-ut rine, il n'est pas clair si le risque accru r sulte de l'intervention chirurgicale ou du probl me sous-jacent. Un risque quatre cinq fois plus lev est associ la salpingostomie, la n osalpingostomie, la fimbroplastie, l'anastomose et la lyse des adh rences p ritubaires et p riovariennes complexes (38). Apr s la chirurgie tubaire, le taux global de grossesse extra-ut rine est de 2% 7% et le taux de grossesse intra-ut rine viable est de 50% (38). Bien que la st rilisation tubaire reste l'une des formes de contraception les plus efficaces, des checs se produisent ; Lorsqu'ils le font, ils sont plus susceptibles d'entra ner une gestation extra-ut rine. L'incidence cumul e de grossesse sur 10 ans apr s toute forme de st rilisation tubaire est de 18,5 pour 1 000 femmes-ann es et la probabilit d' chec de la st rilisation ne diminue pas avec le temps depuis la proc dure (39). Malgr une plus grande proportion d' checs post-st rilisation entra nant une grossesse extra-ut rine, le taux absolu de grossesse extra-ut rine diminue apr s la st rilisation (40). En calculant le risque cumulatif de grossesse extra-ut rine au cours de la vie selon la m thode de contraception, les femmes st rilis es ont un risque cumulatif de grossesse extra-ut rine plus faible que les utilisatrices de DIU ou les non-utilisatrices de contraception, et les femmes utilisant des m thodes de barri re ou des contraceptifs oraux ont le risque le plus faible (40). L'incidence cumul e sur 10 ans de la grossesse tubaire apr s toute proc dure de st rilisation est de 7,3 pour 1 000 proc dures (41). Le risque d pend de la technique de st rilisation et de l' ge de la femme au moment de la st rilisation : la salpingectomie partielle post-partum et la coagulation unipolaire ont les taux les plus faibles de grossesse extra-ut rine (1,5 et 1,8 pour 1 000 proc dures), tandis que les techniques de coagulation bipolaire ont eu l'incidence la plus lev e (17,1 pour 1 000 proc dures). Les techniques d'application de pinces ressort et de bandes ont des taux ectopiques 10 ans similaires l'incidence g n rale, soit 8,5 et 7,3 pour 1 000 proc dures, respectivement (41). Les femmes de moins de 28 ans au moment de la st rilisation sont plus susceptibles d'avoir un chec que les femmes de plus de 34 ans. L'inversion de la st rilisation augmente le risque de grossesse extra-ut rine. Le risque exact d pend de la m thode de st rilisation, du site d'occlusion tubaire, de la longueur r siduelle du tube, de la maladie coexistante et de la technique chirurgicale. En g n ral, le risque de r anastomose d'un tube caut ris peut atteindre 17 %, et il varie de 6 % 9 % pour l'inversion de Pomeroy et de 5 % 11 % pour les proc dures d'inversion de l'anneau (42 47). Grossesse extra-ut rine ant rieure Des ant c dents de grossesse extra-ut rine sont un facteur de risque pour un autre v nement. La probabilit de r cidive existe en raison des facteurs qui ont conduit une implantation ectopique initiale et peut tre affect par le type de traitement que le patient a re u lors du premier pisode. On craint que la conservation de la trompe au moment de l'ablation d'une grossesse extra-ut rine n'augmente le risque de grossesse extra-ut rine r currente (27,48). Les taux de grossesse intra-ut rine (40 %) et de grossesse extra-ut rine (15 %, de 4 % 28 %) sont similaires apr s l'ablation ou la conservation des trompes (49). Dans une s rie de 54 patients ayant subi des interventions chirurgicales conservatrices pour la prise en charge d'une grossesse extra-ut rine, l'incidence d'une grossesse extra-ut rine future a pu tre pr dite par l' tat de la trompe controlat rale : normale (7 %), anormale (18 %) ou absente (25 %) (50). Dans une tude ult rieure sur les r sultats de la grossesse de 200 patients trait s par conservation tubaire pour une grossesse extra-ut rine, la pr servation de la trompe n'a pas augment l'incidence des grossesses extra-ut rines r p t es, mais elle a am lior les taux de fertilit globaux (51). Le risque de r cidive apr s le traitement au m thotrexate est similaire celui observ avec la salpingectomie (52,53). Le risque de grossesse extra-ut rine r currente apr s deux pisodes ant rieurs peu |
Gynécologie de Novak | t atteindre 30% (54). Infection pelvienne La relation entre l'infection pelvienne, l'obstruction des trompes et la grossesse extra-ut rine est bien document e. Dans une tude portant sur 2 500 femmes suspect es d'une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) qui ont subi une laparoscopie diagnostique, l'incidence de la grossesse extra-ut rine lors de la grossesse ult rieure chez celles atteintes d'une maladie confirm e par laparoscopie tait de 9,1 % contre 1,4 % chez les femmes ayant une laparoscopie normale (55). Dans une tude portant sur 415 femmes atteintes d'AIP prouv e par laparoscopie, l'incidence de l'obstruction des trompes augmentait avec les pisodes successifs d'AIP : 13 % apr s un pisode, 35 % apr s deux et 75 % apr s trois (56). La chlamydia est un agent pathog ne important qui cause des l sions tubaires et une grossesse tubaire ult rieure. La chlamydia a t cultiv e chez 7% 30% des patientes ayant une grossesse tubaire (57,58). Une forte association entre l'infection Chlamydia et la grossesse tubaire a t mise en vidence par des tests s rologiques pour la chlamydia (59-62). La conception est trois fois plus susceptible d' tre tubaire chez les femmes dont les titres anti-Chlamydia trachomatis sont sup rieurs 1:64 que chez les femmes dont les titres taient n gatifs (63). Le nombre d' pisodes de chlamydia est directement associ au risque de grossesse extra-ut rine. Dans une tude de cohorte r trospective portant sur 11 000 femmes, celles qui avaient deux infections Chlamydia taient plus de deux fois plus susceptibles de d velopper une grossesse extra-ut rine que celles qui en avaient une, et les femmes avec trois ou plus taient plus de quatre fois plus risque (64). Les femmes risque d'infection Chlamydia trachomatis doivent tre diligemment test es, trait es en cas d'infection et conseill es sur le risque de grossesse extra-ut rine. Les femmes expos es au DES in utero qui con oivent par la suite courent un risque accru de grossesse extra-ut rine. Dans une tude r alis e par Goldberg et Falcone, le risque combin de grossesse extra-ut rine chez les femmes expos es au DES tait neuf fois sup rieur celui des femmes non expos es (65). Des anomalies structurelles des trompes ont t observ es chez les femmes expos es au DES, notamment des raccourcissements, des constrictions et des distorsions (66). Le projet collaboratif Diethylstilbestrol-Adanosis, qui a suivi 327 femmes expos es au DES, a constat qu'environ 50 % d'entre elles pr sentaient des anomalies de la cavit ut rine. Chez les femmes expos es au DES, le risque de grossesse extra-ut rine tait de 13 % chez celles qui pr sentaient des anomalies ut rines, contre 4 % chez celles qui avaient un ut rus normal. Aucun type sp cifique de malformation n' tait li au risque de grossesse extra-ut rine (67). Il n'est pas surprenant qu'en r duisant la probabilit globale de grossesse, l'utilisation de contraceptifs r duise le risque de grossesse extra-ut rine. On craint qu'en raison des divers m canismes d'action des contraceptifs, si une grossesse devait survenir, elle soit plus susceptible d' tre extra-ut rine. Dans une m ta-analyse de 13 tudes examinant la relation entre la contraception et le risque de grossesse extra-ut rine, il n'y avait pas de risque accru chez les utilisatrices de contraceptifs oraux ou de m thodes de barri re par rapport aux femmes enceintes commandes (40). Il n'y a pas de risque accru d montr chez les utilisateurs d'injections de d pomedroxyprogest rone, de pilules contraceptives d'urgence ou d'implants d' tonogestrel (68-70). Les DIU hormonaux et contenant du cuivre sont tr s efficaces pour pr venir les grossesses intra-ut rines et extra-ut rines. Les femmes qui con oivent avec un st rilet en place sont plus susceptibles d'avoir une grossesse tubaire que celles qui n'utilisent pas de contraceptifs. Pour les femmes utilisant le dispositif intra-ut rin au l vonorgestrel, la moiti des grossesses seront extra-ut rines et 1 grossesse sur 16 chez les femmes avec un st rilet au cuivre en place sera extra-ut rine (71). Le risque de base de grossesse extra-ut rine chez les femmes sans contraceptif est de 1 sur 50. Dans une m ta-analyse d' tudes portant sur le risque de grossesse extra-ut rine chez les utilisatrices de DIU par rapport aux t moins non enceintes, l'utilisation du DIU a eu un effet protecteur, l'exception d'une tude qui n'a montr aucun effet de l'utilisation du DIU (40). Dans la m me m ta-analyse, lorsque les utilisatrices de DIU ont t compar es des t moins enceintes, l'utilisation de DIU tait associ e un risque significativement accru de grossesse extra-ut rine ; Les rapports de cotes variaient de 4,2 45. Un rapport de cotes commun n'a pas pu tre calcul en raison de l'h t rog n it entre les tudes. L' tude avec l'estimation ponctuelle la plus pr cise tait une tude cas-t moins multinationale men e par l'Organisation mondiale de la sant impliquant plus de 2 200 femmes, qui a |
Gynécologie de Novak | trouv un rapport de cotes de 4,2 (intervalle de confiance 95%, 2,5-6,9) (72). Cela sugg re que si le dispositif intra-ut rin diminue le risque global de grossesse, en cas d' chec, le dispositif est plus efficace pour pr venir la grossesse intra-ut rine que la grossesse tubaire. L'utilisation ant rieure d'un st rilet peut l g rement augmenter le risque de grossesse extra-ut rine. Il convient de noter que de nombreuses tudes qui ont d montr cette constatation ont t men es dans les ann es 1970 et 1980, lorsque les femmes ont peut- tre utilis le Dalkon Shield, un st rilet fortement associ la MIP et la grossesse extra-ut rine (73). Les DIU sur le march ces derni res ann es ne sont pas associ s la MIP apr s la p riode d'insertion imm diate (74). De nombreuses patientes ayant des grossesses extra-ut rines ont des ant c dents de chirurgie abdominale. Le r le de la chirurgie abdominale dans la grossesse extra-ut rine n'est pas clair. Dans une tude, il ne semblait pas y avoir de risque accru d'accouchement par c sarienne, de chirurgie ovarienne ou d'ablation d'un appendice non rompu (75). D'autres tudes ont montr que la cystectomie ovarienne ou la r section cun iforme augmente le risque de grossesse extra-ut rine, probablement en raison de la cicatrisation p ritubaire (76,77). Bien qu'il y ait un accord sur le fait qu'un risque accru de grossesse extra-ut rine est associ une rupture de l'appendice, une tude n'a pas confirm ce r sultat (75). L'incidence des grossesses extra-ut rines augmente avec l' ge et la parit , et il y a une augmentation significative des femmes nullipares subissant un traitement contre l'infertilit (27,32,49). Pour les femmes nullipares, les conceptions apr s au moins 1 an de rapports sexuels non prot g s sont 2,6 fois plus susceptibles d' tre tubaires (78). Des risques suppl mentaires pour les femmes infertiles sont associ s des traitements sp cifiques, notamment l'inversion de la st rilisation, la tuboplastie, l'induction de l'ovulation et la f condation in vitro (FIV). Diverses tudes examinant les facteurs de risque de grossesse extra-ut rine ont r v l que l'infertilit augmentait les chances de grossesse tubaire au moins 2,5 fois et peut- tre jusqu' 21 fois (32). Les alt rations hormonales caract ristiques des cycles d'ovulation et d'induction de l'ovulation du citrate de clomif ne et de la gonadotrophine peuvent pr disposer l'implantation tubaire. Environ 1,1 % 4,6 % des conceptions associ es l'induction de l'ovulation sont des grossesses extra-ut rines (78-80). Chez beaucoup de ces patients, les r sultats de l'hyst rosalpingographie sont normaux et il n'y a aucun signe de pathologie tubaire perop ratoire. L'hyperstimulation, avec des niveaux lev s d' strog nes, peut jouer un r le dans la grossesse tubaire ; Cependant, toutes les tudes n'ont pas montr cette relation (81-83). Lorsque la premi re grossesse obtenue par FIV tait une grossesse tubaire ; Environ 2% 8% des conceptions sont tubaires (84). L'infertilit tubaire est associ e un risque accru de 17 % (85-88). Les facteurs pr disposants ne sont pas clairs, mais peuvent inclure le placement de l'embryon haut dans la cavit ut rine, le reflux liquidien dans la trompe et un facteur tubaire pr disposant qui emp che l'embryon reflux de retourner dans la cavit ut rine. Le tabagisme est associ un risque accru de grossesse tubaire de mani re dose-d pendante. Une tude cas-t moins a montr une relation dose : les fumeurs de plus de 20 cigarettes par jour avaient un risque relatif de 3,5 par rapport aux non-fumeurs, tandis que les fumeurs de moins de 10 cigarettes avaient un risque de 2,3 (89). Une tude cas-t moins men e en France a r v l des estimations similaires du risque relatif (90). Des alt rations de la motilit tubaire, de l'activit ciliaire et de l'implantation de blastocystes sont associ es l'apport en nicotine. Avortement De nombreuses tudes sugg rent une association entre la grossesse extra-ut rine et l'avortement spontan (79,91). En cas d'avortement spontan r current, le risque peut tre multipli par quatre (92). Cela peut refl ter un facteur de risque partag , comme une anomalie de la phase lut ale. Des preuves substantielles n'ont r v l aucun risque accru avec l'avortement lectif ; Une tude a r v l une l g re augmentation du risque, en particulier avec les avortements multiples (93-96). La salpingite isthmique nod sa (SIN) est une affection pathologique non inflammatoire du tube dans laquelle l' pith lium tubaire s' tend dans le myosalpinx et forme un v ritable diverticule. L'incidence chez les t moins sains est de 6% 11%, mais cette condition est plus fr quente dans les trompes des femmes ayant une grossesse extra-ut rine que chez les femmes non enceintes (97). Dans une tude, 46% des femmes atteintes d'une grossesse tubaire isthmique pr sentaient un NAS (98). L'activit lectrique myom triale sur les diverticules est anormale. On ne sait pas si la grossesse tu |
Gynécologie de Novak | baire est caus e par le NAS ou si l'association est une co ncidence. Endom triose ou l iomyomes L'endom triose ou les l iomyomes peuvent provoquer une obstruction des trompes. Ni l'un ni l'autre n'est couramment associ une grossesse extra-ut rine. Les villosit s choriales, g n ralement trouv es dans la lumi re, sont des signes pathognomiques de la grossesse tubaire (99). Des signes macroscopiques ou microscopiques d'un embryon sont observ s dans les deux tiers des cas. Une grossesse tubaire non rompue se caract rise par une dilatation irr guli re de la trompe, avec une d coloration bleue caus e par l'h matosalpinx. La grossesse extra-ut rine peut ne pas tre facilement apparente. Les saignements associ s aux grossesses tubaires sont principalement extraluminaux, mais peuvent tre luminaux (h matosalalpinx) et peuvent s'extruder partir de l'extr mit fimbriqu e. Un h matome est fr quemment observ autour du segment distal du tube. Les patientes qui ont des grossesses tubaires qui se sont r solues spontan ment et celles trait es par le m thotrexate ont souvent une hypertrophie de la masse ectopique associ e des caillots sanguins et l'extrusion de tissu partir de l'extr mit fimbriqu e. L'h mop ritoine est presque toujours pr sent, mais il est confin au cul-de-sac, moins qu'une rupture des trompes ne se produise. La progression naturelle de la grossesse tubaire est soit l'expulsion de l'extr mit fimbriqu e (avortement tubaire), soit l'involution du conceptus, soit la rupture, g n ralement vers la huiti me semaine de gestation. Un peu de tubaire Les grossesses forment une masse inflammatoire chronique associ e l'involution et au r tablissement des r gles et est donc difficile diagnostiquer. Un pr l vement histologique approfondi peut tre n cessaire pour r v ler quelques villosit s fant mes. Les signes histologiques associ s la gestation tubaire comprennent des signes de salpingite chronique et de SIN. L'inflammation associ e la salpingite provoque des adh rences la suite du d p t de fibrine. La cicatrisation et l'organisation cellulaire entra nent des cicatrices permanentes entre les plis des tissus. Cette cicatrisation peut permettre le transport des spermatozo des, mais pas le passage du blastocyste plus grand. Environ 45% des patientes ayant une grossesse tubaire pr sentent des signes pathologiques de salpingite ant rieure (56). La cause du SIN est inconnue, mais on suppose qu'il s'agit d'un processus semblable l'ad nomyose ou, moins probablement, d'une inflammation (100). Cette affection est rare avant la pubert , indiquant une origine non cong nitale. Les diverticules tubaires sont identifi s chez environ la moiti des patientes qui ont une grossesse extra-ut rine, contre 5% des femmes qui n'ont pas de grossesse extra-ut rine (101). Les signes histologiques comprennent la r action d'Arias-Sella, qui se caract rise par une hyperplasie localis e des glandes endom triales hypers cr toires. Les cellules ont des noyaux hypertrophi s qui sont hyperchromatiques et irr guliers (102). La r action d'Arias-Sella est un r sultat non sp cifique qui peut tre observ chez les patientes ayant des grossesses intra-ut rines (Fig. 20.3). Figure 20.3 La r action d'Arias-Stella de l'endom tre. Les glandes sont serr es et hypers cr toires avec de gros noyaux hyperchromatiques sugg rant une tumeur maligne. Diagnostic Le diagnostic de la grossesse extra-ut rine est compliqu par le large ventail de pr sentations cliniques, allant des cas asymptomatiques l'abdomen aigu et au choc h modynamique. Le diagnostic et la prise en charge d'une rupture de grossesse extra-ut rine sont simples ; L'objectif principal est d'atteindre l'h mostase. Si une grossesse extra-ut rine peut tre identifi e avant qu'une rupture ou une l sion irr parable des trompes ne se produise, on peut envisager d'optimiser la fertilit future. Les patients se pr sentant plus t t dans le processus de la maladie, le nombre de ceux qui ne pr sentaient pas de sympt mes ou qui pr sentaient des sympt mes minimes a augment . Il doit y avoir un degr lev de suspicion de grossesse extra-ut rine, en particulier dans les zones forte pr valence. L'anamn se et l'examen physique identifient les patients risque, am liorant ainsi la probabilit de d tection d'une grossesse extra-ut rine avant que la rupture ne se produise. Ant c dents : Les patientes qui ont une grossesse extra-ut rine ont un sch ma menstruel anormal ou la perception d'une perte de grossesse spontan e. Les points pertinents de l'histoire comprennent les ant c dents menstruels, les grossesses ant rieures, les ant c dents d'infertilit , le statut contraceptif actuel, l' valuation des facteurs de risque et les sympt mes actuels. La triade classique des sympt mes de la grossesse extra-ut rine est la douleur, l'am norrh e et les saignements vaginaux. Ce groupe de sympt mes est pr sent chez environ 50% des patients et est typique chez les patients atteints d'une grossesse e |
Gynécologie de Novak | xtra-ut rine rompue. La douleur abdominale est le sympt me le plus courant, mais la gravit et la nature de la douleur varient consid rablement. Il n'y a pas de douleur pathognomonique qui soit diagnostique une grossesse extra-ut rine. La douleur peut tre unilat rale ou bilat rale et peut survenir dans la partie sup rieure ou inf rieure de l'abdomen. La douleur peut tre sourde, aigu ou crampe et continue ou intermittente. En cas de rupture, le patient peut ressentir un soulagement transitoire de la douleur, car l' tirement de la s reuse tubaire cesse. Les douleurs l' paule et au dos, que l'on pense r sulter d'une irritation h mop riton ale du diaphragme, peuvent indiquer une h morragie intra-abdominale. L'examen physique doit comprendre la mesure des signes vitaux et l'examen de l'abdomen et du bassin. Fr quemment, les signes avant la rupture et l'h morragie ne sont pas sp cifiques et les signes vitaux sont normaux. L'abdomen peut tre non sensible ou l g rement sensible, avec ou sans rebond. L'ut rus peut tre l g rement largi, avec des r sultats similaires une grossesse normale (103,104). La sensibilit au mouvement cervical peut tre pr sente ou non. Une masse annexielle peut tre palpable dans jusqu' 50 % des cas, mais la masse varie consid rablement en taille, en consistance et en sensibilit . Une masse palpable peut tre le corps jaune et non la grossesse extra-ut rine. Avec rupture et h morragie intra-abdominale, le patient d veloppe une tachycardie suivie d'une hypotension. Les bruits intestinaux sont diminu s ou absents. L'abdomen est distendu, avec une sensibilit marqu e et une sensibilit de rebond. Une sensibilit au mouvement cervical est pr sente. Fr quemment, les r sultats de l'examen pelvien sont inad quats en raison de la douleur et de la protection. L'anamn se et l'examen physique peuvent ou non fournir des informations diagnostiques utiles. La pr cision de l' valuation clinique initiale est inf rieure 50 % (105). Des tests suppl mentaires sont fr quemment n cessaires pour diff rencier une grossesse intra-ut rine viable pr coce ou une suspicion de grossesse intra-ut rine extra-ut rine ou anormale. Les mesures quantitatives de la gonadotrophine chorionique -humaine ( -hCG) constituent la pierre angulaire du diagnostic de la grossesse extra-ut rine. Le dosage immuno-enzymatique hCG, d'une sensibilit de 25 mUI/mL, est un test de d pistage pr cis pour la d tection de la grossesse extra-ut rine. Le test est positif dans pratiquement toutes les grossesses extra-ut rines document es. Il existe trois talons de r f rence pour la mesure de l' -hCG. L'Organisation mondiale de la sant a introduit la premi re norme internationale (1 re norme IS) dans les ann es 1930. Les tests pour l'hCG et ses sous-unit s se sont am lior s au fil des ans. La deuxi me norme internationale (2e norme IS), introduite en 1964, comporte des quantit s variables de sous-unit s -hCG et . Une pr paration purifi e de -hCG est maintenant disponible. Initialement appel e premi re pr paration de r f rence internationale (1 re IRP), la norme d'essai est maintenant appel e troisi me norme internationale (3e IS). Bien que chaque norme ait sa propre chelle, le 2e IS repr sente environ la moiti du 3e SI. Par exemple, si un niveau est indiqu comme tant de 500 mUI/mL (2e SI), il est quivalent un niveau de 1 000 mUI/mL (3e SI). L' talon de dosage utilis doit tre connu pour interpr ter correctement les r sultats de l'hCG (106). Dans plusieurs articles r cents, l'attention a t attir e sur un probl me connu sous le nom d'hCG fant me, dans lequel la pr sence d'anticorps h t rophiles ou d'enzymes prot olytiques provoque un r sultat faussement positif de l'hCG. Parce que les anticorps sont de grandes glycoprot ines, des quantit s importantes d'anticorps ne sont pas excr t es dans l'urine. Chez le patient dont le taux d'hCG est inf rieur 1 000 mUI/mL, un test de grossesse urinaire doit tre effectu et des r sultats positifs de confirmation doivent tre obtenus avant d'instaurer le traitement (107,108). Le taux d'hCG est quelque peu corr l avec l' ge gestationnel (109). Au cours des 6 premi res semaines d'am norrh e, les taux s riques d'hCG augmentent de fa on exponentielle. Pendant cette p riode, le temps de doublement de l'hCG est relativement constant, quel que soit le niveau initial. Apr s la sixi me semaine de gestation, lorsque les taux d'hCG sont sup rieurs 6 000 10 000 mUI/mL, l'augmentation de l'hCG est plus lente et non constante (110). Le temps de doublement de l'hCG peut aider diff rencier une grossesse extra-ut rine d'une grossesse intra-ut rine une augmentation de 66% du taux d'hCG sur 48 heures (niveau de confiance de 85%) repr sente la limite inf rieure des valeurs normales pour les grossesses intra-ut rines viables (111). Environ 15% des patientes ayant des grossesses intra-ut rines viables ont une augmentation de moins de 66% du taux d'hCG sur 48 heures, et un pourcentage similaire |
Gynécologie de Novak | avec une grossesse extra-ut rine a une augmentation de plus de 66%. Si l'intervalle de pr l vement est r duit 24 heures, le chevauchement entre les grossesses normales et anormales est encore plus important. Les patientes ayant des grossesses intra-ut rines normales ont g n ralement une augmentation de plus de 50 % de leur taux d'hCG sur 48 heures lorsque le niveau initial est inf rieur 2 000 mUI/mL. Le mod le hCG qui est le plus pr dictif d'une grossesse extra-ut rine est celui qui a atteint un plateau (un temps de doublement de plus de 7 jours). Pour les niveaux en baisse, une demi-vie de moins de 1,4 jour est rarement associ e une grossesse extra-ut rine, alors qu'une demi-vie de plus de 7 jours est la plus pr dictive d'une grossesse extra-ut rine. Les taux d'hCG en s rie sont g n ralement n cessaires lorsque les r sultats de l' chographie initiale sont ind termin s (c'est- -dire lorsqu'il n'y a aucun signe de gestation intra-ut rine ou d'activit cardiaque extra-ut rine compatible avec une grossesse extra-ut rine). Lorsque le taux d'hCG est inf rieur 2 000, le doublement du temps permet de pr dire la viabilit de la grossesse intra-ut rine (augmentation normale) par rapport la non-viabilit (augmentation inf rieure la normale). Lorsque les taux augmentent normalement, une deuxi me chographie est effectu e lorsque le taux devrait atteindre 2 000 mUI/mL (par extrapolation). Des taux anormalement lev s (moins de 2 000 mUI/ml et moins de 50 % d'augmentation sur 48 heures) indiquent une grossesse non viable. L'emplacement (c'est- -dire intra-ut rin ou extra-ut rin) doit tre d termin chirurgicalement, soit par laparoscopie, soit par dilatation et curetage. Des r sultats d' chographie ind termin s et un taux d'hCG inf rieur 2 000 mUI/mL permettent de diagnostiquer une gestation non viable, soit une grossesse extra-ut rine, soit un avortement complet. Une chute rapide des taux d'hCG (50 % sur 48 heures) se produit lors d'un avortement complet, tandis qu'avec une grossesse extra-ut rine, les niveaux augmentent ou plafonnent. Une seule mesure de l'hCG a une utilit limit e car il y a un chevauchement consid rable des valeurs entre les grossesses normales et anormales un ge gestationnel donn . Le site de la grossesse extra-ut rine et le taux d'hCG ne sont pas corr l s (112). De nombreuses patientes chez qui le diagnostic de grossesse extra-ut rine est envisag ne sont pas certaines de leurs dates menstruelles. Un seul taux d'hCG peut tre utile lorsqu'il est mesur par des immunotests enzymatiques sensibles qui, s'ils sont n gatifs, excluent un diagnostic de grossesse extra-ut rine. La mesure d'un seul niveau peut tre utile pour pr dire l'issue de la grossesse apr s des conceptions chronom tr es l'aide d'une technologie de reproduction avanc e. Si le taux d'hCG est sup rieur 300 mUI/mL du 16e au 18e jour apr s l'ins mination artificielle, il y a 88 % de chances d'une naissance vivante (113). Si le taux d'hCG est inf rieur 300 mUI/mL, la probabilit d'une naissance vivante n'est que de 22 %. Un seul taux d'hCG peut faciliter l'interpr tation de l' chographie lorsqu'une gestation intra-ut rine n'est pas visualis e. Un taux d'hCG sup rieur la zone discriminante des ultrasons indique une possible grossesse extra-ut rine. La d termination des taux d'hCG en s rie peut tre n cessaire pour diff rencier une grossesse extra-ut rine d'un avortement complet. D'autres tests sont n cessaires pour les patients chez qui les r sultats de l'examen chographique ne sont pas concluants et dont les taux d'hCG sont inf rieurs la zone discriminante. Le taux moyen de progest rone s rique chez les patientes ayant une grossesse extra-ut rine est inf rieur celui des patientes ayant une grossesse intra-ut rine normale (114,115). Cependant, dans des tudes portant sur plus de 5 000 patientes ayant des grossesses au premier trimestre, un spectre de niveaux de progest rone a t trouv chez des patientes ayant des grossesses normales et anormales (35,116,117). Environ 70% des patientes ayant une grossesse intra-ut rine viable ont des taux de progest rone s rique sup rieurs 25 ng / mL, tandis que seulement 1,5% des patientes avec des grossesses extra-ut rines ont des taux de progest rone s rique sup rieurs 25 ng / mL, et la plupart de ces grossesses pr sentent une activit cardiaque (35,116,117). Un taux s rique de progest rone peut tre utilis comme test de d pistage de la grossesse extra-ut rine pour une grossesse normale et anormale, en particulier dans les contextes o les taux d'hCG et l' chographie ne sont pas facilement disponibles. Un taux de progest rone s rique inf rieur 5 ng/mL est tr s vocateur d'une grossesse anormale, mais il n'est pas pr dictif 100 %. Le risque d'une grossesse normale avec un taux de progest rone s rique inf rieur 5 ng/mL est d'environ 1 sur 1 500 (118). Les mesures de progest rone s rique seules ne peuvent pas tre utilis es pour pr dire la non-viabilit de la g |
Gynécologie de Novak | rossesse. Dans le but d'am liorer la d tection pr coce de la grossesse extra-ut rine, divers marqueurs endocrinologiques et prot iques ont t tudi s. Les niveaux d' stradiol augmentent lentement de la conception jusqu' 6 semaines de gestation, puis augmentent rapidement mesure que la production placentaire d' stradiol augmente (119). Les taux d' stradiol sont significativement plus faibles dans les grossesses extra-ut rines par rapport aux grossesses viables. Cependant, il existe un chevauchement consid rable entre les grossesses normales et anormales et entre les grossesses intra-ut rines et extra-ut rines (120,121). La cr atinine kinase s rique maternelle a t tudi e comme marqueur pour le diagnostic de grossesse extra-ut rine (122). Les taux s riques de cr atine kinase maternelle taient significativement plus lev s chez toutes les patientes ayant une grossesse tubaire par rapport celles des patientes ayant manqu des avortements ou des grossesses intra-ut rines normales. Aucune corr lation n'a t trouv e entre le taux de cr atine kinase et le tableau clinique du patient, et il n'y avait pas de corr lation avec les taux d'hCG. La prot ine 1 de Schwangerschafts (SP1), galement connue sous le nom de prot ine plasmatique C associ e la grossesse (PAPP-C) ou -glycoprot ine sp cifique de la grossesse (PSBS), est produite par le syncytiotrophoblaste (120). Le principal avantage de l' valuation du niveau SP1 peut tre le diagnostic de la conception apr s une administration r cente d'hCG. Un niveau de 2 ng/L peut tre utilis pour le diagnostic de grossesse ; Cependant, il est douteux qu'un diagnostic puisse tre tabli avant le retard des r gles. Bien que le taux de SP1 augmente tardivement chez toutes les patientes dont la grossesse n'est pas viable, une seule valuation du niveau de SP1 n'a pas de valeur pronostique (123). La relaxine est une hormone prot ique produite uniquement par le corps jaune de la grossesse. Il appara t dans le s rum maternel 4 5 semaines de gestation, atteint un pic vers 10 semaines de gestation et diminue jusqu' terme (124). Les niveaux de relaxine sont significativement plus faibles dans les grossesses extra-ut rines et les avortements spontan s que dans les grossesses intra-ut rines normales. Les taux de pror nine et de r nine active sont significativement plus lev s dans les grossesses intra-ut rines viables que dans les grossesses extra-ut rines ou les avortements spontan s, avec un seul niveau de plus de 33 pg/mL excluant le diagnostic de grossesse extra-ut rine (125). L'utilit clinique de la relaxine, de la pror nine et des taux de r nine dans le diagnostic de la grossesse extra-ut rine n'est pas encore d termin e. Le CA125 est une glycoprot ine dont l'origine est incertaine pendant la grossesse. Les niveaux de CA125 augmentent au cours du premier trimestre et reviennent une fourchette non enceinte au cours des deuxi me et troisi me trimestres. Apr s l'accouchement, les concentrations s riques maternelles augmentent (126,127). Les niveaux de CA125 ont t tudi s dans le but de pr dire l'avortement spontan . Bien qu'une corr lation positive ait t trouv e entre des niveaux lev s de CA125 18 22 jours apr s la conception et un avortement spontan , des mesures r p t es 6 semaines de gestation n' taient pas corr l es avec le r sultat (128). Des r sultats contradictoires ont t rapport s : une tude a montr un taux s rique de CA125 plus lev dans les grossesses normales que dans les grossesses extra-ut rines 2 4 semaines apr s l'absence de r gles, tandis qu'une autre tude a r v l des taux de CA125 plus lev s pour les grossesses extra-ut rines par rapport aux grossesses normales (129,130). Les taux s riques maternels de -f toprot ine (AFP) sont lev s lors des grossesses extra-ut rines ; cependant, l'utilisation des mesures de l'AFP comme technique de d pistage de la grossesse extra-ut rine n'a pas t tudi e (131,132). Une combinaison de l'AFP avec trois autres marqueurs -hCG, progest rone et stradiol a une sp cificit de 98,5 % et une pr cision de 94,5 % pour la pr diction de la grossesse extra-ut rine (133,134). Le facteur de croissance placentaire s rique peut s'av rer tre un biomarqueur diagnostique de la grossesse extra-ut rine, car il s'est av r ind tectable dans les grossesses extra-ut rines et non viables. La prot ine C-r active est un r actif de phase aigu qui augmente avec un traumatisme ou une infection. Les niveaux de cette prot ine sont plus faibles chez les patientes atteintes d'une grossesse extra-ut rine que chez les patientes atteintes d'un processus infectieux aigu. Lorsqu'un processus infectieux fait partie du diagnostic diff rentiel, la mesure de la prot ine C-r active peut tre b n fique (135). Les am liorations de l' chographie ont permis de diagnostiquer plus t t les grossesses intra-ut rines et extra-ut rines (136). La sensibilit du dosage -hCG permet le diagnostic de grossesse avant la visualisation di |
Gynécologie de Novak | recte par chographie. L'examen complet doit inclure une chographie transvaginale et transabdominale. L' chographie transvaginale est sup rieure l' chographie transabdominale dans l' valuation des structures intrapelviennes. La proximit de la sonde vaginale avec les organes pelviens permet d'utiliser des fr quences plus lev es (5-7 mHz), ce qui am liore la r solution. La grossesse intra-ut rine peut tre diagnostiqu e 1 semaine plus t t avec l' chographie transvaginale qu'avec l' chographie transabdominale. La mise en vidence d'un ut rus vide, la d tection de masses annexielles et de liquide p riton al libre, ainsi que les signes directs de grossesse extra-ut rine sont tablis de mani re plus fiable avec une proc dure transvaginale (137-142). L' chographie transabdominale permet de visualiser la fois le bassin et la cavit abdominale et doit tre incluse dans le cadre de l' valuation compl te de la grossesse extra-ut rine pour d tecter les masses annexielles et l'h mop ritoine. L' chographie la plus pr coce d'une grossesse intra-ut rine est un petit espace liquide et le sac gestationnel, entour d'un pais anneau chog ne, situ excentriquement dans la cavit endom triale. Le sac gestationnel normal le plus pr coce est observ 5 semaines de gestation avec chographie transabdominale et 4 semaines de gestation avec chographie transvaginale (143,144). Au fur et mesure que le sac gestationnel se d veloppe, on y voit un sac vitellin, suivi d'un embryon avec une activit cardiaque. L'apparence d'un sac gestationnel normal peut tre simul e par un pr l vement de liquide intra-ut rin, le sac pseudogestationnel, qui se produit chez 8% 29% des patientes atteintes de grossesse extra-ut rine (145-147). Cette clart chographique, situ e au centre, repr sente probablement un saignement dans la cavit endom triale par le pl tre d cidual. Les caillots dans cette clart peuvent imiter un p le f tal. Morphologiquement, l'identification du signe du sac double d cidual (DDSS) est la meilleure m thode pour diff rencier par ultragraphie les vrais sacs des pseudo-sacs (148). Le sac double, que l'on croit tre le decidua capsularis et le parietalis, est vu comme deux anneaux chog nes concentriques s par s par un espace hypo chog ne. Bien qu'utile, cette approche pr sente certaines limites en termes de sensibilit et de sp cificit la sensibilit du DDSS varie de 64 % 95 % (147). Les pseudo-sacs peuvent parfois appara tre comme le DDSS ; Les sacs intra-ut rins des grossesses rat es peuvent appara tre comme des pseudo-sacs. L'apparition d'un sac vitellin dans le sac gestationnel est sup rieure celle du DDSS pour confirmer une grossesse intra-ut rine (149). Le sac vitellin est syst matiquement visible l' chographie transabdominale avec une taille de sac gestationnel de 2 cm et l' chographie transvaginale avec une taille de sac gestationnel de 0,6 0,8 cm (150,151). Les sacs intra-ut rins inf rieurs 1 cm l' chographie transabdominale et inf rieurs 0,6 cm l' chographie transvaginale sont consid r s comme ind termin s. Les sacs plus grands sans DDSS ou sac vitellin repr sentent un chec de grossesse intra-ut rine ou extra-ut rine. La pr sence d'une activit cardiaque dans la cavit ut rine est une preuve d finitive d'une grossesse intra-ut rine. Cette constatation limine essentiellement le diagnostic de grossesse extra-ut rine, car l'incidence des grossesses intra-ut rines et extra-ut rines combin es est de 1 sur 30 000. La pr sence d'un sac gestationnel annexiel avec un p le f tal et une activit cardiaque est le signe le plus sp cifique mais le moins sensible de grossesse extra-ut rine, survenant dans seulement 10% 17% des cas (135,152,153). La reconnaissance d'autres caract ristiques de la grossesse extra-ut rine am liore la sensibilit chographique. Les anneaux annexiels (sacs fluidiques avec d' pais anneaux chog nes) qui ont un sac vitellin ou un embryon non vivant sont accept s comme signes chographiques sp cifiques d'une grossesse extra-ut rine (154). Les anneaux annexiels sont visualis s dans 22% des grossesses extra-ut rines l'aide de l' chographie transabdominale et dans 38% des cas l'aide de l' chographie transvaginale (137). D'autres tudes ont identifi des anneaux annexiels dans 33% 50% des grossesses extra-ut rines (135,153). L'anneau annexiel n'est pas toujours apparent, car les saignements autour du sac entra nent l'apparition d'une masse annexielle non sp cifique. Des masses annexielles complexes ou solides sont fr quemment associ es une grossesse extra-ut rine ; Cependant, la masse peut repr senter un corps jaune, un endom triome, un hydrosalpinx, un n oplasme ovarien (par exemple, un kyste dermo de) ou un fibrome p doncul (4 155 157). La pr sence de liquide libre en cul-de-sac est fr quemment associ e grossesse extra-ut rine et n'est plus consid r e comme une preuve de rupture. La pr sence de liquide libre intra-abdominal devrait susciter des inqui |
Gynécologie de Novak | tudes quant la rupture des trompes (158,159). L'interpr tation pr cise des r sultats de l' chographie n cessite une corr lation avec le taux d'hCG (zone discriminante) (146,151,154,160). Toutes les grossesses intra-ut rines viables peuvent tre visualis es par chographie transabdominale pour des taux s riques d'hCG sup rieurs 6 500 mUI/mL ; aucune n'est visible 6 000 mUI/mL. L'incapacit d tecter une gestation intra-ut rine avec des taux s riques d'hCG sup rieurs 6 500 mUI/mL indique la pr sence d'une grossesse anormale ( chec de la grossesse intra-ut rine ou extra-ut rine). Les sacs intra-ut rins observ s des niveaux d'hCG inf rieurs la zone discriminante sont anormaux et repr sentent soit des grossesses intra-ut rines rat es, soit des sacs pseudo-gestationnels de grossesse extra-ut rine. S'il n'y a pas de signe d finitif de gestation intra-ut rine (signe de l'ut rus vide) et que le taux d'hCG est inf rieur la zone discriminante, le diagnostic diff rentiel inclut les consid rations suivantes : 1. 2. 3. 4. 5. La zone discriminante est progressivement abaiss e avec l'am lioration de la r solution de l' chographie. Des zones discriminatoires pour l' chographie transvaginale sont signal es des niveaux allant de 1 000 2 000 mUI/mL (146,151,154,160). Les zones discriminatoires varient en fonction de l'expertise de l'examinateur et de la capacit de l' quipement. Bien que la zone discriminatoire pour la grossesse intra-ut rine soit bien tablie, il n'existe pas de zone de ce type pour la grossesse extra-ut rine. Les niveaux de hCG ne sont pas corr l s avec la taille de la grossesse extra-ut rine. Quelle que soit la hauteur du taux d'hCG, la non-visualisation n'exclut pas une grossesse extra-ut rine. Une grossesse extra-ut rine peut tre pr sente n'importe o dans la cavit abdominale, ce qui rend la visualisation chographique difficile. chographie Doppler Un d calage Doppler se produit chaque fois que la source d'un faisceau d'ultrasons se d place. Les sources habituelles de fr quences d cal es par Doppler sont les globules rouges. La pr sence d'un flux sanguin intravasculaire, la direction et la vitesse du flux peuvent tre d termin es (161). Le Doppler puls permet un contr le chographique des vaisseaux chantillonn s. L'information vasculaire est fournie la fois par la forme de la forme d'onde temps-vitesse ( coulement haute ou basse r sistance) et par ses vitesses systolique, diastolique et moyenne (ou D calages de fr quence Doppler) (162). L' chographie Doppler flux couleur analyse les signaux de tr s faible amplitude d'un tomogramme chographique entier ; le d calage Doppler est ensuite modul en couleur. Ces informations sont utilis es pour valuer la vascularisation tissulaire g n ralis e et pour guider l' chantillonnage vasculaire Doppler puls de vaisseaux sp cifiques. La forme d'onde dans les art res ut rines l' tat non gravide et au cours du premier trimestre de la grossesse montre une r sistance lev e (peu ou pas de flux diastolique) et une faible vitesse. Inversement, un signal haute vitesse et faible r sistance est localis dans la zone de placentation en d veloppement (163-165). Ce motif, observ pr s de l'endom tre, est associ des grossesses intra-ut rines normales et anormales et est appel flux p ritrophoblastique. Alors que l' chographie transvaginale n cessite un double sac d cidual bien d velopp (ou ventuellement une activit cardiaque) pour localiser une gestation intra-ut rine, l'utilisation de techniques Doppler permet de d tecter une grossesse intra-ut rine une date plus pr coce. L'utilisation combin e du Doppler et de l'imagerie bidimensionnelle permet de diff rencier les sacs pseudogestationnels et les v ritables sacs gestationnels intra-ut rins et de diff rencier le signe de l'ut rus vide comme la pr sence d'une grossesse intra-ut rine (normale et anormale) ou l'absence d'une grossesse intra-ut rine (avec un risque accru de grossesse extra-ut rine) (158,166). Un coulement similaire grande vitesse et faible imp dance caract rise les grossesses extra-ut rines. L'ajout du Doppler l' valuation chographique des grossesses extra-ut rines suspect es am liore la sensibilit diagnostique des diagnostics individuels : de 71 % 87 % pour les grossesses extra-ut rines, de 24 % 59 % pour les checs de grossesse intra-ut rine et de 90 % 99 % pour les grossesses intra-ut rines normales (154,158,166). L' chographie Doppler couleur transvaginale n'a pas augment les taux de d tection globaux (167). L'imagerie par r sonance magn tique (IRM) a t tudi e pour ses utilisations possibles dans le diagnostic de la grossesse extra-ut rine. Le r le de l'IRM dans la d tection de la grossesse extra-ut rine n'est pas concluant. Il tait pr cis 96% dans la d tection d'un h matome frais associ une grossesse extra-ut rine. D'autres tudes doivent tre men es pour valuer sa valeur pr dictive (168). Le curetage ut rin est effectu lorsque la |
Gynécologie de Novak | grossesse est confirm e non viable et que le lieu de la grossesse ne peut pas tre d termin par chographie. La d cision d' vacuer l'ut rus en pr sence d'un test de grossesse positif doit tre prise avec prudence afin d' viter l'interruption involontaire d'une grossesse intra-ut rine viable. Bien que le curetage par aspiration soit traditionnellement effectu en salle d'op ration, il peut tre r alis sous anesth sie locale en consultation externe. Les m thodes de pr l vement de l'endom tre (p. ex., un curetage Novak ou un dispositif de pr l vement de l'endom tre Pipelle) sont pr cises pour diagnostiquer les saignements ut rins anormaux, mais leur fiabilit pour l' vacuation intra-ut rine de la grossesse n'a pas t tudi e. Ces dispositifs peuvent manquer des villosit s intra-ut rines et sugg rer tort le diagnostic de grossesse extra-ut rine. Il est essentiel de confirmer la pr sence de tissu trophoblastique le plus rapidement possible afin qu'un traitement puisse tre instaur . Une fois le tissu obtenu par curetage, il peut tre ajout une solution saline, dans laquelle il flottera (Fig. 20.4). Le tissu d cidual ne flotte pas. Les villosit s choriales sont g n ralement identifi es par leur aspect caract ristique de frondes en dentelle. La sensibilit et la sp cificit de cette technique sont de 95% lorsque le tissu est examin l'aide d'un microscope dissection. tant donn que la flottation du tissu de l' chantillon de curetage n'est pas pr cise 100 % pour diff rencier une gestation intra-ut rine d'une gestation extra-ut rine, une confirmation histologique ou une mesure en s rie du taux de -hCG est requise. La pr sence de villosit s choriales peut tre valu e rapidement par une analyse en coupe congel e, ce qui vite la p riode d'attente d'au moins 48 heures pour une valuation histologique permanente. Des techniques de coloration immunocytochimique sont utilis es pour identifier les trophoblastes interm diaires qui ne sont normalement pas identifi s par la microscopie optique (169). Lorsque l'analyse des coupes congel es n'est pas disponible, l' valuation en s rie des niveaux d'hCG permet un diagnostic rapide. Apr s l' vacuation d'une grossesse intra-ut rine anormale, le taux d'hCG diminue de plus de 15 % en 12 24 heures. Une chute limite peut repr senter une variabilit inter-essais. Un taux r p t doit tre obtenu dans les 24 48 heures pour confirmer le d clin. Si l'ut rus est vacu et que la grossesse est extra-ut rine, le taux d'hCG plafonnera ou continuera d'augmenter, indiquant la pr sence de tissu trophoblastique extra-ut rin. Figure 20.4 Lorsqu'elles flottent dans une solution saline, les villosit s choriales sont souvent facilement reconnaissables comme des frondes de tissu en dentelle. (D'apr s Stovall TG, Ling FW. Grossesse extra-ut rine : diagnostic clinique et prise en charge. New York : McGraw-Hill, 1993 : 186, avec permission.) La culdocent se La culdocent se a t largement utilis e comme technique de diagnostic de la grossesse extra-ut rine. Avec l'utilisation du test hCG et de l' chographie transvaginale, la culdocent se est rarement indiqu e. Le but de la proc dure est de d terminer la pr sence de sang non coagulant, ce qui augmente la probabilit de rupture de grossesse extra-ut rine. Apr s avoir expos le fornix vaginal post rieur avec un sp culum vaginal bivalve, la l vre post rieure du col de l'ut rus est saisie avec un tenaculum. Le cul-de-sac est p n tr par la paroi vaginale post rieure l'aide d'une aiguille spinale de calibre 18 20 avec une seringue attach e. Lorsque l'on p n tre dans le cul-de-sac, une aspiration est appliqu e et le contenu intrap riton al est aspir . Si du sang non coagulant est obtenu, les r sultats sont positifs. En cas de pr sence de liquide s reux, les r sultats sont n gatifs. Un manque de retour de liquide ou de sang coagul n'est pas diagnostique. Historiquement, si les r sultats de la culdocent se taient positifs, la laparotomie tait pratiqu e pour un diagnostic pr sum de rupture de grossesse tubaire. Les r sultats de la culdocent se ne sont pas toujours corr l s avec l' tat de la grossesse. Bien qu'environ 70% 90% des patientes atteintes de grossesse extra-ut rine aient un h mop ritoine d montr par une culdocent se, seulement 50% des patientes ont une rupture de trompe (170). Environ 6 % des femmes dont les r sultats de culdocent se sont positifs n'ont pas de gestation extra-ut rine au moment de la laparotomie. Les tapotements non diagnostiques surviennent chez 10 20 % des patientes atteintes d'une grossesse extra-ut rine et ne sont pas d finitives du diagnostic. Une tude conclut que la culdocent se est un outil obsol te dans le diagnostic de suspicion de grossesse extra-ut rine (171). Laparoscopie La laparoscopie est l' talon-or pour le diagnostic de la grossesse extra-ut rine. Les trompes de Fallope sont facilement visualis es et valu es, mais le diagnostic de grossesse extra-ut rine est manqu chez 3% 4% des |
Gynécologie de Novak | patientes qui ont de tr s petites gestations extra-ut rines. La gestation ectopique d forme l'architecture tubaire normale. Avec un diagnostic pr coce, la possibilit qu'une petite grossesse extra-ut rine ne soit pas visualis e augmente. Des adh rences pelviennes ou des l sions tubaires ant rieures peuvent compromettre l' valuation de la trompe. Des r sultats faussement positifs se produisent lorsque la dilatation ou la d coloration des trompes est interpr t e tort comme une grossesse extra-ut rine, auquel cas la trompe peut tre incis e inutilement et endommag e. Les sympt mes et les signes physiques des patientes ayant une grossesse extra-ut rine non rompue sont similaires ceux des patientes ayant une grossesse intra-ut rine normale (35). L'anamn se, l' valuation des facteurs de risque et l'examen physique sont les premi res tapes de la prise en charge d'une grossesse extra-ut rine suspect e. Les patients dans un tat h modynamiquement instable doivent subir une intervention chirurgicale imm diate. Les patients atteints d'une affection stable et relativement asymptomatique peuvent tre valu s en tant que patients externes. Si le diagnostic de grossesse extra-ut rine peut tre confirm sans laparoscopie, plusieurs avantages potentiels en d coulent. Tout d'abord, les risques anesth siques et chirurgicaux de la laparoscopie sont vit s ; Deuxi mement, la th rapie m dicale devient une option de traitement. tant donn que de nombreuses grossesses extra-ut rines se produisent dans des tubes histologiquement normaux, une r solution sans chirurgie peut pargner la trompe un traumatisme suppl mentaire et am liorer la fertilit ult rieure. Un algorithme pour le diagnostic de la grossesse extra-ut rine sans laparoscopie s'est av r pr cis 100 % dans un essai clinique randomis (172,173) (Fig. 20.5). Cet algorithme de d pistage montre l'utilisation combin e de l'anamn se et de l'examen physique, des taux d'hCG en s rie, des taux de progest rone s rique, de l' chographie vaginale, de la dilatation et du curetage. Lorsque les taux d'hCG et l' chographie transvaginale sont disponibles en temps opportun, le d pistage de la progest rone s rique n'est pas n cessaire. Les taux d'hCG en s rie sont utilis s pour valuer la viabilit de la grossesse, corr l s avec les r sultats de l' chographie transvaginale et mesur s en s rie apr s un curetage par aspiration. Pour les patients dans un tat stable, une d cision de traitement n'est jamais bas e sur un seul taux d'hCG. Apr s l' valuation initiale, le patient est revu 24 48 heures pour un taux d'hCG r p t . ce moment-l , l' chographie transvaginale est souvent r p t e afin que les r sultats puissent tre corr l s avec les deux niveaux d'hCG. Dans cet algorithme, l' chographie transvaginale est utilis e comme suit : 1. L'identification d'un sac gestationnel intra-ut rin ou d'une grossesse exclut effectivement la pr sence d'une grossesse extra-ut rine. Si la patiente a une augmentation du taux d'hCG de plus de 2 000 mUI/mL et qu'aucun sac gestationnel intra-ut rin n'est IUP Signes et sympt mes de rupture ectopirique valuer les facteurs de risque de grossesse extra-ut rine HCG quantitative chographie vaginale et hCG dans les 12 24 heures 15 % Baisse du plateau hCG ou augmentation de l'hCG hCG/USG en 48 heures M thotrexate non laparoscopique Laparoscopie IUP Pas d'IUP Pas de masse ou de masse 3,5 cm Non IUP chographie compatible avec une grossesse extra-ut rine non rompue Non laparoscopiqueM thotrexate D et C R p ter l'hCG dans les 48 72 heures Pas d'IUP Masse >3,5 cm IUP Pas d'IUP Augmentation de 50 % de hCG R p ter hCG/USGlorsque l'hCG devrait tre 2000 Pas de plateau ou d'augmentation de l'IUP 50% hCG R p ter hCG dans les 48 72 heures Baisse Avortement termin Plateau D & C ou hCG ascendante chographie IUP compatible avec un avortement complet chographie compatible avec un avortement incomplet Pas d'IUP Masse 3,5 cm suspecte pour l'ectopique hCG en hausse hCG <2000 Non IUP Masse >3,5 cm suspecte pour l'ectopie hCG 2000 Pas d'IUP Pas de masse, ou masse 3,5 cm hCG 2000 Traitement chirurgical imm diat Figure 20.5 Algorithme non laparoscopique pour le diagnostic de la grossesse extra-ut rine. D & C Curettings ut rinsflott s dans une solution saline Villosit s pr sentes Villosit s pr sentes hCG masse croissante >3,5 cm hCG masse croissante 3,5 cm Grossesse extra-ut rine non laparoscopiquem thotrexate D clinaisonhCG Ab R solution ectopique-spontan e Augmentation de la hCG SuivihCG en 48 heures D cr asinghCG Laparoscopie Avortement incomplet Suivi de routine Villosit s absentes Attendre l'histologie finale R p ter hCG dans 12 24 heures chographie transvaginale Villosit s absentes Figure 20.5 (suite ) hCG, gonadotrophine chorionique humaine ; IUP, grossesse intra-ut rine ; USG, densit urinaire ; D&C, dilatation et curetage. identifi e, la patiente est consid r e comme ayant une grossesse extr |
Gynécologie de Novak | a-ut rine et peut tre trait e sans autres tests. 2. L'activit cardiaque annexielle, lorsqu'elle est observ e, confirme d finitivement le diagnostic de grossesse extra-ut rine. 3. Une masse tubaire aussi petite que 1 cm peut tre identifi e et caract ris e. Les masses sup rieures 3,5 cm avec activit cardiaque ou sup rieures 4 cm sans activit cardiaque ne doivent pas tre trait es par un traitement m dical. Le curetage par aspiration est utilis pour diff rencier les grossesses intra-ut rines non viables des gestations extra-ut rines (augmentation de moins de 50 % du taux d'hCG sur 48 heures, taux d'hCG inf rieur 2 000 mUI/mL et r sultats chographiques ind termin s). La r alisation de cette proc dure vite l'utilisation inutile de m thotrexate chez les patientes pr sentant une grossesse intra-ut rine anormale qui ne peut tre diagnostiqu e qu'en vacuant l'ut rus. Un probl me potentiel peu probable avec le curetage par succion est l'absence soit d'une grossesse intra-ut rine pr coce non viable, soit de grossesses intra-ut rines et extra-ut rines combin es. Traitement La grossesse extra-ut rine peut tre trait e efficacement m dicalement ou chirurgicalement. Traditionnellement, la laparotomie exploratoire avec salpingectomie unilat rale tait utilis e pour le diagnostic et le traitement des grossesses extra-ut rines. Avec les techniques disponibles qui permettent une d tection pr coce, y compris les taux quantitatifs s riques de hCG et l' chographie, des options de traitement plus conservatrices sont disponibles. Les techniques chirurgicales mini-invasives et la prise en charge m dicale par le m thotrexate sont les options de traitement couramment utilis es pour les grossesses extra-ut rines. L'approche th rapeutique d pend des circonstances cliniques, du site de la grossesse extra-ut rine et des ressources disponibles. La prise en charge chirurgicale est le traitement le plus largement utilis pour la grossesse extra-ut rine. L'approche chirurgicale (laparotomie versus laparoscopie) et la proc dure (salpingectomie versus salpingostomie) utilis es pour traiter les grossesses extra-ut rines d pendent des circonstances cliniques, des ressources disponibles et du prestataire niveau de comp tence. Chaque approche et proc dure comporte des risques et des avantages, et le traitement employ doit tre individualis pour r pondre au mieux aux besoins du patient et du fournisseur. Le traitement d'une grossesse extra-ut rine peut tre r alis par laparoscopie ou laparotomie. La stabilit h modynamique du patient, la taille et la localisation de la masse ectopique ainsi que l'expertise du chirurgien contribuent tous d terminer l'approche chirurgicale appropri e. La laparotomie est indiqu e lorsque le patient devient h modynamiquement instable et qu'une entr e abdominale acc l r e est n cessaire. Une rupture de grossesse extra-ut rine ne n cessite pas n cessairement une laparotomie. Si l'h mop ritoine ne peut pas tre vacu temps, une laparotomie doit tre envisag e. L'exp rience du chirurgien en laparoscopie et la disponibilit de l' quipement laparoscopique d termineront l'approche chirurgicale. Les grossesses cornuales ou interstitielles taient traditionnellement trait es par laparotomie, bien que la prise en charge laparoscopique ait t d crite et devienne courante chez les chirurgiens qualifi s (174). La laparotomie est choisie pour la prise en charge de la plupart des grossesses abdominales. Dans certains cas, le patient peut avoir une maladie adh sive abdominale ou pelvienne tendue, ce qui rend la laparoscopie difficile et la laparotomie plus r alisable. La laparoscopie pr sente des avantages par rapport la laparotomie pour la prise en charge de la grossesse extra-ut rine. Dans une tude cas-t moins portant sur 50 patientes comparant l'utilisation de la laparoscopie et de la laparotomie pour la prise en charge de la grossesse extra-ut rine, le s jour l'h pital tait significativement plus court (1,3 0,8 contre 3,0 1,1 jours), la dur e op ratoire tait plus courte (78 26 contre 104 27 minutes) et la convalescence tait plus courte (9 8 contre 26 16 jours) dans le groupe laparoscopie (175). La prise en charge laparoscopique a t associ e des conomies significatives par rapport la laparotomie (4 368 $ 277 $ contre 5090 168). l'aide d'une analyse prospective, 105 patientes atteintes d'une grossesse tubaire ont t stratifi es en fonction de l' ge et des facteurs de risque et randomis es pour subir soit une prise en charge laparoscopique, soit une laparotomie (176). Par la suite, 73 patients ont subi une laparoscopie de second regard pour valuer le degr de formation d'adh rence. Les patients trait s par laparotomie pr sentaient significativement plus d'adh rences au site chirurgical que ceux trait s par laparoscopie, mais les taux de perm abilit des trompes taient similaires. Une r cente revue Cochrane a confirm ces r sultats et la salpingotomie laparoscopi |
Gynécologie de Novak | que tait associ e une diminution des co ts, du temps op ratoire, de la perte de sang et de la dur e d'hospitalisation par rapport la salpingotomie au moment d'une laparotomie (177). Une alternative la laparoscopie est l'utilisation d'une incision de minilaparotomie. Cette approche a l'avantage de ne pas n cessiter d' quipement laparoscopique et utilise une incision plus petite qui devrait entra ner une diminution de la douleur postop ratoire et des temps de r cup ration plus courts pour les patients. Un essai contr l randomis comparant la minilaparotomie la laparotomie a montr une diminution des taux de complications et une r duction des co ts associ s l'incision de la minilaparotomie avec des taux de r ussite similaires dans le traitement de la grossesse extra-ut rine (177,178). Il y a un d bat sur la meilleure proc dure chirurgicale. La salpingo-ovariectomie tait autrefois consid r e comme appropri e parce qu'il tait th oris que cette technique liminerait la migration transp riton ale de l'ovule ou du zygote, que l'on pensait pr disposer la grossesse extra-ut rine r currente (179). L'ablation ovarienne entra ne que toutes les ovulations se produisent du c t de la trompe de Fallope normale restante. Les tudes ult rieures n'ont pas confirm que l'ovariectomie ipsilat rale augmente la probabilit de concevoir une grossesse intra-ut rine ; Par cons quent, cette pratique n'est pas recommand e (180). La question de savoir s'il faut traiter la grossesse extra-ut rine avec une salpingostomie ou une salpingectomie est fortement d battue et de nombreuses tudes ont examin cette question. Si une technique chirurgicale entra nait une efficacit plus lev e du traitement, des taux plus faibles de grossesses extra-ut rines r currentes et des taux plus lev s de grossesses intra-ut rines futures, la d cision serait claire. Les tudes n'ont pas d montr d'avantage clair de la salpingectomie ou de la salpingostomie. La d cision de choisir une technique plut t qu'une autre d pend de l' tat des trompes de Fallope affect es et controlat rales, des ant c dents de grossesse extra-ut rine ant rieure dans la trompe affect e et du d sir de fertilit future de la patiente. La salpingostomie lin aire peut tre envisag e lorsque la patiente a une grossesse extra-ut rine non interrompue, souhaite conserver son potentiel de fertilit future et que la trompe de Fallope affect e semble par ailleurs normale. Si la trompe controlat rale semble endommag e, une salpingostomie doit tre envisag e. Lors d'une salpingostomie, les produits de la conception sont retir s par une incision pratiqu e dans le tube sur son bord anti-timeren re. La proc dure peut tre accomplie avec une caut risation la pointe de l'aiguille, un laser, un scalpel ou des ciseaux. Cela peut tre fait avec des techniques laparoscopiques op ratoires ou via une laparotomie. Les contre-indications une salpingostomie comprennent la rupture de la trompe de Fallope, l'utilisation d'une caut risation extensive pour obtenir l'h mostase, une trompe gravement endommag e et une grossesse extra-ut rine r currente dans la m me trompe. Le principal facteur de risque de la salpingostomie est une grossesse extra-ut rine persistante r sultant de l'incapacit retirer toute la grossesse de la trompe de Fallope. Cela a t rapport dans 5% 20% des cas, et le taux semble tre plus lev dans les cas laparoscopique par rapport aux salpingostomies au moment d'une laparotomie (181 184). Les patientes pr sentant des taux -hCG initiaux lev s, des grossesses pr coces et de petites grossesses extra-ut rines (<2 cm) sont plus risque d'avoir une grossesse persistante apr s une salpingostomie (185). En raison de ce risque, il est recommand de suivre des taux hebdomadaires de -hCG pour assurer une r solution compl te de la grossesse extra-ut rine. Les taux de -hCG qui persistent ou plafonnent peuvent g n ralement tre trait s avec succ s avec une dose unique de m thotrexate, comme d crit ci-dessous (26). La traite du tube pour effectuer un avortement tubaire tait pr conis e ; Si la grossesse est fimbriale, cette technique peut tre efficace. Lorsque la traite a t compar e la salpingostomie lin aire pour les grossesses extra-ut rines ampullaires, la traite a t associ e une augmentation de deux fois du taux de grossesses extra-ut rines r currentes (186). L'issue de la reproduction apr s une grossesse extra-ut rine est valu e en d terminant la perm abilit des trompes par hyst rosalpingographie, le taux de grossesse intra-ut rine ult rieure et le taux de grossesse extra-ut rine r currente. Les taux de grossesse sont similaires chez les patientes trait es par laparoscopie ou laparotomie. La perm abilit tubaire du c t ipsilat ral apr s une prise en charge laparoscopique conservatrice est d'environ 84% (187). Dans une tude portant sur 143 patientes suivies apr s avoir subi des proc dures laparoscopique pour une grossesse extra-ut rine, les taux globaux |
Gynécologie de Novak | de grossesse intra-ut rine pour la salpingostomie laparoscopique (60 %) et la salpingectomie laparoscopique (54 %) n' taient pas significativement diff rents (188). Si la patiente pr sentait des signes de l sions tubaires, les taux de grossesse (42 %) taient significativement plus faibles que chez les femmes qui n'avaient pas de l sions tubaires (79 %). Dans une autre tude, l'issue reproductive de 188 patientes suivies pendant une moyenne de 7,2 ans (intervalle de 3 15 ans) a t rapport e apr s conservation par laparotomie pour une grossesse extra-ut rine (189). Une grossesse intra-ut rine est survenue chez 83 patientes (70%), avec un taux de grossesse extra-ut rine r currente de 13%, ce qui sugg re que l'issue reproductive apr s une grossesse extra-ut rine trait e par laparotomie est similaire celle des patientes subissant une prise en charge laparoscopique ou m dicale. Une revue Cochrane r cente n'a montr aucune diff rence dans le taux de perm abilit des trompes, les taux de grossesses intra-ut rines futures et les taux de grossesses extra-ut rines r currentes chez les patientes trait es par salpingotomie par laparoscopie ou par laparotomie (177). Le m dicament le plus fr quemment utilis pour la prise en charge m dicale de la grossesse extra-ut rine est le m thotrexate, bien que d'autres agents aient t tudi s, notamment le chlorure de potassium (KCl), le glucose hyperosmolaire, les prostaglandines et le RU-486. Ces agents peuvent tre administr s par voie syst mique (intraveineuse, intramusculaire ou orale) ou localement (injection directe laparoscopique, injection transvaginale dirig e par chographie ou salpingographie r trograde). D'autres agents que le m thotrexate ne sont pas recommand s pour le traitement de la grossesse extra-ut rine car leur innocuit et leur efficacit ne sont pas bien document es. Tableau 20.2 Contre-indications au traitement m dical Incapacit se conformer au suivi m dical de la prise en charge Alcoolisme, maladie alcoolique du foie ou maladie chronique du foie Sensibilit connue au m thotrexate Trouble h patique, r nal ou h matologique Sac gestationnel de plus de 3,5 cm Adapt du bulletin de pratique de l'ACOG Medical Management of Ec-Topic Pregnancy, 2008. Le m thotrexate est un analogue de l'acide folique qui inhibe la d hydrofolate r ductase et emp che ainsi la synth se de l'ADN. Le m thotrexate affecte les cellules en croissance active, y compris les tissus trophoblastiques, les cellules malignes, la moelle osseuse, la muqueuse intestinale et l' pith lium respiratoire (190). Il est largement utilis dans le traitement de maladie trophoblastique gestationnelle (voir chapitre 39). Initialement, le m thotrexate tait utilis pour le traitement du tissu trophoblastique laiss in situ apr s l'exploration d'une grossesse abdominale (191). En 1982, Tanaka et al. ont trait une gestation interstitielle non interrompue avec un traitement intramusculaire de 15 jours au m thotrexate (192). De nombreuses tudes ont document l'innocuit et l'efficacit du traitement au m thotrexate pour la gestion des grossesses extra-ut rines, et il s'agit du traitement de premi re intention pour de nombreux prestataires. Environ 35% des patientes ayant une grossesse extra-ut rine sont candidates au traitement primaire par m thotrexate (193). Le m thotrexate convient au traitement primaire et peut tre administr pour le traitement des grossesses extra-ut rines persistantes qui ont chou la prise en charge chirurgicale. La prise en charge m dicale des grossesses extra-ut rines avec le m thotrexate est s re et efficace, cependant, tous les patients ne sont pas candidats ce traitement m dical. Selon les directives de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), le traitement au m thotrexate peut tre envisag pour les patientes pr sentant une suspicion confirm e ou une suspicion lev e de grossesse extra-ut rine qui sont h modynamiquement stables sans signe de rupture. Le tableau 20.2 documente les contre-indications absolues au traitement par m thotrexate, y compris l'allaitement, les troubles h patiques, r naux ou h matologiques et la sensibilit connue au m thotrexate. Un patient qui n'est pas en mesure de respecter le protocole de suivi ne doit pas se voir proposer une prise en charge m dicale. Les contre-indications relatives au traitement par le m thotrexate comprennent un sac gestationnel sup rieur ou gal 3,5 cm et un mouvement cardiaque embryonnaire (tableau 20.2). Avant l'administration de m thotrexate, le patient doit avoir une formule sanguine compl te, un groupe sanguin, des tests de la fonction h patique, un panel d' lectrolytes, y compris la cr atinine, et une radiographie pulmonaire s'il y a des ant c dents de maladie pulmonaire. Ces tudes sont g n ralement r p t es 1 semaine apr s l'administration du m thotrexate pour valuer toute complication potentielle du traitement (190). Le m thotrexate est g n ralement administr par injection |
Gynécologie de Novak | intramusculaire, mais peut tre administr par voie orale ou par perfusion intraveineuse. Traditionnellement, le m thotrexate tait administr l'aide d'un r gime multidose, mais des protocoles de dosage unique ont t labor s qui sont plus faciles pour l'observance du patient (194). Tableau 20.3 Sch mas th rapeutiques au m thotrexate Administrer MTX 1 mg/kg IM jours 1, 3, 5, 7 Administrer la leucovorine 0,1 mg/kg jours 2, 4, 6, 8 Mesurez les niveaux de -hCG les jours 1, 3, 5, 7 jusqu' une diminution de 15 % entre deux mesures. Une fois que les niveaux de -hCG chutent de 15 %, arr tez le MTX et surveillez la -hCG chaque semaine jusqu' ce que le niveau ne soit plus enceinte Si les niveaux baissent de 15 %, surveillez la -hCG chaque semaine jusqu' ce que le niveau ne soit pas enceinte Si les taux ne baissent pas de 15 %, r p tez la dose de MTX et mesurez -hCG les jours 4 et 7 Si les niveaux baissent de 15 %, surveillez la -hCG chaque semaine jusqu' ce que le niveau ne soit pas enceinte Si les taux ne baissent pas de 15 %, r p tez la dose de MTX les jours 7 et 11 et mesurez -hCG les jours 7 et 11. Si les niveaux chutent de 15 %, surveillez -hCG chaque semaine jusqu' ce que le niveau ne soit pas enceinte MTX, m thotrexate ; IM, intramusculaire ; -hCG, gonadotrophine chorionique -humaine ; Adapt du bulletin de pratique de l'ACOG Medical Management of Ec-Topic Pregnancy, 2008. Le sch ma multidose est d crit dans le tableau 20.3. Les patients re oivent 1 mg/kg de m thotrexate par voie intramusculaire les jours 1, 3, 5 et 7 avec de la leucovorine 0,1 mg/kg par voie intramusculaire les jours 2, 4, 6 et 8. En raison de l'administration r p t e de m thotrexate, les effets secondaires sont plus fr quents. La leucovorine aide r duire ces effets secondaires et augmente la tol rance des patients au traitement. Une patiente peut ne pas avoir besoin des quatre doses de m thotrexate et ses taux de -hCG doivent tre surveill s les jours 1, 3, 5 et 7. Si le taux de -hCG chute de 15 % entre deux mesures, le r gime peut tre arr t et une surveillance hebdomadaire de la -hCG peut tre initi e. Si le m thotrexate est arr t pr matur ment, la patiente doit recevoir de la leucovorine apr s sa derni re dose de m thotrexate pour aider r duire les effets secondaires potentiels. Si le taux de -hCG d'un patient plafonne ou augmente, une deuxi me s rie de m thotrexate et de leucovorine peut tre administr e 1 semaine plus tard. Des tudes ant rieures indiquaient qu'environ 19 % des femmes auraient besoin des quatre doses, et 17 % des femmes n'auraient besoin que d'une seule dose avec ce r gime (195,196). Une m ta-analyse plus r cente a montr que 10 % des femmes n'ont besoin que d'une seule dose, tandis que pr s de 54 % auront besoin des quatre doses. Les sch mas unidoses ont t con us pour augmenter l'observance des patients et simplifier l'administration du m thotrexate. Ce r gime est bien tudi et s r et efficace dans le traitement des grossesses extra-ut rines. Le sch ma posologique dose unique est d taill dans le tableau 20.3. Environ 15 % 20 % des patients recevant une dose unique auront besoin d'une deuxi me dose de m thotrexate en raison de taux persistants de -hCG (194,197). Le taux de -hCG au moment du traitement semble pr dire le taux de r ussite ult rieur du traitement dose unique. Les patientes dont le taux de -hCG est sup rieur 5 000 mUI/mL ont un risque d' chec du traitement de 14,3 %, contre seulement 3,7 % chez les femmes dont le taux est inf rieur 5 000 mUI/mL (198). Par rapport au protocole multidose, le m thotrexate dose unique est moins co teux, l'acceptation par les patients est plus grande car moins de surveillance est n cessaire pendant le traitement, et les r sultats du traitement et les perspectives de fertilit future sont comparables (194). Le sch ma deux doses de m thotrexate a t d crit comme un croisement entre les sch mas dose unique et doses multiples. tant donn que seulement 54 % des patients ont besoin des quatre doses du r gime multidose et que 15 % 20 % auront besoin d'une deuxi me dose du r gime dose unique, il est raisonnable d'envisager un r gime deux doses de m thotrexate. Le protocole est d crit au tableau 20.3 et comprend Tableau 20.4 Instauration du m thotrexate : liste de contr le du m decin et instructions l'intention du patient Obtenir le taux d'hCG. V rifiez la FSC, les tests de la fonction h patique, la cr atinine et le groupe sanguin Administrer RhoGAM si le patient est Rh n gatif. Identifier une grossesse extra-ut rine non rompue de moins de 3,5 cm (contre-indication relative) Prescrire FeSO4 325 mg PO bid si l'h matocrite est inf rieur 30 %. Fixez un rendez-vous de suivi les jours 4 et 7. Abstenez-vous de consommer de l'alcool, des multivitamines contenant de l'acide folique, des AINS et des rapports sexuels jusqu' ce que le taux d'hCG soit n gatif. Appelez votre m decin si : Vous avez des saigneme |
Gynécologie de Novak | nts vaginaux prolong s ou abondants. La douleur est prolong e ou intense (les douleurs abdominales et pelviennes sont normales pendant les 10 14 premiers jours de traitement). Vous utilisez une contraception orale ou des m thodes contraceptives de barri re. Environ 4 5 % des femmes subissent un traitement au m thotrexate infructueux et n cessitent une intervention chirurgicale. hCG, gonadotrophine chorionique humaine ; SGOT, transaminase glutamique-oxaloac tique s rique ; BUN, azote ur ique du sang ; FSC, formule sanguine compl te ; Rho-GAM, immunoglobuline Rh0(D) ; AINS, anti-inflammatoires non st ro diens ; GBC, globules blancs ; PO, par voie orale ; ench rir, deux fois par jour. l'administration de m thotrexate le jour 0 et le jour 4 avec surveillance des taux de -hCG les jours 4 et 7. S'il y a une baisse de moins de 15 % entre les deux mesures, une administration r p t e de m thotrexate est administr e les jours 7 et 11 et les taux de -hCG sont pr lev s en cons quence. Une seule tude a montr un taux de r ussite de 87 % avec de faibles taux de complications et une grande satisfaction des patients (199). Efficacit du m thotrexate L'efficacit globale du traitement au m thotrexate varie de 78 % 96 % (200). Une m ta-analyse r alis e en 2003 portant sur 26 tudes observationnelles portant sur 1 300 femmes a r v l un taux significativement plus lev (93 % contre 88 %) de traitement efficace par th rapie multidose (194). Une m ta-analyse comparant deux essais contr l s randomis s n'a montr aucune diff rence dans les taux de r ussite entre les deux r gimes ; cependant, les taux de -hCG dans ces deux tudes taient inf rieurs 3 000 mUI/mL (184,201,202). Lorsque l'on compare le m thotrexate la salpingostomie laparoscopique, le sch ma multidose pr sente des taux de r ussite similaires. Le sch ma posologique dose unique a des taux de r ussite initiaux plus faibles. Apr s que les femmes ont re u des doses suppl mentaires au besoin, les taux de r ussite sont comparables entre la salpingostomie laparoscopique et les protocoles de m thotrexate dose unique (184). Le tableau 20.4 pr sente une liste de contr le que le m decin doit suivre avant de commencer l'administration du m thotrexate. Il comprend des instructions qui sont utiles au patient. Apr s l'administration intramusculaire de m thotrexate, quel que soit le sch ma posologique utilis , les patients sont surveill s en consultation externe avec des taux hebdomadaires de -hCG. Ces niveaux doivent tre surveill s jusqu' ce que la -hCG atteigne des niveaux non enceintes. Il est possible qu'une rupture des trompes se produise m me si Les niveaux de -hCG sont en baisse. Les signes d'une rupture des trompes comprennent une douleur intense, une instabilit h modynamique et une baisse de l'h matocrite. Les patientes qui signalent une douleur s v re ou prolong e doivent tre valu es en mesurant les niveaux d'h matocrite et en effectuant une chographie transvaginale. Les r sultats de l' chographie pendant le suivi, bien qu'ils ne soient g n ralement pas utiles, peuvent tre utilis s pour rassurer que le tube n'est pas rompu (203). Le liquide de cul-de-sac est une constatation courante, et la quantit de liquide peut augmenter si un avortement tubaire se produit. Il n'est pas n cessaire d'intervenir chirurgicalement, moins que la patiente n'ait une chute pr cipit e des taux d'h matocrite ou qu'elle ne devienne h modynamiquement instable. Les effets secondaires du traitement au m thotrexate d pendent de la dose et de la fr quence. Les effets secondaires les plus fr quemment signal s sont les sympt mes gastro-intestinaux de naus es, de vomissements, de stomatite et de douleurs abdominales. En raison de ces effets potentiels, les femmes sont mises en garde contre la consommation d'alcool et d'anti-inflammatoires non st ro diens pendant le traitement par le m thotrexate (190). D'autres effets secondaires comprennent l'aplasie m dullaire, l'ent rite h morragique, l'alop cie, la dermatite, des taux lev s d'enzymes h patiques et la pneumonie (204). Ces effets secondaires sont g n ralement b nins et spontan ment r solutifs ; Peu d'effets secondaires potentiellement mortels sont signal s avec le traitement au m thotrexate pour la grossesse extra-ut rine. Le risque de ces effets secondaires ne semble pas diff rer entre les sch mas unidoses et multidoses lorsque l'on tient compte du niveau initial de -hCG au d but du traitement. La fr quence des effets secondaires signal s varie de 30% 40% (194). Pour les patients sous traitement prolong , la leucovorine peut r duire l'incidence de ces effets secondaires et est incluse dans le r gime multidose . Le suivi long terme des femmes trait es au m thotrexate pour une maladie trophoblastique gestationnelle ne montre aucune augmentation des malformations cong nitales, des avortements spontan s ou des tumeurs r currentes apr s la chimioth rapie (205). Le traitement de la grossesse extra-ut rine di |
Gynécologie de Novak | ff re de celui de la maladie trophoblastique gestationnelle en ce qu'une dose totale plus faible de m thotrexate est n cessaire et que la dur e du traitement est plus courte. Bien que la prise en charge chirurgicale de la grossesse extra-ut rine reste le pilier du traitement dans le monde entier, le traitement par m thotrexate est appropri chez les patients qui r pondent aux crit res de traitement pr c demment d taill s. La fonction reproductive apr s un traitement au m thotrexate peut tre valu e sur la base des taux de grossesses extra-ut rines r p t es, de la perm abilit des trompes et de l'issue de la grossesse. Le risque de grossesse extra-ut rine ult rieure est d'environ 10% apr s le m thotrexate ou la salpingostomie (52,53). Les taux de perm abilit tubaire sont sup rieurs 80 % chez les patients trait s avec des sch mas unidoses ou multidoses, sans diff rence dans les taux par rapport aux femmes trait es par salpingotomie (52,53). Un essai randomis comparant le m thotrexate la salpingostomie laparoscopique n'a montr aucune diff rence dans les taux de perm abilit des trompes entre les deux groupes, bien que dans cet essai, les taux de perm abilit taient inf rieurs ceux rapport s pr c demment 66% dans le groupe salpingostomy (206). Les taux de grossesses intra-ut rines spontan es subs quentes sont similaires entre les femmes trait es par le m thotrexate et la salpingostomie, avec des taux allant de 36 % 64 % (207,208). La comparaison des patients trait s par laparoscopie avec les patients trait s par m thotrexate indique que les deux m thodes ont des r sultats similaires en mati re de reproduction. La salpingocent se est une technique dans laquelle des agents tels que le KCl, le m thotrexate, les prostaglandines et le glucose hyperosmolaire sont inject s dans la grossesse extra-ut rine par voie transvaginale l'aide d'un guidage chographique, d'une canulation tubaire transcervicale ou d'une laparoscopie. Les agents inject s sous guidage chographique comprenaient le m thotrexate, le KCl, le m thotrexate et le KCl combin s, et la prostaglandine E2 (162,209-215). Les avantages potentiels de la salpingocent se comprennent une injection unique avec la possibilit d' viter les effets secondaires syst miques. La fonction reproductive apr s cette forme de traitement n'a pas t rapport e. En raison de l'exp rience limit e, ce traitement ne peut pas tre recommand avant qu'il n'y ait d'autres tudes. Les agents inject s dans le sac amniotique lors de la laparoscopie comprenaient la prostaglandine F2a, le glucose hyperosmolaire et le m thotrexate (216-218). Cette m thode pr sente l'inconv nient vident de n cessiter une laparoscopie, mais elle peut tre utilis e si une laparoscopie est effectu e pour le diagnostic. Les autres agents signal s pour le traitement de la grossesse extra-ut rine comprennent le RU-486 et l'anticorps anti-hCG (219,220). Types de grossesse extra-ut rine Certaines grossesses extra-ut rines se r solvent par r sorption ou par avortement tubaire, vitant ainsi le besoin d'un traitement m dical ou chirurgical (221-225). La proportion de grossesses extra-ut rines qui se r solvent spontan ment et la raison pour laquelle elles le font alors que d'autres ne le font pas sont inconnues. Il n'existe pas de crit res sp cifiques pour la s lection des patients qui pr disent une issue positive apr s une r solution spontan e. Une baisse du taux d'hCG est l'indicateur le plus couramment utilis , mais une rupture des trompes peut se produire m me avec une baisse des niveaux d'hCG. Les patients pr sentant de faibles taux initiaux de -hCG sont g n ralement les meilleurs candidats pour une prise en charge expectative, et le taux de r ussite de la r mission spontan e est de 88 % avec un taux initial de -hCG inf rieur 200 mU/mL (226). Ces patients doivent tre suivis avec des taux de -hCG en s rie et une prise en charge active initi e si ces taux plafonnent ou augmentent ou si le patient d veloppe des douleurs abdominales ou des signes de rupture des trompes (190). Une grossesse extra-ut rine persistante se produit lorsqu'une patiente a subi une chirurgie conservatrice (par exemple, salpingostomie, expression fimbriale) et qu'il reste du tissu trophoblastique viable. Histologiquement, il n'y a pas d'embryon identifiable, l'implantation est g n ralement m diale l'incision tubaire pr c dente et les villosit s choriales r siduelles sont confin es la musculaire tubaire. Les implants de tissu trophoblastique p riton al peuvent tre responsables de la persistance (182,183,227 230). L'incidence des grossesses extra-ut rines persistantes a augment avec l'utilisation accrue de la chirurgie qui conserve les trompes. La persistance est diagnostiqu e lorsque les taux de -hCG plafonnent apr s une chirurgie conservatrice. Les facteurs de risque de grossesse extra-ut rine persistante sont bas s sur le type d'intervention chirurgicale, le taux initial de -hCG, la dur e de l'am norrh e |
Gynécologie de Novak | et la taille de la grossesse extra-ut rine. Les patientes trait es par salpingotomie laparoscopique ont un taux plus lev de grossesses extra-ut rines persistantes par rapport celles trait es par salpingostomie au moment d'une laparotomie, avec une incidence de persistance apr s une salpingostomie lin aire laparoscopique allant de 4% 15% (49,177). D'autres facteurs de risque de grossesses extra-ut rines persistantes comprennent les grossesses tr s pr coces (am norrh e de moins de 7 semaines), les grossesses extra-ut rines de moins de 2 cm et celles pr sentant des taux de -hCG de d part lev s (183,185,229). La grossesse extra-ut rine persistante peut tre trait e chirurgicalement ou m dicalement ; Le traitement chirurgical consiste soit en une salpingostomie r p t e, soit, plus fr quemment, en une salpingectomie. Le m thotrexate offre une alternative aux patients qui sont h modynamiquement stables au moment du diagnostic. Le m thotrexate peut tre le traitement de choix parce que le tissu trophoblastique persistant peut ne pas tre confin au tube et, par cons quent, ne pas tre facilement identifiable lors d'une exploration chirurgicale r p t e (231 233). La grossesse extra-ut rine chronique est une condition dans laquelle la grossesse ne se r sorbe pas compl tement pendant la prise en charge expectative. La condition survient lorsqu'il y a persistance des villosit s choriales avec saignement dans la paroi tubaire, qui est distendue lentement et ne se rompt pas. Il peut r sulter d'un saignement chronique de l'extr mit fimbriqu e de la trompe de Fallope avec tamponnade ult rieure. Dans une s rie de 50 patientes atteintes d'une grossesse extra-ut rine chronique, la douleur tait pr sente chez 86%, les saignements vaginaux taient pr sents chez 68% et les deux sympt mes taient pr sents chez 58% (234). Quatre-vingt-dix pour cent des patients pr sentaient une am norrh e allant de 5 16 semaines (moyenne, 9,6 semaines). La plupart des patients d veloppent une masse pelvienne qui est g n ralement symptomatique. Le taux de -hCG est g n ralement faible mais peut tre absent ; l' chographie peut tre utile dans le diagnostic ; Rarement, il existe une atteinte intestinale ou une compression ou une obstruction ur t rale (234,235). Cette condition est trait e chirurgicalement avec l'ablation du tube affect . Souvent, l'ovaire doit tre enlev parce qu'il y a une inflammation avec d veloppement ult rieur d'une adh sion. Un h matome peut tre pr sent la suite d'une h morragie chronique. Grossesse cervicale L'incidence de la grossesse cervicale aux tats-Unis varie de Grossesse : 1 sur 2 400 1 sur 50 000 et repr sente moins de 1 % des grossesses extra-ut rines (236 237). La cause des grossesses extra-ut rines cervicales est inconnue et la raret de leur apparition emp che l'identification des facteurs de risque connus. L'incidence semble tre plus lev e avec les proc dures de f condation in vitro, repr sentant 3,7% des grossesses extra-ut rines li es la FIV (238). Les crit res cliniques de diagnostic d'une grossesse cervicale comprennent les r sultats suivants (239) : 1. L'ut rus est plus petit que le col de l'ut rus distendu environnant ; 2. 3. 4. Saignements abondants lors de la manipulation du col de l'ut rus. Les patientes pr sentent g n ralement des saignements vaginaux indolores, mais des rapports de crampes et de douleurs associ es sont publi s (240). Tableau 20.5 Crit res d' chographie pour la grossesse cervicale 1. Sac gestationnel ou tissu placentaire visualis dans le col de l'ut rus 2. Mouvement cardiaque not au-dessous du niveau de l'os interne 3. 4. Forme ut rine en sablier avec canal cervical ballonn 5. Aucun mouvement du sac avec la pression de la sonde transvaginale (c'est- -dire pas de signe de glissement que l'on observe g n ralement avec les avortements incomplets) 6. Adapt de Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Diagnostic diff rentiel de la grossesse extra-ut rine cervicale et traitement conservateur avec l'association d'une ligature de l'art re ut rine assist e par laparoscopie et d'une r section endocervicale hyst roscopique. Fertil Steril 2004 ; 81:1642 1649. Lorsqu'une grossesse cervicale est suspect e, les tudes d'imagerie sont utiles pour confirmer le diagnostic. Des crit res de diagnostic chographique sont d crits qui sont utiles pour diff rencier une v ritable grossesse cervicale d'un avortement spontan en cours (tableau 20.5). L'IRM du bassin est utilis e dans cette situation (241). D'autres diagnostics potentiels qui doivent tre diff renci s de la grossesse cervicale comprennent le carcinome cervical, les l iomyomes sous-muqueux cervicaux ou prolapsus, la tumeur trophoblastique, le placenta praevia et le placenta bas. La prise en charge des grossesses extra-ut rines cervicales comprend un traitement m dical par m thotrexate et une dilatation et un curetage chirurgicaux. Le sch ma th rapeutique id al pour la prise en charge m dicale est inconnu et l |
Gynécologie de Novak | e succ s est signal avec les sch mas dose unique et doses multiples, comme d crit pr c demment. Des gestations plus avanc es, en particulier avec une activit cardiaque f tale, peut n cessiter une combinaison de m thotrexate multidose et d'injection intra-amniotique/intraf tale de PCl. Ces injections n cessitent de l'habilet pour viter la rupture des membranes pendant l'intervention (240). Comme pour les grossesses extra-ut rines tubaires, la prise en charge m dicale ne convient qu'aux patientes dont l'h modynamisme est stable. Si le patient et le m decin choisissent de proc der une prise en charge chirurgicale, la pr paration pr op ratoire doit inclure le groupage sanguin et la compatibilit crois e, l' tablissement d'un acc s intraveineux et un consentement clair d taill . Ce consentement doit inclure la possibilit d'une h morragie pouvant n cessiter une transfusion ou une hyst rectomie. Le diagnostic peut ne pas tre suspect jusqu' ce que la patiente subisse un curetage par aspiration pour un avortement incomplet pr sum et qu'une h morragie se produise. Dans certains cas, les saignements sont l gers, tandis que dans d'autres, il y a une h morragie. Diverses techniques peuvent tre utilis es pour contr ler les saignements, notamment le tamponnement ut rin, la mise en place d'une suture cervicale lat rale pour ligaturer les vaisseaux cervicaux lat raux, la mise en place d'un cerclage et l'insertion d'un cath ter de Foley intracervical de 30 ml dans le but de tamponner le saignement. Alternativement, l'embolisation art rielle angiographique peut tre utilis e. Si une laparotomie est n cessaire, on peut tenter de ligaturer les art res ut rines ou iliaques internes (242 244). Lorsqu'aucune de ces m thodes ne r ussit, une hyst rectomie est n cessaire. Grossesse ovarienne Une grossesse limit e l'ovaire repr sente jusqu' 3% de toutes les grossesses extra-ut rines et est le type le plus courant de grossesse extra-ut rine non tubaire (1). L'incidence varie de 1 sur 40 000 1 sur 7 000 accouchements (245 246). Les crit res diagnostiques ont t d crits en 1878 par Spiegelberg (tableau 20.6) (247). Contrairement la gestation tubaire, la grossesse ovarienne n'est associ e ni la MIP ni l'infertilit . Le risque de grossesses extra-ut rines ovariennes chez les patientes utilisant des DIU est controvers . Les patientes pr sentent des sympt mes similaires ceux des grossesses extra-ut rines dans d'autres sites. Les erreurs de diagnostic sont courantes parce qu'elles sont confondues avec une rupture du corps jaune dans jusqu' 75 % des cas (245). Comme pour d'autres types de grossesse extra-ut rine, une grossesse ovarienne a t signal e apr s une hyst rectomie (248). L' chographie permet un diagnostic pr op ratoire dans certains cas (249). Le traitement de la grossesse ovarienne a chang . Alors que l'ovariectomie tait pr conis e dans le pass , la cystectomie ovarienne et/ou la r section cun iforme sont maintenant utilis es avec succ s (250-252). Un traitement efficace par le m thotrexate est rapport (253-255). Tableau 20.6 Crit res de diagnostic de la grossesse ovarienne 1. La trompe de Fallope du c t affect doit tre intacte. 2. Le sac f tal doit occuper la position de l'ovaire. 3. L'ovaire doit tre reli l'ut rus par le ligament ovarien. 4. Le tissu ovarien doit tre situ dans la paroi du sac. De Spiegelberg O. Casusistik der ovarialschwangerschaft. Arch Gynaecol 1878;13:73. Les grossesses abdominales sont class es en deux cat gories : primaires et secondaires. Le tableau 20.7 num re les crit res de classification d'une grossesse abdominale primaire. Les grossesses abdominales secondaires sont les plus fr quentes et r sultent d'un avortement ou d'une rupture des trompes ou, moins souvent, d'une implantation ult rieure dans l'abdomen apr s une rupture ut rine. L'incidence des grossesses abdominales varie de 1 sur 372 1 sur 9 714 naissances vivantes et repr sente 1,4 % des grossesses extra-ut rines (1 256). Les facteurs de risque de grossesse abdominale comprennent la MIP, la multiparit , l'endom triose, les techniques de procr ation assist e et les l sions tubaires (257,258). La grossesse abdominale est associ e une morbidit et une mortalit lev es, le risque de d c s tant sept huit fois plus lev que celui d'une grossesse extra-ut rine tubaire et 50 fois plus lev que celui d'une grossesse intra-ut rine (256). Il existe des rapports pars de grossesses abdominales terme. Lorsque cela se produit, la morbidit et la mortalit p rinatales sont lev es, g n ralement en raison d'un retard de croissance et d'anomalies cong nitales telles que l'hypoplasie pulmonaire f tale, les d formations de la pression et l'asym trie du visage et des membres. L'incidence des anomalies cong nitales varie de 20 % 40 % (259 260). La pr sentation des patientes avec une grossesse abdominale varie et d pend de l' ge gestationnel. Au cours du premier et du d but du deuxi me trime |
Gynécologie de Novak | stre, les sympt mes peuvent tre les m mes qu'en cas de gestation extra-ut rine tubaire ; Dans les grossesses abdominales avanc es, la pr sentation clinique est plus variable. Le patient peut signaler des mouvements f taux douloureux, des mouvements f taux lev s dans l'abdomen ou un arr t soudain des mouvements. L'examen physique peut r v ler un positionnement anormal persistant du f tus, une sensibilit abdominale, un col ut rin d plac , une palpation facile des parties f tales et une palpation de l'ut rus s par e de la gestation. Le diagnostic peut tre suspect lorsqu'il n'y a pas de contractions ut rines apr s la perfusion d'ocytocine. D'autres aides au diagnostic comprennent la radiographie abdominale, l' chographie abdominale, la tomodensitom trie et l'IRM (261-263). Comme la grossesse peut se poursuivre jusqu' terme, la morbidit et la mortalit maternelles potentielles sont tr s lev es. Par cons quent, une intervention chirurgicale est recommand e lorsqu'une grossesse abdominale est diagnostiqu e. Lors de la chirurgie, le placenta peut tre retir si son approvisionnement vasculaire peut tre identifi et ligatur , mais une h morragie peut survenir, n cessitant un tampon abdominal qui est laiss en place et retir apr s 24 48 heures. Une embolisation art rielle angiographique a t d crite (264). Si l'approvisionnement vasculaire ne peut pas tre identifi , le cordon est ligatur pr s de la base placentaire et le placenta est laiss en place. L'involution placentaire peut tre surveill e l'aide d'une chographie en s rie et d'une valuation des niveaux de -hCG. Les complications potentielles de laisser le placenta en place comprennent l'occlusion intestinale, la formation de fistules et la septic mie mesure que le tissu d g n re. L'utilisation du traitement au m thotrexate dans les grossesses abdominales suscite des inqui tudes. Plus pr cis ment, il y a Tableau 20.7 Crit res de Studdiford pour le diagnostic de la grossesse abdominale primaire 1. Pr sence de trompes et d'ovaires normaux sans signe de grossesse r cente ou ant rieure. 2. Aucun signe de fistule ut roplacentaire. 3. La pr sence d'une grossesse li e exclusivement la surface p riton ale et suffisamment pr coce pour liminer la possibilit d'une implantation secondaire apr s une nidation tubaire primaire. Adapt de Anderson PM, Opfer EK, Busch JM, et al. Une grossesse extra-ut rine pr coce de la paroi abdominale trait e avec succ s par m thotrexate intral sionnel guid par chographie : un rapport de cas. Obstet Gynecol Int 2009 ; L'article ID 247452 th oriquement un risque accru d'infection et de septic mie r sultant de la n crose tissulaire rapide qui se produit apr s l'administration de m thotrexate (265). Il existe des rapports de traitement r ussi des grossesses abdominales avec du m thotrexate chez des patientes non consid r es comme des candidates chirurgicales optimales (266). Les grossesses interstitielles repr sentent environ 2,4 % des grossesses extra-ut rines (1). Cette section de la trompe de Fallope est relativement paisse avec une capacit accrue se dilater avant la rupture. Cette capacit peut permettre ces types de grossesses extra-ut rines de rester asymptomatiques pendant 7 16 semaines de gestation (267). Les pr sentations tardives sont rares et ces patientes se pr sentent g n ralement entre 6 et 8 semaines de gestation, semblable d'autres types de grossesses extra-ut rines (268,269). Le diagnostic d'une grossesse extra-ut rine interstitielle peut tre difficile, car cette zone a un niveau d'approvisionnement vasculaire relativement lev . Les grossesses interstitielles repr sentent un pourcentage disproportionn des d c s dus aux grossesses extra-ut rines, avec un taux de mortalit de 2,5 % (268 270). Le traitement classique tait une r section cornuale par laparotomie, mais la d tection pr coce permet une approche de prise en charge plus conservatrice chez les patients h modynamiquement stables sans signe de rupture. La prise en charge m dicale par le m thotrexate est bien d crite, avec les sch mas unidoses et multidoses. Environ 10 % 20 % des patientes trait es m dicalement auront besoin d'une intervention chirurgicale et d'un suivi troit, comme c'est le cas pour toutes les grossesses extra-ut rines prises en charge m dicalement (271). Bien que la r section du coin cornual par laparotomie soit une option chirurgicale acceptable, des techniques mini-invasives ont t d crites, notamment l'excision cornuelle, l'excision minicornuelle et la cornuostomie. Les approches laparoscopique sont plus largement utilis es et d pendent des comp tences chirurgicales. Une vacuation par aspiration transcervicale sous guidage laparoscopique ou chographique est signal e (271). La technique et l'approche chirurgicales appropri es d pendent de la pr sentation individuelle du patient et de l'expertise du chirurgien. La grossesse interligamente est une forme rare de grossesse extra-ut rine qui survient |
Gynécologie de Novak | dans environ 1 grossesse extra-ut rine sur 300 (272). Une grossesse interligamentaire r sulte g n ralement d'une p n tration trophoblastique d'une grossesse tubaire travers la s reuse tubaire et dans le m sosalpique, avec implantation secondaire entre les feuilles du ligament large. Elle peut survenir si une fistule ut rine se d veloppe entre la cavit endom triale et l'espace r trop riton al. Comme dans la grossesse abdominale, avec la grossesse interligamentaire, le placenta peut adh rer l'ut rus, la vessie et aux parois lat rales pelviennes. Si possible, le placenta doit tre enlev ; Lorsque cela n'est pas possible, il peut tre laiss sur place et laiss se r sorber. Des cas de naissances vivantes sont rapport s avec ce type de gestation extra-ut rine (272). Grossesse h t rotrope La grossesse h t rotrope se produit lorsque des grossesses intra-ut rines et extra-ut rines coexistent. L'incidence rapport e varie consid rablement, allant de 1 sur 100 1 sur 30 000 grossesses (273). Les patientes qui ont eu recours la procr ation assist e ont une incidence beaucoup plus lev e de grossesse h t rotrope que celles qui ont une conception spontan e (274,275). Une grossesse intra-ut rine est observ e lors de l' chographie et une grossesse extra-ut rine peut tre n glig e, ce qui retarde le diagnostic. Les taux de -hCG en s rie ne sont pas utiles car la grossesse intra-ut rine entra ne une augmentation appropri e du taux de -hCG. La grossesse extra-ut rine est trait e chirurgicalement si la grossesse intra-ut rine est souhait e. Lorsque la grossesse extra-ut rine est supprim e, la grossesse intra-ut rine se poursuit chez la plupart des patientes. Le taux d'avortement spontan est plus lev , environ un sur trois se terminant par une fausse couche (276,277). Il peut tre possible de traiter la grossesse extra-ut rine en utilisant un traitement m dical non chimioth rapeutique, tel que le KCl, par injection transvaginale ou laparoscopique ; Cependant, 55 % pourraient n cessiter un traitement chirurgical suppl mentaire (278). Les grossesses extra-ut rines multiples Les grossesses g mellaires ou extra-ut rines multiples sont moins fr quentes que les gestations h t rotropes et peuvent appara tre dans une vari t d'endroits et de combinaisons. On pense que les grossesses extra-ut rines multiples sont rares, mais avec l'av nement des technologies de procr ation assist e, leur incidence semble augmenter. Une tude r cente sur les grossesses tubaires bilat rales a fait tat de 242 cas entre 1918 et 2007, dont 42 cas au cours des 10 derni res ann es seulement. Cinquante pour cent de ces grossesses tubulaires g mellaires taient associ es des technologies de procr ation assist e (279). Une autre revue portant sur 163 cas de grossesses extra-ut rines tubaires a r v l un taux de grossesses tubulaires jumelles de 2,4 % (280). Bien que la plupart des rapports se limitent aux gestations de trompes jumelles, des grossesses de jumeaux ovariens, interstitiels et abdominaux ont t signal s. Des gestations de jumeaux et de tripl s ont t signal es apr s une salpingectomie partielle et une FIV (281,282). La prise en charge est similaire celle d'autres types de grossesse extra-ut rine et d pend quelque peu du lieu de la grossesse. Grossesse apr s une hyst rectomie La forme la plus inhabituelle de grossesse extra-ut rine est celle qui survient apr s une hyst rectomie vaginale ou abdominale (283,284). Une telle grossesse peut survenir apr s une hyst rectomie supracervicale car la patiente a un canal cervical qui peut fournir un acc s intrap riton al. La grossesse peut survenir dans la p riode p riop ratoire avec l'implantation de l'ovule d j f cond dans la trompe de Fallope. La grossesse apr s une hyst rectomie totale survient probablement la suite d'une anomalie de la muqueuse vaginale qui permet aux spermatozo des de p n trer dans la cavit abdominale. 1. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, et al. Sites de grossesse extra-ut rine : une tude de population de 10 ans portant sur 1800 cas. Hum Reprod 2002 ; 17:3224 3230. 2. Wilcox AJ, Weinberg CR, O'Connor JF, et al. Incidence de la perte pr coce de grossesse. N Engl J Med 1988 ; 319:189 194. 3. Wang X, Chen C, Wang L, et al. Conception, perte de grossesse pr coce et d lai avant la grossesse clinique : une tude prospective bas e sur la population. Fertil Steril 2003 ; 79:577 584. 4. Hill LM, Guzick D, Fries J, et al. Taux de perte f tale apr s une activit cardiaque document e par chographie entre 6 et 14 semaines, ge menstruel. J Clin chographie, 1991 ; 19:221 223. 5. Juliano M, Dabulis S, Heffner A. Caract ristiques des femmes pr sentant une perte f tale lors de grossesses symptomatiques au premier trimestre avec activit cardiaque f tale document e. Ann Emerg Med, 2008 ; 52:143 147. 6. Wyatt PR, Owolabi T, Meier C, et al. Risque de perte f tale selon l' ge observ dans une population de d pistage s rique du deuxi me trimestre. Am J Obstet Gynecol 20 |
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Gynécologie de Novak | xcision, tandis que de petits fibroad nomes asymptomatiques peuvent tre observ s si le diagnostic est confirm par une valuation histologique ou cytologique et qu'il n'y a aucun signe de croissance. Un coulement spontan , unilat ral et sanglant n cessite une valuation histologique pour exclure une tumeur maligne, mais les sympt mes sont g n ralement caus s par un processus b nin tel qu'un papillome intracanalaire ou une ectasie canalaire. Les abc s mammaires sont trait s par aspiration l'aiguille fine et des antibiotiques ; L'utilisation de l'incision et du drainage est r serv e la r cidive. Les maladies b nignes du sein sont parmi les diagnostics les plus courants que l'obst tricien-gyn cologue occup verra dans la pratique. La capacit de diagnostiquer avec pr cision et rapidit les maladies b nignes et malignes du sein est du ressort du gyn cologue praticien (1). La maladie b nigne du sein est une entit complexe avec une gamme de changements physiologiques et de manifestations cliniques qui ont un impact sur la sant d'une femme ind pendamment du risque de cancer du sein (2). L' valuation d'un nouveau sympt me mammaire commence par une valuation des sympt mes bas e sur une anamn se clinique approfondie (3). L'anamn se doit inclure des questions concernant les sympt mes actuels, la dur e de l'affection, la fluctuation des signes et des sympt mes et les facteurs qui aggravent ou soulagent le sympt me. L' valuation des probl mes mammaires doit se concentrer sur les points suivants : coulement du mamelon Caract ristiques de l' coulement (spontan ou non, apparence, unilat ral ou bilat ral, atteinte d'un ou plusieurs canaux) Masse mammaire (taille et changement de taille, de densit ou de texture) Douleur mammaire (cyclique ou continue) Association des sympt mes avec le cycle menstruel Changement de forme, de taille ou de texture des seins Biopsies mammaires ant rieures Ant c dents de traumatisme mammaire La patiente doit tre interrog e sur les facteurs de risque suivants du cancer du sein (voir le chapitre 40 pour plus de d tails) : ge croissant (environ 50 % des cancers du sein surviennent apr s 65 ans) ge de la m narche inf rieur 12 ans Nulliparit ou premi re grossesse plus de 30 ans M nopause tardive (plus de 55 ans) Ant c dents familiaux de cancer du sein (en particulier pr m nopause ou maladie bilat rale) Nombre de parents au premier degr atteints d'un cancer du sein et leur ge au moment du diagnostic Ant c dents familiaux de cancer du sein chez l'homme Affections h r ditaires associ es un risque lev de cancer du sein cancer, y compris les g nes BRCA1 et BRCA2, le syndrome de Li-Fraumeni, la maladie de Cowden, le syndrome d'ataxie t langiectasie et le syndrome de Peutz-Jeghers Autres tumeurs malignes (ovaire, c lon et prostate) Pathologie d'une biopsie mammaire ant rieure montrant une atypie ou un carcinome lobulaire ou canalaire Hormonoth rapie Consommation d'alcool Prise de poids postm nopausique Ant c dents personnels de cancer du sein Le risque de cancer du sein peut tre d termin l'aide du mod le d' valuation du risque de Gail, qui est disponible en version lectronique (4). Le mod le d' valuation du risque Gail calcule le risque en fonction de la race de la patiente, de l' ge, de l' ge de la m narche, de l' ge de la premi re naissance vivante, du nombre de parents au premier degr atteints d'un cancer du sein, du nombre de biopsies mammaires ant rieures et de la pr sence d'atypie sur la biopsie. Il est important d'obtenir une liste jour des m dicaments utilis s, y compris l'hormonoth rapie et les m dicaments base de plantes m dicinales tels que les phytoestrog nes. L'anamn se doit tenir compte de la possibilit que la patiente soit enceinte ou qu'elle ait des ant c dents de fausse couche ou d'avortement. Des ant c dents personnels d'exposition aux radiations, en particulier dans le traitement des tumeurs malignes de l'enfant, sont associ s une incidence plus lev e de d velopper un cancer du sein (5). L'objectif de l' valuation mammaire est de d terminer clairement si le sympt me repr sente une affection mammaire b nigne ou s'il peut tre le signe d'un processus n oplasique. Les tumeurs du sein, en particulier les tumeurs canc reuses, sont g n ralement asymptomatiques et sont d couvertes par la patiente ou par l'examen physique ou la mammographie de d pistage. En r gle g n rale, le sein change l g rement au cours du cycle menstruel. Au cours de la phase pr menstruelle, la plupart des femmes pr sentent une nodularit inoffensive accrue et un l ger engorgement du sein. Rarement, ces caract ristiques peuvent masquer une l sion sous-jacente et rendre l'examen difficile. Les r sultats doivent tre soigneusement document s dans le dossier m dical afin de servir de r f rence pour r f rence future. L'inspection est effectu e au d part alors que la patiente est assise confortablement, les bras d tendus le long du corps. La sym trie, le contour et l'apparence de |
Gynécologie de Novak | la peau sont compar s aux seins. L' d me ou l' ryth me est facilement identifi , et le capiton cutan ou la r traction du mamelon est mis en vidence par le fait que la patiente l ve les bras au-dessus de sa t te, puis appuie ses mains sur ses hanches, contractant ainsi les muscles pectoraux (Fig. 21.1). Les tumeurs palpables et m me non palpables qui d forment les ligaments de Cooper peuvent entra ner des capitons cutan s avec ces man uvres. Figure 21.1 En levant le bras, on d couvre une r traction de la peau du quadrant externe inf rieur caus e par un petit carcinome palpable. (D'apr s Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF, eds. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology, 5e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2010 : 615, avec autorisation.) Palpation Pendant que la patiente est assise, chaque sein doit tre palp m thodiquement. Certains m decins recommandent de palper le sein en longues bandes, mais la technique de palpation exacte utilis e n'est probablement pas aussi importante que la minutie de son application sur l'ensemble du sein. Une m thode tr s efficace consiste palper le sein en cercles concentriques en largissant jusqu' ce que tout le sein soit couvert. Un sein pendant, on peut palper en pla ant une main entre le sein et la paroi thoracique et en palpant doucement le sein entre les deux mains qui examinent. Les zones axillaires et sus-claviculaires doivent tre palp es pour les ganglions lymphatiques hypertrophi s. L'aisselle enti re, le quadrant externe sup rieur de la poitrine et la queue axillaire de Spence sont palp s pour d' ventuelles masses. Alors que la patiente est en d cubitus dorsal avec un bras au-dessus de la t te, le sein ipsilat ral est nouveau palp m thodiquement de la clavicule au bord costal et du sternum au grand dorsal lat ralement. Si le sein est gros, un oreiller ou une serviette peut tre plac sous l'omoplate pour lever le c t examin ; Sinon, le sein a tendance tomber sur le c t , ce qui rend la palpation de l'h misph re lat ral plus difficile. Les principales caract ristiques identifier la palpation du sein sont la temp rature, la texture et l' paisseur de la peau, la sensibilit g n ralis e ou focale, la nodularit , la densit , l'asym trie, les masses dominantes et l' coulement du mamelon. La plupart des patientes pr m nopaus es ont normalement un parenchyme mammaire nodulaire. La nodularit est diffuse mais principalement dans les quadrants externes sup rieurs, o il y a plus de tissu mammaire. Ces nodules parenchymateux b nins sont petits, de taille similaire et indistincts. En comparaison, le cancer du sein se pr sente g n ralement sous la forme d'une masse ferme non sensible avec des marges irr guli res. Une masse canc reuse est nettement diff rente de la nodularit environnante. Une masse maligne peut tre fix e la peau ou au fascia sous-jacent. Une masse suspecte est g n ralement unilat rale. Il est peu probable que des r sultats similaires dans les deux seins repr sentent une maladie maligne (6). Il existe une controverse au sujet de la recommandation de l'auto-examen des seins (ESB). Il n'y a aucune preuve que l'ESB am liore les taux de survie au cancer du sein (7). Les farouches opposants l'ESB soutiennent qu'elle double le risque d'une femme de subir une biopsie mammaire pour une pathologie b nigne (8). L'ESB accro t la sensibilisation la sant du sein et contribue promouvoir la d tection pr coce du cancer (9 11). La plupart des cancers du sein sont d tect s par les femmes elles-m mes (48%), suivis par l'imagerie mammaire (41%) et par l'examen clinique m dical chez seulement 11% (12). Bien que les jeunes femmes aient une faible incidence de cancer du sein, il est important d'enseigner l'ESB t t afin qu'elle devienne une habitude. Des organisations telles que l'American Cancer Society parrainent des cours sur l'ESB. Le r confort, le soutien et l' ducation des patientes peuvent encourager les femmes surmonter les obstacles psychologiques l'ESB syst matique (13). Ces instructions sont disponibles par le biais de ressources lectroniques (14). Les sept P suivants repr sentent les l ments essentiels de l'examen des seins : Coussinets des doigts pour la palpation Mod le de recherche La femme doit inspecter ses seins debout ou assise devant un miroir, la recherche d'une asym trie, d'une capitonnette cutan e ou d'une r traction du mamelon. Lever ses bras au-dessus de sa t te ou appuyer ses mains contre ses hanches pour contracter les muscles pectoraux mettra en vidence les capitons cutan s. Enfin, la femme doit examiner ses seins tout en se penchant et en se penchant en avant. Debout ou assise, elle doit palper soigneusement ses seins avec les doigts de la main oppos e. Elle doit s'allonger et palper nouveau chaque quadrant du sein ainsi que l'aisselle l'aide des coussinets des trois doigts du milieu avec trois pressions - l g re, moyenne et profonde - couvrant tout le sein, de la |
Gynécologie de Novak | clavicule au pli sous-mammaire, du sternum au grand dorsal lat ralement. La zone l'int rieur du p rim tre du sein doit tre palp e, de pr f rence l'aide d'une m thode de haut en bas appel e bande verticale, plut t que des m thodes circulaires concentriques ou radiales, dans lesquelles les bords du tissu mammaire sont souvent omis. De nombreuses femmes se sentent anxieuses l'id e d'effectuer un examen des seins. L'examen peut tre effectu pendant la douche ; L'eau et le savon peuvent augmenter la sensibilit de la palpation, et l'intimit de la douche peut fournir un environnement moins anxiog ne. Il est utile pour toutes les femmes d'examiner leurs seins la m me heure chaque mois pour d velopper une routine. Les femmes pr m nopaus es doivent examiner leurs seins tous les mois 7 10 jours apr s le d but du cycle menstruel. Pour les femmes m nopaus es, le choix d'une date calendaire sp cifique est un moyen utile de se rappeler d'effectuer un ESB mensuel. Les femmes devraient tre inform es de signaler toute anomalie ou tout changement leur m decin. Si le m decin ne peut pas confirmer les constatations de la patiente, l'examen doit tre r p t dans 1 mois ou apr s ses prochaines r gles. La mammographie sur cran tait consid r e comme la meilleure m thode d'imagerie du sein (15). La mammographie num rique plein champ, qui enregistre des images mammographiques sur un ordinateur, est une modification de la mammographie sur film d' cran (16). Parmi les avantages de la mammographie num rique, citons une exposition plus faible aux rayonnements, la possibilit de manipuler une image informatis e pour une visualisation optimale et l'acc s des consultations distance par t l mammographie (17). Les tudes comparant la sensibilit de la mammographie num rique plein champ la mammographie sur film d' cran pour d tecter le cancer ont donn des r sultats mitig s. L'essai de d pistage par imagerie mammographique num rique (DMIST) a t men aupr s de 49 528 femmes asymptomatiques qui se sont pr sent es pour une mammographie de d pistage, qui ont subi une mammographie num rique et une mammographie sur film. Les r sultats sugg rent que, bien que la pr cision globale de la mammographie num rique et de la mammographie sur film pour le d pistage du cancer du sein soit similaire, la mammographie num rique pourrait tre plus pr cise chez les femmes de moins de 50 ans, les femmes ayant une densit radiographique et les femmes pr m nopaus es ou p rim nopaus es (18). Les cancers du sein croissance lente peuvent tre identifi s par mammographie au moins 2 ans avant que la masse n'atteigne une taille d tectable la palpation. Ces tumeurs ont un comportement biologique moins agressif que le sein intervalles cancers (19-21). La mammographie est la seule m thode reproductible de d tection du cancer du sein non palpable, mais son utilisation d pend de la disponibilit d'un quipement de pointe et d'un radiologue du sein d di . La compression du sein est n cessaire pour obtenir de bonnes images, et les patientes doivent tre pr venues que la compression mammaire est inconfortable. Avec une bonne technique et un quipement moderne bien entretenu, l'exposition aux rayonnements peut tre limit e. La mammographie num rique plein champ (FFDM) a une dose moyenne de rayonnement glandulaire inf rieure de 22 % celle de la mammographie sur cran de film par vue acquise. FFDM d livre une dose moyenne de rayonnement mammaire de 1,86 mGy par vue, contre 2,37 mGy pour l' cran de film (22). Les indications de la mammographie sont les suivantes : 1. D pister, intervalles r guliers, les femmes qui pr sentent un risque lev de d velopper un cancer du sein. Environ un tiers des anomalies d tect es lors de la mammographie de d pistage s'av rent malignes lors de la biopsie (23). 2. Pour valuer une masse mammaire douteuse ou mal d finie ou tout autre changement suspect dans le sein qui est d tect par l'examen clinique des seins. 3. tablir une mammographie mammaire de r f rence et r valuer les patientes intervalles annuels afin de diagnostiquer un cancer du sein potentiellement curable avant qu'il n'ait t diagnostiqu cliniquement. 4. Recherche d'un cancer du sein occulte chez une patiente atteinte d'une maladie m tastatique dans les ganglions axillaires ou ailleurs partir d'une origine primaire inconnue. 5. Pour d pister un cancer insoup onn avant des op rations esth tiques ou une biopsie d'une masse. 6. Surveiller les patientes atteintes d'un cancer du sein qui ont t trait es par une chirurgie mammaire conservatrice et une radioth rapie. Les programmes de d pistage visant valuer les femmes asymptomatiques et en bonne sant combinent l'examen physique et le d pistage mammographique pour identifier les anomalies mammaires. Au cours des 30 derni res ann es, il y a eu une augmentation de l'utilisation de la mammographie, du d pistage mammographique et de la sensibilisation du public aux soins de sant du s |
Gynécologie de Novak | ein. Le taux de d tection du cancer par mammographie de d pistage est de 5 pour 1 000 examens de d pistage (24). Le taux de d tection du cancer est 11 fois plus lev , 55 pour 1 000 examens, lorsque l'imagerie mammaire est effectu e pour un r sultat sp cifique (c'est- -dire l'imagerie diagnostique) (24). Sur sept essais de d pistage mammographique randomis s r alis s, cinq ont d montr une r duction de la mortalit globale due aux programmes de d pistage du cancer du sein (25 32). Une tude du Rhode Island Cancer Registry indique que la mise en place de programmes de d pistage du cancer du sein bas s sur la population peut entra ner une r duction de la taille m diane de la tumeur lors de la d tection initiale de 2,0 1,5 cm, ce qui est associ une r duction de 25% de la mortalit (33). Une tude du programme norv gien de d pistage du cancer du sein a t associ e une r duction du taux de mortalit par cancer du sein, mais le d pistage lui-m me ne repr sentait qu'environ un tiers de la r duction totale (30). La d tection du cancer du sein avant qu'il ne se propage aux ganglions axillaires augmente consid rablement les chances de survie ; Environ 85% des femmes atteintes d'un tel cancer survivront au moins 5 ans (31,34). Parce que le cancer du sein se pr sente d'abord comme une maladie locale, la mammographie de d pistage du cancer du sein chez les femmes asymptomatiques permet de d tecter de petites tumeurs et d'offrir un meilleur pronostic. Ces tumeurs avaient moins de possibilit s de m tastaser r gionalement ou syst miquement ; Ainsi, les femmes ont plus d'options pour un traitement toxicit r duite. L'American Cancer Society a publi une revue approfondie des avantages, des limites et des inconv nients potentiels de la mammographie de d pistage (35). Il aborde le r le de l'examen physique, traite du d pistage chez les femmes g es et haut risque, et examine le r le des nouvelles technologies. Un r sum des lignes directrices recommande que les femmes pr sentant un risque moyen de cancer du sein commencent le d pistage par mammographie l' ge de 40 ans. La raison pour laquelle le d pistage mammographique a commenc l' ge de 40 ans est une r duction de 24 % de la mortalit dans les populations d pist es (28). Pour les femmes dans la vingtaine et la trentaine, un examen clinique des seins est sugg r au moins tous les 3 ans, et de pr f rence une fois par an, dans le cadre d'un examen de la femme en bonne sant . Pour les femmes de plus de 40 ans, un examen clinique annuel des seins et une mammographie sont recommand s. Pour les femmes plus g es, les recommandations de d pistage par mammographie peuvent tre individualis es en fonction de la pr sence de comorbidit s. L' ge chronologique seul ne devrait pas tre consid r comme une contre-indication au d pistage mammographique tant qu'une femme est en bonne sant et serait candidate une chirurgie du cancer du sein (35). L'American Geriatrics Society recommande la mammographie annuelle ou au moins bisannuelle pour les femmes jusqu' l' ge de 75 ans, et apr s cet ge, tous les 2 3 ans si la femme a une esp rance de vie de plus de 4 ans (36). Les raisons de la lib ralisation des recommandations relatives l'intervalle de d pistage pour les femmes g es sont les suivantes am lioration du profil biologique, taux de croissance plus lent et risque de r cidive plus faible (37-41). L'histoire naturelle de la maladie chez les femmes g es doit tre mise en balance avec l'esp rance de vie en fonction de l' tat de sant g n ral (42). Pour les femmes risque lev , on peut envisager un d but plus pr coce du d pistage (5 10 ans plus t t que l' ge du cas index) et des intervalles plus courts entre les d pistages, ainsi que l'utilisation de modalit s d'imagerie suppl mentaires telles que l' chographie mammaire et l'imagerie par r sonance magn tique (IRM) avec des bobines mammaires d di es. Aucun test de d pistage n'est parfait, et des tudes d'imagerie faussement n gatives ou des examens cliniques b nins peuvent conduire le patient un sentiment erron de bien- tre pour tre confront plus tard un cancer ult rieur. De m me, un r sultat faussement positif peut entra ner une anxi t importante et une biopsie inutile. Une anomalie mammographique comprend une masse (solide ou kystique), des microcalcifications (b nignes, ind termin es, suspectes), une densit asym trique, une distorsion architecturale et l'apparition d'une nouvelle densit . Il existe huit cat gories morphologiques d'anomalies mammographiques (43,44) : 1. 2. Nombre de calcifications 3. Description des calcifications 4. 5. Forme de la masse 6. Masse volumique 7. 8. Les anomalies mammographiques doivent tre visibles sur deux vues, g n ralement craniocaudale (CC) et oblique m diolat rale (MLO). La l sion doit se trianguler au m me endroit sur ces deux vues. Les calcifications peuvent tre des macrocalcifications, qui sont grossi res et repr sentent g n ralement des affections m |
Gynécologie de Novak | ammaires d g n ratives b nignes. Les calcifications associ es au cancer du sein sont des microcalcifications pl omorphes group es ; G n ralement, cinq huit calcifications ou plus sont agr g es dans une partie du sein (45). Ces calcifications peuvent tre associ es une masse volumique mammographique. Une densit de masse peut appara tre sans signe de calcifications. Il peut s'agir d'un kyste, d'une tumeur b nigne ou d'une tumeur maligne. Une densit maligne a g n ralement Bords irr guliers ou mal d finis et peut entra ner une distorsion architecturale, qui peut tre subtile et difficile d tecter dans un sein dense. D'autres r sultats mammographiques sugg rant un cancer du sein sont une distorsion architecturale, une densit asym trique, un paississement ou une r traction de la peau ou une r traction du mamelon. Des exemples d'anomalies mammographiques peuvent tre trouv s dans plusieurs sources lectroniques (46). L'American College of Radiology a recommand le Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) comme sch ma standardis pour d crire les l sions mammographiques (47). Dans le syst me BI-RADS, il existe six cat gories de r sultats mammographiques (autres qu'incomplets) (43,44). 0. Incomplet, n cessite une imagerie suppl mentaire 1. 2. 3. Suivi probablement b nin court intervalle recommand 4. 5. Fortement vocateur de malignit et des mesures appropri es doivent tre prises 6. Malignit connue (une cat gorie souvent utilis e pour le suivi d'une l sion qui fait l'objet d'un traitement n oadjuvant) Le patient doit tre orient vers un diagnostic tissulaire si le rapport identifie une l sion de cat gorie 4 ou 5 (47). Une cat gorie 0 indique une valuation incompl te et d'autres tudes diagnostiques sont n cessaires. La cat gorie 3 connote un r sultat qui est tr s probablement b nin ; Un suivi intervalles courts est recommand et un examen des seins par un expert doit tre envisag . Corr lation des r sultats La biopsie doit tre effectu e sur des patientes pr sentant une masse dominante ou suspecte malgr l'absence de r sultats mammographiques (48). La mammographie doit tre effectu e avant la biopsie afin de noter d'autres zones suspectes et de v rifier le sein controlat ral (Fig. 21.2). La mammographie ne remplace jamais la biopsie car elle peut ne pas r v ler de cancer clinique, en particulier lorsqu'elle se produit dans le tissu mammaire dense des jeunes femmes pr sentant des changements fibrokystiques. La sensibilit de la mammographie est de 75%, avec une sp cificit de 92,3% selon l' ge de la patiente ; densit mammaire ; l'utilisation de l'hormonoth rapie ; et la taille, l'emplacement et l'aspect mammographique de la tumeur (49). La mammographie est moins sensible chez les jeunes femmes ayant un tissu mammaire dense que chez les femmes plus g es, qui ont tendance avoir des seins gras, dans lesquels la mammographie peut d tecter au moins 90% des tumeurs malignes (50). Les petites tumeurs, en particulier celles sans calcifications, sont plus difficiles d tecter, en particulier chez les femmes aux seins denses. L' chographie mammaire est utilis e pour le balayage focalis d'un r sultat douteux ou pour l' valuation d'un r sultat mammographique (51). Une chographie fiable, portable, assist e par ordinateur avec des transducteurs haute fr quence et une imagerie am lior e est disponible pour valuer et traiter les probl mes du sein (52). Il s'agit d'une technique sensible et peu invasive qui est fr quemment utilis e pour valuer certains sympt mes mammaires, en particulier chez les jeunes femmes ayant un tissu mammaire dense, mais qui d pend de la disponibilit d'un chographiste qualifi (53). Certaines l sions ne peuvent tre d tect es qu' l' chographie (54). C'est la modalit pr f r e pour distinguer une masse solide d'une masse kystique (51). L' chographie mammaire n'est pas recommand e pour le d pistage de routine, mais elle est l' tude comme moyen de d pister les femmes ayant un tissu mammaire dense (54). L' chographie a un taux de faux positifs plus lev que la mammographie (51,53-55). Figure 21.2 La mammographie bilat rale montre l' tendue du carcinome mammaire, illustrant l'importance de la mammographie bilat rale dans le d pistage d'une masse cliniquement apparente. (D'apr s Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF, eds. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology, 5e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2010 : 617, avec autorisation.) Voici les indications de l' chographie mammaire : Caract risation : Anomalie palpable R sultats mammographiques ambigus Fuite de silicone Masse chez une femme de moins de 30 ans, allaitante ou enceinte L' chographie est utile pour distinguer les l sions b nignes des l sions malignes identifi es par mammographie (56). L' chographie peut tre particuli rement utile si la patiente ressent une masse, mais que le m decin ne peut pas d tecter une anomalie et que la mammographie ne la r v le |
Gynécologie de Novak | pas. Il peut identifier des cancers dans le tissu mammaire dense des femmes pr m nopaus es, mais il est g n ralement utilis pour distinguer un kyste b nin d'une tumeur solide. L' chographie ne peut pas d tecter de mani re fiable les microcalcifications, et elle n'est pas aussi utile que la mammographie pour valuer les femmes aux seins gras. L' chographie portable ou en temps r el est pr cise de 95% 100% pour diff rencier les masses solides des kystes (57). Ce r sultat a une valeur clinique limit e car une masse dominante doit tre valu e par biopsie, et une masse kystique peut tre tudi e par aspiration l'aiguille, ce qui est beaucoup moins co teux que l' chographie. Si une l sion s'av re tre un simple kyste, aucune autre valuation n'est n cessaire. Rarement, l' chographie peut identifier un petit cancer dans un kyste, un carcinome intrakystique. Ces kystes complexes justifient une biopsie chirurgicale. R sonance magn tique L'imagerie par r sonance magn tique peut tre utile pour valuer les l sions mammaires de nature ind termin e d tect es par l'examen clinique et mammographique ou survenant chez les patientes porteuses d'implants (58). L'IRM et la tomographie par mission de positons (TEP) sont toutes deux utilis es pour identifier les l sions occultes, et l'IRM gagne en popularit comme moyen d'imagerie du sein (58-60). Il a tendance tre tr s sensible mais pas sp cifique, ce qui entra ne des biopsies de l sions b nignes. L'am lioration de l'image avec du gadolinium fait la distinction entre les l sions b nignes et malignes avec divers degr s de pr cision. Plusieurs r les sont propos s pour l'IRM mammaire. L'absence d'exposition aux rayonnements fait de l'IRM une m thode th oriquement id ale pour le d pistage des femmes en bonne sant , mais son utilisation g n ralis e n'est pas rentable. L'asym trie focale est g n ralement b nigne mais peut repr senter une tumeur maligne. L'IRM peut aider identifier les patients pr sentant des zones asym triques focales qui devraient subir une biopsie. Une cicatrice peut facilement tre distingu e d'une tumeur r currente sur la base de l' valuation et de la diminution de la cicatrice au fil du temps. Certaines cicatrices ne disparaissent pas rapidement et sont confondues avec un cancer ou, plus fr quemment, avec un cancer r cidivant apr s une chirurgie mammaire conservatrice et une irradiation du sein entier. Id alement, ces cas sont valu s par IRM, ce qui vite parfois la n cessit d'une biopsie. L'IRM est extr mement utile pour identifier le silicone lib r par les implants mammaires rompus chez les patientes pr sentant une augmentation mammaire (Fig. 21.3). Chez les patientes portant des implants, une IRM au gadolinium peut tre r alis e pour d tecter le cancer du sein m me si la lib ration de silicone n'est pas suspect e. L'IRM peut jouer un r le dans l' valuation de conditions sp cifiques. Il est utilis pour les indications suivantes : Stade de la tumeur pour exclure une maladie multicentrique. Diff rencier la cicatrice postop ratoire de la r cidive apr s une chirurgie mammaire conservatrice. Figure 21.3 La mammographie montre l'implant et le silicone sans extracapsulaire (fl che). Trouvez une l sion observ e dans une seule vue de la mammographie. valuer les ganglions axillaires positifs en pr sence de r sultats n gatifs la mammographie et l'examen clinique des seins. Exclure la rupture de l'implant en silicone. valuer l'asym trie focale. D tecter d'autres cancers ipsilat raux et controlat raux. valuer l'effet de la chimioth rapie n oadjuvante. L'American Cancer Society recommande un d pistage annuel par IRM pour les femmes risque lev (risque vie sup rieur 20 %) et une prise en compte des femmes risque mod r (risque vie de 15 % 20 %) (61). Une tude men e aux Pays-Bas chez des femmes haut risque a r v l une sensibilit de 71 % pour l'IRM, contre 17,9 % pour l'examen clinique des seins et 40 % pour la mammographie (62). L' tude internationale coop rative sur la mammographie par r sonance magn tique aidera identifier les avantages et les limites de l'IRM. l'heure actuelle, l'IRM ne doit tre envisag e qu'apr s la r alisation d'une imagerie conventionnelle ; Il ne doit pas tre utilis comme outil de d pistage ou comme substitut la mammographie ou la biopsie. Les centres qui pratiquent l'IRM doivent tre en mesure d'effectuer des biopsies guid es par IRM des l sions d tect es uniquement par IRM et qui ne sont pas visibles la mammographie ou l' chographie. La TEP est une modalit de diagnostic qui value l'activit m tabolique des tumeurs. Le fluorod soxyglucose radioactif (FDG) est un analogue du glucose qui est m tabolis par les tissus forte activit m tabolique. Bien qu'il ne soit pas sp cifiquement approuv pour le diagnostic initial du cancer du sein ou pour la stadification de l'aisselle, il peut tre utile chez les patientes atteintes d'une maladie avanc e (59,63). Cette technique est utilis |
Gynécologie de Novak | e pour identifier les l sions mammaires occultes avec des ganglions lymphatiques axillaires positifs (59). valuation du tissu mammaire : histologie et cytologie L' tape la plus s re est l' valuation par biopsie tissulaire ou cytologique de toutes les masses dominantes trouv es l'examen physique et, en l'absence de masse, l' valuation des l sions suspectes mises en vidence par l'imagerie mammaire. Plus d'un million de femmes subissent des biopsies mammaires chaque ann e aux tats-Unis. Entre 70 % et 80 % de ces biopsies donnent une l sion b nigne (64). Le diagnostic d'une l sion mammaire b nigne par rapport au cancer du sein est souvent difficile d terminer sur la base d'un examen clinique et n cessite une valuation des tissus par cytologie par aspiration l'aiguille fine (FNAC), biopsie par forage (CNB) ou biopsie excisionnelle (EB). La FNAC et la CNB sont toutes deux des techniques raisonnables pour l' valuation d'une l sion palpable ou identifi e par l'image. CNB a volu au fur et mesure que la proc dure diagnostique de votre choix. Plus de la moiti de toutes les biopsies mammaires utilisent une technique d'aiguille noyau. La sensibilit des CNB r alis es l'aide d'un guidage st r otaxique ou chographique est de 97% 99% (65). Le CNB est de plus en plus utilis pour diagnostiquer le cancer du sein et pour d terminer l'histologie, le grade et l'expression des marqueurs tumoraux ; s lectionner un traitement n oadjuvant ; et pr dire l' tat des ganglions sentinelles (66). La CNB et la biopsie l'aiguille fine (BAF) sont moins invasives et permettent d'obtenir une meilleure esth tique que la biopsie excisionnelle ou m me incisionnelle. Les principales limites de la BAF sont un taux lev d' chantillonnage insuffisant et l'incapacit de distinguer les cancers invasifs des cancers non invasifs. La CNB est une alternative bien accept e la biopsie chirurgicale et peut viter les biopsies chirurgicales chez la plupart des patients (67). Les chercheurs du cinqui me groupe d'oncologie diagnostique radiologique ont d montr que la biopsie guid e par l'image des l sions mammaires offre une grande pr cision diagnostique. La sensibilit , la sp cificit et la pr cision du CNB taient respectivement de 0,91, 1,00 et 0,98 (68). Environ 30% des l sions suspect es d' tre canc reuses s'av rent b nignes la biopsie, et environ 15% des l sions consid r es comme b nignes s'av rent malignes (23). Les masses dominantes ou les l sions mammaires non palpables suspectes n cessitent un examen histopathologique. Un diagnostic histologique ou cytologique doit tre obtenu avant que la d cision ne soit prise de surveiller une masse mammaire (69). Une exception peut tre une femme pr m nopaus e avec une masse non suspecte pr sum e tre la maladie fibrokystique. Une l sion apparemment fibrokystique qui ne se r sout pas compl tement en quelques cycles menstruels doit tre pr lev e pour une biopsie. Toute masse chez une femme m nopaus e qui ne prend pas d' stroth rapie doit tre pr sum e maligne. Certains cliniciens surveilleront une masse lorsque les r sultats du diagnostic clinique, des tudes d'imagerie mammaire et des tudes cytologiques sont tous en accord, comme avec le fibroad nome. De nombreux cliniciens ne laisseront pas de masse dominante dans le sein m me lorsque les r sultats de la FNAC ou de la CNB sont n gatifs, moins que la FNA ou la CNB ne montre un fibroad nome. De tels cas n cessitent un suivi p riodique. Certains chirurgiens excisent des l sions lorsque la technique de pr l vement ne montre que la maladie fibrokystique. Les figures 21.4 et 21.5 pr sentent des algorithmes de prise en charge des masses mammaires chez les patientes pr m nopaus es et postm nopaus es. L' valuation simultan e d'une masse mammaire l'aide d'un examen clinique des seins, d'une radiographie et d'une biopsie l'aiguille peut r duire le risque de cancer manquant seulement 1%, r duisant ainsi le taux d' chec diagnostique et augmentant la qualit des soins aux patientes (70). Si la pr sence d'un cancer du sein est fortement sugg r e par l'examen physique, le diagnostic peut tre confirm par la FNAC ou le CNB, et la patiente peut tre conseill e sur le traitement. Le traitement ne doit pas tre d termin en se basant uniquement sur les r sultats de l'examen physique et de la mammographie, en l'absence de r sultats de biopsie. L'approche la plus raisonnable pour le diagnostic et le traitement du cancer du sein est la biopsie ambulatoire (FNAC, CNB ou EB), suivie d'une intervention chirurgicale d finitive une date ult rieure si n cessaire. Cette approche en deux tapes permet aux patients de s'adapter au diagnostic de cancer, d'envisager soigneusement d'autres formes de th rapie et d'obtenir un deuxi me avis. Les tudes ne montrent aucun effet ind sirable du d lai de 1 2 semaines associ la proc dure en deux tapes (71). tant donn que le cancer est pr sent chez la minorit de patients qui n cessitent une biopsie pou |
Gynécologie de Novak | r diagnostiquer une masse mammaire, un traitement d finitif ne doit pas tre entrepris sans un diagnostic histologique sans quivoque du cancer. Avec la FNAC, les cellules d'une tumeur mammaire sont aspir es l'aide d'une petite aiguille (g n ralement de calibre 22) et examin es par un pathologiste. Des directives pr cises pour cette technique sont disponibles (72). Elle peut tre r alis e facilement, sans morbidit , et est beaucoup moins co teuse que l'excision ou la biopsie ouverte. Elle n cessite la disponibilit d'un pathologiste rompu au diagnostic cytologique du cancer du sein pour interpr ter les r sultats, et elle est sujette des probl mes de pr l vement, notamment lorsque les l sions sont profondes. Les diagnostics cytologiques doivent tre corr l s avec les r sultats cliniques et d'imagerie pour obtenir une concordance des tests triples et r duire le taux de faux n gatifs (73). La concordance trois tests (c'est- -dire la concordance entre l'aspiration l'aiguille fine, l'examen physique et la mammographie) est la base de l' valuation mammaire. Les r sultats du triple test sont plus puissant que chaque modalit seule (74). L'incidence des diagnostics faussement positifs tait de 0 % 0,3 % et le taux de diagnostics faussement n gatifs tait de 1,4 % 2,3 % dans plusieurs tudes r centes (74,75). Biopsie l'aiguille Une carotte de tissu peut tre obtenue partir de l sions palpables l'aide d'une grosse aiguille coupante (76). La biopsie grande aiguille guid e par l'image est une alternative diagnostique fiable l'excision chirurgicale des l sions mammaires suspectes non palpables (77). Comme dans le cas de toute biopsie l'aiguille, le principal inconv nient est les r sultats faussement n gatifs caus s par un mauvais positionnement de l'aiguille. Les r sultats faussement n gatifs peuvent tre r duits si la biopsie par forage est effectu e avec un guidage chographique. L'interpr tation des r sultats de CNB est class e par cat gories B1 B5 (78) : B1 : Tissu normal B2 : L sions b nignes : fibroad nomes, modification fibrokystique, ad nose scl rosante, ectasie canalaire, n crose graisseuse, abc s B3 : Potentiel malin incertain : hyperplasie pith liale atypique, n oplasie lobulaire, tumeur phyllodes, l sions papillaires, cicatrice radiale, l sions scl rosantes complexes B4 : Suspect B5 : Malin La biopsie ouverte sous anesth sie locale est le moyen de diagnostic le plus fiable avant de d cider d'un traitement d finitif. Son utilit est r serv e lorsque les r sultats de la biopsie l'aiguille sont non diagnostiques ou quivoques. Figure 21.4 Algorithme de gestion des masses mammaires chez les femmes pr m nopaus es. (R vis et mis jour de Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF, eds. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology, 5e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2010 : 628, avec autorisation.) Figure 21.5 Algorithme de prise en charge des masses mammaires chez les femmes m nopaus es. (R vis et mis jour de Kruper L, Giuliano AE. Maladie du sein. Dans : Berek JS, Hacker NF, eds. Berek & Hacker's Gynecologic Oncology, 5e d. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2010 : 629, avec autorisation.) L' valuation histologique avec coloration l'h matoxyline et l' osine (H&E) confirme la pr sence d'une maladie b nigne ou maligne. Des images de l sions mammaires b nignes et malignes peuvent tre consult es par le Laboratoire de pathologie sur Internet pour l' ducation m dicale (79). valuation des facteurs pronostiques, grade tumoral ; strog ne, progest rone, statut des r cepteurs HER-2/NEU ; et les indices prolif ratifs sont r alis s sur des tissus fix s en paraffine par immunohistochimie (78). L' valuation de Her-2/neu dans le cancer du sein par immunohistochimie (IHC) est appropri e pour les patientes atteintes de tumeurs qui obtiennent un score de 3+. L'hybridation in situ en fluorescence (FISH) est recommand e pour les IHC 2+ afin d' valuer plus pr cis ment l'amplification her-2/neu et de fournir de meilleures informations pronostiques (80). Le lavage canalaire l'aide d'un microcath ter est une modalit qui a t tudi e chez les femmes haut risque (81). Les patients subissent une l g re aspiration du mamelon pour extraire du liquide mamelonnaire. Un conduit qui produit du liquide est canul l'aide d'un microcath ter, et 10 20 ml de solution saline sont introduits par incr ments de 2 4 ml. L' valuation cytologique d'un chantillon obtenu par lavage canalaire est plus sensible que celle de l'aspiration du mamelon. Le lavage canalaire effectu pour identifier les cellules anormales n'est pas un outil efficace pour d tecter le cancer du sein et est rarement pratiqu (81). Les troubles b nins du sein sont l'origine de la plupart des probl mes mammaires. Ces affections sont souvent consid r es dans le contexte de l'exclusion du cancer du sein et ne sont souvent pas reconnues pour leur propre morbidit associ e (82). |
Gynécologie de Novak | Pour assurer une prise en charge appropri e, il est important de consid rer les troubles b nins du sein sous quatre aspects : (i) le tableau clinique, (ii) la signification m dicale, (iii) l'intervention th rapeutique et (iv) l' tiologie pathologique (83). Un cadre pour comprendre les probl mes mammaires b nins est appel Aberrations du d veloppement normal et de l'involution (ANDI) (2,82,83). Il comprend les sympt mes, l'histologie, l' tat endocrinien et la pathogen se dans une progression d'un tat normal un tat pathologique. La plupart des affections mammaires b nignes r sultent de changements normaux dans le d veloppement des seins, le cycle hormonal et l' volution reproductive (82). Trois cycles de vie refl tent diff rentes phases de la reproduction dans la vie d'une femme et sont associ s des manifestations mammaires uniques. 1. Au cours de la p riode de reproduction pr coce (15 25 ans), la formation du lobule et du stroma se produit. Les affections ANDI associ es cette p riode sont le fibroad nome (masse) et l'hypertrophie juv nile (d veloppement excessif des seins). Dans cette premi re tape, la progression de l'ANDI vers un tat pathologique entra ne la formation de fibroad nomes g ants et de fibroad nomes multiples. 2. Au cours de la p riode de reproduction mature (25 40 ans), les changements hormonaux cycliques affectent le tissu glandulaire et le stroma. Dans cette deuxi me p riode, l'ANDI est une exag ration de ces effets cycliques, tels que la mastalgie cyclique et la nodularit g n ralis e. 3. La troisi me phase est l'involution des lobules et des canaux ou le renouvellement des pith liums, qui se produit entre 35 et 55 ans. Les ANDI associ s l'involution lobulaire sont les macrokystes (masses) et les l sions scl rosantes (anomalies mammographiques). Ceux associ s l'involution canalaire sont la dilatation du canal ( coulement du mamelon) et la fibrose p ricanalaire (r traction du mamelon), et ceux avec un renouvellement pith lial sont une hyperplasie l g re (description pathologique). Les affections pathologiques avec renouvellement pith lial accru sont les hyperplasies pith liales avec atypie. Les seins sont sous contr le endocrinien et pr sentent un large ventail d'apparences au cours de la vie reproductive. La classification ANDI permet au clinicien de comprendre la pathogen se de ces affections et de comprendre que ces troubles sont des aberrations d'un processus normal qui ne n cessite g n ralement aucun traitement sp cifique (82). Changement fibrokystique Le changement fibrokystique, la l sion la plus courante du sein, est un terme impr cis qui couvre un ventail de signes cliniques, de sympt mes et de changements histologiques (76). Le terme fait r f rence un tableau histologique de la fibrose, de la formation de kystes et de l'hyperplasie pith liale (83). Les kystes proviennent des lobules mammaires et sont une aberration de l'involution mammaire normale (82). Les kystes macroscopiques surviennent chez environ 7% des femmes et les kystes microscopiques non palpables surviennent chez environ 40% des femmes (84). Il est fr quent chez les femmes de 35 55 ans, mais rare chez les femmes m nopaus es qui ne prennent pas d'hormonoth rapie. La pr sence d' strog nes semble n cessaire pour que les sympt mes cliniques se manifestent. Cette constatation est tay e par l'observation qu'elle est pr sente bilat ralement, augment e dans le groupe d' ge p rim nopausique et sensible l'endocrinoth rapie (85). Essentiellement, un diagnostic de changement fibrokystique peut entra ner une anxi t importante chez le patient, mais a peu d'importance clinique tant que la malignit est exclue (86). Ces l sions sont associ es des modifications b nignes de l' pith lium mammaire. Les chercheurs ont examin la teneur en lectrolytes et en prot ines du liquide kystique, mais cela a peu d'importance dans la prise en charge clinique de la maladie fibrokystique. Le rapport potassium/sodium est un marqueur qui peut tre utilis pour distinguer les sous-types de kystes (87). Les kystes sont soit tapiss s d'un pith lium apocrine avec un rapport potassium/sodium lev et une concentration plus lev e d'hormones ou de st ro des (type I) ; ou par un pith lium lobule aplati avec un faible rapport potassium/sodium et une concentration plus lev e d'albumine, d'antig ne canc roembryonnaire, de CA125 et de globuline liant les hormones st ro diennes (type II) (87). Les kystes apocrines produisent et s cr tent de grandes quantit s d'antig ne sp cifique de la prostate (PSA) (88). Le r le de cette prot ase s rine dans la maladie mammaire prolif rative n'est pas enti rement compris. Les modifications fibrokystiques peuvent produire une masse asymptomatique qui est lisse, mobile et potentiellement compressible. Le changement fibrokystique est plus souvent accompagn de douleur ou de sensibilit et parfois d'un coulement du mamelon. Dans de nombreux cas, l'inconfort co ncide avec la phase pr |
Gynécologie de Novak | menstruelle du cycle, lorsque les kystes ont tendance s' largir. Les fluctuations de taille et l'apparition ou la disparition rapide d'une masse mammaire sont courantes. Des masses multiples ou bilat rales apparaissent fr quemment, et de nombreux patients ont des ant c dents de masse transitoire dans le sein ou de douleur mammaire cyclique. La douleur mammaire cyclique est le sympt me le plus fr quemment associ aux modifications fibrokystiques. La douleur, la fluctuation de la taille, la multiplicit des l sions et la bilat ralit sont les caract ristiques les plus utiles pour diff rencier la maladie fibrokystique du carcinome. En cas de pr sence d'une masse dominante, le diagnostic de cancer doit tre suspect jusqu' ce qu'il soit r fut par l'aspiration compl te d'un kyste, ou l'analyse histopathologique si une masse est pr sente apr s l'aspiration, ou par l'imagerie mammaire. Les signes microscopiques associ s la maladie fibrokystique comprennent des kystes (macroscopiques et microscopiques), une papillomatose, une ad nose, une fibrose et une hyperplasie pith liale canalaire (89). Les patients atteints de la maladie kystique peuvent avoir une masse fibrokystique discr te qui est souvent impossible distinguer d'un carcinome, sur la base des r sultats cliniques. La mammographie peut tre utile, mais il n'y a pas de signes mammographiques diagnostiques de changement fibrokystique. L' chographie est utile pour diff rencier une masse kystique d'une masse solide. Les signes caract ristiques de l' chographie qui confirment un kyste simple sont les suivants : Masse parois minces Absence d' chos internes Si ces crit res d'imagerie ne sont pas remplis, un diagnostic tissulaire de la masse n cessite g n ralement une BAF, une FNAC, une EB. La d couverte d'un kyste simple par chographie exclut le carcinome. Toute l sion suspecte la mammographie ou l' chographie doit faire l'objet d'une biopsie. Lorsque le diagnostic de modification fibrokystique est tabli par chographie ou est pratiquement certain parce que l'anamn se est classique, l'aspiration d'une masse discr te, vocatrice d'un kyste, est indiqu e si la patiente est symptomatique, si le kyste obscurcit la visualisation du tissu mammaire la mammographie et emp che une imagerie ad quate, ou si les crit res chographiques ne sont pas remplis. Dans une tude portant sur une population d pist e, 1% des individus ont d velopp un nouveau kyste qui s'est r solu dans plus de 50% des cas (90). L'aspiration peut tre r alis e avec un guidage chographique, mais le guidage par imagerie n'est g n ralement pas n cessaire si le kyste est palpable (91). La BAF d'un kyste est une proc dure peu invasive r alis e avec une aiguille de calibre 21 ou 22 sans anesth sie locale et n'est pas associ e des risques ou des complications importants. La douleur est minime et le risque d'infection ou de saignement est faible. Le liquide de kyste b nin est de couleur paille vert fonc brun tre et n'a pas besoin d' tre soumis une valuation cytologique (6). L'injection d'air dans la cavit du kyste est signal e pour r duire la probabilit de r cidive du kyste, mais n'est g n ralement pas effectu e. Le patient doit tre r examin un court intervalle par la suite pour d tecter une r cidive du kyste. Les kystes r appara tront chez 30% des patients, provoqueront de l'anxi t et n cessiteront des valuations r p t es (84). La biopsie tissulaire doit tre effectu e en pr sence des signes suivants : Aucun liquide de kyste n'est obtenu. Le liquide est sanglant. Le liquide est pais. Le kyste est complexe. Il y a une masse intrakystique. Une masse persiste apr s l'aspiration. Une masse persistante est not e tout moment au cours du suivi. Si une biopsie l'aiguille est effectu e et que les r sultats sont n gatifs pour une tumeur maligne, une masse suspecte qui ne se r sout pas apr s plusieurs mois doit tre excis e. La chirurgie doit tre conservatrice, car l'objectif principal est d'exclure le cancer. Une mastectomie simple ou une ablation extensive du tissu mammaire n'est pas indiqu e pour la maladie fibrokystique. La plupart des patients n'ont pas besoin de traitement pour les changements fibrokystiques, juste tre rassur s que le changement fibrokystique est un ph nom ne transitoire du vieillissement qui est associ des effets hormonaux sur le tissu glandulaire du sein qui finissent par dispara tre. La modification fibrokystique n'est pas associ e un risque accru de cancer du sein, moins qu'il n'y ait des signes histologiques de modifications prolif ratives pith liales, avec ou sans atypie (92 97). La co ncidence commune de la maladie fibrokystique et de la malignit dans le m me sein refl te le fait que les deux processus sont des v nements courants. Environ 80% des biopsies montrent des changements fibrokystiques. Dans une valuation de la relation entre le changement fibrokystique et le cancer du sein chez 10 366 femmes qui ont subi une biop |
Gynécologie de Novak | sie entre 1950 et 1968 et ont t suivies pendant une m diane de 17 ans, environ 70% des biopsies ont montr une maladie mammaire non prolif rative, tandis que 30% ont montr une maladie mammaire prolif rative (95). Une atypie cytologique tait pr sente dans 3,6 % des cas. Les femmes atteintes d'une maladie non prolif rative n'avaient pas de risque accru de cancer du sein, tandis que les femmes atteintes d'une maladie mammaire prolif rative et non d'hyperplasie atypique avaient un risque deux fois plus lev risque de cancer du sein. Les patientes dont les r sultats de biopsie ont montr une hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique pr sentaient un risque environ cinq fois plus lev que les femmes atteintes d'une maladie non prolif rative de d velopper un cancer du sein invasif dans l'un ou l'autre sein. Les patientes atteintes d'un carcinome in situ ont un risque de huit dix fois plus lev de d velopper un cancer du sein. Ce risque est bilat ral pour les l sions lobulaires et ipsilat ral pour les l sions canalaires. Des ant c dents familiaux de cancer du sein augmentaient le risque pour les femmes atteintes d'une maladie non prolif rative, mais les ant c dents familiaux et l'atypie multipliaient par 11 le risque de cancer du sein. La pr sence de kystes seuls n'a pas augment le risque de cancer du sein, mais les kystes combin s des ant c dents familiaux de cancer du sein ont multipli le risque par trois (76,92 97). Les femmes pr sentant ces facteurs de risque (ant c dents familiaux de cancer du sein et de maladie mammaire prolif rative) doivent tre suivies de pr s par un examen physique et une mammographie. Pour ces femmes, la probabilit selon l' ge de d velopper un carcinome du sein invasif au cours des 10 prochaines ann es est de 1 sur 2 000 (20 ans), 1 sur 256 (30 ans), 1 sur 67 (40 ans), 1 sur 39 (50 ans) et 1 sur 29 (60 ans) (93). Le risque relatif de d velopper un cancer du sein d pend du type de l sion prolif rative diagnostiqu e. Prise en charge de la modification fibrokystique Le changement fibrokystique est un changement volutif normal du d veloppement et de l'involution du sein et ne n cessite pas de traitement sp cifique autre qu'un bon examen clinique des seins et un d pistage mammographique adapt l' ge ou des tudes d'imagerie ax es sur les signes et les sympt mes. Un certain nombre de suppl ments nutritionnels et di t tiques ont t tudi s pour soulager les sympt mes. Le r le de la consommation de caf ine dans l'aggravation de la modification fibrokystique est controvers (98-101). Les r sultats de certaines tudes sugg rent que l' limination de la caf ine de l'alimentation est associ e une am lioration des sympt mes (100,101). De nombreux patients sont au courant de ces tudes et signalent un soulagement des sympt mes apr s avoir cess de consommer du caf , du th et du chocolat. De m me, de nombreuses femmes trouvent la vitamine E (150 600 UI par jour) ou la vitamine B6 (200 800 mg par jour) utiles (102,103). Les observations sur ces effets sont difficiles confirmer et sont anecdotiques (104 106). Une revue r cente des interventions nutritionnelles pour les affections fibrokystiques du sein qui a valu l'huile d'onagre, la vitamine E ou la pyridoxine a sugg r qu'il n'y a pas suffisamment de donn es pour tirer des conclusions claires sur leur efficacit (107). Des exacerbations de la douleur, de la sensibilit et de la formation de kystes peuvent survenir tout moment jusqu' la m nopause, lorsque les sympt mes disparaissent g n ralement moins que les patientes ne prennent des strog nes. Il faut conseiller une patiente pr sentant des changements fibrokystiques d'examiner ses propres seins chaque mois juste apr s la menstruation et d'informer son m decin si une masse appara t. Mastalgie La mastalgie est une affection organique reconnue qui est tudi e de mani re moins approfondie que les autres probl mes mammaires (108,109). Les cytokines inflammatoires ont t impliqu es dans l' tiologie de la douleur mammaire. Une tude valuant l'expression de l'interleukine-6 et du facteur de n crose tumorale dans le tissu mammaire douloureux et non douloureux a montr des niveaux plus faibles de ces cytokines dans le tissu mammaire douloureux pendant la phase lut ale ; Cependant, ces niveaux n'ont pas atteint la signification statistique (110). Un taux lev d' strog nes, un faible taux de progest rone ou un d s quilibre dans le rapport entre l' strog ne et la progest rone ont t sugg r s comme une cause possible des sympt mes (111). Histoire naturelle de Mastalgia Environ 70% 80% des femmes ressentent des douleurs mammaires s v res un moment donn de leur vie (112,113). La mastalgie repr sente 30 % 47 % des valuations cliniques du sein (111,114). Chez 15 % des patients, le La mastalgie est si grave qu'elle modifie le mode de vie et n cessite des investigations et un traitement r p t s (112). La mastalgie interf re avec les activit s sexuelles (48 %), phy |
Gynécologie de Novak | siques (37 %), sociales (12 %) et professionnelles ou scolaires (8 %) (115). Types de mastalgie La douleur mammaire est une constellation de sympt mes p nibles qui sont class s comme cycliques, non cycliques ou extramammaires (116). La mastalgie cyclique est li e des sympt mes pr menstruels exag r s commen ant dans la phase lut ale du cycle menstruel, associ s un engorgement mammaire, des douleurs, des douleurs, une lourdeur et une sensibilit bilat rales pouvant durer plus de 7 jours chez 11 % des femmes (116-118). La mastalgie cyclique est plus fr quente chez les femmes dans leurs troisi me et quatri me d cennies de vie et repr sente les deux tiers de tous les sympt mes de douleur mammaire (119). La mastalgie non cyclique est ind pendante des cycles menstruels et est d crite comme une douleur douloureuse et br lante. Elle peut tre intermittente ou constante, elle est g n ralement unilat rale, survient dans les quatri me et cinqui me d cennies et est plus difficile traiter que la mastalgie cyclique (116). La douleur extramammaire est per ue comme tant localis e dans le sein, mais elle est li e un site extramammaire. Les douleurs musculaires de la paroi thoracique, les sympt mes du cartilage costal, le zona, les radiculopathies et les fractures des c tes sont parmi les causes les plus courantes de douleurs extramammaires. La costochondrite (syndrome de Tietze) est une manifestation de la douleur de la paroi thoracique qui est souvent interpr t e comme une douleur mammaire. La douleur mammaire est un sympt me peu probable de malignit , et lorsque la malignit est exclue par un examen clinique des seins et une imagerie mammaire adapt e l' ge pour la douleur mammaire focale, le traitement le plus important est le r confort. Les traitements comprennent des m dicaments, tels que des anesth siques, des diur tiques, de la bromocriptine et du tamoxif ne ; des vitamines et des suppl ments, tels que l'huile d'onagre ; un soutien m canique avec un soutien-gorge bien ajust ; excision locale ; et diminution de l'apport en mati res grasses et r duction des m thylxanthines provenant de la caf ine, du th et du chocolat (108,116). L'arr t de l'hormonoth rapie peut tre efficace chez certaines femmes. La tenue d'un journal du score de douleur est importante pour comprendre la relation entre la douleur et des facteurs tels que le cycle menstruel, les activit s de la vie quotidienne et le stress. Le soutien externe peut tre efficace pour les douleurs mammaires associ es des changements fibrokystiques g n ralis s et est mieux trait en vitant les traumatismes et en portant (nuit et jour) un soutien-gorge qui offre un bon soutien et une bonne protection (120). Une tude a valu la r solution des sympt mes chez 200 femmes randomis es soit pour un r gime de danazol (200 mg par jour), soit pour un soutien m canique avec un soutien-gorge de sport port pour des activit s r guli res pendant 12 semaines. Le groupe utilisant un support m canique a pr sent un soulagement de 85 % des sympt mes, contre une am lioration de 58 % dans le groupe danazol. Les sympt mes sont r apparus apr s l'arr t du traitement par le danazol (113). Le groupe danazol a pr sent des effets secondaires li s au m dicament chez 42 %, ce qui a conduit l'arr t du m dicament chez 15 %. Le sein a un soutien structurel minimal et pr sente un risque important de d placement li au mouvement entra nant une mastalgie. L'utilisation d'un support externe pour minimiser les mouvements des seins semble tre efficace pour r duire la douleur mammaire. L'application de compresses chauffantes ou froides et un l ger massage des seins peuvent r duire les sympt mes chez certaines personnes (116). Les m dicaments hormonaux, y compris le danazol, la bromocriptine, le tamoxif ne et le Depo-Provera, sont des traitements m dicamenteux reconnus pour la mastalgie, bien que le tamoxif ne ne soit pas approuv pour cette utilisation aux tats-Unis (116,121 124). Ces m dicaments sont associ s des effets secondaires importants qui limitent leur utilisation g n rale (116). L'arr t de la pilule contraceptive ou de l'hormonoth rapie peut suffire soulager les sympt mes (116). Le danazol est un androg ne synth tique qui supprime la lib ration de gonadotrophine hypophysaire, pr vient l'augmentation de l'hormone lut inisante et inhibe la formation de st ro des ovariens. C'est le seul m dicament approuv par la Food and Drug Administration des tats-Unis pour la mastalgie (116). Les effets androg nes acn , d me, changement de voix, prise de poids, maux de t te, d pression et hirsutisme sont souvent intol rables et de nombreux patients arr tent de prendre du danazol m me lorsque les sympt mes s'am liorent (122). Il peut tre initi des doses de 100 200 mg deux fois par jour par voie orale pour les patients souffrant de douleurs s v res, puis r duit progressivement une dose plus faible de 100 mg par jour (122). Une enqu te men e aupr s de chirurgiens en Gr |
Gynécologie de Novak | ande-Bretagne a r v l que 75 % prescrivaient du danazol comme traitement de premi re intention (108). Une tude men e pour valuer la r ponse l'administration de danazol a r v l une am lioration de 79% des sympt mes (125). Cette approche a r duit la mastalgie pr menstruelle et n'a entra n pratiquement aucun effet secondaire. L'utilisation d'agents oraux de progest rone r duit les douleurs mammaires cycliques (111). D'autres tudes pourraient tre justifi es pour voir si l'ac tate de m droxyprogest rone supprime la mastalgie cyclique chez les femmes en ge de procr er. La douleur mammaire est accrue chez certaines personnes qui ont des taux lev s de prolactine (PRL) induits par l'hormone de lib ration de la thyrotropine (TRH) (116). La bromocriptine est un antagoniste de la dopamine qui inhibe la lib ration de PRL. La bromocriptine (2,5 mg deux fois par jour) administr e pendant 3 6 mois est efficace pour r duire la mastalgie chez les femmes qui pr sentent une l vation de la PRL induite par la TRH (123). Les patients qui ont des taux normaux de TRH, qui sont r sistants la bromocriptine ou qui ne tol rent pas les effets secondaires des naus es, des vomissements et des maux de t te r pondent favorablement la progest rone et aux anti-inflammatoires non st ro diens syst miques (AINS). La prolactine induit le transport actif de l'iode dans le tissu mammaire (126,127). La carence en iode chez le rat provoque une hyperplasie et une atypie (128). Le remplacement de l'iode est associ une am lioration de la douleur subjective (129). Une tude randomis e en double aveugle portant sur des taux supraphysiologiques d'iode chez des femmes atteintes de mastalgie cyclique document e a d montr une r duction dose-d pendante de la douleur valu e par le m decin et autod clar e 3 et 6 mois de traitement (130). La gos r line est un puissant analogue synth tique de l'hormone de lib ration de l'hormone lut inisante (LHRH) qui provoque une r duction r versible du taux d' strog nes s riques et une diminution de la douleur mammaire (131). Les effets secondaires de la gos r line comprennent la s cheresse vaginale, les bouff es de chaleur, la diminution de la libido, la peau et les cheveux gras et la diminution de la taille des seins. Un essai clinique r cent a randomis 147 femmes dans des groupes gos r line par rapport un placebo. L' tude a eu un taux d'abandon de 49 %. Le score moyen de douleur mammaire a diminu de 67 % dans le bras gos r line et de 35 % dans le bras placebo. Les auteurs ont conclu que la gos r line est un traitement efficace pour la mastalgie avec des effets secondaires importants et devrait tre conserv e comme traitement de deuxi me intention. Le blocage hormonal du r cepteur des strog nes est une autre approche pour minimiser les effets des strog nes circulants sur les douleurs mammaires. Le traitement avec le tamoxif ne, modulateur s lectif des r cepteurs d' strog nes, a d montr une r duction de la douleur mammaire 10 et 20 mg par jour, avec des effets quivalents par rapport au danazol et la bromocriptine dans la plupart des tudes (124,132 134). Le traitement non st ro dien topique est une autre option pour les femmes atteintes de mastalgie (135). Les formes en gel d'AINS sont souvent utilis es pour soulager la douleur. Les patients ont t stratifi s par douleur cyclique ou non cyclique, puis randomis s pour recevoir un traitement par AINS par rapport un placebo. Il y a eu une r duction significative de la douleur cyclique et non cyclique dans tous les groupes, mais l'ampleur du changement tait plus importante dans les bras de traitement et similaire pour la douleur cyclique et non cyclique. L'utilisation d'AINS semble tre un traitement moins toxique et peut tre consid r e comme une option pour les douleurs mammaires cycliques et non cycliques. Les th rapies non hormonales telles que les restrictions alimentaires, les vitamines et les suppl ments, ainsi que la restriction des m thylxantines ont t tudi es comme traitements possibles de la mastalgie, car elles sont moins susceptibles d' tre associ es des effets secondaires ind sirables li s aux m dicaments (116). Parce que la mastalgie est l'un des sympt mes associ s la maladie fibrokystique, les traitements d crits pour la maladie fibrokystique sont pertinents pour la mastalgie. Un r gime pauvre en graisses s'est av r efficace dans un essai randomis (136). Quatre-vingt-dix pour cent des patients prenant 15% de graisses alimentaires ont connu une r solution des sympt mes de la douleur apr s 6 mois, contre seulement 22% de ceux suivant un r gime contenant 36% de mati res grasses (p = 0,0023). L'huile d'onagre contenant des acides gras essentiels ( -acide linol nique [GLA]) a t tudi e en raison de son effet sur la synth se des prostaglandines (137). Il a t utilis comme traitement de premi re intention, r servant le danazol et la bromocriptine pour le traitement des sympt mes plus graves (112). Dans un petit es |
Gynécologie de Novak | sai prospectif sur la mastalgie, les femmes ont re u huit g lules d'huile d'onagre par jour pendant 4 mois (320 mg d'AGL) (138). Ceux qui ont r pondu avaient un niveau plus faible d'acides gras essentiels au moment de l'initiation par rapport aux faibles r pondeurs, ce qui sugg re que l'huile d'onagre augmente les acides gras essentiels et que cette augmentation peut tre associ e l'am lioration des sympt mes chez les r pondeurs. Deux autres essais n'ont pas r ussi d montrer l'efficacit des g lules d'huile d'onagre par rapport au placebo (139,140). Dans un essai n erlandais, 124 femmes souffrant de douleurs cycliques ou non cycliques durant en moyenne 7 jours ou plus (minimum 5 jours) ont t randomis es pour recevoir les r gimes suivants : (i) huile de poisson et huile de contr le, (ii) huile d'onagre et huile de contr le, (iii) huile de poisson et huile d'onagre, ou (iv) les deux huiles de contr le pendant 6 mois (139). Il y avait une r duction statistiquement significative du nombre de jours par mois avec de la douleur, mais pas du score de douleur dans l'ensemble de la population tudi e. Il y avait une plus grande r duction des sympt mes de douleur cyclique que des sympt mes non cycliques, et cette constatation tait vraie la fois pour les huiles d'essai et pour les huiles t moins. Les auteurs ont conclu que ni l'huile de poisson ni l'huile d'onagre n'avaient un meilleur effet que les huiles de germe de bl et de ma s, moins ch res. Un deuxi me grand essai prospectif randomis en double aveugle a t men chez 555 femmes atteintes de mastalgie cyclique de degr mod r s v re pr sentes pendant au moins 7 jours d'un cycle menstruel (140). Les quatre groupes taient (i) les antioxydants GLA et placebo, (ii) les acides gras et antioxydants placebo, (iii) les antioxydants GLA et placebo, et (iv) les acides gras placebo et les antioxydants placebo. Les traitements ont t administr s l'aveugle pendant 4 mois. Tous les groupes ont pr sent une r duction similaire de 35 % des sympt mes. Ce traitement a t suivi d'un traitement ouvert avec du GLA dans tous les groupes et d'un traitement l'aveugle avec des antioxydants. Il y a eu une am lioration continue des sympt mes dans tous les groupes avec une r duction de la mastalgie de 50% au cours des 12 mois suivants. Il s'agit de l' tude la plus importante et la mieux contr l e ce jour valuant l'AGL pour le soulagement de la mastalgie, et l'AGL ne s'est pas av r sup rieur au placebo. Les r sultats de cette tude n' taient pas coh rents avec ceux d' tudes ant rieures de plus petite envergure. Les auteurs ne peuvent exclure un impact psychologique significatif qui pourrait confondre l'effet de l'GLA. L'utilisation du GLA s'est av r e s re, sans effets secondaires significatifs, et a t prescrite comme traitement de la mastalgie en raison de son absence d'effets secondaires. Les essais randomis s, cependant, soul vent de s rieux doutes sur l'efficacit de ces options. Fibroad nome Les fibroad nomes sont les tumeurs b nignes du sein les plus courantes. Dans une s rie, ils repr sentaient 50% de toutes les biopsies mammaires (141). Ils surviennent habituellement chez les jeunes femmes ( g es de 20 35 ans) et peuvent survenir chez les adolescentes (142). Chez les femmes de moins de 25 ans, les fibroad nomes sont plus fr quents que les kystes. Ils surviennent rarement apr s la m nopause, bien qu'ils soient occasionnellement retrouv s, souvent calcifi s, chez les femmes m nopaus es. Pour cette raison, on postule que les fibroad nomes sont sensibles la stimulation par les strog nes. Une tude rapporte l'apparition de novo d'un fibroad nome chez 51 femmes de plus de 35 ans qui ne pr sentaient aucun signe de l sion palpable ou mammographique lors de visites ant rieures bien document es (143). Les fibroad nomes peuvent appara tre sous forme de masses uniques ou de l sions multiples. Cliniquement, une jeune femme remarque g n ralement une masse pendant la douche ou l'habillage. La plupart des masses ont un diam tre de 2 3 cm lorsqu'elles sont d tect es, mais elles peuvent devenir extr mement grandes (c'est- -dire le fibroad nome g ant). Sur l'examen physique, ils sont fermes, lisses et caoutchouteux. Ils ne provoquent pas de r action inflammatoire, sont librement mobiles et ne provoquent pas de capitons de la peau ou de r traction du mamelon. Ils sont souvent bilob s, et un sillon peut tre palp l'examen. Sur l'imagerie mammographique et chographique, les caract ristiques typiques sont une masse solide bien d finie, lisse avec des marges clairement d finies et des dimensions plus longues que larges et des dimensions craniocaudades inf rieures la longueur. Le fibroad nome n'est pas associ un risque accru de cancer du sein (144). L'histoire naturelle du fibroad nome peut tre une r gression, une croissance ou aucun changement de taille. La plupart des fibroad nomes sont statiques ou cessent de cro tre environ 2 3 cm, environ 15% des tumeu |
Gynécologie de Novak | rs r gressent spontan ment et seulement 5% 10% progressent (145). tant donn que la transformation d'un fibroad nome en cancer est rare et que la r gression est fr quente, les recommandations de prise en charge actuelles sont conservatrices moins qu'il n'y ait des signes de croissance (141). Une suspicion de fibroad nome doit tre confirm e par la FNAC ou la CNB et une augmentation de la taille ou une excision selon la pr f rence du patient. Rarement, le fibroad nome augmentera jusqu' plus de 2 3 cm. Les fibroad nomes volumineux ou en croissance doivent tre excis s. L'ex r se compl te d'un fibroad nome sous anesth sie locale peut tre r alis e pour traiter la l sion et confirmer l'absence de malignit . Un traitement local moins invasif d'un fibroad nome est pr conis par certains et peut tre r alis soit avec des dispositifs de biopsie percutan e assist e par aspiration guid s par ultrasonographie, soit avec une cryoablation percutan e (146,147). Une jeune femme atteinte d'un fibroad nome clinique peut subir une cytologie l'aiguille et une observation de la masse (148). L'acceptation de l'observation varie, et de nombreuses femmes choisissent de faire exciser le fibroad nome (149). Lors de l'examen macroscopique d'une masse excis e, le fibroad nome appara t encapsul et nettement d limit partir du parenchyme mammaire environnant. Au microscope, il y a une prolif ration des composants pith lials et stromaux. Dans les l sions de longue date et chez les patientes m nopaus es, des calcifications peuvent tre observ es au sein du stroma. Fibroad nomes multiples Les fibroad nomes multiples surviennent chez certaines femmes et sont plus fr quents chez les femmes pr m nopaus es subissant une immunosuppression pour une greffe (150 152). L'excision de toutes les l sions par des incisions s par es pourrait laisser des cicatrices et des d formations importantes. L'excision de ces l sions mobiles par une seule incision p riar olaire a t sugg r e, mais cette approche peut entra ner une perturbation canalaire importante (153). Une autre approche consiste pratiquer une incision dans le pli sous-mammaire. Alternativement, ces l sions peuvent tre trait es par observation sur la base d'une concordance par triple test des r sultats d'un examen clinique classique avec corroboration histologique avec FNAC et des crit res de diagnostic chographique compatibles avec un fibroad nome (151). Les tumeurs Phyllodes sont des tumeurs fibro pith liales rares qui pr sentent un spectre de comportements cliniques et pathologiques b nins, limites et malins (154,155). La distribution des tumeurs phyllodes d montre que la plupart des tumeurs sont b nignes (70%) par rapport aux l sions malignes (23%) et limites (7%) (156). Cette distribution est similaire une tude plus vaste et plus ancienne qui a rapport une incidence de 64% de tumeurs b nignes, 21% malignes et 14% de phyllodes limites (157). L'incidence dans certaines tudes doit tre consid r e avec prudence en raison de la variation de l'interpr tation histologique (156). Les tumeurs phyllodes peuvent survenir tout ge, mais ont tendance tre plus fr quentes chez les femmes g es de 30 40 ou 50 ans (156, 158-162). Ces l sions sont rarement bilat rales et apparaissent g n ralement sous forme de masses isol es difficiles distinguer cliniquement d'un fibroad nome. Les patients relatent souvent une longue histoire d'un nodule auparavant stable qui augmente soudainement en taille. Les tailles signal es varient de 1,0 50 cm (154,163,164). La taille n'est pas une Crit re diagnostique, bien que les tumeurs phyllodes aient tendance tre plus grandes que les fibroad nomes, probablement en raison de leur croissance rapide. Il n'existe pas de bons crit res cliniques permettant de distinguer une tumeur phyllodes d'un fibroad nome. Alors que l'observation d'un fibroad nome est acceptable, l'excision d'une tumeur phyllodes est n cessaire pour le contr le local et pour la d termination des caract ristiques b nignes ou malignes. Afin d' viter l'excision inutile de fibroad nomes b nins qui ne peuvent tre distingu s des tumeurs phyllodes l'examen clinique, des crit res d'imagerie ont t recherch s pour aider identifier les patients n cessitant une EB pour une valuation histopathologique compl te et un contr le local. La mammographie peut montrer un halo autour d'une masse tumorale phyllodes, mais ne peut pas distinguer de mani re fiable un fibroad nome d'une tumeur phyllodes (165 167). L' valuation de l' chographie pr sente des limites, m me lorsque l' chographie Doppler couleur et impulsion est utilis e en conjonction avec elle (163). L' valuation microscopique d'une l sion est importante pour d terminer le diagnostic. La distinction histologique entre le fibroad nome, la tumeur phyllode b nigne, la tumeur limite et la tumeur phyllode maligne peut tre tr s difficile lors d'un pr l vement minimal de tissus avec FNAC ou CNB (168,169). Il peut tre plus facile d |
Gynécologie de Novak | e distinguer les phyllodes b nins des tumeurs phyllodes malignes que les tumeurs phyllodes b nignes des fibroad nomes (170). Les caract ristiques histologiques qui stratifient les l sions comprennent le nombre de mitoses par champ de puissance lev e, la cellularit stromale, la pouss e ou l'infiltration de la marge tumorale, l'atypie cellulaire, la n crose tumorale et la prolif ration stromale (171). Si une l sion ne peut pas tre clairement caract ris e comme un fibroad nome, une excision peut tre n cessaire. Les facteurs pris en compte pour recommander l'excision comprennent l' ge avanc , une nouvelle masse chez un individu bien d pist , une croissance rapide, une taille sup rieure 2,5 3 cm, une FNAC ou une CB suspecte et des caract ristiques mammographiques ou chographiques qui mettent en vidence une lobulation et des kystes intramuraux. Si l'observation est choisie, il est essentiel de r p ter l'examen clinique et l'imagerie dans un court intervalle pour valuer le changement de taille. Le traitement de la tumeur phyllodes prouv e par biopsie est une excision locale large, tentant d'obtenir une marge de 1 2 cm (156-161). Les tumeurs massives, ou les grosses tumeurs dans les seins relativement petits, peuvent n cessiter une mastectomie ; Sinon, la mastectomie doit tre vit e et le curage ganglionnaire axillaire n'est pas indiqu . Souvent, cependant, un patient subira une biopsie excisionnelle d'une masse que l'on croit tre un fibroad nome, et l'examen histologique final r v le une tumeur phyllodes. La r excision avec des marges mammaires normales est recommand e pour les tumeurs phyllodes limites et malignes (159). Une approche expectative est une option pour le diagnostic impr vu des tumeurs phyllodes b nignes (157). Le pronostic des tumeurs phyllodes b nignes et malignes est variable (154,155,157,162,172). Les tumeurs jug es b nignes phyllodes peuvent r cidiver localement chez jusqu' 10% des patients (159 161). La r cidive est associ e l'atteinte de la marge, tandis que la mortalit est corr l e la taille et au grade (173). Dans une s rie portant uniquement sur les tumeurs phyllodes malignes de haut grade, la taille et les marges d'excision taient associ es une r cidive locale et une propagation m tastatique, et une mastectomie peut tre n cessaire pour obtenir une excision chirurgicale compl te (174). Les tumeurs phyllodes malignes ont tendance r cidiver localement et peuvent parfois m tastases dans les poumons, bien que des m tastases c r brales, pelviennes et osseuses puissent galement survenir (160 162). La composante stromale de la tumeur est maligne et m tastase, se comportant comme un sarcome. L'atteinte axillaire est extr mement inhabituelle. Souvent, l'apparition de m tastases est le premier signe qu'une tumeur phyllodes est maligne. La chimioth rapie pour les tumeurs phyllodes m tastatiques doit tre bas e sur des sch mas th rapeutiques pour le sarcome, et non sur l'ad nocarcinome (159). La radioth rapie n'est g n ralement pas utilis e dans le traitement des tumeurs phyllodes. En pr sence d'une tumeur volumineuse, de marges positives, d'une r cidive ou d'une histologie maligne, la radioth rapie peut tre b n fique (175). L' coulement du mamelon est un sympt me mammaire chez 4,5% des patientes cherchant une valuation d'un sympt me mammaire, avec 48% spontan et 52% provoqu (176). L' coulement du mamelon qui ne se produit pas spontan ment n'a pas de signification pathologique. L' coulement du mamelon provoqu ou auto-induit doit tre g r en le rassurant et en lui demandant d'arr ter la manipulation. L' coulement spontan du mamelon est plus susceptible d' tre associ un probl me pathologique sous-jacent que l' coulement provoqu . Bien qu'il s'agisse d'un r sultat affligeant, l' coulement spontan du mamelon est rarement associ au carcinome, allant de 4 % 10 % (176-178). L' coulement du mamelon peut tre caus par des processus n oplasiques ou non n oplasiques (179). Les processus non n oplasiques comprennent la galactorrh e, les changements physiologiques r sultant de manipulations m caniques, la condition pareuse, la mammite p ricanalaire, l'abc s sous-ar olaire, la modification fibrokystique et l'ectasie du canal mammaire. Les causes n oplasiques de l' coulement du mamelon chez les femmes non allaitantes sont le papillome intracanalaire solitaire, le carcinome, la papillomatose, la m taplasie squameuse et l'ad nose (176,179,180). Les causes extramammaires sont li es aux hormones et aux m dicaments (179). Voici les caract ristiques importantes de l' coulement et d'autres facteurs qui doivent tre valu s par l'anamn se et l'examen physique (180) : 1. Nature de l' coulement (s reux, sanglant ou laiteux) 2. Association avec une masse 3. 4. 5. coulement spontan (persistant ou intermittent) ou exprim par une pression un seul endroit ou sur l'ensemble du sein 6. Relation avec les r gles 7. 8. L' coulement unilat ral, spontan , sanglant ou s rosa |
Gynécologie de Novak | nguin d'un seul canal est g n ralement caus par un papillome intracanalaire ou, rarement, par un cancer intracanalaire. Dans les deux cas, une masse peut ne pas tre palpable. Le canal impliqu peut tre identifi par une pression diff rents endroits autour du mamelon et la marge de l'ar ole. Un coulement sanglant est plus vocateur d'un cancer, mais est g n ralement caus par un papillome b nin dans le canal. Chez les femmes pr m nopaus es, l' coulement spontan canaux multiples, unilat ral ou bilat ral, est le plus marqu juste avant les menstruations. Il est souvent caus par un changement fibrokystique. L' coulement peut tre vert ou brun tre. La papillomatose et l'ectasie canalaire sont g n ralement observ es la biopsie. Si une masse est pr sente, elle doit tre enlev e. L' coulement laiteux de plusieurs canaux chez les femmes non allaitantes refl te probablement une s cr tion accrue de prolactine hypophysaire ; Les taux s riques de prolactine et d'hormone stimulant la thyro de doivent tre valu s pour d tecter une tumeur hypophysaire ou une hypothyro die. L'hypothyro die peut provoquer une galactorrh e. Alternativement, les ph nothiazines peuvent provoquer des coulements laiteux qui disparaissent lorsque le m dicament est arr t . Les contraceptifs oraux peuvent provoquer des coulements clairs, s reux ou laiteux partir de plusieurs canaux ou, moins souvent, d'un seul conduit. Les pertes sont plus videntes juste avant les menstruations et disparaissent lorsque le m dicament est arr t . L' coulement unilat ral chronique du mamelon, surtout s'il est sanglant, est une indication de r section des canaux impliqu s. La mammographie et l' chographie sont effectu es pour exclure une masse associ e. l'occasion, la ductographie peut tre effectu e pour identifier un d faut de remplissage avant l'excision du syst me de conduits, mais cette technique est g n ralement de peu de valeur (178). La ductographie n'est pas un substitut l'excision car elle manque plusieurs l sions et ne peut pas visualiser la p riph rie (181). La ductoscopie par fibre optique est une technologie utilis e pour valuer les patients pr sentant un coulement du mamelon (182). Chez 259 patients pr sentant un coulement mamelonnaire, la ductoscopie par fibre optique a d tect avec succ s l'induction intracanalaire. Ad nomatose rosive du mamelon L sions papillaires chez 92 patients (36%). Une ductoscopie mammaire mini-invasive en cabinet avec biopsie intracanalaire est disponible dans certains centres (183,184). Il a t r alis pour le diagnostic chez 83 patients pr sentant un coulement du mamelon (183). Un diagnostic d'atypie s v re ou maligne a t tabli chez 21% des patients. L'examen cytologique de l' coulement du mamelon ou du liquide kystique est rarement effectu . L'examen cytologique n'a g n ralement aucune valeur, mais peut identifier des cellules malignes (178). Les r sultats n gatifs n'excluent pas le cancer, qui est plus probable chez les femmes de plus de 50 ans. Dans tous les cas, le conduit impliqu et une masse, le cas ch ant doivent tre excis s (177,178,180,185). L' valuation histopathologique compl te du syst me canalaire impliqu est la m thode de diagnostic privil gi e, et l' valuation cytologique ne doit pas tre utilis e pour le diagnostic. L'approche habituelle pour l' coulement du mamelon est l'excision chirurgicale par une incision p riar olaire adjacente au point de d clenchement, le point de pression qui provoque l' coulement du mamelon (179). Une microdoch tomie d'un seul canal ou une ex r se du canal central des principaux canaux sous-ar olaires peut tre r alis e sous anesth sie locale ou g n rale. Le conduit putatif peut tre canul , du bleu de m thyl ne peut tre inject ou une sonde lacrymale peut tre ins r e dans le conduit pour la localisation. Une r section du tissu mammaire sur 3 5 cm, ou jusqu' ce qu'aucun liquide sanglant ne puisse tre identifi dans le syst me canalaire, est effectu e. Le patient doit tre averti d'une possible perte de peau et de mamelon en raison d'une vascularisation compromise, d'une modification de la sensation du mamelon, d'une d formation, d'une incapacit allaiter et d'une r cidive si un seul canal est retir . Lorsqu'il y a des ant c dents d' coulement unilat ral du mamelon, que la localisation n'est pas possible et qu'aucune masse n'est palpable, le patient doit tre r examin toutes les semaines pendant 1 mois. Lorsque la d charge unilat rale persiste, m me en l'absence de localisation ou de tumeur d finie, une exploration chirurgicale doit tre envisag e. L'alternative est un suivi minutieux des intervalles de 1 3 mois. Une mammographie doit tre effectu e. L' coulement purulent peut provenir d'un abc s sous-ar olaire et n cessite l'excision du sinus lactif re associ (186). L'ad nomatose rosive est une affection b nigne rare du mamelon qui imite la maladie de Paget (187). Les patients cherchent un traitement pour le prurit, les br |
Gynécologie de Novak | lures et la douleur. l'examen clinique, le mamelon peut appara tre ulc r , cro teux, desquam , indur e, ryth mateux. Le mamelon peut tre largi et plus pro minent pendant les cycles menstruels (188). Le diagnostic diff rentiel inclut le carcinome pidermo de, le psoriasis, la dermatite de contact, la k ratose s borrh ique, l'ad nocarcinome m tastatique la peau et des tumeurs primitives inhabituelles du mamelon (187). Une biopsie doit tre effectu e pour diagnostiquer la l sion. L'excision locale est curative (187). 10 jours. Si la l sion volue vers une masse localis e avec des signes locaux et syst miques d'infection, un abc s est pr sent. Il doit tre drain et l'allaitement doit tre interrompu. Abc s non lactationnel Rarement, des infections ou des abc s peuvent se d velopper chez les femmes jeunes ou d' ge moyen qui n'allaitent pas (193). L'approche de l'abc s non lactationnel est conservatrice (194,195). Un abc s suspect doit tre valu par chographie pr liminaire pour d tecter la pr sence d'une masse inflammatoire, d'un pus franc, d'une cavit solitaire ou d'un abc s multilocul (196). L'aspiration de pus, le cas ch ant, et l'antibioth rapie sont instaur es avec r aspiration, si n cessaire (196). Lorsque la collecte de liquide est sup rieure 3 mL, la mise en place d'un drain percutan est une option (194). Une seule aspiration suffit chez environ la moiti des patients (194). La formation r currente d'abc s est faible (10%) (194). L'analyse bact riologique de 190 abc s chez des femmes non allaitantes et allaitantes a montr une pr pond rance de cocci Gram positif. S. aureus tait l'organisme le plus souvent isol (51,3 %). De ce nombre, 8,6 % taient des S. aureus r sistants la m thicilline. Les autres organismes courants comprenaient des ana robies mixtes (13,7 %) et des cocci ana robies (6,3 %) (196). Si ces infections r cidivent apr s plusieurs aspirations, une incision et un drainage suivis d'une excision du ou des canaux lactif res concern s la base du mamelon peuvent tre n cessaires pendant un intervalle de repos. Dans pratiquement tous les cas, le sinus mamillaire (fistule du canal lactif re) peut tre confirm comme la cause d'une r infection ou d'une infection persistante (197). Le carcinome inflammatoire est prendre en compte en pr sence d'un ryth me du sein. Les patients ne doivent pas subir de traitement prolong pour une infection apparente, moins qu'une biopsie n'ait limin la possibilit d'un carcinome inflammatoire. Troubles de l'augmentation mammaire Selon les estimations, pr s de 4 millions de femmes aux tats-Unis ont subi une mammoplastie d'augmentation. Les implants mammaires sont g n ralement plac s sous le muscle pectoral ou, moins souhaitable, dans le tissu sous-cutan du sein. La plupart des implants sont constitu s d'une coque externe en silicone remplie d'un gel de silicone ou d'une solution saline. Les complications de l'implantation mammaire sont importantes. Les taux de contracture varient dans la litt rature de moins de 10 % plus de 60 %. La contraction capsulaire ou la cicatrisation autour de l'implant, entra nant une fermet et une distorsion du sein, peut tre douloureuse et n cessite parfois le retrait de l'implant et de la capsule. La rupture de l'implant peut survenir chez jusqu' 5% 10% des femmes, et le saignement du gel travers la capsule est encore plus fr quent (201). En 2006, la Food and Drug Administration des tats-Unis a approuv l'utilisation d'implants remplis de gel de silicone chez les femmes de 22 ans ou plus des fins esth tiques et pour la reconstruction apr s une chirurgie mammaire ou chez les femmes atteintes de malformations mammaires traumatiques ou cong nitales (202). L'agence pr conise l'IRM 3 ans apr s la premi re chirurgie implantaire puis tous les 2 ans pour la d tection de la rupture de l'implant. L'agence a conseill aux femmes symptomatiques dont les implants taient rompus de discuter de la n cessit d'une ablation chirurgicale avec leurs m decins. Lorsqu'il n'y a aucun signe de sympt mes associ s ou de rupture, le retrait de l'implant n'est g n ralement pas indiqu car les risques de retrait sont probablement plus lev s que le risque de r tention. Si l' chographie de d pistage ne montre pas de rupture, la probabilit de rupture est de 2,2 % (203). Si l' chographie montre une rupture, une v ritable rupture est pr sente dans 37,8 %. Dans ce contexte, un grand nombre de femmes se feraient retirer des implants normaux. Lorsque l'IRM est utilis e en plus de l' chographie, la probabilit de rupture augmente 86 %. L'association sugg r e entre le gel de silicone et les maladies auto-immunes est peu document e (204,205). Parmi les multiples m ta-analyses men es jusqu' pr sent, aucune n'a identifi d'association significative entre les implants mammaires et les maladies du tissu conjonctif (206). Des tudes ult rieures n'ont montr aucune donn e clinique prouvant une incidence accrue de troubles du ti |
Gynécologie de Novak | ssu conjonctif chez les patientes portant des implants mammaires en gel de silicone (207-209). Les donn es continuent de r affirmer les observations pr c dentes selon lesquelles il n'y a aucune preuve d'une association entre les implants mammaires et les maladies du tissu conjonctif (210). Dans une tude portant sur des femmes danoises subissant une mammoplastie de r duction par rapport l'augmentation par implant en silicone, il n'y avait pas d'augmentation de l'incidence des anticorps antinucl aires ou d'autres auto-anticorps entre les groupes (211). Le groupe d'augmentation a ressenti une contraction capsulaire et plus de douleur que le groupe subissant une mammoplastie de r duction. Il est peu probable qu'une association entre les implants et une incidence accrue de cancer du sein soit tablie (212). Le cancer du sein peut se d velopper chez toute patiente portant une proth se en gel de silicone. 1. Pearlman, MD, Giffin JL. Maladie b nigne du sein. Obstet Gynecol 2010 ; 116:747 747. 2. Harris J, Morrow M, Lippman M, et al. Maladies du sein. Philadelphie : Lippincott Williams et Wilkins, 2009. 3. Miltenburg DM, Speights VO Jr. Maladie b nigne du sein. Obstet Gynecol Clin North Am 2008 ; 35:285 300. 4. valuation des risques de Gail. Outil d' valuation du risque de cancer du sein. Disponible en ligne l'adresse : http://www.cancer.gov/bcrisktool 5. O'Brien MM, Donaldson SS, Balise RR, et al. Deuxi mement, les tumeurs malignes chez les survivants, le lymphome de Hodgkin p diatrique trait par radioth rapie faible dose et chimioth rapie. J Clin Oncol 2010 ; 28:1232 1239. 6. Rodden AM. Probl mes courants de seins. Prim Care 2009 ; 36:103 113. 7. Smith RA, Cokkinides V, Brawley OW. D pistage du cancer aux tats-Unis, 2008 : un examen des directives actuelles de l'American Cancer Society et des questions de d pistage du cancer. CA Cancer J Clin. 2008; 58:161 179. 8. Kosters JP, G tzsche PC. Auto-examen r gulier ou examen clinique pour la d tection pr coce du cancer du sein. Base de donn es Cochrane Syst Rev 2003 ; 2 :CD003373. 9. Austoker J. Auto-examen des seins. BMJ 2003 ; 326:1 2. 10. Weiss, N.- . Mortalit par cancer du sein en relation avec l'examen clinique des seins et l'auto-examen des seins. Sein J 2003 ; 9:86 89. 11. Nelson HD, Tyne K, Naik A, et al. D pistage du cancer du sein : mise jour de l'examen syst matique des donn es probantes pour le Preventative Services Task Force des tats-Unis. Rockville (MD) Agency Healthcare Res Qual ( tats-Unis) ; 2009; R f rence 1005142-EF-1. 12. Newcomer L, Newcomb P, Trentham-Dieatz A, et al. M thode de d tection et histologie du carcinome du sein. Cancer 2002 ; 95:470 477. 13. van Dooren S, Rijnsburger AJ. D tresse psychologique et fr quence de l'auto-examen des seins chez les femmes pr sentant un risque accru de cancer du sein h r ditaire ou familial. Communaut Genet, 2003 ; 6:235 241. 14. Tutoriel d'auto-examen des seins. Disponible en ligne l'adresse : http://www. komen.org/bse http://ww5.komen.org/BreastCancer/BreastSelf Awareness.html ?ecid=vanityurl :28 15. Comit des technologies pour la d tection pr coce du cancer du sein. La mammographie et au-del : d velopper des technologies pour la d tection pr coce du cancer du sein. Washington, DC : National Academy Press, 2005. 16. Lewin J, Hendrick RE, D'Orsi CJ, et al. Comparaison de la mammographie num rique plein champ avec la mammographie sur film d' cran pour la d tection du cancer : r sultats de 4 945 examens appari s. Radiologie 2001 ; 218:873 880. 17. Mammographie num rique : y a-t-il des avantages d pister le cancer du sein ? Acad Radiol 2008 ; 15:401 407. 18. Pisano E, Gatsonis C, Hendrick E, et al. Performance diagnostique de la mammographie num rique par rapport la mammographie sur film pour le d pistage du cancer du sein. N Engl J Med 2005 ; 353:1773 1783. 19. Paquelet JR, Hendrick RE. Inexactitudes de la taille des l sions en mammographie num rique. AJR Am J Roentgenol 2010 ; 194:115 118. 20. Buist DS, Porter PL, et al. Facteurs contribuant l' chec de la mammographie chez les femmes g es de 40 49 ans. J Natl Cancer Inst 2004 ; 96:1432 1440. 21. Palka I, Kelemen G, Ormandi K, et al. Caract ristiques tumorales dans les cancers du sein d tect s par d pistage et symptomatiques. Pathol Oncol Res 2008 ; 14:161 167. 22. Hendrick RE, Pisano ED, Averbukh A, et al. Comparaison des param tres d'acquisition et de la dose mammaire en mammographie num rique et en mammographie sur film d' cran l'American College of Radiology Essai de d pistage par imagerie mammographique num rique du r seau d'imagerie. AJR Am J Roentgenol 2010 ; 194:362 369. 23. Bassett L, Liu TH, Giuliano AE, et al. La pr valence du carcinome chez les l sions palpables par rapport aux l sions impalpables, d tect es par mammographie. Am J Roentgenol 1991 ; 157:21 24. 24. Tice JA, Kerlikowse K. D pistage et pr vention du cancer du sein en soins primaires. Prim Care 2009 ; 36: |
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Gynécologie de Novak | haut risque. Les patients pr dispos s aux maladies cardiovasculaires, respiratoires et endocriniennes doivent faire l'objet d'une valuation pr op ratoire approfondie. La coronaropathie et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont des facteurs de risque majeurs pour les patients subissant une chirurgie abdominale. Les patients souffrant d'hypertension doivent recevoir des m dicaments pour contr ler leur tension art rielle avant la chirurgie. La prise en charge p riop ratoire des complications m dicales doit tre rapide et m ticuleuse. Le succ s de la chirurgie gyn cologique repose sur une valuation approfondie, une pr paration pr op ratoire minutieuse et des soins postop ratoires attentifs. Ce chapitre traite des approches de la prise en charge p riop ratoire g n rale des patientes subissant une chirurgie gyn cologique majeure avec des probl mes m dicaux sp cifiques qui pourraient compliquer le r sultat chirurgical. La chirurgie gyn cologique ne doit tre entreprise qu'apr s avoir acquis une compr hension approfondie des ant c dents m dicaux d'un patient et effectu un examen physique complet. 1. Les ant c dents m dicaux doivent inclure des questions d taill es pour identifier toute maladie m dicale qui pourrait tre aggrav e par la chirurgie ou l'anesth sie. Les maladies coronariennes, les maladies pulmonaires et l'ob sit sont les causes les plus courantes de complications postop ratoires. 2. Les m dicaments actuellement pris (y compris les m dicaments en vente libre) et ceux qui ont t arr t s dans le mois pr c dant la chirurgie doivent tre enregistr s. Des informations sur l'utilisation de th rapies alternatives , d'herbes et de vitamines doivent tre obtenues (1,2). Des instructions pr cises doivent tre donn es au patient concernant la n cessit d'arr ter tout m dicament avant la chirurgie (par exemple, l'aspirine, les agents antiplaquettaires, les diur tiques, l'hormonoth rapie substitutive ou les contraceptifs oraux) et les m dicaments qui doivent tre poursuivis (par exemple, les b ta-bloquants, les agonistes -2, les statines, les bloquants H2 et les inhibiteurs de la pompe protons). La collaboration avec l'anesth siologiste dans la prise de d cisions concernant la poursuite des m dicaments pr op ratoires est essentielle. Dans le cas des m dicaments base de plantes m dicinales, il n'y a aucune preuve que les m dicaments base de plantes am liorent les r sultats chirurgicaux et bon nombre d'entre eux peuvent augmenter les complications (tableau 22.1). Il est recommand d'arr ter tous les m dicaments base de plantes au moins une semaine avant la chirurgie. 3. Le patient doit tre interrog au sujet de ses allergies connues des m dicaments (p. ex., sulfamides et p nicilline), des aliments ou des agents environnementaux. Des ant c dents de sensibilit aux crustac s peuvent tre le seul indice de sensibilit l'iode, qui pourrait tre fatale si le produit de contraste intraveineux est administr sans pr paration de corticost ro des. 4. Les interventions chirurgicales ant rieures et l' volution du patient la suite de ces interventions chirurgicales doivent tre examin es afin de cerner les complications potentielles et de s'en prot ger. Le patient doit tre interrog sur des complications sp cifiques, telles que des saignements excessifs, une infection de la plaie, une thromboembolie veineuse, une p ritonite ou une occlusion intestinale. Une chirurgie pelvienne ant rieure devrait alerter le gyn cologue de la possibilit d'une anatomie chirurgicale d form e, telle que des adh rences ou une st nose ur t rale due une cicatrisation p riur t rale ant rieure. Dans de tels cas, il peut tre prudent d'identifier toute anomalie pr existante en effectuant une tomodensitom trie (TDM) ou une autre imagerie. De nombreux patients peuvent ne pas tre tout fait clairs sur l' tendue de l'intervention chirurgicale pr c dente ou les d tails des r sultats perop ratoires. Par cons quent, les notes op rationnelles des proc dures pr c dentes doivent tre obtenues et examin es. 5. Les ant c dents familiaux peuvent identifier des traits familiaux qui pourraient compliquer la chirurgie planifi e. Des ant c dents familiaux de saignements perop ratoires ou postop ratoires excessifs, de thromboembolie veineuse, d'hyperthermie maligne et d'autres affections potentiellement h r ditaires doivent tre recherch s. 6. L'examen des syst mes doit tre d taill afin de cerner toute condition m dicale ou chirurgicale coexistante. L'enqu te sur la fonction gastro-intestinale et urologique est particuli rement importante avant d'entreprendre une chirurgie pelvienne, car de nombreuses maladies gyn cologiques impliquent des visc res non gyn cologiques adjacents. Le patient peut pr senter des sympt mes moins graves, qui pourraient tre corrig s en m me temps que la chirurgie primaire (par exemple, incontinence urinaire l'effort, souillure f cale, cystoc le symptomatique). 7. Bien que de |
Gynécologie de Novak | nombreuses femmes subissant des interventions chirurgicales gyn cologiques soient par ailleurs en bonne sant , la pathologie n' tant identifi e qu' l'examen pelvien, les autres principaux syst mes organiques ne doivent pas tre n glig s lors de l'examen physique. L'identification d'anomalies, telles qu'un souffle cardiaque, une atteinte pulmonaire, une hernie ou une arthrose des hanches ou des genoux devrait amener le chirurgien obtenir des tests et une consultation suppl mentaires afin de minimiser les complications perop ratoires et postop ratoires. Tableau 22.1 Effets potentiels des suppl ments base de plantes et des compl ments alimentaires courants Les tests de laboratoire pr op ratoires de routine chez les femmes en bonne sant doivent tre d courag s, car les r sultats anormaux sont peu fr quents et ont rarement de cons quences dans la prise en charge chirurgicale ou anesth sique du patient (3). Malgr des directives bien tablies, environ 90% des patients subissent des tests inutiles dans un grand centre m dical universitaire (4). Le choix des tudes de laboratoire pr op ratoires appropri es doit d pendre du type d'intervention chirurgicale pr vue et de l' tat de sant du patient. Radiographie pulmonaire : Plus de 60 ans subissant une intervention chirurgicale majeure American Society of Anesthesiologists (ASA) 3 ou plus Maladie cardiovasculaire lectrocardiogramme (5) : Plus de 60 ans subissant une intervention chirurgicale majeure Toute maladie cardiovasculaire ou diab te Num ration globulaire compl te : chirurgie majeure AAS 3 ou plus Fonction r nale : Maladie r nale ou cardiovasculaire reconnue tudes de coagulation (temps de thromboplastine partielle activ e [APTT], temps de prothrombine [PT], num ration plaquettaire) : Non recommand e sauf si le patient a des ant c dents de saignement ou de maladie du foie (6) Analyse d'urine : Non recommand e ; peut tre consid r compte tenu des sympt mes ou des ant c dents L'imagerie des syst mes d'organes adjacents doit tre entreprise dans les cas individuels comme suit : 1. L'urographie par tomodensitom trie est utile pour d limiter la perm abilit et l' volution de l'ur t ral, en particulier en pr sence d'une masse pelvienne, d'un cancer gyn cologique ou d'une anomalie m ll rienne cong nitale. Un urogramme CT n'est pas utile dans l' valuation de la plupart des patients subissant une chirurgie pelvienne (7). 2. L'endoscopie haute, la coloscopie, le lavement baryt ou les tudes gastro-intestinales sup rieures avec valuation de l'intestin gr le peuvent tre utiles pour valuer certains patients avant de subir une chirurgie pelvienne. En raison de la proximit de l'appareil g nital f minin avec le tractus gastro-intestinal inf rieur, le rectum et le c lon sigmo de peuvent tre impliqu s dans des affections gyn cologiques b nignes (endom triose ou maladie inflammatoire pelvienne) ou malignes. l'inverse, une masse pelvienne peut avoir une origine gastro-intestinale telle qu'un abc s diverticulaire ou une masse d'intestin gr le enflamm (maladie de Crohn) ou, rarement, un carcinome gastrique ou pancr atique. Tout patient pr sentant des sympt mes gastro-intestinaux doit faire l'objet d'une valuation plus approfondie. 3. D'autres tudes d'imagerie, notamment l' chographie, la tomodensitom trie ou l'imagerie par r sonance magn tique (IRM), peuvent tre utiles chez certains patients, comme pour l' valuation d'une masse pelvienne. La discussion pr op ratoire doit inclure une description de l'intervention chirurgicale, de ses r sultats attendus et des risques, et constitue la base de l'obtention d'un consentement clair sign (8,9). Le consentement clair est un processus ducatif pour la patiente et sa famille et r pond au besoin du m decin de transmettre l'information en termes compr hensibles. Les l ments num r s dans le tableau 22.2 doivent tre discut s et, apr s chaque l ment, le patient et la famille doivent tre invit s poser des questions. La documentation de la discussion est un l ment important du dossier du patient que le m decin doit toujours inclure avec le formulaire de consentement pr imprim . Voici les l ments du processus de consentement clair : 1. Une discussion sur la nature et l' tendue du processus de la maladie devrait inclure une explication en termes simples de l'importance de la maladie ou de l'affection. Des documents imprim s, des programmes d'apprentissage informatis s et des bandes vid o peuvent aider ce processus. La capacit du patient comprendre la discussion et le consentement crit doivent tre valu s. Si le patient parle une autre langue, un interpr te qualifi doit tre pr sent et la pr sence de l'interpr te doit tre document e. Tableau 22.2 Aper u des points cl s de la discussion pr op ratoire sur le consentement clair 1. La nature et l' tendue du processus pathologique 2. L' tendue de l'op ration proprement dite propos e et les modifications potentielles de l'op ration, en fonction |
Gynécologie de Novak | des r sultats perop ratoires 3. Les b n fices attendus de l'op ration, avec une estimation prudente du succ s 4. Les risques et les complications potentielles de la chirurgie 5. M thodes alternatives de th rapie et risques et r sultats de ces m thodes alternatives 6. Les r sultats probables si le patient n'est pas trait 2. Les objectifs de la chirurgie doivent tre discut s en d tail. Certaines interventions chirurgicales gyn cologiques sont pratiqu es uniquement des fins diagnostiques (par exemple, la dilatation et le curetage, la conisation au couteau froid, la laparoscopie diagnostique), tandis que la plupart visent corriger un probl me sp cifique. L' tendue de la chirurgie doit tre d crite, y compris les organes qui seront retir s. La plupart des patients aiment tre inform s sur le type d'incision chirurgicale et la dur e estim e de l'anesth sie. 3. Le r sultat attendu de l'intervention chirurgicale doit tre expliqu . Si l'intervention est effectu e des fins diagnostiques, le r sultat d pendra des signes chirurgicaux ou pathologiques qui ne sont pas connus avant la chirurgie. Lors du traitement d'une d formation ou d'une maladie anatomique, il faut discuter du succ s attendu de l'op ration et du risque d' chec de l'op ration (p. ex., chec de la st rilisation des trompes ou possibilit que l'incontinence urinaire l'effort ne soit pas soulag e). Lors du traitement du cancer, il faut mentionner la possibilit de d tecter une maladie plus avanc e et la n cessit potentielle d'un traitement d'appoint (par exemple, une radioth rapie postop ratoire ou une chimioth rapie). D'autres questions importantes pour la patiente comprennent la discussion sur la perte de fertilit ou la perte de la fonction ovarienne. Ces questions doivent tre soulev es par le m decin pour s'assurer que la patiente comprend bien la physiopathologie qui peut r sulter de la chirurgie et pour lui permettre d'exprimer ses sentiments l' gard de ces questions charg es d' motion. Des r sultats impr vus au moment de la chirurgie doivent tre mentionn s. Par exemple, si les ovaires sont d couverts de mani re inattendue comme tant malades, le meilleur jugement chirurgical peut tre qu'ils doivent tre enlev s. 4. Les risques et les complications potentielles de l'intervention chirurgicale doivent tre discut s, y compris les complications les plus fr quentes de l'intervention chirurgicale particuli re. Pour la plupart des chirurgies gyn cologiques majeures, les risques comprennent l'h morragie perop ratoire et postop ratoire, l'infection postop ratoire, la thromboembolie veineuse, les l sions des visc res adjacents et les complications de la plaie. Le patient doit comprendre que la chirurgie mini-invasive peut pr senter bon nombre des m mes risques de blessures ou de complications que la chirurgie ouverte . Compte tenu du risque de transfusion de produits sanguins, il convient de d terminer si le patient s'opposerait recevoir une transfusion. Probl mes m dicaux pr existants (par ex. diab te, ob sit , obstruction chronique maladie pulmonaire [BPCO], maladie coronarienne) entra nent des risques suppl mentaires et doivent tre examin es avec le patient. Les mesures qui seront prises pour r duire le risque de complications doivent tre d crites (p. ex., antibiotiques prophylactiques, pr paration intestinale, prophylaxie de la thromboembolie veineuse). 5. L' volution postop ratoire habituelle doit tre discut e suffisamment en d tail pour permettre au patient de comprendre quoi s'attendre dans les jours suivant l'op ration. Les informations concernant la n cessit d'un cath ter sus-pubien, d'une surveillance veineuse centrale prolong e ou d'un s jour en soins intensifs aident la patiente accepter son volution postop ratoire et vitent les surprises d concertantes pour la patiente et sa famille. La dur e pr vue de la p riode de convalescence, l'int rieur et l'ext rieur de l'h pital, doit tre d crite. 6. D'autres m thodes de traitement doivent tre discut es, y compris la prise en charge m dicale ou d'autres approches chirurgicales. Le patient doit avoir une compr hension de l'issue de la maladie si rien n'est fait. Les jeunes patientes subissant une chirurgie gyn cologique lective ont des r serves nutritionnelles suffisantes et, pour la plupart, n'ont pas besoin de soutien nutritionnel. Tous les patients doivent subir une valuation nutritionnelle, en particulier les patients g s et ceux subissant une chirurgie du cancer gyn cologique ou d'autres proc dures gyn cologiques majeures dans lesquelles une r cup ration postop ratoire prolong e est attendue. L' tat nutritionnel doit tre r valu intervalles r guliers en postop ratoire jusqu' ce que le patient reprenne avec succ s un r gime alimentaire r gulier. Une valuation nutritionnelle comprend une anamn se minutieuse et un examen physique, qui sont les m thodes les plus utiles, fiables et rentables pour d terminer l' tat nutritionnel d'un patient. En p |
Gynécologie de Novak | articulier, des informations sur la perte de poids r cente, les ant c dents alimentaires, les r gimes la mode, l'exercice extr me, l'anorexie ou la boulimie doivent tre lucid es. Les signes physiques de malnutrition comprennent l'atrophie temporelle, l'atrophie musculaire, l'ascite et l' d me. Des mesures pr cises de la taille et du poids doivent tre obtenues et un pourcentage de poids corporel id al, un pourcentage de poids corporel id al et un pourcentage de poids corporel habituel peuvent tre calcul s. De nombreux calculateurs de poids corporel sur Internet sont disponibles. Diverses techniques ont t mises au point pour d terminer l' tat nutritionnel d'un patient ; Cependant, de nombreuses m thodes manquent d'utilit clinique en dehors d'un cadre de recherche. Les mesures anthropom triques de l' paisseur des plis cutan s et de la circonf rence des muscles du bras fournissent une estimation de la graisse corporelle totale et de la masse musculaire maigre. L'indice de masse corporelle (IMC) calcul peut tre utilis comme marqueur de substitution de l' tat nutritionnel. L'IMC est calcul en divisant le poids corporel en kilogrammes par la taille en centim tres carr s. Un IMC inf rieur 22 augmente le risque de malnutrition, et un IMC inf rieur 19 donne des signes clairs de malnutrition (10). Les patients qui ont perdu moins de 6 % de leur poids corporel id al n'ont pas besoin d'intervention nutritionnelle pr op ratoire. Cependant, les patients qui ont perdu plus de 10 % de leur poids corporel id al en 6 mois r pondent la d finition de malnutrition s v re et devraient tre envisag s pour une intervention pr op ratoire (11). Les patients qui ont perdu entre 6 % et 10 % doivent subir des tudes suppl mentaires pour d terminer si une intervention pr op ratoire est n cessaire. Des valuations de laboratoire de l'albumine, de la transferrine et de la pr albumine peuvent tre obtenues en plus des tests pr op ratoires de routine. Le degr de malnutrition peut tre d termin en partie par les concentrations s riques d'albumine, de transferrine et de pr albumine. Les niveaux de ces prot ines s riques sont grandement influenc s par le niveau d'hydratation du patient. La pr albumine a la demi-vie la plus courte, 2 3 jours, et les niveaux de cette prot ine sont abaiss s tr s t t par rapport la transferrine s rique et l'albumine, qui ont des demi-vies de 8 et 20 jours, respectivement (12). L'albumine s rique est un substitut de l'indice nutritionnel pronostique, qui est un calcul chronophage, dans l' valuation de la malnutrition chez les femmes atteintes d'h mopathies gyn cologiques malignes (13). Un taux d'albumine s rique de 3,5 5,0 est dans la fourchette normale, 2,8 3,4 est consid r comme indiquant une malnutrition l g re, 2,1 2,7 une malnutrition mod r e et moins de 2,1 une malnutrition s v re (14). L'hypoalbumin mie est corr l e la morbidit , la mortalit et l'augmentation des taux de complications postop ratoires dans les donn es du National Surgical Quality Improvement Program (15). Les d cisions concernant le besoin de soutien nutritionnel doivent tre bas es sur plusieurs facteurs individualis s. Ces facteurs comprennent l' tat nutritionnel ant rieur du patient, la dur e pr vue pendant laquelle le patient ne sera pas en mesure de manger, la gravit de la chirurgie et la probabilit de complications. L' valuation nutritionnelle doit d terminer si la cause de la malnutrition est une augmentation de la perte ent rale (malabsorption, fistule intestinale), une diminution de l'apport oral, une augmentation des besoins nutritionnels due un hyperm tabolisme (septic mie, tumeur maligne) ou une combinaison de ces facteurs. La malnutrition s v re, si elle n'est pas corrig e, peut compliquer davantage le probl me postop ratoire en provoquant une alt ration de la fonction immunitaire, une an mie chronique, une alt ration de la cicatrisation des plaies et, finalement, une d faillance de plusieurs syst mes d'organes et la mort. Les besoins nutritionnels du patient sont augment s par la chirurgie pour plusieurs raisons. Tout d'abord, il y a une p riode apr s l'op ration pendant laquelle la prise orale n'est pas autoris e ou est tr s limit e. De plus, l'op ration elle-m me provoque une augmentation du catabolisme des prot ines, des besoins nerg tiques accrus et un bilan azot n gatif. Si la chirurgie n'est pas compliqu e et que le patient est sans nourriture pendant moins de 7 jours, cette r ponse est limit e et les patients se r tablissent g n ralement sans avoir besoin de soutien nutritionnel. Une alimentation ad quate est d finie comme fournissant 75 % des besoins caloriques et prot iques estim s. Par cons quent, si un r gime oral ad quat n'est pas attendu pendant 7 10 jours, un soutien nutritionnel p riop ratoire peut tre n cessaire pour viter la malnutrition progressive et les complications associ es (14). Le soutien nutritionnel p riop ratoire r duit la morbidit op ratoire et |
Gynécologie de Novak | diminue la dur e de l'hospitalisation lorsqu'il est commenc t t dans l' volution postop ratoire. Les patients pr sentant soit des indices nutritionnels normaux, soit une malnutrition l g re ou mod r e, qui subiront des interventions chirurgicales susceptibles de n cessiter une p riode catabolique prolong e de plus de 7 10 jours, doivent b n ficier d'une nutrition ent rale ou parent rale instaur e au d but de la p riode postop ratoire d s que le patient est h modynamiquement stable. Ce type de prise en charge doit tre fortement envisag chez les patients subissant des exent rations pelviennes, des d rivations urinaires ou des ent rectomies multiples (16). Le soutien nutritionnel pr op ratoire est indiqu pour les patients qui pr sentent une malnutrition pr existante importante ou qui n cessitent une intervention chirurgicale lective majeure. Selon les directives de l'American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), la m decine fond e sur des preuves soutient l'utilisation d'un soutien nutritionnel pr op ratoire pendant 7 14 jours chez les patients mod r ment s v rement malnutris subissant une chirurgie gastro-intestinale majeure non urgente (12). Une tude coop rative de nutrition parent rale totale du minist re des Anciens Combattants a r v l que les patients souffrant de malnutrition s v re pr conditionn s la nutrition parent rale totale (NPT) pr sentaient moins de complications que les patients t moins, l'exclusion des complications infectieuses (17). Dans une m ta-analyse de 22 tudes sur l'utilisation pr op ratoire de la NPT, 10 % des patients ont t trait s une diminution des complications postop ratoires est survenue chez les patients soutenus par la NPT (18). Dans un essai prospectif portant sur 108 femmes atteintes d'un cancer de l'ovaire ayant subi une cytor duction chirurgicale, 88 patientes avaient des taux de pr albumine inf rieurs 18 mg / dL et 24 avaient des taux de pr albumine inf rieurs 10 mg / dL (19). Toute la mortalit postop ratoire (23 %) et 61,5 % de toutes les complications sont survenues chez les femmes dont la pr albumine tait inf rieure 10 mg/dL. Les femmes qui ont re u une NPT pr op ratoire et dont les taux de pr albumine ont augment plus de 10 mg/dL n'ont pas eu de complications significativement accrues. Ces r sultats plaident en faveur de l'hypoth se d'une NPT pr op ratoire ou d'une chimioth rapie n oadjuvante avec cytor duction d'intervalle lorsque l' tat nutritionnel s'am liore. Ces r sultats sont encourageants, mais ne sont pas tay s par toutes les tudes ou m ta-analyses (20). Si une NPT pr op ratoire est prescrite, elle doit tre r duite et arr t e minuit avant l'op ration, recommenc e 24 72 heures apr s l'intervention et poursuivie jusqu' ce que le patient soit en mesure de r pondre ses besoins nutritionnels. Les lignes directrices de l'ASPEN ne soutiennent pas l'utilisation syst matique d'un soutien nutritionnel dans la p riode postop ratoire imm diate pour les patients subissant une chirurgie gastro-intestinale majeure ; Cependant, les lignes directrices indiquent un r le pour le soutien nutritionnel postop ratoire chez les patients chez qui l'apport oral sera insuffisant pendant 7 10 jours (12). Les essais cliniques d montrent que la NPT peut am liorer l' tat nutritionnel mesur par des tests biochimiques, la fonction immunitaire et l' quilibre azot . L'effet de la NPT sur l'issue clinique est moins bien tabli. Malgr ce qui semble raisonnable, bas sur le bon sens et les param tres nutritionnels pr op ratoires, les donn es ne soutiennent pas la NPT chez les patients souffrant de malnutrition l g re mod r e. En cas de malnutrition s v re, la NPT pr op ratoire semble tre b n fique et doit tre instaur e. Voie d'administration Une fois qu'il a t d cid qu'un soutien nutritionnel est n cessaire, la voie d'administration appropri e doit tre d termin e. La nutrition ent rale doit tre envisag e principalement parce qu'elle est facile administrer, associ e moins de complications, li e une meilleure cicatrisation des plaies et relativement peu co teuse (21). Les contre-indications cette voie d'administration comprennent l'obstruction intestinale, les saignements gastro-intestinaux et la diarrh e. De nombreux types de pr parations sont disponibles dans le commerce et peuvent tre choisis en fonction de leur teneur en calories, de leur teneur en mati res grasses, de leur teneur en prot ines, de leur osmolalit , de leur viscosit et de leur prix. Selon le probl me du patient, la voie d'accouchement peut tre par une sonde d'alimentation Dobhoff, une sonde de gastrostomie ou une sonde de j junostomie d'alimentation (22). Si le tractus gastro-intestinal est inutilisable pendant plus de 7 jours postop ratoires, une NPT doit tre mise en uvre. La nutrition parent rale totale doit tre administr e par une veine centrale et est largement accept e comme moyen de fournir un soutien nutritionnel aux patients atteints d |
Gynécologie de Novak | e maladies chirurgicales. Il doit tre d livr par une veine jugulaire sous-clavi re ou interne, et le cath ter doit tre plac l'aide d'une technique chirurgicale st rile m ticuleuse. Seules les lignes d'acc s intraveineuses dans l'oreillette droite, la veine cave sup rieure ou la veine cave inf rieure peuvent tre v ritablement consid r es comme des lignes centrales (23). Des soins quotidiens appropri s sont n cessaires pour viter les complications infectieuses. Lorsqu'elle est prise en charge par une quipe exp riment e, la complication la plus fr quente, l'infection, peut tre minimis e (24). Le taux maximal d'oxyg nation du glucose chez l'adulte est d'environ 7 g/kg/jour, et l'administration de glucose au-del des besoins caloriques peut entra ner une infiltration graisseuse du foie et d'autres complications m taboliques. Lorsqu'il est administr par perfusion de NPT, la tol rance au dextrose chez les patients gravement malades est de 5 mg/kg/min (24). L'insuline doit tre utilis e pour maintenir la concentration de glucose s rique entre 150 et 250 mg/dL, et elle peut tre ajout e directement la solution de NPT. 4. Corps gras. Les lipides dans une mulsion de 10% 20% peuvent tre administr s comme compl ment calorique suppl mentaire et fournir les acides gras essentiels, l'acide linol ique et les acides -linol ique. Plus de calories peuvent tre donn es sous forme d'acides gras libres, qui sont la principale source d' nergie pour la plupart des tissus p riph riques. Lorsque les lipides sont utilis s comme source majeure de calories, un minimum de 50 150 g par jour de glucose doit galement tre administr pour fournir un substrat au syst me nerveux central. La plupart des patients peuvent tol rer jusqu' 2 g de graisse par kilogramme de poids par jour, et les doses quotidiennes ne doivent pas d passer 4 g par kilogramme de poids par jour. Chez les patients gravement malades, la teneur en lipides ne doit pas d passer 1 g/kg/jour. Ces mulsions lipidiques sont isotoniques et peuvent tre administr es simultan ment avec le m lange de prot ines et de glucides dans un sac de 3 L sur une perfusion de 24 heures. En g n ral, 30 50 % des calories non prot iques doivent tre fournies sous forme lipidique. Les taux s riques de triglyc rides doivent tre surveill s pour s'assurer que le patient peut m taboliser la graisse. 5. lectrolytes, vitamines et min raux. En plus des calories et des prot ines, un soutien nutritionnel doit tre maintenu en termes d' lectrolytes, de vitamines et d'oligo- l ments. Les besoins quotidiens d'entretien des lectrolytes sont les suivants : sodium, 40 50 mEq ; potassium, 30 40 mEq ; magn sium, 8 10 mEq ; calcium, 2 5 mEq ; et phosphate, 13 25 mmol(24). Un certain nombre de vitamines et d'oligo- l ments doivent galement tre apport s pour s'assurer que le patient est eum tabolique. L'eau repr sente environ 50 % 55 % du poids corporel d'une femme moyenne. Les deux tiers de cette eau sont contenus dans le compartiment intracellulaire. Un tiers est contenu dans le compartiment extracellulaire, dont un quart est contenu dans le plasma, et les trois quarts restants sont dans l'interstitium. L'osmolarit , ou tonicit , est une propri t d riv e du nombre de particules dans une solution. Le sodium et le chlorure sont les principaux lectrolytes contribuant l'osmolarit du compartiment extracellulaire. Le potassium et, dans une moindre mesure, le magn sium et le phosphate sont les principaux lectrolytes intracellulaires. L'eau circule librement entre les espaces intracellulaires et extracellulaires pour maintenir la neutralit osmotique dans tout le corps. Tout changement d'osmolarit dans n'importe quel espace fluide du corps s'accompagne de changements correspondants dans l'eau libre des espaces d'osmolarit inf rieure lev e, maintenant ainsi l' quilibre. Les besoins quotidiens moyens d'entretien hydrique d'un adulte sont d'environ 30 ml/kg/jour, soit 2 000 3 000 ml par jour (26). Ce niveau est partiellement compens par des pertes insensibles de 1 200 ml par jour, qui comprennent des pertes pulmonaires (600 ml), cutan es (400 ml) et du tractus gastro-intestinal (200 ml). Le d bit urinaire des reins est responsable du reste de la perte de liquide, et ce d bit variera en fonction de l'apport corporel total en eau et en sodium. Environ 600 800 mOsm de solut sont excr t s quotidiennement par les reins. Sain les reins peuvent concentrer l'urine jusqu' environ 1 200 mOsm et, par cons quent, le d bit minimum peut varier entre 500 et 700 mL par jour. La production maximale d'urine du rein peut atteindre 20 L par jour, comme on le voit chez les patients atteints de diab te insipide. Chez les personnes en bonne sant , le rein ajuste la production en fonction de l'apport quotidien en liquide. Le principal tampon extracellulaire utilis dans l' quilibre acido-basique est le syst me acide bicarbonate-carbonique : CO2 + H2O H2CO3 H++ HCO3 + (27). En r g |
Gynécologie de Novak | le g n rale, le corps maintiendra un rapport bicarbonate/acide carbonique de 20:1 pour maintenir un pH extracellulaire de 7,4. Les poumons et les reins jouent tous deux un r le essentiel dans le maintien d'un pH extracellulaire normal via la r tention ou l'excr tion de dioxyde de carbone et de bicarbonate. Dans des conditions d'alcalose, la ventilation minute diminue et l'excr tion r nale de bicarbonate augmente pour r tablir le rapport normal entre le bicarbonate et l'acide carbonique ; L'inverse se produit avec l'acidose. En fin de compte, le rein joue le r le le plus important dans l' quilibre hydrique et lectrolytique par l'excr tion et la r tention d'eau et de solut . L'hormone antidiur tique circulante et l'aldost rone aident moduler le processus. L'osmolarit s rique affecte la lib ration hypothalamique de l'hormone antidiur tique et la s cr tion d'aldost rone en r ponse la perfusion r nale. Dans les tats de d shydratation ou d'hypovol mie, les taux s riques d'hormone antidiur tique augmentent, entra nant une r sorption accrue de l'eau dans le tubule distal du rein. L'augmentation de la lib ration d'aldost rone favorise l'augmentation de la r tention de sodium et d'eau. L'inverse se produit dans les tats d'exc s de liquide. Les personnes ayant une fonction r nale normale et des taux d'hormones antidiur tiques et d'aldost rone circulantes maintiennent une osmolarit s rique et une composition lectrolytique normales, malgr les fluctuations quotidiennes de l'apport en liquides et en lectrolytes. Divers tats pathologiques peuvent modifier les m canismes hom ostatiques normaux des fluides et des lectrolytes, ce qui rend la gestion p riop ratoire des fluides et des lectrolytes plus difficile. Les patients atteints d'insuffisance r nale intrins que sont incapables d'excr ter du solut et de maintenir l' quilibre acido-basique. Chez les patients subissant le stress d'une famine chronique ou d'une maladie grave, il peut y avoir un taux insuffisamment lev d'hormone antidiur tique circulante et d'aldost rone, entra nant une r tention d'eau et de sodium. Dans le cas d'une maladie cardiaque grave, l'hypoperfusion r nale secondaire peut entra ner une augmentation de la synth se de l'aldost rone et une augmentation de la r tention de sodium et d'eau par les reins. Les patients atteints de diab te s v re peuvent pr senter une diur se osmotique importante ainsi qu'un dysfonctionnement acido-basique secondaire aux acides c to circulants. Le traitement pr op ratoire des troubles r naux, cardiaques ou endocriniens est imp ratif et corrigera souvent les anomalies hydriques et lectrolytiques. Une attention particuli re est justifi e chez le patient g subissant une intervention chirurgicale. Les changements physiologiques normaux associ s au vieillissement peuvent augmenter la probabilit de troubles hydriques et lectrolytiques. Ces changements comprennent une diminution du d bit de filtration glom rulaire, une diminution de la capacit de concentration urinaire et un r tr cissement des limites d'excr tion d'eau et d' lectrolytes (28). La gestion des fluides et des lectrolytes pendant la p riode p riop ratoire n cessite une connaissance des besoins quotidiens en liquides et en lectrolytes pour l'entretien, le remplacement des pertes continues de liquide et d' lectrolytes, ainsi que la correction de toute anomalie existante. Le corps s'adapte des volumes d'apport plus ou moins lev s en fonction des changements de tonicit plasmatique. Les alt rations de la tonicit plasmatique induisent des ajustements dans les taux d'hormones antidiur tiques circulantes, qui r gulent finalement la quantit d'eau retenue dans le tubule distal du rein. Dans le pr op ratoire et le Pendant les p riodes postop ratoires, il est g n ralement n cessaire de remplacer uniquement le sodium et le potassium. Le chlorure est automatiquement remplac , en m me temps que le sodium et le potassium, car le chlorure est l'anion habituel utilis pour quilibrer le sodium et le potassium dans les solutions lectrolytiques. Il existe diverses solutions disponibles dans le commerce contenant 40 mmol de chlorure de sodium, avec de plus petites quantit s de potassium, de calcium et de magn sium, con ues pour r pondre aux besoins d'un patient qui re oit 3 litres de liquides intraveineux par jour. Les besoins quotidiens peuvent tre satisfaits par n'importe quelle combinaison de liquides intraveineux. Par exemple, 2 L de solution saline D5 (5 % de dextrose)/0,45 (7 mEq de chlorure de sodium chacun), compl t e par 20 mEq de chlorure de potassium, suivie de 1 L de D5W (5 % de dextrose dans l'eau) et de 20 mEq de chlorure de potassium, suffiraient. Les pertes de fluides et d' lectrolytes au-del de la moyenne quotidienne doivent tre remplac es par des solutions appropri es. Le choix des solutions de remplacement d pend de la composition des fluides perdus. Souvent, il est difficile de mesurer la perte d'eau libre, en particulier chez les p |
Gynécologie de Novak | atients qui ont des pertes lev es des poumons, de la peau ou du tractus gastro-intestinal. Peser quotidiennement ces patients peut tre tr s utile. Jusqu' 300 g de perte de poids par jour peuvent tre attribuables la perte de poids due au catabolisme des prot ines et des graisses chez le patient qui ne prend rien par voie orale (26). Toute perte au-del de ce niveau repr sente une perte de fluide, qui doit tre remplac e en cons quence. Les patients ayant une forte fi vre peuvent avoir une augmentation de la perte d'eau libre pulmonaire et cutan e, parfois sup rieure 2 3 L par jour. Ces pertes doivent tre remplac es par de l'eau libre sous forme de D5W. La transpiration a g n ralement un tiers de l'osmolarit du plasma et peut tre remplac e par du D5W ou, si la perte est excessive, par du s rum physiologique D5/0,25. Les patients pr sentant une perte de sang aigu doivent tre remplac s par du liquide isotonique appropri ou du sang ou les deux. Il existe une large gamme d'expanseurs de volume plasmatique, y compris des solutions d'albumine, de dextran et d'h taamidon, qui contiennent des particules de gros poids mol culaire (poids mol culaire de <50 kDa). Ces particules sont lentes sortir de l'espace intravasculaire, et environ la moiti des particules restent apr s 24 heures. La strat gie id ale de remplacement du volume intravasculaire fait l'objet d'une controverse (29). Une revue syst matique de 25 essais cliniques randomis s a d montr une fonction r nale pr serv e et une r duction de l' d me intestinal chez les patients chirurgicaux recevant des solutions d'albumine hyperoncotique, par rapport aux liquides t moins (30). Les m ta-analyses sur l'utilisation de l'albumine humaine et des cristallo des par rapport aux collo des dans la r animation liquidienne n'ont pas montr de b n fice dans les taux de mortalit (31,32). Prudence La correction des anomalies liquidiennes et lectrolytiques existantes est n cessaire dans l'interpr tation des r sultats de ces essais contr l s regroup s, car le crit re de jugement de la mortalit n' tait pas le crit re final de la plupart des tudes et le biais de publication est une limitation. Les effets secondaires possibles avec les solutions collo dales synth tiques comprennent des effets ind sirables sur l'h mostase, des r actions anaphylactiques s v res et une alt ration de la fonction r nale (29). Ces solutions sont co teuses et dans la plupart des cas, un simple remplacement par une solution saline normale ou une solution de Ringer lact e 0,9 suffira. Un tiers du volume de solution de Ringer lact e ou de solution saline normale restera g n ralement dans l'espace intravasculaire et le reste ira l'interstitium. Le remplacement appropri de la perte de liquide gastro-intestinal d pend de la source de la perte de liquide dans le tractus gastro-intestinal. Les s cr tions gastro-intestinales au-del de l'estomac et jusqu'au c lon sont g n ralement isotoniques avec le plasma, avec des quantit s similaires de sodium, des quantit s l g rement inf rieures de chlorure, un pH l g rement alcalin et plus de potassium (dans la gamme de 10 20 mEq/L). Dans des conditions normales, les selles sont hypotoniques. Cependant, dans des conditions d'augmentation du d bit (c'est- -dire une diarrh e s v re), le contenu des selles est isotonique avec une composition similaire celle du contenu de l'intestin gr le. Le contenu gastrique est g n ralement hypotonique, avec un tiers du sodium du plasma, des quantit s accrues d'ions hydrog ne et un pH bas. Chez les patients qui pr sentent une obstruction de la sortie gastrique, des naus es et des vomissements, ou qui subissent une aspiration nasogastrique, un remplacement appropri des s cr tions gastriques peut tre fourni avec une solution telle que D5/0,45 solution saline normale avec 20 mEq/L de potassium. La suppl mentation en potassium est particuli rement importante pour pr venir l'hypokali mie chez ces patients, dont les reins tentent de conserver les ions hydrog ne dans le tubule distal du rein en change d'ions potassium. Chez les patients souffrant d'occlusion intestinale, 1 3 L de liquide peuvent tre s questr s quotidiennement dans le tractus gastro-intestinal. Ce liquide doit tre remplac par une solution saline isotonique ou une solution de Ringer lact e. De m me, les patients pr sentant des fistules ent rocutan es ou de nouvelles il ostomies doivent tre remplac s par des liquides isotoniques. Les patients qui pr sentent des anomalies liquidiennes ou lectrolytiques en pr op ratoire peuvent poser un d fi diagnostique. Le diagnostic et le traitement corrects d pendent d'une valuation correcte de l' tat total des fluides corporels et des lectrolytes. La prise en charge de l'hyponatr mie, par exemple, peut consister en une restriction hydrique ou un remplacement liquidien. Le choix du traitement d pend de l'existence d'un exc s global de liquide extracellulaire et de r serves normales de sodium dans l'org |
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